ti_gerichte · 36.2004.60 · 2005-05-04 · it
operazione chirurgica all'estero. Assicurazioni complementari all'assicurazione obbligatoria contro le malattie che, in casu, non coprono l'intervento estero siccome volontario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.05.2005 36.2004.60
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.05.2005 36.2004.60
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.05.2005 36.2004.60

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.60
CR
/
sc
Lugano
4 maggio 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 7 giugno 2004
di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
Cassa malati CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   AT
1, nata nel __________, è assicurata presso la Cassa malati CV 1 sia per
l'assicurazione di base, compreso l'infortunio, che per l'assicurazione
complementare.
In
data 17 settembre 2003 la giovane, residente in __________ per motivi di
studio, è stata sottoposta ad un intervento chirurgico al ginocchio destro
presso la __________ di __________.
Il
15 ottobre 2003 l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati CV 1 quattro
fatture datate 17 settembre 2003 e 30 novembre 2003 (cfr. doc. 2), relative
all'intervento eseguito presso la __________ di __________, per un ammontare
complessivo di 5'870 euro. Con scritto del 27 novembre 2003  l'assicuratore si
è rifiutato di rimborsare i costi.
CV
1 si è dichiarata comunque disposta a riesaminare l'incarto una volta ricevuti
il rapporto operativo ed informazioni su di un dettaglio della fattura del
chirurgo nonché sulla durata esatta del soggiorno presso la clinica __________
(cfr. doc. 4).
B.   Con
decisione formale in ambito LAMal del 28 gennaio 2004 la Cassa malati ha
confermato all'assicurata, dopo riesame degli atti, il rifiuto della presa a
carico del trattamento intrapreso in __________ presso la __________ di __________
visto che - secondo il parere del medico fiduciario dell'assicuratore - un
rientro in Svizzera era possibile (cfr. doc. 12).
C.   AT
1 ha inoltrato il 7 giugno 2004 un "ricorso per denegata giustizia"
lamentando la mancata emanazione da parte di CV 1 di una decisione su
opposizione. Il ricorso, evaso con giudizio del 6 luglio 2004 (cfr. inc.
36.2004.59), è stato inoltre considerato quale petizione per le prestazioni
assicurative complementari (sottoposte alla LCA), tema del presente giudizio.
L'assicuratore
ha emanato una decisione su opposizione il 1° luglio 2004 con cui ha rifiutato
di assumere i costi generati dall'intervento presso la __________ poiché non si
tratterebbe di prestazioni coperte dalla LAMal. Il 2 settembre 2004 AT 1 ha
impugnato quel provvedimento. Il ricorso sarà evaso con odierno giudizio
separato (inc. 36.2004.113).
Con
la petizione in discussione l’assicurata, che  spesso si trova all’estero per
motivi di studio, indica di avere stipulato una co-pertura complementare deno­minata
__________, che avrebbe do-vuto garantire ogni cura all'estero fino alla cifra
CHF 100.000.-.
Per
questo motivo chiede che CV 1 sia condannata al pagamento dei costi
dell'intervento chirurgico del 17 settembre 2003 eseguito a __________.
D.   Nella
risposta del 9 luglio 2004 l'assicuratore propone di respingere la petizione,
osservando che
la copertura __________ garantisce il rimborso
dei trattamenti effettuati all'estero solo in caso di urgenza e quando un
ritorno in Svizzera non sia  possibile (cfr. doc. IV).
In
data 1° ottobre 2004 l'assicuratore malattia ha ribadito la sua posizione
osservando che le assicurazioni complementari stipulate dall’assicurata non
coprono i trattamenti volontari all'estero (cfr. doc. VI).
All’assicurata
è stata offerta la possibilità di prendere posizione sulla risposta di causa
dell’assicuratore e di chiedere l’assunzione di nuove prove (cfr. doc. VII).
Ella è rimasta silente.
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Recentemente
l’Assemblea federale ha approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza
delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha
tenore simile all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7
aprile 2005.
In
ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA.
In
concreto la causa concerne il contratto relativo a prestazioni complementari
all’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal, dette coperture sono rette
dalla LCA. Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.
Con
il suo "ricorso" 7 giugno 2004 AT 1 ha fatto  valere prestazioni
derivanti sia dalla LAMal (denegata giustizia) che dall’assicurazione
complementare. L’esame delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal è
stato oggetto di separato giudizio (inc. 36.2004.59). Qui vanno ora esaminate
le pretese dell'assicurata nei confronti di CV 1 e dipendenti dalla LCA. Con
separato giudizio odierno viene pure esaminata l'ulteriore impugnativa di AT 1
contro la decisione su opposizione 1° luglio 2004 dell'assicuratore
(36.2004.113). L
'assicurata è vincolata alla CV 1 da un contratto di
assicurazione sottoposto alla LCA e che si fonda sulle Condizioni generali
d'assicurazione (di seguito: CGA) del 1997, sulle Condizioni particolari
dell’assicurazione __________ edizione 1.7.2000, sulle Condizioni particolari
dell’assicurazione delle __________ edizione 1.7.2000 e sulle CGA del 2000 per
l'assicurazione __________ (cfr. doc. 1).
In queste circostanze, trattandosi di
prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è competente a statuire sulla petizione
presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
nel merito
2.   Questo
Tribunale deve decidere se l'assicurata ha, o meno, diritto al rimborso delle
spese causate dall'intervento chirurgico presso la __________ di __________ in
virtù delle complementari di cui dispone.
3.   Per
interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali
d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA
XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali
derivanti dall'art.
18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b;
STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione delle CGA
prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per
l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118,
JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per
l'interpretazione delle CGA va tenuto conto del loro valore normativo: poiché
esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo rischio,
devono essere interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha
capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).
Spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle
CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce
loro (STF in RUA XIX n. 55).
Pure
la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico
dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit.,
pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito
all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352
citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come qualsiasi altro, un
contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT
1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e
concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla
loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la
teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid.
2.5;
DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid.
1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de
la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte
le circostanze che hanno portato alla conclusione
del
contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b;
DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992
I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT
1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che
l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari
prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360)
piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel
linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I
57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più specifico
(DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche
proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve
essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa
completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente
voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non
v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per
l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei
contratti d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono
essere interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole della buona
fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art.
2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid.
2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid.
5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727).
L’interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure
sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione
della clausola di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum
BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le
dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il
destinatario poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in
RUA XV n. 47 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per
determinare la volontà delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a
differenza dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia
d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag.
74 ad art. 1 LCA). Il testo chiaro di una clausola non esclude a priori
un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono
dei motivi per ritenere che una clausola debba essere compresa diversamente dal
suo senso letterale (DTF 128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i
presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testo adottato dalle parti
quando non vi sono ragioni serie per ritenere che esso non corrisponda alla
loro volontà (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).
In
caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta
dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola
contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo
un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2
cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si
deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF
100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si
tratta del principio
in dubio contra assicuratorem
, secondo cui, nel
dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta
(
in dubio contra stipulatorem o proferentem
), per cui l’assicuratore non
potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I
805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg.,
JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995,
pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag.
142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247
e seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza
che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad
art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al
principio
in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in caso
di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del
diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va
osservato ancora che, secondo la giurisprudenza, le clausole limitative della
copertura (clausole d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e
non in modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII
n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990
I 612 citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse
possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario
enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti
esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine
che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo
conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).
Visto
dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata (Rep.
1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986,
pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine
si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante
del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi
sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag.
673).
4.   In
concreto occorre esaminare specificatamente se le coperture complementari
sottoscritte da AT 1 le permettano di ottenere da CV 1 il versamento di
prestazioni.
Va
avantutto evidenziato, per la copertura __________, l'art. 6 cpv. 3 delle
condizioni particolari d'assicurazione __________ edizione 1.7.2000, relativo
all’ospedalizzazione all’estero, prevede che se l’assicurato si ammala o è
vittima di un infortunio all’estero ed è quivi ospedalizzato, l’assicuratore
gli versa, nei limiti del gruppo prestazioni scelto e al massimo durante 60
giorni per anno civile, prestazioni ben specifiche e dipendenti dal grado
(classe) di copertura scelto. Lo stesso articolo prevede poi espressamente che,
a meno che non vi sia una anticipata autorizzazione dell’assicuratore, i
trattamenti volontari all’estero non sono presi a carico (cfr. doc. 18).
Anche le condizioni particolari
dell’assicurazione __________, edizione 1.7.2000, elencano, all’art. 6, le
prestazioni assicurate ed all’art. 7 quelle escluse (cfr. doc. 18).
L’art. 6 prevede che rientrano tra le
prestazioni assicurate:
"
1.   Trattamenti    ambulatoriali   riconosciuti
ai  sensi   della   legge
sull’assicurazione
malattia (LAMal);
2.   Ospedalizzazioni per i trattamenti
riconosciuti ai sensi della LAMal; (...)"
Per l’art. 7 è invece escluso il
rimborso:
"
1.   Se l’assicurato decide di  farsi curare  di sua  spontanea  volontà
all’estero;
2.   Per le malattie già in trattamento e non
ancora risolte al momento della partenza; (...)
Le
norme, così come espresse, appaiono chiare nell'espressione, utilizzano termini
semplici ed usuali, non sono ambigue e non si prestano a molteplici
interpretazioni.
In
buona sostanza sia per le prestazioni __________ che per le prestazioni __________
sono esplicitamente previste prestazioni in caso di intervento d'urgenza mentre
sono escluse le cure volontarie eseguite all'estero. Sono tali quelle cure che
possono essere eseguite in patria ma che l'assicurato sceglie di ottenere fuori
confine. Come detto ben diversa, invece, la situazione per le cure che debbono
essere eseguite, e quindi beneficiate dall'assicurato, all'estero per via del
sussistere di un'urgenza. Occorre allora esaminare se, in concreto, AT 1 ha
scelto di farsi curare fuori dalla Svizzera od invece si trovava in una
situazione d'urgenza che imponeva il trattamento a __________.
5.   L'istruttoria
condotta dal TCA nell'ambito dell'inc. 36.2004.113, noto alla qui attrice e qui
integralmente richiamato, ha permesso di stabilire come l'intervento del 17
settembre 2003 non rivestisse un carattere d'urgenza e l'assicurata potesse
rientrare in Ticino per le cure che il caso imponeva. In effetti
il 4 dicembre 2003 il Dott. __________ di __________, ha così
descritto la patologia presentata da AT 1 e l'intervento chirurgico eseguito il
17 settembre 2003:
"
Ipertrofia sinoviale cicatriziale antero-mediale e
anteriore con lesione del corno anteriore del menisco interno ginocchio destro.
Tale patologia è verosimilmente connessa all'intervento di sintesi della
frattura della gamba ed alla successiva rimozione del chiodo endomidollare che
ha determinato un trauma locale con successivo processo cicatriziale.
L'intervento artroscopico è consistito nella sinoviectomia anteriore e
nella regolarizzazione del corno anteriore del menisco interno."
(Doc. 7)
Con scritto datato 7
febbraio 2004 il Dott. __________ ha ancora precisato:
"
In relazione all'intervento eseguito il 17
settembre 2003 si conferma che esso è stato eseguito con carattere di urgenza
per la marcata limitazione funzionale del ginocchio destro lamentata dalla
paziente all'epoca. L'indicazione chirurgica è stata posta dopo una accurata
valutazione e per il potenziale rischio di un ulteriore aggravamento della
patologia.
L'intervento ha consentito una diagnosi certa ed ha permesso di
escludere gravi patologie compromettenti la funzione articolare del ginocchio
stesso.
Si precisa altresì che essendosi presentata la paziente presso __________
la mattina del 18 settembre ed essendo stata posta indicazione di intervento artroscopico
era senz'altro inopportuno un suo ritorno al domicilio senza intervento."
(Doc. 9.4)
Al
fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha posto al Dott. __________ i
seguenti quesiti:
"
(...)
1.                                   Quando
è stata la prima volta che ha incontrato AT 1, dove e in quali circostanze?
2.      In seguito, in quali altre
occasioni ha visitato AT 1?
3.      Quali erano i disturbi
presentati dall’assicurata?
4.      Quali esami sono stati eseguiti e in quali date?
5.      Voglia indicare se riconosce il
qui allegato certificato 7 febbraio 2004 (cfr. Doc. 9.4) e se conferma di
averlo allestito e sottoscritto.
6.      Conferma quanto indicato nel
predetto certificato medico del 7 febbraio 2004 con particolare riferimento al
"carattere di urgenza" con il quale è stato eseguito l'intervento
chirurgico?
7.      In che cosa è consistita e
quando ha avuto luogo la “accurata valutazione” citata nel rapporto medico
redatto il 7.2.2004 in seguito alla quale ha deciso di sottoporre l’assicurata
ad un intervento chirurgico?
8.      Quale era il “potenziale rischio
di un ulteriore aggravamento della patologia” citato nello stesso rapporto
medico del 7.2.2004?
9.      Quando ha avuto luogo
l’intervento chirurgico al ginocchio destro dell’assicurata?
10.    Per quali ragioni tale intervento era urgente?
11.    Era possibile per l’assicurata,
considerate le sue condizioni di salute, rientrare in Ticino per essere
sottoposta all’intervento chirurgico in questione? Per quali motivi?
12.    In seguito all’intervento, sono
state previste delle visite mediche di controllo? Se sì, da chi, dove e
quando?” (Doc. XXI inc. 36.2004.113)
Con scritto datato 17
marzo 2005 lo specialista ha fornito le seguenti risposte:
"
(...)
1.   Ho visitato a fine luglio o inizio
agosto 2003 la sig.na AT 1, presentatasi per visita medica presso l'__________
di __________ ed a me inviata dal collega Dott. __________: lamentava dolore al
ginocchio destro. Praticante tennis agonistico era costretta ad utilizzare un
tutore. Si era già sottoposta a precedenti terapie conservative senza beneficio.
Mi manca ulteriore documentazione al riguardo ma è possibile che avesse già
eseguito una risonanza magnetica.
2.   La paziente ha comunicato
telefonicamente con me il 4 ed il 9 settembre 2003 lamentando ingravescenza
della sintomatologia. Stante la situazione di ingravescenza, ribelle alle
terapie mediche tentate in precedenza, le riferii che la patologia poteva
essere meglio valutata e trattata per via artroscopica. Comunicai altresì gli
eventuali esami preparatori a tale intervento.
Il
17 settembre 2003 si è presentata presso l'__________ di __________ lamentando
importante sintomatologia dolorosa.
3.   La paziente lamentava importante gonalgia
anteriore destra con marcata limitazione funzionale.
4.   Credo avesse già eseguito una
risonanza magnetica prima della mia valutazione dell'estate 2003. Ha poi
evidentemente eseguito gli esami preoperatori (ematologici) in occasione
dell'intervento artroscopico. Non posseggo al momento elementi per sapere se
essi erano già stati eseguiti in precedenza o se essi siano stati eseguiti la
mattina dell'intervento.
5.   Certamente il certificato del 7
febbraio 2004 è stato redatto da me personalmente.
6.                                                                            Il
termine urgenza è riferito alla particolare ingravescente sintomatologia
dolorosa lamentata dalla paziente che si manifestava nelle attività quotidiane
e le precludeva la pratica sportiva, con importante nocumento economico e
particolare coinvolgimento emotivo.
7.                                                                            E'
stata eseguita una accurata valutazione clinica. Unico superiore strumento di
valutazione poteva essere la artroscopica che in effetti è stata eseguita
quello stesso giorno. Non esiste alcun mezzo di valutazione delle lesioni endoarticolari
e in particolare condrali, superiore alla artroscopia. Alla valutazione artroscopica
è seguito il tempo chirurgico di trattamento della patologia riscontrata.
8.   La sintomatologia dolorosa è un
importante fattore di ipotrofia muscolare. La funzione articolare del ginocchio
era alterata. In uno sportivo tali fattori sono esiziali determinando una grave
alterazione delle abilità motorie, il cui recupero richiede tempi
esponenzialmente più lunghi in rapporto alla durata della sintomatologia.
Inoltre in caso di danni condrali (esclusi solo con la valutazione artroscopica)
un ritardo nel trattamento avrebbe potuto compromettere in modo permanente le
possibilità sportive della paziente.
9.   L'intervento è stato eseguito il 17 settembre 2003.
10. Per i motivi già esposti al punto 8:
dolore, limitazione funzionale, sintomatologia ingravescente e ribelle ai
precedenti trattamenti, possibilità di lesioni condrali o sinoviali il cui
trattamento ritardato avrebbe potuto non consentire un recupero completo.
11.  Teoricamente sì, se in Ticino fosse
stato possibile eseguire in tempi rapidi tale intervento. Ma la paziente era
emotivamente provata e un rinvio in Ticino avrebbe dovuto essere giustificato
da una impossibilità terapeutica presso il mio centro o dalla accettazione
della paziente di dilazionare ulteriormente il completo accertamento della
patologia ed il relativo trattamento, il che non era.
12. La paziente è stata visitata da me
personalmente il 23 settembre, il 14 ottobre ed il 18 novembre 2003, per
monitorare un decorso postoperatorio regolare." (Doc. XXII inc.
36.2004.113
)
Da
notare come, dagli atti, emerga che AT 1 avesse residenza, in quel periodo, a __________
e quindi a relativa distanza dal territorio elvetico, come essa abbia risentito
- per quanto riferisce il professionista __________ - il dolore al ginocchio
già in precedenza, cosa che l’aveva spinta a farsi visitare dal dott. __________
nel luglio/agosto 2003, e come l'ingravescenza che ha condotto all'intervento
del 17 settembre 2003 fosse stata segnalata telefonicamente allo specialista il
4 settembre 2003 ed il 9 settembre 2003 con ampia possibilità temporale ed
anche pratica per l'assicurata di rientrare in Ticino e comunque in Svizzera
per le cure del caso.
La
possibilità di facile rientro in Ticino e di cura qui per quanto necessario è
d'altra parte confortata dalla presa di posizione del medico fiduciario della
Cassa che si è fondato sugli atti per la sua valutazione. Come detto, infatti,
il dott. __________ nelle sue risposte sopra riprodotte
ha
innanzitutto rilevato di avere visitato AT 1 - paziente che gli era stata
inviata da un collega, il Dott. __________ - a fine luglio o inizio agosto
2003, per dei problemi al ginocchio destro. Durante la visita l’assicurata gli
aveva comunicato di praticare del tennis a livello agonistico, di essere
costretta ad utilizzare un tutore e che in precedenza si era sottoposta a
terapie conservative, senza trarne beneficio. Il chirurgo ortopedico ha poi
rilevato di essere stato contattato telefonicamente in data 4 settembre 2003 e
9 settembre 2003 dall’assicurata, la quale lamentava un’ingravescenza della
sintomatologia. In quelle occasioni lo specialista le aveva spiegato che la
patologia che la affliggeva avrebbe potuto essere meglio valutata e trattata
tramite artroscopia, unico superiore strumento di valutazione per le lesioni endoarticolari
e condrali. AT 1 si era quindi presentata di persona alla __________ di __________
in data 17 settembre 2003, lamentando un’importante sintomatologia dolorosa ed il
Dott. __________, effettuati gli esami preoperatori (ematologici), ha eseguito
quello stesso giorno l’intervento artroscopico e il trattamento chirurgico
della patologia riscontrata (cfr. doc. XXII inc.
36.2004.113
).
Nel
caso di specie va quindi chiaramente negata la sussistenza del caso d'urgenza
(come anche giudicato nella parallela decisione di questo TCA su ricorso di AT
1 36.2004.113) poiché lo stesso dott. __________ rispondendo a specifico
quesito, ha precisato
che la paziente avrebbe teoricamente
potuto rientrare in Ticino, “
se in Ticino fosse stato possibile eseguire in
tempi rapidi tale intervento, Ma la paziente era emotivamente provata e un
rientro in Ticino avrebbe dovuto essere giustificato da una impossibilità
terapeutica presso la __________ o dalla accettazione della paziente di
dilazionare ulteriormente il completo accertamento della patologia e il
relativo trattamento, il che non era
.” (cfr. doc. XXII).
L'esecuzione
di tali tipi di intervento in tempi brevi ed anche in via d'urgenza in Ticino,
oltre a non essere contestata dall'attrice, è circostanza notoria.
6.   Non
essendo dato un caso d'urgenza occorre verificare se AT 1 possa comunque
beneficiare delle prestazioni assicurate rammentate.
Il
quesito va risolto negativamente.
L’assicurata
non ha
infatti
chiesto alla sua Cassa malati
un’autorizzazione preventiva per l’intervento al ginocchio destro eseguito in
data 17 settembre 2003 alla __________ di __________. Dalla documentazione agli
atti risulta che l’assicurata ha
trasmesso
a
d
CV 1
,
in
data 15 ottobre 2003
,
“le tre fatture concernenti
l’intervento urgente fatto nella __________ a __________”, affinché
l’assicuratore malattia potesse provvedere al pagamento (cfr. doc. 2). A
seguito di tale comunicazione, CV 1 ha
spedito ad AT 1, il
4
novembre 2003
,
un questionario con invito a rispondere
alle domande relative al paese in cui ha ricevuto le cure per l’infortunio,
alla diagnosi, alla ragione per la quale il trattamento è stato eseguito
all’estero e a
d
eventuali pregresse cure.
L’assicurata
ha
comunicato di avere beneficiato delle
cure a “__________”,
dove si trovava per studi, di avere
residenza
ester
a
a __________
e
che la diagnosi era
“dolori al ginocchio destro”
.
AT
1 ha anche precisato che le cure si riferivano ai postumi di un infortunio
(doc. 3 risposta 6.) pur specificando l'esistenza di una pretesa urgenza.
L'assicurata (domanda 10) ha anche indicato di essere stata in cura presso l'__________
in diverse occasioni per il medesimo problema segnalando la sua intenzione di
sottoporsi in Svizzera ad esame medico.
Va
ancora evidenziato come dagli atti emerga che AT 1 soffrisse da tempo del suo
problema al ginocchio destro con diverse cure prestate da vari professionisti. L'assicurata
era già stata in cura presso il prof. dott. __________ e si era sottoposta ad
un intervento chirurgico all'__________ di __________. Suo
padre
__________, in uno scritto del 3 dicembre 2003 all’assicuratore malattia,
spiegava che, nel giugno 2000, la figlia era stata sottoposta, presso l’__________
di __________, ad un intervento di fissazione di frattura alla tibia, ma, a
causa di un errore medico, l’iter post-operatorio era stato difficoltoso,
comportando diversi problemi.
Con lettera 17
settembre 2003, __________ __________ si era rivolto al Prof. __________,
informandolo del fatto che la figlia si lamentava continuamente a causa dei
dolori risentiti al ginocchio destro e rilevando:
"
A seguito del nostro colloquio intercorso, con
infinita tristezza, le comunico che si lamenta costantemente, in quanto accusa
dolori al ginocchio destro, in cui è stato effettuato l’intervento per frattura
tibia a lei noto.
Come a più riprese abbiamo esteriorato tutto l’errore, in fase di
valutazione e di esecuzione di questa operazione, a tuttora, ci sono queste
complicazioni che non tengono ad esaurirsi.
ha nel frattempo eseguito vari esami di risonanza magnetica, anche con
liquido di contrasto, per cercare di individuare la causa di questi dolori.
Ha avuto anche vari colloqui con il suo collega Dottor __________, il
quale è sempre molto disponibile e gentile per aiutare.
In questo frangente, le sarei molto grato se potesse consigliarmi,
anche confrontandosi e discutendo con il suo collega sopra citato, per
individuare il problema e direzionarsi per la cura possibilmente definitiva.
Sicuramente comprenderà la mia grande irritabilità per questa vicenda,
però confido nella sua magnanimità e in un suo aiuto di grande esperienza.
(...).” (Doc. 9.3 inc. 36.2004.113)
Alla
luce di questi elementi ed a fronte del fatto che l'assicurata fosse già in
cura presso il dott. __________ in __________, abbia chiesto i servigi del
dott. __________ già nell'estate (luglio) 2003, abbia avuto due consulti
telefonici il 4 e 9 settembre precedenti l'intervento del 17 settembre 2003, va
ritenuto che AT 1 abbia deliberatamente scelto di farsi curare presso una
clinica specializzata __________ in assenza di una preventiva autorizzazione
dell'assicuratore ed in assenza di un'urgenza a fronte di patologia
preesistente.
Le
condizioni particolari dell’assicurazione __________, edizione 1.7.2000,
prevedono all’art. 7 che è escluso il rimborso, fra l’altro, nei casi in cui l’assicurato
decide di farsi curare di sua spontanea volontà all’estero o, ancora, per le
malattie già in trattamento e non ancora risolte al momento della partenza (cfr.
doc. 18). Nel caso di specie, come appena esposto, occorre ritenere che AT 1
abbia volontariamente deciso di sottoporsi all’intervento al ginocchio destro
presso la __________ di __________.
D'altra
parte neppure in virtù della copertura __________ sono dati gli estremi per il
versamento di prestazioni da parte di CV 1 poiché AT 1 non si è ammalata
all'estero ma lo era ben prima. Il ricovero alla __________ non essendo la
conseguenza di un evento improvviso ed inatteso, un rientro in Svizzera potendo
avvenire.
La
petizione va allora respinta senza carico di tasse e spese e senza
riconoscimento di ripetibili.
7.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione. Copia del
presente giudizio verrà trasmessa all'UFAP quale autorità di sorveglianza.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del
diritto federale. L'OG prevede in particolare la possibilità di adire il
Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di
carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è
ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti
del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
"
Nelle cause civili per altri diritti
di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando,
secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima
giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno
."
Nel
caso di specie, il valore litigioso risulta essere superiore all'importo di CHF
8'000.-- infatti in discussione è l'importo di complessivi 5'870 euro che, al
cambio attuale, è pari a poco più di CHF 9'000.--, motivo per cui
il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per riforma
al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato e non vengono allocate ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti e comunicazione all'UFAP.
Contro
il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di
Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG).
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti