ti_gerichte · 35.2022.35 · 2022-07-11 · it
Sospensione prestazioni. Ginocchio sinistro. Rinvio per accertamenti (eziologia)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.35

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.35
PC
/
sc
Lugano
11 luglio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 aprile 2022 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 3 marzo 2022 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 6 gennaio 2020, RI 1,
nata il __________ 1977, dipendente della __________ dal 2 settembre 2011 a
tempo parziale (95%) in qualità di “quadro medio” e, perciò, assicurata contro
gli infortuni presso la CO 1, verso le ore 19:15, “
mentre usciva dal lavoro
”,
“
in seguito ad una caduta accidentale
” ha riportato un “
trauma
contusivo al ginocchio sinistro
” (doc. 9 e B incarto LAINF).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
L’assicurata ha ripreso la propria attività lavorativa a partire dall’11 maggio
2020 (doc. A e B incarto LAINF).
Il 5 ottobre 2021 RI 1 ha annunciato alla CO 1 una ricaduta, che è stata
assunta dall’istituto assicuratore, il quale ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge (doc. A e B incarto LAINF).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medici del caso, con decisione formale del 15 dicembre 2021 la CO 1 ha
comunicato all’assicurata che “
1. Per l’evento del 06.01.2020 il 05.11 2021
viene raggiunto lo status quo ante. 2. I disturbi attuali non sono in relazione
di causalità naturale con l’evento in parola e pertanto ulteriori pretese
assicurative da parte dell’assicurazione infortuni LAINF sono rifiutate.
”
(doc. 4 incarto LAINF).
1.3.   A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurata, patrocinata dall’avv. __________ di __________, il
28 gennaio 2022 (doc. 3 incarto LAINF), ed esperiti ulteriori accertamenti
medici, in data 3 marzo 2022, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (doc. 2 incarto LAINF).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 28
aprile 2022, RI 1 ha personalmente chiesto che la decisione su opposizione
dell’amministrazione venga annullata e che il TCA, previa audizione del dr.
med. __________ di __________ (indicato quale consulente ortopedico-medico
legale di parte ricorrente), stabilisca che “
1. Per l'evento del 06.01.2020
a tutt'oggi non è raggiunto lo status quo ante. 2. I disturbi attuali sono in
relazione di causalità naturale con l'evento in parola.
” rispettivamente
che riconosca “
tutte le conseguenti prestazioni assicurative dovute e/o
richieste, nessuna esclusa, con riferimento all'infortunio del 06.01.2020 anche
a seguito dell'annuncio di ricaduta del 05.10.2021 e, quindi, anche con
riferimento ed in conseguenza dei disturbi lamentati con l'annuncio di ricaduta
del 05.10.2021, compresi quelli relativi e conseguenti all'intervento di
artroscopia al ginocchio sx del 24.02.2022 e tutt'ora presenti con ogni
conseguente ed ulteriore provvedimento.
”
La ricorrente precisa di
essersi sottoposta il 24 febbraio 2022 ad un intervento di artroscopia al
ginocchio sinistro, ad opera del dr. med. __________, che ha evidenziato una
lesione parziale del legamento crociato anteriore (di seguito: LCA), trattata
con Shirnkage. Secondo il precitato specialista tale reperto intraoperatorio
ben si configura con la sintomatologia dolorosa e l’instabilità lamentata
dall’insorgente rispettivamente escluse una malattia o un semplice stato
degenerativo (doc. I). Inoltre i disturbi al ginocchio sinistro sarebbero
conseguenti all’evento assicurato, anche in ragione del fatto che prima non ne
avrebbe mai sofferto. A suffragio delle proprie argomentazioni produce il
verbale di ricovero ed intervento chirurgico unitamente alla lettera di
dimissioni del 24 febbraio 2022 e i certificati di inabilità lavorativa del 24
febbraio e del 26 aprile 2022 (doc. D) rispettivamente la relazione medica del
20 aprile 2022 del dr. med. __________ (doc. E).
1.5.   Con la risposta del 16 maggio
2021, la CO 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha postulato la reiezione del
ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (doc. III).
1.6.   In data 1° giugno 2022
l’insorgente ha chiesto l’audizione del dr. med. __________ (in merito alla
documentazione medica prodotta dalle parti nonché alle proprie relazioni medico
legali del 14 gennaio e del 20 aprile 2022 agli atti), del signor __________
(che era presente, in veste di accompagnatore, alla visita medica del 5
novembre 2021 del dr. med. __________) e l’assunzione di “
documentazione
medica (compresi esami strumentali e cartelle cliniche) ritenuta necessaria e/o
opportuna presso i medici e/o gli enti ospedalieri e/o istituti di cura
”
rispettivamente la disposizione di “
accertamenti medici legali e/o
specialistici ritenuti necessari e/o opportuni anche con visita di RI 1, alla
presenza, quale consulente ortopedico-medico legale di parte ricorrente, del
dott. __________ (…), nominato quale consulente ortopedico - medico legale di
parte ricorrente già in sede di ricorso introduttivo del presente giudizio
”
(doc. V).
1.7.   Il doc. V è stato trasmesso
per conoscenza all’avv. RA 1 (doc. VI).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel caso di specie, litigiosa
è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a sospendere a partire dal
5 novembre 2021 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio
del 6 gennaio 2020, in particolare alla ricaduta del 5 ottobre 2021,
segnatamente in relazione ai disturbi al ginocchio sinistro, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile
1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986
p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF
115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF
111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di
salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe
prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione
del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale
grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che
l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un
effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.   Nella concreta evenienza,
dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha
sospeso a partire dal 5 novembre 2021 il proprio obbligo a prestazioni a
proposito dei disturbi al ginocchio sinistro, considerandoli, a partire da
quella data, estranei all’infortunio del 6 gennaio 2020 rispettivamente alla
ricaduta del 5 ottobre 2021, facendo essenzialmente capo al parere del proprio
medico di fiducia (doc. 2).
Da parte sua, la
ricorrente sostiene, fondandosi in particolare sui rapporti del proprio medico
curante specialista, che i disturbi al ginocchio sinistro sarebbero conseguenti
all’evento assicurato. Ciò anche in ragione del fatto che prima non ne avrebbe
mai sofferto.
A proposito di
quest'ultima affermazione, giova qui ricordare che la regola “
post hoc, ergo
propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza
scientifica. La giurisprudenza federale ha così stabilito che per il solo fatto
d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere
ritenuto una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è
insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da
quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “
Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst,
wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an
der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage
angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V
335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar
und beweisrechtlich nicht zulässig, …
”; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019;
STF 8C_855/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF
8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25 settembre 2017,
consid.
2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid. 2.6; STCA
35.2019.7 del 29 aprile 2019, consid. 2.7; STCA 35.2018.130 dell’8 luglio 2019,
consid. 2.9; STCA 35.2020.48 dell’8 febbraio 2021, consid. 2.10; STCA 35.2021.57
del 20 settembre 2021, consid. 2.7).
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Il TCA rileva innanzitutto
che il 6 gennaio 2020 l’assicurata, verso le ore 19:15, “
mentre usciva dal
lavoro
”, “
in seguito ad una caduta accidentale
” ha riportato un “
trauma
contusivo al ginocchio sinistro
” (doc. 9 e B incarto LAINF).
Dalle tavole processuali, in particolare, dal referto della RX del ginocchio
sinistro del 7 gennaio 2020 si evince quanto segue: “
Non fratture. Rapporti
articolari conservati
” (doc. 9 incarto LAINF).
Dal referto della RM del ginocchio sinistro del 22 gennaio 2020 (doc. 9 incarto
LAINF e doc. B3) emerge quanto segue:
"
L'esame RM
del ginocchio sinistro non evidenzia focolai osteo-condritici né lesioni dl
natura post-contusiva a carico dei vari segmenti ossei compresi nelle sequenze
effettuate.
È presente modesta falda di versamento nella gola intercondiloidea nella borsa
retro-rotulea.
Si segnalano note di condromalacia retro-rotulea in tendenza ad iperpressione
esterna , senza tuttavia focolai di erosione subcondrale in atto a tale
livello.
L'esame dimostra conservata integrità del legamenti collaterali e dei tendini
dell'apparato estensore. Si evidenzia, peraltro modesto quadro tendinosico a
carico del tendine rotulea.
Lo studio centrale dimostra conservata integrità del legamento crociato
posteriore.
Il legamento crociato anteriore appare un poco ispessito e di
regolare la quadro degenerativo in esiti distrattivi ma senza segni dl
interruzione di significativo contingente dl fibre.
L'esame dimostra infine conservata integrità del menisco esterno.
Il menisco mediala appare un poco assottigliato con iniziali minime alterazioni
di segnale carattere meniscosico a livello del corno posteriore ma senza segni
di fissurazione in atto.”
(n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
Dalla valutazione medica del 23 febbraio 2020 (doc. 5) del medico fiduciario
della CO 1 (dr. med. __________, del “
Second Medical Opinion
”, di
seguito: SMO) risulta quanto segue:
"
(…) Il
7.1.2020 la paziente ha subito un trauma contusivo del ginocchio sx. Esiste uno
stato morboso preesistente con meniscopatia mediale, iperlassità rotulea e
condropatia rotulea II grado. L’evento con contusione diretta del ginocchio no
era atto a causare una lesione meniscale. L’evento ha causato un peggioramento
temporaneo, ma non direttivo dello stato preesistente.
Status quo sine
raggiunto 8 settimane dall’infortunio, cioè il 03.03.2020. (…)”
Dal referto della RM del
ginocchio sinistro del 7 aprile 2020 (doc. 9 incarto LAINF e doc. B6) si evince
quanto segue:
"
Esame
confrontato con indagine precedente del 22.1.20 eseguite in altra sede.
Rotula con lieve tilting esterno e Ipoplasia dell'emicondilo femorale Interno,
non lesioni osteo-condrali.
E' presente minima quota di versamento fluido intrarticolare.
Continui i tendini dell'apparato estensorio con note entesitiche inserzionali
patellari.
Non lesioni delle fibrocartilagini meniscali, moderato assottigliamento dei
menisco mediale.
Non lesioni capsulo-legamentose al compartimento interno ed esterno.
Conservata la continuità del crociato posteriore,
possibili esiti
distrattivi-elongativi del legamento crociato anteriore senza
perdita della sua continuità in presenza di reazione sinoviale e versamento
nella gola intercondiloidea e in sede retro-                     articolare.
Non distensione fluida dei recessi mucosi in cavo popliteo.
Assenza di alterazioni ossee sostitutive e/o edemigene.”
(n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
L’assicurata ha ripreso la
propria attività lavorativa a partire dall’11 maggio 2020 (doc. A e B incarto
LAINF).
In seguito, a causa del persistere dei dolori e della sensazione di
instabilità, l’assicurata si è sottoposta il 28 settembre 2020 ad una Risonanza
magnetica nucleare articolare del ginocchio sinistro (doc. 9 incarto LAINF e
do. B9), che ha messo in evidenza quanto segue:
"
Confronto
con indagine precedente del 3.4.20.
Rotula lievemente dal versante esterno con note di condromalacia non evoluta.
Continui i tendini dell'apparato con modesta entesopatia inserzionale
quadricipitale.
Non significativo versamento fluido intrarticolare.
Assottigliate le fibrocartilagini meniscali senza fissurazioni.
Ipertrofia sinoviale nella gola intercondiloidea con
possibili esiti di
lesione distrattiva elongativa del crociato anteriore senza segni di
retrazione.
Regolare il crociato posteriore.
Assenza di lesioni capsulo-legamentose al compartimento interno ed esterno.
Non distensione fluida del recesso mucosi in cavo popliteo.
Non lesioni ossee sostitutive, invariata millimetrica alterazione
metafisaria femorale distale sul versante
interno da riferire a
lesione a lento accrescimento tipo encondroma.”
(n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
Il 5 ottobre 2021 RI 1 ha
annunciato alla CO 1 una ricaduta, che è stata assunta dall’istituto
assicuratore, il quale ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge
(doc. A e B incarto LAINF).
Dal referto della RM del
ginocchio sinistro del 5 novembre 2021 (doc. 9 incarto LAINF) si evince quanto
segue:
"
Indicazioni
Gonartrosi sinistra?
Legamento crociato anteriore sinistro leso?
Infortunio del 6.01.20.
Referto
Lieve aumento di liquido sinoviale senza segni di franco versamento. Minima
distensione fluida della borsa comune di gastrocnemio-semimembranoso.
Piccolo encondroma al condilo femorale mediale.
Comparto mediale:
Non evidenti alterazioni a carico del menisco.
Regolare il legamento collaterale interno.
Comparto laterale:
Non evidenti alterazioni a carico del menisco.
Regolare il complesso postero-laterale.
Comparto centrale:
Legamenti crociati morfologicamente regolari se
non per minima disomogeneità dell'inserzione tibiale del legamento crociato
anteriore ma senza chiare lesioni.
Comparto femoro-rotuleo:
Rotula in asse. Non lesioni osteocondrali.
Entesite inserzionale del legamento rotuleo sulla rotula.
Conclusioni
Minima disomogeneità del legamento crociato anteriore all'inserzione
tibiale ma senza chiare lesioni.
”
(n.d.r.: il grassetto e le sottolineature
non sono della redattrice mentre il corsivo è della redattrice)
Dalla valutazione medica del 5
novembre 2021 (doc. 6 incarto LAINF) del medico fiduciario della CO 1 (dr. med.
__________, specialista FMH in chirurgia, traumatologia e chirurgia
ricostruttiva nonché perito certificato SIM, risulta quanto segue:
"
(…)
D.1. DIAGNOSI PRINCIPALE
- disturbi funzionali del ginocchio sin.
su base di una minima disomogeneità
del legamento crociato anteriore sin.
, senza chiare lesioni
ICD 10: S
83.5
- St. dopo contusione delle due ginocchia su un cordolo, il 6.01.2020.
(…).
E.1. Soggettivamente
(…).
È convinta di avere un problema al legamento crociato anteriore
e parla
anche di cisti di Baker. (…).
E.2. Oggettivamente
(…).
L'MRI recente del ginocchio sin. dei 5.11.2021 non ha mostrato
una
lesione meniscale e non ha mostrato
una rottura del legamento crociato
anteriore
o posteriore.
Il radiologo parla di una minima disomogeneità del legamento crociato ant.
sin..
Le MRI del 22.01.2020, del 7.04.2020 e del 30.03.2021 non hanno mostrato una
rottura del legamento crociato ant.
, rispettivamente post..
L'MRI del 22.01.2020 parlava di un crociato ant. poco ispessito, senza
interruzione significativa contingente di fibre.
Anche I'MRI del 7.4.2020 parlava di esiti distrattivi elongativi del LCA senza
perdita della continuità.
L'MRI del 30.03.2021 parla di continuità dei legamenti del pivot centrale.
Nelle 4 MRI nessuno parla per una cisti di Baker.
(…).
Nell'MRI del 22.01.2020 e anche in quello del 05.11.2021 una cisti di Baker non
viene menzionata.
In conclusione
le lamentele della paziente non possono essere
messe in relazione con i reperti oggettivabili.
Esiste un'estensione dei sintomi incoscient e un'inconsistenza.
(…).
F. RISPOSTA ALLE DOMANDE.
(…)
Il nesso di causalità è unicamente possibile.
(…).
Un intervento chirurgico non è indicato.
(…).
Lo stato quo ante è stato ritrovato. In data 05.11.2021 il caso può essere
chiuso. Terapie per il ginocchio sin. non sono più necessarie e non possono
portare a un miglioramento della situazione attuale.
(…).
Abbiamo consigliato alla paziente di rivolgersi al suo medico di famiglia
per approfondire la problematica generale, tenendo in considerazione i diversi
fattori di stress personali, familiari e professionali della paziente.
(…)”
(n.d.r.: il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della
redattrice)
Dalla valutazione medico-legale
del 14 gennaio 2022 (doc. B2) del dr. med. __________ - medico chirurgo,
ortopedico, medico dello sport, medico __________ e responsabile del reparto di
Ortopedia della __________ di __________ (__________) - emerge quanto segue:
"
(…). La
sig.ra RI 1 in anamnesi non ha mai presentato alcuna patologia pregressa al
ginocchio sin, né ha mai annunciato malattia o infortunio nel passato (prima
del 6.1.20) per problematiche al ginocchio sin.
In seguito al. trauma del 6.1.20 ha lamentato sempre dolore e instabilità a
tale ginocchio sin, con anche tentativo di ripresa lavorativa che però non si è
concretizzata in uno stato di benessere.
Ha affrontato ben 4 MRI ginocchio sin e diverse visite ortopediche e terapie
(infiltrazioni e FKT).
Tuttavia dal punto di vista medico non si è riusciti a raggiungere una diagnosi
di sicurezza e uno stato di benessere, ma si è evidenziato una distrazione LCA
e una verosimile ipertrofia sinoviale postraumatica.
A tutt'oggi il ginocchio sin è ancora dolente e si ha una discreta sensazione
di instabilità , tale che si è addirittura deciso di effettuare terapia
interventistica Artroscopica con procedere decisionale intraoperatorio a
seconda delle evidenze anatomo-patologiche rilevate.
Pertanto ritenere che dal 5.11.21 si è raggiunto lo stato quo ante come
asserito da CO 1 , è sicuramente non corretto.
Il non avere nessuna patologia pregressa al ginocchio sin all'anamnesi e
il
dover ricorrere a terapie addirittura invasive per chiarire meglio la diagnosi
ed effettuare una congrua terapia
, dimostrano che le problematiche al
ginocchio sin , non sono solo possibili, ma molto probabili in riferimento al
trauma del 6.1.20 e pertanto degne di copertura assicurativa, almeno fino ad
oggi.
Ulteriori valutazioni mediche e assicurative saranno da formulare dopo
l'artroscopia prevista per il 9.2.22. (…).”
(n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
Interpellato dalla CO 1 al riguardo della valutazione medica del 14 gennaio
2022 del dr. med. __________, il 20 febbraio 2022 (doc. 8 incarto LAINF) il dr.
med. __________ ha osservato quanto segue:
"
Egregia
Signora RA 1. Preso nota del rapporto del Dott. __________ del 14.01.22. Questo
rapporto molto corto non mi convince e non modifica la mia valutazione del
03.12.2021. L'esame del Dott. __________ è molto scarso, non misura le
circonferenze, non misura la mobilità, non discute la nostra valutazione e la
valutazione dei altri medici ed anzitutto dei radiologi. Parla di una instabilità
del ginocchio sin. che non c’è e di una ipomiotrofia del ginocchio sin. che non
c’è (veda le misure delle circonferenze nel nostro rapporto). Non menziona che CO
1 ha chiuso il caso dopo quasi 11 mesi e conclude in maniera apodittica e non
fondata che la causalità attuale con l'infortunio del 06.01.2021 è molto
probabile. Dott. __________ FMH SIM”
Il 24 febbraio 2022
l’assicurata si è sottoposta ad un intervento in artroscopia “
shrinkage del
lca
” per “
lesione incompleta del LCA comparto mediale con condropatia di
3° grado.
” (doc. D).
Davanti al TCA la ricorrente ha
prodotto la valutazione medico-legale del 20 aprile 2022 (doc. E), nella quale
il dr. med. __________ ha, tra l’altro, preso posizione in merito alle anzidette
valutazioni mediche (del 23 febbraio 20220, del 5 novembre 2021 e del 20
febbraio 2022: doc. 5, 6 e 8 incarto LAINF) operate dai medici fiduciari
dell’amministrazione, sottolineando quanto segue:
"
(…). La
sig.ra RI 1 in anamnesi non ha mai presentato alcuna patologia pregressa al
ginocchio sin, né ha mai annunciato malattia o infortunio nel passato ( prima
del 6.1.20) per problematiche al ginocchio sin.
In seguito al trauma del 6.1.20 ha lamentato sempre dolore e instabilità a tale
ginocchio sin, con anche tentativo di ripresa lavorativa che però non si è concretizzata
in uno stato di benessere.
Ha affrontato ben 4 MRI ginocchio sin e diverse visite ortopediche e terapie
(infiltrazioni e FKT).
Tuttavia dal punto di vista medico non si è riusciti a raggiungere una diagnosi
di sicurezza e uno stato di benessere , ma si è evidenziato una distrazione e
elongazione LCA e una verosimile ipertrofia sinoviale postraumatica.
Il persistere di sintomatologia dolorosa e di instabilità ha portato
all'intervento artroscopico del 24.2.22 che ha evidenziato lesione parziale del
LCA ginocchio sin, trattato con Shrinkage . Tale reperto intraoperatorio ben si
configura con la sintomatologia lamentata sino ad oggi dalla sig.ra RI 1.
Considerazioni
Nella nota del 3.3.22 CO 1 , afferma che secondo il dr. __________ lo stato
quo sine sarebbe stato raggiunto il 3.3.20 e che lo stesso medico mette in
evidenza di uno stato morboso preesistente con meniscopatia mediale,
iperlassità rotulea e condropatia rotulea di 2°. Lo stesso ha causato un
peggioramento temporaneo della situazione preesitente di natura degenerativa.
Risulta singolare e sinceramente altamente discutibile che il dr. __________
possa affermare questo, senza aver mai visitato la paziente prima dell'evento
traumatico e che possa affermare che la paziente soffrisse di una sofferenza
meniscale mediale senza un esame MRI del ginocchio sin precedente
all'infortunio che potesse evidenziare iconograficamente la meniscopatia
mediale e che inoltre affermasse che si è raggiunto uno status quo sine il
3.3.20 quando la sig. RI 1 si è dovuta sottoporre ad un intervento chirurgico
artroscopico come descritto prima.
Ancora più singolare e sinceramente non condivisibile , l'affermazione (secondo
sempre il documento del 3.3.22 della CO 1) del dr. __________, ortopedico, che
nel suo rapporto del 3.3.21 parla di una assenza di lesione traumatica
oggettivamente messa in evidenza e in presenza di un importante quadro
degenerativo messo in evidenza dall'esame, un nesso causale non può essere
riconosciuto tra l'evento con una caduta e la problematica messa in evidenza.
Questo perché " l'importante quadro degenerativo" risulterebbe essere
secondo le MRI ginocchio sin effettuate dopo il trauma soltanto, evidenziava
una moderata condropatia di 2° (quando la valutazione secondo Outerbridge parte
da livello 1 a livello 4 come più grave) e certamente non può essere
degenerativa una lesione al legamento Crociato Ant . che già alle MRI post
trauma appariva stirato ed elongato.
Inoltre è conoscenza comune ortopedica che uno stiramento del legamento
Crociato ant. con elongazione come evidenziato dalle MRI e poi anche alla
visione artroscopica durante l'intervento del 24.2.22 risulta perdere di
tensionamento anche in assenza di interruzione completa delle fibre stesse del legamento
e che pertanto porta dal punto di vista biomeccanico ad una possibilità di
shift ant della tibia sul femore come avviene nel movimento di estensione del
ginocchio con associata extrarotazione della tibia stessa. Situazione che
quindi poi porta a cedimenti anche involontari del ginocchio con associato
dolore. Condizioni queste non citate dal dr. __________.
Afferma inoltre della scarsità dell'esame obiettivo del sottoscritto nel
rapporto del 14.1.22 ,quando lo stesso rapporto sostanzialmente sintetico
evidenziava le più importanti mie valutazioni soggettive cliniche con
affermazione di dolore moderato femoro rotuleo giustificato dalla moderata
condropatia femoro rotulea ginocchio sin e metteva in evidenza
la parte più
importante semeiologia di questo caso con un Cassetto +/- e Jerk test +/- , non
evidenziati dal dr. __________, che poi all'esame artroscopico si sono
dimostrati decisamente correlati al danno anatomico evidenziato durante
l'artroscopia.
Nelle valutazioni soggettive dell'esame clinico effettuato dal dr. __________
si escludeva una pur modesta ipomiotrofia e soprattutto una
instabilità del
ginocchio sin
, che invece veniva ipotizzata dal sottoscritto nell'esame
obiettivo relazionato il 14.1.22 . Problematiche
che si sono effettivamente
rilevate corrette
alla luce delle MRI ginocchio sin e soprattutto
all'artroscopia
ginocchio sin del 24.2.22.
Lesione da stiramento del Leg Crociato anteriore con perdita del tensionamento
e quindi inefficace dal punto di vista biomeccanico che ha costretto il
Chirurgo operatore dr . __________ ad un intervento di shirinkage sul legamento
Crociato Ant, che evidentemente non garantiva una stabilità ant/post del
ginocchio, in contrasto alle
valutazioni soggettive di stabilità del dr.
__________.
Le immagini
iconografiche oggettive delle MRI evidenziavano una sofferenza
del Legamento Crociato anteriore e soprattutto quelle
oggettive
intraoperatorie sullo stesso legamento smentiscono le tesi dei dr. __________ e
dr. __________
.
Infine lo stesso dr. __________ afferma che il sottoscritto non abbia tenuto
conto dei ragionamenti del dr. __________ e dr. __________. Tutto il
ragionamento di cui sopra dimostra ancora il contrario.
Tutta questa relazione medica infine dimostra il fatto traumatico e quindi
infortunistico dell'evento del 6.1.20 di cui è stata vittima la sig. RI 1 ed
esclude
una malattia o un semplice stato degenerativo
. (…).”
(n.d.r.: il grassetto non è della
redattrice mentre il corsivo è della redattrice)
In sede di risposta del 16 maggio 2022 (doc. III) la CO 1, dopo avere richiamato
le anzidette valutazioni mediche (del 23 febbraio 20220, del 5 novembre 2021 e
del 20 febbraio 2022: doc. 5, 6 e 8 incarto LAINF) operate dai propri medici
fiduciari, ha puntualizzato che: “
Non sono dati pertanto elementi atti a far
sì che CO 1 riveda la sua decisione del 15 dicembre 2021 e con la decisione su
opposizione del 3 marzo 2022 viene riconfermata la presa di posizione.
”
(doc. III, pag. 3 e 4).
2.9.   Nel caso di specie,
attentamente vagliata la documentazione medica agli atti (in particolare,
quella riportata al consid. 2.8), questa Corte non può confermare la decisione
su opposizione impugnata che ha negato successivamente al 5 novembre 2021 il
diritto a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico del 6 gennaio 2020
e più precisamente alla ricaduta del 5 ottobre 2021, segnatamente in relazione
ai disturbi al ginocchio sinistro.
In effetti, in merito alla questione relativa all’eziologia dei disturbi al
ginocchio sinistro dell’assicurata, agli atti figurano referti contraddittori -
da una parte l’apprezzamento dei medici fiduciari dell’amministrazione (in
particolare, quelli del 5 novembre 2021 e del 20 febbraio 2022 del dr. med. __________,
di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8), dall’altra i rapporti
elaborati dal dr. med. __________ (in particolare, quello del 20 aprile 2022, di
cui si è già ampiamente detto al consid. 2.8) - che non consentono a questo
Tribunale di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure
nell’altro.
A tale riguardo, va
segnatamente rilevato come il medico fiduciario in questione abbia negato
l’esistenza di un nesso causale naturale successivamente al 5 novembre 2021,
principalmente in quanto “
le lamentele della paziente non possono essere
messe in relazione con i reperti oggettivabili. Esiste un'estensione dei
sintomi incoscient e un'inconsistenza.
” a fronte di una “
minima
disomogeneità del legamento crociato anteriore sin., senza chiare lesioni
”
(cfr. doc. doc. 6, pag. 7 e 9 incarto LAINF), in un ginocchio sinistro già
affetto da alterazioni degenerative.
Dagli atti di causa
risulta tuttavia che l’assicurata si è sottoposta il 24 febbraio 2022 ad un
intervento in artroscopia per “
lesione incompleta del LCA comparto mediale
con condropatia di 3° grado.
” (doc. D; cfr. consid. 2.8). Già per questa
ragione, secondo il TCA, è lecito dubitare della completezza (e, quindi, pure
della correttezza) delle conclusioni a cui è giunto il medico fiduciario della CO
1 (giusta il quale “
le lamentele della paziente non possono essere messe in
relazione con i reperti oggettivabili
” rispettivamente che “
il nesso di
causalità è unicamente possibile
”, un “
intervento chirurgico non è indicato
”,
lo “
stato quo ante è stato ritrovato. In data 05.11.2021 il caso può essere
chiuso. Terapie per il ginocchio sin. non sono più necessarie e non possono
portare a un miglioramento della situazione attuale
”, “
Abbiamo
consigliato alla paziente di rivolgersi al suo medico di famiglia per
approfondire la problematica generale, tenendo in considerazione i diversi
fattori di stress personali, familiari e professionali della paziente
”),
In presenza di divergenze
di natura medica, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa
essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che
occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135
V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato, nel
caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale l’amministrazione ha
fondato la decisione di negare successivamente al 5 novembre 2021 il diritto a
prestazioni dipendente dall’evento infortunistico del 6 gennaio 2020 e più
precisamente alla ricaduta del 5 ottobre 2021, segnatamente in relazione ai
disturbi al ginocchio sinistro; dubbi che inducono questa Corte a scostarsene
(per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la
causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti
dell’assicurato fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la
pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità
lavorativa, cfr. la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3; in
questo senso, si veda pure la STF 8C_637/2020 del 4 marzo 2021 consid. 5.1 e
5.2, relativa a un caso in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico
curante specialista, riguardavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti
la spalla della persona assicurata).
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE
131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von
der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch
drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,
9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011
del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF
137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto
il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.93 del
29 marzo 2021, consid. 2.7; STCA 35.2020.81 del 26 aprile 2021, consid. 2.10; STCA
35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid. 2.11).
Nella presente fattispecie,
il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del proprio medico fiduciario.
Per le ragioni già esposte
al considerando 2.9, si giustifica l’annullamento della decisione su
opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore affinché disponga
un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire l’eziologia
dei disturbi al ginocchio sinistro lamentati dalla ricorrente dopo il 5
novembre 2021.
2.11.   Alla luce di quanto appena
esposto (cfr., in particolare, consid. 2.9 e 2.10), il TCA rinuncia
all'assunzione di ulteriori prove (in particolare a quelle richieste dalla
ricorrente in data 1° giugno 2022; cfr. doc. V).
Va qui ricordato che, per
costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (
valutazione anticipata delle prove
), si
rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013;
STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.12.   L’art. 61 lett. a LPGA, in
vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere
semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa
di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte
che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è
entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è
entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21
giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 28 aprile 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021
consid.
2.12; STCA 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid.
2.12).
Sul tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022 ; STF
9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF
8C_265/2021 del 21 luglio 2021
(al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF,
8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux
des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107)
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto ai
sensi dei considerandi
.
§ La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono
retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti