ti_gerichte · 36.2009.129 · 2009-11-26 · it
Cure ambulatoriali all'estero. Assenza di urgenza per cure ambulatoriali durante 3 settimane. Possibilità di rientro. Cure non economiche

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2009 36.2009.129
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2009 36.2009.129
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2009 36.2009.129

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.129
IR
/
lb
Lugano
26 novembre 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 22 giugno 2009 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 maggio
2009 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, che ha già interessato il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni per
problematiche analoghe a quella qui in discussione, era affiliato alla Cassa
malati CO 1, appartenente al CO 1, per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie nel 2008. Oltre alla copertura obbligatoria l’assicurato
beneficiava delle assicurazioni complementari HC (per l’assicurazione combinata
di ospedalizzazione), SC per le cure complementari e MU per cure in caso di
malattia od infortunio (doc. 2, polizza assicurativa).
B.   In
data 11 novembre 2008 CO 1 ha contabilizzato una fattura per complessivi euro
1479,70, datata 10 ottobre 2008, allestita dal dott. __________ attivo a __________
in __________, cittadina termale con una popolazione, comprensiva dei comuni
limitrofi, di ca. 59'000 anime (en.wikipedia.org), situata a ca. 80 Km a sud
est di __________ (maps.google.ch), per cure in favore dell’assicurato. Per
quanto desumibile dagli atti le cure sono intervenute durante il soggiorno del
signor RI 1 in __________ nel periodo corrente tra il 20 settembre ed il 10
ottobre 2008. RA 1 RI 1 si sarebbe infatti presentato dal medico, che già lo
conosceva per averlo trattato precedentemente e per avere avuto in cura suoi
famigliari (doc. 12 nella traduzione in lingua inglese), per dolori al ventre.
Il medico ha diagnosticato una intoxicatio alimentaris, ossia una acuta
intossicazione alimentare.
L’assicuratore,
a fronte della fattura registrata, ha chiesto all’assicurato maggiori informazioni
trasmettendogli un formulario rientrato il 24 novembre 2008 e dal quale si
desume che il pagamento delle prestazioni mediche è intervenuto in euro e per
contanti, la cura è durata 20 giorni e come, al suo rientro in Svizzera, il
paziente si sia recato dal dott. __________ di __________.
Il
28 novembre 2008 RI 1 ha fatto pervenire all’assicuratore la fattura
dettagliata (doc. 5) e, con decisione 12 dicembre 2008, CO 1 ha rifiutato di
assumersi i costi delle cure prestate all’estero. Infatti, dopo avere esaminato
la documentazione acquisita, l’assicuratore ha ritenuto esagerata la fattura e
non giustificate le cure.
C.   Con
scritto trasmesso unicamente mediante fax, ma ritenuto comunque quale valida
opposizione da parte dell’assicuratore, RI 1 si è opposto alla decisione formale.
Nel suo scritto l’assicurato rammenta come in __________ il paziente veda
normalmente un medico generico per un avviso. Nel suo caso egli avrebbe
ricevuto il consiglio, a fronte dei suoi dolori al ventre, di bere del te. RI 1
indica di non avere potuto fare rientro in Svizzera e, vista l’inutilità del
consiglio, egli ha deciso di fare capo allo specialista dott. __________, suo
medico di famiglia, presso la clinica privata di questi. Egli ha quindi
postulato il riconoscimento della fattura 10 ottobre 2008 per un equivalente di
CHF 2'339,85 (come al calcolo effettuato dall’assicuratore).
D.   Ricevuta
l’opposizione CO 1 ha riesaminato approfonditamente il caso, ha chiesto
informazioni
ad __________ che ha trasmesso
un rapporto (doc. 9) da cui si desume come i numeri telefonici forniti con la
fattura e l’indicativo della clinica
“Amsat medica”
non hanno trovato
riscontro alcuno, la Amsat non risulta registrata ed i numeri telefonici pure.
__________ indica poi che
“Die Preise für die Untersu-chungen und
Services sind höher als üblich, vor allem für eine Stadt wie __________. Die
Preisvergleiche im Anhang stam-men von einem Privatspital in __________”
.
L’agenzia
interessata ha inoltre specificato, con particolare attenzione ai trattamenti
eseguiti, come
"Gemäss
Arztbericht beklagte sich der Patient
über Bauch- und Brustschmerzen. Folgende Untersuchungen wurden durchgeführt: Labortests,
Ultraschall und Echo-Kardiogram. Aufgrund folgender Diagnosen wurde Herr RI 1
behandlet: Intoxicatio alimentaris, Gastroduodenitis, Steatosis hepatic,
Hipercholesteraemia, Stenocardia. Seine Behandlung beinhaltete folgende Infusionen:
Klometrol, Vitamin C, B complex, Streptoxasol, Omeprazol, Orvagil, Clarithromycin,
Gelusil lac, Sortis, Plavix".
CO 1 ha ottenuto ulteriori informazioni da
__________ (contenute nel doc. 10) da cui si desume come un agente della __________
sia stato inviato sul posto per accertamenti, alla luce dei primi infruttuosi
accertamenti. All’indirizzo specificato nella fattura non è stata trovata la
clinica del dott. __________
“da er
gezügelt hat”.
Reperita la
nuova sede dello studio l’agente ha potuto accertare l’assenza per malattia del
medico a seguito dell’affissione di un biglietto che dava questa notizia.
Raggiunto comunque sul cellulare il dott. __________ il professionista ha
confermato di avere avuto in cura per quasi un mese il qui ricorrente che – in
parte smentendo quanto indicato nell’allegato al doc. 12 (traduzione in inglese
dal __________ dello scritto apparentemente emanante dal dott. __________ ed
erroneamente datato 07.03.2008) - non avrebbe pagato le prestazioni poiché non
ha incassato nulla dall’assicurazione. Verbalmente all’agente di __________ il
dott. __________ ha confermato l’urgenza del trattamento siccome il signor RI 1
avrebbe mangiato carne
“…
und hatte danach starken Durchfall und
Erbrechen”
. La diagnosi è quindi stata di intossicazione alimentare
(“Lebensmittelvergiftung”)
per la cui cura il suo studio medico sarebbe stato attrezzato.
CO 1 ha
interpellato il proprio medico fiduciario dott. __________ di __________ che,
dopo avere esaminato la documentazione medica a disposizione, ha concluso che
il trattamento non era adeguato ed economico poiché il ricovero presso una
struttura pubblica sarebbe stato possibile, appropriato ed economicamente più
vantaggioso.
Alla luce di
ciò l’assicuratore ha emesso la sua decisione su opposizione il 20 maggio 2009
con cui ha respinto l’opposizione e confermato il suo primo provvedimento.
E
.   Contro tale decisione insorge con ricorso del 22 giugno 2009 RI
1. L’assicurato, che ha postulato l’assistenza giudiziaria ma senza produrre
alcun giustificativo ancorché promesso, richiama la procedura sfociata nella
sentenza 22 aprile 2008 (inc. 36.2007.164), conferma sostanzialmente l’urgenza
del trattamento eseguito all’estero, indica come, alla luce dell’esito della
prima procedura giudiziaria, egli abbia voluto evitare un ulteriore ricovero
ospedaliero per non creare costi all’assicuratore. Egli sottolinea come non
abbia potuto influenzare le scelte del medico e, facendo generico riferimento
alla buona fede ed all’abuso di diritto, indica per lui come obbligata la
scelta delle cure ambulatoriali. In conclusione del suo eccessivamente lungo e
poco strutturato esposto RI 1 segnala come la decisione resa dall’amministrazione
sia
“lacunosa, superficiale, volta solo a contenere arbitrariamente il
rimborso e pertanto viola il diritto di essere sentito, costituendo nel contempo
diniego materiale di giustizia ed arbitrio”.
Con completo e dettagliato allegato di risposta CO 1 propone la
reiezione del ricorso con argomenti che, laddove necessario, saranno ripresi in
corso di motivazione. Alla risposta CO 1 ha allegato un rapporto completo –
messo a disposizione del ricorrente e del suo legale in uno con tutti gli
allegati prodotti al Tribunale dall’assicuratore (v. doc. II e notizia in fine
al documento) – allestito dal dott. __________ il 14 luglio 2009 (doc. 16).
Al ricorrente è stata concessa la possibilità di prendere posizione
sulla risposta di causa nonché sugli allegati trasmessigli in copia, e di
chiedere l’assunzione di specifiche prove. Egli non ha esercitato, tramite il
proprio legale, tale diritto. Dal canto suo il giudice delegato ha acquisito
specifiche informazioni presso il medico curante dott. __________ di __________
ed ha sottoposto le stesse alle parti. Unicamente l’amministrazione interessata
ha fornito una presa di posizione allestita dal medico fiduciario. D’altra
parte, con scritto del 24 settembre 2009, il giudice ha interpellato l’assicurato
– per il tramite del patrocinatore – chiedendo specificatamente di indicare il
nome del medico “
che per primo si è occupato del suo cliente, curandolo con
prescrizione di semplici Te
” circostanza indicata dal ricorrente stesso nella
sua opposizione all’assicuratore. Al patrocinatore del signor RI 1 è stato
inoltre chiesto di specificare le date delle visite eseguite presso il medico
generico __________. Il legale del ricorrente rispettivamente il ricorrente
personalmente non hanno fornito risposta alcuna ai quesiti posti.
in
diritto
in ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv.
2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF  H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
.                                  2.   L’insorgente
sostiene che la decisione impugnata non è sufficientemente motivata
(“lacunosa,
superficiale”)
e violerebbe il diritto di essere sentito costituendo un diniego
di giustizia.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione
dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza
e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006 nella causa J. e D., H
97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c,
126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui
giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa,
124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di
essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni.
Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle
condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di poterlo impugnare
con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di
esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che
l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le
argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per
il giudizio, atte ad influire sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U
397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
In
concreto le ragioni che hanno inciso sulla motivazione della Cassa sono chiare.
Giacché l’intervento effettuato in __________ non era urgente, l’assicuratore
non è tenuto ad intervenire, in ogni modo le cure prestate non sarebbero economiche
appropriate ed efficaci. Nella sua generica lamentela RI 1 non precisa in cosa
esattamente sia consistita l’omissione della Cassa nella decisione. Al
contrario l’amministrazione si è chinata sulle argomentazioni contenute nello
scritto in lingua tedesca (opposizione) dell’assicurato, ha fondato in diritto
la sua decisione escludendo sostanzialmente tutte le condizioni affinché una
cura prestata all’estero possa essere rimborsata dall’assicuratore svizzero.
Nel
caso di specie l’insorgente, in sede di ricorso e con il patrocinio di un
legale, ha ancora potuto far valere le sue ragioni innanzi un’autorità
giudiziaria che gode del pieno potere cognitivo, come l’istanza precedente.
Circostanza questa che era nota al legale.
Egli ha inoltre avuto il
diritto di prendere posizione sulla risposta di causa, ciò che non ha fatto, ed
avrebbe potuto esprimersi sul rapporto dettagliato del dott. __________ medico
fiduciario. Quand’anche si volesse ammettere, per mera ipotesi,
l’eventuale violazione del diritto di essere sentito da parte
dell’amministra-zione, la stessa sarebbe comunque sanata in questa sede, dove
l’insorgente ha nuovamente ribadito le sue motivazioni (cfr. sentenza
9C_738/2007 del 29 agosto 2008; DTF 133 I 201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).
Il
TCA deve pertanto entrare nel merito del ricorso.
nel
merito
3.   Come
richiamato già nella decisione di questo TCA 36.2007.164 del 22 aprile 2008 e,
più recentemente nella sentenza 7 settembre 2009 in re F., inc. 36.2009.31, giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono,
in particolare:
-    per la lett. a: gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione
o indicazione medica;
-    per la lett. b: le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico;
-    per
la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci,
appropriate ed economiche”.
L’art.
41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il
cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio
o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura
ambulatoriale;
b) nel Cantone di
domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura
nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39
cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
4.   A
norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art.
34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato
dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la
competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29
della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il
TFA, in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto
l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un
caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in
Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271 segg.), ha rammentato che il
Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale
delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un
elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le
prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella
causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte
sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in
virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34
cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero
(DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la
volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista
dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il
compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite
in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi
(Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il
TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non
può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate
condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).
Il
fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione,
a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
5.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).
L’Alta
Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del
trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto
dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se
per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
e
Franco
forte sul Meno 1996,
pag. 52).
Non
potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle
prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a
quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per
necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio
(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,
mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare
l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:
all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un
valore aggiunto considerevole
("einen
erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").
Di
conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36
cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in
Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto
per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato
in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento
responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile
in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (sentenza
del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare
un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di
base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza
citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).
6.   Va
qui rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007:
TF) si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il
rimborso delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per
sottoporsi ad interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Ciò,
sia nell’ambito delle cure d’urgenza, sia nell’ambito delle cure che non
possono essere effettuate in Svizzera.
Va
qui rammentata la sentenza del 27 ottobre 2004 (K 91/03) dove l’Alta Corte, in
un caso di un’assicurata che ha avuto diversi problemi con i medici specialisti
svizzeri, aveva condiviso la tesi del TCA di non riconoscere il ricovero
all’estero sia perché l’interessata soffriva da tempo della malattia poi curata
all’estero, e dunque non vi erano gli estremi dell’urgenza, sia perché “
si
cercherebbero invano nella copiosa documentazione agli atti i certificati
medici idonei atti a dimostrare che gli interventi chirurgici effettuati
all’estero non fossero eseguibili in Svizzera e che gli stessi fossero pure
urgenti, ritenuto che la cataratta si sviluppa progressivamente e non
repentinamente (VSI 2000 pag. 303 consid. 4b)”
ed ha concluso che
“l’essersi
sottoposta senza indugio agli interventi in Italia, senza prima accertare che
la Cassa malati avrebbe preso a carico i trattamenti, ritenendo che
l’operazione fosse da fare subito, perché in tali termini si era espresso il
medico italiano interpellato, e che in Svizzera l’intervento non potesse essere
eseguito con le garanzie che invece in Italia le si davano, non significa
ancora che siano dati i presupposti legali dell’urgenza e dell’impossibilità di
rientrare in Svizzera, dove sicuramente l’interessata avrebbe potuto ricevere
trattamenti medici analoghi
. (…)
La convinzione che gli interventi di
cataratta non fossero possibili in Svizzera con la qualità che l’assicurata
ritiene di aver ricevuto a X., muove dall’impressione soggettiva che essa ha
sviluppato nei confronti dei medici svizzeri. Come i primi giudici hanno
correttamente evidenziato in termini di cui si può fare riferimento e prestare adesione,
le prestazioni mediche richieste potevano essere effettuate anche nel nostro
Paese
.”
Sempre
nell’ambito delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può pretendere
da un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un
corso di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo
del biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco) è
proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, sentenza del
31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K
7/02, ha affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e
che soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi
curare:
"
4.- Es ist grundsätzlich nachvollziehbar, dass sich ein Versicherter
beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt vor Ort zur ersten
Untersuchung und eventuellen Verschreibung eines Medikaments wendet. Allein
hiefür in die Schweiz zurückzukehren und nochmals die Reise zum Kuraufenthalt
in die Slowakei anzutreten, wäre wohl unangemessen.
Vorliegend verhält es
sich indes anders. Die erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte
ausweislich der Aktenlage erst einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.
Wie sich aufgrund der
Abrechnung von Dr. med. D.________ vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der
Klinik X.________ folgende medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines
operativen Ein-griffs; Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur
OP-Planung); MRT eines oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT
Positions-/Spulenwechsel; MRT ergänzende Serie. Es handelt sich dabei
ausschliesslich um Untersuchungen, wie auch das Schreiben von Dr. med.
D.________ an den Vertrauensarzt der Krankenversi-cherung Dr. med. M.________
vom 12. März 2001 bestätigt. Nach-dem somit eine Behandlung des akuten
Schmerzzustandes nicht erforderlich war und effektiv auch nicht erfolgte und
der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden am 26. Oktober 1999 in der Lage
war, selbständig eine Nacht im Hotel zu verbringen, ist mit der Vorinstanz
davon auszugehen, dass das Ausmass der Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise
in die Schweiz zugelassen hätte.
Entgegen der
Auffassung der Beschwerdeführerin beurteilt sich die Angemessenheit der
Rückreise indes nicht ausschliesslich nach me-dizinischen Kriterien. Vielmehr
sind die gesamten Umstände des je-weils einzelnen Falles im Rahmen der
Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das Eidgenössische
Versicherungsgericht hat in ei-nem Fall von notwendigen diagnostischen
Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in den USA die
Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem, dass keine
Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die Schweiz
gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise in einem
vernünftigen Verhältnis zu den Untersu-chungskosten standen (Urteil M. vom 31.
August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen Umstände,
die eine Rück-reise als unangemessen erscheinen liessen, nicht ersichtlich. So
hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren selbst aus-führte,
seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor seiner Konsultation
in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt. Entgegen der Vorinstanz
ging der Beschwerdegegner so-mit davon aus, dass er seine Reise aufgrund der
eingetretenen Be-handlungsbedürftigkeit definitiv werde abbrechen müssen. Zudem
wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz zeitlich und kostenmässig
zumutbar gewesen.
Mithin steht fest,
dass eine Notfallsituation im Sinne von Art.
36 Abs.
2 KVV
nicht bestand und die Beschwerdeführerin für die Behandlung im
Ausland nicht leistungspflichtig ist.
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il
ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza
in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria
famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che
escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata
effettuata due giorni dopo la visita medica:
"
2.1 Aux
termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en
charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations
prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons
médicales (première phrase). Par «raison médicale», il faut entendre soit des
cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent
de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 1b).
2.2 D'après l'art. 36 al.
2 OAMal (fondé sur la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LAMal),
l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués
en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la même disposition,
lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un
traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié; il n'y a pas
urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce
traitement. Ce qui est donc déterminant c'est que l'assuré ait subitement
besoin et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des
raisons médicales s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en
Suisse apparaisse inapproprié (Eugster, Krankenversicherung, in :
Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 88 n°
176).
3.
En l'espèce, on doit
constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la
condition de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle
aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le
médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan
pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à
la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30
juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la
recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex.
admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par
ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la
consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente
n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de
temps.
Il faut observer enfin
que, dans le questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14
février 2002, la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert
d'un fibrome à l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en
réponse à la question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou
d'une maladie soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement
avait été effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et
spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des
circonstances, on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste
en Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement
à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la
procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser que
l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement
inapproprié.”
Infine,
con sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha
affermato:
“4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi
dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se
l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento
medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se
l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera
imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente
osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che
il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché
lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
7.Nel
caso di specie emerge che l’interessato il 20 settembre 2008 si è presentato
presso lo studio del dott. __________ in __________ a fronte di dolori
all’addome ed alla schiena.
Il
24 novembre 2008 l’assicuratore, dopo aver ricevuto la fattura dell’operatore
sanitario __________, ha posto alcune domande all’insorgente, il quale ha
indicato, in maniera imprecisa, un ricovero di 20 giorni dal 20 settembre al 10
ottobre 2008 mentre in quel periodo egli ha beneficiato, così sostiene, di cure
ambulatoriali.
Come
indicato in dettaglio nelle considerazioni di fatto l’assicuratore ha
incaricato una società di eseguire delle verifiche approfondite dalle quali è
emerso che i telefoni della pretesa clinica non risultavano dagli elenchi, che
neppure la pretesa ragione sociale della clinica risultava nei registri e solo
dopo l’invio di persona sul posto sarebbe stato possibile verificare
l’esistenza (comunque ad un indirizzo diverso da quello indicato sulle fatture)
di uno studio medico comunque chiuso a causa della grave malattia che ha colpito
il titolare. Le ulteriori verifiche eseguite hanno permesso di ritenere che il
medico __________, che ha curato la famiglia del qui ricorrente per anni,
avrebbe preso in cura RI 1 per i dolori all’addome ed alla schiena ipotizzando
una intossicazione alimentare, prestando le sue cure in via ambulatoria. Secondo
il medico __________ il suo intervento sarebbe avvenuto d’urgenza e, malgrado
ciò, non sarebbe stato necessario un ricovero in ambiente ospedaliero.
L’assicuratore
ha incaricato del caso il suo medico fiduciario dott. __________ il quale si è
espresso in due distinte circostanze sul caso, la prima il 30 aprile 2009
escludendo – dopo visione degli atti e dell’attestazione contenuta nel doc. 12,
certificato dettagliato del medico curante __________ – un obbligo di
assunzione delle spese di cura da parte dell’assicuratore in assenza di un
trattamento adeguato ed economico. Dopo completazione del dossier e
successivamente all’inoltro del ricorso in discussione, anticipando un atto
istruttorio che il Tribunale comunque avrebbe acquisito, CO 1 ha sottoposto al
dott. __________ ulteriori documenti comprensivi della posizione del
ricorrente. Il professionista __________, con scritto del 14 luglio 2009, ha
evidenziato come il curante __________ abbia proposto il ricovero al ricorrente,
offerta rifiutata da RI 1 verosimilmente per i limiti che della copertura assicurativa
svizzera (infatti i costi vengono rimborsati solo sino al massimo del doppio
del costo in Svizzera dell’ospedale pubblico più prossimo al domicilio) che non
avrebbe coperto integralmente i costi. Il dott. __________, come appare dagli
atti del resto, ha accertato la scelta del ricorrente di essere curato
ambulatoriamente previa informazione del costo elevato delle cure. Dopo avere
ponderato adeguatamente il caso il dott. __________ è giunto alla seguente
conclusione:
"
(...)
Dopo
aver preso conoscenza della cartella medica in possesso dell'assicuratore, concludo
che un trattamento ambulatoriale di 21 giorni per questo tipo di patologia non
è indicato poichè questa malattia si risolve generalmente in pochi giorni (una
settimana al massimo).
D'altronde,
il paziente è in trattamento per una cirrosi grassa che non influisce minimamente
sui sintomi e sulla durata
Inoltre,
solo egli fosse stato affetto di gastroenterite acuta, il ricovero in ospedale
sarebbe stato appropriato, poichè il malato ha bisogno d'antibiotici e
d'importante idratazione. Per questi casi, la permanenza in ospedale è di 3
giorni in media.
Oltre
a tutto, i medicinali prescritti dal Dott. __________ quali Plavix (cuore), Clarithromycin
(bronchite), Sortis (riduzione del colesterolo) e vitamine varie (Vitamin C e B
complex) non sono indicati nella cura dell'intossicazione alimentare.
Di
conseguenza, se il paziente fosse stato affetto da una forma più grave della
malattia, sarebbe stata una necessità essere ricoverato in ospedale. Il fatto
che il Signor RI 1 abbia avuto l'accordo del suo medico per essere curato a
domicilio dimostra che non vi era alcuna gravità per egli. Pertanto il
trattamento medico effettuato in __________ per questa patologia risulta a mio
parere non adeguato nè economico."
(doc. 16)
In sostanza
il professionista ha precisato meglio e contestualizzato maggiormente, con il
suo rapporto 14 luglio 2009, quanto già indicato nel rapporto 30 aprile 2009.
Il Giudice delegato ha interpellato il dott. __________ di __________ che,
secondo il formulario trasmesso dall’assicurato su richiesta dell’assicuratore,
ha visto lo stesso al suo rientro dalla __________ in ottobre 2008. Il
professionista ha risposto in maniera completa e dettagliata alle precise
domande poste dal giudice delegato il 24 settembre 2009. In particolare lo
specialista in chirurgia ha precisato di avere in cura il ricorrente dal 17
febbraio 2005 a causa di problemi ortopedici e per una depressione ad essi
connessa. Prima del 20 settembre (inizio delle cure in __________) il dott. __________
ha visitato il signor RI 1 – in particolare – il 29 agosto, il 1, 3 e 4
settembre e ciò per le conseguenze di un “
colpo di frusta cervicale
”. Il
medico curante ha poi specificato di avere nuovamente visitato il paziente il 4
novembre, e quindi diverso tempo dopo la fine delle cure ottenute in __________.
Il dott. __________ è stato messo al corrente delle cure ottenute all’estero,
ciò senza riscontrare “
residui particolari da quell’avvenimento, e dagli
esami successivamente eseguiti non risultavano particolari problemi
”
circostanza che ha indotto il curante a preoccuparsi della colonna vertebrale
del paziente. Come indicato in precedenza il dott. __________ si è espresso ulteriormente
dopo avere preso conoscenza dello scritto del dott. __________ e dei relativi
allegati. Il medico vallesano ha evidenziato, nel suo completo dettagliato e
specifico parere 9 ottobre 2009, l’assenza di una visita del dott. __________
per la pretesa intossicazione alimentare patita in __________ ed ha rilevato,
sostanzialmente, come un trattamento ambulatoriale, per l’asserita intossicazione
alimentare, della durata di 21 giorni sia sproporzionato, inadeguato ed
ingiustificato.
8.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b). Nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione
e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne
all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità
di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V
157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95). Le perizie affidate dagli organi dell'AI o
dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici
esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni
su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di
forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in
causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del
26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del 25
febbraio 2003, U 329/01 e U 330/01).
Occorre
qui evidenziare
il ruolo del medico della Cassa
che la
LAMal regola all’art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia
l’assicuratore su questioni d’ordine
medico
come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle
tariffe. Esamina in particolare se sono adempiute le condizioni d’assunzione
d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore
né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni."
La
LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di
fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia
sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un
trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli
assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire
all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo
2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
9.   Come
visto l’art. 36 cpv. 2 OAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.
In
concreto l’esistenza di una urgenza va decisamente smentita e non può essere
ammessa. Il ricorrente ha indicato, come d’uso in __________ in caso di patologia,
di essersi reso presso un medico generico che lo avrebbe curato con la
prescrizione di Te, cura che sarebbe stata inefficace. Dopo questa inutile cura
egli avrebbe contattato il medico la cui fattura è oggetto di contestazione.
Ebbene a precise domande del giudice l’assicurato non ha fornito alcuna
risposta circa il nome del primo curante interpellato ed in merito alle date
delle cure. V’è quindi da ritenere che il ricorrente, che ha prima contattato
(per sua stessa ammissione) un medico che lo avrebbe curato con semplici Te e
poi si è fatto curare da un altro medico, avrebbe comunque facilmente potuto
fare rientro in Ticino dove avrebbe potuto essere adeguatamente curato. In
questo senso il dott. __________ è esplicito: se l’intossicazione alimentare
fosse stata seria e tale da impedire il rientro un ricovero in ambiente
ospedaliero sarebbe stato necessario. Un ricovero non è avvenuto, se ne deve
dedurre che la patologia non era così significativa e quindi tale da impedire
il rientro. Non solo, non si può ritenere che durante un periodo di 20 giorni
al signor RI 1 non fosse possibile fare rientro in Svizzera per sottoporsi alle
cure.
Si
ribadisce qui che va pienamente condivisa la valutazione del dott. __________ secondo
cui se la forma di intossicazione che ha colpito l’assicurato fosse avvenuta in
forma grave il ricovero in ambiente ospedaliero sarebbe stato assolutamente necessario
ed imprescindibile. Avendovi rinunciato sia il primo medico interpellato che il
secondo medico, indicato dallo stesso ricorrente quale esperto, competente e
che già lo conosceva, ciò porta alla conclusione che il caso non era di
particolare gravità ed un rientro in Ticino sarebbe stato comunque possibile.
Non si può dimenticare che __________ si trova a meno di 2 ore d’aereo dalla
Svizzera (ed il viaggio ha costi ragionevoli come desumibile dai siti internet
specializzati, si veda ad esempio il sito della compagnia aerea Swiss). D’altro
canto, come evidenzia il dott. __________ – che è medico fiduciario
dell’assicuratore ed il cui parere non è stato posto in dubbio adeguatamente
dal ricorrente - le cure prestate appaiono decisamente sproporzionate, ingiustificate
e, quindi, inadeguate. A ragione il dott. __________ evidenzia la prescrizione
di medicine che non hanno attinenza alcuna con la pretesa intossicazione
alimentare e che – di riflesso – fanno ritenere (secondo il criterio di
valutazione delle prove vigente in ambito di assicurazioni sociali della
verosimiglianza preponderante) che il signor RI 1 sia stato curato in maniera eccessiva,
sproporzionata, inadeguata ed inopportuna per patologie che potevano (se del
caso) essere oggetto d’indagine in Ticino. Lo stesso dicasi per la lamentata
intossicazione: come rileva il dott. __________ se fosse sussistito un caso di
intossicazione grave il ricovero in ospedale – ma solo per 3 giorni – sarebbe
stato necessario. In concreto non vi è stato ricovero e sono state prodigate
cure che nulla hanno a che vedere con la sofferta intossicazione. L'assicurato
ha del resto visto il suo medico curante, dopo il termine delle cure in __________,
solo dopo 3 settimane. Il dott. __________ non ha riscontrato alcunché.
Il signor RI 1 avrebbe potuto quindi fare rientro in Svizzera, nessuna
indicazione contraria esiste in merito. Neppure il suo medico curante __________
fa stato di un impedimento a muoversi o al rientro in Svizzera. Come indicato
lo stesso ricorrente nella sua opposizione alla decisione formale della Cassa
indica come il sistema sanitario in __________ sia concepito nel senso che
l’assicurato sia costretto a recarsi da un medico generico, spesso un novizio
che prodiga solo consigli e non adeguata cura.
Egli
rammenta poi che “
Der Ratschlag, ich solle Tee trinken, obwohl ich mehr al
10mal Erbrechen musste und auf häufigeren Stuhlgang hatte, hat nicht geholfen,
und deshalb konnte ich in die Schweiz reisen
“.
Ciò dimostra che RI 1
ha comunque fatto ricorso ad un medico generalista che lo ha seguito,
verosimilmente in una struttura pubblica serba prima di fare capo al curante __________
di cui ha prodotto la fattura per il rimborso. Questo medico, ancorché indicato
(genericamente) come un novizio, non ha imposto nessun ricovero e non ha
adottato alcuna cura non ravvedendone gli estremi.
Questo approccio, alla luce delle illuminanti indicazioni del dott. __________,
non appare fuori luogo e sembra invece conforme ed adatto ai sintomi presentati
dal ricorrente. Il dott. __________ indica infatti, come già esposto, che
patologie quali l’intossicazione alimentare, se gravi (e quindi tali da
impedire un rientro in Svizzera), comportano la necessità di un ricovero ospedaliero
con cure intense durante 3 giorni. Nulla imponeva un trattamento durato dal 20
settembre 2008 al 10 ottobre 2008 senza ricovero ospedaliero e con visite al
domicilio. Le cure prestate si rivelano, per quanto evidenziato dal medico
fiduciario, cui deve essere prestata piena fede in assenza di ogni e qualsiasi
avviso contrario, assolutamente sproporzionate, inadeguate e non economiche. A
quest’ultimo proposito a ragione la Cassa rileva, alla luce delle indagini
svolte in __________ da parte della società incaricata, come i costi esposti
fossero irragionevoli alla luce della struttura e del luogo. Semmai avrebbero
potuto essere ammessi per una clinica privata in __________.
10.   Richiamata
la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(consid. 8), questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far
proprie le conclusioni a cui é giunto il medico fiduciario della Cassa, che ha
valutato compiutamente tutta la documentazione medica agli atti ed è giunto ad
una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito all’assenza di
urgenza nel prodigare l’insieme delle cure, ed ha concluso per l’attuazione di
cure inadeguate inefficaci e, soprattutto, antieconomiche. Certo nel rapporto
del curante __________ e nelle parole dello stesso riportate dall’inviato della
società incaricata da CO 1 emergerebbe una cura avvenuta d’urgenza senza però
ricovero e senza ulteriore specifica. Come detto un’intossicazione alimentare,
come quella indicata, in assenza di necessità di ricovero ospedaliero (che il
medico dott. __________ ha accettato di non eseguire) non permettono seriamente
di ritenere un’urgenza per un trattamento durato 21 giorni.
D’altra
parte il medico fiduciario ha evidenziato l’assenza di adeguatezza ed economicità
per le prescrizione dei medicamenti destinati alla bronchite, al cuore alla
riduzione del colesterolo nonché vitamine, medicamenti senza attinenza con le
cure per una pretesa intossicazione alimentare.
In
queste condizioni è a giusta ragione che l’assicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi della degenza all’estero.
11.   L’insorgente
ha chiesto genericamente l’assunzione di ulteriori prove (testimoni, ed ogni
altra necessarie nonché una perizia sui costi ospedalieri) oltre
all’acquisizione della documentazione che ha prodotto ed al richiamo del
dossier dell’assicuratore acquisiti.
Questo
Tribunale ritiene che la documentazione agli atti, chiara e non contestata nel
suo contenuto, sia sufficiente per poter decidere nel merito della causa, per
cui rinuncia all’allestimento di una perizia e ad ulteriori prove.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da
effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren
in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungs-rechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122
III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4
vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
12.   Infine
l’insorgente chiede di poter essere messo al beneficio dell’assistenza giudiziaria.
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale
norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2
lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva
che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se
del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio
che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si
esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della
relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser,
ATSG-Kommentar 2a ed., ad art. 61, n. 102, pag. 788).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
102s) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche
art. 3 Lag), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato
(cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con
riferimenti).
Il
limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni
sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai
fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid.
7c). All’importo base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e il
25% (cfr. sentenza del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04).
13.   In
concreto l’insorgente non ha prodotto alcun certificato municipale e,
nonostante il patrocinio di un legale esperto, non ha prodotto la benché minima
prova attestante la sua pretesa indigenza. Nella sentenza del 22 aprile 2008 le
condizioni per la concessione dell’assistenza giudiziaria erano state negate
con dettagliato calcolo, si rinvia qui alla lettura del considerando 13 della
sentenza 22 aprile 2008 inc. 36.2007.164. Si ribadisce che il legale
dell’assicurato ricorrente non ha prodotto alcun elemento probatorio utile alla
valutazione dell’indigenza del signor RI 1 (rispettivamente nessun documento
attestante una situazione economica diversa e meno agiata rispetto a quanto già
accertato nel recente giudizio di questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni),
riservandosi di produrre in corso di causa il certificato municipale, che
comunque non è stato inoltrato nei quasi 5 mesi successivi all’inoltro del
ricorso, tempo sufficientemente adeguato allo scopo.
Come
rammentato con il recente giudizio del 22 aprile 2008 da un punto di vista
prettamente economico, e quindi senza andare ad esaminare le prospettive di
esito favorevole della procedura – qui manifestamente non presenti - , gli
estremi per l’assistenza giudiziaria non erano dati. In assenza di prova di un
peggioramento delle condizioni economiche dell’assicurato – che, secondo gli
accertamenti di __________ neppure ha soluto il suo debito con il medico __________
– la domanda di assistenza giudiziaria deve essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   L’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria
e
del gratuito patrocinio per la procedura innanzi al TCA è
respinta.
3.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti