ti_gerichte · 32.2013.102 · 2013-04-23 · it
Richiesta di assunzione dei costi di un intervento di cross linking corneale respinta perché lo stato di salute non rientra nei parametri dell'OIC (infermità congenita)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2013 32.2013.102
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2013 32.2013.102
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.11.2013 32.2013.102

Raccomandata
Incarto n.
32.2013.102
cs
Lugano
28 novembre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 maggio 2013 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione del 23 aprile 2013 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
il __________, affetto da una malattia congenita, consistente nella
degenerazione della cornea (cheratocono), il 23 luglio 2012 ha subito un intervento di “
corneal cross linking
” all’occhio sinistro, ad opera del dr.
med. __________ (doc. 2).
L’11
febbraio 2012 i genitori del piccolo RI 1 si sono rivolti all’AI chiedendo
l’assunzione dei costi dell’intervento pari a fr. 2'000.
1.2.   Con
decisione 23 aprile 2013 (doc. 17-9), preavvisata dal progetto del 19 febbraio
2013 (doc. 12-1), l’UAI ha rifiutato la garanzia per provvedimenti sanitari per
le cure oftalmologiche dell’infermità congenita cifra 416 (opacità congenita
della cornea), poiché il trattamento viene assunto solo se l’acuità visiva, con
correzione ottimale, è di 0.2 inferiore ad un occhio, rispettivamente di 0.4
inferiore ai due occhi. Nel caso di specie l’acuità visiva dopo correzione è
del 100% all’occhio destro e dell’80% all’occhio sinistro.
1.3.   RI 1,
rappresentato dai genitori RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione
(doc. I).
L’assicurato
evidenzia che all’inizio del 2012 gli è stata diagnosticata una degenerazione della
cornea con conseguente deterioramento della vista. L’insorgenza della patologia
a soli 11 anni è alquanto rara, poiché, di norma, si presenta solo verso i
18-20 anni. Ciò comporta un deterioramento veloce della vista durante l’età
adolescenziale. Se la malattia insorge dopo i 18-20 anni, il suo decorso è
molto più lento.
Attualmente,
con l’ausilio degli occhiali, l’interessato ha una vista del 100% sia per
l’occhio destro che per quello sinistro. Senza occhiali, la vista a destra è
pari all’80%, a sinistra al 30%. Questa situazione è destinata a peggiorare
velocemente.
I
genitori hanno allora deciso di sottoporlo al cross linking corneale, che
consiste nell’indurimento del tessuto della cornea tramite l’applicazione di
una sostanza (riboflavina) e conseguente irradiazione con luce ultravioletta.
La cura è stata eseguita sull’occhio sinistro e prossimamente sarà effettuata
anche sull’occhio destro. L’insorgente, citando il proprio curante, sottolinea
che l’assenza di un intervento avrebbe compromesso la sua situazione visiva e
lo avrebbe condotto al trapianto della cornea in età più avanzata.
L’interessato fa riferimento anche ad un parere del dr. __________ il quale ha
confermato che l’unico rimedio per arrestare la patologia è di sottoporre
l’occhio affetto da cheratocono al cross linking corneale.
Nel
merito l’insorgente sostiene che la decisione impugnata si basa su una visione
statica della sua situazione clinica poiché presuppone che la cura potrebbe
essere rimborsata solo quando la vista è ormai compromessa. Tuttavia, a quel
punto la cura non servirebbe a nulla e si dovrebbe procedere con un trapianto
di cornea. Tenuto conto del decorso della malattia, senza il trattamento
tramite il cross linking corneale, l’insorgente ritiene che le soglie stabilite
dall’OIC sarebbero state raggiunte in breve tempo.
L’interessato
evidenzia che seguendo quanto affermato dall’UAI, dovrebbe aspettare che la
vista sia ineluttabilmente compromessa prima di poter beneficiare degli aiuti
previsti anche se ciò potrebbe ostacolare la sua crescita ed il suo percorso
formativo.
1.4.   Con risposta
del 12 giugno 2013, cui ha allegato una presa di posizione del medico SMR, dr.
med. __________, l’amministrazione propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. IV).
1.5.   Il 29 agosto
2013 il ricorrente ha prodotto ulteriori prove (doc. VIII).
in
diritto
2.1.   Per l’art.
12 cpv. 1 LAI sino all'età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai
provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma
direttamente all'integrazione nella vita professionale o a favorire lo
svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e
sostanziale la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni
consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità
.
A norma
dell’art. 12 cpv. 2 LAI il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i
provvedimenti previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e
propria del male. A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e
l'estensione dei provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare
l'inizio e la durata del diritto
In
particolare sono ritenuti provvedimenti sanitari gli interventi chirurgici,
fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi
d’una infermità congenita, d’una malattia o d’un infortunio – caratterizzati da
una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle
capacità di contatto – per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità
di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete oppure preservare tale
capacità da una diminuzione importante.
I provvedimenti devono
essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e
permettere d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1
OAI).
L'art. 13
cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni hanno
diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità
congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il
diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità
d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni
consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il
Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali
provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca
importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo
uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa
autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare
per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei
criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli
aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173
consid. 2b con riferimenti).
Giusta
l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in
allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità
congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità
congenite giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2
cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti
sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è
necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio
del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari
necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2).
Sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.
3 OIC).
2.2.   I
provvedimenti necessari volti alla cura delle infermità congenite riguardano in
particolare la cura delle conseguenze e delle manifestazioni che, da un punto
di vista medico, fanno parte dell'insieme dei sintomi che riguardano
l'infermità congenita interessata (U. Meyer-Blaser, "Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung", Ed.
Schulthess Polygraphisches Verlag,
Zurigo 1997, p. 103).
Il
diritto a provvedimenti sanitari si estende, eccezionalmente, anche al
trattamento di danni alla salute secondari, che non fanno più parte
dell'insieme di sintomi dell'infermità congenita, ma che, secondo l'esperienza
medica, sono spesso la conseguenza di questa infermità (Pra 1991 Nr. 214 p. 904
consid.
1a; DTF 100 V 41 consid. 1a; RCC 1971 p. 560;
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Ginevra 1991, p. 235 segg., 241).
Secondo la giurisprudenza tra l'infermità congenita e il disturbo
manifestatosi deve esserci pertanto un nesso causale adeguato qualificato (DTF
129 V 210 consid. 3.3; Pra 1991 Nr. 214 p. 903). Ciò è il caso se i sintomi
sono una conseguenza frequente dell'infermità congenita in esame. Il criterio è
puramente quantitativo (cfr. giurisprudenza citata in Scartazzini, op. cit. p.
240, 241). Solo se vi è un nesso causale adeguato qualificato il diritto
all'assunzione dei costi per la cura dell'infermità congenita è dato
(Meyer-Blaser, op. cit., p. 104 e giurisprudenza federale citata). Non è invece
necessario che l’affezione secondaria sia una conseguenza diretta
dell'infermità congenita. Anche conseguenze indirette possono esserlo (Pra 1991
Nr. 214 p. 903 consid. 3b).
Va ancora evidenziato che in una sentenza 9C_866/2008 dell’8
luglio 2009, il Tribunale federale, distanziandosi dal giudizio dei primi
giudici – i quali avevano accordato ad un’assicurata, affetta da «cataracta
juvenilis», il
diritto ai provvedimenti sanitari
per la
cura dell’infermità congenita di cui alla cifra 419 dell’allegato OIC,
annullando la decisione con la quale l’amministrazione aveva rifiutato
l’assunzione dei costi per gli interventi di cataratta bilaterale, considerando
che l’acuità visiva non avesse raggiunto i limiti di gravità necessari per il
riconoscimento di un’infermità congenita
-
ha ritenuto che, nel caso di specie, non fosse possibile riconoscere
all’interessata l’assunzione dei costi degli interventi oculistici richiesti,
dato
che l’acuità visiva dell’assicurata non ha mai raggiunto, fino al momento delle
operazioni chirurgiche in discussione
– diversamente da quanto invece
avvenuto nella fattispecie di cui alla
sentenza pubblicata in
DTF 120 V 89, nella quale il prognatismo aveva raggiunto i valori richiesti per
avere diritto a prestazioni durante il trattamento -
i limiti previsti
dalla cifra marginale 419 dell’allegato OIC.
2.3.   In concreto
la cifra marginale 416 OIC prevede un intervento dell’AI in caso di opacità
congenita della cornea con acuità visiva di 0,2 o meno ad un occhio o 0,4 o
meno ai due occhi (dopo correzione del vizio di rifrazione).
In concreto, il 2 febbraio
2013 il dr. med. __________, FMH oftalmologia e oftalmochirurgia, ha risposto
ad alcune domande poste dai genitori del ricorrente.
Lo specialista ha
affermato:
"
(…)
1.
con
l’ausilio degli occhiali il grado di vista registrato in occasione dell’ultima
visita del 18 gennaio 2013 è del 100% sia per l’occhio destro che per il
sinistro. Senza occhiali a destra è pari a 80% a sinistra circa 30%. Si tratta
dunque di uno stato oftalmologico ancora buono potendo correggere con occhiali
entrambi gli occhi al 100%.
2.
La
malattia è congenita (ossia presente dalla nascita). L’Assicurazione invalidità
pone un limite nella capacità visiva con occhiali al di sopra del quale la
malattia non viene riconosciuta. I limiti sono: vista inferiore al 20% (con
occhiale) su un occhio (l’altro normale) oppure inferiore al 40% sui due occhi.
Nel caso di RI 1 la vista è al di sopra di questi limiti e dunque non vi è
presupposto per un riconoscimento da parte della AI.
3.
la
cura chiamata Cross Linking Corneale consiste nell’indurimento del tessuto
della cornea tramite l’applicazione di una sostanza (Riboflavina) e conseguente
irradiazione con luce ultravioletta.
4.
Quale
risultato della cura il tessuto corneale si indurisce rallentando o arrestando
la sua deformazione ossia la progressione del cheratocono.
5.
La
cura per l’occhio sinistro è terminata. E’ ora prevista la stessa cura per
l’occhio destro. Solo nel corso dei prossimi 1-2 anni si potrà dire se abbiamo
raggiunto l’effetto desiderato o eventualmente se la cura andrà ripetuta.
6.
In
Svizzera la terapia di Cross-Linking viene praticata dal 2007. Il primo
trattamento a livello mondiale per il cheratocono è stato effettuato a Dresda
nel 1998. A livello di comunità scientifica il trattamento è ora riconosciuto e
praticato in tutti i continenti.
7.
Se
non viene eseguito nessun trattamento il cheratocono progredisce, la
deformazione della cornea aumenta e di conseguenza la capacità visiva
diminuisce. Questo avviene tanto più rapidamente quanto più giovane è il
paziente.
8.
Il
trattamento di Cross Linking è l’unica cura conservativa attualmente esistente
per il cheratocono.
9.
allo
stato attuale per RI 1 la capacità visiva con occhiali o con lenti a contatto è
praticamente uguale. Se la malattia progredisce la lente a contatto può dare
una vista migliore rispetto all’occhiale. Il trattamento di Cross-Linking può
migliorare la tolleranza alle lenti a contatto.
10.
Il trapianto di cornea è la
soluzione ultima adottata quando la malattia progredisce al punto da rendere
impossibile la correzione con occhiali o con lenti a contatto. Con il
trattamento di Cross-Linking si spera di poter evitare alla maggior parte dei
pazienti di dover affrontare un trapianto di cornea.
Come detto condivido le vostre apprensioni e anche il vostro
sentimento di ingiustizia verso gli enti assicurativi che non si prendono a
carico una terapia convalidata atta alla cura di una malattia.
Il grosso ostacolo è che si tratta di una lacuna (una delle
tante!!) del sistema federale TarMed che stabilisce quali siano le prestazioni
a carico delle assicurazioni malattia e quali no. Cercare di cambiare qualcosa
in questo complicatissimo sistema è una lotta titanica (…)” (doc. 8-4)
Il 19 febbraio 2013 il
medico SMR, dr. med. __________, ha affermato:
"
Questo
ragazzo è portatore di cheratoconus bilaterale, ma con l’aiuto di occhiali
adatti ha un’acuità visiva è del 100% all’occhio destro, dell’80% all’occhio
sinistro, ragione per cui la presa a carico della malattia della cornea non può
essere presa in considerazione.
In più è stato sottoposto ad una cura chiamata cross linking
corneale che porta ad indurimento del tessuto corneale tramite applicazione di
riboflavina. Il cross linking corneale rallenta o addirittura arresta la
progressione del cheratocono, ragione per cui i genitori ritengono di aver
diritto al rimborso delle spese.
Come il dr. __________ ha spiegato chiarissimamente ai genitori, i
criteri che devono essere rispettati per far sì che l’AI possa prendere a
carico un caso di deformazione della cornea, sono dettati dall’acuità visiva
che deve rispettare alcuni limiti che, nel caso di RI 1, sono nettamente troppo
alti.
Si tratta perciò di un rifiuto della presa a carico di questo caso
come IC Nr. 416!!” (doc. 11-1)
L’11 giugno 2013 il medico
SMR, dr. med. __________, ha affermato tra l’altro:
"
Valutazione:
lo scritto del dr. __________ ben riassume la problematica.
-
L’intervento di cross-linking è scientificamente riconosciuto ma non fa
parte degli interventi riconosciuti dalla Lamal.
-
La prognosi dipende dal singolo caso, ossia se il trattamento riesce a
rallentare o fermare del tutto la progressione del cheratocono, questione alla
quale si può dare solamente una risposta a posteriori. Da notare che sovente la
progressione del cheratocono si arresta spontaneamente.
-
Trattandosi di un trattamento di recente introduzione mancano dati sui
risultati a distanza, vedi anche
-
http://evewiki.aao.org/Corneal_Collagen
(.....)
-
Da notare che questo intervento non può essere fatto quando il
cheratocono ha raggiunto i criteri richiesti dall’AI, ossia quando vi è una
cicatrice corneale o vi è una opacità (…)
In conclusione
-
non siamo in presenza di un danno alla salute stabilizzata
-
attualmente non vi sono i criteri richiesti nelle marginali per la presa
a carico della cura di un cheratocono
-
si tratta di un trattamento non riconosciuto a livello LAMAL
-
il trattamento non garantisce con sufficiente probabilità un successo
durevole
-
Attualmente non siamo in presenza d’una invalidità o di una imminente
invalidità ai sensi dell’AI.
-
Nella remota ipotesi di un futuro danno invalidante vi è una buona
possibilità di trattamento tramite trapianto di cornea, intervento presa a
carico dell’AI o dalla LAMAL (doc. IV/1)
Agli atti l’insorgente ha
prodotto anche un e-mail del PD dr. med. Dr. phil. __________ “
Chefarzt
Augenklinik
” presso l’Ospedale cantonale di __________, il quale ha
affermato che “
die Behandlung mit Crosslinking ist sehr effektiv.
Die Zahl der Transplantationen bei Keratoconuspatienten ist bereits
deutlich zurückgegangen. Wenn Ihr Sohn bereits mit 11 Jahren einen Keratoconus
hat, dann würde er ohne Crosslinking mit fast 100% Sicherheit in den nächsten
Jahren ein Transplantat benötigen. Wichtig ist es, dass er auch nach dem
Crosslinking ein Leben lang nicht im Auge reibt, da dies dem Keratoconus
beschleunigt. Das Crosslinking ist in der Schweiz aus politischen, nicht aus
medizinischen Gründen von der Krankenkasse nicht bezahlt
“ (doc.
B1).
Da parte sua il dr. med. __________,
“
Leitender Arzt Augenklinik”
presso l’Ospedale cantonale di __________,
il 29 luglio 2013, dopo aver evidenziato che il ricorrente verosimilmente non
adempie i requisiti per poter beneficiare di un intervento dell’AI, ha ribadito
che il crosslinking è indicato per il caso di specie e che l’insorgenza del
cheratocono in soggetti giovani comporta effetti diversi rispetto a quanto si
verifica in pazienti oltre i 20 anni.
Inoltre lo specialista
ha affermato che “
Der Beginn des Keratokonus wird meist mit Beginn der
Pubertät diagnostiziert. Typischerweise kommt es zu einer Progression während
10 bis 20 Jahren, bis die Progression schliesslich schrittweise stoppt. Die
Rate der Progression ist variabel. Das Resultat am Ende der Progression ist
ebenfalls sehr variabel und reicht von mildem irregulärem Astigmatismus bis zu
ausgeprägter Verdünnung und Vernarbung, welche eine Hornhauttransplantation
erfordert. Die Feststellung, dass die Progression des Keratokonus oft spontan zum
Stillstand kommt, ist daher korrekt. Allerdings ist es sehr wohl möglich, dass
beim Erreichen des Stillstandes ein fortgeschrittenes Stadium erreicht worden
ist, das eine Transplantation vonnöten macht
“. Il dr. med. __________ ha
poi affermato che „
sämtliche verfügbaren Daten belegen die Wirksamkeit der
crosslinking Behandlung. Selbstredend sind die Langzeiterfahrungen begrenzt auf
ca. 6 bis 7 Jahre, aber nach heutigem Wissenstand scheint das crosslinking
zumindest bei Erwachsenen nur einmal im Leben notwendig zu sein (Ausnahmen
stellen Schwangere und Patienten mit schwerer Neurodermatitis dar). Inwiefern
dies auf Kinder zutrifft, ist schwieriger abzuschätzen, weil die Datenlage
kleiner ist.
Wie
Ihnen Prof. __________ mit Mail vom 20.02.13 bereits erläutert hat, besteht
momentan noch Zweifel, ob bei RI 1 angewandte Methode des transepithelialen
crosslinkings („epi-on“) die gleich stabilen Resultate mit sich bringt wie die
Standardmethode „epi-off“, dh mit Abtrag des Epithels. Um die Perspektive
umzudrehen: Es gibt genügend Literatur, um die Wirksamkeit auch bei Kindern zu
zeigen. Meines Wissens gibt es hingegen keine Daten, welche ein Versagen des
crosslinkings bei Kinder belegen
“. Il medico ha
aggiunto che „
es gibt Schätzungen, wonach 20% aller Patienten mit
Keratokonus im Laufe ihres Lebens eine Hornhauttransplantation erhalten. Da die
Progression umso schneller ist, je jünger der Patient ist, liegt im
vorliegenden Fall sicherlich keine „entfernte Möglichkeit“, sondern ein hohes
Risiko vor
“.
Circa
l’esclusione prevista dall’Opre, lo specialista afferma che „
dieser
Entscheid des Bundesamtes für Gesundheit datiert vom August 2008. Zu diesem
Zeitpunkt war die Datenlage noch ungenügend. Aktuell liegen hingegen genügend
Daten vor, welche die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des
crosslinkings belegen. Anders ausgedrückt: es dürfte nach den Prinzipien der
evidence based medicine schwierig sein zu belegen, dass crosslinking nicht
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei
“ ed ha concluso affermando che
„
Die Tatsache, dass eine Therapiemodalität in den Vereinigten Staaten nicht
zugelassen ist, lässt keine Rückschlüsse auf deren Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit zu. Es gibt in der Augenheilkunde genügend Beispiele für in der
Schweiz und Europa langjährig etablierte Therapiemodalitäten, um welche uns
unsere US-Kollegen beneiden (zB Zovirax-Augensalbe für herpetische
Hornhautentzzündungen, irisgestützte Aphakielinsen oder torische intraokuläre
Collarmerlinsen)
“ (doc.
B2).
Pendente causa il TCA ha
interpellato l’UFSP, chiedendo quando
è stata presa la
decisione di escludere dall’assunzione dei costi a carico della LAMal il
trattamento di cross linking della cornea, per quale motivo questo tipo di
trattamento è stato escluso dall’assunzione dei costi della LAMal (in
particolare sulla base di quali studi scientifici), se è stata presa in
considerazione o rilevata una differenza nell’evoluzione della malattia
(degenerazione della cornea) tra i bambini e gli adulti, e se, visto il tempo
trascorso dal 1° agosto 2008, è attualmente prevista o è in corso, una nuova
valutazione circa l’assunzione dei costi del trattamento di cross linking della
cornea (in caso di risposta positiva, a che punto sono le valutazioni). Il
Tribunale ha inoltre domandato di trasmettere i protocolli della Commissione
delle prestazioni inerenti la decisione di escludere il trattamento di cross
linking dall’assunzione dei costi della LAMal e di autorizzare il TCA a
sottoporli alle parti in causa, per garantire loro il diritto di essere sentiti
(doc. IX).
Con risposta del 2
ottobre 2013 l’UFSP ha affermato che:
"
(…)
1.
Les études prises en considération, soit Wollensak et al. Am J
Ophtalmol 2003, Hafezi et al, J Cataract Refract Surg 2007, Kymionis et al, J
Cataract Refract Surg 2007 (annexe 1-3) ont mis en avant le fait que le
traitement de la cornée par UV crosslinking était une prestation novatrice, non
encore établie du point de vue ophtalmologique et entraînant des complications.
Dans la mesure où cette prestation ne remplissait pas les critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 LAMal, le DFI a décidé
en date du 1
er
août 2008, sur conseil de la Commission fédérale des
prestations générales et des principes (Commission), d’exclure la prise en
charge par l’AOS de cette prestation. Une différenciation entre le traitement
des enfants et celui des adultes ne semble pas avoir été prise en compte.
2.
Aucune nouvelle demande n’a été déposée auprès de notre Office en vue
de l’inscription dans l’OPAS du traitement de la cornée par UV crosslinking en
cas de kératocône.
3.
La décision de la Commission a été prise par voie de courriel sans
avoir fait l’objet d’un protocole (…Omissis…). » (doc. XI)
2.4.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse
dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni
del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per quel che riguarda i rapporti del medico
curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere
conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente,
il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.5.   Nel caso di
specie, alla luce della documentazione medica prodotta dalle parti e dell’OIC,
è a giusta ragione che l’UAI ha rifiutato la presa a carico dell’intervento di
cross linking.
In primo
luogo l’insorgente non ha diritto al trattamento poiché, dopo correzione del
vizio di rifrazione, egli ha un’acuità visiva molto migliore rispetto a quanto
previsto dal marginale 416 OIC che prevede un intervento dell’AI in caso di
opacità congenita della cornea con acuità visiva di 0,2 o meno ad un occhio o
0,4 o meno ai due occhi. In concreto l’assicurato con l’ausilio degli occhiali
ha una vista del 100%, senza occhiali dell’80% a destra e del 30% a sinistra
(doc. AI 17-11). Il medico SMR, dr. med. __________, ha a questo proposito
sottolineato che “
i criteri che devono essere rispettati per far sì che l’AI
possa prendere a carico un caso di deformazione della cornea, sono dettati
dall’acuità visiva che deve rispettare alcuni limiti che, nel caso di RI 1,
sono nettamente troppo alti
” (doc. AI 11-1).
Lo stesso
medico curante, dr. med. __________, ha affermato che nel caso del ricorrente “
la
vista è al di sopra di questi limiti e dunque non vi è presupposto per un
riconoscimento da parte della AI
” (doc. A2) ed anche il dr. med. __________
“
Leitender Arzt Augenklinik
” presso l’ospedale cantonale di __________,
ha rilevato che “
prinzipiell glaube ich nicht, dass die IV kostenpflichtig
werden wird, die hierfür erforderlichen Voraussetzungen sind klar geregelt und
treffen im vorliegenden Fall nicht zu
” (doc. B2).
In
secondo luogo, circa la circostanza secondo cui l’insorgente prima o poi avrebbe
raggiunto i limiti previsti dall’OIC ed allora il trattamento di cross linking
sarebbe stato inutile, dovendo procedere con il trapianto della cornea, va
rilevato quanto segue.
Il TF ha già avuto modo di stabilire nella sentenza 9C_866/2008
dell’8 luglio 2009 che non era possibile riconoscere all’interessata
l’assunzione dei costi degli interventi oculistici richiesti,
dato che
l’acuità visiva dell’assicurata non ha mai raggiunto, fino al momento delle
operazioni chirurgiche in discussione
– diversamente da quanto invece
avvenuto nella fattispecie di cui alla
sentenza pubblicata in
DTF 120 V 89, nella quale il prognatismo aveva raggiunto i valori richiesti per
avere diritto a prestazioni durante il trattamento -
i
limiti previsti dalla cifra marginale 419 dell’allegato OIC
(“
Die in Ziff. 419 GgV Anhang festgelegten
Werte sind Ausdruck der in Art. 13 Abs. 2 IVG vorgesehenen Möglichkeit, dass
der Bundesrat die Leistung ausschliessen kann, wenn das Gebrechen von
geringfügiger Bedeutung ist.
Damit wird in qualitativer Hinsicht ein bestimmter Schweregrad des
Leidens als Leistungsvoraussetzung umschrieben (vgl.
BGE 120 V 89
zu Ziff. 210 GgV Anhang). Indem die
Vorinstanz eine Leistungspflicht bejaht hat mit der Begründung, die
Visusverminderung hätte in Zukunft den erforderlichen Schweregrad erreicht,
nimmt sie eine über die vom Bundesrat festgelegte Leistungsvoraussetzung
hinausgehende Anspruchsausdehnung vor. Damit hat sie Bundesrecht verletzt, da
die Visuswerte nach den unbestrittenen, verbindlichen Feststellungen im
angefochtenen Entscheid die in Ziff. 419 GgV Anhang für die Anerkennung des
Augenleidens als Geburtsgebrechen festgelegten Grenzwerte im Zeitpunkt der Operation
nicht erreicht hatten. Darin liegt auch der Unterschied zu
BGE 120 V 89
, wo sich die Schwere des Gebrechens
während der Behandlung verwirklichte. Liegt kein Geburtsgebrechen vor, kann
eine auf Art. 13 IVG gestützte Kostenübernahme auch nicht damit begründet
werden, dass die Behandlung medizinisch indiziert war (was hingegen zu einer
Kostenübernahme durch die Krankenkasse führen könnte).
Del
resto, come stabilito nel parallelo incarto relativo all’assicurazione delle
cure medico-sanitarie (inc. 36.2013.39), l’intervento di cross linking corneale
non è riconosciuto dalla LAMal ed è inserito nella lista
negativa
dell’Opre in quanto non adempie ancora i criteri dell’efficacia,
dell’adeguatezza e dell’economicità previsti dall’art. 32 LAMal.
A questo
proposito il dr. med. __________, con scritto del 2 febbraio 2013, afferma che
“
solo nel corso dei prossimi 1-2 anni si potrà dire se abbiamo raggiunto
l’effetto desiderato o eventualmente se la cura andrà ripetuta
” (doc. 4),
mentre
il dr. med. __________
evidenzia che „
Selbstredend
sind die Langzeiterfahrungen begrenzt auf ca. 6 bis 7 Jahre, aber nach heutigem
Wissenstand scheint das crosslinking zumindest bei Erwachsenen
nur einmal im Leben notwendig zu sein (Ausnahmen stellen Schwangere und
Patienten mit schwerer Neurodermatitis dar). Inwiefern dies auf Kinder
zutrifft, ist schwieriger abzuschätzen, weil die Datenlage kleiner
ist“
e „
Wie Ihnen Prof. __________ mit Mail vom 20.02.13 bereits
erläutert hat, besteht momentan noch Zweifel, ob bei RI 1 angewandte
Methode des transepithelialen crosslinkings („epi-on“) die gleich stabilen
Resultate mit sich bringt wie die Standardmethode „epi-off“, dh mit Abtrag
des Epithels“
(sottolineature del redattore).
Anche
dall’ulteriore documentazione prodotta dall’insorgente emerge che il
trattamento cui è stato sottoposto l’interessato è un intervento innovativo per
il quale non vi sono tuttavia ancora studi a lungo termine, in particolare per
quanto concerne i bambini (doc. B3: “
sono già stati trattati 108 casi di
pazienti pediatrici con il cross-linking corneale, con risultati incoraggianti.
Alcuni casi sono stati seguiti per 5 anni e, in tutti i casi, il
cheratocono è risultato stabile
” [sottolineature del redattore]; doc.
B4: “
Les complications retrouvées chez l’enfant sont, à ce jour
essentiellement des abcès de cornée. […] Toutefois, ces techniques sont
encore en cours d’évaluation
“ [sottolineatura del redattore] ;
cfr. anche doc.
B5, dove __________ chiede ai propri pazienti il
deposito di un anticipo poiché il trattamento non è riconosciuto dalla LAMal).
Ora,
ai
sensi dell’art. 14 cpv. 1 LAI i provvedimenti sanitari comprendono
la
cura eseguita dal medico stesso o, su sua prescrizione, dal personale sanitario
ausiliario, in uno stabilimento o a domicilio, ad eccezione delle terapie
logopediche e psicomotorie (lett. a)
, come anche i medicamenti
prescritti dal medico (lett. b.).
Secondo
la giurisprudenza, un trattamento è da considerarsi come indicato secondo la
scienza medica, ossia scientificamente riconosciuto, se è largamente ammesso
dai ricercatori e dagli operatori medici. L'elemento decisivo, a tal proposito,
risiede nel risultato delle esperienze e nel successo ottenuti dal metodo in
questione (DTF 125 V 27 consid. 4a, 123 V 58 consid. 2b/aa e riferimenti ivi
citati). Questa definizione, sviluppata vigente la LAMI e ripresa nell'ambito
di applicazione della LAMal (cfr. sentenza del 25 ottobre 2001, I 120/01,
consid. 2a), è di principio applicabile anche ai provvedimenti sanitari
dell'assicurazione invalidità
(DTF 115 V 195 seg. consid.
4b).
Decisivo a questo riguardo è il risultato delle esperienze e il
successo di una terapia determinata (DTF 120 V 476 consid. 4a; sentenza del 21
novembre 2001, U 218/99).
Di
conseguenza, se una determinata terapia, in quanto non riconosciuta dalla
scienza medica, non rientra tra le prestazioni obbligatorie a carico delle
casse malati, non deve nemmeno essere assunta dall'assicurazione per
l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario (DTF 123 V 60 consid. 2b/cc e
riferimenti; STFA 25 febbraio 2003, I 63/01).
Ritenuto che in data
odierna il TCA ha confermato che il cross linking non va messo a carico della
LAMal (inc. 36.2013.39), questo provvedimento non può neppure essere assunto
dall’AI, né ai sensi dell’art. 12 LAI, né ai sensi dell’art. 13 LAI.
In queste condizioni il
ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
2.6.
S
econdo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico del
ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Le spese
per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico del ricorrente.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti