ti_gerichte · 52.1998.222 · 1998-10-28 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale amministrativo 28.10.1998 52.1998.222
Tessin Tribunale cantonale amministrativo 28.10.1998 52.1998.222
Ticino Tribunale cantonale amministrativo 28.10.1998 52.1998.222

Sentenza o decisione senza scheda

Incarto n.
52.98.00222
Lugano
28 ottobre 1998
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Lorenzo
Anastasi, presidente,
Raffaello Balerna, Stefano Bernasconi
segretario:
Leopoldo
Crivelli
statuendo
sul ricorso  21 agosto 1998 del
__________
patrocinato
da: avv. __________
contro
la
decisione 2 luglio 1998 con cui il Dipartimento delle opere sociali gli ha
inflitto un ammonimento per violazione dell’obbligo di informare il paziente
(art. 6 LSan);
vista la risposta 1º ottobre 1998 del
Dipartimento delle opere sociali;
letti
ed esaminati gli atti;
ritenuto,
in
fatto
A.   Il 13 novembre 1996 il
ricorrente dr. med. __________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia, ha
visitato nel suo studio __________, alla quale ha diagnosticato, mediante esame
ecografico, un teratoma ovarico destro ed una gravidanza intrauterina di cinque
settimane e sei giorni con sacco appiattito e senza sacco vitellino (cfr.
cartella medica).
Il 21 novembre 1996 il dr. __________ ha sottoposto la
paziente ad un intervento di cistectomia laparoscopica e di raschiamento per
aborto. Il rapporto operatorio indica che l'interruptio è stata effettuata
mediante
"raschiamento previa dilatazione sino ad Hegar 10"
,
con uso di
"courette media smussa"
ed asportazione di
"materiale
abbondante"
.
Qualche tempo dopo l'intervento, la paziente ha telefonato al
medico per informarlo di avere perdite ematiche vaginali e di avvertire ancora
i sintomi della gravidanza (nausea). Il dr. __________ l'ha tranquillizzata,
sottolineando di aver eseguito correttamente il raschiamento ed escludendo che
la gravidanza non fosse stata interrotta. Una visita di controllo, prevista per
il 20 dicembre 1996, è stata rinviata al 17 gennaio seguente per motivi sui
quali non occorre diffondersi.
B.   Il 17 gennaio 1997 il dr.
__________ ha nuovamente visitato la paziente, riscontrandole, mediante
ecografia, una gravidanza intrauterina di 12 settimane ed un giorno dalle
ultime mestruazioni (3.10.96; cfr. cartella medica). Le risultanze
dell'ecografia non sono state stampate, perché - stando al ricorrente - la paziente
avrebbe dato in escandescenze, impedendogli di completare l'esame, che,
peraltro, non è stato fatturato.
La paziente ha affermato che il medico le avrebbe spiegato
che
"era assolutamente impossibile che fosse ancora la stessa gravidanza"
(cfr. denuncia 10 marzo 1997).
Il 24 ottobre 1997 __________ si è pertanto sottoposta ad un
nuovo intervento di interruzione della gravidanza, che è riuscito senza dar
luogo ad ulteriori complicazioni. Nel relativo rapporto operatorio il dr.
__________ ha rilevato che:
"al controllo "del 17 gennaio 1997" si è
potuto evidenziare lo sviluppo di una gravidanza intrauterina con dimensioni
fetali di circa 7-10 giorni inferiori all'amenorrea. Dato che al raschiamento
precedente era stato asportato materiale trofoblastico in quantità più o meno
corrispondente all'amenorrea, la spiegazione più plausibile è che trattasi di
una gravidanza gemellare sviluppatasi con probabilità in due diverse cavità con
tempi di crescita leggermente diversi:"
C.   Il 10 marzo 1997 __________
ha inoltrato un esposto al Dipartimento delle opere sociali, nel quale ha
riassunto i fatti summenzionati, mettendo in dubbio le spiegazioni datele dal
dr. __________ in merito al persistere della gravidanza.
L'8 aprile 1997 la Commissione di vigilanza sanitaria (CVS)
ha aperto nei confronti del dr. __________ una procedura di accertamento,
notificandogli l'esposto della paziente __________ ed invitandolo a prendere
posizione.
Nelle osservazioni dell'11 aprile 9197 il ricorrente ha fra
l'altro affermato che il 17 gennaio precedente aveva:
"ripraticato un'ecografia che aveva evidenziato una
gravidanza intrauterina di 12 settimane ca. (...). La signora era terrorizzata
e non voleva assolutamente portare avanti la gravidanza e viste le condizioni
psichiche ho praticato un secondo raschiamento (...). La signora pensava
trattarsi della stessa gravidanza, ma le avevo spiegato che era praticamente
impossibile in quanto avendo effettuato un raschiamento e, anche
nell'eventualità che non fosse stato completo, la gravidanza non avrebbe potuto
avere un'evoluzione normale.
Su sua precisa richiesta ho provato a trovare delle
eventuali  possibili giustificazioni alla situazione peraltro estremamente
strana".
Il 10 dicembre 1997 il dr. __________ è stato sentito dalla
CVS. In quella sede il ricorrente ha fra l'altro affermato che:
"in questo caso quello che non potrà essere chiarito è
perché dopo il raschiamento la gravidanza è proseguita. Una ipotesi è che ci
fossero due gravidanze di cui una non evolutiva.
L'ecografia del 13 novembre 1996 dimostra che si trattasse
proprio di una gravidanza non evolutiva. Per contro non era visibile l'altra
gravidanza. E' possibile che all'epoca in cui è stata fatta l'ecografia la
seconda gravidanza non fosse visibile".
Raccolte in forma anonima da uno specialista in ginecologia alcune
informazioni circa la possibilità di una gravidanza gemellare con differenti
età gestazionali (superfetazione), il 30 aprile 1998 la CVS ha inviato al dr.
__________ un progetto del preavviso che intendeva trasmettere all'autorità di
vigilanza sanitaria. In quest’atto la commissione prospettava
"l'adozione
di una misura disciplinare nella forma dell'ammonimento, ai sensi dell'art. 59
cpv. 2 LSan"
, per
"aver informato scorrettamente la paziente
sulla situazione in ordine alla presenza di due feti gemellari".
Il progetto di preavviso rilevava fra l'altro che:
"il comportamento del medico nei confronti della
paziente è censurabile perché ha fornito una spiegazione riferendosi ad una
situazione estremamente rara, pur di non ammettere una propria mancanza, che
comunque non sarebbe ancora stata un errore dell'arte. Egli ha però preferito
fornire alla paziente una spiegazione assai improbabile, nel senso che la
probabilità di una gravidanza gemellare con differenti età gestazionali è praticamente
sconosciuta nell'essere umano. Su questo fatto concordano specialisti e
letteratura medica. Anche se c'è stato qualche caso di gravidanza gemellare di
diverse età gestazionali, la cosiddetta superfetazione descritta nella
letteratura, soprattutto dopo fertilizzazione assistita,
vi sono dubbi se
questo può accadere nell'essere umano.
Il medico, fornendo alla paziente
una spiegazione tanto improbabile, senza alcun supporto scientifico, anzi guardandosi
bene dal documentare l'esame ecografico che avrebbe potuto avvalorare la sua
improbabile ipotesi, viene meno all'obbligo di informazione così come previsto
dalla Legge sanitaria all'art. 6: Ogni operatore sanitario è tenuto ad informare
il paziente sulla diagnosi, il piano di cura, i possibili rischi nonché su eventuali
trattamenti alternativi scientificamente riconosciuti. L'informazione deve
essere data in modo chiaro ed accessibile al paziente (...).
La CVS ha invece prosciolto il ricorrente da altre due
ipotesi di comportamento reprensibile dal profilo disciplinare, che secondo il
progetto di preavviso avrebbero potuto entrare in considerazione (intervento
inefficace di interruzione della gravidanza ed omessa predisposizione di un
controllo immediato dopo che la paziente l’aveva informato di sentirsi ancora
incinta).
Con osservazioni del 26 maggio 1998 il ricorrente ha recisamente
contestato gli addebiti mossigli, rilevando fra l'altro di non aver mai
avanzato l'ipotesi di una superfetazione, ma di aver supposto che si trattasse
di una gravidanza gemellare, probabilmente sviluppatasi in due diverse cavità e
con tempi leggermente diversi di crescita degli embrioni.
Il 10 giugno 1998 la CVS ha formalmente proposto al Dipartimento
delle opere sociali di infliggere un ammonimento al ricorrente, riprendendo
sostanzialmente invariati gli addebiti formulati nel progetto di preavviso
trasmesso al ricorrente per osservazioni.
Con decisione 2 luglio 1998 il Dipartimento ha fatto proprie
le proposte della CVS, pronunciando un ammonimento a carico del ricorrente.
D.   Contro questa decisione il
dr. __________ è insorto davanti al Tribunale cantonale amministrativo,
chiedendone l'annullamento.
In questa sede l'insorgente riprende e sviluppa le
contestazioni che aveva addotto senza successo con le osservazioni al progetto
di preavviso notificatogli dalla CVS. L’insorgente rimprovera in particolare
all'autorità cantonale di essere prevenuta nei suoi confronti e nega
recisamente di aver informato in modo scorretto la paziente per dissimulare sue
manchevolezze.
E.   All'accoglimento del ricorso
si è opposto il Dipartimento delle opere sociali con argomenti che verranno
semmai ripresi più avanti.
Considerato,
in
diritto
1.   Il ricorso, tempestivo, è
ricevibile in ordine giusta l'art. 59 cpv. 4 LSan. Pacifiche sono invero la
competenza del Tribunale cantonale amministrativo e la legittimazione attiva
del ricorrente, direttamente e personalmente toccato dal provvedimento censurato.
Il giudizio può essere reso sulla base degli atti, senza
istruttoria (art. 18 cpv. 1 PAmm).
2.   2.1. Giusta l'art. 59 cpv.
2 lett. b) LSan l'autorizzazione all'esercizio indipendente di una professione
sanitaria è revocata per tempo determinato o indeterminato in caso di grave
negligenza, di azioni immorali o di rilascio di certificati falsi, di ripetuta inosservanza
dei doveri professionali oppure per continuate gravi violazioni delle disposizioni
di legge, segnatamente quelle previste dal titolo II, nonché delle norme deontologiche.
Nei casi di lieve entità, soggiunge il capoverso seguente,
può essere pronunciato l'ammonimento.
2.2. Ogni operatore sanitario, dispone l'art. 6 cpv. 1 LSan,
è tenuto, nell'ambito delle sue competenze professionali, ad informare il
paziente sulla diagnosi, il piano di cura, i possibili rischi, nonché su
eventuali trattamenti alternativi, scientificamente riconosciuti.
L'informazione deve essere data in modo chiaro e accessibile al paziente e
tenere conto, in specie nella comunicazione della diagnosi, della sua
personalità.
L'obbligo di informare adeguatamente il paziente sul suo
stato di salute e sulle terapie necessarie o utili per ristabilirlo o migliorarlo
è essenzialmente volto a permettere a quest'ultimo di determinarsi liberamente
e con la necessaria cognizione di causa sulle scelte che è chiamato ad adottare
(Honsell, Handbuch des Arztrechts; pag. 119 seg.).
Tale obbligo è violato quando l'operatore sanitario sottace o
presenta in modo distorto, senza valida giustificazione, la diagnosi che
stabilisce o le terapie che entrano in considerazione. Esso non è invece
disatteso quando l'operatore sanitario prospetta al paziente una diagnosi
stabilita erroneamente o una terapia inappropriata.
L'obbligo di informazione serve soltanto ad assicurare la
libertà di decisione del paziente sulla sua integrità fisica e psichica. Non
garantisce né la correttezza della diagnosi formulata dall’operatore sanitario,
né l'adeguatezza delle terapie prospettate in conseguenza.
3.   Nell'evenienza concreta,
l'autorità di vigilanza sanitaria ha ammonito il ricorrente per
"avere
informato scorrettamente la paziente "__________" sulla situazione in
ordine alla presenza di due feti gemellari".
L'infrazione addebitata al dr. __________ è circoscritta alla
violazione dell'obbligo di informazione del paziente sancito dall'art. 6 LSan.
Non entrano in considerazione altri fatti contravvenzionali. La CVS ha in
effetti rinunciato a procedere nei confronti dell'insorgente per le ulteriori
ipotesi di comportamento trasgressivo prefigurate nel preavviso trasmesso al
Dipartimento delle opere sociali.
Ai fini del presente giudizio occorre quindi soltanto
verificare se il dr. __________ sia effettivamente venuto meno all'obbligo
summenzionato.
Orbene, tale verifica presuppone, da un lato, un adeguato accertamento
della diagnosi effettivamente stabilita dal medico e, dall'altro un altrettanto
congruo accertamento dell'informazione realmente dispensata alla paziente.
L'infrazione postula infatti l'esistenza di una discrepanza tra i riscontri
diagnostici registrati dal medico e l'informazione trasmessa al suo interlocutore.
3.1. Ferma questa premessa, va anzitutto rilevato che controversa
è essenzialmente l'eziologia della gravidanza riscontrata dal ricorrente in
occasione della visita del 17 gennaio 1997.
Che di gravidanza si trattasse è pacifico. Altrettanto
pacifico è che il dr. __________ l'ha diagnosticata e che ne ha reso edotta la
paziente. Fuori discussione è pure il fatto che questa gravidanza fosse
correlata all'amenorrea risalente all'inizio di ottobre dell'anno precedente.
Incerta è per contro la questione a sapere se l'embrione rilevato mediante
ecografia fosse lo stesso che il dr. __________ aveva cercato di eliminare con
il precedente intervento o se invece si trattasse di un embrione gemello sopravvissuto
al raschiamento. Tale questione, apparentemente resa ancor più complessa dal
diverso sviluppo dei due embrioni riscontrato dal medico, non è comunque
decisiva ai fini del giudizio.
Determinante, dal profilo dell'infrazione rimproverata al
ricorrente, è unicamente la questione a sapere se il dr. __________ abbia
fornito alla paziente un'informazione che non corrispondeva alle risultanze dei
suoi accertamenti diagnostici.
A questo proposito, giova osservare che la paziente, nella
sua denuncia, ha affermato che per spiegare lo stato di gravidanza riscontrato
in occasione della visita del 17 gennaio 1997 il medico avrebbe formulato
l'ipotesi successivamente consegnata nel rapporto operatorio del 24 di quel
mese, escludendo che si trattasse della precedente gravidanza. Partendo dalla
constatazione che con il raschiamento precedente era stato
"asportato
materiale trofoblastico in quantità più o meno corrispondente all'amenorrea"
e che il feto era di dimensioni di
"circa 7-10 giorni inferiori all'amenorrea"
,
in quel rapporto il ricorrente aveva prospettato come ipotesi più plausibile
che si trattasse di una
"gravidanza gemellare sviluppatasi con probabilità
in due diverse cavità con tempi di crescita leggermente diversi".
Ammesso, in assenza di riscontri divergenti, che il
ricorrente abbia effettivamente dato alla paziente questa spiegazione, la violazione
dell'obbligo di informazione rimproveratagli non sussiste. L'informazione
dispensata corrisponde infatti alle constatazioni ed alle deduzioni effettuate
dall’operatore sanitario.
Fra il contenuto delle spiegazioni fornite ed il quadro
clinico registrato dal ricorrente non v'è discrepanza di sorta. I riscontri diagnostici
non sono stati né sottaciuti, né presentati in modo difforme alla paziente.
L'obbligo sancito dall'art. 6 LSan non è quindi stato disatteso.
A torto la CVS ha ritenuto che il dr. __________ sia venuto meno
a tale fondamentale dovere degli operatori sanitari, prospettando alla paziente
l'ipotesi di una gravidanza gemellare conseguente a superfetazione.
Il ricorrente non ha mai sostenuto una simile tesi. Né la
paziente, che peraltro non è mai stata interpellata in merito alle informazioni
effettivamente ricevute, ha mai affermato di aver ricevuto una simile
spiegazione.
Il dr. __________ ha in effetti sostenuto l'ipotesi di una
gravidanza gemellare, caratterizzata da embrioni sviluppatisi in modo diverso,
ma concepiti contemporaneamente. Tesi, questa, che - oltre a non apparire del
tutto inverosimile ed a divergere sostanzialmente da quella presa in
considerazione dalla CVS - collima perfettamente con quella che la paziente
afferma in sede di denuncia di aver ricevuto.
Vero è che la spiegazione fornita dal ricorrente non appare affatto
la più plausibile, ben più probabile essendo l'ipotesi di un primo raschiamento
insufficiente, limitato alla placenta, con conseguente, ulteriore, difficoltoso
sviluppo dell'embrione. Il fatto che il ricorrente non l’abbia presa in
considerazione non suffraga tuttavia la violazione dell'obbligo di informare la
paziente ritenuta dal Dipartimento delle opere sociali. Tutt’al più attesta una
carente competenza professionale del medico. Aspetto, questo, che tuttavia non
è suscettibile di fondare l’infrazione disciplinare ascritta all’insorgente.
4.   Rilevato ancora che le
informazioni date dal dr. __________ non hanno comunque minimamente
pregiudicato la libertà di decisione della paziente, il ricorso va quindi accolto,
annullando la decisione dipartimentale impugnata siccome lesiva del diritto.
Dato l'esito, si prescinde la prelievo di una tassa di
giustizia. Le ripetibili seguono invece la soccombenza.
Per
questi motivi,
visti
gli art. 6, 59 LSan; 3, 18, 28, 31, 60, 61, 65 PAmm
dichiara e pronuncia:
1.   Il ricorso è accolto.
§.  Di conseguenza, la decisione 2 luglio 1998 del Dipartimento
delle opere sociali è annullata.
2.   Non si prelevano né tasse,
né spese.
3.   Lo Stato del Canton Ticino
rifonderà al ricorrente fr. 500.-- a titolo di ripetibili.
4.   Intimazione
a:
__________
Per
il Tribunale cantonale amministrativo
Il
presidente                                                             Il
segretario