ti_gerichte · 35.2004.102 · 2005-09-13 · it
Domanda di revisione di una sentenza del TCA. Artroscopia spalla sinistra con diagnosi di lesione del capo lungo del bicipite. Reperto non ritenuto costituire un fatto nuovo rilevante. Istanza di revisione respinta.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2005 35.2004.102
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2005 35.2004.102
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2005 35.2004.102

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.102
mm
/td
Lugano
13 settembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sull'istanza del 14 dicembre 2004
presentata da
RI 1
rappr. da: RA 1
chiedente la
revisione
della
sentenza emessa il 10 giugno 2002 da questo Tribunale (inc. n. 35.2002.21)
nella causa da lui promossa con ricorso del 29 marzo 2002
contro
la decisione su opposizione del 7 gennaio
2002 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 8
novembre 1999, RI 1 - dipendente de "__________" in qualità di
praticante d'esercizio e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni
presso l'CO 1 - è rimasto intrappolato fra il muro di una rampa di carico e un furgone
postale, essendo stato quest'ultimo urtato da un autocarro che procedeva in
retromarcia.
I
sanitari dell'Ospedale regionale di __________, dove l'assicurato è rimasto
degente sino al 15 novembre 1999, hanno diagnosticato una frattura ischio pubica
a destra non dislocata e una frattura longitudinale del sacro, anch'essa non
dislocata.
L'Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Nel corso
del mese di agosto 2000, il medico curante dell’assicurato ha informato l'CO 1
dell’insorgenza di disturbi alla spalla sinistra (cfr. doc. 29).
L’esame
di risonanza magnetica del 2 agosto 2001 ha permesso di escludere la presenza
di lesioni post-traumatiche. D'altra parte, a livello dell'inserzione del
tendine del sovraspinato sul tubercolo maggiore, è stata evidenziata
un'alterazione compatibile con una rottura focale incompleta oppure flogosi
nell'ambito di tendinopatia (doc. 44).
1.3.   Con
decisione formale del 26 settembre 2001, successivamente confermata in sede di
opposizione, l’assicuratore LAINF convenuto ha negato il proprio obbligo a
prestazioni relativamente ai disturbi localizzati alla spalla sinistra,
difettando una relazione di causalità naturale con il sinistro dell'8 novembre
1999 (doc. 47).
1.4.   Con sentenza
del 10 giugno 2002, questa Corte ha integralmente respinto l’impugnativa
presentata da RI 1, confermando l’origine extra-infortunistica del danno alla
salute localizzato alla spalla sinistra (doc. 63).
La citata
pronunzia è nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata.
1.5.   In data 14
dicembre 2004, RI 1, patrocinato dal dott. __________, ha presentato un'istanza
di revisione della sentenza cantonale, poiché, nel frattempo, egli si era
sottoposto ad un intervento artroscopico, diagnostico e curativo, alla spalla
sinistra, da parte del dott. __________, Primario presso il Reparto di
ortopedia e traumatologia dell’Ospedale di __________, intervento che aveva
evidenziato la presenza di una lesione parziale della porzione intra-articolare
del tendine del sovraspinato, di una tendinopatia del capo lungo del muscolo
bicipite con sfilacciamento a livello del solco bicipitale e dissoluzione
parziale dell’ancora bicipitale, nonché di un’artropatia dell’articolazione acromio-clavicolare:
"
Con la presente vi chiedo di voler riesaminare
il caso di cui sopra alla luce dell'artroscopia (vedi allegato) del Dr. __________,
il quale non ha dubbi sulla natura traumatica delle lesioni riscontrate durante
l'intervento.
Inoltre, in merito alla vostra decisione del
12.06.2002, vi sono alcuni punti che vanno rivalutati:
1.4 pg. 3:
Il
Dr. __________ dice che soltanto un'artroscopia potrà chiarire
i sintomi.
2.4 pg. 4:
L'articolo
11 OAINF sulle ricadute o conseguenze tardive
va assolutamente preso in
considerazione.
2.5 pg.8/9:
Nel
referto MRI del 03.08.2001, nelle conclusioni, il
radiologo prende in
considerazione la possibilità di una rottura tendinea. Il medico __________ CO
1, sulla base di questo esame si permette di escludere la presenza di lesioni
traumatiche.
Questi tre punti sono sicuramente da rivalutare
attualmente."
(I)
1.6.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato, preliminarmente, che l’istanza di revisione venga
dichiarata irricevibile e, nel merito, che la medesima venga integralmente
respinta (V).
1.7.   In corso di
causa, RI 1, nel frattempo rappresentato dall’avv. __________, ha prodotto
ulteriore documentazione medica, in parte già presente all’inserto, ed ha
domandato l’allestimento di una perizia medica giudiziaria (VIII + allegati).
1.8.   Il 21
febbraio 2005, l’Istituto assicuratore si è riconfermato nelle proprie
allegazioni e conclusioni (X).
L’assicurato
ha preso posizione in proposito il 10 marzo 2005 (XII).
1.9.   In data 24
marzo 2005, il TCA ha chiesto alla patrocinatrice dell’CO 1 di invitare il
proprio Servizio medico a pronunciarsi a proposito la valutazione contenuta nel
referto 26 novembre 2004 del dott. __________ (XIII).
La
risposta del dott. __________ è datata 27 aprile 2005 (doc. 81).
RI 1 ha
formulato le proprie osservazioni in merito il 23 maggio 2005 (XX).
1.10.   Il 12 maggio
2005, questa Corte ha interpellato il dott. __________, invitandolo a
rispondere ad alcuni quesiti attinenti all’eziologia dei reperti oggettivati
grazie all’intervento artroscopico da lui a suo tempo eseguito (XVIII).
Il
referto del dott. __________ è pervenuto in data 28 luglio 2005 (XXII) ed è
stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni.
L’istante
si è espresso l’8 agosto 2005 (XXIV), mentre l’CO 1, da parte sua, lo ha fatto
in data 24 agosto 2005, versando agli atti una nuova certificazione del proprio
medico fiduciario (XXVI + doc. 82).
in
diritto
In
ordine
2.1.   L’assicuratore
infortuni convenuto ha chiesto, a titolo preliminare, di verificare la
tempestività dell’istanza di revisione presentata da RI 1 il 14 dicembre 2004.
Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose
disposizioni contenute nella LAINF.
Le norme
di procedura, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR
2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del
27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa
K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20
marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360
consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b).
Nel caso
in esame, la domanda di revisione formulata dall’assicurato è posteriore
all’entrata in vigore della LPGA.
Di
conseguenza,
in casu
, tornano applicabili le disposizioni di diritto
procedurale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
Giusta
l'art. 61 cpv. 1 lett. i LPGA, le decisioni devono essere sottoposte a
revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il
giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.
Pedissequamente,
l'art. 14 LPTCA prevede che contro le decisioni del Tribunale cantonale delle
assicurazioni é ammessa la revisione
a) se
sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova;
b) se un
crimine o un delitto ha influito sulla decisione.
A norma
dell'art 15 cpv. 1 LPTCA, poi, la domanda di revisione deve essere presentata,
con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, entro 90 giorni dalla data
in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste alle lett. a) e b)
dell'art. 14.
Questo
Tribunale constata che, a mente dell’istante, il “fatto nuovo” che fonderebbe
la revisione della sentenza del 10 giugno 2002, è costituito dalle risultanze
dell’artroscopia effettuata dal dott. __________ il 15 settembre 2004,
consegnate nel relativo rapporto operatorio, redatto il 16 settembre 2004 e
ricevuto dal medico curante di RI 1, al più presto, il giorno successivo (17
settembre 2004).
Nell’ipotesi
più sfavorevole all’assicurato, il termine di 90 giorni previsto dall’art. 15
cpv. 1 LPTCA ha iniziato a decorrere il 17 settembre 2004 ed è dunque venuto a
scadere in data 15 dicembre 2004.
Se ne
deduce pertanto che – inoltrata, al più tardi, il 15 dicembre 2004 (cfr. I) -
l'istanza di revisione in questione deve essere considerata senz’altro
tempestiva.
Nel
merito
2.2.   Perché il TCA possa rivedere
una sua decisione cresciuta in giudicato, é dunque necessario che siano
scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova.
Nuove, secondo costante
giurisprudenza federale, vanno considerate circostanze che si sono realizzate
fino al momento in cui, nella procedura principale, allegazioni di fatto
sarebbero ancora state lecite, ma che tuttavia, nonostante sufficiente
attenzione, erano sconosciute all’istante.
Inoltre, i fatti nuovi
devono essere rilevanti, ovverosia essere idonei a modificare la base fattuale
della decisione e a condurre, attraverso un appropriato apprezzamento
giuridico, ad una diversa decisione.
Per quel che riguarda i
nuovi mezzi di prova, essi devono essere tali da provare o fatti nuovi
importanti che fondano la revisione o fatti che erano conosciuti al momento
della precedente procedura ma che non hanno potuto essere provati a detrimento
dell’istante. Se i nuovi mezzi di prova sono destinati a provare fatti già
allegati anteriormente, il richiedente deve dimostrare di non aver potuto
produrli nella precedente procedura.
Un mezzo di prova é
considerato come concludente qualora si debba ammettere che avrebbe condotto ad
una diversa decisione, nel caso in cui l’assicuratore ne avesse avuto
conoscenza nella procedura amministrativa.
In sostanza, il nuovo
mezzo di prova non deve solo servire ad apprezzare i fatti ma pure ad
accertarli. Non é pertanto sufficiente, ad esempio, che una nuova perizia
valuti in modo diverso una determinata fattispecie. Occorrono, piuttosto, nuove
circostanze, che fanno apparire oggettivamente incompleta la base su cui si
fonda la precedente decisione. Per la revisione di una decisione non basta che,
successivamente, il perito tragga, da fatti già conosciuti, delle conclusioni
differenti. Non costituisce neppure motivo di revisione la circostanza che
siano stati forse valutati in modo errato fatti già conosciuti nella procedura
principale. Occorre piuttosto che l’apprezzamento non corretto sia avvenuto
poiché fatti determinanti ai fini del giudizio erano sconosciuti o rimasti non
provati (cfr. DTF 127 V 358 consid. 5b, DTF 110 V 141 consid. 2, 293 consid.
2a, DTF 108 V 171 consid. 1).
2.3.   Con il giudizio di cui è ora
chiesta la revisione, il TCA ha negato l’esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l’infortunio dell’8 novembre 1999 e i disturbi alla spalla
sinistra, annunciati all’Istituto assicuratore, per la prima volta, verso la
fine del mese di agosto 2000.
Riferendosi alla
valutazione espressa dal medico __________ dell’CO 1, dott. __________ (cfr.
doc. 46 e 54), questa Corte ha giudicato rivestire una rilevanza particolare il
fatto che i disturbi alla spalla sinistra erano apparsi con un periodo di
latenza di oltre 5 mesi dal sinistro e, d’altra parte, che l’assicurato,
durante quel periodo, era stato in grado di spostarsi con le stampelle nonché,
allorquando si è trovato immobilizzato nel letto d’ospedale, di cambiare
posizione grazie all’apposita maniglia posta sopra la testa del paziente (cfr.
doc. 63, consid. 2.6.).
In data 15 settembre 2004,
RI 1 è stato sottoposto ad un intervento artroscopico alla spalla sinistra, da
parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
All’esame clinico, questo
sanitario aveva diagnosticato una artropatia dell’articolazione acromio-clavicolare,
nonché sospettato la presenza di una lesione del capo lungo del bicipite.
La diagnosi intraoperatoria
è stata quella di lesione parziale della porzione intra-articolare del tendine
del sovraspinato, di tendinopatia del capo lungo del muscolo bicipite con sfilacciamento
a livello del solco bicipitale e dissoluzione parziale dell’ancora bicipitale,
nonché di artropatia dell’articolazione acromio-clavicolare (cfr. referti
acclusi al doc. 76).
Nel rapporto operatorio
del 15 settembre 2004, il dott. __________ ha sottolineato la natura traumatica
delle lesioni interessanti il tendine del capo lungo del bicipite (“dies sind Traumafolgen”).
Lo specialista in
chirurgia ortopedica privatamente consultato dall’assicurato si è nuovamente
espresso a favore di un’eziologia traumatica delle lesioni oggettivate a
livello della spalla sinistra, rispondendo, in data 26 novembre 2004, all’avv. __________
della __________:
"
Ich habe am 15.09.2004 eine diagnostische und
therapeutische Schulterarthroskopie vorgenommen. Anhand der präoperativen
Abklärungen stellte ich die Verdachtsdiagnose auf eine AC-Gelenk­sarthropathie
sowie eine chronische Tendinopathie der langen Bicepssehne mit partieller
Ruptur-der Supraspinatussehne. Intraoperativ habe ich eine partielle Ruptur des
intraartikulären Anteils der Supraspinatussehne, vor allem im Bereich des
Poulie
und eine Tendinopathie der langen
Bicepssehne mit Einrissen im Sulkusbereich sowie eine partielle Ablösung der
Bicepsanker festgestellt. Dieser Befund entstand als Folge eines Unfalles und
kann sehr wahrscheinlich nicht durch eine Krankheit ausgelöst werden. Als
zusätzlicher posttraumatischer Befund habe ich eine AC-Gelenksarfhropathie
festgestellt und auch eine entsprechende AC-Gelenksresektion durchgeführt.
Bei der Erhebung der Anamnese des Patienten habe ich
festgestellt, dass es im Anschluss an einem Unfall vom 08.11.1999 zu einer
Traumatisierung des linken Schultergelenkes gekommen ist. Die Anga­ben des
Patienten bezüglich des Unfallereignisses können sehr wahrscheinlich die
Ursache für eine Läsion der langen Bicepssehne und für eine Traumatisierung des
AC-Gelenkes verantwortlich sein. Durch den Unfallmechanismus kann es mit
grösster Wahrscheinlichkeit zu einer Läsion, sowohl der Bi­cepsanker, als auch
des AC-Gelenkes geführt haben.
Zusammenfassend kann ich Ihnen bestätigen, dass
aufgrund der Anamnese, des präoperativen so­wie dem intraoperativen Befund der
Unfall vom 08.11.1999 sehr wahrscheinlich für die Entwicklung einer Läsion des
intraartikulären Anteils der langen Bicepssehne, des AC-Gelenkes und der
Supraspi­natussehne verantwortlich war." (Doc. VIIIA)
Da parte sua, il medico __________ dell’CO 1, dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha negato che i presupposti per procedere ad
una revisione della pronunzia cantonale, siano realizzati.
Da un
canto, la lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato era già stata
posta in luce della RMN del 2 agosto 2001. D’altro canto, i reperti riguardanti
il tendine del capo-lungo del bicipite, così come l’artrosi
acromio-clavicolare, sono insorti nel corso degli anni, in ogni caso dopo il
2001 (al momento dell’esecuzione della RMN, essi non erano infatti presenti) e,
come tali, non costituiscono dei “fatti nuovi” ai sensi della giurisprudenza:
"
Nel rapporto operatorio il dott. __________
scrive di una tendinopatia cronica del capo lungo del muscolo bicipite e una
rottura parziale, la porzione intra-articolare del tendine del sovra-spinato
come pure un'artropatia dell'articolazione acromio-clavicolare.
La rottura parziale del tendine sovra-spinato era
già stata descritta in occasione della RMI effettuata il 2.8.2001, infatti nel
referto si scriveva, notasi a livello dell'inserzione del tendine del
sovra-spinato sul tubercolo maggiore dal lato esterno alterazione compatibile
con rottura focale incompleta oppure flogosi nell'ambito di tendinopatia.
Questo non consiste dunque un elemento nuovo ma era già conosciuto.
Per quanto concerne la tendinopatia cronica del
capo lungo del bicipite posso affermare che la RMI non lo evidenziava, anzi il
radiologo parlava di posizione normale del tendine del capo lungo del bicipite.
Il dott. __________ parla anche di artrosi
traumatizzata dell'articolazione acromio-clavicolare, segnalo anche in questo
caso che il radiologo nel referto della RMI del 2.8.2001 scriveva, normale
enhancement sinovale nell'articolazione acromio-clavicolare.
Concludendo posso dire che, né la patologia
dell'articolazione acromio clavicolare né la patologia del capo lungo del
tendine del muscolo bicipite costituiscono dei fatti nuovi, ma costituiscono
delle diagnosi nuove sviluppatesi nel corso degli anni dopo il 2001 e che al
momento dell'esecuzione della RMN non erano presenti. Non riesco però a seguire
il dott. __________ quando sostiene che queste lesioni sono di origine
post-traumatica, infatti la diagnosi di artrosi acromio-clavicolare
traumatizzata non è certo una diagnosi morfologica, penso che morfologicamente
lui abbia soltanto potuto constatare che si trattava di un'artrosi, ma non può
certo valutarne l'eziologia a 5 anni dal fatto. Infatti la diagnosi di artrosi
traumatizzata in generale viene posta in base all'anamnesi, ciò significa, per
esempio quanto un paziente ha una gonartrosi e picchia il ginocchio si presenta
poi dal medico, questi fa una radiografia vede che vi è una gonartrosi, sa che
il paziente ha battuto il ginocchio, in seguito pone la diagnosi di gonartrosi
traumatizzata. Lo stesso principio vale per la spalla e per tutte le artrosi in
generale, infatti morfologicamente non si può vedere il trauma in un'artrosi.
Lo stesso discorso vale per le lesioni descritte a livello del capo lungo del
bicipite, anche in questo caso il dott. __________ dice che il capo lungo del
bicipite è sfilacciato (in tedesco eingerissen) e all'ancora bicipitale in
parte degenerato. In seguito il dott. __________ scrive queste sono conseguenze
del trauma e io anche in questo caso non so come possa dire che si tratti di
conseguenze di trauma quando descrive delle lesioni di tipo degenerativo.
Il dott. __________ nello scritto del 14.12.2004
non porta elementi nuovi."
(doc. 80)
Il dott. __________
ha così criticamente commentato il contenuto del rapporto 26 novembre 2004 del
medico curante di RI 1:
"
Egli sostiene che nell'artroscopia vi era una
tendinopatia del tendine del bicipite con lacerazione a livello del solco
bicipitale come pure una dissoluzione parziale dell'ancora bicipitale. Sostiene
che questi, sono quasi sempre conseguenza di infortunio. Ricordo al riguardo
che la RMI del 3.8.2001 non evidenzia lesioni del tendine bicipitale, come
nemmeno lesioni dell'ancora bicipitale.
Il radiologo scriveva anche lesioni post
traumatiche non apprezzabili, non indizi per rottura della cuffia. A cinque
anni di distanza si nota una rottura parziale della porzione intra-articolare del
tendine del sovra-spinato. Tutte queste lesioni sono anche molto spesso di
natura degenerativa. Per quanto attiene alla cosiddetta artrosi post traumatica
dell'articolazione acromio-clavicolare faccio notare anche in questo caso che
nella RMI effettuata il 3.8.2001 si descriveva l'articolazione
acromio-clavicolare come normale.
Anche nel rapporto operatorio del 15.9.2004 il
dott. __________ parla di degenerazioni e in seguito solo tra parentesi scrive
(questi sono conseguenti al trauma). Rimango comunque ancora dell'opinione che
a cinque anni di distanza non si possa disquisire sull'eziologia delle lesioni
constatate rimane invece il fatto che la RMI del 2001 non mostrava lesioni post
traumatiche.
Il dott. __________ scrive anche che a seguito
dell'anamnesi è molto probabile che si tratti di conseguenze d'infortunio.
Nel rapporto di degenza all'ospedale descrive
l'anamnesi come segue: ha cercato di sostenersi con il braccio sinistro contro
il furgoncino al momento dei fatti. Se leggiamo però il verbale
d'interrogatorio del 10.11.1999 si dice: senza che potessi fare nulla venivo
investito al fianco sinistro e schiacciato contro il cemento della rampa di
carico."
(doc. 81)
In data
12 maggio 2005, lo scrivente TCA ha interpellato il dott. __________, al quale
è stato chiesto, in primo luogo, di spiegare, citiamo: “come si concilia il
fatto che l’assicurato abbia risentito i primi disturbi alla spalla sinistra
con un tempo di latenza relativamente lungo con la tesi da lei difesa, secondo
cui le alterazioni oggettivate grazie all’intervento del 15 settembre 2004,
sono riconducibili all’evento dell’8 novembre 1999” e, in secondo luogo, di
prendere posizione in merito alle considerazioni formulate dal dott. __________
nei suoi rapporti del 10 gennaio e 27 aprile 2005 (doc. XVIII).
Questo il
tenore della risposta da lui fornita al Tribunale:
"
Ich habe den
obgenannten Patienten erstmals am 07.07.2004 in meiner Sprech­
stunde gesehen und untersucht. Der Patient litt an chronischen
Schulterschmerzen links. Aufgrund der Anamnese sowie der klinischen
Untersuchung bestand die Ver­dachtsdiagnose auf eine Pathologie der langen
Bicepssehne und des AC-Gelenkes.
Gemäss Angaben des Patienten sind die Beschwerden am
linken Schultergelenk während der ersten
Hospitalisation
aufgetreten, als er nicht mehr bettlägerig war
und an Gehstöcke mobilisiert wurde (vgl. Brief
vom 08.01.2001 und vom 18.10.2001
an
die CO 1
__________
).
Gemäss Angaben des
Patienten über das Unfallgeschehen ist es durchaus möglich,
dass der Patient damals das
Schultergelenk so verdreht hat, sodass er sich eine Lä­
sion
der langen Bicepssehne und eine Traumatisierung des AC-Gelenkes zugezogen hat
(axialer Druck des Oberarmes gegen das Schultergelenk und gegen den vor­deren
Anteil des Lastwagens).
Nach primärer Abklärung im
Ospedale
Regionale
di __________
wurden die anschlies­senden Nachkontrollen durch
Dr. __________
vorgenommen. Am 03.08.2001
wurde eine MRI-Untersuchung des linken
Schultergelenkes durchgeführt. Diese Unter­
suchung hat keine intraartikuläre Pathologie dokumentiert.
Ich mache hier darauf aufmerksam, dass eine
Pathologie der langen Bicepssehne
heutzutage
nicht mit Sicherheit auch durch die besten Geräten sowie MRI-Untersu­
chungen diagnostiziert werden kann. Die Diagnose
einer Läsion der langen Bi­
cepssehne ist heutzutage nur durch eine
Arthroskopie möglich. Aus diesem Grund
schliesst
eine negative Untersuchung der MRI-Untersuchung vom 03.08.2001 nicht
eine
Pathologie der langen Bicepssehne, bzw. der Bicepsanker aus.
Ich habe am 15.09.2004 eine diagnostische und
therapeutische Schulterarthroskopie durchgeführt. Der intraoperative Befund
bestätigte, dass die lange Bicepssehne mit
posttraumatischen
Einrissen im Sulcus intertubercularis gerissen war, sodass hier eine
proximale
Fixation
nicht ausreichen würde. Aus diesem Grund
haben wir eine Teno­
tomie der Bicepssehne am Bicepsanker
mit Ligatur von aussen durchgeführt. Wir ha­
ben
aufgrund einer posttraumatischen AC-Gelenksarthrose auch eine AC-Gelenks­
resektion durchgeführt.
Aufgrund der Anamnese,
des Unfallgeschehnes, der klinischen und der objektiven
Befunde bei meiner ersten Untersuchung am
07.07.2004 bestand mit grösster Wahr­scheinlichkeit, auch auswärtiger negativer
MRI-Untersuchung vom 03.08.2001, die Möglichkeit, dass die Läsionen der langen
Bicepssehne, des Bicepsankers sowie die
Degeneration des
AC-Gelenkes auf den Unfall vom 08.11.1999 zurückzuführen sind.
Gerne möchte ich nochmals in Erscheinung bringen,
dass sowohl eine radiologische als auch eine computertomographische Abklärung,
eine konventionelle oder eine
Arthro-MRI-Abklärung
des Schultergelenkes keine Ausschlusskriterien für eine Diagno­se oder
Ausschluss einer Läsion der langen Bicepssehne sind. Die Diagnosesteilung
einer
Läsion der langen Bicepssehne ist heutzutage mit Sicherheit nur durch eine
Arthroskopie des Schultergelenkes möglich.
Aus diesem Grund
besteht absolut keine Diskrepanz zwischen den Angaben des Pa­
tienten und dem Unfall vom 08.11.1999.
Einerseits sind die Schulterschmerzen erst
dann
aufgetreten, als der Patient mobilisiert wurde und a
ererseits sind die intra­
operativen
Befunde durch das Unfallgeschehen erklärbar."
(XXII)
Questa invece la relativa presa di posizione del medico __________
dell’CO 1:
"
Il dott. __________ nel suo rapporto continua a
descrivere lesioni degenerative e sostiene semplicemente che queste lesioni sono
di origine post traumatica.
Egli esegue un'artroscopia il 15.9.2004, vede
delle lesioni degenerative come lui stesso scrive nel rapporto e conclude che
questo tipo di lesioni sono da ricondurre al trauma dell'8.11.1999.
Si tratta a mio modo di vedere soltanto di
ipotesi in quanto dalla morfologia delle lesioni, come già spiegavo nell'ultimo
apprezzamento medico non si può concludere sull'eziologia delle stesse.
Rimando anche al fatto che l'assicurato per molto
tempo dopo l'infortunio non ha lamentato nessun problema alla spalla e questo
non è tipico, se vi è una lesione post traumatica questa provoca immediatamente
dolori che poi portano alla diagnosi se persistono, e devono essere curati
oppure scompaiono spontaneamente.
Rilevo ancora, dallo studio degli atti, che
l'assicurato è stato visto in __________ il 17.4.2000 quindi più di 5 mesi dopo
l'evento traumatico e in quella occasione non lamentava nessun tipo di disturbo
alla spalla.
In sintesi l'ultima presa di posizione del dott. __________
del 26.7.2005 non apporta elementi per modificare le posizioni espresse
nell'apprezzamento medico del 10.1.2005, rispettivamente in quello del
27.4.2005."
(doc. 82)
2.4.   Chiamata a
pronunciarsi, questa Corte constata, in primo luogo, che la rottura parziale
del tendine del muscolo sovraspinato, riscontrata dal dott. __________ in
occasione dell’artroscopia del 15 settembre 2004 (doc. 73), era già stata posta
in luce grazie all’esame di risonanza magnetica del 2 agosto 2001 (cfr. doc.
44: “Notasi a livello dell’inserzione del tendine del sovraspinato sul
tubercolo maggiore dal lato esterno alterazione compatibile con una rottura
focale incompleta oppure flogosi nell’ambito di tendinopatia”), tuttavia il
dott. __________ aveva attribuito al reperto un’origine morbosa (infiammatoria;
cfr. doc. 46, p. 2).
Che ora
il dott. __________ sostenga trattarsi di un danno alla salute imputabile al
sinistro del novembre 1999 (cfr. VIII A), non giustifica la postulata revisione,
dato che la sua non é altro che una diversa valutazione di una circostanza già
nota (cfr. la giurisprudenza menzionata al consid. 2.3.).
Per quel
che concerne invece le alterazioni constatate a livello del tendine del capo
lungo del bicipite (tendinopatia del capo lungo del muscolo bicipite con sfilacciamento
a livello del solco bicipitale e dissoluzione parziale dell’ancora bicipitale) e
l’artrosi acromio-clavicolare, il TCA rileva quanto segue.
Così come
correttamente riconosciuto dal medico __________ dell’CO 1, trattasi in questo
caso di reperti che non erano noti al momento in cui questa Corte ha emanato la
sentenza principale (cfr. doc. 44 e 80: “Per quanto concerne la tendinopatia
cronica del capo lungo del bicipite posso affermare che la RMI non la
evidenziava, anzi il radiologo parlava di posizione normale del tendine del
capo lungo del bicipite. Il dott. __________ parla anche di artrosi
traumatizzata dell’articolazione acromio-clavicolare, segnalo anche in questo
caso che il radiologo nel referto della RMI del 2.8.2001 scriveva, normale enhancement
sinoviale nell’articolazione acromio-clavicolare”).
Nondimeno,
per fondare la revisione della sentenza cantonale, è ancora necessario che queste
circostanze, qualora conosciute, avrebbero indotto il TCA a decidere in modo
diverso, concretamente ad ammettere l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico assicurato.
Interpellato
da questo Tribunale, il dott. __________, riferendosi agli argomenti sviluppati
dal medico di fiducia dell’assicuratore convenuto per negare la natura
infortunistica ai reperti oggettivati grazie all’esame artroscopico, ha
sostenuto, da una parte, che una lesione del capo lungo del bicipite,
rispettivamente, dell’ancora bicipitale, può essere individuata con certezza
soltanto grazie a un’artroscopia della spalla, di modo che l’esito negativo di
una RMI non ne esclude la presenza (XXII: “Ich mache hier darauf aufmerksam,
dass eine Pathologie der langen Bicepssehne heutzutage nicht mit Sicherheit
auch durch die besten Geräten sowie MRI-Untersuchungen diagnostiziert werden
kann.
Die Diagnose einer Läsion der langen Bicepssehne
ist heutzutage nur durch eine Arthroskopie möglich. Aus diesem Grund schliesst
eine negative Untersuchung der MRI-Untersuchung vom 03.08.2001 nicht eine
Pathologie der langen Bicepssehne, bzw. der Bicepsanker aus”) e, d’altra parte,
che, tenuto conto della dinamica descritta dall’assicurato stesso, è possibile
che egli abbia distorto la spalla in modo tale da riportare una lesione del
tendine del capo lungo del bicipite, nonché un trauma all’articolazione
acromio-clavicolare (XXII: “Gemäss Angaben des Patienten über das
Unfallgeschehen ist es durchaus möglich, dass der Patient damals das
Schulthergelenk so verdreht hat, sodass er sich eine Läsion der langen Bicepssehne
und eine Traumatisierung des AC-Gelenkes zugezogen hat (axialer Druck des
Oberarmes gegen das Schultergelenk und gegen den vorderen Anteil des Lastwagens)“).
Il
TCA prende atto delle spiegazioni fornite dal dott. __________.
Tuttavia, rimane il fatto
- accertato con il giudizio del 10 giugno 2002, cresciuto in giudicato – che la
prima apparizione dei disturbi alla spalla sinistra ha avuto luogo con un tempo
di latenza superiore ai 5 mesi. Durante questo periodo RI 1 è stato in grado di
compiere delle azioni particolarmente gravose per gli arti superiori (ad
esempio, deambulare con
l'ausilio
delle
stampelle), dunque delle azioni che appaiono incompatibili con il danno alla
salute constatato in sede di artroscopia.
Ora, così come indicato al
considerando 2.4., l’esistenza di un intervallo “muto” di oltre 5 mesi, ha
rappresentato il principale motivo per cui questo Tribunale ha negato il nesso
di causalità naturale con l’infortunio dell’8 novembre 1999 (STCA del 10 giugno
2002, consid. 2.6.).
Al riguardo, è utile
segnalare che, in una sentenza del 13 luglio 2005 nella causa S., U 179/04, la
Corte federale ha stabilito che il fatto per l’assicurato di avere consultato
un medico, per la prima volta, a distanza di tre mesi dal sinistro, non
consente di ammettere, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che i
disturbi in questione erano apparsi in concomitanza con tale evento.
A proposito
dell’affermazione, contenuta nel rapporto 26 luglio 2005 del dott. __________,
secondo la quale i disturbi alla spalla sinistra sarebbero apparsi non appena
l’assicurato è stato mobilizzato (XXII, p. 2: “Einerseits sind die
Schulterschmerzen erst dann aufgetreten, als der Patient mobilisiert wurde …”),
questo Tribunale si limita a rilevare che essa contrasta con quanto dichiarato
dallo stesso assicurato nel passato (cfr. doc. 31: “La spalla sinistra iniziò
a farmi male con la ripresa del lavoro”; cfr., inoltre, il rapporto
31.8.2000 del dott. P. Michalopulos: “Dopo la ripresa al lavoro 100%,
accusa dolori alla spalla sn. …” – la sottolineatura è del redattore).
In esito alle
considerazioni che precedono, occorre pertanto concludere che il fatto di avere
messo in evidenza, grazie all’operazione artroscopica del 15 settembre 2004,
dei nuovi reperti a livello dell’articolazione della spalla sinistra, non può
essere qualificato di rilevante ai sensi della giurisprudenza citata al
considerando 2.3. e, perciò, non è neppure suscettibile di fondare la pretesa
revisione della sentenza principale.
Il TFA ha del resto deciso
in questo senso in una sentenza del 13 aprile 2005 nella causa D., U 186/04.
In quella fattispecie, si
trattava di un’assicurata rimasta vittima di un incidente stradale, riportando
contusioni a livello cervicale e dorsale. L’assicuratore infortuni aveva dichiarato
estinto il diritto a prestazioni, trascorsi circa 15 mesi dal sinistro,
difettando una relazione di causalità naturale con quest’ultimo.
Questo provvedimento era
stato confermato sia dal Tribunale cantonale che da quello federale.
Successivamente,
l’assicurata era stata sottoposta ad esami radiografici che avevano
evidenziato, a livello dei dischi C4-C5, la presenza di una patologia
intradiscale con lesione dell’anello fibroso. Secondo lo specialista
consultato, tali alterazioni costituivano certamente una conseguenza
dell’infortunio assicurato.
L’Alta Corte federale ha
respinto la domanda di revisione della sua pronunzia, sulla scorta delle
considerazioni seguenti:
"
3.2
3.2.1Le fait nouveau allégué est la présence
d'une pathologie intradiscale avec lésion de l'anneau fibreux. Les moyens de
preuve invoqués sont les rapports du docteur R.________ des 27 février et 7 mai
2004, dans lesquels ce spécialiste se fonde sur la discographie au niveau du
disque C4-C5, effectuée vraisemblablement soit le 4 ou le 5 février 2004.
3.2.2 En tant que moyen de preuve, la
discographie est susceptible d'être interprétée. Ainsi que l'indique le docteur
R.________ dans son rapport du 27 février 2004, il s'agit là d'un examen
hautement spécifique et avec une valeur pronostique importante.
Le moyen invoqué sur cette base ne saurait
constituer un motif de révision.
Il n'est pas un fait «
nouveau » au sens de l'art. 137 let. b OJ (ATF 127 V 358 consid. 5b; cf. ATF
121 IV 322 consid.
2). L'affirmation du docteur R.________,
selon laquelle la patiente présente une pathologie intradiscale au niveau du
disque C4-C5 avec lésion de l'anneau fibreux, en relation de causalité avec
l'accident du 15 août 1998, demeure une allégation de faits.
On se
trouve en présence non pas d'un fait antérieur à l'arrêt du 2 février
2004 découvert postérieurement à celui-ci (Jean-François
Poudret/Suzette
Sandoz-Monod, Commentaire de la loi fédérale
d'organisation judiciaire, vol.
V,
Berne
1990, note 2.2.3 ad art. 137, p. 27),
mais d'une appréciation médicale différente, effectuée sur la base d'un nouvel
examen - soit une discographie en février 2004 -, de faits déjà connus de la
Cour de céans au moment du jugement principal.
En outre, même si l'on voulait reconnaître un
fait nouveau dans la mise en évidence en février 2004 d'une lésion de l'anneau
fibreux au niveau du disque C4-C5, celui-ci ne pourrait être qualifié
d'important au sens de l'art. 137 let. b OJ et de la jurisprudence rendue sur
ce point.
En effet, en soi, cet élément révélé en 2004 ne
dit encore rien sur le rapport de causalité naturelle entre les troubles
présentés par la recourante et l'accident de 1998, objet de la procédure dont
elle demande la révision."
(STFA succitata)
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   L’istanza
di revisione della sentenza del 10 giugno 2002 di questa Corte è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti