ti_gerichte · 36.2008.115 · 2008-07-17 · it
Ricovero extracantonale. In concreto l'assicuratore privato deve assumersi l'integralità dei costi dell'intervento avvenuto presso un ospedale d'oltre Gottardo poiché non sono date le condizioni previste dall'art. 41 LAMal per poter chiedere al Cantone di domicilio il pagamento parziale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2009 36.2008.115
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2009 36.2008.115
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2009 36.2008.115

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.115
cs
/
gm
Lugano
17 agosto 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 agosto 2008 di
RI 1
contro
la decisione del 17 luglio 2008 emanata
dall’
in relazione al caso:
CO 1
PI 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   PI 1, nata
nel __________, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati RI 1 per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per alcune
assicurazioni complementari, tra le quali l’assicurazione ospedaliera in
reparto privato (doc. I).
1.2.   Nel corso
del 2007 l’assicurata, sofferente di gravi sequele nella zona dello sterno,
dopo aver subito interventi di tipo by-pass aorto-coronarico e implicanti la
sostituzione della valvola aortica con una protesi biologica a causa di una
grave stenosi, è stata trasferita dall’__________ __________, dove è stata
degente nel reparto privato dall’11 aprile all’8 maggio 2007 e dove è stata
sottoposta a un’osteosintesi ricostruttiva dello sterno.
L’assicuratore
ha corrisposto quanto pattuito tramite l’assicurazione complementare ospedaliera
in camera privata, versando all’Ospedale __________ l’importo di fr. 76'163.50.
Con istanze
del 10 aprile 2007 e del 17 maggio 2007 il medico dell’__________,
rispettivamente il medico dell’__________ si sono rivolti al Medico cantonale della
Repubblica e Cantone Ticino per ottenere una partecipazione del Cantone Ticino
ai costi di degenza fuori Cantone in applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal.
Entrambe
le richieste sono state preavvisate negativamente il 10 aprile 2007 ed il 4
luglio 2007.
Il 18
ottobre 2007 ed il 12 dicembre 2007 la Cassa malati RI 1 ha inoltrato 2
distinte richieste di riesame, evase negativamente con uno scritto del 4 marzo
2008, poiché la prestazione richiesta non è fra quelle ammissibili presso
l’Istituto __________ secondo il Decreto Esecutivo cantonale del 20 giugno 2001
(nel frattempo aggiornato con Decreto Esecutivo del 29 novembre 2005 in vigore
dal 2 ottobre 2007).
Con
scritto del 13 marzo 2008 l’assicuratore ha chiesto un nuovo riesame della
fattispecie, mentre il 27 giugno 2008 la Cassa malati ha domandato l’emissione
di una decisione formale con i mezzi di diritto.
Dopo aver
preso atto della prova dell’avvenuto pagamento delle spese nella loro totalità
e quindi della presa a carico anche della quota parte del Cantone per quanto
riguarda i costi d’ospedalizzazione extra-cantonali, e ribadito che la degenza
ha avuto come oggetto delle prestazioni disponibili presso strutture
ospedaliere in Ticino e che nessun altro motivo giustificava un ricovero fuori
Cantone, con decisione del 17 luglio 2008 il Medico cantonale ha respinto
l’istanza (doc. A).
1.3.   Il 18 agosto
2008 RI 1 RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione (doc. I).
L’assicuratore fa in sostanza valere che PI 1 avrebbe necessitato di cure
mediche immediate e dunque urgenti che avrebbero imposto il ricovero presso l’__________
__________. A comprova di questa circostanza l’assicuratore menziona il
rapporto del dr. med. __________, primario del Dipartimento di medicina interna
all’__________ __________ trasmesso al dr. med. __________, suo collega presso
l’__________, da cui emerge una divergenza tra le misure proposte dai medici
del __________ di __________ e quelle dei chirurghi __________. Il trattamento
applicato a __________, secondo l’assicuratore, dal punto di vista medico si è
rivelato necessario. Con riferimento ad una sentenza K 193/00 del 23 gennaio
2002 del Tribunale federale la Cassa malati ritiene che le cure mediche imposte
dallo stato di salute della paziente non potevano essere dispensate nel Cantone
di domicilio. Ciò si realizza quando il Cantone di domicilio non può offrire nessuna
misura terapeutica oppure quando il trattamento proposto appare come non
adeguato.
Inoltre può
verificarsi che sia il Cantone di domicilio che un altro Cantone siano entrambi
in grado di offrire delle misure terapeutiche efficaci ma che quella dispensata
all’esterno si riveli comunque più favorevole perché comporta, ad esempio,
delle sequele oppure degli effetti collaterali meno seri per il paziente. In un
tale frangente, un’ospedalizzazione al di fuori del Cantone di domicilio può
essere pure giustificata da un motivo d’ordine medico. Il beneficio medico che
ne risulta deve tuttavia essere importante. Dei vantaggi minimi, incerti oppure
poco quantificabili non saprebbero giustificare l’assunzione dei costi
supplementari ai sensi dell’art. 41 cpv. 2 LAMal (DTF 127 V 147 consid. 5 e le
referenze).
L’assicuratore
ritiene che il caso in esame rispetta interamente queste condizioni, poiché anche
se le medesime prestazioni erano disponibili in Ticino, il trattamento
dispensato a __________ è stato più favorevole perché ha permesso di prevenire
nuovi rischi di sequele o d’aggravamento. L’ospedalizzazione fuori Cantone ha
arrecato un beneficio terapeutico importante. Per cui il Cantone Ticino,
secondo la ricorrente, deve assumere la differenza tra i costi fatturati e
quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone (doc.
I).
1.4.   Tramite
risposta del 1° ottobre 2008 l’Ufficio del medico cantonale propone la
reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese
in corso di motivazione (doc. V).
1.5.   Il 18
novembre 2008 il TCA ha interpellato PI 1, chiedendole di prendere posizione in
merito alla fattispecie, di trasmettere il nome dei medici del __________ di __________
che l’hanno avuta in cura e di precisare se l’assicuratore le ha rimborsato
tutti i costi derivanti dal ricovero presso l’__________ __________ (doc. X).
1.6.   Il 22
novembre 2008 l’interessata ha affermato che “
il mio precario stato di
salute non mi permette di rispondere adeguatamente alle vostre domande
” ed
ha chiesto di rivolgersi direttamente all’assicuratore (doc. XI).
1.7.   Il 26
novembre 2008 il Tribunale si è rivolto a RI 1, che, in data 4 dicembre 2008, ha
elencato i medici che si sono occupati della fattispecie (doc. XI e XII).
1.8.   Dopo aver
chiesto ad PI 1 di voler svincolare i citati medici dal segreto professionale
(doc. XIV-XV), il TCA ha interpellato il dr. med. __________, primario di
chirurgia presso la __________, affermando:
“Ci rivolgiamo a Lei, nella sua qualità di
primario di cardiochirurgia, poiché il suo nome figura tra quelli che
l’assicuratore ci ha fornito quale specialista che avrebbe avuto in cura PI 1
presso il __________, prima del trasferimento all’__________ di __________ e
poi all’__________.
Se lei non si fosse occupato della presente
fattispecie, le chiediamo di sottoporre le domande ad uno dei medici che hanno
ottenuto lo svincolo dal segreto professionale da PI 1, figuranti nello scritto
di cui al doc. XV qui allegato.
Dai nostri atti emerge che PI 1 è stata degente
presso l’__________ dal 15 marzo 2007 all’11 aprile 2007, per poi essere
trasferita a __________. Dal rapporto d’uscita dell’11 aprile 2007 del PD dr.
med. __________ e dei medici assistenti Dr. __________ e Dr.ssa __________
risulta che:
“Trattasi di una paziente
che ci viene trasferita dal __________ (ndr: __________) per il proseguimento
delle cure nell’ambito di un’osteomielite dello sterno/mediastinite
post-sternotomia in seguito ad un by-pass aorto-coronarico e sostituzione della
valvola aortica con una protesi biologica a causa di una grave stenosi
(9.10.06). Dopo l’intervento la paziente è stata trasferita per la
riabilitazione alla __________ __________ dove ha presentato, alcune settimane
più tardi, un arrossamento progressivo della ferita di sternotomia con
fuoriuscita di materiale. La paziente viene ritrasferita al __________, dove
viene diagnosticata una mediastinite-osteomielite a Staphilococcus aureus
meticillino-sensibile, trattata con plurimi debriment della ferita, intensivo
trattamento antibiotico, medicazioni giornaliere, inizialmente con vacuum e poi
con antisettici locali.
Durante la degenza al __________
manifesta frequenti episodi di scompenso cardiaco sinistro su puntate
ipertensive per cui viene adattato e potenziato il trattamento antiipertensivo
in corso.
(…)
In merito all’estesa
ferita toracica, consultiamo i colleghi della chirurgia (dr. __________ e __________)
che propongono un intervento di plastica con lembo muscolare per favorire la
guarigione.
Vista la divergenza di
proposte tra il __________ (dove veniva consigliato un atteggiamento
conservativo con guarigione per secundam, continuando con le medicazioni
giornaliere) e i colleghi della chirurgia, si ritiene indicato, d’accordo con i
parenti, un secondo parere sul procedere, onde non aggravare ulteriormente le
già precarie condizioni della signora PI 1. Si trasferisce perciò la signora PI
1 presso l’__________, dove verrà valutata dal __________ __________ su
procedere chirurgico.”
Dall’11 aprile 2007 all’8 maggio 2007 PI 1 è
stata degente presso l’__________ dove è stata effettuata una “
Plattenosteosynthese
”
il 16 aprile 2007 e una “
Wundrevision, Hämatomausrämung
” il 26 aprile
2007.
In data 12 dicembre 2008 ci è pervenuto, da PI 1,
lo svincolo dal segreto professionale, dei medici del __________ che l’hanno
avuta in cura (doc. XV, qui allegato).
Ai fini del giudizio, Le chiediamo di voler
rispondere alle seguenti domande:
1.   In cosa sono consistite le divergenze di opinione tra i medici
del __________ (le chiediamo di fornirci i nomi dei medici) ed i medici dell’__________
di cui si parla nel sopra citato rapporto? In particolare che intervento era
stato proposto dagli specialisti del __________?
2.   Per quale motivo i medici del __________ propendevano per un
intervento di tipo conservativo, mentre i medici __________ sembravano voler
intervenire immediatamente?
3.   Il medesimo intervento effettuato a __________ (“
Plattenosteosynthese
”
e
Wundrevision, Hämatomausräumung”)
, poteva essere effettuato anche in
Ticino (presso il __________ o altre strutture ticinesi) o, eventualmente,
presso altre strutture extracantonali elencate nel Decreto esecutivo del 20
giugno 2001 concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a
carico della LAMal?
4.   Nel caso concreto per PI 1 la cura proposta dai medici del __________,
se confrontato con la cura effettuata a __________, comportava rischi
importanti e considerevolmente più elevati e perciò, tenuto conto del risultato
che si intendeva raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un
punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Ticino, di tipo
appropriato non era concretamente garantito?
5.   Eventuali osservazioni." (cfr. Doc.
XVI)
1.9.   Il 22
dicembre 2008 lo specialista ha affermato:
"
La signora PI 1 era stata operata il 9 ottobre
2006 presso la nostra struttura e che, dopo un decorso piuttosto complesso,
aveva sviluppato una deiscenza della ferita sternale, la quale era stata
trattata a più riprese chirurgicamente fino al febbraio del 2007.
Il trattamento aperto si era reso necessario per
la presenza di una importante fragilità tissutale in particolare dello sterno
che impediva una ricostruzione dello stesso con un buon risultato.
Dal momento che la paziente andava incontro a
momenti di scompenso legati ad un difficile trattamento dell'ipertensione ed
essendo la ferita fondamentalmente in via di guarigione, sia pur molto
lentamente, si era deciso in accordo con la paziente, di trasferirla presso l'__________.
Il nostro atteggiamento iniziale era di
proseguire un trattamento conservativo per favorire lo sviluppo di tessuti di
granulazione e di aspettare il momento più opportuno eventualmente per una
revisione chirurgica.
Al momento del trasferimento, tuttavia, questo
momento a noi non sembrava ancora arrivato.
Con questa spiegazione penso di aver risposto ai
punti 1 e 2.
Per quanto riguarda il punto 3. la domanda é se
il medesimo intervento effettuato a __________ poteva anche essere effettuato
in Ticino. La "Plattenosteosynthese" e la revisione di ferita e il
conseguente Hämatomausräumung sono degli interventi che vengono routinariamente
eseguiti anche presso il __________ e possono anche essere eseguiti in altri
centri nei quali é presente una cardiochirurgia.
Nel caso concreto per la signora __________, e
qui veniamo alla risposta numero 4., ritengo che il trattamento da noi eseguito
caratterizzato dalla presenza di buon tessuto di granulazione non comportava
rischi importanti o considerevolmente più elevati di ciò che é stato eseguito a
__________.
Ricordo tuttavia che tra la dimissione della
paziente dal __________, il 15 marzo 2007 e l'esecuzione dell'intervento
eseguito a __________ sono passati trenta giorni. Nell'ambito di questi trenta
giorni si sarebbe potuto realizzare quel consolidamento delle strutture ossee
che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione chirurgica della
ferita.
Già nell'ambito della nostra degenza avevamo
notato come la velocità con la quale i tessuti d'irrorazione progrediva era molto
lenta, ragione per la quale anche noi c'eravamo posti il quesito se non
eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro." (cfr. Doc.
XVII)
1.10.   Chiamate a
prendere posizione in merito le parti, dopo aver chiesto ed ottenuto delle
proroghe si sono così espresse.
RI
1 ha affermato:
"
Le spiegazioni esposte nella lettera del 22 dicembre 2008 del
dottor __________ fanno parte di certi dettagli ma, per la RI 1, non rendono
conto dell'esatta complessità, gravità e urgenza della situazione della
paziente al momento dell'intervento presso l'__________ __________. In effetti,
come già esposto nel ricorso, non è mai stato negato che l'intervento
chirurgico fosse fattibile in Canton Ticino. Tuttavia, lo sviluppo specifico
dello stato di salute di PI 1 PI 1 (dopo l'attesa di 30 giorni, come viene
precisato dal dottor __________) ha necessitato un intervento urgente a __________
per prevenire nuovi rischi di sequele o d'aggravamento.
Inoltre, la conclusione esposta
dal dottor __________ ("...avevamo notato come la velocità con la
quale
i tessuti d'irrorazione progrediva era molto lenta, ragione per la quale anche
noi c'erava­
mo posti il quesito se non
eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro"), rende
conto
della nozione di esitazione descritta nel nostro ricorso.
"
(cfr. Doc. XXIV)
Il
medico cantonale ha evidenziato:
“
Condividiamo
pienamente la posizione, le riflessioni nonché la conclusione del __________.
Ci preme segnalare che il punto centrale della
vertenza non è di ordine medico, bensì legale. Infatti, il rifiuto
nell'emettere la garanzia - da parte dell'Ufficio del medico cantonale - si è
basata sul fatto che la prestazione presso l'__________ non è inclusa nella
lista chiusa del DE 20 giugno 2001. " (cfr. Doc. XXV)
PI
1 ha rilevato:
“Per entrare nel merito delle domande fatte al
Dr. __________, tengo a precisare quanto segue
sono stata dimessa dal __________ il 15 marzo
2007 non perché cito: "la ferita era fondamentalmente in via di
guarigione, " ma perché dopo lunghi mesi di degenza e di tentativi di
operazioni e di cure, che non portavano mai alla chiusura della mia ferita, ero
diventata una "paziente scomoda" ragione per cui mi fu fatto credere
che avrei potuto fare rientro a casa.
Le mie figlie che avevano visto la mia ferita
durante le medicazioni (...chiamiamola ferita, ma si trattava di un
"cratere" della lunghezza di 20 cm e profondo diversi cm con lo
sterno aperto , la mancanza di buona parte dei tessuti sottostanti, che
lasciava intravedere quando respiravo il movimento dei tessuti attorno al
cuore...) chiesero di portarmi per proseguire le cure all'__________. Nelle
documentazioni mediche di __________ e __________ esistono delle foto che
comprovano quanto dico e che vi chiedo di richiedere.
Dopo essere stata visitata da Dr. __________ e da
molti medici del reparto di medicina, come pure da quelli del reparto di
chirurgia Dr. __________ e Dr. __________ , dal mio cardiologo Dr. __________
nonché sottoposta a numerosi esami , Dr. __________ ( che sentitamente ringrazio)
mi spiegò che una tale ferita non sarebbe potuta guarire da sola, come
sostenuto dai medici del __________, ma che sarei andata incontro a un
susseguirsi d'infezioni che mi avrebbero indebolita fino ad esito letale.
Inoltre era inimmaginabile per lui poter andare a casa e ritornare
quotidianamente all'ospedale per le cure. Nessun aiuto domiciliare era
all'altezza di eseguire la pulizia della ferita così come si presentava. La mia
respirazione era inoltre molto compromessa dal fatto che lo sterno fosse
aperto.
La via di una nuova operazione ,
dopo
le molteplici eseguite al __________ senza esito appariva di
nuovo come unica soluzione.
Il Dr. __________ dell'__________, non avendo mai
avuto prima d'allora un caso come il mio,
proponeva
un intervento che loro non avevano mai eseguito ma che sarebbero stati disposti
a
tentare visto la brutta situazione
in cui mi trovavo, senza però nessuna garanzia di riuscita.
Le mie figlie ed io eravamo terrorizzate
dall'idea di un nuovo intervento ,
che a
detta dei medici del __________
di __________ non avrei più sopportato ,
ed abbiamo espresso tutti i nostri dubbi.
I medici ritenettero
così indicato di inviarmi per un consulto all'__________.
Accettai questo modo di procedere.
Anche a __________
fui visitata da molti medici guidati dal __________ e pure da chirurghi
plastici.
Tutti erano
concordi sul fatto che un'operazione era indispensabile anzi urgente e che non
mi
avrebbero più mandata
in Ticino così, nel pietoso stato come ero arrivata lì.
Per quanto concerne il tipo d' intervento che mi
effettuarono: "Plattenosteosynthese" anche se non
sono medico, penso sia completamente diverso da
quello che mi fu tentato al __________ __________
.
A __________
tentarono di chiudere lo sterno con delle "graffette", che però
,
visto lo stato del mio
osso, dopo pochi giorni si staccarono. A __________
invece fui sottoposta ad un tipo d' intervento
nuovo che solo loro facevano
(
mi
è stato detto che ero la diciassettesima paziente operata con questo
sistema) e mi è stata inserita una
"
placca" in grado di chiudere e sostenere il
tessuto osseo.
Ad ogni buon conto e
a onor del vero, ritengo opportuno che da parte vostra vengano assunte
ulteriori
informazioni
al riguardo del mio caso.
In particolare dal Dr. __________ e dal Prof. __________
che ha eseguito l'intervento a __________ permettendomi di tornare a casa
guarita e di riguadagnare la mia autosufficienza. " (cfr. Doc. XXIX)
Il
medico cantonale ha aggiunto:
“Non di meno ci preme sottolineare nuovamente che
la motivazione non deve essere affrontata da un punto di vista medico ma
legale. Infatti la prestazione, indipendentemente dal grado d'urgenza e
dall'opportunità della stessa, avrebbe dovuto essere effettuata in qualunque
ospedale sia cantonale che, nel caso di un ricovero extra-cantonale, in uno di
quelli previsti dal Decreto Esecutivo.
Stupisce inoltre la valutazione, effettuata dai 2
avvocati della controparte, sul grado di complessità, gravità e urgenza della
situazione della paziente; valutazione di avviso opposto a quello dei medici
specialisti che avevano in cura la signora PI 1.
La controparte cita, nella sua lettera del 6
gennaio 2009, la seguente frase dei professor __________: "avevamo notato
come la velocità con la quale i tessuti d'irrorazione progrediva era molto lenta,
ragione per la quale anche noi c'eravamo posti il quesito se non eseguire un
intervento di osteosintesi in un prossimo futuro". Tale affermazione non
fa che ribadire la totale assenza di urgenza, in quanto la situazione
progrediva da 30 giorni. Certamente, da un punto di vista assicurativo la
situazione avrebbe potuto essere abbondantemente chiarita durante questi 30
giorni, ma non è credibile che dal profilo medico l'evoluzione su 30 giorni sia
continuamente peggiorata senza che vi sia stata una rivalutazione della
problematica prima dell'invio della paziente in un ospedale __________ dove,
ricordo, non è stata rilevata nessuna urgenza ad effettuare l'intervento.
Infatti, la paziente è stata ricoverata I'11 aprile 2008, ma sottoposta
all'intervento citato solamente 5 giorni dopo. Intervento che poteva essere
effettuato sia entro i confini del Cantone che in qualunque altra Clinica con
una cardiochirurgia convenzionata e presente sul Decreto Esecutivo." (cfr.
Doc. XXX)
PI
1 ha ribadito:
“Mi preme unicamente nuovamente evidenziare,
l'eccezionalità, la gravità e l'urgenza del mio stato di salute all'epoca dei
fatti, e quindi, di conseguenza, la necessità di chiedere espressamente sia al
Dr. __________ che al Dr. __________ (che per ultimi mi hanno seguita), di
esprimersi sull'esposto del Dr. __________ del 22 dicembre 2008." (cfr.
Doc. XXXI)
1.11.   Dopo aver
chiesto ad PI 1 lo svincolo dal segreto professionale per i dr. med. __________
(doc. XXXII, XXXIV), preso atto delle nuove osservazioni di RI 1 (doc. XXXIII),
il 6 febbraio 2009 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, al quale ha
domandato:
“Dai nostri atti emerge che PI 1 è stata degente
presso l’__________ dal 15 marzo 2007 all’11 aprile 2007, per poi essere
trasferita a __________. Dal rapporto d’uscita dell’11 aprile 2007 del PD dr.
med. __________ e dei medici assistenti Dr. __________ e Dr.ssa __________
dell’__________ risulta che:
“Trattasi di una paziente
che ci viene trasferita dal __________) per il proseguimento delle cure nell’ambito
di un’osteomielite dello sterno/mediastinite post-sternotomia in seguito ad un
by-pass aorto-coronarico e sostituzione della valvola aortica con una protesi
biologica a causa di una grave stenosi (9.10.06). Dopo l’intervento la paziente
è stata trasferita per la riabilitazione alla __________ __________ dove ha
presentato, alcune settimane più tardi, un arrossamento progressivo della
ferita di sternotomia con fuoriuscita di materiale. La paziente viene
ritrasferita al __________, dove viene diagnosticata una
mediastinite-osteomielite a Staphilococcus aureus meticillino-sensibile,
trattata con plurimi debriment della ferita, intensivo trattamento antibiotico,
medicazioni giornaliere, inizialmente con vacuum e poi con antisettici locali.
Durante la degenza al __________
manifesta frequenti episodi di scompenso cardiaco sinistro su puntate
ipertensive per cui viene adattato e potenziato il trattamento antiipertensivo
in corso.
(…)
In merito all’estesa
ferita toracica, consultiamo i colleghi della chirurgia (dr. __________ e Dr. __________
che propongono un intervento di plastica con lembo muscolare per favorire la
guarigione.
Vista la divergenza di
proposte tra il __________ (dove veniva consigliato un atteggiamento
conservativo con guarigione per secundam, continuando con le medicazioni
giornaliere) e i colleghi della chirurgia, si ritiene indicato, d’accordo con i
parenti, un secondo parere sul procedere, onde non aggravare ulteriormente le
già precarie condizioni della signora PI 1. Si trasferisce perciò la signora PI
1 presso l’__________, dove verrà valutata dal Prof. __________ __________ su
procedere chirurgico.”
Dai nostri atti emerge che dall’11 aprile 2007
all’8 maggio 2007 PI 1 PI 1 è stata degente presso l’__________ dove è stata
effettuata una “
Plattenosteosynthese
” il 16 aprile 2007 e una “
Wundrevision,
Hämatomausrämung
” il 26 aprile 2007.
Questo Tribunale ha interpellato il dr. med. __________,
primario presso il __________, il quale ha affermato che l’”
atteggiamento
iniziale era di proseguire un trattamento conservativo per favorire lo sviluppo
di tessuti di granulazione e di aspettare il momento più opportuno
eventualmente per una revisione chirurgica.
Al momento del trasferimento, tuttavia, questo
momento a noi non sembrava ancora arrivato
.” Il
Primario ha poi affermato:
“Per quanto riguarda il
punto 3. la domanda è se il medesimo intervento effettuato a __________ poteva
anche essere effettuato in Ticino. La “Plattenosteosynthese” e la revisione di
ferita e il conseguente Hämatomausräumung sono degli interventi che vengono
routinariamente eseguiti anche presso il __________ e possono anche essere
eseguiti in altri centri nei quali è presente cardiochirurgia.
Nel caso concreto per la
Signora PI 1, e qui veniamo alla risposta numero 4, ritengo che il trattamento
da noi eseguito caratterizzato dalla presenza di un buon tessuto di
granulazione non comportava rischi importanti o considerevolmente più elevati
di ciò che è stato eseguito a __________.
Ricordo tuttavia che tra
la dimissione della paziente dal __________, il 15 marzo 2007 e l’esecuzione
dell’intervento eseguito a __________ sono passati trenta giorni. Nell’ambito
di questi trenta giorni si sarebbe potuto realizzare quel consolidamento delle
strutture ossee che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione
chirurgica della ferita.
Già nell’ambito della
nostra degenza avevamo notato come la velocità con la quale i tessuti
d’irrorazione progrediva era molto lenta, ragione per la quale anche noi
c’eravamo posti il quesito se non eseguire un intervento di osetosintesi in un
prossimo futuro.”
PI 1, dopo aver preso visione delle affermazioni
del Dr. med. __________, ha tra l’altro affermato:
“Dopo essere stata
visitata da Dr. __________ e da molti medici del reparto di medicina, come pure
da quelli del reparto di chirurgia Dr. __________ e Dr. __________, dal mio
cardiologo Dr. __________ nonché sottoposta a numerosi esami, Dr __________
(che sentitamente ringrazio) mi spiegò che una tale ferita non sarebbe potuta
guarire da sola, come sostenuto dai medici del __________, ma che sarei andata
incontro a un susseguirsi d’infezioni che mi avrebbero indebolita fino ad esito
letale. Inoltre era inimmaginabile per lui poter andare a casa e ritornare
quotidianamente all’ospedale per le cure. Nessun aiuto domiciliare era
all’altezza di eseguire la pulizia della ferita così come si presentava. La mia
respirazione era inoltre molto compromessa dal fatto che lo sterno fosse
aperto.
La via della nuova
operazione, dopo le molteplici eseguite al __________ senza esito, appariva di
nuovo come unica soluzione.
(…)
Anche a __________ fui
visitata da molti medici guidati dal Prof. __________ e pure da chirurgi
plastici. Tutti erano concordi sul fatto che un’operazione era indispensabile,
anzi urgente, e che non mi avrebbero più mandata in Ticino così, nel pietoso
stato come ero arrivata lì.
(…)
__________ invece fui
sottoposta ad un tipo d’intervento nuovo che solo loro facevano (mi è stato
detto che ero la diciassettesima paziente operata con questo sistema) e mi è
stata inserita una “placca” in grado di chiudere e sostenere il tessuto osseo.”
Alla luce di quanto sopra descritto, ai fini del
giudizio, Le chiediamo cortesemento, Egregio Dottore, di voler rispondere alle
seguenti domande:
1.   Per quale motivo PI 1 è stata trasferita e poi operata presso
l’__________? In cosa è esattamente consistito l’intervento effettuato a __________
(si tratta di un tipo di cura innovativo)?
2.   L’intervento effettuato presso l’__________, era urgente? In
caso di risposta affermativa, in cosa è consistita l’urgenza e per quale motivo
l’interessata, ricoverata l’11 aprile, è stata operata “
solo
” 5 giorni
dopo il suo arrivo? La paziente non avrebbe potuto essere trasferita in un
altro ospedale (ticinese o in strutture previste dall’elenco degli istituti
autorizzati ad esercitare a carico della LAMal) per subire il medesimo
trattamento (per quale motivo, quali sarebbero stati gli eventuali rischi per
la paziente)?
3.   Nel caso concreto per PI 1 la cura (conservativa) proposta dai
medici del __________, se confrontata con la cura effettuata a __________,
comportava rischi importanti e considerevolmente più elevati e perciò, tenuto
conto del risultato che si intendeva raggiungere, un trattamento responsabile
da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Ticino, di
tipo appropriato non era concretamente garantito?
4.   Eventuali osservazioni." (cfr. Doc.
XXXV)
1.12.   Dopo numerosi
solleciti, il 14 maggio 2009 il Prof. dr. med. __________ ha riposto, affermando:
"
Gerne
beantworte ich lhre Fragen, welche auf Seite 3 lhres Briefes aufgelistet sind
und ent­
schuldige mich für die Antwort in
deutscher Sprache.
1. Aus welchem Grund wurde Frau PI 1 ins __________
verlegt? Was beinhaltete der durchgeführte Eingriff in __________?
Frau PI 1 wurde uns von Dr. __________ des __________
__________ zur Zweitmeinung überwiesen. Frau PI 1 wurde am 09.10.2006 einem
kombinierten herzchirurgischen Eingriff mit Ersatz der Aortenklappe und
aortocoronarem Bypass zugewiesen. Der postoperative Verlauf war kompliziert
durch eine Mediastinitis mit Osteomyelitis, verursacht durch einen
Staphylokokkus aureus. In __________ wurde eine offene chirurgische Behandlung
dieses lnfektes durchgeführt. In __________ trafen wir eine Patientin mit einer
offenen Sternumwunde, welche respiratorisch knapp kompensiert war aufgrund des
instabilen Thoraxes. Nach chirurgischen Débridements und bakteriologischer
Untersuchung der Wunde entschieden wir uns zum Verschluss der Wunde mittels
Plattenosteosynthese. Der Verschluss einer Sternotomie nach Sternuminfekt
mittels Titaniumplatten haben wir in __________ vorangetrieben und wurde von
uns auch in der Fachliteratur entsprechend publiziert (__________
2. War der in __________ durchgeführte
Eingriff dringend?
Die Patientin wurde mit einer offenen
Sternumwunde nach __________ überwiesen. Dies beinhaltet auch dass der
Brustkasten entsprechend instabil war und die pulmonale Funktion darunter
leidet. In __________ fanden wir eine Patientin, welche knapp kompensiert war.
Eine Mobilisation bzw. Rehabilitation und
Entlassung nach Hause war unserer Ansicht nach nicht möglich. Wie ad 1
beschrieben, bin ich der Meinung, dass bis heute lediglich eine kleine
Erfahrung mit der Behandlung von offenen Sternumwunden nach Infektionen mit
Titaniumplatten besteht. Durch unsere Erfahrung am __________ konnten wir auf
diese Erfahrung zurück greifen. Im Weiteren war dieser therapeutische Ansatz für
die Patientin neu, da vom __________ ein konservatives Management ihres Problemes
vorgeschlagen wurde, was mit einem hohen Leidensdruck der Patientin einherging.
3. Vergleich der beiden vorgeschlagenen
Therapien
:
Aufgrund des Verlaufes von Frau PI 1 mit dem
offenen Sternum war klar ersichtlich, dass die Patientin knapp kompensiert war,
unter einem grossen Leidensdruck stand und das die Entlassung nach Hause
problematisch war. Zudem musste man davon ausgehen, dass das konservative
Management der Wundheilung einen längeren Verlauf in Anspruch genommen hätte
immer mit dem Resultat eines instabilen Brustkastens, was die Leistungsfähigkeit
dieser älteren Patientin limitiert hätte. Mit der Sternumfixation mittels
Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt werden und die Patientin
konnte dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder erlangen.
"
(cfr. Doc. XXXIX)
1.13.   Chiamato a
presentare osservazioni scritte in merito l’assicuratore ha affermato:
"
I nuovi documenti che ci avete fatto pervenire
nell'ambito della presente procedura - ossia la lettera di PI 1 del 22 gennaio
2009 corredata dal complemento datato 23 gennaio 2009, la lettera del Medico
cantonale del 23 gennaio 2009, il questionario del vostro tribunale del 6
febbraio 2009 e la risposta del Dr. __________ del 14 maggio 2009 -
contribuiscono a corroborare la tesi sostenuta dalla RI 1 fin dall'inizio della
presente controversia. L'argomento sollevato dal Medico cantonale, secondo cui
vi sarebbe stata un'assenza assoluta d'urgenza a giustificazione di un
intervento chirurgico in favore dell'assicurata a __________, non può perciò
più essere sostenuto.
PI 1, tramite lo scritto del 22 gennaio 2009, ci
informa infatti ch'essa ha trascorso numerosi mesi presso il __________ di __________
subendo tentativi d'interventi e cure che non hanno prodotto l'esito sperato,
ossia la chiusura e la guarigione della ferita in zona toracica. Prendendo atto
dell'aggravamento della situazione, dell'aumento dei rischi d'infezione e dei
rischi respiratori, la famiglia dell'assicurata ha chiesto di continuare le
cure presso l'__________ __________. Si è allora rivelata necessaria una nuova
operazione; un intervento chirurgico che mai in precedenza era stato eseguito
dai medici ticinesi.
Così, tenendo conto di tale situazione
inquietante, i medici responsabili hanno ritenuto opportuno trasferire PI 1
presso l'____________________. I medici di __________, a loro volta, hanno
considerato che un intervento chirurgico (osteosintesi con placche) era non
solo indispensabile ma addirittura da eseguire urgentemente. In considerazione
dello stato di salute assai grave della loro paziente, un ritorno di
quest'ultima in Ticino era quindi da escludere categoricamente. Nel complemento
d'informazione del 23 gennaio 2009 l'assicurata intende evidenziare il
carattere eccezionale del proprio stato di salute nonché la gravità e l'urgenza
che caratterizzavano quest'ultimo all'epoca dei fatti al centro della presente
controversia.
Da parte sua, nel rapporto datato 14 maggio 2009,
il medico specialista che ha eseguito l'intervento sull'assicurata presso l'__________
- il __________ - rende note l'estrema gravità dello stato di salute (infezione
da stafilococchi, complicazioni respiratorie, ecc.), la complessità del seguito
postoperatorio in Ticino e la differenza di trattamento preconizzato dal __________
(trattamento conservatore della ferita con agrafe) o dall'__________
(osteosintesi con placche in titanio). Egli descrive pure la differenza per
quanto attiene all'esperienza tra i due centri ospedalieri interessati in
questo campo specifico: il Professor __________ è uno specialista di questo
tipo d'intervento chirurgico ancora poco diffuso e ha pubblicato numerosi
contributi letterari dedicati a tale argomento. Egli precisa che la
mobilizzazione della paziente e un suo ritorno in Ticino non erano possibili a
causa del genere d'intervento da eseguire e dei dolori che ciò avrebbe
provocato. Perciò, in considerazione della gravità del pregiudizio alla salute
di PI 1, del suo stato precario, dell'età della paziente e dei dolori da lei
sopportati, un trasferimento presso un altro centro ospedaliero o un ritorno al
proprio domicilio sarebbero stati problematici. Così come sarebbe stato
problematico, di lunga durata e imprevedibile il processo di guarigione senza
ricorrere alla fissazione dello sterno con placche di titanio.
Alla luce degli elementi evidenziati in
precedenza e considerata la giurisprudenza già citata nel ricorso (K 193/00: la
quale prevede che, anche se il Cantone di domicilio offre le medesime
possibilità di trattamento, l'ospedalizzazione extracantonale può in caso
d'urgenza rivelarsi più favorevole perché implica, ad esempio, delle
complicazioni o dei rischi meno seri per il paziente), confermiamo interamente
le conclusioni del ricorso del 18 agosto 2008." (cfr. Doc. XLVI)
1.14.   Il medico
cantonale ha ribadito:
"
La legislazione federale impone al Cantone di
domicilio l'assunzione della differenza dei costi di degenza fuori Cantone solo
se l'assicurato ricorre alle prestazioni di un ospedale pubblico o sussidiato
per "motivi di ordine medico" ovvero in "caso d'urgenza"
(laddove quest'ultimo è dato allorquando le cure mediche devono essere
somministrate senza indugio e non è possibile o non è adeguato imporre
all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato
in ospedale) oppure qualora "le prestazioni non possono essere fornite
nelle strutture presenti nel Cantone di domicilio e neppure in un ospedale
fuori Cantone che figuri nella pianificazione ospedaliera cantonale" (art.
39 cpv. 1 e art. 41 cpv. 2 e 3 LAMAL; RAMI 6/2002 pag. 475; DTF 127 V 138).
Presupposto per l'assunzione dei costi sono, accanto al requisito
dell'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie (art. 35 e ss. LAMal), tra gli altri, l'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità della prestazione (art. 32 cpv. 1 primo
periodo LAMaI). L'assicurato beneficia quindi di libertà di scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia
(art. 41 cpv. 1 primo periodo LAMal).
Nella lettera del 28 gennaio 2009 la controparte
sostiene sostanzialmente che (n.d.r.: le sottolineature sono nostre):
1) l'art. 1.2 del Decreto esecutivo del 20 giugno
2001 prevede, in caso di ospedalizzazioni fuori Cantone, una protezione tariffale
integrale in caso d'urgenza;
2) il caso della paziente in questione
"presenta una situazione assolutamente particolare ed eccezionale che ha
finito per corrispondere in modo chiaro ad una situazione d'urgenza. Infatti,
le differenti opinioni espresse dai medici ticinesi per quanto attiene al
trattamento da praticare, le esitazioni, la perdita di tempo e il trasferimento
della paziente all'__________ allo scopo di ottenere una perizia medica
supplementare hanno occasionato un tale degrado dello stato di salute che l'intervento
in urgenza presso l'ospedale menzionato è divenuto inevitabile."
3) anche se il Cantone di domicilio offre le
medesime possibilità di trattamento, l'ospedalizzazione extracantonale può in
caso d'urgenza rivelarsi più favorevole perché implica, ad esempio, delle
complicazioni o dei rischi meno seri per il paziente. Ciò che asseriscono
essere avvenuto nel caso concreto.
Ora, conformemente a quanto anzidetto, vi è un
"caso d'urgenza" allorquando le cure mediche devono essere
somministrate senza indugio e non è possibile o non è adeguato imporre
all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato
in ospedale. Tale è il caso in cui, ad esempio, un cittadino ticinese rimanga
vittima di un grave incidente stradale fuori Cantone e debba essere ricoverato
d'urgenza per scongiurare il peggio. Tuttavia, nel caso concreto, la paziente
si trovava già in un nosocomio del Cantone Ticino (segnatamente presso l'__________
__________) dove beneficiava dei trattamenti del caso in attesa di una
rivalutazione da effettuare da parte dei medici del __________ __________.
Lo stesso PD Dr. med. __________ (primario di __________),
nel suo scritto del 22 dicembre 2008, ha segnatamente precisato che - tenuto
conto dei momenti di scompenso legati ad un difficile trattamento
dell'ipertensione e della ferita in via di guarigione (seppur lenta) - era
stato deciso (di comune accordo con la paziente) di proseguire un trattamento
conservativo e di trasferirla presso l'__________ in attesa del momento più
opportuno, eventualmente per una revisione chirurgica. Il medesimo medico non
ha peraltro escluso che - nei trenta giorni trascorsi tra la dimissione della
paziente dal __________ avvenuta il 17 marzo 2007 e l'esecuzione
dell'intervento eseguito all'__________) - si fosse potuto realizzare quel
consolidamento delle strutture ossee che eventualmente avrebbe potuto portare
ad una revisione chirurgica della ferita (rispettivamente a procedere ad un
intervento di osteosintesi). Così come ha pure specificato che la "Plattenosteosynthese"
(ovvero l'intervento a cui si è sottoposta la paziente all'__________) e la
revisione di ferita ed il conseguente svuotamento dell'ematoma (Hämatomausräumung)
sono degli interventi che vengono routinariamente eseguiti anche presso il __________
e che possono essere eseguiti in altri centri nei quali è presente il reparto
di cardiochirurgia e che l'intervento eseguito al __________, in presenza di un
buon tessuto di granulazione, non comportava rischi importanti o
considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito all'__________.
Sostanzialmente quindi le condizioni della
paziente potevano essere - decorsi 30 giorni dalla dimissione dal __________ -
tali da consentire di procedere ad una osteosintesi, o altro intervento
alternativo (ad es. Plattenosteosynthese) presso il __________ medesimo a
seguito di una rivalutazione che tuttavia non ha mai potuto avere luogo in
quanto la paziente - come è peraltro suo legittimo diritto - si è trasferita in
una struttura ospedaliera extracantonale (non riconosciuta dalla pianificazione
ospedaliera cantonale), per scelta volontaria, al fine di ottenere un secondo
consulto specialistico. Per inciso si rileva quindi che "le differenti
opinioni espresse dai medici ticinesi per quanto attiene al trattamento da
praticare" risalgono al momento del trasferimento della paziente dal __________
__________ ovvero al 17 marzo 2007 (e, quindi, 30 giorni prima dell'intervento
di Plattenosteosynthese eseguito all'__________ in data 16 aprile 2007). Stante
quanto precede - e contrariamente a quanto sostenuto dalla controparte nel suo
scritto del 28 gennaio 2009 - non vi sono state quindi "esitazioni'
rispettivamente "perdita di tempo" da parte dei medici ticinesi che
di fatto monitoravano coscienziosamente lo stato di salute della paziente
attendendo il momento maggiormente opportuno per rivalutarlo. Vi è stata, per
contro, un'impossibilità oggettiva da parte degli stessi di poter rivalutare il
medesimo dopo 30 giorni dalla dimissione dal __________ per i motivi poc'anzi detti.
Detto questo, occorre rilevare altresì che
l'intervento eseguito all'__________ non è stato dettato dall'urgenza. Ciò che
è peraltro indirettamente confermato dal fatto che l'allegato formulario per la
richiesta di trasporto in ambulanza previsto per I'11 aprile 2006 è datato 6
aprile 2006 (ovvero ben 5 giorni prima del trasferimento) e che la paziente -
che si è recata all'__________, in autoambulanza (con modalità di trasferimento
ordinario) ed in condizioni di stabilità, per ottenere un secondo consulto
specialistico (cfr.: doc. A e C) - è stata operata dopo ben 5 giorni di
degenza. Trattasi quindi di un arco temporale complessivo di ben 10 giorni. A
ciò aggiungasi che neppure lo stato di salute della paziente, all'entrata e nel
corso dei 5 giorni di degenza pre-operatoria all'__________, era d'ostacolo ad
un suo trasferimento in un ospedale intra o fuori Cantone riconosciuto nella
pianificazione ospedaliera cantonale (ad es., __________ oppure __________ __________,
ecc.) dove avrebbe potuto beneficiare dei trattamenti del caso (PIattenosteosynthese
inclusa). Un tale trasferimento non sarebbe stato quindi controindicato. Ciò
che è peraltro indirettamente confermato dallo stesso Prof. Dr. med. __________
(Capodipartimento della __________ e ora al __________ __________) nella misura
in cui, nel suo scritto del 14 maggio 2009 (rispondendo alle domande no. 2 e 3
poste dalla lodevole Autorità giudicante con scritto del 6 febbraio 2009), si
limita a precisare che la paziente non poteva essere dimessa per tornare
"a casa". Ciò che invero non è contestato.
Sulla scorta delle considerazioni che
precedono pertanto, nel caso concreto, non è dato un "motivo di ordine
medico" dettato da una ”urgenza obiettiva”
.
Per completezza dell'esposto occorre rilevare per
inciso in questa sede altresì quanto segue.
Se il trattamento più appropriato non viene
offerto o applicato all'interno dello spazio territoriale con la copertura dei
costi massimale da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie descritto dall'art. 41 cpv. 2 lett. b LAMal, ciò può a
determinate condizioni rappresentare un motivo d'ordine medico atto a
giustificare la scelta di un altro fornitore di prestazioni. In questo caso
però il trattamento offerto al di fuori dal Cantone deve presentare un
importante plusvalore diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative
offerte all'interno del Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente
valutabili, o persino contestati del trattamento praticato fuori Cantone non
costituiscono un motivo d'ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv.2 LAMaI.
L'onere della prova relativo alla pretesa che la terapia alternativa offerta
fuori Cantone presenti un plusvalore importante rispetto alle terapie offerte
nel Cantone di domicilio incombe all'assicurato. Se dagli accertamenti
effettuati non emergono vantaggi importanti a favore di un metodo di
trattamento o una tecnica operatoria praticata fuori Cantone rispetto a quelle
offerte nel Cantone, è l'assicurato a dover sopportare le conseguenze della
prova non apportata (DTF 125 V 195 e 130 V 87).
Ora, nel caso concreto, le prestazioni mediche
necessitanti alla paziente - e delle quali ha beneficiato presso l'__________ -
erano erogabili in Ticino presso il __________, come pure in altri centri nei
quali è presente un reparto di cardiochirurgia (ciò che è peraltro pure ammesso
dalla controparte: cfr. scritto del 6 gennaio 2009 a pag. 1), rispettivamente
presso un istituto "__________" figurante sull'elenco ospedaliero del
nostro Cantone e segnatamente: __________ __________ __________. In
quest'ottica, pertanto, la prestazione eseguita all'__________ non riveste
carattere alternativo rispetto a quanto offerto dal __________ come pure dagli
anzidetti nosocomi figuranti nella pianificazione ospedaliera cantonale. In
ogni caso, ammesso, ma non concesso per i motivi anzidetti, che l'intervento
eseguito all'__________ fosse da qualificare come "alternativo", non
è stata comunque apportata la prova che lo stesso presentasse un plusvalore
terapeutico rispetto alle appropriate prestazioni offerte da un istituto sia
intra sia fuori Cantone riconosciuto dalla pianificazione ospedaliera
cantonale. Esso, inoltre, neppur si presenta "innovativo" poiché
poteva essere eseguito pure presso un nosocomio fuori Cantone figurante nella
pianificazione ospedaliera cantonale e dotato di un reparto di cardiochirurgia,
ed interventi analoghi di osteosintesi sternali sarebbero stati fattibili anche
presso il __________. La superiorità, dal punto di vista medico,
dell'intervento di osteosintesi realizzato il 16 aprile 2007 all'__________
resta tutta da dimostrare. Dimostrato, per contro, è l'elevato tasso di
complicanze legato a questa tipologia d'interventi. Neppure risulta essere
comprovata l'asserzione di controparte giusta la quale il trattamento
dispensato alla paziente presso I'__________ fosse maggiormente favorevole
poiché avrebbe permesso di prevenire nuovi rischi di sequele o di aggravamento.
Infatti, per un verso, lo stesso PD Dr. med. __________, nel suo scritto del 22
dicembre 2008, ha segnatamente precisato che l'intervento eseguito al __________,
in presenza di un buon tessuto di granulazione, non comportava rischi
importanti o considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito all'__________
e, per altro verso, la paziente ha dovuto essere rioperata all'__________ il 26
aprile 2007 (ovvero dieci giorni dopo l'intervento di osteosintesi del 16
aprile 2007) a causa di una conseguente complicazione.
Per completezza dell'esposto dev'essere altresì
rilevato che, interpellato dal sottoscritto, il primario di __________ __________)
ha osservato che, da un profilo prettamente medico, il caso della paziente in
questione si presentava abbastanza complesso in considerazione del fatto che
ella presentava vari fattori di rischio (età, sesso, obesità, diabete,
osteoporosi, unito ad un intervento valvolare e di BPAC seguito da
re-interventi) per un'evoluzione, come quella avuta. La Cardiochirurgia dell'__________
si trova comunque a gestire con una certa frequenza casi analoghi. Ha pure osservato
che un'infezione con sterno instabile può essere affrontata e risolta con una
dozzina di tecniche diverse che conoscono ed utilizzano a dipendenza del caso
concreto. Ne deriva che non esiste ad oggi, una tecnica che abbia pretesa di
superiorità sulle altre. Ha pure aggiunto che nel 2006 la sua équipe sarebbe
stata in grado di prendere a carico ogni tipo "difficile" di sterno
instabile e che, negli ultimi 10/15 anni, nella loro struttura hanno trattato
vari tipi di deiscenze ed instabilità sternali con vari sistemi di osteosintesi
(placche, viti, barre, fili ed altro). Mi ha pure confermato che tutti i centri
universitari svizzeri sono in grado di affrontare correttamente e risolvere un
caso come quello in questione, quindi avrebbero potuto sicuramente prendere a
carico la signora PI 1 a suo tempo. Parimenti dev'essere altresì rilevato che
anche il primario di Cardiochirurgia del __________. __________), interpellato
dal sottoscritto, ha osservato che, da un profilo prettamente medico, il caso
della paziente in questione si presentava abbastanza complesso, ma non più di
quanto vedono anche loro e, in presenza di uno sterno instabile (infetto o
non), le soluzioni terapeutiche adottabili sono molteplici. Non vi è una
soluzione visibilmente superiore alle altre. Anch'egli conferma che nel
2006/2007 (anno dei fatti) le soluzioni alternative erano molteplici (placche,
lembi, ecc.). Ha altresì aggiunto che conosce sia la tecnica, sia la
pubblicazione del Prof. Dr. med. __________ __________, ma non ritiene che la
stessa presenti particolari vantaggi, o garanzie superiori di successo. Infine,
anche lui mi ha confermato che tutti i centri universitari svizzeri sono in
grado di affrontare correttamente e risolvere, un caso come quello in
questione. Il suo Servizio di cardiochirurgia vascolare avrebbero potuto
occuparsene con competenza. Ambedue i primari interpellati si sono dichiarati
disponibili a rispondere alle domande che il lodevole Tribunale cantonale delle
assicurazioni dovesse eventualmente ritenere opportuno sottoporre loro.
Occorre inoltre rilevare che - laddove entrano in
considerazioni più luoghi di trattamento fuori Cantone - la copertura integrale
dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del
principio di economicità (art. 32 cpv. 2 LAMal), al trattamento meno costoso
(DTF 127 V 138 e 130 V 87). A ciò aggiungasi che, in presenza di motivi
d'ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 secondo periodo lett. b e 3 LAMaI,
qualora entrano in linea di conto, dal punto di vista dell'appropriatezza, più
luoghi di cura al di fuori del Cantone, va per principio scelto quello
figurante nell'elenco degli ospedali del Cantone di domicilio della persona
assicurata (RAMI 5/2003 KV 254 p. 234 e ss., consid. 5.1.1., conferma della
giurisprudenza). Conformemente alla pianificazione ospedaliera cantonale in
vigore al momento dei fatti (Decreto esecutivo del 20 giugno 2001), la
protezione tariffale integrale (art. 41 cpv. 2 e 3, 44 LAMal) era data solo se
la degenza avviene in uno dei 28 istituti elencati (lista chiusa) con relativo
mandato di prestazione e se il trattamento necessario non era offerto nel
Cantone Ticino o in caso di urgenza o in caso di tempi di attesa troppo lunghi
per un ricovero nel Cantone (no. 1.2). Lo scopo della pianificazione
ospedaliera cantonale è, infatti, quello di offrire alla popolazione
un'adeguata copertura per ogni tipo di prestazione necessaria. Qualora
l'assicurato si reca, per ragioni personali, in un ospedale fuori cantone che
non è presente sulla lista della pianificazione del Cantone di domicilio, per
quest'ultimo non subentra l'obbligo di copertura della differenza dei costi
(DTF 125 V 448).
Ora, nel caso concreto, occorre rilevare che in
ogni caso la paziente, a seguito di una possibile rivalutazione del caso
specifico decorsi trenta giorni dalla dimissione dal __________ __________ da
effettuarsi presso il __________ medesimo (ciò che non è avvenuto per i motivi
già esposti), avrebbe potuto essere parimenti curata con un trattamento
efficace, appropriato (ed economico) conformemente a quanto prescritto dalla
LAMal sia al __________ sia, se del caso, in un altro ospedale fuori Cantone
riconosciuto nella pianificazione (e segnatamente: __________, __________) per
i motivi già ampiamente esposti.
Sulla scorta di quanto precede, ci troviamo
quindi confrontati semplicemente con una scelta, legittima, dell'assicurata.
Non vi è per contro nessuna ragione di ordine medico, la quale abbia imposto la
scelta dell'__________ per il trattamento in oggetto. Non siamo pertanto in
presenza di motivi di ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal i
quali giustifichino la presa a carico da parte del Cantone Ticino della
differenza dei costi di ospedalizzazione fuori Cantone. In ogni caso, ammessa,
ma non concessa la presenza di motivi di ordine medico giustificanti
un'ospedalizzazione fuori Cantone, in presenza di più luoghi idonei (com'era
nel caso di specie) per il trattamento (e segnatamente: __________ __________),
l'assicurata avrebbe dovuto scegliere, se del caso su consiglio dei medici
ospedalieri che l'avevano in cura a __________, un nosocomio presente nella
pianificazione ospedaliera cantonale.
Da ultimo, ma non per questo meno importante, ci
preme puntualizzare quanto segue; la cura (conservativa) proposta dai medici
del __________ risaliva al momento in cui la paziente è stata trasferita all'__________,
dove ella era coscienziosamente monitorata in attesa del momento maggiormente
opportuno per eventualmente intervenire chirurgicamente. Il PD __________ non ha
escluso a priori che le condizioni della paziente fossero (decorsi 30 giorni
dalla dimissione dal __________) tali da poter consentire di procedere ad una
Plattenosteosynthese presso il __________ medesimo a seguito di una
rivalutazione che tuttavia non ha mai potuto avere luogo per i motivi già
esposti. Stante quanto precede, se la paziente si fosse sottoposta ad un intervento
di osteosintesi (ad es. Plattenosteosynthese) al __________, piuttosto che in
un altro nosocomio intra o fuori Cantone riconosciuto alla pianificazione
ospedaliera, il processo di guarigione come pure la ripresa totale delle
proprie capacità non sarebbe stato molto verosimilmente più lungo rispetto a
quanto raggiunto con l'intervento, a cui si è sottoposta all'__________. "
( Doc. XLVIII)
in
diritto
In
ordine
2.1.   Per l’art.
76 cpv. 1 LCAMal contro le decisioni emesse in virtù della LCAMal, è data
facoltà di reclamo all’organo amministrativo che le ha emesse entro 30 giorni
dalla notificazione.
Contro le
decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è data facoltà di ricorso al Tribunale
cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla notificazione (art. 76 cpv.
2 LCAMal).
A norma
dell’art. 76 cpv. 3 LCAMal contro le decisioni concernenti la garanzia
dell’assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato
reclamo e vi è la facoltà di ricorso diretta al Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
Il
ricorso della Cassa malati RI 1, che, come accertato dall’Ufficio del medico
cantonale, ha rimborsato all’__________ __________ l’integralità dei costi di
degenza, è pertanto ricevibile in ordine (DTF 123 V 290 consid. 4).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione di sapere se il Cantone Ticino è tenuto a rimborsare
all’assicuratore parte dei costi della degenza avvenuta presso l’__________
dall’11 aprile 2007 all’8 maggio 2007 in applicazione dell’art. 41 cpv. 3 LAMal.
2.3.   Per l'art.
24 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34.
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di
prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura
ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la
tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei
dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
A norma
dell’art. 41 cpv. 2 LAMal se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre
a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la
tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi
d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono
essere dispensate:
a.
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei
relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b.
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un
ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone
di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si
tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
Per
l’art. 41 cpv. 3 LAMal, se, per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre
ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico, situato
fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la
differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe
applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In
questo caso, il diritto di regresso giusta l’articolo 72 LPGA si applica per
analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i
particolari.
Giusta
l’art. 41 cpv. 4 LAMal d’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare
la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore
secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3).
L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o
ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per
analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.
A norma
dell’art. 49 cpv. 1 LAMal per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa
la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono
importi forfetari. Questi coprono, per gli abitanti del Cantone, al massimo il
50 per cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d’assicurati nel
reparto comune d’ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico. I costi
fatturabili sono calcolati alla stipulazione della convenzione. Non sono
computate la quota delle spese di gestione derivanti dalla sovracapacità, le
spese d’investimento, di formazione e di ricerca.
Per
l’art. 49 cpv. 2 LAMal le parti contraenti possono convenire che le prestazioni
diagnostiche e terapeutiche speciali non siano computate nell’importo
forfetario, bensì fatturate separatamente. Per queste prestazioni, esse possono
al massimo computare, per gli abitanti del Cantone, il 50 per cento dei costi
fatturabili, se si tratta di ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico.
L’art. 49
cpv. 3 LAMal prevede che in caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dei capoversi 1 e
2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’articolo 50.
Con le rimunerazioni
ai sensi dei capoversi 1-3 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale
riguardo il reparto comune (art. 49 cpv. 4 LAMal).
2.5.   Va ancora
evidenziato che i presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni
definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (cpv.
1). L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono
riesaminate periodicamente (cpv. 2).
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).
In presenza di diversi
metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito
del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni. Se i metodi
alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano,
dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di
idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite
del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5,
109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno
costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo
di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996,
pag. 52).
L’autorità dovrà limitare
l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare,
dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("
einen
erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert
", cfr. sentenza
K 141/03 del 17 gennaio 2005).
Ciò presuppone la prova che
nel Cantone non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento
diagnostico o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa
proposta altrove, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e
che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura,
un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in
maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato,
non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza del 14 ottobre 2002 nella
causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione
di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una
clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza
citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).
2.6.   Come visto la
legislazione federale impone al Cantone di domicilio l’assunzione della
differenza dei costi di degenza ospedaliera fuori Cantone solo se si verifica
una delle due ipotesi previste all’art. 41 LAMal. Innanzitutto in caso di
urgenza, cioè quando le cure mediche devono essere iniziate senza indugio e non
è possibile né adeguato imporre all’assicurato di ritornare nel suo Cantone di
domicilio per essere ricoverato in Ospedale (cfr. RAMI 2002, pag. 475). In
secondo luogo quando le prestazioni non possono essere fornite nelle strutture
presenti nel Cantone di domicilio e neppure in un ospedale fuori Cantone
presente nella lista adottata dal Cantone di domicilio ai sensi dell’art. 39
cpv. 1 lett. e LAMal.
In DTF
125 V 448 la nostra Massima Istanza ha evidenziato che in questo modo la LAMal,
pur nel rispetto del diritto alla libera scelta del fornitore di prestazioni,
incita in modo indiretto gli assicurati a conformarsi alla pianificazione
ospedaliera cantonale imponendo loro la differenza dei costi di cura di
un’ospedalizzazione se si recano, per ragioni personali, in uno stabilimento
non presente sulla lista della pianificazione del Cantone di domicilio.
In DTF
127 V 138 il TFA (dal 1° gennaio 2007 TF) ha affermato che per prestazioni
necessarie ai sensi dell’art. 41 cpv. 2 secondo periodo LAMal vanno intesi i
provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari e sufficienti al trattamento
della malattia secondo l’indicazione medica e per i quali sono adempiuti i
requisiti per l’assunzione dei costi nel quadro dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie; si tratta in particolare delle prestazioni che
adempiono i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità ai sensi
dell’art. 32 cpv. 1 LAMal.
Al consid. 4a)c)aa) il TFA
ha rammentato che secondo il vecchio diritto “
ein medizinischer Grund war
gegeben, wenn es keine Vertragsanstalt am Wohnort der versicherten Person oder
in dessen Umgebung gab, welche in der Lage war, die indizierte Behandlung
vorzunehmen, oder wenn es mit Blick auf die Dringlichkeit sich als gefährlich
erwies, den Patienten in eine solche Anstalt zu transportieren.
“
Con sentenza pubblicata in DTF 130 V 87 l’Alta Corte ha stabilito
che l’assenza presso il luogo di domicilio dell’assicurato di un istituto che
sia in grado di offrire il trattamento indicato o la pericolosità di un
eventuale trasporto del paziente in un altro istituto possono costituire un
motivo di ordine medico. Se il metodo di trattamento più appropriato non viene
offerto o applicato all’interno dello spazio territoriale con la copertura dei
costi massimale da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
descritto dall’art. 41 cpv. 2 lett. LAMal, ciò può a determinate condizioni
rappresentare un motivo d’ordine medico atto a giustificare la scelta di un
altro fornitore di prestazioni. Secondo il Tribunale federale il trattamento
offerto al di fuori del Cantone deve presentare un importante plusvalore
diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative offerte all’interno del
Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente valutabili o persino contestati
del trattamento praticato fuori Cantone non costituiscono un motivo d’ordine
medico ai sensi dell’art. 41 cpv. 2 LAMal. Laddove entrano in considerazione
più luoghi di trattamento fuori Cantone, la copertura integrale dei costi da
parte dell’assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del principio di
economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal), al trattamento meno costoso (DTF 127 V 138
consid. 5).
In
presenza di motivi di ordine medico ai sensi dell’articolo 41 capoversi 2
secondo periodo lett. b) e 3 LAMal, qualora entrano in linea di conto, dal punto
di vista dell’appropriatezza, più luoghi di cura al di fuori del Cantone, va
per principio scelto quello figurante nell’elenco degli ospedali del Cantone di
domicilio della persona assicurata (RAMI 5/2003 KV 254, p. 234 ss, consid.
5.1.1).
2.7.   In applicazione
dell’art. 39 LAMal il Cantone Ticino ha emanato il Decreto Esecutivo del 20
giugno 2001 concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a
carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, sostituito dal 2
ottobre 2007 dal decreto legislativo del 29 novembre 2005.
Per
ottenere l’autorizzazione a fornire prestazioni a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie l’ospedale o un suo reparto deve
figurare nell’elenco cantonale degli ospedali. Il Cantone riconosce di
principio quale ospedale di destinazione per i suoi pazienti il nosocomio
inserito nel proprio elenco ospedaliero e rilascia una garanzia finanziaria dei
costi di degenza a carico del Cantone. La protezione tariffale integrale (art.
41 cpv. 2 e 3, 44 LAMal) è data solo se la degenza avviene in uno dei 28
istituti elencati (lista chiusa) con relativo mandato di prestazione e se il
trattamento necessario non è offerto nel Cantone Ticino, o in caso di urgenza o
in caso di tempi di attesa troppo lunghi per un ricovero nel Cantone.
Come
rileva l’Ufficio del Medico cantonale in sede di risposta, nella pianificazione
ospedaliera applicabile alla fattispecie l’accesso all’__________ è limitato al
trattamento di pazienti già degenti in precedenza in quel nosocomio e per i
quali, per esigenze di cura, si giustifica il ricovero nello stesso ospedale,
così come per pazienti i quali necessitano di un trapianto (cfr. Bollettino
Ufficiale del 2 novembre 2001, 50/2001, pag. 349 e seguenti, in particolare pag.
355). Con la nuova pianificazione l’accesso all’ospedale __________ ha subito
una limitazione maggiore, essendo possibile solo per i casi di esigenze di
continuità delle cure (ricoveri dal 1998), di urgenza, o di trapianto polmonare
o di pancreas.
In
concreto, non essendo in presenza di una delle situazioni previste dal DE del
20 giugno 2001 per garantire il rimborso dei costi di degenza presso il
nosocomio __________ (la paziente non necessitava di un trapianto di organi, la
paziente non era già degente in precedenza presso questo Ospedale), va
esaminato se vi è stato un caso di urgenza oppure se si è in presenza di un
motivo di ordine medico che possa giustificare la necessità di beneficiare
della prestazione in un nosocomio per prestazioni non previste dal Decreto
esecutivo.
2.8.   Nel caso di
specie dalla documentazione agli atti emerge innanzitutto che il ricovero
presso il nosocomio di __________ non è da ascrivere ad uno stato di urgenza. Come
visto, c’è urgenza quando l’assicurato che soggiorna temporaneamente in un
altro Cantone ha bisogno di un trattamento medico immediato e non è possibile o
non è adeguato imporre all’assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio
per essere ricoverato in Ospedale (consid. 2.6). Non c’è urgenza quando l’assicurato
si reca volontariamente in un Ospedale di un altro Cantone allo scopo di
effettuare un determinato trattamento. Determinante è che la persona
interessata abbia bisogno immediatamente ed in maniera imprevista di una cura
in un altro Cantone (cfr. sentenza 9C_11/2007 del 4 marzo 2008, consid. 3.2,
cfr. anche RAMI 6/2002 pag. 475).
Nel rapporto di uscita dell’11 aprile 2007 dell’__________ __________
il primario, dr. med. __________, rileva che “
vista la divergenza di
proposte tra il __________
”, che propendeva per un “
atteggiamento
conservativo con guarigione per secundam, continuando con le medicazioni
giornaliere
”, e “
i colleghi della chirurgia”,
i quali invece ritenevano
che sarebbe stato meglio effettuare
“un intervento di plastica con lembo muscolare
per favorire la guarigione
”
, “si rileva indicato
” di chiedere “
un
secondo parere sul procedere
” (sottolineatura del redattore). Il Prof.
dr. med. __________, allora attivo presso l’__________, interpellato dal TCA ha
affermato che l’interessata “
wurde uns von Dr. __________ des __________ zur
Zweitmeinung überwiesen
” (sottolineature del redattore).
Il
trasferimento presso l’ospedale __________ è avvenuto allo scopo di ottenere un
secondo consulto specialistico atto a stabilire quale tipo di cura sarebbe
stato più appropriato (cfr. anche doc. 1/A, formulario per la richiesta di
garanzia di pagamento per ospedalizzazioni extracantonali: “
trattamento:
valutazione specialistica per ricostruzione chirurgica
” e “
accertamenti:
consulto specialistico, ev. ad intervento chirurgico
”). A comprova
dell’assenza di urgenza vi è la circostanza che il formulario con la richiesta
del trasporto tramite ambulanza verso l’__________, previsto l’11 aprile 2007,
è datato 6 aprile 2007. Nel modulo figura poi che si tratta di una paziente “
stabile
”
e che il motivo del trasporto è la “
continuazione cure
” (doc. 1/H). L’interessata
si è recata presso il nosocomio __________ con modalità di trasferimento
ordinario ed è stata operata il 16 aprile 2007, ossia 10 giorni dopo la
richiesta di trasferimento.
La circostanza che l’interessata non potesse tornare a casa (“
Eine
Mobilisation bzw. Rehabilitation und Entlassung nach Hause war unserer Ansicht
nach nicht möglich
” e “
die Entlassung nach Hause problematisch war“
(doc.
XXXIX)
; ciò che peraltro non è contestato), non è un
motivo per ritenere l’urgenza del ricovero.
Non si
tratta pertanto di una situazione d’urgenza, bensì di una scelta volontaria
della paziente, dei suoi parenti e dei medici curanti di voler ottenere un secondo
parere circa le modalità delle cure da effettuare.
2.9.   Va
pertanto esaminato se c’è un motivo di ordine medico che possa giustificare la
necessità di beneficiare della prestazione in un nosocomio per prestazioni non
previste dal Decreto esecutivo.
Dal
rapporto d’uscita del 23 aprile 2007 dell’ospedale __________ emerge tra
l’altro:
“(…)
Die Patientin wurde im Oktober 2006 zweimalig am
Herzen operiert, initial ein Aortenklappenersatz biologisch mit ACBP
kombiniert. Anschliessend 3 Tage später eine operative Revision auf Grund eines
paravalvulären Lecks.
Mitte November kam es zu einem zunehmenden
Sternuminfekt. Dabei wurde ein ausführliches Débridement des infizierten
Gewebes durchgeführt, ausserdem regelmässige Wundspülungen und Abdeckung mit Silbergazen.
In dieser Zeit war die Patientin vital instabil
(Lungenödem, Hämatothorax, Nierenversagen) und befand sich in einem komatösen
Zustand auf der Intensivstation.
Die Patientin tritt nun ein mit der Fragestellung
einer möglichen Sternumosteosynthese.“
(doc. 1/B2, cfr. anche doc. A5)
Dal rapporto d’uscita
dell’__________ del 16 maggio 2007, risulta:
“(…)
Ad1: Trattasi di una paziente trasferita dal reparto di chirurgia
dell’__________ in seguito ad un intervento di osteosintesi con ricostruzione
dello sterno, in stato dopo sternoctomia per osteomielite dopo intervento di
sostituzione valvolare aortica.
Nei prelievi intraoperatori si segnala la crescita di
streptococchi alpha viridans a livello osseo, motivo per cui, secondo consulto
infeziologico, si procede con una terapia antibiotica orale combinata (Dalacina
e Rimactan) fino al 01.07.2007.
Ad 2: Per quanto concerne il quadro cardiaco la paziente appare
attualmente stabile senza segni di scompenso congestizio sotto la terapia
medicamentosa in corso. In ragione di una tendenza all’ipocaliema sotto terapia
diuretica è stato potenziato il trattamento con Spirolonactone introducendo al
contempo una sostituzione di potassio per bocca. Consigliamo un controllo
elettrolico regolare.” (doc. A 8)
Il 6 settembre 2007 il
Prof. Dr. med.
__________, “
Chefarzt Herzchirurgie
” ha
affermato:
“(…)
Es geht dabei um die Beantwortung der Fragen,
warum Frau PI 1 im __________ weiterbehandelt wurde und nicht in __________
oder __________.
Dazu können wir wie folgt Stellung nehmen:
Wir haben eine der grössten Erfahrungen mit
Ostheosynthese bei Sternumdehiszenz (das __________ gehört europaweit zur
ersten Klinik, die diese Technik überhaupt durchgeführt und nachkontrolliert
hat und entsprechende Erfolge vorweisen kann). Demzufolge sind es klare
medizinische Gründe, die dazu führten, dass PD Dr. __________ die Patientin zur
weiteren Therapie zu uns überwiesen hat.“ (doc. A10)
Interpellato
da questo Tribunale lo specialista ha inoltre evidenziato come “
Aufgrund des
Verlaufes von Frau PI 1 mit dem offenen Sternum war klar ersichtlich, dass die
Patientin knapp kompensiert war, unter einem grossen Leidensdruck stand und dass
die Entlassung nach Hause problematisch war. Zudem musste man davon ausgehen,
dass das konservative Management der Wundheilung einen längeren Verlauf in
Anspruch genommen hätte immer mit dem Resultat eines instabilen Brustkastens,
was die Leistungsfähigkeit dieser älteren Patientin limitiert hätte. Mit der
Sternumfixation mittels Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt
werden und die Patientin konnte dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder
erlangen
.”
(doc. XXXIX).
2.10.   Alla luce degli accertamenti
effettuati da questo Tribunale occorre concludere che sebbene il trattamento
realizzato presso l’__________ possa essere considerato efficace ed adeguato,
tuttavia un trattamento analogo poteva essere effettuato anche a __________,
presso il __________. A questo proposito, il dr. med. __________, primario di
Cardiochirurgia presso il __________, ha rilevato che “
La
Plattenosteosynthese” e la revisione di ferita e il conseguente Hämatomausräumung
sono degli interventi che vengono routinariamente eseguiti anche presso il __________
e possono essere eseguiti in altri centri nei quali è presente una
cardiochirurgia
” (doc. XVII, sottolineatura del redattore), ossia, ad
esempio, presso gli altri nosocomi elencati nella lista del decreto esecutivo
applicabile al caso di specie. Lo specialista ha inoltre evidenziato come il
trattamento eseguito a __________ “
non comportava rischi importanti o
considerevolmente più elevati di ciò che è stato eseguito a __________
” ed
ha aggiunto che tra la dimissione della paziente dal nosocomio __________ e il
ricovero presso la struttura __________ sono trascorsi 30 giorni nel corso dei
quali “
si sarebbe potuto realizzare quel consolidamento delle strutture
ossee che eventualmente avrebbe potuto portare ad una revisione chirurgica
della ferita
” e che anche gli specialisti del __________ si erano posti il
quesito “
se non eseguire un intervento di osteosintesi in un prossimo futuro
.”
Dalle risposte del Prof. dr.
med. __________ nonché dagli altri atti medici, non emerge in sostanza quel valore
aggiunto diagnostico e terapeutico che potrebbe giustificare l’assunzione dei
relativi costi da parte del Cantone. Un trattamento alternativo presso il __________,
responsabile ed esigibile da un punto di vista medico, era possibile senza che
ciò comportasse rischi importanti e considerevolmente più elevati.
La misura terapeutica
prevista dal __________, per rapporto all’alternativa di cura presso l’__________
per la paziente non era foriera di rischi importanti e considerevolmente più
elevati (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276; RAMI 2003 no. KV 253 pag. 231
consid. 2) e pertanto tenuto conto del risultato che si intendeva raggiungere
attraverso la cura, un trattamento responsabile ed esigibile dal punto di vista
medico era concretamente garantito anche in Ticino.
Certo, con l’intervento
effettuato a __________ si sono ridotti i tempi del processo di guarigione (“
Mit
der Sternumfixation mittels Titaniumplatten konnte der Heilungsprozess abgekürzt
werden
”, doc. XXXIX, sottolineatura del redattore) e l’interessata ha
potuto riacquistare l’intera capacità funzionale (“
die Patientin konnte
dadurch die volle Leistungsfähigkeit wieder erlangen”
, doc.
XXXIX), ciò che con l’intervento prospettato in Ticino non era il
caso (“
Zudem musste man davon ausgehen, dass das konservative Management der
Wundheilung einen längeren Verlauf in Anspruch genommen hätte immer mit dem
Resultat eines instabilen Brustkastens, was die Leistungsfähigkeit dieser
älteren Patientin limitiert hätte“,
doc.
XXXIX). Tuttavia, da una
parte va evidenziato come, a comprova della difficoltà di un’operazione che,
secondo quanto affermato dall’interessata, era stata eseguita solo in altre 17
occasioni, gli specialisti del medesimo nosocomio hanno dovuto effettuare un
ulteriore intervento dieci giorni dopo l’operazione, ossia il 26 aprile 2007, a
causa di un’emorragia (cfr. doc. 1/B2: “
In der Nacht zum 26.04 blutete die
Patientin plötzlich stark im Bereich der Naht.
Es
musste eine notfallmässige Revision durchgeführt werden
.” e doc. A6: “
Nach gutem postoperativem Verlauf, erstaunlicherweise
10 Tage postoperativ Bildung eines ausgeprägten prästernalen Hämatoms
.”) ed
il ritorno all’__________ __________ è avvenuto con una paziente che non si era
ancora totalmente ripresa (doc. 1/B2: “
Verlegung der Patientin in
reduziertem Allgemeinzustand zurück in das __________ __________
.”).
D’altra
parte, va ribadito che i medici del Cardiocentro Ticino, e meglio il primario
Dr. med. __________, ha affermato che un intervento simile a quello effettuato
a __________,
anche se non il medesimo,
viene eseguito di routine anche a __________ (doc. XVII).
In concreto pertanto gli
ospedali del Canton Ticino, e meglio il __________, sarebbero stati in grado di
fornire delle cure per il trattamento della patologia di cui era affetta
l’interessata simili a quelle eseguite a __________ con risultati non molto
diversi.
La circostanza, sollevata
dal Medico cantonale, che il medesimo trattamento poteva essere eseguito anche
in uno degli altri istituti elencati nella lista dei nosocomi pubblici o
sussidiati del Canton Ticino, in particolare __________, __________, non va
approfondita anche perché nell’ambito della cardiologia invasiva, della
cardiochirurgia coronarica e della cardiochirurgia non coronarica, i citati
ospedali conoscevano le medesime limitazioni dell’__________ (cfr. Bollettino
Ufficiale del 2 novembre 2001, 50/2001, pag. 354 e 355, nota 1: “
l’accesso a
questi ospedali o ad un determinato trattamento è limitato ai seguenti
pazienti: trattamento di pazienti, in quanto già degenti in precedenza in
quell’ospedale, per i quali, per esigenze di continuità delle cure, si
giustifica il ricovero nello stesso ospedale; trattamento di pazienti che
necessitano di un trapianto [di regola ospedali universitari]
”).
In conclusione, alla luce
di tutto quanto sopra esposto, questo Tribunale deve concludere che non vi è
alcun motivo di ordine medico per giustificare l’assunzione dei costi
dell’intervento avvenuto __________ a carico del Canton Ticino ai sensi
dell’art. 41 LAMal.
2.11.   Le parti hanno più volte
accennato all’assunzione di ulteriori prove presso il __________ __________ e/o
presso altri nosocomi svizzeri, ed in particolare di sentire i medici che si
sono occupati della fattispecie.
Pendente causa il TCA ha
interpellato sia il Dr. med. __________ primario del __________, che il dr.
med. __________, __________.
Alla luce delle risposte
fornite dai due specialisti questo Tribunale ritiene che la fattispecie sia
stata acclarata e non meriti ulteriori approfondimenti.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In queste condizioni il
TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti