ti_gerichte · 35.2004.6 · 2003-12-04 · it
assicurato che ha picchiato la testa quando con il carrello elevatore ha urtato un pilastro. Assenza di reperti organici post-traumatici. Trauma cranio-cerebrale? Sintomi tipici? Disturbi psichici, predominanti già immediatamente dopo l'infortunio, non in relazione di casualità adeguata con questo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.11.2004 35.2004.6
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.11.2004 35.2004.6
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.11.2004 35.2004.6

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.6
rs
/ss
Lugano
30 novembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Raffaella Sartoris
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 gennaio 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 4 dicembre 2003 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 29
settembre 2001, RI 1 - dipendente della __________ di __________ in qualità di
magazziniere e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1
- con il carrello elevatore ha urtato un pilastro del magazzino, picchiando la
testa contro il telaio del carrello (cfr. doc. 1).
Egli ha
riportato una commotio cerebri con reazione psicotica (cfr. doc. 2).
L'Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo e ha
regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
L'assicurato
ha ripreso la propria attività al 50% il 4 marzo 2002, ma dal 21 marzo 2002 ha
nuovamente presentato un'inabilità al lavoro al 100%. Egli non è più stato in
grado di lavorare (cfr. doc. 36; 43; 64; 68; 71).
RI 1 è
stato licenziato dalla __________ con effetto dal 31 maggio 2002 (cfr. doc.
24).
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 18
febbraio 2003, l'Istituto assicuratore ha negato il diritto a ulteriori
prestazioni a decorrere dal 28 febbraio 2003, in quanto i disturbi lamentati
non potevano essere spiegati dal profilo organico come conseguenze
dell'infortunio del mese di settembre 2001, bensì ne erano responsabili motivi
psichici, che tuttavia non erano in relazione di causalità adeguata con
l'evento traumatico (cfr. doc. 51).
A seguito
dell'opposizione interposta dal RA 1 per conto dell'assicurato (cfr. doc. 54),
l'CO 1, il 4 dicembre 2003, ha confermato la precedente presa di posizione (cfr.
doc. A1).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 19 gennaio 2004, l'assicurato, sempre rappresentato dal RA
1, ha chiesto che l'CO 1 venga condannato a ripristinare l'erogazione delle
prestazioni assicurative e a riconoscergli una rendita, argomentando:
"
(…)
In data 29.9.2001, il
signor RI 1, 1954, subisce un infortunio.
Egli batte fortemente la
testa ed i medici riscontrano una commozione cerebrale.
Qui vi è una netta
linea di demarcazione tra il prima ed il dopo infortunio. Il signor RI 1 cessa
di essere caratterialmente la persona che era prima dell'evento e ciò
nonostante i tentativi esperiti con supporti medici, ripresa dell'attività,
ecc.
Diviene malato, ansioso,
abulico, si apparta socialmente ed anche in famiglia si defila. Lamenta forti
dolori al capo.
Prima dell'infortunio il
signor RI 1 viene descritto come persona cordiale, socievole, attiva,
partecipe.
Con decisione del
18.2.2003 CO 1 sospende il versamento delle prestazioni assicurative in quanto,
vien detto, l'assicurato non presenta delle affezioni organiche mentre i
disturbi psichici non sono rapportabili all'infortunio.
Sul
nesso
casuale
non vi può essere alcun dubbio poiché l'evidenza è assoluta.
Il medico curante dottor __________
ha rilasciato diversi attestati che confermano ed asseriscono il nesso casuale.
L'infortunio ha giocato un
ruolo assolutamente determinante poiché non vi erano presupposti clinici
antecedenti e nessuna patologia remota.
Le considerazioni di CO 1
circa la non particolare spettacolarità o drammaticità dell'incidente sono di
per sé argomento fragile.
È certo che individui
diversi, rapportati ad un eguale evento, possono reagire in maniera del tutto
differenziata e soggettiva.
È altrettanto certo che
nel caso stante il trauma subito ha comportato un radicale cambiamento della
personalità ed a scapito della "normalità", vi è ora uno stato
invalidante che comporta l'incapacità del lavoro.
In estrema sintesi, il
signor RI 1, prima dell'infortunio era persona abile e sana. Dopo l'infortunio
è inabile e malato.
Riteniamo che vi siano
tutti gli elementi affinché venga erogata la presentazione CO 1." (Doc. I)
1.4.   L'CO 1, in
risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5.   L'assicurato,
l'11 febbraio 2004, tramite il suo rappresentante, ha precisato:
"
Nel confermare il contenuto del ricorso
inoltrato il 19 gennaio 2004, mettiamo ulteriormente in rilievo quanto espresso
dal medico curante dottor __________ che asserisce: "Da un punto di vista
psichiatrico - anche se gli avvocati della CO 1 non sono di questo avviso e
ribadiscono che il trauma è stato troppo banale per poter causare delle
conseguenze psichiche - questo notevole cambiamento della personalità e lo
stato psicofisico del paziente
sono da considerare diretta conseguenza
dell'incidente professionale del 29.9.01.
"" (Doc. V)
1.6.   Il doc. V è
stato trasmesso all'assicuratore LAINF convenuto per conoscenza con facoltà di
presentare eventuali osservazioni.
L'CO 1 è
rimasto silente.
1.7.   Il 14
ottobre 2004 il RA 1 ha inviato la conferma da parte dell'UAI del
riconoscimento di un grado di invalidità del 100% presentato da RI 1 a
decorrere dal 1° settembre 2002. Il rappresentante dell'assicurato ha
puntualizzato che l'UAI non pone in pagamento gli arretrati in attesa della
risoluzione della presente vertenza, per poter retrocedere eventuali importi
all'CO 1 (cfr. doc. VII).
1.8.   Il doc. VII
è stato trasmesso all'CO 1 per conoscenza (cfr. doc. VIII).
in
diritto
2.1.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se l'Istituto assicuratore convenuto era o
meno legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni a far tempo
dal 28 febbraio 2003.
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 4 dicembre 2003).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a prestazioni a far tempo dal 28 febbraio 2003, tornano applicabili le
disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid.
4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei
criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
2.7.   Va peraltro
ricordato che anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla
questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico è caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc. Tale giurisprudenza è stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale è, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non è stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non è determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non è possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche (cfr. DTF 115 V 133
segg.). La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la
causalità adeguata è stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno
d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe
contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati
esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di
frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion,
SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna,
pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz
zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a.O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi
- si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di
un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr.
SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto
intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen
und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa).
Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano
stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici,
anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p.
47ss. =
RAMI 2000 U 397,
p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in
Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed.
IRAL Losanna
2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente
precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica
solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento
determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno
giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
2.10.   Nella
presente fattispecie, il 29 settembre 2001, l'assicurato, mentre in qualità di
magazziniere stava utilizzando il carrello elevatore, ha urtato un pilastro,
picchiando la testa contro il telaio del carrello (cfr. doc. 1).
Il
ricorrente è stato immediatamente ricoverato presso l'Ospedale __________ di __________,
dove è rimasto degente fino al 6 ottobre 2001.
Sul
certificato medico di uscita, quale diagnosi finale è stato indicato:
"
Commotio cerebri con reazione psicotica" (cfr.
doc. 2)
Inoltre,
l'11 ottobre 2001, il capo clinica di chirurgia dell'Ospedale __________, Dr. med.
__________, e l'assistente di chirurgia, Dr. med. __________, hanno precisato:
"
(…)
Diagnosi
:
- stato psicotico crepuscolare
dopo trauma cranico
(…)
Anamnesi, status e
decorso clinico
:
Trattasi di un paziente
47enne senza antecedenti di rilievo che circa 10 minuti dopo un trauma cranico
in sede parietale si accascia a terra diventando soporoso. In Pronto Soccorso
giunge con un Glasgow di 10 e pupille isocoriche normoreagenti. Lo status
neurologico risulta senza particolarità. Gli accertamenti permettono di
escludere lesioni alla colonna craniali o cerebrali (RX convenzionali, TAC
cerebri) persistendo tuttavia un importante stato soporoso con vigilanza
conversata.
Si contatta il neurologo
che non trova patologie oggettivabili clinicamente o
nell'elettroencefalogramma.
Richiediamo dunque un
consulto psichiatrico che pone il sospetto di uno stato psicotico secondario al
trauma per cui s'instaura una terapia neurolettica con Haldol.
Il decorso in seguito è
assai favorevole, il paziente torna ben vigile, cosciente ed orientato nei 3
domini recuperando totalmente l'autonomia. (Doc. 5)
Il
17 ottobre 2001 i medici del Servizio __________ di __________ hanno rilevato:
"
(…)
Uomo d'origine portoghese,
sposato con tre figli, di professione magazziniere presso una ditta di __________.
A quanto pare, avrebbe picchiato il capo contro una sbarra mentre procedeva ai
lavori di immagazzinamento. Dopo un'ora di essere in completa lucidità, ha
presentato uno svenimento ed in seguito è stato trasportato all'Ospedale __________
in un completo stato di paralisi dei quattro arti. Questo stato è durato più di
48 ore." (Doc. 5a)
Nel
Rapporto intermedio dell'CO 1, il Dr. med. __________, capo clinica del __________,
il 12 novembre 2001, ha attestato che l'assicurato accusava disturbi nervosi,
che il suo stato era fluttuante con momenti di peggioramento della
sintomatologia e che la cura corrispondeva a psicoterapia e psicofarmacologia.
Il medico ha anche specificato che erano presenti fattori extra-traumatici,
segnatamente un sostrato psichico predisposto (cfr. doc. 6).
Il 29
gennaio 2002 i medici del __________ hanno ancora rilevato:
"
(…)
Nelle settimane successive
alla dimissione egli ha continuato ad essere seguito ambulatoriamente da un
punto di vista specialistico. Si è proceduto alla riduzione del trattamento con
Haldol nell'arco delle due settimane successive alla dimissione, nonché al suo
rapido reinserimento lavorativo. Il paziente era d'accordo ed è apparso
motivato all'inizio della sua attività lavorativa. Due ore dopo il primo giorno
lavorativo egli ha presentato uno stato caratterizzato da vertigine e da un
intenso dolore parieto occipitale sinistro che lo ha costretto a dover
abbandonare il posto di lavoro.
Il giorno successivo egli
è stato visto da noi, si lamentava della sintomatologia summenzionata che
appariva nei momenti in cui alzava la testa o realizzava movimenti bruschi, inoltre
si constatava un rallentamento psicomotorio.
Questa sintomatologia è
stata interpretata come una componente somatoforme nell'ambito del quadro
psicopatologico che egli presentava.
Nell'arco delle prime
settimane del mese di novembre abbiamo tentato un trattamento con del Seroquel
fino a 300 mg/di con scarsi risultati sulla sintomatologia.
Dal 20 di dicembre egli ha
iniziato ad assumere un trattamento con del Haldol (ad un dosaggio fino 9 mg/dì)
con un progressivo e lento miglioramento. Si è constatata una diminuzione del
dolore e della vertigine. Si constatava ancora un rallentamento del pensiero,
con momenti di perplessità, che il paziente stesso non riusciva a dare un
senso.
Il paziente è rimasto
inabile al lavoro nella misura del 100% ed è stato segnalato al Dr. med. __________,
medico psichiatra, per la continuazione della presa a carico." (Doc. 13)
Il
servizio di neurologia dell'Ospedale __________ di __________ ha allestito un
rapporto relativo alle visite del 22 gennaio e 11 febbraio 2002, da cui si
evince che:
"
(…)
Esami eseguiti
:
RM cerebrale del
28.01.2002:
nella norma.
Consulto oftalmologico
(Dr. __________ - OIL):
a livello dell'occhio sin
vi è un segmento anteriore normale e una pupilla vitale con margini netti,
senza atrofie. I riflessi pupillari sono nella norma. Non vi è nessun
riconoscimento delle lettere. All'esame del campo visivo, computerizzato e
manuale vi è una grave riduzione dell'isoptera con residua isola centrale.
PESS:
potenziali somatosensoriali corticali e spinali normali e
simmetrici a livello del nervo mediano bilat. Minima anomalia della conduzione
sulle vie somatosensoriali degli arti inferiori di tipo centrale.
PEM:
reperto lievemente patologico, non specifico sulle vie corticali e
spinali dell'arto superiore des e agli arti inferiori.
PEV:
non segni di disfunzioni sulle vie ottiche e retroretiniche.
Conclusioni
: il paziente è rimasto vittima di un trauma cranico importante
varie settimane fa. Dopo l'incidente non ha subito perso conoscenza, ha
camminato, lamentava importanti dolori. Si è poi accasciato al suolo tenendosi
sempre la testa, veniva descritto come incosciente. All'arrivo in pronto
soccorso paziente dal GCS apparentemente ridotto, tuttavia respirazione
normale, non reagiva agli stimoli dolorosi, muoveva comunque i quattro arti
spontaneamente e gemeva.
La nostra prima
valutazione durante la degenza è che la problematica fosse di origine psicogena,
il paziente veniva valutato anche dal DR. __________ che prescriveva una
terapia con Haldol. Per quanto riguarda la paresi lamentata a livello del
braccio e della mano sin, allo status troviamo un paziente con un trofismo e
riflessi normali, ma forza subnormale, con un'innervazione incostante. Sia i
potenziali somatosensoriali che motori a livello dell'arto superiore sin sono
normali, il che esclude una lesione centrale che spieghi la sintomatologia. Veniva
eseguita a distanze di varie settimane una RM cerebrale che risultava nella
norma. Alla luce di questi reperti, riteniamo che la problematica all'arto
superiore sin non sia di pertinenza organica.
A livello dell'occhio sin
lamenta una diminuzione quasi totale della vista. L'esame oftalmologico per
quanto riguarda la parte preretinica è risultato normale, il collega oftalmologo
aveva avuto durante l'esame l'impressione che vi potesse essere una componente
psicogena. I potenziali evocati visivi risultano normali. Riteniamo che
anche questo sia un problema psicogeno (vedi status).
Queste due patologie
restano pertanto di pertinenza psichiatrica, lasciamo al Dr. __________, che
già segue il paziente, l'ulteriore iter terapeutico.
Per quanto riguarda le
cefalee, esse sono verosimilmente in relazione all'importante trauma subito.
Hanno generalmente un carattere tensionale ma una componente emicranica è
possibile. Durante la visita abbiamo avuto l'impressione che vi sia una
diminuzione dell'energia vitale, il paziente è molto apatico e risponde con
poco interesse alle nostre domande. La moglie racconta di importanti disturbi
di memoria, al test di Gil abbiamo l'impressione che vi sia un disturbo d
concentrazione che non di memoria stessa, ricorda in maniera corretta le
quattro parole, ne ricorda tre dopo il test, ricorda quello che ha mangiato il
giorno prima, così come sa nominare 20 città senza ripetersi: lasciamo comunque
al collega psichiatra un'ulteriore valutazione della problematica. Una terapia
antidepressiva è verosimilmente in atto (il paz. non sa il nome dei farmaci) o
comunque indicata. Un triciclico come l'amitriptilina avrebbe il vantaggio di
agire sulla soglia del dolore (vedi cefalea)." (Doc. 15)
Il Dr. med.
__________, FMH psichiatria e psicoterapia, che ha iniziato a seguire
l'insorgente nel mese di gennaio 2002 (cfr. doc. 16), nel Rapporto intermedio
dell'CO 1 del 14 marzo 2002 ha indicato:
"
1. Diagnosi
Sindrome conversiva
dolorosa dopo incidente con trauma cranico
2. Decorso
Inizialmente
buon miglioramento della sintomatologia sotto piccoli dosaggi di Seropram, così
che il paziente ha voluto, e ha ricominciato a lavorare al 50% a partire dal
4.3.02. Nella visita odierna è di nuovo un po' più cupo e, soprattutto, deluso
dalla lentezza dei progressi che riesce a fare e perché fa molta più fatica di
quanto si aspettava a lavorare al 50%. Soggettivamente i disturbi di vista
all'occhio sinistro sono leggermente migliorati, la forza nell'arto superiore
sinistro non è cambiata, e i vari dolori alla testa aumentano sul lavoro,
specialmente durante l'ultima delle 4 ore di lavoro fa molto fatica. (Doc. 20)
Il 15
aprile 2002 ha avuto luogo la visita medica __________. Dal relativo referto
del Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, risulta:
"
(…)
DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO
Accusa forti mal di testa, ogni tanto sente come
degli "aghi pesanti" nella parte parietale, di notte non riesce a
dormire. È diventato anche nervoso.
Con le pastiglie va meglio. Anche la situazione
all'occhio sinistro attualmente va meglio, vede quasi normalmente, però ogni
tanto "cade in un buio".
Nella regione del braccio sinistro la forza è
diminuita al 50%.
Ha nuovamente ripreso il lavoro nella misura del
50%, ma il 20.3.2002 verso sera ha perso nuovamente conoscenza e ha smesso il
lavoro.
STATO GENERALE
Assicurato 48enne, in ridotte condizioni
generali, di statura atletica.
Buona collaborazione.
STATO LOCALE
Colonna cervicale
Ben mobile, senza risparmio e indolente.
Braccio sinistro
All'ispezione senza particolarità. Alla prova
della sensibilità, che è
ridotta al pollice e all'avambraccio ulnarmente,
la funzione della spalla
e del gomito è completamente normale. La forza è
però ridotta.
La forza alla mano sinistra è di 40 pounds, a
destra 120 pounds.
I riflessi sono vivaci e simmetrici.
DIAGNOSI
-      Forte mal di testa con diminuzione della
concentrazione e
rallentamento della forza al braccio
sinistro.
-      Esiti in stato commozionale e contusione
del cervello il 29.9.2001.
VALUTAZIONE
Attualmente l'assicurato accusa un forte dolore
internamente alla testa, una riduzione della concentrazione con un
rallentamento globale e una riduzione della forza del braccio sinistro.
Ultimamente ha perso anche conoscenza senza una causa.
Clinicamente
con
tutti i mezzi diagnostici (EEG, TAC, esame radiologico, esame neurologico,
esame psichiatrico, ecc...) un danno organico non è evidenziabile.
Procedere
L'assicurato rimane sotto controllo
psichiatrico." (Doc. 25)
In un
ulteriore Rapporto intermedio il Dr. med. __________, il 14 maggio 2002, ha
dichiarato che il ricorrente era nuovamente inabile al lavoro al 100% dal 20
marzo 2002. La sintomatologia era la stessa di quella descritta nel rapporto
del 14 marzo 2002. Il medico ha puntualizzato che l'assicurato, vista
l'inabilità lavorativa e la prognosi riservata, si deprimeva sempre di più.
Egli ha però negato che fossero intervenuti dei fattori extra-traumatici (cfr. doc
31).
La neuropsicologa
__________, della Clinica __________, ha valutato l'insorgente dal profilo neuropsicologico
il 4 giugno 2002. Essa ha redatto un referto del seguente tenore:
"
(…)
CONCLUSIONE: L'esame neuropsicologico
di questo paziente che ha subito il 29.9.2001 un incidente al lavoro con un
trauma cranico parietale mette in evidenza:
-      un rallentamento
psicomotorio osservabile sia clinicamente che
ai test
cronometrali.
-      una riduzione
della memoria a breve termine sia verbale che
visuo-spaziale e
dei deficit moderati della memoria verbale in
condizione di
riconoscimento e di rievocazione differita.
-      dei disturbi del
ragionamento su materiale visuo-spaziale
-      un rendimento
deficitario ad un test di attenzione selettiva e
sostenuta.
-      rileviamo inoltre
una netta diminuzione del tono dell'umore.
Da un punto di vista
funzionale, tenuto conto sia dei risultati ai test che dei cambiamenti
comportamentali, i disturbi neuropsicologici del paziente devono essere
considerati di entità media. Per quanto riguarda l'origine di tali
disturbi, ritengo che in questa situazione sulla base di una valutazione neuropsicologica
non sia possibile né escludere completamente, né affermare la presenza di un
danno cerebrale. Vi è verosimilmente una componente psichica ma essa è
difficilmente quantificabile." (Doc. 34)
Il Dr. med.
__________, il 2 settembre 2002, ha effettuato la visita medica __________. Dal
relativo rapporto emerge:
"
(…)
DICHIARAZIONI
DELL'ASSICURATO
Accusa sempre dolori alla
testa nella parte centrale, dall'occhio sinistro non vede più tanto a causa di
un'ombra davanti allo stesso.
Anche al braccio sinistro
la forza rimane diminuita, non riesce a portare pesi o tenere qualcosa in mano.
In __________ la situazione è rimasta invariata, non è migliorata per niente.
Secondo la moglie il
signor __________ è molto cambiato, non esce più e non guida più la macchina,
sta a casa e non fa quasi niente.
L'assicurato attualmente
figura inabile al lavoro nella misura completa.
STATO GENERALE
L'assicurato si presenta
depresso, tutti i movimenti sono lenti, non parla molto, lievemente agitato,
soprattutto quando parla la moglie.
STATO LOCALE
Riesce a muovere bene il
braccio sinistro anche se lentamente.
Forza alla mano 30 pounds
a sinistra, 100 pounds a destra.
DIAGNOSI
-      Esiti in stato
dopo commozione e contusione del cervello il
29.9.2001 con
diminuzione della memoria e della
concentrazione,
con mal di testa, vertigini e depressione.
VALUTAZIONE
L'assicurato accusa
continuamente del mal di testa in zona centrale, con riduzione della memoria,
calo della concentrazione, senso di vertigine, ecc.
Non ha più voglia di fare
niente, sta sempre in casa, non se la sente di uscire.
Clinicamente
si nota unicamente una riduzione della forza alla mano sinistra di
1/3 rispetto alla contro-laterale, però la funzione è normale.
Secondo l'esame
neuro-psicologico il danno viene valutato di media entità.
Procedere medico
L'assicurato deve rimanere
sotto controllo psichiatrico." (Doc. 43)
Gli atti
medici sono stati sottoposti al Dr. med. __________, specialista FMH in
neurologia, della __________ __________ dell'CO 1, il quale, il 3 febbraio
2003, ha così valutato lo stato di salute dell'assicurato:
"
(…)
Am 29.09.01 erlitt der
Versicherte eine Schädelprellung ohne Amnesie für das Ereignis und ohne initiale
Bewusstlosigkeit. Ca. zehn Minuten später entwickelte Herr RI 1 ein soporöses
psychotisches Bild, welches sich neurologisch-somatisch nicht erklären lässt.
Alle bis jetzt durchgeführten ausgedehnten neuroradiologischen und klinischen
Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf eine erlittene traumatische Läsion,
welche die zahlreichen anhaltenden und z. T. sich verschlechternden Beschwerden
des Versicherten nur annähernd erklären könnte. Es bestehen weder anamnetische,
klinische noch radiologische Hinweise auf einen somatischen Kern der
psychotischen Erkrankung.
Die festgestellten
neuropsychologischen Defizite sind unspezifisch, haben keine lokalisatorischen
Hinweise und sind mit grösster Wahrscheinlichkeit auf eine psychische
Erkrankung zurückführen und keinesweg Ausdruck einer möglichen Hirnläsion.
Die vom Versicherten
beklagten Kopfschmerzen sind neurologisch schwer zu interpretieren. Nach
divergierenden Aussagen des Versicherten über Charakter und Dauer der
Beschwerden ist eine posttraumatischen Ursache nur möglich. Initial und während
der Hospitalisation wird nichts über posttraumatische Kopfschmerzen berichtet,
welche in der Regel spätestens 72 Stunden nach dem erlittenen Trauma auftreten.
Zurzeit stehen eindeutig
unfallfremde psychische Beschwerden im Vordergrund, welche massgeblich den
Verlauf bestimmen."
(Doc. 50)
Con
l'opposizione del 14 marzo 2003, inoltrata contro la decisione formale del 18
febbraio 2003 con cui l'CO 1 ha posto fine all'erogazione delle prestazioni
assicurative dal 28 febbraio 2003, in quanto i disturbi lamentati non potevano
essere spiegati dal profilo organico come conseguenze dell'infortunio del mese
di settembre 2001, bensì ne erano responsabili motivi psichici, che tuttavia
non erano in relazione di causalità adeguata con l'evento traumatico (cfr. doc.51;
consid. 1.2.), il ricorrente ha trasmesso due certificati medici del Dr. med. __________,
FMH medicina generale, proprio medico curante, e del Dr. med. __________ (cfr.
doc. 54).
Il Dr. med.
__________, il 27 febbraio 2003, ha indicato:
"
(…)
Il paziente attualmente
accusa sempre dolori alla testa nella parte centrale, e dall'occhio sinistro è
disturbato in quanto vede sempre davanti allo stesso come un'ombra.
Inoltre presenta al
braccio sinistro un'importante diminuzione di forza, importante diminuzione del
livello dell'umore e mancanza di slancio vitale con persistenza di uno stato depressivo-reattivo
dell'accaduto
Per cui in considerazione
dello stato attuale del paziente ritengo inopportune le decisioni
dell'assicurazione CO 1 di affermare che non vi sono presenti conseguenze
all'infortunio necessitanti una cura e giustificanti una riduzione della
capacità lavorativa e di chiudere il caso con effetto dal 28.02.2003 e porre
così fine alle prestazioni assicurative." (Doc. 54a)
Dal canto
suo il Dr. med. __________, il 10 marzo 2003, ha precisato:
"
(…)
Da un punto di vista psichiatrico
e con grande probabilità anche da un punto di vista neuropsicologico
l'inabilità lavorativa e i disturbi lamentati sono in relazione rilevante con
l'infortunio.
Il paziente è di origine __________
e ha lavorato sin dal 1982 in Svizzera. Era stimato, per il suo lavoro dai suoi
datori di lavoro. Dal suo ambiente famigliare viene descritto come una persona
sempre molto attiva, intraprendente, socievole e allegra. Dopo l'incidente del
29.09.01 la personalità del paziente è completamente cambiata: ritiro sociale,
apatia alternante con irritabilità, problemi di memoria, disturbo del sonno,
umore depresso, problemi di concentrazione. Questi problemi possono da un lato
essere spiegati in parte come reazione depressiva per l'impossibilità di poter
riprendere il lavoro, dall'altro lato sono anche conseguenze di un disturbo
neuro-psicologico di entità media.
"Per quanto riguarda
l'origine di tali disturbi," come scrive la sig. __________,
neuro-psicologa, nel suo rapporto del 07.06.02 alla CO 1, "ritengo che in
questa situazione sulla base di una valutazione neuro-psicologica non sia
possibile, nè escludere completamente, nè affermare la presenza di un danno
cerebrale." Oltre a questi postumi di natura psichica e/o
neuro-psicologici persistono dei dolori della testa fluttuanti e incostanti.
Persiste una diminuzione del visus dell'occhio sinistro e della forza della
mano e del braccio sinistro. Entrambi considerati di origine psicogena in
assenza di un'altra spiegazione.
Tutta la sintomatologia
descritta è una conseguenza chiara e netta dell'incidente del 29.09.01 in
quanto se non avesse avuto l'incidente, il paziente oggi lavorerebbe con
grandissima probabilità ancora nel suo lavoro come magazziniere presso la ditta
__________; sarebbe tuttora un tipo allegro, socievole e gran lavoratore,
stimato da tutti.
Inoltre in data 21.01.03
con la lettera al medico circondariale della CO 1 ho chiesto l'autorizzazione a
sottoporre il paziente ad una rivalutazione neurologica o di sottoporre ad una
valutazione da parte di una specialista per dolori cronici come per esempio il
dr. __________. Visto che non ho ricevuto nessuna risposta, in data 04.02.03 ho
telefonato personalmente con il dr. __________ della CO 1 __________, egli mi
ha autorizzato di inviare il paziente  dal dr. __________ per ulteriori
accertamenti.
Il paziente ha avuto un
appuntamento dal collega in data 07.03.03, purtroppo in questo breve lasso di
tempo non ho ancora ricevuto nessuna valutazione." (Doc. 54b)
Per
completezza va osservato che l'assicurato non è stato più visitato dal Dr. med.
__________ dopo la decisione formale del 18 febbraio 2002 dell'Istituto
assicuratore convenuto. In precedenza non era stato allestito nessun rapporto (cfr.
doc. 67).
Su
richiesta dell'CO 1, il Dr. med. __________, il 24 ottobre 2003, ha esposto
l'evoluzione della situazione generale dell'insorgente dopo il 1° marzo 2003, e
meglio:
"
(…)
Purtroppo non ho buone notizie da comunicarvi. La
decisione della CO 1, che considerava che non fossero più presenti delle
conseguenze dell'infortunio necessitanti di una cura giustificanti una
riduzione della capacità lavorativa, ha scombussolato molto il paziente.
L'aveva interpretato come accusa di essere "un simulante". Oltre a
questo fattore, il paziente si è anche visto privo di qualsiasi fonte
finanziaria. In quanto il suo ex-datore di lavoro, aveva ovviamente disdetto
l'assicurazione perdita di guadagno in caso di malattia. Quindi il paziente da
marzo è senza entrata economica. Non se la sente di chiedere aiuto
all'assistenza sociale e si sente umiliato dal fatto che viene mantenuto dalla
moglie e dai figli. Questo stress psicosociale non ha fatto altro che
peggiorare la sintomatologia del paziente.
I disturbi soggettivi sono rimasti più o meno
quelli nei miei primi rapporti precedenti. Il paziente si lamenta soprattutto
di una intensificazione dei dolori al capo, di una crescente irrequietezza da
un lato e di una abulia dall'altro. La moglie del sig. RI 1 sottolinea che il
marito dopo l'incidente, abbia completamente cambiato carattere.
Descrive inoltre un ritiro sociale quasi completo
(il paziente non uscirebbe quasi più di casa da solo), un ritiro anche dalla
famiglia ed una rabbia crescente.
Una rivalutazione neurologica presso il Servizio __________
di Neurologia all'Ospedale __________, inizio settembre di quest'anno, ha
confermato la valutazione di un anno fa.
Da un punto di vista psichiatrico è sicuramente
da segnalare un peggioramento e una ulteriore cronicità della situazione. Il
paziente rimane sicuramente inabile al lavoro ed è stato annunciato
all'Assicurazione Invalidità con la richiesta di una rendita intera.
Rimane sempre aperta la domanda se lo stato di
salute psichica del sig. RI 1 sia una conseguenza dell'infortunio sul lavoro in
data 29 settembre 2001 oppure sia da attribuire a una malattia.
Ho espresso la mia opinione nel mio certificato
medico del 10.03.2003, che sosteneva il ricorso del paziente. Per avere
un'altra opinione, forse più oggettiva, (essere nello stesso tempo perito e
terapeuta sono posizioni che in psichiatria e psicoterapia sono quasi
impossibili da conciliare) proporrei di sottoporre il paziente a perizia
psichiatrica. Proporrei come periti il Dr. med. __________, di __________, il
Dr. med. __________ oppure il Dr. med. __________. Tutti e tre sono colleghi
che hanno molta esperienza nell'allestire delle perizie.
Per ciò che concerne la psicofarmacoterapia è
stato aggiunto da due mesi un neurolettico atipico, senza che però abbia dato
dei risultati convenienti." (doc. 71)
Con
decisione su opposizione del 4 dicembre 2003 l'assicuratore LAINF ha confermato
la sua prima decisione (cfr. consid. 1.3.; doc. A1).
L'assicurato,
infine, all'atto ricorsuale ha allegato un ulteriore certificato medico del 23
dicembre 2003 del Dr. med. __________, da cui emerge:
"
(…)
L'importante nell'attuale
contesto è che la sintomatologia neurologica, neuropsicologica e psichiatrica
della quale il paziente soffre, ebbe inizio subito dopo l'incidente ed è
tuttora presente e resistente a qualsiasi terapia intrapresa finora.
RI 1 viene descritto dai
suoi famigliari e dai suoi amici come persona attiva, di compagnia,
intraprendente e con tanta voglia di vivere. Ora il paziente si presenta in un
modo totalmente diverso: è abulico, irrequieto ed irascibile. Non ha nessuna
voglia di intraprendere niente, ha un ritiro sociale quasi totale e non ha
quasi più contatto né con i famigliari né con gli amici. Soffre e si lamenta
continuamente di mal di testa atroce, a volte vissute come delle martellate, a
volte come coltellate o come una pressione sul capo.
Da un punto di vista
psichiatrico - anche se gli avvocati della CO 1 non sono di questo avviso e
ribadiscono che il trauma è stato troppo banale per poter causare delle
conseguenze psichiche - questo notevole cambiamento della personalità e lo
stato psicofisico del paziente sono da considerare una diretta conseguenza
dell'incidente del 29.09.01." (Doc. A2)
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame
del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata
resa la decisione impugnata (fra le tante: DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003
pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre
2001 nella causa C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I
561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74;
DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata; RCC
1989 pag. 123 consid.
3b; DTF 116 V 248 consid. 1a; DTF
112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid.
1; DTF107 V 5
consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. RAMI 2001 pag. 101; STFA
del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella
causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17
febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non
pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente,
il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti
intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in
modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di
influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC
1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996
nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso
di specie il certificato del 23 dicembre 2003 del Dr. med. __________ è stato
allestito posteriormente all'emissione della decisione impugnata. Esso,
tuttavia, è stato allegato con l'intento di acclarare l'eziologia dei disturbi
sofferti dall'assicurato, la cui situazione non è peraltro cambiata rispetto al
periodo antecedente il 4 dicembre 2003. Pertanto tale referto è rilevante ai
fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi
di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione
(cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.11.   Preliminarmente
giova rilevare che dalla documentazione medica agli atti attentamente
esaminata, risulta che l'assicurato non presenta reperti organici di natura
post-traumatica suscettibili di giustificare la sintomatologia lamentata
dall'assicurato, e meglio i dolori alla testa, i disturbi all'occhio sinistro a
causa di un'ombra che vede davanti a sé e la diminuzione della forza del
braccio sinistro (cfr. doc. 50; 54a; 54b; 43; 25; 15). Dalle più recenti
certificazioni mediche, come anche dal ricorso, emerge comunque che il
ricorrente accusa soprattutto forti mal di testa; non sono più state menzionate
le ulteriori problematiche fisiche (cfr. doc. A2; 71; I).
Già
durante la degenza presso l'Ospedale __________, dal 29 settembre al 6 ottobre
2001, gli accertamenti (RX, TAC cerebri) hanno permesso di escludere lesioni
alla colonna craniali o cerebrali, anche il neurologo non ha trovato patologie
oggettivabili clinicamente o nell'elettroencefalogramma (cfr. doc. 5; consid.
2.10.).
Dalla
valutazione neurologica e dal consulto oftalmologico che hanno avuto luogo nei
mesi di gennaio e febbraio 2002 è emerso che, per quanto riguardava il braccio
sinistro, sia i potenziali somatosensoriali che motori a livello dell'arto
superiore erano normali, il che escludeva una lesione centrale che spiegasse la
sintomatologia. La RM cerebrale, eseguita il 28 gennaio 2002, era poi nella
norma. Inoltre a livello dell'occhio sinistro l'esame oftalmologico,
relativamente alla parte preretinica e ai potenziali evocati visivi, è
risultato normale (cfr. doc. 15; consid. 2.10.).
Il TCA si
trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti dal
ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano
oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole
all’interessato, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal
profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni
sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l’esistenza di una relazione
di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr., in questo
senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. n. 35.2002.4, la STCA
del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, la STCA del 13
settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con
sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P.,
inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U
429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19
febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS
2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen
organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden
und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen
Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen
Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern
die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la
sottolineatura è del redattore).
Questa
Corte ritiene, di conseguenza, dimostrato, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che
l'insorgente, al più tardi alla fine del mese di febbraio 2003
,
non
presentava più alcun postumo organico oggettivabile dell'infortunio del
29 settembre 2001.
2.12.   I sintomi
menzionati al considerando precedente vanno interpretati come una delle
espressioni dei disturbi psichici di cui soffre l'assicurato (cfr. doc. 6, 20,
43, 54a), riconosciuti anche dall'CO 1 nella decisione formale del 18 febbraio
2002 (cfr. doc. 51) e nella decisione su opposizione del 4 dicembre 2003 (cfr.
doc. A1).
In
particolare va rilevato che i medici del Servizio di __________, il 29 gennaio
2002, hanno evidenziato che la sintomatologia che ha costretto l'assicurato ad
abbondare il posto di lavoro due ore dopo la ripresa il 29 ottobre 2001,
caratterizzata da vertigine e da un intenso dolore parieto occipitale sinistro,
è stata interpretata come una componente somatoforme nell'ambito del quadro
psicopatologico che egli presentava (cfr. doc. 13, consid. 2.10.).
Relativamente
ai disturbi all'occhio sinistro, i Dr. med. __________ e __________ del
Servizio di neurologia dell'__________, nel loro rapporto del 15 febbraio 2002,
hanno espressamente affermato che si trattava di un problema psicogeno (cfr.
doc. 15; consid. 2.10.).
Il 3
febbraio 2003 il Dr. med. __________ della __________ ha valutato che i deficit
neuropsicologici riscontrati non sono espressione di una possibile lesione
cerebrale, bensì con grande probabilità sono da ricondurre a una problematica
psichica (cfr. doc. 50; consid. 2.10.).
Neppure
il Dr. med. __________, nel suo certificato del 10 marzo 2003, ha contestato la
valutazione secondo cui la diminuzione del visus dell'occhio e della forza
della mano e del braccio sinistri è di origine psicogena in assenza di un'altra
spiegazione (cfr. doc. 54b; consid. 2.10.).
L'istituto
assicuratore convenuto, ha negato all'insorgente il diritto alle prestazioni a
partire dal 28 febbraio 2003, difettando un nesso di causalità adeguata tra i
disturbi psichici e l'infortunio del 29 settembre 2001 (cfr. doc. 51; A1).
Basandosi
sulla valutazione dello psichiatra curante, Dr. med. __________, secondo il
quale il notevole cambiamento della personalità e lo stato psicofisico, dal
punto di vista psichiatrico sono una diretta conseguenza dell'evento traumatico
del mese di settembre 2001 (cfr. doc. 54b), l'assicurato, dal canto suo,
sostiene che i disturbi psichici e l'infortunio citato si trovino in una
relazione di causalità (cfr. doc. I).
Per
quanto attiene alla causalità naturale tra i problemi psichici accusati dal
ricorrente e il sinistro del settembre 2001 (cfr. consid. 2.4.), questa Corte
ritiene di potersi esimere dall’ordinare l’esecuzione di una perizia neutrale,
come invece richiesto dal ricorrente (cfr. doc. V; consid. 1.6.), poiché -
anche qualora dovesse venire accertata l’esistenza di un rapporto di causalità
naturale con l’evento assicurato - non potrebbe essere ammessa la
responsabilità dell’CO 1, facendo effettivamente difetto l’adeguatezza del
nesso causale (cfr. consid. 2.5.), come verrà esposto approfonditamente qui di
seguito.
2.13.   L'esame della
causalità adeguata si fonda su dei criteri differenti a seconda che
l'assicurato sia rimasto vittima o meno di un trauma del tipo "colpo di
frusta" alla colonna cervicale, di un trauma analogo o di un trauma
cranio-cerebrale (cfr. consid. 2.7.; 2.8.; 2.9., STFA del 6 giugno 2003 nella
causa G., U 138/02).
Come
esposto sopra (cfr. consid. 2.6.), in presenza di un'affezione di carattere
psichico non consecutiva ai traumi appena menzionati torna applicabile la
giurisprudenza sviluppata in DTF 115 V 133.
Qualora,
invece, sia stato diagnosticato un trauma del tipo "colpo di frusta"
alla colonna cervicale o traumi cranio-cerebrali senza prova di deficit
funzionale organico
e
l'interessato abbia presentato il quadro
tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V
360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della
concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi,
irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità,
ecc.), il tema dell'adeguatezza del rapporto causale tra un infortunio e i
pregiudizi della capacità lavorativa deve essere affrontato alla luce dei
principi sviluppati nella DTF 117 V 359 segg.
A
proposito del quadro clinico tipico di un "colpo di frusta" o di un
trauma equivalente, rispettivamente di un trauma cranio-cerebrale, va rilevato
che in una sentenza del 19 ottobre 2001 nella causa D., U 142/00, il TFA ha
negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un assicurato
che, vittima di un incidente della circolazione stradale con conseguente trauma
d'accelerazione, aveva lamentato soltanto dei dolori al collo con irradiazione
in sede occipitale ed alle spalle (cfr., in questo stesso senso, la sentenza
del 30 settembre 1998 nella causa M., U 223/97; consid. 2.7.; 2.8.).
Giova
inoltre aggiungere che la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359 segg. non
trova in ogni caso applicazione se la problematica psichica predomina in
maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, o se nel corso dell'intera
evoluzione - dall'incidente fino al momento determinante per il giudizio - i
disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e
sono stati completamente relegati in secondo piano. In tal caso l'esame del
nesso di casualità adeguata deve essere affrontato alla luce dei principi
applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio di
cui alla DTF 115 V 133 (cfr. DTF 123 V 99; RAMI 2002 U 465 pag. 437; consid.
2.9.).
In una
sentenza del 6 maggio 2003 nella causa K. (U 6/03), il TFA ha precisato che la
prassi relativa al "colpo di frusta" va applicata se il danno
riportato a seguito di un infortunio si situa tra la commotio cerebri e la contusio
cerebri. Un leggero trauma cerebrale non è invece sufficiente.
2.14.   Nella
fattispecie in esame dalla documentazione medica agli atti risulta che i medici
dell'Ospedale __________, dove l'assicurato è stato ricoverato immediatamente
dopo l'incidente, hanno diagnosticato una commotio cerebri.
L'11
ottobre 2001 è stato precisato che egli ha subito un trauma cranico in sede
parietale senza lesioni craniali o cerebrali e che circa dieci minuti dopo
l'evento si è accasciato a terra diventando soporoso (cfr. doc. 2, 5; consid.
2.10.).
I medici
del __________, il 17 ottobre 2001, hanno poi rilevato che in occasione
dell'infortunio, dopo un'ora di lucidità, è svenuto e in seguito è stato
trasportato all'ospedale in stato di paralisi dei quattro arti, che è durato
più di 48 ore. Inoltre anche posteriormente a tale periodo egli ha presentato
un'amnesia retrograda (cfr. doc. 5a; consid. 2.10.).
I
sanitari del servizio di neurologia dello stesso nosocomio, nel loro rapporto
del 15 febbraio 2002, hanno inoltre affermato che il ricorrente, nel mese di
settembre 2001, è rimasto vittima di un trauma cranico importante (cfr. doc.
15; consid. 2.10.).
Nelle
valutazioni, relative alla visita medica __________ del 15 aprile 2002 e alla
visita __________ del 2 settembre 2002, il Dr. med. __________ quale diagnosi
ha indicato
"esiti in stato commozionale e contusione del cervello il
29.9.2001"
(cfr. doc. 25; 43; consid. 2.10.).
Secondo
il Dr. med. __________, della __________, il quale si è espresso 3 febbraio
2003, l'assicurato ha subito una contusione del cranio ("Schädelprellung";
cfr. doc. 50; consid. 2.10.).
L'insorgente
ha poi accusato almeno alcuni dei sintomi del quadro clinico tipico di una
lesione tipo "colpo di frusta", o di un trauma equivalente,
rispettivamente di un trauma cranio-cerebrale, caratterizzato da disturbi
multipli privi di un substrato organico menzionati sopra (cfr. DTF 117 V 360 consid.
4b), e meglio mal di testa, vertigini, disturbi della memoria, stanchezza,
diminuzione della concentrazione, disturbi visivi, depressione (cfr. doc. 7,
13,15, 25, 26, 34, 43).
Al
riguardo va segnalato che in una sentenza del 17 giugno 2003 nella causa M., U
358/02, il TFA ha affermato che la propria giurisprudenza in materia di traumi
d'accelerazione al rachide cervicale, non presuppone che i sintomi tipici siano
tutti costantemente presenti.
In concreto,
in ogni caso, le questioni di sapere, da un lato, se il trauma cerebrale subito
dall'assicurato permette o meno l'applicazione della prassi relativa al
"colpo di frusta", dall'altro, se la sintomatologia lamentata dal
medesimo è sufficiente o meno per concludere che egli ha presentato il quadro
tipico dei disturbi di una lesione tipo "colpo di frusta", o di un
trauma equivalente, rispettivamente di un trauma cranio-cerebrale e, quindi, se
in definitiva all'esame della causalità adeguata debba o meno essere applicata
la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359 segg. possono restare insolute.
Infatti,
in casu, l'abbondante documentazione medica agli atti (cfr. consid. 2.10.)
dimostra che comunque i disturbi fisici hanno giocato un ruolo assai secondario
e sono stati relegati in secondo piano rispetto alla problematica psichica che
ha predominato in maniera chiara già immediatamente dopo l'infortunio e per
tutta la fase dell'evoluzione fino alla decisione impugnata (per un caso
analogo cfr. STFA del 23 gennaio 2004 nella causa U., U 59/03).
In
particolare occorre evidenziare che l'assicurato, dopo l'evento traumatico del
mese di settembre 2001, è stato immediatamente sottoposto a un consulto
psichiatrico per il sospetto di uno stato psicotico secondario al trauma
cranico (cfr. doc. 5; consid. 2.10.). Egli è stato visitato il 3 ottobre 2001,
allorché era ancora degente presso l'ospedale __________, dai medici del __________,
i quali hanno diagnosticato uno stato di stupore dissociativo in seguito a un
evento vissuto come traumatico (cfr. doc. 5a; consid. 2.10.).
La
diagnosi formulata all'uscita dall'Ospedale __________ il 6 ottobre 2001 era di
"stato psicotico crepuscolare dopo trauma cranico"
(cfr. doc.
5; consid. 2.10.).
Il capo
clinica del __________, il 12 novembre 2002, ha riscontrato nell'assicurato dei
disturbi nervosi (cfr. doc. 6; consid. 2.10.).
I
sanitari del __________, il 29 gennaio 2002, hanno poi riscontrato, dopo un
ridimensionamento dello stato alterato della coscienza, alla fine di ottobre
2001, successivamente alla tentata ripresa del lavoro della durata di due ore,
una sintomatologia di vertigini e dolore parieto occipitale che è stata
interpretata quale componente somatoforme nell'ambito del quadro
psicopatologico che il ricorrente presentava. E' stato pure indicato che
l'assicurato è stato segnalato al dr. med. __________, psichiatra, per la
continuazione della presa a carico (cfr. doc. 13, consid. 2.10.).
A fine
gennaio 2002 l'insorgente ha iniziato presso il Dr. med. __________ una terapia
antidepressiva (cfr. doc. 16). Il 14 marzo 2002 il medico, nel Rapporto
intermedio dell'CO 1, quale diagnosi ha indicato
"Sindrome conversiva
dolorosa dopo incidente con trauma cranico"
(cfr. doc. 20).
Giova,
inoltre, evidenziare che dal rapporto della visita __________ 2 settembre 2002,
allestito dal Dr. med. __________, emerge, che all'assicurato è stata
diagnosticata una depressione (cfr. doc. 43; consid. 2.10.).
Anche il
medico curante, Dr. med. __________, il 27 febbraio 2003, ha attestato la
persistenza di uno stato depressivo-reattivo all'accaduto (cfr. doc. 54a; consid.
2.10.).
Il Dr. med.
__________, presso il quale l'assicurato è rimasto in cura almeno fino alla
fine del 2003, nel mese di ottobre 2003 ha, altresì, indicato che dal punto di
vista psichiatrico era da segnalare un peggioramento e un'ulteriore cronicità
della situazione (cfr. doc. 71; A2; consid. 2.10.).
Nel mese
di dicembre 2003 lo specialista ha poi certificato che la sintomatologia
neurologica, neuropsicologica e psichiatrica di cui soffre l'insorgente ha
avuto inizio dopo l'incidente ed era ancora presente a quel momento (cfr. doc.
A2).
E' vero
che l'assicurato ha sempre lamentato anche dolori alla testa. Tuttavia gli
ulteriori sintomi, apparsi in concomitanza con l'evento traumatico del
settembre 2001, quali vertigini, disturbi della memoria, stanchezza,
diminuzione della concentrazione, disturbi visivi, sono stati indicati sempre
meno frequentemente, sia nei documenti medici che negli atti di causa. Nell'atto
ricorsuale, in particolare, sono stati menzionati unicamente dei forti dolori
al capo (cfr. doc. I). Ciò implica che gli altri disturbi siano regrediti o
perlomeno che per il ricorrente non rappresentino la problematica principale di
cui più soffre.
Pertanto,
in esito alle considerazioni che precedono e alla luce della giurisprudenza
citata al consid. 2.9., la valutazione dell'adeguatezza del rapporto di
causalità con l'infortunio del settembre 2001 va effettuata in applicazione
della giurisprudenza sviluppata dall'Alta Corte in materia di evoluzione
psichica abnorme conseguente a infortunio (cfr. DTF 115 V 133ss.) e non sulla
base dei principi elaborati dal TFA per i traumi del tipo "colpo di frusta
(cfr. DTF 117 V 359ss).
E'
peraltro utile sottolineare che l'CO 1 nella decisione su opposizione ha
applicato la giurisprudenza di cui alla DTF 115 V 133 segg. (cfr. doc. A1), e
che l'assicurato nel ricorso non ha contestato tale modo di procedere (cfr.
doc. I; consid. 1.3.).
2.15.   Occorre avantutto
classificare l'infortunio occorso all'assicurato il 29 settembre 2001.
Alla luce
della dinamica dell'evento traumatico e delle lesioni riportate, che sono già
state descritte al consid. 2.10., l'evento traumatico di cui è stato vittima il
ricorrente non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra
quelli gravi: si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di media gravità
all'interno della categoria intermedia.
Si
ricorda che il TFA, in una sentenza del 13 novembre 1989 nella causa B., U
38/89, ha proceduto ad una identica classificazione, trattandosi di un
infortunio in cui l'assicurato, impegnato in un'operazione di carico, è rimasto
schiacciato fra i pesanti elementi di una cassaforma, elementi che presentavano
una lunghezza di 2.5 metri, una larghezza di 2 metri ed un diametro di 10
centimetri. L'infortunato - che ha riportato una contusione al rachide lombare
ed al torace nonché diverse escoriazioni - è stato liberato soltanto dopo sei
minuti grazie all'ausilio di una gru.
Sempre la
nostra Corte federale ha qualificato allo stesso modo l'evento infortunistico
in cui una porta in metallo, di un peso superiore ai 300 kg e di un'altezza di
2.5 metri, si è ribaltata sull'assicurato, il quale ha lamentato una frattura compressiva
della prima vertebra lombare (cfr. STFA del 23 febbraio 1998 nella causa S., U
244/96).
Il TFA
ha, invece, classificato nella categoria intermedia al limite degli infortuni
leggeri il sinistro in cui durante dei lavori di pulitura, per motivi
sconosciuti, da un armadio sono caduti da un'altezza di 1 m e 80 cm dei
supporti in metallo del peso di 3,8 Kg colpendo un assicurato sull'occipite e
provocandogli un taglio superficiale di 2 cm (cfr. STFA del 12 novembre 2001
nella causa K., U 85/01).
Infine in
una sentenza del 23 gennaio 2004 nella causa U., U 59/03, l'Alta Corte ha
ritenuto di gravità media l'infortunio occorso a un assicurato, al quale,
mentre apriva dei sacchi di riso, è caduto, dapprima sulla testa e poi sulla
spalla destra, da un'altezza di circa un metro, un sacco di 50 Kg.
L'assicurato, che è caduto a terra, ha riportato una distorsione cervicale con cervico-brachialgie
e dolori dorsali.
Il
giudice è, dunque, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.6. Per ammettere
l'adeguatezza sarebbe, quindi, necessaria, alternativamente, o la presenza
particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, una durata particolarmente
lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la
cura) o l'intervento di più fattori.
Va,
peraltro, sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche vanno considerati unicamente i postumi
di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U166, p. 94 consid.
2c e riferimenti).
Il
sinistro del 29 settembre 2001 non si è svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari.
A titolo
di confronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze
drammatiche, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase
imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno
sventramento e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un
incidente della circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti
gravi fra i suoi protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si
capovolse ripetutamente e finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.) oppure ancora
trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in testa un pesante piatto da
mensa da parte di una collega di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la
colpì ripetutamente al volto con un coccio
.
L’interessata riportò varie contusioni e ferite da taglio, fra cui una profonda
alla fronte (RDAT I-1995 pag. 251-252).
Per
contro, non ne ha ammesso la realizzazione, ad esempio, in una sentenza del 22
aprile 2002 nella causa M., U 82/00, riguardante un assicurato la cui mano
sinistra era rimasta imprigionata fra gli ingranaggi di un doppio rullo,
ingranaggi che stavano per stritolargli l'intero braccio, se con l'altra mano
egli non fosse riuscito ad arrestare per tempo la macchina.
Nella DTF
129 V 323 = RAMI 2003 pag. 203 il TFA nel caso di un infortunio in cui
un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico ad una velocità di
circa 95km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul
tetto, nonostante abbia riconosciuto che il sinistro da un certo punto di vista
era stato impressionante, ha negato il carattere particolarmente drammatico dal
profilo oggettivo.
Per
quanto attiene all'asserzione dell'assicurato secondo cui "le
considerazioni di CO 1 circa la non particolare spettacolarità o drammaticità
dell'incidente sono di per sé argomento fragile. E' certo che individui
diversi, rapportati ad un uguale evento, possono reagire in maniera del tutto
differenziata e soggettiva" (cfr. doc. I; consid.1.3.), va evidenziato che
il TFA ha recentemente ribadito che per valutare l'esistenza di un nesso di
causalità adeguata tra un determinato evento traumatico e un danno alla salute
si tiene conto dell'infortunio in quanto tale e non della percezione soggettiva
dell'interessato (cfr. STFA del 3 giugno 2004 nella causa R., U 119/02, consid.
6.2.; DTF 115 V 139 consid. 6)
Quella
riportata dal ricorrente, poi, non è una lesione organica grave o
particolarmente idonea a provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr., ad
esempio, STFA del 10 febbraio 2004 nella causa N., U 282/02, consid. 6.2.4, in
cui un trauma cranio-cerebrale subito da un assicurato non è stato considerato
una lesione grave).
Dagli
atti di causa non risulta neppure che l'assicurato sia rimasto vittima di
errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico.
Per
quanto concerne il criterio della durata della cura medica, si osserva che è in
particolare la terapia psichiatrica che è iniziata subito dopo l'infortunio ed
è continuata perlomeno fino al mese di dicembre 2003 (cfr. consid. 2.10.).
Pertanto, dato che la lunga durata della cura è stata condizionata dalla nota
problematica psichica, questo criterio non è soddisfatto.
Dovendo
considerare unicamente i postumi di natura organica, non possono essere
ritenuti ossequiati nemmeno i criteri dei dolori persistenti, del decorso
sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti intervenute.
Relativamente
al grado e alla durata dell'incapacità lavorativa, va osservato che il
ricorrente è stato inabile al lavoro al 100% dal giorno dell'infortunio. Egli
ha poi tentato di riprendere l'attività professionale al 50% il 29 ottobre
2001, tuttavia dopo due ore di lavoro ha dovuto rinunciarvi a causa dei
disturbi di salute (cfr. doc. 3, 4; 10). L'incapacità lavorativa totale è
proseguita fino al 3 marzo 2002, allorché l'assicurato ha ripreso il lavoro al
50% (cfr. doc. 10; 14; 19; 20). A decorrere dal 21 marzo 2002 fino perlomeno al
mese di ottobre 2003 egli era nuovamente inabile al 100% (cfr. doc. 23; 36; 41;
64; 68; 71). Quell'incapacità era da ricondurre in maniera preponderante ai
disturbi psichici (cfr. doc. 41; 64; 68; 71).
Tale
criterio non è quindi realizzato.
Di
conseguenza, considerato che nessun dei criteri di rilievo è, in casu,
soddisfatto, occorre concludere che l'infortunio assicurato non ha avuto,
secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza generale della vita, un
significato decisivo per l'instaurazione dei disturbi psichici di cui
l'insorgente è portatore: l'adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi,
venir ammessa.
Per
inciso giova segnalare che è irrilevante che l'AI abbia riconosciuto un grado
di invalidità del 100% (cfr. doc. VII). Nell'ambito dell'AI, in effetti, ai
fini della determinazione dell'eventuale grado di invalidità, si tiene conto
anche dei disturbi di eziologia morbosa e non soltanto, come nel settore
dell'assicurazione contro gli infortuni, dei postumi dell'infortunio in
relazione di causalità naturale e adeguata con l'evento traumatico (cfr. STCA
del 18 luglio 2003 nella causa V., 35.2003.17).
In simili
condizioni, non è censurabile il fatto che l'Istituto assicuratore convenuto
abbia ritenuto estinto, a far tempo dal 28 febbraio 2003, il diritto del
ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti