ti_gerichte · 32.2012.185 · 2012-05-29 · it

Richiesta di una rendita d'invalidità. Rinvio degli atti all'amministrazione per nuovi accertamenti in ambito psichiatrico

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2013 32.2012.185
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2013 32.2012.185
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2013 32.2012.185

Raccomandata
Incarto n.
32.2012.185
cs
Lugano
14 febbraio
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 luglio 2012 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 maggio
2012 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel __________, cameriera ai piani/lavanderia/ausiliaria
pulizie/buffet, il 13 aprile 2011 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI
(doc. AI 1-1).
B.   Esperiti
gli accertamenti medici ritenuti necessari ed in particolare una visita medica
ad opera del dr. med. __________, medico SMR, FMH in psichiatria e
psicoterapia, con decisione del 29 maggio 2012 (doc. AI 33-1), preavvisata dal
progetto del 12 aprile 2012 (doc. AI 31-1), l’UAI ha respinto la domanda di
prestazioni, poiché è stata ritenuta abile al lavoro, eccetto per il periodo
dal 4.10.2011 al 26.10.2011.
C.   Contro
la predetta decisione RI 1RA 1 è insorta al TCA, chiedendo, oltre l’ammissione
all’assistenza giudiziaria ed al gratuito patrocinio, l’annullamento della
decisione impugnata e l’assegnazione di una rendita intera (doc. I).
La
ricorrente evidenzia di essere affetta da importanti affezioni fisiche e
psichiche e rileva che i suoi medici curanti, dr.ssa med. __________ e dr.ssa
med. __________, hanno attestato delle inabilità al lavoro al 100%,
rispettivamente al 75%. L’interessata contesta la valutazione del medico SMR, dr.
med. __________, sostenendo che non è approfondita e che non ha quelle
caratteristiche essenziali affinché possa esserle attribuita forza probatoria
piena. Il medico SMR ha inoltre visitato l’insorgente in una sola occasione
allorché la patologia di cui è affetta avrebbe dovuto indurre lo specialista ad
effettuare una valutazione in più fasi.
D.   Con
risposta del 3 agosto 2012 l’amministrazione propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. VI).
E.   Dopo
aver richiesto (doc. VIII), ed ottenuto (doc. IX), una proroga, l’insorgente ha
prodotto ulteriore documentazione, chiedendo l’assunzione di numerosi mezzi di
prova (doc. X). Il 17 settembre 2012 la ricorrente ha trasmesso al TCA una
presa di posizione del 14 settembre 2012 della dr.ssa med. __________, FMH in
psichiatria e psicoterapia (doc. XII/E).
F.   Chiamato
a prendere posizione in merito, l’UAI si è riconfermato nella sua risposta di
causa (doc. XIV e XV).
G.   Il
15 ottobre 2012 l’insorgente ha ribadito le sue richieste (doc. XVII), mentre
l’amministrazione, con scritto del 18 ottobre 2012, ha mantenuto la sua posizione (doc. XIX).
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art.
28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzio-ne di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata dal TFA con una
sentenza
del 14 luglio
2006 nella causa U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra
parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno
2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,
I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I
475/01).
3.   Nel
caso di specie l’UAI, dopo aver richiamato gli atti medici ritenuti
determinanti, ha deciso di sottoporre la ricorrente ad una visita specialistica
ad opera del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia.
L’insorgente
è stata convocata la prima volta per il 1° dicembre 2011 alle ore 9.00, ma si è
presentata solo nel pomeriggio (doc. AI 18-1 e 19-1). Il 7 dicembre 2011 il dr.
med. __________, a proposito di quanto accaduto, ha affermato:
"
(…)
L’A.ta era attesa il 1
dicembre 2011 ore 9.00 e non si presenta. Giunge invece all’UAI alle ore 14.00
dello stesso giorno. All’approccio, l’A.ta appare assopita e scarsamente
reattiva, saluta osservando l’interlocutore e afferma, in italiano semplice ma
ben comprensibile, di essere giunta a __________ in treno durante la mattina e
di essersi persa per la città finché qualche passante le avrebbe indicato dove
si trova il nostro ufficio.
L’A.ta non è in grado
di riferire la data attuale, 1 dicembre, afferma che siamo ancora in novembre;
continua dicendo che è stata ricoverata in __________, da cui è stata dimessa
“forse” dieci giorni or sono; l’A.ta non è in grado di riferire la durata e i
motivi del ricovero. Consegna un documento senza data con l’intestazione della
Clinica __________ che riporta una lista di medicamenti (“Tessera di posologia”
allegata). L’A.ta afferma che sta assumendo questi medicamenti, ma non sa
riferirne i nomi. Secondo l’A.ta si tratterebbe del primo ricovero in una
clinica psichiatrica.
Il 2 dicembre, l’A.ta
avrebbe avuto un appuntamento con la dr.ssa __________.
Alla luce del
disorientamento presentato e del recente ricovero in clinica psichiatrica di
durata imprecisata così come il giorno delle dimissioni, non è stato possibile
proseguire con il colloquio.” (doc. AI 21-1)
Il
27 gennaio 2012 la dr.ssa med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia,
ha risposto alle domande dell’UAI, affermando:
"
(…)
Qual è l’evoluzione dello stato di salute da
maggio 2011 a oggi?
L’evoluzione non è
stata buona senza vera remissione dell’aspetto depressivo con in particolare un
nuovo peggioramento dopo la dimissione della Clinica __________: la paziente
confrontata con il rientro nelle difficili condizioni di vita al domicilio ha
avuto un nuovo peggioramento in senso depressivo accompagnato anche da una
lieve disorganizzazione comportamentale mostrandosi a tratti perplessa e
sentendosi soggettivamente confusa e non in grado di pianificare la sua
giornata.
L’attuale
potenziamento farmacologico (Efexor) ha permesso in parte di migliorare la
situazione permettendo la prosecuzione della terapia ambulatoriale.
La prognosi per la
capacità lavorativa non è buona come pure quella per le condizioni di salute e
sociali. L’inabilità lavorativa resta al 75% per la sola condizione
psichiatrica dal certificato precedente a tuttoggi e per tempo attualmente non
determinabile.
Vi sono stati in
precedenza ulteriori ricoveri per la patologia psichiatrica?
Non mi risultano altri
ricoveri ospedalieri psichiatrici.
Qual è la frequenza
delle visite?
Vedo la paziente
regolarmente ogni 2-3 settimane a secondo della fase del decorso con
consultazioni telefoniche secondo necessità.” (doc. AI 24-2)
Il
2 febbraio 2012 il medico SMR, dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, ha evidenziato:
"
(…)
L’A.ta si era
presentata alla visita SMR il 1° dicembre alle ore 14.00 circa anziché alle ore
9.00; non mi era stato possibile procedere a un colloquio psichiatrico poiché
nel pomeriggio alla stessa ora avevo altri appuntamenti.
Avevo tuttavia avuto
un colloquio di pochi minuti con l’A.ta, in cui la stessa affermava di essere
stata appena dimessa dalla Clinica __________. L’A.ta appariva confusa,
affermava di essere giunta in mattinata a __________ e di avere impiegato
alcune ore per trovare il nostro ufficio.
Si procedeva con
richiesta della relativa lettera d’uscita e di un aggiornamento alla psichiatra
curante, dr.ssa __________.
Ora, ricevuti i
rapporti, notiamo che il ricovero in __________ è avvenuto da 4.10.2011 a
26.10.2011; gli psichiatri della Clinica indicano un’incapacità lavorativa solo
durante il periodo di ricovero stazionario. Inoltre, introducendo l’Efexor, si
legge, la paziente è stata attivata nel corso di pochi giorni e ha recuperato
decisamente sul piano timico.
Nel rapporto pervenuto
il 30.01.2012, la dr.ssa __________ indica un’evoluzione non favorevole e
conferma un IL 75% per tempo non determinabile. Si legge anche di
disorganizzazione comportamentale, a tratti è confusa e non in grado di pianificare
la sua giornata.” (doc. AI 25-1)
Il
27 febbraio 2012 la ricorrente è stata esaminata dal medico SMR, dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia (doc. AI 29-1). Lo specialista, dopo aver posto
le diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di episodio depressivo
reattivo, sindrome del tunnel carpale bilaterale, sindrome cervicobrachiale su
iperlordosi, asma bronchiale, ipertensione arteriosa, ha affermato:
"
(…)
Dal 04.10.2011 al
26.10.2011 l’A.ta è ricoverata in Clinica __________ di __________.
La diagnosi è episodio
depressivo di grado medio.
Si tratta del 1°
ricovero in una clinica psichiatrica. Paziente al suo primo ricovero in ambito
psichiatrico è inviata dalla curante Dr.ssa __________ in seguito
all’instaurarsi di un quadro sindromico depressivo non responsivo a terapia in
corso con Citalopram.
La paziente è
descritta vigile, lucida, collaborante. Orientata nei quattro domini.
Memoria, attenzione e
concentrazione adeguate. Abbigliamento è aspetto generale congrui. Mimica e gestica
sintone al tono dell’umore. Eloquio fluido, scarsamente articolato, coerente.
Non emergono alterazioni della forma o del contenuto del pensiero. Tono
dell’umore deflesso, presente quota d’ansia attuale, si riscontrano labilità
emotiva, tensione interna, calo dell’iniziativa e della progettualità, riferita
insonnia e riduzione dell’appetito. Non riporta progettazione auto lesiva
tuttavia emergono pensieri di morte. Critica di malattia ben rappresentata.
La paziente durante
l’intero periodo della degenza presso la clinica ha mostrato un atteggiamento
collaborante e disponibile verso il personale sia infermieristico che medico.
Ha potuto usufruire delle misure fisiorilassanti e ha partecipato alle attività
di gruppo (gruppo pasticcini/pranzo).
Valutato l’iniziale
quadro psicopatologico caratterizzato da importante deflessione timica e
abulia, ai curanti decidevano di modificare la terapia farmacologica
sospendendo gradualmente il vecchio antidepressivo e le benzodiazepine e
introducendo l’Efexor a dosaggio medio. I risultati di tale approccio sono
stati positivi. La paziente nell’arco di pochi giorni è stata attivata e ha
recuperato decisamente sul piano timico. Il quadro clinico nei giorni seguenti
è rimasto stabile e la paziente è stata dimessa a domicilio.
Riguardo alla capacità
lavorativi, gli psichiatri della Clinica, Dr. __________, dr. __________,
dr.ssa __________, certificano un’inabilità lavorativa totale solo per i giorni
relativi al ricovero, indicando la possibilità di una ripresa al 100% in caso
di aderenza alla medicazione proposta alle dimissioni.
La dr.ssa __________,
con lettera prevenuta all’UAI il 30.01.2012, scrive che l’evoluzione non è
stata buona senza vera remissione dell’aspetto depressivo con in particolare
nuovo peggioramento dopo la dimissione della Clinica __________: la paziente
confrontata con il rientro nelle difficili condizioni di vita al domicilio ha
avuto un nuovo peggioramento in senso depressivo accompagnato anche da una
lieve disorganizzazione comportamentale mostrandosi a tratti perplessa e
sentendosi soggettivamente confusa e non in grado di pianificare la sua
giornata.
L’attuale
potenziamento farmacologico (Efexor) ha permesso in parte di migliorare la
situazione permettendo la prosecuzione della terapia ambulatoriale.
La prognosi per la
capacità lavorativa non è buona come pure quella per le condizioni di salute e
sociali. L’inabilità lavorativa resta al 75% per la sola condizione
psichiatrica dal certificato precedente a oggi e per tempo attualmente non
determinabile.
(…)
Siamo confrontati con
un’A. 54enne, originaria del __________, orfana, con una storia personale e
familiare molto travagliata.
L’A.ta avrebbe
frequentato le scuole obbligatorie in un orfanotrofio del __________ trovandosi
poi nell’impossibilità di continuare gli studi a causa della guerra che
coinvolse l’allora __________ __________. L’A.ta si sposa, giunge in __________,
ha tre figli; giunge infine in Ticino come lavoratrice stagionale.
La storia che lei
stessa descrive è costellata di difficoltà e di situazioni luttuose. Negli
ultimi tempi, le condizioni del marito sarebbero peggiorate; egli sarebbe
incontinente, richiederebbe cure continue. In casa risiede il figlio minore che
non farebbe assolutamente nulla. L’A.ta si deve pertanto fare carico dell’intero
menage familiare.
Riesce tuttavia a
mantenere degli interessi: segue con profitto i corsi d’italiano organizzati
dal Comune, ha una rete sociale, partecipa a iniziative organizzate dal Comune
stesso.
L’A.ta non presenta
oggi segni o sintomi di un episodio depressivo endogeno in corso; in
particolare, ella prova interesse e piacere per situazioni piacevoli, mancano
segni di diminuita energia o facile affaticabilità.
E’ innegabile che
nella situazione familiare da lei descritta non abbia la possibilità e neppure
la motivazione di cercare un impiego fuori casa.
E’ altrettanto
indubbio che, nei momenti in cui si sono verificati episodi sociali di una
certa gravità nella sua vita: figlie che hanno abbandonato i loro figli, l’A.ta
che è costretta a farsene carico anche dopo istanze giudiziarie, le figlie poi
arrivano a casa sua e “si riprendono” le bambine; marito alcolista, con diabete
scompensato, spesso aggressivo, adesso anche incontinente e con allucinazioni
notturne; l’unico figlio rimasto in casa che non ha alcuna motivazione a
cercarsi un lavoro e neppure aiuta in casa.
Questa situazione
giustifica sbalzi di umore e momenti di tristezza profonda.
Tuttavia, l’a.ta
appare in grado di reagire, ha studiato l’italiano e continua a farlo; ha
svolto recentemente un’attività d’utilità pubblica e ne ha parlato con piacere;
partecipa attivamente all’iniziativa del Comune di __________ __________ __________”
sul lungolago (si tratta di un’iniziativa in cui le comunità etniche presenti
in città preparano i loro piatti tipici).
L’A.ta ha continuato,
nonostante le difficoltà, a svolgere le sue funzioni di casalinga a tempo
pieno.
In pratica, ci
troviamo di fronte a un caso con connotati sociali che meritano la giusta
attenzione e aiuto da parte dei servizi competenti.
Dal lato
esclusivamente medico-psichiatrico, non abbiamo elementi per giustificare da un
alto uno stato di depressione ricorrente che influenza per se, cioè in assenza
degli aspetti esterni, esogeni, limitazioni in qualsiasi attività lavorativa,
dall’altro un’eventuale debilità mentale: L’A.ta sta seguendo corsi d’italiano,
afferma con orgoglio di aver raggiunto il livello 4, si esprime in modi
sintatticamente corretto, ha raccontato la sua storia in modo logico e
consequenziale.
In conclusione, è possibile
solo giustificare un periodo d’inabilità lavorativa totale durante il ricovero
in Clinica __________ in ottobre 2011, mentre, per i periodi precedenti e
successivi, non vi sono elementi oggettivi che giustifichino limitazioni in
un’attività come addetta alle pulizie giacché l’A.ta si è sempre fatta carico
da sola di tutti i mestieri casalinghi e si è anche impegnata in attività fuori
casa, del tutto simili, ad un’attività di ausiliaria di pulizie, pur senza gli
obblighi contrattuali di un lavoro dipendente.
In altre parole, in
assenza di problematiche familiari, che impegnano, e hanno impegnato a tempo
pieno l’A.ta, la stessa avrebbe potuto continuare a lavorare come ausiliaria di
pulizie o attività simili.
Rispetto al primo
breve incontro, l’A.ta oggi non ha dato alcun segno di disorientamento.
Infine, l’A.ta è
rimasta seduta composta durante tutta la durata del colloquio senza mostrare
espressioni non-verbali, ad esempio cambi repentini d’espressione e di mimica,
che dimostrassero un dolore insopportabile o comunque di una certa severità.”
(doc. AI 29-10)
L’11
giugno 2012 la dr.ssa med. __________, medicina interna FMH, medico curante
dell’insorgente, ha affermato:
"
Certifico
che la paziente a margine, che all’uopo mi libera dal mantenimento del segreto
professionale, non è nelle condizioni cliniche, per malattia, di poter
effettuare qualsiasi attività in misura totale e neanche parziale.
Si tratta di una
paziente che presenta le seguenti patologie:
-
Importante problematica psichiatrica in
trattamento specialistico con diversi ricoveri in ambiente stazionario (ultimo
ricovero presso la Clinica __________
-
Ipertensione arteriosa trattata nota dal 2000 ed
iperuricemia trattata.
-
Asma bronchiale
-
Diversi problemi osteoarticolari
-
Sindrome del tunnel carpale bilaterale per la
quale attualmente un’opzione chirurgica non è indicata.
-
Sindrome cervicobrachiale su iperlordosi.
-
Esiti di tendinite stenosante dei flessori del
IV dito mano dx.
-
Esiti di meniscectomia parziale mediale
ginocchio sx.
-
Esiti di ulcera interdigitale IV-V dito piede dx
in zona ipercheratosi.
-
Esiti di infortunio (trauma al capo) nel 1986.
Non posso che
confermare ulteriormente che la stessa è inabile al lavoro al 100% in misura
totale e assoluta.” (doc. B)
Il
9 luglio 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato che “
si
tratta di una lista di patologie note e non è presentata alcuna obiettività
clinica
” e che “
pertanto, non sono presentati elementi clinici oggettivi
che permettano di modificare quanto in rapporto SMR del 6 aprile 2012, il quale
resta confermato
” (doc. VI/Bis).
Il
14 settembre 2012 la dr.ssa med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia,
curante dell’insorgente, ha affermato:
"
Dalla
data della mia ultima comunicazione all’A.I. ho continuato regolarmente a seguire
la succitata con visite ogni 3-4 settimane: la terapia è una psicoterapia di
sostegno con prescrizione farmacologica e adattamento del dosaggio a secondo
della fasi del decorso. La diagnosi è quella di una Sindrome Depressiva
Ricorrente (ricordo che seguo la paziente dal 2005 con prescrizione di
antidepressivi) ICD-10:F33 con sintomi attuali di grado medio.
Ho letto con
attenzione il rapporto del collega psichiatra SMR Dr. med. __________ che ha
avuto modo di incontrare la paziente a due riprese: la prima volta in una
situazione psichica confusionale e disorganizzata che rappresenta uno stato
mentale non infrequente per questa paziente come ho potuto constatare
personalmente a diverse riprese in questi anni. La seconda visita con il medico
A.I. avveniva in un contesto decisamente migliore, con la paziente collaborante
e lucida in grado di sostenere il colloquio. Queste fasi di funzionamento
migliore corrispondono a quanto osservato in modo episodico anche da me nelle
fasi “buone” del decorso. L’aspetto problematico della patologia presentata
dalla paziente è rappresentata dalla discontinuità della performance che
comunque a mio parere è andata peggiorando negli anni, con fasi di recupero
ridotte sia per intensità che per durata.
In generale (ricordo
che la paziente è stata istituzionalizzata fino da piccola) la paziente in
ambiente protetto e accudente come quello ospedaliero si adatta e funziona
molto meglio e questo spiega la discrepanza fra valutazione dei medici
ospedalieri e quella dei medici ambulatoriali.
A domicilio le cose si
presentano differentemente con un tono dell’umore prevalentemente in calo (da
lieve e medio-grave) a secondo delle fasi del decorso, con faticabilità,
disorientamento e difficoltà di concentrazione, angoscia, anedonia e ritiro e
lamentele somatiche. La critica di malattia e generale a tratti non è
sufficiente. E’ vero che la p. cerca e ottiene un aiuto medico-sociale intenso
(medico di famiglia, sostegno sociale del Comune, psichiatra curante) che
comunque non è sufficiente per garantire un vero e duraturo miglioramento della
sua situazione psichica che non può essere spiegata solo con le difficoltà
familiari.
L’aiuto sociale nel
tempo ha dovuto essere intensificato, la scuola di lingua in realtà ha una
funzione risocializzante con un rendimento che corrisponde alle sue limitazioni
psichiche e anche l’esperienza in Casa per anziani ha dimostrato i suoi limiti
e la necessità di interruzione e intensificazione della terapia ambulatoriale.
Attualmente inoltre è
stato necessario introdurre dopo discussione con il medico di famiglia, un
controllo infermieristico settimanale anche della prescrizione e
somministrazione farmacologica (Fluoxtine 20 mg X 3; Temesta exp. 1 mg al
bisogno massimo X 2) che dopo la dimissione dalla Clinica __________ a marzo di
quest’anno è stato necessario modificare per problemi di intolleranza e effetti
collaterali.
In conclusione confermo
le mie valutazioni già trasmesse all’Assicurazione invalidità con in
particolare la valutazione dell’inabilità al lavoro al 75% come impiegata in
lavori semplici e al 50% come casalinga (in realtà a casa ha necessità di
essere aiutata per tutti i lavori pesanti e il figlio aiuta in tal senso).”
(doc. E)
Il
20 settembre 2012 il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato la sua
presa di posizione, evidenziando tuttavia che:
"
Leggo
che l’A.ta nel mese di marzo 2012, è stata ricoverata alla Clinica __________,
evento a noi precedentemente non noto, e, in seguito, è stata modificata in
modo significativo la terapia medicamentosa.
Ciò comporterà un
nuovo aggiornamento degli atti medici e un’eventuale nuova visita psichiatrica,
al fine di valutare se vi è stato o meno un peggioramento dello stato di salute
dell’A.ta dal mese di marzo 2012 in poi.” (doc. XV/1)
Il
5 ottobre 2012 la dr. med. __________ ha affermato:
"
in
riferimento a quanto richiestomi rispetto decorso della paziente, posso
confermare quanto già descritto nella mia precedente lettera e in particolare
che, trattandosi di una patologia ricorrente, da quando seguo la paziente fasi
di aggravamento si succedono a fasi di miglioramento dei sintomi con miglior
funzionamento. Nel tempo è vero che la situazione globale dal punto di vista
psichiatrico è in progressivo peggioramento di sintomi e competenze.” (doc. F)
Il
18 ottobre 2012 il medico SMR, dr. med. __________, oltre a confermare il suo
referto, ha aggiunto che “
per il periodo successivo saranno necessari un
aggiornamento degli atti medici ed eventualmente un nuovo accertamento
psichiatrico
” (doc. XIX/Bis).
Va
ancora evidenziato che la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, non
medica, a supporto della sua tesi.
Innanzitutto,
con scritto del 2 agosto 2012, la docente __________ ha affermato:
"
(…)
La signora RI 1
partecipa da diversi anni al progetto __________ con il Comune di __________,
corsi d’integrazione linguistica e culturale che io stessa organizzo e animo.
Durante questi anni ho potuto osservare la Signora RI 1, che malgrado la sua
assidua partecipazione alle lezioni, l’impegno, l’interesse e il desiderio di
migliorare le sue competenze linguistiche e culturali in italiano, non è
tutt’ora in grado di passare a un livello di corso superiore. In realtà ho
potuto constatare che la Signora RI 1 fatica a concentrarsi e a mantenere
attiva l’attenzione. Pur esprimendosi discretamente in italiano, ha molta
difficoltà nel capire le consegne e districarsi nelle funzioni esecutive. Oltre
ciò, mi sono accorta che ha difficoltà nel memorizzare parole, regole, concetti
appena trattati. A volte mi sembra stranita, lontana, talmente assorta nei suoi
pensieri dimenticandosi che è in aula e perde costantemente il filo del
discorso. Inoltre, lei stessa mi ha ribadito più volte che le duole spesso la
testa e soffre di un malessere generale, si sente stanca, spossata, vorrebbe
fare tante cose ma non riesce. La signora RI 1 consapevole dei suoi “problemi”
afferma però che la partecipazione al corso, dello stare insieme,
dell’incontrarsi fra persone e culture diverse e del mantenersi in allenamento
sia mentale sia linguistico la fanno stare meglio.” (doc. D)
In
secondo luogo, con scritto del 31 agosto 2012, il responsabile dei servizi
sociali amministrativi del Comune di __________ ha affermato:
"
(…)
La signora RI 1 è
accompagnata dal nostro servizio sociale per compiti di carattere
socio-amministrativi dal mese di __________. Attualmente gli incontri avvengono
con cadenza settimanale con regolarità.
Quando la conobbi si
occupava personalmente della propria gestione amministrativa e finanziaria
(copertura fabbisogno, pagamenti fatture, ecc.). Purtroppo però, con il passare
del tempo, ha iniziato a riscontrare delle difficoltà nella propria gestione e
di conseguenza sono aumentate le dimenticanze con conseguente aumento notevole
dei richiami e dunque di riflesso dei debiti. Quindi, su esplicita richiesta
dell’assicurata, tale gestione è stata presa a carico dal sottoscritto a
partire dall’anno 2010.
La signora RI 1 è una
persona ipersensibile, influenzabile e disorientata (spesso anche apatica) in
tutti gli aspetti relazionali. Osservandola ho potuto costatare con una certa
difficoltà d’orientamento, di concentrazione e di tratti depressivi e d’ansia
(come anche confermato dal suo quadro clinico fin qui a me noto). Spesso la
nostra collaborazione è stata ostacolata dalle sue assenze per malattia,
ricoveri ospedalieri, momenti di scoramento, sensi di inadeguatezza e simili.
Ho anche potuto costatare che la signora RI 1 è limitata nella funzioni motorie
e che ciò potrebbe essere ulteriore ostacolo per permetterle l’intraprendere
un’integrazione professionale.
A causa del suo
disorientamento (conseguenza della sua depressione) e la sua – a me nota –
ansietà nell’affrontare le più semplici relazioni interpersonali con terzi,
spesso le hanno impedito di ricordarsi dei propri impegni ed appuntamenti,
portandola – ad esempio – ad eludere i colloqui concordati con il sottoscritto,
o ad arrivare ad altro orario. Ho potuto personalmente vivere l’accentuarsi del
suo stato d’ansia quando deve recarsi da qualche parte al di fuori del suo
contesto abitudinale e di conseguenza un semplice appuntamento / incontro
presso un qualsiasi ufficio / servizio all’infuori del Comune di domicilio
necessita di una fase preparatoria che permetta all’assicurata di mantenere il
suo impegno.
Alla luce di quanto
esposto posso confermare che l’assicurata ha un atteggiamento di rispetto e di
educazione verso gli altri. Nel contempo ha dei visibili limiti a livello
cognitivo, affettivo, relazionale e nelle capacità motorie. A mio avviso una
reintegrazione professionale/lavorativa non è al momento attuabile; infatti
anche __________ di __________, non ha previsto delle misure di reintegrazione
professionale e di conseguenza la signora è considerata di “assistenza
passiva”.
Concludo sostenendo la
signora RI 1 nella sua richiesta per l’ottenimento di una rendita AI poiché a
mio parere la sua capacità di conseguire un guadagno è altamente limitata
poiché fortemente impedita.” (doc. C)
4.   Per
costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi,
fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329
e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA (dal
1° gennaio 2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento
delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di
rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie,
la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi
imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere
a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01
del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In
merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi
medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la
qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per
l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione
a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di
considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente
fase non contenziosa.
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg
Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle
basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da
istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure
il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla
Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale
federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo
in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi
dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò
anche della  loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza
ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
--
in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
--
alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione
alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In
caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o
il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare
una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine,
il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6; sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Occorre
ancora evidenziare che l’allora TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard
des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il
n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui
préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service
médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen
clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne
relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un
doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs
rien valoir de tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta
Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le
divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati
dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de
divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La
valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a
p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard,
il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la
jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I
170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références
[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise
ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles
investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une
opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants
font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre
de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les
conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
5.
Attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto
e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può confermare l’operato
dell’Ufficio AI, in quanto la problematica psichica non è stata
sufficientemente chiarita.
In
seguito all’esame psichico avvenuto il 27 febbraio 2012, il dr. med. __________,
medico SMR, specialista FMH psichiatria e psicoterapia, ha posto la diagnosi
senza influenza sulla capacità lavorativa di episodio depressivo reattivo in
seguito al ricovero in clinica nel mese di ottobre 2011, sindrome del tunnel
carpale bilaterale, sindrome cervicobrachiale su iperlordosi, asma bronchiale e
ipertensione arteriosa (doc. AI 29-9). Nel rapporto finale SMR con esame, del 6
aprile 2012, il medesimo specialista ha poi indicato come diagnosi principale
con influsso sulla capacità lavorativa “
episodio depressivo reattivo in
risoluzione
” e quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
eventi stressanti che riguardano la famiglia (ICD 10: Z 63.7), sindrome del
tunnel carpale bilaterale, sindrome cervicobrachiale su iperlordosi, asma
bronchiale, ipertensione arteriosa (doc. AI 29-1).
A
parte il periodo di degenza dal 4 ottobre 2011 al 26 ottobre 2011 lo
specialista non ha rilevato periodi di incapacità lavorativa della ricorrente
(doc. 29-2).
Il
medico SMR ha pure evidenziato che l’interessata “
non presenta oggi segni o
sintomi di un episodio depressivo endogeno in corso
” e che “
dal lato
esclusivamente medico-psichiatrico, non abbiamo elementi per giustificare da un
lato uno stato di depressione ricorrente che influenza per se, cioè in assenza
degli aspetti esterni, esogeni, limitazioni in qualsiasi attività lavorativa,
dall’altro un’eventuale debilità mentale
” (doc. AI 29-10).
Di
avviso diametralmente opposto la curante, dr.ssa med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, la quale ha diagnosticato una sindrome depressiva
ricorrente (in cura dal 2005), ICD 10: F33 con sintomi attuali di grado medio
(doc. E).
La
curante ha contestato, in maniera motivata e precisa, la valutazione del medico
SMR, sottolineando che il dr. med. __________ ha incontrato la ricorrente in
due occasioni: la prima volta in una situazione psichica confusionale che,
secondo la dr.ssa med. __________, “
rappresenta uno stato mentale non
infrequente
”, come ha potuto constatare personalmente nel corso degli anni;
la seconda volta in occasione della visita del 27 febbraio 2012 quando invece
l’interessata era collaborante e lucida, in grado di sostenere il colloquio.
La
curante ha evidenziato che queste fasi di funzionamento migliore corrispondono
a quanto osservato, da lei stessa, in modo episodico  nelle “
fasi “buone”
del decorso
” ed ha rilevato che l’aspetto problematico della patologia è
proprio rappresentata “
dalla discontinuità della performance
” che è
andata peggiorando nel corso degli anni, “
con fasi di recupero ridotte sia
per intensità che per durata
”.
La
dr.ssa med. __________ ha poi sottolineato che la paziente in ambiente protetto
ed accudente come quello ospedaliero si adatta e funziona molto meglio, mentre
a domicilio le cose si presentano differentemente con un tono dell’umore
prevalentemente in calo (da lieve e medio-grave) a seconda delle fasi del
decorso, con faticabilità, disorientamento e difficoltà di concentrazione,
angoscia, anedonia e ritiro e lamentele somatiche.
Infine
la curante ha evidenziato la necessità di introdurre un controllo
infermieristico settimanale anche della prescrizione e somministrazione
farmacologica ed ha rilevato che nel corso del mese di marzo è stato necessario
un ulteriore ricovero, questa volta presso la Clinica __________.
Chiamato
a presentare osservazioni in merito, il dr. med. __________, medico SMR, ha
confermato il referto del 6 aprile 2012, ma ritenuta la degenza presso la
Clinica __________ e la modifica “
in modo significativo
” della terapia
medicamentosa, ha affermato che “
ciò comporterà un nuovo aggiornamento degli
atti medici e un’eventuale nuova visita psichiatrica, al fine di valutare se vi
è stato o meno un peggioramento dello stato di salute dell’A.ta dal mese di
marzo 2012 in poi
” (doc. XV/1 e XIX/Bis).
Da
parte sua la dr.ssa med. __________ ha ribadito che l’interessata è affetta da
una patologia ricorrente e che fasi di aggravamento si succedono a fasi di
miglioramento dei sintomi con miglior funzionamento (doc. F).
Questo
Tribunale, alla luce delle argomentazioni della curante, ritiene che la
valutazione del medico SMR non può essere ritenuta, nel preciso caso di specie,
sufficiente per stabilire se l’interessata è incapace al lavoro a causa della
malattia psichica di cui è affetta.
Infatti,
la dr.ssa __________ ha evidenziato elementi oggettivi, in particolare la
presenza di fasi di aggravamento e di miglioramento della patologia, che non
sono stati presi sufficientemente in considerazione nell’ambito della
valutazione del medico SMR, ma che potrebbero, se confermate, sovvertire le
conclusioni dello specialista incaricato dall’UAI.
La
discontinuità nel decorso della patologia è peraltro stata indirettamente
rilevata anche dallo stesso dr. med. __________ in occasione del colloquio che
avrebbe dovuto avvenire nel mese di dicembre 2011 ma che poi ha dovuto essere
rinviato proprio a causa della situazione particolare venutasi a creare.
L’insorgente era stata convocata per il 1° dicembre 2011 alle 9.00 per un
colloquio  inteso alla raccolta anamnestica accurata alla luce delle lacune
presenti nel dossier (doc. AI 29-4). L’interessata tuttavia è giunta solo alle
14.00 del medesimo giorno, appariva assopita e scarsamente reattiva e affermava
di essere giunta in treno in mattinata ma di essersi persa in città finché
qualcuno le ha indicato l’ufficio presso il quale recarsi. La ricorrente non
era in grado di riferire la data, affermava di essere stata ricoverata in una
clinica da cui sarebbe stata dimessa “forse” dieci giorni prima (allorché la
degenza è terminata nel corso del mese di ottobre), senza essere in grado
riferire la durata e i motivi del ricovero. Il medico SMR ha evidenziato che “
alla
luce del disorientamento presentato e del recente ricovero in clinica
psichiatrica di durata imprecisata così come il giorno delle dimissioni, non
era stato possibile proseguire con il colloquio
” (doc. AI 29-4).
Alla
luce di questo avvenimento e della diagnosi di sindrome depressiva ricorrente
(ICD-10: F33.1) in paziente con debilità lieve all’esame clinico posta dalla
dr.ssa med. __________ già in data 20 maggio 2011 (doc. AI 9-2), il medico SMR
non poteva accontentarsi di un solo colloquio, ma avrebbe dovuto disporre di
un’osservazione di lunga durata al fine di poter esprimere una valutazione
corretta e completa.
In
tale contesto va ricordato che il Tribunale federale ha già avuto modo di
sottolineare che non va dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico
curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il
paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF
9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “
Les expertises en
droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité
sociale n° 44-2010 pag. 124).
Ciò
trova conferma in alcune sentenze emanate da questo Tribunale (cfr. sentenza
32.2011.326 del 31 maggio 2012; sentenza 32.2011.200 del 19 gennaio 2012; cfr.
anche la sentenza 32.2010.308 del 19 maggio 2011) sulla base di quanto a sua
volta stabilito dal Tribunale amministrativo federale il 5 dicembre 2008 (C-2693/2007).
Il
TAF dopo aver rilevato che la patologia psichiatrica che affliggeva
l’assicurato (in quel caso: sindrome depressiva di gravità medio grave) fosse
caratterizzata da fasi di quiescenza e fasi di riacutizzazione, ha ritenuto non
sufficientemente probante la valutazione psichiatrica peritale eseguita da uno
specialista in psichiatria, fondata su un unico colloquio anziché, come sarebbe
stato più opportuno, estendersi su di un periodo di tempo più lungo, con
colloqui approfonditi ed accompagnata dall’esecuzio-ne di test indicativi e da
un’attenta analisi delle dichiarazioni del paziente.
I giudici federali hanno esposto le seguenti
motivazioni:
"
(…)
Alla luce dei precedenti rapporti e
vista la principale caratteristica della patologia in esame che consiste in
fasi di quiescenza e fasi di riacutizzazione, la perizia psichiatrica avrebbe
dovuto estendersi su di
un lasso di tempo più lungo, segnato da
colloqui approfonditi ed accompagnato dall'esecuzione di test indicativi ed
un'attenta analisi delle dichiarazioni del paziente. In altre parole, il parere
del Dott. T., fondato su di un unico colloquio ed una scarsa motivazione, non
può essere tenuto quale fondamento della soppressione della rendita AI. A
titolo di confronto si può paragonare la perizia del Dott. T. con quella della
Dott.ssa C., ove, specialmente nelle rubriche “disturbi lamentati
dall'assicurato ed esame oggettivo” si spiega in maniera convincente tutta la
problematica, affinché l'amministrazione (ed eventualmente il giudice) possano
esprimere il loro parere in modo convincente e senza esitazioni. Se, il
giorno della visita specialistica, il perito non ha riscontrato nulla di
patologico ed invalidante può essere anche imputabile alla circostanza che
l'interessato fosse in un periodo di relativa quiescienza del male. Va qui
segnalato, oltretutto, che egli assume dosi di antidepressivi massicce; questa
posologia è verosimilmente stata cambiata in occasione del ricovero presso la
Clinica di riabilitazione di N..
(…)
Nel suo rapporto del 3 aprile 2007, lo
psichiatra curante indica che il paziente riceve ben 80mg die di Citalopram e
0,75 mg die di Xanax, che la sindrome depressiva è solo in parziale remissione
e che la decisione dell'AI penalizza in maniera grave il paziente nella sua
volontà di riscatto. A questo proposito questo tribunale osserva che anche un
esame sugli effetti secondari della terapia in un'ottica di capacità al lavoro
sarebbe necessario, atteso che dosi così massicce di medicinali provocano,
oltre al resto, uno stato di iporeattività generale. Nel suo rapporto del 14
agosto 2007, il Dott. X. riferisce un quadro nettamente patologico ed
invalidante, nonostante le terapie in atto; l'esame oggettivo attesta una
situazione psicologica grave e debilitante. Vero è che questo rapporto, come
osservato dall'UAI cantonale e dal proprio medico di fiducia, esula dal periodo
di cognizione giudiziaria, tuttavia il giudice delle assicurazioni sociali può
tenere conto dei fatti verificatisi dopo la data dell'impugnata decisione
quando essi possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della
situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248
consid. 1a, 99 V 102).
In conclusione quindi, questo tribunale
non può trarre idonei, conclusivi e convincenti pareri dalla perizia del Dott.
T. nella misura in cui lo stato di salute del paziente ivi descritto e la
conseguente valutazione della capacità di lavoro, sembra piuttosto riferita ad
una fase di momentaneo benessere che non ad una situazione temporalmente più
corrispondente alla realtà. (…).” (sottolineature del redattore)
Analogamente
a quanto già stabilito dal TCA nelle sentenze sopra citate, in presenza di una
patologia quale quella di cui è afflitta la ricorrente nel caso concreto (sindrome
depressiva ricorrente [ICD10; F33])
, viste le affermazioni del
medico curante e quanto accaduto il 1° dicembre 2011, l’UAI non poteva
limitarsi a basare la propria valutazione al termine di una valutazione
peritale fondata su un solo colloquio ma avrebbe dovuto chiedere al medico SMR
di effettuare un numero maggiore di osservazioni su un lasso di tempo più
lungo.
Ciò
per eventualmente poter escludere che la diversa valutazione della gravità
della patologia riscontrata dall’SMR rispetto a quanto indicato dalla
psichiatra curante fosse imputabile esclusivamente al fatto che l’assicurata,
in quel momento, si trovasse in un periodo di relativa quiescenza del male.
Alla
luce di quanto sopra esposto è necessario un approfondi-mento delle patologie
dell’assicurata dal profilo psichiatrico.
Il
TCA, di norma, rinvia l’incarto all’UAI o perché
vi sono
accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitano di un
complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr STCA
32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
, o perché
vi sono
carenze negli accertamenti peritali svolti dall’amministrazione (“
Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27
ottobre 2011)
.
In
concreto in virtù della carenza sopra evidenziata e della necessità di
procedere con un complemento peritale, s’impone un rinvio all’amministrazione
affinché sottoponga nuovamente il caso per una nuova valutazione psichiatrica.
In queste condizioni
la circostanza sollevata dall’UAI secondo cui, da una parte, quando
l’amministrazione ha emanato la decisione impugnata – momento che segna il
limite temporale del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali –
il termine di 3 mesi ex art. 88a cpv. 2 OAI non era comunque scaduto, per cui
l’eventuale peggioramento, cui fa riferimento il dr. med. __________ in data 20
settembre 2012 (doc. XV/1), va fatto valere in un altro procedimento
amministrativo e dall’altra che non è trascorso il periodo di attesa ex art. 28
cpv. 1 lett. b LAI perché l’insorgente è sempre stata abile al lavoro al 100%,
eccetto il periodo di degenza dal 4 al 26 ottobre 2011, non è qui rilevante.
Infine, visto l’esito
del ricorso e il rinvio degli atti all’amministra-zione per ulteriori
accertamenti, l’assunzione di ulteriori prove, chiesta dalla ricorrente (doc. X),
diventa superflua.
A
questo proposito va rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungs-verfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed.,
pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01;
DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V
344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
6.   L’insorgente
ha chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TF l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,
U 164/02
).
7.   Secondo
l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§    La decisione impugnata
è annullata e gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda
conformemente ai considerandi.
2.   Le
spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI. Lo stesso Ufficio
verserà alla ricorrente fr. 1’800.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò
che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito
patrocinio.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti