ti_gerichte · 35.2004.83 · 2005-09-19 · it
Vittima di una caduta da una seggiovia nel 01/2003 con contusione al ginocchio destro. Nel 08/2003 vengono annunciati dei disturbi alla spalla destra, sede di una lesione labbro ventro-craniale, che l'assicuratore rifiuta. Ammessa causalità naturale (e adeguata) per disturbi alla spalla destra

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.09.2005 35.2004.83
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.09.2005 35.2004.83
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.09.2005 35.2004.83

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.83
mm
/td
Lugano
19 settembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 settembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 giugno
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 18
febbraio 2003, la ditta __________ di __________ ha annunciato all’CO 1 che l’allora
propria dipendente, RI 1, il 10 gennaio 2003 era caduta da una seggiovia,
riportando una contusione al ginocchio destro (cfr. doc. B).
Il medico
curante dell’assicurata, interpellato dall’Istituto assicuratore, ha attestato
l’esistenza di una sospetta lesione traumatica del menisco mediale sinistro (doc.
7).
L’artro-risonanza
magnetica del ginocchio destro del 23 gennaio 2003 aveva evidenziato una
degenerazione centrale di I. grado del corno posteriore del menisco mediale,
nonché una piccola cisti di Baker.
L’assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo ed ha regolarmente
corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Nel corso
del mese di agosto 2003, l’assicurata ha informato l’CO 1 che nel sinistro del
gennaio 2003 deve essere rimasta coinvolta anche la spalla destra, sede di
disturbi progressivamente aumentati (doc. 5).
In
relazione ai disturbi alla spalla destra, RI 1 ha consultato, la prima volta il
12 agosto 2003, il dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica, il quale,
alla luce dell’esito dell’artro-RM (doc. 6), ha diagnosticato una lesione del
labbro ventro-craniale con instabilità anteriore (doc. 10).
In data
22 settembre 2003, l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento
artroscopico di stabilizzazione della spalla destra con asportazione di una
calcificazione (doc. 15).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con
decisione formale del 19 marzo 2004, ha negato il proprio obbligo a prestazioni
relativamente ai disturbi localizzati alla spalla destra, i quali sono stati
ritenuti di natura extra-traumatica (doc. 30).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurata personalmente (doc. 31), l’CO 1, in
data 15 giugno 2004, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (doc. 38).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 15 settembre 2004, RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha
chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscerle le prestazioni di legge per
i problemi alla spalla destra, argomentando:
"
La spettabile CO 1, alla quale il problema della
spalla era stato annunciato formalmente nell'agosto del 2003 per i motivi già
spiegati, in data 16 gennaio 2004 (doc. H, e quindi dopo circa sei mesi...)
pensò bene di sottolineare, per la prima volta, che i problemi della spalla non
erano conseguenti all'infortunio ma che si trattava di problemi degenerativi
dovuti a malattia (insomma: la solita storia..). In precedenza invece,
l'atteggiamento della CO 1 aveva fatto intendere che il caso sarebbe stato da
loro assunto (e si noti che in data 9 dicembre 2003 la CO 1 aveva inviato alla
qui ricorrente un formulario per la dichiarazione di infortunio, da fare
compilare dal medico, doc. I).
Immediatamente la qui ricorrente prese posizione contro la
valutazione della CO 1 con lettera dei 29 gennaio 2004 (doc. L), alla quale
fece seguito, in data 19 marzo 2004, la decisione formale di cui al doc. M, cui
la signora RI 1 interpose tempestiva opposizione (doc. C) in data 13 aprile
2004.
Vale già da ora la pena di sottolineare che i medici neutri della CO
1 non hanno MAI visitato la paziente, ed hanno emesso i loro giudizi unicamente
su ipotesi campate in aria. Si veda il rapporto del 17 marzo 2004 annesso alla
decisione formale del 19 marzo 2004. Ci si chiede ad esempio come possa il
dottor __________ sostenere che l'assicurata, nel corso dell'evento
infortunistico del 10 gennaio 2003, si sarebbe fatta male al ginocchio destro
senza menzionare la spalla. Forse che il medico era presente? Inoltre il
rapporto del curante del 14 aprile 2003 menzionava che la paziente stava bene
relativamente al problema del ginocchio, non relativamente alla spalla destra.
A questo proposito si veda anche il rapporto della dottoressa __________ del 28
giugno 2004, doc. E, dove pure la dottoressa __________ ribadisce che la paziente
le aveva detto, il 16 gennaio 2003, di essere caduta dalla seggiovia battendo
l'emicorpo destro, in particolare il braccio e il ginocchio.
In questo senso non è assolutamente vero che l'assicurata ha
iniziato a soffrire di dolori alla spalla unicamente nell'agosto del 2003, come
sostiene, arbitrariamente, il dottor __________. Questa è una valutazione
arbitraria e fuorviante del medico __________ della CO 1. Si precisa quindi già
da ora che, se codesto lodevole Tribunale non dovesse ritenere sufficienti gli
elementi agli atti onde decidere in favore della ricorrente, si chiede
l'effettuazione di una perizia giudiziaria specialistica, non potendo codesto
lodevole Tribunale potere assolutamente fare affidamento su un rapporto medico
(quello del dottor __________, che parte da presupposti
errati ed arbitrari e che inoltre non ha mai visto la paziente: a
questi livelli il medico lo può fare anche lo scrivente legale... ).
(…)
La CO 1, a mezzo della decisione su opposizione qui impugnata,
nega il nesso di causalità naturale fra l'evento infortunistico ed i disturbi
alla spalla destra. Si ritiene che la posizione della CO 1 non sia per nulla
condivisibile, e del resto il dottor __________, con rapporti del 2 marzo 2004
(doc. N) e del 31 agosto 2004 (doc. O), sottolinea senza mezzi termini che in
casu siamo di fronte ad una problematica - post-infortunistica. Il tutto con
probabilità preponderante. Il rapporto ed il parere del dottor __________ sono
da tenere in seria considerazione, ritenuto:
a)   che il dottor
__________ è uno specialista rinomato per quanto riguarda i problemi della
spalla;
b)   che egli non
si è limitato a valutare la situazione in modo astratto, sulla base della sola
documentazione medica, ma ha visto ed operato la paziente (contrariamente a
quanto effettuato dal medici della CO 1);
c)   che il dottor
__________ ha descritto in modo cristallino i motivi per i quali i problemi
alla spalla destra di cui soffre l'assicurata sono di origine post-traumatica.
II dottor __________ precisa del resto che
"praticando da
diversi anni la chirurgia ortopedica della spalla, ho potuto constatare diverse
volte che i pazienti, dopo essersi infortunati procurandosi un'instabilità
della spalla per una lesione del labbro, sono rimasti oligosintomatici per
mesi, ripresentando comunque nuovamente, dopo un paio di mesi, dei problemi
dovuti all'instabilità"
(doc. O).
(…)
Per tutti questi motivi, si chiede che il ricorso venga accolto, e
si ritiene che la decisione su opposizione della CO 1 sia del tutto errata, con
conseguente annullamento della stessa.
Relativamente quindi ai problemi della spalla destra, viene
ammesso il nesso di causalità naturale fra la lesione della spalla destra e
l'evento infortunistico, ritenuto poi evidentemente che una caduta come quella
di cui è stata oggetto la qui ricorrente è chiaramente suscettibile di
cagionare i disturbi lamentati dalla signora RI 1 (e quindi è data la causalità
adeguata, problema sul quale la CO 1 non si era nemmeno chinata). Si noti che
l'altro che, relativamente al problema della spalla destra, il caso non è certo
chiuso
(ritenuto che né lo status quo ante né lo status quo sine sono
stati raggiunti, e che la ricorrente è ancora in cura medica), e che la signora
RI 1 è rimasta inabile al lavoro in misura totale, per il problema alla spalla,
dal 21 settembre 2003 al 12 gennaio 2004, ed al 50% dal 13 gennaio 2004 al
21
gennaio 2004 (e viene allegato il doc. I, in copia,
non
a chiusura
del caso, ma solo per provare i periodi di inabilità lavorativa, sia
chiaro). Il caso non può del resto essere ancora chiuso, per cui la CO 1
dovrà continuare ad erogare le prestazioni mediche, l'eventuale indennità
giornaliera e, se del caso, una rendita di invalidità al momento della chiusura
del caso."
(I)
1.5.   L’Istituto
assicuratore, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.6.   In replica,
la ricorrente ha chiesto che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica
giudiziaria, a richiamare le rispettive cartelle cliniche dalla fisioterapista __________,
dai dott. __________ e __________ e dalla __________, nonché a procedere
all’audizione testimoniale della fisioterapista e della sua curante (VI).
1.7.   In data 16 febbraio
2005, il Presidente del TCA ha proceduto all'audizione testimoniale della
dott.ssa __________ e della fisioterapista, __________ (XII).
Alla
fisioterapista è stato assegnato un termine di 5 giorni per comunicare al
Tribunale alcune indicazioni riguardanti le modalità secondo cui sono state
effettuate le sedute fisioterapiche.
__________
ha fornito le informazioni richiestele il 20 febbraio 2005 (XV + allegati).
1.8.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono state rivolte
alcune domande attinenti alla diagnosi di instabilità anteriore della spalla
(XIII).
La sua
risposta è pervenuta il 15 marzo 2005 (XVII).
Il 16
marzo 2005, questo Tribunale ha di nuovo preso contatto con il dott. __________,
allo scopo di ottenere delle precisazioni riguardo a quanto da lui
precedentemente sostenuto (XVIII).
Il nuovo
rapporto del dott. __________ è datato 11 aprile 2005 (XXI).
1.9.   Le parti
hanno preso posizione sulla documentazione ulteriormente raccolta il 19 aprile
2005 (XXIII), rispettivamente, il 22 aprile 2005 (XXIV + allegato).
A RI 1 è
ancora stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni sul contenuto
del referto 21 aprile 2005 del dott. __________ (XXVI e XXVII).
1.10.   Il 12
settembre 2005, il Presidente del TCA ha ascoltato, in qualità di testi, __________,
già consulente assicurativo dell’CO 1, e il dott. __________ (XXXIX).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno
2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa
pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K
133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 15 giugno 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che l’infortunio in discussione è
accaduto il 10 gennaio 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto
materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.2.   L’oggetto
della lite é la questione a sapere se l’assicuratore infortuni era o meno
legittimato a negare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi alla
spalla destra, notificatigli dalla ricorrente nel corso del mese di agosto
2003.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne discende
che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile
ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
In
una sentenza del 7 luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha
ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine
der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig
verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden,
unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende
Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche
Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt.
Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall
bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn
die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W.
Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG),
Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig
verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst
dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche
Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar
nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen
unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status
quo ante wieder erreicht wird."
(STFA
succitata)
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Dalle
tavole processuali emerge che, nel mese di gennaio 2003, RI 1 si trovava in Val
__________ per una vacanza sugli sci.
In data 10 gennaio 2003,
nel scendere da una seggiovia, essa è caduta a terra, battendo l’emicorpo
destro, in particolare la gamba destra (doc. 1, 19 e B).
Il 16 gennaio 2003,
l’assicurata ha consultato la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina
interna, la quale ha constatato, all’esame clinico, un ginocchio gonfio e
diagnosticato una sospetta lesione del menisco mediale.
Essa ha quindi predisposto
l’esecuzione di un’artro-risonanza magnetica del ginocchio e di fisioterapia
(doc. 7).
In data 21 febbraio 2003,
ha avuto luogo un consulto specialistico presso il dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica, il quale ha posto la diagnosi di stiramento del
legamento collaterale mediale e di instabilità del crociato anteriore.
Egli ha peraltro
consigliato di proseguire con le sedute di fisioterapia (cfr. allegato al doc.
7 e doc. 9).
Con certificato del 29
agosto 2003, la dott.ssa __________ ha indicato che la chiusura della cura
medica ha potuto avvenire il 14 aprile 2003, data in cui la sua paziente “stava
benissimo” (doc. 7).
Nel corso del mese di
agosto 2003, RI 1 ha informato il proprio assicuratore di lamentare disturbi
alla spalla destra, parte del corpo anch’essa verosimilmente interessata dal
trauma subito il 10 gennaio 2003 (doc. 5).
Il 12 agosto 2003,
l’assicurata ha privatamente interpellato il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, il quale ha ordinato un’artro-RM della spalla destra.
Il citato esame
strumentale, effettuato il 14 agosto 2003, ha evidenziato, in particolare, una
lesione dello SLAP di I. grado e lacerazione del labbro glenoidale anteriore
tra le ore 12.00 e 15.00, nonché un’importante borsite sottodeltoidea e
peri-artropatia omero-scapolare con calcificazione tendinea e della borsa (doc.
6).
Di fronte all’insuccesso
delle cure conservative, l’insorgente, in data 22 settembre 2003, è stata
sottoposta ad un intervento artroscopico di stabilizzazione anteriore della
spalla destra e di asportazione della calcificazione (doc. 15).
In data 11 novembre 2003,
l’assicurata è stata sentita da un ispettore dell’CO 1.
Dal relativo rapporto si
evince, per quanto qui di interesse, che, inizialmente, i disturbi erano
localizzati soltanto al ginocchio destro. È verso il mese di marzo 2003 che la
ricorrente ha iniziato a lamentare dei disturbi alla spalla destra e, per
questa ragione, essa si è rivolta alla dott.ssa __________, la quale, pensando
a dei dolori artritici o artrosici, ha disposto delle sedute di fisioterapia,
pagate dall’assicurazione contro le malattie.
Per quanto riguarda gli
antecedenti, RI 1 ha dichiarato di essere già stata nel 2002 in cura medica per
problemi (tendinite calcarea) alla spalla destra (doc. 19).
Con certificazione del 2
marzo 2004, il dott. __________ ha affermato che, a suo avviso, i disturbi
accusati dall’assicurata alla spalla destra sono di natura post-infortunistica
(doc. 27).
Con apprezzamento del 17
marzo 2004, il medico di circondario dott. __________, spec. FMH in ortopedia e
traumatologia, ha riconosciuto che per insorgere una lesione del labbro
ventrale necessita di un evento traumatico di una certa violenza, tuttavia, in
ragione del relativamente lungo periodo di latenza con cui sono apparsi i
disturbi, egli non ha potuto ammettere l’esistenza di una relazione di
causalità naturale con l’infortunio del gennaio 2003:
"
Da zur Zerreissung des ventralen Labrums eine
gewisse Gewalteinwirkung zu postulieren ist entschied man, die rechte Schulter
sei ebenfalls am 10.01.03 geschädigt worden. Es ist aber nicht verständlich,
dass ein derartiges Geschehen asymptomatisch bleibt und sich erst 6 bis 8
Wochen später bemerkbar macht. Ich kann deshalb zwischen dem Ereignis vom
10.01.03 und der Schulterpathologie keinen kausalen Zusammenhang etablieren.
Bei der Patientin lag eine Verkalkung im Bereich
der Rotatorenmanschette und der Bursa vor, es ist denkbar, dass dies
symptomatisch wurde, ist als krankhafte Veränderung einzustufen. Bei der
Operation im September wurde auch dieses Problem angegangen, man kann durchaus
postulieren, die bursalen Veränderungen seinen für die Schmerzhaftigkeit
hauptverantwortlich gewesen, die Schädigung des Labrums ventral eher ein
Zufallsbefünd, in den Unterlagen ist nicht ausgeführt, wie augeprägt die
Instabilitätsbeschwerden waren.
Im Schreiben vom 02.03.04 hält Dr. __________
fest, die ventrale Labrum-Desinsertion sei mit Wahrscheinlichkeit
posttraumatisch. Ich teile diese Ansicht durchaus, da aber am 10.01.03 jegliche
diesbezügliche Symptomatik fehlte, kann die Schulterverletzung  nicht auf
dieses Ereignis zurückgeführt werden.
Eine so genannte unfallähliche Körperschädigung
lag an der Schulter nicht vor. Es ginge zu weit, auf Grund der Labrumschädigung
ventral eine stattgehabte Luxation zu postulieren. Eine solche figuriert in der
Liste der unfallähnlichen Körperschädigungen."
(doc. 29)
Fra
gli atti di causa figura inoltre un rapporto, datato 5 maggio 2004 ed
indirizzato all’CO 1, della fisioterapista __________, il cui contenuto é
segnatamente il seguente:
"
Le
scrivo per informarla del mio completo disappunto sul modo in cui state
trattando il caso della Signora RI 1 di __________, mia paziente per quanto
concerne la fisioterapia.
Come le è noto sin dall'inizio delle terapie, nel gennaio 2003
avevamo iniziato dei trattamenti fisioterapici inerenti l'infortunio del
10.01.2003 (caduta dalla seggiovia).
Durante l'anamnesi iniziale la paziente mi riferiva di aver
valgizzato le ginocchia e di aver picchiato la spalla destra, accusando subito
dolori sia alle ginocchia che alla spalla destra, con i relativi problemi sia
nella deambulazione che nei movimenti articolari.
Siccome il referto della risonanza magnetica al ginocchio destro
risultava preoccupante, l'intervento fisioterapico riguardò tale articolazione
(vedi le prescrizioni del Dr. Med. __________ dell'__________ di __________).
Comunque già dal 04.02.03 dovetti eseguire alcune terapie per la
spalla destra a causa dell'acutizzarsi dei dolori e della limitazione
articolare derivante.
Se intanto la situazione delle ginocchia andava migliorando,
quella della spalla destra peggiorava, al punto tale che in aprile i dolori
notturni si erano fatti esacerbanti. Il test di instabilità anteriore risultava
positivo.
Purtroppo i tentativi di terapia conservativa non portavano i
risultati sperati e consigliai dunque alla paziente di rivolgersi al Dr. Med. __________
dell'__________ di __________ per un consulto specialistico, avvenuto solamente
il mese di agosto a causa della lista di attesa.
Il medico confermò i miei sospetti (veda il suo referto medico).
La paziente la informò repentinamente della situazione della
spalla, quale conseguenza dell'infortunio occorsole in gennaio.
Tentammo un trattamento di stabilizzazione tramite esercizi ma gli
sforzi risultarono invani. Non rimase altro che optare per l'intervento chirurgico."
(doc. 33)
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’Istituto
assicuratore ha sottoposto l’intera documentazione a sua disposizione al dott. __________,
il quale ha espresso le seguenti considerazioni a proposito dell’eziologia dei
disturbi alla spalla destra:
"
Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurden die
Akten noch einmal sorgfälting studiert. Hinweis auf die __________
Stellungnahme vom 17.03.2004. Weitere Abklärungen sind für die
versicherungsmedizinische Beurteilung nicht nötig.
Echtzeitlich ist eine Verletzung der rechten
Schulter weder dokumentiert noch wahrscheinlich.
Gemeldet und behandelt wurden primär lediglich
Beschwerden am rechten Knie. Auch hier fand sich im MRI nur eine
altersentsprechende degenerative Meniskopathie im Hinterhorn medial.
Bezüglich Schulter ist auch wegen der
beschwerdefreien Latenz bis mindestens März 2003 eine Unfallkausalität
unwahrscheinlich. Die Natur macht keine Sprünge. Die bei der Arthroskopie vom
22.09.2003 festgestellte Labrumläsion ventral ist also
keine
wahrscheinliche Folge des Unfalles vom 10.01.2003. Viel wahrscheinlicher
handelt es sich dabei (wie die Bursitis und die Tendinitis calcarea) um eine
degeneratives Problem. Die Rotatorenmanschette ist aber intakt. Im übrigen sind
bekanntlich Labrumläsionen auch nicht in der abschliessenden UKS-Liste (Art. 9
Abs. 2 UVV) aufgeführt. Der nachträgliche Begriff "posttraumatisch"
ist rein zeitlicher Natur. Dadurch wird medizinisch nichts erklärt oder
bewiesen."
(doc.
36)
Da parte sua, la dott.ssa __________
ha così elencato i dati anamnestici della sua paziente:
"
La
sopracitata paziente é in mia cura dal 2.4.2001.
Il 31.5.2001, la signora mi descriveva, tra l'altro, di soffrire
di dolori cervicali, irradianti alla spalla destra, lungo il solco
intertubercolare. L'immagine radiologica mostrava la presenza di calcificazioni
tendinee. A poco era servita l'esecuzione di ripetuti cicli di fisioterapia,
per cui disponevo per il 22.01.2002 l'esecuzione di un esame sonografico delle
due spalle che confermava quanto sospettato a livello del tendine del muscolo
sovraspinato. Normale il referto della spalla sinistra (allegato).
La paziente decideva quindi di recarsi alla "__________",
per discutere l'ulteriore procedere con il Dr. __________.
Dopo due infiltrazioni locali e continuazione della fisioterapia
specifica - secondo programma Sanantonio - la signora mi riferiva finalmente in
data 20.6.2002 di non avvertire più alcun dolore.
Il 16.1.2003, la signora RI 1 mi consultava riferendomi di avere
subito il 10.1.2003 una brutta caduta dallo Skilift. Non essendo riuscita ad
alzarsi all'arrivo della seggiovia contemporaneamente alle altre persone adulte
e di sesso maschile sedute con lei, veniva sollevata sulla controparte e cadeva
sulla neve sbattendo l'emicorpo destro, in particolare il braccio e il
ginocchio.
Clinicamente, quel giorno, il ginocchio si presentava gonfio e
dolente soprattutto alla palpazione della rima interarticolare mediale. Il
quadro era sospetto per una lesione del menisco, che è stata confermata
dall'arto RM eseguita il 24.1.2003.
Dopo consulto specialistico, eseguito il 21.2.2003 dal Dr. __________
(Ortopedia FMH, Clinica __________ di __________), la signora decideva ancora
una volta di procedere conservativamente, cioè con analgesici al bisogno e
fisioterapia. Il 14.4.2003 la paziente mi riferiva di essere appena tornata
dalle vacanze sciistiche, di essere stata bene con il ginocchio e di chiudere
quindi il caso concernente quell'infortunio. In tal senso mi esprimevo anche
nel rapporto finale all'CO 1, datato 29.8.2003. E' evidente come la mia
affermazione scritta "paziente stava benissimo" si riferisse al
ginocchio!
L'11.6.2003 la signora mi consultava dicendo "il braccio non
va" - "da quando sono caduta il tendine va dentro e fuori". Non
era nel frattempo avvenuto alcun nuovo trauma. Conoscendo la situazione
preesistente alla spalla destra, avevo deciso in accordo con la signora RI 1,
di procedere direttamente ad una nuova valutazione specialistica, avvenuta il
12.8.2003 presso il Dr. __________ (Ortopedia FMH). Il referto è in vostro
possesso. Per la presenza di un'istabilità anteriore, valutata come da diretta
conseguenza postraumatica, era poi seguito in data 22.9.2003 un intervento di
stabilizzazione. Vedi anche scritto del Dr. __________ del 02.03.2004.
Vista la lunga attesa prevista per la consultazione specialistica,
prescrivevo in data 01.07.2003 un primo ciclo di fisioterapia per la spalla;
questa  stata eseguita presso "__________" di __________. Ulteriori
cicli, sono poi stati ordinati dall'ortopedico, ed eseguiti in successione,
sempre presso lo stesso studio fisioterapico."
(doc. E)
In data 31 agosto 2004, il
dott. __________, sollecitato dall’allora patrocinatore dell’assicurata, ha
dichiarato che, citiamo: “… vi è la probabilità preponderante che la caduta,
anche se avvenuta sulla spalla che lamentava già una tendinite calcarea, ha accusato
la lesione post-infortunistica/post-traumatica della lesione del labbro
anteriore con un’instabilità anteriore. Praticando da diversi anni la chirurgia
ortopedica della spalla, ho potuto constatare diverse volte che i pazienti,
dopo essersi infortunati procurandosi un’instabilità della spalla per una
lesione del labbro, sono rimasti oligosintomatici per mesi, ripresentando
comunque nuovamente, dopo un paio di mesi, dei problemi dovuti all’instabilità.
La spalla non era ridotta malissimo da impedirne la mobilità, ma presentava
semplicemente un’instabilità anteriore. Com’è ben conosciuto ogni singolo individuo
reagisce diversamente al dolore, per esempio vi sono pazienti che per mesi
sopportano forti dolenzie a causa di un’importante lesione” (doc. O).
Con lo
scopo di chiarire soprattutto la questione legata alla pretesa latenza dei
disturbi localizzati alla spalla destra, in data 16 febbraio 2005, il
Presidente del TCA ha proceduto all'audizione testimoniale della dott.ssa __________
e della fisioterapista __________.
Il medico
curante di RI 1, esaminata la relativa cartella clinica, ha dichiarato che la
paziente le ha riferito, per la prima volta, di problemi all’arto superiore
destro in occasione della consultazione del 15 maggio 2003, quando venne
prescritta della fisioterapia.
In
precedenza (visite del 16 gennaio, 5 febbraio e 14 aprile 2003), le sue
lamentele erano incentrate esclusivamente sui disturbi al ginocchio destro:
"
Il presidente del TCA chiede alla Dr.ssa __________
come mai nello scritto del 28 giugno 2004 indica semplicemente che il 16
gennaio 2003 l'assicurata si è presentata da lei lamentando dei dolori al
ginocchio. La teste risponde che in quella occasione e il 5 febbraio 2003 la
sig.ra RI 1 non le ha parlato di problemi alla spalla.
In occasione della prima visita ho deciso di fare
effettuare la risonanza magnetica e di inviare l'assicurata dal medico
ortopedico.
E' possibile che la signora abbia effettuato
spontaneamente delle sessioni di fisioterapia già in gennaio presso la sig.ra __________
che l'aveva già avuta in cura in precedenza per il problema alla spalla.
La teste conferma di avere ordinato delle sedute
di fisioterapia per il ginocchio.
L'assicurata si è lamentata per la prima volta di
dolori alla spalla il 15 maggio quando mi ha chiesto di ordinare delle sedute
di fisioterapia.
L'11 giugno 2003 l'assicurata mi ha ancora
consultato dicendomi "
il braccio non va
" e usando le testuali
parole: "
... da quando sono caduta il tendine va dentro e fuori
".
La teste precisa di avere visto ancora la
paziente il 14.4.2003, di avere attestato che stata benissimo, evidentemente solo
con riferimento al ginocchio, visto che della spalla non avevamo mai parlato.
Tutto ciò è avvenuto dopo che l'assicurata aveva effettuato un periodo di
vacanze sciistiche.
Il presidente del TCA legge alla teste un
estratto del doc. 19 da "
S.E. ... __________
" (pag. 2). La
dr.ssa __________ ribadisce di avere visto l'assicurata il 5 febbraio, il 14
aprile e di avere prescritto la fisioterapia per la spalla nel mese di maggio.
La teste riconferma che sulla sua cartella non
figura nessun riferimento alla spalla prima di metà maggio.
La teste al riguardo vuole ancora precisare che è
comunque non inabituale che una persona che aveva già avuto problemi alla
spalla ritenga che nuovi dolori in quella zona siano da ascrivere allo stesso
problema e non alla caduta.
La dr.ssa __________ precisa che l'instabilità
constatata dal dr. __________ è qualche cosa di diverso rispetto ad una
tendinite, per cui deve essere stata provocata da un trauma.
Rispondendo all'avv. RA 1, la teste conferma che
in occasione della visita del 16 gennaio 2003, l'assicurata le ha detto di
avere picchiato anche il braccio. Al riguardo non vi è stato più nessun seguito
terapeutico."
(XII
-
verbale di audizione teste dott.ssa __________
)
Da parte sua, __________
ha esposto che le sedute di fisioterapia hanno avuto inizio nel corso del mese
di gennaio 2003, posteriormente all’evento traumatico assicurato, e che, già a
quel momento, l’assicurata presentava dei disturbi, oltre che al ginocchio,
anche alla spalla destra. Le terapie all’arto superiore destro iniziarono
comunque soltanto nel mese di febbraio 2003, ossia quando RI 1 le comunicò di
non riuscire a dormire la notte a causa dei dolori:
"
Nel 2001 o nel 2002 ho conosciuto al sig.ra RI 1
che mi è stata inviata dalla Dr.ssa __________ per un problema alla spalla. Si
trattava di una tendinite calcarea.
L'ho rivista nel 2003 dopo l'infortunio avvenuto
cadendo da una seggiovia nel gennaio 2003. Mi disse che aveva picchiato tutto
il lato destro, causandole dolori sia al ginocchio che alla spalla. La prima
seduta ha avuto luogo nel mese di gennaio.
Il presidente del TCA fa rilevare che le sedute
di fisioterapia sono state ordinate dalla dr.ssa __________ all'inizio del mese
di febbraio e quindi chiede alla teste come mai le sedute sono già iniziate in
gennaio.
La teste precisa di non avere con sè la
documentazione atta a comprovare che sono effettivamente iniziate in gennaio.
Comunque sottolinea che se il 5 maggio 2004 si era espressa in quel modo è
perché aveva verificato le fatture.
In simili condizioni il Presidente del TCA
assegna un termine di
5 giorni
alla sig.ra __________
per
indicare:
- quando sono iniziate le sedute di fisioterapia;
- nel caso fossero effettivamente iniziate in gennaio, se la sig.ra RI 1 si era
presentata spontaneamente o se era stata inviata dalla dr.ssa __________.
In una prima fase, avendo forti dolori al
ginocchio, ci siamo concentrati su quello. I dolori alla spalla (flessione,
abduzione e rotazione interna "mano sulla schiena") erano già
esistenti a quel momento. A quel momento non li ho trattati per il motivo
appena detto. Già in febbraio l'assicurata mi disse che non riusciva a dormire
di notte per i problemi alla spalla, per cui abbiamo iniziato a trattare anche
quelli
."
(XII - verbale di
audizione teste __________)
La fisioterapista ha
peraltro sostenuto di avere già allora capito che RI 1 soffriva di
un’instabilità della spalla destra, ovvero, a suo avviso, di una problematica
di origine traumatica, diversa dalla tendinite calcarea trattata precedentemente
all’evento infortunistico del mese di gennaio 2003:
"
Il presidente del TCA chiede alla teste se a
quel momento si era fatta un'idea sui motivi di questi dolori alla spalla.
La teste risponde che si trattava delle
conseguenze di una caduta perché le sintomatologie erano diverse. In caso di
tendinite calcificata, il dolore avviene durante il giorno e a seconda dei
movimenti e dei gradi con riferimento al punto preciso dove c'è la
calcificazione. E' invece tipico della lesione che il dolore viene percepito
soprattutto durante la notte, ma anche durante il giorno nei movimenti.
Nel caso specifico della signora RI 1,
effettuando i test di valutazione oggettiva e ponendo il braccio nel quadrante
ho potuto constatare l'instabilità della spalla. La testa omerale scivola in
avanti (da posteriore ad anteriore) proprio perché quello che dovrebbe fare da
contrafforte viene a mancare."
(XII - verbale di
audizione teste __________)
Chiamata dal Presidente
del TCA ad esprimersi, da una parte, sul fatto che le prime sedute di
fisioterapia per la spalla destra sono state prescritte dalla dott.ssa __________
soltanto nel corso del mese di maggio 2003 e, d’altra parte, che l’assicurata è
stata in grado nel marzo 2003 di effettuare alcuni giorni di sci alpino, __________
ha affermato quanto segue:
"
Il presidente del TCA chiede alla teste come
spiega che l'assicurata, pur avendo avuto questi dolori alla spalla già al mese
di febbraio, si è vista prescrivere la fisioterapia per la spalla soltanto nel
mese di maggio.
La teste risponde che dipende dalla gravità della
lesione. All'inizio può essere parziale e dare già la sintomatologia descritta
al mese di febbraio e poi peggiorare anche dopo alcuni mesi a furia di usare
l'arto.
(…).
La teste, rispondendo al Presidente del TCA,
ritiene che la lesione alla spalla non impediva all'assicurata di effettuare
dello sci. Si tratta di un buon sistema di riabilitazione dopo un'operazione al
ginocchio. Poiché a quel momento il dolore alla spalla era diminuito, non vi
era ragione per impedirle di effettuare dello sci (diversa sarebbe stata la
situazione se ad esempio avesse voluto giocare a tennis o nuotare a dorso)
."
(XII - verbale di
audizione teste __________)
Dalla documentazione che
la fisioterapista __________ ha trasmesso a questo Tribunale il 20 febbraio
2005 emerge che le sedute di fisioterapia sono iniziate, in realtà, in data 3
febbraio 2003:
"
Le
invio come richiestomi i certificati, con le relative prescrizioni mediche e le
richieste di garanzia CO 1, concernenti i trattamenti effettuati alla Signora RI
1 dopo l’infortunio del 10/01/2003.
Dunque le sedute di fisioterapia erano iniziate il 3 febbraio
2003, prima del consulto medico presso la dottoressa __________ del 5 febbraio
2003.
L’equivoco del “mese di gennaio” citato nel mio scritto alla CO 1
del 5 maggio 2004 è da spiegarsi con il fatto che per fissare il primo
appuntamento i pazienti mi contattano telefonicamente. Spesso già in tale
colloquio telefonico mi spiegano il caso, di modo tale che io possa valutare con
che urgenza convocarli. Essendo stato il 3 di febbraio un lunedì, la
conversazione telefonica deve essere caduta inevitabilmente in gennaio. Inoltre
ricordo che la mia lista di attesa, prima di poter dare un appuntamento, va da
un minimo di 2 settimane fino a 3-4 mesi. Avendo reputato come
urgente
il caso, ho convocato il più presto possibile la paziente."
(XV + allegato 4)
Il 16 febbraio 2005, il
TCA ha interpellato il dott. __________, e cioè lo specialista che eseguì
l’intervento operatorio del 22 settembre 2003, il quale è stato invitato a
rispondere alle tre domande seguenti:
"
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invitiamo
a rispondere – entro il termine di
10 giorni
a contare dalla ricezione
della presente – ai seguenti quesiti:
1. Voglia descrivere nel dettaglio come si
manifesta clinicamente la             patologia diagnosticata a suo tempo
all’assicurata.
2. La citata affezione comporta o meno degli
impedimenti nell’utilizzo          del braccio interessato? Se sì, quali?
3. Ritiene che la presenza di un’instabilità
della spalla sia compatibile          con la pratica dello sci alpino? Voglia,
in ogni caso, motivare la sua             risposta.
(…).
"
(XIII)
Il 10 marzo 2005, il
citato sanitario ha fornito le seguenti risposte:
"
dando
seguito alla vostra lettera dello scorso 16 febbraio vi comunico quanto segue:
1. la paziente a margine, come già descritto nella mia lettera del
2    marzo 2004, si era procurata una traumatizzazione della spalla dx   con
una lesione anteriore. Lesione che ha provocato l’instabilità                                        anteriore,
centrata su una spalla con presente una tendinite calcarea.
2. Quando ho visto la paziente per la prima volta, il 12 agosto
2003,             presentava un’instabilità anteriore della spalla dx, la parte
della     tendinite calcarea non mostrava una problematica clinicamente                             apparente.
3. L’instabilità anteriore della spalla è un fattore
post-infortunistico a causa di una caduta e una retroversione della testa
omerale. Tale       problematica è una delle più frequenti praticando lo sci
alpino.
"
(XVII)
Constatato che il dott. __________,
in realtà, non aveva risposto compiutamente ai quesiti postigli, questa Corte
lo ha ricontattato in data 16 marzo 2005:
"
Dalle tavole processuali risulta che
l’assicurata, in data 10 gennaio 2003, nel scendere da una seggiovia, è caduta
a terra, battendo l’emicorpo destro.
L’istruttoria di causa ha, d’altro canto,
consentito di appurare che, nel corso del mese di marzo 2003, essa ha potuto
praticare tre giorni di sci alpino.
Con il suo referto del 31 agosto 2004, lei ha
sostenuto, fra l’altro, che, citiamo: “… a mio avviso, vi è la probabilità
preponderante che la caduta, anche se avvenuta sulla spalla che lamentava già
una tendinite calcarea, ha causato la lesione
post-infortunistica/post-traumatica della lesione del labbro anteriore con
un’instabilità anteriore”.
In data 16 febbraio 2005, le è stato chiesto di
descrivere i sintomi clinici di una instabilità anteriore della spalla, di
indicare se tale affezione comporta generalmente delle limitazioni
nell’utilizzo del braccio interessato e, soprattutto, di precisare se una
persona affetta da una instabilità anteriore della spalla è o meno generalmente
in grado di praticare lo sci alpino.
Ora, esaminato il suo rapporto del 10 marzo 2005,
lo scrivente Tribunale deve constatare che lei non ha fornito una risposta ai
precisi quesiti che le sono stati posti.
La invitiamo pertanto a porvi rimedio entro il
termine di
10 giorni
a contare dalla ricezione della presente, tenendo
conto di tutto quanto precede.
"
(XVIII)
Questo il tenore del
referto da lui allestito in data 11 aprile 2005:
"
I
sintomi clinici di un’instabilità anteriore della spalla sono molto variabili e
dipendono chiaramente da paziente a paziente.
Un’instabilità anteriore, nel senso di una lesione delle strutture
anteriori della spalla (labbro, capsula, sottoscapolare, capolungo del
bicipite), viene operata se il paziente è sintomatico, questo perché lamenta
dolori anche a riposo o accusa una funzione limitata nei movimenti.
Nelle letteratura è conosciuto che un’instabilità anteriore di un
certo grado può anche essere compensata con un’importante muscolatura ventrale
che fa da blocco e compenso della lesione riscontrata.
Per questo motivo delle generalizzazioni mi risultano piuttosto
difficili, posso solo affermare che la massa muscolare della signora RI 1 era
inesistente, motivo per il quale presentava un’instabilità anteriore
sintomatica.
Nel caso della paziente tale affezione era complicata da uno stato
pre-esistente di tendinite calcarea traumatizzata, perciò di un deposito di
calcio intra-tendineo che dopo un trauma, spesso e volentieri diventa
sintomatica.
Come sopra descritto una persona che ha un’instabilità anteriore
della spalla, può sicuramente praticare lo sci alpino se muscolarmente
compensata. Nell’altro caso i movimenti con il bastone porteranno sicuramente ad
uno stato algico glenomerale."
(XXI)
Unitamente alle osservazioni
del 22 aprile 2005, l’assicuratore LAINF convenuto ha prodotto un nuovo
apprezzamento medico del dott. __________, il quale si è sostanzialmente
riconfermato nella propria valutazione della causalità:
"
Die Aussage der
Physiotherapeutin im Schreiben vom 20.02.2005, dass sie bereits im Februar
2003 auch die rechte Schulter behandelt habe, beweist bezüglich
Kausalität nichts. Fest steht,
dass in den ärztlichen
Physiotherapie-Verordnungen vom Febr. 2003 nichts von der Schulter
erwähnt
ist. Auch die Versicherte selber gab im Rapport vom 17.11.2003 (Akt 19) an,
dass sie Schulter-Beschwerden erst im März 2003 verspürt habe.
Von den zusätzlichen
Zeugnissen des Orthopäden Dr. __________ vom 31.08.2004, 10.03.2005 und
11.04.2005 haben wir Kenntnis genommen.
Einigkeit besteht darin, dass eine Tendinitis calcarea
ein krankhaftes Problem ist, und ein Labrum-Riss
mit vorderer Instabilität, wie er im Operations­
bericht
vom 22.09.2003 beschrieben wurde, meist Folge eines Traumas ist.
Nur ist es
medizinisch nicht möglich, diesen Befund (erste Konsultation bei Herrn Dr. __________
am
12.08.2003) nachträglich mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 10.01.2003
zurückzuführen.
Praxisgemäss sind die echtzeitlichen Aussagen und
Dokumente entscheidend. Nach allgemeiner
Lebenserfahrung
verursacht die Traumatisierung eines Gelenkes sofort Schmerzen, und nicht
erst
zwei Monate später. Wenn nach Aussagen der Versicherten selbst anfänglich keine
Schulter-­Beschwerden bestanden, und auch den Ärzten primär nichts von einer
Schulter-Verletzung gesagt wurde, dann ist eine Unfallkausalität eben höchstens
möglich. Dazu kommt, dass ausser fraglich die Labrum-Läsion nichts auf frische
Unfallfolgen hinweist, insbesondere sind Knorpel und Rotato­renmanschette
intakt, und auch im Arthro-MRI vom 14.08.2003 fand sich keine "bone
bruise". Im Übrigen kann ein behandelnder Arzt, speziell ein Operateur,
prinzipiell nicht gleichzeitig unabhän­
giger
Experte in eigener Sache sein."
(XXIV)
In data 12 settembre 2005,
ha avuto luogo l’audizione testimoniale di __________, già consulente presso
l’Istituto assicuratore convenuto, e del dott. __________ (XXXIX).
Per quanto qui di
interesse, l’ispettore dell’CO 1, interpellato al riguardo dal Presidente del
TCA, ha indicato che, di regola, durante il colloquio con la persona
assicurata, egli prendeva degli appunti a mano, che, una volta ritornato in
ufficio, riscriveva e consegnava in __________. Generalmente, i protocolli così
allestiti non venivano trasmessi all’assicurato per essere da lui
controfirmati:
"
Il presidente del TCA chiede al teste di
precisare quali modalità seguiva quando operava questi accertamenti. Il teste
risponde che in certi casi provvedeva a scrivere direttamente un protocollo e
poi a farlo firmare. Nella maggior parte dei casi prendevo appunti a mano, poi
lo riscrivevo in ufficio e lo consegnavo in agenzia. Questa operazione avveniva
subito dopo avere avuto il colloquio con la persona interessata.
La regola era dunque quella che ho appena
descritto, mentre invece il protocollo con firma immediata dell'assicurato era
l'eccezione.
Non venivano di regola inviati i protocolli così
allestiti agli assicurati per la firma, li facevo semplicemente proseguire.
Eccezionalmente venivano mandati per la firma quando alla conclusione del
colloquio di fatto trovavamo già una soluzione (ad esempio sul diritto ad una
rendita) e allora lo inviavo alla persona in questione per verificare che fosse
tutto secondo quanto concordato. Spesso era presente anche il datore di lavoro.
Confermo che anche nei casi in cui il verbale
iniziale con "mi ha riferito quanto segue" e poi l'assicurato
descriveva in prima persona l'episodio in questione, il verbale non veniva
successivamente inviato all'assicurato.”
(XXXIX - verbale di
audizione teste __________)
Inoltre, per quanto
concerne il significato da attribuire alla frase, contenuta nel suo rapporto
ispettivo dell’11/17 novembre 2003, che inizia con l’abbreviazione “S.e.”
(“Salvo errore”, cfr. XXXIX, p. 2), __________ ha precisato che essa, citiamo:
“è da intendere nel senso che l’assicurata non mi ha indicato il giorno preciso
ma di certo è stata lei a dirmi “verso il mese di marzo”.
Il teste ha inoltre
aggiunto che con “verso il mese di marzo”, si potrebbe intendere anche,
citiamo: “o alla fine di febbraio o all’inizio di aprile”.
Egli ha infine dichiarato
di non poter escludere, senza avere a disposizione i suoi appunti (nel
frattempo distrutti), che i disturbi alla spalla destra siano iniziati già nel
mese di gennaio 2003 (XXXIX, p. 3).
Da parte sua, il dott. __________
ha ricordato che RI 1, prima del sinistro del gennaio 2003, già soffriva di importanti
dolori alla spalla destra, provocati da una tendinite calcarea.
A suo avviso, è dunque
plausibile che, successivamente all’evento in questione, l’assicurata abbia
risentito dei disturbi dovuti al danno infortunistico, che essa non era però in
grado di distinguere:
"
Il dr. __________ precisa che la signora, come
risulta dagli atti già in precedenza soffriva per una tendinite calcarea, che
le procurava dei dolori in modo non costante. Per questo ritengo che dopo la
lesione potevano esserci dolori provocati da quest'ultima che l'assicurata non
era in grado di distinguere.
Il dolore della tendinite calcarea è uno dei
dolori più forti che una persona può avere ad una spalla per cui la signora non
è rimasta in realtà asintomatica."
(XXXIX - verbale di
audizione teste dott. __________)
In merito al contenuto
delle certificazioni dei dottori __________ e __________, il chirurgo
ortopedico ha formulato le osservazioni seguenti:
"
Il presidente del TCA mostra al Dr. __________ i
rapporti dei dottori __________ e __________ e chiede se ha delle osservazioni
in merito.
Riguardo al rapporto del Dr. __________ ribadisco
che la paziente non era asintomatica prima del trauma.
Riguardo alle altre affermazioni preciso di avere
subito parlato dell'instabilità e prendo atto che anche il medico dell'CO 1
riconosce che si tratta di una lesione post-traumatica.
Sul rapporto del 21.4 del Dr. __________ si parla
di “
Labrumläsion
fraglich
”. In realtà questa lesione c'era. Essa è sufficiente, non è
necessaria una lesione della cartilagine oppure della cuffia rotatoria e
nemmeno un "
bone bruise
", perché questa è una contusione
ossea.
Sul rapporto 9.6.2004 in realtà si contraddice
con quanto indicato in precedenza dal dr. __________. In realtà si tratta di
una lesione post-traumatica. Non è di carattere degenerativo in quanto
l'aspetto artroscopico sarebbe stato diverso."
(XXXIX - verbale di
audizione teste dott. __________)
Con riferimento al fatto
che, nel corso del mese di marzo 2003, RI 1 è stata in grado di praticare
alcuni giorni di sci alpino, il Presidente del TCA ha chiesto al dott. __________
se tale circostanza è in qualche modo atta a modificare la sua opinione circa
l’eziologia traumatica dei disturbi alla spalla destra.
Questa è stata la risposta
fornita dal teste:
"
Il presidente del TCA chiede al dr. __________
di precisare se alla luce dell'episodio scoperto nel corso dell'udienza
precedente e cioè che l'assicurata ha sciato per alcuni giorni durante il mese
di marzo conferma o meno l'opinione secondo cui il danno alla salute è da far
risalire con probabilità preponderante all'infortunio del mese di gennaio.
Il teste risponde: confermo quanto detto in
precedenza. Alcuni giorni di sci a distanza di 6/8 settimane dall'episodio in
questione non possono modificare la mia valutazione.
Infatti la signora RI 1 ha continuato a perdere
la muscolatura. Io l'ho vista a distanza di 7 mesi dall'infortunio. A quel
momento, visto l'esame clinico che ho fatto, posso certamente dire che la
signora RI 1 non sarebbe stata in grado di effettuare un'attività sportiva.
Riguardo alla possibilità di praticare lo sci,
sottolineo ancora una volta che dipende da paziente a paziente, sia per quel
che riguarda la tecnica che usa, sia per quel che riguarda la capacità di
sopportare il dolore.
(…).
L'avv. RA 1 chiede al teste se la tecnica
"Carving" sollecita meno la spalla. Il dr. __________ risponde di sì,
se la si sa praticare."
(XXXIX - verbale di
audizione teste dott. __________)
2.7.
Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contraddittori
fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme
delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere
piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il
rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti
figurano, da un canto, le valutazioni del dott. __________ (cfr. doc. 27, O,
XVII
e XXXIX
), medico che, a suo tempo, aveva operato RI 1, e,
d'altro canto, i referti dei medici fiduciari dell’CO 1, i dott. __________ e __________
(doc. 29, 36 e
XXIV bis
).
Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,
piuttosto che la sua provenienza.
Tutto ben
considerato, questo Tribunale, pur tenendo conto che alle certificazioni del
medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella
causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova
limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (=
AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc),
ritiene
più convincente l’apprezzamento del chirurgo ortopedico privatamente consultato
dalla ricorrente, rispetto a quello espresso dai medici di fiducia
dell'assicuratore LAINF convenuto, e ciò in base alle considerazioni che
seguono.
Il TCA osserva
innanzitutto che è incontestata la circostanza che una lesione del labbro con
instabilità anteriore della spalla destra, va generalmente ricondotta ad un
evento di natura traumatica (cfr., in proposito, i doc. 29: “Im Schreiben vom
02.03.04 hält Dr. __________ fest, die ventrale Labrum-Desinsertion sei mit
Wahrscheinlichkeit posttraumatisch. Ich teile diese Ansicht durchaus, …”,
XVII: “L’instabilità anteriore della spalla è un fattore
post-infortunistico a causa di una caduta e una retroversione della testa
omerale. Tale problematica è una delle più frequenti praticando lo sci alpino”,
XXIV bis: “Einigkeit besteht darin, dass eine Tendinitis calcarea ein
krankhaftes Problem ist, und ein Labrum-Riss mit vorderer Instabilität, wie er
im Operationsbericht vom 22.09.2003 beschrieben wurde, meist Folge eines
Traumas ist” e XXXIX, p. 4: “Sul rapporto 9.6.2004 in realtà si contraddice
con quanto indicato in precedenza dal dr. __________. In realtà, si tratta
di una lesione post-traumatica. Non è di carattere degenerativo in quanto
l’aspetto artroscopico sarebbe stato diverso”– la sottolineatura è del
redattore).
Per contro, vi é
divergenza di opinioni a proposito del fatto che sia stato proprio il sinistro
del 10 gennaio 2003 a causare il citato danno alla salute.
Gli specialisti
interpellati dall’Istituto assicuratore convenuto lo negano, avuto riguardo, principalmente,
al tempo di latenza con il quale la ricorrente avrebbe denunciato i primi disturbi
all’arto superiore destro (cfr., ad esempio, XXIV bis: “Nach allgemeiner
Lebenserfahrung verursacht die Traumatisierung eines Gelenkes sofort Schmerzen,
und nicht erst zwei Monate später.
Wenn nach Aussagen der
Versicherten selbst anfänglich keine Schulter-Beschwerden bestanden, und auch
den Ärzten primär nichts von einer Schulter-Verletzung gesagt wurde, dann ist
eine Unfallkausalität eben höchstens möglich“).
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA rileva innanzitutto che, sebbene ciò non risulti dall’annuncio
d’infortunio LAINF di cui al doc. B, peraltro compilato dal datore di lavoro, sia
la dott.ssa __________, sia la fisioterapia __________, hanno riconosciuto che,
in occasione delle rispettive prime consultazioni, l’assicurata spiegò loro di
avere battuto a terra, oltre al ginocchio, anche il braccio destro (XII, p. 3:
“Rispondendo all’avv. RA 1, la teste conferma che in occasione della visita del
16 gennaio 2003, l’assicurata le ha detto di avere picchiato anche il braccio”
e XII, p. 4: “L’ho rivista nel 2003 dopo l’infortunio avvenuto cadendo da una
seggiovia nel gennaio 2003. Mi disse che aveva picchiato tutto il lato destro,
causandole dolori sia al ginocchio che alla spalla”).
Inoltre, a detta della
teste __________, RI 1
presentava dei dolori alla spalla
destra già il 3 febbraio 2003, quindi in occasione della prima seduta di
fisioterapia (XV e XII, p. 4: “In una prima fase, avendo forti dolori al
ginocchio, ci siamo concentrati su quello. I dolori alla spalla (flessione,
abduzione e rotazione interna “mano sulla schiena”) erano già esistenti a
quel momento” – la sottolineatura è del redattore).
I
trattamenti alla spalla destra hanno avuto inizio più tardi, comunque ancora
nel corso del mese di febbraio 2003, quando la ricorrente ha lamentato
un’acutizzazione dei dolori (XII, p. 4: “Già in febbraio l’assicurata mi disse
che non riusciva a dormire di notte per i problemi alla spalla, per cui abbiamo
iniziato a trattare anche quelli” e p. 5: “In febbraio ho cercato di alleviare
il dolore alla spalla e poi mi sono di nuovo concentrata sul ginocchio, perché
era questo il punto su cui avevo la prescrizione”).
La teste __________
ha inoltre affermato che, a quel momento, effettuati gli usuali test di
valutazione oggettiva, le era già chiaro che la spalla presentava
un’instabilità, patologia che sarebbe poi stata definitivamente diagnosticata
dal dott. __________ nel mese di agosto successivo (XII, p. 4s.).
È vero
che la ricorrente ha comunicato al proprio medico curante di lamentare dei
disturbi alla spalla destra, per la prima volta, durante la visita del 15
maggio 2003, in occasione della quale la dott.ssa __________ le prescrisse
della fisioterapia (XII, p. 2: “L’assicurata si è lamentata per la prima volta
di dolori alla spalla il 15 maggio, quando mi ha chiesto di ordinare delle
sedute di fisioterapia. L’11 giugno 2003 l’assicurata mi ha ancora consultato
dicendomi “
Il braccio non va
” e usando le testuali parole: “…
da
quando sono caduta il tendine va dentro e fuori
”).
Questa
Corte ritiene comunque che ciò non basti per mettere in dubbio la credibilità
della testimonianza resa dalla fisioterapista __________.
In questo
ordine di idee, occorre considerare che, già prima del sinistro del 10 gennaio
2003, l’insorgente aveva conosciuto dei problemi alla spalla destra, sede di
una tendinite calcarea, che avevano necessitato l’intervento proprio della
dott.ssa __________ e che erano regrediti grazie alle misure fisioterapiche a
cui era stata sottoposta (cfr. doc. E e XII, p. 2).
È quindi
plausibile che RI 1 possa aver creduto che i disturbi alla spalla destra insorti
posteriormente al sinistro del gennaio 2003, fossero in realtà ancora dovuti
alla nota tendinite calcarea e che quindi non vi fosse motivo d’informarne il
suo medico curante, ritenendo che il tutto si sarebbe di nuovo risolto grazie
all’applicazione di fisioterapia.
Ciò è del
resto stato ammesso dai testi dott.ssa __________ e dott. __________ (XII, p.
3: “La teste al riguardo vuole ancora precisare che non è comunque inabituale
che una persona che aveva già avuto problemi alla spalla ritenga che nuovi
dolori in quella zona siano da ascrivere allo stesso problema e non alla
caduta” e XXXIX, p. 4: “Il dr. __________ precisa che la signora, come risulta
dagli atti, già in precedenza soffriva per una tendinite calcarea, che le
procurava dei dolori in modo non costante. Per questo ritengo che dopo la
lesione potevano esserci dolori provocati da quest'ultima che l'assicurata non
era in grado di distinguere. Il dolore della tendinite calcarea è uno dei
dolori più forti che una persona può avere ad una spalla, per cui la signora
non è rimasta in realtà asintomatica”).
Il fatto
che nel rapporto ispettivo dell’11/17 novembre 2003 figuri che la
sintomatologia algica alla spalla destra sarebbe apparsa, citiamo: “verso il
mese di marzo 2003” (doc. 19, p. 2), va relativizzato alla luce di quanto
dichiarato il teste __________, nel corso dell’udienza del 12 settembre 2005 e,
perciò, non può bastare per ammettere l’esistenza del preteso periodo di
latenza.
In
effetti, l’ex consulente assicurativo dell’CO 1 ha dichiarato di aver allestito
il citato rapporto sulla base di appunti presi durante l’incontro dell’11
novembre 2003, e di non averlo poi sottoposto per esame e approvazione
all’assicurata.
Questo
Tribunale non può che stigmatizzare tale modo di procedere, il quale è lesivo
del diritto di essere sentito della persona assicurata (cfr., in questo senso,
la STCA del 23 marzo 2004 nella causa Z., inc. 35.2003.86, cresciuta in
giudicato).
D’altra
parte, con specifico riferimento all’espressione “S.e. verso il mese di marzo
2003 …”, il teste ha affermato che con ciò si può intendere “o alla fine di
febbraio o all’inizio di aprile”, non escludendo comunque che gli sia stato
detto che i dolori alla spalla sono iniziati già nel mese di gennaio 2003
(XXXIX, p. 3).
Nel corso dell’udienza
testimoniale del 16 febbraio 2005, il TCA ha appreso che, nel mese di marzo 2003,
dunque posteriormente all’evento infortunistico assicurato, RI 1 ha svolto tre
giorni di sci alpino (XII, p. 2: “La teste precisa di avere visto ancora la
paziente il 14.4.2003, di avere attestato che stava benissimo, evidentemente
solo con riferimento al ginocchio, visto che della spalla non avevamo mai
parlato. Tutto ciò è avvenuto dopo che l’assicurata aveva effettuato un
periodo di vacanze sciistiche” e XII, p. 7: “È per la passione per lo sci
che ho svolto quei tre giorni nel mese di marzo” – la sottolineatura è del
redattore).
Tuttavia, secondo la
fisioterapista __________, il genere di problema che interessava la spalla
destra, non era tale da impedire la pratica dello sci alpino (XII, p. 5: “
La teste, rispondendo al Presidente del TCA, ritiene che la lesione
alla spalla non impediva all'assicurata di effettuare dello sci. Si tratta di
un buon sistema di riabilitazione dopo un'operazione al ginocchio. Poiché a
quel momento il dolore alla spalla era diminuito, non vi era ragione per
impedirle di effettuare dello sci (diversa sarebbe stata la situazione se ad
esempio avesse voluto giocare a tennis o nuotare a dorso)
”).
Consultato
in merito da questa Corte, il dott. __________, con referto dell’11 aprile
2005, ha indicato che una persona sofferente di un’instabilità anteriore della
spalla può praticare lo sci alpino, a condizione di essere muscolarmente
compensata. In caso contrario, ossia se la muscolatura ventrale non è
sufficientemente sviluppata da compensare la lesione, i movimenti con i bastoni
da sci provocano dolore a livello dell’articolazione glenomerale.
Egli ha
poi aggiunto che la massa muscolare di RI 1 era inesistente (XXI).
In
occasione dell’udienza del 12 settembre 2005, lo specialista in chirurgia
ortopedica ha precisato che la perdita della massa muscolare è un processo
progressivo, motivo per cui, a distanza di 6/8 settimane dal sinistro in
discussione, la muscolatura era ancora tale da consentire la pratica dello sci
alpino.
Diversa
la situazione al momento della prima consultazione del 12 agosto 2003: a quel
momento, visto lo stato clinico, l’insorgente non sarebbe stata in grado di
effettuare un’attività sportiva (XXXIX, p. 4).
Il teste
dott. __________ ha pure ribadito che la possibilità di praticare lo sci
dipende da paziente a paziente, sia per quel che riguarda la tecnica
utilizzata, sia per quel che concerne la soglia del dolore (XXXIX, p. 5).
Trattandosi
della tecnica detta “carving”, il dott. __________ ha affermato che
quest’ultima sollecita meno la spalla rispetto a quella tradizionale, a
condizione di saperla praticare (XXXIX, p. 5), ciò che è il caso di RI 1
(XXXIX, p. 6).
L’opinione
espressa dalla fisioterapista __________ quanto alla possibilità di praticare
lo sci alpino nonostante la presenza di una spalla instabile, ha trovato piena
conferma nella testimonianza resa dal dott. __________, specializzato proprio
nella chirurgia della spalla.
Pertanto,
i tre giorni di sci alpino compiuti dalla ricorrente nel mese di marzo 2003,
non costituiscono una circostanza suscettibile di mettere in dubbio che la nota
lesione del labbro glenoidale, responsabile dell’instabilità anteriore della
spalla destra, sia insorta in coincidenza con la caduta occorsale il 10 gennaio
2003.
Secondo
questo Tribunale, dagli atti e dall’istruttoria di causa sono emersi elementi
tali da ritenere altamente verosimile che i disturbi localizzati alla spalla
destra siano insorti in concomitanza con l’evento infortunistico assicurato,
motivo per cui non merita di essere seguita la principale obiezione sollevata
dai medici di fiducia dell’CO 1 per negarne l’eziologia traumatica.
All’altra obiezione
sollevata dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ossia che la lesione
del labbro glenoidale non costituirebbe una lesione traumatica, tenuto conto che
cartilagine e cuffia rotatoria risultano intatte e che l’artro-RMN non ha
mostrato alcun “
bone bruise
” (XXIV bis), ha risposto il teste dott. __________,
dichiarando che, citiamo: “non è necessaria una lesione della cartilagine
oppure della cuffia rotatoria e nemmeno un “bone bruise” perché questa è una
contusione ossea” (XXXIX, p. 4).
Del resto, il TCA non può
esimersi dal constatare che, così facendo, il dott. __________ ha sconfessato
il suo collega dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, per il
quale la lacerazione del labbro ventrale è invece verosimilmente
post-traumatica (doc. 29).
In esito
alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene dimostrato - e si ricorda
che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i
fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante
(cfr.
DTF 125 V 195
consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320
e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343
) - che i disturbi alla spalla destra, oggetto dell’operazione
artroscopica del 22 settembre 2003, costituiscono una conseguenza naturale (e
adeguata, cfr. la giurisprudenza menzionata al consid. 2.5. in fine) del
sinistro del 10 gennaio 2003.
Nella
misura in cui l’Istituto assicuratore convenuto ha negato la propria
responsabilità in relazione alla problematica alla spalla destra, la decisione
su opposizione del 15 giugno 2004 va quindi annullata e l’incarto retrocesso
all’autorità amministrativa affinché proceda a definire il diritto a
prestazioni, da un profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§        La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§      È
accertata l’esistenza di un nesso di causalità, naturale e             adeguata,
tra i disturbi alla spalla destra e l’infortunio del 10 gennaio 2003.
§§§    L’incarto
è rinviato all’CO 1 affinché definisca il diritto a      prestazioni da un
profilo materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurata l’importo di fr. 3'000.— (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti