ti_gerichte · 36.2022.28 · 2022-12-22 · it
Richiesta di indennità giornaliere per perdita di guadagno a causa di malattia (LCA). Petizione accolta ai sensi dei considerandi sulla base della perizia giudiziaria specialistica in ambito psichiatrico


Raccomandata

Incarto
 n.36.2022.28

cs

Lugano

22 dicembre 2022

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto
 dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 20 giugno 2022 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione complementare contro le
 malattie

ritenutoin fatto

consideratoin diritto

La durata del pagamento del salario
dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri
usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr.Adrian Von Kaenel, op.
cit., pag. 116 seg.).

Salvo pattuizione contraria,
l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del
rapporto di lavoro (Hans-Rudolf
Müller, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach
VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche
Aspekte, Zurigo2007, pag. 19-45,
 in particolare pag. 20).

Queste norme configurano il regime
legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima
alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr.
DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).

L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la
possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante
accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un
ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sentenza 4A_92/2020 del 5
agosto 2020, consid. 3.1.1; 4A_563/2019 del 14 luglio 2020 pubblicata in DTF
146 III 339 consid. 5.2.3 che citaIvano
Ranzanici, Les effets de lincapacité de travailler pour cause dune
maladie successive à la résolution du contrat de travail, in: Regards croisés
sur le droit du travail:Liber Amicorumpour Gabriel Aubert, 2015, pag.
271 e seguenti, in particolare pag. 272-274; sull'aspetto dell'equivalenza si
veda ancheAdrian Von Kaenel, op.
cit., pag. 120 segg. e la DTF 141 III 112 consid. 4.1-4.3). Si tratta, di
regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di
lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa
riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore
di lavoro procede al versamento (Gabriel
Aubert, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).

La deroga al regime di base deve
essere pattuita in forma scritta.

Trattandosi di un accordo che
concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti
essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del
guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso
la durata del periodo di attesa. Qualora  come spesso accade nella pratica -
il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi
assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di
assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF
131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).

2.3.Lassicurato che chiede il versamento delle indennità
giornaliere deve comprovare il persistere della sua incapacità lavorativa
secondo il principio della verosimiglianza preponderante (DTF 141 III 241
consid. 3.1; sentenza 4A_578/2018 del 25 novembre 2019, consid. 3).

La
posizione della persona assicurata è favorita dal fatto che non viene
contestata lincapacità al lavoro fino ad una determinata data. Non spetta
tuttavia allassicuratore comprovare il ripristino totale o parziale della
capacità lavorativa. Nellambito del suo diritto alla controprova,
lassicuratore deve tuttal più apportare degli elementi propri ad insinuare
dei dubbi e a far vacillare la verosimiglianza preponderante che lassicurato
si sforza di stabilire; questo genere di dubbi può sgorgare già dalle
allegazioni delle parti, rispettivamente da perizie private (sentenza
4A_578/2018 del 25 novembre 2019, consid. 3 con riferimenti alla DTF 130 III
321 consid. 3.4 e alla sentenza 4A_85/2017 del 4 settembre 2017, consid. 2.3).

In
una sentenza 4A_117/2021 del 31 agosto 2021, pubblicata in DTF 148 III 105
(cfr. anche STF 4A_144/2021 del 13 settembre 2021, consid. 4.2.1), il Tribunale
federale ha confermato la predetta giurisprudenza, precisando chesecondo la regola generale dell'art. 8 CC, che vale
anche nell'ambito del contratto di assicurazione, l'avente diritto deve provare
i fatti che "giustificano la pretesa assicurativa" (cfr. la nota
marginale in tedesco dell'art. 39 LCA) e cioè segnatamente l'esistenza di un contratto
d'assicurazione, l'insorgere di un caso di assicurazione e l'estensione della
pretesa. All'assicuratore incombe invece l'onere di provare i fatti che gli
permettono di ridurre o rifiutare la prestazione contrattuale o che rendono il
contratto d'assicurazione non vincolante nei confronti dell'avente diritto. Per
una pretesa incapacità lavorativa legata all'insorgenza del caso di
assicurazione vale il grado della prova ordinario. Di conseguenza la prova è
apportata, se il tribunale è convinto secondo criteri oggettivi dell'esattezza
dell'allegazione fattuale. È sufficiente che non sussistano più seri dubbi
sull'esistenza del fatto allegato o che i dubbi eventualmente rimanenti
appaiano leggeri (consid. 3.3.1).

2.4.Circa
laspetto medico, va rammentato che in una sentenza 4A_178/2015 dell11
settembre 2015, pubblicata in DTF 141 III 433, il Tribunale federale ha
stabilito che una perizia privata non costituisce un mezzo di prova ai sensi
dellart. 168 cpv. 1 CPC e che nel processo civile le perizie di parte (Privatgutachten)devono essere considerate alla stessa stregua di semplici allegazioni di
parte. Questa giurisprudenza vale anche per le pretese derivanti
dallassicurazione di indennità giornaliera per malattia, che nella maggior
parte dei Cantoni sono giudicate dai Tribunali delle assicurazioni sociali
(cfr. Annuaire de lassurance-maladie suisse 2016, pag. 36 e 37).

In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si
scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo
consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria
scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati
(DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).

Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario se questultimo
non risponde alle domande che gli vengono poste, non giustifica le sue
conclusioni, nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle
contraddizioni, se la perizia presenta dei difetti così evidenti da poter
essere riconosciuti anche senza una conoscenza speciale oppure sulla base di
una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso
risultato (cfr. DTF 141 IV 369, consid. 6.1, sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo
2008).

Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

2.5.  In concreto, questo Tribunale non vede
ragioni che gli impediscano di fare propria la valutazione espressa nel referto
del 22 novembre 2022 (doc. XV) dai periti giudiziari, dr. med. __________,
specialista in psichiatria e psicoterapia FMH, oltre che docente presso
lUniversità __________ di __________ e docente presso lUniversità __________
di __________, e dr. med. __________, medico chirurgo specializzato in
psichiatria e psicoterapia.

La perizia (doc. XV), priva di
contraddizioni, coerente ed approfondita, presenta tutti i requisiti posti
dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, a un apprezzamento
medico, piena forza probante(cfr.DTF 125 V 351consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con riferimenti): gli
specialisti hanno espresso la loro valutazione in modo chiaro e motivato, dopo
aver proceduto a un esame accurato del caso (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio
2009 consid. 10.2).

I periti, esperti nellambito qui in
discussione, hanno minuziosamente esaminato la fattispecie, prendendo in considerazione
tutta la documentazione messa loro a disposizione, visitando lattore in 3
occasioni, il 14 ottobre 2022, il 21 ottobre 2022 ed il 26 ottobre 2022 (doc.
XV, pag. 1), per un totale di circa 4 ore e mezza (cfr. doc. XXI, pag. 2) e
rispondendo puntualmente a tutte le domande poste dal Tribunale, non contestate
né completate dalle parti.

Dopo aver descritto, nei singoli
dettagli, lanamnesi psichiatrica, i periti hanno riportato i risultati dei
test effettuati (Patient Health Questionnaire [PHQ-9]; Zung self rating anxiety
scale [SAS]; Disability Scale [DISS]; Structured Clinical Interview for
DSM-5-II [SCID-II] e COPE scale) ed hanno stabilito che il quadro clinico soddisfa
i criteri diagnostici per un episodio depressivo di media gravità con severa
limitazione funzionale, poiché sono presenti i tipici criteri diagnostici:
umore significativamente deflesso per la maggior parte della giornata;
anedonia, presente sia come significativa difficoltà nel cominciare le attività
e nella capacità a trarne piacere sia per quanto riguarda le incombenze
lavorative che le attività usualmente appaganti; agitazione psicomotoria,
soprattutto quando rievoca ricordi associati a levata carica emotiva; astenia
invalidante; idee di morte passive (pensiero ricorrente di non volersi più
svegliare, in assenza tuttavia di ideazione anticonservativa); perdita di
speranza verso il futuro.

Dopo aver posto la diagnosi con
ripercussione sulla capacità lavorativa di episodio depressivo di media gravità
(ICD-10 F.32.1), gli specialisti hanno stabilito che lattore dal 1° maggio
2022 è completamente inabile al lavoro in qualsiasi attività lavorativa.
Secondo i periti, inoltre, lassenza di un disturbo della personalità che
compromette le sue capacità relazionali e le buone capacità di coping, fanno
ritenere che in caso di remissione della sintomatologia depressiva lattore
possa lavorare adeguatamente con la stessa mansione presso un altro datore di
lavoro.

Il dr. med. __________ ed il dr. med.
__________ hanno poi accertato la necessità di modificare la terapia in atto,
essendo poco verosimile che il quadro depressivo migliori mantenendo inalterata
la cura.

In caso di modifica del trattamento e
regolare presa a carico psichiatrica, sarebbe possibile una remissione
sintomatologica e una ripresa della capacità lavorativa, ma non prima di sei
mesi e non senza una valutazione di decorso.

Lassicuratore contesta le
conclusioni peritali, facendo riferimento alla presa di posizione del 2
dicembre 2022 della propria consulente, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria
e psicoterapia (doc. XIX/1).

A torto.

La dr.ssa med. __________, che ha
visitato lattore in una sola occasione, il 5 aprile 2022, dalle 16.30 alle
17.45 (doc. 11), quando aveva accertato la totale incapacità lavorativa dellassicurato,
nei suoi precedenti referti, segnatamente quelli del 9 aprile 2022 (doc. 11) e
del 14 maggio 2022 (doc. 17; cfr. anche presa di posizione del 5 settembre
2022, doc. 20), aveva stabilito che linteressato sarebbe diventato abile al
lavoro al 50% dal 1° maggio 2022 ed al 100% dal 1° giugno 2022, sulla base di
una valutazione prospettica dello stato di salute dellassicurato,fondata su ipotesi future, senza tuttavia
più visitare lattore per accertarsi personalmente se quanto previsto si sarebbe
poi effettivamente avverato. In particolare la specialista aveva fatto
affidamento sulladeguamento della terapia farmacologica e la continuazione
della psicoterapia (doc. 11, pag. 6) per stabilire il probabile ripristino
della totale capacità lavorativa.

Tuttavia,
i periti evidenziano che la prognosi e la previsione di remissione
sintomatologica posta dalla dr.ssa med. __________, è quella tipica di una
risposta favorevole al farmaco da lui assunto (in concreto: Vortioxetina [Brintellix]
20 mg/die) e riflette circa il 60% dei decorsi dei pazienti affetti da un
episodio depressivo. Il 40% dei pazienti non mostra invece una risposta
farmacologica soddisfacente al primo farmaco antidepressivo impostato e in
questi casi la sintomatologia persiste invariata per caratteristiche cliniche e
disabilità ed è necessario intervenire con un cambio di medicamento,
unulteriore modifica del dosaggio e/o laggiunta di un altro trattamento
psicoterapeutico o farmacologico, pena la persistenza della sintomatologia e potenzialmente
la sua cronicizzazione.

Essi
rivelano giustamente che la dr.ssa med. __________ non ha previsto una
rivalutazione sintomatologica e funzionale di decorso per stabilire se lattore
ha risposto allaumento della terapia psicofarmacologica e se linteressato ha
effettivamente recuperato la capacità lavorativa, dando invece per scontato che
lassicurato era responsivo e sarebbe guarito dellepisodio depressivo.

Nelle osservazioni del 2 dicembre
2022 (doc. XIX/1), dove in più occasioni si limita a riprendere per esteso la
perizia del 22 novembre 2022, la dr.ssa med. __________ censura la circostanza
che lattore non ha modificato la propria terapia farmacologica e che i periti
non hanno tratto alcuna conclusione in merito a questa circostanza.

Sennonché, il 29 aprile 2022 la
curante, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato
di aver aumentato la terapia farmacologica (doc. 14: [] ora egli assume
20mg di Brintellix al mattino e continua ad essere sottoposto a flebo con
Valium []), come del resto confermato dalla stessa dr.ssa med __________
il 14 maggio 2022 (doc. 16: [] riferisce di aver aumentato la terapia
antidepressiva come da me indicato []) e lattore ha spiegato di aver cessato
le cure da parte della sua curante, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, poiché aveva posto fiducia nella dr.ssa med. __________ che aveva
indicato la possibilità di una totale ripresa della sua attività già dal mese
di giugno 2022 (cfr. doc. XXI: [] la cessazione delle cure da parte della
dott.ssa __________ è anche derivata da una certa fiducia che ha instaurato
inizialmente in me la valutazione della dott.ssa __________, le cui previsione
non si sono avverate motivo per cui ho ripreso da __________ []). Gli
stessi periti hanno accertato che laumento posologico del medicamento è
avvenuto (doc. XV, pag. 5-6: [] ha cominciato una presa a carico
specialistica con la Dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, che
gli avrebbe prescritto una terapia farmacologica con Vortioxetina a un dosaggio
di dieci milligrammi [] Egli è stato valutato dalla dr.ssa med. __________ []
suggerendo un aumento posologico di Vortioxetina a 20mg/die [] Considerata
lassunzione regolare fino ancora ad oggi della terapia antidepressiva (ha
continuato ad assumere la terapia con Vortioxetina a 20 mg/die []).

Esso tuttavia, come rilevato dagli
specialisti, non ha avuto leffetto auspicato dalla dr.ssa med. __________.

Del resto, come rileva la medesima
dr.ssa med. __________, spetta alla curante modificare la terapia, mentre i
periti devono esaminare, come hanno fatto, lo stato di salute dellattore,
accertandone levoluzione sulla base della documentazione agli atti, delle
visite effettuate e dei test somministrati.

Quanto allasserita assenza
dellesame psichico secondo AMDP-System e della descrizione dei deficit
funzionali, mentali e psichici, va evidenziato che i periti hanno somministrato
allattore tutta una serie di esami (Patient Health Questionnaire [PHQ-9]; Zung
self rating anxiety scale [SAS]; Disability Scale [DISS]; Structured Clinical
Interview for DSM-5-II [SCID-II] e COPE scale), i cui risultati sono stati
succintamente riportati a pag. 7 del referto, dove figurano pure i criteri
diagnostici che hanno permesso loro di porre la diagnosi di episodio depressivo
di media gravità (ICD-10 F32-1) e di giungere alla conclusione che
linteressato è completamente incapace al lavoro dal mese di maggio 2022.

Inoltre, a pag. 5 del referto, i
periti hanno descritto il pattern sintomatologico dedotto dai colloqui
effettuati e dallesame degli atti, comportante una significativa
compromissione del funzionamento personale, lavorativo e interpersonale:
deflessione timica per tutta la giornata e la maggior parte dei giorni,
indipendentemente dal trovarsi o meno sul posto di lavoro, anedonia, presente
sia come significativa difficoltà nel cominciare le attività e nelle capacità a
trarne piacere e presente sia per quanto riguarda le incombenze lavorative che
per le attività usualmente per lui appaganti, astenia, agitazione psicomotoria,
aumentata difficoltà nella concentrazione, facilità nel pianto, idee passive di
morte, intensa disforia e rabbia.

Infine, la dr.ssa med. __________
contesta ai periti di non aver formulato un tempo di recupero oggettivo, poiché
dopo aver asserito che lattore è da ritenere inabile al lavoro al 100% per un
periodo indeterminato hanno ipotizzato che vi potrebbe essere una ripresa della
capacità lavorativa dopo 6 mesi.

Secondo questo Tribunale non vi è
alcuna contraddizione. Gli specialisti hanno stabilito che linteressato è
inabile al lavoro al 100% a tempo indeterminato, ma che in caso di (ulteriore) modifica
della terapia antidepressiva e di una regolare presa a carico, linteressato
potrebbe ritornare capace al lavoro in un termine di 6 mesi, con tuttavia la
necessità di una valutazione di decorso a conferma di quanto prospettato.

 Alla luce di quanto sopra esposto,
questo Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi dal referto peritale del 22
novembre 2022 dei dr. med. __________ e __________, che rispetta tutti i crismi
posti dalla giurisprudenza per attribuirgli pieno valore probatorio.

Ne segue che linteressato va
ritenuto completamente inabile al lavoro dal mese di maggio 2022 fino almeno a
6 mesi dopo leventuale futura modifica della terapia in atto, rispettivamente
fino al ripristino della capacità lavorativa.

2.6.  Secondo lart. __________ CGA il
concorso di prestazioni di altri assicuratori sociali non può condurre a un
sovraindennizzo della persona assicurata.

Il limite di sovraindennizzo è pari
allammontare delle prestazioni assicurate secondo i paragrafi __________. Le
prestazioni di indennità giornaliera vengono corrisposte a complemento delle
prestazioni di assicurazioni sociali e delle assicurazioni secondo la LPP.

Di conseguenza, lobbligo di prestazione
dellassicuratore si limita alla differenza tra le prestazioni delle
assicurazioni sociali  inclusa lassicurazione facoltativa dindennità
giornaliera secondo la LAMal  e delle assicurazioni secondo la LPP e il
summenzionato limite di sovraindennizzo.

In concreto lattore dal 4 giugno
2022 (doc. B, inc. 35.2022.82) riceve indennità giornaliere per la perdita di
guadagno dalla __________, nella misura di fr. 120.75 al giorno per giorno di
calendario, ridotto del 10% per un periodo di due anni al massimo per
negligenza grave ai sensi dellart. 37 cpv. 2 LAINF (cfr. doc. A e B, inc.
35.2022.82).

In queste circostanze, nel caso
concreto, lassicuratore va condannato al versamento allattore di indennità giornaliere
al 50% (differenza rispetto al 50% già versato) dal 1° maggio 2022 al 31 maggio
2022, del 100% dal 1° al 3 giugno 2022 e della differenza tra il 100% e quanto
versato da __________ dal 4 giugno 2022. Ciò per almeno 6 mesi dopo leventuale
modifica futura della terapia in atto, rispettivamente sino al ripristino della
capacità lavorativa.

Va ancora evidenziato che se la __________,
in seguito alle contestazioni dellattore nella procedura parallela in ambito
LAINF, fosse definitivamente condannata a pagare le indennità giornaliere nella
sua interezza, lassicurato dovrà restituire le indennità percepite in troppo dal
4 giugno 2022 ad CV 1.

2.7.   Non vanno
prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

Lattore non ha
diritto a ripetibili non essendo rappresentato.

2.8.  Per
quanto concerne lammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, lAlta Corte
ha affermato che:

"() Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari allassicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica
(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in
forma elettronica e senza il nominativo dellattore.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La
petizione èaccoltaai sensi dei considerandi.

§ CV 1 è
condannata a versare a AT 1 dal 1° maggio 2022 le indennità giornaliere conformemente
al considerando 2.6.

2.Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.

Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile alTribunale federale, 1000
Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                 Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti