ti_gerichte · 32.2019.153 · 2020-06-16 · it
Rendita intera limitata neltempo. Confermata la soppressione della rendita visti la perizia bidisciplinare, la reintagrabilità dell'assicurata e in applicazione del confronto percentaule dei redditi stabiliti in base ai dati statistici

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2020 32.2019.153
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2020 32.2019.153
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2020 32.2019.153

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.153
FS
Lugano
16 giugno 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 agosto 2019 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 1° luglio 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1982, disoccupata
al momento dell’infortunio del 13 gennaio 2015 e precedentemente attiva quale
ausiliaria di cucina presso il __________ (doc. AI 17/59-70), nell’ottobre 2015
ha inoltrato una domanda di prestazioni AI indicando quale danno alla salute
una
“(…) contusione schiena a seguito di caduta in casa (…)”
(doc. AI
3/5-10).
Esperiti gli accertamenti
medici ed economici del caso
–
tra
cui una perizia bidisciplinare eseguita dal __________ datata 9 novembre 2016
(doc. AI 41/145-156) e dal dr. __________ datata 1. gennaio 2017 (doc. AI
43/158-171), il
“Rapporto finale SMR”
dell’8 marzo 2017 con l’
“Annotazione
per/da SMR”
del 9 aprile 2019 (doc. AI 49/183-187 e 108/290-294), il
“Rapporto
finale SIP”
del 1. marzo 2019 con
“Presa di posizione SIP”
del 25
aprile 2019 (doc. AI 99/273-76 e 112/307308 e la tabella allestita il 28 maggio
2019 con le riduzioni al reddito ipotetico da invalido (doc. AI 115/311-314)
–
, con decisione 1. luglio 2019,
debitamente preavvisata (doc. AI 98/267-272), l’Ufficio AI ha riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal 1. gennaio al 31 maggio
2016, ritenuto come successivamente ella presentava un grado d’invalidità non
pensionabile. Trattandosi di una domanda tardiva, il versamento della prestazione
è stato fissato dal 1. aprile 2016, ossia 6 mesi dall’inoltro della domanda di
prestazioni (doc. AI 118/323-324 e le motivazioni sub doc. AI 116/315-321).
L’assicurata ha
beneficiato del diritto all’indennità giornaliera durante il periodo dal 26
febbraio 2018 al 31 gennaio 2019 per una formazione breve nella vendita svolta
presso il Centro __________ di __________ e dal 2 maggio 2018 presso il negozio
__________ di __________ (cfr. le comunicazioni 23 febbraio, 25 aprile e 27
novembre 2018 sub doc. AI 58/207-209, 66/221-222 e 87/250-252; il verbale del
24 aprile 2018 sub doc. AI 64/218 e le decisioni per l’indennità giornaliera
del 9 marzo e del 29 novembre 2018 sub doc. AI 59/210-211 e 88/253-254). Ella
ha pure beneficiato della
“Garanzia per l’accertamento della scelta
professionale”
dal 15 gennaio al 16 febbraio 2018 (doc. AI 54/199-200), della
“Garanzia per un corso”
sulla comunicazione della durata di 10 incontri
nel periodo nel periodo dal 1. marzo al 31 maggio 2018 (doc. AI 60/212-213) e
della
“Garanzia per la consulenza ergoterapica”
(doc. AI 81/241-242).
Per quel che concerne
l’aspetto infortunistico, l’assicurata ha beneficiato delle indennità
giornaliere della __________ dal 16 gennaio 2015 all’8 febbraio 2016 (vedi la
STCA 35.2017.43 del 7 agosto 2017, sub doc. L, cresciuta incontestata in
giudicato e con la quale questo Tribunale ha confermato la decisione su
opposizione del 21 marzo 2017 emanata dalla __________).
1.2.   Contro la decisione del 1.
luglio 2019 l’assicurata, tramite RA 1, ha inoltrato il presente ricorso.
L’insorgente
–
contestate la valutazione medica (i medici curanti l’hanno sempre considerata
abile al lavoro per un massimo del 50% in attività adeguate e l’Ufficio AI non
avrebbe preso in considerazione la problematica alla spalla destra) e quella
economica (la formazione breve nella vendita è stata svolta per tutta la sua
durata nella misura del 50%, mal si comprende come l’Ufficio AI abbia potuto
concludere per una reintegrazione nella vendita nella misura del 60% e il
reddito da invalida, oltre a considerare una riduzione del 10% per attività
leggere, avrebbe dovuto essere calcolato in base ai dati statistici per
un’attività semplice e ripetitiva e non invece in base al ramo della vendita al
dettaglio)
–
ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il
riconoscimento del diritto ad una rendita d’invalidità del 50% senza indicare da
quando. In via subordinata ella ha postulato il rinvio degli atti
all’amministrazione
“(…) per un complemento istruttorio dal profilo medico e
ricalcolo del grado d’invalidità alla luce delle considerazioni di merito quali
il reddito da invalida e la deduzione sociale di almeno il 10%. (…)”
(I,
pag. 7).
1.3.   Con la risposta di causa
l’Ufficio AI
–
richiamati l’
“Annotazione per/da SMR”
del dr. __________
del 30 agosto 2019 (VI/1) e la
“Presa di posizione SIP”
del 2 settembre
2019 (VI/2), atti, questi, di cui si dirà in seguito
–
ha chiesto di
respingere il ricorso.
1.4.   Con scritto del 15 ottobre
2019
–
dopo la chiesta proroga del termine (VIII e IX) e con
argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito
–
RA 1 ha
trasmesso al TCA ulteriore documentazione medica (X con allegati doc. V/1 e Z
trasmessi all’Ufficio AI per osservazioni scritte, XI).
1.5.   L’ufficio AI
–
dopo la
chiesta proroga del termine (XII e XIII) e vista l’
“Annotazione per/da SMR”
del 18 ottobre 2019 del dr. Abate (XIV/1)
–
, con
“Osservazioni”
dell’11 novembre 2019, si è confermato nella domanda di reiezione del ricorso
(XIV).
1.6.   RA 1, dopo la chiesta proroga
del termine (XVI e XVII), con scritti del 13 dicembre 2019 (XVIII trasmesso per
conoscenza all’Ufficio AI, XIX) e del 10 marzo 2020 (XX trasmesso all’Ufficio
AI con gli allegati doc. X e Y per osservazioni scritte, XXI) si è confermata
nelle proprie allegazioni e ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione medica.
1.7.   Con
“Osservazioni
” 9
aprile 2020 l’Ufficio AI ha insistito nella domanda di reiezione del ricorso (XXII,
trasmesso per conoscenza all’insorgente, XXIII).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se correttamente l’Ufficio AI ha posto l’assicurata al beneficio di una
rendita intera temporanea dal 1° aprile al 31 maggio 2016 (cfr. consid. 1.1).
2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno.
Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411,
n. 46
).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1
LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di
cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico,
non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28
cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua
capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può
essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti
d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro
(art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione;
e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI
prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal
raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata
alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli
può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità
lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali
del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi
(metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136
consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
S
econdo
la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
Per
l’art. 29 cpv. 1 LAI il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi
dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni
conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA.
2.3.   Per costante giurisprudenza
quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un
certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo
successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione ex
art. 17 LPGA (DTF 131 V 164, 131 V 120, 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA I
597/04 del 10 gennaio 2006; I 689/04 del 27 dicembre 2005; I 38/05 del 19
ottobre 2005; I 12/04 del 14 aprile 2005; I 528/04 del 24 febbraio 2005 e I
299/03 del 29 giugno 2004).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA
stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce
una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
I principi
giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime
del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA
(DTF 130 V 343, consid. 3.5, pagg. 349-352).
La rendita
può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile
dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla
capacità di guadagno, pur essendo tale stato di salute rimasto immutato,
abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275
consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice
valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste
sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi
dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; vedi anche
STFA
I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64
).
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante
sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento
in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in
ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv.
1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è
applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF
8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa
St.; RCC 1984 pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al
momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già
un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012
del 6 dicembre 2012, consid. 5.3 con riferimenti).
2.4.   Per costante giurisprudenza
(cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare
l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261;
115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1
pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle
indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano
concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo
contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie
affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella DTF 137 V 210 il TF
ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc
) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano
un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi
accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29
settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati).
2.5.   Va poi rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere
diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile:
esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629,
in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze
federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza
l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare,
secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische]
Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve
innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi
sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche
valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte
dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il
carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la
perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il
carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con
sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi
sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal
paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita
27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V
352).
In due sentenze del 30
novembre 2017 (8C_841/2016 e 8C_130/2017), pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V
418, il Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i
dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di
rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di
indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche.
In DTF 145 V 215 il TF ha stabilito
che le sindromi da dipendenza primaria, come tutte le malattie psichiche,
devono essere sottoposte, in linea di principio, a una procedura probatoria
strutturata secondo la DTF 141 V 281.
2.6.   In concreto, come accennato
(cfr. consid. 1.1), vista la domanda di prestazioni dell’8 ottobre 2015 (doc.
AI 3/5-10), l’Ufficio AI ha ordinato una perizia bidisciplinare (reumatologica
e psichiatrica) (vedi la
“Richiesta perizia”
del 5 agosto 2016 e l’
“Annotazione
per/da SMR”
del 21 settembre 2016 sub doc. AI 28/116-117 e 30/120 con le
relative decisioni del 22 settembre 2016 sub doc. AI 31/121-123, 32/124-126 e
33/127/128).
I periti del __________,
nella perizia psichiatrica del 9 novembre 2016 (doc. AI 41/145-156)
–
dopo aver riassunto gli atti considerati
ai fini della valutazione psichiatrica e aver esposto i dati clinici
(l’anamnesi, l’esame clinico secondo AMDP-System, gli approfondimenti testali,
la descrizione della giornata e il trattamento psichiatrico attuale)
–
, quale diagnosi con ripercussioni sulla
capacità lavorativa hanno posto quella di
“(…) Sindrome somatoforme da
dolore persistente (F45.4) (…)”
(doc. AI 41/153) e, dopo la discussione,
circa le conseguenze sulla capacità di lavoro si sono così espressi:
"
(…)
1. Descrizione di risorse e deficit –
secondo schema MlNl lCF- APP -
1.
Rispetto delle regole
: grado
di disabilità lieve: sembra in grado di rispettare le regole di un’organizzazione
anche se riferisce una diminuita caricabilità e la necessità di rispettare ritmi
blandi e pause.
2.
Organizzazione dei compiti
:
grado di disabilità assente: sembra in grado di dare le giuste priorità
e, a livello famigliare, di rispettare le proprie incombenze sebbene a ritmi ridotti
rispetto a prima.
3.
Flessibilità
: grado di
disabilità moderato: l'assicurata presenta una percezione verosimilmente alterata
del dolore a causa del disturbo somatoforme e prosegue in modo determinato
nella ricerca di una soluzione medica e nella ricerca di un riconoscimento di un’origine
somatica rifiutando a priori un approccio psichiatrico, il che indica anche una
scarsa considerazione di letture alternative e di conseguenti possibilità di
cura.
4.
Competenze
: grado di
disabilità lieve: non emergono deficit cognitivi che possano limitare il suo
funzionamento anche se, a livello della caricabilità, la percezione del sintomo
algico ha indubbiamente un influsso negativo sulle performance sebbene non di
grado grave. Non sembra che esistano, vista la persistenza dei sintomi
lamentati, altre mansioni in cui il funzionamento potrebbe risultare superiore.
5.
Giudizio
: grado di
disabilità lieve: esame di realtà corretto; pur presentando una polarizzazione
sui sintomi e comportamenti di evitamento questi non raggiungono un livello di
pervasività tale da limitare notevolmente la capacità lavorativa.
6.
Persistenza
: grado di
disabilità lieve-moderato: ha interrotto dopo due mesi di lavoro a tempo
pieno riferendo un peggioramento delle algie ma dimostrando comunque di poter affrontare
un impiego sebbene a ritmi più blandi. La continuità potrebbe essere migliorata
a mio avviso con l'introduzione di una farmacoterapia con SNRI.
7.
Assertività
: grado di
disabilità assente: l'assicurata mostra solo una lieve irritabilità
consequenziale al dolore ma non ha chiuso i rapporti con l'esterno che mantiene
invariati rispetto a prima dell'infortunio e dell'insorgenza della sintomatologia
algica. Non sono presenti sentimenti di inadeguatezza personale e la percezione
di disfunzionamento non dipende da elementi depressivi.
8.
Contatto con gli altri
: grado
di disabilità assente: non vi sono problemi di rapporto con gli altri né
tendenza alla conflittualità o presenza di aspetti disforici che potrebbero
interferire; appare colloquiabile e la sua socievolezza non appare essersi
modificata con l'insorgenza del disturbo algico.
9.
Integrazione nel gruppo
: grado
di disabilità lieve: potrebbe essere poco tollerata dagli altri membri di un’equipe
la necessità di pause aggiuntive ma non dovrebbe essere vicariata nei compiti
per riduzione della competenza.
10.
Relazioni intime
: grado di disabilità
assente
11.
Attività spontanee
: grado
di disabilità assente: non sembra aver modificato il suo stile di vita.
12.
Cura di sé
: grado di disabilità
assente.
13.
Mobilità
: grado di
disabilità assente: sebbene lamenti una sensazione di non controllare bene
l'arto a causa dei dolori e di disestesie, guida normalmente.
2. Conclusioni
In conclusione ritengo che, dopo l'infortunio avvenuto
nel 2015, l'assicurata abbia gradualmente sviluppato una sindrome da dolore
somatoforme che almeno a partire dall'ottobre 2015, quando ha iniziato a
rivolgersi a specialisti in modo maggiormente intenso, ha determinato una IL
del 30% (riduzione del rendimento) in ogni attività lavorativa inclusa quella
di casalinga. Ritengo che un intervento psicofarmacologico attraverso l'introduzione
di un antidepressivo efficace anche nell'algomodulazione, possa essere utile e
sicuramente da implementare, anche se non sono in grado con sufficiente
verosimiglianza di stabilire a priori se questo potrà avere un impatto positivo
sulla capacità lavorativa. Non ritengo che attualmente misure di reintegrazione
professionale siano medicalmente utili a modificare la CL dell'assicurata.
Qualora venga rilevata un’incapacità lavorativa su base ortopedico reumatologica
ritengo che questa vada parzialmente integrata all'lL per motivi psichiatrici. La
prognosi per un miglioramento della CL appare aperta; al momento non vi sono
segni di una modificazione duratura della personalità da dolore cronico. (…)"
(doc. AI 41/155-156)
Il dr. __________, nella
perizia reumatologica del 1. gennaio 2017 (doc. AI 43/158-171)
–
dopo
aver esposto l’anamnesi (personale, sistemica e sociale), i dati soggettivi e
le constatazioni oggettive (esame reumatologico e valutazione)
–
, ha
posto la seguente diagnosi:
"
(…)
Sindrome cervicospondilogena cronica intermittente a
destra, in
-  Disturbi statici del rachide (ipercifosi
della dorsale alta con protrazione del capo, scoliosi sinistroconvessa dorsale)
-  Decondizionamento e sbilancio muscolare
Sindrome lombospondilogena cronica prevalentemente a
destra, in
-  Nota spondilolistesi di primo
grado secondo Meyerdig, di L5 su S1, su spondilolisi istmica di L5
-  Pseudoprotrusione discale L5/S1
mediana-paramediana a destra con riduzione di ampiezza del forame di
coniugazione destro di L5, spondilartrosi lombari caudali
-  Esiti da morbo di Scheuermann
-  Ipermobilità assiale
-  Disturbi statici del rachide
(ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo, iperlordosi lombare
corta, scoliosi sinistroconvessa dorsale, destroconvessa lombare)
-  Decondizionamento e sbilancio muscolare
-  Obesità (peso 89 kg / statura 162,5 cm)
Fascite plantare bilaterale, in
-  Piedi piatti bilaterali
-  Obesità (peso 89 kg / statura 162,5 cm) (…)"
(doc. AI 43/169-170)
Lo stesso perito, quanto
alle conseguenze sulla capacità di lavoro e d’integrazione, ha formulato la
seguente valutazione:
"
(…) Giudico come lavoro adatto
allo stato di salute attuale, un'attività che tiene pienamente conto dei limiti
funzionali e di carico seguenti: l'assicurata può spesso sollevare e portare
pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, talvolta tra 5-10 kg fino all'altezza
dei fianchi, di rado pesi oltrepassanti 10 kg fino all'altezza dei fianchi;
l'assicurata può talvolta sollevare pesi fino a 2 kg sopra l'altezza del petto,
di rado pesi tra 2 - 5 kg fino all’altezza del petto, mai pesi oltrepassanti i 5
kg sopra l'altezza del petto. L'assicurata può molto spesso maneggiare attrezzi
di precisione, spesso maneggiare attrezzi di media entità, di rado attrezzi
pesanti, mai maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale.
L'assicurata può di rado effettuare lavori al di sopra della testa, di rado
effettuare la rotazione del tronco, spesso assumere la posizione seduta ed inclinata
in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, può spesso
assumere la posizione inginocchiata, di rado assumere la posizione accovacciata,
molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia. L'assicurata può assumere
talvolta la posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di
lunga durata, dovendo tuttavia avere la possibilità di alternare le posizioni
corporee al bisogno in qualsiasi momento all'occorrenza. L'assicurata può molto
spesso camminare fino a 50 metri, molto spesso oltre 50 metri, talvolta camminare
per lunghi tragitti, come pure talvolta camminare su terreno accidentato, può
spesso salire le scale, di rado salire su scale a pioli.
Questi limiti funzionali tengono unicamente conto
degli handicap strutturalmente spiegabili, inerenti al mio campo di specialità,
ma non di fattori non assicurati, quali la formazione, fattori socioculturali,
la disoccupazione, difficoltà economiche, la disponibilità sul mercato del
lavoro locale di un'attività tenente pienamente conto di tutti i limiti
funzionali e di carico sopra menzionati, rispettivamente rispecchiante le
aspettative dell'assicurata, ecc..
Detti limiti funzionali e di carico sono applicabili
sia durante le ore lavorative, sia durante il tempo libero; in merito bisogna
dunque osservare che, sulla base dei deficit funzionali fatti valere dall'assicurata,
rimane in dubbio la capacità alla guida sicura di un autoveicolo, questo anche
qualora l'assicurata dovesse potenziare la terapia-analgesica, in grado di
generare effetti collaterali sulla vigilanza.
Vi sono comunque risorse fisiche che permettono una
reintegrazione professionale.
Da ultimo l'assicurata era attiva come aiuto cucina
presso il ristorante __________ a __________ dove, stando al questionario per
il datore di lavoro compilato il 9.11.2015, era sovente addetta alla
preparazione, alla produzione dei prodotti, sovente si occupava anche dei
lavori di pulizia, della mis-en-place, dovendo dunque sovente camminare,
sovente stare in piedi, talvolta sollevare rispettivamente trasportare carichi
leggeri fino a 10 kg; mettendo a confronto il mansionario lavorativo da ultimo
vigente con le attuali risorse fisiche, ritengo che l'assicurata non possa più
riprendere pienamente l'ultima attività lavorativa esercitata: la giudico per quest'ultima
abile sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8 - 9 ore, ma con una
diminuzione del rendimento del 50 %, a decorrere dall' 1.6.2015; difficilmente
il rendimento lavorativo potrà essere incrementato per quest'ultima attività,
anche mettendo in atto tutte le misure terapeutiche sovramenzionate.
In qualità di casalinga, la giudico, sempre a partire
dall'1.6.2015, abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa abituale,
ma con una diminuzione del rendimento del 5 %, valutazione medico teorica che andrà,
se di rilievo, stabilita sul piano pratico, tramite un'inchiesta per le persone
che si occupano dell'economia domestica.
In un lavoro adatto allo stato di salute, tenente
pienamente conto di tutti i limiti funzionali e di carico sopra da me
descritti, giudico l'assicurata, sempre a partire dall'1.6.2015, abile al
lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8 - 9 ore, con
rendimento massimo del 100%. (…)" (doc. AI 43/170-171)
Il medico SMR dr. __________,
sulla base delle succitate perizie, nel
“Rapporto finale SMR”
dell’8
marzo 2017 (doc. AI 49/183-187)
–
poste le seguenti
“Osservazioni conclusive”
:
“(…) Secondo la perizia __________
firmata dal Dr. med. __________, la sindrome da dolore somatoforme ha
determinato una IL del 30% in ogni attività lavorativa, compresa quella di
casalinga, intesa come riduzione del rendimento, a partire da Ottobre 2015. Il
collega __________ scrive che una IL su base ortopedico reumatologica vada
parzialmente integrata. II Dr. med. __________, nella sua perizia, afferma che
I'assicurata presenta una IL del 50% in attività abituale, intesa come
riduzione del rendimento dal 01.06.2015. In attività adeguata, il collega __________
dichiara l'assicurata completamente abile a partire dal 01.06.2015. Come
casalinga, il collega __________ attesta una IL del 5% intesa come riduzione
del rendimento, sempre a partire dal 01.06.2016
[ndr. recte: 2015]
.
Integrando parzialmente le IL attestate dai periti incaricati dal nostro
Ufficio, concludiamo per una IL del 60% in attività abituale come riduzione del
rendimento a partire dal giorno di riconoscimento di IL 0% da parte di __________,
ossia il 08.02.2016, e una IL 30% in attività adeguata ed in attività di
casalinga, intesa come riduzione del rendimento, sempre a partire dal
08.02.2016. (…)”
(doc. AI 49/186)
–
ha attestato i seguenti gradi e periodi di incapacità lavorativa:
"
(…)
IL attività abituale
100%    dal 13.01.2015
50%    dal 01.06.2015
100%    dal 06.10.2015
60%    dal 08.02.2016
IL attività adeguata
100%    dal 13.01.2015
50%    dal 01.06.2015
100%    dal 06.10.2015
30%    dal 08.02.2016
IL mansioni consuete (casalinga)
100%    dal 13.01.2015
50%    dal 01.06.2015
100%    dal 06.10.2015
30%    dal 08.02.2016 (…)" (doc. AI 49/184)
Questo Tribunale non vede
ragioni per scostarsi dalle succitate conclusioni a cui è giunto in medico SMR
dr. __________ che si è fondato, a sua volta, sulle suesposte perizie
psichiatrica del 9 novembre 2016 del __________ e reumatologica del 1. gennaio
2017 del dr. __________.
Le valutazioni peritali
sono da considerare dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i parametri
giurisprudenziali ricordati ai considerandi precedenti (consid. 2.4 e 2.5). I
periti si sono infatti espressi su tutte le patologie lamentate dall’assicurata,
hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa a loro disposizione
ed hanno valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base delle
indicazioni risultanti dalle visite effettuate il 3 e 9 novembre 2016 presso il
__________ e il 29 dicembre 2016 presso lo studio del dr. __________.
Ai referti va attribuita
piena forza probante.
Del resto la ricorrente
non contesta il succitato
“Rapporto finale SMR”
dell’8 marzo 2017 e non produce
alcuna documentazione medica atta a sovvertire le convincenti e motivate
conclusioni del dr. medico SMR dr. __________. Ella sostiene tuttavia che, dopo
il
“Progetto d’assegnazione di rendita”
del 5 marzo 2019 (doc. AI
98/267-272),
“(…) in data 4.04.2019, sono state inoltrate delle osservazioni
dove in buona sostanza si chiedeva una rivalutazione della fattispecie facendo
notare che la formazione breve nella vendita era stata svolta dall'assicurata
per tutta la sua durata unicamente nella misura del 50% intesa come presenza e
rendimento e che il peggioramento dello stato di salute dell'assicurata legato
alla problematica alla spalla dx era stato completamente ignorato al momento
dell'emanazione del progetto di decisione. (…)”
(I, pag. 4).
In sostanza l’insorgente
pretende che vista la problematica alla spalla destra l’amministrazione avrebbe
dovuto procedere ad ulteriori accertamenti medici prima di pronunciarsi sulla
capacità di lavoro residua. A torto.
Infatti
–
avuto riguardo alla spalla destra (in
particolare al rapporto 22 agosto 2018 del dr. __________ sub. doc. AI
73/230-231) e ai certificati medici 4 e 5 febbraio 2019 della dr.ssa __________,
FMH in medicina interna e oncologia, nonché alla
“Consultazione del 21
novembre 2018”
del dr. __________ della __________ di __________ (doc. AI
106/283-285 prodotti con le osservazioni del 4 aprile 2019 sub doc. AI 107/286-289)
–
il dr. __________, nell’
“Annotazione
per/da SMR”
del 9 aprile 2019 (doc. AI 108/290-294), esposte le risultanze
della perizia bidisciplinare reumatologica e psichiatrica, si è così espresso:
"
(…)
Ora, il rapporto medico del Dr. med. __________ del
22.08.2018 (0001 - 27.08.2018, GED) propone le seguenti patologie:
•
Sindrome cervicovertebrale.
•
Sindrome lomboradicolare destra:
•
Dolore pseudo-radicolare nell'arto inferiore destro.
•
Dolore alla colonna dorsale con
sensazione di pesantezza al braccio destro.
•
Lisi istmica bilaterale di L5 in
assenza di segni di spondilolistesi in questa posizione.
•
Iniziali segni di ernie di
Schmörl a carico dei metameri a livello D8-9.
Si osserva subito che non vi è alcuna differenza contenutistica
nelle patologie riportate dal Dr. med. __________ rispetto a quanto stabilito
dal perito Dr. med. __________, se non per la descrizione di due sintomatologie
(dolore pseudoradicolare nell'arto inferiore destro e dolore alla colonna
dorsale con sensazione di pesantezza al braccio destro) basate sul racconto dell'assicurata
e non su elementi oggettivati sul piano clinico e strumentale.
A proposito del
"dolore pseudoradicolare nell’arto
inferiore destro"
, si chiarisce che esso,
per definizione
è un dolore
riferito
e, come tale, non apporta alcuna novità sul
piano eminentemente clinico-funzionale rispetto a quanto già noto e valutato in
sede peritale.
Per ciò che concerne gli aspetti morfologici, si
osserva che la diagnostica per immagini del 15.06.2018 deponeva per:
- A livello cervicale, alcuna
discopatia né stenosi centrale né conflitto radicolare né mielopatia.
- A livello lombare, una
discopatia L5-S1 con lisi istmica bilaterale L5 e conflitto radicolare foraminale
L5 a destra.
La TC lombare eseguita il 16.03.2015 evidenziava una lisi
istmica bilaterale di L5, senza segni di anterolistesi in questa posizione.
Inoltre, riduzione di ampiezza del neuroforame di L5-S1 a destra.
Si tratta quindi del medesimo quadro morfologico
Dal punto di vista clinico, l'assicurata, già in data
15.04.2015, veniva valutata dal reumatologo __________ di __________ al quale
riferiva:
- Dolori importanti a livello
lombare
irradiati all'arto inferiore destro
che
peggioravano
in posizione eretta
, senza alcun miglioramento dopo 16 sedute di fisioterapia,
anzi con peggioramento.
Il collega __________ eseguiva un esame obiettivo dal
quale emergeva una diminuzione del riflesso patellare a destra con segno di
Wasserman (Laségue rovesciato) positivo, quindi egli poneva diagnosi di
"Sindrome lombospondilogena fino a
lombo-radicolare L5-S1"
.
Per chiarezza, si precisa che la
sindrome
radicolare pura
si esprime sul piano clinico con un dolore irradiato
nel territorio di distribuzione di ogni radice nervosa. Per fare un esempio, se
è irritata la quarta radice lombare (L4), si avrà dolore alla faccia interna
della coscia.
Nella
sindrome pseudo-radicolare
,
invece, quando le capsule articolari sono dolenti, si osserva anche una particolare
risposta muscolare che consiste nella limitazione del movimento di
significato antalgico. Inoltre, si osservano alterazioni del tono muscolare
sotto forma di flaccidità o spasticità. Si associano ancora alterazioni della
sensibilità e del trofismo muscolare che sono conseguenza della limitazione di
movimenti.
Si riporta di seguito la descrizione didattica della
sintomatologia della sindrome pseudoradicolare:
A) Dolore muscolare con caratteristiche del dolore
acuto, con la sensazione di "trapassare" il muscolo (dolore
perforante) o di bruciore (dolore urente). Tale sensazione dolorosa si accentua
con la contrazione del muscolo e se lo si comprime.
B) I muscoli hanno facile esauribilità, sensazione di
stanchezza.
C) Quando il muscolo è affaticato si possono osservare
delle fascicolazioni che spesso preoccupano il paziente che individua in esse
malattie demielinizzanti.
D) Il muscolo può irrigidirsi e, muovendolo
passivamente, si ha una riduzione della resistenza del muscolo a mo' di scosse,
e questa sensazione che il medico apprezza, può essere confusa con il segno
della troclea dentata, tipica del morbo di Parkinson.
Siffatto corteo sintomatologico non è mai stato
descritto dal Dr. __________, non risulta nemmeno che egli abbia eseguito
un esame obiettivo lege artis sull'assicurata in grado di oggettivare
limitazioni funzionali ulteriori rispetto a quelle note e già valutate in
ambito peritale.
La IASP nel 1994 (Associazione Internazionale per lo
Studio del Dolore) propose la definizione di
dolore riferito o
pseudoradicolare
:
"Dolore percepito in una regione del corpo topograficamente
distinta dalla regione da cui realmente origina il dolore" ovvero
dolore percepito come insorgente o verificantesi in una regione del corpo
innervata da nervi o branche nervose diversi da quelli che innervano l’origine
vera del dolore"
L'esame neurologico eseguito dal Dr. med. __________
nella sua perizia descriveva:
Destrimane. Riflessi bicipitali, mediovivaci e simmetrici,
tricipitali a destra mediovivace, a sinistra appena evocabile; riflessi
patellari bilaterali ed achillei dalle due parti mediovivaci e simmetrici
Babinski bilateralmente negativo. Lasègue bilateralmente negativo. Segno di
Tinel negativo ai solchi dei nervi ulnari come pure ai canali carpali dalle due
parti. Forza rozza ai muscoli bicipiti, tricipiti, ai gruppi muscolari delle
gambe, intatta M5. Deambulazione sulle punte dei piedi e sui talloni possibile
dalle due parti, segno di Trendelenburg negativo bilateralmente. Marcia senza
zoppia.
Inoltre, circa la coerenza della sintomatologia
riferita dall'assicurata, riportiamo quanto segue.
senza beneficio; ad una visita neurochirurgica
specialistica del 16.10.2015 lo specialista scriveva che il quadro algico
lamentato trovava in parte una spiegazione all'esame di risonanza magnetica eseguita,
sottolineando che vi era una certa sproporzione tra quanto osservato alla risonanza
magnetica e l'entità dei disturbi riferiti o perlomeno percepiti dalla sua
paziente, concludendo che non poteva chiaramente escludere una componente
somatoforme/funzionale, sospetto espresso già precedentemente dal reumatologo
curante; ad una visita neurologica.
Sottolineiamo quindi
"che vi era una certa
sproporzione tra quanto osservato alla RM e l’entità dei disturbi riferiti o
perlomeno percepiti dalla sua paziente..."
.
In realtà, a parte il fatto che nel rapporto del Dr.
med. __________ non è riportato alcun esame fisico obiettivo condotto lege
artis sull'assicurata secondo i canoni della semeiotica classica, la valutazione
dello specialista non lascia in alcun modo evincere l'insorgenza di situazioni
fisiopatologiche nuove e con influsso sugli aspetti clinico-funzionali che non
siano già stati valutati in ambito peritale. Lapalissiano, infine, il fatto che
il procedere dello specialista si limiti al solo trattamento conservativo senza
nemmeno la prescrizione di una terapia farmacologica specifica per il dolore
e/o i disturbi neuropatici.
Anche per quanto concerne la situazione clinica alla
spalla destra, si ricorda che quanto riportato nel rapporto di consultazione
del 21.11.2018 del Dr. med. __________ non costituisce alcuna novità. Nemmeno
il Dr. med. __________ offre gli elementi di un esame obiettivo
clinico-funzionale in grado di oggettivare limitazioni funzionali direttamente
correlate ad una patologia nuova e non considerata.
__________, nel suo esame obiettivo descriveva:
Spalle libere ai movimenti passivi, senza arco
dolente, all'abduzione e alla rotazione esterna della spalla destra,
l'assicurata riferisce di uno stiramento laterale omerale a destra, test
resistivi per le cuffie rotatorie ben tenuti, indolori, l'assicurata, durante
le prove resistive accusa dolori al rachide. Gomiti con mobilità passiva
normale, indolori, indolenzimento del muscolo estensore breve del carpo radiale
a destra in prossimità del gomito destro. Polsi con mobilità passiva normale,
indolori. Articolazioni delle dita non indolenzite, non tumefatte, chiusura dei
pugni completa dalle due parti. Anche bilateralmente libere ai movimenti
passivi, senza dolori.
Ora,
"l'importante rimaneggiamento ed edema al
III distale della clavicola"
non corrisponde ad alcuna entità
nosologica codificata secondo la classificazione ICD-10, bensì ad un segno RM
di artrosi, condizione, quest'ultima, ampiamente diffusa nella popolazione
mondiale di ambo i sessi con espressioni cliniche di varia entità comprendenti
perfino l'asintomaticità, già a partire dalla terza decade di vita o
addirittura prima, in casi particolari. Inoltre, non risulta anche in questo
caso alcuna prescrizione di terapia farmacologica specifica, a parte l'infiltrazione
con corticosteroidi. Si ricorda in questa occasione che una procedura
infiltrativa non presuppone necessariamente una condizione patologica di
particolare severità essendo, l'indicazione, molto spesso guidata dai sintomi
riferiti dal paziente. Non vi è, infatti, una correlazione clinico-strumentale matematica
tra i sintomi riferiti e le immagini di RM.
Non essendovi altra documentazione specifica agli atti
da parte del Dr. med. __________, si conclude che le attestazioni di incapacità
lavorativa del 50% da parte dei medici curanti non possono rappresentare altro
che diverse valutazioni di una medesima fattispecie medica.
Si confermano integralmente tutte le prese di
posizione SMR sul caso
. (…)"
(doc. AI 108/291-294)
Lo stesso medico SMR dr. __________,
nell’
“Annotazione per/da SMR”
del 30 agosto 2019, ha osservato:
"
(…)
Secondo il rappresentante legale dell'assicurata:
La problematica alla spalla dx, presente già durante la
formazione breve, non era stata di tutta evidenza presa in considerazione
dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità e a nostro parere avrebbe dovuto
essere ulteriormente indagata in quelle che potevano essere ulteriori
limitazioni professionali e, in particolare, in quelli che potevano essere
degli impedimenti nello svolgimento dell'attività di venditrice al dettaglio.
II Dr. __________ riferisce di un'alterazione degenerativa dolorosa in
corrispondenza dell'acromio clavicolare dx con possibile necessità di misure
chirurgiche.
Dalla disamina della documentazione medica specialistica
disponibile agli atti non è mai emersa una situazione clinica a carico
della spalla destra così impegnativa da determinare un qualsivoglia influsso
sulla capacità lavorativa dell'assicurata. A questo proposito, le immagini
diagnostiche deponevano sì per un
"importante rimaneggiamento ed edema
al III distale della clavicola"
, compatibile con una condizione di
artrosi di riscontro assai comune nella popolazione asintomatica dalla Ill alla
V decade di vita (si veda più avanti), ma la spalla è costituita da molte
altre strutture sia ossee che cartilaginee, connettivali in generale ed anche
muscolari che non risultano essere coinvolte nelle immagini di MRI, quindi
nella descrizione del Dr. med. __________ del 21.11.2018 (22.11.2018 - 0001
GED). Inoltre, il collega indica l'esecuzione di una procedura infiltrativa con
corticosteroidi a livello dell'articolazione acromio-clavicolare chiedendo alla
stessa assicurata di ricontattarlo dopo due settimane per discutere il
successivo procedere. Solo nel caso in cui le algie fossero ricomparse,
cioè se la terapia conservativa fosse fallita si sarebbe potuto prendere in
considerazione un intervento di resezione acromio-clavicolare. Tuttavia, dagli
atti non risulta che l'assicurata abbia più ricontattato il Dr. med. __________,
per cui, di fatto, non vi è alcuna prova della persistenza dei disturbi a
carico della spalla destra e di una imperativa indicazione alla chirurgia. In
ogni caso, come facevo notare in occasione della mia presa di posizione del
09.04.2019:
"Anche per quanto concerne la situazione clinica
alla spalla destra, si ricorda che quanto riportato nel rapporto di
consultazione del 21.11.2018 del Dr. med. __________ non costituisce alcuna
novità. Nemmeno il Dr. med. __________ offre gli elementi di un esame obiettivo
clinico-funzionale in grado di oggettivare limitazioni funzionali direttamente
correlate ad una patologia nuova e non considerata"
.
Nel succitato rapporto di consultazione del Dr. med. __________,
infatti, non è riportato alcun esame obiettivo e lo specialista non può che basare
la sua valutazione su quello che gli viene riferito dall'assicurata, tanto è
vero che è sempre a quest'ultima che chiede di ricontattarlo dopo due settimane
dall'infiltrazione, evidentemente per comunicargli l'effetto di essa sulle
algie. Il Dr. med. __________ non fa, dunque, alcun riferimento ad elementi clinicamente
oggettivabili in termini di limitazioni a carico dell'articolarità distrettuale
e della forza e resistenza muscolare della spalla destra, mentre l'esame obiettivo
eseguito dal Dr. med. __________ in occasione della visita peritale, definiva
spalle libere ai movimenti passivi, senza arco dolente, all'abduzione e alla
rotazione esterna della spalla destra. Durante la visita l'assicurata
riferiva di uno stiramento laterale omerale a destra, ma i test resistivi
per le cuffie rotatorie risultavano ben tenuti ed indolori.
Rispondendo ora all'affermazione del rappresentante legale
dell'assicurata secondo cui la problematica alla spalla destra non era stata
presa in considerazione dal nostro Ufficio, quindi dal SMR, problematica che
ella ritiene avrebbe dovuto essere ulteriormente indagata, si risponde
riproponendo di seguito quanto da me chiarito nella presa di posizione del 09.04.2019:
"Ora, "l'importante rimaneggiamento ed edema
al III distale della clavicola" non corrisponde ad alcuna entità
nosologica codificata secondo la classificazione ICD-10, bensì ad un segno RM
di artrosi, condizione, quest'ultima, ampiamente diffusa nella popolazione
mondiale di ambo i sessi con espressioni cliniche di varia entità comprendenti
perfino l’asintomaticità, già a partire dalla terza decade di vita o
addirittura prima, in casi particolari. Inoltre, non risulta anche in questo
caso alcuna prescrizione di terapia farmacologica specifica, a parte l’infiltrazione
con corticosteroidi. Si ricorda in questa occasione che una procedura
infiltrativa non presuppone necessariamente una condizione patologica di
particolare severità essendo, l’indicazione, molto spesso guidata dai sintomi
riferiti dal paziente. Non vi è, infatti, una correlazione clinico-strumentale
matematica tra i sintomi riferiti e le immagini di RM"
.
Riepilogando, la "problematica" a carico
della spalla destra non era meritevole di alcuna ulteriore indagine da parte
del SMR poiché:
- Non corrisponde ad alcuna entità
nosologica codificata secondo la classificazione ICD-10;
- È una situazione di assai comune
riscontro nella popolazione asintomatica dalla Ill alla V decade di vita;
- Né il Dr. med. __________, perito
incaricato Al, né il Dr. med. __________, consultato dall'assicurata, hanno descritto
limitazioni funzionali imposte da questa condizione;
- Non è mai stata oggettivata né
giustificata una qualsivoglia perdita di forza resistenza muscolare a carico
della spalla e dell'arto superiore destri;
- Non risulta alcuna prescrizione di
terapia farmacologica specifica di associazione, fissa, di una certa energia
(Oppiacei, Oppioidi, FANS, Pregabalin), né risulta alcuna presa a carico presso
un Centro di Terapia del Dolore che rendano conto di una sintomatologia algica
così invalidante;
- Una procedura infiltrativa non
presuppone necessariamente una condizione di particolare severità, essendo, la
sua indicazione, molto spesso guidata dai sintomi riferiti dal/dalla paziente.
L'attestazione di IL del 50% dal 01.01.2018 al
04.02.2019 della Dr.ssa med. __________ non è circostanziata da alcuna
informazione medica che la giustifichi e le limitazioni indicate dalla collega
(lavori leggeri, alzare carichi al di sotto di 5 Kg, possibilità di effettuare
solo lavori d'ufficio) non trovano alcun reperto su cui fondarsi.
Oltretutto, i limiti funzionali definiti in ambito
peritale ed SMR, riportati nel rapporto finale SMR del 05.10.2017, come di
seguito:
[…] (segue la trascrizione delle tabelle dei limiti
funzionali)
sono talmente rispettosi da essere
compatibili
persino con una rottura della cuffia dei rotatori
, patologia di cui
l'assicurata non è certamente affetta.
All’affermazione del rappresentante legale dell’assicurata
per la quale:
In effetti, l'assicurata ha dimostrato che nonostante
la sua buona volontà non era in grado di svolgere l'attività proposta
dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità in misura superiore al 50%, benché
l'attività in questione fosse considerata idonea alle sue limitazioni e
potenzialmente esigibile nella misura del 70%.
Si risponde che ciò, naturalmente, non costituisce
alcuna prova, né alcuna giustificazione di carattere medico oggettivata sul
piano clinico-funzionale, così com'è stato ampiamente spiegato nel corso della
mia precedente presa di posizione del 09.04.2019 e confermato nella presente
trattazione.
Infine, all'affermazione del rappresentante legale
dell'assicurata per la quale:
Infine, la problematica alla spalla dx, all'origine
d'importanti limitazioni funzionali, non è stata vagliata dall'Ufficio
dell'assicurazione invalidità con la dovuta attenzione, a sapere se tale diagnosi
avrebbe potuto ridefinire le limitazioni funzionali dell'assicurata e avere
un'incidenza sulla sua capacità lavorativa residua rispettivamente sul suo
rendimento. A nostro parere questo aspetto avrebbe dovuto essere indagato prima
di definire un eventuale grado d'invalidità dell'assicurata.
Si risponde come segue:
- La problematica alla spalla destra
non è per nulla all'origine di importanti limitazioni funzionali, come
dimostrato e più volte ribadito, poiché queste non sono mai state oggettivate
né in ambito peritale né in ambito di consulenza specialistica presso il Dr. med.
__________, oltre a non trovare alcuna giustificazione alle immagini di MRI;
- Non esiste di fatto alcuna diagnosi
codificata secondo ICD-10 per le immagini di MRI, ma nemmeno alcuna diagnosi
non codificata. Non vi è pertanto alcuna ricaduta funzionale in qualunque
ambito;
- Non è mai esistita alcuna indicazione
verso un approfondimento per tutte le ragioni suesposte.
- L'affermazione del rappresentante
legale per cui questo aspetto avrebbe dovuto essere indagato prima di definire
un eventuale grado di invalidità è del tutto priva di cognizione di causa.
Alla luce di tutte le considerazioni espresse nella
presente trattazione in risposta alle censure sollevate dal rappresentante
legale dell'assicurata, confermo integralmente le conclusioni del mio RAF SMR
del 05.10.2017
.
(…)" (VI/1)
Sempre il medico SMR dr. __________,
riguardo alla documentazione medica allegata allo scritto 15 ottobre 2019 di RA
1 (cfr. consid. 1.4), nell’
“Annotazione per/da SMR”
del 18 ottobre 2019
ha rilevato:
"
(…)
All'affermazione di pagina 3, capoverso 1, delle
osservazioni presentate dal rappresentante legale dell'assicurata il 15.10.2019
(18.10.2019, 0001 - GED), secondo cui:
Con rapporto medico del 26.09.2019, il Dr. med. __________
alla luce di una recente artro risonanza magnetica diagnostica la presenza di
“una
rottura parziale intersezionale del sovraspinato e uno spazio sottoacromiale
decisamente esiguo di 5 mm. Con la presenza di un becco a livello acromio
clavicolare, oltre alla presenza di un'esuberante artrosi acromio clavicolare
che da l'effetto di impronta sul passaggio miotendineo del sovraspinatoto”
si risponde innanzitutto ricordando che nella mia
precedente presa di posizione SMR del 02.09.2019 [ndr. recte: 30 agosto 2019]
affermavo che i limiti definiti in ambito SMR sono talmente rispettosi da
essere
compatibili persino con una rottura della cuffia dei rotatori
.
Ora, nel rapporto medico del Dr. med. __________, è fatto riferimento ad una sintomatologia
dolorosa a livello dell'articolazione acromio-clavicolare destra con difficoltà
nel lavoro al di sopra dell'orizzontale (cioè al di sopra del piano delle
spalle), impossibilità ad alzare i pesi (quanti?) ed effettuare i lavori un po'
più impegnativi come quelli di pulizia.
Non si può non osservare che simile descrizione non
corrisponde ad alcun esame obiettivo specifico (vedi avanti) per la valutazione
clinica di una rottura della CDR, non stabilisce nuove limitazioni funzionali e
non dimostra alcuna incompatibilità con quanto, invece, definito in ambito SMR.
Sebbene, l'artro-RM della spalla destra ha messo in
evidenza una rottura
parziale
inserzionale del sovraspinato
e
"uno spazio sottoacromiale decisamente esiguo di 5 mm"
con la
presenza di un becco a livello acromio-clavicolare, oltre alla presenza di
un'esuberante artrosi acromio-clavicolare che da l'effetto di impronta sul
passaggio miotendineo, il collega __________, giustamente, non ha pensato ad un
trattamento di tipo chirurgico immediato, piuttosto ad uno di tipo conservativo
tramite programma mirato di fisioterapia volto a rinforzare la muscolatura del
sovraspinato e così aumentare lo spazio sottoacromiale ed eliminare
l'impingement.
Non si può non osservare come anche in questo caso, i
limiti funzionali e di carico stabiliti in ambito SMR siano perfettamente
compatibili con la situazione clinica non complicata che si evince dal
succitato rapporto medico.
Si ribadisce in questa occasione che le rotture della
CDR, per quanto il termine "rottura" possa impressionare il non
addetto ai lavori colpendo il suo immaginario con l'idea di qualcosa di grave,
non
sono costantemente entità patologiche severe
, ma differiscono ampiamente
tra di loro, essendo peraltro assai frequenti nella popolazione, e
spesso non necessitano di alcun intervento chirurgico.
A questo proposito, mi permetto di puntualizzare, come
faccio sempre quando si affronta questa tematica, che la patologia della cuffia
dei rotatori comprende sia le tendinopatie che le rotture
parziali
e complete, mentre la condizione di borsite si correla perlopiù ad una tendinite.
Sintomatologia algica ed impotenza funzionale sono i
cardini della diagnosi che resta prevalentemente clinica in quanto
solo
l'esame obiettivo può dimostrarne le limitazioni derivanti
. Tuttavia,
occorre sottolineare come una fissurazione di natura degenerativa sia di riscontro
assai frequente in soggetti di età superiore ai 40 anni, non atleti, ed in
assenza di particolari sollecitazioni meccaniche della CDR. Questo si
verifica perché il tendine del muscolo sovraspinato è particolarmente
suscettibile alle lesioni in quanto presenta una regione ipovascolarizzata
vicino
alla sua inserzione
(vedi il caso dell'assicurata) sulla grande tuberosità
dell'omero. L'infiammazione e l'edema restringono ulteriormente lo spazio subacromiale
aggravando l'insulto a carico del tendine.
Ma ciò che è davvero importante è che nella maggior
parte dei casi
il riposo, la somministrazione di FANS e gli esercizi di
rinforzo della muscolatura
della cuffia dei rotatori sono sufficienti a
guarire completamente ed in breve tempo la lesione.
Ora, rispondendo alle censure del rappresentante
legale dell'assicurata, si osserva che nella descrizione della lesione fatta
dal Dr. med. __________ nel succiato rapporto del 26.09.2019, non sono state
descritte
dimensione, forma, retrazione ed infiltrazione grassa
del
reperto. Ciò, secondo quanto contemplato dalla Letteratura Medica (DeOrio, 1984;
Ellman, 1995; Harryman, 1991; Patte, 1990; Wolfgang,1974; Kuhn et al.), riveste
particolare importanza nella valutazione di un paziente sintomatico. Per fare
un esempio, per stimare la profondità di una lesione viene presa
convenzionalmente come riferimento la misura di 6 mm per indicare un coinvolgimento
di circa il 50% dello spessore del tendine. Simili rilevazioni mancano del
tutto nel caso della ricorrente.
La Comunità scientifica internazionale ha poi proposto
diversi sistemi di classificazione basati su immagini preoperatorie di MRI o TC
(Burkhart; Patte; Snyder; Wamer; Goutallier), il cui intento è quello di
studiare il trattamento più idoneo per la lesione considerata, ma nel caso specifico,
trattandosi palesemente di una lesione parziale priva di rilevanza clinica
in quanto assolutamente compatibile con i limiti stabiliti in ambito SMR,
verso cui non vi è indicazione imperativa ad una riparazione chirurgica, non ne
è stato adottato alcuno. Del resto, il succitato rapporto medico non fa
riferimento ad alterazioni ai restanti tendini della cuffia dei rotatori e del
capo lungo del bicipite.
Per quanto attiene all'esame obiettivo, la valutazione
clinica della cuffia dei rotatori viene impostata seguendo un protocollo
metodico che include: ispezione, palpazione, valutazione dell'articolarità
attiva e passiva, valutazione della forza muscolare, valutazione neurologica e test
specifici per le diverse patologie della spalla.
Inoltre, devono essere indagate le altre cause di
dolore riflesso della spalla: patologie cervicali, sindrome dello stretto
toracico superiore, distrofia riflessa.
L'ispezione valuta l'atteggiamento posturale, l’aspetto
del muscolo, eventuali deformità, tumefazioni, manifestazioni cutanee.
La palpazione deve saggiare le prominenze ossee, le
articolazioni, i tessuti molli.
La valutazione del movimento della spalla si deve
basare non solo sul grado ma anche sulla qualità del movimento, tenendo conto
che la spalla è l'articolazione più mobile del corpo e che alla sua
articolarità multiplanare contribuiscono anche la sterno-claveare, la acromioclaveare
e la scapolo-toracica.
Tutti i movimenti partono da una posizione definita
ZSP (Zero Starting Position), ossia paziente in piedi con arti superiori lungo
il corpo in posizione neutra. Poi si effettua la comparazione con l'arto
controlaterale. Si valuta quindi l'elevazione sul piano scapolare, la rotazione
esterna a braccio addotto, la rotazione esterna a 90º di abduzione, la
rotazione interna con braccio in abduzione di 90º, la rotazione interna con
mano dietro la schiena.
La forza muscolare deve essere valutata da test ad
elevata riproducibilità, solitamente in isometria, applicando una resistenza
graduale e assegnando un valore da 0 a 5 secondo la classificazione più nota
- 0 (ZERO): contrazione non palpabile;
- 1 (TRACE): contrazione palpabile
ma assenza di movimento, anche senza gravità;
- 2 (POOR): movimento possibile anche senza
gravità;
- 3 (FAIR): movimento possibile
contro gravità entro un certo range;
- 4 (GOOD): movimento possibile
contro resistenza ma con minor forza;
- 5 (Excellent): forza normale contro massima
resistenza.
La valutazione neurologica deve verificare la
funzionalità motoria e sensitiva, i riflessi, l'atrofia muscolare.
I test specifici per la cuffia dei rotatori vengono
effettuati seguendo la suddivisione topografica della cuffia secondo Patte, e
cioè:
- Lesioni antero-superiori che
interessano il sottoscapolare, il bicipite e il sovraspinoso;
- Lesioni superiori che interessano il bicipite o
il sovraspinoso;
- Lesioni postero-superiori che interessano
il sovraspinoso e una parte o tutto il sottospinoso;
- Lesioni massive.
Per valutare una lesione antero-superiore si eseguono
il test di JOBE, il Full Can test, il test di ERLS (External Rotation Lag Sign;
Herter e Gerber '96, positivo con lag sign a 20º), dolore sul solco bicipitale,
test di SPEED, test di Yergason, LIFT-OFF test, IRLS (Internal Roation Lag
Sign; Hertel e Gerber '98), segno di NAPOLEONE (Belly-Press Sign), Bear-Hug
test.
Per una lesione superiore si effettuano il test di JOBE,
il Full Can Test, ERLS, test di YOCUM.
Per una lesione postero-superiore si effettuano ancora
il test di JOBE, il test di PATTE (a 90º), il ERLS, il DROP Sign ("Lag
sign" a 90º).
Tutto questo non risulta sia mai stato eseguito dal
momento che non è presente nella documentazione medica prodotta agli atti e
nelle osservazioni del rappresentante legale dell'assicurata. Pertanto, non
essendo soddisfatto alcun criterio classificativo e semeiologico universalmente
riconosciuto,
non vi sono elementi di alcun esame clinico-funzionale lege
artis in grado di dimostrare limitazioni funzionali superiori rispetto a quelle
stabilite in ambito SMR
. E la "nuova diagnosi", non oggettiva
affatto nuove limitazioni funzionali, come già ampiamente spiegato sulla base della
Letteratura Medica Internazionale codificata. Non vi è alcuna oggettivazione
(evidentemente riferita alla presenza di nuove limitazioni funzionali dimostrate),
non vi è alcuna descrizione (secondo i canoni della specialistica), non vi è
alcuna misurazione accurata dell'articolarità né della forza muscolare, non vi
è, infine, alcun peggioramento dimostrato secondo i canoni della semeiotica e
della Medicina Accademica che smentisca la correttezza e l'applicabilità della
valutazione SMR espressa nel RAF del 05.10.2017 che riportiamo di seguito
ancora una volta:
[…] (segue la trascrizione delle tabelle dei limiti
funzionali)
Alla luce delle suesposte argomentazioni, si
confermano integralmente le conclusioni a cui è giunta l'amministrazione. (…)"
(XIV/1)
Dal canto suo l’insorgente
–
dopo aver chiesto il 20 novembre 2019 una proroga del termine
precisando che
“(…) in effetti, trattandosi essenzialmente di aspetti medici
abbiamo chiamato ad esprimersi il Dr. __________. (…)”
(XVI)
–
, con
lo scritto del 13 dicembre 2019 non ha prodotto alcuna documentazione medica
limitandosi a sostenere, tra l’altro, che
“(…) il Dr. med. __________ con
scritto di cui sopra
[ndr. si riferisce all’ “Annotazione per/da SMR” del
18 ottobre 2019 sub. XIV/1]
disquisisce in maniera teorica sui possibili
limiti funzionali derivanti da una diagnosi di rottura parziale inserzionale
del sovraspinato. Ora, se dal profilo strettamente teorico tali valutazioni
potrebbero anche apparire condivisibili, teniamo a sottolineare che una valutazione
scientificamente corretta, in questo caso, di una spalla, al fine di ottenere
un'altrettanto corretta diagnosi, necessita di una storia anamnesica, una
valutazione clinica e di esami strumentali guidati dalle informazioni ottenute
dai primi due. Se si possono senz'altro estrapolare informazioni importanti da
un esame obiettivo cartaceo e tenuto conto della dottrina medica, la componente
soggettiva/individuale risulta decisamente influente rendendo una valutazione
"solo teorica" non correttamente interpretabile. A nostro modo di
vedere, per quel che concerne strettamente gli aspetti in legame alla spalla
destra, quest'ultima andava ulteriormente indagata dall'Ufficio invalidità che,
di fatto, a mezzo del suo medico di fiducia, si è limitata a una sterile
discussione teorica senza aver provveduto a un approfondito con un consulto
diretto con l'assicurata. (…)”
(XVIII).
Alla luce di tutto quanto
sopra esposto questo Tribunale
–
fino al 1. luglio 2019 (data della
decisione impugnata) che segna il limite temporale del potere cognitivo del
giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1)
–
non
ha motivo per scostarsi dalle succitate conclusioni e valutazioni espresse dal
medico SMR dr. __________ nel rapporto finale 8 marzo 2017 (doc. AI 49/183-187)
e nelle annotazioni del 9 aprile, 30 agosto e 18 ottobre 2019 (doc. AI
108/290-294, VI/1 e XIV/1).
Il TCA constata, infatti,
che il medico SMR dr. __________ ha tenuto conto di tutte le problematiche
lamentate dall'assicurata ponendo le diagnosi concernenti l’insieme dei
disturbi dell’interessata, valutando le sue limitazioni funzionali e le
relative ripercussioni sulla capacità lavorativa al termine di un’analisi
approfondita di tutti i referti medici dei curanti, nonché della valutazione
peritale bidisciplinare eseguita per conto dell’amministrazione dal __________
e dal reumatologo dr. __________. In questo senso non può essere seguita
l’insorgente laddove sostiene che l’Ufficio AI “(…)
a mezzo del suo medico
di fiducia, si è limitata a una sterile discussione teorica senza aver
provveduto a un approfondito con un consulto diretto con l'assicurata. (…)”
(XVIII).
Va qui rammentato che di
norma una perizia basata sui soli atti (“
Aktengutachten
”), senza
visitare l’assicurato, esplica validamente i suoi effetti se, come nel caso di
specie, si dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti
personali e se si tratta di valutare la fattispecie sulla base di dati medici
oggettivi già accertati, di modo che la valutazione medica diretta della
persona assicurata viene messa in secondo piano (STF 9C_524/2017 del 21 marzo
2018 consid. 5.1; 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5 e 9C_839/2008 del
29 ottobre 2009 consid. 5.4, tutte con ulteriori riferimenti).
Questo Tribunale ritiene
dunque che il modo in cui ha proceduto l’Ufficio AI è corretto e non ha motivo
alcuno per rimettere in discussione l’operato del medico del SMR, conforme agli
articoli 59bis cpv. 2 LAI in relazione con l’art. 49 cpv. 1 OAI (STF 9C_404/2018
del 22 agosto 2018; DTF 142 V 58 consid. 5.1; 135 V 465 consid. 4.4).
Giova qui infatti
ricordare che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a
disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto
alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato –
determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA – di esercitare un'attività
lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente
esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico
nei singoli casi.
Scopo e senso del disposto
come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di
fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto
alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico - assicurative,
sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona
assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze
tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del
SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da
un assicurato e cosa invece no (DTF 136 V 376 consid. 4.1; sentenze
9C_1001/2012 del 29 maggio 2013; 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010; 9C_9/2010 del
29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV
n. 56 pag. 174, con riferimenti).
Del resto, l’insorgente non
ha prodotto, in sede ricorsuale, dei referti medico-specialistici in grado di
smentire quanto valutato dal medico SMR sulla base delle perizie psichiatrica
del 9 novembre 2016 del __________ e reumatologica del 1. gennaio 2017 del dr. __________.
In questo contesto è
comunque utile ricordare che il principio inquisitorio che regge la procedura
davanti al Tribunale delle assicurazioni non è incondizionato, ma trova il suo
correlato nell'obbligo delle parti di collaborare, quest'obbligo non può
tradursi in una mera contestazione della presa di posizione di controparte
senza addurre degli elementi oggettivi – segnatamente di natura medica – a
sostegno delle proprie argomentazioni (cfr. sul tema STCA 32.2017.70 del 9
novembre 2017, consid. 2.7 e rinvii ivi citati).
Stante quanto precede, il
TCA non ha quindi motivo di scostarsi dalle considerazioni espresse dal medico
SMR dr. __________.
Diversamente da quanto
valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017, pubblicata
in SVR 2018 IV nr. 4
–
nella quale il TF ha reputato che il rapporto del
SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi espresso su tutti
gli aspetti rilevanti per la decisione
–
questo Tribunale non vede nel
caso concreto alcun motivo che possa impedire di fondare il proprio giudizio
sulle risultanze mediche del SMR, la cui affidabilità e concludenza non è stata
oggettivamente messa in dubbio da refertazioni specialistiche in grado di rimetterle
in discussione (STF 9C_404/2018 del 22 agosto 2018).
In siffatte circostanze il
TCA non condivide le critiche mosse dall'insorgente all'operato dell’amministrazione
dal profilo medico, motivo per il quale tutte le censure sollevate al riguardo
sono respinte.
In particolare, quanto all’assunto
secondo il quale durante la formazione breve nella vendita (cfr. consid. 1.1) l’insorgente
“(…) ha dimostrato che nonostante la sua buona volontà non era in grado di svolgere
l'attività proposta dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità in misura
superiore al 50%, benché l'attività in questione fosse considerata idonea alle
sue limitazioni e potenzialmente esigibile nella misura del 70%. (…)”
(I,
pag. 5) questo Tribunale può fare proprio, quanto addotto dal medico SMR dr. __________
nell’
“Annotazione per/da SMR”
del 30 agosto 2019 laddove ha rilevato
“(…)
che ciò, naturalmente, non costituisce alcuna prova, né alcuna giustificazione
di carattere medico oggettivata sul piano clinico-funzionale, così com'è stato
ampiamente spiegato nel corso della mia precedente presa di posizione del
09.04.2019 e confermato nella presente trattazione. (…)”
(VI/1).
Quanto, infine,
all’ulteriore documentazione medica prodotta da RA 1 con scritto del 10 marzo
2020 (XX con allegati doc. X e Y)
–
ribadito che il 1. luglio 2019 (data
della decisione impugnata) segna il limite temporale del potere cognitivo del
giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1)
–
a
ragione l’Ufficio AI nelle
“osservazioni”
del 9 aprile 2020 ha rilevato
che
“(…) dalla documentazione medica summenzionata emerge che la Signora RI
1 è stata sottoposta ad un intervento chirurgico alla spalla destra in data
14.02.2020. Per quanto concerne l'intervento chirurgico di cui sopra - ritenuto
che la decisione impugnata è stata emessa il 01.07.2019 (la quale delimita il
potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali) -, si sottolinea che
la questione inerente un eventuale peggioramento dello stato di salute
dell'assicurata esula dalla presente disputa davanti al TCA e dovrà, se del
caso, formare oggetto di un nuovo provvedimento amministrativo. (…)”
(XXII).
Stante tutto quanto
suesposto, dal punto di vista medico, questo Tribunale ribadisce che va
confermata la valutazione del medico SMR dr. __________ secondo la quale, tanto
nell’attività abituale quanto in un’attività adeguata, l’incapacità lavorativa
è stata del 100% dal 13 gennaio 2015, del 50% dal 1. giugno 2015 e del 100% dal
6 ottobre 2015. Dall’8 febbraio 2016 (momento in cui la __________ ha
interrotto il versamento delle indennità giornaliere; cfr. consid. 1.1) l’incapacità
lavorativa è invece del 60% nell’attività abituale e del 30% in un’attività
adeguata rispettosa dei limiti funzionali posti e quale casalinga.
2.7.   Quanto alla valutazione
economica questo Tribunale rileva quanto segue.
2.7.1.   L’insorgente, come accennato
(cfr. consid. 1.2)
–
osservato che
la formazione breve nella vendita è stata svolta per tutta la sua durata nella
misura del 50% e che il reddito da invalida, oltre a considerare una riduzione
del 10% per attività leggere, avrebbe dovuto essere calcolato in base ai dati
statistici per un’attività semplice e ripetitiva e non invece in base al ramo
della vendita al dettaglio
–
ha
contestato la conclusione dell’Ufficio AI che (in base alla
“Presa di
posizione SIP”
del 25 aprile 2019 sub doc. AI 112/307-308 a cui qui si
rinvia e applicando i dati statistici della tabella TA1 2016), l’ha ritenuta
reintegrata nel settore della vendita nella misura del 60% giungendo, in base
al confronto dei redditi, ad un grado d’invalidità del 39%.
Questo Tribunale
–
osservato che per i motivi suesposti (cfr. consid, 2.6) ha confermato la
capacità lavorativa residua del 70% in un’attività adeguata dall’8 febbraio
2016 e ribadito che per il solo fatto di aver svolto la formazione breve nella
vendita al 50% non è possibile concludere differentemente
–
ritiene che
le censure sollevate dall’insorgente circa i risultati effettivi della
formazione intrapresa (al riguardo si rinvia qui anche alla
“Presa di
posizione SIP”
del 2 settembre 2019 sub VI/2) non meritano di essere
ulteriormente approfondite ritenuto che già per i motivi che seguono è
possibile concludere che, tre mesi dopo il miglioramento dello stato di salute
del febbraio 2016, l’insorgente in ogni caso non avrebbe più avuto diritto ad
una rendita non raggiungendo il grado d’invalidità la soglia pensionabile del
40%.
2.7.2.   Il consulente AI __________,
nella
“Presa di posizione SIP”
del 2 settembre 2019
–
dalla quale questo Tribunale non ha alcun
motivo per scostarsi e nemmeno l’insorgente ne offre alcuno valido per farlo;
tali non possono certo essere le semplici allegazioni di parte secondo le quali
“(…) in merito alla questione della riformazione, concludiamo col dire che
l'attività di venditrice è stata considerata adeguata alle limitazioni funzionali
dell'assicurata e che siamo oltremodo sorpresi quando __________ afferma che
comunque al di fuori dell'attività di venditrice l'assicurata potrebbe svolgere
un'attività al 70% allorquando in un'attività anch'essa considerata consona non
ha potuto lavorare più del 50%. Siamo altresì stupiti di come il consulente
d'integrazione __________, ancora una volta, si arroghi il diritto di trarre
conclusioni diametralmente opposte alla realtà delle osservazioni fatte durante
le misure professionali e ignori le dichiarazioni degli assicurati se non anche
dei medici curanti, andando fino a sconfessare le misure da lui stesso
proposte. (…)”
(X, pag. 2)
–
,
riguardo alle
“attività adeguate alternative”
, ha precisato che:
"
(…) Confermo inoltre che - oltre
all'attività di venditrice - l'assicurata potrebbe benissimo svolgere nella
misura del 70%
attività di tipo leggere-semplice-ripetitive
contemplate
dalla categoria 4.2, sempre rispettose dei suoi limiti funzionali (in
particolare limite max di carico = 5kg e alternanza della postura al bisogno).
Ecco un elenco di alcune di queste attività:
- addetta alla qualità in una fabbrica
- addetta alle piccole pulizie di tipo leggere, come
quelle svolte la sera nei grandi uffici (banche, assicurazioni, uffici statali,
scuole, ecc..) - per pulizie di tipo leggero si intendono quelle che puliscono
le scrivanie/banchi, svuotano i cestini, passano lo straccio, ecc. senza dover
fare lavori pesanti quali alzare pesi, pulire finestre, utilizzare macchinari pesanti,
salire su scale, ecc.
- ricezionista in un grande negozio della catena di
distribuzione oppure presso un'azienda -addetta di un call-center per la
vendita on-line dove si può regolare la postura (in piedi e/o seduta)
- addetta al controllo dei bollettini di entrata/uscita
di merce in un magazzino
- addetta all'imballaggio di piccoli pacchi e relativa
spedizione
- addetta piccole consegne
-ecc...
Tutte queste attività non necessitano di una
riformazione professionale ma di una semplice spiegazione di come si svolge
l'attività (ev. breve corso ad hoc di al max 1 settimana). (…)" (VI/2)
In concreto il consulente
in integrazione ha elencato un ampio ventaglio di professioni che l’insorgente
potrebbe ancora svolgere nella misura del 70%.
Riguardo alla possibilità
per l’insorgente di esercitare un'attività adeguata alle sue condizioni di
salute
–
ribadito che spetta al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (cfr. consid. 2.4;
in argomento vedi anche le STF 9C_697/2013 del 15 novembre 2013 consid. 3.3;
9C_439/2011 del 29 marzo 2012 consid. 5; 9C_986/2010 dell'8 novembre 2011
consid. 3.5 e 9C_949/2010 del 5 luglio 2011)
–
va ricordato che la giurisprudenza federale ha, in maniera costante, già avuto
modo di stabilire che in considerazione dell'ampio ventaglio di attività
semplici e ripetitive contemplate dai settori della produzione e dei servizi
(cfr. ISS, livello di esigenze 4 fino alla TA1 2010, poi divenuto livello 1 con
la TA1 2012), vi è un numero significativo di attività di natura leggera, che
permettono di alternare la posizione e che sono pertanto adatte al danno alla salute
presentato dall'assicurata. Come ripetutamente statuito dall’Alta Corte in casi
con limitazioni funzionali analoghe, esiste un mercato del lavoro sufficiente
in cui realizzare la propria capacità lavorativa residua. Si tratta
segnatamente del mercato occupazionale aperto a personale non qualificato o
semi qualificato, in cui vi è una sufficiente offerta di occupazioni, in
particolare nell'industria, in cui possono venir eseguite mansioni di
sorveglianza e controllo, che non comportano aggravi fisici, che consentono il
cambiamento frequente di posizione e che non richiedono necessariamente la
messa in atto di particolari misure di reintegrazione professionale (cfr., tra
le altre, la STF 8C_563/2012 del 23 agosto 2012 consid. 3.3., che ha
interamente confermato la STCA 35.2012.17 del 18 giugno 2012; 9C_635/2007 del
21 agosto 2008 consid. 3.3 e 9C_10/2007 del 26 marzo 2008 consid. 4.6.3).
È peraltro utile
aggiungere che se è vero che, secondo la giurisprudenza, vanno indicate
possibilità di lavoro concrete, all'amministrazione rispettivamente al giudice
non vanno poste esigenze esagerate. È infatti sufficiente che gli accertamenti
esperiti permettano di fissare in maniera attendibile il grado di invalidità.
In proposito, va rilevato che il TF ha in particolare già ritenuto corretto il
rinvio ad attività nel settore industriale e commerciale, composto di lavori
leggeri di montaggio, compiti di controllo e sorveglianza che non comportano
aggravi fisici, che consentono il cambiamento frequente di posizione e che non
richiedono necessariamente la messa in atto di particolari misure di
reintegrazione professionale (per es. attività d’incasso, d’assemblaggio, di
confezione prodotti, di controllo ecc.; cfr. le succitate STF 8C_563/2012 del
23 agosto 2012, consid. 3.3 con riferimenti; 9C_10/2007 del 26 marzo 2008 consid.
4.6.3 e Pratique VSI 1998 pag. 296 consid. 3b; sentenza U 329/01 del 25
febbraio 2003, consid. 4.7).
Si può, quindi, senz'altro
ipotizzare – senza far riferimento alla difficoltà concreta di reperimento di
posti di lavoro dovuta all’eccedenza della domanda, difficoltà che viene
assicurata dall’assicurazione contro la disoccupazione e non dall’assicurazione
contro l’invalidità (DTF 110 V 276 consid. 4c; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b; P.
Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Friborgo
1995, pag. 83) – che la ricorrente sia in grado di mettere a frutto la sua
residua capacità lavorativa in attività professionali più leggere da un profilo
dell'impegno fisico rispetto a quella da ultimo esercitata di ausiliaria di
cucina (cfr. consid. 1.1).
Del resto deve essere
ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio
della proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di
pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli
inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997 pag.
71 e dottrina ivi citata), anche in virtù del principio della riduzione del
danno.
Ai fini dell’accertamento
dell’invalidità ci si deve fondare su un mercato del lavoro equilibrato e
quindi fittizio; ci dev’essere cioè un certo equilibrio tra domanda e offerta
di posti di lavoro e un’offerta di posti diversificati in relazione con le
capacità professionali, intellettuali e fisiche. Si tratta pertanto di un
concetto teorico e astratto (DTF 110 V 276). Un assicurato non può pertanto
avvalersi dell’impossibilità congiunturale di trovare un posto di lavoro per
pretendere una rendita (ZAK 1984 pag. 347). Ciò non è il caso se – ipotesi non
realizzata nella fattispecie – l'attività ammissibile è possibile solo in forma
talmente limitata, che il mercato generale del lavoro praticamente non la
conosce o se il suo esercizio è reso possibile solo grazie alla collaborazione
irrealistica di un datore di lavoro medio (ZAK 1989 pag. 322 consid. 4a;
Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 114).
Questo Tribunale, alla
luce di quanto suesposto, ritiene che, anche nel caso di specie, nel mercato
generale del lavoro esistano delle occupazioni, essenzialmente di controllo e
di sorveglianza, che la ricorrente, nonostante i disturbi che la interessano,
sarebbe in grado di esercitare nella misura indicata del 70%
2.7.3.   Quanto alle conseguenze
economiche del danno alla salute va rilevato che tanto per il reddito da valido
–
come indicato da RA 1
“(…)
l’assicurata era disoccupata e alla ricerca di un lavoro al momento
dell’infortunio. (…)”
(I, pag. 2) e potendo presumere che, vista l’attività
da ultimo svolta di ausiliaria di cucina (cfr. consid. 1.1), senza il danno alla
salute avrebbe continuato a svolgere un’attività semplice e ripetitiva
–
quanto per quello da invalido possono
essere applicati i medesimi dati statistici.
Al reddito da invalido va
poi applicata la riduzione sociale del 10% per attività leggere (così come
indicato nella tabella allestita il 28 maggio 2019 con la relativa riduzione al
reddito ipotetico da invalido sub doc. AI 115/311-314), ritenuto che questo Tribunale,
che di massima non può, senza motivi pertinenti, sostituire il proprio
apprezzamento a quello dell’amministrazione (DTF 137 V 71, consid. 5.2), non ha
alcun motivo per modificare la riduzione riconosciuta. Del resto la stessa insorgente
adduce che al reddito ipotetico da invalido
“(…) andrebbe fatta una
deduzione di almeno il 10% dovuta alla necessità di svolgere unicamente
attività leggere. (…)”
(I, pag. 6).
Ritenuto che i redditi da
valido e da invalido si basano sui medesimi dati statistici (che quindi si può
procedere con un confronto percentuale) e applicata la riduzione sociale del 10%
al reddito ipotetico da invalido, il grado d’invalidità risulta essere del 37%
(
100
– ([100 – 30] ridotti del 10%) = 37%
)
.
2.8.   Questo Tribunale, viste le
suesposte risultanze mediche (consid. 2.6) e economiche (consid. 2.7), deve
pertanto concludere che dal gennaio 2016 (dopo l’anno di carenza ex art. 28
cpv. 1 lett. b LAI e ritenuta l’incapacità lavorativa totale in quel momento)
al 31 maggio 2016 (tre mesi dopo il miglioramento dello stato di salute dall’8
febbraio 2016 ex art. 88a cpv. 1 OAI) l’assicurata ha diritto ad una rendita
intera.
In seguito, visto il grado
d’invalidità del 37% (cfr. consid. 2.7.3) che non raggiunge la soglia
pensionabile del 40% (cfr. consid. 2.2), a ragione l’amministrazione non ha più
riconosciuto alcun diritto ad una rendita d’invalidità.
Parimenti, trattandosi di
una domanda tardiva (cfr. consid. 1.1), a ragione l’Ufficio AI ha fissato il
versamento della prestazione dal 1. aprile 2016, ossia 6 mesi dall’inoltro
della domanda di prestazioni ex art. 29 cpv. 1 LAI.
Quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti
probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere
altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63,
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure STF
9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012). Un tale
modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi
citata).
In questo senso la domanda
subordinata di retrocessione degli atti all’amministrazione per ulteriori
accertamenti (consid. 1.2) va disattesa.
2.9.   Visto tutto quanto precede la
decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso respinto.
2.10.   Secondo l’art. 69 cpv. 1bis
LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o
al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni
è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso.
Visto l’esito della
vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di fr. 500.-- sono
poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti