ti_gerichte · 32.2007.399 · 2007-11-28 · it
TCA non può considerare corretta la decisione con la quale l'UAI ha rifiutato la richiesta di assunzione dei costi,a titolo di mezzi ausiliari,di un letto elettrico in quanto lo stato di salute dell'interessata non renderebbe necessario un tale utilizzo.Aspetto medico non sufficientemente chiarito

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2008 32.2007.399
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2008 32.2007.399
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2008 32.2007.399

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.399
cr
/DC
/
sc
Lugano
18 dicembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 21 dicembre 2007
di
RI 1
contro
la decisione del 28 novembre 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1954, precedentemente attiva quale telefonista, è stata posta al beneficio
di un quarto di rendita di invalidità dal 1° maggio 2003 al 31 luglio 2003 e di
una mezza rendita a partire dal 1° agosto
2003 in
poi (cfr. decisione del 9 giugno
2005, doc. 163/8-14).
La
correttezza di questa decisione dell’UAI è stata confermata dal TCA con
sentenza 32.2005.121 dell’11 aprile 2006 (cfr. doc. 189/29) e, successivamente,
dal TF, con sentenza I 472/06 del 21 agosto 2007 (cfr. doc. 227/1-10).
L'assicurata
beneficia inoltre di diverse prestazioni dell'assicurazione invalidità (cfr.
garanzia per un deambulatore, doc. 174-1; garanzia per modifiche architettoniche
relative ai costi di modifica del locale bagno, doc. 200-1; garanzia per
modifiche al veicolo a motore, doc. 212-1).
In data 5
settembre 2007 la ditta __________, a nome e per conto dell'assicurata, ha
presentato una richiesta all’Ufficio AI tendente ad ottenere la garanzia di
copertura dei costi, a titolo di mezzi ausiliari, di un letto elettrico,
trasmettendo un certificato medico del 4 luglio 2007 della dr.ssa __________
(doc. 221/1-2).
Esperiti gli
accertamenti medici del caso, con progetto di decisione del 18 ottobre 2007,
l’UAI ha negato l’assunzione di tali costi, ritenendo che lo stato di salute
dell’interessata non renda necessario l’utilizzo di un letto elettrico (doc.
232).
L’UAI ha poi
confermato il rifiuto di garanzia per un letto elettrico con decisione del 28
novembre 2007 (doc. A1).
1.2.   Contro la
succitata decisione amministrativa, l’assicurata ha inoltrato un tempestivo ricorso
al TCA, con il quale ha contestato il rifiuto di assunzione dei costi relativi
ad un letto elettrico, osservando:
"
(…)
Dalla documentazione inoltrata e valutata dal
medico di fiducia dr. __________ (perizia del gennaio e del settembre 2005) non
risulta sufficiente perché non mostra il peggioramento del mio stato di salute
negli ultimi due anni.
È opportuno informarvi che oltre alle difficoltà
di mobilità (menzionate dalla dr.ssa __________) sono portatrice anche di un
forte e pesante conflitto tra l’arteria e il nervo trigeminale che coinvolge
tutta la parte sinistra del capo. Spesso mi arrivano di notte queste crisi che
mi costringono a mettermi seduta sul letto, per ridurre la pulsazione violenta
dell’arteria ma senza l’aiuto del letto elettrico per me diventa molto più
doloroso e difficile tirarmi su da sola. Capita anche che quando sono in piena
crisi del trigemino e l’arteria devo dormire seduta perché non posso stare
sdraiata.
Vi assicuro, il bisogno di un letto elettrico non
è un capriccio, ma estrema necessità.
In accordo con il mio medico curante, dr.ssa __________,
è prevista prossimamente una perizia approfondita del mio stato attuale di
salute che dovrebbe fornire elementi sufficienti per una rivalutazione del
caso. Dopo la perizia seguiranno nuovi documenti.” (Doc. I)
1.3.   Nella risposta
di causa del 17 gennaio 2008, l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto dei mezzi
ausiliari richiesti dall’assicurata (letto elettrico), postulando un’integrale
reiezione della impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,
nei considerandi di diritto (IV + bis).
1.4.   In data 7
febbraio 2008 l’assicurata ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione
inerente il suo stato di salute, confermando di essere in attesa di
convocazione presso la Clinica di riabilitazione di __________ per una nuova
valutazione del caso. Ella ha ribadito che avrebbe provveduto a inviare al
Tribunale i nuovi referti medici al termine degli accertamenti (VI + B1-5).
Questi documenti sono stati trasmessi
all’amministrazione (VII), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni
scritte.
L’UAI è rimasto silente.
1.5.   In data 15
luglio 2008 la curante dell’assicurata, dr.ssa __________, ha trasmesso al TCA
nuova refertazione medica, ribadendo l’importanza per l’interessata di poter
beneficiare di un letto elettrico (VIII + C1-5).
Questi documenti sono stati trasmessi all’amministrazione
(IX), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466
consid. 1).
Dal momento
che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Oggetto
della presente vertenza è l’eventuale presa a carico da parte dell’AI, quali
mezzi ausiliari ex art. 21 LAI, dei costi legati alla consegna e all’utilizzo
di un letto elettrico
(cfr. richiesta del 3 settembre
della ditta __________, doc. 221).
2.4.   Gli
assicurati invalidi o direttamente minacciati di invalidità hanno diritto ai
provvedimenti di integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare,
conservare o avvalorare la capacità al guadagno. Per stabilire tale diritto
deve essere considerata tutta la durata del lavoro prevedibile (art. 8 cpv. 1
LAI).
Fra i
provvedimenti di integrazione concessi in virtù della LAI sono pure previsti i mezzi
ausiliari (art. 8 cpv. 2 lett. d LAI).
Questi
provvedimenti sono molto importanti in quanto eliminano rispettivamente
riducono le conseguenze del danno alla salute e sostituiscono, nell’ambito
dell’attività svolta o dell’integrazione sociale, la perdita di alcune parti o
funzioni del corpo (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3a
edizione, Berna 2003, § 36 n.1, p. 241).
2.5.   Secondo
l’art. 21 cpv. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004 (che non ha
comunque apportato alcuna modifica dal punto di vista sostanziale rispetto al
vecchio art. 21 cpv. 1 LAI; cfr. STFA I 3/04 del 28 agosto 2004, consid. 1),
l’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari, compresi in un elenco allestito dal
Consiglio federale, dei quali ha bisogno per esercitare un’attività lucrativa o
adempiere le sue mansioni consuete, per conservare o migliorare la sua capacità
al guadagno, per studiare, per imparare una professione o perfezionarsi oppure
a scopo di assuefazione funzionale. L’assicurazione sopperisce alle spese per
protesi dentarie, occhiali e sostegni plantari solo per quanto costituiscono un
complemento essenziale ai provvedimenti sanitari d’integrazione.
Il cpv. 2 della medesima disposizione precisa che l’assicurato, il quale a
causa della sua invalidità ha bisogno di apparecchi costosi per spostarsi,
stabilire contatti nel proprio ambiente o attendere alla propria persona, ha
diritto, indipendentemente dalla sua capacità al guadagno, a tali mezzi
ausiliari compresi in un elenco allestito dal Consiglio federale.
In virtù
di tale delega il Consiglio federale ha emanato l'art. 14 OAI secondo cui
l'elenco dei mezzi ausiliari da consegnare nei limiti dell'art. 21 LAI é
oggetto di un'ordinanza del Dipartimento federale dell'Interno (Ordinanza sulla
consegna di mezzi ausiliari da parte dell'assicurazione per l'invalidità, OMAI,
RS 831.232.51) che, tra l’altro, regolamenta Ia consegna di mezzi ausiliari
(lett. a).
Giusta l'art. 2 cpv. 1 OMAI il diritto alla consegna di mezzi ausiliari é
stabilito nei limiti tracciati dall'elenco allegato all'ordinanza. In
particolare l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari designati nel citato
elenco da un asterisco (*) solo se gli sono indispensabili per esercitare
un'attività lucrativa o adempiere le mansioni consuete, per studiare, per
imparare una professione, a scopo di assuefazione funzionale o per svolgere
l'attività esplicitamente citata nel numero corrispondente dell'allegato (art.
2 cpv. 2 OMAI; RCC 1992 pag. 224 consid. 1a, RCC 1990 pag. 211 consid. 2a, RCC
1989 pag. 44 consid. 2a, RCC 1985 pag. 171 consid. 2a; STCA 6 novembre
1992 in
re I.Di S., STFA 26 luglio
1993 in
re M.V.).
Il
diritto ai mezzi ausiliari si estende anche agli accessori ed agli adeguamenti
resi necessari dall’invalidità (art. 2 cpv. 3 OMAI).
La lista contenuta nell'allegato all'OMAI è esaustiva nella misura in cui
enumera le categorie dei mezzi che entrano in linea di conto. Al contrario, si
deve esaminare per ogni categoria se l'enumerazione dei diversi mezzi ausiliari
è esaustiva o semplicemente indicativa (DTF 131 V 14 consid. 3.4.2, 121 V 260
consid. 2b; 117 V 181 consid. 3b con riferimenti, 115 V 193 consid. 2b; STFA 26
luglio
1993 in
re M.V.).
Secondo la giurisprudenza, non è lecito far derivare un diritto di al mezzo
ausiliario non previsto nelle categorie elencate dall’allegato OMAI, facendo
diretto riferimento ai principi generali dell’AI, in quanto il margine di
competenza del Consiglio federale rispettivamente del Dipartimento degli
Interni nella scelta dei singoli mezzi da includere nel succitato allegato non
può essere sostituito né dall’amministrazione né dal giudice delle
assicurazioni sociali (DTF 131 V 14 consid. 3.4.2 in fine, con riferimento a
SVR IV Nr. 90).
L’allegato OMAI non sfugge comunque all’esame del giudice per quanto concerne
la costituzionalità e
la legalità. Disponendo
l’autorità esecutiva di un grande potere di apprezzamento, l’esame
del giudice si limita tuttavia ad un controllo sotto l’aspetto dell’arbitrio
(art. 9 Cost), della parità di trattamento (art. 8 cpv. 1 Cost.) o del divieto
di discriminazione (art. 8 cpv. 2 Cost) (DTF 131 V 15 consid. 3.4.2 con
riferimenti giurisprudenziali).
Inoltre,
l’art. 21 cpv. 3 LAI prescrive che i mezzi ausiliari sono forniti in proprietà
o a prestito in un tipo semplice e adeguato, che l’assicurato deve assumersi
personalmente le spese supplementari di un modello più costoso.
Secondo la giurisprudenza del TFA (DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha
diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il fine di integrazione
prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel caso di specie (DTF 110
V 102). La legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui
essa sia necessaria e sufficiente (DTF 115 V 198 consid. 4e cc e 206 consid. 4e
cc, nonché sentenze ivi citate). Inoltre, deve esistere una proporzione
ragionevole tra il successo prevedibile del provvedimento e il costo dello
stesso (DTF 110 V 102 consid. 2, 103 V 16, consid. 1b e riferimenti; cfr. anche
DTF 107 V 88 consid. 2).
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 599 e segg. (599-607).
2.6.   Alla cifra
14 dell’allegato OMAI sono indicati i “m
ezzi ausiliari
per ampliare la propria autonomia
”, i quali, non essendo contrassegnati
da un asterisco (*), sono riconosciuti anche se non servono per svolgere
un’attività lucrativa o sopperire alla mansioni concrete e quindi svolgono uno
scopo socio-riabilitativo (cfr. art. 21 cpv. 2 LAI).
Tra i
succitati mezzi ausiliari, alla cifra 14.03 sono indicati i “l
etti
azionati elettricamente (con staffa ma senza materasso e altri accessori)
”
per l’uso nell’ambito privato degli assicurati che devono
ricorrere a questo mezzo per coricarsi e per alzarsi. Consegna in prestito. Non
hanno diritto a questa prestazione gli assicurati durevolmente degenti
.
La
Circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par
l’assurance-invalidité (CMAI), valida dal 1° luglio 2006, prevede quanto segue,
quanto all’esame del diritto a prestazioni per la consegna dei mezzi ausiliari:
1059
L’AI
doit examiner l’existence des conditions du droit à la remise de moyens
auxiliaires suivantes:
-
l’utilisation d’un moyen auxiliaire doit être
indispensabile et en rapport avec l’invalidité;
-
le moyen doit répondre aux principes de simplicité
et d’adéquation;
-
la personne assurée doit être apte à utiliser le
moyen auxiliaire en question.
1060       L’OFAS
doit charger des centres d’examen autorisés ou qu’il aura désignés (selon la 2
e partie: dispositions particulières) ou des centres spécialisés (selon
la 3e partie: examens) de pratiquer les examens techniques nécessaires.
1061       En
cas de divergences de vues entre le centre d’examen et l’office AI, les deux
parties doivent en discuter ensemble avant la prise de décision.
2.7.   Nel caso in esame, l’assicurata ha motivato la richiesta di
finanziamento da parte dell’AI di un letto elettrico, producendo la relativa
attestazione medica da parte della sua curante, dr.ssa __________, specialista
in medicina generale, omeopatia classica e medicina biologica.
Nel
certificato del 4 luglio 2007, la curante ha indicato:
"
Con il presente certifico che la signora RI 1
necessita di un nuovo letto elettrico.
Diagnosi:
-
sindrome da dolore cronico con tendenza alla
fibromialgia
-
lombo-cruralgia, coccigodinia cronica,
cervicalgia, periartropatia omero-scapolare.”
(Doc. 221-2 inc. 32.2007.399)
Nelle sue
annotazioni del 12 settembre 2007, il dr. __________ del SMR, specialista FMH
in medicina interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione
dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
Mezzi ausiliari.
In data 4 luglio 2007, la dr.ssa __________
prescrive un nuovo letto elettrico.
In data 10 settembre 2007 è pervenuta una
richiesta (senza data) della dr.ssa __________ per una carrozzella manuale.
Diagnosi:
- Sindrome del dolore cronico
o
nevralgia del trigemino
o
lombo-cruralgia aspecifica
o
coccigodinia cronica
o
cervicalgia aspecifica
o
periartopatia omero-scapolare tendinopatica
destra
Il certificato della dr.ssa __________ contiene
le diagnosi (identiche a quelle poste dalla Clinica di riabilitazione di __________
nell’aprile 2004), ma non indicazioni sullo stato di salute attuale nonché gli
impedimenti e le risorse dell’assicurata.
La prescrizione della carrozzella era già oggetto
di valutazione in base ad una prescrizione del 13 giugno 2007, motivata con le
medesime diagnosi. In base alla documentazione più recente a disposizione, un
rapporto di decorso del 20 settembre 2005 dopo
la perizia SAM
del gennaio 2005, non ho identificato
un’indicazione medica per il mezzo ausiliario prescritto. All’epoca era
predominante la nevralgia del trigemino.
L’indicazione per un letto elettrico appare poco
chiara e quella per una carrozzella dubbia in quanto l’uso della carrozzella contribuirà
ulteriormente a diminuire la capacità di deambulazione, già oggetto di
riabilitazione intensa ed attiva, come per esempio presso la Clinica di
riabilitazione di __________ nel 2004.
Chiedo informazioni alla dr.ssa __________.”
(Doc. 226-1)
Rispondendo alla richiesta di precisazioni da
parte del dr. __________, con scritto del 3 ottobre 2007, la dr.ssa __________
ha osservato:
"
Conosco la paziente solamente dal 16 giugno
2005, non sono in grado di fornire indicazioni oggettive inerenti lo stato
clinico dal 2004 sino a tale data.
Negli ultimi periodi, più precisamente dal mese
di luglio del 2006, lamenta un peggioramento della capacità deambulatoria a
causa dell’aumento dei dolori.
Durante le ultime visite noto un peggioramento
della mobilità, in particolare nei cambiamenti di posizione e soprattutto nel
coricarsi (impossibile visitarla sul lettino), peggio nel passare dalla
posizione coricata a quella ortostatica, dove impiega circa 45 minuti prima di
poter camminare! Presenta mialgie diffuse, rigidità muscolare, tremori,
instabilità con perdita di equilibrio. Senza aiuto non è in grado di alzarsi.
È questo il motivo principale della richiesta di
un letto elettrico, che dovrebbe facilitare il passaggio dalla posizione supina
a quella ortostatica.” (Doc. 230-1)
Nelle sue annotazioni del 15 ottobre 2007, il dr.
__________ del SMR ha rilevato:
"
Mezzi ausiliari.
Alla domanda sull’evoluzione dello stato di
salute dell’assicurata, in modo particolare dal 2004 e l’obiettività clinica
attuale, soprattutto per quanto riguarda l’apparato locomotore, la dr.ssa __________
risponde in data 3 ottobre 2007.
La dr.ssa __________ dichiara che lo stato di
salute è peggiorato, in particolar modo
la mobilità. Lo
stato oggettivo è caratterizzato da
mialgie, rigidità muscolare, tremore e disturbi dell’equilibrio.
Nuovi elementi
oggettivi
ed
impedimenti
rispetto alla situazione già documentata dalla perizia SAM non sono descritti.
La dr.ssa __________ aggiunge che l’assicurata ci
mette 45 minuti prima di essere in grado di camminare dopo essersi alzata e che
non è in grado di alzarsi senza aiuto. Si può chiedersi a questo punto se
l’assicurata sarebbe in grado di vivere da sola nelle condizioni descritte e si
tiene presente che ancora recentemente sono state accordate le prestazioni per
adeguamenti del bagno e dell’automobile che lasciano presupporre un grado
maggiore di autonomia.
Dal punto di vista medico non si identifica
un’indicazione medica per i mezzi ausiliari richiesti.” (Doc. 231-1)
In un’annotazione per l’incarto del 5 dicembre
2007, il dr. __________ ha indicato:
"
Mezzi ausiliari.
In relazione con il rifiuto di prestare garanzia
per mezzi ausiliari (carrozzella manuale e letto elettrico) con decisione del
28 novembre 2007, l’assicurata mi ha contattato in data 27 novembre 2007
telefonicamente chiedendo di essere convocata al SMR (…).
Nella mia valutazione del 19 luglio
2007 mi
sono basato sulle constatazioni del
dr. __________ del gennaio 2005 e del dr. __________ del settembre
2005, in
base alle quali lo stato di salute
non rendeva necessario l’uso di una carrozzella.
Un peggioramento dello stato di salute non emerge
dal rapporto della dr.ssa __________ del 4 luglio 2007, il quale è limitato
all’elenco delle diagnosi (peraltro identiche a quelle riportate nel rapporto
di degenza presso la clinica di riabilitazione di __________ dell’aprile 2004).
In data 3 ottobre 2007, la dr.ssa __________
aggiunge che la capacità deambulatoria dell’assicurata è condizionata
dall’aumento della sintomatologia dolorosa, in modo particolare mialgie,
rigidità muscolare ed inoltre tremori e disturbi dell’equilibrio. Il suo
rapporto non contiene elementi oggettivi in grado di confermare un
peggioramento dello stato di salute ed un aumento degli impedimenti rispetto a
quanto constatato nella perizia SAM del gennaio 2005 (vedi anche annotazioni
del 15 ottobre 2007).” (Doc. 237-1)
2.8.   In sede
ricorsuale l’assicurata ha prodotto nuovi documenti e meglio:
-     valutazione
del 28 novembre 2007 dell’indipendenza dell’interessata, eseguita dall’ergoterapia
__________ di __________, dalla quale risulta quanto segue:
da solo
con l'aiuto di 1 persona
con mezzo ausiliario
impossi-bile
1
possibile, lenta soprattutto da una postura all'altra
no
bastone o girello
letto di cura
no
trasferimento e piccoli spostamenti
2
usa per 100m ca. 45 min.
no
bastone o girello
quasi
spostamenti medi e lunghi
3
lenta
no
rialzo WC, sedia doccia, senza gradino
no
igiene corporea
4
fatica per arrivare ai piedi, lenta
no
infilacalze, calzascarpe lungo
no
gestirsi e svestirsi
5
senza problemi, solo durante crisi del n.trigemino
fatica a masticare
no
nessuno
no
mangiare e bere
6
deve spesso cambiare postura, sedersi (2 ore x pasto)
no
padelle e stoviglie leggere
no
preparare i pasti
7
s.p.
no
no
no
comunicazio-ne
8
s.p.
no
no
no
controllo dell'ambiente circostante
9
piccole pulizie possibili (tavolo, stoviglie)
2 x settimana aiuto dom.
no
pulizia pesante (pavimen-ti, bian-cheria)
attività domestiche
10
usa macchina, difficoltà entrare e uscire
no
servosterzo, cambio autom. prev. sedile girev.
no
uso mezzi di trasporto
11
solo poche cose leggere
per la spesa pesante
macchina più bastone o girello
bibite e spesa pesante
fare acquisti
12
al momento non la svolge
attività professionale
13
limitata a casa (leggere, scrivere, TV)
uscire di sera
attività tempo libero
(Doc. A4)
-   certificato
del 19 dicembre 2007 della dr.ssa __________, del seguente tenore:
"
Con
il presente vi informo che la signora RI 1 necessita di ulteriori accertamenti
medici specifici. Al momento non posso occuparmi di questa pratica in quanto
sono assente per convalescenza fino agli inizi di gennaio.
Non appena sarò in
possesso di ulteriori documenti in merito allo stato di salute della signora RI
1, sarà mia premura inviarveli.” (Doc. A2 inc. 32.2007.399)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 14 gennaio
2008, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
"
SAM 2005:
Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
-
Algie trigeminali atipiche sin. che si trovano
all’interfaccia con un SUNCT nella cui diagnosi differenziale rientra pure una
sindrome cluster tic;
-
Fibromialgia;
-
Sindrome cervicovertebrale su parziale sinostosi
delle vertebre C5-C6 con presenza di alterazioni degenerative osteocondrotiche e
spondilosiche a carattere iperostotico a livello dei segmenti C3-C4, C4-C5,
C5-C6 con spondilartrosi e uncartrosi a questo livello;
-
Sindrome lombovertebrale su scoliosi destro
convessa della colonna al passaggio toracolombare, appiattimento della lordosi
fisiologica, alterazioni degenerative osteocondrotiche spondilosiche a livello
L3-L4, L4-L5, in minor misura L5-S1;
-
Stato dopo trauma dell’osso coccige con
lussazione dello stesso e riposizione in narcosi nel 1991.
Ritenuta abile al 50% quale telefonista o altra
attività abituale (valutazione confermata in sede di Tribunale).
Questione: diritto per letto elettrico
14.03 HVI Elektrobetten (mit Aufziehbügel,
jedoch ohne Matratze und sonstiges Zubehör)
zur Verwendung im privaten Wohnbereich für
Versicherte, die darauf angewiesen sind, um zu Bett zu gehen und aufzustehen.
Vedi presa di posizione SMR del 12.9.2007 che condivido
pienamente.
La documentazione inviata ulteriormente non apporta nuovi elementi
di rilievo che possano mettere in forse la valutazione SMR precedente.
A conferma della valutazione SMR sono da menzionare:
-   l’assicurata
guida tuttora una macchina con uso regolare dei pedali, fatto non possibile per
qualcuno che ha bisogno di una carrozzella
-   la
valutazione dell’indipendenza della ergoterapia __________ indica che
l’assicurata è tuttora in grado di svolgere tutte le attività anche se
in parte molto lentamente;
-   l’indicazione
fornita dall’assicurata quale ragione per il letto elettrico (nevralgia) non
rispecchia il requisito per la fornitura di un letto elettrico.
In conclusione, dal punto di vista medico non si può confermare la
necessità per un letto elettrico e/o per una carrozzella in presenza di un
danno alla salute prevalentemente di tipo funzionale.”
(Doc. IV/bis)
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA i seguenti ulteriori
documenti:
-  certificato
medico del 31 gennaio 2008 della dr.ssa __________, del seguente tenore:
"
Con
il presente dichiaro che la signora RI 1 è in attesa di essere convocata dalla __________
di __________ per una nuova valutazione ortopedica e neurologica.” (Doc. B1)
-  scritto
del 16 gennaio 2008, inviato dalla dr.ssa __________ alla __________ di __________,
in cui ha indicato:
"
Con la presente vorrei chiedervi di sottoporre la signora RI 1 ad una
visita medica, per un approfondimento, chiarimento della sua situazione
ortopedica e neurologica, nonché personale (indipendenza negli spostamenti,
necessità di un letto elettrico, carrozzella, …).
La paziente, che riceve una rendita AI,
ha fatto richiesta per un letto elettrico e una sedia a rotelle, entrambe le
proposte sono state rifiutate dall’AI. Per questo motivo vi chiediamo di
procedere agli approfondimenti sopramenzionati.
Anamnesi personale:
Di fatto la signora RI 1 soffre di una
sindrome del dolore cronico con tendenza alla fibromialgia su:
▪      nevralgia del trigemino;
▪      lombo-cruralgia
aspecifica con sindrome miofasciale, sindrome
delle
faccette, insufficienza lombare, decondizionamento muscolare secondario al
dolore, alterazioni degenerative a livello L3/L4 e L4/L5, turbe statiche con
deviazione scoliotica destro convessa in sede toracolombare;
▪    coccigodinia
cronica su deviazione ad angolo retto del
passaggio
sacro-coccigeo;
▪    cervicalgia
aspecifica con sindrome miofasciale, sindrome delle
faccette,
decondizionamento muscolare secondario, alterazioni degenerative con
raddrizzamento della lordosi, alterazioni spondilosiche C3/C4, blocco congenito
parziale C5/C6;
▪      periatropatia
omero-scapolare tendinopatica destra.”
(Doc. B2)
-     scritto
del 1° febbraio 2008 del signor __________ dell’ergoterapia __________ di __________:
"
Valutazione ergoterapica per l’uso del letto elettrico
Ho valutato la capacità della
paziente nel mettersi e alzarsi dal letto in data 14 dicembre 2007 al proprio
domicilio.
Generalmente, la signora RI 1 riesce
a svolgere i cambiamenti di postura solo con tanta fatica.
Perciò, sedersi sul bordo del letto e
allungare le gambe sul materasso è notevolmente facilitato quando il letto è
posizionato all’altezza adeguata. Nello stesso modo, la possibilità di alzare e
abbassare lo schienale del letto facilita il cambiamento da posizione seduta a
sdraiata e viceversa. Inoltre, per alzarsi dal letto la signora sfrutta la leva
della potenza per tenersi con una mano e per spostare con l’altra mano le
gambe.
Perciò, senza letto elettrico la
signora RI 1 non potrebbe in modo autonomo coricarsi nel senso della cifra d410
ICF e lo schienale regolabile permette di cambiare la posizione da sdraiata a
seduta e viceversa (cifra d429 ICF).
Secondo la mia valutazione il
riconoscimento di un letto elettrico è
altamente
indicato.” (Doc. B3)
-
scritto del 26 febbraio 2007, inviato all’assicurata, con il quale la
sezione della circolazione di Camorino ha trasmesso la licenza di condurre
aggiornata, comunicando che “in considerazione della verifica tecnica sostenuta
il 22 febbraio 2007, lei è autorizzata unicamente a condurre veicoli muniti di
cambio automatico” (doc. B5).
In data 15 luglio 2008 la dr.ssa __________ ha poi trasmesso al TCA
il seguente scritto:
"
In
allegato vi invio i rapporti della valutazione neurologica del dr. med. __________
del 23 maggio e il rapporto inerente la riabilitazione multidisciplinare del
dolore cronico presso la Clinica di Riabilitazione di __________, effettuata
dal 17 maggio al 7 giugno 2008.
Ho visto la paziente l’ultima volta il 14 luglio u.s. trovandola
in condizioni psicofisiche nettamente migliorate. Grazie ad una terapia
medicamentosa adeguata la nevralgia del trigemino è migliorata molto. Le crisi
vengono ancora scatenate da posizioni inadeguate, quali la posizione nel letto,
inoltre risente dei cambiamenti climatici.
Per quanto riguarda la deambulazione, noto un netto miglioramento.
Finalmente, durante il soggiorno di 3 settimane presso la clinica di __________,
si è riusciti ad instaurare una terapia riabilitativa corretta che forse in
futuro permetterà alla signora RI 1 di camminare senza ausili.
Per ulteriormente migliorare la sua qualità di vita, ritengo
importante il letto elettrico, che le permette di assumere le posizioni più
idonee per il riposo e di alzarsi dalla posizione supina in modo agevole.
Il cambiamento delle condizioni psicofisiche durante questo
periodo di riabilitazione mirata è stato notevole, ho visto rifiorire la
signora RI 1 e non ho nessun dubbio che si tratti di simulazione.
Alla luce di questi nuovi risvolti, vi sarei grata di voler
rivalutare la situazione della signora RI 1.” (Doc. VIII)
La curante ha allegato a tale scritto i seguenti referti:
-     copia
del rapporto stilato in data 21 aprile 2008 dal Pronto soccorso dell’Ospedale __________
di __________ (a firma del dr. __________, medico assistente di neurologia),
nel quale è stata posta la diagnosi di “algia facciale sinistra di origine non
chiara”, proponendo all’interessata un ricovero per rivalutare la terapia (doc.
C1).
-     certificato
medico dell’11 aprile 2008 del dr. __________, spec. FMH in neurologia, del
seguente tenore:
"
Con questo certificato, confermo che per un periodo limitato di circa 6
mesi, è indicato un letto elettrico per i problemi tipo fibromialgia importanti
con il bisogno di rimanere seduta durante le crisi di nevralgia nell’emiviso
del nervo trigemino a sinistra.
Dopo 6 mesi, questa indicazione
dovrebbe essere rivalutata, particolarmente dopo una terapia
interdisciplinare.”
(Doc. C2)
-     referto
del 23 maggio 2008, sottoscritto dal dr. __________, Primario di neurologia e
dal dr. __________, medico assistente di neurologia dell’Ospedale __________ di
__________, indirizzato al dr. __________, in cui si legge:
"
Diagnosi
1.
Probabile sindrome di SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform
headache with Conjunctival injection and Tearing) DD: nevralgia atipica del
nervo trigemino a sinistra (V1 + V2-V3)
2.
Sindrome
del dolore cronico plurifocale con:
-                   fibromialgia
-                   dolore
spondilogeno e tendomiotico su periartropatia    dell’anca sinistra
-                   sindrome
cervicobrachiale su importanti alterazioni degenerative
3.  Ipertireosi subclinica
4.       Emisindrome
sensitivo-motoria sinistra su sovraccarico funzionale
(…)
Conclusione
:
Paziente
che dagli anni 70 presenta algie facciali parossistiche a sinistra descritte
come un fortissimo bruciore come fuoco, pulsatile, a fitte, a volte “tira”,
accompagnato da lacrimazione dell’occhio sinistro e da rizzamento delle
sopracciglia e dei capelli a sinistra, della durata compresa fra pochi secondi
e 2-3 minuti. Si tratta di un dolore facciale a caratteristiche miste sia per
un SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival
injection and Tearing) che per una nevralgia del trigemino. La durata delle
crisi, che giunge a volte sino a 2 minuti, l’importanza delle manifestazioni
vegetative che non si limitano ad una tumefazione perioculare, ma comprendono
importante lacrimazione e secondo la paziente tumefazione della guancia
sinistra, la comparsa di crisi che la svegliano dal sonno, rare ma possibili di
una sindrome SUNCT e la presenza di un dolore intenso che irradia al centro
della testa, ci fanno propendere per una nevralgia di tipo SUNCT piuttosto che
per una nevralgia del trigemino. Quest’ultima abitualmente dura pochi secondi,
non è presente la notte. Si osserva invece a volte una tumefazione e
lacrimazione oculare quando si tratta della prima branca trigeminale e la
presenza di punti trigger, come in questo caso (gengiva, labbro, sopracciglio)
è possibile nelle due affezioni. Anche l’insorgenza giovanile in assenza di una
patologia del tronco è atipica per la nevralgia del trigemino.
Un
potenziamento del Lyrica 600 mg/die è stato tollerato e ha portato solo ad un
modesto beneficio. Abbiamo poi introdotto una terapia con Lamictal, che ha
portato ad un certo beneficio nei 2/3 di un gruppo di una ventina di pazienti
con la sindrome SUNCT, sindrome in principio relativamente farmaco-resistente.
Già dopo le prime dosi di 25 mg la paziente aveva notato un certo beneficio,
che come previsto si è rapidamente esaurito trattandosi di una dose
infraterapeutica. Il farmaco raggiungerà solo nelle prossime settimane la dose
terapeutica.
La RM non
ha evidenziato delle patologie della fossa posteriore messa in relazione con i
casi di SUNCT sintomatico. Quanto al conflitto neurovascolare è stato descritto
in questa sindrome ma accanto a dei conflitti omolaterali al dolore vi sono dei
casi con conflitto controlaterale e quindi il rapporto causa-effetto è dubbio.
L’indicazione
ad una decompressione microvascolare è senz’altro dubbia ed indicata solo
nell’ottica di una forma atipica di nevralgia del trigemino, ma anche in questo
caso con dei risultati meno soddisfacenti rispetto al 70%-80% del successo
nelle forme tipiche.
Attualmente
riteniamo giustificato attendere il risultato della terapia combinata con
Lyrica e Lamictal a dosi ottimali.
Abbiamo
eseguito una RM cervicale che evidenzia importanti alterazioni degenerative con
stenosi foraminale C6/C7 conflitto con la radice C7 a sinistra. In assenza di
un dolore di tipo radicolare ma “solo” di parestesie intermittenti non
handicappanti (non spiegate dall’esame elettroneurografico del nervo mediano)
non entra in considerazione una decompressione chirurgica.
Oltre a
ciò la paziente presenta da anni dei dolori generalizzati, con pregressa
diagnosi di fibromialgia, in cura, almeno sino a qualche anno fa, dal dr. __________,
reumatologo. Non abbiamo rivalutato i dolori cronici nell’ottica di
un’eventuale affezione reumatologica infiammatoria. Preghiamo i colleghi di __________
di valutare tale ipotesi durante la degenza presso di loro. Attualmente i
dolori sono predominanti a livello lombare, con riproducibilità anche alla
palpazione del gran trocantere ed in sede gluteale. Riteniamo si tratti di un
dolore spondilogeno e tendomiotico su periartropatia dell’anca. Sulle
radiografie il dr. __________, ortopedico, ha notato un piccolo osteofita
cetabolare superiore all’anca sinistra. Non vi sono segni di canale lombare
stretto o conflitti radicolari alla RM della colonna lombare. Dal punto di
vista funzionale si osserva un cammino possibile solo per tragitti medio-brevi
e con l’ausilio di un girello, mentre l’esecuzione delle scale è attualmente
impossibile a detta della paziente. È evidente un chiaro decondizionamento
fisico con marcato sovrappeso che limita ulteriormente le capacità motorie e
mette a dura prova la statica della colonna.
Trattandosi
di un problema rilevante e potenzialmente curabile, la paziente è stata
trasferita alla Clinica Riabilitativa di __________ per un programma
riabilitativo intenso.
Segnaliamo
che anche nel 2003 avevamo riscontrato un’ipertireosi subclinica che si
riconferma attualmente. Si dovrà quindi ricontrollare annualmente l’evolvere
della situazione.”
(Doc. C3)
-     rapporto,
datato 2 luglio 2008, concernente la riabilitazione multidisciplinare del
dolore cronico durante la degenza dal 17 maggio 2008 al 7 giugno 2008 presso la
Clinica di riabilitazione di __________, redatto dal dr. __________, Capo
Servizio, indirizzato al dr. __________, Primario del servizio di neurologia, del
seguente tenore:
"
Diagnosi principale
1.
disturbi
del cammino in deficit stenico e sintomatologia algica a livello del rachide
lombosacrale e cingolo pelvico maggiormente a sinistra
Diagnosi secondarie
2.
sindrome
del dolore cronico plurifocale con
3.
fibromialgia
4.
dolore
spondilogeno e tendomiotico su periartropatia dell’anca sinistra
5.
sindrome
cervicobrachiale su importanti alterazioni degenerative
6.
probabile sindrome di SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform
headache with Conjunctival injection and Tearing) DD: nevralgia atipica del
nervo trigemino a sinistra
7.
ipertensione
arteriosa trattata
8.
rizartrosi
9.
gonalgia
bilaterale
10.
atralgie alle caviglie
11.
ipertireosi subclinica
12.
esiti da tiroidectomia
parziale (1985)
13.
adiposità con BMI 33 kg/m²
Situazione e valutazione
Trattasi di paziente 54enne, nota
alla nostra clinica per precedenti ricoveri che ci viene trasferita dal Servizio
di Neurologia dell’Ospedale __________ con una triplice problematica di cui
riassumiamo nelle prossime righe.
La paziente lamenta algie facciali
parossistiche all’emicapo sinistro descritte come sensazione urente, pulsatile
e a fitte associate a lacrimazione dell’occhio e raddrizzamento delle
sopracciglia. Nel 2002 vi è nozione di un trauma da incidente stradale dove fu
investita urtando il capo dalla parte omolaterale ai sintomi. Da allora essi
sono presenti in maniera costante con andamento clinico ma aumentati di
frequenza. I vari trattamenti antalgici finora provati non hanno portato a
beneficio. Già ricoverata nel 2003 in Neurologia fu posta la diagnosi di
nevralgia trigeminale atipica. Ora è stata nuovamente rivalutata ponendo la
diagnosi di cui sopra ed iniziato un nuovo trattamento con Lamictal da
aumentare in dosaggio sec. clinica.
A complemento del quadro, la paziente
lamenta una sintomatologia dolorosa estesa e diffusa prevalentemente al rachide
assiale (sindrome panvertebrale) associata ad un dolore delle parti molli
compatibile con una fibromialgia peraltro già nota e seguita dal dr. __________.
All’esame clinico d’entrata siamo
confrontati con una paziente di costituzione picnica con atteggiamento
astenico. Si osserva un’attitudine posturale allineata con colonna rettilinea
dolente in toto alla palpazione dei processi spinosi del rachide. Bacino e
spalle allineati.
All’esame obiettivo del rachide
cervicale si apprezza una limitazione dell’articolarità di 1/3 in tutte le
direzioni di movimento, salvo in rotazione verso destra, dove la limitazione è
pari a 2/3. Le manovre vengono riferite tutte dolenti. Indice mento/sterno 2/13
cm.
Esame obiettivo del rachide toracico
mostra una ridotta articolarità di 1/3 in tutte le direzioni di movimento in
assenza di dolori evocabili.
Esame obiettivo del rachide lombare
mostra una mobilità di 1/3 in tutte le direzioni di movimento con dolori
telefasici. Indice di Schober 10/13 cm, DDS 30 cm, DDS dx/sx 50 cm bilateralmente.
Si oggettiva una diffusa dolenzia delle
parti molli con punti dolenti per fibromialgia 14/14 (meno evocabili in
intensità agli arti inferiori).
All’esame neurologico emerge una
diffusamente ridotta sensibilità all’emisoma sinistro; oggettiviamo una crisi
dolorosa con chiusura parziale dell’occhio sinistro e lacrimazione durante la
consultazione d’entrata. ROT senza particolarità ai quattro arti. Deambulazione
precauzionale con zoppia che regredisce utilizzando un girello. Posizione in talismo/equinismo
possibili. Tendenza alla perdita dell’equilibrio. Forza apparentemente
conservata ubiquitariamente.
A livello funzionale la paziente è
parzialmente dipendente dalle ADL, autonoma nei transfer e nei passaggi
posturali. Deambulazione possibile senza ausilii ma con importante zoppia a
sinistra che regredisce utilizzando un girello a 4 ruote.
S’impostava un programma
riabilitativo multidisciplinare mirato alla riduzione della sintomatologia
algica, al rinforzo stenico globale ed al miglioramento dell’equilibrio e della
fluidità durante il cammino con ausilii mediante fisioterapia individuale
attiva e passiva, ricondizionamento in palestra e piscina ed esercizi di
rilassamento sotto la supervisione di psicologi.
Quadro clinico alla dimissione
soggettivamente: la paziente è
soddisfatta della degenza. Afferma che vi è stato un buon miglioramento per
quanto riguarda la deambulazione che avviene ora sempre con l’ausilio di un
deambulatore a 4 ruote ma in maniera più sciolta e spedita. I dolori presenti
all’ammissione sono rimasti sostanzialmente gli stessi in sede cervicale e
nelle spalle, mentre sono regrediti a livello lombare. La paziente riferisce di
notare una concomitanza fra sforzi fisici ed esacerbazione della sintomatologia
lombare ed esacerbazione del senso di pesantezza a livello della gamba sinistra.
In merito all’emiviso sinistro, la signora RI 1 non ha più lamentato scariche
elettriche. Permangono saltuarie fitte dolorose, soprattutto la sera, che
regrediscono spontaneamente. Permane un’ipersensibilità a livello della
mandibola a sinistra con fitte dolorose durante l’igiene orale. La paziente si
sente più vigorosa. A sua detta non è ancora possibile salire e scendere le
scale.
Obiettivamente: la paziente
deambula con l’ausilio di un girello in sicurezza e speditamente. Camminare
senza girello è possibile solo con l’aiuto di una persona ed appare
notevolmente più difficoltoso. Indipendente nelle ADL e nei passaggi posturali
con predisposizione ambientale (alzarsi in posizione seduta dalla posizione
supina non è possibile). La paziente non è in grado di mantenere la posizione
eretta senza appoggiarsi, perde l’equilibrio con tendenza alla retropulsione.
La mobilità cervicale è limitata di 1/3 alla rotazione bilateralmente con
dolori telefasici mentre la lateroflessione è limitata di 2/3 bilateralmente
con dolori telefasici. L’indice sterno/mento è pari a 3/16 cm con dolori
telefasici all’estensione del rachide cervicale. DDS anteriore con appoggio 30 cm. 18/18 tender-points della fibromialgia positivi. Non si apprezza sinovite a mani o piedi. (…)”
(Doc. C4)
-     referto
del 30 giugno 2008, redatto dal dr. __________, Primario di Neurologia
dell’Ospedale __________, del seguente tenore:
"
Riassunto d’esame del 26.06.2008
Rivedo la paziente a due settimane di
distanza dal rientro dalla Clinica di __________ dove, con una riabilitazione
intensiva, è riuscita ad avere una marcia più fluida, ma non è riuscita ad
abbandonare il girello.
Mi dice d’avere tuttora tendenza
spiccata a dolori purificali ma di essere in grado di gestirli meglio.
I dolori all’emiviso sx sono ancora
presenti ma sono migliorati sia in intensità, che in frequenza.
Tendono a concentrarsi nella regione
del viso, sul V/ II e III e verso l’articolazione temporo-mandibolare, non
salgono più come prima verso il sommo del capo.
I dolori al viso possono essere, come
prima, provocati dal pulirsi i denti, mangiare, parlare, ma possono essere
spontanei.
La signora RI 1 mi ha telefonato una
settimana fa dicendo di essere in piena crisi vertiginosa, vertigini rotatorie,
nausea, vomito, diarrea, quasi incapacità a reggersi in piedi, non cefalee in
quel momento. La sintomatologia si è poi smussata ed è scomparsa dopo alcune
ore.
La paziente mi dice ora di avere
costantemente una tendenza spiccata a vertigini, sensazione di testa pesante,
orecchie otturate quando si corica con tronco e capo in orizzontale. Se resta a
lungo in tale posizione poi quando si rialza dal letto si sente estremamente
debole, perde espressione e se si alzasse subito cadrebbe.
La paziente mi dice anche d’avere
notato dopo il rientro da __________ di avere mani e piedi più “scivolosi”:
perde più oggetti dalle mani, i piedi le scivolano sul tappetino come
sull’acqua.
Esame
Trovo una paziente in buone
condizioni generali, senza asimmetrie del viso. Dichiara di avere una lieve asimmetria
della sensibilità dolorosa a sfavore del lato sinistro. Non ha disturbi di
coordinazione agli arti superiori ed inferiori, non deficit di sensibilità alle
mani, la sterognosia è perfettamente normale.
Niente di nuovo agli arti inferiori
rispetto alla degenza con la differenza di non aver ritrovato un segno di
Trendelenburg.
La paziente cammina con il girello in
modo rapido, elastico.
Valutazione
Prendo atto di un miglioramento
moderato ma consistente dei dolori all’emiviso sinistro.
Oltre alla Lyrica, che la paziente
prendeva già prima dell’entrata da noi, la paziente è arrivata a 175 mg di
Lamictal, 200 mg (2x100) dal 27.06.
La paziente mi chiede una
prescrizione per un letto elettrico, in modo da poter dormire con il tronco ed
il capo leggermente rialzati. Non sopporterebbe la posizione distesa per
l’insorgenza di vertigini, malessere importante, quando poi da quella posizione
si rialza soprattutto dopo esserci stata a lungo.
Ho messo la paziente in posizione in
orizzontale, ha lamentato moderate vertigini, testa pesante, ma non ho
osservato un nistagmo patologico o altri elementi in favore di una sindrome
vestibolare periferica o centrale. Ho riguardato la recente RM cerebrale con la dr. __________. Confermiamo il conflitto neurovascolare con il N.
trigemino sinistro. Non si vedono lesioni a livello cerebellare e dei nuclei
vestibolari, né anomalie lungo il decorso dei N. vestibolari e in particolare
dei loro conflitti neurovascolari.
Ho preso atto del miglioramento delle
prestazioni con gli arti inferiori, ma sono deluso dal fatto che nonostante
questo la paziente non abbia abbandonato il girello.”
(Doc. C5)
2.9.
Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione
l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti
e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto
segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.10.   Nel caso di specie, l’UAI ha
rifiutato la
presa a carico, quali mezzi ausiliari ex art. 21
LAI, dei costi legati alla consegna e all’utilizzo di un letto elettrico, in
quanto “
in base alla documentazione medica oggettiva
a disposizione, lo
stato di salute non rende necessario l’uso di un letto elettrico” (doc. A1, il
corsivo è della redattrice).
Per i motivi di seguito esposti, questo Tribunale
non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto gli
aspetti medici non sono stati chiariti in modo soddisfacente.
L’amministrazione ha fondato la sua decisione di rifiuto delle
prestazioni sulla documentazione medica agli atti e in particolare sulla
perizia pluridisciplinare del SAM del 25 febbraio 2005, nella quale i periti
hanno valutato le patologie dell’interessata e il loro influsso sulla sua
capacità lavorativa residua, stabilendo un grado di incapacità lavorativa del
50% in qualsiasi attività, a causa soprattutto della patologia neurologica, con
presenza di algie trigeminali atipiche a sinistra, associate ad una sindrome
lombovertebrale e fibromialgica (cfr. doc. 144-23).
L’assicurata ha contestato le conclusioni dell’UAI, producendo dei
certificati medici della sua curante, dr.ssa __________, la quale ha per contro
attestato, tra l’altro, la necessità per l’interessata di poter disporre di un
letto elettrico.
Il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni del 15 ottobre
2007 (doc. 231-1), pur riconoscendo che la dr.ssa __________ ha attestato un
peggioramento dello stato di salute dell’interessata, soprattutto quanto alla
mobilità, ha ritenuto che la curante non abbia apportato nuovi elementi
oggettivi ed impedimenti rispetto a quanto valutato dai medici del SAM nella
perizia del 25 febbraio 2005. Quanto alla circostanza, evidenziata dalla stessa
curante, che l’assicurata non riesce ad alzarsi senza aiuto e che impiega 45
minuti prima di essere in grado di camminare dopo essersi alzata, il dr. __________
si è limitato a chiedersi se, viste le condizioni descritte, ella è ancora in
grado di vivere da sola (doc. 231-1).
Sulla base di queste considerazioni, il dr. __________ ha quindi
concluso che “dal punto di vista medico non si identifica un’indicazione medica
per i mezzi ausiliari richiesti” (doc. 231-1).
Il TCA non può condividere queste osservazioni del medico del SMR.
A fronte infatti di un peggioramento dello stato di salute
dell’interessata, a partire dal luglio 2006, attestato dalla dr.ssa __________ nel
suo scritto del 3 ottobre 2007, confermato poi dal dr. __________ e dal dr. __________,
l’amministrazione avrebbe dovuto predisporre nuovi accertamenti medici prima di
poter decidere in merito alla attribuzione o meno dei mezzi ausiliari
richiesti, visto anche il lungo tempo trascorso (oltre due anni e mezzo)
rispetto alla precedente valutazione da parte dei medici del SAM (assicurata
esaminata nel mese di gennaio 2005), i quali si erano peraltro espressi sulla
capacità lavorativa residua dell’interessata e non sulla necessità per la
stessa di disporre di mezzi ausiliari.
P
er
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
28 novembre 2007
– quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto,
il referto della dr.ssa __________ del 3 ottobre
2007 (doc. 230) è precedente alla decisione impugnata ed è quindi rilevante ai
fini del presente giudizio.
Il
referto del dr. __________ del 2 luglio 2008 (doc. C4), quello del 30 giugno
2008 del dr. __________ (doc. C5), quello dell’11 aprile 2008 del dr. __________
(doc. C2) e lo
scritto del 1° febbraio 2008
del signor __________ (doc. B3) sono, invece, successivi alla decisione
impugnata: essi vanno tuttavia presi in considerazione, dato che i medici e
l’ergoterapista confermano quanto già indicato dalla dr.ssa __________ in
merito alla impossibilità per l’assicurata di passare dalla posizione supina a
quella ortostatica.
Pertanto,
potendo questi referti permettere di accertare lo stato di salute
dell’assicurata antecedente ai provvedimenti contestati, tali rapporti sono
rilevanti ai fini del presente giudizio. Essi sono suscettibili di mettere in
evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente le
decisioni del 28 novembre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Va sottolineato che, nel suo referto del 3 ottobre 2007, la dr.ssa
__________ ha certificato un peggioramento della mobilità dell’interessata, in
particolare per quanto concerne il cambiamento di posizione, soprattutto con
riferimento al coricarsi e al passare dalla posizione supina alla posizione
ortostatica (doc. 230-1).
A causa di tali problemi, la curante ha quindi ritenuto necessario
richiedere l’attribuzione di un letto elettrico.
La presenza di notevoli difficoltà a passare dalla posizione
sdraiata a quella seduta e viceversa, è poi stata confermata a più riprese
anche da altri medici specialisti.
L’importanza per l’assicurata di poter disporre
di un letto elettrico è stata rilevata, infatti, oltre che dalla dr.ssa __________,
anche dal dr. __________, il quale, nel suo scritto dell’11 aprile
2008, ha
osservato come fosse indicato
attribuire all’interessata
un letto elettrico, per un periodo limitato
di circa 6 mesi, a causa dei suoi importanti problemi fibromialgici, con il
bisogno di rimanere seduta durante le crisi di nevralgia nell’emiviso del nervo
trigemino a sinistra. Il dr. __________ ha poi sottolineato come occorresse
rivalutare la situazione a distanza di 6 mesi, dopo avere effettuato una
terapia interdisciplinare (doc. C2).
Anche il dr. __________, nel suo referto del 2 luglio 2008, ha evidenziato che per l’assicurata “
alzarsi in posizione seduta dalla posizione supina non
è possibile
” (doc. C4, il corsivo è della redattrice).
Lo stesso signor __________, ergoterapista, nel suo scritto del 1°
febbraio 2008, ha osservato di avere potuto valutare, presso il domicilio
dell’assicurata, la capacità dell’interessata di mettersi a letto e di alzarsi
dal letto, riscontrando notevoli difficoltà. Egli ha quindi rilevato come la
possibilità di posizionare il letto ad un’altezza adeguata, così come quella di
poter alzare ed abbassare lo schienale a seconda delle necessità, faciliti
enormemente il cambiamento di posizione (da seduta a sdraiata e viceversa),
rendendo l’assicurata autonoma nel coricarsi e nell’alzarsi dal letto. Il
signor __________ ha quindi concluso che “il riconoscimento di un letto
elettrico è altamente indicato” (doc. B3
).
Questi
certificati, che attestano i problemi dell’assicurata nel cambiamento di
posizione da sdraiata a seduta e viceversa, confermando quindi quanto
certificato dalla curante – e che possono di conseguenza, come visto in
precedenza, essere ritenuti rilevanti, anche se successivi alla decisione
impugnata - non sono stati commentati dal SMR, nonostante la possibilità
offerta a due riprese dal TCA (
cfr. doc. VII e doc. IX).
Il dr. __________
del SMR, nelle sue annotazioni del 14 gennaio 2008, allegate alla risposta di
causa dell’UAI, si è infatti limitato ad indicare che la documentazione medica
addotta dall’interessata con il ricorso non apportava nuovi elementi in grado
di sovvertire la valutazione del dr. __________ del SMR, osservando che
l’indicazione fornita dall’assicurata quale ragione per il letto elettrico
(nevralgia) non rispecchiava il requisito per la fornitura di un letto
elettrico, secondo la cifra 14.03 dell’allegato OMAI (doc. IV/bis).
Come
visto in precedenza (cfr. consid. 2.6.), alla cifra 14.03 dell’allegato OMAI
sono previsti, quali mezzi ausiliari, i l
etti azionati elettricamente,
per l’uso nell’ambito privato degli
assicurati che devono ricorrere a questo
mezzo per coricarsi e per alzarsi
.
Tuttavia, nonostante
l’indicazione, più volta addotta (dopo la risposta di causa
dell’amministrazione) sia dalla curante, dr.ssa __________, sia
dell’ergoterapista, signor __________, sia infine del dr. __________, della
impossibilità per l’interessata di potersi autonomamente coricare ed alzare,
l’UAI non ha effettuato ulteriori accertamenti al fine di verificare se effettivamente
l’assicurata debba ricorrere a degli ausilii per coricarsi ed alzarsi, né ha
spiegato i motivi per i quali non sono stati presi in considerazione gli
elementi addotti dai succitati medici.
Pertanto, stante quanto sopra esposto, il TCA ritiene che la
necessità, dal profilo medico, per l’interessata di beneficiare di un letto
elettrico debba essere oggetto di nuovi approfondimenti, così come del resto
richiesto più volte dalla dr.ssa __________ (cfr. doc. A2 e doc. VIII).
2.11.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare
generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria,
ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente
accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire gli accertamenti medici del caso volti a stabilire la
necessità o meno per l’assicurata di beneficiare di un letto elettrico.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alle prestazioni AI richieste dall'assicurata.
2.12.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 28 novembre 2007 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.11.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti