ti_gerichte · 36.2006.176 · 2006-11-14 · it
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2006 36.2006.176
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2006 36.2006.176
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2006 36.2006.176

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.176
cs
Lugano
14 novembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 settembre 2006
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 31 agosto
2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto che                     con
scritti del 16 giugno 2005 e del 7 novembre 2005 (doc. 21) la Cassa malati CO 1
ha informato RI 1, affiliata per l’assicurazione di base contro le malattie, di
sospendere, in virtù dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati
di carenza beni rilasciati nei suoi confronti, il pagamento delle prestazioni
derivanti dall’assicurazione sociale (cfr. doc. 14). Copia della lettera è
stata trasmessa all’Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito: IAS), quale
avviso all’autorità d’assistenza sociale competente per il Canton Ticino. Il 19
giugno 2006 l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione
formale (doc. 16). Il 6 luglio 2006 la Cassa ha emanato l'atto tramite il quale
ha confermato la sospensione del pagamento delle prestazioni in applicazione
degli art. 90 cpv. 3 e 4 OAMal, nonché 4.1 CGA, poiché vi sarebbero 3 attestati
di carenza beni (ACB) non ancora interamente pagati (doc. 14),
in
seguito alle contestazioni dell’interessata il 31 agosto 2006 la Cassa malati CO
1 ha emanato la decisione su opposizione, confermando la sospensione del
pagamento delle prestazioni, poiché non sarebbe ancora stato pagato 1 ACB, e ha
tolto l’effetto sospensivo al ricorso (doc. 7),
il
6 settembre 2006 RI 1 ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA, chiedendo l’annullamento
della sospensione e il versamento a suo favore del sussidio versato dall’IAS
alla Cassa per il pagamento dei premi dell’assicurazione malattia per i mesi da
gennaio a giugno 2006. Contestualmente ha domandato il ripristino dell’effetto
sospensivo (doc. I),
con
risposta del 15 settembre 2006 la Cassa ha proposto di dichiarare irricevibile
il ricorso per quanto concerne la richiesta di versamento del sussidio
cantonale e respingerlo per quanto concerne la sospensione del pagamento delle
prestazioni (doc. VIII), mentre l’IAS, con scritto 8 settembre 2006, ha
auspicato l’accoglimento dell’impugnativa limitatamente alla problematica della
sospensione (doc. IV),
con
decreto del 14 settembre 2006 il TCA ha concesso l’effetto sospensivo al
ricorso (doc. VII),
la
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
con
pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06, pubblicata in RAMI
4/2006, KV 378, pag. 320 e seguenti) e ulteriori 11 sentenze tutte del 26
luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06; K 35/06; K
31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le decisioni di questo
Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle Casse malati
appartenenti ad un altro Gruppo assicurativo che ha sospeso il pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto
dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di
assumersi gli importi rimasti impagati,
nella
prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato
(cfr. RAMI 4/2006, pag. 320 e seguenti):
"
nella versione applicabile
nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (
DTF 129 V 4
consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal
dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.
Per
il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga
premi
o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore
ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei
premi.
L'art.
90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di
beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni
ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati
interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle
prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
Come
sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni
in
DTF 129 V 455
ha
stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il
pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto
dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con
l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il
giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito
dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i
pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla
compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7
[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di
compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare
premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio
assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con
la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere
il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato
dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti
nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato
rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza
concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di
determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a
trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della
lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più
corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di
procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo
ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica
esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore
può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A
ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente
sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve
intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione
obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo
tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in
conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.
12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la
sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un
determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta
dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei
combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del
regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti
irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha
decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad
ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,
come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti
ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio
di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in
manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva
garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
Il
modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente
quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio
preposto opposto al rimborso.",
Va
ancora rilevato che nelle sentenze del 26 luglio 2006 il TFA ha poi ribadito:
"
"(…)
Come nella precitata vertenza, anche nella presente evenienza
l’assicuratore malattia non ha dato all’autorità competente l’occasione di
determinarsi circa le misure da prendersi, la ricorrente essendosi limitata a
trasmettere all’Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della
lettera all’assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più
corrisposto prestazioni. A prescindere dall’incompatibilità di tale operato con
il diritto cantonale di esecuzione, che precisa chiaramente che l’assicuratore
può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei
confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la
conferma scritta dell’Istituto delle assicurazioni sociali di sospensione del
pagamento dei crediti irrecuperabili (sentenza citata del 10 luglio, consid. 3
in fine) e dalla presenza di altri vizi formali evidenziati dal primo giudice
(tardiva presentazione degli attestati di carenza beni all’autorità preposta),
simile modo di procedere è anche altrimenti inaccettabile, l’ordinanza federale
indicando esplicitamente che solo dopo l’avviso all’autorità d’assistenza
sociale l’assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.” (K
79/06),
nel
caso concreto la situazione è analoga a quelle giudicate dal TFA. Infatti, con
scritto 8 settembre 2006 l’UAM ha affermato che:
"
(…)
relativamente all’ACB n __________ lo scrivente Ufficio non avanza
pregiudiziali di princpio.
La pratica è pertanto in fase di elaborazione amministrativa.
Alla luce di quanto sopra, richiamata anche la giurisprudenza di
codesta Corte, così come dell’Alto TFA, in materia, questa Autorità postula
l’accoglimento del ricorso della signora RI 1.” (doc. IV)
per
cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in
arretrato,
in
queste condizioni, sulla base delle numerose sentenze del TFA (cfr. in particolare
la
sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) dove l’Alta Corte ha
affermato:
"
A ciò si aggiunge di transenna che
se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente sulle modalità e i tempi in cui
l'autorità di assistenza sociale deve intervenire, l'art. 85e del regolamento
cantonale della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18
maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in
vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale
(cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa
chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione
delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo
avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali
- autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv.
1 della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal;
RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del
pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che
l'assicuratore ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una
tale conferma.”, sottolineature del redattore)
il
ricorso va accolto,
per
quanto concerne la conformità delle norme del diritto cantonale con quelle del
diritto federale, va rilevato che il TFA, malgrado le censure in tal senso nei
ricorsi presentati dall’altro Gruppo assicurativo [cfr. ad esempio il ricorso
del 10 marzo 2006 nella causa K 38/06, sfociata nella sopra citata sentenza del
10 luglio 2006, dove l’assicuratore affermava che “
gli articoli 82 a 85 del
Regolamento della Legge Cantonale d’Applicazione della LAMal (LCAMal) entrati
in vigore al 1. gennaio 2005 oltrepassano le disposizioni legali previste dall’art.
90 cpv. 4 OAMal. Secondo la giurisprudenza una nuova norma esecutiva deve
attenersi alle disposizioni legali e non può contenere nuove regole che si
discostano dalle disposizioni legali e perciò violano il principio della forza
derogatoria del diritto federale (DTF 126 V 269 c. )
”], come visto in
precedenza, non ha ritenuto contrario al diritto superiore i disposti contenuti
nel Reg. LCAMal,
neppure
il nuovo art. 64a LAMal entrato in vigore il 1. gennaio 2006 può essere d’aiuto
all’assicuratore,
infatti
tale argomento era già stato sollevato dall’altro gruppo assicurativo in altre
procedure, dove il TCA aveva affermato (STCA del 20 marzo 2006, inc.
36.2006.40):
"
L’accenno al nuovo articolo 64a LAMal fatto
dall’assicuratore in sede di decisione su opposizione, non ha alcun valore
nella misura in cui la decisione formale iniziale è stata emanata prima
dell’entrata in vigore della modifica legislativa e la grave misura di
sospensione si basava inizialmente sull’art. 90 OAMal, il cui tenore è
modificato dal 1.1.2006. Del resto in sede di risposta (cfr. doc. VI),
l’assicuratore ha ribadito di fondare la sospensione dal pagamento di ogni
prestazione LAMal, oltre che sulle CGA, sull’art. 90 OAMal, citando il
contenuto in vigore fino al 31.12.2005 (cfr. anche STFA del 28 gennaio 2005
nella causa D., K 117/04, consid. 2.1 e DTF 129 V 455, consid. 1).
Va poi abbondanzialmente rilevato che l’assicuratore non ha trasmesso
documentazione atta a comprovare di aver diffidato per iscritto l’assicurato e
di avergli assegnato un termine supplementare di 30 giorni con l’indicazione
delle conseguenza della mora come richiesto dall’art. 64a cpv. 1 LAMal in
vigore dal 1.1.2006.”
queste
considerazioni, così come quelle, simili, contenute nella STCA del 2 giugno
2006 (inc. 36.2006.50), sfociate nelle STFA del 26 luglio 2006, K 45/06 e K
79/06, non sono state criticate dal TFA, che applica il diritto d’ufficio,
del
resto in concreto la Cassa fa espressamente riferimento all’art. 90 OAMal nella
versione in vigore fino al 31 dicembre 2005,
alla
luce della citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA
(cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30
gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella
causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc.
36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA
del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006
nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D.,
inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224,
STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio
2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa
S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.
36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA
del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio
2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G.,
inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA
del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81, STCA del 30 agosto 2006
nella causa B., inc. 36.2006.127, STCA del 30 agosto 2006 nella causa T., inc.
36.2006.91, STCA del 1 settembre 2006 nella causa C., inc. 36.2006.122, STCA
del 7 settembre 2006 nella causa B., inc. 36.2006.96, STCA del 14 settembre
2006 nella causa C., 36.2006.145), il ricorso su questo punto deve essere
accolto e la decisione impugnata annullata,
nell’ambito
della procedura su opposizione l’insorgente ha preteso dall’assicuratore il
versamento di un importo di fr. 1'620, pari al sussidio versato dall’UAM alla
Cassa nei mesi da gennaio a giugno (270 X 6), avendo nel frattempo pagato i
premi mensili di fr. 400,
l’assicuratore
e l’UAM sostengono che la richiesta sia irricevibile,
dagli
atti emerge che l’assicuratore con la decisione su opposizione ha dichiarato la
pretesa infondata,
tutto
ben considerato, visto che nel frattempo l’assicuratore ha già rimborsato
all’interessata un importo di fr. 1'360, trattenendo solo fr. 260 per il
pagamento dei premi di luglio ed agosto 2006 (fr. 400 – 270 di sussidio – fr.
130 che avrebbe dovuto versare l’assicurata), e allo scopo di evitare di
privare l’assicurata di un grado d’impugnazione, questo TCA ritiene corretto,
limitatamente al versamento del sussidio, trattare la decisione del 31 agosto
2006 alla stregua di una decisione formale e quindi invitare l’assicuratore a
emanare una decisione su opposizione su questo tema specifico (cfr. in tal
senso anche la recente STCA del 9 novembre 2006, inc. 36.2006.63),
l’assicuratore,
nella misura in cui l’opposizione non è divenuta priva di oggetto in seguito al
versamento di parte di quanto richiesto, dovrà emettere una decisione su
opposizione solo su questo aspetto,
il
TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale in ambito di sospensione,
ha rilevato che “
l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce
questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per
asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il
rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni,
questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal
voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
” ed ha tutelato la decisione del TCA di far
pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le tasse per la superficialità
e la leggerezza con la quale hanno adottato
una misura
incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di persone con scarse (se non
nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse
siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le
condizioni, provvede al versamento del dovuto,
in
particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa M., K 42/06, il TFA
ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un
importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di
fr. 100 a titolo di rimborso spese sopportate per la procedura dai ricorrenti,
in
concreto la leggerezza della Cassa è maggiore, tenuto conto che neppure dopo
l’emanazione della STFA del 10 luglio 2006 (K 38/06), di cui era a conoscenza
(cfr., fra le altre, STFA del 26 luglio 2006, K 80/06, dove la citata sentenza
viene menzionata) ha adottato le misure procedurali richieste per annullare la
decisione prima dell’inoltro della risposta di causa, mantenendo anzi la
sospensione,
vista
l’estrema leggerezza e la superficialità con le quali è stata condotta tutta la
procedura, la Cassa va condannata al pagamento di fr. 1'000 di tasse di
giustizia, fr. 300.-- di spese processuali e fr. 300.-- a titolo di rimborso
spese sopportate dalla ricorrente.
copia
della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata,
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
accolto
.
La
decisione impugnata è annullata
.
2.   L’incarto
è trasmesso alla Cassa per l’emanazione di una decisione su opposizione in
merito alla compensazione di fr. 260 di sussidi ricevuti con premi dovuti
dall’insorgente.
3.   La
tassa di giustizia di fr. 1'000.-- e le spese processuali di           fr.
300.-- sono poste a carico della Cassa malati CO 1 che verserà a RI 1 fr.
300.-- a titolo di rimborso per le spese sopportate per la procedura.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti