ti_gerichte · 36.2007.150 · 2008-02-12 · it
Spese per l'aiuto domiciliare. Interpretazione delle CGA. Diritto al forfait giornaliero solo se l'attrice soggiornava a casa, no se era degente in clinica.Ma questo aiuto deve anche servire a ridurre o posticipare il suo ingresso in clinica, ciò che non è avvenuto vista la degenza continua

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.02.2008 36.2007.150
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.02.2008 36.2007.150
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.02.2008 36.2007.150

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.150
TB
Lugano
12 febbraio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 10 settembre
2007 di
AT 1
le
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   Nel
2006 AT 1 era affiliata presso CV 1 per diverse coperture complementari.
Sulla scorta del
certificato medico del 16 novembre 2005 della dr.ssa __________ (doc. 8) che
evidenziava un peggioramento del suo stato di salute, l
'
assicurata ha chiesto ad CV 1 di partecipare per il 2005 ed il 2006 alle
spese per un aiuto domiciliare.
B.   La
richiesta per il 2005, respinta dall
'
assicuratore, è stata invece evasa positivamente da questo Tribunale
con S
TCA
del 2 aprile 2007
(36.2006.172), cresciuta incontestata in giudicato.
Per quanto concerne la
partecipazione alle spese di aiuto domestico (docc. 9-11) affrontate dall
'
interessata nei mesi di ottobre (Fr. 720.-),
novembre (Fr. 720.-) e dicembre 2006 (Fr. 720.-), con comunicazione del 23
gennaio 2007 (doc. A36) l
'
assicuratore
ha negato ogni sua presa a carico a dipendenza delle coperture integrative
ospedaliere stipulate dall
'
assicurata.
C.   Con
petizione del 10 settembre 2007 (doc. I) AT 1 si è rivolta al Tribunale
cantonale delle assicurazioni evidenziando che ha ottenuto soltanto nell
'
agosto 2007 il pagamento dell
'
importo che le spettava in virtù della
citata S
TCA
, che il giurista
dell
'
assicuratore l
'
ha invitata ad adire le vie legali per
ottenere il riconoscimento del medesimo importo anche per il 2006 e che una
dipendente dell
'
assicuratore la
stava importunando telefonicamente e per iscritto. L
'
attrice ha quindi chiesto al
TCA
"
di prendere atto di quanto e vi chiedo di informarmi al
più presto possibile come proseguire.".
D.   A
seguito del decreto di completazione del Giudice delegato (doc. II), il 14
settembre 2007 (doc. III) l
'
attrice
ha perfezionato le sue pretese riassumendole nel versamento da parte di CV 1 dell
'
importo di Fr. 2
'
200.-, oltre interessi legali, quale partecipazione all
'
aiuto domiciliare ricevuto per il 2006.
Nella replica, l
'
assicuratore ha evidenziato che in virtù
degli artt. 9.4 e 14.4 delle Condizioni __________ d
'
assicurazione (C__________A) delle coperture complementari __________
rispettivamente __________, un aiuto domestico
non
è dato "
per
le degenze in case medicalizzate e istituti simili
". Pertanto, siccome
nel 2006 l
'
attrice è stata
degente presso la Clinica __________ per 303 giorni e, più specificatamente,
per 84 giorni nei mesi da ottobre a dicembre 2006, "
la situazione fisica
dell
'
assicurata non
necessitava certo di prestazioni supplementari a titolo di "aiuto domestico""
(doc. V pag. 5). Inoltre, giusta gli artt. 9.1 e 14.1 C__________A __________
rispettivamente __________, l
'
aiuto
domestico ricevuto deve "
permettere di evitare o di ridurre una degenza
ospedaliera o un soggiorno di cura
", ciò che non si è realizzato in
specie, poiché, a dire dell
'
assicuratore,
lo scopo dell
'
aiuto domestico
in questione, ormai esistente da 20 anni, è di pulire l
'
appartamento dell
'
attrice
e di lavare e stirare biancheria di quest
'
ultima. Trattandosi di spese di rigoverno della casa, esse non hanno
influito sulla durata della degenza presso la Clinica __________ e di pertanto non
vanno considerate come spese di aiuto domiciliare.
Infine, per quanto
concerne i pochi giorni di permanenza a casa nel lasso di tempo da ottobre a
dicembre 2006, CV 1 ha negato una sua partecipazione alle spese affrontate dall
'
attrice, perché "
proprio per questo
motivo non hanno certo avuto il pregio di evitare il ricovero.
" (doc.
V pag. 6).
E.   L
'
attrice ha prodotto dei solleciti di
pagamento per delle sedute di fisioterapia avvenute nel 2007 (docc. B2-B9) e un
certificato medico relativo ai periodi di degenza nella nota Clinica (doc.
B10).
Il 23 ottobre 2007
(doc. XI) l
'
attrice ha
sottolineato di avere bisogno di un aiuto domestico, "
avendo una casa
grande di 7 stanze, un cagnolino ed un gatto e non dimentichiamo che sono
reduce di un grave incidente stradale dal 31.01.1983 (…)
" e perché "
mi
reco tutti i giorni presso il mio domicilio per vedere i miei animali e porto
la biancheria sporca e ritiro quella pulita
".
AT 1 ha fatto parimenti
presente che oltre ad avere diritto alla "
donna di pulizia
", beneficia
sia della copertura __________, che prevede un rimborso di Fr. 12.- al giorno
per spese varie anche se tuttavia non le è stato riconosciuto negli ultimi due
anni, sia della copertura __________, secondo cui ha diritto ad un
'
indennità di Fr. 70.- al giorno se ha
necessità di essere assistita al suo domicilio da infermieri diplomati.
Da ultimo, la malattia
di cui soffre le impone di sottoporsi a sedute di fisioterapia al di fuori
della Clinica __________, siccome questo istituto non dispone del necessario
apparecchio.
F.   CV
1 ha preso posizione sulle nuove allegazioni dell
'
attrice, precisando di averle versato per il 2006 la somma di Fr. 3
'
672.- (Fr. 12.- x 306 giorni di degenza) a
dipendenza della copertura __________ e di non avere (ancora) proceduto in tal
senso per le degenze del 2007 non avendo (finora) ricevuto una sua esplicita
richiesta, ma che questo aspetto sarebbe stato prossimamente esaminato dagli
uffici competenti (doc. XIII).
L
'
assicuratore ha poi precisato che l
'
importo di Fr. 70.- al giorno interviene in
caso di cura stazionaria e ambulatoriale dopo un periodo di attesa di 720
giorni ed inoltre solo se è data la necessità di un intervento infermieristico
a domicilio (art. 7.1 C__________A __________) - nel 2007 ciò non è avvenuto -
e se l
'
intervento di un aiuto
domiciliare è comprovato (art. 7.2 C__________A __________ – una richiesta in
quest
'
ottica non gli era ancora
giunta a quel momento.
G.   L
'
attrice ha infine comprovato di avere
richiesto trimestralmente nel corso del 2007 (docc. D1-D4) il rimborso di Fr.
12.- al giorno.
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
fattispecie ricalca la controversia già risolta con S
TCA
del 2 aprile 2007 attinente alla richiesta di versamento di
indennità per aiuto domiciliare per il 2005 in virtù delle medesime coperture __________
e __________. Essa non pone quindi questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove), perciò il
TCA
può
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel merito
2.   L'
assicurazione integrativa ospedaliera (__________) copre i costi per
l
'
aiuto domestico (doc. 5).
L'
art. 14.1 C__________A, valido dal 1° gennaio 1997, recita che
quando una persona assicurata, in base ad una prescrizione medica ed in seguito
ad un
'
incapacità lavorativa del
100%, necessita di un aiuto domestico a causa del suo stato di salute e delle
sue condizioni familiari e ciò permette di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera
o un soggiorno di cura, si corrispondono al giorno, per la copertura __________,
fino a Fr. 70.- per i costi documentati durante al massimo 30 giorni per anno
civile.
Giusta l
'
art. 14.2 C__________A, si riconoscono quali
aiuti domestici coloro che professionalmente assumono l
'
economia domestica, per proprio conto o per un
'
organizzazione, in rappresentanza della
persona assicurata.
Può essere
riconosciuto quale aiuto domestico anche chi, in rappresentanza di una persona
assicurata ammalata, si occupa dell
'
economia domestica e per questo subisce una perdita documentabile di
guadagno nella sua attività professionale (art. 14.3 C__________A).
Infine, l
'
art. 14.4 C__________A prevede che per le
degenze in case medicalizzate e istituti simili non si corrispondono prestazioni
per l
'
aiuto domestico.
Anche l
'
assicurazione d
'
indennità ospedaliera __________ offre un servizio simile (doc. 6).
Secondo l
'
art. 9.1 C__________A, nell
'
edizione 1° gennaio 1997, se un assicurato,
in base ad una prescrizione medica e in caso di inabilità al lavoro al 100%, a
causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari particolari,
necessita di un aiuto domestico, e se si può così evitare o abbreviare un
soggiorno ospedaliero o di cura, viene accordato giornalmente, sui costi
documentati, al massimo il 50% dell
'
indennità ospedaliera assicurata per 30 giorni al massimo per anno
civile (art. 10.1 C__________A).
Gli articoli 9.2-9.4 C__________A
rispecchiano i citati artt. 14.2-14.4 C__________A.
Per sapere se l
'
assicuratore debba riconoscere all
'
attrice il rimborso del costo dell
'
aiuto domestico a cui ha fatto capo anche
nel 2006, occorre interpretare le norme esposte secondo i principi già evidenziati
nella precedente sentenza.
3.   Nel
predetto giudizio, il
TCA
ha
osservato che, quale
regola generale, i summenzionati art. 9.1 C__________
__________ ed art. 14.1 C__________A __________ disciplinano che per poter
pretendere dall'assicuratore malattia il rimborso di prestazioni di aiuto domestico,
occorre che vi sia una prescrizione medica in tal senso e che l'assicurato sia
inabile al lavoro al 100%. Inoltre, cumulativamente, questo aiuto domestico
deve evitare all'assicurato di essere ricoverato in ospedale o in casa di cura
per il fatto di non riuscire a svolgere le normali faccende di casa a causa della
sua totale incapacità lavorativa. Questa opportunità, offerta dall'assicuratore
convenuto, ha dunque quale scopo di ridurre i costi ospedalieri e, di riflesso,
della salute.
Una limitazione a ciò è stata posta dai
citati artt. 9.4 C__________A e 14.4 C__________, che rifiutano la presa a
carico dei costi di aiuto domestico "
per le degenze in case medicalizzate
e istituti simili
".
Queste norme, apparendo ambigue, devono
essere interpretate.
Nella versione francese e tedesca,
queste prescrizioni, di simile tenore, sono così formulate:
"
14.4 On n’accorde pas de prestations pour aide
ménagère en cas de séjour dans les homes médicalisés ou des établissements
analogues."
"
14.4 Bei Aufenthalt in Pflegeheimen und ähnlichen
Einrichtungen werden keine Leistungen für Haushalthilfe erbracht."
La
ratio
di questa norma è di
non accordare all'assicurato malato, ricoverato in una struttura medicalizzata,
un rimborso per un aiuto domestico
in sua assenza
. Siccome questo aiuto
serve alla persona ammalata, impedita nella gestione della propria economia
domestica, non v'è scopo di continuare a riconoscerle questo aiuto anche quando
essa è degente presso una struttura di cura specializzata, poiché in alcun modo
l'assicurata potrebbe beneficiare di questo aiuto.
In questo senso, d
'
avviso del
TCA
, l
'
interpretazione
data dall
'
assicuratore è
corretta. Il convenuto ha infatti inteso che
durante
una degenza
medicalizzata, ovvero
quando, mentre l
'
assicurata è ospedalizzata
, l
a stessa
non
ha diritto al rimborso
per un aiuto domestico
a casa sua, in sua assenza
.
Ne consegue che l
'
attrice ha diritto alle prestazioni di Fr.
6.- al giorno (__________) e di Fr. 70.- al giorno (__________) in virtù degli
artt. 9.4 C__________A e 14.4 C__________A,
soltanto se
nei tre mesi di
ottobre, novembre e dicembre 2006, per i quali ha prodotto tre fatture
rilasciate dall
'
aiuto domestico
al quale l
'
assicurata, a causa
degli invalidanti problemi fisici che da anni l
'
affliggono, si è indirizzata affinché l
'
aiuti settimanalmente nelle faccende domestiche, l
'
attrice soggiornava a casa propria.
Sulla scorta delle
fatture della Clinica __________ concernenti le degenze da ottobre a dicembre
2006 (docc. 30-35), discende che l
'
attrice vi ha abitato 84 giorni su 92 giorni, entrando ed uscendo
più volte dall
'
istituto. Anche
il certificato del 10 ottobre 2007 (B10) allestito dal dr. med. __________
conferma i medesimi periodi di degenza nella citata struttura.
Come detto, quindi,
durante questi 84 giorni ella non può nulla pretendere a titolo di rimborso per
l
'
aiuto domestico di cui ha
comunque beneficiato durante la sua assenza.
I giorni di presenza (completa)
a casa risultano essere il 16 ed il 17 ottobre 2006, il 27 ed il 28 novembre
2006 e dal 23 al 26 dicembre 2006 compresi, perciò soltanto questi giorni
possono dunque esserle di principio rimborsati giusta gli artt. 9.4 C__________A
__________ e 14.4 C__________A __________.
4.   Non
va tuttavia dimenticato che entrambi questi articoli prevedono inoltre, quale
altra condizione cumulativa, che l
'
aiuto domestico eviti o riduca una degenza ospedaliera o un
soggiorno di cura dell
'
assicurata,
così da diminuire i costi della salute.
Nella fattispecie, si
tratta sia di periodi
continui
di degenza dell
'
attrice fra ottobre e dicembre 2006, sia dell
'
aiuto domestico
permanente
prestatole da anni da __________. In queste circostanze, a mente del
TCA
non è possibile ammettere che, grazie
all
'
aiuto domestico, l
'
assicurata abbia ridotto o addirittura
posticipato il suo ingresso in clinica come esigono le C__________A.
A suffragio di questa
conclusione, va osservato che la presenza dell
'
attrice al proprio domicilio (8 giorni) è stata veramente breve e
spezzettata (2 giorni in ottobre, 2 giorni in novembre e 4 giorni nel periodo
natalizio) nel lasso di tempo tra ottobre e dicembre 2006.
A titolo abbondanziale
occorre osservare che le tre ricevute di pagamento agli atti (docc. 9-11) comprovano
soltanto che l
'
attrice ha
versato all
'
aiuto domestico Fr.
720.- al mese per le "
pulizie
" effettuate in ottobre, novembre
e dicembre 2006, ma non indicano, per esempio, i giorni esatti d
'
intervento, così da verificare se erano gli
stessi in cui l
'
attrice era a
casa.
Di conseguenza, per l
'
anno 2006 non vanno concessi all
'
attrice i versamenti degli importi massimi né
di Fr. 180.- né di Fr. 2
'
100.-
contemplati dalle coperture __________ rispettivamente __________.
Visto quanto precede,
la richiesta dell
'
attrice di
beneficiare di interessi di mora del 5% sull
'
importo postulato di Fr. 2
'
200.- (
recte: Fr. 2
'
100.-
) va ritenuta infondata.
5.   Per
contro, per quanto concerne la pretesa di ricevere Fr. 12.- per ogni giorno di
degenza ospedaliera sia per il 2006 che per il 2007, l
'
assicuratore ha comprovato (doc. 36) di avere già provveduto in
questo senso per l
'
anno 2006,
mentre di dovere ancora ricevere la relativa richiesta dell
'
assicurata per il 2007.
Dal canto suo, l
'
attrice ha prodotto al
TCA
(doc. XV) le relative domande già
inviate nel corso del 2007 all
'
assicuratore
(docc. D2-D4), lamentando di non avere però ricevuto ancora alcunché.CV 1 dovrà
pertanto verificare questa richiesta e, qualora ne fossero dati gli estremi,
versare all
'
attrice quanto di sua
spettanza in virtù della copertura __________.
Medesimo discorso va
fatto per la copertura __________ (doc. 7), in funzione della quale l
'
attrice ha preteso – anche in tal caso, soltanto
pendente causa - il pagamento di Fr. 70.- al giorno per assistenza ed aiuto
domiciliari (art. 7 C__________A). Su questi aspetti le richieste della signora
AT 1 formulate pendente causa al Tribunale appaiono premature e, di
conseguenza, irricevibili.
CV 1 è invitata a
volere, nei tempi il più possibile contenuti, evadere le richieste di rimborso
di parte attrice e di volersi quindi determinare in merito.
Più specificatamente CV
1 è invitata a verificare il diritto di AT 1 a vedersi rimborsare CHF 12.-- per
giorno di degenza avvenuto nel 2007 alla luce della copertura __________
versando, in termini temporali contenuti, quanto riconosciuto all'attrice.
Analogamente CV 1
verificherà il diritto di AT 1 al versamento 2007 di CHF 70.-- al giorno a
dipendenza della copertura __________ versando in tempi brevi quanto riconosciuto.
AT 1 potrà, se
insoddisfatta, ulteriormente adire il TCA mediante petizione.
6.   Con
il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale
del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di
diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.
72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1
lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile
soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo
importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione
di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75
cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle
autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere
la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.
b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni
cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97
cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è
stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per
l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di
prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato
presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale
della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso
per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di
regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti
delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia
civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF),
secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la
sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in
cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto
ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale
non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il
ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il
valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni,
che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e
che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a
questo proposito,
Bernard Corboz
,
Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319
segg., in particolare pag. 351 segg.).
I
n concreto, il valore
litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall
'
attrice di Fr. 2
'
200.-, oltre interessi legali del 5%.
Questo importo non
raggiunge la soglia minima di Fr. 30'000.-, perciò, trattandosi di una causa di
carattere pecuniario, non sono dati gli estremi per interporre un eventuale
ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso
(art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
In queste circostanze,
il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione
di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art.
49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone
perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Nella
misura in cui è ricevibile la petizione formulata da AT 1 è respinta nel senso
delle considerazioni esposte.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla
notificazione, come specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti