ti_gerichte · 36.2003.55 · 2010-03-09 · it

dolori al viso. Assunzione dei costi della cura da parte dell'assicuratore malattie?

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (publiziert) 36.2003.55
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (publié) 36.2003.55
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (pubblicato) 36.2003.55

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.55
cs
/td
Lugano
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2003 di
______________
rappr. da: ___________
contro
la decisione del emanata da
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata il, è affiliata presso __________ per l'assicurazione obbligatoria.
L'assicurata
dal 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002 si è sottoposta ad alcune cure dentarie a
cura del Dr. med. dent. __________ di __________, per complessivi fr.
11'575.35.
Con
decisione formale del 28 marzo 2003, confermata con decisione su opposizione
del 23 maggio 2003 dopo un incontro avvenuto il 21 maggio 2003, la cassa ha
rifiutato di assumersi i costi degli interventi.
1.2.   Contro la
predetta decisione su opposizione l'assicurata, rappresentata dall'avv.
__________, è tempestivamente insorta, affermando:
"
5.   L'affezione
della quale soffre la signora __________ risale agli inizi
degli anni '80. La ricorrente è stata
in cura presso il dr. med. __________ dal 6 novembre 1984 al 29 aprile 1986.
Durante questo periodo il dr. med. __________ ha effettuato numerose
prestazioni inerenti cure dentarie che sono sempre state assunte dalla Cassa
malati convenuta.
In particolare i problemi della
signora __________ erano riferiti ai denti 7+ e 8+, quest'ultimo estratto dal
dr. __________.
Pure i successivi interventi presso i
dr. __________, __________, dr.ssa __________ (Clinica Dentaria Universitaria
di __________) e dr. __________, sono tutti stati pagati dalla Cassa malati. Si
è sempre trattato di interventi dovuti a problemi dentari, sempre nella stessa
regione, con dolori mascellari e facciali risentiti dalla paziente. Per questi
dolori la signora __________ ha pure consultato la dr.ssa __________,
specialista in oftalmologia. La Cassa malati ha pagato anche le note della
dr.ssa __________.
6.   La signora
__________ ha costantemente informato la Cassa malati sul decorso della sua
malattia ai denti. Va in particolare ricordato un incontro che la ricorrente ha
avuto il 18 giugno 2001 con il dir. __________ di __________. In tale occasione
la signora __________ ha esposto al direttore della Cassa malati tutta la sua
situazione fin dall'inizio. Essa ha ricordato al dir. __________ l'iter della
sua malattia ai denti e tutti gli interventi già assunti dalla Cassa malati.
L'assicurata ha inoltre informato il responsabile della Cassa malati delle cure
in corso presso il dr. med. __________. II dir. __________ ha espressamente
confermato che tutte le fatture di questo medico sarebbero state pagate da
__________. II medesimo ha dunque indicato all'assicurata che le fatture
avrebbero dovuto essere inviate direttamente a lui. Purtroppo successivamente il
dir. __________ si è ammalato e la responsabilità per la pratica della signora
__________ è stata assunta dal dir. __________. Vi è dunque stato un
cambiamento di rotta dell'istituto assicurativo in questione che ora nega in
modo del tutto ingiustificato le sue prestazioni per le cure prestate dal dr. med.
__________.
Le garanzie date dal responsabile
della Cassa malati consentono all'assicurata di esigere il pagamento della
partecipazione in virtù dell'assicurazione obbligatoria in applicazione del
principio dell'affidamento e nel rispetto della buona fede dell'assicurata.
7.   II dr. med.
__________ è intervenuto quale specialista FFO per la chirurgia orale. Le sue
prestazioni, di cui alla fattura contestata dalla Cassa malati, sono
riconducibili a motivi medici, come attestato dal dr. med. __________ nel
certificato medico richiesto dalla Cassa malati medesima.
Pure il dr. med. __________ ha
indicato che nel caso della signora __________, in considerazione dei problemi
avuti
o
da numerosissimi anni, è giustificato un intervento della
Cassa malati per una copertura almeno parziale dei costi in discussione. Le
prestazioni del medico in questione sono infatti dovute anche per una
profilassi contro il dolore. L'intervento ha dunque consentito di evitare
ulteriori problemi di salute con la necessità di cure da parte di altri medici
e con sicuri maggiori costi a carico della Cassa malati.
I dolori al viso dei quali ha sofferto
durante numerosissimi anni la signora __________, sono pure attestati dal dr. med.
__________ nel suo rapporto dei 25 giugno 2002. II dr. med. __________, nella
sua lettera del 6 giugno 2003, è stato ancora più preciso indicando che gli
esami e le terapie ai denti si sono resi necessari per motivi medici. Questi
interventi devono pertanto essere assunti dalla Cassa malati.
8.   Per i motivi
esposti ai considerandi precedenti, la decisione impugnata va pertanto
annullata. La Cassa malati __________ deve essere obbligata a fornire le
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie in relazione
alla fattura dei dr. med. __________ con conseguente rimborso dei relativo
importo a favore dell'assicurata.
Dato l'esito della vertenza, alla
ricorrente va riconosciuto un congruo importo a titolo di ripetibili, a norma
dell'art. 22 LPTCA." (Doc. _)
1.3.   Con risposta
del 15 luglio 2003 la Cassa propone di respingere il ricorso e osserva:
"
Ad.
2 con la seguente precisazione
L'assicurata in narrativa si è sottoposta alle cure del dr. med.
dentista __________ di __________. Più precisamente, il citato medico ha
erogato in favore della signora __________ dai 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002
un trattamento che ha interessato, in particolare, i denti 13, 14, 25 e più
precisamente il posizionamento di diversi impianti. L'intervento del citato
dentista, comprensivo degli indispensabili costi di laboratorio, è stato
quantificato in
CHF
11'575.35 (cfr. fattura 10 luglio
2002);
Prove:
fattura 10 luglio 2002 dr. med. __________          (doc. _)
presa di posizione 18 luglio 2002 __________ / dr. med.
__________                                                           (doc.
_)
ad. 3 con la seguente
precisazione
La signora __________ ha
richiesto la presa a carico da parte dell'assicuratore malattia della succitata
nota emessa dal curante prescelto. Mediante decisione formale datata 28 marzo
2003 l'assicuratore malattie ha comunicato alla signora __________ di non poter
dar seguito ai suoi desiderata poiché tenuto, obbligatoriamente dal legislatore
federale, ad assumere solo ed esclusivamente quegli interventi indicati esaustivamente
agli artt. 17 -19 OPre.
Prove:
decisione formale 28 marzo 2003                        (doc.
_)
Ad. 4 non contestato
Poiché trattasi di fedele
riproduzione di testi di legge
Ad. 5
contestato
Parte ricorrente cerca di
sconvolgere il reale ed unico approccio che concerne la presente fattispecie
che si caratterizza - unicamente - dal rifiuto d'assunzione, da parte di
__________, della fattura 10 luglio 2002 stesa dal dr. med. __________ ed
inerente i trattamenti ai denti 13, 14, 25 (posizionamento di diversi impianti)
e ciò in applicazione del regime legale attualmente vigente.
Parte attrice, con l'intento di
beneficiare di una prestazione non riconosciuta si riferisce ad interventi
risalenti al 1984 o a problemi d'ordine oftalmologico assunti dapprima
dall'__________. In realtà queste digressioni nulla cambiano alla problematica
e meglio la signora __________ ha presentato alla __________ la nota 10 luglio
2002 riguardante prestazioni d'ordine dentistico sollecitate al dr. med.
__________ e la qui convenuta si è formalmente rifiutata di dar seguito alla
richiesta dell'assicurata in parola.
Ad. 6 recisamente contestato
L'argomentazione della ricorrente non può, oggettivamente, essere
condivisa. Infatti, durante l'ultimo colloquio tenutosi con il dir. __________,
controparte non ha nemmeno fiatato sull'esistenza di un accordo circa
l'assunzione integrale ed incondizionata da parte di __________ delle note del
dr. med. __________: a questo punto l'audizione del dir. __________ appare
indispensabile per dissipare ogni dubbio.
Del resto se il dir. __________ avesse dato tali garanzie - anche
contro il tenore di quanto prevede la legge ... - appare strano che la signora
__________ non abbia richiesto una dichiarazione scritta. A questa stregua non
resta che rinviare al mittente le considerazione circa il principio dell'affidamento
e il rispetto della buona fede.
Per contro ed indiscutibilmente necessita evidenziare che in
qualità di assicuratore malattie, __________, ha l'obbligo di esaminare
l'esistenza o meno di un obbligo prestativo, come ? Semplicemente, passando al
setaccio le prestazioni fatturate all'assicurato per poi determinare
l'esistenza o meno di un obbligo legale d'assunzione di prestazioni. Questo
modo di procedere garantisce, non solo, un controllo dei costi, ma pure, una
parità di trattamento tra assicurati. Pertanto, la qui convenuta si è
determinata a seguito di un esame analitico delle diverse poste componenti la
fattura del dr. med. __________ che ha attestato, in modo inequivocabile, come
le prestazioni erogate alla signora __________ non possano essere ritenute
delle prestazioni obbligatorie a carico dell'assicuratore sociale (ex artt. 17
- 19 OPre).
Ad. 7 parzialmente contestato
Con scritto 28 aprile 2003 la signora __________ si è opposta alla
succitata decisione formale. A sostegno della propria visione l'allora
opponente ha dapprima intravisto un comportamento contraddittorio della
__________ nel senso che dopo aver
"richiesto all'assicurata un
certificato medico che confermasse la necessità dal profilo medico degli
interventi effettuati dal dr. med. __________.. "
la partecipazione
agli onorari è stata comunque rifiutata e ciò sulla base di argomentazioni già
note precedentemente la richiesta di complemento atti.
Nel proprio ricorso la signora __________ offre un altro argomento
in base al quale l'assicuratore malattia dovrebbe assumere il caso e meglio
"pure il
dr. med. __________ ha indicato che nel caso della signora
__________, in considerazione dei problemi avuti da numerosissimi anni, é
giustificato un intervento della Cassa malati per una copertura almeno parziale
dei costi in discussione. Le prestazioni del medico in questione sono infatti
dovute anche per una profilassi contro il dolore" cioè
atte a curare
un'affezione con chiara connotazione morbosa. In merito appare doveroso
ricordare che detta argomentazione
è
stata ripresa dalla qui ricorrente
durante il sollecitato incontro avvenuto il 21 maggio 2003 presso la sede della
__________. Nella citata occasione la signora __________, assecondata dal
proprio legale, ha nuovamente richiesto la presa a carico, almeno parziale,
della nota del dr. med. __________ oggetto della presente procedura.
A mente della qui convenuta non sono emersi argomenti nuovi ma
solo conferme in base alle quali l'intervento eseguito dal dr. med. __________
non può certo essere messo in relazione con una profilassi tesa a curare
un'affezione con chiara connotazione morbosa. De! resto, pure una dichiarazione
datata 11 aprile 2003 dello stesso curante indirizzata al legale della qui
ricorrente (dichiarazione prodotta unicamente in sede di ricorso, cfr. doc. _)
attesta che l'intervento fatturato, in quanto tale, non rientra fra quelli che
devono, essere assunti obbligatoriamente dall'assicuratore sociale e semmai
l'assunzione, eventualmente parziale, di detti costi dovrebbe avvenire in
applicazione della nozione di
'sspeziellen
Fall"
cioè
di un concetto sconosciuto agli artt. 17 -
19a
OPre.
Pure interessante ai fini della presente procedura
è il
tenore
della dichiarazione 6 giugno 2003 del dr. med. __________ (indirizzata alla
signora __________ ma destinata al signor __________... ) di cui al doc. _.
Tale generico apprezzamento conclude che i costi inerenti la determinazione dei
problemi cui si duole la signora __________ dovrebbero essere assunti
dall'assicuratore malattia ma, dell'oggetto della presente procedura e meglio
l'assunzione della fattura 10 luglio 2002 del dr. med. __________ non
v'è
menzione
A questo stadio necessita sottolineare che l'art. 25 LAMal
definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle
affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo
se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato
masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMaI, da una malattia grave
sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMaI, o se le
cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei
suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal. Inoltre, dal canto
loro gli artt. 17 -
19a
OPre regolano la materia e
concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a
carico dell'assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo
prestativo da parte degli assicuratori malattia. A tal proposito si deve
sottolineare che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva. Come indicato dal
TFA nel proprio giudizio 19 dicembre 2001 in re G.M
(K.39/98)
"...
l'art. 17 Opre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal)
racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 Opre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari - si tratta di affezioni che non sono,
come tali malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 Opre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. Infine, l'art.
19a
OPre
concerne i trattamenti dentari conseguenti a infermità congenite (...)".
Prove:
rapporto 14 dicembre 2000 Klinik__________     (doc. _)
rapporto 27 ottobre 2001 dr. med. __________ / dr. med.
__________                                                                  (doc.
_)
opposizione 28 aprile 2003                                           (doc.
_)
scritto 17 aprile 2003 avv. __________ / __________ (doc. _)
scritto 25 aprile 2003 __________ / avv. __________ (doc. _)
decisione su opposizione 23 maggio 2003                  (doc. _)
Ad 8 recisamente contestato
Dagli atti risulta come l'intervento di cui la signora __________
chiede la rifusione dei costi porti su una tematica non di pertinenza
dell'assicuratore sociale, sempre sulla stessa base appare evidente che la qui
ricorrente fosse stata esaustivamente informata circa i propri diritti sia dal
dr. med. __________ che dall'assicuratore qui convenuto. In particolare, va
ribadito che __________ ha sempre manifestato la disponibilità di assumere
qualsivoglia trattamento previsto dalla legislazione vigente atto a risolvere i
problemi cui la signora __________ si duole, ad esempio il dir. __________ ha
proposto un trattamento pluridisciplinare, cioè una cura completa e rispettosa
di quanto previsto dall'art. 32 LAMal (in pratica quanto indicato nel doc. _ prodotto
della stessa ricorrente).
Alla luce di quanto sopra ci si può - sicuramente - chiedere se il
presente ricorso non sia, in realtà, un mero ricorso temerario!" (Doc. _)
1.4.   Il 12
settembre 2003 il giudice delegato del TCA ha sentito il Direttore di
__________, __________ (doc. _). Delle risultanze si dirà in seguito.
1.5.   Con scritto
del 22 settembre 2003 l'assicuratore ha rilevato:
"
1.      incontro
siqnora __________ / signor __________
dopo consultazione attenta della propria agenda il signor
__________ mi ha confermato di aver incontrato la signora __________ una sola
volta e meglio il 18 giugno 2001 (ore 14.00);
2.
trattazione dei caso della
signora __________ da parte del Servizio
specialistico
La seguente premessa si impone: prima dell'assunzione presso il
Centro di servizio __________ della signora __________ - assistente dentale -
avvenuta nel corso del mese di febbraio 2002, tutte le problematiche di natura
dentaria erano trasmesse dalla collega __________
,
per
analisi, al competente servizio di __________.
Dunque, per quanto riguarda la fattura 10 luglio 2002 stesa dal
dentista __________ di __________ concernente prestazioni dentistiche erogate
dal 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002 alla signora __________ devo indicare che
detta nota sia stata, dapprima, analizzata dal servizio specialistico
dell'assicuratore malattia presso la sede di __________; poi, presso la sede
__________ di __________.
In entrambi i casi detta fattura non ha mai fatto oggetto di
controllo da parte di un medico dentista fiduciario della __________.
Malgrado ciò, per completezza, sottolineo che la collega
__________ ha ritenuto giudizioso richiedere telefonicamente direttamente al
dentista __________ una valutazione circa le proprie prestazioni e meglio se le
stesse potevano rientrare fra quelle a carico dell'assicuratore sociale. Preso
atto della risposta negativa del dentista __________ il rifiuto è stato
confermato.
A tal proposito interessante è rilevare che il contenuto del
citato colloquio telefonico trova conferma nello scritto datato 11 aprile 2003
(doc. _) trasmesso dal curante a controparte: ove l'operatore ha ribadito che
quanto effettuato in favore della signora __________ non rientrava fra le
prestazioni a carico dell'assicuratore sociale." (Doc. _)
1.6.   Pendente
causa il TCA ha posto alcune domande al dr. dent. __________ dapprima in
italiano (doc. _, e solleciti doc. _, _ e _) ed in seguito in tedesco (doc. _).
Poiché lo
specialista è rimasto silente il TCA, il 17 maggio 2004, ha chiesto al
Tribunale del Canton __________ di procedere per via rogatoriale (doc. _).
Nel
frattempo, nel corso del mese di giugno questo Tribunale ha interpellato il Dr.
__________ (doc. _), che, dopo essere stato sollecitato (doc. _), ha risposto
alle domande postegli (doc. _).
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione dell'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore
malattia degli interventi subiti da __________ ai denti 13, 14 e 25, ad opera
del Dr. __________, per un importo complessivo di fr. 11'575.35.
2.2.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha
comportato diverse modifiche della LAMal.
Mentre le
norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui
si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag.
76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366
consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie,
trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr.
DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002, tranne indicazioni contrarie.
2.3.   L'interessata
afferma preliminarmente di aver ricevuto rassicurazioni dal direttore della
Cassa circa l'assunzione di tutti i costi derivanti dagli interventi subiti dal
12 giugno 2001 al 31 maggio 2002 e fa valere il principio della buona fede.
Inoltre
sostiene che in passato tutti gli interventi erano sempre stati pagati dall'assicuratore.
Va a
questo proposito ricordato che per giurisprudenza costante del TFA,
l'assicurato, anche se la Cassa in passato gli aveva rilasciato erroneamente
una garanzia per un ricovero che in realtà non era dovuto oppure si era
assunta, a torto, dei pagamenti per costi non coperti dall'assicurazione, non
può prevalersi del principio della buona fede e chiedere la continuazione della
presa a carico di spese non coperte dalla legge. In una sentenza del 10
settembre 1996, nella causa S., K 174/95 il TFA ha evidenziato come "
a
torto l'opponente sembra considerare poi che ogni atto concludente da parte
dell'amministrazione, come può esserlo il riconoscimento in passato di
prestazioni assicurative nella stessa situazione, conduca alla tutela della buona
fede. In realtà, come rettamente rileva la ricorrente (ndr: la cassa malati),
il Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto modo di giudicare che ciò
non è necessariamente ravvisabile neanche quando, immutata la situazione
giuridica, in precedenza le prestazioni sono state assegnate indebitamente
(sentenza inedita del 27 settembre 1993 in re C., K 124/92)
".
A
proposito della buona fede va ricordato che secondo la giurisprudenza (cfr. SZS
1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag.
21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag.
368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p.
106; DTF 119 V 307 consid. 3a;  DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid.
7; DTF  117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT
I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina  (Grisel, Traité de droit administratif,
vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag.
108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss)
affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui
l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario
alla legge, devono essere adempiute
cumulati­vamente
le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e
concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere
ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile dalle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti
essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta
l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4;
104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung,
5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un
comportamento che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione
è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;
111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF
121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI
2000 p. 223).
2.4.   In concreto
il giudice delegato del TCA in data 12 settembre 2003 ha sentito il direttore
di __________, __________, il quale ha affermato:
"
In data precisata nel corso del 2001 la sig.ra
__________, che personalmente non conoscevo, di cui conosco 2 dei suoi fratelli
si è rivolta a me personalmente ed è venuta da me in ufficio raccontandomi le
sue peripezie con riferimento ai problemi dentari.
La sig.ra mi spiegò nelle grandi linee il
problema dentario spiegandomi che c'era una parte di amalgama che era partito
andando nella zona sottooculare, lamentava dolori non ricordo se mi specificò
se si trattava la parte destra o sinistra del viso e specificatamente mi chiese
se fosse possibile trovare un esperto per far allestire una perizia e quindi
per farsi curare. Desiderava uno specialista al di fuori dei confini nazionali
perché stufa delle cure prodigate in Svizzera.
È inusuale che qualcuno prenda contatto con me
direttamente per discutere di questo tipo di problemi anche se devo dire che io
ho una disponibilità in questo senso nei confronti della clientela.
Io non sono stato in grado di dare un nominativo
di uno specialista ed ho rinviato la sig.ra __________ al nostro medico di
fiducia dr.med. __________.
La sig.ra mi ha accennato anche alle spese che
aveva sopportato per le cure che duravano da anni.
Al momento del mio incontro con la sig.ra io non
avevo in mano il suo dossier anche perché al momento della fissazione
dell'appuntamento i motivi dell'incontro non erano stati specificati.
Non ricordo se la sig.ra mi specificò che
__________ era già intervenuta per pagare delle cure mediche specificatamente
legate a questo suo problema.
Mi sembra di ricordare che la sig.ra mi accennò
il nome del dott. __________ di __________ ma mi pare di ricordare che non
fosse particolarmente soddisfatta altrimenti non sarebbe venuta da me per
l'aspetto peritale di cui ho accennato.
Ricordo di avere promesso alla sig.ra che
__________ avrebbe senz'altro assunto i costi di una perizia che escluso
potesse essere affidata a __________ perché questo non era l'intento della sig.ra.
Il Giudice mi legge alcune righe dal p.to. 6 pag.
3 dell'atto ricorsuale e mi chiede se io, impegnando __________, abbia promesso
alla sig.ra __________ l'assunzione di costi per le cure dentarie che stava
iniziando presso __________. Rispondo dicendo che non avevo alcun preventivo di
spesa e nessuna posizione, il settore di competenza non era il mio specifico
perché è invece del direttore __________ escludo quindi di essermi impegnato e
di avere così vincolato __________ l'assunzione di questi costi.
Il Giudice interpella la sig.ra __________ che
conferma invece quanto riportata dal suo legale negli allegati rammentando la
cordialità del colloquio specificando che sin da subito il direttore __________
ha consentito l'assunzione di questi costi.
Il direttore __________ riprendendo la
deposizione conferma nuovamente di non avere assunto l'impegno a fronte
dell'incertezza dei costi e dell'obbligo di __________ di assumerli ai sensi
dell'ordinanza.
Io non ho più visto la sig.ra __________ cui non
ho confermato il tenore del nostro colloquio e non so come sia andata poi con
il dott. __________.
Di questo contatto ho saputo poco prima
dell'inizio di questa udienza.
A domanda dell'avv. __________ dico che mi sembra
di avere incontrato un'unica volta la sig.ra __________ presso __________,
verificherò però la circostanza e la comunicherò tramite l'avv. __________.
Ho saputo di incontri del collega __________ con
la sig.ra.
L'ho saputo praticamente subito dopo questi
colloqui.
__________ mi specificò che si era presentata per
il suo caso che io conoscevo per il mio colloquio con la sig.ra __________.
Nego che in occasione di un mio contatto con
__________ il collega mi abbia specificato di promesse da me fatte alla sig.ra
per l'assunzione di costi di cura.
A domanda dell'avv. __________ secondo cui il
contatto __________ /__________ sarebbe avvenuto per l'intervento del dir.
__________ preciso di avere avuto un contatto con __________ chiedendogli se
conoscesse qualcuno per l'allestimento di una perizia e poi l'incontro avvenne
su intervento di __________ senz'altro.
Nego di aver detto alla sig.ra di trasmettermi
direttamente le fatture del dr. __________, ripeto che il problema centrale del
colloquio era altro, riferito a una ricerca di un perito e non invece quello
relativo alle cure di __________ presso la quale la sig.ra era già in cura in
precedenza." (Doc. _)
Alla luce
delle dichiarazioni del direttore, che il TCA non ha motivo alcuno di mettere
in dubbio, questo TCA non può che rilevare l'assenza degli elementi costitutivi
per essere protetti nel principio della buona fede.
2.5.   L’art. 25 LAMal
definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle
affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo
se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato
masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave
sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le
cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei
suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (cfr. STFA del 19
dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv.
2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio
le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio
Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha
delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato
l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di
legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione
sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli
assicuratori malattia.
Come
rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98),
sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli
esperti in materia medico dentaria:
"
(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal)
racchiude la lista delle malattie gravi e non evita­bili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affe­zioni che non
sono, come tali, malattie dell'apparato
ma­sticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto al­l'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso
prevede che l'assicurazione as­sume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conse­guire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art.
19a OPre concerne i trattamenti dentari
conse­guenti a infermità congenite. (…)"
In concreto
occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di
specie.
Va qui
rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte
ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14
dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
"
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten
Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen
Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat
es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28.
September 2001, K 78/98).”
Nello stesso
senso Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio
6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.6.   Va qui
rammentato che per l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
1999, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per
conseguire le cure mediche in caso di:
1.   sostituzione
delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
2.   interventi
che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
3.   radioterapia
o chemioterapia di una patologia maligna;
4.   endocardite.
L’art. 18
OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle
malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al
trattamento dell’affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"a.
malattie del sistema sanguigno:
1.
neutropenia, agranulocitosi,
2.
anemia aplastica grave,
3.
leucemie,
4.
sindromi mielodisplastiche (SMD),
5.
diatesi emorragiche.
6.
sindrome pre-leucemica,
7.
granulocitopenia cronica,
8.
sindrome del «lazy-leucocyte»,
9.
diatesi emorragiche;
b.
malattie del metabolismo:
1.
acromegalia,
2.
iperparatiroidismo,
3.
ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo
genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c.
altre malattie:
1.
poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2.
morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3.
artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4.
sindrome di Papillon-Lefèvre,
5.
sclerodermia,
6.
AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d.
malattie delle ghiandole salivari;
Con
l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le
spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa
garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di
fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi
dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie
elencate.
Da
osservare come gli art. 18 e19 OPre non siano legati fra loro: i due articoli,
infatti, regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal. L’art.
19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente
applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica, a
differenza dell’art. 18 OPre che si applica alle cure dentarie eseguite
posteriormente alla cura di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad
affezioni dentarie da questa provocate (art 31 lett. b LAMal). In questo senso
anche la giurisprudenza (STFA 19 dicembre 2001 nella causa M.) dove l’Alta
Corte così si è espressa:
"
(…)
la norma dell'art. 19 OPre nella sua versione determinante, valida
fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitan­dosi
tale disposto a regolamentare solo gli interventi an­tecedenti, bensì
garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se
la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie
sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con­sid. 2d; Gebhard Eugster,
Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‑ KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag. 243), va osservato che
siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti
dentari in questione ‑ a differenza della fattispecie regolata in DTF 124
V 196 segg., concernente una domanda di ricostru­zione dentaria che faceva
seguito a un intervento di estra­zione necessario ai fini di una sostituzione
di una valvola cardiaca ‑ non risultano essere (stati) necessari per le
cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono
unicamente conseguenza della malattia  rispettivamente dei suoi postumi. Per
completezza si osserva che tale valuta­zione non modifica nemmeno il nuovo
testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (…)"
L'art. 18
OPre non trova applicazione in concreto, nella misura in cui l'assicurata non
fa valere di essere affetta da una delle patologie elencate esaustivamente
nell'ordinanza.
Pure
l'art. 19 Opre non è applicabile poiché gli interventi ai denti non hanno
preceduto la cura chemioterapica e radioterapica e non risultano essere stati
necessari alla cura del tumore cui è affetta la ricorrente, bensì, come si
vedrà più diffusamente in seguito, sono stati la conseguenza delle cure della
grave malattia. Non sono stati messi in atto trattamenti dentari necessari per
conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti come richiede la
sopra citata giurisprudenza (cfr. anche doc. ­_ citato per esteso al consid.
2.4 e doc. _).
2.7.   Infine,
secondo l’art. 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione
abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto
la malattia lo esiga:
"
(…)
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e
lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del
collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari; (…)"
2.8.   Per quanto
concerne il caso di specie, va innanzitutto rilevato che il 14 dicembre 2000 il
centro di medicina radiologica, clinica __________, per il tramite del Dr.
__________, ha affermato:
"
__________,
Besten Dank für die Zuweisung Deiner Patientin,
Klinische Angaben / Indikation: Die Patientin ist
überzeugt, dass ein Fremdkörper oder ähnliches sichauf der Vorderwand des Sinus
maxillaris rechts an der Grenze zur Nase / Augenwinkel befindet.
CT Viscerocranlum vom 13.12.2000
Befund: Die am äussersten buccal liegende Wurzel des
15ers liegt relativ weit aussen, zudem fehling diesem Bereich sowohl die buccale
wie die linguale Kortikalis auf wenigen mm. Durch die exzantrisdche buccale
Lage des Wurzelanteil entsteht wahrscheinlich das Fremdkörpergefühl in diesem
Bereich. An der Wurzelspitze ist die Kortikalis wieder intakt, Es lässt sich
kein Zahnfüllungsmaterial in diesem Bereich nachweisen. Auch intrasinusoidal
ist kein Zahnfüllungsmaterial nachweibar. Die Schleimhaut ist normal. Am
Übergang Maxilla / Prozessus anterior des Nasenbeins ist kein Volumenplus
nachweisbar es zeigt sich lediglich eine leicht Asymmetrie der äusseren Kortikalis
welche rechts etwas vorgewölbt erscheint. Das Knochenmark in diesem Bereich ist
aber vollständig normal. Nasenseptumdeviation nach links.
Als Nebenbefund findet sich eine atlanto-axiale
Arthrose.
Beurteilung: Kortikalisdefedt im Bereich des
15ers sowohlt buccal wie lingual i.S. eines Knochenschwundes und exzentrische
Lage der buccalen Wurzel dieses Zahnes. welche so eine Ausbuckelung in diesen
Bereich verursacht.
" (Doc. _)
Il 27
ottobre 2001 il Dr. __________, specialista maxillo-facciale, ha affermato:
"
Mein Leber Kollege,
besten Dank für die Zuweisung von Mme __________.
Diekomplizierte zahnärztlich-chirurgische Anamnese
ist Dir bestens bekannt.
Zusammenfassend
kann
gesagt werden, dass die Patientin seit 20 Jahren an diffusen Gerichtschmerzen
rechts leidet. Eine klare Diagnose konnte nie gestellt werden. Die Patientin
scheint überzeugt, dass noch ein retinierter Zahn im Oberkiefer rechts steckt.
Radiologisch kann kein patologischer Befund erhoben werden, mit Ausnahme eines Kortikalis-Defektes
regio 15, drer den Schmerzzustand der patientin allerdings nicht erklärt (CT
vom 13.12.2000).
Dieklinische
Untersuchung ist normal mit Ausnahme eines prözisen Schmerzpunktes über/auf der
rima lacrimalis rechts. Die Patientin findet den Punkt spontan.
Es liegt keine Epiphora vor, und der lokale Befund
des Tränenblauf-Systems ist normal.
Kiefergelenke normal.
Vorschlag
: Es kann
versucht werden, den schmerzhaften Punkt (wahrscheinlich Periost) mit einer
Serie von Lokalanästhesien (Scandicaïn ohne Vasokonstriktor) zu
desensibilisierten." (Doc. _)
Il 25 giugno
2002 il Dr. __________ ha affermato:
"
Besten Dank für die Zuweisung der obergenannten
Patientin, welche ich am 17.6. und 24.6.02 bei mir in der Praxis gesehen habe.
Diagnose:
Gesichtsschmerzen
rechts
Anamnese:
Seit vielen Jahren
leidet die Patientin an Schmerzen im Gesichtsbereich rechts. Ich verzichte auf
Details der Anamnese, da diese Ihnen bestens bekannt sind.
ORL-Status:
Unauffällig. Im
Bereiche des Oberkiefers rechts im lateralen Bereich besteht eine isolierte Druckdolenz.
Röntgen NNH:
Unauffällig.
CT NNH:
Fremdkörper in
der seitlichen Sinuswand rechts. Atypisch pneumatisierte obere Muschel rechts.
Beurteilung:
Die Schmerzen der
Patientin könnten mit der atypisch pneumatisierten oberen Muschel zusammen
hängen. Die Wahrscheinlichkeit die Schmerzen mit einem chirurgischen Eingriff
in den Griff zu bekommen sind jedoch schwer zu beurteilen, da nur Einzelfälle
in der Weltliteratur beschrieben worden sind.
Ich habe dies Frau __________ im Detail erklärt und
ihr gesagt, dass ein solcher Eingriff in Narkose durchgeführt werden müsse. Sie
war davon nicht sehr begeistert, wird sich aber noch überlegen, ob sie sich
operieren lassen will." (Doc. _)
L'11
aprile 2004 il Dr. __________ ha affermato:
"
Besten Dank für Ihr Schreiben vom 07.04.2003. Ich
kann dazu wie folgt Stellung nehmen:
1.) Das
KVG (LAMal) regelt klar, dass zahnärztliche Arbeiten normalerweise nicht
leistungs­pflichtig sind.
2.) Eine
Pflichtleistung besteht nur dann, wenn es sich um Folgebehandlungen einer
"allgemein" erkrankung handelt oder Vorbeugend vor einem
ärztlichen Eingriff (z.B. Organtransplantation, Radiotherapie ect.).
In Falle von Frau __________ bin ich allerdings von
der Voraussetzung ausgegangen (so hat nur Ihre Mandantin das immer auch
erklärt), dass aufgn!nd der ;,Vorgeschichte" die Krankenkasse / Ver­sicherung
mindestens einen Hauptteil der Kosten übernimmt. Die Rekonstruktion der
Zahnreihen ist für eine stabile Okklusion und Funktion, und deshalb auch für
Schmerzprophylaxe unumgänglich.
Es handelt sich gewiss um einen „speziellen
Fall", der auch spezielle Massnahmen und Entgegen­kommen seitens der
Versicherung zur Folge hat.
Ich hoffe, Ihnen mit diesen Angaben gedient zu haben
und stehe gerne für weitere Auskünfte bereit." (Doc. _)
Il 6
giugno 2003 il Dr. __________ ha affermato:
"
Die oben genannte Patientin leidet seit Jahren an
Gesichtsschmerzen. Diese sind sehr unüblich und es muss angenommen werden, dass
sie (wenigstens teilweise) durch dentogene Probleme verursacht sind. Die
zahnärztlichen Abklärungen, bzw. Therapien, sind deshalb medizinisch indiziert
und sollten demnach auch von der Krankenkasse übernommen werden. Damit können
weitere diagnostische und therapeutische Schritte vermieden werden." (Doc.
_)
Pendente
causa il TCA ha chiesto quanto segue al Dr. __________:
"
1.   Da quando ha in cura __________ e per quale
malattia?
2.   Gli interventi eseguiti dal Dr. __________
dal 12 giugno 2001 al 31
maggio 2002 sono in
relazione con la malattia per la quale era/è in cura presso di Lei?
3.
In particolare tutti gli interventi eseguiti dal Dr. __________ sono da
imputare alla patologia descritta alla domanda 1? Qual era lo scopo di questi
interventi?
4.
Vi è un nesso causale tra la malattia di cui soffre la paziente (risposta 1)
e gli interventi eseguiti dal Dr. __________?
In caso di risposta
affermativa in quale misura l'intervento del Dr. __________ era necessario per
la cura della patologia di cui soffre __________?
Quale funzione o
parte del corpo doveva essere migliorata tramite l'intervento del Dr. __________?"
(Doc. _)
Lo
specialista ha affermato:
"
1.   Seit dem 17. Juni 2002
2.   Ja.
3.   a: Ja.
b: Befreiung der Patientin von Ihren chronischen
Oberkeferschmerzen
4:   Ja.
Begründung:
Da die Patientin
massiv unter den Schmerzen leidet und da mit grösster Wahrscheinlichkeit eine dentogene
Ursache besteht, waren die Behandlungen von Dr.
__________
sicher indiziert und notwendig.
Das Ziel der Intervention war die Verbesserung der Kaufunktion
und das Verhindern möglicher Reizungen der Kieferhöhle."
(Doc. _)
2.9.   Dalle
affermazioni del Dr. __________, medico dentista che ha effettuato l'intervento
emerge chiaramente che l'intervento, come ammette lo stesso professionista, non
è compreso nell'elenco esaustivo degli art. 17-19 Opre, che regolano i
trattamenti a carico dell'assicurazione obbligatoria.
L'assicurata
nel suo ricorso accenna tuttavia ad uno stato generale di malattia.
Orbene,
il TFA in una sentenza del 30 marzo 1994 pubblicata in DTF 120 V 200, al consid.
7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure che costituiscono prestazioni
obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o soltanto un
obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i provvedimenti si trovino
in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In quest'ultima ipotesi,
l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa malattia qualora prevalga
la prestazione non obbligatoria.
L'Alta
Corte ha in particolare affermato:
"
(…)
b) ln der Vergangenheit hat sich
verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine Kasse für Massnahmen, welche für
sich allein betrachtet zu den Pflichtleistungen zählen, auch dann aufzukommen
hat, wenn diese im Zusammenhang mit medizinischen Vorkehren stehen, für welche
sie nicht oder nur beschränkt leistungspflichtig ist. Die diesbezügliche
Rechtsprechung wird im unveröffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem
Sinne wiedergegeben, dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer Massnahmen,
die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke
verfolgen, die für sich allein genommen sozialversicherungsrechtlich
unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden, das Schicksal der gesamten
therapeutischen Behandlung vom Hauptzweck abhängig zu machen ist. Dieses Urteil
übernimmt dabei die schon in RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 verwendete
Formulierung; ferner verweist es auf RSKV 1970 Nr.
59 S. 20 und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.
aa) In RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 (ital. Original
in EVGE 1968 S. 240) lehnte das Gericht im Falle einer stationären Behandlung
wegen psychischer Depression bei sekundärem Alkoholismus die Kürzung des
Krankengelds mit der Begründung ab, dass die Behandlung primär wegen der
psychischen Depression notwendig war und dass die einhergehenden
antialkoholischen Massnahmen bloss sekundärer Natur waren; daher habe die
Vorinstanz Bundesrecht nicht verletzt, wenn sie für die Beurteilung der
Leistungspflicht nur den Hauptzweck der stationären Behandlung als
rechtserheblich betrachtet habe. In RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 sodann wurde bei
einem wegen psychosomatischer Störungen depressiver Art hospitalisierten
Versicherten, der mit einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode
(Frischzellen-Therapie) behandelt wurde, entschieden, dass ärztliche Behandlung
und Heilanstaltsaufenthalt in ihrer Gesamtheit nicht zu Lasten der Kasse
gingen, weil die Injektionen von Frischzellen die Grundlage der Behandlung
("base de traitement") und den Grund des Klinikaufenthalts gebildet
hätten. Ferner verneinte das Gericht in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 im Falle von
wissenschaftlich nicht anerkannten Massnahmen (Neuraltherapie, Nosodentherapie)
zufolge Wesentlichkeit dieser Therapien im Rahmen der Gesamtbehandlung
("les thérapies contestées forment les éléments principaux") die
Leistungspflicht auch bezüglich der integrierenden Teil dieser Behandlung
bildenden Verrichtungen wie Diagnosestellung und gewisse Analysen. Das Gericht
fügte bei, der Umstand, dass einige mehr oder weniger nebensächliche
Verrichtungen (wie eben Diagnosestellung und Analysen) der klassischen Medizin
zuzuordnen seien, bedeute nicht, dass diese - soweit überhaupt möglich - von
der eigentlichen Behandlung getrennt zu betrachten und von den Kassen als
Pflichtleistung zu übernehmen seien. Schliesslich hat das Gericht im zitierten
Urteil F. vom 20. Oktober 1992 erkannt, dass, die dort vorgenommene, nicht als
Pflichtleistung anerkannte Iscadorbehandlung als Hauptzweck des
Klinikaufenthaltes eindeutig im Vordergrund gestanden habe, während den weitern
therapeutischen Vorkehren lediglich untergeordnete Bedeutung zugekommen sei;
daher wurde für die ganze Behandlung in ihrer Gesamtheit die Leistungspflicht
verneint.
bb) Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus
RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 übernommene Formel, wonach das Schicksal der gesamten
therapeutischen Behandlung vom "Hauptzweck" abhängig sei, ist
ungenau. Im Originaltext (RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine
Übersetzung) ist nämlich nicht von "Hauptzweck", sondern vom
"überwiegenden Zweck" (fine preponderante) die Rede (EVGE 1968 S. 241
oben).
EVGE 1968 S. 241 nimmt in diesem Zusammenhang
ausdrücklich auf die im Rahmen von
Art.
12
IVG
zu Behandlungskomplexen ergangene Rechtsprechung Bezug. Darin
ist ebenfalls nicht von Haupt- oder Nebenzweck die Rede. Vielmehr beurteilt
sich der rechtliche Charakter von mehreren medizinischen
Massnahmen mit verschiedenem Zweck danach, "in welchem Verhältnis sie
zueinander stehen". Die erforderliche enge Konnexität der Massnahmen ist
dabei dann gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander
trennen lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet würden, und
die einen Vorkehren für sich allein nicht von solcher Bedeutung sind, dass die
andern Vorkehren in den Hintergrund treten". Ist enge Konnexität in diesem
Sinne zu bejahen, "so ist die Invalidenversicherung nur dann
leistungspflichtig, wenn die auf die Eingliederung gerichteten Vorkehren
überwiegen" (vgl. die in BGE 112 V 352 f. Erw. 5b dargestellte
Zusammenfassung der Rechtsprechung). Diese Grundsätze gelten laut EVGE 1968 S.
241 in analogen Fällen auch in Krankenversicherungs-Fällen. Demnach kommt es
beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und
solchen, für die keine oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht,
zunächst darauf an, ob die Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen.
Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der
Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59 S.
20, RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 und im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 eindeutig
zutraf)." (cfr. BGE 120 V, TFA pag. 7,8)
In
un'altra sentenza del 7 luglio 1994 pubblicata in DTF 120 V 472 ha confermato
questa giurisprudenza, rilevando:
"
6b) Selon la jurisprudence, lorsque plusieurs
mesures sont appliquées dans le cadre d'un même traitement (complexe
thérapeutique) et que certaines d'entre elles sont obligatoirement à la charge
des caisses-maladie, tandis que d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en
partie seulement), il faut se demander s'il existe un lien d'étroite connexité entre
chacune de ces mesures. Dans l'affirmative, le traitement dans son ensemble
n'est pas à la charge des caisses-maladie si les prestations non obligatoires
apparaissent prépondérantes. Par exemple, si un assuré se rend dans un
établissement hospitalier pour y suivre un traitement complexe, dont l'élément
prépondérant n'est pas scientifiquement reconnu, le traitement médical dans son
ensemble (y compris les mesures connexes qui relèvent de la médecine classique)
et l'hospitalisation ne sont pas à la charge de la caisse-maladie (arrêt S. du
30 mars 1994, ATF 120 V 200; RAMA 1988 no K 753 p. 7; RJAM 1970 no 59 p. 17).
En l'espèce, il apparaît clairement que
l'application ou l'administration de dérivés d'acide fumarique a été la
composante prépondérante du traitement du psorasis prodigué à l'intimée. Un
soutien psychothérapeutique, des mesures diététiques, l'héliothérapie,
favorisée par le climat de Leysin, sont des aspects accessoires du
traitement."
(DTF 120 V 472, consid. 6b, pag. 480)
Infine in
SVR 2002, KV Nr. 46, pag. 167, il TFA ha affermato:
"
3. a) Die Krankenkasse verneinte von vornherein
eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, die gesetzlichen
Voraussetzungen für die Übernahme der Zahnbehandlung durch die obligatorische
Krankenpflege­versicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art.
17-19a KLV seien nicht erfüllt.
b) Die Beschwerdeführerin liess im vorinstanzlichen
Verfahren zunächst geltend machen, ihre Beschwerden seien sowohl unter Art. 17 lit.
f KLV (Dysgnathie) wie auch unter Art. 19a Abs. 2 Ziff. 21 und 22 KLV (Mordex apertus
und Prognathia) zu subsumieren, weshalb die daraus her­vorgehenden
zahnärztlichen Behandlungen von der Kran­kenkasse zu übernehmen seien. In ihrer
abschliessenden Stellungnahme sodann qualifizierte sie den streitigen Ein­griff
als allgemeinchirurgische Behandlung, welche die Krankenkasse nach Massgabe von
Art. 25 KVG zu über­nehmen habe.
c) Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
legte in seinem Entscheid zunächst dar, dass - wie die Ver­sicherte inzwischen
selber einräume - weder ein Geburts­gebrechen im Sinne von Art. 19a KLV noch
eine Dysgna­thie, die zu Störungen mit Krankheitswert geführt habe, vorliege,
weshalb eine Leistungspflicht für eine zahnärztli­che Behandlung zu verneinen
sei. Eine Leistungspflicht für eine allfällige ärztliche Behandlung gemäss Art.
25 KVG sei sodann wegen Fehlens des Krankheitswertes nicht ge­geben. Da der
erfolgte kieferchirurgische Eingriff demnach weder als ärztliche noch als
zahnärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
über­nehmen wäre, könne die Frage, ob eine ärztliche oder eine zahnärztliche
Behandlung vorliege, offen bleiben.
d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beruft sich
die Beschwerdeführerin auf eine Leistungspflicht der obligato­rischen
Krankenpflegeversicherung für eine ärztliche Be­handlung gemäss
Art.
25
KVG, wobei der erforderliche Krankheitswert gegeben sei. Die Beschwerdegegnerin
ver­tritt demgegenüber den Standpunkt, dass nur eine Leistungs­pflicht für eine
zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 Abs. I lit. a KVG in Verbindung
mit Art. 171it. f KLV in Frage kommen könne, wobei die entsprechenden Voraus­setzungen
für eine Leistungspflicht nicht erfüllt seien.
4. a) Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die
Ab­grenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behand­lung sind der
Ansatzpunkt und die therapeutische Zielset­zung der Behandlung.
aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind
zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstan­ter Rechtsprechung zum
KUVG - grundsätzlich therapeu­tische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen
die Be­handlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Be­handlung an den
Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E.
2b).
bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die
the­rapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder
welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl.
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwal­tungsrecht
[SBVRJ, Soziale Sicherheit, Fn 333).
ec) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung die­nen:
Während etwa bei der Uberkronung eines schadhaften Zahnes Ansatzpunkt und
therapeutische Zielsetzung den
gleichen Zahn betreffen, können sie auch
verschiedene Be­reiche erfassen. Eine Aufbissschiene beispielyweise, die nicht
zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung,
sondern zur Eptlastung arthro­tischer Kiefergelenke angebracht wird, 'setzt
zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kie­ferarthrose. In
solchen Fällen wird im Allgemeinen der the­rapeutischen Zielsetzung das grössere
Gewicht beizumes­sen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene
als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahnärztliche
Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion
zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissver­hältnisse) betrifft.
Daran ändert auch nichts, wenn der An­satzpunkt der Behandlung im Kieferbereich
ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die therapeutische
Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion ge­richtet ist, gibt den
Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.
b) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen
zur Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Be­handlung
ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten ergänzend weitere
sachdienliche Kriterien herangezogen werden (vgl. zum Ganzen zur Publikation in
der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil K. vom 22. April 2002, K 172/00).
c) Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei ge­gebenem Krankheitswert
nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind, richtet sich die
Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG in
Verbindung mit Art.
17 ff. KLV.
5. Ansatzpunkt der streitigen operativen Behandlung
des offenen Bisses und der Retromaxillie sind der Zahnapparat und der
Kieferbereich. Die therapeutische Zielsetzung be­darf einer differenzierten
Betrachtung.
a) Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, der
operative Eingriff habe dazu gedient, ihre äussere Erschei­nung im
Gesichtsbereich ästhetischer zu machen und damit ihre Hemmungen abzubauen, an
denen sie seit ihrer Kind­heit leide, beruft sie sich auf eine therapeutische
Zielset­zung, die im psychischen Bereich liegt. Zur Diskussion steht damit eine
ärztliche Massnahme. Der Krankheitswert, der erforderlich wäre, damit die
Behandlung die Leistungs­pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ge­mäss
Art. 25 KVG zu begründen vermöchte, ist indessen nicht gegeben. Die Angabe in
der Verwaltungsgerichtsbe­schwerde, wonach die Versicherte mit einem Antidepressi­vum
behandelt worden sei, ist zu vage, als dass daraus
auf eine psychische
Erkrankung mit Krankheitswert geschlos­sen werden könnte. Der Vollständigkeit
halber ist diesbe­züglich darauf hinzuweisen, dass auch im von der Be­schwerdeführerin
aufgelegten Bericht des Prof. Dr. Dr. A, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und
Gesichtschirurgie des Spitals O vom 29. November 2001, nichts auf eine solche
Erkrankung hindeutet.
b) Soweit die Beschwerdeführerin indessen geltend
macht, die Operation habe einer Verbesserung der Bissver­hältnisse gedient,
handelt es sich von der therapeutischen Zielsetzung her um eine zahnärztliche Massnahme.
Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung im Sinne von ,
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit.
f `KLV liegt indessen nicht vor. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte
dafür, dass die Beschwerdeführerin an einer Dysgnathie, die zu Störungen mit
Krankheitswert, na­mentlich zu einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie,
geführt hätte, litt. Der offene Biss und die Retromaxillie, welche bei der
Versicherten zu wenig ausgeprägt gewesen sind, als dass sie ein
Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG dargestellt hätten, mögen wohl der äusseren
Erscheinung Abbruch tun; von einer schweren Schädel-Ge­sichts-Asymmetrie kann
indessen nicht die Rede. sein. Diesbezüglich kann auch auf den Bild-Atlas der Erkran­
kungen mit Auswirkungen auf das Kausystem
(SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärztegesell­schaft SSO, 1996,
verwiesen werden, wo unter Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV
der offene Biss und die Retromaxillie nicht aufgeführt sind.
c) Ist demzufolge die Beschwerdegegnerin weder für
die Kosten einer ärztlichen noch einer zahnärztlichen Behand­lung
leistungspflichtig, ist die Verwaltungsgerichtsbe­schwerde abzuweisen."
Nel caso di specie la somministrazione di narcosi a causa della
cardiopatia di cui soffre l'assicurato e il relativo ricovero all'Ospedale
__________ sono unicamente delle misure accessorie in nesso causale con
l'intervento principale di estrazione dei denti dovuto alla parodontite adulta
generalizzata, la quale, come visto, non rientra nella lista esaustiva delle
malattie coperte dall'assicurazione di base in virtù degli art. 17-19 Opre. Per
cui, in virtù della sopra citata giurisprudenza, non vi è alcun obbligo da
parte della __________ di assumersi i costi dell'intervento in esame.
Il dr.
__________ asserisce che i costi della narcosi e delle estrazioni dei denti
malati, che sono un focolaio di batteri, sarebbero a carico dell'assicuratore
poiché si tratterebbe di una misura preventiva atta ad evitare ulteriori
complicazioni cardiache e di conseguenza maggiori costi assicurativi. In
subordine la Cassa dovrebbe perlomeno prendere a carico almeno i costi di trattamento
inerenti la narcosi effettuata all'Ospedale __________.
Per
l'art. 26 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi di determinati esami destinati ad individuare precocemente le malattie
nonché misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo.
Tali esami o misure preventive sono effettuati o prescritti dal medico.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce, tra l'altro le
prestazioni di cui all'art. 26.
In
virtù di tale disposto l'art. 12 Opre contiene una lista delle misure mediche
di prevenzione a carico dell'assicurazione malattia, nella quale tuttavia non
sono previsti gli interventi effettuati nel caso concreto dal dentista.
Neppure
nella lista esaustiva degli art. 17-19 Opre il trattamento effettuato dal dott.
__________ viene indicato.
In
queste circostanze la decisione della Cassa che nega l'assunzione dei costi
derivanti dall'intervento in esame appare corretta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti