ti_gerichte · 36.2019.22 · 2020-05-25 · it
Disdetta del contratto assicurativo per reticenza,non avendo l'ass dichiarato sull'apposito questionario che era stato da più medici.Verifica se v'è un nesso causale affinché l'assicuratore possa eccezionalmente esser esonerato dall'obbligo di fornire la prestazione in relazione a fatti già avvenuti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2020 36.2019.22
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2020 36.2019.22
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2020 36.2019.22

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.22
TB
Lugano
25 maggio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 14 marzo 2019 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   AT 1, nato nel 1954, il 15
settembre 2017 (doc. B) ha sottoscritto con CV 1 una proposta assicurativa per
la copertura complementare ambulatoriale e ospedaliera in caso di malattia e
infortunio e per la copertura per spese di guarigione in caso di infortunio. L'assicurato
ha risposto negativamente a tutte le domande della dichiarazione sullo stato di
salute (doc. B), affermando che negli ultimi 10 anni non era stato in
trattamento stazionario e negli ultimi 5 anni da un medico (risposta n. 1) né
di esserlo ora né è in previsione (risposta n. 2).
Il 18 settembre 2017 (doc. D) l'assicuratore malattia gli ha
confermato che le tre coperture complementari sottoscritte sarebbero entrate in
vigore il 1° gennaio 2018.
1.2.   Il 25 febbraio 2018 (doc. 7)
la __________ ha richiesto a CV 1 la garanzia per un ricovero previsto di 5
giorni in camera privata per sincope su bradicardia sinusale.
1.3.   L'assicuratore malattia ha
proceduto a degli accertamenti e con scritto del 25 aprile 2018 (doc. E) ha
informato l'interessato che ha riscontrato una violazione dell'obbligo di
notifica, perché ha risposto in modo incompleto alla domanda n. 1. L'assicurato
non ha infatti segnalato che nell'agosto 2017 (doc. 9) era stato al pronto
soccorso dell'Ospedale __________ di __________ per un episodio confusionale
con breve assenza. Inoltre, nel rapporto medico allestito dal pronto soccorso risultava
una pregressa amnesia globale transitoria insorta un anno e mezzo prima,
circostanze che, al momento della stipulazione del contratto, l'assicurato non
ha comunicato all'assicuratore malattia. Pertanto, l'assicuratore malattia ha
disdetto per reticenza (art. 6 LCA) tutte e tre le assicurazioni complementari
con effetto al 15 maggio 2018 e non si è quindi assunto le prestazioni relative
all'intervento del 25 febbraio 2018 dovuto alla sincope su bradicardia sinusale.
Le successive richieste dell'assicurato di riconsiderare la sua
posizione (docc. F, J, L) non hanno fatto cambiare idea all'assicuratore
malattia (docc. G, K, M).
1.4.   Con petizione del 14 marzo
2019 (doc. I) AT 1 ha chiesto al TCA di accertare di non avere violato alcun
obbligo di informazione nei confronti del suo assicuratore malattia e che il
contratto di assicurazione complementare era ancora valido. La disdetta del 25
aprile 2018 era nulla e CV 1 era perciò condannata a pagare la somma di Fr. 23'062,75
per la copertura assicurativa delle prestazioni ricevute dal 18 aprile al 5
settembre 2018 (docc. N-R).
L'attore ha fatto presente che al momento della sottoscrizione
della proposta assicurativa del 15 settembre 2017 era in perfette condizioni di
salute e che non v'era alcun motivo di ritenere che vi fossero delle patologie
o eventi che andavano segnalati. Infatti, egli non ha mai beneficiato di un
trattamento stazionario e delle visite mediche, terapeutiche o diagnostiche non
hanno mai avuto luogo.
La visita al pronto soccorso del 7 agosto 2017 per un episodio
confusionale non ha portato a una diagnosi né a una terapia e, poiché tutti gli
esami effettuati, tra cui una TAC cerebrale, erano risultati privi di
alterazioni, la degenza si è conclusa quello stesso giorno ed egli è stato
dimesso in buone condizioni generali.
Il medico di famiglia stesso ha riferito che l'attore non ha mai
sofferto di particolari malattie, perciò quest'ultimo era in buona fede quando
ha dichiarato di non avere problemi di salute e ha quindi risposto in modo
negativo alla domanda n. 1.
1.5.   L'assicuratore malattia,
nella sua risposta del 12 aprile 2019 (doc. V), ha invece affermato che sebbene
i medici non abbiano potuto effettuare una diagnosi certa, ciò non esimeva l'assicurato
dall'indicare la visita in pronto soccorso nell'agosto 2017 con episodio di
confusione e amnesia e i precedenti eventi di stessa natura, poiché era un
evento recente e quindi non poteva essere dimenticato. La domanda n. 1 non era
ampia, ma limitata e chiara, tuttavia l'attore ha risposto negativamente a
tutte le domande e non ha segnalato nulla, nemmeno la sindrome lombovertebrale
aspecifica sofferta negli ultimi cinque anni.
Per CV 1, l'informazione sottaciuta era inerente un fatto
rilevante, che poteva lasciare presagire diverse cause in un paziente con
familiarità per rischio cardiovascolare (FRCV). Non spettava infatti all'attore
valutare il rischio di essere assicurato, ma all'assicuratore stesso che, se l'avesse
saputo, avrebbe subito compiuto ulteriori accertamenti prima di ratificare il
contratto per accertare la presenza di uno stato patologico e avrebbe poi
rifiutato la conclusione del contratto.
Ne discende che l'attore non poteva in buona fede ritenersi in
perfetta salute ed omettere di segnalare tale circostanza.
Data dunque una reticenza su un fatto rilevante, la rescissione
contrattuale del 25 aprile 2018 era giustificata.
Interpellato il medico di fiducia per sapere se esisteva un nesso
causale tra i fatti sottaciuti ritenuti dall'assicuratore, ossia l'episodio
confusionale con breve assenza dell'agosto 2017, e la sospetta amnesia globale
transitoria del gennaio 2016, e il danno alla salute intervenuto (doc. 10), l'assicuratore
malattia ha concluso che l'amnesia globale era sicuramente in relazione con il
problema cardiaco diagnosticato a febbraio 2018 e, dunque, in nesso causale con
le prestazioni erogate a fine febbraio 2018, non potendo le cure cardiologiche
ricevute dall'attore essere ricondotte ad altra problematica. Di conseguenza, l'assicuratore
resistente ha respinto la pretesa creditoria di Fr. 23'062,75, che peraltro
concerne anche prestazioni LAMal prese a carico, e ha confermato la disdetta
contrattuale ex art. 6 LCA per reticenza.
1.6.   In data 9 maggio 2019 (doc.
VIII) l'assicuratore malattia ha trasmesso al Tribunale la documentazione che
ha raccolto nel frattempo e che ha permesso di accertare la presenza di altre
visite mediche tra il 2013 e il 2017 e quindi concludere che alla domanda n. 2
l'attore ha sottaciuto diverse visite mediche oltre a quelle relative all'amnesia
globale dell'agosto 2017 e del 2016, che sono emerse interpellando nuovamente il
medico curante. I medici del pronto soccorso di __________ avevano attestato
nel 2016 una sospetta amnesia globale transitoria, perciò l'assicurato aveva
già manifestato gli stessi sintomi, ma l'aveva omesso. Pertanto, l'attore non
poteva attribuire una scarsa importanza all'evento dell'agosto 2017 ed era
tenuto a segnalarlo al suo assicuratore malattia per la verifica del rischio;
di nessuna rilevanza era che i medici non avessero ancora trovato una causa
certa agli episodi di amnesia globale transitoria. Per il medico di fiducia, i
problemi di amnesia avuti sono tipici di una problematica cardiaca. Di
conseguenza, le prestazioni del 2018 erano in un rapporto di causalità con
quanto taciuto ed è dunque corretto che, giusta l'art. 6 cpv. 3 LCA, l'assicuratore
abbia negato l'erogazione di prestazioni LCA per tali cure.
1.7.   Il 13 maggio 2019 (doc. XII)
ha avuto luogo un'udienza, durante la quale l'attore ha modificato in Fr. 14'176,50
la richiesta di condanna dell'assicuratore malattia e il giudice delegato del
TCA ha proposto alle parti di nominare un perito per valutare il nesso di
causalità tra la patologia curata nel febbraio 2018 e l'episodio avvenuto nell'agosto
2017.
1.8.   Con le osservazioni del 13
maggio 2019 (doc. XIII) prodotte in occasione della predetta udienza, parte
attrice ha ribadito di aver giustamente omesso di ritenere l'accesso al pronto
soccorso del 7 agosto 2017 siccome irrilevante e di non averlo menzionato nella
domanda n. 1, non essendo stata posta una diagnosi certa e non avendo mai fatto
visite mediche per i motivi menzionati in quel quesito. L'assicurato ha infatti
ritenuto che i due eventi isolati di stanchezza e dimenticanza fossero
passeggeri e aspecifici, non avendo peraltro mai sofferto di problemi cardiaci.
1.9.   Il 18 giugno 2019 (doc. XVI)
il giudice delegato del TCA ha ordinato l'erezione di una perizia e le parti
hanno formulato i loro quesiti peritali (docc. XVII e XVIII), che sono stati
integrati nelle domande sottoposte al perito (doc. XIX) unitamente al
certificato del 9 luglio 2019 (doc. XX/1) del medico curante dell'attore.
Il 15 ottobre 2019 (doc. XXII) il dr. med. PE 1 ha reso la sua
valutazione, che ha completato il 5 novembre 2019 (doc. XXIII).
1.10.   Sui due referti peritali si è
pronunciato l'assicuratore malattia il 18 novembre 2019 (doc. XXV),
contestandoli a mezzo del parere del suo medico di fiducia (doc. 12), ritenendoli
lacunosi poiché non redatti secondo i criteri giurisprudenziali in materia, non
rispondenti precisamente ai quesiti posti e non motivanti esaustivamente le
proprie conclusioni con cui l'esperto ha ritenuto trattarsi di due patologie
indipendenti (cardiologica e neurologica). Inoltre, il perito ha escluso una
causa piuttosto che un'altra e quindi un nesso causale anche solo parziale tra
i fatti preesistenti e le cure di febbraio 2018, ma stante la presenza di un'epilessia
il cardiologo non poteva escludere con la necessaria probabilità che tra gli
eventi precontrattuali e l'episodio sincopale del 25 febbraio 2018 vi fosse un
nesso causale.
L'assicuratore malattia ha perciò chiesto che la disdetta del
contratto per reticenza sia confermata non avendo l'assicurato segnalato i
consulti medici avuti indipendentemente dalla vera causa dei disturbi
sopraggiunti e che sia respinta la richiesta di pagamento di Fr. 23'062,75,
precisando di avere già effettuato dei pagamenti pari a Fr. 14'176,50, che l'attore
ha riconosciuto, e che da tale importo va poi dedotto l'ammontare di Fr. 1'800.-,
siccome si riferisce alla degenza di settembre 2018 e quindi è posteriore alla
data della disdetta del contratto assicurativo.
1.11.   Il 24 febbraio 2020 (doc.
XXVIII) il dr. med. PE 1 ha dato seguito alla richiesta del 9 dicembre 2019
(doc. XXVI) del TCA di prendere nuovamente posizione sulla questione tenendo
conto delle riflessioni formulate dall'assicuratore malattia.
1.12.   Le parti si sono pronunciate
su questa nuova documentazione formulando osservazioni conclusive, che CV 1 ha
inviato il 13 marzo 2020 (doc. XXI) e l'attore il 20 aprile 2020 (doc. XXXIV)
dopo l'ottenimento di una proroga (doc. XXXIII).
considerato
in diritto
2.1.   Il TCA deve decidere se, a
causa di una pretesa reticenza dell'attore, l'assicuratore malattia abbia
correttamente disdetto con effetto al 15 maggio 2018 le tre coperture
assicurative LCA stipulate da AT 1 e in vigore dal 1° gennaio 2018 rispettivamente
se debba assumersi le fatture per le prestazioni mediche ricevute dal 18 aprile
al 5 settembre 2018 per un totale di Fr. 23'062,75 (docc. N-R). In sede di
udienza l'attore ha ridotto a Fr. 14'176,50 la sua pretesa, essendo la
differenza già stata presa a carico dall'assicurazione malattia obbligatoria.
L'assicuratore malattia fa valere che nella compilazione della
dichiarazione sullo stato di salute l'attore avrebbe omesso intenzionalmente di
indicare che negli ultimi 5 anni erano state eseguite in ambito ambulatoriale
od ospedaliero visite mediche (domanda n. 2), quando soltanto il mese prima
della conclusione del contratto egli era stato al pronto soccorso dell'Ospedale
__________ di __________ per un'amnesia globale transitoria, già insorta in
precedenza nel 2016 a __________. Limitandosi a negare per ogni domanda di
avere invece avuto dei disturbi necessitanti di una visita medica precedentemente
alla firma della proposta d'assicurazione LCA, ciò costituisce una reticenza
che, in virtù dell'art. 6 LCA, legittima CV 1 a recedere dal contratto
assicurativo stipulato.
Inoltre, considerato che le prestazioni cardiologiche ricevute nel
2018 sono in stretta correlazione con gli eventi che si sono prodotti in
precedenza, l'assicuratore resistente, giusta l'art. 6 cpv. 3 LCA, non è tenuto
ad assumersi i relativi costi di cura.
Parte attrice ha contestato di essere stata reticente, poiché la
visita al pronto soccorso nell'agosto 2017 non ha sortito una diagnosi certa e
nemmeno una terapia; il decorso era favorevole e il suo stato di salute buono,
perciò in buona fede ha risposto in modo negativo alla domanda n. 1, senza con
ciò volere dare una risposta scorretta e incompleta al questionario.
Con le osservazioni conclusive l'attore, rifacendosi ai rapporti
peritali, ha contestato l'esistenza di un nesso causale tra i disturbi cardiaci
che hanno portato all'intervento al cuore e i sintomi neurologici manifestati
in precedenza, come stati confusionali o perdite di memoria. Inoltre, in
presenza di una diagnosi di epilessia, non si può più ritenere una causalità
preponderante tra gli episodi neurologici e la malattia cardiaca.
Di conseguenza, l'assicuratore resistente non può sfuggire al suo
obbligo di assumersi i costi delle prestazioni dal 18 aprile al 5 settembre
2018.
2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LCA,
il proponente l'assicurazione deve dichiarare per iscritto all'assicuratore,
sulla scorta di un questionario ed in risposta ad altre domande scritte, tutti
i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sia noto
o debbano essergli noti alla conclusione del contratto.
In virtù dell
'
art. 4 cpv. 2 LCA, sono rilevanti i fatti che possono influire sulla
determinazione dell
'
assicuratore a
conchiudere il contratto od a conchiuderlo alle condizioni convenute.
Per l
'
art.
4 cpv. 3 LCA, si presumono rilevanti i fatti in merito ai quali l
'
assicuratore abbia formulato per iscritto delle
questioni precise, non equivoche.
Il mancato rispetto di questa norma può comportare, a determinate
condizioni, una reticenza.
Infatti, l'art. 6 cpv. 1 LCA prevede che se alla conclusione del
contratto chi era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato inesattamente o
sottaciuto un fatto rilevante che conosceva o doveva conoscere
e
a proposito del quale era stato interpellato per scritto, l
'
assicuratore ha il diritto di recedere dal
contratto, in forma scritta. Il recesso ha effetto dal momento in cui perviene
allo stipulante.
Secondo l
'
art.
6 cpv. 2 LCA, il diritto di recesso si estingue quattro settimane dopo che l
'
assicuratore è venuto a conoscenza della
reticenza.
Per l
'
art.
6 cpv. 3 LCA, quando il contratto è sciolto per recesso in virtù del capoverso 1,
l
'
obbligo dell
'
assicuratore di fornire la sua prestazione si estingue anche per i
danni già intervenuti, se il fatto che è stato oggetto della reticenza ha
influito sull
'
insorgere o la portata
del danno. Se ha già fornito prestazioni per un siffatto sinistro, l
'
assicuratore ha diritto a restituzione.
2.3.   L'art. 6 LCA relativo alla
reticenza ed alle sue conseguenze disciplina il diritto dell'assicuratore di
recedere dal contratto che, a differenza di quanto previsto dalla norma fino al
31 dicembre 2005, avviene ora
ex nunc
, quindi senza effetto retroattivo,
consentendo all'assicuratore di liberarsi dall'obbligo di fornire la sua prestazione
soltanto a condizione che esista un nesso causale tra il fatto taciuto o
dichiarato in modo inesatto ed il danno intervenuto in seguito. Di conseguenza,
l'obbligo dell'assicuratore di fornire la prestazione rimane intatto se la
reticenza non ha influito sull'insorgenza del sinistro o sull'estensione della
prestazione da fornire. Negli altri casi tale obbligo viene meno e l'assicuratore
ha diritto al rimborso delle prestazioni già effettuate (Messaggio del 9 maggio
2003 concernente una legge sulla sorveglianza delle imprese di assicurazione e
la modifica della legge federale sul contratto d'assicurazione, FF 2003 pag.
3249, pag. 3298; DTF 138 III 416 consid. 6.1; cfr. sentenze della II CCA del 17
dicembre 2007, inc. n. 12.2006.218 e del 19 febbraio 2008, inc. n. 12.2007.67).
Come ha rilevato
il Tribunale federale in una sentenza ticinese (DTF 138 III 416), alla
luce del chiaro tenore letterale e della struttura del disposto - che regola
separatamente i due concetti, disciplinando da un lato, ai cpv. 1 e 2, accanto
alla nozione di reticenza, le condizioni del diritto di recesso, e dall'altro,
al cpv. 3, le sue conseguenze sull'obbligo di prestazione dell'assicuratore -,
la validità della disdetta per reticenza in quanto tale non può in nessun caso
essere vincolata anche alle condizioni del cpv. 3 dell'art.
6 LCA. Questa conclusione si impone anche alla lettura del disposto
nelle altre due versioni linguistiche ufficiali (v. segnatamente cpv. 3
in tedesco: "
Wird der
Vertrag durch Kündigung nach Absatz 1 aufgelöst, so erlischt auch die
Leistungspflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden, deren
Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche
Gefahrtatsache beeinflusst worden ist [...]
";
e in francese: "
Si le
contrat prend fin par résiliation en vertu de l'al.
1, l
'obligation de l'assureur
d'accorder
sa prestation s'éteint également pour les sinistres déjà survenus lorsque le
fait qui a été l'objet de la réticence a influé sur la survenance ou l'étendue
du sinistre [...]
").
Da essa
si evince difatti unicamente che con la rescissione del contratto per reticenza
ai sensi del cpv. 1 si estingue l'obbligo di prestazione non solo - come è
logico che sia - per i sinistri non ancora verificatisi, ma anche - e qui
risiede la particolarità - per quelli già intervenuti, a condizione però che l'insorgenza
o l'estensione di questi ultimi (e nient'altro) siano connessi alla reticenza.
Detta conclusione è pure avvalorata dal contesto
sistematico in cui è inserita la norma. L'art. 8 LCA, nell'elencare i casi in
cui l'assicuratore non può recedere dal contratto nonostante la reticenza (art.
6), non contempla tra le varie ipotesi quella del mancante nesso causale.
Siffatta interpretazione non è infine neppure smentita dai lavori preparatori,
i quali soprattutto nel caso di disposizioni recenti non possono essere
ignorati se la volontà dell'autore della norma ha trovato, come in concreto,
espressione nel testo oggetto d'interpretazione (DTF 137 V 273 consid. 4.2 pag.
277; DTF 134 V 170 consid. 4.1 pag. 174 con riferimenti). Il Messaggio del
Consiglio federale si limita nel presente contesto a rilevare che se il
contratto è sciolto a seguito di un caso di reticenza (cpv. 1) l'assicuratore è
libero dall'obbligo di prestazioni solo per i sinistri (già intervenuti) la cui
insorgenza o l'estensione siano connessi alla reticenza (cpv. 3), mentre il suo
obbligo di fornire la prestazione rimane intatto - nonostante la rescissione
del contratto - se la reticenza non ha influito sull'insorgenza del sinistro o
l'estensione della prestazione da fornire (cfr. FF 2003 3298 n. 2.2.2 ad art. 6
e 8).
L'Alta Corte ha evidenziato il parere di alcuni
autori sul diritto di recesso da un lato e sulla necessità di un nesso causale
dall'altro - presupposti necessari affinché l'assicuratore possa
eccezionalmente essere esonerato dall'obbligo di fornire la propria prestazione
in relazione ad un evento già realizzatosi (art. 6 cpv. 3 LCA). L'esistenza del
nesso causale non può però in alcun modo condizionare anche la validità della
disdetta in quanto tale (DTF 138 III 416 consid. 6.5) - e ha concluso che la
validità in quanto tale della disdetta - disciplinata dai cpv. 1 e 2 dell'art.
6 LCA - non poteva essere vincolata anche alla condizione - posta dall'art. 6
cpv. 3 LCA - che il fatto oggetto della reticenza avesse influito sull'insorgere
o la portata del sinistro. Tale condizione poteva tutt'al più incidere sull'obbligo
dell'assicuratore di fornire la sua prestazione per gli eventi assicurati già
realizzatisi. In tali circostanze, l'interpretazione della Corte cantonale
secondo cui il nuovo art. 6 LCA manterrebbe il diritto alla rescissione del
contratto e la liberazione dall'obbligo di prestazioni soltanto alla condizione
che esista un nesso causale tra il fatto taciuto o dichiarato in modo inesatto
e il sinistro intervenuto in seguito si dimostra errata, almeno per quanto
riguarda la prima parte dell'affermazione. Il ricorso dell'assicuratore è stato
quindi accolto e il giudizio cantonale riformato, nel senso che la petizione dell'assicurato
è stata integralmente respinta, essendo accertata la validità anche della
disdetta del contratto assicurativo (DTF 138 III 416 consid. 6.6).
2.4.   Poiché, come esposto, l
'esistenza di un nesso causale tra il fatto taciuto o inesattamente
dichiarato ed il sinistro intervenuto influisce unicamente sull'obbligo dell'assicuratore
di fornire la prestazione a seguito di reticenza (art. 6 cpv. 3 LCA), ma non
anche sulla validità della disdetta del contratto in quanto tale, disciplinata
dall'art. 6 cpv. 1 e 2 LCA, occorre quindi verificare se siano dati i
presupposti, come sostiene l'assicuratore malattia, per riconoscere l'esistenza
di una reticenza e disdire il contratto.
La questione della presenza o no di un nesso causale
fra i problemi al cuore emersi nel febbraio 2018 che hanno portato alla
necessità dell'inserimento di un pace maker e gli episodi di amnesia globale
transitoria manifestatisi nell'agosto 2017 e nel gennaio 2016, sarà dunque
semmai verificata soltanto in un secondo momento nell'ambito dell'art. 6 cpv. 3
LCA.
2.5.   Come evidenziato nella STF
4A_274/2018 del 13 dicembre 2018 al consid. 3.1.1, e ripreso in parte nella
recente STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019, la definizione stessa di reticenza
di cui all'art. 6 cpv. 1 LCA non è fondamentalmente cambiata a seguito della
modifica legislativa entrata in vigore il 1° gennaio 2006.
La nozione rinvia alle dichiarazioni obbligatorie alla conclusione
del contratto ai sensi dell'art. 4 LCA. Secondo il capoverso 1 di questa
disposizione, il proponente deve dichiarare per iscritto all'assicuratore,
sulla scorta di un questionario o in risposta ad altre domande scritte, tutti i
fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sono o
gli devono essere noti alla conclusione del contratto. La domanda posta dall'assicuratore
deve essere formulata per iscritto ed essere redatta in maniera precisa e non
equivoca (cfr. art. 4 cpv. 3 LCA; DTF 136 III 334 consid. 2.3; DTF 134 III 511
consid. 3.3.4). Il proponente deve rispondere in maniera veritiera alle domande
così come può comprenderle in buona fede; non esiste una risposta inesatta se
la domanda è ambigua, quindi la risposta fornita è vera in base a come la
domanda potrebbe essere compresa in buona fede dal proponente (STF 4A_94/2019
del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 136 III 334 consid. 2.3).
Affinché ci sia reticenza, occorre che, da un punto di vista
oggettivo, la risposta data alla domanda non sia conforme alla verità per
omissione o inesattezza. La reticenza risulta dalla divergenza tra la verità e
ciò che è stato dichiarato. Essa può consistere ad affermare un fatto
sbagliato, a sottacere un fatto vero o a presentare una visione deformata della
verità (STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 136 III 334 consid.
2.3). Da un punto di vista soggettivo, la reticenza suppone che il proponente
conosceva o avrebbe dovuto conoscere la verità (cfr. art. 4 cpv. 1 e art. 6
cpv. 1 LCA). Il proponente deve seriamente domandarsi se esiste un fatto che
ricade nelle domande dell'assicuratore; egli adempie al suo obbligo di
informazione se dichiara, oltre ai fatti che gli vengono in mente senza
riflettere, anche quelli che
non potrebbero sfuggirgli se
riflettesse accuratamente ai quesiti postigli
(STF 4A_94/2019 del 17
giugno 2019 consid. 3; STF 9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; DTF 136
III 334 consid. 2.3; DTF 134 III 511 consid. 3.3.3;
DTF 118 II
333 consid. 2b;
DTF 116 V 218; DTF 109 II 60).
È inoltre necessario che la risposta inesatta si riferisca a un
fatto importante per la valutazione del rischio (art. 4 cpv. 1 e art. 6 cpv. 1
LCA). Importanti sono tutti i fatti che possono influenzare la determinazione
dell'assicuratore a concludere il contratto o a concluderlo alle condizioni
concordate (art. 4 cpv. 2 LCA). L'art. 4 cpv. 3 LCA presuppone che il fatto sia
importante se era oggetto di una domanda scritta dell'assicuratore, precisa e non
equivoca. Questa è, tuttavia, una presunzione che può essere rovesciata. Se non
spetta al proponente determinare - al posto dell'assicuratore - quali sono gli
elementi rilevanti per valutare il rischio, resta il fatto che la presunzione
sarà rovesciata se sembra che il proponente abbia omesso un fatto che,
considerato oggettivamente, appare totalmente insignificante. Pertanto, la
giurisprudenza ha ammesso che
colui che sottace delle affezioni
sporadiche che poteva ragionevolmente in buona fede considerare come senza
importanza per la valutazione del rischio, senza doverle considerare come una
ricaduta o come dei sintomi di una malattia imminente acuta, non viola il suo
dovere d
'
informazione
(STF
9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; DTF 136 III 334 consid. 2.4; DTF 134
III 511 consid. 3.3.4;
DTF 116 II 338 consid. 1b
).
In determinate circostanze, il contratto assicurativo viene
mantenuto nonostante la reticenza (art. 8 LCA). L'assicuratore sarà quindi
privato del diritto di recedere dal contratto se sapeva o avrebbe dovuto
conoscere il fatto che non era stato dichiarato o che era stato dichiarato
erroneamente (art. 8 cpv. 3 e 4 LCA). Con la formula utilizzata, sembra che l'assicuratore
abbia l'obbligo di esaminare attentamente e criticamente le risposte fornite
alle domande che ha posto, senza però che i ruoli siano invertiti. Non deve
indagare o cercare da sé le risposte alle domande che ha formulato (DTF 111 II
388 consid. 3c/bb e cc); né deve controllare con tutti i mezzi a sua
disposizione le risposte che gli sono state date (DTF 116 II 345 consid. 4; STF
4A_579/2009 del 1° febbraio 2010 consid. 2.5). Per contro, l'assicuratore deve
chiedere informazioni se è necessario rimuovere le incertezze o chiarire le
contraddizioni che deriverebbero dalle risposte fornite nella proposta. Negare
qualsiasi obbligo da parte sua in questo ambito potrebbe portare l'assicuratore
a tacere alla conclusione del contratto per poter beneficiare della reticenza
in caso di sinistro, ciò che sarebbe contrario alle regole della buona fede
(STF 4A_376/2014 del 27 aprile 2015 consid. 2.4.1). Se c'è una chiara
contraddizione nelle risposte fornite dal richiedente, spetta quindi all'assicuratore
eliminarla, chiedendo maggiori informazioni alla persona interessata o
chiedendo informazioni utili al medico curante (STF 4A_376/2014 consid. 2.4.2).
Come sottolineato ancora dalla nostra Massima
istanza (STF 4A_45/2008 del 23 aprile 2008, consid. 4.1.2; DTF
134 III
511, consid. 3.3.2
), i fatti intesi dall
'
art. 4 LCA sono tutti gli elementi che devono essere presi in
considerazione per l
'
apprezzamento
del rischio e che possono aiutare l
'
assicuratore
riguardo all
'
estensione del rischio
da coprire, ossia tutte le circostanze che permettono di concludere all
'
esistenza di fattori di rischio (DTF 118 II 333 consid.
2a p. 336). Si tratta dunque dell
'
insieme
dei fatti che sono di natura ad influenzare, nel caso particolare, il
sopraggiungere, l
'
intensità e l
'
importanza del rischio, quindi non soltanto i
fatti che fanno nascere il rischio, ma anche tutti quelli che permettono di
dedurre retrospettivamente l
'
esistenza
di un rischio.
Secondo costante giurisprudenza (STF 4D_80/2008 del 26 settembre
2008, consid. 2.1.2), per potere giudicare se il proponente è incorso in una
reticenza, non sono da considerare né dei criteri puramente soggettivi né dei
criteri puramente oggettivi. La legge non si accontenta infatti che il
proponente si limiti a comunicare all'assicuratore i fatti rilevanti per l'apprezzamento
del rischio di cui è effettivamente a conoscenza, ma gli impone pure di
dichiarare quei fatti importanti che gli devono essere noti, indipendentemente
dalla sua conoscenza effettiva del fatto concreto, ritenuto che nell'applicazione
di questo secondo criterio si deve tenere conto delle cosiddette circostanze
particolari del caso (DTF 118 II 333 consid. 2b; DTF 116 II 338 consid. 1c; DTF
96 II 204). Ciò significa, ad esempio, che occorre prendere in considerazione
la situazione personale dell'assicurato, con particolare riferimento al suo
grado di intelligenza e di formazione, nonché alla sua esperienza (DTF 118 II
333 consid. 2b; DTF 109 II 60 consid. 2b) e della situazione del proponente,
ritenuto comunque che il grado di diligenza nell'adempimento dell'obbligo d'informazione
va anche esaminato e giudicato sotto il profilo della buona fede, pure
applicabile in campo assicurativo. In altri termini, ciò che conta non è l'esattezza
oggettiva, ma la correttezza soggettiva della dichiarazione che il proponente è
in grado di rendere ritenuta la sua situazione personale.
La nozione di reticenza coinvolge dunque effettivamente aspetti
nel contempo oggettivi e soggettivi. È decisivo determinare se e in quale
misura il proponente poteva fornire in buona fede una risposta inesatta all'assicuratore
tenendo conto di tutte le circostanze del caso particolare, quali la
formazione, l'esperienza e la situazione del proponente, la conoscenza che egli
aveva della situazione nonché le spiegazioni ricevute da persone qualificate e
chiedersi quali risposte egli poteva dare in buona fede all'assicuratore
(
STF 9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; STF 4A_497/2010
del 17 novembre 2010 consid. 6.2);
DTF 118 II 333
consid.
2b e 116 II 338 consid. 1c riprese in parte nella
DTF 136 III 334
consid. 2.3).
L
'Alta Corte (STF 4D_80/2008 del 26 settembre
2008, consid. 2.1.3; DTF 134 III 511, consid. 3.3.4) ha stabilito inoltre che l
'art. 4 cpv. 3 LCA istituisce la presunzione che i fatti a proposito
dei quali l
'
assicuratore ha posto per
iscritto delle domande precise, non equivoche, sono dei fatti importanti per l
'
apprezzamento del rischio ai sensi dell
'
art. 4 cpv. 1 e 2 LCA, ossia dei fatti di natura
ad influire sulla decisione dell
'
assicuratore
di concludere il contratto o di concluderlo alle condizioni concordate. Questa
presunzione tende a facilitare la prova dell
'
importanza di un fatto per la conclusione del contratto alle condizioni
previste, rovesciando l
'
onere della
prova (DTF 118 II 333 consid. 2a). Rimane comunque possibile, per il
proponente, provare che l
'
assicuratore
avrebbe concluso il contratto alle condizioni concordate anche se fosse stato a
conoscenza del fatto che il proponente ha omesso di dichiarare o ha dichiarato
in modo inesatto (DTF 136 III 334 consid. 2.4; DTF 92 II 342 consid. 5).
L'assicuratore è autorizzato a porre domande su tutte le
circostanze che sono di natura ad influenzare seriamente la sua determinazione
d'accettare o rifiutare la proposta d'assicurazione (DTF 68 II 328, JdT 1943 I
241).
Spetta all'assicuratore formulare con precisione e senza equivoci
le domande relative ai fatti che gli sembrano importanti, nei confronti di chi
deve dichiararli. Non esiste un obbligo generale per l'assicuratore di
informarsi personalmente sui fatti importanti per l'apprezzamento del rischio
ed esso ha il diritto d'ammettere che il proponente ha risposto correttamente.
V'è del resto un principio generale che vuole che colui che si fonda sulle
dichiarazioni della parte contraente possa fidarsi delle stesse, senza essere
tenuto a controllarne l'esattezza mediante delle verifiche (DTF 118 II 333).
Il proponente deve indicare i fatti che conosce o che dovrebbe
conoscere. Egli deve menzionare i fatti importanti per l'apprezzamento del
rischio, ma non tutti quelli che sono oggettivamente conosciuti al momento della
conclusione del contratto. Non è infatti tenuto a dichiarare i fatti in merito
ai quali non è stata posta nessuna domanda scritta (DTF 45 II 218) e nemmeno a
fare delle dichiarazioni spontanee (DTF 116 V 218). Il proponente ha l'obbligo
di rispondere soltanto alle domande che l'assicuratore ha formulato
correttamente.
Se l'assicurato non ha risposto ad una domanda, l'assicuratore non
potrà prevalersi di questo fatto per rescindere il contratto, a meno che dal
contesto particolare (altre risposte del proponente) la domanda lasciata in
bianco possa essere ritenuta evasa in un determinato senso e che questa
risposta costituisca una reticenza su un fatto importante (
Carron
, La loi fédérale sur le contrat d'assurance,
1997, pag. 13 n. 37; DTF 110 II 499). Se delle circostanze importanti non hanno
fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà dedurre una reticenza.
Il proponente deve agire conformemente alle regole della buona
fede, rispondendo alle domande poste. Occorre quindi determinare in che misura
il proponente poteva, in buona fede, dare una risposta negativa ad una domanda
sottopostagli dall'assicuratore, secondo la conoscenza che egli aveva della
situazione (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
Il proponente perde i suoi diritti anche quando ignora la falsità
delle sue dichiarazioni, a condizione che questa ignoranza implichi un errore
da parte sua. Per contro, non c'è un errore del proponente quando egli omette
di dichiarare dei fatti conosciuti da parte di soli professionisti, oppure
quando egli attribuisce in buona fede ad un termine il senso che assume
correntemente, senza preoccuparsi del suo significato tecnico. Il proponente
dell'assicurazione è quindi legittimato ad attribuire ai termini tecnici del
questionario che non gli sono familiari e che non gli sono stati spiegati, il
senso che normalmente si dà nel loro contesto ed in particolare il senso che
hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 338) ed il senso che si dà loro nel
luogo di domicilio (STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 96 II 204,
JdT 1972 I 34).
2.6.   Nell'evenienza concreta, d'avviso
della scrivente Corte si è senza dubbio in presenza della realizzazione di una
reticenza commessa dall'attore nel non avere indicato di essere stato visitato
da uno o più medici nel corso dei cinque anni precedenti la data in cui ha
sottoscritto la proposta assicurativa in esame.
In effetti, come ha potuto accertare l'assicuratore malattia nelle
more della vertenza giudiziaria, per esempio nel corso del 2016 (doc. 8) l'attore
ha consultato il suo medico curante, dr. med. __________, in quattro occasioni,
ha beneficiato di cure in un ospedale dell'__________ come pure all'estero e ha
usufruito di un ciclo di fisioterapia.
Nel 2017, prima che l'interessato sottoscrivesse il 15 settembre
le coperture assicurative con CV 1, in ordine cronologico egli è stato di nuovo
in cura dal suo medico curante, dal dr. med. __________, presso la Clinica __________,
due volte all'estero, presso l'Ospedale __________ di __________, dal dr. med. __________
e infine dal dr. med. __________.
Il TCA osserva che seppure alcuni fornitori di prestazioni abbiano
fatturato importi molto contenuti, ciò che potrebbe fare pensare a visite
mediche per problemi minori o di poco conto, resta il fatto che il 3 aprile
2018 (doc. I3) il dr. med. __________ ha dichiarato che negli ultimi cinque
anni l'attore era stato in cura per una sindrome lombovertebrale aspecifica,
poi guarita, e per l'escissione di un ateroma.
In effetti, esattamente un anno prima della sottoscrizione del
contratto assicurativo, l'attore ha beneficiato di un ciclo di fisioterapia.
Il fatto che egli sia guarito dalla sindrome lombovertebrale non
significa affatto che tale patologia non dovesse essere segnalata, come
sostiene l'attore, "
a dimostrazione del
perfetto stato di salute
" (doc. I punto 5 pag. 6).
La domanda n. 1 chiedeva di indicare se negli ultimi cinque anni
si era stati da un medico o da un terapista oppure se era stata comunicata una
diagnosi. Non vanno dunque indicate soltanto le visite mediche, come
sembrerebbe intendere l'assicurato, la cui necessità è data da patologie ancora
presenti, ma anche da quelle passate da cui si è già guariti. Se si seguisse la
tesi di parte attrice, si renderebbe totalmente vano lo scopo di questi
questionari, che è quello di accertarsi dello stato di salute degli assicurati
per valutarne il rischio assicurativo e li si interroga quindi sugli eventi
passati, correnti e futuri per avere un quadro completo della loro situazione
valetudinaria.
Pertanto, già solo queste due circostanze dovevano portare l'attore
a rispondere affermativamente alla domanda n. 1 della dichiarazione sullo stato
di salute generale, che oltre a indicare il medico di famiglia quale esempio
per essere stato da un medico negli ultimi cinque anni, menziona espressamente
la fisioterapia quale esempio per essere stato da un terapista.
2.7.   Per quanto concerne le fatture
di Fr. 671,10 e di Fr. 224,80 emesse dall'__________ per i trattamenti dal 7
all'8 agosto 2017, esse si riferiscono all'accesso al Pronto soccorso dell'Ospedale
__________ di __________ per un episodio confusionale (doc. I5).
A questo proposito, l'attore ha affermato che, come ha rilevato la
dr.ssa med. __________ (doc. I4), non essendo stata posta una diagnosi e neppure
prescritta una terapia ed essendo stato il decorso favorevole, l'episodio
confusionale era stato causato solo da "
stanchezza,
senza disturbi amnesici
" (doc. I5).
Ciò dimostrerebbe, a suo dire, la perfetta condizione di salute di
cui l'interessato godeva quando ha sottoscritto il contratto con CV 1. Di
conseguenza, non aveva motivo di ritenere di essere affetto da patologie che
andavano segnalate.
Inoltre, egli non aveva ragione di dubitare dei medici che hanno
ritenuto la stanchezza quale causa dell'episodio confusionale del 7 agosto 2017
e temere invece che potesse trattarsi del sintomo di una patologia.
In effetti, il 10 aprile 2018 (doc. I4) la dr.ssa med. __________,
medico assistente presso l'Ospedale __________ di __________, ha risposto ai
quesiti sottopostile dall'assicuratore malattia, non ponendo una diagnosi per l'evento
del 7 agosto 2017 e indicando che i sintomi di confusione erano apparsi quel
giorno per la prima volta e che nessuna terapia era stata prescritta all'attore
essendo il decorso favorevole.
Nella lettera di dimissione dell'8 agosto 2017 (doc. I5), la stessa
dr.ssa med. __________ ha posto la diagnosi di "
episodio confusionale verosimilmente su stanchezza, senza disturbi
amnesici
", con TAC cerebrale nativa che non ha rilevato
emorragie recenti. Descritti l'anamnesi, lo status e gli esami complementari significativi
(ECG, laboratorio, TAC, consulto neurologico), nella sua valutazione l'assistente
ha osservato che "
Ci confrontiamo con un
paziente che ha presentato un episodio confusionale verosimilmente su
stanchezza, senza disturbi amnesici. Gli esami di laboratorio come l'esame
obiettivo neurologico risultano privi di alterazioni. In accordo con i colleghi
della Neurologia, che hanno valutato il paziente si esegue TAC cerebrale nativa
che non mostra reperti endocranici acuti. Durante l'osservazione in PS il
paziente presenta un episodio di "assenza" riferita dalla moglie, con
risoluzione completa prima dell'arrivo del personale di cura. Al
approfondimento anamnestico con la moglie sembrerebbe che il paziente si sia
addormentato. Il paziente viene in seguito dimesso al domicilio. Il paziente è
stato informato sul comportamento da adottare nella continuità delle cure. Il
paziente viene dimesso in condizioni generali buone.
".
2.8.   Nella STF 4A_94/2019 del 17
giugno 2019, il Tribunale federale si è pronunciato sul ricorso di un'assicurata
che dal 15 luglio 2015 ha consultato il suo medico curante e si è fatta
visitare al pronto soccorso dell'Ospedale cantonale di Ginevra per dei disturbi
respiratori e digestivi. Gli accertamenti effettuati da gennaio a luglio 2016 non
hanno messo in evidenza alcuna patologia, ma poiché i sintomi erano sempre
presenti l'interessata ha consultato uno specialista in gastroenterologia che
ha intrapreso ulteriori indagini, che non hanno riscontrato dei danni organici
permanenti. Secondo il medico curante, la paziente aveva sofferto soltanto di
disturbi funzionali passeggeri.
Nel compilare il 22 febbraio 2016 il questionario sullo stato di
salute l'assicurata ha risposto negativamente alla domanda n. 2 in inglese che,
tradotta, recitava quanto segue: soffre, o ha sofferto nel corso degli ultimi
cinque anni di una malattia o di un altro danno alla salute? Per esempio:
sistema respiratorio, cuore, sistema cardiovascolare, sistema nervoso o
disturbi mentali, apparato digestivo, apparato urinario o organi genitali,
disturbi ginecologici, disturbi cutanei, malattie muscolo-scheletriche,
disturbi metabolici o ghiandolari, disturbi sanguigni o malattie infettive,
organi sensoriali (occhi, orecchie, naso), tumori, malattie congenite o altre malattie,
ferite o disturbi non menzionati sopra? (cfr. consid. B).
Il Tribunale federale non ha ritenuto questo quesito preciso e non
equivoco, ma al contrario vago ed evasivo. Tuttavia, la proponente non poteva
in buona fede rispondere "no". Infatti, proprio quando ha risposto
negativamente, nel mese di febbraio 2016, essa ha consultato uno specialista in
gastroenterologia a seguito dei sintomi che erano iniziati nel mese di luglio
precedente e che persistevano. Per il fatto stesso che questi sintomi hanno
portato l'interessata a consultare uno specialista, secondo la Massima Istanza
essi indubbiamente costituivano un "danno alla salute" o un
"disturbo" contemplato dalla domanda e la proponente doveva
rendersene conto come qualsiasi persona normalmente capace di discernimento. L'Alta
Corte ha precisato a questo proposito che non era importante se gli
accertamenti dello specialista alla fine non hanno messo in evidenza alcuna
"malattia" secondo il testo della domanda. Non era nemmeno
contestabile che il sopraggiungere di sintomi ugualmente allarmanti e
persistenti fosse, ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LCA, un fatto importante per l'apprezzamento
del rischio da assicurare (cfr. consid.
4: "
En l'espèce, la Cour de justice
retient à tort que la question n° 2 soumise à la demanderesse était précise et
non équivoque; cette question était au contraire floue et évasive (arrêt
4A_134/2013 du 11 septembre 2013, consid. 4.2.2, concernant une question
semblable). Néanmoins, la demanderesse ne pouvait pas de bonne foi répondre «
non ». Précisément à l'époque où elle répondait, soit au mois de février 2016,
elle consultait un médecin spécialiste en gastroentérologie par suite de
symptômes qui avaient débuté au mois de juillet précédent et qui avaient
persisté. Par le fait même que ces symptômes déterminaient la demanderesse à
consulter un spécialiste, ils étaient indéniablement une « atteinte à la santé
» ou un « trouble » visé par la question, et la demanderesse devait s'en rendre
compte à l'instar de toute personne normalement capable de discernement. Il est
à cet égard sans importance que les investigations du spécialiste n'aient
finalement mis en évidence aucune « maladie » selon le texte de la question. Il
n'est pas non plus contestable que la survenance de symptômes pareillement
alarmants et persistants fût, aux termes de l'art. 4 al. 1 LCA, un fait
important pour l'appréciation du risque à assurer.
").
Sulla scorta della giurisprudenza federale esposta, la scrivente
Corte ritiene che la circostanza secondo cui l'evento del 7 agosto 2017 l'ha
portato a essere visitato al pronto soccorso e che in quell'occasione è stato
sottoposto a una serie di esami ematici oltre che a un ECG e a una TAC, non
esimeva dunque l'attore dal dovere rispondere affermativamente alla domanda n.
1 se "
Nel corso degli ultimi 5 anni è
stato/a da un medico (medico di famiglia, psichiatra ecc.) o terapista
(medicina alternativa, fisioterapia, consulenza alimentare ecc.) o Le è stata
comunicata una diagnosi?
". Ciò, indipendentemente dal fatto che
la dottoressa che l'ha avuto in cura non ha posto una particolare diagnosi, ma
a maggiore ragione se si pon mente che un anno e mezzo prima (doc. 9)
rispettivamente 5 anni prima (doc. I6) era occorso un evento simile con un'amnesia
globale transitoria.
Anche la segnalazione di questo episodio, come le consultazioni
per la sindrome lombovertebrale, la fisioterapia e le altre visite mediche di
cui già si è detto, andava quindi indicata nel formulario conformemente all'art.
4 cpv. 1 LCA.
Ne discende, dunque, che in presenza di reticenza l'assicuratore
malattia ha validamente rescisso il contratto assicurativo sulla base dell'art.
6 cpv. 1 LCA (citata STF 4A_94/2019 consid. 4: "
(…)
Cette partie a donc valablement résilié le
contrat d'assurance sur la base de l'art. 6 al. 1 LCA. Les conclusions de la
demanderesse en constatation de droit, selon lesquelles la Cour de justice
était requise de constater que ce contrat n'avait pas été valablement résilié
et qu'il demeurait en vigueur, étaient ainsi privées de fondement. Il n'est pas
nécessaire d'examiner si ces mêmes conclusions auraient dû être jugées
recevables au regard de l'art.
88 CPC.
").
Di regola, il recesso ha effetto dal momento in cui
perviene allo stipulante (art. 6 cpv. 1 LCA), ma considerato che nell'evenienza
concreta l'assicuratore malattia ha disdetto le assicurazioni complementari con
effetto al 15 maggio 2018, fa stato tale data.
2.9.   CV 1 ha dunque validamente
sciolto per reticenza il contratto assicurativo con l'attore per il 15 maggio
2018 secondo l'art. 6 cpv. 1 LCA e, in tal caso, la sola possibilità per l'assicuratore
di liberarsi dall'obbligo di fornire la sua prestazione per gli eventi già
sopraggiunti è che, in virtù dell'art. 6 cpv. 3 LCA,
il fatto oggetto
della reticenza abbia influito sull
'
insorgere
o sulla portata del danno
.
Occorre perciò verificare se v'è u
n nesso causale
tra i fatti taciuti e le cure cardiache che sono state prestate all'attore da
fine febbraio 2018 in poi, presupposto necessario, unitamente alla reticenza,
affinché l'assicuratore possa eccezionalmente essere esonerato dall'obbligo di
fornire la propria prestazione in relazione ad un evento già realizzatosi.
Secondo il medico interpellato da CV 1, che si è
espresso il 7 maggio 2019 (doc. XIV/1), è con una probabilità preponderante che
i trattamenti d'urgenza di cui ha beneficiato l'assicurato negli anni 2016 e
2017 siano da ricondurre alla patologia del nodo sinusale e alla conseguente
aritmia cardiaca.
Il dr. med. __________, FMH medicina del lavoro, ha
analizzato i referti dell'8 agosto 2017 del pronto soccorso dell'Ospedale __________
di __________ e i referti del 6 e del 7 marzo 2018 della __________ e su tale
base ha esposto l'anamnesi rilevando gli eventi che si sono realizzati nel
2012, nel 2016, nel 2017 e nel 2018.
Rispondendo alle domande sottopostegli dall'assicuratore
malattia l’incaricato ha spiegato che il modo in cui è comparso il disturbo, ma
anche la breve convalescenza così come il fatto che durante le visite al pronto
soccorso è il paziente tornato allo stato normale, è tipico per un'aritmia
cardiaca come motivo dei disturbi sorti negli anni 2016 e 2017. Ciò contraddice
che ci sia una causa di natura endocrinologica o neurologica. Per questo
motivo, anche il tracciato dell'ECG non presentava anomalie.
Secondo una diagnosi differenziale, sarebbe anche stato
possibile che si trattasse di brevi colpi apoplettici (attacchi ischemici
transitori), non più visibili su entrambe le TAC. Tuttavia, il decorso clinico
e la sintomatologia erano piuttosto contrari a una tale patologia, poiché in un
caso simile spesso ci si aspetterebbero delle altre disfunzionalità, quali
disturbi del linguaggio o paralisi dei muscoli e complessivamente una durata
sintomatica maggiore. Colpi apoplettici maggiori o emorragie celebrali che
presenterebbero dei sintomi simili sono stati esclusi con le visite TAC e
comunque avrebbero comportato un periodo di convalescenza chiaramente più
lungo.
Altri quadri clinici che avrebbero potuto condurre
con la stessa probabilità ai disturbi negli anni 2016 e 2017 avrebbero sia
mostrato un altro andamento (per esempio fluttuazioni della pressione
sanguigna) o sarebbero stati constatati nell'ambito degli esami effettuati (per
esempio fluttuazioni del tasso glicemico, restringimento della carotide, ecc.).
Un disturbo psichiatrico, come un disturbo somatoforme autonomo, che potrebbe
condurre a una sintomatologia simile non è conosciuto.
Riassumendo, secondo il dr. med. __________,
nonostante la diagnostica completa non sono conosciuti quadri clinici dell'assicurato
che con la stessa o una maggiore probabilità avrebbero potuto condurre agli
avvenimenti negli anni 2016 e 2017. Pertanto, si può ritenere con probabilità
preponderante che la patologia del nodo sinusale sia già esistita negli anni
2016 e 2017 e che abbia portato alle degenze ospedaliere.
2.10.   Dopo che il
giudice delegato del TCA ha nominato il 18 giugno 2019 un perito per fare luce
sull'eventuale connessione fra gli eventi del 2012 (episodio di amnesia globale
transitoria), del 2016 (sospetta amnesia globale transitoria) e del 2017
(episodio confusionale verosimilmente su stanchezza, senza disturbi amnesici)
con l'episodio sincopale su arresto sinusale che si è manifestato il 25
febbraio 2018 e che ha richiesto l'impianto di pace maker bicamerale sinistro,
l'attore ha prodotto il certificato medico del 9 luglio 2019 (doc. XX/1) del
dr. med. __________, FMH in neurologia, il quale ha affermato di seguirlo
regolarmente per le seguenti diagnosi:
- Pregresse crisi
epilettiche focali:
·
attualmente: decorso
favorevole in terapia con Levertiracetam 1500 mg/die;
·
clinica: episodi di
perdita di contatto di breve durata anamnestici;
·
RM cerebrale (20.12.2018):
non attualmente apprezzabile alterazione di segnale in sede temporale mesiale
destra. Granulazione aracnoidea al passaggio tra seno trasverso e sigmoideo a
destra, con circoscritto encefalocele;
·
RM cerebrale (7.9.2018):
lieve asimmetria delle strutture temporomesiali, con dimensioni lievemente
aumentate sul lato destro e segnale tenuemente iperintenso in T2 rispetto al
controlato.
- Probabile pregressa TGA
(2016, __________, non esami effettuati).
- Verosimile emicrania con
aura visiva anamnestica.
- Sindrome
tachi-bradicardica
·
Portatore di pace maker
- Ipertensione arteriosa.
Lo specialista ha concluso il suo referto affermando
che, in base alle indagini eseguite, non riteneva vi fosse alcuna correlazione
fra la problematica neurologica (epilessia focale) e quella cardiologica
(sindrome tachi-bradicardica, posa di pace maker, pregresse sincopi).
2.11.   Il 12 luglio 2019 (doc. XIX)
il giudice delegato ha quindi modificato il secondo quesito peritale e, preso
atto dei quesiti peritali formulati dalle parti, l'ha integrato con i seguenti:
"
2. L'episodio
di GTA del
2012
, l'evento del
19 gennaio 2016
diagnosticato
come sospetta amnesia globale transitoria rispettivamente l'episodio
confusionale verosimilmente su stanchezza, senza disturbi amnesici,
diagnosticato l'
8 agosto 2017
,
possono essere ritenuti in relazione
con l'episodio sincopale su arresto sinusale occorso il
25 febbraio 2018
che ha richiesto, quello stesso giorno, l'impianto di un Pacemaker bicamerale
sinistro?
3.   In altre
parole, i tre summenzionati eventi possono essere considerati come fatti che
hanno contribuito al realizzarsi dell'episodio del
25 febbraio 2018
?
4.   Oppure l'intervenuta
necessità di posare il Pacemaker bicamerale sinistro è un evento a sé stante e
quindi indipendente dai fatti occorsi negli anni precedenti?".
Sulla scorta della documentazione agli atti, il dr. med. PE 1, FMH
in medicina interna e cardiologia, si è espresso una prima volta il 15 ottobre
2019 (doc. XXII) con un rapporto peritale, che il TCA gli ha poi chiesto di
completare rispondendo ai quesiti che gli sono stati sottoposti. Una seconda
perizia, che ha ripreso integralmente la prima e a cui il perito ha aggiunto le
risposte ai summenzionati quesiti, è giunta al Tribunale il 5 novembre 2019
(doc. XXIII), sebbene dati, come la prima, del 15 ottobre 2019. In questo
secondo parere il cardiologo ha esposto brevemente l'anamnesi e la diagnosi
cronologica e poi ha risposto ai quesiti peritali:
"
(…)
Risposta al quesito N 1 della richiesta di perizia del
18.06.2019:
Sulla base della documentazione messami a disposizione (…) che ho
esaminato, ritengo che sussistano due diagnosi cliniche distinte.
La prima corrisponde ad un problema neurologico tipo epilettico
focale con assenze, probabilmente favorite da episodi di stanchezza,
concentrazione o stress; queste possono aver causato delle perdite di
coscienza, stati confusionali o periodi di amnesia. Questi episodi
sembrerebbero essere iniziati nel 2012; un successivo evento nel 2016 a __________,
che ha dato adito ad una valutazione clinica e radiologica, che non ha mai
portato a visualizzazioni di alterazioni cerebrali nonostante molteplici esami,
come è stato il caso dell'episodio del 07.08.2017.
La seconda problematica è di ordine cardiaco; il paziente è stato
vittima di episodi sincopali, uno dei quali è stato caratterizzato con
precisione all'elettrocardiogramma di sorveglianza in pronto soccorso, con un
arresto del ritmo cardiaco (pausa sinusale di 10 secondi), che sicuramente
spiega la perdita di conoscenza.
Questa malattia del nodo sinusale potrebbe essere teoricamente
favorita dalla malattia coronarica incipiente o dalla cardiopatia ipertensiva;
tuttavia è molto più probabile si tratti di un problema indipendentemente
riguardante il sistema elettrico cardiaco, la cui evoluzione dopo la prima
manifestazione è generalmente rapida e sintomatica qualora non fosse trattata
con pace-maker.
Possiamo quindi escludere che gli episodi di amnesia globale
transitoria, stati confusionali e assenze dal 2012 siano da attribuire alla
malattia del nodo sinusale; questa avrebbe avuto un'evoluzione molto più rapida
e comunque non spiegherebbe gli stati confusionali o le perdite di memoria.
Risposta al quesito N 2 della richiesta di perizia del
18.06.2019:
Gli eventi del 19.01.2019 e del 08.08.2017 non possono essere
considerati in rapporto con l'episodio sincopale del 25.02.2018 su arresto
sinusale, che ha richiesto l'impianto di un pace-maker.
Risposta al quesito N 3 della richiesta di perizia del
18.06.2019:
La diagnosi di un'epilessia focale potrebbe spiegare la natura
poco chiara degli episodi recidivanti fino al 08/2017, non è invece in
relazione con l'arresto sinusale che ha causato l'impiantazione del pace-maker.
Risposta al quesito N 3 espresso nel complemento di
informazione del 12.07.2019:
Nessuno dei tre eventi del 2012, 2016 e 2017 ha contribuito all'insorgenza
dell'episodio sincopale del 25.02.2018. Questi tre episodi non sono nemmeno in
relazione con lo sviluppo di una malattia del seno coronarico con arresti
sinusali.
Risposta al quesito N 4 espresso nel complemento di
informazione del 12.07.2019:
L'arresto temporaneo del ritmo cardiaco, detto "arresto
sinusale" che ha reso necessaria l'impiantazione di un pace-maker
bicamerale sin., è un evento legato ad una degenerazione del sistema elettrico
cardiaco e che non è in nessuna relazione con gli eventi neurologici del 2012,
del 19.01.2016 e del 08.08.2017.".
2.12.   Il dr. med. __________,
specialista in medicina del lavoro, si è pronunciato sui pareri del perito
cardiologo e il 12 novembre 2019 (doc. 12) non li ha ritenuti convincenti e li
ha contestati. Oltre a sottolineare che la loro brevità non li rende conformi
alla giurisprudenza affinché possa essere loro attribuito pieno valore
probante, a suo dire essi non considerano in modo completo i disturbi avuti
dall'assicurato prima di stipulare il contratto assicurativo, non soffermandosi
sulle possibili cause, non spiegando perché esclude altre possibili cause e
perché ritiene valide altre ipotesi; nemmeno motiva esaustivamente le proprie
conclusioni arrivando ad escludere un nesso causale anche solo parziale tra i
fatti preesistenti e le cure cardiache.
Quanto alle due diagnosi formulate dal perito, secondo il medico
interpellato dall'assicuratore malattia, la diagnosi neurologica sarebbe
soltanto un'ipotesi formulata dal cardiologo, che non raggiunge quindi la
necessaria certezza né la probabilità preponderante.
In merito alla seconda problematica individuata dall'esperto,
quella cardiaca, la conclusione a cui il perito giunge di esclusione che gli
episodi di amnesia e di confusione siano da attribuire alla malattia del nodo
sinusale, non sarebbe sostenibile né sufficientemente motivata, non spiegando
con chiarezza perché una malattia del sinus e una malattia coronarica
incipiente siano da ritenersi del tutto indipendenti dai fatti di AGT, non
potendo invece avere condotto al realizzarsi dell'evento che ha dato luogo alle
prestazioni di fine febbraio 2018.
D'avviso del dr. med. __________, nemmeno sarebbe convincente l'affermazione
secondo cui la malattia del sinus sarebbe più veloce e non condurrebbe a stati
di confusione e amnesia.
I motivi per cui secondo il perito vi sarebbero due patologie
indipendenti, una neurologica e una cardiaca, non sarebbero sufficientemente
sostenibili.
Riguardo all'epilessia, secondo il medico dell'assicuratore essa
sarebbe comparsa già in precedenza, ma in tal caso il nesso causale tra gli
eventi sorti prima della sottoscrizione del contratto e la successiva
problematica cardiaca sarebbe da ritenersi solo come possibile. Di conseguenza,
non può essere escluso con la necessaria probabilità che tra gli eventi
antecedenti e l'episodio sincopale del 25 febbraio 2018 vi fosse un nesso di
causalità. Egli ha ricordato che basta comunque un nesso parziale.
2.13.   Il 24 febbraio 2020 (doc.
XXVIII) il dr. med. PE 1 ha preso posizione sul parere del medico dell'assicuratore
malattia. Dopo avere riproposto le diagnosi riformulandole leggermente, ha
dapprima fatto una premessa, poi ha esposto la sua valutazione e in seguito ha
risposto alle critiche espresse dal dr. med. __________.
"
Diagnosi
1.   Ischemia
globale transitoria sospetta nel 2012 (assenza di documentazione)
2.   Amnesia
globale transitoria sospetta in 01/2016 (a __________):
a.  ECG
s.p., TAC cerebrale: assenza di ischemia, una ciste,
3.   Crisi
epilettiche focali con decorso favorevole in terapia con Levetiracetam 1500
mg/die:
a.  anamnesi
di "episodi di perdita di contatto" di breve durata,
b.  episodi
confusionali (per circa 1h) verosimilmente su
stanchezza,
senza disturbi amnesici il 07.08.2017,
c.  durante
l'osservazione in PS il 07.08.2017 episodio di assenza
riferito
dalla moglie con risoluzione completa prima dell'arrivo del personale di cura
(paziente addormentato?)
d.  TAC
cerebrale nativa del 07.08.2018: s.p., assenza di
emorragie
recenti,
e.  MRI
cerebrale del 07.09.2018: lieve asimmetria delle strutture
temporo-mesiali
con dimensioni lievemente aumentate sul lato
ds. e
segnale tenuemente iperintenso in T2 rispetto al
controlato,
f.   MRI
cerebrale del 20.12.2018: non apprezzabili alterazioni di
segnale
in sede temporo-mesiale ds., granulazione aracnoidea
al
passaggio tra seno traverso e sigmoideo ds. con circoscritto
encefalocele,
4.   Ipertensione
arteriosa da data non nota
5.   Malattia
del nodo sinusale:
a.  episodio
sincopale su arresto sinusale con pause di oltre 10''
secondi
il 05.03.2018 (documentata in PS mentre il paziente
sdraiato
parlava con il neurologo),
b.  pace-maker
dapprima temporaneo dal 25.02.2018, in seguito
bicamerale
definitivo dal 26.02.2018,
6.   Malattia
coronarica incipiente emodinamicamente non rilevante con stenosi del RIVA medio
del 50% alla coronarografia del 05.03.2018:
a.  lieve
ipocinesia diffusa (FE 50%) del ventricolo sin.
(ecocardiografia
del 27.02.2018),
7.   Verosimile
emicrania con aura visiva anamnestica da data non
nota
Presa di posizione riguardo allo scritto del 12.11.2019 del dr.
__________
, FMH Arbeitsmedizin, MAS Versicherungsmedizin,
Vertrauensarzt SCG, Gutachter SIM.
Premesse:
(…)
Valutazione:
Nella medicina clinica siamo abituati a convivere con diagnosi
sospette o probabili; qualche volta dobbiamo accettare diagnosi poco chiare in
mancanza di prove inconfutabili per una determinata patologia. Un esempio per
questo sono la diagnosi menzionata nella documentazione del __________ di
"multipli episodi sincopali", redatta forse frettolosamente da un
medico assistente, che comprensibilmente non ha preso in considerazione che un
giorno questo documento potesse essere materia di una valutazione giuridica. Uno
di questi episodi sincopali si riferiva sicuramente all'amnesia globale transitoria,
patologia durante la quale non si perde conoscenza; un altro era l'osservazione
della moglie di una "perdita di contatto" con il paziente
apparentemente sveglio ma che non rispondeva né reagiva alle domande: questa è
stata giudicata come "sincope/svenimento" ma che probabilmente non lo
era. Spesso le cartelle mediche contengono queste imprecisioni; tutto il corpo
medico si sforza naturalmente di ridurle al minimo. Gli antecedenti del
paziente erano episodi simili, con amnesia globale transitoria oppure per un
determinato evento, ma senza una sincope documentata o osservata da personale
medico che possa fare la differenza tra un'assenza ed una perdita di conoscenza
su sincope.
Il dr. __________ segnala una "mancanza di letteratura"
da parte mia ed allega una fotocopia di un libro con la lista delle
manifestazioni cliniche della sindrome della malattia del nodo sinusale (pagina
182); si tratta di una lista che elenca alla rinfusa possibili segni della
malattia sinusale, iniziando con la demenza, irritabilità, letargia, disturbi
del sonno, disturbi della digestione, ecc. che sono sintomi aneddotici e non
hanno praticamente nessuna rilevanza clinica nella prassi medica; nella stragrande
maggioranza dei casi i sintomi sono la sincope o pre-sincope, la diminuzione
della capacità fisica e/o della resistenza allo sforzo, fino all'insufficienza
cardiaca.
La diagnosi di malattia del nodo sinusale è relativamente semplice
e viene posta mediante l'elettrocardiogramma dopo aver escluso altre cause per
rallentamenti del ritmo cardiaco. Questa diagnosi non è mai stata posta durante
le molteplici visite mediche del 2012, 2016 e 2017. Inoltre l'amnesia globale
transitoria è una diagnosi detta "di esclusione" poiché non vi sono
reperti specifici per questa diagnosi, ma viene posta quando sono state escluse
tutte le altre cause di perdita di memoria transitoria è quindi stato escluso
anche un rallentamento patologico del ritmo cardiaco.
Il dr. __________ afferma che non crede ad un decorso
"relativamente rapido" della malattia del nodo sinusale e menziona
che non ci sia documentazione sulla velocità di progressione della malattia del
nodo sinusale. La malattia del nodo sinusale insorge lentamente senza causare
disturbi e progredisce senza provocare nessun sintomo e quindi non è possibile
determinarne l'inizio. È invece noto che quando la malattia del nodo sinusale
inizia a causare sintomi l'evoluzione accelera. È stato mostrato da un lato uno
studio clinico che nei 17 mesi dopo il primo episodio sintomatico il 57% dei
pazienti soffre di una recidiva e necessita l'impiantazione di pace-maker.
Questi dati provengono da un'osservazione di pazienti di età superiore a 45
anni; per paziente di 63 anni questa velocità di progressione è probabilmente
ancora maggiore (Menozzi C., Brignole M. et al The natural couse of untreated
sick sinus syndrom and identifications of variables predictiv of unfavorable outcome,
Am J. Cardiol 1998; 82, 1205). Per un calcolo statistico più preciso rimando
alla mia risposta alla CV 1.
È quindi estremamente improbabile che questi episodi del 2012 e
2016 corrispondano già a manifestazioni cliniche della malattia del nodo
sinusale. Inoltre all'assenza di studi clinici dovuta alle caratteristiche di
questa malattia si contrappone l'esperienza clinica di qualsiasi cardiologo
clinico che segue ed ha seguito centinaia di pazienti con questo tipo di patologia
e che a regola d'arte pone l'indicazione all'impianto di pace-maker a breve
termine quando questa malattia diventa sintomatica con sincopi. Riassumendo ritengo
che la situazione sia sufficientemente chiara, con un grado di insicurezza pressoché
nullo.
Presa di posizione rispetto alle osservazioni della CV 1 di
lic. iur __________
(…)
Risposta al punto 3.2.2:
"Valutare l'episodio di GTA
del 2012 (…) degli altri eventi del 19.01.2016, del 07.08.2017 (…) possono aver
condotto al manifestarsi dell'evento del 25.02.2018 con episodio sincopale su
arresto sinusale condotto alla necessità di impianto di pace-maker".
Ripeto che negli episodi del 2012 e 2016 con ECG normali è stata
esclusa una malattia del nodo sinusale; l'esclusione di questa patologia, ma
anche di numerose altre è indispensabile per la diagnosi di amnesia globale
transitoria. La diagnosi di malattia del nodo sinusale è una diagnosi semplice
e con grande probabilità sarebbe stata posta dai colleghi nel 2012, 2016 e
2017, se fosse stata presente.
Risposta al punto 3.2.3:
"I tre eventi indicati
possono aver contribuito al realizzarsi dell'episodio del 25.02.2018."
Come già risposto al dr. __________ ho spiegato che qualora l'episodio
del 2012 fosse stato causato dalla malattia del nodo sinusale, ciò che è stato
escluso dai colleghi che hanno trattato il paziente allora la necessità di
impianto di pace-maker sarebbe giunta molto più rapidamente.
Risposta al punto 3.2.4
La necessità di impiantare un pace-maker è indipendente da tali
fatti per quanto spiegato sopra. La malattia risulta da una degenerazione del
sistema elettrico cardiaco, in particolare del nodo sinusale, che può essere
favorita dall'età, dalla malattia cardiaca ipertensiva o dalla malattia
coronarica incipiente, come ho già spiegato nel mio primo rapporto, ma che
evidentemente non è stato capito dalla signora lic. iur. __________ e dal
signor __________ (paragrafo 1 e 2 di pagina 4). La malattia del nodo sinusale,
sia essa causata da un problema degenerativo favorivo dall'ipertensione o dalla
malattia coronarica (ciò che non è possibile stabilire con precisione) è una
patologia, che non ha niente a che fare con l'amnesia globale transitoria; e
questo è una "banalità" per le persone che si occupano di medicina
clinica.
Risposta al punto 3.3
La CV 1 ha valutato le risposte peritali di un cardiologo con
esperienza clinica pluri decennale, che ritiene "non sia convincente"
a fronte di una perizia del medico interno dr. __________ sul quale nutro
profondi dubbi che si occupi di medicina clinica in particolare di cardiologia
anche se forse in passato si sarà formato in medicina clinica. La fotocopia dal
libro da lui fornito con le manifestazioni cliniche della malattia del nodo
sinusale (di cui nemmeno cita la data di stampa) e che elenca in modo
disordinato sintomi la cui rilevanza clinica è al quanto variabile; se posso
permettermi un esempio è come se si mettesse nella lista delle cause degli
incidenti della circolazione l'alcol al volante, l'eccesso di velocità assieme
all'impatto di una meteora.
Il dr. __________ invece è molto bravo nel criticare la mia
perizia aggrappandosi tuttavia solo a dettagli formali.
(…)
Risposta al "non considera in modo completo i disturbi
avuti dall'esaminando prima della stipula dell'assicurazione"
Gli accertamenti sono del 2012, 2016 e 2017 sono stati effettuati
da medici o team di centri ospedalieri supposti competenti; questi colleghi non
hanno osservato nessun segno di malattia del nodo sinusale.
Risposta al "perché invece segue altre ipotesi"
Il dr. __________ si limita a sostenere che i sintomi neurologici
manifestati nel 2012, 2016 e 2017 sono stati probabilmente causati dalla
malattia del nodo sinusale, poiché elencati nella lista della sua fotocopia,
senza nessuna nuance; è come sostenere che ad aver causato l'incidente della
circolazione (leggi: disturbi della memoria, etc.) sia stato l'impatto di una
meteora che non abbia lasciato nessuna traccia (leggi: elettrocardiogrammi
normali).
Risposta al "non motiva esaustivamente le proprie
conclusioni ad escludere un nesso causale solo parziale tra i fatti
preesistenti e le cure di fine febbraio 2018"
Le conclusioni sono quelle dell'esperienza clinica, della mancanza
di qualsiasi traccia di malattia del nodo sinusale oggettivabile negli
accertamenti nel 2012, 2016 e 2017. Ho anche fornito come indizio supplementare
l'evoluzione della malattia del nodo sinusale che progredisce
"rapidamente" dopo l'insorgenza dei primi sintomi.
Ammettendo pure che la diagnosi sia stata mancata nel 2012 e che
questi primi sintomi siano quelli di una presunta malattia del nodo sinusale,
grazie alla letteratura da me citata si può calcolare la probabilità che il
paziente abbia necessitato di un pace-maker nel decorso successivo. Secondo lo
studio se dopo 17 mesi il 57% dei pazienti ha bisogno di un pace-maker, la loro
proporzione sale al 90% dopo 4 anni ed è oltre il 98% dopo 6 anni (dal 2012 al
2018).
In altre parole tenendo conto solo dei dati dello studio
menzionato la probabilità che il paziente abbia resistito dal 2012 al 2018
senza pace-maker è al massimo del 2%. Probabilmente questa percentuale è anche
inferiore perché lo studio include pazienti più giovani che dovrebbero avere un'evoluzione
migliore. Il calcolo di questa probabilità è quindi inferiore al 2% e per di
più questo calcolo si basa su un'estrapolazione lineare del rischio, ma spesso
l'evoluzione delle malattie degenerative presenza un'accelerazione con il
passare del tempo (recidive sempre più ravvicinate dei disturbi).
Vi sono numerose patologie degenerative di questo tipo; la loro
enumerazione esula tuttavia da questa perizia; l'accenno all'ipertensione
arteriosa, la malattia coronarica e l'evoluzione degenerativa quale causa della
malattia del nodo sinusale, ha già portato a sufficiente confusione presso la CV
1.
Risposta al "CV 1 evidenzia in particolare le seguenti
lacune della perizia" ed al "Il perito ritiene essere in presenza di
due diagnosi distinte, una neurologica e una cardiologica".
Questa posizione mi sembra assai evidente visto che i colleghi del
2012, 2016 e 2017 hanno posto delle diagnosi neurologiche e anche se si è
trattato di diagnosi d'esclusione. Che ci sia un problema cardiologico è
altrettanto chiaro visto che il paziente ha beneficiato dell'impiantazione di
un pace-maker; non torno quindi sull'indicazione all'impiantazione del
pace-maker.
Mi permetto di chiarire quello che per me è un forte sospetto
clinico, che i disturbi neurologici del 2012, 2016 e 2017 possano già essere
stati crisi di epilessia focale. Naturalmente non dispongo di prove per questa
ipotesi, altrimenti la diagnosi di epilessia focale sarebbe già stata posta dai
colleghi nel 2012, 2016 o 2017 e non ci sarebbe stato questo contenzioso.
L'epilessia focale però è ben più difficile da diagnosticare di
una malattia del nodo sinusale, permetterebbe di raggruppare tutti i sintomi o
gli episodi del 2012, 2016 e 2017 sotto un unico cappello.
Questi sintomi neurologici, per altro non oggettivabili, sono
infatti sintomi tipici dell'epilessia focale con assenze, che ci fornisce quindi
un'ipotesi ben più probabile per spiegare gli episodi neurologici di quanto ce
lo fornisca la malattia del nodo sinusale. Le osservazioni della CV 1 a questo
proposito sono quindi assurde.
Il medico clinico conosce però bene questo tipo di situazioni dove
vengono poste delle diagnosi da ritenersi ipotesi di lavoro, per iniziare con le
terapie più adeguate; per esempio è giusto trattare una polmonite, ma se questa
si ripete è possibile che successivamente venga posta la diagnosi di un tumore
polmonare, che potrebbe essere la causa delle polmoniti recidivanti; il tumore
potrebbe non essere stato visibile per ragioni tecniche durante le polmoniti.
Sospetto che sia successo qualcosa di simile con questo paziente e
che la diagnosi "definitiva" di epilessia focale che potrebbe mettere
gli episodi neurologici sullo stesso cappello sia arrivata tardivamente.
Risposta "la presenza di un'epilessia come indicato, non
era stata proposta in precedenza, ecc."
Il dr. __________ nel rapporto del 07.05.2019,
nell'ultimo paragrafo "Die Information über eine Epilepsie habe ich erst
am heutigen Tag erhalten.
Auf diesen Grund…" afferma chiaramente
che non può più essere sostenuta la causalità fra gli episodi neurologici
precedenti e la malattia cardiaca e che questa causalità è da classificare solo
come possibile "(möglich)" e non più come probabilità preponderante
("überwiegen wahrscheinlich"), evitando però quale perito di parte,
di aggiungere che è alquanto inverosimile.".
2.14.   Per quanto concerne il valore
probante delle perizie di parte esperite in controversie derivanti da
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
(portate anche davanti ai Tribunali cantonali delle assicurazioni), il
Tribunale federale vi ha fatto chiarezza nella DTF 141 III 433, stabilendo che
una perizia privata non costituisce un mezzo di prova ai sensi dell'art. 168
cpv. 1 CPC e che nel processo civile le perizie di parte (
Privatgutachten
) devono essere considerate
alla stessa stregua di semplici allegazioni di parte. Questa giurisprudenza
vale anche per le pretese derivanti dall'assicurazione di indennità giornaliera
per malattia, che nella maggior parte dei Cantoni sono giudicate dai Tribunali
delle assicurazioni sociali.
Nel caso evaso dall'Alta Corte nel settembre 2015, si trattava di
un assicurato al beneficio di un'assicurazione di indennità giornaliera fondata
sulla LCA che era incapace al lavoro e ha domandato una rendita di invalidità,
che la sua assicurazione privata ha rifiutato fondandosi su una perizia che
essa stessa ha fatto eseguire da un medico specialista in psichiatria e
psicoterapia, il quale si è basato sugli atti medici e ha visitato
personalmente l'interessato, non ritenendo infine un'incapacità lavorativa. L'assicurato
ha quindi chiamato in giudizio la sua assicurazione, ma davanti al Tribunale
cantonale ha perso la causa. I giudici, dopo avere apprezzato le 4 valutazioni
mediche agli atti (la perizia di parte allestita su mandato dell'assicuratore,
il referto del curante, la perizia interdisciplinare e il parere di un altro
medico a cui l'Ufficio AI ha sottoposto gli atti) giunte a conclusioni
differenti sulla capacità lavorativa dell'assicurato, si sono basati sulla
perizia di parte dell'assicuratore malattia e in virtù della verosimiglianza
preponderante hanno ritenuto che l'assicurato non fosse inabile al lavoro. La
prima istanza si è basata sulla DTF 125 V 351 consid. 3b/dd, secondo cui la
perizia di parte fatta esperire dall'assicuratore malattia ha il valore di un
mezzo di prova (cfr. consid. 2.1).
L'assicurato ha quindi inoltrato un ricorso in materia civile
presso il Tribunale federale, lamentando che la perizia fatta allestire dall'assicuratore
non era una perizia neutra, ma di parte, perciò dal profilo del diritto
processuale civile valeva solo, come stabilito dalla DTF 132 III 83 consid.
3.4, quale semplice allegazione di parte e non come mezzo di prova (cfr.
consid. 2.2).
Il TF ha dovuto quindi esaminare la questione a sapere se la
perizia di parte sulla quale si è fondato l'assicuratore malattia nell'assicurazione
complementare fosse un mezzo di prova ai sensi del Codice di procedura civile.
Nelle sue considerazioni, l'Alta Corte ha evidenziato che nel
diritto delle assicurazioni sociali il Tribunale federale ha ritenuto nella DTF
125 V 351 come il semplice fatto che la presa di posizione del medico avvenga
nell'ambito di una perizia di parte a domanda dell'assicuratore non sia
sufficiente per mettere in dubbio il valore probatorio della perizia. Essa ha
dunque valore di un mezzo di prova. Per contro, nel diritto privato, secondo
giurisprudenza costante una perizia di parte non è un mezzo di prova, ma una
semplice allegazione di parte (DTF 140 III 24 consid. 3.3.3; DTF 132 III 83
consid. 3.6) (cfr. consid. 2.3).
Nel diritto privato, l'art. 168 cpv. 1 CPC enumera esaustivamente
i differenti mezzi di prova, fra i quali figura la perizia. Il Tribunale
federale ha proceduto a un'interpretazione sistematica del Codice e in
particolare degli artt. 183 segg. CPC e ha concluso che la nozione di perizia
di cui all'art. 168 cpv. 1 lett. d CPC concerne unicamente la perizia
giudiziaria (cfr. consid. 2.5.2).
Una parte della dottrina considera che una perizia di parte deve
potere essere prodotta al Tribunale come un documento ai sensi dell'art. 168
cpv. 1 lett. b e dell'art. 177 segg. CPC. Un'altra parte della dottrina, alla
quale si rifà il Tribunale federale, considera che una perizia di parte non è
un mezzo di prova. Questo parere dottrinale è fondato sulla volontà del
legislatore che ha rifiutato di considerare in maniera generale che una perizia
di parte costituisca un mezzo di prova in virtù dell'art. 168 cpv. 1 CPC e non
soltanto una perizia giusta l'art. 168 cpv. 1 lett. d CPC (cfr. consid. 2.5.3).
Di conseguenza, la giurisprudenza resa in materia di diritto delle
assicurazioni sociali, quale la DTF 125 V 351,
non
vale quando il CPC
trova applicazione. È piuttosto la giurisprudenza resa in materia di diritto
privato che si applica, in virtù della quale la perizia di parte
non
ha
qualità di mezzo di prova, ma costituisce soltanto una semplice allegazione di
parte (DTF 140 III 24; DTF 132 III 83).
Le allegazioni che si fondano su una perizia di parte sono
generalmente considerate essere particolarmente motivate (
substanziiert
)
, di modo che la controparte
non può contestare in maniera generica (
pauschale
Bestreitung
) queste allegazioni, ma deve piuttosto precisare
concretamente quali sono gli elementi e i fatti che contesta. Come semplice
allegazione la perizia di parte può se del caso, insieme ad indizi sostenuti
dalle risultanze processuali giusta l'art. 168 cpv. 1 CPC, dimostrare quanto
asserito dall'assicurato. In assenza di indizi in tal senso, se
sufficientemente contestata la perizia di parte si esaurisce invece in una mera
allegazione per nulla dimostrata (cfr. consid. 2.6).
Nella fattispecie analizzata dalla nostra Massima Istanza, il
Tribunale cantonale aveva ammesso la perizia di parte come mezzo di prova e
soltanto fondandosi su questa perizia ha ritenuto quindi comprovato che il ricorrente
fosse abile al lavoro.
Di conseguenza, il giudizio cantonale ha violato l'art. 168 cpv. 1
CPC nella misura in cui ha ritenuto che la perizia di parte fosse un mezzo di
prova che permetteva di constatare la capacità di lavoro dell'interessato (cfr.
consid. 2.6).
Il ricorso dell'assicurato è quindi stato accolto su questo punto
e gli atti rinviati all'autorità di prima istanza per un nuovo apprezzamento
delle prove tenendo conto dei principi posti a proposito delle perizie di parte
(cfr. consid. 4 non pubblicato).
Va ancora evidenziato che con STF 4A_318/2016 del 3 agosto 2016 il
Tribunale federale, al considerando 3.2, ha ribadito che in caso di
presentazione di un referto medico, laddove si vuole contestarne il contenuto
occorre censurarlo in maniera specifica e qualificata, apportando elementi
oggettivi, non bastando una critica generica.
2.15.   Nel caso di specie
questo Tribunale
, dopo attento esame della documentazione
medica agli atti, per i motivi che seguono fa proprie le conclusioni tratte dal
cardiologo dr. med. PE 1, scartando invece i pareri formulati dal medico del
lavoro dr. med. __________.
Da rilevare che, in sede di osservazioni conclusive,
l'assicuratore malattia, preso atto delle convincenti spiegazioni fornite dal
perito giudiziario, ha concordato con gli esiti dei suoi referti.
Il perito giudiziario ha infatti ben esposto, seppure in un primo
momento in modo relativamente succinto, ma molto chiaramente e
comprensibilmente, la natura degli episodi occorsi all'attore negli anni 2012,
2016 e 2017 rispettivamente l'origine dell'evento del 25 febbraio 2018 che ha
portato alla necessità di impiantare un pace-maker bicamerale.
Soprattutto nell'ultimo complemento peritale del 24 febbraio 2020
il cardiologo ha spiegato in modo estremamente cristallino le ragioni che gli
hanno fatto ritenere che per gli episodi del 2012, del 2016 e del 2017, laddove
si è presentato un ECG normale, va esclusa una malattia del nodo sinusale. Il
perito ha ben spiegato che trattandosi di una diagnosi semplice che viene posta
con elettrocardiogramma, se fosse stata presente sarebbe già stata resa da chi
ha avuto in cura l'attore in quei frangenti.
Invece, la necessità di impiantare un pace-maker è indipendente
dalla realizzazione dei tre eventi di amnesia globale transitoria, che riguarda
una diagnosi neurologica, poiché la malattia alla base dell'intervento al cuore
risulta da una degenerazione del sistema elettrico cardiaco, in particolare del
nodo sinusale. L'esperto ha chiarito che la malattia del nodo sinusale, sia
essa causata da un problema degenerativo favorito dall'ipertensione o dalla
malattia coronarica, è una patologia che non ha nulla a che vedere con
l'amnesia globale transitoria, di origine neurologica.
Prova ne è che se si fosse trattato di una malattia del nodo
sinusale già nel 2012 e che tale diagnosi non fosse stata allora individuata,
il dr. med. PE 1 ha limpidamente illustrato che le probabilità di sopravvivenza
dell'attore senza pace-maker fino al 2018 sarebbero state di neanche il 2%.
Per quanto concerne la diagnosi di epilessia focale individuata
dal medico curante dr. med. __________, il perito ha espresso il forte sospetto
clinico che i disturbi neurologici del 2012, 2016 e 2017 possano essere già
stati crisi dell'epilessia focale, malattia che è più difficile da
diagnosticare rispetto a una malattia del nodo sinusale, ma permetterebbe di
riunire tutti i sintomi e gli episodi antecedenti sotto un unico cappello. I
sintomi neurologici occorsi nelle tre citate occasioni, non oggettivabili, sono
sintomi tipici dell'epilessia focale con assenze e, per il cardiologo, ciò
fornisce un'ipotesi ben più probabile per spiegare gli episodi neurologici
piuttosto che la malattia del nodo sinusale.
Riassumendo, nessuno dei tre eventi di amnesia ha contribuito
all'insorgenza dell'episodio sincopale del 25 febbraio 2018 su arresto
sinusale; essi non sono nemmeno in relazione con lo sviluppo di una malattia
del seno coronarico con arresti sinusali. Infatti, l'arresto temporaneo del
ritmo cardiaco che ha portato all'impianto del pace-maker bicamerale sinistro è
un evento che è legato alla degenerazione del sistema elettrico cardiaco e che
quindi non è in nesso di causalità con gli eventi di carattere neurologico
occorsi nel 2012, il 19 gennaio 2016 a __________ e il 7 agosto 2017 a __________.
Nemmeno la diagnosi di epilessia focale è in relazione con
l'arresto sinusale del 25 febbraio 2018, visto che essa spiega, semmai, gli
episodi neurologici di assenza manifestati dall'attore in quelle tre
circostanze.
Alla luce delle argomentazioni esposte, la scrivente Corte
può quindi fare affidamento sui referti peritali del dr. med. PE 1, che
adempiono validamente i criteri giurisprudenziali in materia, avendo esposto le
diagnosi, la propria valutazione confrontandosi anche con il parere del medico
interpellato dall'assicuratore malattia, e avendo risposto molto chiaramente ai
quesiti peritali, risposte che l'esperto ha poi ulteriormente completato e ben spiegato
in un secondo rapporto peritale.
Il TCA si attiene pertanto integralmente tanto al
primo pervenuto il 5 novembre 2019 quanto al secondo complemento del 24
febbraio 2020, che vanno ritenuti entrambi chiari, completi e privi di
contraddizioni.
Inoltre, le conclusioni a cui giunge il perito sono supportate dal
parere del neurologo dr. med. __________, il quale ha anch'esso ritenuto che
non vi sia alcuna correlazione tra la problematica neurologica dell'epilessia
focale e quella cardiologica della sindrome tachi-bradicardica, delle pregresse
sincopi e della posa di un pace-maker.
Va infine osservato che l'assicuratore malattia ha
correttamente rilevato che la diagnosi di epilessia focale è emersa soltanto
durante la fase peritale e che il dr. med. __________ ne ha appreso l'esistenza
soltanto con l'ultimo complemento peritale. È solo a questo momento che egli ha
concordato con il perito che la malattia del nodo sinusale e la malattia coronarica
incipiente sono da ritenere completamente indipendenti dagli episodi di amnesia
globale transitoria verificatisi in passato, i quali non possono avere
condotto, anche secondo la sua esperienza, alla necessità di impiantare un
pace-maker.
2.16.   Sulla scorta di quanto
precede, considerato dunque che sia il perito sia il medico interpellato
dall'assicuratore resistente hanno concluso senza alcun dubbio che l'arresto
sinusale occorso il 25 febbraio 2018 è un evento che non si trova in nesso di
causalità con gli episodi di amnesia globale transitoria manifestatisi prima
della sottoscrizione della dichiarazione sullo stato di salute trattandosi di
eventi di carattere neurologico che non hanno perciò nulla a che vedere con la
degenerazione del sistema elettrico cardiaco che ha comportato l'impianto di un
pace-maker, l'assicuratore malattia resistente non può essere liberato dal
dovere assumersi i costi delle cure sorti a dipendenza della malattia cardiaca fino
a al momento in cui la disdetta contrattuale per reticenza ha esplicato effetto
(art. 6 cpv. 3 LCA).
Tale è la posizione anche dell'assicuratore malattia
(doc. XXXI), che nelle sue osservazioni conclusive ha chiesto che la richiesta
dell'attore volta al pagamento delle cure di cui ha beneficiato nel 2018 per i
problemi cardiaci sia limitata a Fr. 12'376,50.
Questo importo discende dalla parte dei costi che
non è già stata assunta dall'assicurazione malattia obbligatoria e con la quale
parte attrice ha concordato in sede di udienza (Fr. 14'176,50), a cui ha poi dedotto
l'ammontare di Fr. 1'800.- per le prestazioni sempre relative all'evento
sincopale del 25 febbraio 2018, che però hanno avuto luogo dal 2 al 5 settembre
2018 (doc. R) e quindi dopo che gli effetti della disdetta del contratto
assicurativo per reticenza erano già esplicati (15 maggio 2018).
La spiegazione di CV 1 trova l'integrale accordo del
TCA e va pertanto qui tutelata integralmente.
Parzialmente vincente in causa, l'attore ha diritto
a delle ripetibili, che però vanno riconosciute in misura ulteriormente
ridotta, considerato che se il certificato del dr. med. __________ del 9 luglio
2019 fosse stato allestito in precedenza, l'assicuratore malattia avrebbe assunto
i costi dell'intervento al cuore così come sopra indicati già al momento della
loro insorgenza. Ciò avrebbe consentito al Tribunale di non far allestire una
perizia giudiziaria e quindi di non generare costi inutili non solo a carico
dello Stato, ma anche delle stesse parti in causa.
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica
(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in
forma elettronica e senza il nominativo dell'attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
parzialmente accolta
.
§   Di conseguenza, CV 1 è
condannato a pagare le cure di natura cardiologica insorte il 25 febbraio 2018
e che si sono prolungate nel corso del 2018, ma limitatamente al 14 maggio
2018, per un importo totale di Fr. 12'376,50.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'assicuratore malattia verserà all'attore l'importo ridotto di
Fr. 1’600.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione alle parti e,
a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato
ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1
LTF).
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti