ti_gerichte · 35.2010.26 · 2012-02-29 · it
Caduta con frattura polso sx. Perizia giudiziaria. Ammessa la persistenza di disturbi organici, in nesso di causalità naturale con infortunio, nella forma di una CRPS III. Rinvio atti all'amministrazione per definire corrispondente diritto a prestazioni. Negata adeguatezza per disturbi psichici

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.02.2012 35.2010.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.02.2012 35.2010.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.02.2012 35.2010.26

Raccomandata
Incarto n.
35.2010.26
MM
Lugano
29 febbraio 2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 aprile 2010 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 marzo
2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 20
agosto 2004, RI 1 - dipendente della Casa __________ in qualità di assistente
di cura e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la Vaudoise
Assicurazioni -, è caduta dalle scale riportando la frattura del processo
stiloide radiale del polso sinistro (cfr. doc. 1, doc. 3).
L’assicuratore
LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Con
decisione formale del 18 dicembre 2008, l’assicuratore LAINF ha riconosciuto
all’assicurata un’indennità per menomazione all’integrità del 50% (cfr. doc. 255).
Il
provvedimento appena citato non è stato oggetto di opposizione.
1.3.   Con
decisione formale del 19 marzo 2009, la CO 1 ha assegnato all’assicurata una
rendita di invalidità del 24% a far tempo dal 1° maggio 2008 (doc. 266).
In data
23 aprile 2009, il Patronato __________ per conto di RI 1 ha interposto
opposizione (doc. 272).
1.4.   Con scritto
del 12 gennaio 2010, la CO 1 ha comunicato all’assicurato che, in base ad
accertamenti compiuti nel frattempo, “… la patologia psichiatrica ha svolto un
ruolo determinante, e perfino esclusivo, sull’evoluzione dei disturbi dolorosi
a livello della frattura.”, patologia psichiatrica non considerata una conseguenza
adeguata del sinistro dell’agosto 2004. data la possibilità di una reformatio
in
pejus
della decisione formale del 19 marzo 2009, a RI 1 é stato assegnato un termine di riflessione per ritirare la propria opposizione (doc.
288).
In data
11 febbraio 2010, l’assicurata ha informato l’amministrazione di voler
mantenere l’opposizione (doc. 289).
1.5.   Con
decisione su opposizione del 10 marzo 2010, l’assicuratore LAINF ha dichiarato
estinto il diritto a prestazioni a contare dal 31 marzo 2010, rinunciando
peraltro a chiedere la restituzione delle prestazioni corrisposte nel frattempo
(doc. 290).
1.6.   Con tempestivo
ricorso del 26 aprile 2010, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione impugnata e il versamento di una rendita di invalidità
del 75%.
A
sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente ha versato agli atti un
parere medico del chirurgo ortopedico dott. D. __________ e ha sostenuto che,
in base ai rapporti medici agli atti, l’infortunio sarebbe la causa certa dei
disturbi attuali, nel senso che la frattura é stata complicata dall’apparizione
di un’algodistrofia di Sudeck e dalle sue infauste conseguenze sul suo stato
psichico (cfr. doc. I).
1.7.   L’assicuratore,
in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, rilevando
che in concreto il carattere adeguato del rapporto di causalità sarebbe da
negare anche nel caso in cui si dovesse ammettere un infortunio di media
gravità al limite della categoria inferiore. Secondo il parere del medico
fiduciario dott. D. __________, il gesso circolare applicato all’avambraccio
sinistro della ricorrente era forse un po’ lungo ma le dita sono rimaste
mobili; comunque, ciò non spiegherebbe il manifestarsi della malattia di Sudeck
(cfr. doc. V).
1.8.   In data 7
giugno 2010, la ricorrente ha preso posizione in merito alla risposta di causa
dell’assicuratore LAINF, contestandone le conclusioni e richiedendo l’audizione
testimoniale del dott. ____________________ e producendo un complemento della
perizia medica del dott. __________ (doc. VII).
1.9.   Il 18 giugno
2010 la CO 1 ha, da un canto, esplicitamente riconosciuto che la cura è stata
complicata dall’insorgenza dell’algodistrofia e, dall’altro, ribadito di
contestare il nesso causale adeguato tra l’infortunio e disturbi attualmente
lamentati dall’assicurata (doc. IX).
1.10.   Con ordinanza
dell’11 ottobre 2010, il TCA ha ordinato una perizia medica affidandone
l’esecuzione al __________ (__________) di __________ (doc. XI).
In data
28 dicembre 2011 gli esperti giudiziari hanno consegnato il loro referto (doc.
XXI), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni
(doc. XXII).
La CO 1
ha preso posizione in merito il 17 gennaio 2012 (doc. XXIII), mentre
l’assicurata lo ha fatto in data 6 febbraio 2012 (doc. XXVI).
1.11.   Il 12
febbraio 2012 la ricorrente ha formulato delle osservazioni su contenuto
dell’allegato inoltrato dall’assicuratore e ha preannunciato la produzione di
una presa di posizione del dott. __________ (cfr. doc. XXIX).
1.12.   Il 28
febbraio 2012 al TCA é pervenuto il rapporto, datato 24 febbraio 2012, del
dott. von Orelli (doc. XXXI + allegato), documento trasmesso per conoscenza
alla Vaudoise.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio
2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite é la questione di sapere se l’assicuratore resistente era
legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 31 marzo
2010, oppure no.
Dalla
decisione su opposizione impugnata emerge che la CO 1 ha ritenuto che i disturbi
lamentati dall’assicurata fossero imputabili, in maniera preponderante e
persino esclusiva, a una problematica psichica, la quale non costituirebbe però
una conseguenza adeguata dell’infortunio del 20 agosto 2004 (cfr. doc. 290).
In esito
a quanto precede, questa Corte é dunque chiamata a stabilire innanzitutto se RI
1 soffre di disturbi organici e/o psichici e, in secondo luogo, se essi si
trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro
assicurato.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew/Ramelet/Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi a un infortunio, dal momento che l'assicurazione
risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non
si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
disturbi
psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6
.1.   Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per
esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero
(egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di
causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza
della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli
infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti
psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di
natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine
psichica.
2.6
.2.   Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave,
l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva
incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere
riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita,
gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute
psichica.
2.6
.3.   Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che
non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Al
riguardo cfr. STF 8C_991/2009 del 6 maggio 2010, consid. 4.3. e 7; STCA 35.2009.111
del 31 maggio 2010, consid. 2.6.
In questo
contesto è utile segnalare che, nella DTF 134 V 109, il Tribunale federale ha
precisato la propria giurisprudenza in materia di traumi del tipo “colpo di
frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha parzialmente modificato i
criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità dell’infortunio, devono
eventualmente essere considerati nella valutazione dell’adeguatezza.
L'Alta
Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo
psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF
8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.6
.4.   Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena
menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.7.   Dalle tavole
processuali si evince che la decisione dell’amministrazione di considerare di
pertinenza prevalentemente (se non esclusiva) psichica i disturbi lamentati
dall’assicurata, trova il proprio fondamento essenzialmente nelle
certificazioni del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc.
290, p. 4).
Lo
specialista appena citato ha visitato RI 1 il 21 novembre 2007.
Dal
relativo referto del 19 febbraio 2008 risulta che il dott. __________ ha diagnosticato
uno stato dopo frattura non dislocata del radio distale a sinistra, trattata
cruentemente con decorso complicato dall’insorgenza di un’algodistrofia di
Sudeck attualmente stadio III, un’importante estensione dei dolori all’insieme
dell’arto superiore sinistro, al cinto scapolare, all’emiviso sinistro, lungo
il tronco e agli arti inferiori con disturbi statici posturali e funzionali,
nonché una patologia depressivo-masochista grave.
Egli ha
ammesso l’esistenza di un nesso di causalità
probabile
tra i disturbi
localizzati all’arto superiore sinistro e l’infortunio dell’agosto 2004. Per
contro, l’eziologia traumatica é stata definita come tutt’al più
possibile
per la restante sintomatologia.
Secondo
il chirurgo ortopedico consultato dall’amministrazione, l’insieme del quadro
clinico presentato dalla ricorrente non correlava “… con la sola evoluzione di
un morbo di Sudeck, anche non favorevole, ma lascia chiaramente trasparire la
presenza di un’importante componente psichica, …” (doc. 220).
La CO 1
ha di nuovo interpellato il dott. __________ nel quadro della procedura di
opposizione.
Con il suo
rapporto del 30 novembre 2009, il sanitario in questione ha, da una parte,
confermato che la frattura del polso sinistro risultava guarita dal punto di
vista della struttura ossea, senza indizi per delle lesioni neurologiche e,
dall’altra, evidenziato che la componente psichiatrica aveva esercitato “… un
ruolo determinante sull’evoluzione dello stato di salute dell’arto superiore
sinistro, così come sulla incapacità lavorativa complessiva della signora RI 1:
incidenza nella misura dei 4/5 sull’incapacità lavorativa … . (…). Facendo
astrazione della patologia depressiva-masochistica grave, preso isolatamente
nel suo insieme, lo stato dell’arto superiore sinistro dominante della signora RI
1 giustifica il riconoscimento di una inabilità lavorativa nell’ordine di
grandezza del 50% anche nell’esecuzione di attività ritenute adeguate.” (doc.
285).
2.8.   Allo scopo
di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una
perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al __________ di __________.
Durante
il periodo 26-29 settembre 2011, RI 1 é stata sottoposta ad approfonditi
accertamenti pluridisciplinari.
Dal
rapporto del 23 dicembre 2011 emerge che i periti basilesi hanno ricostruito,
in maniera minuziosa, l’anamnesi della ricorrente (doc. XXI, p. 3-28) e ne
hanno, altrettanto puntualmente, descritto lo
status
dal punto di vista internistico
(a cura del dott. __________, spec. FMH in medicina interna), ortopedico (a
cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica), neurologico (a
cura del dott. __________, spec. FMH in neurologia), psichiatrico (a cura del
dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia) e, infine, della
chirurgia della mano (a cura del dott. __________, spec. FMH in chirugia della
mano e ortopedica).
Gli
esperti designati dal TCA hanno quindi diagnosticato,
sul piano organico
,
una sintomatologia algica cronica spalla-braccio con un completo irrigidimento
delle articolazioni della mano e delle dita, una parziale contrattura del
gomito e della spalla a sinistra, delle contratture flessorie a livello delle
anche e delle ginocchia bilateralmente, come pure un massiccio risparmio dell’intera
colonna vertebrale in presenza di una CRPS stadio III dopo frattura dislocata
del processo stiloide radiale, un diabete mellito di tipo II, un sovrappeso
nonché un cronico abuso nicotinico e,
su quello psichico
, un disturbo da
dolore cronico con fattori somatici e psichici (ICD-10: F45.41), una sindrome
da dipendenza da oppiacei (ICD-10: F11.2), dei tratti di personalità nevrotica
e dipendente (ICD-10: Z73.1), come pure uno stato dopo disturbo depressivo (cfr.
doc. XXI, p. 62 e 70).
Gli
specialisti del __________ hanno indicato che l’assicurata continua a soffrire di
una
complex regional
pain syndrome
(CRPS;
denominata anche algodistrofia o morbo di Sudeck) allo stadio III che si
manifesta con una grave sindrome dolorosa neuropatica al braccio sinistro, in
particolare alla sua estremità, con irrigidimento del gomito,
delle articolazioni della mano e delle dita, con contratture del
gomito sinistro, della spalla come pure delle anche e delle ginocchia e con una
deambulazione piegata in avanti, causata da una postura di risparmio imputabile
al dolore (doc. XXI, risposta al quesito n. 7.1.4.).
Per
quanto riguarda la diagnosticata CRPS, essi hanno affermato che tale affezione
non é addebitabile, con verosimiglianza preponderante, al trattamento della
frattura (il quale é peraltro stato eseguito conformemente alle regole
dell’arte medica), precisando che se l’insorgenza di una CRPS non costituisce
usualmente la conseguenza di una frattura del radio distale, quest’ultima ne
rappresenta comunque la causa in circa il 25% di tutti i pazienti affetti dal
morbo di Sudeck (cfr. doc. XXI, p. 66 e risposta ai quesiti n. 7.1.5, 7.1.6.,
7.2.5 e 7.2.6.).
A detta dei
periti giudiziari, esiste verosimilmente un nesso di causalità naturale tra la
frattura, l’insorgenza della CRPS
stadio
III e la grave sindrome dolorosa neuropatica al braccio sinistro con
irrigidimento del gomito,
delle articolazioni
della mano e delle dita, con contratture del gomito sinistro, della spalla come
pure delle anche e delle ginocchia e con una deambulazione piegata in avanti,
provocata da una postura di risparmio addebitabile al dolore (cfr. doc. XXI,
risposta al quesito n. 7.1.7.).
A proposito
invece della patogenesi dei disturbi psichici, i sanitari __________ hanno
spiegato che, con verosimiglianza preponderante, RI 1 ha dapprima sviluppato un
morbo di Sudeck. In ragione della sua personalità dipendente, essa non ha però
saputo distanziarsi sufficientemente da questi dolori interminabili cosicché si
é giunti a un disturbo da dolore cronico con fattori somatici e psichici.
Questa diagnosi costituisce un sotto-gruppo del disturbo somatoforme da dolore
persistente, in cui i dolori trovano il loro sbocco in un processo fisiologico,
rispettivamente, come nel caso di specie, in un disturbo somatico e in cui i
fattori psichici,
in casu
i tratti di personalità dipendente
dell’assicurata, hanno assunto un ruolo importante in relazione alla gravità,
all’esacerbazione e al mantenimento dei dolori, ma non in relazione alla loro
insorgenza. Parallelamente, a causa del trattamento con oppioidi sintetici,
data la presenza di una personalità dipendente, si é sviluppata una dipendenza
patologica agli oppiacei.
Le
conseguenze sulle funzioni psichiche sono costituite da disturbi del sonno con
conseguente accresciuta affaticabilità diurna, indotta anche dall’assunzione di
derivati della morfina. Non sono stati invece riscontrati disturbi a livello
delle funzioni dell’attenzione, della memoria a breve termine e della memoria
di lavoro, né quell’esauribilità denunciata soggettivamente dall’insorgente
(doc. XXI, p. 67s.).
Secondo i
periti giudiziari, tra i disturbi psichici, in primo luogo il disturbo da
dolore cronico, e l’infortunio assicurato, esiste verosimilmente un nesso di
causalità naturale (cfr. doc. XXI, p. 68 e risposta ai quesiti n. 7.1.7.,
7.1.10 e 7.2.10). Al riguardo, essi hanno precisato che la problematica
psichica non costituisce una conseguenza immediata dell’evento infortunistico
ma che essa é insorta soltanto nel prosieguo, in ragione del protrarsi dei
dolori fisici, subendo verosimilmente un rafforzamento legato ai tratti di
personalità dipendente (doc. XXI, risposta ai quesiti n. 7.1.8. e 7.2.11.).
2.9.   Alla luce
delle conclusioni a cui sono giunti gli esperti giudiziari - le quali si basano
su una valutazione approfondita, motivata e convincente della fattispecie, cosicché
questa Corte non ha validi motivi per discostarsene -, la decisione su
opposizione impugnata, nella misura in cui l’Istituto assicuratore ha ritenuto
che la sintomatologia denunciata dall’assicurata fosse espressione, in maniera
preponderante e persino esclusiva, di una patologia psichica, risulta essere
infondata.
In
effetti, gli specialisti del __________ hanno chiaramente spiegato che RI 1
soffre tutt’ora di una CRPS
stadio III,
patologia che correla con la grave sindrome dolorosa neuropatica al braccio
sinistro, in particolare alla sua estremità, con l’irrigidimento del gomito,
delle articolazioni della mano e delle dita, con le contratture del
gomito sinistro, della spalla come pure delle anche e delle ginocchia e con una
deambulazione piegata in avanti, causata da una postura di risparmio imputabile
al dolore.
Essi
hanno inoltre riconosciuto l’eziologia infortunistica all’affezione in
questione e alle sue manifestazioni cliniche (cfr. doc. XXI, p. 72s.).
Secondo
la giurisprudenza federale, la CRPS fa parte delle malattie neuro- orto- traumatologiche
e costituisce un danno alla salute
organico
, rispettivamente
corporale
.
In questo senso, il TF ha negato l’applicabilità della giurisprudenza elaborata
in materia di quadri sindromici privi di sostrato organico oggettivabile, come
pure dei criteri sviluppati in relazione con i disturbi da dolore somatoforme,
in ogni caso per quanto riguarda la valutazione dell’effetto invalidante di una
CRPS (STF 8C_1021/2010 del 19 febbraio 2011 consid. 7).
Sulla
scorta di quanto precede, occorre concludere che RI 1, in coincidenza con la
chiusura del caso da parte dell'assicuratore infortuni resistente (marzo 2010),
presentava ancora un danno alla salute organico in relazione di causalità,
naturale ed adeguata (a quest’ultimo proposito, si vedano i riferimenti giurisprudenziali
e dottrinali citati al consid. 2.5.), con l'evento traumatico assicurato.
La CO 1
non era pertanto legittimata a dichiarare estinto il diritto a prestazioni, per
il motivo che la ricorrente non avrebbe più lamentato disturbi alla salute in
relazione di causalità con il sinistro del 20 agosto 2004.
2.10.   Dalla perizia
giudiziaria é emerso inoltre che l’assicurata soffre (anche) di disturbi
psichici, in primo luogo di un disturbo da dolore cronico con fattori somatici
e psichici, nonché di una sindrome da dipendenza da oppiacei e di tratti di
personalità nevrotica e dipendente.
Per gli
esperti incaricati dal TCA, la problematica psichica si trova verosimilmente in
una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr. doc. XXI,
p. 72 e 80).
Essi
hanno puntualmente spiegato quale ne é stata la patogenesi. In questo contesto,
i sanitari del __________ hanno dichiarato che il disturbo da dolore cronico é
insorto in ragione della persistenza dei dolori imputabili alla CRPS e che esso
si é però rafforzato nel prosieguo a causa dei tratti di personalità dipendente
dell’assicurata, i quali sono
preesistenti
al sinistro in discussione
(cfr. doc. XXI, p. 73). Anche il disturbo da dipendenza é stato ritenuto
verosimilmente preesistente, ma peggiorato dal trattamento analgesico che si é
reso necessario a seguito del sinistro (cfr. doc. XXI, p. 68). Al riguardo,
questo Tribunale rileva che il fatto che il disturbo da dolore cronico e la sindrome
da dipendenza siano solo in parte conseguenza dell’infortunio, é irrilevante.
In effetti, conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di
causalità naturale è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento
infortunistico, il danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto
allo stesso modo. Non è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la
causa unica o immediata del danno: è sufficiente che il sinistro, associato
eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico -
alla salute, ovvero che si presenti come la
conditio sine qua non
di
quest’ultimo (cfr. STF 8C_380/2011 del 20 ottobre 2011 consid. 4.1; DTF 129 V
177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1;
J.-M. Frésard/M.
Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire,
in
:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/
Monaco 2007, p. 865 nota 79;
Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
51).
Con le
proprie osservazioni sulla perizia giudiziaria, il dott. F. von Orelli, medico
curante, ha messo in dubbio in particolare che l’assicurata presenti delle
preesistenze sul piano psichico (cfr. doc. C, p. 3: “Nella perizia presente non
si trovano quindi elementi psichiatrici preesistenti che potrebbero essere la
(con-) causa dell’evoluzione negativa nel caso della signora Brandinu.”).
Oltre al
fatto che, in quanto specialista in medicina interna, il dott. von Orelli non
può essere ritenuto come particolarmente qualificato a pronunciarsi nella
materia che qui interessa, di modo che il suo parere non appare suscettibile di
inficiare la validità dell’approfondita valutazione dello psichiatra dott. R.
Marelli, il TCA osserva che la questione da lui sollevata é di per sé ininfluente
nella misura in cui, secondo la giurisprudenza citata in precedenza, una
causalità
parziale
già basta per impegnare la responsabilità dell’assicuratore LAINF.
I
n
esito alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene dimostrato,
perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2
e riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che i disturbi psichici denunciati dalla ricorrente
costituiscono una (seppur parziale) conseguenza naturale dell’infortunio
del
20 agosto 2004.
2.11.   Si tratta ora
di esaminare se la problematica psichica rappresenta una conseguenza (anche)
adeguata dell’evento traumatico assicurato.
In questo
contesto, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio
occorso all’insorgente.
La
dinamica dell’evento del 20 agosto 2004 non è mai stata oggetto di discussione
tra le parti: in vacanza in __________, RI 1 é caduta dalle scale e ha
riportato la frattura del processo stiloide radiale del polso sinistro. Le
cure, dapprima ricevute presso il Presidio ospedaliero di __________, sono
state conservative (in un primo tempo con una stecca palmare, successivamente con
un gesso circolare, tenuto globalmente per una quarantina di giorni). In data
14 novembre 2004, il dott. __________ ha attestato che la sua paziente soffriva
di un morbo di Sudeck all’avambraccio sinistro, sviluppatosi durante il porto
del gesso (cfr. doc. 11).
Secondo
la giurisprudenza, una normale caduta oppure scivolata va generalmente
classificata tra gli infortuni leggeri con la conseguenza che l’adeguatezza del
nesso causale tra il sinistro e i disturbi psichici deve essere senz’altro
negata (DTF 115 V 133 consid. 6a). Sono per contro stati classificati nella la
categoria intermedia propriamente detta sino a quella medio-grave, gli
infortuni in cui l’assicurato é caduto da un’altezza di più metri riportando
importanti lesioni oppure fratture (per una panoramica sulla giurisprudenza in
materia di cadute, si veda la RAMI 1998 U 307 p. 449 consid. 3a). È stato
infine classificato fra gli infortuni di media gravità al limite della
categoria inferiore, il sinistro in cui un assicurato ha perso l’equilibrio, é
caduto da un’impalcatura alta 1,2 metri e ha riportato una frattura calcaneare
(cfr. RAMI 1998 U 307 p. 449). Il TFA ha deciso in questo stesso senso
trattandosi della caduta di un operaio attraverso un lucernario con contusione
dell’anca destra e distorsione del ginocchio destro, della caduta su una scala
con una lieve frattura dislocata del setto nasale e grave
commotio cerebri
(STFA U 141/92 del 19 settembre 1994), nonché della caduta sulla soglia della
porta con contusione dorsale e sospetta compressione vertebrale (DTF 123 V
137).
Alla luce
di questa giurisprudenza, l’infortunio occorso a RI 1 non può essere
classificato né tra quelli leggeri o insignificanti, come lo pretende
l’amministrazione, né tra quelli della categoria intermedia propriamente detta,
come invece lo sostiene la ricorrente (cfr. doc. I, p. 11). Si tratta, a mente
di questa Corte, di un
infortunio di grado medio al limite della categoria
degli infortuni o insignificanti
(in questo senso, si veda pure la STFA U
243/06 e U 251/06 del 23 novembre 2006).
In tale
eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid.
2.6.3.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un
fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento
di più criteri (cfr. consid. 2.6.4.). In una sentenza 8C_897/2009 del 29
gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha
ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al
limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti
quattro
dei
sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del
nesso causale adeguato.
Preliminarmente,
va osservato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in
materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i disturbi di
natura organica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e
adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI
1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
D’altro
canto, nel valutare l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la
giurisprudenza federale considera l’
evento traumatico in quanto tale
e
non il modo in cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29
consid. 5c/aa, 115 V 138 consid. 6 con riferimenti).
In sede
di risposta di causa, l’amministrazione ha ammesso l’adempimento del criterio
dei disturbi somatici persistenti (“Il criterio relativo alla persistenza dei
dolori é invece ammissibile, in quanto la malattia di Sudeck, che é considerata
una complicanza della cura, é fonte di dolori.”), mentre ha negato la
realizzazione dei restanti, posto che “… i disturbi psichici hanno manifestato
molto presto un’influenza preponderante sull’evoluzione dello stato di salute
dell’assicurata.” (doc. V, p. 3).
L’evento
occorso all’insorgente non risulta particolarmente drammatico, né spettacolare
(al riguardo, si veda pure il doc. XXI, risposta al quesito n. 7.1.8.).
D’altro
canto, questa Corte non ritiene che
quella riportata dalla
ricorrente - una frattura del processo stiloide radiale del polso sinistro -,
costituisca una lesione organica grave o particolarmente idonea a provocare
un'elaborazione psichica abnorme.
Nessun
elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la
presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti
dell’infortunio. Del resto, i periti giudiziari hanno confermato che la cura
iniziale della frattura é stata eseguita conformemente alle regole dell’arte
medica e spiegato, illustrandone diffusamente le ragioni, che il morbo di
Sudeck non ha verosimilmente nulla a che vedere con il trattamento applicato (cfr.
doc. XXI, risposta al quesito n. 7.1.6.).
Il TCA
ritiene che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente
dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga. Per ammettere
l’adempimento di questo criterio, é necessaria una cura medica continua che
presenti una certa conformità a un piano mirante a migliorare lo stato di
salute (RAMI 2005 U 549 consid. 5.2.4 e riferimenti). Un trattamento che serve
unicamente a
conservare
le condizioni di salute già esistenti, non ha di
principio rilevanza nel quadro dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03
dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s. e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid.
7.3). Nel caso di specie, dalle carte processuali emerge che - per quanto
dipendente dalla patologia somatica -, la cura medica, in primo luogo la
somministrazione di derivati dalla morfina, ha avuto per lo più un carattere
antalgico, avente lo scopo di controllare (o, nella migliore delle ipotesi, di
migliorare solo
transitoriamente
) i dolori. In questo senso, ad essa deve
essere negata rilevanza nell’ambito della valutazione dell’adeguatezza del nesso
causale.
In
relazione ai restanti tre criteri (i disturbi somatici persistenti, il decorso
sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute nonché il grado
e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche), il TCA
osserva che, in presenza di un infortunio di grado medio al limite della
categoria degli infortuni o insignificanti, in ossequio alla giurisprudenza
precedentemente menzionata, per ammettere il nesso di causalità adeguata
sarebbe necessario che almeno uno di essi fosse adempiuto in maniera
particolarmente incisiva.
Tutto ben
considerato, questa Corte non ritiene che ciò sia il caso.
In
effetti, i sanitari del __________ hanno spiegato che - dopo una prima fase in
cui i disturbi denunciati da RI 1 sono certamente dipesi dalla patologia
organica
(Morbo di Sudeck, diagnosticato dal curante già nel corso del mese di novembre
2004) -, successivamente, i tratti di personalità dipendente hanno impedito
all’assicurata di elaborare adeguatamente i persistenti dolori,
giocando un
ruolo importante (“eine wichtige Rolle”) per quanto attiene al grado di
gravità, all’esacerbazione e al mantenimento della sintomatologia algica
(cfr. doc. XXI, p. 66s.).
Se ne
deduce quindi che l’affezione psichica si é sovrapposta a quella organica,
influenzandone il decorso. Per questo motivo, i tre criteri in questione sono
da considerare come tutt’al più adempiuti, ma in ogni caso non con una
particolare intensità.
In queste
condizioni, si deve concludere che l’infortunio del 20 agosto 2004 non ha
avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un
significato decisivo per l’instaurazione dei
disturbi psichici
presentati da RI 1 l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire
ammessa. Ne discende che l’assicuratore resistente era legittimato a negare la
propria responsabilità a tale riguardo.
2.12.   In
conclusione, la decisione su opposizione impugnata deve essere annullata nella
misura in cui la CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente ai
disturbi
organici
denunciati dall’insorgente. Gli atti devono quindi esserle
rinviati affinché ridefinisca il diritto a prestazioni dal profilo materiale e
temporale, prendendo in considerazione la sola patologia organica. In questo
contesto, l’assicuratore convenuto terrà però debitamente conto del disposto
dell’art. 36 LAINF e della relativa giurisprudenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§                                      La
decisione su opposizione impugnata é annullata nella misura in cui la CO 1 ha
negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi organici accusati
dall’assicurata.
§§                                   È
accertato che i disturbi organici costituiscono una conseguenza, naturale e
adeguata, dell’infortunio del 20 agosto 2004.
§§§ Gli
atti sono rinviati alla __________ affinché ridefinisca il diritto a
prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
Assicurazioni verserà all'assicurata l'importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a
titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti