ti_gerichte · 32.2010.260 · 2010-08-20 · it
Decisione con la quale UAI ha rifiutato all'assicurata il diritto a prestazioni non può essere confermata dal TCA, in quanto la patologia psichiatrica necessita di ulteriori approfondimenti.Rinvio atti per complemento istruttorio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2011 32.2010.260
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2011 32.2010.260
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2011 32.2010.260

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.260
cr
/
sc
Lugano
30 maggio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2010
di
RI 1
contro
la decisione del 20 agosto 2010 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1955, in precedenza attiva quale assistente di cura, in data 3 marzo 2008 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, in quanto affetta
da “sindrome lombovertebrale cronica, iniziale coxartrosi sinistra; sindrome
ansioso-depressiva cronica; obesità” (doc. 8/1-8).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui dapprima una perizia
psichiatrica presso il Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (CPAS) e,
successivamente una perizia bidisciplinare a cura del Servizio Accertamento
Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con progetto di decisione dell’11
giugno 2010 (doc. 43/1-3), confermato con decisione del 20 agosto 2010,
l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni, appurato un grado di
invalidità inferiore al 40% (doc. A).
1.2.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata ha presentato ricorso al TCA (doc.
I).
A seguito
del decreto di completazione del ricorso del 27 settembre 2010 del TCA (doc.
VII), l’assicurata, rappresentata solo per quanto concerne le problematiche di
carattere medico e non anche dal profilo giuridico, come verrà esposto qui di
seguito (cfr. consid. 1.6), dal proprio psichiatra curante, dr. __________, ha
contestato la decisione di rifiuto di una rendita dell’Ufficio AI, postulando una
rivalutazione del caso.
Sostanzialmente
il rappresentante dell’assicurata ha contestato le risultanze della perizia bidisciplinare
del SAM, con riferimento alla valutazione psichiatrica, sottolineando come “il
quadro clinico e psicopatologico sia stato sottovalutato dall’Ufficio AI”.
Il dr. __________
ha criticato la perizia psichiatrica del dr. __________, rilevando che l’assicurata
soffre di “una sindrome depressiva bipolare II, costituita da episodi
depressivi maggiori ricorrenti con episodi ipomaniacali e da disturbo
dell’alimentazione di tipo bulimico, in prevalenza senza condotte di
eliminazione”.
Il
rappresentante ha sottolineato di rendersi conto “della difficoltà di valutare una
persona dal punto di vista medico, a maggior ragione in un ambito quale è
quello psichiatrico, in cui non esistono strumenti oggettivi ai fini di una
diagnosi”, aggiungendo tuttavia che “è però nostro dovere etico e deontologico
sottolineare la profonda sofferenza e instabilità della paziente, in quanto
suoi medici curanti che da numerosi anni provvedono alla cura della stessa”.
Il
rappresentante ha evidenziato che “non è concepibile in un ambito quale è
quello psichiatrico, non tenere conto della fenomenologia del sintomo, della
sua storia, delle difese soggettive, delle resistenze inconsce. Si tratta di
resistenze che le persone attivano con i loro terapeuti a distanza di mesi o
addirittura di anni, assurdo non ipotizzare che non possano farlo con chi hanno
di fronte solo per pochi minuti”.
A
comprova della gravità dello stato di salute dell’interessata, il dr. __________
ha trasmesso copia di “un certificato __________ il corrispondente dell’Ufficio
AI in Ticino, il quale riconosce alla paziente una pensione completa e
permanente di invalidità dal marzo 2009”.
Infine,
il dr. __________ ha stigmatizzato il modo di agire dell’UAI, il quale, in
risposta ad una richiesta dell’assicurata di potere ottenere copia del proprio
incarto AI, le ha trasmesso copia di certificati medici concernenti altre
persone, procurando all’interessata “un grave danno dal punto di vista psichico
e morale” (doc. VIII).
1.3.   L’UAI, in
risposta – alla luce delle considerazioni espresse dal dr. __________ e dal dr.
__________ del SMR, i quali hanno ritenuto che lo scritto del dr. __________
non apporti nuovi elementi medici atti a sovvertire la valutazione del SAM
(cfr. doc. XIII/bis) - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa,
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(doc. XIII).
1.4.   In data 4
gennaio 2011 il dr. __________, a proposito delle critiche espresse dai medici
del SMR, ha rilevato che “in merito alla diagnosi di disturbo bipolare e più
precisamente alla mancanza di descrizione di episodi maniacali attuali o
passati, si specifica che nel precedente certificato si era data priorità ed
attenzione alla sintomatologia depressiva in quanto attuale al momento della
stilazione di detto certificato. Questo tuttavia non esclude l’assenza di tali
episodi maniacali, come purtroppo tristemente verificabile” (doc. XVII).
1.5.   Con
osservazioni del 26 gennaio 2011 l’UAI, sulla base delle considerazioni
espresse dal dr. __________ e dal dr. __________ del SMR in merito alle indicazioni
fornite dal dr. __________ – nelle quali i medici del SMR hanno rilevato che lo
scritto dello psichiatra curante “non contiene chiari elementi medico-clinici
né una diagnosi clinica chiara” – ha nuovamente chiesto la reiezione del
ricorso (doc. XIX + 1).
Questo
scritto dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurata (doc. XX), per
conoscenza.
1.6.   Pendente
causa il TCA, dopo avere constatato che la procura prodotta dal dr. __________
si limita ad indicare che egli rappresenta l’assicurata “dal punto di vista
medico-psichiatrico”, ha chiesto all’interessata di trasmettere una procura
nella quale venga esplicitamente dichiarato che il dr. __________ è suo
rappresentante legale nella causa davanti al Tribunale (doc. XXV).
In data 24 marzo 2011 il dr. __________ ha
inviato al TCA uno scritto con il quale l’assicurata lo ha nominato
ufficialmente “rappresentante legale dal punto di vista medico-psichiatrico”
(doc. XXVI).
Chiamato dal TCA a precisare cosa debba
intendersi con tale dicitura, il dr. __________, con scritto del 12 aprile 2011, ha puntualizzato che “nostro unico obiettivo e priorità è il beneficio terapeutico della
paziente e tale obiettivo prevede una collaborazione valida e proficua con gli
altri enti che si occupano della stessa”. Il dr. __________ ha aggiunto che “la
paziente ha nominato un suo legale per la pratica in corso, per cui vi
preghiamo di prendere contatto con la stessa affinché possiate rivolgere al
legale di riferimento la conferma di rappresentanza legale. Da parte nostra
resta valida la procura della paziente al fine di potere dare e/o ricevere
informazioni in merito alla pratica AI in corso” (doc. XXXII).
Questo
scritto dello psichiatra curante è stato trasmesso all’assicurata per una sua
presa di posizione (doc. XXXIII).
Ella è
tuttavia rimasta silente.
1.7.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli di fornire alcune
precisazioni dal profilo medico-specialistico (doc. XXI).
Il dr. __________
ha risposto con scritto datato 10 marzo 2011 (doc. XXIII), che è stato
immediatamente sottoposto all’UAI per una presa di posizione (doc. XXIV).
1.8.   Con
osservazioni del 4 aprile 2011, l’UAI - sulla base delle considerazioni espresse
dal SMR riguardo alle risposte fornite al TCA dal dr. __________ (cfr. doc.
XXVIII/bis) - ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XXVIII).
Questo scritto dell’amministrazione è stato
sottoposto all’assicurata per una sua presa di posizione (doc. XXX).
L’interessata è rimasta silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o
della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge
sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF  9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ;
STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre
2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99
del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la
richiesta di prestazioni dell’assicurata.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche
dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
2.4.   Nel caso di
specie, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute
dell’assicurata, l’UAI ha dapprima affidato al Centro Peritale per le
Assicurazioni Sociali il mandato di esperire una perizia specialistica.
Nel referto del 19 settembre 2008, la dr.ssa __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e il dr. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia e direttore del CPAS, hanno posto la diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome da disadattamento con reazione
mista ansioso-depressiva da dicembre-gennaio ultimo scorso (ICD10-F43.22) in un
contesto di lombalgia (ICD10-M54), problemi correlati all’occupazione e alla
disoccupazione (ICD10-Z56), eventi stressanti che riguardano la famiglia
(ICD10-Z63.7)”, mentre quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
quella di “bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3) da 4-5 anni” (doc. 22-10).
I periti hanno considerato l’assicurata inabile
al lavoro al 30% nella sua attività di assistente di cura, dal 1° luglio 2008
al 30 novembre 2008, a causa dell’astenia, della facile esauribilità, della
modica ansia, della sensazione soggettiva di difficoltà di concentrazione e di
attenzione, mentre per il periodo precedente hanno ritenuto l’interessata
inabile al lavoro al 50% da aprile 2008 fino a giugno 2008 (doc. 22-12).
Essi hanno pronosticato un miglioramento delle
condizioni di salute dell’interessata nel giro di 3 mesi (quindi a partire dal
1° dicembre 2008), con una ripresa della capacità lavorativa al 100% come
assistente di cura in qualsiasi struttura (doc. 22-12).
A proposito della possibilità di svolgere altre
attività, gli specialisti del CPAS hanno indicato che l’assicurata “potrebbe
anche svolgere l’attività lavorativa di impiegata di commercio in maniera
teorica; necessiterebbe in questo caso di un provvedimento di integrazione per
una riabituazione al processo lavorativo in tale settore per riadeguare le
risorse di base (formazione appresa e applicata solo per 6 anni, fino a 25 anni
fa) non avendo più esercitato tale attività professionale dal 1983” (doc. 22-13).
Nel
rapporto medico del 13 ottobre 2008 il dr. __________ del SMR, spec. FMH in
medicina generale e in medicina manuale (sul diritto per gli assicurati di
conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13),
riguardo all’indicazione della dr.ssa __________ di una piena capacità
lavorativa in qualsiasi attività a partire dal mese di dicembre 2008, ha rilevato che “tale previsione della guarigione psichica dell’assicurata sembra azzardata,
pertanto riteniamo utile rivedere il caso psichico dell’assicurata in dicembre
2008 onde valutarne l’effettiva evoluzione dello stato di salute” (doc. 23-3).
Alla luce
dell’esistenza di patologie invalidanti anche dal profilo reumatologico e
ritenuta la necessità di una rivalutazione psichiatrica per valutare
l’evoluzione della patologia dell’interessata, come già indicato dalla dr.ssa __________,
il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del 6 agosto 2009, ha ritenuto indicata una valutazione bidisciplinare (reumatologica e psichiatrica), al fine di
valutare le patologie dell’interessata e l’influsso delle stesse sulla capacità
lavorativa globale (doc. 30-1).
L’UAI ha
quindi affidato al SAM il mandato di esperire una perizia bidisciplinare. In
tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________)
e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 19 ottobre 2009, ha posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di “sindrome lombovertebrale cronica
con/su osteocondrosi L5/S1, incipienti discopatie L3/L4 e L4/L5, spondilartrosi
L5/S1 (referto IRM lombare 20.2.1997 dr. G. __________)” (doc. 36-11).
Il dr. __________ ha espressamente indicato di
potere confermare quanto già precedentemente valutato dal dr. __________ e dal
dr. __________, sottolineando che “non ho evidenza per cambiamenti di rilievo
nel corso degli ultimi anni. Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a
medio-lungo termine” (doc. 36-12).
Sulla base delle patologie diagnosticate, il dr. __________
ha ritenuto l’assicurata, dal punto di vista reumatologico teorico, abile al
lavoro a tempo pieno con un rendimento pieno nell’attività di assistente di
cura in ambito psichiatrico (dove generalmente lo sforzo fisico è ridotto) o in
altri servizi con le stesse caratteristiche, ma abile al lavoro al 50% quale
assistente di cura in casa anziani o reparti che richiedano sforzi fisici
importanti nella cura dei pazienti (doc. 36-11).
Quanto alla possibilità di svolgere altre
attività, lo specialista in reumatologia ha osservato che “dal punto di vista
reumatologico teorico, in un’attività che implichi sforzi pesanti a mediamente
pesanti come il lavoro di assistente di cura in casa anziani e in situazioni
simili, l’assicurata è abile al lavoro a tempo pieno ma con un rendimento che
può essere ridotto fino al 50% e deve inoltre evitare sforzi particolarmente
importanti con la schiena come il sollevare pazienti allettati senza aiuto” (doc.
36-12).
Infine, il dr. __________ ha ritenuto che “in un’attività
leggera, che possa comportare saltuariamente anche compiti mediamente pesanti
ma realizzabili secondo le regole di ergonomia della schiena, che eviti
movimenti eccessivamente ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco,
l’assicurata è abile al lavoro a tempo pieno e con pieno rendimento (doc.
36-12).
L’aspetto psichico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 28
ottobre 2009, poste le diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale lieve (ICD10-F33.0); sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD10-F45.4); bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3)”, ha ritenuto, sotto il
profilo strettamente psichiatrico, l’assicurata inabile al lavoro nella misura
del 30% (doc. 36-7).
La specialista ha precisato che tale percentuale
di incapacità lavorativa non è cumulabile con quella stabilita in ambito
reumatologico (doc. 36-7).
Quanto all’evoluzione dello stato di salute
dell’interessata, il dr. __________ ha indicato che “in concordanza con la
dr.ssa __________ ritengo che l’assicurata abbia presentato una incapacità
lavorativa nella misura del 50% dal 1.4.2008 al 30.6.2008. Dal 1.7.2008
presenta un’incapacità lavorativa del 30% come tuttora. Il quadro depressivo
influenza l’insorgenza e il mantenimento di quello algico somatoforme e
viceversa. Complessivamente entrambe le entità nosologiche comportano insieme
un’incapacità lavorativa nella misura del 30%” (doc. 36-7).
Il dr. __________ ha ritenuto la prognosi
stazionaria e ha giustificato la riduzione della capacità lavorativa
dell’interessata con il fatto che “le continue fluttuazioni dell’umore, l’ansia
libera e la sintomatologia algica la rendono lenta, discontinua, inconcludente
e con una maggiore affaticabilità ed esauribilità” (doc. 36-8).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 17 dicembre 2009, i medici del SAM, sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale lieve (ICD10-F33.0); sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD10-F45.4); bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3); sindrome lombovertebrale
cronica con osteocondrosi L5/S1, incipienti discopatie L3/L4 e L4/5,
spondilartrosi L5/S1 (referto IRM lombare 20.02.1997 dr. __________)” (doc.
36-14).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 70% (da intendersi come
riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro) nella sua
precedente attività di assistente di cura in ambito psichiatrico (doc. 36-14).
Essi hanno indicato, in accordo con quanto
descritto dalla dr.ssa __________ nella perizia psichiatrica del 19 settembre
2008, di potere riconoscere un’inabilità lavorativa del 50% da aprile 2008 al
30 giugno 2008, mentre a partire dal 1° luglio 2008 in poi, l’interessata presenta un’incapacità lavorativa del 30%, ritenuto che “il decorso del
quadro clinico depressivo non ha mostrato una remissione totale, ma ha seguito
un decorso stazionario rispetto alla valutazione constatata dalla dr.ssa __________”
(doc. 36-15).
I medici del SAM hanno considerato l’assicurata
inabile al lavoro al 30% (sempre come riduzione del rendimento sull’arco di
un’intera giornata lavorativa) in attività adeguate e rispettose delle sue
limitazioni funzionali, ossia in un’attività leggera, che può comportare
saltuariamente anche compiti mediamente pesanti, ma realizzabili secondo le
regole di ergonomia della schiena, che eviti movimenti eccessivamente
ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco” (doc. 36-15).
Le
conclusioni dei medici del SAM sono poi state confermate dal dr. __________ del
SMR, il quale, nel suo rapporto medico del 12 aprile 2010, ha osservato:
"
Dalla perizia bidisciplinare eseguita c/o il SAM
e redatta in data 17.12.2009 si evince che dal punto di vista reumatologico
l’assicurata risulta abile a tempo pieno e con pieno rendimento se si considera
l’attività di assistente di cura in ambito psichiatrico (sforzo fisico ridotto)
o anche in altri servizi con le stesse caratteristiche; come assistente di cura
in casa anziani o reparti che richiedano sforzi fisici importanti nella cura
dei pazienti l’assicurata viene considerata abile al lavoro a tempo pieno ma
con un rendimento ridotto fino al 50% (come valutava la perizia reumatologica
del dr. __________ precedentemente effettuata).
Dal punto di vista psichiatrico le diagnosi con
ripercussioni sulla propria CL comportano una IL nella misura del 30%
(riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa) in ogni
attività lucrativa.
In accordo da quanto descritto precedentemente
dalla dr.ssa __________ nella sua perizia psichiatrica (19.09.2008) viene
riconosciuta per questa assicurata una IL nella misura del 50% dall’aprile 2008
al 30.06.2008, mentre dal 01.07.2008 la presente perizia scaturisce una IL del
30% con un decorso del quadro clinico depressivo che non ha mostrato una
remissione totale ma ha seguito un decorso stazionario rispetto alla precedente
valutazione peritale psichiatrica.
Come casalinga la CL globale è valutata nella
misura dell’80%.
Globalmente l’assicurata viene considerata nella
sua attività lavorativa abituale inabile nella misura del 30% (riduzione del
rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa).” (Doc. 37-2)
In sede di osservazioni contro il progetto di
decisione dell’11 giugno 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, l’assicurata
ha trasmesso all’amministrazione il seguente referto medico, datato 17 giugno
2010, redatto dal dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia:
"
Con il presente si certifica che la sig.ra RI 1,
1955, di __________, è nostra paziente presso la Clinica di giorno del
Sottoscritto, dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH a __________.
Si intende inoltre sollecitare una risposta da
parte dell’Ufficio Assicurazione Invalidità in merito alla decisione di rendita
riguardante la paziente in epigrafe.
La paziente ha sostenuto le visite mediche
nell’ottobre 2009 con particolari difficoltà dovute all’importante problematica
ansiosa e depressiva che ha richiesto, in quel periodo, un’intensificazione
della nostra presa a carico al fine di ridurre al minimo il rischio di
allarmanti cadute psicoemotive.
Lo stato di incertezza ed attesa, a nostro
avviso, contribuisce in questo momento ad un’ulteriore destabilizzazione del
già precario equilibrio psicofisico della paziente.
Certi della vostra comprensione e disponibilità,
vi chiediamo di tenere in considerazione tale scritto e di cercare, nei limiti
delle vostre possibilità, di fornire quanto prima una valutazione della pratica
con la relativa emissione di una decisione formale.” (Doc. 44-1)
In sede ricorsuale, il dr. __________ si è così
espresso a proposito del caso dell’assicurata:
"
(…)
1.
si intende sottolineare come il quadro clinico e psicopatologico
della paziente sia stato sottovalutato dagli Uffici AI.
La paziente soffre di
una Sindrome depressiva Bipolare II, costituita da episodi depressivi maggiori
ricorrenti con episodi ipomaniacali e da disturbo dell’alimentazione di tipo
bulimico, in prevalenza senza condotte di eliminazione.
La paziente presenta
importanti episodi depressivi, caratterizzati da umore depresso, insonnia,
forte agitazione, faticabilità, ridotta capacità di concentrazione e decisione.
Tali sintomi inficiano significativamente la valetudinarietà personale,
relazionale e sociale.
Tali fasi alternano
ciclicamente con episodi in cui prevalgono invece tratti di maggiore loquacità,
fuga delle idee, dispersione, agitazione psicomotoria, che risultano essere
comunque egodistonici rispetto alla sua funzionalità.
L’episodio attuale è
di tipo depressivo. Ultimamente infatti la paziente si presenta presso la
nostra struttura senza progettualità nella sua presa a carico, non sempre
adeguatamente orientata nelle coordinate spazio-temporali. Appare apatica,
aprogettuale, con manifestazioni a tratti melanconiche ed a tratti atipiche. La
paziente presenta alternanza tra perdita di reattività agli stimoli
abitualmente piacevoli, deflessione timica soprattutto mattutina, risveglio
precoce al mattino alternato ad un aumento dell’appetito con significativo
incremento ponderale ed ipersonnia.
Come evidente, la
paziente risulta essere priva di qualsiasi equilibrio e stabilità sul piano
timico e fenomenologico e pertanto ci vediamo costretti ad esprimere il nostro
disaccordo con quanto espresso nella sezione psichiatrica della perizia pluridisciplinare.
Ci rendiamo conto
delle difficoltà di valutare una persona dal punto di vista medico, a maggiore
ragione in un ambito quale è quello psichiatrico, in cui non esistono strumenti
oggettivi ai fini di una diagnosi.
È però nostro dovere
etico e deontologico sottolineare la profonda sofferenza e instabilità della
paziente, in quanto suoi medici curanti che da numerosi anni provvedono alla
cura della stessa.
La patologia
psichiatrica è un settore particolarmente delicato non solo a livello
diagnostico, ma anche e soprattutto a livello terapeutico e prognostico.
Lo è in quanto la
corrispondenza tra il sintomo fenomenologico ed il sintomo clinico non è la
regola, ma solo un’eccezione. Il sintomo è per definizione metafora, è qualcosa
che fa segno di qualcos’altro e come una metafora è il senso criptato quello
che veramente fa segno nel discorso dell’individuo.
Così nella paziente,
in cui nonostante la sintomatologia fenomenologica diverge ancora in gran
misura da quella clinica. Questo assolutamente non coincide con un’assenza di
compliance da parte della paziente, la quale anzi investe attivamente nel suo
percorso terapeutico. Piuttosto la sua alta resistenza la costringe a non
rettificare mai pienamente la sua domanda, a non mettersi troppo in gioco per
non rischiare di spostare troppo quel velo che cela con un effetto vedo-non
vedo ciò che è troppo rischioso per la sua incolumità svelare del tutto.
La presa a carico
della paziente prevede un trattamento integrato di tipo psichiatrico,
psicofarmacologico, psicologico individuale, psicocorporeo, psicorelazionale e
psicosociale.
Attraverso tale presa
a carico sicuramente il quadro clinico e psicopatologico della paziente ha
trovato un contenimento; tuttavia la ciclicità delle fasi depressiva ed
ipomaniacale non consentono di porsi obiettivi terapeutici ad ampio raggio e
costringono ad orientarsi su un trattamento di contenimento e di sostegno con
una parte di comprensione ed elaborazione del proprio vissuto soggettivo
graduale e moderato.
2.
Spesso le osservazioni del medico curante, che marcano la gravità o
l’importanza del quadro psicopatologico della persona sono ritenute “di parte”.
Si sottovaluta l’importanza delle informazioni che possono arrivare da parte di
chi costantemente si prende cura della persona per sopravvalutare invece quelle
di chi è, magari suo malgrado, costretto ad una valutazione della patologia
della persona in un unico colloquio di pochi minuti. Proprio in vista di quanto
esplicitato nel punto precedente, non è assolutamente concepibile, in un ambito
quale è quello psichiatrico, non tenere conto della fenomenologia del sintomo,
della sua storia, delle difese soggettive, delle resistenze inconsce. Si tratta
di resistenze che le persone attivano con i loro terapeuti a distanza di mesi o
addirittura di anni, assurdo non ipotizzare che non possano farlo con chi hanno
di fronte solo per pochi minuti.
Ma proprio per
eliminare ogni ulteriore dubbio, in allegato trasmettiamo un certificato __________,
il corrispondente dell’Ufficio AI in Ticino, il quale riconosce alla paziente
una pensione completa e permanente di invalidità dal marzo 2009.
Se qualche dubbio, a
nostro avviso errato, può essere fatto dai suoi medici curanti, se anche si
ritenesse maggiormente oggettiva una valutazione esterna, si chiede allora che
venga tenuta in considerazione non solo la decisione dell’UAI, ma anche quella
del suddetto Ufficio __________ e di riaprire dunque la pratica.
3.
Ultimo punto ma altrettanto importante che si ha premura di
sottolineare è inerente alla salute psichica della paziente in modo più
indiretto ma, allo stesso tempo, più pieno.
La paziente ha
richiesto copia dell’incarto AI che la concerne all’Ufficio di competenza. Tale
ufficio ha provveduto ad inviare alla paziente il materiale, ma tale materiale riguardava
sì la pratica AI, ma non della paziente.
La paziente si è
vista infatti recapitare al proprio domicilio certificati medici relativi ad
altre persone e solo in quanto persona estremamente corretta e discreta ha
evitato di divulgare questo grave fatto occorsole.
Ma questo non vuol
dire che questo non abbia costituito un grave danno dal punto di vista
psichico, morale della stessa.
Un danno rappresenta
una qualsiasi forma di azione, fatto o circostanza che provochi nocumento a
persone o cose materialmente o immaterialmente. Subire un danno implica sempre
una sofferenza o comunque un fastidio che può assumere diversi livelli di
complessità, globalità e gravità.
Il danno provocato
alla salute della persona è esso stesso l’essenza del danno in toto della
persona stessa, presupposto indispensabile per individuare, eventualmente, gli
altri tipi di danno.
Si desume che è
possibile riscontrare un danno psichico, consistente in una compromissione
durevole ed obiettiva che riguarda le funzioni psichiche, nonché la personalità
individuale nella sua efficienza, nel suo adattamento e nel suo equilibrio.
Quanto al nesso di
causalità tra l’evento in questione ed il danno subito, partendo dal
presupposto che tale fatto debba essere stato una
conditio sine qua non
nella genesi del danno, procedendo con un ragionamento controfattuale, si
deduce con estrema chiarezza che, se non si fosse verificato tale “grave
errore”, la paziente non avrebbe avuto l’ulteriore crollo psicoemotivo che
effettivamente ha avuto.
Anche a livello
esistenziale la paziente ha subito notevoli ripercussioni. Il danno
esistenziale è costituito dall’insieme di tutte le ripercussioni negative
derivanti dall’ingiusta lesione di diritti costituzionalmente garantiti,
consistenti in un “agire altrimenti” e si sostanzia quale danno alla qualità
della vita ovvero quale lesione del diritto alla ricerca della serenità.
La paziente ha subito
un danno morale, un
pretium doloris
, particolarmente alto, in quanto il
danno ricevuto gli provoca ulteriori sofferenze, ansie e cattivo stato d’animo
che, paradossalmente, non viene neanche riconosciuto, aggiungendo sofferenza
alla sofferenza.
Questa situazione fa
sì che si senta doppiamente vittima, prima del mancato riconoscimento della sua
sofferenza e poi della scarsa attenzione mostratale in quanto individuo di
diritto. Lei è un soggetto passivo del danno, ossia ha provato una sofferenza
fisica, emotiva, una perdita economica e comunque una compromissione dei suoi
diritti fondamentali.
La paziente vive
questo danno in modo profondo ed esistenziale, in quanto esso è andato a
rifrangersi su quella che era già una profonda insicurezza ed instabilità
emotiva della stessa. La ciclicità della sua patologia è profondamente legata
al suo vissuto soggettivo e dunque al modo in cui lei si sente vissuta dal
mondo circostante. Il messaggio arrivatole attraverso questa confusione di
incarti è stato di una conferma di quanto costitutivo della sua estrema
fragilità.
È pertanto necessario
offrire al soggetto una valida alternativa che le permetta di riscattarsi in
quanto persona, possibile attraverso una rivalutazione dell’intera pratica.”
(Doc. VIII)
Nella annotazioni mediche del 22 novembre 2010,
il dr. D. __________ del SMR, specialista FMH in medicina generale e il dr. __________,
specialista FMH in psichiatria del SMR, hanno osservato:
"
Assicurata nata nel 1959, assistente di cura in
ambito psichiatrico
Perizia reumatologica 1.2008 per conto __________
:
diagnosi:
sindrome lombovertebrale cronica
esigibilità lavorativa piena quale assistente di
cura in psichiatria mentre in casa per anziani IL 50%
Perizia psichiatrica centro peritale 26.9.2008
(__________, 2 visite in data 20.8.2008 e 27.8.2008)
:
diagnosi:
sindrome da disadattamento con reazione mista
ansioso-depressiva da 12.2007 in contesto di
-
lombalgia
-
problemi correlati all’occupazione e alla
disoccupazione
-
eventi stressanti che riguardano la famiglia
bulimia nervosa atipica F50.3 da 4-5 anni (F50.3)
impedimento psi del 30% da 7.2008, viene
prospettato un recupero completo dal 1.12.2008
Perizia SAM 10.2009
:
diagnosi:
sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale
lieve F33.0
sindrome somatoforme da dolore persistente F45.4
bulimia nervosa atipica F50.3
sindrome lombovertebrale cronica
-
osteocondrosi L5/S1, incipiente discopatia
L3-L5, spondilartrosi L5/S1
lato reumatologico senza influsso sulla CL in
attività abituale
impedimento psi 30% (__________)
Decisione UAI 20.8.2010: nessun diritto a rendita
Ricorso:
rapporto dr. __________ del 7.10.2010:
-
viene indicata la presenza di una sindrome
depressiva bipolare II
Valutazione:
-
l’attuale rapporto contiene una nuova diagnosi
psichiatrica finora non descritta, ossia una problematica bipolare. Manca però
una descrizione di episodi ipomaniacali attuali o nel passato essenziali per
tale diagnosi.
-
Nella perizia del dr. __________ veniva posta la
diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve F33.0.
Attualmente non viene descritta una sintomatologia depressiva secondo i canoni
ICD10.
-
Per quanto concerne l’assicurazione sociale
finlandese il certificato in inglese non contiene nessun elemento clinico.
L’attuale rapporto del dr. __________ non apporta
nuovi elementi di ordine medico-psichiatrico atti a sovvertire la precedente
valutazione SAM, che include la perizia psichiatrica del dr. __________.” (Doc.
XIII/bis)
In data 4 gennaio 2011 il dr. __________ ha
ancora osservato:
"
(…)
-   in
merito alla diagnosi di disturbo bipolare e più precisamente alla mancanza di
descrizione di episodi ipomaniacali attuali o passati, si specifica che nel
precedente certificato si era data priorità ed attenzione alla sintomatologia
depressiva in quanto attuale al momento della stilazione di detto certificato.
Questo tuttavia non esclude l’assenza di tali episodi maniacali, come purtroppo
tristemente verificabile.
La
settimana precedente le Festività natalizie la paziente era infatti in preda ad
un episodio maniacale, in cui prevalevano una loquacità incontrollata,
accompagnata dall’incapacità di dare la parola all’altro, irrequietezza generale
ed incapacità di stare ferma e di controllare le proprie azioni in modo
responsabile; facile distraibilità; incapacità di stare sola. Purtroppo il
fermo a questa fase maniacale è arrivato da un grave incidente (non
automobilistico), in cui la paziente ha rischiato di perdere l’uso di tre dita
della mano sinistra e che insieme con un delicato intervento chirurgico, già
effettuato, ora comporta una lunga fisioterapia ed ergoterapia. Durante il
colloquio psicologico che è seguito a tale “incidente” la paziente è crollata
in un pianto disperato affermando di “essere stufa” e disperata e non
ricordando quasi nulla dell’episodio. Purtroppo tali fasi maniacali diventano
sempre più lunghe e frequenti e questo dato è grave e preoccupante, data
l’esponenzialità della crescita del rischio auto ed etero lesivo in queste
fasi, piuttosto che in quelle depressive.
-   per
quanto concerne invece l’assicurazione sociale finlandese, a nostro avviso
risulta non legittimo ritenere non valido tale certificato unicamente sull’assenza
delle motivazioni su cui tale decisione si impernia. Crediamo inoltre sia
compito e competenza dell’Ufficio Assicurazione Invalidità richiedere le
informazioni mancanti al detto Ufficio finlandese, piuttosto che limitarsi a
criticarne l’assenza e solo in seguito permettersi di esprimere un giudizio in
merito.” (Doc. XVII)
Nelle annotazioni mediche del 25 gennaio 2011, il
dr. __________ e il dr. __________ del SMR hanno osservato:
"
Vedi nota SMR del 22.11.2010
Ulteriore documentazione presentata:
scritto del 4.1.2011 dr. med. __________ /
psicologa __________
valutazione:
l’attuale scritto non contiene chiari elementi
medico-clinici né una diagnosi clinica chiara, si conferma quindi il contenuto
della nota del 22.11.2010.” (Doc. XIX/1)
2.5.   In corso di
causa il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli le seguenti
precisazioni:
"
(…)
Dal suo scritto del 7 ottobre 2010, emerge che
l’assicurata soffre di “una sindrome depressiva bipolare II, costituita da
episodi depressivi maggiori ricorrenti con episodi ipomaniacali e da disturbo
dell’alimentazione di tipo bulimico, in prevalenza senza condotte di
eliminazione”.
Al riguardo, rileviamo che, contrariamente a
quanto richiesto dalla giurisprudenza federale - cfr. la sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, nella quale l’Alta Corte ha ribadito che “(…) il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4) - Lei non ha posto delle diagnosi secondo
un sistema di classificazione riconosciuto.
La invitiamo, pertanto, a volere precisare quanto
segue:
1.   quali sono, secondo un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente, le diagnosi di cui soffre l’assicurata;
2.   a partire da quando l’assicurata presenta
tali diagnosi;
3.   in che misura i disturbi psichici dell’assicurata influiscono
sulla sua capacità lavorativa.” (Doc. XXI)
Con scritto del 10 marzo 2011 il dr. __________
ha risposto:
"
(…)
1.
secondo un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente,
il DSM IV, la diagnosi è di sindrome affettiva bipolare (errata corrige, non
sindrome depressiva bipolare), caratterizzata da episodi depressivi maggiori
ricorrenti con episodi ipomaniacali.
Secondo il DSM IV,
“la caratteristica essenziale è un decorso clinico caratterizzato da uno o più
episodi depressivi maggiori accompagnati da almeno un episodio ipomaniacale. I
sintomi causano un disagio significativo, soprattutto a causa dell’andamento
cronico con episodi di alterazione dell’umore imprevedibili e dal funzionamento
interpersonale e lavorativo fluttuante e non affidabile”.
Altra caratteristica
riconoscibile nella paziente e riconosciuta nel DSM IV è la scarsa importanza
attribuita dalla paziente agli episodi ipomaniacali, che considera come non
patologici, nonostante il notevole turbamento che tali episodi suscitano negli
altri. Anzi, spesso la paziente stessa non ricorda quasi nulla dei periodi di
ipomania.
La definizione
dell’ICD10 di Sindrome Affettiva Bipolare (cioè qualsiasi combinazione di
episodi ipomaniacali, maniacali, misti e depressivi) non distingue tra il
Disturbo Bipolare I e il Disturbo Bipolare II, differenza ulteriore fatta dal
DSM IV; comunque, i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD10 includono
criteri diagnostici provvisori per il Bipolare II nell’Annesso I, identici ai
criteri del DSM IV.
Tale diagnosi
presenta una comorbidità con la diagnosi di bulimia nervosa, sottotipo senza
condotte di eliminazione, parimenti riconosciuta dal DSM IV, nonché dall’ICD10,
sebbene quest’ultimo non distingua tra presenza o assenza di condotte di auto
eliminazione del cibo.
2.
per quanto riguarda il periodo a partire dal quale tale diagnosi è
valida, da parte nostra è da ritenersi valida dal momento della presa a carico
presso lo Studio del Sottoscritto, dr. med. __________, anche se tale sindrome
era già presente al momento dell’autosegnalazione della stessa.
3.
la paziente al momento attuale è da ritenersi inabile al 100%.”
(Doc. XXIII)
Nelle annotazioni del 28 marzo 2011, il dr. __________
del SMR ha osservato:
"
La lettera del dr. __________ del 10.03.2011 non
aggiunge nuovi elementi clinici. Si tratta di una descrizione dei criteri DSM
IV per disturbo bipolare. In pratica, il dr. __________ intende inserire il suo
apprezzamento clinico noto all’interno della classificazione DSM.
In assenza di nuovi elementi medico-psichiatrici,
si confermano le conclusioni del SAM così come il rapporto SMR del 12.04.2010.”
(Doc. XXVIII/bis)
2.6.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare
in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure
nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori
siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1
pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle
indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano
concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001
pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.7.
Nella concreta fattispecie, attentamente esaminata la documentazione
medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la
giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid.
2.6.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio AI, in quanto
la problematica psichiatrica non è stata sufficientemente chiarita.
Nonostante
l’amministrazione abbia fatto eseguire una valutazione bidisciplinare,
comprendente anche un consulto psichiatrico, questo Tribunale ritiene di non
potersi fondare sul referto peritale del 28 ottobre 2009 del dr. __________ e,
di conseguenza, sulla valutazione bidisciplinare del SAM del 17 dicembre 2009,
per stabilire quali siano i disturbi di natura psichiatrica dell’interessata e
l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità lavorativa residua.
Se, da una parte, il TCA
non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione bidisciplinare del SAM del 17
dicembre 2009 per quanto concerne le patologie di origine reumatologica, la cui
correttezza è stata poi confermata anche dal SMR – e che, del resto, non è
stata sconfessata, in sede ricorsuale, tramite dei referti medico-specialistici
attestanti l’esistenza di ulteriori patologie in tale ambito, in grado di
influire maggiormente sulla capacità lavorativa residua dell’assicurata –
d’altra parte lo stesso discorso non può invece valere con riferimento ai
disturbi di origine psichiatrica dell’interessata, oggetto di una diversa
valutazione, quanto alle diagnosi e alla capacità lavorativa residua, da parte
del perito psichiatra e dello psichiatra curante.
2.7.1.
Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha stabilito che ai
rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti,
compiutamente motivati, di per
sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
2.7.2.   Nel caso di specie, secondo il
consulente psichiatra del SAM, dr. __________ l’assicurata, affetta da
“sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD10-F33.0); sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); bulimia nervosa atipica
(ICD10-F50.3)”, presenta
un’inabilità lavorativa del 30% (doc.
36-22).
Di parere divergente lo psichiatra curante, dr. __________,
a mente del quale l’assicurata, affetta da “sindrome affettiva bipolare II e da
disturbo dell’alimentazione di tipo bulimico, in prevalenza senza condotte di
eliminazione”, è da considerare totalmente inabile al lavoro (doc. VIII; XXIII).
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta
(cfr. consid. 2.7.1.), ritiene che, nel caso di specie - alla luce della
divergenza di valutazione sia a proposito delle diagnosi che affliggono
l’assicurata, sia quanto alle conseguenze di queste ultime sulla sua capacità
lavorativa residua - non sia possibile, in mancanza di ulteriori
approfondimenti, stabilire con precisione quali siano le patologie che
affliggono l’interessata e la sua esigibilità lavorativa.
Il TCA evidenzia che, nonostante il dr. __________
abbia diagnosticato l’esistenza di una sindrome affettiva bipolare II, aggiungendo
che la stessa è “costituita da episodi depressivi maggiori ricorrenti con
episodi ipomaniacali” (doc. VIII), il dr. __________ e il dr. __________ del
SMR, nelle annotazioni del 22 novembre 2010, si sono limitati ad indicare che “l’attuale
rapporto del dr. __________ non apporta nuovi elementi di ordine
medico-psichiatrico atti a sovvertire la precedente valutazione SAM, che
include la perizia psichiatrica del dr. __________”, senza tuttavia eseguire
ulteriori approfondimenti (cfr. doc. XIII/bis).
I medici del SMR, infatti, hanno solo osservato
che il rapporto dello psichiatra curante “contiene una nuova diagnosi
psichiatrica finora non descritta, ossia una problematica bipolare. Manca però
una descrizione di episodi ipomaniacali attuali o nel passato essenziali per
tale diagnosi” (doc. XIII/bis).
A fronte di tali critiche da parte dei medici del
SMR, il dr. __________ ha precisato di non avere fornito una descrizione di
episodi ipomaniacali in quanto “nel precedente certificato si era data priorità
ed attenzione alla sintomatologia depressiva in quanto attuale” a quel momento,
aggiungendo tuttavia che “questo non esclude l’assenza di tali episodi
maniacali, come purtroppo tristemente verificabile” (doc. XVII).
Lo specialista curante ha poi descritto un
episodio maniacale dell’interessata, sottolineando che “purtroppo tali fasi
maniacali diventano sempre più lunghe e frequenti e questo dato è grave e
preoccupante, data l’esponenzialità della crescita del rischio auto ed etero
lesivo in queste fasi, piuttosto che in quelle depressive” (doc. XVII).
Nonostante queste precisazioni, il dr. __________
e il dr. __________ del SMR hanno nuovamente omesso di compiere ulteriori
approfondimenti, limitandosi ad osservare che lo scritto dello psichiatra
curante “non contiene chiari elementi medico-clinici, né una diagnosi clinica
chiara” (doc. XIX/1).
Rispondendo poi ad una richiesta di chiarimenti
da parte del TCA, il dr. __________ ha precisato che, secondo un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente, il DSM IV, la sindrome affettiva
bipolare è caratterizzata da episodi depressivi maggiori ricorrenti con episodi
ipomaniacali, spiegando quali sono le caratteristiche riscontrabili nella
paziente. Lo psichiatra curante ha aggiunto che tale diagnosi è pure presente
nella classificazione dell’ICD10 (doc. XXIII).
Nonostante queste precisazioni del dr. __________,
il dr. __________ del SMR, nelle annotazioni del 28 marzo 2011, ha considerato che la descrizione dei criteri DSM IV per disturbo bipolare non aggiunge nuovi
elementi clinici, ma che “in pratica il dr. __________ intende inserire il suo
apprezzamento clinico noto all’interno della classificazione DSM” (doc.
XXVIII/bis).
Le critiche, motivate, esposte dal dr. __________
negli scritti del 7 ottobre 2010 prima (cfr. doc. VIII) e del 4 gennaio 2011
(doc. XVII) e del 10 marzo 2011 poi (cfr. doc. XXIII), non sono tuttavia state
sottoposte dall’amministrazione al vaglio del dr. __________, per una sua presa
di posizione.
In tutte queste occasioni, l’amministrazione si è
limitata a confermare quanto indicato dai medici del SMR e meglio dal dr. __________
e dal dr. __________ nelle annotazioni del 22 novembre 2010 (cfr. doc. XIII/bis)
e in quelle del 25 gennaio 2011 (doc. XIX) e dal dr. __________ in quelle del 28
marzo 2011 (cfr. doc. XXVIII/bis).
Nelle
loro prese di posizione, i medici del SMR hanno considerato che quanto
attestato dal curante non apporta “nuovi elementi di ordine medico-psichiatrico
atti a sovvertire la precedente valutazione del SAM” (cfr. doc. XIII/bis); che
“non contiene chiari elementi medico-clinici né una diagnosi clinica chiara”
(doc. XIX/1) e che “non aggiunge nuovi elementi clinici” (doc. XXVIII/bis),
senza tuttavia spiegare i motivi di tali conclusioni.
Il TCA,
in mancanza di ulteriori approfondimenti specialistici, non può concordare con
queste considerazioni dei medici del SMR.
Infatti, è vero che,
secondo un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima
Istanza, le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA
U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova
ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R.
Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en
l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Pertanto, in
ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite, non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio
2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Va tuttavia sottolineato che il medico curante
non si è limitato a genericamente contestare la valutazione peritale del 28
ottobre 2009 del dr. __________, ma ha diagnosticato la presenza di una
ulteriore diagnosi psichiatrica, sottolineando la gravità della condizione
dell’interessata (“priva di qualsiasi equilibrio e stabilità sul piano timico e
fenomenologico”) e facendo presente  che “ci rendiamo conto della difficoltà di
valutare una persona dal punto di vista medico, a maggior ragione in un ambito
quale è quello psichiatrico, in cui non esistono strumenti oggettivi ai fini di
una diagnosi. È però nostro dovere etico e deontologico sottolineare la
profonda sofferenza e instabilità della paziente, in quanto suoi medici curanti
che da numerosi anni provvedono alla cura della stessa” (doc. VIII).
In tale
contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio
sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se
specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del
rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di
sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti
del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di
osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer
3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “
Les
expertises en droit des assurances sociales, in Cahiers genevois et romands de
sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
Alla luce
delle considerazioni esposte dal dr. __________ in merito all’esistenza di una
sindrome affettiva bipolare, non smentite da una successiva presa di posizione
specialistica dei periti dell’UAI, il TCA non può, in mancanza di ulteriori
accertamenti specialistici, stabilire con sufficiente tranquillità
quali siano le patologie dell’interessata e l’influsso
delle stesse sulla sua capacità lavorativa residua.
Tutti
questi aspetti dovranno quindi essere approfonditi dall’UAI tramite
l’esecuzione di una nuova accurata ed esaustiva perizia psichiatrica.
Tale
soluzione si giustifica tanto più considerato il tempo (dieci mesi) trascorso
tra la valutazione peritale eseguita dal dr. __________ nell’ambito della
perizia SAM (28 ottobre 2009) e l’emanazione della decisione impugnata (20
agosto 2010).
2.8.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a
una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica al fine di
chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla
capacità lavorativa residua del ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, tenendo conto anche delle altre
patologie dell’interessata oggetto di valutazione peritale da parte dei medici
del SAM, se del caso opportunamente aggiornate, l’amministrazione si
determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.9.
Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di
ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di
prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a
spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).
Visto
l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 20 agosto 2010 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.8
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti