ti_gerichte · 35.1999.108 · 1999-08-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.05.2001 35.1999.108
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.05.2001 35.1999.108
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.05.2001 35.1999.108

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00108
-109
mm
Lugano
22 maggio 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza
del 24 agosto 1999 del TFA nella causa promossa con ricorsi del 31 maggio 1994
(LAINF 67-68/94) da
1.
__________,
rappr. da: avv. __________,
2.
__________,
contro
la decisione su opposizione del 4 marzo
1994 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 30
maggio 1990, __________, allora alle dipendenze del __________ in qualità di aiuto-pasticciere
e venditore, è rimasto vittima di un incidente mentre circolava su un
ciclomotore: in tale incidente - così risulta dal certificato medico LAINF 2
giugno 1990 dell'Ospedale __________ - egli ha subito delle escoriazioni al
ginocchio, al gomito ed alla mano destri ed una contusione alla spalla destra
con movimento di rotazione esterna molto doloroso.
La cura
medica è stata dichiarata chiusa il 7 giugno 1990, con una piena capacità
lavorativa a far tempo dall'11 giugno 1990 (cfr. doc. _).
Il
succitato datore di lavoro aveva assicurato contro gli infortuni il suo
personale presso la __________.
1.2.   Dal 15
ottobre al 31 dicembre 1990, __________ è stato alle dipendenze della ditta
__________ in qualità d'aiuto-ufficio.
Questa
ditta aveva stipulato un contratto di assicurazione contro gli infortuni in
favore del suo personale con la __________.
1.3.   __________
ha comunicato alla __________ di avere subito, nel corso del mese di gennaio
1991, un nuovo evento infortunistico: egli sarebbe scivolato e si sarebbe
ferito alla regione posteriore del ginocchio sinistro con un filo di ferro
nascosto dalla neve.
1.4.   Durante il
periodo 13 aprile-22 maggio 1991, __________ è rimasto degente presso il
Servizio di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________, e ciò a causa
dell'insorgere di un "aneurisma spurio infetto posttraumatico dell'arteria
poplitea sinistra (Staph. aureus)", affezione trattata chirurgicamente
(cfr. doc. _).
1.5.   Con
decisione formale 15 ottobre 1993, la __________ ha rinviato __________ alla
__________.
A mente
del primo assicuratore LAINF, i disturbi che hanno reso necessaria la
summenzionata degenza ospedaliera sarebbero da ricondurre all'infortunio del
gennaio 1991 (cfr. doc. _).
La
__________ - dopo aver sentito il parere del proprio medico di fiducia (cfr.
doc. _) - ha interposto opposizione contro tale provvedimento, rilevando che i
disturbi lamentati dall'assicurato erano da considerarsi conseguenza
dell'incidente della circolazione occorsogli il 30 maggio 1990 e, quindi, di
competenza della __________ (cfr. doc. _).
Anche
l'assicurato ha interposto opposizione.
La
__________ ha sostanzialmente ribadito di ritenere respo
nsabile
la __________ con decisione su opposizione 4 marzo 1994 (cfr. doc. _).
1.6.   __________ e
la __________ hanno impugnato tale decisione con ricorsi 31 maggio 1994:
entrambi chiedevano che la __________ venisse condannata a riconoscere il
proprio obbligo contributivo a dipendenza dei noti disturbi.
Con
decisione 17 agosto 1994, il Presidente del TCA ha considerato competente a
dirimere la vertenza la Commissione federale di ricorso in materia di
assicurazione contro gli infortuni ed ha, pertanto, dichiarato irricevibili i
ricorsi.
A sua
volta, la Commissione federale di ricorso in materia di assicurazione contro
gli infortuni, con pronunzia 25 febbraio 1997, si è dichiarata incompetente ed
ha trasmesso le cause all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
La
__________, rappr. dall'avv. __________, si è aggravata dinanzi al TFA contro
il giudizio 25 febbraio 1997 della Commissione federale di ricorso in materia
di assicurazione contro gli infortuni, chiedendo che le cause venissero
retrocesse al TCA. La __________ e __________, da parte loro, hanno aderito al
ricorso.
Il TFA,
con sentenza 24 agosto 1999 ha accolto il gravame e, in riforma del giudizio 25
febbraio 1997 della Commissione federale di ricorso in materia di assicurazione
contro gli infortuni, ha retrocesso per competenza la causa allo scrivente TCA,
rilevando, in particolare, quanto segue:
"
… la giurisprudenza ha in effetti sancito in
tali vertenze la competenza a statuire dell'autorità giudiziaria cantonale,
anzitutto, per quel che attiene in particolare
alla possibile competenza della Commissione federale di ricorso in materia di
assicurazione contro gli infortuni, questa Corte ha avuto modo di stabilire non
rientrare una fattispecie simile alla presente nelle ipotesi di cui all'art.
109 lett. a-c LAINF, definente in modo esaustivo l'ambito di competenza di essa
autorità (cfr. RAMI 1998 n. U 312 pag. 473 consid. 4b),
per quanto concerne poi l'eventuale
competenza dell'UFAS giusta l'art. 78a LAINF, il Tribunale federale delle
assicurazioni in una recente causa, analoga a quella oggetto di questa
procedura, dopo aver dichiarato essere l'Ufficio federale abilitato a dirimere
una simile lite solo se invitato a procedere in tal senso da un assicuratore o
da un assicurato, ha ammesso la normale competenza dell'adito Tribunale
cantonale delle assicurazioni a statuire su una decisione su opposizione di
un'assicurazione che, reputato responsabile un altro assicuratore, denegava il
suo obbligo di prestare (cfr. sentenza non ancora pubblicata 2 giugno 1999 in
re Z., U 343/98),
in queste condizioni, il ricorso di
diritto amministrativo non può che trovare accoglimento nel senso che, in
riforma del giudizio querelato, la causa è ritrasmessa al Tribunale cantonale
delle assicurazioni del Cantone Ticino perché si pronunci sul gravame
interposto dalla __________ e da __________ avverso la decisione su opposizione
della __________ … "
(STFA
24.8.1999, pag. 3)
1.7.   Il 17
dicembre 1999, il TCA ha assegnato alla __________ un termine di 20 giorni per
la presentazione della risposta ai ricorsi interposti dalla __________ e da
__________ contro la sua decisione su opposizione 4 marzo  1994 (cfr. IV).
1.8.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dei gravami, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
V).
1.9.   Sia
__________ che la __________ hanno avuto modo di replicare il 24 gennaio 2000
(cfr. XI), rispettivamente, il 27 gennaio 2000 (cfr. XII).
1.10.   Nel corso del
mese di marzo 2001, lo scrivente TCA ha
richiamato
dal dottor __________, rispettivamente, dall'Ospedale __________ di __________,
le cartelle cliniche riguardanti __________ (cfr. XVII e XVIII).
considerato
in diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere quale assicuratore deve
corrispondere le proprie prestazioni a dipendenza dei disturbi accusati da
__________ all'arto inferiore sinistro, sfociati nell'intervento chirurgico
dell'aprile 1991.
2.2.   In sede di
ricorso 31 maggio 1994, la __________ ha affermato di non poter essere tenuta a
prestazioni, a prescindere dalla questione della causalità. In effetti,
sempre secondo l'assicuratore convenuto, il secondo evento infortunistico
sarebbe sopravvenuto posteriormente alla definitiva estinzione della copertura
assicurativa:
"
Il conflitto di competenza tra le due Compagnie
potrebbe già essere risolto, a nostro modo di vedere, dai seguenti elementi.
Come noto, la copertura assicurativa LAINF cessa
dopo trenta giuorni dallo scioglimento del rapporto d'impiego. Quest'ultimo è
avvenuto il 31 dicembre 1990 da parte della __________.
Dalla dichiarazione d'infortunio inviataci il 18
ottobre risulta quanto segue: "Inf. strada nel bosco innevata, scendendo
verso casa sua scivolò e si punse sotto lo stesso ginocchio precedentemente
leggermente ferito con filo ferro mascherato sotto la neve".
Ora, dai rilevamenti inviatici dall'Istituto
Svizzero di Meteorologia risulta chiaramente che nel mese di gennaio non ha
nevicato ma solo in febbraio e precisamente il 5, il 6 ed il 7. Ciò del resto
ora ammesso dalla signora __________. È la stessa, anzi, che ha procurato la
citata documentazione con il relativo commento.
La Cassa Disoccupazione __________ ci ha d'altra
parte comunicato che il signor __________ non ha percepito alcuna indennità nel
1990. Egli si è poi annunciato solo a partire dal 1. aprile 1991.
Riteniamo quindi, come certo, che i trenta giorni
di cui dicevasi si siano esauriti prima del secondo ipotetico incidente
" (doc. _, p., 3s.).
Tale tesi
è fermamente avversata dalla __________, a mente della quale la __________
sarebbe liberata dal suo obbligo contributivo, unicamente qualora dimostrasse
d'aver debitamente informato l'assicurato circa la sua facoltà di stipulare
un'assicurazione mediante accordo speciale a prolungamento della sua copertura
assicurativa (cfr. artt. 3 cpv. 3 LAINF e 8 OAINF
):
"
(…).
Tuttavia, anche se il secondo infortunio si fosse
realmente verificato nel febbraio 1991, ciò non sarebbe sufficiente per
escludere la responsabilità della __________ in questo nuovo caso.
Infatti, essa deve ancora dimostrare,
conformemente ai suoi obblighi derivanti dall'art. 72 LAINF, che in occasione
della cessazione del rapporto di lavoro l'assicurato è stato informato della
possibilità di stipulare un'assicurazione mediante accordo speciale a
prolungamento della sua copertura assicurativa (artt. 3.3 LAINF, 8 OAINF). Nel
caso in cui l'assicuratore non fosse in grado di provare che questa
informazione è stata fornita e che l'assicurato ha volontariamente respinto
questa offerta, esso deve intervenire per ogni infortunio che si verifichi dopo
la fine della copertura dell'assicurazione collettiva come se l'assicurazione
mediante convenzione fosse stata conclusa (DTFA 10.04.95 O./Winterthur, in RU
121 V 40).
Ne deriva che, nella fattispecie, la
__________ deve ancora fornire la prova d'aver ottemperato al suo dovere
d'informare. In mancanza di tale prova, essa deve intervenire per l'infortunio
del 1991, anche se questo si fosse verificato dopo il 30 gennaio 1991
" (V, p. 2 - la sottolineatura è del
redattore).
Da parte
sua, questa Corte ritiene di poter rinunciare ad esaminare più da vicino la suevocata
problematica, giacché - così come verrà meglio dimostrato in seguito (cfr. consid.
2.10.) - la responsabilità della __________, in ogni caso, non potrebbe venir
ammessa.
2.3.   Per
determinare se è dato l'obbligo contributivo della __________ - assicuratore
LAINF del __________ - oppure della __________ - assicuratore infortuni della
ditta __________ - occorre verificare se i disturbi lamentati da __________
nella primavera del 1991 sono da ritenere una conseguenza, naturale ed
adeguata, dell'infortunio 30 maggio 1990 oppure di quello che sarebbe
sopravvenuto nel febbraio 1991. Al riguardo, va subito precisato che - grazie
alle informazioni fornite dall'Istituto svizzero di meteorologia in merito alle
precipitazioni nevose (cfr. doc. _) - si è potuto appurare che il secondo
infortunio avrebbe avuto luogo, non già nel gennaio 1991, mese durante il quale
non vi furono precipitazioni, ma bensì il 5 febbraio 1991.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le
sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286;
DTF 117 V 365 in fine).
2.6.   In virtù dell’art.
11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa
potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive
appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e
ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità.
In questo
contesto, va ancora ricordato che - diversamente da quanto succede nell'ambito
dell'assicurazione contro le malattie - l'assicuratore LAINF risponde delle
conseguenze di un evento assicurato anche dopo la fine del rapporto
assicurativo e, in virtù dell'art. 77 cpv. 1 prima frase LAINF, in caso
d'infortunio, le prestazioni sono effettuate dall'assicuratore presso il quale
l'interessato era assicurato al momento dell'evento infortunistico (cfr.
al proposito, DTF 116 V 51).
2.7.   In data 30
maggio 1990, __________, in sella al proprio motorino, è, dunque, rimasto
vittima di un incidente della circolazione stradale.
L'assicurato
è stato curato ambulatorialmente presso l'Ospedale __________ di __________.
Con certificato datato 2 giugno 1990, i medici hanno diagnosticato delle
escoriazioni al ginocchio destro, al gomito destro ed alla mano destra nonché
una contusione alla spalla destra (cfr. doc. _).
La cura
medica è stata dichiarata chiusa a contare dal 7 giugno 1990 e __________ ha
ripreso la propria attività lavorativa l'11 giugno 1990 (cfr. doc. _).
In data
10 luglio 1990, il medico curante dell'assicurato, il dottor __________, ha
certificato una nuova incapacità lavorativa a far tempo dal 9 luglio 1990 (doc.
_).
Interpellato
in merito dalla __________, il curante ha posto la diagnosi di flebotrombosi
profonda poplitea sinistra, precisando, al riguardo, citiamo: "alcuni
giorni dopo l'infortunio si è instaurata la classica sintomatologia" (cfr.
doc. _).
L'assicuratore
LAINF convenuto ha tranquillamente riconosciuto la propria responsabilità ed ha
corrisposto le prestazioni assicurate. In particolare, esso ha versato
indennità giornaliere durante il periodo 9-29 luglio 1990 (cfr. doc. _).
Il 13
aprile 1991, __________ si è recato presso il PS dell'Ospedale Regionale di
__________, a causa di un arrossamento del cavo popliteo.
Dal
rapporto operatorio 13 aprile 1991 si evince che l'assicurato ha, per la prima
volta, riferito di "… essersi perforato con un filo di ferro in maniera
"superficiale" il poplite nel mese di gennaio, cadendo in un bosco su
un filo di ferro che si è rizzato di dietro e gli ha procurato detta
lesione" (doc. _).
Nel corso
dell'intervento chirurgico, i medici - che, in un primo tempo, avevano
diagnosticato un ascesso profondo - hanno riscontrato la presenza di un
aneurisma spurio infetto dell'arteria poplitea sinistra (cfr. doc. _).
La
degenza ospedaliera si è protratta sino al 22 maggio 1991.
Verso la
fine del 1991, la __________ ha iniziato a nutrire dei dubbi circa l'origine
dei disturbi accusati da __________ all'arto inferiore sinistro.
In
quest'ottica, l'assicuratore convenuto ha predisposto una visita di controllo
fiduciaria presso il dottor __________, spec. FMH in chirurgia della mano (cfr.
doc. _).
Per
quanto qui d'interesse, il succitato specialista, che ha visitato l'assicurato
in data 17 settembre 1992, ha risposto affermativamente alla questione di
sapere se l'intervento chirurgico dell'aprile 1991 fosse o meno una conseguenza
dell'evento traumatico 30 maggio 1990 (cfr. doc. _, p. 5).
Dal 21
dicembre 1992 al 28 gennaio 1993, __________, a causa di un'artrite settica del
ginocchio sinistro e di un'ischemia all'arto inferiore sinistro, ha nuovamente
soggiornato presso l'Ospedale Regionale di __________o, dove è stato sottoposto
ad artroscopie per lavaggi e revisione della patella (cfr. doc. _).
In data
18 febbraio 1993, l'assicurato è stato periziato dal dottor __________, spec.
FMH in chirurgia, per conto dell'assicurazione per l'invalidità.
Il dottor
__________
- facendo sostanzialmente propria la
valutazione del dottor __________ - ha riconosciuto un'eziologia post-traumatica
alle lesioni alla gamba sinistra (cfr. doc. _, p. 15).
Va
inoltre osservato che il suddetto specialista ha giustificato la
contraddittorietà esistente fra quanto dichiarato dall'assicurato e quanto
invece risulta dal certificato di cui al doc. _, sostenendo che i medici
dell'Ospedale __________ avrebbero confuso la gamba sinistra con la destra
(doc. _, p. 2).
Il 18
giugno 1993, la __________ ha interpellato il PD dott. __________, __________
del Reparto di Chirurgia dell'Ospedale regionale di __________, chiedendogli
precisazioni in merito alla natura del noto aneurisma (cfr. doc. _).
Queste le
considerazioni enunciate dal Prof. __________:
"
a) L'aneurisma riscontrato nel gennaio del 1991
è dovuto in modo certo ad un infortunio.
b) ci sono due incidenti nell'anamnesi del
paziente.
Un infortunio nell'estate 1990 con il motorino
con una contusione della gamba sinistra ed una flebite curata conservativamente
e nello stesso tempo vi è anche un incidente del gennaio 1991, in cui il
paziente sarebbe scivolato nel bosco e gli si sarebbe conficcato un pezzo di
ferro nel cavo popliteo sinistro. Per noi è estremamente difficile decidere
quale degli incidenti sia stato il causale per l'insorgenza dell'aneurisma spurium
ma è sicuramente una conseguenza postinfortunistica
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
Da parte
sua, il dottor __________, specialista in chirurgia consultato dalla
__________, si è dichiarato sostanzialmente d'accordo con la tesi difesa dai
suoi colleghi __________ e __________:
"
Il caso sembra assai chiaro: infortunio del
30.5.1990
a carico della __________. Dal
certificato di __________ si rilevano le diagnosi di escoriazioni al ginocchio
destro e anche in altre parti del corpo; non è nominato il ginocchio sinistro.
Faccio notare la perizia da parte del Dr. __________,
il quale rimarca come sia facile confondere la parte destra e sinistra mutando
la posizione del paziente da prona a supina, cosa che si esegue regolarmente
quando si valuta un cavo popliteo.
Inoltre il Dr. __________, nei certificati del
luglio 1990, rimarca il sospetto di flebotrombosi
profonda della poplitea sinistra, caso assunto da __________ riguardante
l'infortunio 30 .5.1990. Il medico consulente
della
__________, il dottor __________, si esprime in maniera assai inequivocabile
riguardo il nesso di causalità con l'infortunio 30.5.1990 di pertinenza
__________.
L'asserito infortunio del gennaio 1991, non può
essere preso in considerazione, in quanto il paziente si trovava in regolare
cura e controllo presso il Dr. __________ che ha ben fatto notare con lo
scritto del 24.4.1991 che il paziente avrebbe asserito di aver subito un
infortunio nel gennaio 1991 con un filo di ferro. Tale trauma, tuttavia, non
sarebbe stato riscontrato da parte del Dr. __________, fatto che se fosse stato
importante al punto da portare ad un aneurisma spurium dell'arteria poplitea,
senza dubbio sarebbe stato visualizzato, constatato e diagnosticato dal Dr.
__________.
Ribadisco ulteriormente che la problematica
accertata nel luglio 1990 riguardante il cavo popliteo sinistro sono di
importanza fondamentale e pertanto il caso è di pertinenza __________.; d'altro
canto, il Dr. __________ è piuttosto chiaro a questo riguardo, come del resto
anche il Dr. __________ ed il Dr. __________ che regolarmente ha seguito il
paziente
"
(doc. _).
Una
minore convinzione riguardo alla causa dell'aneurisma spurio, è stata esternata
dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia, altro medico fiduciario
dell'assicuratore infortuni insorgente, il quale ha, fra l'altro, pure evocato
l'ipotesi che
la suddetta
patologia abbia un'origine morbosa, per la precisione che essa sia da
ricondurre ad un'infezione contratta iniettandosi la droga
:
"
(…).
Falls im Januar 91 tatsächlich eine perforierende
Verletzung im linken Popliteabereich mit einem Draht stattgefunden hat, ist es
durchaus möglich, dass das Aneurysma auf Grund dieser Verletzung entstanden
ist. Allerdings ist es eher wahrscheinlich, dass das Aneurysma bereits auf den
bei der Waad-Versicherung versicherten Unfall vom 30.5.90 zurückgeht und dass
die im Anschluss an dieses erste Ereignis festgestellte Venenthrombose im Popliteabereich
bereits Ausdruck des Aneurysma war und möglicherweise gar keine Venenthrombose
verlegenen hat. Eine arterielles Aneurysma in dieser Region kann durch
Kompression des venösen Abfluss verhindern und dadurch das Bild einer venösen
Thrombose vortäuschen. Eine weitere Möglichkeit besteht bei diesem
HIV-positiven ehemaligen Fixer darin, dass er das linke Bein für Injektionen
benützt hat und den Infekt der Arterie (Aneurysma spurium) dadurch in den
Körper hineingetragen hat. Diese Möglichkeit erachte ich als die
Wahrscheinlichste.
Ich bin klar der Meinung, dass die Übernahme der
Behandlung des Aneurysmas spurium nicht zu Lasten der "__________" zu
gehen hat
"
(doc. _).
Nel
febbraio 1994, anche il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
interpellato dalla __________, si é interessato al caso di __________.
Questo il
suo apprezzamento:
"
Le 30.05.90, accident de la circulation au
volant d'une motocyclette. Consultation le même jour à l'Ospedale __________,
où l'on diagnostique des éraflures et des contusions au membre supérieur et au
membre inférieur à droite. La dernière consultation remonte au 07.06.90.
La reprise du travail à 100% est fixée au 11.06.90. Il s'agit donc d'un
accident sans gravité.
En juillet 90, thrombo-phlébite profonde poplitée
à gauche. Le Dr. __________ mentionne quelque chose sous facteur
étranger, qui n'est pas compréhensible, même pour mon assistante médicale qui
connaît bien l'italien.
Le traitement instauré est conservateur, la
reprise du travail à 100% est possible le 30.07.90. Ici aussi, l'affection
semble être sans gravité.
Dans un certificat de mai 91, le Dr. __________
de l'Ospedale __________, diagnostique un anévrisme de l'artère poplitée
gauche.
Un tel anévrisme est très probablement
post-traumatique, un anévrisme congénital est moins probable, il est possible
que la thrombose veineuse de juillet 90, en ait été le premier symptôme:
compression veineuse par l'anévrisme.
Même s'il y a un doute sur le côté blessé en mai
90, je pense qu'il faut admettre que les lésions vasculaires sont secondaires à
un traumatisme. La thrombose apparue quelques semaines après le traumatisme de
mai 90, peut être en rapport de causalité avec le traumatisme de mai 90.
L'anévrisme de l'artère poplitée gauche, traitée au printemps 91, peut aussi
être en rapport de causalité avec cette accident par distorsion (hyper-extension)
du genou gauche, cependant une telle distorsion aurait été grave, douloureuse e
donc symptomatique. Un tel rapport de causalité est peu probable. L'anévrisme
est plus probablement en rapport de causalité avec une blessure perforante du
creux poplité par un fil de fer, survenue en janvier 91. Il s'est agi d'une
plaie non traitée immédiatement, compliquée d'une surinfection aux
staphylocoques dorés. Les certificats de l'Ospedale __________ mentionnent,
comme cause de l'anévrisme, cette lésion traumatique par fil de fer, et non pas
l'accident à motocyclette (certificats du 13.04 et du 22.05.91).
L'estimation du Dr. __________, dans un
certificat du 24.04.91, me semble être très discutable, d'autant plus que M.
__________ ne s'est pas rendu en consultation auprès du Dr. __________ après la
lésion traumatique du creux poplité.
Dans une expertise datée du 17.09.92, le Dr.
__________ estime qu'il y a probablement une erreur dans le certificat initial
de l'Ospedale __________. Je ne vois pas du tout ce qui lui permet d'affirmer
qu'il y a une erreur dans la rédaction du certificat.
Ce n'est que 3 ans plus tard que le dossier est
soumis au médecin conseil, ce que je trouve inadmissible de la part d'une
assurance de la notoriété de la __________.
Le dossier est présenté au Dr. __________. Le Dr.
__________
estime - je suis du même avis
- qu'il est impossible, après 3 ans, de se prononcer de façon objective sur la
relation de causalité naturelle et adéquate, avec les troubles actuels.
Il estime - ici nous sommes en contradiction le
Dr. __________ et moi - même si je comprends bien le point de vue du Dr.
__________ - que le cas doit être pris en charge comme conséquence de
l'accident du 30.05.90, même si la relation n'est pas évidente, compte tenu des
lésions banales, car plusieurs médecins l'affirment dans leurs rapports. Il
estime que l'accident de janvier 91, ne peut pas être apprécié objectivement.
Il est tout à fait regrettable que les deux
médecins de la __________
soient d'un
avis contraire. Cependant, je pense que l'anévrisme artériel est en rapport de
causalité avec la lésion perforante du creux poplité gauche, de janvier 91, et
non pas avec les éraflures et les contusions de l'accident de mai 90, même si
ces contusions se sont compliquées d'une thrombose à la jambe gauche
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
Il dottor
__________ ha ancora avuto modo di prendere posizione riguardo alla valutazione
enunciata dal collega __________, invitando finalmente la __________ a voler
prendere a proprio carico il caso, a condizione che fosse dimostrato che, nel
febbraio 1991, l'assicurato è effettivamente rimasto vittima di una lesione
perforante dell'arteria poplitea:
"
1. Falls im Januar 91 tatsächlich eine
perforierende Verletzung mit einem Draht in der linken Poplites stattgefunden
hat, ist es durchaus möglich, dass dadurch ein Aneurysma spurium (infiziertes Aneurysma
der Arteria poplitea) entstanden ist. Aus den Akten geht aber nicht hervor, ob
ein derartiger Unfalltatbestand im Januar 91 effektiv vorhanden gewesen war.
2. In seinem Bericht vom 3.2.94 hält Dr.
__________, beratender Arzt der "Waad" fest, dass aus seiner Sicht
die Möglichkeit eines Zusammenhanges zwischen dem Aneurysma und dem Unfall von
1990 bestehe, dass er aber die Kausalität mit grösserer Wahrscheinlichkeit in
Zusammenhang mit der perforierenden Drahtverletzung Anfangs 91 sehe.
3. Eine weitere Möglichkeit des Entstehens eines Aneurysma
spurium ist die Verwendung der Bein- und Poplitealvenen zur Injektion von
Heroin, wie sie bei diesem bekannten Fixer mit einiger Wahrscheinlichkeit
stattgefunden hat.
4. Retrospektive die Kausalität klar einem der
obengenannten Möglichkeiten zuzuweisen ist fast nicht möglich. Ich empfehle,
den Fall zu übernehmen, falls klar nachgewiesen werden kann, dass im Januar 91
(__________) tatsächlich eine perforierende Verletzung der Poplitea
stattgefunden hat. Gelingt dieser Nachweis nicht, ist die Wahrscheinlichkeit
eines Zusammenhanges mit dem Ereignis vom Mai 90 oder mit den Fixergewohnheiten
eben doch sehr gross. Auch Dr. _____ hält in seinem Bericht vom 3.2.94 fest,
dass die im Sommer 90 aufgetretene Phlebothrombose möglicherweise Ausdruck
eines bereits damals bestehenden Aneurysma war. Allerdings kann ein klarer
medizinischer Beweis, dass dem so war, ebenfalls nicht gebracht werden
" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Fra gli
atti di causa figura, infine, un secondo referto allestito dal dottor
__________, al quale la __________ aveva verosimilmente provveduto a sottoporre
la valutazione 23 marzo 1994 del dottor __________:
"
(…).
Il paziente è tossicodipendente ed è in cura metadonica
presso il Dr. __________, per cui il collega controllava regolarmente il
paziente (nel senso di visita medica) per potergli fornire le pastiglie di
metadone. Ordunque, quando a suo tempo parlai con il Dr. __________, egli
stesso mi confermò che, per sua abitudine, conoscendo i tossicodipendenti,
controllava globalmente tutto il corpo del paziente ed il Dr. __________ non
trovò alcunché che potesse evocare il sospetto che il paziente avesse subito un
infortunio nel gennaio 1991 e, tanto meno, con qualche cosa di perforante nel
qual caso sarebbe stato avantutto visualizzato e, secondariamente, si sarebbe
sospesa la cura metadonica in quanto poteva anche essere il punto di entrata di
un ago.
Non è così semplicistico ma, del resto, anche
umanamente comprensibile quanto scrive __________ che il sottoscritto si è solo
allineato sulla presa di posizione del Dr. __________ e sul fatto che vi sia
stata confusione fra la gamba destra e sinistra dalla posizione prona e supina.
Essenzialmente posso affermare che questo sia fattibile, ma la presa di
posizione principale avviene dal medico trattante e curante di questo paziente
che, regolarmente lo ha seguito e che per ovvi motivi, ha dovuto controllarlo
minuziosamente.
L'unica osservazione che posso fare allo scritto
del Dr. __________ è proprio quella.
La base della mia presa di posizione è data da un
colloquio confidenziale con il Dr. __________, il quale gode di tutta la mia
stima e che conosco molto coscienzioso specie con i pazienti in cura metadonica,
considerando anche essere uno dei pochi medici che pratica queste cure nel
Cantone.
Inoltre il fatto che già nel 1990 fosse stato
trovato un gonfiore al cavo popliteo sinistro (per antecedente all'asserito
infortunio) e che il Dr. __________ avesse sospettato una trombosi profonda del
cavo popliteo sinistro, fa pensare che già allora vi fosse una patologia
vascolare in questa sede e che sia sfociata in un aneurisma della poplitea
" (doc. _).
2.8.   A titolo
preliminare, questo TCA non può esimersi dal sottolineare il fatto che talune
circostanze connesse con il secondo infortunio
annunciato da __________, suscitano forti
perplessità.
Di questo
secondo evento traumatico, l'assicurato ne ha parlato, per la prima volta,
soltanto in occasione del suo ricovero presso l'Ospedale regionale di
__________o, così come risulta dal rapporto operatorio 13 aprile 1991 del Prof.
__________ (cfr. doc. _: "… il paziente, HIV positivo, ex-tossicomane,
sotto 20 pastiglie di Ketalgina al giorno, si presenta in pronto soccorso
perché da due giorni ha un cavo popliteo arrossato. (…). Nell'anamnesi racconta
inoltre di essersi perforato con un filo di ferro in maniera
"superficiale" il poplite nel mese di gennaio, cadendo in un bosco su
un filo di ferro che si è rizzato di dietro e gli ha procurato la detta lesione.
Avrebbe sanguinato poco. Nei giorni seguenti però gonfiore alla gamba e
sospetta diagnosi di tromboflebite" - la sottolineatura è del redattore).
Dalla
cartella clinica di __________ emerge che quest'ultimo è stato sottoposto a
regolari visite di controllo - il 12 febbraio 1991, il 4 marzo 1991 ed il 10
aprile 1991 - senza che il dottor __________ abbia potuto riscontrare la
presenza di gonfiore alla gamba sinistra né, tantomeno, di una lesione
perforante (cfr. cartella clinica p. 13-14).
Ora, il
fatto che il curante, in occasione della visita del 12 febbraio 1991 -
eseguita, quindi, a distanza di soli 7 giorni dalla data del presunto
infortunio - non abbia riscontrato nulla di sospetto, genera degli interrogativi,
se si considera che i controlli avvenivano con una particolare accuratezza,
dovendo il medico curante accertare proprio l'assenza di lesioni perforanti,
così come riconosciuto da __________ (cfr. doc. _ 1: "Il Dr. __________,
che mi segue da 12 anni (in cura con Metadone) e che come risaputo mi
sottopone a regolari minuziosi controlli su tutto il corpo, …" - la
sottolineatura è del redattore). Del resto, è lo stesso dottor __________ ad
aver, per primo, manifestato perplessità circa l'attendibilità di quanto
dichiarato dal suo paziente (cfr. doc. _: "Il paziente sopraccitato è
stato operato il 13 aprile 1991 all'Ospedale __________ di __________ (reparto
di chirurgia, PD dr. __________) per un aneurisma spurio dell'arteria poplitea
sinistra. Il paziente ha accennato quale causa ad una lesione perforante
poplitea nel mese di gennaio scorso con un filo di ferro. Tale trauma, pur
seguendo regolarmente il paziente, non mi è stato annunciato. (…).
Personalmente ritengo più probabile questo avvenimento [l'infortunio 30 maggio
1990, n.d.r.] come causa dell'aneurisma post-traumatico, che non
l'avvenimento di gennaio che pur avrebbe dovuto sanguinare, a me non noto",
cfr., pure, doc. _).
Per quel
che riguarda l'infortunio del 30 maggio 1990, va segnalata una contraddizione
fra quanto risulta dal certificato 2 giugno 1990 dell'Ospedale __________ (cfr.
doc. _) e quanto invece sostenuto dall'assicurato.
In
effetti, dal summenzionato atto medico emerge che, a causa del noto incidente
della circolazione, __________ ha riportato lesioni alla parte destra
del corpo, segnatamente al ginocchio destro. In sede di ricorso 31 maggio 1994
- così come, del resto, era già stato il caso in precedenza - l'insorgente ha
fatto valere che, in realtà, sarebbe stata lesa anche la parte sinistra del
corpo (cfr. doc. _, p. 1: "Poiché l'investimento è avvenuto sulla mia
destra in quel preciso momento mi duole dappertutto ma in modo particolare la
spalla destra che ha ricevuto un forte urto. Il controllo, sommario, dice che
la parte colpita è la destra. Nessuna frattura. Si precisa trattarsi inoltre di
escoriazioni e contusioni varie. Si tralascia di controllare la parte
sinistra pure colpita dalla successiva caduta col ciclomotore e che presenta
escoriazioni e contusioni sotto il ginocchio sinistro" - la
sottolineatura è del redattore).
Al
riguardo, il dottor __________, autore del rapporto 17 settembre 1992, ha
affermato che si deve presupporre che vi sia stato uno scambio di parte nel
certificato di __________ (cfr. doc. _). Un parere analogo è stato poi
manifestato sia dal dottor __________, che ha allestito la perizia 4 maggio
1993 per conto dell'UAI (cfr. doc. _, p. 2: "… il medico di fiducia
dell'assicurazione [il dottor __________, n.d.r.] interpreta la discrepanza
come errore dell'assistente dell'ospedale di __________ che ha scambiato le due
gambe durante la stesura del rapporto. Nonostante quanto si pensi generalmente,
errori di questo genere sono frequenti, quando si tratta di lesioni
apparentemente non serie dovute alla proiezione mentale dell'esame passando
dalla posizione supina a quella prona") sia dal dottor __________, medico
interpellato dalla _________(cfr. doc. _).
Alla luce
della dinamica dell'incidente stradale che ha visto coinvolto il ricorrente
(__________è stato investito da un'autovettura proveniente dalla destra e, a
seguito di ciò, è caduto con il suo ciclomotore sul lato sinistro), il TCA non
considera affatto inverosimile che l'arto inferiore sinistro possa
essere rimasto, anch'esso, in qualche modo menomato e che, data la banalità
delle lesioni, queste ultime possano non
essere
state certificate dai sanitari dell'Ospedale __________. Del resto, va
osservato come la stessa __________ abbia riconosciuto la propria
responsabilità relativamente ai disturbi sopravvenuti nel corso del mese di
luglio 1990 - disturbi che hanno interessato la gamba sinistra, così
come attestato dal dottor __________ (cfr. doc. _) - riconoscendo, di fatto,
l'esistenza di un nesso di causalità con l'infortunio del 30 maggio 1990 (cfr. consid.
2.7.). Tale modo di procedere è stato, d'altronde, avallato dal dottor
__________, il quale ha affermato che la trombosi profonda alla gamba sinistra
diagnosticata nel luglio 1990, ha costituito una complicazione dell'evento
traumatico del maggio 1990 (cfr. doc. _ in fine).
2.9.   Vagliata la
documentazione medica all'inserto, questo Tribunale ritiene
ormai assodato che i disturbi insorti nella primavera
del 1991, hanno un'eziologia traumatica.
A questa
conclusione è giunto, in primo luogo, il Prof. dott.  __________, __________ di
chirurgia presso l'Ospedale regionale di __________, il quale, interpellato al
riguardo dalla __________, ha dichiarato che, citiamo: "L'aneurisma
riscontrato nel gennaio del 1991 è dovuto in modo
certo
ad un infortunio"
(doc. _).
Analogo
parere è stato pure manifestato dal dottor __________, a mente del quale
l'aneurisma spurio costituisce una conseguenza diretta dell'infortunio 30
maggio 1990 (doc. _, p. 5), dal dottor __________, il quale, nel referto peritale
4 maggio 1993 da lui allestito per conto dell'UAI, riferisce di "… lesioni
alla gamba sinistra di origine post-traumatica ..." (doc. _ - la
sottolineatura è del redattore) nonché, infine, dal dottor __________, chirurgo
ortopedico consultato dall'assicuratore convenuto (cfr. doc. _:"Un tel anévrisme
est très probablement post-traumatique, un anévrisme congénital est moins probable,
…" - la sottolineatura è del redattore).
Il solo
ad aver accennato alla possibilità che il danno alla salute lamentato da
__________ presenti una natura morbosa, è stato il dottor __________, secondo
il quale l'assicurato, noto tossicodipendente, potrebbe aver utilizzato la
gamba sinistra per iniettarsi la droga (cfr. doc. _: "Eine weitere Möglichkeit
des Entstehens eines Aneurysma spurium ist die Verwendung der Bein- und Poplitealvenen
zur Injektion von Heroin, wie sie bei diesem bekannten Fixer mit einiger Wahrscheinlichkeit
stattgefunden hat"). Al di là del fatto che quella evocata dal medico
fiduciario della __________ non è altro che una semplice ipotesi, la sua
opinione - peraltro isolata - non è atta ad infirmare quella, ben più
autorevole, difesa dal Prof. dott. __________ (e da altri suoi colleghi),
secondo il quale, lo si ricorda, all'origine dell'aneurisma spurio vi è certamente
un evento infortunistico.
2.10.   Accertata la
natura traumatica del danno alla salute presentato dall'assicurato, non rimane
che stabilire se alla sua origine vi sia l'infortunio del 30 maggio 1990,
assicurato presso la __________, oppure quello, datato 5 febbraio 1991, di
pertinenza della __________.
Questa
Corte, valutando le prove secondo l'abituale criterio della verosimiglianza
preponderante (cfr. consid. 2.4.), ritiene che all'origine del noto aneurisma
spurio all'arto inferiore sinistro, vi sia stato l'evento traumatico assicurato
dalla __________.
Intanto,
una buona parte dei medici che si sono interessati al caso ora sub judice -
fatta eccezione per il dottor __________, medico di fiducia dell'assicuratore
convenuto (cfr. doc. _) - si sono espressi proprio in tal senso. Si cita qui il
dottor __________ (cfr. doc. _: "Personalmente ritengo più probabile
questo avvenimento [l'infortunio 30 maggio 1990, n.d.r.] come causa
dell'aneurisma post-traumatico, che non l'avvenimento di gennaio, che pur
avrebbe dovuto sanguinare, a me non noto"), il dottor __________,
specialista consultato dalla __________ (cfr. doc. _, p. 5), il dottor
__________ (cfr. doc. _: "Ribadisco ulteriormente che la problematica
accertata nel luglio 1990 riguardante il cavo popliteo sinistro è di importanza
fondamentale e pertanto il caso è di pertinenza __________, …" e doc. _),
il dottor __________ (così almeno si evince dal rapporto 3 febbraio 1994 del
dottor __________ - cfr. doc. _) e, infine, il dottor __________ (cfr. doc. _:
"Gelingt dieser Nachweis nicht, ist die Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhanges
mit dem Ereignis vom Mai 90 oder mit den Fixergewohnheiten eben doch sehr
gross").
In
secondo luogo, e soprattutto, lo scrivente TCA ha già avuto modo di esternare i
propri dubbi a proposito dell'esistenza medesima dell'evento infortunistico del
5 febbraio 1991. Decisivo è stato giudicato il fatto che il dottor __________ -
in occasione della visita di controllo del 12 febbraio 1991, volta proprio ad accertare
l'assenza di lesioni perforanti - non abbia rilevato alcuna ferita sul corpo di
__________. In questo ordine d'idee, si deve ammettere che é oltremodo curioso
che, a distanza di soli 7 giorni, il cavo popliteo sinistro - perforato, a
detta dell'assicurato, da un filo di ferro - non presentasse almeno delle
cicatrici.
È indubbio che tale circostanza riveste
la sua importanza nell'ottica di definire l'eziologia dell'aneurisma spurio
diagnosticato nell'aprile 1991, così come ha avuto modo di sottolineare il
dottor __________ (cfr. doc. _: "Il paziente è tossicodipendente ed è in
cura metadonica presso il Dr. __________, per cui il collega controllava
regolarmente il paziente (nel senso di visita medica) per potergli fornire le
pastiglie di metadone. Ordunque, quando a suo tempo parlai con il Dr.
__________, egli stesso mi confermò che, per sua abitudine, conoscendo i
tossicodipendenti, controllava globalmente tutto il corpo del paziente ed il
Dr. __________ non trovò alcunché che potesse evocare il sospetto che il
paziente avesse subito un infortunio nel gennaio 1991 e, tanto meno, con
qualcosa di perforante nel qual caso sarebbe stato avantutto visualizzato e,
secondariamente, si sarebbe sospesa la cura metadonica in quanto poteva essere
anche il punto di entrata di un ago").
2.11.   Discende
dalle suesposte considerazioni che il gravame di __________ risulta fondato,
avendo egli postulato che la __________ venisse condannata a riconoscere la
propria responsabilità relativamente ai disturbi insorti nella primavera del
1991.
Nella
misura in cui la __________ ha chiesto che fosse accertata l'assenza di un suo
obbligo contributivo per quel che concerne i summenzionati disturbi localizzati
alla gamba sinistra, il ricorso da essa
interposto
merita parimenti tutela e, di conseguenza, la decisione su opposizione emanata
della __________ - la quale aveva, da parte sua, riconosciuto l'esistenza di
una relazione di causalità con l'evento traumatico del febbraio 1991 - va
senz'altro annullata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
31 maggio 1994 di __________ è
accolto
.
§    La
decisione su opposizione 4 marzo 1994 della __________ è annullata.
§§ La
__________ è condannata a versare all'assicurato le prestazioni legali a
dipendenza dei disturbi da lui accusati alla gamba sinistra a far tempo dalla
primavera del 1991.
2.-   Il ricorso
31 maggio 1994 della __________ è
accolto
.
§    La
decisione su opposizione 4 marzo 1994 della __________ è annullata.
§§ È
accertata l'assenza di un obbligo contributivo a carico della __________
relativamente ai disturbi alla gamba sinistra insorti nella primavera del 1991.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti