ti_gerichte · 36.2010.119 · 2011-06-01 · it
Applicazione della recente giurisprudenza federale (DTF 137 V 31 e DTF 136 V 84) per esaminare se l'assicurata avrebbe diritto al rimborso dei costi inerenti un trattamento con la ferula di Michigan

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.06.2011 36.2010.119
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.06.2011 36.2010.119
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.06.2011 36.2010.119

Raccomandata
Incarto n.
36.2010.119
cs
Lugano
1 giugno 2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 novembre 2010
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione dell’11
ottobre 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   L’avv.
RI 1, nata nel __________, è affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie presso CO 1 (di seguito: CO 1).
B.   Dal
2003 l’interessata è in cura dal med. dent. SSO __________ a causa di un
disturbo di iperattività della muscolatura masticatoria che sfocia regolarmente
in episodi acuti di tendomiopatia della muscolatura masticatoria che viene
trattata con una ferula termoplastica dura nel mascellare inferiore e una
ferula del tipo Michigan nel mascellare superiore (cfr. doc. 11).
C.   Dal
22 al 24 febbraio 2010 l’interessata è stata nuovamente in cura presso il med.
dent. SSO __________, il quale il 2 luglio 2010 ha trasmesso ad CO 1 una nota d’onorario, dove figura la posizione L 4175, “
ferula
termoplastica, mascellare
”, per un importo complessivo di fr. 179.60,
composto di fr. 93 per prestazioni odontoiatriche e fr. 86.60 per costi di
laboratorio (doc. 8).
Il
15 luglio 2010 CO 1 ha informato il dentista curante di non poter assumere i
costi delle spese per la ferula termoplastica cui necessita l’avv. RI 1, poiché
non contenuta nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp), mentre possono
semmai essere a carico dell’assicurazione complementare (doc. Q).
D.
Con decisione del 2 agosto 2010, confermata dalla decisione su opposizione
dell’11 ottobre 2010, l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi i
costi della citata nota d’onorario (doc. S e A).
E.   L’avv.
RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione (doc. I).
La
ricorrente, dopo aver rammentato che per costante giurisprudenza del TF (DTF
128 V 143), la cura della tendomiopatia è riconosciuta come cura medica anche
se prestata da un dentista ed i costi vanno a carico dell’assicurazione sociale,
evidenzia che le prestazioni del med. dent. SSO __________ sono sempre state
integralmente rimborsate in applicazione dell’art. 25 LAMal.
L’insorgente,
con riferimento ad una recente sentenza del TF, pubblicata in DTF 136 V 84, dove
l’Alta Corte ha esaminato un caso analogo, rileva che il med. dent. SSO __________
ha in cura molti pazienti affetti dalla medesima patologia e che questa
sentenza ha sollevato diverse perplessità in seno all’assemblea dei medici
dentisti. Il legale dell’ordine dei medici dentisti svizzeri si è fatto carico
di intervenire presso le autorità federali per chiedere che le ferule
termoplastiche vengano inserite nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi.
Sembrerebbe inoltre che il diniego di assunzione dei costi non sia ancora uguale
per tutti, sia per rapporto agli assicurati che agli assicuratori.
La
ricorrente rileva comunque che se la DTF 136 V 84 non lascia spazio al rimborso
dei costi per il materiale e la confezione della ferula (modelli, impronte e
produzione dell’apparecchio in quanto tale nel laboratorio odontotecnico),
precisa però che i costi del trattamento medico (“
eigentliche Behandlungskosten
beim Zahnarzt
”), che si producono in relazione all’applicazione della
ferula (ad. esempio le visite di controllo, i mezzi di diagnosi, l’adattamento
della ferula e i controlli successivi all’elenco esplicativo non esaustivo),
devono essere coperti in applicazione dell’art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal.
L’insorgente
chiede pertanto l’assunzione dei costi limitatamente al trattamento medico
correlato all’applicazione della ferula ed afferma che “
Per lei è altresì
fondamentale – questione che è stata pure vagliata, secondo fonti ben
informate, dai giuristi dell’ordine dei dentisti – che la decisione del 2
agosto 2010 non venga considerata definitiva e pregiudizievole di eventuali
diritti al rimborso che potrebbero sorgere qualora il mezzo terapeutico “ferula
termoplastica” dovesse in futuro venire ammesso nell’elenco dei mezzi e degli
apparecchi (EMAp)”
.
La
ricorrente ritiene che la decisione impugnata sia arbitraria perché non fondata
su motivi seri ed oggettivi e nemmeno su prove concrete, ciò che pone
l’assicurata in una condizione peggiore di quella che aveva prima che le
decisione venisse presa, alla stregua di una “
reformatio in peius
” e in
questo senso lamenta una violazione del suo diritto di essere sentita.
L’interessata
ribadisce che il TF con la citata sentenza avrebbe confermato l’assunzione dei
costi di trattamento propriamente detti, per cui la richiesta di rifusione dei
costi di cura medica odontoiatrica pari a fr. 93 è legittima, pertinente e da
accogliere.
La
ricorrente rileva che l’assicuratore, nella decisione impugnata, asserisce che
in concreto è stata prestata una cura dentaria non a carico della LAMal e sostiene
che questa motivazione rappresenta una novità assoluta, esposta
dall’assicuratore “
ad abundantiam
” nella sua decisione ed idonea a negare
qualsiasi richiesta di rimborso di spese ex LAMal che dovesse far valere in
futuro. Ciò senza effettuare ulteriori accertamenti e senza sentire
l’assicurata, la quale non capisce come la Cassa abbia potuto modificare la sua
prassi senza ulteriori referti o prove. In tal senso la decisione impugnata è
arbitraria, lede i suoi interessi e rappresenta un peggioramento rispetto alla
decisione formale.
Ciò
vale anche per le affermazioni dell’assicuratore circa una motivazione di
ordine estetico per l’intervento effettuato.
Intempestiva
sarebbe pure la conclusione dell’assicuratore secondo cui “
il rifiuto
sarebbe comunque giustificato atteso che da un lato, è improponibile obbligare
l’assicuratore sociale a riconoscere prestazioni in modo generalizzato cioè non
distinguendo tra una prestazione legata ad una specifica cura medica e una
prestazione di cura dentaria sprovvista dell’indispensabile componente morbosa
come disturbo alla salute
”. L’insorgente non comprende perché la ferula
termoplastica, che è un mezzo della cura di una malattia, non potrebbe avere la
stessa efficacia rispetto ad un accorgimento agevolante lo sminuzzamento con la
conseguenza che il primo sarebbe solo un dispositivo di cura dentaria, mentre
il secondo avrebbe valenza di cura medica.
La
ricorrente evidenzia inoltre che per l’assicuratore non sussiste alcun diritto
acquisito che permetta all’insorgente di vantare le stesse prestazioni già
ricevute in passato. Se la Cassa, come in concreto, afferma che una cura in
passato riconosciuta come medica viene ora definita cura dentaria, deve
spiegarne i motivi. Altrimenti abusa del proprio diritto. L’assicuratore non
avrebbe spiegato sulla base di quali referti e prove ha cambiato la propria
conclusione.
La
ricorrente afferma infine di essere a disposizione qualora la Corte ritenesse
di doverla sentire personalmente e si rimette al giudizio del TCA e al suo
potere cognitivo relativamente ai mezzi di prova non prodotti e che dovessero
risultare necessari ai fini del giudizio.
In
conclusione l’insorgente chiede l’annullamento della decisione impugnata e
l’evasione delle sue richieste nei seguenti termini:
"
(…)
1. La decisione di diniego di rimborsare i costi di  confezionamento
di una ferula termoplastica non è dichiarata definitiva a futura memoria
relativamente all’evoluzione della cura e al pagamento del mezzo adottato per
la cura (ferula termoplastica in quanto tale) ma deve essere rivista ogni
qualvolta verrà presentata una fattura da rimborsare alla luce della
legislazione in vigore a quel momento e di un eventuale aggiornamento
dell’Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp).
2. la richiesta di assunzione dei costi è concessa relativamente
agli altri costi di trattamento medico e odontoiatrico correlati alla malat-tia,
in ispecie visite di controllo, analisi ed esami di diagnostica della malattia
e della sua evoluzione, costi di adattamento del mezzo terapeutico, controlli
successivi e quant’altro dovesse risultare assimilabile alle prestazioni
elencate.
3. la fattura del 2 luglio 2010 del dr. __________ viene rimborsata
in applicazione dell’art. 25 cpv. 2 lit. b LAMal per la parte relativa ai costi
di cura odontoiatrica, pari a fr. 93.--.”
F.   Con
risposta del 23 novembre 2010 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria
(cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011;
STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre
2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.   Per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51
consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è
stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto
della decisione impugnata, ossia il rimborso, da parte dell’assicuratore, della
nota d’onorario del med. dent. SSO __________ del 2 luglio 2010 di fr. 179.60
per le cure prestate all’insorgente dal 22 febbraio 2010 al 24 febbraio 2010
(doc. 8), e meglio l’importo di fr. 93 per prestazioni odontoiatriche
rivendicato dalla ricorrente (cfr. doc. 13, pag. 4, penultimo paragrafo).
Le
altre richieste dell’insorgente, e meglio quelle dei punti 1.1 e 1.2 del
“petitum”, sono pertanto irricevibili. Del resto
va rammentato che
secondo costante giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare
l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è
stata resa la decisione impugnata, ritenuto che fatti verificatisi
ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti
posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola
formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V
248 consid. 1a). Per cui eventuali interventi futuri o modifiche legislative non
ancora in vigore non possono essere oggetto del presente procedimento.
Spetterà
semmai alla ricorrente, se l’assicuratore dovesse, in futuro, rifiutare il
rimborso di altri interventi, laddove vi dovesse essere un dissidio tra le
parti, far valere i propri diritti come nel caso di specie (cfr. anche consid.
8).
3.   L’insorgente
sostiene che la decisione sia arbitraria perché non fondata su motivi seri ed
oggettivi e nemmeno su prove concrete, ciò che pone l’assicurata in una
condizione peggiore di quella che aveva prima che la decisione venisse presa
alla stregua di una reformatio in peius. In questo senso lamenta una violazione
del diritto di essere sentita (doc. I, pag. 5).
Un
provvedimento è arbitrario e vìola quindi l’art. 9 Cost. qualora disattenda
gravemente una regola di diritto o un principio giuridico chiaro e indiscusso o
contraddica in modo urtante il sentimento di equità. La violazione deve essere
manifesta e riconoscibile di primo acchito. Non è ravvisabile arbitrio per il
solo fatto che appaia concepibile o persino preferibile una soluzione diversa.
Infine un provvedimento deve essere annullato se è arbitrario nel suo risultato
– ma non quando solo i suoi motivi siano insostenibili – oppure ove esso non è
motivato (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti).
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno
2006, H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578
consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1
vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16
consid. 2a/aa,  124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il
diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le
proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona
interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del
giudizio e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di
permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione
medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo
esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi
delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla
decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I
232 consid. 3.2).
Secondo
l’art. 42 LPGA le parti hanno diritto di essere sentite. Non devono
obbligatoriamente essere sentite prima di decisioni impugnabili mediante
opposizione.
In
ogni caso al più tardi durante la procedura di opposizione l'amministrazione
deve dare la possibilità alla parte interessata di pronunciarsi sulle prove e
sulla procedura in forma sufficiente (DTF 132 V 368 consid. 6 pag. 374). L'audizione
delle parti, che costituisce un aspetto del diritto di essere sentito, non è
necessaria nella procedura d'istruzione che precede l'emanazione di decisioni
impugnabili mediante opposizione. La LPGA contiene a questo proposito una
regolamentazione esaustiva.
Con
sentenza 9C_694/2008 del 7 ottobre 2009, al consid. 3.2 e seguenti, il
Tribunale federale, nell’ambito di una vertenza soggetto alla LAVS, ha
stabilito che:
"
3.2 Ora, è pacifico che il ricorrente ha avuto modo di fare valere la
sua posizione e pertanto di esprimersi quantomeno nell’ambito della procedura
di opposizione. In questo modo, il diritto di essere sentito è stato
salvaguardato. Resta tutt’al più da esaminare se il ricorrente poteva
pretendere di essere sentito oralmente in sede amministrativa.
3.3 Sennonché, l’art. 29 cpv. 2 Cost.
non conferisce il diritto di essere sentito oralmente, bensì limita la garanzia
alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a meno che una norma non
preveda espressamente il diritto a un’audizione orale (sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni C 128/04 de 20 settembre 2005, in: SVR 2006 AIV
no. 5 pag. 15, consid. 1.2 con riferimenti). Ora, né l’art. 42 LPGA, né la PA,
né tanto meno la LAVS prescrivono espressamente un simile diritto (cfr. del
resto sentenza citata C 128/04, ibidem). Insieme alla Corte cantonale si può
pertanto concludere che l’assicurato ha già avuto modo di esprimersi
sufficientemente sulla vertenza in sede amministrativa. E comunque, anche a
prescindere da queste considerazioni, il primo giudice ha giustamente ricordato
che il ricorrente ha in ogni caso avuto la possibilità di (ri)proporre le sue
argomentazioni dinanzi a un’autorità giudiziaria, quale il Tribunale cantonale
delle assicurazioni, dotata di pieno potere cognitivo. In tali condizioni, non
vi è spazio per ammettere una violazione del diritto di essere sentito.”
4.   Alla
luce della citata giurisprudenza, le censure di arbitrio e di violazione del
diritto di essere sentita sollevate dalla ricorrente vanno respinte.
Innanzitutto
l
e ragioni alla base della soluzione adottata dall’amministrazione sono
chiare. L’assicuratore ha in particolare negato l’assunzione dei costi della
nota d’onorario del med. dent. SSO __________ del 2 luglio 2010 a causa della recente sentenza 9C_827/2009
del 25 febbraio 2010 che ha escluso
il rimborso dei costi della ferula se non contenuta nell’elenco esaustivo dell’EMAp.
Inoltre, per la Cassa, nel caso concreto ci si potrebbe chiedere se si sia in
presenza di cure mediche oppure dentistiche.
L’insorgente
ha inoltre potuto far valere la sua posizione per iscritto in sede di
opposizione, nel corso della quale ha potuto produrre tutte le prove necessarie
per far valere i suoi diritti (cfr. sentenza 9C_694/2008 del 7 ottobre 2009).
Del
resto, in sede di ricorso, l’insorgente ha ancora potuto far valere le proprie
ragioni innanzi ad un’autorità giudiziaria che gode del pieno potere cognitivo.
Per cui l’eventuale violazione del diritto di essere sentita è stata comunque
sanata dal TCA, dove la ricorrente ha ribadito le sue argomentazioni (DTF 133 I
201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).
Il
TF, con sentenza dell’8 ottobre 2007 (I 688/06), ha affermato che “
da un
rinvio degli atti all’amministrazione per garantire il diritto di essere
sentito si può infatti – eccezionalmente (DTF 127 V 431 consid. 3d/aa pag. 437;
126 I 72; 126 V 130 consid. 2b pag. 132 con riferimenti) – prescindere se il
rinvio si esaurirebbe in un vuoto esercizio procedurale e ritarderebbe
inutilmente la procedura, in contrasto con l’interesse della parte lesa ad
ottenere un giudizio in tempi rapidi (…). Orbene, questa Corte ha più volte
osservato che se l’assicurato nella procedura precedente non ha formulato una
richiesta di rinvio degli atti all’amministrazione a garanzia del suo diritto
di essere sentito, ciò lascia concludere per un suo maggiore interesse a una
rapida evasione della causa piuttosto che a un’esecuzione formalmente corretta
della procedura ed osta pertanto all’annullamento dell’atto impugnato e al
rinvio della causa all’amministrazione per rimediare al vizio (…)
”.
Quanto
all’asserito peggioramento della sua situazione rispetto a quella che aveva
prima che la decisione venisse presa, va ribadito che oggetto del contendere,
come emerge dalla decisione impugnata (pag. 4 penultimo paragrafo), è
unicamente l’assunzione dei costi della nota d’onorario del 2 luglio 2010 del
med. dent. SSO __________, che l’assicuratore non intende rimborsare (cfr.
anche il dispositivo della decisione impugnata; cfr. anche consid. 8 in fine).
L’interessata,
con il rifiuto del pagamento di una prestazione non ancora riconosciuta al
momento della richiesta di emanare la decisione, non ha visto peggiorare la sua
situazione.
Il TCA
può pertanto entrare nel merito del ricorso.
Nel
merito
5.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore deve rimborsare alla
ricorrente i costi di fr. 93 della fattura del 2 luglio 2010 del med. dent. SSO
__________ per le prestazioni odontoiatriche effettuate dal 22 febbraio 2010 al
24 febbraio 2010.
6.   Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite
negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal.
Secondo l'art. 25 cpv.
1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare
una malattia e i relativi postumi.
In virtù di quanto
stabilito dal capoverso 2, queste prestazioni comprendono, in particolare, le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b).
Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni
di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275,
RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).
Secondo l
'
allora Tribunale federale delle
assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), in presenza di diversi
metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito
del trattamento della malattia, in altre parole quelli o quelle che sono da
considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, assume importanza
prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 138 consid. 5
pag. 146).
Dal profilo sanitario,
una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale
sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative.
Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e
insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni.
Se i metodi
alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano,
dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di
idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite
del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag.
147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere equivalenti,
l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve
essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un
determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni,
vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta
rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali
effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare
l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147
con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno
1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il
fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a
vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono
rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero
potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne
unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente
opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al
rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti
ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
Più
specificatamente va evidenziato come l’art. 25 LAMal definisce le prestazioni
generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,
senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi
vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave
e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1
lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta
l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento
di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma
di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre
l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal)
racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1
lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei
trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato
masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre
(formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347
consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347
seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un
trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa
di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31
cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
7.   In
concreto l’interessata è in cura dal med. dent. SSO __________ poiché soffre di
un disturbo di iperattività della muscolatura masticatoria che sfocia
regolarmente in episodi acuti di tendomiopatia della muscolatura masticatoria
che viene trattata con una ferula termoplastica dura nel mascellare inferiore e
una ferula del tipo Michigan nel mascellare superiore (cfr. doc. 11).
Nel
corso del mese di febbraio 2010 il dentista curante ha confezionato una nuova
ferula termoplastica ed ha chiesto il rimborso di fr. 93 per le cure
odontoiatriche e fr. 86.60 per le spese di laboratorio (doc. 8).
La
ricorrente ammette, sulla base della sentenza federale 9C_678/2009 del 25
febbraio 2010, pubblicata in DTF 136 V 84, che i costi della ferula
termoplastica in quanto tale non vanno rimborsati dall’assicuratore sociale
poiché questo dispositivo, al momento della cura e dell’emissione della
decisione impugnata, non era (e non è) contenuto nell’elenco dei mezzi e degli
apparecchi (EMAp) (cfr. doc. I).
Nella
citata sentenza l’Alta Corte ha affermato che l
a terapia con placca di
Michigan ordinata dal dentista e configurante una cura medica (
DTF 128 V 143
) segue il
sistema della lista positiva giusta l'art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal in relazione
con gli art. 20 e 20a cpv. 1 OPre (consid. 4) e che la placca di Michigan non
figura nell'elenco esaustivo dei mezzi e degli apparecchi EMAp, né può essere
attribuita a uno dei gruppi di prodotti ivi contenuti (consid. 3). La placca e
i costi di produzione (odontotecnico) non vanno di conseguenza posti a carico
della cassa malati; per contro, le spese di trattamento in senso proprio devono
essere rimborsate in base all'art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal (consid. 5).
L’Alta
Corte ha evidenziato come, in quel caso, litigiosa fosse unicamente
l’assunzione dei costi (per un importo di CHF 563,20) relativi al materiale ed
alla fabbricazione della ferula (modello, contro modello, produzione da parte
del laboratorio odontotecnico) e non si è quindi occupato di altre poste della
fatturazione concernenti l’attività del dentista.
Il
TF, sempre il 25 febbraio 2010, ha emanato un’altra sentenza relativa al
medesimo tema giuridico (9C_827/2009), in cui, a proposito dell’ampiezza delle
spese che l’assicuratore deve prendere a suo carico, ha ritenuto:
"
dagegen
ist die Beschwerdegegnerin zutreffend davon ausgegangen und ist unstrittig,
dass die im Rahmen der ärztlichen Therapie mittels Michiganschiene angefallenen
eigentlichen Behandlungskosten beim Zahnarzt (wie Untersuchungen, Diagnostik,
Anpassungen und Kontrollen) gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG
vergütungspflichtig sind."
Sulla base delle citate sentenze il TCA, in un caso simile a quelli
appena citati, in data 5 luglio 2010 (inc. 36.2009.162) ha emanato una sentenza
a Tribunale completo, contro cui è attualmente pendente un ricorso al Tribunale
federale, dove, dopo aver esaminato nel dettaglio la giurisprudenza, ha
parzialmente accolto il ricorso, affermando:
"
In
concreto, come indicato in precedenza, le cure in discussione sono da
considerare cure mediche tese alla cura della patologia di cui soffre la
ricorrente. In effetti le cure prestate in favore di Y non hanno avuto altro
scopo se non quello di curare la mioartropatia con i dolori muscolari ad essa
connessi. La posa della ferula è intervenuta per alleggerire la muscolatura e
non per scopi estetici. Alla luce di ciò correttamente le parti hanno
riconosciuto l’intervento del dott. X, avente per scopo unicamente quello di
curare la patologia diagnosticata, sussumibile all’art. 25 LAMal e non all’art.
31 LAMal. Le cure del professionista, alla luce della giurisprudenza esposta,
vanno poste a carico dell’assicurazione sociale. Unica eccezione è la presa a
carico dei costi della ferula. Il TF nella sua giurisprudenza ha escluso
infatti che la ferula di Michigan debba essere considerata quale apparecchio a
carico dell’assicurazione sociale.
Alla luce della
giurisprudenza esposta ed analizzata nelle considerazioni che precedono questo
Tribunale ritiene che unicamente le spese relative alla fabbricazione
dell’apparecchio vadano escluse dal rimborso da parte dell’assicurazione
sociale. In effetti il valore di malattia della patologia diagnosticata e
l’assenza di altra motivazione d’ordine estetico o di cura prettamente dentaria
debbono indurre a ritenere che l’insieme delle cure mediche prestate, e quindi
anche le prestazioni fatturate alla posizione 4177 relativa all’attività del
medico necessaria alla produzione della ferula, rispettivamente la fatturazione
per il posizionamento e la correzione della ferula (4075 e 4191), si trovino in
un rapporto di stretta connessione tra loro prevalendo la prestazione
obbligatoria.
Il TF d’altra parte, nella sentenza
9C_827/2009, aveva ritenuto, pur in assenza di specifiche contestazioni tra le
parti, “
dass die im Rahmen der ärtzlichen Therapie mittels Michiganschiene
angefallenen eigentlichen Behandlungskosten beim Zahnartzt (wie Untersuchungen,
Diagnostik, Anpassungen und Kontrollen) gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG
vergütungspflichtig sind“.
2.6. Alla luce di
quanto precede il ricorso va parzialmente ammesso, la decisione impugnata va
annullata e riformata nel senso che la Cassa Malati Z deve versare alla
ricorrente l’importo complessivo di CHF 883,50 pari all’importo delle
prestazioni mediche del dott. X, come a preventivo 31 agosto 2009 che ha
trovato piena conferma nella fattura 2 maggio 2010 (doc. B1). L’importo di CHF
388,05 relativo alle spese di laboratorio resta per contro a carico della
ricorrente.”
Il
4 gennaio 2011, con sentenza 9C_697/2010 pubblicata in DTF 137 V 31, il
Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza pubblicata in DTF 136
V 84, affermando che le prestazioni direttamente connesse con la placca di
Michigan e con la sua realizzazione non sono obbligatoriamente rimborsabili;
non ricadono in particolare sotto l'obbligo di prestazione segnatamente tutte
le prestazioni fatturate sotto la cifra L 4177 della tariffa dentaria.
L’Alta Corte, ha affermato:
"
A.
Mit Verfügung vom 4. November 2009 und
bestätigendem Einspracheentscheid vom 13. Januar 2010 verneinte die Avenir
Versicherungen (nachfolgend: Avenir) im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung den Anspruch der R. auf Vergütung der Kosten einer
Therapie mittels Michiganschiene (Aufbissbehelf zwecks Entlastung der
Kiefermuskeln und -gelenke), soweit die Kosten von insgesamt Fr. 966.25 für die
Michiganschiene als solche
(Tarifposition Ziff. L 4177:
"Michigan-Schiene" [Fr. 269.70]) und die damit in engem Zusammenhang
stehenden medizinischen Massnahmen betreffend (Tarifpositionen Ziff. 4075:
Zentrikregistrat [Fr. 34.10]; Ziff. 4090: Abformung des Kiefers Zahnarzt [Fr.
74.40]; Kosten Labor extern: Fr. 588.05). Hinsichtlich der in der
zahnärztlichen Gesamtrechnung zusätzlich aufgeführten Kosten in der Höhe von
Fr. 254.20 (Tarifpositionen Ziff. 4001: Befundaufnahme beim Recallpatienten
[Fr. 43.40]; Ziff. 4160: MAP Anamnese und Aufklärung [Fr. 27.90]; Ziff. 4165:
Muskelbefund [Fr. 49.60]; Ziff. 4186: Instruktion Physiotherapie [Fr. 83.70];
Ziff. 4190: MAP-Nachkontrolle [Fr. 49.60]) hatte die Krankenkasse ihre
Leistungspflicht mit Abrechnung vom 27. Juli 2009 anerkannt.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde der R. mit dem
Antrag auf Kostenübernahme in der Höhe von Fr. 966.25 (abzüglich 10 %
Selbstbehalt) hiess das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Entscheid
vom 30. Juni 2010 in dem Sinne teilweise gut, dass es den Einspracheentscheid
vom 13. Januar 2010 aufhob und die Sache zum Erlass eines neuen Entscheids im
Sinne der Erwägungen an die Avenir zurückwies; in der Begründung stellte das
Gericht fest, die Krankenkasse habe "zusätzlich zu den bereits vergüteten
Kosten von Fr. 254.20 noch Fr. 134.85 zu übernehmen".
(…)
2.
Unstrittig handelt es sich bei der Therapie mittels
Michiganschiene nicht um eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 KVG
in Verbindung mit Art. 17 ff. der Verordnung des EDI vom 29. September 1995
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31), sondern um eine von
einem Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG (
BGE 128 V 143
).
Streitig und zu
prüfen ist der Umfang der Leistungspflicht gemäss Art. 25 KVG, insbesondere die
Kostenvergütungspflicht bezüglich der vom Zahnarzt unter der Tarifposition
Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene" (Tarifvertrag zwischen der
Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO und dem Konkordat der
Schweizerischen Krankenversicherer [heute: santésuisse]) berechneten Leistung
(Rechnung vom 1. Juli 2009)
.
2.1
Gemäss BGE 136 V 84 unterliegt die unter Ziff. L
4177 des Zahnarzttarifs erwähnte Michiganschiene, sofern ihre Verwendung - wie
hier (E. 2 Ingress) - vom Zahnarzt im Rahmen einer ärztlichen Behandlung
angeordnet wird, der Positivlistenpflicht gemäss Art. 25
Abs. 2 lit. b
KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV. Da sie in der abschliessenden
Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL; Anhang 2 KLV i.V.m. Art. 20a Abs. 1 KLV)
nicht aufgeführt ist, ist die Michiganschiene als solche samt
Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im
Zahntechniklabor) nicht kassenpflichtig; die eigentlichen Behandlungskosten
sind dagegen laut erwähntem Bundesgerichtsurteil gestützt auf Art. 25 Abs. 2
lit. a KVG zu vergüten. Ob solche im konkreten Fall angefallen waren, hatte das
Bundesgericht nicht zu prüfen (E. 5 in fine):
"Da der hier
umstrittene Rechnungsbetrag in der Höhe von Fr. 563.20 nach Lage der Akten
allein die spezifischen Kosten für Material und Herstellung der Schiene
(Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) umfasst,
ist die Leistungspflicht insgesamt zu verneinen. Nicht weiter zu prüfen ist
hier, ob und inwieweit im Rahmen der ärztlichen Therapie mittels Michiganschiene
zusätzlich eigentliche Behandlungskosten beim Zahnarzt angefallen sind
(Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen, Kontrollen, etc.), welche gestützt
auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG von der Kasse zu vergüten wären."
Im Urteil 9C_827/2009
vom 25. Februar 2010 war ein für eine Michiganschiene in Rechnung gestellter
Betrag von Fr. 592.70 streitig (Zahnarzt- und Zahntechnikerkosten). Das
Bundesgericht verneinte - mit derselben Begründung wie im gleichentags
ergangenen BGE 136 V 84 - den Anspruch auf Übernahme der Kosten der
Michiganschiene (gemäss Tarifposten Ziff. L 4177 "Michigan-Schiene")
durch die obligatorische Krankenversicherung, wobei es präzisierend festhielt
(E. 5):
"Dies betrifft
die Kosten für die Schiene selbst und deren Anfertigung im Zahntechniklabor,
welche sich gemäss den letztinstanzlich unbestritten gebliebenen, nicht
offensichtlich unrichtigen Feststellungen der Vorinstanz auf Fr. 592.70
belaufen; dagegen ist die Beschwerdegegnerin
zutreffend
davon ausgegangen und ist unstrittig, dass die im Rahmen der ärztlichen
Therapie mittels Michiganschiene angefallenen eigentlichen Behandlungskosten
beim Zahnarzt (wie Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen und Kontrollen)
gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG vergütungspflichtig sind."
2.2
Im Lichte der vorstehend dargelegten Rechtsprechung
gehen das kantonale Gericht und die Beschwerdeführerin zutreffend davon aus,
dass die im vor- und letztinstanzlich umstrittenen Rechnungsbetrag von Fr.
966.25 enthaltenen Kosten nur insoweit von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, als sie nicht Material und
Anfertigung der Michiganschiene selbst betreffen, sondern als "eigentliche
Behandlungskosten" zu qualifizieren sind. Als nicht leistungspflichtige
Anfertigungskosten werden übereinstimmend die in der Honorarrechnung des
behandelnden Zahnarztes vom 1. Juli 2009 aufgeführten Tarifpositionen Ziff.
4075 (Zentrikregistrat [Bissnahme]: Fr. 34.10) und Ziff. 4090 (Abformung durch
Zahnarzt: Fr. 74.40) sowie die Kosten für "Labor extern" in der Höhe
von Fr. 588.05 eingestuft. Dies ist nicht zu beanstanden und mit Blick auf die
Parteivorbringen nicht weiter erläuterungsbedürftig. Was den im umstrittenen
Rechnungsbetrag verbleibenden, unter der Tarifposition Ziff. L 4177
"Michigan-Schiene" berechneten Betrag von Fr. 269.70 betrifft,
verneint die Krankenkasse die Leistungspflicht integral mit der Begründung, es
handle sich ausschliesslich um die – gemäss BGE 136 V 84 nicht
vergütungspflichtigen - Kosten für die Schiene selbst. Im angefochtenen
Entscheid wird demgegenüber die Hälfte dieses Betrags (Fr. 134.85) als von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende Behandlungskosten
eingestuft. Die Position Ziff. L 4177 sei - so die Begründung der
Vorinstanz - in den Erläuterungen zum Zahnarzttarif 94 (Ausgabe 2001) unter
"3. Schienentherapie" aufgeführt; gemäss Vorspann zu den Positionen 4175-4182
seien diese "ohne allfällige Bissnahme, inkl. Abdruck, Eingliederung und
Instruktion" tarifiert. Der behandelnde Zahnarzt stufe die Leistungen
unter der Position Ziff. L 4177 als "rein zahnärztliche Leistung ein"
(im Rahmen einer amtlichen Erkundigung eingeholtes Schreiben vom 8. Juni 2006).
Dem sei bezüglich "Eingliederung und Instruktion" (nicht aber
"Abdruck") beizupflichten; bei Letzteren handle es sich um Kosten im
Zusammenhang mit der "Anpassung" der Schiene und damit gemäss BGE 136
V 84 E. 5 um eigentliche Behandlungskosten, welche der Vergütungspflicht nach Art.
25 Abs. 2 lit. a KVG unterstünden.
2.3
Es trifft zu, dass das Bundesgericht in den unter
E. 2.1 hievor erwähnten Urteilen als vergütungspflichtige Behandlungskosten im
Rahmen der Therapie mittels Michiganschiene beispielhaft auch die
"Anpassungen" genannt hat (BGE 135 V 84 E. 5 S. 95; 9C_827/2009 E. 5 in fine). Für sich betrachtet lässt die gewählte Formulierung Raum für die dargelegte
vorinstanzliche Interpretation und Schlussfolgerung (E. 2.2 hievor). Aufgrund
der Umschreibung des Streitgegenstands (BGE 136 V 84 E. 3 S. 87 f.; Urteil 9C_827/2009 E. 3) und des Dispositivs in den erwähnten zwei Fällen erscheint jedoch
klar, dass das Bundesgericht
sämtliche
unter der Tarifposition Ziff.
L 4177 "Michigan-Schiene" berechneten Leistungen als
Nicht-
Pflichtleistung
beurteilt hat. Analog war bereits im Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts
K 101/03 vom 22. Juli 2004 betreffend Behandlung mittels Serenox-Schiene
entschieden worden: Dort war Streitgegenstand "la confection et la mise en
place" (a.a.O., E. 2. und 4.3) einer Serenox-Schiene im Gesamtbetrag von
Fr. 1'700.-; das Eidg. Versicherungsgericht lehnte die Kostenübernahme
mangels Erwähnung der Serenox-Schiene in der MiGeL integral ab. Zu
verweisen ist zudem auf BGE 136 V 84 E. 4.2.3 in fine, wonach angesichts der
Subsumtion der Michiganschiene unter die listenpflichtigen Gegenstände nach Art.
25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 KLV eine obligatorische
Kostenübernahme für dieses Produkt gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG
ausser Betracht fällt, da die Tatbestände Art. 25 Abs. 2 lit. a und b KVG sich
in Bezug auf ein- und dasselbe Leistungselement als Rechtsgrund der
Leistungspflicht gegenseitig
ausschliessen
. Die Tarifposition Ziff. L
4177 "Michigan-Schiene" ist mit den darin enthaltenen Posten Abdruck,
Eingliederung und Instruktion - wie grundsätzlich alle im Zahnarzttarif
genannten Einzelpositionen resp. Ziffern (vgl. auch www.sso.ch ->
Recht/Tarif -> Zahnarzt-Tarif) - sachlich als
eine
Einzelleistung zu
qualifizieren; die Unterteilung in verschiedene, einerseits nach Art. 25
Abs. 2 lit. a KVG kostenvergütungs- und andererseits nach Art. 25 Abs. 2 lit. b
KVG nicht kostenvergütungspflichtige Leistungselemente ist systemwidrig. Im
Übrigen entbehrt es auch der Logik, die
Anpassung
(samt
"Eingliederung und Instruktion") eines Gegenstands der
obligatorischen Kostenvergütung zu unterstellen, der
selbst
nicht
leistungspflichtig ist. Es verhält sich (unter umgekehrten Vorzeichen) ähnlich
wie bei Brillengläsern oder Kontaktlinsen, deren Anpassung nicht separat als
ärztliche Leistung vergütet wird, sondern im Listenpreis der MiGeL inbegriffen
ist (Ziff. 25.02
MiGeL; vgl. Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts K 35/01 vom 25. März 2003).
BGE 136 V 84 ist
nach dem Gesagten wie folgt zu präzisieren: Im Rahmen der
Michiganschiene-Therapie gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende ärztliche Leistungen
sind nur diejenigen, die nicht direkt mit der Michiganschiene selbst und ihrer
Herstellung verbunden sind. Darunter fallen z.B. die - auch in casu
übernommenen (vgl. oben Sachverhalt, lit. A) - Diagnosen, die Befunderstellung
sowie die Nachkontrollen;
nicht
dazu gehören dagegen namentlich die
Leistungen gemäss Tarifpositionen Ziff. L 4177 ("Michigan-Schiene",
inkl
.
Abdruck, Eingliederung und Instruktion), Ziff. 4075 (Zentrikregistrat) und
Ziff. 4090 (Abformung durch den Zahnarzt) sowie die Kosten des
Zahntechniklabors.
2.4
Aufgrund vorstehender Erwägung ist die
vorinstanzlich bezüglich der Tarifposition Ziff. L 4177 bejahte
Leistungspflicht als bundesrechtswidrig (Art. 95 BGG) einzustufen und die
Beschwerde der Avenir gutzuheissen.”
(sottolineature del redattore)
8.   Nel
caso di specie, analogamente a quanto precisato dal TF nella sentenza
pubblicata in DTF 137 V 31 per la ferula di Michigan, anche per la ferula
termoplastica, mascellare, non figurante nell’elenco dell’EMAp, le prestazioni
direttamente connesse con la citata ferula e con la sua realizzazione non sono
obbligatoriamente rimborsabili. Nel caso della ferula termoplastica non
ricadono, in particolare, sotto l'obbligo di prestazione, segnatamente tutte le
prestazioni fatturate sotto la cifra
L 4175
della tariffa dentaria.
A
questo proposito, nella citata sentenza pubblicata in DTF 137 V 31, l’Alta Corte
ha affermato che “
dass das Bundesgericht sämtliche unter der Tarifposition
Ziff.
L 4177 "Michigan-Schiene" berechneten
Leistungen als Nicht- Pflichtleistung beurteilt hat
” e che “
Die Tarifposition Ziff. L 4177
"Michigan-Schiene" ist mit den darin enthaltenen Posten Abdruck,
Eingliederung und Instruktion - wie grundsätzlich alle im Zahnarzttarif
genannten Einzelpositionen resp. Ziffern (vgl. auch www.sso.ch ->
Recht/Tarif -> Zahnarzt-Tarif) - sachlich als eine Einzelleistung zu
qualifizieren; die Unterteilung in verschiedene, einerseits nach Art. 25
Abs. 2 lit. a KVG kostenvergütungs- und andererseits nach Art. 25 Abs. 2 lit. b
KVG nicht kostenvergütungspflichtige Leistungselemente ist systemwidrig
”
(sottolineature del redattore).
In concreto nella fattura del 2 luglio 2010 del med. dent. SSO __________
figurano fr. 86.60 di costi di laboratorio, che le parti, già sulla base della
sentenza pubblicata in DTF 136 V 84 hanno giustamente ritenuto non a carico
dell’assicurazione obbligatoria e fr. 93 per
prestazioni odontoiatriche
tutte
inerenti alla posizione L 4175 (ferula termoplastica, mascellare). In
applicazione della giurisprudenza pubblicata in DTF 137 V 31, anche questo
secondo importo non va rimborsato dall’assicuratore sociale, poiché si tratta
di prestazioni fatturate in applicazione della posizione L 4175, da trattare
come una prestazione unica (cfr. DTF 137 V 31 e citazioni del precedente
paragrafo; cfr. anche la fattura dell’8 maggio 2006, doc. 33, dove per
prestazioni del 1° marzo 2006 era stata fatturata la posizione 4175 per fr. 93
per prestazioni odontoiatriche [ossia punti 30 per fr. 3,10] e l’assicuratore
ne aveva chiesto la correzione). Una diversa soluzione, e meglio la
suddivisione in prestazioni rimborsabili ai sensi dell’art. 25 cpv. 2 lett. a
LAMal e prestazioni non rimborsabili secondo l’art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal, è
contrario al sistema di rimborso della LAMal (DTF 137 V 31).
Ne segue che la diatriba tra le parti circa la questione di sapere
se nel preciso caso di specie ci si trova confrontati con una cura medica o con
una cura dentistica o se ci sono elementi di cura estetica, non va esaminata
poiché la motivazione dell’assicuratore, laddove afferma che in ogni caso il
rifiuto sarebbe confermato in applicazione della giurisprudenza federale perché
il tipo di ferula utilizzato non è un mezzo ausiliario ai sensi dell’EMAp, è
sufficiente per negare il rimborso dei costi della nota d’onorario del med.
dent. SSO __________ del 2 luglio 2010.
Questa seconda motivazione (cura dentistica e non medica, eventuale
cura estetica), esposta, come rileva l’insorgente, abbondanzialmente e non
inserita nel dispositivo della decisione impugnata, non merita pertanto un
esame da parte del Tribunale.
Va
comunque evidenziato che il tono perentorio con il quale l’assicuratore afferma
che nel caso di specie non ci si troverebbe confrontati con una cura medica ed
accenna a motivi di ordine estetico, non appare suffragato da particolari
accertamenti (cfr. anche DTF 128 V 143).
Sia
come sia, in concreto si tratta comunque solo di stabilire se la fattura del 2
luglio 2010 del med. dent. __________ va assunta dall’assicuratore, ciò che,
sulla base della recente giurisprudenza federale, va escluso.
Per
contro ogni e qualsiasi ulteriore eventuale cura da parte del med. dent. SSO __________
andrà valutata, come finora fatto dall’assicuratore (cfr. plico doc. 1-36),
ogni qualvolta se ne presenterà l’occasione, in modo serio e circostanziato. In
caso di disaccordo la ricorrente potrà chiedere l’emissione di una decisione
formale, e, se lo riterrà necessario, dapprima inoltrare opposizione e, semmai,
ricorso al TCA.
9.   L’interessata
fa infine valere la propria buona fede, laddove sostiene che in passato
l’assicuratore si è assunto i costi delle cure del med. dent. SSO __________.
Invero, questa censura sembra piuttosto concernere il fatto che l’assicuratore
ritiene ora che la cura della ricorrente sia di natura dentistica e non medica.
Ciò che, per i motivi appena esposti, nel caso concreto non è rilevante.
Per
quanto concerne per contro il fatto che in passato l’amministrazione si sarebbe
assunta i costi della ferula in esame va evidenziato che il diritto alla
protezione della buona fede di cui all’art. 9 Cost. consente al cittadino di
esigere che l'autorità rispetti le proprie promesse e che essa eviti di
contraddirsi e impone all'autorità di scostarsi dal principio della legalità,
allorché i seguenti presupposti, precisati da una lunga e consolidata
giurisprudenza, sono cumulativamente adempiuti:
- l'autorità deve essere
intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone determinate;
- l'autorità ha agito o
creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;
- l'assicurato non deve
essersi reso conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;
- l'informazione errata ha
indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un'omissione che gli è
pregiudizievole;
la
legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data
(cfr. sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 consid. 3.1.; sentenza K 107/05
del 25 ottobre 2005 consid. 3.1.; sentenza C 270/04 del 4 luglio 2005 consid.
3.3.1.; sentenza C 218/03 del 28 gennaio 2004 consid. 2; STFA C 25/02 del 29
agosto 2002; DTF 121 V 65, consid. 2a pag. 66-67 e la giurisprudenza ivi
citata; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220
consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981
pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLA 1992 p. 106, DTF 118 V 76 consid. 7,
RDAT I-1992 n° 63; Grisel, Traité de droit administratif, vol.
I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509,
pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag.
217ss).
10.   In concreto con scritto del 22 gennaio 2009 l’assicuratore,
nell’accogliere il rimborso di una fattura dell’11 gennaio 2008 del med. dent. SSO
__________ di fr. 358.05, aveva affermato che “
in base alle nuove
indicazioni ricevute, assumeremo i costi della nota sopraccitata
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, per il tramite
dell’articolo 25 LAMal
”, ma che “
in caso di trattamenti futuri,
invitiamo il dott. __________ – che ci legge in copia – di trasmettere
anticipatamente la documentazione necessaria per la valutazione della pratica.
”
(doc. 17, sottolineature del redattore). Ne segue che già solo per il fatto che
l’amministrazione ha precisato che i futuri trattamenti sarebbero stati oggetto
di una attenta valutazione, non vi sono le condizioni per ritenere, nel caso
concreto, una violazione del principio della buona fede.
11.   Infine,
l’insorgente chiede l’assunzione di ulteriori prove (richiamo di atti dal med.
dent. SSO __________, richiamo da CO 1 di tutto l’incarto, audizione quale
teste del med. dent. SSO __________) e si tiene a disposizione qualora il TCA
ritenesse di doverla sentire.
Il
TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza
per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2
Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti,
secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e
inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad
esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di
testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile
obbligo (cfr.
sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2
che ha confermato questo principio, nonché
DTF 122 V 47; cfr. pure DTF
124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In
concreto, non essendo stata presentata una “
domanda espressa di procedere ad
un’udienza pubblica
” (l’assicurata ha detto di essere a disposizione
qualora la Corte ritenesse di doverla sentire personalmente), questo TCA
rinuncia all’audizione della ricorrente poiché superflua ai fini dell’esito
della vertenza (cfr. sentenza del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2; cfr.
sentenza 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la generica richiesta di “
vegliare
alla parità delle armi […] e all’applicazione dell’art. 6 CEDU
” non è stata
giudicata sufficiente per far sorgere l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico).
Circa
l’assunzione delle ulteriori prove, questo Tribunale rileva che la causa può
essere decisa sulla base degli atti prodotti dalle parti, nel preciso caso di
specie sufficienti, tenuto conto della giurisprudenza federale (DTF 136 V 84 e DTF
137 V 31).
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
queste condizioni il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove ed a
sentire la ricorrente.
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso, nella misura in cui è
ricevibile, va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti