ti_gerichte · 35.2018.4 · 2018-05-30 · it
Rinvio degli atti all'assicuratore affinché disponga perizia esterna destinata a chiarire l'eziologia dei disturbi respiratori lamentati dall'assicurato, caduto sulle scale con trauma facciale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2018 35.2018.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2018 35.2018.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2018 35.2018.4

Incarto
n.
35.2018.4
mm
Lugano
30 maggio 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 gennaio 2018 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 19 dicembre 2017 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
in relazione al caso:
PI 1
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 18 marzo 2017, PI 1,
dipendente dell’__________ in qualità di __________ e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduto mentre saliva le scale
di casa portando i sacchetti della spesa e ha picchiato a terra la faccia.
A causa di questo
sinistro, egli ha riportato contusioni al naso e al labbro, nonché una lesione
dentaria.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Nel corso del mese di agosto
2017, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento chirurgico di
settoplastica e turbinoplastica interiore bilaterale (cfr. doc. 14), ciò che ha
determinato l’annuncio di una ricaduta (con inabilità lavorativa dal 21 agosto
2017) dell’evento del 18 marzo 2017 (cfr. doc. 21).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 31 ottobre 2017,
l’amministrazione ha negato la propria responsabilità in relazione al danno
alla salute oggetto dell’operazione che ha avuto luogo il 21 agosto 2017 (doc.
37).
A seguito dell’opposizione
interposta dalla Cassa malati RI 1 (doc. 38), in data 19 dicembre 2017, l’CO 1
ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 41).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 23
gennaio 2018, la RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata e il ripristino del diritto alle prestazioni dipendenti dal sinistro
del marzo 2017, argomentando in particolare quanto segue:
"
(…).
Nel caso concreto, come giustamente ricordato dalla convenuta
sotto il pto 1 dei considerandi, “non è necessario che l’infortunio sia la
causa unica e immediata del danno alla salute. È sufficiente che l’avvenimento
infortunistico, eventualmente unitamente ad altri fattori, abbia provocato il
danno alla salute tanto da apparire come una condizione sine qua non dello
stesso” (allegato 26).
Ora, avendo la convenuta senza esitazione e senza tergiversare
accordato il proprio benestare per la sanazione della lesione al dente 11,
riportata dall’assicurato nella medesima caduta del 18 marzo 2017, e che
attesta la particolare violenza dell’impatto del viso con i gradini,
ritenuto come non solo il medico che ha prestato le prime cure nei
giorni immediatamente successivi l’infortunio, Dr. med. __________, e che aveva
già notato che l’assicurato presentava l’epistassi del setto nasale che pareva
deviato, tanto da indirizzarlo verso un medico specializzato ORL,
bensì anche lo specialista che ha pianificato l’intervento ed
eseguito lo stesso, Dr. med. __________, dichiarava essere confrontato con
forte probabilità ad una dislocazione post-traumatica della cartilagine
quadrangolare che ha posto l’indicazione per un intervento di settoplastica per
ripristinare un’adeguata respirazione nasale,
formulare un dubbio, come sollevato da CO 1, appare non
appropriato ma addirittura fuorviante (allegati 2, 3, 5, 14, 26 e 27).
(…).
Senza volersi richiamare a quella perla sovente invocata dalla
convenuta, e di cui spesso abusa, racchiusa nella massima post hoc, ergo
propter hoc, forza è ammettere all’evidenza che tutti i documenti medici
presenti all’incarto parlano chiaramente di una più che verosimile origine
traumatica dei disturbi respiratori lamentati dall’assicurato dopo l’infortunio
del 18 marzo 2017.
A fronte di siffatta evidenza, ossia che la caduta è ben
all’origine della deviazione del setto nasale oggetto dell’intervento, non si
può che concludere al fatto che il nesso causale naturale è ampiamente provato,
almeno secondo il criterio della probabilità preponderante, e con esso dunque è
data anche la presenza del nesso causale adeguato.” (doc. I)
1.5.   Il 9 febbraio 2018 al
tribunale è pervenuta la presa di posizione dell’assicurato in merito al
ricorso interposto dal proprio assicuratore contro le malattie (cfr. doc. III).
1.6.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi diritto (doc. IV).
1.7.   In replica, l’assicuratore
malattie si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni
(cfr. doc. VI).
L’CO 1 si è espresso in
proposito in data 8 marzo 2018 (doc. VIII).
1.8.   In data 12 aprile 2018,
questa Corte ha invitato l’assicurato a produrre dei primi piano del volto
scattati prima dell’evento infortunistico in discussione (doc. X), ciò che egli
ha fatto il 18 aprile 2018 (doc. XI).
La RI 1 ha presentato le
proprie osservazioni il 23 aprile 2018 (doc. XIII + allegato), mentre
l’amministrazione convenuta lo ha fatto in data 17 maggio 2018 (doc. XVI +
allegato).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel merito, l’oggetto
litigioso è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a
negare il diritto alle prestazioni per quanto riguarda i disturbi che sono
stati oggetto dell’intervento chirurgico del 21 agosto 2017, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione
impugnata si evince che l’amministrazione ha negato la propria responsabilità a
proposito dei disturbi interessanti il naso che hanno reso necessario
l’intervento operatorio eseguito nell’
agosto 2017, facendo capo al
parere espresso dal proprio medico di fiducia
(cfr. doc. 41, p. 3).
In effetti,
con apprezzamento del 26 settembre 2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in
ORL e medicina del lavoro, ha invitato l’amministrazione ha rifiutare l’assunzione
dei costi legati al noto intervento di settoplastica, sostenendo che la
deviazione del setto nasale sarebbe stata preesistente e non imputabile direttamente
all’evento infortunistico, anche se è insorta contemporaneamente una lesione
dentaria. Al riguardo, ella ha precisato che se anche il medico curante
specialista fa valere che, con forte probabilità, la dislocazione del setto
nasale ha un’eziologia traumatica, dalla documentazione agli atti non emergono indizi
oggettivi a favore di questa tesi (cfr. doc. 26).
La dott.ssa __________
si è essenzialmente riconfermata nelle proprie conclusioni in data 10 ottobre
2017. Con riferimento al rapporto del 13 giugno 2017 del dott. __________, ella
ha rilevato che l’insicurezza circa la causalità infortunistica non è soltanto del
medico curante specialista, ma è pure sua. Tuttavia, dal punto di vista della
medicina assicurativa, l’eziologia traumatica può essere riconosciuta soltanto
se, con verosimiglianza preponderante, l’infortunio ha comportato un trauma del
setto nasale necessitante d’intervento chirurgico. A suo avviso, nel caso di
specie, la condizione della verosimiglianza preponderante non è data, siccome
il 18 marzo 2017 non è stata descritta né una frattura del setto né una
frattura dell’osso nasale e inizialmente non vi è stato alcun trattamento
d’urgenza. Nel suo rapporto operatorio, il dott. __________ parla certamente di
una dislocazione verso sinistra della lamina quadrangolare, ma pure di una
cresta osseocartilaginea inferiore, come pure di una deviazione della lamina
perpendicolare nella porzione inferiore con formazione di spina ossea. Sempre
secondo la dott.ssa __________, la cresta e la spina ossea non possono essere
spiegate con l’evento traumatico e dagli atti non risultano elementi
oggettivabili a favore di un danno strutturale al naso necessitante un intervento
chirurgico (cfr. doc. 32).
Agli atti figurano pure i
referti dei medici curanti dell’assicurato.
In data 4 settembre 2017,
il dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha attestato di aver
visitato l’assicurato il 21 marzo 2017, ossia qualche giorno dopo l’infortunio
in discussione. In quell’occasione, egli ha riscontrato la presenza di
epistassi e di un setto nasale all’apparenza deviato, ragione per la quale
l’insorgente è stato indirizzato al dott. __________ (cfr. doc. 24).
Con rapporto del 13 giugno
2017, il dott. __________, medico aggiunto presso il Servizio di ORL presso
l’Ospedale __________ di __________, ha dichiarato di essere stato consultato
dall’assicurato per la “… valutazione di un disturbo post-traumatico di
respirazione nasale accompagnato da importante roncopatia.”. All’esame
rinoscopico, egli ha accertato l’esistenza di una “… severa deviazione del
setto prevalentemente nella porzione anteriore cartilaginea con ostruzione
pressoché completa della narice sinistra. Non è possibile definire con
precisione una natura post-traumatica ma considerato il peggioramento
soggettivo della respirazione vi è da ritenere che almeno in parte la
deviazione è determinata dal pregresso trauma nasale.” (doc. 22).
In data 21 agosto 2017, PI
1 è stato sottoposto a un intervento di settoplastica e turbinoplastica
inferiore bilaterale da parte del dott. __________. Intraoperativamente, lo
specialista ha riscontrato una deviazione anteriore sinistra del setto per
deviazione della lamina quadrangolare dislocata a sinistra con formazione di
cresta osseocartilaginea inferiore e una deviazione della lamina perpendicolare
nella porzione inferiore con formazione di spina ossea (doc. 14).
Con referto datato 22
agosto 2017, il medico curante specialista ha sostenuto trattarsi “… con forte
probabilità di una dislocazione post-traumatica della cartilagine
quadrangolare, motivo per cui è stata posta l’indicazione di un intervento di
settoplastica per ripristinare un’adeguata respirazione nasale.” (doc. 13).
Con rapporto del 3 ottobre
2017, il dott. __________ si è ancora pronunciato in merito all’eziologia dei
disturbi denunciati dal ricorrente
. In quel documento,
prendendo
posizione in merito alle considerazioni che il medico fiduciario dell’CO 1 ha
espresso il
26 settembre 2017, egli ha ricordato che, nel
rapporto operatorio, “viene comunque menzionato il fatto che la descritta
dislocazione della lamina perpendicolare è di probabile natura
post-traumatica.”. Il medico curante specialista ha precisato che, dal suo
punto di vista, “… pur non obbiettando la presa di posizione della collega
dr.ssa __________, ritengo che indicativo per un’eventuale presa a carico sia
più che il reperto intraoperatorio, il chiaro peggioramento post-traumatico
della respirazione nasale segnalato dal paziente, che non aveva prima
dell’infortunio mai accusato disturbi respiratori nasali. Nella mia esperienza
non è sempre possibile riscontrare con chiarezza segni evidenti di frattura del
setto sia a livello cartilagineo che osseo in esiti post-traumatico.” (doc.
28).
Con
certificazione del 13 novembre 2017, il dott. __________, spec. FMH in medicina
interna, medico di fiducia della RI 1, ha osservato che “… si tratta di un
paziente 47enne che non ha mai lamentato in precedenza problemi di respirazione
nasale, l’evento traumatico è chiaro (sia l’evento stesso che la parte del
corpo interessata dal trauma non pongono alcun dubbio) e fatto ancor più
importante il Dr. __________ descrive la dislocazione della lamina
perpendicolare che “è di probabile natura post-traumatica” e che ben spiega i
disturbi del pz. Il Dr. __________ stesso, specialista ORL FMH, conferma
l’origine traumatica dei disturbi.” (doc. 40).
In corso di
causa, il TCA ha chiesto all’insorgente di produrre un primo piano del suo
volto scattato
prima
dell’evento infortunistico del marzo 2017 (cfr.
doc. X).
La
fotografia è pervenuta in data 18 aprile 2018 (doc. XI).
Nelle sue osservazioni,
l’istituto assicuratore convenuto ha presentato una presa di posizione della
dott.ssa __________, la quale ha innanzitutto rilevato che le fotografie agli
atti sono tutte prive di data, di modo che non costituiscono un mezzo di prova
atto a dimostrare l’intervento di un trauma al naso. D’altro canto, sempre
secondo il medico fiduciario, in entrambe le foto il naso è diritto, una volta
molto gonfio, l’altra no. L’aspetto esterno del naso non sarebbe comunque
rilevante per valutare la causalità infortunistica, siccome esso non è stato
modificato dall’intervento chirurgico effettuato dal dott. __________, il quale
ha corretto il setto per via endonasale e ridotto i turbinati (allegato al doc.
XVI).
2.7.
Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Chiamato a
pronunciarsi
nel caso di specie, attentamente vagliata la documentazione
presente all'inserto, questa Corte ritiene di non poter senz’altro fondare il
proprio giudizio sul parere espresso dalla specialista interpellata
dall’amministrazione, secondo la quale non sarebbe dimostrato, con un
sufficiente grado di verosimiglianza, che l’infortunio del 18 marzo 2017 è
responsabile dei disturbi di respirazione nasale che hanno determinato la
necessità per l’assicurato di sottoporsi al noto intervento operatorio.
In questo senso, oltre a
quanto è stato certificato dal medico curante specialista, il quale postula
l’esistenza di una relazione di causalità naturale, almeno parziale, con
l’infortunio assicurato (cfr.
supra
, consid. 2.6., in particolare il
doc. 28), occorre considerare che, vista la dinamica (l’assicurato è caduto
salendo le scale con le mani occupate dai sacchetti della spesa) e gli
ulteriori danni riportati (contusione del labbro e lesione dentaria), il naso è
certamente rimasto coinvolto nel sinistro in questione. Del resto, ciò è quanto
risulta già dall’annuncio d’infortunio del 22 marzo 2017 (cfr. doc. 1: “…; sono
caduto
picchiando naso
, …” – il corsivo è del redattore).
D’altro canto, a margine
della prima visita medica, avvenuta tre giorni dopo l’infortunio, il medico
curante ha refertato la presenza di sangue dal naso (epistassi) e di una
apparente deviazione del setto, ciò che l’ha indotto a indirizzare il paziente
dal dott. __________ (cfr. doc. 24), il quale ne ha poi confermato l’effettiva
esistenza (cfr. doc. 22: “L’esame rinoscopico
evidenzia una severa
deviazione del setto
prevalentemente nella porzione anteriore cartilaginea
…” – il corsivo è del redattore).
Inoltre, non può neppure
essere ignorato che, così come si evince dallo scritto 14 novembre 2017 della RI
1 all’CO 1, dal 1990 (inizio della copertura assicurativa) in poi, PI 1 non ha
mai necessitato di cure ORL (cfr. doc. A 24).
Per le ragioni appena
elencate, che appaiono atte a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la
fondatezza della conclusione a cui è giunta la dott.ssa __________, secondo questo
Tribunale, s’impone un approfondimento peritale.
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens.
Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten
zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei
nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge
im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata
esclusivamente sul parere del proprio
medico fiduciario
(per un caso
analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.8.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se i disturbi
alla respirazione nasale, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 5 settembre
2017, costituivano una conseguenza naturale dell’evento infortunistico del 18 marzo
2017. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a
definire il diritto alle prestazioni
e, quindi, a emanare una nuova
decisione formale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata
.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti