ti_gerichte · 36.2000.74 · 2000-08-18 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2000 36.2000.74
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2000 36.2000.74
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2000 36.2000.74

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00074
+ 98
mm
Lugano
17 ottobre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 26 maggio
2000 di
__________
,
contro
__________
,
rappr. da: __________,
e sul ricorso del 5 settembre 2000
contro
la decisione del 18 agosto 2000 emanata
da
Cassa malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando -
oltre che dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie -
dell'assicurazione complementare dei costi di guarigione __________ per il
reparto semiprivato (cat. __________) e dell'assicurazione complementare dei
costi di guarigione __________, classe III (cat. __________).
1.2.   Nel corso
del 1998, l'assicurata è stata sottoposta ad un operazione chirurgica di
mastectomia e di linfadenectomia ascellare, resasi necessaria a causa della
presenza di un carcinoma dottale invasivo del seno sinistro, presso la Clinica
__________.
In data
14 settembre 1999 ha avuto luogo un consulto specialistico presso l'Istituto
__________
, a cui __________ si è rivolta per un
intervento di ricostruzione del seno sinistro (cfr. fattura 14.9.1999 acclusa
al doc. _).
Il
suddetto intervento chirurgico è stato effettivamente eseguito dal Prof. dott.
__________, nel corso della degenza 28 settembre-5 ottobre 1999 (cfr. fattura
5.10.1999 acclusa al doc. _).
Il 14
dicembre 1999, l'assicurata si è sottoposta ad un ultimo controllo
ambulatoriale (cfr. doc. _).
1.3.   Con scritto
26 novembre 1999, __________ ha chiesto alla Cassa malati __________ il
rimborso integrale dei costi delle prestazioni fornitele presso l'Istituto
europeo d'oncologia di __________, complessivamente un importo pari a Lit.
33'756'840, oppure, in via subordinata, "… il riconoscimento di un
rimborso di pari importo per l'intervento di ricostruzione in Ticino"
(cfr. doc. _).
1.4.   Esperiti i
necessari accertamenti, in data 8 maggio 2000, l'assicuratore malattie ha
negato ogni diritto a prestazioni, tanto dall'assicurazione sociale
obbligatoria quanto dalle assicurazioni complementari stipulate da __________.
1.5.   Con
petizione 26 maggio 2000, l'assicurata ha chiesto che la Cassa malati
__________ venga condannata
ad assumere
integralmente i costi dei trattamenti effettuati a __________,
subordinatamente, il rimborso di un importo equivalente a quello
a cui essa avrebbe avuto diritto qualora le cure
avessero avuto luogo in Svizzera.
Questi,
in particolare, gli argomenti sollevati dall'attrice a sostegno delle proprie
pretese:
"
(…). Attiro la vostra attenzione  sul fatto che,
dopo l'intervento di mastectomia effettuato presso la Clinica di __________ mi
sono rivolta, per il proseguimento della terapia necessaria all'Istituto
__________ cantonale presso l'Ospedale __________. In questa sede sono stata
seguita nella terapia dal Prof. __________ e dal dott. __________. Dopo il
periodo di trattamento di chemioterapia mi sono subito posta il problema della
ricostruzione del seno. Ho discusso le diverse possibilità con i medici curanti
e, su loro consiglio, ho preferito l'intervento presso l'istituto __________
__________ perché in Ticino non esiste un'équipe di pari livello per tale
operazione. Tengo a precisare che ho ritenuto logico recarmi presso l'istituto
__________ per continuare ad essere assistita dal Prof. __________ che è pure
direttore responsabile presso lo stesso istituto. Un altro motivo, non meno
importante, è quello della vicinanza di __________ che ha facilitato
l'assistenza da parte dei miei parenti. Un intervento in Svizzera, come da voi
indicato, mi avrebbe creato numerosi problemi logistici e avrebbe comportato
sicuramente un maggior costo rispetto alla soluzione dell'intervento a
__________
" (cfr. I -
inc. __________).
1.6.   La Cassa
malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione della
petizione, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi
di diritto (cfr. V - inc. __________).
1.7.   In replica,
__________ ha limitato le proprie pretese al "… riconoscimento del
rimborso delle prestazioni per gli interventi a __________ per un ammontare
pari a quanto previsto per le cure in Svizzera" (cfr. VII - inc.
__________), osservando quanto segue:
"
È
vero che il trattamento in esame sarebbe potuto avvenire anche in Svizzera. Per
motivi evidenti di fiducia personale ho scelto, per le mie cure, lo I__________
ed in particolare il Prof. __________ coadiuvato dal dott. __________. Nei
colloqui intervenuti con i medici curanti, al fine di decidere le cure più
appropriate, mi è stato consigliato di intraprendere l'intervento in questione
a __________, sia per beneficiare della presenza in quell'istituto di un'équipe
particolarmente qualificata che per continuare ad essere assistita dal Prof.
__________ e dai suoi collaboratori. Lascio giudicare a questo Lod. Tribunale
quale scelta avrei dovuto fare in quel particolare momento. Oltre a ciò, se
avessi scelto di fare l'intervento a __________, sarei stata confrontata con
notevoli inconvenienti e sicuramente con una spesa superiore. Le previste cure
ambulatoriali si sarebbero forzatamente trasformate in cure stazionarie vista
l'impossibilità di rientro al domicilio, ciò che invece è stato possibile recandomi
a __________. In un periodo in cui vanno di moda le teorie della
globalizzazione e in ambito di accordi bilaterali in materia di collaborazione
con l'Europa, escludere dal rimborso, in presenza di validi motivi, le spese
per gli interventi a __________ mi sembra una decisione in controtendenza.
Confermo anche in questa sede il fatto che io ho
preso contatto con la __________ prima di recarmi a __________. Ho
parlato, presso la sede di __________
, con l'addetta all'informazione degli assicurati.
Nella risposta della __________ mi si vuol far passare come una bugiarda. Sono
loro, al contrario, che equivocano affermando che non c'è stata alcuna presa di
contatto con il collaboratore competente. A mio modo di vedere, sarebbe stato
compito dell'addetta all'informazione quello di indirizzarmi alla persona
competente all'interno della struttura della Cassa malati __________
" (VII - inc. __________).
1.8.   In duplica,
l'assicuratore malattie convenuto ha fornito le seguenti ulteriori
precisazioni:
"
Noi non sappiamo se i medici curanti abbiano
effettivamente consigliato alla signora __________ di far eseguire l'intervento
a __________. Per la valutazione del caso in questione, tale fatto non è
tuttavia rilevante. Sta di fatto che nel suo scritto del 4 aprile 2000 (annesso
9 della risposta alla petizione), il professor __________ confermava che
"la paziente è stata avvisata che la ricostruzione mammaria è possibile ed
è comunemente effettuata in Svizzera". Ciò nonostante, la signora
__________ si è recata a __________ per il trattamento e conformemente alle
CGA, un tale trattamento voluto all'estero è escluso dalla copertura
assicurativa. Di conseguenza non esiste alcun diritto al rimborso dei costi.
Per quanto riguarda la visita della signora
__________ alla __________ prima della partenza a __________, si rileva che non
ne abbiamo potuto ottenere la conferma. La presa di contatto con il signor
__________, nostro collaboratore, ha avuto luogo, come menzionato
nell'esposizione dei fatti contenuta nella risposta alla petizione. La
__________ non ha rilasciato una garanzia d'assunzione dei costi per i
trattamenti a __________. Il formulario per i trattamenti all'estero
, al quale si riferisce la signora __________ nella
petizione, viene sempre consegnato soltanto quando gli assicurati ci hanno già
trasmesso le fatture per trattamenti all'estero per ottenere il rimborso
" (IX - inc. __________).
1.9.   A seguito
dell'opposizione personalmente interposta da __________, la __________, in data
18 agosto 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. _).
1.10.   Con
tempestivo ricorso 5 settembre 2000, l'insorgente ha ribadito le medesime
pretese già formulate in sede di petizione 26 maggio 2000. Idem per quanto
riguarda la motivazione (cfr. I - inc. __________).
1.11.   Con risposta
27 settembre 2000, la Cassa malati convenuta ha chiesto che il gravame venga
integralmente respinto, sostenendo, segnatamente, che il trattamento a cui
l'assicurata è stata sottoposta presso l'Istituto__________, avrebbe potuto
esserlo anche in Svizzera (cfr. III - inc. __________).
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
D.C.).
Nel
merito
2.2.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art. 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1999 - è, dunque, applicabile la
LAMal.
2.3.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato
che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate
sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le
assicurazioni ad essa complementari (cfr. art. 75 LCAMal), la questione
sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle
assicurazioni complementari.
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
2.4.   Nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori
assumono, di regola, soltanto le cure praticate in Svizzera da fornitori di
prestazioni autorizzati.
Il
principio della territorialità, che permeava la LAMI, continua, dunque, a
reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla LAMal. Questo
principio non è, però, più così rigido.
a.
Urgenza
Con
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, il Consiglio federale - basandosi sulla delega di
competenza contenuta nell'art 34 cpv. 2 LAMal - ha stabilito che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei
trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza
. L'urgenza viene
ammessa quando l'assicurato, che soggiorna temporaneamente all'estero,
necessita di un trattamento medico e il rientro in Svizzera non è appropriato.
Non
esiste, invece, urgenza se l'assicurato si reca all'estero per seguire un
trattamento.
b.
Parti all'estero
Sono
assunti dall'assicurazione obbligatoria se il parto all'estero costituisce la
sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre
o nel caso in cui, se nascesse in Svizzera, il figlio risulterebbe apolide
(art. 36 cpv. 3 OAMal).
c.
Cure non praticate in Svizzera
L'art. 36
cpv. 1 OAMal demanda al dipartimento il compito di designare le prestazioni
assunte dall'assicurazione obbligatoria se le stesse non possono essere
effettuate in Svizzera (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basel und Frankfurt am Main 1996, p. 55).
A
tutt'oggi il dipartimento non ha ancora assolto tale compito.
2.5.
Urgenza
dell’intervento
:
L’”urgenza”
è stata definita positivamente e negativamente dal Consiglio federale all’art.
36 cpv. 2 OAMal secondo cui:
"
esiste
urgenza se l’assicurato che soggiorna temporaneamente all’estero necessita di
un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l’assicurato si reca all’estero allo scopo di seguire questo
trattamento”.
In
concreto, non è contestato che la ricorrente s’è recata all’estero allo scopo
di sottoporsi all’intervento chirurgico.
Dunque,
in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 in fine OAMal - che non può essere
oggetto di interpretazione visto il tenore estremamente chiaro e univoco e
l’assenza di ragioni obiettive, ad esempio deducibili dai lavori preparatori,
dallo scopo e dal senso della disposizione oppure dalla sistematica della
legge, che permettono di presumere che il testo di legge non esprime il vero
senso della disposizione (DTF 121 V 60/61 consid. 3b; DTF 119 V 429; DTF 119 V
60; DTF 118 Ib 4452; Pratique VSI 1993, p. 133; Pratique VSI 1993 p. 263; RAMI
1993 p. 132; DTF 117 V 109; DTF 117 V 45; DTF 117 V 5; Imboden, Rhinow,
Krähemann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, n. 21b IV) - il caso
d’urgenza deve senz'altro essere negato.
2.6.
Impossibilità
dell’esecuzione in Svizzera
In
casu
, __________, presso l'Istituto __________, è stata sottoposta ad un
intervento di ricostruzione del seno, da parte dell'équipe del Prof. dott.
__________.
Da parte
sua, la Cassa malati __________, allo scopo di chiarire il proprio obbligo
contributivo, ha provveduto ad interpellare il Prof. dott. __________, Primario
di oncologia medica presso l'Istituto __________, al quale è stato chiesto, in
particolare, se l'intervento ricostruttivo avrebbe potuto venir eseguito anche
in Svizzera. Questa la sua risposta:
"
La paziente è stata avvisata che la
ricostruzione mammaria é possibile ed è comunemente effettuata in Svizzera
" (doc. _).
Alla luce
di quanto dichiarato dal summenzionato specialista, si deve riconoscere che il
trattamento in questione avrebbe potuto venir eseguito anche in Svizzera,
circostanza, del resto, esplicitamente ammessa dalla stessa ricorrente ("È
vero che il trattamento in esame sarebbe potuto avvenire anche in Svizzera",
cfr. VII - inc. __________).
In
siffatte condizioni, non si può che concludere che nemmeno l’ipotesi prevista
dall’art. 36 cpv. 1 OAMal è realizzata nel caso di specie.
Giuridicamente
irrilevanti
- seppur degne di comprensione -
appaiono le obiezioni sollevate dall'assicurata.
Il fatto
di poter continuare ad essere seguita dal proprio medico curante, il Prof.
__________, il fatto di poter essere geograficamente più vicina ai propri
congiunti nonché, infine, il fatto che la medesima cura, se effettuata in
Svizzera, sarebbe costata maggiormente all'assicuratore malattie, non
costituiscono dei motivi tali da permettere di derogare al principio della
territorialità.
Parimenti
insignificante, in questa sede, è la circostanza che il trattamento in
questione sarebbe stato suggerito all'assicurata dal dott. __________. Tale
argomento potrebbe, semmai, essere fatto valere da __________ nel quadro di
un'azione in responsabilità nei confronti del suddetto specialista.
In sede
di ricorso, l'insorgente ha, altresì, sostenuto d'aver preso contatto - prima
di sottoporsi al noto intervento chirurgico - con la Cassa malati __________,
allo scopo d'ottenere informazioni in merito al proprio diritto a prestazioni,
circostanza quest'ultima contestata dallo stesso assicuratore convenuto:
"
… faccio pure osservare che prima di sottopormi
all'intervento ho preso contatto con la __________ per sapere come comportarmi.
Mi è stato detto di spedire la richiesta ma che la possibilità di ottenere un
rimborso delle spese era dubbia, nessuno mi ha informata della necessità di
allestire, in quel momento, il formulario per il trattamento all'estero"
(cfr. I - inc. n. __________).
Si può
presumere che essa intenda così invocare, implicitamente, il principio della
buona fede per il quale l'amministrazione può essere costretta a concedere ad
un amministrato - in contrasto con il principio della legalità e quello della
mutualità - una prestazione non prevista né alla legge né dalle disposizione
regolamentarie di una cassa malati.
La
giurisprudenza (cfr. DTF 116 V 298ss.) e la dottrina (cfr. B. Knapp, Précis de
droit administratif, IIIa ed., p. 94ss.) hanno enumerato 5 condizioni che
devono essere cumulati­vamente realizzate per tutelare la buona fede dell'assicu­rato,
nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in
modo contrario alla legge.
Ora,
anche volendo ammettere, per pura ipotesi di lavoro, che __________ abbia
effettivamente interpellato la __________, prima di recarsi a
__________, ciò che le sarebbe stato riferito in quell'occasione, non potrebbe
comunque supportare la richiesta ricorsuale. In effetti, non risulta per nulla
che il dipendente della Cassa convenuta le abbia fornito una qualsivoglia
garanzia in merito all’assunzione dei costi di degenza, anzi (cfr., al
riguardo, I - inc. n. __________: "Mi è stato detto di spedire la
richiesta ma che la possibilità di ottenere un rimborso delle spese era
dubbia
").
Ci si può
dunque esimere dall'esaminare se le condizioni poste dalla giurisprudenza per
la tutela della buona fede sono soddisfatte poiché non v'è stata alcuna
promessa della cassa nei confronti dell'assicurata.
Concludendo,
nessun obbligo contributivo può essere imposto alla Cassa malati __________ per
quanto attiene all’intervento chirurgico in oggetto nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
B.
Assicurazioni complementari
2.7.   Come detto
in
initio
, la LAMal si applica unicamente all'assicurazione malattia sociale
definita dall'art. 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,
le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come
facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12
cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
2.8.   Rilevanti,
per la verifica della fondatezza delle pretese dell'attrice, sono le Condizioni
generali d'assicurazione (ed. 1999 - in seguito CGA), le condizioni
complementari (ed. 1999 - in seguito CC) nonché la LCA che costituisce il
fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
2.9.   Così come
indicato al consid. 1.1., la copertura dell'attrice comprendeva, nel 1999,
oltre all'assicurazione sociale obbligatoria, l'assicurazione complementare dei
costi di guarigione __________ semiprivato (cat. __________) e l'assicurazione
complementare dei costi di guarigione __________, classe III (cat. __________).
2.9.1.
Assicurazione
complementare dei costi di guarigione __________ semiprivato (lista __________
degli ospedali della __________)
L'art.
1.1. CC (ed. 1999) prevede che le prestazioni dell'assicurazione __________
vengono corrisposte per provvedimenti diagnostici e terapeutici efficaci,
appropriati ed economici, come pure per i costi di vitto e alloggio ad essi
connessi, in ospedali per malattie acute della Svizzera. Le degenze in ospedali
per malattie acute all'estero sono coperte in relazione alla variante
assicurata, se il ricovero avviene in seguito ad urgenza e voi non vi siete
recati all'estero con l'intento di sottoporvi a trattamento.
In
concreto, le condizioni poste da questo articolo non sono manifestamente
realizzate, e ciò nella misura in cui è stato accertato che __________ si è
recata all'estero appositamente per farsi curare (cfr. consid. 2.5.).
2.9.2.
Assicurazione
complementare dei costi di guarigione __________
Giusta
l'art. 1.1. CC (ed. 1999), le prestazioni dell'assicurazione __________ vengono
corrisposte per provvedimenti diagnostici e terapeutici, medicamenti e mezzi
ausiliari efficaci, appropriati ed economici.
Nel
catalogo delle prestazioni erogabili da questa categoria assicurativa (cifra 2
CC), è espressamente previsto che non si corrispondono prestazioni se
l'assicurato si reca all'estero con l'intento di farsi curare.
Nel caso
di specie - per le medesime ragioni indicate al precedente considerando -
all'attrice non può essere riconosciuto un diritto a prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti