ti_gerichte · 32.2008.146 · 2009-04-29 · it
Decisione con la quale UAI,in applicazione del metodo misto di calcolo,ha attribuito all'assicurata 3/4 di rendita per un periodo limitato di tempo,poi soppressa alla luce di un grado AI inferiore al 40%,deve essere annullata e gli atti rinviati all'UAI per esperire una perizia pluridisciplinare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2009 32.2008.146
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2009 32.2008.146
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2009 32.2008.146

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.146
cr
//DC/
sc
Lugano
29 aprile
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 27 agosto 2008 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione dell'11 luglio 2008 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel
1954, in
precedenza attiva
in qualità di aiuto amministrativo a tempo parziale presso il bar gestito
dall’ex marito, in data 28 novembre
2005 ha
presentato una richiesta di
prestazioni AI per adulti in quanto affetta da “stato ansioso-depressivo” (doc.
1/1-8).
Esperiti
gli accertamenti del caso, tra cui una perizia psichiatrica a cura del __________
(__________) di __________ e un’inchiesta economica per le persone che si
occupano dell’economia domestica, con progetto di decisione del 4 marzo 2008
(doc. 49/1-3), poi confermato con decisione del 13 febbraio 2008 (doc. A),
l’Ufficio AI, applicando il metodo misto di valutazione dell’invalidità, ha
riconosciuto all’assicurata il diritto a tre quarti di rendita di invalidità
(grado d’invalidità 65%) dal 1° agosto 2005 al 28 febbraio 2007, negando in
seguito il diritto ad una rendita, alla luce di un grado di invalidità del 15.5%.
L’amministrazione ha in particolare rilevato:
"
(...)
Lo specchietto sottostante indica il calcolo
misto effettuato per fissare il grado d'invalidità complessivo dall'agosto
2005:
Attività            Quota parte    Limitazione     Grado
d'invalidità parziale
Salariata                  50 %             100 %                                     50
%
Casalinga                50 %                30 %                                     15
%
Grado d'invalidità                                                                          65
%
Lo specchietto sottostante indica il calcolo
misto effettuato per fissare il grado d'invalidità complessivo dal 01.03.2007
(art. 88 OAI, 3 mesi dopo il miglioramento dello stato di salute):
Attività            Quota parte    Limitazione     Grado
d'invalidità parziale
Salariata                  50 %                  1
%                                    0.5 %
Casalinga                50 %                30
%                                    15 %
Grado d'invalidità                                                                       15.5
%
In data 11 aprile 2008 abbiamo ricevuto le
osservazioni al progetto da parte del rappresentante dell'assicurata.
Dopo aver riesaminato il dossier sia a livello
medico che economico, risulta che lo stato di salute sia invariato rispetto a
quanto precedentemente valutato e pertanto il progetto del 4 marzo 2008 viene
confermato.
(...)" (Doc. A)
1.2.   Contro
questa decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un
tempestivo ricorso al TCA, postulando l’annullamento della decisione impugnata.
Sostanzialmente
l’assicurata ha criticato la decisione dell’UAI, che si scontra con quanto
attestato sia dallo specialista in neurochirurgia dr. __________ - il quale ha certificato
una inabilità lavorativa totale dell’interessata a causa della sindrome
lombo-vertebrale che la affligge da anni, con apparizione di una importante
discopatia L2-L3 e L3/L4, oltre che dei disturbi a livello cervicale, con una
grave discopatia C5-C6 – sia dal suo curante, dr. __________ – il quale ha
confermato l’esistenza di una totale incapacità lavorativa dell’interessata.
Il
patrocinatore dell’assicurata ha quindi criticato il parere dell’UAI relativo
ad una ipotetica capacità lavorativa del 100% dell’interessata in attività
semplici e ripetitive, leggere e non qualificate, valutazione “inammissibile in
assenza di una specifica perizia medica sullo stato di salute della ricorrente,
nonché sull’evoluzione dello stesso dal mese di agosto 2004 ad oggi, con
particolare attenzione alla possibilità di svolgere, in tale periodo e ancora
attualmente, delle attività lavorative sostitutive o di svolgere le abituali
mansioni ordinarie” (I).
1.3.   Con la
risposta di causa, l’Ufficio AI - dopo avere ribadito, sulla base dell’apprezzamento
del SMR, la correttezza degli accertamenti medici effettuati e, in particolare,
della perizia psichiatrica eseguita dal __________ e del parere espresso dal
SMR - ha confermato la propria decisione, chiedendo la reiezione del ricorso
(IV + bis).
1.4.   In data 8
ottobre 2008, il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA una presa di
posizione del dr. __________ in merito alle annotazioni mediche espresse dal
SMR, chiedendo che venga esperita una perizia al fine di determinare quale sia
la capacità lavorativa dell’assicurata (VIII + E).
1.5.   Con scritto
del 24 ottobre 2008, l’UAI, dopo avere sottoposto il nuovo referto medico
prodotto dall’assicurata al vaglio del SMR, ha nuovamente confermato la
correttezza della decisione impugnata, chiedendo la reiezione del ricorso (XII
+ bis).
1.6.   In data 18
novembre 2008 il patrocinatore dell’interessata ha trasmesso al TCA una nuova
presa di posizione del dr. __________, il quale ha ribadito che l’assicurata è
da considerare totalmente inabile al lavoro anche in attività leggere. Alla
luce di tale valutazione, l’avv. RA 1 ha quindi nuovamente chiesto che venga eseguita
una perizia per accertare quale sia l’influsso delle patologie dell’assicurata
sulla sua capacità lavorativa residua (XVI + F).
1.7.   Con scritto
del 28 novembre 2008, l’UAI ha riconfermato quanto già indicato nella risposta
di causa (XVIII).
Questo scritto è stato trasmesso alla ricorrente
(XIX), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore
dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni
normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che
egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da
valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato
dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique
de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità,
come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche
e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit,
p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra
parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il
TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.
Se, però, un
assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere
invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di
guadagno non è possibile poiché – in simili condizioni – l'invalidità non può
cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non
si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per
questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 vLAI) parifica l'impedimento di
svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo
specifico di calcolo dell'invalidità, SVR 1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1;
RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136; Valterio, op. cit, pag. 199).
A sua
volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI (cfr. art. 27 cpv. 2 OAI nelle versioni in vigore
sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003),
precisa:
"
Per mansioni consuete di una persona senza
attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare
gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività
artistiche e di pubblica utilità. Per mansioni consuete dei religiosi s’intende
ogni attività svolta dalla comunità."
L’invalidità
viene così valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da
effettuare mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001
pag. 158 consid. 3c).
Si
paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della sopravvenienza
del danno alla salute con quella che può svolgere posteriormente, applicando
l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139; J.L. Duc, Les
assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; A. Maurer,
Bundessozialversicherungsrecht, Basilea e
Franco
forte, 1994, pag. 145).
Di regola
si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è ancora
attivo nella sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le incombenze
che lo concernono.
Questa
presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora
più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la
maggior parte dei lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139;
Valterio, op. cit. pag. 211).
L'importanza
dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla
struttura familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle
circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza
figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o
quella in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
2.4.   Nel caso in
cui invece l’interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori
invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa torna applicabile l’art.
28 cpv. 2ter LAI secondo cui
"
Qualora l’assicurato eserciti un’attività
lucrativa a tempo parziale o collabori gratuitamente nell’azienda del coniuge,
l’invalidità per questa parte è determinata secondo l’articolo 16 LPGA. Se
inoltre svolge anche le mansioni consuete, l’invalidità per questa attività è
determinata secondo il capoverso 2bis. In tal caso, occorre determinare la
parte rispettiva dell’attività lucrativa o della collaborazione gratuita
nell’azienda del coniuge e quella dello svolgimento delle mansioni consuete e
poi determinare il grado d’invalidità in funzione della disabilità patita nei
due ambiti."
Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto "metodo misto")
è stato ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V
146.
Anche in
altre occasioni l'Alta Corte ha confermato che il metodo misto, applicato ad
assicurati che svolgono un'attività lucrativa unicamente a tempo parziale e
consacrano il resto del loro tempo all’attività casalinga è conforme alla legge
e alla volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata una violazione
dell’art. 8 CEDU (cfr. STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente
pubblicata in plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre
2005, pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.
Questa
giurisprudenza è stata ribadita in una STF 9C_15/2007 del 25 luglio
2007, in
una STF I 126/07 del 6 agosto
2007, pubblicata in DTF 133 V 504 e in una STF 9C_536/2008 del 14 novembre
2008.
In una
sentenza pubblicata in DTF 134 V
9 l
'Alta Corte ha precisato la propria giurisprudenza ed ha ammesso la
possibilità di prendere in considerazione gli influssi reciprochi dell'attività
lucrativa e dello svolgimento di mansioni consuete nell'ambito
dell'applicazione del metodo misto.
Una
eventuale ridotta capacità nell'ambito professionale o nell'ambito
dell'adempimento delle mansioni consuete (secondo l'art. 27 OAI
[nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004]) in seguito a
maggiori sforzi compiuti nell'altro settore d'attività va tuttavia presa in
considerazione solo a determinate condizioni.
In
particolare l'Alta Corte ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
7.3
Anlässlich ihrer
Sitzung vom 25. Juni 2007 gemäss
Art. 23 Abs. 2 und 3
BGG
haben die vereinigten sozialrechtlichen Abteilungen
im vorliegend zu beurteilenden Fall die Grundsätze zur Beachtlichkeit von
Wechselwirkungen zwischen Erwerbs- und Aufgabenbereich (im Sinne des
Art. 27 IVV
[in der seit 1.
Januar 2004 geltenden Fassung]) wie folgt präzisiert:
7.3.1
Bei der Prüfung der Frage, ob die in den beiden Tätigkeitsbereichen
vorhandenen Belastungen einander wechselseitig beeinflussen (können), ist
namentlich deren unterschiedlichen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Die
versicherte Person ist im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht gehalten, im
Umfang ihrer noch vorhandenen Leistungsfähigkeit eine dem Leiden angepasste
erwerbliche Tätigkeit auszuüben (vgl.
Art. 28 Abs. 2ter
IVG
[eingefügt auf 1. Januar 2004] in Verbindung mit
Art. 16 ATSG
; BGE130 V 97 E. 3.2 S. 99 mit
Hinweisen), d.h. es ist ihr zumutbar, eine Beschäftigung zu wählen, bei der
sich die gesundheitliche Beschränkung minimal auswirkt. Die erwerbliche
Tätigkeit muss jedoch, entsprechend ihren jeweiligen Anforderungen,
grundsätzlich allein ausgeführt werden. Bezogen auf die häuslichen
Verrichtungen ist eine Wahl des Tätigkeitsgebietes demgegenüber nur beschränkt
möglich, da die mit der Haushaltführung einhergehenden Aufgaben als solche
anfallen und erledigt werden müssen. Es besteht in diesem Bereich dafür eine
grössere Freiheit in der zeitlichen Gestaltung der Arbeit und es ist den
Familienangehörigen eine gewisse Mithilfe zuzumuten (vgl. E. 7.2 hievor), womit
allenfalls vorhandene Einschränkungen abgefedert werden können. Schliesslich
erscheint die Möglichkeit einer gegenseitigen Beeinflussung geringer, je
komplementärer die Anforderungsprofile der Tätigkeitsgebiete ausgestaltet sind
(beispielsweise Haushalt eher körperlich belastend, Erwerbstätigkeit eher
intellektuell).
Damit die sich durch die schlechte Vereinbarkeit
der beiden Tätigkeitsbereiche ergebende negative gesundheitliche Auswirkung
berücksichtigt werden kann, muss sie folglich offenkundig und unvermeidbar sein
(beispielsweise körperlich anstrengende Berufs- und Haushaltsarbeit oder
psychisch belastende berufliche und familiäre Situation [kranker Partner,
behindertes Kind etc.]). Von einer vermeidbaren Wechselwirkung ist demgegenüber
nach dem G
BGE 134 V 9 S. 13
esag ten auszugehen, wenn sie durch die - auf
Grund der gesamten Umstände zumutbare - Wahl einer anderen Erwerbstätigkeit
ausgeschlossen werden kann.
7.3.2
Wechselwirkungen sind nur dann zusätzlich zu berücksichtigen, wenn
aus den Akten erhellt, dass die Arzt- und (Haushalts-) Abklärungsberichte nicht
bereits in Kenntnis der im jeweils anderen Aufgabenbereich vorhandenen
Belastungssituation erstellt worden sind, und konkrete Anhaltspunkte bestehen,
dass eine wechselseitige Verminderung der Leistungsfähigkeit im Sinne des in E.
7.3.1 hievor Dargelegten vorliegt, die in den vorhandenen Berichten nicht
hinreichend gewürdigt worden ist.
7.3.3
Im hier massgeblichen Kontext beachtliche gesundheitliche
Auswirkungen vom Erwerbs- in den Haushaltsbereich können nur angenommen werden,
wenn die verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Tätigkeitsgebiet voll
ausgenützt wird, d.h. der-für den Gesundheitsfall geltende-Erwerbsanteil die
Arbeitsfähigkeit im Erwerbsbereich übersteigt oder mit dieser identisch ist.
7.3.4
Ein
allfälliges reduziertes Leistungsvermögen im erwerblichen Bereich infolge der
Beanspruchung im Haushalt kann ferner lediglich für den Fall berücksichtigt
werden, dass Betreuungspflichten (gegenüber Kindern, pflegebedürftigen
Angehörigen etc.) vorhanden sind. Dies ergibt sich u.a. daraus, dass die
Reduktion des zumutbaren erwerblichen Arbeitspensums, ohne dass die dadurch
frei werdende Zeit für die Tätigkeit in einem Aufgabenbereich nach
Art. 27 IVV
(in der seit 1. Januar
2004 in
Kraft stehenden Fassung) verwendet
wird, für die Methode der Invaliditätsbemessung, d.h. für die Statusfrage, ohne
Bedeutung ist. Wäre eine versicherte Person gesundheitlich in der Lage, voll
erwerbstätig zu sein, vermindert sie aber das Arbeitspensum aus freien Stücken,
insbesondere um mehr Freizeit (für Hobbys etc.) zu haben, hat dafür nicht die
Invalidenversicherung einzustehen. Allein stehende Personen werden bei einer
freiwilligen Herabsetzung des Beschäftigungsgrades nicht gleichsam automatisch
zu Teilerwerbstätigen mit einem Aufgabenbereich Haushalt neben der
Berufsausübung (
BGE 131 V 51
E. 5.1.2 und 5.2 S.
53 f
., je mit Hinweisen). Ist demnach eine Haushaltführung ohne weiter
gehende häusliche Obliegenheiten wie Betreuungsaufgaben etc. nicht in jedem
Fall statusrelevant, kann auch nicht von einer dadurch verursachten, IV-rechtlich
abzugeltenden erheblichen Belastung im erwerblichen Bereich ausgegangen werden.
7.3.5
Allfällige Wechselwirkungen sind stets vom anteilsmässig
bedeutenderen zum weniger bedeutenderen Bereich zu berücksichtigen. Sind beide
Bereiche mit 50 % zu veranschlagen, ist sie dort beachtlich, wo sie sich
stärker auswirkt. Nicht möglich im hier zu beurteilenden Zusammenhang ist
demgegenüber, dass Wechselwirkungen kumulativ in beide Richtungen ihren
Niederschlag im Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit im je anderen
Tätigkeitsbereich finden, führte dies doch zu einer doppelten Gewichtung.
7.3.6
Das in der Erwerbsarbeit oder im häuslichen Aufgabenbereich infolge
der Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld reduzierte
Leistungsvermögen kann sodann nur berücksichtigt werden, wenn es offenkundig
ist und ein gewisses normales Mass überschreitet. Dessen Ermittlung hat stets
auf Grund der konkreten Gegebenheiten im Einzelfall zu erfolgen. In Anlehnung
an den so genannten leidensbedingten Abzug vom statistischen Lohn bei der
Bemessung des Invalideneinkommens von nach Eintritt des Gesundheitsschadens
keine Erwerbstätigkeit mehr ausübenden Versicherten (
BGE 129 V 472
E. 4.2.1 S. 475 mit Hinweisen), welcher unter Einbezug aller
jeweils in Betracht fallenden Merkmale auf insgesamt höchstens 25 % begrenzt
ist (
BGE 126 V 75
E. 5b/cc S. 80; AHI 2002 S. 69 ff., E. 4b/cc, I 82/01), erscheint
vorliegend eine Limitierung der als erheblich anzusehenden Wechselwirkungen
ebenfalls sachgerecht. Da invaliditätsfremde Aspekte, anders als beim erwähnten
Leidensabzug, keine Rolle spielen, rechtfertigt sich jedoch ein niedrigerer,
auf 15 ungewichtete Prozentpunkte festgesetzter Maximalansatz.
7.3.7
Eine Rückweisung an die Verwaltung zur näheren Abklärung ist
schliesslich nur für den Fall angezeigt, dass das Endergebnis selbst bei
Annahme einer entsprechend verringerten Leistungsfähigkeit im einen
Tätigkeitsgebiet durch die Beanspruchung im anderen überhaupt beeinflusst
würde." (DTF 134 V 12-14)
Al
riguardo il giudice federale S. Leuzinger-Naef nello studio "Die
familienbezogene Rechtsprechung der sozialrechtlichen Abteilung des
Bundesgerichts im Jahre 2007" in FamPra.ch 1/2009 pag. 112 seg. ha
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
4.    Invaliditätsbemessung
Hier ist auf die neueste Rechtsprechung zur
sogenannten gemischten Methode hinzuweisen, da sie hauptsächlich Anwendung
findet auf Personen mit familiären Betreuungspflichten, die ohne
gesundheitliche Beeinträchtigung teilzeitlich erwerbs­tätig und im Übrigen im
Aufgabenbereich, insbesondere im Haushalt, tätig wären: Für den Erwerbsbereich
wird das Erwerbseinkommen im Gesundheits- und im Krankheitsfall verglichen, für
den Aufgabenbereich ist der Umfang der Behinde­rung im Aufgabenbereich massgeblich.
Anschliessend werden die Invaliditätsgrade der beiden Bereiche im Verhältnis
der beiden Tätigkeitsbereiche gewichtet. In BGE 125 V 146 war offengelassen
worden, ob eine allfällige verminderte Leistungs­fähigkeit im erwerblichen
Bereich oder im Aufgabenbereich infolge der Beanspru­chung im jeweils anderen
Tätigkeitsfeld zu berücksichtigen ist. Laut Urteil I 156/04  vom 13. Dezember
2005 sind die Arbeitsunfähigkeit sowie die noch. zumutbaren Tätigkeiten in
beiden Bereichen grundsätzlich gleichzeitig, unter Berücksichtigung allfälliger
Wechselwirkungen, zu beurteilen. In BGE 134 V 9 wurden die Grundsätze der
Beachtlichkeit von Wechselwirkungen zwischen Erwerbs- und Aufgabenbereich präzisiert.
So muss die sich aus der schlechten Vereinbarkeit der beiden Tätigkeits- ­bereiche
ergebende negative gesundheitliche Auswirkung offenkundig und unvermeidbar­
sein. Die Wechselwirkungen sind zudem nur dann
gesondert zusätzlich zu berücksichtigen, wenn sie in de Arzt- und
Haushaltsabklärungsberichten nicht bereits berücksichtigt wurden, wenn die
verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerb­lichen Bereich voll ausgenützt wird und
wenn Betreuungspflichten vorhanden sind (ansonsten gar keine im Aufgabenbereich
vorliegt). Sie sind in jenem Bereich zu berücksichtigen, in dem sie sich
stärker auswirken, und die Berücksichti­gung ist auf (ungewichtet) 15 %
beschränkt. Im Fall einer stark sehbehinderten Frau, die vollzeitlich als
Telefonistin tätig gewesen war und nach der Geburt ihres Kindes ihre
Erwerbstätigkeit auf 40% reduzieren wollte, diese Absicht aber nicht verwirkli­chen
konnte, da sie wegen ihrer Sehbehinderung neben der familiären Mehrbelas­tung
über keine Kapazitäten für die Ausübung der Berufstätigkeit verfügte, führten
diese Präzisierungen zu einer Verneinung des Rentenanspruchs."
2.5.
Per costante giurisprudenza quando l’amministrazione
con un’unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e,
contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono
essere applicate per analogia le regole sulla revisione di decisioni
amministrative (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF 125 V 143; SVR 2006 IV
Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I 597/04; STFA del 27 dicembre
2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre 2005 nella causa F., I
38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04; STFA del 24 febbraio 2005
nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004 nella causa T., I 299/03).
Al
riguardo cfr. STCA 32.2005.83 del 20 febbraio 2006, massimata in RtiD II-2006
N. 39 pag. 182.
2.6.   L’art. 17
cpv. 1 LPGA stabilisce che:
"
Se il grado d’invalidità del beneficiario della
rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su
richiesta."
I principi giurisprudenziali sviluppati in
materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono
applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid.
3.5).
2.7.   In una
sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa R., I 8/04, pubblicata in plaidoyer
1/06, pag. 64-65, il TFA ha ricordato i principi che sono alla base della
revisione e della riconsiderazione di decisioni amministrative e si è così
espresso:
"
(...)
2.
2.1
En l'espèce, il s'agit tout
d'abord de savoir si l'on est en présence d'un motif de révision, ce qui
suppose une modification notable du taux d'invalidité (art. 17 LPGA). Il n'y a
pas matière à révision lorsque les circonstances sont demeurées inchangées et
que le motif de la suppression ou de la diminution de la rente réside
uniquement dans une nouvelle appréciation du cas. Un motif de révision au sens
de l'art. 17 LPGA (ou de l'ancien art. 41 LAI) doit clairement ressortir du
dossier (p. ex. arrêt P. du 31 janvier 2003
[I 559/02], consid. 3.2 et les arrêts cités; sur
les motifs de révision en particulier: Urs Müller, Die materiellen
Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, thèse,
Fribourg 2002, p. 133 ss). La réglementation sur la révision ne saurait en
effet constituer un fondement juridique à un réexamen sans condition du droit à
la rente (Rudolf Ruedi, Die Verfügungsanpassung als verfahrensrechtliche
Grundfigur namentlich von Invalidenrentenrevisionen, in: Schaffauser/ Schlauri
[Hrsg], Die Revision von Dauerleistungen in der Sozialversicherung, Saint-Gall,
1999, p. 15).
2.2
Si l'on
compare les expertises du COMAI du 9 mai 1995 et de
la Clinique X.
du 10 mai 2002, les principaux
diagnostics posés sont pratiquement superposables (syndrome somatoforme
douloureux persistant et personnalité fruste et dépendante en 1995; syndrome
douloureux somatoforme persistant [F45.4] et personnalité aux traits dépendants
[F60.7] en 2002). Les conclusions des expertises sont divergentes, en revanche,
en ce qui concerne les répercussions des atteintes à la santé sur la capacité
de travail. Les experts du CO­MAI avaient estimé que le syndrome somatoforme
douloureux prenait place dans le contexte d'un trouble de
la personnalité. On
était en présence d'une atteinte à
la santé mentale importante, entraînant une incapacité totale de travail, sans
perspective de reclassement ni d'amélioration, vu l'importance de la régression
et de la fixation somatique.
Les experts de
la Clinique X.
concluent, pour leur part, à l'absence
d'atteinte somatique ou psychique susceptible de limiter la capacité de
travail. Les mêmes experts déclarent s'écarter des conclusions du COMAI, au
motif que l'association d'un trouble somatoforme douloureux à une personnalité
aux traits dépendants ne constitue pas, à leur avis, une atteinte à la santé
mentale importante.
2.3
Sur la base
de ces éléments, il y a lieu de constater que les experts de
la Clinique X.
ne font pas état d'une modification de
l'état de santé du recourant, mais remettent en cause l'appréciation précédente
- et fondée sur un même état de fait - des experts du COMAI. Ni
l'administration ni les premiers juges n'ont cherché du reste à démontrer
l'existence d'un changement de circonstances. Ils insistent plutôt sur le
caractère probant de l'expertise dé
la Clinique X.,
en faisant totalement abstraction des
règles sur la révision et comme s'il s'agissait en l'occurrence de se prononcer
pour la première fois sur le droit à
la rente. Mais
cela ne suffit pas, on l'a vu, pour
justifier une révision du droit à la rente (cf. aussi Urs Müller, op. cit., p.
135, ch. 490).
3.
3.1.
Le principe selon lequel
l'administration peut en tout temps revenir d'office sur une décision
formellement passée en force qui n'a pas donné lieu à un jugement sur le fond,
lorsque celle-ci est certainement erronée et que sa rectification revêt une
importance appréciable, l'emporte sur la procédure de révision. Ainsi,
l'administration peut aussi modifier une décision de rente lorsque les
conditions de la révision selon l'art. 17 LPGA ne sont pas remplies. Si le juge
est le premier à constater que la décision initiale était certainement erronée,
il peut confirmer, en invoquant ce motif, la décision de révision prise par
l'administration (ATF 125 V 369 consid. 2 et les arrêts cités; cf. aussi ATF
112 V 373 consid. 2c et 390 consid. 1b). Il est à relever que la
reconsidération est désormais expressément prévue à l'art. 53 LPGA.
3.2
Pour juger
s'il est admissible de reconsidérer une décision pour le motif qu'elle est sans
nul doute erronée, il faut se fonder sur la situation juridique existant au
moment où cette décision a été rendue, compte tenu de la pratique en vigueur à
l'époque (ATF 119 V 479 consid. 1b/cc et les références). Par le biais de la
reconsidération, on corrigera une application initiale erronée du droit, de
même qu'une constatation erronée résultant de l'appréciation des faits. Un
changement de pratique ou de jurisprudence ne saurait en principe justifier une
reconsidération (ATF 117 V 17 consid. 2c, 115 V 314 consid. 4a/cc). Une
décision est sans nul doute erronée non seulement lorsqu'elle a été prise sur
la base de règles de droit non correctes ou inappropriées, mais aussi lorsque
des dispositions importantes n'ont pas été appliquées ou l'ont été de manière
inappropriée (DTA 1996/97 n° 28 p. 158 consid. 3c). Tel est notamment le cas
lorsque l'administration a accordé une rente d'invalidité au mépris du principe
de la priorité de la réadaptation sur la rente (voir l'arrêt P. du 31 janvier
2003, déjà cité). A l'inverse, une inexactitude manifeste ne sau­rait être
admise lorsque l'octroi de la prestation dépend de conditions matérielles dont
l'examen suppose un pouvoir d'appréciation, quant à certains de leurs aspects
ou de leurs éléments, et que la décision paraît admissible compte tenu de la situation
de fait et de droit (arrêt P. du 13 août 2003 [1790/01], consid. 3).
3.3
En l'espèce,
c'est en vue d'élucider les divergences issues d'avis médicaux contradictoires
se trouvant au dossier que l'administration a recueilli l'expertise du COMAI, du
9 mai 1995, et qu'elle s'est fondée sur cette dernière pour allouer une rente
entière au recourant, le 1
er
décembre 1995. En présence d'un tableau
clinique complexe, par ailleurs difficile à appréhender en raison de ses
aspects subjectifs, la prise de position sur une incapacité de travail implique
toujours un jugement d'appréciation. Or, un tel jugement ne saurait être
qualifié de manifestement erroné que si les investigations médicales dans les
différents domaines concernés n'ont pas été entreprises ou qu'elles ne l'ont
pas été avec le soin nécessaire (cf. arrêt P. du 31 janvier 2003, déjà cité).
Tel n'est pas le cas en ce qui concerne l'expertise du COMAI dans la mesure où
cette expertise pluridisciplinaire répond aux critères jurisprudentiels
permettant de lui attribuer une pleine valeur probante. En tout cas, les
critiques émises à l'encontre des conclusions du COMAI par les médecins de
la Clinique X.
ne suffisent pas pour admettre que ces
conclusions sont dépourvues de crédibilité. Comme on l'a vu, on est en présence
d'appréciations divergentes d'experts en ce sens que les uns, à la différence
des autres, considèrent que l'association d'un trouble somatoforme douloureux à
une personnalité aux traits dépendants n'a pas d'incidence sur la capacité de travail.
Seule une surexpertise serait de nature à les départager.
Mais, ici également, on ne peut faire abstraction
des éléments qui ont conduit l'administration à allouer une rente entière au
recourant comme si l'on devait statuer pour la première fois sur les droits de
l'assuré et modifier sa situation juridique à la lumière exclusivement des
données médicales recueillies à l'occasion de la procédure de révision. Une
appréciation médicale différente ultérieure ne suffit pas pour faire apparaître
comme manifestement erronée la décision initiale ou pour ordonner une
expertise.
On ne peut pas non plus affirmer que
l'administration a commis à l'origine une erreur de droit, notamment en
méconnaissant le principe de la priorité de la réadaptation sur la rente: l’expertise
du COMAI excluait toute possibilité de reclassement professionnel et ne
laissait pas entrevoir, à brève échéance, une amélioration de l'état de santé
qui eût permis la mise en oeuvre de mesures de réadaptation
professionnelle."
Una diversa valutazione di uno stato di fatto
rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce
dunque né un caso di revisione, né un caso di riconsiderazione.
2.8.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V
165= RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180;
ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid.
3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid.
1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2,
destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF
130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un
disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a
determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa
suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser,
Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81
seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea
di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò
risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225
consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una
simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone
tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con
riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
A proposito dell'esame dei
criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27
gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:
"
(...)
3.
3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de recours
a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble somatoforme
douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation de fait, qui
lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).
3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son
examen sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a
constaté que deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part,
l'existence d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif
s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la
présence d'un état psychique cristallisé sans évolution possible au plan
thérapeutique, marquant simultanément l'échec et la libération du processus de
résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de la maladie). En
revanche, il a constaté que les deux autres critères font défaut, savoir la
perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que
l'échec de traitements thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes
aux règles de l'art et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la
motivation et des efforts de la personne assurée pour surmonter les effets des
troubles somatoformes douloureux. La juridiction cantonale a admis que le
recourant ne présente pas de cumul des critères dégagés par la jurisprudence,
cela avec une certaine intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier
l'existence d'un trouble somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la
capacité de travail.
Le recourant invoque une constatation des faits
manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les
avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au
dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X.________ du 17 juillet
2007. Toutefois, le recourant n'établit pas que les constatations de fait du
tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non seulement il ne démontre
pas que cette autorité aurait constaté à tort que la perte de l'intégration
sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes les manifestations de la
vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques contacts avec d'anciens
collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère relatif à l'échec des
traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont pourtant nié
l'existence.
En ce qui concerne l'appréciation globale de
l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses
douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le
recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point
l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces
derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls
deux critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la
reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne
convainc pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble
somatoforme douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le
docteur G.________, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait
état dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre
l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il
en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers
juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui
n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21
juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision
du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables
en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second
rapport de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige,
l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
2.9.   Nella decisione dell’11
luglio 2008, l’UAI
ha attribuito all’assicurata tre quarti di
rendita di invalidità limitatamente al periodo dal 1° agosto 2005 al 28
febbraio 2007, sopprimendo poi questa prestazione a partire dal 1° marzo 2007,
ritenuto che dal mese di dicembre 2006 l’assicurata è ancora abile al lavoro in
maniera completa, dal profilo reumatologico, in attività adeguate e, dal
confronto dei redditi, in applicazione del metodo misto di calcolo, risulta un
grado di invalidità del 15.5%, che non dà diritto ad una rendita.
Il TCA è,
quindi, chiamato a valutare, alla luce di quanto esposto ai considerandi 2.5.,
2.6. e 2.7., se l’UAI ha correttamente o meno soppresso la rendita spettante a RI
1 a fare tempo dal 1° marzo 2007.
2.10.   Nel caso di
specie, al fine di chiarire la situazione dal profilo medico, l’UAI ha affidato
al __________ (__________) di __________ il mandato di esperire una perizia
psichiatrica.
Nel
referto peritale del 21 dicembre 2006, la dr.ssa __________, medico assistente __________
(indicata all’inizio del rapporto peritale come perito e firmataria dello
stesso insieme al dr. __________, Capo clinica __________ e al dr. __________,
Direttore settore __________, cfr. doc. 20-9), posta la diagnosi di “sindrome
mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)” (doc. 20-6), ha considerato l’assicurata
inabile al lavoro al 20% sia nella sua precedente attività di cameriera e
amministratrice degli affari amministrativi dell’ex-marito, sia in altre attività,
indicando che ad influire sulla capacità lavorativa sia in termini quantitativi
che qualitativi è la “sintomatologia depressiva soprattutto nelle sue
manifestazioni di astenia, affaticabilità, difficoltà di concentrazione,
anedonia, apatia, tendenza al ritiro sociale e scarsa progettualità” (doc.
20-8).
La dr.ssa
__________ ha rilevato che, sulla base dell’esame psichico effettuato e
dall’esame degli atti, emerge obiettivamente che “la ripercussione dei sintomi
psichici, squisitamente reattivi, sulla capacità lavorativa sarebbe stata
particolarmente importante nella fase di maggior scompenso a causa della grave
deflessione timica, delle difficoltà cognitive e delle notevoli quote d’ansia,
ma che ora, attribuibile alla sintomatologia psichica, si ravvisa solo una
modesta e parziale compromissione della capacità lavorativa, quantificabile
intorno al 20% (doc. 20-7).
Ella ha
aggiunto che “tale limitazione trova giustificazione nella permanenza e nel
consolidarsi di un disagio in termini di affaticabilità, astenia, apatia e
quote d’ansia ma, anche se lentissimo, è riconoscibile un andamento in senso
migliorativo che quindi contiene il grado di compromissione alla percentuale
sopra-indicata. Infatti, anche se il quadro ha subito un miglioramento solo parziale,
sono rilevabili significativi segnali interpretabili come indici di una
evoluzione favorevole: iniziale elaborazione del lutto, riconsiderazione del
proprio stile di vita ed assunzione di uno sguardo più propositivo, seppur solo
in minima parte, dal momento che coesiste con una scarsa progettualità” (doc. 20-7).
La dr.ssa __________ ha ancora precisato che
“nell’attribuire all’assicurata una percentuale di incapacità del 20%,
piuttosto ridotta rispetto a quella delle precedenti valutazioni psichiatriche,
si è tenuto conto dell’amplificazione del disagio causata dalla sintomatologia
somatica, comunque intimamente connessa a quella psichica; secondo il parere
della scrivente la sintomatologia algica e l’astenia dovuta all’ipotensione
rappresentano fattori che si ripercuotono in larga misura sulla capacità di
lavoro dell’assicurata” (doc. 20-7).
La dr.ssa __________ ha quindi indicato:
"
(...)
5.  Valutazione e prognosi
Il quadro psicologico non avrebbe subito
sostanziali miglioramenti e la risposta alla terapia non è stata fino ad oggi
piena e soddisfacente, ma la presenza dei segnali indicati sopra depone per una
prognosi abbastanza favorevole e per l'evoluzione verso un'entità del disagio
psichico sempre più contenuta. Va sottolineato che il processo di elaborazione
del lutto, che appare comunque lento e con risoluzione completa solo a lungo
termine, rappresenta solo uno degli indici di miglioramento precedentemente
citati e che quindi il permanere ed il consolidarsi di sintomi
ansioso-depressivi potrebbe anche prescindere dalla completa elaborazione del
lutto (nel senso che una volta avvenuta non sarebbe necessariamente
accompagnata dalla risoluzione del quadro psicopatologico presentato).
(...)"
(Doc. 20-7)
Sulla
base di queste considerazioni del __________, il dr. __________ del SMR, spec.
FMH in medicina interna
(sul diritto per gli assicurati
di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13)
, nel suo rapporto medico del 20 febbraio
2007, ha
indicato:
"
(...)
-   IL del 100% in qualsiasi attività dal
25.08.2004 (Dr. __________, MC)
-   IL del 100% in qualsiasi attività dal 07.07.2005, inizio del
trattamento psichiatrico (Dr.ssa __________, psichiatra.
Perizia psichiatrica, Dr. __________ -
14.11.2006
:
Obiettivamente, sulla base dell'esame psichico e
di quanto si evince dagli atti, si può affermare che la ripercussione dei
sintomi psichici, squisitamente reattivi, sulla CL sarebbe stata
particolarmente importante nella fase di maggiore scompenso a causa della grave
deflessione timica, delle difficoltà cognitive e delle notevoli quote d'ansia,
ma che ora, attribuibile alla sintomatologia psichica, si ravvisa solo una
modesta e parziale compromissione della CL, quantificabile intorno al 20%; tale
limitazione trova una giustificazione nella permanenza e nel consolidarsi di un
disagio in termini di affaticabilità, astenia, apatia e quote d'ansia ma, anche
se lentissimo, è riconoscibile un andamento in senso migliorativo che quindi contiene
il grado di compromissione alla percentuale sopraindicata.
Nell'attribuire all'A una percentuale di IL del
20%, piuttosto ridotta rispetto a quella delle precedenti valutazioni
psichiatriche, si è tenuto conto dell'amplificazione del disagio causata dalla
sintomatologia somatica, comunque intimamente connessa a quella psichica.
La prognosi appare abbastanza favorevole.
L'attività attuale è ancora praticabile, tenendo
conto delle limitazioni sopra indicate.
Non esistono limitazioni in ambito psichico che
possano impedire eventuali provvedimenti d'integrazione.
L'A è in grado di svolgere altre attività, dalla
stessa data."
(Doc. 23-2)
Dato che nello svolgimento dell’inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica, l’assistente
sociale incaricata ha ritenuto di non potersi esprimere pienamente sul grado
degli impedimenti dell’assicurata vista la mancanza di una approfondita
valutazione dei disturbi reumatologici dell’interessata - osservando che “la
documentazione medica all’incarto è lacunosa per quanto concerne la problematica
reumatologica. Come ripreso dal dr. __________, il curante ritiene che le
patologie di questa natura non abbiano influssi sulla capacità lavorativa.
D’altro canto la signora lamenta soprattutto difficoltà fisiche e dichiara
inoltre di avere subito un nuovo intervento di stabilizzazione delle vertebre
sul quale si dovrà indagare. Rimando pertanto l’incarto al segretario con la
“bozza” delle dichiarazioni dell’assicurata affinché provveda a completare
l’istruttoria relativa al recente intervento; sarà poi il medico SMR a valutare
l’opportunità o meno di una perizia. Mi riservo di procedere alla valutazione
dell’incapacità una volta che saranno approfonditi gli aspetti medici; se
tuttavia si dovesse ritenere utile una perizia, propongo che il mio rapporto venga
sottoposto al perito affinché prenda posizione circa l’esigibilità delle
attività esigibili in ambito domestico” (cfr. doc. 30-6) – l’UAI ha predisposto
una visita specialistica presso il dr. __________ del SMR, medico
internista-reumatologo.
Nel suo rapporto medico del 12 giugno 2007, dopo
avere visitato personalmente l’assicurata, il dr. __________ ha posto le
diagnosi principali di “stato dopo ablazione L5-S1, fenestrazione L4-L5
sinistra, decompressione canale spinale (15.12.2006); turbe statiche del
rachide; stato dopo PLIF L5-S1 (2002); discopatia cronica C5-C6”, mentre quali
ulteriori diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa ha indicato quelle
di “stato dopo meniscectomia mediale sinistra (agosto 2003); sindrome
fibromialgica” (doc. 36-1).
Il dr. __________ ha poi espresso la seguente
valutazione:
"
(...)
Assicurata in buone condizioni generali, soffre
dal 2002 di una lombalgia trattata chirurgicamente per due volte con
stabilizzazione tipo PLIF. Coesiste stato ansioso-depressivo reattivo a grave
lutto famigliare. Attualmente l'assicurata si presenta afona per una patologia
già valutata dallo specialista ORL, probabile conseguenza dell'abuso
nicotinico. L'assicurata presenta una buona mobilità complessiva. Riesce a
svestirsi e a rivestirsi senza alcuna difficoltà, si mobilizza ed esegue i
passaggi posturali in modo libero e senza alcun limite. Le masse muscolari sono
uguali e simmetriche in tutti i distretti. Mantiene la posizione seduta durante
la raccolta anamnestica per circa 25 minuti senza alcuna difficoltà. Lamenta
con insistenza una sensazione di astenia intensa presente durante tutte le ore
della giornata. La sintomatologia lombare viene evocata con i frequenti
movimenti di flessione, estensione e rotazione del rachide. Coesiste modesto
dolore ricorrente in regione cervicale. Dal punto di vista
reumatologico-funzionale, la sintomatologia riferita dall'assicurata è da
imputare ad una spiccata sindrome fibromialgica. La mobilità complessiva che
risulta ad oggi molto buona, non necessita di cure fisioterapiche ulteriori. La
valutazione reumatologica funzionale odierna permette di stabilire una capacità
lavorativa del 100% nel rispetto dei limiti sopra citati. Tale capacità
lavorativa del 100% può essere considerata attuabile a distanza di tre mesi
dall'ultimo intervento chirurgico in regione del rachide lombo-sacrale
(15.12.2006). Attualmente l'assicurata non necessita di alcun tipo di ausilio.
In riferimento alla sindrome fibromialgica non si identifica alcuna incapacità
lavorativa.
Il miglioramento dello stato ansioso-depressivo
potrebbe portare ad un conseguente miglioramento dell'astenia intensa lamentata
continuamente dall'assicurata." (Doc. 36-3+4)
In una nota del 4 gennaio 2008, il funzionario
incaricato ha posto al dr. __________ la seguente richiesta di precisazioni:
"
Vedasi rapporto dell'11.06.2007; ha indicato che
l'A. sia da ritenersi inabile al 20% come impiegata dal novembre 2006.
Detta IL è da considerarsi come diminuzione di
rendimento?
Si rende attento del fatto che l'A. lavora al
50%: un'IL del 20% è da riferirsi a tale attività svolta al 50%?
Oppure, proprio perchè l'attività era svolta a
tempo parziale, l'A., come salariata al 50%, può essere considerata totalmente
abile?" (Doc. 46-1)
Nelle annotazioni del 7 gennaio 2008, il dr. __________
del SMR ha risposto:
"
Precisazione:
L'A. salariata al 50% risulta abile al 100% nel
rispetto dei limiti indicati nella mia perizia del 12.06.2007." (Doc. 47-1)
Contro la decisione dell’UAI di attribuirle tre
quarti di rendita solo fino al 28 febbraio 2007, l’assicurata ha trasmesso
all’amministrazione i seguenti referti medici:
-
certificato del 13 marzo 2008 del dr. __________,
spec. FMH in neurochirurgia, del seguente tenore:
"
La
soprannominata paziente è sofferente di una sindrome lombovertebrale da anni. Persiste
uno stato dopo intervento PLIF L5/S1 in presenza di una gravissima discopatia a
quell'epoca con una listesi ed irritazione radicolare L5 bilateralmente.
Dopo il suddetto
intervento la situazione è migliorata per circa un anno per riacutizzarsi poi
nel 2003 con forti dolori lombari. Ulteriori accertamenti hanno potuto
evidenziare una discopatia plurisegmentale, ma accentuata nel livello L4/5 in presenza
di una grossa ernia L4/5 a sx. In dicembre del
2006 ha
avuto luogo un intervento di
fenestrazione ed erniotomia L4/5 a sx con una fissazione del segmento. Questa è
stata necessaria a causa della presente fissazione sottostante.
Dopo questo secondo
intervento la situazione lombare è leggermente migliorata, ma con apparizione
di forti dolori cervicali già presenti comunque da anni ma esacerbati nel 2007
in presenza di processi degenerativi importanti pure a livello cervicale con
una grave discopatia C5/6.
La situazione è
andata progressivamente peggiorando con netto aumento dei dolori lombari
irradianti alle gambe in presenza ora di una discopatia importante L2/3 e L3/4.
Si tratta qui quindi di una malattia sistemica del rachide. Inoltre la paziente
accusa forti fastidi a livello cervicale con irradiazione alle braccia.
In considerazione di
quanto sopra non è da escludere che a medio termine un terzo intervento lombare
con un prolungamento della fissazione da L2 a S1 sia necessario. Inoltre,
considerando la grave discopatia cervicale, non posso escludere che a causa dei
forti dolori cervicali, spesso associati a cefalee, un intervento ACIF del
segmento C5/6 sia pure da prendere in considerazione.
Al momento la
paziente quindi risulta sicuramente inabile al lavoro in misura completa."
(Doc. 54-5+6)
-
certificato del 17 marzo 2008 del dr. __________,
spec. FMH in medicina generale, del seguente tenore:
"
Certifico
d'avere tuttora in cura la signora affetta da
Diagnosi:
1.
Stato ansioso depressivo grave d'origine mista, in cura dalla psichiatra
dottoressa __________.
2. Stato da isterectomia
5.9.04
3.
Sindrome lombovertebrale cronica su lombalgia aspecifica su/con: sindrome
miofasciale+discopatie L5/S1+turbe statiche con scoliosi+stato dopo PLIF L5/S1
12.7.2002.
Nel dicembre
2006 erniotomia L4/5 su grossa ernia L4/5.
4.  Cervico-brachialgia
aspecifica su/con:sindrome miofasciale+sindrome delle faccette+discopatia
cronica C5-6.
3.
Gonalgia sx su/con: stato dopo distorsione 26.4.03+ osteonecrosi condilo
femorale laterale+st.d. meniscectomia mediale sinoviectomia parziale 28.8.03
5. Poliartralgie
alle mani bilateralmente.
Per queste
problematiche la signora risulta inabile al lavoro in forma totale dal 25.8.04
per tempo indeterminato.
Regolarmente quale
medico di famiglia vedo la signora per controlli generali e terapie.
Anche nel 2007 è
stata ripetutamente in cura dal neurochirurgo dr. __________ per gli
invalidanti problemi alla schiena, dall'ortopedico dr. __________ per i
problemi alle ginocchia e per il problema depressivo dalla psichiatra dr.ssa __________.
Ricordo che dal 12.4.07
al 10.5.07 la signora è stata ricoverata per cure fisioterapiche stazionarie,
per i cronici dolori invalidanti alla schiena, presso la clinica di __________.
Purtroppo tutte le
terapie, come ben sapete, permettono alla signora di convivere con i propri
malanni, in modo abbastanza tranquillo, solo per qualche settimana/mesi, per
poi ricadere nella situazione primaria caratterizzata da cronici dolori e gravi
limitazioni funzionali." (Doc. 54-7)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 17 aprile
2008, il dr. __________ del SMR ha osservato:
"
Trattasi di osservazioni al progetto di
decisione
In data 04.03.2008, I'UAI ha emesso il suo
progetto di decisione, che riconosceva, a partire dal 01.08.2005 il diritto a
tre quarti di rendita, con grado del 65 % e, a partire dal 01.03.2007 la
soppressione della rendita, essendo il grado di IL del 15.5 % dopo confronto
dei redditi.
Contro questo progetto, l’A., tramite il suo
legale inoltra le sue osservazioni in data 10.04.2008, allegando ugualmente un
rapporto medico del Dr. __________ del 13.03.2008 e del MC, Dr. __________ del
17.03.2008.
La definizione dei gradi di IL in attività
abituale come anche in attività adeguate è stata effettuata sulla base della
perizia reumatologica effettuata presso il SMR dal Dr. __________, in data
12.06.2007.
Tale valutazione ha permesso di stabilire che, a
partire dal mese di agosto
2004 l
'A presenta una IL completa, in qualsiasi attività. A decorrere dal
mese di novembre 2006 la CL nell'abituale attività è dell’80%. Per contro, dal
mese di marzo 2007 la CL è completa in attività adeguate, rispettose dei limiti
funzionali descritti nella perizia.
Dopo confronto dei redditi tra la professione
svolta prima dell'insorgenza del danno alla salute e quello ottenibile in
un'attività adeguata allo stato attuale, risulta una perdita di guadagno dell’1%.
Secondo l'inchiesta casalinga effettuata in data
13.09.2007, l'impedimento è del 30%.
Nel progetto di decisione dell'UAI vengono
indicati con due specchietti il risultato del calcolo misto per fissare il
grado d'IL complessiva dall'agosto 2005 e dal 01.03.2007.
Nel primo caso risulta un grado di IL del 65% e
nel secondo caso del 15.5 %.
Nella suo certificato medico del 13.03.2008, il
neurochirurgo, Dr. __________ ricorda l'anamnesi dell'A. con i due interventi
chirurgici (2002 e 2006). Secondo lo specialista, la situazione lombare è
leggermente migliorata dopo il secondo intervento ma con apparizione di forti
dolori cervicali già presenti da anni ma esacerbati nel
2007 in
presenza di processi degenerativi
importanti pure a livello cervicale con una grave discopatia C5-C6. La
situazione è andata progressivamente peggiorando con netto aumento dei dolori
lombari irradianti alle gambe in presenza di una discopatia importante L2-L3 e
L3-L4. Si tratta quindi di una malattia sistemica del rachide. Inoltre l’A.
accusa forti fastidi a livello cervicale con irradiazione alle braccia.
Lo specialista ritiene l'A. inabile al lavoro in
misura completa.
VALUTAZIONE
In confronto alla perizia del Dr. __________ del
12.06.2007, il certificato medico del Dr. __________ del 13.03.2008 presenta
importanti discrepanze.
Il Dr. __________ parla di un peggioramento della
patologia cervicale già presente da anni ma esacerbata nel 2007. Non specifica
la data esatta dell'apparizione di tale peggioramento, che non era stato messo
in evidenza in occasione della perizia del Dr. __________ in giugno 2007. Si
chiede dunque al Dr. __________ di rivedere I'A. per valutare il decorso della
patologia dal mese di giugno 2007 ad adesso per stabilire un eventuale
peggioramento del quadro clinico e definire la CL attuale." (Doc. 57-1+2)
L’assicurata è quindi stata nuovamente visitata
in data 16 maggio 2008 dal dr. __________, il quale, nel suo rapporto medico
del 19 maggio 2008, dopo avere preso visione della risonanza magnetica nucleare
eseguita il 3 marzo 2008 con evidenza di discopatia L2-L3 e L3-L4, ha
osservato:
"
(...)
Valutazione e conclusione:
Assicurata già valutata in data 12 giugno 2007
per stato dopo ablazione L5-S1, fenestrazione L4-L5 sinistra, decompressione
canale spinale. Turbe statiche del rachide. Stato dopo PLIF L5-S1. Discopatia
cronica C5-C6. Coesiste stato dopo meniscectomia e necrosi condilofemorale
sinistro. L'assicurata ha eseguito nuova valutazione clinica dal Dr. __________
in data 13 marzo 2008 dove viene descritto: La situazione è andata
progressivamente peggiorando con netto aumento dei dolori lombari irradiati
alle gambe in presenza di una discopatia importante L2/3 e L3/4. Si tratta
quindi di una malattia sistemica del rachide. Inoltre l'assicurata accusa
fastidi a livello cervicale con irradiazione alle braccia. Non si esclude
prossimo provvedimento chirurgico L2-S1. La valutazione funzionale odierna
permette di stabilire una capacità funzionale invariata rispetto alla
precedente valutazione SMR. L'assicurata riferisce un peggioramento nel tempo
delle mialgie diffuse presenti al cingolo scapolare, cingolo pelvico, regione
cervicale con irradiazione agli arti superiori. Tale peggioramento è
giustificato da una ancora più spiccata sindrome fibromialgica. La
digitopressione di tutti i Tender points fibromialgici risulta essere positiva
e vivace.
L'assicurata inoltre ha sospeso per sua volontà la
terapia ansiolitica ed antidepressiva. La rivalutazione clinica risulta
parzialmente inficiata dal comportamento dimostrativo che prevale durante la
raccolta anamnestica. Non sono obiettivabili segni irritativi di radice nervosa
al rachide. La presenza di nuova ernia discale presente su L2-L3 e L3-L4
giustifica la variazione dei limiti funzionali come segue: deve evitare
flessione ed estensione del rachide ripetuti; deve evitare la torsione ripetuta
del tronco; deve evitare la flessione e l'estensione ripetuta degli arti
inferiori; può sollevare abitualmente fino massimo
10 kg
; può sollevare solo saltuariamente fino
massimo
15 kg
; deve evitare il
sollevamento superiore ai
20 kg
.
Mantiene posizione statica seduta o in piedi
massimo 30 min. Deve evitare situazioni di instabilità dell'equilibrio.
Nell'ultima attività lucrativa come impiegata contabile l'assicurata presenta
una capacità lavorativa del 100% con rendimento ridotto inteso come una pausa
in più durante le ore lavorative rispetto a quanto normalmente concesso. In
attività lucrative che rispettano i limiti sopraindicati l'assicurata presenta
capacità lavorativa 100%. Incapacità lavorativa del 10% in attività come
casalinga. L'assicurata non necessita di ausili ortopedici.
L'evoluzione clinica è giustificata dal
peggioramento della sindrome fibromialgica. Comunque si documenta la comparsa
di nuova discopatia L2-L3 e L3-L4 al momento senza segni irritativi, che in
futuro potrà essere trattata anche chirurgicamente. Si ritiene opportuno
rivalutare il caso dal punto di vista psichiatrico per opportuna terapia con
beneficio anche sulla nota sindrome fibromialgica." (Doc. 59-2+3)
Sulla
base di queste conclusioni mediche, l’UAI ha quindi attribuito all’interessata
tre quarti di rendita di invalidità limitatamente al periodo compreso fra il 1°
agosto 2005 e il 28 febbraio 2007.
2.11.   In sede
ricorsuale, l’assicurata ha contestato la decisione dell’UAI, trasmettendo al
TCA i referti del 13 marzo 2008 del dr. __________ (doc. B) e del 17 marzo 2008
del dr. __________ (doc. C), già prodotti in sede di osservazioni al progetto
di decisione dell’UAI.
Al riguardo, nelle annotazioni del 15 settembre
2008, il dr. __________ del SMR, medico spec. FMH in medicina generale e il dr.
__________, specialista in medicina interna/reumatologo, hanno osservato:
"
Salariata 50%, casalinga 50%
IL dal 25.8.2004
Perizia psichiatrica dr. __________ del
14.11.2006:
Diagnosi:     sindrome mista ansioso-depressiva F
41.2
Limiti funzionali: affaticabilità, astenia,
apatia, difficoltà di concentrazione, difficoltà a relazionarsi con i clienti,
lieve diminuzione della performance cognitiva
Impedimento valutato in un 20%
Amplificazione del disagio causato dalla
sintomatologia somatica
Inchiesta casalinghe del 11.4.2007: non
conclusiva, mancavano dati in merito a problema del rachide
RIABILITAZIONE __________
dal 12 aprile 2007 al 10 maggio 2007
Diagnosi
Sindrome cervico-dorso-lombare con/su:
-    attualmente: esacerbazione della sintomatologia dolorosa
panvertebrale
-    stato dopo ablazione di materiale di fissazione L5/S1,
fenestrazione L4/L5 a sx, decompressione canale spinale sx e subspinoso a dx.
esplorazione disco bilaterale il 15.12.2006 su stenosi importante canale
spinale L4/L5 in presenza di ipertrofia del legamento flavo e grossolana ciste sinoviale
con osteofita che da sx restringe il canale spinale
-    sindrome miofasciale
-    insufficienza lombare
-    discopatia L5, S1 e lieve retrolistesi
-    turbe statiche con scoliosi
-    stato dopo PLIF L5/S1 2002
Cervico-brachialgia
aspecifica con/su:
-    ● sindrome miofasciale
-    ● sindrome delle faccette
-    ● discopatia cronica cervicale
Stato
dopo gonalgia sx con/su:
-    stato dopo meniscectomia mediale e sinoviectomia parziale
28.8.03
-    persistenza di un focolaio osteonecrotico condilo femorale
laterale
-    stato dopo trauma contusivo in occasione di caduta il
26.4.03
Depressione reattiva trattata
Poliartralgie alle piccole articolazioni delle mani
Emicrania attualmente oligosintomatica
FRCV: importante tabagismo attivo
Decorso molto soddisfacente con regressione
notevole della sintomatologia algica panvertebrale
Visita SMR, dr. __________, del 12.6.2007:
diagnosi:      stato dopo ablazione L5-S1, fenestrazione L4-L5
sinistra, decompressione canale spinale il 15.12.2006
turbe statiche del rachide
stato dopo PLIF L5-S1 (2002)
discopatia cronica C5-C6
sintomatologia legata ad una spiccata sindrome
fibromialgica.
Capacità lavorativa piena in attività rispettosa
dei limiti funzionali.
Inchiesta casalinghe del 13.9.2007:
-    impedimento valutato in un 30%
Decisione UAI 4.3.2008:
fino alla perizia psi si riconosce una IL del
100% quale salariata, quindi grado Al 65% da 8.2005, dal 1.3.2007 (3 mesi dopo
perizia psi, assicurata con limitazione quale salariata solo marginale) risulta
invece grado Al del 15,5%.
Ricorso:
vengono presentati:
lettera dr. __________ del 13.3.2008
: egli indica genericamente un peggioramento nel 2007 con presenza
di dolori invalidanti al 100% a livello del rachide cervicale e lombare. Non
viene fornito nessun elemento clinico o radiologico nuovo.
Lettera dr. __________ del 17.3.2008:
-    vengono riprese le note diagnosi
-    viene attestata una IL del 100% dal 25.8.2004
-    situazione caratterizzata da dolori cronici e gravi
limitazioni funzionali
valutazione e conclusione:
Gli attuali rapporti non apportano elementi
clinici nuovi che giustificano un peggioramento dello stato di salute e della
rispettiva capacità funzionale.
Prevale tuttora la patologia fibromialgica.
Si riconferma la valutazione medica del
12.6.2007
."
(Doc. IV/bis)
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA il seguente
referto del 2 ottobre 2008 del dr. __________, indirizzato al patrocinatore
dell’interessata:
"
Come richiesto la informo sulla soprannominata
paziente.
Come lei probabilmente saprà, conosco la paziente
dal
2002 in
seguito a dolori
lombari importanti preesistenti da molti anni. Nel 2002 gli accertamenti
radiologici avevano confermato processi degenerativi, in particolare in L5/S1
con una listesi stabile e scoliosi degenerativa. Una RM effettuata nel 2002
confermava una discopatia L5/S1 con incipiente discopatia L4/5 con spazio
conservato e leggerissima disidratazione. A causa dei forti dolori la paziente
era stata degente in Clinica __________ in giugno del 2002 ed in luglio del
2002 ha
avuto poi luogo una fissazione
intersomatica del segmento L5/S1.
Dopo il suddetto intervento la sintomatologia
algica lombare era pressoché scomparsa. Il 24.04.03 la paziente è caduta in
giardino contusionando fortemente il ginocchio. A causa di un problema dello
stesso, è stata poi operata con buon esito. In quell'occasione la paziente non
accusava dolori lombari.
Metà novembre del 2003 la paziente riferiva poi
l'apparizione di dolori diffusi lombari e muscolari. La situazione è rimasta
abbastanza stabile fino al 2006 dove progressivamente i fastidi sono aumentati
per cui ha avuto luogo una RM lombare, che ha confermato un'ottima fusione del
segmento L5/S1 ed ora presenza di una discopatia più importante in L4/5 ed in
parte anche in L3/4 con una grossa ciste sinoviale L4/5 a sx che portava ad una
compressione radicolare
L5.
A causa dei forti dolori lombari, ma soprattutto
radicolari, in dicembre del 2006 ha avuto luogo un intervento di fenestrazione L4/5
a sx, ablazione del fissatore in L5/S1 e nuova fissazione del segmento L4/5.
Dopo questo secondo intervento la situazione è
nuovamente migliorata, ma con fastidi residuali lungo la gamba sx. In
aprile/maggio del 2007 la paziente ha accusato dolori cervicali acuti ed
esacerbazione dei dolori lombari. Dopo una degenza a __________, la situazione
è leggermente migliorata. In quest'occasione veniva diagnosticata una
fibromialgia.
Rivedevo la paziente in febbraio del 2008 ed in
quest'occasione accusava dolori alla gamba sx, in particolare al ginocchio e
dolori lombari. Lamentava dolori acuti intermittenti. Provvedevo ad una nuova
RM del rachide lombare che confermava ora gravi discopatie L2/3 e L3/4 con una
buona fusione L5/S1 ed una fissazione
stabile L4/5.
In considerazione del fatto che la problematica
degenerativa è a quanto pare progrediente, è evidente che ulteriori interventi
potranno solo portare ad un miglioramento limitato nel tempo. Tenendo conto
anche del fatto che la paziente presenta una fibromialgia, ritengo che
ulteriori interventi siano da prendere in considerazione unicamente In caso ci
sia un'indicazione clinica molto importante.
In considerazione del decorso avvenuto dal 2002
ad oggi è chiaro che la paziente presenta una patologia decisamente
progrediente che anche chirurgicamente difficilmente potrà essere risolta. In
considerazione di questa situazione e tenendo conto anche dei problemi
cervicali, ritengo che la paziente non sia abile al lavoro neanche in attività
leggere ed ergonomicamente confacenti.
Oltre agli importanti problemi organici apportati
nelle annotazioni mediche c'è anche una problematica psicologica relativamente
importante. Il tutto assieme m'induce e ritenere, come già accennato sopra, la
paziente inabile al lavoro." (Doc. E)
A tale proposito, nelle annotazioni del 23 ottobre
2008, il dr. __________ e il dr. __________ del SMR hanno osservato:
"
Vedi nota SMR del 15.9.2008
Attuale nuova documentazione:
rapporto dr. __________ del 2.10.2008:
-    egli ritiene l'assicurata inabile al
100% anche in attività adatta
-    presenza d'una problematica psicologica importante che
influisce sulla CL
-    una nuova RM conferma la presenza d'una grave discopatia
L2/3 e L3/4 con buona fusione L5/S1 e fissazione stabile L4/5
Valutazione:
●   l'attuale RM in questione evidenzia
in pratica una situazione invariata rispetto al 2006 con presenza d'una grave
discopatia L2/3 e L3/4 con decorso regolare a livello dei segmenti fissati.
●   Come già evidenziato in occasione
dell'ultima visita SMR il peggioramento algico è da vedersi nell'ambito d'un
peggioramento della fibromialgia e non in relazione ad un peggioramento a
livello della problematica lombare.
●   La problematica psichica è stata
valutata già in precedenza nell'ambito d'una valutazione peritale.
Conclusione:
l'attuale rapporto del dr. __________ non modifica la valutazione
reumatologica basata su visita in ambito SMR." (Doc. XII/bis)
Con scritto del 17 novembre 2008, indirizzato al
patrocinatore dell’assicurata, il dr. __________ ha indicato:
"
Con la presente La informo che la mia presa di
posizione rimane invariata dal mio scritto del 02.11.08 anche dopo aver
ricevuto i suoi scritti datati 29 ottobre e 4 novembre u.s." (Doc. F)
2.12.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione
l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Ad
esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha
sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée. (...)"
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha ancora precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur
probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF
125 V 351
consid.
3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124
I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43
consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait
remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et
procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins
traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces
médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été
ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour
remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)”
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.13.
Attentamente
esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché
richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 2.12.), questo Tribunale non può confermare l’operato
dell’amministrazione, in quanto i disturbi che affliggono l’assicurata non sono
stati sufficientemente chiariti.
2.13.1.   Dal profilo somatico, l’UAI,
basandosi sulle annotazioni del 14 settembre 2006 del dr. __________ del SMR –
il quale, dopo avere richiesto al curante, dr. __________, i rapporti medici
concernenti l’intervento alla colonna lombare subito nel 2002 dall’assicurata
ad opera del dr. __________ e avere constatato che “come già indicato
antecedentemente i medici curanti non ritengono che le affezioni dell’apparato
muscolo-scheletrico hanno influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurata” –
ha concluso che “l’incapacità lavorativa nonostante l’importante documentazione
medica agli atti non può essere ritenuta obiettivata”, predisponendo di
conseguenza l’effettuazione solo di una perizia psichiatrica (cfr. doc. 16-1).
In un secondo momento, tuttavia - dato che nello svolgimento
dell’inchiesta economica per persone che si occupano dell’economia domestica
dell’11 aprile 2007 l’assistente sociale ha riscontrato che “la documentazione
medica all’incarto è lacunosa per quanto concerne la problematica
reumatologica” e avere sottolineato che l’assicurata “lamenta soprattutto
difficoltà “fisiche” e dichiara inoltre di avere subito un nuovo intervento di
stabilizzazione delle vertebre sul quale si dovrà indagare” (cfr. doc. 30-6) – l’UAI
ha affidato al dr. __________ del SMR, specialista in medicina
interna/reumatologo, l’incarico di eseguire una visita specialistica, che ha
avuto luogo in data 12 giugno 2007 (cfr. doc. 36-1).
Ora, se è vero, da una
parte, che il curante, dr. __________, spec. FMH in medicina generale, aveva
posto, nel suo rapporto medico del 27 dicembre 2005 all’attenzione dell’AI, le
diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa di “stato da
isterectomia 5.9.2004; lombalgia aspecifica su/con sindrome
miofasciale+discopatie L5/S1+turbe statiche con scoliosi+stato dopo PLIF L5/S1
12.7.2002; cervico-brachialgia aspecifica su/con sindrome miofasciale+sindrome
delle faccette+discopatia cronica C5/C6; gonalgia sinistra su/con stato dopo
distorsione 26.4.2003+osteonecrosi condilo femorale laterale+stato dopo
meniscectomia mediale sinoviectomia parziale 28.8.2003; poliartralgie alle mani
bilateralmente” (cfr. doc. 8-1) e che il dr. __________, specialista in chirurgia,
nel suo rapporto del 6 luglio 2005 all’attenzione dell’assicuratore malattia
aveva indicato quale anamnesi patologica remota quella di “conosciuti disturbi
alla colonna vertebrale che hanno portato nel luglio 2002 all’intervento con
PLIF L5/S1; esiti di meniscectomia mediale; soffre inoltre di cervicalgie su
discopatie plurisegmentali nonché di poliartralgie soprattutto alle mani, in
parte ai piedi; nota fibromialgia e ipotensione” (cfr. doc. 8-7), dall’altra,
va tuttavia posto in rilievo il fatto che, dopo l’intervento di PLIF L5/S1
realizzato dal neurochirurgo dr. __________ nel 2002, l’assicurata è stata
sottoposta,
nel dicembre 2006
, sempre da parte del dr. __________, ad
un
nuovo intervento chirurgico
, con la diagnosi operatoria di “stato dopo PLIF
L5/S1 nel 2002; discopatia L4/L5, L3/L4 e L2/L3 di leggera entità con stenosi
importante del canale spinale in L4/L5 in presenza di un’ipertrofia del
legamento flavo e grossolana ciste sinoviale con osteofita che da sx restringe
notevolmente il canale spinale e comprime la radice L5” (cfr. doc. 34-5, il corsivo è della redattrice). Tale intervento si è reso
necessario, come spiegato dallo stesso dr. __________, in quanto l’interessata,
dopo un decorso post-operatorio con riferimento all’intervento del 2002 con
fastidi fluttuanti ma comunque con un miglioramento rispetto alla situazione
preoperatoria, ha poi sviluppato
una improvvisa acutizzazione dei dolori,
con l’apparizione di forti dolori alla gamba sinistra lungo la fascia laterale
fino al malleolo esterno, con una irritazione radicolare L5 a sinistra
. Il
dr. __________ ha indicato che “dall’esame di RM del rachide lombare è poi
stata confermata una
leggera discopatia L4/L5 e L3/L4
con un’ottima
fusione L5/S1 e la presenza di una
grossolana cisti sinoviale della faccetta
articolare L4/L5 a sinistra con evidente compressione radicolare L5
” (cfr.
doc. 34-6, il corsivo è della redattrice).
Pertanto, a mente del TCA,
essendo l’assicurata stata sottoposta, in data 15 dicembre 2006, ad un nuovo
intervento chirurgico di natura neurochirurgica, l’amministrazione
avrebbe dovuto sottoporre l’assicurata non solo ad un esame specialistico
reumatologico presso il dr. __________ del SMR, ma avrebbe anche dovuto
predisporre l’esecuzione di una visita peritale specialistica
neurochirurgica al fine di stabilire esattamente le patologie
dell’interessata e il loro influsso sulla capacità lavorativa residua.
Questo
ragionamento vale a maggior ragione ritenuto che, nel certificato medico del 13
marzo 2008 trasmesso dall’assicurata all’UAI, il dr. __________ ha spiegato che,
dopo il secondo intervento del 2006, sono apparsi forti dolori cervicali, già
presenti da anni ma esacerbati nel
2007 in
presenza di processi degenerativi
importanti pure a livello cervicale con grave discopatia C5/C6. Lo specialista
ha poi indicato che “la situazione è andata
progressivamente peggiorando
con
netto aumento
dei dolori lombari irradianti alle gambe in presenza
ora
di una
discopatia importante L2/L3 e L3/L4
” e forti fastidi a livello
cervicale con irradiazione alle braccia. In presenza di questa
malattia
sistemica del rachide
, il dr. __________ ha concluso che non si può
escludere la necessità, a medio termine, di un terzo intervento lombare con un
prolungamento della fissazione da L2 a S1, oltre ad un intervento ACIF del
segmento C5/C6 a causa dei forti dolori cervicali spesso associati a cefalee.
Il dr. __________ ha quindi considerato che “la paziente risulta
sicuramente
inabile al lavoro in misura completa
” (doc. 54-5, il corsivo è della redattrice).
Alla luce
di questo referto specialistico del dr. __________, che indica in maniera
dettagliata e motivata le ragioni per le quali ritiene l’assicurata totalmente
inabile al lavoro, l’amministrazione avrebbe dovuto predisporre una perizia neurochirurgica
al fine di determinare la capacità lavorativa residua dell’interessata, come
correttamente richiesto dal patrocinatore dell’interessata.
Anche il
dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del 17 aprile
2008, ha
del resto rilevato che “in
confronto alla perizia del dr. __________ del 12 giugno 2007 il certificato
medico del dr. __________ del 13 marzo 2008 presenta
importanti discrepanze
”
(cfr. doc. 57-2, il corsivo è della redattrice).
Tuttavia,
il dr. __________ si è limitato ad indicare che “il dr. __________ parla di un
peggioramento della patologia cervicale già presente da anni esacerbata nel
2007”
, chiedendo al dr. __________ “di
rivedere l’assicurata per valutare il decorso della patologia dal mese di
giugno 2007 ad adesso per stabilire un eventuale peggioramento del quadro
clinico e definire la capacità lavorativa attuale” (cfr. doc. 57-2), ciò che il
dr. __________ ha valutato in occasione della visita del 16 maggio 2008 (cfr.
doc. 59-1).
Questo
Tribunale non può condividere l’operato dell’amministrazione.
Se
infatti è indubbio che il dr. __________ abbia messo in evidenza un
peggioramento della patologia cervicale, come indicato dal dr. __________, va
altresì sottolineato che lo stesso neurochirurgo ha anche riscontrato la presenza
di una malattia sistemica del rachide,
con un progressivo peggioramento dei
dolori lombari, in presenza di una discopatia importante L2/L3 e L3/L4
(cfr.
doc. 54-6, il corsivo è della redattrice), che il dr. __________ ha omesso di
citare nella sua valutazione (cfr. doc. 57-2).
Il dr. __________,
nel suo referto del 2 ottobre
2008, ha
poi nuovamente ribadito che l’assicurata presenta una patologia del
rachide progrediente che, unitamente ai problemi cervicali, fanno sì che
l’interessata “
non sia abile al lavoro neanche in attività leggere ed
ergonomicamente confacenti
” (doc. E, il corsivo è della redattrice). Tale
valutazione è stata poi nuovamente confermata dal dr. __________ con scritto
del 17 novembre 2008 (cfr. doc. F).
Alla luce
di queste motivate prese di posizione da parte dello specialista in
neurochirurgia, dr. __________, l’UAI avrebbe quindi indubbiamente dovuto
approfondire anche questa problematica neurochirurgica e non limitarsi, come ha
fatto, ad un esame esclusivamente dei disturbi cervicali dal profilo
reumatologico.
Il TCA
non può in particolare condividere le osservazioni presentate dal dr. __________
e dal dr. __________ del SMR, peraltro non specialisti in materia (cfr. sul
tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre
2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007), nelle loro annotazioni del 23 ottobre
2008, nelle quali hanno ritenuto che il rapporto del dr. __________ “non
modifica la valutazione reumatologica basata su una visita in ambito SMR” (cfr.
doc. XII/bis). Questo genere di valutazione competeva, difatti, unicamente ad
uno specialista in neurochirurgia.
Già solo per queste ragioni quindi, a mente del
TCA, l’incarto va rinviato all’UAI per ulteriori accertamenti medici somatici.
2.13.2.   L’aspetto
psichiatrico è stato valutato dal __________ (__________) di __________. Nel
referto del 21 dicembre 2006, la dr.ssa __________ del __________, posta la
diagnosi di “sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)”, ha considerato
l’interessata inabile al lavoro al 20% (cfr. doc. 20-7).
Al riguardo, il TCA rileva innanzitutto che dal
referto peritale risulta che il perito incaricato dell’esame peritale è la
dr.ssa __________ (cfr. doc. 20-1), medico assistente __________, la quale ha
poi sottoscritto il referto peritale unitamente al dr. __________, capo clinica
__________ e al dr. __________, Direttore __________ (cfr. doc. 20-9).
In tale
contesto va preliminarmente rilevato che
in una sentenza I 65/07 del 31
agosto 2007, il Tribunale federale ha ritenuto non probante la perizia
effettuata da un medico SMR, a causa di irregolarità formali legate alla sua
persona e all’esercizio della sua attività. In quel caso, il medico SMR aveva
infatti effettuato una valutazione psichiatrica, apponendo, accanto alla sua
firma, l’indicazione “specialista FMH in psichiatria”. L’Alta Corte ha comunque
sottolineato che, al momento di esprimere la sua valutazione, il medico SMR non
era in possesso del titolo di “specialista in psichiatria e psicoterapia” ai
sensi della legislazione federale in materia. Pur avendo seguito la formazione
completa in psichiatria e psicoterapia, ricevendo una attestazione dalla FMH,
egli non aveva conseguito il titolo postgrado di specialista, dato che non
possedeva un diploma federale di medicina o un diploma di medicina riconosciuto
in Svizzera. Per le medesime ragioni egli non era nemmeno titolare del titolo
di “psichiatra FMH”, posto che la sigla FMH è esclusivamente riservata ai
membri della Federazione dei medici svizzeri (FMH) in possesso di un titolo
postgrado federale o di un titolo di formazione postgraduata riconosciuto.
Inoltre, nel caso in esame, il medico SMR, oltre a non essere
abilitato ad esercitare la professione di medico a titolo indipendente, non era
neppure abilitato ad esercitare a titolo dipendente, in mancanza di un diploma
federale svizzero o di un diploma straniero riconosciuto, requisiti necessari
per ottenere un’autorizzazione in tal senso.
In una sentenza 32.2007.162 dell’8 maggio 2008,
cresciuta
incontestata in giudicato,
questo Tribunale ha già avuto modo
di rilevare, sulla base delle precisazioni richieste in quell’occasione al SAM,
che in quel caso la dr.ssa responsabile dello svolgimento della perizia
psichiatrica era
in possesso, dal 16 novembre 2005, sia di un
certificato di riconoscimento a livello federale del titolo in psichiatria e
psicoterapia, sia di un certificato di riconoscimento a livello federale del
diploma di laurea in medicina e chirurgia e del diploma di abilitazione
all’esercizio della medicina e della chirurgia conseguiti all’estero (cfr. doc.
XII e i relativi allegati presenti nell’inc. 32.07.162), ritenendo pertanto di
poter prendere in considerazione il referto peritale psichiatrico stilato dal
medico in questione.
In un’altra sentenza 32.2007.187 del 18 giugno 2008, cresciuta
incontestata in giudicato, questo Tribunale ha ritenuto di poter prendere in
considerazione la perizia psichiatrica effettuata da un medico del SMR, dopo
avere accertato che lo stesso era in possesso del titolo di specialista in
psichiatria e psicoterapia, riconosciuto dalle competenti autorità, come
espressamente indicato dal
medico responsabile del SMR,
rispondendo ad una richiesta di chiarimenti da parte del TCA
.
Nella fattispecie concreta, dagli atti non
risultano indicazioni circa il livello di specializzazione della dr.ssa __________.
Neppure è chiaro se l'apposizione
della firma da parte del dr. __________
e del dr. __________ – quest’ultimo indicato nelle annotazioni dei medici del
SMR quale autore della perizia psichiatrica (cfr. doc. 23-1; doc. IV/bis) -
costituisce un'assunzione di responsabilità circa l’esame psichiatrico svolto e
le conclusioni alle quali è giunta la dr.ssa __________.
Tale questione non merita comunque, in questa sede, ulteriori
approfondimenti, ma dovrà al contrario essere accertata dall’UAI, al quale gli
atti vanno rinviati affinché allestisca una nuova valutazione peritale
specialistica, per i motivi che seguono.
Va infatti sottolineato che, nel rapporto medico del 19 maggio
2008, il dr. __________ del SMR ha rilevato di ritenere “
opportuno
rivalutare il caso dal punto di vista psichiatrico per opportuna terapia con
beneficio anche sulla nota sindrome fibromialgica
” (cfr. doc. 59-3, il
corsivo è della redattrice).
Il TCA non può che censurare l’agire dell’UAI, il quale, nonostante
questa esplicita e chiara conclusione del dr. __________ del SMR, non ha
tuttavia predisposto un ulteriore esame specialistico a livello psichiatrico.
Pertanto, questo Tribunale ritiene che anche dal
profilo psichiatrico l’incarto deve essere rinviato all’UAI per nuovi
accertamenti medici specialistici.
In tale ambito occorrerà tenere conto del fatto che,
nel certificato del 17 marzo 2008, il dr. __________, ha indicato che
l’assicurata continua ad essere in cura dalla psichiatra dottoressa __________
per uno stato ansioso depressivo
grave
d'origine mista (doc. 54-7, il
corsivo è della redattrice) e che il dr. __________, nel suo scritto del 2
ottobre 2008 trasmesso al TCA dal patrocinatore dell’interessata, ha sottolineato
che l’assicurata, oltre agli importanti problemi organici, presenta pure una
problematica psicologica
relativamente importante
(cfr. doc. E, il
corsivo è della redattrice).
La nuova valutazione peritale psichiatrica dovrà
parimenti esaminare anche dal punto di vista psichiatrico la diagnosi di
fibromialgia presentata dall’assicurata, conformemente a quanto stabilito dalla
giurisprudenza.
Va infatti ribadito che l'Alta Corte, in una
sentenza I 336/04 dell’8 febbraio 2006, pubblicata in DTF 132 V
65, ha
stabilito che per valutare le
incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia è necessario, di
regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra (cfr. DTF 132 V 72)
ed ha ritenuto di applicare per analogia alla fibromialgia i principi
giurisprudenziali sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr.
DTF 132 V 71-72).
2.13.3.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare
generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria,
ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente
accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare, al fine
di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.14.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle
spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito
della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.13.3..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti