ti_gerichte · 36.2013.14 · 2014-04-22 · it
Indennità per perdita di guadagno LCA. Dagli atti medici emerge che l'attore è inabile nell'attività precedente, mentre ha una capacità residua del 25% in altre adeguate. Calcolo della perdita di guadagno: 83%. Ha diritto di continuare a percepire IPG

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2014 36.2013.14
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2014 36.2013.14
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2014 36.2013.14

Raccomandata
Incarto
n.
36.2013.14
TB
Lugano
22 aprile 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 13 marzo 2013 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
rappr. da:
RA
2
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
A.   AT
1, nato nel 1963, dal 2008 è alle dipendenze della impresa di costruzione __________
di __________ in qualità di muratore/macchinista e, pertanto, tramite il datore
di lavoro è assicurato per la perdita di guadagno in caso di malattia presso CV
1 secondo LCA (doc. 2).
B.   Dal
20 settembre 2012 (docc. B e C) l'assicurato è inabile al lavoro al 100% e da
allora il medico curante ha attestato di mese in mese che il paziente non
poteva assolutamente compiere sforzi (docc. D-F, P, IV/1, U, U1, V2, Z2, XX1).
C.   Basandosi
sulla perizia del 19 novembre 2012 (doc. H) dello specialista FMH in
neurologia, dr. med. __________, a cui ha affidato l'incarico di esaminare
l'interessato, il 3 dicembre 2012 (doc. N) l'assicuratore ha comunicato a
quest'ultimo di ritenerlo completamente abile al lavoro dal 1° dicembre 2012.
Questa presa di posizione è poi stata modificata il 12 dicembre seguente (doc.
M), quando l'assicuratore l'ha informato di prolungare la sua inabilità lavorativa
fino al 19 dicembre 2012 e quindi che dal 20 dicembre lo riteneva abile al
100%, con conseguente cessazione del versamento di ulteriori prestazioni.
Anche dopo avere sottoposto per esame la
relazione medica del 14 dicembre 2012 (doc. R) del dr. med. __________ al suo medico
di fiducia, dr. med. __________, il 24 gennaio 2013 (doc. O) CV 1 ha confermato all'assicurato che lo riteneva completamente abile al lavoro dal 20 dicembre 2012.
D.   Con
petizione del 13 marzo 2013 (doc. I) AT 1, patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto in via cautelare che l'assicuratore malattia CV 1 sia condannato a versargli l'importo
di Fr. 12'935,55 a titolo di indennità giornaliera dal 20 dicembre 2012 al 12
marzo 2013, così pure le indennità giornaliere di sua spettanza successive a
questo periodo. Inoltre, ha postulato che l'assicuratore esegua degli accertamenti
medici in campo infettivo, epatico, reumatologico e cardiovascolare, che il
Tribunale avrebbe poi dovuto riesaminare o, semmai, eseguire esso stesso.
Nel merito, l'attore ha chiesto al TCA
di condannare l'assicuratore convenuto al versamento di indennità giornaliere
di Fr. 155,85 per 730 giorni per la malattia insorta il 20 settembre 2012.
A suo dire, i medici curanti avrebbero
chiaramente accertato la sua incapacità lavorativa totale dovuta all'assenza di
forza (astenia), visto che è affetto da una sindrome immunodeficitaria di derivazione
esterna sin dal 1987 - epatite B ed epatite C -, oltre ad una fibrosi epatica,
ad una grave sindrome lombovertebrale cronicizzata su grave discopatia L5/S1 ed
ulteriori discopatie plurime L3/L4, L4/L5, un'ipertensione arteriosa, una
lipodistrofia e una dislipidemia. Il perito, dottor __________, non ha rilevato
alcun indizio che possa comprovare la presenza di disfunzioni di natura
neurologica dipendente dall'importante farmacoterapia e, nonostante abbia
rilevato dei forti scompensi degenerativi al rachide, tuttavia non li ha
analizzati e ha concluso che l'affaticamento dell'attore sarebbe tollerabile.
La sua proposta di annunciare il caso all'AI sarebbe poi incongruente con le
rilevazioni fatte, poiché se l'assicurato può esercitare altre attività, allora
non è più in grado di svolgere la propria attività di muratore.
L'attore ha poi contestato il parere
del dr. med. __________, mentre ha elogiato quello del collega __________,
"
decisamente più dettagliato
", giacché si è soffermato sugli
aspetti di laboratorio e sulla situazione epatica. Secondo parte attrice, gli
accertamenti medici svolti dall'assicuratore sono limitati al campo neurologico
e non dettagliati in merito agli altri ambiti evidenziati dal dr. med. __________.
Quest'ultimo, poi, sembrerebbe essersi affidato unicamente alla perizia dello
specialista in neurologia piuttosto che verificare personalmente altri ambiti
medici. Non chiaro, poi, è il motivo per cui inizialmente il medico fiduciario
abbia ammesso un'inabilità lavorativa totale ed in seguito abbia sovvertito le
proprie conclusioni.
Ciò stante, si rivela indicato
approfondire l'aspetto medico per accertare l'oggettività delle conseguenze
dell'affezione epatica e la degenerazione infettiva.
In conclusione, in via cautelare all'attore
vanno riconosciute le indennità giornaliere per perdita di guadagno dal 20
dicembre 2012 finché non saranno esperiti tutti i necessari accertamenti medici
specialistici (reumatologici, infettivi ed epatici). Nel merito, dal 20
dicembre 2012 vanno corrisposte delle indennità giornaliere pari all'80% del
guadagno assicurato di Fr. 71'105,60 annui (Fr. 28,61 x 44 ore/settimana x
365/7 settimane/anno x 13/12), ossia Fr. 155,85 al giorno (Fr. 71'105,60 : 365
x 80%) fino allo scadere delle 730 indennità giornaliere di diritto.
E.   Nella
sua risposta del 16 aprile 2013 (doc. IX) CV 1, patrocinata dall'avv. RA 2, ha proposto di respingere la petizione. L'assicuratore ha infatti interpellato due suoi medici
fiduciari per valutare lo stato di salute dell'attore e lo specialista in neurologia
ha certificato un'inabilità lavorativa fino al 19 novembre 2012, mentre il dr.
med. __________ ha ritenuto giustificata una riduzione dell'esigibilità
lavorativa fino al 3 dicembre 2012. Sulla scorta di queste valutazioni mediche,
parte convenuta ha sospeso il versamento di indennità giornaliere dal 20
dicembre 2012, essendo l'attore abile al 100% nella sua attività lavorativa ma
anche in altre, stante il suo obbligo di ridurre il danno mettendo a frutto la
sua capacità residua e vista l'affermazione del dottor __________ stesso, che
ha affermato come l'inabilità totale riguardi esclusivamente l'attività di
muratore.
F.   L'attore
ha ribadito come il certificato del dr. med. __________, tuttavia mai oggetto
di un esame concreto, sia più completo e motivato di quelli allestiti dai
medici fiduciari dell'assicuratore, anche perché incentrato sulla sua
situazione valetudinaria.
Pertanto, egli ha chiesto che sia allestito
un rapporto peritale giudiziale per accertare il suo stato di salute, così pure
che sia sentito il dottor __________ (doc. XI).
Nei successivi scritti l'attore ha
prodotto, mensilmente, il certificato del curante dottor __________ che
attestava la necessità, vista la patologia di cui era affetto il paziente, di
30 giorni di riposo (docc. XIII-XX). L'assicuratore non ha formulato
osservazioni (docc. XV, XIX e XXI).
G.   A
seguito della comunicazione del 21 agosto 2013 (doc. XXII) con cui l'attore ha informato
il TCA che, nell'ambito della domanda del 10 ottobre 2012 di prestazioni
dall'assicurazione invalidità, era stata disposta una perizia medica (doc.
AA1), egli ha chiesto ed ottenuto dal Tribunale (doc. XXIII) la sospensione
della causa fino all'allestimento della perizia pluridisciplinare del __________.
Nel frattempo, l'assicurato ha
continuato ad inviare mensilmente al Tribunale i certificati medici di
inabilità lavorativa fino a gennaio 2014 compreso (docc. XXIV-XXVII), finché il
10 gennaio 2014 (doc. XXVIII) ha trasmesso il rapporto della perizia pluridisciplinare
dell'11 dicembre 2013 (doc. FF1), secondo cui egli è inabile al lavoro in
misura completa nell'attività precedente, mentre al 30% in attività semplici,
leggere e prive di responsabilità.
Tutti questi referti medici sono stati
inviati all'assicuratore malattia per una presa di posizione (doc. XXIX), il
quale il 13 febbraio 2014 (doc. XXXII), sentito il suo medico di fiducia (doc.
GG), ha concluso che l'attore, nell'attività precedente di muratore-traxista-autista,
è abile al lavoro sull'arco di una normale giornata di lavoro di 8-9 ore, ma
con una diminuzione del rendimento del 50% dal 4 dicembre 2012.
L'attore ha contestato il parere del
medico fiduciario di CV 1, ritenendolo ininfluente (doc. XXXIV) ed il 26 marzo
2014 (doc. XXXVI) ha prodotto il progetto di decisione del 19 marzo 2014 (doc.
XXXVIbis) dell'Ufficio AI il quale, tenuto conto dell'inabilità lavorativa
totale dal 20 settembre 2012 nell'attività svolta e della capacità lavorativa
del 25% in attività adeguate, ha calcolato una perdita di guadagno dell'81%,
che dà diritto ad una rendita intera d'invalidità dal 1° settembre 2013.
Chiamato a pronunciarsi al riguardo
(doc. XXXVII), l'assicuratore si è riconfermato nella sua posizione richiamando
la valutazione finale del dr. med. __________ del 10 febbraio 2014 (doc.
XXXVIII).
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove), perciò il TCA può decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010
del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H
183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se l'attore ha diritto ad indennità
giornaliere a causa di malattia per il periodo successivo al 19 dicembre 2012 e,
se sì, fino a quando.
Parte attrice ha chiesto il versamento
di Fr. 155,85 al giorno per indennità giornaliere dovute alla malattia che dal
20 settembre 2012 le ha causato un'incapacità lavorativa totale. Questo diritto
dovrebbe essere dato sino all'esaurimento delle 730 indennità.
L'assicuratore malattia ha invece ritenuto
non essere dati i presupposti per procedere in tal senso, giacché i medici fiduciari
interpellati hanno infine giudicato l'attore capace al lavoro sull'arco di una
giornata lavorativa, ma con una diminuzione del rendimento del 50% a partire
dal 4 dicembre 2012.
3.
Per quanto concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto
rilevato, come emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007
(4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il
lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua
persona, come la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo
limitato il salario, compresa   un'adeguata indennità per perdita del salario
in natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per
più di tre mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma,
Adrian von Kaenel
, Verhältnis einer
Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento
del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO;
sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 116
seg.).
Salvo pattuizione
contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la
fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf
Müller
, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano
il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una
protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362
cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO
prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto
mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca
un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza
cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit.,
pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione
delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla
legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante
il quale il datore di lavoro procede al versamento (
Gabriel Aubert,
in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a
CO).
La deroga al regime di
base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo
che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti
essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del
guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso
la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica -
il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi;
per il resto può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro
documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1
con numerosi riferimenti dottrinali).
4.   Nella
fattispecie, il contratto assicurativo (doc. 2) è retto dalle Condizioni
generali d'assicurazione (CGA), edizione 2008 (doc. 3) - e non edizione 2011,
prodotta dall'attore (doc. S) -, che prevedono all'art. 1.3 che le basi del
contratto sono la richiesta di assicurazione incluse eventuali dichiarazioni
sullo stato di salute, la polizza assicurativa, le condizioni speciali, le CGA
e la LCA.
La copertura dell'assicurazione
d'indennità giornaliera per malattia di cui alla polizza n. __________ (doc. 2)
in essere dal 2008, poi modificata con decorrenza dal 1° gennaio 2011 e scadente
il 31 dicembre 2013, prevede in caso di malattia dei dipendenti uomini una
durata di prestazioni di 730 giorni, una prestazione all'80% del salario ed un periodo
d'attesa di 14 giorni.
Giusta l'art. 7.2.1 CGA, l'indennità
giornaliera si calcola come 365a parte della perdita di guadagno assicurata
media di un anno. L'indennità giornaliera calcolata viene corrisposta per ogni
giorno di calendario.
Per i lavoratori dipendenti la base di
calcolo è data dal reddito da lavoro dipendente venuto a meno a causa del caso
assicurativo. Quale reddito da lavoro dipendente venuto meno si considera
l'ultimo salario soggetto AVS percepito presso il contraente prima del
sinistro, comprensivo delle quote salariali non ancora versate per le quali
sussiste un diritto legale (art. 7.2.2 CGA).
Se l'ammontare del reddito è soggetto a
forti oscillazioni, si considera il salario degli ultimi 12 mesi calcolati per
intero prima dell'inizio dell'inabilità lavorativa (art. 7.2.3 CGA).
Per l'art. 8.1 CGA, è considerata
malattia qualsiasi pregiudizio della salute fisica, mentale o psichica che non
sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o un trattamento medico
o provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 8.1.5 CGA, l'incapacità
lavorativa si riscontra quando, a seguito di malattia, infortunio o parto, la
persona assicurata è totalmente o parzialmente incapace di svolgere la propria
professione o un'altra attività lucrativa ragionevolmente accettabile. È
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente accettabile nella professione o nel campo d'attività
abituale. Se l'incapacità al lavoro dura più di 30 giorni, possono essere prese
in considerazione anche le mansioni accettabili di un'altra professione o campo
di attività. L'incapacità lavorativa parziale sussiste quando il grado d'inabilità
al lavoro è pari al 25% almeno.
Le prestazioni decorrono dallo scadere
del termine di carenza convenuta. Il periodo di carenza inizia il giorno in
cui, secondo attestazione medica, ha inizio l'inabilità lavorativa, tuttavia
non prima di 3 giorni precedenti il primo trattamento medico. In assenza di
accordi di tenore diverso, i periodi di carenza sono calcolati di nuovo per
ogni caso di malattia o infortunio (art. 8.3 CGA).
Per l'art. 8.4.1 CGA, la durata delle
prestazioni è indicata nella polizza di assicurazione e, fatta eccezione per la
copertura scalare, viene calcolata per singolo sinistro. Nel calcolo della
durata delle prestazioni, i giorni d'incapacità lavorativa parziale vengono
considerati per intero.
Secondo l'art. 8.4.2 CGA, il periodo di
carenza convenuto viene dedotto dalla durata delle prestazioni. Si considerano
giorni di carenza quei giorni in cui sussiste un'incapacità lavorativa pari ad
almeno il 25%.
Giusta l'art. 9.2 CGA, la persona
assicurata è tenuta ad adottare tutti gli accorgimenti possibili per contenere
le prestazioni ed in particolare per favorire la propria guarigione. Essa deve
inoltre tralasciare tutto quanto la potrebbe inutilmente protrarre. Sono in
particolare da rispettare tutte le prescrizioni rilasciate dal personale
medico. Il contraente che nella sua professione abituale prevedibilmente
rimarrà totalmente o parzialmente inabile al lavoro, è obbligato a sfruttare la
sua capacità di guadagno eventualmente rimastagli.
5.   Va
ancora evidenziato che
l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso
di malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di
un'assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007,
consid. 4.4.2).
L'assicurazione di somme garantisce una
prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e
non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non
appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di
somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5,
pubblicata in DTF 133 III 527).
L'assicurazione contro i danni mira
invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle
prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito
dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)
La questione di sapere se si è in
presenza dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante
l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni generali
d'assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali
dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due
modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, le parti concordano
(implicitamente) di avere concluso un'assicurazione contro i danni, perché,
secondo contratto, la copertura per l'indennità giornaliera è dell'80% e va calcolata
sulla base della perdita di guadagno assicurata media di un anno (art. 7.2.1
CGA).
6.   Il
Tribunale deve dunque determinare se, a decorrere dal 20 dicembre 2012 e fino
al termine dell'inabilità lavorativa, AT 1 abbia diritto al versamento di
indennità giornaliere per perdita di guadagno a dipendenza dell'inabilità
lavorativa sorta il 20 settembre 2012.
Nel caso di specie l'assicurato,
dipendente della ditta __________ in qualità di muratore/macchinista ed
assicurato per la perdita di guadagno presso CV 1 tramite il datore di lavoro,
si è annunciato come inabile al lavoro al 100% dal 20 settembre 2012 per malattia
(doc. B).
Stanti i certificati del suo medico
curante dottor __________ ed in particolare il parere del dr. med. __________
(doc. R), parte attrice ritiene di potere rivendicare il diritto alle indennità
giornaliere previste dal contratto assicurativo anche oltre il 19 dicembre 2012,
considerate le diverse patologie che lo rendono totalmente inabile al lavoro. Questa
sua posizione è stata ulteriormente confermata pendente causa dall'esito della
perizia pluridisciplinare fatta esperire dall'Ufficio assicurazione invalidità
nell'ambito della relativa domanda di prestazioni depositata il 10 ottobre
2012.
L'assicuratore malattia ha invece
inizialmente sostenuto di nulla dovere corrispondere alla persona assicurata,
dato che i medici fiduciari interpellati l'hanno ritenuta capace di esercitare
l'attività precedente in misura completa dal 20 dicembre 2012. Nel corso della
vertenza l'assicuratore convenuto, a seguito dei nuovi certificati medici
prodotti dall'attore, sentito il suo medico di fiducia, ha ammesso l'esistenza
di un'inabilità lavorativa del 50% nella sua precedente attività in campo edile.
7.   I
certificati medici prodotti dall'attore, praticamente identici uno all'altro,
indicano un'inabilità lavorativa totale "
per la patologia di cui è
affetto
", senza però specificare quale essa sia.
Eccetto il primo certificato del 20
settembre 2012 (doc. F) in cui il dottor __________, medico chirurgo di __________,
ha puntualizzato che il paziente "
non può assolutamente compiere sforzi
",
motivo per cui l'inabilità lavorativa era del 100% per un mese, nei successivi
certificati il medico curante ha regolarmente attestato che AT 1 "
necessita
di ulteriori giorni
", precisando di volta in volta il periodo,
corrispondente ad un mese.
L'assicuratore malattia ha da parte sua
prodotto gli stessi certificati medici (docc. 4, 9, 11, 16, 18-20), a cui si
sono aggiunti i pareri del dr. med. __________, del dr. med. __________ e del
dr. med. __________, trasmessi al TCA anche dall'attore.
Il dottor __________, FMH medicina
generale, interpellato dall'assicuratore convenuto quale medico fiduciario, il
18 ottobre 2012 (doc. G) ha certificato che l'attore era inabile al lavoro al
100% per malattia fino al 30 novembre 2012, in attesa di una decisione definitiva.
Un mese dopo, il 15 novembre 2012, l'attore è stato visitato dal dr. med. __________, FMH neurologia, su invito dell'assicuratore
malattia. Il 19 novembre seguente (doc. H) lo specialista ha rilasciato il suo
parere medico, in cui ha riassunto l'anamnesi dell'interessato basandosi sui
documenti a sua disposizione, ha esposto lo stato neurologico, la
documentazione radiologica, ha posto la diagnosi e ha tratto le proprie
conclusioni e valutazioni.
Nel 1987 all'attore è stata
diagnosticata un'infezione da HIV, dopodiché sono sopraggiunte l'epatite C e B,
motivo per cui dal 1997 è in cura con medicamenti antiretrovirali. Il paziente
ha lamentato problemi alla colonna lombare con dolori bilaterali che si estendevano
verso l'inguine sinistro, così pure problemi al ginocchio sinistro. Spesso
manifestava capogiri, di regola una volta per settimana, sotto forma di
sensazioni vertiginose, non associate a deficit sensitivo-motori, cefalee o
altro. Dal 2011 la persona esaminata soffriva pure di una cardiopatia ipertensiva,
senza però che si siano mai verificate complicazioni maggiori.
Lo stato neurologico descrive l'esame
dei nervi cranici, degli arti superiori ed inferiori, del tronco e della
stazione eretta e marcia.
Dalla TAC lombosacrale del 12 ottobre
2012 emerge una discopatia L4/L5 e L5/S1, alterazioni degenerative con processi
osteofitici posteriormente al disco L5/S1 in modo più pronunciato a sinistra
con stenosi del forame di coniugazione L5/S1 a sinistra.
Il neurologo ha quindi posto la seguente
diagnosi: infezione da HIV conosciuta dal 1987, sindrome lombovertebrale
cronica senza deficit neurologici, cardiopatia ischemica-ipertensiva, stato da
frattura trimalleolare scomposta della caviglia sinistra (2003) e ipoacusia a
sinistra.
Nella sua valutazione, lo specialista
ha precisato che le infezioni di cui è affetto l'assicurato da anni possono
coinvolgere il sistema nervoso centrale e periferico, ma fino a quel momento
non si sono rilevati elementi oggettivi che facciano sospettare una patologia
neurologica soggiacente a loro associata. I dolori lombari si manifestavano
giornalmente, ma nessun deficit neurologico di tipo radicolare è stato
riscontrato. Ciò che è emerso dalla TAC lombare è un'importante discopatia con
alterazioni degenerative a livello L5/S1 e una netta stenosi del forame di
coniugazione a questo livello a sinistra, ma che fino a quel momento non causava
associati deficit. Anche la sensazione generale di affaticamento e debolezza
non si è tradotta in reperti oggettivi all'esame clinico. Quanto ai capogiri
recidivanti mal sistematizzati che apparivano una volta alla settimana, si
trattava di una sintomatologia non meglio precisabile anamnesticamente e dal
punto di vista clinico non si trovavano deficit che permettevano di porre una
diagnosi più precisa. Secondo il medico fiduciario, complessivamente la
sintomatologia del paziente era, allora, aspecifica e probabilmente di origine
multifattoriale. Tuttavia, dal profilo strettamente neurologico non v'erano
reperti determinanti una incapacità lavorativa, ritenuto, peraltro, che fino a
due mesi prima l'attore ha lavorato a tempo pieno, pur con qualche difficoltà
probabilmente legata alla patologia lombare. L'esperto ha ritenuto plausibile
che, come ipotizzato nella documentazione medica trasmessagli, lo stato di
stanchezza cronica del paziente fosse riferibile all'infetto da HIV, sebbene la
situazione che riguardava questa patologia sembrasse relativamente blanda.
In conclusione, secondo lo specialista
l'assicurato poteva essere considerato abile al lavoro al 100% per quel che riguardava
gli aspetti neurologici. Tuttavia, egli ha evidenziato che v'erano altri
aspetti che esulavano dalle sue competenze specifiche, quali la problematica
reumatologica riferibile alla sindrome lombovertebrale e alla gonalgia a
sinistra, la problematica legata all'infezione da HIV e la cardiopatia
ischemica. Pertanto, il neurologo ha suggerito di annunciare il caso
all'assicurazione invalidità per un rilevamento tempestivo, così da potere adottare
specifiche misure per reintegrare il paziente al posto di lavoro.
Il 13 dicembre 2012 (doc. I) il medico
fiduciario dell'assicuratore, dr. med. __________, FMH medicina generale, alla
luce delle considerazioni dello specialista, ha allestito un rapporto basato
sulla visita del 18 ottobre 2012. Egli ha riportato le dichiarazioni
dell'assicurato, ha riassunto gli atti medici a sua disposizione, ha esposto
l'esito dell'esame obiettivo, ha illustrato la sua valutazione e ha tratto le
proprie conclusioni.
Nella sua valutazione, il medico ha innanzitutto
rilevato che, retroattivamente dal 29 marzo 2012, il 19 luglio 2012 lo Stato __________
ha riconosciuto all'attore un'invalidità civile dell'85%. Al momento della
visita, il paziente era inabile al lavoro al 100% a causa di sensazioni di
capogiri, vertigini recidivanti ricorrenti e dolori lombari. I regolari
controlli eseguiti ogni tre mesi per l'affezione virale evidenziavano tutti un
quadro di stabilità. La rivalutazione cardiologica per la valutazione
dell'ipertensione diagnosticata per la prima volta nel 2011 non ha riscontrato
una particolare affezione, ma esclusivamente un controllo non adeguato dei valori
pressori e quindi la richiesta del potenziamento della terapia
anti-ipertensiva. Il medico generalista ha affermato che l'esame obiettivo che
ha eseguito e l'anamnesi patologica prossima non hanno evidenziato patologie
oggettivabili, nel senso che non sono emersi deficit neurologici di rilievo per
quanto attiene la sindrome lombovertebrale cronica, anche se la TAC lombare del
2012 mostra importanti discopatie con alterazioni degenerative a livello di
L5/S1 e una netta stenosi del forame di coniugazione a sinistra. Anche il
neurologo che ha visitato l'interessato ha escluso la presenza di deficit
associati a questa lesione radiologica. I valori pressori rilevati il giorno
della visita medica fiduciaria erano normali e le indagini cardiologiche esperite
dall'attore non hanno evidenziato nulla di rilevante. Le lamentele del paziente
circa l'affaticamento e la debolezza, così pure la problematica dei capogiri,
non si sono tuttavia tradotte in reperti oggettivabili all'esame clinico,
perciò non era possibile porre una diagnosi precisa. Da ultimo, il medico
fiduciario ha riconosciuto che se è sin dal 1987 o 1990 che l'interessato
assume farmaci antiretrovirali è possibile, secondo la letteratura medica, che
manifesti condizioni di affaticamento e spossatezza come conseguenza della
lunga cura.
In conclusione, il medico di fiducia
dell'assicuratore ha affermato che l'assicurato, portatore di un'infezione da
immunodeficienza acquisita associata ad una epatopatia cronica e ad una cardiopatia
intensiva, come pure ad una sindrome lombovertebrale cronica senza deficit
neurologici, non ha evidenziato, durante la visita personale, una giustificata
riduzione dell'esigibilità lavorativa. Pertanto, dal 4 dicembre 2012 l'attore avrebbe potuto riprendere nella misura del 100% la sua attività lavorativa.
In pari data il dr. med. __________,
FMH medicina interna, ha visitato l'attore ed il giorno seguente, il 14
dicembre 2012 (doc. R), ha redatto la sua relazione medica esponendo l'anamnesi,
lo status, le conclusioni e la sua valutazione.
Il curante ha riassunto l'iter
farmacologico dal 1987 in poi, ossia da quando al paziente è stata riscontrata
l'infezione da HIV e la co-infezione per epatite B e C. Nel 2012 una
gastroscopia mostrava la presenza di varici esofagee, mentre un'ecografia dell'addome
un fegato con struttura diffusamente disomogenea compatibile con evoluzione
cirrotica. Dal 2010 sono state riscontrate un'ipertensione arteriosa, precordi
algie da sforzo, puntate ipertensive, ipertrofia ventricolare sinistra, lieve
insufficienza mitrale. Dal 2009, circa, l'interessato soffriva di cervicalgia e
lombalgia praticamente cronificizzate e la radiografia eseguita ha documentato
la presenza di discopatie a livello C5/C6, spondilosi osteofitosica C6 e C5,
importante discopatia L5/S1 con sclerosi dei piatti somatici contrapposti,
degenerazione vacuolare del nucleo polposo, artrosi interapofisaria distale. La
TAC lombosacrale dell'ottobre 2012 mostrava a livello L5/S1 un disco nettamente
assottigliato per severo processo degenerativo con becchi osteofitosici
marginali anteriori e posteriori e marginale somatico postero-laterale sinistro
determinante impronta con la radice spinale emergente in sede extra-foraminale,
a livello L3/L4 una discopatia con parziale impegno intra-foraminale sinistra,
a livello L4/L5 una discopatia con Bulging disco mediano-paramediano
intraforaminale sinistro determinante impronta a livello dell'emergenza
radicolare omolaterale e compressione sul sacco durale. L'ecografia e la
risonanza magnetica al ginocchio sinistro hanno rilevato note meniscosiche
centrali al corno posteriore del menisco mediale. L'internista si è pure
espresso sugli esami di laboratorio eseguiti l'11 ottobre 2012 e ha rilevato
come i disturbi segnalati erano caratterizzati da lombalgia cronica, gonalgia
sinistra, precordialgie, astenia, affaticabilità e ridotta tolleranza allo sforzo;
la sintomatologia era progressivamente ingravescente da circa 2 anni, mentre la
gonalgia sinistra era presente da 3 mesi.
Nella descrizione dello status, il
medico ha osservato un discreto stato generale del paziente, rilevando, però,
una marcata lipodistrofia (accumulo anomalo di adipe nella parte inferiore
dell'addome, mentre è assente l'adipe sottocutaneo agli arti inferiori e alle
guance; nella zona cervicale è presente un accumulo omogeneo di adipe), un
fegato con consistenza nettamente aumentata, una sindrome lombovertebrale di
grado moderato a importante e spiccato dolore alla digitopressione lungo il
tratto distale del rachide lombare. Per il ginocchio sinistro, assenza di versamento
intra-articolare, articolarità normale e simmetrica rispetto al controlaterale,
sospetta neoformazione cistica/muscolare nel cavo popliteo evidenziata alla
flessione forzata, presenza di segni meniscali. All'esame neurologico non erano
presenti evidenti deficit.
Il medico curante ha concluso ponendo
le diagnosi di infezione da HIV, esiti da infezione da HBV, HCV con attuale
fibrosi epatica di notevole entità ad evoluzione cirrotica, varici esofageee;
sindrome lombovertebrale cronificizzata su grave discopatia L5/S1, ulteriori
discopatie plurime L3/L4, L4/L5; ipertensione arteriosa attualmente non ben
controllata; lipodistrofia e dislipidemia iatrogena su terapia
anti-retrovirale.
Nelle sue conclusioni, il medico
internista ha affermato trattarsi di un paziente che presentava varie patologie
concomitanti e cronificizzate, la cui evoluzione anche a medio-lungo termine
non potrà essere favorevole. Infatti, v'era la concomitante infezione HIV e HCV
che necessita(va) di un trattamento anti-retrovirale con farmaci che da un lato
impediscono l'evoluzione infausta, ma dall'altro sono responsabili di effetti
collaterali irreversibili ed in parte invalidanti. Inoltre, non va dimenticata
l'epatopatia cronica con ben documentata marcata fibrosi e cirrosi con varici
esofagee quale complicanza ulteriore della cirrosi. Anche l'astenia e la
marcata ridotta tolleranza allo sforzo erano senz'altro in relazione
all'epatopatia cronica ed in parte quale probabile effetto collaterale alla complessa
farmacoterapia. Di recente era pure emersa una ipertensione arteriosa non ben
controllata. Infine, la lombalgia cronica dovuta ad una grave discopatia L5/S1
con notevoli alterazioni degenerative ben dimostrate negli esami di diagnostica
per immagine non permetteva al paziente, né per il medio né per il lungo
termine, di praticare un'attività che richiedeva un impegno fisico elevato come
quella di muratore, motivo per cui andava considerato come inabile al lavoro al
100% come muratore in maniera quasi certamente definitiva.
Nello scritto del 24 gennaio 2013 (doc.
O) l'assicuratore malattia ha informato l'attore che il certificato medico del
dr. med. __________ è stato sottoposto al vaglio del medico fiduciario dottor __________,
il quale ha confermato che dal 20 dicembre 2012 l'assicurato era completamente abile al lavoro.
Nel corso del 2013 sono seguiti,
mensilmente, i certificati del dottor __________ - trasmessi all'assicuratore
ed al TCA -, che attestavano la perdurante incapacità lavorativa totale del suo
paziente (docc. IV, U, V, Z, XX, BB, CC, DD e EE).
Nell'ambito della domanda di
prestazioni dall'assicurazione invalidità introdotta il 10 ottobre 2012, l'assicurato è stato sottoposto tra agosto e novembre 2013 ad una perizia pluridisciplinare da
parte del __________ (doc. AA1). Raccolti i singoli referti peritali degli
specialisti interpellati, l'11 dicembre 2013 (doc. FF1) il __________ ha reso
il suo rapporto.
Questa perizia medica, che riassume
tutti gli atti medici messi a disposizione degli esperti, espone l'anamnesi
(familiare, personale, sociale, professionale, patologica, sistemica), le
affezioni attuali, la descrizione della giornata dell'assicurato, le constatazioni
obiettive del perito __________ che l'ha visitato come pure gli esiti degli
esami di laboratorio eseguiti il 28 agosto 2013 e degli esami radiologici e
cardiologici del 4 settembre 2013.
Alla luce dei consulti psichiatrico, cardiologico,
epatologico, infettivologico e reumatologico, è stato possibile porre la
diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di cirrosi epatica CHILD A su:
pregressa infezione HCV, genotipo 3, stato dopo terapia con interferone e
probabilmente ribavirina nel 1997, epatite virale B pregressa, ipertensione
portale testimoniata dalla presenza di varici esofagee stadio F1 ed
ipesplenismo. Malattia HIV stadio CDC B3: diagnosi 1987, CD4 337/µl (aprile
2013), CD4 minimi inferiori a 100 cellule/µl alla diagnosi, viremia inferiore a
75 copie/ml (luglio 2013), stato dopo candidosi orale, cheilite, herpes zoster,
possibile disturbo neurocognitivo associato all'HIV (NCI), terapia dal 1990,
vari schemi terapeutici: 1997-2001 Combivir, Zerit, Invirase; 2001-2005 Zerit,
Kaletra, Videx; 2005-2009 Ziagen, Kaletra, Videx; dal 2009 Viramune, Kaletra; Kivexa,
resistente agli antiretrovirali non rilevabili dagli atti, effetti collaterali:
lipodistrofia (in particolare accumulo di grassi e ipercolesterolemia,
diarrea/feci molli (Kaletra), anemia da AZT. Sindrome lombospondilogena cronica
a sinistra in: note discopatie plurisegmentali (L4-S1) al rachide lombare con
stenosi foraminale L5-S1 a sinistra, disturbi statici del rachide lombare
(appiattimento della lombare con scoliosi sinistro-convessa), decondizionamento
e sbilancio muscolare. Probabile artrosi della caviglia sinistra in esiti da
frattura trimalleolare con lussazione posteriore del talo a sinistra,
osteosintetizzata il 5 settembre 2003.
La diagnosi senza influenza sulla
capacità lavorativa era di sindrome mista ansioso-depressiva esordita
reattivamente al peggioramento del 2013 (F41.2); ipertensione arteriosa
verosimilmente essenziale diagnosticata nel 2010, controllo insufficiente con
terapia attuale; dislipidemia in parte iatrogena.
Dal punto di vista
psichiatrico
,
l'interessato è stato valutato dalla dr.ssa med. __________, specialista in
psichiatria, il 7 settembre 2013 nell'arco di 60 minuti ed in pari data l'esperta
ha reso il proprio referto. (doc. FF2)
L'eloquio dell'assicurato era
spontaneo, congruo, molto centrato sulla situazione fisica attuale. Il pensiero
appariva privo di elementi psicopatologici così come di dispercezioni. L'umore
era sfumatamente deflesso, reattivamente alla situazione fisica e ai timori per
il futuro fisico, lavorativo, economico.
La diagnosi posta era di sindrome mista
ansioso-depressiva esordita reattivamente al peggioramento del 2012 (F41.2),
che non aveva influenza sulla capacità lavorativa.
Nelle sue conclusioni, la psichiatra ha
affermato che, pure nella drammaticità dei fatti di vita, l'assicurato ha
mostrato di sapere mantenere una tenuta, una capacità di carico e di gestione
emotiva dei fatti. L'assicurato ha sviluppato una reazione di disadattamento a
note miste ancora in corso oramai sganciata dalla nota reattiva iniziale. Un
recupero era possibile con un'adeguata terapia farmacologica antidepressiva a
note ansiolitiche, ma l'interessato ha preferito procedere senza sostegno
farmacologico.
Dal profilo
cardiologico
l'attore è stato visitato il 4 settembre 2013 dal dr. med. __________, il quale
ha subito redatto il rapporto medico (doc. FF3) riprendendo i dati anamnestici
concernenti gli aspetti cardiovascolari apparsi nel 2010 quando è stata diagnosticata
un'ipertensione arteriosa e veniva instaurata una terapia antiipertensiva dopo
avere escluso una malattia coronarica. Dopo avere esposto i disturbi
soggettivi, il medico ha riferito dello stato clinico che non evidenziava
scompensi in atto. Posta la diagnosi di ipertensione arteriosa e di iperlipidemia,
nella sua valutazione il perito non ha riscontrato evidenza di cardiopatie
strutturali clinicamente manifeste, anche se è noto che la morbidità
cardiovascolare sia aumentata in pazienti con infezione HIV cronica per cui, oltre
a controllare meglio i fattori di rischio, sarebbe opportuno seguire
l'assicurato dal punto di vista cardiovascolare. Nella valutazione della
capacità lavorativa, il medico ha osservato che l'attività precedente svolta in
campo edile richiedeva un impegno fisico pesante e presentava possibili rischi
per sé stesso o per gli altri. Dal profilo strettamente cardiaco, però, non
essendo state documentate affezioni strutturali, non v'erano limitazioni per la
capacità lavorativa, seppure l'attore presentasse dei malesseri recidivanti, anche
se sporadici, cronici, di eziologia indeterminata, che però costituivano un
fattore limitante per lo svolgimento di professioni a rischio quale quella di
autista o di porsi in condizioni di pericolo (per l'altezza e l'equilibrio).
Sul piano
epatologico
l'assicurato è stato visitato il 30 agosto 2013 dal __________ dr. med. __________,
FMH gastroenterologia ed epatologia, il quale, basandosi sugli esami di
laboratorio e sui documenti messi a sua disposizione, il 14 ottobre 2013 (doc. FF4)
si è pronunciato sullo stato di salute dell'attore esponendo l'anamnesi
patologica remota, ha eseguito un esame obiettivo, ha tratto le proprie
conclusioni e ha risposto alle domande preformulate dal medico dell'Ufficio AI.
Lo specialista ha rilevato la visibile
lipodistrofia in tutto il corpo, ha riscontrato valori della pressione
arteriosa al di sopra della norma, una epatomegalia di consistenza indurita
senza però segni cutanei per l'ipertensione portale e nemmeno ascite. Lo stato
nutrizionale del peritato era buono, ma v'era una chiara perdita della massa
muscolare dal 2012. Nonostante un trattamento di eliminazione del virus
dell'epatite C, la cicatrizzazione è continuata per arrivare ad una cirrosi
conclamata anche dopo il trattamento con interferone. Questa cirrosi spiegava
la sintomatologia dell'assicurato, in particolare la spossatezza e l'astenia nonché
l'incapacità di svolgere lavori pesanti a causa della riduzione della massa
muscolare. L'esperto ha evidenziato che un paziente nelle sue condizioni dovrebbe
essere valutato per un trapianto epatico, che è l'unica terapia per migliorare
la situazione e soprattutto la sopravvivenza. Pertanto, la prognosi era severa,
perché lo stato di salute era dettato dalla cirrosi epatica e dalle sue
complicazioni che possono svilupparsi in futuro come un tumore epatocellulare,
un peggioramento dell'ipertensione portale con sviluppo di ascite, peritonite
batterica spontanea, aumento delle varici esofagee e sanguinamento
gastro-intestinale e da ultimo un'encefalopatia metabolica dovuta alla scarsa
riserva funzionale dell'organo. Per questi motivi, l'esperto ha ritenuto
l'assicurato inabile al lavoro nella misura del 70-80%, precisando che
la capacità lavorativa attuale andava considerata nella misura massima del 20-30%
per un lavoro senza sforzi fisici, ossia per lavori leggeri all'interno. Questa
importante limitazione a decorrere dal 20 settembre 2012 era giustificata in
quanto già nel corso del 2012 l'assicurato ha iniziato a faticare nello
svolgere il pesante mansionario sul piano fisico, ciò che è spiegabile dalla
cirrosi epatica. Quanto alla prognosi, riferendosi alla letteratura medica il
perito ha evidenziato che la cirrosi conclamata tende a peggiorare, anche
perché i pazienti HIV positivi sviluppano precocemente tumori a livello del
fegato cirrotico, anche in assenza del virus dell'epatite C. Sul piano
terapeutico, qualora l'assicurato dovesse presentare una complicazione della
cirrosi, sarebbe allora da prevedere un trapianto epatico che sarebbe il
miglior trattamento che lo riporterebbe in uno stato di salute tale da svolgere
un'attività fisica normale. Tuttavia, un tale trapianto, all'ora attuale,
sarebbe precoce e controindicato, visto che l'interessato non presentava ancora
complicazioni della cirrosi. Sarebbe piuttosto indicato un provvedimento di
reintegrazione professionale o riformazione professionale per offrirgli un
lavoro senza sforzi fisici per dargli la possibilità di un lavoro dove non deve
lavorare fisicamente ed esaurire le sue forze, vista la già poca massa
muscolare (per esempio, un lavoro manuale all'interno, ma seduto e in un
ambiente caldo, che potrebbe essere svolto al 30%).
Da ultimo, lo specialista ha precisato
che non è il trattamento antiretrovirale che spiega l'astenia e la ridotta
resistenza, ma piuttosto il fatto che l'assicurato presenta una cirrosi epatica
conclamata con una sarcopenia ed un'ipertensione portale che sono la causa
dell'astenia e soprattutto della ridotta resistenza e maggiore affaticabilità. Infine,
il fatto che l'interessato debba assumere una terapia antiretrovirale in
presenza di una cirrosi potrebbe peggiorare ancora di più la sintomatologia.
Dal profilo dell'
infettivologia
,
la dr.ssa __________ ha avuto modo di peritare l'attore il 12 novembre 2013 ed
il 18 seguente (doc. FF7) ha allestito il suo referto, in cui ha posto la
diagnosi (già menzionata nel riassunto del __________) tenendo conto degli
altri aspetti clinici in altri ambiti specialistici, ha riferito dell'anamnesi
per quanto concerne la malattia HIV, i disturbi soggettivi, l'anamnesi
sistemica, le abitudini, la situazione professionale, la terapia attuale, lo
status e la discussione rispondendo alle domande poste. A suo dire, lo status
clinico internistico ha confermato un buon controllo della malattia HIV, alla
quale, unitamente alle sue terapie, va attribuita la lipodistrofia e parte dei
disturbi di astenia, affaticabilità e probabilmente anche delle difficoltà di attenzione
e di concentrazione. L'esperta ha segnalato che nei pazienti sieropositivi,
malgrado il trattamento antivirale, sono sempre più descritti disturbi
neurocognitivi precoci, sebbene molti di questi disturbi possano essere
attribuiti anche alla cirrosi epatica con possibile encefalopatia. Sul piano
valetudinario, per quanto attiene unicamente alla malattia HIV, la dottoressa
ha giudicato l'assicurato incapace al lavoro da ultimo svolto nella misura del 30%,
sebbene, a suo dire, egli non sia più in grado di svolgere un'attività pesante
e impegnativa come quella di muratore-macchinista. Questa limitazione è
sopraggiunta soprattutto dal 2012, mentre probabilmente già da tempo era presente,
a suo dire, una riduzione valetudinaria. Per quanto concerne la prognosi, per
la malattia HIV essa ha segnalato che se l'interessato prosegue con un'ottima
aderenza terapeutica, la prognosi risulta abbastanza favorevole. Tuttavia, nei
prossimi anni la prognosi sarà soprattutto determinata dalla situazione
epatica, che determina la limitazione della capacità di lavoro con
affaticabilità ed astenia, come pure con i disturbi di attenzione e di
concentrazione. Non vi sono ulteriori possibilità, sul piano terapeutico, tali
da migliorare lo stato di salute dell'attore, anche se essa ha consigliato
un'intensificazione del trattamento antiipertensivo. Infine, in attività meno
pesanti ed impegnative, non solo sul piano fisico ma anche per quanto concerne
l'attenzione, l'assicurato potrebbe raggiungere una capacità lavorativa del 50%
dal lato della malattia HIV.
Infine, lo specialista FMH in
reumatologia, dr. med. __________, ha fornito un consulto
reumatologico
il 9 settembre 2013.
Nel rapporto di pari data (doc. FF8),
l'esperto ha esposto l'anamnesi (personale, sistematica, familiare, sociale,
reumatologica da terzi), i dati soggettivi, i dati oggettivi (stato generale, sistema
locomotore, sistema nervoso cursorio) e la diagnosi con ripercussioni sulla
capacità lavorativa (sindrome lombospondilogena cronica a sinistra e probabile
artrosi della caviglia sinistra).
Nella sua valutazione, l'esperto ha
riepilogato i dati clinici e gli accertamenti in ambito reumatologico
effettuati fino a quel momento. Sul piano terapeutico, egli ha ritenuto
sicuramente auspicabile un ricondizionamento del corsetto muscolare addominale
e lombare rivolto ad aumentare la resistenza agli sforzi fisici, ciò che
porterà ad un miglioramento della qualità di vita, ma non necessariamente ad un
incremento della sua capacità funzionale e di carico. Lo specialista ha poi
indicato i limiti funzionali e di carico dal lato muscolo-scheletrico
dell'assicurato. Sul piano valetudinario, ha affermato che quale
manovale-muratore, traxista ed autista l'assicurato va considerato abile al
lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8-9 ore, ma con una
diminuzione del rendimento del 40%, a decorrere dal 20 settembre 2012. In un lavoro adatto al suo stato di salute, l'interessato va giudicato abile al lavoro
sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8-9 ore, con un rendimento del 100%,
dal 20 settembre 2012.
Nella valutazione medico-teorica
globale della capacità lavorativa, il perito __________ ha concluso che
l'attività lucrativa da ultimo esercitata (quale manovale-muratore,
macchinista, autista di categoria B) non era più praticabile e nemmeno
esigibile, con un grado di capacità lavorativa dello 0% dal 20 settembre
2012, a causa delle menomazioni dovute ai disturbi constatati a livello epatologico,
infettivologico e muscolo-scheletrico. Anche dal profilo cardiovascolare,
seppure non vi siano limitazioni specifiche della capacità di lavoro, vi sono
però malesseri recidivanti che rendono l'assicurato non più idoneo allo
svolgimento di un'attività a rischio per sé stesso o per gli altri, tra cui
quella di autista o di mansioni in equilibrio in altezza. Anche la prognosi
risulta severa, vista l'evidenziata cirrosi epatica conclamata che tenderà a
peggiorare specialmente in pazienti HIV positivi.
In merito alle conseguenze sulla
capacità di integrazione, non vi sono provvedimenti sanitari tali da migliorare
sostanzialmente lo stato di salute e valetudinario dell'assicurato, il quale
necessita di precisi e regolari controlli epatologici, infettivologici e
cardiologici. Egli va quindi ritenuto abile al lavoro nella misura del 25%
circa dal 20 settembre 2012 in attività meglio adatte al suo stato di salute,
ossia senza esigenza di effettuare sforzi fisici pesanti o inergonomici, di
tipo prevalentemente sedentario, in un ambiente caldo, con un orario lavorativo
limitato ad alcune ore al giorno.
Prendendo posizione sulla perizia
pluridisciplinare del __________, il dr. med. __________, FMH medicina
generale, interpellato dall'assicuratore malattia, il 10 febbraio 2014 (doc.
GG) ha evidenziato una discrepanza fra quanto i singoli specialisti hanno
dichiarato nelle loro valutazioni in merito all'esigibilità lavorativa e le
conclusioni a cui è arrivato il rapporto finale del __________ che, a suo dire,
non tiene in considerazione il quadro clinico, ma orienta le sue decisioni in
merito all'esigibilità lavorativa facendo prevalere le diagnosi di cui è
portatore l'assicurato e solo in considerazione delle stesse emette le sue
indicazioni sull'esigibilità lavorativa.
Il medico generalista ha in particolare
osservato che la sindrome da immunodeficienza acquisita è stabile e ben
controllata con i medicamenti antivirali, che la scarsa resistenza allo sforzo
può essere fortemente condizionata da un trattamento antiipertensivo non
adeguato e che la sindrome lombospondilogena cronica in presenza anche di
discopatie plurisegmentali possono trovare cospicuo miglioramento con un utilizzo
continuato di un corsetto muscolare lombare che permette di aumentare la
resistenza agli sforzi fisici e che porterà sicuramente ad un miglioramento
della qualità di vita all'assicurato. Inoltre, il dottor __________ ha rilevato
come il perito reumatologo abbia stabilito che l'assicurato fosse abile al
lavoro in campo edile sull'arco di una giornata, ma con una riduzione del rendimento
del 40%, mentre nella valutazione complessiva il perito del __________ ha
concluso che l'ultima attività esercitata dall'assicurato non era più
praticabile né esigibile rispettivamente riguardo alle conseguenze sulla capacità
di integrazione ha scritto che la capacità lavorativa era del 25% in attività
meglio adatte all'attuale stato di salute, quindi senza effettuare sforzi
fisici pesanti o inergonomici.
In conclusione, basandosi sulla sua
precedente valutazione dell'attore del 18 ottobre 2012 e dopo avere esaminato i
pareri degli specialisti intervenuti per conto dell'Ufficio AI come pure gli
esiti degli esami medici a cui si è sottoposto l'interessato, il medico fiduciario
ha ritenuto ragionevole che l'attore possa svolgere sull'arco di una normale
giornata lavorativa di 8-9 ore un lavoro adatto al suo stato di salute con un
rendimento del 100% dal 4 dicembre 2012. In qualità di manovale, muratore, traxista e autista, l'assicurato è stato giudicato abile al lavoro sull'arco di
una normale giornata lavorativa di 8-9 ore, ma con una diminuzione del
rendimento del 50% sempre a partire dal 4 dicembre 2012.
8.
Per
costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare
in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure
nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori
siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali
siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un
rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del
contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non
è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale
perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25
aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA
ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove
definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V
31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in
sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44
LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore
probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento
(SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità
delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale
Federale
ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo
esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente
la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non
consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione
nella precedente fase non contenziosa.
Nella sentenza di principio 9C_243/2010
del 28 giugno 2011 pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso
posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore
probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72 bis
cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul
Müller e del Dr. iur. Johannes Reich dell'11 febbraio 2010.
L'Alta Corte è arrivata alla
conclusione che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure
giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea
(consid. 2.1-2.3).
D'altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo
latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell'attività
dei SAM nei confronti dell'assicurazione invalidità e con ciò anche della loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi a livello amministrativo ed a livello
dell'autorità giudiziaria di prima istanza.
Occorre ancora evidenziare che l'allora
TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni
espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità,
sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR
non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In
quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence
a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et
de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le
SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion
entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La
valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf.
consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR
ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif
que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du
déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu
de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre
à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de
tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto
ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti
interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…)
On
ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants,
il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile
2007).
Tali criteri di
valutazione debbono guidare il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni anche
nelle fattispecie rette dalla LCA, come quella in discussione.
9.   Dai
suesposti atti medici risulta dunque che fino al 3 dicembre 2012 l'attore era completamente inabile al lavoro e che l'assicuratore convenuto ha poi prorogato
questo termine fino al 19 dicembre seguente.
La questione è quindi
quella di sapere se dal 20 dicembre 2012 in poi l'interessato debba essere giudicato abile al lavoro come ritenuto dall'assicuratore malattia oppure inabile
al lavoro come sostenuto dall'attore.
Il Tribunale, alla luce dei certificati
prodotti dalle parti e della perizia pluridisciplinare fatta esperire
dall'Ufficio AI, ritiene che l'attore sia totalmente inabile al lavoro di muratore/macchinista,
traxista ed autista anche dopo il 19 dicembre 2012.
Lasciati da parte i certificati mensili
del medico curante dottor __________, che nemmeno specificano la patologia di
cui sarebbe (stato) affetto l'attore né il grado di incapacità lavorativa, ma
si limitano ad indicare che quest'ultimo necessitava di trenta giorni, il TCA
ritiene in primo luogo che il parere del dr. med. __________ sia invece
illuminante sullo stato di salute dell'assicurato.
Infatti, lo specialista in medicina
interna ha esposto un chiaro quadro dello stato di salute dell'assicurato, ricordando
in primo luogo che sin dal 1987 sono state riscontrate all'interessato un'infezione
da HIV e poi da epatite B e C, che hanno avuto ripercussioni sul fegato.
Inoltre, dal 2010 l'assicurato soffre di ipertensione arteriosa e di ipertrofia
ventricolare sinistra, come pure di cervicalgia e lombalgia cronificizzate. La
radiografia della colonna cervicale, dorsale e lombosacrale ha in effetti
documentato la presenza di discopatie a livello C5/C6, spondilosi osteofitosica
C6 e C5, oltre ad un'importante discopatia L5/S1 con sclerosi dei piatti
somatici contrapposti, degenerazione vacuolare del nucleo polposo, artrosi interapofisaria
distale. La TAC lombosacrale eseguita nel 2012 mostrava a livello di L5/S1 un
disco nettamente assottigliato per severo processo degenerativo, a livello di
L3/L4 una discopatia con parziale impegno intraforaminale sinistra ed a livello
di L4/L5 una discopatia con Bulging disco mediano-paramediano intraforaminale
sinistro determinante impronta a livello dell'emergenza radicolare omolaterale
e compressione sul sacco durale.
Queste costatazioni oggettive hanno
portato l'attore a lamentare, negli ultimi due anni, dei disturbi quali
lombalgia cronica, gonalgia sinistra, precordialgie, astenia, affaticabilità e
ridotta tolleranza allo sforzo.
Il TCA rileva che anche il neurologo
che ha visitato l'attore nel novembre 2012 su mandato dell'assicuratore
malattia ha in sostanza riscontrato le medesime patologie, giungendo però ad
una conclusione un po' diversa.
A questo proposito, va osservato che il
dr. med. __________ si è (giustamente) pronunciato sullo stato di salute e sulla
capacità lavorativa dell'assicurato unicamente
dal punto di vista neurologico
(doc. H).
Infatti, egli ha riferito che le
infezioni conosciute dal 1987 non facevano sospettare una patologia neurologica
soggiacente a loro associata. Anche per i disturbi lombovertebrali non sono stati
trovati deficit neurologici di tipo radicolare, sebbene la TAC lombare
mostrasse un'importante discopatia con alterazioni degenerative a livello L5/S1
e una netta stenosi del forame di coniugazione a questo livello a sinistra, ma
che fino a quel momento non aveva causato associati deficit. L'esame clinico
esperito non ha neppure dato una risposta alla sensazione generale di affaticamento
e di debolezza lamentata dall'interessato, non avendo rilevato reperti
oggettivi. Per questi motivi, egli ha evidenziato che la sintomatologia del
paziente era aspecifica e probabilmente di origine multifattoriale, ma dal
punto di vista strettamente neurologico ha concluso che non v'erano reperti determinanti
un'incapacità lavorativa, stante anche l'esercizio di una attività lavorativa
fino a due mesi prima.
Tuttavia, onde dare una spiegazione ai
dolori ed agli impedimenti fisici lamentati dall'assicurato, il neurologo si è
comunque pronunciato sulle possibili cause della stanchezza cronica reclamata
dall'attore, affermando che l'ipotisi - formulata da altri esperti - secondo
cui tale stato fosse riferito all'infetto da HIV era sicuramente plausibile.
L'esperto ha però anche rilevato che v'erano altre problematiche specialistiche,
che non avevano nulla a che fare con le sue competenze strettamente
neurologiche, ma che andavano indagate, quali la problematica reumatologica
riferibile alla sindrome lombovertebrale e la gonalgia a sinistra, la problematica
legata all'infetto da HIV e la cardiopatia ischemica.
Questo Tribunale osserva che malgrado
queste indicazioni finali, peraltro pronunciate dal suo medico fiduciario,
l'assicuratore convenuto non ha tuttavia proceduto a dare seguito ai necessari
accertamenti medici suggeriti dallo specialista. Men che meno si è preoccupato
di attuarli il medico di fiducia che per primo ha visitato l'attore (dr. med. __________),
che nel suo parere del 13 dicembre 2012 (doc. I) si è sostanzialmente limitato a
riassumere gli atti medici a sua disposizione e, nel merito, a riprendere le
valutazioni del neurologo dottor __________, ignorando, però, la parte in cui l'esperto
ha suggerito di indagare gli altri ambiti medici che esulavano dalla neurologia,
peraltro ben specificati.
Il medico generalista, dal suo esame
obiettivo, ha concluso che non v'erano patologie oggettivabili, ossia che non sono
emersi deficit neurologici di rilievo per quanto attiene la sindrome lombovertebrale
cronica, anche se la TAC lombare ha mostrato importanti discopatie con
alterazioni degenerative a livello di L5/S1 e una netta stenosi del forame di
coniugazione a questo livello a sinistra.
Riguardo all'esito di questo esame
oggettivo, va qui evidenziato che la citata valutazione del medico generalista riprende
tale e quale l'opinione del neurologo e nulla aggiunge alla stessa "di
suo", se non che i valori pressori sono apparsi del tutto normali e che le
indagini cardiologiche non hanno evidenziato nulla di rilievo.
La stessa conclusione va tratta in
merito alla questione dell'affaticamento e della debolezza lamentati
dall'interessato, così pure per i capogiri mal sistematizzati.
Infine, non rilevando alcun impedimento
a continuare ad esercitare un'attività lucrativa sebbene l'assicurato fosse
portatore di un'infezione da immunodeficienza acquisita associata ad una
epatopatia cronica, a una cardiopatia ipertensiva e ad una sindrome lombovertebrale
cronica senza deficit neurologici, riconosciute dallo stesso, il dr. med. __________
non ha posto alcuna diagnosi nel suo referto.
Da ultimo, va osservato che anche il medico
generalista, come il dr. med. __________, ha però riconosciuto che l'assunzione
di medicamenti antiretrovirali per quindici anni possa avere portato allo stato
di stanchezza cronica, di spossatezza e di affaticamento dell'attore.
Quanto al parere del dottor __________,
che ha visitato l'interessato il 13 dicembre 2012, esso si sofferma sullo
status dell'assicurato per quanto concerne l'infezione da HIV, da epatite B e
C, come pure sull'esame clinico personale effettuato sul paziente, sicuramente
più dettagliato e completo di quello eseguito dal collega dottor __________, il
quale si è limitato a rilevare l'altezza, il peso, la pressione arteriosa e la
frequenza cardiaca. Infatti, il medico internista ha riscontrato una
lipodistrofia, ha esaminato il fegato, il rachide lombare ed il ginocchio sinistro
e ha posto una diagnosi che portava sulle patologie concomitanti e cronicizzate
rilevate, la cui evoluzione, anche a medio-lungo termine, non sarebbe stata
favorevole.
I disturbi evidenziati (infezione HIV e
HCV, epatopatia cronica con marcata fibrosi e cirrosi, astenia, lombalgia cronica)
hanno portato l'attore ad una marcata ridotta tolleranza allo sforzo e quindi
all'impossibilità di svolgere l'attività di muratore.
Dai certificati esposti emerge che la
divergenza fra le valutazioni dei medici interpellati dall'assicuratore
malattia e dei medici curanti risiede nel grado di capacità lavorativa dell'attore
nell'attività precedente
.
I primi l'hanno
fissata al 100%, i secondi nello 0%.
Quanto alla capacità lavorativa residua
in altre attività più leggere,
confacenti allo stato di salute
dell'assicurato
, nessuno dei medici intervenuti l'ha definita
espressamente, sebbene per i medici di fiducia di parte convenuta sia
sottointeso che se l'interessato va ritenuto abile al 100% nell'attività
(pesante) di muratore, allora lo sarà sicuramente anche per un'attività più
leggera.
Al fine di fare luce sul reale stato di
salute dell'attore l'Ufficio AI, al quale l'interessato, nell'ottobre 2012, ha chiesto delle prestazioni di invalidità, ha disposto un accertamento pluridisciplinare che
il __________ ha realizzato nel quarto trimestre del 2013.
Come detto, cinque specialisti hanno
visitato personalmente l'assicurato e si sono pronunciati sulle sue condizioni
di salute, ponendo la diagnosi e pronunciandosi sia sul grado di capacità lavorativa
nell'attività da ultimo svolta, sia in altre più adeguate al suo stato di
salute.
D'avviso del TCA, questi referti
peritali sono chiari, dettagliati e completi, avendo preso in considerazione
tutti i precedenti pareri medici e l'esito degli esami a cui l'interessato è
stato sottoposto, siano essi di laboratorio e radiologici.
La valutazione globale medico-teorica
della capacità lavorativa (residua) dell'attore è stata attentamente valutata
di concerto fra i cinque specialisti che sono intervenuti.
A prima vista, ed è ciò che ha concluso
il medico fiduciario dell'assicuratore malattia (doc. GG), sembrerebbe vi sia
una discrepanza fra le singole valutazioni mediche e la conclusione tratta dal
perito del __________.
In realtà, però, ogni singola
valutazione sul grado di capacità lavorativa dell'assicurato nella precedente
rispettivamente in altre attività più adatte al suo stato di salute è stata
discussa all'interno del gremio di esperti (doc. FF1 pag. 23). Tutto ben
considerato, essi sono giunti alla conclusione che,
complessivamente
, dall'attore
non era più esigibile l'esercizio dell'attività di muratore-macchinista svolta
fino al 20 settembre 2012, siccome attività troppo pesante che richiede sforzi
fisici, resistenza e lavori inergonomici sull'arco della giornata lavorativa da
una persona che, a causa della cirrosi epatica conclamata, subisce un'importante
diminuzione della riserva energetica per il corpo. Anche la presenza della malattia
retrovirale HIV gli diminuisce la capacità lavorativa con l'aumentata affaticabilità,
l'astenia ed i disturbi di attenzione e di concentrazione, che escludono la
continuazione dello svolgimento dell'attività esercitata in precedenza, sia per
la sua sicurezza personale sia per quella degli altri, in particolare
nell'esecuzione dell'attività di autista o di mansioni in equilibrio in
altezza.
D'altronde, gli stessi medici fiduciari
(generalista e neurologo) avevano ritenuto possibili degli esiti di spossatezza
e di affaticabilità da parte dell'assicurato a causa della malattia retrovirale
HIV e del lungo trattamento farmacologico da oltre 15 anni, senza però
quantificarne l'incidenza sulla capacità lavorativa.
A ciò ci hanno pensato gli esperti
interpellati dall'UAI, in particolare l'epatologo e l'infettivologa.
Il primo, dr. med. __________, ha
giudicato l'assicurato inabile al lavoro in misura del 70-80% rispettivamente
abile al 20-30% in attività non fisiche, per esempio per un lavoro senza sforzi
fisici come un lavoro manuale all'interno, in un ambiente caldo, da seduto.
La seconda, dottoressa __________, ha
attribuito alla malattia HIV ed alle sue terapie la lipodistrofia e parte dei
disturbi di astenia, affaticabilità e probabilmente anche delle difficoltà di
attenzione e di concentrazione, giudicandolo incapace al lavoro al 30%.
Per contro, in attività pesanti ed
impegnative come quella di muratore-macchinista, a suo dire l'assicurato non è
più in grado di lavorare. In attività meno pesanti ed impegnative non solo sul
piano fisico, ma anche per quanto concerne l'attenzione, l'attore potrebbe
invece raggiungere una capacità lavorativa del 50%.
Lo psichiatra ed il cardiologo non
hanno invece riscontrato delle patologie tali da motivare delle incapacità
lavorative, sebbene il dr. med. __________ abbia evidenziato come i malesseri
recidivanti lamentati dall'assicurato costituiscano un fattore limitante per lo
svolgimento di professioni a rischio quali quella di autista o di porsi in
condizioni di pericolo per l'altezza e l'equilibrio.
Quanto alla perizia reumatologica, i
cui risultati sono stati sposati dal medico fiduciario interpellato
dall'assicuratore malattia, il dr. med. __________ ha auspicato un
ricondizionamento del corsetto muscolare addominale e lombare volto ad
aumentare la resistenza agli sforzi fisici e quindi ad un miglioramento della
qualità di vita dell'assicurato, ma non necessariamente un aumento della sua
capacità funzionale e di carico. Lo specialista ha giudicato l'attore abile
come manovale sull'arco di una normale giornata lavorativa, ma tenendo conto di
una diminuzione del rendimento del 40%, mentre in attività adeguate alle sue
condizioni di salute la capacità dell'assicurato è totale.
Come detto, questi gradi di
(in)capacità non devono essere presi singolarmente, bensì valutati nel loro
insieme, ciò che hanno fatto i periti intervenuti ai quali, secondo questo
Tribunale, ci si può con tranquillità riferire per la determinazione della
capacità lavorativa dell'attore nell'attività da ultimo esercitata
rispettivamente in altre attività più adatte al suo stato di salute.
D'altronde, essi sono tutti specialisti del ramo e quindi (più) cogniti in
materia, mentre il medico a cui in più occasioni si è rivolto l'assicuratore
convenuto è un medico generalista.
Nonostante la perizia pluridisciplinare
richiamata dal TCA sia stata sottoposta all'assicuratore per osservazioni, quest'ultimo
non ha ritenuto di porle in discussione chiedendo una nuova valutazione specialistica,
ma si è affidato ad un medico generalista.
Infatti, le valutazioni della
psichiatra, del cardiologo, dell'infettivologa, dell'epatologo e del
reumatologo non sono state smentite da certificazione specialistica di senso
contrario, ma solo contestate con allegazioni non specialistiche da CV 1non
avente conoscenze approfondite sulle specifiche patologie emerse.
Parte convenuta cerca così di fondare la
sua tesi sulla base di dichiarazioni di parte non specialistiche (dal profilo
della disciplina medica in esame)
, che avrebbero dovuto imporre
di chiedere una ulteriore valutazione specialistica ad altri esperti (STF
9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.1), visto che l'assicuratore
malattia stesso non era d'accordo con le conclusioni del __________.
Infatti, il dr. med. __________, richiesto
da CV 1 di esprimersi da ultimo sulle perizie e sui referti dei medici curanti,
è specialista FMH per la medicina generale. Le sue valutazioni di medico non
specialista per gli aspetti in discussione non hanno pieno valore probatorio (
STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29
maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013; STCA
36.2011.48 del 18 maggio 2012)
. Dette valutazioni sono in contrasto non
solo con la perizia dell'11 dicembre 2013 del __________, ma anche con i pareri
dei curanti __________ dell'attore, specialisti in materia (docc. FF9-FF20) e
con il neurologo interpellato dall'assicuratore malattia stesso.
L'assicuratore convenuto avrebbe dovuto
semplicemente sottoporre tutta la documentazione medica a dei medici con specializzazione
pari a quella degli esperti dell'Ufficio AI e non ad un suo collaboratore (esterno),
con il diploma di medico e la specializzazione FMH in medicina generale. La
giurisprudenza citata è infatti chiara al riguardo (STCA 36.2012.70 del 24
aprile 2013).
Anche a prescindere dalle qualifiche
mediche, l'opinione espressa dal dr. med. __________ non è in grado di
contrastare né i referti peritali né tanto meno i pareri dei medici curanti
che, essi pure, forniscono comunque il quadro della situazione dell'attore e,
soprattutto, sono stati allestiti da specialisti in materia. Il medico
fiduciario collaboratore dell'assicuratore non ha condiviso l'esito della
perizia pluridisciplinare, senza tuttavia fornire per le sue conclusioni un
valido sostrato, se non considerazioni teoriche ed aleatorie (STCA 36.2012.70
del 24 aprile 2013), come l'apparente discrepanza rilevata fra le conclusioni
del __________ sulla capacità lavorativa dell'attore nell'attività precedente
(nulla) e quella residua in altre attività (25%).
10.   Richiamata
la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
ed attentamente esaminata la documentazione medica presente all'inserto e sopra
esposta, questo Tribunale
non
può confermare l'operato dell'assicuratore
malattia convenuto.
Infatti, l'attore presenta una serie di
problematiche di salute che perdurano al di là del 19 dicembre 2012 e che gli
continuano a cagionare un'inabilità lavorativa secondo i gradi attestati dai
periti del __________.
Valutati quindi tutti i referti medici
agli atti, la scrivente Corte ritiene
che
le recenti constatazioni
oggettive formulate dagli specialisti dell'UAI siano (più) complete,
convincenti ed esaurienti. Questo Tribunale ritiene di potersi pertanto
attenere e fare affidamento alle conclusioni che i periti hanno tratto. Esse
sono infatti ben motivate e sono sostenute da un attento esame personale dello
stato di salute dell'interessato.
Stanti le condizioni di salute
dell'attore così esposte, peraltro (in parte) riscontrate anche dai medici
fiduciari intervenuti, d'avviso del Tribunale si deve concludere che,
effettivamente, l'attività di muratore-macchinista non sia più esercitabile, siccome
troppo pesante dal profilo fisico per l'interessato.
Quanto alla capacità lavorativa residua
medico-teorica globale in altre attività più leggere,
confacenti
al suo stato di salute
, va ritenuta la valutazione del perito del __________,
che l'ha stabilita nel 25% a decorrere dal 20 settembre 2012.
11.   Riconosciuto
il valore invalidante delle affezioni di cui soffre l'attore,
resta
ora da determinare se egli ha diritto di continuare a percepire indennità
giornaliere per malattia anche dopo il 19 dicembre 2012
, tenuto conto
della sua capacità residua del 25%.
Infatti, anche nell'ambito
dell'assicurazione d'indennità giornaliera sottoposta alla LCA,
l
'obbligo
dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua capacità lavorativa in altri
ambiti lavorativi discende dall'art. 61 LCA. Pertanto, in applicazione del
principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile per
ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute, questi deve
sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività diverse da quella
esercitata al momento del verificarsi del danno alla salute (STF 8C_709/2008
del 3 aprile 2009). In caso d'incapacità lavorativa durevole nell'ambito
dell'attività abituale, come nel caso di specie, in ossequio all'obbligo di
ridurre il danno, l'assicurato è tenuto a cambiare professione (DTF 114 V 283).
Per quanto concerne la determinazione
del termine che può essere assegnato all'assicurato per procedere al
cambiamento di professione, accertata la piena capacità lavorativa in attività
confacenti al suo stato di salute, nell'ambito delle assicurazioni sociali
l'allora Tribunale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale) ha più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3
ai 5 mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un nuovo impiego
(sentenza K 64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289 consid. 5b;
DTF 111 V 239 consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 pag. 123 consid. 3a; RAMI
1987 pag. 108; RAMI 1994 pag. 113 segg.).
In questo contesto, è opportuno
rammentare che l'assicurato che, incapace nella precedente attività, non mette
a frutto la sua residua capacità lavorativa in un'altra professione, viene
giudicato secondo l'attività professionale che avrebbe potuto esercitare con
uno sforzo di buona volontà, ritenuto che l'assenza di quest'ultima non è
scusabile se non derivante da malattia (DTF 114 V 283 consid. 1d; 111 V 239 consid.
2a; 101 V 145; RAMI 1987 pag. 106 consid. 2).
Il Tribunale federale ha
applicato la medesima giurisprudenza alle assicurazioni complementari contro le
malattie rette dal diritto privato (sentenza 5C.74/2002 del 7 maggio 2002). In quel caso, l'Alta Corte ha ad esempio ritenuto ammissibile assegnare un termine di
3-5 mesi per il riadattamento professionale.
In concreto
l'assicuratore non ha concesso all'interessato un termine per cambiare
professione, visto che, dopo tre mesi di inabilità totale per la quale ha
versato le indennità dovute (dal 20 settembre al 19 dicembre 2012), l'ha ritenuto
sempre abile al 100% nell'attività esercitata rispettivamente al 50% dopo che
il suo medico fiduciario ha preso atto della perizia pluridisciplinare del __________.
Visto l'esito della
petizione, questa questione, peraltro non sollevata dall'attore, non va esaminata
oltre.
Dalla persona assicurata
possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano
conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua
capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali, l'età, la situazione
professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro
equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa (DTF 113 V 22
consid. 4a pag. 28; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb).
Occorre anche ricordare
che il concetto d'invalidità è riferito ad un mercato del lavoro equilibrato,
nozione quest'ultima teorica ed astratta implicante da una parte un certo
equilibrio tra offerta e domanda di manodopera e, dall'altra, un mercato del
lavoro strutturato in modo tale da offrire una gamma di posti di lavoro diversificati.
Secondo questi criteri si dovrà di caso in caso stabilire se l'invalido possa
mettere a profitto le sue residue capacità di guadagno e conseguire un reddito
tale da escludere il diritto a rendita. In particolare, l'esistenza di una simile
opportunità dovrà essere negata qualora le attività esigibili dall'interessato
lo siano in una forma talmente ristretta da non rientrare più nell'offerta lavorativa
generale o siano reperibili solo in misura molto ridotta cosicché le
possibilità occupazionali appaiono sin dall'inizio escluse o perlomeno non
realistiche (DTF 110 V 273 consid. 4b pag. 276; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e
1989 pag. 331 consid. 4a; Plädoyer 1995 no. 1 pag. 67 consid. 5c).
Per determinare il
reddito ipotetico conseguibile dalla persona assicurata senza il danno alla
salute (reddito da valido), occorre stabilire quanto la stessa, nel momento determinante
(corrispon-dente all'inizio dell'eventuale diritto alla rendita),
guadagnerebbe, secondo il grado di verosimiglianza preponderante, quale persona
sana (DTF 129 V 222 consid. 4.3.1 pag. 224 con riferimento). Tale reddito deve essere
determinato il più concretamente possibile. Di regola ci si fonderà sull'ultimo
reddito che la persona assicurata ha conseguito prima del danno alla salute, se
del caso adeguato al rincaro e all'evoluzione reale dei salari (cfr. ancora DTF
129 V 222 consid. 4.3.1 pag. 224), o comunque sul salario che potrebbe essere
conseguito in un posto di lavoro identico nella stessa azienda o in un'azienda
simile. Nel caso in cui non fosse possibile quantificare in maniera attendibile
il reddito ipotetico che l'assicurato avrebbe potuto conseguire senza l'invalidità,
si farà riferimento a valori empirici o statistici (VSI 1999 pag. 248 consid.
3b). Per il resto, occorre tenere conto del principio secondo cui - in assenza
di indizi concreti che impongano una diversa valutazione - la persona
assicurata avrebbe di regola, e conformemente all'esperienza generale,
continuato l'attività precedentemente svolta senza invalidità (RAMI 2000 U 400
pag. 381 consid. 2a). In tale contesto la normale evoluzione professionale va
senz'altro considerata. Tuttavia gli indizi che l'assicurato avrebbe intrapreso
una carriera e percepito un salario più elevato devono essere concreti (DTF 96
V 29 pag. 30; RAMI 1993 no. U 168 pag. 100 consid. 3b). La mera dichiarazione d'intenti
non è pertanto sufficiente; necessario è infatti che tale intenzione sia
suffragata da passi concreti, quale ad esempio la partecipazione a corsi, ecc.
(VSI 2002 pag. 161 consid. 3b [I 357/01] e dottrina citata).
Un salario di punta può essere ammesso
solo se vi sono circostanze particolari che lo giustificano (RCC 1980 pag. 560
pag. 560 con riferimenti). I salari medi pagati nel settore hanno in ogni caso
la precedenza sui salari fissati in base a contratti collettivi di lavoro (RCC
1986 pag. 434 consid. 3b).
Siccome di norma una simile valutazione
professionale parte dal presupposto che, senza il danno alla salute,
l'assicurato avrebbe continuato ad esercitare la precedente attività lucrativa,
devono essere considerati eventuali adeguamenti ed aumenti salariali (RAMI 1993
U 168 pag. 100 consid. 3b, ZAK 1990 pag. 519 consid. 3c).
Si tratta quindi ora di esaminare dal
profilo economico le conseguenze del danno alla salute subìto dall'assicurato.
12.   Accertata
quindi dagli specialisti del __________ una capacità lavorativa residua del 25%
dal 20 settembre 2012 in attività lucrativa adeguata rispettosa dei limiti
funzionali, l'Ufficio AI ha utilizzato, per la determinazione del grado
d'invalidità, il consueto metodo ordinario mettendo a confronto il reddito che
l'assicurato avrebbe conseguito senza il danno alla salute nella professione
precedente (reddito da valido) con quello risultante da un'attività leggera non
qualificata desunto dai salari statistici (reddito da invalido) e, riducendo
quest'ultimo dato dell'8% e del 13% per motivi personali, ha ottenuto un grado
d'invalidità dell'81%. Con il progetto di assegnazione di rendita del 19 marzo
2014 (doc. XXXVIbis) l'UAI ha quindi attribuito all'assicurato una rendita intera
di invalidità dal 1° settembre 2013, ossia dopo un anno dall'insorgenza
dell'incapacità al lavoro (art. 28 LAI).
13.   Riguardo
al
reddito da valido
, dall'annuncio di malattia emerge che il
salario orario versato dalla ditta __________ all'attore nel
2012
era di
Fr. 28,61 per 44 ore di lavoro settimanali. Riportato su 52 settimane, si
ottiene un salario annuo di Fr. 65'460.-, dato che corrisponde all'importo
ritenuto dall'Ufficio AI nel suo progetto di decisione.
14.   Per
quanto concerne il
reddito da invalido
, la giurisprudenza
federale si fonda sui criteri fissati nella sentenza pubblicata in DTF 126 V
75, che al
considerando 3b/aa
ha stabilito che
ai fini della fissazione del reddito da invalido
è determinante la situazione professionale
concreta dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo sfrutti in
maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che il reddito
derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un
salario sociale ("
Soziallohn
").
Qualora difettino
indicazioni economiche effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza,
essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali ufficiali
, edite dall'Ufficio federale di statistica, che
si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di
lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485
consid. 3b).
Inoltre,
secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati
che, a causa della particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti,
età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di
occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità
residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere
il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione
percentuale sul salario teorico statistico.
Il TFA ha precisato, al
riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse
di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito
del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato,
nella medesima sentenza che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale,
la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente
motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo
apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione
(DTF 126 V 80
consid. 5b/cc).
Al fine di non
discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i salari sono
notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il reddito da
non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli assicurati
nel nostro Cantone senza il danno alla salute, da alcuni anni questo Tribunale aveva
deciso che nell'applicazione dei dati statistici per determinare il reddito da
invalido - se necessaria la sua determinazione teorica - occorreva utilizzare
la tabella che rifletteva i salari versati nella nostra regione (TA 13).
L'Alta Corte ha però stabilito che sono
esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i
dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell'inchiesta
sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica e non i
valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione
alle grandi regioni (SVR 2007 UV Nr. 17, STFA I 222/04 del 5 settembre 2006).
Con sentenza del 7 aprile 2008
(32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla sentenza federale U 8/07 del 20
febbraio 2008, ha stabilito che
“(…) quando il salario da valido conseguito
in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario medio nazionale
in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va ridotto nella
medesima percentuale (al riguardo cfr. L. Grisanti, art. cit., in RtiD II-2006
pag. 311 seg., in particolare pag. 326-327) (…)
”.
Questo tema è stato di definitivamente
risolto dalla nostra Massima Istanza, la quale nella sentenza 8C_44/2009 del 3
giugno 2009 ha ricordato che:
"
3.3
In
una recente sentenza 8C_652/2008 dell'8 maggio 2009,
non ancora pubblicata nella Raccolta ufficiale, il Tribunale federale, precisando
la propria giurisprudenza, ha stabilito che quando il reddito effettivamente
conseguito differisce di almeno il 5% rispetto al salario statistico riconosciuto
nel corrispondente settore economico, esso deve essere considerato considerevolmente
inferiore alla media nel senso della DTF 134 V 322 e può - in caso di
adempimento degli altri presupposti - giustificare un parallelismo dei redditi
di raffronto (consid. 6.1.2). A questo parallelismo si procederà però soltanto
limitatamente alla parte percentuale eccedente la soglia determinante del 5%
(consid. 6.1.3). Questa Corte ha nella stessa sentenza confermato che i fattori
estranei all'invalidità di cui si dovesse già aver tenuto conto con il parallelismo
non possono essere presi in considerazione una seconda volta nell'ambito della
deduzione per circostanze personali e professionali." (…).
15.
In
ossequio alla più recente giurisprudenza federale, occorre, in assenza di dati
salariali concreti, basarsi sui dati statistici nazionali.
Dall
'
inchiesta svizzera sulla struttura dei salari 2010,
ultima edizione disponibile
(
cfr., a quest'ultimo proposito, DTF 128
V 174 = RAMI 2002 U 467 pag. 511 segg.), edita dall'Ufficio federale di
statistica,
più precisamente dalla
citata tabella TA1, si osserva che il salario lordo mediamente percepito in
quell'anno dagli
uomini
per un
'
attività leggera e
ripetitiva (ossia il livello 4 di qualificazione) di 40 ore settimanali nel
settore
privato
(circa
la rilevanza delle condizioni salariali nel
settore
privato
, cfr. RAMI 2001 U 439 pag. 347 segg. e SVR 2002 UV 15 pag. 47
segg.),
corrisponde ad un importo
di Fr. 58'812.- (Fr. 4
'901
.- x 12 mesi).
Adattando all'evoluzione dei salari
nominali questo dato fino a
porsi
al momento in cui l'assicurato dovrebbe ricevere delle indennità per perdita di
guadagno (DTF 126 V 81 consid. 7a;
STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; STCA
36.2008.148 del 12 dicembre 2008; S
TCA
del 13 febbraio 2006, 36.2005.55)
, per l'indicizzazione dei salari
nell'ambito dell'accertamento del reddito ipotetico da invalido si ha per gli
uomini un indice totale pari al 100 per il 2010 e al 101,7 per il 2012 (cfr.
Tabella B10.4 pubblicata in: La Vie économique, 1/2-2004, pag. 96 e Tabella
T1.1.10 Indice dei salari nominali, secondo il sesso, 2011-2012, pubblicata
dall'Ufficio federale di statistica, Indice svizzero dei salari per ramo, in:
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/03/04/blank/data/02.html).
Il salario statistico svizzero adeguato
al rincaro ammonta a Fr. 59'811,80 nel 2012 (Fr. 58'812.- : 100 x
101,7), quindi a Fr. 4'984,32 al mese.
Questi dati si riferiscono, però, ad un
tempo lavorativo di 40 ore alla settimana.
Riportando così queste cifre su un
orario medio di lavoro settimanale di 41,7 ore computabili nel 2012 (
cfr. per questo aspetto, STFA I 203/03
del 21 luglio 2003, consid. 4.4;
cfr. anche sentenza U 8/07 del 20 febbraio
2008
e
la
tabella B9.2
pubblicata in: La Vie économique, 1/2-2014, pag. 94
), il salario lordo medio ipotetico da invalido ammonta nel 2012 a Fr. 62'353,80 (Fr.
59'811,80 : 40 x 41,7)
, ritenuto che la
quota di tredicesima è già compresa (STFA U 274/98 del 18 febbraio 1999, consid.
3a).
L'assicurato, quale muratore-macchinista
presso la ditta __________ di __________, guadagnava da sano nel 2012 un
salario annuo di
Fr. 65'460.-
(cfr.
consid. 13) per un'occupazione a tempo pieno, corrispondenti ad uno stipendio
di
Fr. 5
'455.-
al mese (
Fr. 65'460.-
: 12 mesi).
Tale reddito si situa
sotto
la
media dei salari svizzeri per un'attività
equivalente
svolta da un uomo
nel 2012 al 100%; essa prevede infatti un reddito mensile medio lordo di
Fr.
5'602,78
per       un'attività esercitata per 41,5 ore alla settimana nel
2012 nel settore delle costruzioni, livello di esigenze 4 (Tabella TA1 2010, categoria
professionale 41-43 "
Costruzioni
",
livello di qualifica
4 per 40 ore di lavoro: Fr. 5'310.- [salario mensile lordo] x 12 mesi [importo
già comprensivo della tredicesima] = Fr. 63'720.-. Per l'indicizzazione dei
salari nell'ambito dell'accertamento del reddito ipotetico da invalido occorre
fondarsi sui dati statistici disponibili per i settori specifici o quantomeno
per analoghi generi di attività (STF 8C_671/2013 del 20 febbraio 2014 consid.
4.3; STF 9C_748/2009 del 16 aprile 2010 consid. 4.5 pubblicata in RtiD II-2010
pag. 194; STCA 36.2013.82 del 18 marzo 2014; STCA 32.2012.315 del 30 settembre
2013; STCA 36.2013.8/9 del 20 giugno 2013; STCA 32.2010.313 del 25 maggio
2011). Per l'attività nelle costruzioni (ramo F), uomini, si ha un indice pari
al 100 per il 2010 e al 101,7 per il 2012 (cfr Tabella B10.4 pubblicata in: La
Vie économique, 3-2014, pag. 90 e Tabella T1.1.10 Indice dei salari nominali,
secondo il sesso, 2011-2012, pubblicata dall'Ufficio federale di statistica,
Indice svizzero dei salari per ramo:
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/03/04/blank/data/02.html
).
Di conseguenza, il salario medio
svizzero debitamente adeguato al rincaro da utilizzare per il calcolo
riguardante il gap salariale ammonta in concreto a Fr. 64'803,24 (Fr. 63'720.-
: 100 x 101,7), importo che a sua volta va riportato su 41,5 ore/settimana
(cfr. tabella
B9.2,
pubblicata in: La Vie économique, 3-2014,
pag. 88) per un tempo di lavoro medio esigibile nel 2012 nello specifico
settore "F" delle costruzioni (STF 9C_748/2009 del 16 aprile 2010,
consid. 4.5; STF 8C_771/2008 del 3 giugno 2009, consid. 4.1; STCA 36.2013.82
del 18 marzo 2014; STCA 32.2012.315 del 30 settembre 2013; STCA 36.2013.8/9 del
20 giugno 2013; STCA 32.2010.313 del 25 maggio 2011; STCA 32.2010.133 del 22 novembre
2010). Si ottiene così un importo annuo di
Fr. 67'233,36
(Fr. 64'803,24 :
40 x 41,5), ovvero un salario mensile di
Fr. 5'602,78
, quindi di poco
superiore
al reddito da valido che l'assicurato conseguiva alle stesse condizioni nel
2012).
Più precisamente, il reddito che
l'assicurato ha percepito lavorando a tempo pieno nel 2012 come
muratore-macchinista presso il summenzionato datore di lavoro è inferiore dello
2,64%
([Fr. 67'233,36 – Fr. 65'460.-]
x 100 : Fr. 67'233,36)
rispetto
a quello statistico svizzero del settore professionale.
Pertanto, posto che dall'incarto non
emergono indizi a favore del fatto che fosse intenzione dell'assicurato
accontentarsi di un guadagno (più) modesto, sono realizzati i presupposti per
ridurre il
reddito statistico da invalido
che egli avrebbe potuto
realizzare nel 2012 lavorando a tempo pieno in un'altra attività confacente al
suo stato di salute, in applicazione della citata giurisprudenza (STF
U 8/07)
.
Di conseguenza, il
reddito
statistico lordo da invalido
relativo all'anno 2012 va ridotto dello
2,64%
,
per attestarsi quindi a       Fr. 60'707,66
(
Fr. 62'353,80
- [Fr.
62'353,80
x 2,64 :
100]).
Secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della
particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età,
nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione ecc.), non
possono mettere completamente a frutto la loro capacità residua nemmeno in
lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere il livello
medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione percentuale sul
salario teorico statistico.
L'Alta Corte ha precisato, al riguardo,
come una deduzione globale massima del 25% del salario statistico permettesse
di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito
del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale
procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il
giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello
degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Con sentenza 9C_179/2013 del 26 agosto 2013, a proposito della riduzione del salario statistico tramite l'utilizzo di multipli di 5, il
Tribunale federale ha affermato:
"
5.4 Contrariamente al potere di apprezzamento del Tribunale federale,
quello dell'autorità giudiziaria di primo grado non è per contro limitato alla
violazione del diritto (compreso l'eccesso e l'abuso del potere di
apprezzamento), ma si estende ugualmente all'esame di adeguatezza della
decisione amministrativa (“Angemessenheitskontrolle”). In tale contesto l'esame
verte sulla questione di sapere se un'altra soluzione non sarebbe stata più
opportuna rispetto a quella adottata, in un caso concreto, dall'autorità nell'ambito
del proprio potere di apprezzamento e pur nel rispetto dei principi generali
del diritto. A tal proposito, il giudice delle assicurazioni sociali non può, senza
valido motivo, sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione;
deve piuttosto fondarsi su circostanze tali da fare apparire il proprio
apprezzamento come quello maggiormente appropriato (DTF 126 V 75 consid. 6 pag.
81; DTF 137 V 71 consid. 5.2 pag. 73 seg.).
5.5. La
decisione del Tribunale cantonale di distanziarsi dalla deduzione operata dall'UAI
a titolo di circostanze particolari non viola il diritto federale né configura
altrimenti un abuso o un eccesso nell'esercizio del potere di apprezzamento
poiché poggia su un valido motivo. Come fanno giustamente notare i giudici di
prime cure, nella sua prassi il Tribunale federale applica infatti abitualmente
a questo genere di deduzioni dei multipli di 5 quando non si limita semplicemente
ad avallare – a causa dell'ininfluenza del calcolo per l'esito della
valutazione – il giudizio dell'istanza precedente. L'applicazione di tassi più
frazionati si rivelerebbe invece problematica poiché siffatte riduzioni
sarebbero difficilmente concretizzabili e quindi anche difficilmente
verificabili in sede giudiziaria (cfr. Ulrich Meyer, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung [IVG], in: Murer/Stauffer [ed.], Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2a ed. 2010, pag. 314). (…)”
Nel caso di specie, l'Ufficio AI ha
applicato una riduzione dell'8% dovuta alla necessità di svolgere unicamente
attività e leggere ed una riduzione del 13% per svantaggi salariali derivanti
da contingenze particolari, ritenuta pure la capacità lavorativa ridotta del
75%.
In concreto, in virtù della citata
giurisprudenza, tenuto conto delle importanti limitazioni funzionali occorre
prendere in considerazione delle diminuzioni del 10% e del 15%, peraltro più
favorevoli alla ricorrente, ossia una diminuzione globale massima del 25%.
Ne segue che il reddito ipotetico da
invalido rivalutato ammontante a
Fr.
60'707,66
nel
2012 va
ritenuto nella misura del
25% (
Fr. 60'707,66 x 25 : 100 = Fr. 15'176,91) stante
la ridotta capacità lavorativa esigibile in altre
attività adeguate
ed in seguito questo nuovo reddito va diminuito del 25%
(Fr. 15'176,91 - [Fr. 15'176,91 x
25 : 100])
per
tenere conto
delle
circostanze personali
,
ottenendo così
l'importo di Fr. 11'382,68.
Il
reddito ipotetico da invalido
dell'assicurato di
Fr.
11'382,69
va confrontato con l'ammontare
di
Fr. 65'460.-
corrispondente
al
reddito
che l'assicurato avrebbe conseguito
da valido
nell'anno 2012 per un
'
attività a tempo pieno senza il danno
alla salute, da cui risulta un
'
incapacità al
guadagno
dell'
82,61%
([Fr. 65'460.-
-
Fr.
11'382,68]
:
Fr. 65'460.-
x 100), che
deve essere arrotondata all'
83%
(DTF 130 V 121).
Questa incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado
d'invalidità, da non confondere con la nozione d'incapacità al lavoro),
determinata
confrontando il reddito che l'assicurato avrebbe conseguito nel 2012 se non
fosse intervenuta la malattia, con il reddito che egli avrebbe potuto percepire
quello stesso anno svolgendo al 100% un'altra attività confacente al suo stato
di salute, risulta essere dell'83% e quindi superiore al grado del 25%
richiesto dalle CGA (art. 8.1.5).
In queste circostanze, dal 20 dicembre 2012 l'assicuratore malattia deve versare all'attore delle indennità giornaliere dell'83% per la
perdita di guadagno causata dalla malattia che dal 20 settembre 2012 gli
provoca un'inabilità lavorativa totale nella sua precedente attività lucrativa
e ciò fino all'esaurimento del suo diritto.
La
petizione deve quindi
essere integralmente accolta, con conseguente versamento di ripetibili
all'attore, siccome patrocinato.
Alla luce di ciò, le richieste
dell'attore di allestire un rapporto peritale giudiziale per accertare il suo
stato di salute e di sentire il dottor __________ previo richiamo della
cartella medica dei medici intervenuti (doc. XI), sono state superate
dall'allestimento della perizia pluridisciplinare del __________, che il TCA ha
fatto propria ponendo alla base del presente giudizio le valutazioni degli
specialisti intervenuti.
16.   Parallelamente
alla petizione, l'attore ha chiesto di essere posto al beneficio
dell'assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio del suo legale (doc. II).
In virtù della costante giurisprudenza federale, l
'
assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STF 8C_32/2012 del 14 maggio
2012; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012; STF I 748/06 del 2 novembre 2007;
STFA
U 164/02 del 9 aprile 2003; STCA 33.2012.8 del 17 dicembre 2012; STCA
33.2010.13 del 10 gennaio 2011; STCA 32.2008.179 del 5 giugno 2009; STCA
32.2008.115 del 26 marzo 2009
).
17.   Il
valore di causa è rappresentato dalla somma risultante dalla pretesa
dell'attore esposta con la petizione di beneficiare di indennità giornaliere
del 100% dal 20 dicembre 2012 fino ad esaurimento del suo diritto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
accolta
.
§   L'assicuratore
malattia è condannato a versare all'attore delle indennità giornaliere per
perdita di guadagno nella misura dell'83% a decorrere dal 20 dicembre 2012 e
fino ad esaurimento del suo diritto.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L'assicuratore malattia verserà
all'attore delle indennità per ripetibili ammontanti a Fr. 3'500.- (IVA
inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato
ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30
giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il
ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle
vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.-
negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è
ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza
fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art.
74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è
dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale
(art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti