ti_gerichte · 32.2009.102 · 2009-04-16 · it
Rendita intera limitata nel tempo. Perizia del SAM. Rinvio atti per ulteriori accertamenti psichiatrici (da inglobare nella perizia SAM) e per nuova valutazione economica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2009 32.2009.102
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2009 32.2009.102
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2009 32.2009.102

Raccomandata
Incarto n.
32.2009.102
FS
Lugano
13 ottobre
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 maggio 2009 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 16 aprile 2009 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI
1, classe 1960, il 27 ottobre 2006 ha presentato una richiesta di prestazioni
AI per adulti in quanto affetta da “(…) dolori diffusi cronici su base fibromialgica
(…)” (doc. AI 1/1-7).
1.2.   L’Ufficio
AI
–
viste le raccomandazioni 13 giugno 2007 della dr.ssa __________
(doc. AI 19/1-2), medico SMR, fondate sulle risultanze delle visite fiduciarie
psichiatrica e reumatologica della dr.ssa __________ e del dr. __________ per
conto della Cassa malati __________, e ritenuto il rapporto finale 11 settembre
2007 della consulente in integrazione professionale (doc. AI 21/1-2)
–
, con progetto
di decisione 12 settembre 2007 ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni
(doc. AI 22/1-3).
1.3.   A
seguito delle osservazioni 21 settembre 2007 (doc. AI 24/1)
–
con le quali
l’assicurata aveva informato l’Ufficio AI che nel corso dell’ultimo anno la situazione
clinica sarebbe peggiorata, di essere in cura psichiatrica presso la Dr.ssa __________
e che dal 26 agosto 2007 è ricoverata presso la clinica __________ di __________
–
e viste le annotazioni 19 ottobre 2007
–
nelle quali il dr. __________,
medico SMR, ha concluso per la necessità di un accertamento medico (doc. AI
29/1)
–
, l’amministrazione ha predisposto una perizia psichiatrica a cura
del Centro __________.
Con
progetto di decisione 29 febbraio 2008 (doc. AI 49/1-3)
–
ritenute le
risultanze della perizia 10 gennaio 2008 del __________ (doc. AI 37/1-9) e
considerato il rapporto finale 28 febbraio 2008 della consulente in
integrazione professionale (doc. AI 48/1-2)
–
l’Ufficio AI ha
riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal 1. giugno 2007
al 31 marzo 2008 e ad un quarto di rendita dal 1. aprile 2008.
A
seguito delle osservazioni 7 marzo 2008 inoltrate tramite l’avv. RA 1 e viste
le annotazioni 14 maggio 2008 nelle quali il dr. __________, medico SMR, ha concluso
per la necessità di un accertamento pluridisciplinare (doc. AI 63/1-2),
l’Ufficio AI ha predisposto una perizia a cura del Servizio di Accertamento Medico
(SAM).
Con
decisione 16 aprile 2009
–
viste le risultanze della perizia pluridisciplinare 29 settembre
2008 del SAM (doc. AI 73/1-73), il rapporto medico 14 ottobre 2008 del dr. __________
(doc. AI 79/1-4), la valutazione 19 novembre 2008 del consulente in
integrazione professionale (doc. AI 84/1) e le annotazioni 10 febbraio 2009 del
dr. __________ con la relativa risposta 20 febbraio 2009 del SAM (doc. AI 92/1
e 94/1-2)
–
l’Uffi-cio AI ha confermato il diritto dell’assicurata ad un quarto
di rendita dal 1. aprile 2008 (doc. AI 103/13-14 e le motivazioni sub doc. AI
103/18-20).
1.4.   Contro
questa decisione, sempre tramite l’avv. RA 1, l’assicurata ha inoltrato un tempestivo
ricorso al TCA con il quale – contestata la valutazione medica ed economica con
argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito – ha chiesto
l’attribuzione di una rendita intera anche dopo il 31 marzo 2008.
1.5.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI – ritenute le annotazioni 25 maggio 2009 del
dr. __________ e della dr.ssa __________, medici SMR (IV/Bis) – ha chiesto di
respingere il ricorso.
1.6.   Con
scritti 27 e 30 luglio e 3 agosto 2009 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA la perizia
24 luglio 2009 del dr. __________ con le correzioni e un complemento (doc.
F,
I, L e M), un articolo della Schweizerische Medizinische Wochenschrift (doc.
G), i certificati medici 11 maggio, 17 giugno e 28 luglio 2009 del
Servizio __________ di __________ (doc. H, N2 e N3) e il certificato medico
della Clinica __________ del 28 luglio 2009 (doc. N/1).
1.7.   Con
osservazioni 19 agosto 2009 l’Ufficio AI – viste le annotazioni 3 agosto 2009
del dr. __________ e della dr.ssa __________, la relativa presa di posizione 17
agosto 2009 del dr. __________ e le conclusioni 18 agosto 2009 dei medici SMR
(XIV/1-3) – ha confermato la richiesta di respingere il ricorso.
1.8.   Con
scritto 31 agosto 2009 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA la lettera 26 agosto
2009 del dr. __________.
1.9.   Con
osservazioni 10 settembre 2009 l’Ufficio AI – viste le annotazioni 8 settembre
2009 del dr. __________ e della dr.ssa __________ – ha ribadito la domanda di
respingere il ricorso.
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF del 21 dicembre 2007 nelle cause B. e D.
SA, H 180/06 e H 183/06; STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
Nel
merito
2.2.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge
federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché
della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (5a revisione del-l’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disanima del
diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza
occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui
sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello
stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze
giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1 pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V
329). Ne discende che nel caso in esame si applicano le norme sostanziali in
vigore fino al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto
realizzatosi fino a tale data, mentre per il periodo dal 1° gennaio 2008 al 23
aprile 2009 seguente, data della decisione impugnata, che delimita
temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF
132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti), trovano applicazione le
nuove norme (STF 9C_443/2009 del 19 agosto 2009).
Va
qui rilevato che la 5a revisione dell’AI non ha modificato in maniera sostanziale
le disposizioni legali sulla valutazione del grado d’invalidità. La
giurisprudenza fondata sulle norme precedenti mantiene pertanto la sua validità
(STF 8C_76/2009 del 19 maggio 2009, consid. 2).
2.3.   Oggetto
del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una rendita intera limitatamente al periodo dal 1.
giugno 2007 al 31 marzo 2008 e ad un quarto di rendita dal 1. aprile 2008.
L’assicurata
postula il diritto ad una rendita intera anche dopo il 31 marzo 2008.
2.4.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute
abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso
possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra
1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007 (cpv. 2 dal 1° gennaio
2008), gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi
almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una
mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 pag. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; dal 1°
gennaio 2007 Tribunale federale, TF) ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità
non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di
una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche,
non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata
dal TFA con una sentenza
del
14 luglio 2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra
parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo
all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di
rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà
pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno
2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,
I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; vedi inoltre, STFA del 13 giugno 2003
nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.5.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
Al
riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità
di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V
298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA del 30 giugno 2004 nella causa W., I
166/03, consid. 3.2)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento
di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa
da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05
del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
Va
altresì rilevato che secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme
da dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale
disturbo può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo
specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità
della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato.
Al
riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata
in DTF 131 V 49 e nella STF del 29 luglio 2008 nella causa M., 9_C830/2007),
l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza
manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata
oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono
(1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in
tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità
di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la
liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario
tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4)
l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole
dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi
dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio
2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser,
Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung,
in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeits-unfähigkeit,
San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Infine, va fatto presente che il TFA si é confermato nella propria
giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65;
STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., [I 873/05]).
2.6.
Per
costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione
attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o
la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le
regole sulla revisione ex art. 17 LPGA (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF
125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I
597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre
2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04;
STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004
nella causa T., I 299/03).
Al
riguardo cfr. STCA 32.2005.83 del 20 febbraio 2006, massimata in RtiD II-2006
N. 39 pag. 182.
A
sua volta, l’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che
se il grado d’invalidità
del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il
futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa,
d’ufficio o su richiesta.
I
principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto
il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art.
17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art.
88 a
cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre
tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena
esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29
bis
è
applicabile per analogia (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC
1984 pag. 137).
2.7.   Nell’evenienza
concreta, nelle annotazioni 14 maggio 2008 (doc. AI 63/1-2), il dr. __________,
medico SMR ha concluso per la necessità di una perizia pluridisciplinare presso
il SAM: “(…) alla luce del più recente ricovero e di quanto attestato nella
valutazione reumatologica trasmessa dall’A., chiedere valutazione specialistica
pluridisciplinare reumatologica e psichiatrica tesa alla puntuale individuazione
della capacità lavorativa residua, alla valutazione di un’eventuale evoluzione
invalidante della patologia precisando se è ancora attuale dal punto di vista
terapeutico, il tentativo di dissuadere l’A. dal porsi in posizioni invalidanti
regressive. Sempre nel suddetto ambito pluridisciplinare valutare l’effettiva
congruità della richiesta sollecitata nella valutazione reumatologica prodotta
dall’A. di una perizia __________. (…)” (doc. AI 63/2).
L’Ufficio
AI ha quindi ordinato una perizia a cura del SAM (doc. AI 68/1-2).
Dalla
perizia pluridisciplinare 29 settembre 2008 (doc. AI 73/1-73) risulta che i
periti, dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive,
hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica
(dr. __________), reumatologica (dr. __________) e neurologica (dr. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto la seguente
diagnosi:
"
5.1      Diagnosi con
influenza sulla capacità lavorativa:
Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di
media gravità (F 32.1).
Fibromialgia.
Periartropatia omeroscapolare cronica alla spalla ds.
con/su:
-    piccola lesione parziale del sovraspinato.
Emicrania senz’aura.
5.2      Diagnosi senza influenza sulla
capacità lavorativa:
Importante stato di decondizionamento psicofisico.
Obesità con BMI 34,5 e dislipidemia.
Anemia con indici eritrocitari nella norma.
Insufficienza venosa cronica stadio I bilateralmente.
Disturbi gastrointestinali." (doc. AI 73/15-16)
Sulla
base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione, i periti,
posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità
lavorativa: “(…) l’A presenta una capacità lavorativa del 50% (presenza durante
tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come cameriera ai piani e custode.
(…)” (doc. AI 73/18), hanno concluso:
"
(...)
8         CONSEGUENZE SULLA CAPACITA’
LAVORATIVA
Dal profilo reumatologico l’A. presenta una diminuzione
della capacità lavorativa del 20% e dal punto di vista neurologico del 10%.
Dal punto di vista psichiatrico, a causa della presenza
di una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità, l'A. presenta
una capacità lavorativa del 50%. Questa capacità lavorativa è presente dal
gennaio 2007 (come già codificato) e continua.
Successivamente vi sono stati dei brevi periodi
d’incapacità lavorativa dovuti ai ricoveri alla Clinica __________ di __________
(7.01 e 6.05.2008) ed alla Clinica di __________ (1.06-28.06.2008). Al di fuori
di questi periodi l’A. presenta la sopraccitata capacità lavorativa del 50%
(presenza durante tutto il giorno, ma con un rendimento ridotto).
Dal punto di vista terapeutico è importante che l’A.
continui ad essere seguita in modo regolare, che assuma gli psicofarmaci;
inoltre si consiglia colloqui di coppia in presenza del marito. L’A. deve essere
stimolata e sostenuta a riprendere un’attività lavorativa. Il lavoro è da
considerare come una terapia per migliorare l’autostima e la fiducia in sé
stessa dell’A.; ella si sentirebbe più utile e positiva nei riguardi della
famiglia e della società. L’A. deve diventare più autonoma nei riguardi del
marito.
La prognosi a medio-lungo termine dovrebbe essere
favorevole.
La diminuzione della capacità lavorativa del 50%
permette di inglobare e tenere conto delle minime limitazioni dovute al
problema reumatologico e neurologico. Lo psichiatra consulente ha tenuto conto,
tra l’altro, dei dolori dell’A. e dei disturbi legati al sonno.
9         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
Dal punto di vista psichiatrico l’A. presenta una
limitazione della capacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività; dal punto
di vista reumatologico vi è una limitazione del 20% e dal punto di vista neurologico
del 10%. Dunque globalmente l’A. presenta una diminuzione della capacità
lavorativa del 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento
ridotto) in qualsiasi tipo d’attività, sempre dal gennaio 2008 e continua.
Sui consigli terapeutici ci siamo già espressi al
nostro successivo punto. Riportiamo sotto questo capitolo i limiti funzionale
descritti dal Dr. __________.
(…)
10       OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE
PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su
un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Consigliamo di rivalutare il caso tra un anno dopo aver
preso contatto con i curanti, in modo particolare con lo psichiatra. Al momento
attuale non consigliamo nessuna valutazione/perizia __________. Questa non
porterebbe ad
informazioni
supplementari sulla capacità lavorativa
dell’A.
Domande particolari non sono poste.
Lasciamo il compito al servizio medico regionale,
rispettivamente all'Ufficio Al, la decisione di eventualmente inviare copia della
nostra perizia al medico curante, affinché sia informato delle conclusioni
peritali.
(…)" (doc. AI 73/19-21)
L’Ufficio
AI
–
viste le risultanze peritali, ritenuta la nuova valutazione CGR 19
novembre 2008 del consulente in integrazione (doc. AI 84/1) e considerata la
risposta del SAM 20 febbraio alle annotazioni 10 febbraio 2009 del dr. __________
(doc. AI 94/1-2 e 92/1): “(…) il Dr. __________, nel suo consulto per il SAM
del 7.08.2008 pone la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale di media gravità (ICD-10 F32.1). In base ai criteri ICD-10 il Dr. __________
non può codificare un episodio grave. Il Dr. __________ è d’accordo sia con la
Clinica __________ di __________ sia con la Dr.ssa __________ e il Dr. __________
nel porre la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Rispetto al ricovero
ospedaliero presso la Clinica __________ di __________ constata un
miglioramento e per questo motivo parla di episodio attuale di media gravità
con un’incapacità lavorativa del 50%. Un episodio di media gravità non causa
un’incapacità lavorativa superiore al 50%. La frase del Dr. __________ a pagina
5 del suo consulto (“… confermo la sua diagnosi di sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale di media gravità (ICD-10 F32.1) …”) vuol dire che conferma la
diagnosi di sindrome ricorrente, ma non vuol dire che confermi la gravità. Il
dr. __________ dice che “nella descrizione lo (ndr. recte: dello; cfr. doc. AI
92/1) stato clinico del Dr. __________, l’esame psichico sembrerebbe apparire
più compromesso rispetto ad analogo descritto dalla Dr.ssa e Dr. (ndr.: __________,
cfr. doc. AI 92/1) __________ nella perizia redatta il 10.01.2008. Ciò
nonostante la diagnosi risulta sovrapponibile”. Ribadiamo che non siamo attualmente
in possesso di questa perizia che abbiamo riassunto al nostro punto 2 della
perizia SAM. Sebbene lo stato sia eventualmente più compromesso, non vi sono i
criteri diagnostici per codificare un episodio grave. Ribadiamo ancora che vi è
stato un miglioramento rispetto al ricovero alla Clinica __________ di __________.
(…)” (doc. AI 94/1-2)
–
, con decisione 16 aprile 2009 (doc. AI 103/13-14), ha confermato il
diritto ad un quarto di rendita dal 1. aprile 2008.
2.8.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che,
nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle  inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986
pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, Berna 1994, pag.
332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI
2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento
delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di
rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie,
la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie,
il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli
assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o
a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su
indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza
probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa
la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il
TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico
curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova
perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant
d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a
admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de
l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le
SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion
entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des
autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)"
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/05,
consid.
3.2)
Per quel che riguarda i rapporti del medico
curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere
conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il
paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundes-gericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va
qui evidenziato che in una sentenza del 14 luglio 2009, 9C_332/2009 destinata
alla pubblicazione, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2
bis
LAI che regola i servizi medici
regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sviluppato le seguenti
considerazioni:
"
(…)
4.2 Sinn und Zweck des im Rahmen der 5. IV-Revision
(Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006; AS 2007 5129 ff.) neu geschaffenen, seit 1.
Januar 2008 in Kraft stehenden und vorliegend anwendbaren Art. 59 Abs. 2bis IVG
sowie des neu gefassten Art. 49 IVV liegen darin, dass die IV-Stellen zur Beurteilung
der medizinischen Anspruchsvoraussetzungen auf eigene Ärzte und Ärztinnen
zurückgreifen können. Diese sollen aufgrund ihrer speziellen versicherungsmedizinischen
Kenntnisse für die Bestimmung der für die Invalidenversicherung massgebenden
funktionellen Leistungsfähigkeit der Versicherten verantwortlich sein. Damit
soll eine konsequente Trennung der Zuständigkeiten zwischen behandelnden Ärzten
(Heilbehandlung) und Sozialversicherung (Bestimmung der Auswirkungen des
Gesundheitsschadens) geschaffen werden. Die RAD bezeichnen die zumutbaren
Tätigkeiten und die unzumutbaren Funktionen unter Angabe einer allfälligen
medizinisch begründeten zeitlichen Schonung. Damit soll im Hinblick auf eine erfolgreiche
Eingliederung eine objektivere Festlegung der massgebenden funktionellen
Leistungsfähigkeit der Versicherten ermöglicht werden. Gestützt auf die Angaben
des RAD hat die IV-Stelle zu beurteilen, was einer versicherten Person aus objektiver
Sicht noch zumutbar ist und was nicht (Botschaft vom 23. Juni 2005 zur Änderung
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [5. Revision], BBl 2005 4572
zu Absatz 2 und 4577 Ziff. 2.2.1 zu Art. 7 Absatz 2; vgl. auch Protokolle der
Sitzungen der nationalrätlichen und ständerätlichen Kommissionen für soziale
Sicherheit und Gesundheit vom 11.-13. Januar 2006, S. 98 ff., resp. vom 29./30.
Mai 2006, S. 62 f.; Beatrice Breitenmoser, Die Antworten des Gesetzgebers in
der 4. und 5. IVG-Revision: Die zentralen Punkte der beiden Revisionen, in: Die
5. IVG-Revision: Kann sie die Rentenexplosion stoppen?, 2004, S. 108 f.; Ralf
Kocher, Ausblick auf die 5. IV-Revision, in: Invalidität im Wandel, 2005, S.
45; Ueli Kieser, Entwicklungen im Rahmen der 5. IV-Revision, HILL 2007 Fachartikel
Nr. 7, S. 5; ebenso, wenn auch rechtspolitisch kritisch, Hardy Landolt,
Auswirkungen der 5. IVG-Revision auf die Schadenminderungspflicht,
Personen-Schaden-Forum 2007, S. 239 ff., und Thomas Locher, Stellung und
Funktion der Regionalen Ärztlichen Dienste [RAD] in der Invalidenversicherung
[IV], in: Medizinische Gutachten, 2005, S. 65 f.).
4.3
4.3.1 Auch auf Stellungnahmen der RAD kann indessen nur
abgestellt werden, wenn sie den allgemeinen beweisrechtlichen Anforderungen an
einen ärztlichen Bericht genügen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I
694/05 vom 15. Dezember 2006 E. 2). Sie müssen insbesondere in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden sein und in der Beschreibung der
medizinischen Situation und Zusammenhänge einleuchten; die Schlussfolgerungen
sind zu begründen (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Die RAD-Ärzte müssen sodann
über die im Einzelfall gefragten persönlichen und fachlichen Qualifikationen
verfügen (Urteile I 142/07 vom 20. November 2007 E. 3.2.3 und I 362/06 vom 10.
April 2007 E. 3.2.1). Bezüglich dieser materiellen und formellen Anforderungen
sind sie im Beschwerdefall gerichtlich überprüfbar (vgl. hiezu Protokoll der
Sitzung der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates
vom 11.-13. Januar 2006, S. 101).
Nicht zwingend erforderlich ist, dass die versicherte
Person untersucht wird. Nach Art. 49 Abs. 2 IVV führt der RAD für die
Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nur «bei
Bedarf» selber ärztliche Untersuchungen durch. In den übrigen Fällen stützt er
seine Beurteilung auf die vorhandenen ärztlichen Unterlagen ab (BBl 2005 4572
zu Absatz 2). Das Absehen von eigenen Untersuchungen ist somit nicht an sich
ein Grund, um einen RAD-Bericht in Frage zu stellen. Dies gilt insbesondere,
wenn es im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden medizinischen
Sachverhalts geht und die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten
Person in den Hintergrund rückt (Urteil I 1094/06 vom 14. November 2007 E.
3.1.1 in fine mit Hinweisen; vgl. auch BGE 127 I 54 E. 2e und f S. 57 f.).
4.3.2 Im Übrigen hat die Rechtsprechung bereits unter
der bis 31. Dezember 2007 geltenden Rechtslage erkannt, dass Berichte
regionaler ärztlicher Dienste materiell Gutachtensqualität haben können (vgl.
etwa Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 694/05 vom 15. Dezember 2006 E.
2; vgl. auch SVR 2008 IV Nr. 13, I 211/06 E. 5.2). Trifft dies zu, haben sie
beweisrechtlich keinen geringeren Rang als etwa ein MEDAS-Gutachten (Urteil
9C_773/2007 vom 23. Juni 2008 E. 5.3; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I
827/05 vom 18. Oktober 2006 E. 3.2; vgl. auch Urteil 9C_657/2007 vom 12. Juni
2008 E. 3.2). Nach dem soeben ergangenen Urteil 9C_204/2009 vom 6. Juli 2009 haben
RAD-Untersuchungs-berichte, sofern sie den erwähnten materiellen und formellen
Anforderungen (E. 4.3.1 hievor) genügen, einen vergleichbaren Beweiswert wie
ein anderes Gutachten (BGE 9C_204/2009 vom 6. Juli 2009 E. 3.3.2 mit weiteren
Hinweisen).
Nach der kraft Art. 55 ATSG sinngemäss anwendbaren
Rechtsprechung zu Art. 12 lit. e VwVG wird mit Gutachten von Sachverständigen
gestützt auf besondere Sachkenntnis Bericht über die Sachverhaltsprüfung und
-würdigung erstattet (BGE 132 II 257 E. 4.4.1 S. 269). Wann eine solche medizinische
Expertise vorliegt, beurteilt sich im Einzelfall aufgrund der
verfahrensmässigen Bedeutung und des Inhalts der ärztlichen Meinungsäusserung.
Eine generelle, schematische, formalen Gesichtspunkten folgende Abgrenzung ist
nicht möglich (BGE 122 V 157 E. 1b S. 160). Immerhin handelt es sich in der
Regel da um ein Sachverständigengutachten, wo ein Arzt im Hinblick auf den
Abschluss eines Versicherungsfalles beauftragt wird, einen auf den gesamten
medizinischen Akten und allenfalls eigenen Untersuchungen beruhenden
zusammenfassenden Bericht zu erstatten (Urteil U 65/06 vom 14. Februar 2007 E.
2.2 mit Hinweisen; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 91/95 vom 9.
März 1998 E. 3c).
(…)" (STF del 14 luglio 2009 nella causa Z.,
9C_323/2009, consid. 4.2 e 4.3)
Va ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso
deve adempiere diverse condizioni.
In
DTF 127 V 294 l'Alta Corte ha infatti fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.9.
Nell’evenienza concreta, richiamata la suesposta giurisprudenza in
materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non intravede
ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti i
periti del SAM avuto riguardo alla patologia somatica.
Per
quanto riguarda l’aspetto psichiatrico la fattispecie merita invece di essere
ulteriormente indagata come verrà di seguito esposto.
2.9.1.   Per
quanto riguarda la patologia reumatologica, il dr. __________, FMH in reumatologia,
nel consulto 25 agosto 2008 (doc. AI 73/31-37), posta la seguente diagnosi:
"
(…)
Fibromialgia
Sindrome somatoforme da dolore persistente
Periartropatia omeroscapolare cronica destra
-    piccola lesione parziale del sovraspinato (IRM 17.02.2004)
Importante decondizionamento psicofisico
(…)" (doc. AI 73/34)
ha
concluso che “(…) dal punto di vista reumatologico l’assi-curata è in grado di
svolgere qualunque attività adatta alla costituzione fisica femminile a tempo
pieno con un rendimento ridotto al massimo nella misura del 20%. (…)” (doc. AI
73/36).
Riguardo
all’aspetto neurologico, il dr. __________, FMH in neurologia, nel consulto 12
settembre 2008 (doc. AI 73/28-31)
–
posta la diagnosi di “(…) emicrania senza
aura – sindrome dolore diffusa (…)” (doc. AI 73/28)
–
, ha concluso che “(…)
dal punto di vista strettamente neurologico, non vedo un’inca-pacità lavorativa
superiore al 10%, per la frequenza dell’emi-crania. (…)” (doc. AI 73/30).
Queste
valutazioni non sono state contestate dall’assicurata che non ha d’altronde
prodotto certificazione medica specialistica dalla quale si dovrebbe concludere
che le conclusioni del dr. __________ e del dr. __________, fatte proprie dai
periti del SAM, siano errate.
Nemmeno
è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo alla lettera 6
maggio 2009, indirizzata all’avv. RA 1, nella quale il dr. __________, capo
servizio della Clinica di riabilitazione di __________, non si è espresso sulla
capacità lavorativa dell’assicurata (doc. AI 103/22-23).
2.9.2.   Per
quanto riguarda l’aspetto psichiatrico dagli atti risulta, in particolare,
quanto segue.
Il
dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 19 ottobre 2007, ha concluso per
la necessità di un accertamento medico: “(…) oggettivato peggioramento dello
stato di salute del-l’A. Necessaria perizia psichiatrica avente lo scopo di
aggiornare l’attuale stato di salute dell’A, con mensione della CL in attività
abituale ed in attività adeguata con indicazione delle limitazioni funzionali
esigibili. (…)” (doc. AI 29/1).
Il
dr. __________, direttore del __________, e la dr.ssa __________, medico
assistente FMH in psichiatria e psicoterapia, nella perizia 10 gennaio 2008
(doc. AI 37/1-9)
–
posta la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di
“(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (ICD-10:
F32.1) (…)” e senza ripercussioni sulla capacità lavorativa di “(…) nota fibromialgia
(…)” (doc. AI 37/8) e attestati i seguenti periodi di incapacità lavorativa
“(…) IL 100% dal 22.06.2006 al 24.07.2006; IL 50% dal 25.07.06 al 22.08.06; IL
100% dal 23.08.06 a dicembre 2007; IL 50% da gennaio 2008 (…)” (doc. AI 37/9)
–
hanno
concluso che “(…) non crediamo che l’incapacità lavorativa per motivi psichici
sia al momento attuale completa, in quanto malgrado i disturbi presenti l’A. accetta
e partecipa alla cura di sé e della casa fornita dai parenti (messa in piega,
manicure, accurata scelta dell’abbiglia-mento … pulizie, preparazione dei pasti
…). Sottolineamo quindi come sia circondata da attenzioni e impegno nei suoi
confronti da parte di tutti i familiari i quali le riconoscono un ruolo di
“malata” e che il mantenimento di tale status possa ulteriormente cristallizzare
i disagi lamentati confermandola nel ruolo assunto. Riteniamo pertanto che i disturbi
descritti e legati agli aspetti prettamente depressivi limitino l’A. soltanto
in misura parziale in un’attività lavorativa a lei consona e che per il
restante tempo risulti importante che essa venga stimolata a riprendere al più
presto un impiego. Da quanto esposto valutiamo che l’A. sia abile in misura del
50% a decorrere dal 1° gennaio 2008 in qualsiasi attività a lei confacente e
riteniamo che la prognosi sia suscettibile di miglioramento con le cure
adeguate, rimandando pertanto una nuova valutazione tra 12 mesi. (…)” (doc. AI
37/9).
Il
dr. __________, medico SMR
–
visto il rapporto 7 gennaio 2008 (doc. AI 56/3-4) nel quale il dr. __________,
posta, tra l’altro, la diagnosi di “(…) sindrome da dolore cronico […] depressione
grave trattata (…)” (doc. AI 56/3), ha concluso che “(…) secondo me, la
sintomatologia somatica è bloccata dalla problematica psichiatrica e la
paziente non riesce ad effettuare un ricondizionamento adeguato. Dopo una
stabilizzazione dell’umore, eventualmente con ulteriore ricovero in ambito
psichiatrico, propongo una valutazione delle capacità funzionali con una
perizia con __________ dove, con una batteria di test, si riesce a quantificare
i reali limiti somatici della paziente. (…)” (doc. AI 56/4); ritenuto il rapporto
6 maggio 2008 nel quale il dr. __________ e la dr.ssa __________, capo servizio
rispettivamente medico assistente della Clinica __________, posta la diagnosi
di “(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi
psicotici (ICD-10:F 33.2). Nota fibromialgia in trattamento con oppiacei (…)”
(doc. AI 61/2), hanno certificato che “(…) la paziente, degente dal 07.01.2008
nella nostra struttura, presenta una inabilità al lavoro totale. Lo stato
psichico attuale della paziente, caratterizzato da forti aspetti depressivi e
una sintomatologia algica che la limita nelle attività quotidiane anche
elementari, ha delle ripercussioni notevoli sulla capacità lavorativa. Rimandiamo
ai curanti ambulatoriali la valutazione dell’inabilità lavorativa dopo la
dimissione. (…)” (doc. AI 61/2) e considerato il certificato 6 maggio 2008 nel
quale la dr.ssa __________ ha confermato la degenza presso la __________ dal 7
gennaio al 6 maggio 2008 e attestato una incapacità lavorativa totale durante
quel periodo (doc. AI 65/2)
–
, nelle annotazioni 14 maggio 2008 (doc. AI 63/1-2), ha concluso per
la necessità di un accertamento pluridisciplinare: “(…) alla luce del più
recente ricovero e di quanto attestato nella valutazione reumatologica
trasmessa dall’A., chiedere valutazione pluridisciplinare reumatologica e
psichiatrica tesa alla puntuale individuazione della capacità lavorativa residua,
alla valutazione di un’even-tuale evoluzione invalidante della patologia
precisando se è ancora attuale dal punto di vista terapeutico, il tentativo di
dissuadere l’A. dal porsi in posizioni invalidanti. Sempre nel suddetto ambito
pluridisciplinare valutare l’effetti-va congruità della richiesta sollecitata
nella valutazione reumatologica prodotta all’A. di una perizia __________. (…)”
(doc. AI 63/2).
I
periti del SAM, nella perizia pluridisciplinare 29 settembre 2008 (doc. AI
73/1-73), poste, tra l’altro, le seguenti diagnosi con influenza sulla capacità
lavorativa: “(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio di media gravità
(F32.1) – fibromialgia (…)” (doc. AI 73/15), hanno concluso per una capacità
lavorativa del 50% in qualsiasi attività dal 1. gennaio 2008: “(…) dunque
globalmente l’A. presenta una diminuzione della capacità lavorativa del 50% (presenza
durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) in qualsiasi tipo di
attività, sempre dal gennaio 2008 e continua. (…)” (doc. AI 73/19).
Il
dr. __________, nel consulto 7 agosto 2008 (doc. AI 73/24-27), è giunto alle
medesime conclusioni che avevano posto il dr. __________ e la dr.ssa __________
nella perizia 10 gennaio 2008 del __________ (doc. AI 37/1-9).
I
periti del __________ avevano infatti osservato che “(…) riteniamo pertanto che
i disturbi descritti e legati agli aspetti prettamente depressivi limitino l’A.
soltanto in misura parziale in un’attività lavorativa a lei consona e che per
il restante tempo risulti importante che essa venga stimolata a riprendere al
più presto un impiego. Da quanto esposto valutiamo che l’A. sia abile in misura
del 50% a decorrere dal 1° gennaio 2008 in qualsiasi attività a lei confacente
e riteniamo che la prognosi sia suscettibile di miglioramento con le cure adeguate,
rimandando pertanto una nuova valutazione tra 12 mesi. (…)” (doc. AI 37/9) e il
dr. __________ ha concluso che “(…) visto il quadro clinico che essa presenta attualmente,
trovo giustificata una sua inabilità lavorativa nella misura del 50% dal punto
di vista psichiatrico e sono del parere che essa dev’essere stimolata, sostenuta,
per poter riprendere almeno nella misura del 50% una sua attività lavorativa
adeguata. In questo caso, potrebbe funzionare anche come una cura terapeutica,
migliorando la sua autostima, la sua fiducia in se stessa e sentirsi più utile
e positiva nel riguardo della famiglia e la società. Per quel che riguarda la
sua prognosi a medio-lungo termine, salvo eccezioni, dovrebbe essere favorevole,
giustificando come già accennato la sua inabilità lavorativa attuale nella misura
del 50%. (…)” (doc. AI 73/27).
Questo
Tribunale rileva che dalla perizia pluridisciplinare del SAM e, in particolare,
dal consulto del dr. __________, risulta, tra l’altro, quanto segue:
●
i periti del SAM, a differenza di quelli del __________, hanno
ritenuto la fibromialgia quale diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
(doc. AI 73/15 e 37/8);
●
il dr. __________, nelle conclusioni, ha confermato sia la diagnosi,
posta dal dr. __________ e dalla dr.ssa __________ della __________ di “(…) sindrome
depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi psicotici
(ICD-10:F 33.2). Nota fibromialgia in trattamento con oppiacei (…)” (doc. AI
61/2, la sottolineatura è del redattore) che quella ritenuta dai periti del __________
di “(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità
(ICD-10: F32.1) (…)” (doc. AI 37/8, la sottolineatura è del redattore);
●
il dr. __________, a differenza dei periti del __________ (cfr.
doc. AI 37/7 l’esame psichico), nello stato psichico, ha, in particolare,
evidenziato: “(…) persona in soprappeso, di aspetto normale, poco curata
nella sua persona. L’espressione è rallentata. […] L’eloquio è
rallentato. La mimica è povera e di tipo depressiva. […] Si nota una
diminuzione della memoria recente, accompagnata da una diminuzione della sua
concentrazione. […] La sua capacità di critica è fortemente diminuita.
[…] Comunque presenta un’affettività di tipo depressiva, accompagnata da un
importante stato d’ansia, angoscia con rallentamento psico-motorio ed una
importante diminuzione dello slancio vitale. (…)” (doc. AI 73/25-26,
sottolineature del redattore).
Viste
le divergenze appena evidenziate il TCA deve concludere che il dr. __________
non ha sufficientemente motivato e documentato le ragioni che gli hanno
permesso, lo si ribadisce nonostante le differenze sopra esposte, di formulare
la medesima valutazione dei periti del __________.
Una
puntuale motivazione si imponeva a maggiore ragione viste anche le ulteriori
seguenti evenienze:
●
nonostante la prognosi favorevole espressa dai periti del __________
– “(…) riteniamo che la prognosi sia suscettibile di miglioramento con le cure
adeguate (…)” (doc. AI 37/9) – l’assicurata, fatto salvo il breve intervallo in
cui è stata ricoverata presso l’Ospedale regionale di __________ (doc. AI
73/44-46), è stata degente presso la __________ dal 7 gennaio al 6 maggio 2008
(doc. AI 65/2, 73/38-39 e 73/40-41);
●
l’assicurata è poi stata degente, per una riabilitazione multidisciplinare
del dolore cronico, dal 1 al 28 giugno 2008, presso la Clinica di
riabilitazione di __________ (doc. AI 73/49-50 e 73/57-58) e il dr. __________,
nella lettera di dimissione provvisoria, aveva attestato, in particolare, quale
diagnosi secondaria, una “(…) depressione grave trattata con iperalgia diffusa
(…)” (doc. AI 73/57);
●
il dr. __________, medico assistente del Servizio __________ di __________,
il cui intervento era stato richiesto dal dr. __________ della Clinica di
riabilitazione di __________, nel rapporto 5 giugno 2008 aveva, in particolare,
evidenziato che “(…) oggi la (ndr.: si riferisce all’assicurata) vedo in
urgenza al Servizio, su sua richiesta, per una valutazione in seguito a ideazioni
suicidali espresse in Clinica durante la mattinata. […] Al momento del
colloquio queste ideazioni non sono presenti ma è chiara la connotazione appellativa,
in un soggetto dai tratti probabilmente istrionici e con una scarsa capacità di
mentalizzazione. Tuttavia non va banalizzata la gravità del quadro clinico e
l’entità dell’attuale stato depressivo. Non ho al momento elementi clinici
sufficienti per disporre di un ricovero coatto in __________ e la paziente
preferirebbe evitare un ritorno in ospedale al momento. (…)” (doc. AI
73/42-43).
Va
qui ancora sottolineato che il dr. __________, medico capo dei Servizi Psicosociali
del __________, e il dr. __________, medico assistente, nel rapporto medico 4 dicembre
2008 (doc. AI 89/1-5) – posta la diagnosi di “(…) sindrome depressiva ricorrente,
attuale episodio grave senza sintomi psicotici. Fibromialgia in trattamento con
oppioidi (…)” (doc. AI 89/2) – hanno attestato un’incapacità lavorativa totale
dall’agosto 2007 (doc. AI 89/5).
Anche
il dr. __________, nelle annotazioni 10 febbraio 2009, rilevato che “(…) in
data 20/01/2009 il dottor __________ del servizio __________ di __________
attesta “
sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio grave senza sintomi
psicotici, fibromialgia in trattamento con oppioidi
” attesta una I.L. del
100% dall’agosto 2007 (…)” (doc. AI 92/1), ha evidenziato i seguenti punti
critici:
"
(…)
●   Nella descrizione dello status clinico del
dottor __________, l’esame psichico sembrerebbe apparire più compromesso
rispetto ad analogo descritto dalla dottoressa __________ nella perizia redatta
il 10/01/2008. Ciò nonostante la diagnosi risulta sovrapponibile.
●   Non appare sufficientemente descritta
l’evoluzione positiva del quadro clinico dall’ultimo ricovero caratterizzato da
un episodio grave di depressione ricorrente nel maggio 2008 alla data della valutazione
peritale; inoltre pur affermando un’identità diagnostica con il caposervizio
della degenza psichiatrica, in un caso si parla di episodio depressivo grave e
nell’altro di episodio di media gravità.
(…)" (doc. AI 92/1)
Al
riguardo i dottori __________ e __________, periti del SAM, con lettera 20
febbraio 2009, hanno osservato che “(…) il Dr. __________, nel suo consulto del
7.08.2008 pone la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Episodio attuale
di media gravità (ICD-10 F32.1). In base ai criteri ICD-10 il Dr. __________
non può codificare un episodio grave. Il Dr. __________ é d’accordo sia con la
Clinica __________ di __________ sia con la Dr.ssa __________ e il Dr. __________
nel porre la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Rispetto al ricovero
ospedaliero presso la Clinica __________ di __________ constata un
miglioramento e per questo motivo parla di episodio attuale di media gravità
con un’incapacità lavorativa del 50%. Un episodio di media gravità non causa
un’incapacità lavorativa superiore al 50%. La frase del Dr. __________ a pagina
5 del suo consulto (“… confermo la sua diagnosi di sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale di gravità media (ICD-10 F32.1) …”) vuol dire che conferma la
diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, ma non vuol dire che conferma la gravità.
Il Dr. __________ dice che “nella descrizione lo (ndr. recte: dello) status
clinico del Dr. __________, l’esame psichico sembrerebbe apparire più
compromesso rispetto ad analogo descritto dalla Dr.ssa __________ e Dr. (ndr. __________)
nella perizia redatta il 10.01.2008. Ciò nonostante la diagnosi risulta
sovrapponibile”. Ribadiamo che non siamo attualmente in possesso di questa
perizia che abbiamo riassunto al nostro punto 2 della perizia SAM. Sebbene lo
stato sia eventualmente più compromesso, non vi sono i criteri diagnostici per
codificare un episodio grave. Ribadiamo ancora che vi è stato un miglioramento
rispetto al ricovero alla Clinica __________ di __________. (…)” (doc. AI
94(1-2).
Questo
Tribunale, viste tutte le emergenze sopra riportate
–
non va qui dimenticato
che i periti del __________ hanno confermato anche un lungo periodo di
inabilità totale al lavoro (dal 22 giugno al 24 luglio 2006 e dal 23 agosto
2006 a dicembre 2007; cfr. doc. AI 37/9)
–
, ritiene che anche la
risposta 20 febbraio 2009 dei periti del SAM non spieghi sufficientemente in
cosa sia consistito l’asserito miglioramento e le ragioni per le quali anche
l’eventuale stato psichico più compromesso permetterebbe di giungere alle
medesime conclusioni dei periti del __________.
Si
rileva pertanto necessario procedere ad una nuova perizia psichiatrica, da effettuare
da un nuovo specialista, al fine di determinare con precisione la gravità della
patologia che affligge l’assicurata, il suo influsso sulla capacità lavorativa
e la sua evoluzione.
Il
rinvio degli atti all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti di natura
psichiatrica – da poi inglobare nella perizia pluridisciplinare per una
valutazione globale – è necessario anche avuto riguardo alle emergenze della
perizia di parte 24 luglio 2009 del dr. __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia, prodotta in corso di causa (doc. F e le correzioni e complemento
sub doc. I, L e M).
Il
dr. __________, ha infatti in particolare concluso che “(…) a mio modo di vedere,
la capacità lavorativa della peritanda nella precedente attività lavorativa
così come in qualsiasi altra attività è nulla. Come segnalato in “status” e
“Lamentele soggettive”, la peritanda è ormai totalmente dipendente
dall’assi-stenza da parte del marito. Che ciò possa esser stato controproducente
è verosimile, ma costituisce ormai un dato di fatto dal quale (a meno che non
si proceda a un tentativo terapeutico come esposto in risposta al punto 4.)
sarà difficile uscire. […] Non sono d’accordo con le diagnosi e con le
valutazioni della perizia SAM del 29 settembre 2009 [recte: 2008]. Come ho già
spiegato, la diagnosi formulata è inadeguata e l’ottimistica valutazione di
capacità lavorativa del 50% e prognosi a medio-lungo termine favorevole
corrisponde, nella migliore delle ipotesi, ad un pio desiderio che nulla ha a
che fare con la realtà personale della peritanda e con la prognosi,
sfortunatamente regolarmente infausta, del suo complesso disturbo. Giusta è
l’osservazione del dr. __________: non v’è infatti nessuna dimostrazione (e
nemmeno indizio) di una “evoluzione positiva del quadro clinico dall’ultimo
ricovero”. Personalmente, inoltre, ritengo che, sulla base dei criteri ICD, sia
arbitrario qualificare l’episodio depressivo (molto prolungato) della peritanda
come “di media gravità”. Di conseguenza, mi sembra che la risposta dei dottori __________
e __________ sia inconsistente. […] Al di là della “vexata quaestio”
dell’identità o meno di fibromialgia e disturbo somatoforme da dolore
persistente, il punto dolente della perizia SAM sta nella valutazione
psichiatrica, che considera corretta la diagnosi di Sindrome depressiva
ricorrente, in realtà non sostenuta da alcun elemento, così come nulla consente
di ritenere l’episodio attuale “di media gravità”, in contrasto con le valutazioni
di tutti i medici curanti (di __________, della __________, del __________,
della dr.ssa __________, della dr.ssa __________ …). (…)” (doc. F, pag. 33-34).
Al
riguardo, il dr. __________, nelle osservazioni 17 agosto 2009 indirizzate al dr.
__________, non ha preso posizione sulle puntuali critiche formulate dal dr. __________
e, osservando che “(…) avevo confermato la diagnosi di una sindrome depressiva
ricorrente all’epoca di media gravità (ICD-10 F32.1), diagnosi già confermata
da parte di altri Colleghi tra i quali Dr.ssa __________ e Dr. __________ e dai
Colleghi della Clinica __________ di __________ (…)” (XIV/2), si è limitato a
confermare la propria valutazione.
Con
le annotazioni 18 agosto 2009 (XIV/1), il dr. __________ e la dr.ssa __________,
hanno fatto proprie le osservazioni del dr. __________ senza rilevare alcunché.
Per
contro, il dr. __________, nella lettera 26 agosto 2009, ha osservato che “(…)
le brevi conclusioni di __________ e __________ nello scritto del 18.08.2009
sono, visto quanto sopra, totalmente sprovviste di qualsiasi elemento a loro sostegno
che non sia già stato esaminato e confutato nella mia perizia. Osservo
concludendo che “la ripetuta valutazione specialistica” a cui __________ e __________
si riferiscono è in realtà una valutazione fatta dai dottori __________ e __________
e ripresa dal dr. __________ senza che né i primi né il secondo abbiano tenuto
conto di una parte considerevole della documentazione medica da me esaminata.
Non basta dunque il semplice fatto che siano giunti a conclusioni simili per
sostenere che queste siano anche corrette.” (XVI/Bis).
Quanto
alla paventata prognosi favorevole il TCA rileva che dal 28 luglio 2009
l’assicurata è nuovamente degente presso la __________ (doc. N1) e che gli
stessi periti del SAM avevano consigliato “(…) di rivalutare il caso tra un
anno dopo aver preso contatto con i curanti, in particolare modo lo psichiatra.
(…)” (doc. AI 73/21).
Di
conseguenza, vista la necessità di una perizia psichiatrica (spiegazioni insufficienti
da parte del dr. __________ e dei periti del SAM oltre che diverse diagnosi,
non puntualmente contestate, poste dal dr. __________) da effettuarsi da un
nuovo specialista, si giustifica l’annullamento della decisione impugnata e il
rinvio degli atti all’Ufficio AI affinché, previo complemento peritale e
aggiornamento della situazione valetudinaria per quanto attiene alla patologia
psichiatrica, si pronunci nuovamente sul diritto a prestazioni dal 1. aprile
2008.
In
particolare i periti del SAM, ritenute le risultanze della perizia psichiatrica
da effettuare, dovranno nuovamente e compiutamente esprimersi sulla capacità lavorativa
globale e quindi sulla cumulabilità o meno delle varie patologie che affliggono
l’assicurata.
2.10.   Per
quel che riguarda la valutazione economica, ritenuto che la situazione medica
deve essere ulteriormente indagata, al momento attuale non è possibile esprimersi
compiutamente.
Al
riguardo il TCA si limita ad osservare che per il calcolo del reddito da valido
è possibile considerare solo il salario conseguito per l’attività a tempo pieno
di cameriera ai piani e che, conformemente alla giurisprudenza federale (STF
8C_652/2008 dell’8 maggio 2009 non ancora pubblicata e STF 8C_44/2008 del 3
giugno 2009, consid. 3.3), nel caso concreto non va applicato alcun gap salariale
Quanto
alla questione a sapere se, e se del caso in quale misura, al salario teorico
statistico vada applicata una riduzione, la stessa dovrà essere risolta compiutamente
e motivatamente dal consulente in integrazione professionale chiamato nuovamente
ad esprimersi alla luce delle aggiornate risultanze mediche. Al riguardo il TCA
deve infatti ravvisare una contraddizione tra la riduzione del 10% riconosciuta
dalla consulente in integrazione professionale nel rapporto finale 11 settembre
2007: “(…) 5% per attività leggera, 5% per età, scarsa formazione, attività
sempre nello stesso settore (…)” (doc. AI 21/2) e le diverse conclusioni di cui
al rapporto finale 28 febbraio 2008 (la medesima consulente, senza apparentemente
alcuna ragione, non ha più applicato la riduzione dal 10%, cfr. doc. AI 48/1-2)
e di cui alla nuova valutazione CGR: “(…) non ritengo infatti che il profilo
globale dell’assicurata (età, formazione scolastica, tempo di lavoro ridotto)
siano tale da giustificare ulteriori deduzioni sulle tabelle RSS. (…)” (doc. AI
84/1).
2.11.   In
simili circostanze, visto tutto quanto precede, la decisione impugnata va annullata
e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché, dopo aver proceduto al complemento/aggiornamento
peritale (cfr. consid. 2.9.2) e predisposta una nuova valutazione da parte del
consulente in integrazione professionale (cfr. consid. 2.10), renda un nuovo
provvedimento.
2.12.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Vincente
in causa, la ricorrente, patrocinata da un legale, ha diritto ad un’indennità
per ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La
decisione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti vengono rinviati all’Ufficio AI affinché proceda conformemente ai considerandi.
2.   Le
spese, per fr. 200.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti