ti_gerichte · 32.2021.33 · 2021-02-03 · it
Valutazione peritale posta a fondamento del rifiuto della rendita necessita di accurati approfondimenti dal profilo psichiatrico e somatico. Rinvio atti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.11.2021 32.2021.33
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.11.2021 32.2021.33
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.11.2021 32.2021.33

Raccomandata
Incarto
n.
32.2021.33
cr
Lugano
8 novembre 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 marzo 2021 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 3 febbraio 2021 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel __________, titolare
del diploma d’infermiera pediatrica, attiva a tempo parziale quale infermeria
presso una casa anziani, nonché formatrice presso la __________ e
collaboratrice di __________ (__________) e terapeuta/naturopata indipendente
con proprio studio, nel febbraio 2014 ha inoltrato una richiesta di prestazioni
AI per adulti a seguito di un danno alla salute di natura oncologica (doc. 3
inc. AI).
1.2.  Nell’ambio
degli accertamenti medici, l’Ufficio AI ha ordinato una perizia
pluridisciplinare presso il Centro __________ (__________ di __________) le cui
conclusioni sono state riprese dal SMR (Servizio medico regionale dell’AI), il
quale con rapporto 8 luglio 2016 ha stabilito una completa inabilità lavorativa
in ogni tipo di attività dal 7 ottobre 2013 e, in attività adeguate,
un’inabilità del 50% dal 1° giugno 2014 e dello 0% dal gennaio 2015 (doc. 113
incarto AI).
Sulla
base delle risultanze mediche, l’amministrazione ha quindi proceduto alla
valutazione economica, eseguendo tra l’altro un’”inchiesta per l’attività
professionale” (doc. 121 incarto AI), definendo le attività esigibili e
determinando i gradi d’invalidità relativi ai mesi di ottobre 2014 (scadenza
dell’anno di attesa) e di gennaio 2015 (miglioramento valetudinario), giungendo
in entrambi i casi ad un’invalidità non pensionabile (cfr. rapporti 20 luglio
2017 e 11 agosto 2017 del Servizio integrazione professionale in doc. 129-30,
133).
Di
conseguenza con progetto di decisione del 14 agosto 2017, poi confermato con decisione
del 4 ottobre 2017, l’UAI ha respinto la domanda di prestazioni (doc. 144).
Con
sentenza STCA 32.2017.189 del 25 luglio 2018, il TCA, ritenendo
non
completa l’istruzione della causa eseguita dall’amministrazione, ha rinviato
gli atti all’Ufficio AI al fine di procedere ad ulteriori approfondimenti, fra
i quali, dal profilo, medico, un accertamento peritale in grado di accertare quale
fosse il grado di inabilità lavorativa quale infermiera, rispettivamente quale
sia stata l’evoluzione valetudinaria successiva all’accertamento peritale __________
del giugno 2016 (cfr. doc. 150).
1.3.  Dopo avere sottoposto l’assicurata
ad una nuova perizia presso il __________, l’Ufficio AI, con progetto di
decisione del 17 luglio 2020, poi confermato con decisione del 3 febbraio 2021,
ha assegnato all’interessata una mezza rendita di invalidità limitatamente al
periodo compreso fra il 1° ottobre 2014 e il 31 marzo 2015 (doc. B).
1.4.  Con tempestivo ricorso al TCA del
10 marzo 2021 l’assicurata, rappresentata daRA 1, ha chiesto l’annullamento
della decisione impugnata e, in via principale, l’attribuzione di una rendita
intera di invalidità a partire almeno dal mese di maggio 2018 o, in via
subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione affinché ordini una
perizia psichiatrica eseguita da un altro centro peritale.
La
rappresentante legale dell’assicurata ha inoltre postulato la concessione
dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale
(doc. I).
Sostanzialmente la rappresentante
legale dell’assicurata ha contestato il valore probatorio della perizia
pluridisciplinare eseguita dal __________, criticandone in particolare gli
aspetti reumatologici e psichiatrici. Ella ha, infatti, posto in evidenza le
molteplici lacune e incoerenze che caratterizzano, a suo modo di vedere, le
conclusioni alle quali è giunto il perito psichiatra, omettendo di tenere conto
e di confrontarsi con il parere della psichiatra curante.
Altrettanto contestata la valutazione reumatologica, la quale non
contempla i dolori ormai cronici e generalizzati cui faceva già riferimento il
dr. __________ nel referto del dicembre 2018.
A fronte di tali mancanze, a mente della rappresentante
dell’insorgente appare imprescindibile una nuova valutazione peritale
pluridisciplinare, che possa accertare le reali limitazioni che affliggono
l’assicurata e che le impediscono di svolgere qualsiasi attività.
L’insorgente ha inoltre contestato gli aspetti economici,
ritenendo errato il calcolo del grado di invalidità effettuato dall’UAI (doc.
I).
1.5.  Con la risposta di causa l’Ufficio
AI, dopo avere confermato la correttezza della decisione impugnata sia dal
profilo medico, che da quello economico, ha postulato che l’impugnativa venga
respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (doc. IV).
1.6.  In data 6 maggio 2021, la
rappresentante dell’assicurata ha trasmesso ulteriore documentazione medica a
sostegno della richiesta di rivalutazione dello stato di salute psichica
dell’insorgente (doc. VI).
1.7.  Con osservazioni del 19 maggio
2021, l’Ufficio AI, basandosi anche sulle considerazioni espresse dal dr. __________
del SMR (cfr. doc. VIII/1), ha nuovamente chiesto la conferma della decisione
impugnata e la reiezione del ricorso (cfr. doc. VIII).
1.8.  Con scritto dell’11 giugno 2021 la
rappresentante dell’insorgente ha ribadito le critiche già esposte in sede
ricorsuale, apportando nuova documentazione medica a dimostrazione
dell’esistenza di uno stato di salute peggiore, sia dal profilo reumatologico,
che da quello psichico, rispetto a quello valutato dai periti del __________ (doc.
XII).
Tali considerazioni sono state
trasmesse all’amministrazione (cfr. doc. XIV), con la facoltà di presentare
ulteriori osservazioni scritte.
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto
del contendere è sapere se l'assicurata, come preteso con il ricorso, abbia
diritto ad una rendita intera di invalidità a partire dal mese di maggio 2018 oppure
no, come ritenuto dall’amministrazione.
Esula, invece, dalla presente vertenza l’attribuzione, incontestata, di una
mezza rendita di invalidità limitatamente al periodo compreso fra il 1° ottobre
2014 e il 31 marzo 2015.
Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità
al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le
mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita
un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale
definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione
dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TF i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V
313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c,
la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è
tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una
carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o
linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza
confermata dal Tribunale federale con sentenza
U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.2.  Per
costante giurisprudenza, quando l’amministrazione con un’unica decisione
attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o
la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le
regole sulla revisione di decisioni amministrative ex art. 17 LPGA (DTF 131 V
164, 131 V 120, 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA I 597/04 del 10 gennaio
2006; I 689/04 del 27 dicembre 2005; I 38/05 del 19 ottobre 2005; I 12/04 del
14 aprile 2005; I 528/04 del 24 febbraio 2005 e I 299/03 del 29 giugno 2004).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA
stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce
una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
I principi giurisprudenziali
sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art.
41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 343
consid. 3.5).
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al
guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni,
non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è
applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili
non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con
effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013
dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STF 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984
pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità
che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre
2012, consid. 5.3).
Giusta l’art. 29bis OAI, se la
rendita è stata soppressa a causa dell’abbassamento del grado di invalidità e
l’assicurato, nel susseguente periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado
di invalidità suscettibile di far nascere il diritto alla rendita per
incapacità al lavoro della stessa origine, il periodo precedente la prima
erogazione verrà dedotto dal periodo d’attesa impostogli dall’art. 28 cpv. 1
lett. b LAI.
Infine,
una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente
approfonditamente esaminato non costituisce né un caso di revisione, né un caso
di riconsiderazione (STF I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer
1/06, pag. 64-65).
2.3.  Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TF ha stabilito che esso può portare ad un’invalidità se è di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
"
(…) Tra i danni alla salute
psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai
sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie
mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non
sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non
costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni
della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di
buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere
apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in
quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute
mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,
tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere
quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire
l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute
psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se
si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)"
(STF I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)
Secondo
la giurisprudenza del TF siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STF I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid.
3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4)
provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le
perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 p. 254-257).
Con
una pronuncia del 16 dicembre 2004 (I 770/03), pubblicata in DTF 131 V 49,
l'Alta Corte, confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da
dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base
dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli
elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana,
nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata
progressivamente estesa ad altre affezioni (cfr. la DTF 137 V 64
sull’ipersonnia).
In una sentenza 9C_492/2014 del 3
giugno 2015 pubblicata in DTF 141 V 281 il Tribunale federale ha modificato la
propria giurisprudenza relativa
alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno
2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito
di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla
luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In
particolare la
presunzione
secondo cui questi disturbi possono generalmente
essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata
abbandonata.
In due sentenze del 30 novembre
2017 (DTF 143 V 409 e 143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla
conclusione che la nuova procedura illustrata nella DTF 141 V 281 deve ora
essere applicata all’esame di tutti i casi nei quali è richiesta una rendita AI
in presenza di disturbi psichici, in particolare anche nell’eventualità di
depressioni da lievi fino a medio-gravi
(cfr. comunicato stampa
del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch)
.
Alla luce di questa nuova prassi,
dunque, per tutte le malattie psichiche, comprese le depressioni da lievi fino
a medio-gravi, occorrerà applicare una procedura probatoria fondata su
indicatori. Ciò comporta, in particolare, la modifica della precedente
giurisprudenza del TF per la quale le depressioni da lievi fino a medio-gravi
erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fosse stata dimostrata una
“resistenza alle terapie”, ponendo ora quale questione decisiva, per tutte le
affezioni psichiche, quella di sapere se la persona interessata riesca a
presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di
un’inabilità lavorativa invalidante.
Infine, nella sentenza pubblicata
in 145 V 215 (STF 9C_724/2018 dell’11 luglio 2019) il Tribunale federale ha
stabilito  che la nuova procedura illustrata nella DTF 141 V 281 deve ora
essere applicata anche all’esame di tutti i casi nei quali è richiesta una
rendita AI in presenza di tossicomanie, fermo restando in ogni caso l’obbligo
dell’assicurato di ridurre il danno, ad esempio tramite partecipazione attiva a
dei trattamenti medici ragionevolmente esigibili, pena il rifiuto o la
riduzione delle prestazioni (cfr.
comunicato stampa del 5 agosto
2019, in: www.bger.ch)
. Alla luce di questa nuova prassi, dunque, per
tutte le tossicomanie (sindromi da dipendenza quali per esempio l'alcolismo
[RCC 1989 pag. 283, 1969 pag. 236], la dipendenza da medicamenti [RCC 1964 pag.
115] o da droghe [RCC 1992 pag. 180, 1987 pag. 467, 1973 pag. 600], l'abuso di
nicotina oppure l'obesità [RCC 1984 pag. 359]; STCA 32.2017.185 del 18 luglio
2018, consid. 2.5) occorrerà applicare una procedura probatoria fondata su
indicatori. Il Tribunale federale ha così modificato la sua precedente
giurisprudenza secondo la quale le tossicomanie erano ritenute invalidanti solo
nel caso in cui fossero causate da un danno alla salute fisica o mentale, o
avessero provocato una malattia o un infortunio. Decisiva è ora invece la
questione di sapere se la persona interessata riesca a fornire, sulla base di
un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’inabilità lavorativa
invalidante (cfr. STF 9C_136/2019 del 19 agosto 2019, consid. 3
in fine
),
fermo restando in ogni caso l’obbligo di ridurre il danno, sottoponendosi ai
trattamenti medici ragionevolmente esigibili, pena il rifiuto o la riduzione
delle prestazioni. Nella STF 9C_334/2019 del 6 settembre 2019, al consid. 5.2,
l’Alta Corte ha ricordato che di principio una nuova prassi si applica a tutti
i casi pendenti al momento del cambia-mento (cfr. pure STF 8C_313/2018 del 10
agosto 2018, consid. 8 con rinvii; DTF 137 V 210, consid.5 e 6 e DTF 132 V 368,
consid. 2.1 ivi citato).
2.4.  Al fine di accertare lo stato di
salute dell’assicurata esistente posteriormente alla data della valutazione
peritale pluridisciplinare __________ svolta nel mese di maggio 2016,
l’amministrazione, conformemente a quanto disposto dal TCA nella STCA 32.2017.189
del 25 luglio 2018, ha chiesto una nuova valutazione pluridisciplinare di
decorso al medesimo __________.
Con referto peritale del 15
aprile 2020 gli esperti incaricati hanno considerato l’assicurata totalmente
inabile al lavoro nell’abituale attività di infermiera, ma ancora abile al
lavoro al 90% a partire dal mese di novembre 2017 e all’80% a partire dal mese
di gennaio 2020 in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali
(cfr. doc. 192 pag. 10).
Nel rapporto finale SMR del 26
maggio 2020, il dr. __________, dopo avere evidenziato che lo stato di salute
dell’interessata è peggiorato, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla
capacità lavorativa di “artralgie croniche avampiede a sinistra; impingement
cronico spalla destra; sindrome cervicospondilogena cronica; sindrome
lombospondilogena cronica; tinnito bilaterale H93.1.0, grado medio noto dal
2018; vertigine intermittente H82”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni
sulla capacità lavorativa ha indicato quelle di “anamnestica sindrome
depressiva recidivante, attualmente in remissione F33.4; sindrome somatoforme
F45; emicrania senz’aura G43.0; lieve ipoacusia; stato dopo ca seno a sinistra
nel 2013; tiroidite autoimmune”.
Quanto alla capacità lavorativa,
il medico del SMR ha rilevato come l’interessata risulti totalmente inabile al
lavoro a partire dal 1° novembre 2015 nell’abituale professione, ma ancora
abile al 90% dal mese di novembre 2017 e all’80% dal mese di gennaio 2020 in
attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali (doc. 194).
L’assicurata ha contestato la
valutazione dei periti del __________, condivisa dal SMR, posta alla base del
progetto di decisione di attribuzione di una mezza rendita di invalidità
limitatamente al periodo compreso fra il 1° ottobre 2014 e il 31 marzo 2015,
facendo valere la sua impossibilità di svolgere anche solo attività leggere,
così come del resto attestato dalla dr.ssa __________, spec. FMH in medicina
interna generale.
Quest’ultima, difatti, con
referto del 3 novembre 2020, ha rilevato che:
"
Dopo aver
preso visione della valutazione __________ della summenzionata paziente ritengo
opportuno inoltrare alcune osservazioni / contestazioni in merito.
Mi riferisco in particolar modo alla valutazione eseguita nella
mia specialità dal collega medico internista generalista dr. med. __________.
Riassumendo si tratta di una paziente con un dolore cronico
ingravescente negli anni che l’ha portata ad una inabilità lavorativa quasi
totale negli ultimi due anni. Ne danno conferma le numerose consultazioni
mediche a causa di una persistenza del dolore con tutte le conseguenze del
caso: astenia, sindrome depressiva, impossibilità di recarsi sul luogo di
lavoro, impossibilità a svolgere qualsiasi attività a causa dei dolori, tranne
che mantenere una minima attività lavorativa come infermiera pediatrica (5%).
Lo stato di salute della paziente con persistenza dei dolori
nonostante le misure terapeutiche intraprese, non le hanno permesso e non le
permetteranno di svolgere alcuna attività lavorativa, anche in un altro ambito.
La perizia e quindi la valutazione del grado di invalidità non ha
preso in considerazione la problematica del dolore cronico che è la causa
principale dell’inabilità lavorativa.
Mi chiedo quindi come mai la diagnosi di Sindrome somatoforme su
dolore cronico non sia stata menzionata dal collega quale causa diretta
all’inabilità lavorativa della paziente.” (Doc. 221/1)
Analoga la
valutazione posta nel referto del 29 ottobre 2020 dalla dr.ssa __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:
"
(…) in
merito alla valutazione effettuata dalla paziente presso __________ ed in
particolare per quanto concerne la perizia psichiatrica effettuata dalla
collega psichiatra __________, come richiesto dall’assicurata in merito ad una
procedura di ricorso contro la decisione che ne è scaturita, comunico ciò che
segue per precisare alcune delle osservazioni contenute nella valutazione
stessa.
Purtroppo, come emerge dalla perizia, il mio rapporto all’UAI
Ticino non era leggibile ma non sono stata interpellata in merito ad una
eventuale valutazione dell’assicurata e alle condizioni cliniche della stessa;
successivamente a tale rapporto non mi sono stati chiesti aggiornamenti né
tantomeno sono stata contattata in occasione della visita peritale per
eventuali chiarimenti e condivisione delle conclusioni della stessa.
Dal maggio 2019 infatti ho incontrato la paziente diverse volte
con contatti che si sono intensificati nei momenti di maggiori crisi dolorose.
Con due relazioni cliniche nell’aprile 2019 e nel maggio 2019 ho
comunicato all’assicurazione __________ (rapporti di cui presumo la perita sia
in possesso) un aggravamento delle condizioni psicofisiche negli ultimi 12
mesi, che a mio avviso la rendevano inabile al lavoro in misura completa, non
essendo mai riuscita ad aumentare in alcun modo la capacità lavorativa.
Da quanto riferitomi la paziente avrebbe ridotto al minimo
l’insegnamento, la sua attività di infermiera pediatrica e la sua attività
indipendente proprio a causa dell’aggravarsi della sintomatologia dolorosa
stessa.
Nel ricevere la valutazione l’assicurata ha mosso una serie di
obiezioni rispetto alla valutazione stessa che, a suo dire, sarebbe
caratterizzata da diverse” imprecisioni per quanto riguarda le percentuali lavorative
delle varie attività che avrebbe svolto e che avrebbe sospeso successivamente
per malattia (riferite imprecisione rispetto a date, percentuali, ecc. …).
Rispetto a questo non intenderei soffermarmi ma lascerei
all’assicurata ed al suo legale muovere critiche ed eventuali osservazioni.
All’esame clinico condotto secondo i criteri AMDP l’assicurata è
apparsa ed appare prostrata dal dolore, con un tono dell’umore lievemente
deflesso, angosciata, spesso ansiosa, con disturbi del sonno, slancio vitale
ridotto e defuturizzazione.
Da diverso tempo ella non avrebbe piacere a stare in compagnia di
amici, negli ultimi anni avrebbe per quanto possibile adattato la sua attività
professionale riducendola sostanziosamente, alle sue condizioni di salute ed in
particolare ai dolori sempre presenti.
Ribadisco che a mio avviso si tratta chiaramente di una sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45), diagnosi peraltro confermata
dalla collega nella sua valutazione peritale (posta dalla stessa tra le
diagnosi presenti ma senza influsso sulla CL).
Per quanto constatato nel corso di questi anni ed in particolare
nel corso degli ultimi 12 mesi a mio avviso la malattia si ripercuote
marcatamente sulla capacità lavorativa limitandola in misura completa in
qualsiasi attività che ella svolge e che ha praticamente quasi sospeso del
tutto in virtù del dolore stesso.
Come ben noto la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore
persistente è una diagnosi per esclusione di sintomi non prodotti
volontariamente che persistono oltre 6 mesi.
Nel caso in oggetto il dolore, divenuto ormai cronico, parrebbe
aver perso il suo valore di segnale d’allarme diventando ormai una malattia a
sé.
Il carattere proporzionale o non proporzionale del dolore può
apparire come una interpretazione e non come qualcosa di strettamente oggettivo
(in rapporto alla malattia organica). Tale sindrome richiede la preminenza,
come nel caso in oggetto, di un dolore cronico che parrebbe aver avuto
ripercussioni personali sociali e professionali.
La sindrome somatoforme da dolore persistente si colloca come una
diagnosi principale che precede altre affezioni come gli stati depressivi
ansiosi o psicotici e le malattie somatiche eventuali, allorquando sono
presenti nello stesso paziente poiché la componente dolorosa, come nel caso
della paziente in oggetto, domina il corteo sintomatologico in toto.
Il decorso della malattia oggettivato in questi anni appare quello
classico con un passaggio dal dolore acuto al dolore cronico. Ho oggettivato i
sentimenti di paura ed ansia iniziali divenuti poi angoscianti, con forti
sentimenti di impotenza cronicizzatisi poi nell’assunzione della condizione di
malata.
La paziente ha accettato un trattamento antidepressivo con
paroxetina che in passato non ha portato nessun beneficio. Dal mese di
settembre assume una terapia a base di duloxetina in corso di titolazione
(attualmente 60 mg 7 die) finora senza beneficio.
La prognosi si delinea a mio avviso sfavorevole, in considerazione
della cronicizzazione della condizione dolorosa.
Per quanto concerne il Mini ICF, questo si configura ad oggi come
segue:
1.
descrizione
di risorse e deficit secondo schema MINI ICF APP
1.
Rispetto
delle regole: grado di disabilità moderato: deve impegnarsi molto per
rispettare appuntamenti presi e aderire alle regole (lo dimostra il fatto che
non è più riuscita a lavorare come prima per i corsi organizzati dalla __________)
2.
Organizzazione
dei compiti: grado di disabilità moderata: moderata difficoltà nell’organizzare
i propri compiti
3.
Flessibilità:
grado di disabilità grave: non sembra più essere in grado di adattare il
proprio comportamento, i pensieri e le esperienze ai cambiamenti delle situazioni,
delle persone e delle richieste. Sembra aver perso la capacità di adottare
comportamenti diversi in funzione della situazione.
4.
Competenze:
grado di disabilità moderato-grave: le conoscenze, le competenze e le abilità
personali non sono utilizzate e applicate in accordo con la situazione o le
aspettative di ruolo. La sua performance è al di sotto del livello atteso,
attualmente è considerato da altri come un elemento di ridotte capacità in
termini di qualità e contenuto. Rispetto alla sua ultima attività, non essendo
più capace di assolvere a compiti lavorativi, si è sollevata da parecchi
incarichi.
5.
Giudizio:
grado di disabilità moderato: il giudizio risente fortemente della malattia
6.
Persistenza:
grado di disabilità grave: la capacità di mantenere un’attività con sufficiente
costanza nel tempo previsto sembra essere inficiata dalla sintomatologia algica
7.
Assertività:
grado di disabilità lieve-moderato: spesso, in maniera passiva, non riesce a
sollevare obiezioni rispetto all’interlocutore
8.
Contatto
con gli altri: grado di disabilità moderato-grave: il contatto con gli altri si
è notevolmente ridotto, diminuito il piacere di stare in compagnia
9.
Integrazione
nel gruppo: grado di disabilità moderato: ridotta capacità di partecipare a
sessioni di gruppo
10.
Relazioni intime: grado di
disabilità nessuna: è capace di mantenere legami stretti con il compagno e con
i familiari che la sostengono quotidianamente
11.
Attività spontanee: grado di
disabilità moderato-grave: non partecipa e non si impegna in attività sportive,
artistiche e non ha al momento nessun hobby
12.
Cura di sé: grado di
disabilità nessuna: sembra attualmente essere in grado di prendersi cura di sé
stessa
13.
Mobilità: grado di
disabilità moderato: si sposta con difficoltà con i mezzi; i viaggi risultano
per lei pesanti e le causano forte stress.” (Doc. 221/2)
Chiamato ad esprimersi in merito
alle obiezioni sollevate dagli specialisti curanti, il dr. __________ del SMR
ha ritenuto opportuno interpellare i periti __________, chiedendo una espressa
presa di posizione con riferimento agli aspetti psichiatrici (cfr. doc. 223).
La specialista
psichiatra si è quindi espressa nel complemento del 14 dicembre 2020 (cfr. doc.
225).
Con annotazione dell’11 novembre
2020, il dr. __________ del SMR ha confermato la validità della valutazione
peritale __________, osservando:
"
Perizia __________
15.4.2020 e precisazione del 20.05.2020
-
Valutazione reumatologica: IL completa in attività abituale, IL 20% in
attività adatta
-
Assenza di impedimento neurologico
-
IL 10% dal lato ORL per attività adatta
-
Assenza di patologia psichiatrica attuale con influsso sulla CL, non
assume psicofarmaci
-
In conclusione, IL 100% in attività abituale, questo da 11.2013
-
IL 20% (rendimento ridotto) in attività adatta da 1.2020, prima 10% da
11.2017
-
Attività di infermiera pediatrica Spitex esigibile al massimo nella
misura di 2 ore la settimana (IL 95%)
-
Attività di formatrice servizio civile dovrebbe rispettare i limiti
funzionali reumatologici e quindi essere esigibile all’80%
In conclusione:
-
Persistente IL 100% quale infermiera/infermiera pediatrica
-
Peggioramento stato di salute in presenza di tinnito
-
Peggioramento reumatologico a livello in particolare dei piedi
Diagnosi:
artralgie croniche avampiede a sinistra
impingement cronico spalla destra
sindrome cervicospondilogena cronica
sindrome lombospondilogena cronica
tinnito bilaterale H93.1.0, grado medio noto dal 2018
vertigine intermittente H82
Osservazioni al progetto di decisione del 17.7.2020:
-
Certificato dr.ssa __________ del 3.11.2020: ritiene che la perizia non
ha preso in considerazione la problematica algica cronica
-
Certificato dr.ssa __________ del 29.10.2020
Risposta __________ del 14.12.2020
I periti ritengono che l’influsso della patologia somatoforme
sulla vita quotidiana è di entità limitata, che il trattamento in atto non è
massimale, che l’assicurata svolge l’attività lavorativa e che non vi è una
comorbidità psichiatrica. Confermano quindi che la diagnosi F45 è senza
influsso sulla CL.” (Doc. 228)
2.5.  In sede ricorsuale l’insorgente ha nuovamente
contestato la valutazione peritale e il successivo complemento, ritenuti
contradditori, sommari e lacunosi (doc. I).
In corso di causa, a comprova delle proprie obiezioni, l’assicurata
ha trasmesso al TCA un ulteriore referto della propria psichiatra curante,
dr.ssa __________, datato 22 marzo 2021, del seguente tenore:
"
(…) in
merito alla sua richiesta successiva alle valutazioni della collega
dell’Istituto __________ di __________ del dicembre 2020, manifesto nuovamente
le mie perplessità rispetto alla situazione dell’assicurata affetta da sindrome
da dolore persistente (ICD10-F45).
Tale diagnosi viene confermata dalla collega nella sua valutazione
peritale ma viene posta tra le diagnosi presenti ma senza influsso sulla
capacità lavorativa.
Come già esplicitato nel mio rapporto dell’ottobre 2020, a mio
avviso, la sindrome somatoforme da dolore persistente appare ad oggi, nel caso
in oggetto, la diagnosi principale in una condizione in cui la componente
dolorosa domina il corteo sintomatologico in toto.
A mio modo di vedere ed in base alla conoscenza dell’assicurata,
come espresso peraltro ed evidenziato dal Mini-ICF App, si evidenzia un
importante grado di disabilità per quanto riguarda tutte le risorse in possesso
dell’assicurata stessa.
La signora RI 1 ha radicalmente cambiato la sua vita e non appare
più partecipe attivamente né ad una vita privata né professionale.
Per quanto riguarda l’aspetto privato, ella ha necessità di essere
spesso sostenuta dal compagno, per quanto riguarda l’aspetto lavorativo ha
ridotto al minimo la sua attività indipendente ed ha rinunciato completamente a
molte delle attività che svolgeva.
Di fronte alla cronicizzazione della situazione, non ho notato
alcun beneficio aumentando la frequenza delle sedute che si sono svolte
mensilmente e sono state incrementate in caso di necessità o urgenza.
Rispetto alla Paroxetina, come evidenziato in diversi scritti,
questa era stata introdotta con una posologia di 10 mg e non era stato
possibile incrementare la dose per il sopraggiungere di effetti collaterali.
Per quanto riguarda l’assunzione di Duloxetina 60 mg, non ho mai intravvisto la
necessità di aumentarla ulteriormente: studi concordano per un dosaggio di 60
mg nel trattamento del dolore cronico, non avendo identificato nessun beneficio
aggiuntivo a 120mg/die.
Rispetto alla diagnosi di sindrome depressiva ricorrente,
attualmente in remissione (ICD10-F33.4) posta dalla collega dell’__________ tra
le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, non trovo traccia nelle
precedenti valutazioni, di referti attestanti la presenza di episodi
depressivi. Si presume infatti, avendo postulato tale diagnosi, che il soggetto
abbia avuto in passato uno o più episodi depressivi e che da diversi mesi non
presenterebbe alcun sintomo.
Rispetto alle valutazioni peritali effettuate da __________ nel
2016 e nel 2020, non trovo traccia di episodi depressivi riconosciuti
invalidanti o no.
Ritengo quindi la valutazione derivante (in virtù degli episodi
depressivi vissuti dall’assicurata che dalla sindrome somatoforme oramai
cronicizzata) poco aderenti alla realtà di vita di una persona che appare ad
oggi limitata nello svolgimento di qualsiasi attività in misura completa.”
(Doc. G)
Con annotazione
dell’11 maggio 2021, il dr. __________ del SMR ha espresso le seguenti
considerazioni:
"
Attuale
nuova documentazione medica
-
Rapporto dr.ssa __________ del 22.3.2021
Dal rapporto della dr.ssa __________ non risulta una sostanziale
modifica dello stato di salute rispetto ai rapporti precedenti.
In merito alla seguente osservazione della dr.ssa __________:
“Rispetto alla diagnosi di sindrome depressiva ricorrente,
attualmente in remissione (ICD10-F33.4) posta dalla collega dell’__________ tra
le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, non trovo traccia nelle
precedenti valutazioni, di referti attestanti la presenza di episodi
depressivi. Si presume infatti, avendo postulato tale diagnosi, che il soggetto
abbia avuto in passato uno o più episodi depressivi e che da diversi mesi non
presenterebbe alcun sintomo.”
faccio presente che la dr.ssa __________ stessa nel suo rapporto
AI del 22.5.2019 aveva posto le diagnosi di
-sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve
-oltre a sindrome somatoforme da dolore persistente
Non ritengo che l’attuale rapporto modifichi le conclusioni
peritali.” (Doc. VIII/1)
L’insorgente ha successivamente
trasmesso al TCA ulteriore documentazione medica a sostegno delle proprie tesi
ricorsuali e meglio:
-
Referto del 7 giugno 2021 della dr.ssa __________, indirizzato alla
patrocinatrice dell’interessata, del seguente tenore:
"
in merito alla sua richiesta del 25 maggio 2021 dove si chiede
esplicitamente di prendere posizione rispetto alle osservazioni del dr. med. __________
(medico SMR, annotazione dell’11 maggio 2021), rispondo come segue:
in data 22 marzo 2021 avevo inviato alla
sua attenzione un nuovo rapporto dove si prendeva posizione sulla nuova
valutazione allestita dall’Istituto __________ di __________.
Rispetto al decorso, nello scritto,
ho oggettivato un peggioramento delle condizioni psichiche con uno
stravolgimento totale della sua esistenza.
Rispetto all’osservazione del collega
SMR, ribadisco che non ho trovato prima dell’ultima valutazione __________
nessuna traccia di una sindrome depressiva ricorrente oggettivata fino al 2020.
Nelle precedenti valutazioni infatti
(vedi valutazione __________ 2016) per l’assicurata in questione non era stata
posta diagnosi psichiatrica né rispetto a eventuali ripercussioni sulla
capacità lavorativa, né diagnosi esenti dal ripercuotersi sulla capacità
lavorativa stessa.
Improvvisamente, la collega dell’__________,
nell’ultima valutazione pone diagnosi di sindrome depressiva ricorrente,
attualmente in remissione, tra le diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa.
La mia osservazione, indicata quindi
nel rapporto, si basava sul fatto che non trovavo traccia nelle precedenti
valutazioni peritali __________.
Si presume infatti che, qualora venga
posta una diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, sebbene in remissione, vi
siano stati almeno due episodi depressivi di cui nella perizia non si fa
menzione.
Presumendo quindi che l’episodio
attuale sia in remissione, mi domando quando sia o siano stati contestualizzati
i precedenti episodi?” (Doc. K);
-
referto del 28 aprile 2021 del dr. __________, spec. FMH reumatologia e
medicina interna, indirizzato alla dr.ssa __________, del seguente tenore:
"
consultazione del 26.04.2021
Diagnosi:
sindrome algica cronica
pluridistrettuale-fibromialgia
o
affaticamento aumentato, disturbi del sonno e della
concentrazione, corollario somatoforme multiorgano
o
cefalee miste tipo cluster e/o emicrania, nel decorso piuttosto
tensive
o
dal 2017: vertigini e tinnito
o
dal 2018: disturbi perimenopausali con sudorazioni profuse e
distermia
cervicobrachialgie:
o
dolori alle spalle, più recentemente dx > sx con discreto
impingement:
§
03.2015: rx spalla sx: tendinosi calcarea 11x5 mm cuffia rotatori
§
01.2020: sonografia spalla dx: artrosi AC e lesione parziale SSP
§
04.2021: impingement dx > sx, artrosi AC, possibile lesione
parziale CLB dx
o
Sindrome cervicovertebrale a predominanza sx non deficitaria,
accentuata dopo mastectomia 2013 (+scapula alata?), lieve linfedema arto
superiore sx residuo dopo mastectomia
§
16.02.2021: RM cervicale: discopatie plurisegmentali da C4 a C7
con spondilosi e artrosi uncovertebrale C5/6 sx > dx con possibile conflitto
C6 sx
Sindrome
lombovertebrale cronica ricorrente a predominanza sx, non deficitaria
o
Decondizionamento fisico
o
Lieve scoliosi e dismetria del bacino (ca -5mm sx)
§
03.2015: MRI vertebrale in toto: discopatie C4-7 con restringimento
foraminale sx / uncartrosi C5/6 sx (possibile contatto C6), rettilineizzazione
della colonna, discopatie L1-5, spec L3/4 (alterazioni reattive) non
compressive, spondilartrosi L3-S1 + mioma utero
§
07.2014: rx bacino: lieve dismetria del bacino (-6mm sx)
o
16.02.2021: RM colonna lombare: discopatie plurisegmentali L1-5
con ED L3/4 laterale sx in conflitto con L3, Modic 1 L3/4 > L2/3, e
alterazione della limitante vertebrale superiore L2 (dd: Scheuermann)
Tendenza all’iperlassità legamentare
Poliartralgie/mialgie diffuse indifferenziate
dd: disimmunopatia non classificabile (tiroide/miopatia)
o
12.2018: non indizi artritici nel decorso
o
10.2012: ANA 640, antidsDNA 1.1 (n sinistra con distrofie ungueali (03.2019), non micotiche, di
eziologia multifattoriale
dd: eziologia psoriasica incerta /
componente traumatica / ev disimmunopatica / vascolare:
o
04.2019: Rx piede destro/sinistro: artrosi IP1, tendenza
all’allargamento della basi falangeali distali (reperti aspecifici)
o
Ipovitaminosi D severa (19nmol/L
03.2013), sostituita (103 nmol/L 05.2013)
Ipotireosi sostituita
oligosintomatica in tiroidite di Hashimoto
o
06.2001: TSH 10.66, antiTPO 107, 08.2018: TSH 3.96, 12.2018: 1.14
o
dal 2009: sostituzione con Euthyrox
fibroma uterino (sonografia addominale 08.03.2013)
intercorrente iperprolattinemia
o
2009: MR: non adenoma ipofisario
o
1973: flegmone cervicale (dopo mononucleosi) con ipofisite
o
1973: tonsillectomia complicata da calo di memoria x 1 anno
Stato dopo infetto Covid 19 in
12.2020:
o
26.04.2021: SARS-CoV-2 IgG antiS1: 2257.6 (n destra con possibile
conflitto C6 a sinistra. A livello lombare la RM del 16.02.2021 evidenzia
discopatie plurisegmentali L1-5 con ED L3/4 laterale sinistra in conflitto con
L3 e un’alterazione della limitante superiore di L2 compatibile con pregresso M
Scheuermann (discusso con radiologo).
Inoltre le distrofie ungueali, di eziologia multifattoriale, sono
state pure indagate/confermate dalla dr.ssa __________.
Attualmente predominano dolori al cinto scapolare, prevalentemente
alle spalle, attualmente piuttosto a destra.
La paziente riferisce un calo di forza a livello delle mani e un
morbo di Morton ai piedi nonché dolori peroneali a sinistra circoscritti, dd: L5?
Infine dolori ai denti a livello dello smalto.
Attualmente predominano dolori a livello cervicobrachiale, in
parte spondilogeni non deficitari, in parte dovuti ad un impingement delle
spalle predominante a destra in artrosi AC. Era stata documentata una lesione
parziale sonografica del SSP a destra.
STATUS: elevazione delle spalle 155° bilateralmente. Abduzione
spalla destra 110°, sinistra 80°. RE/RI spalle 40-0-60°. Impingement
subacromiale destra > sinistra. Artrosi AC bilaterale. Probabile lesione parziale
CLB destra. Test LAG e Lift off negativi. Non deficit radicolare agli arti
superiori. Piccolo linfonodo ascellare sinistro < 1 cm, indolore, non
fissato.
Labor del 03.02.2021: VS 6, PCR <3
Valutazione e procedere
Farmaci:
-
Euthyrox 100          1-0-0
-
Sostituzione con Vitamina D3 Wild
-
Duloxetin 60            0-0-1 introdotto recentemente da dr.ssa
Ciavaglioli
-
Korill e Biotin Biomed
Fisioterapia:
proposta. La paziente comunicherà quando si sentirà pronta per
intraprendere nuovi cicli di fisioterapia attiva.” (Doc. M)
2.6.  Quanto alla valenza probante di un
rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del
contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non
è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale
perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160
consid. 1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al
valore
probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi vedi la
DTF 136 V 376
.
Nella
DTF
137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici
contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero
materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto
che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va infine evidenziato
che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353
)
e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Va poi rilevato che, affinché un
esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere
diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile:
esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II p. 628-629, in
particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima sentenza l'Alta
Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo
questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,
in: SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto
porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi
sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare
l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere
premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita
d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il
carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi
stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici
secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base
all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi
sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una
rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze
tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei
dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura,
le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle
risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino
l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante
un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001;
STF I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352).
2.7.  Chiamato a pronunciarsi, questo
Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti
peritali, condividere la valutazione peritale del __________ del 15 aprile 2020
e il successivo complemento peritale del 14 dicembre 2020 - a loro volta condivisi
dal dr. __________ del SMR - posti a fondamento della decisione impugnata.
Sia dal profilo somatico, che da
quello psichiatrico, il TCA non è in grado di stabilire con sufficiente
tranquillità se - come considerato dall’amministrazione nella decisione
impugnata - alla luce delle patologie di cui soffre l’assicurata – totalmente inabile
al lavoro, nella propria professione, circostanza ormai pacifica – possa essere
considerata ancora in grado di svolgere delle attività adatte nella misura del
90% dal mese di novembre 2017 e dell’80% dal mese di gennaio 2020, come appunto
valutato dai periti del __________ e condiviso dal dr. __________ del SMR,
oppure no, secondo quanto, invece, sostenuto a più riprese dalla dr.ssa __________
e dalla dr.ssa __________, che ha escluso ogni esigibilità lavorativa.
Dalla documentazione medica prodotta
dall’insorgente emergono, difatti, una serie di elementi in grado di mettere
quantomeno in discussione le valutazioni operate dai periti del __________, sui
quali appare imprescindibile esigere una presa di posizione da parte dei periti
stessi.
A tale riguardo, il TCA constata
che il medico del SMR ha - a giusta ragione - ritenuto opportuno sottoporre
agli esperti del __________ la documentazione medica prodotta dall’assicurata,
interpellando tuttavia – ciò che non può essere avallato da questo Tribunale –
unicamente la specialista in psichiatria con riferimento al referto della
dr.ssa __________ (cfr. complemento peritale del 14 dicembre 2020, doc. 225).
Il dr. __________ non ha invece –
a torto – sottoposto ai periti dell’__________ l’altro referto prodotto
dall’assicurata a sostegno della propria impossibilità di svolgere anche solo
attività leggere adeguate, ossia quello del 3 novembre 2020 con il quale la
dr.ssa __________ ha rimproverato ai periti di non avere sufficientemente
indagato ed approfondito dal profilo internistico il tema del dolore cronico, a
suo parere estremamente limitante ed invalidante (cfr. doc. 221/1).
Tale modo di procedere
dell’amministrazione non può essere condiviso da questo Tribunale.
Alla luce delle patologie che affliggono
l’interessata, con riferimento in particolar modo proprio alla problematica del
dolore cronico, occorreva in ogni caso un apprezzamento peritale puntuale e
motivato sia dal profilo reumatologico, che da quello psichiatrico.
Al riguardo, va sottolineato che
con STF 9C_701/2020 del 6 settembre 2021, il Tribunale federale ha ribadito che
in caso di fibromialgia e sindrome somatoforme dolorosa occorre procedere ad un
esame strutturato, secondo indicatori, in un ambito interdisciplinare, che
tenga opportunamente conto sia degli aspetti reumatologici che di quelli
psichici.
Ora, ciò non essendo stato fatto,
si impone un rinvio degli atti all’amministrazione affinché ponga rimedio a
tale mancanza, la quale rende gli accertamenti peritali del tutto lacunosi e
carenti già solo per quanto concerne gli aspetti organici.
Dal profilo psichiatrico,
inoltre, va rilevato che il complemento peritale del 14 dicembre 2020 della
dr.ssa __________ è stato oggetto di ulteriori critiche da parte della dr.ssa __________
(cfr. doc. G), che avrebbero richiesto una presa di posizione articolata,
esaustiva e puntuale da parte della stessa specialista in psichiatria (in
particolare a proposito della presunta remissione della sindrome depressiva, che
non era tuttavia stata evidenziata in occasione della precedente perizia __________
del 2016), ciò che non è invece stato fatto. Le considerazioni della dr.ssa __________,
infatti, sono state in maniera semplicistica ritenute ininfluenti da parte del
dr. __________ del SMR nelle annotazioni dell’11 maggio 2021 (doc. VIII/1), anziché
essere sottoposte alla specialista psichiatra dell’__________ per le opportune
spiegazioni del caso.
Da qui la necessità di ulteriori
approfondimenti peritali.
Il rinvio degli atti appare imprescindibile,
inoltre, anche alla luce del mancato aggiornamento degli esami strumentali da
parte dei periti dell’__________ al momento della visita peritale del 2020
rispetto a quelli già utilizzati in occasione della precedente valutazione
peritale del 2016. Visto il carattere ingravescente e progressivo delle
problematiche di salute che affliggono l’assicurata, i periti non potevano –
come invece accaduto - fondare il proprio apprezzamento sulle medesime
risultanze radiologiche e RM del 2015, ma avrebbero dovuto necessariamente
procedere all’attualizzazione delle stesse. Ciò è, del resto, quanto effettuato
dal dr. __________, come risulta dal referto del 28 aprile 2021, nel quale sono
stati riportati gli esiti delle RM colonna cervicale e lombare del 16 febbraio
2021 (cfr. doc. M).
Anche tali aspetti
andranno tenuti in debita considerazione nell’ambito dei nuovi accertamenti
peritali che si impongono.
Per tutte queste ragioni appare
indispensabile che gli aspetti psichiatrici e somatici controversi vengano
ulteriormente approfonditi in ambito peritale, attraverso delle accurate
valutazioni complementari che tengano conto e si confrontino in maniera
adeguata anche con il motivato parere espresso dagli specialisti curanti (ricordata
al riguardo la potenziale forza probante dei rapporti del medico curante,
derivante dal fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente
durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF
9C_468/2009 del 9 settembre 2009 e riferimenti, tuttora in vigore, come
ricordato ad es. in STF 8C_168/2019 del 9 settembre 2019, mettendo comunque in
rilievo anche la differenza esistente tra mandato di cura e mandato peritale;
D. Cattaneo, in “
Les expertises en droit des assurances sociales,
in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124)).
2.8.  Nella DTF 137 V 210 il TF ha
precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una
perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze
ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che
vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di
un complemento (“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr. STCA
32.2015.82 del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli
accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem
kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine
Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA
32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Rilevato come, per le ragioni già
diffusamente esposte al considerando 2.7., ci troviamo di fronte ad un
accertamento dei fatti lacunoso, si giustifica il rinvio degli atti
all’amministrazione affinché metta in atto gli accertamenti peritali
specialistici necessari al fine di chiarire quale sia l’effettivo stato di
salute dell’interessata e l’influsso dello stesso sulla sua capacità lavorativa
residua.
Quindi in esito a tali
complementi istruttori, l’amministrazione si pronuncerà nuovamente sul diritto
alla rendita di invalidità, fermo restando il diritto ad una mezza rendita di
invalidità dal 1° ottobre 2014 al 31 marzo 2015, non contestato. Va a questo
proposito rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha modificato la propria
giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente deve essere concessa
la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in cui la decisione che le
riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita) viene annullata e la
causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti (consid. 3.2).
In concreto, con la conferma del diritto
ad una mezza rendita di invalidità dal 1° ottobre 2014 al 31 marzo 2015 nel
dispositivo della presente sentenza, su questo specifico punto non vi è spazio
per una reformatio in peius (cfr. anche la sentenza 9C_205/2011 del 10 novembre
2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo; STCA 32.2014.70 del 30 marzo 2015).
2.9.  Giusta l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto (cfr. la
disposizione transitoria dell’art. 82a LPGA in combinazione con gli art. 61
lett. a e f
bis
LPGA nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021) la
procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso
di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità
delle spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 138 V 122; 133 V 402; STF
9C_156/2009 del 7 aprile 2009 e 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le
spese di fr. 500 sono poste a carico dell'Ufficio AI,
2.10.  L’assicurata
ha chiesto di essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. I).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso
(il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: d
a ultimo STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5
con
rinvio a
DTF 137 V
210 consid. 7.1 pag. 271 con riferimento
)
, l'assicurata, patrocinata dal servizio
giuridico di RA 1, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr.
1'800.--
a titolo di ripetibili
(art. 61
cpv. 1 lett. g LPGA).
La
domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto
priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del
30 settembre 2014 consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF
9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010
consid. 3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§
La decisione impugnata del 3 febbraio 2021 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato ai
considerandi 2.7. e 2.8.
e si pronunci nuovamente sul diritto
alla rendita dell’assicurata, fermo restando il diritto di quest’ultima ad una
mezza rendita
di invalidità dal 1° ottobre 2014 al 31 marzo 2015.
2.  Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza
giudiziaria e gratuito patrocinio del 10 marzo 2021.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti