ti_gerichte · 36.2000.15 · 1999-12-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2001 36.2000.15
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2001 36.2000.15
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2001 36.2000.15

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.000
15 + 112
MB
/nh
Lugano
27 settembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Michela Bürki
Moreni
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorsi del 31 gennaio 2000
rispettivamente sulla petizione del 3 ottobre 2000 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
La decisione del 17 dicembre 1999 emanata
da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________. Egli ha
stipulato, oltre all'assicurazione sociale obbligatoria, anche alcune
assicurazioni complementari, in particolare l'assicurazione __________, per
emergenze, per cure e assistenza e per decesso o invalidità da infortunio (cfr.
doc. _ inc. __________).
1.2.   In data 17
maggio 1999 il dottor __________ ha prescritto a __________ una cura
stazionaria a __________ abbinata a fisioterapia intensiva, chiedendo alla
Cassa malati di fornire la necessaria autorizzazione all'esecuzione delle cure
indicate (doc. _).
Con
scritto 26 maggio 1999 la __________ ha riconosciuto l'indicazione per una cura
termale (doc. _). Non ritenendo sufficientemente chiara la risposta
l'interessato ha chiesto ulteriori precisazioni in merito.
1.3   Dopo un
ulteriore scambio di corrispondenza intervenuto tra la __________ e l'avvocato
__________, con decisione formale 17 settembre 1999 la Cassa malati __________
ha rifiutato di concedere a __________ la garanzia per una cura stazionaria di
riabilitazione in ambiente ospedaliero. A mente dell'assicuratore malattia:
"
Nella fattispecie per il raggiungimento degli
obbiettivi prefissati non sono richieste particolari indagini diagnostiche, né
il suo stato di salute richiede una infrastruttura ospedaliera per
l'effettuazione del trattamento stesso.
L'art. 32 della legge federale sull'assicurazione
malattia (LAMal) sottolinea come, per essere prese a carico dall'assicurazione
delle cure medico-sanitarie, le prestazioni debbano essere
"efficaci,
appropriate ed economiche".
Pertanto di fronte a due vie terapeutiche
distinte, a parità di efficacia ed entrambe appropriate, l'assicuratore
malattia è tenuto, per legge ad assumere unicamente i costi corrispondenti al
trattamento più economico."
Secondo
la Cassa malati è quindi data solo l'indicazione per un trattamento di cura
termale, associato a trattamenti di fisioterapia intensiva ambulatoriale.
1.4   Con
opposizione del 20 ottobre 1999 __________ ha ribadito la necessità di una cura
stazionaria con controllo medico e con fisioterapia intensiva e non la sola
cura termale.
1.5   In data 17
dicembre 1999 la __________ ha emanato la decisione su opposizione, con cui ha
respinto nuovamente le richieste dell'assicurato, adducendo quanto segue
"2.3
Secondo la costante giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di
per sè l'obbligo contributivo delle Casse (DTF 115 V 38 E. 3a; 104 V 100; 99 V
70). Presupposto indis­pensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per
cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche, o almeno diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero. Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento (la nozione della necessità di degenza in un
ospedale per malat­tie acute rimane di massima la stessa di quella corrente nel
diritto previgente; RKUV 1998 KV 34, pag. 289). Non deve essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza com­promettere il buon esito del
trattamento, ledendo cosi, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo
adeguato. L'assicurato può scegliere fra gli stabilimenti ospedalieri destinati
alle categorie di malati di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56
cpv. 2 LAMal).
2.4    Nel corso
della procedura amministrativa la __________ ha sottoposto l'incarto medico
dell'assicu­rato al proprio medico di fiducia, il Dott. Med. __________. In
seguito ad un accurata analisi della documentazione medica egli, in data
10.09.1999, ha concluso, che nel caso dell'assicurato vi siano i presupposti
per una cura termale di due o tre settimane associata a fisioterapia intensa
ambulatoriale. Egli ha aggiunto che non vi sarebbe una necessità di cura ospedaliera.
2.5    Alla luce
delle obiezioni espresse nell'opposizione dell'assicurato e ai fini di
consolidare quanto era stato stabilito nella decisione formale della
__________, quest'ultima ha richiesto nuovamente il parere del proprio medico
di fiducia, il Dott. __________. Egli ha consultato il medico curante
dell'assicurato, il Dott. Med. __________, che gli ha fornito il necessario
comple­mento di informazioni. In base a tali informazioni e agli atti a
disposizione il Dott. Med. __________ ha espresso una valutazione medica. Nel
suo rapporto del 13.12.1999 egli ritiene, che le condizioni di salute
dell'assicurato ed il trattamento necessario per la sua cura non co­stituiscano
un'indicazione per un soggiorno in ambiente ospedaliero. Il Dott. __________ aggi­unge,
che le cure necessarie per l'assicurato possano essere effettuate presso un
Centro per cura termale, attrezzato di un reparto di fisioterapia. Il Dott.
__________ ritiene che una cura stazionaria potrebbe essere efficace, egli
rileva però, che gli stessi obiettivi possono essere raggiunti in modo più
economico anche con una cura termale sostenuta da fisioterapia in­tensiva. Nel
suo rapporto il Dott__________ conclude:
"Per la cura del paziente è
in questo caso indicato un
trattamento termale combinato con
una fisioterapia intensiva da effettuare sotto forma ambulatoriale, non es­sendovi
i presupposti per una cura di tipo ospedaliero. "
2.6    Da quanto
precedentemente esposto emerge in modo chiaro, che nel caso dell'assicurato,
non sussistono i presupposti per una cura in ambiente ospedaliero. La
__________ non deve quindi assumersi tali costi, in quanto le premesse
dell'art. 32 LAMal non sono adempiute. Per con­tro la __________ erogherà
prestazioni per la cura termale ai sensi dell'art. 25 dell'Ordinanza sulle
prestazioni (Opre) come anche i costi dei trattamenti fisioterapici. Il Centro
Servizi della __________ sarà istruito di trattare il caso ai sensi dei
considerandi."
1.6   Patrocinato
dall'avvocato __________, in data 31 gennaio 2000, __________ ha impugnato la
decisione della Cassa malati, adducendo, a proposito della necessità della cura
stazionaria, che:
"
In
primo luogo il ricorrente contesta recisamente che nel suo caso una cura
termale combinata con fisioterapia sarebbe altrettanto efficace quanto la cura
stazionaria, oggetto della presente vertenza.
Anzi, egli è fermamente convinto che il mezzo proposto dalla
__________ (vale a dire la sola cura termale) sarebbe votato all'insuccesso già
in partenza e non farebbe altro che vanificare lo scopo delle cure, dal momento
che constata un'assoluta mancata risposta ai trattamenti farmacologici ed
ambulatoriali, rimanendo il suo stato di salute condizionato da forti e assidui
dolori, blocchi lombari, debolezza diffusa degli arti sia superiori sia
inferiori.
Egli ha, del resto, già potuto comprovare in passato che ‑
di fronte ad una sintomatologia cosi intensa ‑ solo la cura stazionaria è
veramente efficace.
Prova ne è che con l'aggravarsi del suo stato di salute, egli si è
sottoposto a massicce cure farmacologiche, a ripetuti trattamenti fisioterapici
e a cure termali a scadenza annuale (cfr. doc. _).
Visti tuttavia i risultati effimeri e scoraggianti delle predette
cure, il Dott. Med, __________ gli aveva prescritto una trattamento stazionario
a __________ nel 1995 (doc. _ e doc. _), traendovi un tangibile e sorprendente
miglioramento.
Dato inoltre che il qui ricorrente lamenta patologie concomitanti,
una cura stazionaria globale sotto controllo medico permanente si impone a
maggior ragione
(RDAT 62/II‑1992).
Egli è infatti affetto da ipertensione arteriosa, per la quale
deve quotidianamente assumere dei farmaci, oltre che da turbe digestive.
Entrambe le affezioni
controindicano tuttavia l'assunzione di medicamenti antalgici (doc. _, doc. _.
doc. _), ai quali però attualmente, ormai da lungo tempo, il signor __________,
non può rinunciare, con le immaginabili conseguenze.
A ciò si aggiunge il fatto ch'egli,
proprio negli ultimi anni, accusa un importante e inarrestabile tremolio delle
mani, che ‑ stante a quanto indicatogli dal suo medico curante ‑
avrebbe la sua origine ai problemi delle cervicali e nell'assunzione di troppi
medicamenti. In merito a siffatta problematica non sono mai stati eseguiti
particolari accertamenti.
Alla luce di quanto esposto, non si
può assolutamente condividere l'assunto della __________, tanto più che questa
si è basata per la sua valutazione medica su affermazioni generiche, che
neppure evocano lo stato di salute del loro assicurato, limitandosi ad
affermare che si è confrontati "con uno stato di malattia conclamato"
(doc. _)."
1.7   Con risposta
di causa 29 febbraio 2000 la __________ ha proposto di respingere il ricorso,
con motivazioni di cui si dirà se necessario in seguito.
1.8   In sede di
replica __________ ha presentato un nuovo certificato medico del dottor
__________.
1.9   Con la
duplica l'assicuratore malattia ha informato il TCA di aver sottoposto il
certificato medico al proprio medico fiduciario, il quale ha confermato la
precedente presa di posizione.
1.10   Con petizione
del 3 ottobre 2000 (inc. 36.00.112) __________ ha chiesto al TCA di far
obbligo
alla __________ di rilasciare a suo favore l'autorizzazione per la cura
stazionaria a __________ prescritta dal medico curante dott. med. __________,
così come di  coprire l'integralità dei costi della cura stazionaria a
__________, eccedenti le prestazioni previste dalla LAMal.
A
motivazione dell'azione, fondata sulle assicurazioni complementari (consid.
1.1), l'assicurato ha rinviato al ricorso presentato il 31 gennaio 2000 al TCA
relativo alla richiesta di  prestazioni in virtù della LAMal, precisando che
"3.    Resta quindi da determinare in quale misura la
__________ debba coprire i costi della necessaria cura stazionaria prescritta
dal medico curante, conto tenuto della copertura assicurativa del signor
__________.
4.   Il qui
attore ha infatti stipulato con la __________ delle prestazioni complementari,
tra cui l'assicurazione __________ e l'assicurazione per cure e assistenza, che
coprono segnatamente
le cure mediche e ospedaliere in divisione comune in
tutta la Svizzera.
Conto
tenuto delle malattie di cui soffre l'istante (ernie discali cervicale e
lombare, spondilartrosi, problemi reumatologici, problemi gastrici, ecc.) e
della copertura assicurativa di cui beneficia, la __________ deve assumersi
giocoforza i costi integrali della cura stazionaria a __________, conformemente
alla LCA e alle proprie CGA, stante che la __________ risponde alle esigenze di
cui all'art. 39 LAMal."
1.11   Con risposta
di causa del 30 novembre 2000 la __________ ha proposto di respingere la
petizione, adducendo quanto segue:
"
E' necessario quindi esaminare, se l'attore può
far valere, per la cura stazionaria richiesta, un diritto a prestazioni dalle
summenzionate assicurazioni complementari.
Assicurazione standard __________
L'art. 15.2 CGA - disposizione applicabile alla
suddetta copertura assicurativa, prevede che, di principio, non sono assicurate
quelle prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un
medico,
non adatte allo scopo e non economiche.
In concreto, nei considerandi della risposta di
causa del 29.02.00 riguardante l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, la convenuta, sulla base di un'abbondante e convergente
documentazione medica, è pervenuta alla conclusione che un trattamento
stazionario non è necessario da un punto di vista medico. Ciò altro non
significa che il trattamento stazionario proposto dall'attore si appalesa come
ineconomico, in quanto tale trattamento, sempre secondo il medico di fiducia
della convenuta, va al di là di quanto richiesto dalla cura dell'attore e dallo
scopo del trattamento. Se ne deduce, pertanto, che l'attore non può far valere
prestazioni da questo ramo di assicurazione.
Assicurazione per emergenze
L'assicurazione per emergenze non può essere
chaimata a contribuzione, giacché vengono presi a carico i costi afferenti a
trasporti d'emergenza come pure ad operazioni di ricerca e di salvataggio (art.
10.1 CGA).
Assicurazione per cure e assistenza
Conformemente a quanto afferma l'attore nella sua
petizione (lett. B1.) è pacifica la questione dell'ammissione dei costi per la
cura termale così come dei costi per il trattamento fisioterapeutico, ammessi
dalla convenuta ai sensi degli art. 10 e 11 delle Condizioni generali
d'assicurazione (CGA) dell'assicurazione per cure e assistenza.
Per quel che riguarda i costi della cura
stazionaria, cioè i costi del soggiorno ospedaliero, l'assicurazione per cure e
assistenza non può essere presa in considerazione, siccome prevede prestazioni
(oltre alle cure termali che la convenuta riconosce, se sono adempite le
premesse delle CGA) di convalescenza stazionaria dopo un ricovero ospedaliero
nonché per cure a domicilio e aiuto domestico (art. 11 b, c, d CGA). Tali
condizioni non sono adempite nel caso dell'attore. Ne discende che quest'ultimo
non ha diritto a prestazioni da questo ramo d'assicurazione.
La convenuta conclude, che l'attore, oltre alle
prestazioni dell'assicurazione per cure e assistenza (art. 10 e 11 CGA) per le
cure termali e fisioterapie, non ha alcun diritto dagli altri rami di
assicurazione sopraelencati."
1.12   Pendente
causa il TCA ha chiesto alcuni chiarimenti alla __________ a proposito della
cura stazionaria a cui si è sottoposto l'assicurato nel 1996 presso la
__________.  Inoltre ha sottoposto alcuni quesiti al dottor __________. Le
dichiarazioni del medico sono state trasmesse alla parti per le osservazioni.
La __________ ha ribadito il proprio punto di vista con scritto del 24 agosto 2001
(XVIII-XXIX).
in
diritto
In ordine
2.1   Il ricorso e
la petizione presentata da __________ vengono congiunte a norma dell’art. 23
della legge di procedura per i ricorsi al TCA e art. 72 lett. b CPC, in quanto
rivolte verso il medesimo convenuto e derivanti da medesimi fatti.
Nel merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la garanzia dell'assunzione dei costi, da parte della Cassa malati
__________ per l'esecuzione di una cura stazionaria di riabilitazione in
ambiente ospedaliero con fisioterapia sia in base alla LAMal che alle
assicurazioni complementari sottoscritte da __________.
La
convenuta ha infatti respinto la richiesta, in quanto secondo il suo medico
fiduciario sarebbe indicata una cura termale abbinata alla fisioterapia, non
anche una cura stazionaria.
A.
Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
Per
l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate
periodicamente."
Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998).
Se una
prestazione è appropriata si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit.,
p. 185).
Il
presupposto dell'economicità della prestazione risulta pure dall'art. 56 LAMal,
secondo cui il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto
l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Per
costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa dalla LAMal (DTF
127 V 47 consid. 2b; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n.
KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che
non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre
ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze
le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure
terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente
sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2;
RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 47;
DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
2.4.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta
l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1
e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non
è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
Secondo la
giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica  di per sé l'obbligo
prestativo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto
alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977
pag. 167 e seg; 1989 pag.  154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern
1997, S. 165
N. 28).
...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.).
Il
presupposto della necessità è pure dato se i trattamenti ambulatoriali si sono
esauriti e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (cfr.
Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a). In questo caso un'ospedalizzazione
può essere giustificata anche se il trattamento eseguito, non avrebbe, da solo,
adempiuto i presupposti per una degenza ospedaliera (DTF 120 V 206 consid. 6a).
Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al
momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.5   Il fatto che
sia stata effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico definito
non modifica la natura della cura: infatti, va ricordato che il TFA ha già
negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era
prescritta un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la  Corte federale, la
ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare
la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente e - il TFA ha, pure, aggiunto che - "non rappresenta un
motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera
(n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica
reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata
con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non
pubbl.).
Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
2.6   Nel caso in
esame agli atti sono stati versati diversi certificati medici sottoscritti dal
dottor __________, specialista in medicina interna, da cui risulta che
__________, beneficiario di rendita AI dal 1981, si è ripetutamente sottoposto
a cure termali a __________ e __________ e a diversi cicli di fisioterapia dal
1992 al 1996. La diagnosi posta dal medico a motivazione delle cura mediche era
di lombosciatologia, ernia discale e cervicale, dolori tendomuscolari diffusi e
ipertensione arteriosa, che provoca difficoltà nel sopportare gli
antidolorifici (cfr. doc. _).
Pure
altri rapporti medici agli atti (doc. _) attestano le affezioni diagnosticate
dal curante (cfr. il rapporto dettagliato del dottor __________ all'attenzione
della __________).
Un
trattamento stazionario presso la __________ era  stato autorizzato nel 1996
(cfr. doc. _). Pendente causa la convenuta non ha voluto indicare i motivi per
cui in quell'occasione aveva autorizzato una cura ospedaliera del tipo di
quella in esame, precisando che questo punto non è litigioso e che la Cassa può
modificare la propria prassi (XXVIII).
Nella richiesta
di garanzia del 17 maggio 1999, relativa ad una cura stazionaria a __________,
il dottor __________ ha confermato le diagnosi precedentemente poste,
attestando che __________ soffre di ernia discale - cervicale e lombare - con
spondilartrosi  e che essendo la sintomatologia molto intesa, è costretto ad
assumere grosse quantità di antidolorifici. Egli ha inoltre aggiunto che il
paziente presenta anche un'ipertensione arteriosa, per, almeno in buona parte,
l'uso dei citati medicamenti è controindicato (doc. _ inc. _). In data 27
agosto 1999 il medico ha precisato che il paziente è in sua cura dal 1981 per
le affezioni citate, che è molto sofferente e che le cure indicate
attenuerebbero la sintomatologia abbastanza a lungo da permettergli di vivere
in maniera sopportabile (doc. _). Al rapporto è stato allegato un referto
medico dell'Ospedale regionale di __________ del 1993, da cui risultano i
disturbi di cui soffre l'assicurato.
Dal canto
suo in un rapporto medico circostanziato del 13 dicembre 1999 (doc. _) il
dottor __________, specialista in medicina interna e medico fiduciario della
Cassa, dopo aver preso contatto con il dottor __________, ha evidenziato che
"il trattamento necessario per il paziente rientra però nel concetto di
cura termale, associata ad una fisioterapia ambulatoriale, eventualmente
intensiva, in assenza di una indicazione per una cura di tipo
ospedaliero", aggiungendo che
"
Una
cura stazionaria in ambiente ospedaliero sarebbe sicuramente efficace.
Gli stessi obiettivi possono però essere raggiunti in modo più
economico, senza alcun pregiudizio per la salute del paziente, anche con una
cura termale combinata con fisioterapia. Per questo motivo in questo caso una
cura di tipo ospedaliero non può essere considerata economica ai sensi dell'art.
32 LAMal."
per
concludere che
"
per
la cura del paziente è in questo caso indicato un trattamento termale combinato
con una fisioterapia intensiva da effettuare sotto forma ambulatoriale, non
essendovi i presupposti per una cura di tipo ospedaliero. Una semplice cura
ambulatoriale di fisioterapia non permetterebbe invece probabilmente di
raggiungere gli stessi obiettivi. Per questo motivo è opportuno che si
verifichi in concreto se con gli aiuti finanziari erogati da parte della
Assicurazione questo tipo di trattamento potrà essere effettuato."
Pendente
causa il dottor __________ ha redatto un nuovo certificato medico in cui ha
evidenziato che oltre alle patologie lombari e cervicali il paziente
"
è anche iperteso e soffre di disturbi gastrici a
causa dei quali sono controindicate terapie medicamentose troppo forti e
prolungate.
Data l'estensione dei disturbi stessi e la loro
entità una cura stazionaria a __________ assume il carattere di stringente
indicazione perché trattamenti ambulatoriali non avrebbero l'intensità e
l'efficacia che già nel passato hanno dimostrato le cure termali
stazionarie".
Il dottor
__________ ha a sua volta preso posizione sul nuovo certificato confermando la
precedente presa di posizione (XVI, doc. _).
2.7   Dalla documentazione
medica menzionata risulta senza alcun dubbio, ed il fatto non è contestato, che
il ricorrente necessita di una cura termale abbinata ad una cura fisioterapica.
Non è invece provato, con il grado della verosimiglianza preponderante, valido
nelle assicurazioni sociali che l'assicurato necessiti di un trattamento
ospedaliero (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V
208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211). Il riconoscimento di questa cura
risulterebbe quindi ineconomico.
In
effetti nei rapporti medici redatti dal dottor __________ non viene attestata
in maniera convincente l'asserita inefficacia di un'eventuale cura
ambulatoriale di tipo termale con fisioterapia che implicherebbe l'esecuzione
dei provvedimenti sanitari in ambito stazionario. Non è neppure provato che gli
effetti benefici dei trattamenti ambulatoriali si sarebbero esauriti. Dai
documenti prodotti in causa non risulta infatti che dopo il 1996, data della
cura stazionaria eseguita a __________, l'assicurato sia stata sottoposto a
fisioterapia o a cura balneoterapica (doc. _).
Se è vero
poi che l'assicurato soffre, oltre che di patologie di natura ortopedica e
reumatica, anche di affezioni concomitanti di natura internistica (ipertensione
e disturbi gastrici), è altrettanto vero che le stesse non necessitano di un
controllo medico talmente intenso da dover essere svolto in ospedale e neppure
l'utilizzo di infrastrutture presenti solo in ambiente ospedaliero. In effetti
l'ipertensione arteriosa è indicata come affezione secondaria, a causa della
quale l'assicurato non sopporta una quantità elevata di antidolorifici. Il
dottor __________ non ha invece mai affermato che si tratterebbe di
un'affezione concomitante talmente grave da necessitare un controllo medico
intenso. Si deve pertanto ritenere che un controllo dei medicamenti è
necessario, ma che esso può essere effettuato ambulatorialmente.
Inoltre
la diagnosi posta in questa sede corrisponde a quelle precedenti in seguito a
cui l'assicurato si è sottoposto da un lato a fisioterapia e dall'altro a cure
termali, non a un trattamento ospedaliero.
In simili
circostanze secondo questa Corte risulta convincente il rapporto medico del
dottor __________, del resto approfondito e ben motivato, secondo cui se un
trattamento ospedaliero sarebbe efficace, lo è anche la fisioterapia combinata
con una cura termale ambulatoriale, nel cui ambito l'interessato si sottoporrà
ad un controllo relativo alla posologia dei medicamenti.
Al
riguardo occorre rilevare che, secondo l'art. 56 LAMal
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo
ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa
a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (cfr. DTF 127 V 48, consid. 2d e dottrina citata).
Da un
punto di vista del diritto probatorio i rapporti e le perizie dei medici
fiduciari hanno lo stesso valore dei rapporti medici interni e delle perizie
degli assicuratori LAINF (Eugster, op. cit. P. 34 N 65 e DTF 122 V 161). Da
queste perizie ci si scosta in particolare se indizi concreti inducono a
ritenerla inaffidabile (SVR 2000 IV no. 10). Come sopraesposto non è il caso
nella fattispecie.
In tali
circostanze questa Corte non ritiene pertanto necessario far esperire, pendente
causa, una perizia specialistica, in quanto la situazione medica appare
sufficientemente chiarita.
Non
incide peraltro sull'esito della presente vertenza la circostanza che nel 1996
__________ sia stato sottoposto ad un trattamento stazionario. Decisivo è il
fatto che nel caso concreto non sono dati i presupposti per una cura da
svolgere in ambiente ospedaliero.
In queste
circostanze alla Cassa non può essere fatto obbligo di far fronte alle spese
per la degenza ospedaliera prescritta dal dottor __________. Il ricorso
dev'essere pertanto respinto.
B.   Assicurazioni
complementari
2.10   L'assicurato
chiede che venga erogato lo stesso tipo di prestazioni anche in base alle
prestazioni complementari contratte con la __________.
L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente
a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte
dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in
applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA) e dalle condizioni generali emesse dall'assicurazione.
2.11   Dalle
assicurazioni per emergenze e per cure e assistenza l'assicurato non può
dedurre alcun diritto a prestazioni (doc. _).
All'art.
13 l'assicurazione standard __________ prevede invece che l'assicurazione paga
i costi per medici, farmacisti, chiropratici e di altri fornitori di
prestazioni menzionati nella LAMal (lett. a). Secondo la lett. l vengono
rimborsati i costi della divisione comune degli ospedali pubblici e privati in
tutta la Svizzera, elencati sulla lista secondo la LAMal considerata vincolante
per la __________ e sulla lista degli ospedali con tariffa riconosciuta senza
quota parte nell'assicurazione standard __________.
L'art. 15
alla cif. 2 delle medesime condizioni prevede inoltre che non sono assicurate
le prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico,
non adatte allo scopo e non economiche, se le CGA non menzionano esplicitamente
altro.
Dal
tenore della disposizione succitata emerge che il riconoscimento di una
prestazione complementare fondata sull'assicurazione standard __________ deve
adempiere i medesimi presupposti previsti dall'art. 32 LAMal (cfr. consid.
2.3).
In simili
condizioni non può essere riconosciuta alcuna prestazione a favore di
__________ neppure in base alle disposizioni delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.-   Le
procedure sono
congiunte
.
B.-   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
C.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti