ti_gerichte · 32.2011.10 · 2010-11-26 · it
Decisione con la quale UAI,in sede di revisione,ha confermato il diritto dell'assicurata a 1/2 rendita non può essere confermata dal TCA.Aspetto medico necessita di essere approfondito tramite una perizia pluridisciplinare,che si esprima anche sulla questione della cumulabilità dei gradi di IL

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.07.2011 32.2011.10
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.07.2011 32.2011.10
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.07.2011 32.2011.10

Raccomandata
Incarto n.
32.2011.10
cr
/
sc
Lugano
20 luglio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 11 gennaio 2011
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 26 novembre 2010 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1952, in precedenza attiva in qualità di segretaria, in data 5 novembre 1999 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti con lo scopo di essere posta al beneficio
di una riformazione professionale, in quanto affetta da “herpes zoster della
regione frontoparietale destra con nevralgia parestetica, con infiammazione del
trigemino – depressione” (doc. 1/1-7).
Con
scritto del 22 febbraio 2000, l’assicurata ha poi ritirato la propria domanda,
avendo recuperato, a decorrere da gennaio 2000, una piena capacità lavorativa
(doc. 8-1).
1.2.   In data 18
gennaio 2006 l’assicurata ha presentato una nuova domanda di prestazioni AI per
adulti (doc. 17/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare
affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM),
con progetto di decisione del 27 novembre 2007 (doc. 48/1-5), poi confermato
con decisione del 13 marzo 2008, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata
una mezza rendita di invalidità (grado AI del 50%) dal 1° febbraio 2006 (doc.
61/1-4 e 64/1-7).
1.3.   Con scritto
del 4 febbraio 2009, il dr. __________, medico curante dell’interessata, ha
chiesto all’Ufficio AI di “rivalutare il grado di invalidità dell’assicurata
che finora era del 50% a partire dal 2006”, facendo valere un peggioramento delle sue condizioni di salute, definite come “gravissime” e aggiungendo che “la
paziente a causa della sua malattia è in continuo pericolo di vita” (doc.
65-1).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso e in particolare una nuova
perizia pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM) (doc. 77), con progetto di decisione del 22 settembre 2010
(doc. 82/1-2), poi confermato con decisioni del 26 novembre 2010, l’Ufficio AI
ha confermato l’attribuzione all’assicurata di una mezza rendita di invalidità
(grado AI del 50%), non essendo intervenuto alcun peggioramento delle sue
condizioni di salute (doc. B).
1.4.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1 ha presentato ricorso al TCA, postulando l’annullamento della decisione impugnata e “un riesame
approfondito che tenga conto non solo delle singole patologie, già di per sé
molto debilitanti, bensì dell’insieme delle patologie e dei sintomi debilitanti
patiti dall’opponente” (doc. I).
Sostanzialmente il patrocinatore dell’assicurata
ha contestato la decisione dell’amministrazione, non ritenendo corretta la
valutazione peritale pluridisciplinare dei medici del SAM, i quali avrebbero
sottostimato la gravità dei disturbi dell’interessata e l’incidenza degli
stessi sulla sua capacità lavorativa residua, che è invece da considerare nulla.
Il legale ha rilevato che sia il medico curante,
dr. __________, sia lo psichiatra curante, dr. __________, sia il cardiologo,
Prof. __________, che ben conoscono l’assicurata, hanno escluso che l’interessata
possa esercitare un’attività lavorativa, anche solo a tempo parziale, mentre il
dr. __________, reumatologo, tenendo conto solo dell’aspetto reumatologico, ha
considerato l’interessata inabile al lavoro al 50%. È quindi impensabile, a
mente del patrocinatore, che, tenendo conto dell’insieme delle patologie
dell’assicurata, la stessa possa essere ritenuta inabile al lavoro unicamente
nella misura del 50% (doc. I).
1.5.   L’UAI, in
risposta - dopo avere indicato che la perizia pluridisciplinare del SAM ha
stabilito che non vi sono state modifiche di rilievo dello stato di salute
dell’assicurata rispetto a quanto valutato precedentemente dal SAM nel referto
peritale del gennaio 2007 - ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (doc. VI + 1-2).
1.6.   In data 17
febbraio 2011, il patrocinatore ha postulato “l’espletamento di una perizia che
determini non solo l’incidenza di ogni singola patologia, bensì dell’influsso
dell’insieme delle patologie sulla capacità lavorativa della stessa ricorrente”
(doc. VIII).
Questo
scritto dell’assicurata è stato trasmesso all’amministrazione (doc. IX), per
conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF  9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre
2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione l’Ufficio AI ha confermato, in sede di
revisione, il diritto ad una mezza rendita di invalidità.
L’assicurata,
contestando esclusivamente la valutazione medica, ha postulato il diritto ad
una rendita intera di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Se il grado
d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in
modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile
modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato
stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno
per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti
che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della
grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o
d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura
rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine,
prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi
invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 3.
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato
tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a
durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento
dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante
il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza
interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non
soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto
retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella
causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994
nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che
le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una
modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,
sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;
STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 133 V 108, 125
V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30;
Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita
d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2
lett. a OAI stabilisce che l
a riduzione o la soppressione
della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto,
il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa
sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF
127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318,
321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA I 148/98 del 29
settembre 1998, pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;
STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid.
2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.5.   Nel caso
concreto, dagli atti di causa risulta che, nell’ambito della richiesta di
prestazioni del 18 gennaio 2006 (doc. 17/1-7), l’Ufficio AI aveva richiesto una
perizia pluridisciplinare al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM).
Nel
referto peritale del 31 gennaio 2007, i medici del SAM, dopo avere analizzato
le patologie dell’interessata dal profilo internistico (Prof. __________),
dermatologico (dr. __________) e psichiatrico (dr. __________), avevano posto
le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva
ricorrente, attuale episodio di gravità media; disturbo di personalità misto;
sindrome di Sjögren con/su: sindrome sicca, ANA e anti-SS-A positivi, sindrome
di Raynaud, microangiopatia”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla
capacità lavorativa quelle di “lupus erythematosus pregresso, subacuto,
cutaneo; ipertensione arteriosa probabilmente di origine renale (rene grinzo a
destra); cardiopatia ischemica cronica con/su pregresso infarto miocardico,
pregressa posa di stent sull’arteria coronaria destra media, 4.10.2001, FRCV
(dislipidemia, probabile familiarità, tabagismo); cefalee; paralisi da sonno
ipnagogica” (doc. 39/12-13).
A
proposito della capacità lavorativa, i medici del SAM avevano considerato l’assicurata
inabile al lavoro al 50% come impiegata/segretaria e quale governante d’albergo
(doc. 39-14), così come pure in altre attività adatte, leggere e con poco
stress (doc. 39-15).
Sulla
base delle conclusioni dei medici del SAM, con progetto di decisione del 27
novembre 2007 (doc. 48/1-5), poi confermato con decisione del 13 marzo 2008,
l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata una mezza rendita di invalidità
(grado AI del 50%) dal 1° febbraio 2006 (doc. 61/1-4 e 64/1-7).
2.6.   Al
considerando precedente sono state esposte le circostanze che giustificarono
l’assegnazione all’assicurata di una mezza rendita di invalidità (decisione del
13 marzo 2008).
In tale
contesto, va rilevato che il TCA deve situarsi al mese di novembre 2010 (momento
in cui è stata emanata la decisione impugnata) e valutare se, nel frattempo
(dal 13 marzo 2008 al 26 novembre 2010), le condizioni di salute dell’assicurata
sono rimaste tali da giustificare la conferma del diritto ad una mezza rendita
o se vi è stato, al contrario, un peggioramento delle stesse.
2.7.   Secondo la
giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in DTF
133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza
di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere
notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova
domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame
materiale del diritto alla rendita.
Nel caso
concreto si tratta quindi della decisione del 13 marzo 2008.
Questa
decisione è stata presa fondandosi, per quanto riguarda l’aspetto medico, sul
rapporto peritale dei medici del SAM del 31 gennaio 2007, a mente dei quali l’assicurata presentava una incapacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività.
Si tratta
quindi di verificare se, da allora, è intervenuto un importante cambiamento.
2.8.   L’assicurata,
a comprova del peggioramento del suo stato di salute, ha inviato all’UAI il
seguente referto medico, datato 4 febbraio 2009, redatto dal suo medico
curante, dr. __________, specialista FMH in medicina generale:
"
Sono stato sollecitato dalla signora a margine
ad inviarvi il presente scritto con preghiera di rivalutare il grado di
invalidità dell’assicurata che finora era del 50% a partire dal 2006.
Sono personalmente convinto che le gravissime
patologie di cui la paziente soffre giustifichino un riesame della situazione.
La signora RI 1, nota portatrice di una sindrome
di Sjogren, di una grave cardiopatia ischemica e di una ipertensione arteriosa
secondaria, ha avuto nell’ultimo periodo delle complicazioni importanti e
gravemente debilitanti.
Nel 2007, infatti, la signora RI 1 ha subito una dilatazione dell’arteria iliaca esterna sinistra (aprile 2007) e nel dicembre 2008 un
ulteriore ricovero presso il __________ per una nuova dilatazione coronarica
con posa di Stent sulla discendente anteriore.
La situazione per la paziente è chiaramente
gravissima e la sua attività lavorativa non può a mio avviso essere ripresa.
La paziente a causa della sua malattia è in
continuo pericolo di vita ed è così invalida al 100%.” (Doc. 65-1)
A seguito
di tale scritto, l’Ufficio AI, al fine di accertare in maniera approfondita lo
stato di salute dell’assicurata, ha fatto esperire una nuova perizia pluridisciplinare
affidata ai medici del SAM, i quali hanno valutato la patologia reumatologica
(dr. __________), dermatologica (dr. __________), cardiologica (dr. __________)
e psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia e riabilitazione, il quale, nel suo referto del
14 giugno 2010, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità
lavorativa di “sindrome di Sjögren con sindrome secca e presenza di una
sindrome di Raynaud”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa ha indicato quelle di “iniziale artrosi alle articolazioni
interfalangee distali II bilateralmente; lombalgia nell’ambito di alterazioni
statiche e iniziali alterazioni degenerative della colonna lombare; tendenza ad
un reumatismo delle parti molli a carattere fibromialgico” (doc. 77-40).
Il dr. __________ ha espressamente indicato che
“ritengo che i reperti clinici e soggettivi possano essere dal punto di vista
reumatologico sovrapponibili a quelli determinati nella perizia del 2007 anche
se allora non fu fatta una valutazione di tipo reumatologico ma piuttosto di
tipo internistico, dermatologico e psichiatrico” (doc. 77-41).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha considerato l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 50%
nell’attività lavorativa svolta di segretaria, governante e segretaria
d’albergo (doc. 77-41), così come in qualsiasi altra attività (doc. 77-42).
L’aspetto cardiologico è invece stato valutato
dal dr. __________, specialista FMH in medicina interna e cardiologia, il
quale, nel suo referto del 26 luglio 2010, ha posto le diagnosi di “1. cardiopatia ischemica in stato dopo PTCA/stent RCA 10.2001; stato dopo PTCA/stent medicato
(Cypher) RIVA medio 15.12.2008; coronarografia 31.08.2009: stent pervi RCA e
RIVA, stenosi 50% RIVA a monte dello stent come nel 2008; ventricolo sinistro
di dimensioni normali, discinesia antero-settale in sede basale, FE ca 50%;
FRCV: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, tabagismo 3 sigarette/d (ca
20 p/y); 2. arteropatia periferica ostruttiva in stato dopo PTA arteria iliaca
esterna sinistra (posa di 2 stent), 20.04.2007; 3. sindrome depressiva
ricorrente, disturbo di personalità misto; 4. sindrome di Sjögren con sindrome
di Raynaud e microangiopatia; 5. stato dopo lupus erythematodes subacuto e
cutaneo; 6. rene grinzo a destra” (doc. 77-30).
Il dr. __________ ha ritenuto l’interessata abile
al lavoro al 100% in attività leggere, ma inabile al lavoro in misura del 40% in
attività moderate e inabile al lavoro al 100% in attività pesanti (doc. 77-32).
L’aspetto dermatologico è stato valutato dal dr. __________,
medico aggiunto del Servizio di dermatologia dell’Ospedale regionale di __________,
il quale, nel suo referto del 22 giugno 2010, ha posto le diagnosi di “sindrome di Sjögren, verosimilmente primaria con anticorpi
antinucleari e autoanticorpi anti-SS-A positivi; sindrome di Raynaud;
stanchezza, artralgie, mialgie; attuale: lesioni cutanee eritematose, in parte
anulari senza partecipazione epidermica al polso destro, all’avambraccio
sinistro e al malleolo mediale a sinistra; 2. disturbo di personalità misto con
episodi depressivi ricorrenti; 3. cardiopatia ischemica coronarica con
pregresso infarto miocardico; pregressa posa di stent sull’arteria coronaria
destra (10/2001); FRCV: dislipidemia, probabile familiarità, tabagismo,
ipertensione arteriosa di probabile origine renale (rene grinzo a destra)”
(doc. 77-27).
A proposito della capacità lavorativa, il dr. __________
ha ritenuto che “le lesioni cutanee osservate non abbiano alcuna influenza
sulla capacità di lavoro della paziente, in particolare nella professione di
segretaria o centralinista”, aggiungendo che “i disturbi che maggiormente limitano
la paziente sono di origine psichica (attacchi di paura, fobia, mancanza di
concentrazione, senso di pesantezza al cuore, paura) o di origine reumatologica
(dolori alle mani, alle spalle e alle caviglie)” (doc. 77-28).
Il dr. __________ ha concluso che “personalmente
credo sia difficile che la paziente possa svolgere un’attività in percentuale
superiore al 50%. Come già detto, le lesioni cutanee osservate non
impedirebbero un’attività come segretaria al 100%. I limiti funzionali sono
però da ricondurre a problemi psicologici e/o psichiatrici e in minor misura
reumatologici” (doc. 77-29).
Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dal
dr. __________i, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel
suo referto dell’8 giugno 2010, ha posto le diagnosi di “sindrome depressiva
ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD10-F33.0); disturbo di
personalità ricorrente (ICD10-F61.0)” (doc. 77-24).
Il dr. __________ ha ritenuto che “l’inabilità
lavorativa psichiatrica dell’assicurata sia pressoché la stessa evidenziata dal
collega dr. __________ nella sua valutazione peritale del dicembre 2006.
Rimangono dunque sostanzialmente invariate sia le diagnosi psichiatriche, sia
le conseguenze di queste sulla capacità lavorativa dell’assicurata che risulta
quindi ridotta del 40%” (doc. 77-24).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 23 agosto 2010, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali
dell’assicurata presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi
con influsso sulla capacità lavorativa di “1. sindrome depressiva ricorrente,
attuale episodio di media gravità (ICD10-F33.0); 2. disturbo della personalità
misto (ICD10-F61.0); 3. sindrome di Sjögren, verosimilmente primaria con/su:
sindrome sicca; sindrome di Raynaud; positività degli anticorpi anti-nucleo,
anticorpo anti-SS-A e fattore reumatoide; stanchezza, artralgie e mialgie;
attualmente lesioni cutanee eritematose, in parte anulari al polso ds,
avambraccio sinistro e malleolo mediale a sin; microangiopatia; 4. cardiopatia
ischemica con/su: pregresso infarto miocardico, ottobre 2001; pregressa PTCA e
posa di stent su RCA, 4.10.2001; pregressa PTCA e posa di stent medicato
(Cypher) sul RIVA medio, 15.12.2008; pervietà degli stent su RCA e RIVA medio,
stenosi del 50% del RIVA a monte dello stent come nel dicembre 2008
(coronarografia del 31.8.2009); discinesia anterosettale in sede basale, EF ca
50%; FRCV (ipertensione arteriosa, dislipidemia, tabagismo, probabile familiarità”
(doc. 77-13), mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa hanno indicato quelle di “arteriopatia periferica ostruttiva con/su
pregressa posa di stent sull’arteria iliaca esterna sinistra, 24.4.2007; lupus
erythematodes cutaneo; cefalea; paralisi da sonno ipnagogica; iniziale artrosi
alle articolazioni interfalangee distali II bilateralmente; lombalgie con/su
alterazioni statiche ed iniziali alterazioni degenerative; tendenza al
reumatismo delle parti molli a carattere fibromialgico” (doc. 77-14).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 50% nella sua attività
lavorativa di impiegata/segretaria e come segretaria d’albergo (doc. 77-18), così
come in qualsiasi altra attività adatta, da intendersi come riduzione del
rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro, “come codificato nella
precedente perizia SAM redatta nel gennaio 2007” (doc. 77-20).
Nel
rapporto medico del 7 settembre 2010, il dr. __________ del SMR,
laureato in medicina e chirurgia
(sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei
medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
Nessun peggioramento dello stato di salute.
Globalmente l’assicurata presenta una capacità
lavorativa del 50% in qualsiasi tipo di attività (presenza durante tutto il
giorno, ma con rendimento ridotto).
Nessuna modifica rispetto alla precedente perizia
SAM redatta nel gennaio 2007.” (Doc. 79-2)
2.9.   In sede
ricorsuale l’assicurata ha contestato la decisione dell’UAI di negarle un
aumento del diritto alla rendita di invalidità, trasmettendo la seguente
documentazione medica, indirizzata al suo legale:
-
referto del 4 gennaio 2011 del dr. __________
del seguente tenore:
"
Il
caso è, dal punto di vista medico, perfettamente chiaro. Le molteplici
diagnosi, elencate nella documentazione medica del SAM (pagina 13), sono tutte
importanti, certe diagnosi importantissime però, secondo la perizia
pluridisciplinare del SAM, vengono valutate con un grado di invalidità del 50%.
Condensando all’osso i quadri clinici, la signora RI 1 ha fatto: un infarto miocardico, ha tre stent sulle coronarie, è portatrice di uno stent su una
grossa arteria del bacino che porta il sangue all’arto inferiore sx. Ha, inoltre,
il rene destro grinzo (secco) per occlusione dell’arteria renale. Ha subito un
ictus cerebrale ed è portatrice di una malattia autoimmune (autoaggressiva) che
può, in qualsiasi momento, colpire qualsiasi organo e qualsiasi arteria in
qualsiasi distretto anatomico del proprio corpo.
La prego gentilmente di rileggere attentamente tutte le
diagnosi per potersi calare meglio nelle condizioni di salute della signora RI
1 (pag. 13). Alcuni quadri clinici non li ho elencati come per es.
l’ipertensione, la sindrome depressivo-ansiosa e il Sjögren seppure rivestano
una notevolissima importanza.
Soltanto elencando le diagnosi che caratterizzano lo stato di
salute della signora RI 1 e, senza bisogno di vedere la paziente, qualsiasi
medico, senza esitazione, giudicherebbe la paziente totalmente inabile al
lavoro.
La mia conclusione che ho comunicato tramite rapporto medico
ufficiale all’AI in data 12.10.2009, è che la signora RI 1 sia inabile al 100%.
Per quale motivo i periti del SAM ritengano lo stato di salute
della signora RI 1 invariato sapendo che vi è stata una chiara evoluzione della
malattia coronarica con posa di stent sull’arteria circonflessa nel 2008 e che
vi è presenza di occlusione pre-stent sul RIVA al 50%?
La risposta è chiara: i medici coordinatori (__________ e __________)
non hanno avuto la volontà sufficiente di opporsi alla decisione del cardiologo
accettandone la conclusione.
Alcuni mesi orsono avevo fatto presente alla signora RI 1 che
la via per arrivare ad una soluzione positiva del suo caso fosse quella di
contestare le conclusioni contenute nell’esame cardiologico internistico del
02.07.2010 (pag. 12 e 18 dr. med. __________) in quanto sia la cicloergometria
che l’ecocardiografia non dovrebbero ritenersi conclusivi dopo uno sforzo
massimo non sopra i 65W. Lo stesso dr. __________, a pag. 18, lo ammette: “la
E.F. (frazione di ejezione) è ridotta in maniera lieve al 50%, la capacità di
sforzo appare limitata in maniera moderata, senza segni per quanto valutabile,
di ischemia significativa”. Il dr. __________ va oltre e dice: “visto lo
sviluppo di una malattia sclerotica precoce a livello delle coronarie e delle arterie
degli arti inferiori, sullo sfondo anche di una predisposizione familiare, la
prognosi a medio-lungo termine è da considerarsi tendenzialmente non
favorevole”. Il massimo della sincerità è quando il dr. __________ scrive “il
carico modesto raggiunto alla cicloergometria (65W) è probabilmente imputabile
a diversi fattori, tra cui la malattia coronarica e l’affezione reumatologica”.
Secondo la mia opinione bisogna insistere su questi punti
richiedendo una valutazione più significativa.
Il problema della signora RI 1 è complesso in quanto tutti i
sintomi che lei accusa e che presenta ai medici possono essere interpretati
come semplici sintomi nevrotici o depressivi, ma anche come sintomi che hanno
la loro origine in questa grave malattia autoimmune che colpisce vari organi.
In merito vedi quanto scrive il dr. __________ (pag. 18): “fa però notare come
i pazienti con una sindrome di Sjögren sono spesso affetti da astenia
ingravescente a carattere infiammatoria che riduce la capacità lavorativa”.
Vorrei, inoltre, attirare la sua attenzione su quanto scrive
il dr. med. __________ (pag. 17) dove dice che “in futuro sono possibili
periodi di assenza dal mondo del lavoro più o meno lunghi e più o meno
imprevisti”.
A proposito della perizia reumatologica il dr. __________
parla di progressione della malattia con un miglioramento della xerostomia.
Sottolineo che il sintomo è irreversibile e non vi sono possibilità di
guarigione dal morbo di Sjögren. Distingue inoltre la fibromialgia primaria
dalla presenza di sinoviti dicendo che non si può escludere una componente
nell’ambito della malattia autoimmune quale causa dei gonfiori articolari e dei
dolori muscolari.
Egregio Avvocato, spero che alla fine di questi miei
suggerimenti possano servirle nell’assistere la signora RI 1. La prego di
attirare l’attenzione sulla perizia cardiologica e che si presterebbe a
contestazione, ma anche a quella reumatologica immunologica. La parte
psichiatrica dovrebbe essere trattata in modo separato in quanto il disturbo di
personalità e la sindrome depressiva ricorrente non hanno niente in comune con
le malattie internistiche.” (Doc. A2)
-
referto del 29 dicembre 2010 del dr. __________,
spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, del seguente tenore:
"
Per
quanto posso affermare dal punto di vista reumatologico sono d’accordo con lei.
Si tratta di un caso complesso con varie patologie. Personalmente la seguo per
una sindrome di Sjögren, che è una malattia reumatologica infiammatoria
relativamente rara, con sindrome Sicca, sindrome di Raynaud ed eritema anulare.
Di fianco a questo presenta anche un’insufficienza renale su stenosi dell’arteria
renale così come una cardiopatia ischemica che ha già richiesto una posa di
stent.
Per quanto riguarda
unicamente il lato reumatologico la paziente è abile al massimo al 50%. È
chiaro che in un caso così complesso ci vorrebbe una valutazione multidisciplinare
almeno che qualche altro medico coinvolto non ritenga inabile al 100% già solo
per la sua patologia.” (Doc. A3)
-
referto del 24 settembre 2010 inviato al dr. __________
dal dr. __________, in cui ha indicato:
"
Le
riferisco brevemente in merito alla summenzionata a cui ho effettuato il
controllo annuale il 16.9.2010.
Diagnosi:
- sindrome di
Sjögren su/con:
.
fattore reumatoide, anti-ANA, anti-SSA positivi
.
innalzamento dei parametri infiammatori
.
sindrome Sicca
.
sindrome di Raynaud dal 1990 su microangiopatia di grado
Medio
.
eritema anulare nell’ambito di un Morbo di Sjögren
- cardiopatia
ischemica su/con:
.
stato dopo probabile infarto miocardico nel 2001
.
stato dopo posa di stent per stenosi dell’arteria coronarica dx
2001
. stato dopo
posa di nuovo stent il 15.12.2008
- modica
insufficienza renale su stenosi filiforme dell’arteria renale
dx
- arteriopatia
periferica su/con:
.
stato dopo posa di stent dell’arteria iliaca 2007
- minima osteopenia
su/con:
.
T-Score collo del femore -1.8, T-Score colonna lombare -1.4
(dexa
del 21.04.2010)
Osservazioni: la
paziente in questo ultimo anno è stata stabile seppur con il Salagen ha avuto
un certo beneficio soggettivo per quel che riguarda la sindrome Sicca, che però
rimane importante. Da questo punto di vista ho già mandato varie lettere alla
cassa malati cercando di farle pagare le cure dentarie, ti allego l’ultima
copia dello scambio epistolare con la cassa malati. Essa si è anche recata dal
dr. __________ per il problema cutaneo che, come previsto, ha mostrato alla
biopsia la presenza di un eritema nodulare nell’ambito della sindrome di
Sjögren.
Il problema maggiore
rimane l’enorme stanchezza che può essere dovuta o alla sindrome di Sjögren, ma
mi domando se non ci siano altre cause come mancanza di ferro o una sindrome
depressiva. Da ultimo nelle ultime settimane ha sviluppato una tosse
persistente per cui sta prendendo degli antibiotici.
Allo stato colonna
vertebrale in asse normo mobile. Articolazioni periferiche normo movibili senza
sinoviti o deficit di mobilità. Non linfoadenopatie palpabili (ricordo che la
malattia di Sjögren è di base un rischio per lo sviluppo di tale malattia).
Le rx mani e piedi
non hanno mostrato erosioni. Agli esami del sangue parametri infiammatori nella
norma (VES 8 PCR inf 0.8), LHD e emogramma nella norma. Ho ripetuto una
densitometria ossea che mostra dei parametri di osteopenia lieve per cui non
serve al momento una terapia più aggressiva (vedi bifosfonati).
La paziente
continuerà con il Salagen come unica terapia e la rivedrò tra circa 6 mesi.”
(Doc. A3bis)
-
referto del 16 dicembre 2010 del Prof. dr. __________,
Direttore medico e Primario di cardiologia del __________, del seguente tenore:
"
In
merito al suo scritto dello scorso 14 dicembre, le allego il mio ultimo
certificato redatto lo scorso 26.10.2010. Come potrà osservare, ritengo che la
paziente dovrebbe essere valutata inabile al lavoro tra il 70% e il 75%.
Per le altre
problematiche la prego di riferirsi agli altri medici specialisti che seguono
la paziente.” (Doc. A4)
-
referto del 26 ottobre 2010 del Prof. __________,
del seguente tenore:
"
La
paziente a margine è in mia cura da circa 20 anni per una cardiopatia ischemica
ed ipertensiva. La paziente presenta un’ipertensione arteriosa reno-vascolare
in presenza di un rene grinzo a dx e presenza di una stenosi filiforme.
Nel 2002 la paziente
ha presentato dei disturbi anginosi, con lesione critica alla coronaria dx
trattata con posa di stent sulla coronaria dx media. In seguito, per la
presenza di una stenosi filiforme sul RIVA, in data 15.12.2008 è stata trattata
con angioplastica e stent Cypher sul RIVA medio.
Negli ultimi tempi
si segnala la comparsa di un Morbo di Sjögren con disturbi reumatici, la
paziente è trattata da parte del dr. __________ e per un lupus discoide è
trattata da parte del dr. __________, che mi leggono in parallelo.
Ricordo che la
paziente presenta anche un’arteriopatia periferica con stent sull’arteria
iliaca sx nel 2007.
Si tratta perciò di
una paziente con un quadro complesso a livello cardiologico, reno-vascolare,
ipertensivo, reumatologico per quanto riguarda il Morbo di Sjögren ed
immunologico per quanto riguarda il lupus discoide. La signora RI 1 è quindi in
cura da un reumatologo, un immunologo ed un cardiologo.
Sul piano generale
ella ha sviluppato una depressione reattiva alle sue malattie per le quali è in
cura dal dr. __________.
Visto l’insieme
della situazione ritengo che la paziente dovrebbe essere valutata inabile al
lavoro tra il 70% e il 75%.” (Doc. A4bis)
-
referto del 21 dicembre 2010 del dr. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:
"
Seguo
la signora RI 1 dal marzo 2005 per una sindrome depressiva grave (ICD10-F32.2)
e un disturbo di personalità misto (ICD10-F61).
La paziente presenta
diverse altre patologie dermatologiche, immunologiche, cardiologiche,
vascolari, renali, reumatologiche, neurologiche.
Nel maggio, giugno e
luglio 2010 la paziente è stata sottoposta ad una perizia pluridisciplinare da
parte del SAM nell’ambito di una revisione della rendita AI al 50% di cui è
beneficiaria.
Nel rapporto di
revisione da me inviato alla AI il 22 settembre 2009 valutavo la paziente
inabile al lavoro al 100% con una prognosi psicopatologica incerta e una
prognosi lavorativa infausta. Ricordavo che, oltre ai deficit connessi alla
patologia, un comune ambiente di lavoro non sarebbe stato in grado di
sopportare la mancanza di continuità e regolarità nelle prestazioni della
signora RI 1 legate al carattere recidivante della patologia depressiva da cui
ella è affetta.
Nell’ambito della
perizia SAM la paziente è stata visitata dal dr. med. __________, che
diagnostica una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media
gravità (ICD10-F33.0) e un disturbo di personalità misto (ICD10-F61.0). Il
collega valuta una riduzione della capacità lavorativa del 40%.
In questo caso,
sulla base di una diagnosi sostanzialmente identica poiché la gravità della
malattia depressiva della paziente può fluttuare, il collega esprime
un’opinione differente dalla mia sulla capacità lavorativa.
Nei punti successivi
della perizia egli riporta che la paziente ha mostrato in passato episodi
depressivi maggiori sulla base di una distimia (depressione lieve) di base e
ritiene che dal punto di vista prognostico non possano attendersi miglioramenti
rilevanti. Su questa valutazione vi è, da parte mia, una piena concordanza.
Siamo quindi di
fronte ad una condizione in cui la paziente presenta un disturbo depressivo
ricorrente che episodicamente si manifesta con caratteristiche perlomeno medie,
in alcuni casi gravi.
La patologia
psichiatrica riduce la capacità di concentrazione, adeguamento, caricabilità e
resistenza allo stress, cioè potremmo dire in termini più generali le capacità
organizzative ed amministrative indispensabili per svolgere il lavoro d’ufficio
che ella aveva svolto in passato. Dobbiamo però considerare che ella non è in
grado di garantire una continuità delle sue prestazioni a causa delle
prevedibili ricadute che non sono, come in passato dimostrato, sufficientemente
prevenute dalla terapia che pure segue scrupolosamente. Quindi, se da un lato
la capacità lavorativa attuale o puntuale può essere oggetto di differente
valutazione, mi sembra del tutto evidente che l’eventuale residua capacità
lavorativa non sia realisticamente utilizzabile nel comune mercato del lavoro.
In questo quadro, ribadisco la mia valutazione di una inabilità lavorativa
globale al 100%.
Pur non essendo
prettamente mio compito, ritengo però di dovere esprimere alcune considerazioni
relative al fatto che le patologie da cui la paziente è affetta siano
globalmente state valutate come determinanti una incapacità lavorativa del 50%.
Queste patologie
comportano delle conseguenze inabilitanti relative ad aspetti differenti tra
loro che dovrebbero essere almeno parzialmente addizionate.
La patologia
psichiatrica diminuisce le capacità cognitive, organizzative, amministrative;
la patologia reumatologica riduce le facoltà manuali, l’assunzione di certe
posture, il sollevamento di pesi; la patologia dermatologica può essere
esacerbata dallo stress eccessivo; la patologia cardiologica riguarda
limitazioni nell’ambito della attività fisica e della possibilità di svolgere
lavori stressanti.
Ricordo che tutte le
patologie da cui la paziente è affetta sono valutate anche dai medici del SAM
come patologie dal decorso cronico e a prognosi non favorevole. La paziente
pertanto necessiterà di regolari controlli medici e potrà andare incontro a
periodi di recidiva o riesacerbazione delle varie patologie da cui è affetta.
Tale condizione, come già citato precedentemente, incide in maniera
evidentemente negativa sulle possibilità di fornire una prestazione regolare e
continuativa e quindi di poter realisticamente utilizzare la eventuale restante
capacità lavorativa.” (Doc. A5)
Chiamato a prendere posizione in merito ai
certificati medici prodotti dall’assicurata, il SMR, e meglio la dr.ssa __________,
ha ritenuto opportuno sottoporre il referto del dr. __________ al vaglio del
dr. __________ autore del consulto peritale psichiatrico (cfr. doc. VI/3).
Con scritto del 1° febbraio 2011, il dr. __________
ha risposto:
"
Ho preso visione della documentazione medica
allegata e delle domande poste dalla dr.ssa __________ del SMR nel rapporto redatto
in data 25.01.2011. In particolare in merito a quanto riportato dallo
psichiatra curante dell’assicurata dr. __________ nel suo scritto del
21.12.2010 prendo atto che egli sostanzialmente concorda sia con
l’inquadramento diagnostico da me formulato nel consulto psichiatrico inserito
alla perizia SAM sia con la descrizione da me fatta dell’evoluzione della
malattia dell’assicurata sia sul giudizio prognostico della stessa. Per quel
che riguarda le discrepanze tra i giudizi queste si limitano quindi alla
diversa valutazione della capacità lavorativa psichiatrica dell’assicurata. Per
quanto mi concerne, sono giunto a stimare una incapacità lavorativa del 40%
prendendo come elemento psicopatologico invalidante l’elemento relativo alla
depressione cronica di entità lieve del tono dell’umore sulla base della quale
si inscrivono gli episodi depressivi di intensità maggiore che sono comunque
stati circoscritti nel corso del tempo. La distimia persistente di base
unitamente al disturbo della personalità rappresentano a mio modo di vedere il
nucleo della patologia depressiva dell’assicurata e gli elementi
psicopatologici che riducono la sua capacità lavorativa. La malattia psichica
descritta erode in una certa misura la funzionalità strumentale dell’assicurata
riducendone in parte la caricabilità ma lasciandole comunque pressoché intatta
l’affidabilità, l’adattabilità, la comunicatività, la spinta motivazionale e la
capacità di investire le proprie energie residue nella realtà circostante.
Queste elencate sono le risorse spendibili dall’assicurata dal lato psichico.
Ritengo che il grado di incapacità lavorativa
psichiatrica designato non sia cumulabile con quello causato da patologie
somatiche.”
(Doc. VI/2)
Nelle annotazioni del 1° febbraio 2011, il dr. D.
__________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________,
psichiatra del SMR, hanno osservato:
"
Assicurata peritata in ambito SAM 7.2010,
ritenuta abile al 50% quale segretaria come in precedenza
Diagnosi:
-    sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media
gravità F33.0
-    disturbo della personalità misto F61.0
-    sindrome di Sjögren
-    cardiopatia ischemica
▪
Stato dopo infarto nel 2001
▪
Stato dopo PTCA
Decisione UAI del 26.11.2010: nessun aumento del
grado AI
Ricorso:
documentazione presentata:
rapporto dr. __________ del 4.1.2011:
o
egli conferma la sua valutazione di una IL del
100%
o
egli critica in particolare la valutazione
cardiologica
rapporto dr. __________ del 29.12.2010 e
precedente rapporto del 24.9.2010:
o
egli la ritiene inabile al 50% dal punto di
vista reumatologico
breve certificato Prof. __________ del 16.12.2010
e del 26.10.2010:
o
egli ritiene l’assicurata inabile al 70%-75%
rapporto dr. __________ del 21.12.2010:
o
viene menzionata la diagnosi di sindrome
depressiva grave F32.2 e disturbo della personalità misto F61
o
egli ritiene che la CL residua non sia
sfruttabile a causa delle prevedibili ricadute dovute alla fluttuazione della
problematica psichiatrica
rapporto del dr. __________ 01.02.2011 dopo
richiesta SMR
dopo presa visione della documentazione (rapporto
dr. __________) conferma la propria valutazione e la IL del 40%, argomentandola
In conclusione, la documentazione medica agli
atti non modifica le conclusioni mediche basate sulla perizia pluridisciplinare
SAM del 7.2010 ma esprime apprezzamento differente dei vari curanti rispetto
alla valutazione peritale.” (Doc. VI/1)
2.10.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.11.
Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare se lo stato di
salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione
prima dell’emissione della decisione impugnata, questo Tribunale, dopo attenta
analisi della documentazione medica agli atti, ritiene che siano necessari
ulteriori accertamenti per poter prendere una decisione con sufficiente
cognizione di causa.
Nonostante
l’amministrazione abbia fatto eseguire una valutazione pluridisciplinare,
questo Tribunale ritiene di non potersi fondare sul referto peritale dei medici
del SAM del 23 agosto 2010 per stabilire quali siano i disturbi
dell’interessata e l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità
lavorativa residua.
Nelle annotazioni mediche del 2 novembre 2010 e
del 12 novembre 2010, il dr. __________ del SMR ha ritenuto che la
documentazione medica prodotta dall’assicurata non abbia apportato elementi
clinici oggettivi che permettano di oggettivare un sostanziale peggioramento
dello stato di salute dell’interessata rispetto a quanto valutato dai medici
del SAM nella perizia pluridisciplinare del 23 agosto 2010 (doc. 91-1 e 94-1).
Il rappresentante dell’assicurata ha contestato
queste conclusioni del medico SMR, trasmettendo una serie di referti medici a
dimostrazione di un peggioramento dello stato di salute dell’interessata, da
considerare quindi inabile al lavoro in misura superiore a quanto ritenuto dai
medici del SAM (doc. A2-5).
Nonostante queste contestazioni del
rappresentante dell’assicurata, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del
SMR - dopo avere ritenuto opportuno richiedere una presa di posizione in merito
ai referti medici prodotti dall’assicurata unicamente al consulente psichiatra,
dr. __________ - nelle annotazioni del 1° febbraio 2011, hanno ribadito che la
documentazione medica prodotta dall’insorgente non ha oggettivato nuovi
elementi clinici atti a dimostrare un peggioramento dello stato di salute dell’interessata,
ma si limitano ad esprimere solo un diverso apprezzamento dei disturbi fornito
dai curanti rispetto a quanto valutato dai medici del SAM (doc. VI/1).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA ritiene,
contrariamente a quanto stimato dai medici del SMR, che le patologie
dell’interessata necessitino di ulteriori approfondimenti.
2.11.1.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha stabilito che ai
rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti,
compiutamente motivati, di per
sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette
già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
2.11.2.
Nel
caso di specie, dal profilo psichiatrico, secondo il consulente psichiatra del
SAM, dr. __________, l’assicurata, affetta da
“sindrome
depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD10-F33.0);
disturbo di personalità ricorrente (ICD10-F61.0)”,
presenta
un’inabilità lavorativa del 40% (doc. 77-24).
Di parere divergente lo psichiatra curante, dr. __________,
a mente del quale l’assicurata, affetta da “sindrome depressiva grave
(ICD10-F32.2) e disturbo di personalità ricorrente (ICD10-F61.0)”, è da
considerare totalmente inabile al lavoro (doc. A5).
I medici
del SMR hanno ritenuto opportuno sottoporre le critiche del dr. __________ al
dr. __________, per una sua presa di posizione. Quest’ultimo, nello scritto del
1° febbraio 2011, ha evidenziato di avere considerato il grado di invalidità
dell’assicurata del 40% “prendendo come elemento psicopatologico invalidante
l’elemento relativo alla depressione cronica di entità lieve del tono dell’umore
sulla base della quale si inscrivono gli episodi depressivi di intensità
maggiore che sono comunque stati circoscritti nel corso del tempo” (doc. VI/2).
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta
(cfr. consid. 2.11.1.), ritiene che, nel caso di specie - alla luce della
divergenza di valutazione quanto alle conseguenze delle patologie
dell’interessata sulla sua capacità lavorativa residua - non sia possibile, in
mancanza di ulteriori approfondimenti, stabilire con precisione quale sia l’esigibilità
lavorativa dell’interessata.
Già solo da questo profilo gli atti vanno quindi
rinviati all’UAI affinché faccia allestire una perizia psichiatrica da parte
del Centro peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia
l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità
lavorativa della ricorrente.
2.11.3.   Quanto
all’aspetto somatico, i medici del SAM hanno considerato l’assicurata inabile
al lavoro globalmente nella misura del 50%, precisando che ella presenta
un’inabilità lavorativa del 50% dal profilo reumatologico, mentre dal profilo
cardiologico va considerata totalmente abile al lavoro nello svolgimento di
attività leggere, così pure dal profilo dermatologico.
Di parere
divergente i curanti dell’assicurata, a mente dei quali, per contro,
l’interessata deve essere considerata, secondo il dr. __________ inabile al
lavoro nella misura del 100% (cfr. doc. A2) o, secondo il Prof. __________,
quantomeno nella misura del 70%-75% (doc. A4).
Al riguardo, il TCA evidenzia innanzitutto che, nonostante
le critiche esposte dal dr. __________ e dal Prof. __________, il dr. __________
e la dr.ssa __________ del SMR, anziché richiedere una presa di posizione ai
medici del SAM anche con riferimento agli aspetti somatici, come già fatto con
riferimento all’aspetto psichiatrico, contattando il dr. __________, hanno omesso
di compiere ulteriori approfondimenti, limitandosi ad osservare che gli scritti
dei curanti esprimono un “apprezzamento differente dei vari curanti rispetto
alla valutazione peritale” (doc. VI/1).
Il TCA,
in mancanza di ulteriori approfondimenti specialistici, non può concordare con
queste considerazioni dei medici del SMR.
Infatti, è vero che,
secondo un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima
Istanza, le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA
U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova
ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R.
Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en
l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Pertanto, in
ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite, non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio
2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Va tuttavia sottolineato che i medici curanti, in
particolare il dr. __________, non si è limitato a genericamente contestare la
valutazione peritale del 23 agosto 2010 dei medici del SAM, ma ha fornito una
serie di elementi puntuali di critica nei confronti della valutazione peritale
cardiologica del dr. __________ e di quella reumatologica del dr. __________,
sottolineando l’importanza di “attirare l’attenzione sulla perizia cardiologica
e che si presterebbe a contestazione, ma anche a quella reumatologica
immunologica. La parte psichiatrica dovrebbe essere trattata in modo separato
in quanto il disturbo di personalità e la sindrome depressiva ricorrente non
hanno niente in comune con le malattie internistiche” (doc. A2)”.
In tale
contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio
sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se
specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del
rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di
sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti
del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di
osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer
3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “
Les
expertises en droit des assurances sociales, in Cahiers genevois et romands de
sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
Alla luce
delle considerazioni esposte dal dr. __________ e dal Prof. __________ – che,
inspiegabilmente secondo questo Tribunale, non sono state sottoposte al vaglio
dei medici del SAM per una presa di posizione da parte degli specialisti autori
della perizia pluridisciplinare del 23 agosto 2010 - il TCA, in applicazione
della giurisprudenza di cui alla STF 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009,
pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta (cfr. consid. 2.11.1.), non può, in
mancanza di ulteriori accertamenti specialistici, stabilire con sufficiente tranquillità
quali siano le patologie dell’interessata e
l’influsso delle stesse sulla sua capacità lavorativa residua.
Tutti
questi aspetti dovranno quindi essere approfonditi dall’UAI tramite
l’esecuzione di una nuova accurata ed esaustiva perizia pluridisciplinare.
2.12.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a
una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare al fine
di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa della ricorrente. In tale contesto, i periti dovranno, in
particolare, dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati,
esprimersi a proposito della questione della cumulabilità o dell’integrazione
dei singoli gradi di incapacità lavorativa dell’interessata nei vari ambiti
(cfr. STFA I 338/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p.
485; I 606/03 del 19 agosto 2005;
I 514/06
del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45; su q
uesto
argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le
perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008
pag. 203 e segg. (245-249)).
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.13.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 26 novembre 2010 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.12
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI verserà alla ricorrente la somma di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA
inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti