ti_gerichte · 36.2004.173 · 2005-08-09 · it
assunzione dei costi da parte dell'assicuratore malattie in caso di brachiterapia? Principio della buona fede.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2005 36.2004.173
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2005 36.2004.173
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2005 36.2004.173

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.173
cs
/td
Lugano
9 agosto 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 dicembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 ottobre
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel __________, era assicurato, fino al 31.12.2003, per l’assicurazione di base
delle cure medico-sanitarie presso CO 1, dove beneficiava pure di alcune
assicurazioni complementari.
Nel 2003,
nel corso di un viaggio in __________, gli è stato diagnosticato un tumore
maligno alla prostata.
Dopo
diversi colloqui telefonici con l’assicurato, la Cassa malati si è rifiutata di
assumersi i costi dell’intervento di “brachytherapia” a cui RI 1 intendeva
sottoporsi in Svizzera, presso il Centro di urologia della Clinica __________,
poiché questo tipo di operazione è esclusa dall’elenco delle cure ammesse dalla
LAMal secondo l’OPre.
La
terapia è stata comunque eseguita dal 1.7.2003 al 3.7.2003 per un costo totale
di fr. 18'000.--.
Dopo un
ulteriore scambio di corrispondenza l’assicuratore ha confermato il rifiuto di
assumersi i costi della cura tramite decisione formale del 12 gennaio 2004,
confermata con decisione su opposizione del 29 ottobre 2004.
1.2.   Con ricorso
del 2 dicembre 2004 RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro
la decisione su opposizione. Il suo patrocinatore afferma:
"
(…)
2.
Nel corso di un suo soggiorno in __________, a seguito di relativi
problemi l'assicurato effettuava una visita medica dalla quale veniva
diagnosticato, tramite biopsia effettuata il 21.5.2003, un tumore maligno alla
prostata.
L'assicurato si metteva immediatamente in contatto con
l'assicurazione CO 1, tramite il servizio "__________", il quale
classificava il caso quale "urgente" (doc. F, Schadenmeldung
17.5.2003, doc. L) e indicava all'assicurato che per l'operazione avrebbe
dovuto rientrate in Svizzera (doc. G, Information 22.5.2003).
In occasione dei colloqui telefonici seguenti, da un lato
l'assicurato informava l'assicurazione che, secondo l'apparato medico presente
in __________, la cura era possibile effettuarla in questo paese, con una
qualità di trattamento pari o superiore che in Svizzera e con costi più
contenuti, e utilizzando una o l'altra di tre differenti terapie:
prostatectomia, immissioni di fonti di irradiazione ("Seeds",
"internen radioaktiven Quelle") radioterapia esterna.
L'assicurato indicava pure che, considerato che non era stata
ancora diagnosticata una metastasi e che il cancro era limitato alla prostata,
i consulenti medici specialisti __________ consigliavano vivamente il
trattamento tramite immissione di fonti di irradiazione, soluzione pertanto
scelta dall'assicurato (doc. H, CD conversazioni telefoniche tra assicurato e
assicurazione dal 17.5.2003 al 27.5 2003, doc. I, trascrizione conversazione
telefonica n. 10, doc. L, "Deckungsanfrage" 26.5.2003).
L'assicurazione indicava già a quel momento, soprattutto in
occasione di colloqui telefonici tra l'assicurato e l'incaricata signora __________,
che la terapia scelta dall'assicurato era coperta dall'assicurazione privata,
ma in tutti i casi doveva essere eseguita in Svizzera.
Prove: doc. da F a L indicati; teste signora __________;
c.s.
3.
Contrariamente a quanto sostenuto più tardi dall'assicurazione CO
1, in occasione dei contatti telefonici anzidetti, in particolare in occasione
della telefonata n. 13 risultante nel doc. H, di cui si produce pure una
trascrizione, l'assicurato comunicava il tipo di terapia a cui doveva essere
sottoposto, nominandola pure a più riprese con il termine
"Brachytherapie".
L'assicurazione confermava che la terapia doveva essere eseguita
in Svizzera. L'assicurazione comunicava di non aver potuto rispettare i termini
e quanto concordato affinché la situazione per un ricovero in Svizzera fosse
meglio organizzata, ben sapendo che l'assicurato sarebbe rientrato il giorno
seguente appositamente dalla __________ in Svizzera per seguire il trattamento,
invece di rimanere e facendosi curare lì.
Tra le parti veniva pertanto confermato l'accordo secondo cui il
trattamento doveva essere eseguito in Svizzera e a tale scopo l'assicurazione
già fissava degli appuntamenti per il 4 giugno 2003 presso il Centro di
urologia della Clinica __________.
Prove: doc. M, trascrizione telefonata n. 13; doc. N,
foglio "Information" 27.5.2003 __________; c.s..
4.
Una volta rientrato in Svizzera, l'assicurato riceveva inoltre un
e-mail dall'assicurazione in cui si davano chiaramente quali indicazioni
supplementari che la Brachytherapia è praticata in diversi posti in
Svizzera, tra l'altro presso l'Ospedale __________ con costi relativamente
contenuti rispetto alla terapia tradizionale, limitandosi ad aggiungere,
senza trarne alcuna conclusione,
che "questo metodo è praticato in
Svizzera ma secondo la LAMal non è una prestazione obbligatoria".
Pertanto, secondo quanto poteva interpretare l'assicurato, anche a
tale momento l'assicurazione non aveva declinato il suo dichiarato impegno di
assumere le spese per un tale trattamento (dire infatti che una prestazione non
è obbligatoria non vuol ancora dire che, agli occhi di un assicurato,
un'assicurazione non la possa assumere
facoltativamente), tant'è che pure nella frase finale
l'assicurazione si limitava a pregare l'assicurato di orientarla sul come
muoversi per il resto: "... was Sie als weiteres zu Tun gedenken....
".
Prove: doc. O, e-mail 30.5.03; c.s.
5.
In seguito l'assicurato si metteva in contatto con il relatore
dell' e-mail, doc. O.
Soltanto a questo momento, metà giugno 2003 a pochi giorni dal
prospettato trattamento, l'assicurazione ha cominciato a rifiutare chiaramente
la copertura di trattamento con Brachyterapia, contrariamente a quanto aveva
garantito in un primo tempo.
L'assicurazione indicava in aggiunta che, se fosse stato operato
in __________, l'intervento non sarebbe stato coperto dall'assicurazione
obbligatoria ma l'assicurato avrebbe potuto beneficiare di prestazioni
complementari per fr. 7'500.- (fr. 1'500.- al giorno secondo copertura __________,
art. 16 CGA __________).
Malgrado questa sostanzialmente modificata situazione, non
sicuramente di facile gestione da parte dell'assicurato comprensibilmente
preoccupato per il suo stato di salute e a pochi giorni dall'intervento già
pianificato da tempo, lo stesso ha cercato di risolvere bonalmente e al meglio
la vertenza creata dall'assicurazione, proponendo una copertura soltanto
parziale per la terapia già concordata.
Prove: doc. P, lettera 13.6.03 assicurato; doc. Q, offerta
3.6.03 Clinica __________; c.s..
6.
Tramite lettera del 24.6.03 l'assicurazione comunicava la sua
nuova e diversa decisione definitiva di non più voler prendere a carico le
spese di cura, limitandosi a sostenere che "non rappresenterebbero un
obbligo di trattamento secondo la LAMaI".
La terapia concordata tra le parti è stata eseguita dall'1 al
3.7.2003, per un costo totale di fr. 18'000.--, e con esito positivo come
risulta da tutte le analisi eseguite fino ad oggi.
In seguito è iniziato uno scambio di corrispondenza tra le parti,
con cui l'assicurazione da un lato ha negato, malgrado le evidenti prove che
dimostrano il contrario, di avere in un primo momento accettato di pagare i
costi per una Brachyterapia in Svizzera, d'altro lato ha continuato a sostenere
che secondo la LAMaI una copertura assicurativa non è possibile.
L'assicurato, da parte sua, ha ribadito da una parte l'esistenza
di una garanzia dell'assicurazione per la Brachyterapia in Svizzera, d'altro
lato e subordinatamente che tale terapia almeno nel nostro caso specifico e
visto i risultati ottenuti deve essere coperta proprio in ossequio ai disposti
di legge e costituzionali.
Dalla documentazione complementare che si produce e relativa alle
comunicazioni interne dell'assicurazione si rileva inoltre quanto segue:
-   all'interno
dell'assicurazione, tra i vari incaricati si riscontrano differenze sulle
informazioni, conferme di coperture o altre indicazioni che rilasciano agli
assicurati;
-   sul nostro
caso specifico risulta che in un primo momento sono effettivamente date delle
garanzie e solo in un secondo tempo altri incaricati hanno preso posizione in
maniera diversa;
-   sul nostro
caso specifico, risulta che diversi incaricati concordano con quanto rivendica
l'assicurato, rilevando che gli si sono date precise garanzie;
-   solo in un
secondo tempo la posizione ufficiale dell'assicurazione è stata, tardivamente,
modificata.
Considerato ciò, la richiesta dell'assicurato in pagamento delle
prestazioni della clinica __________ è fondata e l'assicurazione deve
risponderne, tenuto conto che si era impegnata in tal senso.
Prove: doc. da R a OO, corrispondenza tra le parti e
comunicazioni interne assicurazione; doc. PP, fattura 15.8.2003 __________;
c.s.
7.
in via subordinata l'assicurato ribadisce la richiesta di
assunzione dei costi di trattamento anche in applicazione della LAMaI e
relativa legislazione completiva, nonché tenuto conto della giurisprudenza qui
applicabile e dei disposti costituzionali.
La terapia eseguita è ormai riconosciuta da tempo mondialmente ed
in particolare in Europa e pure in Svizzera, come tra l'altro conferma pure
l'assicurazione CO 1. L'efficacia, il valore terapeutico e l'economicità della
stessa, specie in rapporto alla terapia tradizionale di intervento invasivo,
sono date.
Nel nostro caso specifico, inoltre, la richiesta di pagamento
avviene sulla base della constatazione che la terapia è perfettamente riuscita,
o in tutti i casi non meno che quanto sarebbe potuto risultare secondo la
terapia tradizionale.
I motivi per cui la Brachyterapia non è ancora pienamente
riconosciuta è riconducibile, come pure conferma la controparte, a interessi
che non corrispondono ai criteri posti dalla legge.
Sulla base anche della più recente giurisprudenza, cfr. DTF
13.9.2004 II Camera del TFA in __________, considerato pure che, alla
differenza della fattispecie della detta giurisprudenza, nel nostro caso I'OPAS
non è stata ormai rivista per quanto riguarda la Brachyterapia da diversi anni
(v. il progetto di modifica annesso, doc. QQ, in cui la terapia resta ancora
"In valutazione"), tenuto conto del principio dell'uguaglianza di
trattamento tra il qui assicurato e colui che sottoponendosi a terapia tradizionale
si ritrova con lo stesso positivo risultato di trattamento, l'assicurazione qui
convenuta deve essere quindi tenuta a coprire i costi fatti valere
dall'assicurato qui ricorrente.
Si rinvia altresì ai diversi altri simili casi in cui
l'assicurazione è stata tenuta ad intervenire a copertura di trattamenti
medici.
Prove: c.s.
Per questi motivi,
vista la LAMal, nonché ogni altra norma applicabile alla presente
fattispecie, si chiede di
GIUDICARE:
1.
Il presente ricorso è accolto.
Di conseguenza la decisione su opposizione 29.10.2004 della CO 1 è
annullata.
2.
L'CO 1 è tenuta a pagare le spese di cura medica di cui alla
fattura 15.08.2003, doc. PP, per un totale di fr. 18'000.-- oltre interessi al
5 % dal 15.9.2003.
3.
Al ricorrente si assegnano ripetibili a carico
della CO 1." (Doc. I)
1.3.   Con risposta
del 29 dicembre 2004 l’assicuratore propone di respingere il ricorso e afferma:
"
Ad.
2 contestato come esposto
Effettivamente, il signor RI 1 ha annunciato il suo caso al
servizio
"__________"
(doc. 3, doc. L). In pratica, l'assicurato in parola in quel preciso
istante ha comunicato all'operatore di "__________" signor __________
da un lato, di aver subìto il 21 maggio 2003 un intervento a livello
ambulatoriale (biopsia della prostata); dall'altro, la propria intenzione di
farsi operare sul territorio
svizzero (doc.
4).
Solo in un secondo tempo e cioè il 26 maggio 2003 veniva
prospettata l'eventualità di procedere
all'operazione
in loco (doc. 5). II signor __________ di
"__________"
indicava
con scritto 27 maggio 2003 che il paziente sarebbe ritornato in Svizzera poiché
era stato convenuto un appuntamento per il 4 giugno 2003 presso la __________
(doc. 6).
Per meglio inquadrare quanto
successo, certo, sarebbe interessante assumere la
testimonianza della signora
__________. Infatti, in questo modo oltre alle prove offerte dal ricorrente
nonché dalle registrazioni dei colloqui telefonici intercorsi prodotti dalla
convenuta (doc. 7) l'istruttoria -
semmai
-
evidenzierà l'effettiva presenza del preteso errore di comunicazione nel quale
sarebbe incorsa - a mente del ricorrente - la signora __________ e cioè quanto
ripreso dall'attore del proprio atto ricorsuale
"che la terapia scelta
dall'assicurato era coperta dall'assicurazione
privata".
A dire il vero, benché quanto asserito dall'assicurato debba
ancora essere provato, di certo, si può argomentare che l'assicurato poteva
tranquillamente desumere da tali comunicazioni che
l'intervento
-
comunque
-
non sarebbe stato assunto dall'assicurazione di base.
Prove:
Schadenmeldung 17 maggio 2003                                 (doc.
3)
Information 22 maggio 2003                                            (doc.
4)
Deckungsanfrage 26 maggio 2003                                 (doc.
5)
Information 27 maggio 2003                                            (doc.
6)
CD con registrazioni telefoniche                                     (doc.
7)
Nota interna 27 maggio 2003 signora __________        (doc. 8)
Ad. 3 / 4 / 5 con le precisazioni seguenti
Dalla lettura del ricorso pare di capire come il ricorrente
confonda quanto prevede la LAMaI rispetto a quanto potrebbero offrire le
coperture integrative. In questo senso l'e-mail 30 maggio 2003 non dev'essere
interpretato ma, letto per esteso, alfine di poter veramente focalizzare che il
signor RI 1 era stato informato che egli non avrebbe ottenuto prestazioni
dall'assicurazione di base poiché la prestazione richiesta non rientra fra
quelle riconosciute. Diametralmente opposto il discorso per quanto attiene alle
coperture integrative ove la qui convenuta offriva un versamento
"una tantum" a
titolo di
composizione bonale della vertenza.
Proposta
- vista la presente procedura - oggettivamente rifiutata poiché il signor
RI 1 - impugnando la decisione su opposizione 29 ottobre 2004, sollecita
prestazioni dall'assicurazione
di base.
Ad.6/7
Indiscusso che la presente procedura concerni, esclusivamente, una
tematica in ambito di assicurazione di base. Del resto, la decisione su
opposizione 29 ottobre 2004 qui impugnata riguarda unicamente questo soggetto.
Sulla base di questa doverosa premessa il riferimento fatto dal ricorrente alla
sentenza del TFA K 63/04, giudizio recentissimo, è fondamentale per la
risoluzione della presente vertenza. Infatti, a pochi mesi di distanza il TFA
ha avuto modo di precisare al consid.
2.1. di detto giudizio che
"L'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux
art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 31 à 34 (art. 24 LAMal).
A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que
ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art.
34 al. 1 LAMal)",
per continuare al consid. 2.4.
che
"Appelé à trancher un cas d'application, le juge est certes habilité à se
prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d'une liste de
maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose
une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance,
souvent révisée, peut étre corrigée à bref délai
par le DFI (A TF 124 V 195 consid. 6). Par ailleurs,
dans le système de
la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un
raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1). Un complément
reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas
exhaustive."
e concludere - per il caso allora trattato - che
"En
l'espéce, le recourant n'apporte aucun élément qui serait susceptible de mettre
en doute le bien-fondé de la décision du DFI, qui repose elle-même sur l'avis
de la commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne contient pas non
plus de tels éléments. En particulier, le médecin traitant du recourant
n'apporte aucune indication relative à I'opportunité et l'efficacité du
traitement en question. Sur le vu de ce qui précède, c'est à juste titre que la
caisse, suivie en cela par la juridiction cantonale, a refusé de prendre en
charge les frais de traitement litigieux."
(cfr. consid. 2.5).
Per ritornare al caso in narrativa, a mente della qui convenuta,
la presente fattispecie non si scosta da quella trattata nella sentenza
proposta dal ricorrente sicché __________ chiede cortesemente che la decisione
su opposizione 29 ottobre 2004 sia integralmente
confermata." (Doc. III)
1.4.   Con scritto
del 18 gennaio 2005 l’attore ha chiesto l’assunzione di nuovi mezzi di prova ed
ha affermato, tra l’altro che “
come già comunicato direttamente a tale
assicurazione (vedi annessa copia mia lettera 4.1.2005), nel caso in cui, a
seguito della presente procedura ricorsuale, verrà riconosciuto l’obbligo di
pagamento delle cure mediche da parte dell’assicurazione, dall’importo dovuto
sarà se del caso ridotto l’importo di
fr.
6'000.-- già riconosciuto
” (doc. VII).
1.5.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti.
In
particolare questo Tribunale ha interpellato l’Ufficio __________ circa la
questione a sapere i motivi che hanno portato il Dipartimento Federale
dell’Interno ad adottare le norme previste dall’OPre nell’ambito della presa a
carico della brachiterapia da parte dell’assicurazione di base (doc. IX). Le
parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. XXIV e seg.). Delle risultanze si
dirà, se necessario, in corso di motivazione.
in
diritto
2.1.   Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale
(lett. e).
Conformemente
all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le
condizioni di cui agli art. 32-34. Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni
di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda
sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure
conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale
stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o
che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no.
KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale
determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può
delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai
capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate
competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,
in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle
prestazioni, OPre).
Va qui
rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il
Consiglio federale ha affermato quanto segue:
"
... Occorre considerare questa disposizione
potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei
medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o
da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle
cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo
“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto
catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul
fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per
motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla
prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui principio non è mai
stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13).
Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto
le prestazioni nuove o contestate  non saranno coperte o saranno assunte solo
parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni
(ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché
soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
..." (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il
concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
"
.... cette disposition se fonde sur la
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et
mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V
28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste
“négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y
répondraient que partiellement ou sous condition.
..." (STFA 8.9.1999 nella causa
Y.V-A c. Supra consid. 1a)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi posti dall'art.  32 LAMal, in particolare soddisfano il
criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.
Per una
questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di
trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i
presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa P., inc.
36.1999.148).
2.2.   L'art. 1
OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33
lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle
prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b),
non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.
4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni
mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del
significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30
seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella
causa L., K 171/00).
Il TFA,
nella citata sentenza del 4 febbraio 1999, pubblicata in DTF 125 V 21, a
proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da
parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e
trasferimento d'embrione (FIVETE), ha in particolare affermato:
"
a) Le Tribunal fédéral des assurances examine en
principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le Conseil
fédéral.
Les dispositions adoptées par le DFI
n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur
constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral
fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département
fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des
assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent
manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur
à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la
loi ou à la Constitution.
Dans l'examen auquel il
procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à
celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245
consid. 3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral
des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de
maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose
une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée,
peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre
part, dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre
le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid.
1; MAURER, op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible,
lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.
Dans ces conditions, la sécurité du droit, de
même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme
liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu'à preuve
concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER; Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 197). Pour certaines
prestations, la référence à une évaluation en cours a également pour but
d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au
sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette liste requiert le
concours de commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des
principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations
générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal). Le
tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances
nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis
d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations
sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne
serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge
(ATF 124 V 195 sv. consid.
6). On doit en déduire qu'il
n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie
judiciare lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des
domaines médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).
b) En l'espèce, quelles que soient les raisons
qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les
mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne
voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou
soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure
d'évaluation en cours, dans un domaine où les questions médicales sont
extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans
l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.
L'argumentation des recourants repose sur une
démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1 LAMal:
efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu cependant, et
contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du juge, lorsque la
matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au
contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et
le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si
bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de
l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant, sur l'avis de
spécialistes."
(sottolineature del redattore)
In una
sentenza del 2 marzo 2005 (K 107/03), il TFA ha confermato la sua giurisprudenza
relativa alla FIVETE ed ha in particolare rilevato:
"
La liste «négative» des prestations, soit celles
qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1
OPAS (art. 1er OPAS) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise
sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990.
On peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1
LAMal et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des
prestations prises en charge.
La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi
sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue
légal des
prestations, le principe de la liste découle d'un
système voulu par le
législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et
contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en
principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a
pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du
système légal des listes ATF 129 V 167).
b) Selon l'annexe 1 à l'OPAS, la fécondation in
vitro et transfert d'em bryon (FIVETE) est mentionnée comme n'étant pas
obligatoirement à la charge de l'assurance, selon décision des 28.8.86/1.4.94.
La révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du 9 juillet 2001 (RO
2001 2150), n'a apporté aucune modification à cet égard.
Appelé à trancher un cas d'application, le juge est
certes habilité à se
prononcer sur la conformité à la loi et à la
Constitution d'une liste de
maladies à prendre en considération ou de
prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En
effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le
DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans le système de la liste, le
juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement
analogique (cf. RAMA 1988 n° U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en
revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas
exhaustive.
c) Quelles que soient les raisons qui ont poussé les
auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou
traitements à charge de l'assurance obligatoire des soins, on ne voit pas que
cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire
à l'art. 9 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours
(dans l'arrêt ATF 125 V 21, il a été relevé que l'examen de la question allait
être repris par la Commission des prestations, mais qu'il n'y avait pas à attendre
de
modifications de l'ordonnance avant l'an 2000), dans
un domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait
d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le
couvert d'un contrôle de la légalité."
In una sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag.
498, chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della costituzionalità e
della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che comportava talune
restrizioni in caso di RMI, il TFA non ha applicato quella norma per i seguenti
motivi:
"
b) Il est établi, notamment par les réponses du
service médical de l’OFAS aux questions du juge délégué, que dans le cas
particulier, la prestation fournie à l’assurée par le CHUV à la demande du
médecin traitant était efficace, appropriée et économique, comme l’exige l’art.
32 al. 1 LAMal.
Par ailleurs, on peut déduire des divers
avis médicaux qui figurent au dossier, y compris ceux du médecin-conseil de la
caisse intimé et du service médical de l’OFAS que, sur le plan scientifique, la
justification de la limitation en cause n’existait pas déjà plus lors de
l’entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996, voire avant cette date,
compte tenu des progrès rapides réalisés dans l’utilisation de l’IRM à des fins
diagnostiques. Si la mise à jour de la liste n’est intervenue qu’avec effet au
1er janvier 1999, cela paraît essentiellement dû à la lenteur du processus de
décision en la matière, en partie liée au rodage de la nouvelle loi.
Par conséquent, en prévoyant que la résonance
magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par
l’assurance obbligatorie des soins, dans la région des os des membres
(articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire,
la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction
que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En cela, elle était contraire
au principe de l’égalité de traitement.
D’autre part, le principe de l’économie de traitement
(art. 32 al. 1 LAMal) commande, lorsque cela est possibile, de donner la
préférence, à efficacité égale, au traitement médical le meilleur marché (ATF
124 V 200 consid. 3 et les références). Or, il n’est pas contesté qu’en
l’occurence le recours à l’IRM a occasionné des frais sensiblement moindres
qu’une arthroscopie. Préférer, en l’espèce, une mesure plus coûteuse (qui
implique notammente le recours à un matériel opératoire, une anesthésie et un
contrôle médical après l’intervention) irait non seulement à l’encontre du
principe légal susmentionné, mais serait en plus dénué de sens.
4.- Dans ces conditions, il se justifie de
s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let.
e de l’annexe 1 à l’OPAS. Le recours
est dès lors bien fondé et il convient d’annuler le jugement attaqué, ainsi que
la décision sur opposition litigieuse.
La caisse intimé devra
rembourser à la recourante les frais de l’examen par IRM subi le 10 décembre
1996, au tarif applicable en l’occurence."
In
una sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, il TFA, a
proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“
lasertherapie
von Aknenarben
”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni
da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di
fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il
trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata
e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, l’Alta Corte, ha precisato:
"
(…)
Mit Eingabe vom 10.
September 2002 teilt das BSV
mit, die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden, d. h.
überschiessender Narbenbildung) sei per 1. Juli 2002 mit dem Vermerk
 > in Anhang 1 der KLV aufgeführt.
(…)
5. Bei dieser Rechtslage wäre an sich die Sache
unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des angefochtenen
Einspracheentscheides an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen gewesen, damit
sie zur Frage, ob die an der Beschwerdeführerin applizierte Lasertherapie zur
Behandlung von Aknenarben die Kriterientrias des art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt,
ein fachspezifisches Gutachten einhole. Nun hat gemäss Schreiben des BSV vom
10. September 2002 zwischenzeitlich das Departement auf Empfehlung der Eidgenössischen
Leistungskommission den Anhang 1/KLV dahingehend ergänzt, dass es die
Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden) per 1. Juli 2002  mit dem
Vermerk > im Anhang 1/KLV aufgeführt hat. Es
fragt sich, ob und inwiefern diese Rechtsänderung im laufenden, zwar nicht
sistierten, aber noch anhängigen Verfahren zu berücksichtigen ist. Nach
ständiger Rechtsprechung sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden
Tatbestandes Geltung haben (vgl. E. 1 hievor). Nach dieser
intertemporalrechtlichen Regel wäre die Sache, entsprechend den vorstehenden
Erwägungen, grundsätzlich an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur
Abklärung mittels dermatologischen Expertise, ob es sich bei der an den
Beschwerdeführerin applizierten Lasertherapie zur Behandlung von Aknenarben
tatsächlich um eine Therapieform handelt, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit
derzeit medizinisch (noch) umstritten ist. Nachdem nun aber die
Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002
als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a
fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt
ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und
weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der
Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1.
Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären
(E. 3.4
in fine
), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr.
Damit ist der abweisende Entscheid der Vorinstanz im Ergebnis zu
schützen." (sottolineature del redattore).
In
un'altra sentenza del 22 febbraio 2005 (I 270/04), l’Alta Corte ha sottolineato:
"
3.2 La réglementation de la LAMal repose sur le principe de la liste.
Ayant
pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe
de la liste découle d’un système voulu par le législateur, selon l’art. 34
LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu’il s’est agi d’une assurance
obligatoire financé en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En
dehors de ces listes, il n’y a pas d’obligation de prise en charge par la
caisse maladie.
Du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2004, l’implantation de
lentilles intraoculaires en vue de corriger la myopie a figuré sur la liste des
prestations en cours d’évaluation par la Commission des prestations, étant
expressément précisé que ce traitement n’incombait pas obligatoirement à
l’assurance (art. 6 de l’annexe 1 à l’ordonnance sur les prestations de
l’assurance des soins, OPAS, RS 832.112.31, RO 1999 2534). Ceci a conduit le
Tribunal fédéral des assurances à admettre, à plusieurs reprises, que
l’implantation de lentilles pré-cristalliniennes ne constitue pas une mesure
médicale dont l’AI doit assumer le coût (arrêts S. du 29 novembre 2004, I
330/04, R. du 29 décembre 2003, I 500/03, R., du 11 mars 2003, I 757/02, W. Du
10 décembre 2002, I 277/02, et S. du 25 octobre 2001, I 120/01). Dans l’arrêt
S. du 29 novembre 2004, la Cour de céans a précisé qu’il n’y avait pas matière
à suspendre l’instruction des affaires en cours jusqu’à l’issue de la phase
d’évaluation de l’implantation de lentilles pré-cristalliniennes, considérant
en bref qu’un traitement qui n’est pas obligatoirement à charge de
l’assurance-maladie pendant la phase d’évaluation, faute de caractère
scientifiquement reconnu, ne saurait computer au nombre des mesures médicales
de l’art. 12 LAI durant cette même période (consid. 3.3 et 3.4).
(…)
Quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de
l’ordonnance à ne pas inclure l’implantation de lentilles intraoculaires parmi
les mesure ou traitements à charge de l’assurance obligatoire des soins, à
partir du 1er janvier 2000, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de
la délégation du législateur ou soit contraire à l’art. 9 Cst. Au demeurant, le
fait que ce genre de traitement était en cours d’évaluation lorsqu’il a été
dispensé justifierait d’autant moins l’intervention du juge dans
l’établissement de la liste sous le couvert d’un contrôle de la légalité.
3.3 Vu ce qui précède, c’est à tort que la
juridiction cantonale a condamné le recourant à financer le traitement
litigieux, car celui-ci n’était pas obligatoirement à charge de l’assurance en
2002." (sottolineature del redattore)
Va ancora rammentato che in una sentenza del 25 settembre 2000,
pubblicata in RAMI 2000 pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta
corte aveva ribadito:
"
b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat
in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1
zur Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen
Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach überprüft das
Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich
ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit
Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die
Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV)
gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124
II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das
Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und
Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der
Liste in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt
in Bezug auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht
zu übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als
vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn.
195-197)." (sottolineature del redattore)
Questo
concetto è stato ripreso nella sentenza del TFA, citata dalle parti, del 13
settembre 2004 nella causa L. (inc. K 63/04), nella quale l’Alta Corte ha in
particolare affermato:
"
2.4. Appelé à trancher un cas d’application, le juge est certes
habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d’une
liste de maladies à prendre en considération ou de prestations.
Néanmoins,
il s’impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l’ordonnance, souvent
révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6).
Par ailleurs, dans le système de la liste, le juge n’a pas la possibilité d’en
étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449
consid. 1). Un complément reste en revanche possibile, lorsque l’énumération
donné par la liste n’est pas exhaustive.
2.5. En l’espèce, le recourant n’apporte aucun élément qui serait
susceptible de mettre en doute le bien-fondé de la décision du DFI, qui repose
elle-même sur l’avis de la commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne
contient pas non plus de tels éléments. En particulier, le médecin traitant du
recourant n’apporte aucune indication.
Sur le vu de ce qui
précède, c’est à juste titre que la caisse, suivie en cela par la juridiction
cantonale, a refusé de prendre en charge les frais de traitement litigieux."
La dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue
Krankenversicherungsrecht, pag. 50 seg., citato dal TFA, ha evidenziato come:
"
Die Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog
aufstellen, sind nach den Regeln auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht
gebräulich sind.
Einzelne Gesichtspunkte sollen hier
hervorgehoben werden.
Der Leistungskatalog weist eine ähnliche
Struktur auf wie die Listen über die Berufskrankheiten, die im Anhang der VO
über die Unfallversicherung (UVV) vom 20.12.1982 aufgeführt sind
. Das EVG hat zutreffend entschieden, dass die Aufzählung in den
beiden Listen abschliessend sei, sodass der Richter sie nicht analogierweise
erweitern dürfe. Hingegen sei eine Ergänzung der einzelnen Positionen dann
zulässig, wenn der Text dies z.B. durch Beifügung von >
erlaubt. Man kann diese Betrachtungsweise als
Listenprinzip
bezeichnen. Dieses Listenprinzip ist auch bei der Auslegung des
Leistungskataloges des KVG anwendbar. Somit ist die Aufzählung der einzelnen
Leistungskategorien abschliessend. Der Richter darf sie nicht durch weitere
Kategorien ergänzen. Dies ergibt sich auch aus KVG 34 I: Die Versicherer dürfen
keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33
übernehmen. Wenn die Bestimmungen über die einzelnen Leistungskategorien
extensiv, weitherzig, ausgelegt werden, sollte beachtet werden, dass der
Gesetzgeber bei der Prüfung der einzelnen Artikel stets die finanziellen
Auswirkungen im Blickfeld hatte. Er wollte Lösungen vermeiden, welche eine
nicht voraussehbare Entwicklung der Krankheitskosten zur Folge haben
könnten." (sottolineature del redattore)
Da parte
sua Gerhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, pag. 96 seg. (cifre 195-197) afferma:
"
Anhang 1 KLV hat die Hauptaufgabe, die
Nichtpflichtleistungen nach Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG bzw. Art. 33 lit. a und c
KVV zu bezeichnen (Art. 1 KLV). Es stellt eine grösstenteils unveränderte
Ubernahme des Anhangs zur VO 9 KUVG vom 18. Dezember 1990 dar. Das ist in
methodischer Hinsicht problematisch, weil damit keine reine
Negativ- oder Ausschlussliste gegeben ist, wie
das in Art. 33 Abs. 1 KVG vorgesehen ist. So nennt der Anhang 1 KLV in
positiver Aufzählung eine ganze Reihe von Anwendungen, die ohne jede
Einschränkung seit Jahren als Pflichtleistung anerkannt sind. Auch beantwortet
er Pflichtleistungsfragen, ohne dass ein Bezug zu den Themen der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit bestünde. Versicherer und Versicherte
sollten sich indes darauf verlassen können, dass im Anhang 1 KLV nur solche
Fragen beantwortet werden (Auslandbehandlungen nach Art. 36 Abs. 1 KVV vorbehalten).
Problematisch ist schliesslich, wenn der Anhang 1 KLV Tarifregeln aufstellt
oder solcher bedient.
Die Negativ- oder Ausschlussliste des Anhang 1
KLV hat eine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Nichtpflichtleistungen zu
enthalten. Nach Art. 33 Abs. 1 KVG hat der Verordnungsgeber alle im Widerspruch
zu Art. 32 Abs. 1 KVG stehenden Leistungen zu bezeichnen. Zeitweilige Lücken im
Katalog der Nichtpflichtleistungen sind jedoch aufgrund des medizinischen
Fortschritts nicht zu vermeiden. Ob der Versicherer im Einzelfall unter
Berufung auf eine solche Lücke Leistungen wegen Unwirtschaftlichkeit verweigern
kann, ist noch nicht geklärt, nach meiner Auffassung jedoch grundsätzlich zu
bejahen.
Die Rechtssicherheit verlangt, dass Anhang 1 KLV
bis zum Nachweis des Gegenteils als vollständiges Verzeichnis der
Nichtpflichleistungen gilt. Unsicherheit lässt sich auch dadurch vermeiden,
dass der Verordnungsgeber umstrittene oder abklärungsbedürftige Leistungen im
Anhang 1 als in Prüfung kennzeichnet und diese damit einstweilen vom
Pflichtleistungskatalog ausschliesst. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG darf der
Versicherer anderseits in keinem Fall unwirksame, unzweckmässige oder
unwirtschaftliche Leistungen erbringen, auch wenn diese im Anhang 1 KLV nicht
genannt sind. Behauptet er jedoch einen solchen Tatbestand, so trägt er dafür
die volle Beweiselast. Eine Leistungsverweigerung wird daher auf Fälle
beschränkt bleiben müssen, in denen die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 32
Abs. 1 KVG in offensichtlicher Weise fehlen. Das KVG sieht für die Feststellungen
der Nichtpflichtleistungen eine Prozedere unter Mitwirkung der
zuständigen Fachkommission vor. Es kann nicht gesetzgeberische Absicht sein,
dass dieses durch gerichtliche Parallelverfahren (Art. 86 und 91 KVG) substituiert
wird, in welchen der Richter in komplexen medizinischen Sachverhalten
Zulassungsvoraussetzungen zu prüfen hat."
(sottolineature
del redattore)
2.3.   Nel caso di
specie, al momento dell’intervento, la brachiterapia non era a carico
dell’assicurazione di base ma era in valutazione. Dal 1.1.2005 al 31.12.2008
questa terapia è a carico dell’assicurazione di base, alle condizioni qui sotto
enumerate.
Infatti,
nell'allegato 1 dell'OPre figurava, per la brachiterapia mediante impianto
interstiziale di I-125 per il trattamento del carcinoma della prostata, che il
provvedimento non andava assunto dalla Cassa malati, ma che comunque la cura si
trovava “
in valutazione
”. Questa decisione era valida dal 1.7.2002.
Successivamente
l’OPre è stata modificata nel senso che, dal 1.1.2005, figura che l’intervento
è soggetto a rimunerazione obbligatoria, che esso si trova in valutazione dal “
1.7.2002/1.1.2005
fino al 31.12.2008
” alle seguenti condizioni:
"
carcinoma della prostata localizzato, con basso
o medio rischio di recidiva e
-
aspettativa di vita > 5 anni
-
nessuna TUR-P eseguita in precedenza volume
della prostata < 60 ccm
-
uretra non ostruita in modo grave da disturbi
del deflusso
Centro qualificato con intensa cooperazione
interdisciplinare tra urologi, radiooncologi e fisici-medici.
Sorveglianza delle radiazioni:
-
personale con formazione specialistica
-
licenza di esercizio rilasciata dall’UFSP per lo
I-125 in forma sigillata
Piano di valutazione unitario con statistica
delle quantità e dei costi."
Pendente
causa il TCA ha interpellato l’Ufficio __________ chiedendo:
"
1. Quando è stata presa dalla Commissione delle
prestazioni la decisione di modificare l’allegato 1 dell’OPre al punto 2.5 e di
permettere il trattamento di brachiterapia alle condizioni previste? Per quale
motivo la brachiterapia è ammessa dal 1.1.2005 alle condizioni ivi enumerate e
solo fino al 31.12.2008?
2. Per quale motivo la modifica non è intervenuta
prima? In particolare, a livello internazionale, l’intervento di brachiterapia
era già in precedenza generalmente riconosciuto?
3. Quali motivi giustificavano la limitazione
dell’assunzione dei costi della brachiterapia prima del 1.1.2005?
4. Questo trattamento è efficace, appropriato ed
economico?
5. Per questo tipo di trattamento sono previste
alcune limitazioni. In particolare la brachiterapia deve essere effettuata in
un centro qualificato con intensa cooperazione interdisciplinare tra urologi,
radiooncologi e fisici-medici e per quanto concerne la sorveglianza della
radiologia vi deve essere personale con formazione specialistica e una licenza
di esercizio rilasciata dall’UFSP per lo I-125 in forma sigillata. Inoltre vi
deve essere un piano di valutazione unitario con statistica delle quantità e
dei costi.
Vi chiediamo di voler precisare quali centri
corrispondono alle condizioni sopra riportate.
6. Altri tipi di intervento (per es.
prostatectomia, radioterapia esterna) sono più o meno economici della
brachiterapia?
7. Vi chiediamo di trasmetterci tutte le
decisioni della Commissione delle prestazioni inerenti il trattamento di
brachiterapia relativo al punto 2.5 dell’allegato 1 dell’OPre." (doc. IX)
Contestualmente
il TCA ha chiesto al ricorrente di produrre:
"
un attestato da parte della Clinica dove il suo
cliente ha effettuato il trattamento di brachiterapia, dal quale emerge (cfr.
allegato 1 dell’OPre, punto 2.5 in vigore dal 1.1.2005):
1. se l’intervento è consisitito in una
brachiterapia mediante impianto interstiziale di I-125 per il trattamento del
carcinoma della prostata,
2. se si trattava di un carcinoma della prostata
localizzato, con basso o medio rischio di recidiva e:
- l’aspettativa di vita è maggiore di 5 anni
- nessuna TUR-P eseguita in precedenza, volume
della prostata < 60 ccm
- uretra non ostruita in modo grave da disturbi
del deflusso,
3. se il nosocomio dove ha effettuato
l’intervento è un centro qualificato con intensa cooperazione interdisciplinare
tra urologi, radiooncologi e fisici-medici, con sorveglianza delle radiazioni
da parte di personale con formazione specialistica e licenza di esercizio
rilasciata dall’UFSP per lo I-125 in forma sigillata e con un piano di
valutazione unitario con statistica delle quantità e dei costi." (doc. X)
Con
certificato del 29 marzo 2005 il Prof. Dr. med. __________ della __________ ha
affermato:
"
1. Ich bestätige hiermit, dass oben genannter
Patient am 02.07.03 wegen eines Prostatakarzinoms T1c N0 M0 Gleason Score 4 mit
interstitielle, low-dose-rate Brachyterapie der Prostata mit
Jod-125-Permanentimplantaten behandelt wurde.
2. Wie oben erwähnt handelt es sich um ein
organbegrenztes Prostatakarzinom mit einem niedrigen Risiko bezüglich
Progression und Rezidiv. Die Lebenserwartung ist wesentlich grösser als 5
Jahre. Der Patient hat keine TUR Prostata durchgemacht. Das Volumen der
Prostata betrug vor der Therapie 28 ml. Es bestand keine Harnstauung.
3. An unserer Klinik wird die Brachytherapie in
Kooperation des Urologen (Prof. Dr. med. __________), des Radio-Onkologen (Dr. __________)
und des Strahlenphysikers (Dr. __________) durchgeführt. Wir verfügen über die
Betriebsbewilligung vom __________." (doc. B)
L’__________
il 22 aprile 2005 ha rilevato:
"
1. (…)
Innanzitutto teniamo a precisare che
le
modifiche dell’allegato 1 dell’OPre non sono decise dalla Commissione federale
delle prestazioni (CP), bensì dal Dipartimento federale dell’interno (DFI). La
CP svolge unicamente una funzione consultiva per il DFI. Si è occupata per la
prima volta di questo metodo il 14 febbraio 2002. Allora aveva constatato che
il metodo, esaminato alla luce dei criteri dell’efficacia, dell’idoneità
(valore terapeutico) e dell’economicità, era contestabile e per questa ragione
non poteva essere incluso tra le prestazioni per le quali vige l’obbligo di
assunzione. Le associazioni professionali mediche interessate sono state
invitate a presentare alla CP una richiesta corredata da una documentazione
completa volta ad informare sullo stato attuale delle conoscenze per quanto
concerne l’efficacia, l’idoneità e l’economicità. Tale richiesta è stata
presentata solo alla fine del 2003. Il 5 febbraio 2004 la CP ha ritenuto il
metodo molto promettente, ma ancora insufficiente se esaminato secondo i
criteri dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità. Ha ritenuto la
brachiterapia una prestazione “ancora in fase di valutazione”, il cui obbligo
di assunzione deve essere valutato ai sensi dell’articolo 33 capoverso 3 LAMal.
L’__________ ha invitato quindi gli utilizzatori di questa terapia a presentare
un protocollo di valutazione che è stato consegnato. La CP, nella seduta del 23
settembre 2004, ha approvato il protocollo di valutazione e raccomandato al DFI
di ammettere l’obbligo di prestazione “in fase di valutazione” per il metodo
terapeutico, per un periodo di tempo limitato, a partire dal 1° gennaio 2005.
Il DFI ha modificato l’allegato 1 dell’OPre conformemente a tale raccomandazione.
2. (…)
la modifica dell’OPre è avvenuta solo il 1° gennaio 2005 per due
motivi:
il tempo necessario alle associazioni professionali per preparare
una richiesta destinata alla CP è stato eccezionalmente lungo (quasi due anni);
nella valutazione della CP, l’efficacia, l’idoneità e
l’economicità della brachiterapia con jodio 125, in caso di carcinoma
localizzato alla prostata, sono ancora insufficientemente provate e pertanto
può entrare in linea di conto solo un obbligo di prestazione “in fase di
valutazione”. L’elaborazione del protocollo di valutazione, necessario in
queste situazioni, ha richiesto ancora alcuni mesi.
Secondo la CP, la brachiterapia non è ancora riconosciuta
generalmente a livello internazionale. Infatti l’unico studio comparativo
randomizzato data del 2004 (presentazione del fascicolo relativo alla richiesta
di assunzione della prestazione) ed è stato eseguito solo nella fase di
reclutamento dei pazienti; si dispone di pochi rapporti sull’efficacia su un
lungo lasso di tempo e l’attendibilità di quelli esistenti è limitata. Sono
stati elaborati anche rapporti relativi a singoli casi che concernono danni
alla mucosa dell’intestino retto e che sono da intendere come effetti
indesiderati.
3. (…)
Conformemente alla valutazione della CP del febbraio 2002, sono
state messe in dubbio le condizioni dell’efficacia, dell’idoneità e
dell’economicità. In seguito, le associazioni professionali sono state invitate
a convincere la CP del contrario. Ci sono voluti quasi due anni prima che
presentassero il fascicolo per la richiesta di assunzione della prestazione.
4. (…)
No! Anche dopo una nuova valutazione effettuata nel 2004, sui
risultati dell’esame dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità rimane
ancora qualche interrogativo. Visto che, ciononostante il trattamento
globalmente è stato ritenuto molto promettente, si era consigliato al
Dipartimento di classificarlo come prestazione ai sensi dell’articolo 33
capoverso 3 LAMal e di assumere i costi, nonostante il fatto che l’accertamento
dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità non fosse ancora terminato.
5. (….)
l’elenco dei centri che gestiscono i registri o dei fornitori di
prestazioni può essere consultato sul sito dell’__________ all’indirizzo: __________.
__________).
6. (…)
i costi della brachiterapia sono paragonabili a quelli della
prostatectomia (+/- 20%). L’economicità è data dal rapporto costi-benefici.
Visto che non si conoscono ancora esattamente l’efficacia (in particolare
l’efficacia su un lungo lasso di tempo e gli effetti secondari) e l’idoneità,
non è ancora possibile valutare l’economicità. L’economicità è una delle
questioni rimaste in sospeso nella valutazione valida fino al 2008." (doc.
XVI)
In seguito alla richiesta
del ricorrente di poter visionare i tre protocolli della Commissione, il TCA ha
interpellato l’__________. Dopo essere stato sollecitato in merito l’Ufficio __________
ha affermato di non aver “
nulla da eccepire sul fatto che estratti di nostri
protocolli siano inviati anche agli avvocati di parte per garantire il diritto
di essere sentiti
.” (doc. XXIV)
Le parti hanno potuto
esprimersi in merito agli estratti dei protocolli della Commissione (doc. XXVII
e seg.).
Dal primo estratto (doc.
XVI/1) emerge che la commissione si è riunita il 14 febbraio 2002 per stabilire
se tre metodi potevano essere assunti dall’assicuratore contro le malattie (la
brachiterapia, la “
Lasertherapie von Aknenarben
”, ossia la terapia che
il TFA ha trattato nella DTF 129 V 167, cfr. supra, e la “
Radiofrequenztherapie
von Varizen der Vena Saphena
”).
Dalla discussione emerge
che gli esperti si sono così espressi:
"
Zu den drei Themen gibt es zu wenig
Dokumentationsmaterial. Ich schlage ein „Nein, in Evaluation“ vor.
Ich bin für ein Nein.
Die Brachy-Therapie sollte man als umstritten
erklären. Zur Lasertherapie brauchen wir ein Dossier. Und was die
Radiofrequenztherapie betrifft, so sollte man der Fachgesellschaft mitteilen,
es werde ein Nein geben.
Man sollte der Fachgesellschaft kein lautes Nein
sagen.
Eine Begrüssung der Fachgesellschaft wäre
angebracht.
Die Methode wird heute schon angewandt. Ich bin
für die Anforderung eines Dossiers.
Zu allen drei Themen sollen Anträge eingereicht
werden."
Il
5 febbraio 2004 la Commissione si è nuovamente riunita, rilevando:
"
Die Kommission spricht sich dafür aus, die
Leistung noch nicht aufzunehmen, die Antragsteller aber einzuladen, ein
Evaluationskonzept nachzuliefern (Kandidat für ein “JA” in Evaluation”).
Trotz bereits jahrelanger Anwendungspraxis und
bereits sehr starkes Verbreitung in den USA ist eine Bewertung der
Brachytherapie des lokalisierten Prostatacarcinoms im Vergleich zu den
etablierten Verfahren (radikale Prostatektomie und externe Strahlentherapie)
nicht möglich; eine randomisierte Studie ist erst gestartet worden. Eine
Leistungspflicht kommt deshalb allenfalls in Frage mit einer zeitlichen
Befristung und der Auflage der Evaluation (Kandidat für eine Leistungspflicht
in Evaluation).
Die Evaluation (deren Länge noch
festzulegen ist) soll mehr vergleichende Klarheit über die Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der drei erwähnten Verfahren und des
(bei älteren Patienten nach wie vor verbreiteten) Zuwartens in Bezug auf die
Uberlebenswahrscheinlichkeit (tumorfrei und total), die Nebenwirkungen und die
Kosten schaffen.
Erwartet wird ausdrücklich nicht eine
randomisierte Vergleichstudie, sondern beispielweise eine epidemiologisch
orientierte, beobachtende Kohortenstudie (z.B. Einschlusskriterium: Diagnose
eine Prostatacarcinoms, Meldung an Krebsregister, initiale Datenerhebung in der
Art, das für Analyse ein matching nach den bekannten Prädiktoren möglich ist,
standarddisierte Followups zu den drei Dimensione Wirksamkeit/Tumorfreiheit,
Nebenwirkungen und Kosten). Es wird davon ausgegangen, dass bei Urologen und
Strahlentherapeuten nicht nur in der Schweiz, sondern auch in Deutschland und
Osterreich ein grosses Interesse an einer solchen Studie besteht. Fragen gibt
es auch noch bezüglich der Voraussetzungen für die Zentren, die diese Methode
zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung anbieten können sollen.
Mindestens notwendig wäre eine Uberprüfung durch die (bzw. im Namen der)
Fachgesellschaften für Urologie und Strahlentherapie, ob die Zentren die
Bedingungen erfüllen. Angeregt wurde auch die Vorgabe einer Mindestanzahl von
Interventionen pro Jahr.
Die Antragsteller sollen eingeladen werden, ein
umsetzungsbereites Evaluationskonzept der oben skizzierten Fragestellung zu
erarbeiten (bzw. das eingereichte Qualitätssicherungsprotokoll entsprechend zu
erweitern) und bis am 30.06.2004 beim BAG einzureichen.
Bei einreichen des Protokolls sollte zudem die Zustimmung der
Ethikkommission des Standortkantons der Studienleitung vorliegen." (doc.
XVI/2).
Infine il
23 settembre 2004 la Commissione ha deciso quanto segue:
"
Diese Leistung wurde von Ihnen im Februar als
möglicher Kandidat für “Ja, in Evaluation” angesehen. Sie haben vorliegend das
Evaluationskonzept der Antragsteller. Das __________ ist als federführendes
Koordinationszentrum vorgesehen. Alle Spitäler, die die Brachytherapie anwenden,
werden ihre Patienten erfassen. Das __________ wird zusätzlich alle
Prostata-Karzinom erfassen, auch diejenigen, die extern bestrahlt oder operiert
werden. Gleichzeitig ist bereits eine Zusammenarbeit mit dem Krebsregister __________
eingeleitet worden. Der Unterschied zu ihrem Antrag im Februar ist, dass das
Watchful Waiting nicht dabei ist. Die Spitalurologen und –Radiologen sehen
diese Patienten meist gar nicht. Der erste Schritt beim Entscheidunsbaum ist:
Macht man etwas, oder macht man nichts? Macht man etwas, werden die Patienten
weiter überwiesen. Wenn man den Spitälern die Watchful-Waiting-Patienten
weitergibt, hat man ein ganz anderes, nämlich ein Hochrisiko-Kollektiv.
Werden die Nebenwirkungen nur in __________
erfasst oder in allen Zentren?
Nein. Das Protokoll betreffend Erfassung der
Therapien und Nebenwirkungen gilt für alle Spitäler mit der Brachytherapie.
Da
sind alle dabei.
Sie haben ja auch unterschrieben. Nur die
externe Radiologie und die Prostatektomie werden nicht überall, sondern einzig
am __________ erfasst.
Ich habe eine Bemerkung zum Protokoll: Diejenigen
Personen, die es führen, besitzen nicht immer alle epidemiologischen
Grundkenntnisse. Ich weiss auch nicht, ob die Statistiker die erforderlichen
Qualifikationen haben. Eine solche Evaluation sollte gut geführt werden. Es
gibt spezifische Instrumente zur Beurteilung der Brachytherapie beim Prostata-Karzinom.
Der Fragebogen betreffend Lebensqualität vor und
nach der Prostatektomie und der Bestrahlung existiert; er wurde von der
internationalen Fachgesellschaft übernommen.
Eine klare Mehrheit der Kommission spricht für
ein „Ja, in Evaluation“ aus, mit schwerpunkmässiger Führung des Registers im __________."
(doc. XVI/III)
2.4.   In
concreto dagli atti emerge che a differenza di quanto stabilito dal TFA in RAMI
1999 pag. 498 a proposito del RMI, in concreto la limitazione della presa a
carico dei costi della brachiterapia nel periodo litigioso era giustificato
dalla circostanza che il trattamento si trovava in valutazione e non vi era, (e
non vi è ancora attualmente) a livello internazionale, una certezza circa
l’efficacia, l’idoneità e l’economicità del trattamento (cfr. doc. XVI).
Infatti, mentre per l’RMI, l’esclusione dal rimborso delle prestazioni a carico
della LAMal era piuttosto dovuta alla lentezza del processo decisionale a causa
del rodaggio della nuova legge, poiché il trattamento era già scientificamente
riconosciuto a livello mondiale, per quanto concerne la brachiterapia ancora
attualmente non vi sono certezze circa l’efficacia, l’idoneità e l’economicità del
trattamento. Tant’è che l’unico studio comparativo è recentissimo (2004) e non permette
ancora di conoscere l’efficacia del trattamento su un lungo lasso di tempo.
Come
emerge dalla DTF 129 V 167, in un caso analogo al presente, “
Nachdem nun
aber die Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1.
Juli 2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht
als Pflichtlesitung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a
fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt
ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil
keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen
Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd
oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine),
erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr
“.
In concreto la
brachiterapia nel 2003 era ancora in valutazione e i suoi costi non erano a
carico dell’assicurazione malattia poiché il metodo non era riconosciuto
scientificamente (no, in valutazione). La situazione è stata modificata dal
1.1.2005 (Sì, in valutazione, ma a determinate condizioni).
Come ha rilevato il TFA in
DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno spinto la Commissione a
escludere in un prim
o tempo la terapia litigiosa dagli
interventi a carico delle casse malati e successivamente ad inserirla nelle
misure in valutazione non è rilevante nella misura in cui, in un campo dove le
questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve
intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze
scientifiche per poter decidere autonomamente.
Ciò vale
in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo
da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure sta
effettuando, come nel caso di specie, delle valutazioni.
L’esame
del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al
controllo della costituzionalità e della legalità. L’Esecutivo federale e il
Dipartimento federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della
competenza loro conferitagli dalla legge così che non vi è spazio per
sostituire un altro apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è
fondato sull’avviso di specialisti.
In queste
condizioni, poiché l’intervento subito dall’insorgente non era a carico
dell’assicurazione malattie al momento della cura (luglio 2003) e considerato
che, secondo la giurisprudenza del TFA, in caso di modifica delle basi legali,
si applicano le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello
stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (STFA del 17 gennaio 2005 nella causa M., K 141/03, DTF
130 V 160 consid. 5.1), la decisione dell’assicuratore di non assumersi i costi
del provvedimento è corretta e merita tutela (cfr. anche la citata STFA del
22
febbraio 2005, I 270/04)
.
Infatti,
l’art. 34 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicuratori non possono assumere altri
costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33. Nell’ambito
dell’assicurazione sociale la cassa non può rimborsare facoltativamente delle
cure che non sono a carico della LAMal.
2.5.   L’insorgente
fa tuttavia valere, perlomeno implicitamente, la buona fede.
Secondo
la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121,
Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid.
3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC
1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307
consid.
3a;  DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76
consid. 7; DTF  117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate;
RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina  (Grisel, Traité de droit
administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a
ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze
gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere
tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea
un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute
cumulati­vamente
le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e
concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere
ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti
essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta
l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4;
104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz.
Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un
comportamento che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione
è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;
111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF
121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI
2000 p. 223).
2.6.   Nel caso di
specie, a mente del TCA, i presupposti per accordare la buona fede non sono
dati.
Infatti,
a prescindere dalle informazioni inizialmente fornite, già in data 30 maggio
2003, l’assicuratore, tramite e-mail, ha informato l’insorgente che:
"
Die Behandlung wird anscheinend bereits an
mehreren Orten in der Schweiz praktiziert. Unter anderem wird die
„interstitielle Brachytherapie mit Jod-125“ auch seit März 2001 im __________
durchgeführt. Die Behandlungsdauer beträgt etwa 3 Tage und die Kosten bewegen
sich im Rahmen zwischen 10'000.- und Fr. 15'000.-. Was sagt unser
Krankenversicherungsgesetz (KVG) dazu?
__________ hat uns im März 2003 die Aenderungen
in der „Krankenpflege Leistungsverordnung“ (KLV) ab dem Jahre 2003
bekanntgegeben.
Neu: Brachytherapie: Leistungspflicht nein, in
Evaluation. Ich zitiere aus der Verordnung:
Die Einlagerung von radioaktivem Material in den
Bereich krebsveränderter Prostata ist keine Leistungspfliht, wohl aber andere
Brachytherapie-Techniken wie die Einlagerung von radioaktiv markierten
Substanzen in z.B. Krebskranke Gebärmutter, bei fortgeschrittenen Erkrankungen
oder die Behandlung von radioaktive markierten Jod von Schilddrüsen-Karzinomen
etc. Die Brachytherapie ist also nicht als Methode generell als
Leistungspflicht verneint. Die Wirksamkeit der Methode ist entscheidend und damit
der Anwendungsort.
Diese Methode wird in der Schweiz praktiziert
ist aber gemäss KLV nicht leistungspflichtig
.
Bitte orientieren Sie mich, was Sie als weiteres
zu Tun gedenken."
(doc. O, sottolineatura del redattore)
Il 13 giugno 2003
l’assicurato ha scritto alla Cassa malati una lettera tramite la quale ha
affermato in particolare che „
Ich ersuche um Kostengutsprache von Fr.
18'000.-- gemäss beigelegter Offerte vom 3.
Juni 2003
von Prof. Dr. med. __________. Falls dies abgelehnt würde, bitte ich als
Goodwill wenigstens um eine Beteiligung der __________ von Fr. 12'000
.“ (doc. P)
Il
24 giugno 2003 l’assicuratore ha risposto affermando:
"
Sie haben unserem vertrauensärztlichen Dienst am
13.6.2003 ein Kostengutsprachegesuch zugestellt.
Vielen Dank.
Unser Vertrauensarzt, Herr Dr. med. __________
kann für den geplanten Eingriff keine Kostenübernahme empfehlen, da es sich
nicht um eine Pflichtleistung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) handelt."
(doc. R)
Nel caso di specie
pertanto l’assicurato perlomeno un mese prima della degenza ospedaliera avvenuta
dal 1 al 3 luglio 2003 è stato informato del fatto che la brachiterapia non era
a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria. L’assicuratore ha confermato
questa circostanza il 24 giugno 2003.
Per cui, essendo stato
tempestivamente informato dalla Cassa, prima dell’intervento, non vi è spazio
per applicare il principio della buona fede.
E’ vero che l’assicurato è
ritornato in Svizzera allorquando poteva eseguire l’intervento in __________ ad
un costo inferiore. Tuttavia, proprio perché la brachyterapia non era
riconosciuta dalla LAMal, anche un eventuale intervento all’estero non sarebbe
stato a carico dell’assicuratore sociale (cfr. art. 34 LAMal e 36 OAMal).
Infine, va evidenziato come
lo stesso ricorrente rileva che l’amministrazione gli avrebbe detto, per il
tramite di una sua collaboratrice, “
che la terapia scelta era coperta dall’assicurazione
privata”,
(doc. I, sottolineatura del redattore) e non
dall’assicurazione di base (LAMal).
Recentemente il TFA ha
stabilito che se, nell’ambito dell’assicurazione malattia sociale viene data
un’informazione errata circa l’assunzione dei costi di un intervento a carico
di un’assicurazione complementare, la richiesta, seppur fondata sulla buona
fede, emana sostanzialmente dall’ambito applicativo delle assicurazioni
complementari rette dalla LCA (STFA del 14 ottobre 2004 nella causa L., K
70/03). Per cui, su questo punto il ricorso è irricevibile, poiché non verte su
una questione di diritto amministrativo, bensì di diritto civile.
Questa circostanza andava
(o andrà) semmai sollevata nell’ambito di una causa di diritto privato (LCA),
tramite una petizione.
Del resto dallo scritto
del 18 gennaio 2005 (doc. VII) emerge chiaramente che per quanto concerne le
coperture dell’assicurazione complementare le parti hanno avviato una
discussione che sembra sfociare in un accordo (pagamento di fr. 6'000
all’interessato, indipendentemente dall’obbligo prestativo della Cassa; cfr.
lettera dell’insorgente all’assicuratore del 4 gennaio 2005).
2.7.   L’insorgente, sia tramite il
ricorso che in sede di osservazioni, chiede l’assunzione di numerose prove.
Va qui evidenziato come,
viste le motivazioni che hanno portato il TCA a respingere il ricorso, l’assunzione
di ulteriori prove è superflua e non potrebbe influire sull’esito del ricorso.
In particolare l’audizione
della collaboratrice della convenuta, __________ è inutile. Infatti, da una
parte l’interessata avrebbe garantito la copertura dell’intervento di
brachyterapia a carico delle assicurazioni private, non oggetto della presente
procedura (cfr. supra). D’altra parte la Cassa ha tempestivamente informato
l’insorgente del rifiuto del pagamento dell’intervento un mese prima della
degenza. Per cui, la buona fede non è data.
Anche il richiamo dai
medici della documentazione riguardante il ricorrente e l’intervento di
brachyterapia e il richiamo di ulteriore documentazione dalla cassa, oltre a
quella già prodotta, non potrebbe modificare l’esito dell’impugnativa, poiché,
comunque, al momento della cura, conformemente alla LAMal e all’OPre, non vi
era alcun obbligo per gli assicuratori di assumersi i costi della cura
effettuata dal paziente.
Conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H
268/01 e 269/01; STFA del 13 maggio 2003 nella causa T.T.C. SA, H 218/01; DTF
122 II 469 consid.
4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF
120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid.
3c e
riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto
di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid.
2b;
riguardo al previgente art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF
124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid.
3c e riferimenti).
In concreto, considerato come la presente causa
abbia potuto essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo
TCA, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
In queste condizioni la
decisione della Cassa merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso,
nella misura in cui è ricevibile, é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti