ti_gerichte · 35.2022.79 · 2023-01-24 · it
Mancanza di chiarezza a proposito del carattere degenerativo o meno delle lesioni oggettivate alla cuffia dei rotatori. Rinvio atti per ulteriori approfondimenti peritali

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2023 35.2022.79
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2023 35.2022.79
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2023 35.2022.79

Incarto
n.
35.2022.79
cr
Lugano
24 gennaio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia
Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10
ottobre 2022 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del
21 settembre 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto
in
fatto
1.1.  In data 10
agosto 2021 RI 1, nato nel 1959, direttore della __________ – e, perciò,
assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO
1 – è stato vittima di una caduta mentre stava effettuando
un’escursione-passeggiata su un sentiero in __________ (doc. 1), riportando, secondo
i medici del Pronto Soccorso di __________, uno strappo muscolare al deltoide
della spalla sinistra (doc. 2).
L’assicurato
è stato inabile al lavoro fino al 31 agosto 2021 (doc. 8, 9).
L’istituto assicuratore ha assunto
il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Dopo
essersi sottoposto in data 13 ottobre 2021 ad una RM spalla sinistra - la quale
ha messo in evidenza una minuta fissurazione del III. anteriore del tendine del
muscolo sovraspinato con conseguente comunicazione con la borsa subacromiale,
una degenerazione di grado 1 secondo Goutallier e un complesso di
impingement
subacromiale moderato (doc. 13) – l’assicurato ha chiesto all’assicuratore
LAINF di prendere a carico i costi dell’intervento di artroscopia alla spalla
sinistra (doc. 11).
L’intervento
chirurgico è stato effettuato in data 1° febbraio 2022 (doc. 19).
1.2.  Eseguiti
gli accertamenti del caso, con scritto del 13 aprile 2022, l’assicuratore ha
posto termine al versamento delle prestazioni di corta durata a partire 1°
febbraio 2022, ritenendo che, da tale data, i disturbi ancora risentiti
dall’assicurato alla spalla sinistra non siano più causati dall’infortunio.
Quest’ultimo, infatti, avrebbe provocato solo un peggioramento transitorio
della situazione pregressa (doc. 35).
Con
decisione del 22 luglio 2022 l’istituto assicuratore ha confermato la
sospensione delle prestazioni a decorrere dal 1° febbraio 2022, dato che i
disturbi che hanno portato all’intervento chirurgico non risultano essere stati
causati dall’infortunio (doc. 45).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato (cfr. doc.46), in data 21
settembre 2022, l’CO 1 ha integralmente confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. A).
1.3.  Con
tempestivo ricorso del 10 ottobre 2022, RI 1 ha chiesto l’annullamento della
decisione su opposizione impugnata e che l’assicuratore infortuni sia tenuto a
prendere a carico tutti i costi dell’infortunio.
Egli
ha rilevato come prima dell’infortunio la spalla fosse assolutamente sana e non
presentasse problemi o dolori, motivo per il quale i danni alla spalla sono una
diretta conseguenza della caduta. A suo parere, l’assicuratore infortuni non
può quindi negare l’evidenza ed esimersi dal riconoscere la propria
responsabilità.
L’insorgente
ha evidenziato come tale conclusione sia, inoltre, avvalorata e confermata
dalla presa di posizione dei medici dell’Istituto __________ e dalla relazione
medica del dott. __________ (doc. I).
1.4.  L’CO 1,
in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
in
diritto
considerato                 in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  In
concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure
no, a dichiarare estinta dal 1° febbraio 2022 la relazione di causalità
naturale con l’evento infortunistico del 10 agosto 2021 e, di conseguenza, a
negare il diritto a ulteriori prestazioni da quella medesima data.
2.3.  Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4.  Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit
suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid.
2.4).
2.5.  Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.
30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella
concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che
l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 1° febbraio 2022 il proprio obbligo
a prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la
spalla sinistra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso
nell’agosto 2021, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta
pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in
merito dal medico __________ (cfr. doc. 42).
Preso
atto delle risultanze della RMN del 13 ottobre 2021 e del prospettato
intervento chirurgico alla spalla sinistra, il dr. __________, spec. FMH in
ortopedia e traumatologia, in data 9 dicembre 2021, ha ritenuto non indicato un
intervento in quel momento, aggiungendo di dovere “aspettare il trattamento conservativo
per 3 sett. circa (fino a fine anno) ed effettuare una visita specialistica con
una valutazione clinica dettagliata. Nel frattempo opportuno ottenere un
rapporto ispettivo per il meccanismo del trauma ed eventuali antecedenti” (doc.
15).
A
quest’ultimo riguardo, dalle tavole processuali emerge che l’assicurato, mentre
stava rientrando da un’escursione in montagna, è scivolato sul sentiero in un
tratto impervio, con il braccio sinistro che era rimasto incastrato su una
roccia. Così facendo l’arto superiore ha subito un violento strattone
all’indietro a livello della spalla (cfr. quanto indicato nel verbale del
colloquio al domicilio del 23 febbraio 2022, doc. 23).
Ottenuti
tali chiarimenti in merito alla dinamica dell’infortunio, l’assicuratore ha
chiesto al proprio medico fiduciario di precisare quanto segue:
"
1.1. l’infortunio ha causato con probabilità preponderante ulteriori
lesioni strutturali oggettivabili?
1.2. in particolare, la lesione che è
stata operata è da ricondurre con probabilità preponderante all’infortunio? In
caso negativo si prega di motivare.
2. in caso di risposta negativa alle
domande 1.1 e 1.2.: da quale data la sintomatologia non è più influenzata con
probabilità preponderante dalle conseguenze dell’infortunio (senza tenere conto
dell’influsso dell’operazione)?”.
Il PD
dr. __________, in data 25 febbraio 2022, ha risposto negativamente alle
domande 1.1. e 1.2., indicando che “la RM descrive una lesione minima della
cuffia con sindrome da impingement. Il rapporto del PS scrive di una cuffia
rotatoria nella norma. La lesione “completa” descritta nel rapporto operatorio
non è deducibile dagli atti.
Quanto alla domanda 2 ha risposto che
“dopo una contusione della spalla è ipotizzabile un decorso di circa 4-6 settimane.
Il rapporto ispettivo non indica antecedenti nella regione della spalla.
Inoltre riferisco alla mia presa di posizione del 9 dicembre 2021” (doc. 24).
L’assicurato ha contestato le
conclusioni dell’amministrazione, producendo, a comprova delle proprie pretese,
una relazione medico-specialistica, datata 7 luglio 2022, del dott. __________,
spec. in ortopedia e traumatologia, responsabile della Divisione Ortopedia
dell’Istituto __________ di __________, del seguente tenore:
"
(…) Il signor RI 1 richiede una valutazione, in quanto riferisce essere
stata posta in discussione dalla compagnia assicurativa l’origine traumatica
della lesione sopra descritta e sottoposta ad intervento.
Riporta che la motivazione di tale
ipotesi è legata alla diagnosi, in scheda di dimissione ospedaliera (SDO) contenuta
in cartella clinica relativa all’intervento, dove è riportata come diagnosi
principale “rottura atraumatica completa della cuffia dei rotatori 72761”. Si
precisa in primo luogo che tale diagnosi non è medica ma amministrativa: la
scheda di dimissioni ospedaliera è redatta ai fini della richiesta di rimborso
a SSN, deve essere redatta secondo i cosiddetti DRG ,osservando le regole in
vigore, che per gli interventi di artroscopia di spalla prevedono due sole possibilità
(72761, rottura cuffia, 7260, tendinopatia e conflitto subacromiale): non esiste
una voce utilizzabile per distinguere le lesioni traumatiche da quelle
atraumatiche (la logica, condivisibile, è che il tipo di intervento è simile, e
pertanto non vi è distinzione di rimborso).
Quindi tale rilievo, se avanzato, è
irrilevante e comunque non congruo, in quanto la valutazione deve essere
effettuata su documentazione medica e non amministrativa, che non ha in
quest’ottica alcuna rilevanza.
Venendo ora alla specifica analisi del
caso, rivedendo i dati a disposizione, quanto rileva per valutare l’origine
della lesione è:
1.
Il
riferito anamnestico del soggetto: per quanto egli riporta non vi era alcun
disturbo algico o disfunzionale precedente l’evento traumatico, né risulta
alcuna certificazione che ponga in dubbio tale riferito;
2.
All’accesso
presso il PS di __________ il soggetto riferiva il trauma, ma non riportava
alcun problema precedente, che in caso contrario sarebbe stato segnalato e
considerato;
3.
In
cartella clinica la diagnosi riportata come motivo del ricovero “lesione
completa cuffia dei rotatori superiore spalla sinistra”, senza alcun
riferimento alla genesi traumatica o atraumatica. In anamnesi è riportato
“riferisce caduta accidentale in agosto 2021 con trauma spalla sinistra, da
allora dolore e limitazione funzionale”: non viene riportato alcun disturbo
precedente. Ancora nella pagina successiva, esame obiettivo specialistico
spalla sinistra, è riportato: evento traumatico data 11.8.2021;
4.
Il
paziente si è sottoposto a RMN prima di intervento chirurgico, dalla quale
risulta chiaramente riportato “degenerazione di grado 1 secondo Goutallier”:
cioè il soggetto, avendo 62 anni, non presentava alcuna condizione di
degenerazione delle strutture tendinee da ritenere patologica, anzi una
degenerazione di grado 1 in un soggetto di 62 anni mostra per l’età un’ottima
tenuta e un’ottima struttura della cuffia dei rotatori. È descritta nella
stessa risonanza una fissurazione intratendinea del sovraspinato in
comunicazione con la borsa subacromiale, senza descrizione di alcun segno di
degenerazione. Pertanto la lesione è da considerare susseguente ad evento
traumatico senza alcuna preesistenza di degenerazione. La RMN è stata visionata
direttamente e anche alla visione delle immagini si conferma che non vi era
alcun segno di degenerazione della cuffia dei rotatori preesistente all’evento;
5.
La
descrizione dell’intervento chirurgico è quella di una condizione di lesione
tendinea del sovraspinato in assenza di condizione degenerativa.
Sulla base di questi dati, si deve
concludere che quanto riportato dal paziente, assenza di problematica
precedente al trauma, è confermato dai riscontri strumentali, in assenza di
alterazioni degenerative che possano fare considerare la lesione, riscontrata
alla RMN e poi alla valutazione chirurgica, preesistente al trauma, o concausata
da una debolezza strutturale pregressa al momento dell’evento traumatico. (…)”
(Doc. 39)
Con
apprezzamento medico del 19 luglio 2022, il dr. __________, rispondendo
all’amministrazione, ha osservato quanto segue:
"
(…)
Valutazione e risposta alle domande
Un nesso causale con l’infortunio non
può con probabilità preponderante essere confermato.
La prima valutazione clinica dei
colleghi del Pronto Soccorso dell’11.08.2021 descrive una cuffia rotatoria
nella norma.
Un trauma acuto della cuffia rotatoria
è normalmente seguito da una clinica ben pronunciata. La RM
post-infortunistica, effettuata con una distanza di ca. 6 settimane
dall’evento, conferma lesioni degenerative del sovraspinato ma non una rottura
completa.
Nel rapporto operatorio del 01.02.2022 invece
è descritta una lesione completa del tendine del M. sovraspinato, ed è stata
effettuata una re-inserzione. Quindi abbiamo una discrepanza tra i referti
clinici e radiologici post-infortunistici ed i risultati intra-operatori ca. 6
mesi dopo l’evento. Ritengo comunque il mio parere che i primi referti clinici
e radiologici post-infortunistici non mostrano una lesione completa della
cuffia rotatoria come descritto nel rapporto operatorio. Una lesione completa
del tendine del M. sovraspinato, specialmente in una distanza di 6 settimane
post-infortunistica, sicuramente deve essere visibile nella RM ed anche
clinicamente apparente subito dopo l’infortunio.” (Doc. 42)
2.8.  Chiamato
ora a pronunciarsi, tutto ben ponderato, il TCA non può confermare la conclusione
alla quale è giunto il dr. __________, contraddetta dal dr. __________, ma
ritiene indispensabile che l’origine traumatica o degenerativa della lesione
alla spalla sinistra faccia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di
potersi esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.
Il dr.
__________, difatti, in maniera motivata, ha spiegato per quali a ragioni, a
suo modo di vedere, tenendo conto anche delle risultanze strumentali (RMN),
l’assicurato non presentava alcuna condizione di degenerazione delle strutture
tendinee da ritenere patologica, confermando dunque la natura traumatica del
danno alla salute. Egli ha sottolineato che “anzi una degenerazione di grado 1
in un soggetto di 62 anni mostra per l’età un’ottima tenuta e un’ottima
struttura della cuffia dei rotatori. È descritta nella stessa risonanza una
fissurazione intratendinea del sovraspinato in comunicazione con la borsa
subacromiale, senza descrizione di alcun segno di degenerazione. Pertanto la
lesione è da considerare susseguente ad evento traumatico senza alcuna
preesistenza di degenerazione” (doc. 39).
Alla
luce di queste puntuali e ben motivate considerazioni espresse dal dr. __________,
questo Tribunale non ritiene sufficiente quanto esposto dal dr. __________ per escludere
l’esistenza di un danno di origine traumatica a livello della cuffia dei
rotatori della spalla sinistra, senza tuttavia confrontarsi specificatamente
con le argomentazioni dello specialista curante a proposito, in particolare,
dell’assenza di degenerazioni pregresse.
Stanti
tali mancanze, il TCA non può condividere quanto esposto dall’amministrazione nella
risposta di causa, indicando che l’assicurato si sarebbe limitato a contestare
la decisione asserendo di non avere mai presentato, prima dell’infortunio,
alcun problema all’arto superiore, fondandosi quindi sul principio “post hoc,
ergo propter hoc” che non rappresenta un adeguato mezzo di prova, secondo
costante giurisprudenza.
Al di
là di questo aspetto, infatti, resta la mancanza di chiarezza circa il tema, di
fondamentale importanza, del carattere eminentemente degenerativo, oppure no,
delle lesioni oggettivate alla cuffia dei rotatori.
Trovandosi
confrontato con pareri specialistici al riguardo divergenti, il TCA non è
quindi in grado, con la necessaria tranquillità, di stabilire se
effettivamente, come preteso dal medico fiduciario dell’assicuratore
resistente, l’evento infortunistico del 10 agosto 2021 abbia peggiorato
soltanto
temporaneamente
un preesistente stato morboso, oppure no.
Tutto
ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di
generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale
l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa
Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio
cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli
atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un,
almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico
fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12
luglio 2018 consid. 6.2.).
2.9.  In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V
210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF
ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem,
inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl
haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese
eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E.
4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese
Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von
Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der
Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die
direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert
das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -
unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die
Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und
die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E.
2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese
Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis
der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen
Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,
9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a
quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una
sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato
la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la
pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu
à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Per
altri casi di rinvio all’amministrazione e non al TCA, cfr. anche le STF 8C_384/2022
del 9 novembre 2022 consid. 7.2 e 8C_282/2022 dell’8 settembre 2022 consid. 5.4.
Nella
presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un
rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto
2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione
impugnata sul solo parere del proprio medico __________.
Per le
ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto, per quanto
riguarda i disturbi alla
spalla sinistra
, l’annullamento della decisione
su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto
a definire, tenendo conto di tutti i
fattori
medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra
citata),
l’origine dei disturbi denunciati dall’assicurato
a quella parte del corpo.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni
dal profilo temporale e materiale.
2.10.  L’art. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le
parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere
imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA
secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In casu, trattandosi di prestazioni
LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese, non si riscuotono spese giudiziarie.
Sul tema cfr. STF 9C_369/2022 del
19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF
9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF
8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto.
§   La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’amministrazione per complemento
istruttorio e nuova
decisione.
2.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti