ti_gerichte · 32.2023.61 · 2023-05-04 · it
Perizia pluridisciplinare non individua diagnosi né incapacità lavorative.Dopo progetto di decisione c'è peggioramento psichico che necessita ricovero stazionario.Idem dopo decisione negativa.Visto che anche SMR ha ritenuto dato peggioramento e perizia,rinvio atti per perizia psichiatrica di decorso

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2023 32.2023.61
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2023 32.2023.61
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2023 32.2023.61

Raccomandata
Incarto
n.
32.2023.61
TB
Lugano
21 dicembre 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 giugno 2023 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 4 maggio 2023 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  Nel dicembre 2019 (doc. 5) RI 1,
1966, da ultimo attiva come
sales manager
, ha chiesto di beneficiare di prestazioni
dall'assicurazione invalidità a causa della stanchezza e della spossatezza con
malessere che erano presenti da anni, ma che dal 26 agosto 2019 le impedivano
di lavorare.
La richiedente ha subito beneficiato di provvedimenti d'intervento
tempestivo (doc. 23) ma, non essendo integrabile nel mondo del lavoro (doc.
28), sono state indagate le sue condizioni di salute attraverso i suoi medici
curanti.
1.2.  L'11 gennaio 2021 (doc. 45) il
Servizio Medico Regionale ha ritenuto opportuno esperire una perizia
pluridisciplinare, eseguita tra gennaio e aprile 2022 (docc. 72 e 99) e
sfociata nel rapporto peritale del 24 novembre 2022 (doc. 107), avallato il 29
novembre 2022 (doc. 108) dal medesimo SMR (dr. __________), che ha stabilito
l'assenza di diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa e quindi
un'abilità lavorativa totale dall'agosto 2019 in qualsiasi attività.
Con il progetto di decisione del 5 dicembre 2022 (doc. 110)
l'Ufficio assicurazione invalidità ha respinto la richiesta di prestazioni
dell'assicurata, poiché dal rapporto peritale non sono emerse affezioni
invalidanti atte a compromettere l'esercizio dell'attività abituale di
sales
manager
rispettivamente di altre professioni. Ne è risultata una completa
capacità lavorativa senza una perdita di guadagno dovuta a un danno alla
salute.
1.3.  Quali osservazioni l'assicurata ha
prodotto sia il 24 gennaio 2023 (doc. 116) il referto del 21 gennaio 2023 (doc.
115) della dr.ssa med. __________, la quale l'ha in cura da 10 anni e ha
certificato un peggioramento dal profilo psichiatrico tale che la specialista
che la segue ha ritenuto necessario un ricovero stazionario in reparto
psichiatrico, sia il certificato del 13 dicembre 2022 della dr.ssa med. __________,
sua psichiatra curante fino al termine di quell'anno, che ha riscontrato un
netto peggioramento dello stato psichico necessitante un aumento
dell'intervento psicofarmacologico. L'assicurata ha informato l'Ufficio AI che
il giorno seguente sarebbe stata ricoverata all'Ospedale __________ di __________
nel reparto di psichiatria. La valutazione psicologica e la lettera d'uscita
del 27 marzo 2023 (doc. 128), unitamente ai precedenti referti dei medici
curanti, sono state trasmesse il 17 aprile 2023 (doc. 130) dall'SMR al Servizio
Accertamento Medico, che il 28 aprile 2023 (doc. 134) ha allestito un
complemento peritale in ambito psichiatrico, di cui il 2 maggio 2023 (doc. 133)
il dr. med. __________ dell'SMR ha preso atto.
La decisione del 4 maggio 2023 (doc. A2) che ne è seguita ha
confermato perciò il progetto di decisione di rifiuto di prestazioni.
1.4.  Con ricorso del 5 giugno 2023 (doc.
I) RI 1, assistita dalla RA 1, si è rivolta al TCA per chiedere l'annullamento
di questa decisione e il rinvio degli atti all'Ufficio AI per un complemento
istruttorio.
La ricorrente ha rilevato di avere cessato l'attività nell'agosto
2019 per stanchezza e spossatezza con malessere che le impedivano di essere
attiva professionalmente.
La presa a carico psichiatrica dal 2020 l'ha condotta, stante un
peggioramento delle sue condizioni di salute che ha portato a un incremento
della terapia psicofarmacologica da fine anno 2022, a un ricovero stazionario
presso il reparto psichiatrico dell'Ospedale __________ di __________ dal 25
gennaio al 27 marzo 2023 con, alla dimissione, un potenziamento della terapia
farmacologica e un buon compenso psichico. Poco dopo, però, il 21 aprile 2023,
il 9 e il 30 maggio 2023 (doc. A4) la psichiatra curante (dr.ssa med. __________)
ha ritrovato l'assicurata con umore deflesso, affettività incontinente, che
continuava a piangere, e ne ha perciò disposto un secondo ricovero.
D'avviso dell'insorgente, i segnali inviati dall'allora psichiatra
curante (dr.ssa __________), la quale attestava stati ansioso-depressivi sempre
più frequenti, e visto il tempo intercorso tra il consulto psichiatrico
peritale (12 maggio 2022) e l'allestimento del rapporto peritale (24 novembre
2022), avrebbero dovuto portare il SAM a richiedere maggiori precisazioni alla
curante sul suo stato di salute, in particolare se e da quando era in corso un
peggioramento che si esprimeva con un aumento della frequenza di questi stati
ansioso-depressivi. Per la ricorrente, la conclusione dei periti di novembre
2022 non è perciò completa e la decisione va annullata.
Anche l'attestazione del 13 dicembre 2022 della dr.ssa __________
di un cambiamento nel suo stato di salute, tale da rendere indispensabile un
aumento dell'intervento psicofarmacologico e in seguito, secondo la dr.ssa __________,
sua nuova curante, un ricovero a carattere specialistico a inizio anno 2023,
avrebbe dovuto portare l'Ufficio AI a svolgere ulteriori accertamenti. Il
peggioramento dello stato di salute dell'assicurata intervenuto prima della
decisione formale, che ha condotto a un secondo ricovero nell'arco di pochi
mesi, comporta che gli atti vadano ritornati all'Ufficio AI per un complemento
istruttorio con una perizia psichiatrica di decorso.
1.5.  Sentito il dr. __________ del Servizio
Medico Regionale (doc. V/1) sulla documentazione medica prodotta
dall'assicurata con il ricorso, nella risposta del 20 giugno 2023 (doc. V)
l'Ufficio assicurazione invalidità ha chiesto al Tribunale di respingere il
ricorso.
Per quanto concerne l'aspetto medico, l'Ufficio AI ha rilevato di
avere fondato la propria valutazione della residua capacità lavorativa sulla
dettagliata, completa e approfondita perizia pluridisciplinare del SAM, da cui
risulta che i periti, tenuto conto dei dati soggettivi ed oggettivi, hanno
riportato le diagnosi con e senza influenza sulla capacità lavorativa
dell'assicurata.
Nessuno dei periti coinvolti ha rilevato patologie con influenza
sulla capacità lavorativa ed essi hanno tenuto conto di tutte le affezioni di
cui l'assicurata è affetta, perciò alla perizia del SAM va attribuita piena
forza probatoria.
Sulla documentazione prodotta dall'assicurata con il ricorso si è
pronunciato il Servizio Medico Regionale, il cui parere è riportato nella
risposta e a seguito del quale l'amministrazione ha concluso che detta
documentazione non fornisce elementi che possano modificare le conclusioni dei
periti del SAM, i quali non hanno rilevato alcuna incapacità lavorativa e
pertanto non risulta trascorso l'anno d'attesa giusta l'art. 28 cpv. 1 lett. b
LAI.
La decisione impugnata va pertanto confermata.
L'Ufficio AI ha infine precisato che in assenza di un'inabilità
lavorativa antecedente, l'inizio dell'anno d'attesa va conteggiato nel momento
dell'insorgere del peggioramento con eventuale prolungato influsso sulla
capacità lavorativa dell'assicurata, che è avvenuto al più presto nell'aprile
2023 o, semmai, dal primo ricovero avvenuto nel gennaio 2023, il quale
costituisce un nuovo evento invalidante, perciò una nuova valutazione andrà eseguita
nell'ambito di una nuova domanda di prestazioni.
1.6.  Il 4 luglio 2023 (doc. VII) la
ricorrente ha informato il TCA che dopo essersi autodimessa il 12 giugno 2023
dall'Ospedale __________, dal 19 giugno 2023 era ricoverata presso la Clinica __________
a __________ (doc. A7).
Il 6 luglio seguente (doc. IX) essa ha osservato che a causa
dell'inabilità lavorativa certificata dai curanti è stata posta al beneficio di
indennità giornaliere per malattia dal 26 agosto 2019 fino all'esaurimento del
diritto. I documenti che ha recuperato pendente causa direttamente
dall'assicuratore malattia (docc. A11-A15) e ha prodotto il 17 agosto 2023
(doc. XI) certificano un'inabilità lavorativa totale dal 27 agosto 2019 al 25
agosto 2021 e quindi durante almeno un anno senza notevole interruzione perciò,
contrariamente a quanto ha sostenuto l'Ufficio AI, le condizioni poste
dall'art. 28 cpv. 2 lett. b e lett. c LAI sono ampiamente soddisfatte. Il
peggioramento notificato il 24 gennaio 2023 con l'obiezione al progetto di
decisione del 5 dicembre 2022 va pertanto preso in considerazione
nell'istruttoria concernente la richiesta di prestazioni del 2019.
La valutazione peritale a posteriori della capacità lavorativa
della ricorrente, effettuata dopo più di due anni dall'inizio dell'inabilità
lavorativa, conclude addirittura per una piena capacità sin da agosto 2019, ciò
che è in netto contrasto con quanto certificato dai medici curanti durante
l'anno di attesa, con quanto constatato durante il provvedimento di intervento
tempestivo nel marzo 2020 e con quanto riconosciuto dall'assicuratore perdita
di guadagno. La valutazione del SAM va dunque censurata e l'insorgente ha
riconfermato la richiesta di rinvio degli atti per una perizia di decorso, come
peraltro indicato dall'SMR stesso.
1.7.  Nelle osservazioni del 1° settembre
2023 (doc. XIV) l'Ufficio AI ha affermato che i periti del SAM hanno
attentamente valutato tutta la documentazione medica presentata dall'assicurata
e pure l'incarto dell'assicuratore malattia, ben motivando le ragioni per cui
l'assicurata non ha mai presentato patologie con influenza sulla sua capacità
lavorativa. L'amministrazione ha riportato i pareri dei singoli specialisti in
pneumologia, cardiologia, neurologia, infettivologia, psichiatria, reumatologia
e internistica, concludendo che nessuno dei periti coinvolti ha rilevato una
qualsivoglia diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa della ricorrente
e, in assenza di modifiche dello stato di salute, ha ritenuto che essa era
sempre stata abile al 100%.
1.8.  Il 25 settembre 2023 (doc. XVI)
l'insorgente ha indicato di avere trasmesso alla dr.ssa __________ il rapporto
peritale del SAM e che la sua curante è rimasta sorpresa che l'inabilità da
essa certificata sin dall'agosto 2019 non sia stata considerata dai periti,
mentre l'assicuratore per perdita di guadagno le ha riconosciuto le indennità
giornaliere per malattia. Sebbene la diagnosi da fatica cronica sia difficile
da diagnosticare e possa anche non essere condivisa dal SAM, per la ricorrente ciò
non significa però che essa non presentava stanchezza, debolezza e insonnia
nell'agosto 2019 e ancora nel settembre 2020. Pertanto, la valutazione
pregressa della capacità lavorativa va censurata.
1.9.  Per l'amministrazione, quanto
affermato dall'assicurata non è atto a modificare le conclusioni a cui è
giunta, basate sulle esaustive e chiare valutazioni mediche del SAM e dell'SMR.
L'ultimo referto della dr.ssa med. __________ non apporta alcun nuovo elemento
che non sia già stato debitamente valutato (doc. XVIII).
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è sapere se
è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità non ha attribuito
all'assicurata una rendita di invalidità avendola ritenuta abile al lavoro al
100% in qualsiasi attività stante l'assenza di patologie con influsso sulla sua
capacità lavorativa.
2.2.  Va
innanzitutto rilevato che il 1° gennaio 2022 è entrata in vigore una
(importante) modifica della LAI e dell'OAI denominata "Ulteriore sviluppo
dell'AI" e che concerne (anche) il diritto alla rendita (RU 2021 705). Per
la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto
in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto
intertemporale, secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al
momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1,
con riferimento a DTF 130 V 329).
In concreto, al ricorso contro
la decisione emanata dall'Ufficio AI il 4 maggio 2023 - data che, di principio,
delimita il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali dal
profilo materiale e temporale (STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022) - si
applicano dunque le norme sostanziali in vigore al momento in cui si sono
realizzati i fatti rilevanti del caso (dal 2019 in poi), perciò le disposizioni
della LAI, OAI e LPGA sono applicabili nella versione valida fino al 31
dicembre 2021.
2.3.  Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali
dell'invalidità, secondo questa definizione, sono dunque un danno alla salute
fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e
la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita
un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale
definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che
egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da
valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Secondo la
giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.4.  Preso atto del rapporto medico del
27 novembre 2020 (doc. 43) dell'allora psichiatra curante dell'assicurata,
dr.ssa __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che ha indicato di averla
vista per la prima volta nel gennaio 2017, una seconda volta nel 2018 e
nuovamente nel febbraio 2020, quando lamentava forte stanchezza cronica, umore
depresso e ansia, di avere posto la diagnosi di sindrome ansioso-depressiva
(ICD-10: F41.2), oltre a quella di sindrome della stanchezza cronica posta da
un medico di __________, e di ritenerla totalmente inabile al lavoro (dal
settembre 2019 l'inabilità del 100% era stata valutata da terzi), l'11 gennaio
2021 (doc. 45) i dr. med. __________ e __________ del Servizio Medico Regionale
hanno ritenuto indicata una valutazione peritale pluridisciplinare
(internistica: dr.ssa med. __________; psichiatrica: dr. med. __________;
psicologica: __________; reumatologica: dr. med. __________; cardiologica: dr.
med. __________; neurologica: dr. med. __________; pneumologica: dr. med. __________;
infettivologica: dr.ssa med. __________), affidata aleatoriamente il 28 ottobre
2021 (doc. 53)/12 novembre 2021 (doc. 57) al Servizio Accertamento Medico di __________
e che ha avuto luogo nei primi mesi del 2022 (doc. 107).
Nel suo referto peritale del 24 novembre 2022 (doc. 107) il SAM ha
riassunto gli atti medici messi a sua disposizione relativi al periodo dal 2011
al 2022, l'anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale, patologica,
sistemica), i disturbi soggettivi e le affezioni attuali, la descrizione della
giornata, le terapie in atto e le incongruenze emerse.
Il 7 aprile 2022 la dr.ssa med. __________, FMH in medicina
interna generale, ha valutato le condizioni di salute dell'assicurata
descrivendo nelle constatazioni obiettive lo status, gli esiti degli esami di
laboratorio e cardiologici eseguiti il 17 febbraio 2022, degli esami
neurologici del 16 febbraio 2022, degli esami pneumologici del 19 aprile 2022 e
gli esiti degli esami psicodiagnostici eseguiti il 25 febbraio 2022 dal perito
psicologo e psicoterapeuta __________.
Prima di elencare le diagnosi, la perita ha osservato che
l'asserita stanchezza cronica presente fin dagli anni '90 dopo avere contratto
EBV non era coerente con gli impegni professionali e di studio svolti dall'assicurata
in quegli anni. L'asserito aumento dei disturbi dopo l'insorgenza dei conflitti
sul lavoro e successivo licenziamento sembravano essere maggiormente in
relazione a problemi sociali e non valetudinari.
La perita ha in seguito ritenuto non esservi diagnosi con influsso
sulla capacità lavorativa, ma solo senza influsso.
Dopo la valutazione medica, la consulente del SAM ha risposto ai
quesiti peritali sulla capacità lavorativa dell'assicurata, ritenendola sin da
sempre piena, dal profilo internistico, sia nell'attività precedentemente
esercitata sia in una attività adeguata, eccetto per i periodi in cui è stata
ricoverata.
Il rapporto del Servizio Accertamento Medico indica, poi, che la
ricorrente è stata valutata da altri specialisti (dal reumatologo il 7 febbraio
2022, dall'infettivologa il 10 febbraio 2022, dal neurologo il 16 febbraio
2022, dal cardiologo il 17 febbraio 2022, dallo psichiatra il 4 e il 28 aprile
2022, dal pneumologo il 19 aprile 2022) e che le conclusioni peritali si
fondano su una esauriente discussione tra i medici periti del SAM. Non
risultando alcuna incapacità lavorativa in nessun ambito specialistico, non è
stata necessaria una teleconferenza.
Segue l'esposizione della valutazione globale interdisciplinare
contenente un riepilogo del decorso della malattia come pure il riassunto di
tutte le valutazioni specialistiche a cui l'assicurata è stata sottoposta dai
consulenti del Servizio Accertamento Medico.
Dal lato pneumologico, il dr. med. __________, specialista in
medicina interna e malattie dell'apparato respiratorio, non ha rilevato
patologie con influsso sulla capacità lavorativa, ma solo un'asma bronchiale
allergica cronica leggera intermittente e una minima sindrome delle apnee da
sonno ostruttive anamnestica, per cui non sussistevano motivi per giustificare
un'incapacità lavorativa persistente per lavori fisici da leggeri a
medio-pesanti.
Una limitazione era teoricamente presente per lavori con
esposizione ad agenti irritativi non specifici delle vie respiratorie, mentre
non v'era alcuna limitazione per l'attività esercitata da ultimo di
case
manager
in ambito turistico.
Le patologie cardiologiche sono state indagate dal dr. med. __________,
specialista in medicina interna e cardiologia FMH, e anch'egli non ha posto
alcuna diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa dell'assicurata, mentre
quali diagnosi senza influsso ha citato uno stato dopo ablazione per
tachicardia parossistica verosimilmente sopraventricolare e leggero prolasso
della valvola mitrale. Il perito non ha rilevato cause cardiache alla
stanchezza cronica presentata dall'assicurata né mai limitazioni cardiache per
nessuna attività, perciò sin da sempre l'abilità lavorativa era del 100% in
qualsiasi attività.
Il dr. med. __________, specialista in neurologia FMH, ha eseguito
un esame elettroneurografico il 16 febbraio 2022 in occasione del suo consulto
specialistico, concludendo per uno stato neurologico assolutamente normale
senza deficit indicativi di una lesione delle strutture centrali o periferiche,
perciò non ha indicato alcuna diagnosi neurologica con conseguenze sulla
capacità lavorativa. Quali diagnosi senza conseguenze ha posto una stanchezza
cronica soggettiva con reperti neurologici normali, un disturbo di sensibilità
soggettivo alla pianta dei piedi senza reperti neurologici oggettivi
corrispondenti, in fase di miglioramento. Dal punto di vista neurologico non
v'erano quindi reperti oggettivi che permettevano di trovare una spiegazione ai
sintomi della stanchezza cronica lamentati dall'interessata.
La capacità lavorativa è sempre quindi stata del 100%.
Pure dal profilo infettivologico non sono state evidenziate delle
patologie aventi influsso sulla capacità lavorativa dell'interessata. La dr.ssa
med. __________, specialista in medicina interna generale e malattie infettive
FMH, ha soltanto individuato alcune infezioni che, però, non avevano
ripercussioni sulla capacità lavorativa, tanto da giudicarla abile al 100% in
qualsiasi attività. La consulente ha riscontrato un'incoerenza sulla
sintomatologia invalidante riferita dall'assicurata e il suo vissuto negli
ultimi 26 anni, visto che ha comunque ottenuto una laurea universitaria e ha
lavorato per quasi 20 anni quasi sempre a tempo pieno. Malgrado questa
sintomatologia cronica ci sono stati solo due ricoveri e nessuna terapia
riferita ambulatoriale per affrontare il suo problema di salute. A dire della
specialista, l'avere contattato direttamente la clinica __________
specializzata nella sindrome della fatica cronica avrebbe portato l'assicurata
a focalizzarsi su questa patologia, rischiando però così di non prendere in
considerazione altre diagnosi differenziali.
Il dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, ha visitato l'assicurata il 28 aprile 2022 e il 12 maggio 2022
per 56 minuti rispettivamente 32 minuti, non rilevando patologie psichiatriche
con influsso sulla capacità lavorativa. Dal profilo soggettivo, l'interessata
ha riferito che l'affaticamento cronico la avrebbe annebbiata mentalmente e non
sarebbe riuscita a pensare e a concentrarsi, la stanchezza poteva durare da 4 a
10 giorni consecutivi, se camminava o puliva la casa poi il giorno seguente non
si sarebbe più mossa. Non avere la forza di fare nulla sarebbe diventato molto
frustrante, ci sarebbe stata una continua sensazione di malessere che si
sarebbe trasformata in frustrazione e ultimamente si sarebbe sentita un po'
depressa, come se fosse ormai inutile vivere. Al perito ha riferito che non
sarebbe riuscita più a fare nulla, aveva dei forti dubbi che avrebbe potuto
ancora lavorare qualche ora al giorno, seppure la voglia di credere di potere
lavorare ci fosse ancora. Non riusciva più a concentrarsi, si sentiva spenta,
priva della speranza di potere riprendere il lavoro, anche perché la sua fatica
cronica, pur stando a casa e non lavorando, negli ultimi due anni sarebbe
peggiorata.
Lo specialista non ha rilevato incongruenze, ha esaminato lo
status dell'assicurata riscontrando che era vigile, orientata, l'eloquio era
spontaneo, con toni della voce normalmente modulati. Nonostante quanto riferito
dall'interessata, che era un po' depressa, egli non ha osservato dei segni
evidenti di una flessione in senso depressivo del tono dell'umore, non ha
osservato una riduzione della concentrazione e dell'attenzione durante i colloqui,
la memoria a breve e a lungo termine era conservata, l'assicurata era molto
comunicativa, il comportamento adeguato al contesto e denotava una buona
stabilità affettiva, non v'erano delle alterazioni della forma e del contenuto
del pensiero, l'impulsività era moderata, la percezione era pronta e libera da
errore; il riposo notturno riferito era disturbato da risvegli precoci, ma alla
visita egli non ha evinto segni di insufficiente riposo generale. Le energie
erano riferite ridotte a causa della sindrome da fatica cronica, ma l'energia
psichica durante il colloquio era apparentemente adeguata; la progettualità e
la capacità di
coping
erano ridotte, l'appetito era nella norma e
l'istinto vitale era conservato.
Dai test psicodiagnostici effettuati dallo psicologo __________ il
25 febbraio 2022 è emerso che l'assicurata ha risposto alle domande con
sincerità, senza amplificare la sintomatologia.
Inoltre, l'assicurata ha risposto in modo pertinente, senza
esasperare o minimizzare gli aspetti valutati. In conclusione, l'analisi
congiunta dei test somministrati ha rivelato che al momento della valutazione
la personalità risultava complessivamente strutturata ed esente da disturbi
psichici invalidanti e che poteva essere esclusa una simulazione o una tendenza
all'aggravamento della sintomatologia.
Il perito ha rilevato che le prese a carico psicoterapiche erano
assenti negli anni del peggioramento, ma l'assicurata non ne ha sentito la
necessità; inoltre, non erano noti ricoveri psichiatrici.
Egli non ha segnalato incoerenze, se non il fatto che l'assicurata
si definiva depressa a causa delle conseguenze della sindrome da fatica
cronica, ma questo sentimento sembrava piuttosto una condizione di
frustrazione, alimentata anche dalla restrizione delle abitudini di vita e
dalla sensazione di non essere creduta. Non erano invece visibili segni,
diretti o indiretti, di una vera depressione secondo i parametri
medico-psichiatrici.
Quale diagnosi senza influsso lo psichiatra ha posto una pregressa
bulimia nervosa, a quel momento ben controllata.
Nel valutare la capacità, il consulente ha indicato che non
c'erano limiti psichiatrici oggettivi che potevano essere segnalati ed essi non
sono emersi neppure dalla testistica eseguita, che risultava coerente e
credibile. Le funzioni psichiche erano tutte conservate, durante i colloqui non
si notavano dei segni di obnubilamento mentale, di scarsa efficienza cognitiva
e nemmeno delle energie evidentemente compromesse, come sarebbe nel caso di
patologie psichiatriche invalidanti. Egli ha escluso dei motivi psichiatrici
alla base della manifestazione sintomatica riferita dall'assicurata della
sindrome da fatica cronica, che a suo dire si sarebbe manifestata dopo
un'infezione.
A titolo abbondanziale, il perito ha segnalato la percezione di
inefficacia e inutilità delle cure psichiatriche proposte dopo l'aggravamento
della fatica cronica, con delle prese a carico assolutamente blande se non
quasi inesistenti e una
compliance
terapeutica non sempre ottimale.
Sulla scorta anche delle conclusioni tratte nel 2020 dall'esperto di fatica
cronica, per lo psichiatra mancava quindi qualsiasi base oggettiva che potesse
permettere l'inquadramento psichiatrico dei disturbi soggettivi riferiti
dall'assicurata e mancava anche una malattia psichiatrica invalidante secondo
le classificazioni psicodiagnostiche validate.
La capacità lavorativa era dunque totale in qualsiasi attività.
Infine, egli ha riscontrato che le risorse psichiche non erano
compromesse da alcuna patologia e che lo stato di affaticamento cronico
provocherebbe una deplezione delle energie, comprese anche le risorse
cognitive.
Il dr. med. __________, specialista FMH reumatologia, ha visitato
l'assicurata il 28 marzo 2022, rilevando che i disturbi da essa accusati, i
deficit funzionali riferiti, non riscontrabili durante l'esame peritale, non si
spiegavano con le alterazioni strutturali documentate fino a quel momento.
Inoltre, l'assicurata non necessitava di farmaci analgesici per il quadro
algico lamentato.
Egli ha posto la diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
di sindrome cervicolombovertebrale in disturbi statici del rachide, ganglio
radiocarpico palmare al polso destro, mialgie aspecifiche e decondizionamento e
sbilancio muscolare. L'assicurata non presentava limiti nelle sue risorse
fisiche ed era abile al lavoro in qualsiasi tipo di attività, perciò
l'inabilità lavorativa in corso dal 26 agosto 2019 non era spiegata con
patologie riscontrate in ambito reumatologico.
Quali diagnosi rilevanti con ripercussioni sulla capacità
lavorativa il Servizio Accertamento Medico non ne ha dunque indicata alcuna e
quali senza influsso ha riportato le diagnosi poste dai singoli periti,
rilevando che i consulenti non hanno riscontrato la presenza di patologie
determinanti limiti funzionali con ripercussioni sulla capacità lavorativa.
Quanto agli aspetti sulla sua personalità, il dr. med. __________
ha indicato che la sua valutazione e quella testistica hanno fatto emergere,
oltre alle note lamentele su astenia, anedonia e difficoltà cognitive, i
seguenti tratti di personalità che, pur non configurando un disturbo vero e
proprio, sono stati riportati per completezza: "
probabilmente è introversa, è altresì probabile che abbia fiducia in sé
e sia orientata al potere… a livello ideativo ritiene che gli altri cerchino di
danneggiarla: probabilmente è isolata, sospettosa, manca di insight a problemi
interpersonali a causa della propria diffidenza, incolpando altri delle sue
difficoltà
".
Quali fattori di stress, i periti hanno evidenziato i problemi
economici e l'assenza dal lavoro da tempo, infatti è al beneficio
dell'assistenza sociale. Essa presentava comunque ancora buone capacità e
risorse.
Infine, nel rispondere ai quesiti sulla capacità lavorativa
dell'assicurata, gli specialisti che l'hanno peritata hanno giudicato che sia
nelle varie attività precedentemente esercitate sia in attività adeguate detta
capacità era del 100% da agosto 2019, eccetto le incapacità lavorative del 100%
durante i brevi periodi di degenza.
Nel rapporto finale del Servizio Medico Regionale del 29 novembre
2022 (doc. 108) il dr. med. __________, specialista in medicina interna
generale, ha riconosciuto le diagnosi poste dai periti, ha indicato le
limitazioni funzionali (carico massimo di 15 kg, nessuna necessità di necessità
di alternanza della postura al bisogno e di pause supplementari, nessuna
difficoltà nello svolgere lavori di precisione) e ha stabilito che l'incapacità
lavorativa nell'attività abituale di responsabile vendita e in attività
adeguate era nulla dall'agosto 2019.
Il 30 settembre 2022 (doc. 109) il dr. med. __________ ha preso
posizione su dei referti medici del 2012 relativi a visite al pronto soccorso
dell'Ospedale __________ di __________, osservando delle incongruenze
diagnostiche degli stessi che confutavano la diagnosi di disturbo bipolare. La
recente valutazione non ha riscontrato tratti borderline che potevano inficiare
la capacità di lavoro, mentre gli aspetti di personalità rilevanti erano stati
riportati in perizia, di cui egli confermava le conclusioni.
Al progetto di decisione del 5 dicembre 2022 (doc. 110) con cui
l'Ufficio assicurazione invalidità ha negato all'assicurata il diritto a una
rendita di invalidità e a provvedimenti professionali stante l'assenza di una
perdita di guadagno data da un danno alla salute vista la completa capacità
lavorativa, con le osservazioni l'assicurata ha prodotto due rapporti dei suoi
medici curanti.
Il 13 dicembre 2022 (doc. 116) la dr.ssa med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, ha certificato di avere visitato l'assicurata quel
giorno, riscontrando un netto peggioramento dello stato psichico,
caratterizzato da colorito dell'umore molto scuro, crisi di pianto, insonnia
ribelle e stati di ansia generalizzata, rendendo quindi indispensabile un aumento
dell'intervento psicofarmacologico.
La dr.ssa med. __________, specialista FMH medicina interna, ha
affermato il 21 gennaio 2023 (doc. 116) di avere in cura l'assicurata da dieci
anni e di confermare quanto già indicato nel suo precedente rapporto. La
curante ha poi rilevato che "
Ciò che ora
si manifesta in modo molto accentuato è il peggioramento dal profilo
psichiatrico, per il quale è regolarmente seguita ora dalla Dr.ssa __________
di __________ dopo il pensionamento della Dr.ssa __________. Dr.ssa __________
che ha per questo ritenuto necessario prevedere a breve un ricovero della
signora RI 1 presso il servizio di psichiatria dell'ospedale __________ di __________.
Quadro psicofisico che non rende al momento, a mio parere, la paziente abile a
nessuna attività professionale.
".
Dal 25 gennaio al 27 marzo 2023 l'assicurata è stata ricoverata
presso questo nosocomio. L'Ufficio AI ha raccolto la valutazione psicologica
del 24 marzo 2023, in cui è stato evidenziato un disturbo depressivo in
un'organizzazione di personalità borderline, come pure la lettera d'uscita dal
reparto di psichiatria del 27 marzo 2023, in cui sono state poste le diagnosi
psichiatriche di disturbo di personalità emotivamente instabile: tipo
borderline (ICD-10: F60.31) e di sindrome affettiva NAS (ICD-10: F39) (doc.
128).
In quest'ultimo rapporto viene indicato, al capitolo del motivo
del ricovero, che il mancato riconoscimento della sofferenza espletata
dall'assicurata avrebbe provocato un crollo depressivo caratterizzato da
deflessione timica, ansia, labilità emotiva, anedonia, riduzione dello slancio
vitale e ritiro sociale. L'esame psichico ha rilevato che la mimica esprimeva
sentimenti di ansia e tensione emotiva, la gestualità era ridotta ma congrua
allo stato emotivo, l'attenzione, la concentrazione e la memoria risultavano
conservate, il tono dell'umore era subdeflesso, l'eloquio fluente e
informativo, assenti dispercezioni, slancio vitale conservato, presenti
ideazioni suicidali senza progettualità al momento del colloquio in ingresso.
All'ammissione si è presentata in buone condizioni generali. Il ricovero
stazionario era motivato da uno stato depressivo persistente esacerbatosi a
seguito di una domanda di invalidità che era stata negata. Osservata
un'instabilità emotiva ed impulsività, nel trattamento farmacologico è stato
introdotto un nuovo medicamento che era pure presente alla dimissione, che è
avvenuta in stato di buon compenso psichico, con presa a carico ambulatoriale.
Questi referti sono stati sottoposti al Servizio Accertamento
Medico, che il 28 aprile 2023 (doc. 134) si è allineato alla presa di posizione
del dr. __________, suo consulente psichiatra, che due giorni prima si è così
espresso al riguardo:
"
L'assicurata
è stata ricoverata su indicazione dei curanti per esacerbazione di una
sintomatologia ansioso-depressiva, con l'obiettivo di ristabilire l'equilibrio
timico ed effettuare un inquadramento diagnostico dal punto di vista
psichiatrico.
Nella valutazione e nel decorso si apprende che
l'esacerbazione
dei sintomi depressivi è stata secondaria a una domanda di invalidità che le è
stata negata
.
Nel complesso il decorso è favorevole
.
La signora è progressivamente affidata all'équipe, instaurando
complessivamente una buona relazione terapeutica ed anche dei discreti rapporti
con i co-degenti. Durante il ricovero la perizianda è stata sottoposta a una
valutazione personologica, che ha messo in evidenza un disturbo depressivo,
nell'ambito di una organizzazione di personalità borderline.
Per la gestione delle pratiche amministrative è stata presa a
carico dall'assistente socio-educativa.
L'assicurata è stata dimessa il 27 marzo 2023
in uno stato di
buono compenso psichico
, al punto che nel corso della degenza ha deciso di
lasciare l'appartamento in cui viveva in affitto e di trasferirsi a casa del
compagno, con conseguente cambiamento delle possibili prestazioni da parte
dell'ufficio del sostegno e dell'inserimento sociale. Rispetto a ciò la signora
è parsa consapevole del rischio e delle conseguenze delle sue scelte, che ha
sostenuto essere state elaborate nel tempo.
In merito a quanto osservato, si evince chiaramente che il
ricovero è stato motivato dal rifiuto delle prestazioni dell'Assicurazione
Invalidità.
Nel lungo rapporto si descrive comunque un decorso del tutto favorevole,
con superamento della suddetta crisi e con il ripristino di adeguate capacità
decisionali e volitive dell'assicurata.
Il fatto di delineare un'organizzazione limite (borderline) della
struttura della personalità, che fa riferimento a concetti psicodinamici come
quelli espressi da autori quali Bergeret, non legittima automaticamente la
codifica di un disturbo borderline della personalità clinicamente significativo
secondo i manuali diagnostici ICD-10 o DSM-5.
In effetti il rapporto stesso della clinica spiega che le
disfunzioni comportamentali erano connesse principalmente allo scompenso acuto
verificatosi e sono nettamente migliorate una volta che esso è rientrato.
Va inoltre sottolineato che anche in ambito peritale era stata
condotta una diagnosi di personalità mediante MMPI-2, test che era risultato
valido secondo le scale di controllo e che non aveva fornito dei chiari segni
per un disturbo di personalità scompensato o clinicamente significativo.
Per finire, si confermano nuovamente le conclusioni
peritali.".
A sua volta, il 2 maggio 2023 (doc. 133) il dr. med. __________
del Servizio Medico Regionale ha affermato che il SAM confermava le conclusioni
peritali in assenza di una sostanziale modifica dello stato clinico
dell'assicurata.
A
ciò ha fatto
seguito, il 4 maggio 2023 (doc. A2), la decisione dell'Ufficio assicurazione
invalidità, che ha confermato integralmente il progetto del 5 dicembre 2022 di
rifiuto delle prestazioni anche alla luce della documentazione medica
introdotta in fase di audizione, che è stata sottoposta all'SMR, il quale ha
confermato le precedenti conclusioni dopo avere interpellato il Servizio
Accertamento Medico.
Il referto del 30 maggio 2023 (doc. A4) della dr. med. __________,
specialista FMH psichiatria e psicoterapia, prodotto con il ricorso, ha
dapprima riassunto brevemente l'iter che ha portato alla decisione di rifiuto
dell'Ufficio AI. Poi ha rilevato che nel gennaio 2023 ha rivisto l'interessata
dopo due anni durante i quali era stata presa a carico dalla collega __________,
che ha terminato l'attività a fine anno 2022. A quel momento, dopo la decisione
negativa dell'Ufficio AI, non sentendosi riconosciuta nella sua sofferenza,
l'assicurata era sprofondata in uno stato depressivo caratterizzato da umore
deflesso, apatia, anedonia e pensieri di non voler più vivere, motivo per cui
si è resa necessaria una terapia stazionaria dal 25 gennaio al 27 marzo 2023.
Durante il ricovero presso l'Ospedale __________ di __________ sono state poste
le diagnosi di Disturbo di personalità emotivamente instabile tipo Borderline
(ICD-10: F60.31) e di Sindrome affettiva NAS (ICD-10: F39). Dopo la dimissione,
il 21 aprile 2023 la psichiatra ha visto l'assicurata, la quale le ha riferito
che il miglioramento dello stato clinico subentrato in clinica era durato molto
poco dopo la dimissione. L'umore era deflesso, l'affettività incontinente,
continuava a piangere e non sapeva come andare avanti. Al colloquio del 9
maggio 2023 il suo stato era ulteriormente peggiorato; ha riferito, piangendo,
di non avere più voglia di vivere né di vedere una via d'uscita. Lo stato
psichico era caratterizzato da un umore deflesso, un'ansia importante,
un'affettività incontinente, una diminuita energia vitale e da pensieri
anticonservativi, perciò ha deciso per un secondo ricovero a __________ dal 16
maggio 2023.
Da un colloquio telefonico effettuato quel giorno con la
psichiatra del nosocomio risultava che lo stato psichico non aveva subito alcun
miglioramento ed era ancora molto compromesso.
La dottoressa __________ ha perciò concluso che "
attualmente e sicuramente già dal primo ricovero a __________
la signora RI 1 non abbia presentato in nessun momento un'abilità lavorativa
anche parziale in quanto erano e sono notevolmente diminuite le caricabilità,
la capacità di adeguamento, la resistenza allo stress e la produttività.
".
Su questo parere si è pronunciato il 9 giugno 2023 (doc. V/1) il
dr. __________, il quale ha affermato che "
in
considerazione dell'attuale peggioramento certificato ritengo indicato procedere
con una valutazione peritale psichiatrica di decorso.
".
Pendente causa la ricorrente ha informato il TCA di essersi
autodimessa il 12 giugno 2023 dalla struttura di __________ e di essere
ricoverata dal 19 giugno 2023 (doc. A7) presso la Clinica __________ di __________
(doc. VII).
2.5.  Per costante giurisprudenza (STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento
di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili
dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag.
314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158).
Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni
sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente
ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique
VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi
precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022
del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023,
consid. 4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020
del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio
della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto
dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),
l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa
(art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere
riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti,
nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità della
perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125 V 351
consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V 176; DTF
122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
Occorre ancora osservare che l'allora TFA, in una decisione del 24
agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR
nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di
divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio
necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione
l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport
d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont
la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de
l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport
médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de
divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur
l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir
de tel. (…)".
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
Se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un
rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del
medico curante
, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399)
e che il solo
fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.6.  Va ancora rilevato che affinché un
esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve
adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D.
Cattaneo
, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti
dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la
nota 158, pag. 628-629;
D. Cattaneo
,
“Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999
pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti
dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,
come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
Per quel che concerne l'invalidità psichica, in due sentenze
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e
143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la nuova procedura probatoria
illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo
cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata
siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo
in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF
143 V 409
)
, ma anche per
tutte le malattie psichiche
(DTF 143 V 418). Ciò significa, in particolare per depressioni
lievi fino a
medio-gravi
, che non avrà più il medesimo significato il precedente
criterio della “
resistenza alle terapie
” come condizione necessaria per
la concessione di una rendita AI (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale
del 14 dicembre 2017).
Ora invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione
decisiva è se la persona interessata riesca a presentare sulla base di un metro
di valutazione oggettivo la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno
invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di
depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere
considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia
considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr. comunicato
stampa del TF del 14 dicembre 2017).
Nel 2015 il Tribunale federale aveva modificato la sua prassi per
l'accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi
senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni
psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17
giugno 2015). In questi casi, la decisione sul diritto a una rendita AI deve
avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito,
occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla
persona interessata considerando, da un lato, i fattori di carico esterno di
diminuzione del potenziale e da un altro lato i fattori positivi di
compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso
singolo.
Determinanti come indicatori sono, tra l'altro, l'intensità della
diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e
l'esito di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le
patologie associate, lo sviluppo e la struttura della personalità, il contesto
sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere
nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza, la
persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del
Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Inoltre, nelle due sentenze del 30 novembre 2017 il Tribunale
federale è giunto alla conclusione che la procedura appena descritta deve
essere applicata in futuro all'esame di tutti i casi ove è richiesta una
rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche
nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche
possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in
maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è
necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo
giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la
questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione
delle conseguenze di un'affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle
prestazioni lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che
per tutte le malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria
fondata su indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in
sostanza si accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà, secondo
la specifica sindrome nella valutazione dei singoli indicatori, provvedere ad
alcuni adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si
potrà prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si
dimostrasse inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa
evenienza deve essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La
prova di un'invalidità pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se
nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro
coerente di limitazione della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della
vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza
di prova atta a dimostrare una limitazione della capacità lavorativa, aspetto
che si ripercuote conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Con sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento ai
giudizi
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al considerando
3.5.1 ha ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale
non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere
nel contesto dell'esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche
caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi
esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione
impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio
2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa giurisprudenza è stata
confermata nella sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in DTF 144
V 50 (STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).
Da ultimo, il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza
di cui alle DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11
luglio 2018 al consid. 3.3.1 e 3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al
consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF 8C_309/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF
9C_77/ 2018 dell'8 agosto 2018 al consid. 2.2.
Infine, in DTF 145 V 215 il TF ha stabilito che le sindromi da
dipendenza primaria, come tutte le malattie psichiche, devono essere
sottoposte, in linea di principio, a una procedura probatoria strutturata
secondo la DTF 141 V 281.
2.7.  Nella presente fattispecie, dopo
attento esame della documentazione medica agli atti, questo Tribunale non può
confermare la decisione dell'Ufficio AI di respingere la richiesta di
prestazioni senza effettuare ulteriori approfondimenti medici, come d'altronde
indicato dal Servizio Medico Regionale nella sua ultima annotazione del 9
giugno 2023 (doc. V/1) resa pendente causa.
Lo stesso dr. __________ del Servizio Medico Regionale ha
predisposto nel 2021 una perizia pluridisciplinare, che è stata affidata al
Servizio Accertamento Medico.
Gli specialisti internista (dr.ssa __________), pneumologo (dr. __________),
neurologo (dr. __________), reumatologo (dr. __________), cardiologo (dr. __________),
infettivologo (dr.ssa __________) e psichiatra (dr. __________) hanno
personalmente visitato l'assicurata nei primi mesi del 2022 e hanno valutato le
sue condizioni di salute, prendendo in considerazione i referti resi dai
curanti che li hanno preceduti ed effettuando esami laddove ritenuto
necessario.
I rapporti che ciascun perito ha allestito sono stati integrati
nella perizia pluridisciplinare del 24 novembre 2022 del Servizio Accertamento
Medico, che ha analizzato lo stato di salute dell'insorgente, dall'anamnesi ai
disturbi soggettivi, dalle constatazioni oggettive alle diagnosi con e senza
influsso sulla capacità lavorativa, fino a rispondere alle domande peritali
sottoposte loro dall'Ufficio AI per definire la capacità di lavoro in attività
abituale e adeguata.
I periti, dopo avere discusso insieme i risultati a cui sono
giunti, hanno concluso che la valutazione percentuale della capacità lavorativa
globale medico-teorica era del 100% sia per l'attività abituale sia per le
attività adeguate, non avendo posto alcuna diagnosi avente conseguenze sulla
capacità lavorativa, ma solo delle diagnosi senza influsso.
Da parte della dottoressa curante, __________, medicina interna
FMH, vi sono agli atti alcuni referti attestanti, sempre, un'inabilità
lavorativa totale dell'assicurata sin dall'estate 2019.
Nel rapporto medico del 2 settembre 2020 (doc. 36) ella non ha
posto una propria diagnosi, ma ha rinviato ai due referti allegati, ossia al
rapporto del 20 maggio 2020 del dr. med. __________ della __________ di __________,
che ha in particolare diagnosticato una sindrome della stanchezza cronica e a
quello del 1° gennaio 2020 del dr. med. __________, FMH medicina interna attivo
presso la Clinica __________, che faceva seguito a una degenza di cinque giorni
a cavallo della fine dell'anno dovuta a un'astenia marcata e che ha portato
alla scoperta della sindrome delle apnee del sonno di grado lieve posizionale.
Basandosi sul referto della clinica __________, la curante ha
indicato una prognosi sfavorevole sulla capacità lavorativa a causa della
cronicità della problematica lamentata e accertata, che rendeva l'assicurata
subito affaticabile dopo poche ore di qualsiasi attività. La dr.ssa __________
le aveva perciò consigliato di continuare con la presa a carico psichiatrica
con la dr.ssa med. __________ e con la fisioterapia.
I referti della dr.ssa __________ (del 27 novembre 2020 e del 30
maggio 2023) non forniscono un quadro clinico completo e dettagliato, ma descrivono
soltanto alcune caratteristiche dello stato di salute della ricorrente.
Il dr. med. __________ nella sua prima valutazione (pag. 9), ha
rilevato che la collega ha visitato l'assicurata solo poche volte nel corso
della sua presa a carico: nel 2020, i consulti di persona sarebbero stati nove,
mentre quelli telefonici due; nel 2021, le visite di persona sono state due e
nel 2023 tre. Diverse sono poi le occasioni in cui la dottoressa ha allestito
ricette per farmaci, ma sempre fuori consultazione medica.
La terapia ambulatoriale ha avuto inizio il 7 febbraio 2020, con
cadenza mensile, per lamentata affaticabilità, umore altalenante spesso
deflesso, ansia, stanchezza cronica, a periodi apatia e anedonia, disturbi
della concentrazione, che l'ha portata a diagnosticare una sindrome
ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2), oltre alla sindrome da fatica cronica
diagnosticata da terzi nel 2020, e a ritenere l'assicurata totalmente inabile
al lavoro.
Dal rapporto del 27 novembre 2020 risulta che la prescrizione
farmacologica era di Fluoxetin 20 mg 1-0-0 e Temesta exp. 1 mg in riserva,
mentre dall'esposizione della perizia pluridisciplinare del 24 novembre 2022
risulta l'assunzione di 3 pastiglie al giorno di Fluctine e da quella del
perito psichiatra di due al giorno.
Nel suo secondo rapporto, di una pagina e mezza scarsa, prodotto
pendente causa, il 30 maggio 2023 la psichiatra curante ha riferito per un
terzo del suo parere dell'iter amministrativo davanti all'Ufficio AI e per i
restanti due terzi della sua nuova presa a carico dell'assicurata dal 2023,
dopo due anni in cui non è più stata sua paziente. Quest'ultima si era infatti
nel frattempo affidata alle cure di una collega fino a fine dicembre 2022.
Nel merito delle sue constatazioni, il TCA rileva che, proprio
come ha ritenuto il dottor __________ il 26 aprile 2023 nel suo complemento
peritale, allorquando si è pronunciato a seguito della degenza di due mesi
dell'assicurata nel reparto psichiatrico presso l'Ospedale di __________, la
dr.ssa med. __________ ha affermato che non sentendosi riconosciuta
dall'Ufficio AI nella sua sofferenza, visto che aveva appena emesso il progetto
di decisione con cui le rifiutava le prestazioni, l'assicurata era sprofondata
in uno stato depressivo caratterizzato da umore deflesso, apatia, anedonia e
pensieri di non voler più vivere.
Se, da un lato, come ha concluso il perito psichiatra dopo avere
attentamente esaminato la valutazione psicologica e la lettera di uscita, il
soggiorno stazionario nella struttura specializzata era dunque chiaramente
conseguente alla reiezione della domanda di invalidità avvenuta il mese
precedente, che ha esacerbato i sintomi depressivi - d'altronde, lo stesso
rapporto di uscita spiega che le disfunzioni comportamentali avute
dall'interessata erano connesse principalmente allo scompenso acuto
verificatosi con la negazione della rendita di invalidità e che erano
nettamente migliorate una volta che l'evento acuto era rientrato. Il TCA non
può però ignorare che comunque vi è stato un ricovero presso un nosocomio
specializzato in ambito psichiatrico.
In effetti, poco prima di questa degenza, seppure in modo molto
succinto, non solo la psichiatra allora curante, dr.ssa med. __________, ha
certificato il 13 dicembre 2022 un peggioramento dello stato psichico
dell'interessata. Anche la dr.ssa med. __________ ha attestato, il 21 gennaio
2023, che si era manifestato in modo accentuato un peggioramento dal profilo
psichiatrico, per il quale l'assicurata era a quel momento seguita dalla dr.ssa
med. __________, la quale ha perciò ritenuto necessario, a breve termine, un
ricovero presso il servizio di psichiatria dell'Ospedale __________ di __________,
che ha poi infatti avuto luogo dal 25 gennaio al 27 marzo 2023.
Questa degenza, durata due mesi, ha avuto in un primo tempo decorso
favorevole.
Essa ha portato al superamento della crisi e al ripristino di
adeguate capacità decisionali e volitive, tanto che l'assicurata ha deciso di
andare a convivere con il suo compagno e di lasciare il suo appartamento.
Il miglioramento dello stato psichico della ricorrente è tuttavia
durato ben poco.
Il 30 maggio 2023 la psichiatra ha infatti riferito che nei due
successivi incontri avuti con la ricorrente una volta dimessa, il 21 aprile
2023 e il 9 maggio 2023 aveva riscontrato umore deflesso, affettività incontinente
e pianto continuo. Alla seconda visita, la curante aveva osservato un ulteriore
peggioramento dato dal fatto che, piangendo, l'interessata aveva riferito di
non avere più voglia di vivere né che vedeva una via di uscita. Inoltre, lo
stato psichico era caratterizzato da una diminuita energia vitale e da pensieri
anticonservativi.
Queste condizioni hanno portato la specialista a decidere per un
secondo ricovero a __________, avvenuto il 16 maggio 2023, da cui poi
l'interessata si è autodimessa il 12 giugno 2023.
La ricorrente si è poi fatta nuovamente ricoverare, il 19 giugno
2023, questa volta presso la Clinica __________ di __________.
Il ragguaglio fornito dalla dr.ssa __________ il 30 maggio 2023
indica soltanto che, da un colloquio telefonico avuto quel giorno con la
psichiatra curante del nosocomio di __________ presso cui la ricorrente era a
quel momento degente, lo stato psichico dell'assicurata non aveva subìto alcun
miglioramento ed era ancora molto compromesso.
Il secondo e il terzo ricovero sono avvenuti successivamente
all’emissione della decisione dell'Ufficio AI, che delimita il potere cognitivo
del giudice delle assicurazioni sociali. A tal proposito si rammenta infatti
che, per costante giurisprudenza, il potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali chiamato a valutare la legalità della decisione
deferitagli è limitato temporalmente alla fattispecie rilevante al momento
dell’emanazione di tale decisione (fra le tante: DTF 136 V 24 consid. 4.3; 130
V 445 consid. 1.2 con rinvii), in concreto dunque il 4 maggio 2023. La
giurisprudenza federale ha tuttavia sottolineato che fatti verificatisi
ulteriormente possono essere presi in considerazione se permettono un
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (cfr.
STF 8C_323/2023, 8C_324/2023, 8C_325/2023 del 17 ottobre 2023; SVR 2003 IV Nr.
25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V
366 consid. 1b; STCA 32.2023.46 dell'11 settembre 2023, consid. 2.9; STCA
32.2023.6 del 21 agosto 2023, consid. 2.6).
Ora, nel caso concreto, basandosi proprio sul referto del 30
maggio 2023 della dr.ssa __________, il medico SMR ha ritenuto dato un
peggioramento necessitante una valutazione peritale psichiatrica di decorso
(doc. V/1).
Considerato perciò il poco tempo trascorso tra il riconoscimento
del peggioramento dello stato di salute da parte della psichiatra curante e il
ricovero presso l'Ospedale di __________ prima e la Clinica __________ poi, non
potendosi escludere, con la necessaria tranquillità, una conseguenza delle
mutate condizioni valetudinarie della ricorrente sulla sua capacità lavorativa
nel periodo che ha preceduto l’emanazione della decisione del 4 maggio 2023, si
impone il rinvio degli atti all’amministrazione affinché proceda con un
complemento istruttorio. L'Ufficio AI dovrà quindi acquisire una perizia
psichiatrica di decorso - peraltro considerata indicata pendente causa dallo
stesso dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale - ed emetta poi un
nuovo provvedimento (cfr. STCA 32.2023.46 dell'11 settembre 2023, consid. 2.9).
Tale perizia permetterà di chiarire la situazione psichica anche
retrospettivamente (STF 8C_323/2023 del 17 ottobre 2023).
A questo proposito va rammentato che,
di norma,
l'incarto può essere rinviato all'Ufficio AI (
DTF 137 V 210)
o perché
vi sono accertamenti peritali svolti
dall'amministrazione che necessitano di un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”) (STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
, o perché
vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti
dall'amministrazione (“
Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”)
(STCA 32.2023.46 dell'11 settembre 2023; STCA 32.2023.41 del 2 ottobre 2023;
STCA 32.2023.18 del 24 luglio 2023; STCA 32.2021.29 del 30 agosto 2021)
.
2.8.  Alla luce
delle considerazioni esposte, la decisione impugnata deve essere annullata e il
ricorso accolto.
2.9.  Il 1° gennaio 2021 è entrata in
vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente
che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica, ma non più
anche gratuita per le parti.
Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura
è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Per l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto, la
procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso
di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese. L'entità
delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF
9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Vincente (il rinvio della causa con esito aperto equivale a piena
vittoria: DTF 141 V 281 consid 11.1; STF 8C_293/2023 del 10 agosto 2023,
consid. 7 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1) e patrocinata in causa, la
ricorrente ha diritto a un’indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e
art. 30 cpv. 1 Lptca), ciò che rende priva d'oggetto la domanda di gratuito
patrocinio formulata nel ricorso e completata nelle more ricorsuali (DTF 124 V
301 consid. 6 e STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto ai sensi
dei considerandi
.
§  La decisione impugnata è annullata
e l’incarto rinviato all’Ufficio AI affinché proceda con ulteriori
accertamenti.
2.  Le
spese di Fr. 500.- sono poste a carico dell'Ufficio AI,
che rifonderà alla ricorrente Fr. 2'000.- (IVA inclusa) per
ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti