ti_gerichte · 36.2000.143 · 2000-11-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2001 36.2000.143
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2001 36.2000.143
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2001 36.2000.143

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00143
ir
/nh
Lugano
13 marzo 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 20 dicembre 2000
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 17 novembre 2000 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   I fatti
posti alla base del presente giudizio possono essere sostanzialmente ripresi
dalla precedente decisione del giudice unico del TCA di data 10 agosto 2000
conseguente al ricorso di __________ contro decisione del 20 gennaio 2000 della
Cassa Malati __________ in materia di assunzione dei costi di ricovero
stazionario della ricorrente presso l’Ospedale __________. Da quella sentenza
possono essere tratti i seguenti passaggi:
"
… __________ - assicurata contro le malattie
presso l'__________ - è stata trasferita, il 3 maggio 1999, dalla Clinica
__________, dove era stata ricoverata in modo coatto a causa di un tentativo di
suicidio mediante defenestrazione, all'ospedale __________.
… L'11 maggio 1999 l'__________ ha comunicato al
__________ - che le aveva, come di rito, notificato l'ammissione della signora
__________ e chiesto la garanzia - di non poter ancora emettere la richiesta
garanzia di assunzione dei costi  poiché ancora in attesa di informazioni
complementari.
… L'8 giugno successivo il dott. __________ del
__________ ha sollecitato l'evasione della richiesta di garanzia con l'invio di
un rapporto in cui era descritto, oltre alla diagnosi, il decorso della
malattia.
La richiesta è stata rinnovata il 21.6. e il
13.7.1999.
Con lettera 17 agosto 1999 l'__________ ha
comunicato al __________ di essere ancora in attesa di un rapporto del medico
curante dell'assicurata e che, per questo, non poteva ancora determinarsi sulla
chiesta garanzia.
In seguito, l’ospedale ha  nuovamente richiesto
la garanzia di assunzione dei costi.
… Il 23 agosto 1999 l'__________ ha comunicato al
__________ di non potere garantire l'assunzione dei costi della degenza, non
avendo ricevuto le informazioni richieste al … , medico curante
dell'assicurata.
Con scritto 16 settembre 1999, il dott.
__________, direttore medico del __________, ha contestato le argomentazioni
della Cassa rilevando di avere sempre dato seguito alle richieste di
informazioni della Cassa (doc. _).
… Quindi, con decisione formale 1° settembre 1999
indirizzata al __________, l'__________ ha risolto quanto segue:
"1.  Selon les indications médicales
en possession de notre médecin-conseil, à partir du mois de mai 1999 un séjour
dans un hôpital de soins aigus n'est plus justifié et un transfert dans un
établissement médico-social psychogériatrique aurait pu intervenir.
2. L'art. 32 de la LAMal précise bien
que:
«Les prestations mentionnées aux
articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
L'efficacité, l'adéquation et le
caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.»
A partir du 3 mai 1999 le séjour dans un hôpital de
soins aigus n'était donc ni approprié ni économique.
III. Conclusion
Par ces motifs, la Caisse
maladie/accidents de la __________ décide:
De prendre en charge à partir du 3
mai 1999 un forfait journalier de
fr. 54.- correspondant à une
participation en classe 4 d'un établissement médico-social…. "  (doc. _)
Copia di tale decisione è stata inviata
all'assicurata, al suo domicilio.
… Con scritto 28.10.1999 l'avv. __________, in
rappresentanza dell'assicurata, ha scritto all'__________ chiedendole di
"rivedere  la sua posizione alla luce dei documenti che vi sono stati
trasmessi dall'ospedale __________ (in particolare il rapporto medico 17.8.1999
del dott. __________) accogliendo il principio della copertura dei costi"
(doc. _).
L'avv. __________ terminava chiedendo, nel caso
in cui la cassa persistesse nel suo rifiuto, "l'intimazione di una
decisione con i mezzi e i termini di ricorso" (doc. _).
… La cassa ha considerato lo scritto 28.10.1999
dell'avv. __________ come un'opposizione alla sua decisione 1° settembre 1999 e
l'ha dichiarata irricevibile per tardività (doc. _).
… Con ricorso  24 febbraio 2000 l'assicurata,
sempre rappresentata dall'avv. __________, ha chiesto l'annullamento della
decisione su opposizione dell'__________ e la condanna della cassa
all'assunzione integrale dei costi della degenza per il periodo dal 3 maggio al
15 agosto 1999 ed al versamento di un contributo giornaliero di fr. 54.- al
giorno a decorrere dal 16 agosto 1999.
Degli argomenti portati a sostegno di tali
richieste diremo, per quanto occorra, in seguito (I).
… Con risposta 10 aprile 2000 la cassa convenuta
ha chiesto la reiezione del gravame …
… Con atto 2 maggio 2000 l'avv. __________ ha
prodotto un certificato redatto dal dott. __________ (IX, doc. _) …"
(STCA 10 agosto 2000, __________)
1.2.   In quella
sentenza il competente magistrato ha annullato, per ragioni formali, la
decisione della Cassa ritenendo che la stessa avesse notificato il suo
provvedimento in maniera irregolare e considerando come all’assicurata fosse
semplicemente trasmessa copia del rifiuto di garanzia della __________
all’Ospedale __________. Nella sua decisione l’allora Vice Presidente del TCA
ha comunque ritenuto che, anche se il mancato rilascio della garanzia avesse
dovuto essere considerato quale decisione formale, l’assicurata avrebbe dovuto
essere posta al beneficio del rimedio della restituzione dei termini a causa
della malattia (no. 2.4 sentenza 10 agosto 2000). Così facendo l'allora
competente giudice ha ritenuto implicitamente uno stato patologico importante
della signora __________ facendo capo in particolare al certificato del dott.
__________ di data 2 maggio 2000 che così si esprimeva (sentenza citata pag.
6):
"
… La paziente era stata ricoverata alla clinica
__________ dopo un tentamen da defenestrazione all'inizio del 1999.
In seguito la paz. è stata trasferita nel nostro
ospedale per la continuazione delle cure nella speranza che la vicinanza al
proprio domicilio e quindi ai suoi familiari potesse contribuire a migliorare
la situazione psichica gravemente compromessa caratterizzata da adinamia,
anedonia, insonnia, inappetenza e ideazione di tematiche inerenti la morte.
La diagnosi dei colleghi della clinica
psichiatrica era di:
"Episodio depressivo grave-stato dopo
tentamen da defenestrazione"
Posso aggiungere che la situazione psichica della
paziente era aggravata dalla situazione sociale in cui veniva a trovarsi ed in
cui si sentiva sola ed abbandonata al suo destino di anziana signora che
avrebbe dovuto abbandonare il suo appartamento per entrare in una casa per
anziani.
Se è vero che una depressione grave, necessitante
di una intensa presa a carico medica e paramedica, in una persona giovane può
richiedere cure variabili da uno a più mesi è sicuramente vero che in una
persona anziana, che fa un bilancio della sua esistenza senza vedere altre vie
d'uscita se non il suicidio può durare altrettanto con conseguente
compromissione delle funzioni cognitive. In effetti la signora __________ in
quel periodo non era in grado di esser confrontata con la benché minima
situazione stressante che tendeva a peggiorare drasticamente le sue precarie
condizioni psichiche. La paziente scotomizzava persino l'elaborazione dei vari
conflitti che erano alla base del suo grave disagio. In tal senso sicuramente
non era in grado di realizzare il tenore delle missive poco ortodosse della sua
cassa malati e tantomeno di reagire entro 30 giorni previo rischio di
pregiudizio dei suoi diritti… " (doc. _)
Contrariamente
all’assunto della Cassa quel certificato medico non è stato ritenuto “di parte”
dal magistrato con le seguenti argomentazioni:
"
Secondo la cassa, tale certificato non avrebbe
valore poiché “i collaboratori dell’Ospedale __________ sono di parte in questa
causa e non possono fungere da testimoni” (XI).
Questa opinione non può essere condivisa poiché
nè l’Ospedale __________ né i suoi collaboratori sono parte in causa in questa
procedura. Come s’è detto sopra, l’ospedale __________ si è limitato a
chiedere, in applicazione della convenzione stipulata con la FTAM, il rilascio
di una garanzia.
Relativamente alla vertenza  riguardante la
richiesta di prestazioni dell’assicurata l’ospedale è del tutto estraneo. I
suoi collaboratori che hanno fornito le cure all’assicurata sono, al contrario
di quanto sostenuto dalla cassa, le persone meglio in grado di fornire, con le
loro dichiarazioni su quanto hanno potuto constatare, gli elementi necessari al
giudizio." (STCA 10 agosto 2000 citata)
Come
detto quindi nella sentenza 10 agosto 2000 il TCA aveva ritenuto la signora __________:
"
… certamente impedita, a causa di malattia
grave, di comprendere la portata di atti quali quello 1° settembre 1999 e di
validamente determinarsi in merito ad esso."
1.3.   Ritenuto
l’annullamento della decisione del 20 gennaio 2000 la Cassa malati __________
ha emesso, il 14 settembre 2000, nuova decisione in merito alla copertura
richiesta dei costi ospedalieri presso l’Ospedale __________ dal 3 maggio al 15
agosto 1999 rifiutando la prestazione per ineconomicità della stessa
considerando eccessivi complessivi 8 mesi di ricovero per curare uno stato
depressivo quale quello della ricorrente (I doc. _). La Cassa ha quindi
riconosciuto unicamente un importo di CHF 54.- giornalieri quale partecipazione
alla classe 4 per uno stabilimento medico sociale. Alla decisione la signora
__________ si è opposta (I doc. _) argomentando che il ricovero presso
l’Ospedale di __________ era stato deciso dopo un ricovero presso la Clinica
__________ per un tentativo di suicidio. Il ricovero appoggiava su validi certificati
medici e, dopo un certo periodo, la signora __________ aveva avuto un
peggioramento del suo stato psichico che aveva imposto di prolungarne i tempi.
Il ricovero stazionario sarebbe stato necessario così come l’assistenza medica
prestata.
Con decisione
su opposizione del 17 novembre 2000 la Cassa ribadisce la sua posizione con le
seguenti motivazioni:
"1.    Selon
le rapport médical du Dr. méd. __________, médecin‑conseil de la Caisse,
du 27 août 1999, il n'est pas plausible que 8 mois d'hospitalisation soient
nécessaires pour un état dépressif avec risque suicidaire. Le docteur dit que
le cadre protecteur ne doit pas nécessairement être un hôpital de soins aigus
et un établissement médico‑social psychogériatrique est suffisant. Si des
soins aigus étaient encore nécessaire, il est incompréhensible que Mme
__________ aie quitté la Clinique __________.
2.    L'art.
32 al. 1 LAMal exprime le principe d'économicité. Selon cet article les
prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées
et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques.
3.    L'art.
56 de LAMal stipule :
Le
fournisseur des prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations
qui dépassent cette limite peut être refusée.
4.    Le
devoir légal de ne pas prendre en charge des séjours dans des établissements
inadéquats découle du principe de l'économicité. Le critère de l'économicité
demande qu'une hospitalisation ne dure pas plus longtemps que l'objectif du
traitement le demande. La personne assurée doit choisir la section ou le type
de traitement qui est nécessaire selon le point de vue médical et en tenant
compte des conditions personnelles (RKUV 1989 K 804 S. 156 E. 1, BGE 120 V 206
E. 6).
5.    Dans
le cas présent, cette condition n'est pas remplie. Il n'est pas plausible que 8
mois d'hospitalisation soient nécessaires pour un état dépressif avec risque
suicidaire. Le cadre protecteur aurait pu être un établissement médico‑social
psychogériatrique."
(doc.
_)
1.4   Con atto del
20 dicembre 2000 __________ ha impugnato la decisione della Cassa richiamando
il precedente intervento del TCA nello stesso contesto, osservando come:
"
La decisione della Cassa malati __________ di
non riconoscere il diritto della assicurata ad avere la copertura delle
prestazioni di base per le cure ospedaliere ricevute presso l'Ospedale
__________ dal 3 maggio al 15 agosto 1999
non tiene in alcun conto
il parere medico del dr. med. __________. né quello della dr.ssa __________,
che aveva seguito la paziente presso la Clinica __________, e che aveva
sottoscritto il rapporto di uscita e confermato lo stato di malattia acuto
della paziente al momento del ricovero presso l'Ospedale __________ nella
lettera del 10 ottobre 2000 (doc. _).
Il parere medico dei due professionisti che hanno
curato ed incontrato giornalmente la signora __________ nel corso della sua
malattia, non può essere contestato e reso ininfluente dal giudizio del dr.
med. __________, che non ha mai visto la paziente e che si riferisce unicamente
ad una per lui
troppo lunga degenza per un caso di stato depressivo con
rischio di suicidio
.
Non sappiano a quali tabelle e statistiche il dr. __________ si
riferisca; noi crediamo che la cura da assicurare ad un paziente che è arrivato
al tentativo di suicidio non possa essere catalogata o definitiva con
statistiche, ma essa rimane elemento individuale/ a giudizio della coscienza
del medico curante e delle capacità di reazione del corpo e della psiche del
paziente.
Ponendo sulla bilancia della credibilità e
della attendibilità da un lato il giudizio della dr.ssa __________ e del dr.
__________, e sull'altro lato il parere teorico del dr. __________, non
possiamo non dare maggior affidamento a coloro che hanno vissuto da vicino ed
in prima persona la malattia della paziente.
Quando pertanto il dr. __________ afferma che la
paziente era giunta all'Ospedale __________ il 3 maggio in uno stato di
malattia ancora acuto, e che questo stato con miglioramenti o peggioramenti al
termine si
è
protratto fino al 15 agosto dello stesso anno, dobbiamo credergli.
Prove:
documenti
In data 7.12.00 il sottoscritto legale si era
rivolto alla dr.ssa __________ presso la Clinica __________ per avere da lei
una spiegazione del concetto da lei espresso nella lettera 10.10.2000, quando
affermava che si è
ritenuto necessario ed indifferibile il proseguimento
delle cure in ambiente protetto.
Veniva posta alla dr.ssa __________ la
domanda a sapere se essa si riferiva alla continuazione in un istituto come il
__________, oppure se sarebbe bastata una casa per anziani con servizio
infermieristico (doc. _).
In data 12.12.00 la dr.ssa __________ rispondeva
a questo interrogativo (doc. _) esprimendosi nel seguente modo:
In riferimento
alla sua lettera del 7 dicembre c.m., si certifica quanto segue: le condizioni
di salute della signora __________ alla dimissione erano tali da considerare
impensabile, da un punto di vista medico psichiatrico, un trasferimento in una
casa per anziani anche se dotata di servizio infermieristico. Il trasferimento,
voluto dalla p.te, è potuto avvenire solo grazie alla disponibilità
dell'Ospedale __________, le cui caratteristiche sono tali da garantire quella
protezione clinica di cui la signora necessitava. Con buona probabilità, senza
la possibilità del trasferimento di cui sopra, la degenza in clinica si sarebbe
protratta per un lungo periodo, anche superiore a quello del ricovero al
__________. La durata di stati depressivi gravi con suicidalità è molto
variabile e talora supera i limiti previsti dalle tabelle statistiche.
Non resta pertanto alcun dubbio sul fatto che
l'alternativa per la signora __________ era quella o di rimanere presso la
Clinica __________, oppure di essere ricoverata all'Ospedale __________. I
medici avevano di comune accordo ritenuto opportuno il trasferimento poiché
l'Ospedale __________ si trovava nelle vicinanze dei famigliari della signora
__________, che abitano ad __________, e che avrebbero così potuto farle
visita. La signora __________ è infatti persona nubile e gli unici parenti a
cui essa è affezionata sono la cognata ed i due nipoti, figli del suo defunto
fratello. Le visite più frequenti dei famigliari, in particolare dei nipoti,
avrebbero, a mente dei medici, potuto favorire una ripresa della voglia di vita
della paziente." (I)
La Cassa
si è opposta al ricorso con le stesse motivazioni contenute nella decisione
impugnata, senza prendere in alcun modo posizione in particolare sulla documentazione
nuova presentata dalla ricorrente (I doc. _: scritto 12 dicembre 2000 della
dott. __________ all’avv. __________).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.,
I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel
merito
2.2.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi  nel 1997  - è, dunque, applicabile
la LAMal.
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei  rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251). Nel concreto caso, sub judice, è la decisione
della Cassa Malati __________ di prendersi carico delle spese di ricovero
ospedaliero della ricorrente nell’ambito dell’assicurazione sociale contro le
malattie.
2.3.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di
un ospedale.
-  per la lettera f: la
degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5.   Gli art 35 -
40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a) garantiscono
una sufficiente assistenza medica
b) dispongono
del necessario personale specializzato
c)   dispongono
di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di
medicamenti;
d) corrispondono
alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da
uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti
privati;
e) figurano
nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di
stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
Giusta l’art. 2 cpv. 2
dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della LAMal, i
Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno
ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art 39 LAMal entro il 1. gennaio 1998.
Finché
non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39
cpv. 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro
reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano
ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo
diritto.
Giusta l’art
101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di
cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali
fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto finché non è compilato
l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e.
(cfr., su questo punto, la decisione incidentale del Dipartimento federale di
giustizia e polizia del 3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il
decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del CdS inerente l’elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia
obbligatoria).
La pianificazione ospedaliera approntata
dall’esecutivo ticinese non aveva ancora acquisito, nel 1999, forza di cosa
giudicata. In casu è comunque fuor di dubbio, per quanto precede, che
l’Ospedale __________ sia uno stabilimento di cura ai sensi della legge esso è
da considerare un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche, circostanza
non contestata dalla Cassa resistente.
2.6.
Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la
remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi
dell’art 49 cpv. 1 e 23 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica,
necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
2.7.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo
contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto
alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977
pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo,
così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28)...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg )
2.8.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura
ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli
stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle
categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal;
cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
2.9.   La
distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a
discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a
determinare la tariffa applicabile.
Una volta
accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere
alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa
applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.
Le
convenzioni stipulate nel passato fra la FTAM e l'EOC (art 4) rispettivamente
le Cliniche e gli istituti di cura privati (art 10) hanno stabilito che
un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti
acuti
allorquando
l'affezione del paziente richiede per misure diagnostiche e/o terapeutiche
l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.
Per
contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal
profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza
e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono
necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà
definito
cronico
.
Per
contro, un caso verrà considerato di pertinenza di una casa per anziani
medicalizzata allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi
di quanto sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica
e paramedica generica.
Questa
interpretazione é stata più volte giudicata positivamente e, quindi, fatta
propria dal TCA (a titolo esemplativo: TCA 17 aprile 2000 in re __________
c./__________).
2.10.   In concreto,
il litigio concerne le prestazioni pretese dovute dalla Cassa per la degenza
dell'assicurata alla Clinica __________ per il periodo dal 3 maggio al 15
agosto 1999.
La
questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie
all'assicurato: l'obbligo contributivo delle Casse si limita, in effetti, in
forza dell'art 56 LAMal (23 LAMI), a quanto richiesto dalla cura
dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Relativamente
all’affezione causa del ricovero e alle cure instaurate durante la degenza, i
certificati medici in atti attestano quanto segue:
Rapporto medico della Clinica __________ stilato
dalla dott. __________:
"
DECORSO
E PROPOSTE:
Si tratta di una p.te alla prima ammissione in
__________, trasferita dalla Clinica __________, dove era degente da circa 1
mese per gli
esiti della frattura del bacino, avvenuta all'inizio
dell'anno in seguito a defenestrazione. E' nubile, non ha parenti prossimi ad
eccezione dì una cognata. Fino ad alcuni anni fa ha lavorato come gerente di un
albergo ad __________ di proprietà della famiglia. Per limiti sopraggiunti di
età è poi andata in pensione ed ha condotto una vita sempre piuttosto ritirata,
vivendo da sola. Lo scorso anno è stata sottoposta ad ísterectomia ed
annessiectomia bilaterale e dopo l'intervento chirurgico ha trascorso alcune
settimane di convalescenza
presso la
clinica __________. Tornata a casa in condizioni di precarietà
psicofisica, a
suo dire si è trovata
a dover
affrontare da sola una
serie di incombenze relative alla propria
situazione economica, per
altro piuttosto stabile.
Così, in un momento di sconforto, ha tentato il
suicidio gettandosi dalla finestra del proprio appartamento al terzo piano,
riportando la frattura del bacino e di alcune costole con ematorace e
pneumotorace bilaterali. Ricoverata all'ospedale __________ ha poi sviluppato,
come complicanza, una polmonite. Sottoposta ad intervento chirurgico di
riduzione delle fratture, è poi stata trasferita alla clinica __________ per il
postoperatorio. Il dr. __________, consulente psichiatrico della struttura,
alla luce di quanto accaduto, ha deciso di collocarla in una casa anziani
del
__________.
La p.te ha rifiutato il collocamento, minacciando il suicidio
qualora si fosse proceduto in tal senso. E' stato pertanto deciso il suo
trasferimento coatto presso la nostra clinica
.
All'ammissione abbiamo
osservato una p.te orientata, lucida, collaborante. L'eloquio era fluente,
comprensibile. Il contenuto del pensiero era coerente, non alterato da turbe
della forma o del
contenuto. L'affettività era depressa, la p.te negava propositi autolesionistici
e, riguardo all'eventuale collocamento in una casa anziani, si dichiarava
disponibile a valutare la situazione proposta. Nel corso della degenza ha
mantenuto questo rapporto di collaborazione con i curanti. Inizialmente è stata
sottoposta ad un trattamento biologico neurolettico a base di Nozinan, in
seguito sostituito con Prazine, al quale abbiamo poi aggiunto, come
timolettico, il Ludiomil. Il decorso è stato favorevole, esente da
complicazioni. Gradualmente abbiamo osservato il miglioramento delle condizioni
psicofisiche. Su esplicita richiesta della p.te, appoggiata dalla cognata, è
stata trasferita presso il vostro Istituto per continuare le terapie del
caso." (all. a doc. _)
Successivamente
a tale scritto la __________, sempre a firma della dott. __________ ha espresso
delle precisazioni. Nello scritto 10 ottobre 2000 destinato alla direzione
medica dell’Ospedale __________ la dott. __________ precisa:
"
in riferimento al nostro colloquio telefonico avvenuto
in data
odierna, con la presente si attesta che la p.te a margine è stata
ammessa coatta presso la nostra Clinica proveniente dalla Clinica __________, a
seguito di un disturbo psichiatrico acuto con elementi di rischio per la
propria incolumità. In data 3.05.1999, in considerazione di un miglioramento
delle condizioni psicofisiche, la signora __________, su sua esplicita
richiesta appoggiata dalla cognata, è stata trasferita presso il vostro
Ospedale per il proseguimento delle  terapie del caso. Al termine della
degenza
non sussistevano ancora le condizioni per
una dimissione al proprio domicilio e pertanto si è
ritenuto necessario ed indifferibile il proseguimento
delle cure in ambiente protetto." (doc. _)
La dott.
__________ è stata successivamente sollecitata dal legale patrocinatore della ricorrente
in forma scritta ed ha redatto l’attestazione (doc. _ annesso al ricorso I) da
cui si evidenzia:
"
si certifica quanto segue: le condizioni di
salute della signora __________ alla dimissione erano tali da considerare
impensabile, da un punto di vista medico psichiatrico, un trasferimento in una
casa per anziani anche se dotata di servizio infermieristico. Il trasferimento,
voluto dalla p.te, è potuto avvenire solo grazie alla disponibilità
dell'Ospedale __________, le cui caratteristiche sono tali da garantire quella
protezione clinica di cui la signora necessitava. Con buona probabilità, senza
la possibilità del trasferimento di cui sopra, la degenza in clinica si sarebbe
protratta per un lungo periodo, anche superiore a quello del ricovero al __________.
La durata di stati depressivi gravi con suicidalità è molto variabile e talora
supera i limiti previsti dalle tabelle stati statistiche." (doc. _)
A queste
considerazioni vanno aggiunte le annotazioni, trasmesse alla Cassa al fine di
permettere una decisione sulla garanzia del costo, eseguite dal dott.
__________ in epoche successive. Si evidenzia in questa sede in particolare
quanto segnalato dal medico alla Cassa in data 21 giugno 1999:
"
… la pz. in preda allo sconforto nel corso del
mese di marzo 99
ha tentato il suicidio per defenestrazione.
Dopo le cure del caso dapprima all'ospedale
__________ e poi al __________ é stata inviata da noi per continuazione delle
cure presentando sempre ancora un'importante deflessione della. tonalità
affettiva e contusioni dolorose diffuse.
Alle condizioni attuali la pz. non é ancora
dimissibile, previo rischio di un nuovo passaggio all'atto." (doc. _)
ed ancora
il 13 luglio 1999:
"
purtroppo c'è stato un peggioramento delle
condizioni psichiche della pz. che ha richiesto una intensificazione della
presa a carico medica e paramedica." (doc. _)
A
richiesta della Cassa il dott. __________, psicoterapeuta, ha allestito una
attestazione completa il 17 agosto 1999 da cui si deduce come:
"
La pz. all'ammissione presentava ancora
un'importante deflessione della tonalità affettiva che ha richiesto una
importante presa a carico medica e paramedica (tp. infusionale con
antidepressivi‑ansiolitici e colloqui di sostegno).La pz. presentava
questo quadro depressivo‑ansioso reattivo alla sua situazione sociale in
cui si sentiva sola ed abbandonata al suo desti­no di anziana signora che
avrebbe dovuto abbandonare il suo appartamento per entrare in una casa per
anziani." (doc. _)
In una
lettera del dott. __________ al legale della signora __________, che non va
dimenticato è nata nel __________, il medico ha specificato che una depressione
grave in una persona anziana con “compromissione delle funzioni cognitive” può
durare a lungo.
A queste
considerazioni mediche, ribadite e specificate, la Cassa ha contrapposto
semplicemente un rapporto allestito – senza visita alcuna della paziente – da
parte del medico fiduciario della resistente dott. __________, del quale non è
precisato se si tratti di specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il
quale attesta unicamente come:
"
Le transfert de l'Hôpital __________ à
l'Ospedale __________ est probablement motivé par la persistance d'un risque
suicidaire et la volonté de maintenir un cadre protecteur autour de Mme
__________. toutefois, le cadre protecteur ne doit pas être nécessairement un
hôpital de soins aigus, et un établissement médico-social psychogériatrique est
à mon avis suffisant. Si des soins aigus étaient encore nécessaires le
30.04.99, je ne comprends pas pourquoi Mme __________ a quitté la Clinique
__________." (doc. _)
L’annotazione
del medico fiduciario della cassa poggia manifestamente su informazioni
incomplete, che potevano essere semplicemente acquisite presso la __________.
Le informazioni mancanti al dott. __________ sono state acquisite dal
patrocinatore della ricorrente e prodotte agli atti. Il fatto che le stesse
provengano da medici che hanno avuto in cura la signora __________ non ne
inficia la bontà come noto alla cassa (TCA 10 agosto 2000 __________ / __________).
2.11.   Risulta,
dunque, chiaramente – e la cassa convenuta non è stata in grado di apportare
elementi contrastanti questa conclusione – che il ricovero della signora
__________ è stato motivato da un grave episodio depressivo e conseguente tentamen,
e non da affezioni di tipo degenerativo direttamente collegabili all’età
avanzata, che ha avuto enormi ripercussioni sia fisiche che psichiche con
episodi di ricaduta (nello status depressivo) importanti come attestato dal
dott. __________. Non solo. Durante la degenza presso l’Ospedale __________ la
signora __________ ha subito, oltre alla terapia specifica, importante terapia
farmacologica.
A mente
di questo TCA le case per anziani medicalizzate garantiscono in Ticino ormai da
diversi anni la cura di anziani che, a causa di patologie croniche o di tipo
degenerativo legate al decadimento fisico e psichico causato dall’avanzare
dell’età, non riescono più a condurre un’esistenza autonoma e necessitano
quotidianamente di cure - di natura squisitamente ed eminentemente
infermieristica o paramedica (la prevenzione dei decubiti, somministrazione dei
medicamenti, igiene  personale, cure fisioterapiche) - finalizzate, in
particolare, alla nutrizione, alla mobilizzazione ed, infine, all'igiene
personale.
Le case
per anziani – pur se medicalizzate - non risultano, invece, essere stabilimenti
di cura atti a prendere a carico affezioni di natura acuta e suscettibili di
evoluzione positiva quali quella che ha colpito la signora __________.
Visto il
carattere acuto della manifestazione depressiva e le cure intense necessarie,
adeguato alle necessità di cura dell’assicurata appariva soltanto un istituto
di cura attrezzato dal punto di vista, soprattutto, dell’assistenza medica
quale è stato ritenuto dalla dott. __________ l’Ospedale __________. In questo
nosocomio, grazie alla prossimità con la cognata, la ricorrente ha avuto
maggiori benefici mentre a __________, come rammenta la dott. __________, vi
era il rischio di durata maggiore della degenza.
La situazione
patologica in cui versava la ricorrente, il suo particolare status fisico
derivante ancora dalla defenestrazione, il momento di ricaduta in una fase
depressiva, l’età e le difficoltà sociali in cui si trovava __________
imponevano il ricovero presso l’Ospedale __________ per la durata delle cure
che la Cassa rifiuta di corrispondere.
Non si
può, dunque, che concludere che, in concreto, la degenza in una casa per
anziani medicalizzata od altra struttura riconosciuta dalla Cassa non era
sufficiente ad assicurare alla signora __________ una cura adeguata alle sue
necessità ed allo scopo del trattamento.
Lo stato
di salute dell'assicurata richiedeva, invece, anche nel periodo oggetto di
contestazione ( 3 maggio al 15 agosto 1999) il ricovero in un istituto
ospedaliero.
2.12.   Relativamente
all’adeguatezza dell’Ospedale __________ per la presa a carico di patologie di
natura psichica (come anticipato ai paragrafi precedenti), lo scrivente TCA non
può che richiamare la sentenza 15 marzo 2000 in re __________. c. __________
rispettivamente la sentenza 17 aprile 2000 in re __________. c __________ in
cui, dopo un'attenta ed accurata analisi della struttura e del personale medico
e paramedico nonché una verifica ed interpretazione dell'autorizzazione d'esercizio
rilasciata all'Ospedale __________, è stato concluso che il citato istituto
deve essere considerato come adeguato alla presa a carico di patologie
psichiche leggere. Già si è detto che tale struttura era soggettivamente più
adeguata alla ricorrente rispetto alla Clinica __________.
Pertanto,
concludendo, la richiesta ricorsuale va accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
accolto.
Di
conseguenza, la decisione 17 novembre 2000 è annullata ed alla Cassa Malati
__________ è fatto ordine di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle
cure medico-sanitarie, i costi della degenza della ricorrente al __________
quale caso acuto anche per il periodo dal 3 maggio al 15 agosto 1999.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà alla ricorrente fr. 1'500.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti