ti_gerichte · 32.2004.11 · 2004-01-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.08.2004 32.2004.11
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.08.2004 32.2004.11
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.08.2004 32.2004.11

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
32.2004.11
ZA
/fe
Lugano
12 agosto
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Zaccaria Akbas
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 febbraio 2004
di
RI1
rappr. da: RA1
contro
la decisione del 22 gennaio 2004 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel
settembre 2000, RI1, nata nel 1976, di professione impiegata di commercio, ha
presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti tendente all'ottenimento
di una rendita, in quanto affetta da sindrome ansio-depressiva, sindrome
lombovertebrale cronica, periartropia alle spalle, reumatismo alle parti molli,
linfedema agli arti inferiori , ecc. (doc. AI 24).
Esperiti
gli accertamenti del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare eseguita nel
giugno 2003 (doc. AI 57), con decisione 19 agosto 2003 l'Ufficio assicurazione
invalidità ha respinto la domanda di prestazioni, argomentando:
"
(…)
Esito degli accertamenti:
Dalla documentazione medica acquisita agli atti, in particolar
modo dalla perizia specialistica avvenuta durante il mese di aprile del 2003
presso il Servizio Accertamento Medico (SAM) di Bellinzona, risulta che il
danno alla salute, di cui lei è portatrice, le comporta una parziale incapacità
al lavoro e, dunque, al guadagno quantificabile nella misura massima del 15%
nella sua abituale attività di impiegata di commercio così come in ogni altra
attività lucrativa.
Essendo il grado d'invalidità
inferiore al 40%, il diritto alla rendita non esiste.
Decidiamo pertanto:
La richiesta di prestazioni,
preso in considerazione quanto sopra esposto, è respinta.
Provvedimenti professionali, in
considerazione del fatto che lei risulta ancora abile all'85%, non possono
essere presi in considerazione
(…)." (Doc. AI 61)
1.2.   L'assicurata,
rappresentata dal dr. __________, con opposizione 8 settembre 2003 ha
contestato la decisione del 19 agosto 2003, osservando:
"
(…)
I sottoscritti prendono atto della decisione del vostro ufficio
del 19.08.03 concernente la domanda del 13.09.2000, concludendo che i problemi
di salute dell'Assicurata noti nel 2000 e rivalutati nell'aprile 2003 presso il
Servizio di Accertamento Medico (SAM) comportano una parziale incapacità al
lavoro nella misura massima del 15% nell'abituale attività di impiegata di
commercio.
La presente opposizione si basa sulle seguenti considerazioni:
Aumento graduale dei disturbi circolatori agli arti inferiori: un
esame angiologico effettuato il 18.08.1998 da parte del Dr. med. __________ aveva
constatato l'inizio di un linfedema probabilmente post-traumatico, quale
conseguenza di un trauma al ginocchio sinistro del marzo 1993. Non trovando
residui di una trombosi venosa, egli proponeva un'elastocompressione. Aggiungo
che la paziente, sportiva ed in buona salute anteriormente l'incidente,
presentava già allora una mobilità diminuita con dolori alla gamba sinistra
irradianti verso l'alto (coscia) ed un aumento ponderale. AI mio controllo del
28.09.98 avevo quantificato l'aumento ponderale a circa kg 8 con un peso, a
quel tempo, di kg 64 per un'altezza di cm 174. Già nel 1998 la paziente
descriveva un gonfiore e una cianosi di ambedue le gambe, cioè la genesi del
linfedema non era probabilmente in correlazione con un trauma anteriore.
Gli esami reumatologici eseguiti dal Dr. med. __________ il
21.07.2000, avevano portato alle diagnosi seguenti:
-
lombalgie
croniche su iniziali condrosi a
livello L4/L5;
- sindrome cervico-vertebrale a carattere funzionale e su mega-
apofisi trasversa C7 a destra;
- periartropatia della spalla destra con lesione parziale dei
sottoscapolare, nonché lieve instabilità in stato dopo trauma diretto nel 1989,
problema peggiorato al controllo del 2003.
- tendenza al reumatismo delle parti molli.
Gli esami ematologici effettuati nel settembre 1998 portarono alla
diagnosi di una trombofillia congenita (mutazione trombofiiica G20210A della
protrombina). Aggiungo, che la madre, portatrice dello stesso difetto, aveva
sviluppato nel 1991 un'embolia polmonare dopo un volo in aereo.
Nel 2000, dopo sette mesi senza
lavoro, la paziente trovò un'occupazione per 4 ore al giorno. Tenendo conto del
rischio trombofilico e della relativa immobilità della paziente veniva
considerata un'anticoagulazione a lungo termine. Cura ambulatoriale per uno
stato depressivo. Un'anticoagulazione orale iniziata nel 2002 dapprima con
Sintrom e difficilmente controllabile, era proseguita con Marcoumar. Nel
24.09.02 assunzione eccessiva da parte della paziente di una dose di Marcoumar,
controllata con qualche difficoltà con vitamina K. L'anticoagulazione non era
stata ripresa, Fraxiparine in basse dosi in riserva.
II 17.07.03, la paziente
descrive la sua situazione come segue:
Stando seduta per circa due ore
accusa un aumento del gonfiore agli
arti
inferiori, con una diminuzione della
sensibilità nei piedi. Con un prolungamento dell'attività sia da seduta che in
piedi, insorgono dolori alla schiena e un aumento del linfedema bilaterale con
sviluppo di dolori intollerabili. L'esame di laboratorio mostra un secondo
difetto del metabolismo dell'omocisteina (mutazione Al 298C dell'enzima MTHFR,
trovando anteriormente lo stato eterozigote dello stesso enzima C677T nel
1998). Si aggiunge inoltre acido folico in modo regolare, misura attuata
soprattutto per migliorare la circolazione a livello dei piccoli vasi.
Conoscendo il rischio di una
mobilità compromessa abbiamo deciso di riprendere l'anticoagulazione orale con
Marcoumar di bassa intensità. Quest'ultima decisione non cambierà la capacità
lavorativa ma sarà sicuramente importante per ridurre il rischio di una
recidiva tromboembolica.
Conclusione e riassunto:
Tenendo conto delle capacità oggettive di svolgere un lavoro
remunerato dell'Assicurata, mantengo la mia valutazione di una capacità
lavorativa non oltre il 50%, con una prognosi riservata concernente l'oggettiva
capacità lavorativa (…)." (doc. AI 64)
1.3.   Con
decisione su opposizione 22 gennaio 2004 l'Ufficio assicurazione invalidità ha
confermato la propria precedente decisione, motivando:
"
(…)
3. Nella fattispecie, occorre ribadire che l'amministrazione è
pervenuta alla decisione negativa del 19 agosto 2003 dopo aver attentamente
esaminato il caso dal profilo medico, segnatamente il referto peritale
allestito il 20 giugno 2003 dai sanitari del Servizio di accertamento medico
dell'AI (SAM).
Giova sottolineare che le perizie mediche eseguite nell'ambito
della procedura amministrativa da medici o centri di accertamento medico
riconosciuti specializzati
hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di indagini approfondite, fintanto che indizi concreti non inducano
a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176). Per quanto attiene invece al medico
di famiglia, secondo generale esperienza della vita, il giudice deve tenere
conto del fatto che, nel dubbio, egli attesta a favore del proprio paziente
(Meyer­Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts im Sozialversicherungsrecht, p.
230).
In concreto, le osservazioni
mediche presentate in sede di opposizione sono state sottoposte per competenza
al vaglio del Servizio medico regionale (SMR), il quale ha avuto così modo di
riesaminare anche gli atti dell'incarto già precedentemente consultati. L'esito
di tale analisi ha tuttavia messo in luce l'assenza di elementi particolari che
possano indurre a valutare diversamente la situazione clinica già
approfonditamente apprezzata dai periti e approvata dall'UAI.
Ne discende dunque che la decisione impugnata del 19 agosto 2003
merita conferma."
(doc. AI 68)
1.4.   Con tempestivo
ricorso al TCA, l'assicurata, rappresentata dall'avv. RA1, ha ribadito quanto
chiesto con l'opposizione, chiedendo l'assegnazione di una rendita
d'invalidità:
"
(…)
2. Sono innanzitutto contestate le valutazioni del Servizio
accertamento medico dell'Assicurazione invalidità (SAM), così come nella
decisione e secondo le quali "il danno alla salute può giustificare solo
un minimo influsso sulla capacità lavorativa dell'assicurata, sia per rapporto
all'attività appresa di impiegata di ufficio, sia per qualsiasi altra
professione leggera a lei confacente".
Qui si contesta in particolare che la ricorrente possa venir
ritenuta abile al lavoro nella misura dell'85%.
Difatti, ad un più attento esame della fattispecie, siffatta
valutazione si palesa insostenibile.
E
valga il
vero.
Le condizioni di salute della signorina RI1 sono ben peggiori
di quelle che il SAM avrebbe accertato. Inoltre, si rileva come il SAM stesso
non ha tenuto in nessun conto né la concomitanza, né l'interagire delle
patologie che purtroppo affliggono l'assicurata.
La signorina RI1 soffre da anni di seri disturbi di varia natura,
tra cui: disfunzioni circolatorie, affezioni neurologiche, reumatologiche, come
pure gravi problemi ematologici legati alla diagnosi di una trombofilia congenita.
Problemi che la obbligano spesso a far capo ai servizi di pronto soccorso e
addirittura ad avere sempre con sé un certificato per casi di emergenza.
Così segnatamente
il Prof. Dott. med. __________,
Specialista
FMH in
Medicina
interna
ed ematologia,
il
quale
constata:
- disturbi circolatori agli arti inferiori, come pure una cianosi
di
ambedue le gambe, cioè la genesi di un linfedema;
- lombalgie
croniche, una sindrome
cervico-vertebrale a carattere
funzionale, una periartropatia della spalla destra con
lesione
parziale del sottoscapolare, come pure una tendenza al
reumatismo
delle parti molli;
- problemi legati ad una trombofilia congenita, con conseguente
necessità di un trattamento di anticoagulazione a lungo termine.
Per quanto osservato, egli conclude categoricamente che
"anche nel migliore dei decorsi prevedibili
... la paziente non sia abile ad eseguire alcuna attività lucrativa oltre il
50%".
Di più.
Dello stesso parere è infatti pure il Dr. __________, anch'egli
Specialista FMH in medicina interna e da tempo medico curante dell'assicurata.
Quest'ultimo, in aggiunta a quanto diagnosticato dal
Prof. __________
,
mette in evidenza pure una problematica di tipo psichiatrico, legata a disturbi
della personalità.
Anche il Dr. __________ si pronuncia chiaramente per una
capacità lavorativa limitata al 50%, ritenuto che dal punto di vista dello
stato di salute non é oramai più da attendersi alcun significativo
miglioramento.
Una diagnosi confermata infine dal Dr. __________, psichiatra e
psicoterapeuta FMH, il quale ritiene che l'assicurata debba venire addirittura
considerata inabile al lavoro nella misura dell'80%.
Con il presente ricorso si postulano accertamenti medici
approfonditi, segnatamente in merito a tutti i disturbi appena elencati.
In particolare, si richiede un'analisi della loro incidenza
sull'attività lavorativa dell'assicurata, considerando che si tratta di
disturbi concomitanti e che la situazione di disagio psicologico appare di
rilievo.
A non averne dubbio, l'attività di impiegata d'ufficio o in altro
ramo analogo, presuppone buone condizioni di salute, in ogni caso la persona
deve "sentirsi bene". Non appena il "sentirsi bene" vien
meno, la diminuzione di rendimento va ben oltre il 15%.
3. I problemi di salute che affliggono la signorina RI1 comportano
una diminuzione della capacità di guadagno di rilievo.
Raffrontando il reddito che l'assicurata può ancora percepire
nonostante la sua invalidità con quello che essa avrebbe potuto guadagnare in
assenza delle affezioni di cui è portatrice, risulta un grado d'invalidità
almeno del 50%.
L'assicurata è alle dipendenze della ditta __________, __________,
in qualità di impiegata con un grado d'occupazione al 50% per ragioni di salute
appunto. Percepisce uno stipendio lordo mensile di fr. 2'015.-­
In una situazione di abilità al 100%, essa percepirebbe uno
stipendio pari ad almeno il doppio.
Della medesima misura, del
resto, anche i salari corrisposti nell'amministrazione pubblica: per un aiuto
amministrativo in 17a classe (4. aumento) e con riferimento ad un impiego a
tempo pieno, la retribuzione annua lorda di fr. 53'235.-- risulta del tutto in
linea con quella oggi percepita dall'assicurata.
Anche su questo aspetto, si
postula un accertamento approfondito
.
Come del resto già a più riprese
in passato, si precisa che per motivi di salute la signorina RI1 è al momento
totalmente inabile al lavoro dal 24 dicembre 2003.
Grado della rendita e data d'inizio verranno indicati
successivamente, note le risultanze degli accertamenti richiesti (…)."
(Doc. I)
1.5.   Nella
risposta di causa l’Ufficio assicurazione invalidità, confermando il contenuto
della decisione su opposizione, ha chiesto la reiezione del ricorso,
precisando:
"
(…)
preso atto dell'allegato di ricorso e ritenuto come il medesimo
sollevi in sostanza le medesime obiezioni già esaminate in sede di opposizione,
lo scrivente Ufficio si limita per l'essenziale a richiamare i contenuti della
propria decisione su opposizione, della quale postula la piena conferma.
II rapporto redatto dal dottor __________, pervenuto allo
scrivente Ufficio un paio di settimane dopo l'emissione della decisione su
opposizione, non aggiunge dal canto suo nuovi elementi di valutazione. II
medesimo evidenzia infatti la stessa problematica già analizzata nell'ambito
della perizia eseguita presso il SAM, giungendo tuttavia a diversa conclusione
per quanto attiene agli effetti sulla capacità lucrativa. Si rilevi comunque
che dottor __________ non pone una diagnosi precisa circa la patologia che
l'assicurata presenterebbe, né stabilisce a partire da quando, secondo lui,
l'interessata subirebbe una diminuzione della capacità lavorativa. Per
ulteriori precisazioni rinviamo comunque al rapporto stilato dal dottor __________,
in annesso (…)." (doc. III)
1.6.   In data 22
marzo 2004, il giudice delegato ha accolto l'istanza tendente alla concessione
dell'assistenza giudiziaria (doc. V).
1.7.   In data 4
agosto 2004, il legale dell'assicurata ha trasmesso al TCA un certificato
medico del dr. __________ (certificato del 29 luglio 2004).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per
l’invalidità.
Siccome
dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr.
25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e
poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si
basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione
contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel
presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1°
gennaio 2003.
Dal 1°
gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme di legge introdotte dalla 4a
revisione dell’AI.
Per
quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in
vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a
–70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge
non preveda espressamente una deroga.
2.3.   Oggetto del
contendere è sapere se RI1 ha diritto ad una rendita d'invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con l’art. 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione,
sono quindi:
-  un
danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia
o infortunio, e
-  la conseguente
incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 216ss).
Va
precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI (nel nuovo tenore introdotto con la
4a revisione dell’AI), gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se
sono invalidi almeno al 70 %, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50 % o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40 %.
Va altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire
se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato
dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 pag. 182 consid. 3, 1990 pag. 543 consid. 2;
Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations,
Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può
tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa
in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato
del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28
cpv. 2 LAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid.1,
104 V 136 consid. 2a e 2b; VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di
fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale,
le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989, pag. 325
consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232; Cattaneo,
Les mésures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage, pagg. 316 e
s. nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza citata).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile
dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla
possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a; DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito va precisato che, secondo una
sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per
il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque
tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se
nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente
subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa
eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un’ulteriore raffronto dei redditi
prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella
causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella
causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino
intollerabile per la società (DTF 127 V  298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977
pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK
1984 pag. 342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003,
pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B. [I 441/99]; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a
con riferimenti).
2.5.   Con rapporto
medico 25 giugno 2001, il dr. __________, psichiatra, ha certificato una totale
incapacità lavorativa dal 10 dicembre 1999 al 3 marzo 2000, evidenziando:
"
(…)
3. ANAMNESI
Secondogenita di due figli.
Avevo già avuto occasione di incontrarla nel mio Studio nel
gennaio del 1990 a causa di disturbi oleici somatoformi. In quel periodo fu
curata sia sul piano reumatologico sia sul piano psichiatrico con esito
positivo. Ella assumeva anche una medicazione antidepressiva.
Nel mese di dicembre del 1999 mi fu nuovamente indirizzata dal suo
medico curante Dr. med. __________, Medicina interna FMH di Bellinzona, per la
persistenza oleica alla spalla destra e per un problema anoressico (aveva perso
circa 15 kg in 10 mesi).
E' stato allora messo in atto un trattamento semistazionario
presso __________ di __________ (dal 18.01. al 03.03. 2000).
La paziente in quel periodo aveva riacquistato un peso corporeo
stabile.
Era riuscita e trovare un lavoro al 100% e la sua situazione
psicosomatica era nettamente migliorata.
E'
quindi stata dimessa dall'__________
e riaffidata alle cure
dei medici curanti.
4. DISTURBI SOGGETTIVI
Al momento della consultazione psichiatrica del 10.12.1999
riferiva persistenti dolori alla spalla, anoressia, disturbi nella
deambulazione; si parlava inoltre di diversi altri disturbi somatici.
Sul piano psicosociale le era disoccupata da circa quattro mesi.
Soffriva d'ovaie policistiche che le procuravano dei problemi
mestruali.
5. CONSTATAZIONI
La situazione della paziente evocava un disturbo di somatizzazione
per cui è stato messo in atto un trattamento semistazionario.
7. PROVVEDIMENTI
TERAPEUTICI/PROGNOSI
Cfr. punto 5.
La paziente avrebbe ripreso un'attività lavorativa al 100%.
(…)."
(doc. AI 33)
In data
22 febbraio 2002, il dr. __________, internista, ha certificato una totale
incapacità lavorativa dal 16 settembre 1999 al 29 febbraio 2000 e un'incapacità
lavorativa del 50% dal mese di febbraio 2000, rilevando inoltre:
"
(…)
3.Anamnesi.
Non ritorno sugli antecedenti precedenti il 1996 già ricordati
nella perizia eseguita presso l'__________ di __________ e ricordati nel
rapporto del 29.10.1996.
Dopo d'allora la paziente ha continuato a presentare una
sintomatologia dolorosa praticamente panvertebrale nel quadro di una
polipatologia in particolare una discopatia L4-L5, delle turbe statiche, delle
tendomialgie diffuse. Ha pure continuato a presentare una sintomatologia
dolorosa a livello della spalla destra insorta soprattutto dopo un infortunio
avvenuto nel 1989 così come una sintomatologia dolorosa a livello del ginocchio
sinistro insorta dopo l'infortunio avvenuto nel 1997. Lamenta pure un
pesantore, dolore agli arti inferiori. Infine è presente una diminuzione del
tono dell'umore, momenti di ansia, angoscia.
4. Disturbi soggettivi.
Sintomatologia dolorosa panvertebrale, artralgia spalla destra,
gonalgia sinistra, pesantore e dolore agli arti inferiori, ansia, angoscia,
tensione, diminuzione del tono dell'umore.
5. Constatazioni.
La paziente appare sovente alle consultazioni tesa, ansiosa. E'
presente una dolenzia alla palpazione dell'inserzione tendineo-muscolari
praticamente lungo tutta la colonna soprattutto a destra. Dolore alla
mobilizzazione della colonna cervicale e lombare così come alla mobilizzazione
della spalla destra e del ginocchio destro. Presenza di
discret
edemi
agli arti inferiori.
6. Esami specialistici.
Vedi rapporti del Dr. med. __________ del 21.07.2000, 12.12.2001,
rapporto del Dr. med. __________ del 13.06.1997, rapporti del
Prof.
__________
del 14.10.1998, 1.03.1999, 16.08.2900.
7. Provvedimenti terapeutici / prognosi.
In considerazione delle patologie sopraccitate la paziente ha
seguito ripetute terapie medicamentose e antalgiche e delle cure fisioterapiche
senza ottenere dei miglioramenti significativi. In considerazione della
trombocitopenia è pure stata sottoposta ad una anticoagulazione. Infine per la
patologia psichiatrica è stata seguita a livello specialistico dal Dr. med. __________.
Dal punto di vista terapeutico non vi è da attendersi a mio avviso
ad ulteriori significativi miglioramenti dello stato di salute della paziente
che a mio modo di vedere deve essere considerata inabile nella misura del 50%
nella sua attuale attività lavorativa. Anche in un'altra attività lavorativa
tale capacità lavorativa a mio modo di vedere non può essere aumentata
(…)".
(doc. AI 38).
In data
21 marzo 2002, il dr. __________, internista ed ematologo, rilevato:
"
(…)
3. Ho esaminato la paziente più volte, partendo da un sospetto di
una sindrome posttrombotica della gamba sx. Infatti la paziente è a rischio per
la formazione di trombosi venose, avendo preso la "pillola" in
associazione con un trauma al ginocchio sx. Gli esami angiologici approfonditi
escludono comunque almeno la persistenza di un processo trombotico. Poi, negli
ultimi anni si è siluppato un linfedema anche della gamba dx.
Nel frattempo varie cure, senza grande successo, del linfedema
bilaterale al quale si associano problemi reumatologici, specificati nel
rapporto allegato. Uno stato depressivo secondario è stato superato in seguito
ad una psicoterapia prolungata.
4. Persistenza di dolori statici "dalla nuca al bacino",
accentuati dopo più di 3 a 4 ore nella posizione seduta o eretta. Poi il
gonfiore delle gambe diventa insopportabile e dolente. Con un lavoro al 50% più
una fisioterapia regolare e intensa la paziente ha trovato un equilibrio
sopportabile.
5. All'ultimo incontro ho trovato la paziente equilibrata
accettando i suoi problemi e cercando di effettuare i suoi impegni con
accuratezza. Peso negli ultimi anni ridotto da ca.kg 15 a attualmente kg 73 per
un'altezza di cm 173. Linfedema bilaterale persistente, al nostro ultimo
incontro discreto, ma sempre in aumento verso sera. Non ho eseguito uno stato
internistico completo e non ho ripetuto esami di laboratorio, le diagnosi
essenziali essendo stabilite.
6.--
7. Continuare le misure in atto.
Al momento vedo una capacità lavorativa non oltre al 50%
(…)." (doc. AI 39)
Incaricato
di svolgere una perizia pluridisciplinare, in data 20 giugno 2003 il Servizio
Accertamento Medico dell'Assicurazione Invalidità (SAM) ha rilevato:
"
(…)
5 DIAGNOSI
5.1 Diagnosi con influsso sulla capacita lavorativa
Sindrome algica cronica alla spalla ds., dopo trauma distorsivo
nel 1989,
- clinicamente modica instabilità glenomerale ant. e modico
impingement, senza evidenza per interruzione di continuità a
livello
della cuffia dei rotatori;
- lesione parziale (non transmurale) del sovraspinato;
- nessun'evidenza clinica o sonografica attuale per sublussazione
sternoclavicolare.
Tendomiosi a catena dell'arto sup. ds., con
- cervicalgie comuni croniche in presenza di modica iperplasia del
processo trasverso di C7 a ds., probabilmente senza rilevanza
clinica;
- sindrome algica cronica alla spalla ds. dopo trauma distorsivo
nel
1989;
- epicondilite radiale cronica ds.;
- modica
tendinite
cronica di De Quervain a
ds..
Gonalgie croniche a sin. dopo ripetuti traumi,
1993
e 1997, con stiramento del ligamento
crociato ant., lesione cartilaginea a livello del condilo femorale lat.
evidenziata artroscopicamente nel
1993
e
pregressi emarthros recidivanti.
5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
Lombalgie
croniche comuni su discopatia L4-5.
Emicrania, con crisi relativamente rare.
Trombofilia,
portatrice eterozigote della mutazione
G20210A
del gene della protrombina e mutazione
C677T
del gene della
5, 10,
metilenetetraidrofolatoriduttasi (MTBR);
portatrice omozigote per il polimorfismo di delezione dell'enzima
ACE (angiotensin converting enzime).
Lieve iperuricemia.
Aumento del valore del
FT3
libero
a
7,17
pmol/l (2,3-6,3), con TSH
basale normale.
(…)
Durante il soggiorno presso il SAM abbiamo così potuto evidenziare
le seguenti patologie limitanti la capacità lavorativa dell'A.:
Patologia psichiatrica
Concordiamo con la nostra consulente dr.ssa __________, ritenendo
che dal lato psichico non si possa ravvisare alcun disturbo psichiatrico
maggiore tale da giustificare un'incapacità lavorativa. Analizzando
retrospettivamente la storia anamnestica, riteniamo trovarci di fronte ad un
temperamento connotato da un'impulsività di fondo che scatena reazioni a
cortocircuito caratterizzate da una sproporzione tra stimolo e reazione, per
quantità, qualità e durata della stessa. E' proprio in tale modalità
comportamentale, vissuta in modo egosintomatico, che s'inserisce il tentamen
suicidale avvenuto in un momento di forte tensione non opportunamente
canalizzata. Se possiamo confermare un'organizzazione instabile di personalità,
non riteniamo che quest'ultimo incida, allo stato attuale, sulla capacità
lavorativa.
Patologia ematologica
Concordiamo con la nostra consulente dr.ssa __________, ritenendo
che
l'A.
sia affetta da una trombofilia, essendo
portatrice eterozigote della mutazione MT F-IFR e portatrice omozigote per il
polimorfismo di delezione dell'enzima ACE. Tali patologie non fanno altro che
concludere per una trombofilia associata ad un rischio maggiore per eventi
tromboembolici. In assenza di una sindrome postrombotica e non avendo avuto
antecedenti oggettivati di eventi tromboembolici, riteniamo non vi sia
alcun'indicazione per un'anticoagulazìone orale di breve o lunga durata. E'
consigliabile un'accurata profilassi tromboemboica in situazioni a rischio
quali la fase perioperatoria, una malattia con allettamento, una gravidanza o
lunghi viaggi. Oltre a questo bisogna considerare gli accorgimenti abituali,
quali una buona idratazione regolare. E' dunque presente un fattore di rischio
per eventi tromboembolici, caso che non giustifica alcun'incapacità lavorativa.
Patologia neurologica
Concordiamo pure con il nostro consulente dr. __________,
ritenendo che la peritanda sia affetta da un'emicrania con crisi relativamente
rare, al massimo due - tre volte il mese; tale patologia non giustifica
un'incapacità lavorativa neppure a tempo parziale. L'esame neurologico é per
altro nella norma. La prognosi dal punto di vista neurologico é sfavorevole e
non vi sono proposte terapeutiche da aggiungere.
Patologia reumatologica
E' senz'altro la patologia più consistente in questa perizianda,
che presenta le diagnosi menzionate al capitolo 5. Tali patologie, dal punto di
vista reumatologico teorico, rendono le attività pesanti a mediamente pesanti
non più esigibili per
l'A..
In un'attività leggera e
adatta, in cui ella possa evitare movimenti eccessivamente ripetitivi con gli
arti sup., particolarmente sopra l'orizzontale, possa rispettare le regole
d'ergonomia della schiena, evitare movimenti eccessivamente ripetitivi di
flessione / estensione / rotazione del tronco e movimenti eccessivamente
ripetitivi di flessione / estensione delle ginocchia o la posizione
inginocchiata, se non eccezionalmente,
l'A.
può essere
ritenuta inabile al lavoro nella misura del 15%. Pure nell'attività di
impiegata d'ufficio, in un lavoro ottimizzato dal profilo ergonomico, la
perizianda e inabile al lavoro nella misura del 15%. Esprimendosi riguardo alla
prognosi il nostro consulente ritiene non siano da prevedere cambiamenti di
rilievo a medio - lungo termine. La prognosi dal 1996 ad oggi può essere
ritenuta stabile.
7 VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA
GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità
lavorativa medico - teorica globale dell'A. in qualità di impiegata d'ufficio
ed in qualsiasi altra attività lavorativa adatta
e
valutabile nella misura del 85%.
Attività pesanti a mediamente
pesanti non sono più esigibili da parte dell'A..
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
LAVORATIVA
Le limitazioni che riducono la
capacità lavorativa devono essere ricercate nell'ambito reumatologico, dove la
perizianda presenta una sindrome algica cronica alla spalla ds. dopo un trauma
distorsivo nel
1989
con una modica instabilità glenomerale ant. e
modico impingement, senza rottura per interruzione di continuità a livello
della cuffia dei rotatori ed una lesione parziale non transmurale del sovraspinato.
E' inoltre evidente una
tendomiosi a catena dell'arto sup. ds., con cervicalgie comuni, nonché delle
gonalgie croniche a sin. dopo ripetuti traumi.
Tali patologie fanno si che
l'A.
non sia più adatta a svolgere attività pesanti a mediamente pesanti.
Nella sua attività abituale di
impiegata d'ufficio, in un ambiente lavorativo ottimizzato dal profilo
ergonomico,
l'A.
può essere ritenuta inabile al lavoro nella misura
del 15%.
In tutte le altre attività
leggere e adatte, in cui l 'A. possa evitare movimenti eccessivamente
ripetitivi con gli arti sup., particolarmente sopra l'orizzontale, in cui
l'A.
possa rispettare le regole d'ergonomia della schiena, evitare movimenti
eccessivamente ripetitivi di flessione / estensione / rotazione del tronco, e
movimenti eccessivamente ripetitivi di flessione / estensione delle ginocchia o
la posizione inginocchiata se non eccezionalmente, la perizianda
e
ritenuta inabile al lavoro nella misura pure del
15%.
Sulla base di quanto detto
riteniamo che l'attività di impiegata d'ufficio e qualsiasi altra attività
leggera e adatta sia esigibile da parte dell'A. nella misura del
85%.
Attività pesanti a mediamente
pesanti non sono più esigibili da parte dell'A..
Dall'esame clinico, dai
consulti peritali, e all'anamnesi, non possiamo dunque avallare un
peggioramento dello stato di salute dal
1996
ad oggi.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
L'A.
attualmente lavora nella misura del 50% in
un'attività d'ufficio e riteniamo che tale attività possa essere incrementata
in percentuale.
Non riteniamo che misure reintegrative possano migliorare il grado
di capacità lavorativa dell'A.
(…)." (doc. AI 57)
In data
15 settembre 2003 il dr. __________ ha osservato:
"
(…)
ho ricevuto copia della lettera del
Prof. __________
concernente la sopraccitata paziente. Condivido perfettamente quanto illustrato
dal Dr. __________ e in particolare anche la sua conclusione circa una capacità
lavorativa limitata al 50%. Oltre a quanto citato dal
Prof. __________
segnalo che a mio avviso durante la perizia è stata sottovalutata la
problematica psichiatrica presso questa paziente che presenta un chiaro
disturbo della personalità che tende ad accentuarsi sotto stress con in
particolare disturbi dell'alimentazione, vari sintomi psico-somatici, tensione,
impulsività ecc. In una attività lavorativa nella misura del 50%, evitando
quindi un eccessivo carico di lavoro, la paziente riesce a mantenere un
equilibrio psichico soddisfacente. Confermo quindi che, anche a mio avviso, la
paziente dovrebbe essere considerata inabile al lavoro nella misura del 50%
(…)."
(doc. AI 65)
Nelle sue
annotazioni del 10 gennaio 2004, il medico responsabile del SMR, dr. __________,
ha osservato:
"
(…)
La paziente ha richiesto prestazioni AI per polipatologia e, dopo
la valutazione dello stato clinico e funzionale eseguito al SAM, che concludeva
con un'IL complessiva del 15%, contesta le conclusioni peritali.
A supporto dell'opposizione produce un rapporto del Dr. __________,
curante e del
Prof. __________
pure curante per la
questione del linfedema.
Ora i rapporti non contengono elementi particolari che possano
indurre a valutare diversamente la situazione clinica.
Intanto il
Prof. __________
mette l'accento
sul problema ematologico (trombofilia) e angiologico (edema) e conclude con una
valutazione di IL per scarsa mobilità della paziente.
Ora, come bene ha descritto la dr.sa __________, la patologia
ematologia non comporta che un rischio aumentato di patologia trombo-embolica
ma non costituisce fattore limitante la funzionalìtà fisica. II rischio
aumentato non sarebbe diverso in situazione di inabilità lavorativa completa
oppure di inabilità parziale.
Per quanto concerne la presenza di linfedema, questi non
migliorano con l'inattività.
II Dr. __________ dichiara che la patologia psichiatrica è stata
sottovalutata; a noi appare che questa sia stata valutata correttamente sia con
il riconoscimento di una struttura particolare di personalità, sia con
l'ammissione di rischio di passaggio all'atto in situazioni di grosse conflittualità.
Viene negata però la presenza di una patologia maggiore e la struttura di
personalità, sebbene possa richiedere di un supporto regolare da parte di
specialisti (nel caso anche del curante di base), non comporta una limitazione
della possibilità di svolgere attività lucrative.
A supporto di ciò si può anche aggiungere che le cure prestate dal
Dr. __________ abbiano portato alla soluzione del problema momentaneo.
In conclusione non possiamo trovare elementi (clinici suggestivi
per diversa valutazione clinica e valetudinaria rispetto a quanto eseguito al SAM.(…)."
(doc. AI 67)
In data 4
febbraio 2004, il dr. __________ ha rilevato:
"
(…)
quest'Assicurata è disturbata sia a livello fisico che psichico e
sono a conoscenza che la vostra decisione è di considerare l'assicurata inabile
al lavoro nella misura del 50%.
Da circa un anno e mezzo però ella non svolge alcuna attività
lucrativa continua, a causa dei suoi sintomi fisici, psichici e psicosomatici.
Ritengo importante tener conto del fatto che l'Assicurata è stata
vittima di due incidenti della circolazione subendo traumi a livello cervicale.
Ella, di conseguenza, soffre di cefalee, difficoltà di
concentrazione e di attenzione.
L'esame obbiettivo ha messo in evidenzia una persona ansiosa, tesa,
inquieta che non presenta della alterazioni deliranti o dei disturbi
dispercettivi, ma le sue capacità di attenzione sono diminuite ed il corso del
suo pensiero è rallentato ed inibito.
Affettivamente ho notato una diminuzione del tono vitale e la sua
socievolezza è nettamente diminuita.
Ella ha una visione molto negativa del suo avvenire e verbalizza
delle ideazioni autoclastiche.
DIAGNOSI
Disturbi psicologici associati ad una problematica somatica di
tipo internistico ed ortopedico come pure da problemi sociali e famigliari.
CONCLUSIONE
In questo contesto ritengo che quest'Assicurata sia da considerare
inabile al lavoro nella misura superiore all'80%.
Non escludo però che l'Assicurata possa reinserirsi gradualmente
in un'attività lucrativa a medio-lungo termine (…)."
(allegato
doc. AI 71)
in data 8
marzo 2004, il dr. __________, responsabile SMR, ha concluso:
"
(…)
Nel 1996 la paziente chiede prestazioni AI che erano state
rifiutate per mancanza di invalidità.
Nel 2001 fa nuova richiesta alla quale segue l'indagine usuale
dell'UAI in mancanza di referti atti a confrontare la situazione dello stato di
salute tra il periodo della prima richiesta e l'attuale.
Dal lato medico l'istruttoria poteva considerarsi conclusa con
l'esame peritale SAM, da quale non risultava alcuna variazione dello stato di
salute, malgrado venisse attestata un'IL globale del 15% per le attività di
tipo amministrativo.
In fase di opposizione venivano prodotti dei rapporti, del curante
di base e dell'ematologo, dai quali non poteva essere dedotto nulla che non
fosse compiutamente rilevato dal SAM.
All'atto di ricorso viene ora prodotto un rapporto del dr.
__________ che contesta il grado di IL riconosciuto del 50%, con alcune
motivazioni.
Intanto va rilevato che l'UAI non ha riconosciuto alcuna IL
superiore al 15%.
Motivazioni:
1. la paziente ha subito due incidenti che hanno influito sulle
facoltà di concentrazione e di attenzione. Hanno provocato anche cefalee.
Dall'atto peritale i due infortuni, come pure quelli che avevano
provocato disturbi agli arti inferiori sono descritti. Di conseguenza non è una
notizia nuova che porti a riflessioni ulteriori ( a meno che tali infortuni si
siano prodotti dopo la decisione di opposizione).
2. la cefalea, ritenuta conseguenza di infortunio, è stata oggetto
di valutazione neurologica e si era concluso con la diagnosi di emicrania. Gli
episodi non erano di intensità e di frequenza tale da giustificare IL.
3. I problemi, correlati con la situazione clinica e sociale,
influiscono sull'umore e sulla qualità di vita del soggetto: anche in questa
situazione il dr. __________ pone la diagnosi di "disturbi psicologici
associati a problematica di tipo internistico e ortopedico come pure da
problemi sociali e famigliari".
Non viene posta alcuna diagnosi psichiatrica che avvalori la
presenza di una patologia psichiatrica "maggiore" o detto altrimenti,
con influsso sulla CL. Sempre lo psichiatra curante "non esclude che possa
reinserirsi in un'attività lucrativa a medio-lungo termine".
Come lo stesso dr. __________ aveva attestato nel suo rapporto
dell'agosto 2001 il fatto d'aver ritrovato un lavoro a tempo pieno aveva
nettamente migliorato lo stato del soggetto.
Anche oggi, alla luce del rapporto dello psichiatra e dei
documenti medici agli atti, si deve ammettere che il problema principale si
situi a livello sociale.
In conclusione gli atti a disposizione fino alla decisione su
opposizione depongono a favore di uno stato di salute che permette ancora di
esercitare una professione pressoché a tempo pieno (la valutazione
dell'ergonomia del posto di lavoro - quindi dell'adattamento della situazione
professionale a quella attitudinale fa ridurre ancora il 15% di IL attestata
dal SAM).
II rapporto del Dr. __________, che contesta un'IL del 50%
perorando il riconoscimento di un'IL del 100% non contiene alcun elemento
contrario a quanto riconosciuto in sede medica al SAM e avvalorato dal
SMR.(…)."
(doc. III bis)
Da
ultimo, il 29 luglio 2004 (pendente causa), il legale dell'assicurata ha
trasmesso al TCA un certificato medico del dr. __________, del seguente tenore:
"
(…)
La paziente presenta da anni una polipatologia andata
progressivamente aggravandosi e percuotendosi sempre più nella sua attività
lavorativa fino a renderla inabile in misura completa. dal dicembre 2003.
E' presente innanzitutto una patologia reumatologica
caratterizzata da
lombalgie
croniche con frequenti
acutizzazioni nell'ambito di una condrosi a livello di L4-L5 così come delle
cervicalgie recidivanti nell'ambito di una sindrome cervicovertebrale a
carattere funzionale. E' pure presenta una periartropatia omero-scapolare
bilaterale, più pronunciata a destra dove è stata diagnosticata una lesione
parziale del sottoscapolare in stato dopo trauma diretto avvenuto nel 1989. La
paziente lamenta pure una sintomatologia dolorosa a livello del gomito destro
nel quadro di un'epicondilite radiale cronica così come una gonalgia destra
post-traumatica. II quadro reumatologico è poi caratterizzato anche da una
tendenza alla fibromialgia diffusa.
La signora __________ lamenta poi una sintomatologia dolorosa agli
arti inferiori dove si constatano degli edemi di origine mista venosa e
linfatica. Questa patologia si inquadra poi nel contesto di una trombofilia per
la quale la paziente è stata valutata dal Professor __________ ed è trattata
con una anticoagulazione.
In fine segnalo che la paziente presenta una patologia
psichiatrica caratterizzata da uno stato depressivo con disturbi della
personalità. Per questo la paziente beneficia di una presa a carico psichiatrica
specialistica da parte del Dr. med. __________.
In considerazione delle patologie sopraccitate ritengo che
attualmente la paziente debba essere considerata inabile al lavoro in misura
completa (…)."
(doc. VIIIbis)
2.6.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti;
Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002
nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa
G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS
1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag.
95).
Per
quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta
a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre, nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V
294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann
(Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999
pag. 105 ss), in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del
perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione
somatoforme.
Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una
diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi
criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona
esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi
criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati,
le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza
di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite
dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7.1.
Per
quanto attiene al problema fisico (per la precisione, ematologico, neurologico
e
reumatologico)
, questo TCA non intravede ragioni che
gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono pervenuti i periti del
SAM (doc. AI 57).
I medici,
specialisti delle affezioni invalidanti di cui la ricorrente è
portatrice,
hanno compiutamente valutato il danno alla salute (dal punto
di vista ematologico, neurologico e reumatologico) lamentato dall’assicurata
sulla base di accertamenti approfonditi e completi, giungendo a conclusioni
logiche e motivate in merito alla quasi totale capacità lavorativa (85%:
nessuna limitazione per quanto riguarda il problema ematologico e neurologico,
mentre 15% d'incapacità lavorativa per quel che riguarda l'aspetto
reumatologico) nella precedente professione d'impiegata d'ufficio e in attività
leggere consone ai limiti funzionali esposti in sede peritale, ossia in
attività fisicamente leggere e adatte in cui essa possa evitare movimenti
eccessivamente ripetitivi con gli arti superiori, dove possa rispettare le
regole d'ergonometria della schiena, evitare movimenti eccessivamente
ripetitivi di flessione, estensione e rotazione del tronco, estensione delle
ginocchia o la posizione inginocchiata. Non sono più esigibili attività pesanti
e mediamente pesanti.
L'8 settembre 2003, il dr.
__________, internista ed ematologo, ha contestato vivamente le risultanze peritali
(doc. AI 64). Egli mette l'accento su una serie di problematiche neurologiche
reumatologiche ed ematologiche, tali da non permettere all'assicurata
un'attività superiore al 50%.
La conclusione cui è
giunto il dr. __________ (incapacità lavorativa al 50%), risultato di un esame
medico (seppur succinto) che rispecchia in sostanza quello del SAM, è
sicuramente riferibile a tutte quelle attività pesanti o mediamente pesanti
indicate nella perizia SAM (per queste l'incapacità lavorativa rilevata dai periti
è totale), ma non per attività leggere o d'ufficio ritenute esigibili dai
periti in misura dell'85% (ovviamente tenuto conto delle limitazioni funzionali
elencate nella perizia).
Il dr. __________,
internista, mette per contro l'accento sul fatto che, a suo modo di vedere, non
si è sufficientemente considerata la problematica psichica (cfr. consid. 2.5.,
doc. AI 65).
La valutazione del dr. __________
e quella del dr. __________ non contengono tuttavia elementi idonei a
sovvertire l'esito delle risultanze peritali e non possono
essere
presi in considerazione
ai fini del presente giudizio in quanto non
sufficientemente circostanziati e non conformi ai succitati criteri stabiliti
dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.6).
Del
resto, anche il medico responsabile AI, dr. __________, valutando
dettagliatamente i referti medici sia dal punto di vista reumatologico,
ematologico che psicologico, concorda con quanto deciso dall'Ufficio
assicurazione invalidità (doc. AI 67 e doc. IIIbis).
2.7.2.   Per quanto concerne
l'aspetto psichiatrico
, questo TCA non intravede ragioni che gli
impediscano di far proprie le conclusioni cui sono pervenuti gli esperti del
SAM.
In
concreto, in esito ad un approfondito e dettagliato esame dello stato di salute
dell'assicurata, nel referto 20 giugno 2003 - cui va senz'altro attribuito
pieno valore probatorio conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali
- il perito del SAM (dr.ssa __________, allegato doc. AI 57), sulla base di una
consultazione con l'assicurata, dopo illustrazione dei dati anamnestici
(anamnesi familiare, personale, evoluzione di risorse e deficit, sviluppo della
terapia e suoi risultati) dei dati soggettivi e delle costatazioni obiettive
(status psichiatrico), sulla scorta di una approfondita valutazione anche dal
profilo prognostico, ha quindi concluso
"
(…)
Analizzando retrospettivamente la storia anamnestica,
l'impressione derivata è che ci troviamo di fronte ad una temperamento
connotato da una impulsività di fondo. Essa scatena delle reazioni a corto
circuito, caratterizzate da una sproporzione tra stimolo e reazione, per
quantità, qualità e durata della stessa. In tale modalità comportamentale,
vissuta in modo egosintonico, si inserisce il tentamen suicidale, avvenuto in
un momento di forte tensione non opportunamente canalizzata.
Si esclude invece la presenza di un disturbo psichiatrico
maggiore. Dal punto di vista lavorativo, pertanto,
l'A.
è
da considerasi totalmente abile. Se da una parte si conferma un'organizzazione
instabile di personalità, dall'altra essa non incide, allo stato attuale, sulla
capacità lavorativa (…)." (
allegato doc. Ai 57)
Il
referto 4 febbraio 2004 del dr. __________ - il quale ha peraltro avuto in cura
l'assicurata da diverso tempo - , dove in ingresso equivoca sul fatto che l'UAI
ha concesso una mezza rendita di invalidità, certifica per contro un grave
peggioramento dello stato di salute dell'assicurata. Egli evidenzia
"d
isturbi
psicologici associati ad una problematica somatica di tipo internistico ed
ortopedico come pure da problemi sociali e famigliari
"
(allegato doc. AI 71). I problemi di cui soffre l'assicurata
influiscono sostanzialmente sull'umore e sulla qualità di vita della
ricorrente. Non viene posta per contro nessuna diagnosi che evidenzi una
patologia psichiatrica invalidante. Egli inoltre non esclude che
"
l'assicurata
possa reinserirsi gradualmente in un'attività lucrativa a medio-lungo
termine"
(allegato doc. AI 71).
Quest'ultimo
parere medico non può quindi essere preso in considerazione
ai fini del
presente giudizio in quanto non sufficientemente circostanziato (cfr. consid.
2.4 e 2.6). Il referto del dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta, seppur
emanato per l'appunto da uno specialista del ramo, non é parificabile all'esame
peritale della dr.ssa __________,
approfondito e dettagliato
in ogni suo aspetto.
A
proposito di quest'ultimo rapporto medico prodotto agli atti due settimane dopo
la decisione su opposizione del 22 gennaio 2004 (rapporto dr. __________ del 4
febbraio 2004, allegato doc. AI 71), va rammentato che p
er costante giurisprudenza il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si
ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa
(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93
consid. 3, 99 V 102).
Ne consegue che il succitato rapporto medico del dr. __________ non
può essere preso in considerazione, poiché attesta una situazione di fatto
posteriore alla decisione contestata del 22 gennaio 2004.
Ciononostante,
ai fini dell’economia processuale,
eccezionalmente
il giudice può anche tener conto dei fatti intervenuti posteriormente alla
decisione impugnata, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo
sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di
influenzare il giudizio (RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, 1974 pag. 192 consid. 4,
1970 pag. 582 consid. 3).
In
casu, come visto, il rapporto medico in discussione non
é comunque sufficiente per far luce in modo completo e preciso
sull'eventuale natura invalidante dei problemi psichici accusati dalla ricorrente.
Spetta
alla ricorrente inoltrare semmai un’ulteriore domanda di rendita ed allegare la
pertinente nonché completa documentazione relativa al peggioramento del suo
stato di salute psichico.
In
conclusione, alla luce di quanto precede (consid. 2.7.1 e 2.7.2), è da ritenere
siccome dimostrato con la certezza richiesta nel campo delle assicurazioni
sociali che il danno alla salute di cui RI1 è portatrice - e per il quale è da
ritenere non sussistano realistiche possibilità di miglioramento - provoca una
limitata  incapacità al lavoro in attività leggere compatibili con le
limitazioni funzionali rilevate in sede medica (cfr. doc. AI 57), non idonea a
giustificare l'erogazione di una rendita. Essa è stata infatti ritenuta abile
al lavoro in misura del 85% nella sua precedente (ed attuale) attività di
impiegata d'ufficio ed in altre attività leggere consone con le limitazioni
funzionali rilevate in sede peritale, e ciò sin dal 1996 (
doc. AI 57 pag. 20).
2.8.
L'assicurata, per il tramite del suo rappresentante,
ha chiesto al TCA di ordinare nuovi accertamenti sia dal profilo medico che
economico.
Al proposito si
osserva che se
l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo
1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda
pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di
essere sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c con riferimenti).
In
concreto, alla luce degli atti di causa, questo Tribunale ritiene la
fattispecie sufficientemente chiarita per quanto riguarda la valutazione
dell'incapacità lavorativa, rispettivamente al guadagno, dell'assicurata sino
al momento della decisione impugnata, per cui non appare necessario procedere
ad una perizia giudiziaria né ad un accertamento economico.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti