ti_gerichte · 36.2004.36 · 2004-09-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2004 36.2004.36
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2004 36.2004.36
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2004 36.2004.36

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.36
cs
/td
Lugano
10 settembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 29 marzo 2004
interposta da
AT1
contro
Cassa Malati CO1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT1 nato nel
__________, è assicurato contro le malattie presso la CV1, dove beneficia
dell'assicurazione complementare __________.
A partire
dal mese di febbraio 2001 l'interessato ha sofferto di scariche diarroiche che
hanno imposto una rettoscopia ambulatoriale il 9 marzo 2001, una colonoscopia
il 14 marzo 2001, un intervento di polipectomia il 14 maggio 2001 e una
colonoscopia ambulatoriale il 13 novembre 2001.
Dal 21 al
22 luglio 2003 l'assicurato, a causa di problemi di dissenteria, è stato
degente presso la __________, dove il __________ __________, specialista in
__________, ha effettuato un'ulteriore colonoscopia che non ha rilevato alcuna
patologia lungo il colon. Anche i prelievi bioptici risultavano nella norma.
1.2.   In seguito
al rifiuto dell'assicuratore malattie di assumersi i costi dell'intervento in
ambito stazionario, AT1 ha inoltrato una petizione al TCA tramite la quale ha
chiesto di condannare la Cassa al pagamento della degenza e della successiva
colonoscopia.
1.3.   Nella sua
risposta del 21 aprile 2004 la Cassa propone di respingere la petizione
affermando:
"
Il Signor AT1 disponeva, al momento della
degenza litigiosa, di tre assicurazioni complementari (allegato 1, agli atti),
tra le quali esclusivamente __________ per il reparto semiprivato risulta
pertinente nella fattispecie.
Il regime di questa assicurazione soggiace alle
condizioni generali d'assicurazione (CGA) e alle condizioni complementari
d'assicurazione (CCA), parte integrante del contratto su base LCA (allegato 0,
agli atti).
Si invita il Lodevole Tribunale delle
assicurazioni a voler considerare parte integrante del presente allegato di
risposta gli elementi sviluppati dalla convenuta nella decisione su opposizione
25 febbraio 2004.
In particolare, per quanto concerne le pretese
del Signor AT1 derivanti dalla sua copertura LCA, la CV1 ricordava:
"Con le conclusioni
della sua opposizione, indirettamente il Signor AT1 beneficiario presso la CV1
di un'
assicurazione complementare
__________ per il reparto semiprivato,
chiede l'assunzione dei costi della degenza ospedaliera di due giorni in camera
semiprivata, e la conseguente differenza dell'onorario medico, sulla base delle
CGA e CCA applicabili.
In merito, e benché non
facente propriamente parte della presente decisione su opposizione, la
convenuta osserva che, non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti
la necessità di un'ospedalizzazione, automaticamente vengono a mancare le
premesse per la copertura da parte di un'assicurazione complementare.
In concreto, per
stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera
anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni
generali e complementari dell'assicurazione __________ nel reparto semiprivato,
nella versione in vigore nel 2003.
Per l'art. __________,
non vi è copertura assicurativa per "__________".
L'art. __________ regola
le prestazioni in un ospedale per cure acute. Dal tenore di questa disposizione
risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in
ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni
complementari corrispondono a quelli previsti dell'assicurazione malattia
obbligatoria secondo la LAMal. Deve essere cioè data la
necessità medica di
ospedalizzazione
, non essendo la semplice permanenza in ambito ospedaliero
sufficiente ad aprire il diritto alle prestazioni.
La petizione
dell'assicurato deve quindi, anche su questo punto, essere respinta"
(allegato 22, punto 12, agli atti).
Dal tenore delle due disposizioni CGA e CCA
ricordate in sede di decisione su opposizione, e tenuto conto di quanto esposto
in ambito LAMal con la risposta di causa oggetto dell'incarto n. 36.2004.35, si
evince che devono essere tratte, per quanto riguarda l'assicurazione
complementare __________ __________, le medesime conclusioni di rifiuto di
prestare indennità derivanti da un contratto su base LCA." (Doc. III)
1.4.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti nell'ambito della parallela
causa in ambito LAMal, richiamati in questo incarto e di cui si dirà in
seguito.
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte
dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla
legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto
civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue
suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8,
pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la
nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif
et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nel caso di specie l'assicurato beneficia di
diverse assicurazioni complementari sottoposte alla LCA.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel
merito
2.3.   Oggetto del
contendere è l'assunzione da parte dell'assicuratore malattie dei costi del
soggiorno del ricorrente presso la __________ e della differenza tariffale
applicata alla colonoscopia eseguita in regime stazionario.
Oltre
all'assicurazione di base, l'attore è assicurato anche per talune complementari
__________.
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza
ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le
condizioni generali e complementari dell'assicurazione __________.
Per
l'art. __________ delle condizioni generali d'assicurazione (CGA) __________.
L'art.
__________ CCA) regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai
capoversi 1 e 2 viene precisato che
"
(…)
1                                             __________
2                                             __________
(…)"
2.4.   Dal tenore
della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la
cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle
assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti dall'assicurazione
malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data la necessità di
ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere
economici, adeguati ed efficaci.
Nel caso
concreto l'insorgente, sulla base dei certificati medici del __________.
__________, chiede che la Cassa assuma i costi della degenza presso la
__________ e della colonoscopia eseguita in ambito stazionario.
La cassa,
contestando la necessità di una cura stazionaria, ha deciso di assumersi
unicamente i costi derivanti da un intervento ambulatoriale.
Va
innanzitutto rilevato che la degenza presso la __________ è avvenuto il giorno
precedente l'intervento di colonoscopia. Non si tratta pertanto di una degenza
dovuta ad eventuali complicazioni o alla scoperta di patologie non conosciute e
che necessitavano un prolungamento necessario della degenza presso l'ospedale.
Al fine
di chiarire la fattispecie, il TCA ha interpellato il __________ __________,
chiedendo quanto segue:
"
1. Per quale motivo, nel caso concreto,
l'intervento è stato eseguito in
ambito stazionario anziché in ambito
ambulatoriale?
2. Per quale motivo, nel caso concreto,
l'ospedalizzazione era necessaria?
In particolare il trattamento poteva essere
effettuato ambulatoriamente?
In caso di risposta negativa, perché non era
possibile?
3. Per quale motivo è stato necessario far
passare al paziente la notte precedente l'intervento in __________?
4. Eventuali osservazioni." (Doc. VI, inc.
36.2004.35)
Lo
specialista in __________ ha affermato:
"
Come già detto trattasi sostanzialmente di un
paziente che nel corso del 2001 è stato da me sottoposto ad intervento di
polipectomia endoscopica di un polipo atipico con infiltrazione della
sub-mucosa e quindi con rischio di perforazione. Nonostante ciò l'intervento è
stato comunque eseguito in ambito ambulatoriale nel mio studio medico. In
seguito a ciò il paziente ha lamentato ripetutamente dei dolori addominali con
conseguente importante stress psico-fisico. Per questo motivo, quando il
paziente si è ripresentato 1 anno fa per una verifica endoscopica di controllo,
visti gli antecedenti e visto che aveva mal sopportato la preparazione mediante
purganti al proprio domicilio si è deciso di procedere ad una colonoscopia
durante una breve ospedalizzazione. Questa dal profilo tecnico non era
necessaria e poteva anche essere eseguita ambulatorialmente. Ho dovuto però
prendere comunque in considerazione un notevole stress psico-fisico presentato
dal paziente ed anche per questo motivo lo stesso si è recato in __________ la
notte precedente l'esame per assumere del purgante.
Concludendo, tenendo in considerazione lo stato
psico-fisico del paziente in questo caso una breve degenza si rendeva
necessaria. Se non prendiamo in considerazione tutto ciò ma unicamente i
parametri medico-tecnici, concordo che l'ospedalizzazione prima della
colonoscopia non era medicalmente indicata." (Doc. VIII, inc. 36.2004.35)
Il 26
luglio 2004 il medico fiduciario della Cassa ha preso posizione in merito alle
risposte del curante, rilevando in particolare che:
"Nel caso concreto l'esame in questione,
assunto dalla cassa, domandava una preparazione, da eseguirsi prima dello
svolgimento dell'esame.
1. Questa preparazione consiste nell'assunzione
da parte del paziente di una purga il giorno antecedente l'esame. Trattasi di
un medicamento accompagnato dall'assunzione di due litri di liquido. Questo
medicamento non comporta interazioni e/o complicazioni. Si tratta di un
preparato che deve essere preso dal paziente e che sviluppa i suoi effetti su
un periodo di 3-4 ore dopo la sua ingestione. E' doveroso segnalare che se
questo trattamento pre-esame è cominciato nel pomeriggio che precede l'esame,
esso è terminato per la sera stessa. In rari casi si assiste a pazienti
costretti ad andare al gabinetto notte tempo. L'accettazione di questo metodo è
molto buona e generalmente riconosciuta.
2. La valutazione di un'ospedalizzazione dopo
l'esame della colonoscopia dipende dalle complicazioni insorte durante l'esame
stesso, dalle patologie concomitanti o da altri medicamenti impiegati
(tranquillizzanti). D'abitudine, salvo complicazioni, il paziente rientra al
proprio domicilio nelle 2-3 ore che hanno seguito l'esame, se necessario
accompagnato da un conoscente.
3. Nel caso concreto, osservo che il Signor AT1
ha eseguito una polipectomia nel 2001. Questo non permette tuttavia, malgrado
le ripetute scariche diarroiche, di credere, ancor prima dello svolgimento
dell'esame del 22.07.2003, di essere nuovamente confrontati alla medesima
complicazione. Lo stress psico-fisico, di cui riporta il __________, prima e
durante l'esame deve essere qualificato di minimo, fatta eccezione dei pazienti
affetti da malattie psichiche. Ora, ciò non sembra essere il caso del paziente
in oggetto, poiché non si è a conoscenza di una qualsiasi diagnosi
psichiatrica. Inoltre, durante la preparazione dell'esame, come da punto 1.,
__________ non prescrive l'assunzione di sedativi per trascorrere la notte
antecedente l'esame.
Per contro, l'assunzione dello stesso è possibile
immediatamente prima e/o durante l'esame, nel caso lo strumento non possa
progredire come previsto lungo il colon. Va tuttavia sottolineato che, per una colonoscopia
semplice, l'applicazione di sedativi è piuttosto rara. Un'ospedalizzazione prima
dell'esame è assolutamente unica e ad ogni modo non compatibile con lo
spirito della LAMal, visto che il
rispetto del principio dell'economia del
trattamento non è adempiuto. Inoltre, l'aspetto psico-fisico invocato dal mio
collega a giustificazione dell'ospedalizzazione litigiosa, non rappresenta
valore di malattia nel presente caso.
4. Per contro, in caso di complicazione dopo
l'esame, cosa non verificatasi nella situazione in analisi, le casse assumono
la permanenza in regime ospedaliero, anche sino a una notte, al fine di
sorvegliare il paziente.
Concludo sottolineando come la colonoscopia
costituisca un esame semplice, con una preparazione pre-esame comunemente ben
accettata dall'insieme dei pazienti, e che non richiede necessariamente un
sedativo né prima né durante l'intervento, come ancor meno una sorveglianza
particolare che solamente un'infrastruttura ospedaliera potrebbe garantire. In
assenza di complicazioni, il paziente lascia il gabinetto medico dopo 1-3 ore
dall'esame." (doc. X Bis, inc. 36.2004.35)
L'assicurato
non ha presentato osservazioni.
2.5.   Come risulta
chiaramente dalle affermazioni del medico che ha eseguito la colonoscopia, la
degenza presso l'ospedale "
dal profilo tecnico non era necessaria e
poteva essere eseguita ambulatorialmente.
" Egli afferma inoltre che
"
se non prendiamo in considerazione tutto ciò (ndr: stress psico-fisico)
ma unicamente i parametri medico-tecnici, concordo che l'ospedalizzazione prima
della colonoscopia non era medicalmente indicata.
" (doc. III/1,
sottolineature del redattore)
In
concreto non c'era pertanto alcuna necessità di procedere con un trattamento stazionario.
Ciò viene
pure evidenziato dalla circostanza che non vi sono state complicazioni
operatorie o postoperatorie né patologie generali particolari. La necessità
della degenza e dell'ospedalizzazione presso la __________ in concreto fa
difetto. Necessaria nel caso di specie era unicamente la colonoscopia che lo
stesso medico afferma che si poteva eseguire ambulatoriamente. Nessuna
patologia concomitante era stata riscontrata al momento dell'intervento dal
medico che ha effettuato l'intervento, né vi sono state complicazioni
operatorie o postoperatorie. La circostanza che il paziente presentasse uno
stress psico-fisico non può essere di aiuto all'insorgente. Infatti, come
emerge dal certificato medico del 25 luglio 2003 (doc. 3, inc. 36.2004.35) dello
stesso specialista, la degenza è avvenuta su richiesta dell'assicurato ("
Su
richiesta dello stesso la colonoscopia veniva effettuata presso la
__________ di __________ durante una breve degenza. L'esame non mostrava alcuna
patologia lungo il colon ed anche i prelievi bioptici risultavano nell'ambito
della norma.
").
Per cui
non vi era una necessità medica (in particolare delle patologie concomitanti)
di effettuare l'intervento in maniera stazionaria e nemmeno di una degenza
precedente l'intervento.
Ciò del
resto è pure stato confermato dal medico fiduciario della Cassa __________
(doc. 5, inc. 30.2004.35).
A questo
proposito va rilevato come nelle osservazioni del 26 luglio 2004 il medico
fiduciario della Cassa, __________, ha spiegato dettagliatamente che non vi
sono, di regola, difficoltà nell'eseguire interventi del tipo di quelli subiti
dall'insorgente. Egli è poi giunto alla convincente conclusione che nel caso
concreto non vi erano gli estremi per una degenza stazionaria il giorno
precedente la colonoscopia in mancanza di patologie concomitanti.
In
particolare nel caso di specie, malgrado l'asserita presenza di uno stress psico-fisico,
non vi sono indicazioni di malattie psichiche o di altre patologie che
avrebbero potuto giustificare la necessità di un ricovero ospedaliero.
Nel caso
di specie le valutazioni del medico fiduciario sono chiare, complete ed
approfondite e non vengono contestate dal ricorrente. Questo Tribunale non ha
pertanto alcun motivo per scostarsi dalle convincenti conclusioni cui è giunto
il __________ __________, del resto confermate dagli atti dell'incarto.
Per cui
non vi era una necessità medica (in particolare delle patologie concomitanti)
di effettuare l'intervento in maniera stazionaria e nemmeno di una degenza precedente
l'intervento.
La petizione
dev'essere quindi respinta.
2.6.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere
tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
stesse.
Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
2.7.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità
di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in
procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG).
Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in
specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"
Nelle cause civili per altri diritti di
carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo
le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima
giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno.".
Nel caso di specie, il TCA, con scritto 24 agosto
2004, ha chiesto all'attore quanto segue:
"con riferimento alla vertenza a margine ed
in particolare alla petizione da Lei presentata, le chiediamo di voler
quantificare, tramite la produzione delle note d'onorario, l'ammontare
complessivo dell'importo che intende mettere a carico dell'assicuratore
malattie.
Rileviamo infatti che agli atti vi è unicamente
una lettera della __________ del 3 settembre 2003, per un importo complessivo
di fr. 1'200, limitato però alle diarie giornaliere per la degenza
ospedaliera." (doc. V)
L'assicurato ha affermato che "
è rimasto
in sospeso unicamente l'ammontare di fr. 1200 relativo alla degenza presso la
__________.
" (doc. VI)
In queste circostanze non sono dati gli estremi
per un eventuale ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti
ed all'UFAP, Berna.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti