ti_gerichte · 35.2019.16 · 2019-12-04 · it
Penetrazione di uno spillo nella coscia sx. Sviluppo di dolori irradianti a tutto l'arto inferiore sx. Discussa questione oggettivazione dei disturbi denunciati. Ammessa mancata oggettivazione per i disturbi neurologici. Rinvio all'ammin. per complemento istruttorio trattandosi di quelli muscolari

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2019 35.2019.16
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2019 35.2019.16
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2019 35.2019.16

Incarto
n.
35.2019.16
mm
Lugano
4 dicembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 dicembre 2018 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 16 maggio 2017, la
ditta __________ di __________ ha comunicato alla CO 1 che la propria
dipendente RI 1, in data 4 maggio 2017, aveva riportato la puntura di un
insetto con conseguente probabile reazione allergica (doc. 1).
I sanitari del Centro __________
di __________ hanno posto la diagnosi di piccola tumefazione a livello della
porzione postero-laterale della coscia sinistra, dolente alla palpazione (doc.
2).
Il 23 maggio 2017,
l’assicurata è stata sottoposta a un intervento di rimozione di corpo estraneo
metallico ed escissione di granuloma a livello della coscia sinistra. Il corpo
estraneo è stato ritenuto compatibile con un ago (doc. 12 e doc. 19).
Il caso è stato assunto
dall’assicuratore, il quale ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.   Nel prosieguo, l’assicurata
ha lamentato una sintomatologia algica a livello della coscia sinistra con
irradiazione a tutto l’arto in questione.
Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 luglio 2018, la CO
1 ha dichiarato estinto dal 7 giugno 2018 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’evento infortunistico del maggio 2017, ritenuto che i disturbi
denunciati dall’assicurata - privi di sufficiente sostrato organico
oggettivabile - non costituirebbero una conseguenza adeguata del sinistro
appena menzionato (doc. 95).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 105), in data 10
dicembre 2018, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (doc. 110).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 28
gennaio 2019, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto venga
condannato a ripristinare le proprie prestazioni a contare dal 7 giugno 2018.
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente fa valere innanzitutto che, nel caso di specie, si
sarebbe in presenza di una “sequela organica oggettivabile (neuropatia del
nervo femoro-cutaneo laterale sx nel suo decorso distale) dimostrata dagli
esami eseguiti a più riprese dalla dr. med. __________, ciò che esclude
l’applicazione della prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme
conseguente a infortunio. Le conclusioni della dr. med. __________ sono state
peraltro valutate e confermate da un terzo specialista contattato
dall’assicurata al fine di avere un parere esterno sulle risultanze peritali
della dr. med. __________ e del dr. med. __________.”.
Nella denegata ipotesi in
cui si volesse ritenere che la nota sintomatologia non correli con un reperto
organico oggettivabile, l’assicurata sostiene che l’evento del maggio 2017 vada
classificato fra gli infortuni medio-gravi con adempimento di tre criteri di
rilievo elaborati dalla giurisprudenza federale (la durata eccezionalmente
lunga della cura medica, la diagnosi errata e la conseguente cura medica errata
che ha aggravato notevolmente gli esiti dell’infortunio e il decorso
sfavorevole della cura), donde l’esistenza di un nesso causale adeguato (doc.
I).
1.4.   Il 29 gennaio 2019, la
patrocinatrice dell’assicurata ha rettificato un’affermazione contenuta
nell’atto di ricorso (doc. II).
1.5.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.6.   Il 28 febbraio 2019, l’avv. RA
1 ha prodotto documentazione fotografica inerente la lesione riportata alla
coscia sinistra, ha chiesto l’audizione testimoniale dei neurologi dottori __________
e __________ e, infine, si è riconfermata nelle proprie allegazioni e
conclusioni (doc. VI + allegati).
L’istituto assicuratore si
è espresso in proposito il 14 marzo 2019 (doc. VIII).
1.7.   In data 2 aprile 2019, questa
Corte ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a prendere
posizione su un’affermazione contenuta nel rapporto 13 settembre 2018 della
dott.ssa __________ (doc. X).
La sua risposta è
pervenuta il 9 aprile 2019 (doc. XI).
L’assicuratore resistente
si è pronunciato in merito il 23 aprile 2019 (doc. XIII), mentre la
rappresentante della ricorrente lo ha fatto in data 26 aprile 2019 (doc. XIV).
1.8.   Il 24 maggio 2019, il TCA ha
ripreso contatto con il dott. __________, al quale è stato chiesto di precisare
se, a suo avviso, i disturbi avvertiti dall’assicurata sono da considerare
oggettivati ai sensi della giurisprudenza federale (doc. XVII).
Il neurologo in questione
ha risposto in data 29 maggio 2019 (doc. XVIII).
Alle parti è stato
concesso di formulare delle osservazioni al riguardo (doc. XX e doc. XXI).
in diritto
2.1.   L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare
estinto a contare dal 7 giugno 2018 il proprio obbligo a prestazioni dipendente
dal sinistro del maggio 2017, oppure no.
Da notare che sia con la
decisione formale (doc. 95, p. 1: “Il concetto di infortunio ai sensi
dell’articolo 4 della LPGA è soddisfatto, pertanto CO 1 ha assunto le prestazioni
legali.”) sia con quella su opposizione (doc. 110, p. 5: “…, malgrado quanto
sopra, l’assicuratore LAINF ha comunque ritenuto la presenza di un infortunio e
dunque quest’istanza rinuncia a disquisire oltre.”), l’assicuratore convenuto
ha esplicitamente riconosciuto che l’assicurata è rimasta vittima di un
infortunio ai sensi di legge. Anche per questa ragione essa ha corrisposto le
proprie prestazioni per oltre un anno.
2.2.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico,
il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe
verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato
la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se
del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante.
La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non
è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
Per contro, la
giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente
dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a
seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio,
una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni
gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in
cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento
traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio
di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di
criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
La più recente
giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica
abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei
disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici
specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici
scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di
postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un
nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012
UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della
causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non
essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a
esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra
l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il Tribunale federale ha
esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della
“psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome
l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere
alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano
potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
2.4.   Nel caso di specie, dalla
decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore resistente ha
ritenuto che la sintomatologia denunciata dall’assicurata all’arto superiore
sinistro non fosse oggettivabile, ragione per la quale, in ossequio alla
giurisprudenza federale, ha proceduto alla valutazione dell’adeguatezza del
nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non è data (cfr. doc. 110,
p. 6 s.).
La ricorrente fa invece
valere che, in concreto, “… sussiste una sequela organica oggettivabile (neuropatia
del nervo femoro-cutaneo laterale sx nel suo decorso distale) dimostrata dagli
esami eseguiti a più riprese dalla dr. med. __________, ciò che esclude
l’applicazione della prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme
conseguente a infortunio.” (doc. I, p. 7).
Chiamato a pronunciarsi al
riguardo, questo Tribunale constata che sulla questione dell’oggettivazione dei
disturbi interessanti l’arto inferiore sinistro, si sono pronunciati più
specialisti.
A margine del consulto del
24 gennaio 2018, la dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia, ha affermato
trattarsi di una “… lieve neuropatia cicatriziale di un ramo del nervo
femoro-cutaneo laterale che si associa anche ad un decondizionamento muscolare
con dolore da sovraccarico a carico del quadricipite sinistro. Ricordo che la
risonanza magnetica lombare escludeva già conflitti radicolari e in data
odierna ho eseguito anche un esame elettromiografico che non mostra alterazioni
del funzionamento del muscolo.” (doc. 58, p. 1).
Il 17 aprile 2018, l’assicurata
è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale
ha diagnosticato dei dolori di origine multifattoriale alla coscia sinistra in
esiti di estrazione di corpo estraneo con neuropatia del ramo distale del nervo
femoro-cutaneo laterale, dolore muscolare su ipotrofia da disuso del muscolo
quadricipite femorale e probabile componente somatoforme con disturbo della
percezione del dolore. Il fiduciario della CO 1 ha d’altro canto sostenuto che
“la coincidenza tra i reperti oggettivi e i disturbi soggettivi è solo
parziale. I disturbi dell’assicurata possono essere in parte spiegati dalla
neuropatia del ramo distale del nervo cutaneo femorale ed in parte da dolori
muscolari su una lieve ipotrofia del muscolo quadricipite femorale dovuta al
disuso. Il quadro clinico nel suo insieme non può però essere spiegato solo su
base organica e lascia piuttosto pensare ad una componente somatoforme con una
elaborazione alterata del sintomo somatico, favorita almeno in parte dalla
convinzione di essere stata trattata in modo non corretto, soprattutto nella
fase iniziale.”. Interrogato a proposito dell’ulteriore procedere terapeutico,
egli ha rilevato che l’assicurata stava “… effettuando fisioterapia in misura
di due sedute alla settimana, effettua inoltre esercizi per la muscolatura in
palestra ed in acqua oltre che passeggiate. L’obbiettivo dell’assicurata è di
ritrovare una normale funzionalità della gamba sx. In relazione di causalità
naturale con l’infortunio del 04.05.2017 è opportuno effettuare ancora 1-2
cicli di fisioterapia, al termine dei quali verrà probabilmente raggiunto lo
stato definitivo.”. Il dott. __________ ha infine affermato che i disturbi
residui interessanti l’arto inferiore sinistro compromettevano in parte la
capacità lavorativa, la quale non era comunque inferiore al 50% (doc. 79).
In data 7 giugno 2018 ha
avuto luogo un consulto presso il dott. __________, spec. FMH in neurologia.
Dal relativo referto, datato 8 giugno 2018, risulta la diagnosi di stato da
asportazione di corpo estraneo alla coscia posteriore sinistra con lievi
alterazioni cicatriziali anche sottocutanee residue e dolori laterali alla
coscia sinistra estesi anche alle regioni anteriori distali non spiegati da
patologia neurologica, verosimilmente in parte di origine muscolotensiva. Il
consulente dell’amministrazione ha quindi negato che vi fossero “diagnosi di
competenza neurologica riferibili all’evento del 4.05.2017: in particolare i
dolori descritti dalla paziente non sono spiegati da una patologia
neurologica.”. Al riguardo, egli ha sostenuto che ”… una lesione nervosa non
sia attualmente documentabile: l’esame elettroneurografico eseguito in dicembre
2017 ha messo in evidenza solo un reperto di dubbia rilevanza con una
asimmetria d’ampiezza del potenziale d’azione sensibile che, viste le
particolarità tecniche di questo esame e tenuto presente le considerazioni
anatomiche discusse in dettaglio più sopra, non penso che possano essere ritenute
con certezza significative.”. Valutata la situazione dal suo punto di vista
(quello neurologico), il dott. __________ ha affermato di non avere “… proposte
terapeutiche specifiche in assenza di lesioni delle strutture nervose” e di
ritenere l’insorgente “… abile al lavoro al 100% come consulente nel ramo del
commercio di prodotti tessili.” (doc. 94).
Nella cartella clinica del
10 settembre 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, ha osservato di non aver ritrovato “… alterazioni strutturali o
spiegazioni di tipo ortopedico per i disturbi della paziente se non quelle di
uno stato cicatriziale ancora sintomatico e per il quale non ho particolari
proposte terapeutiche.” Egli ha però consigliato di rinforzare la muscolatura
in quanto ancora ipotrofica (doc. 103).
Con rapporto del 13
settembre 2018, la dott.ssa __________ ha confermato la diagnosi di neuropatia
del nervo femoro-cutaneo laterale sinistro, in prima ipotesi su base
cicatriziale e secondaria a esiti di asportazione di un corpo estraneo a
livello della coscia sinistra, precisando che “altre cause dei problemi della
paziente sono state escluse da un ampio bilancio eseguito recentemente.”. In
merito al parere del dott. __________, ella ha dichiarato di concordare con
quest’ultimo nella misura in cui “… la lesione del nervo femoro-cutaneo
laterale non può spiegare il deficit di forza della paziente, quest’ultimo da
me attribuito ad un decondizionamento muscolare dovuto ad una pregressa
infezione dei tessuti molli.”. A suo avviso, però, la neuropatia del nervo
femoro-cutaneo sarebbe stata “documentata a due riprese con un esame
elettroneurografico, che ritengo un esame di routine nella pratica neurologica (ritenuto
invece “esame difficile” dal collega). Il reperto elettroneurografico è ben
riproducibile e del tutto congruo con la sintomatologia della paziente.”. Dal
profilo terapeutico, la curante specialista ha ritenuto indicato intensificare
la fisioterapia di rinforzo muscolare, abbinata a una terapia antinfiammatoria
sistemica e locale (doc. 104, p. 2 s.).
Con dettagliato apprezzamento
del 2 ottobre 2018, il dott. __________ ha preso posizione a proposito di quanto
sostenuto dalla neurologa curante, giungendo alla conclusione che nel caso di
specie non vi sono argomenti convincenti, né di tipo anatomico, né di tipo
clinico, né di tipo elettrofisiologico, a favore dell’esistenza di “reperti
indicativi di un danno delle strutture nervose” (cfr. doc. 109).
Con il ricorso è stato prodotto
un referto, datato 28 gennaio 2019, del dott. __________, spec. FMH in
neurologia, consultato privatamente dall’assicurata. In quel documento, lo
specialista ha dichiarato che, dal profilo clinico, la ricorrente presenta un
“… quadro compatibile con la presenza di un neuroma cicatriziale, con dei
dolori di tipo allodinia residuali legati verosimilmente al contatto del
moncone terminale del nervo con tessuti adiacenti, costantemente in movimento.
Il neuroma non è altro che una proliferazione locale di cellule Schwann e di
piccole fibre nervose terminali, consecutive a una lesione di un nervo
periferico, che rappresenta l’esito di un tentativo inefficace di rigenerazione
del nervo stesso … (…). Il danno del nervo in questione è probabilmente legato
all’intervento chirurgico d’asportazione del corpo estraneo, più che a una
diretta lesione da parte dello spillo stesso, possibile anche il coinvolgimento
del ramo nervoso nel tessuto cicatriziale e infiammatorio. Una relazione dunque
fra i dolori residui e l’infortunio è fortemente verosimile, anche se non
necessariamente direttamente legata al corpo estraneo stesso, ma alle
conseguenze dell’estrazione e dell’infezione subite.”.
Il dott. __________ ha
inoltre precisato che la RMN del 24 gennaio 2018 non aveva evidenziato una
“lesione sospetta per un neuroma”, tuttavia, trattandosi di un ramo terminale
estremamente sottile non visibile alla RMN, “è possibile che anche un neuroma
stesso non sia evidenziabile, anche con immagini ad alta risoluzione.”. Invitato
a esprimersi sulla valutazione del dott. __________, il dott. __________ ha
rilevato che quest’ultimo “… non ha considerato la possibilità di un neuroma
cicatriziale, nel suo rapporto non si parla di deficit sensibili mentre sono
clinicamente presenti, (…). La valutazione è unicamente clinica, non possibile
tecnicamente in modo inequivocabile con metodi tecnici (ENG).” (doc. I).
In data 2 aprile 2019,
questa Corte ha interpellato il dott. __________, al quale è stato chiesto di
pronunciarsi a proposito dell’affermazione contenuta nel rapporto 13 settembre
2018 della dott.ssa __________, secondo la quale la neuropatia del nervo
femoro-cutaneo laterale sarebbe stata oggettivata mediante gli esami
elettroneurografici da lei eseguiti (doc. X).
Il neurologo in questione
ha segnatamente spiegato che “dalla letteratura in oltre il 15% dei casi una
risposta non è trovata, anche in assenza di lesioni del nervo, per motivi
soprattutto anatomici, le variazioni in questa regione con interferenza da
parte dei nervi sensitivi adiacenti (nervo cutaneo mediale del femore, nervo
cutaneo posteriore del femore, il primo ramo terminale sensitivo del nervo
femorale, il secondo originato direttamente dalla regione sacrale), per cui lo
stimolo può essere trasmesso su questi due nervi e non essere registrato dal
nervo cutaneo laterale del femore in esame. Si tratta quindi di variazioni
della norma che possono spiegare l’assenza di registrazione del potenziale.”.
Egli ha inoltre rilevato che “la diagnosi di sofferenza del nervo cutaneo
laterale è clinica e relativamente facile da fare, da escludere soprattutto
delle sofferenze radicolari L2-L3, solitamente legate a deficit motori, assenza
o riduzione del riflesso patellare, distribuzione differente dei deficit
sensitivi. L’esame elettroneurografico è solo un supporto in più, soprattutto
per dimostrare la lesione del nervo in seguito a lesioni dirette, verosimilmente
dopo incidenti o interventi chirurgici. Nel caso particolare, si è trattato di
una lesione di un ramo terminale distale del nervo stesso, per cui l’integrità
del nervo prossimale non può esser stata coinvolta. Di per sé l’assenza del
ritrovamento del potenziale non prova in modo assoluto e definitivo una lesione
di tutto il nervo, clinicamente irritato ma deficitario solo distalmente dalla
cicatrice in causa.” (doc. XI).
Il 24 maggio 2019, il TCA
ha ripreso contatto con il dott. __________, il quale è stato invitato a
rispondere alla questione di sapere se “… i disturbi fatti valere dalla signora
RI 1 a livello della coscia sinistra sono da considerare oggettivati ai sensi
della giurisprudenza appena citata” (doc. XVII).
Con rapporto del 29 maggio
2019, lo specialista si è espresso in particolare nei seguenti termini:
"
(...) Il
piccolo danno sensitivo è probabilmente legato all’intervento chirurgico, più
che a una lesione diretta da parte dell’ago in questione, il processo infiammatorio
locale essendo stato più in profondità.
Il danno residuale attuale è minimo, puramente sensitivo, limitato
a una superficie di 3x2 cm, sotto la cicatrice in causa.
I disturbi iniziali, descritti nei rapporti e dall’assicurata,
sono da riferirsi piuttosto al processo infiammatorio secondario alla presenza
di un corpo estraneo nel muscolo in questione, rimasto non diagnosticato per
più settimane, con sviluppo di un dolore locale persistente, anche dopo
l’intervento di asportazione del corpo estraneo e lento riassorbimento del
processo infiammatorio. Ricordo che la percezione del dolore è variabile da
persona a persona, il caso particolare è stato documentato dal punto di vista
radiologico e chirurgico.
In seguito la situazione locale si è normalizzata a livello
radiologico.
Concludendo, basandomi sugli atti, confermo che la situazione
iniziale di un processo infiammatorio/infettivo a livello della coscia
sinistra, provocato da uno spillo rimasto conficcato nel muscolo per più
settimane, con consecutivo intervento di estrazione dello stesso, è un fatto
oggettivo.
Il quadro flogistico associato è stato documentato
radiologicamente. È probabile che l’intervento chirurgico abbia comportato una
lesione di un ramo terminale del nervo cutaneo laterale del femore sinistro,
nervo puramente sensitivo cutaneo, con persistenza di una piccola zona di
sensibilità ridotta, possibile la presenza di un neuroma cicatriziale del
moncone del nervo tagliato, con persistente dolenzia durante i movimenti del
muscolo. Per accertare il problema, bisognerebbe praticare una revisione locale
da parte di un chirurgo competente di nervi periferici, con l’uso di un
microscopio, fatto che, in considerazione dei disturbi minimi lamentati
dall’assicurata attualmente, sconsiglierei vivamente.” (doc. XVIII).
2.5.
Secondo la
giurisprudenza federale, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili
dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati
da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine
radiologica
e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente. Qualora i
disturbi denunciati si trovino in nesso causale naturale ma non siano oggettivabili,
nell’ambito della valutazione dell’adeguatezza occorre partire dalla dinamica
oggettiva dell’evento, tenuto eventualmente conto di ulteriori criteri connessi
all’infortunio (STF
8C_261/2019 dell’8 luglio
2019 consid. 3 e riferimenti).
Nella presente fattispecie,
attentamente vagliata tutta la documentazione agli atti, il TCA ritiene di
poter condividere la posizione dell’amministrazione, nella misura in cui ha
concluso che i disturbi
neurologici
denunciati dall’insorgente non sono
stati sufficientemente oggettivati ai sensi della giurisprudenza federale appena
citata.
In questo senso, va
osservato che la
diagnostica per immagini
– la TAC e la RMN della coscia
sinistra eseguite il 23, rispettivamente il 24 gennaio 2018 -, non ha
evidenziato alcun rilevante reperto patologico (doc. 57: “…, non si apprezzano
immagini iper-dense da riferire a residui di corpo estraneo a carico dei
distretti corporei esaminati” e doc. 59: “Non argomenti per ritenere un neuroma
(end-bulb od in contiguità) persistente nella zona dove è stato estratto il
corpo estraneo. Scomparsa anche dei focolai ipointensi visibili sul primo MRI
nei tessuti sottocutanei in concordanza con la TAC recente negativa (quindi
nessun residuo dello spillo). Tutto sommato esame da considerare come quasi
normale a prescindere da discrete alterazioni cutanee/sottocutanee a livello
dell’ingresso del corpo estraneo ma anch’esse in netta regressione.”), così
come è stato del resto riconosciuto anche dal dott. __________ (cfr. doc. I, p.
4).
In corso di causa, il TCA
ha interpellato il neurologo privatamente consultato dall’assicurata allo scopo
di sapere se condividesse l’affermazione della dott.ssa __________ secondo la
quale, grazie agli
esami elettroneurografici
da lei effettuati, sarebbe
stata oggettivata la presenza di una neuropatia del nervo femoro-cutaneo
laterale, e ciò alla luce del fatto che il dott. __________ aveva invece espresso
in proposito un parere contrario.
Innanzitutto, è utile
segnalare che già nel suo rapporto 28 gennaio 2019, il dott. __________ aveva
sottolineato che la valutazione dei disturbi denunciati dalla ricorrente, a suo
avviso riconducibili a un neuroma cicatriziale, “… è
unicamente clinica
,
non possibile tecnicamente
in modo inequivocabile
con metodi
tecnici (ENG).” (doc. I, p. 5 – il corsivo è del redattore).
In data 5 aprile 2019,
egli ha inoltre precisato che, in base alla letteratura, la neurografia del
nervo cutaneo laterale del femore, per ragioni soprattutto anatomiche, in più
del 15% dei casi non registra una risposta (come è stato il caso in concreto:
“…, l’elettroneurografia del nervo cutaneo laterale del femore sinistro
non
permise di mettere in evidenza un potenziale sensitivo ortodromico
, …” – il
corsivo è del redattore),
anche in assenza di lesioni del nervo
. Trova
dunque piena conferma l’affermazione, contenuta nell’apprezzamento 2 ottobre
2018 del dott. __________, secondo la quale “… la letteratura sul tema
sottolinea il fatto che l’esame elettroneurografico di questo nervo è difficile
da eseguire tecnicamente (anche in mani esperte), di conseguenza addirittura
poco affidabile (reliable) ed inoltre può succedere di non riuscire a
registrare una risposta sensitiva del nervo anche in persone sane, dunque senza
un effettivo danno del nervo,
ciò che naturalmente relativizza il
significato dell’assenza di una risposta sensitiva
.” (doc. 109, p. 6 – il
corsivo è del redattore).
Il dott. __________ ha poi
ribadito che la diagnosi di sofferenza del nervo cutaneo laterale del femore “
è
clinica
” e relativamente facile da porre mediante l’esclusione delle altre
patologie che potrebbero entrare in considerazione, soprattutto delle sofferenze
radicolari a livello di L2-L3. L’elettroneurografia rappresenta soltanto un
supporto in più, grazie al quale dimostrare la lesione del nervo a seguito di
lesioni dirette,
in casu
da escludere a priori visto che “… l’integrità
del nervo prossimale non può esser stata coinvolta.” (doc. XI).
Con il referto del 29
maggio 2019, il neurologo interpellato dall’assicurata ha dichiarato che la
situazione iniziale di un processo infiammatorio/infettivo a livello della
coscia sinistra, consecutivo alla penetrazione dello spillo nel muscolo, è
stata documentata radiologicamente e, dunque, oggettivata, circostanza che
nessuno contesta (del resto, l’assicuratore ha riconosciuto il proprio obbligo
a prestazioni per oltre un anno). D’altro canto, a suo avviso, è probabile che
l’intervento chirurgico resosi necessario abbia causato una lesione del ramo
terminale del nervo cutaneo laterale del femore sinistro, da cui il “
possibile
”
sviluppo di un neuroma cicatriziale con persistente dolenzia durante i movimenti
del muscolo. Al proposito, egli ha puntualizzato che “
per accertare il
problema
”, andrebbe effettuata una revisione locale al microscopio,
procedere però vivamente sconsigliato (doc. XVIII).
Facendo (anche)
riferimento a letteratura scientifica, il dott. __________ ha di fatto avallato
la valutazione del neurologo fiduciario dell’amministrazione, nella misura in
cui ha anch’egli riconosciuto che l’elettroneurografia non consente di
oggettivare con sufficiente attendibilità l’esistenza di una neuropatia del
nervo femoro-cutaneo laterale, la cui diagnosi rimane quindi puramente clinica (
ossia
non
documentabile con indagini effettuate per mezzo di
apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica
).
Secondo
questa Corte
, quanto sostenuto
in modo apodittico dalla dott.ssa __________ nel suo referto del 13 settembre
2018 (la neuropatia “… è stata documentata a due riprese con un esame
elettroneurografico, …”)
, non
è suscettibile di generare
dei dubbi, nemmeno lievi, circa la fondatezza delle univoche indicazioni
fornite dai dottori __________ e __________.
Quanto
appena esposto riguarda i disturbi neurologici.
Dagli atti emerge tuttavia
che, oltre a questi ultimi, la ricorrente lamentava pure una problematica di
natura
muscolare
, ancora presente al momento in cui la CO 1 ha posto
termine al proprio obbligo a prestazioni (giugno 2018 – cfr. doc. 103 e 104). Quest’ultimo
aspetto non risulta essere stato approfondito dall’amministrazione, la valutazione
enunciata dal dott. __________, sulle cui risultanze è essenzialmente fondata
la decisione impugnata, essendo circoscritta al suo campo di specializzazione
(neurologia).
Sulla scorta di quanto
precede, la decisione su opposizione impugnata deve dunque essere annullata e
gli atti rinviati all’istituto assicuratore resistente per complemento istruttorio
(perizia medica).
La CO 1 dovrà accertare se
i disturbi muscolari riguardanti l’arto inferiore sinistro costituiscono un
danno alla salute oggettivabile ai sensi della giurisprudenza federale e, se sì,
se essi si sono trovati in relazione causale naturale con l’evento assicurato
anche dopo il 6 giugno 2018. Nell’affermativa, l’ulteriore obbligo a
prestazioni non potrebbe essere negato per assenza d’adeguatezza.
Qualora si trattasse
invece di disturbi privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile,
l’amministrazione dovrebbe
procedere a un esame specifico
dell’adeguatezza
in base ai criteri applicabili in
caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133
ss.). In proposito, è utile segnalare che ben difficilmente il sinistro in
discussione potrebbe essere classificato
tra gli infortuni di grado medio al limite della categoria superiore
(cfr. doc. I, p. 8),
ricordato che, in questo contesto, non devono
essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio né le circostanze
concomitanti (cfr.
STF
8C_584/2010 dell’11 marzo 2011 e
SVR UV Nr. 8 p. 26).
Per un
confronto, l’Alta Corte ha classificato nella categoria in questione,
l’incidente della circolazione in cui un’automobilista, che viaggiava su
un’autostrada a una velocità compresa tra i 110 e i 120 km/h, ha girato il
volante verso destra per scansare una carcassa di animale. Sulla corsia di
destra ha però trovato un’altra autovettura, cosicché si è vista costretta a
girare il volante verso sinistra, perdendo in tal modo la padronanza del
veicolo.
Quest’ultimo
è andato a sbattere contro il guardrail centrale, dopo che esso si era girato
su sé stesso per due volte. In seguito, l’automobile si è capovolta ed è
slittata sul tetto verso la corsia di destra, dove è entrata in collisione con
una seconda vettura, che l’ha spinta di nuovo sulla sinistra. La conducente e
l’assicurata si trovavano ancora all’interno dell’autovettura, quando
quest’ultima è stata investita da un terzo veicolo, che l’ha sospinta per
alcuni metri. In base alle fotografie scattate dalla polizia, l’automobile in
questione è andata completamente distrutta (cfr. STFA U 185/05 del 20 ottobre
2005).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione sul
diritto a prestazioni a contare dal 7 giugno 2018.
2.
Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà
all’assicurata, rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti