ti_gerichte · 36.2003.77 · 2004-03-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2004 36.2003.77
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2004 36.2003.77
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2004 36.2003.77

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.77
cs
Lugano
10 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione dell'11 settembre
2003 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
__________,
__________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1941, è assicurata presso la Cassa malati __________ sia per
l'assicurazione di base, compreso l'infortunio, che complementare.
In data
22 ottobre 2002, allorquando si trovava in __________, è scivolata durante
un'escursione lungo un fiume su un legno aguzzo provocandosi una profonda
lacerazione sotto il ginocchio sinistro (doc. _ e _ inc. __________).
Trasportata in elicottero e poi tramite aereo, è stata curata all'Ospedale di
__________.
Il 3
dicembre 2002 l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati uno scritto del
seguente tenore:
"
Infortunio
del 22.10.2002 in __________ - spese sostenute direttamente e fattura
__________
Egregi signori espongo un riassunto, il più dettagliato possibile,
sulle spese sostenute direttamente a seguito dell'infortunio citato e per le
quali chiedo un rimborso e un'evasione diretta da parte vostra:
Spese ospedaliere 1     FM 210'000.--                   = a FRS
58.85
Spese ospedaliere 2     FM     6'000.--                   = a
FRS   1.70
Spese farmaceutiche 1                                         FM
330'000.--         = a FRS 92.45
Spese farmaceutiche 2                                         FM
153'000.--         = a FRS 42.85
Spese farmaceutiche 3 medicamenti privati        = a FRS 100.-
(stimato)
Noleggio stampelle       FM 125'000.--                   = a FRS
35.--
Ricompense (mance) per trasporti
In barca, elicottero e aereo (prassi!) FM 800'000 =a FRS 224.10
Rimborso natel satellitare 65 minuti Euro 5.--/minuto= a FRS
478.--
Pensione in casa di cura per 7 g FM 100'000.--/giorno= a FS 196.10
Totale spese sostenute direttamente             = a FRS
1'229.05
Al cambio di FM 3'570.-- per FRS 1.-- del 20.10.2002 (data
d'arrivo in __________)
Fattura della __________ del 27.11.2002 (allegata) FRS. 16'117.90
Questo infortunio è stato comunicato subito alla __________ ed è
stato trattato dall'Ospedale della capitale __________." (doc. _ inc.
__________)
Il giorno seguente
l'interessata ha compilato il formulario "avviso d'infortunio"
consegnatole dal proprio assicuratore (doc. _ inc. __________)
Va ancora rilevato che
nella fattura della __________ del 27 novembre 2002, di fr. 16'117.90, figura
quanto segue:
"
Intervento
del: 22.10.2002
__________ - Ospedale __________
Elicottero/Aeroplano __________ vedi allegato    CHF
16'117.90." (doc. _, inc. __________)
1.2.   L'assicuratore si è rifiutato
di rimborsare l'importo richiesto in relazione ai costi derivanti
dall'intervento della __________, affermando:
"
A
verifica avvenuta le comunichiamo che alla nostra centrale d'allarme ______ non
risulta di aver ricevuto un annuncio per l'infortunio accaduto in data
22.10.2002. Poiché nel presente caso il soccorso non è stato organizzato dalla
__________ non possiamo partecipare ai costi.
A tale proposito le ricordiamo che in caso di malattia improvvisa
o infortunio all'estero, che necessitano un soccorso urgente o
un'ospedalizzazione, deve essere immediatamente informata la centrale
d'emergenza dell'assicuratore gestita dalla ________. Questa consiglia
l'assicurato e gli presta l'aiuto necessario. Il pronto soccorso indispensabile
viene ordinato, organizzato ed in caso di necessità eseguito dalla _____ e
risarcito dall'assicuratore. I costi di azioni di pronto soccorso non ordinati
dalla centrale d'emergenza non vengono assunti (CCA Assicurazione __________).
Il nostro rimborso si limita pertanto ai costi di trattamento.
Verseremo quindi il montante equivalente alle spese ospedaliere, le spese dei
farmaci e i costi di noleggio stampelle (dedotta la cauzione) nei prossimi
giorni, mentre i costi del telefono satellitare e le ricompense non sono a
nostro carico. Per quel che riguarda il soggiorno in casa di cura la preghiamo
di inviarci la relativa fattura." (doc. _ inc. __________)
1.3.   L'interessata in data 11
settembre 2003 ha inoltrato una petizione tramite la quale contesta la presa di
posizione dell'assicuratore.
Contestualmente ha
presentato ricorso contro la decisione su opposizione del 14 agosto 2003 con la
quale __________ si rifiuta di assumersi i costi generati dall'intervento dalla
__________ poiché non si tratterebbe di prestazioni coperte dalla LAMal.
L'impugnativa sarà
esaminata tramite giudizio separato (inc. __________).
1.4.   Nella petizione l'interessata
rileva:
"
4.
4.1
.
I costi dell'intervento devono essere assunti dalla __________ in
applicazione dell'assicurazione complementare stipulata dalla ricorrente.
La __________ si sottrae al suo obbligo adducendo il pretesto
formale secondo il quale la ricorrente non avrebbe allarmato la centrale di
pronto soccorso __________.
Nel caso specifico l'omissione non è imputabile a colpa della
ricorrente. Ella si trovava in una situazione di panico, di dolore, ferita
gravemente con il rischio di dissanguamento nel mezzo della giungla. Nel suo
stato di choc la ricorrente non era in grado di compiere alcuna telefonata. Sicché
ella non ha violato alcun obbligo contrattuale.
Altri hanno predisposto l'intervento di soccorso (il figlio). Che
in quanto terze persone non erano tenute ad adempiere ad obblighi contrattuali
che vincolano, semmai, il solo contraente le polizze di assicurazione
complementare.
Chi ha organizzato il salvataggio (il figlio) ha avvisato coloro
che concretamente potevano intervenire. Tenuto conto della perdita di sangue
abbondante, l'urgenza e lo stato di panico erano tali per cui non si poteva
pretendere che fosse allarmata altresì la cassa malati __________. Visto lo
stato di choc nel quale versava anche il figlio, nemmeno a quest'ultimo può
essergli rimproverata alcuna colpa.
Secondo l'art. 45 cpv. 1 LCA, se fu convenuta una sanzione per il
caso in cui lo stipulante o l'avente diritto manchi ad un obbligo, egli non
incorre nella sanzione quando risulti dalle circostanze che la mancanza non è
imputabile a colpa.
Nel caso specifico nessuna colpa è imputabile alla ricorrente e
pertanto il mancato avviso alla centrale di pronto soccorso __________ non può
comportare come sanzione il rifiuto di assumere i costi di    fr. 16'117.90.
4.2.
L'art. 38 LCA disciplina l'obbligo dell'assicurato di dare avviso
del sinistro all'assicuratore. L'art. 38 cpv. 2 LCA prevede che quando l'avente
diritto manchi per sua colpa a quest'obbligo, l'assicuratore può ridurre
l'indennità dell'importo di cui si troverebbe diminuita se l'avviso fosse stato
dato in tempo.
Nel caso specifico l'ommissione di avviso alla centrale di pronto soccorso
__________ non ha comportato alcun aggravamento del danno. L'intervento
effettuato sul posto era l'unico possibile: predisporre il rapido trasporto
della ricorrente all'ospedale con i mezzi più veloci a disposizione. La
__________ non avrebbe fatto diversamente. Né avrebbe potuto organizzare un
trasporto meno dispendioso. La compagnia assicurativa nemmeno pretende che con
l'avviso al servizio di pronto soccorso sotto il profilo materiale sarebbe
cambiato qualche cosa. L'obbligo di assunzione dei costi di trasporto
di           fr. 16'711.90 è pertanto senz'altro dato.
Si chiede alla __________ di esporre quale intervento avrebbe
predisposto e, dandosi il caso, con quali minori costi. Qualora l'intervento
della __________ avrebbe comportato un salvataggio meno dispendioso, alla
ricorrente devono perlomeno essere riconosciuti tali costi.
Prove: c.s. perizia sull'intervento e sui costi di un
salvataggio organizzato dalla __________ previo allarme della centrale di
soccorso  __________ (doc. _)
1.5.   Nella sua risposta del 23
ottobre 2003 la cassa propone di respingere la petizione, osservando:
"
(…)
5. In casi di malattie serie, gravi infortuni o decessi all'estero
vengono versati dall'assicurazione complementare __________ delle prestazioni
di soccorso, tra le altre anche per azioni di ricerca, salvataggio e trasporto,
premesso che in un tal caso venga immediatamente avvertita la centrale di
pronto soccorso della __________ (art. 19.1. CCA __________).
Prova
: doc. _ della __________
6. Il rispettivo numero telefonico è stampato su ogni carta
assicurativa della __________. In virtù dell'art. 19.3 CCA non vengono prese a
carico dalla __________ i costi per azioni di pronto soccorso che non sono
stati ordinati dalla centrale di pronto soccorso. Il motivo di questa
disposizione è dovuto al fatto che la __________ ha concluso un rispettivo
contratto solo con la _____, non però con altre società di salvataggio. In
quanto la ricorrente ha usufruito del soccorso della __________ e non si è
tenuta a quello della _____, non possono venirle versate per conseguenza delle
prestazioni neanche della __________: il fatto che l'opponente risp. il figlio
abbia tralasciato per motivi certamente validi (urgenza, stato di panico, ecc.)
di informare la __________ risp. la __________ e abbia invece commissionato la
__________ è umanamente comprensibile, ma non può dal punto di vista giuridico
cambiare lo stato di cose. Di conseguenza, anche la petizione del 11 settembre
2003 è da respingere." (Doc. _)
in
diritto
2.1.   Secondo quanto disposto
dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione
d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
così definita mentre le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le
malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un
altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di
diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde
sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile
(SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg.
192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la
nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif
et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza
degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione
dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative
all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i
Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice
accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In specie è accertato che l'assicurata è vincolata alla __________
da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA e che si fonda sulle
Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) e sulle condizioni
complementari d'assicurazione (di seguito: CCA) del 1997 (doc. _ e _, inc.
__________).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai
sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel merito
2.2.   Questo Tribunale è chiamato a
decidere se la convenuta è tenuta al pagamento all'attrice delle spese causate
dall'intervento della __________ e assunte dalla __________ (Fr. 16'117.90,
doc. _) per il trasporto tramite aereo e tramite elicottero avvenuto in seguito
all'infortunio alla gamba sinistra subito dall'assicurata durante
un'escursione.
_____ rifiuta il pagamento
delle prestazioni richieste in quanto l'assicurata non avrebbe rispettato la
procedura prevista contrattualmente.
2.3.   Per l'art. 18.1 delle
condizioni complementari dell'assicurazione __________ (di seguito: CCA), la
protezione assicurativa all'estero è valevole in tutto il mondo per soggiorni
all'estero di durata inferiore a 12 mesi.
L'art. 19.1 CCA prevede
che in caso di malattia improvvisa, infortunio, parto imprevisto e morte
all'estero, che rendono necessario un intervento di pronto soccorso secondo
l'art. 21 o il ricovero all'ospedale, bisogna immediatamente avvertire la
centrale di pronto soccorso dell'assicuratore gestita dalla __________. Questa
consiglia l'assicurato e gli presta l'aiuto necessario.
Per l'art. 19.2 CCA il
pronto soccorso necessario viene ordinato, organizzato ed in caso di necessità
eseguito dalla centrale di pronto soccorso e risarcito dall'assicuratore.
L'art. 19.3 CCA prevede
che i costi di azioni di pronto soccorso non ordinati dalla centrale di
pronto soccorso secondo l'art. 21 non vengono assunti.
Giusta l'art. 21.1 CCA in
caso di malattia grave, infortunio grave o morte all'estero, l'assicuratore
assume le seguenti prestazioni organizzate dalla __________:
21.1.1 azioni di
salvataggio e trasporti necessari dal punto di vista medico;
21.1.2 azioni di
salvataggio e il ricupero d'un assicurato infortunato o ammalato in modo acuto
fino ad un importo massimo di
__________: fr. 10'000.--
__________: fr. 20'000.--
21.1.3 in caso di
necessità dal punto di vista medico, rimpatrio a domicilio, ovvero all'ospedale
competente;
21.1.4 ricupero e
rimpatrio d'un assicurato deceduto al domicilio svizzero in cui risiedeva prima
della partenza.
Per l'art. 23.1 CCA in
caso di malattia improvvisa, infortunio o parto imprevisto all'estero, si deve
notificare immediatamente l'evento alla centrale di pronto soccorso
dell'assicuratore (art. 19).
2.4.   Come qualsiasi altro, un
contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della
buona fede (DTF 115 II 268). Se la reale e concorde volontà delle parti non può
essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo
il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno
portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342,
JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623
citate in CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friborgo 1997, n.
209, pag. 72) e non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59
II 318); rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio
ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal
suo reale senso al punto da designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II
387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione
un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996
pag. 623).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla
luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria
affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993, pag. 213 segg.; DTF 112
II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231; DTF 116 II 345,
ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungsvertrag, 1968, pag. 459).
Va infine rammentato che le condizioni generali d'assicurazione
sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie
complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666
segg., in particolare pag. 673).
2.5.   Nel caso concreto con
l'assicurazione __________ le parti hanno previsto, tra l'altro, una copertura
delle spese di guarigione e di pronto soccorso all'estero (art. 20 e 21 CCA).
In particolare le parti
hanno stabilito che, in caso di malattia grave, infortunio grave o morte
all'estero l'assicuratore assume le prestazioni organizzate dalla ______,
ossia, per quanto qui d'interesse, le azioni di salvataggio e trasporti
necessari dal punto di vista medico e le azioni di ricerca per il salvataggio e
il ricupero d'un assicurato infortunato o ammalato in modo acuto fino ad un
importo massimo di fr. 10'000 per la __________ e fr. 20'000 per la __________
(art. 21.1., 21.1.1 e 21.1.2 CCA).
I costi di azioni di
pronto soccorso non ordinati dalla centrale di pronto soccorso non vengono
assunti (art. 19 CCA).
Dal chiaro tenore della
disposizione dell'art. 19 CCA emerge che le parti hanno stabilito che
unicamente i costi delle azioni di pronto soccorso, tra le quali le azioni di
salvataggio e trasporto, per le quali è stata immediatamente avvertita la
centrale di pronto soccorso dell'assicuratore gestita dalla __________ e
organizzati dalla centrale sono a carico dell'assicuratore.
Non è contestato che nel
caso di specie l'attrice non ha avvisato la centrale di soccorso __________. Il
trasporto all'ospedale __________ è infatti stato organizzato direttamente dal
figlio, presente sul luogo dell'infortunio, per il tramite della __________ e
il costo preso a carico dalla __________.
L'avviso all'assicurazione
è stato dato il 3 dicembre 2002 (doc. _ inc. __________).
2.6.   L'assicurata, al fine di
evitare le conseguenze dell'avviso tardivo dell'accaduto all'assicuratore
invoca l'art. 38 LCA.
Per l'art. 38 cpv. 1 LCA
accaduto il sinistro, l'avente diritto, tosto che sia venuto a conoscenza del
medesimo e del diritto derivante per lui dall'assicurazione, deve darne avviso
all'assicuratore. Il contratto può disporre che tale avviso sarà dato per
iscritto.
Giusta l'art. 38 cpv. 2
LCA quando l'avente diritto manchi per sua colpa a quest'obbligo,
l'assicuratore può ridurre l'indennità dell'importo di cui si troverebbe
diminuita se l'avviso fosse stato dato in tempo.
Questo articolo non ha
carattere imperativo, per cui le parti possono derogarvi (cfr. art. 97 e 98
LCA, Carré, loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, ad art. 38,
pag. 274), prevedendo in particolare la perdita del diritto al risarcimento in
caso di avviso tardivo.
Ciò è il caso in concreto
nella misura in cui le parti hanno stabilito che in caso di malattia grave e/o
infortunio grave i costi di azioni di pronto soccorso non ordinati dalla
centrale __________ non vengono assunti. Per cui, in caso di avviso tardivo
l'assicuratore non rimborsa i costi derivanti da salvataggi o trasporti
all'estero.
Una clausola di perdita
del diritto all'indennità in caso di avviso tardivo del sinistro
all'assicuratore non è contraria, di per sé, né all'equità (TC VD RUA V n°
168), né alla consuetudine (CA BE RUA IV n° 127).
Così, a condizione
d'essere colposa, l'omissione d'annunciare in tempo il sinistro
all'assicuratore può, tramite clausola contrattuale, essere sanzionata con
la perdita del diritto alla prestazione (DTF 74 II 91, RUA X n° 43, DTF 40
II 60, RUA III n° 65/254; TF RUA XV n° 56, citate in Carré, op. cit., ad art.
38 pag. 274), riservata la protezione dell'art. 45 LCA (Carré, op. cit., ad
art. 38 pag. 274).
Nell'interpretare l'art.
38 cpv. 1 LCA ed in particolare il termine francese "aussitôt" (tosto
che sia venuto a conoscenza), la giurisprudenza ha stabilito che l'avviso di un
incidente dato entro due giorni dal realizzarsi del rischio, ossia il giorno
seguente la conoscenza da parte dell'assicurato dei diritti derivanti per lui
dall'assicurazione, è tardivo (TF RUA V n° 166/179/ 329, citato in Carrè, op.
cit., ad art. 38, pag. 277).
Un termine di 24 ore per
fare l'annuncio del decesso è ammissibile perché permette all'assicuratore di
domandare, prima che sia troppo tardi, un'autopsia del defunto (i cui risultati
possono condizionare il suo obbligo di risarcimento), ma l'inosservanza di
questo termine molto corto non può essere opposta, senza contravvenire
all'abuso di diritto, al beneficiario, se non nuoce all'assicuratore, per il
fatto, per esempio, che un'autopsia è stata fatta d'ufficio (DTF 32 II 287; TC
NE RJN 6 I 430; CA BE RUA IV n° 208, citato in Carré op. cit., ad art. 38 pag.
277). Possono essere previsti altri termini, per esempio un termine di trenta
giorni (CA FR RUA VI n° 154), o un termine di tre giorni per avvisare
l'assicuratore RC, a contare dalla notifica di una procedura aperta dalla
vittima (CA FR RUA VI n° 154). Una clausola delle CGA che indica che il
sinistro deve essere annunciato entro 30 giorni è valida (DTF 115 II 88, RUA
XVII n° 33; DTF 52 II 154, RUA V n° 146).
Per quanto concerne l'art.
38 cpv. 2 LCA, applicabile se le parti non hanno previsto alcuna norma
contrattuale che vi deroghi (cfr. supra), la giurisprudenza ha stabilito che la
sanzione dell'annuncio tardivo d'un incidente è quella descritta al cpv. 2 e
non comporta, ipso facto, la perdita dei diritti dell'assicurato (TF RUA V n°
172, Carré, op. cit., ad art. 38, pag. 279). Per poter comportare la riduzione
o la soppressione dell'indennità assicurativa, la violazione dell'avviso
immediato del sinistro deve essere colposa oppure risultare dall'intenzione
dell'avente diritto di impedire l'assicuratore di costatare, in tempo utile, le
circostanze del sinistro (TF RUA V n° 169/172; TC NE RUA XVI n° 36). Sempre per
quanto concerne l'art. 38 cpv. 2 LCA, applicabile quando mancano disposizioni
contrattuali contrarie, la giurisprudenza ha stabilito che la tardività
dell'avviso è senza conseguenze se non ha potuto aggravare la situazione
dell'assicuratore (TC VD RUA V n° 168), ossia né il principio né l'estensione
della responsabilità (TC SH RUA VII n° 152/205).
Nel caso di specie le
parti hanno derogato, tramite le norme previste dalle CCA (art. da 19 a 21
CCA), all'art. 38 cpv. 2 LCA, prevedendo una perdita del diritto al rimborso
dei costi di trasporto e di salvataggio in caso di avviso di sinistro non
notificato immediatamente alla centrale di pronto soccorso __________.
Per cui l'attrice,
dall'art. 38 cpv. 2 LCA, non può far derivare alcun diritto, in particolare per
quanto concerne le spese che la convenuta avrebbe dovuto sopportare in caso
d'intervento da parte della __________.
Ne discende che è
superfluo far allestire una perizia sull'intervento e sui costi di un
salvataggio organizzato dall'assicuratore previo allarme della centrale di
soccorso, come richiesto dall'interessata (cfr. doc. _).
Va a questo proposito
rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.7.   Va ora esaminato se
l'assicurata può prevalersi dell'art. 45 cpv. 1 LCA giusta il quale se fu
convenuta una sanzione per il caso in cui lo stipulante o l'avente diritto
manchi ad un obbligo, egli non incorre nella sanzione quando risulti dalle
circostanze che la mancanza non è imputabile a colpa.
Per l'art. 45 cpv. 3 LCA
quando il contratto o la legge vincoli l'esistenza di un diritto derivante
dall'assicurazione all'osservanza di un termine lo stipulante o l'avente
diritto può compiere l'atto omesso senza colpa non appena l'impedimento sia
tolto.
L'assicurato, per evitare
di perdere la sua pretesa, deve provare che è stato impedito di dare l'avviso
del sinistro per ragioni oggettive e che non gli sono imputabili (DTF 115 II
88). Il prenditore dell'assicurazione non può invocare l'art. 45 LCA se per
negligenza ha annunciato il sinistro tardivamente.
Sono motivi invocabili: la
malattia dell'assicurato, l'impossibilità di procurarsi pezze giustificative,
l'attitudine dell'assicuratore, del suo agente o di certe autorità (DTF 84 II
556, RUA XI n° 58, Carré, op. cit., ad art. 45, pag. 316).
E' necessario reagire immediatamente
dopo la fine dell'impedimento (TF RUA V n° 184, TF RUA IV n° 134/240; TD di
Sargans RUA XV n° 70; Tciv. BS RUA VI n° 160/185; CA BE RUA IV n° 127). Agisce
immediatamente colui al quale non può più essere rimproverato alcun ritardo da
quel momento, avuto riguardo delle circostanze del caso (TF RUA V n° 184).
Quando l'assicurato è
stato impedito senza sua colpa di annunciare il sinistro nel termine previsto
contrattualmente, lo deve fare immediatamente, non appena l'impedimento è
sparito, poiché l'art. 45 cpv. 3 LCA non lo mette al beneficio di un nuovo
termine (CA BE RUA IV n° 127/135).
La dottrina (Nef, Basler
Kommentar, ad art. 45, pag. 728 segg.) considera infine che sono valide anche
le clausole "
welche die Nachteile ausdrücklich auch dann eintreten
lassen, wenn die Verletzung der Obligenheit sich gar nicht ausgewirkt hat (vgl.
Maurer, PVR, 309). Eine andere Frage lautet, ob dem Versicherungsnehmer oder
Versicherten die Einrede der mangelnden Kausalität offen steht, wenn
diesbezüglih keine ausdrückliche Vertragsabrede getroffen ist. Der Gesetzgeber
erteilt in Art. 45 VVG keine Antwort
" (…) "
Art. 45 VVG bezieht
sich demgegenüber nicht nur auf eine bestimmte Obliegenheit des
Versicherungsnehmers, sondern stellt eine Schutzbestimmung auf, die für alle
Obliegenheiten des Anspruchsberechtigten Geltung beansprucht, freilich bloss in
der Verschuldens, nicht in der Kausalitätsfrage. Daraus lässt sich schliessen,
dass der Gesetzgeber den Einwand der fehlenden Kausalität nicht generell,
sondern nur - aber immerhin! - in den erwähnten speziellen Fällen zulassen
wollte, wo das VVG eine ausdrückliche Regel enthält (BGE 57 II 588, 592; Koenig,
SPR, 559; vgl. auch Maurer, PVR, 307, 309; für das Kausalitätserfordernis bei
Vertragssanktionen grundsätzlich SCHAER, Obliegenheiten, 149 ff.). Das sollte
stets gelten wenn der Vertrag diesbezüglich schweigt.
"
2.8.   In concreto, dagli atti
emerge che in data 3 dicembre 2002, l'assicurata ha avvisato __________
dell'infortunio subito, chiedendo il rimborso, oltre che delle spese di
guarigione, anche dei costi del trasporto dal luogo dell'incidente all'ospedale
______. Il giorno dopo ha compilato il formulario di notifica dell'infortunio.
L'avviso è pertanto giunto
manifestamente in ritardo (cfr. art. 19 CCA).
Il giorno dell'infortunio,
ossia il 22 ottobre 2002, risulta infatti che il figlio dell'attrice ha
organizzato il salvataggio dell'interessata per il tramite della __________,
senza tuttavia contattare il centro di pronto soccorso __________ come invece
richiedono CCA.
Dagli atti non emerge, e
nemmeno l'attrice del resto lo fa valere, che un contatto è avvenuto al momento
o nei giorni seguenti il ricovero.
Seppur comprensibile, il
ritardo nella notifica dell'infortunio comporta la perdita del diritto al
rimborso dei costi derivanti dal trasporto dal luogo dell'incidente
all'ospedale.
Infatti, se da una parte,
vista la gravità di quanto successo e il comprensibile stato di panico nel
quale inizialmente si trovava l'assicurata, non si poteva pretendere una
telefonata immediata alla centrale dell'assicuratore, dall'altra, non va
dimenticato che il figlio, presente al momento dell'incidente, ha potuto
organizzare il trasporto.
L'attrice non fa valere
motivi per i quali non sarebbe stato possibile avvisare anche l'assicuratore.
Inoltre, dalla descrizione
dell'infortunio risulta che per circa due ore l'elicottero, che doveva
trasportare l'assicurata all'ospedale, non è decollato ("
Purtroppo
l'elicottero, che era pronto alle 1230 per partire, è decollato solo alle 1430
a causa di "ingiustificate paure" riguardo la copertura delle spese.
",
doc. _, inc. __________). Per cui, anche in questo lasso di tempo sarebbe stato
possibile avvisare la centrale di soccorso.
Inoltre, e in ogni caso,
non risulta, e nemmeno l'assicurata lo fa valere, di aver perlomeno avvisato
__________ una volta ricoverata presso l'ospedale __________.
Solo di ritorno in Svizzera,
a fine novembre, l'attrice ha notificato l'incidente (doc. _, inc. __________).
Va ancora rilevato che il
19 novembre 2002 il figlio dell'attrice ha compilato un formulario di notifica
alla __________ (cfr. doc. _ alla posta "firma" figura:
"il
figlio __________ membro della __________ e presente sul luogo dell'incidente,
x procura, perché __________ torna dal __________ solo il 27.11.2003
",
doc. _), indicando che l'assicuratore malattia della madre era la __________.
Oltre ad essere a conoscenza del nome dell'assicuratore, il 19 novembre 2002
sembrava essere in possesso anche di una procura. Tuttavia, l'avviso
all'assicuratore è avvenuto alcune settimane più tardi.
Ne discende che
l'assicurata non ha avvisato immediatamente __________, come prevedono invece
le CGA, e che in ogni caso, anche se per ipotesi di lavoro si volesse
considerare che l'interessata era impossibilitata, senza sua colpa, a
comunicare immediatamente con l'assicuratore, nemmeno dopo la cessazione
dell'impedimento ha agito immediatamente, come invece prevede l'art. 45 cpv. 3
LCA.
L'attrice non ha pertanto
diritto ad alcun rimborso.
Va infine rilevato che
l'allestimento di una perizia in punto alla questione a sapere quanto sarebbe
costato un intervento tramite la _____ non è necessario, poiché la perdita del
diritto al rimborso è indipendente dalla presenza o meno di un nesso causale
tra il mancato avviso e l'insorgere dei costi dell'intervento (cfr. Nef, supra
al consid. 2.7 e, per quanto concerne l'apprezzamento anticipato delle prove,
consid. 2.6 in fine).
In queste circostanze la
petizione va respinta.
2.9.   Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA,
i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto
2003 l'UFAP ha chiesto al TCA di trasmettergli tutte le sentenze inerenti il
diritto privato emesse nel 2002, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni
private non ha la facoltà di ricorrere contro le sentenze.
Alla luce della LSA e
dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente sentenza
all'autorità di sorveglianza.
2.10.
L'art.
43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG
prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro
giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in
ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per
riforma in procedure pecuniare in specifici ambiti del diritto senza riguardo
al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"
Nelle
cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma
è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore
litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000
franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso risulta essere superiore
all'importo di fr. 8'000, motivo per il quale
il
presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per riforma al Tribunale
Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione è
respinta
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione alle parti e
all'UFAP.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al
Tribunale federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge
federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti