ti_gerichte · 36.1999.159 · 2000-02-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2000 36.1999.159
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2000 36.1999.159
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2000 36.1999.159

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00159
grw
/nh
Lugano
21 febbraio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 16 novembre 1999
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
1.   Con
ricorso 16.11.1999 __________, rappr. dall'avv. __________, ha chiesto la
condanna della __________ all'assunzione dei costi causati da una cura
dentaria  eseguita dal dott. __________ e __________ rilevando, in particolare,
quanto segue:
"
Il presente gravame ha per oggetto la ritardata
prolazione di una decisione formale a' sensi dell'art. 80 LAMal, obbligo
implicitamente riconosciuto dalla convenuta con lettera di data 11 maggio 1999
("Non appena gli accertamenti saranno conclusi, le faremo pervenire la
decisione passibile d'opposizione da lei richiesta")
ma non ossequiato
per motivi che (verbalmente) la stessa addossa all'ostruzione di uno dei due
operatori sanitari coinvolti.
La richiesta di una decisione
suscettibile di impugnativa a' sensi dell'art. 80 LAMal è stata formulata con lettera
7 aprile 1999. La legge è tassativa: il responso dev'esser dato entro 30
giorni. Manifestamente (e non a torto) il legislatore parte dal punto di vista,
che i fatti devono esser accertati in modo completo ed esauriente già quando la
Cassa malati comunica la decisione mediante lettera semplice… " (I)
2.   Con
risposta 13.12.1999 la __________ ha chiesto, in via principale, la reiezione
in ordine del gravame inoltrato dalla signora __________ rilevando che la
decisione formale non era ancora stata emanata non per cattiva volontà della
cassa ma per la mancata collaborazione dei dentisti che avevano avuto in cura
l'assicurata che, inspiegabilmente, non avevano fornito la documentazione
necessaria all'esame della richiesta:
"
… Con lettera del 6 aprile 1999 l'avv. __________ ha richiesto
l'emissione di una decisione. Noi non contestiamo il fatto che il termine di 30
giorni per l'emissione di tale decisione è scaduto già da
tempo.
Siamo però convinti che il ricorso in base all'art. 86 cpv. 2
LAMal non è possibile in ogni caso di questa sorta. Nel
caso singolo va piuttosto verificato se l'assicuratore è stato impedito di
emettere in tempo utile tale decisione a causa di motivi indipendenti dalla sua
volontà.
Questo avviso è condiviso anche dall'Ombudsman dell'assicurazione
sociale di malattia, Gebhard Eugster. In "Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung, Helbing & Lichtenhahn, Basilea
‑ Ginevra ‑ Monaco, 1998, Rn1039) egli adduce in merito a tale
argomento: "Le decisioni devono essere emanate entro 30 giorni a decorrere
dalla ricezione della relativa domanda (art. 80 cpv. 1 LAMal). Quando
l'assicuratore non è obiettivamente in grado di concludere i necessari
accertamenti della fattispecie entro tale termine, ciò deve essere comunicato
alla persona assicurata entro il termine stesso con indicazione dei motivi e
del probabile tempo d'attesa." Gebhard Eugster giunge alla conclusione che
in caso di giustificazione sufficiente, la via legale del ricorso secondo
l'art. 86 cpv. 2 LAMal debba restare interdetta.
Con lettera del 27 aprile 1999 è stato comunicato
all'avv. __________ che non sarebbe stato possibile emanare la decisione
richiesta entro il 7 maggio 1999. In tale contesto veniva anche fatto notare
che la procura dell'avvocato ci era giunta tardivamente. In seguito, con
lettera dell'11 maggio 1999 veniva comunicato all'avvocato che in relazione
alle fatture inviate era stato necessario richiedere informazioni supplementari
ai relativi fornitori di prestazioni. Lo stesso giorno venivano spedite le
lettera alla clinica __________, al dott. __________ ed al dott. __________.
Dato che il dott. __________ non ha risposto alla nostra lettera, abbiamo
sollecitato la sua risposta il 7 luglio 1998 ed il 28 ottobre 1999.
Per quanto riguarda le citate lettere di sollecitazione,
abbiamo purtroppo omesso di inviare le copie all'avv. __________. Egli era
comunque informato del fatto che per emettere la decisione ci mancavano ancora
atti medici, come egli stesso conferma esplicitamente nel secondo paragrafo
alla pagina 4 del ricorso del 16 novembre 1999: "Stando ad una
informazione telefonica ( ... ) responsabile del ritardo sarebbe il dott.
__________ che non avrebbe ancora fornito la documentazione richiesta alla
__________." In definitiva va dunque detto che la __________ era impedita,
per motivi obiettivi che erano noti alla persona assicurata, ad emanare la
decisione richiesta. In queste condizioni le premesse per un ricorso ai sensi
dell'art. 86 cpv. 2 LAMal non sono date. Pertanto non si può entrare nel merito
del ricorso.
E' ovvio che, anche in mancanza degli atti medici
necessari, l'emanazione della decisione non può essere rimandata in eterno. Non
appena è acquisito che le informazioni in oggetto non possono essere ottenute,
la decisione va emessa in base ai fatti, così come si presentano in quel
momento. Nell'ottica del principio d'ufficialità devono però prima essere
tentate tutte le possibilità di accertamento dei fatti. In tale contesto
rientra anche il tentativo di ottenere l'informazione richiesta con l'aiuto
della persona assicurata. Nel frattempo abbiamo nuovamente sollecitato il dott.
__________, pregando nel contempo anche l'avv. __________ di richiedere il
rapporto medico mancante al dott. __________, per poi trasmetterlo a noi. Se
anche questo tentativo non dovesse dare il risultato sperato, allora ci
limiteremo nella valutazione ai fatti noti ed emaneremo la relativa decisione…
"
(V pag. 4 e 5)
3.   Il
6.1.2000 la __________ - ricevuta la documentazione dei dentisti citati - ha
emanato la decisione formale con cui ha respinto la richiesta di prestazioni
dell'assicurata  (IX).
4.   Secondo
l'art. 80 LAMal, se un assicurato o una persona postulante l'ammissione non
accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo  deve, entro 30 giorni
dall'esplicita domanda dell'assicurato, emanare una decisione scritta che deve
essere motivata e contenere l'indicazione dei motivi, dei mezzi e del termine
di ricorso.
Gli
assicuratori non hanno, quindi, l'obbligo di definire, in ogni caso, i rapporti
con i loro membri mediante decisioni formali, ma possono limitarsi a comunicare
informalmente all'assicurato le modalità secondo le quali intendono regolare le
questioni che lo concernono.
Soltanto
in caso di disaccordo dell'assicurato, essi hanno l'obbligo di emanare una
decisione formale.
In
concreto, l'avv. __________ per l'assicurata, ha chiesto l'emissione di una
decisione formale il  6 aprile 1999.
Il
16.11.1999 - data dell'inoltro del ricorso - la decisione non era ancora stata
emessa.
5.   Giusta
l'art 86 cpv. 1 LAMal, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto
contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art
85 LAMal.
Il cpv. 2
dell'art 86 LAMal concede facoltà  di inoltrare ricorso anche in assenza di una
decisione o di una decisione su opposizione quando l'assicuratore, malgrado la
domanda dell'interessato, non agisce in tal senso.
In
concreto, l'assicurata ha inoltrato ricorso senza avere atteso l'emanazione di
una decisione su opposizione.
Al
momento dell'inoltro del ricorso  (16.11.1999), evidentemente, il termine di 30
giorni posto dall'art. 80 cpv. 1  LAMal non è stato rispettato.
Secondo
la ricorrente,  questa situazione giustificava l'applicazione dell'art 86  cpv.
2 LAMal.
A torto.
Va,
rilevato che il termine posto dall'art 80 cpv. 1 LAMal - secondo cui
l'assicuratore deve rendere una decisione formale entro 30 giorni dalla
richiesta dell'assicurato - è un termine d'ordine che va, secondo il TFA,
interpretato nel senso che l'assicuratore deve, in caso di disaccordo
dell'assicurato,  confermargli entro un breve termine la sua posizione
in un atto formale  così da permettergli di determinare in modo preciso
l'oggetto del litigio (cfr. STFA 10.3.1999 in re M.R. c. __________ pubbl. in
RAMI 4/1999 pag. 332 e seg. consid 1b).
In
concreto, va, poi, ancora, sottolineato che la cassa non è rimasta  inattiva
per sua negligenza ma non ha emanato la decisione richiesta perché il dentista
dell'assicurata non ha prontamente reagito alla richiesta di invio della
documentazione necessaria all'esame della richiesta di prestazioni inoltrata
dall'assicurata  (cfr. documenti prodotti dalla __________ con la risposta).
Tale
ritardo è stato, peraltro, ammesso dal dott. __________ che, per esso, nella
lettera inviata  il 6.12.1999 all'avv. __________, si è anche scusato:
"
… mi creda, sono sinceramente dispiaciuto per
l'enorme ritardo accumulato nel redigere questo rapporto. Il motivo è da
ricercare nella quasi insostenibile mole di lavoro ….." (doc. _)
Dunque,
occorre ritenere che il ritardo della cassa nel rendere la decisione formale
era giustificato da fattori oggettivi - impossibilità di reperire la
documentazione necessaria alla disanima della richiesta - che non erano ad essa
imputabili.
In queste
circostanze non si può ritenere applicabile l'art 86 cpv. 2 LAMal.
Nel
frattempo, come visto sopra, la cassa ha emanato la propria decisione formale.
In
applicazione dell'art 86 cpv. 1 LAMal,  tale decisione dovrà essere oggetto,
prima di potere essere esaminata in ambito giudiziario, di una procedura di
opposizione: l'opposizione è, infatti, una via di diritto precedente e
necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art. 46 LPA; cfr., per analogia,
Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p.
286; S.J. 1997 p. 452ss).
Pertanto,
il ricorso va dichiarato irricevibile e gli atti vanno trasmessi alla
__________ affinché proceda ad emanare - in tempi brevi ritenuto che essa ha
apparentemente già acquisito tutta la documentazione necessaria e proceduto
alle verifiche del caso - una decisione su opposizione: la volontà
dell'assicurata di opporsi alla decisione formale risulta, infatti, dall'atto
inviato al TCA il 12.1.2000 e le motivazioni di tale opposizione risultano
ampiamente sviluppate negli allegati  16.11.1999 (I) e  29.12.1999 (VIII).
Nel caso
in cui la decisione su opposizione non dovesse soddisfare le sue richieste,
l'assicurata potrà contro di essa interporre ricorso presso lo scrivente TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
irricevibile
.
Gli atti
sono rinviati alla __________ affinché proceda secondo quanto indicato al punto
5.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti