ti_gerichte · 35.2014.71 · 2015-04-15 · it
Assicurata cade da ciclomotore e riporta in particolare trauma distorsivo cervicale. Sintomatologia non oggettivabile. Causalità adeguata (causalità naturale rimasta indecisa) dichiarata estinta a distanza di circa due anni dall'infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.04.2015 35.2014.71
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.04.2015 35.2014.71
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.04.2015 35.2014.71

Raccomandata
Incarto
n.
35.2014.71
mm
Lugano
15 aprile 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 1° settembre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° luglio 2014 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 17 agosto 2007, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di addetta al
controllo della produzione e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1, è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale
allorquando si trovava in sella al proprio scooter.
L’Istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.   Con decisione formale del 18
maggio 2009, poi confermata in sede di opposizione, l’amministrazione ha posto
fine alle proprie prestazioni a contare dal 1° giugno 2009, siccome i disturbi
lamentati dall’assicurata non si sarebbero più trovati in relazione di
causalità con il sinistro dell’agosto 2007 (doc. 144).
1.3.   In data 9 settembre 2009, l’CO
1 ha emanato una seconda decisione formale, mediante la quale ha negato
ab
initio
la presa a carico dei disturbi interessanti la
mandibola
.
Con la decisione su
opposizione del 21 ottobre 2009, l’assicuratore ha parzialmente riformato la
sua prima decisione nel senso che ha posto termine al proprio obbligo a
prestazioni con effetto
ex nunc e pro futuro
, rinunciando a ritornare
sulla decisione (
de facto
) di assunzione dei costi legati alle cure
mediche disposte nel frattempo per i disturbi alla mandibola.
1.4.   Statuendo sul ricorso interposto
contro la decisione su opposizione del 21 ottobre 2009, con sentenza
35.2009.113 del 29 marzo 2010, questo Tribunale ha rinviato gli atti
all’Istituto per eseguire accertamenti più approfonditi destinati ad accertare
l’eziologia dei disturbi localizzati alla mandibola (cfr. doc. 200 A).
1.5.   Con pronunzia 35.2009.82 del
20 aprile 2010, il TCA ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso contro la
decisione su opposizione del 24 giugno 2009, nel senso che gli atti sono stati
rinviati all’assicuratore affinché disponesse gli accertamenti specialistici
suggeriti dal Prof. dott. __________ nel suo rapporto del 27 gennaio 2009 e,
sulla scorta delle relative risultanze, decidesse di nuovo circa l’esistenza di
una relazione di causalità naturale (e, se del caso, adeguata) con l’infortunio
assicurato (cfr. doc. 200 B).
1.6.   Esperiti gli accertamenti del
caso, con decisione formale del 20 maggio 2014, ha confermato l’estinzione del proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° giugno 2009,
ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi denunciati dall’assicurata,
privi di sostrato organico, non costituivano più una conseguenza adeguata
dell’evento traumatico dell’agosto 2007 (cfr. doc. 326).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 328), in data 1°
luglio 2014, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr.
doc. 329).
1.7.   Con tempestivo ricorso del 1°
settembre 2014, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in
via principale
, che le vengano riconosciute indennità giornaliere corrispondenti
a una totale incapacità lavorativa a far tempo dal 17 agosto 2007 e, in via
subordinata, il rinvio degli atti all’CO 1 per nuovi accertamenti e nuova
decisione.
Questi, in particolare,
gli argomenti che l’assicurata ha sviluppato a sostegno delle proprie pretese
ricorsuali:
"
(…).
… La CO 1 ha completamente ignorato la sentenza di questo lodevole
Tribunale del 20 aprile 2010. Nuovamente siamo confrontati con una valutazione
incompleta della fattispecie.
… La CO 1 non ha in alcun modo proceduto agli accertamenti
consigliati dal Prof. dott.
__________. È lo stesso Dr. med. __________
a confermare che “malheureusement, dans le cas de madame RI 1, elle n’a jamais
subi le traitement comme cela lui a été proposé.
Nous
sommes donc pas en mesure de prouver si les hypothèses diagnostiques sont
correctes.”
(doc. A).
… Le possibilità diagnostiche non sono esaurite e
non siamo oggi in grado di determinare se i disturbi denunciati da RI 1
sono imputabili a un danno alla salute oggettivabile, conseguenza naturale del
sinistro assicurato. In questo caso, come già ricordato dal TCA nel proprio
giudizio del 20 aprile 2010, la decisione presa dall’amministrazione
risulterebbe infondata, in quanto la causalità adeguata andrebbe valutata
secondo le regola ordinarie, anziché in applicazione della giurisprudenza
specifica in materia di infortuni del tipo “colpo di frusta” (STCA del 20
aprile 2010, inc. 35.2009.82, consid. 2.12.).
Considerato quanto precede, l’assicurazione avrebbe dovuto
procedere a ulteriori approfondimenti, in particolare a quelli consigliati dal
Prof. dott. __________ e dal Dr. med. __________. Non procedendo in tal senso,
la CO 1 ha adottato la propria decisione sulla base di una valutazione
incompleta della fattispecie, in violazione del disposto dell’art. 43 cpv. 1
LPGA.
A quanto precede si aggiunga che la CO 1 ha violato il diritto di
essere sentito dell’assicurata, rifiutandosi di sottoporre la perizia del Prof.
dr. med. __________ al Dr. med. __________ e al Prof. Dr. med. __________ per una
loro presa di posizione, rispettivamente rifiutandosi di sentire questi medici
quali testimoni. A fronte di una oggettivazione difficoltosa, si deve, a
garanzia del diritto di essere sentiti, porre tutti gli esperti in
contraddittorio. La violazione del diritto di essere sentito é tanto più grave
se si considera che é lo stesso ente assicurativo che il 20 luglio 2010 ha chiesto un esame specialistico al Dr. med. __________.”
(doc. I)
1.8.
L’assicuratore
convenuto, in risposta, ha postulato che il ricorso venga respinto con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
doc. III).
1.9.   In data 24 novembre 2014,
l’assicurata si é riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni,
producendo un ulteriore rapporto del dott. __________ (doc. IX + allegato).
L’Istituto assicuratore si
é pronunciato al riguardo in data 4 dicembre 2014 (doc. XI + allegato).
Il 16 dicembre 2014,
l’insorgente ha preso posizione sul referto del medico di circondario (doc.
XIII).
in
diritto
2.1.   Dal profilo
formale
,
l’insorgente pretende di essere stata vittima di una violazione del diritto di
essere sentito, nella misura in cui l’Istituto assicuratore si é rifiutato di
sottoporre la perizia allestita dall’Ospedale __________ di __________ ai
dottori __________ e __________, rispettivamente di sentire questi ultimi quali
testimoni (doc. I, p. 9).
Chiamato a
pronunciarsi, questo Tribunale rileva che la violazione del diritto di essere
sentito nel senso invocato dall’assicurata é una questione che non ha una
portata propria per rapporto alla censura inerente a un errato apprezzamento
delle prove (cfr. DTF 130 II 425 consid. 2.1).
Il diritto
di essere sentito non impedisce all’autorità di porre fine all’istruttoria se
le prove raccolte le consentono di raggiungere un convincimento e se, in virtù
di un apprezzamento anticipato delle prove, le é chiaro che gli ulteriori mezzi
di prova offerti non potrebbero più modificare la propria opinione (cfr. DTF
136 I 229
consid.
5.3, 134 I 140 consid. 5.3).
2.2.   Nel merito, l’oggetto della
lite é circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era o meno legittimato a
porre fine al proprio obbligo a prestazioni dal giugno 2009, rispettivamente, trattandosi
dei disturbi alla mandibola, dal settembre 2009.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.4.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.5.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del
nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6.   In presenza di un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente
oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale
organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza
differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente
a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un
infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr.
DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.7.   Nella DTF 134 V 109, già
citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di
vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in
caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella
elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità
dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le
esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una
perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici,
oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di
un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla
causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti             intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione              degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata
al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi
d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi
cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono
chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro
clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a
un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421
p. 79 consid. 2b).
2.8.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa
senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene
per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.9.   Nella presente fattispecie
, con la pronunzia 35.2009.113 del 29 marzo 2010, questa Corte ha
rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse accertamenti più
approfonditi destinati ad accertare l’eziologia dei disturbi localizzati alla
mandibola
(cfr. doc. 200 A).
Con la sentenza di rinvio
35.2009.82 del 20 aprile 2010, il TCA ha ordinato all’CO 1 di procedere a un
complemento istruttorio, dopo aver accertato che la documentazione medica agli
atti non consentiva “…
né di ammettere né di escludere, con la
necessaria tranquillità, che i dolori ancora accusati dalla ricorrente
correlino con un danno alla salute oggettivabile e, nell’affermativa, che
quest’ultimo costituisca una conseguenza naturale del sinistro del 17 agosto
2007. Le tavole processuali dimostrano in effetti che al momento in cui
l’amministrazione ha posto termine alle proprie prestazioni, le possibilità
diagnostiche non erano ancora esaurite. A tale proposito, va rilevato che, in
occasione della degenza del
novembre 2008 - avvenuta con il
benestare dell’CO 1 (doc. 105) -, l’anestesiologo Prof. dott. __________ aveva
testato soltanto parte dei potenziali generatori di dolore a livello del
rachide cervicale, specificatamente quelli localizzati a livello delle
articolazioni
posteriori
(…). Non a caso, a margine della consultazione del 27
gennaio 2009, il dott. __________, preso atto della persistenza di dolori
centrali profondi nella porzione media del segmento cervicale, aveva
consigliato l’esecuzione di una discografia provocativa (atta a testare il
disco C5-C6), ciò che l’insorgente non se l’era
comprensibilmente
sentita di affrontare, soprattutto a causa del suo stato di gravidanza …” (doc.
200 B, p. 23s.).
Riprendendo
l’istruttoria, l’assicuratore resistente ha interpellato il Prof. dott. __________,
spec. FMH in anestesiologia (cfr. doc. 205).
Dal rapporto 5 novembre
2010 risulta che lo specialista appena citato ha sottoposto l’assicurata a un
test di provocazione articolare (per verificare il ruolo giocato dalle articolazioni
posteriori a sinistra), seguito da una discografia a livello di C5-C6.
Egli ha quindi dichiarato
che RI 1 presenta delle patologie tipiche di una lesione del tipo “colpo di
frusta”, segnatamente delle lesioni delle articolazioni posteriori e una
lesione discale a livello di C5-C6, sostenendo di non nutrire alcun dubbio
circa la loro correlazione con la sintomatologia denunciata.
Dal profilo terapeutico,
il
dott. __________ ha proposto una neurotomia dei rami mediani
responsabili dell’innervamento delle articolazioni posteriori interessate, come
pure una resezione del disco con fusione del segmento in questione (intervento
che l’assicurata ha categoricamente rifiutato) (cfr. doc. 217).
La RMN cervicale del 26
novembre 2010 ha evidenziato una modica protusione mediana a livello di C5-C6
senza conflitti radicolari (doc. 221).
Chiamato dall’amministrazione
a pronunciarsi sulla valutazione espressa dal Prof. __________, il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia, attivo presso il Dipartimento di medicina assicurativa,
ha affermato di non condividerne né le ipotesi diagnostiche, né le proposte
terapeutiche, né ancora l’attribuzione causale fondata unicamente sull’aspetto
temporale. A suo avviso, la lieve protusione C5-C6 messa in luce dalla RMN del
novembre 2010, senza indizi per una compressione nervosa, é un reperto casuale
compatibile con l’età della ricorrente, senza rilevanza clinica (cfr. doc.
226).
Nel corso del mese di
maggio 2011, l’Istituto assicuratore ha ordinato una perizia a cura del Prof.
dott. __________, Primario della Clinica __________ dell’Ospedale universitario
di __________, al quale é stata concessa facoltà di far capo a specialisti in
ambito neurologico, psichiatrico e di chirurgia maxillo-facciale (cfr. doc.
239).
Dalle carte processuali si
evince che l’assicurata é stata periziata dal PD dott. __________, Primario
della Clinica di neurologia (cfr. doc. 265), dalla PD dott.ssa __________,
attiva presso la Clinica di chirurgia maxillo-facciale (cfr. doc. 278) e dal
dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. 286).
Il rapporto conclusivo (globale)
é stato elaborato dal Prof. dott. __________
(doc. 287).
Dopo aver
ricostruito
l’anamnesi della ricorrente (cfr. doc. 287, p. 2-13) e averne descritto lo
status
clinico e radiologico (cfr. doc. 287, p. 14-16), il Prof. __________ ha
ritenuto che la sintomatologia denunciata da RI 1 é di
origine
multifattoriale
.
Da una parte, esiste una
chiara componente miofasciale, siccome i dolori possono essere provocati,
rispettivamente aggravati, semplicemente comprimendo la muscolatura e le
inserzioni tendinee, in presenza di una muscolatura della nuca ipotrofica. Secondo
l’esperto, é possibile che un’ulteriore causa dei dolori si trovi a livello
delle faccette articolari, tuttavia essa non é verosimilmente quella
principale.
D’altra parte, in base alla
perizia dello psichiatra dott. __________, é verosimilmente presente una
componente somatoforme, a cui si aggiunge, a detta del neurologo dott. __________,
un cronico abuso di farmaci analgesici (cfr. doc. 287, p. 26).
Il perito amministrativo
si é quindi pronunciato in merito alla valutazione contenuta nel referto 5
novembre 2010 del Prof. __________.
Trattandosi delle
possibili cause all’origine dei disturbi fatti valere dall’assicurata, egli ha sostenuto
che potrebbero teoricamente entrare in linea di conto una discopatia provocante
una mielopatia, una patologia transforaminale delle radici nervose, nonché una
patologia delle faccette articolari. Occorre inoltre tener conto di possibili
cause non legate alla colonna vertebrale, localizzate a livello delle parti
molli.
Sebbene l’esame di RMN abbia
permesso di oggettivare una discopatia con protusione a livello di C5-C6,
secondo il Prof. __________
,
essa non spiega i disturbi
denunciati dall’insorgente
, non essendo dimostrata una mielopatia al
livello corrispondente e vista l’assenza di contatto con le radici nervose.
Gli
accertamenti radiologici non hanno parimenti dimostrato l’esistenza d’affezioni
neuronali faccettarie e, in questo senso, occorre considerare l’assenza di una
sintomatologia dolorosa radicolare e di anomalie sensoriali e motorie.
Infine,
l’eziologia dei dolori può potenzialmente derivare da una patologia
interessante le faccette articolari. In questo caso, si deve presumere
l’insorgenza di un danno iniziale, che l’attuale quadro clinico non consente
però di chiarire a sufficienza.
L’esperto
consultato dall’amministrazione ha ribadito che la sintomatologia in questione é
soprattutto di natura miofasciale, accompagnata da un aggravamento dei disturbi
nel senso di un’allodinia e da un eccessivo consumo di analgesici (doc.
287,
p. 28).
Rispondendo al quesito n.
5, il dott. __________ ha innanzitutto riconosciuto che la
sindrome dolorosa
cervico-cefalica
costituisce una probabile conseguenza naturale
dell’infortunio occorso il 17 agosto 2007, precisato che a formare il quadro
clinico hanno contribuito anche il disturbo di somatizzazione e l’eccessivo
consumo d’analgesici. In proposito, egli ha spiegato che, sebbene la
diagnostica per immagini non abbia oggettivato alcun sostrato organico a cui
correlare i disturbi sofferti dalla ricorrente, é notorio che le lesioni da
accelerazione possono causare una moltitudine di alterazioni patologiche al
rachide cervicale, non dimostrabili radiologicamente. Del resto, difettano
spiegazioni alternative, indipendenti dal trauma, per dei disturbi insorti
immediatamente dopo l’infortunio (doc. 287, p. 29 s.).
D’altro canto, trattandosi
della
sindrome dolorosa miofasciale riguardante la spalla e il braccio
sinistro
, la sola lesione organica imputabile all’infortunio é la frattura
composta del capitello radiale, la quale é stata correttamente diagnosticata e
curata. Assenti dolori alla pressione e data una mobilità illimitata, essa può
essere ritenuta guarita senza sequele. Inoltre, nonostante siano clinicamente
riscontrabili indizi a favore di una sindrome dolorosa miofasciale, trascorsi
cinque anni, non può essere ammesso un nesso causale con l’infortunio (doc.
287, p. 30).
Inoltre, il Prof. __________
ha negato l’eziologia traumatica alle
lombalgie
, apparse la prima volta
a distanza di cinque mesi e mezzo dal noto evento infortunistico (doc. 287, p.
30).
A proposito dell’
intermittente
intorpidimento delle braccia
, il neurologo dott. __________ ha rilevato che
tale disturbo é privo di sostrato organico e che, anamnesticamente, viene fatta
valere una relazione temporale con la discografia eseguita nel novembre 2010
(cfr. doc. 265, p. 18).
In merito alle
vertigini
intermittenti
, per lo più non sistematizzate, il PD __________ ha osservato
che esse non correlano con un danno organico oggettivabile e che,
anamnesticamente, sono presenti dall’infortunio del 2007 (cfr. doc. 265, p.
18).
Infine, trattandosi della
problematica interessante la
mandibola
, la PD dott.ssa __________ ha sottolineato
che, all’esame clinico, erano emerse talune incongruenze, ad esempio, invitata
ad aprire la bocca attivamente, in un primo tempo, con sostegno, l’assicurata
aveva presentato una laterotrusione verso destra, mentre che, in seguito, invitata
ad aprire e chiudere la bocca per eseguire un controllo con cartina occlusale, ella
aveva invece mostrato un’apertura simmetrica. La specialista ha inoltre evidenziato
che dalla letteratura non emerge un rilevante aumento dell’incidenza di
disturbi a livello dell’articolazione mandibolare dopo trauma d’accelerazione
cervicale, anche se non esistono dati affidabili circa la frequenza di
conseguenze tardive dopo un simile trauma. Sempre a detta della specialista, i
gravi disturbi denunciati dall’insorgente a livello dell’articolazione
mandibolare non possono essere spiegati unicamente con l’infortunio da lei
subito. In ogni caso, non é spiegabile che, in presenza di una lieve lussazione
discale, non sia subentrato alcun miglioramento nonostante i provvedimenti
conservativi attuati (cfr. doc. 278).
Per quanto riguarda la
capacità/esigibilità lavorativa, il Prof. __________ ha ritenuto che sarebbe
insensato proporre una ripresa all’attività svolta al momento dell’infortunio,
ciò nella misura in cui essa comportava delle mansioni statiche e sollecitanti
il collo (cfr. doc. 287, p. 31).
In merito all’ulteriore
procedere terapeutico, l’esperto amministrativo si é distanziato dalla proposta
formulata dal Prof. __________ (
neurotomia), posto che, da una
parte, non é stato possibile dimostrare la causa dei dolori e, dall’altra, non
ci si può attendere la scomparsa dei dolori medesimi, in presenza di una
sindrome dolorosa cronica con componente somatoforme.
Egli ha
tuttavia suggerito una terapia interdisciplinare, comportante una riduzione del
consumo di analgesici acuti e l’introduzione di una terapia di modulazione
della soglia del dolore, di un trattamento psichiatrico/psicoterapico, come
pure di una terapia per ripristinare la massa muscolare (da parte di un
terapista formato per il trattamento di problematiche cervico-cefaliche e della
funzione mandibolare, successive a trauma d’accelerazione). Soltanto dopo un
buon controllo del dolore e un trattamento psicoterapico, potrebbe essere
tentata una nuova infiltrazione delle faccette articolari (cfr. doc. 287, p.
32).
Su
iniziativa della ricorrente, il Prof. __________ si é pronunciato sul contenuto
della perizia amministrativa.
Nel suo referto
datato 1° novembre 2013, l’anestesiologo appena citato ha innanzitutto dato
atto che la perizia allestita dal Prof. __________ é molto ben documentata con
citazioni appropriate.
D’altro
canto, egli ha ricordato che la sua missione é stata quella d’identificare le
potenziali cause dei dolori denunciati da RI 1
. Al riguardo, il dott. __________
ha segnalato che dalla letteratura più recente risulta che, nel contesto di un
trauma cervicale, le articolazioni posteriori e i dischi cervicali possono generare
sino al 75% dei dolori cronici. A suo avviso, é peraltro evidente che, in
presenza di dolori cronici, vi é pure una risposta riflessogena a livello della
muscolatura che può, secondariamente, provocare dei dolori. Ora, non esiste
alcun metodo per ottenere una diagnosi relativamente ai dolori muscolari,
mentre che i metodi per diagnosticare i dolori articolari sono scientificamente
validati.
Il Prof. __________ ha
inoltre spiegato che, trattandosi delle infiltrazioni diagnostiche, esiste un
rischio di effetto placebo relativamente importante (del 25-35% secondo la
letteratura) ma che, grazie al protocollo da lui utilizzato, tale rischio viene
ridotto al 10%.
Egli ha quindi concluso il
proprio rapporto nel seguente modo:
"
(…).
Malheureusement, dans le cas de Madame RI 1, elle
n’a jamais subi le traitement comme cela lui a été proposé. Nous ne sommes donc
pas en mesure de prouver si les hypothèses diagnostiques sont correctes. Le
problème dans ce type de procès est que chacun présente ses idées eu qu’il n’y
a pas l’obligation pour les experts d’apporter des preuves si le patient
présente des diagnostics tels que des problèmes musculaires ou der troubles
somatoformes. Ceci constitue plutôt une façon de dire qu’ils ne savent pas
pourquoi la patiente se plaint de ces douleurs. Les évaluations minimales
invasives telles qu’elles sont pratiquées dans notre centre apportent au moins
les sources potentielles de la douleur, avec des méthodes utilisées pour
lesquelles nous connaissons les limitations de la précision diagnostique.”
(allegato al doc. 322)
Con
decisione formale del 20 maggio 2014, constatato che i disturbi risentiti
dall’assicurata non avevano trovato sufficiente correlazione sul piano
oggettivo, l’Istituto assicuratore resistente ha valutato l’esistenza di un
nesso di causalità adeguata con l’evento traumatico dell’
agosto 2007,
giungendo alla conclusione che esso non é dato (doc. 326).
Pendente causa
, la
ricorrente ha prodotto un ulteriore rapporto del Prof. __________, il quale ha
in sostanza ribadito la scientificità degli accertamenti da lui eseguiti,
concludendo come segue:
"
(…).
Nous sommes donc face à un conflit qui oppose une
patiente à la suva, patiente précédemment en bonne santé et qui, suite à un
traumatisme cervical, a développé des douleurs cervicales pour lesquelles des
causes organiques ont été établies par des méthodes scientifiquement validées
et publiées dans les différents guidelines des sociétés savantes. Les
expertises effectuées ont rajouté une confusion générale avec des conclusions
disparates et des répercussions très négatives pour la patiente concernée par l’accident.
Madame RI 1 n’a pas voulu se soumettre à des propositions thérapeutiques,
partiellement pour des raisons logistiques ainsi que par peur de se retrouver
dans une situation encore plus difficile qu’à ce jour. Ceci est regrettable car
cela aurait permis d’obtenir une preuve supplémentaire de l’origine organique
de ses douleurs.”
(doc.
E, p. 3)
Queste invece
le considerazioni che la dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, ha espresso al riguardo:
"
(…).
La problematica principale a mio modo di vedere si
basa sulla non considerata motivazione di fatti medico-assicurativi, ossia che
siamo in assenza di una lesione post-traumatica oggettivabile a livello della
colonna cervicale. (…).
La terapia intervenzionale del dolore (IAS, ISIS) é
ben conosciuta mondialmente, vuol dire anche dai medici che hanno effettuato la
perizia multidisciplinare. Ribadisco però che un dolore in sede discale o
articolare, apparso ad un intervallo tempistico importante dall’infortunio, non
lascia semplicemente concludere che tale dolore é di origine post-traumatica.
Inoltre penso che l’argomentazione del professor __________ non convince, si sa
bene che l’eccezione fa la regola. Ricordo anche che “post hoc ergo propter
hoc” non é applicabile nella medicina assicurativa, ossia che il dorsal ramus
syndrome diagnosticato sulla base dei criteri IAS/ISIS non é da mettere in
relazione probabile con l’infortunio del 17.08.2007. Per quanto riguarda
l’origine delle cefalee non si può pure collegare con probabilità preponderante
né con l’infortunio né con i reperti oggettivabili, fatto che viene confermato
da parte del professor Reiz, visto che da parte sua é solo ipotizzabile
un’irritazione della dura mater che causa tali disturbi.”
(allegato al
doc. XI)
2.10.
Nella concreta
evenienza, alla luce di quanto emerge dalla documentazione che é stata
riassunta al precedente considerando
,
occorre ritenere
dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla
giurisprudenza, che la sintomatologia lamentata da RI 1, non correla a
sufficienza con un danno infortunistico
oggettivabile
(conclusione alla
quale erano peraltro già giunti, nell’ottobre 2008, i sanitari della __________
- doc. 103, p. 3: “Riferendoci a quanto sopra esposto a mio avviso
non
esiste nessuna base organica
per i sintomi riferiti dalla paziente: il caso
si può già definire “cronico”.” - il corsivo é del redattore).
Tale circostanza viene d’altronde
riconosciuta anche dall’assicurata medesima, la quale, in sede di ricorso, ha
dichiarato che “…
non siamo oggi in grado di determinare se i
disturbi denunciati da RI 1
sono imputabili a un danno alla salute
oggettivabile
, conseguenza naturale del sinistro assicurato.” (cfr. doc. I,
p. 8s. - il corsivo é del redattore).
L’insorgente non può essere
seguita allorquando, con riferimento a quanto sostenuto dal Prof. __________
nel suo rapporto del 1° novembre 2013 (“Malheureusement, dans le cas de Madame RI
1, elle n’a jamais subi le traitement comme cela lui a été proposé.”),
rimprovera all’amministrazione di non aver “in alcun modo proceduto agli
accertamenti consigliati dal Prof. dott. __________.” (doc. I, p. 8). Al
riguardo, il TCA osserva che l’affermazione del dott. __________ in questione
era riferita alle proposte terapeutiche da lui formulate, ovvero la
neurotomia dei rami mediani e la resezione del disco con fusione del
segmento interessato (cfr. doc. 217, p. 2), provvedimenti a cui l’assicurata ha
finalmente rifiutato di sottoporsi (cfr. doc.
E, p. 3: “Madame
RI 1 n’a pas voulu se soumettre à des propositions thérapeutiques, …”).
Per quanto attiene ai test diagnostici praticati dall’anestesiologo dott.
__________, secondo questo Tribunale, essi non hanno consentito di oggettivare
a sufficienza un danno morfologico a cui correlare i disturbi lamentati
dall’insorgente, così come ha del resto lui stesso ammesso, parlando di “
ipotesi
diagnostiche”, rispettivamente di “
potenziali
fonti del dolore” (cfr.
doc. 322: “Nous ne sommes donc pas en mesure de prouver si les
hypothèses
diagnostiques
sont correctes.
(…). Les évaluations
minimales invasives telles qu’elles sont pratiquées dans notre centre apportent
au moins les sources
potentielles
de la douleur …” - il corsivo é del
redattore).
È utile inoltre segnalare che, in una sentenza 35.2005.42 del 30 aprile
2007 consid. 2.15., cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte aveva
concluso, anche in quella fattispecie, che i test in discussione non avevano
permesso di oggettivare a sufficienza la causa
dei disturbi, e ciò sulla
base delle seguenti considerazioni:
"
(…).
Al riguardo, questo Tribunale osserva che l’efficacia della
procedura seguita dal ___ e, in ultima analisi, anche la diagnosi del problema,
dipende da come essa è stata avvertita dall’assicurato.
Nel caso di specie, dopo la denervazione del lato sinistro e
destro dell’articolazione di C4-C5, ___ ha denunciato una riduzione del 50%
almeno dei dolori, motivo per cui lo specialista ___ appena menzionato ne ha
dedotto che questi ultimi erano causati, in questa stessa proporzione, da un
problema articolare posteriore, mentre l’altro 50% sarebbe da addebitare a una
patologia interessante il disco intervertebrale (…
).
Ora, nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta
dipendere direttamente da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è
stato influenzato dalla terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente
soggettivo, non si può ritenere che la causa dei disturbi sia stata
sufficientemente
oggettivata
.
In questo contesto, il TCA sottolinea che è notorio che sono
diversi i fattori che condizionano la percezione del dolore, non da ultimo
quelli legati alla personalità dell'assicurato.”
In questo
contesto, va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo
senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla
digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide
cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato
organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010
del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
In una sentenza U 273/06
del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,
la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni
cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
2.11.
In assenza di un
sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente
fattispecie (si veda il consid. 2.10.), occorre effettuare un esame specifico
dell’adeguatezza.
Secondo la
giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però
avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione
delle prestazioni di Tale momento é dato quando dalla continuazione della cura
medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali
provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Nel
caso di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI,
motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di
salute dell’insorgente.
Le carte processuali dimostrano
che, all’epoca in cui l’assicuratore ha posto termine alle proprie prestazioni
(giugno/settembre 2009), l’assicurata non si sottoponeva più a particolari
provvedimenti terapeutici, tanto più che, già a margine della sua degenza
presso la __________ (14 gennaio - 6 febbraio 2008) e, ancora, in occasione della
valutazione dell’ottobre 2008 presso la fisioSementina, non era stata ritenuta
medicalmente indicata l’esecuzione di ulteriori misure fisioterapiche (cfr. doc.
35, p. 2: “Weitere ambulante Physiotherapie können wir in Anbetracht der
Erfolglosigkeit unserer Bemühungen nicht empfehlen.
Wichtig wäre
eine vermehrte Aktivierung der Patientin, was uns nicht gelang.” e doc.
103,
p. 4: “…, tenuto conto che 10 cicli di fisioterapia non hanno portato nessun
miglioramento della sintomatologia, non riteniamo indicato proporne altri.”; in
questo senso, si veda pure l’apprezzamento 6 marzo 2009 del dott. __________
- doc. 133, p. 2: “Weitere Therapien sind sinnlos, insbesondere
sind invasive Massnahmen kontra-indiziert.”).
È
vero che, nella loro perizia amministrativa, gli specialisti dell’Ospedale
universitario di __________ hanno formulato alcune proposte terapeutiche
(farmacoterapia, terapia psichiatrica/psicoterapica e fisioterapia) tuttavia,
perlomeno sino al momento in cui é stata emanata la decisione su opposizione
impugnata, non risulta che l’assicurata abbia manifestato la volontà di
sottoporsi ai provvedimenti che le sono stati consigliati.
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver
prematuramente
chiuso la pratica,
si pone la questione di sapere se l’esame
dell’adeguatezza deve avvenire in base alla
prassi sviluppata nella DTF
117 V 359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109,
oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Il TCA
ritiene che tale questione possa rimanere irrisolta (cfr., fra le tante, la STF
8C_252/2007 del 16 maggio 2008), nella misura in cui, come verrà dimostrato qui
di seguito, anche applicando la
prassi elaborata in materia di traumi
del tipo “colpo di frusta”
,
più favorevole alla ricorrente
,
l’esito non potrebbe essere quello da lui auspicato.
2.12.
Nel
valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata
nella DTF 117 V 359, e precisata nella DTF 134 V 109 relativamente ai “colpi di
frusta”, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio
occorso all’assicurata il 17 agosto 2007.
Dal rapporto di polizia
agli atti risulta la seguente dinamica:
"
(…).
La scooterista RI 1 stava circolando all’interno della rotonda __________
a __________ proveniente da __________ e diretta presso la ditta __________, ad
una velocità dichiarata di 5-10 km/h, mentre l’automobilista __________ si
trovava accodata allo scooter alla guida della sua vettura.
A detta dei protagonisti, giunti all’altezza dello sbocco che da
per la ditta __________, l’automobilista __________ si accorgeva tardivamente
che vi era la colonna quasi ferma d’innanzi a lei. Ha dunque subito azionato il
pedale del freno, ma malgrado ciò non é riuscita a evitare l’impatto con lo
scooter.
L’impatto é avvenuto tra la parte anteriore sinistra della vettura
della __________, contro la parte posteriore dello scooter della RI 1.
A seguito dell’impatto la scooterista é caduta a terra.”
(doc. 93, p. 4)
Tenuto conto
della dinamica oggettiva dell’evento e precisato che, in questo contesto, non
devono essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio, nè le circostanze
concomitanti (cfr. SVR 2008 UV Nr. 8 p. 26), secondo questo Tribunale,
il
sinistro accaduto alla ricorrente può essere classificato tra gli
infortuni
di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti
.
A titolo di confronto,
questa Corte segnala che il TF ha ritenuto di grado medio (senza essere
classificato al limite della categoria degli eventi gravi) l’infortunio occorso
a un assicurato che, mentre circolava con la propria motocicletta su una strada
principale in condizioni di forte pioggia, entrò in collisione frontale a una
velocità di 60-70 km/h con un’autovettura che gli aveva tagliato la strada; la
violenza della collisione fu tale che l’assicurato, in stato di elevata
dispnea, fu intubato sul luogo dell’incidente ed elitrasportato all’ospedale
(STF U 78/07 del 17 marzo 2008 consid. 5).
Pure di grado medio, e non
al limite della categoria degli eventi gravi, è stato considerato l’infortunio
occorso a un motociclista che stava utilizzando, a una velocità di circa 50 km/h, la corsia riservata ai mezzi pubblici per superare dalla parte sinistra una colonna di
veicoli fermi, quando un’autovettura uscì improvvisamente dalla colonna,
provocando il tamponamento da parte del centauro, il quale si procurò due fratture
al femore destro (STFA U 115/05 del 14 settembre 2005 consid. 2.4.).
Dello stesso grado di
gravità (medio e non al limite della categoria degli eventi gravi) è stato
ritenuto l’infortunio occorso a un’assicurata la cui moto si scontrò con un
camion, si incastrò sotto il paraurti anteriore dell’automezzo e fu spinta, con
l’assicurata ancora in sella, per oltre nove metri. L’assicurata si procurò una
lussazione all’anca, una frattura del bacino, un’abrasione alla gamba sinistra
e varie contusioni (STFA U 88/01 del 24 dicembre 2002 consid. 3.3.2.).
In una sentenza 35.2010.50
del 16 maggio 2011, cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte ha
qualificato allo stesso modo un incidente della circolazione stradale del tutto
analogo a quello
sub judice
, in cui un’assicurata, in sella al proprio
scooter, era stata tamponata da un’autovettura, cadendo sul lato sinistro e
battendo a terra l’emicorpo sinistro.
Il giudice è, quindi,
tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri
elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7. Affinché possa essere ammessa
l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente
in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.
In una sentenza 8C_897/2009
del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il
TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al
limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti
quattro
criteri
di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale
adeguato.
Innanzitutto, questo
Tribunale non può individuare nel modo in cui si è svolto l’evento in questione
delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o una particolare
spettacolarità: in fondo, si é trattato di un "normale” incidente della
circolazione stradale. Del resto, anche nelle pronunzie federali citate in
precedenza, riguardanti delle fattispecie ben più gravi di quella
sub judice
,
l’Alta Corte non ha considerato adempiuto il criterio in discussione oppure lo
ha ritenuto realizzato non in modo particolarmente incisivo.
Nell’incidente
in discussione
, l’assicurata ha riportato una frattura non dislocata del
capitello radiale sinistro, trattata conservativamente, alcune abrasioni
cutanee, nonché un trauma distorsivo cervicale secondo un meccanismo equivalente
a quello di un “colpo di frusta”.
In proposito, è utile
segnalare che la diagnosi di un trauma d’accelerazione alla colonna cervicale
oppure di un meccanismo equivalente non è sufficiente per ritenere adempiuto
questo criterio, bensì è necessaria la presenza, per anni, di diversi disturbi
di una certa gravità rientranti nel quadro clinico tipico per un infortunio del
tipo colpo di frusta oppure di circostanze particolari che possono influire su
tali disturbi, come ad esempio una posizione del corpo sfavorevole (cfr. DTF
134 V 109 consid. 10.2.2). Va inoltre sottolineato che una distorsione
cervicale, interessante un rachide che presenta delle rilevanti preesistenze, é
specialmente suscettibile di scatenare la tipica sintomatologia, di modo che
essa deve essere qualificata quale lesione particolarmente caratteristica. È
tuttavia di principio necessario che la persona assicurata, immediatamente
prima del sinistro, fosse perlomeno inabile al lavoro in misura parziale (cfr.
STF 8C_271/2013 del 30 luglio 2013 e i riferimenti ivi menzionati).
Nel caso di specie, dalla
documentazione di causa risulta che la frattura radiale é guarita senza
lasciare sequele. D’altra parte, occorre considerare che l’assicurata ha
presentato soltanto in parte la tipica sintomatologia legata a un trauma
d’accelerazione cervicale (o a un trauma equivalente), e meglio nella forma di
disturbi cervico-cefalici e cervico-brachiali, accompagnati da intermittenti
episodi vertiginosi (il disturbo somatoforme diagnosticato dallo psichiatra
dott. __________, non va considerato quale sintomo della distorsione cervicale
riportata in occasione dell’incidente - cfr. STF U 444/05 del 6 novembre 2006
consid. 6.1). Inoltre, anche ammettendo che il rachide cervicale presentasse
delle preesistenze (nella forma della discopatia oggettivata a livello di C5-C6),
tale circostanza non giustificherebbe di per sé l’adempimento del criterio in
discussione, posto che l’assicurata, prima dell’infortunio, non lamentava
disturbi e, soprattutto, era totalmente abile al lavoro.
Nessun
elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la
presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti
dell’infortunio. Del resto, secondo la giurisprudenza, questo criterio non può
già essere considerato realizzato quando un determinato provvedimento medico
non si rivela finalmente efficace (cfr. SVR 2009 UV 41 p. 142 consid. 5.6.1).
Questo Tribunale ritiene
che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente dall'evento
infortunistico sia stata protratta e gravosa.
Le carte processuali
dimostrano in effetti che, dopo le prime cure ricevute presso il Servizio di PS
dell’Ospedale __________ di __________ (medicazione e trattamento conservativo
della frattura radiale), RI 1 ha beneficiato essenzialmente di una terapia
farmacologica analgesica, di provvedimenti di fisioterapia e osteopatia, sempre
effettuati ambulatorialmente, é rimasta degente una ventina di giorni presso la
Clinica __________ di __________ e si é sottoposta a visite mediche di
controllo nonché a consulti specialistici (a scopo diagnostico).
Conformemente alla
giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr.
STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la
somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF
8C_507/2010
del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4),
non fanno parte della cura medica ai
sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la
fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale,
l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono
essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF
8C_726/2010
del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid.
4.2.4 e riferimenti).
Il TF ha del resto deciso
in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre 2009 consid.
3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo cervicale,
che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica medicamentosa, di una
riabilitazione stazionaria e di fisioterapia ambulatoriale, nonché, in seguito,
anche di cure psichiatriche/psicoterapiche, e in una sentenza 8C_387/2011 del
20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente un assicurato, vittima di un
incidente stradale con
commotio cerebri
e contusione del rachide
lombare, il cui trattamento era consistito essenzialmente in controlli presso
il medico curante e in sedute di fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che
nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la
seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio
al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di questo criterio,
precisato che per la realizzazione del criterio della specifica cura medica
protratta e gravosa, la prassi pone delle
esigenze decisamente più elevate
.
Anche il criterio del decorso
sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non é
realizzato. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli
disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni
rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno
pregiudicato la guarigione, le quali, nel caso di specie, non appaiono
evidenti. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie
non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che,
nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e la capacità
lavorativa non é ripristinata (cfr.
STF 8C_213/2011 del 7 giugno
2011 consid. 8.2.5
e 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo
senso, il Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo criterio
anche nel caso di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del
10 febbraio 2012 consid. 5.4).
In
queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio della
rilevante
incapacità lavorativa
e quello dei
notevoli disturbi
, poiché questi
criteri da soli - in presenza di un infortunio di grado medio al limite della
categoria degli infortuni
leggeri o insignificanti -, non potrebbero
comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr.
RDAT
2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
Si
deve quindi concludere che i disturbi denunciati da RI 1 dopo il giugno,
rispettivamente il settembre 2009, non costituivano una conseguenza adeguata
dell’evento infortunistico occorsole il 17 agosto 2007.
V
isto che
l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va negato facendo difetto
l’adeguatezza, q
uesta Corte ritiene che l
a questione
relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il danno
alla salute possa restare insoluta (cfr., in proposito, SVR 3/2012 UV 5 consid.
5.1 e giurisprudenza ivi citata).
In
esito a quanto precede, la decisione su opposizione del 1° luglio 2014 deve
essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non si percepisce
tassa di giusti
zia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti