ti_gerichte · 36.1999.52 · 1999-02-15 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.52
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.52
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.1999 36.1999.52

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00052
grw
/
nh
Lugano
24
giugno 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 12 marzo 1999 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 15 febbraio 1999 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________ o () è assicurata
contro le malattie presso l’__________.
Nel 1998 la sua copertura
comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (),
l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina
complementare (), l’assicurazione integrativa ospedaliera (__________rep semiprivato),
l’assicurazione di indennità giornaliera (__________, fr 12.- al giorno) e,
infine, l’assicurazione per cure di lunga durata (__________, termine d’attesa:
720 giorni).
1.2.   Dal 16 marzo al 17 aprile
1998 __________ è stata degente alla Clinica di riabilitazione di __________ a
causa del riacutizzarsi di una sindrome lombovertebrale  (cfr doc 2).
1.3.   Con decisione 4.1.1999
l’__________ ha riconosciuto di doversi assumere, per tale degenza, un
contributo giornaliero di fr 10.- come cura balneare e i costi dei trattamenti
medici e fisioterapici cui l’assicurata è stata sottoposta secondo le tariffe
per cure ambulatoriali.
Nell’ambito
dell’assicurazione complementare ospedaliera, l’__________ ha dichiarato di
versare l’importo giornaliero di fr 50.-, dall'assicurazione d’indennità
giornaliera fr 6.- al giorno e, infine, un importo complessivo di fr 107,80
dall’assicurazione __________.
Il 15.2.1999 è stata
respinta l’opposizione interposta dall’assicurata contro tale decisione che è,
inoltre, stata modificata nel senso che il contributo giornaliero di fr 10.- è
stato riconosciuto come non dovuto.
1.4.   Con tempestivo ricorso
l’assicurata, rappr. dall’avv. __________, ha chiesto, con l’annullamento della
decisione impugnata, la condanna dell’__________ al “rimborso, rispettivamente
all’assunzione di tutti i costi relativi e oggetto della fattura emessa dal
Centro” (I).
A sostegno di questa
richiesta è stato affermato quanto segue:
"
... Dagli atti risulta che
la paziente fu inviata al Centro dietro richiesta del suo medico curante dr.
__________, in particolare a causa di una riacutizzazione di una sindrome
toraco-lombovertebrale su importanti alterazioni statiche degenerative. La
paziente era ed è anche afflitta da poliartrosi e gonartrosi valga al ginocchio
sinistro.
L'assicurata
presentava anche uno stato dopo pancreatite acuta e cardiopatia ischemica dopo
infarto acuto del 1993. Di ciò fa stato il certificato medico per richiesta di
degenza allestito dal dr. __________ (doc. B).
...
Lo stato di salute
della ricorrente, in particolare con riferimento alle problematiche
degenerative, assai importanti a livello dell'apparato locomotorio, comportava
una limitazione della propria autosufficienza a domicilio.
Vi era inoltre una
sintomatologia concomitante a livello del dorso che appariva in una fase di
riacutizzazione, richiedendo un trattamento tempestivo e intenso.
Precedentemente al
ricovero la qui ricorrente si era già sottoposta ad un trattamento
ambulatoriale senza trarne risultato soddisfacente; anche per questa ragione il
dr. __________ decideva per un intervento importante inviando la paziente al
Centro... " (I pag 3)
1.5.   In risposta, l’__________ ha
postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto
occorra, in seguito (III).
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione contro le
malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal,
le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità
giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo
diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora
sub judice - verificatasi nel 1998 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2.   Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Alla netta divisione
materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni
complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei
rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile.
Pertanto, il presente
giudizio si riferisce unicamente all'assicurazione sociale contro le malattie
(impropriamente detta "assicurazione di base").
2.3.   Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal,
in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   I presupposti
dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono
specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa
che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate
ed economiche”.
2.5.   Giusta l’art 49 cpv 3 LAMal,
in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente
alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv 1 e 2  finchè il paziente,
secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di
riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta,
per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo
questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni
forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse
prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non
implica, dunque,  di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile
alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità
di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche   che possono essere applicate
soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6;
RAMI 1969 pag  32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag  154 e seg).
Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che
la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo
scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere
possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito
del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in
modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito,
così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”
(STFA
26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia, pubbl. in DTF 124 V 362)
2.6.   Nel rapporto d’uscita
allestito il 22.5.1998 dai medici del Centro di riabilitazione di __________ si
legge che l’assicurata “è stata ricoverata a causa di una riacutizzazione di
una sindrome toraco-lombovertebrale su importanti alterazioni statiche
degenerative” (doc C).
Lo stato generale
dell’assicurata era, comunque, buono: “arrivava in discrete condizioni
generali, compensata cardiopolmonarmente, normotesa, normoritmica” (doc C).
Relativamente alle cure
instaurate, in detto certificato si legge quanto segue:
"
... Per quanto riguarda il
trattamento riabilitativo, per dare una maggior stabilità al tronco, abbiamo
insistito con esercizi di rafforzamento dei muscoli addominali, paravertebrali
ed antigravitari (idrochinesiterapia e chinesiterapia). Ha eseguito anche
esercizi di gruppo dove ha ricevuto istruzioni per l'ergonomia e per le
tecniche di ginnastica da eseguire a domicilio. E' stato predisposto anche un
intervento fisioterapico passivo con massoterapia, mobilizzazione manuale e
ultrasuoni alle anche ed al ginocchio sinistro.
Durante la degenza
la paziente ha presentato un eczema di stasi alla gambe (è stata valutata dal
dermatologo dottor __________) e dopo una dermatite da contatto ai fiori di
fieno non ha potuto svolgere terapie passive ed esercizi in piscina.
E' stata effettuata
anche una valutazione ergoterapeutica a causa di una poliartrosi e rizartrosi
al pollice destro, dove si è lavorato soprattutto per il miglioramento
dell'autonomia personale (lavarsi, vestirsi, scrivere, ...), e per la
confezione di un'ortesi per la rizartrosi al pollice (vedi referto allegato).
E' stata inoltre
eseguita una valutazione reumatologica da parte del dottor __________, nostro
consulente in reumatologia, che ha confermato la diagnosi e consigliava, visto
l'importante dermatite di tipo diffuso, di escludere le terapie passive e gli
esercizi in piscina e di insistere con della ginnastica da svolgere anche in
gruppo. Per quanto riguarda la problematica delle anche e delle ginocchia consigliava
una mobilizzazione articolare prudente, una ginnastica per la coxartrosi e la
gonartrosi ed eventualmente l'applicazione di ultrasuoni alle anche ed al
ginocchio sinistro.
E' stata dimessa in
buone condizioni generali ed avviata al proprio domicilio... " (doc. C pag
2)
2.7.   Come risulta dal certificato
citato, durante la degenza in questione, la ricorrente ha beneficiato di cure
di natura tipicamente balneologica (cfr RAMI 1990 24ss; 1987 57ss; 1987 109ss;
1983 129ss;  STFA 14.3.1996 in re P.;  STFA  8.10.1992 in re C; STFA 11.2.1993
in re G;  STFA 26.8.1993 in re G.).
Il fatto che sia stata
effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico definito non
cambia la natura della cura: infatti, va, al proposito, ricordato che il TFA ha
già avuto modo di negare la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in una
fattispecie in cui era prescritta un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la
Corte federale, la ginnastica medica, la ginnastica in acqua svolte allo scopo
di rafforzare e stabi­lizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono,
di regola, essere effettuate ambulatoriamente e - il TFA ha, pure, aggiunto -
"non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità
di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una
clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la
giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C.
non pubbl.).
Secondo il TFA, una cura
balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni
previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di patologie
concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
2.8.   In concreto, nessuna delle
condizioni poste dal TFA affinché possa essere ammessa la necessità di
effettuare le cure fisioterapiche in ambito ospedaliero è data.
Da una parte, infatti,
abbiamo visto che le condizioni generali dell’assicurata all’entrata erano
discrete e che le affezioni di cui essa è portatrice sono tutte compensate
grazie ai medicamenti.
D’altro canto, non vi
erano, nemmeno, difficoltà particolari di deambulazione: nel certificato medico
per richiesta di degenza compilato dal dott. __________ si legge che la
mobilità era “libera” (doc B). Ciò che, peraltro, esclude che, contrariamente a
quanto qua e là sostenuto, la patologia si trovasse allora in una fase
particolarmente acuta.
Va,
poi, ancora rilevato che nemmeno si potrebbe ipotizzare una necessità di
degenza visto il fallimento delle cure ambulatoriali sin lì applicate poichè,
contrariamente a quanto sostenuto nel ricorso, così come risulta dalla
dichiarazione 27.11.1998 del dott. __________, l’assicurata “non ha eseguito
fisioterapia ambulatoria negli ultimi 2-3 anni” (doc 7).
Infine, va rilevato che,
per costante giurisprudenza, non basta mai , per accertare l'obbligo
contributivo delle Casse, il fatto che la degenza sia stata prescritta da un
medico (RAMI 1994 pag. 18 e seg; RAMI 1989 pag 413 e seg).
Pertanto, correttamente,
la cassa ha rifiutato di assumere i costi della degenza dell’assicurata al
Centro di riabilitazione.
Altrettanto correttamente
la cassa ha, con la decisione su opposizione - dopo avere dato all’assicurata
la facoltà di ritirare l’opposizione  (affermazione fatta in III punto 4. e non
contestata) - negato il diritto al contributo previsto dagli art 25 cpv 2 lett.
c LAMal e 25 OPre, ritenuto che il Centro di riabilitazione non può essere
considerato un centro termale ai sensi dell’art 57 cpv 1 OAMal, in assenza di
fonti termali locali.
Ancora correttamente la
cassa ha concesso, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, le prestazioni per cura ambulatoriale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti