ti_gerichte · 36.2025.26 · 2025-09-15 · it
Rimborso delle prestazioni ai sensi dell'art. 7 Opre. Familiari curanti. Conferma della valutazione eseguita dall'assicuratore malattie. Competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.09.2025 36.2025.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.09.2025 36.2025.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.09.2025 36.2025.26

Incarto
n.
36.2025.26
cs
Lugano
15 settembre 2025
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 giugno 2025 di
RI 1
rappr. da: RA 1
già patrocinati da: RA 2
ora rappr. da: RA 3
contro
la decisione su opposizione del 7
maggio 2025 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata l’_________ 2007, è
affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CO
1 (in seguito: CO 1).
1.2.  L’assicurata è affetta da un’encefalopatia
epilettica con / su tetraparesi spastica, con piede piatto su mutazione del gene
KCNQ2, corrispondente all’infermità congenita n. 390 OIC.
1.3.  Il 21 dicembre 2021 l’Assicurazione
AI ha deciso di assumersi le spese per le cure mediche necessarie in relazione all’infermità
congenita n. 390 OIC ed ha posto RI 1 al beneficio di un assegno per grandi
invalidi di grado elevato dal 1° marzo 2021 al 31 marzo 2025, con supplemento
per cure intensive per un’assistenza di 8 ore al giorno fino al 31 marzo 2025
(doc. D).
1.4.  RA 1, madre di RI 1, è stata
assunta dalla __________ (in seguito: __________) di __________ dal 2023 quale
familiare curante.
1.5.  Per il periodo dal 30 settembre
2023 al 29 marzo 2024 __________ ha trasmesso a CO 1 una prescrizione medica, sottoscritta
dal dr. med. __________, FMH pediatria (doc. A2). Il fabbisogno di cure ai
sensi dell’art. 7 OPre per 90 giorni è stato preventivato in 535.98 ore
complessive, comprendenti 1.44 ore per valutazioni, consigli e coordinamento (art.
7 cpv. 2 lett. a OPre), 31.50 ore per esami e cure (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre)
e 503.04 ore di cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 1 OPre).
1.6.  Il 14 marzo 2024 l’assicuratore,
dopo aver eseguito alcuni accertamenti, ha informato __________ e l’assicurata
in merito alle prestazioni che sarebbero state riconosciute, ossia 1.05 ore per
le misure di accertamento e consulenza ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre
e 259.26 ore per le cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre (doc.
N).
CO 1 ha respinto la presa a
carico delle prestazioni per misure di visita e trattamento (art. 7 cpv. 2
lett. b OPre), perché non effettuate da personale qualificato.
In relazione con le cure di base,
sono stati riconosciuti i costi di 2 interventi al giorno quando l’assicurata
nei giorni feriali frequenta l’__________; nei giorni in cui l’interessata non
frequenta l’__________ sono stati riconosciuti 3 interventi.
L’assicuratore ha precisato che
per l’eventuale prolungo della presa a carico delle cure dal 30 marzo 2024
l’interessata avrebbe dovuto presentare una nuova valutazione dei bisogni; una
sua modifica avrebbe dovuto essere giustificata e regolarmente documentata.
1.7.  Con decisione del 5 settembre 2024,
confermata dalla decisione su opposizione del 7 maggio 2025, CO 1 ha ribadito
quanto contenuto nello scritto del 14 marzo 2024.
L’assicuratore ha precisato che
le prestazioni derivanti dalla LAMal sono sussidiarie rispetto a quelle dell’AI
e che un diritto a prestazioni sussiste nella misura in cui la prestazione non
può essere ragionevolmente richiesta nell’ambito del sostegno familiare. Le
prestazioni della madre quale dipendente di __________ sono state valutate
analogamente a quanto effettuato normalmente da spitex esterni.
CO 1 ha riconosciuto l’assunzione
dei costi per un massimo di 260.31 ore al trimestre di prestazioni spitex
secondo l’art. 7 cpv. 1 lett. a e c OPre fino al 9 giugno 2024.
In sede di opposizione
l’assicuratore ha inoltre accertato che l’assicurata era al beneficio anche di
un contributo per assistenza per i dispendi dei genitori in relazione all’aiuto
notturno e diurno effettuato da terzi assunti dai genitori valevole sino a fine
2024 e comprendente 30.42 unità di notte e a 126.39 ore standard.
L’assicuratore ha
affermato:
"
(…)
In breve, CO 1 ha:
-
dedotto le prestazioni di cui alla lettera a dell’art. 7 cpv. 2 OPre per
valutazione, consigli e coordinamento, avendo la madre nel suo ruolo familiare
curante già quale genitore tali mansioni;
-
riconosciuto tre interventi al giorno per le cure di base di cui alla
lett. c dell’art. 7 cpv. 2 OPre, ad esclusione di quelli notturni per cui già
vi è un aiuto esterno (pagato con l’AGI), rispettivamente per i giorni feriali
di frequentazione dell’__________ (dove viene seguita dal personale
specialistico). Per questi ultimi giorni l’intervento del mezzogiorno decade e
gli interventi diurni sono 2;
-
corretto (in misura ragionevole come di seguito esposto) la tempistica;
-
rettificato errori di codifica Rai-HC dello spitex, ad es. per la
posizione per alzarsi e vestirsi (in parte già compresa nella posizione 102).
In dettaglio le
prestazioni riconosciute da CO 1 nella decisione impugnata sono le seguenti
(con
l'indicazione della "correzione" effettuata in corsivo a destra):
a)
Prestazioni
valutazione consigli coordinamento secondo
lett. a
dell'art. 7 cpv. 2
OPre:
ore 1.05 su 90 giorni
- posizioni 902, 904, 906, 907 1 x semestre
- posizioni 909 istruzione per le cure e 912
coordinamento: 0                                      ->
prestazioni negate
in quanto la madre già dispone di
istruzione e in qualità di genitore già deve coordinarsi
b)
prestazioni esami e cure secondo
lett. b
dell'art. 7 cpv. 2 OPre: 0
posizione 411 clistere 27 min. 1 x giorno
-> rifiuto
per assenza
qualifica madre
c)
prestazioni cure di base secondo lett. c dell'art. 7
cpv. 2 OPre:
ore 259.26 su 90 giorni
-
102 Igiene completa 40 min 1
x settimana
alla mattina
-
104 Igiene parziale 26 min 6
x settimana
alla mattina
->
detrazione di 1 volta
a settimana
- 105 Igiene intima 20 min 7 x settimana
-> in
sostituzione della
posizione 103
-
107 Lavare i capelli 15 min
1 x settimana
-
108 Taglio unghie mani 15
min 2 x mese
-
109 Taglio unghie piedi 15
min 1 x mese
-
112 igiene del cavo orale 5
min
16 x settimana
->
riduzione a 2 x
giorno (invece di 3) se frequentazione __________ dal
lunedì a venerdì
-
114 aiuto a
vestirsi/svestirsi 15 min 7 x settimana
la sera
->
riduzione di 1 x
giorno secondo regole RAI-HC la
posizione 102 comprende l'aiuto al vestirsi
-
301 aiuto a bere 5 min 16 x
settimana
-> riduzione a 2 x
giorno (invece di 3) per frequentazione __________ da
lunedì a venerdì
-
302 aiutare a mangiare 20
min 16 x
settimana
->
riduzione di 10 min a
pasto e riduzione a 2 x giorno
(invece di 3) se frequentazione __________ da lunedì a venerdì
-
413 Uso proteggi slip
->
negato in quanto già
compreso nella igiene secondo regole RAI-HC concernenti
igiene
-
419 accompagnamento al bagno
10 min
16 x settimana                                             ->
riduzione degli
interventi a 3 x giorno invece che 6, nonché riduzione a 2 x
giorno se frequentazione __________ da lunedì a venerdì. La posizione comprende
anche l'aiuto alla deambulazione secondo regole
Rai-HC
-
501 posizionamento
dell'utente a letto
8 min 7x settimana la sera
->
riduzione di 1 x
giorno per aiuto genitori
-
503 alzare o sdraiare con
aiuto
-> negato in quanto già
compreso nell'accompagnamento al WC/ da aiuti genitori
-
505 aiuto alla deambulazione
8 min
3 x giorno
->
0 prestazioni, in
quanto già compreso in 419 e non
ulteriormente previsto nelle cure di base
-
508 applicare rimuovere
mezzi ausiliari
5 min 7 x settimana la mattina
->
riduzione di 5 min. al
giorno tempo ragionevole
Ciò equivale per le cure di base:
-   alla mattina:  1 h 11 min quando fa l'igiene parziale
1 h 40 min quando fa l'igiene totale +
lavaggio capelli
+ 15 min per il taglio unghie mani + 15
min taglio
unghie piedi
-   a pranzo:      40 min
-   alla sera:       1 h 23 min
Per un totale di cure di 260.31 ore su 90 giorni, ciò che
corrisponde a CHF 4575.28 di prestazioni al mese.
(…)
L'insorgente postula - sulla base delle valutazioni del bisogno di
__________ e relative osservazioni (allegati 1 e 2) - di accogliere la seguente
richiesta di prestazioni:
-   prestazioni
secondo l'art. 7 cpv. 2
lett. a Opre: 1.44 ore a trimestre
-   prestazioni
secondo l'art. 7 cpv. 2
lett. c OPre: 437.56 ore a trimestre.
Nel dettaglio si tratta delle seguenti
(con tra parentesi in
corsivo la richiesta per i giorni di frequentazione __________)
-   102 Igiene completa 40 min 1 x settimana
-   104 Igiene
parziale 26 min 6 volte a settimana (e quindi 1 volta in meno rispetto alla
richiesta iniziale)
-   103 Igiene parziale 1 x giorno 20 min
-   107 Lavare i capelli 15 min 1 x settimana
-   108 Taglio unghie della mano 15 min 2 x mese
-   109 Taglio unghie del piede 15 min 1 x mese
-   112 Cura dei denti 5 min 3 x giorno
(5 min. x 2
volte x giorno)
-   114 Aiuto a vestirsi/svestirsi 15 min 2 x giorno
-   301 Aiuto a bere 5 min 3 x giorno
(5 min. x 2
volte al giorno)
-   302 Aiuto a mangiare 30 min
3 x al giorno
(5
min. x 2 volte al giorno)
-   501 Posizionamento dell'utente a letto 8 min 2 x giorno
-   508 Applicare/rimuovere mezzi ausiliari 10 min 2 x giorno
-   503 Alzare o sdraiare con aiuto 5 min 2 x giorno
-   505 Aiuto alla deambulazione 8 min 3 x giorno
-   419 Accompagnamento alla toilette
10 min 6 x giorno
(5 x
volte al giorno)
-   413 Uso proteggi slip/Urocontrol 8 min 2 x giorno
Per un totale al mese su 4 settimane di 151 ore e 44 min
(132 ore 29 min in caso di frequentazione __________).
Inoltre, l'opponente chiede l'esecuzione di una valutazione
peritale di cura da parte di un centro peritale indipendente o un esperto di
cure con qualifiche di formatore Rai-HC per stabilire il fabbisogno di cura nel
periodo in discussione.
2.11 In merito alle considerazioni di opposizione si osserva in
particolare quanto segue:
2.11.1
In merito al fatto di aver fatto valere riduzioni
forfettarie dell’obbligo di erogare prestazioni non correttamente dal punto di
vista legale (ad 16-18 di opposizione):
L’opponente riceve un assegno per grandi invalidi di grado elevato
e relativo supplemento per cure intensive, poiché ha bisogno di un aiuto
regolare, non conforme all’età, in tutti gli ambiti della vita. In particolare,
riceve questo supporto finanziario per gli ambiti di vestizione/svestizione,
alimentazione, espletamento dei bisogni fisiologici, movimento e igiene
personale. Come viene utilizzato questo contributo finanziario è deciso
dall’assicurato, tuttavia, si deve sottolineare che tale aiuto dell’AI serve
proprio a cofinanziare l’aiuto necessario per le suddette attività quotidiane.
Pertanto, se nella prescrizione di __________ sostiene di avere bisogno di
prestazioni di assistenza di base (fornite dalla madre) per tali mansioni di
vestizione/svestizione, alimentazione, espletamento dei bisogni fisiologici,
movimento e igiene personale (lavaggio del corpo, igiene dentale), si deve
rilevare che per queste attività riceve già un supporto finanziario tramite
l’indennità per l’invalidità e che queste dovrebbero essere ampiamente coperte.
Nella misura in cui le attività che necessitano di supporto, non siano già
compensate dai pagamenti dell’AI (indennità per invalidità), si deve chiedere
in che misura tali attività non debbano essere guidate e supportate dai
genitori o tutori anche per un bambino sano dell’età del ricorrente.
Circa il riferimento fatto dall’opponente al DTF 145 V 161 e alla
possibilità che i familiari che prestano assistenza possano essere assunti da
un’organizzazione di assistenza riconosciuta e ricevere un compenso per le loro
prestazioni (nell’ambito dell’assistenza di base) va osservato che tale
giurisprudenza ha portato rapidamente sul mercato un gran numero di nuovi
fornitori di servizi. L’art. 7 OPre, entrato in vigore il 01.01.2011 e quindi
alcuni anni prima della suddetta sentenza del Tribunale federale, è stato
progettato per il coinvolgimento di personale spitex esterno, e non è stato
ancora adattato dal legislatore, sebbene, dal punto di vista della CO 1, sia
necessaria una modifica per distinguere i compiti familiari. Infatti, riguardo
ai familiari che prestano assistenza sorgono questioni di delimitazione che non
si ponevano prima di DTF 145 V 161 o quando si coinvolgeva una persona esterna
di spitex, a causa della mancanza di obblighi familiari di riduzione del danno,
assistenza e supporto. Infine, è centrale – diversamente dalle persone di
spitex esterne e non legate alla persona assicurata – che, quando si assumono
familiari che prestano assistenza, non vengono addebitati alla LAMal compiti di
cura familiari. Tanto più centrale diventa la questione di un addebito
ingiustificato di prestazioni di cura parentale non obbligatoria, quanto più
giovane è la persona bisognosa di assistenza.
Attualmente non esiste una regolamentazione legale per la
delimitazione tra familiari che prestano cure e forze esterne di spitex, ovvero
tra obblighi di cura familiari e prestazioni di cure di base ai sensi della
LAMal. Non sono dettagliatamente chiariti in sede giudiziaria gli obblighi di
riduzione del danno, assistenza e supporto dei familiari in caso di malattia e
dei genitori di bambini piccoli in particolare, menzionati in DTF 145 V 161.
Anche un’interpretazione dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 1 OPre non fornisce
una risposta, poiché le attività (non mediche) menzionate nella norma citate
oggi non sono un elenco esaustivo e consentono un ampio margine di
interpretazione. Oltre all’applicazione delle basi legali esistenti, progettate
per le forze esterne di spitex professionalmente formale, deve essere
consentita anche l’applicazione analogica della normativa di altri assicuratori
sociali coinvolti, per poter esaminare completamente la richiesta di rimborso.
Pertanto, contrariamente a quanto afferma l’opponente, non si
tratta di un obbligo di erogare prestazioni primario incondizionato, non
sottoposto ad alcuna limitazione.
2.11.2
In merito alla riduzione delle prestazioni secondo
l’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre non sostanziate (ad 19-20 dell’opposizione)
Contrariamente a quanto afferma l’opponente, CO 1 è in diritto di
esaminare l’obbligo di erogare le prestazioni di cui alla lett. a per
valutazioni e consigli e coordinamento. In concreto CO 1 ha riconosciuto le
posizioni 902, 904 906 907 per una volta al semestre per 1.05 ore su 90 giorni
(secondo la tempistica usuale per casi simili) e tale valutazione non viene
contestata dall’opponente. CO 1 ha negato le prestazioni per la posizione 909
per istruzione per le cure e per quella 912 per coordinamento in quanto si
ritiene che la madre già dispone della necessaria istruzione per l’espletamento
di tale compito; inoltre in qualità di genitore essa già deve coordinarsi con i
terapisti/medici/aiuti coinvolti.
La motivazione di CO 1 in merito alle deduzioni effettuate è
giustificata e formulata in modo comprensibile.
L’insorgente accetterebbe il rifiuto della posizione 909, ma
esigerebbe un riconoscimento parziale della posizione 912; egli formula
richiesta di prestazioni secondo la lett. a per totale 1.44 ore su 90 giorni.
Litigiosa sarebbe quindi solo una differenza di ore pari a 0.39 su
90 giorni, che l’opponente non giustifica. CO 1 ritiene che nell’ambito
dell’obbligo di ridurre il danno e di sostegno e aiuto reciproco familiare la
differenza di prestazione debba esser a carico dei familiari.
La contestazione dell’opponente non si giustifica e la richiesta
viene respinta.
2.11.3
In merito al fatto di non aver motivato la riduzione di
prestazioni secondo l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, con riferimento a non
corretta trattazione e tempistica rispetto al sistema Rai-HC
L'insorgente ritiene che il fornitore di prestazioni abbia
stabilito correttamente la necessità di cura e che le cure siano avvenute
secondo le prescrizioni di tariffazione RAI-HC e la tempistica indicata;
ciò corrisponderebbe al fabbisogno che va stabilito sulle 24 ore.
Quanto prescritto e richiesto corrisponderebbe al reale fabbisogno nel periodo
in esame. Si contesta inoltre il riconoscimento di 3 interventi per giorno come
per uno spitex esterno e lo stralcio della notte.
Dagli allegati doc. 1 e 2 si rileva in particolare che viene fatta
una differenza in base ai giorni di frequentazione di RI 1 dell'__________ o
meno (come sostenuto da CO 1): in tal caso __________ riconosce
che le seguenti cure di base vanno ridotte di 1 x volta al giorno:
-   102 lavare i denti
-   301 aiuto a bere
-   302 aiuto a mangiare
-   419 accompagnamento a toilette.
Dal momento che anche l'insorgente riconosce che occorre
differenziare i giorni di frequentazione dell'__________, restano in sostanza
litigiose tra le parti le seguenti posizioni di cure di base:
-
104 Igiene
parziale 26 min 6 x settimana
alla mattina
->
detrazione di 1 volta
a settimana (invece che 2) per aiuto genitori
-
114 aiuto
a vestirsi/svestirsi 15 min 7 x settimana
la sera
->
riduzione di 1 x
giorno secondo regole RAI-HC
-
302
aiutare a mangiare 20 min 16 x
settimana
->
riduzione di 10 min a
pasto e riduzione a 2 x giorno
(invece di 3) se frequentazione __________ da lunedì a venerdì
-
413 Uso
proteggi slip
-> negato in quanto già
compreso nella igiene secondo regole RAI-HC concernenti
igiene
-
419
accompagnamento al bagno 10 min
16 x settimana                                               ->
riduzione degli
interventi a 3 x giorno invece che 6, nonché riduzione a 2 x
giorno se frequentazione __________ da lunedì a venerdì). La posizione
comprende anche l'aiuto alla deambulazione secondo regole
Rai-HC
-
501
posizionamento dell'utente a letto
8 min 7x
settimana la sera
-> riduzione di 1 (invece
che 2) x giorno per aiuto genitori
-
503 alzare
o sdraiare con aiuto
-> negato in quanto già
compreso nell'accompagnamento al WC/risp. da aiuti genitori
-
508
applicare rimuovere mezzi ausiliari
5 min 7 x settimana la mattina
->
riduzione di 5 min. al
giorno tempo ragionevole
Dopo attento riesame CO 1 ritiene la valutazione da lei fatta
nella decisione impugnata corretta (e generosa): essa considera le prestazioni
percepite dall'assicurata dall'AI (l’assegno per grandi
invalidi e il relativo supplemento che già forniscono sostegno
alle cure necessarie, nonché contributo di assistenza per l'aiuto di terzi),
l'obbligo di aiuto e sostegno familiare l'obbligo di ridurre il
danno. Come da considerazioni legali espresse ai considerandi
precedenti, va considerato quale riferimento il tempo di intervento usualmente
effettuato da uno spitex esterno in tali circostanze
(secondo i criteri di EAE) e i relativi costi usuali. Inoltre in
caso di figlio malato l'obbligo di sostegno familiare è superiore, come lo è
l'obbligo di ridurre il danno in caso di frequente richiesta di prestazioni.
Non vi è infatti chi non possa ritenere ragionevole e conforme ai
criteri legali dell'art. 7 cpv. 2 OPre (in rel. con art. 32 LAMal e l'obbligo
di ridurre il danno, nonché di sostegno familiare di cui al Codice civile
ritenere sensata la seguente riduzione a carico dei familiari:
-   posizione 104:
26 min di igiene parziale una volta a settimana (nei giorni del wc)
-   posizione 114:15 min. aiuto quotidiano a vestirsi/svestirsi
-   posizione 501:
riduzione di 8 min. a settimana (ossia 1 x giorno) posizionamento a letto quale
compito dei genitori.
Lo stesso dicasi per la riduzione del tempo di fatturazione delle
posizioni:
-   posizione 302 aiuto a 20 min. (dai 30 min.) a pasto
(in aggiunta al tempo di aiuto al bere di 5 min.)
-   posizione 419
accompagnamento al wc a 10 min. x 3 al giorno (risp. a 2 in caso di
frequentazione dell'__________). Un normale spitex esterno non interverrebbe 6
volte al giorno
-   posizione 508
aiuto a mettere/rimuovere mezzi ausiliari a 5 min. (invece che 10 min.), tenuto
conto che si riconoscono già 15 min. per vestirsi.
Con riferimento agli allegati 1 e 2 dell'opposizione,
contrariamente a quanto afferma __________ si osserva che:
-   non risulta che 40 min. per il pranzo sia tempo insufficiente;
-   neppure appare
indicato riconoscere 3 ulteriori interventi di accompagnamento al bagno al giorno.
Inoltre, il tempo di sorveglianza non rappresenta una prestazione di cure di
base; a tal
fine l’assicurata beneficia delle
prestazioni dell'AI, che copre in particolare anche l'intervento notturno. Peraltro,
si osserva che sua sponte l’assicurata non aveva mai indicato di aver un aiuto
notturno, e CO 1 ha dovuto apprenderlo solo dall'AI;
-   nelle
prestazioni riconosciute e saldate CO 1 ha tenuto conto del fabbisogno nei
giorni di mancata frequentazione dell'__________.
Si rileva non da ultimo che le fatture presentate dal fornitore
nel periodo in esame sono state saldate integralmente da CO 1, nonostante il
fornitore non si sia attenuto alla limitazione delle
prestazioni decisa da CO 1 per il periodo in esame. CO 1 valuterà
se si giustifica una eventuale richiesta di restituzione di quanto erogato in
eccesso in presenza di fatture di CHF 6'816.10, CHF 7991,45, CHF 6784.80,
6'017.05, 4'883.65, CHF4'806.40.
Riassumendo si può affermare che le deduzioni effettuate dalla CO
1 sono giustificate legalmente, spiegate in modo dettagliato e comprensibile e
ragionevoli. A torto l'opponente sostiene che la
prescrizione medica presentata rappresenta il reale bisogno di
assistenza, unico criterio determinante per stabilire l'estensione dell'obbligo
di erogare di prestazioni di CO 1. Secondo CO 1 l'opponente contesta a torto
nella sua argomentazione che l'AOMS abbia un obbligo di prestazione sussidiario
per le prestazioni di assistenza di base e che queste devono corrispondere ai
criteri
della LAMal (e con esso anche ai criteri di efficacia, adeguatezza
ed economicità); CO 1 non contesta principalmente il bisogno di cura di per sé,
bensì ritiene che occorre tener conto degli obblighi di supporto e cura dei
familiari, e dell'obbligo di ridurre il danno, nonché degli aiuti già
riconosciuti dall'AI, come da decisione impugnata.
L'opposizione è pertanto da respingere anche su tal aspetto. (…)”
(doc. A6, pagg. 7-9+10-12)
1.8.  RI 1, rappresenta dai suoi
genitori, a loro volta patrocinati dal Prof. dott. iur. RA 2, è insorta al TCA
contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone in via principale
l’annullamento con l’obbligo imposto a CO 1 di rimborsare integralmente le
prestazioni di cure richieste ai sensi dell’art. 7 OAMal (recte: OPre). In via
subordinata ne domanda l’annullamento con il rinvio degli atti all’assicuratore
ai sensi dei considerandi. Contestualmente chiede di essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I).
La ricorrente domanda al TCA “
di
consultare gli atti delle parti e del procedimento (di seguito: fascicolo KV)
”,
di “
richiedere una perizia medica, eventualmente alla controparte
”, di “
essere
citata per un’udienza
”.
Ella evidenzia che le prestazioni
di assistenza, cura e accompagnamento necessarie sono fornite principalmente
dai genitori, dipendenti dell’Associazione __________.
La ricorrente sostiene che
l’assicuratore non contesta il fabbisogno di assistenza e che esso è
determinato nell’ambiente domestico e tiene conto dei soggiorni fuori casa e
che le prestazioni di cure ambulatoriali non sono incluse nella dichiarazione
del fabbisogno dell’Associazione __________.
In relazione alla questione
secondo cui le prestazioni LAMal sono sussidiarie rispetto a quelle dell’AI e
il diritto alle prestazioni sussiste solo nella misura in cui la prestazione
non può essere ragionevolmente fornita nell’ambito del sostegno familiare, la
ricorrente fa riferimento alla STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 (pubblicata
in DTF 151 V 1). Per l’insorgente il Tribunale federale ha esplicitamente
stabilito che non è ammessa una riduzione dell’obbligo di prestazione
dell’assicuratore malattie per le prestazioni di assistenza di base fornite dai
familiari curanti e dipendenti di un’organizzazione spitex.
Per cui una loro riduzione non è
ammessa in relazione con le prestazioni in denaro dell’AI (assegno per grandi
invalidi e supplemento per cure intensive; citata sentenza, consid. 6.7).
L’assicuratore deve rimborsare i contributi per le cure secondo il fabbisogno
dimostrato.
Le riduzioni forfettarie operate
dall’assicuratore sulla base dell’obbligo di assistenza familiare non possono
essere confermate, poiché il Tribunale federale si è limitato a menzionare
l’obbligo di assistenza familiare a titolo di considerazione accessoria, ma non
ha ritenuto necessario prevedere una riduzione delle prestazioni secondo la
LAMal.
È vero che nel contesto della
valutazione dell’invalidità delle persone che non sono più in grado di svolgere
le mansioni domestiche il Tribunale federale richiede ai familiari che vivono
nella stessa economia domestica della persona assicurata di assumersi i compiti
domestici, nella misura in cui sia possibile e ragionevole. Questa prassi non
può tuttavia essere applicata nell’ambito delle spese di cura. Da una parte
tutti i fornitori di prestazioni autorizzati che forniscono cure a parenti
dovrebbero eseguire una parte di esse gratuitamente. D’altra parte l’obbligo di
prestazione degli assicuratori malattia per le prestazioni di cura dovrebbe
essere ridotto anche se i prestatori autorizzati eseguono le prestazioni
sanitarie assicurate con personale estraneo alla famiglia, se vi sono familiari
assistiti che son tenuti a prestare assistenza nello stesso nucleo familiare.
Una pratica in tal senso non esiste.
Certo, i genitori hanno, nei
confronti dei figli maggiorenni non solo l’obbligo di assistenza ma anche
quello di sostegno quando questi si trovano in difficoltà. Tuttavia, né
l’obbligo di assistenza, né quello di sostegno sono illimitati. Non si può
pretendere dai genitori di una figlia adulta disabile che forniscano
gratuitamente prestazioni di assistenza così estese come quelle necessarie nel
caso di specie.
La madre ed il padre adempiono
adeguatamente al loro dovere legale di assistenza, prestando gratuitamente
assistenza alla figlia disabile e consentendo allo Stato sociale di risparmiare
costi considerevoli che dovrebbero essere sostenuti se la ricorrente fosse
ricoverata in un istituto e le relative spese di soggiorno fossero finanziate
con prestazioni complementari e sovvenzioni. Secondo la giurisprudenza federale
nel caso concreto sarebbe giustificato presumere l’esistenza di un rapporto di
lavoro ai sensi dell’art. 320 cpv. 2/3 CO, che escluderebbe ipso facto il
riferimento all’obbligo legale di assistenza.
L’insorgente chiede
l’allestimento di una perizia giudiziaria per stabilire il fabbisogno di cure
in base allo stato di salute attuale. Solo una volta stabiliti la natura e
l’entità delle prestazioni di assistenza sanitaria concretamente fornite dai
genitori dipendenti, sarà possibile valutare se e in quale misura, se una
riduzione fosse giustificata in riferimento al dovere di assistenza previsto
dal diritto di famiglia, esso sia giustificato dal punto di vista
dell’esigibilità.
I familiari che convivono con la
persona assicurata sono tenuti a fornire gratuitamente assistenza per un mese
(art. 39g cpv. 2 lett. b OAVS), nella misura in cui ciò sia ragionevole. Un
obbligo di assistenza ininterrotto in relazione alle prestazioni di base
obbligatorie è inammissibile.
Secondo la ricorrente, il rifiuto
di fornire le prestazioni comporta una violazione dei diritti fondamentali
costituzionali e tutelati dalla CEDU all’integrità fisica e alla vita familiare
della ricorrente e dei suoi genitori. La convenuta viola quindi il diritto
all’accesso all’assistenza domiciliare garantito dalla Convenzione di Basilea.
In relazione al diritto a un
contributo di assistenza, la ricorrente afferma che la __________ ha informato
l’ufficio AI competente in merito alle prestazioni dell’“
AOC
”. Gli
interventi di assistenza notturna sono effettuati da persone estranee alla
famiglia e quindi non sono fatturati da __________ come prestazioni di base
fornite dai genitori che prestano assistenza.
Per la ricorrente il contributo
di assistenza non limita l’obbligo prestativo dell’assicuratore malattie
(marginale 10006 della Circolare sul contributo di assistenza). Il tempo
dedicato alle prestazioni di assistenza di base per le quali è versato un
contributo ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre è incluso nel calcolo del
contributo di assistenza. È quindi giuridicamente errato che la convenuta
riduca le misure di cura.
Il contributo di assistenza ai
sensi dell’art. 42quater LAI serve a coprire le prestazioni di assistenza
fornite da una terza persona assunta che non è il coniuge, il partner o un
familiare. L’importo del contributo dipende dal tempo necessario, deducendo in
particolare la parte coperta dall’indennità per grandi invalidi, dal
supplemento per cure intensive o dalle prestazioni di assistenza dell’“
AOS
”
nell’ambito delle cure di base ai sensi dell’art. 25a LAMal (art. 42sexies
LAI).
La ricorrente chiede al TCA di
essere invitato a presentare la nota spese a tempo debito; nel frattempo chiede
un indennizzo di almeno fr. 2'500.
1.9.  Con scritto del 16 giugno 2025 la
ricorrente ha rinunciato alla richiesta di ammissione al gratuito patrocinio
(doc. IV).
1.10.   Dopo aver chiesto (doc. V), ed
ottenuto (doc. VI), una breve proroga, CO 1 ha presentato la risposta di causa
con la quale domanda la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VII).
1.11.  Con scritto 15 luglio 2025 la
ricorrente ha chiesto una proroga del termine fino all’8 settembre 2025 per
produrre nuove prove (doc. IX). Il 17 luglio 2025 il Giudice delegato del TCA
ha ricordato all’insorgente che il termine è sospeso per le ferie giudiziarie e
la sua scadenza il 25 agosto 2025 (doc. X). In data 23 luglio 2025 l’assicurata
ha informato il Tribunale di rinunciare “
a rilasciare ulteriori
dichiarazioni
” (doc. XI). Lo scritto è stato trasmesso all’assicuratore per
conoscenza.
1.12.  Il 31 luglio 2025 il TCA ha chiesto
all’assicuratore di voler precisare se l’incarto trasmesso al Tribunale è
comprensivo di tutta la documentazione inerente la vertenza a margine e in caso
di risposta negativa di trasmettere l’intero incarto. Il Tribunale ha rilevato
che la ricorrente aveva prodotto l’opposizione dove figuravano degli allegati
non trasmessi in sede di ricorso dall’assicurata e apparentemente non contenuti
nel dossier prodotto dall’amministrazione (doc. XIII). Il 19 agosto 2025, non
avendo ottenuto risposta, il TCA ha assegnato un termine di 10 giorni
all’assicuratore per prendere posizione sullo scritto del 31 luglio 2025 (doc.
XIV).
1.13.  Con scritto del 1° settembre 2025
(doc. XV), trasmesso per conoscenza al Prof. dott. iur. RA 2 il 2 settembre
2025 (doc. XVI), l’assicuratore ha prodotto l’ulteriore documentazione,
indicando che l’avv. RA 2 “
ha frattanto informato di aver cessato il mandato
”.
L’assicuratore ha precisato che per l’oggetto della decisione su opposizione
impugnata relativa al periodo dal settembre 2023 al 9 giugno 2024 si tratta
dell’incarto completo, mentre per il periodo successivo ha rilasciato garanzie
separate ed emetterà una nuova decisione.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Le liti tra assicuratori e
fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1
LAMal). È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la
tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in
modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure
competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo
garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie
spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).
Per costante giurisprudenza la
competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto
litigioso. La controversia deve concernere la posizione particolare
dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della LAMal, per
esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191
consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza 9C_687/2010
del 30 dicembre 2010).
Con sentenza K 124/02 del 30
aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore
malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a
nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei
confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona
privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni
legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la
fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto
pubblico.
In una sentenza 9C_687/2010 del
30 dicembre 2010 (cfr. anche K 129/06 del 29 giugno 2007), il Tribunale
federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha
stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale
arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.
In quel caso l’Alta Corte è stata
chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una sentenza
del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il quale,
entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva
assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario di un medico.
Dai fatti emerge che l’assicurata
si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore,
dopo aver esaminato nel dettaglio la nota d’onorario, aveva negato
all’interessata il rimborso dell’importo complessivo di fr. 1'293.45,
riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva evidenziato la non
conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente, rilevando di aver
già informato in passato lo specialista circa il fatto che il suo studio medico
non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano all’Ombudsman delle
assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla
Cassa l’emanazione di una decisione formale.
L’assicuratore ha emesso la
decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le
posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85
in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.
Il ricorso contro la successiva
decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale delle
assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a versare
un importo supplementare di fr. 266.50.
Il TF, adito dall’assicuratore,
ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata ed ha imposto alla
Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale arbitrale nella
controversia contro il medico specialista.
La causa in esame non si
apparenta tuttavia a quella appena citata, bensì a quella giudicata dal TF con
sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.
Dai fatti relativi a quella
sentenza emerge che il 21/22 dicembre 2010 un’organizzazione spitex ha chiesto
all’assicuratore l’assunzione delle prestazioni, fino ad allora rimborsate, per
il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31 maggio 2011 (per un totale di 106 ore e
56 minuti “
pro Quartal
”). Il 4 marzo 2011 l’assicuratore ha deciso di
riconoscere unicamente 72 ore. L’interessato ha inoltrato opposizione. Il 10/17
maggio 2011 l’organizzazione spitex ha inoltrato una richiesta per il periodo
dal 1° giugno 2011 al 30 novembre 2011 (96 ore e 13 minuti “
pro Quartal
”).
Anche in questo caso l’assicuratore ha ridotto le ore riconosciute analogamente
a quanto stabilito in precedenza e con decisione su opposizione del 29 giugno 2011
ha respinto le censure dell’assicurato.
Il Tribunale cantonale
amministrativo del Canton Berna ha accolto il ricorso dell’assicurato,
riconoscendo prestazioni per 201 ore per il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31
maggio 2011, rispettivamente di 192,26 ore dal 1° giugno al 30 novembre 2011.
Il ricorso dell’assicuratore è
stato parzialmente accolto dal TF, nel senso che l’obbligo prestativo è stato
riconosciuto nella misura di 195 ore per il primo periodo e 186,26 per il
periodo dal 1° giugno al 30 novembre 2022 (recte: 2011).
L’Alta Corte è entrata nel merito
del ricorso senza sollevare alcun dubbio circa la competenza del Tribunale
amministrativo del Canton Berna a decidere nel merito della causa.
Vanno qui anche segnalate le
sentenze, analoghe, 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010 e 9C_528/2012 del 20
giugno 2013.
Nel primo caso il TF è entrato
nel merito del ricorso presentato da un assicuratore contro una sentenza emessa
dal Tribunale amministrativo del Canton Glarona che ha parzialmente accolto il
ricorso di un assicurato che contestava la riduzione dell’ammontare del monte
ore riconosciuto dalla cassa e che si era fondato anche su una perizia emessa
in applicazione dello strumento RAI-HC (cfr. consid. 4.2.3).
Il secondo caso è invece simile a
quello giudicato con sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.
L’assicurato, nato nel 1925,
beneficiava da tempo delle prestazioni spitex. Con decisioni del 4 agosto 2011,
confermata con decisione su opposizione del 31 ottobre 2011, l’assicuratore ha
ridotto da 128.7 ore “pro Quartal” a 65 ore le spese riconosciute. Il Tribunale
amministrativo del Canton Berna ha parzialmente accolto il ricorso
dell’assicurato, riconoscendo 123.55 ore.
Il TF ha parzialmente accolto il
ricorso, condannando l’assicuratore a pagare prestazioni spitex per 86,7 ore.
Anche in questo caso la
competenza del Tribunale amministrativo non è stata messa in discussione.
Più recentemente il Tribunale
federale è entrato nel merito di un ricorso di un assicuratore malattie contro
la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Canton Basilea Città in
relazione alla contestazione della quantificazione delle ore prestate da
un’organizzazione spitex per la cura di un assicurato nato nel 1929 (STF
9C_912/2017 del 6 dicembre 2018), nonché di un ricorso di un’assicurata
minorenne contro una sentenza del 24 agosto 2022 del Tribunale delle
assicurazioni del Canton Turgovia, in merito al riconoscimento delle
prestazioni eseguite dalla madre dell’assicurata dipendente dello spitex che
forniva le cure (STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 pubblicata in DTF 151 V 1;
cfr. anche STF 9C_41/2020 del 17 giugno 2020).
Sono invece state giudicate da
Tribunali arbitrali le vertenze che vedevano direttamente opposti
l’assicuratore malattie e l’organizzazione spitex, rispettivamente un fornitore
di prestazioni in merito alla fatturazione di prestazioni (cfr. STF 9C_307/2020
del 10 agosto 2020; 9C_456/2019 del 18 dicembre 2019 [relativo ad un’infermiera]).
In concreto la vertenza inerente la
contestazione dell’onere orario mensile in merito a prestazioni fondate
sull’art. 25a LAMal e 7 OPre oppone un’assicurata ad un assicuratore malattie.
Ne segue che questo Tribunale non
ha alcun motivo per non entrare nel merito del ricorso.
2.2.  Dal 1° luglio 2024 sono entrate in
vigore alcune modifiche della LAMal, dell’OAMal e dell’OPre che non sono
applicabili al caso di specie considerato che,
secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, in caso di
modifica delle basi legali, si applicano le disposizioni in vigore al momento
della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche
(DTF 140 V 154,
consid. 7.1; DTF 130 V 156 consid. 5.1; DTF 127 V 467 consid. 1).
In concreto oggetto del
contendere è il riconoscimento di prestazioni fornite dal 30 settembre 2023 al
9 giugno 2024 (cfr. anche scritto del 1° settembre 2025 dell’assicuratore al
TCA, doc. XV).
Ogni riferimento alle norme
applicabili in concreto, salvo indicazione contraria, va pertanto inteso nel
tenore in vigore fino al 30 giugno 2024.
nel merito
2.3.  Per l’art. 24 cpv. 1 LAMal
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32–34.
Secondo l’art. 25a cpv. 1 LAMal
nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate
ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno
terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa
di cura. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici
utilizzati per le cure è retta dall’articolo 52.
Il Consiglio federale designa le
cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno (art. 25a cpv. 3
LAMal nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024).
Per l’art. 25a cpv. 4 LAMal il
Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del
bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in
cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le
cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale
determina le modalità.
Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le
prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L’efficacia, l’appropriatezza e
l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2
LAMal).
Ai sensi dell’art. 56 cpv. 1
LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige
l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.
2.4.  Per l’art. 33 lett. b OAMal sentita
la commissione competente, il Dipartimento federale dell’interno (DFI) designa
le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della
legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.
A questo proposito l’art. 7 cpv.
1 OPre prevede che sono considerate prestazioni ai sensi dell’articolo 33
lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la
valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all’articolo 8:
a. da infermieri (art. 49 OAMal);
b. da organizzazioni di cure e
d’aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
c. in case di cura (art. 39 cpv.
3 della LF del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie; LAMal).
Le prestazioni a carico
dell’assicuratore malattie sono elencate nell’art. 7 cpv. 2 OPre. Secondo
questa disposizione sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
a.
valutazione,
consigli e coordinamento:
1.  valutazione
dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti
necessari,
2.
consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per
l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi
della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi
medici come pure i controlli necessari,
3.  coordinamento
dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di
complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
b. esami e cure:
1.
controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura,
respirazione, peso),
2. test semplice dello zucchero
nel sangue e nell’urina,
3. prelievo di materiale per
esame di laboratorio,
4.
provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di
ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
5.
posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
6. cure in caso di emodialisi o
di dialisi peritoneale,
7.
preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle
attività associate,
8. somministrazione enterale e
parenterale di soluzioni nutritive
9.
sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d’apparecchi che
servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso
terapeutico,
10. lavaggio,
pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità
del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la
pedicure per diabetici,
11. cure
in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale, compresa la
ginnastica di riabilitazione in caso d’incontinenza,
12. assistenza
per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d’impacchi, cataplasmi e
fango,
13. assistenza
per l’applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali
l’esercizio di strategie d’intervento e le istruzioni comportamentali per i
casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
14. sostegno alle persone malate
psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi
acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
c. cure di base:
1.  cure
di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le
calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi
di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni
cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e della
bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
2.  provvedimenti
volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle
attività fondamentali quotidiane, quali: l’elaborazione e l’attuazione di un
ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all’incoraggiamento
di contatti sociali e l’assistenza nell’ambito dell’aiuto all’orientamento e
dell’applicazione di misure di sicurezza.
2.5.  Per valutare l’obbligo di
prestazione nel suo principio e nella sua entità, sono necessarie informazioni
chiare sulle misure disposte e attuate nel singolo caso (art. 42 cpv. 3 LAMal;
DTF 131 V 178, consid. 2.4).
Secondo l’art. 8 cpv. 1 OPre la
prescrizione o il mandato medico determina se il paziente necessita di
prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso 2 o di cure acute e transitorie
secondo l’articolo 25a capoverso 2 LAMal. Nella prescrizione o nel mandato il
medico può dichiarare necessarie determinate prestazioni secondo l’articolo 7
capoverso 2.
Ai sensi dell’art. 8 cpv. 2 OPre
la durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:
a.  nove mesi per le prestazioni
di cui all’articolo 7 capoverso 2;
b.
due settimane per le cure acute e transitorie di cui all’articolo 25a
capoverso 2 LAMal.
Per l’art. 8 cpv. 3 OPre per le
persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell’assicurazione
vecchiaia e superstiti, dell’assicurazione invalidità o dell’assicurazione
infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato
medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le
prestazioni attinenti alla grande invalidità. L’assicurato deve comunicare
all’assicuratore l’esito della revisione dell’assegno per grandi invalidi. Al
termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica
vanno rinnovati.
Le prescrizioni e i mandati
medici di cui al capoverso 2 lettera a possono essere prorogati (art. 8 cpv. 4
OPre).
2.6.  Per l’art. 8a cpv. 1 OPre i bisogni
delle prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la
prescrizione o il mandato medico di cui all’articolo 8 (valutazione dei
bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all’articolo 49 OAMal in
collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della
valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione
al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.
Secondo l’art. 8a cpv. 2 OPre,
nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024, per le prestazioni di cui
all’articolo 7 capoverso 2 lettera b, che sono necessarie secondo la
valutazione dei bisogni, occorre l’esplicito consenso del medico. Se
quest’ultimo non accorda esplicitamente il consenso, occorre effettuare una
nuova valutazione dei bisogni. La nuova valutazione dei bisogni avviene con il
coinvolgimento del medico qualora quest’ultimo lo ritenga necessario.
La valutazione dei bisogni
comprende anche l’analisi dello stato generale del paziente e dell’ambiente in
cui vive (art. 8a cpv. 3 OPre).
Essa si basa su criteri uniformi.
Il risultato è registrato in un formulario uniforme elaborato congiuntamente
dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori. Nel formulario deve essere
segnatamente indicato il tempo necessario previsto (art. 8a cpv. 4 OPre).
Lo strumento utilizzato per la
valutazione dei bisogni deve consentire la registrazione di dati sugli
indicatori medici della qualità di cui all’articolo 59a capoverso 1 lettera f
LAMal per mezzo di dati di routine rilevati durante la valutazione dei bisogni
(art. 8a cpv. 5 OPre).
L’assicuratore può esigere che
gli siano comunicati gli elementi della valutazione dei bisogni concernenti le
prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 (art. 8a cpv. 6 OPre).
Dopo una proroga o un rinnovo di
un mandato medico o di una prescrizione medica, è necessaria una nuova
valutazione dei bisogni (art. 8a cpv. 7 OPre).
Per l’art. 8c OPre la procedura
di controllo serve a verificare la valutazione dei bisogni e a controllare il valore
terapeutico e l’economicità delle prestazioni dei fornitori di prestazioni di
cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b. Se la valutazione dei bisogni
prevede oltre 60 ore di cure per trimestre, il medico di fiducia (art. 57
LAMal) può verificarla. Se prevede meno di 60 ore per trimestre, il medico di
fiducia effettua sistematiche verifiche per campionatura. I fornitori di
prestazioni e gli assicuratori possono concordare ulteriori disciplinamenti
della procedura di controllo.
2.7.  I contributi a carico
dell’assicurazione malattie sono elencati nell’art. 7a cpv. 1 OPre secondo cui
nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere
a e b, l’assicurazione versa, per le prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso
2, i contributi seguenti:
a.
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera a: 76.90 franchi
all’ora;
b.
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b: 63.00 franchi
all’ora;
c.
per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera c: 52.60 franchi
all’ora.
A questo proposito l’art. 25a
cpv. 5 LAMal prevede che i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni
sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo
corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal
Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La
determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone
nel quale l’assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il
finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del
fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova
competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità
di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio
dell’assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio
conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di
prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell’assicurato alla
degenza nella casa di cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.
2.8.  Con sentenza C_912/2017 del 6
dicembre 2018 pubblicata in SVR 2019 KV n. 5, al consid. 4.3 il Tribunale
federale ha affermato che la decisione in merito alle misure adeguate per
quanto concerne il tempo, la forma ed il contenuto rientra nel potere di
apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato l’intervento
(“
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch
in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen
der Leitung des Spitex-Vereins und der für die Anordnung der Leistungen
zuständigen Arztperson (Urteile 9C_1/2018 vom 16.
Oktober 2018 E. 4.2.2.2, 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4
und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis)”).
Questa valutazione dei bisogni di cura è di principio
determinante per stabilire l’ammontare del rimborso dell’assicuratore malattie e
può essere esaminata solo alla luce dell’elenco esaustivo contenuto negli art.
7-7b OPre (“Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die
Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die
abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 - 7b KLV überprüfbar”).
Nella valutazione
del bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un
certo margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo, se
il prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce
nel dettaglio lo stato di salute del proprio paziente. Inoltre vale la
presunzione secondo la quale le prestazioni prescritte dal medico sono
efficaci, appropriate ed economiche ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal (“Bei
der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein
gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend
einzugreifen ist, wenn es sich bei der Leistungen anordnenden Arztperson um den
Hausarzt oder die Hausärztin handelt, der oder die jederzeit über den
Gesundheitszustand der versicherten Person im Bilde ist (vgl. vorerwähnte
Urteile). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich
verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174)”).
In generale non va rimessa in discussione la prescrizione
del medico di famiglia a conoscenza della situazione valetudinaria della
persona assicurata se il medico fiduciario
si limita a
valutare il fabbisogno sulla base di valori desunti dall’esperienza e senza
aver valutato personalmente lo stato di salute della persona interessata
(“Demgegenüber sieht Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor,
dass im Rahmen des Kontroll- und Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder
die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen kann,
wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2.3.1
und 2.3.2 hiervor); indes kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der
vertrauensärztlichen Einschätzung generell Vorrang zukommt. Diese ist in der
Regel nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen
Verhältnissen der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes oder (Haus-)
Ärztin in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche Begutachtung
erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (Urteil 9C_365/2012 vom 31.
Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis; vgl. auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, S. 192 Rz. 18 zu Art. 25a KVG)”).
Il catalogo Resident Assessment
Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; [cfr. sentenza 9C_582/2012 consid.
3.2]), che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il Giudice, può
comunque essere preso in considerazione se permette un’interpretazione adatta
delle norme legislative applicabili al singolo caso di specie (sentenza
9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre
2010, consid. 4.2.3; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2a
edizione, 2018, n. 18 ad art. 25a, pag. 192).
Il catalogo RAI-HC
aiuta i professionisti dell’assistenza e della cura a domicilio a valutare in
modo differenziato i bisogni e le risorse dell’utente e, con le informazioni
raccolte, a pianificare l’intervento e il piano di cura in modo mirato. L’uso
di questo strumento aumenta la qualità delle cure e garantisce un miglioramento
sistematico della promozione della qualità (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8
settembre 2014). Il MDS-HC è lo strumento standardizzato per la valutazione dei
bisogni delle persone che necessitano di assistenza e cure a domicilio.
Con il suo utilizzo
si possono rilevare le risorse di cui l’utente dispone al momento e quali
limiti si presentano nel campo della salute, delle attività, nelle funzioni
della gestione della vita quotidiana e nella rete sociale. L’elenco delle
prestazioni permette di documentare e quantificare il volume delle prestazioni
previste (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014).
Esse permettono di
allestire un piano di cura e di assistenza concreto. Un ulteriore obiettivo è
di poter descrivere in modo standardizzato il fabbisogno individuale (cfr. STCA
36.2014.26 dell’8 settembre 2014).
2.9.  Nella sentenza pubblicata in DTF
145 V 161 il Tribunale federale ha stabilito che
le cure di base a norma dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre
effettuate da familiari assunti da organizzazioni di cura e aiuto a domicilio
possono essere messe di principio a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, anche se tali persone non dispongono di una
formazione per personale di cura. Per contro, le disposizioni relative agli
esami e cure a norma dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre esigono qualifiche
professionali specializzate (consid. 5).
Con
riferimento al potenziale di abuso, il Tribunale federale ha stabilito che
nelle costellazioni atipiche, segnatamente laddove l’attività di dipendente
dello Spitex consiste unicamente nella cura di familiari, i criteri di
economicità, appropriatezza ed efficacia secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal devono
essere esaminate semmai da un medico fiduciario (art. 57 cpv. 4 LAMal; DTF 145
V 161 consid. 3.3.2).
Inoltre possono essere poste a
carico della LAMal solo le spese che sarebbero state sostenute per l’assistenza
domiciliare da parte di dipendenti esterni dello Spitex. Non possono essere
messi a carico dell’assicuratore malattie i costi che possono essere richiesti
ai familiari nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno e per il coniuge del
suo obbligo di assistenza ai sensi dell’art. 159 cpv. 3 CC. In tale contesto ai
responsabili dello Spitex deve essere concesso un qual certo margine di
apprezzamento ragionevole e praticabile in merito alla questione circa il tipo
di assistenza che ci si può aspettare dai familiari (DTF 145 V 161 consid.
3.3.2; STF 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 7.1).
L’obbligo di sostegno tra
familiari è accresciuto rispetto a quanto può essere richiesto senza il danno
alla salute (STF 8C_560/2022 del 20 settembre 2023, consid. 4.3.2).
La questione del rimborso dei
costi delle cure infermieristiche da parte dei familiari curanti è stata
recentemente oggetto di numerosi interventi parlamentari in seguito alla STF
9C_385/2023 dell’8 maggio 2024, pubblicata in DTF 150 V 273, dove il Tribunale
federale ha rammentato che secondo la DTF 145 V 161, consid. 5, i familiari
della persona assicurata che sono impiegati da
un'organizzazione autorizzata per la cura e l'aiuto a domicilio possono
fornire, anche senza una formazione per personale di cura, delle cure di base
secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Questa giurisprudenza è applicabile
per analogia anche alle cure psichiatriche di base ai sensi dell'art. 7 cpv. 2
lett. c n. 2 OPre (consid. 4.3.5 e 4.3.6). Un disturbo dello spettro autistico
con deficit cognitivi significativi è un danno alla salute mentale con valore
di malattia che, in linea di principio, è idoneo a giustificare il diritto alle
prestazioni ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 2 OPre (consid. 4.4.3).
In seguito a tale decisione, vi è
stata un’interrogazione del 12 settembre 2024 (n. 24.1037) della consigliera
nazionale socialista Sarah Wyss (standard minimi per le organizzazioni di cure
e d’aiuto a domicilio che impiegano familiari curanti), alla quale il Consiglio
federale ha risposto il 27 novembre 2024, ricordando che anche sulla base dell’interpellanza
n. 23.3191 del consigliere nazionale del Centro Benjamin Roduit (“
La
remunerazione delle cure di base ai familiari senza formazione specifica va a
scapito della qualità delle cure?
”), sta elaborando un rapporto che
dovrebbe essere disponibile per metà 2025; un’interpellanza (n. 24.3863) del 12
settembre 2024 del consigliere nazionale PLR Damian Müller (l’importanza e la
rilevanza sistemica dei familiari di persone con malattie mentali), cui il
Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024; un’interpellanza (n.
24.3952) del 23 settembre 2024 del consigliere nazionale PLR Philippe Nantermod
(indennizzazione da parte dell’AOMS delle cure psichiatriche di base fornite a
un membro della famiglia da non professionisti) a cui il Consiglio federale ha
risposto il 27 novembre 2024; un’interpellanza del 26 settembre 2024 n. 24.4058
del Consigliere agli Stati del Centro, Peter Hegglin (il Consiglio federale è
realmente consapevole della gravità della situazione?) cui il Consiglio
federale ha risposto il 27 novembre 2024, un postulato (n. 24.4352) del 12
dicembre 2024 del consigliere nazionale del Gruppo dei verdi liberali Patrick
Hässig (per una definizione dei familiari curanti), cui il Consiglio federale
ha risposto il 12 febbraio 2025, una mozione (n. 24.4353) del medesimo
consigliere nazionale (assoggettare ai principi del diritto del lavoro i
familiari curanti impiegati da un’organizzazione di cura e aiuto a domicilio),
cui il Consiglio federale ha risposto il 19 febbraio 2025, un’ulteriore mozione
(n. 24.4355) del 12 dicembre 2024 del medesimo consigliere nazionale (ridurre i
contributi versati alle aziende che assumono familiari curanti), cui il
Consiglio federale ha risposto il 12 febbraio 2025, una mozione (n. 24.4356)
del 12 dicembre 2024 della consigliera nazionale socialista Ursula Zybach
(ridurre i contributi versati alle aziende che assumo i familiari curanti), su
cui il Consiglio federale ha preso posizione il 12 febbraio 2025. Va anche
citata la mozione del 21 dicembre 2023 (n. 23.4470) della consigliera nazionale
UDC Martina Bircher (organizzazioni Spitex. No a modelli aziendali che gravano
sui familiari curanti), su cui il Consiglio federale ha preso posizione il 14
febbraio 2024 e ritirata il 26 febbraio 2024.
In una sentenza KV 2023/8 del 3
dicembre 2024 del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton San Gallo
è stata confermata una riduzione delle prestazioni delle cure di base per 30
minuti al giorno (per il taglio delle unghie e l’assistenza per bere e
mangiare), ritenuta corretta in applicazione dell’obbligo di ridurre il danno e
dell’assistenza tra familiari.
Infine, nella sentenza pubblicata
in DTF 151 V 1 il Tribunale federale ha esaminato il
coordinamento intersistemico dei contributi
dell'assicurazione sanitaria obbligatoria delle cure medico-sanitarie per i
costi delle cure di base (prestazione in natura) in relazione all'assegno per
grandi invalidi dell'assicurazione per l'invalidità (prestazione pecuniaria);
nessuna riduzione dei sussidi di assistenza a causa di sovraindennizzo
(modifica della giurisprudenza).
In caso di concomitanza di prestazioni di diverse assicurazioni
sociali, il sovraindennizzo viene generalmente valutato in base al principio
della concordanza dei diritti ("Kongruenzprinzip") (consid. 6.1). Nel
rapporto tra i contributi per le cure di base e l'assegno per grandi invalidi,
la giurisprudenza sinora applicabile si è fondata in modo decisivo sul criterio
della similarità delle cure, rispettivamente dell'aiuto (consid. 6.2 e 6.3).
Per decidere la questione della similarità delle prestazioni assicurative (art.
69 cpv. 1 LPGA) è anzitutto determinante la terminologia degli art. 14 segg.
LPGA (prestazioni in natura o pecuniarie) (consid. 6.4). Il sovraindennizzo
presuppone quindi una concordanza funzionale per quanto riguarda la natura e
gli effetti delle prestazioni concorrenti; i contributi per le cure e gli
assegni per grandi invalidi sono diversi dal punto di vista funzionale (consid.
6.5). La prescrizione secondo cui solo le prestazioni "aventi uno scopo
identico" sono incluse nel calcolo del sovraindennizzo esige inoltre una
concordanza materiale della spesa assicurata (concordanza del contenuto delle
cure di base e degli aiuti per compiere gli atti ordinari della vita); i
contributi per le cure e l'assegno per grandi invalidi sono ampiamente
complementari sotto questo aspetto (consid. 6.6).
Nella dottrina
prevale l'opinione che l'art. 69 cpv. 2 LPGA imponga un metodo globale che
sostituisce o relativizza il metodo della concordanza dei diritti previsto dal
cpv. 1 (consid. 8.2). Anche la genesi dell'art. 69 LPGA dimostra che non
esiste una tale contraddizione; il cpv. 2 non influisce sulla questione
regolata dal cpv. 1, ovvero quali prestazioni concomitanti vengono prese in
considerazione per il calcolo del sovraindennizzo (consid. 8.3).
Neppure
l'art. 122 cpv. 1 OAMal fornisce una base giuridica per la riduzione dei
contributi alle cure di base in relazione ad un assegno per grandi invalidi
(consid. 9).
2.10.  Oggetto del contendere è
l’assunzione dei costi delle prestazioni spitex dal 30 settembre 2023 al 9
giugno 2024 ai sensi dell’art. 25a LAMal (cfr. anche sentenza 9C_528/2012 del
20 giugno 2013).
Nel caso di specie occorre segnatamente
stabilire la legittimità delle riduzioni delle prestazioni effettuate
dall’assicuratore malattie convenuto nell’ambito delle cure prestate dalla
madre dell’assicurata alla propria figlia minorenne all’epoca delle cure ed affetta
dalla malformazione congenita n. 390 OIC (encefalopatia epilettica con / su
tetraparesi spastica, con piede piatto su mutazione del gene KCNQ2).
Il medico curante, dr. med. __________,
FMH pediatria, il 3 ottobre 2023, per il periodo dal 10 settembre 2023 al 29
marzo 2024 ha indicato una necessità di cure su 90 giorni di 1.44 ore per
consigli e istruzioni (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), 31.50 ore per esami e cure (art.
7 cpv. 2 lett. b OPre) e 503.04 ore per cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c
OPre), per complessive 535.98 ore (doc. 1G).
Il 20 dicembre 2023 la __________
ha trasmesso all’assicuratore l’interRAI HC (Resident Assessment Instrument –
Home Care) debitamente completato in tutte le sue 28 pagine, con le prestazioni
da fornire all’assicurata (doc. 1/I), mentre il 5 gennaio 2024 ha trasmesso il
catalogo delle prestazioni (doc. 1/L).
L’assicuratore ha ridotto le
prestazioni di cura rispetto a quanto chiesto dalla ricorrente: ha rifiutato di
assumersi i costi delle prestazioni per esami e cure secondo l’art. 7 cpv. 2
lett. b OPre (31.50 ore), ha ridotto da 1.44 a 1.05 nell’arco di 90 giorni le
misure di valutazione e consulenza ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e
da 504.04 a 259.26 le ore per le cure di base su 90 giorni ai sensi dell’art. 7
cpv. 2 lett. c OPre (doc. 1/N).
Per le cure di base
l’assicuratore ha riconosciuto:
alla mattina:
1 ora e 11 minuti quando fa
l’igiene parziale
1 ora e 40 minuti quando fa
l’igiene totale e il lavaggio dei capelli
15 minuti per il taglio delle
unghie e delle mani e 15 minuti per il taglio delle unghie dei piedi;
a pranzo:
40 minuti
a cena:
1 ora e 23 minuti
Per complessivi 260.31 ore su 90
giorni, ossia fr. 4'575.28 al mese.
La ricorrente chiede:
1.44 ore a trimestre per l’art. 7
cpv. 2 lett. a OPre
437.56 ore a trimestre per l’art.
7 cpv. 2 lett. c OPre,
per complessive 151 ore e 44
minuti al mese (132 ore e 29 minuti in caso di frequentazione dell’__________).
L’assicuratore per quanto
concerne le citate riduzioni, in sede di risposta ha affermato:
"
(…)
3.9.2.
Ad
21-23 Le riduzioni forfettarie operate dalla CO 1 sulla base dell'obbligo di
assistenza familiare non sono ammesse; il TF si è limitato a menzionare in
linea di principio l'accessorietà dell'obbligo di assistenza familiare, ma non
ha ritenuto necessario prevedere una riduzione delle prestazioni secondo la
LAMal -> contestati
In merito si osserva quanto segue:
- per
quanto concerne la riduzione delle prestazioni secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. a
OPre
Contrariamente a quanto afferma
il ricorrente, CO 1 è in diritto
di esaminare l'obbligo di erogare le prestazioni
di cui alla lett. a per valutazioni consigli e coordinamento. In concreto CO 1
ha riconosciuto le posizioni 902, 904, 906, 907 per una volta al semestre per
ore 1.05 su 90 giorni (secondo la tempistica usuale per casi simili) e tale
valutazione non viene contestata dalla ricorrente.
CO 1 ha negato le prestazioni per la
posizione 909 per istruzione per le cure (accettata dalla ricorrente in sede di
opposizione) e per quella 912 per coordinamento in quanto si ritiene che la
madre già dispone della necessaria istruzione per l'espletazione di tale
compito; inoltre in qualità di genitore essa già deve coordinarsi con i terapisti/medici/aiuti
coinvolti.
La ricorrente non adduce alcun motivo
per cui la valutazione di CO 1 non sarebbe corretta. Essa postula un
riconoscimento parziale della posizione 912, e chiede prestazioni secondo la
lett. a per totali 1.44 ore su 90 giorni.
Litigiosa sarebbe quindi solo una
differenza di ore pari a 0.39 su 90 giorni; a tal proposito CO 1 ritiene che
nell'ambito dell'obbligo di ridurre il danno e di sostegno e aiuto reciproco
familiare la differenza di prestazione debba esser a carico dei familiari. CO 1
ha motivato la propria riduzione, che non può venir ritenuta semplicemente
"forfettaria". La richiesta di una prestazione maggiore vien
respinta;
- Per
quanto concerne la riduzione di prestazioni secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c
OPre
Secondo il ricorrente quanto
prescritto e richiesto corrisponderebbe al reale fabbisogno nel periodo in
esame. Si contesta inoltre il riconoscimento di 3 interventi per giorno come
per uno spitex esterno e lo stralcio della notte. __________ riconosce che le
seguenti cure di base vanno ridotte di 1x volta al giorno:
- 102 lavare i denti
- 301 aiuto a bere
- 302 aiuto a mangiare
- 419 accompagnamento a toilette.
Dal momento che anche l'insorgente
riconosce che occorre differenziare i giorni di frequentazione dell'__________,
restano in sostanza litigiose tra le parti le seguenti posizioni di cure di
base (a destra in corsivo le riduzioni effettuate da CO 1):
- 104 Igiene parziale 26 min 6
x settimana
alla mattina
->
detrazione di 1 volta
a settimana (invece che 2) per aiuto genitori
- 114 aiuto a vestirsi/svestirsi 15 min 7 x settimana
la sera
->
riduzione di 1 x
giorno secondo regole RAI-HC
- 302 aiutare a mangiare 20 min
16 x
settimana
->
riduzione di 10 min a
pasto e a 2 x giorno (anziché 3) se
frequentazione __________ da lunedì a venerdì
- 413 Uso proteggi slip
->
negato in quanto già
compreso nella igiene secondo regole RAI-HC
concernenti igiene
- 419 accompagnamento al bagno
10 min
16 x
settimana                                      -> riduzione degli
interventi
a 3 x giorno invece che 6, nonché riduzione a 2 x giorno se frequentazione __________
da lunedì a venerdì. La posizione comprende anche l'aiuto alla deambulazione
secondo regole Rai-HC
- 501 posizionamento
dell'utente a letto
8 min 7x
settimana la sera
-> riduzione di 1 (invece che 2) x
giorno per aiuto genitori
- 503 alzare o sdraiare con
aiuto
-> negato in quanto già
compreso nell'accompagnamento al WC/ da aiuti
genitori
- 508 applicare rimuovere mezzi
ausiliari
5 min 7 x settimana la
mattina
-> riduzione di 5 min. al
giorno tempo ragionevole
CO 1 non ritiene di rivedere in
meglio la valutazione fatta (comunque ancora assai generosa nei confronti della
ricorrente): come indicato, va infatti tenuto conto delle prestazioni percepite
dall'assicurata dall'AI (l’assegno per grandi invalidi e il relativo
supplemento, nonché contributo di assistenza per l'aiuto di terzi), l'obbligo
di aiuto e sostegno familiari e di ridurre il danno. Inoltre, certe mansioni
(assistenza e aiuto) non rientrano nelle cure di base effettuate da spitex. Le
prestazioni effettuate da familiari curanti devono esser corrispondenti a
quanto effettua uno spitex esterno in tali circostanze (secondo i criteri di
EAE di cui all'art. 32 LAMal) e i relativi costi usuali. Nessuno spitex
interverrebbe più volte al giorno (rispetto a quanto indicato da CO 1). Inoltre
in caso di figlio malato l'obbligo di sostegno familiare è superiore, come lo è
l'obbligo di ridurre il danno in caso di frequente richiesta di prestazioni.
Non vi è infatti chi non possa
ritenere ragionevole e conforme ai criteri legali la seguente riduzione a
carico dei familiari:
-   posizione
104: 26 min di igiene parziale una volta a settimana (nei giorni del we)
-   posizione 114:15 min. aiuto quotidiano a
vestirsi/svestirsi
-   posizione
501: riduzione di 8 min. a settimana (ossia 1 x giorno) posizionamento a letto quale
compito dei genitori.
Lo stesso dicasi per la riduzione del
tempo di fatturazione delle posizioni:
-   posizione
302 aiuto a 20 min. (dai 30 min.) a pasto (in aggiunta al tempo di aiuto al
bere di 5 min.)
-   posizione
419 accompagnamento al wc a 10 min. x 3 al giorno (risp. a 2 in caso di
frequentazione dell'__________). Un normale spitex esterno non interverrebbe 6
volte al giorno
-   posizione
508 aiuto a mettere/rimuovere mezzi ausiliari a 5 min. (invece che 10 min.),
tenuto conto che si riconoscono già 15 min. per vestirsi. (…)” (doc. VII pagg.
8-9)
La convenuta ha allegato una
presa di posizione del 1° luglio 2025 del medico fiduciario, dr.ssa med. __________,
specialista in chirurgia, che ha affermato:
"
In obiger Sache besteht eine Diskrepanz über die Berechnung der
pflegerischen Aufwendungen für RI 1.
Unstrittig ist die krankheitsbedingte Invalidität
durch Einschränkungen in der Motorik, Koordination und Artikulation. Aus den
Aufzeichnungen geht hervor, dass RI 1 Hilfe in allen Dingen des täglichen
Lebens und einer Supervision bedarf. Abzugrenzen sind nun die Leistungen der
Pflege von jenen der Betreuung ausserhalb dieses Leistungsbereiches. Das waren
namentlich Betreuung ausserhalb der Pflegezeiten und hauswirtschaftliche
Belange, sowie die Betreuung in der Nacht.
Es geht nun um die Einschätzung des
Pflegeaufwandes und der Betrachtung der einzelnen Handlungen, wie sie analog
durch ein entsprechendes Institut vorgenommen werden konnte. Dies unter der Berücksichtigung,
dass RI 1 nun das 18. Altersjahr erreicht hat.
Aus den Aufzeichnungen ist zu erkennen, dass RI 1
motorisch eine Entwicklung vollzieht. Sie kann gehen, wobei mit der
Fussoperation aktuell eher unsicher, Essen mit Supervision, Anziehen und Körperhygiene
nur mit Hilfe. Sie hat, wie das aus den Aufzeichnungen hervorgeht eine
Assistenzperson.
An den pflegerischen Leistungen sind daher die
Grundpflege in der Köperhygiene, Zahnhygiene, Unterstützung beim Essen und
Begleitung zur Toilette zu berechnen. Tagsüber ist RI 1 in der Schule, soziale
Interaktion, Überwachung und wenden im Bett in der Nacht wären diesbezüglich keine
institutionelle Leistungen.
Die Situation von RI 1 ist fraglos eine
Herausforderung für die Familie, aber hier sind in der strittigen Frage des
Pflegeaufwandes die Grenzen zur Fürsorge eines, wenn nun auch erwachsenen
Familienmitgliedes zu ziehen und die Einsatzmöglichkeiten analog eines
Institutes zu analysieren.
Daher unterstütze ich die Berechnungen des CO 1
mit 259.62 Pflegestunden pro Quartal als angemessene Grundlage. Dazu muss man
noch sagen, dass das klinische Bild im Fluss ist, da RI 1 auch durch die Therapie
genau auf die Belange des alltäglichen Lebens trainiert wird inklusive der
motorischen und koordinativen Elemente. So sind Fortschritte immer wieder zu
erwarten und die Situation muss zukünftig wieder neu eingeschätzt werden.”
(doc. 1R)
2.11.  La ricorrente non contesta che
litigiose tra le parti rimangono unicamente le posizioni secondo lo schema approntato
dall’assicuratore con la decisione su opposizione impugnata e ripreso in sede
di risposta.
Ella censura invece, in generale,
le riduzioni effettuate dall’assicuratore malattie affermando da una parte che
la prassi valida nell’ambito della LAI secondo la quale un familiare è tenuto
ad assumersi le mansioni domestiche effettuate dalla persona portatrice del
danno alla salute, nella misura in cui ciò sia possibile e ragionevole, non può
trovare applicazione nell’ambito della LAMal e d’altra parte che questo tipo di
riduzione viola i diritti costituzionali e tutelati anche dalla CEDU. Inoltre,
secondo la ricorrente, il contributo di assistenza riconosciuto dall’AI non può
essere un motivo per ridurre le prestazioni della LAMal, trattandosi di due istituti
diversi. L’assicurata sostiene che il tempo dedicato alle prestazioni di
assistenza di base per le quali è versato un contributo ai sensi dell’art. 7
cpv. 2 lett. a OAMal è incluso nel calcolo del contributo di assistenza e che il
contributo di assistenza serve a coprire le prestazioni di assistenza fornite
da una terza persona assunta che non sia il coniuge o un familiare. Secondo
l’insorgente l’importo dipende dal tempo necessario dedotta la parte coperta
dall’assegno per grandi invalidi dal supplemento per cure intensive e dalle
prestazioni di assistenza della LAMal nell’ambito delle cure di base ai sensi
dell’art. 25a LAMal.
2.12.  Alla luce delle tavole processuali e
della giurisprudenza applicabile, questo TCA non ha alcun motivo per scostarsi dalla
riduzione apportata dall’assicuratore nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. a
Opre. Il riconoscimento di 1.05 ore su 90 giorni in luogo delle 1.44 ore
richieste dall’assicurata, ossia 39 minuti in più a trimestre, non viola il
diritto.
L’assicuratore ha infatti
indicato di non aver riconosciuto unicamente la posizione 912 relativa al
coordinamento (lo stralcio della posizione 909 non è più stata contestata e
comunque non andrebbe riconosciuta per i medesimi motivi) poiché la madre
dispone già della necessaria istruzione per l’espletazione di tale compito e in
qualità di genitore deve già coordinarsi con i terapisti, i medici e gli aiuti
coinvolti.
Rettamente l’assicuratore
rammenta che nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno e del sostegno e
aiuto reciproco la differenza della prestazione va posta a carico dei
familiari.
In questo senso il Tribunale
federale in DTF 145 V 161 ha rammentato al consid. 3.3.2 che “
Nicht verrechenbar sei, was dem
Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungs-pflicht und dem Ehegatten
im Besonderen auf Grund der ehelichen Beistandspflicht nach
Art. 159 Abs. 3 ZGB
an Pflege zugemutet werden kann”
ed ha dunque stabilito che quanto
pretendibile dai familiari non può essere conteggiato (cfr. anche STF
9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 7.1 e sentenza del 3 dicembre 2024
del Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo, KV 2023/8, consid.
3.3.3).
In concreto
la riduzione di 39 minuti a trimestre
effettuata da CO 1 non presta il fianco ad alcuna critica, poiché i genitori,
nell’ambito delle loro funzioni e della loro esperienza, già possiedono le
prerogative per coordinare i vari fornitori di prestazione e gli aiuti che si
sono susseguiti nel tempo fin dalla tenera età della loro figlia. Essi,
nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno, sono pertanto tenuti ad eseguire
tale prestazione senza che sia conteggiata a carico della LAMal.
La circostanza che in DTF 151 V 1
il Tribunale federale ha deciso che non vi può essere una
riduzione
dei
contributi alle cure di base in relazione ad un assegno per grandi invalidi e
al contributo per le cure intensive (cfr. consid. 6.6.3 “
Was schliesslich die
Überentschädigungsrelevanz des Intensivpflege-zuschlags angeht, ist dieser -
seiner akzessorischen Natur entsprechend - überentschädigungsrechtlich der
Hilflosenent-schädigung gleichzusetzen, d.h. beim krankenversicherungs-rechtlichen
Pflegebeitrag nicht anzurechnen
)”), non
modifica l’esito della procedura, poiché nel caso di specie la diminuzione del
tempo riconosciuto si impone indipendentemente dalla circostanza che
l’assicurata beneficia di tali prestazioni.
Anche le riduzioni apportate
dall’assicuratore nell’ambito delle prestazioni di cui all’art. 7 cpv. 2 lett.
c OPre appaiono corrette e conformi alla giurisprudenza federale.
CO 1 ha spiegato nel dettaglio i
motivi per i quali non ha riconosciuto l’integralità delle prestazioni esposte,
rammentando il più volte citato obbligo di ridurre il danno e di aiuto e
sostegno da parte dei genitori ed il principio secondo il quale le prestazioni
fornite dai familiari curanti devono corrispondere a quelle effettuate da uno
spitex esterno secondo i criteri dell’efficacia, dell’appropriatezza e
dell’economicità.
In DTF 145 V 161, al consid.
3.3.2 l’Alta Corte ha infatti stabilito che “
Ebenfalls könnten der OKP lediglich Kosten in Rechnung
gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende
Spitex-Angestellte verursachen würde
”.
Nello specifico, per quanto concerne
l’igiene parziale di 26 minuti (posizione 104), l’assicuratore ha ritenuto
correttamente la necessità di un aiuto per 6 volte a settimana alla mattina, ritenuto
che i genitori, in virtù dell’obbligo di ridurre il danno e dell’aiuto
reciproco tra familiari, accresciuto quando un familiare presenta un danno alla
salute, possono in parte prendersi a carico questa incombenza.
Per lo stesso motivo è stato
correttamente ridotto di una volta al giorno il posizionamento a letto
(posizione 501), potendo i genitori procedere autonomamente in tal senso quale
loro compito.
Anche la posizione 114 (aiuto a
vestirsi e svestirsi) ha subito, da parte dell’assicuratore, una, corretta, diminuzione,
in concreto di una volta al giorno, potendo i genitori aiutare l’assicurata
nell’ambito dell’aiuto reciproco e dell’obbligo di ridurre il danno.
Non può
neppure essere criticata la riduzione a 20 minuti (da 30) dell’aiuto per ogni
pasto, in aggiunta ai 5 minuti riconosciuti per bere (posizione 302), e la
diminuzione a 2 volte al giorno (anziché 3) dal lunedì al venerdì quando
l’assicurata frequenta l’__________.
Va
condiviso anche il riconoscimento dell’accompagnamento al WC per 10 minuti per
tre volte al giorno (rispettivamente due in caso di frequentazione dell’__________;
posizione 419), invece di sei, in ragione del fatto che un normale spitex
esterno non interverrebbe con maggiore frequenza e della riduzione da 10 minuti
a 5 minuti e solo ogni mattina per rimuovere i mezzi ausiliari, trattandosi di
un tempo ragionevole per eseguire la prestazione (posizione 508), considerati i
15 minuti per vestirsi.
L’assicuratore
ha poi negato altre due posizioni (413 [uso proteggi slip] e 503 [alzare o
sdraiare con aiuto]), poiché già comprese in altri atti e nell’aiuto dei
genitori, e come spiegato nella decisione impugnata, ha corretto altre
posizioni rendendole conformi al RAI-HC (ad esempio la posizione 105 in luogo
della posizione 103 o la posizione 505 già compresa nella 419 e non
ulteriormente prevista nelle cure di base).
CO 1 ha correttamente
riconosciuto, di principio, tre interventi al giorno per le cure di base ai
sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, ad esclusione di quelli notturni per i
quali vi è un aiuto esterno pagato con l’assegno per grandi invalidi, ridotti a
2 nei giorni feriali di frequentazione dell’__________, poiché l’intervento del
mezzogiorno non va considerato.
Le riduzioni applicate
dall’assicuratore, effettuate sulla base circostanze concrete e non in modo
forfettario, conformi al principio dell’obbligo di ridurre il danno ed
all’obbligo reciproco di aiuto tra i familiari, segnatamente in caso di danno
alla salute, non appaiono eccessive e sono conformi alla giurisprudenza
federale (sul tema cfr. anche la
sentenza
del 3 dicembre 2024 del Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo, KV
2023/8, consid. 3.3.3).
La
generica censura dell’insorgente secondo cui il rifiuto di fornire le
prestazioni comporta una violazione dei diritti fondamentali costituzionali e
tutelati dalla CEDU all’integrità fisica e alla vita familiare della ricorrente
e dei suoi genitori e di violazione del diritto all’accesso all’assistenza
domiciliare garantito, secondo l’assicurata, dalla Convenzione di Basilea, va
conseguentemente respinta (cfr. anche 9C_431/2024 del 3 luglio 2025, consid.
6.4, destinata a pubblicazione:
“
Conformément à la jurisprudence de la Cour
européenne des droits de l'homme (CourEDH), toute prestation pécuniaire a
généralement certaines incidences sur la gestion de la vie familiale de celui
ou celle qui la perçoit, sans que cela suffise à la faire tomber sous l'empire
de l'art. 8 CEDH. Dans le cas contraire, en effet, l'ensemble des allocations
sociales tomberait sous l'empire de cette disposition, ce qui serait excessif
(arrêt
Beeler contre Suisse
du 11 octobre 2022 [requête n°
78630/12], § 67). Pour que l'art. 14 CEDH entre en jeu en matière de
prestations sociales, la matière sur laquelle porte le désavantage allégué doit
compter parmi les modalités d'exercice du droit au respect de la vie familiale
tel que garanti par l'art. 8 CEDH, en ce sens que les mesures visent à
favoriser la vie familiale et qu'elles ont nécessairement une incidence sur
l'organisation de celle-ci. Un éventail d'éléments sont pertinents pour
déterminer la nature de l'allocation en question et il convient de les examiner
dans leur ensemble. Figurent parmi ces éléments, notamment: le but de
l'allocation tel que déterminé à la lumière de la législation concernée; les
conditions de l'octroi, du calcul et de l'extinction de l'allocation prévues
par les dispositions légales; les effets sur l'organisation de la vie familiale
tels qu'envisagés par la législation; les incidences réelles de l'allocation,
compte tenu du cas individuel du requérant et de sa vie familiale pendant toute
la période de versement de l'allocation (ibidem, § 72; cf. aussi arrêt
8C_267/2024 du 31 octobre 2024 consid. 3.1.4). Pour rappel, dans l'arrêt
Beeler
contre Suisse
précité, la CourEDH a constaté une violation de l'art.
14 CEDH combiné avec l'art. 8 CEDH, du fait d'une inégalité de traitement
entre les hommes et les femmes en matière de rentes de survivants de
l'assurance-vieillesse et survivants suisse (ibidem, § 98 à 116)”).
La
ricorrente non è in nessun modo impedita di accedere alle prestazioni previste
dalla LAMal e non viene penalizzata. L’assicuratore ha infatti tenuto conto del
principio secondo cui le prestazioni fornite dai familiari curanti devono
corrispondere a quelle effettuate da uno spitex esterno secondo i criteri
dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità ed ha ridotto alcune
prestazioni in applicazione del principio generale valido in tutti gli ambiti
delle assicurazioni sociali secondo cui la persona assicurata è tenuta all’obbligo
di ridurre il danno. L’insorgente resta libera, se lo ritiene opportuno, di far
capo, invece dell’aiuto a domicilio da parte dei familiari, all’aiuto da parte
di spitex esterni.
2.13.  Alla luce di tutto quanto sopra
esposto il ricorso va respinto senza che sia necessario far capo alle prove
chieste dalle parti.
All’assicurata, che domanda di
poter consultare gli atti, è stato assegnato un termine a questo scopo (doc.
VIII) e la documentazione acquisita pendente causa da questo Tribunale le è
stata trasmessa (doc. XVI).
La perizia giudiziaria richiesta
dall’insorgente non è necessaria alla luce delle motivazioni indicate dalla
Cassa e fatte proprie da questo Tribunale, per ridurre le prestazioni richieste
(segnatamente obbligo di ridurre il danno, obbligo di aiuto reciproco da parte
dei familiari, le prestazioni fornite dai familiari curanti devono
corrispondere a quelle effettuate da uno spitex esterno). Non occorre neppure
richiamare l’incarto AI, come invece domandato dall’assicuratore, giacché la
riduzione dei costi è confermata indipendentemente dalle prestazioni
riconosciute dall’assicurazione invalidità.
Infine, va rammentato che ai
sensi dell'art. 6 n. 1 CEDU ogni persona ha diritto a un'equa e pubblica
udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e
imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi
diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni
accusa penale che gli venga rivolta.
Nel
campo di applicazione dell’art. 6 CEDU rientrano anche i litigi relativi a
prestazioni delle assicurazioni sociali e dell’assistenza sociale (cfr. STF
8C_522/2012 del 2 novembre 2012 consid. 2.3.).
Secondo
la giurisprudenza del Tribunale federale, confermata in DTF 122 V 54 seg.
consid. 3, la pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed
ormai ancorata anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere
principalmente garantita nella procedura di ricorso di prima istanza (cfr. STF
8C_504/2010 del 2 febbraio 2011). Tuttavia, lo svolgimento di un pubblico
dibattimento in materia di assicurazioni sociali presuppone l'esistenza di una
richiesta chiara e inequivocabile di una parte nel corso della procedura
ricorsuale di prima istanza (cfr. STF 8C_739/2023 del 21 maggio 2024 consid.
2.1.;
STF 9C_551/2023 del 28 marzo 2024 = SVR 2024 BVG Nr. 30 pag. 104;
STF 8C_810/2023 del 7 marzo 2024 consid. 2.1.; STF
8C_146/2022 del 23 gennaio 2023 consid. 6.1.; STF 9C_172/2022 del 7 luglio 2022
consid. 3.1.1.; STF 9C_335/2021del 9 febbraio 2022 consid. 3.1.; STF 9C_71/2021
del 20 settembre 2021 consid. 2.1., pubblicata in SVR 2022 AHV Nr. 8 pag. 19;
STF 9C_73/2021 del 20 settembre 2021 consid. 3.1.;
STF
8C_751/2019 del 25 febbraio 2020 consid. 2.1.; STF 8C_722/2019 del 20 febbraio
2020 consid. 2.1.;
STF 8C_63/2019,
8C_65/2019 dell’11 giugno 2019 consid. 5.1.; STF 8C_528/2017 del 19 dicembre
2017 consid. 1.3., pubblicata in SJ 2018 I 275; STF 8C_186/2017 del 1°
settembre 2017 consid. 2.3.; STF 8C_665/2014 del 23 marzo 2015 consid. 4; STF
9C_578/2008 del 29 maggio 2009 consid. 4.8.; DTF 122 V 55 consid. 3a con
riferimenti).
Una semplice richiesta di assunzione di
prove, come ad esempio istanze di audizione personale – nella misura in cui si
traducono in una richiesta di interrogatorio nel senso di un’assunzione di
prove, ma non invece se tendono a esporre il proprio punto di vista personale
sulle risultanze probatorie davanti a un tribunale indipendente – o di
interrogatorio delle parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non
bastano per creare un simile obbligo (cfr.
STF 8C_722/2019
del 20 febbraio 2020, pubblicata in SVR 2020 UV N. 28 pag. 14;
STF 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013 consid. 6.3.;
SVR 2009 IV Nr. 22 pag. 62; DTF 125 V 38 consid. 2).
L’Alta
Corte ha, inoltre, stabilito che il rifiuto di differire un'udienza pubblica
fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale e, in
particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (sul tema cfr. tuttavia DTF 136 I 279; DTF
127 V 491; STF 8C_504/2010 succitata).
In
proposito cfr. pure STCA 38.2024.7 del 2 aprile 2024 consid. 2.11.; 38.2020.42
del 25 gennaio 2021 consid. 2.8.; 38.2020.10 del 6 luglio 2020 consid. 2.9.;
STCA 38.2018.31 del 12 ottobre 2018 consid. 2.7.; STCA 38.2018.39 del 10
ottobre 2018 consid. 2.8.
Nel
caso di specie la ricorrente - contrariamente a quanto esige la giurisprudenza
federale - non ha formulato un'esplicita richiesta di indire una pubblica
udienza, né una richiesta di audizione al fine di esporre il proprio punto di
vista sulle risultanze probatorie, ma ha semplicemente chiesto di “
essere
citata per un’udienza
” (doc. I, pag. 3).
L’insorgente,
del resto, ha potuto, in ossequio dell’art. 29 cpv. 2 Cost. che garantisce il
diritto di essere sentito, far valere le proprie argomentazioni per iscritto
(cfr. STF 8C_550/2017 del 12 gennaio 2018) davanti, in particolare, a questa
Corte che gode di pieno potere d’esame in fatto e in diritto (cfr. STF
9C_407/2022 del 24 novembre 2022 consid. 3.3.; STF 9C_569/2020 del 4 gennaio
2022 consid. 3.1., STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019 consid. 3.3.).
Il
diritto di essere sentito derivante dall’art. 29 cpv. 2 Cost. non comprende,
infatti, necessariamente il diritto di essere sentito oralmente, bensì limita
la garanzia alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a meno che una
norma non preveda espressamente il diritto a un'audizione orale (cfr.
STF_789/2023 dell’8 gennaio 2025 consid. 4.2.3.; STF 8C_312/2022 del 26 ottobre
2022 consid. 3.2.; STF 9C_ 657/2009 del 3 maggio 2010 consid. 9.2.).
C
onformemente, poi, alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base a un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF
8C_789/2023 dell’8 gennaio 2025 consid. 4.2.3.; STF 9C_357/2023 del 17 agosto
2023 consid. 4.2.1.; STF 9C_689/2020 del 1° marzo 2022 consid. 4.2.; STF
8C_199/2021 del 14 dicembre 2021 consid. 5.2.; STF 9C_779/2020 del 7 maggio
2021 consid. 5.2.; STF 8C_611/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 5.2.; STF
8C_139/2019 del 18 giugno 2019 consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018
consid. 5.1.; STF 9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del
21 novembre 2017 consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.;
STF 8C_794/2016 del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo
2013; STF 8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca
una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Nella presente evenienza, ritenuto
che i documenti già presenti all’inserto consentono al TCA di emanare il
proprio giudizio, questo Tribunale ritiene che l’audizione della ricorrente non
metterebbe in luce nuovi elementi concreti ai fini della risoluzione della
vertenza.
Si
prescinde, pertanto, dal sentire l’insorgente (cfr. STF 8C_312/2022 del 26
ottobre 2022 consid. 5.3.).
2.14.  Secondo l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni LAMal
non è stato previsto di prelevare le spese
.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021
(al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107);
Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024
«Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma
elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA
alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e
controprogetto»
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti