ti_gerichte · 32.2014.94 · 2014-06-16 · it
Richiesta di una rendita AI. Rinvio degli atti all'amministrazione per un aggiornamento della valutazione medica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 32.2014.94
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 32.2014.94
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2015 32.2014.94

Raccomandata
Incarto
n.
32.2014.94
cs
Lugano
28 maggio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 2 luglio 2014 di
RI 1
contro
la decisione del 16 giugno 2014 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1967, da
ultimo elettricista, il 2 dicembre 2010 ha inoltrato una domanda di prestazioni dell’AI (doc. AI 1-1).
1.2.   Dopo aver effettuato gli
accertamenti ritenuti necessari, tra i quali una perizia pluridisciplinare del
SAM del 26 ottobre 2011 (doc. AI 20) e una visita presso il dr. med. __________,
medico SMR, FMH in psichiatria e psicoterapia il 2 aprile 2014 (doc. AI 66),
con decisione del 16 giugno 2014 (doc. AI 75), preavvisata dal progetto del 7
maggio 2014 (doc. AI 69), l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni,
essendo il grado d’invalidità del 22%.
1.3.   RI 1, il 2 luglio 2014, ha inoltrato ricorso al TCA, nel quale ha affermato:
"
(…)
Nella lettera menzionata del 16.06.2014 si fa riferimento alla
perizia pluridisciplinare del 26 ottobre 2011, dalla quale non ho ricevuto
alcuna notizia fino alla vostra comunicazione del 7 maggio 2014 (quasi 3 anni
dopo). Da allora non ho ricevuto fino ad oggi risposta in merito alla mia
domanda AI.
Inoltre ad ottobre 2011 non ero ancora in cura psichiatrica e non
avevo fornito certificati che parlavano di una diagnosi psichiatrica precisa,
come quella citata nel certificato del dr. __________ del 19.12.2013 (Disturbo
post traumatico da stress per il quale ritiene che io sia inabile al lavoro al
100%).
Tale certificato non è citato nella lettera di decisione
dell’Ufficio AI del 16 giugno, pertanto il medico del servizio medico regionale
non può dire che la situazione è sovrapponibile a quella della perizia del 26
ottobre 2011 sia perché allora non era stata citata la patologia psichiatrica
quale causa di inabilità, sia perché non sembra sia stata considerata la
lettera del mio curante psichiatra dr. __________ del __________ del dicembre
2013.
Per quanto sopra chiedo all’Ufficio dell’assicurazione
invalidità, che legge in copia, di inviarmi copia della perizia
multidisciplinare del 26 ottobre 2011
.
Allego nuovamente i certificati medici dei curanti Dr. __________
e Dr. __________. Inoltre la mia malattia e capacità lavorativa si sono
aggravate dall’emicrania, che sta peggiorando negli anni per la quale sono in
cura presso il __________ dell’ospedale __________ di __________.
Personalmente ritengo che per le gravi e peggiorate patologie di
cui soffro (Artrite, problema psichiatrico, emicrania e asma) non sono in grado
di svolgere alcun tipo di attività lavorativa con regolarità, perché a causa di
tali malesseri sono spesso costretto a stare a letto tutto il giorno, trascorro
diverse notti insonne con attacchi di ansia e incubi rispetto al mio passato e
sofferente per il forte mal di schiena. Frequentemente non posso nemmeno uscire
di casa per recarmi alle visite mediche (recentemente ho anche dovuto annullare
alcuni colloqui psicoterapeutici dal dr. __________ per il forte mal di testa
che non mi permetteva nemmeno di aprire gli occhi)." (doc. I)
1.4.   Con risposta del 25 luglio
2014 l’UAI ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
1.5.   Il 20 agosto 2014 è pervenuta
al TCA una valutazione ambulatoriale del 22 luglio 2014 del __________ della __________
(doc. VI/Bis). Chiamata ad esprimersi in merito l’amministrazione è rimasta
silente (doc. VII).
in diritto
2.1.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art.
28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'eserci-zio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata dal TFA con una
sentenza
del 14 luglio
2006 nella causa U 156/05, consid. 5).
La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che,
secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi
ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita
(e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato
che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a
una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale
diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici
di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un
ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato
esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V
222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno 2003
nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I
670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I
475/01).
2.2.   Nel caso di specie
l’assicurato è stato sottoposto ad una perizia pluridisciplinare (psichiatrica:
dr.ssa med. __________; neurologica: dr. med. __________; reumatologica: dr.
med. __________; pneumologica: dr. med. __________; oftalmologica: dr.ssa med. __________)
del SAM redatta il 26 ottobre 2011 (doc. AI 20-1).
I periti, dopo aver
descritto gli atti, l’anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale,
patologica, le affezioni attuali, l’anamnesi sistemica e le costatazioni
obiettive, hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di
probabile spondiloartropatia indifferenziata con/su artralgie intermittenti,
particolarmente a livello delle anche, dei polsi e di alcune articolazioni
metacarpofalangee, lombalgie, stato dopo sinovite MCP II e III mano destra,
anerosiva (radiografia delle mani, gennaio 2011), assenza di manifestazioni
extrasinoviali (nessuna evidenza per psoriasi o malattie infiammatorie croniche
dell’intestino), ANA, fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP negativi,
parametri infiammatori sempre nella norma, terapia di base con Salazoprina da
maggio 2010 e Methotrexate da novembre 2010 con parziale beneficio, attualmente
assenza di sinoviti o tenosinoviti, emicrania senz’aura, tosse cronica di
origine multifattoriale con/su lieve equivalente asmatico, probabile malattia
da reflusso gastroesofageo, ambliopia exanisometropia occhio sinistro.
Gli specialisti hanno
inoltre posto la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di sospetta
nevralgia atipica del nervo grande occipitale sinistro, stato dopo escissione
di probabile pterigio occhio destro (febbraio 2011), astigmatismo miopico
occhio sinistro, presbiopia, obesità corporea (BMI 30%).
Circa la capacità
lavorativa nell’attività svolta in Svizzera dal 1999 al 2005 di operaio non
qualificato e aiuto giardiniere i periti hanno stabilito un grado del 20% dal
1° dicembre 2010 (importanti limitazioni funzionali e di carico, nonché periodi
di assenza dal lavoro a causa di cefalee intense; doc AI 20-23).
Per quanto concerne le
attività leggere e confacenti al suo stato di salute, i periti hanno affermato:
"
(…)
In considerazione anche degli aspetti psicologici descritti,
riteniamo possibile sottoporre l’A. a provvedimenti di integrazione
professionale, tenendo però conto anche dei possibili miglioramenti del suo
stato di salute, specialmente dal lato reumatologico. Misure professionali
sarebbero utili alfine di sostenere e favorire un reinserimento stabile dell’A.
nel mondo del lavoro, permettendogli anche di recuperare una propria identità e
ruolo sociale, così da uscire dall’isolamento e garantire una migliore qualità
di vita.
Come riferito al capitolo 8, riteniamo possibile migliorare la
capacità lavorativa dell’A. tramite il trattamento farmacologico di base
dell’affezione reumatologica, la profilassi delle cefalee emicraniche, nonché
il miglioramento dell’aderenza terapeutica in ambito pneumologico, come
descritto al capitolo 6. Per questo motivo i nostri consulenti ritengono
indicata una rivalutazione del caso tra ca. un anno.
Per le sole ragioni mediche possiamo affermare che al momento
attuale l’A. sia in grado di svolgere anche altre attività meglio adatte al suo
stato di salute (vale a dire lavori fisicamente leggeri, che evitino il salire e
scendere  regolarmente scale e scale a pioli, evitino lunghi spostamenti a
piedi o spostamenti su tragitti relativamente brevi ma con ripetizione molto
frequente, evitino movimenti ripetitivi o di forza, soprattutto se richiesti
regolarmente nel corso della giornata a livello di mani e polsi, evitino l’esposizione
ad agenti irritativi delle vie respiratorie), nella misura del 70% (orario di
lavoro normale, con ridotto rendimento e possibili assenze puntuali con
esacerbazioni acute dell’emicrania), a decorrere dal 1.12.2000, come discusso
al capitolo 8." (doc. AI 20-25)
Il 3 novembre 2011 il
medico SMR, dr.ssa med. __________, ha confermato le valutazioni peritali (doc.
AI 21-1).
Dopo un colloquio avvenuto
presso l’UAI in data 18 gennaio 2012 (doc. AI 26-1), è stato deciso un
accertamento professionale presso il __________ di __________, il quale è
tuttavia iniziato e terminato il medesimo giorno (14 febbraio 2012), perché l’insorgente
è stato ritenuto inidoneo per motivi di salute (tosse incoercibile che ha
disturbato l’intero gruppo di accertamento; cfr. doc. AI 29-1).
Dal 19 giugno 2012 al 5
marzo 2013 l’UAI ed il medico SMR, dr. med. __________, hanno chiesto ulteriori
aggiornamenti in ambito medico (doc. AI 30-1; doc. AI 33-1; doc. AI 42-3).
Il 5 aprile 2013 il dr.
med. __________, psichiatra __________ di __________, ha informato l’UAI di
aver visitato l’insorgente, segnalando che l’interessato è in terapia (doc. AI
45-1).
Il 16 aprile 2013 il
medico SMR, dr. med. __________, ha allestito il rapporto finale, confermando
l’inabilità lavorativa del 30% dal 2 dicembre 2010 in attività leggere e confacenti allo stato di salute del ricorrente (doc. AI 46-1). Il medico
ha riassunto la documentazione successiva alla perizia del SAM, rilevando che:
"
(…)
Rapporto Dr. __________ del 28 giugno 2012: stato di salute
leggermente migliorato rispetto alla fine del 2011, persistono dolori
soprattutto al carico. Prognosi incerta. Rapporto Dr. __________ dell’11
ottobre 2012: situazione stabile rispetto al giugno 2012.
Rapporto di degenza presso il __________ dell’__________ dall’8
al 10 gennaio 2013: abile al lavoro dal punto di vista neurologico.
Rapporto Dr. __________, reparto di __________, del 21 gennaio 2013: asma
bronchiale = senza ripercussioni sulla capacità lavorativa.
Rapporto Dr. __________ dell’11 marzo 2013 (periodo di
cura: gennaio-marzo 2010): Tosse irritativa e dispnea cl. II, migliorate sotto
terapia inalatiora (marzo 2010). (…) Senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa." (doc. AI 46-4)
Il 6 agosto 2013 il dr.
med. __________, dopo aver ricevuto un aggiornamento da parte del dr. med. __________,
ha riconfermato la sua valutazione (doc. AI 54-1), mentre il 15 ottobre 2013,
dopo essere stato interpellato da una funzionaria dell’UAI circa le difficoltà
dell’interessato a presenziare ad un colloquio di accertamento, ha risposto
alle domande postegli, affermando:
"
(…)
Consulto pneumologico Dr. __________ del 18 luglio 2011
nell’ambito della perizia pluridisciplinare SAM.
Diagnosi:
Tosse di origine multifattoriale
probabile forma di lieve asma (esame funzionale non valutabile)
componente nasale
componente di malattia da reflusso gastro-esofageo
Il consulente sottolinea com’è difficile un trattamento adeguato.
Egli propone che l’assicurato sarebbe rimesso in terapia adeguata ad alto dosaggio
con broncodilatatori e corticosteroidi topici, eventualmente con una terapia
corticosteroidea sistematica per breve periodo oltre che una con inibitori
della pompa a protoni ad alto dosaggio; pure la terapia per la componente
nasale andrebbe rivista.
L’inabilità lavorativa è quantificata con il 20% per l’ultima
attività svolta di aiuto giardiniere.
Si prevedeva la cronicizzazione dell’affezione con cattiva
prognosi a medio-lungo termine. Si proponeva persino una breve cura stazionaria
per valutare le diverse terapie e l’aderenza terapeutica.
La tosse, assieme all’emicrania ha reso improponibile un
accertamento professionale.
Il rapporto del Dr. __________ dell’11 marzo 2013 non contribuisce
ulteriori informazioni.
Diagnosi di asma bronchiale latente con attivazione parainfettiva
nel gennaio
2010
. Si ritiene indicata una terapia regolare.
La situazione attuale lascia spazio al sospetto di scarsa aderenza
alla terapia, la quale sarebbe in grado di contenere la sintomatologia.
Componente emotiva: alla perizia pluridisciplinare non fu posta alcuna diagnosi
psichiatrica (dr.ssa __________, 20 luglio 2011)."
(doc. AI 56-1)
Il 19 dicembre 2013 il dr.
med. __________ e la dr.ssa med. __________, del __________ di __________,
hanno scritto all’UAI, affermando:
"
(…)
L’assicurato è in cura psichiatrica presso il __________ dal
gennaio 2013, prima dalla dr.ssa __________, quindi dal dr. __________, su
segnalazione del __________, dove è seguito dal prof. __________ per una
problematica di emicrania cronica farmaco resistente.
Dagli approfondimenti anamnestici e clinici psicopatologici, sul
piano psichiatrico è emerso un chiaro quadro di disturbo post traumatico da
stress (ICD-10 F43.1), del quale l’elemento traumatico scatenante è costituito
dalle ripetute carcerazioni, con torture, subite nel paese d’origine sin
dall’adolescenza.
__________.
Tale disturbo ha avuto un’evoluzione cronica nel paziente, sia per
la gravità e ripetizione dei traumi che per la diagnosi tardiva. A tutt’oggi
egli presenta un costante stato di allarme, invalidanti disturbi del sonno con
flash back dei vissuti durante le torture, risvegli improvvisi con senso di
intorpidimento di fondo ed astenia durante la giornata. Vive in uno stato di
allarme costante, questo ha comportato un disinvestimento generale verso la
vita ed idee di morte passive.
Solo dal gennaio 2013 segue una terapia psichiatrica regolare,
dove ho osservato una resistenza rispetto alla terapia antidepressiva
(amitriptilina fino a 100 mg) e antipsicotica (quetiapina 100mg, non tollerata
a dosaggi superiori per eccessiva sedazione postuma). Presenta solo una
parziale risposta sintomatologica sui sintomi di allarme più devastanti al
clonazepam, che assume da 2 mesi circa. Prevedo altri tentativi terapeutici
integrati psicofarmacologici (risperidone ed SSRI) e psicoterapeutici, ma non
mi aspetto significative risposte in tempi medio-brevi, anche a causa delle
concomitanti patologie somatiche (per le quali rimando al dr. __________ e
prof. __________), oltre che per il contesto di isolamento sociale, nel quale
egli si è venuto a trovare progressivamente negli anni.
Nel presente egli è inabile al lavoro al 100% a causa della
malattia psichica, almeno dal gennaio 2013." (doc. AI 57-2)
Il 12 febbraio 2014
l’interessato ha avuto un ulteriore colloquio con l’UAI (doc. AI 60)
Il 2 aprile 2014
l’insorgente, dopo una nuova valutazione della fattispecie del medico SMR, dr.
med. __________ (doc. AI 62-1), è stato visitato dal medico SMR, dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia. Lo specialista, che ha rilevato l’assenza di
una patologia psichiatrica maggiore, ha rilevato la presenza di artrite, asma
ed emicrania, nonché di tosse secca e stizzosa, per cui il caso deve essere
risottoposto ad un medico SMR non psichiatra (cfr. doc. AI 66-1).
Il dr. med. __________ ha
rilevato:
"
(…)
Valutazione/conclusione
:
La valutazione odierna non differisce da quanto osservato dalla
dr.ssa __________ nel 2011 in sede di perizia SAM. In particolare, l’assicurato
si è dichiarato fiducioso per il futuro, più tranquillo __________. Tuttavia,
si sente nell’impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa a causa
dell’artrosi alle mani e degli attacchi di emicrania che lo avrebbero colpito
ben 7 volte durante il mese di marzo di quest’anno.
L’assicurato si è spontaneamente riferito durante il colloquio
all’artrosi, all’asma, all’emicrania come suoi disturbi di salute. Egli era
comunque consapevole che il colloquio odierno era di natura psichiatrica:
infatti ha portato con sé le scatole dei medicamenti di interesse psichiatrico,
cioè Cymbalta e Rivoltril, non altri, che mi ha, in seguito, citato dopo
esplicita richiesta: si tratterebbe di Maxalt per l’emicrania, Dafalgan, Tilur
per i dolori, Metotrexate e Salazopirine per problemi osteoarticolari. Ho
affrontato più volte, con domande semplici, che l’assicurato ha dimostrato di
avere compreso, tutti i segni e sintomi tipici di un disturbo post-traumatico
da stress: l’assicurato ha risposto che gli incubi comparirebbero associati
alle crisi di emicrania, non ne ricorderebbe il contenuto al risveglio e non
sarebbero comunque riferibili alla carcerazione subita in __________. Di quel
periodo, comprese le esecuzioni capitali dei fratelli, di cui una avvenuta dopo
15 anni di carcerazione, egli ha affermato in modo chiaro che “è tutto finito”
e che si sente distaccato da quel periodo della sua vita. Non ho, pertanto,
elementi per giustificare una diagnosi di disturbo post-traumatico da stress
secondo ICD-10.
Al colloquio odierno, non posso fare altro che confermare
l’osservazione della dr.ssa __________. Non ho elementi per giustificare una
comorbidità con disturbi psichiatrici in associazione alle patologie somatiche
presenti presso l’A. Persiste la sintomatologia algica nonostante le terapie, è
presente un diminuito senso dell’autonomia, difficoltà a trovare un
appartamento adeguato; tutto questo determina una condizione di vita
sfavorevole e di disagio emotivo, con sentimenti di apprensione e
d’inadeguatezza, aumentato senso di vulnerabilità, solitudine, preoccupazione
ma minore incertezza riguardo al futuro, senza sfociare in una vera e propria
condizione ansiosa o depressiva significativa a livello diagnostico né di
disturbo post-traumatico da stress come enunciato dal dr. __________.
E’ possibile che la presa a carico specialistica e l’assunzione
regolare dei medicamenti abbiano contribuito a un miglioramento significativo
in pochi mesi, senza rappresentare pertanto causa di limitazioni funzionali.
Come la dr.ssa __________, non evidenzio dunque elementi clinici
significativi per un disturbo a carattere invalidante inquadrabile nell’ambito
di un disturbo dell’umore, d’ansia o di personalità secondo i criteri
nosografici dell’ICD-10 o DSM-IV.
Le difficoltà riscontrate da parte dell’A. appaiono anche oggi
essenzialmente legate a problemi fisici, con un miglioramento di prospettiva __________.
Inoltre, è assente isolamento sociale.
In conclusione dal lato esclusivamente psichico, l’A. è abile in
misura completa per qualsiasi attività compatibile con le proprie capacità
professionali e medicalmente adeguata alle varie patologie somatiche di cui
egli risulta affetto." (doc. AI 66)
Il 6 maggio 2014 il medico
SMR, dr. med. __________, dopo aver riesaminato il caso ha stilato il rapporto
finale, ribadendo la presenza di un’incapacità lavorativa del 30% dal 2
dicembre 2010 in attività leggere e confacenti allo stato di salute dell’insorgente
(doc. AI 67).
In sede di osservazioni al
progetto di decisione l’assicurato ha prodotto un referto del dr. med. __________,
specialista FMH in reumatologia, il quale ha affermato che il ricorrente:
"
(…)
lamenta recidivanti problematiche osteo-articolari sia al livello assiale che
periferico in particolare alle coxo-femorali per cui con regolarità il paziente
rimane bloccato e deve sottomettersi a cure farmacologiche con iniezioni di
antinfiammatori e/o derivati cortisonici. Inoltre lamenta un’emicrania cronica
in cura presso il __________ __________ di __________.
Le 2 problematiche rendono il paziente inabile anche in attività
lavorative leggere e rispettose dei limiti funzionali in misura del 50%.
Inoltre il paziente non può eseguire attività lavorative pesanti. Deve evitare
di portare pesi superiori a 5 kg in maniera ripetuta, di svolgere mansioni in
cui debba rimanere in piedi per più di 10 minuti, seduto fermo per più di 10
minuti, salire o scendere le scale, camminare su terreni accidentati. Anche in
attività rispettose di tali patologie comunque visto le problematiche di
spondartropatia sieronegativa e di emicrania cronica non può eseguire
un’attività lavorativa in maniera superiore al 50%." (doc. AI 70-2)
Il medico SMR, dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna, il 20 maggio 2014 ha affermato che:
"
(…)
Il rapporto del Dr. __________ del 3 giugno 2013 non conteneva
nuovi elementi rispetto alla perizia pluridisciplinare dal 26 ottobre 2011.
Anche il nuovo rapporto non contribuisce nuovi aspetti oggettivi. Già il
consulente SAM Dr. __________ teneva conto della riduzione della capacità
lavorativa anche per un’attività rispettosa dei limiti funzionali, sia per la
sintomatologia dolorosa di fondo particolarmente alle anche dai piedi, sia per
l’esacerbazione periodica (circa tre volte all’anno).
Si conferma il grado ‘inabilità lavorativa." (doc. AI 72-1)
Il 23 maggio 2014 il dr.
med. __________ del __________ di __________ ha scritto all’UAI, affermando:
"
(…)
insieme all’assicurato in oggetto prendo visione della vostra
lettera del 7 maggio 2014 e mi unisco al dr. med. __________ e all’assicurato
stesso che ha inoltrato ricorso al progetto di decisione.
La mia motivazione è stata espressa nella di presentazione
inviatavi il 19.12.2013 e sottolineo quanto le condizioni siano tuttora
stazionarie nonostante un nuovo tentativo farmacologico con duloxetina 60 mg.
L’assicurato continua a presentare una IL 100% a causa della
cronicizzata patologia psichiatrica che si sta complicando con lo sviluppo di
un quadro depressivo persistente (cod. ICD-10 F34.8), anche con il concomitante
aggravamento dei sintomi dell’atropatia." (doc. AI 74-1)
Il 7 agosto 2014 gli
specialisti del __________ della __________, dopo aver visitato, il 22 luglio
2014, il ricorrente, hanno stabilito, circa la capacità lavorativa: “
abile
dal punto di vista neurologico, con riserva in caso di attacchi emicranici
”
(doc. VI/Bis).
2.3.   Per costante giurisprudenza
(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine
di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali
siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag.
2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il
Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta
Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è
incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44
LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di
accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376
il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di
parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura
giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia
di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove
assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di
principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72
bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul
Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni
come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo
nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente
le garanzie procedurali, visto il poten-ziale di ricavi dell’attività dei SAM
nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della  loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei
mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle
tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei
diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze
l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale
impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale
federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza
secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata
spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad
esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità
giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA
1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11
aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione
invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale
federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard
processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà
decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.4.   Questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato
dall’amministrazione, attentamente esaminata la documentazione medica presente
all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di
valore probatorio di rapporti medici, non può confermare l’operato dell’UAI, in
quanto le patologie pneumologiche, neurologiche e psichiatriche non sono state
sufficientemente chiarite.
Nel consulto del 18 luglio
2011 il dr. med. __________, specialista FMH in malattie polmonari, __________,
pur affermando, circa la capacità lavorativa dell’interessato in attività
leggere, che “
dal punto di vista medico teorico pneumologico sussiste una
limitazione per lavori con esposizione ad agenti irritativi delle vie respiratorie
e per lavori fisici pesanti e medio pesanti, per lavori di qualsiasi genere con
una limitazione massima del 20%
” (doc. AI 20-30), aveva pure rilevato che “
dal
punto di vista valetudinario malgrado il paziente non presenti un’affezione
respiratoria maggiore che possa giustificare un’incapacità lavorativa, in
particolare la presenza di una forma di equivalente asmatico non è tale da
giustificare un’incapacità lavorativa persistente, attualmente l’assicurato
può essere considerato per lo meno temporaneamente inabile al lavoro pure dal
punto di vista respiratorio in quanto la tosse appare incoercibile e
controllata e impedisce un’attività adeguata. In via puramente teorica il
caso perciò non può considerarsi chiuso ma andrebbe rivisto dopo un periodo
adeguatamente sufficiente di prove terapeutiche come sopraccitato
” (doc. AI
20-29, sottolineatura del redattore). Egli aveva poi concluso, affermando che “
tenuto
conto del contesto si può tuttavia ipotizzare per lo meno una parziale
incapacità lavorativa persistente massima del 20% anche dal punto di vista
medico teorico pneumologico nella sua precedente attività di aiuto giardiniere
in quanto una tosse incoercibile e persistente ribelle alla terapia lo
renderebbe per lo meno inadatto per un lavoro continuo e costante eventualmente
anche a contatto con altre persone
” (doc. AI 20-29).
Nella perizia viene
inoltre precisato che “
sul piano terapeutico questi disturbi non sempre
possono essere adeguatamente trattati, da un lato per problemi di aderenza
terapeutica, dall’altro poiché sovente la difficile comprensione di disturbi
persistenti e di possibili due o tre concause di tale affezione rendono
difficile anche in persone autoctone, che parlano la stessa lingua dei medici,
la comprensione tale da ottenere buoni risultati
” e che il consulente “
ritiene
pertanto che dal lato terapeutico la situazione attuale non appaia così
favorevole
” e che l’insorgente “
andrebbe rimesso in terapia adeguata ad
alto dosaggio con broncodilatatori e corticosteroidi topici, eventualmente con
una terapia corticosteroide sistemica per breve periodo, oltre che con
inibitori della pompa ad alto dosaggio
” (doc. AI 20-22).
Malgrado le affermazioni
del pneumologo Dr. med. __________, la patologia non è più stata adeguatamente
indagata, neppure in seguito alle ulteriori emergenze istruttorie.
In occasione di un
incontro presso l’UAI tenutosi il 18 gennaio 2012 la consulente aveva rilevato
che “
durante tutto il colloquio l’assicurato ha manifestato una tosse
persistente, già rilevata nel rapporto SMR, che in più occasioni ha richiesto
l’interruzione del colloquio. Tosse che l’assicurato asserisce sia presente
durante tutto l’arco della giornata, e che non si arresta neppure con
l’utilizzo dei farmaci”
(doc. AI 26-1). Il 14 febbraio 2012, nell’ambito
dell’accertamento professionale a __________, che ha dovuto essere interrotto
il giorno medesimo per motivi di salute, il medico __________, dr. med. __________,
ha affermato che “
spicca un’importante tosse stizzosa che si accentua fino a
raggiungere il conato di vomito
” e che i presupposti per svolgere il
periodo di accertamento non sono dati in particolare a causa della “
forte
emicrania e all’importante tosse cronica stizzosa incoercibile
” (doc. AI
27-3). Il medico SMR, dr.ssa med. __________, il 1° marzo 2012, preso atto di
quanto sopra e meglio della circostanza che la tosse incoercibile avrebbe “
disturbato
l’intero gruppo di accertamento
”, e che già nel rapporto SMR, come pure
nella perizia, veniva segnalata questa difficoltà, ha ritenuto opportuno che
l’assicurato si sottoponesse alle cure adeguate e che la compliance fosse
verificata prima di iniziare l’accertamento previsto “
tenendo comunque conto
delle difficoltà pneumologiche che non saranno risolte integralmente nemmeno
con la terapia
” (doc. AI 29-1).
A comprova che la
questione andava ulteriormente indagata, vi è la circostanza che il medico SMR,
dr. med. __________, ha più volte chiesto, ai funzionari dell’UAI, di poter
avere a disposizione degli aggiornamenti della patologia polmonare.
Il 29 agosto 2012 il
medico ha ribadito che gli accertamenti presso __________ sono stati interrotti
per tosse incoercibile, motivo per cui si proponeva di instaurare una cura
adeguata e di verificarne il successo prima di avviare l’accertamento previsto
e che “
non è noto presso chi e con quali misure è trattata l’affezione
polmonare caratterizzata da tosse
” ed ha chiesto un aggiornamento (doc. AI
33-1). Il 3 gennaio 2013 il medesimo SMR ha rilevato di aver ottenuto solo un
rapporto del dr. med. __________, che tuttavia non si occupa della patologia
pneumologica ed ha nuovamente chiesto di “
aggiornare la documentazione
”,
rilevato che la malattia è curata dal dr. med. __________ o dal dr. med. __________
(doc. AI 37-1). Il 5 marzo 2013, dopo aver ricevuto vari certificati dal __________
di __________, che si occupa tuttavia della patologia neurologica, il dr. med. __________
ha nuovamente domandato di poter ottenere un aggiornamento dal pneumologo, dr.
med. __________ (doc. AI 42-3), il quale, in data 11 marzo 2013, ha tuttavia evidenziato di aver avuto in cura l’interessato solo dal 12 gennaio 2010 al 2 marzo
2010 (doc. AI 43-1).
Il 16 aprile 2013 il dr.
med. __________, ritenuto sufficiente il rapporto del dr. med. __________, ha
poi allestito il rapporto finale (doc. AI 46).
Tuttavia a comprova che la
questione in realtà non era stata sufficientemente indagata, il 3 ottobre 2013
una funzionaria dell’UAI ha chiesto al medico SMR: “
considerate le cause
alla base della tosse, è possibile che essa sia tale da compromettere lo
svolgimento di un’attività lavorativa?
” e “
nel caso in cui questo
sintomo determini un impedimento, esistono delle terapie che possano ridurne
gli effetti invalidanti?
” (doc. AI 55-1).
Il 15 ottobre 2013 il dr.
med. __________ ha risposto, senza tuttavia essere esaustivo. Il SMR ha in
sostanza riportato quanto affermato dal dr. med. __________ nel consulto del 18
luglio 2011:
"
(…) Il
consulente sottolinea com’è difficile un trattamento adeguato. Egli propone che
l’assicurato sarebbe rimesso in terapia adeguata ad alto dosaggio con
broncodilatatori e corticosteroidi topici, eventualmente con una terapia
corticosteroidea sistematica per breve periodo oltre che una con inibitori
della pompa a protoni ad alto dosaggio; pure la terapia per la componente
nasale andrebbe rivista.
L’inabilità lavorativa è quantificata con il 20% per l’ultima
attività svolta di aiuto giardiniere.
Si prevedeva la cronicizzazione dell’affezione con cattiva
prognosi a medio-lungo termine. Si proponeva persino una breve cura stazionaria
per valutare le diverse terapie e l’aderenza terapeutica.
La tosse, assieme all’emicrania ha reso improponibile un
accertamento professionale.
Il rapporto del Dr. __________ dell’11 marzo 2013 non contribuisce
ulteriori informazioni.
Diagnosi di asma bronchiale latente con attivazione parainfettiva
nel gennaio
2010
. Si ritiene indicata una terapia regolare.
La situazione attuale lascia spazio al sospetto di scarsa aderenza
alla terapia, la quale sarebbe in grado di contenere la sintomatologia.
Componente emotiva: alla perizia pluridisciplinare non fu posta alcuna diagnosi
psichiatrica (dr.ssa __________, 20 luglio 2011)."
(doc. AI 56-1, sottolineatura del redattore)
Ora, alla luce delle
affermazioni del dr. med. __________ che, il 18 luglio 2011 (doc. AI 20-30), da
una parte afferma che “
non sussistono elementi per giustificare
un’incapacità lavorativa per persistente rispettivamente un grado medico
teorico di invalidità per quanto riguarda le affezione respiratorie. Tuttavia tenuto
conto della tosse cronica attualmente non controllata è ipotizzabile per lo
meno temporaneamente un’incapacità lavorativa del 20% nella precedente attività
di aiuto giardiniere
”, ma che d’altra parte afferma che “
tenuto conto
del difficile contesto terapeutico e sociale è ipotizzabile una cronicizzazione
dell’affezione con cattiva prognosi a medio lungo termine
” (cfr. anche doc.
AI 20-29: “
[…] Dal lato terapeutico è ben noto che questi disturbi non
sempre possono essere adeguatamente trattati. Da un lato sussistono problemi di
aderenza terapeutica rispettivamente di compliance con un trattamento non
sempre eseguito in maniera continua, corretta e con il dosaggio adeguato.
Dall’altro canto spesso la difficile comprensione di disturbi persistenti e di possibili
due o tre concause di tale affezione rendono difficile anche in persone
autoctone che parlano la stessa lingua dei medici, la comprensione tale da
ottenere buoni risultati. Dal lato terapeutico perciò la situazione attuale non
appare così favorevole. […] Dal punto di vista valetudinario malgrado il
paziente non presenti un’affezione respiratoria maggiore che possa giustificare
un’incapacità lavorativa, in particolare la presenza di una forma di
equivalente asmatico non è tale da giustificare un’incapacità lavorativa
persistente, attualmente l’assicurato può essere considerato per lo meno
temporaneamente inabile al lavoro pure dal punto di vista respiratorio in
quanto la tosse appare incoercibile e controllata e impedisce un’attività
adeguata. In via puramente teorica il caso perciò non può considerarsi chiuso
ma andrebbe rivisto dopo un periodo di adeguamento sufficiente di prove
terapeutiche come sopraccitato
), della persistenza della tosse rilevata
anche dai funzionari AI (doc. AI 26-1 del 18 gennaio 2012:
“[…] l’assicurato
ha manifestato una tosse persistente, già rilevata nel rapporto AI […]
”;
doc. AI 27-3 del 14 febbraio 2012:
“[…] spicca un’importante tosse stizzosa
che si accentua fino a raggiungere il conato di vomito” […]
”; doc. AI 50-3
del 21 maggio 2013: “
Si è incontrato l’A. in data odierna. Durante l’intero
colloquio (durato ca. 40 minuti) l’A. continua a tossire (fortemente) e bisogna
interromperlo più volte […]
”;
“[…] Inoltre la tosse che presenta gli
crea grossi problemi. Effettivamente questa situazione si è potuta appurare
durante l’incontro odierno. Più volte si è dovuto interrompere il colloquio a
causa della forte tosse […]
”), della necessità più volte espressa dal
medico SMR di avere un aggiornamento della patologia pneumologica (doc. AI 33-1
del 24 agosto 2012:
“[…] non è noto se, presso chi e con quali misure è
trattata l’affezione polmonare caratterizzata da tosse. Propongo di aggiornare
la documentazione con queste informazioni ed un relativo rapporto medico […]
”;
doc. AI 37-1 del 3 gennaio 2013:
“[…] In conclusione non è ancora noto con
quali misure è trattata l’affezione polmonare caratterizzata da tosse. Propongo
prima di aggiornare la documentazione con queste informazioni e relativo
rapporto medico […]
”; doc. AI 42-3 del 5 marzo 2013“
[…] come già
menzionato ripetutamente (vedi annotazioni del 24 agosto 2012  e del 3 gennaio
2013) occorre finalmente un rapporto del pneumologo (dr. __________)
”),
dalla circostanza che il dr. med. __________, specialista FMH in medicina
interna e in malattie polmonari, chiamato ad attestare l’evoluzione dello stato
di salute, ha visto il paziente solo nel 2010 (doc. AI 43), dalle corrette
domande poste da una funzionaria dell’UAI (doc. AI 55-1: “
[…] Dal rapporto __________
del 28.2.2012 e dal rapporto __________ del 21.5.2013 emerge una situazione per
cui l’assicurato presenta grosse difficoltà sia a presenziare ad un colloquio
che ad un accertamento (…) considerate le cause alla base della tosse, è
possibile che essa sia tale da compromettere lo svolgimento di un’attività
lavorativa?
” e “
nel caso in cui questo sintomo determini un
impedimento, esistono delle terapie che possano ridurne gli effetti
invalidanti?
”), delle risposte non del tutto esaustive del medico SMR del
15 ottobre 2013 (doc. AI 56-1 sopra citato) e delle annotazioni del dr. med. __________
che, dopo la visita psichiatrica del 2 aprile 2014 (doc. AI 66-1), in occasione
della quale ha anch’egli potuto rilevare la presenza di una “
tosse secca
continua
” (doc. AI 66-4), ha affermato che l’assicurato ha “
presentato
una tosse secca e stizzosa per l’intera durata del colloquio
” (doc. AI
66-1), questo TCA non può concludere con la necessaria tranquillità che
l’amministrazione ha proceduto ad un esame completo dello stato valetudinario
del ricorrente in ambito pneumologico.
A questo proposito va
rammentato che in una sentenza 9C_1061/2010 del 7 luglio 2011, al consid. 8.3
il TF ha affermato:
"
(…)
8.3 Al riguardo si rileva che malgrado una situazione di salute
particolarmente complessa l'UAI ha fondato la propria decisione su atti medici
insufficienti. Dalla documentazione risulta infatti che V.________ non soffre
soltanto di una malattia autoimmune (pemfigo volgare) e di una depressione
medio-grave (la quale, secondo la perizia psichiatrica fatta esperire
dall'amministrazione causa un'incapacità lavorativa del 50%), bensì anche di
numerose patologie di natura reumatologica (quali osteopenia, disturbi alla
schiena consistenti in listesis L5-S1, con spostamento posteriore del fulcro ed
una rettitudine esagerata del passaggio dorso/lombare, periatrite scapolomerale
alle spalle, osteoartrosi primaria delle mani con noduli di Heberden e
Bouchard, rizzartrosi bilaterale stadio III-IV, iniziale tunnel carpale
bilaterale, sindrome fibromialgica), che sono però state valutate a livello
amministrativo dal "solo" dottor P.________, medico del Servizio
X.________ specializzato in medicina interna. A fronte di ciò, il dott.
K.________, curante della ricorrente e specialista FMH in medicina interna e
malattie reumatiche, ha tra l'altro evidenziato uno stato dopo morbo di
Scheuermann come pure la presenza di avanzate alterazioni degenerative a
livello C5-C6 e C6-C7 con spondilosi anteriore pure a livello C4-C5 che
avrebbero (almeno parzialmente) spiegato i dolori cronici dorsali
dell'assicurata ma per contro non sembrano essere stati presi (almeno in questa
misura e chiarezza) in considerazione dal Servizio X.________. A ciò si
aggiunge l'accertamento, nel luglio 2010, di una protrusione erniaria mediana su
L5-S1 che, benché successivo alla data della decisione di riconsiderazione del
30 marzo 2010, contribuisce a fare dubitare ulteriormente della completezza e
attendibilità della valutazione dell'UAI in merito all'aspetto ortopedico e
reumatologico. Non potendosi in particolare escludere con la necessaria
tranquillità un peggioramento di questo status nel periodo che ha preceduto
l'emanazione della decisione del 30 marzo 2010, si impone il rinvio degli atti
all'amministrazione perché proceda a un complemento istruttorio e renda un
nuovo provvedimento. In questo senso, il ricorso è (parzialmente) accolto.”
Va ancora rilevato che con
sentenza 9C_362/2014 del 19 agosto 2014 il TF ha stabilito che non solo il
principio della cumulabilità (parziale) dei gradi di inabilità in quanto tale,
ma anche la questione della sua misura sono di ordine squisitamente medico e
che il Tribunale non può prescindere dalla raccolta di queste informazioni
specialistiche. Il TCA non può sostituirsi ai medici in questo esercizio esulante
dal suo campo di competenze.
Analogamente, nel caso di
specie, questo Tribunale, in assenza di una valutazione pneumologica di uno
specialista successiva alla perizia del SAM del 16 maggio 2011, dove il dr.
med. __________ aveva evidenziato sia la difficoltà di una presa a carico
terapeutica, sia la necessità di rivedere il caso dopo un periodo adeguatamente
sufficiente di prove terapeutiche ed aveva precisato che “
tenuto conto del
difficile contesto terapeutico e sociale è ipotizzabile una cronicizzazione
dell’affezione con cattiva prognosi a medio lungo termine
” (doc. AI 20-30),
non può stabilire direttamente la capacità lavorativa del ricorrente.
Pur apparendo che la
patologia pneumologica non dovrebbe avere un’influenza sulla capacità
lavorativa maggiore di quella attestata dal dr. med. __________ tale da
permettere all’interessato di raggiungere un grado d’invalidità pensionabile,
spetta ai medici, e non al Tribunale, dopo un accurato esame della patologia e
tenuto conto dell’obbligo per il ricorrente di mettere in atto tutto quanto
possibile per attenuare il danno alla salute, sottoponendosi alle cure
adeguate, stabilire in che misura la malattia pneumologica incide sulla
capacità lavorativa del ricorrente.
Ritenuto che nel caso di
specie sia i funzionari dell’UAI che il medico SMR, come visto in precedenza,
hanno riscontrato la necessità di avere un aggiornamento dell’evoluzione della
patologia pneumologica, ma che l’amministrazione si è limitata a prendere atto
della presa di posizione del dr. med. __________ che tuttavia ha visto
l’insorgente solo alcuni mesi nel 2010, gli atti vanno ritornati all’UAI per un
nuovo esame medico, e meglio un aggiornamento, dal lato pneumologico.
Non va poi dimenticato che
dalla perizia SAM del 26 ottobre 2011 emerge, tra le patologie con influenza
sulla capacità lavorativa, anche l’emicrania senz’aura e che, a questo
proposito i periti hanno rilevato che sul piano neurologico l’assicurato “
può
presentare periodi d’incapacità lavorativa temporanea in caso di attacchi acuti
di emicrania, soprattutto se poco rispondenti al trattamento specifico
dell’attacco acuto
” (doc. AI 20-24) e che in seguito all’esame psichiatrico
del 2 aprile 2014 presso il medico SMR, dr. med. __________, quest’ultimo ha
rilevato che il caso deve essere “
risottoposto a un medico SMR non
psichiatra: l’A.to ha enunciato le seguenti patologie in ordine decrescente di
severità: artrite, asma, emicrania
” (doc. AI 66-1). Inoltre, dal
certificato del 7 agosto 2014 del __________ della __________, a firma dei dr.
med. __________, capo clinica e dr. med. __________, assistente, specialista in
neurologia, emerge che l’interessato è “
abile dal punto di vista,
neurologico, con riserva in caso di attacchi emicranici
” (doc. VI/Bis).
Ora, se è vero che per costante giurisprudenza, l’autorità giudicante deve
limitare l’esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all’epoca
in cui è stata resa la decisione impugnata, d’altra parte fatti verificatisi
ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa. In concreto, unitamente alla
nuova valutazione pneumologica, appare necessario anche un ulteriore esame
neurologico circa l’influenza degli attacchi emicranici sulla capacità lavorativa
dell’interessato. La nuova valutazione dovrà tener conto della più recente
giurisprudenza federale. A questo proposito in DTF 140 V 290 l’Alta Corte ha
stabilito che un diritto all’indennità per una sindrome sia oggettivabile sia
non oggettivabile presuppone in entrambi i casi un apprezzamento medico
comprensibile degli effetti del danno alla salute sulla capacità al lavoro e al
guadagno. Difficoltà nell’accertamento dei fatti o nel fornire la prova possono
necessitare la presa in considerazione – se del caso procurandosi informazioni
esteriori all’anamnesi – di altri ambiti della vita, segnatamente di
comportamenti durante il tempo libero o gli impegni familiari. Se gli effetti
di una sintomatologia dolorosa oggettivabile o non oggettivabile (secondo la
diagnostica per immagine) sulla capacità di lavoro rimangono vaghi e
indeterminati, benché abbiano avuto luogo indagini curate e complete, e le
limitazioni non possono essere giustificate se non tramite indicazioni
soggettive fornite dalla persona assicurata, la prova a fondamento della
pretesa non è (e non può nemmeno essere) presentata. L’assenza di prova deve
essere sopportata dalla persona assicurata (cfr. anche la sentenza 9C_542/2014
del 5 febbraio 2015).
Infine anche dal punto di
vista psichiatrico non è (ancora) possibile confermare, in assenza di una presa
di posizione di uno specialista, che non vi sia stata, dopo la visita presso il
dr. med. __________ del 2 aprile 2014, ma prima dell’emissione della decisione
impugnata del 16 giugno 2014, una modifica dello stato valetudinario in questo
ambito.
Infatti, il 23 maggio 2014
il dr. med. __________, del __________ di __________, ha affermato, in
relazione al progetto di decisione del 7 maggio 2014, che l’assicurato continua
a presentare un’incapacità lavorativa del 100% a causa della patologia
psichiatrica che “
si sta complicando con lo sviluppo di un quadro depressivo
persistente (cod. ICD-10 F34.8), anche per il concomitante aggravamento dei
sintomi dell’atropatia
” (doc. AI 74-1). Ora, se è vero che il medesimo
specialista afferma che le condizioni rispetto a quanto indicato nel precedente
rapporto del 19 dicembre 2013 sono stazionarie e che il dr. med. __________ il
9 aprile 2014 ha accertato l’assenza di qualsiasi patologia psichiatrica, va
comunque evidenziato quanto segue.
Il dr. med. __________ ha
affermato che “
è possibile che la presa a carico specialistica e
l’assunzione regolare dei medicamenti abbiano contribuito a un miglioramento
significativo in pochi mesi, senza rappresentare pertanto causa di limitazioni
importanti
” (doc. AI 66-7), non escludendo di conseguenza che l’interessato
abbia potuto avere una patologia psichica. Per cui una successiva (alla visita
del 2 aprile 2014) esacerbazione potrebbe nuovamente essere possibile. D’altra
parte il dr. med. __________ pone una nuova diagnosi (quadro depressivo
persistente, ICD 10 F.34.8), apparentemente subentrata da poco tempo (doc. AI
74-1).
Ora, rilevato che il
certificato del 23 maggio 2014 non è stato sottoposto ad alcun medico SMR,
specialista in psichiatria, neppure nelle more processuali, anche in questo
caso non è possibile escludere, con la necessaria tranquillità, la presenza di
una nuova patologia che incida sulla capacità lavorativa dell’assicurato.
Per contro dal punto di
vista reumatologico, il dr. med. __________ non ha apportato elementi medici
oggettivi atti a sovvertire le conclusioni peritali, più volte confermate dal
medico SMR, dr. med. __________ (cfr. doc. AI 67-3 e 72-1).
Alla luce di quanto sopra
esposto, s’impongono nuovi accertamenti medici sia in ambito pneumologico, che
neurologico che psichiatrico.
2.5.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire
direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti
all'assicuratore per un complemento istruttorio. Di norma, l’incarto può essere
rinviato all’UAI o perché vi sono accertamenti peritali svolti dall’amministrazione
che necessitano di un complemento (“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”;
cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011), o perché vi sono carenze negli
accertamenti peritali svolti dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die
IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung
einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27
ottobre 2011)
.
Nella
concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione che necessitano un complemento
(“
Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen
”, cfr. DTF 137 V 210)
, si giustifica
il rinvio degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata.
La decisione impugnata va
quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché metta in atto
un aggiornamento in ambito pneumologico, neurologico e psichiatrico come sopra
esposto.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si pronuncerà
nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurato.
2.6.
S
econdo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--sono poste a carico dell’UAI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è
annullata e l’incarto rinviato all’UAI affinché proceda come ai consid. 2.4 e
2.5.
2.   Le spese per complessivi
fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti