ti_gerichte · 35.2010.5 · 2010-05-05 · it
Assicurato scendendo le scale del cantiere scivola e riporta distorsione ginocchio destro. Rinvio atti per accertamenti. Il TCA ritiene che la documentazione agli atti non consente di ammettere né escludere che i disturbi al ginocchio destro siano conseguenza naturale e adeguata dell'infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2010 35.2010.5
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2010 35.2010.5
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2010 35.2010.5

Raccomandata
Incarto n.
35.2010.5
LG
/DC/
sc
Lugano
5 maggio 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 gennaio 2010
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15
dicembre 2009 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 12
gennaio 2009, RI 1 - dipendente della __________ di __________ in qualità di
montatore di prefabbricati e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1 -, scendendo le scale situate nel cantiere scivolava ed andava a
sbattere il ginocchio destro contro lo spigolo dello scalino (doc. 1).
A causa
di questo avvenimento, l’assicurato ha riportato, secondo il Dr. __________
dell’Ospedale Regionale di __________, una “
distorsione del ginocchio
destro, sosp. lesione meniscale compartimento laterale
” (doc. 3).
L’amministrazione
ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 23
aprile 2009, l’Istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità
relativamente all’intervento di artroscopia eseguito in data 3 marzo 2009, in assenza di un nesso di causalità naturale fra la patologia al ginocchio destro e l'infortunio
del 12 gennaio 2010 (doc. 29).
A seguito
dell’opposizione interposta dallo Studio Legale __________, per conto
dell’assicurato (doc. 30, 39), l’CO 1, in data 15 dicembre 2009, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 52).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 29 gennaio 2010 l’assicurato ha postulato in via
principale il riconoscimento del nesso di causalità naturale e adeguato e il
carattere infortunistico dell’evento all’origine dell’intervento chirurgico del
3 marzo 2009, e la conseguente corresponsione delle relative prestazioni
assicurative.
In via subordinata
l’insorgente ha chiesto che venga ordinata una perizia medico-giudiziaria che
confermi l’esistenza del nesso di causalità naturale tra l’evento
infortunistico e le lesioni riscontrate (doc. I).
Sostanzialmente
il rappresentante di RI 1 ha contestato, sulla base dei referti dei medici
curanti prodotti, la valutazione medica iniziale del Dr. __________, non specialista
in radiografia né in ortopedia, e quella successiva del Dr. __________, entrambi
medici di __________ CO 1.
A mente
del ricorrente i medici specialisti italiani che hanno preso in cura
l’assicurato concordano nella diagnosi di “
frattura condrale post-traumatica
del condilo femorale interno ginocchio dx
” e dunque attestano,
contrariamente ai medici dell’CO 1, il nesso di causalità naturale con l’evento
infortunistico del 12 gennaio 2009 (doc. I).
1.4.   L’Istituto
assicuratore, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. III).
1.5.   L’assicurato,
in data 4 marzo 2010, ha comunicato a questa Corte di non avere ulteriori mezzi
di prova da produrre. Egli ha inoltre contestato le affermazioni del
rappresentante dell’Istituto assicuratore e si è riconfermato nelle proprie
argomentazioni (doc. V).
Il doc. V
è stato trasmesso all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. VI).
1.6.   Con scritto del
12 marzo 2010 il rappresentante dell’CO 1 si è riconfermato nelle proprie allegazioni
e domande (doc. VII).
I doc. VI
e VII sono stati inviati all’assicurato per conoscenza (doc. VIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA
U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   L'accordo
del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità
europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle
persone (ALC), entrato in vigore il 1° giugno 2002 e regolante, in particolare
nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8
ALC), si applica alla presente fattispecie.
In
effetti l’evento infortunistico è avvenuto il 12 gennaio 2009 (cfr. DTF 128 V
317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03,
consid. 5).
I
presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a prestazioni in
relazione ai disturbi al ginocchio destro anche successivamente al 3 marzo 2009
si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Anche a
seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del
Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di
sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro
famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv.
1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005
nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del
Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di
prestazioni, è l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento
determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in
territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettata alla legislazione
di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile
2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi
menzionati; nonché STCA del 12 aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Il TCA è
chiamato a esaminare il diritto a prestazioni dell’assicurato a decorrere dal 3
marzo 2009 e, più concretamente, se i disturbi al ginocchio destro accusati da
quella data in poi, costituivano ancora una conseguenza, naturale e adeguata,
dell’infortunio del 12 gennaio 2009.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V
6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo
essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano
elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V
110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha, inoltre, stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Dalle tavole
processuali emerge che la decisione dell’CO 1 di negare il proprio obbligo a
prestazioni in relazione ai disturbi al ginocchio destro, è stata presa in base
al parere espresso al riguardo dal medico di __________, Dr. __________, spec.
FMH in chirurgia, il quale nel referto del 15 aprile 2009 si è così espresso:
"
L'assicurato
il 12.1.2009, scendendo le scale, riporta una contusione del ginocchio destro,
motivo di un esame al Pronto Soccorso dell'__________ lo stesso giorno.
Soggettivamente viene accusata una sensazione di bloccaggio e dolore nel
comparto laterale del ginocchio destro, mentre oggettivamente risulta la
mobilità completa, nessun segno di instabilità, ma positività dei segni
meniscopici sull'emirima laterale.
A tale livello si nota pure un click palpatorio durante la
mobilizzazione del ginocchio destro.
Sospettando quindi una lesione meniscale laterale,
l'assicurato viene sottoposto ad un esame di risonanza magnetica (20.1.2009),
indagine che esclude delle lesioni legamentari o delle contusioni
osteocartilaginee traumatiche e pure una rottura, almeno di III° grado, sia a
livello meniscale mediale che laterale.
Si nota invece una meniscopatia di II° grado al corno posteriore
del menisco mediale, patologia che non raggiunge la superficie
meniscale.
Successivamente l'assicurato (all'insaputa dell'Assicuratore e
senza chiedere il benestare alla CO 1) il 3.3.2009 viene sottoposto
all'artroscopia del ginocchio destro, confermando l'assenza di qualsiasi
patologia a livello del comparto laterale, dove l'assicurato sin
dall'inizio ha accusato la sintomatologia algica.
Per contro, viene riscontrata una condropatia a livello del
condilo femorale mediale, motivo di una condrablazione locale. Con questo
referto di condropatia, d'altronde
asintomatica
combacia l'iniziale
esame radiologico, rispettivamente lieve irregolarità del bordo condilare
mediale, iniziale osteofitosi (RMN) e soprattutto l'indagine
spineco-tomografica che
esclude
una traumatizzazione del massiccio
condilare e femorale mediale (in assenza di reazioni edematose ossee e
soprattutto subcondrali mediali).
In sintesi, l'assicurato ha riportato una semplice contusione del
ginocchio destro con sintomatologia isolatamente del comparto laterale,
ma indagine radiologica e spineco-tomografica blanda, quindi senza indicazione
operatoria, confermata dall'assenza di un qualsiasi referto lesivo
traumatico.
In base a questi referti oggettivi, clinici e strumentali, deve
essere considerato il nesso causale fra la patologia del ginocchio
destro e l'infortunio del gennaio 2009, ampiamente estinto, al più tardi
con la data d'entrata in Ospedale, ossia entro il 3.3.2009." (Doc.
26)
Prima di
procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata,
l’assicuratore resistente ha interpellato il medico di __________ Dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha fornito la seguente valutazione:
"
Mi
riferisco all'apprezzamento medico del dott. __________ redatto il 15.4.2009.
Sulla base di questo apprezzamento medico la CO 1 ha rifiutato le
prestazioni all'assicurato dopo l'artroscopia eseguita.
Si aggiunge poi l'opposizione da parte dell'assicurato.
Da ultimo, il 22.10.2009, viene aggiunto un certificato da parte
della dott.ssa __________.
La dott.ssa __________, specialista in radiologia, conclude
dicendo che alla risonanza magnetica non si evidenzia alcuna immagine da
riferire a lesione di tipo post-traumatico a carico dei condili femorali, del
massiccio tibiale e delle principali strutture ligamentose e dei menischi.
La dott.ssa sottolinea anche però che la diagnostica strumentale
alla risonanza magnetica seppur fine e sofisticata non ha la stessa precisione e
accuratezza di un'indagine diretta dell'articolazione durante un intervento
artroscopico.
VALUTAZIONE
La dott.ssa __________ nella sua presa di posizione conferma
quanto valutato dal dott. __________, vale a dire l'assenza di lesioni di tipo
post-traumatico.
In seguito la dott.ssa fa l'ipotesi che ci possono essere delle
lesioni non visibili alla risonanza magnetica che possono essere evidenziate
all'artroscopia.
In questo senso bisogna dar ragione alla dott.ssa __________, in
particolare per lesioni alla cartilagine, qualora queste non fossero di una
certa entità, talvolta non vengono evidenziate alla risonanza magnetica, specie
se questa non è stata effettuata con mezzo di contrasto.
Sappiamo che le lesioni di tipo condrale sono molto spesso di origine
degenerativa, molto spesso sono anche silenti.
L'assicurato ha subito un infortunio il 12.1.2009, egli è stato
visto più volte da diversi medici e sempre si è parlato di dolori al comparto
laterale al punto che si sospettava una meniscopatia laterale.
Anzi, nella cartella clinica riguardante il ricovero per
l'artroscopia, il medico che ha valutato il paziente scrive ancora dolori al
comparto laterale e sospetti segni meniscali laterali.
Risulta quindi evidente che l'assicurato aveva dolori laterali e
non mediali.
Egli è stato sottoposto ad un'artroscopia diagnostica, si è
trovato una lesione condrale mediale che è stata trattata a mezzo di
condroabrasione.
Risulta quindi evidente che l'assicurato è stato operato in
artroscopia per una lesione che era assolutamente asintomatica infatti, mai
egli si è lamentato di dolori mediali (compartimento interno) del ginocchio e
mai nessun medico ha rilevato una sintomatologia al compartimento mediale.
L'assicurato ha sempre lamentato dolori al compartimento laterale
che molto probabilmente devono essere messi in relazione ad una semplice contusione,
infatti anche l'artroscopia che, come ben sappiamo, ha un'alta rilevanza
diagnostica non ha evidenziato patologie al comparto laterale (esterno) del
ginocchio.
In conclusione l'assicurato è stato operato per una patologia
silente al comparto mediale mentre con l'infortunio si era procurato dei dolori
al comparto laterale.
Concordo quindi completamente che la valutazione effettuata dal
dott. __________, per cui la causalità può essere considerata estinta a partire
dalla data dell'intervento operatorio in quanto questo non è stato effettuato
per le conseguenze dell'infortunio." (Doc. 49)
2.8.
Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto
siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha stabilito che ai
rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti,
compiutamente motivati, di per
sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una sentenza
pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a
condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il più lieve
, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni
dei medici curanti. Al riguardo l'Alta Corte ha in particolare sviluppato le
seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4 Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten
versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt
hat, so ist doch zu betonen, dass ihnen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft
wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom
Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten zukommt (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff.). So hat die Rechtsprechung bezüglich
Gerichtsgutachten ausgeführt, das Gericht weiche "nicht ohne zwingende
Gründe" von den Einschätzungen des medizinischen Experten ab (
BGE 125 V 351
E. 3b/aa
S. 352 f.). Auch der EGMR hat diesbezüglich erwogen, der Meinung eines von
einem Gericht ernannten Experten komme bei der Beweiswürdigung vermutungsweise
hohes Gewicht zu (Urteile Sara Lind Eggertsdóttir gegen Island vom 5. Juli
2007, 31930/04, § 44 und Shulepova gegen Russland vom 11. März 2009, 34449/03,
§ 62). Hinsichtlich von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG
eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden, Gutachten
externer Spezialärzte wurde festgehalten, das Gericht dürfe diesen Gutachten
vollen Beweiswert zuerkennen, solange "nicht konkrete Indizien gegen die
Zuverlässigkeit" der Expertise sprechen (
BGE 125 V 351
E. 3b/bb
S. 353 mit weiteren Hinweisen). Zur Frage der Berichte und Gutachten
versicherungsinterner Fachpersonen wurde der Grundsatz betont, wonach ein
Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine nicht schon
auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen lässt (
BGE 125 V 351
E. 3b/ee
S. 353 ff.). Auch aus Art. 6 Abs. 1 EMRK folgt nicht, dass solche
Stellungnahmen in jedem Fall unbeachtlich wären (erwähntes Urteil des EGMR Sara
Lind Eggertsdóttir gegen Island vom 5. Juli 2007, 31930/04, § 51). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (
BGE 122 V 157
E. 1d S.
162 f.).
4.5 Aus dem Grundsatz der Waffengleichheit folgt das
Recht der versicherten Person, mittels eigener Beweismittel die Zuverlässigkeit
und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen der versicherungsinternen
Fachpersonen in Zweifel zu ziehen. Diese von der versicherten Person
eingereichten Beweismittel stammen regelmässig von behandelnden Ärztinnen und
Ärzten oder von anderen medizinischen Fachpersonen, die in einem
auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen. Da sich die
behandelnden Ärztinnen und Ärzte zudem in erster Linie auf die Behandlung zu
konzentrieren haben, verfolgen deren Berichte nicht den Zweck einer den
abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden
objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je
die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss
BGE 125 V 351
E. 3a S.
352. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte
mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im
Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (
BGE 125 V 351
E. 3a/cc
S. 353 mit weiteren Hinweisen), wird im Streitfall eine direkte
Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen
und Ärzte denn auch kaum je in Frage kommen.
4.6 Diese Erfahrungstatsache befreit das Gericht
indessen nicht von seiner Pflicht zu einer korrekten Beweiswürdigung, bei der
auch die von der versicherten Person aufgelegten Berichte mitzuberücksichtigen
sind. Diese sind daraufhin zu prüfen, ob sie auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner
Ärztinnen und Ärzte wecken. Es würde einen Verstoss gegen die Waffengleichheit
und somit eine Verletzung von Art. 6 Abs. 1 EMRK bedeuten, die Eignung der
Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte zur Weckung derartiger Zweifel
von letztlich unerfüllbaren Anforderungen abhängig zu machen. Wird die
Schlüssigkeit der Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen durch
einen nachvollziehbaren Bericht eines behandelnden Arztes in Zweifel gezogen,
so genügt deshalb der pauschale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung
nicht, um solche Zweifel auszuräumen. Ebenfalls kann nicht bloss darauf
verwiesen werden, diese Berichte erfüllten die Anforderungen an Gutachten
gemäss
BGE 125 V 351
E. 3a S.
352 nicht oder nur unvollständig. Damit die versicherte Person eine vernünftige
Chance hat, ihre Sache dem Gericht zu unterbreiten, ohne gegenüber dem
Versicherungsträger klar benachteiligt zu sein (E. 4.3.1 in fine), darf bei
Bestand solcher Zweifel nicht aufgrund der von der versicherten Person
aufgelegten Berichte einerseits und den versicherungsinternen medizinischen
Berichten andererseits eine abschliessende Beweiswürdigung vorgenommen werden.
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht vielmehr entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (E. 4.4 in fine)."
(cfr. DTF 135 V 465).
(Sul tema, vedi pure la STF 8C_859/2009 dell’11 novembre 2009,
consid. 4 e la STF 8C_552/2009 dell'8 aprile 2010, consid. 5.3-5.4)
2.9.   Chiamato a
pronunciarsi, nel caso presente il TCA ritiene che la documentazione agli atti
non gli consenta né di ammettere né di escludere, con la necessaria
tranquillità, che i disturbi localizzati al ginocchio destro costituiscano una
conseguenza naturale dell’infortunio occorso al ricorrente il 12 gennaio 2009.
In
particolare, gli argomenti utilizzati dai medici di fiducia
dell’amministrazione per negare l’eziologia traumatica, non appaiono pienamente
convincenti nella misura in cui trovano una solo parziale conferma nella
documentazione agli atti.
Il Dr. __________,
nel proprio referto del 15 aprile 2009, ha rilevato una mobilità completa del ginocchio destro, nessun segno di instabilità, ma positività dei segni
meniscopatici sull’emirima laterale e un click palpatorio durante la
mobilizzazione del ginocchio destro.
Dall’analisi
della risonanza magnetica del 20 gennaio 2009 il medico dell’CO 1 ha escluso
delle lesioni legamentari o delle contusioni osteocartilaginee traumatiche e
una rottura, almeno di III° grado, sia a livello meniscale mediale che
laterale. Vi è per contro una meniscopatia di II° grado al corno posteriore del
menisco mediale (doc. 26).
Secondo il
Dr. __________ l’artroscopia al ginocchio destro esclude qualsiasi patologia a
livello del comparto laterale. Mentre viene
riscontrata una condropatia
a livello del condilo femorale mediale, motivo di una condrablazione locale
(doc. 26)
Il Dr. __________,
nell’apprezzamento medico del 3 novembre 2009 ha confermato la valutazione del Dr. __________, in particolare per quanto riguarda la lesione
condrale mediale (asintomatica) escludendo invece patologie al comparto
laterale del ginocchio dove invece l’assicurato ha sempre manifestato i dolori
(doc. 49).
In
conclusione, i medici dell’amministrazione ritengono che l’intervento in
artroscopia del 3 marzo 2009 sia stato effettuato per una lesione asintomatica
al compartimento interno, mentre i dolori al compartimento laterale sono
probabilmente da ricondurre ad una semplice contusione. Ne discende
l’estinzione del nesso di causalità tra i disturbi al ginocchio destro e
l’infortunio del 12 gennaio 2009 (doc. 49).
Il Dr. __________,
chirurgo del __________ di __________ che ha effettuato l’intervento di
condroablazione in artroscopia, nel rapporto del 3 marzo 2009 ha diagnosticato invece una “
frattura condrale postraumatica condilo femorale interno ginocchio
dx
”. Il medico ha poi aggiunto che “…
si reperta frattura condrale nel
condilo femorale interno con area circolare di circa 1 cm di diametro in zona di carico e plurime fessurazioni della cartilagine. Menischi medla e
laterale e legamento crociato anteriore indenni. Cartilagine del compartimento
femoro-tibiale esterno indenne. Si esegue condroablazione della frattura
condrale del condilo femorale interno. Si appone redon di drenaggio. Sutura cutanea
”
(doc. 24).
Il Dr. __________
del __________ di __________ nel referto del 3 marzo 2009 ha posto quale diagnosi di dimissione: “
frattura condrale post-traumatica del condilo
femorale interno ginocchio dx
” (doc. 24).
Il 29
giugno 2009 il Dr. __________ ha precisato che “
il paziente è stato
sottoposto ad intervento chirurgico in artroscopia al ginocchio destro il
03/03/2009 in seguito a trauma contusivo riportato in cantiere durante attività
lavorativa (09/01/2009). Durante l’intervento è stata riscontrata la frattura
condrale post-traumatica del condilo femorale mediale. È stata eseguita
condroablazione della lesione
” (doc. 39).
Il Dr. __________,
nello scritto del 25 novembre 2009 ha quindi rilevato quanto segue:
"
(…)
In relazione alla pratica del Sig. RI 1
(22/08/1977), sottoposto ad intervento chirurgico in artroscopia al ginocchio
destro in data 03/03/2009 in seguito a riferito infortunio sul lavoro, riporto
quanto il collega operatore chirurgico (Dott. __________) ha trascritto nella
descrizione dell’intervento eseguito: “…si reperta frattura condrale nel
condilo femorale mediale con area circolare di circa 1 cm di diametro in zona di carico e plurime fissurazioni della cartilagine. Menischi indenni,
cartilagine del condilo femorale laterale indenne…”
Suddetta descrizione è compatibile con una lesione
di tipo traumatico almeno per quanto riguarda la lesione di maggiori
dimensioni, mentre le descritte plurime fissurazioni della cartilagine
potrebbero effettivamente essere riconducibili a problematiche non recenti.
Indubbiamente la difficoltà maggiore è datare l’insorgenza di queste lesioni
cartilaginee. Si sottolinea peraltro che il pz riferisce relativo benessere
prima del trauma e buona risoluzione dei sintomi dopo l’intervento (sentito
telefonicamente il 25/11/2009 in quanto lavora all’estero." (doc. 51)
Nel
referto del 22 ottobre 2009 la Dr.ssa __________, medico chirurgo specialista
in radiologia diagnostica, a sua volta, ha precisato:
"
(…)
in merito alla Sua richiesta ho provveduto a
visionare una seconda volta le immagini dell’esame RM del ginocchio destro
eseguita dal sig. RI 1 in data 20.01.2009 e archiviate su supporto digitale
presso il Centro Medico __________ di __________.
Pur considerando quanto certificato dall’ortopedico,
il Dott. __________, che in ambito artroscopico riferisce il riscontro di una
frattura condrale post-traumatica del condilo femorale mediale, confermo e
sottoscrivo (vedi allegato) come l’esame RM del 20.01.2009 non evidenzi alcuna
immagine da riferire a lesioni di tipo traumatico a carico dei condili
femorali, del massiccio tibiale, delle principali strutture legamentose e dei
menischi.
Vorrei peraltro precisare come la diagnostica
strumentale RM, seppur fine e sofisticata nelle valutazioni dei dettagli
anatomici e patologici, non possa avere la stessa precisione e accuratezza di
un’indagine diretta dell’articolazione durante un intervento artroscopico e
pertanto non posso escludere con assoluta certezza la presenza di una
verosimile piccola lesione della cartilagine femorale, non visibile nelle
immagini dell’esame RM acquisito." (doc. 47)
In
casu
, le certificazioni dei medici curanti rilevano una frattura condrale
post-traumatica del condilo femorale interno compatibile con una lesione di
tipo traumatico per quanto riguarda la lesione di maggiori dimensioni (Dr. __________
e Dr. __________), mentre la Dr.ssa __________ pur non evidenziando alcuna
immagine da riferire a lesioni di tipo traumatico a carico dei condili
femorali, del massiccio tibiale, delle principali strutture legamentose e dei
menischi, non esclude con assoluta certezza la presenza di una verosimile
piccola lesione della cartilagine femorale, non visibile nelle immagini
dell’esame RM acquisito (cfr. doc. 24, 39, 47, 51).
Da parte
loro i medici dell’CO 1 (Dr. __________ e Dr. __________) dall’analisi della
documentazione medica, in particolare dalla RM del 20 gennaio 2009, hanno
escluso delle lesioni legamentari o delle contusioni osteocartilaginee
traumatiche e pure una rottura, almeno di III° grado, sia a livello meniscale
mediale che laterale.
L’artroscopia
del 3 marzo 2009 confermerebbe l’assenza di qualsiasi patologia a livello del
comparto laterale ed escluderebbe inoltre una traumatizzazione del massiccio
condilare e femorale mediale, riscontrando invece una condropatia a livello del
condilo femorale mediale asintomatica (cfr. doc. 26, 49).
Da un
profilo probatorio, ciò non è sufficiente per escludere, con il grado di
verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, una frattura condrale
nel condilo femorale mediale di natura post-traumatica e, ancor meno, l’estinzione
del nesso causale naturale tra i disturbi al ginocchio destro e l’evento
infortunistico del 12 gennaio 2009 come invece emergerebbe dalle valutazioni
dei medici curanti dell’assicurato.
Alla luce,
dunque, di quanto è stato dichiarato, in particolare dal chirurgo Dr. __________
che ha svolto l’intervento in artroscopia al ginocchio destro e dal Dr. __________,
la fattispecie deve essere oggetto di un approfondimento diagnostico.
La causa
va quindi rinviata all’amministrazione affinché faccia esperire una nuova
valutazione specialistica sull’eziologia dei disturbi dell’assicurato al
ginocchio destro, in particolare andrà chiarito se la frattura condrale nel
condilo femorale mediale con area circolare di circa 1 cm di diametro descritta dal Dr. __________ come “
compatibile
” con una lesione di tipo
traumatico, sia da considerare una probabile, e non solo possibile, conseguenza
dell’infortunio (cfr. consid. 2.5.)
2.10.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata
in
SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato
della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere
sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a
carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per
leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la
nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa
in
RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione
appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera
sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque
puntualmente accertati.
Nell’evenienza
concreta, ci si trova confrontati a un accertamento sommario dei fatti.
L’assicuratore
infortuni resistente ha, pertanto, violato il disposto di cui all’art. 43 cpv.
1 LPGA.
Si giustifica, di conseguenza,
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione
affinché disponga accertamenti più approfonditi destinati ad accertare l’eziologia
dei disturbi localizzati al ginocchio destro e, alla luce dei relativi esiti,
emani una nuova decisione.
2.11.   Vincente
in causa, il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto a un'indennità
per ripetibili da mettere a carico dell'amministrazione (cfr. art. 61 cpv. 1
lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§    La
decisione su opposizione impugnata é annullata.
§§ Gli
atti vengono retrocessi all’CO 1 per complemento   istruttorio e nuova
decisione.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurata l’importo di fr. 1000.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti