ti_gerichte · 36.2011.76 · 2011-12-12 · it
Conferma della giurisprudenza secondo la quale il TCA non è competente nel decidere circa una controversia in ambito tariffale. In concreto l'assicuratore avrebbe inoltre dovuto chiamare in causa il dentista curante. Violazione del diritto di essere sentito

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.76
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.76
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.76

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.76
cs
Lugano
12 dicembre
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 ottobre 2011 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26
settembre 2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1988, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il
17 dicembre 2010 il dr. RA 1, medico dentista membro SSO-STMD-OMDCT, diplomato
federale, curante dell’assicurata, ha inoltrato a CO 1 il formulario “
lesioni
dentarie secondo la LAMal, Constatazioni/preventivo
” per la cura di un “
idiopathische
internes Zahngranulom dente 37 KLV 17 a
” (doc. 2a), ed ha trasmesso un
preventivo di fr. 350 per le prime cure (doc. 2), che l’assicuratore ha deciso
di rimborsare (doc. 6).
B.   Il
30 dicembre 2010 il dr. RA 1 ha presentato un nuovo preventivo per i costi del “mantenitore
spazio (evitare allungamento del 27), posa impianto e corona dente 37” (doc. 4), per un importo complessivo di fr. 4'670.
C.   In
data 23 marzo 2011 CO 1 ha informato il dr. RA 1 che alcune posizioni tariffali
contenute nel preventivo non sarebbero state riconosciute e lo ha invitato a
tenerne conto al momento dell’emissione della fattura (doc. 8).
D.   Il
5 aprile 2011 il dr. RA 1 ha trasmesso all’assicuratore un preventivo riveduto sulla
base delle modifiche nel frattempo intervenute di fr. 4'700 (doc. 9a),
chiedendone il rimborso (doc. 9).
Con
scritto del 28 aprile 2011 l’assicuratore ha confermato la presa a carico
parziale dei costi (doc. 11).
E.   Il
27 giugno 2011 l’assicuratore ha dato seguito ad una richiesta del dr. RA 1 che
il 5 maggio 2011 ha domandato l’emissione di una decisione formale (doc. 12) ed
ha precisato quali posizioni tariffali non sarebbero state riconosciute (doc.
15). Il provvedimento è stato notificato unicamente a RI 1.
F.
L’8 settembre 2011 il dr. RA 1, dopo aver
ricevuto la procura da parte di RI 1 in data 1° settembre 2011, ha presentato opposizione, spiegando per quale motivo il suo preventivo deve essere
riconosciuto integralmente (doc. 19).
G.   Con
decisione su opposizione del 26 settembre 2011 CO 1 ha affermato che “
l’opposizione
del’8 settembre è dichiarata impocedibile e la decisione del 27 giugno 2011 è
entrata in forza
” poiché le contestazioni sono state inoltrate oltre i
termini di legge (doc. 20).
H.   Con
ricorso del 7 settembre 2011 RI 1, sempre rappresentata dal dr. RA 1, è insorta
al TCA, contestando il rifiuto di assumere i costi risultanti dal preventivo
del 5 aprile 2011 (doc. I). L’interessata contesta la tardività
dell’opposizione, rilevando di essere stata ignara di quanto stava accadendo e
di aver creduto che anche il proprio dentista aveva ricevuto in copia la
decisione formale del 27 giugno 2011. Infatti la corrispondenza circa il
riconoscimento del preventivo è sempre avvenuta tra il curante e l’assicuratore.
L’insorgente osserva che solo agli inizi di settembre, al rientro dalle
vacanze, ha potuto mostrare lo scritto al proprio dentista, che ha subito
reagito.
L’interessata
censura anche nel merito la decisione dell’assicuratore di non rimborsare
l’integralità della somma esposta dal suo dentista, rilevando che CO 1 non ha
mai contestato entro il termine di 10 giorni i preventivi prodotti dal proprio
curante che sono di conseguenza da ritenere accettati.
Infine
l’insorgente chiede al TCA di esaminare se già in questa sede o con procedura
separata la vertenza possa essere sottoposta per un giudizio al Tribunale
arbitrale.
I.   Con
risposta del 28 ottobre 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso,
rilevando che oggetto del contendere è unicamente la tempestività
dell’opposizione (doc. III).
L.   Il
9 novembre 2011 l’insorgente ha nuovamente contestato nel merito il rifiuto di
assumere i costi del preventivo del 5 maggio 2011 (doc. V). CO 1 in data 21
novembre 2011 (doc. VII) e l’insorgente il 24 novembre 2011 (doc. IX), si sono
nuovamente espressi in merito.
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.   Dalle
tavole processuali emerge che dopo un intenso scambio di corrispondenza
avvenuto esclusivamente tra il dentista dell’insorgente e l’assicuratore,
quest’ultimo, il 27 giugno 2011, ha notificato la decisione formale alla
ricorrente, la quale l’ha ritirata il 30 giugno 2011 (doc. 15-17). Il 1°
settembre 2011 l’interessata ha conferito procura al dr. RA 1 per l’invio di “
tutta
la corrispondenza inerente il
” suo “
trattamento dentale
” (doc. 19c)
e l’8 settembre 2011 il medico ha inoltrato opposizione (doc. 19).
A
norma dell’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro
trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate;
fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali.
Per l’art. 38 cpv. 4 lett. b LPGA i termini stabiliti dalla legge o
dall’autorità in giorni o in mesi non decorrono dal 15 luglio al 15 agosto
incluso.
Va
ancora evidenziato che l’art. 40 cpv. 1 LPGA prevede che il termine legale non
può essere prorogato, mentre per l’art. 41 LPGA se il richiedente o il suo
rappresentante è stato impedito, senza sua colpa, di agire entro il termine
stabilito, lo stesso è restituito, sempre che l’interessato lo domandi
adducendone i motivi entro 30 giorni dalla cessazione dell’impedimento e compia
l’atto omesso.
In
concreto, ritenuto che l’insorgente il 30 giugno 2011 ha ritirato in posta la decisione formale datata 27 giugno 2011 (doc. 17) e rilevato che dal 15
luglio al 15 agosto i termini sono stati sospesi, l’opposizione dell’8
settembre 2011, di principio, è tardiva poiché inoltrata oltre il termine di 30
giorni previsto dalla LPGA.
Sennonché
dagli atti emerge che la decisione impugnata è stata intimata solo
all’assicurata, malgrado i precedenti contatti siano avvenuti tra il dentista
curante e l’assicuratore.
Ora,
il Tribunale federale, con sentenza H 162/06 del 20 dicembre 2007, applicando
per analogia la giurisprudenza sviluppata nell’ambito della procedura di cui
all’art. 52 LAVS, a proposito della chiamata in causa di persone che potrebbero
essere toccate dalla decisione, ha rammentato che:
"
2.7
Vista la situazione di specie, in virtù della quale in caso di crescita in
giudicato del giudizio cantonale la Cassa procederebbe senz'altro nei confronti
della ricorrente per il recupero dei contributi paritetici dovuti per
l'attività svolta da O.________, si giustifica di applicare per analogia i
suddetti principi. Ciò significa che il Tribunale cantonale avrebbe dovuto chiamare
in causa il Golf Club X._________ e offrirgli la possibilità di quantomeno
esprimersi sugli allegati processuali delle parti principali.
Orbene, dal momento
che, prima di notificargli il giudizio, si sono sostanzialmente limitati a
chiedere al Golf Club X._________ una semplice presa di posizione sulla
qualifica dell'attività in esame e a sottoporgli un solo documento - e più
precisamente lo scritto 20 marzo 2001 della Cassa, di cui già si è detto -
senza per il resto dargli anche la possibilità di confrontarsi con gli allegati
processuali, i primi giudici non hanno adeguatamente tenuto conto degli
interessi del Golf Club X._________ e del suo diritto di essere sentito. Il
Golf Club, che in sostanza si è trovato a dover subire una decisione sfavorevole
nei suoi confronti senza essersi potuto difendere compiutamente davanti al
Tribunale cantonale delle assicurazioni, a giusta ragione lamenta una
violazione di questo diritto.” (sottolineatura del redattore)
Con
sentenza I 935/06 del 21 febbraio 2008 in ambito di assicurazione per l’invalidità, l’Alta Corte ha ribadito i medesimi principi, giudicando il caso di un assicuratore
che, non essendo stato chiamato in causa, aveva inoltrato il ricorso in maniera
apparentemente tardiva. Il TF ha affermato:
"
In secondo luogo occorre esaminare la tempestività del ricorso,
contestata dall'assicurato.
3.1 La ricorrente osserva - e la
circostanza, oltre a essere pacifica, risulta dalle tavole processuali - che il
Tribunale cantonale non le ha notificato il giudizio impugnato del 23 giugno
2006. Fa quindi notare che sarebbe venuta a conoscenza della pronuncia
cantonale solo in data 6 ottobre 2006, vale a dire nel giorno in cui ha
ricevuto dall'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali (IAS) copia della
stessa.
3.2 Effettivamente dagli atti si evince
che, in data 25 settembre 2006, a seguito della pronuncia cantonale, detto
Istituto si è rivolto alla __________ chiedendo la restituzione dell'importo di
fr. 49'728.-, indebitamente - stando al giudizio impugnato - versatole. Sempre
dagli stessi risulta pure che, in risposta a tale richiesta, il 28 settembre
seguente la __________ ha domandato all'amministrazione di trasmetterle copia
della menzionata pronuncia. Richiesta alla quale lo IAS ha dato seguito il 5
ottobre 2006.
3.3 Secondo la giurisprudenza, la
notificazione irregolare di una decisione non deve comportare pregiudizio alla
parte legittimata alla sua impugnazione; per lei il termine di ricorso inizia a
decorrere solo dalla conoscenza effettiva della decisione (DTF 118 Ia 46 consid.
2a pag. 49 con riferimenti). Ciò non significa tuttavia che l'interessata può
differire a piacimento il suo intervento: il principio della buona fede le
impone di informarsi dell'esistenza e del contenuto di un atto che la riguarda,
non appena ne sospetti l'esistenza, pena il rischio di vedersi opporre l'irricevibilità
del gravame per tardività (DTF 107 Ia 72 consid. 4a pag. 76; 102 Ib 91 consid.
3 pag. 93 seg.). Una decisione cresce così in giudicato solo se il
destinatario o la persona legittimata a impugnare l'atto resta inattivo/a
durante un periodo di tempo corrispondente al termine di ricorso, aumentato del
tempo ragionevolmente necessario per informarsi della situazione (sentenza
6A.100/2006 del 28 marzo 2007, consid. 2.2.2).
3.4 Ora, nel caso concreto, la
ricorrente non ha di certo differito il suo intervento. Non appena infatti ha
ricevuto, da parte dello IAS, notizia dell'esistenza della pronuncia cantonale,
essa si è immediatamente attivata per informarsi del tenore esatto del
giudizio, ottenendone una copia in data 6 ottobre 2006. Avendo poi agito nel
termine di 30 giorni, il suo ricorso dev'essere senz'altro ritenuto tempestivo.
(…)
5.
L'insorgente contesta il giudizio
cantonale, oltre che per ragioni di merito, anche per motivi d'ordine formale.
Lamenta segnatamente una violazione del suo diritto di essere sentita per non
essere stata (debitamente) interpellata nel corso della procedura giudiziaria
cantonale malgrado fosse a tutti gli effetti parte ad essa.
5.1 Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost.
le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal
diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per
l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei
suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire
sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di
partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di
determinarsi al riguardo (DTF 129 II 497 consid. 2.2 pag. 504 con riferimenti;
126 V 130  consid. 2b pag. 131 con riferimenti).
5.2 Dagli atti emerge che la __________
è stata interpellata dal giudice cantonale in un'unica occasione il 16 maggio
2006. Invitata a trasmettere copia delle condizioni generali d'assicurazione
disciplinanti le "prestazioni di terzi" e a indicare se i presupposti
ivi stabiliti fossero stati rispettati, la qui ricorrente ha rimesso in data 26
maggio 2006 la documentazione richiesta segnalando per il resto che
l'assicurato avrebbe manifestato il proprio consenso a un pagamento in suo
favore firmando il questionario "compensazione dei pagamenti retroattivi
dell'AVS/AI". Eccezion fatta per questa richiesta, la Corte cantonale non
ha ulteriormente coinvolto la __________, alla quale, come detto, nemmeno ha
notificato il proprio giudizio.
5.3 L'ammissibilità - soprattutto dal profilo temporale e quantitativo - del pagamento in favore della __________ (e
del datore di lavoro) costituiva l'oggetto del contendere nella procedura di
ricorso promossa da M.________ dinanzi all'autorità giudiziaria cantonale. Già
solo per questo motivo la Corte cantonale avrebbe, d'ufficio e imperativamente,
dovuto adeguatamente coinvolgere nella procedura la qui insorgente che era la
beneficiaria della decisione amministrativa impugnata (v. anche la sentenza
2A.629/2006 del 20 settembre 2007, consid. 3). Avendo negato questa
partecipazione, il primo giudice ha violato il diritto di essere sentito della
ricorrente.
(…)
6.1 Con la chiamata in causa
(l'intervento in causa è per contro escluso dal diritto cantonale: art. 19a cpv.
3 LPTCA]), terze persone particolarmente toccate nei propri interessi
dall'esito di una decisione vengono coinvolte in una determinata procedura a
cui poi partecipano. Il coinvolgimento degli interessati a livello di
scambio degli allegati (cfr. pure art. 110 cpv. 1 OG e a tal proposito DTF 125
V 80 consid. 8b pag. 94 con riferimenti) ha lo scopo di estendere al
cointeressato l'effetto di cosa giudicata della pronuncia in modo tale che
quest'ultimo nell'ambito di una successiva procedura nei suoi confronti dovrà
lasciarsi opporre tale giudizio (così anche l'art. 19a cpv. 2 LPTCA).
L'interesse a una chiamata in causa è di natura giuridica. Una situazione
giustificante una simile chiamata si presenta quando da una determinata
decisione sono da attendersi ripercussioni nei rapporti giuridici tra una parte
principale e il cointeressato (Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed.,
pag. 183 seg.; Kölz/Häner, Verwaltungs-verfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2a ed., pag. 191 n. 528; DTF 125 V 80 consid. 8b pag. 94). La
chiamata in causa consente di tenere adeguatamente conto del diritto di
esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole ed è così
un'emanazione del diritto di essere sentito (sentenza del Tribunale federale
delle assicurazioni H 72/06 del 16 ottobre 2006, consid. 2.2 con riferimenti;
Kölz/Häner, op. cit, pag. pag. 191 seg. n. 528).
6.2 Nell'ambito dei processi per
responsabilità del datore di lavoro giusta l'art. 52 LAVS, il Tribunale
federale delle assicurazioni ha avuto modo di osservare che il giudice delle
assicurazioni sociali è tenuto a chiamare in causa gli altri debitori solidali,
e questo nel caso in cui la procedura di risarcimento sia ancora pendente come
pure nell'ipotesi in cui la loro responsabilità sia già stata accertata in via
definitiva. In tale evenienza, al debitore solidale dev'essere garantito il
diritto di esprimersi perlomeno sugli atti processuali delle parti principali
(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni H 68/01 del 23 aprile
2002, consid. 2b). Similmente, lo stesso Tribunale ha stabilito che nell'ambito
di una procedura opponente un assicurato all'ente pubblico per il pagamento
della differenza dei costi di ospedalizzazione ai sensi dell'art. 41 cpv. 3
LAMal, si impone la chiamata in lite dell'assicuratore malattia (RAMI 2003 no.
KV 254 pag. 234, consid. 5.4 [K 77/01]).”
3.
In concreto il dentista curante ha in
apparenza almeno un interesse all’esito della procedura. Egli è infatti stato
all’origine della copiosa corrispondenza con l’assicuratore ed aveva chiesto personalmente
l’emanazione di una decisione formale per poterla contestare innanzi al
Tribunale cantonale (doc. 12). Inoltre il riconoscimento o meno delle posizioni
tariffali figuranti nel preventivo del 5 aprile 2011 (e della successiva
fattura del 10 agosto 2011) lo toccano personalmente.
L’assicuratore avrebbe pertanto dovuto coinvolgere direttamente il
dr. RA 1 nella procedura, trasmettendogli copia della decisione e
permettendogli di inoltrare l’eventuale opposizione.
L’interessato,
in rappresentanza della ricorrente, è del resto insorto presso la Cassa poco
tempo dopo essere venuto a conoscenza dell’esistenza della decisione del 27
giugno 2011. Infatti, RI 1 gli ha mostrato il provvedimento “
solo agli inizi
di settembre
” (doc. I), quando ha sottoscritto una procura in suo favore
(doc. A10) e l’8 settembre 2011 il dentista ha presentato opposizione (doc. 19).
In
applicazione della suesposta giurisprudenza (cfr. in particolare la sentenza I
935/06 del 21 febbraio 2008), l’assicuratore non doveva ritenere tardiva
l’opposizione.
Già
solo per questo motivo la decisione va annullata.
Ma
vi è di più. Infatti, come si vedrà meglio in seguito, anche se si volesse
ritenere tardiva l’opposizione, la decisione della Cassa potrebbe essere
dichiarata nulla a causa dell’incompetenza della medesima nel giudicare
l’oggetto del contendere.
4.   Nel
caso di specie non è contestato che, di principio, i costi del trattamento dentario
causato da un granuloma dentario interno idiopatico vanno assunti
dall’assicuratore in applicazione dell’art. 17 lett. a cifra 1 OPre.
Contestata
è unicamente l’applicazione del tariffario, e meglio la questione di sapere
quali posizioni tariffali devono essere messe a carico della Cassa.
Ora,
come recentemente giudicato da questo Tribunale con due distinte sentenze del 2
febbraio 2011 (inc. 36.2010.44 e 36.2010.99), per i motivi che seguono il TCA
non è competente per decidere nel merito dell’oggetto del contendere.
5.   Le
liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale
arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). E’ competente il tribunale arbitrale del
Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore
di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il
tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è debitore della
rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso,
l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).
Per
costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali
parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la
posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione
nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le
tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella
recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).
Con
sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo
garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della
persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il
tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non
compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno
rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia
controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti
del diritto pubblico.
In
una sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le seguenti
considerazioni:
"
5.
5.1 Im vorliegenden
Fall gilt das System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies
bedeutet nach dem klaren Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten
den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer
und Leistungserbringer nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im
System des Tiers payant direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall
gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5
S. 195). Die eine Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der
Beschwerdeführerin gegenüber der Wincare ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt,
ob es sich bei der in Frage stehenden Streitigkeit um eine solche zwischen
Versicherer und Leistungserbringer handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die
Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts begründet.
5.2 Die Vorinstanz
verneint das Vorliegen einer Streitigkeit zwischen Versicherer und
Leistungserbringer hauptsächlich mit der Begründung, die Wincare sei ihren
Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der Beschwerdeführerin nach
Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen gemäss vertraglicher Vereinbarung
vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt das kantonale Gericht, dass es
nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des Schiedsgerichts nach Art.
89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH X.________ korrekt Rechnung
gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen und vertraglichen Leistungen
im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der Beschwerdeführerin erbracht hat, was
in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit in Frage gestellt wird, als die
Versicherte geltend macht, dem Heim zu hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben;
dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch zu, wobei die Wincare sie im
entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim zu vertreten habe.
Zwar erscheint es auf
den ersten Blick fraglich, ob unter den dargelegten Umständen von einer
Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer gesprochen werden
kann, handelt es sich vordergründig doch um einen (streitigen) Anspruch der
Versicherten gegen das APH X.________. Eine solche Betrachtungsweise würde
indessen dem System des Tiers garant nicht gerecht, bei welchem das
Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der versicherten Person durch den
Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG gilt. Dass zunächst die
versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung schuldet (E. 5.1
hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den Vertretungsanspruch und kann
nicht als Argument für die Auffassung verwendet werden, die Versicherte habe
keinen Anspruch auf Vertretung durch die Wincare. Im vorliegenden Fall ist eine
Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen durch das APH X.________
streitig, welche dieses nach Auffassung der Beschwerdeführerin in Verletzung
der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung gestellt hat. In diesem Streit
stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer gegenüber, stellt sich
doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der Behauptung der
Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt hat, wonach die Leistungsgerbringer
sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten
müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen
berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum betrifft die Wincare als
Tiers garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung geschuldet hat.
5.3 Somit ergibt sich,
dass die kumulativ erforderlichen Voraussetzungen für eine Vertretung der
Beschwerdeführerin durch die Wincare im Verfahren vor dem kantonalen
Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt sind.”
(sottolineatura
del redattore)
In
una sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un
caso relativo ad una controversia circa l’applicazione di una posizione del
TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il
Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.
In
quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso
dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa,
aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni
figuranti nella nota d’onorario.
Dai
fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno
specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio
la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo
complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa
aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario
vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il
fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi
rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi
abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione
formale.
L’assicuratore
ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute
solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.
Il
ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente
accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha
condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.
Il
TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione
impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al
Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.
Questa
giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte con sentenza 9C_550/2010,9C_551/2010
del 16 febbraio 2011, dove il TF, riprendendo i medesimi principi, ha inoltre
affermato:
"
An
ihr ändert nichts, dass hier versicherte Person und Leistungserbringer den
gleichen Rechtsvertreter bevollmächtigt haben, offenbar in der Annahme, ihre
Interessen seien gleich gelagert, was hier nicht weiter zu erörtern ist.”
Questa soluzione s’impone anche nella presente procedura.
In
concreto si tratta infatti di una contestazione in merito all’applicazione di
una tariffa tra assicuratore e fornitore di prestazioni (cfr. Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, S. 544, n. 10-13).
Dagli
atti (corrispondenza, decisione) risulta come in realtà nel caso concreto le
parti sono il fornitore di prestazioni (Dr. RA 1) e l’assicuratore (CO 1e come
la controversia concerne unicamente l’applicazione delle posizioni tariffali.
CO
1, invece di emanare una decisione formale tramite la quale ha rifiutato il
rimborso di parte del preventivo del dr. RA 1 per le prestazioni fornite
all’assicurata poiché ritenuto non conforme al tariffario avrebbe dovuto
rappresentare l’insorgente davanti al Tribunale arbitrale contro il fornitore
di prestazioni. La rappresentanza dell’assicurato da parte dell’assicuratore è
una particolarità della LAMal dovuta al fatto che nel sistema del terzo garante
la persona assicurata deve beneficiare della protezione tariffale assoluta. Nel
caso in cui il medico ha fatturato in maniera contraria al tariffario o ha
violato delle norme del tariffario, le conseguenze non devono essere sopportate
dall’assicurato, bensì dal fornitore di prestazioni (sentenza 9C_687/2010 del
30 dicembre 2010, consid. 4).
Nel
sistema del terzo garante l’assicuratore deve rappresentare l’assicurato
innanzi al Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni quando
l’oggetto del contendere è una fatturazione troppo elevata. E’ in questo modo
che l’assicuratore deve mettere in atto la protezione tariffale (sentenza
9C_550/2010, 9C_551/2010 del 16 febbraio 2011, sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre
2010, sentenza K 129/06 del 29 giugno 2007, consid. 4.3 e 5).
Per
l’art. 27 cpv. 1 LPGA gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole
assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad
informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
In
concreto l’assicurata non era cosciente del diritto garantito dalla LAMal di
essere rappresentata innanzi ad un Tribunale arbitrale. Inoltre spettava
all’assicuratore informare l’interessata ed assumerne la rappresentanza innanzi
al Tribunale arbitrale (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 5).
In
queste condizioni, rammentato che il TCA applica il diritto d’ufficio, che
comunque l’insorgente ha sollevato la questione dell’eventuale competenza del
Tribunale arbitrale sia con il ricorso (doc. I, in fine), che in sede di
osservazioni (doc. V in fine) e rilevato che l’amministrazione ha emanato a
torto la decisione impugnata, il ricorso va accolto e la decisione impugnata
annullata anche per questo motivo.
CO
1 dovrà rappresentare la ricorrente innanzi al Tribunale arbitrale, nella
controversia contro il dr. RA 1 per le prestazioni effettuate in relazione al
trattamento dentario causato dal granuloma dentario interno idiopatico che nel
frattempo sono sfociate nella nota d’onorario del 10 agosto 2011 di fr. 4'709.35
per le prestazioni dal 15 dicembre 2010 al 5 agosto 2011 (cfr. sentenze
36.2010.99 e 36.2010.44 del 2 febbraio 2011).
Ciò
indipendentemente dalla questione a sapere se la ricorrente ed il curante
rappresentino i medesimi interessi (cfr. la già citata sentenza 9C_550/2010, 9C_551/2010
del 16 febbraio 2011).
6.   Va
qui abbondanzialmente evidenziato che se per pura ipotesi di lavoro, come
ritenuto dall’assicuratore, l’opposizione dell’8 settembre 2011 fosse stata
ritenuta tardiva questo Tribunale avrebbe comunque dovuto esaminare se, alla
luce di quanto appena esposto, la decisione non doveva essere considerata
nulla.
Infatti,
di regola, una decisione emanante da un’autorità incompetente è nulla (sentenza
C 23/04, C26/04 del 26 agosto 2005, DTF 129 V 488 consid. 2.3 con riferimenti e
in particolare la sentenza 8C_383/2007 del 15 luglio 2008).
7.   L’insorgente
chiede l’allestimento di una perizia atta a stabilire la correttezza della sua
fatturazione.
Visto
l’esito del ricorso e meglio la competenza del Tribunale arbitrale in questo
ambito, la richiesta non può trovare accoglimento.
Va
a questo proposito evidenziato che conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
8.   Infine,
il rappresentante della ricorrente chiede il pagamento delle spese generate da
questa disputa e meglio le spese per le raccomandate e per il tempo investito
calcolato in una giornata lavorativa secondo la SSO: 134 punti x fr. 3.10 x 8
ore = fr. 3'323.30.
Per
l’art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso
delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni.
L’importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l’importanza
della lite e la complessità del procedimento (cfr. anche art. 29 e 30 Lptca).
L’indennità
per ripetibili può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso
patrocinato in causa (DTF 112 V 86 consid.
4; DTF 110 V
81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid.
4), ma è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un
avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona
particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non
si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 118 V
140 consid.
2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid. 4;
DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile
2010).
D’altra
parte
l'Alta Corte federale riconosce eccezionalmente ad una
parte vittoriosa non rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per
ripetibili per l'attività da lei svolta solo se la causa è complessa, gli
interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente
l'attività professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli
sforzi profusi sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (DTF
113 Ib 356 consid.
6b, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 110 V
133 consid. 4a; Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation
judiciaire, no. 1 ad art. 159; T. Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1997, pag. 394).
Con sentenza K 63/06 del 5 settembre 2007 (cfr. anche sentenza K
123/06 del 6 dicembre 2007), il TF, a proposito del riconoscimento di
ripetibili ad un’assicurata in quel caso rappresentata da un curatore, ha
affermato:
"
La ricorrente contesta il diritto dell'assicurato a indennità di parte
per la procedura cantonale. Osserva che quest'ultimo ha agito per il tramite di
un curatore e quindi non con l'assistenza di una persona particolarmente
qualificata nello specifico settore del diritto delle assicurazioni sociali. In
via subordinata, contesta l'importo riconosciuto, ritenuto del tutto arbitrario.
5.
5.1 Giusta l'art. 61 lett. g LPGA, il
ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo
quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato
senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la
complessità del procedimento.
Trattandosi di una questione di diritto
federale, questo Tribunale esamina liberamente l'interpretazione e
l'applicazione della prima frase dell'art. 61 lett. g LPGA, concernente il
diritto in quanto tale a ripetibili della parte vincente in causa (SVR 2004 AlV
no. 8 pag. 21 consid. 2 [C 56/03]). In questa misura, l'art. 61 lett. g LPGA è
escluso dall'ambito applicativo delle disposizioni transitorie dell'art. 82
cpv. 2 LPGA e osta all'applicazione di ogni eventuale norma (contraria) di
diritto cantonale (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 121/03
del 10 agosto 2004, consid. 6.1.1; cfr. pure DTF 130 V 320 consid. 2.4 pag.
324).
5.2 Stabilire di conseguenza se e a
quali condizioni un'indennità possa essere accordata alla parte vincente in
procedura cantonale è una questione di diritto federale e dipende, da un lato,
dall'esito della lite, e, dall'altro, dalla persona avente diritto (cfr. DTF
129 V 113 consid. 2.2 pag. 115 e le sentenze ivi citate; quanto alla
giurisprudenza sviluppata a proposito del vecchio art. 87 lett. g LAMal, in
vigore fino al 31 dicembre 2002, ma comunque tuttora attuale [sentenza citata K
121/03, consid. 6.2.1], cfr. RAMI 1997 no. KV 15 pag. 320).
5.3 Per quanto concerne il diritto alle
ripetibili a dipendenza dell'esito della lite, la valutazione del primo giudice
non presta il fianco a critica alcuna, ritenuto che se anche la pronuncia
impugnata, anziché accogliere il gravame diretto contro la decisione
"incidentale" del 3 marzo 2006 e annullare quest'ultimo
provvedimento, avesse - come sarebbe stato effettivamente formalmente più
corretto dopo che la __________ aveva ritirato il provvedimento in questione il
20 aprile 2006 - stralciato la causa dai ruoli (anche) su questo specifico
tema, l'assicurato sarebbe comunque risultato vincente in lite (sul diritto a
ripetibili in caso di procedura cantonale divenuta priva di oggetto cfr. SVR
2004 AlV no. 8 pag. 21 consid. 3.1; v. inoltre RAMI 2001 no. U 411 pag. 76 [U
301/99]).
5.4 Quanto al giudizio sulla persona
avente diritto a ripetibili in sede cantonale, giova rammentare che questa
Corte a più riprese ha avuto modo di confrontarsi con la questione e di
rilevare a tal proposito l'opportunità di considerare anche la propria prassi
in materia (art. 159 OG) per risolvere il tema (DTF 126 V 11 consid. 1).
5.4.1 Essa ha in particolare già avuto
modo di riconoscere il diritto all'indennità di assicurati rappresentati
segnatamente dall'Associazio-ne svizzera degli invalidi (ora: Procap), dal
servizio giuridico della Federazione svizzera per l'integrazione delle persone
portatrici di handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un Patronato,
dalla Caritas, ecc. (v. DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
5.4.2 Un diritto a ripetibili (ridotte),
in applicazione dell'art. 159 cpv. 1 OG, è pure stato riconosciuto a
un'assicurata patrocinata da un medico (consid. 7 non pubblicato in DTF 122
V 230): in quella occasione il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha
evidenziato come il mandatario - che tutte le circostanze facevano ritenere
agisse dietro rimunerazione - fosse particolarmente qualificato per
rappresentare l'interessata nello specifico processo (concernente la presa
a carico, da parte dell'assicurazione contro gli infortuni, delle conseguenze
di una puntura di zecca che aveva provocato l'insorgere di una borreliosi).
5.4.3 Il diritto a ripetibili è per
contro stato rifiutato - in applicazione del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f
LAVS, abrogato in seguito all'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA
- a un assicurato, che, pur vincendo in causa, era stato patrocinato da un ente
incaricato dell'assistenza pubblica. Questa Corte ha ritenuto non giustificarsi
in simile evenienza l'assegnazione di un'indennità di parte poiché il mandatario
assisteva l'interessato a titolo gratuito e quest'ultimo non aveva pertanto da
assumersi le spese per la tutela dei suoi interessi (DTF 126 V 11 consid. 5
pag. 13; giurisprudenza che è stata confermata anche sotto l'imperio della LPGA
dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 245/04 del 14
aprile 2005).
5.4.4 Con particolare riferimento alla
rappresentanza da parte di un curatore o tutore, questo Tribunale ha proceduto
a distinguere due situazioni: quella in cui l'assicurato è patrocinato da un
"semplice" curatore/tutore e quella in cui il rappresentante è allo
stesso tempo avvocato o comunque giurista.”
Nel
caso di specie se da una parte questo Tribunale deve ritenere che il Dr. RA 1 è
una persona particolarmente qualificata per quanto concerne le contestazioni
specifiche da lui sollevate contro il rifiuto di assumere i costi di tutte le
posizioni tariffali figuranti nel suo preventivo, d’altra parte oggetto del
contendere erano la tardività dell’opposizione e la competenza di questo
tribunale a statuire nel merito della controversia, ossia due ambiti nei quali,
secondo il principio della verosimiglianza preponderante, il dr. RA 1 non ha
una qualifica particolare non essendo egli stesso giurista.
Inoltre
agli atti non vi sono elementi per ritenere che egli abbia agito dietro
rimunerazione della ricorrente (cfr. anche doc. I, pag. 3: “
La fattura (ndr
relativa al trattamento dentario) non essendo mai stata contestata deve essere
saldata a norma di legge entro 30 giorni! Se ciò non avviene è lo spettabile
Tribunale Cantonale dovesse decidere che ho diritto al completo pagamento chiederò
il pagamento degli interessi a partire dalla data della fattura, per le lettere
e le raccomandate e tutte le spese per il tempo sprecato
”, sottolineatura
del redattore).
Ne
segue che all’insorgente non possono essere assegnate ripetibili.
Ciò
vale anche se, per ipotesi di lavoro, si volesse ritenere che il Dr. RA 1 ha
agito per conto proprio. Infatti la causa non può essere considerata complessa.
Inoltre, ritenuta la differenza tra la fattura finale (fr. 4'709.35, doc. A9) e
quanto riconosciuto dall’assicuratore (fr. 3'500, doc. 15), non può neppure
essere sostenuto che gli interessi in gioco siano importanti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso é
accolto
ai sensi dei considerandi
e la decisione impugnata è annullata.
1.1. CO 1 è obbligata
a rappresentare la ricorrente nella procedura innanzi al Tribunale arbitrale
contro il RA 1 concernente il preventivo del 5 aprile 2011, rispettivamente la
nota d’onorario del 10 agosto 2011, per la cura del trattamento causato da un
granuloma dentario interno idiopatico.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.CO 1
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti