ti_gerichte · 36.1999.107 · 2000-01-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2000 36.1999.107
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2000 36.1999.107
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2000 36.1999.107

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00107
+141
grw
/nh
Lugano
24 gennaio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 10
luglio 1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la __________. La sua copertura comprende,
oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l’assicurazione Standard __________, l’assicurazione per cure e assistenza,
l’assicurazione ospedaliera semiprivata (franchigia fr. 1.000.-) e
l’assicurazione di cura medica per malati cronici.
1.2.   Dal 22 al 24
febbraio 1999 l’assicurata, residente a __________, è stata degente alla
Clinica __________) per sottoporsi all’intervento della cataratta.
1.3.   La Clinica
__________ ha fatturato, per tale degenza, fr. 4.468,25. Il dott. __________,
medico operante, ha fatturato fr. 2547,65.
Sulla
fattura della Clinica, la __________ ha versato all’assicurata fr. 3.631.-
ossia fr. 1.119  dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
fr.  2.512.- dall’assicurazione ospedaliera semiprivata.
Sulla
fattura del dott. __________, la __________ ha versato all’assicurata  fr.
2.220,65, vale a dire fr. 1239,60 dall’assicurazione Standard e fr. 981,05
dall’assicurazione ospedaliera semiprivata.
Complessivamente,
la __________ ha versato all’assicurata fr. 5.851,65.
1.4.   Con
petizione 10.7.1999 l’assicurata, rappr. dal marito __________ (cfr. VIII), si
è rivolta allo scrivente TCA affermando quanto segue:
"
...
Dopo l'intervento ho ricevuto la fattura del dr. __________ di frs. 2547.65 e
più tardi la fattura dell'ospedale di frs. 4468.25.
Dai
conteggi per il rimborso allestiti dalla __________ risulta che la fattura dr.
__________ viene rimborsata per frs. 1239.60, mentre la fattura ospedale per
frs. 3500.15 adducendo che un importo di frs. 1164.25 non viene corrisposto per
causa del ricovero in camera semi-privata in lista nera alla Clinica
__________.
Questa
è stata per me una novità che me l'hanno comunicata l'assicurazione solo dopo
aver ricevuto le fatture e parzialmente pagate come quella del dr. __________.
Di
conseguenza mi sono rivolto per ulteriori delucidazioni, presso l'Istituto
assicurazioni sociali, Bellinzona, presentando la documentazione necessaria;
dal che per loro consiglio mi rivolgo a codesto lodevole Tribunale per ottenere
una giusta valutazione dei fatti." (I)
1.5.   In risposta,
la __________ ha postulato la reiezione della petizione con argomenti di cui
diremo, per quanto occorra, in seguito.
Considerato
in diritto
In ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza ( ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel
merito
2.2.   L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e sono rette, in
applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LCAMal dà
competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni
sociali in forza dell'art. 74 LCAMal - per dirimere anche le contestazioni
sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
A. assicurazione
obbligatoria
2.3.   Giusta l’art
25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
2.4.   L’art 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia.
Questa
libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione
secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art 39 cpv 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera
o semiospedaliera.
2.5.   In concreto,
è incontestato che l’atto terapeutico di cui necessitava l’assicurata poteva
essere adeguatamente effettuato in un istituto di cura ticinese.
Pertanto,
correttamente, la __________ ha limitato le prestazioni dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie a quanto previsto per un ricovero in
un istituto di cura ticinese.
La
__________ ha scelto come criterio di calcolo la tariffa vigente all’Ospedale
regionale di __________: ritenuto che, relativamente al reparto comune, tale
tariffa è la più elevata, nessun rimprovero può essere addebitato alla cassa
convenuta.
Relativamente
all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, con il versamento
dell’importo omnicomprensivo di fr. 373.- per giorno di degenza (fr. 373.- x 3
giorni = fr. 1119.-), la __________ fa fronte al suo obbligo contributivo.
Il
ricorso deve, pertanto, essere respinto.
B.
assicurazioni complementari
2.6.   Determinante,
per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizione
generali d’assicurazione (in seguito CGA) relative alle assicurazioni stipulate
dall’attrice e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il
rapporto fra le parti.
2.6.1.   assicurazione
ospedaliera  semiprivata
Va, a
questo proposito, rilevato che l’art 1 CGA (doc 15) relative all’assicurazione
ospedaliera semiprivata  precisa che, se non specificato a parte, tutte le
prestazioni sono assicurate a complemento dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie.
L’assicurata
ha scelto, all'interno di quest’assicurazione, la soluzione  “divisione
semiprivata: camera a due letti  con vincolo tariffario con la __________
".
Quest’assicurazione
copre i costi complementari di soggiorno e di trattamento in un ospedale in
tutta la Svizzera a condizione che l’istituto di cura abbia concluso un accordo
tariffale con la __________ (art 13.1 e 13.2 CGA).
Giusta
l’art 15.17 CGA, le liste e gli elenchi citati nelle CGA che forniscono
dettagli sulle prestazioni o sui fornitori di prestazioni autorizzati sono, a
richiesta, messi a disposizione degli assicurati in qualsiasi momento.
Così come
ricordato dalla cassa, fra la Clinica __________ e la __________
non
esiste, per il 1999, un accordo tariffario concernente l’assicurazione
ospedaliera semiprivata, rispettivamente, l'aumento della tariffa proposto per
il 1999 dalla Clinica __________ non è stato accettato dalla __________ (VI e
VII).
Ciò
nonostante, sulla base della prassi introdotta  “per alleviare in questi casi
le conseguenze economiche per gli assicurati” (III pag 5),  la __________
assume il 75% dei costi eccedenti quelli assunti  nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Nell’ambito
di quest’assicurazione, dunque, la __________ deve versare  il 75% di quanto
fatturato dal dott. __________ (fr. 2.547,65 x 75% =
fr.
1910,75) e il 75% dell’importo fatturato dalla Clinica dedotto quanto pagato
dall’assicurazione LAMal ( (fr. 4.468,25 -1.119) x 75% =  fr. 2.511,95). In
totale, dunque, da quest’assicurazione la __________ deve versare
all’assicurata fr. 4.422,70.
Nessun
obbligo supplementare può essere imposto alla cassa convenuta nell’ambito di
quest’assicurazione.
2.6.2.   assicurazione
Standard  __________
Anche per
quest’assicurazione vige il principio secondo cui tutte le prestazioni sono
assicurate a complemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (l’art 1 CGA, doc 11).
Nell’ambito
di quest’assicurazione la __________ paga, in particolare, i costi per medici,
farmacisti, chiropratici e altri fornitori di prestazioni menzionati nella
LAMal (art 13 .1. lett. a).
In
applicazione di tale disposto, la __________ deve versare, da quest’assicurazione,
fr. 636,90 a complemento di quanto versato per la nota d’onorario del dott.
__________ (fr. 2'547.65 - fr. 1'910.75).
Per la
lett. l dell’art 13.1 CGA, la __________ paga “i costi della divisione comune
degli ospedali pubblici e privati in tutta la Svizzera , elencati sulla lista
secondo  LAMal per noi vincolante e sulla lista degli ospedali con tariffa da
noi riconosciuta, senza quota-parte nell’assicurazione standard __________ ”.
Giustamente
la cassa ha rifiutato di erogare prestazioni sulla base di tale disposto poichè
l’assicurata era degente in reparto privato.
2.6.3.   assicurazione
per cura e assistenza
Quest’assicurazione
non prevede prestazioni per degenze quale caso acuto ma soltanto prestazioni
per cure termali, riposo stazionario, cure a domicilio e aiuto domestico (art
10 CGA, doc 14).
2.6.4.   assicurazione
di cura medica per malati cronici
Così come
compiutamente indicato dalla __________ nella sua risposta  (punto 3.16.) , non
ricorrono, in concreto, gli estremi che permetterebbero all’assicurata di
richiedere prestazioni da quest’assicurazione.
Concludendo,
così come indicato dalla Cassa nella parte finale della sua risposta, per la
degenza a __________ la Cassa deve versare all’assicurata un importo
complessivo di fr. 6.178,60 così composto:
a) fattura
emessa dalla Clinica:
-
fr. 1'119.--      dall’assicurazione obbligatoria
-
fr. 2'511,95    dall’assicurazione ospedaliera semiprivata
b) fattura
del dott. __________:
-
fr. 1'910,75    dall’assicurazione ospedaliera semiprivata
-
fr.    636,90    dall’assicurazione Standard
Secondo
le affermazioni della __________ rimaste incontestate, la cassa ha già versato
all’assicurata fr. 5.851,65 (il 27.4 e l’1.5.1999).
Rimangono,
pertanto, ancora dovuti fr. 326,95 (arrotondati in fr.  327.-) che la cassa si
è già dichiarata disposta a versare.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
parzialmente accolta
.
Di
conseguenza, la Cassa è condannata a versare all'assicurata, in aggiunta a
quanto già versato, l'importo di fr. 327.--.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti