ti_gerichte · 36.2000.81 · 2000-05-22 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.01.2001 36.2000.81
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.01.2001 36.2000.81
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.01.2001 36.2000.81

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.0008
1-82
mm
/nh
Lugano
17 gennaio 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 16
giugno 2000 di
__________
,
rappr. da: __________,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 22 maggio 2000 emanata
da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando,
oltre che dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
dell'assicurazione complementare delle prestazioni particolari e
dell'assicurazione complementare delle spese di ricovero.
1.2.   In data 7
settembre 1999, il dottor __________, specialista in ortodonzia SSO, medico
curante dell'assicurato, ha comunicato all'assicuratore malattie che
quest'ultimo era affetto da una "dislocazione del dente 13 verso
palatinale, lo spazio pericoronale è aumentato in maniera cistica".
A livello
terapeutico, il suddetto specialista ha proposto "… l'agganciamento del
dente dislocato per portarlo nell'arcata al posto giusto con un apparecchio
fisso. Per ragioni intermascellari, necessita anche un apparecchio fisso nella
mandibola", preventivando finalmente un costo complessivo pari a fr.
8'100.-- (cfr. doc. _).
1.3.   Con scritto
16 settembre 1999, la Cassa malati __________ ha integralmente negato il
proprio obbligo contributivo in relazione alle cure dentarie indicate dal
dottor __________, facendo valere che "… solo le cure dentarie stipulate
negli articoli dal 17 al 19 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione
di cure medico-sanitarie (OPre) sono a nostro carico. Infatti il dente no. 13
non è un dente surnumerario" (doc. _).
Dopo
intervento del curante (cfr. doc. _), l'assicuratore malattie, in data 29
settembre 1999, ha provveduto a puntualizzare la propria posizione, affermando
che "… l'articolo 17 lettera a cifra 2.1 si trova unicamente nell'ATLAS e
che per i tribunali non è legale. Inoltre, l'articolo 17 lettera a cifra 2
dell'OPre (ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione di cure
medico-sanitarie) parla di
dislocazione e soprannumero
di denti o germi
dentari, dunque se solo uno dei due criteri non viene rispettato non si può
applicare la legge" (doc. _).
1.4.   Con
decisione formale 29 gennaio 2000, la Cassa malati __________ ha ribadito la
propria posizione di rifiuto, persistendo nel sostenere che,
in casu
,
farebbe difetto un soprannumero di denti ai sensi dell'art. 17 lett. a cfr. 2
OPre (doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dalla __________ a per conto dell'assicurato (cfr.
doc. _), la Cassa malati __________a, in data 22 maggio 2000, ha
sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc.
_).
1.5.   Con
tempestivo ricorso/petizione 16 giugno 2000, __________, rappresentato dal
proprio padre,
patrocinato, a sua volta, dalla
__________, ha chiesto che la __________ venga condannata ad assumere i costi
delle cure
dentarie di cui necessita, osservando,
segnatamente, quanto segue:
"
La richiesta di copertura delle spese dentarie
per __________ formulata dal suo dentista curante rientra senza dubbio proprio
nella categoria indicata dagli articoli citati. Trattasi infatti di una
patologia grave e non evitabile dall'apparato masticatorio. Si fa riferimento a
questo proposito alla documentazione medica prodotta, e in particolare allo
scritto del 2 giugno 2000 del dott. __________ che spiega esaurientemente
l'iter seguito dallo specialista e il genere di patologia di cui soffre il
ricorrente ossia dislocazione di un dente con formazione cistica.
Il carattere di malattia (Krankheitswert)
dell'affezione di cui soffre il ricorrente è rafforzata dal certificato 1.
febbraio 2000 di un altro dentista che ha in cura __________ e che atte­sta
come questa dislocazione con formazione cistica sia pregiudizievole per gli
altri denti e più precisamente il no. 11 e 12.
Per quanto riguarda l'articolo 17 dell'Ordinanza
sulla prestazioni dell'assicurazione obbli­gatoria delle cure medico‑sanitarie,
si rileva che nelle sue tre versioni linguistiche il testo presenta delle
differenze. Mentre le versioni francese e italiana parlano di dislocazione o
soprannumero di denti, la versione tedesca parla di Verlagerung und Überzahl
von Zahnen.
Questa discrepanza, deve, essere chiarita
esaminando innanzitutto lo scopo dei cambia­menti apportati dalla nuova legge.
La ratio legis indica senz'altro che le nuove norme siano intese a garantire
agli assicurati la copertura delle spese relative a cure dentarie provocate da
una malattia dell'apparato di masticazione come definita dall'art. 2 LAMal.
Del resto il messaggio concernente la revisione
dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991 dice testualmente alla pagina
58 in riferimento alle cure dentarie:
"
Inoltre
la malattia deve rimanere il punto di riferimento per determinare le
prestazioni do­vute in altre evenienze. Disposizioni specifiche si giustificano
in tema di provvedimenti pre­ventivi e di cure dentarie."
E' innegabile che nel caso di __________ ci troviamo
di fronte a una patologia grave dell'apparato masticatorio, ossia la
dislocazione con formazione cistica, che trascurata po­trebbe dar luogo a
complicazioni ancor più gravi e certamente anch'esse di natura e patologica,
che la Cassa Malati __________ non potrebbe esimersi dal coprire, magari con un
esborso nettamente superiore.
Ci chiediamo a questo proposito se il senso della
legge e in particolare le riflessioni di na­tura economica e di contenimento
dei costi, che sono state la base delle discussioni parla­mentari prima
dell'introduzione della nuova legge, non inducano a giudicare il rifiuto della
__________ del tutto ingiustificato, nel caso che ci occupa.
Nella sentenza del Tribunale Federale 125 V 16 a
pag. 21 si legge:
"
En
vertu de l'art. 2 al. 1 LAMal, on entend par maladie toute atteinte à la santé
physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou
un traitement médical, la définition de la maladie suppose une atteinte d'une
certaine ampleur ou la menace sé­rieuse d'une telle atteinte. Dans le cas des
soins dentaires, il y aura atteinte à la santé lors­que l'assuré ne peut pas
accomplir de façon satisfaisante des fonctions essentielles comme broyer,
mordre, mastiquer et articuler".
Presupposti che sono senz'altro adempiuti nel
caso del ricorrente.
Si rileva inoltre, a titolo abbondanziale, che il
soprannumero di denti e la dislocazione, rap­presentano, come il dentista
curante potrà confermare, due patologie ben distinte che pos­sono presentarsi
separatamente senza per questo perdere il loro carattere di malattia
dell'apparato masticatorio.
Non va pertanto assolutamente contro lo spirito
della nuova legge l'assunzione da parte della Cassa Malati di tali spese. Siamo
infatti in presenza in presenza di una delle patologie elencate esaustivamente
nell'art. 17 OPre.
Il ricorrente soffre infatti di una malattia
irreversibile (menzionata nell'articolo) dell'apparato masticatorio che
necessita di cure appropriate e tempestive, al pari delle affezioni degli altri
organi del nostro corpo , come risulta dal testo dell'articolo di legge più
volte citato.
Conformemente alla ratio legis, le nuove norme
della LAMal hanno voluto mettere a carico degli assicuratori malattia anche le
cure derivanti da malattie dell'apparato masticatorio, pur non volendo
introdurre una copertura generalizzata di tutte le cure dentarie.
La sentenza del Tribunale Federale 125 V 16 dice
a tal proposito a pag. 19:
"
la
commission relevait notamment que si les traitements dentaires proprement dits
de­vaient continuer à être exclus de l'assurance des soins, il convenait
cependant de mettre à la charge de celle‑ci le traitement dentaire
occasionné par une maladie grave ou ses suites ou qui est nécessaire pour
traiter une maladie grave et ses suites."
PROVE: documenti, testi, perizia
Il dott. med. dent. __________, direttore del
policlinico di chirurgia dentaria della Clini­ca per malattie dentarie della
bocca e della mascella e chirurgo mascellare, dell'Università di __________
nella, già in sede di opposizione, citata pubblicazione Herbsforbildungwoche
1998, scrive innanzitutto:
"
meine
Ausführungen sollen etwas Klarheit schaffen und den korrekten Umgang mit Dia­gnosen
des Leistungkatalogs und um Verkehr mit Versicherten unter Berücksichtigung der
Grundgedanken der KVG darstellen"
Più sotto e più precisamente a proposito della
dislocazione illustrata da esempi con figure (cfr. pag. 431)
"
wir
möchten deshalb versuchen, den Begriff der Zahnverlagerung entsprechend der
Inten­tion des Gesetzgebers zu definieren.
Verlagert: Zahn
steht nicht an seinem ihn anatomischen zustehenden Ort und/oder die
Achsenneigung divergiert.
Diese Interpretation
ist zu ungenau und erlaubt kontinuierliche Diskussionen.
Präziserer
Vorschlag.
Verlagert:
Zahnentwicklung und/oder Position ausserhalb des vorgesehenen Ortes (au­sserhalb
des Alveolarfortsatzes)."
E più sotto ribadisce che la dislocazione è di
per sé patologica e che non necessita di ulte­riori "Krankheitswerte"
per essere classificata nella lista delle prestazioni obbligatorie della
LAMal."
1.6.   La Cassa
malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame
, sostenendo, in particolare, che:
"
Nel caso specifico risulta dalla lettera del
Dott. __________ del 7 settembre 1999 che l'assicurato presenta una
dislocazione del dente 13 verso palatinale con formazione cistica, il cui
trattamento spetta alla Cassa conformemente all'articolo 17 lettera a) cifra 2
dell'OPre.
Di un parere contrario, la Cassa considera, sulla
base degli elementi della pratica nonché il parere del suo medico dentista di
fiducia, che il trattamento che consiste in un "agganciamento del dente
dislocato per portarlo nell'arcata al posto giusto con un apparecchio
fisso" e di "un apparecchio fisso nella mandibola", non entra
nella nozione di cure dentarie generate da una malattia grave ai sensi
dell'art. 31 LAMal (art. 17-19 OPre).
__________ ritiene infatti che la diagnosi
riproduce l'esistenza di un dente incluso e che i termini "dislocazione
dentaria" non sono adeguati.
Di conseguenza, un dente incluso non rappresenta
alcuna situazione corrispondente all'articolo 31 LAMal, situazione non
evitabile, certo, ma non si tratta di una malattia grave.
__________ constata quindi che l'estrazione del
dente incluso n° 13 e la collocazione di un apparecchio dentario, non figura
nel succitato elenco e di conseguenza non può essere a carico
dell'assicurazione obbligatoria
"
(VIII).
1.7.   In replica,
__________ ha chiesto l'audizione testimoniale del dottor __________ nonché
l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria (cfr. XII).
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D.
C.).
Nel
merito
2.2.   Con effetto
a decorrere dal 1° gennaio 1996, la LAMal ha sostituito la LAMI che
regolamentava l’assicurazione contro le malattie sin dal 1911.
Giusta
l’art. 31 LAMal - applicabile alle cure effettuate dopo il 1° gennaio 1996, in
forza dell’art. 102 cpv. 1 e 103 cpv. 1 a contrario - l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie nei
seguenti casi:
a) se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio;
b) se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi;
c)      se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione
obbligatoria assume, ancora, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Giusta
l'art. 33 cpv. 2 LAMal, tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le
prestazioni previste dall'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Il
Consiglio federale ha, con l'adozione dell'art. 33 lett. d OAMal, delegato, a
sua volta, questa competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha
fatto uso agli artt. 17-19 OPre.
2.3.   In concreto,
dalle tavole processuali emerge che il dente canino n. 13 di
__________ risulta essere dislocato palatalmente con,
inoltre, la presenza di una formazione cistica.
Tale
diagnosi è stata formulata, in più di un'occasione, dal dottor __________,
specialista in ortodonzia SSO:
"
… presso il sopraccitato ragazzo esiste una dislocazione
del dente 13 verso palatinale, lo spazio pericoronare è aumentato in maniera
cistica
" (cfr. doc. _
- la sottolineatura è del redattore)
"
… il caso di __________ è stato annunciato
presso la cassa malati il 07.09.99 sotto Art. 17a.2.1 della LAMal come dislocazione
di un dente con ciste, rifiutato dalla cassa malati. Il 16.09.99, perché
era considerato un dente supernumerario. Il 20.09.99 ho contestato il rifiuto
della cassa malati, precisando che non si tratta di un dente supernumerario, ma
di un dente dislocato. La __________ ritiene nella lettera del 29.09.99
che per l'Art. 17a.2 devono essere rispettati tutti e due i criteri
dislocazione
e
supernumero.
(…).
La situazione presso il sopracitato paziente
presenta, secondo il nostro parere, una dislocazione con valori di malattia
ai sensi della legge (Zahnverlagerung mit Krankheitswert): dislocazione, ciste
e pericolo di assorbimento dei denti vicini (fenomeno concomitante, Art.
17a 2). (…)
" (doc. _- la
sottolineatura è del redattore).
Da parte
sua, la Cassa malati __________ - perlomeno inizialmente - non ha sollevato
obiezione alcuna riguardo alla diagnosi posta dal medico curante, limitandosi
ad osservare che,
in casu
, non si è in presenza di denti in soprannumero
ai sensi dell'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre (cfr. doc. _).
Soltanto
con la risposta di causa 12 ottobre 2000, l'assicuratore malattie convenuto
parrebbe voler contestare la diagnosi di dislocazione dentaria, affermando che
l'insorgente sarebbe portatore, in realtà, di un dente incluso (cfr. VIII, p.
3: "__________ ritiene infatti che la diagnosi riproduce l'esistenza di un
dente incluso e che i termini "dislocazione dentaria" non sono
adeguati. Di conseguenza, un dente incluso non rappresenta alcuna situazione
corrispondente all'articolo 31 LAMal, situazione non evitabile, certo, ma non
si tratta di malattia grave").
Questa
Corte non può certo condividere la tesi difesa dalla Cassa malati __________,
il cui atteggiamento - poco corretto - merita senz'altro d'essere
stigmatizzato.
In ogni
caso, lo scrivente Tribunale ritiene enormemente più affidabili le
certificazioni del medico curante dell'assicurato - specialista nella materia
che qui interessa - il quale ha costantemente attestato la presenza di
un dente dislocato, rispetto a quanto la __________ ha avuto modo di sostenere,
per la prima volta, in sede di risposta di causa. A questo preciso
riguardo, si osserva ancora che, benché l'assicuratore convenuto abbia preteso
aver interpellato il proprio medico-dentista di fiducia, dalla documentazione
versata agli atti tale circostanza non emerge affatto.
L’art. 17
OPre - adottato in base alla delega di cui all’art. 33 cpv. 2 LAMal - dispone
che l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti ad alcune
malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett.
a LAMal).
Fra le
malattie indicate all'art. 17 OPre, vi sono le malattie dentarie e, fra queste,
le "dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una
malattia (ad es. ascesso, ciste)" (lett. a cifra 2).
Condizione
affinché sia dato l’obbligo contributivo dell’assicuratore malattia in forza di
tale disposto, è, dunque, che vi sia una dislocazione oppure un
soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia. L’ordinanza
cita, quale esempio delle malattie causate da tali circostanze (soprannumero o
dislocazioni), le cisti o gli ascessi.
In questo
ordine d'idee, non può essere condivisa la tesi difesa dalla Cassa malati
__________, secondo la quale sotto l'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre cadrebbero
soltanto le cisti o gli ascessi in relazione ad una malposizione di denti e
germi in soprannumero (cfr., ad esempio, doc._: "… l'articolo 17 lettera a
cifra 2 dell'OPre (ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione di cure
medico-sanitarie) parla di
dislocazione e soprannumero
di denti o germi
dentari, dunque se solo uno dei due criteri non viene rispettato non si può
applicare la legge).
Il tenore
letterale della succitata disposizione è invero estremamente chiaro ed univoco
(dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari …) e nulla può lasciare
credere che essa si applichi unicamente qualora si sia in presenza di una
dislocazione di denti in soprannumero.
In
realtà, l'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre disciplina due fattispecie ben distinte
fra loro: da un lato, la dislocazione di denti o di germi dentari con carattere
di malattia e, dall'altro, il soprannumero di denti o germi dentari con carattere
di malattia (cfr. Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem,
edito dalla SSO, p. 11 e 15; Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und
Gesichtschirurgie, edito dalla Società svizzera di chirurgia maxillo-facciale,
p. 502).
Del resto,
lo scrivente TCA ha già avuto modo di decidere in questo senso, nella sentenza
20 novembre 2000 in re __________ c/ Cassa malati __________ (
inc.
__________
).
Va ancora
ricordato che, conformemente alla giurisprudenza federale, con la nuova
regolamentazione, il legislatore non si è in realtà scostato dal principio
secondo cui i trattamenti dentari non sono, di regola, coperti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'elenco delle
affezioni suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico
dell'assicurazione è esaustivo (cfr. DTF 124 V 185 e 347 consid. 3a).
Le
malattie del sistema masticatorio enumerate all'art. 17 OPre devono essere
considerate quali malattie non evitabili. Se ne deduce che il carattere
inevitabile della malattia è riconosciuto soltanto nei casi citati all'art. 17
OPre. In tutti gli altri casi, si deve ammettere che vi è o una malattia
evitabile o una malattia inevitabile ma comunque non grave.
D'altro
canto, le malattie enunciate all'art. 17 OPre devono, per principio, essere
considerate come malattie gravi del sistema masticatorio, segnatamente alla
luce della frase introduttiva di questa disposizione regolamentaria. Per
valutare il carattere di gravità della malattia, non è necessario procedere
ancora ad un esame individuale, qualora sia stata stabilita una diagnosi o
un'indicazione giusta l'art. 17 OPre (cfr.
SVR 1999
KV11, p. 25).
In
casu
, é ormai da considerare assodato che l'insorgente lamenta una
dislocazione palatale del dente canino n. 13, accompagnata da una ciste, così
come espressamente richiesto dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Pertanto,
i costi generati dai trattamenti a cui __________ si dovrà sottoporre, debbono
essere posti a carico della Cassa malati convenuta nell'ambito dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
In
risposta di causa, l'assicuratore malattie ha altresì sostenuto che "… il
trattamento che consiste in un "agganciamento del dente dislocato per
portarlo nell'arcata al posto giusto con un apparecchio fisso" e di
"un apparecchio fisso nella mandibola" non entra nella nozione di
cure dentarie generate da una malattia grave ai sensi dell'art. 31 LAMal (art.
17-19 OPre)" (cfr. VIII, p. 3).
Tale
argomento si appalesa come meramente pretestuoso. In effetti, così come
stabilito dal TFA, l'art. 17 OPre enumera esaustivamente quelle
affezioni
(e, quindi, non le misure terapeutiche) suscettibili di giustificare una cura
dentaria a carico dell'assicurazione sociale obbligatoria.
Nel caso
di specie, è stato accertato che __________ è portatore della patologia
prevista dall'art. 17 lett. a cfr. 2 OPre. Ciò è sufficiente perché la
__________ possa essere costretta a prendere a proprio carico i costi delle
cure necessarie all'eliminazione del danno alla salute, tenuto sempre conto del
principio dell'economicità del trattamento (cfr. frase introduttiva dell'art.
17 OPre: "… la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la
malattia lo esiga"; cfr., pure, art. 32 cpv. 1 LAMal).
2.4.   Va da sé
che, avendo riconosciuto un diritto a prestazioni a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la petizione 16 giugno 2000 è
divenuta ormai priva d'oggetto.
In questo
senso, il TCA può senz'altro esimersi dall'esaminare se __________ ha o meno
diritto alle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari stipulate.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza, la Cassa malati __________ è condannata ad assumere i costi
derivanti dalle cure resesi necessarie a causa dell'affezione dentaria in
questione.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà al ricorrente fr. 1'000.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione è
stralciata dai ruoli
, siccome divenuta ormai priva
d'oggetto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti