ti_gerichte · 36.2021.20 · 2021-07-26 · it
Contestazione dell'aumento del premio di un'assicurazione complementare (LCA). Petizione di principio irricevibile poiché la competenza è della FINMA. Ricevibile solo la contestazione dell'errata applicazione della tariffa ma petizione è respinta perché agire dell'assicuratore è giusto


Raccomandata

Incarto
 n.36.2021.20

cs

Lugano

26 luglio 2021

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 24 marzo 2021 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto,in fatto

in diritto

2.1.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se lassicuratore poteva, come ha
fatto, aumentare il premio dellassicurazione complementare __________ da fr.
61 a fr. 90 (doc. 8).

2.2.   Nel
caso di specie le parti hanno concluso un contratto in base al quale si
applicano le Condizioni generali per lassicurazione malattie complementare, __________
(di seguito CGA; cfr. doc. 2).

Ai
sensi dellart. __________ CGA salvo disposizioni contrattuali esplicite, si
applica la Legge federale sul contratto dassicurazione (LCA) del 2 aprile 1908
(doc. 5).

Lassicurazione
complementare __________ prevede che il premio è differenziato in base al
Cantone di domicilio della persona assicurata e in base a dieci fasce detà.

Per
lart. __________ CGA il premio, fissato secondo letà dellassicurato alla
conclusione del contratto, è pagabile in anticipo alle scadenze convenute nella
polizza.

Secondo
lart. __________ CGA i bambini e gli adolescenti da 0 a 18 anni passano
automaticamente alla tariffa superiore quando compiono il 19esimo anno di età.
Lo stesso vale per i giovani tra 19 e 25 anni quando compiono il 26esimo anno
detà. A partire da questultima fascia detà, la tariffa applicabile diventa
definitiva.

Ai
sensi dellart. __________ CGA oltre alle disposizioni dellarticolo 42 LCA e
dopo un termine di 5 anni, lo stipulante può risolvere il contratto per la data
di una scadenza del premio, a condizione di avvisare CV 1 per iscritto almeno 6
mesi prima di tale scadenza.

Lart.
__________ CGA prevede che in caso di modifica dei premi, CV 1 è autorizzata a
proporre ladattamento del contratto a partire dalla prossima scadenza del
premio. I nuovi premi saranno comunicati allo stipulante almeno 25 giorni prima
della loro entrata in vigore; costui disporrà allora della facoltà di
rescindere il contratto, per la parte modificata, al più tardi il giorno
precedente la scadenza del premio.

Con
sentenza 36.2014.22 del 7 agosto 2014 questo Tribunale cantonale delle
assicurazioni ha stabilito, in applicazione dellart. __________ CGA, che fintanto
che lattore rimarrà affiliato in maniera continuativa ad CV 1 il premio che
dovrà pagare sarà sempre quello riferito alla fascia di età 31-35 anni, ossia
quella in cui si è trovato al momento della sottoscrizione del contratto __________,
quando aveva 34 anni. La tariffa fissata al momento della conclusione del
contratto non cambierà più essendo stata stabilita in base alla fascia detà di
entrata nellassicurazione (consid. 6 della sentenza). Tuttavia, in virtù dellart.
__________ CGA, lassicuratore è autorizzato ad aumentare i premi per ogni
fascia detà, che quindi non sono immutabili, secondo le modalità ivi indicate.
Da parte sua, in caso di aumento del premio, lassicurato può disdire il
contratto senza dover rispettare il termine di sei mesi previsto dallart. __________
CGA (consid. 7 della sentenza).

In
sostanza, in base alla citata sentenza, occorre concludere che mentre la fascia
detà (tariffa) per determinare il premio non può essere modificata, il premio stesso
può invece essere adeguato, anche verso lalto.

2.3.   Nel
caso di specie, in data 5 ottobre 2020, lassicuratore ha comunicato
allinteressato che il premio dellassicurazione complementare __________ non
avrebbe subito modifiche (cfr. doc. 6).

In
seguito allintervento della FINMA, la convenuta ad inizio novembre 2020 ha tuttavia
dovuto sottoporre una proposta di adeguamento dei premi per il 2021, che
lautorità di vigilanza ha approvato con decisione del __________, pubblicata,
in applicazione dellart. 84 della legge del 17 dicembre 2004 sulla
sorveglianza degli assicuratori (LSA; RS 961.01) sul Foglio federale del __________:
____________________ (__________), __________ (__________), __________ (__________),
__________ (__________), __________ (__________), __________ (__________), __________
(__________) __________ (__________)), con le seguenti indicazioni:

In
data 19 novembre 2020 la convenuta, tramite posta A+, recapitata
allinteressato il 28 novembre 2020 (doc. 9), ha comunicato allattore
laumento del premio da fr. 61 a fr. 90 dal 1° gennaio 2021, offrendogli la
possibilità di cambiare assicurazione senza doversi sottoporre ad un nuovo
esame dello stato di salute ed aderire a __________ o __________, oppure
disdire lassicurazione entro il 31 dicembre 2020 (doc. 8).

In
seguito alle contestazioni sollevate dallassicurato con scritto del 30
dicembre 2020 (doc. 10), tramite il quale ha chiesto di applicargli il medesimo
premio della fascia detà 31-35 anni dellassicurazione __________ che prevede
prestazioni simili ed ammonta a fr. 55 al mese e che ha rilevato che il premio
di fr. 92 dellassicurazione __________ è previsto proprio per la sua fascia
detà, ossia quella 46-50 anni, il 5 marzo 2021 la convenuta ha informato
lattore che laumento del premio si è reso necessario per poter finanziare
linsieme delle prestazioni coperte dallassicurazione complementare __________
(doc. 12).

Il
finanziamento supplementare, convalidato dalla FINMA, consiste sia nellaumento
del premio che nellimmissione di risorse finanziarie supplementari da parte
del medesimo assicuratore (doc. 12). Ladeguamento non è finalizzato a
conseguire utili ma a finanziare i costi delle prestazioni (doc. 12).
Lassicuratore ha pure rilevato che il premio per __________ evolve con letà
degli assicurati, mentre con __________ la tariffa dipende dalletà di entrata
(doc. 12).

2.4.   Per
lart. 4 cpv. 1 LSA unimpresa di assicurazione secondo larticolo 2 capoverso
1 lettere a e b che intende ottenere unautorizzazione a esercitare lattività
assicurativa deve presentare alla FINMA una domanda corredata di un piano
desercizio.

Secondo
lart. 4 cpv. 2 LSA il piano desercizio deve contenere le indicazioni e i
documenti seguenti:

a.
gli statuti;

b.
lorganizzazione e il campo dattività territoriale dellimpresa di
assicurazione, eventualmente anche del gruppo assicurativo o del conglomerato
assicurativo di cui fa parte limpresa di assicurazione;

c.
se vi è attività assicurativa allestero, lautorizzazione della competente
autorità estera di sorveglianza o unattestazione equivalente;

d.
indicazioni relative alla dotazione finanziaria e alla costituzione di riserve;

e.
il conto annuale dei tre esercizi precedenti o il bilancio dapertura se si
tratta di una nuova impresa di assicurazione;

f.
indicazioni sulle persone che detengono, direttamente o indirettamente, almeno
il 10 per cento del capitale o dei voti dellimpresa di assicurazione o che in
altro modo possono influenzarne notevolmente la gestione;

g.
i nominativi delle persone incaricate della direzione generale, della
sorveglianza, del controllo e della gestione oppure, per le imprese di
assicurazione estere, del mandatario generale;

h.
il nominativo dellattuario responsabile;

i.

j.
i contratti e altri accordi mediante i quali si intendono delegare a terzi
funzioni essenziali dellimpresa di assicurazione;

k.
i rami assicurativi previsti e il genere dei rischi da assicurare;

l.
se del caso, la dichiarazione concernente ladesione allUfficio nazionale di
assicurazione e al Fondo nazionale di garanzia;

m.
indicazioni sui mezzi destinati ad adempiere prestazioni di assistenza, se si
chiede unautorizzazione per il ramo assicurativo «prestazioni di assistenza»;

n.
il piano di riassicurazione e, per la riassicurazione attiva, il piano di
retrocessione;

o.
i costi preventivati per la costituzione dellimpresa di assicurazione;

p.
i bilanci di previsione e i conti economici di previsione per i primi tre
esercizi;

q.
indicazioni sul rilevamento, la limitazione e il controllo dei rischi;

r.
le tariffe e le condizioni generali dassicurazione utilizzate in Svizzera, per
lassicurazione di tutti i rischi nella previdenza professionale e
nellassicurazione complementare a quella sociale contro le malattie.

Per
lart. 4 cpv. 3 LSA unimpresa di assicurazione già autorizzata a esercitare
lattività in un ramo assicurativo, se presenta una domanda dautorizzazione
per un ulteriore ramo assicurativo, deve fornire le indicazioni e i documenti
di cui al capoverso 2 lettere al soltanto se occorre modificarli rispetto a
quelli già approvati.

Ai
sensi dellart. 4 cpv. 4 LSA la FINMA può chiedere ulteriori indicazioni e
documenti se necessari per decidere in merito alla domanda dautorizzazione.

Secondo
lart. 5 cpv. 1 LSA le modifiche che riguardano gli elementi del piano
desercizio di cui allarticolo 4 capoverso 2 lettere a, h, k e r devono essere
previamente sottoposte per approvazione alla FINMA. Devono essere sottoposte
per approvazione anche le modifiche del piano desercizio risultanti da
fusioni, scissioni e trasformazioni di imprese di assicurazione.

Lart.
5 cpv. 2 LSA prevede che le modifiche che riguardano gli elementi del piano
desercizio di cui allarticolo 4 capoverso 2 lettere b, c, d, f, g, j, l, m, n
e q devono essere comunicate alla FINMA; esse sono considerate approvate se la
FINMA non avvia un esame della pratica entro quattro settimane.

Per
lart. 38 LSA (esame delle tariffe soggette ad approvazione), nella procedura
dapprovazione la FINMA esamina in base ai calcoli tariffali presentatile dagli
istituti dassicurazione se i premi previsti sono stabiliti entro limiti tali
da garantire, da un lato, la solvibilità dei singoli istituti dassicurazione
e, dallaltro, la protezione degli assicurati contro gli abusi. È fatto salvo
larticolo 33 capoverso 3.

Secondo
lart. 84 cpv. 1 LSA nel foglio federale sono comunicate le decisioni prese sui
tariffali concernenti contratti dassicurazioni in corso. La comunicazione
descrive sommariamente loggetto e il contenuto della decisione e, per gli
assicurati, equivale a notificazione della decisione secondo lart. 36 della
legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa.

Secondo
lart. 84 cpv. 2 LSA i ricorsi devono essere presentati entro 30 giorni dalla
comunicazione della decisione, al Tribunale amministrativo federale (cfr. art.
31 e 33 lett. e LTAF).

2.5.   Va
ancora rammentato che, in generale, la FINMA sorveglia le imprese
dassicurazione affinché rispettino la legislazione sulla sorveglianza e le
norme della LCA e della LSA (Bernhard
Rütsche: Aufsicht im Bereich der Krankenzusatzversicherungen
/Surveillance dans le domaine des assurances-maladie complémentaires, Forum
Gesundheitsrecht Band Nr. 25, 2017, ed. Schulthess, pag. 64, n. 18). La FINMA
vigila sul rispetto della legislazione in materia di assicurazione e di
sorveglianza (art. 46 lett. a LSA), controlla che le imprese di assicurazione
offrano garanzia di unattività irreprensibile (art. 46 lett. b LSA), vigila
sul rispetto del piano desercizio (art. 46 lett. c LSA), vigila affinché le
imprese di assicurazione siano solvibili, costituiscano le riserve tecniche nel
rispetto delle prescrizioni e amministrino e investano gli elementi
patrimoniali in modo regolare (art. 46 lett. d LSA). La FINMA protegge gli
assicurati contro gli abusi compiuti da imprese di assicurazione e da
intermediari assicurativi (art. 46 lett. f LSA) ed interviene in caso di
irregolarità che mettono in pericolo gli interessi degli assicurati (art. 46
lett. g LSA).

Sia
nellambito della procedura di approvazione delle tariffe ai sensi dellart. 38
LSA che dellattività di sorveglianza generale della FINMA sulle imprese
dassicurazione ai sensi dellart. 46 LSA, la nozione di abuso riveste
unimportanza centrale (Bernhard Rütsche,
op. cit., pag. 65, n. 20). Lesistenza di un abuso comporta il rifiuto della
FINMA dapprovare le tariffe o il suo intervento sulla base della legislazione
sulla sorveglianza. Nellambito del controllo delle tariffe, la nozione di
abuso delimita anche le competenze della FINMA nel controllo previsto dalla
legge sulla sorveglianza: se i premi previsti non costituiscono un abuso a
scapito degli assicurati e non minacciano la solvibilità dellimpresa
dassicurazione, la FINMA deve approvarli (Bernhard
Rütsche, op. cit., pag. 65, n. 20).

La
dottrina rammenta che la FINMA può ammettere lesistenza di un abuso, e di
conseguenza, può intervenire, solo in caso di un comportamento pregiudizievole
ripetitivo da parte di unimpresa dassicurazione o di un comportamento che sia
suscettibile di toccare un gran numero di persone (Bernhard Rütsche, op. cit., pag. 88, n. 65). Ciò necessita
un pregiudizio sistematico a detrimento degli assicurati che può anche
manifestarsi tramite una disuguaglianza di trattamento importante ed
ingiustificata. Al contrario, non spetta alla FINMA, ma al giudice civile,
intervenire in caso di violazione del diritto in situazioni isolate (Bernhard Rütsche, op. cit., pag. 88, n.
65: En revanche, il nappartient
pas à la FINMA, mais au juge civil, dintervenir en cas de violation du droit
dans des situations isolées).

2.6.   Ne
segue che, nel caso di specie, nella misura in cui lattore intende contestare
laumento dellimporto del premio stabilito dalla convenuta e domanda di
unificare i premi di tutti i prodotti delle assicurazioni da lui citate (in
particolare: __________, __________, __________ e __________), la sua petizione
si rivela irricevibile, giacché avrebbe dovuto censurare ladeguamento
tariffale con un ricorso al tribunale amministrativo federale contro la
decisione della FINMA del __________ pubblicata sul Foglio federale del __________.

Non
va del resto dimenticato, come stabilito dal Tribunale federale nellambito
della contestazione dei premi dellassicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, che lapprovazione dei premi da parte dellautorità di
vigilanza (in quel caso lUfficio della sanità pubblica) crea la presunzione
della loro adeguatezza e lassicurato può ribaltare questa presunzione
unicamente se fornisce la prova piena del contrario. Tenuto conto della riserva
di cui il giudice deve dare prova quando è chiamato ad esaminare concretamente
la legalità di una clausola tariffaria, la validità di un premio può essere
rimessa in discussione solo in caso di grave irregolarità suscettibile di
comportare una modifica considerevole dellimporto del premio (DTF 135 V 39).

La
petizione si rivela ricevibile unicamente nella misura in cui linteressato
lamenta unerrata applicazione della tariffa e meglio sostiene che il premio a
lui applicato corrisponde a quello della fascia detà 46-50 anni di unaltra
assicurazione dello stesso gruppo (__________) e simile a quella di cui
beneficia attualmente (__________) e dunque violerebbe il contratto concluso
con la convenuta che prevedeva una protezione tariffale a vita.

2.7.   Questo
Tribunale ha già stabilito che la protezione tariffale di cui allassicurazione
complementare __________ consiste nella garanzia della fascia detà (per
lattore 31-35 anni) e non nella garanzia dellammontare del premio per tutta
la durata contrattuale (cfr. sentenza 36.2014.22 del 7 agosto 2014).

Su
questo aspetto non vi è alcun motivo per scostarsi dalla giurisprudenza
cantonale che del resto lattore non contesta.

Nulla
cambia lo scritto del 22 agosto 2012 della convenuta (allegato doc. 10),
peraltro anteriore alla citata sentenza, e nel quale lassicuratore si limita
ad indicare che il prodotto di cui beneficia lattore non sarebbe più stato
proposto alla vendita e che in qualità di assicurato, per lei non cambia
nulla; continua a beneficiare della copertura assicurativa da lei sottoscritta.
Tuttavia, può optare in qualsiasi momento per dei prodotti delle prestazioni
equivalenti che appartengono alla gamma > tariffati
secondo letà reale.

Lattore,
infatti, come indicato nello scritto del 22 agosto 2012, continua a beneficiare
del medesimo prodotto assicurativo e può optare, senza doversi sottoporre ad un
nuovo esame dello stato di salute, per un altro prodotto assicurativo simile
della convenuta, come da ultimo indicatogli nello scritto del 19 novembre 2020
(doc. 8).

Quanto
alla circostanza che il premio applicatogli secondo la tariffa delletà 31-35
anni, ossia fr. 90, non si scosta molto da quello applicato alla fascia detà
46-50 anni dellassicurazione __________ (fr. 92) che ha prestazioni simili, va
evidenziato che ogni prodotto assicurativo è autonomo ed il premio differisce in
funzione del numero degli assicurati, del modello tariffale, delle prestazioni
erogate, della solvibilità dei singoli istituti assicuratori, dei sinistri in
corso e di ulteriori variabili.

Per
cui ogni prodotto assicurativo, anche se assicura prestazioni simili, può avere
dei premi sostanzialmente diversi (sul tema cfr.Vincent Brulhart, Droit des assurances privées, 2a edizione,
2017, capitolo 5, Le financement de lactivité dassurance, pag. 88 e
seguenti).

In
questo senso, considerato che __________ e __________ sono prodotti distinti,
essi possono avere premi diversi. Tantè che mentre il primo prevede un modello
tariffale per fasce detà e una protezione tariffale al momento della
sottoscrizione del contratto con facoltà per lassicuratore di adeguare il premio
allinterno di ogni fascia di età, il secondo prevede invece un adeguamento ad
ogni modifica della fascia detà della persona assicurata.

La
convenuta evidenzia come nel caso di __________ ciò si traduce in una forchetta
di premi tra le varie fasce detà decisamente più contenuta. La differenza di
premio tra la fascia detà 26-30 anni e quelle oltre i 61 anni ammonta a fr.
121, mentre per il prodotto __________ la differenza può raggiungere anche i
fr. 348 se si considera la fascia detà dai 71 anni in su. I premi dellassicurazione
__________ sono più alti per le fasce detà più giovani, mentre con lavanzare
delle fasce detà sono più vantaggiose.

Del
resto, non va qui dimenticato che lassicurazione __________ non viene più
offerta e la conseguente diminuzione degli assicurati, unita allaumento
delletà dei medesimi, fa sì che necessariamente i premi, nel corso del tempo,
aumentano più velocemente e più repentinamente rispetto ad altri prodotti
assicurativi ancora in vendita.

In
concreto non è riscontrabile alcuna grave irregolarità commessa
dallassicuratore, il quale ha inserito lattore nella corretta fascia
tariffale (31-35 anni), ossia quella corrispondente alletà della conclusione
del contratto e gli ha applicato il premio previsto per tale fascia detà (fr.
90). Del resto, anche se solo per 2 franchi, il prodotto __________ per
lattore è attualmente più conveniente rispetto allassicurazione __________
(in caso di applicazione della tariffa della fascia detà 46-50 anni pari a fr.
92).

Inoltre
il 19 novembre 2020 la convenuta ha comunicato allattore, tramite invio A+,
pervenuto il 28 novembre 2020, laumento del premio e la possibilità di disdire
il contratto nei termini previsti dalle CGA. Lo scritto è stato inoltrato
almeno 25 giorni prima che il premio esplicasse i suoi effetti (il 1° gennaio
2021) e allassicurato è stata concessa la facoltà di disdire il contratto
oppure di optare per unaltra assicurazione simile, rispettando quanto previsto
dallart. __________ CGA.

Lassicuratore
ha pertanto agito conformemente a quanto previsto dalle parti con il contratto
valido dal 1° gennaio 2006.

Non
vi è di conseguenza alcuna ragione per modificare il premio applicabile
allattore, né vi sono motivi per unificare i premi di tutti i prodotti delle
assicurazioni citate dallassicurato (in particolare: __________, __________, __________
e __________). Di conseguenza la convenuta non può essere condannata a
rimborsare presunte eccedenze dei premi pagati fino a giugno 2021.

2.8.   Alla
luce di tutto quanto sopra esposto la petizione va respinta.

Non
vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

Allassicuratore,
rappresentato da un avvocato esterno, vanno assegnate le ripetibili (cfr. art.
95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. ancheViktor
Rüegg/Michael Rüegg, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art.
95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010
del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza
4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2020.24 del
17 agosto 2020; sentenza 36.2019.89 del 13 novembre 2019; sentenza 36.2017.109
del 5 marzo 2018; sentenza 36.2017.68 del 23 aprile 2018), calcolate
conformemente a quanto previsto dallart. 11 del Regolamento sulla tariffa per
i casi di patrocinio dufficio e di assistenza giudiziaria e per la fissazione
delle ripetibili del 19 dicembre 2007 (RL 178.310).

In
concreto, considerato che lattore può disdire il contratto ogni anno, il
valore di causa va calcolato in funzione della differenza tra il premio chiesto
dallassicuratore (fr. 90) ed il premio ritenuto corretto dallattore (fr. 55),
moltiplicato per 12 mesi, pari a fr. 420 ([90  55] X 12).

2.9.   Per
quanto concerne lammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, lAlta Corte
ha affermato che:

"() Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari allassicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza
una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia
di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1
LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta
cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza
il nominativo dellattore.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La petizione,
nella misura in cui è ricevibile, èrespinta.

Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile alTribunale federale, 1000
Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti