ti_gerichte · 32.2019.78 · 2019-04-16 · it
Assicurato minorenne con paresi cerebrale a seguito di un intervento al piloro. Riconosciuto il diritto a provvedimenti sanitari ai sensi dell'12 LAI in combinazione con l'art. 5 cpv. 2 LAI e art. 12 LAI e non ai sensi dell'art. 13 LAI non trattandosi d'infermità congenita

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.12.2019 32.2019.78
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.12.2019 32.2019.78
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.12.2019 32.2019.78

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.78
BS
/sc
Lugano
20 dicembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 aprile 2019 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
rappr. da:   RA 2
contro
la decisione del 16 aprile 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI
1, nato il __________ 2016, è affetto da un’atrofia cerebrale progressiva
(corticale e sottocorticale) con leucoencefalopatia, paresi cerebrale, di tipo
spastico ed epilessia su sospetto danno cerebrale ipossico (cfr. annotazioni
SMR del 3 aprile 2018 in doc. 46 inc. AI). Egli è stato posto al beneficio di
provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite n. 273 OIC (stenosi
ipertrofica del piloro), n. 395 OIC (leggeri disturbi motori cerebrali) e n. 387
OIC (epilessia congenita) (cfr. decisioni 8 luglio 2016 in doc. 9 - 11 inc. AI).
L’amministrazione ha anche assunto i costi relativi a diversi mezzi ausiliari
(doc. 30, 32, 65, 77, 102, 116, 128,134,163) ed alle sedute di fisioterapia e
di ergoterapia (doc. 57, 58,145,146 inc. AI).
Con
decisione del 3 luglio 2018, debitamente preavvisata, l’Ufficio AI ha respinto
la richiesta dei genitori del bambino di coprire i costi della terapia FSC (Facilitazione
dello sviluppo delle cerebropotenzialità) svolta all’estero (doc. 67 inc. AI).
La decisione amministrativa è stata confermata da questo Tribunale con sentenza
del 30 settembre 2019 (inc. 32.2018.146), cresciuta incontestamente in
giudicato.
1.2.   Il
23 dicembre 2018 il pediatra dr. med. __________, in nome e per conto
dell’assicurato, ha chiesto all’Ufficio AI di assumere i costi relativi ai
provvedimenti sanitari necessari per la cura dell’infermità congenita n. 390
OIC (Paralisi cerebrali congenite (spastiche, discinetiche
[
distoniche, coreoatetosiche
]
, atassiche) epilessia congenita) con
effetto retroattivo all’11 marzo 2018 (doc. 123 inc. AI).
Esaminata
la documentazione agli atti, fondandosi sulle annotazioni 10 gennaio 2019 la
dr.ssa med. __________, pediatra presso il SMR (Servizio medico regionale
dell’AI) (doc. 129 inc. AI), con progetto decisione del 14 gennaio 2019
l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni poiché “
l’origine della
patologia di RI 1 è da ricondurre all’evento ipossico avvenuto durante
l’intervento chirurgico dell’8 aprile 2018 presso il __________ di __________
”
motivo per cui non può essere considerata di origine congenita (doc. 131 inc.
AI).
A
seguito dell’inoltro delle osservazioni del 28 gennaio 2019 inoltrate dall’avv.
RA 2, legale del padre del bambino (doc. 138 inc. AI), l’amministrazione ha
emesso un nuovo progetto di decisione del 28 febbraio 2019, in sostituzione di
quello precedente, e confermato il diniego di prestazioni poiché:
"
(…) Nel
caso specifico, sulla base della documentazione medica acquisita agli atti,
rapporto di dimissione del 30.05.2016 del Dr. __________ (__________ di __________)
la pratica è stata sottoposta al nostro Servizio medico regionale e risulta che
la paralisi cerebrale di RI 1 è conseguenza dell’ipossia avvenuta durante
l’intervento chirurgico al piloro presso l’ospedale __________ di __________, e
non ha pertanto un’origine congenita. (…)” (pag. 326 inc. AI)
Sottoposte
le ulteriori osservazioni 11 marzo 2019 e 26 marzo 2019 del succitato legale
(doc. 151 e 161 inc. AI) come pure lo scritto 2 aprile 2019 del dr. med. __________
del __________ di __________ (pag. 344 inc. AI) al vaglio del SMR, tenuto conto
delle annotazioni di quest’ultimo datate 14 marzo 2019 (doc. 335 inc. AI) e 9
aprile 2019 (doc. 161 inc. AI), con decisione del 16 aprile 2019 l’Ufficio AI
ha confermato di non coprire i costi per la cura dell’infermità congenita n.
390 OIC ribadendo come la paralisi cerebrale di cui soffre il bambino sia la
conseguenza dell’intervento chirurgico al piloro presso l’Ospedale __________ (non
il __________ di __________ come precedentemente scritto) e che quindi non ha
un’origine congenita (doc. 164 inc. AI). Sostiene inoltre che non vi sono le
condizioni per la copertura dei costi ai sensi dell’art. 12 LAI.
1.3.   Contro
la succitata decisione l’assicurato, rappresentato dai genitori, a loro volta
rappresentati dall’avv. RA 2, ha interposto il presente ricorso al TCA. Ammettendo
che non si è in presenza di un’infermità congenita “stricto sensu”, rileva che l’intervento
chirurgico al piloro, che ha causato i danni cerebrali, è avvenuto per ovviare
all’infermità congenita n. 273 OIC, motivo per cui postula il riconoscimento
delle chieste prestazioni.
1.4.   Con
la risposta 2016 di causa l’Ufficio AI propone la reiezione del ricorso e
ribadisce la validità della decisione contestata (IV).
Facendo
riferimento alle diverse annotazioni del proprio servizio medico,
l’amministrazione sostiene che la paresi cerebrale spastico-ipotonica di cui il
bambino è affetto non è di origine congenita, ma la conseguenza di un fattore
esterno, ossia delle complicanze sorte durante l’operazione di piloromiotomia
eseguita l’8 aprile 2016 presso l’Ospedale __________ di __________. Inoltre
rileva come non vi sia uno stretto nesso causale tra la stenosi del piloro,
infermità no. 273 OIC riconosciuta, ed il danno cerebrale di tipo ipossico
(danno secondario). Per questi motivi l’Ufficio AI conclude che le spese di
cura della paresi cerebrale non possono essere prese a carico dell’AI ma, se
del caso, assunte dalla Cassa malati.
1.5.   Il
9 maggio 2019 l’assicurato ha preso posizione in merito alla risposta di causa ed
il 21 maggio 2019 l’amministrazione ha inoltrato delle osservazioni (VIII).
1.6.   In data 3 giugno 2019
l’insorgente ha prodotto il rapporto 27 maggio 2019 del pediatra curante (XII).
Su richiesta del TCA, il 14 giugno 2019 l’Ufficio AI si è espresso in merito al
succitato rapporto medico (XIV).
1.7.   Il 19 settembre 2019 questo
TCA ha chiesto all’Ufficio AI di
“sottoporre la
fattispecie alla pediatra SMR per una valutazione dell’eventuale riconoscimento
di provvedimenti sanitari sotto l’aspetto dell’art. 12 LAI in relazione all’art.
5 cpv. 2 LAI, trattandosi di un assicurato minore di 20 anni senza attività
lucrativa”
(XX).
1.8.   Con scritto 30 settembre 2019
l’amministrazione ha inoltrato le annotazioni 23 settembre 2019 del SMR che
conferma come i provvedimenti sanitari chiesti (visite neurologiche) sono
destinati alla cura vera e propria dell’affezione e non all’integrazione
professionale motivo per cui non sono a carico dell’AI (XXI).
1.9.   Il 9 ottobre 2019 il
ricorrente ha prodotto il rapporto 7 ottobre 2019 del pediatra curante che in
sintesi sostiene come le continue e regolari visite neurologiche e
neuroortopediche, oltre ad aver stabilizzato lo stato di salute, hanno lo scopo
di adattare le varie terapie (come la fisio- ed ergoterapia riconosciute
dall’AI) che servono per una futura miglior integrazione nel mondo lavorativo e
sociale (XXII).
1.10.   Con osservazioni 21 ottobre
2019 l’amministrazione ha prodotto le annotazioni 11 ottobre 2019 del SMR che confermano
la precedente presa di posizione (XXV).
1.11.   Il 24 ottobre 2019
l’insorgente ha ribadito la propria posizione (XXVII).
1.12.   Il 6 dicembre 2019 il TCA ha
richiamato dall’Ufficio AI il rapporto 30 maggio 2016 del dr. __________,
attivo presso il __________ di __________, inviato al pediatra dell’assicurato
e ai suoi genitori, ma non presente agli atti (XXIX).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è sapere
se la paralisi cerebrale dell’assicurato è da porre in stretta relazione con
l’infermità congenita no. 273 OIC riconosciuta, motivo per cui l’AI dovrebbe
assumere i costi relativi alle valutazioni neurologiche/neuroortopediche ex
art. 13 LAI (cfr. consid. 2.3). In caso negativo, occorre esaminare se i
chiesti provvedimenti sanitari posso essere rimborsati ai sensi dell’art. 12 LAI
(cfr. consid. 2.4).
2.2.   L
'art.
8
cpv. 1 LAI prevede che gli assicurati invalidi o direttamente minacciati
d'invalidità hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione, tra cui i
provvedimenti professionali necessari e idonei a ripristinare, conservare o
migliorare la loro capacità di guadagno.
Conformemente
la giurisprudenza (DTF 119 V 421 consid. 1
)
di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il
fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel
caso di specie (DTF 110 V 102). La legge infatti riconosce la reintegrazione
solo nella misura in cui essa sia necessaria e sufficiente (DTF 115 V 198
consid. 4e cc e 206 consid. 4e cc, nonché sentenze ivi citate). Inoltre, deve
esistere una proporzione ragionevole tra il successo prevedibile del
provvedimento e il costo dello stesso (DTF 110 V 102 consid. 2, 103 V 16,
consid. 1b e riferimenti; cfr. anche DTF 107 V 88 consid. 2; STCA 32.2012.253
del 7 agosto 2013, consid. 2.2).
2.3.
2.3.1.   Fra
i diversi provvedimenti d’integrazione previsti dalla LAI vi sono i
provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenite.
L'art.
13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni
hanno diritto ai
provvedimenti sanitari necessari per la cura delle
infermità congenite (
art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il
Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali
provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca
importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo
uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa
autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare
per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei
criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli
aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173
consid. 2b con riferimenti).
Giusta
l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in
allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità
congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità
congenite giusta l'articolo 13 LAI.
L’art.
2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti
sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
Se
la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia
precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso
si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura
dell’infermità congenita (cpv. 2).
Sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.
3 OIC).
2.3.2.   I provvedimenti necessari
volti alla cura delle infermità congenite riguardano in particolare la cura
delle conseguenze e delle manifestazioni che, da un punto di vista medico,
fanno parte dell'insieme dei sintomi che riguardano l'infermità congenita
interessata (Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung
(IVG), 2014, art. 13 n 2, pag. 165).
Il
diritto a provvedimenti sanitari si estende, eccezionalmente, anche al
trattamento di danni alla salute secondari, che non fanno più parte
dell'insieme di sintomi dell'infermità congenita, ma che, secondo l'esperienza
medica, sono spesso la conseguenza di questa infermità (Pra 1991 Nr. 214 p. 904
consid.
1a; DTF 100 V 41 consid. 1a; RCC 1971 p. 560; cfr.
Meyer/Reichmuth, op. cit. art. 13 n. 21 pag. 166).
Secondo
la giurisprudenza tra l'infermità congenita e il disturbo manifestatosi deve
esserci pertanto un nesso causale adeguato qualificato. Se ciò è il caso, il
diritto all'assunzione dei costi per la cura dell'infermità congenita è dato
anche se in senso stretto non vi è un’infermità congenita (
Meyer/Reichmuth,
op. cit., art. 13 n. 21 pag. 166 con giurisprudenza citata ;
Murer,
Invalidenversicherungsgesetz (Art. 1-27bis IVG), 2014, art. 13 n. 22, pag. 577
con riferimenti dottrinali e di giurisprudenza). Non è invece necessario che
l’affezione secondaria sia una conseguenza diretta dell'infermità congenita.
Anche conseguenze indirette possono esserlo (Pra 1991 Nr. 214 p. 903 consid.
3b).
In tal senso, il marginale no. 11 della
CPSI (Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione per l’invalidità),
nel tenore valido dal 1° gennaio 2019, prevede:
"
La cura di
un danno alla salute
conseguenza dell’infermità congenita
è a carico
dell’AI se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi
dell’infermita congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in
modo determinante. In questi casi non è necessario soddisfare le eventuali
condizioni particolari per il riconoscimento dell’affezione secondaria quale infermità
congenita (v. N. 18). Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità
tra un’infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti
requisiti elevati (DTF 100 V 41 consid. 1a e DTF 129 V 207 consid. 3.3, pag.
209).
Esempi
In caso di infermità congenita, l’operazione destinata a
sopprimere i disturbi del transito intestinale (disturbi da pervietà) dovuti a
un neurofibroma è a carico dell’AI quale conseguenza diretta dell’infermità
congenita riconosciuta secondo il N. 481 OIC. La correzione di un’anomalia di
rifrazione provocata da una disostosi (123 OIC) può essere presa a carico
dall’AI indipendentemente dalle condizioni particolari elencate al N. 425 OIC.”
A tal proposito va ricordato che in una sentenza 32.2004.24 del 21
ottobre 2004 questo Tribunale, accogliendo il ricorso di un assicurato
minorenne beneficiario di provvedimenti sanitari per la cura di un vizio
cardiaco cianotico congenito (OIC 313), ha obbligato l’Ufficio AI ad assumere
il trattamento di una encefalopatia ipossico-ischemica, scatenata in parte da
un infetto delle vie respiratorie, messo in relazione diretta con l’affezione
congenita assicurata.
Per
ulteriore casistica cfr.
Meyer/Reichmuth, op. cit., art.
13 n. 22 pag. 166;
Murer, Invalidenversicherungsgesetz (Art. 1-27bis
IVG), 2014, art. 13 n. 53-58, pag. 578; Michel Valterio, Commentaire – Loi
fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), 2018, art. 12 n.13, pagg. 180/1).
2.3.3.   Nel caso in esame, pacifico è
che la paresi cerebrale dell’assicurato non è in senso stretto di origine
congenita motivo per cui un’infermità congenita n. 390 OIC (cfr. consid. 2.3.1)
non può essere riconosciuta.
Molto verosimilmente è la
conseguenza dell’intervento di piloromiotomia eseguito l’8 aprile 2016 presso
l’Ospedale __________ di __________ (non al __________ di __________ come
erroneamente indicato nel progetto di decisione del 14 gennaio 2019, doc. 131
inc. AI, corretto nel successivo progetto di decisione del 26 febbraio 2019,
doc. 148 inc. AI). A tal riguardo nel rapporto 7 gennaio 2019 il pediatra curante
del bambino, dr. med. __________, ha infatti posto la diagnosi di “
paresi
cerebrale spastico-ipotonica con disturbi prevalentamente motori come
conseguenza di grave lesione ipossica-econcefalopatica con stato dopo arresto
cardiocircolatorio interoperatorio sotto anestesia generale durante intervento
di piloromiotomia gastrica a 1 mese di vita, con attacchi epilettici plurimi
intra- e post-operatori”
(punto no. 1.1).
Nelle
annotazioni 3 aprile 2018, alla luce delle informazioni 29 marzo 2018 ricevute
dal dr. med. __________, co-primario di pediatria al __________ di __________
presso il quale il bambino si reca regolarmente per controlli neurologici, la
pediatra SMR ha concluso che il danno alla salute cerebrale “
è da ricondurre
molto verosimilmente all’evento ipossico avvenuto al termine dell’intervento
chirurgico di piloromiotomia dell’8.04.2016
”, escludendo dunque l’origine
congenita (doc. 46 inc. AI). Nelle successive annotazioni del 10 gennaio 2019
la medesima aveva sostenuto che
“l’origine della patologia di RI 1 è da
ricondurre molto verosimilmente all’evento ipossico avvenuto durante
l’intervento chirurgico del 08.04.2016 (v. rapporto medico del 30.05.2018 Dr. __________,
__________), e non è dunque di origine congenita
(pag. 291 inc. AI),
ribadito nelle annotazioni del 29 gennaio 2019 [“
Confermo che, come scritto
dal Dr. __________, neurologo nel rapporto medico del 30.05.2016 (rapporto di
dimissione dal __________ di __________, GED 06.09.2019), la paralisi di RI 1 è
molto verosimilmente conseguenza dell’ipossia avvenuta durante l’intervento
chirurgico al piloro, e non ha pertanto un’origine congenita “;
pag. 309
inc. AI).
Il
ricorrente rileva che l’intervento chirurgico dell’8 aprile 2016 è stato
eseguito a causa dell’infermità congenita 273 OIC (ipertrofia del piloro) già riconosciuta
(cfr. doc. 9 inc. AI), motivo per cui i chiesti provvedimenti sanitari devono
essere posti a carico dell’AI.
Occorre
pertanto verificare se tra i danni dovuti alla paralisi cerebrale (affezioni
secondarie), quali conseguenze dell’intervento chirurgico dell’8 aprile 2016, e
l’ipertrofia del piloro congenita vi sia un nesso causale adeguato.
A
tal riguardo nelle annotazioni 14 marzo 2019, esaminate le osservazioni del
legale dell’assicurato al progetto di decisione 28 febbraio 2019, la pediatra
del SMR ha sostenuto:
"
… nel caso
di RI 1 si può considerare che l’arresto cardiocircolatorio intraoperatorio con
conseguente danno cerebrale di tipo ipossico e sviluppo di atrofia cerebrale
subcorticale progressiva e leucoencefalopatia con paralisi cerebrale di tipo
spastico è avvenuto durante l’anestesia per l’intervento chirurgico, da
considerare come fattore esterno determinante per il danno ipossico.
Non è possibile far risalire la causa della patologia cerebrale ad
un’origine congenita ai sensi dell’OIC.” (pag. 335 inc. AI)
Sempre
in ambito amministrativo l’assicurato ha prodotto il rapporto 2 aprile 2019 del
già citato dr. med. Tho__________ del __________ di __________:
"
(…) Gemäss
einem früheren prinzipiellen Entscheid der IV (dessen Original-Aktenzeichen
bzw. Publikation ich leider nicht rekonstruieren kann) wären
Gesundheitsschäden, die in Folge der Behandlung eines Geburtsgebrechens auftreten,
ebenfalls in die Leistungspflicht der IV auch wenn es sich dabei um eine
Komplikation handelt, die normalerweise nicht mit dieser Behandlung einhergeht.
So werden bspw. auch Lähmungen, die als Folge der Korrektur eines angeborenen
Herzfehlers durch Komplikationen bei dieser Operation entstehen, von der IV
übernommen.
Eine hypertrophische Pylorusstenose wird als Geburtsgebrechen Nr.
237 von der IV in der Liste geführt. RI 1 aktuelle neurologische Symptomatik
ist zweifelsfrei im Zusammenhang mit der Korrektur der Pylorusstenose
aufgetreten und sollte als Komplikation dieser Behandlung akzeptiert werden.
Den ursächlichen Zusammenhang zwischen der Korrektur der Pylorusstenose und RI
1
Symptomen hat die IV ja bereits akzeptiert. (…)” (pag. 344 inc.
AI)
Il
succitato specialista, con riferimento ad una decisione in ambito AI di cui
egli non è in grado di allegare non avendo trovato la relativa pubblicazione, sostiene
come i danni alla salute conseguenti ad un trattamento di un’infermità
congenita sono presi a carico dell’AI anche se si tratta di complicazioni che
normalmente non accadono. In tal senso, ad esempio, evidenzia che le lesioni di
una complicazione di un intervento di correzione di un’infermità congenita
cardiaca sono a carico dell’AI. Per questi motivi ritiene che gli attuali
sintomi neurologici del bambino sono senza dubbio in relazione con il
trattamento chirurgico della stenosi del piloro e le complicanze intervenute dovrebbero
essere riconosciute dall’AI.
Nelle
osservazioni 9 aprile 2019, prendendo posizione in merito al succitato
rapporto, la pediatra SMR ha osservato:
"
(…) Il
rischio di subire danni neurologici (come le paralisi) in seguito ad interventi
cardiochirurgici come citato dal Dr. __________, è in stretto rapporto con il
tipo di intervento effettuato al fine di correggere la patologia cardiaca, e
pertanto una complicazione di questo tipo può essere considerata in stretto
rapporto con i sintomi dell’infermità congenita. In letteratura si trovano numerosi
studi al riguardo (v. riferimenti citati).
Il danno cerebrale di tipo ipossico che RI 1 ha subito durante
l’operazione di piloromiotomia dell’8.04.2016 non è in stretta relazione con i
sintomi dell’IC cifra 273, ma è verosimilmente la conseguenza di un fattore
esterno, un evento successo durante l’intervento chirurgico.
Pertanto, in forza della marginale 11 1/17 CPSI, la paralisi
cerebrale di tipo spastico con quadriplegia che ha sviluppato RI 1 non può
essere riconosciuta in relazione con l’IC cifra 273.” (pag. 345 inc. AI)
Orbene,
questo TCA concorda con le succitate prese di posizione della pediatra SMR. Non
vi sono evidenze mediche, né del resto sono state prodotte, che permettono di
ritenere che la paralisi cerebrale occorsa all’assicurato sia in stretto
rapporto di causalità adeguata con l’intervento di piloromiotomia. Detto diversamente,
l’arresto cardiaco con il conseguente evento ipossico è dovuto, secondo quanto
sostenuto dal SMR, molto verosimilmente ad un evento esterno durante
l’anestesia. Non risulta che un intervento di piloromiotomia porti con sé un
rischio di provocare un danno neurologico cerebrale, come è invece il caso delle
paralisi cerebrali intervenute a seguito di operazioni correttive di una
patologia cardiaca congenita.
Di
conseguenza, non esistendo uno stretto legame tra l’affezione cerebrale e la
stenosi del piloro congenita, correttamente l’amministrazione non ha
riconosciuto i chiesti provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI.
2.4.   Occorre
ora esaminare se i chiesti provvedimenti sanitari possono essere riconosciuti
ai sensi dell’art. 12 LAI in relazione all’art. 5 cpv. 2 LAI.
2.4.1.   Secondo
l’art. 12 LAI i provvedimenti sanitari sono destinati non alla cura vera e
propria del male ma direttamente all'integrazione professionale e atti a
migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o a evitare
una diminuzione sostanziale di tale capacità. Di regola, per cura vera e
propria dell'affezione si intende la guarigione o il miglioramento di un
fenomeno patologico labile. L'assicurazione per l'invalidità, di principio,
prende a proprio carico unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a
correggere degli stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili,
oppure delle perdite di funzione, a condizione che tali misure permettano di
prevedere un successo durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI
(DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, p. 301
consid. 2a). La succitata disposizione legale persegue lo scopo di delimitare
il campo di applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello
dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si
fonda sul principio secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione,
a prescindere dalla durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo
dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1,
102 V 41 consid. 1; RCC 1981 p. 159 consid. 3a).
Dal requisito della
correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili,
oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di assicurati
minori di 20 anni che non svolgono attività lucrativa, come è il caso in
esame. L'art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni,
che non esercitano un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base
dell’articolo 8 capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli
assicurati minorenni senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno
un danno alla salute fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà
un’incapacità al guadagno totale o parziale. I
provvedimenti
sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa
possono essere diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed
essere così assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile
dell'affezione, dall'assicurazione per l'invalidità se, senza queste misure –
che possono
essere subitanee (ad es. un'operazione) oppure estese nel
tempo (ad. es. fisioterapia, ergoterapia), ma comunque non illimitate (RCC 1984
pag. 523) -
si otterrebbe una guarigione incompiuta o
sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la
formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2
con riferimenti).
Dev'essere, in altre parole, impedita la
sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro esclusi i provvedimenti
che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato stabilizzato con l'ausilio
di trattamenti e terapie di durata indeterminata (STF I
436/05 del
10 novembre 2006 consid. 3.2). Detto diversamente, n
el
caso di giovani assicurati, il successo che ci si attende da un provvedimento
sanitario d'integrazione è durevole ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare
verosimile che si manterrà per un periodo importante della vita attiva futura.
La questione di sapere se il successo integrativo sarà durevole e sostanziale,
dev'essere esaminata secondo una prognosi medica sulla base della situazione
fattuale quale si presenta prima dell'operazione (rispettivamente
dell’intervento) in discussione. Tale prognosi, oltre a lasciare prevedere che
senza l'intervento verrebbe a verificarsi un danno permanente in un prossimo
futuro, deve nel contempo anche fare presagire che grazie ad esso sarà
possibile raggiungere uno stato di stabilità in grado di garantire premesse
notevolmente migliori per la formazione futura e per la capacità lucrativa (
STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.4 con riferimenti
).
Il
Tribunale federale ha avuto modo di rilevare che, conformemente all'art. 5 cpv.
2 LAI, per valutare il diritto a provvedimenti sanitari non è rilevante il
momento in cui la misura viene eseguita, bensì l'istante in cui il giovane
entrerà a far parte della vita attiva (DTF 100 V 103).
2.4.2.   Ritornando
alla fattispecie concreta, in risposta alle osservazioni del 9 maggio 2019 del
legale dell’assicurato, con annotazioni del 14 maggio 2019 la pediatra SMR, dr.ssa
med. __________, ha precisato:
"
Per quanto
riguarda l'art. 12 LAI le cure della paralisi cerebrale con disturbi
prevalentemente motori di cui è affetto RI 1 non possono essere prese a carico
dall'Al in quanto la patologia del bambino è un fenomeno patologico labile e
non stabilizzato.
Il Dr. __________, pediatra curante di RI 1, nel rapporto medico
del 07.01.2019 riporta che il bambino viene sottoposto regolarmente a controlli
neurologici presso il __________ di __________ (Dr. __________, Dr. __________)
e presso la consultazione del prof. __________ a __________, ed al punto 2.7
scrive inoltre che il bambino necessita di terapie regolari e che la prognosi
rimane incerta, ciò che sta a testimoniare della presenza di uno stato labile
in evoluzione e non stabilizzato.
Di conseguenza le condizioni dell'art. 12 Lai non risultano
assolte ed i consulti specialistici e i trattamenti neurologici non risultano a
carico dell'Al.” (doc. VIII+1)
In
riposta, nel certificato 27 maggio 2019 (allegato alle osservazioni 3 giugno
2019), il pediatra curante ha tuttavia rilevato:
"
(…) Pur
essendo la paralisi cerebrale un fenomeno patologico labile, si può senz'altro
dire che nel caso di RI 1 la situazione sia decisamente migliorata con
stabilizzazione della patologia.
Ne è la riprova il fatto che sia il professor __________,
neuropediatra di __________, che il professor __________ di __________ hanno
entrambi deciso di allungare gli intervalli tra le visite di decorso, a 12-18
mesi, quando prima i controlli avvenivano ogni 6 mesi circa (cfr rapporto del
Dr __________ datato 02.04.2019).
Come suo pediatra, posso confermare tutti questi miglioramenti e
quindi la stabilità della malattia.
Si conclude quindi che nonostante la paralisi cerebrale di cui il
bambino è affetto sia una patologia labile, si può senza dubbie affermare che
la situazione nel caso specifico di RI 1 si sia nel frattempo stabilizzata.”
(doc. XII+1)
In merito al succitato
certificato, con annotazioni 11 giugno 2019 la pediatra SMR ha rilevato:
"
(…) Per
quanto riguarda il certificato 27.05.2019 del curante Dr. med. __________, Io
stesso non atto a modificare le precedenti conclusioni a cui è giunto il SMR
dell'Al per i seguenti motivi.
Anche se le visite di controllo per la paresi cerebrale di cui soffre
il bambino hanno (ora) luogo in un intervallo di tempo più lungo, i costi per
dette visite e per i vari controlli a cui viene sottoposto l'assicurato sono
necessari per valutare lo stato clinico di RI 1, e sono dei provvedimenti
sanitari destinati alla cura vera e propria del male.
Le spese inerenti consulti specialistici neurologici; le visite di
decorso ed i vari controlli a cui si sottopone il piccolo RI 1 per l'affezione
cerebrale devono pertanto essere assunte da la Cassa Malati del bambino
nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie/infortuni.” (doc. XIV+1)
Con scritto 19 settembre
2019 questo TCA ha chiesto alla dr.ssa med. __________, tramite l’Ufficio AI,
“una
valutazione dell’eventuale riconoscimento di provvedimenti sanitari sotto
l’aspetto dell’art. 12 LAI in relazione all’art. 5 cpv. 2 LAI,
trattandosi di un assicurato minore di 20 anni senza attività lucrativa”.
In risposta, con
annotazioni del 23 settembre 2019 la succitata ha ribadito:
"
(…) Come
già precedentemente esposto (v. precedenti Annotazioni SMR del 14.05.2019 e
dell'11.06.2019 agli atti) confermo che la terapia proposta, seppure diminuita
di frequenza nel tempo, non è temporalmente definita, ma costante e duratura in
una situazione labile. Oltre a ciò, i controlli neurologici di cui sopra
concernono la cura della malattia in quanto tale (paresi cerebrale); non si
tratta affatto di interventi subitanei (come ad esempio un'operazione
chirurgica) rispettivamente di altre misure (come ad esempio la fisioterapia e
l'ergoterapia) destinate prevalentemente all'integrazione professionale.” (doc.
XXI+1)
La dr. ssa. med. __________
ha pertanto nuovamente sostenuto che
“i chiesti sono destinati
principalmente alla cura vera e propria dell'affezione e non all'integrazione
professionale ai sensi dell'art. 12 LAI in relazione all'art. 5 cpv. 2 LAI,
provvedimenti che, se del caso, devono essere assunti dall'assicurazione base
contro le malattie e non dall'assicurazione per l'invalidità.
” (doc. XXI
+1).
Sono
poi seguite, quale commento del rapporto 7 ottobre 2019 del dr. __________, le
annotazioni 11 novembre 2019 del SMR che confermano quelle precedenti (XXV).
Orbene,
dall’esame di quanto sopra questo TCA non può che porre i chiesti provvedimenti
sanitari a carico dell’AI.
Va
qui ribadito che in caso di assicurati minori di 20 anni non è necessario che
l’affezione debba essere stabile o perlomeno relativamente stabile, ma che i
provvedimenti sanitari siano diretti in modo prevalentemente all’integrazione
professionale. In tal senso nel rapporto 7 ottobre 2019 (XIII) il pediatra
curante ha sostenuto che le visite neurologiche
“servono invece a valutare
la situazione di RI 1 in quel momento ed adattare le terapie (fisio- ed
ergoterapia)
”, ritenuto come queste ultime sono state riconosciute dall’AI.
A titolo di esempio egli ha scritto: “
durante la loro ultima visita medica
specialistica il Dr. __________, neurologo a __________ e il Prof. __________,
neuroortopedico, hanno potuto riscontrare una forte debolezza muscolare,
peggiorata con la crescita (e con le esigenze del bambino) e una grossa
difficoltà nel mantenere l'equilibrio. Hanno perciò consigliato di lasciare gradualmente
il Rollator, mezzo ausiliario con cui il bimbo si muoveva quando era in piedi,
e di passare piuttosto dalla bicicletta, proprio nell’intento di migliorare
forza ed equilibrio”.
Egli ha poi coerentemente concluso che “
migliorando
la qualità futura del cammino (lo scopo ultimo e di arrivare a camminare in
maniera autonoma) potrà senza dubbio favorire un suo inserimento nel mondo
sociale e lavorativo
“.
Visto
quanto sopra, la richiesta di prestazioni da parte dell’assicurata dev’essere
accolta ai sensi dell’art. 12 LAI.
Ne
consegue l’annullamento della decisione contestata ed il ricorso va accolto.
2.5.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1. luglio
2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione
o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle
assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.--
e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al
valore litigioso.
Visto l’esito della
vertenza, le spese di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
2.6.   Il ricorrente, patrocinato da
un avvocato e vittorioso in causa, ha diritto ad un’indennità per ripetibili
(art. 61 lett. g LPGA e 30 cpv. 1 Lptca).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso è
accolto
.
§    La decisione del 16 aprile 2019 è annullata.
§§ L’Ufficio
AI si assumerà i provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI per il trattamento della
paresi cerebrale spastico-ipotonica conformemente ai considerandi.
2.-   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale
verserà al ricorrente fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                         Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti