ti_gerichte · 35.2005.26 · 2005-07-19 · it
Intervento artroscopico al ginocchio infortunato con anestesia spinale: dolori lombari con irradiazione all'arto inferiore sinistro. Esame causalità naturale. Rinvio all'amministrazione per nuovi accertamenti neurologici. Capacità lavorativa ripristinata tenuto conto dei soli postumi al ginocchio.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.07.2005 35.2005.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.07.2005 35.2005.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.07.2005 35.2005.26

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.26
mm
/td
Lugano
19 luglio
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 maggio 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 8
febbraio 2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 15
ottobre 2003, RI 1 – all’epoca dipendente dell’Impresa di costruzioni __________
di __________ in qualità di manovale e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli
infortuni presso l’CO 1 – è stato colpito al ginocchio sinistro dal tubo di un
compressore, improvvisamente scoppiato, riportando una contusione.
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente
corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Il 29
gennaio 2004, l’assicurato è stato sottoposto ad un’artroscopia al ginocchio
infortunato, con meniscectomia parziale mediale, regolarizzazione del menisco
laterale e asportazione delle pliche, da parte del dott. __________, chirurgo
ortopedico, per l’esecuzione della quale gli è stata praticata un’anestesia
spinale.
Posteriormente
all’operazione, RI 1 ha iniziato a lamentare dolori in sede lombare con
irradiazione all’arto inferiore sinistro e formicolii al piede sinistro (cfr.
doc. 41), disturbi da lui attribuiti alla punzione lombare praticatagli presso
la Clinica “__________” di __________.
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con
decisione formale del 21 settembre 2004, ha comunicato all’assicurato di
ritenere ormai estinte le conseguenze dell’evento del mese di ottobre 2003 e,
d’altra parte, ha negato la propria responsabilità per quanto riguarda i
disturbi lombosciatalgici (doc. 68).
A seguito
dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (doc.
77), l’Istituto assicuratore, in data 8 febbraio 2005, ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 91).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 7 maggio 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’RA 1, ha
chiesto che venga esperita una perizia giudiziaria “onde definire, dal punto di
vista medico, se le cause dell’attuale inabilità lavorativa debbano essere
riconosciute da parte della CO 1”, argomentando:
"
Il signor RI 1 è ancora inabile al lavoro al
100% in seguito all'infortunio occorsogli in data 15.10.2003. Si contesta in
particolare le conclusioni espresse dal medico __________ della CO 1, in quanto
l'inabilità dal 13.09.2004 sussiste ed è dovuta anche a complicazioni dovute
dall'anestesia, contestate da parte della CO 1. In seguito il signor RI 1 ha
subito in data 05.01.2005 una frattura, caso rifiutato dalla CO 1 in quanto non
sussisteva più copertura, dovuta alla chiusura del caso di infortunio
precedente. Si chiede quindi a codesto Lodevole Tribunale di voler far
effettuare al nostro assistito citato, una visita peritale neutra, onde
definire dal punto di vista medico, se le cause dell'attuale inabilità
lavorativa debbano essere riconosciute da parte della CO 1. Riteniamo che senza
una adeguata visita, non si possa a priori escludere che il caso possa essere dichiarato
chiuso in data 13.09.2004, essendoci delle diverse conclusioni del medico
curante Dr. __________, che avrebbero dovute essere esaminate da parte della CO
1."
(I)
1.5.   In risposta,
l’CO 1 ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.6.   In corso di
causa, questa Corte ha interpellato il dott. __________, Primario del __________,
al quale è stato sottoposto, per un parere, il referto 10 agosto 2004
dell’anestesista dott. __________ (V).
La risposta
del neurologo data del 15 giugno 2005 (VI).
L’Istituto
assicuratore ha preso posizione il 30 giugno 2005 (IX), mentre l’assicurato è,
da parte sua, rimasto silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si
applica alla presente fattispecie visto che l'evento infortunistico è avvenuto
il 15 ottobre 2003 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo
2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I
presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era legittimato a negare
il postulato versamento di ulteriori prestazioni assicurative, si determinano
comunque in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti,
anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.
1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai
loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1
cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53
del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è
l'CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad
esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di
conseguenza, assoggettata alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett a
Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03,
consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Il 1° gennaio
2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni
contenute nella LAINF.
A
differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano
immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.
25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;
STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003
nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF
117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid.
3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle
assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è
realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV
Nr. 25 consid. 1.2.)
Nella
concreta evenienza, visto che l’infortunio in discussione è accaduto in data 15
ottobre 2003, tornano senz’altro applicabili le disposizioni di diritto
materiale della LPGA, in vigore a decorrere dal 1° gennaio 2003.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G.
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di
regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990,
p.
1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato
dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Con
la decisione formale del 21 settembre 2004, confermata in sede di opposizione,
l’assicuratore infortuni ha, da una parte, negato che i disturbi
lombosciatalgici di cui soffre l’assicurato costituiscano una naturale
conseguenza dell’anestesia praticatagli in occasione dell’intervento
artroscopico del
29 gennaio 2004 e, d’altra parte, ha
dichiarato RI 1, tenuto conto dei soli postumi residuali dell’infortunio del 15
ottobre 2003, totalmente abile al lavoro a contare 14 settembre 2004 e non più
bisognoso di cure mediche (doc. 68).
A
proposito dei problemi che interessano la regione lombare e l’arto inferiore
sinistro, il TCA osserva quanto segue.
In data
29 gennaio 2004, l’insorgente è stato sottoposto ad un’artroscopia al ginocchio
sinistro con meniscectomia parziale mediale, regolarizzazione del menisco
laterale e asportazione delle pliche, presso la Clinica “__________” di __________.
In questo
contesto, il dott. __________, spec. FMH in anestesiologia, gli ha praticato
un’anestesia spinale a livello di L4/L5 (doc. 36).
Dalle
tavole processuali risulta che, il 1° febbraio 2004, egli si è recato presso il
Servizio di guardia medica di __________ a causa di forti dolori in sede
lombare con irradiazione all’arto inferiore sinistro e formicolii al piede
sinistro (doc. 41).
Il 9
marzo 2004 ha avuto luogo una visita medica di controllo presso il dott. __________,
spec. FMH in medicina interna, il quale, con riferimento ai disturbi
lombosciatalgici, ha sospettato l’esistenza di una neuroprassia iatrogena ed ha
pertanto proposto accertamenti più approfonditi (doc. 42).
Nel corso
dei mesi di aprile, maggio e luglio 2004, i disturbi di cui soffre RI 1 sono
stati indagati presso il __________ di __________.
In questo
ambito, sono stati eseguiti, segnatamente, un esame elettroneurografico
motorico e sensitivo alla gamba sinistra (doc. 57), nonché una risonanza
magnetica lombare (doc. 58).
I dottori
__________, Primario del Servizio, e __________, medico-assistente, hanno
concluso per una probabile lesione della radice L5 e/o S1 a sinistra,
direttamente legata al tentativo di anestesia spinale:
"
Conclusioni:
secondo
il paziente dopo che due tentativi di anestesia spinale non hanno funzionato,
l'endoscopia al ginocchio sinistro del 29.01.2004, è stata fatta in anestesia
generale. Al risveglio ha accusato gli stessi disturbi che continuano in modo
ininterrotto dalla regione lombare scendono lungo la gamba sinistra fino al
piede, molte volte al giorno, in rapporto a movimenti di torsione e
inclinazione della colonna soprattutto verso sinistra. A questi sintomi si
aggiunge il persistere di dolori rilevanti di tipo meccanico al ginocchio
sinistro.
L'esame neurologico evidenzia una ipestesia e una
ipalgesia a tutto il piede sinistro, con risparmio della faccia mediale. Non
atrofia muscolare non deficit di forza e di sensibilità, non deficit di
sudorazione al piede sinistro.
L'esame elettroneurografico motorio e sensitivo
alla gamba sinistra è nei limiti di norma e la RM lombare senza alterazioni
atte a spiegare il quadro clinico.
Gli esami eseguiti permettono di escludere una
neuropatia periferica, ma non una radicuolopatia sensitiva in cui i potenziali
sensitivi rimangono normali come in questo caso.
L'esame neuroradiologico ha escluso sia un ematoma
intrapsinale organizzato che una patologia degenerativa di tipo discale e/o
osseo alla base dei dolori.
Anche per esclusione si può concludere ad una
probabile lesione della radice L5 e/o S1 sinistra direttamente legata al
tentativo di anestesia spinale
.
Ci basiamo sia per i dati anamnestici che per i
sintomi e il deficit di sensibilità esclusivamente sulle informazioni del
paziente, che ha sempre fatto un resoconto credibile e congruente ad ognuno
delle tre visite a cui lo abbiamo sottoposto.
Non abbiamo proposte terapeutiche di tipo
curativo. Proponiamo del Neurontin a dosaggi progressivi fino a 1800 mg o più
se necessario."
(doc. 54
– la sottolineatura è del redattore)
Interpellato
dall’Istituto assicuratore convenuto, il medico anestesista, dott. __________,
in data 10 agosto 2004, ha in particolare dichiarato che, citiamo: “la punzione
fu atraumatica, facile, avvenne al primo tentativo senza difficoltà, nonostante
l’ago fine (27 G) utilizzato. Non si riscontrarono tracce ematiche né si provocarono
parestesie” e che, citiamo: “Alle 13.45 del 29.01.2004 visitai in camera
(504.1) il paziente, riscontrando il Signor RI 1 ben sveglio, con parametri
clinici validi e compensati: la sensibilità e la motilità agli arti inferiori
erano ripristinate (ritornate normali), né il paziente mi segnalò altri
inconvenienti (non mal di testa, né formicolii residui)”.
Il dott. __________
ha peraltro riconosciuto di essersi visto costretto, in un secondo tempo, a
somministrare per endovena del “Disoprivan”, a causa dell’anestesia lombare
incompleta:
"
Dando seguito alla sua richiesta scritta del
05.08.2004 in merito all'infortunato menzionato in epigrafe, le trasmetto in
allegato una copia del protocollo di anestesia.
In data 29.01.2004 verso le ore 10.15 procedetti
all'esecuzione di anestesia lombare subaracnoidea per intervento di artroscopia
con meniscectomia e asportazione di plica sinoviale al ginocchio sinistro (Dr. __________).
Scelsi la tecnica dell'anestesia loco-regionale
per il fatto che il paziente è tabagista importante (40 sig./die) con
conseguente bronchite cronica evidenziata alla visita pre-anestesiologica.
Dopo aver misurato gli abituali parametri il
paziente fu girato sul fianco sinistro, facendogli arcuare il dorso per aprire
gli spazi intervertebrali. A livello di L4/L5 si eseguì anestesia locale, con
cautele sterili e dopo triplice desinfezione e copertura con telo sterile del
campo.
Successivamente applicazione di ago introduttore
attraverso il quale successivamente fu fatto passare ago Spinale Sprotte 27 G
(Pajunk). La punzione fu facile, avvenne una sola volta e lo spazio subdurale
fu reperito senza provocare dolori né parestesie.
Tolto il sottile mandrino dell'ago, si costatò
liquido cerebrospinale chiaro, limpido. Attraverso l'ago si iniettarono (sempre
con cautele sterili) 2 ml = 10 mg Carbostesin 0,5 Hyperbar con 2 gocce = 0,1 ml
di Fentanuyl. L'iniezione di anestetico fu indolore, in due minuti, senza
barbotage.
Il paziente fu lasciato sul fianco sinistro per
dieci minuti, successivamente adagiato in posizione di decubito dorsale. Il
livello di anestesia subito instauratosi fu verificato a L1/L2; ne rimaneva
esclusa una fascia corrispondente al segmento mediale della coscia
corrispondente a innervazione di L1.
L'applicazione del laccio emostatico (380 mm Hg)
alla coscia sinistra non fu avvertita; il paziente avvertì per contro
l'introduzione dell'artroscopio dalla parte mediale del ginocchio sinistro. A
questo momento si procedette a iniezioni frazionate endovenose di propofolo
(Disoprivan 10%) e ripetute in modo tale da tenere il paziente assopito e senza
dolori: il respiro spontaneo si mantenne valido così come i parametri
circolatori.
Alle ore 11.50 del 29.01.2004 l'intervento fu
terminato: il livello di anestesia si situava ancora a L1/L2. Già il paziente
riusciva a muovere la gamba destra, come si voleva con una anestesia selettiva.
La causa dell'anestesia lombare incompleta è da
ricercarsi nel sito di punzione basso (L4/L5) e da insufficiente distribuzione
craniale dell'anestetico iperbarico, che risparmiò la radice L1, non anestetizzandola.
La punzione fu atraumatica, facile, avvenne al
primo tentativo senza difficoltà, nonostante l'ago fine (27 G) utilizzato. Non
si riscontrarono tracce ematiche né si provocarono parestesie.
Alle 13.45 del 29.01.2004 visitai in camera
(504.1) il paziente, riscontrando il signor RI 1 ben sveglio, con parametri
clinici validi e compensati: la sensibilità e la motilità agli arti inferiori
erano ripristinati (ritornati normali), né il paziente mi segnalò altri
inconvenienti (non mal di testa, né formicolii residui).
Nemmeno il personale curante del piano mi segnalò
anomalia alcuna durante l'ulteriore decorso."
(doc. 61)
Il 13
settembre 2004, il ricorrente si è sottoposto ad una visita di controllo da
parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
Il medico
__________ dell’CO 1 si è così espresso a proposito dell’eziologia dei disturbi
localizzati al rachide lombare e lungo tutto l’arto inferiore sinistro:
"
L'importante ipoestesia, tra l'altro incostante
e fatta valere nei dermatomi L3 fino a S1 a sinistra non trova il suo riscontro
dal lato clinico.
Segnatamente, salta all'occhio durante la
medesima visita, un'iniziale ipoestesia pretibiale a sinistra, successivamente
normoestesia.
Anche dei test di simulazione sono positivi, come
la provocazione (soggettiva) di vive scosse con la termometria elettronica o
con la flessione dell'anca (ginocchio flesso)!
Purtroppo anche il neurologo (in precedenza) è
partito dalla premessa di una complicazione durante l'anestesia (tentativi di
anestesia spinale), motivando una
"probabile lesione della radice L5
e/o S1 a sinistra"
in sostanza unicamente col "resoconto
credibile dell'assicurato", argomentazione nell'ambito medico-scientifico non
ammissibile.
Allo stato presente, l'assicurato non ha più
bisogno delle cure specifiche né dei controlli medici.
In base ai nostri referti clinici oggettivi
attuali, l'assicurato deve essere ritenuto abile al lavoro nella misura del
100% dal 14.9.2004
e oltre a questo
considerato estinto il nesso causale
fra i disturbi (soggettivamente invalidanti) attuali e gli infortuni di nostra
pertinenza."
(doc. 65)
Agli atti
di causa figurano inoltre diverse certificazioni del dott. __________, medico
chirurgo a __________, secondo le quali da quando RI 1 ha subito la nota
anestesia epidurale, lamenta dolori lombari con parestesie all’arto inferiore
sinistro (doc. 86). Egli non è del resto clinicamente guarito e necessita
pertanto di ulteriore riposo (cfr. doc. 76, 83 e 87).
2.8.   Questa Corte
rileva che la decisione di negare l’esistenza di una relazione di causalità fra
i disturbi lombosciatalgici e la punzione spinale del 29 gennaio 2004, è stata
presa dall’CO 1 sulla base delle considerazioni espresse dal proprio medico di
fiducia, in occasione della visita di controllo del 13 settembre 2004.
In corso
di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale è stato chiesto
di indicare se il contenuto del rapporto 10 agosto 2004 dell’anestesista dott. __________,
è suscettibile (come preteso dal medico __________) di modificare la sua
valutazione dell’eziologia dei disturbi lombosciatalgici presentati
dall’insorgente (V).
Con il
referto del 15 giugno 2005, il citato neurologo ha innanzitutto confermato di
avere basato le proprie conclusioni esclusivamente, citiamo: “… sulle
informazioni del paz. che ci è apparso credibile avendo dato un resoconto
congruente ad ognuna delle due visite a cui l’abbiamo sottoposto” (VI).
D’altro
canto, in merito a quanto sostenuto dal dott. __________, egli ha affermato che
ciò non esclude l’esistenza di un rapporto di causalità fra l’anestesia e i
disturbi di cui soffre l’assicurato, anche se solleva, citiamo: “un punto
interrogativo al proposito” (VI).
Per
quanto attiene all’assenza di un reperto oggettivabile (“Ho riguardato la
risonanza magnetica lombare che comprende anche gli ultimi segmenti dorsali.
Confermo l’assenza di lesioni visibili nel midollo lombo-sacrale, e di una
patologia visibile delle radici lombosacrali, in particolar modo delle radici
L5 e S1”), il dott. __________ ha indicato che tale situazione consente
comunque di porre la diagnosi, tuttavia se, citiamo: “i dati anamnestici sono
sicuri, credibili, se il paz. è credibile nelle sue affermazioni e gli esami
non hanno evidenziato altre possibili cause del disturbo in questione” (VI).
Infine,
lo specialista interpellato dal TCA ha consigliato di procedere ad un riesame
della fattispecie sulla scorta delle informazioni fornite dall’anestesista (VI:
“Ritengo giustificato un riesame della situazione sulla base delle informazioni
date dal Dr. __________. Siamo disponibili per una rivalutazione atta a
rispondere ai quesiti clinici. Il sovraccarico di lavoro non ci permetterebbe
una valutazione a scopo peritale”).
Chiamato ora a pronunciarsi,
questo Tribunale ritiene che la
documentazione medica agli atti
non consenta di escludere, con
la dovuta tranquillità, che i noti disturbi siano riconducibili all’anestesia
spinale eseguita il 29 gennaio 2004 (cfr. STFA del 2 maggio 2005 nella causa
A., U 227/04, consid. 3.3).
Da una
parte,
non si può prescindere dalla raccomandazione formulata dal dott. __________,
Primario del __________,
di rivalutare l’aspetto eziologico
alla luce delle indicazioni dell’anestesista __________.
D’altra
parte, il dott. __________, in quanto specialista in chirurgia, non può essere
ritenuto come particolarmente qualificato a pronunciarsi su una problematica
quale quella
sub judice
, rientrante nel campo di competenza del
neurologo.
In esito
a quanto precede, il TCA ritiene che l’Istituto assicuratore convenuto non
abbia posto in atto tutto quanto era possibile per delucidare in modo
attendibile la questione relativa alla natura dei disturbi lombosciatalgici, e
ciò contravvenendo al disposto dell'art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. art. 47 cpv. 1 vLAINF).
2.9.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio (cfr., in questo senso, la STFA
del 22 giugno 2005 nella causa M., U 11/05, consid. 4.2).
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una
sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
In
concreto, ci troviamo di fronte ad un accertamento sommario dei fatti. La
decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato
all’autorità amministrativa, affinché chiarisca, facendo esperire una perizia a
cura di un neurologo di sua fiducia, l’esistenza o meno di un nesso di
causalità naturale fra l’anestesia del 29 gennaio 2004 e i disturbi lamentanti
da RI 1, interessanti la regione lombare e l’arto inferiore sinistro.
Con le
osservazioni del 30 giugno 2005, l’CO 1 ha sostenuto che, citiamo: “… anche
nella denegata ipotesi in cui vi fosse tale relazione di causa-effetto, un
infortunio sarebbe anche in siffatta evenienza da escludere, attesa l’assenza
del fattore esterno straordinario” (IX).
Al
proposito, il TCA si limita a rilevare che, nell’ipotesi in cui venisse accertata
l’esistenza di un nesso di causalità naturale (e adeguata), la responsabilità
dell’assicuratore LAINF sarebbe data in virtù dell’art. 6 cpv. 3 LAINF,
ritenuto che l’intervento artroscopico, nell’ambito del quale è stata
effettuata l’anestesia in questione, si era reso necessario per curare i
postumi del sinistro assicurato del mese di ottobre 2003 (come d’altronde lo
dimostra il fatto che i relativi costi sono stati regolarmente assunti dall’CO
1; cfr. doc. 34).
Il fatto
che l’evento del 29 gennaio 2004 non costituisca di per sé un infortunio ai
sensi di legge, è pertanto irrilevante.
2.10.   Qui di
seguito, questa Corte esaminerà se - tenuto conto dei soli postumi residuali
al ginocchio sinistro - l’assicuratore LAINF era o meno legittimato a
dichiarare estinto il diritto a prestazioni a contare dal 14 settembre 2004.
Il TCA
osserva che l’CO 1 ha fondato la propria decisione sugli esiti della visita__________
di controllo eseguita il 13 settembre 2004 dal dott. __________.
Dal
relativo rapporto risulta che in quell’occasione il medico di fiduciario aveva oggettivato
una situazione a livello del ginocchio sinistro, interessato dall’artroscopia
curativa del 29 gennaio 2004, decisamente soddisfacente:
"
Mobilità ginocchio
destra                 sinistra
(estensione/flessione)                0-0-130°             0-0-130°
Circonferenza gambe
destra                sinistra
Coscia (15 cm sopra e.m.)         39 cm                39
cm
Ginocchio                                    37
cm                 37 cm
Polpaccio (perimetro massimo)  34 cm               34
cm
Minima sopra caviglia                 20.5 cm              20.5
cm
(rinviamo pure alla fotodocumentazione
dettagliata).
Presenza di un complesso cicatriziale sotto il
ginocchio sinistro (proveniente sempre dallo stesso intervento del femore
sinistro, vedi la foto).
Diametro del complesso cicatriziale: 4-5 cm.
Un altro complesso cicatriziale si trova a
distanza di 10 cm dalla caviglia destra in zona pretibiale (pregressa ustione,
vedi la foto).
Forte positività del segno di Zohlen a destra
(++).
Segno di Zohlen a sinistra +.
Assenza di versamento intrarticolare sia a destra
che a sinistra.
Nessun’instabilità, segnatamente negatività del
segno di Lachmann o pivot-shift.
Assenza di segni irritativi a livello della
pregressa incisione longitudinale della lunghezza di 21 cm lungo il tratto
ileo-tibiale a sinistra (precedente riposizione della frattura femorale).
Nessun versamento intrarticolare, negatività di
tutti i segni meniscopatici indiretti.
Soggettivamente
viene accusata una dolenzia alla forte compressione in corrispondenza
dell’emirima mediale.
Successivamente viene pure dichiarata dolente la zona para-rotulea
laterale a sinistra.
Importante scricchiolio retro-rotuleo a destra, di poca entità a
sinistra.
Assenza di bloccaggio o reazione antalgica attiva e passiva del
ginocchio sinistro.
(…)."
(doc. 65, p. 4)
Il dott. __________ ha
quindi giudicato lo stato oggettivo del ginocchio sinistro compatibile con
un’abilità lavorativa completa, a contare dal 14 settembre 2004:
"
Siamo
dunque confrontati con un assicurato 40enne, portatore di varie alterazioni
degenerative a livello meniscale e cartilagineo del ginocchio sinistro,
constatate artroscopicamente già a inizio gennaio 2001, patologia non
imputabile a degli esiti d’infortunio di pertinenza __________ (decisione del
13.2.2001, nel frattempo cresciuta in giudicato).
Il 15.10.2003, l’assicurato fa valere una contusione del ginocchio
sinistro, tuttavia senza che siano state riscontrate delle lesioni
intrarticolari di recente data.
Effettivamente, l’assicurato ha ripreso il lavoro dopo le terapie
conservative il 17.11.2003.
Il 28.11.2003, il giorno del suo licenziamento, l’assicurato si è
fatto attestare nuovamente inabile al lavoro, nella misura del 100%.
Un esame artroscopico del 29.1.2004 evidenzia una piccola lesione
orizzontale al corno posteriore del menisco mediale, referto che fu sistemato già
nel 2001.
Tuttavia l’assicurato, nonostante l’assenza delle complicazioni
(in base a tutta la documentazione medica), ritiene essere
completamente inabile al lavoro tuttora, per una grave complicazione occorsa
durante l’anestesia lombare sub-aracnoidea.
(…).
In occasione dell’approfondito esame clinico in __________ odierno
(della durata di più di due ore) abbiamo potuto documentare una funzione del
ginocchio sinistro normale, senza segni irritativi, senza instabilità, ridotta
mobilità o sospetto di residuale lesione instabile del menisco mediale a
sinistra.
Le callosità plantari e il trofismo muscolare simmetrici come pure
la deambulazione completamente armoniosa, (anche sulle scale, sulle punte dei
piedi e sui talloni), documentano un buon stato del ginocchio sinistro.
La mobilità asimmetrica delle anche è riconducibile ad una
pregressa frattura del femore sinistro, occorso 20 anni fa (non di pertinenza CO
1).
(…).
In base ai nostri referti clinici oggettivi attuali,
l’assicurato deve essere ritenuto abile al lavoro nella misura del 100% dal
14.9.2004
e oltre a questo
considerato estinto il nesso causale fra i
disturbi (soggettivamente invalidanti) attuali e gli infortuni di nostra
pertinenza."
(doc. 65, p. 5s.)
Questa Corte non vede
ragioni per scostarsi dalla valutazione della capacità lavorativa - basata
sulle risultanze di un’accurata visita personale dell’insorgente, esperita in
piena conoscenza dei suoi trascorsi valetudinari - formulata dal medico __________
dell’CO 1.
In proposito,
occorre inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Trattandosi
del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo
sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto
delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della
pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili
(cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI
1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid.
1c e riferimenti).
Determinante
dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre
2002 nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).
Del
resto, non può neppure essere ignorato che lo stesso medico curante di RI 1,
dott. __________, nelle sue numerose certificazioni versate agli atti, fa
risalire l’incapacità lavorativa del suo paziente alla problematica lombosciatalgica
(e non allo stato del ginocchio sinistro; cfr., ad esempio, il suo certificato
del 13.9.2004 accluso al doc. 67: "… è affetto da lombosciatalgia sx con
sensazione di parestesia al piede omolaterale, insorte in seguito ad anestesia
epidurale, per intervento in endoscopia ginocchio sx. Necessita di trenta
giorni di cure e riposo").
In esito
alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene accertato che l’assicurato -
tenuto conto delle sole sequele infortunistiche al ginocchio sinistro - ha
ritrovato una piena capacità lavorativa nei tempi e nei modi decisi
dall’Istituto assicuratore convenuto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
§    La
decisione su opposizione 8 febbraio 2005 è annullata,       nella misura in cui
è stata negata l’esistenza di un nesso                   causale naturale fra
l’anestesia spinale del 29 gennaio 2004                               ed i
disturbi lombosciatalgici.
§§ L’incarto
è rinviato all’CO 1 affinché proceda ad un       complemento d’istruttoria, ai
sensi dei considerandi.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 300.— (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti