ti_gerichte · 35.2002.6 · 2001-10-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2003 35.2002.6
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2003 35.2002.6
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2003 35.2002.6

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.6
mm
/
sc
Lugano
16 giugno
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 gennaio 2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 17 ottobre 2001 emanata
da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 30
aprile 1998, __________ - all'epoca alle dipendenze della __________ in qualità
di infermiera e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la
__________ - è caduta a causa del pavimento bagnato ed ha battuto a terra la
testa.
A causa
di questo sinistro, essa ha riportato - stando al certificato 13 maggio 1998
del dott. __________ - una ferita lacerata alla regione temporale sinistra, una
commotio cerebri
nonché una frattura dell'osso temporale sinistro (cfr.
doc. _).
Il caso è
stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente versato le
prestazioni di legge.
1.2.   Dopo avere
esperito taluni accertamenti di natura medica, la __________, con decisione
formale del 2 novembre 2000, ha dichiarato estinta la propria responsabilità a
far tempo dal 6 ottobre 2000, difettando, da tale data, una relazione di
causalità naturale fra i disturbi ancora accusati da __________ e l'evento
infortunistico dell'aprile 1998 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata
(cfr. doc. _), l'assicuratore infortuni, in data 17 ottobre 2001, ha sostanzialmente
ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 9 gennaio 2002, __________, sempre patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che la __________ venga condannata a corrisponderle
prestazioni assicurative anche dopo il 6 ottobre 2000, prestazioni sulle quali
essa dovrà versare interessi di mora al 5% a contare dalla loro scadenza (cfr.
I, p. 8).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle
proprie pretese ricorsuali:
"
(…)
3.
Nella
sua decisione su opposizione la __________ sostiene anzitutto che "
quello
che inizialmente pareva essere un semplice sovraccarico emotivo si é poi
inaspettatamente sviluppato in un disturbo psichico grave che, vista la sua
discrepanza con l'evento infortunistico e la sua tendenza costante
all'aggravamento, non può essere posto, quanto meno secondo il principio della
verosimiglianza preponderante valevole nel diritto delle assicurazioni sociali,
in relazione di causalità naturale con l'evento incriminato
" (v. doc.
_, pag. 11).
Per
giungere a questa conclusione la compagnia di assicurazione si basa
essenzialmente sulla perizia fatta allestire dalla
dr.ssa
__________ e su quanto dichiarato in seguito dai medici consulenti della
__________ stessa.
Questa
conclusione non può certamente essere accettata poiché non tiene conto delle
risultanze oggettive degli atti di causa e delle reali circostanze in cui si
sono svolti i fatti.
(…)
4.
In
particolare quanto affermato dalla dr.ssa __________ nella sua perizia non può
essere condiviso poiché giunge a delle conclusioni errate.
A
dire il vero l'esito della perizia era scontato sin dall'inizio. Infatti già in
occasione dalla visita del 17 luglio 2000, la dottoressa __________ aveva
accusato il marito di "
terrorizzare la moglie
", asserendo pure
che lo stato in cui essa si trovava non fosse dovuto all'infortunio ma a non
meglio precisati altri fattori.
Proprio
a causa della relazione di conflittualità esistente tra la dottoressa
__________ ed il marito della qui opponente, quest'ultimo aveva tentato di
convincere l'assicurazione a far eseguire la perizia da un esperto neutro,
magari dal dr. __________, oppure dal prof. __________, che pure già si erano
occupati della signora __________.
La
__________ ha però deciso di fare eseguire la perizia dalla dr.ssa __________
ricoverando la signora __________ alla Clinica __________ per alcuni giorni.
4.1
Nel
suo referto la dr.ssa __________ non dice perché non esisterebbe più un nesso
causale naturale tra l'infortunio e lo stato di completa inabilità lavorativa
in cui si trova l'opponente. Nel suo scritto essa riporta però le osservazioni
degli specialisti della Clinica __________, secondo i quali "
i test
eseguiti mettono in luce un quadro di grave regressione psichica tale da
rendere difficili ulteriori precisazioni diagnostiche
" (v. doc. _,
pag. 4).
Anche
la psicologa __________ ha detto che lo stato della signora __________ era tale
da "non poter concludere la valutazione" (v. doc. _).
Ci
si può quindi legittimamente chiedere come in una tale situazione la perita
abbia potuto sostenere che "
non esiste più un'incapacità lavorativa
legata alle conseguenze infortunistiche. Esiste un disturbo psichiatrico a sé
stante che rende quest'assicurata inabile al lavoro sia nella professione
d'infermiera sia in altre professioni. Quest'incapacità lavorativa é del 100%
".
Non
si capisce bene come mai i medici di __________ abbiano stabilito che era
possibile fare soltanto delle ipotesi, mentre la dottoressa __________ avrebbe
potuto stabilire in modo certo l'assenza di un nesso causale naturale.
4.2.
Secondo
la specialista "
l'infortunio rappresenta solo uno degli innumerevoli
fattori scatenanti potenziali che avrebbero potuto produrre questo quadro
clinico e comportare la diminuzione della capacità lavorativa
".
Ma
quali sono gli altri fattori che hanno provocato l'incapacità lavorativa della
qui opponente? La perizia non ne fa menzione.
In realtà di altri fattori, all'infuori dell'infortunio,
non ve ne sono.
La stessa dottoressa __________ nel
suo referto del 3 settembre 1998 aveva scritto che "
dal punto di vista
psichiatrico non trovo segni evidenti di turbe psichiche, la paziente appare
ben compensata
".
Come ha invece potuto cambiare
d'opinione in modo così drastico nel suo referto del 1. ottobre 2000, e questo
proprio quando i medici della Clinica __________ hanno attestato che era
praticamente impossibile procedere ad una valutazione diagnostica?
La verità é che non esiste nessun
fattore precedente all'infortunio che influisca sulla situazione della signora
__________.
Questo lo aveva stabilito in modo
certo il professor __________ nel suo rapporto del 15 settembre 1999, nel quale
aveva affermato con assoluta certezza che "
a nostro avviso non ci sono
malattie o infortuni precedenti che influiscono sulla situazione attuale
".
E' di meridiana evidenza che il
professore __________, se l'assicurata fosse stata psicotica come sembra
risultare dal rapporto della dottoressa __________, se ne sarebbe senz'altro
accorto.
Inoltre la signora __________, con i
suoi 49 anni, se fosse stata psicotica, avrebbe certamente avuto dei sintomi
già prima dell'infortunio ed i medici della Clinica __________, ove essa ha
lavorato per oltre 13 anni, se ne sarebbero accorti. Non é credibile che essa,
se fosse realmente psicotica, non abbia mai avuto nessun scompenso prima
dell'infortunio.
(…)
5.
La
perizia degli esperti del __________ aveva anche stabilito che la diagnosi
definitiva era una sindrome posttraumatica cronica, perdurando i sintomi da più
di sei mesi (a quel momento i mesi erano 18).
Questi
disturbi erano una sicura conseguenza dell'infortunio
del
30 aprile 1998.
Sempre
gli specialisti losannesi avevano pure affermato che "
la sindrome posttraumatica
é una complicazione frequente dei traumi cranio-cervicali e la sua persistenza
per periodi superiori a sei mesi é riportata da alcuni autori in più del 40%
dei casi. Nel rapporto veniva inoltre specificato che, con le cure adeguate del
caso, una durata di questi disturbi di 24 mesi é considerata media
".
Ora
é evidente che se 24 mesi sono la media, vi possono essere anche dei casi in
cui questi disturbi durano di più, soprattutto se non vengono prestate le cure
adeguate.
Giova
precisare che secondo il professore universitario "
la sindrome posttraumatica
é una sindrome conseguente ad un trauma cranico, che spesso può avere
un'intensità
severa
i cui sintomi classici sono cefalea cranica o cervicale, vertigini
mal sistematizzate, sintomi depressivi, disturbi della memoria e della
concentrazione, in assenza di lesioni cerebrali o cervicali. La durata di tali
sintomi può protrarsi anche
per più anni
".
Occorre poi osservare come in data 28
novembre 2000 anche il dr. __________, medico di fiducia della __________,
compagnia presso cui la ricorrente é assicurata per l'indennità in caso di
malattia e che é intervenuta dopo che la __________ si é rifiutata di erogare
le proprie prestazioni, ha attestato che "
non può essere considerato
estinto il nesso di causalità naturale tra i disturbi attuali della paziente e
l'evento del 30.04.98
". (v. doc. _).
Non
si capisce quindi come, malgrado le attestazioni dei citati specialisti e
nonostante quanto affermato in un primo tempo dalla dottoressa __________
stessa, la __________ possa ora negare che il fattore scatenante da cui deriva
lo stato attuale dell'assicurata sia l'infortunio occorsole in data 30 aprile
1998.
L'esistenza
di un nesso causale naturale tra l'evento del 30 aprile 1998 e l'incapacità
lavorativa della ricorrente deve quindi essere riconosciuto.
(…)
6.
Rimane
ora da esaminare se oltre all'esistenza del nesso causale naturale sia
adempiuta anche l'esistenza di un nesso di causalità adeguata fra i disturbi di
cui soffre la ricorrente e l'evento infortunistico.
Secondo
la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, gli infortuni che
provocano disturbi psichici reattivi devono essere classificati in tre
categorie, basandosi, da un profilo oggettivo, sull'evento infortunistico
stesso e non sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Nella
presente fattispecie, ritenuta la violenza con cui la ricorrente ha battuto il
capo, l'infortunio deve essere considerato grave, per cui il nesso causale
adeguato può senz'altro essere ammesso.
Nella
denegata ipotesi in cui si volesse seguire l'argomentazione della __________,
secondo cui l'evento di cui é stata vittima la ricorrente sarebbe da
considerare come incidente di media gravità, é necessario prendere in
considerazione l'insieme delle circostanze che sono in connessione stretta con
l'incidente o che appaiono come degli effetti diretti o indiretti dell'evento
assicurato. Queste circostanze, in rapporto con l'infortunio, costituiscono dei
criteri determinanti nella misura in cui, secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita, sono atte a generare o ad aggravare un'incapacità di
lavoro di origine psichica.
6.1.
Nella
causa che ci occupa diversi criteri elaborati dalla giurisprudenza per
riconoscere l'esistenza di un nesso causale adeguato in presenza di un
incidente di media gravità si trovano adempiuti:
-    Anzitutto
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche e il carattere
particolarmente drammatico dell'incidente; la ricorrente ha violentemente
battuto il capo e da allora ha accusato vertigini e malesseri collegati che
l'hanno portato più volte a perdere l'equilibrio e a cadere.
-    La
durata anormalmente lunga del trattamento medico; giova infatti ricordare che
nella sua prima valutazione psichiatrica, effettuata in data 17/18 agosto 1998,
la dr.ssa __________ rilevava che "
essendo all'inizio dell'iter
infortunistico, anche se questa descrizione mi pare idilliaca e poco
realistica, credo ancora nella possibilità di una rapida riaquisizione della
capacità lavorativa
".
Quindi in realtà la stessa dr.ssa
__________ già nel corso del suo primo incontro aveva l'impressione che una
guarigione in tempi rapidi fosse "poco realistica"!
Nel suo referto 1 ottobre 2000 la dr.ssa
__________ afferma che "
a due anni di distanza dall'infortunio, invece
di assistere ad un lento ma progressivo miglioramento della sintomatologia algica,
con tutte le cure del caso, ecco che assistiamo ad un importante
aggravamento, nel senso di un grave deterioramento del funzionamento della
personalità, oltre al peggioramento della sintomatologia dolorosa
".
Ma quali sono state le cure del caso? La
stessa dottoressa __________ ha avuto modo di dire che il trattamento cui é
stata sottoposta l'assicurata, cui sono state prescritte tre Ponstan al giorno
per diversi mesi, non é stato adeguato. Ora però sembrerebbe dovere essere
quest'ultima a sopportarne le conseguenze.
Nei suoi scritti la __________ ha sovente ricordato
che:
"
secondo
l'art. 48 cpv. 1 LAINF l'assicuratore può ordinare le misure necessarie alla
cura adeguata dell'assicurato
."
Ed anche che
"
secondo
l'ara. 61 OAINF cpv. 2 l'assicurato, che senza sufficiente motivo rifiuta cure
ragionevolmente esigibili ha diritto solo alle prestazioni che verosimilmente
sarebbero dovute considerato l'attendibile esito di dette misure
."
In particolare nella lettera 21 gennaio
1999 e nella decisione 10 febbraio 1999 l'assicurazione ha ribadito che
"
A
proposito della cura adeguata le comunichiamo che é nostra intenzione organizzare
le necessarie perizie mediche per fare il punto sul suo attuale stato di
salute, specialmente dopo che sono trascorsi 3 mesi dalla sua partenza per
l'estero, ed organizzare e ordinare al più presto il piano terapeutico
futuro necessario
."
Sennonché un piano terapeutico vero e
proprio non é mai stato realizzato, così come non vi é mai stata una vera e
propria presa a carico della paziente.
E' chiaro che la signora __________,
chiusa in casa da sola tutto il giorno senza nessuna terapia, con i dolori ed i
problemi conseguenti all'incidente, non poteva che peggiorare.
Nessuno ha mai tentato, magari mediante
un ricovero od un reinserimento professionale progressivo, di assisterla e
curarla veramente.
-    I
dolori fisici persistenti; anche dalla perizia della dr.ssa __________, così
come dalle constatazioni dei medici della Clinica __________, risulta come la
ricorrente si é sempre lamentata di forti dolori alla testa.
-    Le
difficoltà apparse in corso di guarigione e le complicazioni importanti; come
esposto in precedenza la ricorrente é andata incontro a tali difficoltà che non
solo a tutt'oggi non é potuta guarire ma la sua incapacità lavorativa permane
del 100%.
Sulla base di quanto esposto deve
quindi essere ammesso che, anche nell'ipotesi in cui ci si trovasse di fronte
ad un incidente di gravità media, l'esistenza del nesso causale adeguato
deve essere riconosciuta, contrariamente a quanto affermato dalla
__________.
(…)
7.
Per
quanto concerne le prove atte a dimostrare la fondatezza delle tesi della
ricorrente, oltre ai documenti prodotti essa chiede vengano assunti dei testi
che potranno dare delle chiare indicazioni sul suo stato di salute prima
dell'infortunio e sull'evoluzione avuta.
E'
pure fatto richiamo dall'assicurazione __________ dell'intero incarto
concernente la signora __________, compreso il dossier medico.
La
ricorrente si riserva inoltre di richiedere una perizia medica, come pure di
produrre ulteriore documentazione dopo aver preso visione della risposta della
__________ e dell'intero incarto in suo possesso.
A
questo proposito si chiede sin d'ora di poter replicare all'allegato che
controparte produrrà" (I).
1.4.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
VII).
1.5.   In data 15
marzo 2002, l'avv. __________ ha comunicato al TCA di avere assunto, nel
frattempo, il patrocinio dell'assicurata, in sostituzione dell'avv. __________
(cfr. X).
1.6.   In corso di
causa, l'avv. __________ ha essenzialmente chiesto che vengano sentite quali
testimoni due ex colleghe di __________ __________ e, d'altro canto, che venga
ordinato l'allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. XIII).
in
diritto
2.1.   Il 1° gennaio
2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 17
ottobre 2001), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore
fino al 31 dicembre 2002.
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi accusati da
__________ dopo il 5 ottobre 2000, si trovavano ancora in una relazione di
causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.
Qualora
fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica al di là
della suddetta data, la causa andrebbe retrocessa alla __________ per un esame
delle prestazioni ancora spettanti all'assicurata.
2.3.   Giusta l'art.
10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art.
16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro
conti­nuazione
non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute
dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla
continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento
sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de
la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.4.   Nondimeno, è
utile ricordare che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da
parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità,
morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio
sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e
M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica
manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e
la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis)
ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato
oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é
avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI
1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa
gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen
Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung,
in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999,
p. 90).
2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton
Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem
Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und
andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken,
von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen
Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen
hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O.,
S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro
che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes
in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V
363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6
gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9
settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato
sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid.
2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già
immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore
applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo
se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento
determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno
giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung
gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach
einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam
an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild)
völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das
in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild
(habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich
eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung
«in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen
lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr.
9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall
eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz
bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende
Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen
Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet,
hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten,
die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben
und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach
BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der
HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher
Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit
würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen
der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren
Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als
organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.10.   Nella
presente fattispecie
, in data 30 aprile 1998,
__________ è caduta a causa del pavimento bagnato ed ha battuto a terra la
testa (cfr. doc. _).
L'assicurata
è stata immediatamente ricoverata presso la Clinica __________, dove essa
lavorava e dove é pure avvenuto l'infortunio (cfr. doc. _).
Il medico
curante dell'insorgente, dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha
diagnosticato una ferita lacero-contusa alla regione temporale sinistra, una
commozione cerebrale ed una frattura dell'osso temporale sinistro (cfr. doc.
_).
Dimessa
il 4 maggio 1998 dal succitato nosocomio, __________, il 7 maggio 1998, ha
consultato il dott. __________, lamentando capogiri, mancanza di equilibrio e
difficoltà alla messa a fuoco. Il sanitario le ha prescritto della fisioterapia
e medicamenti, certificando peraltro una completa inabilità lavorativa (cfr.
doc. _).
In data 8
maggio 1998 ha avuto luogo un consulto specialistico presso il dott.
__________, spec. FMH in neurologia, il quale ha espresso le seguenti
considerazioni:
"
La P. ha riportato il 30.4.98 un trauma cranico fronto-parietale
sin con ferita lacero-contusa al cuoio capelluto, senza commozione cerebrale,
sulle Rx e TAC vi è una sospetta fissura temporale sin. (reperto compatibile
anche con una semplice accentuazione dei solchi ossei bilaterali), senza
lesioni del parenchima cerebrale. Persiste da quella data una sindrome post-traumatica
con cefalee fronto-temporali, una leggera sindrome cervicale probabilmente per
trauma indiretto, inoltre disturbi d'equilibrio con presenza effettivamente di
una modica instabilità assiale sospetta di una contusione labirintica. Sarà da
sorvegliare nelle prossime settimane l'apparizione di episodi vertiginosi di
tipo posizionale per cupololitiasi post-traumatica, che a volte si manifestano
con una certa latenza. I disturbi vertiginosi essendo attualmente in primo
piano ho rimpiazzato il Dihydergot con Stugeron forte 1x1, ti propongo di
prevedere una Rx cervicale di profilo per escludere lesioni traumatiche, nei
prossimi giorni si potrà iniziare una fisioterapia dolce per la regione
cervicale. Per il momento la P. rimane inabile al lavoro in misura
completa"
(doc.
_).
Con
rapporto del 7 luglio 1998, il dott. __________ ha riferito di uno stato di
salute sostanzialmente immutato, con persistenza di dolori al rachide cervicale
(doc. _).
In data 4
agosto 1998, __________ è stata sottoposta ad una visita di controllo da parte
del dott. __________, medico-chirurgo.
Il medico
di fiducia della __________ ha posto la diagnosi di, citiamo: "esiti di
infortunio in data 30 aprile 1998 in seguito al quale l'assicurata ha subito un
trauma cranico con ferita lacero contusa temporale sinistra, commotio cerebri,
probabile trauma di flessione cervicale sinistra, sospetta fissura ossea
temporale sinistra. Permane sintomatologia cervico-cefalica centrata da C3 a C5
con componente cefalgica importante associata a saltuari capogiri. Sindrome
ansioso depressiva".
Secondo
lo stesso dott. __________, i disturbi cervico-cefalici costituivano ancora una
naturale conseguenza dell'infortunio assicurato. Egli ha comunque sottolineato
la presenza di alterazioni degenerative plurisegmentali a livello della colonna
cervicale (C5-C7), messe in luce grazie all'esame di risonanza magnetica del 6
agosto 1998.
Egli ha
peraltro ritenuto indicato predisporre un consulto psichiatrico presso la
dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. _).
__________
è stata periziata dalla dott.ssa __________ il 17 ed il 28 agosto 1998.
Questo,
in particolare, il contenuto del relativo referto datato 3 settembre 1998:
"
Dal punto di vista psichiatrico non trovo segni
evidenti di turbe psichiche, la paziente appare ben compensata. Ansiosa e
preoccupata per l'evoluzione della sua salute.
Pesa evidentemente un sovraccarico emotivo legato
ai fattori socio-culturali (origini) dei suoi disturbi che sono fonte,
probabilmente di un'eccessiva preoccupazione da parte della paziente. Bisogna
appunto tenere molto conto di questo e il medico curante deve spiegare alla
paziente molto bene l'evoluzione e l'inevitabilità dei suoi disturbi attuali
che passeranno, adagio adagio, col tempo.
La paziente ha bisogno di spiegazioni esaustive
di quello che le sta capitando e deve essere incoraggiata a riprendere il
lavoro progressivamente, partendo dal 25% in su. Bisogna verificare con cura e
attenzione gli esiti e i miglioramenti, possibili dopo le varie fisioterapie
che la paziente riceve.
Così facendo dovrebbe poter riprendere il lavoro
progressivamente, adagio, adagio da ottobre.
Il medico curante dovrebbe discutere con la
paziente a fondo attorno all'inutilità del viaggio in India, che è solo un
strapazzo inutile, in quanto non credo esista la cura migliore per quello che
ha, non ne vedo l'indicazione.
Questi dolori e il mal di testa legati alla
sindrome post-commozionale se ne andranno ma ci si deve convivere per un po’.
Non esiste la bacchetta magica e non la si può incoraggiare a cercarla.
C'è un'artrosi cervicale (Rem del 6 agosto
1998) che preesiste al trauma e che le darà del filo da torcere per il resto
della vita, indipendentemente dalla caduta attuale che ha forse con un'iperflessione
sinistra infiammato le articolazioni intervertebrali causandole i dolori al
collo e alla nuca.
L'attuale inabilità lavorativa è certamente
legata, nel senso di causalità, direttamente all'infortunio del 30 aprile 1998.
Tenendo conto delle sue origini, del sovraccarico
emozionale dei dolori e della sua professione d'infermiera che rischia
anche inconsciamente di entrare in competizione con i medici e di voler
sapere meglio di loro cos'ha e come curarlo, si dovrebbe poterla aiutare
seguendola da vicino psicologicamente per portarla entro breve ad accettare la
durata dei disturbi, il lento miglioramento progressivo per rientrare sul
lavoro di conseguenza
"
(doc. _).
In data 9
novembre 1998, la ricorrente è stata nuovamente esaminata dal dott. __________,
il quale ha fatto stato di una persistente sindrome post-traumatica,
caratterizzata da una moderata sindrome cervicale, da intermittenti cefalee e
da episodi vertiginosi di breve durata. A proposito di questi ultimi, il
neurologo ha affermato che potrebbe trattarsi "… di disturbi su base otolitica
legati ai postumi di una contusione labirintica, ev. di manifestazioni su base spondilogena.
All'esame neurologico non vi sono deficit vestibolo-cerebellari, nessun nistagmo
evidenziabile anche con le manovre di provocazione, può essere esclusa una
classica canalolitiasi post-traumatica. Un'origine epilettica è molto
improbabile vista la breve durata dei disturbi" (cfr. doc. _).
Dalle
tavole processuali emerge che, già a partire dal mese di luglio 1998,
l'assicurata non ha più voluto recarsi dal proprio medico curante, il dott.
__________ (cfr. doc. _).
D'altro
canto, risulta pure che, a cavallo fra il 1998 ed il 1999, __________ si è
recata in India, suo paese di origine, dove è stata sottoposta, su base
stazionaria, a massaggi ed a trattamento denominato "Pankarama" (cfr.
doc. _).
In
occasione della visita fiduciaria di controllo del 23 febbraio 1999, il dott.
__________ ha predisposto l'esecuzione di una valutazione neurologica presso un
centro svizzero di livello universitario (cfr. doc. _).
Il 17
giugno 1999, l'assicurata è quindi stata sottoposta, per conto della
__________, ad una approfondita valutazione neurologica da parte degli
specialisti del Servizio di neurologia del __________.
Queste le
conclusioni contenute nel loro referto del 15 settembre 1999:
"
(…).
Si tratta di una paziente di 47 anni, vittima di un trauma cranico
non commotivo il 30.4.98, che lamenta dal giorno del trauma sintomi vertiginosi
parossistici, crisi fre­quenti di cefalea mista (tensionale e emicranica),
disturbi dell'attenzione, della concen­trazione e della memoria, e sintomi
depressivi.
All'esame clinico riscontriamo unicamente una moderata sindrome
cervicale (rettilinearizzazione della colonna cervicale, dolenzia alla
palpazione) con discreta li­mitazione funzionale. Agli esami radiologici
(radiografie funzionali) attuali e quelli effettuati in passato non vengono
messi in evidenza alterazioni strutturali della colonna
cervicale. Tali reperti sono compatibili con una sindrome cervicale
(patologia muscolo­ligamentaria).
Le prove cerebellari e
vestibolari
(stimolazione
calorica, prove di Barani con sop­pressione della fissazione, head-shaking
test, test del funambolo, della marcia a stella) non permettono di individuare
dei segni patologici che possano essere messi in rela­zione con i sintomi
lamentati dalla paziente. La diminuzione della percezione auditiva a sinistra all'audiogramma
potrebbe suggerire la sequela di una commozione cocleare (o di un deficit pre-esistente)
ma rimane asintomatica e difficilmente correlabile ai sintomi attuali lamentati
dalla paziente.
In questo contesto clinico la
nostra diagnosi è di sindrome posttraumatica cronica per il protrarsi dei
sintomi da più di sei mesi.
Non riteniamo necessari effettuare altri esami
radiologici come una IRM cerebrale alla ricerca di una patologia labirinti­ca,
dell'angolo ponto-cerebellare, demielinizzante, o vascolare (conflitto vascolo­nervoso)
,
in presenza di un esame neurologico e oto-vestibolare normale. Un esame neuropsicologico
dettagliato sarebbe tuttavia consigliabile per poter mettere in eviden­za dei
disturbi di memoria o altri deficit neuropsicologici infraclinici non
imputabili ad una sindrome depressiva. In quel caso una risonanza magnetica
cerebrale potrebbe mettere in evidenza delle sequele contusionali che tuttavia
non sono state messe in evi­denza ad uno scanner cerebrale. Una valutazione neuropsicologica
permetterebbe di valutare l'effetto delle misure terapeutiche a distanza sui
problemi di memoria se questi sono oggettivabili al primo esame.
La sindrome posttraumatica è una
sindrome conseguente ad un trauma cranico, spesso ma non necessariamente di
intensità severa, i cui sintomi classici sono cefalea cranica o cervicale,
vertigini mal sistematizzate, sintomi depressivi, disturbi della memoria e
della concentrazione, in assenza di lesioni cerebrali o cervicali.
La cefalea, nel caso della
paziente assume un carattere misto, tensionale e emicranico. 1 dolori cervicali
sono in relazione ad una moderata sindrome cervicale di origine mu­scolo-tendinea,
senza patologie ossee o ligamentarie. Constatiamo un
consumo croni­co
di
AINS che potrebbe essere un fattore ulteriore responsabile della cronicizzazione
delle algie cervicali e craniche.
Le vertigini parossistiche di
breve durata sono sovente riferite dei pazienti con sindro­me cervicale,
imputabili alla contrattura della muscolatura cervicale.
La sintomatologia depressiva è,
a nostro avviso in primo piano, (netti disturbi della concentrazione e della
memoria, senso di un isolamento sociale, paura del futuro, di­pendenza
dall'entourage, sentimenti di colpabilità e di grande tristezza).
La durata di tali sintomi, sebbene benigni in quanto all'assenza
di una patologia struttu­rale, può essere variabile da mesi o anni e ha
una
ripercussione sulla
professione di infermiera della paziente che richiede
una certa concentrazione e calma sufficienti per le situazioni di urgenza e per
evitare
gravi errori
.
Al momento stimiamo che l'incapa­cità lavorativa non debba essere
superiore al 50% per più di 3 mesi, se durante questo periodo le misure
terapeutiche proposte vengono messe in atto. (…)"
(doc. _, p. 4-5).
Rispondendo
ai quesiti postigli, il Prof. dott. __________, __________ del Servizio di
neurologia, ha, fra l'altro, confermato la chiara natura infortunistica dei
disturbi accusati da __________, escludendo qualsiasi interazione di fattori
preesistenti:
"
I disturbi lamentati dalla paziente sono una sicura
conseguenza dell'infortunio del 30.4.1998 a ragione di un forte trauma cranico
e cervicale in grado di aver causato una ferita lacero-contusa e una sicura
distorsione cervicale. La diagnosi di sindrome post-traumatica è possibile in
assenza di lesioni cerebrali come sembra essere indicato dall'esame clinico e
da una TAC cerebrale normale effettuata subito dopo l'incidente, dall'assenza
di perdita di conoscenza. Un esame neuropsicologico e comportamentale
dettagliato permetterebbe do oggettivare e quantificare meglio i disturbi mnesici
e comportamentali lamentati dalla paziente (nel caso fossero oggettivabili) e
la loro evoluzione futura con le terapie Nel caso fossero messi in evidenza dei
deficit neuropsicologici non compatibili con una sindrome depressiva, e nel
caso di non miglioramento dopo le terapie proposte, solo in quel caso una
risonanza magnetica cerebrale dovrebbe essere effettuata per escludere delle
sequele contusive non messe in evidenza con la TAC cerebrale"
(doc. _,
risposta al quesito n. 3; cfr. pure, risposta al quesito n. 4).
Dal
profilo terapeutico, gli specialisti losannesi hanno proposto, principalmente,
una presa a carico psichiatrica dell'insorgente, con instaurazione di una
terapia farmacologica antidepressiva. D'altro canto, essi hanno ritenuto
auspicabile - quale misura d'accompagnamento alla cura psichiatrica vera e
propria - una ripresa dei provvedimenti fisioterapici, seguiti da esercizi di
rinforzo della muscolatura cervicale:
"
(…).
Un miglioramento è senz'altro possibile fino alla guarigione
completa. Le misure tera­peutiche a nostro avviso da prendere in considerazione
sono una presa a carico psi­
chiatrica
nell'ottica di instaurare una terapia antidepressiva farmacologica efficace (antidepressivi
triciclici ad alte dosi se necessario) e una terapia comportamentale che
consenta alla paziente di prendere atto della benignità della sua
sintomatologia e della possibilità di una guarigione completa. La paziente deve
apprendere ad adeguarsi ai suoi sintomi prendendone atto della benignità. Non è
chiara l'efficacia di terapie tipo biofeedback.
Una terapia con antidepressivi triciclici
constituerebbe a nostro avviso una terapia an­talgica efficace in grado di
ridurre le algie cervico-cefaliche abbassando la soglia sog­gettiva al dolore.
Occorre inoltre ridurre il consumo di antiinfiammatori che favorisce la
cronicizzazione dei sintomi. La terapia antidepressiva dovrebbe essere
effettuata a dosi efficaci almeno per sei mesi, anche in presenza di effetti
collaterali che la paziente deve essere istruita a sopportare. Il prosieguo di
una fisioterapia antalgica (massaggi, calore, ultrasuoni, fanghi etc ...) è
auspicabile seguita poi da esercizi di rinforzo della muscolatura cervicale. Lo
scopo di proseguire la fisioterapia sarebbe anche quello di correggere le
posture viziate, di effettuare esercizi di equilibrio per rassicurare la pa­ziente
sulle sue abilità di coordinazione che sono normali. Il ricorso a delle
infiltrazioni di corticosteroidi e anestetici nei punti dolorosi cervicali è a
nostro avviso indicato. Sembrerebbe che la risoluzione in tempi brevi dei
problemi medico-legali e/o assicura­tivi sia un fattore che possa condizionare
la prognosi favorevolmente. (…)"
(doc. _, p. 6-7).
Infine, i
sanitari del __________ hanno dichiarato __________ abile al lavoro in misura
del 25% per tre mesi (durante i quali mettere in atto le terapie proposte), del
50% per altri tre mesi e, in seguito, del 90% almeno (cfr. doc. _, risposta al
quesito n. 7).
In data
18 ottobre 1999, il neurologo dott. __________ ha osservato l'insorgenza di un
netto peggioramento per quel che concerne il tono dell'umore dell'assicurata e,
perciò, le ha prescritto l'assunzione di un antidepressivo (doc. _).
Il 16
ottobre 1999, l'insorgente è stata valutata, da un punto di vista neuropsicologico,
dalla psicologa __________, la quale ha potuto oggettivare un'aumentata stancabilità
mentale, una diminuita resistenza mentale, nonché dei deficit di attenzione e
di concentrazione.
Essa ha
ritenuto "… fortemente indicata una presa a carico psicologica-psichiatrica
per aiutare la paziente ad accettare meglio la sua attuale situazione. È da
spiegare chiaramente alla paziente che un accompagnamento psicologico-psichiatrico
può darle la possibilità di parlare dei propri vissuti emotivi, aiutandola nel
processo di accettazione della situazione attuale" (doc. _).
Nel corso
dell'autunno/inverno del 1999, __________ è entrata in cura psichiatrica presso
il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. _).
Con
certificato del 21 febbraio 2000, questo specialista ha posto la diagnosi di
"
Shaken Sense of Self Syndrome
" ed ha indicato che la terapia
consisteva in incontri psicoterapici di sostegno (uno ogni 15 giorni). Egli ha
peraltro ritenuto indicato un eventuale ricovero dell'assicurata presso l'Unità
di medicina psicosomatica della Clinica __________ (cfr. doc. _).
Durante
il periodo 22-28 agosto 2000, l'insorgente è rimasta degente presso la Clinica
psichiatrica di __________ a __________, degenza nel corso della quale essa è
stata periziata dalla dott.ssa __________ per conto della __________.
Questo il
decorso risultante dal rapporto di uscita 12 settembre 2000 di quel nosocomio:
"
(…).
La paziente veniva dunque ricoverata nel reparto
di osservazione. All'atto della ammissione negli effetti personali venivano
trovate compresse sciolte di Ponstan e Deanxit. È curioso rilevare che queste
erano imballate in bende igieniche, insieme a banconote per un valore di 480
Fr.
Inizialmente appariva disorientata nello spazio e
nel tempo, confusa e a tratti perplessa. Mutacica nella relazione, la
comunicazione verbale era impossibile. A qualsiasi domanda posta la paziente
verbalizzava la paura di cadere o la paura che il marito fosse caduto tanto che
a volte alzandosi si lasciava cadere a terra con una modalità vagamente isteriforme.
Durante il colloquio fissava spesso la parete con attenzione. Confrontata con
il suo atteggiamento affermava di vedere macchie di sangue.
Nei giorni successivi il quadro clinico descritto
migliorava, la paziente si mostrata più collaborante, tanto da potersi
sottoporre alle investigazioni testistiche durante le quali appariva più lucida
e progressivamente più orientata.
Era inoltre possibile una migliore comunicazione
verbale; interrogata sul contesto del suo incidente riappariva confusa tanto da
non poterlo risituare nel tempo e tanto da non poter valutare se il soggetto
dell'incidente fosse lei o il marito, con il quale nel periodo post-traumatico
è entrata in un rapporto di totale dipendenza. Era dunque presente una confusività
di tipo simbiotico con il marito, all'interno della quale la paziente non era
in grado di differenziare il proprio vissuto e le proprie reali esperienze da
quelle del marito. A tratti ancora disorientata, la paziente operava inoltre
falsi riconoscimenti, scambiando per es. l'infermiere della notte con il
marito.
Va segnalato inoltre che la paziente ha trascorso
tutte le notti in Clinica insonni, dormendo al massimo 1 ora e 30 min.
Con il trascorrere dei giorni di degenza si è
assistito ad un progressivo miglioramento dello stato confusionale, la paziente
appariva più lucida e orientata. La paziente appariva dunque più ancorata alla
realtà contestuale e più adeguata affettivamente nella relazione. (…)" (doc.
_, p. 2)
Queste,
invece, le conclusioni a cui sono giunti il Primario della clinica, dott.
__________, e la psicologa __________, a proposito dello stato di salute
psichica dell'interessata:
"
(…).
L'osservazione clinica, i test eseguiti mettono
in luce un quadro di grave regressione psichica tale da rendere difficile
ulteriori precisazioni diagnostiche. Vi sono però alcune ipotesi:
1. L'insieme dei sintomi presenti può corrispondere ad uno stato di
psicosi confusionale onirica descritta da Chaslin con il nome di confusione
mentale primitiva. La causa di questi stati è in genere esogena
(intossicazioni, infezioni, traumatismi). I sintomi presenti dono, insonnia,
inappetenza, cefalea, ansia o agitazione fisica e cambiamenti dell'umore e
della personalità. Il sintomo essenziale è lo stato di confusione mentale, la
mancanza di lucidità e di chiarezza della coscienza. Ne segue un
disorientamento spazio-temporale e disturbi della memoria. A questi disturbi
della memoria e a prova dello stato confusionale sono in genere presenti falsi
riconoscimenti. Sono inoltre presenti esperienze deliranti e allucinatorie,
tipiche degli stati confusionali. Questi stati confuso-onirici hanno
generalmente una prognosi favorevole e durata breve.
2. Potrebbe trattarsi di uno scompenso della personalità pre-traumatica
- sulla quale tuttavia non è rilevabile alcuna informazione - in una modalità psicotico-regressiva
legato alle conseguenze del traumatismo e allo sradicamento culturale. La
paziente dopo l'incidente ha infatti perso il proprio ruolo professionale e
sociale, il ruolo di madre con il distacco dai figli, trovandosi in una
situazione di dipendenza completa dal marito.
3. Un abuso farmacologico non è escluso, tale abuso aggraverebbe
entrambi i quadri clinici sopra descritti.
" (doc. _, p. 3).
Da parte
sua, la psichiatra di fiducia della __________ - che come detto ha periziato
__________ nel corso del suo soggiorno presso la Clinica di __________ - ha
diagnosticato una grave regressione in evoluzione depressiva a decorso cronico,
accompagnata da uno stato confuso-onirico, nell'ambito di un disturbo di
personalità misto, istero-paranoide (F61.0 dell'ICD-10), affezione ritenuta non
può trovarsi in una relazione di causalità naturale con l'evento infortunistico
dell'aprile 1998:
"
Durante la mia prima valutazione psichiatrica mi
trovo confrontata con una persona normotimica, d'aspetto più giovane dell'età
reale, sorridente, apparentemente iperadattata alla realtà, che descrive una
vita famigliare aconflittuale, negando ogni implicazione psichiatrica dei suoi
disturbi. Essendo all'inizio dell'iter infortunistico, anche se questa
descrizione mi pare idilliaca e poco realistica, credo ancora nella possibilità
di una rapida riacquisizione della capacità lavorativa. Rimango perplessa di
fronte alla squalifica di medici e delle cure mediche (strano per
un'infermiera), e nei confronti di una sopravvalutazione mistica delirante
delle cure omeopatiche. Siamo dunque di fronte ad un doppio registro di
funzionamento: uno conscio, apparente, docile ed iperadattato, uno inconscio,
aggressivo e rivendicativo, con tendenze alla mistificazione. Dall'iniziale
diniego di un risarcimento danni (vuole solo guarire), avviene un progressivo
rovesciamento della situazione, qualsiasi indennizzo non basta per quanto da
lei subito. Il suo apparente essere docile e scrupolosa nasconde una
personalità rigida e poco malleabile. Queste caratteristiche funzionali e di
meccanismo difensivi (scissione e proiezione) parlano in favore della diagnosi
di personalità premorbosa che incide gravemente sull'ulteriore decorso della
guarigione. Riesce a manipolare ed a metter in scacco ogni proposta
terapeutica, squalificandola. Assistiamo ad un progressivo deterioramento di
questa personalità paranoide sensitiva, con una massiccia regressione psichica.
La paziente sviluppa un delirio di rapporto concentrico con il trauma. La sua
vita si ferma. I suoi dolori espressi teatralmente la pongono in primo piano,
quale costante oggetto d'interesse.
Operando una massiccia regressione oggettuale, il
marito diventa l'esecutore delle sue rivendicazioni inconsce, investito
massicciamente dalla pulsione aggressiva di lei, diventando il suo giustiziere;
lo scenario psichiatrico è quello di una "follia condivisa" (folie à deux).
Evidentemente esso non ha più nulla a che vedere
con il trauma intercorso nella vita della peritanda due anni orsono. Ogni nesso
di causalità è estinto
"
(doc. _,
p. 7).
A
proposito del ruolo giocato dall'infortunio assicurato, la dott.ssa __________,
segnatamente rispondendo al quesito n. 3.2, ha indicato quanto segue:
"
(…).
Dal punto di vista psichiatrico esiste un
disturbo di personalità preesistente all'infortunio, apparentemente compensato
sul piano psico-sociale; l'infortunio costituisce il fattore scatenante per
un'evoluzione successiva di tipo psicotico regressivo depressiva.
Quest'evoluzione non si sarebbe mai verificata senza concomitanza di una
personalità premorbosa. Un incidente di questa portata, nel corso naturale
delle cose, non avrebbe mai prodotto conseguenze psichiatriche di questo tipo,
altrimenti; ora assistiamo all'evoluzione di una malattia psichiatrica
invalidante, a decorso cronico, con prognosi infausta. A due anni di distanza
dall'infortunio, invece di assistere ad un lento ma progressivo miglioramento
della sintomatologia algica, con tutte le cure del caso, ecco che assistiamo ad
un importante aggravamento, nel senso di un grave deterioramento del
funzionamento della personalità, oltre al peggioramento della sintomatologia
dolorosa. Un trauma cranico di quest'entità non può trasformare la personalità
di base di un soggetto. Da adesso, il nesso causale naturale con l'infortunio
non sussiste più.
"
(doc. _, p. 8)
Dagli
atti di causa risulta infine che, prima di procedere all'emanazione della
decisione del 17 ottobre 2001, l'assicuratore LAINF ha ancora interpellato il
dott. __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _), rispettivamente, il
dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. _),
ambedue suoi medici fiduciari.
2.11.   Con la
querelata decisione su opposizione, la __________ ha negato la propria
responsabilità a far tempo dal 6 ottobre 2000, ritenendo che, da tale data, i
disturbi ancora lamentati da __________ non si trovavano più in una relazione
di causalità naturale con l'infortunio del 30 aprile 1998. Essa ha giustificato
questa sua posizione facendo essenzialmente capo alle risultanze della perizia
1° ottobre 2000 allestita dalla psichiatra dott. __________.
L'assicuratore
LAINF convenuto ha pure sostenuto che, anche qualora si volesse ammettere la
persistenza di un nesso di causalità naturale oltre il 5 ottobre 2000, la
decisione di sopprimere il diritto alle prestazioni risulterebbe comunque
fondata, siccome i disturbi psichici accusati dalla ricorrente, non si
troverebbero in una relazione di causalità adeguata con l'evento traumatico
assicurato.
Con il
proprio gravame, __________ ha contestato la tesi difesa dalla __________,
facendo valere, in sostanza, che le turbe psichiche di cui soffre sono ancora
una conseguenza, naturale ed adeguata, dell'evento traumatico dell'aprile 1998.
Chiamata
ora a pronunciarsi, questa Corte osserva, in primo luogo, che in occasione
dell'infortunio in questione l'assicurata ha riportato, in particolare, un trauma
cranico semplice, senza interessamento del sistema nervoso centrale (cervello).
È vero
che in alcuni dei referti medici presenti all'inserto, si parla esplicitamente
di
commotio cerebri
, dunque di un coinvolgimento del cervello nel trauma
(cfr., ad esempio, i doc. _).
Nondimeno,
occorre rilevare che __________ ha costantemente dichiarato di non avere perso
conoscenza e, d'altra parte, non emerge neppure che essa sia stata colpita da
amnesia traumatica o post-traumatica.
Ciò non è
sfuggito al dott. __________, spec. FMH in neurologia, consultato
dall'assicurata appena otto giorni dopo la caduta (cfr. doc. _: "La P. ha
riportato il 30.4.98 un trauma cranico fronto-parietale sin con ferita lacero-contusa
al cuoio capelluto, senza commozione cerebrale, …"), né, tantomeno,
ai sanitari del Servizio di neurologia del __________ a (cfr. doc. _, p. 6:
"La diagnosi di sindrome post-traumatica [sindrome conseguente ad un
trauma cranico,
n.d.r.
] è possibile in assenza di lesioni cerebrali come
sembra essere indicato dall'esame clinico e da una TAC cerebrale normale
effettuata subito dopo l'incidente, e dall'assenza di perdita di
conoscenza").
Come
poc'anzi indicato, la __________ ha innanzitutto negato l'esistenza di un
legame causale naturale fra i disturbi che l'insorgente continua a lamentare e
l'evento assicurato.
Lo
scrivente TCA ritiene, da parte sua, di potersi esimere dall’esaminare più da
vicino il tema della causalità naturale, poiché, così come verrà meglio
dimostrato ai seguenti considerandi, l’adeguatezza del nesso di causalità -
aspetto di natura giuridica - non può, in ogni caso, venire ammessa.
Appare
così superfluo procedere alle misure istruttorie richieste dall'insorgente
(cfr. XIII).
Da un
lato, anche se grazie alla perizia giudiziaria si dovesse accertare che i
disturbi psichici lamentati da __________ hanno ancora un'eziologia traumatica,
difettando il nesso di causalità adeguata, ciò non sarebbe comunque sufficiente
per impegnare oltre la responsabilità dell'assicuratore LAINF.
Dall'altro,
conoscere il preesistente stato di salute dell'assicurata, è irrilevante
nell'ottica della valutazione della causalità adeguata.
Secondo
la giurisprudenza federale, in caso di trauma cranico semplice senza lesione
organica ed una sintomatologia essenzialmente psichica, la valutazione della
causalità adeguata si fonda sulla prassi sviluppata in materia di evoluzione
psichica abnorme conseguente ad infortunio (cfr. STFA del 28 agosto 2002 nella
causa K., U 416/01, consid. 5a e riferimenti ivi menzionati).
Avantutto,
occorre quindi procedere alla classificazione dell'infortunio occorso
all'insorgente.
La
dinamica dell'evento traumatico del 30 aprile 1998 non ha mai dato adito a
discussioni fra le parti.
__________
è semplicemente scivolata a causa del pavimento bagnato ed ha battuto
violentemente il capo a terra.
A seguito
di questo sinistro, essa ha riportato un trauma cranico semplice, una ferita lacero-contusa
alla regione temporale sinistra ed una sospetta fissura dell'osso temporale
sinistro (cfr. doc. _).
La
diagnosi di
commotio cerebri
, formulata in un primo tempo, non ha potuto
essere confermata nel prosieguo (cfr. consid. 2.11.).
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a __________
non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi:
si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di grado medio al limite della
categoria inferiore.
Del
resto, occorre osservare che il TFA, nella già citata sentenza del 28 agosto
2002 nella causa K. - riguardante un assicurato che, cadendo da un'altezza
di 4.5 metri, aveva anch'egli lamentato un trauma cranico semplice - ha
classificato questo evento fra gli infortuni di media gravità all'interno della
categoria media (cfr. consid. 5a).
Il
giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.6.. Per
ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati o la particolare
intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Va
preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso
di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i
postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166,
p. 94 consid. 2c e riferimenti).
L’infortunio
del 30 aprile 1998 non si é svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari, né la ricorrente ha riportato delle
lesioni particolarmente gravi (cfr. STFA del 28 agosto 2002 succitata, consid.
5b: "D'une part, si la chute, en soi, a pu être impressionante, elle n'apparaît
pas, du point de vue objectif, seul déterminant dans l'analyse du déroulement
de l'accident, comme particulièrement impressionnante ou accompagnée de circostances
particulièrement dramatiques. Arrivé le premier sur les lieux de l'accident, l'employeur
du recourant n'a constaté qu'un léger écoulement de sang par le nez, sans autre
séquelle visible. D'autre part, le recourant n'a subi aucune lésion physique sérieuse
à la suite de sa chute; un traumatisme crânien simple, sans lésion organique ou
physique, n'apparaît pas comme une atteinte d'une gravité ou d'une nature particulières").
È vero
che, a differenza dell'assicurato a cui si riferisce la summenzionata pronunzia
federale, __________ ha riportato anche una ferita lacero-contusa alla regione
temporale ed una (peraltro solo sospetta) fissura dell'osso temporale sinistro.
Nondimeno, ciò non basta per giustificare una soluzione diversa.
Questa
Corte ritiene inoltre che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente
lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né, tantomeno, di un
trattamento medico errato che avrebbe notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico, ricordato, una volta ancora, che vanno considerati
unicamente i disturbi somatici (cfr. giurisprudenza succitata).
A questo
proposito, basti ricordare che, dal mese di gennaio/febbraio 1999 in poi -
quindi a distanza di circa 9-10 mesi dall'evento traumatico - la ricorrente non
si è più sottoposta ad alcuna particolare cura medica. Al trattamento di
fisioterapia raccomandato dai sanitari del __________, peraltro quale semplice
misura di accompagnamento alla terapia psichiatrica, __________ non ha dato
alcun seguito.
È qui
utile ricordare che in una sentenza del 17 maggio 1999 nella causa V. G., U
235/97, il TFA ha negato che la cura medica sia stata eccezionalmente lunga, anche
se il trattamento delle lesioni organiche primarie si era concluso soltanto a
distanza di un anno e cinque mesi dalla data del sinistro.
Visto
quanto precede, questo Tribunale non può ritenere soddisfatto nemmeno il
criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli
esiti somatici dell'infortunio assicurato, così come quello della persistenza
dei dolori somatici. In effetti, non si può prescindere dal fatto che la
situazione somatica è stata sfavorevolmente influenzata da importanti turbe
psichiche.
In simili
condizioni, occorre concludere che l’infortunio assicurato non ha avuto,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato
decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ soffre:
l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
Non è
pertanto censurabile il fatto che la __________ abbia ritenuto estinto il
diritto della ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative a
far tempo dal 6 ottobre 2000.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti