ti_gerichte · 36.2019.82 · 2019-05-14 · it

Conferma del calcolo del contributo ospedaliero posto a carico dell'assicurato. La sentenza 9C_716/2018 del 14 maggio 2019 del Tribunale federale nel preciso caso di specie non ha alcuna incidenza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2019 36.2019.82
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2019 36.2019.82
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2019 36.2019.82

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.82
cs
Lugano
21 ottobre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 settembre 2019 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 28 agosto 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A.   RI
1, nato nel 1969, è affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
B.   Dal
1° giugno 2018 al 25 luglio 2018 l’assicurato è stato degente presso la Clinica
__________ di __________. Con conteggio delle prestazioni del 17 luglio 2018
(doc. 19) e dell’11 agosto 2018 (doc. 22) CO 1 ha informato RI 1 di aver pagato
al nosocomio sia il trattamento del mese di giugno (fr. 7'222.50), sia il
trattamento del mese di luglio (fr. 6'018.75) e, rilevato che la franchigia
annua rimanente e la partecipazione ai costi a suo carico erano pari a fr. 0,
ha chiesto all’interessato il pagamento del contributo ai costi di degenza
ospedaliera di fr. 15 al giorno (art. 64 cpv. 5 LAMal e 104 cpv. 1 OAMal), per
complessivi fr. 450 nel mese di giugno (15 X 30) e fr. 375 nel mese di luglio
(fr. 15 X 25).
C.   In
seguito alle rimostranze dell’assicurato che con riferimento alla sentenza
9C_716/2018 del 14 maggio 2019 ha chiesto all’assicuratore di rivedere il
calcolo dell’importo messo a suo carico, CO 1 con decisione formale del 16
luglio 2019 (doc. 26), confermata dalla decisione su opposizione del 28 agosto
2019 (doc. A1), ha confermato che RI 1 è tenuto a versare un importo
complessivo di fr. 825 quale contributo ai costi di degenza ospedaliera.
D.   RI
1 è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo uno
scrupoloso controllo del conteggio, nel senso di esaminare il rispetto
dell’ordine nella sequenza del prelevamento del contributo ai costi di degenza
ospedaliera applicato dall’assicuratore, di verificare gli importi fatturati a
titolo di franchigia e di aliquota percentuale del 10%, di accertare se la
richiesta di rimborso dei contributi per le spese di degenza in casa di cura è
un doppio versamento, di condannare l’assicuratore a restituire gli importi
chiesti “nell’ordine scorretto”, eccedenti la franchigia, la quota parte e
fatturati insieme ad esse, indebitamente richiesti e, qualora venisse accertato
e confermato che, per quanto riguarda la richiesta di rimborso delle spese di
degenza, il prelevamento risulti duplice e quindi non corretto domanda che “le
casse malattia” non possano più chiederne la restituzione e che “rendano conto
dell’indebito arricchimento ottenuto” e come intendano porvi rimedio (doc. I).
E.   Con
risposta del 25 settembre 2019 l’assicuratore ha proposto la reiezione del
ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
F.   Il
4 ottobre 2019 l’insorgente ha ribadito le sue richieste, allegando copia di un
articolo pubblicato il 13 giugno 2019 da swissinfo.ch (doc. V). Lo scritto è
stato trasmesso per conoscenza all’assicuratore in data 7 ottobre 2019 (doc.
VI).
in diritto
in
ordine
1.
La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007
del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00
del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9
settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr. 13,
pag. 37 e seguenti).
2.   In
concreto oggetto della decisione su opposizione del 28 agosto 2019 è
l’ammontare complessivo del contributo ai costi di degenza ospedaliera per la
degenza dal 1° giugno al 30 giugno 2018 presso la Clinica __________ di __________
(fr. 450), rispettivamente per la degenza dal 1° luglio al 25 luglio 2018
presso il medesimo nosocomio (fr. 375 cfr. doc. 28; cfr. anche gli scritti del
ricorrente del 18 giugno 2019 [doc. 23] e del 4 luglio 2019 [doc. 25], nonché
la decisione formale del 16 luglio 2019 [doc. 26]).
Per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51
consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa
nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere
pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF
131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119
Ib 36 consid. 1b).
Nel
caso di specie il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della
decisione su opposizione impugnata, ossia l’ammontare del contributo ai costi
di degenza ospedaliera di cui all’art. 64 cpv. 5 LAMal a carico dell’insorgente
per i mesi di giugno e luglio 2018.
Ogni e qualsiasi ulteriore
questione evocata dal ricorrente, quale ad esempio la richiesta di accertare
che “le casse malattia”, in generale, non possano più chiedere la restituzione
di detto importo o che “rendano conto dell’indebito arricchimento ottenuto” e
spieghino come” intendano porvi rimedio” esula dal presente procedimento e le
rispettive censure sono irricevibili.
nel
merito
3.   Ai sensi dell’art. 61 cpv. 1
LAMal, l'
assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore
riscuote dai propri assicurati premi uguali.
L’art. 64 cpv.
1 LAMal prevede che gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute.
Secondo l’art.
64 cpv. 2 LAMal la partecipazione ai costi comprende (let. a) un importo fisso
per anno (franchigia) e (let. b) il 10 per cento dei costi eccedenti la
franchigia (aliquota percentuale).
Per l’art. 64
cpv. 3 LAMal il
Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo
annuo massimo dell’aliquota percentuale.
Ai sensi dell’art. 64 cpv. 4
LAMal
p
er gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è
dovuta alcuna franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale è
dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni
compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al
massimo la franchigia e l’importo massimo dell’aliquota percentuale di un
adulto.
L’art. 64 cpv. 5 LAMal
prevede che
g
li assicurati pagano inoltre un contributo ai
costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il
Consiglio federale ne stabilisce l’ammontare.
Secondo l’art. 64 cpv. 6
LAMal il Consiglio federale può: a. prevedere una partecipazione ai costi più
alta per determinate prestazioni; b. ridurre o sopprimere la partecipazione ai
costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi; c. sopprimere la
partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di
prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta
inappropriata; d. escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si
tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala
nazionale o cantonale.
Per l’art. 64 cpv. 7 LAMal
l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per: a. le
prestazioni di cui all’articolo 29 capoverso 2; b. le prestazioni di cui agli
articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza,
durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.
Le partecipazioni ai costi
non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto
d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o
altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di
assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù
di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale (art. 64 cpv. 8
LAMal).
Secondo l’art. 103 cpv. 1
OAMal
l
a franchigia prevista nell’articolo 64 capoverso 2
lettera a della legge ammonta a 300 franchi per anno civile.
Ai sensi dell’art. 103 cpv.
2 OAMal
l
’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale
secondo l’articolo 64 capoverso 2 lettera b della legge ammonta a 700 franchi
per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno
ancora compiuto 18 anni.
L’art. 103 cpv. 3 OAMal prevede
che per la riscossione della franchigia e dell’aliquota percentuale è
determinante la data della cura.
In caso di cambiamento
dell’assicuratore nel corso di un anno civile, il nuovo assicuratore computa la
franchigia e l’aliquota percentuale già fatturate in questo stesso anno. Se
nessuna franchigia e nessuna aliquota percentuale sono state fatturate, il
computo sarà effettuato a prova addotta dall’assicurato (art. 103 cpv. 4
OAMal).
Per l’art. 104 cpv. 1 OAMal
il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera previsto
nell’articolo 64 capoverso 5 della legge ammonta a 15 franchi.
Secondo l’art. 104 cpv. 2
OAMal sono esentati dal pagamento di questo contributo: a. i minorenni secondo
l’articolo 61 capoverso 3 della legge; b. i giovani adulti secondo l’articolo
61 capoverso 3 della legge che sono in formazione; c. le donne esentate dalla
partecipazione ai costi secondo l’articolo 64 capoverso 7 della legge.
4.   In concreto, l’assicurato è
stato degente presso la Clinica __________ di __________ dal 1° giugno 2018 al
25 luglio 2018. L’assicuratore ha rimborsato le spese del trattamento
direttamente alla clinica (fr. 7'222.50 per il mese di giugno [doc. 19] e fr.
6'018.75 per il mese di luglio [doc. 22]) e non ha chiesto all’assicurato né il
pagamento della franchigia né il pagamento dell’aliquota percentuale del 10%,
essendo già state esaurite in seguito alle prestazioni fruite precedentemente. CO
1 ha invece posto a carico del ricorrente il contributo ai costi di degenza
ospedaliera di fr. 15 al giorno in applicazione dell’art. 64 cpv. 5 LAMal e
dell’art. 104 cpv. 1 OAMal, per complessivi fr. 825 (450 [15 x 30] + 375 [15 x
25]).
Di per sé il calcolo è
corretto.
Il ricorrente chiede
tuttavia, con riferimento alla recente sentenza 9C_716/2018 del 14 maggio 2019,
di verificare l’esattezza della sequenza del calcolo effettuato
dall’assicuratore, rilevando che dapprima occorre prendere in considerazione il
contributo ai costi di degenza ospedaliera, in seguito la franchigia ed infine
l’aliquota percentuale.
Nella sentenza 9C_716/2018
del 14 maggio 2019 il Tribunale federale, in un caso dove la franchigia
dell’assicurato (fr. 2'500) era superiore alla fattura dell’ospedale (fr.
1'696.30), ha stabilito che la partecipazione ai costi (franchigia, aliquota
percentuale ed anche il contributo ai costi di degenza ospedaliera) non può
essere superiore alla fattura del fornitore di prestazioni, e meglio del
nosocomio presso il quale è stato ricoverato (cfr. consid. 4 della sentenza
9C_716/2018). Il contributo ai costi di degenza ospedaliera può essere chiesto solo
se l’assicuratore, tramite la fattura dell’ospedale, ha effettivamente preso a
carico le spese di vitto ed alloggio (cfr. consid. 4 della sentenza
9C_716/2018). Nel caso giudicato, alla fattura dell’ospedale di fr. 1'696.30, inferiore
alla franchigia di fr. 2'500, non potevano di conseguenza essere aggiunti fr.
30 di contributo ai costi di degenza ospedaliera per i due giorni di ricovero.
L’Alta Corte ha inoltre
stabilito la sequenza del prelievo della partecipazione ai costi, ossia
dapprima il contributo ai costi di degenza ospedaliera (da compensare con la fattura
dell’ospedale), in seguito la franchigia ed infine l’aliquota percentuale (cfr.
anche interpellanza 19.3831 della consigliera nazionale Prisca Birrer-Heimo del
21 giugno 2019 e il parere del 21 agosto 2019 del Consiglio federale).
Se la fattura ospedaliera è
superiore alla franchigia (da 300 a 2500 franchi) e all’importo massimo
dell’aliquota percentuale (700 franchi), l’ordine di riscossione applicato non
ha conseguenze per gli assicurati (cfr. interpellanza 19.3831 della consigliera
nazionale Prisca Birrer-Heimo del 21 giugno 2019 e il parere del 21 agosto 2019
del Consiglio federale).
In concreto, il ricorrente
nel 2018 aveva una franchigia di fr. 2'500 (doc. 2).
La franchigia e
l’aliquota percentuale al momento della fatturazione del trattamento
ospedaliero erano già state esaurite (doc. 19 e 22). Ne segue che all’assicurato
non poteva che essere messo a carico il contributo giornaliero di fr. 15 ai
costi di degenza ospedaliera per il periodo del ricovero. Ciò che CO 1 ha
correttamente fatto.
Il calcolo esposto dal
Tribunale federale in concreto non ha pertanto alcuna incidenza. Esso è di
rilevanza laddove la persona assicurata non ha ancora esaurito la franchigia e
la partecipazione ai costi (cfr. interpellanza 19.3831 della consigliera
nazionale Prisca Birrer-Heimo del 21 giugno 2019 e il parere del 21 agosto 2019
del Consiglio federale).
Il ricorso, nella misura in
cui è ricevibile (cfr. consid. 2), deve di conseguenza essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti