ti_gerichte · 35.2018.25 · 2018-07-23 · it
Controversa l'esistenza o meno di un nesso causale tra disturbi al piede e infortunio, ritenuta certa dal medico curante e solo possibile dal medico fiduciario dell'assicuratore. Necessità di ulteriori approfondimenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.07.2018 35.2018.25
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.07.2018 35.2018.25
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.07.2018 35.2018.25

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.25
cr
Lugano
23 luglio 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretaria:
Stefania Cagni
statuendo sul ricorso del 6 aprile 2018 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 21 febbraio 2018 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 5 marzo 2017 RI 1,
nato nel __________, di professione autista presso la __________, è scivolato
durante un’escursione in montagna (doc. 1), riportando, secondo quanto
refertato dal __________ dell’Ospedale regionale di __________, una contusione
dell’emitorace destro con sospetto clinico di frattura VI-VII costa a destra e
un piccolo distacco osseo alla base della falange prossimale del 1° dito del
piede destro (doc. 20).
L’Istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
L’assicurato ha ripreso il
proprio lavoro al 100% a partire dal 7 aprile 2017 (doc. 8).
1.2.   In data 6 settembre 2017
l’assicurato ha annunciato una ricaduta (doc. 11).
In data 13 settembre 2017
egli è stato sottoposto ad un intervento di osteotomia di adduzione-flessione
metatarsale con artrolisi metatarso-sesamoidale e gastrocnemius release
eseguito dal dr. __________ (doc. 23).
1.3.   Sentito il parere del proprio
medico __________, con decisione del 6 dicembre 2017 l’CO 1 ha rifiutato di
prendere a carico i disturbi all’alluce del piede destro annunciati quali
ricaduta, non ritenendo che gli stessi siano in nesso di causalità sicuro o probabile
con l’infortunio del 5 marzo 2017 (doc. 39).
1.4.   Con opposizione del 27
dicembre 2017, l’interessato, basandosi sulle considerazioni espresse al
riguardo dal PD dr. __________, ha contestato quanto deciso dall’assicuratore __________
(doc. 46).
1.5.   Con decisione su opposizione
del 21 febbraio 2018, l’CO 1 ha ribadito la propria precedente decisione,
confermando che, secondo quanto valutato dal proprio medico fiduciario, i
disturbi al piede destro fatti valere dall’assicurato sono conseguenza del
valgismo del quale egli era già affetto da tempo (doc. 51).
1.6.   Con
tempestivo ricorso del 6 aprile 2018 l’assicurato ha contestato la decisione su
opposizione del 21 febbraio 2018, chiedendo la rivalutazione del caso e
l’attribuzione del diritto a prestazioni.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’assicurato ha addotto il fatto che
“prima di tale infortunio non ho mai accusato disturbi di alcuna natura al
piede destro e dunque il nesso causale tra infortunio e disturbi da me notificati
è sicuramente certo, come infatti ritenuto anche dal PD dr. __________ e dal
mio medico di famiglia. Inoltre vorrei ribadire che nessun medico della CO 1 mi
ha mai visitato e la loro decisione è unicamente basata su supposizioni e non
certezze” (doc. I).
1.7.   Nella
sua risposta del 1° maggio 2018, l'CO 1 ha postulato l’integrale reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.8.   Con scritto del 25 maggio
2018, il ricorrente ha ribadito “di non avere mai avuto problemi al piede
destro antecedentemente agli eventi del 5 marzo 2017”, chiedendo nuovamente che
l’Istituto assicuratore prenda a carico il caso.
Egli ha nuovamente
rilevato che, dopo un’attenta visita, sia il dr. __________, sia il PD dr. __________
hanno ritenuto che i suoi disturbi fossero stati causati dall’infortunio,
motivo per il quale “non mi è comprensibile come la diagnosi del dr. __________,
peraltro non supportata da nessun consulto ed accertamento, possa divergere in
modo palese dai colleghi, pur basandosi su una visione teorica” (doc. V).
1.9.   Con osservazioni del 1°
giugno 2018, l’assicuratore __________ ha richiamato la propria risposta di
causa e la decisione su opposizione impugnata, rilevando che “la lettera del
signor RI 1 non apporta alcun elemento fattuale o giuridico rilevante su cui
sia necessario prendere specificatamente posizione” (doc. VII).
Tale scritto è stato
trasmesso all’assicurato (cfr. doc. VIII), per conoscenza.
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era
legittimato a negare la propria responsabilità in relazione ai disturbi al
piede destro annunciati quali ricaduta dell’infortunio del 5 marzo 2017, oppure
no.
Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento,
se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante.
La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non
è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore __________ è
tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato
sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di
causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6.   Nella concreta evenienza,
dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha deciso di negare la propria
responsabilità relativamente ai disturbi al piede destro, oggetto dell’annuncio
di ricaduta del settembre 2017, facendo capo al parere del proprio medico __________
(cfr. doc. 28, 37).
In
effetti, con apprezzamento del 10 ottobre 2017, il dr. __________, spec. FMH in
chirurgia, ha ritenuto che i disturbi al piede destro oggetto dell’annuncio di
ricaduta non fossero in nesso di causalità preponderante con l’infortunio del 5
marzo 2017, fornendo la seguente valutazione: “alluce valgo con artrosi e
sublussazione non traumatica ma conseguente al valgismo. Caso di competenza
della cassa malati” (doc. 28).
Di
avviso diverso il PD dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, il quale, con referto del 31 ottobre 2017, posta la diagnosi di
“6 settimane dopo osteotomia di adduzione-flessione metatarsale I dopo
distorsione traumatica tarso-metatarsale I”, ha rilevato che “è evidente che la
cura medica di questa situazione post-traumatica deve essere presa a carico
dall’assicurazione infortuni” (doc. 34).
Con apprezzamento medico
dell’8 novembre 2017, il dr. __________ ha ribadito la propria precedente
valutazione, osservando che “la sublussazione è derivata dal valgismo
accentuato che impiega anni per formarsi, non è certo una contusione banale con
un micro distacco che la determina. La contusione ha provocato un peggioramento
temporaneo non direzionale. L’intervento sarebbe stato comunque necessario per
correggere l’infermità comunque rilevante sin dall’inizio” (doc. 37).
In sede di opposizione, l’assicurato
ha contestato tale valutazione del medico __________ dell’assicuratore __________,
trasmettendo una presa di posizione del proprio specialista curante, PD dr. __________,
del seguente tenore:
"
(…)
Il 10.08.2017 ho eseguito una visita approfondita specialistica
ortopedica al signor RI 1 e concludo che esiste una chiara e sicura causalità
tra l’infortunio occorso in data 5.3.2017 e i disturbi notificati.
In tal senso dunque contraddico interamente la vostra decisione
del 6.12.2017.
Ritengo che la CO 1 è tenuta a coprire interamente le cure
post-traumatiche dell’assicurato coinvolto.” (Doc. 46)
Chiamato dall’amministrazione ad esprimersi in merito, con
apprezzamento medico del 29 gennaio 2018, il dr. __________, dopo avere esposto
alcune considerazioni di natura anatomo-cliniche di carattere generale, ha
ribadito la propria posizione, osservando che:
"
(…)
1. Appare evidente, secondo quanto esaurientemente esposto che la
patologia dell’alluce valgo è una patologia di tipo cronico che lentamente conduce
alla deformazione del I raggio ed alla formazione di una borsite fibrosa legata
alla prominenza ossea, alla formazione di callosità al I raggio, cosa che si è
evidenziata fino da subito anche in questo assicurato. Era quindi presente già
un valgismo, ed una situazione di artrosi e deformità articolare, ben prima che
si verificasse il trauma.
2. Dalla descrizione effettuata dallo stesso dr. med. __________
circa l'accadimento del fatto, nella sua visita dell’11.08.2017, denota che
l'assicurato durante l'infortunio portava scarponi leggeri. Tale costatazione limita
parecchio l'efficienza lesiva in quanto la contusione/distorsione se efficace
dal punto di vista clinico deve avere la possibilità di effettuare una trazione
che è possibile solo con una calzatura morbida, inoltre avrebbe dovuto lasciare
tracce
evidenti quali per esempio la formazione di un piccolo ematoma o
del gonfiore locale sulla prominenza ossea, cose che non sono assolutamente
state rilevate in sede di primo soccorso nel referto ospedaliero.
3. Sempre nella stessa visita egli evidenzia che a detta
dell'assicurato ci sarebbe stata una deviazione dell'alluce sempre più
progressiva ed un callo plantare a destra che non è presente a sinistra
sull'angolo plantare mediale del capitello metatarsale I. Ora per quanto sopra
esposto la callosità è un evento naturale conseguente alla
patologia stessa e ovviamente si ritrova in presenza di un alluce valgo, non in
presenza di un alluce che non raggiunga quel livello di valgismo come appunto viene
dimostrato dalla visita medica e dalle
radiografie che lo stesso dr. med. __________ ha commentato.
4. Un dato particolarmente importante è quello circa la frattura
subita, a dire il vero un piccolo distacco osseo il quale da quanto si evince
dalla serie di rapporti, secondo il dr. med. __________ avrebbe accentuato in
maniera importante la deviazione dell'alluce. Va detto, sempre
per quanto sopra esaurientemente esposto che la deviazione in
valgo dell'alluce viene data da un preciso meccanismo, il quale tuttavia non si
è accentuato con il trauma, in quanto vedendo bene le radiografie la frattura,
anzi il micro-distacco è a carico della porzione mediale
della testa del I metatarso non in quella laterale, inoltre vi
sarebbe dovuta essere una lesione ossea ben più importante oltre ad una chiara
lesione legamentosa con lassità alla mobilizzazione, cosa non rilevata in sede
di __________; tutte queste situazioni non si sono verificate,
quindi il trauma subito non comporta assolutamente nessun tipo di
accentuazione del valgismo. Talmente piccolo è stato il traumatismo subito che nelle
radiografie successive alla prima del pronto soccorso, in quella del
31.03.2017, non vi è più evidenza di tale distacco.
Sempre nella visita dell’11.08.2017 non vi è infatti nessuna instabilità
del I raggio, a detta dello stesso dr. med. __________, cosa che invece sarebbe
stata conseguenza logica di una grave distorsione.
5. Nelle indicazioni dell'intervento chirurgico del 17.09.2017 si
legge: paziente con trauma il 05. 03.2017 con una grave distorsione
tarso-metatarsale del I raggio che ora però non è più dolorosa ma vi sono dolori
a causa dell'incongruenza metatarso-falangea del I raggio. Tale affermazione è
decisamente contradittoria in quanto se la grave distorsione non è più
dolorosa, l'incongruenza metatarso-falangea del I raggio non può considerarsi
un esito della stessa, bensì una alterazione già presente che impiega anni per
formarsi e che fa parte del processo artrosico e sub lussante della storia
clinica dell'alluce valgo.
La tecnica chirurgica utilizzata, infatti consta di una osteotomia
trasversa, un riorientamento soddisfacente dei due sesamoidi e l'applicazione
di una placca plantare in acciaio. Non vi sono menzioni ulteriori circa
distacchi ossei o evidenza di esiti di alterazioni traumatiche a livello della
I metatarso-falangea come invece si sarebbe dovuto rilevare in caso di un
traumatismo diretto o molto più facilmente indiretto a livello
dell'articolazione. Ulteriore prova che la presenza dello scarponcino ha
adeguatamente protetto il piede, soprattutto nel movimento di traslazione che
avrebbe dovuto accentuare il valgismo.
6. Nel rapporto del 27.12.2017 il dr. med. __________ conferma una
chiara e sicura causalità per l'infortunio occorso e i disturbi identificati,
tuttavia, indipendentemente dal trattamento effettuato che è indubbiamente il
migliore per quanto riguarda il trattamento dell'alluce valgo in un soggetto
con una clinica come quella dell'assicurato, indipendentemente dalla causa, non
vi sono elementi di tipo anatomico, e di tipo fisiologico che possano spiegare
l'accentuazione
del valgismo, se non quella della normale evoluzione di un alluce
valgo, con un trauma che ha comportato un piccolo peggioramento transitorio, su
un piede già deformato e sicuramente parzialmente dolente, non essendovi un
presupposto di efficienza lesiva e di
alterazioni meccaniche oltre che di localizzazione di sede del
trauma stesso, capace di comportare un peggioramento del valgismo stesso, così
da motivare la necessità dell'intervento se rapportata all'infortunio.
Certamente la correzione dell'alluce valgo così come evidenziato nella
radiografia andava comunque fatta e certamente l'assicurato vi sarebbe arrivato
comunque nel corso del tempo grazie a micro-traumatismi ripetuti sulla
sporgenza ossea derivata dal valgismo che certamente rappresenta una delle
motivazioni fondamentali che spingono questi assicurati a desiderare
l'intervento.
7. Tale disquisizione del tipo ortopedico e medico-legale è il
sunto di quanto viene attualmente riportato in sede scientifica circa la genesi
ed il trattamento dell'alluce valgo, e per quanto riguarda il rapporto di
causalità medico-legale a seguito di traumatismo delle dita
dei piedi, dalle società medico-legali italiana e tedesca sulla
attribuzione della causalità per quanto riguarda i difetti di postura causati
da alterazioni anatomiche conseguenti a traumi.
Conclusioni
Per tali motivi, si ritiene che pur essendo l'intervento
chirurgico effettuato indicato per la cura dell'alluce valgo, tuttavia esso e
le cure adesso obbligate non possono essere riconosciute come esito di un
infortunio, bensì come evoluzione di una patologia comune sulla
quale l'infortunio ha causato peggioramento temporaneo, peraltro
riconosciuto dalla CO 1, ma non un peggioramento direzionale in quanto non vi è
alcuna prova strumentale che dimostri radiograficamente un peggioramento
dell'alluce nella sua posizione funzionale, dopo l'infortunio stesso. Peraltro
i dati clinici e strumentali, depongono esattamente in tal senso.” (Doc. 50)
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti
peritali specialistici, concordare con le conclusioni dell’amministrazione, per
le ragioni qui di seguito esposte.
Il TCA rileva, infatti,
che il dr. __________ ha ritenuto che nel caso dell’assicurato i disturbi al
piede destro oggetto dell’annuncio di ricaduta siano dovuti al valgismo del
quale l’interessato è affetto da tempo, patologia di natura cronica da porre a
carico della competente Cassa malati (doc. 28, 37).
Di
parere opposto lo specialista curante, PD dr. __________, il quale, in termini
di assoluta certezza, ritiene invece i disturbi dell’assicurato di origine
post-traumatica e quindi di competenza dell’assicuratore __________.
Nel
referto del 31 ottobre 2017, infatti, il dr. __________ ha considerato “
evidente
che la cura medica di questa situazione post-traumatica deve essere presa a
carico dall’assicurazione infortuni” (cfr. doc. 34, corsivo della redattrice),
mentre nell’ulteriore referto del 27 dicembre 2017, ancora più nettamente, il
chirurgo ortopedico curante ha concluso che “esiste
una chiara e sicura
causalità
tra l’infortunio occorso in data 5.3.2017 e i disturbi
notificati” (doc. 46, corsivo della redattrice).
A fronte delle
contestazioni del PD dr. __________, l’assicuratore __________ ha richiesto una
presa di posizione al proprio medico di __________. Quest’ultimo, con
apprezzamento medico del 29 gennaio 2018, ha confermato la propria precedente
valutazione, fornendo delle motivazioni basate “su disquisizioni di tipo
ortopedico e medico legale, sunto di quanto viene attualmente riportato in sede
scientifica circa la genesi ed il trattamento dell’alluce valgo e, per quanto
riguarda il rapporto di causalità medico-legale a seguito di traumatismo delle
dita dei piedi, dalle società medico-legali italiana e tedesca sulla attribuzione
della causalità per quanto riguarda i difetti di postura causati da alterazioni
anatomiche conseguenti a traumi” (doc. 50).
In sede ricorsuale e in
corso di causa l’assicurato ha contestato le considerazioni espresse dal dr. __________,
sottolineando come le stesse non si siano basate su una visita personale
dell’interessato, ma unicamente su “una visione teorica” (cfr. doc. V).
A tale riguardo, il TCA
rileva che in una sentenza 8C_473/2017 del 21 febbraio 2018, concernente il
caso di un assicurato, vittima di un infortunio interessante il ginocchio, nel
quale l’assicuratore infortuni aveva posto termine al diritto a prestazioni per
raggiungimento dello status quo sine, il Tribunale federale, concordando con le
critiche espresse dall’assicuratore malattia ricorrente – il quale lamentava il
fatto che il medico __________ dell’assicuratore infortuni avesse considerato
raggiunto lo status quo sine dopo 9-12 mesi dalla seconda operazione di
plastica, fondandosi su una valutazione astratta e teorica e non basandosi sullo
stato reale – ha rinviato gli atti ai primi giudici per complemento istruttorio
e nuova decisione.
In particolare, l’Alta
Corte ha sottolineato che la valutazione con la quale il medico fiduciario
aveva determinato il raggiungimento dello status quo sine in maniera astratta e
teorica, riferendosi all’evoluzione prevedibile dello stato di salute, non era
sufficiente per stabilire, secondo la verosimiglianza preponderante,
l’estinzione del nesso causale.
Analogamente a quanto concluso dal TF nella sentenza appena
illustrata, anche nella presente fattispecie questo Tribunale ritiene di non
potere, con la necessaria tranquillità, ritenere pienamente probanti le seppure
motivate considerazioni espresse dal dr. __________, fondate sulla scienza
medica e su considerazioni anatomo-cliniche e medico-legali generali, ma
contraddette dallo specialista curante, il quale in base alla situazione reale
da egli verificata nel corso delle diverse visite specialistiche ha affermato sussistere,
in termini di certezza, un nesso causale tra i disturbi al piede destro dell’interessato
e l’infortunio del marzo 2017.
Pertanto, p
er
le ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che vi
siano elementi sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la
fondatezza della valutazione espressa dal dr. __________, posta alla base della
decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V
465) e rendere im
prescindibile la messa in atto, da parte
dell’assicuratore __________, di un approfondimento peritale specialistico
volto ad accertare se
i disturbi al piede destro, oggetto di intervento
da parte del dr. __________, possano essere ritenuti, oppure no – e
nell’affermativa fino a quando - in nesso causale probabile con l’infortunio
del 5 marzo 2017.
Gli atti devono, quindi
essere rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
Sulla base
delle relative risultanze peritali, l’assicuratore __________ sarà poi chiamato
a definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurato
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione del 21 febbraio 2018 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al
consid. 2.8. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          La
segretaria
Daniele Cattaneo                                                 Stefania
Cagni