ti_gerichte · 36.2025.12 · 2025-08-21 · it
Micrognatismo inferiore congenito è una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio.I trattamenti dentari consecutivi a i.c. danno diritto a prestazioni da LAMal solo quando le condizioni di art. 31 LAMal sono realizzate e se, per motivi medici, richiedono un intervento dopo i 20 anni

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2025 36.2025.12
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2025 36.2025.12
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.08.2025 36.2025.12

Raccomandata
Incarto
n.
36.2025.12
TB
Lugano
21 agosto 2025
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 marzo 2025 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18
marzo 2025 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 2004, presenta
micrognatismo inferiore in severa seconda classe scheletrica e per tale
dismorfismo è stata in cura dal 2012 al gennaio 2020 dalla dr.ssa med. dent. __________
(doc. 23), poi dall'8 giugno 2022 dalla dr.ssa med. dent. __________, entrambe
specialiste in ortodonzia. Quest'ultima ha rilevato la necessità, per curare la
retrognazia, di intervenire chirurgicamente con avanzamento mandibolare e mentoplastica
e ha interpellato il prof. dr. med. __________ per l'intervento di chirurgia
maxillo-facciale bimascellare (doc. 31).
1.2.  Nel mese di ottobre 2022
l'ortodontista curante ha iniziato il trattamento ortodontico con montaggio di
apparecchiatura fissa multibrackets inferiore e nell'agosto 2023 anche superiore.
Il 29 novembre 2021 (doc. 5) l'assicurazione invalidità si è assunta "
i costi per la cura dell'infermità congenita cifra
208, come pure gli apparecchi di cura su prescrizione medica, di esecuzione
semplice e adeguata, dal 30.09.2021 al 31.01.2024.
".
1.3.  Con il compimento dei 20 anni della
paziente, il 25 marzo 2024 (doc. 8) la dr.ssa med. dent. __________ ha chiesto
alla Cassa malati della giovane "
ulteriori
6'500 chf per conclusione terapia ortodontica
" in virtù dell'art.
19 lett. a OPre, precisando trattarsi di "
ex
paziente AI secondo cifra 208
" e il 21 maggio 2024 (doc. 1) ha
trasmesso a CO 1 la documentazione a sua disposizione richiestale il 5 aprile
2024 (doc. 9).
Ricevuto da parte del dr. med. __________ il preventivo del 13
maggio 2024 (doc. 10) di Fr. 10'550.-, la Cassa malati ha chiesto il 23 maggio
2024 (doc. 11) ulteriore documentazione medica e radiologica al professore di __________
le radiografie e il 29 maggio 2024 (doc. 13) all'ortodontista curante, al PD dr.
med. dr. med. dent. __________ di __________ quale esecutore dell'intervento di
chirurgia bi-mascellare stante l'impossibilità del collega e all'assicurata.
Ottenuto il 16 luglio 2024 (doc. 18) il preventivo del chirurgo
maxillo-facciale di Fr. 29'521,65 (doc. 19) e rilevato che non era chiaro il
motivo per cui la dr.ssa __________ non aveva annunciato questo caso all'AI, il
22 luglio 2024 (doc. 22) la Cassa malati l'ha chiesto all'assicurata, unitamente
alla copia della sua cartella clinica e di tutti i modelli di studio, delle
fotografie, delle ortopantomografie e delle teleradiografie dal 2012 al 2015, che
ha ricevuto il 4 agosto 2024 (doc. 23).
1.4.  Sulla documentazione raccolta si è
espresso il 2 settembre 2024 (doc. 27) il medico dentista di fiducia della
Cassa malati la quale, su indicazione di quest'ultimo, l'11 settembre 2024
(doc. 28) ha chiesto alla dr.ssa __________ il formulario di annuncio del caso
all'AI, la cartella clinica e la teleradiografia digitale del 2021 (doc. 31),
essendo quella a disposizione scura e di scarsa qualità.
Quello stesso giorno l'assicuratore ha acquisito dal precedente
studio dentistico presso cui l'assicurata era in cura della documentazione sia
già prodotta (doc. 29), sia nuova (doc. 30).
Nuovamente interpellato dalla Cassa malati (doc. 33), il 7 ottobre
2024 (doc. 34) il dr. med. dent. __________, specialista in pedodonzia,
ortodonzia e infortuni ai denti, ha risposto ai quesiti che questa gli ha posto.
1.5.  Il 16 ottobre 2024 (doc. 35) CO 1
ha comunicato alla dr.ssa __________ che i valori per l'infermità congenita cifra
208 non erano stati raggiunti nel 2017, che la radiografia cefalometrica del 9
gennaio 2020 era troppo scura e quindi non era possibile misurare correttamente
gli angoli, che il riconoscimento da parte dell'AI dell'infermità congenita
cifra 208 non era valutabile e che non si riscontrava un cambiamento a livello
scheletrico dal 2020. Inoltre, anche se avesse riconosciuto il difetto
congenito, era molto probabile che poteva essere risolto entro il 20° anno di
età. Pertanto, la Cassa malati ha respinto la richiesta dell'ortodontista e del
chirurgo maxillo-facciale.
1.6.  All'email del 4 novembre 2024 (doc.
36) della curante di voler riconsiderare il rifiuto dell'assunzione del
trattamento dentario, l'11 novembre 2024 (doc. 38) la Cassa malati ha risposto
che non v'erano agli atti nuove informazioni di carattere medico e che la
spiegazione fornita del ritardo dovuto al Covid non rientrava nel concetto di
giustificazione medica, motivo per cui ha ribadito di non potere assumere alcun
costo dall'assicurazione di base.
Il 13 novembre 2024 (doc. 39) anche il PD dr. med. dr. med. dent. __________
ha contestato la presa di posizione della Cassa malati, chiedendo di
riesaminare il caso e di emanare una decisione formale.
1.7.  Con decisione del 4 dicembre 2024
(doc. 41) la Cassa malati ha respinto la richiesta di assunzione dei costi non
essendo adempiuti i requisiti per applicare l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.
1.8.  Il 20 dicembre 2024 (doc. 42)
l'assicurata si è opposta al rifiuto, contestando che nel 2017 non esistesse
ancora un'infermità congenita e comprovando che l'intervento chirurgico non
poteva essere eseguito per motivi medico-psicologici.
1.9.  Con decisione su opposizione del 18
marzo 2025 (doc. A) CO 1, sentito il dr. med. __________, suo medico fiduciario
(doc. 43), ha respinto l'opposizione dell'assicurata e ha confermato la decisione
formale. Riassunti cronologicamente i fatti ed esposta la giurisprudenza sull'assunzione
dei costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita dopo il 20°
anno di età, la Cassa, rilevato di non essere vincolata alle decisioni dell'assicurazione
invalidità, ha ribadito che la presenza di un'infermità congenita non è stata
dimostrata, poiché nel 2017 i valori per l'infermità congenita cifra 208 non
erano ancora stati raggiunti.
La radiografia cefalometrica del 9 gennaio 2020 appariva invece troppo
scura e non permetteva di misurare correttamente gli angoli, rendendo quindi
impossibile riscontrare l’infermità congenita. L'assicurata non avrebbe quindi
sostanziato la propria richiesta e di conseguenza l’assicuratore ha negato il
suo obbligo prestativo. La Cassa ha pure evidenziato l’assenza di elementi tali
per concludere che l'intervento di retrognazia non potesse essere eseguito
entro i 20 anni d’età della ricorrente siccome, scheletricamente, nulla è mutato
dal 2020 in poi. La Cassa ha poi escluso motivi d’ordine medico per
l’esecuzione tardiva delle cure rilevando come inizialmente sia stata sollevata
genericamente, senza prova alcuna, la sospensione degli interventi elettivi a
causa della pandemia, poi come l'assicurata sia stata "
sballottata da
un medico all'altro per motivi non a lei imputabili
" e, con
l'opposizione, che è stata sollevata la presenza di problematiche
psicologiche/psichiatriche. L’assicuratore ha comunque ritenuto come, questi
certificati medici, non ritengano che, dalla decisione dell'AI (fine 2021) al
compimento dei 20 anni dell’assicurata, la stessa non potesse sottoporsi all'intervento
chirurgico. Secondo la Cassa i motivi medici addotti per un intervento
successivo ai 20 anni dell’assicurata, non rientrerebbero nella nozione di
giustificazione medica prevista dall'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre. In
conclusione l’assicuratore ritiene che la qui ricorrente non abbia dimostrato
la propria infermità congenita e nemmeno la presenza di motivi di ordine medico
per i quali non ha potuto sottoporsi ai trattamenti preventivati entro il
compimento dei 20 anni.
1.10.  Con ricorso del 25 marzo 2025 (doc.
I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA di ordinare a CO
1 di prendere a carico i costi di cura necessari per la sua retrognazia.
L'insorgente ha evidenziato che affermando che non era stata
dimostrata la presenza di un'infermità congenita perché nel 2017 non era di
sufficiente intensità e poiché nel 2020 la radiografia cefalometrica era troppo
scura per permettere di misurare correttamente gli angoli, la Cassa malati
avrebbe violato il suo obbligo di accertare d'ufficio i fatti giusta l'art. 43
cpv. 1 LPGA, siccome avrebbe dovuto chiedere all'esecutore della radiografia la
cartella medica e al medico dentista fiduciario di esprimersi sulla probabilità
della situazione allora esistente. Carente negli accertamenti, la decisione
impugnata deve essere annullata e gli atti retrocessi all'assicuratore per un
migliore accertamento. Tale lacuna potrebbe essere però colmata con una perizia
giudiziaria.
La ricorrente ha poi precisato che la dr.ssa __________ ha
osservato ancora recentemente (doc. C) che l'Ufficio AI si è basato sulla
teleradiografia del 30 settembre 2021 che essa ha eseguito e ha più volte
inviato all'assicuratore in forma digitale per accertare un'infermità congenita
e non su quella della dr.ssa __________ del 9 gennaio 2020.
Inoltre, l'insorgente ha ritenuto arbitraria la seconda
motivazione addotta dalla Cassa malati per rifiutare l'assunzione dei costi, secondo
cui non vi sarebbero elementi tali per concludere che l'intervento di
retrognazia non poteva essere eseguito entro i 20 anni, giacché ha prodotto
ampia documentazione attestante le proprie difficoltà e sofferenze psicologiche
che la rendevano impreparata a un intervento abbastanza invasivo per una
giovane ragazza, che avrebbe rischiato di portare più danni che benefici, come
emerge dal referto del 21 marzo 2025 (doc. D) del Servizio medico-psicologico. Prima
del 2024 l'assicurata non ha quindi potuto sottomettersi a un tale intervento.
1.11.  Chiesta (doc III) e ottenuta una
proroga (doc. IV), nella risposta dell'8 maggio 2025 (doc. V) CO 1 ha chiesto
al Tribunale di respingere il ricorso.
La Cassa malati ha evidenziato di avere nuovamente sentito il suo
medico dentista di fiducia (doc. 45), il quale il 19 aprile 2025 (doc. 46) ha
confermato quanto già rilevato, e meglio che le radiografie del 2020 e del 2021
sono di scarsa qualità e che l'unica di buona qualità è quella del 2017, ma che
dalle misurazioni effettuate su tutte e tre in nessun caso sono raggiunti i
valori dell'infermità congenita, ipotizzando quindi che, visto che per la
dr.ssa __________ erano invece dati, si trattasse di un falso positivo. Per la resistente,
entrambe le valutazioni del dr. med. dent. __________ sono dettagliate e
approfondite e si è confrontato con le conclusioni della collega, perciò godono
di piena forza probatoria. Egli non ha dubbi nell'affermare che la ricorrente
non è affetta da infermità congenita cifra 208, perciò la Cassa malati non è
tenuta a erogare prestazioni.
Non vi sono inoltre elementi tali per concludere che l'intervento
di retrognazia non poteva essere eseguito entro i 20 anni. Dal 2020 nulla è
cambiato scheletricamente e dagli atti acquisiti non v'è alcun motivo per cui i
trattamenti non hanno potuto essere eseguiti entro i 20 anni. La Cassa malati
ha evidenziato il cambio di motivazione addotta dall'assicurata (dapprima
l'impossibilità di procedere a causa del Covid, poi dell'indisponibilità dei curanti
e infine per problematiche psicologiche), rilevando che comunque i certificati
medici prodotti non riferiscono che tra la fine del 2021 e di gennaio 2024 non
poteva affrontare l'intervento chirurgico.
Le censure sollevate dall'assicurata non rientrano dunque nel
concetto di giustificazione medica di cui all'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.
Infine, la resistente ha osservato che il nuovo referto medico
prodotto con il ricorso (doc. D) non precisa quanto esposto nel precedente
rapporto del 16 dicembre 2024 (doc. 41), in cui non risultavano terapie nel
lasso di tempo tra la decisione AI e il compimento dei 20 anni che avrebbero
potuto impedire alla ragazza di sottoporsi all'intervento bimascellare, ma
fornisce una nuova dichiarazione con contenuti diversi rispetto alla precedente,
affermando che solo ora, a 21 anni compiuti, l'assicurata è in grado di
affrontare l'intervento. Questo referto, tardivo e strumentale, va perciò
estromesso dagli atti e non considerato ai fini del giudizio.
1.12.  Il 15 maggio 2025 (doc. VIII)
l'insorgente ha precisato di avere preso contatto con il Prof. dr. __________
non nell'aprile 2024 come indicato dalla sua Cassa malati, ma già il 30 giugno
2022, come risulta dalla cartella clinica allegata (doc. VIII/1). Inoltre, essa
ha rilevato che il medico dentista della resistente non ha invece sempre
fornito risposte certe. Infine, la ricorrente ha contestato che il nuovo
referto prodotto sia contraddittorio, respingendo pure la pretesa di
estromissione.
1.13.  La resistente si è confermata
integralmente nella sua risposta di causa il 20 maggio 2025 (doc. X).
1.14.  Il 16 giugno 2025 (doc. XII) la
ricorrente ha informato il TCA che il 1° luglio si sarebbe sottoposta
all'intervento prospettatole a suo tempo, allegando il preventivo di Fr.
21'417,30 (doc. XII/1).
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la presa a
carico da parte della Cassa malati resistente dei costi per l'intervento chirurgico
bimascellare di avanzamento mandibolare necessario alla ricorrente affetta da
micrognatismo inferiore.
2.2.  Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 3 cpv. 2 LPGA, sono
considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato
masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave
sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le
cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei
suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal
una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento, qu
indi si applica quando le affezioni dentarie sono causate
da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
. Quanto
all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal),
prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti
e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per
il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi
.
L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti
ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V
341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
Secondo l'art. 27 LAMal,
per
le infermità congenite (art. 3 cpv. 2
LPGA) che non sono coperte dall'assicurazione per l'invalidità, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle
prestazioni in caso di malattia.
Va inoltre rilevato che mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina
secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17
segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Infine, l'elenco delle affezioni che determinano una presa a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei
trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid.
3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non
pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b).
2.3.  Per quanto concerne il caso di
specie, la Cassa malati ha rifiutato la presa a carico dei costi dei
trattamenti dentari sulla base dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, che prevede
che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità
congenita di cui al capoverso 2, se le cure sono necessarie dopo il 20° anno di
età.
L'art. 19a cpv. 2 OPre enumera quali siano le infermità
congenite ai sensi del capoverso 1 e nell'elenco figura
, alla cifra 20,
il micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita,
provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria
una cura o se:
- l'esame craniometrico rivela una discrepanza dei rapporti
sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di 9° o più (rispettivamente
con un angolo di almeno 7° combinato con un angolo mascellobasale di almeno
37°);
- i denti permanenti, ad esclusione dei denti del giudizio,
presentano una nonocclusione di almeno tre paia di denti antagonisti nei
segmenti laterali per metà di mascella.
La Cassa malati, sulla base degli atti acquisiti, e in particolare
dalle teleradiografie (o radiografie cefalometriche) del 2017, del 2020 e del
2021, ritiene che i valori dell'infermità congenita non siano chiaramente
raggiunti, perciò non versa prestazioni.
Inoltre, sempre dopo avere sentito il medico dentista di fiducia
dr. __________, non vi sarebbero elementi tali per concludere che l'intervento
chirurgico non potesse essere eseguito entro il compimento dei 20 anni, sia
perché scheletricamente nulla è cambiato dal 2020, sia perché non è emerso
alcun motivo di ordine medico secondo cui i trattamenti non hanno potuto essere
eseguiti entro il limite temporale dei 20 anni. Né le motivazioni addotte dalla
dr.ssa med. dent. __________ (ritardo dovuto alla pandemia) né dal Servizio
medico-psicologico (presenza di un forte disagio psicologico dell'assicurata)
possono rientrare nel concetto di giustificazione medica contemplato dall'art.
19a cpv. 1 lett. a OPre, ritenuto, inoltre, che dalla fine del 2021 ad inizio
2024 le certificazioni mediche non riferiscono un'impossibilità per
l'interessata di affrontare il previsto intervento chirurgico.
2.4.  La ricorrente presenta una severa
seconda classe scheletrica con retrusione mandibolare (micrognatismo inferiore),
per la quale è stata in cura specialistica ortodontica dalla dr.ssa med. dent. __________
dal 2012 fino al gennaio 2020, poi, dopo che la specialista ha ceduto lo
studio, dal 2022 è stata in cura dalla dr.ssa med. dent. __________. Quest'ultima,
rilevato che la collega non si era mai attivata, ha supportato l'assicurata nella
richiesta del 10 ottobre 2021 (doc. 4) di provvedimenti sanitari
dall'assicurazione invalidità. Su invito dell'Ufficio assicurazione invalidità,
il 24 novembre 2021 ha compilato sia il formulario relativo all' "Esame
medico dentario" (doc. 6), in cui ha diagnosticato un micrognatismo
inferiore congenito che rientrava sotto la cifra 208 dell'Ordinanza sulle
infermità congenite (all'esame del 30 settembre 2021 la dentatura presentava
una seconda classe con Overbite +5 mm e Overjet +3 mm), sia il formulario
relativo all' "Esame di ortopedia: dento-facciale" (doc. 7), in cui l'ortodontista
ha confermato i risultati e la diagnosi indicati sull'altro formulario (al reperto
cefalometrico del 30 settembre 2021 l'angolo ANB era di +9 gradi e l'Angolo
Spa-SPP di +34 gradi) e ha specificato il tipo di trattamento previsto dal
dicembre 2021 (applicazione di bite terapeutico, estrazione di due premolari
inferiori e intervento chirurgico ortognatico di avanzamento mandibolare).
Il 29 novembre 2021 (doc. 5) l'Ufficio assicurazione invalidità ha
comunicato all'assicurata che i requisiti per la garanzia dei costi per il
diritto a provvedimenti sanitari erano assolti, perciò si assumeva "
i costi per la cura dell'infermità congenita cifra
208, come pure gli apparecchi di cura su prescrizione medica, di esecuzione
semplice e adeguata, dal 30.09.2021 al 31.01.2024.
".
Dalla cartella clinica della paziente (doc. 31) risulta che la
dr.ssa __________ ha effettuato la "
I visita vera e propria
"
l'8 giugno 2022 in cui ha confermato la "
severa seconda classe e
profilo molto retrognatico che crea alla paziente ansia psico sociale. Il caso
è dichiaratamente chirurgico. Non era stata fatta perizia AI (Dr.ssa __________
non è perito?). Necessita di incremento dell'oj per permettere l'avanzamento
mandibolare, quindi sono necessarie due exo inferiori. La paziente appare
interessata all'avanzamento mandibolare chirurgico. Attualmente sta portando un
bite di rilassamento muscolare, bisogna mandare il caso al Prof. __________
chiedendo di convocarla per intervento di avanzamento mandibolare e
mentoplastica. Mail inviata a Prof. __________ Chiedo gentilmente convocazione
della paziente RI 1, __________.01.2004, per prima visita per valutazione per
intervento di chirurgia maxillo-faciale bimascellare di avanzamento mandibolare,
prevedendo estrazione di 34 e 44. Invio documentazione attualmente in nostro
possesso e resto in at
".
Dopo che il Prof. dr. med. __________ ha visitato l'assicurata il
30 giugno 2022 (doc. VIII/1) e ha condiviso con la dr.ssa __________ il piano
di trattamento per l'estrazione degli elementi dentari 34 e 44 con decompenso
ortodontico in fase di preparazione pre-chirurgica e allo scopo di effettuare
un intervento bimascellare, nel mese di ottobre 2022 la specialista in
ortodonzia ha iniziato il trattamento ortodontico con montaggio di
apparecchiatura fissa multibrackets nella mandibola e nel mese di agosto 2023
nella mascella (docc. 1 e 31).
Nella sua relazione clinica all'indirizzo della Cassa malati la
dr.ssa __________ ha inoltre osservato il 21 maggio 2024 (doc. 1) che "
Essendo
iniziata la terapia ortodontica pre chirurgica in ottobre 2022 era
assolutamente impossibile pensare di concludere la preparazione pre chirurgica,
procedere all'intervento di avanzamento mandibolare e quindi alla rifinitura
post chirurgica, rimanendo nella copertura AI, che sarebbe scaduta a gennaio
2024 al compimento dei 20 anni
".
Dalla cartella clinica risulta che il 1° dicembre 2023 la paziente
è stata informata che "
ci vorranno ancora 3 mesi circa per
l'intervento. Scrivere al Prof. __________ Dicendo che alla paziente RI 1 non
sono ancora stati estratti 18 e 28, dobbiamo provvedere per quello che sarà poi
la terapia chirurgica o li lasciamo in sede? O meglio ancora ci pensate voi a __________
".
Questi due denti sono poi stati estratti da un altro dentista a __________ il 9
gennaio 2024 (doc. 31).
Il 4 aprile 2024 (doc. 31) la curante ha nuovamente scritto al professore
a __________ che "
Per conto mio la paziente può andare in sala
operatoria per avanzamento mandibolare. Ti invio foto della simulazione di
avanzamento della mandibola, con una semplice protrusiva. La paziente e il
padre che ci leggono in copia, aspettano di essere convocati da te, anche per
conoscere la data dell'intervento, ragionevolmente dopo il 20 di maggio per
motivi personali della paziente
". Dopodiché, "
Al momento
dell'invio della paziente con relativi records attuali al Professor __________,
sia io che i genitori abbiamo appreso che purtroppo la clinica __________ sarà
chiusa e lui non potrà occuparsi dell'intervento di RI 1, né procedere alla
domanda presso la vostra cassa malati sotto art. 19a. Per questo motivo ho
riferito immediatamente la paziente al Dottore __________ di __________, che ha
provveduto a visitarla in data 15.05.2024 confermando l'opportunità di
procedere a intervento bimascellare
" (doc. 1). Il preventivo che il
chirurgo maxillo-facciale ha inviato il 16 luglio 2024 (doc. 19) alla Cassa
malati era di Fr. 29'521,65.
Pendente causa, la ricorrente ha inviato al Tribunale il
preventivo del 13 giugno 2025 (doc. XII/1) di Fr. 21'417,30, oltre ai costi per
il funzionamento del modello (Fr. 1'600.-) e per i controlli pre e
postoperatori (Fr. 1'500.-), allestito dal dr. med. dr. med. dent. __________
di __________, FMH in chirurgia maxillo-facciale, per l'osteotomia di
riposizionamento bimascellare da eseguire in via stazionaria alla Clinica __________
di __________ il 1° luglio 2025.
2.5.  La Cassa malati, ricevuta dalla
dr.ssa __________ la richiesta del 25 marzo 2024 (doc. 8) di copertura dei
costi di ulteriori Fr. 6'500.- per concludere la terapia ortodontica, il 5
aprile 2024 (doc. 9) le ha chiesto di produrre tutta la documentazione
radiologica e fotografica a sua disposizione in formato digitale, i modelli di
studio con date di esecuzione in formato originale o digitale, di indicare
quali trattamenti sono stati assunti dall'assicurazione invalidità dall'inizio
della cura fino a quel momento e per quale importo, che tipo di trattamento
doveva essere effettuato per completare la cura. Alla relazione clinica del 21
maggio 2024 (doc. 1) la curante ha allegato le fotografie e la teleradiografia
del 30 settembre 2021, le fotografie e l'ortopantomografia del 17 agosto 2023,
le fotografie e le radiografie del 4 aprile 2024 e i modelli digitali dell'11
aprile 2021 e del 4 aprile 2024.
Il 29 maggio 2014 (doc. 13) la Cassa malati ha scritto alla
curante che la documentazione ricevuta non era visualizzabile, ha chiesto al
dr. __________ di trasmettere il preventivo della fase chirurgica per
valutazione e all'assicurata, che leggeva anch'essa in copia, di richiedere
tutti gli atti radiologici al precedente studio dentistico. L'assicurata ha
inviato il 12 giugno 2024 (doc. 14) al suo assicuratore le teleradiografie del
3 gennaio 2017, del 9 gennaio 2020 e le ortopantomografie del 2012 e del 9
gennaio 2020.
Il chirurgo maxillo-facciale ha trasmesso alla Cassa malati il 16
luglio 2024 (doc. 18) un preventivo di Fr. 29'521,65.
Non essendo chiaro il motivo per cui la dr.ssa med. __________ non
avesse annunciato il suo caso all'assicurazione invalidità, il 22 luglio 2024
(doc. 22) la Cassa malati ha chiesto all'assicurata di domandare alla sua
precedente ortodontista o a chi ha ripreso il suo studio la cartella clinica,
per quale motivo non sia stata fatta una richiesta di prestazioni all'AI a suo
tempo e di allegare tutti i modelli di studio del 16 agosto 2012 e 27 febbraio
2013, le fotografie del 1° dicembre 2015, l'ortopantomografia del 13 novembre
2013 e del 1° dicembre 2015 e la teleradiografia del 1° dicembre 2015.
Tutta la documentazione raccolta è stata man mano trasmessa al dr.
__________, specialista in pedodonzia, ortodonzia e infortuni ai denti, medico
dentista di fiducia dell’assicuratore, il 26 agosto 2024 (doc. 26) la Cassa,
dopo avere riassunto il caso e indicato che il trattamento previsto prevedeva
costi di Fr. 6'500.- per l'ortodonzia e di Fr. 29'521,65 per l'osteotomia di
riposizionamento bimascellare, gli ha sottoposto dei quesiti a cui egli ha
risposto il 2 settembre 2024 (doc. 27):
"
1. Wie beurteilen Sie die Gebisssituation aus kieferorthopädischer
Sicht? Bitte um ausführliche Stellungnahme:
Ausgeprägte skel. Kl II
2. Sind
die gesetzlichen Voraussetzungen des Geburtsgebrechens 208 erfüllt? Bitte um
ausführliche Stellungnahme:
Nicht
beurteilbar da FR so dunkel, dass Winkel nicht sauber gemessen werden können!
3. Falls
Nein: Sind die gesetzlichen Voraussetzungen eines anderen GGs erfüllt oder
liegt ein Artikel 17-19 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) vor?
4. Hätte
das GG 208 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor dem 20. Geburtstag
abgeschlossen werden können? Bitte um ausführliche Stellungnahme:
-
leider keine Fotos von früher 2012-2018 (Gesichtsfotos) verfügbar
- es muss aber davon ausgegangen werden, dass bereits viel
früher klar war, dass skel. Kl II nur chirurgisch gelöst werden kann!
-> Haftpflichtfall Dr. __________!!
5. Falls
wir für weitere Behandlung leistungspflichtig sind: Sind die geplanten Kosten
gerechtfertigt und entsprechen diese den WZW-Kriterien? Bitte um ausführliche
Stellungnahme:
6. Sind
für die Beurteilung weitere Unterlagen/Untersuchungen nötig? Wenn ja, welche
und aus welchem Grund?
-
vollständige KG Dr. __________
- IV-*** (ndr:
abbreviazione
incomprensibile
)-Formular
- FR 2021 in Qualität dass es ausgemessen werden kann
- Gesichtsfotos von Pat. von Beh. bei __________
7. Fachliche
Bemerkungen.".
L'11 settembre 2024 (doc. 28) la Cassa malati ha quindi richiesto
alla dr.ssa __________ il formulario di annuncio trasmesso all'AI, la cartella
clinica dall'inizio del trattamento presso il suo studio e la teleradiografia
del 2021 in formato digitale, specificando che quella a disposizione era troppo
scura e di scarsa qualità. Lo stesso giorno (doc. 29), avendo ricevuto in copia
questa lettera, l'assicurata ha inviato alla Cassa malati gli atti che ha
richiesto alla professionista che ha rilevato lo studio della dr.ssa __________
(le teleradiografie del 3 gennaio 2017, 9 gennaio 2020 e le ortopantomografie
del 9 gennaio 2020, del 16 agosto 2012 e del 21 maggio 2015) e il giorno
seguente (doc. 30) anche le fotografie del 18 gennaio 2016 e la teleradiografia
del 16 agosto 2012. Il 20 settembre 2020 (doc. 31) la dr.ssa __________ ha
rispedito alla Cassa malati, come richiesto, la cartella clinica della paziente
e la radiografia cefalometrica del 2021.
L’assicuratore ha quindi trasmesso al suo dentista di fiducia
(doc. 33), per esame, il 2 ottobre 2024, gli atti relativi alla richiesta di
prestazioni all’AI, la cartella clinica della dr.ssa med. dent. __________ dal
30 settembre 2021 all'11 settembre 2024, le ortopantomografie del 13 novembre
2011, del 16 agosto 2012 e del 21 maggio 2015, la teleradiografia del 16 agosto
2012 e 11 fotografie del 18 gennaio 2016, precisando di avere richiesto tutto
quello ciò che era possibile ottenere di rilevante con il rilievo che,
purtroppo, la radiografia cefalometrica del 2021 non era arrivata in una
qualità migliore, ma era comunque presente sul CD ("
Wir haben nun
alles, was noch möglich war eingefordert.
Leider ist das
Fernröntgen vom 2021 in keiner besseren Qualität eingetroffen. Das Fernröntgen
ist jedoch auch auf der CD drauf.
").
Alle medesime domande sottopostegli in precedenza,
il dr. med. dent. __________
ha risposto il 7
ottobre 2024 come riportato qui di seguito (doc. 34):
"
1. Wie beurteilen Sie die Gebisssituation aus kieferorthopädischer
Sicht? Bitte um ausführliche Stellungnahme:
- sag. skel. moderate bis ausgeprägte Kl II
- 2020 deutet Kl I (kompensiert mit steiler OK + prog. UK Front)
-> anscheinend werden im UK 2 Zähne extrahiert und die UK
Front retrahiert OK Front noch immer zu steil
2. Sind
die gesetzlichen Voraussetzungen des Geburtsgebrechens 208 erfüllt? Bitte um ausführliche
Stellungnahme:
Kann
nicht beurteilt werden da FR 2020 nicht auswertbar
2017 IV-Werte nicht erreicht??
3. Falls
Nein: Sind die gesetzlichen Voraussetzungen eines anderen GGs erfüllt oder
liegt ein Artikel 17-19 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) vor?
Nein
4. Hätte
das GG 208 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor dem 20. Geburtstag
abgeschlossen werden können? Bitte um ausführliche Stellungnahme:
absolut ja, seit 2020 hat sein skelettal (soweit beurteilbar)
nichts mehr verändert
5. Falls
wir für weitere Behandlung leistungspflichtig sind: Sind die geplanten Kosten
gerechtfertigt und entsprechen diese den WZW-Kriterien? Bitte um ausführliche
Stellungnahme:
- KFO i.o.
- Chirurgie scheint mir sehr klar (Frage ist bimax Op. notwendig?)
6. Sind
für die Beurteilung weitere Unterlagen/Untersuchungen nötig?
Wenn ja,
welche und aus welchem Grund?
7. Fachliche
Bemerkungen.".
Sulla scorta di questa presa di posizione il 16 ottobre 2024 (doc.
35) la Cassa malati ha comunicato alla sua assicurata che i valori per
l'infermità congenita cifra 208 non erano stati raggiunti nel 2017, che la
radiografia cefalometrica del 9 gennaio 2020 era troppo scura e quindi non era
possibile misurare correttamente gli angoli e che il fatto che l'assicurazione
invalidità avesse riconosciuto la presenza di un'infermità congenita secondo la
cifra 208 non era, per l’amministrazione, vincolante. Inoltre, per quello che
si poteva valutare, dal 2020 non si riscontrava un cambiamento a livello
scheletrico. Infine, anche se avesse riconosciuto il difetto congenito, era
molto probabile che potesse essere risolto entro il compimento dei 20 anni.
Le rimostranze della dr.ssa med. dent. __________ del 4 novembre
2024 (doc. 36) sono state respinte da CO 1 con la presa di posizione dell'11
novembre 2024 (doc. 38) e quelle del 13 novembre 2024 (doc. 39) del PD dr. med.
dr. med. dent. __________, chirurgia orale-maxillo-facciale, con la decisione
formale del 4 dicembre 2024 (doc. 41).
All'opposizione del 20 dicembre 2020 (doc. 42) l'assicurata ha
allegato due referti: il primo, del 16 dicembre 2024, sottoscritto da due
pedopsichiatre attive presso il Servizio medico-psicologico di __________,
attesta:
"
Con la
presente siamo ad attestare come
l'intervento maxillo-faciale
correttivo
per la micrognazia della paziente RI 1 (nata il __________.01.2024 e seguita
presso questo Servizio dalle scriventi dr.ssa __________ in qualità di
pedopsichiatra e psicoterapeuta dal 2017, e nel contesto di una presa a carico
integrata pedopsichiatrica dal mese di novembre 2021 con la dr.ssa __________),
sia fortemente indicato e necessario al fine di poter perseguire il benessere
psico-fisico per la paziente.
Da tenere in considerazione che nel periodo 2017-2021 RI 1 non ha
potuto affrontare il tema relativo alla micrognazia, essendo stata confrontata
con problematiche psicopatologiche molto importanti che hanno gravemente
interferito con diversi ambiti del suo quotidiano, dalla scuola, alla
socializzazione con i pari, alla cura di sé dal punto di vista somatico,
problematiche per le quali è stata ed è tuttora adeguatamente in cura.
Ora tale intervento si rende a nostro avviso necessario a vari
livelli, interconnessi tra loro:
si inserisce per la paziente nel senso della cura del proprio
funzionamento, relativamente ad esempio alla questione della masticazione,
attualmente inficiata dall'assetto malformativo; la questione della cura di sé,
oltre ad inscriversi in un più ampio processo di integrazione psico-corporea,
si ripercuote sulla rappresentazione di sé a livello identitario; il
malfunzionamento del corpo, senza possibilità di riparazione suscita nella
paziente angosce che prendono la forma di disturbi d'ansia e dell'umore fortemente
interferenti a livello del funzionamento globale della stessa.
L'intervento si inscrive dunque all'interno di un processo di cura
più ampio e integrato mente-corpo, con un investimento fantasmatico per la
paziente e di aspettative, con già interventi preparatori messi in atto
(l'apparecchio etc), processo delicato in atto, l'interruzione del quale
rischia di precipitare nuovamente la paziente in un assetto psicopatologico
grave.".
Il secondo, della dr.ssa med. dent. __________, specialista in
ortodonzia che aveva in cura la ricorrente, la quale il 14 dicembre 2024 si è
così espressa:
"
Con la
presente dichiaro di aver avuto in cura la Signorina RI 1 (__________.01.2004)
per malocclusione severa in età pediatrica dal 2012.
La paziente dopo una fase di trattamento ortodontico, per
fragilità psicologiche importanti e disagi psicologici invalidanti, è stata
impossibilitata a proseguire un percorso ortodontico chirurgico. Le terapie e
le cure in atto attive sono state dunque sospese e ha potuto mantenere solo
pochi controlli di follow up e alcune sedute di igiene orale quando possibile.
Per i motivi descritti non è stato possibile assolutamente proseguire con
nessun atto terapeutico di risoluzione della malocclusione dal 2017".
Su questa documentazione si è pronunciato il 27 febbraio 2025
(doc. 43) il dr. __________, medico di fiducia della Cassa malati, rispondendo
come segue alle due domande postegli:
"
Domanda
1:
Dagli atti a nostra disposizione, emergono motivi di ordine medico - in
particolare psi - per i quali l'intervento di micrognazia non ha potuto essere
eseguito tra il 20.11.2021 (decisione AI) e il __________.01.2024 (Compimento
dei 20 anni)?
Risposta:
L'avv. RA 1 ci ha trasmesso un certificato dell'__________
di __________ del 16 dicembre 2024 dove viene notificato quanto segue "[…]
Da tenere in considerazione che nel periodo 2017-2021 RI 1 non ha potuto
affrontare il tema relativo alla micrognazia, essendo stata confrontata con
problematiche psicopatologiche molto importanti che hanno gravemente
interferito con diversi ambiti del suo quotidiano, dalla scuola, alla
socializzazione con i pari, alla cura di sé dal punto di vista somatico,
problematiche per le quali è stata ed è tuttora adeguatamente in cura. […]
".
In base a quanto descritto nel rapporto del 16 dicembre 2024,
si attesta in modo generale che la signora RI 1 è ancora in cura. Tuttavia, non
viene specificata la causa per cui non ha potuto sottoposi all'intervento
durante il periodo tra fine 2021 al __________ gennaio 2024 (data del compimento
dei 20 anni).
Domanda 2:
Più precisamente, in ottica medica, si può
condividere l'affermazione dell'assicurata secondo la quale la problematica psi
(attestata dai certificati prodotti con l'opposizione) ha - a tutt'oggi -
validamente impedito la realizzazione dell'intervento chirurgico?
Risposta:
Non emergono, in base ai documenti prodotti,
specialmente il rapporto dell'__________ di __________ del 16 dicembre 2024
delle terapie da fine 2021 fino al __________ gennaio 2024 che impediscono alla
signora RI 1 di sottoporsi all'intervento.
In particolare, si evidenzia che la decisione dell'Istituto
delle Assicurazioni Sociali risale al 29 novembre 2021. Di conseguenza, RI 1 ha
avuto a disposizione quasi due anni e due mesi per prendere una decisione (o
per essere supportata nel farlo) riguardo all'intervento per la micrognazia.
".
Con il proprio ricorso l'assicurata ha prodotto un rapporto
medico, datato 21 marzo 2025 (doc. D), allestito dalle medesime specialiste in
psichiatria, del seguente tenore:
"
In
relazione al nostro rapporto del 16 dicembre 2024, si ritiene opportuno
precisare quanto segue: mettiamo alla Vostra attenzione il fatto che non sono
le terapie che RI 1 ha dovuto affrontare da 2017 al 2021 a impedire di
occuparsi della micrognazia, ma piuttosto due fattori fondamentali: il primo
relativo al fatto che le problematiche intrapsichiche in corso in quel tempo
interferissero con la generale possibilità della paziente di accedere a
qualsiasi contesto esterno, sia nell'ambito formativo, che ricreativo, che
della salute dal punto di vista somatico, per cui si registrava un generale
ritiro e isolamento al domicilio.
Il secondo fattore concerne in modo più diretto la problematica
del corpo poiché essendo nella nostra paziente, in quel tempo, sintomatica e
quindi patologica la rappresentazione del corpo (dismorfofobia), la paziente
manifestava un'accentuazione della sintomatologia ansioso-fobica legata al
corpo che non rendeva possibile accedere alla dimensione somatica, in nessun ambito
possibile, se non a prezzo di un'importante reazione di angoscia e percezione
persecutoria del proprio corpo, per cui un intervento in quel tempo di vita
risultava altamente controindicato dal punto di vista psichico - è l'attuale
evoluzione a rendere tale intervento integrabile (oltre che necessario) dalla
paziente sia nei risvolti funzionali che dell'immagine corporea, per cui
necessariamente da posticipare rispetto a quegli anni e integrabile nel suo
significato corretto solo nel tempo attuale in cui la paziente ha fatto
un'evoluzione intrapsichica tale da ora necessitare di potersi occupare del
corpo.".
Dal canto suo l’assicuratore ha ulteriormente interpellato, l'8
aprile 2025 (doc. 45), il suo medico dentista di fiducia, chiedendogli:
"
1.
Dalla documentazione agli atti, in particolare dalla
teleradiografia del 30.09.2021, è possibile riscontrare la presenza di
un'infermità congenita n. 208? Si rileva che sulla base di questa
teleradiografia l'Ufficio AI ha riconosciuto l'infermità congenita.
2.
In caso di risposta negativa alla domanda precedente, com'è
spiegabile una differenza così fondamentale nella valutazione della medesima
fattispecie?
3.
Conferma che nel 2017 i valori per l'infermità congenita non
erano ancora raggiunti?
4.
La critica secondo la quale l'assicuratore malattia avrebbe
potuto / dovuto richiedere delucidazioni rispetto alla radiografia del 2017 è
fondata?
5.
Conferma che la radiografia del 9 gennaio 2020 è troppo scura
per misurare correttamente gli angoli?".
Il 19 aprile 2025 (doc. 46) il dr. __________ ha preso posizione
sui quesiti sottopostigli come segue:
"
1. (…)
nein; sowohl das FR 2021 wie auch dasjenige
von 2020 sind von weit suboptimaler Qualität (entweder sind die
Grundeinstellungen nicht korrekt oder das Röntgen wurde nachträglich
bearbeitet. Von recht guter Qualität ist das FR von 2017. Ich habe alle 3 FR's
ausgemessen soweit möglich. Der Kieferbasenwinkel (hier nicht IV relevant)
liegt zwischen 30 bis 32 Grad; der ANB-Winkel liegt bei allen 3 FR's leicht
unter 8 Grad (Grenzwert IV klar nicht erreicht).
2. (…)
Es handelt sich hier um ein falsch positives
Resultat. Ob bewusst oder nicht kann nicht beurteilt werden.
Der zertifizierte Begutachter ist verpflichtet
die Auswertung auf einem FR vorzunehmen auf welchem die relevanten Messpunkte
klar verifiziert resp. konstruiert werden können. Ursache für falsch positives
Resultat entweder schlechtes FR oder falsche Auswertung
3. (…)
ja nicht erfüllt (bestes FR der gesamten
Dokumentation), gleicher ANB-Winkel bei allen 3 FR's
- zudem verkleinert sich tendenziell der
ANB-Winkel während des Wachstums, weil der Unterkiefer stärker wächst als der
Oberkiefer.
4 (…)
Der Antragsteller ist verpflichtet klar beurteilbare
Unterlagen einzureichen, welche auch nicht manipuliert werden dürfen. (SSO
macht in ihren Mitteilungen regelmässig darauf aufmerksam)
5. (…)
Siehe Antwort 1 und 2".
2.6. Giusta l'art. 19a cpv. 1 OPre,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei
trattamenti dentari conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2 se
le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età (lett. a) oppure se lo sono
prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non
all'assicurazione federale per l'invalidità (AI) (lett. b). Per il cpv. 2 di
tale norma, configura un'infermità congenita ai sensi del capoverso 1 in
particolare il prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela
una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB
di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda
dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o
quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo
mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno (cifra 22).
Nella DTF 130 V 294, emanata il
22 aprile 2004, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale) si è pronunciato sulla richiesta di rimborso delle
spese di intervento dentario - respinta da questo Tribunale – in favore di
un'assicurata affetta da prognatismo inferiore congenito, che adempiva le
condizioni poste dalla cifra 22 di cui all'art. 19a cpv. 2 OPre erano adempiute
(cfr. consid. 5.2). L'Alta Corte ha precisato la sua precedente giurisprudenza osservando,
al considerando 5.3, che per ossequiare alle condizioni poste dalla normativa
in materia, il trattamento dentario di cui era chiesto il rimborso doveva anche
avere rispettato i termini temporali e materiali di cui all'art. 19a cpv. 1
OPre. In particolare, siccome le cure oggetto del litigio erano state eseguite
ben oltre il 20° anno di età della ricorrente, occorreva esaminare se fossero
effettivamente necessarie ("notwendig", "nécessaires") dopo
tale data, come espressamente richiesto dallo stesso art. 19a cpv. 1 lett. a
OPre. Il TFA ha evidenziato in quella sede che non era chiaro se, con l’espressione
di “
cure … necessarie dopo il 20° anno di età
” stabilita
dall’ordinanza, il DFI si riferisse soltanto ai
trattamenti che hanno preso inizio dopo tale giorno oppure comprendesse anche
quelli che sono solo stati completati in seguito (cfr. consid. 5.3.2). L’Alta
Corte ha considerato come la norma si prestasse a più interpretazioni. Innanzitutto,
partendo dal suo tenore letterale, il TF ha rilevato che l'art. 19a cpv. 1
lett. a OPre non si limita a definire il momento topico (20° anno di età) a
partire dal quale è instaurato un obbligo assicurativo per le cure dentarie
conseguenti ad infermità congenita, bensì pone piuttosto l'accento
sull'esigenza che tali cure siano anche (state) necessarie dopo tale momento. Per
il resto la norma regola le competenze dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie e le delimita da quelle dell'assicurazione invalidità. L'
art.
19a cpv. 1 OPre
configura infatti
una concretizzazione del principio sancito dall'
art. 27 LAMal (cfr.
consid. 5.3.3).
Il TF ha rilevato, in quel giudizio, come, dai lavori preparatori,
sia risultata l'esigenza, sollevata dalla Società Svizzera Odontoiatri (SSO)
nei confronti dell'UFAS, di inserire nell'OPre una norma che concretizzasse
l'art. 27 LAMal con riferimento ai trattamenti dentari in caso di infermità
congenite, evidenziando per diverse infermità congenite la necessità d'ordine
medico di eseguire trattamenti dentari o maxillo-facciali solo dopo il
compimento del 20° anno di età e questo alfine di poter garantire il successo
della cura. Con la versione definitiva dell'art.19a cpv. 1 lett. a OPre si è
quindi voluto che le prestazioni dopo i 20 anni fossero poste a carico dell'assicurazione
contro le malattie solo dove ciò fosse veramente necessario e quindi soltanto
in un numero limitato di casi (cfr. consid. 5.3
.4).
La nostra Massima Istanza ha poi indicato, al considerando 5.3.5,
che seguendo il senso della normativa così esposto, l'Atlante delle malattie
con effetti sul sistema masticatorio edito dalla SSO - le cui indicazioni non
sono tuttavia vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (
DTF 124 V 351
) -
sottolinea alla pag. 169 (corrispondente a pag. 109 della 4a edizione 2018,
aggiornata al 2024) che, nella gran parte delle infermità congenite elencate al
cpv. 2 dell'art. 19a OPre, il trattamento può essere concluso prima del
compimento del 20° anno di età ed essere così posto a carico dell'assicurazione
per l'invalidità, mentre più raramente la cura primaria deve, per ragioni
d'ordine medico, essere proseguita al di là del 20° anno di età. In questi
casi, si è principalmente in presenza di affezioni per le quali degli
interventi di chirurgia maxillo-facciale sono indicati soltanto al termine
della crescita puberale e costituiscono la base dei provvedimenti ortodontici e
restauratori (protesici) successivi. L'Atlante SSO, ha evidenziato il Tribunale
federale delle assicurazioni, menziona con un asterisco le fattispecie in cui
simili situazioni possono verificarsi con maggiore frequenza e nelle quali
delle revisioni secondarie di un trattamento primario possono rendersi
necessarie in uno stadio ulteriore della vita. Questo, sempre secondo l'Atlante
SSO, può avverarsi segnatamente nel caso di prognatismo inferiore congenito (si
annoti qui che, nella versione del 2024 dell’Atlante SSO, la cifra 22 non è più
affiancata da un asterisco, diversamente da quanto avveniva in precedenza).
L’Alta Corte ne ha
tratto le seguenti
conclusioni:
"
5.4
Ora, la necessità di colmare
una lacuna assicurativa per quei trattamenti, esulanti dal campo di
applicazione dell'assicurazione per l'invalidità (
art. 3 OIC
), che, per questioni
d'ordine medico, devono essere realizzati dopo il 20° anno di età, spiega
l'assunzione dei relativi oneri da parte dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie. Potendo, alla luce di queste considerazioni e per una
questione di corretta ripartizione degli oneri tra assicurazione invalidità e
assicurazione malattia, che dev'essere sottratta alla libera scelta degli
assicurati, ritenere necessarie ai sensi dell'
art. 19a cpv. 1 lett. a OPre
solo
quelle cure dentarie conseguenti a infermità congenita, che, per le ragioni
mediche suesposte, richiedono un intervento al di là del 20° anno di età,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non dovrebbe essere
chiamata a rispondere delle spese occasionate da trattamenti che avrebbero
potuto essere eseguiti (o comunque completati) entro tale limite temporale - e
che sarebbero pertanto andati a carico dell'assicurazione per l'invalidità - ma
che non lo sono stati per motivi esulanti dalla sfera d'influenza
dell'assicuratore malattia (apparentemente in senso contrario EUGSTER, [Kranken-versicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicherheit], il
quale, senza tuttavia confrontarsi con i materiali preparatori e senza
differenziare, osservando come l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie debba rimpiazzare l'assicurazione per l'invalidità nell'assunzione
delle prestazioni necessarie non appena l'infermità congenita, soddisfatte le
ulteriori condizioni di cui all'
art. 31 cpv. 1 LAMal
[
DTF 129 V 87
consid. 5.2 e 5.3],
esca a fare parte dal campo di competenza dell'assicurazione per l'invalidità
[cifra marg. 153] - ciò che si verifica segnatamente con il compimento del 20°
anno di età della persona assicurata [
art. 13 cpv. 1 LAI
;
art. 3 OIC
]
- si oppone a che gli assicuratori malattia possano negare agli assicurati le
prestazioni di legge per il motivo che gli stessi avrebbero potuto farsi curare
in precedenza a carico dell'assicurazione per l'invalidità [cifra marg. 153
nota 328]).
5.5
Stante quanto precede, si deve
ritenere che, facendo uso dell'ampio potere di apprezzamento concessogli dal
legislatore (
art. 33
cpv. 2 e 5 LAMal
), l'autore dell'ordinanza ha
unicamente inteso estendere, ma al tempo stesso anche limitare, l'obbligo
prestativo ai trattamenti dentari che non hanno in precedenza potuto essere
posti a carico dell'assicurazione per l'invalidità perché necessariamente
eseguibili, per motivi d'ordine medico, solo dopo i 20 anni. Questa
interpretazione, oltre a meglio conciliarsi con il tenore letterale dell'
art. 19a cpv. 1 lett. a OPre
,
la cui formulazione altrimenti apparirebbe difficilmente comprensibile se non
addirittura priva di senso, è anche saldamente suffragata dalla volontà storica
dell'autore della norma, la quale, come detto (consid. 5.3.1), per un disposto
di recente costituzione come è quello in esame, riveste un'importanza notevole.
Per il resto, la disposizione d'ordinanza, così interpretata, non sconfina
manifestamente dall'ampio quadro di competenze delegatele e non è contraria
alla volontà del legislatore, il quale ha inteso porre le spese per trattamenti
dentari solo limitatamente a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (a proposito dell'esame della legalità delle ordinanze
federali cfr.
DTF 129 II 164
consid.
2.3,
DTF 129 V 271
consid.
4.1.1,
DTF 129 V 329
consid.
4.1 e i riferimenti). Ne consegue che la giurisprudenza resa in
DTF 129 V 80
a
proposito dell'obbligo contributivo a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie per le cure dentarie conseguenti a infermità
congenita dev'essere precisata nel senso di questa ulteriore limitazione"
.
Tre mesi dopo, nella DTF 130 V 459
l'Alta Corte ha confermato la giurisprudenza resa nell'esposta DTF 130 V 294
affermando che la
necessità, giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, di una
cura dentaria conseguente a infermità congenita dopo il 20° anno di età, deve essere
ammessa se motivi di ordine medico impongono un intervento solo a quel momento
(cfr. consid. 1.2). Inoltre, il TFA ha stabilito che se, malgrado l'indicazione
medica, l'intervento viene procrastinato per anni o addirittura decenni, non è
più data la necessità della cura dentaria ai sensi della menzionata
disposizione d'ordinanza (cfr. consid. 3).
All'assicurato, nato nel 1947, era stato diagnosticato nel 2000 un
micrognatismo congenito e un prognatismo con un angolo di almeno -3°, così egli
ha chiesto alla sua Cassa malati il riconoscimento dei costi per il trattamento
odontoiatrico necessario, stimati in circa Fr. 15'000.-, che l'assicuratore ha però
rifiutato di assumersi.
L'Alta Corte ha dapprima
confermato che le cure dopo i 20 anni sono necessarie ai sensi dell'art. 19a
cpv. 1 lett. a OPre se, per motivi medici, richiedono un intervento solo in
quel momento (cfr. consid. 1.2). Poi si è chinata sulla questione a sapere se
l'assicurazione malattia obbligatoria era responsabile delle cure dentarie del
ricorrente (cfr. consid. 2). Secondo la Cassa malati, l'esistenza di
un'infermità congenita non poteva più essere dimostrata sulla base della
documentazione disponibile (cfr. consid. 2.2). Per il Tribunale cantonale, una
valutazione conclusiva non era possibile senza una precedente radiografia
cefalometrica risalente almeno a prima dell'inserimento della protesi totale,
perciò né l'esistenza né l'assenza di un'infermità congenita ai sensi dell'art.
19a cpv. 2 cifra 22 OPre poteva essere dimostrata con il necessario grado di
verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.3). D'avviso del ricorrente, la
Cassa malati era tenuta a erogare prestazioni anche in caso di infermità
congenita scoperta solo in età adulta e di conseguenza non segnalata
all'assicurazione invalidità e ha quindi chiesto che fosse chiarita l'esistenza
di un'infermità congenita tenendo conto delle protesi dentarie che sono state posate
in seguito (cfr. consid. 2.4).
Al considerando 3, la Massima
Istanza ha affermato che nel procedimento precedente è stata esaminata
essenzialmente la questione dell'esistenza di un'infermità congenita,
negandola, e che si poteva fare riferimento alle pertinenti argomentazioni dei
primi giudici. L'unica
questione
che si
poneva era se le protesi dentarie posate dopo lo scambio di allegati davanti
all'autorità
giudiziaria cantonale potevano essere considerate
nell'esame dell'esistenza di una infermità congenita. Il TFA non ha tuttavia ritenuto
necessario approfondire questo aspetto, poiché nel caso specifico, vista la
giurisprudenza evidenziata al considerando 1.2, questa questione non doveva
essere risolta in modo definitivo. Anche se, ha osservato l'Alta Corte, a quel
momento si fosse potuto ancora dimostrare con verosimiglianza preponderante che
il ricorrente era affetto da prognatismo inferiore congenito durante l'infanzia
e l'adolescenza, la sua situazione non avrebbe comportato l'obbligo di erogare
prestazioni da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria. Al momento della
diagnosi, il ricorrente aveva 53 anni. In nessun caso un trattamento a questa
età può essere definito come "
cure dentarie necessarie dopo il 20° anno
di età a causa di un'infermità congenita
" ai sensi dell'art. 19a cpv.
1 lett. a OPre.
Infatti:
"
Sinn
und Zweck dieser Bestimmung ist es
nämlich, zu ermöglichen, dass
Behandlungen unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit im aus medizinischer Sicht
richtigen Zeitpunkt vorgenommen werden können. Wie den Materialien zu entnehmen
ist, sollen Behandlungen von Geburtsgebrechen im Kiefer- und Gesichtsbereich
grundsätzlich so geplant und durchgeführt werden, dass sie bis zur Vollendung
des 20. Altersjahres und somit bis zum Ende der Leistungspflicht der
Invalidenversicherung abgeschlossen werden können. In einem Teil der Fälle
kollidiert aber diese Altersgrenze mit medizinischen Erfordernissen wie auch
mit dem minimal vorausgesetzten Entwicklungsstand bezüglich Skelettwachstum
und/oder Zahnentwicklung als Vorbedingung für gewisse Massnahmen. So können
gerade bei der Prognathia inferior congenita die skelettal begründeten
Kieferstellungsanomalien erst dann mit Aussicht aufbleibenden Erfolg korrigiert
werden, wenn der pubertäre Wachstumsschub abgeschlossen ist (Stellungnahme der
SSO vom 5. Juli 1996 und Protokoll der Eidgenössischen Fachkommission für allgemeine
Leistungen der Krankenversicherung [ELK], Sitzung vom 29. August 1996). Sind
diese Voraussetzungen einmal erfüllt, liegt dann aber von der medizinischen
Indikation her der richtige Zeitpunkt für die Durchführung und für den
Abschluss der zahnärztlichen oder kieferchirurgischen Behandlung eines
Geburtsgebrechens vor. Wird damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet,
ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der erwähnten
Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben und die Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine durch ein Geburtsgebrechen
bedingte zahnärztliche Behandlung zu verneinen.
".
Come rammentato dall’Alta Corte lo scopo dell'art. 19a cpv. 1
lett. a OPre è di consentire l’esecuzione di trattamenti nel momento in cui essi
sono più efficaci dal punto di vista medico. Come si evince dai lavori
preparatori, i trattamenti per le infermità congenite della mascella e della
regione facciale dovrebbero essere generalmente pianificati e realizzati in
modo tale da potere essere completati entro il compimento del 20° anno di età
del paziente e quindi entro la fine dell'obbligo di prestazione
dell'assicurazione invalidità. In alcuni casi, tuttavia, questo limite di età entra
in conflitto con esigenze mediche come pure con il livello minimo di sviluppo
richiesto per quanto riguarda la crescita dello scheletro e/o lo sviluppo dei denti
come prerequisito per determinate misure. Proprio nel caso del prognatismo
inferiore congenito, ad esempio, le anomalie della posizione della mandibola dovute
a fattori scheletrici possono essere corrette con successo duraturo solo dopo
che è terminata la fase di crescita puberale. Una volta soddisfatte queste
condizioni, il momento giusto per effettuare e completare la cura dentaria o
chirurgica maxillo-facciale di un'infermità congenita è determinato da un punto
di vista medico. Se si attendono anni o addirittura decenni, la necessità di un
trattamento dentario ai sensi della citata norma non sussiste più e l'obbligo dell'assicuratore
malattia di erogare prestazioni per il trattamento dentario dovuto a
un'infermità congenita deve essere negato.
Nella STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, la nostra Massima
Istanza ha ricordato che l'assicurazione malattia deve assumersi i costi in
luogo dell'assicurazione invalidità appena quest'ultima termina le sue
prestazioni. Tuttavia, i trattamenti dentari occasionati da un'infermità
congenita ai sensi dell'art. 27 LAMal danno luogo a prestazioni dell'assicurazione
malattia obbligatoria soltanto se le condizioni dell'art. 31 cpv. 1 LAMal sono
realizzate. Inoltre, sono ritenuti necessari ai sensi dell'art. 19a cpv. 1
lett. a OPre soltanto quei trattamenti dentari derivanti da un'infermità
congenita che, per delle ragioni mediche, richiedono un intervento dopo il 20°
anno di età (cfr. consid. 5.2). Nella fattispecie giudicata dal TF, dai referti
medici è risultato che non erano adempiute le condizioni previste dalle cifre
20 (micrognatismo inferiore congenito) e 21 (mordex apertus congenito)
dell'art. 19a cpv. 2 OPre affinché l'infermità congenita potesse giustificare la
copertura delle cure dentarie che ha provocato. Ma anche se una di queste
condizioni fosse stata soddisfatta, ha affermato il TFA, la cura non sarebbe
stata coperta dall'assicurazione malattia obbligatoria. In effetti,
l'indicazione medica era già stata data prima del compimento del 20° anno di
età e non si poteva ritenere che ragioni mediche richiedessero che il
trattamento dentario causato dall'infermità congenita fosse eseguito solo
quando l'assicurato aveva quasi quarant'anni (cfr. consid. 5.4).
Anche la STF 9C_223/2009 del 16 aprile 2010 ricorda che i
trattamenti dentari consecutivi a un'infermità congenita ai sensi dell'art. 27
LAMal danno diritto alle prestazioni dell'assicurazione malattia obbligatoria
soltanto quando le condizioni dell'art. 31 cpv. 1 LAMal sono realizzate (cfr.
consid. 2.2). In quel caso, l'assicurata presentava un micrognatismo congenito
la cui gravità, secondo i giudici cantonali, necessitava di un trattamento
ortodontico che l'assicurazione invalidità aveva assunto fino al momento in cui
l'interessata ha compiuto i 20 anni. Essi hanno inoltre constatato che i
disturbi presentati che giustificavano una nuova cura costituivano una recidiva
dell'infermità congenita coperta a suo tempo dall'assicurazione invalidità.
L'autorità giudiziaria cantonale ha perciò considerato che il trattamento di
questa patologia dovesse essere assunto dall'assicurazione malattia nella
misura in cui si trattava delle conseguenze di un'infermità congenita, ossia di
una malattia grave giusta l'art. 31 cpv. 1 LAMal concretizzata dall'art. 19a
OPre. In questa costellazione, non era richiesto che le conseguenze
presentassero i criteri di dismorfismo facciale previsti dall'art. 19a cpv. 2
cifra 20 OPre, ma solo che li presentasse l'infermità congenita che aveva
richiesto il trattamento iniziale.
L’assicuratore malattia ricorrente considerava escluso un suo
obbligo prestativo siccome l'affezione successiva non presentava i criteri di
dismorfismo facciale richiesti dalla norma (cfr. consid. 3.2).
Per l’Alta Corte il micrognatismo inferiore congenito, in quanto
infermità congenita ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, è una malattia
grave e non evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett.
a LAMal. Nel caso esaminato questa patologia aveva reso necessario un
trattamento ortodontico dal decimo anno di età dell'assicurata, cure che
l'assicurazione invalidità aveva riconosciuto fino al ventesimo anno. La cura si
era resa necessaria dopo il ventesimo anno di età a causa di una recidiva di
questa infermità congenita, ossia a causa della manifestazione di una
condizione che senza dubbio si trovava in rapporto di causalità con una malattia
grave e non evitabile dell'apparato masticatorio o dell'espressione secondaria
di una tale malattia (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). Per il TF si trattava
quindi sempre della cura di una malattia grave e non evitabile del sistema
masticatorio, resa necessaria dopo il ventesimo anno di età. Le condizioni per
la copertura del trattamento di una ricaduta erano quindi soddisfatte ai sensi
degli art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 19a cpv. 1 lett. a OPre, tanto più che la
legge non prevede alcuna limitazione temporale alla nozione stessa di malattia
grave e non evitabile del sistema masticatorio (cfr. consid. 4.2). Il ricorso è
stato quindi respinto.
Nella STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010 l'Alta Corte ha esaminato
il diritto della ricorrente, nata nel 1968, affetta da prognatismo mascellare e
mandibolare, al rimborso di spese dentarie. Il Tribunale federale ha rilevato
che le conclusioni del Tribunale cantonale, secondo cui l'intero trattamento
dentario a cui si è sottoposta l'assicurata avrebbe potuto essere effettuato
prima del limite temporale dei 20 anni previsto dall'art. 19a cpv. 1 OPre, si
fondava sulle sole indicazioni della ricorrente, ma poiché si trattava di una
constatazione di carattere medico, in linea di principio avrebbe richiesto il
parere di un medico dentista, in quanto è di competenza, in primo luogo, di uno
specialista in medicina dentaria pronunciarsi sulla necessità di un trattamento
medico prima di raggiungere una determinata soglia di età. Nel caso esaminato
dal Tribunale federale, i dentisti curanti hanno rilevato che la mal occlusione
dentaria e scheletrica avrebbe giustificato una presa a carico
dell'assicurazione invalidità prima dei venti anni rispettivamente in passato.
Di conseguenza, secondo il TF, era a buon diritto che i giudici cantonali hanno
negato il diritto della ricorrente all'assunzione delle spese in esame in virtù
dell'art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre, non potendo l'assicuratore malattia essere
chiamato a rispondere di costi derivanti da un trattamento che avrebbe potuto essere
effettuato prima che il paziente compisse venti anni (cfr. consid. 4.3).
Ciò stante, l'infermità congenita di cui soffriva la ricorrente
(prognatismo inferiore congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre)
deve essere assimilata a una malattia grave dell'apparato masticatorio ai sensi
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, cui si riferiscono le casistiche previste
dall'art. 17 OPre (cfr. consid. 6). Fra le malattie gravi e non evitabili
dell'apparato masticatorio che danno diritto all'assunzione dei costi delle
cure dentarie da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria figurano in
particolare le d
isgrazie che
provocano affezioni considerate come malattie (lett. f), quali la sindrome
dell'apnea del sonno (cifra 1), le turbe gravi di deglutizione (cifra 2) e le
asimmetrie cranio-facciali gravi (cifra 3) (cfr. consid. 6.1). Tenuto conto del
danno alla salute constatato e dell'opinione del dentista curante, che ha accertato
nella paziente una disgrazia con grave asimmetria cranio-facciale, né la Cassa
malati né la giurisdizione cantonale avevano ragione di negarle il diritto di
ottenere la copertura delle prestazioni richieste senza esaminare se le
condizioni dell'art. 17 lett. f cifra 3 OPre fossero soddisfatte (prima degli
interventi chirurgico e ortodontico). In particolare, considerato il principio
inquisitorio che regola la procedura amministrativa in materia di assicurazione
sociale (cfr. art. 43 cpv. 1 LPGA), l'assicuratore malattia non poteva
limitarsi a
indicare che non disponeva di elementi che gli permettessero
di valutare e misurare il grado di gravità secondo tale disposizione dell'OPre
e rifiutare, senza ulteriori accertamenti, la copertura in questione. Tenuto
conto del parere del dentista curante, l'incarto conteneva indizi sufficienti
affinché l'amministrazione e, in sua inazione, l'autorità giudiziaria cantonale
si pronunciasse sul diritto in questione dal profilo degli artt. 31 cpv. 1
lett. a LAMal e 17 OPre (cfr. consid. 6.2). Il Tribunale federale ha perciò
rinviato gli atti all'istanza inferiore per esaminare l'assunzione da parte dell'assicuratore
malattia dei costi della cura in esame giusta l'art. 17 lett. f cifra 3 OPre
(cfr. consid. 6.3).
Con la STF 9C_357/2011 del 23 novembre 2011 la Massima Istanza
federale ha ricordato che le cure dentarie dovute a infermità congenita rientrano
nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie solo se sono
soddisfatte le condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal e il requisito della
necessità di cure dopo il 20° anno di età giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a
OPre, ciò che avviene solo se sono adempiute le condizioni restrittive poste con
le DTF 130 V 294 e 459 e che richiedono in particolare che l'indicazione medica
imponga un trattamento dopo il 20° anno di vita (cfr. consid. 3). L'Alta Corte
ha riconosciuto che il morso aperto, a causa della sua gravità, soddisfaceva i
requisiti per essere considerato un'infermità congenita. Tuttavia, ciò non
significava che l'assicurazione malattia obbligatoria fosse tenuta a pagare per
il trattamento in questione. Al momento della richiesta di assunzione delle
spese, la persona assicurata, nata nel 1972, aveva 37 anni. Va infatti
ricordato che l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre non esclude in ogni caso un
obbligo di prestazione dell'assicurazione malattia anche dopo il 20° anno di
età, ma quest'obbligo si limita ai casi in cui la necessità di un trattamento
successivo è data esclusivamente da motivi medici (cfr. consid.
6.2:
"(…)
Zwar schliesst
Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV
eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auch nach
dem 20. Altersjahr nicht in jedem Fall aus. Sie ist aber auf Fälle beschränkt,
in denen ausschliesslich medizinische Gründe eine spätere Behandlung erfordern.
(…)
").
Il Tribunale federale ha ritenuto che a giusta ragione i primi giudici hanno escluso
la presenza di tali motivi. Il trattamento della mal occlusione congenita non
sembrava essere stato un problema durante l'infanzia o l'adolescenza
dell'assicurato. I medici hanno menzionato per la prima volta nel 2001 le
possibili cure (chirurgia maxillo-facciale e/o ortodonzia) e hanno quindi
ritenuto che fosse necessario un trattamento. Tuttavia, per motivi
professionali la ricorrente ha rinunciato all'intervento chirurgico e l'ha rimandato
per diversi anni. Il Tribunale cantonale non ha violato il diritto federale nel
negare l'obbligo di assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia
obbligatoria a motivo che il trattamento del 2009 non poteva più essere
considerato una cura dentaria necessaria dovuta a un'infermità congenita dopo
il 20° anno di età. Anche se dal 2001 si fosse verificato un peggioramento,
circostanza che poteva rimanere aperta, per il TF ciò non avrebbe portato a una
diversa valutazione. Indipendentemente dal fatto che nel 2001 sussistesse (ancora)
un obbligo di pagare da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, non è in ogni caso possibile giustificare anni dopo un
obbligo dell'assicurazione di assumersi i costi di una cura che ha indiscutibilmente
continuato ad essere rimandata per motivi non medici, e tanto meno per dei peggioramenti
intervenuti nel frattempo e per i relativi costi aggiuntivi (cfr. consid. 6.3).
Nel caso giudicato il 3 marzo 2021 pubblicato in DTF 147 V 187 (e
in SVR 2021 KV Nr. 10), una giovane, nata nel 1972 e affetta da anodontia (o
agenesia) multipla, aveva subito in Germania tra il 2000 e il 2004 un aumento
della cresta ossea sia nell'arcata superiore sia in quella inferiore a seguito
della rimozione di un innesto pelvico, con successivo restauro protesico. Il
tema all’esame della Corte non era l'assunzione dei costi per il trattamento
iniziale dell'infermità congenita, ma l’assunzione dei costi del risanamento di
questa protesi provvisoria, che si era nel frattempo usurata. Era pertanto
necessario verificare se, come sostenuto dalla Cassa malati ricorrente, l'obbligo
di erogare prestazioni per infermità congenita decadesse anche per le cure
successive, qualora il trattamento iniziale fosse stato eseguito, ma (senza
apparente motivo medico) solo dopo il compimento dei 20 anni. Poteva tuttavia
rimanere aperta la questione se, in determinate situazioni, i costi per un
trattamento dentario iniziale dopo il compimento dei 20 anni dovessero essere assunti
dall'assicuratore malattia, come ha spiegato l'Ufficio federale della sanità
pubblica facendo riferimento alla necessità medica, che a suo avviso era
l'unico criterio rilevante (cfr. consid. 4.4). Il Tribunale federale ha,
dapprima, evidenziato che i primi giudici hanno correttamente affermato che le
cure dentarie derivanti da un'infermità congenita rientrano nell'ambito delle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se sono soddisfatti
i requisiti dell'art. 31 cpv. 1 LAMal (precisati all'art. 19a OPre per le
infermità congenite). È anche corretto che sono considerate necessarie, ai
sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, solo le cure dentarie causate da
un'infermità congenita che, per motivi medici, vengono eseguite solo dopo i 20
anni, mentre l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non è di
regola tenuta a coprire i costi dei trattamenti che avrebbero potuto essere
eseguiti entro tale termine a spese dell'assicurazione invalidità (cfr. consid.
2.1; DTF 130 V 294 consid. 5.3). L'Alta Corte ha aggiunto che l'art. 19a cpv. 1
OPre, insieme all'art. 31 cpv. 1 LAMal, precisa anche l'art. 27 LAMal, secondo
cui l'assicurazione malattia obbligatoria assume gli stessi costi delle
prestazioni in caso di malattia per le infermità congenite non coperte
dall'assicurazione invalidità (cfr. consid. 2.2).
La
ripartizione
della
competenza
per
la
copertura
delle infermità
congenite
di
carattere dentario,
derivante
dagli
articoli
13 segg.
LAI,
dall'articolo
27 LAMal e da
ll'articolo
19
a cpv. 1 OPre
,
si
basa
sul
l'idea che,
dal punto di
vista
dell'efficacia
,
le cure dentarie dovrebbero
essere
completate
a
l
momento
opportuno dal punto di
vista medico
,
di
norma
prima
del
compimento
del
20° anno
di
età
e
quindi
fino
al
la
fine
dell'obbligo
di
prestazione
dell'assicurazione
invalidità
.
Ciò
significa
che l'assicuratore malattia non è di regola responsabile dei costi della cura iniziale
dopo il 20° anno di età, a meno che il momento posticipato non sia motivato esclusivamente
da ragioni mediche. Questo perché, anche in caso di infermità congenite
dentarie, l'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie presuppone generalmente una malattia grave e non evitabile
dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a in combinato disposto con l'art.
27 LAMal). Se il trattamento è stato rinviato a dopo il 20° anno di età senza
un'indicazione medica, ciò indica di regola che la malattia non è
sufficientemente grave (cfr. consid. 5.1). In quel caso l'assicurata soffriva
probabilmente dell'infermità congenita di "anodontia multipla", per
cui nel caso specifico (con solo quattro dei 32 denti permanenti) era
indubbiamente presente una grave malattia dell'apparato masticatorio.
Questa
era
inoltre
da
considerarsi
inevitabile
.
Pertanto
,
il
trattamento
successivo
contestato
serviva
fondamentalmente
a
curare
una
grave
e non
evitabile
malattia
del
sistema
masticatorio
ai
sensi
dell'art.
31 cpv. 1 lett. a LAMal. I
noltre,
dal
punto
di
vista
medico, era
indiscutibilmente
necessario
a
causa
dell'usura
della
protesi
originale
,
che aveva ormai
circa
20
anni (cfr. consid. 5.2)
.
Giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, l'assicurazione
malattia assume solo i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità
congenita di
cui al capoverso 2 della disposizione soltanto se "
le
cure sono necessarie dopo il 20° anno di età
". Restava da verificare
se, in base a ciò, non sussistesse l'obbligo di versare le prestazioni dell'assicurazione
malattia obbligatoria per le cure successive, se il trattamento iniziale – a carico
di un altro ente – era stato effettuato senza apparenti motivi medici solo dopo
il ventesimo anno di età (cfr. consid.
5.3).
Per
l'Alta Corte, è certo che se il trattamento è inizialmente coperto
dall'assicurazione invalidità, l'assicurazione malattia dovrebbe assumersi come
prestazioni obbligatorie le nuove cure necessarie, ad esempio in caso di usura
o di conseguenze tardive. Allo stesso modo, secondo la giurisprudenza, può
richiedere le prestazioni dell'assicurazione malattia giusta l'art. 31 cpv. 1
lett. a LAMal chi - in assenza di un'infermità congenita - soffre di una grave
e inevitabile malattia dell'apparato masticatorio, ad esempio a causa di un'atrofia
estrema dell'osso mascellare che richiede un aumento osseo e impianti. Ciò vale
in linea di principio indipendentemente dal fatto che si tratti di una cura
iniziale o successiva o dal momento in cui è stato effettuato il primo trattamento.
In entrambi i casi descritti, ovviamente rimane riservato l'esame dei criteri
di efficacia, appropriatezza ed economicità ai sensi dell'art. 32 LAMal. Va
inoltre osservato il principio generale dell'obbligo di ridurre il danno
(cfr. consid. 5.3.1).
Il fatto che le persone con infermità
congenite si trovino sfavorite rispetto a quelle con gravi malattie
dell'apparato masticatorio fondamentalmente comparabili, che si manifestano più
tardi, non risulta né dalla formulazione degli artt. 27 e 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, né dai lavori preparatori e neppure
dal testo dell'art. 19a cpv.
1 lett. a OPre e dalla sua storia legislativa. Questo non avrebbe nemmeno senso,
poiché con l'art. 27 LAMal l'intenzione del legislatore era proprio quella di
obbligare l'assicuratore malattia a fornire prestazioni per le infermità
congenite laddove non vi fosse una copertura dell'assicurazione invalidità. Come
sostenuto dall'UFSP, non v'erano quindi ragioni evidenti per esonerare
l'assicuratore malattia dall'obbligo di erogare le prestazioni solo a causa di
un trattamento iniziale effettuato in ritardo, laddove tale ritardo non gli comporti
maggiori costi successivi né gli venga richiesto di assumersi la cura iniziale.
Ciò vale a maggior ragione in quanto, a differenza di quanto avviene per il
trattamento iniziale (cfr. consid. 5.1), nel caso dell'assunzione dei costi delle
cure successive non si tratta, dal punto di vista dell'efficacia, di incentivare
il primo trattamento nel momento in cui è più opportuno dal punto di vista
medico (cfr. consid. 5.3.2).
In conclusione, dall'art. 19a cpv. 1 OPre e dalla giurisprudenza, non
si può dedurre che l'obbligo dell'assicuratore malattia di erogare prestazioni si
estingua automaticamente anche per le cure successive se l'assicurato ha fatto
curare adeguatamente la sua infermità congenita, senza alcun apparente motivo
medico, solo dopo il compimento del 20° anno di età. Al contrario: se la cura
successiva, anche se il trattamento iniziale fosse stato effettuato prima del
compimento dei 20 anni (o, per ragioni mediche, solo dopo tale momento), avesse
dovuto essere effettuata con probabilità preponderante dopo il compimento del
20° anno di età – e quindi a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria –,
si tratterebbe di una cura che, ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 OPre, è (medicalmente)
necessaria dopo i 20 anni. Il TF ha considerato che questa costellazione si
verificava esattamente nel caso giudicato ed ha considerato come non fosse
determinante stabilire in che misura il trattamento dell'infermità congenita della
anodontia multipla (cifra 206 OIC), nel caso dell'assicurata, avrebbe potuto
essere completato prima dei 20 anni della paziente, cosa che non poteva
comunque essere ipotizzata senza ulteriori verifiche. Per il TF non era
necessario approfondire questo aspetto, così pure rispondere alla domanda a
sapere se almeno una parte del trattamento dell'infermità congenita fosse già
stata effettuata in Turchia prima del ventesimo anno di età dell'assicurata
(cfr. consid. 5.3.3).
In sunto per l’Alta Corte,
se, nel
caso di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio
(qui:
anodontia)
, che è da qualificare quale infermità
congenita, il trattamento iniziale viene effettuato solo dopo il compimento del
20° anno di età senza un motivo medico apparente, ciò non comporta
automaticamente l'esclusione della presa a carico dei trattamenti successivi da
parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
.
2.7.  Nel caso concreto, è pacifico che
la ricorrente presenti un micrognatismo inferiore in severa seconda classe
scheletrica, che l'ha portata a sottoporsi a diverse cure ortodontiche presso
le specialiste dr.sse med. dent. __________ dal 2012 al 2020 e __________ dal
2022 al 2024. Non solo le ortodontiste curanti e il prof. dr. __________, ma
anche il dr. __________, medico dentista specialista fiduciario della Cassa
malati resistente, si sono dichiarati concordi nel ritenere che l'intervento
chirurgico di osteotomia bimascellare con avanzamento mandibolare fosse l'unica
soluzione per ovviare a questa grave malformazione congenita. L'assicurazione
invalidità è intervenuta assumendosi i costi per la cura del micrognatismo
inferiore congenito (cifra 208 dell'Allegato all'Ordinanza del DFI sulle
infermità congenite [OIC-DFI, RS 831.232.211]), tuttavia, a causa di un
annuncio tardivo dell'infermità congenita e quindi della richiesta di
provvedimenti sanitari, per il periodo soltanto dal 30 settembre 2021 fino al
compimento dei 20 anni dell'assicurata.
Occorre ricordare che le cure dentarie dovute a un'infermità
congenita rientrano nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro le
malattie solo se sono soddisfatte le condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal
e il requisito della necessità di cure dopo il 20° anno di età giusta l'art.
19a cpv. 1 lett. a OPre, ciò che è il caso solo se sono soddisfatte le
condizioni restrittive poste dalla giurisprudenza nel 2004 (DTF 130 V 294 e DTF
130 V 459) e che richiedono in particolare che l'indicazione medica imponga un
trattamento dopo il 20° anno di età (STF 9C_357/2011 del 23 novembre 2011, consid.
3).
Secondo la Cassa malati, che ha analizzato la situazione con
l'aiuto del dr. med. dent. __________, l'esistenza di un'infermità congenita non
poteva essere dimostrata sulla base della documentazione a disposizione, poiché
le radiografie cefalometriche del 9 gennaio 2020 e del 30 settembre 2021 non
erano state scattate con una qualità tale che si potevano rilevare i parametri
richiesti dall'assicurazione invalidità (cifra 208 OIC) per definire la
presenza di un'infermità congenita (micrognatismo inferiore congenito).
Proprio perché le radiografie inviatele dai medici dentisti
curanti non permettevano una lettura ottimale, in alcune occasioni (doc. 1, 11,
13, 14, 17, 28 e 29) la Cassa malati, in virtù del suo obbligo di accertare i
fatti (art. 43 cpv. 1 LPGA), ne ha richiesto la ritrasmissione ai diretti
interessati, possibilmente in formato digitale. Secondo il suo medico dentista
fiduciario, la qualità che presentavano anche i nuovi documenti non era tuttavia
tale da poter misurare con certezza gli angoli (ANB e mascellobasale) alfine di
definire se era data un'infermità congenita, ma ad ogni modo mostravano dei
valori inferiori a quelli richiesti dall'OIC. Solo la radiografia cefalometrica
del 3 gennaio 2017 permetteva, grazie alla buona qualità dell'immagine, di misurare
gli angoli, che non erano però tali da riconoscere un'infermità congenita.
2.8.  Per il TCA, le opinioni a confronto
sull'esistenza di un'infermità congenita sono contraddittorie, riguardo sia alla
qualità delle immagini sia alla qualifica del micrognatismo inferiore. La
dr.ssa __________ è concorde con il collega dr. __________ che nel 2017 i parametri
per l'infermità congenita cifra 208 OIC non erano rispettati, precisando, però,
che l'accoglimento da parte dell'assicurazione invalidità di provvedimenti
sanitari come infermità congenita si basava sulla teleradiografia del 30
settembre 2021, da cui emergeva che i valori per questa infermità congenita erano
stati raggiunti (doc. 36).
Per quanto gli era invece possibile capire stante, a suo dire, la
bassa qualità dei reperti messigli a disposizione, il dr. __________ ha
misurato degli angoli che in tutte e tre le immagini (del 3 gennaio 2017, del 9
gennaio 2020 e del 30 settembre 2021) variavano fra i 30 e i 32°, mentre
l'angolo ANB era leggermente inferiore agli 8 gradi (doc. 46), motivo per cui
non ha ammesso la presenza di un'infermità congenita.
Da parte sua, la dr.ssa __________, in occasione della richiesta
di provvedimenti sanitari all'Ufficio assicurazione invalidità nel 2021, basandosi
sulla teleradiografia espressamente fatta per quell'occasione, il 30 settembre
2021, aveva misurato degli angoli di +34° e di +9° (doc. 7).
Il medico dentista fiduciario ha osservato che la differenza che
si è venuta a creare fra la valutazione espressa in ambito di assicurazione
invalidità per la richiesta di provvedimenti sanitari, che ha portato l'Ufficio
AI a riconoscere l'infermità congenita cifra 208 OIC, e quella attuale in
ambito di assicurazione malattia obbligatoria, dove non sarebbe stato possibile
confermare i valori necessari per ammetterla, può derivare dal fatto che si sia
trattato di un risultato falso positivo, dovuto a radiografie cefalometriche di
scarsa qualità oppure, ha ipotizzato ancora il dr. __________, a un'errata
valutazione delle stesse (doc. 46).
In effetti, le tre radiografie cefalometriche allegate alla sua
ultima presa di posizione del 19 aprile 2025 (doc. 46), presentano delle
immagini di difficile comprensione per potere determinare la presenza dei
necessari valori (gradi degli angoli) per definire se si tratti di un
micrognatismo inferiore congenito. Di migliore qualità sono invece le
teleradiografie del 2017 e del 2020 inviate l'11 settembre 2024 (doc. 29) dalla
dr.ssa __________ alla Cassa malati, che il suo medico dentista di fiducia ha
comunque pure ricevuto, unitamente all'intero incarto, al fine di determinarsi
sull'assunzione dei costi per la cura ortodontica e/o maxillo-facciale
preventivata dalla dr.ssa med. dent. __________.
Per il Tribunale, dai referti medici agli atti non è possibile dimostrare,
con il grado di verosimiglianza preponderante, né l'esistenza né l'assenza dell'infermità
congenita del micrognatismo inferiore congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2
cifra 20 OPre (e non la cifra 208 OIC che, seppure il testo sia identico, è
applicabile solo in ambito di assicurazione invalidità). Gli specialisti che
hanno valutato la situazione non sono infatti unanimi sulla connotazione di
infermità congenita da attribuire al micrognatismo inferiore di cui è affetta
l'assicurata. Pertanto, non si può ritenere che siano adempiute le condizioni
previste dalla cifra 20 dell'art. 19a cpv. 2 OPre affinché l'infermità
congenita possa giustificare la copertura delle cure dentarie che ha provocato
(STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.4).
2.9.  Un accertamento ulteriore della situazione
radiografica da parte di questo Tribunale al fine di determinare la presenza di
un'infermità congenita può comunque rimanere aperta. Infatti, quand'anche si
ammettesse che una delle condizioni previste dalla cifra 20 dell'art. 19a cpv.
2 OPre fosse adempiuta, il trattamento previsto dai dentisti curanti, consistente
in un avanzamento chirurgico del mascellare (che secondo la ricorrente avrebbe
avuto luogo il 1° luglio 2025, doc. XII), non sarebbe coperto
dall'assicurazione malattia obbligatoria stante l'assenza del presupposto
previsto dall'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006,
consid. 5.4).
Va infatti ricordato che l'assicuratore malattia non è tenuto ad
assumersi i costi per interventi ortodontici e/o maxillo-facciali eseguiti da
un assicurato dopo il compimento dei 20 anni a causa di un'infermità congenita.
L'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre non esclude in ogni caso un obbligo di
prestazione dell'assicurazione malattia anche dopo il 20° anno di età, ma
quest'obbligo si limita ai casi in cui la necessità di un trattamento
successivo è data esclusivamente da motivi medici (STF 9C_357/2011 del 23
novembre 2011, consid. 6.2).
Il micrognatismo inferiore congenito, in quanto infermità
congenita ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, è una malattia grave e
non evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal
(STF 9C_223/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.2). I trattamenti dentari
consecutivi a un'infermità congenita ai sensi dell'art. 27 LAMal danno però
diritto a prestazioni dell'assicurazione malattia soltanto quando le condizioni
dell'art. 31 cpv. 1 LAMal sono realizzate. Inoltre, sono ritenuti necessari
giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo quei trattamenti dentari derivanti
da un'infermità congenita che, per motivi medici, richiedono un intervento dopo
il 20° anno di età (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.2).
L'Atlante delle malattie con effetti sull'apparato masticatorio,
4a edizione del 2018 aggiornata al 2024, edita dalla Società Svizzera
Odontoiatri (SSO), indica che in un gran numero delle infermità congenite
riportate in quel capitolo, "
Le cifre che si riferiscono a dei trattamenti
mirati essenzialmente sulla regione oro-facciale o concernenti le conseguenze
dirette della malattia di base che necessitano di tali trattamenti, sono
stampati in grassetto. In un gran numero di questi casi, il trattamento può
essere completato prima che il paziente raggiunga l'età di 20 anni e quindi
ancora sotto la copertura dell'Assicurazione invalidità. Più raramente, il
trattamento
iniziale deve essere continuato oltre la fine del 20° anno di età per motivi
medici. Questo riguarda principalmente le situazioni in cui la chirurgia maxillo-facciale,
che è indicata solo dopo il completamento della crescita puberale, costituisce
la base per le misure ortodontiche e restaurative finali (protesi dentarie). Le
cifre per le quali ciò si verifica più spesso sono contrassegnate da (*).
Specialmente per queste malattie possono rendersi necessarie delle revisioni
del trattamento iniziale più in là nel tempo
" (pag. 109). Il
micrognatismo inferiore congenito previsto alla cifra 20 non è contrassegnato
con un asterisco (pag. 113).
Nemmeno i vari medici dentisti intervenuti nel caso di specie
hanno sostenuto che la chirurgia maxillo-facciale necessaria all'assicurata per
curare la grave compromissione della regione oro-facciale fosse indicata solo successivamente
al completamento della crescita puberale e quindi che il trattamento iniziale
dovesse essere continuato dopo il 20° anno di età per motivi medici. Infatti,
l'indicazione medica di procedere con l'intervento bimascellare era già stata
data
prima
del compimento del 20° anno di età dell'assicurata e ciò
risulta, in primo luogo, dalle cartelle cliniche delle ortodontiste curanti dove
emerge chiaramente la segnalazione della necessità di questo intervento di
chirurgia maxillo-facciale. La dr.ssa __________, già il 18 ottobre 2017 (doc.
23) "
spiega tutte le possibilità necessarie per modificare il suo
aspetto fisico e la chirurgia necessaria sotto protocollo ortodontico iniziale.
Chirurgia a 18 anni"
e il 15 gennaio 2020 ha segnalato che
"viene vista dal dr. __________ per capire se è possibile fare chirurgia
mandibolare per correggere i problemi estetici e scheletrici si decide di
togliere i denti del giudizio entro fine anno e tra 1 e mezzo farà la chirurgia
".
La dr.ssa __________ ha indicato sin dalla prima visita dell'8 giugno 2022 (doc.
31), quindi quando l'insorgente aveva poco più di 18 anni, che "
Il caso
è dichiaratamente chirurgico (….) bisogna mandare il caso al Prof. __________
chiedendo di convocarla per intervento di avanzamento mandibolare e
mentoplastica
".
È poi stata la stessa dr.ssa __________ che il 4 novembre 2024
(doc. 36) ha spiegato alla Cassa malati resistente che il piano di trattamento
sarebbe stato portato a termine entro il compimento del 20° anno di età
dell'assicurata se non fosse sopraggiunto il Covid-19, visto che "
Nel
2021 erano in corso vari provvedimenti per il Covid-19 (ultimi provvedimenti
revocati il 1 aprile 2022), tra i quali sospensione degli interventi elettivi,
l'intervento della signorina RI 1 va gestito in regime di narcosi. Nel 2022 e
nel 2023 sono stati recuperati gli interventi elettivi e le sale operatorie
erano particolarmente oberate di lavoro, rendendo quindi molto difficile
reperire slot per lavori procrastinabili. La paziente ha inoltre avuto la
sfortuna di iniziare la sua terapia ortodontica presso la dottoressa __________
che poi ha chiuso e per il suo iter chirurgico presso il dottor __________ che
si è giubilato prima di riuscire ad operare RI 1, questi eventi hanno portato
anch'essi a mesi di ritardo
" (doc. 36).
Non vi sono indicazioni per una necessità, dovuta a motivi medici,
per procedere all’intervento di chirurgia maxillo-facciale bimascellare, solo
successivamente ai 20 anni della paziente. Si deve qui ritenere che
l'indicazione medica per eseguire l'intervento chirurgico, di cui è chiesta ora
l'assunzione dei costi all'assicurazione malattia, era già data prima del
compimento del 20° anno di età della ricorrente e, come indicato, che non si
può ritenere che vi fossero ragioni mediche per eseguire il trattamento
dentario causato dall'infermità congenita soltanto dopo il compimento dei 20
anni (STFA K 146/05 del 29 dicembre 2006, consid. 5.4).
Il dismorfismo facciale di cui è affetta l'assicurata ha
giustificato una presa a carico dell'assicurazione invalidità fino al momento
in cui ha compiuto i venti anni (l'Ufficio AI ha ritenuto dati i presupposti
previsti dalla cifra 208 OIC). Quindi, anche se si volesse ammettere comprovata
(contrariamente all’assunto dell’assicuratore malattie) l'infermità congenita del
micrognatismo inferiore congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, deve
essere negato il diritto della ricorrente all'assunzione delle spese della
chirurgia previste in virtù dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, non potendo
l'assicuratore malattia essere chiamato a rispondere di costi derivanti da un
trattamento che avrebbe potuto essere effettuato prima che l'assicurata
compisse venti anni (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010, consid. 4.3).
2.10.  Nell'esposta DTF 130 V 294, l’Alta
Corte ha chiarito che so
no da ritenersi
necessarie ai sensi
dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre
solo quelle cure dentarie conseguenti a infermità
congenita che, per ragioni d'indicazione medica, richiedono un intervento al di
là del 20° anno di età. L'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie non può pertanto essere chiamata a rispondere delle spese
occasionate da trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti entro tale
limite temporale - e che sarebbero andati a carico dell'assicurazione per
l'invalidità -, ma che non lo sono stati per motivi non di natura medica (cfr.
consid. 5.2-5.5).
Nell'interpretare la nozione di "
cure necessarie dopo il
20° anno di età
" di cui all'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, l'Alta Corte
ha rilevato che dai lavori preparatori era emerso che per diverse infermità
congenite, come aveva fatto notare la Società Svizzera Odontoiatri, v'è la
necessità d'ordine medico di eseguire trattamenti dentari o maxillo-facciali
solo dopo il compimento del 20° anno di età e questo al fine di poter garantire
il successo della cura. Si è voluto che le prestazioni dopo i 20 anni siano
messe a carico dell'assicurazione contro le malattie solo dove ciò sia
veramente necessario e quindi soltanto in un numero limitato di casi (cfr.
consid. 5.3.4). Nella maggior parte delle infermità congenite elencate all'art.
19a cpv. 2 OPre, il trattamento può infatti essere concluso prima del
compimento del 20° anno di età ed essere così posto a carico dell'assicurazione
per l'invalidità, mentre più raramente la cura primaria deve, per ragioni
d'ordine medico, essere proseguita al di là del 20° anno di età. In questi
casi, si è principalmente in presenza di affezioni per le quali degli
interventi di chirurgia maxillo-facciale sono indicati soltanto al termine
della crescita puberale e costituiscono la base dei provvedimenti ortodontici e
restauratori (protesici) successivi.
Come indicato in precedenza, anche nella DTF 130 V 459, l’Alta
Corte ha precisato che lo scopo dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre è di
consentire di effettuare i trattamenti nel momento in cui sono più efficaci dal
profilo medico e quindi vanno di regola programmati e realizzati in modo da
riuscire a completarli entro il 20° anno di età, ma in alcuni casi questo
limite di età non collima con le esigenze mediche e con il livello minimo di
sviluppo richiesto per quanto riguarda la crescita dello scheletro e/o lo
sviluppo dei denti. Terminata la crescita puberale, è l'indicazione medica che
rivela qual sia il momento migliore per procedere (cfr. consid. 3). Ne discende
che il concetto secondo cui, per motivi di ordine medico, una cura debba essere
posticipata fino a dopo il 20° anno di età, deve essere inteso con riferimento solo
a motivi strettamente di carattere odontoiatrico e quindi attinenti alla
struttura dentaria della persona interessata rispettivamente della formazione e
sviluppo dello scheletro (cranio) e degli elementi dentari che sono interessati
dalla cura ortodontica e/o maxillo-facciale. La nozione è quindi prettamente di
carattere medico-dentario.
A tal proposito, si segnala la citata STF 9C_357/2011 del 23
novembre 2011 concernente un'assicurata che ha rinviato (di anni) le cure
necessarie per motivi professionali, in cui il Tribunale federale ha ribadito
che se il trattamento viene posticipato per motivi non medici, l'assicurazione
malattia non può essere ritenuta responsabile per i costi sostenuti in seguito.
In concreto non è stata dunque fatta valere alcuna indicazione
medica, nel senso inteso dalla giurisprudenza evidenziata, che ha ostacolato
l'esecuzione del trattamento previsto per la ricorrente prima del suo 20° anno
di età. Le indicazioni d’ordine psicologico non potendo essere ritenute, anche
in considerazione del fatto che l’intervento previsto ed eseguibile prima dei
20 anni d’età della paziente avrebbe, con buona verosimiglianza, corretto il
difetto estetico e condotto al miglioramento dell’apprezzamento di sé della
paziente.
Ne discende che non è possibile, sulla base dell'art. 19a cpv. 1
lett. a OPre, imporre all’assicuratore malattia resistente di assumere i costi
del trattamento ortodontico e/o maxillo-facciale in discussione.
2.11.  Si giungerebbe al medesimo risultato
anche se, per mera ipotesi, si volessero ritenere le affezioni psichiche invocate
dall'insorgente rientranti nel concetto di motivo di ordine medico ai sensi
dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.
A questo proposito può rinviare a quanto esposto dal dr. med. __________,
medico fiduciario dell’assicuratore malattie, il quale ha evidenziato come, dal
rapporto rassegnato dalle pedopsichiatre del Servizio medico-psicologico e dal
referto della dr.ssa __________, non risultava la somministrazione
all'assicurata di terapie da fine 2021 alla fine di gennaio 2024 che le abbiano
impedito di sottoporsi al trattamento chirurgico. Di conseguenza la ricorrente
ha avuto almeno due anni per (essere aiutata a) prendere una decisione
sull'intervento da eseguire. Il Tribunale concorda con le affermazioni del
medico fiduciario. In effetti, sia dal referto del 16 dicembre 2024 (doc. 43)
sia da quello del 21 marzo 2025 (doc. D) prodotto con il ricorso, le dr. med. __________
e __________ (quest’ultima non compare nella lista dei medici attivi nel sito
della FMH: doctorfmh.ch, consultato il 1 agosto 2025 ore 16.30), che si
indicano specialiste in psichiatria e psicoterapia dell'infanzia e
dell'adolescenza, non pongono una diagnosi, non precisano se siano intervenuti
ricoveri, se sono state eseguite delle sedute ed eventualmente con quale
frequenza avvenivano, da quando sono iniziate le sedute e sino a quando sono
durate e quale fosse, se prescritta, la terapia farmacologica somministrata
all'interessata, con quale seguito, quali progressi o regressioni abbiano
constatato. Le loro allegazioni appaiono generali e prive di adeguato sostrato
per potere riconoscere l’esistenza di un motivo di natura psichiatrica tale da
impedire all'assicurata di sottoporsi, prima del compimento dei 20 anni,
all'avanzamento del mascellare. Si ribadisce comunque che i motivi medici
ritenuti dalla norma debbono avere una connessione diretta e specifica con la
natura della cura in base alla giurisprudenza esposta.
Si rileva poi come i disagi che l'interessata avrebbe manifestato sono
stati circoscritti, dalle collaboratrici del SMS, al periodo dal 2017 al 2021,
mentre dal momento in cui la problematica del micrognatismo è stata segnalata
all'Ufficio assicurazione invalidità non sono più emersi degli impedimenti
specifici, dettagliati e particolareggiati, di carattere psichico, per potere
giustificare la posticipazione dell'intervento di chirurgia maxillo-facciale. Va
quindi ribadito come l’argomento sollevato dalla ricorrente sia privo di
sostrato e non ritenibile.
Il TCA non può inoltre non rilevare come in prima battuta, con la presa
di posizione del 4 novembre 2024 della dr.ssa __________, sia stato indicato
che il motivo per cui questo intervento sarebbe stato eseguibile soltanto nel
corso del 2024, e quindi dopo il 20° anno di età, era dovuto al Covid-19, che
ha comportato che dal 2021 al 2023 non era possibile accedere alle sale
operatorie per gli interventi elettivi, come quello necessario per la
ricorrente. Poi, quando la Cassa malati ha affermato che il ritardo dovuto al
Covid-19 non era un motivo medico ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre,
con l'opposizione del 20 dicembre 2024 è stata sollevata, per la prima volta,
la questione psichica, sostenendo che l'assicurata sarebbe sofferente sin dal
2017 e che perciò necessiterebbe di un sostegno psichico professionale.
A questo proposito, si osserva che nel primo referto del 16
dicembre 2024 viene segnalato che "
l'intervento maxillo-facciale
correttivo per la micrognazia della paziente (…) sia fortemente indicato e
necessario al fine di poter perseguire il benessere psico-fisico per la
paziente"
e poi che
"Ora tale intervento si rende a nostro
avviso necessario a vari livelli, interconnessi tra loro
" (doc. 42).
Pertanto l’ "
intervento si inscrive dunque all'interno di
un processo di cura più ampio e integrato mente-corpo, con un investimento
fantasmatico per la paziente e di aspettative, con già interventi preparatori
messi in atto (l'apparecchio etc), processo delicato in atto, l'interruzione
del quale rischia di precipitare nuovamente la paziente in un assetto
psicopatologico grave
". Come dire che nel 2024 era urgente potere
eseguire al più presto l'intervento bidisciplinare e che l'assicurata si
sentiva pronta ad affrontarlo. D'altronde, la stessa ha più volte sollecitato
la Cassa malati nel corso dell'estate 2024 (doc. 17, 23 e 25) a emettere una
presa di posizione riguardo all'assunzione dei costi per potere procedere
all'avanzamento mascellare necessario per correggere il micrognatismo
inferiore. Nel secondo referto del 21 marzo 2025 (doc. D) si sottolinea, però, come
soltanto la situazione attuale sia invece propizia per procedere in tal senso
"
in cui la paziente ha fatto un'evoluzione intrapsichica tale da ora
necessitare di potersi occupare del corpo
". Infine, sembrerebbe che
soltanto il 1° luglio 2025 (doc. XII) la ricorrente si sia sottoposta alle cure
necessarie.
Questa Corte non può infine non rilevare come già durante il primo
incontro avuto con l'assicurata l'8 giugno 2022, la dr.ssa __________ ha
annotato nella sua cartella clinica da un lato, che "
Si conferma severa
seconda classe e profilo molto retrognatico che crea alla paziente ansia psico
sociale
", ma dall'altro che "
La paziente appare interessata all'avanzamento
mandibolare chirurgico
", tanto che l'ha subito mandata a __________
dal prof. dr. __________ per l'intervento di avanzamento mandibolare e
mentoplastica.
In queste circostanze, nell'ipotesi si ritenga un'infermità
congenita giusta l'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, non possono essere
considerati i motivi psichici addotti con il gravame per giustificare
l’esecuzione dell’intervento successivamente ai 20 anni d’età della paziente. Di
conseguenza l’assicuratore non può essere chiamata a rispondere dei costi di un
trattamento che poteva essere effettuato prima che l'insorgente compisse venti
anni.
2.12.  L’assicuratore ha limitato la sua
indagine e la sua decisione sugli aspetti che sono stati esaminati nelle
precedenti considerazioni. La decisione, in quest’ottica, come indicato, va
confermata. Helsana Assicurazioni SA non ha però accertato se il micrognatismo
inferiore congenito di cui soffre la ricorrente, anche se non preso a carico
dall'assicurazione malattia a titolo di infermità congenita non essendo
adempiuti i presupposti dell'art. 19a cpv. 2 cifra 20 OPre, possa esserlo in
base ad altro disposto.
Il micrognatismo inferiore congenito costituisce una malattia
grave e non evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett.
a LAMal (STF 9C_223/2009 del 16 aprile 2010, consid. 4.1), a cui si riferiscono
le casistiche previste dall'art. 17 OPre (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010,
consid. 6, in cui la fattispecie si riferisce al prognatismo inferiore
congenito ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre, in cui la mandibola
sporge rispetto alla mascella e che è la situazione inversa del caso in esame).
Fra le malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio
che danno diritto all'assunzione dei costi delle cure dentarie da parte
dell'assicurazione malattia obbligatoria figurano, in particolare, le d
isgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie (lett. f), quali la sindrome dell'apnea del sonno
(cifra 1), le turbe gravi di deglutizione (cifra 2) e le asimmetrie cranio-facciali
gravi (cifra 3).
Tenuto dunque conto
del dismorfismo facciale presentato dalla ricorrente e del fatto che un'analisi
dell'applicazione dell'art. 17 OPre non è stata eseguita, gli atti vanno resi
all’assicuratore affinché proceda ad una verifica nel solco di quanto indicato
emanando, se del caso, le decisioni di sua competenza in merito. In base al principio
inquisitorio in materia di assicurazione sociale (art. 43 cpv. 1 LPGA), l'assicuratore
malattia avrebbe dovuto valutare il grado di gravità dell'affezione causata
all'apparato masticatorio della ricorrente secondo l'art. 17 OPre e decidere
anche su tale base (STF 9C_237/2010 del 30 agosto 2010, consid. 6.2). Va
comunque osservato come i termini "
Schlafapnose
" e "
Schlafparameter
",
che figurano nella cartella clinica allestita dal prof. dr. __________ (doc.
VIII/1), sono state emerse in corso di procedura davanti al Tribunale cantonale
delle assicurazioni a seguito della produzione di atti da parte dell’assicurata
e la Cassa non ne era verosimilmente al corrente (doc. IX)
.
Va comunque evidenziato che già il 23
maggio 2024 (doc. 11) la Cassa ha fatto richiesta al predetto professore delle
radiografie dell'assicurata, senza però postulare la trasmissione anche della
cartella clinica, ciò che le avrebbe permesso di considerare anche l’aspetto
per cui oggi le è fatto rinvio degli atti.
I termini usati dal
prof. Dr. __________ inducono alla verifica nell’ottica, in particolare,
dell’art. 17 cpv. 1 lett. f n. 1 OPre. Tale esame non può essere svolto in
questa sede per non pregiudicare il diritto ad un doppio grado giurisdizionale
dell’assicurata ed affinché il suo diritto di essere sentita sia adeguatamente
salvaguardato.
2.13.  Alla
luce di quanto precede, il ricorso va accolto nel senso delle considerazioni
che precedono. La decisione deve essere conseguentemente annullata con il
rinvio degli atti alla Cassa per le verifiche necessarie e la resa di una nuova
decisione. Resta che, per i motivi addotti nelle motivazioni precedenti, il
rimborso delle spese di cura non potrà avvenire sulla base dell’art. 19a OAMal
qui analizzato.
Non
si prelevano tasse di giustizia e spese. Secondo l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato. Trattandosi di prestazioni LAMal non è
stato previsto di prelevare le spese.
Sul
tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21
agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021
nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica
dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della
revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle
assicurazioni) e controprogetto».
Alla
luce dell’esito della procedura l’assicuratore verserà all’assicurata, per il
tramite del patrocinatore, a titolo di ripetibili ridotte, l’importo di CHF
1'200.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
accolto
nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:
1.1. la decisione
su opposizione impugnata è confermata per quanto concerne l’applicazione
dell’art. 19a OPre.
1.2. gli atti sono
rinviati ad Helsana Assicurazioni SA, Zurigo, affinché analizzi la richiesta di
rimborso dell’assicurata nell’ottica dell’applicazione dell’art. 17 OPre.
2.
Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.
Helsana
Assicurazioni SA verserà alla ricorrente per il tramite del patrocinatore, a
titolo di ripetibili ridotte, l’importo di CHF 1'200 (IVA, se dovuta, inclusa).
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti