ti_gerichte · 32.2007.227 · 2007-06-05 · it
UAI non poteva rifiutare all'assicurata il diritto a prestazioni,senza prima procedere ad ulteriori accertamenti medici,dato che la problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita. Rinvio atti per nuova perizia psichiatrica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2008 32.2007.227
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2008 32.2007.227
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2008 32.2007.227

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.227
cr
/
sc
Lugano
3 settembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 5 giugno 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, in precedenza attiva in qualità di ausiliaria di pulizia e
aiuto-cucina, in data 16 giugno
2005 ha
presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per
adulti, essendo affetta da “depressione, ansia, attacchi di panico, dolori al
rachide, ipertensione” (doc. 1/1-8).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), con decisione del 5 giugno 2007 l’Ufficio AI ha respinto la
domanda di prestazioni, in quanto l’assicurata presenta un grado di invalidità
inferiore al 40% e quindi insufficiente per ottenere il diritto a prestazioni
(doc. A).
1.2.   Contro
la succitata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA
1, ha inoltrato un ricorso al TCA chiedendo il riconoscimento di una rendita di
invalidità.
Sostanzialmente
l’assicurata ha contestato la valutazione peritale del SAM, che non ha
adeguatamente tenuto conto delle sue patologie. L’assicurata ha in particolare
criticato la perizia psichiatrica del dr. __________ – il quale la ritiene
inabile al lavoro al 35% sia nella sua professione, sia in altre – che
contrasta con la valutazione della sua psichiatra curante, dr.ssa __________ –
la quale la considera per contro totalmente inabile al lavoro - e con quanto
ritenuto dalla dr.ssa __________, incaricata di visitare l’interessata per
conto della Cassa malati.
L’assicurata
ha pure contestato la perizia reumatologica del dr. __________, le cui
conclusioni sono state criticate dal dr. __________.
Per tali
motivi, l’assicurata ha chiesto che venga esperita una perizia giudiziaria di
natura psichiatrica e reumatologica.
Il
patrocinatore ha infine sottolineato che l’UAI ha concluso che l’incapacità
lavorativa del 35% dell’assicurata nella sua professione equivale al grado di
invalidità, senza operare alcun raffronto dei redditi. L’avv. RA 1 ha aggiunto
che dal confronto dei redditi operato dal consulente con riferimento ad
attività adeguate è risultato un grado di invalidità del 41.89% (I).
1.3.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI, dopo avere ribadito la correttezza della
perizia del SAM e avere illustrato il calcolo del grado di invalidità in
riferimento alla precedente professione dell’interessata, ha postulato la
reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (IV + bis).
1.4.   In data 29
agosto 2007 il patrocinatore dell’assicurata ha ritenuto semplicistica la presa
di posizione del dr. __________ del SMR riguardo allo scritto della psichiatra
curante, che a suo avviso non apporterebbe nuovi elementi di valutazione rilevanti.
L’avv. RA
1 ha per contro rilevato che la psichiatra curante ha illustrato in maniera
chiara e convincente le ragioni per le quali non possono essere considerate
valide le conclusioni del dr. __________ (VI).
1.5.   Pendente
causa il TCA ha chiesto all’UAI di trasmettere il rapporto medico del 14
novembre 2005 della dr.ssa __________, redatto per conto dell’assicuratore
malattia, citato nella perizia del SAM, ma di cui non vi era traccia
nell’incarto (VIII).
In data
29 luglio 2008 l’amministrazione ha trasmesso al TCA quanto richiesto (IX + 1).
Il
rapporto peritale della dr.ssa __________ è stato trasmesso alle parti (X), con
la facoltà di presentare osservazioni scritte.
Con
scritto dell’11 agosto 2008 l’avv. RA 1 ha osservato che le conclusioni della
dr.ssa __________ sono in sintonia con quelle della curante e confermano una
totale inabilità lavorativa dell’interessata, contrariamente a quanto ritenuto
dal dr. __________ (XI).
L’UAI,
dal canto suo, nelle osservazioni del 18 agosto
2008, ha
ribadito la correttezza della
perizia del dr. __________ (XII + bis).
Le
osservazioni dell’UAI e della ricorrente sono state trasmesse alla relativa
controparte (XIII, XIV), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2
.
Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU
2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata oppure no a negare
all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni
normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che
egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da
valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato
dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique
de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.4.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2,
destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF
130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un
disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a
determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa
suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art.
4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a
questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il
disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una
gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla
persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato
del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V
165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298
consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali,
presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di
notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri
criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti
ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i
fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni
alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con
riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa
giurisprudenza è stata recentemente confermata dall’Alta Corte nella sentenza
9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22
luglio 2008.
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich
in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80
segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni
dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza
tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato
afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago;
l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti
dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato
sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il
contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007
del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto agli effetti invalidanti della
fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo
giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X.________, basta il
rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme
da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per
eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in
concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu:
sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una
(chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V
65 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352
consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito
che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5.   Nel caso in
esame, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute
dell’assicurata, l’Ufficio AI ha affidato al SAM il mandato di esperire una
perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la
patologia reumatologica (dr. __________), quella psichiatrica (dr. __________),
quella neurologica (dr. __________) e quella ORL (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia, che nel suo referto del 15 maggio
2006 ha
posto le diagnosi con ripercussioni
sulla capacità lavorativa di “tendenza fibromialgica; periartropatia
omeroscapolare parzialmente anchilosante a sinistra, probabile coxartrosi a
destra; minime alterazioni degenerative al rachide cervicale, dorsale e
lombare; disturbi statici del rachide (cifosi prolungata della dorsale con
leggera protrazione del capo, scoliosi sinistroconvessa dorsolombare
scompensata); decondizionamento muscolare” (doc. 19-28).
Il dr. __________ ha evidenziato che “
la sintomatologia
del dolore cronico non si spiega in gran parte con le minime alterazioni
degenerative descritte al rachide come pure all’anca destra, ma con una
tendenza fibromialgica, con 10 su 18 punti positivi
” (doc. 19-29).
Il dr. __________ ha considerato l’interessata,
da un punto di vista strettamente reumatologico, abile al lavoro al 70% come
ausiliaria di pulizie e aiuto-cucina, abile al 60% come cameriera ai piani e abile
al lavoro al 100% in attività adeguate ai suoi limiti funzionali, a partire
dall’11 agosto 2001. Il dr. __________ ha aggiunto che “
una volta raggiunta
una mobilità normale per la spalla sinistra attualmente risultante parzialmente
limitata nella sua funzione, i limiti funzionali riguardanti il braccio
sinistro verranno a cadere, portando ad un miglioramento della capacità
lavorativa, nelle ultime attività principali eseguite: come ausiliaria di
pulizie e come aiuto-cucina potrà essere giudicata abile al lavoro sull’arco di
una giornata lavorativa normale, ma con una diminuzione del rendimento del 20%.
Come cameriera ai piani con una diminuzione del rendimento del 25%”
(doc.
19-30).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal
dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel suo
referto del 15 maggio 2006, poste le diagnosi di “sindrome somatoforme da
dolore persistente (ICD10-F45.4); sindrome depressiva ansiosa (ICD10-F41.2)
dopo sindrome da disadattamento”, ha ritenuto l’interessata, sotto il profilo
strettamente psichiatrico, inabile al lavoro al 35% nella sua attività e in
altre (doc. 19-36).
Il dr. __________ ha rilevato che l’assicurata
presenta una sofferenza mista di tipo psicosomatico e puramente psicologica, a
seguito dell’incidente stradale in cui è rimasta coinvolta nel 2001 insieme
alla famiglia, nel quale la figlia dell’interessata ha riportato un handicap
restando paraplegica. Il perito ha indicato che l’assicurata non ha presentato,
dal punto di vista clinico e anamnestico, una sindrome post-traumatica da
stress, bensì una sindrome da disadattamento a decorso prolungato, divenuta poi
una sindrome mista ansioso-depressiva cronica, accompagnata da un processo di
somatizzazione algica. Il dr. __________ ha rilevato che nell’interessata si è
instaurato “
un processo patologico di non accettazione dell’evento e della
perdita, nel quale ha messo in atto dei meccanismi di negazione e di
somatizzazione, (…) nell’ambito di una modalità personologica con aspetti
istrionici e vittimistici che rendono l’intero quadro clinico plateale ed
esuberante
”. Secondo il dr. __________, le lamentele soggettive
dell’interessata non trovano un congruo riscontro nelle constatazioni obiettive
e “
la modalità di espressione dell’emozione con dei cambiamenti veloci
dell’umore, la presenza di un pensiero vittimistico in modo tenace e la
conservazione quasi inalterata delle funzioni cognitive parlano a favore di
questa impressione
” (doc. 19-35).
L’aspetto neurologico è stato valutato dal dr. __________,
specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto peritale del 19 maggio
2006, poste le diagnosi di “cefalee a localizzazione variabile di tipo
verosimilmente tensionale; dolori agli arti e in sede cervicale più pronunciati
a destra non spiegabili con patologia neurologica”, ha concluso che, dal punto
di vista neurologico, non vi è alcuna diminuzione della capacità lavorativa
(doc. 19-22).
Infine, l’aspetto ORL è stato analizzato dal dr. __________,
specialista FMH ORL, il quale, nel suo referto peritale del 30 maggio
2006, ha
riscontrato una discreta ipoacusia
unilaterale destra nelle frequenze acute, probabile Bourning mouth sindrom,
ritenendo l’assicurata pienamente abile al lavoro (doc. 19-23).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 10 luglio 2006, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4); sindrome depressiva ansiosa in stato dopo sindrome
da disadattamento (ICD10-F41.2); tendenza fibromialgica; periartropatia
omeroscapolare parzialmente anchilosante a sinistra, probabile coxartrosi a
destra; minime alterazioni degenerative al rachide cervicale, dorsale e
lombare; disturbi statici del rachide con cifosi prolungata della dorsale,
leggera protrazione del capo e scoliosi sinistro-convessa dorso-lombare
scompensata”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa hanno indicato quelle di “decondizionamento muscolare; obesità;
cefalea a localizzazione variabile di tipo verosimilmente tensionale; discreta
ipoacusia unilaterale destra nelle frequenze acute; probabile Burning mouth
sindrom; ipertensione arteriosa con tendenza della sistolica a superare di
tanto in tanto fino al 30% delle misurazioni diurne la soglia dei 90 mmHg;
diabete mellito non insulino-dipendente, senza danni agli organi bersaglio;
dislipidemia mista; prolasso uterino anamnestico; incontinenza urinaria da
stress; varicosi bilaterali” (doc. 19-12).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 35% nella sua precedente
attività di ausiliaria di pulizie e aiuto-cucina e inabile al lavoro al 40%
come cameriera ai piani (doc. 19-17). Inoltre, i medici del SAM hanno considerato
l’assicurata inabile al 35% anche in attività leggere adatte alle sue
condizioni di salute, rispettose dei limiti funzionali indicati dal dr. __________
nel suo referto reumatologico, sottolineando che una volta risolta la
problematica alla spalla sinistra, di nuova insorgenza, l’incapacità lavorativa,
dal punto di vista reumatologico, sarebbe migliorata (doc. 19-18).
2.6.   In sede
ricorsuale, l’assicurata ha contestato la valutazione medica peritale del SAM,
producendo dei referti medici e meglio:
-
scritto del 16 marzo 2007 del dr. __________,
spec. FMH in medicina interna, del seguente tenore:
"
Per
alcuni anni ho seguito la signora RI 1 per delle problematiche puntuali
riguardanti dei disturbi dispeptici da riflusso esofageo su ernia iatale nota
(paziente con positività per Helicobacter Pylori eradicato), per un'obesità e
per un'ipertensione arteriosa trattata a partire dall'inizio del 2000.
Come noto dopo un
grave incidente dalla circolazione avvenuto il 11.08.2001 le condizioni di salute
dalla signora RI 1 si sono progressivamente aggravate portandola ad
un'inabilità lavorativa al 100%; come risulta dagli atti già in vostro possesso
la paziente sviluppa dapprima una sintomatologia dolorosa dorsolombare e
lombare con irradiazione all'arto inferiore destro ad evoluzione cronica motivo
per cui ha necessitato una presa carico reumatologica dal dr. med. __________ a
partire dal 11.2002.
Tale sintomatologia
negli anni successivi si è aggravata malgrado numerosi tentativi di trattamento
e a partire dal 2003 subentra un'importante sintomatologia ansiosa e depressiva
motivo per cui ho indirizzato la paziente dalla dr.ssa __________, psichiatra,
che ha preso a carico in modo regolare la signora RI 1.
La situazione attuale
permane grave e a mio modo di vedere la paziente è da ritenersi totalmente
inabile al lavoro nella misura del 100% sia per quel che concerne gli aspetti
psichici sia per quel che concerne gli aspetti somatici; resto quindi alquanto
sorpreso nell'apprendere che le è stata negata l'attribuzione di una rendita
d'invalidità, decisione dalla quale mi discosto totalmente ribadendo la mia
posizione espressa nella valutazione del 04.07.2005." (Doc. C)
-
scritto dell’8 giugno 2007 della dr.ssa __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato al patrocinatore
dell’assicurata, dal quale risulta che:
"
Le
invio il rapporto medico della paziente sopraccitata in mia cura dal 18.09.2003
per un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10 F32.2) post
infortunio dell’11.08.2001.
Si tratta di una
paziente emigrata in Svizzera per ragioni economiche lavorative che non ha mai
presentato problemi particolari in ambito psichiatrico fino all'incidente dell’11.08.2001
durante il quale la figlia della paziente riportò una lesione del midollo
spinale con paraplegia.
La paziente durante
tale incidente aveva presentato anche uno stato contusivo multiplo; da allora
riferisce dolore al rachide dorso lombare e all'arto inferiore destro.
La paziente ha
iniziato a presentare disturbi psichiatrici inquadrabili negli anni successivi
in sindrome depressiva ricorrente che hanno portato ad un'importante
limitazione della sua capacità professionale e personale. La paziente dopo
l'incidente dell'11.08.2001 era riuscita a lavorare come ausiliaria di pulizie
presso la Clinica __________ fino all’8.07.2004.
Dopo l'accettazione
della paraplegia completa della figlia (inizialmente la paziente si illudeva
che la stessa potesse essere in qualche modo transitoria e che la figlia
potesse guarire) la paziente ha sviluppato un grave crollo depressivo
importante.
L'evoluzione di tale
stato, che inizialmente lasciava qualche speranza di evoluzione positiva, è
stata invece sfavorevole: con una ricorrenza di episodi depressivi e
attualmente da un anno è involuto in uno stato depressivo grave resistente alle
terapie poste in atto del dolore.
Si è pertanto
assistito ad una cronicizzazione della patologia psichiatrica che non ha
permesso alla paziente la riformulazione di un progetto per sè.
La paziente infatti,
dotata di un meccanismo di funzionamento mentale semplice e con scarsa capacità
di introspezione e di scarse capacità adattative a livello psicologico, dopo
aver utilizzato la rimozione come meccanismo di difesa davanti al grave danno
subito e allo sviluppo di una sindrome somatoforme, ha posto in atto meccanismi
come l'esclusione e l'annientamento di sè.
La richiesta di una
prestazione da parte dell'AI nel senso di una rendita si giustifica sulla base
di tale evoluzione fortemente negativa e della presenza a tutt'oggi di un
quadro clinico dominato da uno stato depressivo grave senza sintomi suicidali
ma caratterizzato da un’importante apatia, astenia, facile esauribilità, abulia
associate a difficoltà di ordine cognitivo, in particolare difficoltà di
concentrazione e attenzione che rendono impossibile per la paziente lo
svolgimento di una qualunque attività lavorativa.
Dal punto di vista
clinico la paziente si presenta ai diversi appuntamenti con una modica quota
d'ansia, con un tono dell'umore orientato verso il polo negativo, con
un'assenza di sintomi psicotici e di allucinazioni.
La paziente non è
neppure integrabile parzialmente proprio per la patologia di cui è affetta.
Ritengo pertanto che
la paziente debba essere posta al beneficio di una rendita d'invalidità.
Rispetto alla perizia
dei periti del SAM devo precisare che non sono stata contattata dagli stessi e
che non condivido le loro conclusioni visto il decorso e l'evoluzione del
quadro psicopatologico della paziente.
Attualmente la
paziente è a beneficio di una terapia con Cymbalta 60 mg 1-0-0; Librax cpr
1-1-1; Tranxilium 100 mg cpr 1-1-1."
(Doc. B)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 3 agosto
2007, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul diritto
per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr.
SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
Ausiliaria di pulizia con IL dal 2004 peritata
in ambito SAM maggio/giugno 2006
DIAGNOSI
Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa.
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10
F45.4).
Sindrome depressiva ansiosa in stato dopo sindrome
da disadattamento (ICD10 F41.2).
Tendenza fibromialgica.
Periartropatia omeroscapolare parzialmente
anchilosante a sinistra, probabile coxartrosi a destra.
Minime alterazioni degenerative al rachide cervicale,
dorsale e lombare.
Disturbi statici del rachide con cifosi
prolungata della dorsale, leggera protrazione del capo e scoliosi
sinistro-convessa dorso-lombare scompensata.
Diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa.
Decondizionamento muscolare.
Obesità.
Cefalea a localizzazione variabile di tipo
verosimilmente tensionale.
Discreta ipoacusia unilaterale destra nelle
frequenze acute.
Probabile burning mouth sindrom.
Ipertensione arteriosa con tendenza della
sistolica a superare di tanto in tanto fino al 30% delle misurazioni diurne la
soglia dei 90 mmHg.
Diabete mellito non insulino-dipendente, senza
danni agli organi bersaglio.
Dislipidemia mista.
Prolasso uterino anamnestico.
Incontinenza urinaria da stress.
Varicosi bilaterali.
Valutazione SAM: abile al 65% in attività adeguata.
Il 15.3.2007 viene presentato rapporto della
dr.ssa __________, psichiatra curante:
-    viene
attestata una persistente IL del 100% per patologia depressiva (stato
depressivo grave senza sintomi psicotici F32.2), valutazione già espressa
precedentemente
la perizia SAM.
Il 16.3.2006 viene presentato rapporto dr. __________:
viene condivisa la valutazione di una IL del 100% persistente.
Decisione UAI del 5.6.2007: rifiuto di
prestazioni in presenza di grado AI inferiore al 40%.
Il 8.6.2007
in fase di ricorso
viene
presentato ulteriore rapporto della dr.ssa __________:
-    viene confermata
la diagnosi F
32.2
-    la dr.ssa __________ non condivide la
valutazione del dr. __________.
Valutazione:
dalla documentazione presentata non risulta in
pratica una modifica dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla
perizia SAM, ma le conclusioni del SAM, in particolare la valutazione
psichiatrica, vengono ritenute errate.
Faccio presente che la perizia SAM è stata fatta
in conoscenza della valutazione valetudinaria dei curanti con inabilità
lavorativa prolungata del 100%.
Ritengo quindi che in assenza di nuovi elementi
non vi siano motivi per discostarci dalla valutazione peritale SAM, valutazione
che va quindi confermata nelle sue conclusioni." (Doc. IV/bis)
2.7.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.
109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una
decisione del 24 agosto 2006
concernente
un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità,
sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR
non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In
quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo,
“La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie
Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg.
(249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.8.   Nella
concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute
della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione
della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica
agli atti, questo TCA non può confermare l’operato dell’amministrazione, in
quanto la problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita.
2.8.1.   Il TCA
constata, da una parte, che, nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è
stata sottoposta ad un accurato esame sia reumatologico, sia neurologico, che ORL,
grazie ai consulti specialistici del dr. __________, del dr. __________ e del
dr. __________, dai quali è emerso che ella presenta, in ambito reumatologico,
delle patologie invalidanti con influsso sulla capacità lavorativa - che la
rendono inabile al lavoro al 30% nella sua precedente attività di ausiliaria di
pulizia e come aiuto cuoca e inabile al lavoro al 40% come cameriera ai piani,
ma pienamente abile al lavoro in attività leggere adeguate - mentre da un punto
di vista neurologico e ORL non presenta delle patologie invalidanti - di modo
che va considerata pienamente abile al lavoro (cfr. doc. 19/15-17).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni peritali, che non sono del
resto state smentite da certificati medico-specialistici attestanti delle
patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire ulteriormente sulla
capacità lavorativa residua dell’interessata.
Tale non può essere considerato il certificato
medico del 16 marzo 2007 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna,
prodotto dall’assicurata (cfr. doc. C). In tale referto, infatti, il dr. __________
ha ribadito diagnosi già note e già prese in considerazione nella perizia del
SAM, in particolare dal dr. __________, valutando un grado di invalidità del
100% a causa delle problematiche somatiche e psichiche.
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 3 agosto
2007, il dr. __________ del SMR ha rilevato che dal referto del curante non
risulta una modifica dello stato di salute dell’assicurata rispetto alla
perizia del SAM, motivo per il quale non vi è ragione per scostarsi dalle
conclusioni dei medici del SAM (doc. IV/bis).
Il TCA condivide queste considerazioni del medico
SMR.
Pertanto, occorre ritenere che le patologie
reumatologiche, neurologiche e ORL sono state accuratamente valutate dai medici
del SAM.
2.8.2.   D’altra
parte, tuttavia, con riferimento alla patologia psichica, questo Tribunale constata
che nell’incarto figurano, da un canto, la perizia amministrativa dello
specialista dr. __________ - fatta propria dai medici del SMR, dr. __________ e
dr. D. __________ - il quale ritiene l’assicurata inabile al lavoro al 35% sia
nella sua professione, sia in qualsiasi altra e, d’altro canto, le
certificazioni della dr.ssa __________ - medico che, in qualità di specialista,
ha avuto (ed ha) in sua cura l’assicurata - la quale ritiene l’interessata
totalmente inabile al lavoro.
N
el
suo consulto del 15 maggio 2006, il dr. __________ ha posto le diagnosi di
sindrome somatoforme da dolore persistente e di sindrome depressiva ansiosa
dopo sindrome da disadattamento (doc. 19-35).
In particolare il dr. __________ ha indicato che l’assicurata, a
seguito dell’incidente automobilistico del 2001 e dell’handicap riportato in
quell’occasione dalla figlia, ha messo in atto un processo di non accettazione
dell’evento, tramite meccanismi di negazione e di somatizzazione, nell’ambito
di una personalità con aspetti istrionici e vittimistici, che rendono l’intero
quadro clinico plateale ed esuberante. Il dr. __________ ha quindi sottolineato
che le lamentele soggettive dell’interessata non hanno un riscontro congruo
nelle constatazioni obiettive. Il perito ha aggiunto che la figlia
dell’interessata, presente durante l’esame peritale, giustifica e accetta la
modalità psicologica della madre, atteggiamento che non fa che legittimare in
termini relazionali l’attitudine vittimistica dell’assicurata nei confronti del
suo problema (doc. 19-35).
Il dr. __________ ha quindi ritenuto l’assicurata inabile al 35%
nella sua attività e in altre adeguate (doc. 19-36).
Di parere opposto la psichiatra curante, dr.ssa __________, la
quale, nel suo referto del 15 marzo 2007, ha attestato di avere in cura
l’interessata dal settembre 2003. La curante ha indicato che l’assicurata, a
seguito dell’incidente stradale del 2001, ha presentato un importante
peggioramento del suo quadro psichico, “
che ha compromesso in maniera
determinante la sua capacità lavorativa, al 100% dal 9 luglio
2004 a
causa di uno stato depressivo grave senza sintomi psicotici
” (doc. 27-1). La
dr.ssa __________ ha sottolineato che, nonostante il trattamento psichiatrico
cui è stata sottoposta, l’interessata non ha presentato miglioramenti del
quadro depressivo ormai cronicizzatosi e attualmente evoluto in una forma
regressiva caratterizzata da importante apatia, anedonia, astenia, facile
esauribilità e sviluppando una sintomatologia dolorosa generalizzata,
inquadrabile in un disturbo del dolore somatoforme (doc. 27-1).
La curante ha aggiunto che l’evoluzione è stata notevolmente
sfavorevole, impedendo all’assicurata di dare coerenza e continuità ad una
qualunque attività lavorativa, motivo per il quale deve essere considerata
inabile al lavoro al 100% (doc. 27-2).
La curante ha poi ribadito la sua valutazione nel referto dell’8
giugno 2007, nel quale ha nuovamente rilevato che l’assicurata presenta un
quadro depressivo grave senza sintomi psicotici post infortunio dell’11 agosto
2001.
La dr.ssa __________ ha evidenziato che l’interessata, negli anni
successivi all’incidente, ha presentato disturbi psichiatrici inquadrabili in
una sindrome depressiva ricorrente, che hanno portato ad un’importante limitazione
della sua capacità professionale e personale, riuscendo comunque a lavorare
come ausiliaria di pulizie fino all’8 luglio 2004. La curante ha poi rilevato
che, dopo l’accettazione della paraplegia completa della figlia (visto che fino
ad allora l’assicurata si illudeva che la figlia potesse guarire), la paziente
ha sviluppato un grave crollo depressivo, con un’evoluzione sfavorevole, “
con
una ricorrenza di episodi depressivi e attualmente da un anno è involuto in uno
stato depressivo grave, resistente alle terapie poste in atto del dolore
”
(doc. B). Si è quindi assistito, secondo la curante, ad una cronicizzazione
della patologia psichiatrica. La dr.ssa __________ ha quindi rilevato che “
la
richiesta di una prestazione da parte dell’AI nel senso di una rendita si
giustifica sulla base di tale evoluzione fortemente negativa e della presenza a
tutt’oggi di un quadro clinico dominato da uno stato depressivo grave senza
sintomi suicidali ma caratterizzato da un’importante apatia, astenia, facile
esauribilità, abulia associate a difficoltà di ordine cognitivo, in particolare
difficoltà di concentrazione e attenzione che rendono impossibile per la
paziente lo svolgimento di una qualunque attività lavorativa
” (doc. B).
Per consolidata
giurisprudenza
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa
(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93
consid. 3, 99 V 102).
In concreto, il referto della
dr.ssa __________ dell’8 giugno 2007 (doc. B), pur essendo posteriore alla
decisione impugnata (del 5 giugno 2007), conferma tuttavia le diagnosi già
poste della curante prima della decisione impugnata. Pertanto, potendo tale
referto della dr.ssa __________ permettere di accertare lo stato di salute
dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è
rilevante ai fini del presente giudizio, in quanto suscettibile di mettere in
evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la
decisione del 5 giugno 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
La nostra Massima Istanza
ha ripetutamente stabilito
che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U
202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto,
ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R.
Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en
l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Ad
esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale
ha sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée. (...)"
Nella presente fattispecie, il TCA rileva che la diagnosi posta
dalla psichiatra curante, dr.ssa __________ – ossia quella di episodio
depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10-F32.2) post infortunio dell’11
agosto 2001, cfr. doc. 8-4, doc. 27-1 e doc. B - non coincide con quelle poste
dal perito, dr. __________ – vale a dire “sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4) e sindrome depressiva ansiosa (ICD10-F41.2) dopo
sindrome da disadattamento”, cfr. doc. 19-35.
Va tuttavia rilevato che le diagnosi formulate dalla curante sono
le stesse riscontrate anche da un’altra specialista in psichiatria e
psicoterapia, che ha avuto modo di visitare l’assicurata su incarico
dell’assicuratore malattia.
Nel suo referto peritale del 20 ottobre 2004, la dr.ssa __________
ha infatti posto la diagnosi di “episodio depressivo grave, senza sintomi
psicotici (ICD10-F32.2)”, indicando che “
l’assicurata presenta attualmente
un’importante evoluzione depressiva con sintomi che corrispondono ad
un’evoluzione depressiva grave di tipo melanconico
” (doc. 1-15 inc. Cassa
malati). La dr.ssa __________ ha evidenziato che l’assicurata si sente
impotente e di conseguenza colpevole nei confronti della figlia, la quale la
attacca con atteggiamenti di rabbia e rivendicatività, peggiorando lo stato
emotivo della madre. La dr.ssa __________, consigliando una terapia
psichiatrica familiare, ha ritenuto l’assicurata totalmente inabile al lavoro
(doc. 1-16 inc. Cassa malati).
La dr.ssa __________ ha poi ribadito le sue conclusioni nel
rapporto peritale del 14 novembre 2005 per l’assicuratore malattia, nel quale
ha posto le diagnosi di “episodio depressivo grave senza sintomi psicotici
(ICD10-F32.2); disturbo di personalità di tipo ansioso (ICD10-F60.6)”,
evidenziando che l’assicurata ha presentato una progressiva evoluzione
depressiva, con peggioramento nel tempo e cronicizzazione del quadro
psicopatologico. La dr.ssa __________ ha sottolineato che l’interessata non
riesce ad accettare la menomazione della figlia, che vive come un grave insulto
narcisistico e come una colpa. La specialista ha quindi ritenuto giustificata
l’incapacità lavorativa totale attestata dalla curante (cfr. doc. IX/1).
Inoltre, questo Tribunale rileva che il sentimento di colpa
risentito dall’assicurata nei confronti della figlia - rimasta paraplegica a
seguito dell’incidente stradale occorso alla famiglia - che ha aggravato il suo
stato depressivo, è stato riscontrato sia dalla dr.ssa __________, sia dalla
curante, ma non dal perito, dr. __________, il quale, nel suo referto peritale,
ha per contro indicato che “
non sono presenti idee di autocolpevolezza
”
(doc. 19-34).
Stante quanto sopra,
vista la divergenza
tra le diagnosi poste dal perito e quelle della specialista curante, il cui
parere coincide con quanto valutato dalla dr.ssa __________, questo Tribunale
ritiene che il presente caso non possa essere deciso fondandosi esclusivamente
sulla perizia del dottor __________.
Vista la discrepanza fra le posizioni della specialista curante e
quella del perito dell’UAI, il TCA ritiene necessario procedere ad un ulteriore
approfondimento peritale di natura psichiatrica, al fine di determinare con
precisione le patologie che affliggono l’assicurata e il loro influsso sulla
sua capacità lavorativa.
È vero che i medici del SMR hanno ripetutamente
confermato la validità della valutazione peritale esperita dal dr. __________,
ritenendo che la documentazione della psichiatra curante, dr.ssa __________
,
non apporti nuovi elementi clinici rilevanti, in grado di
influire sulla valutazione dello stato di salute e della capacità lavorativa.
Nelle sue annotazioni del 23 aprile 2007 il dr. __________
ha affermato infatti che “
in fase di audizione si presentano nuovi
certificati medici che a mio giudizio dal punto di vista clinico non portano
nuovi elementi tali riguardo le patologie note da presupporre un difetto di
valutazione e dover imporre una rivalutazione specialistica. Ricordo che si
tratta di differenti considerazioni delle esigibilità da parte dei medici
curanti che sono anche da reputarsi di parte in questo contesto assicurativo”
(doc.
31-1).
Il dr. __________, dal canto suo, nelle
annotazioni del 3 agosto
2007, ha
rilevato che “
dalla documentazione presentata non risulta in
pratica una modifica dello stato di salute dell’assicurata rispetto alla
perizia SAM, ma le conclusioni del SAM, in particolare la valutazione
psichiatrica, vengono ritenute errate. Faccio presente che
la perizia SAM
è stata fatta in conoscenza
della valutazione valetudinaria dei curanti con inabilità lavorativa prolungata
del 100%. Ritengo quindi che in assenza di nuovi elementi non vi siano motivi
per discostarci dalla valutazione peritale SAM, valutazione che va quindi
confermata nelle sue conclusioni
” (doc. IV/bis).
Ancora, nelle sue annotazioni del 13 agosto 2008,
il dr. __________ ha indicato che “
la perizia della dr.ssa __________ del
14.11.2005 riconferma le valutazioni già precedentemente espresse e note ai
periti SAM, in particolare al dr. __________. La valutazione del dr. __________
è quindi stata fatta in conoscenza di tutti i dati anamnestici
” (XII/bis).
Al riguardo, il TCA rileva tuttavia che non
essendo specialisti in psichiatria e psicoterapia, l’apprezzamento della
rilevanza o meno dei certificati specialistici della psichiatra curante a
fronte della valutazione peritale del dr. __________ non era di competenza né
del dr. __________, né del dr. __________ (cfr. sul tema della specializzazione
dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31
agosto 2007).
Alla luce
di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discordanza
esistente tra le valutazioni specialistiche del dr. __________ e quelle della
dr.ssa __________, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti,
concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario
dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, giustifichi una incapacità
lavorativa del 35%.
Secondo
la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo
delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in
RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente
giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,
in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro
peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della
ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
La
richiesta dell’assicurata di procedere ad una perizia giudiziaria di natura
reumatologica e psichiatrica (doc. I) è quindi superata, quanto all’aspetto
psichiatrico, dal rinvio degli atti all’Ufficio AI per un complemento
istruttorio. Per quanto concerne l’aspetto reumatologico, per contro,
va
qui ricordato
che, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con
riferimenti).
Nel caso
in esame, già si è detto (cfr. consid. 2.8.1.) che, dal profilo reumatologico,
la documentazione agli atti è sufficiente per statuire nel merito della vertenza
senza che si rivelino necessari ulteriori
provvedimenti
probatori
.
Né vi
sono validi motivi per ritenere inaffidabili le certificazioni mediche citate
nei considerandi precedenti.
Non è
pertanto necessario procedere ad un perizia giudiziaria reumatologica.
2.9.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la
procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al
rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è
soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 5 giugno 2007 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.8
.2..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti