ti_gerichte · 35.1999.36 · 1999-01-15 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.07.1999 35.1999.36
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.07.1999 35.1999.36
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.07.1999 35.1999.36

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
35.99.00036
mm
/tf
Lugano
21
luglio 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 marzo 1999 di
__________
,
rappr. da: Sindacato __________
contro
la decisione del 15 gennaio 1999 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 24 marzo 1994
__________ __________, dipendente dello __________ __________ __________
__________ in qualità __________ di __________, é rimasta schiacciata contro la
porta del garage di casa, dalla sua autovettura messasi accidentalmente in
movimento. A seguito dell’urto, __________ __________ ha riportato la frattura
della gamba destra (tibia e fibula) e quella della IIIa costola a destra.
Il caso é stato assunto
dalla __________ __________ che ha pure regolarmente corrisposto le prestazioni
assicurative.
1.2.   Alla chiusura del caso,
avvenuta a contare dal 1° ottobre 1998, l’assicuratore LAINF ha, con decisione
formale 21 settembre 1998, assegnato all’assicurata un’indennità per
menomazione dell’integrità del 14%. Per contro, a __________ __________ é stato
negato il diritto alla rendita d’invalidità, potendo essa mettere a frutto la
sua restante capacità lavorativa in attività alternative, senza scapito
economico apprezzabile.
1.3.   Con opposizione 23
settembre/29 ottobre 1998, __________ __________o, rappresentata dal Sindacato
__________, ha segnatamente chiesto alla __________ __________ di voler
assumere i costi delle cure mediche anche dopo la data di chiusura, in quanto
necessarie per mantenere la residua capacità di guadagno (doc. __________).
1.4.   Con l’impugnata decisione,
l’assicuratore-infortuni ha integralmente respinto l’opposizione interposta
dall’assicurata, ribadendo, in sostanza, il contenuto della sua prima decisione
(doc. __________).
1.5.   Con tempestivo ricorso,
__________ __________, sempre patrocinata dal __________, ha preteso
l’annullamento della decisione su opposizione 15 gennaio 1999 ed il
riconoscimento del “...  diritto alla continuazione delle cure mediche, in
particolare il pagamento delle cure farmacologiche e di fisioterapia” (I).
Questi gli argomenti
sollevati dall’insorgente a supporto della propria pretesa ricorsuale:
"
Oggetto del presente gravame
é però il fatto che l’assicurazione contro gli infortuni ha rifiutato di
prendere a carico le ulteriori cure mediche prescritte dal curante della
signora _______.
Delle stesse, la
ricorrente aveva chiesto il mantenimento a carico della __________ __________,
spiegandone la necessità sulla base del referto 1.10.1998, redatto dal dottor
__________ (DOC. C):
“Riteniamo infatti
che, contrariamente a quanto da voi sostenuto, la continuazione delle cure
mediche (a carico dell’assicuratore contro gli infortuni), sia indispensabile
per mantenere la residua capacità di guadagno della vostra assicurata”.
Nella decisione su
opposizione, qui impugnata, l’assicurazione nega il diritto al proseguimento
delle cure mediche, poiché “dalla guarigione relativa dell’assicurato, vale a
dire dal momento in cui il suo stato salutare si sarà stabilizzato, il diritto
alla rendita rimpiazzerà il diritto alle cure mediche ed il diritto alle
indennità giornaliere versate in applicazione dell’art. 16 LAINF”. Nella
relazione medica finale del 4.9.1998 del dottor __________, (...), a pag. 6 si
legge: “allo stato attuale della situazione, non sono prevedibili e
consigliabili ulteriori provvedimenti terapeutici che non consentirebbero
miglioramenti sensibili dello stato. Lo stesso può essere considerato
stabilizzato (...)”.
Di diverso avviso,
come visto in precedenza, é invece il medico curante della signora __________,
il quale sostiene la necessità di continuare le cure mediche, per preservare la
residua capacità lavorativa della sua paziente.
(...).
Quanto indicato dal
medico, rientra nell’ambito dell’applicazione dell’art. 21 cpv. 1 lett. c
LAINF, che permette all’assicurato di pretendere il pagamento delle cure
mediche da parte dell’assicuratore contro gli infortuni, anche nel periodo successivo
la determinazione della rendita.
Si tratta
sostanzialmente dei trattamenti fisioterapeutici, effettuati dalla ricorrente
presso il centro di riabilitazione di __________, che le hanno permesso, tra
l’altro, di riprendere e continuare l’attività lavorativa” (I).
1.6.   La __________ __________i, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
in diritto
In
ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2
cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2.   L’oggetto della lite é
circoscritto alla questione di sapere se i costi delle cure mediche, a cui la
ricorrente si é sottoposta dopo la definizione del caso da parte della
__________ __________, sono o meno a carico di quest’ultima. Gli altri aspetti
della fattispecie - diritto alla rendita d’invalidità e grado della menomazione
dell’integrità - non sono assolutamente stati censurati da __________
__________, di modo che la decisione formale 21 settembre 1998 é, su questi
punti, senz’altro cresciuta in giudicato (DTF 119 V 347ss.).
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile
migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag.
41ss.).
Se, al momento
dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.4.   In concreto, __________
__________ é, dunque, rimasta vittima di un infortunio in data 24 marzo 1994, a
seguito del quale ha riportato, principalmente, la frattura della gamba destra
(tibia e fibula) e quella della IIIa costola a destra.
In particolare, la
frattura della tibia ha fatto oggetto, inizialmente, di un’osteosintesi (doc.
__________) e, in seguito, di una decorticazione con trapianto di spugnosa (doc.
__________). In data 24 maggio 1995, si é proceduto alla rimozione del
materiale d’osteosintesi (doc. __________).
In data 20 maggio 1996, ha
avuto luogo una visita specialistica  presso il neurologo, dottor __________,
il quale ha avuto modo di diagnosticare una “... lesione del n. peroneo destro,
prossimalmente già in fase di recupero, con qualche attività di rimaneggiamento
neurogeno nel m. lungo peroneo. Probabile blocco di conduzione distalmente per
il m. pedidio, atrofico, innervato almeno parzialmente da un ramo del n.
tibiale posteriore” (doc. __________). A livello terapeutico, il dottor __________
ha proposto un’eventuale revisione del nervo nella regione cicatriziale oppure,
addirittura, un trapianto del nervo stesso.
Il 10 febbraio 1997,
l’assicurata é stata periziata presso la __________ Klinik di __________, i cui
medici hanno posto in luce uno stato susseguente ad una difficile guarigione
dopo il trapianto di spugnosa, consigliando “... das Ausschöpfen der konservativen
physikalischen Massnahmen zur Schmerzbekämpfung sowie die Schmerzmedikation per
os ...” (doc. __________ - la sottolineatura é del redattore). In effetti,
__________ __________ si é poi sottoposta a regolari trattamenti fisioterapici
(cfr. doc. __________).
In data 15 agosto 1997,
nuova consultazione presso la __________ Klinik, per investigare, avantutto, i
disturbi insorti nella regione del rachide lombo-sacrale. Questa la valutazione
espressa dagli specialisti zurighesi:
"
Ich
glaube, dass das gesamte Panvertebralsyndrom von Seiten des Unfalles herrührt
infolge chronischer Fehlbelastung und Schonhinken auf der rechten Seiten bei
gleichzeitig minimalem Beckenschiefstand rechtsseitig. Daneben Verdacht auf
AC-Gelenksarthrose links.
Die
HWS ist ossär unauffällig, sodass die Beschwerden am ehesten weichteilbedingt
sind. Die Beschwerden im Bereich des rechten Beines bei kompletter Peronäus
bzw. N. Fibularis communis Schädigung sowie Dysästhesien bei Verklebung der
Narbe im Bereich des mittleren Tibiadrittels ventralseits sowie persistierenden
Schmerzen drei Jahre nach Osteosynthese, sollten evtl. nochmals genauer
abgeklärt werden. Es ist mir nicht bekannt, ob die Laborparameter immer im
Normbereich sind und eine szintigraphische Abklärung bei diesem jetzt doch
langjährigen Fall mit Frage nach möglichem Sequester wäre indiziert bei
subjektiv glaubhaften Beschwerden. Klinisch sieht die Situation rein äusserlich
relativ blande aus. Das Panvertebralsyndrom wird aus unserer Sicht durch die
Fehlstatik bzw. Fehlbelastung dieser unteren Extremität verursacht. Wesentliche
pathologische Befunde können bei der Abklärung nicht erhoben werden.
Die Dysästhesie
im Bereich des rechten Beines ist unklar.
Möchte
man sich gewahr werden, dass keine neurogene Kompression vorliegt müsste eine
Magnetresonanz-Untersuchung der LWS durchgeführt werden.
Im
Bereich des Schultergelenkes scheint eine AC-Gelenksarthrose vorzuliegen und
konservative Massnahmen wären dort indiziert. (Lokale NSAR, TENS, vorsichtige
Mobilisation).
Von
Seiten der HWS ist zurzeit keine Pathologie auszumachen.
Wir
möchten Sie bitten, die Patientin diesbezüglich evtl. noch seiter abzuklären
und die nötigen konservativen Therapieschritte haltungskorrigierende Gymnastik
(inkl. medizinische Trainingstherapie) prinzipiell erwünscht. Falls es im
Tessin die Möglichkeit des Besuches einer David back-Therapie gibt, wäre diese,
für die Patientin sicherlich gut, da bei dieser Therapie die Kraft bzw.
Wirbelsäulenbeweglichkeit während der Therapie objektiv gemessen wird."
(Doc. __________)
Il 2 ottobre 1997,
__________ __________ é stata nuovamente visitata dal dottor __________, il
quale ha espresso l’apprezzamento seguente:
"
Parametri elettroneurografici
alterati unicamente per il n. peroneo destro distalmente dal capitulum fibulae,
soprattutto derivando dal m. pedidio, atrofico, la cui innervazione residuale
avviene tramite fibre nervose per anastomosi distale con l.tibiale
posteriore: il fatto spiega probabilmente le difficoltà di movimento
residuale per le dita dei piedi, deformati a martello (contrazione simultanea
dei corti estensori e dei flessori delle dita II-III).
Dolori locali alla
palpazione degli spazi interfalangeali I-II e II-III al piede destro: nella DD
una metatarsalgia di Morton, ev. su alterazioni ortopediche locali
secondarie al trauma e paresi peroneale. Segni di rimaneggiamento neurogeno di
vecchia data nella scarsa attività registrabile nel m.pedidio.
Attività EMG rel.
buona nel m.lungo peroneo destro, con latenza normale dal cap. fibulae, fatto
che conferma ulteriormente il livello distale della lesione del nervo (per le
fibre motorie del m.lungo estensore dell'alluce e m.pedidio).
A distanza di 3
anni dall'evento traumatico é attualmente impensabile una ripresa funzionale,
per cui attualmente un intervento sul nervo sarebbe inutile.
Perfettamente
normale la conduzione motoria del n. tibiale posteriore in particolare al
canale tarsale e nella regione retrotibiale, normali e simmetrici i potenziali
sensitivi ortodromici dei due nn.surali, fatto che parla contro una sofferenza
del destro.
Risposte H normali
e praticamente simmetriche per i due nn.tibiali, fatto che parla anche contro
una sofferenza maggiore radicolare S1 bilaterale: l'asimmetria del r.achilleo é
probabilmente legata all'ipotrofia da inanizione di mm.flessori del piede.
Nessuna sindrome
lombo-vertebrale né segni radicolari irritativi né tantomeno deficitari ai
membri inferiori. I dolori a livello della anca sinistra sono probabilmente pseudoradicolari,
su alterazioni statiche secondarie, sempre al problema di risparmio antalgico
del MID. Buona parte dei dolori tendo-muscolari di tutto il rachide sono
verosimilmente da riferirsi allo stesso fenomeno (tendomiosi a catena).
La terapia é quindi
sintomatica, miorilassante, correggere le posizioni viziose, chiedere all'Ortopedico
la necessità di calzature specifiche adattate al piede, per rimediare anche
alla sintomatologia tipo metatarsalgia di Morton, oltre che alle alterazioni
secondarie, e il sostegno del piede." (Doc. ZM 44)
In data 4 settembre 1998
ha, finalmente, avuto luogo la visita di chiusura, eseguita dal dottor
__________, medico fiduciario dell’assicuratore __________ convenuto. Quest’ultimo
ha, in particolare, sostenuto che:
"
allo stato attuale della
situazione, non sono prevedibili e consigliabili ulteriori provvedimenti
terapeutici che non consentirebbero miglioramenti sensibili dello stato. Lo
stesso può essere considerato stabilizzato e, ai sensi __________, maturo per
la definizione.
La paziente é stata
informata che, qualora nel futuro dovessero subentrare peggioramenti in nesso
causale con l’evento in causa (per esempio netto accorciamento muscolare in
sede arto inferiore destro) che richiedessero ulteriori cure anche chirurgiche,
il caso potrà essere riaperto senza complicazioni ai sensi __________ ” (doc.
__________).
Il dottor __________ si é,
successivamente, espresso riguardo all’esigibilità lavorativa ed alla
menomazione dell’integrità (cfr. doc__________).
Proprio fondandosi sulle
risultanze della visita medica di chiusura, la __________ __________ ha deciso
della definizione del caso a far tempo dal 1° ottobre 1998, dell’assegnazione
di un’IMI del 14% e, infine, del rifiuto di riconoscere una rendita
d’invalidità all’insorgente (cfr. doc. __________).
2.5.   Con il proprio gravame,
__________ __________ si é limitata a censurare la decisione della __________
__________ di non più assumere, dopo il 1° ottobre 1998, i costi dei
trattamenti medici a cui si é dovuta sottoporre (si tratta, in sostanza, di
trattamenti fisioterapici). Al riguardo, l’assicurata é dell’avviso che tali
trattamenti sarebbero indispensabili per preservare la sua residua capacità
lavorativa, di modo che l’assicuratore-infortuni convenuto dovrebbe essere
tenuto a prendere a proprio carico i relativi costi in forza dell’art. 21 cpv.
1 lett. c LAINF.
Tale tesi é avversata
dalla __________ __________, a mente della quale “siccome l’assicurata é
riconosciuta capace al guadagno in misura completa, per cui le premesse per un
eventuale diritto di rendita non sono date, e d’altra parte il perito medico ha
fissato che la situazione salutare é
stabilizzata
, non esiste spazio per
l’ulteriore assunzione di altre cure mediche. Cure mediche sono appunto da
apportare solo fintanto che ci si può attendere un miglioramento
sensibile
dello stato di salute dell’assicurata” (III, p. 3).
Questa Corte, da parte
sua, constata immediatamente che nessuno ha preteso che da ulteriori
trattamenti medici ci si potrebbe attendere un notevole miglioramento dello
stato di salute dell’assicurata. Ciò non é, del resto, neppure stato asserito
dal medico curante dell’insorgente, il dottor __________, il quale, con il
proprio certificato 1° ottobre 1998 (doc. C), ha semplicemente attestato la
necessità di cure farmacologiche e fisioterapiche, delle misure, quindi,
prettamente conservative.
È, pertanto, a ragione che
la __________ __________ - facendo proprio il parere manifestato dal suo medico
di fiducia (cfr. doc. __________) - ha provveduto a chiudere il caso a contare
dal 1° ottobre 1998. La circostanza che __________ __________, dopo tale data,
presentasse ancora dei disturbi, é del tutto irrilevante per decidere circa
l’ulteriore obbligo contributivo dell’assicuratore __________ convenuto, nella
misura in cui l’assicurato ha diritto al trattamento medico unicamente
fintantoché da un suo proseguimento ci si può attendere un sostanziale
miglioramento dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF a contrario e DTF
116 V 44, consid. 2c).
Come poc’anzi detto,
__________ __________ postula, tuttavia, l’applicazione dell’art. 21 cpv. 1
lett. c LAINF, disposizione che prevede che, determinata la rendita, le
prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese (art. 10 a 13) sono accordati
se il beneficiario abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere
la capacità residua di guadagno.
Pur volendo prescindere
dal fatto che il dottor __________ - contrariamente a quanto asserito in sede
di ricorso - non ha mai affermato che le “... cure farmacologiche e
fisioterapiche ...” sarebbero indispensabili per mantenere la restante capacità
lavorativa, lo scrivente TCA non può, comunque, condividere la tesi difesa
dall’assicurata.
L'evocata disposizione
legale torna applicabile soltanto a quell'assicurato che si trova già al
beneficio di una rendita d'invalidità ai sensi dell'art. 18 LAINF (cfr. A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 382ss.; Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 112s.; Messaggio del Consiglio federale per una legge
federale sull'assicurazione contro gli infortuni del 18.8.1976, p. 55). Ciò non
é manifestamente il caso dell'insorgente: con decisione formale 21 settembre
1998, la __________ __________ ha, in effetti, negato il diritto alla rendita
d'invalidità, ritenendo che l'assicurata, malgrado i postumi infortunistici
presentati, potesse ancora realizzare un reddito almeno pari a quello che
avrebbe conseguito se non fosse sopraggiunto l'evento traumatico del marzo
1994, circostanza quest'ultima, del resto, non contestata.
Resta inteso che - qualora
lo stato di salute della ricorrente dovesse, nel futuro, peggiorare - sarà
sempre sua facoltà annunciare la ricaduta o le conseguenze tardive alla
__________ __________i, facoltà, del resto, espressamente riservata in sede di
decisione 21 settembre 1998 (cfr. doc. __________ __________). In virtù
dell'art. 11 OAINF, l'assicuratore __________ convenuto sarà allora tenuto a
riprendere l'erogazione delle prestazioni assicurative (cfr. Ghélèw, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 71; A. Maurer, op. cit., p. 277). Né la LAINF né l'OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent'anni dopo l'infortunio assicurato, e ciò indipendentemente
dal fatto che, a quel momento, l'interessata sia o meno ancora assicurata.
Rilevante é soltanto l'esistenza di un nesso di causalità.
Nella sentenza pubblicata
in RAMI 1994 U189, p. 138s. - pertinentemente citata dalla __________
__________ - il TFA ha avuto modo di stabilire che, anche nell'ambito
dell'assicurazione contro gli infortuni, la chiusura di un caso mediante
emanazione di una decisone di soppressione di tutte le prestazioni, é soggetta
all'adattamento della decisione stessa ai cambiamenti - in relazione con
l'infortunio - intervenuti nelle circostanze di fatto. Questo principio,
regolato nell'assicurazione invalidità dall'istituto della nuova richiesta, é
applicabile anche nel diritto dell'assicurazione infortuni, nella misura in cui
all'assicurato resta sempre riservata la facoltà di far valere una ricevuta
oppure delle conseguenze tardive di un infortunio che ha fatto l'oggetto di una
decisione cresciuta in giudicato e di pretendere nuove prestazioni
dall'assicuratore-infortuni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
La vicepresidente                                                 Il
segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti