ti_gerichte · 36.2001.1 · 2000-12-06 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2002 36.2001.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2002 36.2001.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2002 36.2001.1

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00001
+100
ir
/nh
Lugano
18 febbraio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 4
gennaio 2001 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 6 dicembre 2000 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
trentatreenne domiciliata a __________, è assicurata presso la Cassa Malati
__________ per l’assicurazione di base e per alcune prestazioni complementari
tra le quali:
·
l’Assicurazione
delle cure medico sanitarie plus con copertura anche per il caso d’infortunio
(denominata __________)
·
l’Assicurazione
delle spese d’ospedalizzazione per il ricovero in reparto semiprivato in
ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un cantone (denominata
__________)
·
l’Assicurazione
per le cure dentarie (denominata __________).
1.2.   La signora
__________ è stata ricoverata, in classe privata, presso la Clinica __________
dal 10 gennaio al 29 gennaio 2000 per ordine del medico curante dott.
__________, FMH in medicina interna, che ha ritenuto l’esistenza di uno stato
ansioso depressivo in uno con ulteriori “molteplici fattori” (doc. _) e la
presenza di “una problematica organica caratterizzata da grave dimagrimento …
stanchezza fisica con inappetenza”, circostanza quest’ultima che viene indicata
quale ragione principale per il ricovero stazionario della paziente dal dott.
__________.
Durante
il ricovero __________ è stata sottoposta a cure importanti da parte del dott.
__________ nonché da parte dell’internista dott. __________ e del dott.
__________, medico chirurgo (l’intervento del quale è riferito – come rammenta
__________ nella richiesta di valutazione al suo medico fiduciario – doc. _ –
ad una operazione [“Behandlung von eine mittelschwere Wunde”] eseguita il 19
gennaio 2000). Questi medici hanno fatturato le loro prestazioni il 12 aprile
2000 (dott. __________) con richiesta di versamento di CHF 420.- ed il 1
febbraio 2000 (dott. __________) con richiesta di versamento di CHF 1'800.-.
Dal canto suo il dott. __________ ha emesso una fattura di CHF 1'952.- mentre
la Clinica __________ ha fatturato l’importo complessivo di CHF 15'009,50
comprensiva della diaria in reparto privato (20 giorni a CHF 690.- per giorno)
e di esami di laboratorio, medicinali ed analisi. In particolare (doc. _)
__________ è stata sottoposta ad esami tendenti all’accertamento dell’epatite A
e C, rispettivamente per gli accertamenti relativi agli Ag.- HBs, Anti-HBs,
Anti HBc.
1.3.   Gli atti
prodotti dalla Cassa (doc. _) indicano la trasmissione alla Direzione di
__________, da parte della sezione competente, di parte delle fatture ricevute
con l’indicazione che la signora __________ è assicurata “per il reparto semi
privato ed è stata degente in prima classe presso la Clinica __________.
Liquidazione di competenza della Direzione”. Il caso è stato segnalato al
medico di fiducia della Cassa, dott. __________, che ha comunicato – dopo
contatto con il dott. __________– come:
"
Zusammenfassend war die Hospitalisation
angesichts der hohen Dosen Antidepressiva, die zur Anwendung kamen, rechtens
und vom Medizinischen aus gesehen eine PL. Ich empfehle Kostengutsprache” (doc.
_ del 17 maggio 2000).
__________ si
è rivolta alla Direzione di __________ con scritto del 18 maggio 2000 chiedendo
all’avv. __________ della Cassa intervento a pagamento delle fatture in
discussione. Il 22 maggio 2000 __________ ha – a firma __________– respinto la
richiesta di rimborso indicando come l’assicurata avrebbe:
"
Lei ha scelto una clinica privata non
convenzionata con le casse malati. Sia il medico curante come anche la clinica
stessa avrebbero dovuto informarLa in merito. Purtroppo nessuna garanzia
preventiva é stata inoltrata alla __________, alla quale avremmo potuto
prendere posizione. Inoltre la Clinica __________ non ha un mandato di
prestazioni per la cura di malattie psichiatriche, condizione per la presa a
carico da parte della Sua copertura assicurativa (art. E2 cpv. 2 delle
condizioni d'assicurazione 2000). Come abbiamo potuto constatare dalle fatture,
Lei non é stata seguita durante la degenza da un medico psichiatrico,
un'ulteriore dimostrazione che l'istituto non era idoneo per la cura della Sua affezione
(art. 39 LAMal). Nella pianificazione ospedaliera prevista per il Cantone
Ticino é poco probabile che tale clinica riceva un mandato di prestazioni per
la cura di malattie psichiatriche dato che il cantone dispone già di posti
letti di psichiatria in diverse cliniche pubbliche e private. Aggiungiamo
inoltre che Lei ha scelto la divisione privata quando Lei dispone di una
copertura assicurativa per il reparto semiprivato." (doc. _)
__________ è
stata seguita presso la Clinica __________
non solo da
medici internisti ma anche dal dott. __________, specialista FMH in psichiatria
e psicoterapia, attivo presso la Clinica da numerosi anni. Nonostante la
necessità del ricovero ritenuta da parte del medico fiduciario della stessa
amministrazione – __________ non ha versato prestazioni.
L’assicurata,
a fronte dello scritto a firma __________, ha ribadito (doc. _) la sua
posizione indicando le cure da parte dello psichiatra parallele alle cure in
reparto e la consapevolezza – da parte sua – di doversi assumere ”la differenza
dalla retta semiprivata alla privata”. La posizione è stata successivamente
ribadita dal legale della ricorrente con scritto 15 giugno 2000 (doc. _). La
signora __________ per la Cassa ha reagito con scritto interlocutorio del 28
giugno (doc. _) ed una decisione formale è stata indirizzata all’avv.
__________ solo il 18 luglio successivo (doc. _). In essa la Cassa sottolinea
come:
"
La __________ ritiene che la Clinica __________
non sia un istituto di cura idoneo per la cura di malattie psichiatriche. Nel
Cantone Ticino non é ancora stato stabilito un elenco della pianificazione
ospedaliera definitiva (il Cantone ha tempo fino a giugno 2001) secondo l'art.
39 LAMal, bisogna pertanto stabilire se in base alle precedenti disposizioni
cantonali il suddetto istituto disponeva di un'autorizzazione per posti letto
in psichiatria. Nessuna comunicazione ufficiale ci é stata inoltrata per
confermare che la __________ aveva e ha un'autorizzazione cantonale.
Nella pianificazione ospedaliera cantonale
provvisoria per il Cantone Ticino del 12 aprile 1999, emanata dall'istituto
delle assicurazioni sociali di Bellinzona, non é previsto la cura di malati
psichiatrici per la suddetta clinica, bensì la cura di malattie somatiche acute
di base e specializzate e cure per medio e lunga degenza (104 posti letto per
acuti e 26 posti letto per lungo e media degenza). Quali istituti psichiatrici
che trattavano in base alla precedente legislatura e che sono previsti trattare
anche secondo la nuova legislatura i casi di psichiatria sono: __________. Come
si può quindi constatare, il fabbisogno di posti letto nel Cantone Ticino é del
tutto sufficiente.
Inoltre la __________ é l'unico istituto di cura
privato che dal 1.1.1999 non ha sottoscritto una convenzione con le assicurazioni
malattia per la tariffa giornaliera applicabile nell'assicurazione di base
(art. 47 LAMal). Il Consiglio di Stato del Cantone Ticino ha dovuto pertanto
stabilire una tariffa con un Decreto esecutivo. Quindi quanto affermato
dall'avvocato, Sig. __________, nella sua lettera del 15 giugno 2000 non é
esatto.
Un'altra questione da verificare é la necessità
medica per una degenza stazionaria secondo l'art. 49 cpv. 3 della LAMal. Nel
caso della Sig.ra __________ ci troviamo di fronte ad una giovane donna che
prima dell'entrata in clinica non é mai stata in trattamento presso un medico
psichiatra per un trattamento ambulatoriale o stazionario. Ci risultano
unicamente 11 sedute presso una psicologa indipendente (prestazione non
obbligatoria secondo LAMal) dal 4.11.1999 al 23.12.1999, effettuate su
prescrizione del Dr. __________, medico internista. In base al certificato
medico d'entrata non appare una degenza effettuata d'urgenza ed inoltre
l'affezione dichiarata non necessita di per sé una degenza in ambito
psichiatrico.
Riteniamo che un trattamento ambulatoriale era
sufficiente. Questo ci viene anche confermato dal fatto che il Dr. __________,
medico psichiatra, che ha avuto in cura la paziente presso la Clinica
__________, ha fatturato unicamente 19 consultazioni di trattamento
psichiatrico di 15 minuti cadauno." (doc. _)
__________,
nonostante il parere del suo medico fiduciario che raccomandava l’assunzione
dei costi ("Ich empfehle Kostengutsprache”), ha posto in dubbio
l’esistenza di una necessità di ricovero.
1.4.   Vista la
decisione sfavorevole ricevuta __________ ha interposto opposizione il 18
agosto 2000 rilevando in particolare che:
"
La signora __________, infatti, non è stata
ricoverata per ragioni prettamente psichiche. Al contrario, i motivi che hanno
indotto il Dott. med. __________, medico internista, a richiedere il ricovero
dell'assicurata, erano soprattutto di natura fisica: lo stato di salute fisico
della paziente era infatti molto precario, tanto da renderne indispensabile il
ricovero.
Che poi la cura sia stata coadiuvata da
un'assistenza anche psichica, non può assolutamente portare alla conclusione
che la signora __________ sia stata degente presso la Clinica __________ alfine
di curare una propria malattia psichica.
(…)
Si contesta nel modo più assoluto che il problema
fisico, per il quale si è reso necessario il ricovero della signora __________,
si sia limitato ad un intervento di eliminazione di una verruca.
Quest'affermazione è alquanto offensiva e grave, sia nei confronti del Dott.
med. __________, il quale ha richiesto il ricovero acuto ed urgente (doc. _),
sia rispetto alla signora __________, la quale se solo avesse potuto si sarebbe
certo risparmiata la degenza.
Abbondanzialmente si rileva che a nostro giudizio
la __________ ha completamente omesso di tenere conto delle cure prestate dal
Dott.med __________, medico internista, la cui fattura ammonta a ben CHF
1'800.-.
Sempre a proposito di cure psichiatriche, si
invita la __________ a rivolgersi all'Istituto delle assicurazioni sociali di
Bellinzona (Ticino) che, da noi interpellato telefonicamente, ha confermato
come, per delle cure di psichiatria leggera ricevute presso la Clinica
__________ le Casse Malati siano tenute a rispondere.
Come la stessa assicurata rammenta nel suo
scritto del 29 maggio 2000, al momento di entrare in clinica, avendo ella
optato per il reparto privato allorquando la propria copertura assicurativa
avrebbe assunto solo le spese per il reparto semiprivato (cfr. polizza
assicurativa della signora __________ N. __________), era ben consapevole di
doversi personalmente assumere i costi della differenza.
La __________ ha dunque l'obbligo di pagare la
degenza presso la Clinica __________ della signora __________, e le cure ivi
ricevute per l'importo di CHF 4'172.‑ (fatture Dott. med. __________,
__________ e __________) e di CHF 19'181,50 (fattura della Clinica __________),
quest'ultimo tuttavia limitatamente al rispettivo importo per il ricovero nella
divisione semiprivata." (doc. _)
1.5.   __________
ha emanato la sua decisione su opposizione il 6 dicembre 2000, ossia dopo quasi
4 mesi, in cui ha ribadito la posizione espressa in precedenza, in particolare
l’assicuratore così si è espresso:
"
E' vero che la Richiesta di ricovero formulata
dal Dr. med. __________ e datata lo gennaio 2000 (doc. _) riporta quale motivo
"una valutazione internistica e nutrizionale" e I'instaurazione di
una terapia antidepressiva", ma questi non sono che gli effetti reattivi e
secondari di uno "stato ansioso depressivo", causa principale per
giustificare il ricovero, sviluppato negli ultimi mesi del 1999 dalla Signora
__________.
La tesi qui sostenuta dalla convenuta è avvallata
dal certificato medico d'entrata, datato 10 gennaio 2000, inviato dall'istituto
alla Sezione __ per l'ottenimento della garanzia (doc. _). Sotto il capitolo
riservato alla diagnosi non si trova "dimagrimento" o
"deperimento fisico", bensì si legge "sindrome depressiva (F
32.1)". Ora, il codice che accompagna la dicitura corrisponde ad una
diagnosi ben precisa dell'ICD ‑ 10 (internationaler Diagnose Katalog ‑Ausgabe
10) corrispondente ad "episodi depressivi di media entità" (doc. _),
e non certo a "motivi soprattutto di natura fisica" come invocato dal
legale dell'assicurata.
A conferma, il Certificato medico d'uscita del 29
gennaio 2000 (doc. _) indica la diagnosi finale come "sindrome da
disadattamento (F 43.2)", ed il codice ICD ‑10 precisa ancora
"disturbo della condotta" (doc. _).
Il fatto che la ricorrente, a seguito dei
disturbi psichici da lei lamentati, sia stata anche soggetta a
"dimagrimento e deperimento" (doc. _) non è rimesso in dubbio dalla
convenuta, ma questo rappresenta solo uno stato secondario legato al disturbo
di natura psichiatrica alla base della richiesta di degenza.
Questo punto di vista è poi irrefragabiImente
rafforzato dalla lettera del Dr. med. __________ al suo omologo Dr. med.
__________, 30 gennaio 2000, (doc. _) in cui si può leggere, sotto il capitolo
concernente lo Status clinico all'entrata, "paziente in condizioni generali
buone". Ancora, sotto Valutazione e decorso, "Ia paziente è stata
seguita da Dr. __________, psichiatra abbiamo assistito a un miglioramento
della situazione psichiatrica".
La stessa Signora __________, nella sua lettera
notificata presso la Direzione della __________ il giorno 29 maggio 2000 (doc.
_), afferma: Io sono stata curata in un reparto e sotto costante controllo di
uno psichiatra
Se poi si analizza il contenuto della Fattura No.
__________, del 31 gennaio 2000, (doc. _) non si può passare sotto silenzio
l'importanza di certi prodotti inclusi nella voce Medicinali. Il Dogmatil,
secondo la lista GALinfo dei prodotti farmaceutici, serve per trattare
comportamenti schizofrenici. Il Deroxat è un medicinale contro la depressione.
Il Tranxiliurn è somministrato al fine di prevenire stati ansiosi. Il Temesta
Expidet cura le turbe del sonno.
(…)
Contrariamente a quanto affermato dal legale
della Signora __________ un suo precedente corriere del 15 giugno 2000 (doc.
_), risulta che la clinica in questione non è convenzionata.
(…)
I soli istituti autorizzati ad esercitare nel
ramo della psichiatria a carico  dell'assicurazione malattie sono elencati
sotto la lettera F). Forza è constatare che la Clinica __________ non fa parte
degli istituti che possiedono un reparto di psichiatria autorizzato dalla
Pianificazione ospedaliera cantonale provvisoria, oggetto del decreto
menzionato.
(…)
Visti l'affezione della ricorrente (doc. _), le
circolari della FTAM (doc. _), il Decreto esecutivo cantonale (doc. _) e la mancanza
di garanzia (doc. _), la __________ non può che concludere alla mancanza del
carattere di idoneità dell'istituto scelto per il ricovero della Signora
__________.
La convenuta non nasconde poi i suoi dubbi circa
il "carattere acuto" dell'affezione della sua assicurata e sulla
conseguente "estrema urgenza" con la quale si è deciso il ricovero
(opposizione dell'assicurata, 18 agosto 2000, pag. 5, pt. 6).
Si rileva infatti che la Signora __________
"negli ultimi mesi (del 1999) ha sviluppato uno stato ansioso
depressivo" (doc. _). La situazione era dunque conosciuta e seguita dal
medico curante, Dr. med. __________. Non si trattava per nulla di una crisi
improvvisa o di una degenerazione imprevista dello stato di salute della
ricorrente, tale da giustificare la gravità dell'improvviso ricovero acuto
presso la Clinica __________.
La prova è rappresentata dalla dichiarazione del
Dr. med. __________, il quale, presentando lo status clinico all'entrata,
giudica la "paziente in condizioni generali buone" (doc. _).
Che poi questo ricovero, giudicato
"acuto", fosse realmente "urgente", come sostenuto dal
legale dell'assicurata nella sua opposizione (pag. 5, pt. 6), questo non
risulta per niente dalla lettera del Dr. med. __________, datata 10 gennaio
2000, invocata (doc. _). Al contrario, la convenuta ha potuto appurare,
telefonando direttamente all'istituto, che la richiesta di ricovero per la
Signora __________ era stata formulata dal medico curante già in data 7 gennaio
2000. Sempre qualche giorno prima dell'inizio della degenza, come già
anticipato sotto il pt. 3 della presente decisione su opposizione, la madre
dell'assicurata si era informata presso la responsabile della Sezione __ circa
la garanzia per la presa a carico dei costi di questo ricovero.
La __________ ne deduce che si è confrontati ad
un'ammissione programmata presso la Clinica __________ e non ad un ricovero che
presenta un carattere particolare di urgenza. Vi era quindi sufficiente tempo
per una valutazione delle possibili offerte alternative previste conformemente
alla pianificazione ospedaliera cantonale e sulla base del rilascio della
garanzia da parte della convenuta. Avendo optato per una clinica senza
convenzione, senza un reparto di psichiatria autorizzato e senza la minima
garanzia quanto la presa a carico dei costi del ricovero, la Signora __________
non può che essere considerata la sola debitrice del totale delle fatture
esposte sotto il pt. 4 dei Fatti." (doc. _)
1.6.   __________
ha impugnato la decisione su opposizione a questo TCA con atto del 4 gennaio
2001 in cui viene ribadita nella sostanza la posizione già anticipata
nell’opposizione alla __________ del 18 luglio precedente. L’assicurata indica
la necessità di ricovero sia per una valutazione “internistica nutrizionale … “
che per ragioni d’ordine psichico. La circostanza sarebbe rilevabile anche dal
certificato medico 3 gennaio 2001 del dott. __________ prodotto con il gravame,
secondo cui i fattori alla base del ricovero furono molteplici e comprensivi
della natura organica e di quella psicologica. La scelta della clinica sarebbe
allora idonea alle cure necessarie. Nelle sue conclusioni la signora __________
chiede che la Cassa venga condannata al pagamento degli importi
"
Pari a Frs. 4'172.- relative alle fatture del
dott. __________, __________ e __________, nonchè l'importo pari a Frs.
15'009.50 proporzionalmente alla degenza del reparto semiprivato, di cui alla
fattura della Clinica __________."
Dal canto
suo __________ ha preso posizione con allegato del 29 gennaio 2001 che fa ampio
rinvio alle considerazioni di fatto e di diritto contenute nella decisione su
opposizione. __________ ribadisce in sostanza che la Clinica __________ è un
istituto di cura privato autorizzato ad esercitare ma non inserito nella
pianificazione ospedaliera nell’ambito della psichiatria in tutto od in parte.
Per quanto attiene alle tariffe __________ rammenta i due decreti del Consiglio
di Stato del 5 ottobre 1999 rinnovato il 9 febbraio 2000 che fissa tariffe per
le cure medico sanitarie obbligatorie. L’assicuratore rammenta nelle sue
osservazioni lo stato di salute della signora __________ segnalando che il
dimagrimento ed il deperimento dell’assicurata fossero da ricondurre allo stato
di salute psichico con il successivo rilievo che:
"
La convenuta resta quindi dell'avviso che, oltre
alla mancanza di garanzia per un ricovero stazionario della paziente presso la
Clinica __________ questa non rappresentava neanche la giusta scelta, in quanto
priva del mandato cantonale nell'ambito dei letti pianificati ed autorizzati
per la psichiatria. Il parere espresso nel suo ricorso (pag. 3) dal legale
della Signora __________, "A tal uopo occorre quindi ribadire la perfetta
idoneità della clinica scelta (…)",   non può perciò essere condiviso."
(III)
Per
__________ il ricovero non era urgente siccome pochi giorni prima dello stesso
vi sarebbe stato un contatto tra la madre dell’assicurata e __________ per
accertamento circa la garanzia della Cassa. Il dott. __________ avrebbe poi
indicato come sostanzialmente buone le condizioni dell’assicurata al momento
dell’ammissione in clinica. L’assicurazione osserva poi come:
"
La Signora __________, oltre aIl'assicurazione
di base per le cure medico‑sanitarie, è assicurata presso la convenuta
anche per il reparto semi privato. Sbaglia di conseguenza nel reclamare il
rimborso della retta giornaliera per i 20 giorni che ha trascorso in camera
privata (20 x Fr. 690.‑‑ = Fr. 13'800.‑‑ + Fr. 1'209.‑‑
per prestazioni sanitarie e di degenza = Fr. 15'009.50).
Se si tiene infatti conto che la degenza in
camera semi privata è fatturata Fr. 525.‑‑ / giorno, e comprende
tutte le prestazioni sanitarie e di degenza, ad eccezione delle spese personali
(cf. Circolare 32/99 e 16/00 FTAM, Decreto esecutivo del 5 ottobre 1999, art. 1
cpv. 3), il montante massimo a cui la ricorrente potrebbe teoricamente
pretendere è: (20 x Fr. 525.‑‑) + Fr. 1'209,‑ = Fr. 11'709.‑."
(III)
In data 2 febbraio 2001 la
ricorrente ha chiesto l’audizione del dott. __________, medico che il giudice
delegato ha invece interpellato mediante domande scritte come è stato fatto con
il dott. __________ e con la Clinica __________ (cfr. doc. _).
Ritenuto
come la __________ ha contestato il fatto che presso la Clinica fossero
attribuiti posti alla psichiatria leggera, e come il ospedale non fosse
abilitato a curare detto tipo di patologie, il giudice delegato ha chiesto al
Dipartimento delle Opere Sociali, e per esso alla Sezione Sanitaria,
informazioni specifiche di cui si dirà in corso di motivazione acquisendo agli
atti documentazione prodotta dall’Ufficio Sanità, a firma del Capo Ufficio
__________, relativa alla Clinica __________ ed alla possibilità di curarvi dei
malati con affezioni psichiche. Agli atti è pure stato acquisito un parere
giuridico del dott. __________ di data 28 dicembre 1999 relativo alla Clinica
__________ e valido, mutatis mutandis, per la Clinica __________.
Alle
parti è stata concessa possibilità di esprimersi in merito alla documentazione
acquisita.
in
diritto
2.1.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la
LAMal.
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie,
in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato
che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate
sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le
assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a
giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni
complementari. In effetti __________ è assicurata, sempre presso la __________,
sia per l’assicurazione medico sanitaria obbligatoria che per le spese di
ospedalizzazione in reparto semi privato come rammentato dalle parti.
__________ – nonostante il suo legale si sia limitato a redigere un ricorso ed
abbia omesso la redazione di una petizione – ha comunque chiesto la condanna
della __________ al pagamento delle spese di ospedalizzazione
“proporzionalmente alla degenza nel reparto semi privato…”.
A.
assicurazione sociale contro le malattie
2.3.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5.   Gli art 35 -
40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto riguarda
le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi
reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione
ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a) garantiscono
una sufficiente assistenza medica
b) dispongono
del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e) figurano
nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le
diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.6.   Giusta l’art
2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della
LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il
fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art 39 LAMal entro il 1.
gennaio 1998.
A norma dell’art. 101 cpv. 2 prima parte LAMal,
fintanto che non é compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di
cui all’art 39 cpv. 1 lett. e, gli stabilimenti di cura o i loro reparti
ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad
essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
Su questo
punto si veda la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e
polizia del 3.4.1998 sul ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto
esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del Consiglio di Stato inerente l’elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia
obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:
"
…
l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998  nella misura
in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o,
come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine
previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un
termine d’ordine e non perentorio ...”
2.7.   La
pianificazione ospedaliera approntata dal Canton Ticino non aveva, nel 2000,
ancora forza di cosa giudicata.
Pertanto,
in applicazione dell’art 101 cpv. 2 prima parte LAMal, gli istituti di cura o i
loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente
continuavano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del
nuovo diritto.
In questi
casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli
assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione, sono
applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale o sino a successiva
elaborazione definitiva della pianificazione, le previgenti convenzioni o
tariffe.
Da osservare come con l’inizio di luglio 2001 è
stata adottata in Ticino la nuova pianificazione ospedaliera la quale, per la
clinica di __________, non prevede più la presenza di posti letto destinati
alla psichiatria (cfr. Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti
autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le
malattie (art. 39 LAMal), pubblicato in BU 50/2001 del 2 novembre 2001). La
fattispecie va comunque analizzata nell’ottica della situazione esistente nel
gennaio 2000.
La
Clinica __________ era uno stabilimento di cura ai sensi della LAMI.
Esso é,
pertanto, sino a crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera
cantonale, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Si tratta, dunque,
di un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.8.   La cassa
convenuta contesta che la Clinica __________ sia un istituto adeguato per la
cura di malattie di tipo psichiatrico poiché non disporrebbe del necessario
riconoscimento in tal senso richiamato il decreto esecutivo 17 dicembre 1997
del Consiglio di Stato. La Cassa non ha preteso nella decisione su opposizione
e neppure nelle osservazioni al gravame che la Clinica __________ non
disponesse delle strutture sufficienti ed adeguate alla cure di persone affette
da malattie psichiatriche semplici, o minori ancorché acute, rispettivamente che
il personale medico o paramedico in servizio presso la clinica non fosse
detentore di adeguata formazione o qualifica (come è stato il caso nell’incarto
TCA __________ sfociato nella sentenza del 22 marzo 1999 in re __________).
2.9.   Questo TCA
giunge alla conclusione contraria a quella auspicata da __________. In effetti
la struttura ospedaliera in questione era  tradizionalmente chiamata ad
accogliere pazienti aventi problematiche psichiatriche cosiddette semplici.
Questa definizione (semplici) non implica, come
sembra pensare la Cassa, che le stesse non possano comportare delle cure
stazionarie, la semplicità delle patologie permette infatti la loro cura in
strutture che non corrispondono necessariamente alla CPC di Mendrisio come si
vedrà in corso di motivazione. Nell’ambito dell’istruttoria di una causa che ha
occupato il TCA alcuni anni fa (STCA 16.12.1992 in re _ ripresa nella sentenza
TCA __________ in re _ del 15 marzo 2000) è stato chiesto al dott. __________,
capo del servizio medico dell’allora __________, di indicare quali istituti di
cura in Ticino fossero da ritenere adeguati alla cura di affezioni
psichiatriche, lo specialista così ha risposto:
"
(…)
L'Ospedale Neuropsichiatrico Cantonale (ONC)
accoglie pazienti con problematiche di psichiatria acuta; inoltre, garantisce
prese a carico prolungate ad intendimento riabilitativo, e la presa a carico
dei casi di psicogeriatria. E' quindi un ospedale che già tradizionalmente è
dedicato ad una cura specializzata, intensa e stazionaria, delle malattie
psichiatriche. Tale destinazione dell'ONC è oggi codificata nel paragrafo 17
LASP.
(...)
Tuttavia, mai l'Ospedale Neuropsichiatrico
Cantonale fu l'unica istituzione ove vengono curate persone con problemi
di rilevanza psichiatrica. Da sempre, nel campo, operano ospedali
periferici e cliniche private.
Di questo dato storico ha tenuto conto la LASP,
che al paragrafo 21 afferma che "ogni persona bisognosa di assistenza ha
il diritto di essere ammessa in una unità terapeutico-riabilitativa adeguata
alla sua situazione".
Questo significa che non tutte le situazioni di
sofferenza psichica necessitano di un'ammissione in Ospedale Neuropsichiatrico,
per quanto l'Ospedale Neuropsichiatrico stesso sia in grado di curare anche
queste affezioni.
Storicamente, la psichiatria ticinese ha fatto
ampio uso di Ospedali periferici e di Cliniche private, che accoglievano
pazienti con affezioni di tipo psichiatrico.
In particolare
(…)
La __________ gode della supervisione regolare
del Dr. __________, psichiatra FMH."
Come
riportato nella sentenza citata lo psichiatra incaricato aveva risposto ad
altre domande del TCA nei seguenti termini:
"1) __________ è strutturato ed organizzato per la presa a
carico di quali patologie?
Risposta
: L'__________ è strutturato ed organizzato per la presa a carico
specializzata nella cura intensa e stazionaria delle affezioni psichiatriche
acute, delle affezioni psichiatriche che necessitano soggiorni di
riabilitazione, e nelle cure psico-geriatriche.
2) Corrisponde, secondo lei, al vero, l'affermazione secondo cui
l'__________ è Istituto adeguato alla presa a carico di patologie psichiatriche
gravi, ma non per la cura di affezioni psichiche, senza o con una moderata
agitazione psico-motoria, prevalentemente di tipo depressivo, ansioso, oppure
psico-somatico?
Risposta:
L'__________ è un Istituto adeguato alla presa a carico di
tutte
le
patologie psichiatriche; tuttavia, non tutte le patologie psichiatriche
necessitano di una presa a carico in __________: alla luce dell'art. 21 della LASP,
sono pensabili altre istituzioni meglio indicate che non l'__________, perché
dotate d'un ambiente più tranquillo, ciò che quindi facilita le rese a carico
come quelle descritte nella sua seconda domanda.
A
noi sembra però necessario che per queste prese a carico sia comunque confidata
ad un medico specialista in psichiatria, che sia consulente regolare presso la
Clinica, che prenda a carico i casi segnalati, oppure che abbia a disposizione
un certo numero di letti per le prese a carico specificatamente psichiatriche.
3) L'__________ è un istituto di cura adatto per una persona affetta
da una sindrome depressivo-ansiosa di intensità medio-grave, senza tendenze
suicidali, con personalità sensibile ed estremamente impressionabile, con
reazioni psicologiche fortemente dipendenti dall'ambiente, necessità anche di
una terapia ansiolitico-antidepressiva sotto forma di fleboclisi?
In
caso di risposta negativa, quale altro Istituto di cura entrerebbe in
considerazione?
Risposta
: Per quanto l'__________ sia tecnicamente in grado di affrontare
una problematica come quella sovradescritta, è però vero che si cerca di
evitare il ricovero di questi tipi di pazienti, sia perché sono passibili di
cure meno intensive, sia ambulatoriali, che in altre istituzioni, a condizione
che siano ivi seguite da uno psichiatra, sia perché, in effetti, le circostanze
specifiche del ricovero in __________, per la gravità di certi pazienti ivi
ricoverati, non sono sempre le migliori per dei pazienti particolarmente
impressionabili, e non gravemente malati.
Noi
stessi evitiamo di procedere a ricoveri in __________ per casi, per cui
esistono soluzioni migliori altrove.
Alla
luce di quanto detto sopra, riteniamo positivo che esistano psichiatri che nei
loro studi facciano infusioni medicamentose a base di medicamenti
ansiolitico-antidepressivi, e, se le circostanze del caso lo richiedono,
riteniamo positiva la possibilità di ricoverare dei pazienti in cliniche non
necessariamente specializzate in psichiatria, a condizione però che ci sia un
medico, consulente regolare, specialista in psichiatria, che sorvegli
l'andamento delle cure, sia che esso venga chiamato dal Collega internista, sia
che abbia a disposizione dei letti per le cure."
(consid. 2.5. STCA
16.12.1992 in re ___. c. _. e consid. 2.8.1. STCA 15.3.2000 in re ___. c. _.)
Il
carattere adeguato della Clinica __________ per la cura di affezioni di tipo
psichiatrico come quella in discussione non è, del resto mai stato - sin qui -
contestato dalle casse malati. Le Casse hanno sempre, per quanto a conoscenza
di questo TCA e desumibile da altro incarto relativo sempre alla __________
(TCA __________ in re _ sempre con riferimento a ricovero presso la Clinica
__________) assunto i costi delle degenze in clinica per affezioni psichiche
dei loro assicurati.
Il
giudice delegato ha potuto accertare, mediante quesiti posti sia al dott.
__________ che alla direzione della Clinica, come il personale medico, che fa
capo al dott. __________, sia adeguato. Il dott. __________ è non solo titolare
del titolo FMH in psichiatria e psicoterapia e titolare di uno studio privato
dove pratica la psichiatria, ma da anni è a capo del reparto attribuito alle
cure psichiatriche della Clinica e può far capo a personale adeguatamente
formato. In effetti la Clinica può contare sulla collaborazione di infermieri
esperti. Più dettagliatamente il professionista ticinese così si è espresso (a
conferma del passaggio contenuto nel doc. _):
"
(…)
Dall'estate del 1987 sono consulente in psichiatria presso la
Clinica __________. Sono presente in clinica ogni lunedì e mercoledì pomeriggio
e il venerdì più o meno durante tutto il giorno; con una certa regolarità il
sabato. Inoltre vado in clinica, quando le cure esigono una mia presenza più
intensa, rispettivamente, quando sono chiamato per urgenze dai medici oppure
dagli infermieri.
(…)
Durante le mie assenze sono sempre sostituito da colleghi, che non
si recano con la mia regolarità in clinica, ma che sono disposti a venire in
clinica su richiesta dei medici. In questi anni di attività mi hanno sostituito
i seguenti medici, tutti specialisti FMH in psichiatria e psicoterapia: il
dottor __________, il dottor __________, la dottoressa __________ e il dottor
__________.
Gli infermieri presso la Clinica __________ non sono di regola
infermieri psichiatrici. Negli ultimi 10‑15 anni si è sviluppata con la
regolare presenza di pazienti psichiatrici nei reparti della Clinica __________
un sapere, una cultura per questo tipo di cure. Le continue discussione in
merito ad aspetti psicofarmacologici, psicodinamici (sia intrapsichici che
interpersonali) e psicosociali hanno permesso di accumulare un notevole tesoro
di esperienza all'interno delle équipe terapeutiche, équipe, che sono formate
in parte da infermieri, con i quali la collaborazione dura da oltre 10 anni. La
loro capacità di ascoltare i pazienti, di reagire in maniera professionalmente
modulata e di segnalare con precisione ai medici eventi di rilievo è notevole.
(…)
I pazienti psichiatrici ricoverati presso la Clinica __________
vengono inviati da medici generalisti FMH, da medici internisti FMH, da medici
con FMH in psichiatria e psicoterapia con studio proprio, dai servizi
psicosociali, in modo particolare quelli di __________ e di __________, dagli
ospedali pubblici (Ospedale __________ tramite il servizio medico‑psicologico,
la cui direzione è affidata ad un medico con titolo di FMH in psichiatria e
psicoterapia; Ospedale __________, Ospedale __________), dalla Clinica
__________, da cliniche psichiatriche private e da servizi come il Servizio
__________.
Presso la Clinica __________ vengono curate cosa concerne le
diagnosi più o meno tutte le affezioni: sindromi e disturbi psichici di natura
organica, sindromi e disturbi psichici dovuto all'uso di sostanze psicoattive,
disturbi nel campo della schizofrenia, sindromi affettive, sindromi nevrotiche,
disturbi alimentari e disturbi della personalità e del comportamento
dell'adulto. Le patologie più frequentemente curate presso la Clinica
__________ sono comunque le sindromi affettive e quelle nevrotiche. (…)"
(Doc. _)
Dal
canto suo la Clinica __________ ha specificato, a fronte di precise domande ed
alla luce delle risposte date in ambito di altra istruttoria sempre
coinvolgente la __________, come:
"
(…)
Vengono curate tutte le persone con una sofferenza psichica, che
non riescono a risolvere da sole, e per le quali i medici curanti ritengono che
la Clinica __________ sia la struttura che permetta cure adeguate.
(…)
E' garantita un'assistenza psichiatrica costante, coadiuvata dalla
presenza dei medici internisti, dei medici assistenti e del personale
paramedico.
(…)
In collaborazione con gli altri internisti, l'assistenza é
affidata al dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, tramite
presenza in Clinica e servizio di picchetto 24/24h.
‑   Il dr. __________ collabora con la nostra struttura dal
1987.
‑   Per il
servizio pianificato, il Dr. __________ é presente in Clinica il lunedì
pomeriggio, il mercoledì pomeriggio ed il venerdì pomeriggio.
‑   Per le urgenze il Dr. __________ é rintracciabile
24/24h.
‑   In
caso di assenza prevista o imprevista vi é sempre un sostituto designato dallo
stesso Dr. __________.
‑   Come
detto sopra, in caso di assenza il Dr. __________ organizza uno o più sostituti
che assicurano la continuazione delle cure previste e straordinarie
(picchetto).
(…)
Mediamente in clinica vengono ricoverati ca. 20 pazienti al mese
che presentano anche disturbi di tipo psichiatrico.
(…)
Fatta eccezione per alcune rare situazioni (legate
all'assicurazione __________), tutte le assicurazioni malattia corrispondono
alla Clinica __________ l'importo pieno della fattura emessa, senza sollevare
particolari contestazioni di sorta.
(…)
La Clinica __________ dispone di personale diplomato con una lunga
esperienza nella cura di pazienti psichiatrici derivante dalla decennale
collaborazione con il consulente psichiatrico, che tiene ciclicamente corsi di
formazione per gli assistenti ed infermieri." (Doc. _)
L’istituto
dispone quindi di personale medico specialista e personale medico comunque
adeguatamente informato nonché da personale paramedico adeguatamente formato
(come rammenta la direzione della Clinica) e può quindi contare su di una
struttura più che adeguata come rammenta d’altra parte la direzione dell’istituto
che indica come nessuna Cassa Malati, esclusa __________, ha mai sollevato
problemi.
Questo
TCA ritiene inoltre che le cure dispensate in un ambiente come quello della
Clinica __________, dove maggiormente sono presenti pazienti affetti da
depressioni ed esaurimenti, sia certamente maggiormente adeguato per queste
cure rispetto alla __________ dove può avvenire una maggiore psichiatrizzazione
del paziente. Ciò a maggior ragione se il ricovero è imposto anche da malattia
somatica. Il ricovero a __________ evita il marchio che purtroppo ancora oggi
viene attribuito a chi subisce un ricovero presso la clinica __________ (in
questo senso STCA __________ sentenza del 15.3.2000 citata pag. 16/17 con
riferimento alla Clinica __________ ma valevole, mutatis mutandis, nel caso
concreto).
La
struttura ospedaliera appare quindi adeguata alle cure praticate in ambito
psichiatrico leggero, anche cure stazionarie, siccome convenientemente
strutturata ed opportunamente assistita da personale medico specialista, in particolare
il dott. __________, da personale medico e da personale paramedico cui sono
stati impartiti corsi di formazione.
2.11.   Il giudice
delegato ha richiamato dalla Sezione sanitaria, come rammentato in precedenza,
la decisione di autorizzazione d'esercizio rilasciata alla Clinica (XIV). Dallo
scritto 21 giugno 2001 del Capo Ufficio di __________ si desume che “la Clinica
__________ è autorizzata, giusta l’art. 80 della Legge Sanitaria, all’esercizio
di un istituto di cura per il trattamento di pazienti acuti. La Clinica
dispone, tra l’altro, anche di un servizio di medicina interna”. E’ quindi
stato chiesto alla sezione sanitaria del DOS se tale struttura ospedaliera
fosse adeguata per il trattamento delle affezioni psichiatriche “leggere” quali
la depressione, gli stati d’ansia, ecc. …, che non presentano comportamenti
aggressivi o distruttivi. Il DOS, sempre a penna del responsabile dell’Ufficio
__________, ha specificato come:
"
(…)
Relativamente alla questione che attiene al trattamento di pazienti
con patologie psichiche "leggere", ci permettiamo di richiamare la
nostra lettera del 28 dicembre 1999 a codesto lodevole Tribunale della quale,
per comodità, trasmettiamo fotocopia in allegato. Le considerazioni e le
conclusioni di quella nostra presa di posizione possono essere assunte anche
per il caso in esame." (Doc. _)
L’Ufficio
amministrativo ha quindi trasmesso a questo TCA copia di uno scritto 28
dicembre 1999 destinato all’allora vice Presidente del TCA nell’ambito di
un’istruttoria relativa alla Clinica di __________ (copia dello stesso è stato
trasmesso alle parti interessate alla procedura in discussione).
Con
riferimento alla procedura relativa alla citata clinica il DOS (cfr. STCA
15.3.2000 citata pag. 17) aveva già indicato al TCA come, secondo il parere del
dott. __________, giurista del dipartimento:
"
E' noto che l'ammissione di un paziente,
specialmente affetto da patologie psichiatriche leggere e facilmente
recuperabile in un istituto o in una struttura specificatamente destinata alla
psichiatria acuta, incontra sovente qualche difficoltà ad essere accettata da
parte dell'interessato per il timore del giudizio sociale e del fatto di subire
un "marchio" e difficilmente eliminabile, che gli può causare
problemi in futuro.
Si può tuttavia oggettivamente giustificare la
richiesta di un paziente, al primo contatto con la malattia psichiatrica di
essere curato in una struttura di cure generali o comunque in una struttura non
specificatamente destinata a casi psichiatrici. Questa scelta ha giustificazioni
di carattere sociale ma, a causa delle possibili ripercussioni sulla psiche
momentaneamente labile dell'interessato, anche un fondamento di carattere
medico-terapeutico. Quindi, anche se di regola un ospedale di cure generali o
una clinica per pazienti lungodegenti non sono indicati per terapie
appartenenti alla psichiatria, in casi particolari può di fatto ritenersi
giustificato per i motivi anzidetti il collocamento ad esempio di pazienti
depressi o esauriti che non richiedono terapie particolarmente intense o
specifiche anche in un ambiente di cura non proprio della psichiatria.
Pertanto, tenendo conto di queste considerazioni, si dovrebbe poter concludere
che comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba
esser intesa con sufficiente elasticità anche
da parte delle Casse malati e
non precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria,
che un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture
per cure generali o comunque non psichiatriche."
Da ciò emerge chiaramente come l’autorità
amministrativa preposta a concedere le autorizzazioni d’esercizio consideri
come la Clinica __________ sia stata abilitata a trattare pazienti con malattie
psichiche leggere. Anche dal profilo dell’autorizzazione ottenuta dal DOS non
vi sono elementi che permettano di concludere che la Clinica __________, precedentemente
alla nuova pianificazione cantonale (di recente adozione), non sia stata
istituto adeguato per la trattazione di casi psichiatrici leggeri. Va ancora
aggiunto che, come rammenta lo stesso dott. __________, pazienti venivano
inviati alla Clinica __________ addirittura dai medici attivi in seno alla
__________.
2.12.   Nel caso di
specie va ammesso senz’altro che la Clinica __________ era istituto adatto ad
ospitare la signora __________. In effetti come dimostrano gli atti, in
particolare il certificato medico allestito dal dott. __________ e
l’attestazione medica del dott. __________, __________ soffriva, al momento del
suo ricovero alla Clinica, di uno stato ansioso depressivo importante reattivo
ad una situazione famigliare difficile in uno con un grave dimagrimento una
stanchezza fisica ed inappetenza, patologie organiche che, d’avviso del dott.
__________, imponevano una adeguata indagine (apparendo a questo TCA
semplicistica l’indicazione dei funzionari della Cassa Malattia secondo cui
tali affezioni fossero da ricondurre esclusivamente alla psicopatologia
presentata dall’assicurata). Le patologie organiche e psichiche presentate
dalla paziente rientrano in quelle la cui cura va ammessa presso la Clinica di
__________, sia dal punto di vista fisico che psichico. Va qui opportunamente
rammentato come il TFA abbia già ritenuto (TFA 18 ottobre 1993 in re P, cons.
4b) come la presenza concomitante di affezioni organiche accanto ad altre di
natura psichiatrica non permette di ritenere adeguata al ricovero la
__________.
D’altro
canto va evidenziato come lo stesso medico fiduciario della __________ abbia
indicato la necessità di prendere a carico le spese del ricovero (doc. _)
circostanza questa che la __________ non ha indicato alla ricorrente. Va
rilevato che __________, che non presentava un rischio suicidale o
aggressività, durante la degenza ha subito un leggero intervento chirurgico ed
è stata sottoposta a cure internistiche.
2.13.   Resta ora da
esaminare, considerato come la Clinica __________ sia struttura adeguata alla
cura delle patologie psichiatriche leggere, ritenuto come la cura di dette
patologie possa rientrare nell’ambito della autorizzazione rilasciata alla
Clinica (fatta salva la pianificazione ospedaliera di recente emanazione) e
rilevato come la signora __________ fosse affetta da patologie psichiatriche di
questa natura (ossia stato ansioso depressivo) oltre che dalle affezioni
organiche descritte, se l’intensità della patologie imponeva il ricovero
stazionario.
Agli atti è
consegnato in particolare il certificato medico del dott. __________,
inequivocabile su tale punto. Il ricovero necessario era da ricondurre alla
gravità della situazione valutata nel suo insieme. Da evidenziare come la
signora __________ non avesse sollecitato il ricovero ma lo stesso fu ritenuto
necessario dal medico curante apparendo – sempre per il dott. __________–
controindicata una cura ambulatoriale rispettivamente semi ospedaliera. Il
dott. __________ rammenta poi precisamente che la Clinica __________ venne
scelta proprio per la concomitante presenza di internisti e dello psichiatra
altamente qualificato.
Già solo le
cure psichiatriche giustificavano il ricovero stazionario alla luce della loro
gravità come rammenta il dott. __________ nella sua lettera 12 novembre 2001 al
TCA (XIV) da cui si desumono nel dettaglio i motivi della necessità del
ricovero stazionario, ricovero senza il quale le cose sarebbero peggiorate. Per
il dott. __________ “…il ricovero in un ambiente protetto” era diventato
componente indispensabile “… per il buon successo delle cure”. Anche lo
psichiatra condivide l’adeguatezza del ricovero presso la Clinica __________
stante la necessità di operare “accertamenti internistici” alla luce
dell’importante dimagrimento e deperimento dell’assicurata. Il dott. __________
sottolinea ancora come “presso la Clinica __________ potevano” – gli
accertamenti internistici – “avvenire in modo più adeguato rispetto ad una
clinica psichiatrica quale la __________ o la Clinica di __________ ” e che
d’altra parte ha evitato una eccessiva psichiatrizzazione della situazione e
della persona.
Lo psichiatra
che ha avuto in cura l’assicurata presso la Clinica ha ancora aggiunto che
"
Senza un ricovero ospedaliero stazionario il
circolo vizioso che si era istaurato fra sofferenza psichica e turbe di
comportamento avrebbe però potuto sfociare in una latente o manifesta
suicidalità oppure in atti aggressivi verso i genitori anche maggiori."
(XIV)
Chiaramente,
come alle dichiarazioni concomitanti dei due medici curanti, e come anche
inteso dal medico fiduciario della Cassa, il ricovero non ha avuto ragioni
sociali.
2.14.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3
finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio. Da notare che __________ non risulta avere versato
nulla alla signora __________.
Un
soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (SVR 12/2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF
120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e
seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). (...)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia)
Nella
sentenza SVR 12/2000 citata il TFA rammenta come:
"
(…)
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de
la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit
pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
c'est‑à‑dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie
ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa
maladie ne justi­fie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA
1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les
établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de
maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de
réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid.
1b; RAMA 1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement
médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la
Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER,
Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V
365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation
pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette
jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application
des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23
LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent
désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions
générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3
LAMal). (…)"
2.15.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più economicamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte
nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er
gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in
der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt
aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse
nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120
V 206 Erw. 6a). (…)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia
pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg. -)
2.16.   Nel concreto
caso alla luce delle certificazioni raccolte agli atti va senz’altro ammesso,
vista la giurisprudenza del TFA in materia, come il ricovero ospedaliero stazionario
di __________ fosse indispensabile. I medici interpellati indicano la necessità
del ricovero alla luce dello status psichico della paziente accompagnato da una
situazione organica “difficile” (cfr. XV dott. __________ pag. 2) che non
permetteva un ricovero in una struttura diversa poiché unicamente la Clinica
__________ avrebbe offerto sufficienti garanzie per le patologie presentate
dall’assicurata come rammenta anche il dott. __________i.
Come più
sopra rilevato lo stato di malattia della paziente imponeva il ricovero in
ambiente ospedaliero, sia per l’intensità delle cure mediche necessarie sia per
la necessità di avere un ambiente tranquillo sotto sorveglianza medica dove
affrontare adeguatamente lo stato depressivo ed ansioso in cui versava e per le
ulteriori necessità relative alla situazione organica con l’importante
deperimento descritto in precedenza. Un ricovero semiospedaliero in una clinica
diurna rispettivamente la possibilità di eseguire il trattamento in via
ambulatoriale è stato escluso dall’istruttoria condotta. Come detto appariva
particolarmente indicata la Clinica __________ alla luce della situazione
particolare in cui versava la paziente come attestato dai medici che nessun
interesse hanno avuto con il ricovero in questione. D’altra parte la Cassa
resistente non ha portato alcun elemento di valutazione medica in senso
contrario limitandosi a genericamente confutare, senza il minimo supporto
medico, la prima certificazione del dott. __________. Nessuna osservazione è
invece stata formulata ai certificati acquisiti in corso d’istruttoria (XXII).
2.17.   Alla luce di
tutto quanto precede va ritenuto come le patologie di cui soffriva la
ricorrente al momento del ricovero e per tutto il periodo in cui è avvenuta la
cura a __________, imponevano certamente la degenza stazionaria in una
struttura adeguata alla patologia quale é la Clinica __________. Altra
struttura ad esempio la __________, come rammenta rettamente il dott.
__________, non sarebbe stata adatta per l’inadeguatezza delle possibilità di
cura (cfr. XIV risposta a domanda 5). In effetti la signora __________
presentava, nonostante l’indicazione di sostanziale di “condizioni generali
buone” (doc. _) data dal dott. __________, un grave deperimento fisico,
inappetenza e stanchezza fisica (doc. _) e quindi uno status organico che
andava indagato e per il quale, comunque, il ricovero presso la Clinica
__________ era necessario. Ne discende che la Cassa malati resistente deve
assumersi le spese del ricovero presso la Clinica __________.
Per
quanto attiene alla tariffa applicabile, ritenuto quanto precede, il rimborso
avverrà sulla scorta delle tariffe in vigore a partire dal 1° gennaio 2000
presso la Clinica __________ (in merito va fatto rinvio al DE concernente la
tariffa LAMal 2000 applicabile all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (assicurazione di base) per degenze presso la Clinica
__________ che ha ritenuto definitive le tariffe di cui al decreto 9 febbraio
2000 che a sua volta dichiarava applicabili le tariffe fissate nel decreto
esecutivo del 5 ottobre 1999 valide per l’anno 1999. La Cassa dovrà inoltre
assumere i costi dei medici intervenuti presso la Clinica __________ per la
cura dell’assicurata dott. __________, dott. __________ e dott. __________ come
alle fatture degli stessi più sopra evocate e ciò in virtù del tenore del
citato decreto 5 ottobre 1999 in virtù del quale le tariffe fissate per
l’assicurazione di base “comprendono tutte le prestazioni sanitarie ad
eccezione … delle prestazioni mediche esercitate da un medico convenzionato con
la FTAM” (caratteristica quest’ultima che la Cassa non ha contestato essere
data per i professionisti in discussione nel caso di cui si tratta).
Alla luce di
quanto precede il ricorso va quindi integralmente accolto e la decisione
impugnata va annullata. Alla Cassa va fatto obbligo di assumersi le spese
derivanti dalla degenza della ricorrente per il periodo 10 al 29 gennaio 2000
presso la Clinica __________ in virtù delle cure medico sanitarie obbligatorie
imposte dalla LAMal. L’esito del gravame impone il carico delle tasse e spese
allo Stato mentre la __________ verserà alla ricorrente, a titolo di ripetibili
di questa sede, l’importo di CHF 2'000.-.
B.
assicurazione complementare per il ricovero in reparto privato
2.18.   Oltre
all’assicurazione di base __________ era assicurata presso la __________ anche
per talune complementari (v. pto. 1.1.) tra le quali l’Assicurazione delle
spese d’ospedalizzazione per il ricovero in reparto semi privato in ospedali
che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un cantone. La copertura è
retta dalle condizioni contrattuali che vincolano le parti (CGA rispettivamente
dalle Condizioni complementari d’assicurazione – CCA – vigenti nell’anno 2000).
Alla luce delle considerazioni che precedono la Clinica __________ appare
istituto ospedaliero abilitato all’esercizio ed è quindi da ritenere quale
titolare di un mandato di prestazioni. D’altra parte lo stesso rappresentante
della cassa, in sede di udienza di discussione di altra fattispecie del tutto
simile a quella in discussione in re _ nota alla Cassa (inc. __________,
udienza del 20 luglio 2001), ha ammesso che “in caso di ricovero a __________
di persone con affezioni classiche … la Cassa paga senza discussione” ritenendo
che anche per quanto concerne le prestazioni complementari ciò avvenga senza
problemi.
L’art. E1 CCA
prevede che __________ copra le spese cagionate da un trattamento stazionario
per cure acute che non sono coperte dall’assicurazione obbligatoria delle spese
medico sanitarie, escluse le spese strettamente personali (telefono, giornali,
ecc.) come rammenta l’art. E4. Vista la natura del ricovero, imposto – come
rammentato nelle considerazioni precedenti – sia dalle affezioni psichiche di
cui soffriva la signora __________ ma anche dal suo complessivo e complesso
status organico che non permetteva (come rammentato dal dott. __________ e dal
dott. __________ doc. _) un ricovero in una struttura quale la Clinica
__________ o presso la Clinica di __________ ed imponeva invece il ricovero in
una struttura adeguata al trattamento sia dell’affezione psichica che di quella
organica, alla Cassa va imposto il pagamento integrale delle spese di ricovero
in reparto semi privato.
In effetti –
come più volte ripetuto – il ricovero presso la Clinica __________ appariva
necessario, per quanto accertato ed attestato dai medici interpellati da questo
TCA, sia da un profilo organico che psichiatrico.
Nella misura
in cui il ricorso costituisce anche petizione per le pretese scaturenti dalle
assicurazioni complementari la stessa va accolta. In effetti, come rammenta la
stessa signora __________, essa gode di una copertura per reparto semi privato
pur avendo accettato il ricovero in camera privata.
Secondo
le condizioni d’assicurazione, come appare - per quanto qui d’interesse - al
punto E nella versione gennaio 2000, __________ fornisce all’assicurato le
prestazioni previste dalla LAMal (assicurazione di base) mentre per le
prestazioni non coperte la Cassa offre delle coperture facoltative a dipendenza
della categoria d’assicurazione. L’art. E.2 prevede in particolare il rimborso
delle spese per l’ospedalizzazione in classe semi privata, ossia in camera a
due letti – eccezionalmente a più letti – di un ospedale. Se il ricovero avviene
in una classe diversa da quella assicurata __________, come rammenta anche
l’art. E.5:
"
1
Se un
assicurato si reca in un reparto dell'ospedale di classe superiore rispetto a
quella assicurata, le spese no coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie o dall'assicurazione malattie facoltativa vengono prese a
carico conformemente alla classe di prestazioni assicurata, sempreché possano
essere calcolate esattamente in base alle tariffe. Se è impossibile effettuare
un simile calcolo, le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattie facoltativa sono assunte
dalla __________ nel modo seguente:
1.   classe di prestazioni 1 (reparto comune):
-    degenza nel reparto semiprivato:
40 per cento delle spese non coperte;
-    degenza nel reparto privato:
20 per cento delle spese non coperte;
2.   classe di prestazioni 2 (reparto
semiprivato):
-    degenza nel reparto privato:
75 per cento delle spese non coperte.
2
Se, in caso
di cambiamento di classe, l'assicurato produce una fattura pro forma del
reparto assicurato gli vengono rifuse le spese di cui alla fattura pro forma.
In questo caso non viene applicato il principio dell'indennizzo in percento
giusta il capoverso 1."
Nel caso
concreto appare che __________ ha beneficiato, come detto, di prestazioni di
classe privata in luogo delle prestazioni di classe semi privata come alla sua
copertura. In virtù delle condizioni d’assicurazione evocate, ritenuta la
necessità di ricovero come alle considerazioni che precedono, all’assicurata
(visto in particolare il cpv. 3 dell’art. E5) sono dovuti CHF 11'673.50 alla
luce dell’accertamento svolto da questo TCA presso la Clinica (lettera 27
novembre 2001 doc. _ e risposta della Clinica __________ doc. _). L’assicurata
dovrà assumersi la differenza tra le spese di cura in reparto privato e quello
semi privato.
L’esito della
petizione, favorevole all’assicurata, impone il carico delle tasse e spese
giudiziarie allo Stato mentre la convenuta __________ va condannata a versare
all’attrice,
a titolo di
ripetibili per la petizione in discussione, l’importo di CHF 500.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§      Di
conseguenza le decisione impugnata è annullata ed alla __________ è fatto
obbligo di assumersi le spese della degenza di __________ presso la Clinica
__________ per il periodo dal 10 al 29 gennaio 2000 in virtù dell’assicurazione
medico sanitaria obbligatoria oltre alle spese fatturate dai medici curanti.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà alla ricorrente l’importo di CHF 2’000.- a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24,
6006
Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
accolta
.
§      __________
ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito
alla cura stazionaria presso la Clinica __________ a cui si è sottoposta dal 10
al 29 gennaio 2000 alla tariffa del reparto semiprivato e meglio CHF 11'673.50.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________
verserà all’attrice l’importo di CHF 500.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti