ti_gerichte · 35.2002.80 · 2002-07-30 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.08.2003 35.2002.80
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.08.2003 35.2002.80
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.08.2003 35.2002.80

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.80
mm
Lugano
11 agosto
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 ottobre 2002
di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 30 luglio 2002 emanata
da
__________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 3
aprile 1996, __________, dipendente del ristorante "__________" di
Bellinzona in qualità di aiuto cucina e, perciò, assicurata d'obbligo contro
gli infortuni presso la __________, è caduta dalla bicicletta e si è procurata
la frattura del plateau tibiale laterale del ginocchio sinistro.
A livello
terapeutico, va in particolare segnalato che, in data 26 ottobre 2000,
l'assicurata è stata sottoposta ad un intervento di protesi parziale del
ginocchio sinistro da parte del dott.. __________, e ciò in ragione di una
continua ed invalidante sintomatologia dolorosa provocata dalla presenza di
un'artrosi femoro-tibiale post-traumatica (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
Nel
frattempo, il rapporto assicurativo è stato ripreso dalla __________.
1.2.   Con
decisione formale del 1° novembre 2001, la __________ ha dichiarato estinto il
diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliere)
a far tempo dal 1° agosto 2001 ed ha posto l'assicurata al beneficio di un'IMI
del 20%.
Per
contro, a __________ è stato negato il diritto ad una rendita di invalidità
(cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata
(cfr. doc. _), la __________, in data 30 luglio 2002, ha ribadito il contenuto
della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 24 ottobre 2002, __________, sempre patrocinata
dall'avv. __________, ha chiesto, in via principale, che a dipendenza
dell'esito degli accertamenti medici, le vengano riconosciute indennità
giornaliere corrispondenti ad una totale inabilità lavorativa con effetto
retroattivo e, in via subordinata, la condanna della __________ a versarle una
rendita di invalidità d'imprecisata entità ed un'IMI del 30% (cfr. I, p. 5).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle
proprie pretese ricorsuali:
"
(…)
L'__________
non
ha preso in
considerazione
né
i rapporti medici specialistici di chi ha in cura la
ricorrente che attestano l'esistenza di dolori persistenti dopo protesi
parziale esterna al ginocchio sinistro per gonartrosi post-traumatica con incapacità
lavorativa totale (cfr. cartella clinica dott. __________, consulti del 4
luglio 2001, 9 agosto 2001 e 12 settembre 2001),
né
il rapporto del 13
novembre 2001 della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di
__________ che ha accertato una
schweren patellofemoralen Problematik
"
che esige cure fisioterapiche per costruire la muscolatura del quadricipite e,
a medio termine, una protesi totale del ginocchio.
Queste censure costituiscono un diniego di
giustizia, tanto più che l'__________ ha atteso, senza far nulla, ben 8 mesi
per emanare la decisione su opposizione.
Infatti, il rapporto dell'Ospedale di __________
e quelli del Dott. __________, che è uno specialista riconosciuto delle
affezioni al ginocchio, sono rimasti lettera morta.
Inoltre a fondamento della sua decisione
negativa, la __________ ha posto la valutazione del Dott. __________, medico
anziano che da diversi anni non esercita più e che nei confronti della
ricorrente ha sempre manifestato una posizione preconcetta e prevenuta,
accusandola di neurosi appetitiva e asserendo l'esistenza di una "
discrepanza
enorme
" tra le lamentele e lo stato oggettivo.
Simili umorali affermazioni, a prescindere dal
fatto che sono smentite dal referto della Clinica per chirurgia ortopedica
dell'Ospedale cantonale di __________ e dal parere di tutti gli altri medici
che si sono occupati della ricorrente, non depongono per l'oggettività del
dott. __________ che, oltretutto, è il medico fiduciario dell'___________.
Non solo. Egli si è già pronunciato tre volte sul
caso della ricorrente e pertanto manca della necessaria imparzialità, senso
critico ed indipendenza di giudizio per poter eventualmente modificare le sue
precedenti prese di posizione.
Si rende quindi assolutamente
necessaria una perizia
medica
al fine di stabilire le vere condizioni di salute della ricorrente,
le conseguenze valetudinarie dell'infortunio subito il 3 aprile 1996 e dei
successivi interventi chirurgici, la necessità di ulteriori cure nonché la sua
incapacità lavorativa.
… Con un mezzuccio degno di miglior causa, la
decisione impugnata assevera che non sussiste, per mancata contestazione, la
necessità di ulteriori cure mediche, atteso che lo stato dell'arto è da
considerarsi come sufficientemente stabilizzato.
Ora si deve evidenziare che, nell'opposizione,
ove si fosse almeno presa la briga di leggerla, si dice proprio il contrario. A
pagina 2 si contestava il referto del dott. __________, evidenziando che la sua
conclusione, secondo la quale il ginocchio sinistro è stabilizzato e non
necessità più di cure, è
smentita
dal risultato della visita
specialistica del 7 novembre 2001 alla Clinica di chirurgia ortopedica
dell'Ospedale cantonale di __________.
… Il grado di menomazione dell'integrità del
ginocchio sinistro fissato in un 20% è insufficiente e non tiene conto della
grave instabilità dell'articolazione e dell'artrosi. Le tabelle emanate dalla
__________ stabiliscono per questo tipo di menomazione un tasso che va dal 20
al 30%, L'affezione di cui soffre la ricorrente e che, a medio termine,
comporterà addirittura una protesi totale si situa al livello più alto.
… La decisione impugnata non riconosce alcuna
invalidità alla ricorrente con argomenti pretestuosi e semplicistici, ignorando
che i medici curanti hanno sempre attestato un'incapacità lavorativa totale
(cfr. cartella clinica dott. __________ e certificati Dott. __________).
Ma si dirà di più. Il grado d'invalidità della
ricorrente è evidente anche se si paragona il reddito del lavoro che la
ricorrente sarebbe in grado di svolgere con quello che essa avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventata invalida.
A parte il fatto che su questo tema si è già
pronunciato codesto Tribunale (sentenza del 2 febbraio 2000, incarto n.
32.1998.00069), si deve rilevare che in un mercato equilibrato del lavoro per
personale femminile non qualificato compatibile con le limitazioni fisiche
della ricorrente, che però vanno ancora chiarite nella loro portata, i salari
nel 1995 ammontavano a fr. 24'500.--, mentre prima dell'incidente la ricorrente
percepiva fr. 35'750.-- annui. Il che comporta un grado di invalidità superiore
al 30%.
" (I)
1.4.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
III).
1.5.   In data 21
gennaio 2003, la ricorrente ha versato agli atti copia del rapporto 10 dicembre
2002 della __________ (cfr. V + allegato).
All'assicuratore
LAINF è stata concessa facoltà di presentare osservazioni in merito (cfr. VI e
VII).
1.6.   Il 18 marzo
2003, su invito del TCA, l'avv. __________ ha dichiarato che la sua patrocinata
ha deciso di sottoporsi all'operazione di protesi totale del ginocchio sinistro
(X).
1.7.   In data 20
marzo 2003, questa Corte ha interpellato il dott. __________, __________ presso
la __________, il quale è stato invitato ad esprimersi a proposito dei
probabili esiti del prospettato intervento di protesi totale del ginocchio
(cfr. XII).
La
risposta di questo sanitario è pervenuta il 4 aprile 2003 (XIII) ed è stata
immediatamente intimata alle parti per osservazioni.
La
___________ ha preso posizione il 17 aprile 2003, affermando quanto segue:
"
(…)
la scrivente rileva, in merito alla missiva 29
marzo scorso della __________, che dalla citata valutazione scaturisce come i
dolori cui soffre la signora __________ siano causati da 3 fattori distinti.
Sulla base di questa constatazione risulta
pertanto che la situazione cui si duole l'assicurata non possa essere messa in
relazione, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, con
l'infortunio subito: per questo motivo, la scrivente si riconferma con quanto
sostenuto che del resto si basa sulle diverse perizie mediche a suo tempo
eseguite." (XVI)
__________
ha, da parte sua, manifestato l'intenzione di chiedere un secondo parere medico
(cfr. XV + allegato).
1.8.   Nel corso
del mese di giugno 2003, la ricorrente ha prodotto copia di due rapporti,
datati 5, rispettivamente,13 giugno 2003, del dott. __________, __________ di
ortopedia e traumatologia presso l'Ospedale di __________ (cfr. XVIII +
allegati).
La
__________ ha avuto occasione di esprimersi al proposito (cfr. XX).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 30
luglio 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino
al 31 dicembre 2002.
2.3.   Nella
presente fattispecie, questa Corte deve, in primo luogo, esaminare se la
__________ era o meno legittimata a dichiarare estinto il diritto alle
prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° agosto 2001.
Più
concretamente, si tratta di verificare se da ulteriori provvedimenti
terapeutici ci si poteva ancora attendere un sensibile miglioramento delle
condizioni di salute di __________.
Soltanto
in caso di risposta negativa a quest'ultimo quesito, che il TCA potrebbe
pronunciarsi a proposito del diritto alle prestazioni di lunga durata (rendita
di invalidità ed indennità per menomazione all'integrità).
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
In una
sentenza dell'8 novembre 2001 nella causa F., U 134/99, il TFA ha precisato,
riferendosi ad autorevole dottrina (A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 274), che se è vero che un provvedimento medico è da ritenere
adeguato soltanto qualora possa contribuire ad un miglioramento dei disturbi
secondo un grado sufficiente di verosimiglianza, è altrettanto vero che la
sufficiente verosimiglianza è data già quando sia lecito ammettere non
sussistere solo una remota possibilità di realizzazione del miglioramento
(consid. 1b).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita di invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Dagli atti
all'inserto emerge che la decisione di ritenere stabilizzate le condizioni di
salute dell'assicurata e, quindi, di porre termine alle prestazioni di corta
durata a far tempo dal 1° agosto 2001 (cfr. doc. _), è stata presa dalla __________
fondandosi sulle risultanze della visita di controllo del 18 giugno 2001 del
dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.
Queste,
in effetti, le considerazioni espresse dal medico fiduciario a proposito dello
stato dell'arto inferiore sinistro:
"
Dal punto di vista ortopedico lo stato attuale
del ginocchio sinistro non preclude affatto la ripresa di un'attività normale
in posizione seduta nell'ambito delle attività non qualificate abitualmente
riservate alle donne, per esempio in una fabbrica. Potrebbero tuttavia
verificarsi delle difficoltà a causa dei disturbi lombari oggettivamente molto
più importanti di quelli residuali al ginocchio sinistro ed in rapporto con
delle alterazioni degenerative che non hanno nulla a che vedere con
l'infortunio del 03.03.96.
I disturbi lombari e le irradiazioni sciatalgiche
a sinistra necessitano ancora di ulteriori chiarimenti, in particolare di
radiografie oblique e funzionali del tratto lombare (instabilità L4-L5
significativa) nonché di una valutazione neurologica per verificare l'esistenza
o meno di eventuali deficit neuro-sensitivi di origine radicolare al membro
inferiore sinistro.
A quasi 8 mesi dall'artroplastica parziale lo
stato del ginocchio sinistro può venir considerato sufficientemente
stabilizzato da passare alla definizione della pratica
. Si consiglia di sospendere il versamento dell'indennità
giornaliera, di non assumere ulteriori cure e di verificare il diritto ad
un'eventuale rendita d'invalidità secondo il metodo del raffronto dei redditi
(sulla base dei dati sopraccitati e di quelli indicati nella mia prima perizia
del 02.03.98 che fanno ancora al caso).
Quanto alla menomazione d'integrità, il 20%
proposto nel precedente rapporto è ancora di attualità siccome viene riferito
allo stato dopo endoprotesi con risultato ritenuto buono.
Infine, il comportamento dell'assicurata
evidenzia una chiara ipervalutazione compatibile con una neurosi appetitiva più
o meno inconscia per cui una valutazione psichiatrica viene ritenuta indispensabile.
"
(doc. _, p.
12s. - la sottolineatura è del redattore).
Le
indicazioni fornite dal dott. __________ non hanno però trovato conferma nelle
risultanze delle consultazioni specialistiche a cui l'assicurata si è
sottoposta in seguito.
Nel corso
del mese di novembre 2001 - inviata dal proprio medico curante, dott.
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica - __________ ha consultato la
Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________.
Contrariamente
a quanto ebbe a sostenere il medico fiduciario della __________, il PD dott.
__________, responsabile del Team chirurgia del ginocchio e della spalla, ha
indicato che i dolori al ginocchio accusati dalla ricorrente trovano la loro
giustificazione in una grave problematica patello-femorale ("… bei dieser
schweren
patello-femoralen Problematik …") e lateralizzazione della
patella, in presenza di un valgo di 10°. Egli ha quindi giudicato urgente
procedere ad una ricostruzione della muscolatura del quadricipite, marcatamente
ipotrofica, e ad una conversione della protesi parziale del ginocchio in
protesi totale:
"
(…).
Wir sehen bei Frau __________ anamnestisch und klinisch
den Hinweis auf femoropatellaren Problematik bei einer valgischen Beinachse von
10°. Eine Patella baja sehen wir nicht im Vordergrund stehend. Die Schlittenprothese
lateralseitig ist regelrecht implantiert und zeigt keine Lockerungszeichen. Auffällig
ist klinischen Untersuch die ausgeprägte Muskelhypotrophie mit daraus resultierender
Insuffizienz der Stabilisierungsfunktion.
Unserer Meinung nach ist das organische Korrelat der
ventralen Knieschmerzen in einer femoropatellaren Problematik und Lateralisierung
der Patella bei einem Valgus von 10° zu sehen. Wir empfehlen dringlich den Aufbau
der Quadrizepsmuskulatur (aktiv und mit Compex-Einsatz) um einerseits die
Patella besser zu zentrieren und gleichzeitig die stabilisierende Funktion zurückzugeben.
Mittel- bzw. Langfristig sehen wir bei dieser schweren patello-femoralen Problematik
nur die Konversion zur Knie-Totalprothese. Wegen der massiven muskulären Insuffizienz
würden wir eher eine geführte Prothese empfehlen. Es hat sich in unserer Erfahrung
gezeigt, dass muskulär insuffiziente Patienten mit einer uncostrainet Prothese eher
unglücklich sind.
Mit einer Korrektur der leichten Patella baja wären
wir sehr zurückhaltend, da momentan die muskuläre Insuffizienz im Vordergrund steht
und durch die Kranalisierung diese noch verstärkt werden könnte.
"
(doc. _)
In data 9
dicembre 2002, l'assicurata è stata visitata dal dott. __________, __________
di ortopedia presso la __________, a mente del quale la sintomatologia da lei
accusata va ricondotta ad una artrosi femoro-patellare e ad una lassità anterolaterale,
in stato dopo artroplastica laterale del ginocchio. Circa il procedere
terapeutico, egli ha ritenuto medicalmente indicato sottoporre __________ ad un
intervento di protesi totale del ginocchio sinistro, al fine di migliorarne la
mobilità e la stabilità:
"
Die Patientin klagt über chronisch zunehmende
Schmerzen am vorderen Anteil des linken Kniegelenkes in Zusammenhang mit einer Femoropatellararthrose
und einer leichten anterolateralen Laxität bei St. n. lateraler unicondylärer Kniearthroplastik
2000. Diverse konservative Massnahmen wurden bereits probiert zur Verbesserung
der Situation und zur Stabilisation des Kniegelenkes (Compex). Aus unserer
Sicht kommt eine Möglichkeit zur Stabilisierung des Kniegelenkes und zur
Behandlung der retropatellären Arthrose in Frage eine Knie-TP. Bei Persistenz
der Muskelinsuffizienz könnte eine geführte Knieprothese implantiert werden.
Die Patientin leidet auch unter oberflächlichen
Schmerzen welche auch einen Einfluss auf das resultat haben werden. Wir haben
eine diagnostische Infiltration mit Xylocain 0.5% in das linke Kniegelenk durchgeführt.
Kein Erguss abpunktierbar. 30 und 60 Min. nach der diagnostischen Infiltration
merkt die Patientin eine maximale Verbesserung der Schmerzen von 30%. Die
diagnostische Infiltration hat keinen Einfluss auf die Instabilitätsschmerzen.
Mit diesen Angaben können wir sagen, dass ein
weiterer operativer Eingriff im Sinne einer Knie-TP, zur Verbesserung der
Beweglichkeit und Stabilität, indiziert ist. Zum jetzigen Zeitpunkt ist es
schwierig zu beurteilen ob postoperativ Restschmerzen bestehen werden. Sehr
wahrscheinlich wird die Patientin nicht vollständig schmerzfrei werden. Sie
wird sich den operativen Eingriff gut überlegen und mit dem Hausarzt noch
darüber sprechen.
" (V/1)
In data
20 marzo 2003, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, al quale è
stato chiesto di esprimersi a proposito dei prevedibili esiti del prospettato
intervento di protesi totale del ginocchio sinistro:
"
(…)
Dal qui accluso rapporto del 10 dicembre 2002, si
evince che lei ha finalmente proposto un intervento di protesi totale al
ginocchio sinistro.
Ai fini dell'istruttoria di causa, la invitiamo a
volere rispondere - entro il termine di
20 giorni
a contare dalla
ricezione della presente - alla seguente domanda:
-                                                                             Può
o meno confermare che l'intervento di protesi totale da lei proposto porterà,
perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, ad un
sensibile miglioramento delle condizioni di salute dell'assicurata, nel senso
che è lecito ammettere non sussistere soltanto una remota possibilità di
realizzazione di un tale miglioramento? (…)
" (XII)
Questa la
risposta fornita dal succitato sanitario il 29 marzo 2003:
"
(…)
Die obgenannte Patientin wurde am 9.12.02 in der
______________ untersucht.
Gemäss unseren klinischen und radiologischen Akten
klagt die Patientin über chronische zunehmende Beschwerden im vorderen Bereich
des linken Kniegelenkes in Zusammenhang mit einer Femoropatellararthrose und
einer anterolateralen Instabilität links.
Leider leidet die Patientin auch unter
oberflächlichen Schmerzen am linken Kniegelenk, die aus unserer Sicht nicht
sicher in Zusammenhang mit der Femoropatellararthrose und der Instabilität
stehen. Eine diagnostische Infiltration mit Xylocain 0.5% ins linke Kniegelenk
wurde durchgeführt. Nach 30 und 60 Min. spürte die Patientin eine maximale
Beschwerdebesserung von 30%. Durch die diagnostische Infiltration konnten die
oberflächlichen Knieschmerzen nicht verbessert werden. Die Infiltration hat
keinen Einfluss auf die Instabilität. Daher erwarten wir durch die vorgeschlagene
Knie-TP links keine vollständige Beschwerdebesserung. Zum Zeitpunkt vom 12/02
und wegen der gestellten Frage von Tribunale d'appello des Cantone Ticino vom
20.3.03 können wir eine Beschwerdebesserung nach der vorgeschlagenen Knie-TP
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf 30% (Ergebnis nach diagnostischer
Infiltration) erwarten und durch die gleichzeitige Stabilisierung eine
Besserung auf maximal 60% (Stabilisierung des linken Kniegelenkes durch die
vorgeschlagene Knie-TP) einschätzen.
"
(XIII)
Da
segnalare che - contrariamente a quanto preteso dalla __________ il 17 aprile
2003 (cfr. consid. 1.7) - dalla risposta fornita dal dott. __________ non è
assolutamente possibile arguire che i disturbi localizzati al ginocchio
sinistro non costituirebbero una naturale conseguenza dell'evento traumatico
assicurato, aspetto, quello eziologico, che del resto non era mai stato oggetto
di discussione.
Una
terza, ed ultima, visita specialistica ha avuto luogo il 28 maggio 2003, presso
il Reparto di ortopedia e traumatologia dell'Ospedale di __________.
Il dott.
__________, __________ del suddetto reparto, già Capo-Clinica presso la Clinica
universitaria __________, ha diagnosticato una sintomatologia da ipercompressione
del "cuscinetto" femoro-patellare in presenza di uno stato dopo
impianto di una protesi parziale con cattivo posizionamento ed allineamento
della gamba sinistra.
Dal
profilo terapeutico - analogamente a quanto fatto dal suo collega, dott.
__________ - il dott. __________ ha consigliato l'impianto di una protesi
totale del ginocchio, allo scopo di correggere l'asse e la stabilità,
rispettivamente, di migliorare la sintomatologia algica lamentata da
__________:
"
(…)
Frau __________ leidet an chronischen
invalidisierenden und zunehmenden Knieschmerzen links wegen einer
Hyperkompressionsymptomatik des femoropatellären Gleitlagers bei Status nach
Implantation einer unikompartimentaler lateraler Kniearthroplastik mit einer
Malposition und Malalignement des linken Beines. Die Patientin zeigt deutliche
Hinweise für eine Schonung des linken Beines und die Befunde sind deutlich
objektivierbar.
Als einzige Mögliche therapeutische Massnahme um
das Resultat zu verbessern, sollte die Patientin einerseits versuchen die
Quadrizepsmuskulatur wieder aufzubauen und andererseits müsste eine
Knietotalprothese implantiert werden.
Ich habe das Gefühl, dass Frau __________ so
lange sie so starke Schmerzen hat, sich die Quadrizepsmuskulatur nie
verbessert, sodass sie frühzeitig eine Knietotalprothese bekommen sollte. Es
besteht nämlich eine Malrotation auch der femoralen Komponente der Hemiprothese
und eine vermehrte laterale Überlastung des lateralen femorotibialen Gelenkes,
sodass als einzige mögliche chirurgisch-orthopädische Massnahme zur Korrektur
der Achse und der Stabilität bzw. zur Verbesserung der Schmerzen die
Implantation einer Knietotalprothese möglich ist.
(…).
In der Zwischenzeit habe ich der Patientin eine
Physiotherapieverordnung zur Kräftigung der Quadrizepsmuskulatur mit einem
geschlossenen Muskelkettensystem mitgegeben sowie eine Verordnung für ein
Compex-Gerät zur Selbsttherapie zu hause. Dieses Gerät hilft zur Stimulation
der Muskulatur. Diese Therapie sollte dreimal wöchentlich während den nächsten
sechs Wochen durchgeführt werden. Als Schmerzmittel habe ich der Patientin
Tilur 2 x 60 mg für die nächsten vier Wochen rezeptiert.
"
(XVIII, doc.
_)
Rispondendo
ad una richiesta di precisazione formulata dal patrocinatore dell'assicurata,
il dott. __________ ha dichiarato che essa deve essere considerata totalmente
inabile al lavoro (cfr. XVIII, doc. _).
2.6.   Per costante
giurisprudenza federale, ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(cfr. DTF 125 V 351 seg. = SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572).
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni
all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante,
fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro
attendibilità (cfr. DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Più in
generale, per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico
determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato
su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia
stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 p. 311 consid. 1;
RAMI 1996 p. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA del 29
settembre 1998 nella causa F., H 201/97, consid. 7d).
Determinante
dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine).
Nella
concreta evenienza, il TCA ritiene che siano date le premesse per dubitare
dell'affidabilità delle conclusioni a cui è pervenuto il dott. __________, in
definitiva, per scostarsene.
In
particolare, occorre sottolineare come l'apprezzamento del medico fiduciario dell'__________
parta da presupposti diagnostici decisamente errati, nella misura in cui egli
ha essenzialmente sostenuto che gli importanti disturbi accusati da __________
al ginocchio sinistro non correlerebbero affatto con lo
status
oggettivamente constatabile a questo medesimo livello, attribuendo finalmente
il tutto ad una, citiamo: "… chiara ipervalutazione compatibile con una
neurosi appetitiva più o meno inconscia …" (cfr. doc. _: "Esiste
una discrepanza enorme tra le lamentele e lo stato oggettivo. Da una parte
l'assicurata pretende che i disturbi alla schiena le danno poco fastidio mentre
non potrebbe quasi più camminare a causa dei dolori continui al ginocchio con
mancanza di sicurezza e frequenti cedimenti nonché tendenza al gonfiore. In
realtà il ginocchio appare del tutto calmo senza il minimo gonfiore e neanche
un ispessimento capsulare nei confronti della parte opposta mentre viene
dichiarato doloroso un po’ ovunque lo si tocca tanto da neanche poter mettere
in evidenza un fulcro doloroso particolare. Viene tutt'al più notata una
discreta instabilità antero-posteriore e laterale non osservate all'occasione
del controllo del 24.02.98" - la sottolineatura è del redattore).
Dal canto
loro, i sanitari privatamente consultati dalla ricorrente - tutti attivi presso
strutture ospedaliere d'avanguardia, specializzate nell'ortopedia,
rispettivamente, nella chirurgia ortopedica - sono invece stati in grado di
ricondurre l'invalidante sintomatologia accusata dall'assicurata ad un concreto
danno alla salute (cfr. doc. _: "Unserer Meinung nach ist das organische Korrelat
der ventralen Knieschmerzen in einer femoropatellaren Problematik und Lateralisierung
der Patella bei einem Valgus von 10° zu sehen" - la sottolineatura è
del redattore; V 1: "Die Patientin klagt über chronisch zunehmende Schmerzen
am vorderen Anteil des linken Kniegelenkes in Zusammenhang mit einer Femoropatellararthrose
und einer leichten anterolateralen Laxität bei St. n. lateraler unicondylärer
Kniearthroplastik 2000" - la sottolineatura è del redattore; XVIII, doc.
_: "Frau __________ leidet an chronischen invalidisierenden und zunehmenden
Knieschmerzen links wegen einer Hyperkompressionsymptomatik des femoropatellären
Gleitlagers bei Status nach Implantation einer unikompartimentaler lateraler Kniearthroplastik
mit einer Malposition und Malalignement des linken Beines" - la
sottolineatura è del redattore).
Ora, il
fatto che il dott. __________ non ha saputo chiarire la fattispecie da un
profilo diagnostico, ha come logica conseguenza che anche le sue indicazioni
relative, segnatamente, al procedere terapeutico e all'esigibilità lavorativa,
risultano inattendibili e, pertanto, prive di ogni valore probatorio.
Tutto ben
considerato, quindi, questa Corte ritiene di potere fondare il proprio giudizio
sulle valutazioni - sostanzialmente concordanti - espresse dai dottori PD
__________, __________ e __________ (cfr. doc. _, V 1 e XVIII, doc. _), senza
che si riveli necessario ordinare ulteriori provvedimenti istruttori.
2.7.   Per quanto
qui di interesse, i dott. __________, __________ e __________ hanno sostenuto
che la sola soluzione terapeutica ancora praticabile consiste in una
conversione della protesi parziale del ginocchio sinistro in una protesi totale
(accompagnata da adeguate misure destinate alla ricostruzione della muscolatura
del quadricipite, marcatamente ipotrofica).
Tale
provvedimento terapeutico proposto è suscettibile, secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, di migliorare in maniera sensibile le condizioni
di salute di __________, specificatamente di correggere l'instabilità esistente
a livello dell'articolazione del ginocchio sinistro, nonché di ridurre la
sintomatologia dolorosa.
A
quest'ultimo proposito, il dott. __________ - interpellato dal TCA - ha
precisato che l'intervento operatorio in questione è probabilmente idoneo a
ridurre i disturbi risentiti dall'assicurata da una misura minima del 30% ad
una misura massima (qualora fosse accompagnato da una stabilizzazione
dell'articolazione) del 60% (cfr. XIII: "… können wir eine Beschwerdebesserung
nach der vorgeschlagenen Knie-TP mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf 30% (Ergebnis
nach diagnostischer Infiltration) erwarten und durch die gleichzeitige Stabilisierung
eine Besserung auf maximal 60% (Stabilisierung des linken Kniegelenkes durch
die vorgeschlagene Knie-TP) einschätzen").
Siccome
non vi è ragione di dubitare che l'indicazione medica a sottoporsi ad un
intervento di protesi totale del ginocchio sinistro esistesse, in realtà, già
nel mese di agosto 2001 - dal momento in cui __________, già all'epoca,
presentava una problematica del tutto analoga a quella constatata in seguito -
il TCA deve concludere che la __________ ha proceduto prematuramente alla
definizione della pratica.
In altri
termini - così come fatto pertinentemente valere in sede di opposizione e, in
seguito, ricorsuale (cfr. I, p. 3 in fine: "A pagina 2 si
contestava il referto del Dott. __________, evidenziando che la sua
conclusione, secondo la quale il ginocchio sinistro é stabilizzato e non
necessita più di cure, è
smentita
dal risultato della visita
specialistica del 7 novembre 2001 alla Clinica per chirurgia ortopedica
dell'Ospedale cantonale di __________ ") - l'assicuratore LAINF convenuto
non era legittimato a considerare stabilizzato lo stato di salute della
ricorrente (esistendo ancora un significativo margine di miglioramento) e,
dunque, neppure a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta
durata a far tempo dal 1° agosto 2001.
L'impugnata
decisione su opposizione deve quindi essere annullata e gli atti retrocessi
alla __________ affinché, tenuto conto delle considerazioni che precedono,
definisca di nuovo il diritto a prestazioni dell'assicurata a contare dal 1°
agosto 2001.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto ai sensi dei considerandi
.
§    La
decisione su opposizione del 30.7.2002 è annullata.
§§ Gli
atti di causa sono retrocessi alla __________ affinché definisca nuovamente il
diritto a prestazioni dell'assicurata a partire dal 1° agosto 2001.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'assicurata l'importo di fr. 1'200.-- (IVA inclusa), a
titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti