ti_gerichte · 36.2011.21 · 2011-03-07 · it
Cura in un ospedale fuori Cantone di domicilio che figura nella lista cantonale degli istituti riconosciuti.Verificare se c'era urgenza o necessità medica perché il trattamento necessario non era offerto in TI.I pareri medici raccolti dicono che non era data un'indicazione medica di andare fuori TI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2012 36.2011.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2012 36.2011.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.06.2012 36.2011.21

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.21
TB
Lugano
20 giugno
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 aprile 2011 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione del 7 marzo 2011 emanata da
Ufficio del medico cantonale,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1949, dal 14 al 20 giugno 2009 è stato degente presso l'Ospedale __________
di __________, dove ha subìto un intervento di prostatectomia radicale con tecnica
minimamente invasiva robot assistita.
1.2.   Con
specifico formulario per la richiesta di garanzia per trattamenti fuori Cantone
di domicilio ("
Kostengutsprache für Ausserkantonale Behandlungen nach
Artikel 41.3 KVG
"), il 17 giugno 2009 (doc. D) il dr. med. __________
del __________) ha chiesto all'Ufficio del medico cantonale del Cantone Ticino,
Servizio Hospext, la presa a carico dei costi derivanti dalla degenza acuta in
camera comune fuori Cantone di domicilio dell'interessato dal 14 giugno 2009 -
senza specificare la data di dimissione -, essendo quest'ultimo assicurato
soltanto nel Cantone di domicilio e non avendo una copertura per la Svizzera.
L'Ufficio del medico cantonale ha subito
provveduto a richiedere al predetto medico assistente di urologia il rapporto
medico intermedio per potere valutare la sua richiesta di garanzia di pagamento
delle cure fuori Cantone (doc. 2).
Valutati il rapporto d'uscita del 16 giugno 2009
ed il rapporto operatorio del 19 giugno 2009 ricevuti il 10 settembre 2009
(doc. 3), l'11 settembre 2009 (doc. D) il Servizio Hospext ha rifiutato
l'assunzione dei costi della degenza fuori Cantone, crociando la motivazione
prestampata secondo cui la prestazione era disponibile nel Cantone del
domicilio civile dell'assicurato.
1.3.   Il 21
settembre 2009 (doc. 4) il dottor __________ ha trasmesso all'Ufficio del
medico cantonale una domanda di riesame ("
Wiedererwägung
")
utilizzando il medesimo formulario prestampato in lingua tedesca, questa volta
indicando che la degenza è durata 6 giorni (dal 14 al 20 giugno 2009) e che le
prestazioni ricevute fuori Cantone non erano disponibili nel Cantone di
domicilio. La diagnosi era di cancro alla prostata e la terapia praticata nell'Ospedale
__________ era una prostatectomia laparoscopica robot assistita. Lo specialista
ha infine precisato che il paziente è stato ricoverato solo per l'intervento
operatorio, mentre le spiegazioni e la presa a carico postoperatoria sarebbero
avvenuti in Ticino.
Il 30 settembre 2009 (doc. F) l'Ufficio del
medico cantonale ha comunicato al dr. med. __________ ed alla Cassa malati
dell'assicurato che anche dopo avere valutato le informazioni complementari
assunte, confermava la sua valutazione dell'11 settembre 2009, poiché la
prestazione erogata dall'Ospedale __________ non risultava più favorevole
rispetto all'intervento eseguibile in Ticino.
1.4.   Con scritto
pervenuto il 16 ottobre 2009 (doc. 6/1) all'UMC, il dr. __________, capo del
servizio di chirurgia robotica, co-primario di urologia presso il __________,
si è espresso a favore della prostatectomia radicale robotica (RALP) rispetto
alla tecnica open (RRP) e alla laparoscopica (LRP).
Questa nuova tecnica (RALP) comporta minori
perdite ematiche e complicanze perioperatorie, migliore e più precoce raggiungimento
della continenza, risultati oncologici riproducibili e funzione erettile
superiori, inferiori percentuali di margini positivi e tempi di degenza, con
quindi un più rapido ritorno all'attività lavorativa e minori costi sociali
globali.
A suo dire, quindi, la prostatectomia radicale
robotica è una prestazione in grado di offrire risultati più favorevoli
rispetto all'intervento in tecnica open.
1.5.   Il 23 aprile
2010 (doc. G) il citato Ospedale ha emesso nei confronti dell'assicurato una
fattura finale di Fr. 8'076,60, dato che il Cantone di domicilio ha negato
l'assunzione di detti costi.
Il 1° giugno 2010 il __________ ha emesso un
richiamo di pagamento, così l'8 giugno 2010 (doc. M) ed il 13 settembre 2010
(doc. M) l'assicurato ha chiesto all'Ospedale di attendere l'esito della causa
che avrebbe avviato contro l'Ufficio del medico cantonale, siccome non si è
assunto il pagamento dei costi ospedalieri.
Il 21 gennaio 2011 (doc. L) l'Ospedale __________
ha fatto spiccare nei confronti dell'assicurato un precetto esecutivo per la somma
di Fr. 8'076,60 oltre interessi, nonché Fr. 30.- di spese.
1.6.   Il 14 maggio
2010 (doc. H) RI 1, rappresentato dall'avv. RA 1, ha chiesto all'Ufficio del
medico cantonale di emettere una decisione formale sul rifiuto dell'assunzione
dei costi relativi alla sua degenza dal 14 al 20 giugno 2009 al __________.
Il 20 luglio 2010 (doc. I) ed il 31 gennaio 2011
(doc. I) il legale dell'assicurato ha sollecitato l'UMC ad emettere la decisione.
1.7.   Con
decisione del 7 marzo 2011 (doc. A) l'Ufficio del medico cantonale ha respinto
l'istanza dell'assicurato volta all'assunzione da parte del Cantone Ticino dei
costi derivanti dalla sua ospedalizzazione fuori Cantone dal 14 al 20 giugno
2009 nel reparto comune dell'Ospedale __________.
L'UMC ha in primo luogo evidenziato che la
richiesta di garanzia di pagamento gli è stata trasmessa, per fax,
dopo
l'ammissione al __________ e
dopo
l'intervento, e che neppure era
motivata.
Il medico cantonale ha riconosciuto che la
prestazione eseguita con la tecnica minimal invasiva robot assistita (MIRP) non
è di fatto disponibile presso nessuna struttura ospedaliera in Ticino.
Tuttavia, l'evidenza scientifica più recente
(2009) dimostra un identico successo in merito alla radicalità oncologica (=
efficacia) dell'intervento per via classica comparato alla tecnica MIRP. Non
v'è invece alcuna superiorità dell'intervento MIRP in relazione alla
disfunzione erettile, alle complicanze genito-urinarie e all'incontinenza, che
appaiono anzi più frequentemente, se confrontate con il metodo classico.
Pertanto, considerato che non vi sono fattori scientificamente dimostrabili o
non rilevanti ai fini strettamente sanitari per i quali l'assicurato doveva
essere operato con l'ausilio della tecnica robotica e nemmeno v'era un'urgenza,
per l'Ufficio del medico cantonale non v'è stato quindi alcun motivo medico che
giustificasse un ricovero ed un intervento fuori Cantone.
1.8.   Il 7 aprile
2011 (doc. I) RI 1, sempre assistito dall'avv. RA 1, ha inoltrato un ricorso direttamente
a questo Tribunale chiedendo l'annullamento della predetta decisione ed il
riconoscimento del pagamento da parte del Cantone Ticino delle spese di cura e di
ospedalizzazione derivanti dall'intervento eseguito il 15 giugno 2009 al __________.
Il ricorrente ha osservato di avere scelto di
eseguire l'operazione di prostatectomia presso il __________, e quindi fuori
Cantone di domicilio, proprio perché si sarebbe proceduto utilizzando la tecnica
radicale minimal invasiva (MIRP) robot assistita invece della tecnica classica
(tecnica open) utilizzata nel Cantone Ticino. Rifacendosi alla giurisprudenza
del Tribunale federale (delle assicurazioni) in materia, l'insorgente ha
osservato che questa nuova tecnica (RALP) comporta indubbiamente dei vantaggi
sugli effetti collaterali della prostatectomia. Infatti, secondo il dottor __________,
ossia il chirurgo che l'ha operato, questa nuova tecnica causerebbe minori perdite
ematiche, minori tempi di ospedalizzazione e cateterizzazione, offrendo
migliori risultati rispetto alla prostatectomia radicale open in termini di
continenza urinaria e recupero della funzione erettile e risultati oncologici
almeno sovrapponibili se non superiori, garantendo dunque nel complesso
risultati più favorevoli rispetto all'intervento in tecnica open eseguito in
Ticino.
Pertanto, la scelta di recarsi al __________ è
stata dettata da giustificati motivi di ordine medico e non personali.
Secondo l'assicurato, lo studio scientifico
citato dall'UMC (JAMA 2009) non sarebbe applicabile al suo caso, poiché non
distingue la tecnica classica dalla tecnica minimal invasiva robot assistita,
ma unicamente la tecnica classica da tecniche minimal invasive, ma non
necessariamente robot assistite.
L'intervento subìto con tecnica RALP ha invece
permesso al ricorrente di riprendersi velocemente e rientrare senza ritardi
alla propria attività lavorativa, senza dovere sopportare fastidiosi effetti
collaterali, ciò che giustifica l'esecuzione fuori Cantone.
1.9.   Nella
risposta del 13 maggio 2011 (doc. V) l'Ufficio del medico cantonale ha proposto
di respingere il ricorso.
L'UMC ha infatti evidenziato come non vi fosse
un'urgenza di ricoverare il ricorrente al __________ né vi fosse un motivo
d'ordine medico che giustificasse un ricovero fuori Cantone di domicilio,
poiché la prestazione chirurgica per l'asportazione del tumore alla prostata
era disponibile nel Cantone di domicilio dell'assicurato in tre ospedali ed in
una clinica privata.
In ogni caso, l'intervento di prostatectomia
minimamente invasiva robot assistita non rientra fra quelli annoverabili nella
medicina di punta ex art. 29 cpv. 2bis e cpv. 3 LAMal.
Inoltre, secondo il medico cantonale, la
chirurgia robotica è un'evoluzione della chirurgia laparoscopica (MIRP), ma non
vi sono evidenze scientifiche solide a dimostrazione di una presunta
superiorità né in termini di minori effetti collaterali derivanti
dall'intervento, né di una superiorità in termini di radicalità chirurgica
(completa asportazione del tumore) rispetto alla tecnica tradizionale. A suo
dire, nemmeno l'articolo scientifico del 2010 (doc. N) prodotto dal ricorrente
il cui coautore è il chirurgo che l'ha operato sarebbe in grado di dimostrare
un vantaggio della tecnica robot assistita rispetto a quella tradizionale,
tanto che gli stessi autori concludono lo studio affermando che la tecnica
robot assistita non evidenzia alcuna inferiorità rispetto alla tecnica
tradizionale.
L'UMC ha osservato che al momento dell'emanazione
del preavviso negativo della garanzia di pagamento, nel 2009, non v'erano
pubblicazioni scientifiche che dimostravano una superiorità della tecnica robot
assistita (RALP) rispetto alla prostatectomia radicale laparotomica (tecnica
tradizionale). La recensione del dr. med. __________ del 2008 pubblicata in
JAMA 2009 era ed è tuttora la più aggiornata meta-analisi disponibile che
confronta l'efficacia delle tecniche minimamente invasive, tra cui anche quella
robot assistita, con la tecnica di prostatectomia radicale tradizionale. Questo
studio ha evidenziato un aumento dei rischi degli effetti collaterali negli
interventi minimamente invasivi quali l'incontinenza, la disfunzione erettile e
la terapia oncologica addizionale.
Più specificatamente, l'Ufficio del medico
cantonale ha rilevato che lo studio citato dal ricorrente in cui ha partecipato
anche il dr. med. __________, pubblicato nel 2010, poggia i suoi risultati su
soli 150 casi consecutivi operati tra novembre 2007 e dicembre 2009, di cui la
metà con tecnica tradizionale (RRP) e l'altra metà con tecnica robot assistita
(RALP). Per contro, lo studio del dr. med. __________ ha analizzato ben 8'837
casi, operati tra gennaio 2003 e dicembre 2007, di cui 1'938 con tecnica
minimamente invasiva incluso il RALP e 6'899 con tecnica tradizionale.
L'UMC ha quindi confrontato nel dettaglio questi
due studi e ha concluso che l'articolo prodotto dal ricorrente
non
suffraga scientificamente una presunta superiorità della tecnica RALP rispetto
alla RRP per quanto concerne un apparente esito funzionale migliore relativo
all'incontinenza urinaria. Inoltre,
non
dimostra una netta superiorità
della tecnica RALP rispetto a quella tradizionale, un anno dopo l'intervento,
per quanto attiene all'impotenza.
Pertanto, il medico cantonale ha concluso che la
tecnica RALP
non
ha dimostrato un plusvalore terapeutico rispetto alla
tecnica operatoria in uso in Ticino dal punto di vista oncologico, né garantisce
un minor numero di complicanze a medio lungo termine.
Comunque, la parte resistente ha osservato che la
tecnica minimamente invasiva robot assistita era disponibile nel 2009 anche in
altri ospedali svizzeri, il cui costo a carico del Servizio Hospext varia a
dipendenza della presenza di una convenzione tra il Cantone Ticino e l'Istituto
e dagli accordi tra il Cantone di sede dell'Istituto e gli assicuratori
sociali. L'intervento praticato al __________ risulta essere il secondo più
caro sia in termini generali, sia per la parte a carico del Servizio Hospext
del Cantone Ticino, mentre un intervento con tecnica classica in Ticino, oltre
a costare comunque meno (tra Fr. 10'700.- e Fr. 10'800.-) del costo complessivo
del RALP all'Ospedale __________ (Fr. 11'819,79), non comporta(va) alcun
impegno finanziario da parte del Cantone di domicilio dell'assicurato.
Infine, il medico cantonale ha ricordato come la
richiesta di garanzia di assunzione dei costi per trattamenti fuori Cantone ex
art. 41 cpv. 3 LAMal deve avvenire, eccezione fatta per i casi d'urgenza,
prima
che il paziente entri in ospedale. Questo compito spetta al medico curante ed
anche in caso di rifiuto della garanzia è il medico curante che ha organizzato
il ricovero per motivi medici che deve informare il paziente del mancato
rilascio della garanzia. In concreto, invece, detta richiesta è avvenuta quando
l'assicurato era già stato non solo ricoverato, ma anche operato. Pertanto, alla
sua ammissione in ospedale, egli si è assunto il rischio di dovere pagare
personalmente la prestazione medica in assenza della garanzia di pagamento del
Cantone. Si è dunque trattato di una scelta personale dell'assicurato di farsi
ricoverare al __________, poiché il trattamento di cui necessitava era comunque
disponibile in Ticino senza un termine d'attesa lungo.
Visto che l'intervento robot assistito non
rappresenta(va) un plusvalore terapeutico scientificamente riconosciuto
rispetto alla prestazione di prostatectomia tradizionale disponibile nel
Cantone, per l'UMC non v'era quindi nessuna ragione di ordine medico che ha
giustificato la scelta di recarsi fuori Cantone. Quand'anche la si ammettesse,
in virtù del principio di economicità il ricorrente avrebbe dovuto scegliere il
nosocomio che offriva la prostatectomia con tecnica minimamente invasiva robot
assistita al minor costo fra gli ospedali con cui il Ticino ha una convenzione.
1.10.   Il 10 ottobre
2011 (doc. IX) il Tribunale ha interpellato il medico cantonale a proposito del
tenore dell'art. 41 cpvv. 1-3bis LAMal nella versione del 2009, che distingue
fra gli ospedali che figurano nell'elenco del Cantone di domicilio e gli
ospedali che non figurano in tale elenco.
Il TCA ha chiesto all'UMC se tale norma è stata
concretizzata nel Decreto legislativo del 29 novembre 2005 (RL 6.4.6.1.2)
relativo agli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, dato che
a prima vista tale elenco non sembra essere stato adattato sia nella lista
degli istituti riconosciuti dal Cantone di domicilio sia nelle condizioni per
le quali l'appartenenza a tale lista comporta la protezione tariffale integrale
e quindi l'assunzione da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria e del
Cantone dei costi secondo la loro quota parte ex art. 49a LAMal.
1.11.   L'Ufficio del
medico cantonale ha spiegato (doc. X) che giusta le Disposizioni Transitorie
alla modifica della LAMal del 2007 relativa al finanziamento ospedaliero, in
vigore dal 1° gennaio 2009, le norme sul finanziamento ospedaliero e il nuovo
art. 41 cpv. 1bis sui ricoveri fuori Cantone sono entrate in vigore il 1°
gennaio 2012. Pertanto, in concreto è applicabile l'art. 41 cpv. 3 vLAMal.
Per la pianificazione ospedaliera, poiché le
modifiche entreranno in vigore il 1° gennaio 2015 (Disp. Trans. cpv. 3), fino
ad allora i Cantoni devono assumere la loro quota di partecipazione ai costi in
tutti gli ospedali che figurano sugli elenchi aggiornati (Disp. Trans. cpv. 4),
nel senso degli elenchi attualmente in vigore e quindi figuranti, per il nostro
Cantone, nel citato DL del 2005.
Su questa questione si è pronunciato anche il
ricorrente (doc. XII), sostenendo che in virtù dell'art. 41 cpv. 2 vLAMal, che
specifica i motivi d'ordine medico, va ritenuto a contrario che se un ospedale
- come in concreto - figura nell'elenco allestito dal Cantone di domicilio, non
occorre dimostrare l'esistenza di motivi d'ordine medico per beneficiare della
copertura tariffale. Pertanto, poiché il __________ figura nell'elenco
allestito dal Cantone Ticino, il ricorso alle prestazioni che esso offre
non
presuppone di principio la dimostrazione dell'esistenza di motivi di ordine
medico che, comunque, sono dati, giacché le cure mediche necessarie
all'assicurato non potevano essere dispensate nel Cantone di domicilio.
1.12.   Il 25
novembre 2011 (doc. XVI) l'Ufficio del medico cantonale ha ribadito che il
ricorrente non ha apportato elementi a supporto della superiorità della tecnica
minimamente invasiva robot assistita eseguita presso il __________ quale
indicazione medica.
Inoltre, egli misconosce che la protezione
tariffale integrale è data solo se la degenza avviene in uno degli istituti
elencati nel DL, ma solo se il trattamento necessario non è offerto nel nostro
Cantone, ciò che non era il caso in concreto. Si è quindi trattato di un ricovero
volontario fuori Cantone, poiché non è dimostrato che la tecnica adottata
presenti un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica tradizionale
operatoria in uso nel Cantone Ticino.
Nelle sue osservazioni del 12 dicembre 2011 (doc.
XVIII) l'insorgente, dopo avere ricordato che l'Ospedale __________ rientra nell'elenco
cantonale di cui al noto Decreto legislativo del 2005 e che il trattamento
necessario all'assicurato non era offerto nel Cantone Ticino motivo per cui
deve beneficiare della protezione tariffale integrale, ha ricordato che ora
anche il nostro Cantone beneficia di un sistema di assistenza robotica chirurgica,
impiegato proprio in urologia per la rimozione totale della prostata nel caso
di malattie tumorali.
A suo dire, questo "Robot da Vinci",
nell'intervento chirurgico di prostatectomia radicale con la tecnica robotica,
offre risultati equivalenti all'intervento convenzionale open, con il vantaggio
di essere meno invasivo (il sanguinamento è ridotto in modo significativo, la
precisione operatoria aumenta la possibilità di preservare i fasci neuro
vascolari, la continenza urinaria è risolta in modo equivalente alla tecnica
convenzionale, il trauma operatorio ridotto provoca meno dolori nella fase
postintervento con conseguente ripresa più rapida delle attività abituali).
Per testimoniare sui vantaggi offerti dalla
tecnica RALP a mezzo del Robot da Vinci, l'assicurato ha chiesto l'audizione di
due specialisti in materia.
1.13.   L'UMC si è
riconfermato nella risposta di causa e nelle proprie osservazioni del 25
novembre 2011, evidenziando che il trattamento di cui necessitava l'assicurato
era disponibile nel Cantone di domicilio sia negli Ospedali __________ sia in
una Clinica privata del __________ per via chirurgica laparotomica
(tradizionale o RRP o aperta), tecnica efficace e scientificamente
riconosciuta. Non v'erano quindi motivi d'ordine medico (quali un'obesità o dei
disturbi della coagulazione) tali da rilasciare la garanzia di pagamento per
un'ospedalizzazione fuori Cantone per beneficiare della tecnica minimamente
invasiva robot assistita (RALP).
Il medico cantonale ha poi evidenziato che
l'intervento di prostatectomia radicale è un'operazione di chirurgia maggiore e
non di punta e che la RALP è stata attuata in alcuni centri di competenza
svizzeri dalla metà degli anni 2000 ed ora è arrivata anche da noi con
l'acquisto del Robot da Vinci, ma ciò non significa ancora che la procedura
RALP dimostri - tanto ora quanto nel 2009 - un plusvalore scientifico rispetto
alla tecnica tradizionale in uso in altri ospedali del Cantone, tale da
giustificarne l'assunzione dei costi dal Cantone Ticino (doc. XX).
Nelle sue osservazioni del 9 gennaio 2012 (doc.
XII) l'assicurato ha ribadito che l'introduzione nel nostro Cantone del nuovo
robot apporta dei vantaggi ai pazienti operati con la tecnica RALP. Ha inoltre
riproposto di sentire tre specialisti in merito a tali vantaggi.
1.14.   L'UMC ha ribadito
che il ricovero dell'insorgente all'Ospedale cantonale __________ è avvenuto
senza ottenere preventivamente la garanzia di pagamento del Cantone Ticino,
assumendosi quindi, per scelta personale visto che il trattamento di cui
necessitava era disponibile anche in Ticino, l'onere finanziario. L'assicurato
non ha poi scientificamente comprovato che vi fosse un'indicazione medica ad
andare fuori Cantone di domicilio, ossia che la tecnica RALP avesse un valore
aggiunto considerevole e una superiorità di benefici terapeutici tale da
renderla indiscutibilmente vantaggiosa e da giustificarne nel 2009 l'indicazione medica (doc. XXIV).
Quanto all'audizione degli esperti, il medico
cantonale di principio non vi si oppone, seppure non ritenga che essa sia
necessaria; semmai, andrebbe comunque fatta una perizia neutra affidata a degli
esperti fuori Cantone (doc. XXVIII).
L'insorgente ha ribadito gli indiscussi vantaggi
che l'utilizzo del Robot da Vinci apporta ai pazienti operati di tumore alla
prostata, vantaggi su cui possono testimoniare tre specialisti (doc. XXVI).
1.15.   Il 3 febbraio
2012 (doc. XXVIII) il medico cantonale ha ricordato che non v'erano motivi di
ordine medico per giustificare la presa a carico dei costi di degenza presso il
__________, che non v'era urgenza e che il trattamento necessario era
disponibile in Ticino, senza che ciò potesse comportare rischi importanti o più
elevati. La tecnica con Robot da Vinci non presentava inoltre quel valore
aggiunto terapeutico che avrebbe potuto giustificare l'assunzione dei relativi
costi da parte del Cantone di domicilio.
Non va poi dimenticato che l'ospedale che offriva
l'intervento di prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot
assistita più economico nel 2009 era l'Ospedale __________, iscritto
nell'elenco del Cantone di domicilio.
L'Ufficio del medico cantonale ha poi evidenziato
che il medico non avrebbe informato il paziente sulle conseguenze finanziarie
del trattamento fuori Cantone, il quale si è così assunto l'onere finanziario
non avendo ottenuto preventivamente la garanzia di pagamento da parte del
Cantone Ticino.
Infine, l'UMC ha ribadito che sentire i testi
proposti dal ricorrente poteva dare luogo ad una posizione imbarazzante, poiché
se avvalorassero la tesi dell'assicurato questi medici si troverebbero nella situazione
di non avere richiesto il medesimo trattamento per altri pazienti affetti dalla
stessa malattia, che però sarebbero stati operati con la tecnica tradizionale
in Ticino.
1.16.   Il TCA ha
interpellato il 22 febbraio 2012 (doc. XXX) il dr. med. __________, medico
cantonale, a sapere quante volte e perché il Cantone Ticino ha rilasciato rispettivamente
ha rifiutato ad assicurati domiciliati in Ticino la garanzia di assunzione dei
costi per una prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot
assistita (RALP) fuori Cantone negli anni 2005-2011. Inoltre, se da quando
(agosto 2011) è presente anche in Ticino il Robot da Vinci, vi siano ancora dei
pazienti che si recano fuori Cantone di domicilio per sottoporsi a
prostatectomia radicale con tecnica RALP e, se sì, se l'UMC ha assunto i costi.
Il 28 febbraio 2012 (doc. XXXI) il giudice
delegato ha informato le parti che avrebbe interpellato per iscritto il dr.
med. __________ dell'__________, perciò le invitava a formulare dei quesiti,
che il ricorrente ha prodotto il 1° marzo 2012 (doc. XXXII) e l'Ufficio del
medico cantonale il 9 marzo 2012 (doc. XXXV).
In risposta alle domande del Tribunale, il 2
marzo 2012 (doc. XXXIII) l'UMC ha evidenziato che non è possibile conoscere con
sicurezza quanti pazienti ticinesi siano stati operati con Robot da Vinci, dato
che il relativo codice (ICD 9) è disponibile dal 2011.
L'Ufficio del medico cantonale ha affermato che dal
2005 al 2011 nessuna garanzia di pagamento, per eseguire un intervento di
prostatectomia radicale in un quadro patologico standard, è stata preavvisata
favorevolmente, siccome la prestazione è disponibile in Ticino.
Per gli interventi effettuati con la tecnica
minimamente invasiva (RALP),
tutte
le richieste di garanzia sono state
preavvisate negativamente, con la sola eccezione di un caso nel 2010, per il
quale l'intervento necessario non era la prostatectomia radicale, ma v'erano
disturbi di coagulazione e nell'adiposità.
Quanto a sapere se anche dopo l'arrivo del Robot
da Vinci in Ticino i pazienti si rechino ancora fuori Cantone per sottoporsi
all'intervento eseguito dal ricorrente, l'UMC ha affermato che fino al dicembre
2011 il Cantone Ticino interveniva finanziariamente indipendentemente dalla
copertura assicurativa dell'interessato solo nel caso in cui la prestazione non
fosse disponibile in Ticino (per motivi medici). Dal 1° gennaio 2012, il
Cantone ammette il riconoscimento finanziario dei costi di un intervento RALP
con copertura tariffale parziale, dato che la prestazione è disponibile nel
nostro Cantone sia con tecnica tradizionale RRP sia con tecnica robot assistita
RALP, perciò la partecipazione finanziaria del Cantone al pagamento della
fattura della degenza è limitata alla sola tariffa di riferimento applicata per
la medesima cura negli istituti del Cantone, ciò che può comportare una
partecipazione diretta del paziente che non ha sottoscritto la copertura
complementare dovuta all'eventuale differenza di tariffa applicata
dall'ospedale fuori Cantone.
1.17.   Il 23 marzo
2012 (doc. XXXVI) il Tribunale ha sottoposto al dr. med. __________ una serie
di quesiti, ai quali lo specialista in urolo-gia ha risposto l'11 (ma ricevuto
il 25) aprile 2012 (doc. XXXVII).
Nel suo scritto del 2 maggio 2012 (doc. XL) il
ricorrente ha preso posizione dapprima sulle osservazioni conclusive di
controparte, evidenziando che dai dati statistici esposti risulta come 8
pazienti ticinesi siano stati operati fuori Cantone con tecnica RALP e che v'è la
necessità di sentire i testi indicati.
Sulle risultanze istruttorie, l'insorgente ha
rilevato che lo stesso dottor __________ ha affermato che l'intervento con
tecnica RALP presenta dei vantaggi per i pazienti. Il citato studio scientifico
del 2009 ha dimostrato che i pazienti operati con il Robot da Vinci godono di
diversi benefici rispetto a quelli operati con la tecnica tradizionale a cielo
aperto, che quindi compensano il maggiore costo di Fr. 2'000.-/Fr. 3'000.-
della nuova tecnica, tanto che dall'agosto 2011 anche in Ticino si fa capo a
questo Robot.
L'assicurato ha quindi diritto che il suo Cantone
di domicilio si assuma una parte dei costi della prostatectomia con tecnica
minimamente invasiva RALP eseguita al __________.
L'Ufficio del medico cantonale si è pronunciato
il 7 maggio 2012 (doc. XLI) sulle risposte del Capo-Servizio di urologia, rilevando
che non sono emersi elementi tali da giustificare una superiorità della tecnica
minimamente invasiva robot assistita che permetta di assumersi i costi insorti giusta
l'art. 41 LAMal.
L'UMC ha esaminato nel dettaglio lo studio citato
dal dottor __________ (doc. XLIbis) e ha affermato che pure quest'ultimo ha confermato
che lo studio del 2009 non dimostra vantaggi di una tecnica operatoria sull'altra
in termini di risultati funzionali, di minori complicazioni o di risultati postoperatori
superiori, valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore, della tecnica
RALP sulla tecnica tradizionale. Pertanto, le osservazioni dello specialista e
lo studio indicato non consentono di eseguire dei confronti che permettano di
concludere che la tecnica con Robot da Vinci abbia un valore aggiunto considerevole
ed una superiorità di benefici terapeutici tali da rendere questo metodo
operatorio indiscutibilmente vantaggioso, tanto da giustificare nel 2009 l'indicazione medica e l'assunzione dei costi da parte del Canton Ticino. Si è trattato di una
scelta volontaria, poiché il trattamento di cui necessitava era disponibile in
Ticino con la tecnica RRP.
1.18.   Il 16 maggio
2012 (doc. XLIV) l'Ufficio del medico cantonale ha preso posizione sulle
osservazioni del 2 maggio del ricorrente.
L'assicurato si è espresso il 18 maggio 2012
(doc. XLV) sulle riflessioni dell'UMC alle risposte date dal teste interpellato
dal TCA e ha precisato che lo studio del 2009 si basa su studi clinici non
randomizzati siccome si tratta di una novità assoluta di tale tecnica
operatoria, applicata solo negli ultimi anni, che non ha ancora consentito di
acquisire dei dati a lungo termine. Ciò non può comunque, a suo dire, escludere
la validità di questo studio, che dimostra che i pazienti operati con il Robot
da Vinci godano di diversi benefici rispetto all'operazione con la tecnica RRP
e quindi anche l'amministrazione pubblica, che deve sopportare meno costi di
degenza e di gestione di effetti collaterali. Motivo che ha fatto acquistare
all'__________ nel 2011 tale Robot e che deve condurre all'assunzione del
Cantone Ticino di parte dei costi dell'intervento eseguito all'Ospedale __________.
Le parti non si sono più espresse sui rispettivi
ultimi pareri (docc. XLVI e XLVII).
considerato
in
diritto
in ordine
2.1.   A norma
dell'art. 76 cpv. 3 LCAMal, contro le decisioni concernenti la garanzia
dell'assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato
reclamo e vi è la facoltà di ricorso diretto al Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
È pertanto ricevibile il ricorso del 7 aprile
2011 di RI 1 al TCA contro la decisione del 7 marzo 2011 dell'Ufficio del
medico cantonale, con cui quest'ultimo ha rifiutato di rimborsare all'Ospedale __________
una parte dei costi insorti per la degenza fuori Cantone di domicilio dal 14 al
20 giugno 2009, che quindi è stata posta a carico dell'assicurato nella misura
di Fr. 8'076,60.
2.2.   L
'
Ufficio del medico cantonale ha la legittimazione passiva per stare
in lite nella presente controversia, essendo designato dal Consiglio di Stato
giusta l'art. 72 LCAMal - nel tenore in essere fino al 31 dicembre 2011 - quale
istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da
parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 LAMal in caso di ricovero
ospedaliero o di trattamento ambulatoriale fuori Cantone e a rilasciare la
relativa garanzia finanziaria (art. 1 cpv. 1 del Decreto esecutivo
del
10 dicembre 2002
che designa detta istanza, RL 6.4.6.1.3.1).
Detto Ufficio è pure competente a decidere
sull'assunzione da parte del Cantone Ticino dei costi delle prestazioni di cura
ambulatoriale fornite in ospedali fuori Cantone (art. 1 cpv. 2 del citato DE).
nel merito
2.3.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l'Ufficio del medico cantonale, e per
esso il Ticino quale Cantone di domicilio del ricorrente, deve assumersi in
applicazione dell'art. 41 LAMal i costi della degenza dell'assicurato dal 14 al
20 giugno 2009 presso il __________ (Fr. 8'076,60), trattandosi di un
intervento di prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot
assistita (RALP) avvenuto in un ospedale fuori dal Cantone di domicilio dell'assicurato.
2.4.   Giusta l
'
art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia
qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un
'
incapacità al
lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite
dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2.5.   Il 1°
gennaio 2009 è entrato in vigore l
'
art. 41 LAMal modificato nel 2007 (
finanziamento ospedaliero
)
nei suoi capoversi 1-3bis. Questa norma ha il seguente tenore:
"
1
In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta
tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua
malattia. L'assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa applicata
nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni.
1bis
In caso di cura
ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano
nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione
dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in
un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio
remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49
a
al
massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale
figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.
1ter
Il capoverso 1bis si
applica per analogia alle case per partorienti.
2
Se in caso di cura
ambulatoriale, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre a un altro
fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile
a questo fornitore di prestazioni.
3
Se in caso di cura
ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un
ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e
il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49
a
.
Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di
domicilio.
3bis
Sono considerati motivi
di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le
prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei
relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b. in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio,
se si tratta di cura ospedaliera.
4
D'intesa con
l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di
prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più
vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i
costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni;
il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per
legge sono comunque assicurate.".
L'art. 49a LAMal
concerne
la
remunerazione
delle prestazioni ospedaliere ed anch'esso è in vigore dal 1° gennaio 2009.
Detta norma dispone che:
"
1
Le remunerazioni di cui all'articolo 49
capoverso 1 sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro
quotaparte rispettiva.
2
Il Cantone fissa per ogni
anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio dello stesso, la
quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale
ammonta almeno al 55 per cento.
3
Il Cantone di domicilio
versa la sua quotaparte direttamente all'ospedale. Le modalità vengono
concordate tra l'ospedale e il Cantone. L'assicuratore e il Cantone possono
convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che
quest'ultimo versi entrambe le quoteparti all'ospedale. La fatturazione tra
l'ospedale e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42.
4
Con gli ospedali o con le
case per partorienti che non figurano nell'elenco ospedaliero secondo
l'articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39
capoverso 1 lettere a–c, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla
remunerazione delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medicosanitarie. Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte
secondo il capoverso 2.".
Le
Disposizioni Transitorie relative alle summenzionate
modifiche del 21 dicembre 2007 apportate dalla Legge federale sull'assicurazione
malattie (
finanziamento
ospedaliero
), in essere dal 1° gennaio 2009, prevedono quanto segue:
"
1
L'introduzione degli
importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo l'articolo 49
capoverso 1 e l'applicazione delle regole di finanziamento secondo l'articolo
49
a
, inclusi i costi d'investimento, devono essere concluse al più tardi
il 31 dicembre 2011.
2
Il Consiglio federale
determina:
a. le modalità d'introduzione;
b. la procedura in base alla quale gli investimenti effettuati
prima dell'entrata in vigore della presente modifica vengono presi in
considerazione nel calcolo della tariffa.
3
Le pianificazioni
ospedaliere cantonali devono adempiere le esigenze di cui all'articolo 39 al
più tardi tre anni dopo l'introduzione degli importi forfettari secondo il
capoverso 1. Esse devono basarsi su comparazioni tra ospedali per quanto
concerne la qualità e l'economicità.
4
Fino all'introduzione degli
importi forfettari secondo il capoverso 1, i Cantoni e gli assicuratori
partecipano ai costi delle cure ospedaliere conformemente alle regole di
finanziamento vigenti prima della presente modifica. Durante il periodo di
adeguamento degli elenchi degli ospedali conformemente al capoverso 3 i Cantoni
devono assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli ospedali
che figurano sugli elenchi aggiornati.
5
I Cantoni fissano la loro
quotaparte di finanziamento secondo l'articolo 49
a
capoverso 2 al più
tardi per il 1° gennaio 2012. I Cantoni in cui il premio medio per gli adulti
al momento dell'introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1 è
inferiore a quello medio a livello nazionale possono stabilire la loro quota di
partecipazione alla remunerazione tra il 45 e il 55 per cento. Entro il 1°
gennaio 2017 l'adeguamento annuale della quotaparte, a partire dalla prima
determinazione, può ammontare a due punti percentuali al massimo.
6
La normativa di cui
all'articolo 41 capoverso 1bis è parimenti attuata al momento dell'introduzione
degli importi forfettari secondo il capoverso 1.".
Le citate Disposizioni Transitorie,
come ha
illustrato l'Ufficio del medico cantonale interpellato al riguardo (doc. X),
riportano al 1° gennaio 2012 l'entrata in vigore sia delle disposizioni concernenti
il finanziamento ospedaliero (e quindi l'introduzione degli importi
forfettari), sia dei ricoveri in ospedali che figurano nell'elenco del Cantone
di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (fuori
Cantone) ex art. 41 cpv. 1bis LAMal.
Ne discende che per il caso in oggetto, portante su dei fatti
realizzatisi nel giugno 2009, per quanto concerne la partecipazione ai costi
delle cure ospedaliere da parte del Cantone Ticino fa stato l'art. 41 vLAMal
nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2008, ed in particolare i suoi
capoversi 2 e 3.
Le norme Transitorie esposte dispongono inoltre
(cpv. 3) che la nuova pianificazione ospedaliera sarà delineata al massimo entro
il 1° gennaio 2015.
Nel frattempo, nell'attesa che gli elenchi degli
ospedali vengano adeguati, i Cantoni devono assumere la loro quota di
partecipazione ai costi in tutti gli ospedali che figurano negli elenchi in
vigore al momento della modifica di legge (cpv. 4), ossia al momento dell'introduzione
delle nuove regole di finanziamento.
2.6.   Pertanto,
secondo l'art. 41 vLAMal,
"
1
L'assicurato ha la libera scelta tra
i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi
secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato
oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,
l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel Cantone di domicilio dell'assicurato.
2
Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato
ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata
secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono
considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a.  nel luogo di domicilio o di lavoro
dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura
ambulatoriale;
b.  nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in
un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell'elenco allestito dal
Cantone di domicilio dell'assicurato, giusta l'articolo 39 capoverso 1 lettera e,
se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
3
Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato
ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico,
situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la
differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe
applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In
questo caso, il diritto di regresso giusta l'articolo 72 LPGA si applica per
analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i
particolari.".
Questa norma garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito
per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere
curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più
economicamente.
La dottrina, in particolare
Gebhard Eugster
, Kranken-versicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed., Helbing &
Lichtenhahn, 2007, così si è espressa in merito a questa norma (N. 942 segg.,
pag. 717 segg.):
"
X. Wahl des Leistungserbringers und
Kostenübernahme
1. Allgemeine Grundsätze
Die Versicherten können unter den zugelassenen
Leistungs-erbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind,
frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Beschränkung der freien Wahl auf
geeignete Leistungserbringer ist Ausfluss des Zweck-mässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebots
(Art. 32 Abs. 1 KVG). Sie ist verhältnismässig. Nicht jede Wahl hat jedoch eine
volle Kostendeckung zur Folge, wie hiernach darzustellen sein wird. Stehen
verschiedene zugelassene Leistungserbringer in den örtlichen Grenzen vom Art.
41 Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten Person, so hat diese nicht unter
dem Titel der Schadenminderungs-pflicht denjenigen mit den für den
Krankenversicherer günstigsten Tarifen zu wählen. Die Freiheit der Wahl unter
den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den
ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das
gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur
Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 334 ff.) resultieren oder
Ausweitungen aufgrund von Art. 34 Abs. 2 KVG oder staatsvertraglicher Ordnung
möglich sind. Die Wahl des Leistungserbringers beschränkt sich nicht auf
solche, die mit den Krankenversicherern einen Tarifvertrag eingegangen sind
oder sich einem solchen angeschlossen haben (Rz. 708 und 848). Auf den
zugelassenen Leistungserbringer ohne Vertrag gelangen die Regeln über den
vertragslosen Zustand zur Anwendung (siehe Rz. 871 und 1210).
2. Ambulante Behandlung in der Wohnort- oder
Arbeitsorts-region
Bei
ambulanter Behandlung
muss der
Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder
Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (art. 41 Abs. 1
Satz 2 KVG). Das Gesetz beschränkt die Umgebung des Wohn- oder Arbeitsortes der
versicherten Person nicht auf das jeweilige Kantonsgebiet; diese kann mehr als
ein kantonales Territorium umfassen. Die Grund- und Behandlungspflege, die eine
in einem Pflegeheim wohnhafte Person erhält, ist als ambulante Behandlung im
Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG zu qualifizieren, weshalb die Leistungen
nach dem am Pflegeheimort massgebenden Tarif zu bemessen sind.
(…)
4. Stationäre und teilstationäre Behandlung
Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre
Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3
KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung
ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von
innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal
wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und
teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und
medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der
Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des
Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1
lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich
nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie
Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der
erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17
Abs. 1 KUVG). Bei Belegarzt-spitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall
möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den
Leistungs-anspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.
a) Innerkantonale stationäre und
teilstationäre Behandlung
Bei innerkantonaler
stationärer und
teilstationärer Behandlung
muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif
übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz
3 KVG; Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die Pauschaltarife
gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der gesetzlichen
Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung garantieren
(Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich das Spital
nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen eines anderen
Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte Hospitalisation kostenrechtlich
wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine ausdrückliche Lösung bietet das
KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches Spital in einem Notfall beanspruchen
muss. (…)
b) Ausserkantonale stationäre und
teilstationäre Behandlung
Auswärtige Behandlung aus persönlichen Gründen
: Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz
ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden
Wohnkantontarifs beanspruchen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Für den massgebenden
Referenztarif ist auf den Kassentarif eines medizinisch zuständigen Spitals des
Wohnkantons abzustellen, bei mehreren geeigneten ist ein wohnortsnahes zu wählen.
Die versicherte Person hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten
selber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach
Art. 49 Abs. 1 KVG noch an weitere besondere kv-rechtliche Tarifregeln gebunden
(ausführlich dazu Rz. 874).
Auswärtige Behandlung aus medizinischen
Gründen:
Beansprucht die versicherte Person aus
medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG) die Dienste eines ausserhalb ihres
Wohnkantons befindlichen, zugelassenen öffentlichen oder öffentlich subventionierten
Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem für diesen Leistungserbringer
massgebenden Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten
Person übernimmt die
Differenz zu den in Rechnung
gestellten Kosten (Art. 41 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten
(Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG) und ist dabei auch zum Erlass von
Verfahrensbestimmungen befugt. Hinsichtlich der Verfahrensordnung auf
kantonaler Ebene ist das kantonale Recht massgebend.
Art. 41 Abs. 3 KVG regelt die
Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons abschliessend. Die Kantone sind in den
Grenzen des Gesetzes, wonach insbesondere die Grundsätze der Wirtschaftlich-keit
und Billigkeit zu beachten sind, bei der Tariffestsetzung grundsätzlich frei
(Rz. 902). Diese hat sich in einem vernünftigen Rahmen zu bewegen. Die Kantone
können jedoch durch inter-kantonale Vereinbarungen andere Abrechnungsmodi als
den in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehenen einzelfallweisen Tarifausgleich des
Wohnkantons der versicherten Person festlegen."
(…)
A norma dell'art. 49 cpv. 1 vLAMal, per la
rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39
cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfetari. Questi coprono,
per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili
per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto comune d'ospedali pubblici o
sussidiati dall'ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla
stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota delle spese di
gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d'investimento, di formazione
e di ricerca.
Per l'art. 49 cpv. 2 vLAMal le parti contraenti
possono convenire che le prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali non
siano computate nell'importo forfetario, bensì fatturate separatamente. Per
queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per gli abitanti del
Cantone, il 50 per cento dei costi fatturabili, se si tratta di ospedali
pubblici o sussidiati dall'ente pubblico.
L'art. 49 cpv. 3 vLAMal prevede che in caso di
degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa
dell'ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo
l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica
in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza
ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1-3
sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo il reparto comune (art.
49 cpv. 4 vLAMal).
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando
così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e
fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa
parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal).
2.7.   Va ancora
evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni
definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui
agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di
prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA
K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere
altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34
cpv. 1 LAMal).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano
oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre
parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
, Krankenversicherung in SBVR, N.
291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pagg.
494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF
127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione
meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto
ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica -
segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive
-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più
cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag.
52).
L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il
trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico,
un valore aggiunto considerevole ("
einen erheblichen diagnostischen
oder therapeutischen Mehrwert
", cfr. sentenza K 141/03 del 17 gennaio
2005).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna
possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato,
se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e
considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si
intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di
vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e,
quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche
sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con
riferimento a
Eugster
,
op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza citata del 14
ottobre 2002, consid. 1.3).
2.8.   Come visto,
la legislazione federale impone al Cantone di domicilio l'assunzione della sua
quotaparte rispettiva dei costi di degenza sia in un ospedale situato nel
Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 1 vLAMal) sia in un ospedale fuori Cantone
di domicilio (art. 41 cpv. 3 vLAMal), ma in quest'ultimo caso solo se si
verifica un motivo d'ordine medico, ossia una delle due ipotesi previste all'art.
41 cpv. 2 vLAMal.
Innanzitutto in caso di un'urgenza, cioè quando
le cure mediche devono essere iniziate senza indugio e non è possibile né adeguato
imporre all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere
ricoverato in Ospedale (RAMI 2002, pag. 475).
In secondo luogo quando le prestazioni non
possono essere fornite nelle strutture presenti nel luogo di domicilio o di
lavoro, se si tratta di cura ambulatoriale, e neppure in un ospedale ubicato
nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell'elenco allestito dal Cantone di domicilio, se si tratta
di cura ospedaliera o semiospedaliera.
In DTF 125 V 448 la nostra Massima Istanza ha
evidenziato che in questo modo la LAMal, pur nel rispetto del diritto alla
libera scelta del fornitore di prestazioni, incita in modo indiretto gli assicurati
a conformarsi alla pianificazione ospedaliera cantonale imponendo loro la
differenza dei costi di cura di un'ospedalizzazione se si recano, per ragioni
personali, in uno stabilimento non presente sulla lista della pianificazione
del Cantone di domicilio.
In DTF 127 V 138 l'allora TFA ha affermato che per prestazioni necessarie ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 secondo
periodo vLAMal vanno intesi i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari
e sufficienti al trattamento della malattia secondo l'indicazione medica e per
i quali sono adempiuti i requisiti per l'assunzione dei costi nel quadro
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; si tratta in
particolare delle prestazioni che adempiono i criteri di efficacia, appropriatezza
ed economicità ai sensi dell'art.
32 cpv. 1 LAMal. Al
consid. 4a)c)aa) il TFA ha rammentato che secondo il vecchio diritto “
ein
medizinischer Grund war gegeben, wenn es keine Vertragsanstalt am Wohnort der
versicherten Person oder in dessen Umgebung gab, welche in der Lage war, die
indizierte Behandlung vorzunehmen, oder wenn es mit Blick auf die Dringlichkeit
sich als gefährlich erwies, den Patienten in eine solche Anstalt zu
transportieren.
“.
Con sentenza pubblicata in DTF 130 V 87 l'Alta Corte ha stabilito che l'assenza presso il luogo di domicilio dell'assicurato di un istituto
che sia in grado di offrire il trattamento indicato o la pericolosità di un
eventuale trasporto del paziente in un altro istituto possono costituire un
motivo di ordine medico. Se il metodo di trattamento più appropriato non viene
offerto o applicato all'interno dello spazio territoriale con la copertura dei
costi massimale da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie descritto dall'art. 41 cpv. 2 vLAMal, ciò può, a determinate
condizioni, rappresentare un motivo d'ordine medico atto a giustificare la
scelta di un altro fornitore di prestazioni. Secondo il Tribunale federale il
trattamento offerto al di fuori del Cantone deve presentare un importante plusvalore
diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative offerte all'interno del
Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente valutabili o persino contestati
del trattamento praticato fuori Cantone, non costituiscono un motivo d'ordine
medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 vLAMal. Laddove entrano in considerazione
più luoghi di trattamento fuori Cantone, la copertura integrale dei costi da parte
dell'assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del principio di
economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal), al trattamento meno costoso (DTF 127 V 138
consid. 5).
In presenza di motivi di ordine medico ai sensi
dell'art. 41 cpv. 2 secondo periodo lett. b e cpv. 3 vLAMal, qualora entrino in
linea di conto, dal punto di vista dell'appropriatezza, più luoghi di cura al
di fuori del Cantone, va per principio scelto quello figurante nell'elenco
degli ospedali del Cantone di domicilio della persona assicurata (RAMI 2003 KV
254, pag. 234 segg., consid. 5.1.1).
A proposito dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 3
LAMal, cfr. anche la recente sentenza 9C_456/2011 del 26 gennaio 2012 relativa
ad una degenza in una Clinica privata non sovvenzionata.
2.9.   In applicazione
dell'art. 39 LAMal, anch
'
esso
parzialmente modificato dal 1° gennaio 2009, il Cantone Ticino ha emanato il Decreto
legislativo del 29 novembre 2005 (RL 6.4.6.1.2) concernente l'elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria
contro le malattie.
Per ottenere l'autorizzazione a fornire
prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, l'ospedale o un suo reparto deve figurare nell'elenco
cantonale degli ospedali. Il Cantone riconosce di principio quale ospedale di destinazione
per i suoi pazienti il nosocomio inserito nel proprio elenco ospedaliero e
rilascia una garanzia finanziaria dei costi di degenza a carico del Cantone.
L'art. 1.1 del citato Decreto elenca gli
istituti
situati nel Cantone Ticino
, mentre l'art. 1.2 concerne gli
istituti
situati fuori Cantone
.
Quest'ultima norma prevede che in caso
d'ospedalizzazione
fuori Cantone
, la protezione tariffale integrale
(artt. 41 e 44 vLAMal) è data solo se la degenza avviene in un reparto dei 27 istituti
elencati (lista chiusa) con relativo mandato di prestazione
e
se sussiste
almeno uno dei seguenti requisiti: il trattamento necessario non è offerto nel
Cantone Ticino oppure in caso d'urgenza o in caso di tempi d'attesa troppo lunghi
per un ricovero nel Cantone.
Inoltre, per i trattamenti
non
eseguibili
nei 27 istituti della tabella e se sono date le condizioni sopraesposte
(trattamento non offerto in Ticino, urgenza o tempi d'attesa troppo lunghi), la
protezione tariffale integrale è data per tutte le ospedalizzazioni a carico
della LAMal in tutti gli istituti che figurano sull'elenco della pianificazione
del Cantone in cui hanno sede (lista aperta).
Infine, secondo il Decreto Legislativo del 2005,
la copertura finanziaria da parte del Cantone (art. 41 cpv. 3 vLAMal) è
concessa solo per istituti pubblici o sussidiati dal Cantone di sede
dell'istituto.
Entrato in vigore il 2 ottobre 2007 (pubblicato
in BU 2007, 627), questo Decreto Legislativo è applicabile al caso in esame,
dato che, conformemente alle Disposizioni Transitorie della LAMal (cpv. 4),
esso rimane valido anche nel periodo di aggiornamento della pianificazione
ospedaliera secondo i nuovi parametri introdotti dalle nuove norme sul
finanziamento ospedaliero.
In concreto, il TCA rileva che l'ospedale scelto
dal ricorrente, il __________ (n. __________), avente mandato di prestazione
per "Tutte le specialità/medicina specialistica/medicina di punta",
figura nella lista degli
istituti situati fuori Cantone.
Di conseguenza, poiché l'assicurato si è
sottoposto ad un intervento di prostatectomia radicale, che è quindi compreso
nel mandato di prestazione riconosciuto per l'Ospedale __________ visto che
include tutte le specialità, la medicina specialistica e la medicina di punta, in
tale evenienza occorre ancora verificare se sussiste uno dei tre requisiti
indicati nel summenzionato Decreto Legislativo.
Pertanto, questo Tribunale deve esaminare se il
trattamento necessario all'assicurato non era offerto nel Cantone Ticino, se
v'era un'urgenza di ricoverarsi fuori Cantone o se i tempi d'attesa per un
ricovero nel Cantone erano troppo lunghi.
2.10.   Nella fattispecie,
l
'in
sorgente
sostiene che vi siano dei motivi di ordine medico giusta l
'
art. 41 cpv. 3 vLAMal, in combinazione con
l'art. 41 cpv. 2 vLAMal, affinché il suo Cantone di domicilio, e quindi l'Ufficio
del medico cantonale, si assuma i costi cagionati dalla sua degenza dal 14 al
20 giugno 2009 presso l'Ospedale __________, trattandosi di un ricovero fuori
Cantone.
In altre parole, a suo dire, il trattamento
subìto era necessario, dato che nel 2009 non era (ancora) offerto, come tale (ossia
la prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita
RALP), nel suo Cantone di domicilio.
L'Ufficio cantonale è dell'avviso opposto, poiché
l'intervento di prostatectomia radicale eseguito con tecnica minimamente
invasiva robot assistita (RALP) non presentava, dal profilo terapeutico, un
valore aggiunto considerevole rispetto alla tecnica classica open (RRP)
disponibile nei principali ospedali del Cantone Ticino.
Ritenuto che il trattamento di cui abbisognava
l'assicurato era quindi eseguibile in Ticino, non v'era dunque un'indicazione medica
a recarsi fuori Cantone di domicilio e, pertanto, il ricorrente non può ora beneficiare
della protezione tariffale integrale, anche se l'ospedale presso cui si è
recato figura nell'elenco previsto dal citato Decreto Legislativo cantonale.
2.11.   L
'
art. 41 cpv. 2 vLAMal, come visto,
stabilisce che sono considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e
quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate nel luogo
di domicilio o di lavoro se si tratta di cura ambulatoriale, oppure nel Cantone
di domicilio o in un ospedale fuori Cantone di domicilio che figura nell'elenco
allestito dal Cantone di domicilio dell'assicurato, giusta l'art. 39 cpv. 1
lett. e LAMal, se si tratta di una cura ospedaliera o semiospedaliera.
Nel caso di specie, dalla documentazione agli
atti emerge innanzitutto che il ricovero presso il __________
non
è da
ascrivere ad uno stato di
urgenza
. Come detto, c
'
è urgenza quando l
'
assicurato
che soggiorna temporaneamente in un altro Cantone ha bisogno di un trattamento
medico immediato e non è possibile o non è adeguato imporre all
'
assicurato di ritornare nel suo Cantone di
domicilio per essere ricoverato in Ospedale. Non c
'
è invece urgenza quando l
'
assicurato si reca volontariamente in un Ospedale di un altro
Cantone allo scopo di effettuare un determinato trattamento. Determinante è che
la persona interessata abbia bisogno immediatamente ed in maniera imprevista di
una cura in un altro Cantone (cfr. sentenza 9C_11/2007 del 4 marzo 2008,
consid. 3.2, cfr. anche RAMI 2002 pag. 475).
Inoltre, il medico cantonale ha affermato, ed il
ricorrente non l'ha contestato, che l'operazione di prostatectomia radicale è
stata programmata.
Pertanto, il suo ricovero fuori Cantone non era certamente
dovuto ad un motivo d'urgenza né tanto meno il ricorrente sostiene questa tesi.
Si è solo trattato di una scelta volontaria del paziente di volersi recare in
un ospedale fuori dal Cantone di domicilio appositamente per potere beneficiare
dell'utilizzo di una tecnica operatoria innovativa, a quel momento non presente
in Ticino, piuttosto che essere operato per mezzo della tecnica tradizionale
open offerta da alcuni istituti ticinesi.
Infine, va evidenziato che l'interessato è stato
ammesso nel nosocomio __________ anche in assenza della garanzia di pagamento
del Cantone, assumendosi quindi di fatto l'onere finanziario.
Il TCA osserva al riguardo che, giusta l'art. 72
cpv. 2 LCAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011, spetta all'Ufficio
del medico cantonale rilasciare le garanzie finanziarie ex art. 41 cpv. 3
vLAMal. Infatti, quando un ricovero avviene fuori Cantone di domicilio, come
tale esso deve essere autorizzato dal Cantone di domicilio, visto che
quest'ultimo è poi chiamato a pagare la differenza tra i costi fatturati e
quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone dove
si trova il suddetto ospedale (art. 41 cpv. 3 vLAMal).
La prassi medico-amministrativa prevede che sia
il medico curante che organizza tali ricoveri fuori Cantone per motivi medici a
presentare la domanda di garanzia all'UMC per mezzo dell'apposito formulario.
In seguito, spetta sempre al medico curante informare il paziente dell'esito
(negativo o positivo) della richiesta, il quale potrà così decidere se farsi
ricoverare fuori Cantone, tenendo conto della (non) partecipazione finanziaria
cantonale.
Nel caso concreto, come comprovato dalla
documentazione prodotta dall'Ufficio del medico cantonale, la (prima) richiesta
di garanzia di pagamento è pervenuta via fax all'UMC il 17 giugno 2009 (doc.
1), quindi non solo
dopo
l'ammissione, bensì (addirittura) anche
dopo
l'intervento di prostatectomia.
Per di più, tale richiesta non era nemmeno
motivata con l'indicazione della giustificazione del ricovero fuori Cantone
("
Leistungen im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes der patientin/des
Patienten nicht verfügbar
"), ma recava soltanto manualmente l'ipotesi
- non contemplata nel formulario - che si trattava di un caso acuto.
Dal profilo procedurale, può restare aperta la
questione a sapere se il ricorso andrebbe, non avendo l'assicurato chiesto
preventivamente
l'autorizzazione al suo Cantone di domicilio di potersi sottoporre ad un
intervento fuori Cantone e quindi non ha ottenuto,
prima
di recarsi al __________,
la garanzia dall'UMC dell'assunzione dei costi derivanti da un ricovero fuori
Cantone di domicilio. Il ricorso va in effetti respinto anche nel merito.
Dopo avere eseguito degli accertamenti
sollecitando la documentazione medica specifica, è solo il 10 settembre 2009
che il predetto Ufficio cantonale ha potuto pronunciarsi sulla richiesta di
garanzia del giugno 2009, rifiutandola, in quanto la prestazione necessaria era
disponibile nel Cantone di domicilio del paziente.
Nemmeno la richiesta di riesame ("
Wiedererwägung
")
del 21 settembre 2009 (doc. 4), seppure questa volta indicasse che la prestazione
non era possibile nel suo Cantone di domicilio e specificasse che soltanto
l'intervento è avvenuto fuori Cantone, mentre il decorso postoperatorio e le
necessarie cure sarebbero avvenute in Ticino dopo la degenza di sei giorni, ha
avuto miglior esito. L'Ufficio del medico cantonale ha infatti respinto anche
questa richiesta di garanzia.
2.12.   Va pertanto
esaminato se c'era un
motivo di ordine medico
in senso stretto che possa
avere giustificato la necessità di beneficiare delle prestazioni di un
nosocomio situato
fuori
dal Cantone di domicilio dell'assicurato,
ovvero, utilizzando i termini previsti dal Decreto Legislativo del 2005, se il
trattamento necessario a cui egli si è sottoposto all'Ospedale __________ non
era offerto pure in Ticino.
Non v'è dubbio, e nemmeno è contestato, che il
ricovero dell
'
assicurato nel
giugno 2009 presso il __________ è avvenuto allo scopo di subire una
prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita
(RALP).
Infatti, poiché questa nuova tecnica non era (allora)
disponibile nel Cantone Ticino e, a detta dei medici curanti, era un'operazio-ne
che comportava dei vantaggi non trascurabili rispetto alla tecnica tradizionale
open, l'assicurato ha preferito optare per l'intervento RALP e quindi recarsi
appositamente fuori Cantone.
Le parti concordano che l'intervento praticato
con questa tecnica innovativa non era eseguibile anche nel Cantone Ticino -
fino all'agosto 2011, quando poi il Robot da Vinci è stato installato
all'Ospedale di __________ (docc. Q1-Q3) -, ma che, tuttavia, la prostatectomia
radicale era comunque realizzabile, come tale, a mezzo della chirurgia
laparotomica (tradizionale o RRP o open o altrimenti detta aperta) in alcuni
istituti ticinesi.
Sbaglia quindi, il ricorrente, quando insiste che
l'intervento subìto al __________ era "
necessario
" e,
soprattutto, che "
non è offerto nel Cantone Ticino
".
Al riguardo, questo Tribunale rileva che, a dire
il vero, la condizione imposta dal Decreto Legislativo concernente l'elenco
degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal si riferisce
all'assenza totale di un
qualsiasi
trattamento necessario offerto nel
Cantone di domicilio e non di uno specifico, più performante oppure più innovativo,
efficace ed appropriato trattamento.
Come detto, infatti, non è in dubbio che nel 2009
tre ospedali ed una clinica privata del Cantone Ticino offrivano la
prostatectomia radicale, intervento senza dubbio
necessario
all'assicurato.
La controversia tra le parti porta invece sulla
necessità
medica
di sottoporsi ad una prostatectomia radicale mediante
una tecnica (RALP) piuttosto che utilizzare un'altra metodologia (RRP).
L'operazione con la tecnica chirurgica
laparotomica (tradizionale o RRP o aperta) era infatti offerta anche nel
Cantone Ticino, mentre la nuova tecnica laparoscopica minimamente invasiva
robot assistita (RALP) era praticata solo in alcuni istituti fuori Cantone, tra
cui quello scelto dal ricorrente.
Per giustificare che vi fossero motivi d'ordine
medico per recarsi fuori Cantone per eseguire una prostatectomia radicale, il
ricorrente sostiene che vi fossero indubbi vantaggi dal profilo medico, quali
"
meno problemi legati all'incontinenza e alla disfunzione erettile,
oltre che una convalescenza post-operatoria più veloce
" (doc. I punto
7 pag. 7), vantaggi riscontrati dal dottor __________ che l'ha operato e
riportati nello studio del 2010 (doc. N).
L'Ufficio del medico cantonale, per contro, dopo
avere analizzato nel dettaglio lo studio del collega effettuato su 150 pazienti
operati al __________ (di cui la metà con tecnica tradizionale RRP e l'altra
metà con tecnica robot assistita RALP), ritiene che esso non abbia dimostrato
un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica operatoria in uso in Ticino dal
punto di vista oncologico, né garantisca un minore numero di complicanze a
medio lungo termine.
2.13.   Sollecitato
dal patrocinatore del ricorrente il dr. med. __________, capo del servizio di
chirurgia robotica, Co-Primario di urologia presso il citato nosocomio __________,
il 18 marzo 2011 (doc. O) si è pronunciato sulla decisione negativa del 7 marzo
2011 dell'Ufficio del medico cantonale di assumersi i costi derivanti dal
soggiorno fuori Cantone del ricorrente, che egli stesso ha operato il 16 giugno
2009 con tecnica RALP.
L'urologo ha precisato che MIRP significa
prostatectomia radicale con tecnica minimal invasiva e può sia essere
effettuata in via laparoscopica convenzionale sia anche come laparoscopia robot
assistita. L'esperto ha quindi criticato lo studio su cui si è basato il medico
cantonale, poiché esso non distinguerebbe tra una laparoscopia convenzionale e
quella robot assistita.
Inoltre, secondo il predetto specialista, lo
studio (JAMA 2009), l'unico, citato dall'UMC nella sua decisione negativa, che
è stato eseguito negli USA, non paragona la prostatectomia radicale
convenzionale aperta con la prostatectomia laparoscopica robot assistita, ma
soltanto la tecnica open con quella minimal invasiva (laparoscopia e
laparoscopia robot assistita).
Questo studio è stato condotto tra il 2003 ed il
2007, quando la tecnica robot assistita era stata appena introdotta; ciò può
avere influenzato in modo importante il risultato.
Oltre a ciò, a mente del medico curante, i
criteri per esaminare i risultati non sono stati giudicati attraverso un valido
questionario, ma solo attraverso una codificazione diagnostica, che non rende
assolutamente possibile una precisa dichiarazione.
Visto che il ricorrente è stato operato nel 2009,
il chirurgo ritiene che debbano essere esaminati degli studi più recenti per
potere giudicare rispettivamente paragonare entrambe le tecniche al momento
dell'operazione.
Lo specialista ha quindi prodotto uno studio che
ha condotto nel suo istituto, in cui risulta che la tecnica minimamente
invasiva praticata, oltre ai vantaggi dovuti alla minima invasività, presenta
anche vantaggi rispetto all'importante percentuale di continenza rispettivamente
potenza sessuale. Questo studio rispecchia la loro attività e non quella di
altre cliniche con diversi
case loads
. Il grosso vantaggio di questa analisi
è che rispecchia la realtà svizzera.
Da ultimo, l'esperto del __________ ha rilevato
che da anni il Cantone Ticino pianifica di introdurre la tecnica robot
assistita, anche se il medico cantonale cerca di dimostrare che la tecnologia
minimal invasiva robot assistita non presenti alcun vantaggio rispetto alla
tecnica tradizionale.
A suo dire, poi, il Canton Ticino avrebbe già
ordinato un robot, che dovrebbe essere installato all'Ospedale __________ di __________.
Nel suo primo rapporto del 16 ottobre 2009 (doc.
E), il dr. med. __________ ha affermato che l'intervento di prostatectomia
radicale rappresenta il più frequente intervento chirurgico urologico per
patologia maligna ed un efficace trattamento per il carcinoma prostatico
localizzato.
Quali morbidità postoperatorie, lo specialista ha
annoverato l'incontinenza urinaria e la disfunzione erettile.
Inoltre, nel caso della tecnica tradizionale
open, la permanenza in ospedale dopo l'intervento di laparotomia è di 10-12
giorni e la ripresa lavorativa può ritardarsi di diverse settimane a dipendenza
del lavoro.
Il chirurgo che ha operato l'assicurato ha
rilevato che la nuova tecnica di prostatectomia radicale robotica (RALP) si è diffusa
rapidamente negli ultimi anni ed è divenuta alternativa alle tecniche open
(RRP) e laparoscopica (LRP) con, nel complesso, risultati superiori o sovrapponibili,
con il notevole vantaggio di un approccio meno invasivo per il paziente.
Infatti, grazie ad un'ottima visione ed alla massima
precisione e mobilità fornite dal sistema robotico, il chirurgo è in grado di
eseguire dissezioni e ricostruzioni sempre più precise e nel rispetto
dell'anatomia, e di limitare tensioni, trazioni e elettrocoagulazioni a scapito
di strutture neuro-vascolari e dello sfintere uretrale, facilmente soggetti a
danno fisico.
L'urologo ha poi riferito che la tecnica RALP è
caratterizzata da minori perdite ematiche e complicanze perioperatorie,
migliore e più precoce raggiungimento della continenza, risultati oncologici
riproducibili e funzione erettile superiori, inferiori percentuali di margini
positivi e tempi di degenza (dimissioni generalmente 5 giorni dopo l'intervento
e con la rapida rimozione del catetere vescicale) con, quindi, un più rapido
ritorno all'attività lavorativa e minori costi sociali globali.
Più specificamente, le perdite ematiche sono in
media di 500-1000 ml per la RRP e di 200-300 ml per la RALP, con trasfusioni
perioperatorie nel 14% e nell'1,9% dei casi.
Per la continenza urinaria, il 41%
rispettivamente il 68,9% dei pazienti sottoposti a RRP rispettivamente a RALP
risulta continente al momento della rimozione del catetere vescicale, mentre a
12 mesi l'88% dopo RRP ed il 98% dopo RALP, con tempo medio di raggiungimento
della stessa di 75 giorni nel primo caso, di 25 giorni nella seconda ipotesi.
A 12 mesi, un recupero della potenza è presente
nel 49% dei pazienti sottoposti a bilateral nerve-sparing RRP e, secondo alcuni
autori, fino all'81% di quelli a bilateral nerve-sparing RALP.
Lo specialista in urologia che ha operato il
ricorrente ha quindi concluso il suo referto affermando che la prostatectomia
radicale robotica è una tecnica sicura, con minori perdite ematiche, tempi di
ospedalizzazione e cateterizzazione. Inoltre, essa offre migliori risultati
rispetto alla prostatectomia radicale open (RRP) e laparoscopica (LRP) in
termini di continenza urinaria e recupero della funzione erettile, e
soprattutto con risultati oncologici almeno sovrapponibili, se non superiori,
alla RRP.
Ne discende che, secondo il dottor __________, la
prostatectomia radicale robotica è pertanto una prestazione in grado di offrire
risultati più favorevoli rispetto all'intervento con tecnica open.
2.14.   Nell'approfondito
esame eseguito nella risposta di causa (doc. V pag. 10), il medico cantonale ha
rilevato che al momento del rilascio del preavviso negativo della garanzia di
pagamento, nel 2009 non v'erano a disposizione pubblicazioni scientifiche che
dimostravano una superiorità della tecnica utilizzata rispetto alla
prostatectomia radicale laparotomica.
A suo dire (doc. V pag. 11), la recensione del
maggio 2008 del dr. med. J. C. Hu et al. (doc. 10: "
Comparative
Effectiveness of Minimally Invasive vs Open Radical Prostatectomy
,
pubblicata in JAMA 2009; 302(14):1557-1564), era (nel 2009) ed è tutt'ora la
più aggiornata meta-analisi disponibile che confronta l'efficacia delle tecniche
minimamente invasive, tra cui anche quella robot assistita, con la tecnica di
prostatectomia radicale tradizionale.
Per l'Ufficio del medico cantonale, questo studio
rileva un rischio inferiore del 27% di complicanze durante, o subito dopo,
l'intervento chirurgico con la tecnica minimamente invasiva (fra cui v'è anche
quella con il robot). Tra il numero di complicanze intraoperatorie si cita il
sanguinamento e tra quelle perioperatorie i problemi respiratori e/o cardiaci.
Tra i vantaggi della tecnica minimamente invasiva, la degenza media risulta
essere, per più della metà dei casi, inferiore rispetto a quella con la tecnica
tradizionale. Queste evidenze sembrerebbero quindi sostenere un potenziale
beneficio della tecnica minimamente invasiva rispetto a quella tradizionale
nella prostatectomia radicale.
Il medico cantonale ha però rilevato che dopo un
periodo più lungo superiore ai 30 giorni, lo studio del dr. med. Hu et al. evidenzia
un aumento dei rischi degli effetti collaterali negli interventi minimamente
invasivi quali incontinenza (15,9 contro il 12,2 della via tradizionale);
disfunzione erettile (26,8 contro il 19,2); terapia oncologica addizionale (8,2
contro il 6,9).
L'UMC ha quindi minuziosamente analizzato (doc. V
pag. 11 seg.) ogni dato esposto nello studio del dr. med. G. B. Di Pierro et
al. (doc. N: "
A Prospective Trial Comparing Consecutive Series of Open
Retropubic and Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy in a Centre
with a Limited Caseload
", pubblicato in rete nell'ottobre 2010 dalla
European Association of Urology nella rivista scientifica European Urology 59
(2011) 1-6), il cui autore è lo stesso dr. med. __________ che ha operato il
ricorrente nel giugno 2009.
D'avviso del medico cantonale, i risultati
ottenuti dall'équipe svizzera proprio al __________ derivano da una popolazione
di riferimento piuttosto piccola: 150 casi consecutivi operati tra novembre
2007 e dicembre 2009, di cui la metà con tecnica tradizionale (RRP) e l'altra
metà con tecnica robot assistita (RALP).
Per contro, lo studio del dr. med. Hu et al. ha
analizzato 8'837 casi, operati tra gennaio 2003 e dicembre 2007, di cui 1'938
con tecnica minimamente invasiva incluso RALP e 6'899 con tecnica tradizionale
RRP.
L'analisi del nuovo studio compiuto nel 2010 a __________ ha portato il medico cantonale a concludere (doc. V pag. 12) che il tempo
operatorio è statisticamente più elevato nella tecnica robot assistita di circa
un'ora e 17 minuti rispetto alla tecnica tradizionale, quindi il paziente
subisce un'anestesia molto più lunga se l'intervento è robot assistito.
Inoltre, lo studio ha registrato 39 complicanze
complessive in 28 pazienti del gruppo RRP (pari al 37%) e 31 complicanze in 30
pazienti del gruppo RALP (40%), pertanto v'è una maggiore incidenza di effetti
collaterali, seppure alcuni di questi giudicati dagli autori di entità minore
rispetto al gruppo RRP.
L'Ufficio del medico cantonale ha poi rilevato
che in generale il tasso di complicazioni riscontrato al __________ (RRP e
RALP) a seguito di una prostatectomia radicale è di molto superiore a quello
riportato in letteratura (tra il 6 e il 10%). Questi effetti collaterali sono
commentati dagli autori stessi, i quali ipotizzano diversi motivi per
giustificare il loro elevato tasso di complicanze.
Quanto all'esito oncologico, ovvero al successo
operatorio dell'estirpazione del tumore, il medico cantonale si è pronunciato
anche sui due criteri utilizzati dallo studio del dr. med. Di Pierro et al.: il
tasso ematico dell'antigente prostatico specifico (PSA) e la presenza di
cellule cancerose nei margini chirurgici del tessuto asportato (PSM: Positive
Surgical Margins).
Secondo il medico cantonale (doc. V pag. 13), il
risultato statistico del test ematico, ad un anno di distanza, nelle due
popolazioni di riferimento non è significativo, impedendo di trarre da questo
parametro le conclusioni di una maggiore efficacia di una tecnica operatoria
rispetto all'altra, mentre a tre mesi dall'intervento v'è una maggiore
riduzione della concentrazione del PSA nei pazienti operati con la tecnica
tradizionale open (RRP).
In merito al secondo criterio, sebbene esso
descriva nel 16% dei pazienti operati con robot un margine positivo contro il 32%
di quelli trattati per via tradizionale, ciò che dimostrerebbe un'ipotetica
superiorità della RALP sulla RRP, tuttavia, tenuto conto di altri fattori elencati
dal medico cantonale, a suo dire, questo risultato
non
dimostra
scientificamente una superiorità della tecnica robot assistita.
L'UMC ha inoltre analizzato (doc. V pag. 14 seg.)
le complicanze della prostatectomia (incontinenza urinaria ed impotenza sessuale)
sia nello studio del dr. med. Di Pierro (che però parla di continenza e potenza
sessuale) sia in quello del dr. med. Hu.
Questo secondo studio evidenzia che il rischio di
incontinenza urinaria è minore dopo prostatectomia con tecnica tradizionale
(12,2 casi su 100 persone all'anno) rispetto allo stesso intervento eseguito
con tecniche minimamente invasive, tra cui anche quella robot assistita (15,9
casi su 100).
Per contro, lo studio svizzero descrive sia lo
stato di continenza urinaria sia di potenza sessuale prima e dopo l'intervento.
Secondo l'Ufficio del medico cantonale, ad un
anno di distanza dall'intervento con RALP è difficile dire quale sia il reale
tasso di incontinenza, poiché solo 45 pazienti si sono presentati per la
verifica, di cui 5 risultano incontinenti (11%), mentre dei 60 operati con
tecnica tradizionale RRP rivisti dopo un anno, il 26% risulta incontinente.
D'avviso del medico cantonale, però, questo dato
non suffraga scientificamente una presunta superiorità della tecnica RALP rispetto
alla tecnica classica RRP per questo esito funzionale apparentemente migliore
(doc. V pag. 14).
Quanto alla potenza sessuale degli uomini prima e
dopo l'intervento di prostatectomia, se prima dell'intervento tradizionale con
RRP 49 pazienti su 75 sono potenti, cioè 26 impotenti, tre mesi dopo
l'intervento con RRP 37 dei soli 49 uomini che si sono presentati all'istituto
sono impotenti.
Fra i pazienti trattati con RALP, invece, prima
dell'intervento 38 erano impotenti e dopo 3 mesi erano 25, su sole 37 persone
esaminate. Non si sa però se i 12 casi d'impotenza registrati erano gli stessi
iniziali o altri.
Pertanto, per l'UMC ciò rappresenta, dal punto di
vista scientifico, un'importante debolezza dello studio, perciò nulla può
essere in realtà detto su una presunta superiorità della tecnica RALP riguardo
all'impotenza.
Per contro, lo studio dei colleghi americani
dimostra che la prostatectomia minimamente invasiva, rispetto alla tecnica
tradizionale, è associata ad un aumento del rischio d'impotenza (26,8 contro
19,2 per 100 persone anno).
Per il medico cantonale, quindi, per quanto
concerne l'impotenza un anno dopo l'intervento, lo studio eseguito nel 2010 al __________
non
dimostra una netta superiorità della tecnica RALP rispetto a quella
tradizionale (doc. V pag. 15).
Stanti le considerazioni esposte, l'Ufficio del medico cantonale
ha quindi tratto la conclusione che la nuova tecnica operativa minimamente
invasiva robot assistita, seppure sia innovativa, tuttavia
non
è
scientificamente dimostrato, dal punto di vista oncologico, che essa
rappresenti un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica operatoria
tradizionale disponibile nel Cantone Ticino. Inoltre, nemmeno è provato che
essa garantisce un minore numero di complicanze a medio lungo termine.
Non
v'era dunque un
motivo d'ordine medico
che
giustificasse la scelta dell'assicurato di sottoporsi all'intervento di
prostatectomia radicale all'Ospedale __________ o in un altro ospedale fuori
Cantone che disponeva della tecnica robot assistita.
Nella risposta (doc. V pag. 16) il medico cantonale ha comunque
dimostrato che la scelta del nosocomio in cui è stato ricoverato ed operato il
ricorrente non era la più economica. Infatti, in due altri ospedali cantonali
fuori Cantone di domicilio, il costo a carico del Cantone Ticino dell'intervento
eseguito con la tecnica RALP era di gran lunga inferiore rispetto a quanto
posto a suo carico dal __________. Invece, l'operazione con la tecnica classica
eseguita in una clinica privata ticinese avrebbe addirittura comportato nessun
costo a carico del Cantone di domicilio dell'assicurato e quindi alla parte
resistente.
2.15.   Il 22
febbraio 2012 (doc. XXX) il TCA ha interpellato il medico cantonale per sapere
quante volte e perché (ossia per quali motivi medici) il Cantone Ticino ha
rilasciato ad assicurati domiciliati in Ticino la garanzia di assunzione dei
costi per una prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot
assistita (RALP) fuori Cantone negli anni 2005-2011.
Il Tribunale ha inoltre chiesto di precisare
quante volte e per quali motivi l'UMC ha rifiutato la garanzia di copertura dei
costi.
Infine, se da quando (agosto 2011) è presente
anche in Ticino il Robot da Vinci, vi siano ancora dei pazienti che si recano
fuori Cantone di domicilio per sottoporsi a prostatectomia radicale con tecnica
RALP e, se sì, se il Cantone Ticino ha assunto i costi.
Il 2 marzo 2012 (doc. XXXIII) il medico cantonale
ha risposto di non disporre dei dati nella forma sollecitata, dato che le
richieste di garanzia non sono codificate per il tipo di intervento esatto dal
medico curante, anche perché poi è possibile che l'intervento necessario venga
modificato sul campo operatorio stesso.
Nemmeno è possibile conoscere con sicurezza
quanti pazienti ticinesi siano stati operati con Robot da Vinci (tecnica RALP),
dato che il codice di classificazione è disponibile solo dal 2011.
L'Ufficio cantonale ha riassunto con una tabella gli
interventi di prostatectomia radicale, di cui chirurgia assistita da computer
fuori/nel Cantone di domicilio, ciò che però non significa ancora che
l'intervento sia stato eseguito con Robot da Vinci.
Con certezza, l'UMC ha affermato che dal 2005 al
2011 nessuna garanzia di pagamento, per un intervento di prostatectomia
radicale in un quadro patologico standard, è stata preavvisata favorevolmente.
Per gli interventi eseguiti con la tecnica minimamente
invasiva (RALP),
tutte
le richieste di garanzia sono state preavvisate
negativamente, con la sola eccezione di un caso nel 2010, per il quale
l'intervento necessario non era la prostatectomia radicale, ma v'erano disturbi
di coagulazione e nell'adiposità.
Alla domanda del TCA se anche dopo l'arrivo del
Robot da Vinci in Ticino i pazienti si rechino ancora fuori Cantone per
sottoporsi all'intervento eseguito dal ricorrente, l'UMC ha affermato che fino
al dicembre 2011 il Cantone Ticino interveniva finanziariamente
indipendentemente dalla copertura assicurativa dell'interessato solo nel caso
in cui la prestazione non fosse disponibile in Ticino (per motivi medici). Dal
1° gennaio 2012, il Cantone ammette il riconoscimento finanziario dei costi
delle ospedalizzazioni con: a) copertura tariffale integrale o b) copertura
tariffale parziale. L'intervento RALP rientra nel caso b), dato che la
prestazione è disponibile nel nostro Cantone sia con tecnica tradizionale RRP
sia con tecnica robot assistita RALP, perciò la partecipazione finanziaria del
Cantone al pagamento della fattura della degenza è limitata alla sola tariffa
di riferimento applicata per la medesima cura negli istituti del Cantone, ciò
che può comportare una diretta partecipazione del paziente che non ha
sottoscritto la copertura complementare dovuta all'eventuale differenza di
tariffa applicata dall'ospedale fuori Cantone.
In conclusione, il Cantone di domicilio
dell'interessato non ha mai assunto dal 2005 al 2011 i costi degli interventi
di prostatectomia radicale avvenuti fuori Cantone, sia eseguiti con la tecnica
tradizionale RRP sia con la tecnica minimamente invasiva RALP, poiché questo
ultimo tipo di intervento non rientra tra quelli dove vi sia un motivo di
ordine medico.
2.16.   Dall'agosto
2011 è ora presente ed attivo nel nostro Cantone un Robot da Vinci (di 3a
generazione), utilizzato anche per gli interventi di prostatectomia con tecnica
RALP(docc. Q1-Q3).
Questo Tribunale, dando seguito alle richieste
del ricorrente, ha interpellato il dottor __________, capo-servizio di urologia
per __________, sull'idoneità, nel 2009, di un intervento RALP eseguito con
Robot da Vinci (2a generazione) esistente a quel momento nei nosocomi svizzeri,
stanti i due noti diversi tipi di tecniche e di approccio possibile per un
intervento di prostatectomia radicale.
Dopo avere dato la possibilità alle parti di
formulare dei quesiti all'indirizzo del teste, le domande sottoposte il 23
marzo 2012 (doc. XXXVI) dal TCA all'esperto sono le seguenti:
"
1. Quali sono le principali differenze di
carattere operatorio fra un
intervento
di prostatectomia radicale eseguito con tecnica minimamente invasiva robot
assistita ed una prostatectomia eseguita con tecnica tradizionale aperta?
2. V'erano
nel 2009 evidenze scientifiche EBM/EMHC che attestassero quali (s)vantaggi
presentava nel 2009 la tecnica RALP rispetto alla tecnica tradizionale aperta
RRP nell'ambito di un intervento di prostatectomia radicale?
Voglia
per cortesia elencarli nel dettaglio catalogandoli in complicanze
intra-operatoria e peri-operatorie e secondo gli esiti oncologici e funzionali
(per esempio: durata media dell'intervento, durata media della degenza, durata
dell'anestesia, rischi collaterali quali incontinenza, disfunzione erettile,
terapia oncologica addizionale, sanguinamento, problemi respiratori, problemi
cardiaci).
3. Quali
erano, a suo modo di vedere, i più significativi studi scientifici esistenti
nel 2009 sull'argomento RALP vs RRP? Da un lato, una delle parti in causa ha
fatto riferimento alla recensione del dr. med. J. C. Hu et al. pubblicata nel
maggio 2008 (JAMA. 2009; 302(14): 1557-1564:
Comparative Effectiveness of
Minimally Invasive vs Open Radical Prostatectomy
) per sostenere la tesi che
l'intervento robot assistito non rappresenta un plusvalore terapeutico
scientificamente riconosciuto rispetto alla tecnica tradizionale. D'altro lato,
l'altra parte si è invece appoggiata allo studio del dr. med. G.B. Di Pierro et
al. pubblicato nel 2010 (European Urology 59 (2011) 1-6:
A prospective Trial
Comparing Consecutive Series of Open Retropubic and Robot-Assisted Laparoscopic
Radical Prostatectomy in a Centre with a Limited Caseload
) per concludere
che la tecnica RALP offre invece numerosi vantaggi rispetto alla tecnica open
RRP.
4. Ora
che anche __________ dispone di un robot Da Vinci, qual è il criterio per
scegliere se operare i pazienti affetti da un tumore alla prostata con la
tecnica tradizionale a cielo aperto oppure con l'innovativa tecnica minimamente
invasiva robot assistita?
5. Statisticamente,
è a conoscenza di quante prostatectomie sono state eseguite dall'agosto 2011 ad
oggi nel Cantone Ticino con l'aiuto del robot Da Vinci e quante ancora, nei
nosocomi __________, con la tecnica tradizionale open?
6. Qual
è la differenza di costo fra un intervento di prostatectomia radicale eseguito
con tecnica tradizionale ed un intervento identico eseguito però con il nuovo
robot Da Vinci presente nell'Ospedale __________ (nel 2011)?
7. Il
robot Da Vinci attualmente in uso presso il citato nosocomio __________, serve
per altri tipi di interventi oltre che per eseguire prostatectomie (radicali)
RALP? Se sì, quali?".
L'11 aprile 2012 (doc. XXXVII) il dottor __________
ha così risposto:
"
1. L
'intervento di
prostatectomia retropubica a cielo aperto viene
effettuata
mediante una incisione longitudinale della parete addominale. L'intervento
laparoscopico robot-assistito mediante 6 piccole incisioni attraverso le quali
vengono inseriti gli strumenti che operano all'interno dell'addome.
2. Lo
studio più significativo è apparso nel 2009 su European Urology (55;
1037-1063). Si tratta di una "review" che analizza comparativamente
gli studi sulle differenti tecniche operatorie per la prostatectomia radicale
(aperta retropubica, laparoscopica convenzionale e laparoscopica
robot-assistita) dal 1999 al 2008.
Lo
studio ha dimostrato un vantaggio per i pazienti operati con il robot DaVinci
per quanto riguarda la perdita di sangue intraoperatoria con riduzione
significativa delle trasfusioni ematiche. Un altro vantaggio rispetto alla
tecnica aperta è la riduzione della medicazione antalgica necessaria nella fase
post-operatoria. I pazienti operati con tecnica robotica hanno mediamente
ripreso le loro attività abituali più rapidamente.
Per
quanto concerne i risultati funzionali (continenza urinaria, funzione sessuale)
lo studio in questione non dimostra la superiorità di una tecnica sulle altre.
Vi sono indizi per un tasso di margini positivi inferiore nei pazienti operati
con il robot, questo vantaggio va tuttavia valutato alla luce del tasso di
recidiva tumorale e mortalità dei pazienti operati, elementi che necessitano di
follow-up decisamente più lungo rispetto agli studi presi in considerazione
dalla pubblicazione del 2009.
3. Faccio
riferimento alla pubblicazione citata al punto 2. Quest'ultima ha analizzato
più di 10'000 articoli scientifici, prendendo in considerazione unicamente
ricerche comparative, in totale quindi solo 37 studi.
Il
punto debole di questa ricerca è l'assenza di studi randomizzati che purtroppo
non sono proponibili nell'ambito del trattamento chirurgico del carcinoma
prostatico. Da questa ricerca traspare però chiaramente l'esperienza del
chirurgo quale fattore determinante per la qualità del trattamento ed i
risultati post-operatori.
4. Dalla
fine di agosto 2011 presso l'Ospedale __________ e l'Ospedale __________ tutti
i pazienti con l'indicazione alla prostatectomia radicale sono sottoposti ad
intervento laparoscopico robot-assistito. L'intervento retropubico a cielo
aperto viene preso in considerazione qualora fosse impossibile tecnicamente
praticare la laparoscopia (p. es. importante stato adesionale intestinale o
problema tecnico al robot).
5. Da
fine agosto 2011 ad oggi (ca. 7 mesi) sono state effettuate 30 prostatectomie
laparoscopiche robot-assistite. Negli altri nosocomi __________ vengono
praticamente complessivamente ca. 20-25 prostatectomie l'anno.
6. Per
quanto concerne i costi operativi si calcola indicativamente un costo aggiuntivo
di ca. Fr. 2'000-3'000.- per caso.
7. Presso
l'Ospedale __________ abbiamo eseguito mediante l'ausilio del robot DaVinci,
oltre la prostatectomia radicale, la linfadenectomia pelvica estesa, la
nefrectomia semplice, la nefrectomia tumorale allargata, nefrectomia parziale
tumorale e l'intervento di pieloplastica nel caso di stenosi del giunto
pieloureterale.".
L'Ufficio del medico cantonale si è pronunciato
il 7 maggio 2012 (doc. XLI) sulle risposte date dal Capo-Servizio di urologia,
rilevando che
non
sono emersi elementi tali da giustificare una
superiorità della tecnica minimamente invasiva robot assistita che permetta di
assumersi i costi insorti ex art. 41 LAMal.
Infatti, lo studio citato dal dottor __________,
apparso nel 2009 su European Urology (doc. XLIbis), evidenzia che solo 10 studi
paragonano gli esiti tra RRP e RALP, ma nessuno di questi studi è uno studio
clinico randomizzato. La limitazione di questi studi è quindi legata alla
significatività statistica degli stessi, ossia i risultati non sono
scientificamente provati.
Secondo l'UMC, pure il teste interpellato dal
Tribunale ha confermato che questo studio non dimostra vantaggi di una tecnica
operatoria sull'altra in termini di risultati funzionali, di minori
complicazioni o di risultati postoperatori superiori, valutati alla luce dei
tassi di recidiva del tumore, della tecnica RALP sulla tecnica tradizionale
RRP; anzi, è l'esperienza del chirurgo il fattore determinante per la qualità
del trattamento e del risultato operatorio. Lo specialista urologo ha riportato
solo dei vantaggi di una minore perdita ematica intraoperatoria e di una
riduzione delle trasfusioni in pazienti sottoposti a prostatectomia radicale
con tecnica RALP. Pertanto, le osservazioni dell'urologo sentito dal TCA e lo
studio da lui citato non consentono di eseguire confronti che permettano di
concludere che la tecnica con Robot da Vinci abbia un considerevole valore
aggiunto ed una superiorità di benefici terapeutici tali da rendere questo
metodo operatorio indiscutibilmente vantaggioso, tanto da giustificare nel 2009 l'indicazione medica giusta l'art. 41 LAMal e l'assunzione dei costi da parte del Cantone
Ticino.
L'intervento subito dal ricorrente al __________
con tecnica RALP è stato quindi frutto di una scelta volontaria, poiché il
trattamento di cui egli abbisognava era disponibile, con il medesimo esito, in
Ticino, con tecnica tradizionale altrimenti detta open o RRP.
Dal canto suo, l'insorgente ha osservato che il
dr. med. __________, sulla scorta dello studio pubblicato nel 2009 su European
Urology, ha dimostrato che i pazienti operati con il Robot da Vinci godono di
diversi benefici rispetto a quelli operati con la tecnica a cielo aperto (ridotta
perdita di sangue intraoperatoria, riduzione della medicazione antalgica nella
fase postoperatoria, più rapida ripresa nel paziente delle proprie attività) (doc.
XL).
2.17.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la
denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal
1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che,
nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986
pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il
cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze
specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie.
Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio
la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia,
altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108
consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del
25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.18.   Nel caso di
specie, dai pareri specialistici esposti discende chiaramente che le opinioni
dei medici intervenuti che si sono pronunciati sulla (presunta) superiorità della
tecnica con Robot da Vinci (RALP) nell'eseguire una prostatectomia radicale
rispetto ad un intervento simile ma con tecnica tradizionale open (RRP), sono
discordanti.
Da un lato, il ricorrente ritiene, fondandosi sul
parere del medico che l'ha operato (dottor __________) e sulle risposte date
dal teste che il TCA ha interpellato (dottor __________), che la prostatectomia
radicale minimamente invasiva robot assistita presenta dei vantaggi sicuri per
i pazienti rispetto all'intervento chirurgico a cielo aperto, consistenti nella
ridotta perdita di sangue intra-operatoria, con riduzione significativa delle
trasfusioni ematiche, nella riduzione della medicazione antalgica nella fase
post-operatoria, nella più rapida ripresa nel paziente delle proprie attività
abituali, nella riduzione dei costi di degenza e di gestione di eventuali
effetti collaterali fastidiosi e nella garanzia di maggior celerità
nell'assistenza ai pazienti.
Dall'altro lato, il medico cantonale ha respinto
la tesi secondo cui l'intervento eseguito con Robot da Vinci apporti agli
interessati dei vantaggi nel senso di una superiorità di benefici terapeutici
rispetto alla tecnica tradizionale in uso nel Cantone Ticino. Non vi sarebbero
infatti vantaggi in termini di risultati funzionali per la continenza urinaria
e la funzione sessuale, né minori complicazioni o risultati postoperatori
superiori valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore. I vantaggi di
una minore perdita ematica intraoperatoria e di una riduzione delle trasfusioni
non sarebbero sufficienti per giustificare un'indicazione medica a sottoporsi
ad un intervento di prostatectomia radicale RALP.
2.19.   Alla
luce
delle considerazioni mediche raccolte agli atti, d'avviso del Tribunale, dopo
un'attenta analisi, emerge che l'intervento di prostatectomia radicale presso
questo Ospedale non è stato eseguito
per motivi medici
nel senso previsto
dall'art. 41 cpv. 2 vLAMal, ma solo perché l'assicurato stesso ne aveva fatta
particolare richiesta.
Infatti, su consiglio del suo medico curante, l'interessato si è
sottoposto alla terapia innovativa robot assistita piuttosto che alla tecnica tradizionale
praticata nel Cantone di domicilio.
Tuttavia, dalle argomentazioni esposte dal medico cantonale, che
sono particolarmente dettagliate, convincenti, minuziose ed affidabili, risulta
che la cura dispensata fuori Cantone non fosse effettivamente l'unica soluzione
praticabile, e meglio, seppure effettuata con una tecnica più recente, la
prostatectomia radicale con Robot da Vinci non rappresenta comunque un
plusvalore terapeutico scientificamente riconosciuto rispetto alla medesima
prestazione con tecnica tradizionale disponibile in Ticino.
Questo Tribunale evidenzia che l'UMC ha dettagliatamente
analizzato lo studio scientifico del dottor Hu et al. pubblicato in JAMA 2009 (The
Journal of the American Medical Association), commentando e paragonando i dati che
gli studiosi hanno raccolto su 8'837 uomini che si sono sottoposti a prostatectomia
radicale tra gennaio 2003 e dicembre 2007, di cui 1'938 con la tecnica
minimamente invasiva compresa quella robot assistita e gli altri 6'899 con la
tecnica tradizionale.
Nell'accurato esame che il medico cantonale ha effettuato sui dati
statistici dello studio americano, è emerso in sostanza che non vi sono
evidenze scientifiche solide a dimostrazione di una presunta superiorità di
questa tecnica innovativa sia in termini di minori effetti collaterali
derivanti dall'intervento, sia in termini di radicalità chirurgica, nel senso
di completa asportazione del tumore.
Infatti, la tecnica robot assistita presenta sì dei (minimi)
vantaggi rispetto alla tecnica classica, ma vi sono anche degli svantaggi che,
secondo la parte resistente, prevalgono sui fattori positivi.
Quindi, in conclusione, per la nuova tecnica RALP non è dimostrato
un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica open in uso in Ticino dal
profilo oncologico, né essa garantisce un minore numero di complicanze a medio
lungo termine.
Nella sua minuziosa analisi, l'Ufficio del medico cantonale ha evidenziato
che, durante o subito dopo l'intervento chirurgico eseguito con la tecnica
minimamente invasiva, compresa quella robot assistita, il rischio di
complicanze è inferiore del 27%. Quali complicanze intraoperatorie v'è il
sanguinamento, mentre tra quelle perioperatorie vi sono i problemi respiratori
e/o cardiaci.
I vantaggi sono invece riferiti alla degenza media, inferiore
rispetto a quella per la prostatectomia tradizionale.
Per contro, dopo un periodo più lungo di 30 giorni
dall'intervento, lo studio americano rileva un aumento dei rischi collaterali.
In effetti, con la tecnica minimamente invasiva, l'incontinenza,
la disfunzione erettile e la terapia oncologica addizionale sono aumentate.
L'UMC si è pronunciato anche sullo studio a cui ha partecipato il
medico che ha operato il ricorrente, pubblicato un anno
dopo
l'operazione in questione, rilevando che lo stesso porta (solo) su 150 casi
consecutivi operati tra novembre 2007 e dicembre 2009, di cui metà con tecnica
tradizionale e metà con tecnica robot assistita.
Il medico cantonale ha osservato che il tempo operatorio con
tecnica RALP è statisticamente più elevato di oltre un'ora rispetto a quello
con tecnica classica, quindi il paziente subisce un'anestesia molto più lunga.
Inoltre, v'è una maggiore incidenza di effetti collaterali per i pazienti
operati con l'assistenza del robot.
In particolare, l'Ufficio del medico cantonale ha rilevato che, in
generale, le complicazioni emerse nel nosocomio sede di questo studio, ossia
proprio il __________, sono di molto superiori, per tasso, a quelle riportate
in letteratura.
Sul successo dell'operazione di estirpazione del tumore, ovvero sull'esito
oncologico, l'UMC ha concluso, dopo un'attenta analisi dei due criteri
utilizzati dal dr. med. Di Pierro et al., che essi non dimostrano
scientificamente una superiorità della tecnica robot assistita.
Infine, quanto al rischio d'incontinenza urinaria, esaminati i
dati scaturiti dallo studio pubblicato su European Urology nel 2011 sia dopo
tre mesi dall'intervento sia ad un anno di distanza, non emerge una superiorità
scientifica della tecnica RALP rispetto alla tecnica classica, mentre lo studio
americano dimostra che la prostatectomia minimamente invasiva, rispetto alla
tradizionale, è associata ad un aumento del rischio d'incontinenza.
Il medico cantonale ha da ultimo indagato l'aspetto della potenza
sessuale degli uomini prima e dopo la prostatectomia, rilevando un'importante
debolezza dello studio realizzato al __________ e quindi concludendo che esso
non può essere utilizzato per giustificare una presunta superiorità della
tecnica RALP rispetto alla tecnica RRP, un anno dopo l'intervento, per l'impotenza.
Per contro, lo studio del dottor Hu et al. del 2008 dimostra che
la prostatectomia minimamente invasiva è associata ad un aumento del rischio di
impotenza.
Il Tribunale rileva che il medico cantonale si è pronunciato sulle
risposte date dal dottor __________, analizzando anche in quel caso in modo
autorevole pure lo studio che quest'ultimo ha indicato.
L'UMC ha posto l'accento sul fatto che questo studio, pubblicato
nel 2009 su European Urology, non dimostra vantaggi di una tecnica operatoria
sull'altra in termini di risultati funzionali (ossia per l'incontinenza
urinaria e la funzione sessuale), di minori complicazioni o di risultati
postoperatori superiori, valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore,
della tecnica RALP sulla tecnica RRP. Il dr. __________ condivide questo
avviso. Inoltre, quest'ultimo ha riportato solo dei vantaggi di una minore
perdita ematica intraoperatoria e di una riduzione delle trasfusioni in
pazienti sottoposti ad una prostatectomia radicale con tecnica RALP.
È importante sottolineare che questo studio scientifico si è
basato su altri studi che, però, non sono degli studi clinici randomizzati e
quindi non permettono di valutare l'efficacia di uno specifico trattamento in
una determinata popolazione. Essi sono dunque limitati e non permettono di
eseguire dei confronti che consentano di concludere che la tecnica con Robot da
Vinci abbia un valore aggiunto considerevole e una superiorità di benefici
terapeutici tali da rendere questa tecnica innovativa (RALP) indiscutibilmente
vantaggiosa.
Stante quanto precede, tutto ben considerato, il
soggiorno nella struttura __________, nel caso concreto,
non
presentava
un valore aggiunto considerevole dal punto di vista terapeutico rispetto alla
cura di simile tenore, ma eseguita con tecnica tradizionale, di cui l'assicurato
poteva comunque beneficiare nel suo Cantone di domicilio.
A tutti gli effetti, quindi,
alla luce della documentazione acquisita nel caso in esame,
non
era dunque data un
'
indicazione
medica – nel senso previsto dalla legge - per recarsi fuori Cantone per sottoporsi
ad un intervento di prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva
robot assistita (RALP).
Come indicato, l
'
assicurato
avrebbe ugualmente potuto beneficiare di prestazioni simili
praticate
nel Cantone di domicilio (prostatectomia radicale con tecnica tradizionale
open)
aventi effetto positivo sulla sua salute, anche nel
Cantone del suo domicilio, evitando così i costi delle cure stazionarie fuori
Cantone (sia dal profilo delle cure ospedaliere ricevute sia anche del
soggiorno alberghiero), che hanno reso la contestata cura anche non economica.
Questo altro possibile trattamento in Ticino
non
presentava, dal profilo medico, come evidenziato dal medico cantonale, delle differenze
di rilievo, nel senso che è da ritenere equivalente alla tecnica robot
assistita, se non addirittura superiore in merito a determinati fattori. Soprattutto,
l'intervento eseguito a __________ con il Robot da Vinci (di 2a generazione)
non ha un valore aggiunto considerevole e una superiorità di benefici
terapeutici tale da rendere questa modalità operatoria indiscutibilmente più
vantaggiosa rispetto alla tecnica tradizionale a cielo aperto praticata nel
Cantone Ticino in quattro nosocomi.
In questo senso, d
'
avviso del Tribunale, viste le summenzionate considerazioni del
medico cantonale in merito,
eventualmente, ad un trattamento con tecnica
classica RRP nel Cantone di domicilio, esso avrebbe sortito i medesimi effetti
delle cure praticate dal __________ all'insorgente, nel rispetto, tra l'altro,
occorre ribadirlo, del principio secondo cui le prestazioni ricevute devono
essere efficaci, appropriate e economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Dal profilo della necessità medica intesa secondo l'art. 41 cpv. 2
vLAMal, ossia della necessità di recarsi fuori Cantone per ricevere dei trattamenti
medici, il ricorso va dunque respinto.
Inoltre, il Tribunale osserva che l'applicazione meno costosa e,
di conseguenza, maggiormente economica, deve essere considerata prioritaria
nell'ambito dell'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia
obbligatoria e, nel caso di specie, da parte del Cantone di domicilio.
Infatti, come è emerso dalla tabella esposta dall'UMC nella
risposta di causa (doc. V pag. 16), la cura al __________ non era nemmeno la
più economica a parità di prestazione e durata di degenza pari a quella del
ricorrente.
In concreto, pertanto, i quattro ospedali del Canton Ticino
sarebbero stati in grado di fornire le cure
necessarie
per il
trattamento della patologia di cui era affetto l'interessato, con risultati
praticamente identici a quelli ottenuti presso l'Ospedale __________ adottante
una tecnica robot assistita.
Stanti le considerazioni esposte, questo Tribunale deve dunque concludere
che non v'era motivo di ordine medico per giustificare l'assunzione dei costi
dell'intervento avvenuto al __________ e la conseguente presa a carico dei
costi da parte del Canton Ticino ai sensi dell'art. 41 vLAMal.
2.20.   Il ricorrente ha più volte
accennato all'assunzione di ulteriori prove, in particolare di sentire i medici
che si sono attivati per far arrivare anche in Ticino il Robot da Vinci (doc.
XXVI).
Il TCA rileva innanzitutto che le audizioni richieste possono
essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d'essere sentito, sancito
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l'obbligo di organizzare
un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una
richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione
di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di
parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare
un simile obbligo (STF
I 472/06 del 21 agosto 2007, consid. 2
che ha confermato questo principio, nonché
DTF 122 V 47; cfr. pure DTF
124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In concreto, non essendo stata presentata una “
domanda
espressa di procedere ad un'udienza pubblica
” (l'assicurato ha chiesto “
una
audizione personale o in via subordinata almeno una loro presa di posizione
scritta
”, doc. XXVI punto 6), questo TCA rinuncia all'audizione dei testi
citati dal ricorrente che non sono già stati interpellati dal Tribunale, poiché
superflua ai fini dell'esito della vertenza (STF I 472/06 del 21 agosto 2007,
consid. 2; cfr. STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la generica richiesta
di “
vegliare alla parità delle armi […] e all'applicazione dell'art. 6 CEDU
”
non è stata giudicata sufficiente per far sorgere l'obbligo di organizzare un
dibattimento pubblico).
Infatti, come è già stato spiegato alle parti dal giudice delegato
(doc. XXXI), dei tre testi che il ricorrente ha chiesto di sentire (doc. XXVI),
solo il dr. med. __________ è stato interpellato dal Tribunale con puntuali
quesiti, formulati dopo che agli interessati è stata comunque data la
possibilità di inoltrare le loro domande e, in seguito, di pronunciarsi sulle
risposte date dallo specialista.
Conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (ed in precedenza dall'art. 4 vCost. fed.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In queste circostanze, questa Corte rinuncia ad assumere altre
prove ed in particolare a sentire gli altri due medici indicati
dall'assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti