ti_gerichte · 36.2019.16 · 2020-05-08 · it
Cura dentaria del curante non è medicalmente indicata e la proposta dal perito,benché altrettanto efficace rispetto al trattamento riconosciuto dalla Cassa malati,non adempie al principio di economicità della cura.Ricostruzioni indirette non presentano benefici tali da giustificare costi più elevati

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2020 36.2019.16
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2020 36.2019.16
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2020 36.2019.16

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.16
TB
Lugano
8 maggio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell'8 febbraio 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 9 gennaio 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Il 21 febbraio 2018 (doc. 11)
RI 1, 1984, ha scritto un'email a CO 1 chiedendo il rimborso delle cure
dentarie preventivate il 26 gennaio 2018 (docc. 4-8) dal dr. med. dent. __________,
a cui la Cassa malati (docc. 12 e 16) ha chiesto di trasmettere le radiografie
e i modelli di studio (docc. 18-21), che ha poi sottoposto al medico dentista
di fiducia (doc. 22) la cui presa di posizione è sfociata nel rifiuto del 6
aprile 2018 (doc. 23) di assumere i costi di Fr. 55'097,45, non essendo date le
condizioni dell'art. 18 cpv. 1 lett. c c.7 OPre.
1.2.   La contestazione dell'assicurata
(doc. 24) è stata esaminata di nuovo dal dr. med. dent. __________ (doc. 25) e
il 20 giugno 2018 (doc. 27) la Cassa malati ha ribadito il suo rifiuto, che è
stato confermato con la decisione formale del 25 luglio 2018 (doc. H) anche
dopo l'ulteriore lamentela del 14 luglio 2018 (doc. 28).
L'assicuratore ha affermato che, poiché l'interessata non era
guarita dalla patologia che danneggiava la sua dentatura e che la malattia non
era stabilizzata, il medico dentista di fiducia non ha ritenuto consigliabile
effettuare dei trattamenti così importanti, che peraltro non erano adeguati e
neppure economici tenuto conto della possibilità di restauro con composito
diretto.
Inoltre, il medico dentista fiduciario ha rilevato una componente
di bruxismo nelle lesioni dentarie e che non erano stati utilizzati i mezzi di
profilassi che avrebbero potuto evitare il deterioramento dei denti.
1.3.   Con decisione su opposizione
del 9 gennaio 2019 (doc. A1) CO 1 ha respinto l'opposizione del 13 settembre
2018 (doc. A3) dell'assicurata, confermando il suo rifiuto di prendersi a
carico i costi di cura di oltre Fr. 55'000.- preventivati dal dr. med. dent. __________.
La Cassa malati ha osservato che il suo medico dentista, sentito
un'altra volta il 18 dicembre 2018 (doc. 39), l'ha ritenuta affetta da bulimia
nervosa che l'ha portata ad essere ancora in cura, dal 2008, dal dr. med. __________,
il quale ha affermato di avere ottenuto risultati soddisfacenti dalle terapie,
ma parziali, quindi l'assicurata non era integralmente guarita e per la Cassa non
era consigliato effettuare dei trattamenti dentari protetici complessi.
Inoltre, il preventivo dell'odontoiatra curante non era economico,
visto che l'interessata aveva ancora tutti i suoi denti. Nemmeno si poteva
giustificare dalle radiografie che i denti presentavano una forte perdita di
sostanza.
Per la Cassa malati, poi, il trattamento proposto di protesizzare
con corona tutti i denti dell'assicurata non corrispondeva a una cura adeguata,
poiché tutti gli elementi erano praticamente intatti e quindi oltre a essere
economicamente esagerata, la cura era dannosa dal punto di vista medico non
alleviando i tessuti dentali residui. Per di più, la preparazione di tutti i
denti aumentava ulteriormente la perdita di sostanza dentale e la aggravava,
ciò che non era indicato su denti sani e privi di carie.
Per quanto concerne i danni, l'assicuratore malattia ha osservato
che il profilo delle erosioni dentarie non corrispondeva a un profilo tipico di
un paziente affetto esclusivamente da bulimia nervosa, visto che le superfici
palatali linguali dei denti anteriori mascellari e le superfici palatali dei
denti posteriori erano illese.
A suo dire, il bruxismo era la causa principale dell'usura da
abrasione, visto che la perdita di struttura dentale era più considerevole nei
denti anteriori rispetto al danno ai denti posteriori, che erano praticamente
intatti.
1.4.   L'8 febbraio 2019 (doc. I) RI
1, patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo di fare
ordine alla sua Cassa malati di garantire e pagare il trattamento proposto dal
dr. med. dent. __________.
Nel ricorso l'assicurata, a suffragio della sua richiesta, ha
prodotto e commentato i pareri di due medici curanti.
Da una parte, quello del dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, secondo cui, come la bulimia nervosa, il bruxismo era da
ricondurre alla grave sindrome psichiatrica di cui soffriva.
Dall'altra, il dr. med. dent. __________ ha accettato la
multifattorialità delle cause, ma ha anche affermato che erano presenti
evidenti lesioni dentarie create dall'acido anche nella zona dei molari, una
situazione attuale di distruzione dentale generalizzata con conseguente aumento
della sensibilità, dei dolori durante la masticazione e delle problematiche
anche articolari. A suo dire, la procedura proposta, moderna e molto precisa,
permetteva il ripristino della dimensione verticale dei denti e quindi alla
paziente di avere una dentatura stabilizzata e solida con effetti a lungo
termine, mentre la soluzione proposta dal medico dentista della Cassa malati
(riparazione con materiali plastici) era più soggetta a consumo, distacco,
rottura. Inoltre, il medico dentista ha contestato che la sua soluzione fosse
aggressiva e invasiva, invece era necessaria e ottimale per ritrovare i giusti
equilibri.
Sulla scorta di queste considerazioni, è indubbio che l'insorgente
soffrisse di una grave psicopatia che era all'origine del danno importante alla
dentatura e della grave compromissione della funzione masticatoria. Pertanto, la
ricorrente ha ritenuto date le condizioni per la copertura da parte dell'assicurazione
malattia di base dell'intervento preventivato dal suo medico dentista in virtù
dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre. Il trattamento del dr. med. dent. __________
era infatti l'unico che dava una risposta duratura all'affezione e che adempiva
ai criteri dell'art. 32 LAMal, soprattutto se si pon mente che l'assicurata è
molto giovane. Il parere del medico dentista fiduciario, invece, era
strumentale e finalizzato a rifiutare la copertura dei costi.
La ricorrente ha ancora contestato che la ricostruzione della sua
dentatura dovesse essere effettuata soltanto dopo la remissione della malattia,
visto che era affetta da una malattia di lunga durata.
Ad ogni modo, l'intervento che il curante ha proposto è stato
genericamente definito non economico, senza però una qualsiasi indicazione
relativa a una possibile alternativa, ciò che non le ha permesso di verificare
la presa di posizione della Cassa malati. Per contro, la soluzione proposta da
quest'ultima era inefficace e inadeguata, anche perché non destinata ad
esplicare effetti a lungo termine, con conseguente aumento dei costi nel tempo.
1.5.   Il 4 marzo 2019 (doc. VI) CO
1, dopo avere preso atto del parere del 26 febbraio 2019 (doc. 41) del medico e
medico dentista __________, nella sua risposta ha chiesto al TCA di respingere
il ricorso e, in via subordinata, di rinviarle gli atti per ulteriori
accertamenti.
La Cassa malati ha evidenziato che secondo i pareri del 18
dicembre 2018 e del 26 febbraio 2019 del suo medico dentista di fiducia, le lesioni
dentarie che necessitavano una ricostruzione erano dovute al bruxismo e non
alla bulimia nervosa invocata dalla ricorrente. Pertanto, le cure dentarie
necessarie non erano la conseguenza evidente della bulimia nervosa e anche se
il dr. med. __________ ha affermato che il bruxismo fa parte dei sintomi della
bulimia nervosa, il bruxismo è soprattutto un disturbo che di per sé esiste al
di fuori di una patologia psichiatrica. Il medico dentista curante non ha comunque
contestato l'usura provocata dal bruxismo e ha invocato una problematica
multifattoriale visto che i denti presentavano lesioni circolari puntiformi
provocate dall'acido gastrico. Pertanto, secondo l'assicuratore malattia, il
curante non ha definito in modo chiaro l'origine dell'erosione dei denti, che
ha attribuito al reflusso gastrico oppure a brutte abitudini alimentari. D'avviso
del medico dentista fiduciario, invece, le lesioni circolari puntiformi non
avevano bisogno di protesi fisse, ma di restauri in composito, perciò la
ricostruzione preventivata dal dr. med. dent. __________ non era un'evidente
conseguenza della bulimia nervosa, ma del bruxismo, perciò il rifiuto di
assumere i costi del trattamento era giustificato.
Inoltre, la cura preventivata non era adeguata né economica. Le lesioni
constatate - rilevanti dal bruxismo ma, anche se per ipotesi fossero state
dovute ai vomiti - avrebbero dovuto essere trattate con una tecnica meno
invasiva e costosa. Visti lo stato dei denti, la giovane età dell'assicurata e
il fatto che quest'ultima non era ancora guarita dalla bulimia nervosa, non era
opportuno rendere più fragili i denti già ora con un costo molto elevato per un
trattamento che avrà bisogno di cure di manutenzione e di rinnovo in seguito.
Per contro, un trattamento in composito sarebbe adeguato e più economico, sebbene
anch'esso necessiterà in futuro di una rivalutazione della sua efficacia.
1.6.   L'11 marzo 2019 (doc. XI) la
ricorrente si è lamentata della mancata presa di posizione da parte della Cassa
malati sui pareri dei suoi due medici curanti, essendosi essa limitata a ribadire
quanto asserito nella decisione su opposizione. Pertanto, l'assicurata ha chiesto
la loro audizione, l'audizione del medico dentista di fiducia in
contraddittorio con i dottori __________ e __________, un suo esame diretto da
parte di un perito o del TCA e l'edizione da parte della Cassa malati di un
preventivo del costo del trattamento alternativo che ritiene più economico. Si
è infine opposta a che la causa sia rinviata all'assicuratore per dei nuovi
accertamenti e una nuova decisione.
1.7.   La Cassa malati resistente si
è riconfermata il 25 marzo 2019 (doc. XIV) nelle sue conclusioni, ricordando
che la causa della lesione dei denti della ricorrente va fatta risalire al
bruxismo, che la necessità di ristabilire la dimensione verticale della
dentatura è dovuta all'usura causata dal bruxismo e non dal vomito provocato
dalla bulimia nervosa, che il trattamento più adeguato ed economico con
composito ristabilisce anch'esso la dimensione verticale, che le lesioni dovute
al bruxismo possono essere evitate con una ferula e che il bisogno di
trattamento legato al bruxismo non è a carico della Cassa malati.
1.8.   Il 27 marzo 2019 (doc. XVI) l'insorgente
ha riaffermato le sue precedenti considerazioni.
1.9.   Il 21 giugno 2019 (doc.
XVIII) il giudice delegato del TCA ha ordinato l'erezione di una perizia e l'8
luglio 2019 (doc. XXI) il PD dr. med. dent. PE 1 ha reso il suo rapporto
peritale prima che il Tribunale ricevesse i quesiti delle parti (docc. XIX e
XX), le quali si sono poi espresse sulla perizia invitando il TCA a trasmettere
al perito dei nuovi quesiti per dei chiarimenti (docc. XXV e XXVI).
La Cassa malati ha prodotto il 19 agosto 2019 (doc. XXVII) degli
articoli scientifici (docc. 41 e 42) e un preventivo di Fr. 6'207,75 per i
costi del restauro diretto in composito (doc. 43).
1.10.   Il 30 agosto 2019 (doc.
XXVIII) il giudice delegato ha chiesto al perito di completare il suo referto
rispondendo a dei quesiti complementari che riprendevano sostanzialmente le
domande formulate dalle parti.
1.11.   Sul complemento peritale del 9
ottobre 2019 (doc. XXIX) si sono pronunciati sia la ricorrente (doc. XXXIV) sia
la Cassa malati (doc. XXXIX), dopo consulto con il medico di fiducia (doc. 44).
1.12.   Il giudice delegato ha
nuovamente interpellato il perito il 12 novembre 2019 (doc. XLI), chiedendogli
di prendere posizione sul dettagliato parere del dr. med. dr. dent. __________,
sulle riflessioni della ricorrente e su quelle della Cassa malati.
1.13.   L'insorgente ha affermato il
15 novembre 2019 (doc. XLII) che la perizia era chiara, comprensibile, completa
e priva di contraddizioni, perciò non si giustificava l'erezione di una nuova
perizia da parte di un professore universitario come richiesto dall'assicuratore
malattia il 4 novembre 2019. L'assicurata ha completato le sue osservazioni tre
giorni dopo (doc. XLV).
1.14.   Pronunciatasi il 2 dicembre
2019 (doc. XLVII) sulle riflessioni di controparte, la Cassa malati ha ribadito
la necessità di fare allestire una nuova perizia, in quanto il dottor __________
ha fornito indizi concreti che la perizia è errata, nel senso che una parte del
trattamento dentario proposto dal PD dr. med. dent. PE 1 non sarebbe
appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal. Gli argomenti contrari
proposti dal suo medico e medico dentista di fiducia si basano su letteratura scientifica
specializzata e sono tali da mettere in dubbio i risultati cui è giunta la
perizia, perciò l'assicuratore ha mantenuto la richiesta di ordinare una nuova
perizia dentaria a cura di un professore universitario che si esprima sul
trattamento appropriato ed economico.
1.15.   Il 28 gennaio 2020 (doc.
XLVIII) la ricorrente ha sollecitato il TCA nell'emanazione della sentenza
stante un peggioramento dello stato dei denti e del sistema masticatorio.
1.16.   Il 10 febbraio 2020 è
pervenuto al Tribunale il complemento peritale del 6 febbraio 2020 (doc. XLIX)
del PD dr. med. dent. PE 1, sul quale tanto la ricorrente il 24 febbraio 2020
(doc. XLIII) quanto la Cassa malati il 26 febbraio 2020 (doc. LIV) hanno
formulato le loro osservazioni finali e conclusive.
1.17.   Il 24 febbraio 2020 (doc. LII)
l'avv. RA 1 ha prodotto la nota d'onorario per le sue prestazioni dal 25 luglio
2018.
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari
preventivati il 26 gennaio 2018 dal dr. med. dent. __________ in complessivi
Fr. 55'097,45 per 28 corone provvisorie e 28 corone definitive.
2.2.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni
generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,
senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi
vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia
grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31
cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta
l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento
di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal
una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19
OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento, qu
indi si applica quando le affezioni dentarie sono causate
da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
. Quanto all'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede
che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per
conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti
e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi
. L'art.
19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad
infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341
consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472,
l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art.
19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il
trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa
(quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era
necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche
contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d).
L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche
il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art.
18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi
giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b),
purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472;
DTF 128 V 59).
Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un
trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa
di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31
cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid.
5).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre
2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83
consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).
2.3.   Va ancora evidenziato che i
presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25
segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le
prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate
ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e
l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33
cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14
ottobre 2002, consid. 1.3).
L'art. 56 cpv. 1
LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a
quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli
assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di
trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid.
3).
Per costante giurisprudenza
sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;
RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)
sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse
del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo
concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di
rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di
misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose
(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun
diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano
efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del
trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal
attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza
allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di
evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre
offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21
marzo 2001 consid. 2d).
In presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon
esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare
efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
, Krankenversicherung
in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit
, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit.,
NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in
linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di
rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e
psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica
deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un
determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni,
vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta
rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne
eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno
1996, pag. 52).
2.4.   Una
misura è
efficace
quando è dimostrata secondo metodi scientifici e
permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico
ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.1,
pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche
sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV
132 pag. 279).
L'
adeguatezza
della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel
valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli
effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi
delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare
a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei
rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138
consid. 5;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si
intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione
medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del
carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a;
STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'
economicità
interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o
terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione
degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure
permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra,
l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa
(DTF 124 V 196 consid. 4;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità
non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o
terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la
questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale
o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo
2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).
2.5.   Nel caso di specie, la Cassa
malatti ha rifiutato di assumersi i costi preventivati il 26 gennaio 2018 dal
dr. med. dent. __________ in complessivi Fr. 55'097,45, sostenendo che non era
opportuno, visto che l'assicurata non era ancora completamente guarita dalla
malattia che sembrava danneggiare i suoi denti (bulimia nervosa) oltre al
bruxismo, effettuare dei trattamenti così importanti, trattamenti protesici che
non erano adeguati né tanto meno economici, mentre era possibile procedere con
il restauro diretto con composito del costo di Fr. 6'207,75, ovvero un
approccio terapeutico poco invasivo che era il trattamento più adeguato,
efficace e più economico per la ricorrente.
Inizialmente, secondo l'insorgente, le cure dentarie proposte e
preventivate dal dr. med. dent. __________ dovevano essere prese a carico dalla
sua Cassa malati trattandosi di lesioni gravi della funzione masticatoria
aventi una multifattorialità (bulimia nervosa e bruxismo) dovuta alla psicopatia
grave che l'affliggeva da anni.
Pendente causa, preso atto dei pareri del perito nominato dal TCA,
la ricorrente ha affermato che il PD dr. med. dent. PE 1 ha chiaramente
stabilito nella bulimia nervosa - e con essa nell'acido gastrico - la causa
dell'erosione dei denti, escludendo il bruxismo. Inoltre, egli ha indicato per
ogni dente il trattamento più efficace, appropriato ed economico, proponendo
una ricostruzione con metodo diretto per alcuni denti e per altri la
ricostruzione con metodo indiretto, per un costo di Fr. 21'329,75.
Occorre dunque esaminare se i danni alla dentatura della
ricorrente costituiscano delle conseguenze di una patologia che devono essere
prese a carico dall'assicurazione sociale contro le malattie.
2.6.   L'assicurata fa riferimento,
così come inizialmente anche la Cassa malati, all'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra
7 OPre concernente le malattie sistemiche per giustificare rispettivamente
rifiutare la presa a carico da parte della Cassa malati del costo del
risanamento della dentatura della ricorrente.
L'art. 18 cpv. 1 OPre (malattie sistemiche) dispone che
l
'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie
gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione
(art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal), fra cui:
"
c. altre malattie:
(…)
7. psicopatie gravi
con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria.".
Il capoverso 2 precisa
che le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto
previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del
medico di fiducia.
Come visto, essendo
l'elenco esaustivo, la
Cassa malati è tenuta ad assumersi i costi di un trattamento ai denti
unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (DTF 130 V
472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
Va qui osservato che se in un primo momento l'assicuratore
malattia aveva categoricamente rifiutato di prendersi a carico il risanamento
dei denti dell'assicurata poiché dovuto al bruxismo, in seguito ha ritenuto
che, sebbene si trattasse di un'erosione dentaria multifattoriale (bulimia
nervosa e bruxismo), non corrispondendo la situazione dentaria dell'assicurata
a un grave caso di erosione, era più efficace, economica ed adeguata la tecnica
di ricostruzione diretta della dimensione verticale tramite composito, il cui
costo è stato calcolato in Fr. 6'207,75.
2.7.   Nel referto del 26 gennaio
2018 (doc.
C) il dr. med. dent. __________
ha indicato che l'assicurata soffriva di dolori articolari
masticatori e ipersensibilità termiche, problematiche da aggressioni acide e
deficit congenito nella qualità dello smalto. Era necessario il ripristino
della dimensione verticale e della globalità della struttura del dente con una
rismaltatura globale.
Il 2 febbraio 2018 (doc. B) il dr. med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, ha affermato che il quadro clinico dell'assicurata
era complesso e multisintomatico, che le cure avevano dato risultati
soddisfacenti, ma parziali. Tra i sintomi, egli ha indicato che per molti anni
era stata presente una bulimia nervosa con vomito spontaneo e indotto che aveva
determinato un danno importante della dentatura, danno che andava considerato
come una complicanza seria della sindrome psichiatrica.
Nel suo primo referto del 18 dicembre 2018 (doc. A1) il dr. med.
dr. dent. __________ ha fatto riferimento al certificato dello psichiatra
curante dell'assicurata, dr. med. __________, il quale ha affermato che quest'ultima
era affetta da bulimia nervosa ed era in trattamento dal 2008, trattamento che
aveva dato dei risultati soddisfacenti, ma parziali. Pertanto, secondo il
medico dentista di fiducia della Cassa malati, l'assicurata non era totalmente
guarita dalla sua bulimia e quindi non era opportuno intraprendere dei
trattamenti dentari protesici complessi. Inoltre, il costo della cura
preventivata dal medico dentista curante non era economica, soprattutto in una
paziente che ha ancora tutti i suoi denti, i quali non risultavano avere subito
una grave perdita di sostanza nei settori posteriori. Per di più, la soluzione di
confezionare una corona su tutti i denti non era un trattamento adeguato,
essendo praticamente tutti i denti ancora intatti, mentre dovere preparare gli elementi
alla posa della corona aumentava ancora di più la perdita di sostanza dentaria.
Secondo il medico fiduciario, le erosioni dentarie dell'assicurata
non corrispondevano a un aspetto tipico di un paziente che soffre
esclusivamente di bulimia, ma corrispondevano a quello di un paziente affetto
da bruxismo, laddove il danno ai denti anteriori era più importante che su
quelli posteriori che erano praticamente intatti. Il tipo di usura constatato
era tipico del bruxismo e non poteva essere associato a delle erosioni
occasionate da vomiti ripetuti in una paziente affetta da bulimia.
Il 26 febbraio 2019 (doc. 41) il medico e medico dentista a cui si
è rivolto l'assicuratore resistente ha ribadito la sua posizione, e meglio che
le erosioni presentate dall'assicurata non rientravano nei casi di grave
erosione e che derivavano essenzialmente dal bruxismo, pertanto la Cassa malati
non doveva assumersi i costi del trattamento proposto dal dr. med. dent. __________,
che non era adeguato e neppure economico.
L'8 luglio 2019 (doc.
XXI) il PD dr. med. dent. PE
1
ha reso la sua perizia dopo avere visitato l'assicurata il 3 luglio.
Il perito si è così pronunciato:
"
Quesito
1: Qual è la causa dei danni ai denti di RI 1? Vi è una sola causa o ve n'è più
di una?
I difetti dello smalto e della dentina della dentizione di RI 1
sono causati dall'erosione da acido gastrico. Le tipiche forme "a
vasca" più pronunciate nell'arcata inferiore ne sono la prova.
L'assenza di abrasioni occlusali di forma piana
("Schlifffacetten") in concomitanza con le guide occlusali protrusive
e laterotrusive dimostrano che i difetti occlusali dei denti non sono causati
dalla parafunzione occlusale (bruxismo). I difetti delle superfici occlusali
sono irregolari e non corrispondenti tra i denti superiori e inferiori. Questo
fatto confuta l'ipotesi che i danni dei denti sarebbero causati dalla
parafunzione occlusale.
La carie profonda sul dente 14 e le carie iniziali sui denti 22 e
23 sono probabilmente state rese possibili in seguito ai difetti dello smalto e
alla demineralizzazione della dentina causati dall'erosione da acido gastrico.
Questa ipotesi è giustificata dall'assenza di otturazioni e di carie sulle
superfici intatte dei denti. In altre parole, l'attività cariogena è presente
da poco tempo e le carie si trovano in concomitanza con profondi difetti
causati dall'erosione.
Quesito 2: Può indicare, per ogni dente, la causa della lesione
·
Dente 17: senza difetti
·
Dente 16: senza difetti significativi
·
Dente 15: senza difetti significativi
·
Dente 14:
o
difetto palatale, occlusale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
o
carie profonda occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione
(vedi risposta al quesito 1)
·
Dente 13: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido
gastrico)
·
Dente 12: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 11: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 21: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 22:
o
difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido
gastrico)
o
carie iniziale occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione
(vedi risposta al quesito 1)
·
Dente 23:
o
difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido
gastrico)
o
carie iniziale occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione
(vedi risposta al quesito 1)
·
Dente 24: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 25: senza difetti
·
Dente 26: senza difetti
·
Dente 27: senza difetti
·
Dente 38: senza difetti significativi
·
Dente 37: senza difetti significativi
·
Dente 36: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 35: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 34: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 33: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido
gastrico)
·
Dente 32: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido
gastrico)
·
Dente 31: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)
·
Dente 41: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)
·
Dente 42: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)
·
Dente 43: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)
·
Dente 44: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 45: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 46: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione
(acido gastrico)
·
Dente 47: difetto buccale causato dall'erosione (acido gastrico)
·
Dente 48: senza difetti significativi
Quesito 3: Nel rispetto dell'art. 32 LAMal, qual è il
trattamento più efficace, appropriato ed economico da adottare per la cura dei
denti dell'assicurata? Può indicare, per ogni dente, qual è l'intervento più
efficace, adeguato ed economico?
Gli obiettivi della terapia medica dentistica di RI 1 sono:
·
Ricostruire la sostanza dentale persa
·
Ripristinare la dimensione verticale naturale del sistema
masticatorio
·
Coprire i difetti della dentina causata dalla ipersensibilità dei
denti superiori e inferiori
Anche in medicina dentaria ricostruttiva il principio "primum
non nocere" va rispettato. In altre parole, la ricostruzione dei denti non
dovrebbe essere eseguita attraverso una rimozione sostanziale della sostanza
sana dei denti.
La maggior parte dei denti di RI 1 si presentano con una buona
parte di smalto rimanente. La ricostruzione di questi denti con corone
circolari convenzionali è controindicata, dato che essa implicherebbe:
·
preparazioni circolari dei denti corrispondenti alla perdita
totale dello smalto e di oltre 50% della dentina coronale
·
con un conseguente rischio di complicazioni endodontiche
(incidenza di necrosi della polpa del 20% dopo 10 anni e del 20% dopo 20 anni)
·
che insieme alla necessità di future sostituzioni delle
ricostruzioni aumentano il rischio di perdita di denti nel corso della vita
La scelta del metodo ricostruttivo adeguato viene fatta in base
alla dimensione del difetto da ricostruire. Difetti circoscritti vengono
ricostruiti con il metodo diretto (applicazione intraorale del composito) in
maniera predicibile ed ottenendo risultati con buona prognosi. Per i difetti
più estesi è indicato il metodo indiretto con la ricostruzione per mezzo di
ricostruzioni ceramiche.
Trattamento ritenuto appropriato per ogni dente:
·
Dente 17: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)
·
Dente 16: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)
·
Dente 15: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)
·
Dente 14:
o
nel caso di una pulpite irreversibile o necrosi del nervo: cura
radicolare
o
ricostruzione del difetto occlusale con composito
o
overlay circolare in ceramica con preparazione marginale a finire
·
Dente 13: veneer miniinvasivo in ceramica circolare
("additional veneer")
·
Dente 12: veneer miniinvasivo in ceramica circolare
("additional veneer")
·
Dente 11: veneer miniinvasivo in ceramica circolare
("additional veneer")
·
Dente 21: veneer miniinvasivo in ceramica circolare
("additional veneer")
·
Dente 22: veneer miniinvasivo in ceramica circolare
("additional veneer")
·
Dente 23: veneer miniinvasivo in ceramica circolare
("additional veneer")
·
Dente 24: otturazioni in composito occlusale e buccale
·
Dente 25: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)
·
Dente 26: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)
·
Dente 27: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)
·
Dente 38: niente
·
Dente 37: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)
·
Dente 36: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale
("additional tabletop")
·
Dente 35: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale
("additional tabletop")
·
Dente 34: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale
("additional tabletop")
·
Dente 33: otturazioni in composito incisale e buccale
·
Dente 32: otturazioni in composito incisale e buccale
·
Dente 31: otturazioni in composito incisale
·
Dente 41: otturazioni in composito incisale
·
Dente 42: otturazioni in composito incisale
·
Dente 43: otturazioni in composito incisale
·
Dente 44: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale ("additional
tabletop")
·
Dente 45: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale
("additional tabletop")
·
Dente 46: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale
("additional tabletop")
·
Dente 47: otturazione in composito buccale, elongazione spontanea
(principio di Dahl)
·
Dente 48: niente
Quesito 4: Eventuali osservazioni
Le ricostruzioni in ceramica possono essere fabbricate utilizzando
differenti tipi di ceramiche. L'utilizzo della ceramica disilicato di litio
fabbricata con il metodo di pressaggio è ritenuta la più indicata, dato che
oggigiorno essa permette di ottenere ricostruzioni con il massimo della
stabilità applicando una terapia clinica miniinvasiva.".
Sui nuovi quesiti che il 30 agosto 2019 (doc. XXVIII) il giudice
delegato del TCA ha sottoposto al perito, quest'ultimo si è così pronunciato il
9 ottobre 2019 (doc. XXIX):
"
Quesito
5: Può indicare il costo del trattamento medico dentistico, da lei ritenuto
adeguato per ricostruire i 21 denti lesi di RI 1, sia alla luce del metodo
diretto sia di quello indiretto con la ricostruzione per mezzo di ricostruzioni
ceramiche?
Il costo del trattamento dentario per la ricostruzione dei 21
denti secondo il piano di cure descritto nella perizia del 08.07.2019 (
combinazione
del
metodo diretto
con restaurazioni in composito e quello
indiretto
con ricostruzioni in ceramica) ammontano a CHF 21'329.75 (incl. laboratorio
odontotecnico e materiali). I preventivi dettagliati sono allegati.
Quesito 6: Nel definire il trattamento più efficace, adeguato
ed economico, le chiedo se ha considerato il fatto che RI 1 non sarebbe
completamente guarita da una "bulimia nervosa con vomito spontaneo e
indotto", visto che "le cure hanno dato risultati soddisfacenti ma
parziali"?
La proposta di cure del 08.07.2019 prevede la ricostruzione di 13
denti con difetti estesi con restaurazioni indirette in ceramiche e di 8 denti
con difetti circoscritti con restaurazioni dirette in composito. Il quesito 6
mira a mettere in discussione la proposta di 13 ricostruzioni indirette in
ceramica.
Per la ricostruzione dei 7 denti nella fronte superiore 14, 13,
12, 11, 21, 22, 23 (
necessitanti la ricostruzione del 80-100% delle
superfici
) sono stati pianificati veneer circolari con la copertura totale
delle superfici del dente. La copertura circolare garantisce una protezione dei
denti anche nel caso di un recidivo di bulimia con vomito.
Per la ricostruzione dei 6 denti inferiori posteriori 34, 35, 36,
44, 45, 46 (
necessitanti la ricostruzione del 60-80% delle superfici
) la
proposta di cure del 08.07.2019 prevede la copertura delle superfici occlusali
e buccali con 6 overlay (intarsi) mini-invasivi in ceramica a 2 superfici. L'estensione
delle ricostruzioni si limita alle superfici occlusali e buccali con presenza
di difetti ed è stata proposta per garantire una cura possibilmente
mini-invasiva di questi denti. Nel caso di un considerevole rischio di recidivo
di bulimia (da definire da parte del Dr. med. __________), sarebbe indicato
coprire circolarmente i 6 denti in questione. In altre parole, la proposta di
cure del 08.07.2019 con 6 overlay (intarsi) mini-invasivi a 2 superfici
andrebbe modificata in 6 overlay mini-invasivi con copertura circolare. La
copertura circolare garantirebbe una protezione dei 6 denti anche nel caso di
un recidivo di bulimia con vomito. Tale modifica della terapia comporterebbe un
aumento dei costi di CHF 539.40 (6 x posizione "intarsio a 3
superfici" da CHF 632.40 al posto di 6 x posizione "intarsio a 2
superfici" da CHF 542.50).
Quesito 7: Il medico dentista di fiducia della Cassa malati
ritiene che la situazione buccale di RI 1 non rappresenti un caso di grave
erosione. Egli ritiene quindi, la tecnica di ricostruzione diretta della DVO
tramite un composito modellato in una forma di resina quale trattamento
efficace, adeguato ed economico. Le chiedo cortesemente di indicarmi se, questa
soluzione, eviterebbe costi di laboratorio e la confezione di pezzi protesici,
ciò che condurrebbe a un risparmio economico e renderebbe il trattamento più
economico. Qual è la sua opinione in merito a questo tipo di cura per i denti
in questione?
Un difetto dentale può essere ricostruito con la tecnica diretta
con composito (resina) o con la tecnica indiretta utilizzando il materiale
ricostruttivo più indicato (generalmente ceramica). Per la tecnica diretta non
sono necessari pezzi protesici fabbricati in laboratorio.
La scelta del metodo ricostruttivo adeguato di un dente viene
fatta in base alla dimensione e la posizione della superficie del dente da
ricostruire e in base alla strategia di cura generale.
In medicina dentaria è comunemente accettato che i difetti
circoscritti vengano ricostruiti con il metodo diretto (applicazione intraorale
del composito), mentre per i
difetti estesi
(oltre il 50% delle
superfici di un dente) viene generalmente consigliato il
metodo indiretto
con ricostruzioni ceramiche.
È opinione del perito che per la ricostruzione dei denti con
(1) difetti estesi necessitanti ricostruzioni di una gran parte delle superfici
e in particolare delle (2) superfici occlusali ("portanti") in un
caso di rialzo della dimensione verticale sia indicata l'applicazione della
tecnica indiretta con ricostruzioni in ceramica. Nel caso della signora RI 1 7
denti nella fronte superiore (necessitanti la ricostruzione del 80-100% delle
superfici) e 6 denti posteriori inferiori (necessitanti la ricostruzione del
60-80% delle superfici) appartengono a questa categoria. Per tutti gli altri
denti con difetti meno estesi è indicato l'utilizzo della tecnica diretta.
Questo concetto di cura viene giustificato in seguente maniera:
-   Evidenza
scientifica a lungo termine ottenuta da un sufficiente numero di pazienti
(ordine di grandezza centinaia)
o
Le due pubblicazioni allegate (Perrin et al. 2013, Attin &
Tauböck 2017) descrivono delle tecniche cliniche con il metodo diretto per il
rialzo del morso senza fornire dati sulla loro performance clinica.
o
Da Attin & Tauböck 2017 a pagina 143: "
Il
existe peu de données sur la longévité des restaurations en composite
recouvrant les cuspides dentaires
".
o
In altre parole, dovuto all'insufficiente evidenza scientifica da
studi clinici (pochi studi con pochi pazienti e tempi di osservazione brevi) la
tecnica diretta con il composito per la restaurazione di un caso complesso con
il rialzo della dimensione verticale può essere considerata sperimentale.
-   Predicibilità
nell'ottenere un risultato clinico ideale
o
Dovuto ad un handling (maneggevolezza) intraorale più complicato,
la tecnica diretta utilizzata per le ricostruzioni di difetti estesi è
indubbiamente meno predicibile rispetto alla tecnica indiretta nell'ottenere
una corretta forma anatomica del dente, una buona qualità dei margini e dei
contatti funzionali con denti antagonisti e denti adiacenti. Tutti questi
elementi determinano la durata di una ricostruzione e il momento nel tempo fino
alla necessità del suo prossimo rifacimento.
-   Caratteristiche
meccaniche e resistenza all'abrasione del materiale ricostruttivo
o
La stabilità meccanica e la resistenza all'abrasione della resina
sono inferiori rispetto alla ceramica.
o
In un caso del rialzo del morso, questo fatto implica una più
veloce abrasione del materiale con la perdita progressiva della dimensione
verticale inizialmente ristabilita.
-   Qualità della
superficie del materiale ricostruttivo
o
La superficie di una restaurazione in resina è più porosa
rispetto alla ceramica.
o
Questa caratteristica causa un (1) maggiore accumulo di placca
batterica sulla resina con conseguenti rischi di patologie (carie e infezioni
gengivali) e (2) superiori colorazioni con conseguente necessità di
intervenzioni di politura professionale per ricostruzioni dirette in resina
rispetto a quelle in ceramica.
Quesito 8: Può illustrare perché il parere del dr. med. dent. __________
del 18 dicembre 2018 non sarebbe attendibile, laddove spiega gli effetti del
bruxismo (pag. 3), ritenuto che RI 1 soffre di dolori articolari masticatori?
Dalla risposta al quesito 1 del 08.07.2019:
"I difetti dallo smalto e della dentina della dentizione di RI
1 sono causati dall'erosione da acido gastrico. Le tipiche forme "a
vasca" più pronunciate nell'arcata inferiore ne sono la prova.
L'assenza di abrasioni occlusali di forma piana
("Schlifffacetten") in concomitanza con le guide occlusali protrusive
e laterotrusive dimostrano che i difetti occlusali dei denti non sono causati
dalla parafunzione occlusale (bruxismo). I difetti delle superfici occlusali
sono irregolari e non corrispondenti tra i denti superiori e inferiori. Questo
fatto confuta l'ipotesi che i danni dei denti sarebbero causati dalla
parafunzione occlusale.
La carie profonda sul dente 14 e le carie iniziali sui denti 22 e
23 sono probabilmente state rese possibili in seguito ai difetti dello smalto e
alla demineralizzazione della dentina causati dall'erosione da acido gastrico.
Questa ipotesi è giustificata dall'assenza di otturazioni e di carie sulle
superfici intatte dei denti. In altre parole, l'attività cariogena è presente
da poco tempo e le carie si trovano in concomitanza con profondi difetti
causati dall'erosione.".
In altre parole, l'eziologia dei difetti dentali è da attribuire
all'erosione da acido gastrico. La mera presenza di sintomi all'articolazione
temporo-mandibolare non implica che i difetti dentali siano stati causati dal
bruxismo attraverso l'abrasione meccanica dei denti.
Quesito 9: Le chiedo ancora di volere, da ultimo, chiarire, per
gli elementi dentari per i quali non è necessario alcun intervento, cosa si
intende per elongazione spontanea rispettivamente "principio di Dahl"
Il rialzo della dimensione verticale viene eseguito con
ricostruzioni delle superfici occlusali ("portanti") di molti denti
(ricostruzione verticale di molti denti). Quando il rialzo del morso viene
eseguito non ricostruendo tutti i denti, dopo il rialzo i denti non ricostruiti
si ritrovano senza il contatto con i denti antagonisti. In assenza del contatto
occlusale ("stop verticale"), i denti in questione cominciano ad
elongare spontaneamente fino a quando i contatti con i denti antagonisti si
instaurano di nuovo. Questo approccio terapeutico, descritto da Dahl, permette
di eseguire un rialzo della dimensione verticale in maniera meno invasiva -
senza dover ricostruire tutti i denti. Nel caso di RI 1 questo approccio è
indicato per i denti senza difetti.".
Il dr. med. dr. dent. __________
ha preso
posizione su quest'ultimo referto peritale come segue:
"
(…)
Constatations / remarques particulières:
Question 5:
La proposition de traitement initiale du Dr. __________
s'élève à 55097.45 CHF; celle du Dr. PE 1 à 21219.75 CHF. Il faut reconnaître
que plus de 50000.00 CHF et / ou plus de 20000.00 CHF chez une jeune patiente
(34 ans) ne correspond pas à un traitement économique.
D'autant plus que, dans la perspective d'une
hypothétique prise en charge, il faut s'attendre dans l'avenir à ce que l'Assureur
soit à nouveau confronté à des frais inhérents à l'entretien et à la rénovation
des travaux entrepris. En cas de complications ultérieures, il est souvent plus
simple et moins onéreux de reprendre / refaire une restauration en composite
(technique directe) qu'une restauration en céramique (technique indirecte). En
effet, dans le cas d'une restauration en céramique, il faut dans la plupart des
cas déposer la restauration endommagée et en refaire une nouvelle. Ce qui n'est
pas le cas pour une restauration en composite que l'on peut réparer sans
forcément la démonter intégralement (6).
"
Annual failure rates
in posterior
stress-bearing restorations are 0% to 7% for amalgam restorations,
0% to 9%
for direct composites
, 1.4% to 14.4% for glass inomers and derivatives, 0%
to 11.8% for composite inlays,
0% to 7.5% for ceramic restorations
, 0%
to 4.4% for CAD/CAM ceramic restorations, and 0% to 5.9% for cast gold inlays
and onlays.". Bien que les restaurations en céramique (méthode indirecte)
montre une durée de vie supérieure aux restaurations en composite (méthode
directe), la durée de vie d'une restauration ne dépend pas que de la qualité du
matériau utilisé. Elle dépend également entre autres de l'habileté de l'opérateur
et de l'hygiène dentaire du patient (6, 7, 8).
Afin d'assurer la pérennité de n'importe quel
type de restauration et afin de prévenir les maladies infectieuses dentaires
(carie) et parodontales, des mesures d'hygiène personnel et professionnelles
sont indispensables.
Question 6
:
Le plan de traitement du Dr. PE 1 prévoit 13
restaurations en céramiques:
7 dents maxillaires: 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23,
6 dents mandibulaires: 34, 35, 36, 44, 45, 46
Pour les dents maxillaires, le Dr. PE 1 estime
que 80 à 100% des surfaces dentaires nécessitent une reconstruction. Pour les
dents mandibulaires, le Dr. PE 1 estime que 60 à 80% des surfaces dentaires
nécessitent une reconstruction.
La couronne d'une dent est constituée de 5 faces
(occlusale et / ou rebord incisif, mésiale, distale, vestibulaire, palatine et
/ ou linguale).
Sur le dernier bilan photographique du Dr. PE 1
transmis, il apparaît que:
Pour les dents mandibulaires (34, 35, 36, 44, 45,
46), seules les faces occlusales et vestibulaires présentent des "dommages
superficiels", c'est-à-dire deux faces sur cinq (40% des surfaces
dentaires nécessitant une reconstruction). L'évaluation des dégâts dentaires
par le Dr. PE 1 est donc pour les dents mandibulaires surestimée.
Or il est reconnu que "la méthode de restauration
et le choix du matériau dépendent de l'ampleur de la destruction de la dent.
Pour chaque dent, la méthode la moins invasive doit être retenue." (2)
C'est la raison pour laquelle je privilège l'utilisation d'un matériau
composite, mis en œuvre d'une façon directe, pour restaurer les dents
mandibulaires (34, 35, 36, 44, 45, 46).
Bien que le bloc incisivo-canin maxillaire de Mme
RI 1 présente des atteintes modérées à sévères, je maintiens qu'il est
possible, en comparaison à des cas présentés dans les références 2 et 3, de réhabiliter
ces dents à l'aide d'une technique directe en utilisant des résine composite.
Question 7
:
Selon le Dr. PE 1, "un défect dentaire peut
être reconstruit avec une technique directe en utilisant un matériau en résine
composite ou avec une technique indirecte en utilisant un matériau
céramique". "En médecine dentaire, il est communément admis que les défauts
peu étendus sont réparés avec une méthode directe, tandis que les défauts
étendus avec une méthode indirecte". En d'autres termes, le traitement
dépend de la sévérité de la lésion. Comme mentionné à la question 6, à la
lecture du bilan photographique, j'estime que les dégâts constatés sur les
dents mandibulaires de Mme RI 1 ne sont pas aussi sévères que ce que prétend le
Dr. PE 1. Les dents 34, 35, 36, 44, 45, 46 présentent une atteinte
superficielle de deux faces (occlusale et vestibulaire) sur cinq, donc mois de
50% des surfaces dentaire.
"Lorsque la perte des tissus est sévère et
que la morphologie occlusale a disparue, (…), des reconstructions périphériques
avec des couronnes en céramiques sont nécessaires." (2) Or, sur les dents
mandibulaires de Mme RI 1, la morphologie des faces occlusales, bien que
partiellement altérée, est encore visible et ne nécessitent donc pas des
restaurations réalisée à l'aide d'une méthode indirecte à l'aide de matériau
céramique.
Il est vrai que "la stabilité mécanique et
la résistance à l'abrasion de la résine sont inférieures à celles de la
céramique" (propos du Dr. PE 1). Mais il est aussi reconnu que le matériau
céramique par rapport au matériau en résine composite a des effets secondaires
plus néfastes de par ses propriétés sur les dents antagonistes... De par sa
dureté entre autre, il faut s'attendre à ce qu'un matériau céramique provoque
des "usures" plus importantes et plus rapidement qu'un matériau en
résine composite. Chez une patiente qui n'est pas totalement guérie de son
affection médicale (boulimie, anorexie) et dont le risque d'usure dentaire n'est
pas éliminé dans l'avenir, il convient de minimiser les facteurs contribuant à
aggraver cette usure.
Question 8
:
À propos du bruxisme, les remarques du Dr. PE 1
sont pertinentes mais je ne suis pas aussi catégorique que lui quant à l'étiologie
des érosions dentaires pour les raisons évoquées dans mon avis à l'Assureur du
18.12.2018.
Les cas d'érosion dentaire ont une origine
multifactorielle (4)
. La bruxomanie est une des
causes d'érosions dentaire. Les traitements de lésions dentaires consécutifs à
la bruxomanie ne sont à ma connaissance pas pris en charge par l'Assurance
maladie.
En cas de vomissements lors de boulimie, "l'acide
dissout la structures dentaires de façon amorphe du bord de la gencive sur
la face linguale des dents antérieures maxillaires.
Les dents postérieures maxillaires sont plus touchées
que les dents postérieures mandibulaires, notamment sur les faces palatines.
Or aucun traitement n'est prévu sur les dents postérieures maxillaires de Mme RI
1.
Les dents antérieures mandibulaires ne sont
jamais touchées car elles sont protégées par la langue" (5). Or des
lésions dentaires sont constatées sur les dents antérieures mandibulaires de Mme
RI 1 et des traitements dentaires y sont prévus.
Selon le bilan photographique à disposition, je
constate que le profil des érosions dentaires constatés chez la patiente ne
correspond pas à un profil typhique de patient souffrant exclusivement de
boulimie; en effet les faces palatines et les faces linguales des dents
antérieures maxillaires, les faces palatines des dents postérieurs maxillaires
sont épargnées.
"La bruxomanie, c'est-à-dire l'habitude de
faire grincer des dents les unes contre les autres (contact dent à dent lorsque
l'on ne mange pas), est la cause principale d'usure par abrasion. La quantité
et la position des tendances d'usure révèlent que la perte de structure
dentaire devient progressivement plus importante vers les dents antérieures
en raison des changements d'effet de levier créé par les interférences
postérieures excentriques. (…) La scarification ou cratérisation sont assez
couramment rencontrés dans les cas où les effets de la bruxomanie sont
évidents. Les patients qui grincent beaucoup des dents ont tendance à se
brosser les dents avec la même vigueur qu'ils les font grincer." (5) Selon
le bilan photographique à disposition, je constate que le profil des lésions
dentaires constatés chez la patiente correspond à un profil typique de patient
souffrant de bruxisme; en effet l'atteinte des dents antérieures est plus
importantes que les dents postérieures qui sont pratiquement intactes; il y a
clairement des signes de "scarifications" sur les faces vestibulaires
des dents 11, 14, 21, 22, 23, 34, 35, 44, 45.
J'ajouterai que, selon la lettre du 26.01.2018 du
Dr. __________, la patiente souffre de douleurs articulaires (ATM) masticatoires,
symptôme généralement associé aux usures dentaires chez les patients
bruxomanes.
Pour ma part et comme mentionné dans mes prises
de positions, selon le bilan photographique à disposition, je constate que le
profil des érosions dentaires constatés chez la patiente ne correspond pas à un
profil typique de patient souffrant exclusivement de boulimie. Cet avis est
partagé par le Dr. __________ qui, selon lui, "l'érosion dentaire est
multifactorielle (pas seulement due au bruxisme) mais que, surtout sur l'arcade
inférieure, la dégradation, aussi sur les molaires, avec présence de lésions
circulaires en forme de points crées précisément par l'acide soulignent les
multiples facteurs (sous-entendu le vomi) et pas seulement le bruxisme"
(cf Réponses aux questions de Me __________ (Service juridique - __________) du
26.02.2019)
Par conséquent, et en accord avec le Dr. __________,
je pondère l'avis du Dr. PE 1 qui établit une relation exclusive entre
les dommages dentaires constatés chez la patiente et la bulimia nervosa. L'affection
psychiatrique de la patiente n'a pas entraîné à elle-seule les dégâts dentaires
constatés. Il est justifié de penser que le bruxisme a dans une certaine mesure
contribué à détériorer la dentition de la patiente pour les raisons évoquées et
étayées dans mon avis à l'Assureur du 18.12.2018.
Question 9
:
À propos au principe de Dahl ainsi que de ne pas
traiter les dents 15, 16, 17, 25, 26, 27, 37, 38, 48: je partage l'avis le Dr. PE
1.".
Questo parere, unitamente ai contributi scientifici sulla tematica
prodotti dal dr. med. dr. dent. __________ e alle considerazioni delle parti, sono
stati trasmessi al perito per una presa di posizione (doc. XLI), che il PD dr.
med. dent. PE 1 ha reso il 6 febbraio 2020 nei seguenti termini:
"
1.
Ad
quesito 5: Tenuto conto dell'età - giovane - dell'assicurata, il
trattamento
proposto del Dott. PE 1, anche se un po' più resistente che il composito
proposto dal Sig. __________, non è economico, in quanto dovrà essere ripreso
nel futuro e per un costo più elevato che per un trattamento in composito
(anche lui ripreso).
Questo
enunciato implica che le varie terapie proposte per le cure della signora RI 1
debbano venire ripetute nella stessa maniera dopo un certo numero di anni. Questo
enunciato non può essere confermato dato che le future cure dipenderanno dal
futuro stato della dentizione della paziente. Nel caso di progressivi danni
alla dentizione, le cure necessarie diventeranno man mano più invasive e
complesse.
L'obiettivo
principale in questo caso è identificare ed eseguire la cura ricostruttiva con
la migliore prognosi e più lunga durata nel tempo. In questa maniera sarà
possibile ridurre al minimo il numero di rifacimenti ricostruttivi nel corso
della vita e la perdita della sostanza dei denti associata ad ogni rifacimento
delle ricostruzioni.
La scelta del
metodo ricostruttivo adeguato di un dente viene fatta in base alla dimensione e
la posizione della superficie del dente da ricostruire e in base alla strategia
di cura generale.
In medicina
dentaria è comunemente accettato che i difetti circoscritti vengano ricostruiti
con il metodo diretto (applicazione intraorale del composito), mentre per i
difetti estesi (oltre il 50% delle superfici di un dente) viene generalmente
consigliato il metodo indiretto con ricostruzioni ceramiche.
Inoltre per la
ricostruzione di complete superfici occlusali ("portanti") con tutti
i cuspidi l'indicazione comunemente accettata è la tecnica indiretta con
ricostruzioni ceramiche.
È opinione del
perito che per la ricostruzione dei denti con (1) difetti estesi necessitanti
ricostruzioni di una gran parte delle superfici e in particolare delle (2)
superfici occlusali ("portanti") in un caso di rialzo della
dimensione verticale la tecnica con ricostruzioni in ceramica permetta di
ottenere un risultato con migliore prognosi rispetto alla tecnica diretta con
composito:
Questo concetto
di cura viene giustificato in seguente maniera:
·
Evidenza scientifica a lungo termine ottenuta da osservazioni di
un sufficiente numero di pazienti
o
L'evidenza scientifica per le ricostruzioni di estesi difetti di
denti con ceramica basa su un alto numero di studi con lunghi tempi di
osservazione
o
L'evidenza clinica per le ricostruzioni di
estesi
difetti
di denti con composito non è sufficiente (vedi risposta punto 2)
·
Predicibilità nell'ottenere un risultato clinico ideale
o
Dovuto ad un handling (maneggevolezza) intraorale più complicato,
la tecnica diretta utilizzata per le ricostruzioni di difetti estesi è indubbiamente
meno predicibile rispetto alla tecnica indiretta nell'ottenere una corretta
forma anatomica del dente, una buona qualità dei margini e dei contatti
funzionali con denti antagonisti e denti adiacenti. Tutti questi elementi
determinano la durata di una ricostruzione e il momento nel tempo fino alla
necessità del suo prossimo rifacimento.
·
Caratteristiche meccaniche e resistenza all'abrasione del
materiale ricostruttivo
o
La stabilità meccanica e la resistenza all'abrasione della resina
sono inferiori rispetto alla ceramica.
o
In un caso del rialzo del morso, questo fatto implica una più
veloce abrasione del materiale con la perdita progressiva della dimensione
verticale inizialmente ristabilita.
·
Qualità della superficie del materiale ricostruttivo
o
La superficie di una restaurazione in resina è più porosa
rispetto alla ceramica.
o
Questa caratteristica causa un (1) maggiore accumulo di placca
batterica sulla resina con conseguenti rischi di patologie (carie e infezioni
gengivali) e (2) superiori colorazioni con conseguente necessità di
intervenzioni di politura professionale per ricostruzioni dirette in resina
rispetto a quelle in ceramica.
2.
Ad
quesito 6: Al riguardo delle fotografie periziali, il sig. __________ constata
che i denti mandibolari lesi sono al 40% delle superfici dentarie, non al
60-80% come valutato dal perito. In relazione ai denti massillari, anche se le
lesioni tra moderati e severi, mantiene che visto i casi dentari presentati
nella letteratura specializzata (2, 3), la riabilitazione con composito è
giustificata.
I denti
mandibolari in questione presentano una pronunciata perdita della dimensione
verticale. In altre parole le dimensioni attuali delle pareti assiali
("verticali") (buccali, mesiali, distali e linguali) sono incomplete.
Dopo la ricostruzione di questi denti con il ripristino della loro dimensione
verticale ca. il 60-80% delle superfici totali dei denti saranno coperti dai
materiali ricostruttivi. Questo viene spiegato anche dal fatto che il materiale
ricostruttivo (composito o ceramica) viene applicato per aderire oltre il
margine sano del dente.
È opinione
del perito che per la ricostruzione dei 7 denti nella fronte superiore e dei 6
denti inferiori posteriori con (1) difetti estesi necessitanti ricostruzioni di
una gran parte delle superfici e in particolare delle (2) superfici occlusali
("portanti") in un caso di rialzo della dimensione verticale la
tecnica con ricostruzioni in ceramica permetta di ottenere un risultato con
migliore prognosi rispetto alla tecnica diretta con composito.
La
pubblicazione allegata Abrahamsen & Mansfield (doc. 46) descrive cause dell'abrasione
di denti senza.
Questa
pubblicazione non affronta il tema della terapia.
La
pubblicazione allegata Lussi & Jaeggi (doc. 45) descrive la tecnica clinica
di ricostruzione con composito di 2 casi senza fornire dati sulla loro
performance clinica nel tempo. In uno dei due casi, in analogia alla situazione
della signora RI 1, nel settore superiore frontale con denti fortemente
danneggiati sono state applicate 6 corone in ceramica.
Le due
pubblicazioni precedentemente allegate dal sig. __________ (Perrin et al. 2013
Attin & Tauböck 2017) descrivono delle tecniche cliniche con il metodo
diretto per il rialzo del morso senza fornire dati sulla loro performance
clinica.
In una di queste pubblicazioni, Attin & Tauböck
2017, a pagina 143 viene specificato che "
Il existe peu de données sur
la longévité des restaurations en composite recouvrant les cuspides dentaires.
".
Una raccomandazione clinica deve basare su evidenza
scientifica a lungo termine ottenuta da un sufficiente numero di pazienti
(ordine di grandezza centinaia). In altre parole le pubblicazioni allegate da
sig. __________ non sono adeguate per giustificare un concetto di cura.
Come
esempio, il perito allega la pubblicazione da un studio clinico di qualità
(Gresnigt et al. 2019) con (1) un elevato numero di osservazioni, (2) un tempo
di osservazione di 10 anni e (3) il diretto paragone tra due concetti
terapeutici - composito vs ceramica per la ricostruzione di difetti estesi. In
questo studio le ricostruzioni in composito di difetti estesi presentano dopo
10 anni un tasso di insuccesso significativamente superiore rispetto alle
ricostruzioni in ceramica.
Nella
lettera del sig. __________ del 31.10.2019 vengono presentati tassi di
insuccesso annuali di varie ricostruzioni (0-9% per composito, …0-7.5% per
ceramica) provenienti da studi non comparativi. In altre parole vengono
erroneamente paragonati risultati per ricostruzioni in composito di difetti
generalmente ridotti con ricostruzioni in ceramica di difetti generalmente più
estesi.
3.
Ad
quesito 7: Secondo la letteratura medica citata, il restauro in ceramica si
giustifica quando la perdita dei tessuti è severa e che la morfologia occlusale
è scomparsa (2). Il sig. __________ precisa riguardo ai denti mandibolari della
sig.ra RI 1 che la morfologia delle superfici occlusali, benché siano
parzialmente alterate, è ancora visibile e che dunque non necessitano un
restauro indiretto in ceramica.
Vedi
risposta al quesito 1.
Ad
quesito 7: il sig. __________ spiega che se la ceramica è più resistente all'usura,
non presta solo vantaggi nel caso della sig.ra RI 1. Anzi, visto la resistenza
più forte (più dura) della ceramica, usa di più i denti antagonisti che la
resina composito. Per una paziente non ancora guarita della bulimia e di cui il
rischio di usura dentaria non è eliminato, conviene minimizzare i fattori che
contribuiscono ad aggravare l'usura. Di conseguenza, è più adeguato il restauro
in composito.
Le
superfici occlusali (superfici "masticatorie") della signora RI 1
verranno ricostruite. Acido gastrico non avrà più alcun influsso sulle
superfici ricostruite.
4.
Ad
quesito 8: Il sig. __________ mantiene che, visto il profilo delle erosioni, la
sig.ra RI 1 soffre anche di bruxismo e non solo di erosione legata al vomito.
Constata che le lesioni dei denti anteriori sono più importanti che i denti
posteriori quasi intatti; ci sono chiari segni di "scarificazioni"
sulle superfici vestibolari dei denti 11, 14, 21, 22, 23, 34, 35, 44, 45. Come
il dott. __________ constata che "l'erosione è multifattoriale"
Tutti i
denti lesi della signora RI 1 presentano difetti con tipiche forme "a
vasca". Questo tipo di difetto viene causato dall'erosione con un liquido
acido. Questo tipo di difetto non può essere causato dall'abrasione meccanica.
5.
Ad:
Pertanto, richiediamo di ordinare una nuova perizia dentistica a cura di un
professore o un incaricato d'insegnamento universitario specializzato (p.es. il
dott. __________, incaricato d'insegnamento alla clinica universitaria di
medicina dentaria di __________)
Il perito
è docente di medicina dentaria ricostruttiva per studenti predottorali di
medicina dentaria e studenti postgrado nel corso di specializzazione in
medicina dentaria ricostruttiva all'Università di __________.".
In risposta al parere reso dal perito nominato dal TCA, il dottor __________
ha fornito la sua opinione il 24 febbraio 2020 (doc. 46):
"
(...)
Constatations / remarques particulières:
Dans cette procédure concernant le traitement de
Mme RI 1, deux concepts thérapeutiques sont discutés:
-       Soit un traitement par technique indirecte proposé
initialement par le Dr. __________ (coût estimé à plus de
50000.00 CHF
)
puis par le Dr. PE 1 (coût estimé à
21219.75 chf
); un matériau en céramique
est mis en œuvre dans ce cas sur certaines dents antérieures et postérieures;
cette technique implique des étapes de laboratoire dentaire (confection de
pièces prothétiques par un technicien dentiste)
-       Soit un traitement par technique directe proposé par __________
(coût estimé à
6207.75 CHF
); un matériau en résine composite est mis en
œuvre dans ce cas sur certaines dents antérieures et postérieures; cette
technique ne nécessite pas d'étapes de laboratoire.
Le Dr. PE 1 et __________ soutiennent chacun leur
position en s'appuyant sur des articles scientifiques.
Dans sa lettre du 06.02.2020, le Dr. PE 1 prétend
que "les publications jointes par __________ ne sont pas suffisantes pour
justifier un concept de soins".
Le Dr. PE 1 n'est sans doute pas au courant que
je me suis fondé, entres 8 publications sur un article du Dr. Didier Dietschi
qui traite d'un concept de soins prodigués pour des patients ayant le même
profil que Mme RI 1… - Didier Dietschi: Traitement interceptif de l'usure dentaire
par
méthode directe
; Réalités cliniques, 2018, vol. 29, n° 4, p.
296-303.
C'est aussi pour cette raison qu'une
contre-expertise  a été demandées par l'Assureur.
Dans sa lettre du 06.02.2020, le Dr. PE 1 prétend
qu'une "recommandation clinique doit être basée sur des preuves
scientifiques à long terme obtenues auprès d'un nombre suffisant de patients
(de l'ordre de grandeur d'une centaine). Cette affirmation est justifiée, mais
pourquoi donc cité l'étude de Gresnigt et al. De 2019 qui ne traite que de 48
restaurations en composite et céramique réalisées selon une technique indirecte
pour soutenir son plan de traitement?
Le Dr. PE 1 s'évertue à critiquer la prise de
position d'__________, fondée sur 8 articles scientifiques; mais que penser de
l'étude de Gresnigt et al. de 2019 fournie par le praticien tessinois?
-   Elle
ne traite aucunement de la question entre traitement par méthode directe
versus traitement par méthode indirecte…
-   Elle
ne concerne qu'un seul type de restaurations (facettes, en anglais veneers),
réalisées sur des dents maxillaires antérieures… Alors que les restaurations
prévues par le Dr. PE 1 pour Mme RI 1 concernent aussi des dents postérieurs
(14, 34, 35, 36, 44, 45, 46) et ne sont pas seulement des facettes mais des
overlays…
-   Elle
résume que, dans le cadre de traitement par méthode indirecte de dents
antérieures maxillaires, les restaurations en résine sont moins pérennes que
les restaurations en céramique…
-   Elle
ne met aucunement en balance le concept de traitement par méthode directe
versus méthode indirecte chez des patients souffrant d'usure dentaire
généralisée…
Il est étonnant qu'un tel clinicien aussi titré
(diplôme fédéral de médecine dentaire, spécialiste en médecine dentaire
reconstructive, certificat postgrade en implantologie orale SSO) s'appuie sur
un tel article - sans rapport avec la maladie "bulimia nervosa" ni
avec la prise ne charge de Mme RI 1 - pour soutenir son plan de traitement.
Le Dr. PE 1 prétend dans sa lettre du 06.02.2020
que la patiente "présente une perte prononcé de la dimension
verticale" sans pour autant la quantifier… De même le Dr. __________
évoque des "dommages importants aux dents" sans pour autant les
quantifier.
Selon l'article intitulé Erosions; Adrian Lussi
et col; Rev Mens Suisse Odontostomatol, vol 115: 10/2005 (3), il est admis que
"
aussi longtemps qu'au niveau interocclusal moins de deux mm ont été
perdus, les dents peuvent être en règle générale être reconstruite directement
au moyen de matériau composite
. Les patients tolèrent sans difficulté une
surélévation de l'occlusion d'aussi faible importance.".
Selon l'article intitulé Erosions; Adrian Lussi
et col; Rev Mens Suisse Odontostomatol, vol 115: 10/2005 (3), le traitement à
effectuer doit dépendre du degré d'usure dentaire dont souffre la patiente.
Dans le cas d'une dentition légèrement à
modérément usée, il convient d'effectuer des mesures peu invasive (
Technique
directe
) (2, 3).
Dans le cas d'une dentition sévèrement usée, il
convient d'effectuer des mesures invasives (Technique indirecte) (3, 4).
Selon le bilan photographique à disposition, il
apparaît que la patiente présente une usure dentaire modérée, en tout
cas dans les secteurs postérieurs.
À mon avis, Mme RI 1 ne présente pas une
maladie "grave" sur le plan dentaire qui justifie une approche
thérapeutique par technique indirecte
. Dans le cas de Mme RI 1, il convient,
selon la littérature, de procéder à des traitements peu invasifs (
Technique
directe
). Cette attitude thérapeutique ne découle pas de l'avis
"catégorique" d'un médecin-dentiste conseil mais bien d'arguments
scientifiques solides et reconnus (3, 4).
Par rapport au bruxisme:
En accord avec le Dr. __________, je pondère l'avis
du Dr. PE 1 qui établit une relation exclusive entre les dommages
dentaires constatés chez la patiente et la bulimia nervosa. L'affection
psychiatrique de la patiente n'a pas entraîné à elle-seule les dégâts dentaires
constatés. Il est justifié de penser que le bruxisme a dans une certaine mesure
contribué à détériorer la dentition de la patiente pour les raisons évoquées et
étayées dans mon avis à l'Assureur du 18.12.2028.
Selon les références 3 et 4,
les cas d'érosions
dentaires ont une origine multifactorielle. La bruxomanie est une des causes d'érosions
dentaires
. Les traitements de lésions dentaires consécutifs à la bruxomanie
ne sont à ma connaissance pas pris en charge par l'Assurance maladie.
Conclusion
:
Plutôt que de s'évertuer à forcer une décision en
se fondant sur des considérations techniques (faut-il utiliser un matériau en
résine plutôt qu'un matériau en céramique?), ne serait-il pas plus judicieux de
s'efforcer à proposer à Mme RI 1 un traitement efficace, adéquat et économique?
Dans cette perspective, je maintiens mon avis du
31.10.2019 et considère que
l'approche thérapeutique par méthode directe
correspond sans doute au traitement le plus adapté, le plus efficace et le plus
économique chez la patiente concernée. Avis partagé, en théorie, par le Dr.
Didier Dietschi… (cf Diedier Dietschi; Traitement interceptif de l'usure
dentaire par
méthode directe
; Réalités cliniques, 2018, vol. 29, n°
4, p. 296-303).
À mon avis, Mme RI 1 ne présente pas une
maladie "grave" sur le plan dentaire qui justifie une approche
thérapeutique par technique indirecte
.".
2.8.   Secondo
costante giurisprudenza federale, per la valenza probante di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.9.   Le opinioni degli odontoiatri
intervenuti a valutare la situazione orale della ricorrente sono discordanti
sia sulla causa delle lesioni dentarie dell'assicurata sia sul trattamento da
adottare per risanarle in modo efficace, adeguato ed economico.
Il dr. med. dent. __________ ha affermato che l'origine dei danni
alla dentatura dell'assicurata era multifattoriale e non dovuta al bruxismo,
essendoci lesioni circolari puntiformi scavate dall'acido gastrico dovuto alla
bulimia nervosa (doc. A4) per la quale la ricorrente è stata in cura da anni
dallo psichiatra dr. med. __________ con risultati soddisfacenti, ma parziali (doc.
B).
Il curante ha proposto di confezionare inizialmente 6 corone
provvisorie in resina sui denti da 13 a 23 e 6 di uguale tipo da 33 a 43 per il
settore anteriore, mentre per i denti posteriori 8 corone provvisorie in resina
da 14 a 17 e da 24 a 27 e 8 sui denti da 34 a 37 e da 44 a 47. Nella fase
definitiva, avrebbe sostituito le corone provvisorie con corone definitive in
diossido di alluminio per i denti anteriori e in zirconio per quelli posteriori,
per un costo preventivato in complessivi Fr. 55'097,45.
Per il perito giudiziario, invece, i difetti dello smalto e della
dentina erano causati dall'erosione da acido gastrico, prova ne sono le tipiche
forme a vasca più pronunciate nell'arcata inferiore. Il bruxismo, ossia la
parafunzione occlusale, non ha avuto alcun ruolo sulle lesioni della dentatura
dell'assicurata.
Il PD dr. med. dent. PE 1
ha preferito la
ricostruzione di 13 denti con difetti estesi con il metodo indiretto in
ceramica e di 8 denti con difetti circoscritti con restaurazioni dirette in
composito.
Per la ricostruzione dei 7 denti frontali superiori (14, 13, 12,
11, 21, 22, 23) l'esperto ha scelto di procedere con faccette circolari con la
copertura totale della superficie del dente, ciò che garantiva una protezione
dei denti anche nel caso di una recidiva di bulimia con vomito.
Per la ricostruzione dei 6 denti inferiori posteriori (34, 35, 36,
44, 45, 46) lo specialista nominato dal Tribunale ha proposto la copertura
delle superfici occlusali e buccali con 6 intarsi mini invasivi in ceramica a 2
superfici.
Questa soluzione di cura ha un costo di Fr. 21'329,75, di cui Fr.
9'288,90 di laboratorio (doc. XXXIX/1-2).
Il dr. med. dr. dent. __________,
medico fiduciario di CO 1, ha sostenuto che la causa dell'erosione dei denti
dell'assicurata era multifattoriale, non era quindi dovuta esclusivamente alla
bulimia, ma corrispondeva anche al profilo tipico di un paziente che soffre di
bruxismo.
Egli ha optato per ricostruire
tutti i denti danneggiati mediante la tecnica diretta in composito, per un
costo finale di Fr. 6'207,75, di cui Fr. 942,40 di laboratorio (doc. 43).
In concreto occorre dunque determinare in primo luogo se i danni
alla dentatura della ricorrente rientrano fra l'elenco delle affezioni che
determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie dei trattamenti dentari.
In caso di risposta affermativa, conformemente ai principi legali
stabiliti dall'art. 32 LAMal, il TCA deve poi stabilire se la cura prevista dal
dr. med. dent. __________ (confezione di 28 corone provvisorie e definitive)
sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurata oppure se, fra quelli
proposti dai medici dentisti intervenuti, vi sia un altro trattamento che
rispetta i predetti criteri e che la Cassa malati resistente debba rimborsare.
2.10.   Nella DTF 124
V 351 l'Alta Corte ha rilevato al considerando 2a che "
Unbestritten ist, dass Anorexia nervosa und
Bulimie zu den schweren psychischen Erkrankungen mit konsekutiver schwerer
Beeinträchtigung der Kaufunktion gehören. Sie sind auch in dem von der
Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der
Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem enthalten (S. 160 f.).
", inserendo quindi l'anoressia nervosa e la bulimia nelle psicopatie
gravi che
causano una
grave lesione della funzione masticatoria
.
In seguito, nell'escludere il
reflusso gastrico dal catalogo
di cui all'art. 18 OPre (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3), nella
STF 9C_253/2011 del 3 giugno 2011 il Tribunale federale ha
confermato
che la bulimia è una
psicopatia
grave
che rientra nell'elenco dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre:
"
(…)
2.4 Die bundesrechtliche Beschränkung der
Leistungspflicht für Zahnschmelzschädigungen auf "schwere psychische
Erkrankungen mit konsekutiv schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion"
findet darin ihre Rechtfertigung, dass die Kosten zahnärztlicher Behandlungen
grundsätzlich nicht zulasten der Krankenpflege-versicherung gehen sollen. Es
ist in diesem Zusammenhang nicht unerheblich, dass die Refluxkrankheit stark
verbreitet ist, hat sie doch laut PSCHYREMBEL (Klinisches Wörterbuch 2011, S.
1766) in westlichen Industrienationen eine Prävalenz von rund 10-20 %. Unter
den Katalog von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV fallen Essstörungen wie
Anorexie und Bulimie (Urteil K 175/04 vom 15. Juni 2005), die ungleich
seltener auftreten als die Refluxkrankheit. Unter Anorexia nervosa leiden
0,3-1 % der weiblichen und 0,03-0,01 % der männlichen Patienten (PSCHYREMBEL,
a.a.O., S. 103). Die Bulimia nervosa ist bei den weiblichen Patienten etwas
mehr verbreitet (1-3 %), bei den männlichen hingegen seltener als die Magersucht
(0,01 %) (PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 322). Verglichen mit diesen Störungen ist die
Refluxkrankheit mit ihrer Prävalenz von rund 10-20 % um ein Vielfaches
bedeutender. Alleine angesichts dieser Proportionen ist es am Gesetzgeber (und
nicht an der Recht-sprechung), den gesetzlichen Leistungskatalog in einem im
Prinzip von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgenommenen Bereich
zu ergänzen."
(
sottolineature della redattrice
)
Nell'evenienza concreta, il perito ha chiaramente spiegato che la
causa dell'erosione dei denti della ricorrente risiede nell'acido gastrico,
stante le tipiche forme a vasca che si sono formate soprattutto nell'arcata
inferiore.
Questo acido deriva dalla patologia bulimica di cui l'assicurata è
affetta sin dal 2008 e di cui lo era almeno fino al gennaio 2019 (doc. A5)
stante quanto riferito dallo psichiatra curante, dr. med. __________, visto che
le cure hanno dato risultati soddisfacenti, ma parziali.
La presenza del bruxismo, esclusa dal PD dr. med. dent. PE 1, ma
ammessa dal dr. med. dr. dent. __________ quale ulteriore fattore dell'erosione
dei denti dell'assicurata che, come il medico dentista curante, ha ritenuto
essere multifattoriale, può essere eventualmente considerata quale una
situazione aggravante che favorisce l'erosione delle superfici occlusali dei
denti già indebolite dalla demineralizzazione dovuta agli acidi gastrici
provocati dalla bulimia.
Di conseguenza, in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre,
la Cassa malati deve farsi carico delle cure dentarie di cui necessita la
ricorrente a dipendenza della bulimia nervosa con vomito spontaneo e indotto
che ha eroso la sua dentatura.
Quanto alla terapia dentaria da adottare, nella citata DTF 124 V
351 l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha affermato al
considerando 2f che in caso di anoressia/bulimia nervosa l'unica cosa che conta
è che i provvedimenti dentali necessari siano una chiara conseguenza della
grave malattia generale.
Alla luce di queste considerazioni, l'audizione chiesta dalla
ricorrente dei dottori __________ e __________ per attestare l'origine dell'usura
della sua dentatura (doc. I punto 8 pag. 11) diventa quindi superflua e non le
va dato perciò seguito.
2.11.   Per decidere sulla questione
della rimborsabilità, ed in quale misura, di uno o dell'altro intervento
proposto dagli specialisti, è opportuno ricordare innanzitutto il principio
legale in materia, ossia che sono rimborsate (solo) le spese per trattamenti
dentari efficaci, economici ed adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Per quanto concerne specificatamente questo campo, come
ricordato nella recente STCA 33.2019.17 del 6 febbraio 2020 la STF
9C_576/2013
del 15 aprile 2014, emanata nel medesimo ambito
delle prestazioni
complementari all'AVS/AI, prevede la possibilità di rifarsi alle
Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera
per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed
adeguata.
Queste Raccomandazioni (
Behandlungsempfehlungen,
cfr.
il sito
https://kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/
)
prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee
guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in
ambito di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo,
rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di
aiuto urgente.
Nelle Raccomandazioni dell'AMDCS per le
pianificazioni ed i trattamenti, raccomandazioni per gli standard per i
trattamenti dentari nel campo delle prestazioni complementari, dell'aiuto
sociale e dell'asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (
https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/
VKZS_Einleitung.pdf
), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo
in francese, vengono spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed
economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono
rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del
trattamento.
Il dentista e il paziente sono quindi, per ciò che
concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di
pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di
Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono l'efficacia,
l'adeguatezza, l'economicità o ancora i criteri di "economico e
adeguato" dell'art. 14 LPC.
Secondo queste direttive, una prestazione medica è
efficace
quando essa contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato
desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali.
L'efficacia
designa il
nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del
trattamento.
L'
adeguatezza
ha per condizione l'efficacia e
si valuta di principio secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata
quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.
L'
economicità
nell'ambito della LAMal
presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio
determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra
vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.
Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la
necessità di un provvedimento medico.
Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative
alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti, disponibili solo in lingua
tedesca, prevedono che
le protesi fisse di denti
e
le corone su
impianti
sono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri
di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le
protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi
eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione
molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine
superiore normalmente a 10 anni.
In effetti, il Tribunale federale (delle
assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione
conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della
malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.
Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il
ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli
altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più
caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).
A proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo
terapia di una parodontite giovanile progressiva, nella DTF 128 V 54 l'Alta
Corte ha stabilito al considerando 2 che l'inserzione di impianti dentari,
quand'anche presentante certi vantaggi nei confronti della consegna di protesi
amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica.
Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere a una
ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti
previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della
funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera
più economica, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del
trattamento più oneroso (DTF 124 V 196 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).
Nella recente STF 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, il Tribunale
federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014
ha chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per
la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con
impianti, danneggiata in un incidente. L'assicuratore malattia era disposto a
riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una
protesi scheletrata e il Tribunale cantonale, che si è fondato sui pareri del
medico dentista fiduciario siccome comprensibili e conclusivi (cfr. consid.
3.1), ha confermato tale soluzione (cfr. consid. 2.1).
Analizzate le soluzioni terapeutiche esposte, i loro vantaggi e
svantaggi (il medico dentista interpellato dalla Cassa malati ha riferito che
corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su impianti quanto una protesi scheletrata
erano efficaci e adeguati per colmare l'assenza dei denti frontali superiori;
per l'autorità di prima istanza, sia la ricostruzione con impianti sia la
protesi amovibile rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma il
Tribunale cantonale è giunto alla conclusione che una fornitura di impianti
circa quattro volte più costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1
LAMal; da parte sua, la ricorrente ha segnalato alcuni inconvenienti della
protesi parziale e ne ha negato l'adeguatezza), il Tribunale federale ha
concluso che l'autorità inferiore non ha violato il diritto federale affermando
che entrambi gli approcci terapeutici fossero efficaci e adeguati. Fra varie
misure appropriate può essere riconosciuta solo la prestazione obbligatoria significativamente
più economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al
trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può essere
ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro protesico
convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il trattamento con
impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in termini di
estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente a quanto
preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi di
trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico dei costi
di un impianto (cfr. consid.
4.4: "
Zusammengefasst verletzte die Vorinstanz
mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien wirksam und zweckmässig, kein
Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen kann nur die deutlich
kostengünstigere Pflichtleistung sein (
BGE
139 V 135
E.
4.4.3 S. 140;
128 V
66
E. 6 S. 69
f.;
124 V
196
E. 3 S.
200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018,
S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein
Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der
Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer
herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im
vorliegenden Fall mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich
zur herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf
die Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die
Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall,
insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten
psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können (E. 4.3 oben),
jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die
Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl.
BGE
128 V 54
E. 3c
S. 58 f. mit Hinweisen).
".
2.12.
Alla
luce delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante della
ricorrente, sia dal medico dentista fiduciario della Cassa malati, sia ancora dal
perito nominato dal Tribunale, tenuto conto della summenzionata norma secondo
cui soltanto le spese per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati
sono rimborsate, come pure della consolidata giurisprudenza ribadita ancora
recentemente secondo cui fra varie misure appropriate può essere riconosciuta
solo la prestazione obbligatoria significativamente più economica, d'avviso di
questo Tribunale si deve concludere che le cure dentarie proposte e
preventivate dal dr. med. dent. __________
non
siano adeguate per
l'assicurata e neppure economiche.
Considerato che secondo tanto il parere del perito giudiziario
quanto quello del medico e medico dentista della Cassa malati la dentatura
della ricorrente si presentava sana con una buona parte di smalto rimanente, la
ricostruzione dei denti con la posa di 28 corone non era medicalmente indicata.
La preparazione dei denti comporta infatti la perdita di ulteriore smalto e
dentina e quindi peggiora la situazione. Inoltre, gli elevati costi delle cure
e di laboratorio per il confezionamento delle corone senza dubbio non rispecchiano
il concetto di economicità di una cura.
Sia il PD dr. med. dent. PE 1 sia il medico e medico dentista dr.
med. __________ hanno individuato degli approcci terapeutici più conservatori e
sensibilmente meno cari rispetto alla soluzione illustrata dal medico dentista
curante dell'insorgente.
Dall'attento esame di questi piani terapeutici la scrivente Corte
conclude che, benché le cure dentarie proposte dal perito possano essere
ritenute altrettanto
efficaci
rispetto al trattamento riconosciuto dalla
Cassa malati, tuttavia esse
non
adempiono al principio dell'
economicità
della cura previsto dall'art. 32 LAMal.
In effetti, nel caso concreto,
rispetto alla
realizzazione di ricostruzioni dirette in composito, le ricostruzioni indirette
con intarsi e faccette
non
presentano benefici tali da
giustificare l'assunzione di spese così elevate (DTF 127 V 147 consid. 5).
Una maggiore stabilità meccanica e una maggiore
resistenza all'abrasione della ceramica rispetto alla resina, come pure una
maggiore porosità e una superiore colorazione della resina rispetto alla
ceramica, non portano a mettere a carico dell'assicurazione malattia il costo
del risanamento della dentatura della ricorrente.
Occorre ribadire che se i metodi alternativi di
trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo
medico, differenze di rilievo nel senso che, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici (DTF
127 V 147 consid. 5; DTF 109 V 43 consid. 2b), sono da ritenere equivalenti, l'applicazione
meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Non va inoltre dimenticato che l'assicurata non è
integralmente guarita dalla bulimia nervosa e che il successo di una terapia
dentaria dipende anche dal grado d'igiene orale della persona.
Non vi è quindi alcun motivo particolare, dettato dalla eccezionalità
della situazione, per concludere che il metodo diretto di ricostruzione in
materiale composito suggerito dal medico dentista di fiducia della Cassa
malati, sia nella fattispecie inadeguato.
Tutto ben considerato, le motivazioni addotte dal perito
giudiziario per giustificare il riconoscimento da parte della Cassa malati dei
costi della cura dentaria dispensata all'assicurata non sono dunque sufficienti
per attuare un piano terapeutico basato su manufatti protesici indiretti.
Rimane per contro riservato l'approccio terapeutico proposto dal
perito per l'elemento dentario 14 vista la sua particolare compromissione
strutturale. In tal caso, la cura suggerita dal PD dr. med. dent. PE 1 appare
più adeguata rispetto a un semplice ripristino in composito.
Stante quanto esposto, una nuova perizia giudiziaria è superflua.
2.13.   Il ricorso deve essere accolto
ai sensi delle considerazioni, nel senso che la Cassa malati resistente è
tenuta a riconoscere i costi di cura derivanti dal ripristino della funzione
masticatoria della dentatura della ricorrente a seguito dei danni causati
dall'erosione provocata dall'acido gastrico contenuto nel vomito conseguente
alla bulimia nervosa di cui l'assicurata era affetta.
L'ammontare di questi costi dipende dalla metodologia di
ricostruzione diretta con composito per tutti i denti in questione come
suggerito dal dr. med. dr. dent. __________, eccetto per il dente 14, a cui va
applicata la soluzione prevista dal perito giudiziario.
2.14.   L'insorgente, vincente in
causa ai sensi dei considerandi, ha chiesto di essere posta al beneficio
dell'assistenza giudiziaria da quando, il 25 luglio 2018, ha ricevuto la
decisione formale della Cassa malati.
Pendente causa, il 24 febbraio 2020 (doc. LII/1) il patrocinatore
dell'assicurata ha presentato la nota di onorario di Fr. 6'511,65.
Visto
l'esito favorevole
del ricorso l'assicurata, patrocinata dall'avv. RA 1, ha diritto al versamento
di ripetibili da parte della Cassa malati resistente (art. 61 lett. g LPGA).
In virtù della
costante giurisprudenza federale, l
'
assegnazione di
ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STF 8C_32/ 2012 del 14 maggio
2012; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012; STF I 748/06 del 2 novembre 2007;
STFA
U 164/02 del 9 aprile 2003; STCA 33.2019.13 del 21 ottobre 2019; STCA
32.2015.79 del 4 aprile 2016; STCA 33.2012.8 del 17 dicembre 2012; STCA
33.2010.13 del 10 gennaio 2011; STCA 32.2008.179 del 5 giugno 2009
).
Tuttavia, ciò ha effetto soltanto sull'istanza di assistenza giudiziaria
per la sede ricorsuale.
Il TCA rileva che malgrado con l'opposizione del 13 settembre 2018
l'assicurata abbia chiesto l'assistenza giudiziaria stante la sua situazione
economica, con la decisione su opposizione che ne è seguita l'assicuratore malattia
non ha preso posizione al riguardo.
Di conseguenza, la richiesta di concedere l'assistenza giudiziaria
retroattivamente alla data in cui è stata emanata la decisione formale non può
essere accolta, non essendo stata oggetto di pronuncia da parte della Cassa
malati (art. 49 LPGA) e quindi non può essere sottoposta al vaglio del
Tribunale (art. 56 LPGA).
L'incarto va pertanto rinviato all'assicuratore malattia per l'evasione
della domanda di gratuito patrocinio dell'assicurata della sede amministrativa mediante
l'emanazione di una decisione.
Va infatti ricordato che, per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b; SVR 2005 AHV
Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81).
Se non è stata emessa nessuna
decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata
una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid.
2.1; DTF 125 V 414 consid. 1a; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto ai sensi dei considerandi
.
1.1.   Di conseguenza, CO 1 è condannata
a riconoscere e a pagare i costi del trattamento dentario necessario per
ripristinare la funzionalità masticatoria di RI 1 secondo il metodo diretto con
composito per tutti i denti come proposto dal dr. med. dr. dent. __________,
eccetto per l'elemento dentario 14, per il quale va riconosciuta la tecnica
ricostruttiva proposta dal PD dr. med. dent. PE 1.
1.2.   Gli atti vanno rinviati alla
Cassa malati affinché emani una decisione formale sulla domanda di assistenza
giudiziaria per la sede amministrativa.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà alla ricorrente l'importo di Fr. 3'500.- a titolo di
indennità per ripetibili per la sede ricorsuale, ciò che rende priva di oggetto
la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti