ti_gerichte · 36.2003.28 · 2003-02-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 36.2003.28
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 36.2003.28
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2003 36.2003.28

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.28
IR
/cd
Lugano
22 settembre 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 marzo 2003 di
__________
contro
la decisione del 10 febbraio 2003 emanata
da
Cassa malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
__________ 1979, è assicurato presso la Cassa Malati __________ sia per
l’assicurazione obbligatoria di base, compreso l’infortunio, che per la
copertura complementare denominata assicurazione combinata d’ospedalizzazione
che garantisce la presa a carico di determinate prestazioni in caso di ricovero
ospedaliero (doc. _).
1.2.   Il 4 luglio
2001, durante una permanenza in Italia, __________ si è procurato un grave
trauma cranico nonché la rottura del polso, della clavicola e del gomito
destri. Ricoverato presso l’Ospedale di __________, al reparto di Pronto
Soccorso, lo stato di salute ne ha imposto il ricovero presso l’Ospedale
__________, specializzato in neurochirurgia e traumatologia cranica, sino al 20
luglio 2001. Di seguito il ricovero è continuato a __________.
Nel
periodo di degenza ospedaliera __________ è stato sottoposto a diversi
interventi chirurgici. Il dott. __________, direttore dell’Ospedale, ha
attestato il ricovero conseguente a grave trauma cranico e rischio per la vita
dell’assicurato.
1.3.   Durante il
periodo di ricovero la madre dell’assicurato ha interpellato l’assicuratore
malattia che, con scritto del 16 luglio 2001, ha comunicato all’Azienda
__________ quanto segue:
"
ci riferiamo al ricovero della persona a margine
menzionata, avvenuto
in seguito all'infortunio del quale è stato
vittima il 4 luglio 2001 durante il suo soggiorno a __________.
L'assicurazione obbligatoria delle cure assume i
costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza
se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento e se il rientro in Svizzera è inappropriato (art. 36, cpv. 2
dell'Ordinanza sull'assicurazione malattie, OAMal).
Le prestazioni sono assunte al massimo fino ad un
importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera. La rimunerazione
è effettuata in base  alle tariffe e ai prezzi valevoli nell'ultimo luogo di
domicilio in Svizzera (art. 36,  cpv. 4 dell'OAMal). Nel caso in questione, la
nostra partecipazione si ammonta a Fr. 772.00 al giorno (Fr. 386.00 x 2).
Inoltre, l'assicurazione combinata
d'ospedalizzazione __________ stipulata dal Signor __________ prevede un
importo giornaliero di Fr. 500.00, al massimo durante 60 giorni per anno
civile, in caso di ricovero all'estero.
Tutte le spese supplementari resteranno a carico
del Signor __________.
La rendiamo attento all'art. 42 della Legge
sull'assicurazione malattia (LAMal) il quale precisa che l'assicurato è
debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni
(sistema terzo garante). Tuttavia, egli ha diritto di essere rimborsato dal suo
assicuratore su presentazione delle fatture originali e di un certificato
medico dettagliati." (cfr. doc. _)
1.4.   Il 20 luglio
2001 __________ ha potuto lasciare l’Ospedale italiano in cui era ricoverato e,
con un trasporto speciale della __________, ha potuto raggiungere l’Ospedale
__________ con ricovero nel reparto delle cure intense. L’ospedale di
__________ ha fatturato le prestazioni complessivamente 49'866,29 euro mentre
l’assicuratore malattie ha rimborsato complessivamente l’importo di CHF
21'624.- con un carico all’assicurato, ed un mancato riconoscimento della
spesa, per complessivi CHF 52'000.- circa (pari a euro 35'399,40).
1.5.   Con
decisione formale del 14 gennaio 2003 l’assicuratore malattia ha ribadito la
sua posizione confermando di dovere rimborsare all’assicurato l’importo pari al
doppio della diaria valida per l’Ospedale __________, ossia CHF 386.- x 2 per
la durata del ricovero ospedaliero, ossia 17 giorni. L’assicuratore ha anche
confermato il suo obbligo di corrispondere all’assicurato l’importo di CHF
500.- giornalieri per la data del ricovero estero in virtù del contratto di
assicurazione complementare combinata ospedalizzazione. A fronte
dell’opposizione 26 gennaio 2003 __________ ha emesso la decisione su
opposizione 10 febbraio 2003 del seguente tenore:
"
1.   In data 9 luglio 2001 veniamo a conoscenza
della degenza del
Signor
__________ in seguito ad un infortunio avvenuto in Italia e inviamo una
dichiarazione d'infortunio al fine di poter evadere la pratica.
2.
Il 10 luglio 2001 lo zio del Signor __________, il Signor __________, ci fa
pervenire una lettera comunicandoci le prime informazioni e chiedendo da parte
dell'Ospedale di __________, un fax menzionando quale è la partecipazione della
cassa malati per questo ricovero.
3.
La dichiarazione d'infortunio compilata ci è ritornata in data 16 luglio
2001. Essendo il Signor __________ uno studente, il caso è a carico della cassa
malati.
4.
Pertanto, il 16 luglio 2001, inviamo un fax all'Azienda __________ dove è
ricoverato il signor __________ per informarli di quanto verrà preso a carico
dall'assicurazione.
5.
In data 7 gennaio 2002, il signor __________ ci fa pervenire l'estratto per
le spese del ricovero dal 4 al 20 luglio 2002 presso l'Azienda __________.
Questa fattura ammonta a 49'866.29 Euro.
6.
L'11 febbraio 2002, richiediamo al signor __________ la cartella al fine di
poter evadere la pratica in breve tempo.
7.
In seguito al colloquio telefonico del 20 febbraio 2002 con la madre del
nostro assicurato, sollecitiamo la cartella direttamente all'Ospedale
__________ dove il Signor __________ prosegue le sue cure.
8.
Dal momento che non abbiamo ricevuto niente dall'ente sopraccitato, chiediamo
una delega al signor __________ al fine di richiedere la cartella clinica
direttamente all'Azienda __________.
9.   Quest'ultima ci è trasmessa il 17 giugno
2002.
10.
In data 24 giugno 2002, chiediamo pertanto la
cartella clinica all'Azienda __________, allegando la procura della madre del
nostro assicurato.
11.                                 L'incarto
medico ci è inviato in data 22 agosto 2002.
12.
In base alle informazioni forniteci dal nostro
medico di fiducia, dobbiamo richiedere un rapporto complementare all'ospedale
il 23 settembre 2002.
13.
L'Azienda __________ ci invia le informazioni
in data 2 ottobre 2002.
14.
Dopo riesame dell'incarto con il nostro medico
di fiducia, la corrispondenza del 30 ottobre 2002 spiega al nostro assicurato
le modalità del rimborso della fattura.
15.
In data 31 ottobre 2002, l'importo di Fr.
21'624.00 è versato sul conto bancario del signor __________, di cui Fr.
13'124.00 sono presi a carico tramite l'assicurazione obbligatoria delle cure.
16.
Il 4 novembre 2002, la madre del nostro
assicurato ci chiede le condizioni d'assicurazione della cassa malati
__________.
17.
Il libretto delle condizioni d'assicurazione le
è inviato il 6 novembre 2002.
18.
In data 10 dicembre 2002, la madre del signor
__________ ci trasmette di nuovo la cartella clinica con richiesta di
riesaminare l'incarto.
19.
Il 19 dicembre 2002, le ritorniamo l'incarto
medico mantenendo la nostra decisione di presa a carico spiegata nella
corrispondenza del 30 ottobre 2002.
20.
Il 23 dicembre 2002, il signor __________
chiede una decisione formale.
21.
La decisione formale viene emessa in data 14
gennaio 2003.
22.
In data 26 gennaio 2003, il signor __________
fa opposizione alla nostra decisione formale.
(…)
l'articolo 28 della LAMal precisa che in caso
d'infortunio nel senso sopraccitato, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
L'articolo 34 cpv. 1 della LAMal cita che per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non
possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli
articoli 25 a 33. Inoltre, il capoverso 2 precisa che il Consiglio federale può
decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i
costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero
per motivi d'ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni
dispensate all'estero.
In questo senso, l'articolo 36 cpv. 2
dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal) stipula che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti
effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che
soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il
rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
Il capoverso 3 precisa che le prestazioni e i
trattamenti dispensati all'estero sono assunti fino a un importo pari al doppio
del corrispettivo rimborso in Svizzera.
(…)
la cassa malati ha pertanto rimborsato le spese
per la degenza dal 4 al 20 luglio 2002 come segue:
4
tramite
l'assicurazione obbligatoria delle cure, il doppio della tariffa di riferimento
nel Canton Ticino nel 2001, ossia Fr. 772.00
(Fr.
386.00 x 2) per 17 giorni di degenza, cioè una somma totale di Fr. 13'124.00.
Pertanto e in riferimento a quanto menzionato
sopra, la informiamo che manteniamo la nostra decisione." (cfr. doc. _)
1.6.   Avverso tale
decisione insorge l’assicurato con atto del 6 marzo 2003 in cui evidenzia in
particolare:
"
(…)
il 4 luglio 2001 sono stato protagonista di un
grave infortunio che mi ha causato un grave trauma cranico, oltre alla rottura
del polso, del gomito e della clavicola destri. Evidentemente l'infortunio era
di gravità tale che un rientro in patria era impensabile. Proprio su questo
oggetto sono a conoscenza che i medici curanti dell'__________ hanno conferito
con il personale della __________ escludendo qualsiasi possibilità di un
trasporto in Svizzera.
(…)
Quando ero degente all'Ospedale di __________ mia
madre ha contattato la mia CM per essere informata sulla copertura dei costi.
Ha ottenuto la risposta come risulta dall'allegato no. _. In seguito a questa
rassicurante risposta, i medici italiani hanno quindi provveduto ad effettuare
tutti i trattamenti indispensabili. In ogni caso mi preme sottolineare che si è
trattato unicamente di interventi atti a salvarmi la vita e permettermi il
successivo trasferimento in un ospedale in Svizzera. Avessi però saputo già
dall'inizio che non tutti i costi sarebbero stati rimborsati dalla CM, avrei
indubbiamente soppesato il rischio di un peggioramento del mio stato di salute
in seguito ad un rientro in Svizzera e il fatto altrimenti di dovermi
sobbarcare una parte non irrilevante dei costi ospedalieri occorsi all'estero.
La lettera ricevuta dalla CM deve quindi meritare tutta l'attenzione di questo
lodevole Tribunale, che deve in questo caso riconoscere l'applicazione del
principio della buona fede. In effetti dopo aver ricevuto la  risposta della
CM, ho dato il mio benestare, per il tramite dei miei genitori, ai medici
italiani per tutte le cure del caso.
Parimenti chiedo comunque che codesto Tribunale
verifichi la legalità della regolamentazione dell'art. 36 cpv. 4 OAMal,
allorquando prevede che il rimborso delle spese di trattamento debba
corrispondere al massimo al doppio delle rispettive spese in Svizzera. L'art.
34 cpv. 2 LAMal prevede si che il Consiglio Federale possa limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero, ma mi chiedo se
tale possibilità non sia da intendere specialmente per i casi dove un trattamento
in Svizzera non è possibile o per i casi di parto effettuato all'estero non per
motivi di ordine medico. Nei casi di urgenza l'assicurato non ha assolutamente
la possibilità di scegliere tra più fornitori di prestazioni e pertanto la
limitazione dei costi sarebbe in contrasto con lo spirito stesso della LAMal.
Il confronto con gli articoli 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF, benchè voluto dal
legislatore, non è prettamente corretto, visto che la LAMal prevede pure agli
altri casi di trattamento all'estero, segnatamente allorquando il trattamento
non può essere effettuato in Svizzera e nei casi di parto non per motivi
d'ordine medico.
Il 20 luglio ho potuto lasciare l'ospedale di
__________ con un trasporto specialistico -Jet della __________ - accompagnato
sempre dal servizio medico specializzato in trasporti di massima gravità. Sono
stato ricoverato nel reparto cure intense dell'Ospedale __________.
Per quanto attiene alla degenza all'Ospedale di
__________, sempre nel reparto comune, rianimazione mi è stata trasmessa una
nota complessiva di Euro 49'866.29. La cassa malati __________ mi ha erogato
l'importo di fr. 21'624.00. Questo significa che a mio carico rimane una somma
di Euro  35'399.40 pari a circa fr. 52'000.00.
L'articolo 36 cpv. dell'Ordinanza sull'assicurazione
malattia (OAMal) stipula che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inadeguato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di
seguire questo trattamento.
A questo punto ritengo opportuno precisare ancora
una volta che la mia degenza di __________ e di __________ hanno avuto
carattere di estrema urgenza e che un rientro immediato in Svizzera era
impossibile. Penso pure che la mia cassa malati, che assume i costi interi in
Svizzera debba farlo in modo completo e totale anche in casi gravissimi sopraggiunti
all'estero. D'altra parte a pagina 4 della decisione su opposizione datata 10
febbraio 2003, la cassa malati __________ precisa che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti
effettuati all'estero in caso d'urgenza.
E' proprio il mio caso avvenuto il 4 luglio 2001.
In sostanza contestando la liquidazione di questo
caso emessa dalla cassa malati, ritengo che mi si debba riconoscere l'intero
costo della degenza che sicuramente comprenderà pure i costi causati da
prestazioni specialistiche che possono essere così quantificati:
- retta giornaliera;
- esami, analisi;
- prestazioni radiologiche, TAC, risonanze
magnetiche, ECG e
scopie;
- interventi chirurgici;
- prestazioni del servizio di anestesiologia;
- medicamenti, materiale sanitario;
- fisioterapia;
- assistenza medica e infermieristica, diversi.
Per questi motivi invito il Lodevole Tribunale a
riesaminare il contenzioso sorto con la cassa malati __________ e a stabilire
il mio completo diritto alle prestazioni qui oggetto del presente ricorso.
Credo giustificato menzionare uno scritto del 16
luglio 2001 della cassa malati __________ all'Ospedale __________ di __________
dove si precisa quanto segue:
"L'assicurazione obbligatoria delle cure
assume i costi dei trattamenti d'urgenza effettuati all'estero in casi di
urgenze."
Precisavano pure che tutte le spese supplementari
restavano a mio carico. Per quanto mi concerne posso aggiungere che di spese
supplementari non ne ho avute, ma il tutto è stato determinato dai costi di
ospedalizzazione nel reparto cure intensive.
In un altro capoverso della stessa lettera la
cassa malati indicava che il paziente ha diritto di essere rimborsato dal suo
assicuratore su presentazione delle fatture originali e dei certificati medici
dettagliati.
Conformemente all'art. 36 cpv. 4 OAMal la CM ha
quindi rimborsato il doppio della tariffa dell'Ospedale __________ (vedi
allegato no. _). Vista la particolare gravità del caso, verosimilmente sarei
stato trasportato d'urgenza presso un ospedale universitario d'oltre Gottardo.
Si chiede quindi a codesto lodevole Tribunale, se non dovesse accordarmi la
protezione della buona fede, di voler accertarsi presso l'Ospedale __________ a
sapere se nel presente caso avrebbero potuto effettuare i trattamenti eseguiti
a __________, oppure se una trasferta a Zurigo o Berna sarebbe in ogni caso
dovuta avvenire (trasferta comunque ben più breve e meno problematica di quella
da __________ in Svizzera, ritenuta a ragione medicalmente controindicata nei
momenti subito seguenti all'infortunio). In caso di risposta affermativa, la CM
quindi dovrà rimborsare il doppio della tariffa valida per detto istituto
universitario.
In conclusione chiedo che la cassa malati
__________ mi riconosca la differenza di Euro 35'399.40 a saldo delle degenza
indicata. Chiedo pure a questo lodevole Tribunale di esperire l'eventuale
perizia specialistica neutra, indispensabile per chiarire definitivamente il
carattere di estrema urgenza di questo mio caso." (cfr. doc. _)
1.7.   Dal canto
suo l’assicuratore malattia ha proposto la reiezione delle pretese di
__________ con le seguenti motivazioni:
"
Il signor __________ è assicurato presso la
cassa malati __________
per le cure medico-farmaceutiche e ospedaliere in
seguito a malattia ed infortunio ai sensi della LAMal (AH) e per
l'assicurazione combinata d'ospedalizzazione __________ (Doc. _).
Il 4 luglio 2001, in seguito ad un grave
incidente il ricorrente è ospedalizzato presso l'ospedale __________ di
__________ (Italia) (Doc. _).
(…)
In data 16 luglio 2001 la cassa malati invia
all'ospedale di cui sopra l'importo preso a carico sulla base della copertura
assicurativa del paziente (Doc. _). Il 7 gennaio 2002 il ricorrente invia alla
cassa malati la fattura relativa alla sua degenza (Doc. _). In data 31 ottobre
2002, la cassa malati dopo aver preso visione dell'intera cartella clinica del
ricorrente (Doc. _), versa sul conto bancario dell'assicurato fr. 21'624.00, di
cui fr. 13'124.00 presi a carico dell'assicurazione obbligatoria, cioè il
doppio della tariffa di riferimento del Cantone Ticino 2001 (fr. 772.00 x 17
giorni), art. 36 cpv. 4 dell'OAMal e la differenza fr. 8'500 (fr. 500.00 x 17
giorni) sulla base dell'assicurazione complementare __________art. 6 cpv. 3
delle condizioni particolari dell'assicurazione (Doc. _).
(…)
L'articolo 36 cpv. 2 dell'OAMal stipula che
l'assicurazione obbligatoria delle cure assume i costi dei trattamenti
effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza quando l'assicurato
soggiorna temporaneamente all'estero e necessita di un trattamento medico e che
il rientro in Svizzera è inappropriato. Il cpv. 3 precisa che le prestazioni in
questo caso sono assunti fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo
rimborso in Svizzera.
L'articolo 6 cpv. 3 delle condizioni particolari
dell'assicurazione combinata d'ospedalizzazione cita che se l'assicurato si
ammala all'estero o è vittima di un infortunio ed è quivi ospedalizzato,
l'assicuratore gli versa le prestazioni nei limiti del gruppo delle prestazioni
scelto e al massimo per 60 giorni per anno civile: nel caso concreto con la
__________ (classe _) massimo fr. 500.00 al giorno."
(cfr. doc. _)
A
__________ è stata offerta la possibilità di prendere posizione in merito alla
risposta di causa dell’assicuratore rispettivamente di offrire l’assunzione di
nuova prove. Egli è rimasto silente.
Il
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni ha ritenuto di dovere chiedere
ulteriori informazioni di carattere medico al prof. dott. __________, la cui
risposta è stata trasmessa alle parti per una presa di posizione.
L'assicurato
con scritto 27 luglio 2003 ha ribadito le sue richieste.
in
diritto
In
ordine
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che il 1 gennaio 2003 è entrata in vigore la nuova Legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) che trova
applicazione nel caso concreto siccome la decisione impugnata è successiva
all’entrata in vigore delle nuove norme procedurali. Secondo l’art. 52 cpv. 1
LPGA, infatti, le decisioni emanate in virtù dell’art. 49 LPGA possono essere
impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all’istanza che le ha
notificate. In via di principio questa norma di procedura entra in vigore
immediatamente (DTF 117 V 93 c. 6b, 112 V 360 c. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag.
316 c. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio
2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che concerne il
momento dell’emanazione della decisione è determinante la sua consegna alla
posta (vedi DTF 119 V 95 c. 4c, si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del
TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni sociali).
La procedura d’opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni
sociali, ad eccezione della previdenza professionale e, per quanto concerne la
materia che qui interessa, l’art. 1 LAMal, nella versione in vigore dal 1°
gennaio 2003, dispone che le norme della LPGA si applicano all’assicurazione
malattia tranne le specifiche eccezioni previste dalla legge stessa (cfr.
Philippe Gerber: L'interaction entre la LPGA et les lois spéciales d'assurances
sociales, in Pratique VSI 6/2002 pag. 205 - 207).
Nel
presente caso sia la decisione che la decisione su opposizione sono successivi
all’entrata in vigore del nuovo corpo normativo che, per quanto attiene gli
aspetti formali, trova immediata applicazione. Nel merito vigono le norme in
essere al momento dei fatti.
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurato fa sostanzialmente valere prestazioni derivanti sia dalla
copertura prevista dalla LAMal che dall’assicurazione complementare. L’esame
del caso va eseguito sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate
dalla LAMal - ciò che avviene con il presente giudizio - che alla luce della
copertura complementare conclusa dall’assicurato - oggetto di giudizio separato
(inc. __________) emesso in data odierna.
Nel
merito
2.3.   In concreto
__________ censura il mancato rimborso da parte della __________ dell'integrità
dei costi per la degenza ospedaliera intervenuta in Italia dal 4 al 20 luglio
2001 presso l’Ospedale __________ di __________ e reclama il versamento di
circa 52'000.- pari al cambio in franchi svizzeri della somma di 35'399,40
euro. La Cassa non contesta il carattere di urgenza della cura all'estero ai
sensi della LAMal, ma indica che l'importo massimo risarcibile in virtù
dell’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal è di CHF 772.- (ossia il doppio
della tariffa di riferimento per il Cantone Ticino) per ogni giorno di degenza
(ossia 17 giorni) per un totale di CHF 13'124.-.
2.4.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
L'art. 28
LAMal prevede che in caso di infortuni l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie assume i medesimi costi delle prestazioni in caso di malattia.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dell'art. 25, queste prestazioni comprendono, in
particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.5.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.6.   L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semi ospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semi ospedaliera.
2.7.   A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la
prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il
parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo
principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di
acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della
sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli
art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera non è
appropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero. Come
rammenta G. Eugster in: Krankenversicherung, Koller, Müller, Rhinow, Zimmerli,
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998, p. 87 N 175:
"
Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte
Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches
gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt
werden muss."
Va
qui allora ritenuto come il principio della territorialità, che permeava la
LAMI, continua a reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla
LAMal (cfr. Eugster, op. cit., loc. cit., e come ricordato anche nelle sentenze
di questo TCA 36.2002.29 in re C. dell’11 giugno 2003 e 36.2000.116 del 18
giugno 2001 in re N. veda anche Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basilea 1996, p. 42, 56).
Per
l'art. 34 cpv. 2 LAMal quindi:
"
Il Consiglio federale può decidere che
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 o 29 eseguite all’estero per
motivi d’ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume
i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Può
limitare l’assunzione dei costi di prestazioni dispensate all’estero".
Come
rammentato con l'art. 36 cpv. 2 OAMal, il Consiglio federale ha stabilito che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assume i costi dei
trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza mentre non esiste, invece,
urgenza se l'assicurato si reca all'estero per seguire un trattamento.
Per
l'art. 36 cpv. 4 OAMal
"
Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i
trattamenti dispensati all’estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati
all’estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure
ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo
pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al
capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli assicurati di
cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e
ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in Svizzera.
La
disposizione limita quindi l'obbligo delle casse malati di assumere costi
insorti all'estero ad alcuni gruppi di assicurati. La normativa corrisponde a
quanto previsto nell'assicurazione infortuni agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF
(Maurer, op. cit. p. 56 e N 147).
2.8.   Il
ricorrente ritiene la normativa adottata dall’esecutivo federale non rispettosa
del principio della legalità siccome la limitazione dell’assunzione dei costi
voluta con la legge sarebbe, in definitiva, limitata ai costi per il parto
all’estero rispettivamente per le cure non ottenibili in Svizzera (cfr. I pag.
2).
In caso
di esame della legalità di un'ordinanza ai tribunali incombe il compito di
stabilire in che modo le relative disposizioni vanno interpretate e se sono
conformi alla legge (DTF 114 V 184/5, 303 consid. 4a e le sentenze ivi citate).
Secondo
la giurisprudenza federale (DTF 117 V 180 consid. 3 a) i tribunali limitano
l'esame di ordinanze fondate su una delega legislativa alla verifica se le disposizioni
contestate esulano evidentemente dal quadro delle competenze delegate dalla
legge, oppure se per altri motivi esse risultano contrarie alla legge e alla Costituzione.
Nella misura in cui il contenuto dell'Ordinanza è coperto dalla delega, non è
ammissibile esaminarla, in virtù degli art. 113 cpv. 3 e 114bis cpv. 3 vCost.
(art. 49 Cost; SVR 1995 AHV no. 58 p. 169).
Un'ordinanza
viola la Costituzione se non si fonda su motivi seri, quando non ha senso né
scopo, oppure quando formula distinzioni giuridiche per le quali non é dato un
motivo razionale rispettivamente tralascia di distinguere là dove una
distinzione é giustificata (DTF 116 V 58 consid. 3b, 114 V 184 consid. 2b, 303
consid. 4a, 112 V 178 consid. 4c, 111 V 284 consid. 5a, 395 consid. 4a, 110 V
256 consid. 4a e 328 consid. 2d).
In caso
di delega il Consiglio federale ed il Dipartimento dispongono di un'ampia
libertà di apprezzamento: in questi casi - secondo la giurisprudenza federale -
l'intervento del giudice deve limitarsi a valutare se é stato violato il divieto
dell'arbitrio (DTF 117 V 181 consid. 3b, 105 V 27 consid. 3b, RCC 1990 pag. 102
consid. 2b).
Tuttavia il
giudice non deve porre il proprio giudizio discrezionale al posto di quello del
Consiglio federale, né deve giudicare sull'opportunità.
Secondo
la giurisprudenza é dato arbitrio quando il Consiglio federale (o il
Dipartimento) non riconosce prestazioni sulla base di distinzioni non
giustificate oppure secondo altri criteri insostenibili, non fondati su cause
oggettive e serie (DTF 105 V 27 consid. 3b). In caso di arbitrio nulla si
oppone all'intervento positivo del giudice, il quale é tenuto ad agire in
conformità con il diritto costituzionale e processuale (DTF 117 V 183 consid.
3c).
2.9.   Nel caso
concreto, come analizzato nelle considerazioni che precedono, il legislatore ha
sostanzialmente ribadito il principio della territorialità della LAMal
applicabile in Svizzera per prestazioni qui ottenute. Questo principio è
rafforzato dal rilievo che l’assicurato può, di principio, fare capo a cure
mediche rispettivamente cure ospedaliere o semi ospedaliere al di fuori del
proprio cantone, ma sempre all’interno della Svizzera, con l’applicazione,
comunque e salvo eccezioni, delle tariffe del cantone di domicilio.
Per le
motivazioni rammentate nel Messaggio di accompagnamento alla novella
legislativa il Consiglio Federale, seguito su questo punto dal Parlamento, ha
previsto quale eccezione la presa a carico da parte degli assicuratori malattia
nell’ambito della copertura obbligatoria, di cure assunte all’estero partendo
dal presupposto sostanziale dell'indispensabilità di queste cure. In buona
sostanza le cure di cui l’assicurato ha beneficiato all’estero, sia per una
ragione d’urgenza che per un motivo di non ottenibilità della cura in patria,
possono – in via d’eccezione al principio della territorialità – essere prese a
carico dall’assicuratore malattia ma con una limitazione ben precisa. Il
legislatore federale ha espressamente previsto la facoltà del Consiglio Federale
di limitare l’assunzione dei costi delle cure dispensate all’estero.
L’esecutivo federale ha fatto uso della delega limitando al doppio della
tariffa applicabile all’assicurato in Svizzera l’obbligo di rimborso delle
prestazioni di cure beneficate all’estero.
Lo stesso
ricorrente rammenta il tenore degli art. 10 cpv. 3 LAINf e 17 OAINF che così
recitano:
"
Art. 10 LAInf
.               Cura medica
1 L’assicurato ha
diritto alla cura appropriata dei postumi d’infortunio,
segnatamente:
a. alla cura
ambulatoria da parte del medico, del dentista o, previa
loro
prescrizione, del personale paramedico, nonché, in seguito,
del
chiropratico;
b. ai medicamenti e
alle analisi ordinati dal medico o dal dentista;
c. alla cura, al
vitto e alloggio in sala comune ospedaliera;
d. alle cure
complementari e a quelle balneari prescritte dal medico;
e. ai mezzi ed agli
apparecchi occorrenti per la sua guarigione.
2 L’assicurato può
scegliere liberamente il medico, il dentista, il
chiropratico, la
farmacia e lo stabilimento di cura.
3
Il Consiglio
federale può definire più in dettaglio le prestazioni
d’obbligo a
carico dell’assicurazione e limitare il rimborso
delle spese
di cura all’estero.
Esso può inoltre fissare le
condizioni
relative al diritto alle cure domiciliari e la loro entità.
Art. 17 OAInf.
Trattamento all’estero
Le spese derivanti
da
cure sanitarie eseguite per necessità all’estero sono rimborsate fino a
un importo massimo pari al doppio delle spese che sarebbero risultate se il
trattamento fosse stato eseguito in Svizzera
."
(evidenziazioni del
redattore)
L’esecutivo
federale ha quindi trattato situazioni simili, ossia l’intervento
dell’assicuratore infortuni nell’ambito della LAINf rispettivamente
dell’assicuratore malattia sia in ambito di malattia che, come in casu,
nell’ambito della copertura infortunio voluta dalla LAMal, in maniera simile.
Il limite dell’obbligo di intervento dell’assicuratore è quindi uguale nei due
casi e, nell’ambito della LAMal, è stato esteso anche alla cura assunta all’estero
in assenza di possibilità di ottenere analogo intervento medico in patria.
Non solo.
L’esame della norma adottata dal Consiglio Federale porta a ritenere che
l’esecutivo non ha esuberato la delega voluta dal legislativo, la disposizione
contestata non esula dal quadro delle competenze delegate. Il Parlamento
federale ha voluto nella stessa LAMal una possibilità, lasciata alla
valutazione del CF, di imporre l’assunzione delle spese delle cure medico
sanitarie ottenute all’estero in casi determinati e specifici, ed ha lasciato
all’esecutivo la possibilità di limitare l’obbligo di assunzione delle spese da
parte dell’assicuratore malattia in caso di cure prestate all’estero. Il CF si
è mosso all’interno della delega concessa dal legislatore, non ha esuberato –
come detto – le sue competenze, e non ha fissato regole contrarie ai precetti
costituzionali. In particolare la parità di trattamento appare data e le
situazioni in se simili sono trattate in maniera uguale. I limiti tariffali
ammessi sono uguali in tutti i casi per cui una cura può essere ottenuta
all’estero, la normativa è emanata nel solco dell’analoga esistente in ambito
LAINf. Nulla permette di ritenere, già analizzando il senso letterale della
norma concedente la delega, ossia l’art. 34 cpv. 2 LAMal, che – come pretende
il ricorrente – la limitazione del rimborso al doppio della tariffa valida per
il cantone di domicilio debba essere limitato a quei ricoveri all’estero
imposti dall’assenza di cure in patria.
__________
deduce dalla norma quello che la stessa assolutamente non dice, il legislatore
non prevede e non impone al CF di trattare in maniera differenziata la
situazione del ricovero d’urgenza dal ricovero per l’assenza di possibilità di
cure in Svizzera. Nei due casi regolati la necessità di cura all’estero conduce
all’assunzione delle spese da parte dell’assicuratore malattia in virtù
dell’assicurazione per le cure medico sanitarie, ed in entrambe i casi il
legislatore ha conferito all’esecutivo ampio margine nella determinazione dell’ampiezza
del rimborso. Il contenuto dell’ordinanza appare ampiamente coperto dalla
delega legislativa e la normativa voluta dal CF appare rispettosa del principio
di legalità.
2.10.   Nelle sue
argomentazioni il ricorrente fa ancora valere la violazione della buona fede.
In effetti, secondo __________, “la lettera ricevuta dalla CM deve quindi
meritare tutta l’attenzione di questo … Tribunale, che deve in questo caso
riconoscere l’applicazione del principio della buona fede”.
Secondo
la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121,
Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195
consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979
pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a;  DTF 118 Ia 254 consid.
4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF  117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e
sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina
(Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de
droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer
sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un
assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una
promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere
adempiute cumulativamente le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e
concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere
ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti
essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta
l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4;
104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz.
Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un
comportamento che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione
è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;
111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF
121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI
2000 p. 223).
Nel caso
concreto il ricorrente fonda la sua buona fede sulla lettera allegato 9 del 16
luglio 2001 da cui si desumerebbe la volontà dell’amministrazione di assumere i
costi della degenza all’estero per il periodo dal 4 al 20 luglio 2001. Il testo
della missiva, riportato in intero nelle considerazioni di fatto (cfr. consid.
1.3), appare chiaro e non si presta ad ambiguità. L’assicuratore ha confermato
all’Ospedale di __________, dove era ricoverato l’assicurato, che in virtù
dell’assicurazione delle cure medico sanitarie obbligatoria esiste un obbligo
di presa a carico delle prestazioni in caso di ricovero d’urgenza. La lettera
spiega comunque bene, con richiamo alle norme applicabili alla fattispecie, i
limiti massimi di prestazione dovuti in virtù dell’OAMal. In altri termini il
“doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera …” secondo la Cassa “in base
alle tariffe e ai prezzi valevoli nell’ultimo domicilio in Svizzera … Nel caso
in questione, la nostra partecipazione si ammonta a Fr. 772,00 al giorno (Fr.
386,00 x 2).”
__________
è stata estremamente chiara nelle informazioni date non all’assicurato ma alla
direzione dell’Ospedale. Risposta che la madre del signor __________ ha
ricevuto comunque dall’assicuratore (cfr. doc. _: “… mia madre … Ha ottenuto la
risposta come risulta dall’allegato _. In seguito a questa rassicurante
risposta i medici italiani hanno … provveduto ad effettuare tutti i trattamenti
…”). Ebbene lo scritto di __________ non costituisce un’informazione errata od
una promessa di assunzione dell’intero importo delle spese di cura, e dunque
un’informazione atta ad ingenerare una precisa e concreta aspettativa. Quanto
indicato nella lettera 16 luglio 2001 da parte dell’assicurazione si è
puntualmente avverato corretto, in altri termini __________ ha specificato che
l’obbligo di prestazioni non era assoluto o totale ma limitato rammentando
inoltre all’Ospedale italiano che debitore della prestazione nei confronti
dell’amministrazione italiana era l’assicurato e non l’assicuratore. __________
ha dato seguito ad un versamento conformemente al contenuto della sua
comunicazione del 16 luglio 2001. Mancando già la prima condizione posta dalla
giurisprudenza per ritenere la buona fede l’argomento sollevato dal ricorrente
va respinto.
2.11.   __________
chiede ancora che non si faccia capo alla tariffa valida per il Cantone del
Ticino ma che si prenda in considerazione, semmai, il doppio della tariffa
prevista da un Ospedale universitario dove egli avrebbe potuto essere
ricoverato in caso di evento avvenuto in Svizzera o di rientro in patria.
L’Ordinanza voluta dall’esecutivo federale, rispettosa del principio della
legalità come visto in precedenza, prevede esplicitamente che le spese vengano
assunte sino ad un importo doppio rispetto a quello del rimborso in Svizzera.
Il concetto della tariffa applicabile non è specificato dal CF. La CM ritiene
l’applicazione della tariffa valida nel cantone di domicilio dell’assicurato
(come d’altra parte ritenuto da questo TCA nella causa in re N., sentenza 18
giugno 2001 inc. __________ e __________, dove comunque le prestazioni
sanitarie ricevute all’estero dall’assicurato erano ottenibili senza
discussione possibile anche in Ticino).
Va
osservato che, per lo Svizzero, o la persona domiciliata in Svizzera,
all’interno della nazione, secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal, esiste
la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura
della sua malattia. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza
ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa
dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo
l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica
in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza
ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50.
Per
l’art. 41 LAMal:
"1.    L’assicurato ha la libera scelta tra
i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi
secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato
oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,
l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
2.    Se, per motivi d’ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro
dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura
ambulatoriale;
b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in
un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal
Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera
e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.”
La
dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in SBVR, 1998,
Helbing &Lichtenhahn, Basilea, Ginevra e Monaco (pag. 165 e seg.), così si
è espressa in merito a questa norma:
"
Die Versicherten können unter den zugelassenen
Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei
wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Freiheit der Wahl unter den
zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den
ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das
gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur
Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 118) resultieren. Nicht jede
Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge. Unklar ist, ob sich die
Wahl auf zugelassene Leistungserbringer mit Tarifbindung beschränkt. Im
Einzelnen ergeben sich aufgrund des KVG die nachstehenden Lösungen.
(…)
Bei stationärer und teilstationärer Behandlung
muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton
der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz KVG). Lässt sich eine
versicherte Person aus persönlicher Konvenienz ausserkantonal hospitalisieren,
kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden Wohnkantontarifs
beanspruchen. Sie hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kostenselber
zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach Art. 49
Abs. 1 KVG noch sonstwie an kv-rechtliche Tarifregeln gebunden. Beansprucht
dagegen die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines
ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen subventionierten
Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem Tarif, den das
ausserkantonale Spital für Personen mit Wohnort im eigenen Kanton in Rechnung
stellen kann (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten
Person übernimmt die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41
Abs 3 KVG). Diese Bestimmung soll in der Hauptsache dem Lastenausgleich und
der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen. Ziel ist ferner die
lückenlose Kostendeckung für die stationäre oder teilstationäre
Notfallbehandlung während des Aufenthalts der versicherten Person ausserhalb
ihres Wohnkantons in der Schweiz. Letzlich soll mithin eine lückenlose und
qualitativ hochstehende gesundheitliche Grundversorgung durch ausserkantonale
Behandlungsmöglichkeiten sichergestellt werden. Die Leistungen des Wohnkantons
haben Subventionscharakter." (sottolineatura del redattore).
In altri
termini se il ricovero in un ospedale fuori cantone (ma all’interno della
nazione) di una persona domiciliata in Svizzera avviene per motivi d’ordine
medico l’assicuratore si assume il costo secondo la tariffa dell’ospedale con
partecipazione del cantone di domicilio ai costi di ospedalizzazione.
Nel caso
in esame occorre allora esaminare se il ricovero di __________ poteva avvenire
in una struttura ospedaliera ticinese, in particolare all’Ospedale __________,
o se invece la gravità dello stato di salute del ricorrente avrebbe imposto un
ricovero d’urgenza in una struttura universitaria. Se ciò fosse il caso si
dovrebbe ritenere che il rimborso che l’assicurato avrebbe ottenuto in Svizzera
non ammonta alla tariffa valida nel Cantone di domicilio ma quello a della
struttura adeguata rispettivamente alla struttura universitaria più prossima al
Cantone di domicilio, e per il Ticino questa struttura è quella dell’Ospedale
universitario di Zurigo, rispettivamente ancora la struttura universitaria
adeguata più conveniente dal profilo finanziario.
Nel corso
dell’istruttoria di causa il TCA ha interpellato il Primario di neurochirurgia
dell’__________ prof. __________ al fine di accertare se, data la gravità e
particolarità delle ferite riportate nella caduta, __________ poteva essere
ricoverato e curato a __________ rispettivamente si imponeva un ricovero in una
struttura specializzata, eventualmente una struttura universitaria, ed
eventualmente quale.
Il prof.
__________ ha risposto ai quesiti posti il 12 giugno 2003 dal giudice delegato
(e trasmessi in copia alle parti) con scritto del 15 luglio 2003 che è stato
trasmesso alle parti per una presa di posizione. Il 27 luglio 2003 __________
ha ribadito il suo buon diritto a completo rimborso delle spese. Il prof.
__________, nella sua valutazione d’ordine peritale, ha confermato la
possibilità di ricovero all’Ospedale __________ ove esistono strutture adeguate
alla cura di eventi come quello accaduto all’assicurato. Il primario di
neurochirurgia dell’__________ e docente universitario così si è espresso:
"
1)   Se l'evento (caduta da 4 m, meglio come
descrivono i curanti
italiani) cui è incorso dei traumi riportati - e desumibili
dalla cartella medica annessa - il ricovero di __________ per le cure
necessarie poteva avvenire all'Ospedale __________ oppure le condizioni del
paziente avrebbero imposto il ricovero in una struttura specializzata
rispettivamente in una struttura maggiormente organizzata (ad esempio una
clinica universitaria) in Svizzera?
Senza
alcun dubbio. Il Servizio Cantonale di __________ dispone di tutte le opzioni
specialistiche tecniche che caratterizzano i Centri Universitari del nostro
paese e, fin dall'inizio della propria attività è stato in grado di assicurare
i procedimenti diagnostici, il trattamento chirurgico, le procedure
interdisciplinari e le cure intensivistiche per ogni forma di trauma
cranio-cerebrale e spinale.
In tale contesto, è
opportuno ricordare che il problema principale dei traumi cranio-cerebrali è la
gravità della lesione primaria che non può essere influenzata evidentemente
dall'infrastruttura tecnico-logistica e che il trattamento del trauma
cranio-cerebrale anche complesso - l'opzione base di ogni Centro
Neurochirurgico - segue protocolli precisi che trovano applicazione in tutti i
Centri Specialistici delle nazioni industrializzate." (cfr. doc. _)
Il prof.
__________ ha anzi evidenziato, a lato delle buone cure cui l’assicurato è
stato sottoposto in Italia, anche il particolare grado d'efficienza della
struttura ticinese, con le seguenti osservazioni:
"
(…)
Sul trauma cranio-cerebrale medio - severo, forse
per il suo carattere drammatico ed immediatamente impressionante, esistono
molte idee false e, segnatamente, quella che il trattamento sia particolarmente
difficile ed esiga un altissimo Know how In realtà, questi problemi sono
drammaticamente semplici, poiché il fattore decisivo è l'entità della lesione
primaria e le possibilità terapeutiche molto limitate.
(…)
Se in Ticino i risultati della traumatologia
cranica sono leggermente migliori alla media svizzera, questo non dipende dalla
qualità dell'infrastruttura neurochirurgica ed intensivistica (identica a
quella degli altri centri), ma all'eccellente qualità del soccorso
pre-ospedaliero, il più efficiente e meglio dotato sul territorio
nazionale." (cfr. doc. _)
Alla luce
di quanto precede si deve ritenere che __________ avrebbe potuto essere
ricoverato presso l’Ospedale di __________ dove avrebbe ricevuto senza dubbio
le cure adeguate e non di qualità inferiore a quelle di istituti universitari
svizzeri o cliniche specializzate. In altri termini un ricovero in una
struttura specialistica od in una clinica universitaria dotata di particolari
strutture (ma in Ticino sono presenti le strutture necessarie) non sarebbe
stato imposto dalle condizioni del ricorrente. Potendo essere __________
ricoverato in una struttura ticinese, adeguata alla luce delle gravi
ripercussioni della caduta avvenuta in Italia, l’assicurato avrebbe avuto
diritto di percepire il rimborso della tariffa vigente per il Ticino così come
indicato dall’assicuratore. Il ricovero essendo avvenuto in Italia __________
può oggi beneficiare del rimborso del doppio del costo della struttura ticinese
per i motivi esposti in precedenza. La Cassa ha quindi agito correttamente
fissando il suo obbligo, cui ha dato seguito, di rimborso per 17 giorni del
doppio della tariffa vigente in Ticino per il ricovero ospedaliero ossia CHF
386.-.
2.12.   Con il suo
gravame l’assicurato ha domandato l’acquisizione di precisi elementi di prova,
in particolare l'erezione di una perizia. Come indicato al prof. __________ è
stata chiesta una valutazione di tipo peritale sulla necessità del ricovero,
qualora la drammatica caduta fosse avvenuta in Ticino, in una struttura
cantonale od extra cantonale specializzata od universitaria. Per quanto
riguarda le conseguenze della caduta gli atti prodotti dall’assicuratore,
consistenti nei rapporti medici allestiti dagli specialisti italiani, sono
senz’altro sufficienti per stabilire la necessità di un ricovero d’urgenza per
tutto il periodo del ricovero in Italia, e ciò senza che un rapporto peritale
sia necessario. D’altra parte l’assicuratore non contesta tale circostanza. Gli
elementi prodotti dalle parti unitamente ai loro allegati e quanto acquisito in
sede di istruttoria hanno permesso di acclarare sufficientemente ed
adeguatamente i fatti. Non si vede come l’erezione di una perizia possa
permettere migliore accertamento della gravità oggettiva delle conseguenze
dell’incidente od accertare la necessità di un ricovero d’urgenza come detto
comprovata dagli atti medici (doc. _) e confermata implicitamente dal Prof.
Dott. __________.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti