ti_gerichte · 32.2007.378 · 2007-10-25 · it
UAI ha attribuito all'assicurata una mezza rendita di invalidità a partire dal 1° aprile 2005. Valutazione medica non sufficientemente probante (SAM). La problematica psichica e quella dermatologica vanno ulteriormente approfondite. Rinvio atti all'amministrazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2008 32.2007.378
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2008 32.2007.378
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.11.2008 32.2007.378

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.378
LG
/DC/
sc
Lugano
13 novembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 novembre 2007
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 25 ottobre 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, precedentemente attiva quale assistente di cura, in data 4
marzo
2005 ha
presentato
domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (rendita),
segnalando di essere affetta da “problemi alla colonna lombare e cervicale”
(doc. AI 3-1/5).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
invalidità (SAM), con decisione del 25 ottobre 2007 (doc. AI 39-1), preavvisata
con progetto del 6 luglio 2007 (doc. AI 33-1), l’Ufficio AI ha attribuito
all’assicurata una mezza rendita d’invalidità (grado d’invalidità del 53%) a
partire dal 1° aprile 2005.
1.3.   Contro
questa decisione l’assicurata, rappresentata dallo studio legale avv. RA 1, ha
inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando il riconoscimento di un grado
d’invalidità almeno pari al 61% con conseguente diritto a percepire tre quarti
di rendita AI a far tempo dal 1° aprile 2005.
Sostanzialmente
la ricorrente ha contestato le conclusioni alle quali sono giunti i medici del
SAM, in particolare per quanto riguarda la capacità lavorativa residua di RI 1.
Viene inoltre confutato il calcolo del reddito da valido e quello da invalido e
il tasso di riduzione applicato dall’UAI.
A
sostegno delle proprie argomentazioni la ricorrente ha prodotto i certificati
medici del Dr. __________, del Dr. __________ e della Dr.ssa __________ (doc.
I).
1.4.   L’UAI, in
risposta, ha confermato la correttezza del proprio provvedimento indicando che
il peggioramento evidenziato dalla ricorrente si riferisce ad un periodo
successivo alla decisione impugnata e dunque estraneo alla presente procedura.
L’UAI ha anche confermato il calcolo del reddito da valido e da invalido e
postulato la reiezione integrale del ricorso (doc. IV).
1.5.   Con scritto
21 gennaio 2008 il rappresentante dell’assicurata ha rilevato che i problemi di
salute dell’assicurata si sono aggravati e ha prodotto a tal proposito il
referto dell’11 gennaio 2008 del Dr. __________ (doc. H) e relativi allegati
(doc. H1-H5), il certificato medico del 15 gennaio 2008 del Dr. __________
(doc. I), quello del 10 luglio 2007 del Dr. __________ (doc. L) e il rapporto
medico del 21 gennaio 2008 del Dr. __________ (doc. M).
1.6.   Con
osservazioni del 4 febbraio 2008 l’UAI ha ribadito che il peggioramento dello
stato di salute della ricorrente è successivo alla decisione oggetto del
ricorso e dunque eventualmente oggetto di una nuova procedura amministrativa.
L’UAI ha così riconfermato la propria risposta al ricorso (doc. VIII).
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF  H
180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA
H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA       H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal momento
che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.4.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati
così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2,
destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF
130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un
disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a
determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa
suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art.
4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a
questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il
disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una
gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla
persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato
del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V
165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298
consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi
eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità
psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata
di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche
croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili
o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale
dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29
gennaio
2003 in
re P., I
129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione
riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei
criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa,
rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000
pag. 155 consid. 2c)."
Questa
giurisprudenza è stata recentemente confermata dall’Alta Corte nella sentenza
9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22
luglio 2008.
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131
V
49 l
'Alta Corte, dopo avere
confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra
Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata
nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia
i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore
somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una
fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007
del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto agli effetti invalidanti della
fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo
giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X.________, basta il
rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme
da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per
eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in
concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu:
sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una
(chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V
65 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352
consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui
criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente
(cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale
delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4
luglio 2007, I 384/06).
2.5.   Nella decisione del 25 ottobre
2007 l’UAI ha riconosciuto all’assicurata il diritto a una mezza rendita intera
d’invalidità (grado 53%) a far tempo dal 1° aprile 2005 fondandosi sulla
perizia del 20 marzo 2007 del
Servizio Accertamento Medico (SAM).
L’UAI
ha motivato il suo provvedimento con il fatto che:
“Dall’esame di tutta la documentazione acquisita
agli atti, ed in particolare dalla valutazione peritale pluridisciplinare
eseguita presso il Servizio Accertamento Medico dell’AI nel corso del mese di
gennaio 2007, risulta medicalmente oggettivata un’inabilità lavorativa del 70%
nella sua precedente attività di assistente di cura. Tuttavia, dal mese di
aprile 2004 lei presenta una capacità lavorativa del 55% (inteso come tempo di
lavoro pieno ma con rendimento ridotto) in attività adeguate al suo stato di
salute e rispettose di tutti i limiti funzionali.”
Nella
perizia pluridisciplinare ad opera del SAM è stata valutata sia la patologia psichiatrica
(Dr. Med. __________), sia quella
reumatologica (
Dr.
Med. __________), sia infine quella
neurologica (
Dr.
Med. __________).
L’aspetto psichiatrico è
stato vagliato dal Dr. Med. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, il quale, nel suo referto del 2 febbraio 2007 ha posto la diagnosi di depressione di media gravità (ICD10-F32.1) e tendenza alla
somatizzazione.
In merito alle conseguenze
sulla capacità lavorativa dell’assicurata il Dr. __________ ha specificato
quanto segue:
"
(...)
CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Nelle condizioni attuali l'A. presenta una
incapacità lavorativa psichiatrica che stimo essere del 40-50% circa.
EVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE
Lo stato depressivo dell'A. è risultato
sostanzialmente invariato dal momento della sua insorgenza ad oggi nonostante i
trattamenti specialistici effettuati.
FATTORI CHE RIDUCONO LA CAPACITÀ LAVORATIVA.
Lo stato psico-affettivo dell'A. influisce in
maniera significativa sulla capacità operativa e sulla capacità di autogestione
della stessa.
POSSIBILITÀ DI MIGLIORARE LA CAPACITÀ
LAVORATIVA
È importante che I'A. continui la presa a carico
specialistica onde prevenire un ulteriore slivellamento della timia .
INDICAZIONI CIRCA L'EFFETTUAZIONE DI
PROVVEDIMENTI DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
Non entrano a mio avviso in linea di conto
provvedimenti di integrazione professionale in questo caso.
POSSIBILITÀ DI SVOLGERE ALTRE ATTIVITÀ
La possibilità di effettuare lavori a tempo
parziale come ausiliaria di cure e in misura maggiore come casalinga potrebbe a
mio avviso giovare all'A. permettendole di attingere alle sue risorse e
ritrovando se stessa a partire dal suo limite." (Doc. AI 25-35+36)
L’aspetto
reumatologico è stato invece vagliato dal Dr. Med. __________, spec. FMH in
reumatologia, che nel suo referto peritale del 31 gennaio
2007 ha
posto la diagnosi di “sindrome
lombospondilogena cronica con possibile componente radicolare irritativa S1 a
sinistra; ernia discale L5/S1 paramediale a sinistra di medie dimensioni,
bulging discale L4/L5 (IRM del 18.3.2005).
Il Dr. __________
ha poi espresso le seguenti considerazioni:
"
(...)
2.   DISCUSSIONE
L'assicurata mostra dolori cronici generalizzati.
In presenza di 18/18 punti di fibromialgia eccessivamente dolorosi a una
pressione digitale di ca.
4 kg
,
può essere ritenuta la diagnosi di fibromialgia secondo i criteri di
classificazione ACR 1990.
Si conferma così la diagnosi del Dr. __________,
FMH reumatologia.
Tenendo conto dei dolori ubiquitari, delle
cefalee croniche, dei disturbi digestivi e della sofferenza che questi problemi
generano nonché della richiesta di attenzioni mediche, si conferma a mio avviso
anche la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente ritenuta in
precedenza.
Problematiche locali sono più difficili da
valutare in pazienti con fibromialgia e sindrome somatoforme. Queste tendono
infatti a confondersi con la sindrome algica generalizzata e vi sono
regolarmente difficoltà nel realizzare i normali gesti dell'esame clinico.
La paziente mostra attualmente il quadro clinico
di una sindrome lombospondilogena cronica a conferma delle valutazioni del Dr. __________,
FMH reumatologia, e del Dr. __________, FMH reumatologia. Viste le difficoltà
precedentemente esposte, non posso escludere né confermare con sicurezza la
presenza di una sindrome radicolare S1, a sinistra irritativa nell'ambito della
grossa ernia discale L5/S1 evidenziata alla IRM del 18.3.2005. Questa indagine
neuroradiologica mostra inoltre avanzate alterazioni degenerative a livello L4/L5
senza neurocompressione.
La paziente mostra ancora una calcaneodinia
cronica. Una radiografia standard realizzata dal Dr. __________ avrebbe
mostrato anamnesticamente uno sperone calcaneare a sinistra a 8/2006.
Recentemente è stata diagnosticata clinicamente
dal Dr. __________, FMH dermatologia, e istologicamente una pannicolite settata
e lobulare agli arti inferiori nella cui DD rientra anche un eritema nodoso. Si
tratta abitualmente di una problematica benigna e autolimitante con alcune
associazioni particolari che non sono però state evidenziate in questa
paziente. Non ho evidenza per una relazione tra quanto discusso in precedenza e
la pannicolite.
3.   INFLUENZA DELLE DIAGNOSI ELENCATE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
NELL'ATTIVITÀ DA ULTIMO SVOLTA DELL'ASSICURATO/A (PRECISARE SE POSSIBILE LE ORE
AL GIORNO O LA RIDUZIONE DEL RENDIMENTO SUL LAVORO).
Dal punto di vista reumatologico teorico, come
assistente di cura e in altri lavori simili che comportino regolarmente compiti
mediamente pesanti a pesanti, l'assicurata è da ritenere definitivamente
inabile al lavoro nella misura del 70 %.
4.   DESCRIVERE L'EVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE DELL'ASSICURATO/A
DAL SUO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO RIGUARDO ALLE PROBLEMATICHE SEGNALATE AGLI
ATTI E LA PROGNOSI A MEDIO-LUNGO TERMINE.
Dare un giudizio sull'evoluzione nel tempo
risulta particolarmente difficile visto il sovrapporsi di importanti elementi
soggettivi legati alla fibromialgia e alla sindrome somatoforme e di elementi
oggettivi. La paziente ha infatti sviluppato probabilmente attorno al 2004
dolori cronici generalizzati che hanno portato a queste diagnosi. Da un punto
di vista soggettivo tali dolori sono progressivamente peggiorati e continuano
tuttora a peggiorare. Si tratta di un riscontro molto frequente in pazienti con
fibromialgia e sindrome somatoforme.
Da un punto di vista oggettivo la IRM del
18.3.2005 mostra un netto peggioramento dell'ernia discale L5/S1 rispetto alla
IRM del 9.4.2004. Radiologicamente vi è una compressione della radice S1 a
sinistra che, fino a prova del contrario, potrebbe spiegare la presenza di una
componente radicolare irritativa S1 a sinistra tuttora presente ma, in base
agli atti, assente nel 2004 quando la paziente era stata valutata dai dottori __________,
__________ e __________, quindi ricoverata a__________. Questa componente
radicolare viene citata per la prima volta nel rapporto Dr. __________ del
16.3.2005. La situazione può essere ritenuta stabile da allora per quanto
riguarda la capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico.
5.   COME Sl GIUSTIFICA LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITÀ LAVORATIVA?
QUALI SONO LE LIMITAZIONI FUNZIONALI CONSTATATE?
La diminuzione della capacità lavorativa è
determinata soprattutto dalla presenza di un'ernia discale di medie dimensioni
con possibile neurocompressione e di avanzate alterazioni degenerative tra L4 e
S1. In secondo luogo riteniamo un certo influsso sulla capacità lavorativa
della fibromialgia a causa dei dolori cronici generalizzati, dei disturbi del
sonno e della stanchezza ad essa associati.
6.   POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE PER MIGLIORARE LA CAPACITÀ LAVORATIVA
DELL'A.? CHE EFFETTI AVREBBERO QUESTI PROVVEDIMENTI SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA?
Non ci sono possibilità terapeutiche per
migliorare la capacità lavorativa. In accordo con le valutazioni precedenti un
intervento chirurgico è controindicato.
7.   RITIENE POSSIBILE EFFETTUARE PROVVEDIMENTI D'INTEGRAZIONE
PROFESSIONALE PRESSO QUEST'A.? DESCRIVERE LE RISORSE DI CUI L'ASSICURATO ANCORA
DISPONE.
Dal punto di vista reumatologico sarebbe indicato
effettuare provvedimenti d'integrazione professionale. L'attitudine
dell'assicurata e la problematica psichiatrica rendono però tale opzione
probabilmente al momento irrealizzabile.
8.   RITIENE CHE L'ASSICURATO/A SIA IN GRADO DI SVOLGERE ALTRE
ATTIVITÀ?
SE
SÌ, DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI E LA CAPACITÀ LAVORATIVA Di TALE ATTIVITÀ
ADATTA (ORE/DIE O RIDUZIONE DEL RENDIMENTO).
Dal punto di vista reumatologico l'assicurata è
in grado di svolgere un'attività leggera, che permetta il rispetto delle regole
di ergonomia della schiena e brevi pause per sgranchirsi o cambiare posizione
indicativamente per alcuni minuti ogni ora a tempo pieno e con un rendimento
ridotto al massimo del 25 %.
9.   PER ASSICURATI DI SESSO FEMMINILE: IN CHE MISURA L'A. PUÒ
SVOLGERE.
L'ATTIVITÀ
DI CASALINGA (DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI).
Come casalinga, nella situazione attuale,
l'assicurata è inabile al lavoro al massimo nella misura del 25 %." (Doc.
AI 25-25+26+27)
Infine,
l’aspetto neurologico è stato valutato dal Dr. Med. __________, spec. FMH in
neurologia, che nella sua perizia datata 1° febbraio 2007 si è così espresso:
"
(...)
CONCLUSIONI E VALUTAZIONE:
Da circa tre anni questa paziente ha sviluppato
dolori dapprima a livello lombo-sacrale bilaterale con estensione verso la
gamba sinistra, nel frattempo estesi anche a tutta la colonna vertebrale e in
parte alle braccia.
La sintomatologia algica alla colonna vertebrale
è riproducibile alla pressione sulla muscolatura paravertebrale. All'esame
neurologico dettagliato non vi sono altrimenti deficit significativi. La
documentazione radiologica dimostra effettivamente una moderata ernia discale a
livello L5-S1 a sinistra: questa potrebbe essere stata all'origine di una
sindrome radicolare piuttosto di tipo S1 a sinistra ma attualmente non vi sono
assolutamente reperti oggettivi che facciano sospettare una componente
irritativa o deficitaria radicolare agli arti inferiori. I dolori e disturbi
descritti dalla paziente alla gamba sinistra sono diffusi, non hanno
connotazione radicolare né vi sono reperti oggettivi in tal senso. Penso
piuttosto che si tratti di dolori di tipo essenzialmente fibromialgico senza
una spiegazione neurologica sottogiacente. Quale secondo reperto neurologico vi
è un tremore fine posturale insorto poco più di un anno alla mano destra e nel frattempo
anche alla sinistra. Si tratta di un tremore ben visibile anche all'esame
odierno alle dita di entrambe le mani. Non vi sono altri reperti significativi
in proposito e si può sicuramente ritenere esclusa una sindrome extrapiramidale
di tipo parkinsoniano.
Viste le caratteristiche del tremore è probabile
che si tratti di un lieve tremore essenziale. Questo potrebbe eventualmente
rendere difficoltose attività particolarmente fini e di precisione con le mani
ma altrimenti non costituisce un motivo di inabilità lavorativa, come pure gli
altri aspetti neurologici più sopra citati. Dal punto di vista neurologico
dunque l'A. può essere considerata abile al lavoro al 100%.
Non ho proposte terapeutiche per ora, se il
tremore dovesse accentuarsi vi sono cure proponibili tra cui betabloccanti,
benzodia-zepine oppure I'antiepilettico Mysoline. (...)"  (Doc. AI
25-29+30)
Alle
domande poste dall’UAI il perito ha dato le seguenti risposte:
"
(...)
Posso così rispondere alle vostre domande secondo
il questionario base:
1.  Diagnosi dal suo punto di vista
specialistico.
Dolori diffusi a
livello del cingolo pelvico estesi verso la gamba sinistra, attualmente non
spiegabili con una lesione neurologica.
Possibile pregressa
sindrome radicolare L5 o S1 a sinistra, attualmente non sintomatica. Lieve
tremore posturale alle mani, probabile tremore essenziale.
2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa
nell'attività da ultimo svolta . dall'assicurato/a (precisare se possibile le
ore al giorno o, la riduzione del rendimento sul lavoro).
Dal punto di vista
neurologico non vi è diminuzione della capacità lavorativa.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute
dell'assicurato/a dal suo punto di vista specialistico riguardo alle
problematiche segnalate agli atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Vedi anamnesi.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Non vi è diminuzione
della capacità lavorativa dal punto di vista neurologico.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità
lavorativa dell'A.? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità
lavorativa?
Nessuna proposta terapeutica dal punto
di vista neurologico.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione
professionale presso quest'A.?
Descrivere le risorse di cui
l'assicurato/a ancora dispone.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista
neurologico.
7. Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre
attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in
tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).
Sì, senza limitazioni dal punto di vista
neurologico.
8. Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'A. può
svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).
In misura completa." (Doc. AI
29-30+31)
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 20 marzo 2007 i medici del SAM hanno ritenuto
l’assicurata abile al lavoro nella misura del 30% nell’attività finora svolta
di ausiliaria di cure ed altri lavori simili che comportino regolarmente compiti
mediamente pesanti e pesanti.
La
patologia reumatologica, caratterizzata da una sindrome fibromialgica e da una
sindrome lombospondilogena cronica con pregressa componente radicolare
irritativa S1 a sinistra, è considerata predominante e comporta un’incapacità
lavorativa del 70%. La patologia psichiatrica influisce in ragione del 40-50%
sulla capacità lavorativa di RI 1 e i periti hanno ritenuto sostanzialmente
invariato il decorso della malattia dal momento della sua insorgenza alla data
della perizia. Infine, la patologia reumatologica è considerata invariata dal
marzo
2005 in
avanti. Come
casalinga l’assicurata è considerata abile al 60%.(doc. AI 25-20).
Il
rapporto peritale in merito alla capacità d’integrazione ha poi aggiunto quanto
segue:
"
(...)
9    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
In un'attività lavorativa leggera che permetta il
rispetto delle regole di ergonomia della schiena e brevi pause per sgranchirsi
o cambiare posizione, indicativamente per alcuni minuti ogni ora a tempo pieno
e con rendimento ridotto, l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 55%.
Ciò è dovuto soprattutto alla patologia psichiatrica, in quanto in un'attività
leggera ed adatta l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 75% per la
problematica reumatologica, mentre presenta un'incapacità lavorativa del 45%
per la problematica psichiatrica. Riteniamo che la problematica psichiatrica e
quella reumatologica non debbano essere sommate poiché entrambe prendono in
considerazione i disturbi principali dell'A., ossia il dolore cronico, la
stanchezza cronica e
l'insonnia." (Doc. AI 25-20)
2.6.   A seguito della
decisione con la quale l’amministrazione ha attribuito all’assicurata una mezza
rendita d’invalidità dal 1° aprile 2005, l’assicurata, per il tramite del
proprio patrocinatore, nella procedura ricorsuale ha trasmesso al TCA nuova
documentazione medica e meglio:
-
il certificato medico del 27 novembre 2007 del Dr. Med. __________,
del Servizio cantonale di dermatologia, il quale ha attestato che la paziente
soffre di una malattia cutanea cronica che contribuisce ad invalidare il suo
stato generale di salute (doc. C).
-
lo scritto del 28 novembre 2007 del Dr. Med. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, dal seguente tenore:
"
Come
convenuto telefonicamente in data 27.11.2007, con il consenso della signora RI
1, le confermo che le condizioni di salute psico-fisiche della stessa, sono peggiorate
negli ultimi mesi.
Dal punto di vista
fisico-dermatologico, in seguito ad ulteriori accertamenti, il Dr. __________
dermatologo, ha diagnosticato una grave malattia (eritema indurato di Bazin),
che necessita di terapia consistente quadrivalente per un lungo periodo e di
regolari
controlli clinici.
Tutto ciò, ha avuto
una ripercussione negativa sul già precario stato di salute psicologico della
signora, aggravandolo.
Va da sè che tali
patologie (psichica e somatica), portano attualmente a un'inabilità lavorativa
completa e a un peggioramento prognostico." (Doc. D)
-
il certificato medico del 15 novembre 2007 della
Dr.ssa __________ del Servizio cantonale di dermatologia che ha diagnosticato
un eritema indurato di Bazin, test al Quantiferone positivo e ipertensione
arteriosa (doc. E).
Con lo
scritto del 21 gennaio 2008 (doc. VI) il rappresentante delll’assicurata ha poi
prodotto l’ulteriore seguente documentazione:
-     il
referto dell’11 gennaio 2008 del Dr. __________ dal seguente tenore:
"
Rispondo
al suo scritto del 07.01.2008, nel quale mi allegava anche la procura firmata
dalla paziente che mi svincolava dal segreto medico.
Le allego gli atti
riguardo la paziente in epigrafe, che forse ha già in suo possesso, per
completezza del dossier.
Riassumo brevemente
la storia clinica. Abbiamo esaminato per la prima volta la paziente in data
20.12.2006, quando presentava una pannicolite alla gamba destra in sede
mediale. Una biopsia in un primo tempo aveva lasciato intendere la possibilità
di un eritema nodoso. Tutti gli accertamenti non hanno dato esiti particolari,
come sovente è il caso per questa affezione. Un trattamento con farmaci
anti-infiammatori non steroidali non dava che risultati parziali. Perciò, in
data 13.07.2007 abbiamo iniziato una corticoterapia sistemica con Prednisone
che ha portato ad una remissione delle lesioni. Purtroppo all'arresto del
corticosteroide sistemico sono recidivate. Abbiamo quindi rivalutato tutta la
diagnostica nel corso del mese di ottobre 2007 e il risultato definitivo, come
apportato nel nostro rapporto del 31.10.2007 conferma la diagnosi di una
pannicolite granulomatosa e necrotizzante infettiva compatibile con un eritema
indurato di Bazin.
Si tratta di una
diagnosi dermatologica rara ai nostri giorni. Abbiamo quindi valutato
globalmente il caso, alla ricerca di un eventuale focolaio tubercolotico.
L'esame del Quantiferone è risultato positivo e quindi vuoi dire che la
paziente è venuta a contatto col microbo del Mycobacterium tuberculosis. Questo
ci impone una cura tubercolostatica, che è stata prescritta dopo aver anche
consultato il pneumologo Dr. __________. In data 31.12.2007, visto che
precedentemente la paziente era assente all'estero, abbiamo iniziato una cura
con Rimstar (un farmaco combinato di 4 tubercolostatici: Rifampicina,
Isoniazide, Pyrazinamide e Ethambutolo).
Si tratta di una
terapia non priva di effetti secondari, come la spossatezza, che la paziente
lamenta già anche per il suo stato naturale di depressione cronica o altri
effetti secondari, che ci obbligano controlli ematologici ed oftalmologici
ravvicinati. Questa cura durerà almeno 2 mesi con questa posologia ed in
seguito, in base all'evoluzione, decideremo se prolungare per ulteriori 6-9
mesi una cura tubercolostatica con meno farmaci.
L'evoluzione
dell'eritema indurato di Bazin è capricciosa e tante volte indipendente alla
cura. Tuttavia, avendo trovato un test Quantiferone positivo siamo obbligati a
praticare una cura tubercolostatica per un minimo di 6 mesi.
Dal punto di vista
professionale la paziente era fino al 21.04.2004 impiegata presso l'__________
di __________ come assistente di cura. Per questo tipo di professione oggi la
paziente beneficerebbe di un'incapacità lavorativa al 100%, visto le lesioni
invalidanti agli arti inferiori." (Doc. H)
-
lo scritto datato 15 gennaio 2008 del Dr. Med. __________,
medico generalista:
"
La
summenzionata paziente come Lei è a conoscenza, ha fatto domanda per una
rendita Al per il quale gli è stata riconosciuta il 50% (tutta la
documentazione si, trova presso l'ufficio AI).
D'altra parte il suo
stato mostra un netto progressivo peggioramento sia fisico che psichico. Vi è
stato pure un aumento dei dolori muscolari ed articolari, per il quale il Dott.
__________ gli ha diagnosticato una pannicolite granulomatosa e necrotizzante
infettiva compatibile con eritema indurato di Bazin.
Tutto questo ha
portato la paziente a recarsi da diversi specialisti, per il quale è tutt'ora
in cura (Dott. __________, Dott. __________, Dott. __________, Dott. __________)
Allego copia dei
rapporti in mio possesso." (Doc. I)
-
il referto del 10 luglio 2007 del Dr. Med. __________,
spec. FMH in medicina interna e cardiologia che ha espresso la seguente
valutazione:
“(…)
Valutazione e procedere:
si tratta
di una paziente di 48 anni senza noti fattori di rischio cardiovascolari,
ansiosa, che riferisce l'insorgenza di palpitazioni della durata di 2-3 ore, di
giorno.                                          caratteristiche
sostanzialmente atipiche. Dopo aver intrapreso un trattamento con Verapamil la
paziente ha notato un miglioramento della sintomatologia.
Clinicamente
buone condizioni generali, compenso cardiocircolatorio, normocardica,
normotesa, non soffi cardiaci.
Ecg
basale in ritmo sinusale regolare con alterazioni aspecifiche della
ripolarizzazione.
La
cicloergometria, eseguita in terapia, è risultata clinicamente ed
elettrocardiograficamente negativa per ischemia e/o aritmie; lieve ipertensione
arteriosa diastolica da sforzo. Consiglio di escludere un distiroidismo.
Dal
punto di vista terapeutico propongo di proseguire con il Verapamil, aumentando
eventualmente il dosaggio (ad esempio Isoptin 80 mg 1/2-1/2-1/2)." (Doc.
L)
-     il
rapporto medico del 21 gennaio 2008, oltre a quello del 9 gennaio 2006, del Dr.
Med. __________ che si è così espresso:
"
Le
rispondo in merito alla sua richiesta di inviarle un referto dettagliato della
situazione medica, della paziente citata in epigrafe, da febbraio 2007 a oggi;
specificando la relativa inabilità lavorativa ed una eventuale presa di
posizione sulla valutazione del Dr. __________, il tutto con il consenso della
diretta interessata.
Come già espresso nel
mio breve rapporto del 28.11.2007, le condizioni dì salute psico­fisica della
paziente sono peggiorate, poiché l'impatto della grave malattia dermatologica e
la conseguente terapia lunga e non priva di significativi effetti collaterali e
di continui controlli-esami, ha destabilizzato ulteriormente il già grave stato
di salute della stessa.
Si tratta di una
persona che è afflitta in maniera continuativa e significativa da problemi di
salute già da diversi anni (vedi perizia SAM).
La signora viene da
me vista su indicazione del Dr. __________ per, a suo dire, lo sviluppo di una
"chiara depressione".
Nel rapporto inviato
all'AI, che allego, descrivo "uno stato di grave depressione e che con
terapia alto-dosata e con sostegno psicologico, si ottiene solo una modica e
parziale regressione del marcato disagio, persistendo tuttavia le algie
ribelli, che influenzano comunque l'umore, rendendolo fluttuante".
Considero riservata
la prognosi e ritengo che l'assegnazione di una rendita AI al 70% sia
giustificata.
Il collega
psichiatra, che perita la paziente per conto dell'AI, nella sua perizia conferma
la "depressione di media gravità". Parla di sintomatologia depressiva
risultata piuttosto resistente ai trattamenti psichiatrici proposti; riprende
le considerazioni di ferita narcisistica, già da me espresse, e concorda con il
conflitto irrisolvibile intrapsichico che ha paralizzato progettualità e
risorse, Inoltre lo stesso scrive che "lo stato psico-affettivo
dell'assicurata, influisce in maniera significativa sulla capacità operativa e
sulla capacità di autogestione della stessa".
Quindi sin qui, il
perito concorda appieno con le valutazioni del mio rapporto, salvo che nel
valutare percentualmente il grado d'incapacità lavorativa, che egli stima
attorno al 40-50%, dicendo infine, che riprendere il lavoro "potrebbe
giovare all'assicurata, permettendole di attingere alle sue risorse e ritrovare
se stessa a partire dal suo limite". (Ma come, è proprio questa una delle
sofferenze della paziente: non poter fare quello che prima svolgeva ed è questo
profondo cambiamento fra le cause del disagio!).
Quindi valutazioni
diagnostiche, fenomenologiche, prognostiche simili, ma percentuali d'inabilità
diverse.
Uno stato depressivo
severo, che dopo due anni di tentativi di terapia psico­farmacologica
importanti, si riesce solo in modica parte a ridurre, persistendo una depressione
di media gravità (come descritto nel ICD-10: "presenza di due dei tre
sintomi più tipici: depressione del tono dell'umore, perdita degli interessi e
della capacità di provare piacere; riduzione dell'energia con aumentato affaticabiIità
e diminuito attività. È inoltre comune una  stanchezza marcata dopo ogni sforzo
anche minimo. Più l'aggiunta di almeno tre , ma preferibilmente quattro sintomi
di grado marcato. Un soggetto con un episodio depressivo di media gravità
presenterà generalmente una considerevole difficoltà e continuare le attività
sociali, lavorative e famigliari").
Stato depressivo maggiore
resistente quindi, altro fattore prognostico sfavorevole, in comorbilità con
una sindrome somatoforme da dolore persistente, con una fibromialgia, con una sindrome
lombospondilogena cronica su alterazioni strutturali del rachide lombare.
Tale ragionamento
clinico porterebbe pertanto, a mio parere, a considerazioni più vicine alle mie
percentuali (70%) e non a quelle del perito, che inoltre descrive come "significativa
l'influenza sulla capacità operativa, che stando al vocabolario della lingua
italiana Zingarelli descrive che per "significativo" si intende:
"importante per quel che rivela, per ciò che implica, che comporta".
Mi è parso
considerevole sin qui, fare questo excursus, riprenderlo, per sottolineare
alcune, a mio parere riflessioni e deduzioni cliniche e anche eventuali
incongruenze, già presenti ma non considerate.
Veniamo quindi allo
stato attuale della paziente, che è peggiorato, soprattutto negli ultimi mesi,
nonostante la presa a carico, il sostegno psicologico e la continuazione delle
cure, in relazione alla persistenza della malattia dermatologica, al
cambiamento diagnostico e terapeutico, all'elevata componente di stress
presente nelle cura: esami regolari del sangue, oculistici, effetti collaterali
importanti della terapia quadri­valente.
Tutto ciò ha
rafforzato nella persona la convinzione di impotenza, rovina, impossibilità a
fare fronte alle continue vessazioni della sfortuna (suo dire), potenziando il
disagio di per sè già importante con umore costantemente deflesso, lamentele
continue, anedonia, stanchezza, spossatezza, astenia, apatia-abulia, stati di
allarme, ansietà, tensione con peggioramento delle somatizzazioni e della sintomatologia
algica, peggioramento del sonno, stati di angor e momenti di distraibilità
riduzione dell'autostima, visione pessimistica del futuro, aprogettualità,
istinto vitale indebolito, angoscia mattutina, mancanza di reattività emotiva
piacevole, stati di agitazione interna, condotta di isolamento.
Si è instaurato uno
scivolamento in uno stato depressivo grave.
Tutto diviene
complicato sia nella cura, sai nella gestione di tale stato, dovuto alla
resistenza del quadro sindromico, all'abbattimento del narcisismo con
indebolimento ulteriore delle motivazioni interne, alle convinzioni-credenze pessimistiche
del soggetto, alla comorbilità e alle diverse importanti cure farmacologiche,
che comunque vanno monitorate e usate con cautela, per non provocare ulteriori
danni.
Rispetto a quanto
dice il collega Dr. __________, sull'evoluzione prognostica: "scombussolamento
che sarà però limitato nel tempo.,..", direi che tale previsione è
ottimistica e piuttosto lineare, mentre in psichiatria causa ed effetto non
sempre lo sono. Inoltre, già le condizioni prognostiche del collega (Dr. __________),
effettuate nella perizia, parlavano di possibilità di ulteriore slivellamento
dello timia, e le mie considerazioni precedenti, descrivevano un rischio
evolutivo di non facile risoluzione, vista la gravità e complessità del quadro.
Attualmente,
perlomeno dal mese di ottobre 2007, è visibile un peggioramento clinico con
inabilità totale, la prognosi futura è incerta e riservata." (Doc. M)
2.7.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il
cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze
specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie.
Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio
la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia,
altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108
consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del
25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una
decisione del 24 agosto 2006
concernente
un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità,
sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR
non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In
quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la
jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références
[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise
ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations
du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion
contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état
d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de
l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les
conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.8.   Attentamente esaminata la
documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata
la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr.
consid. 2.7), questo Tribunale non può confermare l’operato
dell’amministrazione, in quanto la problematica psichica e quella dermatologica
non sono state sufficientemente chiarite.
Dal
profilo della patologia reumatologica l’assicurata, nell’ambito della perizia
del SAM, è stata sottoposta ad un accurato esame da parte del Dr. Med. __________,
il quale dopo aver illustrato l’anamnesi della paziente, le limitazioni
soggettive, lo status e riassunto gli esami radiologici ha diagnosticato una
sindrome lombospondilogena cronica con possibile componente radicolare
irritativa S1 a sinistra; un’ernia discale L5/S1 paramediale a sinistra di
medie dimensioni e bulging discale L4/L5. Il perito ha valutato la paziente
inabile al lavoro nella misura del 70 % nella precedente attività di assistente
di cura e in altri lavori simili che comportano regolarmente compiti mediamente
pesanti a pesanti. Per contro, in attività leggere adeguate
che permettono il rispetto delle regole di ergonomia della schiena e
brevi pause per sgranchirsi o cambiare posizione indicativamente per alcuni
minuti ogni ora a tempo pieno, il Dr. __________ ha ritenuto un rendimento
ridotto al massimo del 25%. Anche nell’attività di casalinga l’assicurata è
inabile al lavoro al massimo nella misura del 25%.
Va qui
ricordato che se, da una parte,
la
procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i
fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice,
dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la
sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione
della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende
in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente
esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai
fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le
conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Il
giudizio espresso dal Dr. __________ in merito alla patologia residua
dell’assicurata, dal profilo reumatologico, va considerato completo e
esaustivo. La conclusione a cui è giunto lo specialista interpellato dall’UAI
non è stato del resto contraddetto in sede ricorsuale da certificati
medico-specialistici attestanti patologie maggiormente invalidanti e, dunque,
può essere fatta propria dal TCA.
2.8.2.   La patologia
neurologica è stata vagliata dal Dr. Med. __________, spec. FMH in
neurologia, che nella perizia del 1° febbraio
2007 ha
diagnosticato
dolori diffusi a livello del cingolo pelvico estesi verso la gamba
sinistra, attualmente non spiegabili con una lesione neurologica, una possibile
pregressa sindrome radicolare L5 o S1 a sinistra, attualmente non sintomatica e
un lieve tremore posturale alle mani, probabile tremore essenziale.
Lo
specialista ha ritenuto che dal punto di vista neurologico non vi è una
diminuzione della capacità lavorativa.
Il TCA,
non ha motivi per scostarsi nemmeno da questa valutazione specialistica,
approfondita e motivata.
2.8.3.   La patologia
psichiatrica è stata oggetto di approfondimento peritale da parte del Dr. Med.
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che il 2 febbraio
2007 ha
diagnosticato all’assicurata una
depressione di media gravità (ICD10-F32.1) e tendenza alla somatizzazione. Lo
psichiatra ha valutato la ricorrente inabile al lavoro, dal punto di vista
psichiatrico, nella misura del 40-50% circa.
L’insorgente
da parte sua ha prodotto una prima certificazione datata 28 novembre 2007 del
Dr. Med. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che ha riferito come
le condizioni psico-fisiche di RI 1 siano peggiorate negli ultimi mesi con
particolare riferimento alla patologia dermatologica che ha avuto una
ripercussione negativa sul già precario stato di salute psicologico
dell’assicurata. Il Dr. __________ ha certificato un’inabilità lavorativa
completa e un peggioramento prognostico.
Con il
rapporto datato 21 gennaio 2008 il Dr. Med. __________ ha ribadito quanto
sostenuto nel proprio precedente referto del 28 novembre 2007, ovvero che il
quadro valetudinario della paziente è peggiorato a causa della patologia
dermatologica e la conseguente terapia lunga e non priva di significativi effetti
collaterali. Lo psichiatra ha poi confermato la diagnosi di “
depressione di
media gravità
” posta dal Dr. Med. __________, ma per quanto riguarda la
valutazione del grado d’incapacità lavorativa il Dr. __________ lo ha stimato
vicino al 70% in considerazione di uno “
stato depressivo severo, che dopo
due anni di tentativi di terapia psico-farmacologica importanti, si riesce solo
in modica parte a ridurre, persistendo una depressione di media gravità
”.
Il medico
curante ha poi ribadito che lo stato attuale  è peggiorato, soprattutto negli
ultimi mesi, instaurandosi uno scivolamento in uno stato depressivo grave con
inabilità totale.
Per consolidata
giurisprudenza
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa
(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93
consid. 3, 99 V 102).
In
concreto, il referto del Dr. Med. __________ datato 28 novembre 2007, pur
essendo di poche settimane posteriore alla decisione impugnata del 25 ottobre
2007, fa riferimento ad una situazione clinica dell’assicurata constatata già
precedentemente al provvedimento dell’amministrazione.
Il
Dr. __________ infatti ha riferito di un peggioramento delle condizioni
psico-fisiche dell’assicurata “
negli ultimi mesi
”.
Vista la stretta vicinanza tra l’emanazione della
decisione impugnata e la redazione del rapporto medico da parte del Dr. __________,
questa Corte non può escludere che l’eventuale peggioramento dello stato di
salute psichica di __________
sia antecedente
all’emanazione della decisione impugnata. Di conseguenza il rapporto del Dr. __________
è da considerare rilevante ai fini del presente giudizio.
Medesimo
discorso per il rapporto datato 21 gennaio 2008, nel quale viene specificato
che la situazione medica illustrata fa riferimento al periodo tra il mese di
febbraio 2007 e la data della perizia.
Tali
referti devono quindi essere ritenuti suscettibili di mettere in evidenza
elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione
del 25 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Alla luce
di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discordanza
esistente tra le valutazioni specialistiche del Dr. __________, e quelle del Dr.
__________, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti,
concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario
dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, giustifichi una capacità
lavorativa del 40-50%, come stabilito dal Dr. __________.
2.8.4.   La patologia
dermatologica è stata diagnosticata il 31 ottobre 2007 dal Dr. __________
che nel proprio referto (doc. H4) ha indicato una “
pannicolite granulomatosa
e necrotizzante infettiva compatibile con eritema indurato di Bazin
”. Il
dermatologo ha specificato nella missiva dell’11 gennaio 2008 (doc. H) che la paziente
è stata esaminata per la prima volta il 20 dicembre 2006. Nell’occasione è
stata osservata una pannicolite alla gamba destra in sede mediale che a seguito
di biopsia è stata  considerata come un’eritema nodoso. Solo nell’ottobre del
2007 il quadro clinico è stato rivisto e diagnosticata la pannicolite
granulomatosa e necrotizzante infettiva compatibile con eritema indurato di
Bazin. A mente dello specialista l’incapacità lavorativa è piena (100%) per la
precedente professione di assistente di cura.
Il 15
novembre 2007 la Dr.ssa __________ ha, a sua volta, diagnosticato un “
eritema
indurato di Bazin, test al Quantiferone positivo
” (doc. H5). Malattia
cutanea che è stata confermata dal Dr. Med. __________ nel certificato del 27
novembre 2007 ritenendola ulteriormente invalidante per la paziente (doc. C).
Il medico curante Dr. Med. __________ il 28 novembre 2007 l’ha poi messa in
relazione con l’aggravamento dello stato psicologico dell’insorgente.
Anche
per la patologia dermatologica i referti del Dr. Med. __________ del 31 ottobre
2007, del 27 novembre 2007 e dell’11 gennaio 2008 e quello della Dr.ssa __________
del 15 novembre 2007, pur essendo posteriori alla decisione impugnata del 25
ottobre 2007, fanno riferimento ad una situazione clinica dell’assicurata
constatata già precedentemente al provvedimento dell’amministrazione come, in
particolare, dimostra lo scambio epistolare agli atti tra il Dr. Med. __________
e il Dr. Med. __________, dal quale emergono gli accertamenti eseguiti e le
terapie messe in atto per curare la pannicolite. Lo stesso Dr. __________ ha
poi indicato nel proprio referto dell’11 gennaio 2008 che la pannicolite alla
gamba destra è stata valutata la prima volta nel dicembre del 2006.
Anche
tali referti devono quindi essere ritenuti suscettibili di mettere in evidenza
elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione
del 25 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Il medico del SMR, Dr. __________,
nella annotazioni datate 20 dicembre 2007, per contro, ha precisato che “
L’eritema
indurato tipo Bazin è una eruzione cutanea di dimensioni limitate di regola
presente a livello d’un arto inferiore come nel presente caso. Questa patologia
comporta unicamente disturbi a livello locale ma non comporta disturbi nel
resto del corpo. Essendo la lesione locale già presente in occasione della
perizia SAM nella medesima forma non si può parlare d’una modifica dello stato
di salute
” (doc. IV). Il Dr. __________ ha poi indicato un possibile
peggioramento passeggero della capacità lavorativa a partire dal mese di
novembre 2007, in relazione al trattamento medicamentoso.
Tuttavia,
la Dr.ssa __________, già il 15 novembe
2007, ha
diagnosticato l’eritema indurato
di Bazin e il __________, Dr. __________, il 27 novembre
2007 ha
certificato che tale patologia “
contribuisce
ad invalidare il suo stato generale di salute
”.
Il Dr. __________
il 28 novembre
2007 ha
da parte
sua affermato che le condizioni di salute psico-fisiche della paziente sono “
peggiorate
negli ultimi mesi”
a seguito
della patologia dermatologica
diagnostica e alla conseguente ripercussione negativa sul suo stato
psicologico.
Va poi
precisato che lo stesso Dr. __________ nelle proprie annotazioni ha confermato il
peggioramento dello stato di salute collocandolo a “
fine ottobre 2007 /
inizio novembre
2007
”
e ritendolo posteriore alla decisione del 18 settembre 2007.
Il TCA
constata tuttavia che la decisione impugnata è datata 25 ottobre 2007 e non 18
settembre 2007. Vi è dunque una ancora maggiore
vicinanza temporale tra l’emanazione della decisione
impugnata e la redazione dei rapporti medici da parte del Dr. __________ e del
Dr. __________ che non permette a questa Corte di fare propria l’opinione
dell’UAI circa un peggioramento del quadro valetudinario unicamente dopo
l’emanazione della decisione in questione.
Alla luce
di quanto qui sopra esposto, secondo il TCA, non può essere condiviso il parere
dell’UAI secondo cui la patologia dermatologica non costituisce una modifica
dello stato di salute rispetto alla valutazione del SAM e il peggioramento
riscontrato è unicamente posteriore alla decisione impugnata.
2.9.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato
della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere
sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a
carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per
leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in
RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente
giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,
in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché metta in atto un ulteriore approfondimento a livello psichiatrico e
dermatologico, inteso a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le
ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente, al fine
di stabilire se vi è realmente stato un peggioramento dello stato di salute.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.10.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la
procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al
rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è
soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 25 ottobre 2007 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.9
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti