ti_gerichte · 36.2009.124 · 2009-09-10 · it
Rimborso costi per aiuto domestico e aiuto sanitario domiciliare.Il forfait giornaliero va riconosciuto per ogni evento,eccetto se le cure ambulatoriali sono prestate lo stesso giorno.Cassa malati ha rimborsato tutti i costi delle cure assistenziali,quindi l'attrice non ha più diritto al forfait LCA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2009 36.2009.124
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2009 36.2009.124
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2009 36.2009.124

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.124
TB
Lugano
10 settembre 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fazio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 15 giugno
2009 di
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   AT
1, nata nel 1918, nel 2008 era affiliata presso CV 1 per diverse coperture complementari
quali la __________ assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni
speciali e la __________ assicurazione per cure di lunga durata (doc. 1).
B.   Rifacendosi
alla sentenza emanata da questo stesso Tribunale il 6 novembre 2008
(36.2008.95) e cresciuta incontestata in giudicato, il 21 gennaio 2009 (doc. 6)
l
'
assicurata ha chiesto all
'
assicuratore malattia di versarle quanto
dovuto per l
'
assistenza medica
a domicilio e l
'
aiuto
domiciliare nel senso di aiuto per l
'
economia domestica, prestatole nel 2008 da un
'
organizzazione di cura medico-sanitaria e
di assistenza a domicilio riconosciuta.
Dopo avergli trasmesso
12 fatture emesse da __________ per le prestazioni avvenute nel 2008 (doc. 6), con
scritti del 26 (doc. 20) e 29 marzo 2009 (doc. 21) l
'
interessata ha avvertito l
'
assicuratore di avere ricevuto l
'
importo di Fr. 1
'
000.-,
ma che lo considerava solo come un anticipo sul totale che le spettava.
Il 6 aprile 2009 (doc.
23) ed il 7 maggio 2009 (doc. 25) l
'
assicuratore ha fatto presente all
'
assicurata di averle rimborsato la somma giornaliera assicurata per
tutte le giornate in cui lei ha usufruito delle effettive prestazioni di aiuto
domestico in conformità delle fatture presentate (Fr. 20.- al giorno x 50
giorni).
C.   Il
5 giugno 2009 (doc. I) l
'
assicurata
si è rivolta al
TCA
postulando
che le "
siano finalmente versate quelle indennità che mi sono state
riconosciute anche per le prestazioni a domicilio delle cure igieniche
sanitarie.
". L
'
attrice
rimprovera al suo assicuratore malattia di averle riconosciuto soltanto il
forfait che le spetta per le prestazioni di aiuto domiciliare, mentre neppure
un accenno è stato fatto alle prestazioni per le cure infermieristiche
riconosciute anch
'
esse dalla
copertura complementare __________. Ella postula quindi il versamento delle
prestazioni dovute per 85 giorni di trattamento igienico sanitario, pari a Fr.
1
'
700.-, mentre le 50 sedute
(Fr. 1
'
000.-) per l
'
aiuto domestico le sono già state rimborsate.
D.   Nella
risposta del 19 giugno 2009 (doc. III) l
'
assicuratore malattia ha chiesto di respingere le pretese di parte
attrice. Dall
'
esame delle
fatture allestite da __________, l
'
assicuratore ha evinto che questa organizzazione di aiuto
domiciliare si è presentata 85 volte dall
'
assicurata durante il 2008, ma che "solo" 50 interventi sono
stati qualificati dal servizio domiciliare stesso come "economia domestica"
e che quindi sono riconosciuti dagli artt. 3 e 4 CSA __________. Le restanti 35
giornate in cui __________ è intervenuto per "prestazioni a carico delle
casse malati" sono state invece assunte dalla Cassa malati dell
'
attrice in virtù della LAMal.
Il 28 giugno 2009
(doc. V) RI 1 ha ribadito che l
'
assicuratore deve essere condannato a pagare tutte le 134 sedute per
assistenza medica
e
aiuto domiciliare che, a Fr. 20.- ciascuna in virtù
della sua copertura complementare __________, dà un importo di Fr. 2
'
680.-, a cui vanno dedotti i Fr. 1
'
000.- già versati. L
'
attrice ha prodotto un dettagliato
conteggio delle prestazioni di cui ha beneficiato nel 2008, elencando i relativi
costi a suo carico per l
'
economia
domestica e l
'
assistenza sanitaria.
Tanto l
'
assicuratore (doc. VII) quanto l
'
attrice (doc. IX) si sono infine riconfermati
nelle proprie posizioni.
considerato
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003).
Questa fattispecie fa
seguito alla S
TCA
del 6
novembre 2008 (36.2008.95), cresciuta in giudicato, con cui il Tribunale si è
pronunciato sul principio stesso del diritto dell
'
attrice per il 2008 a prestazioni pecuniarie per le cure
ambulatoriali, e meglio per l
'
assistenza
medica a domicilio e l
'
aiuto
domiciliare.
nel merito
2.   Nella
precedente sentenza 6 novembre 2008, questo
TCA
ha analizzato le Condizioni __________ d
'
assicurazione (CSA) della copertura complementare __________
assicurazione per cure di lunga durata che, anche per il caso in esame, come
prevede la polizza assicurativa LCA del 16 novembre 2007, valida dal 1° gennaio
2008 (doc. 1), sono quelle previste nell
'
edizione del 1° gennaio 2001 (doc. 5).
Il Tribunale, dopo
avere interpretato ed analizzato le CSA della copertura __________, ha concluso
che dal 2005 era data la necessità, attestata dal medico curante dell
'
attrice, che la stessa facesse capo a cure
ambulatoriali. Inoltre, conformemente all
'
art. 8 CSA __________, ponendosi nell
'
anno per il quale l
'
attrice
chiedeva le prestazioni, il 2008, dal 2005 erano quindi trascorsi i 720 giorni
d
'
attesa previsti
contrattualmente. Infine, erano pure adempiute le condizioni di cui agli artt.
3 e 4 CSA __________.
Pertanto, il
TCA
ha disposto che dal 1° gennaio 2008 l
'
attrice ha diritto di beneficiare del
rimborso dei costi per l
a cura ambulatoriale di cui all'art.
7 CSA __________ (quindi dell'assistenza medica a domicilio e dell'aiuto
domiciliare nel senso di aiuto per l'economia domestica), e ciò fino al
raggiungimento del
l
'
indennità forfetaria giornaliera di Fr. 20.- (art. 5 CSA __________)
pattuita con l
'
assicuratore
malattia per l
'
anno 2008.
Più precisamente, al
considerando 5 della sentenza del 6 novembre 2008 il
TCA
ha deciso che:
"
Stanti così le cose, tutte le condizioni contrattuali
contemplate dall
'
art. 7 CSA __________ sono date affinché
dal 1° gennaio 2008 e per un periodo di tempo indeterminato, fermo restando l
'
esistenza di un
'
indicazione medica durevole che deve essere
accertata mediante certificato medico ogni sei mesi (art. 9 CSA __________), l
'
attrice abbia diritto al riconoscimento della somma forfetaria di Fr.
20.- al giorno pattuita in caso di cure di lunga durata.".
Tuttavia, il Tribunale
ha anche stabilito quanto segue:
"
Infine, siccome il medico curante ha prescritto contemporaneamente
tanto l
'
assistenza medica quanto l
'
aiuto domiciliare, in virtù dell
'
art.
7.3 CSA l
'
attrice potrà beneficiare soltanto una sola
volta dell
'
importo forfetario giornaliero assicurato e
non pretendere l
'
ammontare di Fr. 20.- per ognuna delle due
cure ricevute.".
In conclusione, quindi, la petizione è stata
"
accolta, nel senso che l
'
assicuratore
deve riconoscere all
'
attrice, nei limiti prescritti dall
'
art. 9 CSA __________, l
'
indennità giornaliera di Fr. 20.- ogni
qualvolta ella fa(rà) capo a cure ambulatoriali ex art. 7 CSA __________.".
3.   Il
contenuto della sentenza 36.2008.95 è chiaro: a dipendenza dei suoi problemi di
salute, come ha certificato il medico curante, in virtù della copertura
complementare __________ l
'
attrice
ha diritto per l
'
anno 2008 al
riconoscimento di una somma forfetaria per fare fronte al costo delle cure di
lunga durata.
Questo importo,
stipulato in Fr. 20.- al giorno quale diritto massimo (art. 5 CSA __________),
le deve essere riconosciuto
ogni qual volta ella beneficia di cure ambulatoriali
.
Vero è che l
'
art. 7.3 CSA __________ prevede che in caso
di assistenza a domicilio e aiuto domiciliare
prescritti contemporaneamente
,
viene corrisposta al massimo la somma forfetaria giornaliera assicurata.
Ora, nel caso in esame,
come il
TCA
ha avuto modo di
accertare nella precedente sentenza (cfr. consid. 5), il dr. med. __________ ha
attestato che nel 2005, nel 2006 e nel 2007 l
'
attrice ha avuto bisogno di regolari cure di base e di trattamenti
previsti dall
'
assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie. In particolare, ella necessitava dell
'
aiuto infermieristico previsto dall
'
art. 7 OPre, come pure di un aiuto per le
faccende di casa ed economia domestica in genere.
In effetti, dunque,
tanto l
'
aiuto medico quanto l
'
aiuto per l
'
economia domestica sono stati
prescritti contemporaneamente
.
Ciò non significa però
ancora che solo uno dei due debba essere riconosciuto all
'
attrice giusta l
'
art. 7.3 CSA __________.
A mente di questo Tribunale, infatti,
il principio del divieto di sommare il forfait concordato contrattualmente fra
le parti qualora si realizzi tanto la necessità di fare capo ad una persona autorizzata
per l'assistenza medica domiciliare quanto per occuparsi dell'economia
domestica, va interpretato nel senso che esso vale unicamente se queste cure
ambulatoriali sono prestate
lo stesso giorno
.
In tal caso, ed in questo soltanto, l'assicurato
avrà diritto una sola volta al forfait d'indennità giornaliera pattuito. È
quindi esclusa la somma del forfait per ognuno degli eventi realizzatisi lo
stesso giorno.
Ammettere, per contro, che quando un
medico prescrive
contemporaneamente
entrambe le cure ambulatoriali, queste
prestazioni vadano rimborsate all'interessato in maniera alternativa (o si
riconoscono le cure assistenziali oppure l'aiuto domestico), significherebbe
snaturare il senso e lo scopo dell'assicurazione complementare __________ che,
va ribadito, offre la copertura per malattie croniche che comportano anche
costi non coperti per assistenza ed aiuto domiciliare in caso di cura ambulatoriale
a domicilio (art. 1 CSA __________).
Accordare, quindi, un solo forfait
anche
nell'ipotesi in cui l'assicurato necessiti di entrambe queste cure, separatamente,
contraddirebbe manifestamente la portata di quest'ultima norma, che invece
intende alleviare finanziariamente l'interessato purtroppo  costretto a
rivolgersi a persone specializzate per le cure ambulatoriali di cui abbisogna.
In altri termini, la penalizzazione a cui
verrebbe sottoposto il beneficiario delle cure sarebbe troppo grande e
sicuramente non voluta dallo scopo della copertura complementare stessa.
Di conseguenza, va ribadito che la
contemporaneità della prescrizione dell'assistenza medica a domicilio e dell'aiuto
domestico domiciliare dà luogo alle conseguenze di cui all'art. 7.3 CSA __________
soltanto quando queste prestazioni vengono svolte
lo stesso giorno
; in
un certo senso, quindi,
in contemporanea
.
Se, invece, le cure sono prestate in
giorni distinti, allora
per ogni evento
l'interessato ha diritto al loro
riconoscimento fino al raggiungimento del forfait concordato.
4.   Riportando
dunque queste considerazioni alla fattispecie, occorre analizzare le fatture
allestite da __________.
Per i giorni durante i quali l'organizzazione
di cura medico-sanitaria e di assistenza a domicilio riconosciuta dalla LAMal
ha prestato
entrambe
le prestazioni all'attrice, ossia l'assistenza
medica rispettivamente l'aiuto domestico, il forfait di Fr. 20.- potrà essere
riconosciuto una sola volta in conformità dell'art. 7.3 CSA __________.
Per il mese di
gennaio 2008
, __________
è intervenuta presso l'attrice 7 giorni per l'aiuto per l'economia domestica ed
8 giorni per prestare l'assistenza medica. Tuttavia, l'11, il 14 ed il 21 gennaio
le prestazioni fornite dalla predetta organizzazione si sono accavallate, nel
senso che in quelle occasioni l'attrice ha beneficiato
lo stesso giorno
sia delle cure mediche sia dell'aiuto per l'economia domestica (doc. 7).
In virtù di quanto esposto al
considerando precedente, per questi due giorni il forfait di Fr. 20.- va pertanto
conteggiato una volta soltanto.
Per tutti gli altri giorni nei quali
una persona autorizzata è intervenuta presso l'attrice, va invece calcolato il
forfait di Fr. 20.-.
Complessivamente, dunque, per gennaio 2008
l'attrice ha diritto a 12 volte l'indennità giornaliera piena di Fr. 20.-, per
complessivi Fr. 240.-.
Riguardo agli interventi a
febbraio
2008
, la relativa fattura (doc. 8) ne annovera 13, tutti avvenuti in giorni
distinti. Per ognuno di essi vanno così conteggiati Fr. 20.-, per un totale di Fr.
260.-.
Anche nel
marzo 2008
(doc. 9), gli
interventi complessivi dal profilo infermieristico e da quello dell'economia
domestica non si sono sovrapposti l'uno all'altro e sono stati in totale 10.
All'attrice spettano dunque Fr. 200.- (Fr. 20.- x 10 giorni) quale
rimborso.
Nel mese di
aprile 2008
(doc.
10), __________ è intervenuto 12 volte per aiutare indistintamente l'attrice,
che ha così diritto a Fr. 240.-.
Anche a
maggio 2008
(doc. 11) le
cure ambulatoriali di cui parte attrice ha usufruito sono state prestate in
giorni distinti per un totale di 9. Il rimborso ammonta dunque a Fr. 180.-
(Fr. 20.- x 9).
Nel
giugno 2008
(doc. 12), invece, il 12, l
'
assicurata
ha beneficiato sia di cure di base infermieristiche sia dell
'
aiuto per l
'
economia domestica. Per questo giorno va conteggiato dunque un solo
forfait di Fr. 20.-. A ciò vanno poi ad aggiungersi gli altri 12 giorni, per
complessivi Fr. 260.- (Fr. 20.- x 13 giorni).
Anche per il mese di
luglio
2008
(doc. 13) vi sono state alcune sovrapposizioni di prestazioni.
Infatti, il 3 ed il 31 il servizio cure a domicilio è intervenuto sia per le
cure di base sia per l
'
economia
domestica. I 14 interventi vanno dunque ridotti a 12 e quindi il rimborso a cui
l
'
attrice ha diritto ammonta a Fr.
240.-.
In
agosto 2008
(doc. 14) vi sono stati 12 distinti interventi, ciò che comporta il riconoscimento
di Fr. 240.- (Fr. 20.- x 12 giorni).
Lo stesso vale per
settembre
2008
(doc. 15), dove __________ è però intervenuto 11 volte. Fr. 20.- x 11
giorni dà Fr. 220.-.
Fatto salvo il giorno
3, nel mese di
ottobre 2008
(doc. 16) le cure sanitarie e l
'
aiuto per l
'
economia domestica sono stati prestati all
'
attrice singolarmente durante 12 giorni. Pertanto, il forfait va riconosciuto
nella misura di Fr. 260.- (Fr. 20.- x 13 giorni).
Dalla tabella relativa
a
novembre 2008
(doc. 17), risulta che gli interventi totali sono stati
12, ma due sono stati svolti il medesimo giorno. Di conseguenza, il diritto dell
'
attrice al rimborso ammonta a Fr. 220.-
(Fr. 20.- x 11 giorni).
Infine, nel mese di
dicembre
2008
(doc. 18) il servizio cure a domicilio ha aiutato l
'
attrice in 9 distinte occasioni, così che
va riconosciuto il forfait per ognuno di questi giorni, pari a Fr. 180.-.
Tutto ben considerato,
su 144 volte in cui __________ è intervenuto per aiutare l
'
attrice prestandole cure ambulatoriali,
siano esse di tipo sanitario o di tipo domestico, va dunque ammesso che (solo)
137 possono essere riconosciute in virtù della copertura complementare __________.
Infatti, i restanti 7 interventi le sono stati prestati in contemporanea con
altri, ovvero lo stesso giorno, e quindi non possono essere qui ritenuti (art.
7.3 CSA __________).
Sommando dunque tutti
i forfait riconosciuti all
'
attrice
per l
'
anno 2008, ella avrebbe
diritto al rimborso di Fr. 2
'
740.-
.
5.   Tuttavia,
il TCA osserva l'art. 1 CSA __________ prevede espressamente che questa
copertura riconosce il pagamento fino all'ammontare della somma forfetaria
giornaliera assicurata soltanto – per ciò che qui concerne l'attrice -
per i
costi non coperti
per assistenza e aiuto domiciliare in caso di cura
ambulatoriale a domicilio.
Ciò significa che la circostanza che le
cure di base infermieristiche prestate da __________ siano già state
riconosciute dalla Cassa malati dell'attrice in virtù della LAMal (art. 7 OPre),
comporta che queste prestazioni
non
possono più essere prese a carico dall'assicurazione
complementare __________.
Le CSA non permettono infatti un
intervento laddove i costi per i quali si chiede il rimborso sono già stati
assunti
totalmente
da un altro o dal medesimo assicuratore in virtù di
un'altra copertura, sia essa di base o complementare.
Ora, come ben si può rilevare dalle
fatture presenti agli atti,
tutte
le prestazioni assistenziali di
carattere infermieristico offerte dal servizio di cure domiciliari sono state fatturate
direttamente all'assicurazione malattia di base secondo LAMal dell'attrice. La
Cassa malati le ha debitamente prese a carico,
per intero
,
come peraltro
affermato dall'assicuratore convenuto (doc. III punto 7).
Di conseguenza, non v'è più spazio per l'assicurazione
complementare __________ di assumersi degli eventuali costi rimanenti.
In questi termini, non è possibile
concedere all'interessata il forfait di Fr. 20.- per gli interventi di assistenza
medica a domicilio.
Diverso è il discorso per i costi
derivanti dall'aiuto domestico. In effetti, essi sono stati interamente
fatturati all'attrice, non essendo riconosciuti dalla LAMal.
È dunque solo per questo tipo di cura
ambulatoriale che l'attrice può pretendere il riconoscimento di un rimborso
fino al raggiungimento del forfait di Fr. 20.- in virtù della copertura __________.
Riguardo al fatto che l'attrice ha
dovuto comunque fare fronte al pagamento delle partecipazioni ai costi per le
cure di carattere medico dispensate a domicilio sebbene esse siano state integralmente
assunte dalla sua Cassa malati di base (doc. A4), occorre ricordare che, giusta
l'art. 64 cpv. 8 LAMAl, le partecipazioni ai costi non possono essere
assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto di assicurazione
privato.
In questo senso, il forfait di Fr. 20.-
non può essere concesso allo scopo di sovvenire alle partecipazioni ai costi
pagati dall'assicurata per le cure d'assistenza medica a domicilio.
6.   Stante
quanto precede, l
'
attrice ha
unicamente diritto al riconoscimento del forfait pattuito di Fr. 20.- per
ognuna delle 50 volte che il servizio di cure domiciliari le ha prestato un aiuto
domestico durante l
'
anno 2008.
Sono dunque escluse dal
rimborso le cure assistenziali mediche.
Ritenuto che l
'
assicuratore ha già riconosciuto e versato
all
'
attrice la somma di Fr. 1
'
000.-, il convenuto non le deve più nulla.
La petizione deve dunque
essere respinta.
7.   Secondo
l'art. 49 cpv. 2 LSA,
i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente
alla FINMA una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto
in materia di contratto d'assicurazione.
S'impone perciò di
notificare all'autorità di sorveglianza la presente sentenza in forma
elettronica senza i nominativi delle parti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepiscono né tasse né spese e nemmeno si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
4.   Contro
la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a
Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed
a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori
il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto
di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza
cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in
materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti