ti_gerichte · 36.2002.39 · 2002-02-15 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2002 36.2002.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2002 36.2002.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.05.2002 36.2002.39

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00039
36.2002.00051
IR
/cd
Lugano
3 maggio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
con redattore:
Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 14
marzo 2002 di
__________
,
contro
la decisione del 15 febbraio 2002 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nato nel 1939 cittadino olandese domiciliato a __________ domiciliato in
Svizzera dal 1960, è assicurato presso Cassa malati __________ sia per
l’assicurazione di base (con franchigia di CHF 600.-) che per una copertura
complementare denominata __________. Su prescrizione di data 28 agosto 2001 del
proprio medico dott. __________ __________ ha chiesto alla ditta __________ la
fornitura di supporti plantari con rialzo laterale a sinistra. La __________ ha
prodotto quanto richiesto ed ha fatturato la prestazione l’8 ottobre 2001 CHF
348,60 (importo comprensivo di IVA).
La
fattura è stata trasmessa per il pagamento alla __________ che, il 19 ottobre
2001, ha indicato all’assicurato come la prestazione sia a carico
dell’assicurazione denominata __________ nella misura del 90% dell’importo.
Constatando come __________ non disponesse di tale copertura la Cassa ha
rifiutato le sue prestazioni
(doc. _)
Fondandosi
su un estratto dell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (punto 23.01.01.00.1)
secondo cui in linea di principio i plantari non sono rimborsati
dall’assicurazione malattia con intervento dell’assicuratore unicamente quando
l’assicurato soddisfi le condizioni mediche e non quelle assicurative stabilite
dalle disposizioni dell’AI, __________ si è rivolto il 29 ottobre 2001
all’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità segnalando il caso e chiedendo il
rimborso della spesa per i plantari segnalando suoi problemi di salute
(intervento al ginocchio per il menisco, successiva ed ulteriore deformazione
ed assenza di cartilagine). L’Ufficio competente ha chiesto ed ottenuto
l’allestimento del formulario previsto (doc. _) redatto il 14 novembre 2001 ed
il successivo 28 novembre 2001 ha respinto la richiesta di prestazioni con la
seguente motivazione:
"
Giusta l'articolo 21 della legge federale per
l'assicurazione invalidità, l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari che sono
designati nella lista annessa all'ordinanza sui mezzi ausiliari (OMAI) o a
quelli che possono essere assimilati ad una delle categorie menzionate in
questa lista. Inoltre, l'assicurazione prende a carico solo i mezzi ausiliari
di un modello semplice e adeguato.
Le spese d'occhiali, di lenti a contatto, di
protesi dentarie e
di supporti plantari
sono prese a carico
dall'assicurazione unicamente se questi mezzi ausiliari sono il complemento di
provvedimenti sanitari assegnati dall'AI.
Dalla documentazione acquisita all'incarto non
risulta che lei sia al beneficio di provvedimenti sanitari riconosciuti
dall'AI.
Pertanto, la sua domanda di prestazioni è
respinta." (Doc. _)
Il successivo
15 dicembre 2001 l’assicurato si è rivolto alla __________ trasmettendo la
decisione dell’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità e postulando nuovamente il
pagamento dei supporti plantari come alla fattura della __________. __________
ha rifiutato il suo intervento sulla base dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie con scritto del 21 dicembre 2001 (doc. _). Il successivo
7 gennaio 2002, con il patrocinio del signor __________, __________ ha
nuovamente postulato il rimborso della spesa sostenuta per i plantari, in
difetto di che egli ha chiesto l’emanazione di una decisione formale ciò che la
Cassa ha fatto con atto del 21 gennaio 2002.
1.2.   Con
decisione su opposizione del 15 febbraio 2002 __________ ha ribadito la sua
posizione con le seguenti motivazioni:
"
(…)
il qui opponente - rifacendosi all'elenco dei
mezzi degli apparecchi (EMAp) e più precisamente alla voce "sostegni plantari"
- sostiene la propria tesi poiché ritiene che al suo caso ritorni applicabile
la seguente specifica: "in linea di principio non sono rimborsati
dall'assicurazione malattie obbligatoria. Il rimborso avviene in sostituzione
dell'AI soltanto quando l'assicurato soddisfi le condizioni mediche, ma non
quelle assicurative stabilite dalle disposizioni dell'AI…"
A tutti gli effetti in base alla decisione AI
datata 11 dicembre 2001 risulta palese che il signor __________ non disponga di
qualsivoglia diritto fronte l'assicurazione invalidità (AI) poiché "dalla
documentazione acquisita all'incarto non risulta che lei sia al beneficio di
provvedimenti sanitari riconosciuti dall'AI". Incontestata l'assenza di
diritti fronte l'assicurazione invalidità (AI) necessita ora esaminare la
posizione del signor __________ nei confronti della __________ quale
assicuratore sociale (assicuratore LAMal).
In questo contesto la situazione è presto
qualificata. In base al citato elenco EMAp risulta evidente che l'assicuratore
malattia è tenuto ad erogare prestazioni solo eccezionalmente cioè a seguito di
un rifiuto dell'AI e quando il richiedente si trova ad essere uno straniero
soggiornante in Svizzera da meno di 10 anni
Nel caso specifico il signor __________ risulta
essere uno straniero che soggiorna in Svizzera da oltre 10 anni e che ha pagato
i contributi AI senza interruzione sicché - a questa stregua - l'obbligo
prestativo della __________ non può essere dato. Sarebbe errato ritenere che se
l'assicuratore AI non interviene l'assicuratore LAMal sia, incondizionalmente,
obbligato a erogare prestazioni. Nel caso preciso appare che il signor
__________ non ha ottenuto prestazioni dall'AI poiché egli non è al beneficio
di provvedimenti sanitari e dunque già a questo livello la sua richiesta
dev'essere respinta poiché giuridicamente non giustificata, immaginare poi che
l'assicuratore malattia intervenga in luogo dell'assicuratore AI è solo
possibile se le succitate condizioni restrittive sono realizzate: nella
fattispecie in narrativa questo non è assolutamente il caso e pertanto la
decisione formale 21 gennaio 2001, qui impugnata, merita di essere
tutelata." (Doc. _)
Il
rifiuto delle prestazioni è avvenuto poiché le condizioni mediche poste dall’AI
per l’assunzione della spesa non sarebbero adempiute. Dal canto suo
l’assicurato si è aggravato a questo TCA con ricorso del 14 marzo 2002
indicando la necessità dei plantari, trasmettendo l’intero incarto e chiedendo
nuova valutazione della decisione dell’assicuratore.
Con
risposta di causa del 2 aprile 2002 __________ ha chiesto la reiezione
dell’impugnativa riprendendo sostanzialmente le motivazioni della decisione su
opposizione.
Al
ricorrente è stata concessa la possibilità di prendere posizione in merito alla
risposta di causa e di offrire l’assunzione di ulteriori prove.
In
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurato non ha specificato nel suo gravame le basi in virtù delle
quali egli chiede il rimborso dei plantari forniti dalla __________, egli
conclude, implicitamente, per il carico della spese all’assicuratore malattia.
L’esame del caso avverrà quindi, per ragioni di completezza, nell’ottica delle
prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal ed anche alla luce della copertura
complementare conclusa dall’assicurato.
Nel
merito
A.  Assicurazione
sociale contro le malattie
2.3.   Come
indicato oggetto del contendere è l’assunzione da parte dell’assicuratore malattia
delle spese relative ai plantari ordinati dal dott. __________ in favore di
__________.
Per
l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   Per la cura
di patologie sono quindi presi a carico anche mezzi ed apparecchi adeguati alla
diagnosi od alla terapia prescritti dal medico. L’ordinanza sulle prestazioni
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (Opre) allestita
dal DFI per delega dell’esecutivo federale regola la materia relativa agli
apparecchi ed ai mezzi diagnostici e terapeutici all’art. 20 che così recita:
"
1
I mezzi e
gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali l’assicurazione deve
assumere una determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo
d’applicazione nell’allegato 2."
L’allegato 2
dell’Opre prevede esplicitamente, al suo punto 23.01 che i sostegni plantari
non vengono di principio assunti dall’assicurazione obbligatoria per le cure
medico sanitarie, più specificatamente:
"
23.01                  Ortesi
del piede
23.01.01.00.1      Sostegni
plantari
In linea di
principio non sono rimborsati dall'assicurazione malattie obbligatoria. Il
rimborso avviene in sostituzione dell'AI soltanto quando l'assicurato soddisfi
le condizioni mediche, ma non quelle assicurative stabilite dalle disposizioni
dell'AI in ordine al diritto di fruire delle sue prestazioni. Il rimborso
avviene secondo le disposizioni dell'AI."
Dal canto
suo l’Ordinanza
sulla consegna di mezzi
ausiliari da parte dell’assicurazione per l’invalidità (RS 831.232.51) regola
specificatamente all’art. 2 il diritto ai mezzi ausiliari:
"
1
Il diritto alla consegna di mezzi ausiliari è
subordinato, nei limiti tracciati dall’elenco allegato, alla necessità per
l’assicurato di farne uso per spostarsi, stabilire contatti con l’ambiente o ampliare
la propria autonomia.
2
L’assicurato ha diritto ai mezzi
ausiliari designati nel citato elenco da un asterisco (*) solamente se gli sono
indispensabili per esercitare un’attività lucrativa o adempiere le mansioni
consuete, per studiare, per imparare una professione, a scopo di assuefazione
funzionale o per svolgere l’attività esplicitamente citata nel numero
corrispondente dell’allegato 4."
La
Lista dei mezzi ausiliari prevede, a proposito dei plantari ortopedici, la
copertura nel seguente caso:
"
4.05* Plantari ortopedici,
allorché
costituiscono un complemento importante di un provvedimento sanitario
d’integrazione."
2.5.   Nel caso
concreto non sono date le premesse affinché – da un profilo prettamente medico
– l’UAI corrisponda la prestazione richiesta dall’assicurato. Ne fa fede la
stessa comunicazione dell’UAI all’assicurato del 16 ottobre 2001 in cui si
rileva come non appaia data la condizione di complemento importante di un
provvedimento o di una cura medica sanitaria pagata dall’AI.
D’altro
canto l’assicurato non sostiene nella sua impugnativa che i plantari
costituiscano un provvedimento importante d’integrazione e che gli siano
indispensabili per esercitare l’attività lavorativa od adempiere le mansioni
consuete e neppure il certificato medico permette di giungere a tale
conclusione (al proposito si veda TFA 119 V 225).
__________,
come rammenta poi la __________ nei suoi provvedimenti, è sì cittadino
straniero ma domiciliato in Svizzera da oltre 40 anni che versa i premi AI da
oltre 10 anni, egli non può quindi far capo all’assicurazione malattia per il
rimborso delle spese sostenute per i plantari e non potrebbe ottenere detto
versamento dalla Cassa Malattia anche se fosse ammesso da un profilo medico
poiché la prestazione, in questo caso, competerebbe all’AI.
Ne
discende che la decisione della __________ va confermata in questa sede non
essendo soggetta a critica, l’amministrazione ha rettamente applicato la legge.
B.    Assicurazioni
complementari
2.6.   Come
rilevato nelle considerazioni di fatto __________ beneficia di un’unica
copertura complementare (cfr doc. _) denominata __________ e riferita alla
perdita di salario. Detta copertura prevede che siano assicurate le prestazioni
indicate nell’art. 36 ossia la sola perdita di guadagno.
Nel caso
in esame va subito evidenziato come le prestazioni di cui ha beneficiato
l’assicurato non siano in nessun modo oggetto della copertura-salario. Ne
consegue che __________ non può ottenere il rimborso voluto neppure sulla base
dell’assicurazione complementare conclusa.
Il
gravame va quindi respinto senza carico di tassa di giustizia e spese e senza
attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti