ti_gerichte · 41.2017.1 · 2017-09-13 · it
Infortunio durante la scuola reclute. Esclusa la responsabilità ex art. 5 LAM visto che alla fine della SR e nel seguente CR non annuncia alcun danno al ginocchio. Nessuna responsabilità ex art 6 LAM perché non dato un nesso causale (non si é trattato di una distorsione al ginocchio)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2017 41.2017.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2017 41.2017.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2017 41.2017.1

Raccomandata
Incarto
n.
41.2017.1
FS
Lugano
13 settembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 aprile 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 marzo 2017 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione militare federale
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, classe 1993, nel corso
della scuola reclute svolta dal 30 giugno al 21 novembre 2014, il 22 luglio ha
subìto un trauma al ginocchio sinistro
(
cfr. la notifica del 21 ottobre
2014 sub doc. 1:
“(…) Caduta durante un esercizio nella scuola reclute e
contusione al ginocchio sinistro il 22 luglio 2014. (…)”
, il formulario del
13 aprile 2015 sub doc. 10:
“(…) Durante una corsa d’addestramento, su
terreno bagnato, sono scivolato e ho picchiato fortemente il ginocchio sinistro
su una radice sporgente. (…)”
e il verbale del 4 settembre 2015 sub doc.
31:
“(…) Il 22.07.2014 durante una corsa d’addestramento nei prati e nei
boschi nei dintorni della caserma di __________ sono scivolato sul terreno
bagnato ed ho picchiato il ginocchio sinistro su una radice che sporgeva dal
terreno. Ho accusato un forte dolore e gonfiore con ematoma ben visibile. (…)”
)
.
1.2.   Con decisione su opposizione
del 2 marzo 2017 (doc. D) la CO 1, __________, ha confermato la decisione del 9
febbraio 2016 con la quale la CO 1, __________, ha stabilito, per RI 1,
“(…)
il rifiuto di riconoscere ogni responsabilità per le affezioni “incipiente
fissurazione orizzontale del corno posteriore del menisco mediale del ginocchio
sinistro” e “lesione del fascio antero-mediale del crociato anteriore del
ginocchio sinistro” ai sensi dell’art. 6 della Legge federale
sull’Assicurazione militare (LAM) (…)”
(doc. 45).
1.3.   Contro la decisione su
opposizione l’assicurato, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato il presente ricorso
con il quale
–
sostenendo  in sostanza che
“(…) contrariamente a
quanto previsto nella decisione impugnata, il caso in oggetto va trattato
secondo i disposti dell’art. 5 della legge assicurazione militare, in quanto il
signor RI 1 ha segnalato l’infortunio nel corso del suo periodo di scuola
recluta. […] In virtù di tutto quanto precede ed allo scopo di chiarire in modo
oggettivo tutta la problematica, si chiede che l’insorgente venga sottoposto ad
una perizia atta ad accertare una eventuale lesione dei legamenti crociati
anteriori imputabile all’infortunio del 22 luglio 2014, e ciò in quanto questo
aspetto non è mai stato approfondito dal profilo medico, in particolare dal Dr.
__________. Contrariamente a quanto sostenuto dalla CO 1, il fatto che vi siano
svariati rapporti medici non dimostra che la valutazione sia stata fatta in
modo approfondito e completo così come richiesto dal paziente. Nessun rapporto
agli atti si esprime infatti in modo circostanziato sulla lesione dei legamenti
crociati. Addirittura si notano delle contraddizioni con quanto rilevato dai
medici di fiducia dei
[ndr. recte: del]
qui ricorrenti
[ndr. recte:
ricorrente]
. (…)”
(I, punti 4 e 6, pag. 8)
–
ha chiesto l’annullamento
della decisione impugnata.
Con istanza del medesimo
giorno (3 aprile 2017) l’insorgente ha postulato di essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (II).
1.4.   Con la risposta di causa la CO
1 ha chiesto di respingere il ricorso. Dei motivi si dirà, per quanto occorra,
nei considerandi.
1.5.   Con scritto del 18 maggio
2017
–
chiesta l’assunzione dei seguenti mezzi di prova:
“(…) -
certificato di visita ortopedica di data 15.03.2017 del Centro diagnostico di __________
(vedi allegato) - acquisizione della cartella clinica e quindi di tutta la
documentazione relativa all’operazione subita dal signor RI 1 in data 29 marzo
2016 presso la Clinica di __________ di __________ (…)”
(VIII)
–
l’insorgente ha osservato che
“(…) preso atto della risposta della
controparte mi preme segnalare come il mio cliente abbia sempre lamentato il
fatto che, durante la scuola reclute ha avuto l'impressione che non si volesse
mai approfondire o risolvere il caso, ma unicamente tirare a campare fino alla
fine del corso SR, così come lamenta il fatto di non aver mai avuto un medico
che parlasse italiano con il quale potersi confrontare in modo preciso e
approfondito sulle sue condizioni. Non è inoltre mai stata effettuata una
visita finale, motivo per cui non si capisce come si possa accertare le
condizioni del signor RI 1 a scuola reclute terminata. (…)”
(VIII).
Con ulteriore scritto del
7 giugno 2017, così richiesto (IX, X e XI), l’insorgente ha trasmesso al TCA la
cartella medica nonché tutta la documentazione relativa all’operazione subìta
il 29 marzo 2016 (XII e allegati doc. G/1-29).
La succitata
documentazione è stata inoltrata immediatamente alla CO 1 (XIII) che, con
lettera del 28 giugno 2017, trasmessa per conoscenza al ricorrente (XV), ha
osservato:
“(…) Ad eccezione del certificato di visita del 15.03.2017 presso
il Centro diagnostico di __________ - che il ricorrente, pur senza allegarlo,
aveva già citato nell'atto ricorsuale - dai documenti acclusi al vostro scritto
non rileviamo alcun elemento rilevante che non sia già stato accuratamente
verificato e preso di conseguenza in debita considerazione, tanto nella
decisione impugnata quanto nell'atto di risposta del 9 maggio 2017. Vale
comunque la pena di osservare che la decisione impugnata non ha fatto menzione
anche dell'operazione di ricostruzione del legamento crociato del ginocchio
sinistro effettuata sul ricorrente il 29.03.2016 dal dr __________. Non si è
tuttavia trattato di una dimenticanza. Tant'è vero che il rapporto operatorio è
infatti stato trasmesso per conoscenza anche alla convenuta (detto documento è
parte integrante dell'incarto assicurativo che la convenuta ha costituito a
nome del ricorrente). In realtà, per la convenuta, avendo dovuto rifiutare la
presa a carico della prima operazione di ricostruzione del legamento crociato
anteriore (intervento del 14.07.2015), la questione inerente l'eventuale presa
a carico della seconda operazione di ricostruzione non si è semplicemente
posta. Abbondanzialmente, si fa altresì notare che la seconda operazione di
ricostruzione del legamento crociato è stata effettuata posteriormente alla
notifica dell'atto di opposizione. Riguardo il contenuto del certificato del
15.03.2017 reso dal Centro diagnostico di __________ (F), si deve dedurre che
il suo estensore non ha né visitato il ricorrente e nemmeno si è confrontato,
in maniera esaustiva, con la documentazione medica agli atti. Pertanto, a mente
della convenuta, trattasi di un referto di insufficiente rilevanza ai fini del
giudizio. In riferimento, infine, a quanto formulato dal ricorrente con lo
scritto del 18 maggio 2017 (VIII), la convenuta osserva come il predetto non
prenda minimamente posizione sugli argomenti esposti con l'atto di risposta.
Egli si limita - peraltro inopportunamente - ad esternare il suo personale
sospetto di una supposta cattiva volontà da parte del medico di truppa militare
a voler fare piena luce, all'epoca dell'assolvimento della scuola reclute, sul
suo caso, preferendo invece
"tirare
a campare"
. (…)”
(XIV).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se a ragione la CO 1 da una parte ha escluso una propria
responsabilità ex art. 5 LAM e, dall’altra parte, ha negato ex art. 6 LAM il
diritto a prestazioni non essendo dimostrato con probabilità preponderante una
relazione delle lesioni diagnosticate oltre il termine della SR 2014
(
e meglio
la
“(…) incipiente fessurazione orrizzontale del corno posteriore del
menisco mediale. (…)”
(cfr. la “artro-risonanza magnetica del ginocchio
sinistro” del 20 maggio 2015 sub doc. 23) e la
“(…) lesione del fascio
antero-mediale del crociato anteriore. (…)”
(cfr. la risposta del 14
settembre 2015 del dr. __________ alla CO 1, __________, sub doc. 30)
)
con
il trauma contusivo del ginocchio sinistro occorso all’insorgente durante la
scuola reclute 2014.
2.2.   Giusta l’art. 5 cpv. 1 LAM,
l’assicurazione militare copre qualsiasi affezione che si manifesta ed é
annunciata o viene altrimenti accertata durante il servizio.
L'assicurazione militare
non è responsabile qualora fornisca la prova:
a.   che
l'affezione è certamente anteriore al servizio o che non ha potuto certamente
essere stata provocata durante il servizio stesso e
b.   che
detta affezione non è certamente stata né aggravata né accelerata nel suo
decorso durante il servizio.
(art. 5 cpv. 2 LAM).
L’assicurazione militare,
se fornisce la prova prevista al capoverso 2 lettera a ma non quella menzionata
al capoverso 2 lettera b, risponde dell’aggravamento dell’affezione. La prova
prevista al capoverso 2 lettera b vale anche per il calcolo dell’affezione
assicurata (art. 5 cpv. 3 LAM).
Nelle situazioni di fatto
contemplate dall’art. 5 LAM, il cui tenore è rimasto invariato a seguito
dell’entrata in vigore al 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la responsabilità
dell’assicurazione militare si fonda sul cosiddetto principio della
contemporaneità (DTF 111 V 372). La predetta disposizione legale trae infatti
dalla contemporaneità della manifestazione (e dell’annuncio o
dell’accertamento) di un’affezione con il servizio militare, la conclusione
della responsabilità dell’assicurazione. Senza tener conto di una relazione
causale, la responsabilità é, quindi, data soltanto in virtù di un mero
criterio temporale (Mäschi, Kommentar zum Bundesgesetz über di
Militärversicherung (MVG), Berna 2000, ad art. 5, pag. 83, N. 13).
Nelle eventualità previste
dall’art. 5 LAM, il nesso di causalità adeguata fra l’affezione e le influenze
subite durante il servizio militare é, secondo giurisprudenza, presunto (DTF
123 V 138, 111 V 373; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit
suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 284).
La presunzione dell’esistenza
del succitato rapporto di causalità adeguata può tuttavia venir rovesciata
fornendo la prova certa dell’assenza di un tale nesso (Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze
der Militärversicherung, Zurigo 1996, pag. 71).
Secondo il TFA, la nozione
di certezza non va compresa in un senso teorico e scientifico, bensì nella sua
accezione empirica. La prova della certezza si considera pertanto raggiunta se
é stabilito che, secondo l’esperienza medica, l’influenza di fattori legati al
servizio militare é praticamente esclusa (DTF 111 V 146, 105 V 230;
Scartazzini, op. cit., pag. 286). Ne deriva che, nella suindicata ipotesi di
cui all'
art. 5 cpv. 2 lett. b LAM
, la responsabilità
dell'assicurazione militare perdura soltanto fintanto che l'aggravamento
dell'affezione preesistente non è certamente eliminato, presupposto che è
adempiuto qualora l'assicurato raggiunga lo "status quo ante" (ossia
lo stato di salute paragonabile a quello esistente immediatamente prima
dell'infortunio) oppure lo "status quo sine" (ossia lo stato di
salute che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe sopraggiunto
anche senza l'infortunio stesso; cfr. DTF 123 V 138 consid. 3, 111 V 146
consid. 4 in initio, 105 V 230 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. inoltre
RAMI 1992 no. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti).
2.3.   L’art. l’art. 6 LAM
(anch’esso rimasto invariato a seguito dell'entrata in vigore della LPGA)
statuisce che se l'affezione è accertata solo dopo il servizio da un medico, un
dentista o un chiropratico e annunciata in seguito all'assicurazione militare,
oppure se sono invocati postumi tardivi o una ricaduta, l'assicurazione
militare risponde soltanto se, con probabilità preponderante, l'affezione è
stata causata o aggravata durante il servizio oppure soltanto se è stabilito
con probabilità preponderante che si tratta di postumi tardivi o della ricaduta
di un'affezione assicurata.
Al riguardo va fatto
presente che, conformemente alla giurisprudenza federale, si parla di ricaduta
quando una malattia, apparentemente guarita, riappare in modo tale da
richiedere cure mediche e da provocare, eventualmente, un’incapacità
lavorativa. Si tratta di postumo tardivo allorquando un’affezione, dopo un
lungo periodo, porta ad un quadro clinico o ad un’affezione completamente
diversa (DTF 123 V 138).
Affinché un'affezione
annunciata come ricaduta o come postumi tardivi di un danno assicurato sia
assunta dall’assicurazione militare dev'essere accertato con probabilità
preponderante che i disturbi si trovano in relazione causale con l'evento
assicurato (DTF 111 V 374 consid.
2b; Mäschi, op. cit., ad art.
6, N. 17 pag. 96).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio
sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
Quanto alla prova
dell’esistenza di un nesso causale tra i disturbi accusati e l'evento
assicurato essa deve essere portata dall’assicurato (
Mäschi, op.
cit., ad art. 6, N. 18 pag. 96).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze
ivi citate).
2.4.   Dagli atti, come accennato
(cfr. consid. 1.1), risulta che RI 1 il 22 luglio 2014 ha subìto un infortunio
durante lo svolgimento della scuola reclute.
Nel verbale del 4 settembre
2015 (doc. 31, da lui sottoscritto), circa l’
“Anamnesi ginocchio sinistro
durante la SR 2014”
risulta che
“(…) ho iniziato la scuola reclute il
30.06.2014 senza alcun problema al ginocchio sinistro. Il 22.07.2014 durante
una corsa d'addestramento nei prati e boschi nei dintorni della caserma di __________
sono scivolato sul terreno bagnato ed ho picchiato il ginocchio sinistro su una
radice che sporgeva dal terreno. Ho accusato forte dolore e gonfiore con
ematoma ben visibile. Testimoni: la mia sezione ed il capo sezione __________.
Sono tornato camminando in caserma ed ho applicato del ghiaccio reperito nella
cucina. Ho continuato il servizio con gli esercizi e alcuni giorni dopo ho
dovuto effettuare una marcia di 10 km nella quale sono stato aiutato da alcuni
camerati che mi hanno portato l'equipaggiamento. l dolori al ginocchio sinistro
non passavano ed il 29.07.2015 mi sono recato in infermeria. Il giorno stesso
il medico di truppa ha disposto una radiografia all'ospedale della __________ a
__________. Sono ritornato dal medico militare il quale mi ha rilasciato delle
dispense per le marce e altre attività fisiche. Ho quindi continuato il servizio
con le dispense e con varie visite in infermeria per la problematica del
ginocchio sinistro. Finché su mia insistenza il medico militare ha ordinato una
risonanza magnetica il 27.08.2014 all'ospedale di __________. Ho ancora
continuato il servizio con le dispense fino al termine della SR il 21.11.2014. Nel
servizio svolto a __________ sono seguite ulteriori 2-3 visite in infermeria
con svolgimento di un ciclo di fisioterapia presso un fisioterapista civile.
(…)”
(doc. 31).
Il dr. __________, nella
“valutazione
medico - assicurativa”
del 21 ottobre 2015 (doc. 37) ha rilevato:
“(…) SR
svolta regolarmente, anche se con dispense, dal 30.06 al 21.11.2014. 22.07.2014:
durante una corsa d'addestramento è scivolato, picchiando il ginocchio sinistro
su una radice sporgente dal terreno ed accusando dolore e gonfiore. Tornato in
caserma ha applicato del ghiaccio. Nei giorni seguenti ha svolto una marcia di
10 km nella quale è stato aiutato dai camerati con il porto dell'equipaggiamento.
Visto che i dolori non passavano si è recato in infermeria, è stata richiesta
una radiografia, negativa per fratture. Ha quindi continuato il servizio con
dispense. Persistendo i disturbi, è stata disposta una RM del ginocchio
sinistro. 27.08.2014: MRI nativa del ginocchio sinistro, indicazione: sospetta
lesione del menisco mediale. L'esame non evidenzia alcuna lesione, sia
meniscale sia dei legamenti crociati sia dei legamenti collaterali. È stato poi
svolto un ciclo di fisioterapia sempre in servizio (…)”
(doc. 37, pag. 2).
In effetti il dr. __________,
medico presso il servizio di radiologia dell’ospedale intercantonale di la __________,
nel rapporto del 29 luglio 2014 ha attestato:
“(…)
Reinsegnements cliniques
Trauma di tibia proximal gauche il y a une semaine avec persistance de
douleurs. Suspicion de fracture.
Genou gauche du 29.07.2014
Résultat
Pas de fracture visualisée.
Pas d’épanchement intra-articulaire. (…)”
(doc. 8) e il dr. __________, medico presso il medesimo servizio, nel rapporto
del 27 agosto 2014 ha attestato:
“(…)
Reinsegnements
cliniques
Suspicion de lésion du
ménisque interne.
IRM genou gauche du 27.08.2014
Technique
Protocole IRM genou standar.
Résultat
Liquide articulaire en
quantité physiologique. Systhème extenseur sp. Rotule en place, bien centrée
avec une rotule à facette interne courte e sagittalisée. Compartiment interne:
ligament collatéral interne sp. Ménisque interne sp. Compartiment externe:
ménisque externe et ligament collatéral externe sp. Compartiment intermédiaire:
LCA e LCP sp.
Conclusion
IRM du genou gauche sans lésion décelée.
(…)”
(doc. 7).
Anche il dr. __________,
FMH in radiologia medica, nella valutazione dell’8 agosto 2016 ha certificato:
“(…)
RM ginocchio sinistro del 27.08.2014
Rivalutazione del 08.08.2016
Referto:
Regolare intensità di segnale del midollo osseo dei capi
articolari. Cartilagini femoro-tibiali e retro rotulee conservate. Non
versamento articolare Legamenti collaterali: intatti Tendine quadricipite:
intatto Tendine patellare: intatto e regolare Corpo di Hoffa s.p. Bicipite s.p.
Semitendinosi s.p.
Conclusioni:
Risonanza magnetica del ginocchio
sinistro regolare. Non lesioni osteo-cartilaginee, meniscali o legamentarie.
(…)”
(doc. 58).
RI 1 ha quindi svolto un
corso di ripetizione nei mesi di gennaio e febbraio 2015. Dal succitato verbale
del 4 settembre 2016 emerge infatti che
“(…) ho svolto il corso di
ripetizione dal 21.01.2015 al 10.02.2015. Sul libretto di servizio risulta a __________
ma eravamo stazionati ad __________. All'entrata in servizio non mi è stato
detto chi necessitasse della visita sanitaria d'entrata o non è stato da me
compreso per la mia difficoltà a capire il tedesco. I dolori erano sempre
presenti e sotto sforzo sono aumentati. Ho svolto prevalentemente servizio in
ufficio e beneficiando di vari congedi per frequentare la Scuola __________ a __________
ho potuto portare a termine il CR il 10.02.2015. (…)”
(doc. 31).
Il dr. __________, nella
“valutazione
medico - assicurativa”
del 21 ottobre 2015 (doc. 37), ha puntualizzato che
“(…)
nel frattempo in gennaio-febbraio 2015 l'assicurato ha svolto un ulteriore
corso di ripetizione, non si è annunciato alla VSE e non ha riportato ulteriori
infortuni. Riferisce che i dolori erano sempre presenti e sotto sforzo sono
aumentati. Ha però svolto prevalentemente servizio in ufficio. L'AM ha chiesto
eventuali annunci alla cassa malattia e all'assicurazione infortuni, che hanno
risposto negativamente per affezioni agli arti inferiori annunciate loro. (…)”
(doc. 37, pag. 3).
In seguito RI 1, il 27
febbraio 2015, ha consultato il dr. __________, FMH in chirurgia e
traumatologia ortopedica e medico presso la clinica ortopedica __________ di __________,
il quale, nel rapporto del 1. marzo 2015
–
indicato il motivo della
consultazione:
“(…)
Selbstzuweisung zur Einholung
einer Zweitmeinung (…)”
, poste le seguenti
diagnosi:
“(…) Chronische femoropatellare Schmerzen links und Knieschmerzen
links bei/mit - St. n. Sturz mit Kontusion des linken Knies am 22.07.2014
während des Militärdienstes.
Senkfüsse bds. (…)”
(doc. 2) e
descritta l’anamnesi
–
si è così espresso:
“(…)
Befunde
21-jähriger Patient, 175
cm gross, 68 kg schwer. Barfussgang mit Senkfüssen beidseits. Physiologische
Beinachse. Beckengradstand. Inklination mit Finger-Boden-Abstand von 20 cm,
Aufrichtung ohne Kletterphänomen, Reklination indolent. Hüfte frei beweglich
und indolent. Linkes Knie: Unauffällige Konturen. Tibiaplateau mit
minimaler Druckdolenz. Keine Schwellung, keine Rötung, keine Prellmarken. Kein
Erguss. Flexion/Extension 135-0-0 º ohne Endphasenschmerzen. Keine Instabilität
medial bei 0 und 30 º, keine Instabilität sagittal und lateral. Patellar glide
normal, Patellar tilt normal. Keine Patellaverschiebeschmerzen. Minimale
Schmerzen beim Varussstress mit Flexion und Rotationsbewegungen. Keine reinen
Varusstressschmerzen.
Radiologie
Beide Knie a.p. stehend, seitlich 30
º, Patella tangential sowie Rosenbergaufnahme vom 27.08.2014:
Altersentsprechende ossäre Befunde, normales femorotibiales Gelenkkompartiment,
medial symmetrisch. Gute Zentrierung der Patella. Keine Dysplasie. MRI Knie
links vom 27.08 2014: Keine Hinweise für eine frische Knochenmarkskontusion
im Bereiche des medialen Tibiaplateaus. Keine Hinweise für eine Kontusion des
medialen Seitenbandes. Leichte Kontusion an der Meniskusbasis (DD
lntramuralläsion), kein Erguss. Keine intraartikuläre Bandläsion.
Beurteilung
und Procedere
Der Patient leidet an chronischen Knieschmerzen links, gemäss
Angaben des Patienten seit dem Ereignis im Juli 14. Aufgrund der
kernspintomographischen Befunde vom August 2014 bestehen keine Hinweise, dass
damals eine schwere Verletzung des linken Knies eingetreten wäre. Das Tibiaplateau,
das mediale Seitenband und der mediale Femurkondylus zeigen auf den T1 - und
T2-gewichteten Sequenzen auf den MRT-Aufnahmen vom 27.08.2014 keine Hinweise
für eine Knochenmarkskontusion, bzw Markraumödem, so dass es damals
wahrscheinlich zu keiner schweren Verletzung gekommen ist. Zur genauen
Bilanzierung der jetzigen Verhältnisse und zur Abklärung einer evt.
zusätzlichen femoropatellaren Schmerzsymptomatik, welche nicht auf das
Unfallereignis vom Juli 14 zurückzuführen ist, werden wir eine Arthro-MRI
Untersuchung des linken Knies durchführen und danach den Patienten noch einmal
reevaluieren.
(…)”
(doc. 2).
Su richiesta del dr. __________,
responsabile del servizio di chirurgia dell’Arto superiore dell’ospedale italiano,
il 20 maggio 2015 è stata eseguita una
“artro risonanza magnetica del
ginocchio sinistro”
. Il dr. __________, medico caposervizio di radiologia
dell’Ospedale __________ di __________, nel relativo referto radiologico si è
così espresso:
“(…)
Indicazioni
- sospetta lesione legamento crociato
ginocchio sinistro
Referto
Esame eseguito con sequenze T1 e T2 pesate,
anche con soppressione del grasso e dopo infiltrazione di mezzo di contrasto
paramagnetico. Non evidenti alterazioni dell'intensità di segnale di significato
traumatico recente a carico delle strutture muscolo-scheletriche nel campo
d'esame. Minima distensione liquida della borsa mucosa infra-patellare
sottotendinea. Minima disomogeneità dell'intensità di segnale di legamento
patellare all'inserzione rotulea con associata lieve imbibizione del tessuto
adiposo di Hoffa. Non evidenti lesioni capsulo-ligamentarie, cartilaginee o
meniscali. Incipiente fissurazione orizzontale del corno posteriore del menisco
mediale. Non altri rilievi significativi. (…)”
(doc. 23). Sempre il dr. __________,
con lettera del 22 maggio 2015, ha chiesto al dr. __________ una consultazione
specialistica indicando che
“(…) il paziente riferisce di un trauma
contusivo/distorsivo il 22.07.2014 al ginocchio sinistro. Da allora il paziente
presenta dolore e soprattutto difficoltà di accosciamento. È stata richiesta
un’artro-RM del ginocchio sinistro che ha evidenziato una fessurazione del
corno posteriore del menisco interno. Pertanto ti prego di valutare il
procedere terapeutico. (…)”
(doc. 16).
Il dr. __________, FMH in
chirurgia ortopedica, nel rapporto del 27 luglio 2015 indirizzato al dr. __________,
si è così espresso:
“(…) ti ringrazio per avermi inviato il paziente sopra
menzionato che ho valutato in data 03.06.2015 e successivamente attraverso una artroscopia
diagnostica in data 14.07.2015. La mia prima supposizione era una lesione del
crociato posteriore, ma a mia sorpresa si è invece presentata una lesione del
fascio antero-mediale del crociato anteriore. Il paziente però in sede di
artroscopia aveva già deciso di effettuare soltanto un trattamento diagnostico.
Abbiamo per tanto fissato di effettuare durante le sue vacanze scolastiche nel
mese di ottobre una Augmentation del crociato anteriore in artroscopia. (…)”
(doc. 24).
Il dr. __________, nella
“valutazione
medico - assicurativa”
del 21 ottobre 2015 (doc. 37)
–
considerate le risultanze mediche
suesposte e poste le seguenti diagnosi:
“(…) 1) Trauma contusivo ginocchio
sinistro (in servizio) il 22.07.2014, con tumefazione dolorosa al ginocchio e
sospetta lesione del menisco mediale, non confermata alla RMN del ginocchio
sinistro del 27.08.2014, peraltro normale. 2) Gonalgia sinistra sotto sforzo;
difficoltà nell'accovacciamento (22.05.2015); - fissurazione del corno
posteriore del menisco interno del ginocchio sinistro (artro-RMN del ginocchio
sinistro del 20.05.2015); - lesione del fascio antero-mediale del LCA del
ginocchio sinistro (artroscopia diagnostica del 27.07.2015). (…)”
(doc. 37,
pag. 4)
–
si è così espresso:
“(…)
Le consequenze di tale evento in servizio [ndr.: si riferisce all’infortunio
del 22 luglio 2014] sono ben riassunte nella MRI nativa del ginocchio sinistro,
del 27.08.2014, che - ricordo qui - fu effettuata per una sospetta lesione
meniscale. L'esame non evidenzia alcuna lesione, sia meniscale sia dei
legamenti crociati sia dei legamenti collaterali. Il signor RI 1 ha
riannunciato i suoi disturbi in febbraio 2015, recandosi in visita dal dr. med.
__________ presso la clinica __________ di __________: nel suo rapporto il dr.
med. __________ parla di dolori cronici femoro-patellari a sinistra su / con
contusione al ginocchio sinistro il 22.07.2014 durante il servizio militare. Il
paziente lamentava dolori al ginocchio sinistro sotto carico e a riposo stando
a Iungo seduto. Nelle conclusioni il dr. __________ escludeva che i dolori
allora presenti fossero ancora in relazione con la contusione del luglio 2014,
anche sulla base delle risultanze della RM svolta durante il servizio il
27.08.2014, che - ricordo ancora - non aveva evidenziato alcuna lesione dei
legamenti crociati. Inoltre il paziente clinicamente presentava una
sintomatologia clinica riferibile a problemi meniscali e / o cartilaginei, che
ritroviamo nell'indicazione dell'artro-MRI del ginocchio sinistro, poi
effettuata il 20.05.2015. Da notare anche l'incongruenza tra il referto della
citata artro-RMN del ginocchio sinistro del 22.05.2015: incipiente fissurazione
del corno posteriore del menisco mediale, la sospetta diagnosi clinica posta
dal dr. med. __________ in occasione della sua visita del 03.06.2015: sospetta
lesione del legamento crociato posteriore ed infine la diagnosi artroscopica
del 27.07.2015: lesione del fascio antero-mediale del LCA (sic!). (…)”
(doc. 37, pagg. 4-5).
2.5.   Questo Tribunale
–
viste le succitate risultanze (cfr.
consid. 2.4) e ritenuto anche che il dr. __________, interpellato dall’avv. __________
(cfr. doc. 56), nella
“nota per gli atti”
del 13 giugno 2016 ha
dichiarato:
“(…) In data odierna, l'avvocato signor __________ mi ha
richiesto delle informazioni complementari ed ulteriori chiarimenti nell'ambito
di un colloquio durato circa 30 min. che abbiamo avuto nella sede dell'AM
presso il BCB. Abbiamo rivisto assieme la mia valutazione medico-assicurativa
del 21.10.2015 che ho confermato integralmente e l'avvocato ha potuto
ulteriormente osservare quanto è necessario sapere del caso, a mio parere molto
chiaro nella sua causalità con il servizio militare. L'evento infortunistico
avuto durante lo svolgimento della SR 2014 da parte del signor RI 1 infatti non
ha comportato alcun danno al suo ginocchio sinistro e la scuola reclute potè
essere conclusa regolarmente: questo è quanto gli atti dicono e comprovano.
(…)”
(doc. 56)
–
deve
innanzitutto concludere che a ragione la CO 1 non ha applicato l’art. 5 LAM.
Va al riguardo ricordato
che, secondo costante giurisprudenza federale, ai r
apporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 351).
L’art. 83 LAM regola
l’obbligo di notificazione dell’avente diritto. Secondo il cpv. 1
“
al momento della visita sanitaria di entrata, durante il servizio e
alla fine del medesimo, l'assicurato è tenuto a notificare al medico di truppa
o del corso qualsiasi affezione di cui ha conoscenza. Se la notificazione non
può essere fatta al medico di truppa o del corso, l'assicurato deve notificare
l'affezione a un superiore, all'attenzione del medico di truppa o del corso. Se
l'assicurato disattende tali obblighi senza un motivo sufficiente,
l'assicurazione militare risponde soltanto se, con probabilità preponderante,
l'affezione è stata causata o aggravata durante il servizio (art. 6)”
. Ai sensi del cpv. 2
“dopo il servizio, l'assicurato deve
notificare ogni affezione connessa con il servizio a un medico, un dentista o
un chiropratico. Fintanto che non ha ricevuto questa notificazione,
l'assicurazione militare non è tenuta ad entrare nel merito di una domanda”
.
Ora, viste le succitate
risultanze mediche (cfr. consid. 2.4) e ribadito che il dr. __________ nella
succitata nota del 13 luglio 2016 ha evidenziato come
“(…) l'evento
infortunistico avuto durante lo svolgimento della SR 2014 da parte del signor RI
1 infatti non ha comportato alcun danno al suo ginocchio sinistro e la scuola
reclute potè essere conclusa regolarmente: questo è quanto gli atti dicono e
comprovano. (…)”
(doc. 56), l’insorgente, in ossequio a quanto stabilito
dall’art. 83 cpv. 1 LAM, avrebbe dovuto annunciare alla fine della scuola
reclute del 2014 e/o in occasione del corso di ripetizione del 2015 l’affezione
al ginocchio sinistro.
Non avendolo fatto (dagli
atti risulta che sia alla fine della scuola reclute del 2014 che durante il
corso di ripetizione del 2015 egli non ha notificato alcun disturbo) questo
Tribunale deve pertanto concludere che egli ha violato l’obbligo di notificazione
ai sensi dell’art. 83 cpv. 1 LAM e che pertanto l’assicurazione militare
risponde solo se, ai sensi dell’art. 6 LAM, con probabilità preponderante
l’affezione è stata causata durante il servizio.
Va qui infatti ricordato
che la responsabilità dell’assicurazione militare ex art. 5 LAM si fonda sul
cosiddetto principio della contemporaneità (cfr. consid. 2.2).
In questo senso a ragione la
CO 1 ha addotto che
“(…) il fatto che un assicurato abbia annunciato di
essere rimasto vittima di un infortunio durante Ia sua scuola reclute non ha
quale conseguenza che l'assicurazione qui convenuta debba automaticamente
trattare il caso, sempre e comunque, secondo i disposti dell'art. 5 LAM.
Intanto occorre rilevare che il ricorrente, durante la scuola reclute, il
22.07.2014 ha riportato una contusione al ginocchio sinistro, la quale ha
cagionato una tumefazione dolorosa con sospetta lesione del menisco mediale.
Naturalmente, il disturbo in questione venne, a quel momento, rettamente
assunto dalla convenuta secondo i disposti di cui all'art. 5 LAM. Tra gennaio e
febbraio del 2015, il ricorrente svolse poi un corso di ripetizione, durante il
quale egli non annunciò più alcun disturbo. Tornato in vita civile, il
ricorrente si recò in visita presso il dr __________, a __________ (clinica __________),
e fu solo a seguito di quella visita che un problema al ginocchio sinistro fu
nuovamente annunciato alla convenuta. Stando al referto redatto dal dr __________,
il quale aveva rilevato come il paziente lamentasse dolori al ginocchio sotto
carico e a riposo stando a lungo seduto, il nuovo annuncio fu correlato a
dolori cronici femoro-patellari. Giova qui ricordare che, secondo l'art. 83
cpv. 1 LAM, al momento della visita sanitaria di entrata, durante il servizio e
alla fine del medesimo, l'assicurato è tenuto a notificare al medico di truppa
o del corso qualsiasi affezione di cui ha conoscenza. Se la notificazione non può
essere fatta al medico di truppa o del corso, l'assicurato deve notificare
l'affezione a un superiore, all'attenzione del medico di truppa o del corso. Se
l'assicurato disattende tali obblighi senza un motivo sufficiente,
l'assicurazione militare risponde soltanto se, con probabilità preponderante,
l'affezione è stata causata o aggravata durante il servizio (art. 6 LAM). In
ispecie, si fa notare che la problematica annunciata dal ricorrente dopo la
visita presso il dr __________ non è sovrapponibile, visti gli esiti della
visita presso il dr __________, con l'affezione che è stata rilevata dopo la
contusione al ginocchio sinistro avvenuta il 22.07.2014 durante la scuola
reclute. Già solo per questo motivo, la convenuta non poteva trattare il caso riannunciato
a fine febbraio 2015 che secondo i disposti di cui all'art. 6 LAM. Tenuto poi
conto, da un lato, che le risultanze della risonanza magnetica del 27.8.2014
così come dell'arto-risonanza del 20.05.2015 non hanno mostrato alcuna lesione
ai legamenti del ginocchio sinistro e, d'altro lato, che durante il corso di
ripetizione svolto nell'inverno 2015 il ricorrente non ha annunciato alcuna
affezione, è ancor a maggior ragione che il riannuncio ha dovuto essere
trattato secondo i dettami dell'art. 6 LAM. (…)”
(VI, punto Ad 4/5.).
Va qui ancora rilevato che
dal verbale del 4 settembre 2015, circa il corso di ripetizione del 2015, risulta
che RI 1 ha dichiarato che
“(…) all’entrata in servizio non mi è stato detto
chi necessitasse la visita sanitaria d’entrata o non è stato da me compreso per
le mie difficoltà a capire il tedesco. I dolori erano sempre presenti e sotto
sforzo sono aumentati. Ho svolto prevalentemente servizio in ufficio e
beneficiando di vari congedi per frequentare la Scuola __________ a __________
ho potuto portare a termine il CR il 10.02.2015. (…)”
(doc. 31). Quanto
addotto dall’insorgente non configura un motivo sufficiente atto a giustificare
la violazione dell’obbligo di notificazione ai sensi dell’art. 83 cpv. 1 LAM.
Infatti, così come durante la scuola reclute egli è stato in grado di esprimere
i propri dolori al ginocchio sinistro ottenedo anche degli accertamenti medici
–
“(…) I dolori al ginocchio sinistro non passavano ed il 29.07.2015 [ndr.
recte: 2014] mi sono recato in infermeria. Il giorno stesso il medico di truppa
ha disposto una radiografia all'ospedale della __________ a __________. Sono
ritornato dal medico militare il quale mi ha rilasciato delle dispense per le
marce e altre attività fisiche. Ho quindi continuato il servizio con le
dispense e con varie visite in infermeria per la problematica del ginocchio
sinistro. Finché su mia insistenza il medico militare ha ordinato una risonanza
magnetica il 27.08.2014 all'ospedale di __________. Ho ancora continuato il
servizio con le dispense fino al termine della SR il 21.11.2014. Nel servizio
svolto a __________ sono seguite ulteriori 2-3 visite in infermeria con
svolgimento di un ciclo di fisioterapia presso un fisioterapista civile. (…)”
(doc. 31)
–
questo Tribunale ritiene che (se non già alla fine della
scuola reclute) l’insorgente doveva notificare sin dall’inizio del corso di
ripetizione del 2015 l’esistenza di eventuali disturbi ancora presenti al ginocchio
sinistro.
Stante tutto quanto
precede è dunque a torto che l’insorgente pretende, per il solo fatto di aver
segnalato l’infortunio durante la scuola reclute, che al suo caso venga
applicato l’art. 5 LAM (cfr. consid. 1.3).
2.6.   Quanto ad una responsabilità
ex art. 6 LAM questo Tribunale rileva quanto segue.
Nell’ambito dell’art. 6
LAM, come accennato (cfr. consid. 2.3), la prova dell’esistenza di un nesso
causale tra i disturbi accusati e l'evento assicurato deve essere portata
dall’assicurato.
In concreto, nello scritto
del 18 maggio 2017, l’insorgente sostiene che
“(…) durante la scuola reclute
ha avuto l’impressione che non si volesse mai approfondire o risolvere il caso,
ma unicamente tirare a campare fino alla fine del corso SR, così come lamenta
il fatto di non aver mai avuto un medico che parlasse italiano con il quale
potersi confrontare in modo preciso e approfondire le sue condizioni. (…)”
(VIII).
Al riguardo va
innanzitutto evidenziato che é proprio grazie agli accertamenti svolti durante
la scuola reclute (cfr. consid. 2.4, in particolare la risonanza magnetica del
27.08.2014 sub doc. 7 confermata anche dal dr. __________ nella rivalutazione
dell’8 agosto 2016 sub doc. 58) che la CO 1 ha potuto escludere una lesione al
menisco sinistro e ai legamenti del ginocchio.
Inoltre, lo stesso dr. __________
–
interpellato personalmente dall’assicurato:
“(…) I dolori erano
sempre presenti e visto che mia madre aveva sentito parlare del Dr. __________
della Clinica __________ di __________ abblamo chiesto un appuntamento. Ho però
dovuto attendere fino al 27.02.2015 per la consultazione. Consultazione che è
durata circa 15 minuti (non effettivamente calcolati), egli ha effettuato delle
radiografie e visionato la risonanza magnetica del 27.08.2014 svolta in
servizio. II Dr. __________ mi ha riferito di svolgere eventualmente una
artro-RM per una rivalutazione del caso. Ho però disdetto l'appuntamento perché
non convinto del dr. __________. (…)”
(doc. 31)
–
nel rapporto del
1. marzo 2015, dopo aver esposto i risultati radiologici
(
in particolare
la risonanza magnetica del 27.08.2014 così descritta:
“(…)
MRI Knie links vom 27.08 2014
:
Keine Hinweise für eine frische Knochenmarkskontusion im Bereiche des medialen
Tibiaplateaus. Keine Hinweise für eine Kontusion des medialen Seitenbandes.
Leichte Kontusion an der Meniskusbasis (DD lntramuralläsion), kein Erguss. Keine
intraartikuläre Bandläsion (…)”
(doc. 2, la
seconda sottolinetura è del redattore)
)
ha concluso che
“(…) der
Patient leidet an chronischen Knieschmerzen links, gemäss Angaben des Patienten
seit dem Ereignis im Juli 14. Aufgrund der kernspintomographischen Befunde vom
August 2014 bestehen keine Hinweise, dass damals eine schwere Verletzung des
linken Knies eingetreten wäre. Das Tibiaplateau, das mediale Seitenband und
der mediale Femurkondylus zeigen auf den T1 - und T2-gewichteten Sequenzen auf
den MRT-Aufnahmen vom 27.08.2014 keine Hinweise für eine Knochenmarkskontusion,
bzw Markraumödem, so dass es damals wahrscheinlich zu keiner schweren
Verletzung gekommen ist. Zur genauen Bilanzierung der jetzigen Verhältnisse und
zur Abklärung einer evt. zusätzlichen femoropatellaren Schmerzsymptomatik,
welche nicht auf das Unfallereignis vom Juli 14 zurückzuführen ist, werden wir
eine Arthro-MRI Untersuchung des linken Knies durchführen und danach den
Patienten noch einmal reevaluieren.
(…)”
(doc. 2, la
sottolineatura è del redattore).
Al riguardo l’insorgente
non ha apportato valida documentazione medica atta a mettere in dubbio la
valutazione del dr. __________.
Il dr. __________ (che non
ha visitato l’assicurato e non si è confrontato con la valutazione del dr. __________),
nella lettera del 22 maggio 2015 indirizzata al dr. __________, ha rilevato che
“(…) è stata richiesta un’artro-RM del ginocchio sinistro che ha evidenziato
una fessurizzazione del corno posteriore del menisco interno. (…)”
(doc. 16
vedi anche il rispettivo referto radiologico del 20 maggio 2015 sub doc. 23).
Il dr. __________
–
dopo aver rettificato, su richiesta della CO 1 (vedi il relativo scambio
epistolare, doc. 26 e 30), il rapporto operatorio del 14 luglio 2015 (doc. 22)
–
,
senza confrontarsi con la valutazione del dr. __________, nella lettera del 27
luglio 2015 indirizzata al dr. __________, ha indicato che
“(…) la mia prima
supposizione era una lesione del crociato posteriore, ma a mia sorpresa si è
invece presentata una lesione del fascio antero-mediale del crociato anteriore.
Il paziente però in sede di artroscopia aveva già deciso di effettuare soltanto
un trattamento diagnostico. Abbiamo per tanto fissato di effettuare durante le
sue vacanze scolastiche nel mese di ottobre una Augmentation del crociato
anteriore in artroscopia. (…)”
(doc. 24).
Questo Tribunale, chiamato
a pronunciarsi in un caso concernente l’assicurazione infortuni e nel quale ha
negato che la lesione meniscale sarebbe stata causata da una caduta
dell’interessato, ha sviluppato la seguente considerazione:
“(…)
Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte
ritiene che gli
apprezzamenti agli atti del medico __________ dell’Y. __________, le consentano
di concludere che il danno al ginocchio destro refertato in occasione
dell’intervento artroscopico dell’11 marzo 2014 – quindi, lesione del menisco
mediale e condropatia femorale di III° – non è come tale stato causato
dall’infortunio d’inizio novembre 2013, il quale potrebbe aver tutt’al più
scatenato la sintomatologia algica. La tesi difesa dalla dott.ssa __________,
secondo la quale la contusione del ginocchio destro riportata il 9 gennaio 2014
(dalla descrizione dell’evento contenuta nel verbale d’audizione del 21 maggio
2014, risulta in effetti che l’assicurato ha battuto il ginocchio direttamente
sul fondo dello scavo – cfr. doc. 19, p. 1) non era atta a causare le lesioni
appena citate, trova una sostanziale conferma nella letteratura specialistica.
Per quanto concerne in particolare le lesioni meniscali, esse sono solitamente
causate da traumi indiretti. Il più delle volte si tratta di movimenti di
torsione con il ginocchio piegato. Quale esempio classico viene menzionata la
rottura meniscale insorta al momento di rialzarsi repentinamente dalla
posizione accovacciata (cfr. E. Baur/H. Nigst (ed.), Versicherungsmedizin, 2a
ed., p. 207 ss., J. Jerosch/J. Heisel/A.B. Imhoff (ed.), Fortbildung Orthopädie
– Traumatologie, Band 12: Knie, 2007, p. 40, www.chirurgie-toulouse.fr: “
Dans les lésions isolées du ménisque, on distingue le
mécanisme de flexion forcée associée ou non à une certaine rotation externe
forcée.
La position en flexion
forcée prolongée du genou diminue temporairement les qualités mécaniques du
ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le sujet se relève
brutalement, la corne postérieure du ménisque médial est alors comprimée entre
fémur et tibia et en même temps les insertions capsulaires le tirent vers
l'avant: le ménisque se déchire (mécanisme de relèvement après une position
accroupie prolongée).
L'autre mécanisme de survenue d'une lésion méniscale est un
mouvement de rotation externe du tibia sur un genou légèrement fléchi, pied
fixé en appui au sol. Cela favorise un conflit entre le condyle médial et la
corne postérieure du ménisque médial, responsable d'une déchirure de celui-ci.
(…).
Lors de lésions
du ligament croisé antérieur, une translation antérieure violente et soudaine
du tibia peut entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque médial
(qui normalement contribue à limiter la translation antérieure du tibia).
D'autre part, la répétition de mouvements anormaux de translation antérieure
excessive, sans forcément de nouveaux accidents d'entorse, entraîne
progressivement une rupture du ménisque médial.
Il s'agit souvent de lésions très périphériques réalisant
une désinsertion capsulo-méniscale.
“ e www.clinique-arthrose.fr, in cui
si legge tra l’altro che la rottura meniscale traumatica è sovente una rottura
verticale e mobile nel ginocchio, per contro la lacerazione meniscale
degenerativa è orizzontale oppure detta talvolta complessa con plurime mini
lacerazioni ed è talora accompagnata da un inizio di artrosi; nel caso
concreto, la RMN del 28 gennaio 2014 ha evidenziato, secondo il medico __________
[cfr. doc. 36, p. 3], una lesione del menisco mediale proprio di forma
orizzontale). In questo contesto, va pure giudicata rilevante la circostanza
che, in base alle indicazioni fornite dal primo medico curante specialista e
riferite a quanto da lui refertato a margine della prima consultazione
(febbraio 2014), X. __________ soffriva di gonalgie a destra già da circa un
anno (cfr. allegato al doc. VIII). Alla luce di quanto precede, l’insorgente
non può dunque essere seguito allorquando fa valere che la nota lesione
meniscale sarebbe stata causata dalla caduta occorsagli nel novembre 2013 (cfr.
doc. V). (…)”
(cfr. STCA 35.2015.121 del 16 agosto 2016, consid. 2.4.5).
Nella fattispecie concreta
nessun medico
–
a parte il dr. __________ che nella lettera del 22
maggio 2015, lo si ribadisce senza nemmeno averlo visto, indica che
“(…) il
paziente riferisce di un trauma contusivo/distorsivo il 22.07.2014 al ginocchio
sinistro. (…)”
(doc. 16)
–
e nemmeno l’insorgente (cfr. il consid.
1.1 e le descrizioni del trauma al ginocchio sinistro subìto il 22 luglio 2014
durante la scuola reclute) hanno indicato una distorsione del ginocchio
sinistro.
Di conseguenza, in assenza
di un trauma distorsivo del ginocchio e in analogia alla succitata
giurisprudenza, questo Tribunale deve confermare quanto addotto dalla CO 1 in
sede di risposta e meglio che:
“(…) Su peraltro gentile segnalazione del
proprio medico __________ dr __________, la convenuta rinvia codesto Lodevole
Tribunale - qualora lo ritenesse opportuno - alla lettura dei testi scientifici
seguenti : "Clinica ortopedica", di A. Mancini & C. Morlacchi, edizione
Piccin ; "Orthopädie Orthopädische Chirurgie", di A. M. Debrunner, 4.
Auflage, Verlag Hans Huber, pagina 83; ma anche "Traumatologia", di
U. Heim e J. Baltensweiler, Verduci Editore, pagine 138-139. Dal precitato
manuale "Clinica ortopedica" di A. Mancini & C. Morlacchi si
legge, a proposito delle lesioni acute da trauma distorsivo, alle pagine
309-310, quanto segue:
"Didatticamente
si può dire che i meccanismi patogenetici più frequenti sono: - sollecitazione
in valgismo a ginocchio atteggiato in flessione e tibia in rotazione esterna (trauma
in valgo-flessione-rotazione esterna: fig. 39.a): in tale evenienza si verifica
dapprima l'impegno del legamento collaterale interno (L.C.I.) e quindi quello
del punto d'angolo postero-interno (P.A.P.I. ) e del legamento crociato
anteriore (L.C.A. ); - sollecitazione in varismo, a ginocchio atteggiato in
flessione e tibia in rotazione interna (trauma in varo-flessione-rotazione
interna, fig. 309 b): in tale evenienza si verifica soprattutto la lesione del
LCA (sono traumi tipici da sport: cambio brusco di direzione, ricaduta da un
salto, etc.): - sollecitazione in valgismo, a ginocchio esteso: in questo caso
si verifica la lesione del legamento crociato posteriore (LCP) e del LCA come
del punto d'angolo postero-esterno (P.A.P.E.): Molto più rari sono quei
meccanismi che possono provocare la lesione isolata dei legamenti crociati:
così ad esempio, la retropulsione da trauma sagittale in corrispondenza della
epifisi prossimale della tibia stessa, a ginocchio atteggiato in flessione
(trauma da cruscotto), può determinare la lesione del LCP (legamento crociato
posteriore); mentre l'iperestensione forzata del ginocchio, può causare la
lesione del LCA"
.Ora, visto quanto sopra citato, mentre che una
distorsione al ginocchio del ricorrente avrebbe potuto causare una lesione al
legamento crociato anteriore, nel caso specifico, sulla scorta delle risultanze
istruttorie, nessun medico chinatosi sulla problematica al ginocchio sinistro del
ricorrente ha invece mai accennato all'eventualità che egli sarebbe appunto
rimasto vittima, il 22.07.2014, di un trauma distorsivo. E nemmeno si può
ipotizzare come qualcuno avrebbe potuto farne accenno: la descrizione della
caduta che il ricorrente ha rilasciato al medico militare rende un'idea
sufficientemente precisa di quanto accaduto durante I'infortunio.  (…)”
(VI, Ad. 2, pag. 5).
Visto tutto quanto
suesposto
–
ribadito che secondo costante giurisprudenza federale, ai r
apporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 351)
–
la valutazione
medico-assicurativa del 21 ottobre 2015 nella quale il dr. __________ (sulla
base della descrizione delle conseguenze dell’infortunio del 22 luglio 2014
riprodotte al consid. 2.4) ha concluso che
“(…) rispondendo ora alla domanda
postami dall'AM; ovvero se la lesione del fascio antero-mediale del crociato
anteriore del ginocchio sinistro sia in prevalente probabile relazione con
l'infortunio del luglio 2014, affermo che sulla base di quanto discusso nel
Capitolo 4 (Conseguenza) la lesione del fascio antero-mediale del crociato
anteriore del ginocchio sinistro è solo in possibile relazione con l'infortunio
in servizio del luglio 2014, non rappresentandone né una recidiva / ricaduta né
tantomeno un postumo tardivo, ex art. 6 LAM. (…)”
(doc. 37, punto 5) va
confermata.
Nemmeno è possibile
concludere differentemente anche avuto riguardo al referto del 15 marzo 2017
nel quale il dr. __________, del Centro diagnostico __________ e specialista in
ortopedia e traumatologia, ha attestato:
“(…) paziente non presente alla
visita. Si valutano solamente i documenti presentati. Riferito trauma contusivo
anteriore al ginocchio sn luglio 2014. La rm del 29.07.2014 e l’artro Rm del
20.05.2015 evidenziano dubbia irregolarità dell’immagine del legamento crociato
anteriore che tuttavia appare continuo. Si ricorda che la diagnosi di lesione
del legamento crociato anteriore è essenzialmente una diagnosi clinica e che
immagini di Rm possono solamente integrare la valutazione clinica. (…)”
(doc. F).
In effetti al dr. __________
non sono state sottoposte né la risonanza magnetica del 27.08.2014 (doc. 7) né
la rivalutazione della medesima effettuata dal dr. __________ l’8 agosto 2016 (doc.
58). In questo senso a ragione la CO 1, nello scritto del 28 giugno 2017, ha
evidenziato che
“(…) riguardo il contenuto del certificato del 15 marzo 2017
reso dal Centro diagnostico di __________ (F), si deve dedurre che il suo
estensore non ha né visitato il ricorrente e nemmeno si è confrontato, in
maniera esaustiva, con la documentazione medica agli atti. Pertanto, a mente
della convenuta, trattasi di un referto di insufficiente rilevanza ai fini del
giudizio. (…)”
(XIV).
È dunque a ragione che la CO
1 ha negato una propria responsabilità in base all’art. 6 LAM.
In questo senso
–
ricordato che
se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione
anticipata delle
; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; si veda pure DTF 130 II 425 consid. 2.1 pag. 429; 122 II 464
consid. 4a pag. 469; 122 III 219 consid. 3c pagg. 323-324 e 119 V 335 consid.
3c pagg. 343-344 tutte con riferimenti)
. Un tale modo di
procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.
2 Cost. (
STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010 consid. 5.4;
SVR
2001 IV Nr. 10 pag. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v.
Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c)
–
la domanda volta ad ottenere
“(…) una perizia atta ad accertare
una eventuale lesione ai legamenti crociati anteriori imputabile all’infortunio
del 22 luglio 2014, e ciò in quanto questo aspetto non è mai stato approfondito
dal profilo medico, in particolare dal Dr. __________. (…)”
(I, punto 6,
pag. 8) va respinta.
Quanto alle ulteriori
critiche sollevate, in particolare quelle riferite all’operato del dr. __________
–
a prescindere dal fatto che non sono suffragate da valida documentazione
medica e ricordato che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni
sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire
nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto
conto delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid.
5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234)
–
, questo
Tribunale rinvia a quanto rettamente osservato dalla CO 1 con la risposta e
meglio che:
“(…) Non è in alcuna maniera dimostrato che il dr __________
avrebbe "sottovalutato la situazione" per il fatto di non aver
ritenuto necessario, a detta del ricorrente, procedere alle "manovre"
da Iui descritte, le quali avrebbero a suo dire potuto individuare una lesione
del crociato anteriore del ginocchio sinistro in nesso causale prevalentemente
probabile con l'infortunio riportato durante la scuola reclute. Non solo il
medesimo si permette di criticare la durata della visita effettuata (a suo dire
troppo corta per poterla qualificare come sufficientemente approfondita) ma va
in realtà ben oltre, arrivando implicitamente ad affermare che il dr __________
avrebbe commesso una negligenza professionale nel non aver ritenuto necessario
di procedere, a quel momento, ad ulteriori esami clinici.
i.
La
convenuta contesta nel modo più assoluto che l'esperto dr __________ non
avrebbe lavorato con la perizia necessaria. Per chi voglia vedere, questo
medico ha in realtà allestito un rapporto molto dettagliato, dal cui contenuto
è ben lecito supporre che la visita medica sia stata - quale che sia
l'impressione che ne ha ricavato il ricorrente - senz'altro approfondita, in
maniera perlomeno compatibile con le necessità e le particolarità del caso. E'
comunque deprecabile che il ricorrente si permetta di contestare il fatto che
la decisione impugnata si è fondata anche sulle conclusioni rese da un esperto,
che neppure è stato incaricato dalla convenuta, bensì è stato scelto da lui
medesimo.
ii.
In secondo luogo, non è affatto vero che non esisterebbe,
agli atti, alcun referto medico che escluda una lesione ai legamenti crociati.
Sul referto inerente la risonanza magnetica del 27.8.2014 si cita testualmente:
Compartiment intermédiaire: LCA et LCP sp. (LCA = legamento crociato anteriore
e LCP= legamento crociato posteriore, ambedue sp = senza particolarità). Si
noti, peraltro, che il referto era in mano al medico di truppa e ne cita il suo
commento (vedi atti sanitari). Anche l'esperto dr. __________ smentisce
l'asserzione in parola del ricorrente. Questo medico, oltre a specificare nel
suo rapporto relativo alla visita del 27.2.2015 "Keine intraartikuläre
Bandlesion" (quindi nessuna lesione dei legamenti crociati), suggerì di effettuare
un'artro-risonanza per chiarire una eventuale sindrome dolorosa femoro-patellare
(zusätzlichen femoropatellaren Schmerzsymptomatik); sindrome tuttavia,
quest'ultima, a parer suo chiaramente non riconducibile all'evento
infortunistico del 29.7.2014.
iii.
A mente della convenuta, è altresì di
fondamentale rilevanza che il suo medico-consulente, il dr __________, non ha
mai accennato ad un'eventuale instabilità del ginocchio sinistro del ricorrente.
Idem il dr. __________ che, nel suo rapporto, ha infatti precisato: "Keine
Instabilität medial bei 0 und 30º, keine Instabilität saggital und
lateral". Ora, è risaputo che lesioni ai legamenti del ginocchio
comportano instabilità del ginocchio stesso, oltre che una sensazione del
cosiddetto "giving way", ossia di "instabilità" del ginocchio,
sotto forma di cedimenti o sensazione che il ginocchio "fuoriesca" o
non sia stabile sotto carico, ad esempio camminando o correndo. Peraltro,
questa sensazione è avvertita soggettivamente anche da pazienti oggetto di una
lesione pure solo parziale di un legamento crociato.
iv.
Poiché
applicato ad un caso come il suo, che può ben definirsi - a mente della
convenuta - sufficientemente chiaro, il ricorrente enfatizza a dismisura la
circostanza che, statisticamente, i reperti di una risonanza magnetica diano un
margine di errore del 25% (come indica il documento di cui all'allegato A).
Egli non dà abbastanza importanza all'evidenza che, in ispecie, ben tre radiologi
- il dr __________ dell'Hopital intercantonal de __________, il dr __________ e
il dr __________ - hanno chiaramente escluso ogni lesione ai legamenti. Senza dimenticare
che la convenuta, tramite le conclusioni rese dal già citato dr __________, ha
fondato il suo convincimento anche dagli esiti di un'artro-risonanza.
Nondimeno, ecco cosa si legge nel già citato lavoro di A.M.
Debrunner alla pagina 1096: "Die Magnetresonanztomographie ermöglicht eine
gute Darstellung der Kniebinnenstrukturen auf nichtinvasive Weise: Kreuzbänder,
aber auch Knorpel und Menisken, sind auf einwandfreien Bildern gut erkennbar.
Wenn die klinische Diagnose unsicher bleibt, ist das MRI der nächste Schritt in
der Abklärung.
Meist genügt er."
V.
Per quanto attiene il
rapporto operatorio della l.a artroscopia effettuata dal dr. __________ il 14.7.2015,
la convenuta rileva che esso è stato redatto in forma perlomeno contraddittoria.
Si legge infatti - fra l'altro - quanto segue: "normalità del legamento
crociato anteriore, lesione parziale del legamento crociato anteriore che
interessa a livello femorale il fascio antero-mediale". Oltretutto,
l'intervento in parola non è suffragato da video-documentazione e nemmeno da una
semplice documentazione fotografica (si fa peraltro notare che neppure il
successivo intervento di ricostruzione è sorretto da documentazione video). (…)”
(VI, Ad. 3, pagg. 5-7).
In particolare, quanto
alla censura circa la durata della visita del dr. __________
–
a parte
il fatto che con il ricorso l’insorgente ha addotto che
“(…) presso il dr. __________,
si è svolta una semplice visita di 10 minuti “(…)”
(I, pag. 5) allorquando
nel precedente verbale del 4 settembre 2015 aveva invece dichiarato una
“(…)
consultazione che è durata circa 15 minuti (non effettivamente calcolati) (…)”
(doc. 31)
–
, va qui ricordato che secondo giurisprudenza il valore
probatorio di un rapporto medico non dipende, di massima, dalla durata della
visita, quanto piuttosto dalla sua completezza e concludenza (cfr. STF
9C_1013/2008 del 23 dicembre 2009; STF I 1094/06 del 14 novembre 2007, in
RSAS/SZS 2008 pag. 393 consid. 3.1.1 con riferimenti), che nel caso concreto,
per tutto quanto sopra esposto, sono date.
2.7.
In simili
circostanze, visto tutto quanto precede, é dunque a ragione che la CO 1 ha
negato all’assicurato il diritto a prestazioni.
La decisione
impugnata va pertanto confermata e il ricorso respinto.
2.8.   L’insorgente ha chiesto di
essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria (cfr. consid. 1.3).
Ai sensi dell’art. 61
lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il
diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente
può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia
sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in
vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso
doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza
giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del
diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base
del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta
al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar, 2015, ad art. 61,
n. 173, pagg. 828-829). A norma dell’art. 3 cpv. 1 Lag, nel tenore in vigore
dal 1° gennaio 2011, l’assistenza giudiziaria si estende all’esenzione dagli
anticipi e dalle cauzioni; all’esenzione dalle tasse e spese processuali (e
all’ammissione al gratuito patrocinio). I presupposti (cumulativi) per la
concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si
trova nel bisogno e se il processo non è palesemente privo di esito positivo
(DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti, vedi anche Kieser, op.
cit., ad art. 61, n.i 176 e 177, pag. 829).
Nella presente fattispecie
non risulta soddisfatto il requisito della probabilità di esito favorevole.
Tale presupposto difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così
esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione,
rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (RAMI
1994 pag. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251). Dopo un esame
forzatamente sommario, sulla base degli atti all’inserto, la presente vertenza
appariva sin dall’inizio destinata all'insuccesso in quanto le prospettive di
esito favorevole erano considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa.
In effetti, da una parte, le valutazioni del dr. __________ escludevano che i
dolori cronici femoro-patellari a sinistra (peraltro nemmeno debitamente
annunciati ai sensi dell’art. 83 LAM) fossero ancora in relazione con la
contusione al ginocchio sinistro del 22 luglio 2014 durante la scuola reclute
e, dall’altra parte, il dr. __________ ha ritenuto che la lesione del fascio
antero-mediale del crociato anteriore del ginocchio sinistro era solo in
possibile relazione con l’infortunio in servizio del luglio 2014.
All’insorgente – a maggior ragione in quanto patrocinato da un legale – non
poteva sfuggire la necessità di produrre la necessaria e adeguata
documentazione medica atta a contestare dette conclusioni. L’insorgente si è
invece limitato sostanzialmente a far valere una sua impressione circa gli
approfondimenti medici effettuati durante la scuola reclute per approfondire o
risolvere il suo caso e non ha apportato alcuna valida documentazione
medico-specialistica atta a contraddire o a mettere in dubbio le conclusioni a
cui è giunto il dr. __________.
Ne consegue che l’istanza
di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio deve essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   La domanda di assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio è
respinta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti