ti_gerichte · 36.2004.59 · 2004-08-09 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 36.2004.59
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 36.2004.59
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 36.2004.59

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.59
Lugano
9 agosto 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 7 giugno 2004 di
________________
rappr. da: ________
contro
________________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato,
-   che con
atto 7 giugno 2004 __________ si è rivolta al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni, con un ricorso intitolato "Ricorso per denegata
giustizia" segnalando i seguenti fatti:
"
1.- il 17 settembre 2003 in urgenza, ho subito un intervento chi-­
rurgico
a __________ e quindi, chiedo che la mia assicurazione assuma le spese
sopportate per i seguenti motivi.
2.- Anzitutto, ho
stipulato un'assicurazione complementare deno­minata __________ in quanto mi
trovo spesso all'estero, e a detta dei rappresentanti avrebbe dovuto coprire
ogni cura all'estero fino alla cifra di 100.000.-
CHF.
3.-
In
secondo luogo, l'intervento di data 17/18 settembre 2003 é stato eseguito con
carattere di urgenza, e meglio come conferma il Dott. __________, mediante
dichiarazione qui annessa.
4.- in relazione
all'intervento eseguito il 17/18 settembre 2003 si conferma che esso é stato
eseguito con carattere di urgenza per la mancata limitazione funzionale del
ginocchio destro lamentata all'epoca dalla paziente. L'indicazione chirurgica é
stata posta dopo un accurata valutazione e per il potenziale rischio di un
ulteriore aggravamento della patologia (...) era senz'altro inop­portuno un suo
rientro al domicilio senza intervento.
5.- In altre
parole, il Dott. __________, l'unico che in quel momento poteva valutare e
constatare la gravità del caso, ha ritenuto di do­ver agire con urgenza, per
evitare qualsiasi rischio di aggrava­mento della patologia.
6.- Faccio notare
che per studi risiedo spesso in Italia, e mi sposto in diversi paesi anche
extra europei. In quel periodo mi trovavo a __________, quindi non mi sono
recata espressamente in quella città ma in quel momento, mio malgrado ho dovuto
far capo a medici ed ospedali di quel luogo, in quanto non potevo in assoluto
rientra­re in patria, e logicamente affidarmi al consiglio del medico.
7.- Oltretutto,
mi appoggio
all'
articolo 24 delle condizioni generali in
quanto mi necessitava un trattamento di assoluta urgenza, e che un mio rientro
in Svizzera non era possibile .
8.- da quel che
precede, appare evidente che l'intervento in Italia non é stato il frutto di
una mia scelta, ma la conseguenza di uno stato di emergenza. La gravità della
situazione, valutata al momento dal Dott. __________, ha imposto un immediato
intervento senza permettermi il rientro in Svizzera.
9.- qualora non
avessi avuto questa urgenza, avrei logicamente optato per l'ospedale
__________, dove sono già stata in cura e che il Professor Dott. __________,
conosce il mio caso.
Faccio notare che mio padre
__________, in data 17 settembre 2003 scriveva al Dott. __________ per chiedere
consigli e aiuti per risolversi i problemi che lamentavo.
10.-Questa la conferma della fiducia che avevo con il Professor
__________. Qualora, non vi fosse
stata quest'acutizzazione; appena rientrata in Svizzera, mi sarei recata
all'ospedale __________ per una ulteriore visita; accordo che mio padre in pre­cedenza
aveva già preso verbalmente con il Dott. __________:
11.-Faccio notare, che già a dicembre
2000, proprio il Dott. __________, di sabato pomeriggio, in una normale visita
sempre al mio ginocchio destro, mi tratteneva e decideva per un immediato
intervento chirurgico visibilmente infiammato. Anche in questo caso si é deciso
per intervento d'urgenza, e non si assunse il rischio di lasciarmi tornare al
mio domicilio per un ricovero eventuale il lunedì successivo.
Per riassumere, ritengo giusta la copertura di codesta compagnia
as­sicurativa poiché il dott. __________ in quel momento non poteva decidere
che per un intervento d'urgenza.
Non si é trattato di una mia libera scelta, ma come si é già
ricordato la necessità immediata, giustificata la gravità della patologia
consta­tata dal medico .
Non può esservi alcun dubbio sul fatto che in quel preciso
momento, soltanto il Dott. __________ poteva valutare le condizioni di salute e
l'urgenza di un intervento chirurgico.
Se egli ha deciso per un immediato intervento é perché ve ne era
la necessità impellente.
Chi avrebbe potuto assumersi la responsabilità di un rinvio?
Chi
avrebbe potuto assumersi la responsabilità di lasciare rien­trare la paziente
in Svizzera? Cosa avrebbe potuto giustificare un'imprudenza di questo genere da
parte di un noto professionista?
Le valutazioni fatte a posteriori da parte di codesta compagnia
assicurativa lasciano il tempo che trovano: determinanti non sono le
valutazioni fatte ad intervento avvenuto, bensì quelle esperite in occasioni
della diagnosi iniziale. Ed in riferimento alle stesse non possono essere
dubbi.
Forse si può anche tenere in considerazione l'economicità, ossia
se questo trattamento fosse fatto in Svizzera, probabilmente anche il costo sarebbe
quasi sicuramente stato superiore.
Sono trascorsi quasi dieci mesi dall'intervento, logicamente
questi professionisti mi chiedono di onorare le loro prestazioni, l'assi­curazione
prima mi chiede i documenti, poi dicono che forse é trop­po caro, poi dicono
che il loro medico di fiducia senza darmi il nominativo senza constatazione e
conoscenza del caso che non vi era urgenza...
Ho fatto ricorso formale il 12 febbraio 2003 (recte 12 febbraio
2004 n.d.r.), e a tuttora non ho avuto una risposta
da parte della
compagnia di assicurazione.
Le premesse per il riconoscimento delle prestazioni sono pertanto
date in ossequio ai disposti della normativa federale di assicura­zione.
Pertanto , deve essere fatto ordine di coprire le spese dell'intervento e
dell'ospedale.
Protestate tasse, spese e ripetibili." (Doc. _)
-   che
l'atto è stato intimato all'assicuratore per la risposta di causa;
-   che il 5
luglio 2004 __________ ha comunicato di avere emanato la decisione di sua
competenza;
-   che con
la decisione su opposizione __________ ha mantenuto la sua decisione 28 gennaio
2004 con cui aveva rifiutato l'assunzione di costi per trattamenti medici
svolti in Italia;
-   che il 6
luglio 2004 il giudice delegato ha comunicato alla signora __________ quanto
segue:
"
Il Suo allegato 7 giugno 2004 intestato
"Ricorso per denegata giustizia" è stato considerato sia una
petizione per le prestazioni assicurative complementari (sottoposte alla Legge
sul contratto d'assicurazione) che un reclamo per omissione nell'emanazione
della decisione (denegata giustizia) da parte di __________.
Con atto del 1 luglio 2004 __________ le ha
trasmesso la decisione su opposizione.
La decisione su opposizione è impugnabile al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni e non al Tribunale Amministrativo come
indicato dalla decisione stessa. Lei può decidere quindi di ricorrere o meno,
al TCA.
La decisione emanata rende nella sostanza privo
d'oggetto il ricorso 7 giugno 2004 nella misura in cui lo stesso tendeva ad
ottenere l'emanazione di una decisione su opposizione. In merito attendo
comunque una sua presa di posizione.
L'aspetto riferito alle prestazioni complementari
invece rimane aperto.
Per tale aspetto l'assicuratore non ha presentato
atto di risposta.
Con scritto separato, richiamando l'art. 8 della
Legge di Procedura per le cause davanti al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni, intimerò ad __________ un ulteriore termine perentorio di 10
giorni per presentare la risposta di causa.
Attendo una sua comunicazione in merito. Il
Tribunale è a sua disposizione per eventuali chiarimenti.
Osservo comunque che se intende contestare la
decisione 1 luglio 2004 di __________ deve provvedere a fare pervenire al
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni un ricorso (nuovo) entro il termine
indicato dalla decisione." (Doc. _)
-   che
__________ ha reagito con atto 9 luglio 2004 invero succinto trasmesso alla
signora __________ per una presa di posizione;
-   che la
procedura conseguente al ricorso per denegata giustizia __________ può essere
giudicata separatamente vista l'evoluzione della procedura;
-   che la presente vertenza
non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad
esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove).
Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2
cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del
18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa
B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del
10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre
1999 nella causa C., I 623/98).
-   che con il 1° gennaio 2003
è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA), ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni
emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni
mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. In via di principio,
questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid.
6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò
significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette
dalla procedura di opposizione. Per quel che concerne il momento
dell'emanazione della decisione è determinante la consegna alla posta (vedi DTF
119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del TFA alle
autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni  sociali). La
procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali,
ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve le eccezioni
specificamente previste nelle leggi speciali alle singole assicurazioni
sociali;
-   che al caso di specie è
applicabile la LPGA poiché i fatti e l'omissione ritenuta sono successivi
all'inizio della vigenza della LPGA;
-   che ai
sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA
possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza
che le ha notificate. Come evidenziato questa norma di procedura entra in
vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998
KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le
decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono
motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Inoltre,
secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di
regola non sono accordate ripetibili;
-   che
avverso le decisioni su opposizione l’assicurato ha ancora la possibilità di
aggravarsi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni competente. L'art. 56
LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni
su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (art. 57 LPGA) e che il ricorso può essere interposto anche se
l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o
una decisione su opposizione;
-   che, come a nota
giurisprudenza, l’amministrazione è chiamata ad emanare le sue decisioni in un
termine congruo. In particolare secondo la LAMal nel suo tenore valido sino
alla fine del 2002
in materia di
assicurazione malattia il legislatore aveva regolamentato la materia agli artt.
80 e segg. LAMal. Secondo la vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal, se
l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo
doveva emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita
domanda dell'assicurato.
L'assicuratore doveva motivare
la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una
decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli
assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi, impugnabili entro 30
giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale
termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata.
Questo era dunque, l'iter
procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti
iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da
un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di disaccordo, con la
richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di
un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui
poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86
LAMal;
-   che l'art. 86 cpv. 2
v.LAMal prevedeva che l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa
malati non emanava, come detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un
ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht,
Basilea 1996, p. 171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di
cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine
analogo non esisteva per la decisione su opposizione. In caso di applicazione
dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in
assenza di una disposizione speciale, occorreva richiamare i principi
sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava
invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art.
80 v.LAMal (DTF 125 V 189);
-   che, in sostanza, la
precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come la nuova
LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su opposizione;
-   che con la nuova LPGA il
legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione
della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato;
-   che, nel
caso concreto, __________ – in sostanza con l'impugnativa – ha chiesto
l'emanazione di una decisone formale;
-   che
__________ ha emanato il suo provvedimento – che nei termini di legge
l'assicurata potrà semmai impugnare dinanzi al TCA – il 1° luglio 2004
intimandolo al legale già patrocinatore dell'assicurata;
-   che la decisione emanata
prima della risposta di causa rende priva d'oggetto la lamentela
dell'assicurato e la sua richiesta di adozione del provvedimento;
-   che di principio ai
ricorsi va riconosciuto effetto devolutivo (DTFA 10 marzo 2004 in re S.) ma
rimane valido il principio secondo cui prima della risposta di causa
all'assicuratore va data possibilità di modificare (e qui emanare) la sua
decisione;
-   che, quindi, nella misura
in cui tendeva ad ottenere una decisione, il ricorso è divenuto privo
d'oggetto;
-   che nella misura in cui il
ricorso tende al riconoscimento delle prestazioni da parte di __________, la
domanda si rivela irricevibile in difetto di emanazione di provvedimento
impugnabile;
-   che, come detto, la
ricorrente potrà, semmai, adire il TCA contro la decisione su opposizione
dell'assicuratore. Solo in questo caso il Tribunale potrà entrare nel merito
della fattispecie;
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Nella misura in cui non è
divenuto privo d'oggetto il ricorso é
irricevibile
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale federale
delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni
dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti