ti_gerichte · 36.2005.202 · 2006-01-19 · it
Ricorso per denegata giustizia. Decisione di sospensione delle prestazioni ritenuta immediatamente esecutiva da parte dell'assicuratore. Opposizione e successivo ricorso per denegata giustizia. Stralcio con carico spese all'assicuratore.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2006 36.2005.202
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2006 36.2005.202
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2006 36.2005.202

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.202
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Lugano
19 gennaio 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 novembre 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato
-   che
con atto del 26 novembre 2005 RI 1, rappresentata dalla curatrice RA 1, si è
rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, richiamando la sua
opposizione ad una decisione formale dell’assicuratore malattia CO 1 – che
copre l’assicurazione obbligatoria di base della ricorrente – con cui è stata “
confermata la sospensione della
remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria
”;
-   che,
come rammenta la signora RA 1, avverso la decisione formale del 7 ottobre 2005
è stata inoltrata immediata opposizione alla luce della gravità e delle
importantissime conseguenze del provvedimento adottato;
-   che,
in particolare, con la decisione 7 ottobre 2005 CO 1 ha ritenuto il
“
mancato pagamento … delle
partecipazioni all’assicurazione obbligatoria … per il periodo 20.03.04 al
08.06.04
”
con conseguente procedura esecutiva
incoata per un importo di CHF 463,10 sfociata nell’emanazione di un attestato
di carenza beni;
-   che
CO 1 ha comunicato con lettera raccomandata 3 giugno 2005 la sospensione delle
prestazioni, ciò che ha attuato in maniera pratica, e ciò prima di avere deciso
formalmente tale provvedimento di gravità incredibile per l’assicurata, e prima
che la decisione crescesse in giudicato, ciò in spregio ai più elementari
diritti dell’assicurata stessa;
-   che
l’applicazione pratica del provvedimento ha condotto CO 1 a non onorare ben 6
fatture sia della farmacia cui fa capo RI 1 sia di un laboratorio;
-   che
alla luce della situazione questo giudice non può qui non rilevare come il
tempo intercorso tra l’adozione del provvedimento di sospensione e la sua
comunicazione all’assicurata il 3 giugno 2005 e l’emanazione di una decisione
formale in data 7 ottobre 2005 costituiscano un ritardo gravissimo ed
inammissibile appunto per la gravità del provvedimento adottato che
apparentemente sfugge a chi non lo vive sulla sua pelle ma lo fa vivere agli
altri;
-   che,
come rilevato, la reazione della curatrice dell’assicurata è stata pressoché
immediata siccome l’opposizione alla decisione formale è stata inoltrata il 17
ottobre 2005 – di transenna questo Tribunale deve qui evidenziare come CO 1
abbia trasmesso al TCA un dossier solo parziale e monco  - mentre non
altrettanto veloce è stata la sollecitudine dell’assicuratore ad emanare una
decisione su opposizione;
-   che
RI 1, per il tramite sempre della curatrice, si è quindi rivolta al Tribunale
lamentando sostanzialmente una denegata giustizia;
-   che
con scritto 16 gennaio 2006 CO 1 ha comunicato al Giudice delegato come
l’Agenzia regionale per il Ticino e Moesano, con scritto del 3 gennaio 2006,
“
a seguito di un accordo  raggiunto
con l’Ufficio dell'Assicurazione Malattia circa l’assunzione degli arretrati …
revocava la sospensione delle prestazioni
”
;
-   che,
conseguentemente, l’amministrazione, dopo avere improvvisamente sospeso la
copertura di base, come si vedrà in corso di motivazione in maniera del tutto
illecita ed illegale, ha chiesto lo stralcio della procedura siccome avrebbe
deciso essa stessa
“
lo
stralcio
“
(sic., non tocca certo all’assicuratore
stralciare l’opposizione in assenza di un ritiro della stessa da parte
dell'assicurata, semmai CO 1 avrebbe dovuto annullare la propria decisione 7
ottobre 2005) con decisione su opposizione del 16 gennaio 2006;
-   che,
ancora più sorprendentemente, CO 1 – dopo avere chiesto lo stralcio della
procedura pendente presso il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni – ha
comunque postulato l’assegnazione di spese e ripetibili;
-   che,
proprio per quest’ultima formale richiesta dell’assicuratore, occorre esaminare
la natura del provvedimento impugnato e la sua conformità al diritto;
-   che
la presente fattispecie – per il suo esito di stralcio siccome divenuta
comunque priva d’oggetto – può essere decisa a giudice unico;
-
che la vertenza non presenta temi giuridici nuovi e non è rilevante per  la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove. Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c
cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr.
STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002
nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00;
STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre
2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del
22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98);
-   che
va rammentato qui come il 1. gennaio 2006 sia entrata in vigore una modifica
della LAMal e dell’OAMal in merito alla conseguenza della mora in caso di
mancato pagamento dei premi dell’assicurazione di base (art. 64a LAMal e 90
OAMal; cfr. RU 2005 3587; FF 2004 3869). Tale nuovo impianto normativo non
torna comunque applicabile al caso concreto siccome da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in vigore
al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 22 luglio 2005
nella causa L., K 114/03, consid.
3);
-   che
il 1. gennaio 2003 è entrata in vigore una modifica dell’art.
90 OAMal, nel senso che sono stati aggiunti i capoversi 2-5. Il tenore del
nuovo art. 90 cpv. 3 e 4 è in gran parte simile a quello del vecchio art. 9
cpv. 1 e 2 OAMal (cfr. DTF 129 V 455 consid. 3);
-   che
in virtù dell’art. 90 cpv. 3 OAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non
paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere
una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza beni,
l’assicuratore ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le
disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all’autorità preposta
alla riduzione dei premi. L’art. 90 cpv. 4 OAMal prevede che dopo la notifica
dell’attestato di carenza di beni
e
l’avviso all’autorità
d’assistenza sociale, l’assicuratore può sospendere la rimunerazione delle
prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora e
le spese d’esecuzione non siano stati interamente pagati. Se questi sono
pagati, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite durante il
periodo di sospensione;
-   che
il TFA nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455 il TFA ha interpretato l’art.
9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito
dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1. gennaio 2003, stabilendo che la sospensione
remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse
le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di
beni all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza
sociale e della sospensione delle prestazioni;
-   che,
come noto all’assicuratore interessato, a livello cantonale  in virtù dell’art.
20 cpv. 1 LCAMal il Consiglio di Stato designa l’autorità di assistenza sociale
per il pagamento dei crediti irrecuperabili relativi alle prestazioni
obbligatorie previste dalla legislazione federale e, giusto il cpv. 3, prima di
procedere al pagamento dei crediti irrecuperabili, l’istanza competente applica
il sussidio per la riduzione dei premi;
-   che
in virtù invece dell’art. 22 LCAMal nei confronti delle persone soggette
all’obbligo d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge,
l’assicuratore non può dichiarare l’esclusione di assicurati, sospendere le
prestazioni e praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta
di prestazioni a favore dell’assicurato. Il tutto con la riserva
dell’applicazione dell’art. 9 cpv. 4 OAMal;
-   che
non occorre qui indagare e risolvere il problema a sapere se al caso concreto
sia applicabile il complesso normativo ticinese vigente prima delle modifiche
entrate in forza il 1 gennaio 2005 (alla luce della datazione della maturazione
del credito non soluto da parte dell’assicurata) o se sia applicabile la
novella legislativa più restrittiva;
-   che,
come indicato, l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che se la procedura sfocia in un
attestato di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente
autorità d’assistenza sociale. Per l’art. 90 cpv. 4 OAMal dopo la
notifica dell’ACB e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale,
l’assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché
l’importo non sia interamente pagato;
-   che,
nel concreto caso, alla luce degli scarsi elementi forniti dall’assicuratore –
contrariamente a suo obbligo ed invito con l’ordinanza per la presentazione
della risposta di causa -, non appare che CO 1 abbia ossequiato la procedura ed
abbia atteso la decisione della autorità cantonale in merito all’assunzione
delle spese in discussione;
-   che
il TFA, in una sentenza ticinese (del 22 ottobre 2002 K 102/00) a proposito
alla norma cantonale che vieta la compensazione – da parte dell’assicuratore –
delle sue pretese finanziarie con quelle dell’assicurato, ha evidenziato - ciò
che vale a maggior ragione per la sospensione delle coperture - che:
"
(c. 6.1) …l'assicurazione malattia non è
disciplinata esaustivamente dal diritto federale, va esaminato se la norma in
questione può essere applicata nel rispetto del diritto federale. In proposito
Eugster ha evidenziato che la compensazione dovrebbe intervenire solo
posteriormente alla messa in atto della procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal
(esecuzione secondo la LEF, notifica
all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei
premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in
caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a
favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione
(Eugster, op. cit., cifra marg. 226). Se è vero, infatti, che la compensazione
permette di evitare l'emissione di attestati di carenza di beni, un simile
procedimento priva la persona assicurata della possibilità di ottenere
prestazioni assistenziali in forma di pagamento del premio, previste dal
diritto cantonale. Inoltre, in seguito alla compensazione, l'assicurato può
trovarsi senza i mezzi necessari e sufficienti per pagare le prestazioni, a
scapito del fornitore di prestazioni. In simili condizioni procedere
immediatamente ad una compensazione è contrario allo spirito della legge
(Eugster, op. cit., cifra marg. 226 n. 499; si confronti anche Duc, op. cit.,
pag. 470).
(c. 6.2) Da quanto sopra esposto risulta che l'autore si esprime in
favore almeno di una limitazione temporale dell'applicabilità della
compensazione, per tener conto dello spirito della LAMal e in considerazione
delle competenze cantonali in materia di assistenza sociale e di riduzione dei
premi. Secondo questa Corte a tale opinione si può aderire, in quanto il modo
di procedere proposto, simile a quanto previsto dal diritto cantonale, non solo
non compromette, bensì contribuisce meglio alla realizzazione della LAMal. In effetti
questa modalità di esecuzione permette sia il versamento del premio
all'assicuratore malattia in tempi brevi, che quello dell'onorario pieno al
fornitore di prestazioni, in quanto l'assicurato dispone di tutta la
prestazione. L'interessato può inoltre percepire le prestazioni assistenziali
di diritto.
Alla luce di queste considerazioni la disposizione cantonale che vieta
la compensazione nei casi in cui interviene l'assistenza sociale e vi è la
possibilità di ridurre i premi, ambiti in cui è data la competenza cantonale,
entra in conflitto con il diritto federale solo nella misura in cui
l'ammissibilità della compensazione è completamente esclusa. La norma
dev'essere quindi intesa nel senso che la compensazione non va posta in atto
fintanto che la cassa malati non ha dato seguito alla procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 OAMal
, consistente nel portare a termine la
procedura esecutiva secondo la LEF, notificare il caso all'autorità
d'assistenza sociale e a quella competente per la riduzione dei premi.
Di conseguenza la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la
Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è
possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore
malattia, della procedura di cui all'
art. 9 cpv. 1 OAMal
."
-   che
il TFA ha aderito all’opinione di Eugster, secondo il quale “la compensazione
dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della procedura
prevista all'
art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal
(esecuzione secondo la LEF, notifica all'assistenza sociale
rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei premi). A mente di
questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in caso di indigenza dev'essere
messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata
prima della dichiarazione di compensazione (Eugster, op. cit., cifra marg.
226).”;
-   che,
a maggior ragione, ciò che vale per la compensazione di premi o partecipazioni
non pagati con prestazioni fatte valere da un assicurato, deve trovare
applicazione anche nell’ambito della sospensione da ogni pagamento delle
prestazioni in caso di malattia, misura questa decisamente più incisiva e
gravida di conseguenze notevoli, misura che trova spesso quali destinatarie
persone già provate da situazioni difficili, di disagio economico o sociale,
persone affette da problemi spesso tra i più seri, come a dire che – per
questioni finanziarie certamente legittime (siccome volute dall’esecutivo
federale) - si va a colpire una fascia della società spesso già particolarmente
provata ed in difficoltà;
-   che
se la Cassa, quando intende compensare premi non pagati con prestazioni, deve
mettere l’Ufficio preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere
con la compensazione, ciò deve valere anche quando la conseguenza è la
sospensione dal pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal;
-   che
non risulta che, prima dell’adozione della decisione (e meglio prima della
messa in pratica di un provvedimento formalmente adottato solo 4 mesi dopo da
parte di CO 1) l’autorità assistenziale abbia potuto esprimersi in merito alle
richieste della Cassa, la quale conseguentemente non poteva sospendere le
prestazioni dell’assicurata (cfr. anche le argomentazioni precedenti e la
citata DTF 129 V 455), perlomeno CO 1 non ha dimostrato il contrario prima di
pretendere – come ha fatto in concreto – il versamento di
“
spese e ripetibili
”
che – palesemente in questa sede non ha diritto ad ottenere;
-   che
ci si potrebbe infine chiedere, alla luce della citata sentenza del TFA, se la
Cassa, prima di sospendere il pagamento di ogni prestazione, non dovrebbe
essere tenuta ad esaminare, in caso di rifiuto di pagamento del debito da parte
del Cantone, il tema della compensazione, questione che non va risolta nel caso
di specie;
-   che,
apparentemente, l’assicuratore sembra avere agito con leggerezza, sospendendo
le prestazioni in favore di RI 1 e ciò prima di ogni decisione formale in
merito e prima che tale decisione diventasse definitiva (o che l’effetto
sospensivo fosse tolto), poi decidendo prima che l’Ufficio dell'Assicurazione
Malattia decidesse in merito e rifiutasse formalmente – ciò che non ha
evidentemente fatto – l’assunzione dei costi;
-   che
la leggerezza dell’amministrazione impone non di concedere spese e ripetibili
alla stessa ma, al contrario, di caricare tasse e spese a CO 1 e di riconoscere
– in favore della ricorrente – un’equa indennità per le spese assunte per la
preparazione e produzione del ricorso;
-   che
la procedura pendente presso questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni,
nel merito, va effettivamente stralciata dai ruoli poiché CO 1 – anche se in
maniera imprecisa dichiarando lo
“stralcio”
dell’opposizione - ha nella
sostanza annullato la sua decisione del 7 ottobre 2005;
-   che
nella misura in cui si riferisce alla richiesta di indennità -ossia il rimborso
spese e ripetibili, esplicitamente protestate da CO 1 - la pretesa
dell’amministrazione va respinta;
-   che,
alla luce dell’importanza dell’oggetto in discussione (sospensione delle prestazioni),
visto come una sospensiva era posta in atto già dal 3 giugno 2005 in maniera
effettiva con il mancato versamento di prestazioni per oltre CHF 2'000.— alla
farmacia dell’assicurata e ad un laboratorio, e ritenuto come solo 4 mesi dopo,
ossia il 7 ottobre 2005, CO 1 abbia deciso formalmente in merito; alla luce
della velocità con cui la rappresentante dell’assicurata ha reagito alla
decisione con la sua opposizione e visto come – allo stadio della procedura e
dell’incarto una decisione su opposizione fosse ottenibile in tempi del tutto
contenuti (qualche giorno) - palesemente CO 1, che non poteva, come rilevato,
sospendere le prestazioni e quindi sollecitare all’UAM il versamento del dovuto
mantenendo l’assicurata in una situazione di stallo, attendendo sino all’inizio
di gennaio 2006 (e quindi sospendendo la copertura per quasi 7 mesi) per la
revoca del provvedimento, ha commesso una denegata giustizia;
-   che
è data denegata giustizia anche solo considerando il tempo intercorso tra
l’opposizione della signora RA 1 per la signora RI 1 (17 ottobre 2005) e la
decisione formale di “stralcio” emessa il 16 gennaio 2006 siccome 3 mesi, a
fronte degli elementi in possesso dell'assicuratore, appaiono decisamente
eccessivi a fronte delle conseguenze della sospensione;
-   che
3 mesi per emanare una decisione, lo si ripete a bocce ferme, con il dossier
chiaro e senza necessità di accertamenti, appare decisamente inammissibile. Il
periodo durante il quale è “pendente” l’opposizione non deve servire all’assicuratore
a prendere contatto, sollecitare o fare pressioni sull’amministrazione
cantonale per ottenere quanto dovuto in base alla LCAMal;
-   che
tale inammissibile ritardo, se non può essere sanzionato qui alla luce del
fatto che la decisione 7 ottobre 2005 di CO 1 è stata – lo si ripete per la
necessaria chiarezza – annullata implicitamente con il provvedimento 16 gennaio
2006 e la copertura ripristinata ex tunc, ossia al momento della sua
sospensione, ha delle conseguenze sulla tassa di giustizia e sulle spese;
-   che
va rammentato come secondo l'art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA il ricorrente
che vince la causa ha diritto alla rifusione delle ripetibili nella misura
stabilita dal tribunale. Il loro importo è determinato in relazione alla
fattispecie e alla difficoltà del processo, senza tener conto del valore
litigioso;
-   che
l’indennità
è, di principio, concessa non soltanto se l'assicurato è
patrocinato da un avvocato - in effetti la disposizione in questione non si
esprime in termini di rimborso spese d’avvocato bensì, genericamente, di spese
di rappresentanza (RCC 1983 pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) -, ma
anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata
per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore
abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411
consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329);
-   che,
Ueli Kieser, ATSG Kommentar, Schultess Zurigo, 2003 a pagina 629, rammenta
inoltre che:
"
Eine Ausnahme gilt nach der Rechtsprechung dort, wo
von der Kostenlosigkeit des kantonalen Gerichtsverfahrens abgewichen werden
kann, d.h. bei mutwilligem oder leichtsinnigem Verhalten; hier kann – bei
erheblichem Aufwand – der Versicherungsträger bei Obsiegen eine
Parteientschädigung beanspruchen (vgl. BGE 127 V 207 f.; vgl. dazu auch ZÜND,
Kommentar zum zürucherischen Gesetz über das Sozialversicherungsgericht, 240).
Diese letztgenannte Rechtsprechung übergeht allerdings den klaren Wortlaut der
gesetzlichen Bestimmung und den Zweck derselben, und es kann ihr insoweit nicht
zugestimmt werden."
In
DTF 127 V 205 e segg. l’Alta Corte federale rammenta come, in caso di ricorso
temerario od interposto per leggerezza, l’assicuratore può ottenere ripetibili
in analogia con quanto previsto nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 134 c.
4;
-   che
nella sentenza 22 aprile 2004 di questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (36.2004.34):
"
In virtù del diritto cantonale la materia è retta
dall’art. 22 LPrTCA che regola le “Spese di patrocinio. Ripetibili” (così la
marginale). Il ricorrente vincitore in causa ha diritto al rimborso delle spese
processuali, dei disborsi (ossia delle anticipazioni che l’assicurato
ricorrente è chiamato ad effettuare) e delle spese di patrocinio (cpv. 1). Per
quanto attiene alle ripetibili invece il tema è regolato al cpv. 2 con
sostanziale richiamo ai principi legali noti (e che si ritrovano nella LPGA)
(…)
in questa circostanza le spese vive desumibili degli atti sopportate
dalla ricorrente possono – in virtù della procedura cantonale – essere poste a
carico di X."
-   che
nel concreto caso la procedura va quindi stralciata ma a carico di CO 1 va
posta una tassa di giustizia ridotta cifrata in CHF 400.-- oltre alle spese
fissate in CHF 100.-- (per le necessarie scritturazioni, per l’intimazione a
mezzo raccomandata, per gli invii e la formazione dell’incarto). CO 1 verserà
inoltre alla ricorrente – a titolo di indennità per le spese sostenute –
l’importo di CHF 200.-- comprensiva dell’eventuale IVA dovuta.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-
La
procedura di cui in entrata è
stralciata
dai ruoli.
2.-
La
tassa di giustizia fissata in CHF 400.-- e le spese cifrate in CHF 100.-- sono
poste a carico di CO 1, __________ che verserà inoltre alla ricorrente
l’importo di CHF 200.-- a titolo di indennità per le spese sopportate
nell’ottica della procedura.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti