ti_gerichte · 36.2003.7 · 2003-09-23 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.7
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.7
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.09.2003 36.2003.7

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.7
cs
/sn
Lugano
23 settembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 17 gennaio
2003 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
Cassa malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata per le prestazioni complementari tramite la Cassa malati __________,
dove beneficia della copertura __________ per degenze e cure in camera privata.
Durante
il mese di settembre 2001 l'interessata è stata degente presso l'Ospedale
__________, dove ha subito un intervento chirurgico. __________ si è assunta il
75% dei costi ospedalieri ammontanti complessivamente a fr. 8'278 (doc. _).
Con
petizione del 17 gennaio 2003 l'assicurata, patrocinata dal proprio marito avv.
__________, ha chiesto quanto segue:
"
1.
Durante il
mese di settembre del 2001 la qui attrice è stata ricoverata presso l'Ospedale
__________ dove ha subito un intervento chirurgico. Dopo alcuni giorni di
degenza in camera comune ella ha chiesto il trasferimento in camera privata,
essendo assicurata presso la convenuta con il sistema __________ che prevede
una partecipazione del 25% sino ad un massimo di fr. 4'500.- all'anno per la
degenza e la cura in camera privata.
2.
Con conteggi di
partecipazione del 20.11.2001 l'assicuratore ha notificato le seguenti
richieste: (cfr.
doc. _
):
. sulla fatt. ospedaliera di fr. 2'160.- il 25% =
fr. 540.-
. sulla fatt. ospedaliera di fr. 1'296.- idem =
fr. 324.-
. sulla fatt. ospedaliera di fr. 744.- idem = fr.
186.-
. sulla fatt. ospedaliera di fr. 4'078.- idem =
fr. 1'019,85.-
di cui fr. 864.- da rimborsare e fr. 1205,85
trattenuti.
3.
Il 30 novembre
2001 il TFA ha accertato il diritto degli assicurati ricoverati nel reparto
privato di un ospedale pubblico del Cantone di residenza a beneficiare delle
prestazioni del Cantone per il reparto comune di quell'ospedale (DTF 127 V
422).
In base a tale sentenza si è chiesto
all'assicuratore di rifare i citati conteggi di partecipazione commutando in
deduzione la quota cantonale alla quale si aveva diritto.
L'assicuratore ha però disatteso la richiesta,
tempestandoci di richiami, finché il 5 dicembre 2002 comunica di non essere
tenuto ad emanare decisioni e che non essendo ancora chiarita giuridicamente la
questione si deve pagare e attendere eventuali rimborsi (cfr.
doc. _
)
4.
Con lettera 09.12.02 (doc. _) abbiamo quindi
sintetizzato il DTF 127 V 422 che in base all'art 49 LAMal : riconosce la parità
di trattamento fra gli assicurati per quanto concerne le protezioni tariffarie
e l'obbligo di trasparenza nei loro confronti (cfr. lett. a) doc _); l'obbligo
di partecipazione dei Cantoni per degenze e cure in camera privata che va a
beneficio degli assicurati (cfr. lett b) doc _);
I' obbligo di indicare il calcolo di tale partecipazione nei
conteggi assicurativi (cfr. lett. c) doc _); la competenza di codesto Tribunale
in forza della LCAMal (doc _ if).
L'assicuratore, con lettera 10.01.03 (doc _), sorprendente perché
sedicente frutto di un esame giuridico, quanto perentoria nella minaccia di un
azione legale di incasso, ribadisce la sua posizione nei seguenti contestati
termini:
1. La controversia sarebbe retta dalla LCA e sfuggirebbe alla
competenza di diritto cantonale di codesto Tribunale... benché il DTF 127 cit.
abbia espressamente stabilito competenza ratione materiae e applicabilità del
diritto procedurale cantonale;
2/3. In base ad un accordo fra direttori sanitari svizzeri e
santésuisse vi sarebbe per il 2001 un intesa di rimborso agli assicuratori che
dovranno allestire un piano di rifusione agli assicurati, entro il marzo 2003,
che interverrà sotto forma di contributo pro capite, percentuale sui premi o
riduzione di premio ...benché risulti curioso che un diritto soggettivo
riconosciuto da una legge federale e accertato da una sentenza del TFA possa
essere inficiato od eluso da un accordo fra terzi e che parallelamente
l'Assemblea federale abbia ritenuto di adottare una Legge urgente sul tema per
gli anni a partire dal 2002 (del 21.06.2002) se fosse bastato un accordo fra
costoro !
4. In base al contratto assicurativo siamo tenuti a partecipare
con il 25% ...ciò che nessuno revoca in dubbio ma evidentemente su un importo
corretto ovvero decurtato della partecipazione cantonale giusta l'art 49 LAMal.
Per questi motivi,
richiamate le disposizioni
menzionate, si chiede di
giudicare
1. La partecipazione
dell'assicurata del 25% alle spese di degenza e di cura ospedaliere di cui alle
fatt. di fr. 2'160.-; 1296.-; 744.-; 4'078.- é ridotta in funzione del computo
della partecipazione dovuta dal Cantone in base alla LAMal.
Di conseguenza è fatto
ordine all'assicuratore di rettificare
e
conguagliare i relativi conteggi in tal senso.
2. Protestate spese e
ripetibili.
" (doc. _)
1.2.   Dopo essere
stato sollecitato più volte, l'assicuratore ha prodotto i documenti inerenti la
causa in esame e ha precisato:
"
(…)
Per gli assicurati nel Cantone Ticino il rimborso
della quota cantonale al finanziamento degli istituti di cura ammonta a Fr.
100.10.
Il versamento sarà effettuato non appena sarà
disponibile la decisione dell'Autorità di vigilanza. Fino al presente, la
stessa non ci è purtroppo ancora pervenuta." (doc. _)
1.3.   Chiamata a
presentare osservazioni in merito l'assicurata ha affermato:
"
(…)
- alla cifra 4 di petizione (ad 2/3) si indicano i motivi per cui
non si ritiene vincolante un accordo fra terzi derogante un diritto soggettivo
fondato direttamente sulla Legge: a maggior ragione quando tale accordo
determina una ripartizione indipendente dal verificasi dell'evento assicurato
che dà diritto al contributo cantonale di cui all'art 49 LAMal (basta essere
assicurati per ricevere anche se nessuna ospedalizzazione è intervenuta);
- la domanda di petizione dovrebbe già permettere di determinare
la cifra che da parte nostra ipotizziamo (da profani) in fr. 1035.- a
nostro carico e non i fr. 2069,85 calcolati dall'assicuratore (di cui 864 da
rimborsare e 1205,85 trattenuti). II nostro calcolo corrisponde al 25% della
metà del totale di fatture di fr. 8'278.- (posto che l'altra metà l'avrebbe
dovuta il cantone secondo l'art 49 LAMal e che l'assicuratore, che ha
rinunciato a tale prestazione del Cantone, non può ora far assumere l'onere di
questa sua rinuncia all'assicurato)
Considerato quanto sopra e pure che l'assicuratore è precluso in
causa si chiede che a quest'ultimo venga pure assegnato un termine di dieci
giorni per aderire al calcolo di cui sopra a titolo di transazione con giudizio
limitato a spese e ripetibili."
(doc. _)
1.4.   Con scritto
11 luglio 2003 __________ ha rilevato:
"
(…)
1.   __________
aveva a suo tempo concluso l'assicurazione
complementare __________
presso __________. L'assicurazione legale di base era per contro conclusa
presso un altro assicuratore.
2.   II rapporto
fra l'assicurata __________ e __________ è disposto sulla base di un con­tratto
assicurativo di diritto privato. Ne consegue che gli accordi fra le parti sono
da verificare. Stando alla cifra 10.1 delle DGA per l'assicurazione __________,
l'assicurata è tenuta a corrispondere una partecipazione ai costi pari al 25%,
fino ad un massimo di Fr. 4'500.- in caso di degenza nel reparto ospedaliero
privato.
3.   La
partecipazione ai costi richiesta da __________ si orienta pertanto agli
accordi
con­trattuali. Le prestazioni contrattuali a favore di
__________ sono state apportate. Se l'assicurata fa valere pretese nei
confronti del cantone di domicilio e non intende lasciar valer per se stessa la
convenzione tra la conferenza dei direttori sanitari svizzeri e santésuisse,
ella è tenuta a rivendicare il proprio diritto nei confronti del Cantone
Ticino. Secondo la cifra 9.1.2 delle disposizioni co­muni della DGA, non
sussiste nessun obbligo di prestazione da parte di __________ per l'ammontare
delle pretese di prestazione o di riduzione nei confronti di cantoni e comuni.
Le pretese nei confronti del Cantone devono essere fatte valere dall'assicurata
stessa (cfr. DTF 127 V 422, 123 V 290, in particolare 299).
4.   Per ragioni
di praticabilità la conferenza dei direttori sanitari svizzeri e santésuisse
hanno conclu­so una convenzione. In essa si è trovato un accordo
extragiudiziale in riguardo al finanziamento dei trattamenti stazionari per
pazienti semiprivati e privati in istituti ospedalieri pubblici e sovven­zionati
dall'ente pubblico nel cantone per il periodo fino al 31 dicembre 2001. La
legittimità del provvedimento trova a parer nostro giustificazione nell'art. 49
cpv. 1 LAMal, secondo il quale gli assicuratori sono autorizzati ed anzi
obbligati a concludere delle convenzioni tariffarie con gli istituti
ospedalieri (DTF 127 111 422).
5.   Sulla base
del precitato accordo, gli importi di restituzione dei cantoni agli assicurati,
convenuti forfetariamente, vengono accreditati a questi ultimi sotto forma di
contributo pro capite." (doc. _)
1.5.   Infine
l'assicurata ha rilevato:
"
(…)
a) se __________ è preclusa e non è al beneficio di restituzioni
in intero gli atti vanno stralciati;
b) se __________ sta defatigando se ne tenga conto, dato che prima
sosteneva che codesto Tribunale non è competente, ora che essa non è titolare
delle pretese di cui all'art. 49 LAMal quando proprio DTF 127 V 422 consid 1 e
123 V 422 consid. 4 riconoscono tale titolarità all'assicuratore "mutatis
mutandis";
c) se __________ ha voluto supinamente pagare e riconoscere
fatturazioni in contrasto con l'art 49 LAMal abbia perlomeno il buon senso di
computare a suo carico i costi della sua rinuncia e prima ancora di adempiere e
far adempiere I' obbligo di trasparenza della fatturazione di cui agli art. 42
LAMal / 59 OAMal (cfr DTF 127 V 422 p 427/8)." (doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a LAMal in vigore dal 1.1.2003, corrispondente al
vecchio art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e le
assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli
altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto
civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge
federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo
procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr. art. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1°
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l'interessata fa valere prestazioni derivanti dal contratto di
assicurazione complementare. Il TCA è competente a decidere in merito.
Nel
merito
2.2.   L'assicurata
ha presentato una petizione con la quale chiede la rifusione dei costi di
un'ospedalizzazione in reparto privato sulla base della copertura assicurativa
__________.
Trattandosi
di un'assicurazione complementare sottoposta alla LCA e dunque al diritto
privato, va innanzitutto esaminato se l'assicuratore ha rettamente corrisposto
quanto dovuto sulla base delle norme applicabili in concreto e delle
convenzioni sottoscritte dalle parti.
In
particolare sono applicabili la LCA, il CO e le Condizioni generali
d'assicurazione.
La
__________ consiste in un'assicurazione per il reparto comune o semiprivato di un
ospedale a scelta con tariffa riconosciuta in tutta la Svizzera o reparto
privato di un ospedale acuto a scelta con tariffa riconosciuta in tutta la
Svizzera; con rispettiva partecipazione alle spese (art. 1.5 CGA __________).
Per la
__________ "
la persona assicurata può scegliere da solo (sic!) il
reparto prima dell'entrata in ospedale. Con la scelta del rispettivo reparto
viene fissata contemporaneamente la partecipazione alle spese.
In
caso di trattamento ospedaliero delle prestazioni della __________ viene
dedotta la seguente partecipazione alle spese per ogni anno civile a seconda
del reparto che sceglie:
(…)
reparto
privato 25% per un massimo di fr. 4'500 per anno civile
."
La
partecipazione alle spese cade, se conformemente alle disposizioni assicurative
della __________ vengono rilasciati indennizzi forfettari. Da escludere da
queste sono le prestazioni assicurate della __________ all'estero. Per queste
prestazioni viene riscossa una relativa partecipazione alle spese.
La
partecipazione alle spese può essere adeguata allo sviluppo dei costi.
Viene
inoltre riscossa la partecipazione alle spese legali della __________.
Un
contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della
buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può
essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997
pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar
z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
Alla luce
delle CGA applicabili emerge chiaramente che l'assicuratore si è impegnato ad
assumere il pagamento annuo del 75% dei costi in reparto privato.
In
concreto, come emerge dalla petizione dell'attrice, __________ ha calcolato
sulle fatture ospedaliere del 20 novembre 2001 la percentuale del 25% a carico
dell'assicurata, per un totale di 2'069,85 su un importo complessivo di fr.
8'278 (doc. _), ritenuto che per ogni singola fattura l'assicuratore si è
assunto il 75% dell'importo chiesto in pagamento (cfr. doc. _).
L'agire
dell'assicuratore, su questo punto, appare corretto e non soggetto a critiche.
2.3.   L'assicurata
rivendica tuttavia, nei confronti della __________, sulla base dell'art. 49
LAMal e della recente giurisprudenza del TFA, l'importo a carico del Cantone.
Giusta
l'art. 49 cpv. 1 LAMal per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la
degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono
importi forfettari. Questi coprono, per gli abitanti del Cantone, al massimo il
50 per cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d'assicurati nel
reparto comune d'ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico. I costi
fatturabili sono calcolati alla stipulazione della convenzione. Non sono
computate la quota delle spese di gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese
d'investimento, di formazione e di ricerca.
L'assicurata,
a sostegno della sua tesi invoca la sentenza del TFA del 30 novembre 2001
pubblicata in DTF 127 V 422, dove l'Alta Corte ha stabilito che una persona
ospedalizzata nel reparto privato o semiprivato di un ospedale pubblico del
Cantone in cui risiede - o, per essa, il suo assicuratore malattia - può dal
Cantone in questione pretendere la parte dei costi messi a carico del
Cantone medesimo nel reparto comune di quell'ospedale.
Nella
citata sentenza i giudici federali hanno in particolare rammentato che "
le
litige ne porte donc pas sur le tarif applicable au traitement hospitalier
d'une personne qui séjourne dans la division privée d'un hôpital public ou
subventionné par les pouvoirs publics - puisque les prestations de l'assurance
obligatoire ne comprennent que le séjour en division commune d'un hôpital (art.
24 al. 2 let. e LAMal) - mais sur le point de savoir si un habitant du canton
où s'appliquent les forfaits conventionnels prévus à l'art. 49 al. 1 LAMal -
ou, en l'absence de convention, le tarif fixé par le gouvernement cantonal en
application de l'art. 47 al. 1 LAMal - peut faire valoir à l'encontre de ce
canton les mêmes droits qu'une personne qui séjourne dans la division
commune, en particulier la limitation des forfaits à 50% au maximum des coûts
imputables dans cette division. A cet égard, peu importe si l'habitant du
canton est au bénéfice d'une assurance complémentaire au sens de l'art. 12 al.
2 LAMal.
" (sottolineatura del redattore)
Precedentemente
con decisione del 16 dicembre 1997 pubblicata in DTF 123 V 290 il TFA aveva
precisato che le cause aventi per oggetto l'interpretazione e l'applicazione
dell'art. 41 cpv. 3 LAMal rientrano nel campo del diritto delle assicurazioni
sociali ai sensi dell'art. 128 OG. L'Alta Corte ha inoltre affermato che nella
lite concernente il pagamento della differenza dei costi previsto dall'art. 41
cpv. 3 LAMal, accanto al Cantone di domicilio, è in primo luogo l'assicurato,
nella sua veste di debitore della rimunerazione dovuta per le prestazioni
effettuate dall'ospedale (sistema del terzo garante), ad avere qualità di
parte. Qualità di parte ha pure l'assicuratore, qualora, conformemente ad una
convenzione stipulata con l'ospedale interessato, sia debitore dell'intera
rimunerazione o abbia, quale garante, pagato la fattura per la degenza (sistema
del terzo pagante). Spetta di massima ai Cantoni disciplinare la competenza e
la procedura per far valere, se del caso giudizialmente, pretese nei confronti del
Cantone di domicilio dell'assicurato in base all'articolo 41 cpv. 3 LAMal.
Il TFA ha poi precisato che l'obbligo del Cantone di domicilio di assumersi la
differenza dei costi giusta la normativa di cui si tratta sussiste, di
principio, anche qualora l'assicurato soggiorni nel reparto semiprivato o
privato di un ospedale; è sufficiente al riguardo che l'istituto di cura - o il
rispettivo reparto - sia al beneficio, quale fornitore di prestazioni, di
un'autorizzazione ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 LAMal e che il trattamento in un
nosocomio situato fuori dal Cantone di domicilio dell'assicurato sia stato reso
necessario per motivi di ordine medico. Per determinare l'importo a carico del
Cantone di domicilio, fanno stato le tariffe per il reparto comune valide per i
pazienti provenienti da un altro Cantone, da un lato, e per gli abitanti di
quello in cui è ubicato l'ospedale, d'altro lato.
2.4.   Alla luce di
quanto precede, emerge innanzitutto che debitore della prestazione chiesta
dall'assicurata, di principio, è il Cantone, e non l'assicuratore.
Tuttavia,
come si vedrà successivamente, in seguito alla sentenza del 30 novembre 2001
del TFA, Cantoni e Santésuisse (organo di riferimento degli assicuratori
malattia) hanno concluso un accordo al fine di agevolare la distribuzione
dell'importo dovuto agli assicurati, nel senso che i Cantoni hanno versato una
somma di fr. 250 milioni a Santésuisse per i ricoveri avvenuti nel 2001 da
riversare ai propri affiliati.
Va qui
rilevato che sulla base della citata sentenza la Commissione della sicurezza
sociale e della sanità del Consiglio degli Stati, il 13 febbraio 2002, ha
esaminato la fattispecie, proponendo di risolvere la problematica a livello
legislativo per quanto concerne gli anni dal 2002 al 2004 e di prevedere la
conclusione di accordi tra assicuratori e Cantoni per quanto riguarda gli anni
precedenti (FF 2002, pag. 3888 seg).
La
Commissione affermato:
"
Nella seduta del 12/13 febbraio 2002 la
Commissione della sicurezza sociale e della sanità (CSS) ha deciso
all'unanimità con un'astensione di presentare un progetto di legge federale
urgente che prevede disposizioni transitorie relative al finanziamento degli
ospedali. Prima di giungere a questa decisione la commissione si è occupata a
lungo della questione del contributo di base obbligatorio dei Cantoni per i
costi dei titolari di un'assicurazione complementare, alla ricerca di una
soluzione che non comportasse un intervento legislativo a livello federale.
Durante la seduta della CSS del 9 aprile 2001, quando
si poteva intravedere che i Cantoni e gli assicuratori non avrebbero raggiunto
un'intesa a breve termine, si è discusso per la prima volta dell'ipotesi di un
intervento legislativo. La commissione ha rinviato la decisione relativa a
un'eventuale iniziativa commissionale e ha dato incarico alla propria
sottocommissione LAMal di cercare il dialogo con i Cantoni e con gli
assicuratori. Il 28 maggio 2001 la sottocommissione ha invitato le parti in
causa a un colloquio. I rappresentanti dei cantoni e degli assicurati si
dichiarano favorevoli a concordare una soluzione provvisoria valida fino
all'entrata in vigore della 2a revisione della legge sull'assicurazione
malattie. Successivamente, nel corso di numerose sedute la commissione è stata
tenuta al corrente dell'andamento delle trattative.
La commissione ha poi nuovamente invitato le
parti in causa a un colloquio dopo che il Tribunale federale delle
assicurazioni (TFA) in una sentenza del 30 novembre 2001 relativa alla medesima
questione aveva dato chiaramente ragione agli assicuratori e visto che nel
frattempo le parti non erano ancora riuscite a concordare una soluzione
provvisoria. Dato che le parti dichiararono di escludere la possibilità di
trovare un accordo, la commissione giunse alla conclusione che prima
dell'entrata in vigore della 2a revisione della legge sull'assicurazione
malattie la situazione giuridica avrebbe potuto essere chiarita solo tramite un
intervento legislativo a livello federale. La commissione ha invitato le parti
in causa a trovare una soluzione forfetaria per il 2001. Se non dovessero
giungere a un accordo essa si riserva di ritornare sulla sua decisione. Non
sembra infatti molto sensato emanare una regolamentazione transitoria valida
per il futuro mentre rimangono ancora irrisolte importanti questioni
finanziarie del passato.
Le prestazioni degli ospedali vengono finanziate
facendo capo a diverse fonti. La legge sull'assicurazione malattie, entrata in
vigore nel 1996, stabilisce che l'assicurazione obbligatoria deve coprire al
massimo il 50 per cento dei costi nei reparti comuni degli ospedali pubblici o
sovvenzionati dall'ente pubblico (art. 49 cpv. 1). Per i pazienti assicurati
nei reparti privati o semiprivati l'assicurazione complementare copre i costi
supplementari derivanti dalla libera scelta del medico e dalle cure corrisposte
dal primario. Gli ospedali pubblici o sovvenzionati coprono i costi rimanenti,
compresi quelli derivanti dagli investimenti, facendo capo al Cantone oppure al
Comune.
Dopo l'entrata in vigore della LAMal i Cantoni e
le casse malati si sono trovati in conflitto sull'interpretazione dell'obbligo
di contribuire nei confronti dei pazienti titolari di un'assicurazione
complementare. I cantoni ritenevano di dover contribuire solo per i pazienti
assicurati in reparto comune, mentre gli assicuratori esigevano anche un
contributo di base per i pazienti titolari di un'assicurazione complementare.
In questo ambito il TFA ha emesso le sue prime sentenze il 16 e il 19 dicembre
1997 stabilendo che per le degenze fuori Cantone determinate da esigenze
mediche in ospedali pubblici o sovvenzionati i Cantoni devono versare il
proprio contributo indipendentemente dal tipo di reparto in cui è curato il
paziente. Il Tribunale non si è però pronunciato sul contributo cantonale in
caso di degenza in un reparto privato o semiprivato all'interno del Cantone. Il
contributo per degenze fuori Cantone di pazienti che hanno concluso
un'assicurazione complementare è regolato dall'accordo stipulato il 7 luglio
1998 tra la Conferenza dei direttori cantonali della sanità e il Concordato
degli assicuratori malattia (CAMS, ora santésuisse). L'accordo prevede che in
attesa di una regolamentazione definitiva gli assicuratori rinuncino a
presentare ricorsi per i contributi cantonali per la degenza nel Cantone di
pazienti detentori di un'assicurazione complementare. In linea di principio
questo cosiddetto patto di non belligeranza era valido fino all'entrata in
vigore delle nuove disposizioni della LAMal, al più tardi però fino al 31
dicembre 2000, con la possibilità di prorogarlo di un anno.
Nel Messaggio del 18 settembre 2000 concernente
la seconda revisione parziale della LAMal il Consiglio federale, basandosi
sulle sentenze del TFA, propone che le degenze in ospedale vengano finanziate
per metà ciascuno dall'assicurazione malattia obbligatoria e dal cantone di
residenza del paziente, a condizione che l'ospedale in questione rientri nella
pianificazione ospedaliera del Cantone di residenza.
In seguito gli assicuratori non hanno voluto
protrarre la durata del patto di non belligeranza. Ma alla fine del 2000 le
Camere avevano appena cominciato l'esame del messaggio e si poteva presagire
che l'entrata in vigore della revisione avrebbe ancora richiesto tempo. I
Cantoni e gli assicuratori ripresero quindi le trattative e proposero una
soluzione transitoria che però non riuscì a raggiungere il quorum necessario
fra i Cantoni.
(…)
Il 30 novembre 2001 il TFA ha emesso per la prima
volta una sentenza sulla problematica dei contributi cantonali per la degenza
all'interno dei Cantoni di pazienti titolari di un'assicurazione complementare.
Il caso era stato portato in tribunale da un assicuratore che non aveva aderito
al patto di non belligeranza e la sentenza ha stabilito che i Cantoni devono
partecipare anche ai costi di degenza nel cantone dei pazienti assicurati in
reparto privato o semprivato degli ospedali pubblici o sovvenzionati. Il
contributo deve corrispondere ai costi non coperti dall'assicurazione
obbligatoria nel caso di un paziente ricoverato nel reparto comune del medesimo
ospedale. Il Tribunale ritiene in particolare che la denominazione
"reparto comune" contenuta nell'articolo 49 capoverso 1 della LAMal
non si riferisce a determinati reparti d'ospedale, ma sia invece da ricondurre a
un concetto funzionale. Quindi in caso di degenza in un ospedale pubblico o
sovvenzionato del Cantone di residenza tutti i pazienti hanno diritto al
contributo cantonale, indipendentemente dalla copertura assicurativa.
Questa sentenza comporta costi supplementari per
i Cantoni e riduce i costi per le assicurazioni complementari che finora
avevano finanziato le degenza nei reparti privati e semiprivati del Cantone, ad
eccezione dei casi coperti dal contributo di base dell'assicurazione
obbligatoria. In caso di una sua attuazione immediata e integrale si stima che
per i Cantoni i costi supplementari risulterebbero ben difficilmente
sopportabili in quanto dovrebbero raggiungere una cifra compresa fra i 700
milioni e poco meno di un miliardo di franchi. In generale infatti questi costi
non figurano nei preventivi e nei piani finanziari. La commissione ritiene
quindi che fino all'entrata in vigore della revisione della LAMal vada trovata
una soluzione transitoria che attenui gli oneri a carico dei Cantoni. Il
tribunale di massima istanza ha dovuto decidere in base alla legge
indipendentemente da considerazioni di politica finanziaria e sociale, mentre
il legislativo federale deve tenere conto anche di questi aspetti. Il
Parlamento intende quindi intervenire con dei correttivi a breve scadenza per
evitare che sorgano ulteriori conflitti fra i Cantoni e gli assicuratori."
Sulla
base del predetto rapporto è stata adottata la legge federale sull'adeguamento
dei contributi cantonali per le cure stazionarie all'interno dei Cantoni in
base alla legge federale sull'assicurazione malattie del 21 giugno 2002,
entrata in vigore retroattivamente il 1° gennaio 2002 sulla base di una perizia
dell'8 febbraio 2002 commissionata dall'Ufficio federale di giustizia
("Avis de droit à l'intention de la Commission de la sécurité sociale et
de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-CE), Office fédéral de la
justice.).
La legge,
contro cui è stato lanciato un referendum, è stata approvata dal popolo con il
77,4% dei voti favorevoli ed una partecipazione del 28%, il 9 febbraio 2003 (FF
2003 pag. 2713).
La legge,
composta da tre articoli, prevede quanto segue:
"art. 1
1 In deroga all'articolo 49 capoversi 1 e 2 della
legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie i Cantoni partecipano
nella seguente misura alla copertura dei costi delle cure stazionarie prestate
sul loro territorio nei reparti semiprivati o privati di ospedali pubblici o
sussidiati dall'ente pubblico:
a. a partire dal 1° gennaio 2002, 60 per cento
delle tariffe richieste dal singolo ospedale agli assicuratori per la degenza
nel reparto comune di persone residenti nel Cantone;
b. a partire dal 1°gennaio 2003, 80 per cento
delle tariffe richieste dal singolo ospedale agli assicuratori per la degenza
nel reparto comune di persone residenti nel Cantone;
c. a partire dal 1° gennaio 2004, 100 per cento
delle tariffe richieste dal singolo ospedale agli assicuratori per la degenza
nel reparto comune di persone residenti nel Cantone.
2 Per il calcolo della partecipazione cantonale
fa stato il giorno dell'entrata in ospedale.
Art. 2
1 Gli ospedali inoltrano le fatture agli
assicuratori dopo aver dedotto la partecipazione cantonale.
2 Le modalità del conteggio fra Cantoni e
assicuratori sono di competenza cantonale.
Art. 3
1 La presente legge è dichiarata urgente
conformemente all'articolo 165 capoverso 1 della Costituzione federale e
sottostà al referendum facoltativo in virtù dell'articolo 141 capoverso 1
lettera b della Costituzione federale.
2 Essa entra retroattivamente in vigore il 1°
gennaio 2002 con effetto sino al 31 dicembre 2004."
La legge
non prevede nulla a proposito degli anni 2001 e precedenti.
A questo
proposito, Santésuisse (ndr: ossia la federazione delle casse malati) con
comunicato del 13 febbraio 2002, ha affermato:
"
(…)
L'arrêt du TFA déploie ses effets, en principe
depuis le 1.1.1996, date de l'entrée en vigueur de la LAMal. Les assureurs ont,
cependant, accepté de ne pas réclamer cette part par le biais judiciare,
partant de l'idée que les cantons afficheraient une attitude ouverte s'agissant
de la mise en place, dans le cadre de la 2eme révision de la LAMal, d'un
nouveau mode de financement des hôpitaux.
La LFU ne contient pas de clause de
rétroactivité. Dès lors demeure ouvert le montant dû pour 2001, comme celui
destiné aux assureurs qui n'ont pas signé l'accord moratoire valant pour les
années 1996-2000. Il s'agira de négocier avec les cantons un montant
forfaitaire. La CDS (ndr: Conferenza dei direttori cantonali della Sanità) et santésuisse
y travaillent."
Il 2
luglio 2002 Santésuisse ha affermato:
"
La conclusion de l'accord relatif au financement
des hôpitaux entre la Conférence des directeurs cantonaux des affaires
sanitaires (CDS) et santésuisse est à présent chose faite. Cet accord
réglemente l'arrangement extrajudiciaire sur le financement des traitements
intracantonaux et stationnaires de patients privés et semi-privés dans les
hôpitaux publics et subventionnés par les pouvoirs publics pour l'année 2001.
Un nombre minimum d'assureurs-maladie et de cantons doivent adhérer à cet
accord, afin que ce dernier puisse entrer en vigueur. Le quorum prévu dans le
cas des assureurs-maladie, prévoyant l'adhésion des assureurs avec une part de
marché d'au moins 85%, a été incontestablement atteint. De leur côté, les
cantons avaient déjà annoncé leur adhésion au mois d'avril dernier.
Confomément à l'accord, les cantons s'engagent à
s'acquitter auprès des assureurs-maladie et suivant leurs exigences d'un
forfait de 250 millions de francs pour l'année 2001. Les assureurs-maladie
s'engagent pour leur part à renoncer à faire valoir leurs exigences par voie
judiciaire."
Con
scritto del 9 ottobre 2002 l'Ufficio federale delle assicurazioni private ha
ricordato agli assicuratori le modalità di versamento dell'importo percepito a
favore degli assicurati (cfr. doc. _), rilevando tra l'altro:
"
…)
1. Die Ausschüttung der Sockelbeiträge reduziert
nachträglich den Schadensatz bzw. die Combined Ratio in den betroffenen
Tarifen. Diese Reduktion bedeutet somit eine Tarifänderung (Senkung) a
posteriori. Tarifänderungen in der Krankenversicherung sind nach Art. 8 Abs. 1
des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG; SR 961.01) in Verbindung mit Art. 19
VAG und Art. 26 Abs. 2 lit. b der Schadenversicherungsverordnung (SchVV; SR
961.711)
ge
nehmigungspflichtig
.
Es
soll daher keine Ausschüttung von Sockelbeiträgen an die
Versicherten stattfinden ohne vorherige Genehmigung durch unser Amt.
2. In Ziff. 8 der Vereinbarung verpflichten sich die
Krankenversicherer, gegenüber den jeweils zuständigen Bundesaufsichtsbehörden
(vorliegend: BPV) aufzuzeigen, dass die erhaltenen Beiträge der Kantone
vollumfänglich den Zusatzversicherten
zugutekommen.
Diese Verpflichtung korreliert mit der generellen Auskunftspflicht nach Art. 23
VAG.
II Rahmenbedingungen
1. Wer ist berechtigt in zeitlicher, sachlicher
und örtlicher Hinsicht?
a) Zeitlich
(Stichtag):
Personen, die am
31.12.01
im Rahmen
eines von den Sockelbeiträgen betroffenen Vertrages versichert waren. Mit
diesem Stichtag ist dafür gesorgt, dass jene Versicherten von der
Rückerstattung profitieren können, die durch das bisherige Fehlen der
kantonalen Finanzierung benachteiligt waren.
b) Sachlich:
Die Versicherten eines
Spitalzusatz-Versicherungsvertrages halbprivat oder privat.
c) Oertlich (Differenzierung nach
Kantonen):
Kantonale Unterschiede, die sich aus der Verteilung
der Pauschale gemäss Vereinbarung ergeben können, sind zu beachten. Das
Ausschüttungskonzept (s. nachfolgend Ziff. 6) hat daher nach dem Wohnsitzkanton
des Versicherten zu differenzieren.
(….)
6. Zeitlicher Ablauf / Ausschüttungsplan
a)
Grundsatz
Keine Ausschüttung an die Versicherten ohne
vorherige Genehmigung des Ausschüttungsplanes durch unser Amt.
b) Ei
nreichung
des
Ausschüttungsplanes
Sobald
der Versicherer über den ihm zustehenden Anteil aus dem Pauschalbetrag
gemäss
Ziff. 4
der Vereinbarung
verfügt; hat er einen definitiven Ausschüttungsplan zu erstellen und dem BPV
zur Genehmigung einzurei­chen. Spätester Zeitpunkt für die Einreichung dieses Planes
ist der 31.3.2003.
c) Inhalt des Ausschüttungsplanes
Der Plan muss folgende Angaben enthalten:
-   Sockelbeiträge,
welche dem Versicherer pro Kanton ausgeschüttet werden;
-   Anzahl
Versicherte, die pro Kanton von den Sockelbeiträgen profitieren werden (Total,
Kinder/Jugendliche und Erwachsene);
-   Konkrete
Ausschüttungsbeträge für die einzelnen Versicherten differenziert nach Kanton
sowie nach der Lösung gemäss Ziff. 2.a) oder allenfalls Ziff. 21) hievor;
-   Angabe
des Zeitraumes nach Genehmigung des Planes durch das BPV, innert welchem der
Versicherer seinen Versicherten die Sockelbeiträge ausbezahlen wird sowie die
konkrete Auszahlungsweise.
-   Falls
die Lösung gemäss Ziff. 21) hievor gewählt wird: Nachweis, dass eine
Benachteiligung von Versicherten mit Spitalfranchise vernachlässigt werden
kann.
-   Falls Administrativkosten erhoben werden:
Detaillierter Nachweis.
d) Auszahlung der Sockelbeiträge an die
Versicherten
Diese hat nach Genehmigung des Ausschüttungsplanes
zu erfolgen. Der Versicherer hält sich dabei an den Zeitraum und die
Auszahlungsweise, wie er sie selbst im Ausschüttungsplan angegeben hat.
e) Vollzugsmeldung über die erfolgte
Ausschaltung
Der Versicherer informiert das BPV über den
Abschluss der Ausschüttung. Er nennt den Betrag, der allenfalls nicht
ausgeschüttet werden konnte, und stellt ihn separat zurück (Konto, Depot) als
Reserve für etwaige, verspätete Forderungen von Versicherten. Zu einem späteren
Zeitpunkt wird im Einvernehmen mit dem BPV über die Verwendung nicht beanspruchter
Gelder zu entscheiden sein."
Infine,
il 10 ottobre 2002, Santésuisse ha affermato:
"
Der Pauschalbeitrag der Kantone von 250 Mio Franken
an die Krankenversicherer für die Behandlungen von privat und halbprivat
versicherten Patienten in öffentlichen und öffentlich subventionierten
Spitälern im Jahre 2001 ist inzwischen auf das Konto von santésuisse überwiesen
werden. Zur temporären Anlage dieses Pauschalbeitrags, zum Verteilungsschlüssel
und zur Möglichkeit des Vorbezugs eines Teils der Summe, die einem Versicherer
zusteht, hat der Verwaltungsrat aufgrund der Anträge der zuständigen
Arbeitsgruppe an seiner Sitzung vom 02. Oktober 2002 die folgenden Beschlüsse
gefasst:
1. Verteilschlüssel
·
Grundlage für den Verteilschlüssel bildet die
Anzahl Spieltage bzw. - nächte pro Kanton gemäss den eingesandten
Kontrolllisten der Versicherer. Da bekannt ist, wieviel jeder Kanton an die
Pauschalsumme von 250 Mio Franken bezahlt hat, kann nach Abzug der
Rückstellungen für Versicherer, die dem Abkommen mit der SDK nicht beigetreten
sind, der den Versicherern zustehende Betrag pro Spieltag (bzw. -nacht)
berechnet werden.
·
Die Rückstellungen für Forderungen der Versicherer,
die dem Abkommen mit der SDK nicht beigetreten sind, sollen Kantonseide
gebildet werden. Massgebend sollen dabei die von diesen Versicherern in den
einzelnen Kantonen ausgewiesenen Spieltage bzw. - nächte für Privat- und
Halbprivat-Versicherte in öffentlichen Spitälern sein. Erhält santésuisse (bzw.
die Kontrollstelle Ferax) die entsprechenden Angaben nicht, so muss eine
Ersatzlösung gefunden werden (z.B. die Anzahl Spitalzusatzversicherte pro
Kanton).
2. Anlage des Pauschalbeitrags der Kantone
Grundsätzlich bezahlt santésuisse die den
Versicherern aus der Pauschalsumme der Kantone zustehenden Beiträge im Januar
2003 aus. Die gesamte Pauschalsumme soll während dreier Monate angelegt werden,
um Honorar und Spesen der Kontrolleure (Kontrollstelle Ferax) zu decken.
3. Modalitäten des Vorbezugs
Den Versicherern wird jedoch die Möglichkeit
eingeräumt, eine Tranche (bis 70 %) des ihnen zustehenden Betrags von der
Pauschalsumme der Kantone vorzuziehen. Das früheste Datum für den Vorbezug ist
der 12. November 2002. Versicherer, die von dieser Möglichkeit Gebrauch machen
wollen, müssen dies bis am 18. Oktober 2002 mit einer entsprechenden Eingabe
bei der Direktion von santésuisse anmelden. Vom vorgezogenen Betrag wird für
die Frist des Vorbezugs ein marktüblicher Zins (1,75%) abgezogen.
Die Kontrollstelle Ferax stellt aufgrund einer
provisorischen Rechnung fest, wie hoch der Betrag ist, der den Versicherern,
die einen Vorbezug wünschen, zusteht.
Die Eingabe für den Vorbezuq sollte folgende
Angaben enthalten:
-   die
Höhe der beantragten Tranche (Prozentsatz des dem Versicherer zustehenden
Gesamtbetrags);
-   das Einverständnis mit dem Zinssatz von 1,75 %;
-   das
Einverständnis mit der provisorischen Berechnung der Höhe der Tranche durch die
Kontrollstelle Ferax;
-   das Datum des Vorbezugs (der Oberweisung);
-   die
Bankverbindung mit BC-Nummer und Bankkontonummer für die Überweisung."
(doc. _)
2.5.   Alla luce di
quanto sopra esposto, emerge che in seguito alla sentenza del 30 novembre 2001
del TFA, per quanto concerne il 2001, i Cantoni e Santésuisse hanno concluso un
accordo tramite il quale i primi hanno deciso di versare alla seconda un
importo di fr. 250 milioni a tacitazione del debito derivante dai ricoveri in
camera privata e semiprivata nel 2001.
L'importo,
ridistribuito agli assicuratori sulla base della chiave di riparto figurante
nello scritto del 10 ottobre 2002, sarà versato agli assicurati dopo che il
progetto di ripartizione del singolo assicuratore sarà stato approvato
dall'UFAP, ossia dall'Ufficio federale delle assicurazioni private.
Va qui
rammentato che per l'art. 20 LSA (legge federale sulla sorveglianza degli
istituti di assicurazione privati; RS 961.01), l'autorità di sorveglianza
esamina, nella procedura d'approvazione e in base ai calcoli tariffali
presentatile dagli istituti d'assicurazione, se i premi previsti sono stabiliti
entro limiti assicuranti, da un lato, la solvibilità dei singoli istituti
d'assicurazione e, dall'altro, la protezione degli assicurati contro gli abusi.
Per
l'art. 43 cpv. 1 LSA la sorveglianza e la facoltà decisionale incombono
all'Ufficio federale delle assicurazioni private in tutti i casi in cui non è
stato esplicitamente dichiarato competente il Dipartimento federale di
giustizia e polizia.
Per
l'art. 45a LSA la commissione di ricorso in materia di sorveglianza delle
assicurazioni private giudica in prima istanza i ricorsi contro le decisioni
prese dall'Ufficio delle assicurazioni e dal Dipartimento federale di giustizia
e polizia in applicazione delle legge e di altri atti legislativi in materia di
sorveglianza degli assicuratori. Le sue decisioni sono impugnabili con ricorso
di diritto amministrativo al Tribunale federale.
L'art. 46
cpv. 3 prevede che nel Foglio federale sono comunicate le decisioni prese sulle
tariffe concernenti contratti d'assicurazione in corso. Questa comunicazione
vale, per gli assicurati come notificazione della decisione secondo l'articolo
36 della legge federale sulla procedura amministrativa. I ricorsi devono essere
presentati entro i successivi trenta giorni. Durante il termine di ricorso le
decisioni possono essere consultate presso l'Ufficio federale delle
assicurazioni private.
Nel
Foglio Federale N. 30 del 5 agosto 2003 a pag. 4653 l'Ufficio federale delle
assicurazioni private comunica di aver approvato con decisioni del 24 luglio
2003 e 29 luglio 2003 i progetti d'istituti d'assicurazione privati sull'uso
dei contributi cantonali per le cure stazionarie all'interno dei Cantoni di
pazienti privati e semi-privati per l'anno 2001 per quanto concerne la Cassa
malati __________s, la Cassa malati __________ e la Cassa malati __________, in
virtù degli art. 46 cpv. 3 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla
sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (RS 961.01, e art. 36 lett.
c e d della legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa
(RS 172.021).
Questa
comunicazione vale per gli assicurati come notificazione della decisione. Gli
assicurati che hanno diritto di ricorrere in virtù dell'articolo 48 della legge
federale sulla procedura amministrativa possono impugnare le decisioni d'approvazione
mediante un ricorso presentato alla Commissione federale di ricorso in materia
di sorveglianza delle assicurazioni private a Berna.
2.6.   Per cui in
concreto la richiesta dell'interessata tendente a condannare __________ al
versamento della quota parte cantonale è irricevibile.
Infatti,
competente per decidere circa la correttezza della ripartizione dell'importo di
fr. 250'000'000 versato dai Cantoni agli assicuratori è l'UFAP, che deve
approvare i progetti delle Casse malati.
La
richiesta dell'assicurata al TCA è pertanto irrita.
L'interessata
potrà, se la pubblicazione sul Foglio Federale non è già avvenuta, ricorrere
alla Commissione federale di ricorso in materia di sorveglianza delle
assicurazioni private se non sarà d'accordo con la ripartizione del contributo
cantonale proposta dell'__________ e approvata dall'UFAP.
2.7.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con
lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha chiesto al TCA di trasmettergli tutte le
sentenze inerenti il diritto privato emesse nel 2002, precisando che l'ufficio
federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le
sentenze.
Alla luce
della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente
sentenza all'autorità di sorveglianza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione, nella misura in cui è ricevibile, é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti e all'UFAP.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti