ti_gerichte · 35.2018.46 · 2019-11-22 · it
Discussa esistenza di una CRPS di tipo II e del nesso causale naturale con l'infortunio assicurato (trattato in particolare aspetto del tempo di latenza), alla luce degli esiti di una perizia giudiziaria di natura neurologica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.11.2019 35.2018.46
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.11.2019 35.2018.46
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.11.2019 35.2018.46

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.46
MM/
PC
/
sc
Lugano
22 novembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano
Ranzanici, astenuto)
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza 8C_85/2017 del 20
aprile 2018 del Tribunale federale nella causa promossa con ricorso del 6
maggio 2016 (35.2016.41) di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 marzo 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 23 marzo 2012, RI 1,
dipendente della __________ in qualità di "magazziniere" con
qualifica di "impiegato-operaio" e, perciò, assicurato d’obbligo
contro gli infortuni e le malattie professionali presso l'CO 1, è rimasto
vittima di un incidente della circolazione stradale e ha riportato la frattura
intrarticolare metafisaria pluriframmentaria del piatto tibiale sinistro, la
frattura peroneale prossimale composta sinistra e la frattura del 1° dito della
mano destra.
L’istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
Dal giorno dell’infortunio
in poi, RI 1 non ha più svolto alcuna attività lavorativa. Nel frattempo è
stato licenziato.
1.2.   Preso atto degli esiti della
visita di chiusura del 28 aprile 2015, il 5 maggio 2015, l'CO 1 ha comunicato
all’assicurato la sospensione dal 1° luglio 2015 delle prestazioni di corta
durata (spese di cura e indennità giornaliera), ritenuto che dalla
continuazione della cura non vi era più da attendersi un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute infortunistiche (doc. 356).
1.3.   Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi
del caso, con decisione formale del 22 ottobre 2015, l’CO 1 ha negato all'assicurato
l'attribuzione di una rendita d’invalidità in quanto i postumi infortunistici
non sono stati ritenuti influire in modo apprezzabile sulla capacità di
guadagno, mentre gli è stata riconosciuta un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 5% (cfr. doc. 396).
A seguito dell’opposizione
interposta dalla lic. iur. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 407-414), in
data 30 marzo 2016, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua
prima decisione. Esso ha precisato, segnatamente, che i disturbi denunciati
dall’assicurato alla gamba sinistra erano imputabili a una polineuropatia
diabetica, estranea all’infortunio del marzo 2012 (doc. 433).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 6
maggio 2016, RI 1, sempre rappresentato dalla lic. iur. RA 1, ha chiesto l’annullamento
della decisione su opposizione impugnata, l’esecuzione di una valutazione delle
capacità funzionali presso la Clinica di riabilitazione di __________ e, da
ultimo, il riconoscimento delle "prestazioni assicurative secondo la (…)
LAINF (…), vale a dire una rendita d'invalidità ed un'indennità per menomazione
dell'integrità più alta di quella già a suo tempo versata" (doc. 438, p. 2
e 17).
1.5.   Con sentenza 35.2016.41 del
14 dicembre 2016, questa Corte ha respinto l’impugnativa presentata dalla
rappresentante dell’assicurato (doc. XIV - inc. 35.2016.41).
1.6.   Con pronunzia 8C_85/2017 del
20 aprile 2018, il Tribunale federale ha accolto ricorso interposto il 31
gennaio 2017 dalla lic. iur. RA 1 e ha rinviato la causa al TCA per ulteriori
accertamenti e nuova decisione (doc. I).
1.7.   Riprendendo l’istruttoria, in
data 2 agosto 2018, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del __________,
al quale ha sottoposto i quesiti presentati dalle parti (doc. IX).
1.8.   Il 19 aprile 2019, l’esperto
giudiziario ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XV+1), il quale è
stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XVI).
La patrocinatrice
dell’assicurato ha preso posizione il 19 maggio 2019 (doc. XVII), mentre l’istituto
convenuto lo ha fatto in data 24 giugno 2019, producendo un apprezzamento del dott.
__________, spec. FMH in neurologia (doc. XXIII+1).
1.9.   Il 26 giugno 2019, questo
Tribunale ha di nuovo interpellato il Prof. dott. __________, Direttore del Ne__________,
il quale è stato invitato a pronunciarsi sull’apprezzamento enunciato dal dott.
__________, con particolare attenzione alla “… questione riguardante il tempo
di latenza con il quale è stata diagnosticata la CRPS (cfr., in proposito, il
doc. XXII 2, p. 3: “
Schliesslich fehlt eine kritische Auseinandersetzung
mit der auffällig langen Latenz zwischen Unfallereignis und dem erst nun
diagnostizierten komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Im gutachterlichen Kontext
wird für die Bejahung einer Unfallkausalität eine kurze Latenzzeit von maximal
6-8 Wochen gefordert [1].
”) e a quella concernente l’adempimento dei
criteri diagnostici di Budapest (cfr. doc. XXII 2, p. 3: “
Da im Rahmen des
hier diskutierten Gutachtens keine ergänzende apparative/elektrophysiologische
Diagnostik durchgeführt wurde, liegt unverändert eine relevante
Differentialdiagnose vor, sodass insgesamt gemäss Budapest-Kriterien ein CRPS
nicht mit der notwendigen Zuverlässigkeit diagnostiziert werden kann.
”).”
(doc. XXIV).
Il complemento peritale
del Prof. __________ è pervenuto in data 29 luglio 2019 (doc. XXVII).
Le parti hanno formulato le
loro osservazioni, rispettivamente, il 15 agosto (cfr. doc. XXX) e il 10
settembre 2019 (doc. XXXIII + allegati).
Il TCA ha concesso un
nuovo scambio di allegati (cfr. doc. XXXVI e doc. XXXVIII).
in diritto
2.1.   Oggetto litigioso è la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a dichiarare estinto dal
1° luglio 2015 il diritto alle prestazioni di corta durata, a negare il diritto
a una rendita di invalidità e ad assegnare un'IMI del 5%.
Preliminarmente, il TCA è
però tenuto a esaminare se l’istituto assicuratore resistente era legittimato a
negare la propria responsabilità relativamente alla "sindrome da dolore
neuropatico alla gamba sinistra" presentata dal ricorrente, oppure no.
2.2.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.3.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.   In
concreto, con la decisione su opposizione impugnata, l'assicuratore resistente ha
sostenuto che la sintomatologia denunciata dal ricorrente ("
sindrome da
dolore neuropatico alla gamba sinistra
") è prevalentemente dovuta alla
polineuropatia diabetica e, pertanto, a un danno alla salute che nulla ha a che
vedere con l'infortunio, e ciò in base all'apprezzamento 22 marzo 2016 del dott.
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 432).
Da parte sua, il
ricorrente ha fatto valere, fondandosi in particolare sulle certificazioni agli
atti degli specialisti della Clinica __________ di __________ da lui
privatamente consultati, che i disturbi di cui soffre si troverebbero invece con
probabilità preponderante in una relazione causale con l'evento infortunistico
del marzo 2012 (e quindi non con la preesistente neuropatia diabetica, posto che
quest’ultima, nota dal 2005, non gli avrebbe mai impedito di lavorare a tempo
pieno) (cfr. doc. I).
Con la propria pronunzia
35.2016.41 del 14 dicembre 2016, il TCA ha concluso che la "sindrome da
dolore neuropatico alla gamba sinistra" presentata da RI 1, non costituiva
una conseguenza naturale dell'infortunio occorso in data 23 marzo 2012, di modo
che la fattispecie doveva essere valutata facendo astrazione dalla componente
neurologica. Il TCA si è fondato essenzialmente sull’apprezzamento espresso in
proposito dal medico __________, in quanto basato sul parere degli specialisti
della __________.
Con la sentenza 8C_85/2017
del 20 aprile 2018, il Tribunale federale ha invece ritenuto che il parere del
medico __________ non potesse essere considerato concludente e che permaneva “quel
minimo dubbio che induce all’esperimento di una perizia”, ragione per la quale
ha rinviato la causa al TCA per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’Alta Corte ha formulato
in particolare le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.2
Nel rapporto del 17 dicembre 2015
dei Dr. med. __________ e Dr. med. __________ della Clinica __________, su cui
il medico di _____________ Dr. med. __________ fonda le sue considerazioni, si
afferma che quanto diagnosticato, ossia una neuropatia assonale sensitivo-motoria,
era nota secondo gli atti già dal 2005 e verosimilmente fosse dipendente dal
diabete. Per contro, non si precisa se ciò sia in relazione di verosimiglianza
preponderante con il caso. Il ricorrente a ragione lamenta altresì che riguardo
alla sindrome dolorosa neuropatica alla gamba sinistra non si rileva alcunché
sulla causalità. Il rapporto del Dr. med. __________ non può essere considerato
concludente. Egli, fondandosi sulle valutazioni specialistiche della Clinica __________,
ritiene che disturbi lamentati dal ricorrente siano solo in una relazione di
(semplice) probabilità con l'infortunio e siano da ricondurre secondo la
verosimiglianza preponderante al diabete neuropatico. Tuttavia, come si è già
detto, ciò non risulta dai rapporti della Clinica __________. ln alcun altro
referto medico si conclude peraltro in tal senso. Bisogna inoltre ricordare il
rapporto allestito il 9 giugno 2015 del Dr. med. __________ secondo cui deve
essere esclusa per i dolori alla gamba sinistra una causa neuropatica.
4.3
II Tribunale cantonale delle assicurazioni fonda tutte
le sue conclusioni sul parere del Dr. med. __________, che - come si è visto -
non è concludente. Permane invece quel minimo dubbio che induce
all'es-perimento di una perizia. La causa va pertanto ritornata per nuovi
accertamenti alla Corte cantonale. Vista l'esito, gli aspetti sulla IMI seguono
la medesima sorte e non occorre valutare le ulteriori censure del ricorrente.
(…)".
Dando seguito a quanto
ordinato dal TF, il TCA ha disposto una perizia giudiziaria, affidandone
l’allestimento al __________ (doc. II).
2.5.   In data 19 aprile 2019, al
TCA è pervenuto il referto peritale elaborato dal Prof. dott. __________,
Direttore del __________ e dalla dott.ssa __________, medico-assistente (allegato
al doc. XV).
Dopo aver ricostruito l’anamnesi
(attuale, patologica-remota, sociale, fisiologica) dell’assicurato (allegato al
doc. XV, p. 1-5) e averne descritto lo
status
neurologico (allegato al
doc. XV, p. 5 e 6), gli specialisti incaricati dal Tribunale hanno dichiarato
che, al momento del consulto,RI 1 presentava le seguenti patologie:
"
(…).
Diagnosi principale
Probabile CRPS tipo II con/su:
-
Probabile
lesione posttraumatica dei rami cutanei del N. safeno sinistro
-
incidente
della Circolazione (23.3.2012)
-
Frattura
bicondilare piatti tibiali ginocchio sinistro e peroneale prossimale composta
sinistra (23.3.2012)
-
Sindrome
compartimentale delle quattro logge della gamba sinistra trattata con
fasciotomia (23.3.2012)
-
Spostamento
secondario piatto tibiale mediale ginocchio sinistro
-
Liponecrosi
localizzata sottocute accesso chirurgico laterale
-
Infezione
ginocchio sinistro da Staphilococcus aureus (04.2012)
-
Posa
di protesi totale ginocchio sinistro (10.2014)
Diagnosi secondarie
1.
Polineuropatia
periferica assonale sensitivo-motoria diabetica, con/su:
ENMG 17.12.2015: polineuropatia
sensitivo-motoria assonale distale
2.
Sindrome
metabolica con/su:
-
Ipertensione
arteriosa
-
Ipercolesterolemia
-
Diabete
mellito II
-
Obesità
3.
Fibrillazione atriale
bradicardica permanente
-
Impianto
di PM senza sonda MCIARE 25.7.2017
4.
Stenosi aortica
di grado lieve-moderato”
(allegato al doc. XV, p.
6)
Gli esperti giudiziari
hanno quindi diagnosticato, da una parte, una probabile CRPS di tipo II e,
dall’altra, una polineuropatia periferica assonale sensitivo-motoria diabetica,
precisando al riguardo che la “… patologia del paziente, che non è descrivibile
come neuropatia semplice, è molto più probabilmente in relazione causale con il
sinistro in rassegna che non alla polineuropatia diabetica” (allegato al doc.
XV, p. 6, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta), rispettivamente che la
“… sintomatologia riferita dal peritato è chiaramente attribuibile ad una
sindrome da dolore neuropatico regionale complessa (CRPS), probabilmente di
tipo II”, conseguenza naturale dell’infortunio del 23 marzo 2012 (allegato al
doc. XV, p. 11, risposta al quesito n. 1c di parte ricorrente).
I periti hanno fornito le seguenti
spiegazioni a sostegno delle loro conclusioni:
"
(…).
Nel caso in analisi, il peritato presenta una
polineuropatia
periferica assonale sensitivo-motoria
molto probabilmente secondaria al
diabete mellito, di entità lieve e riscontrata per la prima volta all'esame
ENMG del 2005. Gli unici segni clinici attribuibili a tale problematica
presentati dal peritato sono un'iporeflessia achillea, ed un'ipopallestesia
bimalleolare (simmetrica). Nel corso degli anni si assiste, come oggettivato
dal Dr. __________, neurologo curante del paziente, ad un lieve e graduale
peggioramento della polineuropatia bilateralmente (soprattutto si evidenzia un
peggioramento dell'ipopallestesia bimalleolare), decorso tipico per questo tipo
di patologia.
Il quadro clinico e paraclinico del peritato, evoca una
particolare sindrome del dolore neuropatico alla gamba sinistra, ovvero la
sindrome
dolorosa regionale complessa (CRPS)
, probabilmente di tipo II su probabile
lesione dei nervi cutanei del nervo safeno destro, in relazione all'infortunio
del 23.03.2012 e alle sue conseguenze.
La sindrome dolorosa regionale complessa è un disturbo
multifunzionale associato ad una risposta aberrante del sistema nervoso ad una
ferita di un determinato tessuto, sia esso nervoso o non. Spesso tale sindrome
associata ad estesi traumi, e in letteratura sono descritti casi secondari a
sindrome compartimentale (A. Lederman et al., JRRD 2016).
Il caso in esame soddisfa pienamente i criteri diagnostici
della CRPS
:
1.
Si tratta
infatti di un dolore continuo spontaneo (presente a riposo) che persiste
nonostante il trauma risalga a ormai 7 anni fa, regionale (parte inferiore
della gamba sinistra), cioè non attribuibile ad uno specifico dermatomero o ad
uno specifico territorio nervoso (contrariamente ad una mononeuropatia
semplice, che avrebbe una distribuzione strettamente confinata al territorio di
distribuzione del nervo implicato).
2.
Sono presenti almeno
1 sintomo per 3 delle 4 categorie sotto riportate:
a.
Sintomi
sensitivi: iperalgesia al movimento e allodionia in sede infragenicolare
mediale
b.
Sintomi
vasomotori: discromie cutanee dell'arto inferiore sinistro
c.
Sintomi
sudomotori: edema
d.
Sintomi
motori/trofici: diminuzione della funzionalità dell'arto inferiore sinistro.
3.
Sono oggettivabili almeno 1 segno
clinico in 2 o più delle
categorie sotto descritte
a.
Segni sensitivi:
evidenza allodinia al movimento articolare e alla palpazione profonda
dell'articolazione
b.
Segni
vasomotori: Evidenza di asimmetria di temperatura (riportato solo in 1
occasione nel caso del paziente) e discromie
c.
Segni
sudomotori/edema: differenza di diametro misurato 12-15 cm sotto il
ginocchio
d.
Segni
motori/trofici: diminuzione della "range of motion"
4.
Assenza di
un'altra diagnosi più probabile: nel caso del paziente sono stati eseguiti più
esami (RM gamba, molteplici radiografie, duplex venoso e arterioso, misurazione
della pressione delle logge, infiltrazioni intra-articolari, esami
neurofisiologici) che non hanno evidenziato nessun'altra causa plausibile.”
(allegato al doc. XV, p. 8
s. – il corsivo è del redattore)
Infine, essi si sono così espressi
a proposito della possibilità che la sospettata lesione dei rami cutanei del
nervo safeno sinistro venga oggettivata, rispettivamente in merito
all’eventualità che la pregressa polineuropatia periferica abbia giocato un
ruolo causale per rapporto alla diagnosticata CRPS:
"
(…).
Al fine di verificare una lesione dei rami distali cutanei dei
nervi periferici, si potrebbero eseguire i potenziali evocati tramite laser.
Questo test consiste nell’applicare una breve stimolazione dolorosa tramite
laser (LEP) in una determinata regione del corpo e di misurare la trasmissione
del dolore a livello del sistema nervoso centrale e permetterebbe di
comprendere se alla base della CRPS vi è una lesione delle fibre nervose.
Questo tipo di esami sono di complessa esecuzione, non si eseguono
di routine e comunque non sarebbero utili al fine di questa perizia, in quanto,
qualora risultassero negativi, non escluderebbero comunque la causalità della
CRPS al trauma. Un esame neurografico del N. safeno bilaterale potrebbe
teoricamente documentare il nostro sospetto clinico di lesione del nervo. I
valori ottenuti dall’esame sarebbero da confrontare con la gamba destra, e non
con i valori standard. In considerazione della concomitante PNP (che
inficerebbe anche i risultati dell’esame sulla gamba destra) e delle alterazioni
trofiche della gamba sinistra, l’esame sarebbe di difficile esecuzione e ancor
più di difficile interpretazione. Inoltre un risultato nella norma non
escluderebbe una CRPS, quindi non riteniamo necessario nel contesto di questa
perizia.
Per quanto attiene il quesito riguardo al rapporto in cui stanno
tra loro la polineuropatia periferica e CRPS, abbiamo svolto delle ricerche in
letteratura e non abbiamo trovato un chiaro nesso tra le due patologie.
In uno studio danese del 2018 in cui sono stati analizzati 647 casi
di pazienti con CRPS si conclude che i fattori di rischio per sviluppare una
CRPS dopo un trauma sono il sesso femminile, un trattamento chirurgico e la
chirurgia degli arti superiori ma non una PNP soggiacente
(
Petersen PB
et al, Risk Factors for Post-treatment Complex Regional Pain Syndrome (CRPS):
an Analysis of 647 Cases of CRPS from the Danish Patient Compensation
Association, Pain Practice, 2018)”
(allegato al doc. XV, p. 9
s.)
2.6.
A titolo
d’osservazioni, l’amministrazione ha prodotto un apprezzamento, datato 24
giugno 2019, del proprio neurologo fiduciario
,
il quale ha
obiettato che la presenza di una CRPS non sarebbe stata accertata con la
necessaria affidabilità, in particolare alla luce del fatto che la
diagnosticata
polineuropatia diabetica potrebbe spiegare la
sintomatologia denunciata dall’assicurato, rispettivamente che il perito
giudiziario non si sarebbe confrontato con il lungo periodo di latenza
intercorso tra l’evento infortunistico e il momento in cui è stata diagnosticata,
la prima volta, la CRPS:
"
(…).
Die Gutachter führen keine eingehende Diskussion zur
Objektivierung der vom Versicherten geäusserten Beschwerden. Eine eingehende
Analyse der vom Versicherten berichteten (subjektiven) Beschwerden und der
durch die verschiedenen Untersucher erhobenen (objektiven) Befunde auf der
Zeitachse im Längsverlauf ist dem Gutachten nicht zu entnehmen. Eine
üblicherweise durchzuführende Fotodokumentation fehlt. Allein die Angabe "L'arto
inferiore sinistro appare discromico" ist zu wenig aussagekräftig im
Hinblick auf die Beurteilung CRPS typischer vasomotorischer und/oder
trophischer Veränderungen. Eine apparative Messung der Hauttemperatur wurde
nicht durchgeführt. Bei Vordiagnose einer diabetischen Polyneuropathie wurde
eine elektrophysiologische Diagnostik zur Dokumentation einer allfälligen
Krankheitsdynamik nicht durchgeführt. Über die Zuverlässigkeit der gestellten
Diagnose eines CRPS lässt sich nun trefflich streiten, wenn wie im vorliegenden
Gutachten ein unkritisches Abarbeiten der Budapest Kriterien vorgenommen wird,
da bei den Befund-Kriterien sowohl die Angabe von Sensibilitätsstörungen als
auch die motorischen Fähigkeiten (Schwäche, Gehstrecke etc.) zu einem
erheblichen Anteil von der Mitarbeit und Motivation des Probanden abhängen.
Zudem werden Widersprüche zwischen Befunddokumentation und Bewertung auffällig.
Entgegen der in der Untersuchung des Versicherten am 28.02.2019 dokumentierten
Befunde wird im Abschnitt Diskussion das diagnostische Kriterium (Budapest
Kriterien) vasomotorisches Zeichen "Temperaturasymmetrie" als erfüllt
bewertet. Ebenso nicht nachvollziehbar wird das diagnostische Kriterium
motorisches/trophisches Zeichen "range of motion" als erfüllt bewertet.
Ein entsprechender Befund fehlt im Abschnitt "Untersuchungsbefunde".
Hierbei scheinen die Gutachter den Begriff "range of motion" nicht
adäquat anzuwenden. Eine Einschränkung des
Bewegungsausmasses/Bewegungsamplitude (range of motion oder ROM) nach der
Neutral-Null-Methode ist den dokumentierten Untersuchungsbefunden der Gutachter
jedenfalls nicht zu entnehmen. Grundsätzlich sind die Aussagen der Gutachter
zur elektrophysiologischen Diagnostik einer Polyneuropathie zutreffend. Die in
der __________ im Dezember 2017 erhobenen Befunde schliessen eine diabetische
Polyneuropathie jedenfalls nicht aus z. B. eine Mononeuropathia multiplex oder
Schwerpunktneuropathie verbunden mit schmerzhaften Sensibilitätsstörungen
respektive neuropathischen Schmerzen. Da im Rahmen des hier diskutierten
Gutachtens keine ergänzende apparative/elektrophysiologische Diagnostik
durchgeführt wurde, liegt unverändert eine relevante Differentialdiagnose vor,
sodass insgesamt gemäss Budapest-Kriterien ein CRPS nicht mit der notwendigen
Zuverlässigkeit diagnostiziert werden kann. Mit einer diabetischen
Polyneuropathie liegt eine alternative Diagnose vor, die chronische Schmerzen
erklären kann. Schliesslich fehlt eine kritische Auseinandersetzung mit der
auffällig langen Latenz zwischen Unfallereignis und dem erst nun
diagnostizierten komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Im gutachterlichen
Kontext wird für die Bejahung einer Unfallkausalität eine kurze Latenzzeit von
maximal 6-8 Wochen gefordert [1].
”
(allegato al
doc. XXIII, p. 2 s.)
2.7.   Il 26 giugno 2019, il TCA ha
di nuovo interpellato il Prof. dott. __________, il quale è stato invitato a
pronunciarsi sul contenuto del rapporto 24 giugno 2019 del dott. __________, con
particolare attenzione “… alla questione riguardante il tempo di latenza con il
quale è stata diagnosticata la CRPS (…) e a quella concernente l’adempimento
dei criteri diagnostici di Budapest (…).” (doc. XXIV).
Nel complemento peritale del
29 luglio 2019 il dott. __________ ha puntualizzato quanto segue:
"
(…).
Prendiamo tuttavia e innanzitutto atto che il Dr. __________ non
ha formulato alcun argomento medico-scientifico che permette di contraddire le
nostre conclusioni. Anzi, il collega reputa soprattutto che la perizia presenti
numerose lacune metodologiche e ci vengono mosse critiche per non aver eseguito
esami strumentali alla ricerca di altre diagnosi.
1)
Abbiamo studiato
attentamente la documentazione fornitaci e, in considerazione dell'importante
quantità di informazioni ivi contenute, abbiamo proceduto a riassumerne gli
aspetti più importanti attinenti alle specifiche domande poste per la perizia.
Successivamente abbiamo valutato il paziente ambulatorialmente in data
28.02.2019, conducendo un'anamnesi e un esame obiettivo dettagliati, ma
orientati alle domande poste per la perizia, con l'obiettivo non tanto di
ricostruire una cronistoria dettagliatissima di quanto successo al paziente
negli ultimi 7 anni, quanto piuttosto di fornire una corretta diagnosi e
valutare il nesso causale della sintomatologia del paziente con il sinistro in
analisi, entrambi motivi per i quali è stata ordinata la perizia
monodisciplinare.
(…).
Veniamo criticati per non aver
indagato la problematica del dolore in modo abbastanza approfondito,
segnalandoci l'assenza di un "diario del dolore", strumento
senz'altro utilissimo in altre situazioni con dolori cronici, ma (…) la
redazione di un diario è significativa solo se esso viene compilato (…) quando
sono presenti i dolori, e non retrospettivamente. Inoltre tale accertamento non
apporterebbe ulteriori informazioni utili dal punto di vista diagnostico. Il
paziente ricorda distintamente di non aver mai avuto dolori agli arti inferiori
prima dell'incidente. Inoltre la documentazione fornitaci ci ha dato modo di
venire a conoscenza ancor prima di condurre l'anamnesi con il paziente
dell'evoluzione del dolore nel passato. Nel caso in analisi, quindi, un diario
non è necessario per rispondere alle domande della perizia. Al contrario
consideriamo, nel caso particolare, il procedere proposto dal Dr. __________
controproducente e inadeguato da un punto di vista sia medico-scientifico che
etico, in quanto aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più
informazioni soggettive e di scarso valore medico-scientifico, ai fini della
perizia, non permettendo di rispondere meglio alle domande ivi poste. I dati a
disposizione sono sufficienti per porre una diagnosi.
2)
Per quanto
attiene la questione sollevata del collega concernente la latenza della
diagnosi da noi posta dall'inizio dei sintomi: bisogna distinguere la latenza
tra il sinistro e l'esordio dei sintomi, e la latenza tra l'esordio dei sintomi
e la diagnosi corretta: non siamo certi che il Dr. __________ abbia considerato
che vi è una differenza sostanziale tra questi aspetti.
(…).
La CRPS è infatti un'entità clinica
poco conosciuta dai medici, difficile da diagnosticare e che è ritenuta come
una "diagnosi d'esclusione". Pertanto per porre tale diagnosi il
paziente dev'essere sottoposto a diversi esami strumentali, che nel caso del
paziente sono stati eseguiti negli scorsi anni, al fine di escludere altre
diagnosi più probabili. Il fatto che il paziente riceva la diagnosi ora, a 7
anni dall'infortunio, non implica che essa non sia riconducibile all'incidente
o alle sue conseguenze (molteplici operazioni, sindrome compartimentale,
infezione del materiale di osteosintesi).
In uno studio scandinavo a tale
riguardo si è riscontrato che la latenza media tra un peggioramento della
sintomatologia algica dopo un intervento chirurgico e la diagnosi di CRPS è di
3.9 anni: una lunga durata per porre la diagnosi è la regola, non l'eccezione
(Lunden
et al. "Delayed diagnosis and worsening of pain following orthopedic
surgery in patients with complex regional pain syndrome (CRPS), Scand. J. Pain,
2016, Apr. 11:27-
33).
(…).
La problematica algica del paziente si
è presentata 7 anni fa, evidentemente in fase acuta al momento dell'incidente.
Dalla documentazione si evince che la sintomatologia dolorosa non è mai
completamente regredita, ma al contrario, si è esacerbata nel tempo,
persistendo anche dopo gli interventi a cui il paziente è stato sottoposto. Nei
rapporti di fisioterapia in ottobre 2012 emerge che il dolore all'arto
inferiore dopo la riabilitazione sia peggiorato, nonostante fossero passati 6
mesi dall'incidente, il termine "peggiorato" implica che il dolore
fosse già presente nei mesi precedenti a tale valutazione. Purtroppo non è
stato possibile ricostruire più accuratamente e oggettivamente la tempistica di
insorgenza della sintomatologia riferita dal paziente. Riteniamo tuttavia che a
7 anni dall'esordio dei sintomi, la compilazione di un diario del dolore non
aiuterebbe oltre. Ricordiamo inoltre che è noto che i disturbi come la CRPS
possono presentarsi con latenza maggiore di 6-8 settimane dal trauma.
(…).
3)
Per quanto
attiene la critica riguardo all'oggettivare i disturbi soggettivi del paziente,
essi sono stati ampiamente descritti nell'esame obiettivo dettagliato.
Una
documentazione fotografica è stata allegata alla perizia
(contrariamente
da quanto sostenuto dal Dr. __________) e mostra in maniera lapalissiana le
discromie dell'arto inferiore sinistro, che lasciano adito a pochi dubbi.
Ricordiamo che la diagnosi della CRPS
è una diagnosi
CLINICA
(ovvero basata sull'anamnesi e l'esame
clinico del paziente, come in molte altre patologie neurologiche più comuni,
per esempio l'emicrania o la malattia di Parkinson), che si fonda sui criteri
di Budapest. Nello scritto del Dr. __________ vengono espressi dei dubbi sul
fatto che il paziente rientri nei criteri di Budapest, che tuttavia vengono
soddisfatti come discusso nella nostra perizia e, come di seguito, di nuovo,
dimostrato:
a. Il paziente presenta dolore continuo sproporzionato rispetto all'evento
scatenante.
b. il paziente riferisce (soggettivamente) almeno 1 sintomo per 3 delle 4
categorie sotto riportate:
1. Sintomi sensitivi: iperalgesia al movimento e allodinia in sede
infragenicolare mediale
2. Sintomi vasomotori: discromie cutanee dell'arto inferiore sinistro (vedi
documentazione fotografica)
3. Sintomi sudomotori: edema
4. Sintomi motori/trofici: diminuzione della funzionalità dell'arto
inferiore sinistro (il paziente riesce a camminare solo con le stampelle).
Come si può constatare per il punto B il paziente presenta 2 sintomi sensitivi,
sintomi vasomotori, sudomotori e motori (quindi almeno 1 sintomo in 4
categorie), soddisfacendo così la parte dei criteri di Budapest
"soggettivi".
c. Sono oggettivabili almeno 1 segno clinico in 2 o più delle
categorie sotto descritte
1. Segni sensitivi: evidenza allodinia al movimento articolare e
alla palpazione profonda dell'articolazione. lpoestesia tatto-algica lungo la
faccia laterale della gamba, che si estende medialmente e distalmente fino alla
caviglia (territorio di innervazione del N. surale laterale cutaneo (ramo del
N. Peroneo superficiale) e del N. cutaneo mediale crurale (ramo del N. safeno).
Allodinia in sede infraarticolare mediale (territorio di innervazione del ramo
infrapatellare del N. Safeno).
2. Segni vasomotori: Evidenza di discromie (era stato oggettivato
in precedenza una differenza di temperatura ma non all'esame eseguito in data
28.2.19, quindi tale reperto non può essere preso in considerazione)
3. Segni sudomotori/edema: differenza di diametro misurato
(circonferenza 15 cm al di sotto della cresta tibiale 40 cm a sinistra; 38.5 cm
a destra)
4. Segni motori/trofici: lieve debolezza del m. quadriceps femoris.
Una franca diminuzione della "range of motion" è stata oggettivata in
precedenza, ma non nel corso del nostro esame obiettivo, per cui questo
criterio non può essere preso in considerazione.
Come si può notare per il punto C, anche escludendo dai criteri diagnostici la
differenza di temperatura e la diminuzione del "range of motion"
(riscontrate in precedenti valutazioni cliniche ma non nel corso dell'esame
obiettivo eseguito in data 28.2.2019), il paziente mostra 1 segno sensitivo
(allodinia e ipoestesia), 1 segno vasomotore (discromie), 1 segno sudomotore
(differenza di diametro per edema gamba sinistra) e 1 segno motorio sebbene
poco evidente (debolezza m. Quadriceps femoris). Presenta quindi de facto
almeno 1 segno clinico in 2 o più categorie (1 segno in 4 categorie) e quindi
anche i criteri oggettivi sono soddisfatti per una CRPS.
d. Assenza di un'altra diagnosi più probabile: nel caso del paziente è già
stata eseguita una batteria di esami molto ampia (RM gamba, molteplici
radiografie, duplex venoso e arterioso, misurazione della pressione delle
logge, infiltrazioni intra-articolari, esami neurofisiologici (ENMG) ripetuti
più volte negli ultimi anni) che non hanno evidenziato nessun'altra causa
plausibile.
Non abbiamo ripetuto un ENMG,
in quanto il paziente è già stato più volte
sottoposto a tale esame
(17.12.2015 __________ __________; 6.7.2015
Dr. __________; 11.06.2013 Dr. __________), che ha sempre evidenziato
unicamente una polineuropatia diabetica stabile nel decorso. Segni per una
diagnosi differenziale quali una mononeuropatia multiplex, o una neuropatia
compressiva non sono
MAI
stati evidenziati negli esami eseguiti
negli scorsi anni, per cui tali diagnosi possono considerarsi ragionevolmente
escluse. In caso le parti in causa lo richiedessero
siamo a disposizione per
ripetere tale esame,
ma riteniamo che non apporterebbe altre informazioni
utili al fine della perizia. Anche qui consideriamo questo modo di fare
discutibile da un punto di vista sia medico-scientifico che etico siccome
aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più informazioni, che non
apporterebbero nessun valore aggiunto per rispondere in maniera più esaustiva
alle domande della perizia (ricordiamo che un esame ENMG normale non esclude un
CRPS).
Ribadiamo pertanto che il paziente
soddisfa i criteri di Budapest, e confermiamo la diagnosi, che poniamo secondo
le regole di buona pratica medica in vigore attualmente e quindi con la
necessaria affidabilità ("notwendige Zuverlässigkeit"):
(…).”
(doc. XXVII)
2.8.   Invitato dal Tribunale a
prendere posizione sul complemento peritale allestito dagli esperti giudiziari,
l’CO 1 ha di nuovo prodotto un apprezzamento, datato 10 settembre
2019, del proprio neurologo fiduciario.
In
particolare, trattandosi dell’aspetto relativo al tempo di latenza e, quindi,
del rapporto di causalità con l’evento infortunistico assicurato, il dott. __________
ha sostenuto che il momento in cui è stata diagnosticata, per la prima volta,
la CRPS, deve essere ricostruito retrospettivamente mediante un’accurata
analisi dei sintomi (“
symptoms
”)
e dei reperti (“
signs
”).
Nel caso concreto, gli esperti incaricati dal TCA hanno invece ammesso la
presenza di una CRPS al momento del consulto peritale, senza approfondire la
questione di sapere quando l’adempimento dei relativi criteri diagnostici è
avvenuto per la prima volta (cfr. allegato al doc. XXXIII, ad 2).
D’altro canto, egli ha
rimproverato ai periti di non avere direttamente ordinato l’esecuzione di
ulteriori accertamenti elettrofisiologici ma di avere dichiarato la
disponibilità a farlo soltanto qualora le parti lo avessero desiderato (cfr.
allegato al doc. XXXIII, ad 3).
2.9.
In caso di
perizia giudizia
ria, il giudice - di regola - non si scosta, senza
motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,
appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza
medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (
DTF 135 V 465
consid.
4.4 e il riferimento).
Il giudice può disattendere
le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale
contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre,
laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere
seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario,
non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle
conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario, un’istruttoria
complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e
riferimenti).
2.10.   Chiamato a pronunciarsi in
merito alla sindrome dolorosa neuropatica interessante l’arto inferiore
sinistro del ricorrente - oggetto del rinvio deciso dal Tribunale federale -
questa Corte constata, innanzitutto, che i periti giudiziari hanno
diagnosticato due distinte patologie: da una parte una polineuropatia
periferica assonale sensitivo-motoria, dall’altra una probabile CRPS di tipo
II.
A proposito della
prima
delle due affezioni
, i dottori __________ e __________ hanno sostenuto che
essa è molto probabilmente secondaria al diabete mellito di cui soffre RI 1 e
ampiamente preesistente all’evento traumatico del marzo 2012 (“
riscontrata
per la prima volta all'esame ENMG del 2005
”). Su questo aspetto - ovvero la
natura
extra-infortunistica
della polineuropatia periferica assonale
sensitivo-motoria -, il TCA può senz’altro aderire al loro parere, tanto più
che nemmeno la rappresentante del ricorrente pretende il contrario (cfr. doc.
XVII, XXX e XXXVIII).
2.11.   Trattandosi della
CRPS di
tipo II
, alla quale gli esperti hanno imputato l’essenziale della
sintomatologia denunciata dall’insorgente, precisato che “gli unici segni
clinici attribuibili a tale problematica (alla polineuropatia periferica
assonale sensitivo-motoria, ndr.) presentati dal peritato sono un'iporeflessia
achillea, ed un'ipopallestesia bimalleolare (simmetrica)”, l’istituto
assicuratore resistente, o meglio il suo neurologo consulente, contesta le
relative conclusioni peritali, sia per l’aspetto diagnostico sia per
l’esistenza di un rapporto di causalità naturale con l’infortunio del 23 marzo
2012 (cfr.
allegati ai doc. XXIII e XXXIII).
In proposito,
è innanzitutto utile ricordare che “CRPS” (“
Complex regional pain
syndrome
”) è un termine generico utilizzato per definire dei quadri patologici
che interessano le estremità. Essa si sviluppa dopo un evento lesivo e comporta
per l’interessato dolori persistenti con disturbi del sistema nervoso
vegetativo, della sensibilità e della motricità. La
CRPS di tipo I
(in
passato: sindrome di Sudeck o distrofia simpatica riflessa) è una patologia
delle estremità che insorge senza una lesione nervosa definita dopo traumi
relativamente leggeri senza relazione con il territorio d’innervazione di un
nervo. Essa viene suddivisa in tre stadi: I: stadio infiammatorio; II:
distrofia; III: atrofia (irreversibile).
La
CRPS di tipo II
(in passato: causalgia) è caratterizzata da dolori brucianti e da disturbi del
sistema nervoso vegetativo, quale conseguenza di una lesione nervosa
periferica.
Segni clinici,
rispettivamente sintomi di una CRPS sono gravi dolori brucianti localizzabili
(ad esempio, allodinia, iperalgesia) in combinazione con disturbi sensitivi,
motori e autonomi (ad esempio, edema, disturbi della sudorazione, eventualmente
disturbo trofico della cute, alterazioni delle unghie, accresciuto locale
sviluppo dei peli). Nel prosieguo, può intervenire riassorbimento osseo
(demineralizzazione), anchilosi e perdita funzionale.
La CRPS è una patologia
neuro-, orto-, traumatologica e costituisce un danno alla salute organico,
rispettivamente somatico (cfr. STF 8C_177/2016 del 22 giugno 2016 consid. 4.1.2
e riferimenti).
Nel mondo scientifico esiste
un vasto consenso secondo il quale i «criteri di Budapest» devono essere
considerati lo
standard attuale
per porre la diagnosi di CRPS (cfr. la
monografia di Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), SDRC - Syndrome douloureux régional
complexe, Suva 2013, p. 64).
In base ai
criteri di Budapest
, la diagnosi di CRPS richiede che siano adempiuti i seguenti
elementi caratteristici:
1.
dolore continuo disproporzionato rispetto all’evento
scatenante;
2.
il paziente deve riferire almeno 1 sintomo in 3 delle
4 categorie seguenti:
-
sensoriale:
iperestesia e/o allodinia;
-
vasomotorio:
asimmetria a livello della temperatura e/o cambiamento/asimmetria a livello
della colorazione della pelle;
-
sudomotorio/edema:
edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;
-
motorio/trofico:
diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore,
distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
3.
il
paziente deve dimostrare al momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2
delle 4 categorie seguenti:
-
sensoriale:
iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o temperatura,
pressione, movimento);
-
vasomotorio:
differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del colore della pelle;
-
sudomotorio/edema:
edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;
-
motorio/trofico:
diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore,
distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
4.
assenza
di un’altra diagnosi più probabile.
2.12.   Nella concreta
evenienza, attentamente esaminata la documentazione agli atti, questa Corte non
vede motivi imperativi che le impongano di distanziarsi dalla perizia
giudiziaria, nella misura in cui i dottori __________
e __________ hanno
ammesso la presenza di una CRPS di probabile tipo II (cfr. allegato al doc. XV,
p. 8: “Il quadro clinico e paraclinico del peritato, evoca una particolare
sindrome del dolore neuropatico alla gamba sinistra, ovvero la sindrome
dolorosa regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II …” e doc. XXVII,
p. 5: “… confermiamo la diagnosi, che poniamo secondo le regole di buona
pratica medica in vigore attualmente e quindi con la necessaria affidabilità
("notwendige Zuverlässigkeit") …”).
In particolare, il TCA
constata che la diagnosi è stata posta dato l’adempimento dei criteri di
Budapest, quindi in conformità agli standard attuali (cfr. allegato al doc. XV,
p. 10: “Il peritato soddisfa tutti i criteri riconosciuti internazionalmente
per porre questa diagnosi.” e doc. XXVII, p. 5: “Riteniamo pertanto che il
paziente soddisfa i criteri di Budapest, …”).
La realizzazione dei
criteri di Budapest è peraltro stata discussa in maniera dettagliata (cfr.
allegato al doc. XV, p. 8 s. e doc. XXVII, p. 4 s.).
Secondo
il neurologo
dott. __________, la presenza di una CRPS non sarebbe stata accertata con sufficiente
attendibilità (cfr.
supra
, consid.
2.6.). Interpellati in merito
da questo Tribunale, i periti incaricati hanno dichiarato che il consulente dell’CO
1 “… non ha formulato alcun argomento medico-scientifico che permette di
contraddire le nostre conclusioni.”, spiegandone le ragioni in maniera
senz’altro convincente. In particolare, essi hanno precisato che al loro
rapporto era allegata la documentazione fotografica mostrante “in maniera
lapalissiana le discromie dell’arto inferiore sinistro” (si veda in effetti i
doc. XV 2-XV 5), rispettivamente che “anche escludendo dai criteri diagnostici
la differenza di temperatura e la diminuzione del “range of motion”
(riscontrate in precedenti valutazioni cliniche ma non nel corso dell’esame
obiettivo eseguito in data 28.2.2019)”, i criteri oggettivi di Budapest sono
comunque realizzati.
All’obiezione secondo la
quale, non avendo compiuto ulteriori accertamenti elettrofisiologici, persisterebbe
immutata la possibilità che i dolori cronici siano provocati dalla
polineuropatia diabetica (diagnosi alternativa), gli specialisti del ___________
hanno ricordato che RI 1 è in passato già stato sottoposto a una serie molto
ampia di esami diagnostici “che non hanno evidenziato nessun’altra causa
plausibile”, quale potrebbe essere una mononeuropatia multiplex oppure una
neuropatia compressiva, precisando inoltre di aver rinunciato a eseguire una
nuova elettroneuromiografia siccome le precedenti avevano messo in luce sempre
e soltanto una polineuropatia diabetica (doc. XXVII, p. 4s.). A questo punto, va
ricordato che, nel loro referto dell’11 aprile 2019, i periti giudiziari hanno spiegato
che la polineuropatia diabetica si manifesta unicamente attraverso
un’iporeflessia achillea e un’ipopallestesia bimalleolare (allegato al doc. XV,
p. 8). Essa non può pertanto giustificare la restante sintomatologia riferita
dall’assicurato, “… chiaramente attribuibile ad una sindrome da dolore
neuropatico regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II” (allegato al
doc. XV, p. 11).
Il fiduciario dell’assicuratore
si è inoltre chiesto per quale ragione gli esperti sarebbero disposti a
sottoporre il ricorrente a un nuovo esame ENMG, qualora ciò venisse richiesto
dalle parti, visto che, nel contesto peritale, diagnosi differenziali rilevanti
devono essere escluse anche mediante mezzi diagnostici strumentali (allegato al
doc. XXXIII, p. 2). Al riguardo, il TCA osserva che subito dopo aver affermato
quanto riportato dal dott. __________, i
dottori __________
e __________ hanno puntualizzato che ciò non apporterebbe comunque “… altre
informazioni utili al fine della perizia. Anche qui consideriamo questo modo di
fare discutibile da un punto di vista sia medico-scientifico che etico siccome
aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più informazioni, che non
apporterebbero nessun valore aggiunto per rispondere in maniera più esaustiva
alle domande della perizia (ricordiamo che un esame ENMG normale non esclude un
CRPS).” (doc. XXVII, p. 5).
In conclusione, va considerato
dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l’assicurato
soffre di una CRPS, probabilmente di tipo II.
2.13.   Vista la conclusione alla
quale è pervenuto il TCA al precedente considerando, deve ora essere esaminato
se la diagnosticata patologia costituisce, oppure no, una
conseguenza naturale
dell’evento infortunistico occorso nel marzo 2012.
Secondo la giurisprudenza
federale, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale naturale con
un infortunio, è soltanto decisivo che, in base ai reperti medici refertati al
momento determinante, la persona interessata abbia
presentato, almeno in
parte, i sintomi tipici di una CRPS
entro un tempo di latenza di 6–8
settimane (cfr. STF 8C_27/2019 del 20 agosto 2019 consid. 6.4.2 e riferimenti).
Va tuttavia sottolineato che si tratta soltanto di un
valore empirico
(cfr. Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), art. cit., p. 128).
D’altro canto, è utile
precisare che il tempo di latenza appena citato non deve necessariamente decorrere
dall’evento traumatico. Ad esempio, nella succitata STF 8C_27/2019 consid.
6.4.2, l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione
successivamente richiesta dall’infortunio.
I periti giudiziari hanno
pacificamente ammesso l’esistenza di un probabile nesso di causalità naturale
tra il sinistro in discussione e la CRPS (cfr. allegato al doc. XV, p. 6 e p.
11).
Chiamato a pronunciarsi, il
TCA rileva innanzitutto che la diagnosticata CRPS interessa l’arto inferiore
sinistro, ovvero quella stessa parte del corpo rimasta direttamente coinvolta nel
noto incidente della circolazione stradale (doc. 36, p. 1: frattura bicondilare
piatti tibiali ginocchio e frattura peroneale prossimale composta sinistra) e
che è stata oggetto d’innumerevoli interventi operatori, circostanza che parla
piuttosto a favore dell’esistenza di una relazione causale.
D’altra parte, in base ai
principi giurisprudenziali evocati in precedenza, ci si deve chiedere se i tipici
sintomi di una CRPS sono apparsi - almeno in parte - entro le 6-8 settimane
dall’infortunio, rispettivamente da un intervento che è stato richiesto da
quest’ultimo. In questo senso, il medico fiduciario dell’amministrazione non
può essere seguito laddove sostiene che determinante sarebbe il momento in cui
è stata posta, per la prima volta, la diagnosi di CRPS in applicazione dei
criteri di Budapest (cfr. allegato al doc. XXXIII, p. 2: “Der für die
Kausalitätsbeurteilung bedeutsame Zeitpunkt des
erstmalige Auftretens der
Diagnose eines CRPS
…” – il corsivo è del redattore).
Attentamente vagliata la
documentazione presente all’inserto, secondo questo Tribunale, non può essere
validamente sostenuto che i disturbi tipicamente legati alla CRPS si siano
manifestati, almeno in parte, entro le 6-8 settimane dall’infortunio,
rispettivamente dall’ultima operazione eseguita durante la degenza 23 marzo-22
maggio 2012 presso l’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 36, p. 2:
lavaggio porzione prossimale cicatrice laterale e osteosintesi piatto tibiale
mediale del ginocchio sinistro [
30.4.2012
]). Del resto, i disturbi
residuali erano ben circoscritti al ginocchio sinistro.
Ad esempio, in occasione
della sua audizione del 12 giugno 2012, RI 1 ha dichiarato di riuscire a caricare
l’arto sinistro solo sino a 20 kg a causa della frattura del piatto tibiale e
di avvertire
pochi dolori al ginocchio
(doc. 38). Dal referto di uscita
relativo al trattamento semi-stazionario 18 giugno-19 luglio 2012 presso la __________
di __________, si evince che al termine della cura l’assicurato riusciva “… a
camminare anche senza stampelle, comunque preferisce aiutarsi almeno con una
sola stampella per non sovraccaricare troppo l’arto inferiore sx
rispettivamente per sicurezza alla deambulazione. Si denota un miglioramento a
livello articolare con flessione/estensione di 115/0/0 anche se è presente
dolore a fine corsa, rispettivamente miglioramento della forza muscolare a
livello del quadricipite sx. Permane comunque un ginocchio sx gonfio anche se
in riduzione.” (doc. 85, p. 3). Analoghe informazioni risultano pure dal
relativo rapporto fisioterapico (doc. 85, p. 4: “… tenendo conto della gravità
del caso
il decorso è da ritenersi positivo
, anche se permane, a mio
avviso, la necessità di continuare la riabilitazione considerando che si notano
sempre nuovi miglioramenti
.” – il corsivo è del redattore). Infine, dal
rapporto relativo al colloquio tenutosi il 27 agosto 2012 - quindi a un momento
in cui era già ampiamente scaduto il termine di 6-8 settimane dall’ultima
operazione -, emerge una “
situazione migliorata
.
Non assume farmaci
.
La deambulazione possibile con l’ausilio di due stampelle. (…). Permane del
prurito a livello delle cicatrici alla gamba sinistra e del gonfiore diffuso al
ginocchio.” (doc. 69, p. 1 – il corsivo è del redattore).
Il ricorrente è tuttavia stato
sottoposto a due ulteriori interventi operatori. Il
28 aprile 2014
all’ablazione del materiale di osteosintesi medio-laterale a livello della
tibia prossimale sinistra, sinoviectomia periferica materiale d’osteosintesi
tibia prossimale sinistra e apertura della loggia anteriore tibia sinistra (doc.
249) e il
1° ottobre 2014
alla posa di una protesi totale del ginocchio con
rivestimento patellare, greffe e osteosintesi d’adattamento del piatto tibiale
(doc. 302).
Al riguardo, questa Corte
osserva che dal rapporto relativo al colloquio del 10 dicembre 2014 - quindi praticamente
a distanza di due mesi (8 settimane) dall’ultima operazione – si evince un
mutamento nella localizzazione della sintomatologia denunciata dal ricorrente,
nel senso di un interessamento della
gamba sinistra
(mentre, in
precedenza, i disturbi interessavano piuttosto la regione genicolare sinistra,
tanto da indurre gli specialisti a proporre l’impianto di una protesi totale –
cfr., ad esempio, il doc. 283: “Ho parlato personalmente con l’assicurato che
mi
ha mostrato il ginocchio: è veramente mal messo
…”, il doc. 290: “Allo
status locale
tumefazione genicolare e infragenicolare importante
con
bozzo pretibiale di alcuni centimetri di diametro con cute tesa e leggermente
più calda rispetto all’arto controlaterale, reperti anche questi
anamnesticamente stabili da tempo.” e il doc. 314: “
Ginocchio ancora gonfio
,
senza segni infettivi,
dolente soprattutto lateralmente
. (…). Il paziente
deambula con stampelle, fa alcuni passi senza.” – il corsivo è del redattore):
"
(…).
La moglie ci spiega che negli scorsi giorni
il marito aveva le
lacrime dal dolore. Deve prendere regolarmente anti-dolorifici
. (…).
Ci mostra la gamba:
sempre tumefatta, gonfia e spiega che ora
ha dolori anche all’interno dell’osso
.
Spera sia solo in questa fase
.
È veramente stufo non vede via d’uscita. (…).
Gradualmente dovrà togliere le stampelle. Spiega che ora riesce
solo in casa ma con grande fatica.
Deve continuamente mettere ghiaccio per
far scendere il gonfiore
.”
(doc. 318 – il corsivo è
del redattore)
La (nuova) localizzazione
dei disturbi alla gamba sinistra trova conferma nella susseguente
documentazione medica agli atti. A margine della consultazione del 27 febbraio
2015 presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, l’assicurato lamentava infatti dolori, edema e parestesie
da
sotto la tuberosità tibiale verso la caviglia lungo la tibia mediolaterale e
muscolare
, precisato che a livello del ginocchio sinistro operato non vi
erano invece disturbi (doc. 331). In occasione di quella del 16 aprile 2015, l’insorgente
accusava,
nella regione tibiale a sinistra
, dolori al carico, gonfiore,
bruciori, formicolii e parestesie, a differenza del ginocchio che si presentava
invece indolore e caricabile (doc. 343). Al momento della visita del 9 giugno
2015, lo specialista curante ha riferito che RI 1 era “… sempre molto
sofferente
a livello della gamba stessa, dalla tuberosità tibiale verso
distale
con dolori, gonfiori e parestesie sotto forma di formicolii. Ha
grandi difficoltà ad abbandonare le 2 stampelle nonostante l’obiettivo
suggerito era in questa direzione.” (doc. 367).
Anche dal rapporto relativo
alla visita _________ di chiusura risulta che i problemi riguardavano la gamba
sinistra (e non più il ginocchio), che si presentava dolente, molto pesante e
gonfia, saltuariamente scottante, con formicolii nella parte interna della caviglia
(doc. 353, p. 2).
Sulla scorta di tutto
quanto precede, considerato che parte dei sintomi tipici di una CRPS di tipo II
sono apparsi entro le 8 settimane dall’intervento del 1° ottobre 2014, resosi
necessario a causa delle sequele infortunistiche (e difatti l’CO 1 ne ha
assunto i relativi costi), occorre concludere che la patologia in questione
costituisce una conseguenza naturale (e adeguata) dell’infortunio del 23 marzo
2012.
2.14.   In queste condizioni, posto
come l’amministrazione abbia definito il diritto alle prestazioni di lunga
durata facendo astrazione dalla "sindrome da dolore neuropatico alla gamba
sinistra" presentata dal ricorrente, la sua decisione impugnata deve
essere annullata. Gli atti devono quindi esserle rinviati affinché definisca di
nuovo il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale, tenuto
conto dell’insieme dei disturbi che si trovano in una relazione causale,
naturale e adeguata, con l’infortunio assicurato.
Per questi motivi,
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§      La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§    È
accertato che l’assicurato soffre di una CRPS di tipo II interessante la gamba
sinistra, conseguenza naturale e adeguata dell’infortunio del 23 marzo 2012.
§§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 affinché determini di nuovo il diritto alle
prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato l’importo di fr. 2'200 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti