ti_gerichte · 35.2002.49 · 2002-04-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2002 35.2002.49
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2002 35.2002.49
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2002 35.2002.49

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2002.00049
mm
/cd
Lugano
25 novembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 luglio 2002 di
__________
,
contro
la decisione del 5 aprile 2002 emanata da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
in relazione al caso:
__________
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 11
settembre 2000, __________ - dipendente dell'Impresa di costruzioni __________
in qualità di manovale e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni
presso l'__________ - è stato colpito al tallone destro da un pannello.
A causa
del suddetto sinistro, l'assicurato ha riportato una frattura sagittale obliqua
della tuberosità calcaneare destra, danno alla salute che ha originato
un'inabilità lavorativa sino al 20 settembre 2000 (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto
le prestazioni di legge.
1.2.   Dopo avere
esperito molteplici accertamenti diagnostici, clinici e strumentali,
l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 14 gennaio 2002, ha negato il
proprio obbligo contributivo con effetto immediato, facendo difetto, a partire
da tale data, una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico
assicurato (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurato personalmente (cfr. doc. _),
rispettivamente, dalla __________ (cfr. doc. _), l'assicuratore infortuni, in
data 5 aprile 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 2 luglio 2002, la __________ ha chiesto che l'__________
venga condannato a versare a __________ le prestazioni assicurative anche dopo
il 13 gennaio 2002 (cfr. I, p. 8).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dalla cassa insorgente a sostegno
della propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
2.      La
ricorrente contesta la decisione su opposizione della __________ nella misura
in cui viene negata l'esistenza di un nesso causale fra l'infortunio 9
settembre 2000 - infortunio rego­larmente assunto da controparte - ed i
disturbi attualmente lamentati dal signor _________: problemi, sorti dopo quel
tragico 9 settembre 2000 e che limitano in modo indiscutibile sia la capacità
lavorativa che la più elementare possibilità di muoversi nella attività
quotidiane. In tal senso, sia la valutazione data dal medico fiduciario della
qui ricorrente che le posizio­ni dei diversi medici curanti il signor
__________ e meglio:
dr. med. __________, dr. med. __________ , dr. med.
__________, dr. med. __________ - di cui si richiede qià sin d'ora la
relativa audizione testimoniale - si trovano ad essere in sintonia
concludendo che quanto succede è da mettere in relazione con l'infortunio in
narrativa.
3.      A
sostegno della propria posizione la qui ricorrente (basata, fra l'altro, sulla
numerosa documentazione cartacea e lastre dell'incarto __________, nonché
sull'insieme di documenti messi a disposizioni direttamente dal signor
__________ - che detto per inciso si è pure preso a pro­prio carico il costo di
esami e consultazioni in Italia) rileva quanto segue:
3.1.    dall'annuncio
d'infortunio LAINF datato 11 settembre 2000 risulta che il signor __________ il
giorno 11 settembre 2000 verso le ore 10.00 "mentre aiutava dei
carpentieri a disarmare un pannello "Alpi" del peso di circa 400 kg
gli si é ribaltato colpendolo al tallone",
3.2.    dal
referto della visita medica circondariale () avvenuta in data 1 dicembre 2000
ed esperita dal dr. med. _______ si rileva
"la deambulazione viene
effettuata an­cora con vistosa zoppia sia senza come con bastone. Non riesce a
camminare sul tallone, per contro nessun problema sulla punta. Raggiunge la
posizione
accovac­ciata
fino al 70° ... Propongo di prescrivere un paio di plantari morbidi."
A
mente della qui ricorrente la prescrizione testé citata dimostra che il signor
________ avreb­be sempre sofferto delle sequele dell'infortunio in parola
poiché se, effettivamente, la situazione fisica si fosse ristabilita,
l'assicurato non avrebbe certo avuto bisogno di detti ausili,
3.3.    rapporto
medico 21 dicembre 2000 / dr. med. __________ (medico attivo presso l'Ospedale
regionale di __________) da cui si evince che la ripresa dell'attività
lavorativa appare
"assolutamente impossibile";
3.4.    dal
referto inerente la vista medica 10 gennaio 2001 eseguita dal dr. med.
__________ risulta, fra l'altro,
"allo stato attuale oggettivamente
risulta normale l'andatura, an­che sulle punte dei piedi, sui talloni e sulle
scale ... Indipendentemente da queste considerazioni, i referti oggettivi
attuali permettono senz'altro una nuova ripresa la­vorativa , in misura
normale, dal 12.1.2002. .... La ______ è comunque disposta a ri­spondere per
l'inabilità lavorativa fino a tutt'oggi."
La
qui ricorrente lascia a codesto lod. Tribunale esaminare dette affermazioni che
-
prima
vista - sembrano essere contraddittorie fra loro e
comunque sono ampia­mente smentite dalla dichiarazione
16 gennaio 2001
della
datrice di lavoro del si­gnor __________ e meglio la spettabile ditta
__________: da detto testo si evince che malgrado gli sforzi del signor
__________ dopo circa 2 ore l'attività lavorativa ha do­vuto essere interrotta,
3.5.    a
seguito di vari esami esperiti presso l'Ospedale __________, la __________ - a
di­mostrazione che il caso non era assolutamente chiuso - ha inviato il signor
__________ presso la clinica di riabilitazione di __________,
3.6.
inoltre, visto la situazione, la __________
ha
deciso
di sottoporre
il
signor __________
ad
un
esame peritale.
A
perito
è
stato
designato
il
PD Dr. __________
c/o
Clinica
__________ ortopedica dell'Ospedale Cantonale, __________a.
In
data
7
settembre
2001 il
ci­tato perito
ha
così descritto la fattispecie
"meines
Erachtens liegt hier ein glaubhaf­ter invalidsierender Schmerzzustand nach
komplexem Contusions- und Quetschtrauma des Rückfusses vor. Die Schmerzursache
scheint mir am ehesten neurogen zu sein, wahrscheinlich im Rahmen eines Entrapements
des N. tibials
(posteriore
Aeste zur Ferse)
sowie möglicherweise auch teilweise des N. suralis. Ein klassisches Tarsaltunnelsyndrom
mit Kompression des Hauptnervenanteils nach distal liegt nicht vor. "
Palese
che
da
questo estratto scaturisce come la
causa
dei problemi attuali del si­gnor _________
è solo
ed
unicamente un
"komplexem Contusions- und
Quetschtrau­ma
des Rückfusses"
susseguente
il
noto
infortunio.
Va pur
sottolineato che la __________
ha
sottoposto
il
signor __________
ad
un esame
elettroneurografico
presso
il
Servizio di Neurologia dell'Ospedale
regionale
di
__________
,
3.7.    ma
non solo, presso la __________ il signor __________ è stato sottoposto ad una
serie di risonanze magnetiche da cui è emerso che l'assicurato soffre di una
"importante
degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale della gamba destra"
(cfr. referto 22 novembre 2001).
3.8.    ulteriore
rapporto __________, a complemento di una visita medica avvenuta in data 7
gennaio 2002, in base al quale il medico incaricato ha comunicato al signor
__________ che le affezioni di cui in questo momento l'assicurato si duole sono
estranee all'infortunio del settembre 2000,
3.9.    apprezzamento
medico dr. med. __________ - medico fiduciario __________ - datato 1 luglio 2002
e basato sull'esame dell'intero carteggio e RX mes­se a disposizioni sia dalla
__________ che dal signor __________.
4.      In
sintesi, l'assicuratore infortuni ritiene che il signor __________ non abbia
più sequele dell'infortunio subìto in data 11 settembre 2000 e che gli attuali
problemi fisici siano di natu­ra degenerativa poiché da ascrivere alla presenza
di una varicosi.
A
questo punto, vista l'importanza delle limitazioni attuali e future, una
perizia si impone.
II
signor __________ non è assolutamente in sintonia con quanto deciso dalla
__________: a tal pro­posito l'assicurato ha trasmesso alla qui ricorrente una
serie di documentazione dei propri medici curanti. Pure la qui ricorrente, in
particolare attraverso l'esame del proprio servizio medico, non può accettare
senza batter ciglio la conclusione della __________ !
I
rapporti dei diversi medici che hanno avuto modo di visitare il signor
__________ sono conclu­denti nel sostenere che i disturbi lamentati dal signor
__________ sono assolutamente in con­nessione diretta con l'infortunio in
narrativa. A tal proposito non bisogna certo dimenticare la dinamica
dell'incidente che ha provocato la presenza di un trauma adeguato che ha
avuto come conseguenza uno schiacciamento globale. In questo senso dalle
lastre RX si può evincere come lo schiacciamento dell'arto del signor _________
abbia a tutt'oggi delle gravi conseguenze. Pure l'esame della mobilità
effettuato in sede di fisioterapia non lascia spazio a dubbi di sorta poiché il
solo fatto che a dipendenza della posizione della gamba (retta o flessa)
il signor __________ accusi dolori e limitazioni di varia natura dimostra che
l'origine dei problemi non può essere attribuita ad una varicosi ma, piuttosto,
al noto infor­tunio. Pertanto, queste semplici constatazioni dovrebbero far
dedurre che nella presente fattispecie nessun argomento degenerativo può
entrare in linea di conto. Naturalmente, in questo contesto necessita
distinguere fra il trauma in quanto tale e la situazione susse­guente - comunque
dipendente - al trauma e meglio quella attuale !
In
quest'ottica dunque si può certo ammettere l'esistenza di un nesso di causalità
naturale poiché l'evento infortunistico si trova, se volessimo essere prudenti,
anche solo parzial­mente all'origine del danno alla salute (cfr. DTF 123 V 45)
atteso come il criterio della pro­babilità preponderante sia adempiuto malgrado
quanto sostenga controparte.
A
questa stregua, pure la realizzazione del nesso di causalità adeguato appare
data"
(I).
1.4.   In data 18
luglio 2002, __________ ha trasmesso al TCA una presa di posizione circa il
contenuto del gravame presentato dal proprio assicuratore contro le malattie:
"
(…)
1.      condivido le argomentazioni esposte dalla __________
Nel
ricorso presentato dalla __________ vengono messe in evidenza le diverse
incongruenze della procedura adottata dall'__________I di cui sarà oggetto sub.
2. Dapprima desidero sottolineare che il pannello che stavo spostando con
l'aiuto di un collega pesava circa 400 kg.
La __________ sottolinea che quanto
successo in data 11 settembre 2000 è sicuramente "un trauma adeguato
che ha avuto come conseguenza uno schiacciamento globale". Questa
valutazione è pure condivisa dai diversi medici che - a tutt'oggi - mi hanno
visitato. Solo  l'__________ dissente poiché, inspiegabilmente, ritiene che la
mia situazione attuale non possa più essere messa in relazione con l'incidente
sopraggiunto in data 11 settembre 2000. Orbene, questa conclusione mi sembra
inaccettabile, non solo perché - e lo ribadisco - tutti i medici che mi hanno
visitato sono unanimi nel dire che l'incidente testé citato è la causa dei miei
problemi attuali, ma pure poiché la posizione dell'__________ non è mai stata
trasparente.
2.      considerazioni
sull'iter __________
II motivo per il quale sostengo che la
posizione dell'__________ non è mai stata trasparente è da mettere in relazione
con l'iter che contraddistingue la mia vicenda. Più precisamente, dapprima le
visite presso il servizio medico della __________ (non auguro a nessuno di
essere visitato dal medico che mi ha esaminato ..),  in seguito, il
concatenamento dei fatti cioè le valutazioni circa la mia abilità lavorativa,
le ulteriori visite per non parlare del soggiorno alla clinica di __________ mi
sembrano contraddittorie. Infatti, ho la netta impressione che tutto sia stato
creato ad arte per decretare, al più presto, la mia abilità al lavoro senza
però veramente valutare il mio stato di salute. Sulla base di questa semplice
ma oggettiva constatazione il seguente quesito sorge spontaneo e meglio se
fossi stato
realmente
in perfetta forma ed abile al lavoro perché mai l'__________
mi ha tentennato prima di chiudere (bontà sua) il mio caso? perché mai l'__________
ha sottoposto a diversi controlli? detti controlli erano tesi a valutare la mia
capacità lavorativa effettiva o, solamente, ad raggruppare elementi sufficienti
per motivare la chiusura del caso assicurativo?
3.      situazione attuale
A seguito dell'infortunio 11 settembre
2000 la mia situazione si è trasformata. Dapprima, da
un punto
di vista fisico
, ero una
persona attiva, abituata a lavori pesanti ed impegnativi ora, in pratica, non
posso più muovermi, risento delle limitazioni tali che mi impediscono una
deambulazione regolare cioè quella che avevo precedentemente l'incidente.
Contesto recisamente che i problemi attuali siano di natura degenerativa così
come indicato dall'__________ (presenza di una varicosi). Infatti, l'impossibi­lità
di muovere il piede a dipendenza della posizione della gamba, cioè retta o
flessa, non può certo essere ascritta alla presenza di una varicosi bensì, solo
ed esclusivamente, alle conseguenze di un infortunio causato da un trauma
adeguato come quello che, purtroppo, mi è occorso.
Poi, da
un punto
di vista
psichico
risento di questa limitazione.
Infatti, da persona sempre attiva e dunque indipendente ora mi sento fortemente
dipendente dagli altri. Pure, il modo di procedere dell'__________ ha
nettamente affievolito la mia psiche. Infatti, avere l'impressione di non
essere creduto -
circa
il perdurare di dolori e di limitazioni che una
situazione non certo voluta né cercata mi concretizza giornalmente - non aiuta
certo a riprendersi. Anzi"
(III).
1.5.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.6.   In corso di
causa, __________ ha prodotto un nuovo parere medico-legale, datato 20 agosto
2002, del dott. __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a Varese
(cfr. VIII + allegato).
In data
23 settembre 2002, egli ha altresì prodotto il certificato 18 settembre 2002
del Prof. dott. __________ (cfr. XII + allegato).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di prendere posizione riguardo alla
documentazione prodotta dall'assicurato (cfr. IX e XIII).
La
__________ ha presentato le proprie osservazioni il 26 settembre,
rispettivamente, il 4 ottobre 2002 (cfr. XIV + allegato e XV), mentre
l'__________, da parte sua, lo ha fatto in data 7 ottobre 2002 (cfr. XVI +
allegato).
in
diritto
2.1.   La lite è
circoscritta alla questione a sapere se i disturbi di cui l'assicurato soffre
all'estremità inferiore destra si trovavano, anche dopo il 13 gennaio 2002, in
una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico
dell'11 settembre 2000.
2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.   In concreto,
dalle tavole processuali emerge che, nel settembre del 2000, __________ è stato
colpito al tallone destro da un pannello da cassero (doc. _).
Il giorno
stesso del sinistro, egli si è recato presso il Servizio di PS dell'Ospedale
regionale di __________, dove i sanitari hanno diagnosticato una frattura
sagittale obliqua della tuberosità calcaneare destra e attestato una
presumibile inabilità lavorativa completa per 6 settimane (cfr. doc. _).
In data
1° dicembre 2000, l'insorgente è stato sottoposto ad una visita di controllo da
parte del dott. __________, spec. FMH in medicina interna.
Il
suddetto medico di circondario supplente - constatata l'esistenza di una
discrepanza fra il referto oggettivabile ed i disturbi soggettivamente
lamentati - ha dichiarato l'assicurato abile al lavoro in misura del 50% dal 18
dicembre 2000 (con esonero per lavori sui tetti) ed in misura completa dal 2
gennaio 2001 (cfr. doc._).
In
realtà, un tentativo di parziale ripresa dell'attività lavorativa non è stato
coronato da successo (cfr. doc. _).
In
effetti, con certificato del 21 settembre 2000, il dottor __________,
__________ di chirurgia presso l'__________, ha attestato una totale incapacità
lavorativa a decorrere dal 19 settembre 2000 (cfr. doc. _).
Il 10
gennaio 2001, l'assicurato è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in
chirurgia, il quale ha predisposto l'esecuzione di una risonanza magnetica
(cfr. doc. _), esame effettuato il 2 febbraio 2001 presso il Reparto di
radiologia diagnostica e interventistica dell'Ospedale regionale di __________.
Queste le
conclusioni contenute nel relativo referto radiologico:
"
Esiti di frattura della tuberosità calcaneare
mediale, in via di consolidazione, con rima di frattura ancora evidente, senza
comunque spostamenti rispetto all'esame di inizio gennaio. Posizione in varo
del retropiede e sub lussazione ant. del talo rispetto alla tibia, con presenza
di liquido nell'art. tibiotarsica e sotto-talare. Non evidenti segni per una tendinite
dei muscoli peronei, breve e lungo. Non evidenti segni per un morbo di Sudeck o
fratture "occulte". Regolare rappresentazione del tendine di Achille.
"
(doc.
_)
Durante
il periodo 14 marzo-6 aprile 2001, __________ è rimasto degente presso la
Clinica di riabilitazione di __________, dove è stato sottoposto a misure
fisioterapiche attive e passive. Dal rapporto d'uscita del 4 maggio 2001
risulta in particolare che, nel corso della degenza, l'assicurato è stato
visitato dal PD dott. __________, __________ presso il __________ della Clinica
__________, il quale non ha potuto oggettivare alcunché di anormale da un punto
di vista né neurologico né neurofisiologico (cfr. doc. _).
Queste
invece le considerazioni espresse dagli specialisti di __________:
"
(…)
7 Monate nach Fraktur des Processus medialis tuberis
calcanii rechts, die konservativ behandelt wurde, bestehen bei dem Patienten
aktuell noch belastungsabhängige schmerzen im Bereich der rechten Ferse. Die Schmerzen
strahlen zum Teil in den distalen Unterschenkel, mehr lateral betont aus.
Eine konventionelle Röntgenkontrolle vom
15.03.2001 zeigt eine vollständig ossär konsolidierte Fraktur. Ansonsten
unauffällige radiologische Verhältnisse ohne degenerative Zeichen.
Ergänzend wurde bei unklaren neurologischen
Störungen wie Parästhesie des lateralen Unterschenkels und Hyposensibilität
eine konsiliarische neurologische Beurteilung veranlasst. Diese fand am
06.04.2001 durch PD Dr. __________ in der Klinik __________ statt. Es lässt
sich klinisch neurologisch und auch in der neurophysiologischen
Zusatzdiagnostik keine Ausfallsstörung objektivieren.
Die ausgeprägte subjektive Schmerzproblematik
des Patienten können wir uns nicht erklären. Eine weitergehende Diagnostik ist
unserer Meinung nach nicht nötig."
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore)
Visto il
persistere dei disturbi, l'Istituto assicuratore convenuto ha ancora ordinato
un consulto specialistico presso il PD dott. __________, __________ presso il
Reparto di ortopedia-traumatologia dell'Ospedale cantonale di __________.
Per
l'essenziale, il suddetto sanitario ha evocato il sospetto che la sindrome
dolorosa cronica lamentata da __________, possa avere un'origine neurologica:
"
(…).
Befunde:
In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine
leicht diffuse Schwellung im Unterschenkel rechts gegenüber links, das
Kniegelenk selbst ist bland. Die Silhouette des Rückfusses ist verstrichen, der
Rückfuss etwas verbreitert, aber im Alignement korrekt, vielleicht etwas
vermehrtem Varus. Dies dürfte aber Ausdruck einer leichten medialen Schwellung
sein. Der Fuss sonst, namentlich Längsgewölbe und Vorfuss, sind seitengleich.
Keine Hinweise auf eine Dystrophie. Palpatorisch ist die Achillessehne frei,
auch der Tuber calcanei auf Druck. Schmerzfrei Palpation des oberen
Sprunggelenks und der ligamentären Strukturen, auch freie Beweglichkeit für
Flexion/Extension, wie auch Pro-/Supination. Hingegen Druck- und Klopfdolenz
über dem Sinus tarsi mit Schmerzausstrahlung in die Ferse medial, ebenso
lateral ein kleiner Punkt, mit Ausstrahlung nach distal. Zudem eine
umschriebene Druckdolenz in der Planta pedis ca. 3 cm entfernt von der posterioren
Begrenzung.
Röntgen:
Die mitgebrachten Röntgen- und MRT-Aufnahmen
zeigen eine ausgeheilte Abrissverletzung am Tuber des medialen Calcaneus, die
Stellung der Gelenke zueinander sind regelrecht, auch die Weichteile zeigen
keine Unregelmässigkeiten.
Procedere
:
Meines Erachtens liegt hier ein glaubhafter invalidisierender
Schmerzzustand nach komplexem Contusions- und Queschtrauma des Rückfusses vor. Die
Schmerzursache scheint mir am ehesten neurogen zu sein, wahrscheinlich im
Rahmen eines Entrapements des N. tibialis (posteriore Äste zur Ferse) sowie
möglicherweise auch teilweise des N. suralis. Ein klassisches Tarsaltunnelsyndrom
mit Kompression des Hauptnervenanteils nach distal liegt nicht vor.
Beim glaubhaften Leidensdruck scheint mir in
dieser Situation der Ansatzpunkt doch der neurogene Schmerz und ich denke, dass
wahrscheinlich doch auch eine chirurgische Mikrochirurgen (Vorschlag: Prof.
__________, Leiter der Plastischen Chirurgie im Hause) erfolgen. Einen
therapeutische Ansatzpunkt am Knochen selbst sehe ich nicht.
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore)
Quanto
supposto dal Prof. __________ non ha però potuto trovare conferma nell'esame elettroneurografico
eseguito il 6 novembre 2001 presso il Servizio di neurologia dell'__________,
risultato essere nella norma (cfr. doc. _).
In data
14 novembre 2001, __________ è stato sottoposto ad un esame doppler arterioso e
venoso degli arti inferiori presso il Poliambulatorio "__________" di
__________, che ha messo in luce, segnatamente, un'ematoma del diametro di
circa 8 cm al III° prossimale della gamba destra (cfr. doc. _).
La
risonanza magnetica del 22 novembre 2001 - ordinata dall'__________ ed eseguita
presso il Servizio di radiologia dell'__________ - ha evidenziato un'importante
degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale della gamba destra, ma,
d'altra parte, ha permesso di escludere la presenza di ematomi superficiali o
profondi (cfr. doc. _).
Visitato
l'assicurato il 7 gennaio 2002, il dott. __________ lo ha dichiarato
completamente abile al lavoro a contare dall'8 gennaio 2002, tenuto conto dei
soli postumi residuali dell'evento infortunistico del settembre 2000.
Qui di
seguito l'apprezzamento del medico di circondario dell'__________:
"
(…)
Siamo dunque a distanza di 16 mesi da una
frattura praticamente composta di una squama mediale della tuberosità calcaneare
del piede destro, provocato da una contusione diretta (da parte di un pannello,
infortunio professionale).
Trattasi di una frattura coperta, senza ferita
lacero contusa, ma descrizione iniziale di un ematoma locale sotto-cutaneo.
La frattura viene trattata conservativamente,
senza immobilizzazione.
Entro 3 mesi, la frattura era completamente
consolidata, senza rilevante posizione viziosa e pure senza dolenzia locale.
Durante l'infortunio, è stato colpito il tallone
in zona posteriore, con interessamento mediale del calcagno, mentre durante
l'ulteriore decorso, il signor __________ ha incominciato a fare valere degli
importanti dolori in zona inframalleolare laterale, poi a livello delle sure,
in regione del ginocchio destro, della schiena e ultimamente anche sul versante
anteriore della tibio-tarsica destra.
Non solo la topografia, ma anche l'intensità e la
frequenza soggettivamente ha subito una netta "escalation", tale da
non (stando all'assicurato) permettergli di lavorare, nemmeno in misura
parziale.
Pure l'istituzione di numerose cure
fisioterapiche, soggettivamente non hanno avuto nessun effetto positivo.
Mentre in gennaio 2001 non abbiamo riscontrato
nessun accenno di zoppia, allo stato attuale il signor __________, tuttavia in
modo incostante, mostra una claudicazione accennata, mentre sono completamente
assenti dei segni di risparmio a livello del trofismo muscolare, mobilità,
stabilità delle articolazioni all'arto inferiore destro, e assente qualsiasi
deficit neurologico, segnatamente nessun sospetto di un interessamento nervale.
In siffatte condizioni, la __________ ha fatto
esperire numerosi accertamenti, anche strumentali (radiografie, vari esami RM
ed elettrofisiologici), tutti negativi in merito alla persistenza di una
lesione strutturale post-traumatica, tanto meno di carattere invalidante.
L'assicurato è affetto sì da un'importante
varicosi con moderata insufficienza venosa cronica della zona tributaria della
grande vena safena, segnatamente a destra, ciò che spiega anche una lieve
stasi, ma trattasi esclusivamente di un fattore costituzionale, senza alcun
interessamento traumatico (approfondito esame di RM del 22.11.2001).
All'esame odierno, il signor __________ si
presenta con la proposta (da parte di un chirurgo in Italia) di un difficile
intervento chirurgico da eseguire a livello dell'astragalo, anche in modo
abbastanza urgente (osteide-osteoma).
L'assicurato in sostanza dal lato soggettivo, si
ritiene invalido (incapace di camminare) in base a questo ematoma e ultimamente
"tumore" riscontrato alla gamba/piede destri.
A questo punto viene spiegato al signor
__________ che tali affezioni sono completamente estranee all'infortunio
del settembre 2000 per il quale, allo stato attuale, in assenza di residui
lesivi, può riprendere il lavoro nella misura del 100% dall'8.1.2002 (causalità
estinta).
Dal lato medico, altrettanto deve essere
confermata la capacità lavorativa del 50% dall'1.5.2001 fino a oggi.
L'assicurato viene informato circa le nostre
conclusioni in modo esaustivo e gli viene consegnato direttamente il relativo
certificato d'infortunio.
Non persiste una menomazione dell'integrità ai
sensi dell'
OAINF
.
"
(doc. _)
Nell'ambito
della procedura di opposizione, __________ ha prodotto una relazione medicolegale
del dottor __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a
__________, ai termini della quale, citiamo: "pur nell'impossibilità di
espletare accertamenti semeiologici locali, stante la presenza di stivaletto in
recente intervento di svuotamento e borraggio,
è da ritenersi chiaramente
provata la sussistenza di indubbio nesso causale tra l'infortunio del giorno
11.09 e le attuali perduranti gravi limitazioni statico dinamiche.
Sulla
base della criteriologia medicolegale di efficienza lesiva del trauma, di corrispondenza
topografica e continuità sintomatologica, scaturisce la comprova che le
limitazioni oggi in essere vanno esclusivamente ricondotte all'infortunio
patito." (doc. _)
Prima di
procedere all'emanazione dell'impugnata decisione su opposizione,
l'assicuratore LAINF ha risottoposto l'intera pratica al proprio medico di
circondario, il quale ha criticamente commentato la valutazione espressa dal
dott. ___________:
"
Il
signor __________ (Servizio giuridico dell'__________, nella sua conferma
d'opposizione del 12.3.2002), per quanto riguarda l'aspetto medico
si basa su un rapporto del dr. __________ (del 4.2.2002), il quale da parte sua
si riferisce ad un esame del 24.1.2002, momento in cui è stato impossibilitato
ad espletare degli accertamenti medici locali, in quanto l'assicurato reduce da
un intervento al cal­cagno (per tumore all'astragalo destro), risp. l'arto
inferiore destro immobiliz­zato mediante apparecchio gessato.
A questo punto va ricordato che la __________ già l'8.1.2002 aveva
segnalato che tale affezione a livello dell'astragalo era completamente
estranea all'infortunio del settembre 2000, per cui l'intervento ovvero
svuotamento e borraggio a livello a­stragalico del retropiede destro, non
potevano andare a carico del nostro Ente assicurativo sociale.
Il dr. __________, sotto le sue conclusioni, purtroppo non
riesce a definire in che cosa consiste il danno strutturale post-traumatico,
tuttora (a suo avviso) presente, quale conseguenza diretta dell'evento
dell'11.9.2000, limitandosi ai termini di "gravi limitazioni statico-dinamiche",
senza ulteriore precisazione. In altre parole il dr. _________ non ci spiega in
nessun modo, per quale motivo e sulla base (caso mai) di quale danno
strutturale post-traumatico tuttora
persi­stente, sia l'assicurato portatore di una "grossolana
limitazione statico­dinamica".
Merita pure una precisazione l'opinione del signor __________,
secondo il quale il sottoscritto abbia "manipolato" il rapporto del
dr. __________
.
Effettivamente sotto il capoverso del riassunto degli atti,
1'8.1.2002 ho dettato che a __________... "non si è potuto affermare
alcuna lesione post-traumatica a li­vello del calcagno, ma non escludere
un'affezione neurologica ... ".
Effettivamente il dr. __________ in merito al calcagno stesso
afferma chiaramente:
"Einen therapeutischen Ansatzpunkt am
Knochen selbst sehe ich nicht".
Tenuto conto del fatto che l'assicurato abbia riportato una
frattura del calcagno e fu trattato effettivamente per questa lesione, con tale
frase il dr. __________ attesta che non ci sono dei residui post-traumatici
a livello del calcagno (che significa un osso ben preciso del retropiede).
Stando sempre al dr. __________
sembra
invece esserci un
problema neurologico, fattore extra-calcaneare al quale abbiamo rinviato nella
stessa frase. Interpretando quindi correttamente il rapporto del dr.
__________
,
è giusto citare il rapporto del medico, nel
senso che (afferma o asserisce o dichiara) di non aver potuto riscontrare
alcuna residuale lesione a livello del calcagno.
Passa sicuramente non inosservato il fatto che il signor
__________ già prima dell'esame da parte del dr. __________ era stato
sottoposto ad un esame neurologi­co approfondito, documentazione inviata a
________, ma forse non presa a conoscenza dal medico.
Nonostante questo, la __________, per sommi scrupoli, ha fatto
esperire ancora una volta un tale esame specialistico, anche questo
senza esito positivo.
Per finire, anche il dr. __________ in sostanza ha potuto
appoggiarsi unicamente su dei "disturbi credibili", mentre dal lato
oggettivo (fino a tutt'oggi) non è stato verificato un danno strutturale
lesivo, innanzitutto scartata anche l'esistenza di un grosso ematoma di ben 8
cm (!), come sostenuto da un esame spe­cialistico realizzato in Italia"
(doc. _).
Così ha
replicato, in data 20 agosto 2002, il sanitario privatamente consultato da
__________:
"
(…).
A complemento della relazione precedentemente
inoltrata, tenuto conto dei rilievi personali espletati in data 13.08.02 e di
quanto contenuto nella relazione __________ del 05.04 che respinge
l'opposizione dell'assicurato, sono sinteticamente a segnalare quanto segue.
Attualmente la caviglia destra palesa in un
incremento perimetrico di 4 cm alla bimalleolare e l'articolazione risulta di
fatto praticamente bloccata in anchilosi a 90° risultando appena accennati i
movimenti in scarico, con vistosissima zoppia alla deambulazione anche per
brevi tratti, grossolani impacci alla manovra di accosciamento.
Chiarita la situazione attuale venendo a trattare
quanto contestato dalla __________ preciso:
1) a pagina 4 si segnala "… non è
riscontrata nessuna ferita lacero-contusa ma un iniziale ematoma
sottocutaneo". Di fatto il piede è rimasto incastrato sotto un pannello
metallico del peso di molti quintali (dato questo che può venir facilmente
verificato) e la mancata lesività tegumentaria va ascritta alla azione di
protezione esercitata dalla scarpa e dagli indumenti.
2) sempre nella stessa pagina "… la frattura
risultava consolidata senza rilevante posizione viziosa o dolenzia
locale", in realtà la RM citata al punto B della relazione comprova "
esiti
di frattura in consolidazione e una posizione in varo del retropiede e sub
lussazione anteriore del talo rispetto alla tibia, con presenza di liquido
nell'articolazione tibiotarsica
"
e questi rilievi smentiscono la
precedente asserzione __________A.
3) in ordine al "tumore"
dell'astragalo, il risultato dell'esame istologico sulla relativa biopsia
(reperto sicuramente da tempo in possesso della __________)
ha escluso
alterazioni specifiche in atto
.
Quanto sopra per le contestazioni di ordine medico-biologico;
per quanto concerne la asserzione in base alla quale lo scrivente sostiene
acriticamente che le affezioni in atto sono di natura infortunistica, solo mi
permetto di ribadire che nel mio precedente elaborato avevo ben chiarito la
dinamica dell'evento con particolare riguardo al rilevantissimo peso che è
venuto a gravare sul piede, tanto da produrre la documentata frattura della tuberosità
calcaneare con susseguente consolidamento caratterizzato da posizione in varo
del retropiede, sublussazione anteriore del talo rispetto alla tibia e
persistente presenza di liquido nell'articolazione tibio-tarsica e sottoastragalica,
rilievi questi che inconfutabilmente comprovano la complessità del
coinvolgimento lesivo dell'articolazione pur in assenza (per il già detto
motivo) di lesioni tegumentarie.
In ordine alla sussistenza o meno del nesso di
causalità naturale tra l'evento, le lesioni e le attuali menomazioni, ribadisco
- pur prendendo atto delle differenti modalità di valutazione in vigore nei
diversi Paesi - che il caso in oggetto è ben suffragato in quanto a causalità,
intesa
come elemento necessario e sufficiente al determinismo delle rilevate
alterazioni rispetto allo stato anteriore
, dai criteri di efficienza lesiva
del trauma, dal criterio topografico e di continuità fenomenologica, ubiquitariamente
riconosciuti in tutti i Paesi.
Ed in ordine al criterio topografico la
__________ sostiene a pag. 4 punto 3 "… sintomatico il fatto che le
affezioni come presentate attualmente dall'assicurato (astragalo e sistema
venoso) non sono localizzate nella stessa parte del corpo colpita
dall'incidente (calcagno), del tutto tralasciando quanto evidenziato dalla RMN
disposta dalla __________ stessa (pagina 2, punto B) dove ben si precisa
"…
consolidazione in varo del retropiede e sub lussazione anteriore del
talo rispetto alla tibia
…" rilievi questi che totalmente smentiscono
quanto asserito a fine del capoverso 2 di pagina 4,
tenendo presente che il talo
e l'astragalo sono il medesimo osso
"
(VIII 1).
Questa
invece la duplica del medico di circondario dell'__________:
"
Il dott. __________ con la sua presa di
posizione del 20.8.2002 in sostanza sostiene che l'assicurato sia portatore di
una "sublussazione anteriore del talo e posizione in varo del retropiede
come conseguenza diretta e indubbiamente duratura dell'infortunio
dell'11.9.2000".
Purtroppo il dott. __________ a tale proposito
come medico riprende il testo dell'avvocatessa __________, senza risalire,
rispettivamente, consultare i referti e la documentazione radiologica/spineco-tomografica
stessa.
L'esame di risonanza magnetica, citato dal dott.
__________ concerne la prima indagine di RMN effettuata il 2.2.2001. Leggendo
invece il testo integrale (e non solo il riassunto sotto le conclusioni) si
nota bene la descrizione di una "
posizione spontanea in varo del retropiede
con sublussazione anteriore del talo rispetto alla superficie articolare della
tibia (di origine antalgica?).
Trattasi quindi di un fenomeno puramente
funzionale, rispettivamente di un'inversione attiva del retropiede destro,
senza sospetto di una lesione strutturale a livello astragalico.
Inoltre con lo studio radiologico comparativo,
già il 15.3.2001 (alla Clinica di __________) è stata identificata una
configurazione tibio-astragalica completamente simmetrica (a destra ed a
sinistra), per cui  non si può parlare in nessun modo di una "sublussazione
anteriore del talo".
A proposito di questi esami importanti purtroppo
il dott. __________ rimane completamente silente.
A questo punto non va dimenticato che un secondo
esame di risonanza magnetica del 22.11.2001 ha permesso di confermare dei
"regolari rapporti osteo-articolari in corrispondenza dell'articolazione tibio-astragalica"
(destra).
A questo si aggiungono i referti in agenzia,
documentati pure con fotografie (del 7.1.2002), quando si constata un'asse
longitudinale del retropiede, anche sotto carico, prettamente simmetrico nonché
un raggio di mobilità del retropiede normale e identico rispetto al lato
opposto (5-0-10°).
È quindi ben documentata l'assenza sia di
un varismo sia di una sublussazione anteriore del talo rispetto alla tibia
destra, patologie d'altronde nemmeno immaginabili da parte di un'isolata
frattura a forma di sottile squama, della tuberosità del calcagno
destro, lesione nel frattempo completamente consolidata.
Per quanto concerne l'aspetto clinico, risp. lo
stato locale della caviglia destra, descritto il 20.8.2002, esso
contrasta in modo lampante con i nostri risultati clinici e strumentali,
qualificati e documentati anche per mezzo di fotografie, quasi 16 mesi dopo
l'infortunio.
Effettivamente un "grave incremento perimetrico
di 4 cm alla bimalleolare, l'articolazione praticamente bloccata in anchilosi
di 90°, la vistosissima zoppia alla deambulazione e grossolani impacci alla
manovra di accosciamento" sono da mettere (purtroppo) in relazione con
l'intervento chirurgico praticato a metà gennaio 2002., risp. con la
revisione e boraggio dell'astragalo con prelievi bioptici e successiva
immobilizzazione del piede destro in apparecchio gessato!
Va rammentato a questo punto che (fortunatamente)
il signor __________, per le conseguenze dell'infortunio di nostra pertinenza
non è mai stato immobilizzato con simili apparecchiature, ciò che ha permesso
la conservazione di una mobilità assolutamente fisiologica, simmetrica della tibio-tarsica
e del retropiede a destra.
In sintesi le considerazioni del dott. _________
del 20.8.2002, dal lato medico, non reggono risp. sono in netto contrasto con i
documenti autentici.
Non va dimenticato che la __________ a varie
riprese ha dovuto negare, anzi rifiutare, anche altri referti "post-traumatici"
sostenuti dai curanti dell'assicurato, come un grossolano ematoma del diametro
di ben 8 cm (!) o una patologia di origine post-traumatica a livello
dell'astragalo (tumore).
L'importanza dell'intervento eseguito in gennaio
2001, per quanto riguarda la funzione del piede destro (operazione rifiutata da
parte della __________) traspare anche dalle segnalazioni fatte da noi da parte
del signor __________ in occasione della visita in agenzia del 7.1.2002 (vedi
pagina 5): all'esame odierno, il signor __________ si presenta con la proposta
(da parte di un chirurgo in Italia) di un difficile intervento
chirurgico da eseguire a livello dell'astragalo, anche in modo abbastanza
urgente (osteide-osteoma).
Alla luce di quanto menzionato sopra è da
valutare correttamente anche il secondo passaggio dell'avvocatessa __________i,
criticato da parte del dott. __________ ("… sintomatico è il fatto che
l'affezione come presentata attualmente dall'assicurato (astragalo e sistema
venoso) non sono localizzate nella stessa parte del corpo colpita
dall'incidente [calcagno])", in quanto interessato nell'incidente
effettivamente il calcagno stesso, ma non l'astragalo, la tibiotarsica o la
gamba destri".
Sulla scorta di tutti questi dati, anche alla
luce della relazione del dott. __________ del 20.8.2002, deve essere
integralmente confermato il contenuto della decisione del 14.1.2002
"
(XVI 1).
Fra la
documentazione versata agli atti dalla __________ figura pure il referto 1°
luglio 2002 del dott. __________, spec. FMH in medicina interna, medico
fiduciario della Cassa. Questo il suo contenuto:
"
L'assicurato,
in base alla documentazione messami a disposizione
dalla cassa, in data
11.
09.2000 ha subito un trauma contusivo; una lastra di cemento di circa 400 Kg
che gli ha procurato una frattura sagitale obliqua della tuberosità calcagnare
del piede destro. Questo in base al documento nr. _ della __________, ossia la
visita medica circondariale del 07.01.2002.
L'assicurato, in base a questo documento, vedi pagina 2 sotto le
dichiarazioni dell'assicurato, ha dei disturbi continui che sono peggiorati
ultimamente essendo ora presenti anche di notte.
Sul rapporto viene menzionato che si tratta di una frattura
coperta, senza ferita lacero-contusa, ma descrizione iniziale di un ematoma
locale sottocutaneo.
La frattura veniva trattata conservativamente.
In base ad un referto di una risonanza magnetica alla caviglia
destra del 22.11.2001 abbiamo una tendinosi plantare, probabile borsite sottoachillea.
Nella risonanza magnetica alle due gambe, fatta lo stesso giorno di quella alla
caviglia, si é trovato un'importante degenerazione varicosa del sistema venoso
superficiale della gamba destra.
L'assicurato viene visto dal Dr. __________ in data 31.08.2001,
rapporto del 7.9.01, documento _. Quest'ultimo medico parla di.
"
Meines Erachtens liegt hier ein glaubhafter
invalisierender
Schmerzzustand nach komplexen
Contusions-und
Quetschtrauma
des
Rückfusses vor.
Die Schermezursache
scheint mir am ehesten
neurogen
zu sein,
wahrscheinlich im Rahmen eines
Entrapements des N. tibialis (posteriore Äste
zur Ferse) sowie möglicherweise auch teilweise
des N. suralis.
Ein klassisches
Tarsaltunnelsyndrom
mit
Kompression
des Hauptnervenantelis
nach
distal
liegt nicht vor".
In seguito viene fatta una valutazione neurologica, documento _
del 9.7.2001 del Dr. __________., dove nessun deficit né neurologico né neuropsicologico
é da vedere.
Siamo quindi confrontati con
questo paziente che ha subito un trauma del calcagno posteriore che, in base
alla documentazione __________, sembra consolidato, con un sospetto problema
neurologico che viene poi valutato nella visita del 9.7.2001 da cui non risulta
nulla.
Una varicosi documentata dalle
RM sopraccitate.
In base a tutto questo, la
possibilità che il disturbo sia in nesso causale con l'infortunio esiste anche
se la problematica delle vene varicose non é da quantificare in base alla
documentazione in mio possesso.
Per valutare se i di disturbi,
credibili del paziente, menzionati anche nella perizia del Prof __________
(documento
nr. _), sono la causa maggiore dei problemi attuali o se la situazione
è
piuttosto dovuta  alle vene varicose penso
sia necessaria una valutazione in un centro universitario d'angiologia"
(doc. _).
In corso
di causa, __________ ha pure prodotto il certificato 18 settembre 2002 del
Prof. dott. __________, spec. in chirurgia generale, ortopedia e chirurgia
della mano a Milano.
Questo il
suo contenuto:
"
(…)
Algie piede dx con saltuarie difficoltà alla
deambulazione corretta.
Al mio esame non vi sono lesioni nervose o
vascolari degne di nota.
Non riscontro alcuna indicazione ad interventi
chirurgici sia di tipo ortopedico che plastico-ricostruttivo.
Ritengo che sia verosimile che il trauma iniziale
(tale da portare ad una frattura del calcagno) sia responsabile di dolori di
tipo funzionale (al carico e alla deambulazione) e residui.
Siamo perciò di fronte ad una situazione
permanente irreversibile
"
(XII 1).
2.5.   Dottrina e
giurisprudenza insegnano che "…
ist mittels medizinisch-wissenschaftlicher
Beweisführung zumindest als überwiegend wahrscheinlich gemacht, dass eine
bestimmte unfallmässige Schädigung einen organischen Befund (mit)verursacht hat
und dass dieser die geklagten Beschwerden auslöst, ist der natürliche kausalzusammenhang
erstellt. (…). Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das
Vorliegen
organischer
Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die
vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung
zum Eintritt des organischen Befunden, nach derzeitigem Wissenstand, in einem
konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen,
nicht
mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit beweisen,
entfällt
insofern die Leistungspflicht der
Unfallversicherer ohne weiteres" (cfr. U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 105
).
Nel caso
di specie, questa Corte constata come gli specialisti che hanno avuto modo di
interessarsi al caso di __________ non siano riusciti a sufficientemente
oggettivare un reperto organico - in ogni caso, di natura traumatica -
suscettibile di correlare con i disturbi da lui
soggettivamente lamentati (cfr., in particolare, la certificazione del 9 aprile
2001 del PD dott. __________, il quale ha dichiarato di non avere potuto
oggettivare alcun reperto patologico da un profilo neurologico e neurofisiologico
[cfr. doc. _], il rapporto di uscita 4 maggio 2001 della Clinica di
riabilitazione di __________, in cui si legge che per i sanitari non è stato
possibile spiegare la sindrome dolorifica soggettiva accusata dall'assicurato
[cfr. doc. _, p. 2], nonché il referto 7 settembre 2001 del PD dott.
__________, il quale ha indicato di semplicemente sospettare la presenza
di una causa neurologica, a livello del nervo tibiale e, eventualmente, surale
[cfr. doc. _, p. 2], sospetto che non ha tuttavia potuto trovare conferma nelle
risultanze dell'esame elettroneurografico del 6 novembre 2001 [cfr. doc. _]).
D'altro
canto, l'importante degenerazione varicosa del sistema venoso superficiale
della gamba destra (incipiente a sinistra) - oggettivata grazie all'esame di
risonanza magnetica del 22 novembre 2001 (il quale ha, d'altra parte, pure
permesso di escludere la presenza di ematomi, cfr. doc. _) - non può certo
essere annoverata fra le conseguenze naturali dell'evento traumatico del
settembre 2000 (cfr., a quest'ultimo proposito, il rapporto 8 gennaio 2002 del
dott. __________, p. 4 in fine [doc. _]), ciò che del resto neppure
l'assicuratore ricorrente parrebbe volere sostenere (cfr. I, p. 7: "…
poiché il solo fatto che a dipendenza della posizione della gamba (retta o
flessa) il signor __________ accusi dolori e limitazioni di varia natura
dimostra che l'origine dei problemi non può essere attribuita ad una
varicosi ma, piuttosto, al noto infortunio" - la sottolineatura è del
redattore).
In casi
del genere, la decisione non potrà che essere sfavorevole all'insorgente, nella
misura in cui, non essendo stato possibile oggettivare, da un profilo medico-scientifico,
l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior
ragione - non può ammettere l'esistenza di una relazione di causalità naturale
con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 19
febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10, del 22 febbraio 1999 nella
causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n.
35.1998.57, confermata dal TFA con sentenza del 13 marzo 2001, U 429/00).
Deve qui
valere, insomma, il principio secondo cui: "Wo die Medizin nicht mehr Weiteres
weiss, kann sich nicht das Recht an ihre Stelle setzen" (cfr. U. Meyer-Blaser,
op. cit., p. 106).
Di fronte
alla quantità ed alla qualità degli esami clinici e strumentali ai quali
l'assicurato è già stato sottoposto in questi ultimi anni, lo scrivente TCA
ritiene di potere rinunciare a procedere a degli ulteriori atti istruttori
(perizia medica giudiziaria) e di potere invece fondare il proprio giudizio
sulla documentazione medica versata agli atti.
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Questa
Corte non ignora il fatto che il dott. __________, autore della relazione medico-legale
del 4 febbraio 2002, ha affermato che __________ presenta delle limitazioni che
andrebbero esclusivamente ricondotte all'infortunio assicurato (cfr. doc. _).
Nondimeno, l'apprezzamento enunciato dal summenzionato sanitario si appalesa
come poco convincente, nella misura in cui - come sottolinea pertinentemente il
dott. __________ nel suo referto del 22 marzo 2002 (cfr. doc. _) - egli ha
completamente omesso di specificare in cosa consiste il danno strutturale posttraumatico
di cui sarebbe ancora portatore l'assicurato.
D'altro
canto, a proposito dell'affermazione secondo la quale i disturbi all'arto
inferiore destro sarebbero apparsi soltanto posteriormente all'evento del
settembre 2000 (cfr. doc. _, p. 2s.), occorre ricordare che il semplice fatto
d'essere insorto dopo un infortunio, non significa ancora che un determinato
disturbo sia pure stato causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF
119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung
nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo
1998, p. 30, nota 96).
Del
resto, il dott. __________ non è riuscito a dissipare i dubbi circa la
fondatezza della propria valutazione, nemmeno con il complemento peritale del
20 agosto 2002 (cfr. VIII 1). In quell'occasione, nel tentativo di oggettivare
un danno strutturale che correli con la sintomatologia accusata dal suo
paziente, egli ha fatto riferimento alle risultanze della risonanza magnetica
del 2 febbraio 2001 (cfr. doc. _: "Posizione in varo del retropiede e sub
lussazione ant. del talo rispetto alla tibia, con presenza di liquido nell'art.
tibiotarsica e sotto-talare", con la precisazione che, al riguardo, il medico-radiologo
aveva sospettato una loro origine antalgica), salvo poi ignorare che,
nel prosieguo, questi reperti non erano più stati confermati (cfr., in
particolare, doc. _, p. 2: "… Radiologischer Hohlfuss bds. St. n. Fraktur des
Processus medialis tuberis calcanei, vollständig ossär konsolidiert. Ansonsten unauffälliges
Fussskelett" e doc. _: "Die mitgebrachten Röntgen- und MRT-Aufnahmen zeigen
eine ausgeheilte Abrissverletzung am Tuber des medialen Calcaneus, die Stellung
der Gelenke zueinander sind regelrecht, auch die Weichteile zeigen keine Unregelmässigkeit").
Neppure la
certificazione del 1° luglio 2002 del dott. ____________ può essere di soccorso
all'assicuratore malattie insorgente. In effetti, il succitato medico
fiduciario - oltre a non avere fornito alcun nuovo elemento diagnostico - si è
espresso in termini di semplice possibilità, sostenendo che, citiamo: "…
la possibilità che il disturbo sia in nesso causale con l'infortunio
esiste anche se la problematica delle vene varicose non è da quantificare in
base alla documentazione in mio possesso" (cfr. doc. _, p. 2). Ora, il
fatto che l'esistenza di un nesso di causalità sia stata giudicata come
semplicemente possibile, esclude, già di per sé, la responsabilità
dell'assicuratore LAINF convenuto (cfr. consid. 2.2.).
La
medesima conclusione si impone per il certificato 18 settembre 2002 del Prof.
__________, il quale ha sì affermato che il trauma subito è verosimilmente
responsabile di "dolori di tipo funzionale (…) e residui" (XII 1) ma,
d'altra parte, egli ha completamente omesso di illustrare in cosa consistono i pretesi
residui dell'infortunio del settembre 2000 e, in secondo luogo, di specificare
le modalità secondo cui appaiono i dolori.
In
conclusione, lo scrivente Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della
sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338), che __________,
al momento della chiusura del caso da parte dell'__________ (gennaio 2002), non
presentava più alcun
postumo organico oggettivabile
dell'infortunio dell'11 settembre 2000
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti