ti_gerichte · 36.2013.36 · 2013-10-24 · it
Contestazione di un fornitore di prestazioni per il rifiuto di un ass. di versare. Non vi è decisione resa su opposizione impugnabile. Non si tratta di denegata giustizia. Verosimile competenza del Tribunale arbitrale. Questione che non va risolta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2013 36.2013.36
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2013 36.2013.36
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2013 36.2013.36

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.36
IR
/
sc
Lugano
24 ottobre 2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 29 maggio 2013/3
giugno 2013 formulato da
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro le
malattie
Considerato:
·
che con atto
del 29 maggio / 3 giugno 2013 RI 1, con il patrocinio dell’avv. RA 1, si è
aggravata al Tribunale cantonale delle Assicurazioni contro una semplice “
comunicazione
”
datata 29 aprile 2013 dell’assicuratore malattie CO 1;
·
che il
gravame riferisce del mancato pagamento di fatture di RI 1 per cura e assistenza
a domicilio per prestazioni eseguite in favore di pazienti assicurati presso CO
1 per i quali l’assicuratore è terzo pagante. In particolare la contestazione è
riferita a 9 fatturazioni per le quali è dato di conoscere il solo numero del
beneficiario delle prestazioni e l’importo;
·
che l’atto di
cui in entrata, alla luce delle carenze riscontrate, in particolare in assenza
di una decisione resa su opposizione per ognuno degli assicurati in causa, solo
provvedimento  impugnabile dinanzi al Tribunale cantonale delle Assicurazioni,
in assenza di una indicazione dei nomi degli assicurati (se non nei classificatore
prodotti dall’assicuratore), di una procura degli stessi in favore di RI 1, in
assenza di una contestazione formalmente formulabile dinanzi al Tribunale
cantonale delle Assicurazioni, è stato registrato quale ricorso per ritardata e
denegata giustizia inoltrato contro l’assicuratore;
·
che sin dalla
presentazione del ricorso lo stesso appariva di dubbia ricevibilità non solo
per le citate carenze formali ma risultava necessario verificare la competenza del
Tribunale cantonale delle Assicurazioni, nella misura in cui il caso appariva
riferibile all’applicazione di tariffe e comunque il litigio in essere tra assicuratore
e fornitore di prestazioni, quindi di competenza del Tribunale arbitrale;
·
che il
giudice delegato (con ordinanza 3 giugno 2013, doc. II) ha trasmesso
all’assicuratore il “
ricorso”
in questione, al fine di permettergli di
esprimersi in merito non mancando di osservare che:
… come noto alle parti le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni
sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il
tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone
in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89
cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è
debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in
tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal);
…  la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono
toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione
particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della
LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF
131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza
9C_687/2010 del 30 dicembre 2010);
·
che con
risposta di causa CO 1 per il tramite del patrocinatore, ha – dopo concessione
di una proroga del termine per esprimersi (doc. III, IV e V) – evidenziato a
sua volta l'assenza di  competenza per un giudizio di merito da parte del
Tribunale cantonale delle Assicurazioni (con competenza semmai da riconoscere
al Tribunale arbitrale), ha negato la legittimazione dell’associazione RI 1, ha
escluso il sussistere di un’ipotesi di denegata giustizia ed ha indicato come
inammissibile la contestazione;
·
che ad RI 1,
tramite il patrocinatore, è stato concesso, l’11 luglio 2013, il termine di
legge per ulteriormente esprimersi e per far valere nuove prove (doc. VII) e,
con lettera di pari data (doc. VIII) il giudice delegato ha richiamato all’attenzione
della parte ricorrente l’ “
ordinanza di intimazione 3 giugno 2013 ed i
richiami di giurisprudenza in essa contenuti … invito …, nel termine delle
nuove prove, ad indicarmi se mantiene il ricorso e in tal caso specificando
dettagliatamente, sulla scorta di dottrina e giurisprudenza, i motivi per i
quali ritiene data una competenza del Tribunale cantonale delle Assicurazioni
in materia rispettivamente i motivi per i quali ritiene lo scritto 29 aprile
2013 di CO 1 quale formale decisione …”
;
·
che RI 1,
tramite il patrocinatore, ha postulato proroga del termine per esprimersi in
merito (doc. IX; XI, e XIII) cui il giudice delegato ha dato seguito
sospendendo la procedura formalmente sino al 21 ottobre 2013 (doc XIV) al fine
di permettere alle parti di trovare una soluzione concordata;
·
che il 22
ottobre 2013 il patrocinatore di RI 1 ha comunicato che una soluzione concordata
con l’assicuratore non ha potuto essere trovata, ha indicato che una competenza
del Tribunale cantonale delle Assicurazioni sarebbe data per i seguenti motivi:
"
… la competenza di codesto lodevole Tribunale … in
base ai combinati disposti 1 e segg. LPTCA e 57 e segg. LPGA, ma mi rimetto
comunque al suo prudente giudizio, qualora volesse trasmettere per competenza
gli atti al Tribunale arbitrale.
Indipendentemente dalle eccezioni sollevate da parte avversa, infatti,
per RI 1 è prioritario addivenire ad una decisione, ciò che dovrebbe anche
permettere una maggior chiarezza per il futuro, in caso di ulteriori – e a
questo punto sicure – parziali contestazioni circa le prestazioni erogate e
coperte dalle assicurazioni Casse malati. Circa il carattere di decisione
formale riferito alla presa di posizione di CO 1 del 29 aprile 2013, mi sento di giustificare la posizione della ricorrente con il fatto che a detta comunicazione
hanno fatto seguito conseguenze concrete, per il che ho motivo di ritenere che
la stessa debba essere considerata quale decisione formale, sebbene non munita
dei termine di ricorso. (…)" (Doc. XV)
·
che non sono
state acquisite ulteriori prove;
·
che la presente
procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);
·
che in
concreto, circostanza che appariva palesemente sin dall’inizio di questa anomala
procedura, l’assicuratore non ha emanato alcuna decisione formale. Questa
avrebbe potuto semmai essere esatta unicamente dall’assicurato e dallo stesso poteva
essere semmai contestata e successivamente impugnata. Non solo in concreto
mancano decisioni formali che abbiano tali caratteristiche, ciò che palesemente
non può essere riconosciuto nello scritto generico del29 aprile 2013, ma RI 1
non risulta potere validamente rappresentare gli assicurati (che non vengono
indicati nominativamente nel gravame) che hanno beneficiato delle prestazioni
che l’assicuratore ricusa di onorare;
·
che, di
riflesso, il ricorso 29 maggio/3 giugno 2013 contro la comunicazione 29 aprile
2013, non avente palesemente il contenuto di una decisione formale (resa su opposizione),
il ricorso formulato dinanzi al Tribunale cantonale delle Assicurazioni è manifestamente
e palesemente irricevibile per le carenze formali evidenziate;
·
che neppure
una denegata giustizia potrebbe essere in concreto ritenuta alla luce del fatto
che CO 1 ha sempre e comunque dato seguito alle richieste di informazioni ed
alle richieste interlocutorie da parte dell’associazione ricorrente. Non
risulta in concreto, viste le risposte interlocutorie fornite
dall’assicuratore, un ingiustificato ritardo nel decidere rispettivamente un
rifiuto di procedere in questo senso. Lo scritto 12 aprile 2013 della
ricorrente è stato esaminato ed evaso con lettera 29 aprile 2013 con cui CO 1
non ha rifiutato di emanare una decisione ma ha segnalato carenze nella
documentazione trasmessa. Eventuali ritardi ingiustificati potrebbero poi, se
ne ricorressero gli estremi, essere invocati dagli assicurati stessi e non da RI
1 che non li rappresenta;
·
che il
giudice delegato ha, sin dall’inizio con la sua ordinanza 3 giugno 2013 (doc.
III), segnalato la possibilità in concreto di una competenza del Tribunale
arbitrale avendo il litigio per oggetto carenze formali nella presentazione
della documentazione a sostegno della fatturazione (doc. E scritto 29 aprile
20113 di CO 1 ad RI 1: “
… ci mancano ancora, purtroppo, la documentazione
giustificativa delle prestazioni effettivamente fornite ai pazienti ai sensi
dell’art. 18 della Convenzione amministrativa tra l’Associazione svizzera dei
servizi di assistenza e cure a domicilio unitamente all’Association Spitex
Privée Suisse … e santésuisse”
) ed alla luce della indicazione di CO 1 ad RI
1 di, semmai, “
rivolgerci (recte: rivolgersi) alla commissione paritetica di
fiducia”
. L’ordinanza del 3 giugno 2013 (doc. III) indicava quindi la
possibilità di una assenza di competenza nel merito del Tribunale cantonale
delle Assicurazioni, aspetto sul quale non sono pervenute osservazioni motivate
e sostanziate in diritto da  parte della ricorrente come richiesto;
·
che in questa
sede va rammentato come, così come anticipato nell’ordinanza di intimazione del
gravame (doc. III) con cui si invitava la parte ricorrente a giustificare (in
virtù del diritto sancito dall’art. 29 cpv. 2 Cost. Fed,) i motivi per i quali
riteneva data una competenza del TCA, l’oggetto del giudizio sembrava riferirsi
all’applicazione della convenzione amministrativa vigente tra le parti ed a
temi d’ordine tariffale, in specie per le modalità di giustificazione delle
fatture del fornitore di prestazioni;
·
che in merito
a questo specifico tema il giudice delegato ha posto in evidenza la possibile
competenza del Tribunale arbitrale richiamando recente giurisprudenza federale
in materia (ancorché ciò non fosse necessario alla luce del patrocinio di un
legale in favore della parte ricorrente);
·
che in
particolare va qui rammentato come le liti tra assicuratori e fornitori di
prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). E’
competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa
oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo
permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se
l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42
cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89
cpv. 3 LAMal).
Per
costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali
parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la
posizione particolare dell’assi-curatore o del fornitore di prestazione
nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le
tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente
sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010). Con sentenza K 124/02 del 30 aprile
2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF)
ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore malattie può
intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a nome di
quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei confronti di
un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona privata decidere
se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni legali in materia
di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo
le prescrizioni vincolanti del diritto pubblico.
In
una sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
5.
5.1 Im vorliegenden Fall gilt das System des Tiers garant (Art. 42 Abs.
1 und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem klaren Wortlaut von Art. 42 Abs. 1
KVG, dass die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung
schulden, weil Versicherer und Leistungserbringer nicht vereinbart haben, dass
der Versicherer diese im System des Tiers payant direkt schuldet. Die
Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf
Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5 S. 195). Die eine Voraussetzung für den
Vertretungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der Wincare ist damit
erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der in Frage stehenden Streitigkeit
um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer handelt, die nach
Art. 89 Abs. 1 KVG die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts begründet.
5.2 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen einer Streitigkeit zwischen
Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich mit der Begründung, die
Wincare sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der
Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen
gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt
das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des
Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH
X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen
und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der
Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
insoweit in Frage gestellt wird, als die Versicherte geltend macht, dem Heim zu
hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben; dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch
zu, wobei die Wincare sie im entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das
Heim zu vertreten habe.
Zwar erscheint es auf den ersten Blick fraglich, ob unter den dargelegten
Umständen von einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer
gesprochen werden kann, handelt es sich vordergründig doch um einen
(streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das APH X.________. Eine solche
Betrachtungsweise würde indessen dem System des Tiers garant nicht gerecht, bei
welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der versicherten Person
durch den Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG gilt. Dass zunächst
die versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung schuldet (E. 5.1
hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den Vertretungsanspruch und kann
nicht als Argument für die Auffassung verwendet werden, die Versicherte habe
keinen Anspruch auf Vertretung durch die Wincare. Im vorliegenden Fall ist eine
Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen durch das APH X.________
streitig, welche dieses nach Auffassung der Beschwerdeführerin in Verletzung
der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung gestellt hat. In diesem Streit
stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer gegenüber, stellt sich
doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der Behauptung der Beschwerdeführerin
den Tarifschutz verletzt hat, wonach die Leistungsgerbringer sich an die
vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und
für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen
dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum betrifft die Wincare als Tiers
garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung geschuldet hat.
5.3 Somit ergibt sich, dass die kumulativ erforderlichen Voraussetzungen
für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch die Wincare im Verfahren vor
dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt sind.”
In una recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il
Tribunale federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del
TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il
Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni. In quel caso l’Alta
Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che
contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton
Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la
Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota
d’onorario di un medico.
·
che in
concreto non occorre approfondire ulteriormente la questione a sapere se sia
data una competenza del Tribunale arbitrale o meno. In questa sede occorre unicamente
accertare che il gravame è irricevibile in difetto di emanazione di un provvedimento
impugnabile dinanzi al Tribunale cantonale delle Assicurazioni. Gli atti, a crescita
in giudicato della presente, verranno  retrocessi alla parte ricorrente
(rispettivamente quelli prodotti dall’assicuratore vengono resi ad CO 1 tramite
il patrocinatore), affinché alla procedura sia dato l’eventuale doveroso seguito;
·
che non si
percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso 29 maggio 2013 è
irricevibile
.
2.   Non
si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti