ti_gerichte · 32.2007.187 · 2007-05-15 · it
UAI ha a giusta ragione proceduto alla soppressione, in via di revisione, della rendita di invalidità di cui era al beneficio l'assicurata, visto il miglioramento delle sue condizioni di salute, che la rende abile al lavoro al 100% sia nella sua attività, sia in altre adeguate

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2008 32.2007.187
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2008 32.2007.187
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2008 32.2007.187

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.187
cr
/
sc
Lugano
18 giugno
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 giugno 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 15 maggio 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, da ultimo attiva in qualità di operaia presso una ditta
produttrice di punte per trapani dentistici, beneficia di una rendita intera
dal 1° novembre 1999 (125 e doc. 118).
Tale decisione è poi stata confermata alla fine
della procedura di revisione dell’aprile 2002 (doc. 18-1).
1.2.   In esito
alla procedura di revisione, avviata d’ufficio nel novembre 2005, con decisione
del 15 maggio 2007, l’Ufficio AI ha soppresso la rendita intera, ritenendo
intervenuto un miglioramento dello stato di salute e della capacità lavorativa
dell’assicurata, giustificante una piena capacità lavorativa in qualsiasi
attività (doc. A1).
1.3.   Contro
questa decisione l’assicurata ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, evidenziando
che il suo stato di salute è peggiorato, sia con riferimento alla fibromialgia,
sia per quanto riguarda le sue condizioni dal profilo reumatologico, sia infine
per quel che riguarda il suo stato depressivo. Ella ha in particolare sottolineato
di dover fare uso delle stampelle per camminare (I).
In data 8
giugno 2007, l’assicurata, assistita dall’avv. RA 1, ha presentato al TCA un
complemento al suo ricorso, unitamente alla dovuta documentazione, per meglio
illustrare il suo stato di salute (cfr. doc. IV).
Con
l’impugnativa il patrocinatore ha chiesto che all’assicurata venga riconosciuto
il diritto ad una rendita intera, essendo ella inabile al lavoro al 100%.
L’insorgente
ha inoltre chiesto la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. IV).
Sostanzialmente
la ricorrente ha contestato la decisione dell’amministrazione, laddove ha
ritenuto che vi sia stato un miglioramento delle sue condizioni di salute,
rilevando che sia da un punto di vista fisico che dal profilo psichico, i
medici che l’hanno visitata hanno attestato la sua totale incapacità lavorativa
(IV).
1.4.   L’UAI, in
risposta, dopo aver sottoposto i nuovi referti medici prodotti dall’assicurata
al vaglio del Servizio medico regionale (SMR) - che ha confermato la correttezza
della valutazione reumatologica peritale del dr. __________ e psichiatrica
della dr.ssa __________ - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(VII + bis).
1.5.   In data 21
giugno 2007 il patrocinatore ha ribadito che l’interessata, che si sposta solo
con l’ausilio di stampelle, non può essere considerata abile al lavoro in
qualsiasi attività, come ritenuto dall’amministrazione, chiedendo che vengano
sentiti i medici citati nell’atto ricorsuale (doc. IX).
1.6.   In data 6
luglio 2007 il rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA il certificato
municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria (XI).
1.7.   In data 13
luglio 2007 l’avv. RA 1 ha prodotto nuova documentazione medica, a comprova
della totale incapacità lavorativa dell’interessata (XII + L-N).
1.8.   Con osservazioni
del 24 luglio 2007, l’UAI si è riconfermato nella risposta di causa, rilevando
che il SMR, cui è stata sottoposta la nuova refertazione medica prodotta
dall’interessata, ha ritenuto “
non sufficientemente oggettivati i motivi per
cui nel ricorso si pretende procedere con una differente interpretazione dello
stato di salute dell’assicurata, rispettivamente con una differente valutazione
della sua capacità lavorativa residua
” (IX).
1.9.   In data 18
ottobre 2007 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA un nuovo certificato medico del
dr. __________ (XVI + O).
1.10.   Con scritto
del 25 ottobre 2007 l’UAI ha osservato che il certificato del 15 ottobre 2007
del dr. __________, assai generico e non sufficientemente circostanziato, si
limita a valutare soggettivamente lo stato di salute già valutato dai medici
del SMR, senza apportare elementi oggettivi rilevanti. Inoltre, il dr. __________
fa riferimento ad uno stato di salute “attuale” e quindi successivo alla
decisione impugnata, che delimita il potere cognitivo del giudice e che, se del
caso, dovrà venir preso in considerazione nel corso di una nuova procedura
amministrativa (XVIII).
Tali
osservazioni sono state trasmesse all’assicurata (XIX), per conoscenza.
1.11.   Pendente
causa il TCA ha chiesto all’UAI di produrre il referto peritale redatto dal dr.
__________, che non figura nella documentazione agli atti (XX).
L’UAI ha inviato al TCA quanto richiesto in data
15 aprile 2008 (XXI + bis).
1.12.   Con scritto
del 17 aprile 2008 l’avv. RA 1, constatato che la perizia del dr. __________
risale al 5 luglio
2006, ha
osservato di ritenere “
necessaria una verifica che stabilisca il reale ed
attuale stato di salute della paziente
” (XXIV).
Tali
osservazioni sono state trasmesse all’UAI (XXV), per conoscenza.
1.13.   Il TCA ha poi
chiesto al SMR di precisare
la specializzazione FMH
della dr.ssa __________
(XXIII).
Il dr. __________, medico responsabile SMR, in
data 23 aprile
2008 ha
comunicato che la dr.ssa __________ “
è portatrice del titolo di specialista
in psichiatria e psicoterapia, riconosciuto dalle competenti autorità
”,
aggiungendo che “
la menzione FMH
non figura perché permessa esclusivamente ai membri della società
FMH
” (doc. XXVII).
Questi documenti sono stati trasmessi alle parti
(XXVIII), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.14.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli di precisare i
motivi per i quali ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 100%. Il
Tribunale ha inoltre invitato lo specialista a comunicare se condivide o meno
la valutazione del SMR del 23 luglio 2007 (doc. XXVI).
Lo specialista ha risposto in data 23 maggio 2008
(XXX).
L’UAI ha
formulato le proprie osservazioni al riguardo il 2 giugno 2008 (XXXII), mentre
l’assicurata è rimasta silente.
Le
osservazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurata (XXXIII),
per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata
in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’Ufficio AI era legittimato oppure no a sopprimere, in
via di revisione, la rendita di invalidità di cui era al beneficio RI 1.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique
de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza federale, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.4.   Se il grado
d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in
modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile
modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato
stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno
per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti
che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della
grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o
d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura
rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine,
prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi
invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 3.
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato
tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art.
88 a
cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener
conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso
perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994
nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che
le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una
modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,
sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;
STFA 29 aprile
1991 in
causa
G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 133 V 108, 125
V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30;
Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita
d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2
lett. a OAI stabilisce che l
a riduzione o la soppressione
della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto,
il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.5.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini.
In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui
ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di
guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2,
destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF
130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un
disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a
determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa
suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art.
4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a
questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il
disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una
gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla
persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato
del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V
165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298
consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi
eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità
psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata
di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche
croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili
o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale
dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle
affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai
sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29
gennaio
2003 in
re P., I
129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007
del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto agli effetti invalidanti della
fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo
giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X.________, basta il
rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme
da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per
eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in
concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu:
sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una
(chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V
65 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352
consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.6.   Nell’evenienza
concreta, l'assicurata, dal 1° novembre 1999, è stata posta al beneficio di una
rendita intera d'invalidità, per un grado del 100% (doc. 12-2 e 14), a causa di
una poliartrite reumatica sieropositiva e di una fibromialgia, che la rendevano
inabile al lavoro al 100% in qualsiasi attività, come attestato dal dr. __________,
spec. FMH in reumatologia, nel rapporto medico del 7 febbraio 2000
all’attenzione dell’UAI (doc. 4/1-3).
In
quell’occasione, il dr. __________ aveva evidenziato che non era esigibile
dall’assicurata lo svolgimento di alcuna attività lavorativa, dato che la
poliartrite che la affliggeva non era sotto controllo, aggiungendo che “
è
possibile, ma non certo, che in futuro, se la malattia poliarticolare risulterà
sotto controllo, sia di nuovo proponibile un'attività leggera, a tempo parziale
(paziente da ricontrollare tra 2-3 anni)"
(doc. 4-3).
RI 1
Tale
decisione è stata confermata alla fine della procedura di revisione dell’aprile
2002 (doc. 18-1).
2.7.   Nel novembre
2005 l’Ufficio AI ha avviato, d’ufficio, una procedura di revisione (doc. 27-1).
In questo contesto, l’assicurata ha indicato che il suo stato di salute è rimasto
invariato. Anche il dr. __________, nel rapporto medico del 25 novembre 2005
all’attenzione dell’UAI, ha rilevato che lo stato di salute dell’interessata è
rimasto stazionario, indicando che la prognosi è legata essenzialmente alla
fibromialgia, che a suo parere deve essere valutata tramite una perizia medica (doc.
28-1).
Il medico SMR, dr. __________, medico generico (
sul
diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR,
cfr. SVR 2008 IV Nr. 13)
, in data 9 marzo
2006 ha
chiesto al dr. __________ di
descrivere il decorso della malattia dell’interessata dal
1999 in
poi, indicando quali sono i suoi
limiti funzionali (doc. 33-2).
Con scritto del 15 marzo 2006 il dr. __________
ha risposto:
"
(...)
Come già scritto nel mio rapporto del 25.11.05
non valuto più la paziente per la problematica della poliartrite reumatica dal
13.09.03. Fino ad allora la situazione era stata caratterizzata da un discreto miglioramento
sintomatico ed una normalizzazione dei parametri infiammatori. Non erano più
state eseguite radiografie. All'epoca la paziente presentava un miglioramento
sintomatico parziale con una scomparsa delle sinoviti e un'evoluzione verso una
fibromialgia secondaria.
A oltre 2.5 anni di distanza non posso esprimermi
in maniera corretta in merito alle sue domande per quel che concerne la
capacità lavorativa della paziente. Ritengo quindi, come già scritto nel mio
precedente reperto, una perizia medica indispensabile."
(Doc. 33-1)
Sulla base di queste risposte, l’UAI ha quindi ritenuto
opportuno sottoporre l’interessata ad una perizia reumatologica, affidata al dr.
__________, spec. FMH in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione.
Nel suo
referto peritale del 7 luglio 2006 il dr. __________ ha posto le diagnosi di “tendenza
al reumatismo generalizzato delle parti molli (fibromialgia); anamnesticamente
poliartrite, attualmente senza attività clinica e/o umorale”(doc. XXI pag. 6).
Il dr. __________
ha evidenziato che le lastre effettuate alle mani e ai piedi sono risultate
perfettamente normali e che gli esami di laboratorio del marzo 2005 sono
risultati normali, sia per i parametri infiammatori, sia per la sierologia
reumatica.
Pertanto,
lo specialista ha concluso che non sono adempiuti i criteri per porre la
diagnosi di una poliartrite di qualsiasi tipo, malattia passata in remissione
almeno dal 2004, secondo il rapporto medico per l’AI del 25 novembre 2005 del
dr. __________ (doc. XXI pag. 8).
Quanto alla dolorabilità delle parti molli e del
rachide, il dr. __________ ha constatato che le capacità fisiche dell’interessata
sono quelle corrispondenti alla sua costituzione e alla sua età e le consentono
di svolgere, al 100%, sia la sua precedente attività di operaia nel settore
dell’assemblaggio, sia qualsiasi tipo di attività consona alle sue capacità
manuali ed intellettuali (doc. XXI pag. 9).
Nel suo rapporto medico dell’8 agosto 2006, il
dr. __________ del SMR ha osservato che, sulla base della perizia del dr. __________
del 7 luglio 2006, non vi sono i presupposti per confermare la rendita erogata
in precedenza a causa della poliartrite di cui era affetta l’assicurata.
Quanto alla fibromialgia, in assenza di un
correlato clinico all’esame funzionale e di sintomi psichiatrici, il dr. __________
ha confermato le conclusioni del perito, ritenendo tale patologia non
invalidante. Il dr. __________ ha quindi considerato l’assicurata abile al
lavoro in qualsiasi attività, a partire dal momento della perizia, ossia da
luglio 2007 (doc. 38-3).
A seguito della nuova documentazione medica
prodotta dall’assicurata, nelle sue annotazioni del 9 ottobre 2006, il dr. __________
ha osservato:
"
Dal punto di vista reumatologico la
situazione è chiara:
dal decorso, esame clinico, di laboratorio e
radiologico la diagnosi di artrite reumatoide non è più valida.
Si tratta quindi di un cambiamento sostanziale e
non di una differente valutazione della stessa situazione.
Inoltre il documento giustificativo medico
allegato del reumatologo (breve annotazione scritta su una ricetta del
25.09.2006) non fa altro che confermare quanto affermato dal dr. __________
nella sua perizia: "incapacità lavorativa da me verificata corrisponde a
quella rilevata dal dr. __________ nella sua perizia del 07.07.2006".
Per quanto riguarda la parte psichiatrica:
finora nessuno aveva mai fatto rilevare la
presenza di una patologia psichiatrica, neanche alla perizia era stato
segnalato che era in corso un trattamento.
Da notare che il reumatologo si perita di significare,
nei casi in cui il reperto reumatologico non coincide con quanto dichiarato
dall'A., l'importanza dello stato psichico e la necessità di una valutazione
psichiatrica, cosa che in questo caso non è stata fatta.
Appare quindi non molto chiara la segnalazione,
tramite un breve certificato stilato su una ricetta del 21.09.2006, la presenza
di una "grave psicopatologia invalidante che la rende totalmente inabile
al lavoro", da parte del __________, senza neanche firma chiaramente
identificabile.
Nella perizia si segnalano difficoltà
socioeconomiche, che però non equivalgono a patologia psichiatrica, e agli atti
vi è un documento di segnalazione di aggressione / violenza da parte del marito
(avvenuto il 11.04.2006, PS Ospedale __________), con lettera del PP che prende
nota della richiesta di sospensione del procedimento inoltrata dall'A..
L'annuncio della patologia psichiatrica rende
comunque necessaria la continuazione.
È indicata una valutazione psichiatrica (e non
pluridisciplinare come richiesto dall'A. e dai suoi rappresentanti, visto che
dal lato reumatologico la situazione è chiara), tenendo anche presente la
diagnosi posta dal reumatologo di fibromialgia (rispettivamente di
"tendenza alla fibromialgia" nella perizia).
Perizia psichiatrica SMR (dr.ssa __________)."
(Doc. 41-1)
L’assicurata è quindi stata sottoposta ad un
esame peritale psichiatrico presso la dr.ssa __________, medico SMR specialista
in psichiatria, che ha visitato l’assicurata in data 9 novembre 2006 e 3 maggio
2007.
Nel suo rapporto peritale del 14 maggio 2007, la
dr.ssa __________, poste le diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4); disturbo dell’adattamento, reazione
ansioso-depressiva in remissione (ICD10-F43.22)”, ha considerato l’assicurata,
da un punto di vista psichiatrico, pienamente abile al lavoro, osservando:
"
(...)
L'analisi delle vicende personali permette di
evidenziare relazioni familiari difficili e conflittuali. Inizialmente con la
famiglia di origine da cui si allontana e da cui viene allontanata dopo aver
scoperto di essere incinta per la vergogna e il disonore, successivamente con
il primo marito, alcolista che in varie occasioni la maltratta fino anche a
minacciarla con un'arma. L'assicurata ha tuttavia tentato di superare tali
eventi e ha continuato a mantenere un funzionamento lavorativo e personale
soddisfacente per anni.
Con il subentrante però di un rapporto coniugale
sempre più difficile a causa dei problemi di salute del marito ricoverato nel
2001 in __________ e a cui viene diagnosticata un'infezione da HIV,
l'assicurata sviluppa una sintomatologia algica inizialmente sovrapposta alla
patologia reumatica che perdura nonostante il miglioramento del disturbo
somatico associato.
Nel 1999 le viene riconosciuta una rendita AI a
causa di una sintomatologia algica accompagnata da parestesie e soggettiva
mancanza delle forze nella presa inquadrabile in una poliartrite reumatica,
rendita riconfermata nella revisione del 2002. Nell'ultima revisione del 2006 viene
invece considerata una capacità lavorativa completa visto il netto
miglioramento del quadro reumatologico. L'A inizia quindi a sviluppare dopo la
comunicazione della decisione AI di sospendere l'erogazione delle prestazioni
una sintomatologia ansioso-depressiva inquadrabile in un disturbo
dell'adattamento secondario alla preoccupazione di aver perso il supporto
economico e alla soggettiva incapacità di poter riprendere l'attività
lavorativa dopo oltre 7 anni di allontanamento dal mondo del lavoro.
La raccolta anamnestica, il quadro
psicopatologico e il decorso orientano verso la diagnosi di un disturbo
somatoforme su cui si è inserito a partire dal settembre 2006 un disturbo
dell'adattamento. L'esordio del disturbo somatoforme non è facilmente definibile
in quanto il suo sviluppo si sovrappone inizialmente alla patologia reumatica
la cui risoluzione ha permesso di evidenziare l'origine anche psichica del
dolore.
L'A. in anamnesi presenta una personalità
caratterizzata da una bassa capacità a tollerare situazioni frustranti che però
non si strutturano in un disturbo di personalità.
Il Dr. med. __________ alla nostra richiesta di
informazioni aggiuntive scrive, nel suo certificato del 19.02.2007, che l'A.
presenta uno stato di sofferenza psichica e somatica ad evoluzione cronicizzante
e ritiene che non vi sia un miglioramento significativo sul piano lavorativo.
Tuttavia considera utile una valutazione a
distanza di tre mesi. Non vengono descritte le risorse attuali o i limiti
funzionali che possono influenzare in maniera duratura la capacità lavorativa.
I due incontri effettuati a distanza di 5 mesi
evidenziano un miglioramento del tono dell'umore e dell'ansia che è iniziato
già dal gennaio scorso tanto che l'A. dichiara di aver sospeso, in accordo con
il curante, l'antidepressivo e in entrambi i colloqui non emergono disturbi del
pensiero e della concentrazione. Il decorso del disturbo dell'adattamento
appare quindi favorevole e non assume caratteristiche di una patologia
invalidante.
Il disturbo somatoforme appare invariato nella
sua espressione; la descrizione della sintomatologia è piuttosto vaga,
improntata verso una teatralità e si nota una discrepanza tra l'obiettività
clinica e le lamentele soggettive come evidenziato in tutti e due gli incontri.
L'A. mantiene un buon legame con gli amici che incontra nella sue passeggiate ed
invita a casa.
Anche la relazione con il coniuge non sembra così
deteriorata come da lei descritta; durante la visita non emergono tensioni di
coppia significative tanto che entrambi dichiarano di uscire quotidianamente
assieme e di trascorrere insieme agli amici il loro tempo libero; inoltre
mantiene con il figlio e il figliastro dei buoni rapporti tanto che
quest'ultimo, pur abitando fuori Cantone, viene periodicamente ad aiutarla. Il
funzionamento sociale e famigliare quindi non appare compromesso in maniera
significativa dalla patologia psichiatrica. Ammettono che i momenti di tensione
coniugale nascono da momenti di nervosismo legati ad incomprensioni o a stati
di malessere legati al loro "essere malati".
In conclusione, non si evidenziano durante i due
colloqui limiti funzionali che sostengano una incapacità lavorativa. È
importante che il percorso di cura psichiatrico aiuti l'A. ad elaborare i
fattori psicologici alla base del mantenimento del dolore somatoforme e che l'A.
possa riprendere al più presto un ruolo sociale attivo."
(Doc. 46-6+7)
2.8.   A seguito
della decisione con la quale l’amministrazione ha soppresso la rendita,
l’assicurata ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica e meglio:
-
certificato del 4 giugno 2007 del __________,
che attesta che l’assicurata è in cura presso il citato Centro a causa di una
sintomatologia depressiva che le causa una inabilità lavorativa del 100% dal 15
settembre 2006 (doc. A2)
-
rapporto del 22 aprile 2007 redatto dal dr. __________,
Capo clinica di neurologia dell’Ospedale regionale di __________ e dal dr. __________,
medico assistente, nel quale si legge:
"
Le
riferiamo a proposito di questa paziente esaminata ambulatoriamente il 29.03.2007
e sottoposta ad un esame elettroneurografico il 17 aprile 2007.
Anamnesi
Paziente affetta da
fibromialgia da almeno 7 anni, che nel 2006 si era accorta di dolore
particolarmente intenso quando appoggiava la superficie esterna del piede
sinistro al suolo. Questo ha portato all'esecuzione di una RX, con
identificazione di un corpo estraneo (ago) a livello del V° metatarso del piede
sinistro. In data 14.11.2006, si è quindi provveduto ad asportazione dello
stesso. In seguito la paziente ha presentato, e presenta tuttora, importante
dolore al piede, associato a sensazione disestesica al tatto, con
localizzazione a livello della superficie laterale del piede (sia dorso che
pianta), con intolleranza al tatto senza chiara ipoestesia.
Per non appoggiare il
piede, la paziente deambula con le stampelle, non riesce a sopportare le
calzature. Nonostante la terapia antidolorifica attuale, la paziente è sempre
molto sofferente. Anche la notte dorme male, perchè il solo contatto del piede
con il letto determina un dolore intenso. La situazione è migliore quando
scarica completamente il peso dal piede.
Dopo l'intervento
chirurgico al piede ha effettuato un mese di riabilitazione a __________
(dicembre-gennaio) senza beneficio.
In parallelo la
paziente segnala disturbi parestetici ad entrambe le mani, sia notturni che
diurni, specialmente quando utilizza le stampelle.
Anamnesi remota
●   Poliartrite
sieronegativa oligosintomatica.
●   Fibromialgia
(per questi due disturbi era stata seguita in passato dal Dr. __________).
●   Nel
luglio 2003 è stata valutata presso i nostri ambulatori per una algia facciale,
per la quale è stata esclusa l'origine neurologica. In particolare la paziente
aveva effettuato RM cerebrale ed esame neurosonologico, presso il nostro
ospedale, risultati negativi.
●   st d.
emorroidectomia.
●   st
d. asportazione di lesione cistica uterina non meglio precisata.
Terapia attuale
Tramal 3-4 ggt               0-0-1
Dafalgan 1g
in riserva, tutti i giorni ne assume almeno
1 cp.
Tranxillium 5 mg            1-0-1
Aulin 100 mg bustine     1
o 2 al giorno
Esame neurologico
Paziente piuttosto
sofferente e tesa riguardo il disturbo attuale.
Deambula con
l'ausilio di una stampella per scaricare il peso dal piede sinistro.
Importanti disestesie
al tatto a carico di tutto il piede, ma principalmente della metà laterale
dorsale del piede, comprese le ultime 2 dita e della zona posteriore al
malleolo mediale. Non è possibile valutare la discriminazione tatto-puntura per
l'importante dolore evocato da tali stimolazioni. A livello della cicatrice si
palpa una nodulazione dura e molto dolente. Segno di Tinel negativo al malleolo
mediale.
Non è presente una
franca paresi, sebbene la paziente contragga sotto-massimalmente per il dolore.
ROT: rotulei e ROT arti superiori normoevocabili, achillei deboli.
Senso posturale
conservato. Pallestesia conservata. Trofismo cutaneo normale.
Esame
elettroneurografico
(17.04.2007): non segni di
neuropatia nei nervi esaminati, in particolare conduzione dei nn. plantari
normale e simmetrica.
Non segni di una
sindrome del tunnel carpale.
Conclusione
Trattasi di paziente
con disestesie e dolori al piede sinistro insorti dopo asportazione di corpo
estraneo a livello del V metatarso. Nonostante la elettroneurografia sia
risultata nella norma, la distribuzione delle disestesie corrisponde al
territorio del n. surale e del n. planare laterale, una irritazione di questi
nervi, in prima ipotesi nell'ambito di una patologia locale (cicatriziale,
infiammatoria, neuroma post-traumatico) resta quindi possibile.
Proponiamo dunque una
valutazione ortopedica (mandiamo copia della lettera dal Dr. __________ con
la preghiera di convocare al più presto la paziente) ed eventualmente una
RM
del piede
.
Intanto abbiamo
prescritto terapia con Neurontin 300 mg 1-1-1.
In parallelo abbiamo
eseguito un esame elettroneurografico che ha escluso una sindrome del tunnel
carpale favorita dall'uso prolungato di stampelle." (Doc. A4)
-
rapporto del 24 maggio 2007 del dr. __________,
Capo clinica di ortopedia presso l’Ospedale __________ di __________, in merito
alla visita del 4 maggio 2007, del seguente tenore:
"
Ho
visitato come richiestomi dai colleghi della neurologia (allego lettera), la
paziente suddetta per la persistenza dopo asportazione, nel settembre 2006, di
un corpo estraneo (Ago) dalla pianta del piede in regione della base del V
metatarso, in regione del nervo surale e plantare.
A livello locale si
apprezzava una tumefazione, dolore acuto localmente e calore.
La paziente riferiva
dolori brucianti al carico con difficoltà importanti alla deambulazione, che
avveniva con due stampelle. Ho richiesto una MRI al piede per escludere
neurinomi, altri granulomi, che effettivamente sono stati esclusi. Ho rivisto
la paziente in data 14.05.2007 ed il quadro clinico era rimasto invariato.
Ho consigliato di
proseguire con la terapia in atto (Neurontin 300 mg 1cp per tre volte al dì,
Voltaren 1 cp al dì, Pantozol 1 cp al dì), un'inabilità al 100% ed un controllo
dal reumatologo e dal proprio medico curante.
Quello che si
potrebbe effettuare è una terapia cortisonica, ma ritengo più appropriata prima
una valutazione reumatologica.
Rimango a
disposizione per ulteriori informazioni." (Doc. A3)
-
certificato del 23 maggio 2007, con il quale il
dr. __________, spec. FMH in malattie reumatiche, ha attestato di essere stato
consultato dall’assicurata in data 9 maggio 2007, 16 maggio 2007 (per analisi)
e 22 maggio 2007 (doc. E).
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 13 giugno
2007, il dr. __________, medico SMR, spec. FMH in medicina generale, ha
osservato:
"
Assicurata con rendita AI 100% dal 1.11.1999 su
certificato succinto dr. __________ del 7.2.2000
Diagnosi:     poliartrite reumatica non erosiva
Fibromialgia
Prima revisione 2005:
-                                                                     __________
indica stato di salute stazionario, nella lettera del 2006 indica che fino al
2003 vi è stato un certo miglioramento, non vede la paziente dal 13.9.2003
Perizia dr. __________ 7.7.2006:
diagnosi:      tendenza al reumatismo generalizzato delle parti
molli (fibromialgia)
anamnesticamente
poliartrite, attualmente senza attività umorale e/o clinica
si conclude per assenza di limiti funzionali dal
punto di vista reumatologico
progetto di decisone UAI del 22.8.2006:
soppressione rendita
il 18.9.2006 l'assicurata viene sottoposta a
scintigrafia ossea che mostra unicamente alterazioni di tipo degenerativo
limitate consone all'età dell'assicurata
18.9.2006 dr. __________, neurologo: irritazione
del nervo mediano d'ambo i lati senza evidenza di neuropatia
25.9.2006: il dr. __________ con certificato
conferma i limiti funzionali espressi dal dr. __________
in fase di osservazione viene indicato che
l'assicurata è in cura psichiatrica
in seguito l'assicurata viene valutata dal punto
di vista psichiatrico in ambito SMR (psichiatra, dr.ssa __________) il
9.11.2006 ed il 3.5.2007:
diagnosi:      disturbo somatoforme da dolore
persistente F 45.4
disturbo
dell'adattamento, reazione ansioso-depressiva in remissione F. 43.22
in pratica viene negata la presenza d'una
patologia psichiatrica limitante
decisione UAI del 15.5.2007: soppressione rendita
d'invalidità
in fase di revisione vengono presentati:
-    breve
certificato del 4.6.2007 del __________ dove si attesta una IL continua del
100% dal 15.9.2006
-    rapporti
visita del 4.5.2007 dr. __________, ortopedia e del servizio di neurologia del
17.4.2007: da questi risulta che l'assicurata è stata sottoposta ad
asportazione di corpo estraneo a livello del piede il 14.11.2006 con seguente
periodo di degenza a __________ per 1 mese:
-    elettroneurografia normale
-    RM piede: normale
-    Si consiglia valutazione
reumatologica
-    Il
15.12.2006 è stata eseguita nuova scintigrafia ossea con riscontro di zona
infiammata a livello del tarso sinistro in stato dopo recente intervento
chirurgico.
Viene esclusa una
algodistrofia, invariate le modeste alterazioni degenerative.
-    l'assicurata
si è presentata il 9.5.2007 ed il 22.5.2007 dal dr. __________, reumatologo.
Valutazione:
per quanto concerne la patologia reumatica e
psichiatrica l'assicurata è stata debitamente valutata concludendo per una
problematica somatoforme. La documentazione prodotta dopo la perizia non
permette di rendere verosimile una modifica dello stato di salute concernente
queste patologie.
Quale nuova problematica è da menzionare
l'insorgenza d'un dolore persistente al piede dopo asportazione di corpo
estraneo banale (ago). In pratica tutti gli esami eseguiti non hanno permesso
di oggettivare un danno organico residuo (in particolare RM e neurografia)
mentre la scintigrafia ha mostrato un referto compatibile con lo stato
postoperatorio. La persistenza di tale sintomatologia "invalidante"
va quindi vista nel contesto della nota problematica somatoforme (rimando qui
alla descrizione del comportamento teatrale dimostrato in occasione della
valutazione psichiatrica) e della questione di soppressione della rendita.
In conclusione si conferma dal punto di vista
medico un quadro di problematica somatoforme senza patologia psichiatrica
sottogiacente di valenza invalidante." (doc. VII/bis)
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA altri due
certificati medici, uno del dr. __________, l’altro del __________.
Nel certificato del 12 luglio 2007 il dr. __________
ha attestato che l’assicurata “
è seguita da noi per un’algia alla parte
laterale che le causa un’invalidità lavorativa al 100% a lungo termine
”
(doc. M).
Nel certificato del l’11 luglio 2007 il __________
ha indicato che l’interessata “
è in nostra cura per una sintomatologia
depressiva che le causa invalidità lavorativa al 100% a lungo termine
”
(doc. L).
Nelle sue annotazioni mediche del 23 luglio 2007
il dr. __________ ha rilevato:
"
Vedi nota riassuntiva del 13.6.2007
Attualmente vengono presentati 2 brevissimi
certificati (__________ e dr. __________, ortopedia) che attestano una IL del
100% di lunga durata.
L'allegata RM è nota e già discussa nel rapporto
del dr. __________ del 24.5.2007.
In conclusione, permane una sintomatologia
invalidante a livello del piede di origine X, patologia presente dal
14.11.2006. Da allora l'assicurata è da ritenersi non abile a svolgere attività
lavorative in piedi, lavori da svolgere da seduta senza dover azionare dei
pedali non risultano invece impediti dalla patologia localizzata a livello del
piede questo in considerazione degli accertamenti reumatologico e psichiatrici
eseguiti. Faccio inoltre notare che finora non è stata fornita una spiegazione
oggettivabile dei disturbi a livello del piede." (Doc. XIV/bis)
Con scritto del 15 ottobre 2007 indirizzato al
patrocinatore, il dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, ha
attestato:
"
La signora RI 1 presenta uno stato
psicopatologico caratterizzato da una sindrome mista ansioso-depressiva
aggravata da una polipatologia somatica con Fibromialgia, poliartrite, algie
facciali estremamente dolorosa ed invalidante.
Come se tutto ciò non bastasse la paziente ha
subito un intervento ad un piede, in seguito al quale sembra vi sia stata una
lesione permanente di tipo nervoso, e a ciò si deve aggiungere un sospetto
tumore al seno attualmente indagato dai colleghi.
Per terminare da segnalare una compromessa e
grave situazione familiare e psicosociale.
Il quadro d'insieme è dei più preoccupati e
invalidanti. La paziente è tuttora completamente inabile al lavoro, invalida al
100% con prognosi molto impegnativa." (Doc. O)
In corso
di causa, questa Corte si è rivolta al dr. __________, chiedendogli di
precisare i motivi per i quali ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 100%
e di indicare se condivide o meno la valutazione del SMR del 23 luglio 2007
(doc. XXVI).
Questa è
stata la sua risposta, pervenuta al TCA in data 26 maggio 2008:
"
Con la presente rispondo alla sua lettera del
23.04.2008, nella quale mi chiede un parere sull’inabilità lavorativa della
paziente suddetta.
Per quanto mi riguarda la paziente è affetta da
una polimialgia, con esito cicatriziale in sede della base del V metatarso del
piede sinistro.
La paziente era stata posta in inabilità
lavorativa nella misura del 100% a lungo termine, poiché avevo consigliato alla
medesima di rivolgersi ad un reumatologo: al fine di valutare eventualmente una
terapia cortisonica o comunque una variazione sulla terapia in atto; non
sapendo la data precisa in cui la paziente sarebbe stata visitata da un
reumatologo, avevo posto un’inabilità lavorativa al 100% a lungo termine.
Per quanto riguarda la decisione del medico
regionale, il quale consiglia un’attività lavorativa da svolgere seduta, senza
dover azionare pedali e senza dover rimanere a lungo in piedi, ritengo questa
sia un’ottima soluzione per poter permettere alla paziente un reintegro sociale
e lavorativo, visto anche che la patologia fibromialgica ha portato la paziente
ad uno stato depressivo lieve, come ho potuto constatare durante le visite
ambulatoriali.
Ritengo corretto un reintegro lavorativo con
un’attività consona, tenendo conto delle problematiche della paziente.” (Doc.
XXX)
2.9.   P
erché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I
355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U
330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18
marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche
eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella
causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993
nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p.
189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre
considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM.
Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa,
nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere
in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Il TFA,
in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per
l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e
il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y
a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui
préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service
médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen
clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne
relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un
doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien
valoir de tel. (…)" (consid.
3.2)
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve
adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del
disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella
quale vengono citate alcune sentenze federali e
can
tonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal
paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.10.   Nella
fattispecie, viste le risultanze mediche sopra esposte (consid. 2.6., 2.7. e
2.8.) e richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di
rapporti medici (consid. 2.9.), questo Tribunale deve concludere che, a
ragione, l’Ufficio AI ha ritenuto l’interessata, dal mese di luglio 2006, abile
al 100% nella sua precedente attività e in altre attività adeguate, rispettose
dei suoi limiti funzionali.
Al
riguardo, occorre innanzitutto ricordare che, secondo la giurisprudenza (cfr.
DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in
presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di
incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso
di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su
un esame materiale del diritto alla rendita.
Nel caso
concreto si tratta quindi della decisione del 13 novembre 2002, con la quale è
stata confermata l’attribuzione all’assicurata del diritto ad una rendita
intera dal 1° novembre
1999, a
causa della poliartrite reumatica sieropositiva e della fibromialgia che la
affliggevano, rendendola inabile al lavoro al 100% in qualsiasi attività, come
attestato dal dr. __________ (cfr. doc. 4/1-3).
Si tratta
quindi di verificare se, da allora, è intervenuto un importante cambiamento.
Al
riguardo, va rilevato che l’Ufficio AI, in sede di revisione, ha disposto una
perizia reumatologica, affidata al dr. __________ e una valutazione peritale
psichiatrica, a cura della dr.ssa __________ del SMR, dalle quali il TCA non ha
motivo di distanziarsi.
2.10.1.   In tale
contesto va preliminarmente rilevato che
in una sentenza I 65/07 del 31
agosto 2007, il Tribunale federale ha ritenuto non probante la perizia
effettuata da un medico SMR, a causa di irregolarità formali legate alla sua
persona e all’esercizio della sua attività. In quel caso, il medico SMR aveva
infatti effettuato una valutazione psichiatrica, apponendo, accanto alla sua
firma, l’indicazione “specialista FMH in psichiatria”. L’Alta Corte ha tuttavia
sottolineato che, al momento di esprimere la sua valutazione, il medico SMR non
era in possesso del titolo di “specialista in psichiatria e psicoterapia” ai
sensi della legislazione federale in materia. Pur avendo seguito la formazione
completa in psichiatria e psicoterapia, ricevendo una attestazione dalla FMH,
egli non aveva conseguito il titolo postgrado di specialista, dato che non
possedeva un diploma federale di medicina o un diploma di medicina riconosciuto
in Svizzera. Per le medesime ragioni egli non era nemmeno titolare del titolo
di “psichiatra FMH”, posto che la sigla FMH è esclusivamente riservata ai
membri della Federazione dei medici svizzeri (FMH) in possesso di un titolo
postgrado federale o di un titolo di formazione postgraduata riconosciuto.
Inoltre, nel caso in esame, il medico SMR, oltre a non essere
abilitato ad esercitare la professione di medico a titolo indipendente, non era
neppure abilitato ad esercitare a titolo dipendente, in mancanza di un diploma
federale svizzero o di un diploma straniero riconosciuto, requisiti necessari
per ottenere un’autorizzazione in tal senso.
Nella fattispecie concreta, dalle precisazioni
fornite dal dr. __________, medico responsabile del SMR, su richiesta esplicita
del TCA (cfr. doc. XXIII), questo Tribunale ha appurato che la dr.ssa __________
è in possesso del titolo di specialista in psichiatria e psicoterapia,
riconosciuto dalle competenti autorità (doc. XXVII).
Pertanto, la perizia psichiatrica del 14 maggio 2007 allestita
dalla dr.ssa __________ può essere presa in considerazione dal TCA.
2.10.2.   Quanto alle
patologie somatiche di cui è affetta l’assicurata, alla perizia del dr. __________
del 7 luglio 2006, completa e priva di contraddizioni, va riconosciuta forza
probatoria piena.
Nel suo referto
peritale reumatologico del 7 luglio 2006 il dr. __________ ha ripercorso la
storia clinica dell’interessata, affetta da una poliartrite reumatica
diagnosticata dal dr. __________ sulla base della scintigrafia ossea
dell’agosto 1999, che secondo lo specialista rendeva l’assicurata totalmente
inabile al lavoro in qualsiasi attività. L’evoluzione di tale patologia nel
corso degli anni è stata favorevole, come indicato dallo stesso dr. __________
nel rapporto di decorso per l’UAI del novembre 2005, nel quale ha riscontrato
l’assenza di sinoviti, sospendendo quindi il trattamento di fondo. All’esame
clinico peritale, il dr. __________ ha evidenziato l’assenza di patologie
statiche o funzionali al rachide e agli arti, escludendo in particolare l’esistenza
di segni infiammatori alle articolazioni e di fenomeni neurocompressivi alle
mani. Inoltre, dalle lastre convenzionali alle mani e ai piedi, il dr. __________
ha potuto escludere la presenza di affezioni di tipo reumatico-infiammatorio,
evidenziando nelle parti molli del metatarso sinistro un corpo estraneo (parte
di un ago), del quale l’assicurata non era a conoscenza.
Il dr. __________
ha quindi ritenuto assente la diagnosi di poliartrite, passata in remissione
(doc. XXI, pag. 8). Quanto alla dolorabilità delle parti molli sia del rachide,
che degli arti, nell’ambito di una tendenza alla fibromialgia generalizzata, il
dr. __________ ha escluso che sul piano funzionale vi siano degli impedimenti,
ritenendo quindi l’assicurata totalmente abile al lavoro nella sua precedente
attività di operaia, sia in altre attività consone alle sue capacità manuali ed
intellettuali (doc. XXI, pag. 9).
Dal
rapporto peritale del dr. __________ emerge quindi, in maniera chiara e ben
motivata, un netto miglioramento, da un profilo reumatologico, dello stato di
salute dell’assicurata - vista la remissione della poliartrite - tale da
renderla totalmente abile al lavoro nella sua precedente attività di operaia
addetta all’assemblaggio e in qualsiasi altra attività consona alle sue
capacità manuali ed intellettuali.
Quanto
alla diagnosi di fibromialgia, a suo tempo posta dal dr. __________, il dr. __________
ha riscontrato una moderata dolorabilità delle parti molli sia del rachide che
degli arti nell’ambito di una tendenza alla fibromialgia generalizzata,
non invalidante, dato che secondo lo stesso specialista l’interessata è da
considerare abile al lavoro al 100% sia nella sua professione, sia in qualsiasi
lavoro adatto (doc. XXI/pag. 9).
Al riguardo, va ricordato che, come visto in
precedenza (cfr. consid. 2.5.), secondo la giurisprudenza federale,
anche
in presenza di una fibromialgia (come nel caso di un disturbo del dolore
somatoforme) si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa
possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente
esigibili (cfr. DTF 131 V 49).
Solo eccezionalmente, in presenza d
i determinati
presupposti fissati dalla giurisprudenza, si può ritenere inesigibile
dall'assicurato, affetto da una fibromialgia, lo sfruttamento della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro.
Nella presente fattispecie, la tendenza alla fibromialgia
dell’interessata non può essere considerata eccezionalmente invalidante, visto
che lo stesso dr. __________ ha ritenuto l’assicurata pienamente abile al
lavoro sia nella sua attività, sia in altre attività adeguate.
Inoltre, conformemente a quanto stabilito dalla
giurisprudenza – ritenuto che l'Alta Corte, in una sentenza I 336/04 dell’8
febbraio 2006, pubblicata in DTF 132 V
65, ha
stabilito che per valutare le
incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia è necessario, di
regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra (cfr. DTF 132 V 72)
ed ha ritenuto di applicare per analogia alla fibromialgia i principi giurisprudenziali
sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr. DTF 132 V 71-72)
– la fibromialgia diagnosticata dal dr. __________ è stata esaminata anche dal
punto di vista psichiatrico, dalla dr.ssa __________, la quale non ha
riscontrato né la presenza di una "comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata”, né degli altri criteri richiesti dalla
giurisprudenza
per ritenere eccezionalmente inesigibile lo sfruttamento
della capacità lavorativa residua per un assicurato affetto da fibromialgia.
Anche la dolorabilità risentita dall’assicurata al piede sinistro,
della quale non è stata fornita una spiegazione oggettiva, non è in grado di
modificare la valutazione peritale del dr. __________.
Va infatti rilevato che d
opo la visita peritale
del 5 luglio 2006 presso il dr. __________ - il quale, dalle lastre
convenzionali effettuate ai piedi, ha evidenziato nelle parti molli del
metatarso sinistro un corpo estraneo (parte di un ago), del quale l’assicurata
non era a conoscenza - l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento di
asportazione di un corpo estraneo al piede sinistro, avvenuto in data 14
novembre 2006. Dal rapporto del 22 aprile 2007 del dr. __________, Capo clinica
di neurologia dell’Ospedale regionale di __________, emerge che l’esame di
elettroneurografia è risultato normale. In considerazione tuttavia del
fatto che la distribuzione delle disestesie corrisponde al territorio del nervo
surale e del nervo plantare laterale, motivo per il quale “
una irritazione
di questi nervi, in prima ipotesi nell’ambito di una patologia locale
(cicatriziale, infiammatoria, neuroma post-traumatico) resta quindi possibile
”,
il dr. __________ ha proposto che venga eseguita una valutazione ortopedica,
presso il dr. __________doc. A4).
Nel suo
rapporto del 24 maggio 2007, il dr. __________, Capo clinica di ortopedia
presso l’Ospedale regionale di __________, ha indicato che alla visita del 4
maggio
2007 ha
potuto
evidenziare la presenza, a livello locale, di una tumefazione, dolore acuto localmente
e calore. Dall’esame di RM effettuato, il dr. __________ ha escluso la
presenza di neurinomi e di altri granulomi. In occasione della successiva
visita del 14 maggio 2007, lo specialista ha poi riscontrato uno stato clinico
invariato, consigliando all’interessata di proseguire la farmacoterapia in
atto, ritenendola inabile al lavoro al 100% e ritenendo opportuno un controllo
presso il reumatologo e presso il medico curante (doc. A4).
In un
successivo certificato medico del 12 luglio 2007, il dr. __________ ha
attestato di avere in cura l’assicurata “per un’algia alla parte laterale”, che
le causa un’inabilità lavorativa del 100% a lungo termine (doc. M).
Per consolidata
giurisprudenza
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa
(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93
consid. 3, 99 V 102).
In
concreto, il referto del
22 aprile 2007 del dr. __________
è
precedente alla decisione
impugnata (del 15 maggio 2007) ed è quindi rilevante ai fini del presente
giudizio.
I
referti del dr. __________ del
24 maggio 2007
e del 12 luglio 2007, pur essendo posteriori alla
decisione impugnata, fanno riferimento alla situazione clinica dell’assicurata
constatata già nella visita medica del 4 maggio 2007 e in quella del 14 maggio
2007, precedenti alla decisione impugnata. Pertanto, potendo questi referti
permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al
provvedimento contestato, tali rapporti sono rilevanti ai fini del presente
giudizio. Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di
accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 15
maggio 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
La nostra Massima Istanza
ha ripetutamente stabilito
che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U
202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto,
ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R.
Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en
l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Ad esempio,
nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha
sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée.
(...)"
Chiamato dal TCA a precisare le ragioni che
giustificano un’incapacità lavorativa del 100%, il dr. __________ ha indicato
che l’assicurata era stata posta in inabilità lavorativa al 100%, a lungo
termine, dato che lo stesso dr. __________ aveva consigliato una visita
reumatologica al fine di valutare la necessità o meno di una terapia
cortisonica o di una variazione della terapia in atto (doc. XXX).
Il dr. __________, nelle sue annotazioni del 23
luglio
2007, ha
indicato che “
permane
una sintomatologia invalidante a livello del piede di origine X, patologia
presente dal 14 novembre
2006
”
, di cui non è stata fornita una
spiegazione oggettivabile, aggiungendo che da tale data l’assicurata non è più
abile al lavoro in attività da svolgere in piedi, mentre può continuare ad
effettuare attività da seduta, senza dover azionare dei pedali e questo “
in
considerazione degli accertamenti reumatologico e psichiatrico eseguiti
”
(doc. XIV/bis).
Al riguardo, il dr. __________, rispondendo ad una
richiesta di commento delle conclusioni del medico SMR da parte del TCA, con
scritto del 23 maggio
2008, ha
ritenuto quella del dr. __________ “
un’ottima soluzione per poter permettere
alla paziente un reintegro sociale e lavorativo
”, confermando quindi la
piena capacità lavorativa dell’interessata in attività sedentarie, senza dover
azionare dei pedali (doc. XXX).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tale
apprezzamento specialistico, che conferma la valutazione del SMR.
Da un punto di vista somatico, dunque, occorre
ritenere che, rispetto alla precedente decisione del 13 novembre 2002, lo stato
di salute dell’interessata ha subito un miglioramento, che la rende totalmente
abile al lavoro nella sua precedente attività di operaia addetta all’assemblaggio
e in altre attività adeguate.
Va al
riguardo sottolineato che la precedente attività dell’assicurata è rispettosa
dei limiti funzionali indicati dal dr. __________ del SMR e condivisi dal dr. __________,
visto che, come comunicato dallo stesso datore di lavoro nel questionario del
16 febbraio
2000, in
qualità di
operaia presso la ditta __________ di __________ ella doveva effettuare “
applicazione
di colore mediante pennellino su punte per trapano da dentista, posizionate e
roteanti su di un motore, lavoro da eseguire seduti
” (cfr. doc. 10-1).
2.10.3.
Per
quanto concerne la patologia psichiatrica, nel suo consulto del 14 maggio 2007,
la dr.ssa __________ ha posto la diagnosi di “disturbo somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4); disturbo dell’adattamento: reazione
ansioso-depressiva in remissione (ICD10-F43.22)”, ritenendo l’assicurata
totalmente abile al lavoro (doc. 46/1-7).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi dalle
conclusioni alle quali è giunta la dr.ssa __________, nel suo referto peritale
del 14 maggio 2007, che
soddisfa i requisiti posti dalla giurisprudenza
affinché un rapporto medico abbia pieno valore probatorio (cfr. consid. 2.9.).
La specialista ha infatti
approfonditamente
analizzato la situazione psichiatrica dell’assicurata, tramite un esame
accurato svolto nel corso di due visite peritali (il 9 novembre 2006 e il 3
maggio 2007), dalle quali è emersa l’assenza di patologie psichiatriche
invalidanti.
Il disturbo dell’adattamento con reazione
ansioso-depressiva è infatti stato considerato in remissione e quindi non
invalidante.
La dr.ssa __________, infatti, nel corso delle due visite,
effettuate a distanza di 5 mesi l’una dall’altra, ha potuto constatare un
miglioramento del tono dell’umore e dell’ansia, confermato anche dall’assicurata
stessa – la quale ha indicato che dal mese di gennaio, in accordo con il suo
psichiatra curante, dr. __________, ha sospeso l’assunzione dell’antidepressivo
che assumeva in precedenza – concludendo quindi per un decorso favorevole del
disturbo dell’adattamento, che non assume le caratteristiche di una patologia
invalidante (doc. 46-7).
Anche la sindrome somatoforme è stata ritenuta
dalla dr.ssa __________ non invalidante.
Al riguardo, va ricordato che, come visto in
precedenza (cfr. consid. 2.5.), la sindrome somatoforme da dolore persistente
normalmente non è invalidante. Al fine di stabilire se, eccezionalmente, la
sindrome somatoforme da dolore persistente abbia carattere invalidante, occorre
procedere all’esame dei presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per
poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata lo sfruttamento
della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro.
La
giurisprudenza esige infatti quale primo criterio l'esistenza di una
"comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
In caso di assenza di una
comorbidità psichica di
notevole gravità, intensità e durata andava pure analizzata la presenza
qualificata di altri criteri, richiesti dalla giurisprudenza, quali ad esempio
l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi (sull’applicabilità
dei principi restrittivi sviluppati dalla giurisprudenza per ammettere, a
titolo eccezionale, che un disturbo del dolore somatoforme comporti
una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di
dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
, cfr.
la sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12
marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3
dicembre 2007; STF I 404/03 del 23 aprile 2004 e
I 702/03 del
28 maggio 2004. Sulla non applicabilità di tali principi in caso di revisione
della rendita, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre
2007).
Dal rapporto peritale della dr.ssa __________ emerge
in maniera netta che, nel caso di specie, questi criteri non sono adempiuti
(cfr. doc. 46-7).
L’assicurata non presenta infatti una comorbidità
psichica di notevole gravità, intensità e durata (il disturbo di adattamento
non è infatti invalidante); non mostra un ritiro totale dalla vita sociale (ha
contatti regolari con amici, che incontra durante le sue passeggiate o che
invita a casa); non presenta un disturbo psichiatrico cristallizzato, senza possibilità
di miglioramento (il suo tono dell’umore e dell’ansia è migliorato; ha potuto
sospendere l’assunzione dell’antidepressivo; il percorso di cura psichiatrico
può aiutarla a elaborare i fattori psicologici alla base del mantenimento del
dolore somatoforme).
La dr.ssa __________ ha
inoltre evidenziato la presenza di una chiara tendenza alla teatralità (cfr. al
riguardo STF 9C_35/2007 del 4 aprile 2008, citata al consid. 2.5.), con una
descrizione della sintomatologia piuttosto vaga e una discrepanza tra
l’obiettività clinica e le lamentele soggettive.
Sulla base di questi elementi, la dr.ssa __________ ha concluso
che il funzionamento sociale e familiare dell’interessata non appare
compromesso in maniera significativa dalla patologia psichiatrica (doc. 46-7).
In
conclusione, rispecchiando le perizie del dr. __________ e della dr.ssa __________
i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr.
consid. 2.9.), alle stesse può essere fatto riferimento. Inoltre, considerato il
miglioramento dello stato di salute dal profilo reumatologico, a seguito della
remissione della poliartrite dell’interessata, richiamato inoltre l'obbligo che
incombe all'assicurato di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare
alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF
123 V 233 consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka,
Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572;
Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweiz.
Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF
113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221),
è da ritenere dimostrato,
secondo
il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore
delle assicurazioni sociali,
che a partire dal 1° luglio 2006,
l’assicurata ha presentato una capacità lavorativa del 100% sia nella sua
precedente attività, sia in altre attività adeguate, rispettose dei suoi limiti
funzionali.
In simili
circostanze, visto tutto quanto precede, a ragione l’Ufficio AI ha soppresso,
in via di revisione, il diritto dell’assicurata ad una rendita intera a partire
dalla fine del mese che segue l’intimazione della decisione (cfr. art. 88bis
cpv. 2 lett. a
OAI e consid. 2.4.
in
fine
).
2.11.   L’assicurata,
nel ricorso, si è detta disposta a presentarsi davanti al TCA per illustrare in
prima persona la propria situazione (IV). Nello scritto del 17 aprile 2008 il
patrocinatore ha inoltre chiesto una verifica dell’attuale stato di salute
dell’interessata (XXIV).
Va
qui ricordato
che, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con
riferimenti).
Nel caso
in esame, secondo questo Tribunale, la documentazio-ne agli atti è sufficiente
per statuire nel merito della vertenza senza che si rivelino necessari
ulteriori
provvedimenti probatori
.
Non è
pertanto necessario procedere né all’audizione, né alla nuova valutazione
peritale richieste.
2.12.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.- andrebbero poste a
carico dell’assicurata, la quale ha tuttavia chiesto l'assistenza giudiziaria
(cfr. consid. 2.13.).
Al
riguardo il Consiglio federale nel Messaggio concernente la modifica della
legge federale sull'assicurazione per l'invalidità (misure di semplificazione
della procedura) del 24 maggio
2005 in
FF 2005 pag. 2751 seg. si è così espresso:
"
(...)
Quando sono adempite le condizioni del gratuito
patrocinio, la procedura di ricorso in materia di AI continuerà ad essere
gratuita (con riserva di una successiva restituzione) per gli assicurati
interessati, come negli altri settori del diritto amministrativo.
Si intende così garantire che saranno prese in
considerazione le particolarità del singolo caso, in modo tale che anche le
persone meno abbienti possano accedere ai tribunali.
(...)
Le stesse considerazioni valgono a proposito
delle procedure di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni
e, per le persone residenti all'estero, dinanzi alla Commissione di ricorso
AVS/AI. In altri termini, quando non può essere concesso il gratuito patrocinio
in seguito a circostanze particolari che riguardano il singolo caso, per le
controversie concernenti prestazioni dell'AI i Cantoni devono stabilire limiti
di spesa inferiori rispetto agli altri settori del diritto amministrativo.
Al fine di tener conto della componente di
politica sociale, fisseranno questi limiti non in funzione del valore
litigioso, ma in funzione dell'onere effettivo. È stato fissato un limite di
spesa (dai 200 ai 1000 franchi) equivalente a quello stabilito nella revisione
totale dell'organizzazione giudiziaria. Si è così dato seguito al suggerimento
espresso dalla maggioranza dei Cantoni nella procedura di consultazione.
(...)"
2.13.   La ricorrente
ha infine postulato di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio (IV).
Ai sensi
dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere
garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano,
il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge
rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS,
rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità
di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso,
l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i
presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si
esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa
indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, op. cit., ad art.
61, n. 86, pag. 626).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
88s) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche
art. 3 Lag), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato
(cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con
riferimenti).
In casu,
la
ricorrente, sposata e madre di un figlio (nato nel 1986) -
che vive per conto suo ed è a carico della pubblica assistenza -
si
trova nel bisogno. La medesima disponeva in effetti, quali entrate, solo della
rendita di invalidità di fr. 2'800 mensili – che è ora stata soppressa - più
fr. 400 (secondo pilastro). Entrambi i coniugi non lavorano (il marito
dell’interessata è
in attesa di una decisione in merito al
diritto a prestazioni da parte dell’UAI). L’assicurata non ha inoltre
dichiarato di possedere della sostanza (cfr. certificato municipale).
L’assicurata
non possiede inoltre le necessarie conoscenze giuridiche, per cui l’intervento
di un legale appare giustificato e di primo acchito il ricorso non pareva
essere privo di fondamento.
Essendo dunque
nella fattispecie soddisfatti i requisiti cumulativi per la
concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, il gratuito
patrocinio va quindi concesso, riservato l'eventuale obbligo di rimborso,
qualora la situazione economica dell'assicurata dovesse in futuro migliorare
(cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art. 61, n. 93;
cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura davanti
al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I
569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid.
5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).
Ne
consegue che la ricorrente è per il momento esonerata dal pagamento delle spese
processuali (cfr. art. 69 cpv. 1bis LAI; STF I 885/06 del 20 giugno 2007).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   L'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
è
accolta
.
3.   Le
spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico della ricorrente. A
seguito della concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento
assunte dallo Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti