ti_gerichte · 35.2019.110 · 2020-06-09 · it
Discussa la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico (nuova giurisprudenza - STF 8C_614/2019). Rinvio atti all'assicuratore per esecuzione di una perizia esterna, data l'esistenza di dubbi - perlomeno lievi - circa la fondatezza del parere del medico fiduciario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2020 35.2019.110
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2020 35.2019.110
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2020 35.2019.110

Raccomandata
Incarto
n.
35.2019.110
mm
Lugano
9 giugno 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 settembre 2019 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 agosto 2019 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 24 aprile 2015, RI 1,
dipendente dell’impresa di costruzioni __________ di __________ in qualità di
gruista e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, ha subito una distorsione del ginocchio sinistro,
riportando, secondo il rapporto 11 maggio 2015 del dott. __________, la rottura
completa del legamento crociato anteriore, la lesione del corno posteriore del
menisco mediale e del corno posteriore del menisco esterno (doc. 7 – fasc. 1).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurato ha ritrovato
una piena capacità lavorativa a decorrere dall’11 gennaio 2016.
1.2.   RI 1 è rimasto vittima di un
secondo evento infortunistico il 5 aprile 2018: appoggiando il piede sinistro
su un detrito, egli ha lamentato la distorsione della caviglia. A causa di ciò,
egli ha riportato lesioni parziali al legamento fibulo-talare anteriore e a
quelli fibulo-calcaneare e deltoideo con edema dell’astragalo alla sua
inserzione.
Anche per questo sinistro
l’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità.
Nel prosieguo, egli ha
denunciato disturbi al ginocchio sinistro e in sede lombare.
1.3.   Con decisione formale del 28
novembre 2018, negato il proprio obbligo a prestazioni riguardo alle
problematiche interessanti il rachide lombare e il ginocchio sinistro, l’CO 1
ha dichiarato estinto il diritto alla cura medica e all’indennità giornaliera a
decorrere dal 3 dicembre 2018 (doc. 75 – fasc. 2).
A seguito dell’opposizione
interposta dal RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 82 e 96 – fasc. 2), in data
16 agosto 2019, l’amministrazione ha riformato la sua prima decisione nel senso
che ha accettato di corrispondere l’indennità giornaliera sino all’8 marzo
2019. In quella sede, essa ha precisato che lo stato di salute infortunistico dell’assicurato
era da ritenere stabilizzato già al momento della sospensione del versamento
dell’indennità giornaliera, non esistendo cure suscettibili di migliorare
sensibilmente la sua capacità lavorativa. D’altro canto, ipotizzando che
l’assicurato non fosse più in grado di riprendere l’esercizio della sua
precedente professione di gruista e facendo dunque riferimento al mercato
generale del lavoro, l’CO 1 ha negato il diritto a una rendita d’invalidità, dato
un discapito di guadagno inferiore alla soglia minima legale del 10% (doc.106 –
fasc. 2).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 16
settembre 2019, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che, annullata
la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano retrocessi
all’assicuratore convenuto affinché provveda a esperire indagini economiche
atte a determinare il reddito da invalido e ricalcolare il grado
dell’invalidità.
A sostegno della propria
pretesa, l’insorgente fa innanzitutto valere di non essere in grado di
svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, nemmeno delle attività
adeguate, alternative a quella abitualmente esercitata di gruista (doc. I, p.
4: “Gli impedimenti che egli presenta all’arto inferiore sinistro sono di
natura e di portata tale da pregiudicare lo svolgimento di qualsiasi attività
lavorativa anche sedentaria. Infatti le algie non scompaiono alla sola
inattività del ricorrente ma sono presente seppur in minima parte nel caso in
cui l’arto non venga sollecitato.”). Egli contesta inoltre l’entità del reddito
da invalido ritenuto dall’amministrazione, in quanto tale reddito sarebbe
“molto elevato ed impossibile da raggiungere nel mercato del lavoro ticinese”
e, d’altro canto, poiché occorrerebbe prendere in considerazione “i fattori di
riduzione per handicap fisico ed età” (deduzione sociale complessiva del 15%
almeno, così come stabilito dall’assicurazione collettiva per la perdita di
guadagno causata da malattia) (doc. I, p. 4 s.).
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.6.   In data 10 gennaio 2020, la
patrocinatrice del ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica e, in
base ad essa, ha in sostanza contestato che le condizioni di salute
dell’assicurato potessero essere considerate stabilizzate (doc. XV: “A dispetto
degli accertamenti eseguiti dal medico __________ Dr. med. __________ nel
giugno e novembre del 2018 e dell’ultimo apprezzamento medico 18.7.2019
allegato alla decisione impugnata, l’arto inferiore sinistro e in particolare
la caviglia sinistra non è guarita.
Questo nuovo intervento mette in
discussione gli accertamenti del medico __________, il quale, basandosi sugli
esiti delle RM eseguite in sede, aveva ritenuto l’arto guarito e quindi
stabilizzato senza eventuali limitazioni o deficit residui
(cfr. anche
risposta CO 1 21.10.2019 a pag. 4 ad 12 e pag. 5 ad 15).” – il corsivo è del
redattore).
L’istituto assicuratore
convenuto ha preso posizione in proposito il 17 gennaio 2020, versando agli
atti un apprezzamento, datato 15 gennaio 2020, del medico __________ (doc. XVII
+ allegato).
1.7.   Il 25 febbraio 2020, la
rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA copia della cartella clinica
dell’Istituto __________ di __________ relativa alla degenza 2 - 5 dicembre
2019 di RI 1 (intervento di allungamento del tendine di Achille e artrodesi
dell’articolazione sottoastragalica con prelievo osseo dalla tibia prossimale
sinistra il 3 dicembre 2019), il cui contenuto comproverebbe il fatto che “… in
novembre 2018, rispettivamente in marzo 2019 e periodo successivo la caviglia
presentava limitazioni funzionali e dolori che condizionavano la deambulazione
e pertanto che il piede sinistro non era “guarito”. Di conseguenza chiede che
il ricorso sia integralmente accolto con annullamento della decisione impugnata.”
(doc. XXI e allegati).
L’amministrazione si è
pronunciata in merito il 13 marzo 2020 (doc. XXIII e allegato).
La patrocinatrice del
ricorrente ha ancora formulato alcune considerazioni in data 19 maggio 2020
(doc. XXIX).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Litigiosa è la questione di
sapere se l’CO 1 era legittimato a ritenere stabilizzato dal novembre 2018,
rispettivamente dal marzo 2019, lo stato di salute infortunistico
dell’assicurato e, quindi, a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di
corta durata (cura medica + indennità giornaliera), oppure no. In caso di
risposta positiva, questa Corte sarà poi chiamata a esaminare se il diritto
alla rendita d’invalidità è stato, o meno, correttamente negato.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “
sensibile miglioramento
” di cui all’art.
19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
In una recente sentenza
8C_614/2019 del 29 gennaio 2020 consid. 5.3, l’Alta Corte ha precisato la
giurisprudenza di cui alla DTF 134 V 109, nel senso che quello dell’atteso
aumento o ripristino della capacità lavorativa, non rappresenta un criterio di
valutazione esclusivo. La prosecuzione della cura medica - in quella
fattispecie, si era trattato di un intervento chirurgico volto a eliminare il
dito “a scatto” - può ancora comportare un sensibile miglioramento delle
condizioni di salute, anche se la persona assicurata ha già ripreso in misura
completa la sua precedente attività professionale:
"
(…)
Genau besehen
erfordert aber auch das genannte Grundsatzurteil keine exklusive Beurteilung
nach Massgabe der Arbeitsfähigkeit ("...
namentlich nach Massgabe der
zu erwartenden Steigerung der Arbeitsfähigkeit..."
, vgl. BGE a.a.O.),
was im Übrigen auch mit dem Gesetzeswortlaut von
Art. 19
Abs. 1 UVG
kaum in Einklang zu bringen wäre (vgl. Kaspar Gehring, in:
Kieser/Gehring/ Bollinger [Hrsg.], KVG UVG Kommentar, 2018, N. 30 zu
Art. 10 UVG
).
Die Vorinstanz hat sich denn auch nicht davon leiten lassen,
sondern sich auf das Urteil 8C_354/2014 vom 10. Juli 2014 E. 3.2 bezogen.
Dieses betraf den Fall, in dem der Versicherte zufolge unfallbedingter
Fussverletzung - mit Ausnahme einer kurzen Abwesenheit vom Arbeitsplatz im
Anschluss an eine Operation - in seiner Arbeitstätigkeit als Anwalt nie
eingeschränkt gewesen war. Darum liess sich eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands
von vornherein nicht anhand der zu erwartenden Steigerung der Arbeitsfähigkeit
bestimmen (vgl. Urteil 8C_354/2014). Im vorliegenden Fall war die
Arbeitsfähigkeit im streitbetroffenen Zeitpunkt ebenfalls nicht bzw. nicht mehr
eingeschränkt. Hingegen machte dem Beschwerdegegner der
"Schnellfinger" wieder zunehmend zu schaffen. Deswegen musste am 19.
September 2016 eine erneute Infiltration veranlasst werden, nachdem er auf eine
erste solche Massnahme im Mai 2016 gut angesprochen hatte. Der betreffende
Arztbericht des Dr. med. __________ vom gleichen Tag hielt dazu ausdrücklich
fest, dass sich der Versicherte bei hartnäckiger Beschwerdeprogredienz sowohl
im Bereich des Ulnarisnervs als auch in demjenigen des A1-Ringbandes zur
Planung der Operation wieder melden werde. Bereits zuvor, nämlich im Bericht
der Dr. med. __________, Fachärztin Neurologie FMH, vom 13. September 2016 war
die Option eines operativen Eingriffs erwähnt worden, dies mit Hinweis auf
vermehrte Dysästhesien nach Wiederaufnahme der Arbeit als Staplerfahrer. Eine
zunehmende Beschwerdesymptomatik, die sich auf die Funktionsfähigkeit von
Finger und Hand auszuwirken vermag, ergibt sich schliesslich auch aus dem
Bericht des Dr. med. __________ zur klinischen Verlaufskontrolle vom 9. Januar
2017. Unter diesen Umständen lässt es sich aus bundesrechtlicher Sicht nicht
beanstanden, wenn das kantonale Gericht im Ergebnis die Voraussetzungen für die
Zulässigkeit des Fallabschlusses mangels eines medizinisch-therapeutischen
Endzustands (vgl. Urteil 8C_786/2016 vom 4. April 2017 E. 2.2) verneint hat.
Insbesondere wäre mit Blick auf die streitige Operation hier die Annahme nicht
zu halten, davon sei aus prospektiver Sicht nur mehr eine weit entfernte
Möglichkeit eines positiven Resultats bzw. ein geringfügiger therapeutischer
Fortschritt zu erwarten gewesen. Bezeichnenderweise war denn auch die
Beschwerdeführerin trotz vollständiger Wiederaufnahme der Arbeit im September
2016 auch nicht zu einem (förmlichen) Fallabschluss geschritten. Diesen
eröffnete sie - rückwirkend - erst mit Schreiben vom 30. Januar bzw. mit
Verfügung vom 20. Februar 2017, nachdem der Versicherte in Zusammenhang mit dem
operativen Eingriff um weitere Leistungen nachgesucht hatte. Selbst wenn eine
dergestalt rückwirkende Anpassung der vorübergehenden
unfallversicherungsrechtlichen Leistungen nach der Rechtsprechung grundsätzlich
angehen mag (vgl. BGE 133 V 57), setzt dies voraus, dass der
medizinisch-therapeutische Endzustand erreicht gewesen wäre, was hier nicht
zutrifft.
”
2.4.   Nella
concreta evenienza, con la decisione su opposizione impugnata, l’istituto
assicuratore resistente ha ritenuto stabilizzato lo stato di salute
infortunistico dell’insorgente in quanto “… già al momento in cui la CO 1 ha
sospeso il versamento dell’indennità giornaliera non esistevano delle cure atte
a portare ad un notevole miglioramento della capacità di lavoro. L’inabilità
lavorativa riconosciuta dal dott. __________ tiene conto in primis della
sintomatologia dolorosa riferita dall’assicurato così come anche confermato dal
medico __________.” (doc. 106, p. 8 – fasc. 2).
Al riguardo, va rilevato
che, a margine della visita di controllo del 9 ottobre 2018, il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha disposto l’esecuzione di
una RMN della colonna lombare e della caviglia sinistra, come pure di una
radiografia del ginocchio sinistro, rilevando al riguardo che tali accertamenti
erano volti a sostenere la sua “… valutazione odierna in quanto non vi è più
una spiegazione per questi forti dolori che l’assicurato accusa. Si nota già un
buon decorso alla valutazione del dr. med. __________ che nella sua valutazione
della caviglia con RMN del 16.08.2018, ha mostrato i legamenti fibulo-talari
anteriori senza edemi peri-legamentari con cicatrizzazione. I legamenti
collaterali sono pure senza lesione e l’edema osseo post-infortunio non è più
presente. Le strutture tendinee sono nella norma. Sono d’accordo che
l’assicurato continui la fisioterapia e ho proposto all’assicurato di non più
portare le calze compressive e di camminare con scarpe sportive normali come
quelle indossate in data odierna e di camminare con passo normale. Dopo le
valutazioni RMN e radiologica se le stesse mostreranno una situazione guarita
verrà espressa una inabilità lavorativa nel suo precedente lavoro di gruista. Fino
a quel momento l’assicurato rimane inabile al lavoro in modo completo.” (doc.
56, p. 6 – fasc. 2).
Gli accertamenti in
questione sono stati effettuati in data 24 ottobre 2018 (doc. 59-61 – fasc. 2).
Con nota del 7 novembre
2018, il medico __________ ha sostenuto, segnatamente, che la RMN della
caviglia sinistra aveva mostrato dei legamenti senza particolarità di rilievo,
tanto che l’insorgente è stato dichiarato da subito abile in misura completa nella
sua precedente professione di gruista (doc. 62, p. 2 – fasc. 2).
Dalle carte processuali si
evince che, nel corso del mese di novembre 2018, l’assicurato ha privatamente
consultato il dott. __________, Dirigente medico presso l’Istituto __________
di __________, il quale, per quanto concerne la caviglia sinistra, ha refertato
una lassità anteroesterna con dolore anteromediale” e consigliato l’esecuzione
di un esame TAC (doc. 78 – fasc. 2).
Il 7 febbraio 2019, RI 1 è
stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia. In quell’occasione, egli ha confermato che “… il paziente
presenta una
problematica alla tibio-tarsica sx
direttamente collegata
con l’evento traumatico distorsivo del 05.04.2018 i cui trattamenti medici sono
già stati riassunti nei miei rapporti e che dovrebbero essere adattati anche in
funzione della RM richiesta dai colleghi italiani. Attualmente appaiono delle
problematiche amministrative che mi sono poco chiare con una decisione
apparentemente di chiusura del caso da parte della CO 1, ciò che complica
ulteriormente la situazione dal punto di vista medico e scredita anche la mia
valutazione. In questo momento personalmente
non posso sicuramente
certificare una ripresa del lavoro al 100%
. Consiglio di attendere il bilancio
RM proposto dai colleghi italiani (probabilmente anticipato), quindi valutare
la situazione dopo quest’ultima RM che potrà essere confrontata con quelle già
antecedentemente fatte che mostravano pur sempre nell’arco dei mesi un
miglioramento e soprattutto dei fenomeni edematosi infiammatori residui.” (doc.
86 – fasc. 2 – il corsivo è del redattore).
In data 8 aprile 2019, il
ricorrente ha di nuovo consultato il dott. __________, il quale ha refertato
una ri-rottura del legamento crociato anteriore del ginocchio sinistro,
un’instabilità dell’articolazione sottoastragalica da rottura del legamento
interosseo-cervicale, nonché dolore e marcato deficit funzionale. Lo
specialista ha quindi consigliato l’esecuzione di un intervento di artrodesi
della sottoastragalica e, in un secondo momento, la revisione del LCA (doc. 98
– fasc. 2).
Invitato a prendere
posizione al riguardo, il dott. __________ si è in particolare espresso nei
seguenti termini:
"
(…) sono
stupito dalla valutazione del dott. med. __________ che valuta un’eventuale
lesione del legamento crociato anteriore come anche un’indicazione per
un’artrodesi unicamente con una valutazione clinica. Chiaramente questo non è
così. Prendere la decisione di optare per un intervento di revisione di
un’eventuale lesione LCA senza valutarla tramite una risonanza magnetica è un
errore medico. (…).
Importante è il fatto che i colleghi dr. med. __________ e dr.
med. __________ come pure io, anche nella mia valutazione, abbiamo notato un
buon arresto con una leggera lassità che è frequentemente presente dopo una
ligamento-plastica. Questo chiaramente non significa e giustifica
un’indicazione di optare per una revisione. (…).
Anche il fatto di proporre eventualmente un intervento di
artrodesi non basta un esame clinico ma sicuramente anche giuridicamente, una
valutazione non solo clinica ma anche radiologica, tramite RM e/o TAC per
giustificare un approccio così invasivo senza ritorno. (…). Anche in questo
caso si ricorda che le risonanze magnetiche come anche le radiografie non hanno
mostrato nessuna artrosi dell’articolazione tibiotalare.
(…).
Anche nel lungo decorso, in questo caso si nota più frequentemente
un accorciamento del tendine dopo un lungo risparmio dell’attività.
Ritornando sulla problematica principale della lesione
legamentare, nessuno dei colleghi, a parte il dott. med. __________, vede una
indicazione operativa né ha notato un’artrosi, né ha notato una lesione o
rottura o una non guarigione del legamento fibulo-talare.
La RM del ginocchio e gamba del 20.03.2019 conferma (in modo
ripetitivo!, vedi RM del 24.10.2018) una regolare continuità del neolegamento e
nessuna lesione della caviglia, né viene descritta un’artrosi del piede e della
caviglia.” (doc. 105, p. 8 s. – fasc. 2)
In corso di causa, la
rappresentante dell’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica.
In particolare, con
certificazione del 15 novembre 2019, il dott. __________ ha attestato che
l’insorgente si trovava in lista di attesa per sottoporsi all’intervento di
artrodesi dell’articolazione sottoastragalica del piede sinistro “… in quadro
di instabilità dell’articolazione sottoastragalica da rottura del legamento
interosseo cervicale …” (doc. L).
Dal rapporto di uscita 5
dicembre 2019 dell’Istituto __________ si apprende che il 3 dicembre 2019 RI 1
è stato sottoposto “ad intervento chirurgico di allungamento del tendine di Achille
e artrodesi della sottoastragalica con prelievo osseo dalla tibia prossimale a
sinistra” (doc. N).
Con apprezzamento del 15
gennaio 2020, il dott. __________ si è nuovamente detto stupito della diagnosi
d’instabilità della sottoastragalica sinistra, in quanto da parte sua, ma pure
di diversi colleghi ortopedici, era stata clinicamente “… notata una minima
lassità anterolaterale che non può essere legata all’articolazione
talocalcaneare, che è responsabile per la pro/supinazione e non permette uno
shift anteriore e posteriore. Attivamente i legamenti erano competenti e privi
di lesioni. In assenza di altri documenti posso valutare in modo sicuro che non
era presente un’artrosi, né una lesione legamentare, né una degenerazione
dell’articolazione. (…). In conclusione, rimane valida la mia precedente
valutazione in quanto gli esami oggettivi non hanno mostrato la lesione che
descrive il dott. Mosca, né clinicamente né radiologicamente.” (doc. XVII 1, p.
7 s.).
Dal rapporto del 3
dicembre 2019 si evince che il dott. __________ ha intraoperativamente
refertato la presenza di una “…
grave instabilità per lesione dei legamenti
astragalo-calcaleari
. Pertanto, previo prelievo di trapianto
cortico-spongioso della tibia prossimale omolaterale e previa stabilizzazione dei
rapporti astragalo-calcaneali fissati con un filo di K, si esegue artrodesi
della sottoastragalica.” (allegato al doc. O – il corsivo è del redattore).
Con nota dell’11 marzo
2020, il medico __________ dell’CO 1 ha negato che la documentazione acquisita
nel frattempo contenesse elementi suscettibili di mettere in discussione i suoi
apprezzamenti e ha ribadito che, a suo avviso, le condizioni di salute
dell’assicurato vanno ritenute stabilizzate, “… in assenza di danni o reazione
valutabile alla caviglia né nel piede. Si ricorda che i diversi specialisti non
hanno trovato un’artrosi nell’articolazione tibiotalare né talo-calcaneare?! Da
parte nostra intervento sconsigliato.” (doc. XXIII 1).
2.5.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella DTF 135 V 465,
l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio
alcuno, nemmeno il più lieve
, a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato
che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.6.   Chiamata ora a pronunciarsi a
proposito della stabilizzazione delle condizioni di salute infortunistiche a
contare, al più tardi, dal mese di marzo 2019, questa Corte non ritiene che il
parere espresso al riguardo dal medico __________ dell’CO 1 possa validamente
servire da fondamento al presente giudizio.
In questo ordine di idee,
il TCA osserva in effetti che,
intraoperativamente
, il 3 dicembre 2019,
il dott. __________ ha refertato la presenza di una lesione dei legamenti astragalo-calcaneari
all’origine di un’importante instabilità articolare, ciò che parrebbe
confermare quanto da lui stesso clinicamente diagnosticato già nel novembre
2018 (doc. 78 – fasc. 2: “lassità anteroesterna caviglia con dolore
anteromediale”) e aprile 2019 (doc. 98 – fasc. 2: “instabilità della SA da
rottura legamento interosseo-cervicale; dolore e marcato deficit funzionale”), optando
per l’esecuzione di un’artrodesi dell’articolazione sottoastragalica (cfr.
allegato al doc. O). Inoltre, non può neppure essere ignorato che, in occasione
della consultazione del 7 febbraio 2019, anche il chirurgo ortopedico dott.
Lafranchi ha rilevato che l’assicurato lamentava ancora una “problematica alla
tibio-tarsica sx direttamente collegata con l’evento distorsivo del
05.04.2018”, dichiarando perciò di non poter “sicuramente certificare una
ripresa del lavoro al 100%” (doc. 86, p. 2 – fasc. 2).
Queste sole circostanze
bastano per generare dei dubbi - perlomeno lievi - circa l’affidabilità delle
conclusioni a cui è pervenuto il dott. __________ (caviglia sinistra
completamente guarita e ritrovata piena capacità lavorativa nella precedente
professione di gruista dal novembre 2018 – cfr., ad esempio, il doc. 62, p. 2 –
fasc. 2),
dubbi che inducono questo
Tribunale a discostarsene (per un caso in cui la Corte federale ha annullato il
giudizio cantonale ritenendo che, alla luce dei referti agli atti dei medici
consultati dall’assicurato, alle considerazioni espresse dal medico __________
non poteva essere data “quella sufficiente concludenza, tale da escludere anche
il minimo dubbio di una soluzione differente”, si veda la STF 8C_23/2019 del 6
agosto 2019 consid. 4.3).
2.7.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren
dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul
solo parere del proprio
medico
__________ (per un caso analogo, si veda
la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.6.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata,
mediante la quale è stato dichiarato estinto dal marzo 2019 il diritto alle
prestazioni di corta durata, e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a
definire il momento in cui le condizioni di salute infortunistiche del
ricorrente si sono stabilizzate ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF (in questo
contesto, l’assicuratore resistente terrà conto della precisazione di
giurisprudenza di cui alla STF
8C_614/2019 – cfr.
supra
, consid.
2.3. in fine)
. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1
sarà poi chiamato a determinare di nuovo il diritto alle prestazioni dal
profilo materiale e temporale
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti