ti_gerichte · 32.2013.183 · 2013-09-16 · it
Revisione. Il TCA ha fatto proprie le conclusioni del medico curante riguardo la capacità lavorativa dell'A. dal profilo psichico. Il TCA non ritiene reintegrabile sul mercato del lavoro l'assicurata che ha diritto a una rendita intera dal 1 giugno 2012

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.10.2014 32.2013.183
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.10.2014 32.2013.183
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.10.2014 32.2013.183

Raccomandata
Incarto
n.
32.2013.183
LG
/DC/
sc
Lugano
20 ottobre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 ottobre 2013 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 16 settembre 2013 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1963, da
ultimo attiva a tempo parziale quale venditrice-fiorista, in data 2 marzo 2009 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti indicando di essere
affetta da “
esaurimento nervoso-depressione dovuti a dolori costanti in
tutto il corpo da fibromialgia - disfunzioni del sangue
” (doc. AI 1-1/7).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medici ed economici del caso, l’Ufficio AI con la decisione del 28 aprile 2010,
cresciuta incontestata in giudicato, ha attribuito all’assicurata un quarto di
rendita (grado 40%) dal 1° giugno 2004 e una mezza rendita (grado 50%) dal 1° settembre
2004 (doc. AI 42-1), con effetto a decorrere dal 1° marzo 2008 (retroattività
di un anno dalla domanda di prestazioni).
1.3.   In sede di revisione della
rendita, avviata nel luglio del 2012, l’Ufficio AI con comunicazione del 15
ottobre 2012 ha informato l’assicurata di non aver constatato alcun cambiamento
in riferimento alla mezza rendita erogata (doc. AI 59-1).
1.4.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, in data 17 novembre 2012, ha richiesto l’emissione di un decisione
formale soggetta a ricorso (doc. AI 62-1).
1.5.   Con decisione del 27 novembre
2012, l’UAI ha negato l’aumento della rendita d’invalidità e confermato
l’erogazione della medesima rendita ottenuta fino a quel momento (grado 50%)
(doc. AI 63-1).
1.6.   Contro questa decisione l’assicurata,
rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA
postulando il riconoscimento almeno di una rendita intera dal 1° febbraio 2012
(doc. AI 64-8).
1.7.   In risposta l’UAI, dopo aver
sottoposto la documentazione medica prodotta dal ricorrente, all’esame del
Servizio medico regionale (SMR), ha proposto al TCA la retrocessione degli atti
al fine di espletare i necessari accertamenti medici (doc. AI 67-1).
1.8.   Il Presidente del Tribunale
cantonale delle assicurazioni, con decreto del 7 febbraio 2013 (inc.
32.2013.11), ha stralciato la causa dai ruoli per intervenuta transazione
consistente nel rinvio degli atti all’Ufficio AI per procedere ad una perizia
psichiatrica (doc. AI 70-1).
1.9.   Nelle annotazioni del 20
febbraio 2013 il Dr. __________ del SMR ha indicato di procedere ad una perizia
pluridisciplinare di decorso in ambito SAM comprendente una valutazione
psichiatrica, neurologica e reumatologica (doc. AI 75-1).
1.10.   Esperito questo accertamento
medico l’Ufficio AI, con decisione del 16 settembre 2013 (doc. AI 88-1),
preavvisata con progetto del 22 luglio 2013 (doc. AI 85-1), ha confermato
l’erogazione della medesima rendita d’invalidità.
1.11.   Contro questa decisione RI 1,
sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA
postulando l’annullamento della decisione impugnata e l’attribuzione di una
rendita intera d’invalidità dal 1° febbraio 2012 (doc. I).
L’insorgente ha contestato
la valutazione medica svolta dall’amministrazione sostenendo che le affezioni
sia fisiche che psichiche di cui soffre l’assicurata limitano totalmente la sua
capacità lavorativa. A sostegno delle proprie argomentazioni ella ha fatto
riferimento ai referti dei medici curanti Dr. __________ e Dr. __________ (doc.
I).
La rappresentante della
ricorrente ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. I, XIV+bis).
1.12.   In risposta l’UAI, sulla base
della perizia SAM del 13 giugno 2013 e del complemento datato 29 ottobre 2013, ha confermato il contenuto della decisione impugnata e postulato la reiezione integrale del
ricorso (doc. VII+bis).
1.13.   In data 9 dicembre 2013 il
legale di RI 1 ha trasmesso al TCA lo scritto del 9 dicembre 2013 del Dr. __________i
e il preavviso favorevole della Città di __________o, per quanto riguarda
l’assistenza giuziaria (doc. XI+C, D).
Il doc. XI è stato inviato
all’UAI per osservazioni (doc. XII).
1.14.   Con le osservazioni del 20
dicembre 2013 l’UAI, dopo aver sottoposto la nuova documentazione medica al
vaglio del SMR, si è riconfermato nel proprio provvedimento (doc. XV+bis).
I doc. XII, XV+bis sono
stati inviati all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XVI).
1.15.   Il 21 agosto 2014 il TCA ha interpellato
il Dr. __________ sulle diagnosi psichiatriche e il quadro clinico della
paziente (doc. XVII).
1.16.   Il Dr. __________ ha risposto
in data 28 agosto 2014 (doc. XVIII).
1.17.   Il 4 settembre 2014 il TCA ha
interpellato – tramite il SAM – il perito, Dr. __________, in merito alle
valutazioni del medico curante Dr. __________ (doc. XIX).
1.18.   Il Dr. __________ – tramite il
SAM – ha preso posizione sugli scritti del TCA e le valutazioni del Dr. __________
in data 17 / 19 settembre 2014 (doc. XXII1).
I doc. XVII, XVIII, XIX e
XXII+1 sono stati inviati alle parti per osservazioni (doc. XXIII).
1.19.   L’UAI ha formulato le proprie
osservazioni il 2 ottobre 2014 (doc. XXIV), mentre l’avv. RA 1 ha preso
posizione il 6 ottobre 2014 (doc. XXV).
Il doc. XXV è stato
inviato all’UAI per conoscenza (doc. XXVI), mentre il doc. XXIV è stato
trasmesso all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XXVII).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione a sapere se vi sia stato o meno un peggioramento delle patologie
invalidanti di cui è affetta RI 1 giustificante, in via di revisione, l’aumento
del grado d’invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1
LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in
vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una
rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono
invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a
un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA
il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Nel confronto dei redditi
la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità,
come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche
e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit,
p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra
parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il
TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
S
econdo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della
decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V
222).
2.2.
Per
poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice
in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti.
Il
compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008;
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate.
Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
In una sentenza di
principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul
Müller e del Dr. iur. Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata
alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione
(consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che
attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie
procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti
dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica
(consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare
dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei
mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle
tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei
diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze
l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale
impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale
federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza
secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata
spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad
esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità
giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA
1997
Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi
sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale
federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard
processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà
decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Al riguardo la giurisprudenza federale
sottolinea costantemente che occorre tenere conto della differenza, a livello
probatorio, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr. STF 9C_457/2012 del 28
agosto 2012, consid. 6.2).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.3
.   L’art.
17 cpv. 1 LPGA stabilisce che:
"
Se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una
notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta."
I principi
giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime
del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA
(DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
In una sentenza del 12
ottobre 2005 nella causa R., I 8/04, pubblicata in plaidoyer 1/06, pag. 64-65,
il TFA ha esposto i principi che sono alla base della revisione e della
riconsiderazione di decisioni amministrative ed ha ribadito che
una diversa valutazione di
uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente
esaminato non costituisce dunque né un caso di revisione, né un caso di
riconsiderazione.
Per quanto concerne le
conseguenze della giurisprudenza in materia di disturbi da dolore
somatoforme (cfr.
DTF 130 V 352
) sulle rendite correnti,
l’Alta Corte nella DTF 135 V 201 ha stabilito che una decisione cresciuta in
giudicato riguardante una prestazione durevole solo eccezionalmente deve essere
adattata, a sfavore dell'assicurato, a una modificata prassi giudiziaria.
Un'eccezione richiede in primo luogo un'ampia diffusione della nuova giurisprudenza.
È inoltre necessario che la giurisprudenza precedente sia ancora applicabile
solo a poche persone, privilegiandole in modo urtante, oppure che
l'assegnazione iniziale della prestazione appaia assolutamente insostenibile
nell'ottica della nuova prassi (consid. 6, in particolare consid. 6.4). La giurisprudenza sviluppata in
DTF 130 V 352
non giustifica la riduzione o
la soppressione di una rendita corrente a titolo di adattamento a basi
giuridiche modificate (consid. 7).
In un’altra sentenza
9C_1009/2008 del 1° maggio 2009 pubblicata in DTF 135 V 215 il TF ha confermato
che la giurisprudenza esposta in DTF 130 V 352
non costituisce un
motivo sufficiente per revocare, a titolo di adattamento a basi giuridiche
modificate, delle rendite d'invalidità correnti (consid. 6). Nemmeno l'art. 7
cpv. 2 LPGA, che non modifica la nozione di incapacità al guadagno, costituisce
un titolo giuridico sufficiente per fare ciò (consid. 7).
2.4.
U
n danno
alla salute psichica può portare ad un’invalidità se esso è di gravità tale da
non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al riguardo l'Alta Corte
ha sottolineato che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i
danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1
LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette
- le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti
di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato
può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa
che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In
quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui
ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di
guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid. 1°;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA
I 148/98
del 29 settembre 1998
, pag. 10 consid. 3b)."
In una
sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per
poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr.
D. Cattaneo, “Le perizie
nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e
Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).
Tali criteri
sono stati così riassunti in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A
determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante
nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una
perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le
ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza
del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione
nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo
giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da
dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto
tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare
luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3;
Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine
Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in
der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare
pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto
soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo
gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente
non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità
lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse
insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con
riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile
inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia
l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad
es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di
guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr.
sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento
ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano
psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti,
egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente
dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid.
2c)."
Anche in
un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato
che:
"
5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se
le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una
sentenza 9C_1040/2010 del 6 giugno 2011 pubblicata in SVR 2012 IV Nr. 1, l’Alta
Corte ha ribadito che un episodio depressivo lieve non costituisce una
comorbidità di rilevante gravità e intensità (consid. 3.4.2.1) e che fattori
psicosociali e socioculturali che non possono essere chiaramente distinti dalla
problematica psichica, parlano a sfavore del carattere invalidante del disturbo
(consid. 3.4.2).
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in
una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla
pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha
stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere
in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie
negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia
si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
Il Tribunale Federale, in
una sentenza 9C_871/2010 del 25 febbraio 2011 pubblicata in DTF 137 V 64, ha poi esteso l’applicazione della giurisprudenza relativa ai disturbi somatoformi all’ipersonnia
(sonnolenza diurna), patologia che rientra nel quadro dei disturbi privi di sostrato
organico oggettivabile non chiari dal profilo patogenetico ed eziologico.
In tale contesto
l’Alta Corte si è così espressa:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung
des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70),
dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S.
150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische un unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)”
A
ffinché
un rapporto medico in ambito psichiatrico
sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D.
Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le
perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008
pag, 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi
deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri
posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. STF
9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V
294; Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,
in: SZS 1999 pag. 105 ss).
Il medico deve
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare
l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale
prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso,
l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione
sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico
della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in
evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la
regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme
dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Il rifiuto
del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i
quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre
2001).
2.5.   Con la decisione del 28
aprile 2010 (doc. AI 42-1) l’assicurata è stata messa al beneficio di un quarto
di rendita d’invalidità, a far tempo 1° giugno 2004 e di una mezza rendita dal
1° settembre 2004, con decorrenza dal 1° marzo 2008, sulla base della
valutazione pluridisciplinare (neurologica, reumatologica, psichiatrica) del
Servizio Accertamento Medico (SAM) del 28 ottobre 2009 (doc. AI 24-1).
Nel rapporto del 28
ottobre 2009 i periti del SAM hanno posto la diagnosi con ripercussione sulla
capacità lavorativa di “
Disturbo depressivo ricorrente, episodio attuale di
grado medio (ICD-10 F33.1) senza sindrome biologica. Disturbo di personalità
ansioso (ICD-10 F 60.6). Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10
F45.4). Sindrome fibromialgica generalizzata. Decondizionamento muscolare.
Alterazioni degenerative della colonna cervicale (discopatia C5-C6 con restringimento
dei forami intervertebrali di C5-C6 dalle due parti). Anomalia di transizione
lombosacrale con emisacralizzazione di L5 a sin. Emicrania senza aura,
associata a cefalee tensive
” (doc. AI 24-11).
Quali diagnosi
senza
influenza
sulla capacità lavorativa sono state invece poste quelle di:
"
(…)
- Tendenza ad ipermobilità articolare.
- Disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale,
con                       scoliosi sin. convessa dorsale, iperlordosi lombare).
- Piedi traverso piatti bilaterali.
- Obesità (peso 64 kg/statura 148 cm).
- Malattia da riflusso gastroesofageo.
- Ipotireosi sostituita.
- Disfunzione trombocitaria congenita eterozigote.
- Vescica iperattiva.
- Ipermenorrea su utero fibromatoso.
- Stato dopo taglio cesareo 1980.
- Stato dopo appendicectomia 1977.
- Stato dopo tonsillectomia 1970” (doc. AI 24-11+12).
L’assicurata è quindi
stata ritenuta globalmente abile al 50% nella professione abituale e da ultimo
esercitata di venditrice. Le percentuali d’incapacità del 40% (patologia
psichiatrica), del 20% (patologia reumatologica) e del 20% (patologia
neurologica) sono state parzialmente compensate: “
in particolare, la
diminuzione del rendimento per la sindrome fibromialgica si compensa con quella
del dolore somatoforme e dell’emicrania
” (doc. AI 24-16).
In un’attività adeguata
l’abilità è invece del 60%, in modo stabile dal 2004: “
non si giustifica
infatti nessuna incapacità lavorativa per la patologia reumatologica e
l’incapacità lavorativa per la patologia neurologica si compensa con quella
psichiatrica, per la quale si giustifica un’incapacità lavorativa del 40%
”
(doc. AI 24-15+16).
Nel rapporto del 2
novembre 2009 il medico del SMR, Dr. __________, non ha ritenuto giustificata
un’inabilità del 40% in attività adeguate (doc. AI 25-1).
Nella decisione del 28
aprile 2010 è stata quindi ritenuta un’inabilità al 50%, dal mese di gennaio
2004, sia nell’attività svolta di venditrice, sia in attività adeguate (doc. AI
42-1).
Nell’ambito
della procedura di revisione, avviata nel mese di luglio del 2012, l’assicurata
ha indicato un “
peggioramento fisico (più dolori fibromialgici) e operazione
isterectomia – stato psicologico provato – ricovero clinica __________
(doc. AI 52-2).
L’Ufficio AI, dopo una
prima valutazione da parte del Servizio Medico Regionale (SMR) (doc. AI 58-1)
ha predisposto, a seguito del decreto di stralcio del 7 febbraio 2013 relativo
all'inc. 32.2013.11 (cfr. consid. 1.8), un nuovo accertamento peritale
pluridisciplinare SAM.
In tale ambito i medici
del SAM hanno valutato la patologia psichiatrica (Dr. __________), quella
reumatologica (Dr. __________ e quella neurologica (Dr. __________).
Globalmente, nel rapporto
peritale del 13 giugno 2013, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei
singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato
centro d’accertamento, hanno posto le seguenti diagnosi
con
influenza
sulla capacità lavorativa:
"
(…)
Diagnosi psichiatrica
- Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di grado
medio              (ICD-10 F33.1);
- Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4);
- disturbo di personalità misto (ICD-10 F61.0) ansioso,
istrionico,                emotivamente instabile.
Diagnosi reumatologica
- Sindrome fibromialgica generalizzata;
- decondizionamento muscolare;
- alterazioni degenerative della colonna cervicale (discopatia
C5-
C6 con restringimento di forami intervertebrali di C5-C6
dalle due
parti);
- alterazioni degenerative della colonna lombare (discopatia
L4-L5              e L5-S1);
- anomalia di transizione lombosacrale con emisacralizzazione
di   L5 a sin.
Diagnosi neurologica
- Emicrania senza aura” (doc. AI 82-31).
Quali diagnosi
senza
influenza
sulla capacità lavorativa sono state invece poste quelle di:
"
(…)
- Insufficienza tronculare della vena safena magna a ds.                             asintomatica;
- disturbi statici del rachide;
- tendenza a ipermobilità articolare;
- obesità (peso 58 kg/statura 147,5 cm);
- malattia da riflusso gastroesofageo in trattamento con IPP;
- ipotireosi sostituita con attuale stato eutoreotico;
- disfunzione trombocitaria congenita eterozigote;
- vescica iperattiva;
- stato dopo isterectomia 2011;
- stato dopo taglio cesareo 1980;
- stato dopo appendicectomia 1977;
- stato dopo tonsillectomia 1970” (doc. AI 82-31).
Quanto alla capacità
lavorativa medico-teorica globale, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata
ancora abile al lavoro al 50% nella professione abituale e da ultimo esercitata
di venditrice e fiorista.
Le percentuali d’incapacità
del 40%, per quanto riguarda la patologia psichiatrica, quella del 30% relativa
alla patologia reumatologica (peggiorata rispetto al 2009, a causa di una discopatia bisegmentale lombare) e del 20% della patologia neurologica sono
riconducibili ancora - secondo i periti - ad una capacità lavorativa
complessiva del 50% (riduzione del rendimento).
L’incapacità lavorativa
complessiva del 50% è ritenuta invariata rispetto alla perizia del 2009 (doc.
AI 82-34).
Anche per quanto riguarda
le attività adeguate RI 1 è considerata abile nella misura del 60%, come già
constatato in occasione della precedente perizia SAM (doc. AI 82-35).
Quest’ultima percentuale è stata poi ridotta – a favore dell’assicurata – al
50% dal SMR (doc. AI 88-1).
2.6.   Questo Tribunale condivide le
conclusioni alle quali sono giunti i medici del SAM con riferimento agli
aspetti reumatologici e neurologici, non invece relativamente a quelli
psichiatrici.
2.6.1.
Il TCA non ha,
infatti, motivo dal profilo reumatologico, per mettere in dubbio la
valutazione peritale
del Dr. __________, il quale nel rapporto del 22
aprile 2013 ha diagnosticato una “
Sindrome fibromialgica generalizzata.
Decondizionamento muscolare. Alterazioni degenerative della colonna cervicale
(discopatia C5/C6 con restringimento dei forami intervertebrali di C5-C6 dalle
due parti). Alterazioni degenerative della colonna lombare (discopatia L4-L5  e
L5-S1). Anomalia di transizione lombosacrale con emisacralizzazione di L5 a
sinistra
” (doc. AI 82-55).
Per quanto riguarda la
capacità lavorativa residua, il perito ha messo a confronto la valutazione
della capacità funzionale e di carico residua valutata nel 2009 con quella
attuale e concluso per una limitazione maggiore a partire dal 29 settembre 2009
(data della risonanza magnetica della colonna lombare che mostra discopatie
segmentali in L4/L5 e L5/S1 con radicolopatia S1 a sinistra) (doc. AI 82-57).
Il Dr. __________ ha
quindi ritenuto l’assicurata abile al lavoro, sull’arco di una giornata
lavorativa normale nella precedente attività, ma con una riduzione del
rendimento del 30%, mentre in un’attività adeguata l’abilità è considerata
piena (doc. AI 82-57).
Le conclusioni del Dr. __________
non sono state smentite da ulteriori certificati medico-specialistici.
L’insorgente nel proprio
ricorso ha fatto riferimento, per quanto riguarda le affezioni fisiche, ai
referti del medico curante Dr. __________, spec. FMH in medicina interna,
ematologia e onco-ematologia, dunque non specialista nella materia che qui ci occupa.
Tuttavia, nel certificato del 2 novembre 2012, peraltro antecedente alla
perizia SAM del 13 giugno 2013, il Dr. __________ ha indicato una diagnosi che
si sovrappone a quella dei periti dell’amministrazione e ha unicamente riferito
della procedura ricorsuale in corso volta all’ottenimento di un grado maggiore
d’invalidità (doc. AI 82-80).
2.6.2.
Per quanto
riguarda la patologia neurologica
l’assicurata è stata sottoposta
al consulto specialistico del Dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale
nella perizia del 24 aprile 2013 ha diagnosticato con influsso sulla capacità
lavorativa un’ “
Emicrania senza aura”
(doc. AI 82-60).
A mente del Dr. __________,
le cefalee possono determinare al massimo un’incapacità lavorativa del 20%, da
intendere come interruzioni temporanee del lavoro (doc. AI 82-60).
Il TCA non ha motivo per
distanziarsi dalle conclusioni del Dr. __________. L’assicurato, del resto, non
ha prodotto altri referti medici attestanti l’esistenza di patologie
psichiatriche maggiormente invalidanti.
2.6.3.
Per quanto
riguarda invece la patologia psichiatrica,
l’assicurata è stata
sottoposta al consulto del Dr. __________ spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, il quale nella valutazione del 17 maggio 2013 ha posto la diagnosi di “
Sindrome depressivo ricorrente, episodio attuale di grado medio (ICD
10 F33.1). Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10 F 45.4). Disturbo
di personalità misti (ICD 10 F61.0) ansioso, istrionico, emotivamente instabile
”
(doc. AI 82-44).
Secondo il perito
l’inabilità lavorativa per ragioni psichiatriche è da quantificare al 40% per
ogni attività lavorativa (doc. AI 82-48).
Il Dr. __________, nel
descrivere l’evoluzione del quadro psichico, ha rilevato che non vi sono stati
cambiamenti rispetto alla precedente osservazione del luglio 2009.
Egli ha quindi manifestato
il proprio disaccordo sulla valutazione del Dr. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia.
Il medico curante, nel
rapporto del 10 agosto 2012, ha infatti diagnosticato un “
Disturbo
depressivo ricorrente. Sindrome somatoforme da dolore persistente. Disturbo di
personalità non specificato
” e certificato un’inabilità al lavoro dell’80% dal
13 luglio 2010, mentre nello scritto del 25 gennaio 2013, egli ha riferito di
un nuovo episodio depressivo, e ha ritenuto l'assicurata completamente inabile (cfr.
doc. AI 53-1/3, e doc. AI 68-2).
Secondo il Dr. __________
“
il quadro che presenta l’assicurata non compromette in modo marcato le
funzioni biologiche, volitive né tantomeno quelle cognitive. Si constata una
compromissione dell’umore e del comportamento. Tale compromissione del
comportamento in parte è secondaria ad un’attitudine psedoregressiva
dell’assicurata
” (doc. AI 82-46).
Egli ha quindi fatto
riferimento al referto del 12 marzo 2013 della Clinica __________ dove è stato
constatato un atteggiamento vittimistico dell’insorgente, senza alcun segno
collaborante per modificare il proprio stato attuale. A mente del perito l’assicurata
presenta ancora una vita sociale in cui condivide le amicizie con la figlia e
recentemente ha concluso un rapporto di coppia durato quasi un anno (doc. AI 82-47).
A questo proposito
l'assicurata ha prodotto uno scritto del 13 settembre 2013 del Dr. __________,
nel quale il medico curante ha contestato l’inabilità lavorativa fissata dal
perito SAM, ritenuta insufficiente. Egli ritiene che il disturbo di personalità
sia l’aspetto principale nel quadro psichico della ricorrente e “
determina
l’incapacità lavorativa al momento totale
”. Il medico curante sottolinea
inoltre che il rapporto con la figlia, definito “
assolutamente
simbiotico
ed autoreferenziale
”, viene ignorato dal perito dell’amministrazione (doc.
AI 89-8).
L’Ufficio AI ha quindi
sottoposto il referto del Dr. __________ alla valutazione del perito SAM, Dr. __________,
il quale il 15 ottobre 2013 ha confermato la propria valutazione sulla base
delle seguenti argomentazioni:
"
(…)
Nella sua valutazione il collega non entra in merito in modo
dettagliato sul motivo del perché la sua paziente è totalmente inabile al
lavoro. Egli fa riferimento al fatto che vive in modo simbiotico nell’ambito di
un legame dipendente con sua figlia e riferisce che raramente esce dal proprio
domicilio. Non fa una valutazione approfondita del perché questo modo
comportamentale incide in modo radicale sulla capacità funzionale della stessa
(a livello cognitivo e volitivo).
Questo aspetto del comportamento dell’assicurata è stato valutato
dal sottoscritto in sede peritale così come dai colleghi della Clinica __________
durante la sua degenza dal 22.02.2012 al 08.03.2012. Inoltre ho fatto
riferimento a quanto descritto dagli stessi colleghi della Clinica che non
hanno messo alcuna diagnosi di gravità, oltre alla Sindrome somatoforme da
dolore persistente e hanno constatato una sua tendenza ad assumere un
comportamento regressivo.
L’assicurata ha una vita sociale (sebbene in modo preponderante
presso il suo domicilio) attiva con amicizie che condivide con sua figlia e ha
concluso, alcuni mesi fa, un rapporto di coppia. Questi aspetti comportamentali
parlano a favore di una sua capacità funzionale attiva.
Dal mio punto di vista quindi ribadisco quanto già espresso nella
mia valutazione peritale e non considero che il disturbo di personalità che
presenta l’assicurata assuma un valore di malattia invalidante per giustificare
una totale incapacità lavorativa come espresso dal collega Dr. med. __________”
(doc. VII bis).
In un ulteriore
certificato del 9 dicembre 2013 il Dr. __________, datato 9 dicembre 2013 si è
in particolare così espresso (doc. XI+C):
"
(…)
In sintesi nelle risposte del Dr. Jaime a un collega
ribadisce la sua diversa valutazione senza, a modo mio di vedere, entrare nel
merito di quanto io ho certificato, né di quanto segnalato.
Il concetto fondamentale che essi portano avanti è
che lo stato di salute dell'assicurata è rimasto stabile, e che la prognosi è
stazionaria.
Questo nonostante tutti i dati di segno contrario
siano stati segnalati non solo dal sottoscritto ma da tutti i curanti. La
realtà è che le condizioni della signora RI 1 sono andate progressivamente
riducendosi determinando una capacità lavorativa
residua nulla.
Il perito Dr. __________ a pagine 7 riferisce che
"nel complesso il quadro evidenziato nella mia presente valutazione non ha
mostrato dei cambiamenti rispetto alla mia precedente osservazione del
29.7.2009" osservazione perlomeno dubbia visto
che da quell'osservazione sono passati diversi anni. Egli poi dice che il
quadro presente nell'assicurato non compromette in modo marcato le
funzioni biologiche volitive né tantomeno quelle
“cognitive” che come le ho già riferito ultimamente sono talmente brillanti che
la paziente sta effettuando nell'ultimo periodo di tempo un nuovo suppporto
infusionale antidepressivo proprio per contrastare il quadro profondamente
astenico - depressivo ed evitante che abbiamo già segnalato nei precedenti
rapporti. Il collega poi parla della
Clinica __________ dimenticandosi di osservare che
nella relazione dei colleghi come dalle mie conversazioni effettuate a suo
tempo con i colleghi emergeva chiarissimamente l'accordo sul fatto
che il problema fondamentale della patologia era
rappresentata dal disturbo di personalità di madre e figlia. Successivamente il
collega contesta anche il fatto che non abbia dettagliato perché la
paziente sia inabile al lavoro completamente. Ma
neanche lui riesce a convincermi del perché no e cioè, per il collega, solo
parzialmente. Evidentemente il collega non ha molta esperienza di rapporti
patologici-familiari complessi dove le patologie
sono sussidiarie fra i diversi componenti di un nucleo familiare
autosostenendosi e autoalimentandosi. A maggior ragione ricordo che per una
problematica analoga anche se legata ad una persona
di età più giovane, l'Assicurazione Invalidità ha riconosciuto da tempo alla
figlia della paziente un'invalidità totale. Ovviamente anche questo
dopo molte discussioni. Addirittura il collega
riesce a dire che l'assicurata ha una vita sociale attiva con amicizie che
condivide con la figlia e ha concluso alcuni mesi fa un rapporto dì coppia. Non
voglio entrare nel merito di questa cosiddetta
attività sociale considerando che conosco entrambe le problematiche sia della
madre che della figlia, e purtroppo anche quelle che sono le vite
sentimentali della due signore. Entrambe hanno avuto
e hanno rapporti, quando li hanno, di carattere assolutamente problematico se
non francamente patologico. (…)" (doc. C)
Lo scritto del Dr. __________
è stato sottoposto alla valutazione del SMR. Il Dr. __________, nelle annotazioni
del 12 dicembre 2013, ha indicato che il referto del Dr. __________ non
contiene nuovi elementi strettamente medici e non ha ritenuto opportuno
sottoporlo al SAM (doc. XV bis).
Questa Corte, il 21 agosto
2014, ha interpellato il Dr. __________ chiedendogli di:
"
… indicarci
quali sono le diagnosi psichiatriche di cui soffre la sua paziente secondo la
classificazione ICD
-10
(
International Classification of Diseases
).
La preghiamo, quindi, di indicarci se vi è stato o meno un
peggioramento del quadro psichiatrico di RI 1 negli ultimi anni, con
riferimento in particolare al “supporto infusionale antidepressivo” da lei
indicato negli scritti del 25 gennaio 2013 e del 9 dicembre 2013 e di fornirci
nel dettaglio le motivazioni che la conducono a non ritenere RI 1 abile al
lavoro, neppure parzialmente, dal profilo psichiatrico.” (doc. XVII).
Il medico curante
ha così risposto il 28 agosto 2014:
"
… le confermo che la signora è in mia cura e che le diagnosi sono
esattamente quelle che ho citato di disturbo depressivo
ricorrente ICD 10 F32.11, una sindrome somatoforme
da dolore persistente ICD 10 F45.4, e un disturbo di personalità non
specificato F60.9. Vi sono inoltre altre diagnosi di carattere medico
generale.
Confermo come già nei miei scritti precedenti
all'Assicurazione Invalidità e alla rappresentante legale Avvocatessa RA 1 che
nell'ultimo periodo abbiamo notato un progressivo peggioramento
delle condizioni di abilità sociale e lavorativa
della paziente che continua a ricevere una complessa psicofarmacologia
psichiatrica. Per quanto riguarda il supporto infusionale antidepressivo è
stato e
viene occasionalmente somministrato alla signora
sempre con farmaci antidepressivi infusionali di nuova generazione con
ansiolitici in cocktail, quando le condizioni cliniche peggiorano, al fine di
evitare nuove ospedalizzazioni psichiatriche.
Per quanto riguarda la sua ultima domanda le
confermo che la mia valutazione si discosta da quella fatta
dall'amministrazione sostanzialmente perché conosco la paziente oramai da molto
tempo e l'ho vista con regolarità, per alcuni periodi quotidianamente,
conoscendo anche la situazione dell'unica figlia anch'ella mia paziente.
All'ultimo controllo effettuato in data odierna le condizioni
della signora appaiono discretamente compensate dal
punto di vista clinico, ma immutate per quanto riguarda la mia valutazione
della capacità al guadagno. La mia convinzione si basa sostanzialmente sulla
storia familiare della paziente e di sua figlia che conosco di prima mano essendo
da molti anni il curante di entrambe. Come già certificato quelli che vengono
chiamati aspetti pseudo-regressivi della signora in sede peritale da parte
dell'amministrazione sono in realtà
un’entità legata ad un rapporto molto stretto
madre-figlia entrambe chiaramente a impronta patologica.
Come già spiegato in altri certificati le due donne
sono simbiotiche ed autoreferenziali ed estremamente dipendenti sia l'una
rispetto all'altra, sia rispetto alle richieste di accoglienza e di aiuto a
livello ambientale e sociale. Le due donne in realtà hanno comportamenti
affettivi chiaramente disturbati e destinati al fallimento precoce dopo di che
si ritrovano a consolarsi vicendevolmente. Questa predisposizione
all'isolamento con chiare stigmate di carattere sociale è secondo me evidente,
forse grazie alla mia posizione di curante in prima linea.
La storia familiare di queste due donne che
presentano un'anamnesi psichiatrica importante è molto significativa di
condizioni di abbandono e di maltrattamento. Questa condizione si è oramai
ampiamente cristallizzata e non vedo sinceramente
come potrebbe trovarsi una possibile soluzione che tenga conto della salute
mentale dell'interessata, di sua figlia e delle necessità di un eventuale
datore di lavoro che possa sopportarne i disturbi
lamentati.
Le ricordo che nell'anamnesi personale della signora
RI 1 risulta che ha subito una vita molto dura dovendo occuparsi sia di sé
stessa che delle sorelle a causa delle frequenti assenze dovute a malattia di
entrambi i genitori. Ricordo inoltre nell'anamnesi personale della signora che
la figlia è nata dal primo rapporto sessuale che ella ha avuto all'età di 16
anni con l'ex marito, pure minorenne. Già allora questa prima gravidanza in età
così precoce ha comportato grossi problemi sia in famiglia sia a livello
personale; infatti la relazione con il padre della figlia è finita da lì a poco
e la paziente ha avuto altre relazioni sentimentali, sempre occupandosi della
figlia, di durata più o
meno breve tutte terminate senza nessun costrutto.
La paziente lamenta anche nel suo vissuto il fatto
che comunque si è ritrovata da sola a gestire l'unica figlia essendo le persone
di aiuto in qualche modo o distanti o impossibilitate a farlo.
La nascita della figlia ha determinato
l'interruzione del tirocinio scolastico per cui la paziente da allora ha sempre
avuto delle occupazioni non qualificate in diversi ambiti del commercio fino a
quando ottenne il riconoscimento dell'invalidità al
50% alcuni anni fa.
Per un'anamnesi più approfondita della storia
personale della signora RI 1 rimando anche al rapporto dettagliato della
Clinica __________ del 12.03.2012, dove la situazione problematica e patologica
madre-figlia era già ampiamente descritta.
In conclusione egregio avvocato riconfermo quanto da
me esposto già in precedenza sulla paziente e la mia convinzione di una
capacità al guadagno nulla per i motivi che ho cercato di spiegare."
(doc. XVIII).
Il 4 settembre 2014 questo
Tribunale ha quindi invitato il perito del SAM a prendere posizione sugli
scritti del Dr. Teodori del 9 dicembre 2013 e del 28 agosto 2014.
Il Dr. __________ così ha
risposto il 17 settembre 2014:
"
(…)
Per quanto riguarda l'informazione raccolta da parte del collega
Dr.med.__________ nella sua risposta del 28.08.2014 che afferma che il
quadropsicopatologico che presenta la sua paziente sia peggiorato e che per
questo motivo vengono occasionalmente somministrati farmaci antidepressivi e ansiolitici
per via infusionale. Il collega si dilunga in una serie di dati biografici e
del funzionamento relazionale simbiotico con sua figlia. In nessun momento come
già avevo espresso nella mia risposta del 15.10.2013, egli procede a
descrivere i deficit cognitivi, comportamentali o dell'umore per
poter
confrontarmi oggettivamente con dati che possano mettere in
evidenza un peggioramento della capacità funzionale della sua paziente come lui
dichiara.
Per quanto riguarda la sua osservazione nella quale mette in
dubbio la mia valutazione del 2013 perché sarebbe passato del tempo fra il 2009
e il 2013, mi sembra non pertinente sia perché mi ricordavo bene del caso in
particolare nonché perché l'informazione raccolta durante la mia esplorazione
psichiatrica non si discostava rispetto ai dati oggettivi da me evidenziati
nella valutazione precedente.
Un altro elemento che ho tenuto in considerazione, e che non è di
poco conto, è quanto osservato dai colleghi della Clinica __________ durante la
degenza della signora RI 1 (dal 21.02.2012 al 08.03.2012) in cui hanno posto
come diagnosi alla dimissione solo un'esacerbazione della sindrome somatoforme
da dolore persistente ( ICD 10 F 45.4) e hanno sottolineato l'importante
tendenza
della paziente ad assumere un atteggiamento regressivo e
vittimistico, senza che si riscontrasse una vera depressione.
Come ricordavo nella stessa lettera del 15.10.2013:
"l'assicurata ha una vita sociale (sebbene in modo preponderante presso il
suo domicilio) attiva con amicizie che condivide con sua figlia e ha concluso,
alcuni mesi fa, un rapporto di coppia. Questi aspetti comportamentali parlano a
favore di una sua capacità funzionale attiva".
Dal mio punto di vista quindi ribadisco quanto già
espresso nella mia
valutazione peritale. Se come dichiarato dal collega
Dr.med. __________ le condizioni della sua paziente sono peggiorate nel corso
degli ultimi mesi ritengo che dovrebbe essere più chiaro sugli aspetti clinici
e funzionali che dimostrano tale peggioramento.” (doc. XXII1).
Alla luce della documentazione
medica agli atti e delle risultanze dell'istruttoria compiuta, questo Tribunale
non condivide le conclusioni dell’amministrazione per quanto riguarda gli
aspetti psichiatrici valutati dal Dr. __________ e ritiene di dover far proprie
le conclusioni, sia dal profilo diagnostico che della capacità lavorativa, del
medico curante Dr. __________.
Al riguardo va
innanzitutto preliminarmente evidenziato, che se il Tribunale ha posto il
principio secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se
specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del
rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. consid. 2.2) – d'altra
parte l'Alta Corte ha sottolineato in diverse occasioni che non va dimenticata
la potenziale forza probante dei rapporti del medico curante, derivante dal  fatto
che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di
tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre
2009; D. Cattaneo, in “
Les expertises en droit des assurances
sociales, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag.
124); vedi pure la
sentenza C-2693/2007 del 5 dicembre 2008 in materia di prestazioni AI per assicurati residenti all’estero e la
sentenza di
questa Corte 32.2010.137 del 21 marzo 2011.
Questa
circostanza assume, nel caso di specie, un’importanza decisiva.
Il Dr. __________
segue la paziente da molti anni, la vede con regolarità, per alcuni periodi addirittura
quotidianamente. Egli conosce bene anche la situazione della figlia (nata nel
1980) anch'ella sua paziente e al beneficio di una rendita intera d’invalidità dal
2003, a causa di disturbi depressivi, fibromialgia ed emicrania (cfr. perizia
SAM del 28 ottobre 2009, pag. 4, doc. AI 24-4).
Il Dr. __________,
per contro, ha visto l’assicurata unicamente in occasione della perizia
pluridisciplinare del 2009 (visita del 29 luglio 2009) e in quella del 13
giugno 2013 (visita del 15 aprile 2013, 60 minuti, e visita del 13 maggio 2013,
60 minuti) (doc. XVIII e doc. AI 24-29, 82-40).
Dai referti del Dr. __________
emerge in modo chiaro come
le condizioni psichiche di RI 1 siano
andate negli ultimi anni progressivamente peggiorando sino a determinare una
capacità lavorativa residua nulla (cfr. doc. AI 53-1, 68-2, 89-8, doc. C e doc.
XVIII).
Nel
formulario di revisione della rendita del 6 luglio 2012 l’assicurata ha
indicato un peggioramento sia del quadro somatico che psichico (“
stato
psicologico provato-ricovero Clinica __________
”) (doc. AI 52-2, pto. 1.2.).
Nel rapporto
del 12 luglio 2012 il medico curante Dr. __________, dopo aver diagnosticato un
“
Disturbo depressivo ricorrente”,
una
“Sindrome somatoforme da
dolore persistente”
e un
“Disturbo di personalità non specificato”
(doc.
AI 53-2), ha indicato un’inabilità al lavoro dell’80% dal 13 luglio 2010.
Lo
specialista ha osservato in quell'occasione che le condizioni della paziente erano
caratterizzate da un episodio depressivo medio, legato a una delusione
sentimentale. “
La paziente è in regolare trattamento psico-farmacologico e
in determinati periodi riceve un trattamento quotidiano infusionale presso lo
studio
”
(doc. AI 53-3+4)
. Per quanto riguarda la
prognosi il medico ha indicato che “
la capacità lavorativa sembra essersi
definitivamente ridotta
” (doc. AI 53-4).
RI 1 è stata
ricoverata presso la Clinica __________ dal 21 febbraio 2012 all’8 marzo 2012
(doc. AI 55-2).
Nel rapporto del 12 marzo
2012 il Dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta, la Dr.ssa __________,
direttore sanitario e la Dr.ssa __________, medico assistente, alla dimissione hanno
diagnosticato una “
Riesacerbazione della sintomatologia in Sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10 F45.4)
” e ritenuto controindicato
proseguire oltre la degenza, per il rischio di “
dannose regressioni
”. I
sanitari hanno invece ritenuto  più utile un’intensificazione della presa a
carico ambulatoriale presso il Dr. __________ (doc. AI 55-5).
Nel mese di
gennaio 2013 il Dr. __________ ha segnalato un nuovo episodio depressivo della
già nota malattia depressiva ricorrente. La paziente è stata quindi sottoposta
ad un nuovo trattamento infusionale ambulatoriale con antidepressivi,
ansiolitici e stabilizzatori dell’umore. Il medico curante ha riferito che “
nonostante
questi trattamenti vediamo di difficile risoluzione l’episodio depressivo
” (cfr.
doc. AI 68-2).
Questi supporti
infusionali con antidepressivi, ansiolitici e stabilizzatori dell’umore, sono volti
a contrastare il quadro profondamente astenico - depressivo ed evitante e sono in
sostanza finalizzati ad evitare nuove ospedalizzazioni psichiatriche (cfr.
scritto Dr. __________ 28 agosto 2014, doc. XVIII).
Secondo il
Dr. __________ è il disturbo di personalità la patologia principale che
determina l’incapacità lavorativa totale (doc. B), contrariamente a quanto ha
ritenuto invece il perito del SAM, Dr. __________ (doc. AI 82-44, VIIbis), il
quale – a mente di questa Corte – non ha fornito elementi sufficientemente convincenti
per discostarsi dalla valutazione dello psichiatra curante, su questo aspetto
fondamentale (cfr. consid. 2.6.3 risposta del dottor Teodori al TCA del 28
agosto 2014).
Il disturbo di
personalità è da ricondurre all’anamnesi della paziente e della figlia: “
due
donne simbiotiche ed autoreferenziali ed estremamente dipendenti sia l'una
rispetto all'altra, sia rispetto alle richieste di accoglienza e di aiuto a
livello ambientale e sociale
”. (doc. XVIII).
Su questo
punto, vedi il rapporto del 12 marzo 2012 della Clinica Viarnetto dove i medici
curanti hanno riferito che “
durante la degenza si è confermata la tendenza
all’identificazione con la figlia, tanto che una malattia intercorrente della
stessa ha ulteriormente distolto Flavia dal percorso di cura in Clinica
”
(doc. AI 55-4).
Secondo il medico
curante il quadro si è oramai ampiamente cristallizzato “
e non vedo
sinceramente come potrebbe trovarsi una possibile soluzione che tenga conto
della salute mentale dell'interessata, di sua figlia e delle necessità di un
eventuale datore di lavoro
” (doc. XVIII).
In considerazione di quanto sottolineato dal medico curante questo
Tribunale non ritiene che l’assicurata possa essere considerata reintegrabile su
un mercato equilibrato del lavoro come invece sostiene l’amministrazione che ha
confermato l’ina-bilità lavorativa parziale (50%) in ogni attività (doc. AI
88-1; sul tema STF 9C_984/2008 del 4 maggio 2009; STF 9C_910/2011 del 30 marzo
2012; STCA 32.2011.254 dell’8 agosto 2012).
Secondo il TCA il
peggioramento della patologia psichiatrica di RI 1 è da ricondurre, al mese di
febbraio 2012, in concomitanza con il ricovero di RI 1 presso la Clinica di __________
(ricovero dal 21 febbraio all’8 marzo 2012) e come postulato anche dalla
ricorrente (doc. I).
Essendo
l’assicurata inabile al lavoro in misura tale da permettere l’erogazione di una
rendita intera in applicazione dell’art. 88a OAI, l’aumento delle prestazioni,
da una mezza rendita di invalidità a una rendita intera, decorre dal
1° giugno 2012.
L’art. 88a cpv.
2 OAI prevede infatti che se la capacità di guadagno dell’assicurato o la
capacità di svolgere le mansioni consuete peggiora oppure se la grande
invalidità si aggrava o l’assistenza dovuta all’invalidità aumenta, occorre
tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni non appena
esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole.
2.7.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
un importo di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(art. 61 cpv. 1 lett.
g LPGA).
La domanda di assistenza
giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF
124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid.
5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto
2010 consid. 3).
2.8.   Secondo l'art. 29 cpv. 2
Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§   La
decisione impugnata del 16 settembre 2013 è annullata.
§§ L’assicurata
ha diritto a una rendita intera d’invalidità dal 1° giugno 2012.
2.   Le spese, per complessivi
fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio AI dovrà inoltre
versare alla ricorrente fr. 1’800.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò
che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria del 16 ottobre
2013.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Fabio
Zocchetti