ti_gerichte · 36.2024.8 · 2024-08-12 · it
Restituzione di indennità giornaliere per malattia (LAMal). Violazione del diritto di essere sentito. Rinvio atti all'assicuratore per ulteriori accertamenti


Raccomandata

Incarto
 n.36.2024.8

cs

Lugano

12 agosto 2024

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto
 dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 febbraio 2024 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 10
 gennaio 2024 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione
 sociale contro le malattie

ritenutoin fatto

consideratoin diritto

L'obbligo
di restituzione presuppone che siano adempiute le condizioni di una
riconsiderazione o di una revisione della decisione con la quale sono state attribuite
le prestazioni (cfr. STF 8C_108/2022 del 22 settembre 2022, consid. 3.1; STF
8C_665/2020 dell8 giugno 2021 consid. 3.2.; STF 8C_294/2018 del 28 giugno 2018
consid. 4.1.; STF 8C 565/2016 del 26 ottobre 2016 consid. 2; STF C 128/06 del
10 maggio 2007; DTF 129 V 110 consid. 1.1; DTF 126 V 42 consid. 2b; cfr. anche
STF 9C_429/2012 del 19 settembre 2012, 9C_795/2009 del 21 giugno 2010
pubblicata in SVR 11/2010 EL Nr. 12; STF U 408/06 del 25 giugno 2007, K 147/03
del 12 marzo 2004).

Analogamente
alla revisione delle sentenze delle autorità giudiziarie, l'amministrazione
deve procedere alla revisione processuale di una decisione cresciuta in
giudicato quando sono scoperti nuovi elementi o nuovi mezzi di prova atti ad
indurre ad una conclusione giuridica differente (art. 53 cpv. 1 LPGA; cfr. DTF
143 V 105, consid. 2.3; STF 8C_549/2015 del 28 ottobre 2015 consid. 4; STF U
409/06 del 25 giugno 2007; STF C 128/06 del 10 maggio 2007; SVR 2004 ALV N° 14;
DTF 127 V 466 consid. 2 a pag. 469). Più precisamente le decisioni e le
decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere
sottoposte a revisione se l'assicurato o l'assicuratore scoprono
successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano
essere prodotti in precedenza (cfr. STF 8C_562/2020 del 14 aprile 2021 consid.
3; STF 8C_562/2019 del 16 giugno 2020 consid. 3.; STF 8C_257/2011 del 14 giugno
2011 consid. 4).

Perdeterminare se è possibile riconsiderare una decisione in quanto manifestamente
erronea, occorre fondarsi sulla situazione giuridica esistente al momento della
sua pronuncia, prendendo in considerazione la prassi allora in vigore (STF
8C_108/2022 del 22 settembre 2022, consid. 3.3; DTF 147 V 167, consid. 4.2; DTF
140 V 77, consid. 3.1; DTF 125 V 383 consid. 3 pag. 389 con riferimenti),
tenuto conto del fatto che un cambiamento di prassi o di giurisprudenza non
giustifica di regola una riconsiderazione (DTF 147 V 167; DTF 117 V 8 consid.
2c pag. 17; 115 V 308 consid. 4a/cc pag. 314).

Per motivi legati alla
sicurezza giuridica e per evitare che la riconsiderazione diventi uno strumento
che consenta di riesaminare liberamente i presupposti del diritto a prestazioni
di lunga durata, l'irregolarità deve essere manifesta (zweifellos unrichtig;
STF 8C_108/2022 del 22 settembre 2022, consid. 3.3).

Lamministrazione non può
procedere in ogni momento ad un nuovo apprezzamento della situazione dopo un
esame più approfondito dei fatti (STF 8C_108/2022 del 22 settembre 2022, consid.
3.3).

In particolare non vi è
inesattezza manifesta se l'assegnazione della prestazione dipende
dall'adempimento di condizioni materiali il cui esame presuppone un certo
margine di apprezzamento riguardo a certi aspetti o elementi, e se la decisione
iniziale appare ammissibile alla luce della situazione di fatto e di diritto.
Se persistono ragionevoli dubbi sul carattere erroneo della decisione iniziale,
non è possibile procedere ad un riesame (cfr. sentenza 9C_308/2018 del 17
agosto 2018, consid. 2.2; sentenza 8C_113/2012 del 21 dicembre 2012, consid.
5.1; sentenza 9C_439/2007 del 28 febbraio 2008 consid. 3.1 con riferimenti; DTF
138 V 324).

2.3.  In concreto, dalle tavole
processuali emerge che il ricorrente, nel periodo dal 12 giugno 2023 al 31 ottobre
2023, ha percepito delle indennità giornaliere a causa di malattia per un
importo complessivo di fr. 22'057 a causa di una totale incapacità lavorativa.

Secondo
lassicuratore linsorgente non avrebbe avuto diritto a tali indennità poiché
avrebbe esercitato unattività lavorativa per la quale era stato dichiarato
completamente inabile al lavoro dallUAI ed avrebbe di conseguenza violato il
suo obbligo di ridurre il danno e di cambiare professione.

Il
ricorrente contesta le motivazioni di CO 1, evidenziando di aver svolto
unattività diversa, avendo svolto altre mansioni, risparmiandosi, e rilevando
di essere in ogni caso stato incapace al lavoro per altri motivi (problemi
allinguine e alla caviglia sinistra) rispetto a quelli che avevano provocato
la precedente inabilità lavorativa (discopatia).

Egli
fa valere una violazione del diritto di essere sentito e del divieto
dellarbitrio.

2.4.  Preliminarmente
questo Tribunale rileva che ai sensi dellart. 49 cpv. 3 seconda frase LPGA le
decisioni devono essere motivate se non corrispondono interamente alle
richieste delle parti. Lobbligo di motivazione è parte del diritto di essere
sentito, garantito dallart. 29 cpv. 2 Cost. fed.

Ciò non significa che lautorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (DTF 141 V 557, consid. 3.2.1; STF 9C_569/2020 del 4
gennaio 2022, consid. 3; STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF
129 I 232 consid. 3.2). La motivazione può inoltre essere implicita e risultare
dai considerandi della decisione (DTF 141 V 557 consid. 3.2).

Ciò, neppure nella
risposta di causa.

In
violazione dellart. 49 cpv. 3 seconda frase LPGA lassicuratore non ha
pertanto citato alcuna motivazione giuridica, in applicazione degli art. 25 e
53 LPGA, alla base della richiesta di restituzione.

Ancora
recentemente il Tribunale federale ha precisato che la procedura di
restituzione delle prestazioni non necessita lemissione di tre diverse
decisioni, ma implica comunque tre tappe distinte: lesame delle condizioni di
una riconsiderazione o di una revisione procedurale, lesame della restituzione
in quanto tale e lesame del condono (STF 9C_294/2023 del 20 dicembre 2023,
consid. 4.3 = SVR 2024, AHV n. 10, con rinvio alla STF 9C_678/2011 del 4
gennaio 2012, consid. 5.1.1 e 5.2 = SVR 2012 IV n. 35). La decisione sul
condono può tuttavia, di norma, essere emessa unicamente dopo che la decisione
sulla restituzione è cresciuta in giudicato (STF 9C_294/2023 del 20 dicembre
2023, consid. 4.3 = SVR 2024, AHV n. 10).

In
concreto lassicuratore ha di conseguenza gravemente violato il diritto di
essere sentito del ricorrente.

Già
solo per questo motivo la decisione su opposizione impugnata deve essere
annullata e lincarto rinviato allamministrazione affinché applichi
correttamente la procedura (STF 9C_678/2011 del 4 gennaio 2012 = SVR 2012 IV n.
35; consid.5.3: Le prononcé litigieux du 22 février 2011, intitulé
"décision de restitution", indique le montant des prestations
mensuelles allouées à l'intimée de février à décembre 2006, de janvier 2007 à
décembre 2008, de janvier 2009 à décembre 2010 et dès janvier 2011 ("trois
quart de rente ordinaire"). Les précisions suivantes sont données:
"Annule et remplace nos précédentes décisions. Motif: vous êtes invalide à
69 %, ce qui vous donne droit à un trois quart de rente au lieu d'une rente
entière comme mentionné sur notre décision du 16.03.2006". Suit encore le
décompte entre le montant des rentes dues et celui des rentes versées, avec la
compensation du rétroactif de rente AVS dû à l'époux de l'intimée et des
prestations complémentaires, avec le solde de 4'814 fr.A la lecture de cette décision, on
constate qu'elle ne comprend aucune référence (en dehors d'un simple renvoi à
l'art. 25 al. 1 LPGA) aux conditions auxquelles une restitution des prestations
dans le domaine de l'assurance-invalidité est possible. Elle comporte par
ailleurs implicitement la reconsidération de la décision du 16 mars 2006 sans
toutefois le mentionner, ni exposer clairement les conditions (cf. art. 53
al. 2 LPGA), les motifs et les effets dans le temps de la rectification
effectuée. A cet égard, le fait d'indiquer à l'assurée qu'elle était invalide à
69 % (ce qui lui ouvrait le droit à un trois quarts de rente et non pas une
rente entière) ne constitue pas une explication suffisante. Il résulte du reste
du recours cantonal de l'assurée qu'elle n'a pas compris la portée, ni
l'ensemble des aspects de la décision de restitution, faisant valoir que son
état de santé s'était empiré depuis la date depuis laquelle la restitution
était demandée. Au vu de ses lacunes, la décision du 22 février 2011 ne
satisfaisait manifestement pas aux exigences de motivation prévues par l'art.49 al. 3 LPGA, de sorte qu'il se
justifiait de l'annuler.; cfr. anche, in un altro contesto:STF 9C_551/2022
del 4 marzo 2024, consid. 4.3.2 = SVR 2024, IV n. 24).

Il
rinvio si giustifica a maggior ragione ritenuto come, per i motivi che seguono,
è comunque necessario effettuare ulteriori accertamenti (per un caso contrario
cfr. la già citata STF 9C_294/2023 del 20 dicembre 2023, consid. 4.3 = SVR
2024, AVS n. 10).

2.6.  Per
lart. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi unincapacità al lavoro.

Ai sensi
dellart. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo dattività abituale. In caso dincapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in unaltra
professione o campo dattività.

È considerata
incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di
guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,
provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo
aver sottoposto lassicurato alle cure e alle misure dintegrazione
ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di
unincapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del
danno alla salute. Inoltre, sussiste unincapacità al guadagno soltanto se essa
non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).

2.7.  Per
quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67
LAMal prevede che:

"1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi
esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65
anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un
assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.

2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella
forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate
da:

a. datori di lavoro, per sé stessi e per i
propri dipendenti;

b. associazioni di datori di
lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei
loro membri;

c. associazioni di dipendenti, per i propri
membri."

Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal,
gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata
d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura
alla malattia e alla maternità.

Lart. 72 cpv. 1bis LAMal
prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità
lavorativa.

A norma dell'art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità
lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto
non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere
della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito
mediante corrispettiva riduzione del premio.

Qualora per il diritto all'indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore
di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto
dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede
che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno
720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non
è applicabile.

In caso di incapacità
lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta
per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per
la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,
qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta
l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da
incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I
termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati
in funzione della riduzione.

2.8.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dellamministrazione, a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
lAlta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio laffidabilità dei rapporti dei
medici interni allamministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
allamministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui allart. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
laffidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare lintero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è lopinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9.  In
concreto, dalla documentazione agli atti emerge che il 17 marzo 2020 il
ricorrente allepoca dipendente (dal 1° settembre 2017 [pag. 39 incarto AI]) della
__________, ha inoltrato una domanda di prestazioni dellAI, poiché
completamente inabile al lavoro dal 9 ottobre 2019 (pag. 8 incarto AI).

Egli
svolgeva lattività di isolazione dei tubi freddo e caldo, isolazione dei canali
di ventilazione, isolazione di accumulatori e chiusure antifuoco (pag. 41
incarto AI).

Lattività
era svolta in posizione raramente seduta e sovente in piedi con necessità di
sollevare spesso pesi tra gli 0 ed i 10 kg, e raramente sopra i 10 kg (pag. 41
incarto AI). Il datore di lavoro aveva precisato che spesso il lavoro
dellisolatore, deve essere svolto in posizioni scomode in luoghi stretti o
difficili da raggiungere, soprattutto nei locali tecnici dove sono installate
le caldaie, con grovigli di tubi importanti, aggiungendo che purtroppo
nel nostro ramo non potrebbe svolgere nessuna attività (pag. 41 incarto
AI), che linteressato non poteva essere reinserito nella ditta e che tale
possibilità era stata esaminata (pag. 42 incarto AI).

Il
22 gennaio 2021 il medico SMR, dr. med. __________, posta la diagnosi di
probabile sindrome da insufficienza segmentaria multilivello, ossia L4-L5 e
L5-S1, ha ritenuto le limitazioni funzionali di carico massimo di 5 kg,
alternanza della postura al bisogno e necessità di pause supplementari, con
lindicazione che adeguata è unattività semplice, ripetitiva, leggera, da
svolgere in ambito logistico (magazziniere, anche alla guida del muletto), che
sia rispettosa dei carichi e dei limiti definiti.

Il
medico SMR ha attestato una completa incapacità lavorativa dellinsorgente in
qualsiasi attività dal 9 ottobre 2018 al 17 ottobre 2019 e dal 22 ottobre 2019,
ed una capacità lavorativa completa in attività adatta dal 28 novembre 2020
(pag. 95-97 incarto AI).

Va
ancora rilevato che dalla documentazione medica prodotta nellambito della precedente
richiesta di indennità giornaliere dal mese di ottobre 2019, emerge che era
stata posta la nota diagnosi di discopatia lombare, soprattutto L4-L5 e L5-S1
(pag. 181 e seguenti incarto AI).

L11
settembre 2020, nellambito di una valutazione medica effettuata su incarico di
CO 1, il dr. med. __________, FMH neurochirurgia, capoclinica presso il __________,
ha precisato:

Il
2 febbraio 2021 anche il dr. med. __________, FMH reumatologia, dopo aver
visitato linsorgente ha concluso che linsorgente non può più esercitare
la sua attività di isolatore di impianti. Questo a causa dei dolori cronici
costanti presenti anche a riposo ma accentuati alle posizioni inergonomiche del
rachide ed al porto di pesi (pag. 238 incarto AI). Alla questione di
sapere se la capacità lavorativa è ridotta in maniera definitiva, lo
specialista ha affermato che per il momento non si può ancora rispondere in
maniera definitiva a questa domanda (pag. 239 incarto AI).

Il
1° settembre 2022 il ricorrente è stato di nuovo assunto dalla __________ e dal
12 giugno 2023 è stato dichiarato inabile al lavoro dal medico curante, dr. med.
__________ (doc. 1). Nella notifica di malattia, quale attività è stato
indicato: operaio isolatore.

Lassicuratore
ha inizialmente versato le prestazioni.

In
una nota relativa ad un colloquio telefonico con linsorgente del 10 luglio
2023 figura: Comunica che è in malattia per problemi legati alla schiena.
Ha eseguito una visita medica stamattina alla Clinica __________ e pare che il
problema non è alla schiena ma è qualcosaltro () (doc. 4). Nel referto
dell11 luglio 2023 della Clinica __________ è stata posta la diagnosi di segmentdegeneration
L5/S1, weniger L4/5. I medici hanno affermato:

Il
23 agosto 2023 il ricorrente è stato visitato, su richiesta di CO 1, dal dr.
med. __________, FMH medicina interna, medico fiduciario dellassicuratore, il
quale, accertata lattività di operaio addetto isolazione, preso atto
del referto dell11 luglio 2023 della Clinica __________ e dei certificati
medici di completa incapacità lavorativa allestiti dal curante, dr. med __________
e posta la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di ernia
inguinale sinistra sintomatica in attesa di sanazione chirurgica e lombalgia
ricorrente su discopatie L4-L5 e L5-S1 ha confermato la completa inabilità del
ricorrente dal 12 giugno 2023 (doc. 16).

Alla
questione di sapere se dal profilo medico, allo stato attuale, è presumibile
che lassicurato possa riprendere e continuare la sua attuale attività
lavorativa, il medico fiduciario della Cassa ha risposto affermativamente, dichiarando:
Si, dopo la sanazione chirurgica dellernia inguinale salvo complicazioni
il Paziente potrà riprendere labituale mansione ed aggiungendo che la
nota discopatia lombare non ha al momento influenza sulla capacità lavorativa.
Caviglia sx senza limiti nella deambulazione (doc. 16). Egli ha poi
precisato IL 0% a distanza di circa 10 giorni dallintervento di sanazione
dellernia inguinale sx. Data dellintervento non disponibile. La nota
discopatia lombare non ha al momento influenza sulla capacità lavorativa.
Caviglia sx senza limiti nella deambulazione. Una ripresa del lavoro prima
della sanazione chirurgica potrebbe complicare lernia inguinale.

Il
28 agosto 2023 linsorgente ha comunicato allassicuratore che loperazione per
lernia inguinale sarebbe stata effettuata il 9 settembre 2023 (doc. 17).

Con
scritto 29 agosto 2023, con riferimento a quanto accertato dal dr. med. __________,
lassicuratore ha rilevato che avrebbe continuato a versare le prestazioni,
indicando al ricorrente che sarebbe stato contattato dopo il 9 settembre 2023 e
ricordandogli lobbligo di ridurre il danno (doc. 19).

In
una nota del 19 settembre 2023 figura che linsorgente ha telefonato
allassicuratore comunicando che il dr. med. __________ lo ha visitato per 20
minuti per unernia inguinale e lui ha problemi anche di schiena. Contesta
tutto. Mi comunica che è stato dal dott. __________ per ernia e non deve
operare, sembra che ora sia affetto di pubalgia, iniziato fisio. Ha ricevuto
dalla __________, indicazioni per iniziare trattamento del dolore. Attesta di
avere diritto AI, molto confuso sul diritto delle assicurazioni. Ha già avuto
un caso 2 anni per la stessa patologia, pagato fino a estinzione (plico
doc. F).

Il
22 settembre 2023 linteressato ha disdetto il contratto di lavoro con effetto
al 30 novembre 2023 (doc. 2).

Il
9 ottobre 2023 lassicuratore ha comunicato allinsorgente che avrebbe sospeso
il versamento delle indennità in attesa di ulteriori accertamenti (doc. 25).

Il
10 ottobre 2023 il medico curante, dr. med. __________, ha risposto ad alcune
domande dellassicuratore (doc. 26). Alla questione di sapere la diagnosi alla
base dellattuale incapacità al lavoro, ha indicato: lombalgia/radicolopatia
L5/S1 occasionalmente deficitaria, pubalgia, dolore caviglia sx su fenomeni
degenerativi della (illeggibile) e impingement sottoarticolare cronico,
neuropatia del nervo pudendo, disturbi urinari da compressione estrinseca da
contrattura muscolare (doc. 26).

Il
30 ottobre 2023 in occasione di una telefonata, lassicuratore ha informato il
ricorrente che eccezionalmente, considerato che in difficoltà finanziarie,
paghiamo settembre e ottobre 2023. Mi dice che pensa che riprende presto il
lavoro anche a dipendenza di quello che gli dicono a __________. Informato che
poi a novembre riceverà la nostra decisione definitiva se continuiamo o meno a
riconoscere le prestazioni (doc. 27).

Il
9 novembre 2023 il medico fiduciario, dr. med. __________, si è chinato sulla
fattispecie affermando che le diagnosi che conferiscono lattuale
incapacità lavorativa (dr. __________ 10.10.2023) sono molteplici e fra di esse
ritroviamo anche laffezione che ha conferito una totale IL da parte dellAI in
attività come isolatore di impianti dal 22 ottobre 2019. Dal 28 novembre 2020
lAssicurato è stato considerato abile dallAI al 100% in unattività adeguata
e rispettosa delle seguenti limitazioni funzionali (). Va rilevato dunque che
la professione iniziata il 1.9.2022 non sottostava a queste limitazioni
funzionali sovraespresse per cui il danno alla salute conseguente e successivo
non dovrebbe essere tutelato (doc. 29).

In
una nota del 9 ottobre 2023 una funzionaria dellassicuratore ha indicato di
aver telefonato al datore di lavoro, il quale era al corrente che non
poteva più svolgere la sua professione (AI). Ella ha aggiunto che da
gennaio a marzo 2022 è stato assunto tramite agenzia. Visto che lavorava bene
IL DL, ha stipulato un contratto a tempo determinato per 6 mesi (marzo agosto
2022) per poi procedere con il 1 settembre 2022 contratto a tempo determinato
(sic) (doc. 30). In unulteriore nota del 30 ottobre 2023 figura che
lassicuratore ha sollecitato linvio del mansionario ed il datore di lavoro ha
indicato che lavrebbe trasmesso e che lui fa sempre la stessa professione
con le stesse mansioni (doc. 31).

Nel
mansionario del 30 ottobre 2023 figura che linsorgente è stato assunto come
operaio isolatore e che si occupa di isolare tubazioni e tubi del caldo e
del freddo, che deve spesso sollevare e portare pesi fino a 10 kg,
raramente fino a 25 kg e mai oltre i 25 kg (doc. 32).

2.10.  Preliminarmente
questo Tribunale segnala che in una sentenza 36.2014.87 del 15 dicembre 2014,
in ambito assicurazione contro la perdita di guadagno in caso di malattia retta
dal diritto privato (LCA), aveva negato il diritto ad ulteriori indennità
giornaliere ad un assicurato, che non era passato nellassicurazione
individuale e che chiedeva il pagamento di prestazioni per una patologia che
era già stata alla base della precedente incapacità lavorativa per il medesimo
lavoro, e per la quale lassicuratore, tramite uningiunzione, gli aveva
imposto un cambio di attività, poiché linteressato aveva violato lart. 61 LCA
allora in vigore (dal 1° gennaio 2022: art. 38a LCA) e due articoli delle
condizioni generali dassicurazione applicabili in quel caso (cfr. consid. 2.4
della STCA 36.2014.87).

La
fattispecie, per i motivi che seguono, è diversa.

Linsorgente
dal 1° settembre 2022 è stato di nuovo assunto quale operaio isolatore
presso la medesima ditta e dal 12 giugno 2023 è stato dichiarato completamente
inabile al lavoro.

Lipotesi
che lincapacità lavorativa dellinteressato nella precedente attività avrebbe
potuto essere transitoria era già stata espressa il 2 febbraio 2021 dal dr.
med. __________, FMH reumatologia. Alla questione di sapere se la capacità
lavorativa era ridotta in maniera definitiva, lo specialista aveva affermato
che per il momento non si può ancora rispondere in maniera definitiva a
questa domanda (pag. 239 incarto AI).

Andrà
pure tenuto conto del fatto che CO 1, anche dopo il referto del 10 ottobre 2023
del medico curante, pur essendo al corrente che lassicurato svolgeva la
medesima attività esercitata in precedenza e pur avendo il dr. med. __________
indicato che tra le patologie che hanno uninfluenza attuale sulla capacità
lavorativa vi era anche la lombalgia, ancora il 30 ottobre 2023 in occasione di
una telefonata, ha informato il ricorrente che eccezionalmente () paghiamo
settembre e ottobre 2023 (doc. 27).

2.12.Secondo
lart. 61 lett. fbisLPGA in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata e lincarto rinviato
allassicuratore malattie per i suoi incombenti.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                 Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti