ti_gerichte · 32.2019.117 · 2010-07-15 · it

Richiesta di una rendita Ai respinta. Conferma delle perizie eseguite in ambito amministrativo. Non sono dati i presupposti per riconoscere l'assistenza giudiziaria in ambito amministrativo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2020 32.2019.117
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2020 32.2019.117
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2020 32.2019.117

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.117
cs
Lugano
27 aprile 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 giugno 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione dell’8 maggio 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1964, da
ultimo venditrice, con decisione del 15 luglio 2010 è stata posta al beneficio di
una rendita AI intera, limitata nel tempo, dal 1° gennaio 2007 al 31 marzo 2008
(doc. 43-44 incarto AI).
1.2.   Con decisione del 23 aprile
2013 l’UAI ha negato ulteriori prestazioni in quanto il grado d’invalidità
raggiungeva il 2% (doc. AI 75).
1.3.   In seguito all’inoltro di una
nuova domanda di prestazioni in data 18 settembre 2016 (pag. 228 incarto AI),
l’amministrazione, dopo aver fatto allestire una perizia psichiatrica ad opera
del __________ (dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia) e una
perizia reumatologica ad opera del dr. med. __________, FMH reumatologia, con
decisione del 20 dicembre 2017 ha nuovamente rifiutato il diritto ad una
rendita AI (pag. 466 e seguenti incarto AI).
1.4.   Il 28 agosto 2018 RI 1 ha
trasmesso all’UAI un’ulteriore domanda di prestazioni (pag. 498 incarto AI).
Dopo aver chiesto al __________ (dr.ssa med. __________) ed al dr. med. __________
l’allestimento di una nuova perizia (doc. 134 e 136 incarto AI), accertato che
lo stato di salute non si era modificato rispetto a quanto stabilito in
precedenza, l’amministrazione ha respinto la richiesta così come la domanda di
assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio in ambito amministrativo
formulata dall’avv. RI 1 (doc. 153 incarto AI).
1.5.   RI 1, rappresentata dall’avv.
__________, è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendone
l’annullamento e domandando il riconoscimento di una rendita d’invalidità
intera (grado del 100%) e l’accoglimento della domanda di assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio in sede amministrativa e giudiziaria (doc.
I).
La ricorrente, fondandosi
sulle valutazioni delle proprie curanti, segnatamente, della dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia a cui è subentrata la dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, e della dr.ssa med. __________, FMH medicina
interna, sostiene di essere completamente invalida sia dal lato psichico che
fisico.
Ella rileva che i medici
hanno riscontrato un ulteriore peggioramento del suo stato valetudinario negli
ultimi anni, che sarebbe stato confermato anche dal dr. med. __________.
L’insorgente sostiene che la perizia della dr.ssa med. __________ non può
ritenersi approfondita e avente quelle caratteristiche essenziali perché abbia
forza probatoria piena e fa riferimento all’allegata presa di posizione della
dr.ssa med. __________ del 7 giugno 2019 tramite la quale la valutazione della
specialista del __________ viene contestata. La curante non concorda con le
diagnosi poste, motivandone le ragioni, contestando le osservazioni della
perita del 29 aprile 2019 e censurando la circostanza che la ricorrente sia
stata vista solo due volte e in un lasso di tempo ravvicinato, ciò che, tenuto
conto delle oscillazioni dell’umore dell’interessata, non è sufficiente. La
ricorrente evidenzia che a tale critica non è stata data risposta, così come
nulla è stato detto circa le sue difficoltà linguistiche e la necessità di un
traduttore. La presenza di un interprete avrebbe permesso di esaminare in
maniera approfondita le relazioni familiari e l’aiuto che la figlia ed il
Comune di __________ le danno in ambito amministrativo e non limitarsi a
sostenere che la ricorrente è autonoma e non isolata socialmente.
La ricorrente sostiene poi
che né la dr.ssa med. __________, né il dr. med. __________, né l’UAI hanno
indicato quali attività lavorative potrebbe svolgere.
Viste le divergenze tra i
periti e i curanti, se non fosse riconosciuta una rendita intera, secondo
l’assicurata occorrerebbe allestire una nuova perizia pluridisciplinare.
Infine l’insorgente
contesta la reiezione della domanda di assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio in sede amministrativa.
1.6.   Con risposta del 13 agosto
2019, prodotta dopo aver chiesto (doc. VI) ed ottenuto (doc. VII) una proroga,
e alla quale ha allegato l’intero incarto AI e la presa di posizione del 9
agosto 2019 della perita, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia (doc. VIII/1), l’amministrazione propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. VIII).
1.7.   In data 23 agosto 2019 la
ricorrente come mezzi di prova ha indicato quali testi la dr.ssa med. __________
e la dr.ssa med. __________, ha chiesto l’allestimento di una perizia medica
pluridisciplinare ed ha richiamato l’incarto AI completo (doc. X).
Contestualmente ha chiesto ed ottenuto (doc. XI), una proroga, poi prolungata
(doc. XII e XIII), in seguito alla quale il 17 settembre 2019 ha prodotto un
referto del 16 settembre 2019 della curante, dr.ssa med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia (doc. XIV/C).
1.8.   Con osservazioni del 30
settembre 2019 l’UAI ha confermato la sua richiesta di respingere il ricorso
(doc. XVI). La presa di posizione è stata trasmessa per conoscenza alla
ricorrente (doc. XVII).
in diritto
2.1.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n.
46
).
Per
incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività
abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità
dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che
egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe
potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit.,
p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84)
.
S
econdo la
giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.2.
Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una
modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà,
per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o
su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).
Qualsiasi cambiamento
importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e,
quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17
LPGA.
La rendita può essere oggetto
di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di
salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno,
pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione
notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; cfr. anche 112 V 372
consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372
consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una
situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108).
Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima
decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in
caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
Circa gli effetti della modificazione
di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi
invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la
soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto
il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della
decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b
OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per
grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la
modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento
indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato
l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
2.3.   In concreto, nell’ambito della
precedente procedura, l’UAI, al fine di stabilire lo stato di salute della
ricorrente, ha fatto allestire una perizia psichiatrica ad opera della dr.ssa
med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, del __________, redatta il 20
marzo 2017 (pag. 400 e seguenti incarto AI) ed una perizia reumatologica del
dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, allestita il 27
giugno 2017 (pag. 433 e seguenti incarto AI).
La dr.ssa med. __________,
riassunti gli atti, descritta l’anamnesi familiare, fisiologica, patologica
remota, sociolavorativa, psicopatologica, i sintomi soggettivi, l’esame clinico
secondo AMDP-System, ha posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità di
lavoro di distimia (ICD 10 F. 34.1) e senza ripercussioni sulla capacità di
lavoro di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4), come già
stabilito dalla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, nella precedente
perizia psichiatrica del 21 gennaio 2013 (pag. 197 e 415 incarto AI). La perita
ha concluso affermando che “
il quadro clinico sul lato strettamente
psichiatrico è rimasto invariato, confermo la valutazione della CL posta dal
precedente perito ossia di una IL del 20% intesa come rendimento ridotto da
luglio 2010
” (pag. 417 incarto AI).
Il dr. med. __________,
FMH reumatologia e medicina interna, nel referto del 27 giugno 2017, descritta
l’anamnesi socio-professionale, osteo-articolare, i disturbi attuali, lo
status, il sistema neurologico, lo status osteo-articolare, riassunta la documentazione
radiologica e medica, ha posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità
lavorativa di sindrome lombovertebrale cronica, senza neurologia su/con
decompressione della radice L5 sx con rimozione di lussato erniario L4/L5 il
15.02.2007; decompressione bilaterale L4/L5 su ernia discale con parziale
sindrome della cauda il 03.07.2014; decompressione L4/5 bilaterale per recidiva
di ernia discale con sciatalgie a dx il 12.02.2015; vertebra di transizione
lombosacrale con mega-apofisi trasversa L5 dx, sindrome cervicale cronica,
senza neurologia, su/con discopatia C5/6 e C6/7, periartropatia omero-scapolare
sx su/con intervento di decompressione sottoacromiale e resezione
acromio-clavicolare il 04.05.2011; ricostruzione artroscopica della cuffia dei rotatori
e resezione acromion-claveare il 20.02.2013; reintervento per una recidiva di
rottura del sopraspinoso con resezione acromio-clavicolare il 26.11.2013;
intervento per recidiva di rottura del sopraspinoso il 12.05.2016; nessuna
lesione transmurale della cuffia dei rotatori (RMN 02/2017) e la diagnosi senza
ripercussione sulla capacità lavorativa dal lato reumatologico di distimia e
sindrome somatoforme da dolore persistente e esiti di intervento di
tenosinovialectomia degli estensori del pollice sx per tenosinovite de De
Quervain il 27.03.2012 (pag. 442 incarto AI).
Il perito ha concluso
affermando che nell’ultima professione di venditrice l’interessata è inabile
nella misura di 1/3 (33%) a partire da tre mesi dopo l’intervento alla spalla
del maggio 2016. In attività adatta ella è abile al 70% (lavoro a tempo pieno
con riduzione del rendimento del 30%; pag. 446-447 incarto AI).
Nel rapporto finale del 28
giugno 2017 il medico SMR, dr. med. __________, ha rilevato che le percentuali
della diminuzione della capacità lavorativa “
dettate dalla patologia
reumatologica e psichiatrica non vanno sommate, poiché si compensano
vicendevolmente essendo entrambe all’origine di una diminuzione del rendimento
per un normale tempo di lavoro
” (pag. 430 incarto AI). Il medico ha
accertato, sia nella precedente attività che in attività adatta allo stato di
salute, un’incapacità lavorativa del 20% dal mese di luglio 2010 al mese di
aprile 2016 e del 100% dal mese di maggio 2016 al mese di luglio 2016. Dal mese
di agosto 2016 l’insorgente è stata giudicata inabile al lavoro al 33% nella
precedente attività di venditrice ed al 30% in un’attività adatta e confacente
al suo stato di salute (pag. 429).
Il 4 ottobre 2017 la
consulente IP ha stabilito che “
oltre all’attività abituale legata alla
vendita, nel caso specifico sono considerate esigibili per l’A. tutte quelle
attività non qualificate leggere, semplici, che rispettano i limiti funzionali
della stessa. Trattasi di attività che non richiedono una preparazione
professionale specifica ma che possono essere esercitate dopo una semplice
introduzione sul posto di lavoro e un breve periodo d’adeguamento
” (pag.
450 incarto AI).
Con decisione 20 novembre
2017 l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni poiché “
in considerazione
dell’incapacità lavorativa del 33% nell’abituale attività, e in riferimento
alla sentenza del Tribunale Federale (TF), DTF 114 V 313, consid. 3b, il grado
AI della Signora RI 1 risulta quindi essere della medesima misura
dell’incapacità lavorativa nella sua attività, ovvero 33%
” (pag. 467
incarto AI).
Nell’ambito della presente
procedura, avviata in seguito alla nuova domanda di prestazioni del 28 agosto
2018, l’amministrazione ha chiesto alla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria
e psicoterapia, ed al dr. med. __________, FMH medicina interna e reumatologia,
di allestire una perizia di decorso.
Nel referto del 31
dicembre 2018 la dr.ssa med. __________, rammentato di aver visitato la
ricorrente il 12 dicembre 2018 ed il 20 dicembre 2018, riassunti gli atti,
ripresa l’anamnesi, descritti i reperti, posta la diagnosi con influenza sulla
capacità lavorativa di distimia (ICD 10 F 34.1) e senza influenza sulla
capacità lavorativa di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F
45.4), ha concluso affermando che “
il quadro clinico attuale appare
invariato rispetto alla valutazione del 2017 da me fatta e quella
precedentemente del 2013 eseguita dalla Dr.ssa __________ la quale aveva
riconosciuto una IL del 20% intesa come rendimento ridotto in qualsiasi
attività lavorativa
” ed “
anche una attività adeguata la CL appare
invariata rispetto alla mia precedente valutazione del 2017 che confermava la
valutazione del 2013 e quindi si valuta una IL del 20% con rendimento ridotto a
partire da luglio 2010
” (pag. 536 incarto AI).
Il dr. med. __________,
nel referto del 4 febbraio 2019, descritta l’anamnesi, lo status e la
documentazione, ha posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità
lavorativa di sindrome lombovertebrale cronica, senza neurologia su/con st. d.
decompressione della radice L5 sx con rimozione di lussato erniario nel 2007;
st. d. decompressione bilaterale L4/L5 su ernia discale sind. della cauda
equina parziale nel 2014; st. d. decompressione L4/5 per sciatalgie dx su
recidiva di ernia discale nel 2015; vertebra di transizione lombosacrale con
mega-apofisi trasversa L5 dx; sindrome cervicovertebrale cronica su/con iniziale
discopatia C4/5; moderata discopatia C5/6 con discreta focalità erniaria
postero laterale sx; moderata discopatia C6/7 con ernia discale
postero-laterale sx e possibile conflitto (reperto radiologico RMN) con la
radice C7 sx ed esiti di decompressione sottoacromiale e resezione
acromio-clavicolare spalla sx nel 2011, ricostruzione della cuffia dei rotatori
e resezione acromio-clavicolare nel febbraio 2013, reintervento per recidiva di
rottura del sopraspinato e complemento di acromioplastica nel novembre 2013,
ricostruzione della cuffia dei rotatori spalla sx e intervento per recidiva del
sopraspinato nel 2016, gonalgie mediali sx. Egli ha inoltre posto numerose
diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa (pag. 550 incarto AI).
Il perito ha concluso,
circa la capacità lavorativa nell’ultima attività svolta, che “
non risulta
in questo momento, dal lato strettamente somatico e oggettivo, un significativo
cambiamento dell’incapacità lavorativa rispetto a quanto stabilito in occasione
dell’ultima perizia (IL 33%)
” ed ha poi affermato che “
anche in
un’attività leggera e variata, come definita dai limiti funzionali sopra
elencati la capacità lavorativa residua teorica non differisce da quella
ritenuta nell’ultima perizia, vale a dire una capacità lavorativa del 70%
(lavoro a tempo pieno con limitazione di rendimento del 30%)
” (pag. 554-555
incarto AI).
Il medico SMR, dr. med. __________,
il 5 febbraio 2019, ha confermato le valutazioni peritali, indicando che la
capacità lavorativa è rimasta invariata (pag. 540 incarto AI).
Il 6 marzo 2019 la
curante, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha inoltrato
delle osservazioni, affermando:
"
(…)
Nel corso degli anni la Sig.ra RI 1 ha dovuto
confrontarsi con eventi di vita per lei molto stressanti (problemi di salute,
interventi chirurgici, perdita del lavoro, divorzio…) che hanno contribuito a
slatentizzare dei tratti disfunzionali di personalità caratterizzata dalla
presenza di marcati tratti ansiosi depressivi di tipo autosvalutativo, passivo
dipendenti: trattasi di una persona semplice, poco differenziata, con scarse
capacità di insight e mentalizzazione con marcata tendenza ad elaborare il
proprio disagio e conflitti psicologici attraverso l’espressione di sintomi
somatici, e del dolore fisico.
Sulla base della documentazione medica AI e dei dati
anamnestici, la paziente ha inizialmente sviluppato una sindrome da
disadattamento (v. perizia psichiatrica Dr. __________ – 20.09.2009), che
sarebbe in seguito sfociata in una sindrome affettiva persistente di tipo
distimico, caratterizzata da una depressione cronica con presenza costante di
sintomi depressivi simili a quelli del disturbo depressivo maggiore, ma di
gravità minore, diagnosi evidenziata dalla Dr.ssa __________ nell’ambito della
perizia psichiatrica del 31.1.2013.
Da parte della psichiatra curante Dr.ssa __________,
presso la quale la paziente risulta essere stata in cura dal 2010 fino al
2016-17 viene rilevato uno stato depressivo di media gravità (F32.1) con
associata sindrome da dolore somatoforme (F45.4).
A partire dal mese di aprile 2017, la paziente risulta
essere in mia cura in modo regolare e continuo, per cui ho potuto oggettivare,
un grave disturbo somatoforme (DSM-IV: F45.4) in comorbilità con una patologia
depressiva che ha presentato un decorso persistente sempre più grave ed
invalidante, a volte intermittente ed irregolare, caratterizzata da ripetuti
episodi depressivi di intensità variabile da lieve a medio/grave, senza
recupero interepisodico, inquadrabile nell’ambito di un disturbo depressivo
maggiore ricorrente, che si è sovrapposto al disturbo distimico (depressione
doppia).
Nella valutazione peritale del 31.12.2018, la Dr.ssa __________
sulla base di due colloqui molto ravvicinati nel tempo con la paziente
(12.12.-20.12.2018), ha confermato a livello diagnostico un disturbo affettivo
distimico, escludendo a priori la diagnosi di depressione maggiore formulata da
parte di entrambi gli psichiatri curanti, che hanno avuto modo di seguire la
paziente nel corso degli anni, tutt’oggi dalla sottoscritta.
Tenuto conto delle oscillazioni del tono dell’umore,
che la paziente può manifestare sia in senso positivo, sia in senso negativo,
la perizia psichiatrica avrebbe dovuto estendersi su di un lasso di tempo più
lungo con un numero maggiore di osservazioni e colloqui per permettere una
valutazione più accurata, in modo da poter accertare il decorso longitudinale
del grave disturbo affettivo, di cui la paziente risulta essere affetta.
Da segnalare inoltre che la paziente __________,
presenta delle difficoltà nell’espressione linguistica come d’altra parte già
evidenziato nella valutazione neuropsicologica del 14.07.2015 – “... si esprime
in italiano, tuttavia esibisce delle difficoltà nella costruzione
morfosintattica delle frasi ed il suo vocabolario è scarso…”
Le consultazioni con la sottoscritta a causa della
lingua, avvengono in alcuni casi anche in presenza della figlia, in modo da
poter ricevere informazioni più dettagliate sulla sua persona e sul suo stato
di salute.
Per garantire una sufficiente indagine peritale dal
profilo psichiatrico, la paziente per le sue scarse conoscenze della lingua
italiana si sarebbe pertanto dovuta sottoporre ad un accertamento nella sua
lingua madre con l’ausilio di un traduttore.
Attualmente il quadro psicopatologico risulta
caratterizzato dalla persistenza di un grave disturbo algico (DSM-IV:F45.4), in
comorbilità con un disturbo depressivo ricorrente, attuale episodio grave senza
recupero interepisodico completo, sovrapposto al disturbo distimico, le cui
manifestazioni cliniche predominanti sono caratterizzate dalla presenza di un
profondo sentimento di riduzione del tono dell’umore, con perdita di interessi
e piacere, di motivazione, calo di energie, con facile affaticabilità ed
esauribilità psicofisica, alterazioni del sonno, importanti deficit cognitivi,
difficoltà ad affrontare le normali attività quotidiane, diminuzione del senso
degli scopi e degli obiettivi, istinto vitale ridotto con pensieri ricorrenti
di morte, sentimenti pervasivi di disistima, di inutilità, di inadeguatezza,
aumentato senso di vulnerabilità, inefficacia personale.
Molto sensibile alle circostanze ambientali, la
paziente si presenta emotivamente vulnerabile, con limitata capacità di
resistenza agli stimoli, facile esauribilità psicofisica, suscettibilità allo
stress, alle frustrazioni, all’insofferenza, con capacità relazionali ed
adattive ridotte, marcata tendenza di chiusura in sé stessa, fatica ad
investire energie dall’esterno, nelle relazioni sociali.
Malgrado la presa a carico di tipo psichiatrico
tramite l’assunzione regolare della terapia psicofarmacologica e di supporto
psicoterapeutico, con colloqui bimensili anche settimanali (la frequenza degli
incontri ed il dosaggio dei medicamenti variano a seconda del suo stato di
salute psichico, molto instabile), il quadro clinico ha assunto una condizione
pervasiva e permanente, caratterizzata da un assetto psichico gravemente alterato,
inflessibile che interferisce in modo significativo con la routine quotidiana,
nella vita personale, familiare, sociale con compromissione e limitazioni
preponderanti della propria capacità lavorativa.
In considerazione della gravità del disturbo, risulta
pertanto pertinente una rivalutazione del diritto di una rendita AI.” (pag.
574-576 incarto AI)
In seguito alle
osservazioni della curante, la perita dr.ssa med. __________ ha preso posizione
il 29 aprile 2019 (pag. 590 e seguenti incarto AI):
"
(…)
Nella presa di posizione del 6 marzo 2019 della Dr.ssa
med. __________ si legge che l’assicurata a partire dall’aprile 2017, è in sua
cura e ha potuto oggettivare un grave disturbo somatoforme in comorbidità con
una patologia depressiva che ha presentato un decorso persistente sempre più
grave e invalidante a volte intermittente e irregolare, caratterizzato da
ripetuti episodi depressivi di intensità variabile da lieve a medio-grave
senza recupero interepisodico (sottolineatura della scrivente) inquadrato
nell’ambito di un disturbo depressivo maggiore ricorrente che si è sovrapposto
al disturbo distimico (depressione doppia).
Nello scritto precedente sempre della curante Dr.ssa
med. __________ del 2 agosto 2018 si legge invece che l’assicurata nel corso
dell’ultimo anno ha presentato in concomitanza del peggioramento della nota
patologia reumatologica/neurologica (il perito AI Dr __________ nella sua
valutazione del gennaio 2019 trova un quadro clinico invariato) una
riesacerbazione della sintomatologia depressiva con sviluppo di un grave
episodio depressivo maggiore (sottolineatura della scrivente) in
concomitanza con un disturbo misto di personalità. Noto quindi una discordanza
diagnostica rispetto ai due documenti redatti dalla curante che fanno
riferimento alla sua presa a carico: nel primo, quello del 2 agosto scorso, si
parla dello sviluppo di un grave episodio depressivo maggiore in associazione
ad un disturbo misto di personalità, nel secondo viene riferita la presenza di
un grave disturbo somatoforme in concomitanza con un episodio depressivo
maggiore ricorrente che ha presentato ripetuti episodi depressivi di
intensità variabile da lieve a medio grave in associazione ad una distimia.
A livello diagnostico quindi vi sono più diagnosi
diverse basate sull’osservazione di uno stesso periodo di tempo. Aggiungo che
antecedentemente al 2017 è stata esclusa la presenza di episodi depressivi sia
da me che dalla precedente perita Dr.ssa med. __________ o dal Dr. __________
mentre è stata confermata la presenza di una distimia; secondo la
Classificazione internazionale per definire un disturbo depressivo ricorrente è
necessaria la presenza di almeno due o più episodi depressivi e la dr.ssa __________
attesta che ve ne sono stati ripetuti nel suo scritto del marzo 2019. Quindi
dall’agosto 2018 (dove la curante asserisce la presenza di un solo episodio
depressivo grave) al marzo 2019 (ovvero 7 mesi dopo) secondo la curante vi
sarebbero stati ripetuti episodi depressivi lievi e medio-grave senza
remissione interepisodica.
Ricordo che per porre una diagnosi di episodio
depressivo maggiore oltre che la presenza di un corteo di sintomi specifici con
una intensità definita che non ho riscontrato è necessario che un episodio
depressivo duri almeno due settimane secondo ICD e comunque generalmente la
durata di un singolo episodio è almeno di qualche mese.
Trovo quindi difficile che nell’arco di 7 mesi possano
essere stati registrati ripetuti episodi visto che durante la mia valutazione
del dicembre 2018 non ho riscontrato elementi che mi portassero alla diagnosi
di eventuali precedenti episodi come oggi sostiene la curante. Ho invece potuto
costatare un quadro del tutto sovrapponibile a quello già evidenziato nel 2017
ossia di una distimia. La distimia è una depressione persistente con
caratteristiche fluttuanti ma con episodi che non sono sufficientemente gravi
da soddisfare i criteri di un episodio depressivo.
Nella mia prima valutazione peritale avvenuta nel
marzo 2017, non avevo riscontrato aspetti premorbosi che orientassero verso un
franco disturbo di personalità, non venivano riferiti antecedenti psichiatrici
fino all’insorgenza della problematica a livello somatico. Anche nelle
precedenti valutazioni non vi erano elementi a sostegno per la presenza di un
disturbo della personalità, diagnosi che nel secondo scritto della Dr.ssa __________
è relegata non più a disturbo ma a tratti.
Per quanto riguarda il disturbo somatoforme giudicato
grave dalla curante non ho rilevato come anche nella mia prima valutazione che
vi fosse isolamento di tutti gli ambiti della vita, la strutturazione della
giornata era analoga a quella del 2017 nonostante la curante attestasse un
peggioramento, vi era un interesse per le attività che potevano essere per lei
utili (ad esempio buona iniziativa e attivazione per andare a comperare i cibi
a lei graditi o fare passeggiate completo disinteresse verso i doveri
casalinghi), non vi era una patologia psichiatrica grave associata. Già nel
2017 avevo posto l’accento su di un certo atteggiamento regressivo che non si
accompagnava però a un impoverimento a livello delle funzioni psichiche
cognitive o alla ricerca di un vantaggio primario da parte della malattia.
Avevo sottolineato come il disturbo somatoforme la ponesse ad assumere in
famiglia il ruolo di ammalata cronica e ad assumere una posizione regressiva
appoggiandosi sull’aiuto dell’altro, ricevendone attenzione e potendosi così
deresponsabilizzare, tale aspetto però non coinvolgeva tutti gli interessi
della sua vita, era stata in grado di prendere decisioni attive ad esempio
informandosi dei suoi diritti al momento della separazione, era in grado di
riconoscere le priorità, non vi era un isolamento sociale o una coartazione,
non vi erano elementi suggestivi, per un completo ritiro sociale. La piena
autonomia è anche visibile dal suo desiderio di andare a vivere da sola
possibilità preclusa dal mancato riconoscimento dell’Assistenza Sociale di un
aiuto economico.
Rispetto alla contestazione di una valutazione
effettuata su un breve periodo di osservazione, il quadro clinico della
valutazione del 2018 è apparso sovrapponibile a quello del 2017 e non avendo riscontrato
aspetti di ricorrenza nel quadro clinico ma piuttosto stabilità tra il
2017/2018 non ho ritenuto indicato fare più valutazioni nel tempo.
In conclusione confermo il mio rapporto peritale del
31.12.2018.” (pag. 591-593 incarto AI)
In sede di ricorso
l’assicurata ha prodotto un referto del 7 giugno 2019 della dr.ssa med. __________
(doc. B), la quale ha affermato:
"
(…)
Riguardo l’aspetto diagnostico non rilevo alcuna
discordanza, in quanto nel mio rapporto del 02.08.2018 ho descritto una
riesacerbazione della sintomatologia depressiva con sviluppo di un grave
episodio depressivo maggiore; non si trattava del primo episodio, tenuto
inoltre conto che tale diagnosi era già stata documentata da parte della sua
precedente psichiatra Dr.ssa __________.
Sulla base della documentazione medica AI e dei dati
anamnestici, come già descritto nel mio rapporto del 06.03.2019, si evidenzia
che la paziente ha inizialmente sviluppato una sindrome da disadattamento (v.
perizia psichiatrica Dr. __________ – 20.09.2009), che sarebbe in seguito
sfociata in una sindrome affettiva persistente di tipo distimico,
caratterizzata da una depressione cronica con presenza costante di sintomi
depressivi simili a quelli del disturbo depressivo maggiore, ma di gravità
minore, diagnosi evidenziata dalla Dr.ssa __________ nell’ambito della perizia
psichiatrica del 31.1.2013.
Da parte della psichiatra curante Dr.ssa __________,
presso la quale la paziente risulta essere stata in cura dal 2010 fino al
2016-17 viene in seguito rilevato uno stato depressivo di media gravità (F32.1)
con associata sindrome da dolore somatoforme (F45.4).
A partire dal mese di aprile 2017, la paziente risulta
essere in mia cura in modo regolare e continuo, per cui ho potuto oggettivare,
un grave disturbo somatoforme (DSM-IV: F45.4) in comorbilità con una patologia
depressiva che ha presentato un decorso persistente sempre più grave ed
invalidante, a volte intermittente ed irregolare, caratterizzata da ripetuti
episodi depressivi di intensità variabile da lieve a medio/grave, senza
recupero interepisodico, inquadrabile nell’ambito di un disturbo depressivo
maggiore ricorrente, che si è sovrapposto al disturbo distimico (depressione
doppia).
Nella valutazione peritale del 31.12.2018, la Dr.ssa __________
sulla base di due colloqui molto ravvicinati nel tempo con la paziente
(12.12.-20.12.2018), ha confermato a livello diagnostico un disturbo affettivo
distimico, escludendo a priori la diagnosi di depressione maggiore formulata da
parte dei suoi psichiatri curanti, che hanno avuto invece modo di seguire in
modo regolare e continuo la paziente nel corso degli anni, tutt’oggi dalla
sottoscritta.
Tenuto conto delle oscillazioni del tono dell’umore,
che la paziente può manifestare sia in senso positivo, sia in senso negativo,
la perizia psichiatrica avrebbe pertanto dovuto estendersi su di un lasso di
tempo più lungo con un numero maggiore di osservazioni e colloqui per
permettere una valutazione più accurata, in modo da poter accertare il decorso
longitudinale del grave disturbo affettivo, di cui la paziente risulta essere
affetta.
Da considerare inoltre che secondo ICD-10 per gli
episodi depressivi di tutti i tre livelli di gravità (lieve-medio-grave) è in
genere richiesta una durata di almeno due settimane, ma periodi più brevi sono
accettabili se i sintomi sono insolitamente gravi o ad esordio rapido.
Sempre secondo ICD-10 l’età di esordio e la gravità,
la durata e la frequenza degli episodi depressivi sono tutte molto variabili –
i singoli episodi possono durare tra i 3 mesi e i 12 mesi, sebbene la
remissione sia di solito completa tra gli episodi, in alcuni casi – come il
presente – si può sviluppare una depressione persistente.
Contrariamente a quanto affermato da parte della
Dr.ssa __________ anche nell’arco di 7 mesi risulta quindi possibile,
nell’ambito di un disturbo depressivo ricorrente, l’alternarsi di episodi
depressivi a fasi di totale benessere (eutimia), con un andamento che può
risultare d’altra parte peculiare per ogni individuo.
In merito al disturbo personologico, la paziente ha
dovuto confrontarsi con eventi di vita per lei molto stressanti (problemi di
salute, interventi chirurgici, perdita del lavoro, divorzio…), che hanno
contribuito a slatentizzare nel corso degli ultimi anni dei tratti disfunzionali
di personalità, che hanno assunto un significato maggiormente disadattivo
delineandosi verso una personalità caratterizzata da una presenza di marcati
tratti ansiosi, depressivi, di tipo autosvalutativo, passivo, dipendenti:
trattasi di una persona semplice, poco differenziata, con scarse capacità di
insight e mentalizzazione, con marcata tendenza ad elaborare il proprio disagio
e conflitti psicologici attraverso l’espressione di sintomi somatici, e del
dolore fisico.
Non si rileva dunque un gruppo preminente di sintomi
che orienti verso una diagnosi più specifica di personalità, quanto piuttosto
aspetti (o tratti personologici) diversi, che portano alla diagnosi di disturbo
di personalità misto.
Tale condizione in quanto tale viene descritta sia nel
mio scritto del 02.08.2018, sia in quello del 06.03.2019.
Il quadro psicopatologico permane dunque
caratterizzato da un assetto psichico alquanto precario ed instabile,
complessivamente grave che interferisce sempre più con la routine quotidiana,
nella vita familiare, sociale con limitazioni preponderanti delle prestazioni
lavorative, perdita di integrazione nei vari ambiti della vita.
La paziente risulta quindi essere andata incontro ad
un importante deterioramento dei rapporti interpersonali con marcato ritiro
emotivo e sociale: prevalgono stati di apatia, di passività con sentimenti di
rassegnazione ed incapacità personale ad affrontare i problemi della vita, con
tendenza sempre più marcata ad assumere un atteggiamento passivo e
pseudoregressivo, oltreché riluttanza a farsi carico di rischi e
responsabilità, a intraprendere nuove attività, col risultato di una mancanza
di progettualità e scarsa mobilizzazione delle proprie energie.
Da segnalare che la paziente per qualsiasi presa di
posizione (separazione, richiesta di assistenza, invalidità, …) è sempre stata
ed è tutt’oggi supportata dai propri figli, in quanto non risulta essere in
grado di prendere decisioni attive e provvedere ai vari aspetti di carattere
amministrativo e finanziario, contrariamente a quanto riportato dalla Dr.ssa __________.
Anche il suo desiderio di andare a vivere da sola, è
dettato dal fatto che la paziente vive insieme al figlio sposato con due figlie
piccole in un appartamento di 70-80 metri quadrati, dove la convivenza risulta
piuttosto disagevole in considerazione del suo stato di salute.
Ribadisco inoltre che la paziente __________, presenta
delle importanti difficoltà nell’espressione linguistica, come d’altra parte
già evidenziato nella valutazione neuropsicologica del 14.07.2015 – “… si
esprime in italiano tuttavia esibisce delle difficoltà nella costruzione
morfosintattica delle frasi ed il suo vocabolario è scarso…”.
Le consultazioni con la sottoscritta a causa della
lingua, avvengono spesso in presenza della figlia, in modo che possa ricevere
informazioni più dettagliate e complete sulla sua persona e sul suo stato di
salute.
Per una sufficiente indagine peritale dal profilo
psichiatrico, la paziente per le sue scarse conoscenze della lingua italiana si
sarebbe pertanto dovuta sottoporre ad un accertamento nella sua lingua madre
con l’ausilio di un traduttore, unitamente ad una rivalutazione
neuropsicologica, oltreché psicodiagnostica in ambito testale, il tutto per
permettere una corretta ed esaustiva valutazione del suo funzionamento e della
sua personalità, quindi delle sue effettive capacità lavorative residue, a mio
avviso per i motivi sopradescritti, non valutate adeguatamente.” (doc. B)
Il 9 agosto 2019 la dr.ssa
med. __________ ha preso posizione, affermando:
"
(…)
Nella mia precedente presa di posizione del 29 aprile
2019 ho spiegato i motivi per i quali mi sono discostata sia nell’attuale
perizia che in quella precedente rispetto alla diagnosi di una depressione
maggiore ricorrente. La Dr.ssa __________ fa riferimento alla diagnosi
precedente della Dr.ssa __________ rispetto ad un primo episodio depressivo per
sostenere la sua diagnosi di depressione ricorrente ma ricordo che in corso di
perizia del 20.03.2017- tale diagnosi da me era stata esclusa e mi ero invece
orientata sulla diagnosi di una distimia come descritto a pag. 17 del mio
elaborato peritale.
Nella mia perizia del 31 dicembre 2018 ho argomentato
le motivazioni che mi portavano a discostarmi dalla diagnosi della curante di
un episodio depressivo grave e a tal proposito rimando alla lettura del
Capitolo “diagnosi” a pag. 12 oltre che di un disturbo di personalità. Nella
mia presa di posizione dell’aprile scorso ho cercato di chiarire come a livello
cronologico una tale diagnosi di ricorrenza non possa essere sostenuta in virtù
che la curante attesta da agosto 2018 dove cita a suo giudizio un episodio
depressivo maggiore grave e il suo scritto del marzo 2019 nel quale afferma la
presenza di ripetuti episodi, avendo io visto l’assicurata l’ultima volta il 20
dicembre 2018.
Il successivo scritto della Dr.ssa __________ del 7
giugno 2019 non mi chiarisce il numero di episodi avuti nel caso della sua
assicurata quando questi sarebbero avvenuti, ma si limita a dire che per l’ICD
10 possono durare meno di due settimane né viene descritto un peggioramento del
quadro clinico dopo la mia valutazione.
Riguardando i criteri del manuale ICD 10 – DCR10 sulla
definizione dell’Episodio depressivo F32 non trovo l’affermazione temporale della
collega rispetto alla durata di un episodio depressivo “… una durata di almeno
due settimane, ma periodi più brevi sono accettabili se i sintomi sono
insolitamente gravi o ad esordio rapido”. Il criterio G1 (DRC10) dell’ICD10
cita testualmente “l’episodio depressivo deve durare almeno due settimane”. Nei
criteri di definizione sempre ICD 10- DCR 10 rispetto alla sindrome depressiva
ricorrente si legge: G1 “vi è stato in passato almeno un episodio depressivo di
grado lieve (F32.0), medio (F 32.1) o grave (F.32.2 o F 32.3), che è durato
almeno due settimane ed è stato separato dall’episodio attuale da un periodo di
almeno di due mesi senza nessun disturbo significativo dell’umore”.
Rispetto alla questione linguistica la signora ha
mostrato competenze sufficienti per raccogliere le informazioni necessarie per
una valutazione (anche nelle precedenti perizie non era stato coinvolto un
interprete ufficiale) e già nella mia scorsa presa di posizione ho spiegato il
motivo per il quale non ho ritenuto indicato fare più valutazioni nel tempo.
In conclusione confermo il mio rapporto peritale del
31.12.2018.” (doc. VIII/1)
Il 16 settembre 2019 la
curante, dr.ssa med. __________, ha affermato:
"
(…)
Nel corso degli ultimi anni, perlomeno
durante la presa a carico psichiatrica da parte mia, regolare e continua ho
riscontrato una sintomatologia depressiva che per gravità e numero dei sintomi
corrispondeva ai criteri per una depressione maggiore ricorrente,
caratterizzata dall’alternarsi di ripetuti episodi depressivi di intensità
variabile da lieve e medio/grave, a fasi distimiche di breve durata, ciò in
comorbilità con un grave disturbo somatoforme ed aspetti psicopatologici di
personalità (v. rapporto del 07.06.2019).
I criteri diagnostici per poter porre la diagnosi di
disturbo depressivo maggiore ricorrente richiedono “
la presenza di due o più
episodi depressivi maggiori e per considerare separati gli episodi deve esserci
un intervallo di almeno due mesi consecutivi durante il quale non risultano
soddisfatti i criteri per un episodio depressivo maggiore
”.
Inoltre secondo ICD-10
la durata minima di un
episodio depressivo può essere di circa due settimane, se i sintomi sono
particolarmente gravi e ad esordio molto rapido, può essere giustificato porre
la diagnosi di episodio depressivo grave anche dopo meno di due settimane.
Il disturbo depressivo maggiore nel caso della
paziente si è sovrapposto al disturbo distimico,
quest’ultimo caratterizzato
da una depressione cronica con presenza costante di sintomi depressivi simili a
quelli del disturbo depressivo maggiore, ma meno gravi
.
Secondo DSM-IV-TR “
la diagnosi differenziale tra
disturbo distimico e disturbo depressivo maggiore è particolarmente difficile,
poiché i due disturbi condividono sintomi simili e le differenze in esordio,
durata, persistenza e gravità non sono facilmente valutabili retrospettivamente
– Inoltre quando il disturbo distimico ha una durata di molti anni,
l’alterazione dell’umore può non essere facilmente distinta dal funzionamento
“abituale” dell’individuo – Inoltre se il disturbo distimico precede l’esordio
del disturbo depressivo maggiore è meno probabile un completo recupero
interepisodico spontaneo tra gli episodi depressivi maggiori ed è più probabile
che si abbiano successivi episodi più frequenti
”.
Nella valutazione peritale del 31.12.2018, la Dr.ssa __________
sulla base di due colloqui molto ravvicinati nel tempo con la paziente
(12.12-20.12.2018) ha escluso a priori la diagnosi di depressione maggiore,
sebbene da parte della sottoscritta come psichiatra curante, siano stati
oggettivati degli episodi depressivi ben più gravi, che sulla base dei criteri
sopradescritti sono ascrivibili nell’ambito di un disturbo depressivo
ricorrente.
Tenuto conto pertanto delle oscillazioni del tono
dell’umore, che la paziente manifesta in senso positivo, sia in senso negativo,
della complessità del quadro psicopatologico, ribadisco che la perizia
psichiatrica avrebbe dovuto estendersi su di un lasso di tempo più lungo con un
numero maggiore di osservazioni e colloqui (nella sua lingua madre!) per
permettere una valutazione più accurata ed oggettiva, ed accertare il decorso
longitudinale del grave disturbo affettivo, di cui la paziente risulta essere
affetta.
Mi permetto pertanto di ribadire quanto
precedentemente osservato nel mio scritto del 07.06.2019, discostandomi
completamente dalla presa di posizione della Dr.ssa __________ del 09.08.2019,
sia per quanto riguarda l’aspetto diagnostico, sia per quanto concerne
conseguentemente la valutazione della sua effettiva capacità lavorativa.” (doc.
C)
L’UAI ha osservato che le
critiche espresse dalla curante sono analoghe a quelle precedenti già contenute
nei referti del 6 marzo 2019 e del 7 giugno 2019 ed ha chiesto la reiezione del
ricorso (doc. XVI).
2.4.   Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo
contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc
) e che il solo fatto che uno o
più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a
rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Va
ancora evidenziato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in
RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono
citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la
DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004
pubblicata in DTF 130 V 352).
2.5.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale
federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale: TF)
ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da
non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Nella DTF 130 V 352 l’Alta
Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore
somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul
tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.
254-257).
Nella STF I 770/03 del 16
dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel 2015 il Tribunale
federale ha quindi modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a
una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche
oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141
V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi
casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve avvenire attraverso una
procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo
potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando
da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un
altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione
complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra
l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una
terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il
reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura
della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza
delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo
libero). Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr.
comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).
Inoltre, in due sentenze
del 30 novembre 2017 (inc. 8C_841/2016 e 8C_130/2017), pubblicate in DTF 143 V
409 e 143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza
sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità
lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla
luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche.
Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che il
precedente criterio della “
resistenza alle terapie
” come condizione
necessaria per la concessione di una rendita AI
non
vale più in maniera assoluta
(cfr. comunicato stampa del Tribunale
federale del 14 dicembre 2017). In tali due sentenze il TF è giunto alla
conclusione che la descritta procedura deve essere applicata all'esame di tutti
i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia
in particolare anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave.
Le malattie psichiche possono essere individuate e dimostrate in linea di
principio soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una
classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è presupposta una
diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo.
Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni funzionali di un
disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione psichica la
diagnosi non è più centrale.
Soltanto da tale elemento
non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona
toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve
essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in
presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi
probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un
procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o
addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata
secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità
pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro coerente di limitazione
della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale
indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare
una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote
conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Secondo
la giurisprudenza precedente del TF riguardante le depressioni da lievi a medio
gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo
se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie". Con il
cambiamento di prassi adottato questo concetto non vale più in maniera
assoluta.
Ora
invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la
persona interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione
oggettivo la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La
possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi
fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente
nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia
conseguente e adeguata
(cfr. comunicato stampa del TF del 14 dicembre
2017).
Con
sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha
ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non
perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel
contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche
caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi
esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione
impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio
2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa giurisprudenza è
stata confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in
DTF 144 V 50
(STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409
e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 (consid. 3.3.1 e
3.3.2), STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 (consid. 4.1-4.3), STF 8C_309/2018 del
2 agosto 2018 (consid. 3.2) e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 (consid. 2.2).
Infine, in DTF 145 V 215
il TF ha stabilito che le sindromi da dipendenza primaria, come tutte le
malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea di principio, a una
procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.
2.6.   Questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente
vagliato dall’amministrazione prima dell’emanazione della decisione impugnata,
dopo attento esame della documentazione medica agli atti deve confermare le
conclusioni della perizia psichiatrica della dr.ssa med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia del 31 dicembre 2018 (pag. 521 e seguenti incarto
AI) e della perizia reumatologica del dr. med. __________, FMH reumatologia e
medicina interna, del 4 febbraio 2019 (pag. 543 e seguenti incarto AI).
I referti sono da
considerare dettagliati, approfonditi e quindi rispecchianti i parametri
giurisprudenziali ricordati ai considerandi precedenti. I periti si sono
espressi su tutte le patologie lamentate dall’assicurata, hanno esaminato
accuratamente tutta la documentazione messa loro a disposizione ed hanno
valutato la capacità lavorativa della ricorrente sulla base delle visite
effettuate presso di loro.
Ai
referti va attribuita piena forza probante.
2.6.1.   Per
quanto concerne l’aspetto
reumatologico
il dr. med. __________ ha
spiegato nel dettaglio i motivi per i quali lo stato di salute della
ricorrente, rispetto all’ultima valutazione del 23 maggio 2017, è rimasto
sostanzialmente invariato e le ragioni per le quali i nuovi referti non sono
atti a modificare le conclusioni relative alla capacità lavorativa nella sua
precedente attività ed in attività adatte e confacenti allo stato di salute
dell’insorgente.
Lo
specialista ha in particolare esaminato i referti delle RMN cervicali del 12
aprile 2017 e del 25 luglio 2018 e la RMN lombare dell’8 giugno 2017, oltre al
certificato della curante, dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina
interna del 23 luglio 2018 (pag. 542 incarto AI) ed ha accertato che “
rispetto
alla precedente perizia non vi sono stati nuovi problemi di salute particolari
”
(pag. 543 incarto AI). Il dr. med. __________ evidenzia che “
dal punto di
vista clinico risulta un esame sovrapponibile al precedente caratterizzato da
una limitazione dolorosa di tutti i movimenti cervicali e lombari per altro
tutti attivamente contrariati con un reperto che si può definire nel complesso
invariato
” (pag. 552 incarto AI) e che “
in conclusione, per quanto
riguarda la problematica generale, cervicale, lombare e della spalla sx non
posso costatare un’evoluzione significativa rispetto alla precedente perizia
del maggio 2017
” (pag. 553). Egli ha pertanto confermato le incapacità
lavorative accertate con la perizia del 23 maggio 2017 (pag. 554-555 incarto
AI).
La
ricorrente non ha apportato alcuna documentazione medica specialistica atta a
sovvertire le convincenti e motivate valutazioni del perito reumatologo. Ella
si limita in sostanza a rinviare alle valutazioni della propria curante, dr.ssa
med. __________, non specialista in reumatologia ma in medicina interna e il
cui unico referto prodotto nell’ambito dell’ultima domanda, datato 23 luglio
2018, si esaurisce in un elenco delle patologie di cui è affetta la ricorrente
con l’indicazione conclusiva che “
per le problematiche elencate a margine la
paziente risulta incapace al lavoro nella misura del 100% presumibilmente in
modo permanente
” (pag. 489-490), senza tuttavia addurre alcuna spiegazione,
né allegare reperti medici oggettivi che possano far dubitare delle conclusioni
del dr. med. __________, il quale ha tenuto conto delle diagnosi poste dalla
curante (pag. 548 incarto AI).
Non
vi è pertanto alcun motivo per scostarsi dalla valutazione reumatologica.
2.6.2.   Circa
la patologia
psichiatrica
la dr.ssa med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, dopo aver visitato la ricorrente in data 12
dicembre 2018 ed in data 20 dicembre 2018, esaminato anche il certificato della
curante, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, e rivisitata
l’anamnesi psicopatologica (pag. 526 e seguenti incarto AI), ha spiegato nel
dettaglio, a pag. 12 e 13 della perizia (pag. 532-533 incarto AI), per quale
motivo ha posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di
distimia (ICD 10 F 34.1) e senza ripercussioni sulla capacità lavorativa di
sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) e le ragioni per le
quali si è distanziata dalla diagnosi della curante. La specialista ha in particolare
evidenziato di non poter confermare la diagnosi di un grave episodio depressivo
maggiore, ritenuto come l’esame obiettivo e la valutazione del decorso clinico
non evidenziano criteri sufficienti per tale diagnosi poiché il quadro clinico
appare del tutto sovrapponibile a quello presentato nel 2017. La perita non ha
riscontrato cali dell’umore importanti, dello slancio vitale, della
motivazione, né la perdita importante degli interessi. Non vi sono importanti
deficit cognitivi obiettivabili, ma soltanto soggettivamente riferiti. La
dr.ssa med. __________ ha precisato che “
anche l’assicurata non ha riferito
una modificazione del suo stato di salute negli anni che, a suo dire, è rimasto
invariato
” (pag. 532 incarto AI). La perita ha poi escluso la presenza di
un disturbo misto di personalità, non essendovi segni di malfunzionamento
personale, sociale, lavorativo, preesistenti alla diagnosi psichiatrica di
distimia presente da svariati anni ed ha spiegato che appare improbabile anche
secondo la definizione ICD-10 che un disturbo di personalità compaia in così
tarda età. Secondo ICD un disturbo di personalità esordisce infatti
nell’infanzia o nell’adolescenza e nel caso di specie non vi è alcun
antecedente di malfunzionamento in quel periodo. Né vi sono segni di
modificazione duratura della personalità. La specialista indica poi che la
sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F. 45.4) non ha una
ripercussione sulla capacità lavorativa poiché non si è assistito ad una
perdita di relazioni e di contatto con tutti gli ambiti della vita e
l’insorgente ha un beneficio, seppur temporaneo, del trattamento proposto.
L’interessata mantiene una strutturazione della propria giornata.
La
perita ha poi esposto nel dettaglio la sua valutazione, sulla base anche dello
schema Mini ICF-APP ed ha potuto stabilire che il quadro clinico appare
invariato sia rispetto alla precedente valutazione del 20 marzo 2017 della
stessa dr.ssa med. __________ (quando erano stati effettuati due colloqui in
data 8 e 17 marzo 2017), sia rispetto a quella del 21 gennaio 2013 eseguita
dalla dr.ssa med. __________ (pag. 191 e seguenti incarto AI) ed ha confermato
la valutazione dell’incapacità lavorativa accertata nel 2017 sia nella
precedente attività che in attività adeguate (pag. 536 incarto AI).
Le
prese di posizione del 6 marzo 2019 (pag. 574-576 incarto AI), del 7 giugno
2019 (doc. B) e del 16 settembre 2019 (doc. C) della curante dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, non sono atte a sovvertire le convincenti e motivate
conclusioni peritali.
La
curante insiste nel ritenere la presenza di una depressione maggiore ricorrente
caratterizzata dall’alternarsi di ripetuti episodi depressivi di intensità
variabile da lieve a medio/grave a fasi di distimia di breve durata in
comorbidità con un grave disturbo somatoforme ed aspetti psicopatologici di
personalità. La perita ha tuttavia spiegato, sia nella perizia, sia nel referto
del 29 aprile 2019 (pag. 591-592 incarto AI), il motivo per il quale tali
diagnosi non possono essere confermate.
La
dr.ssa __________ rileva segnatamente da una parte una discordanza diagnostica
tra quanto affermato dalla curante il 2 agosto 2018 (grave episodio depressivo
maggiore in associazione con un disturbo misto di personalità) e quanto
rilevato il 6 marzo 2019 (grave disturbo somatoforme in concomitanza con un
episodio depressivo maggiore ricorrente che ha presentato ripetuti episodi
depressivi di intensità variabile da lieve e medio grave in associazione ad una
distimia) e dall’altra evidenzia come la diagnosi di episodio depressivo
maggiore non è conforme a quanto riscontrato in occasione delle visite peritali
del dicembre 2018 e del limitato periodo di tempo intercorso tra le due
valutazioni della curante (agosto 2018 e marzo 2019) per poter ritenere, sulla
base della classificazione internazionale ICD, il sorgere e lo svilupparsi
della patologia descritta dalla dr.ssa med. __________. Tanto più che i due
periti che hanno esaminato la ricorrente in passato, ossia il dr. med. __________
e la dr.ssa med. __________, erano giunti a conclusioni simili a quelli della
dr.ssa med. __________. Anche per la diagnosi di disturbo di personalità,
assente nel 2017 ed in precedenza, non vi sono elementi medici oggettivi per
poter ritenere, sulla base della classificazione ICD, una sua presenza a
partire dal 2018. Tale diagnosi implica infatti elementi premorbosi presenti
fin dall’infanzia o dall’adolescenza. Infine, neppure il disturbo somatoforme
da dolore persistente può essere diagnosticato quale patologia con ripercussioni
sulla capacità lavorativa in assenza di isolamento in tutti gli ambiti della
vita. La strutturazione della giornata era analoga a quella del 2017, vi era un
interesse per le attività a lei utili, non vi era una patologia grave associata.
È
vero che con le osservazioni del 7 giugno 2019 la curante sostiene che non vi
sarebbe alcuna discordanza tra le diagnosi poste, anche perché già la
precedente curante, dr.ssa med. __________, aveva evidenziato la presenza di
uno stato depressivo di media gravità (doc. B) e che la dr.ssa __________ non
avrebbe potuto rilevarla poiché ha visitato l’insorgente in due sole occasioni,
nell’arco di pochi giorni nel dicembre 2018. Tuttavia non va dimenticato che la
perita aveva già avuto occasione di esaminare lo stato valetudinario della
ricorrente nel corso del mese di marzo 2017, nell’ambito di due visite (8 e 17
marzo 2017) che neppure in quel caso avevano portato a ritenere la presenza di
una patologia depressiva ricorrente. Nel referto del 20 marzo 2017 la dr.ssa
med. __________ aveva già esaminato la diagnosi posta dalla dr.ssa med. __________
e non l’aveva confermata, ritenendo piuttosto la presenza di una distimia (pag.
17 perizia [pag. 416 incarto AI]:
“[…] rispetto all’ultima valutazione
peritale della Dr.ssa med. __________ del gennaio 2013 riscontro un decorso
sostanzialmente invariato che mi porta a confermare la diagnosi di una
distimia. Infatti il decorso clinico non ha messo in evidenza fasi di
remissione completa, l’umore è stato descritto come costantemente deflesso,
associato a disturbi del sonno ora medicati. Difficoltà soggettiva alla
concentrazione. Riduzione degli interessi ma non perdita, ridotta attività.
Sintomi la cui intensità non è tale da soddisfare i criteri per un episodio
depressivo maggiore. Infatti non si rilevano deficit cognitivi, l’umore non è
deflesso in maniera significativa, non vi sono ruminazioni depressive, la
perdita di interessi e piacere non è completa, mantiene una strutturazione
della giornata, non vi è abulia, anedonia e apatia. Si nota un certo
atteggiamento regressivo che comunque non si accompagna ad un impoverimento a
livello delle funzioni psichiche e cognitive o alla ricerca di un vantaggio
primario da parte della malattia […]
”; cfr. anche pag. 12 perizia [pag. 411
incarto AI]).
Come
evidenzia la perita, nelle osservazioni del 7 giugno 2019 (ed in quelle del 16
settembre 2019) la curante non chiarisce il numero di episodi depressivi e
quando sarebbero avvenuti, ma si limita a riportare alcuni estratti della
classificazione ICD a sostegno della sua tesi, senza tuttavia esprimersi più
dettagliatamente circa il caso concreto.
Non
vi sono pertanto motivi per distanziarsi dalla valutazione della dr.ssa med. __________.
Del
resto, non va dimenticato che
secondo la
giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi
ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012
del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla
giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche
scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle
prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr.
STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231
consid. 5.3 pag. 234).
Non è dunque
possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base
delle diagnosi poste.
Va poi rammentato
che il TF ha più volte avuto l’occasione di ribadire
che la differente valutazione medica tra il medico che prende in cura
l’assicurato e il perito è spiegabile con la diversità degli incarichi assunti
(a scopo di trattamento piuttosto che di perizia: cfr. sentenza 9C_697/2013 del
15 novembre 2013 consid. 3.2, sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr.
anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29
settembre 2010).
Alla ricorrente va
ugualmente ricordato che il solo fatto che uno o più medici curanti
esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in
discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre
nuovi accertamenti (cfr. ad esempio sentenza citata 9C_721/2012 consid. 4.4 con
riferimento; sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2).
Con
sentenza 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 il TF ha inoltre rammentato, al
consid. 4.2, che “
il fatto che il medico curante la segua da più tempo non è
un criterio ritenuto dalla giurisprudenza per apprezzare il valore probatorio
di un rapporto valetudinario (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 352 con
riferimenti
)” e che “
al contrario, la prassi prevede che, di principio,
deve essere considerato con la necessaria prudenza l’avviso dei medici curanti
a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V
351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza comune, il medico
curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi in favore del
proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a
quest’ultimo
”.
Quanto alla
circostanza che l’interessata, __________, presenta importanti difficoltà
nell’espressione linguistica e che avrebbe dovuto essere peritata nella sua
lingua madre in presenza di un interprete (doc. B), ci si potrebbe chiedere se
la censura non sia tardiva e contraria al principio della buona fede, ritenuto
che l’interessata non aveva contestato la tenuta della perizia in lingua
italiana e l’assenza di un traduttore (cfr. anche sentenza 9C_37/2011 del 20
giugno 2011).
Del resto, a
prescindere dal fatto che la perita ha ritenuto sufficienti le competenze della
ricorrente per raccogliere le valutazioni necessarie per la valutazione (doc.
VIII/1; cfr. anche perizia pag. 11 [pag. 531 incarto AI]: “
[…] di madre
lingua __________, tuttavia mostra una sufficiente padronanza della lingua
parlata italiana, non è necessario avvalersi di un interprete […]
”), va poi
evidenziato come l’insorgente fosse già stata peritata in tre occasioni in
ambito psichiatrico in lingua italiana (dr. med. __________ [29 settembre 2009,
pag. 87 e seguenti incarto AI]; dr.ssa med. __________ [21 gennaio 2013, pag.
191 e seguenti incarto AI quando la perita a pag. 196 ha affermato: “
[…]
buona la padronanza della lingua italiana […]
” e dr.ssa med. __________ [20
marzo 2017; pag. 400 e seguenti incarto AI]).
Inoltre
l’interessata si trova in Svizzera dal 1998 (pag. 23 incarto AI), ha lavorato
da ultimo quale venditrice in Ticino (pag. 25 incarto AI) ed è al beneficio di
un permesso di domicilio di tipo “C” (pag.  487 incarto AI), ciò che presuppone
una certa integrazione nel tessuto sociale ticinese, compresa la comprensione
della lingua.
2.7.   Alla luce di tutto
quanto sopra esposto, questo Tribunale non ha alcun motivo per mettere in
dubbio le conclusioni delle perizie della dr.ssa med. __________ e del dr. med.
__________, che sono state confermate il 5 febbraio 2019 dal medico SMR, dr.
med. __________ (pag. 538-541 incarto AI).
A
proposito del medico SMR non va dimenticato che
per l’art. 59
cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI
per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono
la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo
l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le
mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti
per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.
Scopo e senso del disposto
come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di
fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto
alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurati-ve,
sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona
assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze
tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni
dell’SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un
assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010,
9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con
riferimenti).
In queste condizioni,
rammentato che l’UAI ha prodotto l’intero incarto con la risposta di causa
(cfr. doc. VIII, pag. 4), la richiesta di assumere ulteriori prove formulata
dalla ricorrente, ossia sentire quali testi le curanti, dr.ssa med. __________
e dr.ssa med. __________, che, come visto in precedenza, hanno già prodotto le
loro prese di posizione ed allestire una perizia pluridisciplinare, va
respinta, poiché gli atti medici prodotti dalle parti sono sufficienti per
esprimersi nel merito della vertenza.
Questo Tribunale, ritenuto che i fatti
sono stati comprovati e nessun provvedimento probatorio supplementare potrebbe
modificare tale apprezzamento, rinuncia all’assunzione di ulteriori prove
(sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2).
Va
qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.8.   La ricorrente sostiene che né
la dr.ssa med. __________, né il dr. med. __________, né l’UAI indicano quali
attività lavorative potrebbe svolgere.
Va
qui rammentato che il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo
stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato
è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio
per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili
dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
In
concreto, l’UAI ha fatto capo alla valutazione della consulente in integrazione
professionale del 4 ottobre 2017 (pag. 449 e seguenti incarto AI), dove figura
che la ricorrente è abile al lavoro al 67% nella precedente attività ed al 70%
in attività adeguata. “
Oltre all’attività abituale legata alla vendita, nel
caso specifico sono considerate esigibili per l’A. tutte quelle attività non
qualificate, leggere, semplici, che rispettano i limiti funzionali della
stessa. Trattasi di attività che non richiedono una preparazione professionale
specifica ma che possono essere esercitate dopo una semplice introduzione sul
posto di lavoro e un breve periodo di adeguamento
” (pag. 450 incarto AI).
Accertato
che la capacità lavorativa della ricorrente non ha subito alcuna modifica
rispetto all’ultima decisione, l’UAI ha in sostanza confermato quanto stabilito
con la precedente decisione del 20 novembre 2017, ossia che non vi è alcun
diritto alla rendita “
in considerazione dell’incapacità lavorativa del 33%
nell’abituale attività e in riferimento alla sentenza del Tribunale Federale
(TF) DTF 114 V 313, consid. 3b il grado AI (…) risulta quindi essere della
medesima misura dell’incapacità lavorativa nella sua attività ossia 33%”
(cfr.
pag. 467 incarto AI).
Questo
Tribunale evidenzia che, per i motivi che seguono, anche si volesse procedere
con l’abituale raffronto dei redditi, l’assicurata non avrebbe comunque diritto
ad una rendita.
2.9.
Per determinare il reddito ipotetico conseguibile dalla persona
assicurata senza il danno alla salute (reddito da valido), occorre stabilire
quanto la stessa, nel momento determinante (corrispondente all'inizio
dell'eventuale diritto alla rendita), guadagnerebbe, secondo il grado di
verosimiglianza preponderante, quale persona sana (sentenza 9C_297/2018 del 9
agosto 2018, consid. 3.2; DTF 129 V 222 consid. 4.3.1 pag. 224 con
riferimento). Tale reddito dev'essere determinato il più concretamente
possibile. Di regola ci si fonderà sull'ultimo reddito che la persona
assicurata ha conseguito prima del danno alla salute, se del caso adeguato al
rincaro e all'evoluzione reale dei salari (cfr. ancora DTF 129 V 222 consid.
4.3.1 pag. 224), o comunque sul salario che potrebbe essere conseguito in un
posto di lavoro identico nella stessa azienda o in un'azienda simile. Nel caso
in cui non fosse possibile quantificare in maniera attendibile il reddito
ipotetico che l'assicurato avrebbe potuto conseguire senza l'invalidità, si
farà riferimento a valori empirici o statistici (VSI 1999 pag. 248 consid. 3b).
Per il resto, occorre tenere conto del principio secondo cui - in assenza di
indizi concreti che impongano una diversa valutazione - la persona assicurata
avrebbe di regola, e conformemente all'esperienza generale, continuato
l'attività precedentemente svolta senza invalidità (RAMI 2000 no. U 400 pag.
381 consid. 2a). In tale contesto la normale evoluzione professionale va
senz'altro considerata. Tuttavia gli indizi che l'assicurato avrebbe intrapreso
una carriera e percepito un salario più elevato devono essere concreti (DTF 96
V 29 pag. 30; RAMI 1993 no. U 168 pag. 100 consid. 3b). La mera dichiarazione
d'intenti non è pertanto sufficiente; necessario è infatti che tale intenzione
sia suffragata da passi concreti, quale ad esempio la partecipazione a corsi
ecc. (VSI 2002 pag. 161 consid. 3b [I 357/01] e dottrina citata).
Un salario di punta può
essere ammesso solo se vi sono circostanze particolari che lo giustificano (RCC
1980 pag. 560 pag. 560 con riferimenti). I salari medi pagati nel settore hanno
in ogni caso la precedenza sui salari fissati in base a contratti collettivi di
lavoro (RCC 1986 pag. 434 consid. 3b).
Siccome di norma una simile valutazione professionale parte dal presupposto
che, senza il danno alla salute, l’assicurato avrebbe continuato ad esercitare la
precedente attività lucrativa, devono essere considerati eventuali adeguamenti
ed aumenti salariali (RAMI 1993 Nr. U 168 pag. 100s. consid. 3b, ZAK 1990 pag.
519 consid. 3c).
In
concreto, poiché la ricorrente non lavora più quale venditrice dal 2006, occorre
far capo ai dati statistici risultanti dall’inchiesta svizzera sulla struttura
dei salari (ISS) edita dall’ufficio federale di statistica (cfr. sentenza
9C_710/2016 del 18 aprile 2017).
Circa il 2016,
dall
'
inchiesta
svizzera sulla struttura dei salari di quell’anno
edita dall'Ufficio
federale di statistica,
più
precisamente dalla tabella TA1 2016_tirage_skill_level - Rami economici
(NOGA08) (denominata Salario mensile lordo [valore centrale] secondo il ramo economico,
il livello di competenze e il sesso – Settore privato;
DTF 142 V 178)
, il salario lordo mediamente percepito
in quell'anno dalle
donne
per un
'
attività di vendita (settore
47 – commercio al dettaglio; livello 1 di competenze;
STF 9C_632/2015
) per 40 ore settimanali corrisponde ad
un importo di fr. 52'680.- (fr. 4
'390
.- x 12 mesi).
Riportando tale dato su
41.8 ore di durata media lavorativa settimanale nel 2016 (
Durée normale du travail dans les entreprises selon la division
économique
”)
si
ottiene un reddito di fr. 55'050.60 (52'680 : 40 X 41.8).
Nel 2018, con durata di
lavoro sempre di 41.8 ore, il reddito ammonta a fr. 55'927.70 (55'050.60 : 106.7
x 108.4).
2.10.   Circa
il reddito da invalido,
lo stesso è
determinato sulla base della situazione professionale concreta
dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo sfrutti in maniera
completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che il reddito
derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un
salario sociale ("Soziallohn") (DTF 126 V 76 consid. 3b/aa e
riferimenti).
Se
invece non esiste un siffatto guadagno, in particolare perché l'assicurato non
ha intrapreso una attività lucrativa da lui esigibile, il reddito da invalido,
da contrapporre a quello da valido nella determinazione del grado di
invalidità, può essere ricavato dai rilevamenti statistici ufficiali, editi
dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi
nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC
1991 p. 332 consid. 3c, 1989 p. 485 consid. 3b).
L’Alta
Corte ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di
indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla
tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla struttura dei salari edita
dall’Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella
TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni (SVR 2007 UV
nr. 17, STFA del 5 settembre 2006 nella causa P., I 222/04).
Circa il 2016,
dall
'
inchiesta
svizzera sulla struttura dei salari di quell’anno
edita dall'Ufficio
federale di statistica,
più
precisamente dalla tabella TA1 2016_tirage_skill_level - Rami economici
(NOGA08) (denominata Salario mensile lordo [valore centrale] secondo il ramo
economico, il livello di competenze e il sesso – Settore privato;
DTF
142 V 178)
, il salario lordo
mediamente percepito in quell'anno dalle
donne
per un
'
attività semplice di tipo fisico o manuale (ossia il livello 1 di competenze;
STF 9C_632/2015
) per 40 ore
settimanali corrisponde ad un importo di fr. 52'356.- (fr. 4
'363
.- x 12 mesi).
Aggiornandolo al 2018, con
orario di lavoro pari a 41.7 ore settimanali, secondo l’indice dei salari
nominali per le donne, il dato statistico corrisponde a fr. 55'048.97 per un
impiego a tempo pieno (52'356 : 40 X 41.7 : 105 X 105.9).
S
econdo la giurisprudenza federale, per
gli assicurati che, a causa della particolare situazione personale o
professionale (affezioni invalidanti, età, nazionalità e tipo di permesso di
dimora, grado di occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto
la loro capacità residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono
di regola a raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata
una riduzione percentuale sul salario teorico statistico.
L’Alta
Corte ha precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del
salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità
suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a
pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che
l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può, senza valido
motivo, sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi
dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Con
sentenza 8C_80/2013 del 17 gennaio 2014 il TF ha rammentato che non è
necessario procedere con deduzioni distinte per ogni fattore entrante in
considerazione come le limitazioni legate all’età, gli anni di servizio, la
nazionalità, la categoria del permesso di soggiorno o ancora il tasso
d’occupazione. Occorre piuttosto procedere ad una valutazione globale, nei
limiti del potere di apprezzamento, degli effetti di questi fattori sul reddito
da invalido, tenuto conto dell’insieme delle circostanze concrete
(consid. 4.2 “
[…] Or, il sied de rappeler qu'il n'y a pas lieu de
procéder à des déductions distinctes pour chacun des facteurs entrant en
considération comme les limitations liées au handicap, l'âge, les années de
service, la nationalité ou la catégorie de permis de séjour, ou encore le taux
d'occupation. Il faut bien plutôt procéder à une évaluation globale, dans les
limites du pouvoir d'appréciation, des effets de ces facteurs sur le revenu
d'invalide, compte tenu de l'ensemble des circonstances du cas concret (ATF 126
V 75 consid. 5b/bb p. 80; arrêt 9C_751/2011 du 30 avril 2012 consid.
4.2.1). […]
”).
Nel caso di specie, tenuto conto dell’insieme delle
circostanze, secondo il TCA va applicata una riduzione globale (cfr. sentenza
8C_80/2013 del 17 gennaio 2014 e sentenza 9C_211/2016 del 18 ottobre 2016
al consid. 6.2.1) del 10% per la necessità di effettuare attività leggere e per
altri fattori di riduzione, conformemente a quanto previsto dalla
giurisprudenza in casi simili (cfr. sentenza 8C_549/2016 del 19 gennaio 2017
dove il TF, in ambito di assicurazione contro gli infortuni, ha confermato la
riduzione del 10% ad un assicurato capace al lavoro al 60% che chiedeva una
riduzione maggiore [consid. 6]; sentenza 8C_418/2015 del 7 ottobre 2015 dove il
TF ha confermato una riduzione del 10% mentre il ricorrente ne chiedeva una del
25% [consid. 6.5]; sentenza 9C_191/2015 del 1° giugno 2015 dove il TF ha
annullato la riduzione del 10% calcolata dal Tribunale cantonale sangallese
perché le limitazioni derivanti dalla patologia psichica [possibilità di
lavorare solo in certi luoghi, attività in cui non sia messo sotto pressione]
erano già comprese nella riduzione del rendimento); sentenza 9C_845/2014 del 25
febbraio 2015 dove il TF ha accolto un ricorso dell’UAI che aveva calcolato un
grado d’invalidità del 39% senza assegnare alcuna riduzione, allorché i giudici
cantonali basilesi avevano ridotto del 10% il salario da invalido ed avevano
assegnato all’assicurato un quarto di rendita [consid. 5.2]; sentenza
9C_248/2013 del 17 ottobre 2013 dove il TF ha confermato una riduzione del 10%
per un assicurato abile al 50% nella precedente attività [consid. 3.5.3];
sentenza 9C_44/2011 del 1° settembre 2011 al consid. 5.4.1. dove per un
assicurato capace al lavoro al 40% in attività leggere [consid. 4.1] a causa di
una patologia cardiaca, è stata riconosciuta una riduzione del 10%).
Raffrontando
il reddito da valida di fr. 55'927.70 con quello da invalida di fr.
55'048.97
, ridotto del 30% (incapacità lavorativa) a
fr. 38'534.28 e di ulteriori 10% (riduzione sociale) a fr. 34'680.85, si ottiene
un grado d’invalidità del 37.98%, arrotondato conformemente alla giurisprudenza
(DTF 130 V 121) al 38% che non dà diritto ad alcuna rendita (art. 28 cpv. 2
LAI).
2.11.   La
ricorrente chiede di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio in sede amministrativa.
Ai sensi
dell'art.
37 cpv. 4 LPGA se le circostanze lo esigono, il richiedente può beneficiare del
patrocinio gratuito.
Qualora un assicurato non
disponga di sufficienti mezzi finanziari, le sue conclusioni non siano
sprovviste di possibilità di successo e la lite non sia priva di difficoltà di
ordine fattuale o giuridico, egli ha diritto al gratuito patrocinio nella
procedura di opposizione del diritto delle assicurazioni sociali (SVR 2004 EL
Nr. 4).
Secondo la
dottrina, il fatto che, rispetto all'art. 61 lett. f LPGA, l'art. 37 cpv. 4
LPGA utilizzi la formulazione "
se le circostanze lo esigono
",
anziché quella "
se le circostanze lo giustificano
", significa
che il legislatore ha inteso riprendere la giurisprudenza secondo la quale,
quando il gratuito patrocinio viene richiesto nella procedura amministrativa,
le relative condizioni devono essere esaminate in maniera rigorosa (
Kieser
, ATSG-Kommentar,
3a edizione, 2015, n. 35 ad art. 37, pag. 530 e seguenti; cfr., d'altronde, FF
1999 3965).
Peraltro, giusta l'art. 37 cpv.
4 LPGA, la concessione del gratuito patrocinio richiede una domanda in questo
senso (
Kieser
, op. cit., n. 33 ad
art. 37, pag. 529).
Per il resto,
quali presupposti del gratuito patrocinio valgono l'indigenza del richiedente,
la necessità del patrocinio e la probabilità di esito favorevole (FF 1999
3965).
La
concretizzazione delle singole condizioni ha luogo in analogia con i
corrispondenti criteri applicabili nella procedura giudiziaria (
Kieser
, op. cit.,
n. 22 ad art. 37, pag. 504-505).
Quindi, le tre condizioni
cumulative per la concessione dell'assistenza giudiziaria sono adempiute
qualora l'assistenza di un avvocato appaia necessaria o comunque indicata, se
il richiedente si trova nel bisogno e se le sue conclusioni non sembrano dover
avere esito sfavorevole (sentenza 8C_353/2019 del 2 settembre 2019, consid.
3.1; sentenza 8C_669/2016 del 7 aprile 2017, consid. 2.1; sentenza 9C_29/2017
del 6 aprile 2017, consid. 1; DTF 132 V 200, consid. 4.1; DTF 125 V 202 consid.
4a; DTF 125 V 372 consid. 5b e riferimenti; DTF 124 I 1, consid. 2a, pag. 2;
DTF 121 I 323 consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a).
Queste condizioni di
concessione dell'assistenza giudiziaria, poste dalla giurisprudenza sotto l'egida
dell'art. 4 vCost. fed., sono applicabili alla concessione dell'assistenza
gratuita di un consigliere giuridico nella procedura d'opposizione (STFA I
557/04 del 29 novembre 2004, consid. 2.1; SVR 2007 EL Nr. 7, consid. 5.2.2).
Tuttavia, la questione di sapere se esse sono realizzate deve essere esaminata
in virtù di criteri più severi nella procedura amministrativa (
Kieser
, op. cit., n. 28 e n. 35 ad art.
37, pag. 528 e 530).
A tal proposito, occorre tenere
conto delle circostanze del caso concreto, della particolarità delle regole di
procedura applicabili, così come delle specificità della procedura
amministrativa in corso. In particolare, occorre menzionare, oltre alla
complessità delle questioni di diritto e dei fatti, le circostanze concernenti
la persona in oggetto, come la sua capacità di orientarsi in una procedura.
Quale regola generale, il gratuito patrocinio è necessario quando la procedura
è suscettibile di riguardare in maniera particolarmente grave la situazione
giuridica della persona interessata. Altrimenti, una tale necessità esiste
soltanto quando alla relativa difficoltà del caso si aggiunge la complessità
della fattispecie o dei quesiti giuridici, alla quale il richiedente non è in
grado di farvi fronte da solo (sentenza 8C_669/2016 del 7 aprile 2017, consid.
2.1 con riferimenti alla DTF 130 I 182 consid. 2.2, alla DTF 125 V 32 consid.
4b e alla sentenza 8C_931/2015 del 23 febbraio 2016 pubblicata in SVR 2016 IV
n. 17 pag. 50; cfr. anche SVR 2007 EL Nr. 7, consid. 5.2.2).
La necessità di patrocinio da
parte di un legale dipende dalle circostanze oggettive e soggettive del caso
concreto, ossia dalla particolarità delle norme procedurali applicabili, dalla
complessità delle questioni giuridiche, dalla fattispecie poco chiara, ma anche
dal richiedente. Quest’ultimo, ad esempio, non dev’essere capace di difendere i
propri interessi. Qualora sussista la minaccia di un intervento particolarmente
grave nello statuto giuridico dell’indigente è di regola data la necessità di
un patrocinio, altrimenti soltanto nei casi in cui oltre alla relativa
complessità della fattispecie si aggiungono anche difficoltà reali e giuridiche
che non possono essere risolte dal richiedente stesso
(“
Falls ein besonders starker Eingriff in die
Rechtsstellung des Bedürftigen droht, ist die Verbeiständung grundsätzlich
geboten, andernfalls bloss, wenn zur relativen Schwere des Falles besondere
tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten hinzukommen, denen der
Gesuchsteller auf sich alleine gestellt nicht gewachsen ist
.”, cfr.
DTF 125 V 35 consid.
4b e riferimenti; DTF 119 Ia 265) oppure
se l’assistenza di rappresentanti di associazioni invalidi, assistenti sociali
o altre persone nel settore sociale non può essere presa in considerazione
(“
E
ine anwaltliche Verbeiständung drängt sich
nur in Ausnahmefällen auf, in denen ein Rechtsanwalt beigezogen wird, weil
schwierige rechtliche oder tatsächliche Fragen dies als notwendig erscheinen
lassen und eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsorger oder andere
Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in Betracht fällt“
;
DTF 132 V 201 consid.
4.1 con riferimenti).
Occorre poi ricordare che il
gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale che amministrativa,
può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato (STFA I 447/04 del 2 marzo
2005, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid.
5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso un’organizzazione
riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo, cfr. DTF 132 V 206
consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181; giurisprudenza confermata nella
STF 8C_399/2007 del 23 aprile 2008).
2.12.   Nella più volte citata DTF 132
V 200, al considerando 4.1 il Tribunale federale ha affermato che la necessità
di patrocinio da parte di un legale è data nei casi in cui oltre alla relativa
complessità della fattispecie si aggiungono anche difficoltà reali e giuridiche
che non possono essere risolte dal richiedente stesso oppure se l’assistenza di
rappresentanti di associazioni di invalidi, assistenti sociali o altre persone
nel settore sociale non può essere presa in considerazione.
Con sentenza I 928/05 del 4
dicembre 2006 in una vertenza relativa all
'
assicurazione invalidità, l’allora TFA ha osservato che la necessità
dell
'
assistenza di un avvocato
durante la procedura amministrativa va riconosciuta solo in casi eccezionali e
dipende dal tipo di problematiche che vengono trattate nella decisione
impugnata. In quell
'
occasione, l
'
Alta Corte ha negato la necessità dell'assistenza
di un avvocato durante la procedura di opposizione.
Nella sentenza
9C_991/2008
del 18 maggio 2009, al consid. 4.4.1 e con riferimento alla DTF 132 V 200, il
TF ha confermato questa giurisprudenza, rammentando che di principio la
presenza di un legale già in sede amministrativa non è necessaria.
Nella sentenza I 746/06 dell'8
novembre 2006, il TFA ha indicato i seguenti casi di applicazione della propria
giurisprudenza:
"
(…)
3.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht
hat die Notwendigkeit einer unentgeltlichen Verbeiständung im
Einspracheverfahren etwa bejaht in Fällen, wo sich die versicherte Person mit
mehreren Arztberichten und Gutachten und einem Abklärungsbericht Haushalt
auseinanderzusetzen und zu dem im Rahmen der gemischten Methode vorgenommenen
Einkommensvergleich Stellung zu nehmen hatte (Urteil O. vom 27. April 2005 Erw.
7.3, I 507/04), oder wo die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sehr umstritten,
die Einkommensberechnung in der Verfügung nicht nachvollziehbar und zudem
weitere Einkommensbestandteile umstritten waren (erwähntes Urteil I 75/04 Erw.
3.3), oder in einem Fall, in welchem sich der Versicherte während Jahren
wiederholt und erfolglos an die Verwaltung gewandt hatte, ohne dass für die
ausserordentlich lange Verzögerung fallbezogene Gründe ersichtlich waren
(Urteil W. vom 12.
Oktober 2004
Erw. 4.2, I 386/04). Verlangt werden somit qualifizierende, besondere Umstände.
(…)“.
Con sentenza
32.2008.164 dell’11 maggio 2009 questo Tribunale, nell’ambito di una procedura
inerente l’assicurazione invalidità, ha rifiutato ad un’assicurata l’assistenza
giudiziaria in sede amministrativa (mentre l’ha ammessa in sede ricorsuale),
poiché, pur essendo oggetto del contendere il diritto ad una rendita AI, sulla
base della rigorosa giurisprudenza federale, non ha ritenuto necessaria la
presenza di un patrocinatore già in sede amministrativa ritenuto che la
fattispecie non era particolarmente complessa.
Anche nella STCA
36.2012.50 del 12 settembre 2012 questo TCA ha ritenuto sproporzionato far capo
ad un rappresentante allorché la questione del mancato pagamento delle
prestazioni farmaceutiche è stata risolta senza neppure la necessità di dover
avviare una procedura amministrativa tramite l’emanazione della decisione
formale e poi della decisione su opposizione per poter utilizzare correttamente
la propria tessera farmaceutica. Il Tribunale ha rilevato che si trattava
semplicemente di intervenire presso l’assicuratore per capire cosa fosse
successo e quindi era sufficiente scrivere autonomamente, senza far capo ad un
esperto, una lettera alla Cassa malati, chiedendo per quale motivo le
prestazioni farmaceutiche del figlio non erano state rimborsate,
rispettivamente perché le tessere di farmacia dei figli apparivano bloccate.
Il 4 febbraio
2015 con sentenza 32.2014.48 il TCA ha concluso
che rettamente l’Ufficio
AI ha ritenuto non giustificato l’intervento di un legale, visto che quel caso,
in cui un’assicurata è stata ritenuta inabile al lavoro al 100% per motivi
psichici solo come salariata e non anche come casalinga con conseguente rifiuto
di una rendita di invalidità (grado AI del 26%), rientrava nella consueta
casistica di questo genere di problematiche. Pertanto, giustamente l’Ufficio AI
ha respinto la domanda di gratuito patrocinio, senza accertare l’eventuale
indigenza dell’assicurata, né valutare se la causa fosse palesemente priva di
successo.
Con sentenza 8C_931/2015 del 23
febbraio 2016, pubblicata in SVR 2016 IV Nr. 17, l’Alta Corte ha ricordato che,
nella procedura amministrativa, la necessità di patrocinio da parte di un
avvocato può essere ammessa soltanto in casi eccezionali (cfr. consid. 3). Nel
caso esaminato, concernente un nomade, il TF ha ritenuto che un competente
patrocinio da parte di un mandatario che non era avvocato era stato nel
complesso oggettivamente possibile ed esigibile, motivo per cui un gratuito
patrocinio da parte di un avvocato non era necessario (cfr. consid. 5.3).
Nella sentenza 8C_676/2015 del
7 luglio 2016 (SVR 2016 IV Nr. 41), parzialmente pubblicata in DTF 142 V 342,
il Tribunale federale ha giudicato il caso di un agente di sicurezza che è
stato ferito durante il suo lavoro. L’Ufficio AI ha raccolto degli atti medici
e una perizia e ha dapprima respinto la richiesta di gratuito patrocinio, poi
ha negato il diritto a una rendita di invalidità. Per quanto concerne la
necessità del patrocinio da parte di un avvocato nella procedura
amministrativa, l’Alta Corte ha affermato che per riconoscere i punti deboli di
una perizia medica sono necessarie determinate conoscenze mediche e giuridiche
della fattispecie. Nel caso giudicato non si poteva parlare di un caso
complesso anche se si è trattato di applicare la prassi in ambito di dolore
somatoforme. Il TF ha evidenziato che se si ritenesse il contrario, ciò
porterebbe in pratica a dovere riconoscere il diritto al gratuito patrocinio in
ogni procedura amministrativa, nella quale si deve discutere di una perizia
medica, ciò che sarebbe contrario alla nozione dell’art. 37 cpv. 4 LPGA come
deroga. L’assenza di conoscenze giuridiche non è atta a fondare la necessità di
un patrocinio legale. Il fatto che viga il principio inquisitorio giustifica
l’applicazione di un parametro restrittivo (cfr. consid.
7.2
non pubblicato).
Al ricorrente è stato concesso
il gratuito patrocinio per la sede federale (cfr. consid. 8).
Con sentenza 8C_353/2019 del 2
settembre 2019 il TF ha accolto il ricorso di un Ufficio AI contro una sentenza
del Tribunale cantonale del Canton Zurigo che aveva riconosciuto l’assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio in ambito amministrativo, ritenendo non
dati i presupposti.
Cfr. anche le sentenze
32.2018.55 del 4 marzo 2019 e 32.2018.218 del 14 ottobre 2019 con cui il TCA ha
rifiutato l’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio in ambito
amministrativo.
2.13.   Nell’evenienza concreta dalle
tavole processuali emerge che l’interessata, personalmente, il 2 agosto 2018 ha
segnalato all’UAI un peggioramento del suo stato di salute ed ha allegato un
referto del 2 agosto 2018 della curante, dr.ssa med. __________ (pag. 473-475
incarto AI).
Sulla base di tale
documentazione il medico SMR, dr. med. __________, ha ritenuto dati i
presupposti per entrare nel merito della domanda (pag. 472 incarto AI) e l’UAI
ha scritto all’avv. RI 1 per chiederle l’inoltro della nuova richiesta di
prestazioni (pag. 471 incarto AI).
La domanda è stata trasmessa
il 28 agosto 2018 (pag. 498 incarto AI), con allegata, tra l’altro, una presa
di posizione del 23 luglio 2018 della dr.ssa med. __________.
Il 7 settembre 2018 l’UAI ha
chiesto all’avv. RA 1 l’invio della copia dell’ultima decisione dell’USSI (pag.
503 incarto AI). Agli atti è stata prodotta la decisione per il periodo dal 1°
settembre 2018 al 30 novembre 2018 (pag. 505 incarto AI).
L’insorgente è poi stata
convocata per le due perizie (pag. 510 e 517 incarto AI).
Dopo il progetto di decisione
sia la dr.ssa med. __________ (pag. 562 incarto AI) che l’avv. RA 1 (pag. 564) hanno
chiesto, ed ottenuto (pag. 561 e 563 incarto AI), l’incarto AI.
L’8 marzo 2019 l’avv. RI 1 ha
presentato le osservazioni al progetto di decisione, 2 pagine compresa la
domanda di assistenza giudiziaria (pag. 567-568 incarto AI). La rappresentante
ha contestato genericamente il provvedimento, sostenendo che l’assicurata è
completamente inabile al lavoro e contestando le perizie, segnatamente quella
psichiatrica poiché non svolta su un periodo di tempo sufficientemente lungo ed
ha allegato il referto del 6 marzo 2019 della dr.ssa med. __________ (pag. 574
incarto AI).
Il 21 marzo 2019 l’avv. RA 1
ha prodotto il certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria (pag.
584 e seguenti incarto AI).
2.14.   Chiamato
a stabilire se l’interessata necessitava della rappresentanza di un avvocato
patentato
in sede amministrativa
, questo Tribunale deve rispondere
negativamente.
La
ricorrente avrebbe infatti potuto gestire la pratica autonomamente oppure far
capo a rappresentanti di associazioni di invalidi, sindacati o altre persone
attive nel settore sociale.
Ella
ha infatti inoltrato autonomamente all’UAI la notifica del peggioramento del
suo stato di salute, allegando un referto della sua curante, dr.ssa med. __________.
Con
le osservazioni al progetto di decisione l’avv. RA 1 si è limitata a contestare
genericamente il progetto di decisione e le perizie, allegando un ulteriore certificato
della dr.ssa med. __________ che prendeva posizione sul referto della dr.ssa
med. __________.
Come
ha già avuto modo di stabilire il Tribunale federale, se è vero che per
riconoscere i punti deboli di una perizia medica sono necessarie determinate
conoscenze mediche e giuridiche della fattispecie, dall’altro non va sottaciuto
che il caso in esame non può essere considerato complesso. Se si ritenesse il
contrario, ciò porterebbe in pratica a dovere riconoscere il diritto al
gratuito patrocinio in ogni procedura amministrativa, nella quale si deve
discutere di una perizia medica (sentenza 8C_353/2019 del 2 settembre 2019,
consid. 5; sentenza 8C_676/2015 del 7 luglio 2016 (= SVR 2016 IV Nr. 41), consid.
7.2).
Nel
caso di specie si trattava in sostanza di produrre certificati medici dei
curanti atti a contestare le perizie psichiatrica e reumatologica dell’AI. Ora,
la ricorrente ha dimostrato di sapersi destreggiare con le questioni
amministrative, notificando il peggioramento dello stato di salute ed allegando
documentazione medica che ha dato avvio alla procedura di revisione.
Dopo
l’inoltro delle osservazioni della rappresentante, l’amministrazione ha
interpellato la perita, dr.ssa med. __________, ed ha emesso la decisione senza
esperire ulteriori particolari accertamenti.
Il
ruolo della rappresentante, in concreto, si è in sostanza limitato, nel merito,
a contestare genericamente la decisione dell’UAI ed a produrre una presa di
posizione della curante.
In un ambito come quello
dell’assicurazione invalidità, dove vige il principio inquisitorio, di
principio, tranne nei casi complessi, l’intervento di un avvocato già in sede
amministrativa, non è necessario (SVR 2016 IV Nr. 41 consid. 7.2).
Nel preciso caso di specie non
si trattava di dover dirimere una difficile questione giuridica ma di produrre,
semmai, una presa di posizione dei curanti atta contestare le perizie
amministrative.
Sulla scorta delle
considerazioni esposte, dovendo la necessità di patrocinio da parte di un
legale essere verificata con rigore, la richiesta di assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio in sede amministrativa non può essere ammessa, facendo
difetto questa condizione.
La domanda di assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio in sede amministrativa va pertanto
respinta.
2.15.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
In
concreto, visto l’esito del ricorso, le spese per fr. 500.--, vanno messe a
carico della ricorrente.
Quest’ultima
chiede tuttavia di essere messa la beneficio dell’assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale
disposto mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione
dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,
mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale
(DTF 110 V 362).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto – sono in principio dati se
l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o
perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo
(DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).
Il
diritto all’assistenza giudiziaria comprende da un lato la liberazione dal
pagamento delle tasse di giustizia e delle spese, dall’altro - nella misura in
cui necessario - il diritto al gratuito patrocinio.
Nella presente fattispecie
lo stato d’indigenza della ricorrente, a carico della pubblica assistenza, è
documentato dalla nuova determinazione dell’importo relativo al sostegno
sociale (doc. Vbis e allegati).
Ritenuto
inoltre che l
’assicurata non possiede le necessarie
conoscenze giuridiche per difendersi in sede giudiziaria
e che il
ricorso non appariva, ad un sommario esame iniziale, del tutto privo di
possibilità di esito sfavorevole, la domanda di assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio merita accoglimento, riservato l'obbligo di rimborso,
qualora la situazione economica dell'assicurata dovesse in futuro migliorare (cfr.
STFA del 15 luglio 2003, I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002, U
234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301,
consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   L’istanza tendente alla
concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è
accolta
Di
conseguenza RI 1 è ammessa al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
3.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono a carico della ricorrente.
A
seguito della concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio
le spese a suo carico sono per il momento assunte dallo Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti