ti_gerichte · 35.2003.48 · 2003-04-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2004 35.2003.48
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2004 35.2003.48
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2004 35.2003.48

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.48
mm
/tf
Lugano
24 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 luglio 2003 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 25 aprile 2003 emanata
da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Dall'annuncio
d'infortunio-bagatella del 17 gennaio 2001 risulta che, in data 3 gennaio 2001,
__________ - dipendente della ditta __________ in qualità di montatore e,
perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - stava
tagliando il tronco di un albero con la motosega, quando un ramo piegato sotto
il tronco lo ha colpito alla spalla sinistra e, in seguito, alla bocca con la
conseguente perdita di 9 denti dell'arcata superiore.
L'Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo ed ha
regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2.   Con
decisione formale del 23 gennaio 2002, l'__________ - tenuto conto dei soli
postumi oggettivabili dell'evento traumatico del gennaio 2001 - ha dichiarato
l'assicurato totalmente abile al lavoro a decorrere dal 17 aprile 2001 e non
più bisognoso di cure mediche (fatta eccezione per le cure dentarie in corso e
dei provvedimenti diagnostici nel frattempo predisposti).
L'assicuratore
LAINF ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi
psichici presentati da __________, facendo difetto un nesso di causalità con
l'infortunio assicurato (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dal __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc.
_), l'__________, in data 25 aprile 2003, ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 14 luglio 2003, __________, sempre patrocinato dal
__________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a riconoscergli
ulteriori prestazioni, argomentando:
"
Nel
caso di specie viene messo in dubbio di transenna il fatto stesso che l'evento
infortunistico si sia verificato. Giustamente al cons. 1 della decisione su
opposizione si afferma che la __________ non può in tal sede riformare in pejus
la propria decisione, ma ciò dovrebbe essere oggetto di una eventuale nuova
decisione su riconsiderazione. Non vedo però come ciò possa avvenire, in quanto
non siamo di fronte agli estremi per una revisione processuale (fatti nuovi),
ma solo ad una diversa valutazione operata dal neurologo della __________, dr.
__________, il quale nei suoi scritti 5.2.2003 e 22.4.2003 denota una imprecisa
conoscenza del dossier e molteplici preconcetti nei confronti dell'assicurato e
degli operatori sanitari operanti in Macedonia.
Le affermazioni dell'assicurato sono sempre state le stesse e non
sono modificate nel corso nella procedura. Già i sintomi lamentati al curante
in occasione della prima visita suffragano la dinamica stessa dell'infortunio:
difficoltà respiratorie con dolori nel costato, dolore alla spalla sinistra
irradiante alla mano, dolori paranasali e alla base del naso.
I vari referti medici del chirurgo maxilo-facciale macedone,
nonché della primaria dell'ospedale di ___________ prodotti in sede di
procedura amministrativa, nonchè la copia della cartella clinica redatta il
3.1.2001, che l'assicurato è finalmente riuscito a farsi rilasciare
dall'Ospedale di __________, concordano che l'assicurato ha subito un trauma
cranio-facciale, una contusione dell'omero sinistro e una commozione cerebrale.
Non si vede quindi motivo per dubitare dell'avvenuto infortunio, visto finche
che per consolidata giurisprudenza si deve sempre dare rilevanza alla
dichiarazione della prima ora, che nel nostro caso è suffragata da sufficiente
documentazione prodotta.
(…)
Nella decisione su opposizione si misconosce il fatto che
l'assicurato nella dinamica dell'infortunio abbia subito dapprima un colpo di
frusta e in seguito un leggero trauma cranio-cerebrale. Non è vero che
"solo
in data 13.3.2003, dopo aver preso atto delle conclusioni del
dott. __________, egli indica di essere stato buttato all'indietro e di essere
caduto, perdendo conoscenza".
Questa deposizione dei fatti è stata più
volte ribadita dall'assicurato, già nel primo rapporto ispettivo del 28.2.2001.
L'assicurato è stato colpito con estrema forza nella mandibola superiore (dove
non si nega che potesse avere dei denti non perfettamente sani, ma questo fatto
dovrebbe risultare irrilevante conformemente alle sentenze pubblicate in DTF
114 V 169 e RDAT 2001 pag. 265), ha quindi subito alla colonna cervicale un traumatismo
parificabile ad un colpo di frusta (è stato scaraventato a terra con la testa
all'indietro) ed infine ha battuto il capo perdendo conoscenza.
Nella sentenza STFA 21.8.1997 (U 37/94), un pugno inferto allo
zigomo con conseguente commozione cerebrale è stato parificato ad un cosiddetto
colpo di frusta. Non si vede motivo per non trattare l'evento in questione allo
stesso modo, visto che appare evidente la presenza di un
"Abnickmechanismus
"
nella dinamica dell'infortunio occorso all'assicurato (v. RAMI 1999
pag. 408; SVR 1995 UV 23).
Il fatto che non si sia in presenza di deficit neurologici
documentati non può far concludere sulla mancanza di
,
valore
probatorio dei due esami neuropsicologici, in particolare di quello della
psicologa sig.ra __________ una delle professioniste maggiormente qualificate
in neuropsicologia.
Stesso discorso per quanto attiene ai disturbi psichici,
chiaramente addebitabili alle conseguenze dell'infortunio a detta dei vari
medici curanti.
In entrambi i casi bisogna procedere all'esame dell'adeguatezza
del nesso di causalità e non bisogna negare in partenza la causalità solo per
il fatto che non si è in presenza di un danno organico dimostrabile.
"Nicht gefolgt werden kann sodann der von
der __________ mit Nachdruck vertretenen Ansicht, psychische Beschwerden dürfen
im Zusammenhang mit der Adäquanzbeurteilung bei Folgen eines Schleudertraumas
der HWS nur berücksichtigt werden, wenn sie einer organischen Ursache
zuzurechnen, insbesondere einem allfälligen hirnorganischen Schaden
zuzuschreiben, seien und damit einen organischen Kern besässen. Eine solche
Erklärung im organischen Kontext ist sowohl im Zusammenhang mit gewöhnlichen
Unfällen als auch, mit Schleudertrauma der HWS ungewiss. "
(Urs Müller, Die Rechtsprechung des EVGs zum
adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS, in: SZS 2001
pag. 413)
Secondo la __________ nel caso di specie i disturbi tipici dei
postumi di un colpo di frusta o di una lesione cranio-cerebrale devono venir
relegati in secondo piano rispetto ai marcati disturbi psichici, e pertanto
l'adeguatezza del nesso di causalità deve venir provata applicando i principi
validi in caso di alterazioni dello sviluppo psichico. Secondo l'autore
sopraccitato, qualora è provata la presenza dei postumi di un colpo di frusta
non è invece più necessario differenziare tra danni organici (dimostrati
attraverso l'esame neuropsicologico) e disturbi psichici, in quanto facenti
parte di un unico complesso di disturbi che provocano incapacità lavorativa (U.
Müller,
op.cit., pag. 421).
Per quanto attiene al nesso di causalità adeguato, la consolidata
giurisprudenza in materia ha previsto di classificare l'infortunio sulla base
di criteri oggettivi a seconda della dinamica dell'infortunio. Dal confronto
con le varie sentenze pubblicate e non, ci sembra di poter tranquillamente
ritenere di media gravità l'infortunio occorso all'assicurato. Anche la
__________ nel cons. 4 della decisione su opposizione classifica l'infortunio
nella categoria intermedia.
Nel caso di infortuni di grado medio bisogna tener conto di tutte
le circostanze strettamente connesse con l'infortunio, che possono avere un
effetto diretto o indiretto sulla salute psichica. In base alla presenza o meno
di questi fattori l'adeguatezza è ammessa o negata.
Nel caso di specie la __________ è del parere che nessuna delle
condizioni elaborate dalla giurisprudenza risulti adempiuta.
Ciò non corrisponde al vero: l'assicurato il 3.1.2001 ha subito
una grave trauma alla spalla sinistra e alla faccia che ha portato
all'estrazione di 9 denti rotti nell'arcata superiore. Da allora tribola in
continuazione e dopo il tentativo con 3 diverse protesi non si è ancora giunti
ad una soluzione soddisfacente (v. incarto riguardante le cure dentarie).
L'infortunio ha inoltre fatto emergere tutta una serie di disturbi somatici,
dapprima silenti, ora scompensati, che aggiunti ai disturbi psichici e
neuropsicologici continuano a causare incapacità lavorativa (problemi
degenerativi alla colonna lombare e alle spalle). In considerazione di ciò si
può indubbiamente affermare che si è in presenza di più fattori tra quelli
previsti dalla giurisprudenza: gravità delle lesioni riportate all'apparato
masticatorio, durata eccezionalmente lunga della cura (dopo più di 2 anno e '/z
non può ancora mangiare cibi solidi perché masticando la protesi cade!),
continue cefalee, vertigini, stanchezza, cura dentaria finora errata.
L'infortunio subito dall'assicurato può quindi essere ritenuto di
media rilevanza tra quelli di grado medio, e pertanto non si vede come si possa
negare la causalità tra l'infortunio del 3.1.2001 e i disturbi lamentati
d'origine psichica e neuropsicologica, anche in analogia al caso citato in
precedenza (STFA 21.8.1997, U 37/94; U.
Müller,
op.cit.,
pag. 441)"
(I).
1.4.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti
di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5.   In replica
(cfr. V) ed in duplica (cfr. VII), le parti si sono riconfermate nelle loro
rispettive allegazioni e conclusioni.
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dall'Ufficio __________ la perizia allestita dal
__________ (cfr. IX), documento pervenutogli in data 18 dicembre 2003 (XI bis).
Le parti
hanno avuto modo di presentare le loro osservazioni al riguardo (cfr. XIII e
XIV).
Da parte
sua, l'Istituto assicuratore convenuto ha prodotto un rapporto, datato 19
gennaio 2004, del dott. __________ (allegato a XIV).
__________
ha preso posizione sul referto del medico di circondario il 10 febbraio 2004
(cfr. XVII).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio (cfr. art. 82 cpv. 2 LPGA), entrano immediatamente in vigore (cfr.
SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa
K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20
marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360
consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 pag. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto
si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).
Di
conseguenza nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto
luogo il 3 gennaio 2001 e oggetto della presente lite sono i disturbi lamentati
dall'assicurato a far tempo dal mese di aprile 2001, torna applicabile il
diritto in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se l'__________ era o meno
legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 17 aprile
2001.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio
(Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis),
valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo
in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid.
5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Non in
ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza
particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115V 140s. consid. 6c/aa e
bb e 409s. consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U449, p. 53ss.,
consid. 4a).
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza
la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni
radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità
adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un
infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand
der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare
questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati
dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura
traumatica, formino un complesso
di
disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI
2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR 1997
UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio
1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994
pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno
giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.10.   Nella
presente fattispecie
, all'inizio del mese di
gennaio 2001, durante un periodo di vacanza nel suo paese di origine
(__________), __________ è rimasto vittima di un infortunio.
Sentito
in data 28 febbraio 2001 da un ispettore dell'__________, il ricorrente ha
dichiarato che, mentre stava tagliando con la motosega il tronco di un albero, è
stato improvvisamente colpito alla spalla sinistra ed alla bocca da un ramo che
era piegato sotto il tronco medesimo. Egli ha quindi perso i sensi a causa del
colpo ricevuto ed è stato portato all'ospedale di __________, dove i sanitari
lo hanno medicato alla bocca (cfr. doc. _).
Il 14
gennaio 2001, l'assicurato è ritornato in Svizzera ed è entrato in cura dal
dott. __________, medico-chirurgo.
In
occasione della prima consultazione, il curante ha constatato la presenza di
un'astenia, di difficoltà respiratorie, di dolori respiro-dipendenti, alla
spalla sinistra irradianti alla mano con formicolio, nonché alla regione
paranasale e alla base del naso.
Dal
profilo terapeutico, il dott. __________ si è limitato a prescrivere
l'assunzione di un antinfiammatorio, peraltro in riserva, ed a predisporre un
accertamento pneumologico per la dispnea.
Egli ha
infine certificato una piena inabilità lavorativa dal 3 gennaio 2001 (doc. _).
Una
sonografia delle spalle, effettuata il 5 febbraio 2001, ha mostrato unicamente
delle alterazioni degenerative del tendine del muscolo sottoscapolare di
sinistra (cfr. doc. _).
In data
16 febbraio 2001, l'assicurato è stato sottoposto ad una TAC delle cavità
paranasali, che ha dato un esito sostanzialmente nella norma (cfr. doc. _).
Infine,
l'esame di risonanza magnetica della colonna lombare del 27 marzo 2001 ha
consentito di diagnosticare delle alterazioni degenerative a livello di L5-S1,
in assenza di ernie discali (cfr. doc. _).
In data 9
aprile 2001 ha avuto luogo una visita medica di controllo a cura del dott.
__________, spec. FMH in medicina interna.
Il medico
di circondario dell'__________, nel riportare i disturbi soggettivi così come
descrittigli dal ricorrente, ha indicato che egli si lamentava di, citiamo:
"… dolori a livello della spalla sinistra ed esegue ancora terapia in
acqua. Inoltre a inizio marzo ha accusato un blocco lombosacrale dopo aver
eseguito una di queste terapie. (…). Il paziente negli ultimi 3 mesi ha perso 7
kg" (doc. _, p. 1).
Per
quanto concerne i disturbi localizzati alla regione lombo-sacrale -
predominanti nella sintomatologia presentata all'epoca dall'insorgente - il
dott. __________ ne ha negata l'eziologia traumatica, e ciò in considerazione
del tempo di latenza con cui essi sono insorti e dei reperti radiologici.
Tenuto
conto dei soli postumi residuali alla spalla sinistra, __________ è stato
dichiarato abile al lavoro al 50% dal 10 aprile 2001 e in misura completa dal
17 aprile 2001 (cfr. doc. _, p. 2).
Nel corso
del mese di maggio 2001 il ricorrente ha privatamente consultato il dott.
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Queste le
sue considerazioni riguardo le condizioni di salute dell'assicurato:
"
Stato dopo importante contusione spalla sx, con
possibile contusione del plesso ipsilaterale, trauma facciale con perdita dei
denti e forse commotio, l'evoluzione successiva mi lascia intravvedere la
possibilità di una sindrome da stress post-traumatico, vedo difficilmente
infatti una perdita di peso così importante in un contesto di simulazione, in
un paz. che trovo contratto all'inverosimile e che ha di conseguenza in seguito
sviluppato una lombalgia su disbalance e che ha cronicizzato i dolori a livello
della spalla e del trapezio. Ritengo comunque sia necessario terminare le
investigazioni a livello della spalla tramite l'effettuazione di MRI onde
escludere lesioni a livello della cuffia, ho in tal senso organizzato l'esame
presso l'Ist. __________, ritengo inoltre necessaria una valutaz. e conseguente
supporto psicologico-psichiatrico; infine ho prescritto un'ulteriore serie di
FT, sia per il problema a livello di lombalgia che per cercare di rilasciare le
miogelosi soprattutto a livello del trapezio sx. Non ho fissato ulteriori app.
al paz. ti ricontatterò una volta ricevuto l'esito della MRI"
(doc. _).
La
risonanza magnetica della spalla sinistra, eseguita il 18 giugno 2001, ha
evidenziato segni di contusione con lesione parziale/non transmurale del
sopraspinato con attivazione di una modica artrosi acromio-clavicolare, in
assenza di una lesione transmurale della cuffia (doc. _).
In
occasione della visita del 2 luglio 2001, il dott. __________ ha constatato una
generalizzazione dei disturbi, che poteva lasciare pensare ad una fibromialgia,
ed ha sottolineato la probabile presenza di un importante sovraccarico
psicogeno:
"
Clinicamente paz. tesissimo, contrattura
muscolare praticamente generalizzata a livello del tronco la palpazione delle
parti molli sottocutanee e della muscolatura è dolente a livello cervicale, dei
trapezi, della muscolatura interscapolare, ai fianchi e paravertebrale lombare,
lo stesso dicasi per la muscolatura dei glutei e per la palpazione
peritrocanterica bilaterale. A detta del paz. i dolori lombosacrali irradiano
posteriormente sino a metà coscia, tipo pseudosciatalgia.
L'esame odierno rafforza la mia impressione che
ci si trovi di fronte a un problema cronico con importante componente
psicologica, i dolori generalizzatisi farebbero pensare a un quadro di
fibromialgia; concordo con quanto proposto dal Dr. __________, probabilmente un
iniziale approccio multidisciplinare in ambito stazionario potrebbe giovare, ho
comunque spiegato al paz. che una cura efficace è possibile ma con risultati
solo e medio-lungo termine. Per quello che riguarda il risultato della MRI alla
spalla sxc lo stato attuale delle strutture non richiede nulla di particolare,
qualsiasi approccio sarebbe al momento un ulteriore atto troppo aggressivo.
Ho consegnato al paz. per tua visione le lastre
dell'esame"
(doc. _).
Durante
il periodo 6 settembre-4 ottobre 2001, __________ ha soggiornato presso la
Clinica di riabilitazione __________, i cui sanitari lo hanno sottoposto a
misure fisioterapiche attive e passive.
Il
rapporto di uscita del 9 ottobre 2001 illustra il decorso della sintomatologia
durante la degenza:
"
Dall'inizio del soggiorno il paziente riferisce
dolori diffusi e senza una precisa sistematizzazione, accompagnati da cefalee
che in una certa misura ostacolano la presa in carica riabilitativa.
Abbiamo introdotto un programma riabilitativo
comprendente mobilizzazione attiva assistita bilat., correzione posturale,
rinforzo muscolare globale, piscina, massaggi cervicali e lombari, impacchi di
fiori di fieno dorso-lombari. Nelle sedute successive viene impostato anche un
programma riabilitativo di rinforzo muscolare e correzione posturale.
Il bilancio fisioterapico dopo 4 settimane mette
in evidenza la persistenza di una sindrome algica lombare spontanea che non si
lascia influenzare dalle misure farmacologiche e fisioterapiche attuate. Sul
piano algico e funzionale il paziente risulta tuttavia indipendente nelle
attività della vita quotidiana e nei transferts. L'andatura è di tipo
antalgico, senza tuttavia una claudicatio di tipo neurogeno. Sul piano
internistico non rileviamo i segni di una sindrome infiammatoria umorale. Delle
cefalee abituali rispondono sintomaticamente al trattamento con paracetamolo.
Sul piano eminentemente psicologico annotiamo una
sindrome depressiva con labilità emozionale, contenuti di tipo
"abbandonico" e rivendicativo, che non abbiamo trattato se non con
piccole dosi di benzodiazepina. Come già evocato dal suo medico curante non è
escluso che il paziente stia parallelamente evolvendo verso una sindrome
somatoforme del dolore cronico. Per questo motivo sarebbe indicata
l'integrazione della presa a carico con un consulto specialistico psichiatrico.
Alla dimissione si prescrivono 9 sedute di
fisioterapia ambulatoriale di mantenimento per la spalla s."
(doc. _).
Nell'ambito
della suddetta degenza, l'assicurato è stato indagato anche da un profilo
neuropsicologico, da parte della neuropsicologa __________, con l'esito
seguente:
"
L'esame neuropsicologico di questo paziente,
40.enne, che ha subito una probabile commozione cerebrale il 3.1.2001, e che
soffre di stato ansioso-depressivo reattivo e cefalea frequente, mostra:
-                                     delle
difficoltà alle funzioni esecutive: tendenza alla perseverazione,
creatività non verbale ridotta, leggere
difficoltà di pianificazione,
rallentamento
-                                     un disturbo
moderato del ragionamento su materiale visuo-spaziale
-                                     un disturbo
del calcolo orale
-                                     un disturbo
leggero-moderato alla memoria verbale
-                                     un
risultato al limite della norma ad un test di concentrazione
sostenuta
Il linguaggio, le prassi costruttive e
ideomotorie, le gnosie e la memoria visuo-spaziale sono globalmente preservati.
Lo stato depressivo reattivo di cui soffre il
paziente può influenzare i risultati alle prove di memoria e concentrazione e
aumentare il rallentamento"
(doc. _).
In data
21 dicembre 2001, il ricorrente è stato visto dal dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica, il quale ha confermato la completa capacità lavorativa
con riferimento ai soli reperti somatici oggettivabili in relazione di causalità
con l'evento traumatico del gennaio 2001:
"
In accordo con le considerazioni espresse dal dr. __________ nella
lettera del 2.7.2001, l'aspetto psicologico, al limite addirittura
psico-patologico (impressioni da laico!) ha assunto presso il signor __________
un'intensità tale da mascherare qualsiasi segno clinico obiettivo suscettibile
di pe
rmettere una valutazione differenziata di un eventuale reperto
patologico acquisito riferibile a un evento infortunistico puntuale.
L'entità di questa discrepanza, rispettivamente di questo dato di
fatto, traspare chiaramente e in maniera inequivocabile anche dal rapporto
fisioterapico d'uscita della Clinica __________ nel quale vengono citati alcuni
esempi di lampante incoe­renza oltre alle riflessioni su l'inefficacia
soggettiva dell'insieme delle misure terapeutiche fisiche messe in atto.
Come appurato a livello specialistico, e attualmente riconosciuto
anche dai Tribu­nali, l'esito di un esame neuro-psicologico rivela un referto
puntuale, influenza­bile in maniera importante da fattori contingenti tra i
quali, più specificatamen­te, quelli psicologici. Questo dato di fatto viene
peraltro specificato pure in maniera inequivocabile dalla signora __________
nel referto del 21.9.2001.
Per quanto attiene alla spalla sinistra, con riferimento all'esito
della risonanza magnetica, lo stesso dr. __________nel referto del 2.7.2001 non
ritiene esservi l'indicazione a misure specifiche,.
Per quanto attiene ai disturbi al rachide, l'esame di risonanza
magnetica effet­tuato il 27.3.2001, non ha permesso di mettere in evidenza
nessun referto struttu­rale acquisto di natura post-traumatica ma unicamente
delle alterazioni degenera­tive all'altezza più specificatamente del segmento
lombo-sacrale.
Tenuto conto della dinamica dell'evento del 3.1.2001, così come
descritto negli atti, il paziente può peraltro essere caduto tutt'al più dalla
propria altezza, ammesso ancora che si trovasse in posizione eretta. Si tratta
quinti tutt'al più di un trauma d'intensità non rilevante, che non ha condotto
a nessuna alterazione strutturale acquisita e infine non suscettibile di
correlare neppure con l'importanza e l'estensione dei disturbi accusati
attualmente.
Complessivamente, sulla base degli elementi attualmente a
disposizione, si confer­ma la capacità lavorativa completa con riferimento ai
reperti somatici obiettiva­bili in relazione con l'evento infortunistico del
3.1.2001.
La problematica psichica farà oggetto di una valutazione
approfondita da parte del nostro servizio giuridico in relazione con l'aspetto
specifico dell'adeguanza.
Condivido personalmente l'opinione espressa dai dr. __________ e
__________ sull'importanza di una presa a carico pluri-disciplinare del signor
__________: in questo contesto rincresce il fatto che durante il soggiorno a
__________ ci si sia limitati a costatare il dato di fatto senza intraprendere
ulteriori misure concre­te. In questo contesto il medico curante assume quindi
un ruolo chiave estrema­mente importante e costruttivo, per il paziente, che va
ben oltre la semplice, at­testazione di un'incapacità lavorativa, suscettibile
a medio termine di generare più danni che non benefici reali"
(doc. _).
Sempre
dal referto del dott. __________ si evince che a seguito del noto evento
infortunistico, l'assicurato sarebbe stato portato presso lo studio del medico
del paese, dove si sarebbe svegliato, e da lì direttamente dal dentista che
avrebbe proceduto all'estrazione dei denti danneggiati (cfr. doc. _, p. 3).
A contare
dal mese di luglio 2002, __________ è entrato in cura presso l'Organizzazione
sociopsichiatrica cantonale di __________, per il trattamento di una sindrome
post-traumatica da stress accompagnata da somatizzazioni a diversi livelli
(certificato 30.9.2002 dell'__________ accluso al doc. _: "In seguito al
trauma subito il signor __________ ha sviluppato una sindrome post-traumatica
da stress con somatizzazioni a diversi livelli: ha problemi con la schiena, la
spalla sinistra, le gambe, lo stomaco e la testa. Ha una sensazione di
"stringimento" alla spalla sinistra e anche al petto, soprattutto a
sinistra. Sente un forte bruciore allo stomaco. Soffre di persistenti dolori
alla testa, soprattutto in sede occipitale ma anche in sede parietale-temporale
a sinistra, soffre di vertigini soprattutto quando si alza. Vede doppio quando
guarda la TV. A causa dei disturbi non riesce più a guidare. Spesso gli viene
una forte stanchezza in tutto il corpo, gli sembra di svenire. Le protesi
dentarie gli procurano molte difficoltà. Dall'infortunio è più nervoso, si arrabbia
per un nonnulla, non ha più pazienza. Non sopporta più i rumori, lo disturba la
luce. Non riesce più a fare niente, dipende dagli altri per gli
spostamenti").
In sede
di procedura di opposizione, il ricorrente ha versato agli atti una seconda
valutazione neuropsicologica, questa volta eseguita dalla psicologa clinica
__________, attiva presso il Servizio di neurologia dell'Ospedale regionale di
__________, la quale ha oggettivato dei disturbi neuropsicologici di grado
medio-lieve:
"
L'odierna
valutazione neuropsicologica mette in evidenza, oltre alla diminuita resistenza
mentale, alle difficoltà d'attenzione e di concentrazione
e
all'elevata stancabilità mentale,
soprattutto moderati deficit concernenti la capacità di cogliere e mantenere
informazioni verbali quando il loro contenuto è complesso, la fluenza figurale
e la capacità d'eseguire calcoli mentali e scritti.
Si evidenzia inoltre l'umore depressivo, l'impulso vitale ridotto
e il globale rallentamento psicomotorio.
Lieve-moderatamente deficitari le attitudini dette frontali
(flessibilità del pensiero), la capacità di concentrazione protratta, la
capacità di pianificazione, le prassie costruttive, lo span visivo- spaziale.
Lievemente ridotti l'apprendimento (verbale e visivo-spaziale), la
capacità mnesica visivo-spaziale, la fluenza verbale, la memoria semantica.
Nella norma la percezione visiva (differenziazione figura-sfondo).
I risultati indicano un disturbo neuropsicologico lieve-medio.
Gli scarsi risultati nel cogliere e mantenere informazioni
verbali, sono con ogni probabilità dovuti in parte alla scarsa padronanza della
lingua italiana.
È da notare che il paziente ha lavorato con molto impegno durante
la valutazione. La diminuita resistenza, risp. l'elevata stancabilità mentale e
le difficoltà d'attenzione e di concentrazione si ripercuotono sul rendimento
generale, ma soprattutto sulla capacità di cogliere e mantenere informazioni
verbali. Inoltre i persistenti dolori alla testa, che sono d'intensità
variabile, influenzano con ogni probabilità le capacità di prestazione del
paziente che, di conseguenza, a volte è in grado di rendere di più e altre
volte di meno.
II paziente è molto sofferente. È fortemente indicato un
accompagnamento psicologico e delle sedute di training neurocognitivo per aiutare
il paziente a meglio convivere con le proprie difficoltà, e nel cui ambito sarà
possibile discutere un'eventuale riqualifica professionale. Nel caso in cui
ciò
non fosse possibile, è importante che il
paziente rimanga comunque attivo professionalmente, almeno parzialmente, in una
struttura occupazionale protetta"
(doc. _).
Un
ricovero dell'insorgente presso l'Unità di medicina psicosomatica della Clinica
__________ è avvenuto nel corso del periodo 19 settembre-11 ottobre 2002.
Grazie
alle terapie ivi applicategli (psicofarmacoterapia, fisioterapia, colloqui
individuali ed incontri di gruppo), alla dimissione, __________ presentava un
tono dell'umore stabile, un'ansia psichica contenuta e delle somatizzazioni
multiple ridotte rispetto all'ingresso (cfr. doc. _).
Prima di
procedere all'emanazione della decisione impugnata, l'assicuratore LAINF ha
sottoposto l'intera documentazione al dott. __________, spec. FMH in neurologia
presso la Divisione medica di __________.
Da un
canto - dopo avere contattato, nell'ordine, il Servizio di chirurgia
maxillo-facciale dell'Ospedale cantonale di __________, il dentista che curò
l'assicurato al suo rientro in Ticino, dott. __________, nonché il medico
curante dell'assicurato, dott. __________ - il dott. __________ ha affermato
esservi sufficienti elementi per dubitare del fatto che i denti del ricorrente
siano stati distrutti da un evento infortunistico:
"
Dass
sich der Versicherte bei einem nicht dokumentierten Unfall neun Zähne ausge­schlagen
habe, (inkl. Inzisive und Prämolaren!) nur am Oberkiefer, ohne dabei aus­gedehnte
Weichteilverletzungen und Frakturen zu erleiden, ist äusserst ungewöhn­lich und
widerspricht meiner langjährigen Erfahrung in der Traumatologie. Die
konsultierten Kieferchirurgen des Kantonsspitals ______ fanden ebenfalls keine
ra­tionelle Erklärung für diese ungewöhnlichen Unfallfolgen.
Am 04.02.03 konsultierte ich telefonisch Dr. med. dent.
__________, der den Versicherten am 15.01.01, d.h. zwölf Tage nach den
angeblich schweren Gesichtsver­letzungen gesehen hat. Er bestätigte mir, dass
er bei der Untersuchung keine Hin­weise auf posttraumatische Läsionen gefunden
hat und die fehlende Zähne am Ober­kiefer ganz säuberlich rausgezogen waren.
Herr __________ war wegen ausgedehnter ka­riösen Defekte der Zähne bereits im
Jahr 2000 bei Herr Dr. __________ in Behandlung. Er hatte ihm schon damals zwei
Zähne entfernen müssen und Herrn _________  vorge­schlagen, die restlichen
Zähne zu entfernen und eine Prothese einsetzen zu lassen. Der Versicherte habe
aus wirtschaftlichen Gründen abgelehnt und argumentiert, die Entfernung der
Zähne und die Behandlung könne er während der Ferien in seinem Hei­matland viel
billiger durchführen lassen. Der Vorschlag des Versicherten, ihm teu­re
Zahnimplantate auf Kosten der Versicherung einzusetzen, lehnte Dr. __________
ab. Er setzte am 19.01.01 lediglich eine provisorische Prothese ein. Die
definitive Prothesenversorgung oben und unten wurde von Dr. med. dent.
__________ durchge­führt.
Ebenfalls am 04.02.03 nahm ich telefonischen Kontakt mit dem
Hausarzt des Versi­cherten, Herrn Dr. med. __________, auf, der den
Versicherten am 16.01.01 nach der Ruckkehr aus den Ferien untersucht hatte. Dr.
__________ bestätigte mir, dass sich bei der Erstuntersuchung keine Hinweise
auf eine traumatische Gesichtsverletzung fanden und der Patient lediglich über
Schulter- und Thoraxschmerzen klagte. Es be­stehen somit genügend Hinweise, um
an der Echtheit der traumatischen Zerstörung der oberen Zähne zu
zweifeln."
(doc. _).
D'altro
canto, il medico fiduciario dell'__________ ha manifestato il sospetto di un
importante aggravamento della sintomatologia da parte dell'insorgente,
sintomatologia che non correla con nessuna lesione somatica oggettivabile:
"
In
der Folge beobachtet man eine Symptomausweitung mit diffusen Rücken-, Kopf-,
Schulter- und Nackenbeschwerden, welche sich neurologisch nicht erklären
lassen. Alle bis jetzt durchgeführten klinischen und radiologischen
Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf traumatische Läsionen, welche die
ausgedehnten persistierenden und sich z.T. verschlechternden Beschwerden des
Versicherten nur annähernd erklä­ren könnten. Bei der ersten
neuropsychologischen Untersuchung in der Klinik __________ fand man nur
Hinweise auf leichte neurologische Defizite. Diese Befunde sind unspezifisch,
haben keine lokalisatorische Hinweise und sind keineswegs Aus­druck einer
erlittenen Hirnläsion. Während des vierwöchigen Aufenthaltes in der Clinica
__________ beobachtete man ebenfalls ein Verhalten, welches auf eine massive
Aggravation hindeuten würde. Während der Physiotherapie präsentierte der
Versicherte eine nicht erklärbare, fast groteske Symptomatologie (Il paziente
cam­mina in uno schema impressionante, quasi come qualcuno con una emiplegia,
con la testa sempre in flessione laterale.). Ein therapeutischer Zugang war in
der Phy­siotherapie aufgrund dieser diffusen Schmerzsymptomatologie nicht
möglich. Unbeo­bachtet zeigte der Versicherte aber keine Einschränkungen der
Beweglichkeit noch einen massiven Leidensdruck. Diese Inkohärenz zwischen den
präsentierten Beschwer­den und den tatsächlichen Befunde ist der behandelnden
Physiotherapeutin der Cli­nica __________ aufgefallen (Sempre di più si
manifesta una incoerenza dei sin­tomi. Posizioni che durante la terapia
sembrano impossibili (per esempio rotazione massimale della testa), durante la
pausa in cafetteria riesce a prenderle tran­quillamente. Nonostante dei forti
dolori che lui manifesta, non ci sono segni ve­getativi tipo sudore, frequenza
cardiaca aumentata che sarebbero segni più ogget­tivi del dolore). Dieses
Verhalten weckt den Verdacht auf eine massive Aggravation und
Symptomausweitung, ohne dass man bis jetzt eine objektivierbare somatische
Lesion gefunden hatte.
Die wahrend der neuropsychologischen
Kontrolluntersuchung
vom 03.05.02 festge­stellte leichte Verschlechterung der kognitiven Funktionen
lassen sich neurolo­gisch-somatisch nicht erklären sind wahrscheinlich von
unfallfremden Faktoren be­einflusst. Dem natürlichen Verlauf folgend zeigen die
somatisch bedingten neuro­psychologischen Defizite eine Besserungstendenz.
Diese widersprüchlichen Befunde sprechen gegen eine Organizität der
presentierten Beschwerden" (doc. _).
Agli atti
figurano inoltre due certificati medici stilati dal dott. __________, spec. in
ortopedia della mascella e dei denti, rispettivamente, dalla dott.ssa
__________, spec. in medicina interna, Primario presso il Centro medico di
__________.
Con il
primo, datato 10 gennaio 2001, si attesta che il 3 gennaio 2001 __________ è
stato sottoposto ad un, citiamo: "… intervento stomacologico (estrazione
dei denti) con anestesia nella mascella superiore. Vi è stata l'estrazione dei
denti dell'arcata superiore 5 4 3 2 1/1 3 4, i quali si muovevano a causa del
colpo subito, probabilmente da parte di un oggetto duro quale un albero o una
parte di albero, poiché nella parte alta del labbro e all'interno vi era
un'emorragia, ragion per cui i denti dovevano venir estratti" (doc. _).
Nel
secondo, datato 20 febbraio 2002, la dott.ssa __________ ha dichiarato che il 3
gennaio 2001 l'assicurato è giunto presso l'ambulatorio di medicina interna,
citiamo. "… in stato comatoso con danni alla testa, ferita alla regione
facciale, con danni ai denti e un sanguinamento significativo. Dopo i primi
soccorsi, il paziente è stato sottoposto ad un consulto neurologico,
oftalmologico e ad un controllo da un chirurgo maxillo-facciale" (doc. _).
Il
contenuto delle succitate certificazioni è stato criticamente commentato dal
dott. __________:
"
Bereits am 05.02.03 habe ich eine ausführliche
neurologische Beurteilung zu diesem Fall vorgenommen. Nun liegt das Dossier
erneut auf meinem Pult mit zwei vom Versi­cherten nachträglich eingereichten
ärztlichen Zeugnissen vom angeblichen Unfall vom 03.01.01. Das erste Zeugnis
datiert vom 10.01.01, d.h. eine Woche nach der durchgeführten Zahnextraktion
und wird von Dr. __________, Specialista in ortope­dia della mascella,
unterschrieben. Dieses Zeugnis ist auf Italienisch übersetzt worden. Der
Versicherte sei ambulant im Centro di salute-Ambulatorio "__________"
gesehen worden und ihm seien in Lokalanästhesie die Zähne 5, 4, 3, 2, 1/1, 3
und 4 entfernt worden. Die Zähne seien gelockert gewesen und Herr __________
hätte unter Hämorrhagien im Bereich des Vorhofs oben gelitten (...poiché nella
parte alta del labbro e all'interno vi era un'emorragia, ragion per cui i denti
dovevano venir estratti.). Laut dieses Zeugnisses wurden bei Herrn __________
nicht nur die beiden Schneidezähne (dentes incisivi), sondern auch der Eckzahn
(dens caninus) sowie beide Backenzähne (dentes praemolares) gezogen. Diese
Tatsache sowie die fehlenden Hinweise auf eine Läsion der Zähne im Unterkiefer
oder weitere Verletzungen bzw. Frakturen im Kieferbereich lassen eine
traumatische Ursache dieser angeblichen Zahnlockerung als sehr unwahrscheinlich
erscheinen. Man darf nicht vergessen, dass Herr __________ bereits vor dem
angeblichen Unfall stand wegen des katastrophalen Zu­standes seiner Zähne in
zahnärztlichen Behandlung bei Dr. med. dent. __________. Bereits damals wurden
ihm zwei Zähne gezogen und vorgeschlagen, die restlichen defekten Zähne
entfernen zu lassen und durch eine Prothese zu ersetzen. Dies wurde von Herrn
__________ aber mit der Begründung abgelehnt, er könne diese Behandlung in seiner
Heimat mit dem Bruchteil der Kosten durchführen lassen, wie sie in der Schweiz
anfallen würden.
Zurück aus den Ferien konsultierte Herr __________
am 15.01.01 erneut Dr. __________. Dieser konnte keine Hinweise auf eine
erlittene Gesichtsverletzung feststellen. Den Vorschlag Herrn __________, ihm
auf Kosten der Sozialversicherung teure Zahnimp­lantate einzusetzen, wurden von
Dr. __________ aus Gewissensgründen abgelehnt. Die definitive
Prothesenversorgung oben und unten wurde dann von Dr. med. dent. __________
durchgeführt. Weshalb die Rechnung der unteren Zahnprothese an die Sozialver­sicherung
gesandt wurde bei fehlenden Hinweisen auf eine traumatische Schädigung der
unteren Zähne bleibt unklar. Wahrscheinlich waren Anamnese und Verlauf Herrn
__________ nicht bekannt.
Beim zweiten vom Versicherten vorgelegten
Arztzeugnis handelt es sich um ein von Hand bekrizzeltes Papier ohne Briefkopf,
von einer Internistin, Frau Dr. med. __________ unterzeichnet. Frau __________
verfügt anscheinend über ein gewal­tiges Erinnerungsvermögen und bezeugt, dass
der Versicherte in komatösem Zustand mit Schaden am Kopf, Wunde in der
Gesichtsregion, Zahnschaden und massiver Blutung eingeliefert worden sei (E'
arrivato in stato comatoso con danni alla testa, ferita alla regione facciale,
con danni ai denti, e un sanguinamento significativo.). Al­le diese angeblich
erlittenen Verletzungen wurden weder vom behandelnden Arzt des Versicherten,
Dr. med. __________ noch von Dr. med. dent. __________ erwähnt, die den
Versicherten umgehend nach der Rückkehr aus den Ferien untersucht hatten. Nach
telefonischem Gespräch mit Dr. med. dent. __________ vom 04.03.03 bestätigte
dieser erneut, dass er keine Hinweise auf posttraumatische Läsionen gefunden
habe und die fehlenden oberen Zähne sauber und professionell rausgezogen waren.
Es steht mir nicht zu, über die ethische Integrität von Frau __________ zu
urteilen. Deren dramatischen Angaben über den angeblichen Unfall lassen sich
jedoch nicht bestäti­gen. Zudem werden gemäss den weltweit geltenden
medizinischen Richtlinien komatóse Patienten mit Kopfverletzungen stationär
aufgenommen und behandelt und Zähne nicht in Lokalanästhesie ambulant gezogen.
Die schwankenden Resultate der neuropsychologischen
Untersuchung lassen sich neu­rologisch nicht erklären und sprechen gegen eine
somatische zugrunde liegende Lä­sion. Úber das z.T. groteske Verhalten des
Versicherten während seines Aufenthal­tes in der Rehaklinik __________ habe ich
mich bereits in meiner neurologisoh Beurteilung vom 05.02.03 ausführlich und
stichhaltig geäussert"
(doc. _).
2.11.   Il ricorrente
é stato periziato, nel corso del mese di ottobre 2003, presso il __________ per
conto dell'__________.
In questo
ambito, egli è stato sottoposto ad accertamenti pluridisciplinari.
Il dott.
__________, che ha indagato l'assicurato da un profilo psichiatrico, ha posto
la diagnosi di nevrosi post-traumatica con danno neuro-cognitivo e disturbi
depressivi ora di media entità, disturbo che pregiudica le possibilità di
reinserimento professionale (referto accluso a XI bis).
Con il
suo rapporto del 4 novembre 2003, il dott. __________, spec. FMH in neurologia,
ha sottolineato soprattutto la difficoltà a valutare oggettivamente i disturbi
risentiti dall'assicurato a causa del sovrapporsi di fattori psicogeni:
"
(…).
All'attuale esame neurologico non vi sono deficit
oggettivabili. I deficit sensitivi riferiti dal paziente durante le prove di
sensibilità non hanno una base anatomica e di conseguenza non possono essere di
origine organica. La forza muscolare all'arto superiore sinistro non è
valutabile per l'incompleta collaborazione da parte dell'assicurato. Da notare
che nei momenti al di fuori dell'esame neurologico l'assicurato utilizza in
modo adeguato e senza apparente deficit di forza l'arto superiore sinistro.
All'esame neuropsicologico emergono deficit di
calcolo, di memoria, di attenzione e di concentrazione, nonché di ragionamento
e programmazione. Risulta estremamente difficile quantificare l'effettiva
gravità dei deficit neuropsicologici riscontrati, in quanto i risultati
ottenuti sono largamente influenzati dall'attuale stato psicologico
dell'assicurato, come anche dimostrato dall'incoerenza degli esiti nei diversi
test. Lo stesso ragionamento è valido anche per le cervicalgie e le cefalee
riferite, anche in questo caso una valutazione oggettiva dell'effettiva gravità
della sindrome cervicale e della cefalea è resa piuttosto difficile dal
sovrapporsi di fattori psicogeni. L'evoluzione dei disturbi sembra
contrassegnata da un progressivo peggioramento, sempre nell'ambito di un
progressivo peggioramento dello stato psichico. Non vi sono segni clinici
compatibili con una lesione del plesso brachiale.
In conclusione, posso porre le seguenti
diagnosi
neurologiche
:
1. Sindrome cervicale cronica e cefalea
post-traumatica.
2. Deficit neuropsicologici di probabile lieve entità, nell'ambito
della memoria, del calcolo, delle funzioni esecutive, dell'attenzione e
concentrazione
"
(referto
accluso a XI bis).
L'aspetto
ortopedico è infine stato valutato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, il quale ha constatato, anche dal suo punto di vista, una profonda
discrepanza fra i disturbi soggettivamente risentiti dall'insorgente ed i
reperti oggettivabili:
"
Dal profilo più strettamente ortopedico vi è una
discrepanza importante fra i disturbi soggettivi accusati e i reperti oggettivi
tutto sommato moderati. Il punto più importante del quadro ortopedico è forse
la limitazione funzionale dell'articolazione omeroscapolare sin. nel quadro si
una periatropatia omeroscapolare in parte anchilosante. Considerando l'età
dell'A. anche la funzione della colonna vertebrale dorsolombare e lombosacrale
è da ritenersi limitata. Mancano oggi sintomi evidenti di una sofferenza del
plesso brachiale sin. Non si osservano neppure sintomi di sofferenza radicolare
agli arti inferiori. Nella situazione attuale, mi sembra che misure
terapeutiche ambulatoriali abbiano scarse possibilità di successo. Una terapia
stazionaria riabilitativa con sostegno psichiatrico mi sembra doversi
discutere. Soprattutto dal profilo funzionale, nel settore del cinto
omeroscapolare e del rachide lombare dei miglioramenti sono attendibili
"
(referto
accluso a XI bis).
2.12.   In sede di
ricorso __________ chiede che, in concreto, la questione della causalità venga
risolta in applicazione della giurisprudenza federale elaborata in materia di
trauma d'accelerazione al rachide cervicale (cfr. I, p. 5: "L'assicurato è
stato colpito con estrema forza nella mandibola superiore (dove non si nega che
potesse avere dei denti non perfettamente sani, ma questo fatto dovrebbe
risultare irrilevante conformemente alle sentenze pubblicate in DTF 114 V 169 e
RDAT 2001 pag. 265), ha quindi subito alla colonna cervicale un traumatismo
parificabile ad un colpo di frusta (è stato scaraventato a terra con la testa
all'indietro) ed infine ha battuto il capo perdendo conoscenza").
Con le
proprie osservazioni del 2 febbraio 2004, l'assicurato sostiene che
l'applicazione della summenzionata prassi si imponga a maggior ragione siccome,
in occasione dell'infortunio del 3 gennaio 2001, egli avrebbe riportato, oltre
ad un "colpo di frusta" cervicale, anche un trauma cranio-cerebrale
(cfr. XIII: "Nel caso di specie l'assicurato ha subito una commozione cerebrale
come confermato dai vari referti medici macedoni. Secondo la sentenza citata,
che meglio non specifica cosa si intenda per "Grenzbereich zwischen
commotio und contusio cerebri", va quindi applicata la prassi riguardante
i colpi di frusta").
In una
sentenza del 12 agosto 1999 nella causa E., parzialmente pubblicata in RAMI
2000 U 359, p. 29ss. - pronunzia richiamata pure dall'Istituto assicuratore
convenuto in sede di osservazioni 3 febbraio 2004 (cfr. XIV, p. 2) - la nostra
Alta Corte federale ha negato l'esistenza di un infortunio del tipo "colpo
di frusta" alla colonna cervicale o di un meccanismo traumatico
equivalente, in ragione di un tempo di latenza troppo lungo fra l'infortunio e
l'apparizione dei disturbi alla regione della nuca oppure al rachide cervicale.
Riferendosi
a recenti studi concernenti appunto il tempo di latenza dopo un cosiddetto
trauma d'accelerazione - studi secondo i quali i disturbi accusati non possono
più essere ritenuti una naturale conseguenza dell'infortunio, qualora
l'intervallo superi le
24/72 ore
- il TFA ha stabilito che disturbi
e referti a livello della nuca oppure del rachide cervicale devono, secondo
l'esperienza, insorgere entro un breve lasso di tempo dopo l'evento
traumatico (cfr., in questo stesso senso, RAMI 2000 U 391, p. 307s. e STFA del
2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02, consid. 2.3).
Nella
concreta evenienza - contrariamente a quanto fatto valere in data 10 febbraio
2004 (cfr. XVII: "Riguardo invece al fatto che secondo la giurisprudenza federale
i disturbi tipici di un traumatismo alla colonna cervicale debbano insorgere
entro 72 ore dall'infortunio, ribadisco, nuovamente, come lo dimostrano gli
atti presenti nell'incarto________, che l'assicurato sin da subito ha
iniziato ad accusare e a lamentare proprio questi sintomi" - la
sottolineatura è del redattore) - dalle tavole processuali emerge che disturbi
alla regione cervicale sono stati fatti valere dal ricorrente, per la prima
volta, all'inizio del mese di luglio 2001, quando il dott. __________,
confrontato ad una generalizzazione dei dolori, sospettò la presenza di un
quadro fibromialgico (cfr. doc. _), quindi a distanza di circa 6 mesi
dall'infortunio in questione.
Applicando
la giurisprudenza precedentemente evocata, si deve concludere che __________,
in realtà, non è rimasto vittima di un trauma di accelerazione alla colonna
cervicale oppure di un trauma equivalente, in occasione dell'evento
infortunistico del gennaio 2001.
Per
quanto concerne il preteso trauma cranio-cerebrale, questo Tribunale osserva
quanto segue.
È vero
che, con certificato del 20 febbraio 2003, la dott.ssa __________, internista
presso il Centro medico di __________, ha attestato che, all'ammissione,
__________ si trovava in uno stato di incoscienza e presentava danni alla
testa, una ferita alla regione facciale, danni ai denti ed un sanguinamento
significativo (cfr. doc. _).
Tuttavia,
dai restanti atti di causa emergono elementi tali da far dubitare
dell'attendibilità delle indicazioni ivi contenute.
Intanto,
non risulta che il ricorrente sia stato trattenuto in ospedale in osservazione
neurologica, un procedere che si sarebbe senz'altro imposto qualora egli avesse
effettivamente riportato una
commotio cerebri
.
Si evince
infatti che, dopo le prime cure, l'insorgente è stato dimesso dal nosocomio,
per recarsi immediatamente presso l'ambulatorio del dott. __________, il quale
ha proceduto all'estrazione dei denti dell'arcata superiore. Da lì __________
ha potuto fare ritorno al proprio domicilio.
Al
proposito, va ancora rilevato che, in occasione della visita circondariale di
controllo del 21 dicembre 2001, l'assicurato ha dichiarato di avere ricevuto le
prime cure presso lo studio del medico del paese, "tutto ciò a
circa 9 km di distanza da un Ospedale ben attrezzato con pure un servizio di
ambulanza" (doc. _, p. 3).
In
secondo luogo, nel suo certificato del 12 marzo 2001, il dott. __________ -
primo medico che il ricorrente ha consultato di ritorno in Ticino - non ha
fatto alcun accenno alla presenza di postumi traumatici (ecchimosi,
escoriazioni, cicatrici, ecc.) alla faccia e/o alla testa, come avrebbe invece
dovuto essere il caso a distanza di appena 13 giorni da un evento traumatico
che si pretende di una certa gravità, né ha indicato, perlomeno quale dato
anamnestico, che il suo paziente riportò una commozione cerebrale (cfr. doc.
_).
In questo
contesto, appaiono senz'altro di rilievo anche le considerazioni espresse dal
dott. __________, spec. FMH in neurologia.
Nel suo
rapporto del 5 febbraio 2003, egli riferisce di avere contattato
telefonicamente il medico-dentista __________, consultato dall'assicurato in
data 15 gennaio 2001 (ossia 12 giorni dopo l'infortunio), il quale gli ha
confermato di non avere constatato alcuna lesione di natura traumatica e,
d'altra parte, che i denti mancanti erano stati estratti in maniera accurata
(cfr. doc. _, p. 3: "Am 04.02.03 konsultierte ich telefonisch Dr. med.
dent. __________ , der den Versicherten am 15.01.01, d.h. zwölf Tage nach den angeblich
schweren Gesichtsverletzungen gesehen hat. Er bestätigte mir, dass er bei der
Untersuchung keine Hinweise auf posttraumatische Läsionen gefunden hat und die
fehlende Zähne am Oberkiefer ganz säuberlich rausgezogen waren").
Il giorno
stesso, il medico fiduciario dell'__________ ha interpellato anche il dott.
__________, a detta del quale, in occasione della visita del 16 gennaio 2001,
__________ non presentava alcun indizio che consentisse di sospettare una
pregressa lesione traumatica al capo e, del resto, egli lamentava soltanto dei
dolori a livello toracico e alla spalla sinistra (cfr. doc. _, p. 3:
"Ebenfalls am 04.02.03 nahm ich telefonischen Kontakt mit dem Hausarzt des
Versicherten, Herrn Dr. med. __________, aut, der den Versicherten am 16.01.01
nach der Rückkehr aus den Ferien untersucht hatte. Dr. __________ bestätigte
mir, dass sich bei der Erstuntersuchung keine Hinweise auf eine traumatische
Gesichtsverletzung fanden und der Patient lediglich über Schulther- und
Thoraxschmerzen klagte").
Il dott.
__________ ha infine affermato di essersi consultato con gli specialisti in
chirurgia maxillo-facciale dell'Ospedale cantonale di __________ e di
considerare del tutto inabituale la circostanza che i denti danneggiati
nell'infortunio sono stati unicamente quelli della mascella superiore, peraltro
in assenza di lesioni alle parti molli e di fratture (cfr. doc. _, p. 3:
"Dass sich der Versicherte bei einem nicht dokumentierten Unfall neun
Zähne ausgeschlagen habe, (inkl. Inzisive und Prämolaren!) nur am Oberkiefer,
ohne dabei ausgedehnte Weichteilverletzungen und Frakturen zu erleiden, ist
äusserst ungewöhnlich und widerspricht all meiner langjährigen Erfahrung in der
Traumatologie. Die konsultierten Kieferchirurgen des Kantonsspitals __________
fanden ebenfalls keine rationelle Erklärung für diese ungewöhnlichen
Unfallfolgen").
L'insieme
degli elementi raccolti hanno portato il neurologo a concludere che, citiamo:
"Es steht mir nicht zu, über die ethische Integrität von Frau __________
zu urteilen. Deren dramatischen Angaben über den angeblichen Unfall lassen
sich jedoch nicht bestätigen. Zudem werden gemäss den weltweit geltenden
medizinischen Richtlinien komatöse Patienten mit Kopfverletzungen stationär
aufgenommen und behandelt und Zähne nicht in Lokalanästhesie ambulant
gezogen" (doc. _, p. 2 - la sottolineatura è del redattore).
Infine,
va rilevato che tanto il dott. __________, chirurgo ortopedico privatamente
consultato dall'assicurato nel corso del mese di maggio 2001 (cfr. doc. _),
quanto i sanitari della Clinica di riabilitazione __________ (cfr. doc. _),
hanno posto la diagnosi di commozione cerebrale in termini di semplice possibilità.
Nel
quadro della procedura di opposizione, in data 13 marzo 2003, __________ ha
sostenuto che il ramo, dopo averlo colpito alla faccia, l'avrebbe fatto cadere
all'indietro. L'urto della testa contro il terreno, tanto violento da rompere
il casco di protezione che indossava, gli avrebbe fatto perdere conoscenza
(cfr. doc. _).
Tale
versione dell'accaduto contrasta però con quanto l'assicurato ha costantemente
dichiarato in precedenza, ovvero di avere perso conoscenza a causa del colpo
infertogli dal ramo (cfr., ad esempio, i doc. _).
Pertanto,
in ossequio al principio della priorità della dichiarazione della prima ora,
secondo cui, in presenza di due versioni differenti, la preferenza deve essere
accordata a quella che l'assicurato ha dato immediatamente dopo l'infortunio,
quando ancora ne ignorava le conseguenze giuridiche (cfr. DTF 121 V 47 consid.
2a e riferimenti, 115 V 143 consid. 3c; RAMI 1988, p. 363 consid. 3b/aa; RDAT
II-1994, p. 189; STFA del 18 dicembre 2002 nella causa K., U 6/02, consid.
2.2.; cfr., pure, A. Maurer, Schweizerisches …, p. 263; Th. Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 331 n. 28), essa non va
considerata.
Vagliato
l'insieme della documentazione all'inserto, il TCA non ritiene quindi
dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l'assicurato abbia
effettivamente riportato un trauma cranio-cerebrale, a cui ricondurre i
disturbi neuropsicologici e psicosomatici da lui accusati.
2.13.   Una attenta
valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta ai considerandi
2.11. e 2.12. - consente di affermare che, nella concreta evenienza, si è
assistito ad una progressiva e massiccia somatizzazione di disturbi presenti a
livello psichico.
In questo
ordine di idee, di particolare rilevanza appare l'apprezzamento espresso dal
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, in occasione della visita
di controllo del 21 dicembre 2001, citiamo:
"
In accordo con le considerazioni espresse dal
dr. __________ nella lettera del 2.7.2001, l'aspetto psicologico, al limite
addirittura psico-patologico (impressioni da laico!) ha assunto presso il
signor __________ un'intensità tale da mascherare qualsiasi segno clinico
obiettivo suscettibile di permettere una valutazione differenziata di un
eventuale reperto patologico acquisito riferibile a un evento infortunistico
puntuale. (…)
" (
doc. _, p. 3).
Delle
indicazioni analoghe si ritrovano, del resto, nella perizia 4 novembre 2003 del
dott. __________, spec. FMH in neurologia, allestita per conto dell'Ufficio
__________, citiamo:
"
All'attuale esame neurologico non vi sono
deficit oggettivabili. I deficit sensitivi riferiti dal paziente durante le
prove di sensibilità non hanno una base anatomica e di conseguenza non possono
essere di origine organica. La forza muscolare all'arto superiore sinistro non
è valutabile per l'incompleta collaborazione da parte dell'assicurato. Da
notare che nei momenti al di fuori dell'esame neurologico l'assicurato utilizza
in modo adeguato e senza apparente deficit di forza l'arto superiore sinistro.
All'esame neuropsicologico emergono deficit di
calcolo, di memoria, di attenzione e di concentrazione, nonché di ragionamento
e programmazione. Risulta estremamente difficile quantificare l'effettiva
gravità dei deficit neuropsicologici riscontrati, in quanto i risultati
ottenuti sono largamente influenzati dall'attuale stato psicologico
dell'assicurato, come anche dimostrato dall'incoerenza degli esiti nei diversi
test. Lo stesso ragionamento è valido anche per le cervicalgie e le cefalee
riferite, Lo stesso ragionamento è valido anche per le cervicalgie e le cefalee
riferite, anche in questo caso una valutazione oggettiva dell'effettiva gravità
della sindrome cervicale e della cefalea è resa piuttosto difficile dal
sovrapporsi di fattori psicogeni. L'evoluzione dei disturbi sembra
contrassegnata da un progressivo peggioramento, sempre nell'ambito di un
progressivo peggioramento dello stato psichico. Non vi sono segni clinici
compatibili con una lesione del plesso brachiale
"
(referto
accluso a XI bis)
rispettivamente,
in quella, datata anch'essa 4 novembre 2003, del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, il quale ha posto l'accento sulla considerevole
discrepanza esistente fra i disturbi soggettivamente risentiti dal ricorrente
ed i reperti organici oggettivabili (cfr. referto accluso a XI bis, p. 4).
A
proposito dei disturbi alla spalla sinistra, sede di una periatropatia
omeroscapolare in parte anchilosante, responsabile di una minima riduzione
della capacità lavorativa (cfr. perizia del dott. __________, p. 4), va
rilevato che il dott. __________, chirurgo ortopedico interpellato
dall'Istituto assicuratore convenuto, ne ha negato l'eziologia traumatica (cfr.
XIV 1: "Il 28.5.2001, praticamente 4 mesi dopo l'infortunio, il dr.
__________ ha riscontrato a livello delle spalle non evidenti asimmetrie della
distribuzione della muscolatura, tutti i movimenti attivi sono conservati,
presenza tuttavia di arco-doloroso dagli 80° di abduzione/elevazione. Il
18.6.2001 esame RM: alterazioni edematose al passaggio muscolo tendineo del
sopraspinato, però nessuna lesione transmurale della cuffia. Di conseguenza, si
può dire che ancora 5 mesi dopo l'infortunio l'assicurato ha presentato una
funzione della spalla sinistra nella norma, con lieve arco doloroso. Però 2
anni dopo l'infortunio una limitazione dei movimenti con forti dolori.
L'assicurato per alcuni mesi dopo l'infortunio non ha avuto grandi problemi
alla spalla e quindi neanche al collo. È subentrata una normale regressione dei
sintomi. Però dopo più di 6-7 mesi è subentrata una progressione con anche nuovi
sintomi. Una progressione con allargamento dei sintomi é la manifestazione di
una malattia e non é più da vedere quale conseguenza dell'infortunio. Di
conseguenza, il 17.4.2001 era giusto dichiarare la causalità estinta"
- la sottolineatura è del redattore).
Il TCA
ritiene che quest'ultimo aspetto non meriti di essere approfondito
ulteriormente, in considerazione del ruolo marginale che riveste la
problematica localizzata alla spalla sinistra se confrontata all'insieme dei
disturbi lamentati da __________.
D'altronde,
l'assicurato medesimo, in data 10 febbraio 2004, ha ricordato di non avere,
citiamo: "… mai richiesto nulla per quanto attiene ai disturbi ortopedici
alla spalla, oltre la data fissata dalla __________ per l'estinzione della
causalità" (XVII).
In
conclusione - tenuto esclusivamente conto dei postumi organici oggettivabili
dell'infortunio del 3 gennaio 2001 - questo Tribunale ritiene provato,
perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid.
2 e riferimenti,
121 V 6 consid. 3b,
47 consid. 2a, 208 consid. 6b
;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che __________, al momento della chiusura del caso da parte
dell'________  (aprile 2001), aveva riacquistato una piena capacità lavorativa
e non necessitava più di ulteriori cure mediche.
2.14.   __________
presenta certamente dei problemi a livello psichico.
I
sanitari dell'Organizzazione sociopsichiatrica cantonale di __________, presso
i quali l'assicurato è entrato in cura all'inizio del mese di luglio 2002,
hanno diagnosticato una sindrome post-traumatica da stress con somatizzazioni a
diversi livelli (ICD-10 F43.1; cfr. rapporto medico 30.9.2002 accluso al doc.
_).
Dal
referto 16 ottobre 2002 della Clinica __________ a, dove l'insorgente è rimasto
degente durante il periodo 19 settembre-11 ottobre 2002, risulta la diagnosi di
sindrome da somatizzazione (ICD-10 F45.0; cfr. doc. _).
Da parte
sua, il dott. __________, psichiatra che ha periziato l'assicurato nel quadro
degli accertamenti pluridisciplinari predisposti dall'__________, ha posto la
diagnosi di nevrosi post-traumatica con danno neuro-cognitivo e disturbi
depressivi ora di media entità. Egli ha inoltre precisato che questa diagnosi
include il disturbo post-concussivo e la sindrome post-traumatica da stress,
disturbo quest'ultimo presente in misura minore grazie al trattamento
medicamentoso (cfr. referto del 21.10.2003 accluso a XI bis).
Dai
documenti appena citati non emergono delle indicazioni concludenti circa
l'eziologia delle turbe psichiche di cui soffre __________.
Questa
Corte ritiene, nondimeno, di potersi esimere dall'esaminare più da vicino tale
questione, poiché, anche volento nell'ammettere che i disturbi psichici
costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato, ciò non
sarebbe ancora sufficiente per poter fondare l'obbligo a prestazioni
dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come verrà meglio
dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve
essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr.
STFA del 20 dicembre 1994 nella causa L., inedita).
In questo
ordine d'idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione
giuridica - é inutile che il TCA ordini una perizia psichiatrica.
2.15.   Nell'esame
dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla
classificazione dell'infortunio occorso al ricorrente.
Ammettendo,
che la dinamica sia effettivamente stata quella descritta dall'assicurato
(cfr., ad esempio, il rapporto ispettivo del 28.2.2001, sottoscritto
dall'insorgente [doc. _]: "Mentre stavo tagliando il tronco di un grosso
albero, all'improvviso sono stato colpito alla bocca e alla spalla sinistra da
un ramo che era piegato sotto il tronco e che si è mosso appunto a causa del taglio
che io stesso avevo fatto. Il mio amico - che era lì vicino - mi ha confermato
che io sono stato colpito dal citato ramo dapprima alla spalla sinistra e poi
alla bocca. Il ramo si è spostato in modo elastico da sotto verso l'alto")
e che le conseguenze da lui riportate siano state quelle descritte nel
certificato del 20 febbraio 2003 della dott.ssa __________ (cfr. doc. _),
quindi
commotio cerebri
, lesioni dentarie, ferite al capo (a cui va
comunque aggiunta una contusione alla spalla sinistra), l'evento in discussione
va classificato fra gli infortuni di grado medio all’interno della categoria
media, valutazione che è d'altronde condivisa da entrambe le parti (cfr. I,
p. 6 e doc. _, p. 7).
Si
ricorda che il TFA, in una sentenza del 13 novembre 1989 nella causa B., U
38/89, ha proceduto ad una identica classificazione, trattandosi di un
infortunio in cui l'assicurato, impegnato in un'operazione di carico, è rimasto
schiacciato fra i pesanti elementi di una cassaforma, elementi che presentavano
una lunghezza di 2.5 metri, una larghezza di 2 metri ed un diametro di 10
centimetri. L'infortunato - che ha riportato una contusione al rachide lombare
ed al torace nonché diverse escoriazioni - è stato liberato soltanto dopo sei
minuti grazie all'ausilio di una gru.
Sempre la
nostra Corte federale ha qualificato allo stesso modo l'evento infortunistico
in cui una porta in metallo, di un peso superiore ai 300 kg e di un'altezza di
2.5 metri, si è ribaltata sull'assicurato, il quale ha lamentato una frattura compressiva
della prima vertebra lombare (cfr. STFA del 23 febbraio 1998 nella causa S., U
244/96).
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.. Per
ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la
presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, una durata
particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di
complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.
In
concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante
particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.
Il
sinistro del 3 gennaio 2001 non si é svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari.
A titolo
di confronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze
drammatiche, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase
imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno sventramento
e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un incidente della
circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti gravi fra i suoi
protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si capovolse ripetutamente e
finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.) oppure ancora trattandosi di un’assicurata
che si vide rompere in testa un pesante piatto da mensa da parte di una collega
di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la colpì ripetutamente al volto con
un coccio
. L’interessata riportò varie contusioni e
ferite da taglio, fra cui una profonda alla fronte (STFA del 2 agosto 1994
nella causa G., U 81/94).
Per
contro, non ne ha ammesso la realizzazione, ad esempio, in una sentenza del 22
aprile 2002 nella causa M., U 82/00, riguardante un assicurato la cui mano
sinistra era rimasta imprigionata fra gli ingranaggi di un doppio rullo,
ingranaggi che stavano per stritolargli l'intero braccio, se con l'altra mano
egli non fosse riuscito ad arrestare per tempo la macchina.
Quelle riportate
dal ricorrente non costituiscono delle lesioni organiche gravi o
particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr., ad
esempio, STFA del 10 febbraio 2004 nella causa N., U 282/02, consid. 6.2.4,
riguardante un assicurato vittima di un trauma cranio-cerebrale).
Dagli
atti di causa non risulta neppure che l'assicurato sarebbe rimasto vittima di
errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico.
Tenuto
conto, da un canto, che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, si devono considerare esclusivamente i
disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità
naturale (ed adeguata) con l'infortunio assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409
e 1993 U 166 p. 94 consid. 2c e riferimenti) e, d'altro canto, che è stato
accertato che, a contare dal mese di aprile 2001 (quindi a distanza di poco
più di tre mesi dal sinistro), __________
non presentava più alcun postumo
organico
oggettivabile necessitante di una cura medica e/o giustificante un'incapacità
lavorativa (cfr. consid. 2.14. in fine), non possono essere ritenuti
soddisfatti neppure i criteri della durata eccezionalmente lunga della cura
medica, dei dolori somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e
delle complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e della durata
dell'incapacità lavorativa.
Se ne
deduce che l’infortunio del 3 gennaio 2001 non ha avuto, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per
l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ attualmente soffre:
l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
In tali
condizioni, non é censurabile il fatto che l'__________ abbia ritenuto estinto
il diritto del ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti