ti_gerichte · 17.2015.56 · 2016-05-30 · it
Omicidio colposo. Errore medico. Attenuazione della pena per il lungo tempo trascorso e per violazione del principio di celerità


Incarto n.17.2015.56

Locarno

30 maggio 2016/mi

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

La Corte di appello e di revisione penale

composta dai giudici:

Damiano Stefani, giudice presidente,

Giovanni Celio e Angelo Olgiati

segretaria:

Sara Lavizzari, vicecancelliera

nellambito del procedimento penale condotto dal Ministero
pubblico

ed ora sedente per statuire nella procedura dappello
avviata con annuncio del 25 marzo 2015 da

AP 1

contro la sentenza emanata nei
 suoi confronti il 17 marzo 2015 dalla Pretura penale di Bellinzona (motivazione
 scritta intimata il 14 aprile 2015)

richiamata la dichiarazione di appello 4 maggio 2015;

e
ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 70 aliquote giornaliere da
fr. 430.- ciascuna, per complessivi fr. 30100.-, pena sospesa per un periodo
di prova di due anni, oltre che al pagamento di una multa di fr. 6'000.-, con
lavvertenza che in caso di mancato pagamento la pena detentiva sostitutiva
sarebbe stata di 60 giorni.

Inoltre
ha prospettato la condanna del prevenuto al pagamento della tassa di giustizia
di fr. 200.- e delle spese per fr. 14'600.-.

-   omesso di
compensare adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di
sangue e di plasma per la grave emorragia in corso,

-   omesso di
trasferire rapidamente la paziente in un reparto di cure intensive

visto il
persistere della perdita ematica e dellipotensione associata a tachicardia,
attendendo invece le ore 10:50 circa e limitandosi ad un trasferimento in cure
continue,

così che CO 1,
durante lintervento di isterectomia, iniziato verso le ore 11:00/11:10 circa,
ha presentato linsorgenza di unipocapnia seguita da arresto cardiaco e
successivo decesso.

-       laudizione
in qualità di testimoni diTE 1, c/o Clinica __________, __________ e diTE 2,
c/o __________, __________;

-       lannessione
agli atti dei seguenti documenti, prodotti con listanza:

oformulario MCL Laboratori Medici, richiesta di trasfusione
datato 24 marzo 2008;

oformulario MCL Laboratori Medici, richiesta di trasfusione
datato 25 marzo 2008;

opreavviso Ufficio del medico cantonale con rapporto dispezione
clinica __________;

odecisione Consiglio di Stato 7 marzo 2006 (autorizzazione Clinica
__________).

Listanza è
stata accolta con decisione del 21.01.2016.

lavv.RA
1, legale degli AP, ha avantutto ripercorso le sofferenze patite dai famigliari
a seguito del decesso di CO 1, per poi spiegare come, anche dal suo punto di
vista, la sentenza di primo grado non possa che essere confermata. A suo
avviso, inoltre, vi è una responsabilità concomitante del nosocomio, poiché i
tempi di fornitura del sangue sono stati troppo lunghi;

In
merito allimputazione di omissione di tempestivo trasferimento in cure
intense, il difensore osserva avantutto come sia ancora tutto da dimostrare che
un ricovero in cure intense avrebbe comportato un risultato diverso e migliore
rispetto alle cure fornite concretamente. Inoltre, il perito dr. __________
parla di cure sub-intensive, che in realtà, in Ticino, sono le cure continue.
La sentenza impugnata, si fonda quindi su un presupposto errato e non è
pertanto sostenibile. In applicazione del principio in dubio pro reo, AP 1 deve
essere prosciolto anche da questo capo dimputazione.

Dal
punto di vista del diritto, precisando come sia errato effettuare
considerazioni con il senno di poi, il legale rileva come non sia nemmeno
dimostrato il nesso di causalità tra le omissioni prospettate e la tragica morte.
Ricordando come anche per il prevenuto questa vicenda abbia comportato delle
grandi sofferenze, ribadisce infine che non chiederà alcun tipo di indennizzo;

Ritenuto in fatto

ed in diritto

Il precetto
non impone, tuttavia, che l'assunzione delle prove conduca ad un assoluto
convincimento. Semplici dubbi astratti e teorici - sempre possibili poiché ogni
fatto collegato a vicende umane lascia inevitabilmente spazio alle incertezze -
non sono sufficienti ad imporre lapplicazione del principioin dubio pro
reo.

Il principio dellin
dubio pro reoè così disatteso soltanto quando il giudice penale avrebbe
dovuto nutrire, dopo un'analisi globale e oggettiva delle prove, rilevanti e
insopprimibili dubbi sulla colpevolezza dell'imputato (DTF 127 I 38 consid. 2a;
124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia 31 consid. 2c; STF 6B_369/2011 del 29 luglio 2011
consid. 1.1.; 6B_253/2009 del 26 ottobre 2009 consid. 6.1.; 6B_579/2009 del 9
ottobre 2009 consid. 1.3.).

Con
riferimento alla valutazione delle prove, quindi, il principio della
presunzione di innocenza si confonde con il divieto generale dellarbitrio di
cui all'art. 9 Cost. (DTF 138 V 74consid. 7
pag. 82).

Limputato

Sulla
sua attività professionale, al dibattimento di primo grado, si è così espresso:

Si può dire che da circa 30 anni lavoro come
ginecologo. Posso quantificare in circa 2000 parti che ho fatto io come
ginecologo negli ultimi 25 anni in Ticino. Nei primi 6 anni a Ginevra è
difficile quantificare il numero di parti a cui ho assistito. Allanno faccio
quindi tra i 70 e i 120 parti, di cui un 30-35% sono dei parti cesarei. Più o
meno al 4% dei tagli cesarei seguono delle complicazioni più o meno gravi.
Posso dire che nella mia statistica ho fatto circa 1-2 gravidanze gemellari
allanno, e di questi l80% sono parti cesarei e il resto parti normali. (verbale
di audizione dellimputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1).

In appello ha poi corretto
lultimo dato, asserendo che i parti cesarei sono il 35% del totale, ed ha
puntualizzato che nella sua carriera si è trovato confrontato pochissime volte
con delle situazioni di placenta accreta, trattandosi di una patologia molto
rara, con una frequenza di un caso su mille (verb. dib. dappello, pag. 2).

I fatti

Pur
trattandosi di una gravidanza gemellare di una donna di mezza età, quindi di
una situazione più a rischio rispetto alla norma, sino al momento del parto non
vi erano state particolari complicazioni, eccetto un ricovero in clinica alla
33a settimana, dal 26 al 28 febbraio 2008, per una maturazione polmonare
fetale, effettuata secondo protocollo senza problemi di sorta (rapporto
duscita 12 marzo 2008, AI 9).

Nonostante
la posizione cefalica dei nascituri e le contingenze specifiche consentissero
il parto vaginale, contrariamente al consiglio del dr. med. AP 1, la signora CO
1 aveva chiesto un taglio cesareo elettivo. Dopo discussione con lei ed il
marito, lo stesso è stato programmato per il 25 marzo 2008 (rapporto operatorio
25 marzo 2008, AI 9).

È
stato così che il 24 marzo 2008, a 37 e 3/7 settimane di gravidanza, CO 1 è
entrata in clinica per essere sottoposta al taglio cesareo.

Gli
esami preliminari e quelli del sangue (prelievo effettuato alle 17:00, tabella
risultati dei Laboratori medici MCL/LMC, AI 9) hanno permesso di accertare che
il suo stato di salute a quel momento era buono. Essendo il valore
dellemoglobina (10.1 Hb) nella norma, ma un po più basso di quello stadard di
riferimento (per le donne tra i 12 e i 14 Hb), lanestesista dr. med. __________,
in accordo con limputato, ha ordinato a puro titolo precauzionale due sacche
di eritrociti, cioè di sangue (verbale di audizione __________, allegato al
verb. dib. primo grado, pag. 1; PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 2).

Il
giorno seguente, alle 07:20 come da programma, CO 1 è giunta in sala operatoria
per essere sottoposta alloperazione e, dopo incisione in Pfannenstiel
classica, con apertura della parete addominale, nonché rottura dei due sacchi
amniotici, ha dato alla luce le piccole __________, alle 08:02, e __________,
alle 08:03, entrambe in buona salute.

È
purtroppo da questo momento in poi che iniziano a subentrare delle
complicazioni vieppiù importanti.

In
seguito luterotomia è stata suturata. Per poter ottenere una contrattura
soddisfacente dellutero e poter iniziare la chiusura della parete addominale
si sono dovuti effettuare, oltre a uniniezione di 5 unità per via endovenosa e
una perfusione di 20 unità di Syntocinone, uniniezione di Méthérgine in vena
ed una a livello miometriale (in utero), accompagnate da un massaggio diretto
dellutero (rapporto operatorio 25 marzo 2008, pag. 2, AI 9).

In
base alla scheda clinica, le perdite ematiche sino a questo momento sono state
stimate in 500 ml (AI 9). Lanestesista ha tuttavia dichiarato che esse erano
quantificabili in 1'200 ml (VI __________ 13 ottobre 2008, AI 34, pag. 3).

A
posteriori, anche limputato ha stimato in 1000-1'200 ml la perdita,
correggendo quanto aveva concluso al momento del parto (verbale
di audizione dellimputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

I
periti giudiziari, come vedremo, hanno quantificato le perdite in quantitativi circa
quattro volte superiori.

Terminate
le operazioni di sutura, la paziente è stata affidata alla levatrice __________
per essere portata in reparto e il dr. med. __________ ha dato ordine di effettuare
un esame dei valori dellemoglobina, in base al quale si sarebbe potuto sapere
con maggior esattezza se vi era stata unimportante perdita di sangue (verbale
di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

A
quel momento CO 1 era vigile e presente, rispondeva alle domande, ma tendeva ad
addormentarsi facilmente, pur essendo sempre svegliabile (verbale di audizione __________,
allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1; foglio di sorveglianza 25.3.2008,
AI 9).

Una
volta giunta in reparto, alle 09:15 (foglio di sorveglianza, AI 9), __________
ha subito effettuato anche un controllo ostetrico, notando che la neo mamma aveva
un fondo uterino contratto, con perdite ematiche che inizialmente apparivano
nella norma, ma soprattutto, fattore allarmante, che soffriva di ipotensione
arteriosa. Informato di questo fatto lanestesista, lostetrica ha ricevuto
lindicazione somministrare 1 ml di Efredina (che aumenta la pressione), di
procedere ad aumentare i liquidi in endovena, di posizionare la donna con le
gambe in alto (posizione Trendelenburg) e di fornire ossigeno (verbale di
audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1). Non potendo
fare tutto da sola, __________ ha chiesto aiuto alla collega TE 1.

Nel
frattempo il laboratorio _________ dellOspedale ha effettuato unanalisi dei
campioni di sangue prelevati alla paziente, dalla quale sono risultati dei
valori dellemoglobina allarmanti, 3.1 Hb, accompagnati da un ematocrito dello
0.10 Hct (a fronte di un valore di riferimento generico tra 0.35 e 0.45 Hct),
eritrociti 1.17 tera/l (valore di riferimento tra 3.90 e 5.25), MCHC
(concentrazione cellulare media di emoglobina) 298 g/l (valore di riferimento
tra 315 e 360), e trombociti (piastrine) a 80 g/l (valore di riferimento tra
160 e 370).

I
dati sono risultati talmente bassi da far ipotizzare un malfunzionamento
dellapparecchio e indurre la responsabile del laboratorio, TE 2, a ripetere il
test:

A domanda dellavv. DI 1 rispondo che ho controllato
due volte il primo risultato dei valori dellemoglobina perché non avevo mai
visto un valore così basso. Io ricordo di aver passato due volte il campione
sullapparecchio perché poteva anche darsi che fosse passata una bolla e avesse
influenzato negativamente il risultato. (verb. dib. dappello, pag. 4 seg.).

Lanalisi
di controprova ha portato ad un esito analogo, confermando i primi dati:
emoglobina 3.2 Hb, ematocrito dello 0.10 Hct, eritrociti 1.18 tera/l, MCHC 308
g/l e trombociti (piastrine) a 79 g/l.

Non
appena ricevuti i secondi risultati, TE 2 ha chiamato in reparto per darne
notizia. Non è appurato chi abbia risposto alla chiamata, ma è certo che __________
ne è stata immediatamente informata (PP __________ 6 febbraio 2009, AI 70, pag.
3).

A
detta della capo laboratorio, questo è avvenuto verso le 09:39 (verb. dib. dappello,
pag. 5). Gli orari indicati sugli estratti dellapparecchio sono delle 09:35:49
per il primo screening e 09:37:33 per il secondo (doc. dib. dappello n. 1). La
stessa TE 2 ha comunque precisato che questi sono dati temporali meno precisi
rispetto a quelli dei documenti che si ritrovano allAI 9, che indicano le
09:35 come momento dellesame.

Non
vi è dunque chiarezza circa il momento della telefonata con la segnalazione del
tenore di emoglobina. In virtù del principio in dubio pro reo, questa Corte
ritiene quindi di dover accertare che questa è avvenuta subito dopo
lottenimento dei risultati delle 09:37:33, unico dato certo. In effetti, nonostante
laffermazione della teste che ha parlato delle 09:39, non vi è alcun elemento
concreto per considerare provato un simile orario.

Daltro
canto, come vedremo in seguito, un paio di minuti di differenza non hanno
alcuna influenza sullesito della vertenza.

Subito
dopo essere stata avvisata dei risultati dellemoglobina, __________ ha preso
contatto con lanestesista, ed ha chiesto alla collega TE 1 di avvertire il dr.
med. AP 1, che in quel momento era in sala operatoria, che i valori dellemoglobina
erano molto bassi, che la paziente era ipotesa e che presentava importanti
perdite ematiche. A questa notizia, il medico ha subito dato ordine di
trasfondere le due sacche di sangue che erano state riservate dal giorno prima.

Al
processo dappello, ella ha avuto modo di chiarire cosa esattamente le è stato
ordinato dallimputato:

A domanda dellavv. DI 1 dichiaro di ricordare di
aver chiamato il dottor AP 1 su delega dellostetrica non appena ricevuti i
risultati dellemoglobina. Il dottor AP 1 mi ha risposto ordinando di partire
subito con la somministrazione delle due sacche già riservate e di ordinarne
altre quattro. (verb. dib. dappello, pag. 8).

Analogamente,
nello stesso tempo, poco dopo le 09:37 (sempre in base a quanto accertato in precedenza),
anche il dr. med. __________, contattato dalla levatrice, ha dato lordine di
trasfondere la paziente con due sacche (verbale di audizione __________,
allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

TE
1 è così uscita per andare in camera della donna a prendere la tessera con il
gruppo sanguigno e poi in ufficio a recuperare i formulari. Nel percorso da lì
al laboratorio, davanti allascensore, ella ha incrociato il dr. med. AP 1 che
le ha firmato il formulario dordinazione delle 4 sacche supplementari. Anche
questo fatto ha potuto essere acclarato solo in sede ricorsuale, poiché fino a
quel momento, dalle dichiarazioni, sembrava che ad essere stato firmato fosse
solo un documento per la richiesta delle due sacche già riservate il 24 marzo
2008:

Ricordo, come ho già dichiarato, di avere incrociato
il dottor AP 1 davanti ascensore mentre mi stavo recando in laboratorio per
ritirare le prime due sacche. Ricordo pure che, in quelloccasione, egli ha
sottoscritto il formulario per lordinazione delle quattro sacche di sangue non
riservate.

Al momento in
cui il laboratorio mi aveva chiesto di prelevare un altro campione di sangue
per rifare lesame dellemoglobina, io ho pure prelevato delle fiale aggiuntive
in modo da poter guadagnare tempo qualora fosse stato necessario ordinare più
sangue. Queste provette servono per testare la compatibilità del sangue della
paziente con quella da trasfondere.

Al presidente
preciso che per ritirare le sacche di sangue riservate il giorno prima non era
necessaria più alcuna firma da parte del dottor AP 1. (verb. dib. dappello,
pag. 8).

Linfermiera
si è recata quindi in laboratorio, ha lasciato le provette con i campioni
dellultimo prelievo ed ha preso le due dosi di eritrociti già disponibili.

Dalla
documentazione prodotta (doc. dib dappello 1), risulta che poi, alle 09:52:54,
è stata effettuata unulteriore verifica dei valori, in esito alla quale il
tenore dellemoglobina è stato ancor più basso, 2.8 Hb. Questo esame è stato
fatto su un nuovo campione, richiesto a __________ dal laboratorio e prelevato
dalla paziente dallinfermiera TE 1 (PP TE 1 6 febbraio 2009, AI 71, pag. 2).

Il
prevenuto ha così proceduto ad un massaggio manuale esterno con lo scopo di
espellere i coaguli sanguigni e mantenere la pressione uterina (PP AP 1 13
ottobre 2008, AI 33, pag. 2).

Nel
frattempo, linfermiera TE 1 è rientrata in reparto con le sacche di
eritrociti, la trasfusione della prima delle quali è subito iniziata, agevolata
dallutilizzo dellapparecchio spremi sacche. Alcuni minuti dopo, linfermiera TE
1 è ritornata dalla paziente accompagnata dallinfermiera anestesista __________
(detta __________), che aveva portato con sé un altro apparecchio per
trasfondere e scaldare il sangue. Proprio questultima ha provveduto ad aprire una
seconda via venosa.

Dal
foglio di sorveglianza (AI 9) risulta che la prima sacca è stata trasfusa alle
09:38 e la seconda sacca di eritrociti è stata somministrata alle ore 10:00.
Già in base agli accertamenti sullorario delle telefonate, ma anche per quanto
verrà detto in seguito, questi orari non appaiono affidabili. Anzi sono errati.

Nel
giornale di laboratorio, invece, quale ora del ritiro delle prime due sacche,
sono indicate le 10:00 (AI 9).

In
base a queste prove, si può dare per accertato che il trasferimento è avvenuto
attorno alle ore 11:00. Il rapporto speciale allestito dal prevenuto il 27
marzo 2008 (AI 9) indica proprio in questorario il momento dellarrivo in cure
continue e la scheda Centro cure continue Clinica __________ (AI 9), riporta
che la paziente è stata solo 10 minuti in cure continue.

A
questo punto, visto il persistere della problematica, limputato ha deciso di
procedere ad un intervento di isterectomia (asportazione dellutero), facendo
ricondurre immediatamente la paziente in sala operatoria.

Alle
11:10 CO 1 è giunta in sala operatoria (cartella servizio di sala operatoria,
AI 9), alle 11:22 è stata avviata lanestesia da parte del dr. med. __________.
Lintervento chirurgico vero e proprio, effettuato dallimputato con
lassistenza del dr. __________, ha avuto inizio poco dopo, alle 11:30, con
lasportazione dellutero.

Durante
loperazione sono stati somministrati 3 flaconi di plasma e 3 sacche di
eritrociti: le prime due dosi di eritrociti sono arrivate in sala operatoria
dalle cure continue, con la paziente, mentre i 3 flaconi di plasma fresco sono
stati consegnati verso le 11:50 e verso le 12:00 è stato somministrato il terzo
sacchetto di eritrociti (rapporto anestesiologico, AI 8, pag. 1).

Nei
30 minuti dallinizio delloperazione, la paziente è stata sempre
emodinamicamente stabile, con una pressione attorno a 95/50 mmHg e un polso di
90 b/min.

Qualche
minuto dopo le 12:00, mentre lintervento era ancora in corso, lanestesista è
stato chiamato nella sala operatoria vicina perché quello ivi effettuato era
terminato. Alle 12:10 egli ha dovuto tuttavia rientrare durgenza al capezzale
della signora CO 1 poiché linfermiera __________, arrivata per portare due
sacche di plasma, guardando il monitor aveva notato che erano apparsi valori da
ipocapnia, essendo il tasso di anidride carbonica passato da 34 a 17 mmHg (rapporto
anestesiologico, AI 8, pag. 1). In quel momento lutero era già stato estratto
e si stava per dare inizio alla chiusura della laparotomia (Rapporto operatorio
dellisterectomia addominale, AI 9, pag. 2)

Il
dr. med. __________ ha proceduto a far cambiare il tubicino del capnografo,
onde scongiurare la presenza di vapore nello stesso, e ha subito avvisato i
medici presenti che se non fosse stato quello il problema, vi era la
possibilità di unembolia in corso. Alle 12:15 ha aumentato la dose di ossigeno
al 100% e ha somministrato in endovenosa alla paziente medicamenti per
lanestesia.

Alle
12:17 è stato sostituito il tubo del capnografo ma nonostante ciò lipocapnia è
peggiorata. Un minuto dopo i colleghi hanno segnalato allanestesista che la
donna si stava svegliando e iniziava a spingere con laddome, per cui egli ha
proceduto subito alla ventilazione manuale e le ha somministrato un
miorilassante.

Alle
12:25 il dr. med. __________ ha notato sullelettrocardiogram-ma un
allargamento del QRS (onde dello schema) e quindi un abbassamento della
frequenza cardiaca (brachicardia), seguita dopo pochi secondi da un arresto
cardiaco (asistolia).

A
quel punto, lanestesista ed il dr. med. __________, giunto nel frattempo in
sala operatoria, hanno iniziato la rianimazione: questultimo ha effettuato il
massaggio cardiaco, mentre il primo ha continuato a ventilarla ed ha proceduto
a somministrarle medicamenti appositi quali adrenalina e atropina (rapporto
anestesiologico, AI 8, pag. 2).

Dal
canto suo, il dr. med. __________, chirurgo presente in clinica ed entrato, per
puro caso, in sala per vedere come stava la paziente (conoscendone bene i
famigliari), ha preso atto dellurgenza e si è prestato a dar manforte, procedendo
ad un clampaggio dellaorta addominale sotto larteria mesenterica inferiore,
per aumentare il flusso ematico negli organi vitali.

Nonostante
tutti i tentativi, comprese un paio di defibrillazioni, il cuore di CO 1 ha
avuto solo dei timidissimi rilanci e lei non si è mai ripresa realmente. Il
sospetto di unembolia trombotica si è fatto pian piano largo tra i presenti.
Volendo tentare il tutto per tutto per salvare la vita alla neomamma, verso le
13:00, il dr. med. __________ ha preso contatto con il dr. med. __________, del
__________ di __________, per verificare se vi fosse la possibilità di
intervenire chirurgicamente. Essendo la disponibilità del nosocomio a prendersi
carico della paziente subordinata allesecuzione di un esame econtranstoracito,
è stato chiesto al dr. med. __________, cardiologo, di procedere in tal senso.
Da tale verifica è risultata la conferma di una embolia polmonare massiccia,
con dilatazione del ventricolo sinistro. Di conseguenza è stato subito
organizzato un trasporto a __________ con lelicottero della REGA, partito alle
14:41 (AI 12, doc. 5).

Nel
frattempo, non essendo stato portato a termine lintervento, in vista del
trasporto, si è proceduto ad inserire delle garze laparotomiche per tamponare
laddome, nonché a riavvicinarlo con dei punti di Donati ed un foglio adesivo
Ioban a chiusura dellincisione (AI 12, doc. 1, lettera di decesso del 27
marzo 2008).

Purtroppo
tutti gli sforzi per riattivare il miocardio e la circolazione, nonostante
qualche segnale allapparenza positivo come la risalita dei valori (compreso
quello dellemoglobina, riportato a 7.9 Hb alle 16.10, AI 12, doc. 20) sono
risultati vani e la paziente è deceduta alle ore 16:45.

In
data 18 maggio 2009, il procuratore pubblico incaricato delle indagini ha dato
mandato ai prof. __________ e __________, dellUniversità di Genova, di
allestire una perizia medico legale. Il relativo referto è stato redatto il 25
settembre 2009 (AI 86).

Pur
non essendovi una domanda diretta, in merito alle cause della morte di CO 1, i
due esperti si sono così espressi:

Il caso della sig.ra CO 1 riguarda, dunque, il
decesso di una donna per emorragia post cesareo eseguito per gravidanza
gemellare a cui era stata riscontrata una placenta parzialmente accreta. Il
decesso è avvenuto nel postpartum a causa della massiva perdita ematica nonostante
lesecuzione di procedure per fermare la perdita ematica e di pratiche
rianimatorie.

() Nel caso
della sig.ra CO 1 la perdita ematica alla fine dellintervento era stata del
70% circa della massa di sangue, tenendo conto dei valori iniziali di 10.1 g/dl
e del valore ottenuto alle 09:20 di 3.2 g/dl dopo la fine del cesareo.

Anche se è
necessario considerare una certa quota di diluzione come conseguenza della
somministrazione di liquidi durante lanestesia, la perdita ematica a quel
momento era stata di circa 4000-5000 ml.

() La
paziente è stata trasferita in sala operatoria per listerectomia (). Durante
lintervento non è stata considerata la possibile insorgenza di una
coagulazione intravasale disseminata (CID) da patologia da consumo, che ha portato
a shock e quindi ipocapnia ed arresto cardiocircolatorio: tale condizione era
da ritenersi più probabile in una situazione di CID rispetto ad unembolia
polmonare.

() Nel caso
della signora CO 1 la non adeguata interpretazione della situazione ha portato
ad un intervento cardiochirurgico non utile, ma quando ormai la paziente si
trovava in una situazione disperata.

()
Lintervento di isterectomia è stato deciso quando ormai la patologia
coagulatoria da consumo era già in atto in maniera irreversibile. (AI 86, pag.
51-54).

Questa
Corte ritiene di poter condividere le conclusioni testé riassunte e di
ascrivere la morte alle suddette complicanze. In altri termini, la vittima ha
perso la vita a seguito delle gravi complicazioni insorte a causa delle
importanti perdite di sangue subite a partire dalla nascita delle sue piccole
gemelle.

Dal
canto suo, la difesa ha commissionato al prof. dr. med. __________, del
Servizio dostetricia dellOspedale universitario di Ginevra, una contro
perizia, il cui esito è stato formalizzato nel rapporto trasmesso agli
inquirenti il 6 ottobre 2011 (AI 119 nella versione francese e AI 128 in quella
tradotta).

Lo
stesso è stato inviato poi ai periti giudiziari, che hanno allestito una
relazione di chiarimenti sulla relazione del prof. __________ del 1° dicembre
2012 (AI 138).



In
data 13 ottobre 2014, il procuratore pubblico ha emanato il decreto daccusa
nei confronti del dr. med. AP 1, mentre per gli altri medici e infermieri
intervenuti è stata esclusa una responsabilità di natura penale e sono stati
così prolati dei decreti di non luogo a procedere, regolarmente passati in
giudicato.

Prima
del dibattimento di fronte alla Pretura penale, con scritto 21 gennaio 2015
(doc. PP 15), la difesa ha prodotto un complemento di perizia allestito dal dr.
med. __________ e dalla sua collega, nonché una perizia di parte stilata dal
prof. Dott. __________ e dal dr. med. __________ su incarico della compagnia di
assicurazioni __________, assicuratore RC dellaccusato.

Come
indicato in entrata di sentenza, degli addebiti mossi al prevenuto dallaccusa,
solo due hanno resistito al processo di primo grado, conclusosi con la sentenza
del 17 marzo 2015 qui in disamina. In effetti egli è stato condannato
unicamente per avereomesso di compensare adeguatamente la perdita
di sangue con insufficiente trasfusione di sangue e di plasma per la grave
emorragia in corsoe per avereomesso di trasferire rapidamente la
paziente in un reparto di cure intensive visto il persistere della perdita
ematica e dellipotensione associata a tachicardia, attendendo invece le ore
10:50 circa e limitandosi ad un trasferimento in cure continue. È stata
invece esclusa una sua responsabilità causale per aver omesso di procedere ai
necessari controlli conseguenti alla difficoltà di estrarre la placenta, per
avere omesso di ripetere le analisi di laboratorio per il controllo dei valori
dellemoglobina dopo le 09:30, per avere omesso di intervenire tempestivamente
con terapie e/o operazioni chirurgiche per fermare lemorragia, per avere
proceduto allisterectomia solo alle 11:00 e per avere omesso di eseguire esami
di laboratorio per valutare lo stato della coagulazione.

Lappello

Essendo
stato interposto appello unicamente dalla difesa, in questa sede ci si chinerà
solo sullaspetto formale sollevato e sulle omissioni che hanno fondato la
decisione di condanna.

Violazione del
principio accusatorio

Il
principio accusatorio è espressione del diritto di essere sentito, sancito
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. Può inoltre essere dedotto dall'art. 32 cpv. 2 Cost
(diritto di essere informato il più presto possibile e compiutamente sulle
imputazioni contestate all'accusato) e dall'art. 6 n. 3 lett. a CEDU (diritto
di essere informato della natura e dei motivi dell'accusa), che non hanno
tuttavia portata distinta.

In
caso di opposizione, il decreto d'accusa è considerato come atto d'accusa (art.
356 cpv. 1 CPP). Secondo l'art. 353 cpv. 1 lett. c CPP, il decreto d'accusa
deve indicare i fatti contestati all'imputato. La descrizione dei fatti deve
adempiere le esigenze di un atto d'accusa, deve dunque essere concisa, ma
precisa (STF 6B_92/2014 del 31 marzo 2015, consid. 4.2; DTF 140 IV 188 consid.
1.4 pag. 190). Giusta l'art. 325 cpv. 1 CPP, l'atto d'accusa indica in modo
quanto possibile succinto, ma preciso, i fatti contestati all'imputato,
specificando dove, quando, come e con quali effetti sono stati commessi (lett.
f), nonché le fattispecie penali che il pubblico ministero ritiene adempiute,
con indicazione delle disposizioni di legge applicabili (lett. g) (STF
6B_91/2014 del 31 marzo 2015, 6B_779/2014 dell11 dicembre 2014, consid 1.1;
6B_127/2014 del 23 settembre 2014, consid. 6.2; sentenza CARP 17.2015.72 del 26
ottobre 2015, consid. 2).

A
norma dellart. 333 cpv. 2 CPP, se durante il dibattimento il giudice viene a
conoscenza di altri reati dellimputato, può consentire al pubblico ministero
di estendere laccusa. Il giudice può poi fondare la sua sentenza su unaccusa
modificata o estesa soltanto se sono stati salvaguardati i diritti delle parti,
art. 333 cpv. 4 CPP.

Nonostante
abbia agito richiamandosi allart. 344 CPP e quindi sbagliando, poiché esso
concerne unicamente un apprezzamento giuridico differente degli stessi fatti,
tale modo di procedere può essere considerato de facto conforme a quanto
stabilito dallart. 333 CPP. In effetti la proposta di modifica dei fatti
formulata dal giudice è stata accettata esplicitamente da tutte le parti,
accusa e difesa comprese. Seppure il tribunale non abbia proceduto formalmente
come prescritto dalla legge, quindi chiedendo al magistrato inquirente di
modificare il suo decreto, lassenso di questultimo alla proposta ha valenza
di ratifica e, dunque, de facto, è come se la stessa fosse pervenuta dal
procuratore.

Ciò
posto, il consenso della difesa e persino degli accusatori privati alla
mutazione ne avvalora la validità e attesta che un simile modo di procedere non
ha leso il diritto delle parti di essere sentite.

Daltronde
la nuova imputazione è stata comunicata ad istruttoria inoltrata, ma ancora
prima dellultimo interrogatorio dellimputato e quando era ancora possibile
introdurre istanze probatorie sulla questione, cosa che nessuno ha fatto
(verbale del dibattimento di primo grado, pag. 7 e 8). Nella discussione finale
la difesa ha avuto modo di determinarsi compiutamente sullomissione addebitata
al prevenuto nella sua nuova formula.

Pertanto
non sussiste alcuna violazione del principio accusatorio, rispettivamente del
diritto di essere sentito dellimputato.

A
titolo abbondanziale, non si può mancare di osservare come nella sostanza
quanto prospettato dal pretore con la sua modifica ha sempre, sin dallinizio,
costituito per tutte le parti uno degli errori che era stato rimproverato al
dr. med. AP 1, cioè quello di non aver compensato adeguatamente le perdite di
sangue della paziente. La modifica non ha fatto altro che precisare e
correggere una descrizione dei fatti contenuta nel decreto daccusa imprecisa e
finanche sbagliata, che non si conciliava con quanto era stato sino a quel
punto discusso. Per le parti questo non ha comportato dunque alcun nocumento,
poiché esse hanno sempre sostenuto, rispettivamente contestato, quello che la
modifica del decreto daccusa ha imputato al prevenuto.

Leccezione
formale è dunque da respingere. Pur essendo inequivocabile a quale tipo di
omissione faccia riferimento, il testo proposto dal pretore ed accettato dalle
parti è, linguisticamente, sbagliato e confuso, per cui necessita di essere
corretto in questa sede come segue, evidentemente, nel rispetto dei principi appena
esposti:omesso di compensare adeguatamente la perdita di sangue dovuta
alla grave emorragia in corso con sufficienti trasfusioni di sangue e plasma.

Omicidio colposo,
art. 117 CP

Il
medico deve operare secondo la diligenza che le circostanze gli impongono. Egli
non deve tuttavia rispondere per ogni tipo di rischio o pericolo, che ogni tipo
di atto medico, ogni infortunio ed ogni malattia inevitabilmente comportano,
per la loro natura stessa.

Inoltre
il medico deve poter disporre, sia per la diagnosi che per la scelta della
terapia o delle misure da adottare nei confronti del paziente, di un certo
margine decisionale. Agisce contrariamente ai doveri di diligenza, solo quando
il suo procedere è in contrasto con le regole sviluppate dalla scienza medica e
comunemente riconosciute, o non corrisponde agli standard scientifici del
momento (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2. e riferimenti).

Presupposti
oggettivi del reato

Limputazione
di non aver compensato adeguatamente lemoraggia

Sostanzialmente,
quindi, il ritardo addebitato al prevenuto dalla giudice della Pretura penale
è, sì, generalizzato, ma si fonda preminentemente sul mancato ordine di sangue
supplementare (oltre alle due sacche predisposte dal giorno prima) già alle ore
09:30, in modo che potesse essere trasfuso per le 10:30, cioè almeno 45/60
minuti prima delle trasfusioni effettivamente eseguite.

A
fondamento della sua conclusione, il pretore ha posto laccertamento in base al
quale, essendo più attendibili gli orari indicati sul giornale del laboratorio
(AI 9) rispetto alle annotazioni del foglio di sorveglianza, compilato
dallostetrica unicamente durante il pomeriggio ricopiando i dati da un altro
foglio bianco presente in camera della paziente (sentenza impugnata, consid.
15.2.1. pag. 25), la prima trasfusione di eritrociti alla paziente è stata
effettuata non prima delle ore 10:00, orario in cui linfermiera TE 1 ha
ritirato le sacche dal laboratorio.

Così
facendo, la giudice si è discostata dalle perizie in atti, che si sono in
effetti riferite proprio al foglio di sorveglianza.

__________
ha riferito che sono dapprima state richiamate le sacche che erano state
predisposte a titolo cautelativo il 24 marzo 2008 e che le stesse sono state
ritirate dallinfermiera che le ha portate in stanza per essere infuse
immediatamente. Pur non fornendo orari su quando ciò è avvenuto ha precisato
che verso le 10:30/10:40 la paziente era stata stabilizzata e che, se ben
ricorda, il dr. AP 1 aveva chiesto di mettere 4 sacche di sangue in riserva ed
anche 3 di plasma (PP __________ 6 febbraio 2009, AI 70 pag. 4).

Al processo di
primo grado ha precisato:

Sugli
orari TE 1 ha dapprima dichiarato che lorario indicato sul formulario per
lordinazione delle quattro sacche in atti, cioè le 09:45 corrisponde a quello
in cui ha fatto il prelievo, poi ha riferito che quando il medico ha firmato lo
stesso erano passati 5 minuti ed erano quindi le 09:50 e poi che, tenuto conto
dei 5 minuti che ci vogliono per andare a prendere le sacche e controllarle in
reparto, la trasfusione è iniziata alle 09:55. In seguito, sollecitata dalla
PP, ha ammesso di non poter invece dire quando è iniziata la trasfusione della
seconda sacca, poiché in quei concitati frangenti non ha guardato lorologio (verb.
dib. dappello, pag. 9).

La
responsabile del laboratorio, TE 2, ha vigorosamente confermato che la tabella
del laboratorio per il ritiro del sangue è compilata, per quanto concerne
lorario di ritiro, solo quando arriva linfermiera, sicché quello indicato
corrisponde esattamente al momento della consegna delle sacche (verb. dib.
dappello, pag. 5).

Il
medico anestesista __________ ha ricordato che verso le 09:30/09:35 è stato
chiamato dalla levatrice per essere informato sui valori del sangue della paziente,
conosciuti i quali le ha chiesto di procedere immediatamente con le due sacche
di eritrociti fatte testare precauzionalmente il giorno prima. La levatrice gli
ha riferito di aver chiamato anche il dr. AP 1 per informarlo. È poi risultato
che anche questultimo aveva dato ordine di trasfondere la donna. Verso le
09:50/10:00 la sua infermiera anestesista gli ha chiesto se potevano consegnare
il riscalda infusione perché cera del sangue da riscaldare e si voleva aprire
una seconda via venosa. Verso le 11:00, poi, il prevenuto gli ha chiesto di
prepararsi per lintervento di isterectomia. Verso le 11:22 è iniziata
lanestesia e verso le 11:30 loperazione. Nella mezzora precedente la signora
CO 1 aveva ricevuto altri tre sacchi di sangue e poi tre flaconi di plasma. In
sostanza, alla vittima sono stati trasfusi due sacchi di eritrociti in reparto
e 8 in sala operatoria (PP __________ 13 ottobre 2008, AI 34, pag. 4 seg. ).__________

Limputato,
dal canto suo ha dichiarato di essere stato chiamato verso le 09:30/09:35 dalla
levatrice per informarlo della perdita ematica importante e dei valori
dellemoglobina, al che egli ha reagito lasciando la sala operatoria e
recandosi in reparto per valutare la situazione. Egli ha precisato poi che
prima dellintervento di parto cesareo la donna presentava valori di emoglobina
leggermente bassi per cui lui già in precedenza aveva ordinato due sacche di
eritrociti in accordo con lanestesista:

Sacche che sono state poi utilizzate a parto avvenuto
durante quellora che io sono rimasto con la paziente. In pratica queste sacche
sono state utilizzate immediatamente e ho fatto anche aprire una seconda via
venosa in modo da somministrare i liquidi che erano andati persi con
lemorragia. Sono poi stati comandati altri flaconi di sangue e di plasma
fresco congelato che sono stati utilizzati in seguito. Da rilevare che la
consegna di queste sacche ha impiegato circa unora. Il mio scopo era tenere
controllata la tonalità uterina così da poter evitare ulteriori perdite ematiche.

() Le due
sacche di eritrociti, comandati in precedenza, sono state trasfuse dalle 09:35
in avanti. (PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 2 seg. e pag. 4).

Quando sono
stato chiamato dalla levatrice che mi ha informato del valore così basso
dellemoglobina sono andato subito verso la paziente. Un valore così basso (3.2
Hb) dellemoglobina significa che la paziente ha perso molto sangue. Sono
andato dalla paziente e ho cercato la causa di questo sanguinamento che ho
individuato in unatonia uterina. Lutero era anormalmente disteso. Ho quindi
preso quello che normalmente si fa, vale a dire delle misure immediate, tutta
una serie di misure per bloccare lemorragia. La prima è quella di riassicurare
la contrattibilità dellutero, ho spremuto lutero manualmente, verificando
luscita di parecchi coaguli, cosicché lutero si è contratto; ho poi cercato
di mantenere il tono uterino col massaggio. Contemporaneamente ho ordinato la
posa di una seconda via venosa per poter aumentare lapporto di liquidi,
liquidi che la paziente già stava ricevendo dal momento del parto. Quando parlo
di liquidi significa liquidi e sangue. A quel momento, contemporaneamente con
la spremitura e il massaggio, ho ordinato la trasfusione del sangue e ho
ordinato di comandare altro sangue e plasma. Quando parlo di sangue intendo
eritrociti.

() Non sono
assolutamente daccordo sul fatto che cè stato ritardo con la trasfusione del
sangue. Le due sacche ci mettono 10-15 minuti per essere trasfuse. Al momento
in cui ho ordinato di procedere con la trasfusione ho pure ordinato altre
sacche, più veloce non potevo andare. Non posso dire con precisione quanto
tempo è rimasta la paziente senza ricevere il sangue. Se ci fosse stato
nellimmediato altro sangue dopo la seconda sacca avremmo proceduto con le
successive trasfusioni. A me era chiaro che queste perdite di due litri
dovevano essere compensate, per questo che abbiamo comandato altro sangue.  (verbale di audizione dellimputato, allegato al
verb. dib. primo grado, pag. 2 seg. e
pag. 4).

In
base alle prime, una sacca di eritrociti è stata infusa alle 09:38, mentre la
seconda alle 10:00 (AI 9).

Sulla
tabella, per contro, le prime due sacche di sangue sono state ritirate dal
laboratorio dallinfermiera TE 1, che ha controfirmato loperazione, alle ore
10:00 (AI 9). In seguito sono state ritirate ulteriori due sacche alle ore
11:00, 3 alle 11:50, una alle 12:00, una alle 12:25, 2 alle 12:55, 2 alle 13:45
e altre 2 dopo, senza che fosse indicato esattamente lorario.

Oggettivo
è pure lorario indicato dal macchinario per i risultati degli esami del sangue
effettuati dal laboratorio, che come detto al consid. n. 7 a pag. 11, è quello
delle 09:37:33.

Ciò che sembra più in ritardo nel trattamento è la
somministrazione del sangue, invece di soluti cristalloidi o colloidi. Questa
somministrazione ha potuto determinare un mantenimento della pressione
arteriosa e del ritmo cardiaco, pur non assicurando in maniera ottimale
lossigenazione e la coagulazione della paziente. In seguito la compensazione
dei globuli rossi e dei fattori di coagulazione (plasma fresco congelato) era
in ritardo rispetto agli avvenimenti ed è divenuta difficile da recuperare.
(controperizia, AI 128, pag. 2)

e

A mio avviso
il solo errore che è stato fatto (ma esso è assai frequente in questo genere di
situazioni) è la sottovalutazione delle perdite di sangue, che ha determinato
un ritardo nella trasfusione di sangue e dei suoi derivati. (controperizia, AI
128, pag. 5).

Il
decreto daccusa, a tal proposito, conteneva la descrizione di unomissione non
limitata ad un arco temporale ben preciso, ma genericamente riferita a tutto il
periodo dallinizio dellemorragia sino al decesso. Lo stesso vale per la
completazione prospettata in aula che concerne il rimprovero di non aver
compensato adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di
prodotti ematici a fronte dellimportante emorragia in corso. Di conseguenza
lesame non deve limitarsi solo a quanto avvenuto nella prima fase, quella che
segue le 09:30 e precede il trasferimento nelle cure continue, ma nellinsieme
a tutto quanto fatto o non fatto dallimputato.

Di
centrale importanza è dunque comprendere quali informazioni aveva a
disposizione il dr. med. AP 1 per valutare correttamente il da farsi e in quale
momento le ha ottenute.

Sulla
scorta di quanto chiarito nei considerandi precedenti, il dr. med. AP 1 è stato
avvertito alle 09:37/09:38 dei risultati delle analisi, che avevano confermato che
il tasso di emoglobina della signora CO 1 era di 3.2 Hb, lematocrito di 0.10
Hct, gli eritrociti erano 1.18 tera/l, MCHC 308 g/l e i trombociti (piastrine)
79 g/l.

Simili
risultati erano senza ombra di dubbio allarmanti, ricordato già solo che, come
ben precisato dal perito di parte dr. med.  __________:avere unemoglobina
del 3.2 comporta un pericolo di vita(verb. di confronto dibattimentale
dei periti, allegato al verb. dib. primo grado,pag. 9).

I
periti giudiziari hanno sostenuto che il passaggio da 10.1 Hb a 3.2 Hb
corrisponde ad una perdita del 70% del quantitativo di sangue presente nel
corpo della paziente, il che, considerata una certa diluzione quale conseguenza
della somministrazione di liquidi durante lanestesia, significa una perdita
ematica tra i 4'000 ml ed i 5000 ml (AI 86, pag. 51; AI 138, pag. 6).

A
questi dati, non si può dimenticarlo, vanno collegati i riscontri diretti dei
sanitari sulla paziente. Nonostante sia stato detto che al momento del parto
non era stato facile quantificare le perdite ematiche, non si può non far
riferimento alle chiare annotazioni che si trovano sul foglio di sorveglianza
n. 1 del 25 marzo 2009 (AI 9) e meglio:

-ore 09:20:alla spremitura fuoriuscita di abbondanti coaguli

-ore 09:30:avvisato d. AP 1, le perdite continuano abbondanti si
massaggia lutero

-dalle 09:38 sino alle 10:40 vi è lindicazione IDEM riferita allultima
frase delle 09:30.

-10:40 sino 11:15:Presente dott. AP 1 si continua massaggio del F.U.
le perdite continuano abbondanti si decide di andare in cure.

Indubbiamente
lutilizzo del termineabbondanticon riferimento alle perdite
ematiche non può che essere interpretato come una conferma che le stesse erano
al fuori della norma.

Sul
foglio A3 della paziente del centro cure continue, in corrispondenza delle ore
11:00, in rosso, si legge:pz perde tanto tanto sangue vaginale(AI
9).

Analogamente,
sul partogramma (AI 9), è stato annotato:11:20: dott. AP 1 decide di
trasferire la pz in cure sono sempre presenti abbondanti perdite ematiche..

A
questi fattori andava poi aggiunto quello per il quale, nonostante la
somministrazione di efedrina, la pressione era rimasta bassa, cosa che avviene
quando è già stato perso molto sangue (verb. di confronto dibattimentale dei
periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 3).

È
così accertato che alle 09:38 al più tardi la gravità dello stato clinico della
signora CO 1 a seguito delle forti perdite di sangue subite era nota a tutte le
persone che si stavano occupando di lei ed in particolare al dr. med. AP 1.

Il
medico anestesista __________, dal canto suo, è rimasto sorpreso, sempre in
negativo, dai valori, essendo stato tratto in inganno dallapparente stato
della paziente: Io sono rimasto sorpreso perché da come avevo visto la
signora non mi aspettavo dei valori così bassi.(PP __________ 13 ottobre
2008, AI34, pag. 4).

Che
anche al dr. med. AP 1 sia stato subito chiaro che si trattava di una
situazione a rischio è confermato dal fatto che non appena è venuto a
conoscenza dei livelli dellemoglobina e dellematocrito, è immediatamente
corso al capezzale della vittima e non lha praticamente più lasciata (PP __________
6 febbraio 2009, AI 70, pag. 3). Egli stesso ha ammesso cheun valore cosi
basso (3.2 Hb) dellemoglobina significa che la paziente ha perso molto sangue(PS AP 1 29 gennaio 2015, pag. 2).

Su
questa linea anche il perito di parte dr. med. __________, che ha proprio
precisato chePenso che il dott. AP 1 ed i suoi colleghi avessero ben
valutato il rischio di emorragia dopo la difficile espulsione della placenta.
Ne sono testimonianza i richiami frequenti delle ostetriche in sala risveglio,
così come larrivo rapido e lattenzione prolungata dei medici al capezzale
della paziente(controperizia, AI 128, pag. 3).

Laltro
perito di parte, dr. med. __________, è stato ancor più lapidario:Questi
esami supplementari che riguardano la coagulazione erano inutili perché la
situazione era chiara. Vi era una grave perdita di sangue, unemorragia forte,
che andava compensata con trasfusioni, ciò che è stato fatto.(verb. di
confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag.
3).

Posso dire che alla fine di una gravidanza gemellare
si è stanchi, un intervento operatorio è uno stress già di per sé, noi siamo
abituati a vedere una paziente dopo un taglio cesareo normalmente stanca. Può
anche succedere che si addormentano. La signora era sempre presente e
collaborante, si spostava autonomamente, aiutata, non era una stanchezza
anomala. A nessun momento ho avuto limpressione che vi fosse qualcosa di
anomalo nella paziente rispetto alla situazione. Dallo stato comportamentale
della paziente non ho avuto dei segnali che mi facessero pensare ad una
situazione di anomalia nella risposta della paziente. Non ricordo di aver visto
la paziente alzare gli occhi e di aver visto le sclere, ella rispondeva alle
mie battute in modo adeguato. (verbale
di audizione dellimputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 7).

Queste
considerazioni, anche se fosse vero che la paziente stava apparentemente bene,
non sollevano il medico dallobbligo di approfondire la situazione e
soprattutto di intervenire. In effetti, come ben hanno detto i periti
giudiziari:la perdita ematica è di difficile quantificazione e talvolta
non è sufficiente lesperienza clinica se non si adottano parametri oggettivi
di valutazione.(AI 86, pag. 51).

Inoltre,
sempre facendo riferimento a quanto scritto dagli esperti incaricati dal
Ministero pubblico, le condizioni generali della paziente non erano
propriamente ottimali e tali da escludere ogni dubbio circa la sua stabilità
emodinamica:

A quel momento, le 09:20, le condizioni generali
della signora mostravano già segni di un decorso postoperatorio anomalo, anche
se non era ancora presente uno stato di shock.

La signora
era soporosa, costantemente ipotesa anche dopo la somministrazione di
trattamenti per sostenere il circolo e continuava la perdita ematica. (AI 86,
pag. 54).

Alla
stessa stregua, pure il perito di parte dr. med. __________ ha riconosciuto che
lo stato della paziente era anomalo e non tale da poter garantire che tutto
fosse in ordine:

() i
fattori che incoraggiavano la prosecuzione di un comportamento dattesa ()
erano le condizioni generali relativamente conservate, così come la tensione
arteriosa ed il polso, certamente anomali, ma non catastrofici.

() Sono
daccordo con gli esperti che i risultati dei test di coagulazione del sangue
(se erano valori anomali) avrebbero potuto attirare lattenzione su una
sotto-compensazione delle perdite sanguigne. (controperizia, AI 128, pag. 2 e
3).

È
pertanto da ritenere che lo stato della paziente, la cui valutazione comporta
pur sempre anche aspetti soggettivi, visti i valori allarmanti dei risultati
delle analisi, non era tale da fornire garanzia alcuna al ginecologo che la
situazione fosse relativamente sotto controllo e che la donna non si trovasse
in pericolo di vita.

È
quindi assodato ed indubitabile che al momento in cui limputato è stato
informato del bassissimo livello dei valori di emoglobina  quindi poco dopo le
09:37  il prevenuto non poteva non comprendere che la paziente era in pericolo
di vita, indipendentemente dal suo stato apparente, e avrebbe dovuto di
conseguenza, tra le altre cose, ordinare immediatamente nuovo sangue da
trasfondere, non essendo sicuramente quello a disposizione sufficiente per
compensare le perdite.

A quel momento, vale a dire quando ho visto i valori
bassi dellemoglobina e diagnosticato latonia uterina, non ho assolutamente
pensato di procedere subito con listerectomia, e ciò per tanti motivi. La
priorità per me era di rimpiazzare il volume, e ristabilizzare la paziente dal
punto di vista emodinamico, ovvero rimpiazzare le perdite che la paziente ha
avuto e mantenere la pressione.

La seconda
contemporanea priorità è quella di far smettere la fonte del sanguinamento.
Questo lo assicuravo con il massaggio uterino. (verbale di audizione dellimputato, allegato al verb.
dib. primo grado, pag. 3).

Quello che succede in queste emorragie è che dobbiamo
contemporaneamente fermare lemorragia e compensare quello che è perso e
anticipare i passi seguenti per non trovarci in una situazione difficile. (verb.
di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag__________

Una
donna incinta di 70 kg ha nel suo apparato cardiovalscolare, complessivamente,
un quantitativo di sangue stimato in circa 6 l (verb. di confronto
dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 4).

I
periti giudiziari hanno quantificato la perdita di sangue al momento delle analisi
del tasso di emoglobina, quindi alle 09:37, in 4000-5'000 ml, cioè nel 70% del
volume totale (AI 89, pag. 51). Questo calcolo, che appare logico, è stato
contestato dai periti di parte e dal prevenuto, ma solo genericamente, senza
spiegazioni serie e quindi non in maniera tale da sconfessarlo (a tal proposito
si rileva come il dr. med. __________, confrontato in primo grado con tale
argomento, abbia dovuto infine ammettere di aver potuto anche aver sovrastimato
il quantitativo di liquidi somministrati prima dellesame dellemoglobina,
riconoscendo così la scarsa affidabilità della sua ricostruzione (cfr. verb. di
confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag.
5).

Per
ottenere il sangue debitamente preparato per essere trasfuso occorrevano almeno
30 minuti (verbale dib. dappello, pag. 5; verb. di confronto dibattimentale
dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2). Per i periti
giudiziari questo lasso di tempo si dilata sino ad almeno 45 minuti secondo
quanto emerso prima dellappello (verb. di confronto dibattimentale dei periti,
allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

Da
questo punto di vista, dunque, contrariamente a quanto stabilito dal primo
giudice, non si può evincere sia trascorso troppo tempo prima dellinizio delle
trasfusioni. In effetti, tra la telefonata e le 10:00 sono trascorsi circa 20
minuti, che non appaiono un ritardo insostenibile.

Pure
lordinazione (da parte dellimputato) delle ulteriori sacche deve essere
considerata, di per sé tempestiva, essendo avvenuta non appena saputo della
grave anemia.

Innanzitutto,
va rilevato, appunto, che delle 4 sacche, nonostante la grave situazione, ne
sono state prese solo due. A comprova che la condizione ematica della paziente
era stata sottovalutata.

In
seconda battuta, non si può omettere di rilevare come, a fronte di un periodo
di preparazione del sangue da trasfondere di 30 minuti (ma anche facendo
riferimento ai 45 minuti non cambierebbe nulla, per tacere della questione del
type and screen - che azzera i tempi dattesa - sollevata dalla teste TE 2),
ritenuto che lordinazione delle 4 sacche è avvenuta verso le 09:50/09:55, il
prelievo di queste sacche e la loro somministrazione alla signora CO 1, sia
avvenuto con una mezzora di ritardo circa.

A
fronte di una perdita ematica della paziente quantificabile alle ore 09:37 in
circa 4'000 ml, alle 11:00 le erano stati somministrati circa 500 ml, al
massimo 600 ml.

Ma
non solo, tenuto conto che le successive dosi di prodotti ematici - almeno due
delle quali, lo si ribadisce, erano pronte da prima delle 11:00 -sono state
prelevate solo alle 11:50 (3), 12:00 (2), 12:55 (2) e 13:45 (3), è evidente che
vi è stato pure un importante ritardo nel fare capo ad esse.

Le
due sacche ritirate alle ore 11:00 sono state trasfuse alla paziente quando
ella si trovava già in sala operatoria per lintervento di isterectomia (PP __________,
del 6 febbraio 2009, AI 72, pag. 3), quindi al più presto verso le 11:15,
considerato che è a quellora che il trasferimento è stato effettuato (rapporto
speciale del dr. med. AP 1 del 27.3.2008, AI 9).

In
una situazione emodinamicamente insoddisfacente, limputato ha poi proceduto,
verso le 11:30, allisterectomia, operazione che a sua volta comporta
unulteriore, rilevante, perdita ematica.

Alle
11:50, ad intervento inoltrato, la paziente aveva ricevuto solo 1'000 ml di
sangue, al massimo 1'200 ml.

In
sostanza, quindi, lomissione imputata con il decreto daccusa al dr. med. AP 1
di non aver compensato adeguatamente le perdite ematiche con sufficienti
trasfusioni, si è concretizzata in un generalizzato ritardo nel procurarsi e,
di riflesso, utilizzare il sangue necessario da somministrare a CO 1. Sin dalle
09:37/09:38 il prevenuto avrebbe dovuto chiedere al laboratorio di mettere a
disposizione un numero importante di sacche di prodotti ematici, non solo le
due riservate e le altre 4 ordinate prima delle 10:00. Alle 11:00, inoltre,
egli avrebbe dovuto far prelevare tutte le confezioni di sangue disponibili,
non solo le due effettivamente prelevate.

Essendo
i risultati delle analisi stati sin da subito inequivocabile segnale di gravi
perdite di sangue ed essendo il contenuto dei sacchetti limitato a 250-300 ml,
alla paziente andavano inoculate ben più delle 4 dosi iniziali. Pertanto, sin
dal momento in cui il pericolo di vita per la paziente è stato evidente, quindi
dalle 09:37/09:38, il dr. med. AP 1 avrebbe dovuto fare in modo di procurarsi
nel più breve tempo possibile, tenuto conto dei tempi di preparazione e consegna,
grandi quantitativi di sangue, anche correndo il rischio di averne in esubero e
doverlo poi buttare.

AP
1, invece, ha proceduto passo per passo, concentrandosi sul massaggio
allutero, ma non dando il giusto peso, nonostante, come detto da tutti i
periti, la situazione lo imponeva, allimportanza di compensare tempestivamente
le ingenti perdite ematiche, prima che insorgessero i danni irreversibili e
prima dellintervento di isterectomia.

La
sua omissione costituisce una lesione delle regole dellarte medica e la
relativa condanna deve pertanto essere confermata.

Mancato
tempestivo trasferimento in un reparto di cure intensive

() Risulta in effetti facilmente immaginabile che la
presa a carico della paziente in un reparto di cure intense (come quello
dellOspedale __________ di __________) avrebbe permesso di effettuare più
velocemente le trasfusioni di sangue e plasma, potendo contare, oltre che sulle
sacche già ordinate presso il laboratorio della Clinica () pure sui flaconi
presenti in questultimo nosocomio, che previa tipizzazione () potevano
parimenti essere trasfusi, per il tramite di ulteriori vie venose che sarebbero
state verosimilmente aperte, analogamente a quanto effettuato presso il __________
().

()I rischi del trasferimento allospedale cittadino,
evocati dal Prof. __________ (e pure dal Prof. __________, che prima di
trasportare la paziente instabile in una terapia intensiva di un altro
ospedale.Nemmeno in una struttura che dista 400 metri in linea daria, lavrebbe stabilizzata, cfr. verbale confronto, ad 2a, pag. 6),
sembrano comunque essere contenuti  tenuto conto dello stato clinico della
paziente () e del fatto che il massaggio uterino e la somministrazione di
farmaci per contrarre lutero () avrebbero potuto essere garantite dal medico
e dalla levatrice pure durante il viaggio in ambulanza (). Nella ponderazione
dei rischi, la decisione di continuare con le manovre di rianimazione in
reparto, consapevole dellimprescindibilità di compensare il sangue perso dalla
paziente, anziché predisporre il trasferimento nel reparto di cure intense del
vicino ospedale cittadino, appare pertanto essere in violazione del dovere di
prudenza, che ha contribuito al tragico evento () (sentenza impugnata,
consid. 15.2.3., pag. 31 seg.).

È
proprio questultima la differenza fondamentale: a chi è ricoverato in un
reparto di cure intensive è offerta la possibilità, non solo di una costante
sorveglianza, ma soprattutto di un intervento immediato, da parte di medici e
infermieri appositamente preparati e con la possibilità di fare capo
eventualmente a specialisti nei vari campi della medicina che si dovessero
rendere necessari per la tutela della sua salute. Proprio per questo, i reparti
di cure intensive sono presenti unicamente negli ospedali più importanti,
mentre in quelli periferici o nelle cliniche è possibile solo creare delle
sezioni di cure continue.

__________:
la terapia intensiva è una struttura dove ci sono persone paramediche e
mediche, rianimatori, con specifiche competenze, per pazienti critici. La
presenza del dr. AP 1, di una levatrice e di due infermiere non corrisponde
alla mia definizione di terapia intensiva. In una struttura organizzata si ha
un monitoraggio delle condizioni generali a un livello superiore. In questo
caso ad esempio non abbiamo unindicazione circa la diuresi. Se mi chiede cosa
si sarebbe fatto in cure intensive, non ho risposta.

La terapia
sub intensiva è quando la paziente non ha bisogno di essere intubata ma ha solo
bisogno di monitoraggio dei parametri vitali e del controllo delle terapie.

() Secondo
me le cure continue così come le ho comprese io non corrispondono alle cure sub
intensive perché non cè un rianimatore responsabile (anestesista) (verb. di
confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 6).

Su
cosa siano le cure continue il dr. med. AP 1 ha precisato:

Non cè
nessuna differenza tra le cure che la signora CO 1 ha ricevuto in reparto e le
cure che avrebbe ricevuto in cure continue. In cure continue ci sono quattro
letti, con uninfermiera per paziente, e ci sono le apparecchiature di
sorveglianza. In cure continue la paziente non avrebbe potuto ricevere più sangue
in quel momento. (verbale di
audizione dellimputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 3).

Dal
canto suo il dr. med. __________ ha a tal proposito spiegato:

La differenza tra cure continue e reparto è che in
cure continue cè lelettrocardiogramma e uninfermiera che segue regolarmente
landamento della paziente, con lapparecchio che mostra lelettrocardiogramma,
la pressione, lossigenazione del sangue, la frequenza cardiaca. (verbale di
audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

Il
Regolamento cantonale concernente i servizi di urgenza medica negli ospedali e
nelle cliniche (RL 6.1.1.1.7), dopo aver chiarito che perservizi di urgenza medica
si intendono unità organizzative situate allinterno di ospedali o cliniche,
destinate alla presa a carico di pazienti esterni e in grado di rispondere, in
ogni momento e in maniera efficace, appropriata ed economica (art. 7),
stabilisce che sono servizi di pronto soccorso di tipo A quelli che
cumulativamente: a) garantiscono 24 ore su 24 una tempestiva e corretta
assistenza sanitaria a pazienti con funzioni vitali compromesse, o a rischio
per un danno grave permanente secondo i criteri previsti dal Programma di
formazione complementare FMH in medicina durgenza; b) dispongono, nel medesimo
istituto di cura, di ununità di cure intense riconosciuta dalla Società
svizzera di medicina intensiva; c) dispongono 24 ore su 24, nel medesimo
istituto di cura, dei servizi specialistici necessari a far fronte allurgenza;
d) garantiscono unassistenza specialistica 24 ore su 24 in medicina interna,
chirurgia, pediatria, ginecologia e ostetricia (art. 8).

Sono
invece sevizi di pronto soccorso di tipo B come quello della Clinica __________
quelli che a) garantiscono 24 ore su 24 o a tempo determinato una prima
valutazione ed assistenza di urgenze mediche a pazienti con funzioni vitali non
compromesse e senza rischio per un danno grave e permanente alla salute, e b)
dispongono di procedure codificate per assicurare il trasferimento di pazienti
instabili (art. 9).

Le
caratteristiche dei due servizi sono poi illustrate nel dettaglio nella
Direttiva del Dipartimento della sanità e della socialità sui servizi di
Emergenza e Pronto Soccorso (Categoria A) (RL 6.1.1.1.9) e nella Direttiva
del Dipartimento della sanità e della socialità sui servizi di Pronto
Soccorso (Categoria B) (RL 6.1.1.1.10).

Dallesame
di queste disposizioni di legge, si può con facilità desumere come la struttura
dellistituto in questione offrisse prestazioni decisamente inferiori a quelle
di un nosocomio con un servizio di emergenza e pronto soccorso di tipo A e come
la presenza di un pronto soccorso di tipo B non possa supplire alla mancanza di
un reparto di cure intensive. In effetti, che questultimo non debba essere
confuso con un pronto soccorso lo si desume esplicitamente dal fatto che uno
dei requisiti per lautorizzazione allesercizio di un pronto soccorso di tipo
A è proprio quello della presenza di un reparto di cure intensive nello stesso
nosocomio.

Dal
sito della società svizzera di medicina intensiva (www.sgi-ssmi.ch, capitolo informazioni generali) si può
leggere che lo scopo della medicina intensiva è quello del controllo
approfondito di tutte le funzioni organiche vitali nei pazienti affetti da
gravi malattie o seriamente infortunati o dopo aver subito interventi
chirurgici impegnativi. Qualora tuttavia la funzione degli organi vitali sia
compromessa, la medicina intensiva mira ad evitare il peggioramento delle
condizioni attraverso provvedimenti adeguati. Se la funzione di un organo
vitale è parzialmente o completamente compromessa, la medicina intensiva si
adopera per sostituire la funzione in oggetto fino al recupero dellorgano
danneggiato e alla ripresa delle sue normali funzioni in modo autonomo.

Ogni
unità di terapia intensiva riconosciuta è diretta da un medico specialista in
medicina intensiva, che ha dovuto seguire una formazione apposita della durata
di sei anni. Egli è affiancato da altri 20 medici o più. Il personale
paramedico impiegato in questo reparto ha seguito una formazione di base e di
specializzazione in terapia intensiva, rispettivamente di 4 e 2 anni. Per
garantire lassistenza continuativa dei pazienti in ogni unità di terapia
intensiva lavorano di norma dai tre ai cinque infermieri specializzati per
letto.

È
dunque evidente che non si può neppure lontanamente paragonare un pronto
soccorso ad un reparto di cure intense, come vorrebbe laccusato. A maggior
ragione se il pronto soccorso è di tipo B.

 Parimenti,
il tipo di assistenza offerto da un reparto di cure continue è di un livello
decisamente inferiore a quello del reparto di cure intensive: essendo lo scopo
di questultimo quello di assistere persone che si trovano in pericolo di vita
o comunque in situazioni critiche, mentre nel primo si tengono semplicemente
sotto controllo pazienti che necessitano di essere monitorati costantemente, il
personale non solo è appositamente formato per perseguire tale scopo, ma
dispone dei macchinari, dei materiali, del supporto di medici e infermieri
specialisti e, soprattutto, dellesperienza (vista la casistica con cui si
trova quotidianamente confrontato) per affrontare eventi delicati come era quello
che qui ci occupa.

È
quindi inequivocabile che le chances di essere salvati aumentano
esponenzialmente con un ricovero in cure intensive, piuttosto che in cure
continue.

Ne
è la prova già solo la differenza di trattamento che la signora CO 1 ha
ottenuto non appena giunta al __________: alle 15:44 il tasso di emoglobina,
nonostante la drammatica situazione, è stato aumentato di più del doppio, sino
a raggiungere il livello di 7.8 Hb grazie allapertura di ulteriori vie venose (ad
es. cannulazione della vena femorale) per poter procedere infusioni plurime e
più rapide, nonché alla disponibilità immediata di prodotti ematici e luso di
sangue del gruppo 0 negativo (lettera di decesso, doc. 2, 17, 22 e 23, AI 12).

2.5. Laver proceduto con il massaggio del fondo
uterino e le trasfusioni per un arco di tempo di circa unora e mezza (dalle
ore 09:30, quando si avevano già a disposizione i risultati dellesame
emocromocitometrico che indicava un valore di emoglobina di 3.2, alle ore
11:00, con la preparazione dellintervento di isterectomia), non è in chiaro
contrasto con le regole dellarte medica (se si considerano le condotte
attive), tuttavia tale condotta è stata troppo inerte in rapporto alle
condizioni cliniche della paziente. In particolare, per il persistere della
perdita ematica e dellipotensione associata a tachicardia, sarebbe stato più
utile trasferire più rapidamente la signora nelle così dette cure continue od
in prossimità della sala operatoria per una valutazione costante avvalendosi di
un monitoraggio intensivo e dellassistenza di personale di terapia intensiva
dedicato.

Non siamo
completamente daccordo con il prof. __________ quando sostiene che non vi
sarebbero state differenze nel trattamento nel caso la p. fosse stata avviata
precocemente in un reparto di terapia intensiva.

() Dopo le
anomalie evidenziate intorno alle ore 09:20 cè stato sicuramente un ritardo di
circa unora e mezza nellinviare la paziente in un reparto di terapia
intensiva.

Un invio più
tempestivo in terapia intensiva con ogni probabilità avrebbe comportato un
trattamento più adeguato con infusione di più unità di sangue e/o emoderivati
che poteva anche essere risolutivo. In linea teorica con una migliore e più
massiccia terapia infusionale, lemorragia e latonia uterina potevano regredire
e forse risparmiare lintervento di isterectomia. (AI 138, pag. 3 seg.).

Il
perito di parte dr. med. __________, invece, ha sostenuto:

2.5. Non conoscendo lorganizzazione dellospedale e
dei diversi reparti, non posso commentare circa la pertinenza di un
trasferimento in terapia intensiva rispetto alla sala risveglio. Mi sembra
tuttavia che la paziente abbia potuto beneficiare di cure continue da parte del
personale infermieristico e medico, nonché di una continua sorveglianza della
pressione e del ritmo cardiaco, così come sarebbe avvenuto in un reparto di
terapia intensiva. Non penso, quindi, che un trasferimento in terapia intensiva
sarebbe stato una fase risolutiva nellambito delle cure, dal momento che lo
stesso trasferimento avrebbe potuto essere deleterio.

() 3. Mi
sembra difficile decidere un trasferimento in un altro centro tra le 09:30 e le
11:00, dato che il trasporto di una paziente in quelle condizioni è
estremamente rischioso. Non conosco bene le alternative locali (Controperizia 110
novembre 2011, AI 128, pag. 3 seg.).

In
linea di principio, appare indiscutibilmente condivisibile lopinione dei
periti giudiziari secondo i quali se la paziente avesse potuto essere
tempestivamente trasferita al reparto di cure intensive del vicino Ospedale
regionale di __________, __________, avrebbe sicuramente potuto essere curata
in maniera più efficace e ricevere il sangue che non le è stato infuso alla
Clinica __________, così da vedere aumentate in maniera risolutiva le sue
possibilità di sopravvivenza e, addirittura, di poter forse evitare
loperazione di isterectomia. Il vantaggio di un simile ricovero non risiede,
quindi, nel caso di specie, nella migliore offerta dal punto di vista del
monitoraggio, ma in quello di essere seguiti da persone specializzate nel
trattamento di pazienti in condizioni critiche, che possono fare capo a
macchinari e medicinali allavanguardia in questo settore, nonché in quello di
poter avere a disposizione e somministrare prodotti ematici a sufficienza per
compensare le perdite subite.

In
questottica, il trasferimento si sarebbe imposto già dal momento in cui dal
laboratorio erano giunti per la prima volta i risultati allarmanti di cui si è
parlato in precedenza, quindi dalle 09:38 circa.

Nel caso concreto io non avrei trasportato la
paziente instabile in una terapia intensiva di un altro ospedale. Nemmeno in
una struttura che dista 400 metri in linea daria, prima stabilizzo la
paziente. (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb.
dib. primo grado, pag. 6).

Il dr. med. __________
dal canto suo ha dichiarato:

Il trasporto in un altro ospedale, anche se vicino
come lospedale __________, sarebbe stato molto pericoloso e io non lo avrei
preso in considerazione.

() la
paziente avrebbe potuto essere trasportata tecnicamente, ma con rischi, e con
rischi maggiori rispetto a fare listerectomia sul posto. Non si sa mai cosa
succede entrando in ambulanza.(verb. di
confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag.
6).

Da
questultima dichiarazione si può desumere come in realtà il trasporto era
fattibile, pure essendo collegato a dei rischi.

Ma
non solo: la paziente era cosciente, collaborativa e, addirittura, ancora al
momento dellisterectomia, si è spostata da sola sul tavolo operatorio, cosa
che aveva già fatto in precedenza quando è entrata nel reparto di cure
continue. Questo significa che non doveva per forza restare immobile e che la trasferta
sarebbe stata realizzabile nonostante il suo stato instabile.

Inoltre,
non si può dimenticare che lOspedale __________ è a meno di due chilometri di
distanza dalla Clinica __________, quindi a 5 minuti dambulanza circa. Il
tragitto oltre che breve è anche privo di ostacoli, sicché un trasporto non
avrebbe potuto comportare inconveniente alcuno. Analogo discorso si può fare
con riferimento ad un trasferimento in elicottero, ancor più breve (si pensi
che dalla Clinica __________ al __________, ci sono voluti pochissimi minuti,
AI 12, doc. 5).

Come
già ben specificato nella sentenza impugnata, nemmeno va dimenticato che dal
momento in cui laccusato è giunto al capezzale della vittima sino alla prima
trasfusione, lunico trattamento che le è stato effettuato è stato quello della
somministrazione di farmaci per contrarre lutero e del massaggio uterino.
Terapie che senza ombra di dubbio avrebbero potuto essere garantite dal medico
e dallinfermiera anche durante il trasporto da un istituto allaltro.

Tutto
ben considerato, i rischi che la paziente avrebbe corso venendo condotta al
reparto cure intense dellOspedale __________ non sarebbero stati maggiori di
quelli cui già era sottoposta. Per contro il vantaggio che ne avrebbe tratto
sarebbe stato decisivo: rimanere nello stesso nosocomio, privo di strutture per
i casi acuti, ha comportato, con il passare del tempo, un incremento del
divario tra le cure necessarie e quelle che potevano ancora essere fornite
allinterno di quella struttura.

Si
pensi solo, a titolo desempio, che, come detto, lintervento del cardiologo
dr. med. __________ in sala operatoria al momento dellinsorgere delle
complicazioni è avvenuto per puro caso poiché egli, conoscendo la famiglia, era
entrato per vedere come stava andando e poterlo comunicare ai parenti (rapporto
operatorio per isterectomia, AI 9, pag. 2).

Indipendentemente
dallo stato apparente della paziente, visti i risultati degli esami del sangue,
il suo passaggio ad una struttura ospedaliera di grado superiore si imponeva
sin da subito, non solo quando è stato deciso il ricovero al __________. Quindi
già a partire dalle 09:38.

Pur
non essendo paragonabile alla situazione di un incidente stradale, nel quale la
vittima, indipendentemente dal suo stato clinico, deve essere portata in
ospedale nonostante il trasporto comporti un aumento dei rischi per la sua
salute, anche in questo caso, visti i limiti della struttura, la scelta
migliore doveva essere quella di trasferire la signora CO 1 alle cure intense
dellOspedale __________, poiché di certo, in caso di concreto rischio per la
sua vita, come quello che stava correndo con unemoglobina al 3.2 Hb, il
rischio di un peggioramento e dellimpossibilità di poter intervenire con tutti
i mezzi a salvare la vita della donna era troppo grande; anzi, era concreto:

Il trasferimento al centro cardiologico di __________
è risultato non utile anche se ormai le condizioni erano critiche. La paziente
necessitava in tempi più rapidi di essere trasferita in un centro di terapia
intensiva. Non ci è noto, inoltre se a __________ esistano centri di terapia
intensiva dove poter trasferire e meglio trattare questo tipo di emergenze
ostetriche.

Il trasporto
in un cento di terapia intensiva non rappresentava una situazione rischiosa per
la paziente, ma rappresentava una messa in sicurezza della paziente stessa, sia
per quanto riguarda la terapia trasfusionale sia anche in previsione di un
intervento di isterectomia. (relazione di chiarimenti dei periti giudiziari,
AI 138, n. 3 pag. 5).

A
maggior ragione, già solo la lentezza nellapprovvigionamento di prodotti
ematici, del tutto prevedibile alle 09:37/09:38, avrebbe dovuto indurre il dr.
med. AP 1 a procedere in tal senso.

Anche
in questo caso, quindi, la grave mancanza costituisce, oggettivamente,
unomissione ai sensi dellart. 117 CP.

Malauguratamente
in ambito medico, differentemente dalla stragrande maggioranza delle altre
professioni, lerrore umano, sempre dietro langolo proprio perché la natura
della nostra specie non prevede la perfezione, comporta delle conseguenze
importanti per la salute dei pazienti, talvolta, come in questo caso,
drammatiche.

Nesso
di causalità naturale ed adeguata

Tutti
i periti, alla specifica domanda, si sono dichiarati concordi nellaffermare
che, di principio, se il dr. med. AP 1 avesse compensato adeguatamente il
sangue perso dalla signora CO 1, si sarebbe potuto verosimilmente evitarne il
decesso (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib.
primo grado, pag. 9).

A
tal proposito è utile far riferimento ad una risposta del perito giudiziario
prof. __________:

allinizio di uno shock emorragico la probabilità di
morte è del 25%, intervenendo tempestivamente cè oltre il 70% di chance di
sopravvivenza, mentre quando una CID è già instaurata (stadio finale
emorragico) la possibilità di morte è fino del 90%. Più si va avanti con le ore
più aumenta il tasso di mortalità. (verb. di confronto dibattimentale dei
periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 8).

Commisurazione
della pena

Inoltre
i limiti importanti che presentava la struttura della Clinica __________, priva
di un servizio di cure intensive e di un pronto soccorso di tipo A, erano
perfettamente noti al medico imputato, sicché laver deciso di tentare di
salvare la donna nellistituto e, dunque, di non procedere al trasferimento
allOspedale __________, si è rivelata una scelta grossolanamente errata.

A
favore del prevenuto, per contro, già dal punto di vista oggettivo, gioca
invece il fatto che le omissioni sono avvenute in una situazione concitata,
nella quale egli non ha mai lasciato sola la vittima e, soprattutto, durante la
quale egli si è in tutti i modi prodigato per fermare lemorragia.

Oggettivamente,
dunque, la colpa può essere definita di media gravità.

Violazione del
principio di celerità e lungo tempo trascorso

Dal
punto di vista della celerità della procedura, non si può mancare di osservare
che dallultimo atto del 12 dicembre 2012 (AI 139) sino allemanazione del DA
del 13 ottobre 2014 nulla è stato fatto.

Di
conseguenza la pena pecuniaria inflitta deve imperativamente essere dimezzata e
ridotta a 20 aliquote giornaliere. Nulla muta per contro in merito alla
sospensione condizionale delle stesse.

Di
riflesso, anche la multa è ridotta a fr. 1'800.-.

In
caso di condanna con rinvio degli accusatori privati al foro civile, deve
essere unicamente riconosciuto il risarcimento delle spese legali necessarie
per la trattazione degli aspetti di natura penale, mentre la rifusione dei costi
di patrocinio connessi con le pretese dindennizzo del danno deve essere
sottoposto al giudice civile (Wehrenberg/Frank, Basler Kommentar StPO, art.
196-457, 2 Aufl, art. 433, n. 11 segg.).

Di
conseguenza le conclusioni della sentenza impugnata non possono che essere
confermate. In merito agli importi riconosciuti non sono state sollevate
contestazioni specifiche. Essi appaiono adeguati e possono pure venire
ratificati.

A
questi vanno aggiunti i costi per il patrocinio legale dappello. Gli accusatori
privati hanno cifrato in fr. 4'915.10 le relative pretese, composte da fr.
251.- di spese, fr. 4'300.- di onorario e fr. 364.10 di IVA.

Il
dispendio orario esposto dal patrocinatore è di 14 h e 24 min a fr. 300.-
luna.

Inoltre
delle 9 ore indicate per il dibattimento, ne devono essere tolte 2 e mezza,
tenuto conto della reale durata dello stesso (6 ore).

Complessivamente,
dunque, sono riconosciute 12 ore a fr. 280.-, per fr. 3'360.-.

Le
spese sono riconosciute integralmente.

LIVA ammonta a fr. 288.90.

12, 34, 42, 47, 48
lett. e, 117 CP;

32
cpv. 1 Cost.;

6
par. 2 CEDU;

14
cpv. 2 patto ONU II

2.2.   AP
1è condannato:

2.2.2.al
pagamento della multa di fr. 1800.- (milleottocento), con lavvertenza che in
caso di mancato pagamento per colpa, sarà sostituita con una pena detentiva di 5
(cinque) giorni;

Per la Corte di appello e di revisione penale

Il giudice presidente                                            La
segretaria