ti_gerichte · 36.1999.25 · 1999-01-29 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.05.1999 36.1999.25
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.05.1999 36.1999.25
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.05.1999 36.1999.25

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00002+25
grw
/
nh
Lugano
4
maggio 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
statuendo sui ricorsi 5 gennaio 1999 e 12 febbraio 1999 di
__________
,
contro
la decisione del 29 gennaio 1999 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________ è assicurato
contro le malattie presso la __________.
Nel 1998 la sua copertura
comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
le seguenti assicurazioni complementari:
assicurazione medicina
alternativa                     MI
assicurazione per
emergenze                             MI
assicurazione
cure/assistenza                             M+I
assicurazione ospedaliera                                   M+I
1.2.   Il 9 ottobre 1998 il dott.
__________, medico curante dell’assicurato, ha chiesto alla __________ la
garanzia per l’assunzione delle spese di una degenza di 3 settimane prevista a
partire dal 9.11.1998  presso il __________.
Dopo accertamenti, la
__________, con decisione 25.11.1998, ha respinto la richiesta di garanzia:
secondo la cassa non era data la necessità di un trattamento stazionario.
L’opposizione interposta
dall’assicurato contro tale decisione è stata respinta  con decisione su
opposizione 29.1.1999.
1.3.   Con tempestivo ricorso
l’assicurato ha chiesto che “la __________ sia obbligata a emettere le garanzie
e quindi pagare la cura ospedaliera al __________ e che mi vengano pagate le
spese (circa fr. 50.- per fotocopie, spese postali e telefoniche)” (I).
In risposta la cassa ha
chiesto la reiezione del gravame (III)
Degli argomenti addotti
dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni diremo, per quanto
occorra, in seguito.
Considerato
in diritto
In ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle  prove). Il TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2
cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2.   L'assicurazione contro le
malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in
applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione
materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni
complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei
rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile.
Pertanto, il presente
giudizio si riferisce unicamente all'assicurazione sociale contro le malattie.
2.3.   Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal,
in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Inoltre, in forza dell’art
25 cpv 2 lett. d LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti da un medico.
In occasione della
revisione dell'assicurazione contro le malattie, a proposito di queste
prestazioni, nel suo messaggio alle Camere, il Consiglio federale ha precisato
quanto segue:
"
... se la prevenzione
precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica, nonostante sia
sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene dopo
quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si
giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio
federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla
legge.
Questi
provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica
e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di
quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la
ginnastica prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi.
Attualmente, taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di
un’interpretazione estensiva del concetto di cura.
Si tratterà, in
effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari
dell’AI (art 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale
e non a quella funzionale o sociale.
... “ (Messaggio
concernente la revisione dell’assicurazione malattia, 6.11.1991, p. 60).
2.4.   I presupposti
dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono
specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa
che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate
ed economiche”.
2.5.   Va, però, rilevato che un
soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (RAMI 1969,
32ss; 1977, 167ss; 1989, 154ss).
Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 cpv 1 LAMal,
che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo
scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere
possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito
del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in
modo adeguato.
E' importante
sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA, un'ospedalizzazione
diventa necessaria quando - dato uno status patologico - essa si giustifica dal
profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to, il quadro clinico
ma anche la situazione personale (mancanza di cure a domicilio, particolarità
sociali...).
Quindi, per la
valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in considerazione,
oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori riconducibili alla
situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni giusta l'art. 25
cpv. 2 lett. e-d verrà riconosciuto non soltanto quando la patologia
dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando
tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospedaliero (RAMI 1989,
p. 154ss; 1991, p. 73ss).
Il diritto a prestazioni
ospedaliere non é, comunque, dato se un ricovero avviene unicamente per motivi
sociali, cioè se l'assicurato non é ammalato ai sensi della LAMI oppure se la
cura medica o gli altri trattamenti richiesti  dalla malattia non giustificano
un soggiorno in ospedale (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6; 115 V 48, consid.
3b-aa).
2.6.   In concreto, si evince dal
certificato del dott. __________, medico curante, che l’assicurato presenta una
cardiopatia ischemica su infarto miocardico infero-postero-laterale con
fibrillazione ventricolare intervenuto il 15.12.1992. A causa di tale infarto
egli è stato degente all’ospedale regionale di __________ dal 15 al 31 dicembre
1992 (cfr. doc. 1).
La prospettata  degenza al
Centro di riabilitazione è stata motivata dal medico con l’affezione cardiaca.
Secondo il medico curante, si
tratterebbe, dunque, di una terapia motoria stazionaria in caso di malattia
cardiocircolatoria.
.                                        Ai sensi della cifra 2.2.
dell’Allegato I all'OPre,  una degenza è assimilata, per quanto attiene agli
obblighi contributivi delle casse malati,  ad un trattamento  ospedaliero alle
seguenti condizioni:
-
i pazienti devono essere stati inviati all’istituto da un medico dopo un
infarto del miocardio, un’operazione al cuore o altre malattie circolatorie
gravi (escluse le affezioni croniche). Di regola, la terapia deve essere
effettuata consecutivamente a un trattamento o a un’operazione eseguiti in un
ospedale per malattie acute;
-
la terapia deve consistere in un trattamento  medico attivo in un istituto
sufficientemente equipaggiato, diretto da un medico, e nel quale è garantita la
presenza costante di un medico. Il paziente deve soggiornare nell’istituto. La
terapia deve comprendere esercizi fisici,  rilassamento e allenamenti, di
regola praticati in gruppo costituito secondo le attitudini dei pazienti, sotto
sorveglianza e conduzione medica continua. Questa terapia, non invasiva, è
completata, ove occorra, da una psicoterapia.
-
la terapia può durare 4 settimane consecutive (periodo unico).
(cfr Allegato I OPre
2.2.; cfr, in ambito LAMI, RAMI 1984 185ss; DTF 104 V 100ss; RAMI 1977 157ss;
O9 del DFI)
In concreto,  non si può
non rilevare che l’infarto al miocardio (e la conseguente degenza in un
ospedale per malattie acute) è intervenuto  nel 1992.
La prospettata degenza non
avverrebbe, dunque,
consecutivamente
a quella motivata dall’infarto al
miocardio ma dovrebbe intervenire  dopo più di 6 anni.
Non essendo, dunque,
ossequiate le condizioni elencate alla cifra 2.2. dell’Allegato I OPre,  la
prospettata terapia motoria stazionaria non può essere posta a carico della
cassa convenuta.
2.7.   Va inoltre rilevato che dagli
atti emerge in modo chiaro che, dal profilo medico, non v’è alcuna necessità
che le terapie di riabilitazione prospettate vengano eseguite in modo
stazionario.
In effetti,  lo stesso
medico curante ha annotato nella sua richiesta di garanzia  come dato
anamnestico soltanto la persistenza di dolori retrosternali indicando, però,
che per la loro investigazione era stata effettuata (a __________, il 14-15.5)
una scintigrafia cardiaca risultata negativa.
Inoltre, il dott.
__________, spec. FMH in medicina interna e medico di fiducia della __________,
dopo avere discusso il caso con il medico curante, ha annotato quanto segue nel
suo rapporto 28.10.1998:
"
... Come già discusso anche
con il medico curante, non vi sono invece i presupposti per l'assunzione dei
costi di una cura di riabilitazione in ambito stazionario, tenuto conto che il
paziente non presenta un rischio cardiaco elevato, non vi è una importante
diminuzione della funzione miocardica, il paziente non presenta disturbi
respiratori maggiori nè un diabete mellito.
La distanza tra il
luogo di domicilio e il Centro di riabilitazione non è eccessiva e non preclude
la possibilità di effettuare la riabilitazione in forma ambulatoriale.
Concretamente
ritengo inoltre che una cura ambulatoriale dilazionata nel tempo, possa dare in
questo caso risultati migliori che una cura intensiva di poche settimane in
ambito stazionario. In effetti il paziente non presenta nessun aspetto acuto ma
necessita piuttosto di una rieducazione del suo stile di vita, sia per quanto
riguarda le abitudini alimentari che l'attività fisica...“ (doc 7)
Da ultimo va osservato che
il ricorrente ha, certamente, sopravvalutato le difficoltà di spostamento (che,
va detto, non sono rilevanti nell’apprezzamento della necessità della degenza).
Ciò  ritenuto, peraltro,
che il dott. __________ ha considerato indicata una cura ambulatoriale
dilazionata nel tempo: lo spostamento dal domicilio all’istituto di cura scelto
(ma niente impone che la cura debba, per forza, essere effettuata al Centro di
__________) creerà dei disagi sicuramente di molto inferiori rispetto a quelli
preconizzati dall’assicurato nel suo ricorso.
Correttamente, dunque, la
cassa ha negato la garanzia della copertura dei costi della prospettata degenza
.
Altrettanto correttamente
la cassa ha garantito l’assunzione dei costi di un trattamento di
riabilitazione cardiovascolare ambulatoriale e di una consulenza alimentare
presso un dietista (doc 9)
2.8.   A proposito del valore delle
valutazioni dei medici di fiducia delle casse è opportuno, viste le critiche
espresse dal ricorrente, osservare che, per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re
S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; Meyer, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.) e che, pertanto, di regola,
nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é in linea di principio
consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali
fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne
dell'istituto assicuratore (cfr, per le condizioni alle quali può essere
riconosciuto valore probante ad un rapporto medico, RAMI 1991 pag. 311 consid.
1; cfr DTF 122 V pag 157 e seg  in cui il TFA ha ancora precisato che dagli art
4 Cost e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere
sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando
si tratti di lite in materia di prestazioni).
In concreto, le
valutazioni del dott. __________ possono servire da fondamento per il presente
giudizio ritenuto, peraltro, che esse risultano in armonia con le indicazioni
date dallo stesso medico curante (cfr doc 1).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   I ricorsi sono
respinti
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
La vicepresidente                                                 Il
segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti