ti_gerichte · 35.2002.3 · 2001-10-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2003 35.2002.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2003 35.2002.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.02.2003 35.2002.3

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2002.00003
mm
/sn
Lugano
7 febbraio
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi,
vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 dicembre 2001
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 4 ottobre 2001 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 11
agosto 1999, __________ - alle dipendenze della ditta __________ in qualità di
impiegata e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________
- è caduta durante una passeggiata in un bosco di __________ (I) ed ha battuto
a terra il gomito destro.
Essa ha
in seguito lamentato dei disturbi nella regione della spalla destra.
Dalle
tavole processuali emerge inoltre che __________, nata da un parto
difficoltoso, presenta una lesione congenita del plesso brachiale destro.
L'Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente
corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti di
necessari accertamenti medico-amministrativi, l'__________, con decisione
formale del 13 marzo 2001, ha negato con effetto immediato il proprio obbligo
contributivo, facendo valere che il nesso di causalità naturale fra i disturbi
ancora lamentati dall'assicurata e l'infortunio dell'agosto 1999, si sarebbe
nel frattempo estinto (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto di __________ (cfr.
doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 4 ottobre 2001, ha sostanzialmente
confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 28 dicembre 2001, __________, sempre patrocinata
dall'avv. __________i, ha chiesto che l'__________ venga condannato a
riconoscere le proprie prestazioni anche dopo il 13 marzo 2001 (cfr. I, p. 10).
Queste,
in particolare, le considerazioni espresse dall'insorgente a sostegno della
pretesa ricorsuale:
"
(…).
Punto nodale della presente vertenza è la
questione di sapere se i disturbi di cui __________ soffre alla spalla destra
sono in relazione di causalità naturale (e adeguata) con l'infortunio di cui è
rimasta vittima l'11 agosto 1999.
La __________ conclude che lo "status quo
sine" è stato raggiunto, fondandosi essenzialmente sui rapporti medici
circondariali stesi dal dott. __________ in occasione delle visite del 2
febbraio 2000 e del 10 luglio 2001.
In particolare nella visita medica del 10 luglio
2001 il medico circondariale della __________ ha rilevato quanto segue:
«
Siamo dunque
confrontati con un'assicurata 39enne, già portatrice (sin dalla nascita) di una
lesione alta (C4-C6) del plesso brachiale destro, clinicamente incompleta
(funzione relativamente buona dei flessori del gomito).
Tutte le anomalie ben oggettivabili a
livello della spalla e arto superiore destri (fino a tutt'oggi) sono
espressione della lesione neurogena riportata sub parto, segnatamente per
quanto concerne anche l'anatomia osteo-articolare nonché muscolo-tendinea.
Pure la presenza di una sensibile artrosi
omero-scapolare (vedi la disproporzione fra testa omerale e cavità glenoidale),
rispettivamente configurazione particolare della fibro-cartilagine glenoidale
possono spiegare bene una tale evoluzione assieme a una marcata ipoplasia di
tutti i muscoli della cuffia dei rotatori deltoide incluso.
Per contro, dopo
l'infortunio-bagatella dell'11 agosto 1999, fatto valere il 25 agosto 1999
(caduta sul gomito destro) non è mai stato possibile verificare né
clinicamente né con metodi strumentali una lesione strutturale di recente data,
tanto meno di natura post-traumatica.
Dal lato neurologico già in
precedenza viene descritta la nota paresi con limitazione funzionale della
spalla destra, motivo della proposta di un intervento chirurgico correttivo,
già negli anni '80 (Clinica __________).
A suo tempo, da parte
dell'assicurata, fu rifiutata l'operazione, per mancanza di garanzie.
Il fatto sta che pure una nuova
indagine neurologica (in novembre 1999) non ha rilevato alcun danno nervale di
recente data.
La signora __________ è stata inoltre
sottoposta a 2 accertamenti spinceco-tomografici (agosto/settembre 1999) senza
poter documentare una rottura muscolo-tendinea della cuffia, di per sé già
ipoplasica.
La limitazione dell'abduzione,
soppressione della rotazione esterna e bloccata supinazione, combacia
integralmente con il deficit nervale e l'alterata anatomia, rispettivamente
delle escursioni attive maggiori non sono ottenibili attivamente, mentre
il raggio di mobilità passivo della spalla, sin dall'infortunio fatto valere,
risultava quasi simmetrico (eccezion fatta per la rotazione esterna).
Dal lato medico - infortunistico
quindi non sono spiegabili le asserzioni odierne dell'assicurata
di non avere più la mobilità del braccio destro di prima e di risentire dei
gravi dolori alla spalla destra, in modo da non poter nemmeno portare una borsa
(p.e.).
Dal lato soggettivo quindi la signora
__________ conferma tutte le misure terapiche finora eseguite non
abbiano migliorato la sua situazione in modo importante.
A distanza di quasi 2 anni, anche con
l'ultimo aggiornamento dei dati clinici/radiologici, non è stato possibile
individuare un elemento oggettivo che farebbe sospettare, pure una residuale
lesione strutturale di recente data, per cui dal lato medico la ripresa delle
cure (dopo oltre 1 anno) non è indicata per 2 motivi:
-                               Prima di tutto,
sulla scorta di tutti i referti clinici e strumentali può essere esclusa una
lesione posttraumatica rilevante di recente data motivando lo stato quo sine
raggiunto.
-                               Vista la patologia
presente e l'esperienza vissuta finora dall'assicurata, la ripresa delle cure
fisioterapiche non saranno in grado di lenire i disturbi soggettivi, fatti
valere dall'assicurata.
Per il carattere non posttraumatico dei disturbi attuali depone
pure il buon effetto dei medicamenti omeopatici (non invece dei medicamenti
anti-infiammatori) oppure la localizzazione dei dolori (punto massimo lungo la
porzione pettorale della clavicola)».
Dopo l'emanazione della decisione su opposizione,
l'assicurata è stata visitata dal dott. __________, il quale, su indicazione
del radiologo, ha sottoposto __________ ad una TAC a spirale, apparecchio
diagnostico che pochi hanno in Ticino e che ricostruisce in maniera tridimensionale
l'organo o la struttura in oggetto.
Le conclusioni sono contenute nello scritto 29
novembre 2001 del dott. __________ e nel referto radiologico 12 novembre 2001
del dott. __________ (doc. _):
«  Conclusione:
-
Alterazioni (ver. post-traumatiche) che interessa
la parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero destro e il
contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro.
- Discreta sublussazione
acromio-claveare destra.
- Discreta-moderata
artrosi acromio-claveare destra.
- Lieve atrofia del
m. deltoideo destro».
In buona sostanza, la TAC a spirale alla spalla e
all'articolazione acromio-claveare ha messo in evidenza delle alterazioni
verosimilmente di natura post-traumatica che interessano la parte ventrale del
tubercolo maggiore e minore dell'omero destro e il contorno mediale del
passaggio testa-collo dell'omero destro.
Queste alterazioni sono state definite dal dott.
__________ di natura post-traumatica secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante.
Per cui l'esistenza di un nesso causale naturale
(e adeguato) fra i disturbi che l'assicurata ancora oggi risente e l'infortunio
dell'11 agosto 1999 è stato provato secondo i principi che reggono l'onere
della prova in ambito di assicurazioni sociali.
Visti la presenza di una mobilità ridotta
all'arto destro (cfr. lettera 4 ottobre 2000 del dott. __________) e i
persistenti dolori, l'assicurata contesta il raggiungimento dello "status
quo sine".
Ne discende che la __________ deve continuare a
riconoscere alla ricorrente le prestazioni legali anche dopo il 13 marzo 2001.
Nella denegata ipotesi in cui il TCA ritenesse di
non condividere i contenuti e le conclusioni a cui è giunto il radiologo nel
suo referto del 12 novembre 2001,
la ricorrente postula l'erezione di una
perizia medica specialistica"
(I).
1.4.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.5.   In corso di
causa, il TCA ha proceduto ad interpellare il dott. __________, al quale sono
stati posti alcuni quesiti in relazione alle alterazioni localizzate alla testa
omerale destra (cfr. VI).
La
risposta del dott. __________ è pervenuta il 28 marzo 2002 (VIII).
__________
ha preso posizione il 28 marzo 2002 (cfr. X).
L'Istituto
assicuratore, da parte sua, lo ha fatto il 12 aprile 2002, producendo un
referto, datato 5 aprile 2002, del dott. __________ (cfr. XI + bis).
La
ricorrente ha avuto modo di presentare delle osservazioni riguardo al contenuto
della certificazione del medico di circondario dell'______ (cfr. XX).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se __________,
posteriormente al 13 marzo 2001, presentava ancora dei disturbi in relazione di
causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico dell'11 agosto 1999.
2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le
sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato
dev'essere
negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari
e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF
127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.   In data 11
agosto 1999, __________ è rimasta vittima di un infortunio al gomito destro, a
seguito del quale ha pure accusato disturbi funzionali alla spalla destra.
Nel corso
dello stesso mese di agosto 1999, essa ha consultato il dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, il quale - sospettando "… una lesione delle
strutture capsulo-tendinee della spalla destra e in particolare una lesione
della cuffia dei rotatori dovuta al trauma recente in paziente già affetta da
una probabile paresi dei muscoli rotatori esterni (sopra spinato e infra
spinato)" - ha predisposto una artro-risonanza magnetica della spalla
destra (cfr. doc. _), accertamento effettuato il 31 agosto 1999 presso il
Servizio di radiologia della Clinica __________.
Dopo
avere evocato il sospetto della presenza di una rottura del tendine del
sovraspinato, il medico-radiologo ha consigliato l'esecuzione di una "… MRI
nativa in altre ponderazioni onde verificare altre strutture che non sono
giudicabili su una MR-artrografica (cfr. doc. _).
Il 28
settembre 1999, __________ è quindi stata sottoposta ad una MR-artrografia
della spalla destra, che ha fornito l'esito seguente:
"
(…)
-   Si esclude una rottura significativa della cuffia dei rotatori;
a se stessa però una struttura ipotrofica.
Attualmente
si ritrova soprattutto liquido intorno la porzione anteriore della cuffia sotto
l'acromio nella regione dell'intervallo della cuffia.
È
possibile che questa sia stata la conseguenza di una lesione traumatica di un
certo rilievo (ad es. una rottura a carico del legamento coraco omerale).
Attualmente
però le alterazioni sono piuttosto limitate a questa piccola raccolta che
sembra intra-articolare nel recesso e che non attraversa la cuffia.
-   Nell'articolazione scapolo-omerale aumento del liquido ma
soprattutto segni per incipiente degenerazione scapolo-omerale e formazioni
geodiche sottocondrali.
Lesioni
di osteocondriti o osteocondronecrosi non sono evidenti quindi si ritiene
soprattutto una forma di osteoartrite degenerativa nell'ambito di condropatia
di usura.
-   È prevedibile un grado di impingement in abduzione tra il
tubercolo maggiore e l'acromio con un focolaio di edema in sede sottocondrale a
livello del tubercolo maggiore stesso" (doc. 6).
Durante
il mese di novembre 1999, l'assicurata ha privatamente consultato il dott__________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica. Questo il contenuto del rapporto da lui allestito
il 29 novembre 1999:
"
(…)
Diagnosi: Stato dopo trauma distorsivo spalla
destra.
Lesione plesso brachiale
destro dalla nascita.
L'anamnesi è a Lei ben nota.
La paziente presenta un trauma dalla nascita, una
paralisi congenitale parziale del braccio destro con una lesione del plesso
brachiale. Non ha mai potuto muovere la spalla in modo completo ma si
arrangiava abbastanza bene senza grandi disturbi, comunque lavorava come
impiegata al 100%.
Adesso in data 11.08.99 è caduta picchiando il
gomito destro a terra, procurandosi in questo senso anche un trauma della
spalla spostando lievemente la testa omerale in avanti.
Accusa motricità ancora più limitata della spalla
destra, inoltre sono apparsi dei dolori che prima non c'erano.
Clinicamente
la
spalla destra mostra tutti i segni di una lesione congenitale del plesso
brachiale con una importante atrofia del sovraspinato del deltoide, un
abbassamento del cinto scapolare a destra, la funzione in una
flessione/elevazione con un lieve movimento di trucco la paziente arriva a 100°
(passivamente a 140°), le rotazioni sono passivamente buone (attivamente la
paziente non era mai capace di farli in 60° di abduzione). La traslazione
ventrale è aumentata e dolorante, un fatto che mi parla per una
traumatizzazione delle strutture ventrali come anche descritto nel meccanismo
del trauma.
Nella
radiografia convenzionale
si vedono
delle alterazioni glenomerali di tipo congenite con una irregolarità della
glena, un rialzo della testa omerale.
La parte del sovraspinato risulta atrofico, il
sottoscapolare mostra anche una certa atrofia, inoltre c'è l'allargamento
dell'intervallo.
Vista la situazione pre-esistente della paziente
ho chiesto un consulto neurologico con il quale potevamo escludere delle
lesioni recenti della spalla destra.
In questo senso propongo una fisioterapia ben
mirata sulle strutture ventrali con una stabilizzazione ventrale mirata con
aumento al massimo possibile degli esercizi per la muscolatura stabilizzante
ventrale. (…)" (doc. _).
Come già
si evince dal referto del dott. __________, i disturbi accusati da __________
all'arto superiore destro, nel frattempo, erano stati indagati anche da un
punto di vista neurologico, da parte del dott. __________, spec. FMH in
neurologia:
"
(…)
L'11.08.1999 questa paziente passeggiando si è
procurata un trauma al braccio destro cadendo. Da allora si sono accentuati i
deficit motori ed in particolare difficoltà ad elevare il braccio destro sopra
l'orizzontale, vi sono pure importanti dolori nella regione della spalla
destra. Avevo già esaminato la paziente nell'agosto '98 per disturbi
dell'equilibrio e già allora era presente un'ipotrofia del muscolo deltoide
destro con una lieve paresi e disturbi di sensibilità diffuso al braccio destro
nell'ambito di una lesione perinatale del plesso brachiale. Ho eseguito ancora
un esame elettromiografico che ha permesso di escludere in modo convincente
lesioni neurogene recenti al braccio destro. Penso che si tratti dunque di
deficit neurologici di vecchia data sicuramente riferibili ad una lesione del
plesso brachiale perinatale già conosciuta presso questa paziente. Non penso
che dal punto di vista neurologico vi siano ulteriori misure da prendere,
la paziente si rivolgerà di nuovo a Lei per portare avanti le misure
riabilitative fisioterapeutiche come pure per la valutazione ortopedica"
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
In data
1° febbraio 2000, l'insorgente è stata visitata dal medico di circondario dell'__________,
dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
Queste,
in particolare, le considerazioni contenute nel relativo rapporto del 2
febbraio 2000:
"
Siamo dunque confrontati con un'assicurata
38enne, già portatrice (sin dalla nascita) di una lesione alta (C4-C6) del
plesso brachiale destro, clinicamente incompleta (funzione relativamente buona
dei flessori del gomito).
La configurazione della spalla destra accorciata
(nel piano frontale) è dovuta non solo all'ipoplasia muscolare, ma anche alla
forma arcuata del tetto acromiale. Radiologicamente e spineco-tomograficamente
impone una sfericità molto ridotta della testa omerale, soprattutto in zona
antero-mediale.
Dopo la caduta sul gomito destro (di quasi
mezz'anno fa), non sono state verificate delle nette lesioni strutturali né a
livello articolare né del plesso brachiale (esame elettroneuromiografico).
La limitazione funzionale, essenzialmente
antalgica, all'inizio avrà provocato anche una certa retrazione capsulare,
tuttavia mobilità nel frattempo praticamente ricuperata.
D'altronde l'assicurata in nessun momento ha
dovuto interrompere la sua attività professionale (contabile).
Soggettivamente allo stato attuale vengono ancora
segnalate delle sensazioni algiformi in zona ventrale della spalla, ma
innanzitutto lungo la clavicola e pettorale a destra (rinviamo anche alla
fotodocumentazione), sia alla compressione locale sia ai gradi estremi della
flessione ed abduzione.
Clinicamente, non ci sono comunque dei segni per
una rottura del gran pettorale. Una moderata lassità anteriore, considerata la
particolare configurazione dell'articolazione omero-scapolare non può essere
interpretata come un'instabilità post-traumatica.
Per quanto riguarda il lato terapeutico, è stato
sicuramente sensato di non aver sottoposto la signora __________ ad un
intervento chirurgico/AS.
In merito alle cure conservative, era comunque
indicato evitare l'interruzione della FT per la durata di un mese (novembre
'99).
Per ciò che concerne i dolori, l'assicurata
risente soprattutto un leggero miglioramento, ricorrendo a dei medicamenti
omeopatici, piuttosto un peggioramento invece prendendo delle pastiglie
anti-infiammatorie.
Finora sono stati eseguiti 3 cicli di FT con
effetto limitato per quanto riguarda i disturbi residuali.
Considerata l'affezione neurogena pre-esistente
della spalla destra, rispettivamente displasia/artrosi, riteniamo indicata
l'istituzione di una FT in ambiente acquatico, per migliorare la mobilità
attiva e l'effetto degli esercizi intesi a rinforzare la muscolatura
stabilizzante ventrale.
Dopo l'esecuzione di 9, al massimo 18 sedute, se
non notato un ulteriore miglioramento soggettivo, la FT sarà da sospendere e
l'assicurata continuerà a praticare degli esercizi a titolo personale in
piscina.
La signora __________ viene informata circa le
nostre conclusioni in modo esaustivo e continua ad essere abile al lavoro nella
misura del 100%.
Per quanto riguarda le conseguenze
dell'infortunio del 5.8.1999 non persiste una menomazione dell'integrità ai
sensi dell'
OAINF
"
(doc. 22).
Nel corso
del mese di luglio 2000, il patrocinatore di __________ ha sottoposto al dott.
__________ una serie di quesiti volti a fare luce sull'eziologia dei disturbi
localizzati alla spalla destra:
"
(…).
La signora __________ è stata da lei recentemente
visitata in merito al trauma distorsivo della spalla destra di cui è rimasta
vittima il 25 agosto 1999.
A margine del suddetto infortunio le sarei grato
se potesse rispondere alle seguenti domande:
1)
Di che cosa
soffre l'assicurata?
2)
I disturbi di cui soffre attualmente
l'assicurata sono in nesso causale sicuro, probabile o semplicemente possibile
con l'infortunio del 25 agosto 1999?
3)
È già stato raggiunto lo stato quo
sine a margine dell'infortunio del 25 agosto 1999?
4)
Tenendo conto dei soli esiti
infortunistici, sono ancora necessarie delle cure mediche?
Da
esse ci si può attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute?
Se sì, indichi quali cure sono indicate.
5)
Tenuto conto della lesione del plesso
brachiale destro presente fin dalla nascita, l'artografia a cui è stata
sottoposta l'assicurata presso il servizio di radiologia delle Clinica
__________, a cura del dott. __________, era indicata?
6)
Questo esame artrografico
ha provocato un danno alla salute?
7)
A seguito di questo esame si è
sviluppato nella paziente uno stato doloroso che si è nel frattempo
cronicizzato?
(…)" (doc. _).
Queste le
risposte fornite dal succitato sanitario il 4 ottobre 2000:
"
(…).
1)
Vedere la mia
lettera del 29.11.99.
2)
La paziente
presenta uno stato pre-esistente a livello della spalla destra come mi
riferisce in data 04.07.2000, soggettivamente lo stato quo sine non è stato
raggiunto per quanto concerne la parte del
dolore
.
3)
Vedere sopra.
Personalmente non ho visto la paziente prima di questo infortunio, per questo
motivo mi è impossibile giustificare come era la motricità prima, ma a quanto
la paziente mi riferisce in data 07.07.2000, la mobilità della spalla è
migliorata da dopo il trauma, una mobilità che non ha ancora raggiunto del
tutto la funzione di prima ma soprattutto è rimasta dolente in quasi tutti i
movimenti.
4)
Un intervento
chirurgico non lo propongo, con una fisioterapia si potrà ancora migliorare la
situazione algica tenendo conto dello stato muscolare pre-esistente.
5)
La paziente è
stata sottoposta ad un'artro-risonanza magnetica della spalla destra, un esame
che non viene fatto per confermare oppure per escludere una lesione del plesso
brachiale ma per una miglior visualizzazione delle strutture ossee e
muscolari/legamentari e capsulari dell'articolazione gleno-omerale.
6)
Un'artro-risonanza magnetica è un esame molto comune, se il liquido di
contrasto rimane intra-articolare sono conosciute nella letteratura delle
sinoviti articolari e una certa irritazione articolare ma nel senso di un
disturbo passeggero.
7)
Personalmente
avevo visto la paziente in data 02.11.99 ben due mesi dopo l'artro-risonanza
magnetica della spalla destra, ho constatato i problemi ortopedici come
descritto nella mia lettera al medico curante" (doc. _).
Prima di
procedere all'emanazione dell'impugnata decisione su opposizione - mediante la
quale l'assicurata è stata reputata avere raggiunto lo
status quo sine
a
margine dell'infortunio dell'agosto 1999, responsabile di un aggravamento
semplicemente transitorio di uno stato patologico preesistente - l'Istituto
assicuratore convenuto ha ancora consultato, in due occasioni, il dott.
__________.
Questo il
contenuto del suo rapporto 20 dicembre 2000:
"
L'assicurata
l'1.2.2000 è stata sottoposta ad un esame clinico approfondito, durante il quale
abbiamo esposto in modo dettagliato i motivi dell'ulteriore procedere (2 cicli
di fisioterapia, in seguito pratica degli esercizi a titolo personale in
piscina).
In sintesi siamo confrontati con un'assicurata già affetta da
un'affezione neurogena preesistente alla spalla destra con displasia/artrosi
importante, ben documentata, senza verifica di una nuova lesione
strutturale, causata da una semplice contusione del gomito destro,
l'11.8.1999.
Effettivamente anche il dott. __________ dal lato oggettivo
non contesta le nostre conclusioni, riferendosi unicamente ad un fattore soggettivo
(dolore), stando all'assicurata non migliorato.
Avendo a che fare con una presunta lesione organica, come
conditio sine qua non deve esserci la documentazione di un nuovo danno fisico
strutturale, soprattutto dopo oltre 16 mesi (!) intercorsi.
Un'eventuale eziologia funzionale, quale causa dei dolori
soggettivamente peggiorati, non può essere esclusa, soprattutto tenendo conto
dell'ottimo effetto dei medicamenti omeopatici, invece netto peggioramento a
seguito dell'impiego di antiinfiammatori non steroidali.
Da ben 3 domande poste dall'Avv. __________ il 13.7.2000 emerge
indubbiamente che si pensa pure ad un danno organico provocato dalla
"artrografia", anche tale possibilità da escludere (e negata da parte
del dott. _______
).
In base a tutti gli atti medici, clinici e strumentali, allo stato
attuale, lo stato quo sine deve essere considerato ampiamente raggiunto, pure
sulla scorta dell'ultimo rapporto stilato dal dott. __________ (dietro
richiesta del rappresentante legale della signora __________)" (doc. _).
Qui di
seguito, invece, le conclusioni a cui il medico di circondario è pervenuto in
occasione della visita di controllo del 10 luglio 2001:
"
Siamo
dunque confrontati con un'assicurata 39enne, già portatrice (sin dalla nascita)
di una lesione alta (C4-C6) del plesso brachiale destro, clinicamente
incompleta (funzione relativamente buona dei flessori del gomito).
Tutte le anomalie ben oggettivabili a livello della spalla e arto
superiore destri (fino a tutt'oggi) sono espressione della lesione neurogena
riportata sub partu, segnatamente per quanto concerne anche l'anatomia
osteo-articolare nonché muscolotendinea.
Pure la presenza di una sensibile artrosi omero-scapolare (vedi
la disproporzione fra testa omerale e cavità glenoidale), rispettivamente
configurazione particolare della fibro-cartilagine glenoidale possono spiegare
bene una tale evoluzione, assieme a una marcata ipoplasia di tutti i muscoli
della cuffia rotatoria, deltoide incluso.
Per contro dopo l'infortunio-bagattella dell'11.8.1999, fatto
valere il 25.8.1999 (caduta sul gomito destro) non è mai stato possibile verificare
né clinicamente né con metodi strumentali, una lesione strutturale di recente
data, tanto meno di natura posttraumatica.
Dal lato neurologico già in precedenza viene descritta la nota
paresi con limitazione funzionale della spalla destra, motivo della proposta di
un intervento chirurgico correttivo, già negli anni '80 (Clinica __________).
A suo tempo, da parte dell'assicurata, fu rifiutata l'operazione,
per mancanza di garanzie.
Il fatto sta che pure una nuova indagine neurologica (in novembre
1999) non ha rivelato alcun danno
nervale
di recente data.
La signora __________ è stata inoltre sottoposta a 2 accertamenti
spineco-tomografici (agosto/settembre 1999), senza poter documentare una
rottura muscolo-tendinea della cuffia, di per sé già ipoplasica.
La limitazione dell'abduzione, soppressione della rotazione
esterna e bloccata supinazione, combacia integralmente con il deficit
nervale
e l'alterata anatomia, rispettivamente delle escursioni
attive maggiori non sono ottenibili attivamente, mentre il raggio di mobilità
passivo della spalla, sin dall'infortunio fatto valere, risultava quasi simmetrico
(eccezion fatta per la rotazione esterna).
Dal lato medico-infortunistico quindi non sono spiegabili
le asserzioni odierne dell'assicurata di non aver più la mobilità del
braccio destro di prima e di risentire dei gravi dolori alla spalla destra, in modo
da non poter nemmeno portare una borsa (p.e.).
Dal lato soggettivo quindi la signora __________ conferma che
tutte le misure terapiche finora eseguite non abbiano migliorato la sua
situazione in modo importante.
A distanza di quasi 2 anni, anche con l'ultimo aggiornamento dei
dati clinici/radiologici, non è stato possibile individuare un elemento
oggettivo che farebbe sospettare, pure una residuale lesione strutturale di
recente data, per cui dal lato medico la ripresa delle cure (dopo oltre 1 anno)
non è indicata per 2 motivi:
-   Prima di
tutto, sulla scorta di tutti referti clinici e strumentali può essere esclusa
una lesione posttraumatica rilevante di recente data motivando lo stato quo
sine raggiunto.
-   Vista la
patologia presente e l'esperienza vissuta finora dall'assicurata, la ripresa
delle cure fisioterapiche non saranno in grado di lenire i disturbi soggettivi,
fatti valere dell'assicurata.
Per il carattere non posttraumatico dei disturbi attuali depone
pure il buon effetto dei medicamenti omeopatici (non invece dei medicamenti
anti-infiammatori) oppure la localizzazione dei dolori (punto massimo lungo la
porzione pettorale della clavicola)." (doc. 55)
Dalle
tavole processuali emerge che, nel corso del mese di novembre 2001, __________
è stata sottoposta ad un esame radiologico convenzionale, rispettivamente, ad
una TAC a spirale dell'articolazione acromio-claveare, accertamenti eseguiti
presso la Clinica al __________.
Per
quanto qui di interesse, la TAC a spirale ha mostrato - secondo quanto risulta
dal relativo referto del dott. __________ - "alterazioni (ver.
post-traumatiche) che interessano la parte ventrale del tubercolo maggiore e
minore dell'omero destro e il contorno mediale del passaggio testa-collo
dell'omero destro. Discreta sublussazione acromio-claveare destra.
Discreta-moderata artrosi acromio-claveare destra. Lieve atrofia del m.
deltoideo destro" (cfr. referto del 12.11.2001 accluso al doc. _).
Unitamente
al proprio gravame, l'assicurata ha prodotto un rapporto, datato 29 novembre
2001, del dott. __________, medico-chirurgo, secondo il quale - a fronte delle
risultanze della TAC a spirale - l'assicuratore LAINF dovrebbe essere tenuto a
rivedere la propria posizione:
"
Conosco
la sig.ra __________ da tre mesi ed il collega Dr.
__________ di __________, molto gentilmente inviato alcune
copie
di
referti.
Secondo le carte, e a detta della paziente, la suddetta ha avuto
un infortunio in data 11.08.1999 cadendo sulla spalla dx riportando una
contusione non ben inquadrata clinicamente.
Come il collega della __________ dettagliatamente ha descritto, la
sig.ra __________ è stata visitata in maniera completa sia dal punto di vista
ortopedico, neurologico, radiologico anche con artrogralia della spalla dx con
conclusioni che la sintomatologia della paziente era più da rivedere in chiave
della vecchia lesione del plesso brachiale neonatale.
Senza entrare in merito delle visite e degli esami effettuati
dall'Agosto 1999 al Luglio 2001, ho voluto visitare la sig.ra __________
riscontrando tutte le patologie peraltro viste dai colleghi. Ho anche
sospettato una eventuale lesione del legamento coracoclavicolare, che peraltro
doveva essere stato visto alla RMN.
In tal senso ho fatto eseguire una Rx che non ha messo in evidenza
alcuna lussazione acromioclavicolare ma, seguendo le indicazioni del radiologo,
ho fatto fare una TAC a spirale, macchina particolare che hanno pochi in
Ticino, e che ricostruisce in maniera tridimensionale l'organo o la struttura
in oggetto.
In questa occasione, il radiologo ha tirato una conclusione che
potrà leggere dall'allegato di "... alterazioni verosimilmente post-traumatiche
che interessano la parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero
destro ed il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero
destro".
Con questa risposta, mi sembra il caso che la __________ debba
riprendere in mano l'incarto, eventualmente vedere la TAC, e riconoscere la
lesione post-traumatica sviluppatasi in sede già colpita neurologicamente per
la lesione del nervo brachiale." (doc. _)
In data
20 febbraio 2002, il medico di circondario dell'__________ ha ancora avuto modo
di commentare criticamente l'apprezzamento enunciato dal medico curante
dell'assicurata:
"
Il
dott. __________, con la sua lettera del 29.11.2001, indirizzata all'Avv.
__________ (rappresentante legale della signora ______), riproduce un passaggio
di un referto computer-tomografico del dott. __________ (del 12.11.2001), del
tenore seguente: "... alterazioni verosimilmente post-traumatiche che
interessano la parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero destro
ed il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro".
Leggendo il referto dettagliato dell'esame computer-tomografico della
spalla destra (testo sul quale si basano le conclusioni), si legge la
refertazione seguente: all'esame effettuato, specie con le finestre ossee
notasi un'irregolarità con presenza di creste alla parte ventrale del tubercolo
maggiore e minore dell'omero destro. Discreta irregolarità che interessa pure
il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro.
Purtroppo nulla in merito all'interpretazione medico-scientifico
di questo referto, tranne il vago accenno (sotto le conclusioni e figurante
solo tra parentesi!), all'origine verosimilmente post-traumatica.
Manca qualsiasi spiegazione per quale motivo queste due creste
dovessero essere di origine post-traumatica, pure un qualsiasi suggerimento
della provenienza di queste due creste (causate da frattura o altro?).
Ripassando attentamente le lastre computer-tomografiche (3
dimensionali), si riconoscono effettivamente due creste, soprattutto in zona
del trochite maggiore della testa omerale destra, elemento morfologico presente
e documentabile sin dal momento dell'infortunio, senza alcuna evidenza
che tale peculiarità anatomica sia espressione di una recente frattura o altro
danno traumatico, come d'altronde già ben documentato con l'esame di risonanza
magnetica del 31.8.1999.
In altre parole: le due creste ossee della testa omerale, ritenute
dal dott. __________ esito di una lesione post-traumatica (riconducibile
all'infortunio del 1999, non inteso al trauma sub partu), devono essere
interpretate nel contesto di tutta l'anatomia del cinto omero-scapolare destro
in modo importante alterata, come esposto già dettagliatamente nel nostro
rapporto del 10.7.2001, ossia il fatto che pure queste prominenti creste a
livello della testa omerale sono nient'altro che il risultato dell'iniziale
traumatismo che l'assicurata ha riportato sub partu con successiva crescita
anormale, ciò che non ha nulla a che vedere con l'infortunio del 1999.
Inoltre non può essere documentata una rottura recente del
legamento coracoclavicolare (per cui rinviamo nuovamente all'esame del
31.8.1999).
In sintesi, anche la nuova documentazione medica prodotta
dall'Avv. __________ (con il ricorso del 28.12.2001) non vengono presentati dei
nuovi fattori medici (di natura post-traumatica, riconducibili all'infortunio
dell'11.8.1999), atti a cambiare la decisione su opposizione del 4.10.2001."
(doc. _)
In corso
di causa, questa Corte ha preso contatto con il dott. __________, il quale è
stato invitato a rispondere ai seguenti quesiti:
"
(…)
Con riferimento al suo rapporto del 29 novembre
2001 - con il quale lei ha affermato che i reperti messi in luce grazie
all'esame TAC a spirale del 12 novembre 2001, sono verosimilmente di natura
traumatica - la invitiamo - entro il termine di
10 giorni
a contare
dalla ricezione della presente - a rispondere ai seguenti quesiti:
1. Nel definire l'eziologia traumatica delle alterazioni che
interessano la testa omerale destra, in quale modo ha tenuto conto della
situazione preesistente all'evento dell'agosto 1999, caratterizzata da
un'anatomia del cinto omero-scapolare destro già alterata a seguito del trauma
subito dall'assicurata al momento delle nascita?
2. Quali sono i motivi per cui lei escluderebbe che le suddette
alterazioni rappresentino il risultato del noto trauma perinatale, con
successiva crescita anormale?
3. Voglia specificare la provenienza delle alterazioni localizzate
alla testa omerale destra (frattura o altro?).
4. A suo avviso, i disturbi lamentati dalla signora __________ alla
spalla destra correlano con le succitate alterazioni?
(…)" (VI).
In data
25 marzo 2002, il medico curante di __________ ha fornito al TCA le seguenti
risposte:
"
(...)
1.
L'anatomia
del cinto omero-scapolare è chiaramente e
visivamente alterata agli
esami diagnostici fatti (RMN, TAC, RMN artrografia ecc.). Le alterazioni
post-traumatiche sia del tubercolo maggiore che minore dell'omero destro e del
margine mediale del collo dell'Omero destro sono inequivocabilmente dovute,
sembra anche per il collega __________, a fatti post-traumatici, o postnatali o
dovuti al trauma dell'11.08.2002. Quindi tutta la diatriba verte sulla data di
tali traumi, perciò se sia un fatto avvenuto dopo la nascita o ca. tre anni
orsono.
Personalmente ho visto alla TAC spirale
tali alterazioni che sembrano essere irregolari, come da frattura fresca
(intendendo per 'fresca", recente e cioè avvenuta negli ultimi 5 anni). E'
chiaro che un trauma di 30-40 anni prima, non evidenzia tali irregolarità, ma
per il rimodellamento osseo che si ha nel corso degli anni, evidenzia delle
superfici più morbide e lisce. Desumo da ciò che tali irregolarità debbano
essere dovute al trauma dell'Agosto 1999 e non di 30 anni orsono.
2. I motivi sono già citati al punto 1.
3. Penso
sinceramente che le alterazioni in essere, che peraltro voglio specificare sono
state viste alla TAC spirale che permette di "tridimensionalizzare "
la parte in oggetto, e quindi di renderla visibile nei tre campi, siano di
natura traumatica e di recente trauma.
4. Penso
realmente che la sig.ra __________ abbia avuto nel trauma perinatale un deficit
importante che si è portata avanti nel corso del tempo, ma penso anche che
sicuramente, da quest'ultimo trauma, purtroppo ella abbia avuto un aggravamento
importante di tale deficit.
In conclusione, nulla togliendo alla bravura e capacità del
collega __________, che stimo per la sua attività peritale, devo purtroppo fare
notare che la sig.ra __________ ha realmente avuto un aggravamento del deficit
neuromotorio alla spalla dx, in relazione sicuramente al nuovo trauma subito,
soprattutto per la natura delle lesioni ossee che incontrovertibilmente sono da
ritenersi di nuova instaurazione." (VIII)
Così ha
replicato il dott. __________:
"
Il
dr. __________, consultato dal rappresentante legale dell'assicurata, il
25.3.2002, rispondendo ai quesiti del Tribunale, in sostanza è dell'avviso che
si tratti delle alterazioni post-traumatiche dirette a livello osseo (tubercolo
mag­giore) dell'omero destro, riducendo la questione di "tali traumi"
alla domanda del momento della loro insorgenza (data del "fatto
avvenuto"). Effettivamente nella scelta della terminologia per le
alterazioni "post-traumatiche" non utilizzerebbe l'espressione
"creste", in quanto "nel vocabolario italiano vuol significare
formazione rilevata e lineare non traumatica". Rinviando
nuovamente al nostro dettagliato apprezzamento del 22.2.2002, riteniamo che
questo termine (descrittivo) utilizzato dal radiologo e da parte nostra sia
proprio adeguato, in quanto tutte le alterazioni ossee descritte non
rappresentano una morfologia da pregresse fratture, bensì una configurazione anatomica
anomala, avvenuta durante la crescita, a seguito della lesione diretta del plesso
brachiale.
Leggendo la presa di posizione del dr. _________, dobbiamo
indubbiamente interpretare il suo testo nel senso che noi avevamo inteso queste
alterazioni traumatiche come conseguenze dirette sub partu, ciò che non è il
contenuto della nostra dettagliata motivazione.
Contrariamente a quanto esposto dal dr. _________ non emerge
nessun criterio morfologico dalla documentazione strumentale finora praticata,
che permette né di diagnosticare un trauma osseo diretto di recente data né
pregresso. Trattasi quindi di un risultato dell'iniziale traumatismo, ben
inteso della lesione del plesso brachiale con tutte le successive conseguenze
durante la crescita della spalla, dopo la nascita.
Non abbiamo perciò a che fare con un semplice trauma perinatale
"che si è portata avanti nel corso del tempo" invece con il risultato
di una patologia sviluppatasi sul fondo di un'anatomia e funzione della spalla
gravemente alterata.
Già il dettagliato esame di risonanza magnetica del 31.8.1999,
quindi eseguito solo 3 settimane dopo l'infortunio fatto valere, dimostra
in modo inequivocabile che a livello osseo non ha avuto luogo nessuna frattura
(né
fissura
o infrazioni), ma non vogliamo ripeterci
riesponendo la nostra argomentazione del 20.2.2002, tanto meno entrare negli
aspetti di natura medica propedeutica.
In conclusione, pure sostenendo "la natura delle lesioni
ossee incontrovertibilmente da ritenersi di nuova instaurazione", il dr. _________
non presenta nessun criterio medico-scientifico a suffragio della sua
ipotesi, tanto meno entra in merito alla nostra dettagliata
argomentazione." (XI bis)
2.5.   Dopo avere
attentamente esaminato gli atti, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione
sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivo di scostarsi
dalla valutazione, motivata e convincente, enunciata dal dott. __________,
medico di circondario dell'__________ - secondo il quale __________ non
presenta alcuna lesione strutturale acquisita di natura infortunistica a
livello della spalla destra, cosicché essa è reputata avere raggiunto lo
status
quo sine
a distanza di poco più di un anno e mezzo dall'evento traumatico
in questione - senza che si riveli necessario compiere degli ulteriori atti
istruttori (perizia medica giudiziaria).
Al
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
D'altro
canto, occorre rilevare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora stabilito che, nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove, é, in linea di principio, consentito che
l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto
assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha confermato che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Il TFA ha
inoltre precisato che la circostanza che il medico di fiducia si sia
pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé,
sufficiente a suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8
settembre 2000 nella causa C., U 291/99).
Infine,
la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del
medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella
causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in
ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002,
p. 83; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC
1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in
Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
In
particolare, lo scrivente Tribunale osserva come la tesi difesa dal medico di
fiducia dell'__________ trovi riscontro nelle certificazioni del dott.
__________, chirurgo ortopedico, rispettivamente, del dott. __________,
neurologo, specialisti privatamente consultati da __________.
In
effetti, il dott. __________, rispondendo ai quesiti postigli dall'avv.
__________ e, in particolar modo, al secondo (cfr. doc. _: "I disturbi di
cui soffre attualmente l'assicurata sono in nesso causale sicuro, probabile o
semplicemente possibile con l'infortunio del 25 agosto 1999?"), ha
sostenuto che - da un punto di vista oggettivo - l'assicurata è portatrice di
"… uno stato pre-esistente a livello della spalla destra …" (doc. _).
D'altro canto, egli ha sì dichiarato che lo
status quo sine
non sarebbe
ancora stato raggiunto, fondandosi tuttavia esclusivamente sulle indicazioni
fornitegli dalla ricorrente, ciò che non può bastare ai fini del presente
giudizio (cfr. doc. _: "… soggettivamente lo stato quo sine non è
stato raggiunto per quanto concerne la parte del
dolore
"; "…
Personalmente non ho visto la paziente prima di questo infortunio, per questo
motivo mi è impossibile giustificare come era la motricità prima, ma da
quanto la paziente mi riferisce in data 04.07.2000, la mobilità della
spalla è migliorata da dopo il trauma, una mobilità che non ha ancora raggiunto
del tutto la funzione di prima ma soprattutto è rimasta dolente in quasi tutti
i movimenti" - la sottolineatura è del redattore).
Da parte
sua, il dott. __________, che ha esaminato l'assicurata nel corso del mese di
novembre 1999, ha concluso per la presenza di, citiamo: "… deficit
neurologici di vecchia data sicuramente riferibili ad una lesione del plesso
brachiale perinatale già conosciuta presso questa paziente" (doc. _, p.
2).
In simili
condizioni, il TCA ritiene dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito del
diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr.,
pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
Zurigo 1995, p. 338
) - che i disturbi localizzati a
livello della spalla destra, a decorrere dal mese di marzo 2001, non
costituivano più una naturale conseguenza dell'evento traumatico dell'11 agosto
1999, ma che essi erano da attribuire al cosiddetto
status quo sine
(cfr. consid. 2.2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti