ti_gerichte · 36.2016.48 · 2016-11-14 · it
Infortunio ai denti. La caduta a terra con contusione del viso non è la causa dello scollamento del ponte e della frattura del pilastro avvenute 5 mesi dopo. Nessun danno ai denti con la caduta,ma solo dolenzia in una zona della bocca distante da quella del ponte.Nessuna prova del nesso di causalità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2016 36.2016.48
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2016 36.2016.48
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2016 36.2016.48

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.48
TB
Lugano
14 novembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 aprile 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17 marzo 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Il 14 agosto 2014 RI 1, nata
nel 1949, durante una gita in montagna è inciampata sul sentiero in fase di
discesa e cadendo in avanti ha picchiato il volto per terra. La caduta ha
causato la frattura composta della base di F1-D5 della mano destra, la contusione
ossea della testa del 5° MTC della mano destra, tumefazione ed ecchimosi
all’emivolto destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro (doc. F6).
1.2.   Nella notifica di infortunio
del 22 agosto 2014 (doc. F6) al suo assicuratore malattia CO 1 l’assicurata ha indicato
che il giorno precedente è stata visitata dal suo medico dentista, il quale
nell’apposito formulario sulle lesioni dentarie compilato il 25 agosto 2014
(doc. F7) ha indicato “
dolenzia regione 13-12-11
”, l’esecuzione di
radiografie e del test di vitalità. Ha poi ritenuto necessaria un’osservazione
durante almeno 1 anno.
1.3.   Il 7 gennaio 2015 (doc. 10)
l’assicurata si è ripresentata dal dr. med. dent. __________ con il ponte
superiore destro staccato e il pilastro mesiale 15 fratturato nettamente, ciò
che ha comportato quale misura terapeutica l’immediato rifissaggio del ponte
17-x-15-14 e quale trattamento definitivo la proposta di rifacimento del ponte
dopo valutazione implantologica.
L’8 aprile 2015 (doc. 14) la Cassa malati si è assunta il costo di
Fr. 323,95 per le misure d’urgenza effettuate il 7 gennaio 2015 e le ulteriori
spese di laboratorio.
L’odontoiatra curante ha allestito il 27 maggio 2015 (doc. 16) un
preventivo dei costi di Fr. 4'584,90 per una corona sul dente 17, un impianto al
posto dell’elemento dentario 16, una corona sul dente 15 con wB e un impianto
sull’elemento 14.
La Cassa malati ha comunicato il 31 luglio 2015 (doc. F) al medico
dentista e all’assicurata che rifiutava l’assunzione dei costi delle cure, non
sussistendo un nesso causale sufficiente tra il danno attuale ai denti 17, 16,
15 e 14 e l’infortunio assicurato.
Negli scritti dell’11 settembre 2015 (doc. 23) e del 9 novembre
2015 (doc. F2) l’assicuratore malattia ha confermato il rifiuto di assumersi i
costi del trattamento preventivato il 7 gennaio 2015.
1.4.   Con decisione su opposizione
del 17 marzo 2016 (doc. A) la Cassa malati ha respinto l’opposizione del 22
febbraio 2016 e si è riconfermata nella decisione del 19 gennaio 2016, rifiutando
di coprire i costi indicati nel preventivo del 27 maggio 2015.
Secondo l’assicuratore, ancorché siano state riconosciute le spese
relative ai due precedenti interventi del dr. med. dent. __________, spetta
comunque all’assicurato dimostrare l’esistenza di un nesso di causalità
naturale e adeguato fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio.
D’avviso del medico dentista di fiducia della Cassa malati,
l’ipotesi che l’evento del 14 agosto 2014 abbia causato la frattura della
corona del dente 15 e lo scollamento del ponte può essere possibile, ma ciò non
è sufficiente per ammettere l’esistenza di un nesso causale, essendo necessario
che i disturbi possano essere valutati almeno con probabilità quale conseguenza
di un infortunio; non è dunque dimostrata la verosimiglianza preponderante. Nemmeno
le radiografie eseguite subito dopo la caduta attestano di un problema e/o di
un danno ai denti e anche il referto del dr. med. dent. __________, che
conferma quanto affermato dal curante, non è in grado di dimostrare l’esistenza
di un nesso di causalità.
1.5.   Con ricorso del 15 aprile
2016 (doc. I) RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha postulato in via principale
di accogliere il ricorso e di condannare la sua Cassa malati ad assumersi
integralmente i costi di cura relativi alle conseguenze dell’infortunio del 22
(
recte
: 14) agosto 2014 come prospettati dal dr. med. dent. __________
rispettivamente in via subordinata di rinviare l’incarto alla Cassa malati per
fare allestire una perizia che accerti se il danno alla salute è in relazione all’infortunio
e, in caso di risposta affermativa, se ne assuma i costi preventivati.
1.6.   Nella risposta del 9 maggio
2016 (doc.
III) CO 1, patrocinata dall’avv. RA 2
, ha chiesto
di respingere il ricorso riprendendo le medesime motivazioni della decisione
impugnata, aggiungendo che il periodo di 1 anno di osservazione previsto dal
medico dentista __________ non è determinante per valutare l’esistenza del
criterio della verosimiglianza preponderante. Inoltre, l’assicuratore ha
rilevato che dalle indicazioni fornite dall’interessata stessa sullo
svolgimento dei fatti non sono stati riscontrati danni né dolori ai denti 17,
15 e 14 e nemmeno al ponte posato su questi elementi.
1.7.   Chiesta (doc. V) e ottenuta
un proroga (doc. VII), la ricorrente ha ribadito il 2 giugno 2016 (doc. VIII)
la sua richiesta di assunzione di prove e ha contestato le conclusioni della
Cassa malati.
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione di sapere se l'evento che ha provocato il 2 gennaio
2015 (doc. 21) la caduta del ponte dell’assicurata portante sugli elementi
dentari 17-x-15-14 configuri un infortunio ai sensi di legge, e in particolare
se esso sia una conseguenza dell’evento del 14 agosto 2014 e quindi se sia dato
il presupposto riguardante l’esistenza di un fattore causale esterno.
2.2.   Secondo quanto disposto
dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia
(definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per
quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa
obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta
rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario
quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua
funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle
spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni
(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di specie trova
applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 14 agosto 2014,
su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto inizialmente
dal dr. med. dent. __________ il 27 maggio 2015 (doc. 16) e poi ripreso dal dr.
med. dent. __________ il 21 ottobre 2015 (doc. E), non risulta essere a carico
di un altro assicuratore infortuni (doc. F6).
2.3.   Secondo l
'
art. 28 LAMal, in caso d
'
infortunio l
'
assicuratore
copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L
'
art. 31
cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio
causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
"
È
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è
sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale)
nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente
modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et
involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire
qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V
232,
"
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la
première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al.
2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA,
avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la
suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée
du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale
du droit des assurances sociales (
«
…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé
physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel
commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn.
9-13 ad art. 4, pag. 78):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes
auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die
Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende
Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV
definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine
gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im
Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche
Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung
wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs.
1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des
Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen
Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie
altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine
für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della
LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9
cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e
ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della
definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576).
A mente di questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione
contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti
nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie.
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali
dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente (fra le ultime, DTF
142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o
psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio
e malattia.
Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di
Aldo Borella
, La giurisprudenza del
Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio, Temi scelti
di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing
& Lichtenhahn, 2006 e
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg.
44-51.
In concreto occorre verificare se il danno al ponte 17-x-15-14
ricada sotto la nozione di infortunio e debba essere coperto dalla Cassa malati
resistente.
2.4.   Il 22 agosto 2014 (doc. F6) la
ricorrente ha notificato alla Cassa malati che il 14 agosto precedente, alle
ore 17.30, è “
caduta accidentalmente mentre scendeva dal Mt __________ verso
__________
”.
Nell’apposito formulario di notifica di infortunio l’assicurata ha
indicato quali lesioni subite la frattura composta della base di F1-D5 della
mano destra, la contusione ossea della testa del 5° metacarpo della mano
destra, tumefazione ed ecchimosi all’emivolto parte destra, alla spalla destra
e al ginocchio sinistro, lesioni riscontrate dal dr. med. __________ del Pronto
Soccorso dell’__________ di __________.
Inoltre, in calce al formulario di notifica di infortunio, prima
della firma, nelle “Note” l’assicurata ha evidenziato quanto segue: “
Visita
dentista (Dr. __________) il 21.08.2014
”.
Nel formulario sulle “Lesioni dentarie - Costatazioni/Preventivo” compilato
il 25 agosto 2014 (doc. F7) dal dr. med. dent. __________, risulta che la prima
consultazione ha avuto luogo il 21 agosto 2014 a causa di una caduta in
montagna. Alla domanda 3.3 su protesi, denti artificiali, apparecchi
ortodontici danneggiati, il dentista ha scritto “
dolenzia regione 13-12-11
”.
Alla domanda 4 sullo stato degli altri denti egli ha evidenziato i denti
mancanti, difettosi, otturati, colpiti da parodontosi e ha specificato che sui
denti 17-x-15-14 v’era un ponte, mentre sui denti 26, 27, 46, 35-36, 37 una
corona. Quali misure diagnostiche il curante ha effettuato due radiografie,
allegate al preventivo (docc. 2 e 18), e il test di vitalità (domanda 5.1).
Infine, l’odontoiatra ha crociato la casella secondo cui era necessaria durante
almeno 1 anno l’osservazione della dentatura (domanda 6).
A richiesta della sua Cassa malati (doc. 4), il 17 settembre 2014
(doc. F6) l’assicurata ha compilato un altro questionario relativo all’evento
del 14 agosto 2014, descrivendo la dinamica dell’infortunio (nella caduta in
avanti ha battuto violentemente il viso per terra), i disturbi che ha avuto
subito dopo l’evento (svenimento, giramento di testa, forti dolori alla mano
destra e al volto parte destra, alla spalla destra e al ginocchio sinistro), il
nome del medico dentista presso cui ha avuto luogo il primo trattamento (il 21
agosto 2014 da parte del dr. med. dent. __________) e se il trattamento medico
o dentistico era terminato o quando era prevista la prossima consultazione (dr.
med. __________ il 19 settembre 2014).
Sulla base della descrizione dell’infortunio e delle radiografie,
i
n un primo tempo
la Cassa malati s
i è
rifiutata di assumere il caso e quindi di pagare i costi (Fr. 151,90) della
visita dentistica, non risultando nessun danno ai denti (doc. F1).
Poi l’8 ottobre 2014 (doc. 8) l’assicuratore malattia ha informato
il dr. med. dent. __________ di assumersi i costi della cura dentaria (Fr.
151,90) e di eventuali spese di laboratorio.
Il 30 gennaio 2015 (doc. 10) il medico dentista dell’assicurata ha
compilato un secondo formulario sulle “Lesioni dentarie -
Costatazioni/Preventivo”, annotando che la prima consultazione è avvenuta il 7
gennaio 2015 e che la dinamica dell’infortunio era quella avvenuta il 14 agosto
2014.
Inoltre, il dentista ha indicato che la corona del dente 15 era fratturata
senza lesione della polpa (domanda 3.1.5) e che v’era stata la perdita totale
del ponte 17-x-15-14, specificando “
frattura netta pilastro 15
”.
Quali misure diagnostiche immediate sono state scattate il 7
gennaio 2015 tre fotografie (docc. F4, F5 e 18) e una radiografia (doc. 18),
allegate al preventivo. La misura terapeutica prevedeva il rifissaggio del
ponte, mentre il trattamento definitivo il rifacimento dello stesso ponte
17-x-15-14 dopo valutazione implantologica. Le misure d’urgenza effettuate quel
giorno sono state fatturate Fr. 323,95.
Il 31 gennaio 2015 (doc. 10) il dr. med. dent. __________ ha
scritto a CO 1 che “
Il 7 gennaio la sopraccitata paziente si presenta da me
con tutto il ponte sup di destra staccato.Il pilastro mesiale e’ fratturato
nettamente. Ritengo questa frattura dovuta all’inf.del 14 agosto scorso: chiedo
pertanto di riaprire il caso e di completarlo con il rifacimento del suddetto
ponte. Allego foto e rx del caso.
”.
L’8 aprile 2015 (doc. 14) la Cassa malati ha risposto che si
faceva carico dei Fr. 323,95 per la cura dentaria e delle ulteriori spese di
laboratorio.
Nel terzo formulario, datato 27 maggio 2015 (doc.
16), per le “
Lesioni dentarie - Costatazioni/Preventivo”, è stato indicato
il 14 agosto 2014 come data dell’infortunio. Inoltre, è specificato che il
ponte è stato rifissato provvisoriamente e che la proposta di cura definitiva
prevedeva la posa di una corona sui denti 17 e 15 e di un impianto sugli
elementi 16 e 14, per un costo preventivato di Fr. 4'584,90.
Agli atti v’è una dichiarazione del medico dentista
curante, non datata ma verosimilmente allegata al preventivo di cura, in cui
egli afferma (doc. 18):
"
La Signora RI 1 si è presentata da me con il ponte 17-x-15-14 perso.
Ho constatato un pilastro 15 fratturato,e il ponte
sopraccitato quasi inutilizzabile.Ovviamente questo fatto e’ dovuto al trauma
mascellare dell’infortunio del 14 agosto scorso.
Sono pertanto in grado di presentare una cura
dentale definitiva.
La dolenzia della regione frontale sup.si e’
pertanto rivelata senza conseguenze dentali.La perdita del ponte sup.dx invece
va curata come segue:
impianti 16 e 14 con corone,e corone 17 e 15.”.
Il dr. med. dent. __________ ha rilasciato un’altra
attestazione, anche questa non datata (doc. F9), indirizzata alla paziente, che
recita:
"
Volentieri le confermo che a mio avviso la rottura del ponte sup destro
è senz’altro dovuto alla caduta del 14 agosto 2014.
La frattura del suddetto ponte e la sua perdita non
si è manifestata subito al momento delle cure d’urgenza,sia nostre che al PS
dell’ospedale. C’erano allora altre priorità da curare. A questo scopo ho
previsto un periodo d’attesa di un anno per poter rivalutare il caso. Il grave
trauma facciale (vedi foto PS) spiega perfettamente la rottura del ponte in
questione.”.
Nel suo scritto del 19 ottobre 2015 (doc. F3) il
medico dentista che si è occupato della ricorrente ha precisato quanto segue:
"
Nel formulario del 25 agosto avevo messo una riserva alla pos. 6 nel
senso di aspettare a fare una proposta definitiva di cura,per un periodo di 1
anno.
Mi pareva impossibile che un infortunio del genere
(vedi vari referti medici e foto) presentasse solo i sintomi descritti al punto
3.3 del formulario per lesioni dentarie.
Il 7.1.2015 infatti la sopraccitata paziente si
presenta da noi con il ponte sup. destro traballante. Il ponte presentava una
frattura del pilastro 15 (vedi foto allegate).La frattura e’ sicuramente dovuta
ad un trauma ,riconducibile alla caduta dell’infortunio del 15.8.2014.”.
Nella suo parere del 1° novembre 2015 (doc. 25) il dr.
med. dent. __________, medico dentista fiduciario della Cassa malati, ha risposto
che non v’era alcun obbligo di assumersi i costi del danno. Nella sua
motivazione, egli ha rilevato che nel formulario del 25 agosto 2014 sono stati
riscontrati dei dolori nella regione dei denti 13-12-11 e che poiché in caso di
probabilità almeno preponderante di un nesso causale tra l’infortunio e il
danno vige l’obbligo di assunzione a vita dei costi dei trattamenti che ne
derivano, è irrilevante se viene fissato o no un periodo di osservazione di un
anno. Determinante è la valutazione e di conseguenza la qualificazione del
nesso di causalità tra l’infortunio e i danni immediati o che sopraggiungono
successivamente. Il 7 gennaio 2015 il ponte 17-15-14 ha subìto una perdita di
ritenzione e secondo il formulario di infortunio, la documentazione fotografica
e radiografica, non particolarmente chiara, c’era anche una frattura del
pilastro 15.
Nella sua valutazione, il dentista fiduciario si è
così espresso:
"
Beurteilung:
Bei der Brücke 17-15-14
handelt es sich um eine sog. Fliegerbrücke, da der Pfeiler 14 schon vor dem
Ereignis vom 14.8.2014 entfernt werden musste (wann??). Die Brücke ist durch das
Entfernen von 14 und „fliegen lassen der Krone 14“ schon vor dem Ereignis als
palliative Versorgung oder Kompromisslösung zu bewerten. Das Axiom von Ante ist
in solchen Fällen nicht mehr erfüllt. Ob eine Traumatisierung dieses
„Brückenkompromisses“ anlässlich des Ereignis ursächlich für die kleine
koronale Frakturierung an Zahn 15 ist und zum Retentionsverlust der Brücke
führte, kann m.E höchstens mit
möglich
taxiert werden. Eine mindestens
überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität für den Schaden am 7.1.2015, nota
bene 4 Monate nach dem Ereignis, ist mit folgender Begründung auszuschliessen:
1. Der zahnärztliche Befund am 21.8.2015, insbesondere die Radiologie und
parodontale Beurteilung, konnte gem. Schadenformular (25.8.2014)
nichts
in dieser Region 17-15-14 feststellen. Ein subjektiver, anamnestischer Befund
wird mit Schmerzen in der Region 13-12-11, also doch mit ziemlicher Distanz von
17-15(-14), vermerkt. Kollaterale Weichteilverletzungen (hier in der Regio OK
rechts und korrespondierende Weichgewebe), welche die Art und das Ausmass/Grösse
der traumatisierenden Kräfte dokumentieren würden, sind im Schadenformular vom
25.8.2015 nicht festgehalten. 2. Es handelt sich bei der Versorgung
17-15-Flieger14 offensichtlich um eine alte/ältere Krone-Brückenarbeit.
Retentionsverluste bei alten Arbeiten (auch ohne den hier erwähnten Kompromiss
durch den Verlust eines Pfeilers mit entsprechender
Hebelkrafteinwirkung
auf und durch einen Flieger) sind häufig. 3. Die Brücke 17-15-
Flieger14
war schon
vor
dem Ereignis eine Kompromisslösung, wie dies in solchen
Fällen durch den Verlust eines Pfeilers
immer
ist. Ich bezeichne dieses
Vorgehen auch als „palliative“ Lösung im Sinn, dass temporär mit einem solchen
Kompromiss noch funktioniert („gelebt werden“) kann, dass aber zwingend eine
Neuanfertigung in absehbarer Zeit notwendig wird. Mit wissenschaftlicher
Evidenz finden sich bei den endständigen Pfeilern zum sog. „Flieger“ (
auch
an/bei Neuanfertigungen
von Fliegerbrücken/cantilever-bridge) vermehrt
Wurzelfissuren oder gar -frakturen.“.
Stanti queste considerazioni, il dr. med. dent. __________ ha
consigliato alla Cassa malati di rifiutare di assumersi i costi del trattamento
dentario previsto, così pure i costi dell’avvenuta ricementazione del ponte avvenuta
il 7 gennaio 2015 per una spesa di Fr. 323,95.
Infine, l’11 gennaio 2016 (doc.
D) il dr. med.
dent. __________
, che ha preventivato il 21 ottobre 2015 (doc. E)
l’estrazione di due denti e la posa di 2 impianti con ponte nuovo per un costo
complessivo di Fr. 7'345,50, di cui Fr. 1'924,30 di laboratorio (doc. E1), ha
dichiarato:
"
(…) che i
monconi dei denti n. 15- 17, al momento della loro estrazione, avvenuta in data
17.11.2015, rilevavano, come risulta anche dalla documentazione allegata (foto/
radiografie), delle fratture nette compatibili con un trauma e non originate da
malattia o degenerazione dei tessuti paradontali oppure da carie.”.
2.5.   Con la decisione del 19
gennaio 2016, confermata il 17 marzo seguente, alla luce del parere del medico
dentista che essa stessa ha interpellato, la Cassa malati s
i è
rifiutata di assumere questo caso come prestazione obbligatoria, poiché ha ritenuto
che
la lesione dentaria
non fosse da considerare come un
infortunio ai sensi dei citati disposti di legge, mancando il necessario nesso
di causalità tra l'evento del 14 agosto 2014 e il danno alla dentatura che il
dentista curante ha riscontrato il 7 gennaio 2015 e che intendeva curare con la
confezione e la posta di nuove corone e impianti.
La questione contestata va pertanto limitata alla verifica dell'esistenza
di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato il 14 agosto 2014 e
il danno alla salute occorso ai denti del mascellare superiore della
ricorrente.
Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio contemplati dall'art.
4 LPGA sono realizzati e sono incontestati.
A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità
naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio e il danno alla
salute dell'assicurata sorto il 2 gennaio 2015, tenendo presenti i concetti validi
nell'assicurazione contro gli infortuni.
2.6.   Il diritto a prestazioni a
dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un
nesso
di causalità naturale
tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito
ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è
prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o
immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso
unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
condizione
sine qua non
del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e
danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura
medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di
causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere
reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio
2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid.
3.1, 402 consid. 4.3.1,
119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid.
1b).
2.7.   Inoltre, secondo la costante
giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF 8C_790/2010, consid.
4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in
seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di
corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce più la causa
naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto
ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò si verifica in
particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente
prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello
stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto
anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U
180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti [U 61/91]).
L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della
verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali.
Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto
causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a
prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore
(RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid.
2 [U 355/98]; 1994 n. U 206
pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che
deve
provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti,
non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206
pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).
2.8.   Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid.
7.1).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua
realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V
177
consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid.
5a e
sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione
della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde
anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo
l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a).
È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità
adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid.
5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
2.9.   Per quanto
riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari,
la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo contesto,
la questione di sapere se l'evento infortunistico,
secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2),
non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere l'obbligo a prestazioni (DTF
134 V 109 consid. 2.1 e riferimenti). Trattandosi di danni dentari con stato
morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a quella naturale
(cfr. consid. 2.3) - potrebbe venir negata soltanto se si potesse ammettere che
il dente indebolito dallo stato morboso preesistente,
approssimativamente
allo stesso momento,
non avrebbe resistito a una normale sollecitazione
(DTF 114 V 169 consid. 3b).
2.10.   A dimostrazione dell'esistenza
di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato,
l'assicurata produce le dichiarazioni del suo medico dentista curante, il quale
ha affermato che “
sicuramente
” il ponte superiore destro è divenuto
traballante e che il pilastro 15 si è fatturato a seguito di un trauma,
riconducibile alla caduta del 14 agosto 2014 (doc. F3). D’altronde, ha
continuato il dr. med. dent. __________, il grave trauma facciale messo in
evidenza dalle fotografie agli atti spiegherebbe “
perfettamente
” la
rottura del ponte (doc. F9).
L’odontoiatra ha dunque concluso che questa frattura è “
senz’altro
”
dovuta all’infortunio dell’estate 2014 (doc. F9).
La ricorrente ha inoltre prodotto la dichiarazione del suo nuovo medico
dentista curante, il dr. med. dent. __________, che ha ritenuto compatibile con
un trauma le fratture nette dei monconi dei denti 17 e 15 (doc. D).
La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente
contestata dalla Cassa malati sulla scorta del parere espresso dal dr. med.
dent. __________, suo dentista di fiducia. A suo dire la caduta, avvenuta oltre
4 mesi prima della rottura del pilastro 15, non risulta avere avuto a suo tempo
un impatto sul ponte 17-x-15-14, tanto che né la documentazione radiografica né
le affermazioni stesse della paziente rilasciate una settimana dopo l’evento e avvalorate
dal suo curante nella compilazione del formulario di notifica dell’infortunio, portano
a un risultato diverso.
2.11.   Per potersi determinare sull'esistenza
e sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve
ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario
specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).
Secondo la constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente,
comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il 25 agosto 2014 (doc. F7),
quali danni causati dall'incidente il dr. med. dent. __________ ha segnalato
unicamente una dolenzia nella regione dei denti 13-12-11. Lo stato dentale
dell'assicurata indica che erano mancanti solo gli ottavi, che non v’erano
denti difettosi o riparati e che tre denti nell’arcata superiore e quattro in
quella inferiore erano otturati. Il curante ha segnalato inoltre che
nell'arcata superiore v'era un ponte (17-x-15-14) e due denti con corone (26 e
27), così come nell’arcata inferiore (35-36, 37, 46).
Nessuna misura terapeutica è stata adottata dal dentista curante in
quell’occasione, dopo la caduta, visto che nessun dente ha subìto dei danni.
Ciò risulta sia dalle dichiarazioni dell’assicurata del 22 agosto 2014 e del 17
settembre 2014 (doc. F6), sia dalle constatazioni cliniche effettuate dal suo
medico dentista. Infatti, i reperti radiografici non mostrano alcuna fissura né
frattura dei denti analizzati ed in particolare del ponte portante sugli
elementi dentari 17-x-15-14 e tanto meno del pilastro 15 su cui detto manufatto
poggia. Le due radiografie agli atti
non
evidenziano dunque dei danni ai
denti e neppure l’assicurata e il suo dentista hanno segnalato un tale
risultato, ma unicamente un leggero dolore nella zona degli incisivi superiori
(13-12-11).
Questa conclusione è stata pure tratta dal medico dentista di
fiducia della Cassa malati e non è stata smentita dal curante, perciò può
essere posta alla base del presente giudizio.
Unitamente a ciò, questa Corte evidenzia che è indiscusso che dalla
rovinosa caduta la ricorrente abbia picchiato per terra anche il viso, come
comprovano le fotografie agli atti (doc. C). Tuttavia, questa circostanza non porta
ancora a concludere che il manufatto in questione, relativo ai denti
17-x-15-14, sia stato toccato da questo evento.
La stessa conclusione va tratta per l’elemento dentario 15.
In effetti, dalle due fotografie scattate subito dopo la caduta si
può notare come le ecchimosi sono ubicate nella regione 13-12-11, ovvero appena
sopra il labbro superiore destro verso il centro della bocca, e quindi nella
zona in cui l’assicurata ha sentito un leggero dolore, circostanza che è stata
annotata dal medico dentista nel primo referto del 25 agosto 2014. Non sembrano
invece essere presenti delle escoriazioni anche nella zona posteriore della
bocca, dove era ubicato il ponte con il relativo pilastro.
Va inoltre osservato, come ha indicato il dr. med. dent. __________,
che i denti sui quali l’assicurata ha sentito dolore (13-12-11) sono distanti
da quelli interessati dall’evento del 2 gennaio 2015 (17-15-14), così come ha
potuto constatare il medico dentista curante il 7 gennaio seguente e attestare con
le fotografie della frattura del dente 15 e dello scollamento del ponte
17-x-15-14.
Ad ogni buon conto, quand’anche si volesse trarre da questi
documenti fotografici una diversa conclusione, resta il fatto che nessun
reperto radiografico né odontoiatrico attesta che il ponte, rispettivamente il
dente 15 su cui esso poggia, sono stati lesionati
dalla collisione
a
terra del viso della ricorrente
avvenuta il 14 agosto 2014
.
Pertanto, ciò che è occorso all’interessata quasi cinque mesi dopo
la predetta caduta
non
può credibilmente essere messo in relazione di
causalità con questo evento passato.
Non si può infatti affermare né con certezza, ma nemmeno con il
necessario grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni
sociali e in particolare in ambito di infortuni, che il pilastro 15 si sia
spezzato il 2 gennaio 2015 a causa della caduta del 14 agosto 2014 e abbia
provocato la perdita del ponte. Non v’è infatti nessuna prova in tal senso.
Il Tribunale evidenzia, al riguardo, che altri eventi possono
essere occorsi all’assicurata in questo lungo lasso di tempo tali da avere
portato allo scollamento del ponte e alla frattura netta dell’elemento 15.
D’altronde, anche lo stesso dr. med. dent. __________ afferma semplicemente
che la frattura netta del dente 15 è compatibile con un trauma, ma egli,
correttamente, non avendone le prove non indica di quale trauma si tratta e men
che meno certifica che si intenda proprio quello avvenuto il 14 agosto 2014 sul
__________.
In questo senso, contrariamente a quanto da essa ritenuto, questo
referto medico non viene in aiuto alla tesi della ricorrente.
Infine, il TCA rileva che
il fatto che il medico
dentista curante abbia evidenziato che la dentatura della ricorrente dovesse
essere posta sotto osservazione per 1 anno non significa alcunché, proprio
perché nessuna frattura né sospetto di frattura e/o fissura erano stati
evidenziati nel referto del 25 agosto 2014. In ambito dentario, dal profilo
giuridico un lasso di tempo così lungo di osservazione non comporta il
mantenimento rispettivamente la creazione di un nesso di causalità fra l’evento
assicurato e il danno dentario.
2.12.   Alla luce delle considerazioni
esposte, il ricorso deve essere integralmente respinto.
Stante l’esito del ricorso, il TCA non intravvede quindi ragioni
per assumere ulteriore documentazione.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria
da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a,
122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto
di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza
dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti).
In queste condizioni, il Tribunale rinuncia all’assunzione delle
ulteriori prove richieste dall’insorgente, quali l’erezione di una perizia
odontoiatrica, il richiamo della sua cartella clinica relativa all’evento del
14 agosto 2014 presso i medici curanti e l’audizione di questi ultimi come
testi (docc. I e VIII).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti