ti_gerichte · 36.2001.98 · 2002-01-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2002 36.2001.98
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2002 36.2001.98
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2002 36.2001.98

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00098
ir
/nh
Lugano
8 gennaio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 20 novembre 2001
di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con atto del
20 novembre 2001 __________ si è rivolta a questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni lamentando la mancata emanazione da parte della Cassa Malati
__________ di una decisione su opposizione in conseguenza a contenzioso che
oppone le parti da diversi mesi e relativo a prestazione dell'ergoterapista.
In
particolare già con ricorso del 13 settembre 2001 __________, tramite la madre
__________, si era rivolta al TCA segnalando come:
"
Da parecchi mesi è pendente un contenzioso sulla
cura di ergoterapia di mia figlia __________ che, nonostante sia ordinata
regolarmente dal suo pediatra (dr. __________), la Cassa malati __________ si
rifiuta di pagare.
Lo scorso 4 giugno ho chiesto un'esplicita
decisione alla __________, con i mezzi di diritto, ma la mia richiesta è
rimasta sinora inevasa. Nel frattempo la Cassa malati si è però nuovamente
rifiutata di prendere a carico una fattura di fr. 957.60, richiamando un suo
scritto dello scorso mese di febbraio.
Mi rivolgo quindi al Tribunale in situazione di
denegata giustizia, chiedendo un intervento presso la __________, allo scopo di
ottenere la presa a carico della cura o almeno una decisione formale
impugnabile."
Questo
TCA ha evaso quel ricorso con sentenza del 25 settembre 2001 con cui ha
ritenuto in particolare quanto segue:
"
Nel caso di specie invece alla Cassa veniva
richiesta la semplice formulazione di una decisione soggetta ad opposizione per
la cui emanazione la legge prevede un termine di 30 giorni. Per di più ciò è
avvenuto in un contesto fattuale decisamente non complesso. Ben diversa è
invece la valutazione che incombe ad una Cassa quando deve accertare il suo
intervento a fronte di status medici complessi e dove necessita di consultare i
suoi medici di fiducia. In questi casi all’amministrazione è permesso indicare
tale esigenza in una decisione – che deve però essere tempestiva - come
rammenta Eugster nel passaggio più sopra riportato. In casi come quello in
discussione il tema è circoscritto e la Cassa lo aveva già analizzato niente
avrebbe quindi impedito all’amministrazione di rendere una decisione nei tempi
di legge. La mancata emanazione della decisione nel termine di 30 giorni
adempie i presupposti della denegata giustizia.
La Cassa ha provveduto in extremis ad emanare la
decisione di sua competenza nel corso della procedura in discussione. Il
ricorso appare allora divenuto privo di oggetto.
Come più sopra rilevato avverso la decisione
formale della Cassa all’assicurato è data facoltà di interporre opposizione (la
__________ utilizza impropriamente il termine di “ricorso” alla Direzione
__________) nel termine di 30 giorni. Contro la decisione su opposizione, se
negativa per l’assicurato e se questi lo riterrà, sarà possibile adire il TCA
mediante ricorso di diritto amministrativo ancora una volta nel termine di 30
giorni.
Visto quanto precede, in quanto divenuto privo
d’oggetto, il ricorso va stralciato dai ruoli senza carico di tasse spese e
senza attribuzione di ripetibili.
La Cassa Malati __________ viene richiamata a
maggiore puntualità nell’esecuzione dei suoi obblighi.”
1.2.   Con atto del
20 novembre 2001 la signora __________ si è nuovamente rivolta a questo TCA
indicando che successivamente alla decisione 25 settembre 2001 di questo TCA è
stata interposta opposizione alla decisione della Cassa la quale non ha emanato
decisione formale in merito. La ricorrente si è rivolta – per la seconda volta
nel giro di pochi mesi e sempre per il medesimo contenzioso – al TCA lamentando
una denegata giustizia e postulando anche una decisione nel merito.
1.3.   Dal canto
suo l’amministrazione ha emanato, nelle more della procedura, la sua decisione
su opposizione, in data
21 dicembre 2001
ed ha osservato, con
scritto del
27 dicembre 2001
(e quindi ampiamente tardivo a
valere quali osservazioni al gravame), come non sarebbe data una ritardata
giustizia visto il tempo intercorso tra l’opposizione (11 ottobre 2001) e la
decisione su opposizione (21 dicembre 2001). La Cassa ha evidenziato come non
sarebbe ammissibile per il TCA emanare un giudizio nel merito.
La
ricorrente non ha preso ulteriore posizione in merito.
in
diritto
2.1.   Come già
osservato nel precedente giudizio del 25 settembre 2001 (__________) va
ricordato come giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una
risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta
entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è
l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art 86 LAMal.
2.2.   In concreto
__________ ha presentato alla cassa malati fatture relative a cure di
ergoterapia prestate in favore della figlia __________. La __________ ha
rimborsato parzialmente dette cure. La fattura ricevuta in data 22 giugno 2000
dalla __________ non è però stata onorata. Ne è nato un carteggio tra le parti
ed una richiesta della rappresentante di __________ di emanare una decisione
cui la Cassa non ha dato seguito nonostante avesse già esaminato la
problematica fattuale e giuridica. La signora __________ ha dovuto far capo al
ricorso al TCA per ottenere quanto dovuto.
Successivamente
all’emanazione della decisione formale la ricorrente ha interposto la sua
opposizione in data 11 ottobre 2001 e la Cassa non ha emanato una decisione
entro il 20 novembre 2001 quando la signora __________ si è rivolta al TCA. La
Cassa non ha quindi emanato una decisione prima dell’impugnativa.
2.3.   Già si è
rammentato nel precedente giudizio che l'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che
l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non
emani la decisione o la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per
denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di cui
all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo
non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art.
86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza
di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati dalla
giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per
analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V
189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la
pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere
ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle
circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e
la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze
estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in
linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata
il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una
fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria
nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in
proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
2.4.   Contrariamente
all’assunto della Cassa, che ha fatto pervenire delle osservazioni intempestive
al TCA, vi è stato nel concreto caso un ritardo che si è concretizzato non
tanto il 20 novembre 2001 quando il gravame è stato fatto pervenire ma nelle
more dello stesso. In effetti la decisione formale emanata a seguito
dell’opposizione della signora __________ è del 21 dicembre 2001, ossia 70
giorni dopo l’emanazione dell’opposizione. Si tratta di un termine temporale
decisamente lungo per una fattispecie che alla Cassa era ben nota da molti
mesi, una fattispecie chiara da un profilo fattuale (anche se meno da quello
giuridico) che solo l’insistenza della madre dell’assicurata ha permesso di
portare avanti. Da notare come con la decisione 21 dicembre 2001 la __________
abbia parzialmente dato ragione alla signora __________ accogliendo
parzialmente l’opposizione:
"
Per quanto attiene la presa a carico da parte di
quest'ultima del rimanente dei costi legati ai trattamenti di ergoterapia cui
si è sottoposta la bambina __________ nel periodo dal 30 marzo al 12 ottobre
2000 e dal 19 ottobre 2000 all'8 febbraio 2001, per un montante ancora da
saldare pari a fr. 1'127.70." (III)
Mentre la
Cassa non ha ammesso prestazioni obbligatorie per il trattamento di ergoterapia
successivamente al 23 febbraio 2001.
Alla luce di
quanto precede il ricorso si rileva privo di oggetto essendo stata emanata la
decisione su opposizione il 21 dicembre 2001. Avverso detta decisione è data
ora facoltà, se la ricorrente lo riterrà, di formulare impugnativa a questo
TCA.
Vista la
decisione 21 dicembre 2001 a questo TCA non è possibile entrare nel merito in
assenza di uno specifico ricorso.
Visto quanto precede, in quanto divenuto privo
d’oggetto, il ricorso 20 novembre 2001 va stralciato dai ruoli senza carico di
tasse spese e senza attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC, 58 cpv. 3
LPA
dichiara e pronuncia
1.-   In quanto
divenuto privo di oggetto il ricorso è
stralciato
dai ruoli.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano
Ranzanici