ti_gerichte · 35.2007.107 · 2008-05-08 · it
4/03caduto sui piedi videoregistr.7/07ricaduta che non è stata assunta.Non motivo di scostarsi da parere del medico fiduc.dell'assicur.LAINF(alluce rigido-valgo consegu.esclus.di un processo morboso).TAC 5/03 non rilevato lesioni,bensì artrosi e quanto affermato da spec.che l'ha operato non convince

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2008 35.2007.107
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2008 35.2007.107
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2008 35.2007.107

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.107
rs
Lugano
8 maggio 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris
Vacchini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 novembre 2007
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 16
ottobre 2007 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 5
settembre 2003 la Cassa __________ ha annunciato che a RI 1, nata nel 1952 e
all’epoca al beneficio dell’assicurazione contro la disoccupazione, il 30
aprile 2003 è caduto un oggetto sui piedi (cfr. doc. 1), in seguito
identificato quale videoregistratore (cfr. doc. 10).
Essa ha
riportato una contusione agli avampiedi (cfr. doc. 1, 2).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
Agli atti
non risulta che l’assicurata abbia presentato un’inabilità lavorativa. Le cure
sono consistite segnatamente nell’esecuzione di tre cicli di fisioterapia dal
mese di giugno al mese di ottobre 2003 e nell’uso di scarpe ortopediche (cfr.
doc. 3-5).
1.2.   Nel corso
del mese di luglio 2007 all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta
del sinistro dell’aprile 2003 determinata da dolori a entrambi i piedi (cfr.
doc. 7, 10).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’CO 1, con decisione del 13
agosto 2007, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi
oggetto dell’annuncio di ricaduta, ritenuti non trovarsi in relazione di
causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr. doc. 16).
1.4.   L’assicurata,
il 30 agosto 2007, ha interposto personalmente opposizione contro il
provvedimento citato (cfr. doc. 19).
1.5.   Il 19
settembre 2007 RI 1, a causa di un alluce rigido bilaterale, è stata sottoposta
a un intervento di cheilectomia metatarso-falangea I con sinoviectomia,
effettuato dal Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr.
doc. 22).
1.6.   L’Istituto
assicuratore,
il 16 ottobre 2007,
fondandosi sul parere
dell’8 ottobre 2007 del Dr. med. __________
, spec.
FMH
in chirurgia (cfr. doc. 24), ha confermato il contenuto della sua prima
decisione del 13 agosto 2007 (cfr. doc. A1).
1.7.   Con tempestivo ricorso del 6
novembre 2007, RI 1 ha contestato la decisione su opposizione emanata dall’CO 1,
adducendo, in particolare, che prima dell’infortunio del 2003 non lamentava
nessun tipo di disturbo e la sua vita era dinamica e attiva. Essa ha
sottolineato che, visto il persistere del dolore ha preso appuntamento con il
Dr. med. __________, il quale ha eseguito delle lastre, diagnosticando una
contusione senza frattura. Il medico ha ordinato della fisioterapia e l’uso di
scarpe ortopediche.
L’insorgente ha indicato
che nel mese di luglio 2003 sono state eseguite delle nuove radiografie, le
quali non hanno posto in luce alcuna frattura.
Essa ha, poi, osservato
che, siccome il dolore non diminuiva, il medico curante, Dr. med. __________, in
primo luogo, le ha proposto l’uso di plantari che, però, benché portati con
costanza, non hanno dato i benefici sperati. In secondo luogo, le ha effettuato
delle infiltrazioni di cortisone, ad alcuni mesi di distanza l’una dall’altra,
che le hanno procurato solo un sollievo momentaneo.
L’assicurata ha, altresì,
evidenziato di essersi rivolta alla Dr. med. __________, la quale, da un lato,
ha iniziato un trattamento non cortisonico, accompagnato da fisioterapia.
Dall’altro, ha parlato di problemi post-traumatici e, non avendo risolto i
problemi, l’ha indirizzata dal Dr. med. __________, il quale l’ha operata nel
settembre 2007.
L’insorgente ha, infine,
indicato di non essere d’accordo in merito alle considerazioni dell’CO 1 circa
il fatto che i medici curanti, in caso di dubbio, rilasciano pareri favorevoli
al paziente e ha chiesto un intervento da parte di uno specialista, se
possibile della Clinica ortopedica __________ di __________ (cfr.doc I).
1.8.   L’assicuratore
infortuni resistente, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.9.   Il 5
dicembre 2007 l’assicurata ha osservato, da una parte, che il Dr. med. __________,
nel rapporto della visita del 25 settembre 2007, ha indicato “alluce rigido
bilaterale post-traumatico”. Dall’altra, che una perizia neutra avrebbe il
merito di determinare se le cause dei disturbi annunciati nel luglio 2007 sono
o no legati all’infortunio del 30 aprile 2003 (cfr. doc. V; B).
1.10.   L’CO 1 si è
pronunciato riguardo allo scritto dell’assicurata il 13 dicembre 2007 (cfr.
doc. VII).
1.11.   Pendente
causa questa Corte ha interpellato il Dr. med. __________ relativamente all’eziologia
della problematica presentata dall’insorgente ai piedi (cfr. doc. IX).
Lo
specialista ha risposto il 12 febbraio 2008 (cfr. doc. X).
1.12.   L’assicurata
si è espressa in merito all’accertamento esperito dal TCA con scritto del 4
marzo 2008 (cfr. doc. XIV).
L’CO 1,
dal canto suo, dopo aver sottoposto il referto del Dr. med. __________ al Dr.
med. __________ (cfr. doc. 29), ha presentato le proprie osservazioni il 31
marzo 2008 (cfr. doc. XV).
1.13.   Il doc. XIV è
stato inviato all’assicuratore LAINF per conoscenza (cfr. doc. XVII).
1.14.   L’insorgente
si è ancora pronunciata in relazione alla fattispecie con scritto del 7 aprile
2008 (cfr. doc. XVIII), che è stato trasmesso per conoscenza all’CO 1 (cfr.
doc. XIX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era legittimato a
negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi annunciatigli
nel corso del mese di luglio 2007 quale ricaduta del sinistro dell’aprile 2003
oppure no.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio
sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o
conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato,
e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.7.   Dalla
documentazione agli atti si evince che il 5 settembre 2003 la Cassa __________
ha annunciato un infortunio occorso a RI 1 il 30 aprile 2003.
Dal
relativo formulario emerge che il sinistro è stato così descritto:
"
Oggetto caduto sui 2 piedi." (Doc. 1)
La TAC
effettuata all’avampiede sinistro il 27 maggio 2003 ha posto in luce:
"
Marcata artrosi metatarso falangeale I per il
resto strutture ossee nella norma. Non segni per fratture. Non lesioni ossee
focali."
(Doc. 13)
Nell' ”Annuncio
d’infortunio-bagatella LAINF Modulo per il medico” dell’8 settembre 2003 il Dr.
med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, quale lesione, ha indicato:
“contusione ai piedi”
(cfr. doc. 2).
L’assicurata,
nel periodo da giugno a ottobre 2003, ha eseguito dei cicli di fisioterapia
(cfr. doc. 3-5).
Nel
novembre 2003 essa ha chiesto all’CO 1 il rimborso di scarpe ortopediche
prescrittele a seguito dell’infortunio dell’aprile 2003 (cfr. doc. 6).
Il 17
luglio 2007 è stata annunciata una ricaduta del sinistro del 30 aprile 2003 da
ricondurre a disturbi a entrambi i piedi della ricorrente (cfr. doc. 7).
Nel
certificato medico del 23 luglio 2007 la Dr. med. __________, FMH in medicina
fisica e riabilitazione, che ha visitato per la prima volta l’assicurata il 26
marzo 2007, dopo aver menzionato il decorso della problematica accusata
dall’assicurata dal 30 aprile 2003 all’ottobre 2003 - periodo caratterizzato,
come già rilevato, dall’esecuzione di fisioterapia e dall’uso di scarpe
ortopediche -, ha specificato che:
"
(…)
In
data 7 luglio 2005 si procura plantare ortopedico, presso l’ortopedia __________,
prescritta dal medico di fiducia Dr. med. __________. Negli anni 2006/7 vengono
eseguite infiltrazioni cortisoniche dal Dr. med. __________, con beneficio
temporaneo.
Durante
la valutazione fisiatrica del 26.03.2007, si rileva valgismo degli alluci
bilateralmente, tumefazione e deformazione della metatarso falangea del primo
dito bilateralmente con borsite, soprattutto a dx. Marcata rigidità articolare
con vivo dolore ai tentativi di mobilizzazione e limitazione, soprattutto in
flessione dorsale e in abduzione, maggiore a dx.
Lieve
instabilità e scroscio articolare a dx con limitazione della articolazione
sotto-astragalica.
E’
stato eseguito un trattamento intenso di fisioterapia passiva e terapia infiltrativa
omeopatica, soprattutto a dx.
Il
risultato è stato discreto, sia per quanto riguarda la mobilità come anche la
regressione della sintomatologia algica.
Vista
comunque la persistenza del dolore con ridotta capacità e resistenza durante la
deambulazione è stato chiesto un parere al Dr. med. __________ per eventuale
intervento chirurgico." (doc. 10)
Il Dr.
med. __________, supplente del medico __________, il 9 agosto 2007, ha preso
posizione in merito al caso dell’assicurata come segue:
"
Contusione avampiede bilat. del 30.4.03.
MRI 27.5.03 – artrosi –
nessun segno postraumatico
23.7.07 la fisiatra rileva
un valgismo bilat. con artrosi rigidità tumefazioni, tutti i segni di alluce
valgo.
Relazione tra gli attuali
disturbi e l’inf. del 2003 improbabile."
(Doc. 15)
La Dr.
med. __________, il 29 agosto 2007, in uno scritto allegato all’opposizione
interposta dall’assicurata contro la decisione del 13 agosto 2007 con cui l’CO
1 ha negato l’assunzione della ricaduta (cfr. doc. 16), ha indicato che prima
dell’infortunio dell’aprile 2003, con conseguente trauma contusivo su entrambi
gli avampiedi, l’assicurata godeva di ottima salute, non accusava nessun dolore
ai piedi ed era in grado di deambulare anche per lunghi tratti senza minimo
disturbo. La dottoressa ha poi evidenziato che tale abilità, dopo il trauma, è
andata persa e che già dopo tratti brevi l’insorgente avverte dolore a livello
della prima metacarpo-falangea bilateralmente ed è costretta a fermarsi.
La Dr. med.
__________ ha, infine, rilevato che tutti gli approcci terapeutici conservativi
non hanno risolto il problema, che la paziente avrebbe dovuto sottoporsi a un
intervento chirurgico e che rispetto al quadro radiografico del 2003 vi era un
netto peggioramento sulle radiografie dell’agosto 2007 (cfr. doc. 12).
Il 18
settembre 2007 ha avuto luogo un consulto presso il Dr. med. __________, FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia.
Dal
relativo rapporto risulta che:
"
DIAGNOSI:
alluce rigido bilaterale post-traumatico
(…)
RADIOGRAFIE PIEDE
AP/LAT IN CARICO:
assottigliamento estremo
dello spazio articolare metatarso-falangeale bilateralmente soprattutto a
destra con eccellente allineamento di tutte le dita.
Index metatarsus +/- su
piede quadrato. Asse talo-metatarsale in ordine. Osteofite dorsale molto
grande.
La TAC eseguita ad 1 mese
dal trauma (27.05.2003), non mostra quasi nessuna lesione osteoarticolare a
livello metatarso-falangeale I.
VALUTAZIONE E
PROPOSTA:
artrosi post-traumatica
metatarso-falangea I soprattutto a destra.
Il trattamento in questo
caso sarebbe una cheilectomia dell’articolazione metatarso-falangea I a destra.
In caso d’insuccesso,
rimane solo la possibilità di effettuare un’atrodesi metatarso-falagea.
Al piede sinistro è invece
più sicuro praticare una cheilectomia che verrebbe eseguita in seguito al primo
intervento. (…)"(Doc. 21)
L’operazione
prospettata, e meglio la cheilectomia metatarso-falangea I con sinoviectomia è
stata eseguita il 19 settembre 2007.
Dal
rapporto operatorio emerge:
"
(…)
INTERVENTO
:
decubitus dorsale,
disinfezione piede e gamba, manicotto alla coscia.
Approccio mediale della
metatarso-falangea I. Capsulotomia e presentazione dell’articolazione. La
superficie articolare è abbastanza regolare. Cheilectomia dorsale in continuità
della dialisi metatarsale e ablazione della pseudo-esostosi medialmente.
Lateralmente si trova una
ciste ossea del diametro di circa 5 mm. Asportazione di tutta la sinoviale
dorsale mediale e laterale. Al termine della liberazione, che comporta anche
l’ablazione del margine superiore della I falange, si riesce ad avere una
flessione-estensione di 60-o-90 metatarso-falagea.(…)" (doc. 22)
L’8
ottobre 2007 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia e medico __________,
ha puntualizzato che:
"
(…)
Le prime radiografie in
nostro possesso sono state effettuate per il piede sinistro il 5.5.2005 con
evidenza di una chiara artrosi omogenea dell’articolazione metatarso-falangea
I. Tale affezione è progredita, ma sempre in modo omogeneo, entro il 24.8.2007.
Le radiografie del 24.8.2007 evidenziano sulla parte destra un quadro
radiologico dell’alluce qualitativamente sovrapponibile, quantitativamente più
progredito, in quanto presenta vari piccoli osteofiti, mentre non sono
riconoscibili dei segni di una pregressa lesione strutturale.
Il 19.9.2007 l’assicurata
per un alluce rigido bilaterale viene sottoposta a cheilectomia
metatarso-falangea I con sinoviectomia, senza descrizioni di residui
post-traumatici, durante l’intervento. Nonostante questo, l’operatore (dott. __________)
parla di alluce rigido “post-traumatico”, comunque senza motivazione
medico-scientifica.
Sintomatico è che già il
27.5.1003, con accurato studio computer-tomografico è stata documentata una
marcata
artrosi metatarso-falangeale I, senza segni per frattura, nemmeno di natura
occulta
.
Con tale documentazione è
quindi accertato che l’alluce rigido-valgo bilaterale su avanzata artrosi
omogenea, è esclusivamente conseguenza di un processo
morboso-degenerativo, in nessuna relazione causale con l’infortunio-bagatella
del 30.4.2003, annunciato la prima volta oltre 4 mesi più tardi.
Pure la successiva
documentazione prodotta dalla signora RI 1, segnatamente dalla curante,
dott.ssa __________, non può cambiare il contenuto della decisione del 13
agosto 2007, in quanto sostenendo che l’assicurata prima dell’infortunio non
avesse accusato dei disturbi, la curante si basa unicamente sul principio “post
hoc ergo propter hoc”, massima non applicabile nell’ambito della scienza
medica.
Pure una progressione
lenta, ma uniforme dell’artrosi corrisponde a un decorso naturale
dell’affezione bilaterale, che non ha niente a che vedere con dei
postumi infortunistici." (Doc. 24)
Pendente
causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, inviandogli il seguente
scritto:
"
(…)
La
invitiamo a comunicarci se condivide le considerazioni espresse dal dott. __________
a proposito dell’eziologia della problematica presentata dall’assicurata ai
piedi, oppure no. Voglia, in ogni caso, motivare la Sua risposta.
In
particolare, al Tribunale interessa capire se l’aggettivo “
post-traumatico
”
da Lei utilizzato nel referto del 25 settembre 2007 ha una valenza puramente
temporale oppure alla base di questo vi sono degli argomenti medico-scientifici
che depongono a favore di una eziologia infortunistica della patologia in
discussione.(…)" (Doc. IX)
Lo
specialista, il 12 febbraio 2008, ha risposto come segue:
"
(…) non condivido le considerazioni espresse dal
dr. med. __________, in quanto durante il consulto del 18.09.2007 ho potuto
esaminare con attenzione la TAC eseguita ad 1 mese dal trauma (27.05.2003), la
quale non mostra quasi nessuna lesione osteoarticolare a livello
metatarso-falangea, ed in particolare non mostra alcuna evidenza che
corrisponde all’entità clinica conosciuta oggi.
Il trauma chiuso della
metatarso-falangea I provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo
più o meno rapido, e che finisce con un’identità clinica chiamata alluce
rigido, o artrosi metatarso-falangea I anchilosante.
Non ho prove scientifiche
che la paziente abbia subito il trauma da lei dichiarato il 30.04.2003, ma
considerando le relative prove anamnestiche, posso concludere che in seguito al
decorso clinico da me osservato la diagnosi è di alluce rigido post-traumatico."
(Doc. X)
A seguito
dell’accertamento esperito da questa Corte presso il Dr. med. __________, l’CO
1 avrebbe voluto che il proprio servizio medico di __________ si pronunciasse
riguardo al caso dell’assicurata.
Tuttavia,
visto che le lastre computer topografiche del 27 maggio 2003 risultano
danneggiate (il 50% delle immagini è nero) e che il reparto di radiologia della
Clinica __________ ha comunicato di non poterle ristampare, l’intero incarto è
stato sottoposto al Dr. med. __________ che a suo tempo aveva potuto prendere
visione anche delle lastre non danneggiate (cfr. doc. XV).
Il medico
fiduciario, con apprezzamento del 6 marzo 2008, ha affermato che:
"
(…)
Il dott. __________, con
la sua lettera del 12.2.2008 al TCA in merito all’assicurata summenzionata,
conclude di non poter condividere le considerazioni del sottoscritto
(dell’8.10. 2007). Prima di tutto fa valere di aver esaminato con attenzione la
TAC eseguita a un mese dal trauma (27.5.2003), il 18.9.2007, sostenendo che
tale esame non mostra quasi nessuna lesione articolare a livello
metatarso-falangeo I.
Siamo pienamente d’accordo
che non ci sia nessuna lesione osteoarticolare traumatica, mentre
molto ben visibile in modo quasi circolare una corona di apposizioni
osteofitarie, della lunghezza fino a 0,5 cm, a livello metafisario della testa
metatarsale I.
A questo si aggiunge una
parziale irregolarità della superficie articolare nonché delle formazioni
geodiche sotto-corticali della testa metatarsale, tutti dei criteri di un’artrosi
metatarso-falangea degenerativa, senza alcun segno di traumatismo.
Infatti, anche la falange
basale dell’alluce destro e sinistro evidenzia degli osteofiti, bensì meno
marcati rispetto al metatarso I.
Queste alterazioni sono molto
ben visibili, sia alle acquisizioni coronarie che assiali, referti quindi
nettamente in contrasto con quanto sostenuto dal dott. __________.
Oltre la perfetta
bilateralità dell’affezione, già in base alla documentazione
computer-tomografica iniziale, risp. alle caratteristiche morfologiche (del
27.5.2003), si può giudicare con certezza, che le apposizioni osteofitarie,
risp. le reazioni artrosiche sicuramente erano presenti già, almeno un
anno prima.
Inoltre non corrisponde
alla realtà che un’artrosi degenerativa si sviluppa facilmente dopo un trauma
dell’articolazione MF I, in quanto dopo una lesione strutturale articolare,
caso mai si sviluppa un’artrosi post-traumatica, ma non in questa forma,
con tutti i criteri classici e con tale regolarità, anzi bilateralità, come presente
dalla signora RI 1, ben inteso
in assenza di qualsiasi esito traumatico
strutturale!
Il dott. __________
effettivamente ammette di non avere delle prove scientifiche per
dimostrare il trauma avvenuto, ma a quanto pare per il medico interpellato dal TCA
bastano le
prove anamnestiche, quindi delle indicazioni prettamente
soggettive di una persona, per dimostrare la presenza di un alluce rigido post-traumatico
.
In sintesi, anche a nostro
avviso, le considerazioni del dott. __________ hanno chiarito molto bene la sua
posizione, risp. non hanno fatto che riconfermare l’eziologia puramente
morbosa-degenerativa, come esposto in modo dettagliato nel nostro apprezzamento
medico circostanziato dell’8.10.2007." (Doc. 29)
2.8.   L’CO 1 non
ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alla problematica ai piedi
annunciata dall’assicurata nel mese di luglio 2007, poiché, fondandosi sulle
valutazioni del medico __________, Dr. med. __________ e del medico __________,
Dr. med. __________, ha ritenuto che i disturbi non siano in relazione di
causalità naturale con l’infortunio del 30 aprile 2003 (cfr. doc. 16, A1, III).
La
ricorrente, dal canto suo, sostiene, sulla base delle attestazioni dei suoi
medici curanti, segnatamente dei Dr. med. __________ e __________, che i
problemi agli arti inferiori debbano essere assunti dall’Istituto assicuratore
resistente (cfr. doc. I, V, XIV, XVIII).
In tale
contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B.,
U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito
che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti,
compiutamente motivati, di per
sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta
Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno
pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente in
base agli atti
, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA
del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella
causa A., U 49/95).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I
811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00;
SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.9.   In concreto,
attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte
ritiene che il parere espresso dal Dr. med. __________ sia nell’ottobre 2007
che nel marzo 2008 (cfr. doc. 24, 29), sanitario che vanta un’ampia esperienza
in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui, l’alluce
rigido-valgo bilaterale, essendo stata documentata già nel maggio 2003 una
marcata artrosi metatarso-falangea I omogenea, senza segni per frattura nemmeno
di natura occulta omogenea, è esclusivamente conseguenza di un processo morboso
degenerativo,
possa validamente costituire da
supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare
seguito a ulteriori provvedimenti probatori, ossia alla perizia medica
giudiziaria chiesta dall’assicurata con l’atto ricorsuale e con lo scritto del
5 dicembre 2007
(sul valore probatorio delle valutazioni del
medico di __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20
luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione
e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa
D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò
costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv.
2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In
effetti i rapporti dell’8 ottobre 2007 e del 6 marzo 2008 del Dr. med. __________
(cfr. doc. 24, 29) non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti
posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un
apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha
espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver
proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurata.
Il TCA ritiene, del resto,
che un significato particolare vada attribuito alla circostanza che la TAC
eseguita il 27 maggio 2003, quindi a poco meno di un mese di distanza dal sinistro,
per sospetta frattura occulta del metatarso falangeale I a sinistra non ha mostrato
alcun segno di frattura o lesioni ossee focali, bensì unicamente una marcata
artrosi falangeale I (cfr. doc. 13).
Quanto
affermato dal Dr. med. __________ non è, poi, tale da inficiare la valutazione
del Dr. med. __________.
Il Dr.
med. __________, interpellato espressamente da questa Corte in merito
all’eziologia dei disturbi accusati dalla ricorrente, si è limitato a indicare
che dalla TAC del maggio 2003 non risultava nessuna lesione osteoarticolare a
livello metatarso-falangea I e che il trauma chiuso della metatarso falangea I
provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo più o meno rapido che
finisce con un’identità clinica chiamata alluce rigido o artrosi metatarso-falangea
I anchilosante (cfr. doc. X).
Per
quanto attiene all’assenza di lesioni nel maggio 2003, il Dr. med. __________
si trova concorde con il Dr. med. __________.
La
TAC eseguita il 27 maggio 2003 ha però riscontrato una marcata artrosi
falangeale I (cfr. doc. 13).
L’asserzione
del Dr. med. __________, secondo cui il trauma chiuso della metatarso falangea
I provoca facilmente un’artrosi degenerativa con sviluppo più o meno rapido,
non convince quale spiegazione per la presenza dell’artrosi già nel maggio
2003.
In primo
luogo, come sottolineato anche dal Dr. med. __________, un trauma può semmai
provocare un’artrosi post-traumatica, tuttavia in presenza di fratture o
lesioni (cfr.
www.chirurgiapercutaneadel
piede.it), circostanza che, come visto, non si è verificata nel caso concreto.
L’artrosi
degenerativa è piuttosto segno di una problematica morbosa di tipo evolutivo
(cfr. www.medicinaoltre.com).
In
secondo luogo, lo specialista curante è rimasto vago in relazione alla
tempistica dell’insorgenza di un’artrosi a seguito di un trauma, specificando
soltanto che lo sviluppo è più o meno rapido.
Non
appare, in ogni caso, verosimile che dopo meno di un mese dal sinistro
l’assicurata presentasse già una marcata artrosi dovuta all’infortunio.
Inoltre,
contrariamente a quanto sostiene l’assicurata (cfr. doc. I), si rivela un
principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza quello
secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente
(cfr. RAMI 2001
U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V
161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in
Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Ad
esempio, nella sentenza 9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale
ha sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée.
(...)"
Giova, altresì,
segnalare che il caso iniziale, assunto regolarmente dall’assicuratore
infortuni resistente, è stato chiuso nel mese di novembre 2003 (cfr. doc. 6).
D’altra
parte, la ricorrente ha sì indicato di aver ricorso prima del luglio 2007 a dei
medici, tuttavia in modo del tutto sporadico, ossia nel luglio 2005 e poi a
fine 2006/07 (cfr. doc. 14, 10).
In proposito è utile
rilevare che
il fatto che l'Istituto assicuratore resistente
abbia assunto il caso iniziale non significa che esso debba,
ipso facto
,
ammettere la propria responsabilità anche per i disturbi notificati quali
ricaduta.
In
effetti, nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha
precisato che, trattandosi specificatamente di una ricaduta, la responsabilità
dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del
nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale o di
una precedente ricaduta. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni
dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi
disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è
provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
In merito
cfr. pure STFA U 165/05 del 22 settembre 2006 consid. 2.1.
S
econdo
un'affermata giurisprudenza federale, poi,
più
il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione è lungo
e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono
essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b;
STFA U 154/03 del 15 ottobre 2003, consid. 2.3 e U 298/99 del 30 novembre
2000).
Per quanto concerne il
fatto che la Dr. med. __________ abbia affermato che l’assicurata prima
dell’infortunio non accusava alcun dolore ai piedi ed era in grado di
deambulare anche per lunghi tratti senza minimo sforzo (cfr. doc. 19), va segnalato
che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a
causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA
ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo
l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re
V. inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.
24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,
nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 41).
2.10.   In esito alle
considerazioni che precedono, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il grado
della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), un legame causale tra i
problemi
ai piedi annunciati all’CO 1 nel mese di luglio 2007 e l’infortunio del 30
aprile 2003 assunto dall’assicuratore LAINF.
A
ragione, pertanto, l’CO 1 non ha assunto i disturbi agli arti inferiori della
ricorrente notificatigli nel luglio 2007.
La
decisione su opposizione impugnata deve, conseguentemente, essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti