ti_gerichte · 35.2019.13 · 2019-12-05 · it
Discussa esistenza di un nesso causale naturale tra ipoacusia (di origine professionale e, dunque, a carico dell'assicuratore LAINF) e i disturbi psichici. Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione di una perizia esterna (dubbi circa affidabilità parere medico interno all'assicuratore)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2019 35.2019.13
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2019 35.2019.13
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2019 35.2019.13

Incarto
n.
35.2019.13
mm
Lugano
5 dicembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 gennaio 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 dicembre 2018 emanata da
CO 1
rappr. da:  RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   Nel
corso del mese di maggio 2014, RI 1, per il tramite del __________, ha chiesto
all’CO 1 d’accertare l’esistenza di una malattia professionale e di valutare il
relativo diritto alle prestazioni.
Con
certificazione del 7 maggio 2013, il dott. __________, spec. in ORL a __________,
ha segnalato la presenza di un importante danno uditivo neurosensoriale
bilaterale, nonché di persistenti acufeni bilaterali accompagnati da disturbi
del sonno, nervosismo e problemi relazionali.
In
data 20 giugno 2014, le __________, datore di lavoro dell’assicurato sino al 31
gennaio 2008 (dal 10 aprile 2006 in ragione di 2 ore/giorno), hanno annunciato
il caso all’istituto assicuratore.
Il
5 novembre 2014, l’amministrazione ha accordato il proprio benestare per la
protesizzazione acustica caso complesso –binaurale.
1.2.   Con
decisione formale del 1° luglio 2015, poi confermata in sede di opposizione, l’CO
1 ha innanzitutto rifiutato il proprio obbligo a prestazioni relativamente al tinnito
bilaterale, non ritenuto costituire una conseguenza adeguata della malattia
professionale. D’altro canto, trattandosi della ipoacusia bilaterale,
l’istituto ha negato il diritto a una rendita d’invalidità e ha assegnato
un’indennità per menomazione all’integrità del 10%.
1.3.   Con
sentenza 35.2015.105 del 25 novembre 2016, questa Corte ha accolto ai sensi dei
considerandi il ricorso interposto dall’assicurato, nel senso che la decisione
su opposizione impugnata è stata annullata nella misura in cui è stato negato
il diritto a una rendita d’invalidità. Gli atti sono quindi stati rinviati all’amministrazione
affinché disponesse un complemento istruttorio, specificatamente una perizia
psichiatrica (doc. 116).
Il giudizio appena
menzionato è cresciuto incontestato in giudicato.
1.4.   In data 14 giugno 2017,
l’assicurato è stato periziato dalla dott.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia (doc. 133).
1.5.   Il 14 dicembre 2017, l’CO 1
ha emanato una decisione formale mediante la quale ha stabilito che la
problematica psichica presentata dall’assicurato non costituisce una conseguenza
naturale della malattia professionale. Esso ha pertanto negato che fossero
adempiuti i presupposti per l’assegnazione di prestazioni di lunga durata (doc.
136).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1
per conto
dell’assicurato (doc. 137 e doc. 140), in data 7 dicembre 2018,
l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr.
doc. 150).
1.6.   Con tempestivo ricorso del 24
gennaio 2019, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a
riconoscergli una rendita d’invalidità del 40% almeno e un’indennità per
menomazione dell’integrità (IMI) del 35% almeno.
A sostegno delle proprie
pretese ricorsuali, l’insorgente contesta in sostanza che alla valutazione
espressa dalla consulente in psichiatria dell’CO 1 - da lui definita “illogica,
incongruente e non correla con l’evoluzione temporale della malattia psichica
in relazione alle problematiche uditive” (doc. I, p. 8) - possa essere
attribuito pieno valore probatorio. Contrariamente a quanto sostenuto dalla
dott.ssa __________, a suo avviso, i disturbi psichici sarebbero da “…
ricondurre
all’ipoacusia
che ha comportato il rischio di sordità e l’interruzione
prematura e ineluttabile della carriera professionale del signor RI 1. Si
tratta – con le affezioni psichiche che ne sono seguite – delle cause immediate
della malattia professionale e della presa di coscienza delle stesse. Ancora
una volta – diversamente dalle conclusioni preconcette del medico di CO 1 – il
nesso causale naturale (e adeguato) è dato, non dovendo comunque essere per
forza l’ipoacusia l’unica causa, ma rivelandosi la prima e principale causa
delle problematiche psichiatriche. La conclusione è che il rapporto del medico
fiduciario di CO 1 vuole a tutti i costi e senza substrato negare la realtà dei
fatti, ossia che l’eziologia dei problemi psichici è imputabile
(principalmente) alla malattia professionale, ossia all’ipoacusia.” (doc. I, p.
12).
1.7.   L’CO
1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.8.   In replica, il patrocinatore
del ricorrente si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc.
IX).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 20 marzo 2019 (doc. XI).
in diritto
in
ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel caso di specie, con la
sentenza di rinvio 35.2015.105 del 25 novembre 2016, il TCA ha in primo luogo
constatato che l’eziologia professionale dell’
ipoacusia
non era controversa
(doc. 116, p. 5).
D’altro canto, questa
Corte
non
ha considerato dimostrato, con il grado della verosimiglianza
richiesto dalla giurisprudenza federale, che “… l’esposizione professionale al
rumore abbia partecipato più di ogni altra causa concorrente all’insorgenza
degli
acufeni
presentati da RI 1, di modo che, nella presenta
fattispecie, non può trovare applicazione l’art. 9 cpv. 1 LAINF.” (doc. 116, p.
15 – il corsivo è del redattore).
Inoltre, dopo aver escluso
a priori che le
turbe psichiche
potessero andare a carico dell’CO 1
anche qualora si fossero trovate in nesso causale naturale con il tinnito (visto
che a quest’ultima patologia non è stata riconosciuta la qualità di malattia
professionale ex art. 9 LAINF), il TCA ha ritenuto che la documentazione agli
atti non gli consentisse di decidere, con piena cognizione di causa, a
proposito dell’esistenza di una relazione causale naturale tra ipoacusia
(malattia professionale) e la
problematica psichica
e, per questa
ragione, ha rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse un
complemento istruttorio (perizia psichiatrica) (doc. 116, p. 20 s.).
Infine, non essendo chiaro
se nella valutazione della capacità/esigibilità lavorativa dovessero essere
presi in considerazione (anche) i disturbi psichici, il TCA ha ritenuto
prematuro pronunciarsi in merito all’eventuale diritto a una rendita
d’invalidità (doc. 116, p. 21 s.), mentre ha confermato l’IMI del 10%
riconosciuta dall’assicuratore LAINF per l’ipoacusia binaurale (doc. 116, p.
24).
Con la decisione formale
del 14 dicembre 2017, confermata in sede di opposizione, l’amministrazione ha
negato che le turbe psichiche costituiscano una conseguenza naturale della
malattia professionale e, con ciò, pure il riconoscimento di (ulteriori)
prestazioni di lunga durata (doc. 136).
In esito a quanto precede,
il TCA è dunque innanzitutto chiamato a esaminare se l’istituto assicuratore
era legittimato a negare l’esistenza di un nesso causale naturale tra
l’ipoacusia e la problematica psichica sofferta dall’insorgente.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale. Su tale questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di mera possibilità o verosimiglianza -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6. p. 231 con riferimenti; DTF
129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406; STF 9C_316/2013 del 25
febbraio 2014 consid. 5.1).
2.4.   Chiamato a pronunciarsi nella
concreta evenienza, il TCA constata che la decisione dell’CO 1 di negare
l’esistenza di un legame causale naturale tra i disturbi psichici e l’ipoacusia,
è fondato sulle risultanze della perizia eseguita il 14 giugno 2017 dalla
dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, sua consulente.
Con il relativo rapporto,
la dott.ssa __________ ha diagnosticato una sindrome depressiva ricorrente,
attualmente in remissione (ICD-10: F33.4) e un disturbo dell’adattamento,
reazione mista ansioso-depressiva (ICD-10: F43.2). Chiamata a pronunciarsi in
merito all’aspetto eziologico, la consulente in psichiatria dell’CO 1 ha
sostenuto che le affezioni diagnosticate sono solo possibilmente in nesso
causale con la malattia professionale e le sue implicazioni socio-professionali,
ritenendo più probabile che esse siano invece conseguenza naturale del tinnito:
"
(…) L’assicurato
ha iniziato a presentare un disturbo psichico attorno al 1990, diversi anni
prima quindi, che si manifestassero i problemi dell’udito, disturbo questo,
riconosciuto dalla CO 1 come malattia professionale. Il disturbo psichico
secondo lo psichiatra curante era reattivo ad una situazione stressante sul
lavoro.
Nel 2003/2004 l’assicurato ha iniziato ad accorgersi di avere
problemi di udito. Nel 2005 è stata effettuata una prima visita presso uno
specialista ORL (Dr.ssa __________), la quale ha constatato una sordità
bilaterale medio-grave. Inoltre avrebbe comunicato all’assicurato che egli non
avrebbe più potuto svolgere il suo lavoro, notizia che l’ha precipitato in una
“crisi totale” e portato ad iniziare una terapia psichiatrica. Il crollo
psichico è quindi stato determinato non tanto dalla ipoacusia in sé (essa era
già presente), ma dalla preoccupazione di trovarsi – a 51 anni – nella
difficile condizione di dover ri-orientarsi professionalmente e dalle scarse
opportunità di trovare un posto di lavoro. L’assicurato stesso ha riferito di
essersi trovato “spiazzato” e nei rapporti del Dr. __________ si fa riferimento
ad un fallimento del progetto di vita, ma non al problema dell’ipoacusia, segno
che non era l’argomento principale nelle sedute. Inoltre l’assicurato ha
riferito che la “crisi totale” è durata 2-3 anni, dopo di ché è migliorato e
nel rapporto dello psichiatra curante del 2012 si parla di compenso psichico.
Nel 2008 l’assicurato è stato messo al beneficio di un prepensionamento da
parte dell’AI e quindi le preoccupazioni finanziarie/professionali si sono
risolte, mentre il problema dell’udito era peggiorato.
Il “semi-peggioramento” in corso attualmente segnalato dall’assicurato
è molto probabilmente legato alle valutazioni in corso da parte della CO 1 ed
al suo disappunto riguardo alla decisione di assegnargli un’IMI del 10% da lui
considerato troppo bassa per il danno subito (vedasi sua telefonata del
29.08.2014).
All’occasione della visita in agenzia l’assicurato ha dichiarato
che oltre alla comunicazione che non avrebbe più potuto svolgere il suo lavoro,
il tinnitus, che avvertirebbe dal 2012/2013, è la cosa peggiore per lui.
L’apparecchio acustico ne diminuirebbe l’intensità rendendolo “accettabile”, ma
la sera quando toglie l’apparecchio esso è forte e lo sveglia di notte.
A causa dell’ipoacusia l’assicurato ha dichiarato di avere dei
problemi nel rapportarsi con gli altri. Il fatto che quando si trova con più
persone faccia fatica a capire cosa esse dicono lo penalizza. Il colloquio con
la sottoscritta è stato possibile senza difficoltà anche senza apparecchio
acustico ma quando si cambiava posizione ed egli non si trovava più faccia a
faccia con l’interlocutrice, esso faticava a capirla. Con l’apparecchio
acustico riesce a sentire il telefono, il citofono e la televisione, ma esso
gli crea problemi in locali alti e quando c’è gente. Al momento attuale non si
può quindi parlare di grave menomazione.
Il disagio psichico è quindi con verosimiglianza preponderante reattivo
soprattutto al tinnitus
. È stato valutato, e confermato nella sentenza del
TCA, che il tinnitus non è stato con verosimiglianza preponderante causato
dall’esposizione professionale al rumore e quindi non rientra nella malattia
professionale riconosciuta all’assicurato.
È possibile che una parte di questo disagio sia reattivo anche
alle difficoltà che l’assicurato incontra nella vita quotidiana a causa della
ipoacusia e soprattutto alla paura che peggiori fino alla sordità. La dott.ssa __________
gli avrebbe infatti detto che arriverà alla sordità totale e gli ha augurato di
arrivarci non prima degli 80 anni.
Concludendo, sussiste un nesso causale naturale solo possibile
tra il disturbo psichico attuale e la malattia professionale riconosciuta
.”
(doc. 133 – il corsivo è del redattore)
Unitamente alla propria
opposizione, l’assicurato ha prodotto una relazione medico-legale del Prof.
dott. __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a __________.
Innanzitutto, secondo lo
specialista consultato privatamente dal ricorrente, è “… inverosimile correlare
la depressione al Tinnitus in quanto la depressione si è manifestata prima del
Tinnitus e post ipoacusia.” (doc. 141, p. 21).
D’altro canto, il dott. __________
ha dichiarato “… evidente come l’ipoacusia e la paura della perdita del posto
di lavoro, a tale condizione riconducibile, abbia cagionato una depressione che
dopo circa 8 anni è stata ulteriormente aggravata dall’insorgenza di un
tinnitus bilaterale, verosimile conseguenza dell’ipoacusia e dello stress
ipoacusia correlato”. A suo avviso, infatti, nel caso di specie sarebbero
adempiuti tutti i criteri medico-legali per riconoscere l’esistenza del nesso
causale:
"
(…).
1) Criterio Topografico
Nel caso del sig. RI 1 gli esami
specialistici, tenuto conto delle caratteristiche topografiche e
sintomatologiche lamentate, consentono di ritenere valida l’ipotesi di una
sindrome depressiva insorta successivamente all’insorgenza dell’ipoacusia che
ha causato la perdita delle capacità di vigilanza e, di fatto, del lavoro.
2) Criterio cronologico
Vi è compatibilità tra evento e tempi
nei quali si è manifestata la sintomatologia lamentata: ipoacusia evidenziatasi
nel 2003, successivamente, nel 2005, la condizione peggiorava per cui eseguiva
ulteriori visite specialistiche ORL.
Per tale motivo il __________ delle __________
lo dichiarava inabile alla funzione che svolgeva.
3) Criterio delle continuità fenomenologica
Vi è compatibilità in termini
cronologici e topografici tra la manifestazione dei sintomi sino alle
condizioni attuali (cfr. documentazione sanitaria in atti: 2003-4 sindrome
ansioso depressiva con alterazioni della pressione arteriosa. Nel 2012-2013
diagnosi di Acufeni (tinnitus)).
4) Criterio d’esclusione d’altre cause
Tutti gli esami clinico-strumentali non
hanno evidenziato alcun danno organico o psichico attribuibile a cause diverse
dall’ipoacusia che, di fatto, ha innescato un danno psicologico.
In vero, nel 1991, allorquando avveniva
il cambio mansione da montatore linea di contatto a controllo veicoli nella
stazione di __________, si verificò una situazione d’incertezza e di dubbio che
provocò uno stato d’ansia. Dopo brevissimo tempo e senza perdita di giorni di
lavoro ci fu un netto miglioramento e da allora non ebbe più alcun problema.
In particolare si sottolinea come la
condizione ansioso depressiva si sia manifestata e conclamata nel 2005.
Appare pertanto un’assoluta forzatura ed
errore interpretativo sostenere che la condizione psichica sia dovuta al
Tinnitus (insorto nel 2012).
La certificazione specialistica in atti
(cfr. __________ delle __________, cert. dott. __________) consente di
affermare con certezza che dal 2005 si era innescata una condizione di disturbo
ansioso depressivo legato all’ipoacusia ed al conseguente rischio di perdere il
lavoro.
Tale condizione preesistente può essere
considerata una particolare predisposizione emotiva che ha facilitato
l’insorgenza del quadro psichico attuale.
5) Criterio di possibilità scientifica
Sulla scorta dei lavori scientifici in
precedenza citati nelle considerazioni è del tutto verosimile che l’attuale
condizione psichica sia da ricondurre in modo preponderante alle conseguenze
della ipoacusia.” (doc. 141, p. 27 ss.)
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’istituto
assicuratore ha ancora interpellato la dott.ssa __________, la quale è stata
invitata a prendere posizione sul contenuto del rapporto del dott. __________.
Con apprezzamento del 21
novembre 2018, la psichiatra di fiducia si è in primo luogo pronunciata in
merito a una certificazione dello psichiatra curante dott. __________, citata
nella relazione medico-legale, stilata dopo la visita fiduciaria da lei
eseguita:
"
(…) Nel
suo rapporto del 04.01.2018 il dott. __________ riferisce che sì l’assicurato
ha manifestato i primi sintomi di disagio psichico nel 1990, ma che il disturbo
allora era da inquadrarsi in un Disturbo dell’adattamento con sindrome
depressiva (distimia) e che soltanto successivamente ed in seguito alla
diagnosi di marcata riduzione dell’udito destro ed una chiara diminuzione, un
po' meno marcata dell’udito sinistro, si è manifestata una sintomatologia
depressiva cronica ricorrente. Continua riferendo che nella relazione del
08.01.2008 si assiste alla presenza di tematiche ipocondriache e di vissuti di
fallimento del proprio progetto esistenziale sicuramente riferibili alla
patologia organica e che “questo fatto porta a ritenere che la patologia
psichica presentata dall’assicurato non presenta un nesso causale solo
possibile con l’ipoacusia bilaterale, ma bensì che sussistano seri e motivati
indizi che il nesso causale ricada nel criterio di una preponderante
probabilità.”.
Confrontando le affermazioni contenute in questo rapporto con
quelle dei rapporti redatti nel corso degli anni non si può non notare una
certa discrepanza, che rende le conclusioni dell’ultimo rapporto poco
consistenti.” (doc. 148, p. 2)
A proposito delle considerazioni
espresse dal Prof. __________, ella si è espressa in particolare nei seguenti
termini:
"
(…) Nel
capitolo 4. intitolato “Definizione e considerazioni scientifiche sul rapporto
tra ipoacusia e depressione”, il Prof. __________ cita studi nei quali viene
evidenziata la correlazione tra l’insorgenza di ipoacusia e depressione in
quanto l’ipoacusia sarebbe una malattia “cronica, subdola e invisibile con
pesanti ripercussioni sulla vita sociale e economica di individui, famiglie, comunità
e perfino paesi”. menziona inoltre vari studi che evidenziano come l’incidenza
di depressione sia altissima in soggetti che a causa di ipoacusia hanno
difficoltà nei rapporti di lavoro.
Nulla da obbiettare contro la serietà ed i risultati di questi
studi. È facilmente comprensibile che in casi di ipoacusia, soprattutto se
questa è grave, la probabilità di avere una depressione aumenti, come per
qualsiasi malattia grave e cronica.
Al di là di tutte le riflessioni teoriche, all’occasione della
visita presso la sottoscritta l’assicurato non presentava una sintomatologia
depressiva di entità tale da giustificare una diagnosi di episodio depressivo. (…)”
(doc. 148, p. 2)
2.5.
Per costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve,
a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che
concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine,
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10
pag. 35 consid. 4b).
2.6.   Chiamata a pronunciarsi nella
concreta evenienza, questa Corte non può confermare la decisione
dell’amministrazione di considerare di origine extra-infortunistica le turbe
psichiche di cui soffre RI 1. In effetti, la valutazione espressa in proposito
dalla dott.ssa __________, sulla cui base l’istituto assicuratore convenuto ha
finalmente preso la decisione impugnata, non risulta pienamente convincente.
A destare perplessità è in
particolare il fatto che, dopo aver riconosciuto che “…, in casi di ipoacusia,
soprattutto se questa è grave, la probabilità di avere una depressione aumenti,
come per qualsiasi malattia grave e cronica”, la specialista interpellata dall’CO
1 ha sostenuto che nel caso concreto sarebbe più probabile che all’origine dei
disturbi psichici vi sia il tinnito, piuttosto che la malattia professionale
(ipoacusia bilaterale).
Ora, come è stato
giustamente evidenziato dal Prof. __________ nella sua relazione medico-legale
del 16 marzo 2018 (cfr. doc. 141, p. 21), e ripreso dal patrocinatore in sede
ricorsuale (cfr. doc. I, p. 8), gli acufeni si sono manifestati
posteriormente
all’insorgenza della problematica psichica (circostanza che è stata ammessa
pure dalla dott.ssa __________, doc. 148, p. 3; per l’esattezza, dagli atti di
causa emerge che il tinnitus era presente già negli anni 2005-2006, ma che si è
intensificato, divenendo disturbante, a far tempo dal 2012 – cfr. doc. 13, p.
3, doc. 94, p. 1 e doc. 133, p. 5: “Nel 2012-13 è iniziato un tinnitus forte.
La dott.ssa med. __________, da cui è stato mandato dalla CO 1 e il suo medico
di __________ dicono che l’aveva già del 2005, ma lui non lo sentiva, “non
sapevo cosa era”).
Questa circostanza deve
far concludere piuttosto a sfavore dell’esistenza di un nesso causale naturale
tra gli acufeni e la problematica psichica.
Il TCA si era del resto
già espresso in questo senso nella pronunzia 35.2015.105 del 25 novembre 2016
consid. 2.2.6.:
"
(…).
La dott.ssa __________ non può essere seguita neppure nella misura
in cui fa valere che le turbe psichiche sarebbero insorte piuttosto a seguito
delle difficoltà di convivenza con il tinnito. In effetti, dall’incarto AI si
evince che l’insorgente ha iniziato a soffrire di disturbi psichici (stato
ansioso-depressivo) già
a partire dagli
anni ’90
(ad esempio,
nella perizia 21 dicembre 2012 della dott.ssa __________ si legge: “dal 1990
circa esordio di disturbi di ansia con somatizzazioni viscerali e depressione
del tono timico.”). Risulta inoltre che,
nel 2003
, la problematica
psichica ha subito un notevole peggioramento (cfr., ad esempio, la presa di
posizione 22 novembre 2006 della dott.ssa __________: “Cet assuré soffre depuis
de nombreuses années (env. 1990) d’un état anxio-dépressif, qui s’est nettement
péjoré
depuis 2003
, selon les dires du Dr. __________, …”, come pure il
rapporto 1° maggio 2008 del dott. __________: “L’assicurato ha sviluppato
nel
corso del 2003
un corteo sintomatologico caratterizzato da ansia, turbe del
sonno, diminuzione della concentrazione, facile stancabilità associate a sbalzi
della pressione arteriosa e a sensazioni vertiginose.”; si veda inoltre quanto
l’insorgente stesso ha indicato nel questionario di richiesta di prestazioni AI
per adulti – il corsivo è del redattore).
Ora, posto che gli acufeni sono insorti soltanto nel 2005/2006,
il TCA giudica altamente inverosimile che essi possano essere ritenuti in
qualche modo responsabili dell’apparizione del disturbo psichico (avvenuta
negli anni ’90), così come del suo aggravamento, intervenuto nel 2003. In
queste condizioni, ben più plausibile appare la circostanza, sottolineata dalla
dott.ssa __________, secondo cui la problematica psichica ha favorito,
interagendo con altri fattori, l’insorgenza degli acufeni
.” (doc. 116, p.
14 s. – il corsivo è del redattore)
Dalla documentazione a
disposizione emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti medici sui quali
l’assicuratore LAINF ha fondato la propria decisione, che inducono questo
Tribunale a scostarsene (per un caso recente in cui la Corte federale ha
annullato il giudizio cantonale ritenendo che, alla luce dei referti agli atti
dei medici consultati dall’assicurato, alle considerazioni espresse dal medico __________
non poteva essere data “quella sufficiente concludenza, tale da escludere anche
il minimo dubbio di una soluzione differente”, si veda la STF 8C_23/2019 del 6
agosto 2019 consid. 4.3).
In questo contesto, va
peraltro ricordato che, secondo la giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità
naturale è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento
infortunistico, il danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto
allo stesso modo. Non è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la
causa unica o immediata del danno: è sufficiente che il sinistro, associato
eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico -
alla salute, ovvero che si presenti come la
conditio sine qua non
di
quest’ultimo (cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents
obligatoire,
in
: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/
Monaco 2007, p.
865 nota 79;
Ghélew, Ramelet,
Ritter,
op. cit., p.
51).
2.7.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil
9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E.
3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul
solo parere della sua
consulente in psichiatria
(per un caso analogo, si
veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.6.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se i disturbi
psichici di cui è affetto l’assicurato costituiscono, oppure no, una
conseguenza naturale della malattia professionale
(ipoacusia bilaterale)
. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 poi chiamato a pronunciarsi
di nuovo sul diritto alle prestazioni
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.
Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2’500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti