ti_gerichte · 32.2012.302 · 2012-11-13 · it
Soppressione del quarto di rendita AI. Rinvio degli atti all'amministrazione affinché accerti se vi è stato effettivamente un miglioramento dello stato di salute dell'assicurata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.2013 32.2012.302
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.2013 32.2012.302
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.2013 32.2012.302

Raccomandata
Incarto n.
32.2012.302
cs
Lugano
2 settembre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 novembre 2012
di
RI 1
contro
la decisione del 13 novembre 2012 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
A.   Il
17 luglio 1995 RI 1, nata il __________ 1970, attiva quale hostess di terra
presso l’__________ di __________, ha inoltrato una richiesta di prestazioni AI
(doc. AI 2-1).
Dopo
aver acquisito gli atti medici ritenuti necessari ed aver allestito una perizia
ad opera del dr. med. __________, primario presso l’Ospedale __________, con deliberazione
del 5 settembre 1996 (decisione del 1° dicembre 1996; doc. AI 17-1) l’UAI ha
assegnato all’interessata una mezza rendita AI con effetto dal 1° giugno 1995
(doc. AI 15-1).
B.   In
seguito ad una procedura di revisione, rilevata una sostanziale stabilità della
situazione valetudinaria, ma un miglioramento dal profilo finanziario (doc. AI
34-2), con decisione del 18 gennaio 2002 l’UAI ha ridotto ad ¼ la rendita
percepita da RI 1, con effetto dal 1° marzo 2002 (doc. AI 38-1).
C.   In
seguito ad ulteriori procedure di revisione, la rendita è stata confermata
(comunicazione del 1° giugno 2004 [doc. AI 50-1], comunicazione del 21 novembre
2007 [doc. AI 61-1]).
D.   Nel
corso del mese di dicembre 2011 l’UAI ha dato avvio ad una nuova procedura di
revisione (doc. AI 62-1). Dopo aver fatto allestire una perizia diabetologica
ad opera della dr.ssa med. __________, FMH medicina interna specialista in
endocrinologia e diabetologia, con decisione del 13 novembre 2012, preavvisata
dal progetto del 28 giugno 2012 (doc. AI 72-1), l’UAI ha soppresso il quarto di
rendita ritenuto il miglioramento dello stato di salute e la possibilità di
svolgere in maniera completa l’attività di hostess di terra/servizio passeggeri
(doc. AI 85).
E.   RI
1 è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendo il ripristino del
diritto alla rendita (doc. I).
Dopo
aver riassunto la fattispecie, la ricorrente, che si lamenta della scarsa
motivazione della decisione impugnata, contesta la perizia della dr.ssa med. __________,
ritenuta non precisa e, con l’ausilio di un parere del 5 settembre 2012 del
proprio medico curante, dr. med. __________, specialista FMH medicina interna
ed endocrinologia, ritiene che lo stato di salute sia rimasto invariato.
L’interessata evidenzia di essere affetta da ipoglicemie talmente forti che è
impensabile aumentare maggiormente la concentrazione.  Inoltre le mansioni di
hostess di terra richiedono una resistenza allo stress e la capacità di gestire
la clientela internazionale con professionalità e competenza. La situazione odierna
sul mercato del lavoro non le permette un cambiamento dell’attività lavorativa
e la soppressione della rendita causerebbe gravi difficoltà finanziarie.
F.   Con
risposta del 7 gennaio 2013 l’UAI ha proposto la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. IV).
G.   Il
15 gennaio 2013 la ricorrente si è ulteriormente espressa (doc. VI). L’interessata
evidenzia che la perizia della dr.ssa med. __________ del 21 giugno 2012 è in
netto contrasto con quella del dr. med. __________ del 4 marzo 1996 e con il
parere del dr. med. __________ del 5 settembre 2012. La ricorrente rileva che
il diabete mellito è una malattia che non guarisce e sottolinea che deve
effettuare frequenti controlli durante i turni di lavoro. Circa la presa di
posizione del 28 dicembre 2012 del medico SMR, dr. med. __________, la
ricorrente evidenzia che il suo stato di salute è peggiorato a causa dello
stress subito in seguito alla decisione dell’UAI, che deve sempre interrompere
il lavoro in seguito allo stress provocato dalle partenze e dagli arrivi degli
aeroplani pieni di gente, che concorda con il medico SMR laddove afferma che si
tratta primariamente di un problema amministrativo e laddove afferma che una
valutazione psichiatrica non è assolutamente indicata, essendo ben integrata
presso l’__________ di __________, lavorando con entusiasmo e soddisfazione e
sotto controllo del medico curante.
La
ricorrente rileva che in seguito alla decisione impugnata ha dovuto disdire la
locazione attuale e cercare un nuovo alloggio meno caro e che si trova in
difficoltà economica, ciò che le ha provocato un peggioramento dello stato di
salute.
H.   Tramite
osservazioni del 28 gennaio 2013 l’amministrazione propone la reiezione del
ricorso (doc. VIII).
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003).
2.   Con
il ricorso l’insorgente sostiene che l’UAI non ha preso posizione sulle
osservazioni del 13 agosto/10 settembre 2012 (doc. I). Essa fa implicitamente
valere una violazione del diritto di essere sentita.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno 2006
nella causa H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III
578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1
vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16
consid. 2a/aa,  124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il
diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le
proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona
interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del
provvedimento impugnato e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e
dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza
della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti;
DTF 129 I 232 consid. 3.2).
In
concreto l’interessata ha preso posizione sul progetto di decisione con uno
scritto del 13 agosto 2012 tramite il quale ha puntualmente contestato la
perizia del dr.ssa med. __________ (doc. AI 77-1). Il 10 settembre 2012 ha prodotto ulteriore documentazione (doc. 79-1).
Nella
decisione formale del 13 novembre 2012 l’UAI ha precisato di aver sottoposto le
osservazioni al medico SMR, il quale ha ribadito la correttezza del
provvedimento (doc. AI 85-2).
La
motivazione dell’amministrazione, seppur succinta, è chiara. L’UAI ha ritenuto
che le osservazioni e la nuova documentazione prodotta in sede di audizione non
sono atte a sovvertire le conclusioni del medico SMR il quale, a sua volta, si
è fondato sulla perizia della dr.ssa med. __________.
La
ricorrente ha potuto comprendere la portata della decisione, impugnarla al TCA,
che dispone di pieno potere cognitivo, confrontarsi con il suo contenuto e
riproporre le medesime censure (cfr.
DTF 133 I 201 consid.
2.2)
.
Per
cui, un’eventuale violazione del diritto di essere sentita è comunque stata
sanata in questa sede (cfr. sentenza 9C_738/2007 del 29 agosto 2008; DTF 133 I
201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).
Del
resto, giova inoltre precisare che anche nel caso di una grave violazione del
diritto di essere sentito è possibile prescindere da un rinvio della causa
all'amministrazione, se - come in concreto - una simile operazione si
esaurirebbe in un vuoto esercizio formale e procrastinerebbe inutilmente il
processo in contrasto con l'interesse – di pari rango del diritto di essere
sentito - della parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387, consid.
5.1 pag. 390 con riferimenti; sentenza 9C_744/2012 del 15 gennaio 2013, consid.
6.1; sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3; sentenza 9C_961/2009
del 17 gennaio 2011).
Il TCA
può pertanto entrare nel merito del ricorso.
Nel
merito
3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art.
28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'eserci-zio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata dal TFA con una
sentenza
del 14 luglio
2006 nella causa U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra
parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno
2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,
I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I
475/01).
4.   Secondo
l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o
ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta l’art. 17 LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano
subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.
1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste
sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi
dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la
situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della
rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351
consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag.
268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversi-cherung, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 1997, ad art.
41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento
determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi
senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991; RCC 1984 p. 137).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI
stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno
del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art.
88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente
dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione
illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato
o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente
dall’articolo 77 OAI.
5.   Nel
caso concreto, si tratta di stabilire se a ragione l’UAI ha soppresso il
diritto al quarto di rendita della ricorrente con effetto al 1° gennaio 2013.
L’UAI
sostiene che vi è stato un miglioramento dello stato di salute, mentre
l’insorgente afferma che il suo stato valetudinario è rimasto invariato ed ha
subito recentemente un peggioramento.
Secondo
la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in
DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in
presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di
incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso
di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su
un esame materiale del diritto alla rendita. Da questo punto di vista un
provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è
rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109
V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art.
41, pag. 258).
In concreto, dopo aver assegnato alla ricorrente, nel corso del
1996, mezza rendita, con decisione del 18 gennaio 2002 la prestazione è stata
ridotta ad un quarto in seguito al miglioramento della sua situazione economica
(doc. 38-1). Successivamente l’UAI ha confermato il diritto alla rendita.
Occorre
pertanto stabilire se vi è stato un miglioramento dello stato di salute della
ricorrente.
Va
innanzitutto evidenziato che con perizia del 4 marzo 1996 il dr. med. __________,
primario presso l’Ospedale __________, ha affermato:
"
(…)
La paziente si sente
facilmente stanca anche dopo una notte di sonno. Oltre alle 8-9 ore di sonno
notturno essa dorme ancora 2-3 ore di giorno. Questa affaticabilità aumentata è
insorta contemporaneamente al diabete. Essa sembra essere indipendente da uno
squilibrio diabetico. Il suo lavoro le piace. Non potrebbe rinunciarvi. Le
piace l’attività attuale che consiste nel fare il check-in e di lavorare al
“lost and found”, di fare gli annunci e di fare l’accompagnatrice. Essa è molto
soddisfatta della solidarietà a amicizia nonché della comprensione dimostrata
da tutti coloro che le sono vicini, anche sul lavoro. Non è escluso che il
problema dell’affaticabilità aumentata che le impedisce di lavorare per una
durata superiore alle 6 ore di fila potrebbe essere in rapporto alla tensione
nervosa originatasi con la consapevolezza di essere “ammalata” di diabete.
Questo stato di preoccupazione e di insoddisfazione subcosciente dei giovani
diabetici comporta anche sentimenti di inferiorità nel lavoro e nello sport,
sensazione di insicurezza nelle relazioni sociali e può sfociare in una
sensazione di affaticabilità anormale. Può darsi che questa “chronic fatigue
syndrome” possa migliorare parallelamente all’accettazione e all’integrazione
della malattia nella propria personalità. Un motivo fisico di incapacità
lavorativa non è determinabile. Infatti la paziente ha un peso ideale (…) non
ha problemi cardiovascolari né neurologici né oftalmologici. Non vi è segno di
iperglicemia (vedi emoglobina glicosilata quasi normale) che di solito spiega
la stanchezza soprattutto postprandiale dei pazienti diabetici. Attualmente la
paziente è ben compensata sul piano psicologico e ben integrata nel suo ritmo
di lavoro al 50%. Tentativi di lavorare per una durata di più di 6 ore in
continuità hanno avuto quale risultato un’astenia grave (vedi turno completo di
8 ½ ore prima di Natale).
Evoluzione futura:
Continuando per ora a
lavorare al 50%, sarà utile rivedere la paziente per rendersi conto di
un’eventuale aumento della capacità lavorativa, ciò che dovrebbe essere
possibile e realizzabile, vista l’assenza di complicazioni e il buon controllo
metabolico. Dovrebbe essere possibile rincuorare la paziente continuando a
farle praticare degli sport (essa fa nuoto e ippica e cammina molto). Se
l’affaticabilità dovesse essere sempre presente nella medesima intensità alla
prossima valutazione fra 1-2 anni, propongo una valutazione psicologica ed un
eventuale aiuto psicoterapeutico.” (doc. AI 10)
Nel
rapporto finale del 20 agosto 1996 la consulente ha evidenziato come
l’interessata risulta “
inabile in misura parziale nella sua professione di
impiegata al suolo (…) a causa di una affaticabilità maggiore sorta
contemporaneamente alla scoperta del danno alla salute (diabete mellito), ma
per la quale il diabete non sembra essere la causa diretta
” (doc. AI 14-1).
Dal medesimo rapporto si evince:
"
(…)
Il medico __________
quindi suggerisce che la causa di questa grande affaticabilità possa risiedere
in una difficoltà psicologica a gestire la malattia e le sue conseguenze, ed
ipotizza un graduale miglioramento con una progressiva accettazione ed
integrazione, a livello subconscio della malattia.
Dal colloquio con
l’assicurata, non ho potuto che constatare quanto detto dal medico, e cioè:
-
la professione esercitata non può essere causa
dell’affaticabilità, in quanto l’assicurata riesce a gestire l’assorbimento
delle dosi giornaliere di insulina e dei pasti in modo autonomo ed integrato al
tempo lavorativo; il resto dello staff manifesta una grande comprensione delle
difficoltà che può incontrare l’assicurata, sostenendola moralmente, aiutandola
nei momenti di sovraccarico lavorativo, ed organizzandosi con lei per i momenti
di pausa.
-
l’assicurata inoltre asserisce di aver ben integrato
i ritmi lavorativi, armonizzandoli alle necessità fisiche summenzionate senza
richiedere sovente aiuto da parte dei colleghi. Questo è stato possibile anche
introducendo il tempo lavorativo parziale.
-
L’assicurata afferma altresì di essere appassionata
al suo lavoro, che non sembra particolarmente stancante, a parte alcuni momenti
di stress che incontrerebbe comunque in altre professioni: con la sua
formazione scolastica e professionale, infatti, unitamente alle sue attitudini
personali, l’unica alternativa a questa professione sarebbe quella di lavorare
in un’agenzia turistica, dove i tempi sono più regolari, ma il fattore stress è
ancora più importante. Ora, come detto da __________, la stanchezza non sembra
tanto attribuibile a fattori fisici quanto a componenti psichiche. In questo
senso, l’attuale professione ha per lo meno il vantaggio di motivare
l’assicurata al lavoro ed ad una vita, per quanto sia possibile, meno
condizionata dalla malattia.
Concludendo, visto
quanto detto sopra, considero non ancora proponibile il cambiamento di attività
in quanto non porterebbe, nei primi tempi comunque, ad un aumento della
capacità di guadagno apprezzabile.
Propongo quindi in
accordo con __________, di lasciare ancora del tempo all’assicurata per
verificare una possibile evoluzione positiva nella gestione della malattia
attribuendole una rendita parziale. E di rivedere il caso fra 1-2 anni, quando
sarà forse matura per intraprendere, se non un impiego professionale al 100%,
una valutazione psicologica con il relativo sostegno.” (doc. AI 14-2)
Il
20 febbraio 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha accertato che
l’interessata è incapace al lavoro al 50% nella sua attività dal 1° settembre
1994 ed ha affermato che l’interessata, hostess a terra, dipendente ____________________
di __________, soffre dal 1994 di diabete mellito giovanile tipo I con sete,
dimagrimento, non poliuria. Da allora si presenta stanca dopo una notte di
sonno “
tanto che oltre le 8-9 ore notturne, è obbligata a dormirne altre 2-3
durante il giorno. Ama il suo lavoro e non vuole assolutamente lasciarlo, tanto
che porta la sua attività al 50%, Il Dr. __________ sospetta che
l’affaticabilità sia da rapporto allo stress del lavoro piuttosto che alla sua
patologia. Nell’agosto 2002 l’A ha partorito un bambino
” (doc. AI 67-1).
Ritenuto
che nel corso degli anni non è mai stato chiesto un parere ai medici SMR e
vista l’assenza di una valutazione oggettiva ematologica e clinica completa sul
diabete mellito, il medico SMR ha deciso di sottoporre l’interessata ad una
perizia (doc. AI 67-1).
Nel
referto peritale del 21 giugno 2012 la dr.ssa med. __________, FMH medicina
interna, specialista in endocrinologia e diabetologia, dopo aver descritto
l’anamnesi sociale e del lavoro, il decorso, lo sviluppo della malattia e i
risultati della terapia, i dati anamnestici, la terapia in corso e le
constatazioni obiettive ha posto la diagnosi di diabete di tipo 1
insulino-trattato noto dal 1994, senza complicazioni degli organi bersaglio,
moderatamente scompensato (HbA1C il 17 aprile 8,1%).
Circa
la valutazione e prognosi, la dr.ssa med. __________ ha affermato:
"
la
signora RI 1 è al beneficio di una rendita AI per una inabilità lavorativa del
50% dal 1994, in conseguenza di un diabete mellito di tipo 1 noto e trattato
con insulina da allora. All’occasione della prima perizia diabetologica
eseguita nel 1996 dal dottor __________ presso l’__________ si era concluso che
l’attività in qualità di impiegata presso __________ di __________ non poteva
essere svolta in maniera superiore al 50% a causa dell’affaticabilità lamentata
dall’assicurata. Si riteneva tuttavia che questo ostacolo poteva essere
sormontato con una adeguata presa a carico del diabete e che sarebbe stato
opportuno rivalutare la capacità dell’assicurata dopo uno a due anni,
inizialmente offrendole anche un supporto psicologico. Infatti l’affaticabilità
lamentata dall’assicurata non trovava un chiaro riscontro a livello fisico,
visto lo sforzo modesto richiesto sul luogo del lavoro, né dall’andamento del
diabete che è sempre stato molto favorevole. Le ulteriori revisioni eseguite
hanno sempre confermato un grado di invalidità del 50%.
(…)
L’anamnesi, le
constatazioni obiettive e i dati richiesti dal dottor __________ permettono
prima di tutto di confermare un’evoluzione molto favorevole del diabete nel
corso degli anni. Infatti il controllo metabolico, e cioè il valore di
emoglobina glicata, è sempre stato buono anche se talvolta non eccellente visto
che ha raggiunto anche l’8% com’è attualmente (il 17 aprile si misura un HbA1C
di 8.1%). L’assicurata non lamenta importanti episodi di ipoglicemia e risente
i sintomi ipoglicemici già intorno alle 3.6mmol/l. In conseguenza di ciò finora
non è stata messa in evidenza nessuna complicazione degli organi bersaglio.
Malgrado questa
evoluzione favorevole l’assicurata non ha mai potuto riprendere un’attività
lavorativa al 100%. Ha provato ad eseguire dei turni lavorativi di 8 ore ma non
è riuscita a portarli a termine a causa di un affaticamento maggiore.
Attualmente all’occasione del turno più lungo di 6.5 ore lamenta un esaurimento
importante, ancora di più in inverno quando i turni possono essere
ulteriormente prolungati. A ciò si aggiunge il fatto che è lei ad occuparsi del
figlio, che ha ormai dieci anni, mentre il compagno l’aiuta soprattutto nelle
faccende domestiche.
Globalmente la signora
gode di un’ ottima salute e a prova di questo da notare che non ha mai dovuto
assentarsi in maniera prolungata dal lavoro. Alla luce dunque dei dati soggettivi
ed oggettivi non vi sono elementi medici che possano giustificare attualmente
un’inabilità lavorativa del 50% nell’attività di impiegata presso __________ di
__________ Infatti l’attività è moderatamente importante fisicamente ma ci sono
pause regolari che permettono all’assicurata sia di controllarsi le glicemie
che di assumere degli snack se necessario. In assenza di avvenimenti
ipoglicemici regolari non vi è necessità di controllare la glicemia piu di
quattro volte al giorno o di eseguire correzioni di insulina più spesso di
quello che fa attualmente. Confermo quanto già segnalato dal dottor __________
nel 1996 e cioè che la difficoltà, in relazione ad una marcata affaticabilità,
della paziente ad assumere un onere lavorativo superiore al 50% non è una
conseguenza diretta del diabete. Lo è eventualmente a livello psicologico e
questo potrebbe essere un punto da valutare per proporre una ripresa al 100%.
In conclusione,
l’assicurata è abile al lavoro, nell’attività di impiegata di __________, nella
misura del 100%.
Non ho proposte
terapeutiche particolari da formulare visto l’ottima evoluzione del diabete e
la conseguente assenza di complicazioni degli organi bersaglio. Tutt’al più se
si ponesse la necessità di ulteriormente migliorare il controllo metabolico, la
posa di una pompa a insulina potrebbe essere auspicabile.
B. Conseguenze sulla
capacità di lavoro
1 Menomazione
(qualitative e quantitative) dovute ai disturbi constatati
- a livello
psicologico e mentale: effettivamente probabilmente è a quest livello che la
paziente presenta una maggiore affaticabilità ed una certa difficoltà a gestire
lo stress che il suo attuale impiego richiede. A livello fisico e a livello
sociale non c’è nessuna menomazione  (…)” (doc. AI 70-4)
Il
28 giugno 2012 il medico SMR, dr. med. __________, dopo aver esaminato la
perizia ha confermato che dalla medesima si rileva che lo stato di salute è
migliorato e non esistono i presupposti per un’incapacità lavorativa (doc. AI
71-3).
Il
5 settembre 2012 il medico curante, dr. med. __________, medicina interna,
endocrinologia FMH, ha affermato:
"
(…)
Seguo la paziente in
modo stretto dal 2004. Si tratta di una paziente che segue alla perfezione le
raccomandazioni mediche ed applica la difficile terapia insulinica in modo esemplare.
Ciò malgrado appare evidente che se la paziente viene sovraccaricata di lavoro
(e si tratta di un lavoro impegnativo e di responsabilità come __________ di __________)
questo le comporta innumerevoli episodi di ipoglicemia, anche rilevanti. Poiché
il lavoro di __________ è di estrema responsabilità e di alta concentrazione,
la paziente non può permettersi di avere ipoglicemie importanti che le
procurano difficoltà alla concentrazione; in effetti in stato ipoglicemico le
potrebbe succedere facilmente di fare degli errori che avrebbero conseguenze
gravissime. Per questo motivo ritengo assolutamente impossibile che la paziente
possa effettuare il suo lavoro al 100% e vi chiedo quindi di rivedere la vostra
decisione di merito.” (doc. AI 79-2)
La
ricorrente ha inoltre prodotto due scritti del suo datore di lavoro. Dal primo,
datato 5 luglio 2012, emerge:
"
(…)
Le mansioni di una
hostess di terra sono diverse ma tutte richiedono concentrazione e resistenza
allo stress.
Il contatto con la
clientela interna ed esterna non è sempre di facile gestione ma la hostess è
chiamata a gestire qualsiasi situazione nella calma e professionalità. Ad esso
si aggiunge il lavoro puramente operativo per il quale è indispensabile una
concentrazione continua, un piccolo errore può avere conseguenze gravi non solo
di tipo economico.
Non da ultimo il
lavoro a turni irregolari ha sicuramente i suoi vantaggi ma può anche provocare
stanchezza fisica e portare a inevitabili ripercussioni sul rendimento.
Ai nostri
collaboratori è quindi richiesta un’elevata resistenza allo stress e massima
concentrazione. Per un impiego al 100% è di conseguenza indispensabile una
perfetta forma fisica e mentale.” (doc. AI 79-4)
Nello
scritto del 5 settembre 2012 il datore di lavoro ha affermato:
"
Come
più volte descritto le mansioni di una hostess di terra sono diverse ma tutte
richiedono concentrazione e resistenza allo stress dai nostri collaboratori è
pretesa una perfetta forma fisica e mentale.
Abbiamo costatato che
la signora RI 1 non regge alla costante pressione per periodi prolungati, per
questa ragione abbiamo creato turni di lavoro speciali, unicamente a lei
dedicati di massimo 6 ore e trenta con una pausa obbligatoria di 30 minuti.
Questo permette di conciliare il rendimento della signora con le esigenze
operative che non sarebbero soddisfatte con turni di lavoro differenti” (doc.
AI 79-5)
Il
23 ottobre 2012 la dr.ssa med. __________ ha affermato:
"
(…)
Al punto 3, appare di
fatto il problema principale legato alla revisione del caso di questa
assicurata. Infatti, riguardando l’incarto, peraltro succinto, dell’assicurata,
appare chiaro che una revisione medica dello stato di salute della paziente e
soprattutto della sua capacità lavorativa doveva essere intrapreso molto prima
e non 18 anni dopo l’inizio della malattia ritenuta invalidante. E’ chiaro che
dopo quasi 18 anni di attività lavorativa al 50% può essere difficile, a
livello psichico e fisico, per l’assicurata adattarsi ad un’attività lavorativa
al 100%. Tuttavia ribadisco che a livello medico, per quel che concerne il
diabete, non vi è nessuna oggettiva limitazione che giustifichi un’inabilità
nella misura del 100%. In assenza di complicanze oculari, neurologiche,
cardiovascolari o di altra natura, come si possono riscontrare purtroppo spesso
presso molti pazienti diabetici, non si oggettiva in questa assicurata nessuna
limitazione funzionale, perlomeno di natura fisica. Non posso invece
pronunciarmi su eventuali limitazioni funzionali nell’ambito psichico e
cognitivo.
Concernente lo scritto
del datore di lavoro, mi è difficile valutare, dopo un breve colloquio e senza
dettagliata conoscenza dell’ambito lavorativo, se l’assicurata è a livello
mentale e fisico capace di rendere al 100% in quella specifica attività.
Qualora non fosse il caso non sarebbe in conseguenza del diabete.
Ribadisco di nuovo che
in un’attività lavorativa consone alle qualifiche professionali e alla malattia
della paziente, cioè in attività lavorative per esempio sedentarie con turni
lavorativi regolari, in particolare senza attività notturne, visto le valide
competenze professionali e linguistiche l’assicurata può essere impiegata
sicuramente nella misura del 100% (in agenzie di viaggio, alberghi, ecc).
Il punto 4 e il punto
5 riguardano invece la problematica delle ipoglicemie, che sono evidentemente,
soprattutto se ripetute e/o non adeguatamente percepite, un fattore
determinante riguardo alla capacità lavorativa di qualsiasi diabetico. Durante
la visita con la paziente non avevo evidenziato una problematica di ipoglicemie
rilevanti o che potessero essere ritenute invalidanti nell’attività lavorativa.
E’ chiaro che ipoglicemie rilevanti, sotto le 3 mmol/L, e frequenti
renderebbero l’assicurata inabile al lavoro, in tutti i casi nella sua
attività, nella misura del 100% finché il problema perdura; infatti
l’ipoglicemia è un evento che sopravviene in maniera inattesa, repentina e non
prevedibile e può quindi mettere in pericolo il paziente stesso e terzi. A
livello terapeutico peraltro, in caso di difficoltà a controllare le
ipoglicemie, si può optare per una terapia con una pompa a insulina. In caso di
dubbio riguardo l’insorgenza effettiva di tali ipoglicemie si possono
effettuare misurazioni continue della glicemia su 6 giorni per schiarire il
quadro clinico.
IN CONCLUSIONE:
Confermo che dai dati
all’incarto non ho elementi medici concernenti il diabete che indichino che la
paziente non possa lavorare nella misura del 100% nella sua attuale attività
presso __________ di __________. E’ per altro sicuramente abile nella misura
del 100% nelle attività che ho già citato in precedenza.
Resta pendente la
questione della frequenza e della gravità delle ipoglicemie; se si
confermassero rilevanti potrebbero giustificare una totale inabilità
lavorativa.
Ribadisco comunque la
delicatezza del caso in quanto effettivamente l’attuale revisione con
valutazione medica tramite perizia arriva molti (troppi?) anni dopo la prima
valutazione medica peritale; sicuramente la notizia dell’eventuale modifica del
grado di inabilità lavorativa ha provocato uno stato di stress emotivo
nell’assicurata con conseguenti sbalzi glicemici. Questa problematica non è
legata al diabete stesso ma alla capacità o “incapacità” dell’assicurata di
affrontare un cambiamento nella sua attività professionale.
Ritorno infine su
quanto era stato già esplicitato fin dall’inizio della problematica diabetica,
dal dottor __________ tra l’altro, che l’assicurata avrebbe tratto beneficio da
un supporto psicologico in relazione alla cura e all’accettazione del diabete.
Probabilmente egli non intendeva dire che il supporto psicologico fosse
l’attribuzione di una rendita di invalidità al 50%....” (doc. AI 83)
L’8
novembre 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato la sua
precedente presa di posizione, affermando che “
La Dr.ssa __________ nella
sua esaustiva e esplicativa lettera di risposta, ribadisce che l’A., per quanto
riguarda la problematica diabetica manifesta una capacità lavorativa del 100%
”
(doc. AI 84-1).
Il
28 dicembre 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato:
"
(…)
Valutazione:
-
lo stato di salute dell’assicurata dal punto di
vista medico in pratica è rimasto invariato rispetto al 1996
-
in questi anni l’assicurata ha sicuramente
raggiunto una buona dimestichezza a gestire la sua patologia
-
ritengo che la nota della dr.ssa __________ del
23.10.2012 riassume bene la problematica ossia che si tratta primariamente di
un problema amministrativo
-
una valutazione psichiatrica mi pare non indicata
in considerazione del fatto che si tratta di una persona che lavora da anni
senza assenze prolungate, ha famiglia, è seguita da anni dal suo medico. La
presenza d’una patologia psichiatrica maggiore con influsso sulla CL in questa
situazione è in pratica non verosimile.” (doc. IV/1)
6.   Per
costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza
ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In
merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi
medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la
qualità formale di parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per
l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione
a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di
considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente
fase non contenziosa.
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle
basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da
istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure
il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla
Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale
federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo
in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi
dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò
anche della  loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza
ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione:
--
in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurispru-denza secondo DTF 132 V 93);
--
alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione
alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In
caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o
il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare
una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine,
il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard
des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il
n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui
préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service
médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen
clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne
relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un
doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs
rien valoir de tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta
Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le
divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati
dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de
divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La
valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a
p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard,
il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
»
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
7.
Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della
ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione, non può
confermare la decisione impugnata.
Dagli
atti non emerge infatti con la necessaria limpidezza in cosa è consistito il
miglioramento dello stato di salute (cfr. sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile
2013, consid. 6). Va infatti qui rammentato che una riduzione o soppressione
della rendita può essere adottata quando le circostanze di fatto (di natura
valetudinaria e/o economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono
modificate in maniera considerevole (sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013,
consid. 3, con riferimenti: DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349). Giova inoltre
soggiungere che secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la
situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della
fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante
(sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013, consid. 3, con riferimenti: SVR 2012
IV n. 18 pag. 81, 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche 9C_32/2012 consid. 2).
In
concreto nella perizia del 4 marzo 1996, del dr. med. __________, l’incapacità
lavorativa al 50% non era tanto stata attribuita al diabete di cui soffriva la
ricorrente, quanto piuttosto ad una stanchezza, insorta contemporaneamente al
diabete, ma che “
sembra essere indipendente da uno squilibrio diabetico
”
e “
potrebbe essere in rapporto alla tensione nervosa
” (doc. AI 10-1). Non
vi erano segni “
di iperglicemia (vedi emoglobina glicosilata quasi normale)
che di solito spiega la stanchezza soprattutto postprandiale dei pazienti
diabetici
” (doc. AI 10). Il perito aveva affermato che se l’affaticabilità
dovesse essere sempre presente nella medesima intensità andava effettuata una “
valutazione
psicologica ed un eventuale aiuto psicoterapeutico
” (doc. AI 10).
Anche
la consulente in integrazione nel rapporto finale del 20 agosto 1996 aveva
rilevato che l’incapacità lavorativa derivava dall’affaticabilità sorta con il
diabete “
ma per la quale il diabete non sembra essere la causa diretta
”
(doc. AI 14-1) e che “
come detto da __________, la stanchezza non sembra tanto
attribuibile a fattori fisici quanto a componenti psichiche
” (doc. AI
14-1).
Un
ulteriore approfondimento medico, all’epoca, non è tuttavia stato effettuato.
La
valutazione della dr.ssa med. __________ del 21 giugno 2012 che fa stato di una
capacità lavorativa del 100% per quanto concerne il solo aspetto diabetologico,
non è pertanto sufficiente a far ritenere che lo stato di salute della
ricorrente abbia subito un miglioramento rispetto a quanto stabilito in
precedenza. Ciò viene confermato dal medico SMR, dr. med. __________, il quale,
il 28 dicembre 2012 ha espressamente affermato che “
lo stato di salute
dell’assicurata dal punto di vista medico in pratica è rimasto invariato
rispetto al 1996
”
(doc. IV/1,
sottolineatura del redattore).
La
perita, nel referto del 21 giugno 2012, ha del resto confermato “
quanto già segnalato dal dottor __________ nel 1996 e cioè la difficoltà, in relazione
ad una marcata affaticabilità, della paziente, ad assumere un onere lavorativo
superiore al 50% non è una conseguenza diretta del diabete. Lo è
eventualmente a livello psicologico e questo potrebbe essere un punto da
valutare per proporre una ripresa al 100%
” (sottolineature del
redattore). La specialista ha poi precisato che “
a livello psicologico e
mentale”, “effettivamente probabilmente è a questo livello che la paziente
presenta una maggiore affaticabilità ed una certa difficoltà a gestire lo
stress che il suo attuale impiego richiede
” (doc. AI 70-4).
Non
va poi dimenticato che, in seguito alle osservazioni del dr. med. __________,
medico curante dell’insorgente, che segue l’interessata dal 2004, il quale ha
evidenziato che se la ricorrente viene “
sovraccaricata di lavoro
” questo
le comporta “
numerosi episodi di ipoglicemia, anche rilevanti
”, ciò che
ha conseguenze gravissime (doc. AI 79-2) e dopo aver letto la presa di
posizione del datore di lavoro della ricorrente che ha tra l’altro evidenziato
come l’interessata “
non regge alla costante pressione per periodi prolungati
”
e per questo sono stati creati specifici turni di lavoro, la perita, pur
confermando che per quanto concerne il diabete l’insorgente è abile al lavoro
al 100%, ha aggiunto di non potersi pronunciare “
su eventuali limitazioni
funzionali nell’ambito psichico e cognitivo
” e, circa lo scritto del datore
di lavoro, che le è difficile valutare senza dettagliata conoscenza dell’ambito
lavorativo “
se l’assicurata è a livello mentale e fisico capace di rendere
al 100% in quella specifica attività
”.
Certo,
la ricorrente medesima ritiene che non sia necessario effettuare una perizia
psichiatrica. Ciò tuttavia non è un motivo per non dar seguito alle indicazioni
dei periti che si sono succeduti nel corso degli anni. Anche il dr. med. __________
non ritiene necessario procedere con una perizia in tale ambito (doc. IV/1).
Tuttavia lo stesso medico SMR afferma che “
la presenza di una patologia
psichiatrica maggiore con influsso sulla CL in questa situazione è in pratica non
verosimile
” (sottolineatura del redattore). Di per sé non esclude pertanto
con certezza che vi potrebbe essere una patologia psichica.
Ritenuto
che quando nel 1996 l’UAI ha assegnato alla ricorrente una rendita al 50%, sia
il dr. med. __________ che la consulente in integrazione avevano motivato
l’incapacità lavorativa come una conseguenza dell’affaticabilità dovuta a
probabili origini psichiche, per poter procedere con una revisione della
rendita ai sensi dell’art. 17 LPGA e dunque per attestare un miglioramento
dello stato valetudinario che ha come conseguenza la soppressione delle
prestazioni è pertanto necessario prendere in considerazione un eventuale
miglioramento di tale patologia.
Altrimenti,
in presenza di una sostanziale stabilità dello stato valetudinario dal 1996
(cfr. doc. IV/1, presa di posizione del 28 dicembre 2012 del dr. med. __________),
l’amministrazione, di principio, non può sopprimere la rendita sulla base di un
asserito (cfr. decisione impugnata: “
Dalla documentazione acquisita
all’incarto in fase di revisione, con particolare riferimento al rapporto del Servizio
medico regionale 28.06.2012 (perizia del 21.06.2012 della Dr.ssa __________)
risulta essere intervenuto un miglioramento dello stato di salute a decorrere
dal 18.04.2012 (data della visita peritale)
”, ma non comprovato (cfr. doc.
IV/1), miglioramento dello stato di salute (cfr. sentenza 9C_158/2012 del 5
aprile 2013, consid. 3 e 6).
Ma
vi è di più. La dr.ssa med. __________ ha infatti evidenziato che, pur non
avendo elementi per ritenere che l’interessata fosse affetta da ipoglicemie
rilevanti o che potessero essere ritenute invalidanti nell’attività lavorativa,
ipoglicemie sotto le 3 mmol/L e frequenti renderebbero l’interessata inabile al
lavoro, mettendo in pericolo sia se stessa che terzi. La specialista ha
affermato che “
in caso di dubbio riguardo l’insorgenza effettiva di tali
ipoglicemie si possono effettuare misurazioni continue della glicemia su 6
giorni per schiarire il quadro clinico
”. Nelle conclusioni, pur confermando
una capacità lavorativa al 100% dal punto di vista diabetologico ha affermato
che “
resta pendente la questione della frequenza e della gravità delle
ipoglicemie; se si confermassero rilevanti potrebbero giustificare una totale
inabilità lavorativa
” (doc. AI 83).
Malgrado
il medico curante abbia segnalato la presenza di queste ipoglicemie (doc. AI
79-2) e la dr.ssa med. __________ abbia ritenuto possibile effettuare dei test
per esaminare la loro incidenza e la loro frequenza, l’UAI non ha ritenuto di
effettuare ulteriori controlli (cfr. doc. AI 84-1; presa di posizione del
medico SMR, dr. med. __________, dell’8 novembre 2012 che non si è scostato da
quanto ritenuto in precedenza).
Alla
luce di quanto sopra, questo TCA ritiene in conclusione che, accertata una
sostanziale stabilità dello stato di salute perlomeno per quanto concerne il
diabete (cfr. doc. IV/1), l’UAI non può sopprimere la rendita, per il tramite
della procedura di revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA, senza prima stabilire,
oggettivamente, quale sarebbe la differenza tra la situazione valetudinaria descritta
nel 1996 e quella osservata nel 2012 (sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013).
A
tal fine è necessario che l’amministrazione approfondisca la questione
dell’affaticabilità, accertandone le origini e stabilendo se, nel corso degli
anni, vi è stata un’evoluzione. A tal proposito sarà necessario effettuare una
valutazione
psichiatrica.
Inoltre,
l’UAI, sulla base di quanto affermato il 5 settembre 2012 dal dr. med. __________
circa la presenza di innumerevoli episodi di ipoglicemia, anche rilevanti, che
potrebbero avere conseguenze gravi per la ricorrente stessa e per i terzi,
dovrà dar seguito alla richiesta della dr.ssa med. __________ di approfondire
la questione e stabilire l’eventuale incidenza sulla capacità lavorativa della
ricorrente.
Solo
al termine di questi ulteriori accertamenti l’UAI potrà stabilire se vi è stato
un effettivo miglioramento dello stato di salute che potrebbe permettere di
procedere alla soppressione della rendita in applicazione dell’art. 17 LPGA.
Infine,
ritenuto che nel 1996 la rendita non sembra essere stata assegnata in seguito
ad un’incapacità lavorativa derivante dal diabete, ma all’affaticabilità dovuta
a probabili patologie psichiche che tuttavia non sono ancora state
diagnosticate, se non vi sono gli estremi per ritenere l’interessata inabile al
lavoro, in maniera perlomeno parziale, a causa di eventuali ipoglicemie (cfr.
presa di posizione della dr.ssa med. __________ [doc. AI 83] e del dr. med. __________
[doc. AI 79-2]), e dunque a causa del diabete, o di altre patologie
(psichiche), l’UAI dovrà comunque esaminare se al caso di specie vanno
applicate le disposizioni finali della modifica del 18 marzo 2011 della LAI, la
cui lett. a cpv. 1 prevede che l
e rendite assegnate sulla base di una
sindrome senza patogenesi o eziologia chiare e senza causa organica comprovata
sono riesaminate entro tre anni dall’entrata in vigore della modifica. Se le
condizioni di cui all’articolo 7 LPGA
non
sono soddisfatte, la rendita è ridotta o soppressa, anche qualora le condizioni
di cui all’articolo 17 capoverso 1 LPGA non siano adempiute.
8.
Il
TCA, di norma, rinvia l’incarto all’UAI o perché
vi sono
accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitano di un
complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr. DTF
137 V 210; STCA 32.2012.181 dell’11 marzo 2013)
, o perché
vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti dall’amministrazione (“
Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist
”; cfr. DTF 137 V 210; STCA 32.2012.181
dell’11 marzo 2013)
.
In
concreto in virtù delle carenze sopra evidenziata e della necessità di
procedere con un complemento istruttorio, s’impone un rinvio
all’amministrazione affinché proceda con gli accertamenti ivi descritti.
In
queste condizioni il ricorso va accolto, la decisione impugnata annullata e
l’incarto rinviato all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
9.
S
econdo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico
dell’UAI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’UAI per ulteriori
accertamenti.
2.
Le spese per complessivi fr. 500.-- sono
poste a carico dell’UAI.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti