ti_gerichte · 32.2008.203 · 2008-10-03 · it
Grande invalido. Rinvio atti a UAI per approfondimenti medici, al fine di stabilire se vi è stato peggioramento del quadro clinico dell'A. e successivamente svolga una nuova inchiesta a domicilio volta a verificare la necessità dell'aiuto permanente di terzi per compiere gli atti ordinari della vita

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2009 32.2008.203
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2009 32.2008.203
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2009 32.2008.203

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.203
LG
/DC/
sc
Lugano
24 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 novembre 2008
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 3 ottobre 2008 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1964, è beneficiario di una rendita intera d’invalidità (grado del 75%) dal
1° settembre 1993 (doc. AI 27-1) confermata nella procedura di revisione del 1995
(doc. AI 29-1), del 1997/1998 (doc. AI 47-1), del 2001 (doc. AI 67-1) e del 2005
(doc. AI 90-1).
Con
domanda del 23 marzo 2004 l’assicurato ha chiesto di essere messo al beneficio
di un assegno per persone grandi invalide dell’AI (doc. AI 78-1).
1.2.   Con
decisione del 13 luglio 2004, cresciuta incontestata in giudicato, l’UAI ha
riconosciuto il diritto dell’assicurato all’assegno per grandi invalidi per
adulti di grado medio per persone che vivono al proprio domicilio, con effetto
dal 1° febbraio 2004 (doc. AI 82-1).
1.3.   L’Ufficio AI
ha avviato nel mese di maggio del 2005 una procedura di revisione anche
dell’assegno per grandi invalidi (doc. AI 87-1). Con comunicazione del 28
luglio 2005 l’UAI ha confermato l’erogazione dell’assegno per grandi invalidi
per adulti di grado medio (doc. AI 91-1).
1.4.   Con scritto
del 31 gennaio 2008 l’assistente sociale dell’Ospedale Regionale di __________,
__________, per conto dell’assicurato, ha chiesto all’UAI una rivalutazione
della pratica riguardante l’assegno grandi invalidi per un ulteriore e
progressivo peggioramento delle condizioni di salute di RI 1 (doc. AI 95-1). A
sostegno della propria richiesta l’assistente sociale ha prodotto la lettera
del 30 gennaio 2008 del Dr. __________ del Servizio di nefrologia dell’Ospedale
Regionale di __________ (doc. AI 95-2).
1.5.   Esperiti i
necessari accertamenti, in particolare tramite un’inchiesta a domicilio datata
30 maggio 2008 (doc. AI 101-1), l’UAI con decisione del 3 ottobre 2008 (doc. AI
108-1), preavvisata con progetto del 19 agosto 2008 (doc. AI 104-1) ha respinto
la richiesta di aumento dell’assegno per grandi invalidi.
1.6.   Contro
questa decisione l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato un
tempestivo ricorso al TCA postulando l’annullamento della decisione impugnata e
il rinvio degli atti all’UAI per l’esecuzione di accertamento peritale.
Il
ricorrente ha contestato il provvedimento dell’amministrazione che non avrebbe
tenuto conto del grave e patente
status
clinico di RI 1 “…
che
continua a fare dentro e fuori dall’ospedale __________ nel tentativo di
fermare/limitare il processo degenerativo del diabete cui è affetto
” (doc.
I).
A
sostegno delle proprie argomentazioni l’avv. RA 1 ha prodotto le osservazioni
del 4 settembre 2008 del Dr. __________, capo servizio di nefrologia
dell’Ospedale Regionale di __________ al progetto di decisione dell’UAI (doc.
B) e il certificato medico del 22 settembre 2008 della Dr.ssa __________,
medico assistente del medesimo Servizio (doc. C).
1.7.   L’UAI, in
risposta, si è riconfermata nella decisione impugnata fondandosi sul rapporto
dell’assistente sociale datato 30 maggio 2008, dal quale risultano assolte le
condizioni per la riconferma dell’assegno per grandi invalidi di grado medio.
La documentazione medica prodotta in sede ricorsuale non ha apportato nuovi
elementi in grado di mutare la valutazione dell’amministrazione o rendere
necessario l’esperimento di ulteriori accertamenti (doc. V).
1.8.   In data 26
novembre
2008, a
complemento
dell’allegato ricorsuale, il rappresentante dell’assicurato ha trasmesso a
questa Corte l’elenco delle degenze di RI 1 presso l’Ospedale Regionale di __________
(doc. IV + 1/3)
L’avv. RA
1 ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio per la presente procedura (doc. IV).
1.9.   In data 4
febbraio 2009 il rappresentante dell’assicurato ha inviato a questa Corte il
rapporto del 28 gennaio 2009 del Dr. __________ del Servizio di Nefrologia
(doc. XII1), copia del contratto di lavoro per l’assunzione di un aiuto
domiciliare (doc. XII2), nonché un elenco di spese cui il ricorrente deve far
fronte (doc. XII 3/4/5).
1.10.   Con
osservazioni del 25 febbraio 2009 l’UAI, dopo aver sottoposto il rapporto del
Dr. __________ al vaglio del SMR, ha confermato la propria decisione (doc.
XIV+1).
1.11.   In data 3
marzo 2009 l’avv. RA 1 ha prodotto la documentazione attestante le spese, in
particolare gli oneri sociali, derivanti dall’assunzione di un aiuto domiciliare
(doc. XVI + D1-4).
Il
doc. XVI con i relativi annessi è stato trasmesso all’UAI (doc.    XVII).
1.12.   Con scritto
del 28 maggio 2009 (doc. XX) l’avv. RA 1 ha trasmesso a questa Corte l’esito
dell’esame elettroneurografico svolto dall’assicurato presso l’Ospedale
Regionale di __________ (doc. F1), nonché lo scritto del 19 maggio 2009 della
Cassa __________ (doc. F2) confermando il peggioramento dello stato di salute
di RI 1.
Il doc.
XX è stato trasmesso per osservazioni all’UAI (doc. XXI).
1.13.   Con
osservazioni del 15 giugno 2009 l’UAI, dopo aver sottoposto l’esame
elettroneurografico al vaglio del SMR, sé è riconfermato nel provvedimento
adottato (doc. XXII + bis).
I doc.
XXI e XXII+ bis sono stati trasmessi per conoscenza al ricorrente (doc. XXIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.2.
Il
TCA è chiamato a stabilire se l’UAI ha correttamente o meno ritenuto RI 1
grande invalido di grado medio.
Secondo
l’art. 9 LPGA - che ha ripreso la definizione contenuta nell’art. 42 vLAI (cfr.
DTF 133 V 450) - è considerato grande invalido colui, che a causa di un danno alla
salute, ha bisogno in modo permanente dell’aiuto di terzi o di una sorveglianza
personale per compiere gli atti ordinari della vita. La giurisprudenza ha
precisato che l’aiuto di cui abbisogna l’assicurato può essere inteso sia come
aiuto diretto di terzi che come sorveglianza dell’assicurato durante il compimento
degli atti ordinari rilevanti della vita, per esempio quando la persona che lo
sorveglia lo esorta a compiere un atto che rimarrebbe incompiuto senza
l’espresso incitamento di un terzo a causa dello stato psichico dell’assicurato
(cosiddetto aiuto indiretto; cfr. DTF 133 V 463; STF
8 C
479/2007 del 4 gennaio 2008; DTF
121
V 91; 107 V 149);
Gli atti
ordinari della vita sono i seguenti (cfr. DTF 127 V 97; DTF 125 V 303; DTF 117
V 146 consid. 2.):
-
vestirsi/svestirsi
-
alzarsi/sedersi/coricarsi
-
mangiare
-
provvedere all'igiene personale
- andare
al gabinetto
-
spostarsi (in casa e all'esterno) e stabilire contatti.
Per atti
che permettono di stabilire dei contatti sociali con l'ambiente la
giurisprudenza ha precisato che bisogna intendere il comportamento normale
all'interno della società così come richiesto dall'esistenza quotidiana (DTF
117 V 27 e 146, 105 V 52, 104 V 127).
L’art. 42
LAI prevede in particolare che
gli assicurati con domicilio e dimora
abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera, se sono grandi invalidi (art. 9 LPGA),
hanno diritto a un assegno per grandi invalidi (cpv. 1).
La grande
invalidità è di grado elevato, medio o lieve (cpv. 2).
È
considerato grande invalido anche chi a causa di un danno alla salute vive a
casa e necessita in modo permanente di essere accompagnato nell’organizzazione
della realtà quotidiana. Chi soffre unicamente di un danno alla salute psichica
ha diritto almeno a un quarto di rendita. Chi ha bisogno unicamente di essere
accompagnato in modo permanente nell’organizzazione della realtà quotidiana è
considerato grande invalido di grado lieve (cpv. 3).
L'accompagnamento
è un nuovo concetto introdotto con la quarta revisione della LAI, in vigore dal
1° gennaio 2004, allo scopo di evitare che determinati assicurati, in
particolare affetti da malattie psichiche e mentali leggere, restino
abbandonati a se stessi (cfr. DTF 133 V 572; FF 2001 2891 seg.).
L’art 37
OAI stabilisce che la grande invalidità è reputata di grado elevato se
l’assicurato è totalmente grande invalido. Ciò è il caso quando necessita
dell’aiuto regolare e notevole di terzi per compiere tutti gli atti ordinari
della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza
personale (cpv. 1)
.
La grande invalidità è di grado
medio se l’assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita:
a)
di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti
ordinari della vita,
b)
di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari
della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente,
c)
di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari
della vita e abbisogna, inoltre, di un accompagnamento permanente
nell’organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell’art. 38 OAI (cpv. 2).
Infine, la
grande
invalidità è di grado lieve se l’assicurato, pur munito di mezzi ausiliari:
a)
è costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all’aiuto di terzi
per compiere almeno due atti ordinari della vita,
b) necessita di una sorveglianza
personale permanente,
c)
necessita, in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste
dalla sua infermità,
d)
a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica,
può mantenere i contatti sociali con l’ambiente solamente grazie a servizi di
terzi forniti in modo regolare e considerevole,
e)
è costretto a ricorrere a un accompagnamento costante nell’organizzazione
della realtà quotidiana ai sensi dell’articolo 38 OAI (cpv. 3).
L'art. 38 OAI
("Accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana")
stabilisce che:
Esiste un bisogno di
accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi
dell'articolo 42 capoverso 2 LAI quando un assicurato maggiorenne non vive in
un'istituzione e a causa di un danno alla salute:
a.              non
può vivere autonomamente senza l'accompagnamento di una terza persona:
b.               non
può compiere le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori
casa senza l'accompagnamento di un terza persona; oppure
c.   rischia
seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno (cpv. 1).
Chi
soffre unicamente di un danno alla salute psichica deve avere diritto almeno a
un quarto di rendita per essere riconosciuto grande invalido (cpv. 2).
È
considerato unicamente l'accompagnamento nell'organizzazione della realtà
quotidiana che è regolare e necessario in relazione con le situazioni
menzionate nel capoverso 1. Fra queste non rientrano in particolare le attività
di rappresentanza e di amministrazione nel quadro delle misure di tutela
conformemente agli articoli 398-419 del Codice civile (cpv. 3).
Ai
sensi dell’art. 42ter cpv. 1 LAI
l’assegno mensile in caso di
grande invalidità di grado elevato ammonta all’80%, in caso di grande
invalidità di grado medio al 50% e in caso di grande invalidità di grado lieve
al 20% dell’importo massimo della rendita di vecchiaia secondo l’articolo 34
capoversi 3 e 5 LAVS
.
In una
sentenza pubblicata in DTF 133 V 569 il Tribunale federale ha stabilito che è
conforme alla volontà del legislatore che i beneficiari di rendita AVS, che non
avevano bisogno di accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana
prima del raggiungimento dell'età AVS, rimangano esclusi dal diritto
all'assegno per grandi invalidi per questo motivo. Il Consiglio federale non ha
violato nè il principio costituzionale della parità di trattamento, nè il
divieto di discriminazione (art. 8 cpv. 1 e 2 Cost.) e neppure la legge (art.
43
bis
cpv. 5 LAVS) nella misura in cui ai fini della valutazione
della grande invalidità non ha tenuto conto all'art. 66
bis
cpv. 1
OAVS della necessità di accompagnamento nell'organizzazione della realtà
quotidiana in ambito AVS.
In
un'altra sentenza pubblicata in SVR 2008 IV Nr. 26 il Tribunale federale ha
stabilito che il diritto all'accompagnamento nell'organizzazione della realtà
quotidiana non può essere limitato alle persone che presentano un danno alla
salute psichica o mentale; ne hanno diritto anche persone che sono impedite per
altre ragioni (ad esempio di persone cieche o che lamentano una grave debolezza
visiva).
2.3.   Nella
presente fattispecie l’inchiesta a domicilio effettuata il 3 giugno 2008, ma
datata 30 maggio 2008, dall’assistente sociale __________ ha, in particolare,
permesso di constatare quanto segue:
"
(...)
3.          Informazioni sulla grande
invalidità
Svolgo il colloquio a domicilio con il signor RI
1 alla presenza della sorella e del figlio.
L’assicurato lamenta un peggioramento progressivo
del già precario stato di salute: a dicembre
2007 ha
subito l’amputazione del I dito
piede sinistro ed in marzo 2008 l’amputazione del II dito, è subentrato un
ulteriore abbassamento del campo visivo ed una maggiore instabilità
d’equilibrio.
Esaminando, insieme all’assicurato e ai suoi
familiari, gli atti ordinari della vita emerge una situazione simile a quella
riscontrata il 16 aprile 2004. La dipendenza da terzi nel: vestirsi-svestirsi,
mangiare, igiene personale e negli spostamenti è pertanto riconfermata per le
ragioni esposte nel precedente rapporto.
Negli atti di “alzarsi-sedersi e coricarsi” e
“andare alla toilette” l’assicurato non necessita del regolare aiuto di terzi
come richiesto dalla legge.
3.1.7     A
causa di una lesione agli organi sensoriali (ad es. ridotta acuità visiva) o di
una grave infermità fisica, la persona assicurata ha bisogno dell'aiuto di
terzi per mantenere i contatti sociali.
●
A causa
del ridotto campo visivo, il signor RI 1 necessita                             l’aiuto
dei familiari per mantenere i contatti sociali
3.2        La
persona assicurata necessita, a causa di un danno alla salute, in modo regolare
e duraturo di un accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana?
(aiuti che permettono di vivere in modo autonomo, accompagnamento
per compiere attività della vita quotidiana a intrattenere contatti fuori casa,
presenza regolare di una terza persona per evitare l'isolamento permanente)
●       -.-
3.3        La
persona assicurata necessita di un aiuto duraturo nelle cure di base oppure di
trattamenti?
L’importante cura medicamentosa è gestita dalla
sorella e dal figlio
3.4        La
persona assicurata necessita di una sorveglianza personale?
Il signor RI 1 necessita di sorveglianza
personale a causa del compromesso stato di salute: oltre alle limitazioni
visive, l’assicurato è esposto ad un elevato rischio di cadute a causa
dell’equilibrio instabile.
3.5        La persona assicurata dispone di
mezzi ausiliari?
No.
3.6        L'uso
di un mezzo ausiliario potrebbe contribuire a diminuire la grande invalidità?
La persona assicurata dipende da terzi per
compiere 4 atti ordinari della vita:
- vestirsi/svestirsi
- mangiare
- lavarsi
- spostarsi
Necessita inoltre di una sorveglianza personale
continua.
Sono assolte le condizioni per la riconferma
dell’assegno per grandi invalidi di grado:
-
medio
" (Doc. AI 101-3+4)
2.4.   Il
Dr. __________, capo servizio di nefrologia dell’Ospedale Regionale di __________,
in sede di osservazioni al progetto di decisione, ha prodotto lo scritto del 4
settembre 2008 nel quale specifica quanto segue:
"
Progetto di decisione: nessun aumento
dell'assegno per grandi invalidi
Egregi Signori,
Vi invio
la Presente
per precisare alcuni punti della
valutazione dei caso del paziente sovramenzionato.
Nel vostro documento del 19.8.2008 avete
riconosciuto la dipendenza da terze persone per compiere 4 atti ordinari della
vita (vestirsi/svestirsi, mangiare, lavarsi e spostarsi). Per contro, negli atti
di alzarsi, sedersi e andare alla toilette non vi è un regolare aiuto ai sensi
della legge Al.
Vorrei sottolineare che il paziente, ora
praticamente cieco, ha altri disturbi che aggravano le conseguenze di questo
handicap e che forse non figurano in modo evidente ma che sono rilevanti per la
sua precaria autonomia.
•
In primo luogo bisogna
menzionare una grave polineuropatia sensitivo‑motoria assono‑mielinica
a predominanza assonale, molto pronunciato agli arti inferiori ma che coinvolge
anche gli arti superiori, sviluppatasi nell'ambito del diabete mellito diagnosticato
all'età di 11 anni. Un paziente cieco si tiene in equilibrio soprattutto grazie
alla sensibilità profonda a livello delle articolazioni. Nella polineuropatia è
compromessa fortemente la sensibilità profonda.
•
Nell'ambito di una
vasculopatia generalizzata e di una polineuropatia diabetica, il paziente ha
già perso per amputazione due dita dei piedi, il che non contribuisce ad un
buon controllo dell'equilibrio.
•
Il paziente presenta inoltre
uno stato dopo ictus cerebri con emisindrome faciobrachiale destra nel 2002,
tutt'ora lievemente visibile a livello dei viso.
•
In seguito al trapianto
il paziente ha sempre sofferto, come spesso succede in pazienti diabetici con
una disregolazione del sistema nervoso autonomo e quindi dei vasomotori
(disregolazione del tono dei vasi), di disturbi ortostatici anche molto
pronunciati con scarsa risposta al medicamento Gutron (Midodrin) anche a
dosaggi alti. Questi disturbi hanno spesso reso molto difficile al paziente
l'atto di alzarsi in piedi. I disturbi di solito erano più pronunciati quando
il peso corporeo era molto basso. Nel sig. __________ abbiamo visto più volte
un'oscillazione del peso corporeo tra 55 e
72 kg
. Nella metà del tempo, dopo il trapianto,
i disturbi ortostatici erano, malgrado l'assunzione di parecchie pastiglie di
Gutron al giorno, molto incisivi non solo per la mobilizzazione ma anche per la
qualità di vita. Finché il paziente vedeva ancora qualcosa i cali pressori
hanno sempre inciso molto anche sul visus oltre ad indurre vertigini.
•
Da ultimo bisogna
menzionare che ora, da quando il paziente è cieco, il bastone è di poco aiuto
visto i disturbi di sensibilità pure a livello delle estremità superiori, in
special modo a livello delle mani (polineuropatia sensitivo‑motoria,
neuropatia da grave compressione del nervo uInare e moderata sindrome dei
tunnel carpale).
Il paziente abitualmente riesce, ora con tanta
fatica, ad alzarsi e sedersi. Ho ricevuto tante telefonate in occasione delle
quali il paziente lamentava diarrea acquosa a causa della quale aveva i
pantaloni tutti bagnati e che spesso non ce la fa, da solo, ad arrivare in
tempo alla toilette. Umiliazioni dei genere davanti ai figli hanno sempre
ulteriormente aggravato la depressione reattiva praticamente sempre presente, e
per la quale è in trattamento psichiatrico. Il paziente purtroppo soffre motto
frequentemente di diarrea acquosa, da una parte dovuta alla grave
polineuropatia dìabetica che coinvolge il sistema nervoso autonomo e perciò la
regolazione della motilità intestinale (e quindi della flora intestinale), e
dall'altra dovuta alla potente terapia immunosoppressiva necessaria in uno
stato dopo trapianto combinato di rene e pancreas ed in speciaI modo, come è
noto, al micofenolat mofetil che viene sempre somministrato in questi casi, (è
già stato sostituito il micofenolat mofetil (CellCept) con micofenolat
(Myfortic) per tentare di attenuare questi disturbi).
È  vero che il disturbo non è regolare ma è
sicuramente molto presente e influisce negativamente sull'autonomia del
paziente.
Il paziente si impegna con tanta energia per
mantenere quel poco di autonomia che può avere. È riuscito a creare una rete di
persone che lo aiutano e lo sostengono. Oltre ai due figli che vivono in casa
con lui, vi è la sorella che lo sostiene e lo aiuta in tutto, un'altra signora
che gli dà una mano per i lavori domestici e che lo accompagna dove necessita
(a pagamento) e la madre che ha già una certa età.
Penso che questa rete, in fondo realizzata dal
paziente stesso, non sia molto solida: come detto la madre ha una certa età, il
figlio maggiore (18 anni) è più affidabile ma in questi giorni finirà la sua
formazione di cuoco e possibilmente dovrà e vorrà anche andare via dalla valle
nel prossimo futuro per fare esperienze professionali. Il figlio minore
frequenta ancora le scuole dell'obbligo, per cui non si può pretendere da lui
una presa a carico totale nei confronti del padre.
Questo scritto ha lo scopo di fornirvi abbastanza
punti per riconsiderare
la Vostra
decisione riguardante la dipendenza da terzi dei signor RI 1.
Bisogna anche tenere conto che la situazione è ulteriormente peggiorata dal
momento della Vostra valutazione.
Per ulteriori informazioni sono sempre a
disposizione” (doc. AI )
Il Dr. __________ del SMR,
nelle annotazioni del 24 settembre 2008 ha rilevato che nessun nuovo elemento
medico è stato apportato e ha riconfermato che la dipendenza da terzi si
conferma essere per 4 atti: vestirsi/svestirsi; mangiare; lavarsi e spostarsi.
Egli quindi conferma la grande invalidità di grado medio (doc. AI 107-1)
2
.5.   Da un
attento esame degli atti all’inserto, a mente di questa Corte, la fattispecie
non risulta essere stata sufficientemente indagata dall’amministrazione.
Nell’inchiesta
a domicilio effettuata il 3 giugno 2008 (doc. AI 101-1) l’assistente sociale,
dopo aver esaminato assieme all’assicurato e ai suoi familiari, gli atti
ordinari della vita, ha riferito che la situazione è da ritenere simile a
quella riscontrata nell’inchiesta svolta il 16 aprile 2004 (doc. AI 80-1).
Ella ha
quindi riconfermato, per le ragioni esposte nel precedente rapporto, la
dipendenza da terzi nel: vestirsi-svestirsi, mangiare, igiene personale e negli
spostamenti, mentre negli atti di “alzarsi-sedersi e coricarsi” e “andare alla
toilette” – sempre secondo l’assistente sociale – l’assicurato non necessita
del regolare aiuto di terzi (doc. AI 101-3).
L’UAI ha
quindi ripreso le conclusioni dell’inchiesta a domicilio svolta il 3 giugno 2008,
oltre che la valutazione medica del SMR del 24 settembre 2008 (doc. AI 107-1),
per motivare la propria decisione del 3 ottobre 2008 e respingere la richiesta
di aumento dell’assegno per grandi invalidi (doc. AI 108-3).
Questa
Corte non può condividere tale procedere per le ragioni che seguono.
L’assicurato
soffre di “
Polimorbidità importanti con stato dopo trapianto renale e
pancreatico
” evidenziate nel rapporto medico del 4 luglio 2005 (doc. AI
89-3) del Dr. __________, capo servizio di nefrologia dell’Ospedale Regionale
di __________
Nello
scritto del 30 gennaio 2008 il Dr. __________ ha informato l’UAI circa un
peggioramento del grado di dipendenza dell’assicurato. In particolare, il
medico ha riferito che le complicazioni del diabete mellito, non risolte dal
trapianto, sono ancora presenti e di grave entità, e che il paziente ha dovuto
subire nel dicembre del 2007 un’amputazione del I dito del piede sinistro per
un’osteomielite.
Secondo
il Dr. __________ “
lo stato dopo amputazione, unito alla grave
polineuropatia periferica e alla marcata ipovisione, hanno reso maggiormente
difficoltosi gli spostamenti, che richiedono una grande attenzione. Ogni
piccolo nuovo trauma potrebbe per il paziente essere inizio di gravi
complicazioni
”.
Anche dal
profilo oftalmologico, dopo la visita presso il Dr. __________, l’insorgente ha
subìto un peggioramento con un’importante riduzione visiva dall’unico occhio (doc.
AI 95-2).
In
conclusione il medico curante già nel gennaio 2008 aveva ritenuto RI 1 “
fortemente
dipendente per tutti gli aspetti della vita quotidiana
” (doc. AI
95-2, la sottolineatura è del redattore).
Il medico
del SMR, Dr. __________, nelle annotazioni del 12 marzo
2008, ha
ripreso integralmente le
indicazioni del Dr. __________ e oggettivato un peggioramento dello stato di
salute del ricorrente con un conseguente aumento della dipendenza da terze
persone per lo svolgimento della vita quotidiana con la necessità di aiuto
notevole e regolare (doc. AI 97-1).
Nell’inchiesta
a domicilio del 3 giugno 2008 l’assistente sociale ha preso in considerazione
il peggioramento dello
status
clinico dell’assicurato, in particolare tenendo
conto dell’intervento di amputazione del I dito del piede sinistro, dell’amputazione
del II dito nel marzo 2008, oltre che dell’abbassamento del campo visivo e di
una maggiore instabilità d’equilibrio (doc. AI 101-3).
Tuttavia,
con scritto del 31 luglio 2008 il Dr. __________, spec. FMH in oftalmologia e
oftalmochirurgia, ha informato l’UAI di un ulteriore peggioramento della
capacità visiva dell’assicurato e della necessità di considerarlo da questo
profilo un grande invalido di grado elevato (doc. AI 103-1).
Nelle
osservazioni del 4 settembre 2008 al progetto di decisione dell’UAI anche il
Dr. __________ ha evidenziato che l’assicurato, praticamente cieco, ha altri
disturbi che aggravano in modo rilevante la sua autonomia. Egli, quindi, ha
evidenziato la “grave polineuropatia sensitivo-motoria assono-mielinica a
predominanza assonale” sviluppatasi nell’ambito del diabete mellito, “la
vascolopatia generalizzata e una polineuropatia diabetica”, uno “stato dopo
ictus cerebri con emisindrome faciobrachiale destra”, a seguito del trapianto
subito. Inoltre, l’insorgente ha sempre sofferto di disturbi ortostatici che rendono
difficile l’atto di alzarsi in piedi. Infine, il medico curante ha indicato che
“
ora, da quando il paziente è cieco
”, vi sono disturbi a livello delle
estremità superiori per i quali il bastone è di poco aiuto (doc. AI 105-2).
Il
Dr. __________ ha quindi rilevato che l’assicurato riesce “
ora con tanta
fatica
” ad alzarsi e sedersi (doc. AI 105-2).
A seguito
della nuova documentazione medica l’UAI ha sottoposto le osservazioni del
medico curante al Dr. __________, del SMR, che si è limitato ad osservare che “
non
vengono apportati nuovi elementi medici
” atti a riconsiderare la decisione
dell’amministrazione (doc. AI 107-1).
In sede
ricorsuale l’assicurato ha prodotto lo scritto del 28 gennaio 2009 del Dr. __________
che informava il rappresentante di RI 1 dell’avvenuto ricovero di quest’ultimo
all’Ospedale Regionale di __________ dal 13 ottobre al 23 ottobre 2008, dal 6
novembre al 4 dicembre 2008, dall’11 dicembre 2008 al 9 gennaio 2009 e dal 15
gennaio al 19 gennaio 2009 (doc. XII1).
I
primi tre ricoveri sono stati resi necessari per la cura di un          “
malum
perforans
” a livello del piede sinistro, migliorato dopo le    cure
ospedaliere, ma il rapido peggioramento al rientro a                                          domicilio
ha richiesto ulteriori ospedalizzazioni per evitare la        perdita dell’arto
inferiore (doc. XII1)
Il medico
ha poi riferito che l’ospedalizzazione del 15 gennaio 2009 era dovuta a un
rapido peggioramento dello stato psico-fisico dovuta ad una sensazione di
abbandono per l’impossibilità dell’assicurato di gestire la vita quotidiana e
un ulteriore peggioramento del visus (doc. XII1).
L’assicurato
è stato, altresì, costretto ad assumere un aiuto domiciliare a far tempo dal 1°
novembre 2008 (si veda a tal proposito il certificato medico del 22 settembre
2008 della Dr.ssa __________ dell’Ospedale Regionale di __________ (cfr. doc. C,
XII2)).
Per consolidata
giurisprudenza
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa
(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93
consid. 3, 99 V 102).
In
concreto, il referto del Dr. __________ datato 28 gennaio 2009 pur essendo
posteriore alla decisione impugnata (del 3 ottobre 2008), fa riferimento ad una
situazione clinica dell’assicurato constatata già precedentemente al provvedimento
dell’amministrazione. Il medico infatti si esprime “per completare” lo scritto
del 4 settembre 2009 e soffermandosi poi sui ricoveri avvenuti nei mesi di
ottobre, novembre e dicembre 2008.
Ritenuto
come la grande invalidità sia reputata di grado elevato quando l’assicurato necessita
dell’aiuto regolare e notevole di terzi per compiere tutti gli atti
ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una
sorveglianza personale, visto come dalla documentazione medica del Dr. __________
(cfr. doc. AI 95-2; 105-1, XII1) e del Dr. __________ (cfr. doc. AI 103-1)
emerga un significativo peggioramento del quadro valetudinario di RI 1 successivo
al mese di giugno 2008 che influisce negativamente sulla sua autonomia, si
pensi in particolare al calo dell’acuità visiva e alle difficoltà motorie, il
TCA ritiene l’accertamento dei fatti incompleto per considerare l’assicurato un
grande invalido di grado medio.
Al
la luce
di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, non è possibile, senza
procedere ad ulteriori accertamenti medici, concludere con sufficiente tranquillità
che lo stato di salute dell’assicurato non ha subìto un peggioramento rispetto
a quanto constatato in occasione dell’inchiesta a domicilio effettuata il 3
giugno 2008.
2.6.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali
(e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in
RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente
giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,
in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché metta in atto ulteriori approfondimenti medici, al fine di stabilire
se vi è realmente stato un peggioramento del quadro clinico dell’assicurato e
successivamente svolga una nuova inchiesta a domicilio volta a verificare la
necessità dell’aiuto permanente di terzi per compiere gli atti ordinari della
vita o di una sorveglianza personale.
Quindi,
in esito a tali complementi istruttori, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto all’assegno dell’assicurato.
La
richiesta dell’assicurato di procedere ad una “perizia medica sul suo stato”
(doc. I) è quindi superata dal rinvio degli atti all’Ufficio AI per nuovi
accertamenti.
2.7.   In data 26
novembre 2008 l’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (IV).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
La
costante giurisprudenza federale ha stabilito che  l’assegnazione di ripetibili
rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile
2003 nella causa C., U 164/02 e
STFA
del 18 agosto 1999 nella causa E.T.).
2.8.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura
di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di
prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a
spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 3 ottobre 2008 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.6
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza
giudiziaria del 26 novembre 2008.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti