ti_gerichte · 32.2004.1 · 2003-11-20 · it
Assicurato in seguito a perizia giudiziaria ritenuto totalmente inabile nella sua precedente attività di assicuratore e in qualsiasi altra attività. Egli ha di conseguenza diritto ad una rendita intera d'invalidità.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2005 32.2004.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2005 32.2004.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2005 32.2004.1

Raccomandata
Incarto n.
32.2004.1
cr
/sc
Lugano
7 novembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 gennaio 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 20 novembre 2003 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1,
nato nel __________, di professione assicuratore, in seguito all'insorgenza di
una sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico accompagnata da una
sintomatologia fobica, come attestato dal Dr. __________ (cfr. doc. AI 5)
ha presentato, in data 28 febbraio 2001, una richiesta di
prestazioni volta all'ottenimento di una rendita (cfr. doc. AI 1).
1.2.   Esperita
l'istruttoria, in particolare una perizia psichiatrica, con decisione 23 maggio
2003 l'Ufficio assicurazione invalidità (UAI) ha respinto la richiesta di
prestazioni, motivando tale diniego con il fatto che dalla documentazione agli
atti emerge che l'inabilità lavorativa dell'assicurato non può essere ritenuta
superiore al 30% (cfr. doc. AI 39).
1.3.   A seguito
della tempestiva opposizione inoltrata dall’assicurato, rappresentato dall'avv.
RA 1 (cfr. doc. AI 50), con decisione su opposizione 20 novembre 2003 l’UAI ha
confermato il rifiuto di prestazioni, argomentando:
"
(…)
4.                                                                            Il
perito Dr. __________, nel suo rapporto completato il 02 maggio 2003, ha posto
in luce in particolare la diagnosi di sindrome da disadattamento in disturbo di
personalità ansiosa, disturbi di panico con agorafobia, valutando che nel
complesso le ripercussioni sulla capacità di lavoro influiscono in una misura
non superiore al 30%, dichiarando fra l'altro come terapeuticamente indicata la
ripresa di un'attività lavorativa nella professione precedentemente svolta,
quella di assicuratore, nonché in via subordinata anche quella di cameriere,
professione già pure svolta precedentemente. Lo stesso perito è d'altronde
convinto del fatto che il paziente possa spostarsi autonomamente da casa per
raggiungere un eventuale posto di lavoro.
Come noto, secondo
costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito della
procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi (DTF 123 V 176).
In concreto, la
perizia in oggetto appare del tutto conforme ai requisiti giurisprudenziali,
meritando di conseguenza piena conferma. La bontà della medesima è del resto
stata sancita anche dal Servizio medico regionale dell'AI, al quale è stato a
suo tempo sottoposto l'atto per approvazione.
In conclusione, si
ritiene quindi che dal punto di vista medico la situazione sia stata
sufficientemente indagata e che ulteriori atti istruttori non siano più
necessari.
Orbene, a questo
proposito giova precisare che le critiche formulate in sede d'opposizione,
segnatamente relative alle considerazioni espresse dal perito Dottor __________,
non sono state suffragate e comprovate dalla presentazione della necessaria
documentazione medica, ed in quanto tali non possono perciò essere ritenute a
sovvertire la valutazione posta alla base della decisione impugnata.
Pertanto, l’Ufficio
cantonale AI deve confermare integralmente la decisione impugnata del 23 maggio
2003." (Doc. AI 56)
1.4.   Contro la
decisione su opposizione, l'assicurato, sempre rappresentato dall'avv. RA 1, ha
presentato al TCA un tempestivo ricorso, postulando il riconoscimento di una
rendita di invalidità.
In
particolare egli ha rilevato quanto segue:
"
(…)
1.
Con domanda 1. marzo 2001, il
signor RI 1 ha presentato una domanda volta al riconoscimento di una rendita di
invalidità.
Il danno alla salute patito dal medesimo è stato indicato
come "ansia, depressione, attacchi di panico, disturbi nervosi".
Il signor RI 1 ha iniziato a accusare queste crisi,
inizialmente soprattutto notturne, accompagnate da difficoltà di respirazione e
palpitazioni, molti anni fa.
Queste venivano inizialmente malintese dal ricorrente, che
era indotto a interpretarle come sintomi di un imminente attacco di cuore.
Per questo motivo egli si è sottoposto, e tuttora continua
a sottoporsi, a esami medici di ogni tipo (cfr. ricapitolazione delle
prestazioni coperte dalla Cassa malati, a far tempo dal 1996, agli atti).
In realtà, il primo specialista a accorgersi che i problemi
erano di tipo psicosomatico fu il Dr. __________, nel lontano 1990, allorquando
il ricorrente si fece visitare urgentemente temendo un attacco cardiaco (cfr.
certificato medico 21 novembre 1990, agli atti).
Ma si dovette arrivare al 1991 affinché il ricorrente si
facesse visitare da un medico specialista nel ramo (cfr. rapporto 20 marzo 2000
del Dr. __________).
In quell'occasione il trattamento farmacologico instaurato
sembrò portare, almeno a livello medico, a una remissione dei sintomi.
In realtà le crisi continuavano a presentarsi regolarmente,
però inizialmente erano tenute a bada con l'intervento dei medici generici e
dei farmaci da questi prescritti (cfr. ricapitolazione delle prestazioni
coperte dalla Cassa malati, a far tempo dal 1996).
2.
Susseguentemente all'inoltro
della domanda di prestazioni di invalidità, il medico curante del ricorrente,
Dr. __________, __________, rendeva, il 30 marzo 2001, un primo rapporto medico
all'attenzione dell’Ufficio dell’assicurazione invalidità del Cantone Ticino,
diagnosticando una sindrome ansioso depressiva con attacchi di panico
accompagnata da una sintomatologia fobica e ritenendolo incapace al lavoro nella
misura del 100%.
Il medico non riteneva che la capacità lavorativa del
paziente potesse migliorare attraverso l'adozione di provvedimenti sanitari, né
che ve ne fossero di indicati al caso di specie.
3.
Precedentemente lo stato di
malattia, certificato stazionario dal 30 marzo 2000 (cfr. certificato medico 30
marzo 2001 del Dr. __________), il signor RI 1 svolgeva la professione
dell'assicuratore.
Ancor prima egli era stato impiegato, per poco tempo, quale
cameriere. Attività che aveva ben presto dovuto abbandonare in ragione
dell'intolleranza al fumo e della difficoltà di stare in ambienti affollati e
chiusi.
4.
A seguito dell'annuncio di
malattia, l'assicurazione __________ fece stilare una prima perizia ad opera
del suo psichiatra di fiducia, la Dr.ssa __________, __________.
In data 12 febbraio 2002, la Dr.ssa consegnava il proprio
rapporto e osservava un crollo depressivo quale reazione al conflitto coniugale
e al divorzio del ricorrente. Ella non si esimeva tuttavia dal notare la
presenza, fondamentale e primaria, di un disturbo di personalità di evitamento,
atto a predisporre il
soggetto alle difficoltà intercorse
successivamente (cfr. perizia medica Dr.ssa __________ del 12 febbraio 2002).
Secondo
il parere della Dr.ssa __________ era opportuno iniziare tempestivamente un
programma di riqualifica professionale per consentire al soggetto di riprendere
la capacità lavorativa.
La
possibilità di sottoporre il signor RI 1 a una riqualifica professionale venne
presa in considerazione pure
dall’Ufficio dell’assicurazione
invalidità del Cantone Ticino.
Già al
primo colloquio con il consulente incaricato dell'inserimento professionale,
tuttavia, sorgevano lampanti le difficoltà del ricorrente a sottoporsi a un
tale progetto.
Interpellato
a questo riguardo, il suo medico curante, Dr. __________, con rapporto 22
agosto 2002 osservava che il ricorrente non era
"in grado di spostarsi
quotidianamente in modo autonomo per raggiungere il posto di lavoro",
e
che
"con questa sintomatologia non può nemmeno garantire una presenza
sufficiente sul luogo di lavoro, in modo da affrontare una riformazione
professionale".
Ancora
nel seguente rapporto medico del 16 ottobre 2002, il Dr. __________ osservava
che il signor RI 1
"non è in grado di spostarsi in modo autonomo"
e
che
"ogni situazione stressogena lo precipita in una condizione
sintomatica per lui insopportabile".
Sia il
medico curante che la terapeuta che lo seguiva (signora __________ - psicologa)
avevano dovuto constatare un peggioramento nello stato di salute del signor RI
1, cosicché l'autorità preposta rinunciava a sottoporre il ricorrente a un
progetto di riqualifica professionale, giungendo a concludere che il signor RI
1
"non presenta un grado di abilità per effettuare qualsiasi
riqualifica".
5.
L'Ufficio
dell'invalidità del Cantone Ticino ha assunto agli atti i vari pareri del
medico curante del signor RI 1 e della sua terapeuta (il Dr. __________ e la
signora __________ appunto), oltre alla perizia allestita dallo psichiatra,
Dr.ssa __________, __________.
Per
poter valutare il diritto del signor RI 1 alle prestazioni dell'assicurazione
invalidità, l'istruttoria è proseguita con l'allestimento di una perizia da
parte del Dr. __________, __________, volta a definire la capacità lavorativa
reale del signor RI 1, oltre alle possibilità reali di riqualifica
professionale.
Attraverso
la propria perizia del 2 maggio 2003, il Dr. __________ ha evidenziato nel
soggetto una capacità lavorativa residua del 70%, e questo in ogni professione,
soprattutto nella sua vecchia professione di assicuratore.
Certo
nelle sue conclusioni, il perito non si è chinato a analizzare le reali
possibilità di riqualifica professionale.
Facendo
proprio il parere presentato dal perito Dr. __________,
l’Ufficio
dell’assicurazione invalidità del Cantone Ticino,
con
decisione 23 maggio 2003, poi confermata attraverso la decisione su opposizione
20 novembre 2003, ha negato al signor RI 1 il diritto a una rendita di
invalidità.
Da qui
il presente ricorso.
6.
La
diagnosi della malattia di cui è affetto il ricorrente - sindrome ansioso
depressiva con attacchi di panico accompagnata da una sintomatologia agorafobia
- è stata confermata dai vari medici che hanno avuto in cura o comunque
visitato il soggetto; in modo particolare il Dr. __________, __________
(rapporto 30 marzo 2001, parere 4 dicembre 2003 - doc. B - ), la signora __________,
psicologa, __________, e la Dr.ssa __________, __________ (referto peritale 12
febbraio 2002).
In
conclusione, il loro parere è stato pressoché unanime:
-      secondo
il Dr. __________, il ricorrente non è in grado di svolgere un lavoro continuo
e sostenuto, e questo nella misura superiore all'80%. In particolare il signor RI
1 resta inabile al lavoro nella misura superiore all'80% come assicuratore
(parere 4 dicembre 2003 - doc. B).
Il
signor RI 1 non è in grado di fare spostamenti da solo, e non è in grado di
garantire una presenza costante alle attività proposte a causa della sua
sintomatologia ansiosa e fobica (rapporto 16 ottobre 2002);
-      secondo
la Dr.ssa __________, premessa l'assolutamente necessaria frequentazione di
un programma di complemento di formazione professionale presso l'AI, la
ripresa della capacità lavorativa completa o almeno parziale sarebbe stata
ancora buona.
Senza l'adempimento di tale premessa
il signor RI 1 non avrebbe tuttavia potuto ritrovare una capacità lavorativa
(perizia 12 febbraio 2002).
Gli avvicendamenti in corso di
istruttoria hanno tuttavia portato lo stesso l'Ufficio dell'invalidità del
Cantone Ticino a concludere che il ricorrente non presenta un grado di abilità
per effettuare qualsiasi riqualifica (cfr. proposta medica 25 ottobre 2002).
II Dr. __________
di contro, pur concordando con quanto diagnosticato dagli altri medici, è
giunto a concludere che le ripercussioni della malattia sulla capacità di
lavoro del soggetto influiscono in una misura non superiore al 30%. Egli ha
dichiarato addirittura come terapeuticamente indicata la ripresa di un'attività
lavorativa nella professione precedentemente svolta, quella dell'assicuratore
appunto.
II Dr. __________
si è pure dichiarato convinto del fatto che il paziente possa spostarsi
autonomamente da casa per raggiungere un eventuale posto di lavoro.
Ora,
non ci si può esimere dal notare come nel referto peritale siano riportate
informazioni e constatazioni mediche in perfetta discordanza con la realtà dei
fatti, rispettivamente con quanto diagnosticato dagli altri medici.
6.1.
Nonostante
le informazioni riferite dal paziente durante gli incontri con il Dr. __________,
questi nel proprio referto ha stravolto gli elementi a disposizione. E non si
tratta qui di sussunzioni mediche o altro, ma di errata ricostruzione dei
fatti.
A
titolo esemplificativo, si osservi quanto segue:
-      il
Dr. __________ - riferendosi al referto peritale consegnato dalla Dr.ssa __________
- rivela che il soggetto non ha svolto alcuna formazione commerciale in __________.
Non si tratta in questo caso di una eclatante scoperta, poiché nessuno - né il
signor RI 1 né gli altri medici (né tanto meno la Dr.ssa __________) - ha mai
parlato di frequentazione di scuole commerciali in __________.
II
signor RI 1 aveva semmai iniziato a frequentare una scuola commerciale privata
di durata biennale a __________.
Dopo il
primo anno egli ha interrotto la frequenza ai corsi, senza portare a termine la
formazione.
I presupposti su cui si era fondata la
Dr.ssa __________i per rendere il proprio parere medico non erano pertanto
affatto fuori luogo;
-      falso
pure quanto preteso dal Dr. __________ allorquando osserva che il ricorrente
non assumerebbe i farmaci prescritti dal Dr. __________.
E' vero semmai che, terminato il
periodo di cura medicalmente deciso, il signor RI 1, ma sempre su decisione
medica, ritarda l'inizio di una nuova e ulteriore cura;
-      la
compliance ridotta, se non nulla, cui fa riferimento il Dr. __________ nel
proprio referto, consiste nel timore del signor RI 1 a iniziare una cura
farmacologia più incisiva, come il Dr. __________ gli avrebbe ancor
recentemente proposto;
-      durante
la propria permanenza al Day Hospital, il signor RI 1 non ha partecipato a
nessuna delle attività organizzate fuori sede, fatta eccezione per una gita in __________;
-      falso
pure che il soggetto continuerebbe a guidare l'auto e che sarebbe in grado di
allontanarsi da casa da solo. II signor RI 1 non riesce a spostarsi da solo, né
con l'auto né con i mezzi pubblici.
Questa incapacità è stata riscontrata
e attestata dai vari medici che lo hanno in cura. Addirittura il signor RI 1è
costretto a annullare di frequente­ le visite mediche poiché non se la sente
assolutamente di uscire di casa.
Non è
pertanto dato di capire come possa il Dr. __________ ritenere che sia esigibile
da parte del signor RI 1che egli si metta alla guida di un'auto, allorquando, per
anni, gli altri esperti hanno ritenuto il soggetto assolutamente incapace di
condurre un veicolo, soprattutto in autostrada.
6.2.
II
Dr. __________, che ha in cura il signor RI 1da diversi anni, ha potuto
osservare il decorso dello stato di salute del suo paziente dall'inizio del
manifestarsi, in modo evidente, della malattia.
Se in
data 30 marzo 2001, il medico curante constatava una remissione dei sintomi
tale da giustificare o una ripresa lavorativa nella misura del 70% o una
riconversione professionale, già in data 20 aprile 2001, egli attestava come il
paziente accusava una inabilità lavorativa totale per tempo indeterminato
retroattiva al 30 marzo 2001.
Lo
stato di salute del paziente, anche per quanto attiene all'incapacità
lavorativa, è sempre rimasto inalterato.
6.3.
In
data 12 febbraio 2002, la Dr.ssa __________, psichiatra di fiducia __________ __________,
aveva modo di presentare il proprio referto sul soggetto, valutando
l'opportunità di inserire l'assicurato in un programma di riqualifica o di
complemento di qualifica professionale urgente per ridargli almeno un'identità
professionale a quel momento crollata. La Dr.ssa dava così per possibile un
lento miglioramento anche sul piano fisico e identitario.
II
medico constatava ad ogni modo che un tale miglioramento sarebbe stato
impossibile senza una riqualifica AI, che avrebbe dovuto perdurare almeno un
anno. La Dr.ssa poneva questa quale condizione essenziale per una ripresa della
capacità lavorativa del soggetto.
E i
presupposti su cui l'esperta ha fondato il proprio parere non erano affatto
infondati, come fraintende il Dr. __________.
Difatti
il ricorrente ha effettivamente iniziato a seguire una formazione di indirizzo
commerciale a __________. La scuola, che doveva durare due anni, fu interrotta
dopo il primo anno di regolare frequenza.
Non è
qui la Dr.ssa __________ che ha frainteso i presupposti di base, quanto semmai,
nuovamente, il perito Dr. __________.
6.4.
Secondo
il parere del Dr. __________ (cfr. parere 16 ottobre 2002) non è indicato
collocare il signor RI 1 in un Centro reintegrativo, poiché le sue fobie in­
pratica non gli consentono degli spostamenti da casa, se non accompagnato.
Ignorando
completamente anni di osservazioni e di analisi fra medico-curante e paziente,
il Dr. __________ è giunto a proporre un periodo di osservazione presso il __________
__________.
E
questo nonostante il Dr. __________ abbia più volte osservato che l'esperienza
all'Ospedale di giorno già ha dimostrato l'impossibilità del soggetto, dovuta
al suo stato di salute e della di lui sintomatologia ansiosa e fobica, a
garantire una presenza costante alle attività che vi sarebbero proposte.
6.5.
Il
Dr. __________, che continua a avere in cura il signor RI 1e che lo visita
regolarmente, non ritiene che lo stato di salute del suo paziente, e pertanto
la conseguente capacità lavorativa, abbiano subito mutamenti.
A suo
giudizio, egli "
non è in grado di svolgere un lavoro continuo e
sostenuto, e questo nella misura superiore all'80%
" (doc. B - parere 4
dicembre 2003 Dr. __________).
Contrariamente
a quanto sostenuto dal Dr. __________, secondo l'opinione del medico curante
del ricorrente, "
quest'ultimo presenta una incapacità lavorativa
superiore all'80% come assicuratore" (doc. B)
.
7.
L'autorità
competente in materia di assicurazioni sociali deve esaminare tutti i mezzi di
prova presentati in maniera oggettiva, qualunque ne sia la provenienza.
Laddove
ci si trovi di fronte a rapporti medici contraddittori, l'autorità non può
liquidare la vertenza senza apprezzare l'insieme delle prove e senza indicare
le ragioni per le quali ella si fonda su un'opinione medica piuttosto che su
un'altra.
Per
questo è importante, per conferire piena forza probatoria a un rapporto medico,
che i punti litigiosi abbiano fatto l'oggetto di uno studio circostanziato e
che il rapporto si basi su accertamenti completi, che prenda in considerazione
le lamentele espresse dalla persona esaminata, che sia stato stabilito in piena
conoscenza dell'anamnesi e che la descrizione del contesto medicale e
l'apprezzamento della situazione medica siano chiare. Infine le conclusioni
dell'esperto devono essere motivate a fondo.
L'elemento
determinante per la forza probatoria non è l'origine del mezzo di prova (
in
casu
il fatto che il parere del Dr. __________ sia stato ordinato dall'Ufficio
dell'invalidità e preavvisato favorevolmente dal Servizio medico regionale
dell’AI), né la sua designazione quale rapporto o perizia. La forza probatoria
sta nel suo contenuto (
DTF
125 V 351 cons.
3a;
Spira
,
La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de
Henri-Robert Schüppach, Basilea 2000, pag. 268).
L'autorità
giudicante può accordare forza probatoria a rapporti medici che portino a un
risultato convincente e a delle conclusioni logiche e ben motivate; a pareri
quindi che non contengono contraddizioni o indizi in grado di rimetterne in
discussione l'analisi (
DTF
125 V 351 cons. 3b).
II Dr. __________
ha reso un referto peritale in completo disaccordo dai primi esperti interpellati.
Non v'è
a riguardo da trascurare la circostanza secondo la quale la distorsione data
dal Dr. __________ agli elementi presi in considerazione nel proprio referto lo
hanno condotto a un giudizio alterato, e quindi inesatto, nei confronti del signor
RI 1 e dei suoi problemi di salute.
Un
giudizio severo e illogico, che in particolare non rispecchia la realtà dei
fatti - in quanto la ripresenta completamente distorta - e che si trova per
questo motivo in netto contrasto con l'opinione dei medici che hanno in cura il
soggetto.
Non si
tratta qui dell'opinione di un medico semplicemente in contrasto a quella di un
collega. Siamo qui in presenza di un parere medico - su cui l'Ufficio
dell'invalidità del Cantone Ticino ha basato la propria decisione - che poggia
su presupposti assolutamente lacunosi e su ricostruzioni dei fatti
assolutamente inveritiere.
8.
Queste
in sintesi le argomentazioni presentate dal ricorrente a sostegno del ricorso
contro la decisione di rifiuto di indennità di invalidità.
In
conclusione il signor RI 1 chiede l'ammissione della propria domanda di
ottenere una rendita di invalidità, con annullamento della decisione 23 maggio
2003, poi confermata attraverso la decisione sull'opposizione resa dal lodevole
Ufficio dell'invalidità del Cantone Ticino in data 20 novembre 2003.
II
ricorrente chiede che, nel caso in cui gli elementi a disposizione di questa
lodevole Autorità non fossero sufficienti per decidere della sua ammissione a
una rendita di invalidità, venga ordinata una controperizia volta a definire la
capacità lavorativa reale del signor RI 1, effettuata da uno specialista neutro
alle parti.
I
pareri consegnati alle competenti autorità dal dr. __________, nel corso degli
ultimi anni, cui si aggiunge il parere medico del 4 dicembre 2003 (doc. B),
contengono indizi concreti e completamente opposti al parere espresso dal Dr. __________
in data 2 maggio 2003. Trattasi di indizi concreti che giustificano di mettere
in dubbio le conclusioni cui giunge l'esperto dell'Ufficio dell'invalidità.
Secondo
il medico curante, Dr. __________, è escluso che il ricorrente possa essere in
grado di riprendere la professione esercitata precedentemente la malattia. II
medico curante ha potuto esprimersi a riguardo basandosi su esperienze con il
paziente durate sull'arco di diversi anni. Questo avviso è di conseguenza tale
da predominare sull'opinione espressa a riguardo dal perito dell'Ufficio
dell'invalidità.
9.
La
situazione economica dell'istante è disastrosa.
Incapace
di un'attività lavorativa, consumati i pochi capitali risparmiati in passato,
egli si trova ora completamente a carico della convivente e del sostegno
sociale.
II
certificato municipale, unitamente alla documentazione atta a certificare
l'indigenza dell'istante, verrà prodotto non appena disponibile.
II
signor RI 1 non è certamente in grado di assumersi le spese relative alla
suddetta procedura.
La
legge sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria del 3 giugno 2002
disciplina gli istituti del patrocinio d'ufficio e dell'assistenza giudiziaria
nei procedimenti civili, esecutivi, amministrativi e penali.
Ai
sensi dell'art. 3 Lag, le persone fisiche che giustifichino di non essere in
grado di sopperire agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio sono
ammesse ad ottenere il beneficio dell'assistenza giudiziaria.
Nella
fattispecie i presupposti per la concessione di tale beneficio sono sicuramente
adempiuti; la presente domanda, volta all'ottenimento dell'esenzione dal
pagamento della parte di tasse e spese procedurali eventualmente a lui
pertoccanti, così come all'ammissione al beneficio dell'assistenza giudiziaria
per quanto attiene alle spese di patrocinio legale, merita senz'altro di essere
accolta." (Doc. I)
1.5.   Mediante risposta di causa 26
gennaio 2004 l'UAI ha postulato la reiezione del ricorso, osservando:
"
Preso atto dell'allegato di ricorso, e rilevato
come il medesimo tratti delle medesime argomentazioni già sviluppate in sede di
opposizione, lo scrivente Ufficio si limita per l'essenziale a richiamare i
contenuti della propria decisione su opposizione, della quale postula
l'integrale conferma.
Si vorrebbe ad ogni modo precisare che
l'amministrazione non ha mai ritenuto improponibile una riqualifica
professionale a motivo del fatto che l'assicurato non avrebbe presentato un
necessario grado di capacità lavorativa (cf. allegato ricorsuale, p.to 4). Sia
la consulente in integrazione professionale che il nostro Servizio medico, in
considerazione delle dichiarazioni rilasciate dal diretto interessato, nonché
del parere espresso dai curanti, hanno semplicemente ritenuto opportuno
procedere ad ulteriori indagini di carattere medico (cf. rapp. CIP 22.5.2002,
doc. n. 21 inc. AI; nota SMR 25.10.2002, doc. N. 28 inc. AI).
Esperite le medesime si è potuto concludere con
cognizione di causa che la misura richiesta non entrava in linea di conto.
Per quel che concerne infine l'ultimo rapporto
stilato dal dottor __________, ed annesso all'allegato ricorsuale, si rileva
che il medesimo è stato sottoposto al vaglio del nostro Servizio medico,
secondo il quale non sono stati presentati nuovi elementi atti a sovvertire il
parere espresso dal perito, dottor __________." (Doc. III)
1.6.   Il 5 febbraio 2004 la
rappresentante dell'assicurato ha inviato al TCA il seguente scritto:
"
Nella pratica sopramenzionata, faccio
riferimento all'ordinanza 29 gennaio scorso concernente la fissazione del
termine per presentare ulteriori mezzi di prova, scadente il 9 febbraio p.v., e
mi permetto di chiedere cortesemente una proroga di tale termine sino alla fine
del corrente mese di febbraio.
Il 19 febbraio infatti, il mio assistito ha
fissato un appuntamento con il Dr. __________.
Per l'indicazione di ulteriori prove, e per poter
prendere posizione allo scritto 23 gennaio 2004 del Dr. __________, mi sarebbe
utile poter attendere l'esito di tale visita medica." (Doc. VI)
Con
scritto 6 febbraio 2004 il TCA ha comunicato al ricorrente che la proroga
richiesta è stata concessa (cfr. doc. VII).
1.7.   In data 16
febbraio 2004
la rappresentante dell'assicurato ha inviato al TCA il
certificato municipale di ammissione all'assistenza giudiziaria, preavvisato
favorevolmente dall'autorità comunale (cfr. doc. VIII).
Con
decreto datato 18 febbraio 2004 il TCA ha accolto la richiesta 2 gennaio 2004
del ricorrente tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria (cfr. doc.
IX).
1.8.   Con scritto
27 febbraio 2004 la rappresentante dell'assicurato ha ancora osservato:
"
(…)
Sono a chiedere l'assunzione dei seguenti
ulteriori mezzi di prova:
Documenti
:  si produce la relazione
medica 24 febbraio 2004 allestita dal Dr. med. gen. __________, __________,
medico curante del signor RI 1.
Testi
:
-     __________, __________.
La signora __________
è la convivente del signor RI 1. Ella potrà riferire in merito ai disturbi
cagionati dallo stato ansioso-depressivo del ricorrente, in modo particolare
sullo stress che lo coglie nell'affrontare ogni attività - pure quelle
quotidiane e banali - e sulle conseguenze e le somatizzazioni a livello fisico
e psichico;
-     Dr.
__________, __________.
Il Dr. __________
è il medico psichiatra che ha in cura il signor RI 1e che lo segue nel
trattamento della malattia di cui è affetto.
In occasione
dell'ultimo incontro avuto fra medico e paziente, è stato deciso di procedere
con un trattamento di tipo stazionario, in modo da poter meglio visualizzare e
identificare i disturbi degli attacchi di panico, che il signor RI 1somatizza
sotto forma di dolori toracici, tachicardia, dispnea, fatica
nell'addormentarsi, crisi di pianto, stanchezza fisica e spossatezza mentale,
sensazioni di svenimento, apprensione esagerata e tensione muscolare esagerata,
ecc.
L'istituto
presso cui avrà luogo tale ricovero e la data esatta non sono ancora stati
determinati.
In occasione di
una sua audizione testimoniale, il Dr. __________ potrà essere maggiormente
chiaro a riguardo;
-     Dr. __________, __________ a.
Il Dr. __________ è
il medico curante del signor RI 1. Egli ha avuto a sua volta modo di constatare
e trattare i vari disturbi del paziente.
Controperizia
:  volta a definire la
capacità lavorativa reale del signor RI 1, effettuata da uno specialista neutro
alle parti.
Con riferimento alle annotazioni 23 gennaio 2004,
del Dr. med. __________, il signor RI 1 osserva quanto segue.
Come già ampiamente indicato nell'allegato di
ricorso 2 gennaio 2004 (pto. 6 e segg.), il perito incaricato dal
l'Ufficio
dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino
dell'allestimento di un referto peritale sul signor RI 1 è partito da una
ricostruzione distorta dei fatti.
Il Dr. __________ nel proprio referto ha
stravolto gli elementi di base a sua disposizione.
E non si tratta qui di sussunzioni mediche o
altro, ma di una errata ricostruzione dei fatti, che hanno condotto a una
errata valutazione medica circa l'incapacità lavorativa del signor RI 1.
Da qui il mettere in dubbio del ricorrente il
valore probante della perizia allestita dietro richiesta dell’Ufficio AI.
Difatti il Dr. __________ potrà anche avere
presentato un'ampia e dettagliata descrizione dell'intensità e della frequenza
dei disturbi del paziente, tuttavia, la conclusione cui è giunto (per quanto
può essere stata ben presentata e ben motivata) è alterata, poiché
poggia su presupposti assolutamente lacunosi e su ricostruzioni dei fatti
assolutamente inveritiere.
Il "breve" rapporto medico fornito dal
Dr. __________ è per contro conforme a quanto diagnosticato dai vari medici e
terapeuti che hanno avuto in cura, o comunque seguito il ricorrente, e meglio
la signora __________, psicologa, __________, e la Dr.ssa __________, __________.
Per tutti quanti la conclusione è unanime: il
signor RI 1 non è in grado di svolgere un lavoro continuo e sostenuto, e questo
nella misura superiore all'80%.
Il ricorrente non è in grado di fare spostamenti
da solo, e non è in grado di garantire una presenza costante alle attività
proposte a causa della sua sintomatologia ansiosa e fobica.
L'autorità giudicante può accordare forza
probatoria a rapporti medici che portano a un risultato convincente e a delle
conclusioni logiche e ben motivate, ma soprattutto conformi con la realtà delle
cose. Non è tale il referto peritale del Dr. __________, laddove forza e
distorce i fatti che stanno alla base delle sue considerazioni." (Doc. X)
1.9.   In data 3
marzo 2004 la rappresentante dell'assicurato ha rilevato quanto segue:
"
Nella pratica summenzionata, soltanto oggi
ricevo da parte del Dr. __________ __________, le osservazioni relative
all'ultimo incontro avuto con il signor RI 1.
Come già da me anticipato, in occasione dell'ultimo
incontro avuto fra medico e paziente è stato deciso di procedere con un
trattamento di tipo stazionario, in modo da poter meglio visualizzare e
identificare i disturbi degli attacchi di panico che il signor RI 1 somatizza
sotto forma di dolori e disturbi vari.
A breve il signor RI 1 verrà pertanto ricoverato
presso una clinica psichiatrica, dove verranno effettuati accertamenti
psicodiagnostici, oltre che un trattamento psicofarmacologico. Verrà pure
iniziata una presa a carico psicoterapeutica.
L'esito del ricovero in questione, la cui data
non ha ancora potuto essere fissata, potrà fornire maggiori ragguagli in merito
all'entità dei disturbi di cui è affetto il signor RI 1 e sulle relative
conseguenze. Da qui si potrà effettivamente definire l'ampiezza dell'incapacità
di guadagno del ricorrente." (Doc. XII)
1.10.   Il 17 marzo
2004 l'amministrazione ha osservato:
"
Preso atto della nuova documentazione
sottopostaci, riteniamo che la medesima non sia atta a sovvertire le
conclusioni alle quali è giunta l'amministrazione.
Per ulteriori dettagli rinviamo comunque alla
nota stilata dal nostro Servizio medico, in annesso.
Considerato inoltre come a mente dello scrivente
Ufficio l'istruttoria che ha condotto alla definizione del caso abbia permesso
di delucidare chiaramente i fatti, si reputa superfluo procedere all'assunzione
di ulteriori mezzi di prova." (Doc. XIV)
1.11.   Con scritto
1° aprile 2004 la rappresentante dell'assicurato ha nuovamente rilevato:
"
(…)
Sull'arco di 18 mesi (aprile 2001 - ottobre 2002)
il dr. __________, medico curante del signor RI 1, ha potuto rilevare un
graduale peggioramento nello stato di salute del paziente, difatti:
-   nell'aprile 2001, il medico concludeva per un'incapacità
lavorativa del 100% per tempo indeterminato, ammettendo tuttavia che una
ripresa di attività al 70% sarebbe stata proponibile;
-   nel mese di maggio 2002, il curante denunciava una
riacutizzazione della sintomatologia. Secondo il medico una riqualifica
professionale "che lo aiuti a reinserirsi nella realtà sociale e
professionale" era auspicabile (in altre parole:
"augurabile", ritenuta la giovane età del paziente e la sua
preparazione professionale);
-   infine, nel mese di ottobre 2002, il dr. __________ dichiarava
di aver constatato un ulteriore peggioramento dello stato di salute del
paziente.
Non è dato di capire come possa il dr. __________ sostenere che
nel primo rapporto il dr. __________ ha segnalato qualche dato
"oggettivo" mentre nei successivi due ha seguito le indicazione
anamnestiche del paziente.
Nei propri rapporti il Curante ha sempre fatto, come si impone,
una chiara distinzione fra l'anamnesi o disturbi soggettivi denunciati dal suo
paziente, e le constatazioni oggettive.
L'insinuazione, secondo la quale i riscontri oggettivi del Curante
riconfermerebbero puramente le indicazioni anamnestiche del paziente è grave e
del tutto gratuita.
Non si vede contraddizione nel parere di un medico curante che,
pur diagnosticando al suo paziente un'incapacità lavorativa del 100%, si
augura, per il bene del suo stesso paziente, che questi possa guarire, magari
stimolato attraverso un periodo di riqualifica professionale.
Sta qui semmai la duplice caratteristica del medico Curante, che
da un lato non può esimersi da una constatazione oggettiva della situazione
(l'incapacità lavorativa totale), ma che dall'altro non riesce a non sforzarsi
di prendere continuamente in considerazione nuovi metodi o terapie di cura (la
possibilità di riqualifica professionale).
Per quanto attiene al referto peritale reso dal dr. __________ in
data 2 maggio 2003, si osserva che i
"dettagli"
sui
quali il dr. __________
evita di chinarsi, preferendo piuttosto affrontare un "discorso generale
circa le modalità di assunzione delle informazioni", sono tutt'altro che
considerati tali dal ricorrente.
Trattasi in realtà di elementi posti a fondamento del
referto peritale, e che l'esperto ha alterato, facendone seguire una inesatta
ricostruzione dei fatti.
L'incapacità del ricorrente a spostarsi da solo e in modo
autonomo, in auto o con i mezzi pubblici; il fatto che il signor RI 1 ha
effettivamente frequentato una scuola commerciale privata di durata biennale a __________,
senza portare a termine la formazione (contrariamente a quanto riporta il dr. __________,
secondo il quale il ricorrente non avrebbe svolto alcuna formazione
professionale), non constano in
"dettagli"
bensì in elementi significativi e decisivi sull'esito del rapporto
peritale.
Del resto, proprio la considerazione e l'importanza oggettivamente
date a tali elementi ha portato il perito a una conclusione diversa da quella
sostenuta dagli altri esperti.
Il signor RI 1 non intende certo sostenere che il perito non ha
consultato i medici e i terapeuti curanti, al momento di raccogliere le
informazioni.
Sta di fatto che il dr. __________ ha nondimeno distorto i dati
che gli sono stati forniti, tanto dai curanti quanto dal soggetto peritale.
I curanti parlavano ad esempio di compliance ridotta nel paziente
per il fatto che questi aveva timore nell'iniziare una cura farmacologica più
incisiva.
II dr. __________ di contro generalizza il problema e parla di
mancata compliance su tutta la linea di condotta del soggetto.
E ancora: la signora __________ ha potuto riferire che durante la
gita in __________ organizzata dall'Ospedale di giorno, il signor RI 1 riusciva
a muoversi in modo autonomo (cfr. perizia pag. 4).
II dr. __________ ha completamente stravolto le parole riferite
dalla psicologa ed è giunto a ritenere che il ricorrente riesce a muoversi in
modo autonomo.
In realtà il signor RI 1, nell'arco della sua frequentazione
dell'Ospedale di giorno, è riuscito a prendere parte a un'unica gita: quella
organizzata a __________; egli non è mai più riuscito a essere presente a
un'altra manifestazione, gita o altro, a causa dei suoi problemi di salute, in
particolare all'ansia e al panico da cui ogni volta veniva colto.
L'anamnesi riportata dal perito è tutt'altro che identica a quella
indicata dai curanti o dalla dr.ssa __________.
Questa è completamente distorta nei fatti: a puro titolo esemplificativo,
si osserva che il fatto che una formazione sia stata iniziata e non portata a
termine ha un peso preponderante, laddove fa giungere i due esperti (dr.ssa __________
e dr. __________) a due soluzioni contrastanti.
Nessuna obiezione circa il fatto che il rapporto del dr. __________
racchiuda delle motivazioni di per sé chiare e coerenti.
Queste sono comunque coerenti con una descrizione errata e
distorta dei fatti e delle informazioni che il perito ha ritenuto.
E' sufficiente paragonare le conclusioni cui giunge il perito con
la realtà dei fatti (ampiamente presentata nei referti dei curanti e della
dr.ssa __________) per rendersi conto delle contraddizioni in cui il dr. __________
è incorso e dell'insostenibilità delle sue considerazioni finali.
Per quanto attiene alle critiche mosse dal dr. __________ al
rapporto medico 27 febbraio 2001 del dr. __________, si rileva quanto segue:
-   rispondendo
alla prima domanda, il dr. __________ ritiene che lo stato di salute del
paziente sia invariato (l'ultimo rapporto medico del dr. __________ risale al
16 ottobre 2002; in quell'occasione egli notava nel paziente un ulteriore
peggioramento del suo stato di salute).
Il Curante ha pure potuto notare un
peggioramento a livello psicosociale e socioeconomico; ciò che fa peggiorare
una situazione di salute comunque già di per sé compromessa;
-   alla seconda
risposta, il dr. __________ ritiene il paziente inabile al lavoro nella misura
già indicata in precedenza (quindi almeno in misura dell'80%);
-   alla terza
risposta, il dr. __________ rileva che secondo il suo parere è necessario che
il paziente, si attenga senza obiezioni ai trattamenti prescritti.
Messa in relazione con la risposta
seguente (la quarta), è evidente che il Curante si riferisce alla ritrosia del
signor RI 1 ad assumere psicofarmaci.
Nel proprio parere medico del 27 febbraio 2004, il dr. __________ ha
riassunto la posizione che ha sempre mantenuto.
Inutile pretendere che questi si ripeta all'inverosimile, dando
alle risposte che fornisce le solite e ormai note motivazioni.
Effettivamente, il dr. __________ attesta che non è intervenuto
alcun cambiamento nello stato di salute del ricorrente. Egli riferisce quindi
che la situazione è invariata (in altre parole il paziente è sempre grave, con un'incapacità
lavorativa almeno dell'80%).
A questo il Curante si limita ad aggiungere che a questo stato di
salute, già grave di per sé, si aggiunge un peggioramento a livello
psicosociale e socioeconomico.
La dichiarazione va letta nel contesto in cui è stata espressa, e
non in maniera a sé stante, come pretende il dr. __________, che propone a
questo ultimo elemento considerazioni in realtà inesistenti.
Pretendere il contrario, e meglio considerare che nel caso
specifico la situazione sia dovuta a fattori sociali in genere, come sembra
volere il dr. __________, sarebbe come negare i problemi di salute accusati dal
ricorrente, eppure diagnosticati da ogni esperto, dr. __________ compreso.
Lo stato di salute attuale del signor RI 1è invariato rispetto al
passato. Secondo le conclusioni del dr. __________ egli è inabile al lavoro,
oggi come allora, nella misura dell'80%.
Per contro, i problemi finanziari cui si trova confrontato il
signor RI 1 sono relativamente recenti e datano a contare dalla nascita della
figlia.
Difatti prima dell'inverno, e meglio sin tanto che la convivente
del ricorrente ha potuto svolgere la propria attività professionale
indipendente, nel ricorrente la malattia era comunque presente.
Ciò porta a concludere che questo stato di salute è indipendente,
e in ogni caso preesistente alla precaria situazione finanziaria cui il
ricorrente si trova oggi confrontato.
Per quanto attiene alle prove offerte, il signor RI 1chiede che le
stesse vengano integralmente assunte." (Doc. XVI)
1.12.   Il doc. XVI è
stato trasmesso all'amministrazione (cfr. doc. XVII), per conoscenza.
1.13.   Pendente
causa il TCA ha chiesto al Dr. __________ di fornire alcune precisazioni in
merito alla propria valutazione peritale. Delle relative risposte si dirà – per
quanto necessario – nel prosieguo.
1.14.   Il doc. XVIII
e il doc. XIX sono stati trasmessi alle parti, con la facoltà di presentare
osservazioni scritte (cfr. doc. XX).
Con scritto 11 agosto 2004 la rappresentante
dell'assicurato, prendendo posizione sulle precisazioni fornite dal Dr. __________,
si è riconfermata nella precedente domanda di giudizio (cfr. doc. XXI).
L'amministrazione, da parte sua, in data 13
agosto 2004 ha comunicato al TCA di aver preso atto delle precisazioni fornite
dal Dr. __________ e di non avere ulteriori osservazioni da presentare (cfr.
doc. XXII).
1.15.   Il doc. XXII
è stato trasmesso al ricorrente, per conoscenza (cfr. doc. XXIII).
1.16.   Il doc. XXI è
stato trasmesso all'amministrazione, con la facoltà di presentare osservazioni
scritte (cfr. doc. XXIV).
Con scritto 1° settembre 2004 l'amministrazione
ha comunicato al TCA quanto segue:
"
Abbiamo espresso a più riprese il nostro parere
circa l'attendibilità della valutazione effettuata dal dottor __________.
Dietro richiesta di codesta lodevole Corte il
perito ha evidenziato e specificato taluni aspetti della questione in modo
molto semplice e chiaro, mantenendo una perfetta coerenza rispetto ai contenuti
della perizia.
Così come abbiamo ritenuto superflui ulteriori
commenti in merito alle precisazioni fornite dal dottor __________, ci
esimeremo dal prendere posizione circa le ultime critiche avanzate, le quali
non forniscono a nostro giudizio alcun elemento oggettivo atto a porre in
dubbio la bontà dell'operato del perito." (Doc. XXV)
1.17.   Il doc. XXV è
stato trasmesso al ricorrente, per conoscenza (cfr. doc. XXVI).
1.18.   Con ordinanza
del
16 novembre 2004
(cfr. doc.
XXX) il TCA ha ordinato l’allestimento di una perizia medica giudiziaria a cura
del Dr. Med. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
1.19.   In data 31
maggio 2005, il perito ha consegnato al TCA il proprio referto (cfr. doc. XXXI),
il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. doc.
XXXII).
Le
osservazioni dell'assicurato datano del 23 giugno 2005 ed hanno il seguente
tenore:
"
(...)
Con riferimento alla causa succitata, entro il
termine di 20 giorni impartito con ordinanza 6 giugno 2005, a nome e per conto
del signor RI 1, __________, sono a presentare le seguenti osservazioni al
referto peritale 31 maggio 2005 del dott. __________, __________.
Si ritiene che il perito designato da questo
lodevole Tribunale abbia compreso appieno lo stato di salute e identificato con
chiarezza i disturbi accusati dal signor RI 1.
Non vi sono pertanto particolari osservazioni o
critiche da presentare a riguardo.
Per puro amor di precisione, l'assicurato mi
prega di apportare le seguenti precisazioni alle ricostruzioni fattuali
riportate nella perizia:
-   pagina 3, II paragrafo.
In 12 anni di attività
il signor RI 1 è riuscito a guadagnare (non certo a risparmiare) circa 1
milione di franchi.
Trattasi evidentemente
di una svista del perito, che ha riportato erroneamente le parole pronunciate dal
paziente.
In ogni caso, a
riguardo, se necessario, può essere fornita ampia prova del fatto che i
guadagni realizzati nel corso della brillante carriera professionale del signor
RI 1 non hanno raggiunto simili livelli;
-   pagina 4, II paragrafo.
Dal 2002, il peritando
ha una relazione con una donna 34enne (non di 24 anni come erroneamente indica
il dott. __________).
-   pagina 16, III paragrafo.
Per quanto attiene alla
sua vita sentimentale, il signor RI 1 fa notare di non aver contratto
matrimonio con la ragazza originaria del __________ descritta dal perito.
Correttamente la frase
andrebbe formulata "
[...] Abbiamo nozione di una relazione molto forte,
con un grande coinvolgimento sentimentale, per una ragazza originaria del __________,
con la quale il peritando si sarebbe dovuto sposare
."
Per il resto non v'è nulla de eccepire.
Il perito ha risposto in maniera chiara e
esaustiva ai quesiti peritali presentati." (Doc. XXXIII)
Con
scritto 24 giugno 2005 l’UAI ha trasmesso al TCA le considerazioni espresse dal
SMR in merito alla perizia psichiatrica allestita dal Dr. __________ -
osservazioni che verranno esposte nel prosieguo, cfr. doc. XXXIV bis, consid.
2.7. - chiedendo nuovamente la reiezione del ricorso (cfr. doc. XXXIV).
1.20.   Con scritto
del 14 luglio 2005 la rappresentante dell’assicurato, ribadendo la gravità dei
disturbi di salute presentati dall’assicurato ormai da lungo tempo - disturbi
che sono stati attestati dai medici curanti e che hanno trovato conferma nella
perizia giudiziaria del Dr. __________ - ha confermato le pretese ricorsuali
(cfr. doc. XXXVII).
Il doc. XXXVII è stato trasmesso
all’amministrazione (cfr. doc. XXXVIII), con la facoltà di presentare
osservazioni scritte.
1.21.   Con scritto 15
luglio 2005 la rappresentante dell’assicurato ha apportato alcune precisazioni
alle precedenti osservazioni del 14 luglio 2005
(cfr. doc.
XXXIX).
Questo documento è stato trasmesso
all’amministrazione (cfr. doc. XL), per conoscenza.
1.22.   Il TCA ha
sottoposto le valutazioni espresse dal Dr. __________ riguardo alla perizia
effettuata dal Dr. __________ allo stesso perito giudiziario (cfr. doc. XLIV),
invitandolo ad esprimersi in merito a titolo di complemento peritale.
Con scritto del 12 settembre 2005 il Dr. __________
ha trasmesso al TCA le sue osservazioni (cfr. doc. XLVI), che sono state
inviate alle parti (cfr. doc. XLVII), con la facoltà di presentare osservazioni
scritte.
1.23.   Con scritto
30 settembre 2005 la rappresentante dell’assicurato ha rilevato che
non vi sono ulteriori osservazioni da aggiungere a quanto già
esaurientemente precisato dal
Dr. __________ nel
complemento peritale del 12 settembre 2005 in merito alle censure sollevate dal
Dr. __________ contro il referto peritale 31 maggio 2005. La rappresentante
dell’assicurato ha inoltre informato il TCA che lo stato di salute del suo
assistito ha subito un peggioramento notevole
(cfr. doc.
LII).
Il doc. LII è stato trasmesso all’amministrazione
(cfr. doc. LIII), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.24.   Con scritto
13 ottobre 2005 l’amministrazione ha trasmesso al TCA le considerazioni
espresse dal Dr. __________ del SMR in merito allo scritto 1° settembre 2005
del Dr. __________, chiedendo nuovamente la reiezione del ricorso (cfr. doc.
LIII).
Il doc. LIV è stato trasmesso al ricorrente (cfr.
doc. LV), per conoscenza.
in
diritto
2.1.   Il
1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 332
consid. 2.2 e 333 consid. 2.3, 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid.
1b; SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2).
Il
Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di
regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione
contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b).
L’introduzione
della LPGA non ha portato alcuna modifica sostanziale per quel che concerne, in
ambito dell’assicurazione per l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro,
d'incapacità al guadagno, d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione
(della rendita d'invalidità e di altre prestazioni durevoli), motivo per cui le
succitate nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono
tuttora valide (DTF 130 V 343).
Trattandosi
nel caso in esame di eventuali prestazioni durevoli riferite sia ad un periodo
antecedente che posteriore al 1° gennaio 2003, le disposizioni di legge
applicabili al caso di specie verranno riferite ad entrambi gli ordinamenti in
vigore  prima e dopo il 1° gennaio 2003 (cfr. DTF 130 V 446 consid. 1.2.2),
ritenuto comunque che – come detto - le nuova normativa non ha apportato dal
punto di vista materiale alcuna sostanziale modifica riguardo ai succitati
concetti dell’AI.
Dal 1°
gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme introdotte dalla 4a revisione
della LAI.
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se RI 1 ha diritto ad una rendita d'invalidità.
S
econdo l’art. 4 cpv. 1 LAI - sia nella sua versione in vigore sino
al 31 dicembre 2002 che in quella valida dal 1° gennaio 2003 in relazione con
gli artt. 7 e 8 cpv. 1 LPGA - con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno
presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute
fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione,
sono quindi:
un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%. Rilevasi che nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004,
l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita
intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi
almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un
quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA (rispettivamente dell’art. 28 cpv. 2 vLAI) il grado
d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che
l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione
di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182 consid.
3, 1990 p. 543 consid. 2;
Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations,
Lausanne 1985, pp. 200ss.).
Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la
formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato
(RCC 1989, pag. 325 consid.
2b; DTF 107 V 21 consid. 2c;
Scartazzini, op. cit, pag. 232; Cattaneo, Les mésures préventives et de
réadaptation de l'assurance-chômage, pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la
giurisprudenza citata).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile
dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla
possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128
V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa
stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello
della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che
l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una
prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto
non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di
riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un
ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella
causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella
causa G. consid. 4.2, I 475/01).
Secondo
la giurisprudenza del TFA,
nei casi in cui il calcolo dei redditi risulti
particolarmente difficile, la graduazione dell’invalidità deve avvenire,
ispirandosi al metodo specifico applicabile alla persone non esercitanti
un’attività lucrativa (art. 27 OAI), eccezionalmente secondo il metodo
straordinario.
Capita in particolare nel caso di indipendenti, dove un calcolo
sufficientemente preciso dei redditi da porre a confronto sia escluso (Pratique
VSI 1998 p. 121; pag. 255; SVR 1996 IV Nr. 74 p. 213ss. consid. 2b; RAMI 1996
p. 36 consid. 3b e 3c; DTF 104 V 137 consid.
2c; DTF 97 V 57; DTF
104 V 139; DTF 105 V 154ss consid. 2a; Duc, Les assurances sociales en Suisse,
Losanna 1995, p. 456).
L’invalidità
è allora stabilita secondo la riduzione del rendimento nella situazione
concreta in cui si svolge l’attività (Pratique VSI 1999 pag. 121s; Valterio,
op. cit.,
p. 199). Perciò l’invalidità sarà valutata
considerando le ripercussioni economiche dovute alla riduzione del rendimento
sulla situazione concreta dove si svolge l’attività dell’assicurato divenuto
invalido (DTF 105 V 151).
2.3.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino
intollerabile per la società (DTF 127 V  298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977
pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK
1984 pag. 342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003,
pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.4.   Conformemente
ad un principio generale applicabile anche nel diritto delle assicurazioni
sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 233
consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e riferimenti ivi citati;
Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pag. 57, 551
e 572).
In virtù di tale obbligo, l'assicurato deve
intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior
modo possibile alle conseguenze della sua "invalidità", segnatamente
mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una
nuova professione (DTF 113 V 28 consid.
4a e sentenze
ivi citate; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen
Sozialversicherungs-recht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg).
Non è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la persona
interessata dovesse essere in grado di percepire un reddito tale da escluderne
l'erogazione (DTF 113 V 28 consid. 4a; RCC 1968 pag. 434).
Dalla
persona assicurata possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti
esigibili che tengano conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso
concreto, quali la sua capacità lavorativa residua, le sue ulteriori
circostanze personali, l'età, la situazione professionale, i legami presso il
luogo di domicilio, il mercato del lavoro equilibrato e la presumibile durata
dell'attività lavorativa (DTF 113 V 28 consid. 4a; cfr. pure VSI 2001 pag. 279
consid. 5a/aa e 5a/bb).
2.5.   Con rapporto
medico datato 30 marzo 2001, il Dr. __________, medico curante dell'assicurato,
posta la diagnosi di sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico
accompagnata da una sintomatologia fobica, ha rilevato quanto segue:
"
(…)
4.      DISTURBI SOGGETTIVI
L'assicurato lamenta difficoltà a stare in ambienti affollati, ha
paura che gli possa venire un attacco di panico; per lo stesso motivo
non
riesce ancora a guidare
in
autostrada e a dormire da solo.
Il sonno è ancora disturbato.
Il motivo per il quale egli sostiene di sentirsi stanco durante la
giornata è di avere problemi nello svolgere un'attività che richiede uno sforzo
di concentrazione e di attenzione.
Spesso i suoi pensieri sono ancora rivolti alla separazione.
Egli vorrebbe riprendere l'attività lavorativa in qualità di
assicuratore ma non ritiene, visti i sintomi di cui sopra, di esserne ancora
all'altezza.
5.      CONSTATAZIONI
L'assicurato appare una persona differenziata, in grado di
stabilire un buon contatto e con buone possibilità di verbalizzazione.
Spiega con chiarezza e lucidità la sua sintomatologia dalla quale
però non riesce a prendere distanza.
Teme la solitudine.
Il corso e il contenuto del pensiero risultano inalterati.
Ultimamente appare inquieto, insicuro, ha paura a riprendere
l'attività lavorativa perché ritiene di non esserne all'altezza.
Evidenzia, nel contempo, delle paure claustrofobiche.
Sebbene la sintomatologia non sia ancora completamente
riassorbita, posso notare una remissione dei sintomi tale da giustificare o una
ripresa lavorativa nella misura del 70% o una riconversione
professionale." (Doc. AI 5)
Sempre nel rapporto medico 30 marzo 2001 il
curante ha confermato l'esistenza di una diminuzione del rendimento
dell'assicurato nella misura del 30%, giudicando proponibile l'impiego
dell'assicurato in un'attività d'ufficio per una durata da valutare mediante un
periodo d'osservazione (cfr. doc. AI 6).
In seguito, il Dr. __________, nel rapporto
intermedio all'attenzione __________, ribadita la diagnosi di disturbo d'ansia
con importanti tratti fobici, rispondendo alla domanda circa eventuali dubbi
sull'inabilità lavorativa rispettivamente sui disturbi lamentati
dall'assicurato, ha osservato di non avere nessun dubbio per quanto riguarda
l'aspetto fobico e ansioso, mentre invece dubbi vi sono quanto alla reale
volontà di riprendere l'attività lavorativa; il medico ha poi indicato di
ritenere che l'assicurato non sia più idoneo nella sua precedente attività
presso la compagnia assicurativa datrice di lavoro, reputando opportuna una
riqualifica professionale eventualmente presso un altro tipo di assicurazione o
un altro tipo di lavoro amministrativo (cfr. doc. AI 11a).
In data 6 febbraio 2002 l'assicurato è stato
visitato dalla Dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e
medico di fiducia dell'assicurazione __________, la quale ha redatto in data 12
febbraio 2002 il seguente rapporto medico:
"
(…)
Diagnosi:
Reazione depressiva prolungata in sindrome da disadattamento
(F43.21 dell'ICD 10) in disturbo di personalità ansioso (F60.6 dell'ICD 10).
Valutazione e prognosi:
Preesiste al crollo depressivo un disturbo di personalità ansioso
di evitamento. Esiste precedentemente al crollo depressivo reattivo al
conflitto coniugale e al divorzio un disturbo di personalità ansioso, di
evitamento, che predispone il paziente alle difficoltà intercorse
successivamente. Tale disturbo avrà senz'altro compromesso e prolungato
l'evoluzione del quadro psicopatologico e la lunga inabilità lavorativa del
soggetto. Assistiamo ad un grave crollo narcisistico che compromette non solo
l'identità personale ma anche professionale di questo soggetto che fatica da
allora a ritrovare un'identità sia sociale che professionale. La sintomatologia
fobica risulta un compromesso intrapsichico inconscio e regressivo che ancora
una volta serve a coprire la ferita narcisistica e ad evitare il confrontarsi
con il proprio fallimento rintanandosi nei suoi sintomi e rivendicando
attraverso essi l'attenzione e le cure. Così entriamo in un circolo vizioso che
perdura da lungo tempo.
Vedendo come le sole cure psichiatriche non risolvono il problema
del paziente attualmente, ritengo opportuno, tramite invalidità, inserire
l'assicurato in un programma di riqualifica o di complemento di qualifica
professionale urgentemente per ridargli almeno un'identità professionale che
attualmente è crollata.
Egli infatti avrebbe intrapreso una scuola commerciale di due anni
che non ha terminato e non avendo un diploma professionale, ma solo
un'esperienza sul campo, egli si sente minacciato di fronte ad un reinserimento
professionale dovendo ripartire da zero. Potrebbe darsi che dopo avere
effettuato questa riqualifica egli lentamente migliori anche sul piano fisico,
identitario e ritrovi ancora un lavoro presso un'assicurazione. Ma prima di
aver effettuato la riqualifica tramite AI questo mi risulta impossibile. Ha
bisogno di un rinforzo e di un appoggio sul piano narcisistico e professionale
per risorgere da questo lungo periodo regressivo, rivendicativo dove si è
rintanato nei suoi sintomi e nelle sue paure.
Prognosi: quanto alla ripresa della capacità lavorativa a
lungo termine, dopo avere effettuato il programma di complemento di formazione
professionale presso l'AI, dovrebbe essere ancora buona. Egli dovrebbe poter
ritrovare l'attività al 100 %. Secondo me l'assicurato non può, pur esaurendo
le prestazioni assicurative, cercare a priori un nuovo posto di lavoro senza la
riqualifica di almeno un anno tramite l'invalidità per ottenere un complemento
di formazione professionale sul piano commerciale per sentirsi più sicuro verso
un nuovo inserimento professionale. Senza questo periodo risulta molto
problematica la ripresa della capacità lavorativa completa o parziale. Il lungo
periodo di regressione che perdura da circa due anni compromette ulteriormente
la capacità e le risorse adattative di questo soggetto che necessita di un
periodo di riqualifica e di progressivo reinserimento nella realtà sociale e
professionale ritrovando egli lentamente la dignità in questo campo. Egli ha
attraversato un lungo periodo depressivo-­involutivo-melanconico nel quale
attaccando se stesso egli tentava di punire inconsciamente la moglie
"cattiva" che lo ha lasciato.
Accanirsi contro se stesso era una forma di suicidio psicologico
per dimostrare all'oggetto perduto (la moglie) quanto pativa e quanto lo ha
fatto soffrire. Sembrerebbe attualmente migliorato da questo punto, sul piano
psico­patologico. Egli aspetta ora di iniziare il programma di riqualifica
professionale pur con dubbi e perplessità esibendo ancora i sintomi di tipo
fobico. Ho spiegato al paziente comunque la possibilità di arginare l'impatto
di tali sintomi con un minimo di farmacoterapia antidepressiva e ansiolitica e
che il problema risiede altrove, nella rinuncia a punirsi e a punire l'altra e
nel ricominciare a curare la ferita narcisistica ripartendo sul piano
professionale da una qualche altra parte.
In conclusione: accompagnando il paziente sul piano
psichiatrico e psicoterapeutico ulteriormente e attraverso il programma di
riqualifica professionale che dovrebbe iniziare tempestivamente tramite
l'invalidità, la possibilità di ripresa della capacità lavorativa esiste e in
maniera completa, con prognosi ancora relativamente buona."
(Doc. AI 16)
Viste le buone possibilità prospettate di
riqualifica professionale, l’amministrazione ha poi disposto una valutazione
economica affidata alla consulente in integrazione professionale.
Con
rapporto 22 maggio 2002 la consulente, ritenuto che i medici hanno certificato
che l’assicurato è inabile al 100% nella sua attività di assicuratore, ma che
potrebbe recuperare pienamente l'abilità lavorativa dopo un provvedimento
professionale nel ramo commerciale, ha sottolineato quanto segue:
"
(…)
Durante il colloquio l'assicurato si è mostrato interessato a
trovare una soluzione (inserimento presso un'assicurazione, prova e formazione
presso il __________, ecc.), ma veniva regolarmente preso dalle sue paure. Egli
racconta di non sentirsela di affrontare un lavoro al 100 % perché a causa
dell'insonnia (non riesce a dormire da solo e dorme solo poche ore) durante il
giorno non è in forma. Inoltre non riesce a prendere i mezzi pubblici o a fare
tragitti in autostrada; capita che non esce per niente di casa e che per
spostarsi necessita di essere accompagnato.
Mi indica il recapito della sua psicologa, la quale potrà
confermare quanto dice.
Effettivamente la signora __________ (psicologa presso lo studio
del dr. __________) in data odierna afferma che da ca. due mesi è subentrato un
peggioramento dello stato di salute. Sembra che l'assicurato a volte non riesca
nemmeno a spostarsi per andare al colloquio da lei. Diventa necessaria una
terapia farmacologica. A questo proposito prossimamente l'assicurato avrà una
consultazione con lo psichiatra (dr. __________).
Secondo la signora __________, l'ideale sarebbe un inserimento
lavorativo nelle vicinanze del luogo di domicilio dell'assicurato, gli
spostamenti regolari possono avvenire solo se l'assicurato ha un
accompagnatore.
Sulla base delle informazioni dateci dall'assicurato e dalla sua
psicologa, risulta necessario, al fine di definire l'opportunità di mettere in
atto dei provvedimenti professionali, aggiornare gli atti medici tramite un
rapporto da chiedere al dr. __________ (…)" (Doc. AI 21)
Il Dr. __________, con rapporto medico 22 agosto
2002, constatando una riacutizzazione dei sintomi tale da impedire
all'assicurato degli spostamenti autonomi per raggiungere il luogo di lavoro e
auspicando una riqualifica professionale che aiuti il paziente a reinserirsi
nella realtà sociale e professionale, a proposito della valutazione della
capacità di integrazione ha rilevato quanto segue:
"1.
Domande sull'attività attuale.
1.1.     Che
conseguenze ha il disturbo alla salute sull'attuale attività?
La sintomatologia di tipo fobico, non gli permette
una ripresa dell'attività lavorativa, in quanto nella professione di
assicuratore egli dovrebbe essere in grado di spostarsi in modo autonomo.
1.2.     È ancora proponibile l'attività attuale?
o
Sì
ý
No
Se sì, per quanto tempo (ore al giorno)?
1.3      Esiste inoltre una diminuzione del rendimento?
ý
Sì
o
No
Se sì, in che misura ?
Nella misura del 100%.
2.        Domande su possibili provvedimenti d'integrazione.
2.1.     Si può
migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale o nel campo di
attività attuale?
ý
Sì
o
No
Se sì, con quali ragionevoli
provvedimenti (p. es. provvedimenti medici, mezzi ausiliari, modifiche del
posto di lavoro ecc.)?
A
condizione che
egli possa svolgere delle mansioni d'ufficio, che non lo obblighino ad uscire
più volte al giorno per recarsi dai clienti. Questo provvedimento potrebbe
permettergli di riprendere un'attività, nel momento attuale nella misura di un
50%
.
Come si ripercuotono questi
provvedimenti sulla capacità di lavoro?
2.2.     L'assicurato è in grado di svolgere altre attività?
ý
Sì
o
No
2.2.1. Se sì,
da quando?
Come già esposto
precedentemente, la sintomatologia attuale del paziente rende difficile una
ripresa lavorativa. Motivo per il quale si auspicava, in accordo con quanto
dichiarato dalla Dr.ssa med. __________, in una riqualifica professionale, che
gli permetterebbe una riparazione narcisistica molto importante
.
Di che tipo di attività si potrebbe
trattare?
Vista l'ultima attività svolta
dal paziente ritengo che potrebbe essere idonea una riqualifica in qualità
d'impiegato d'ufficio. Vista la sintomatologia fobica si può prevedere che di
fronte ad una proposta di riqualifica, il paziente risponda inconsciamente con
una riacutizzazione dei sintomi, finalizzata ad evitare qualsiasi cambiamento
nella sua vita, che, seppure attualmente non molto gratificante e serena, è una
situazione conosciuta, stabile e pertanto rassicurante
. (…)" (Doc. AI 23)
Nella "proposta medico" 17 settembre
2002 il Dr. __________ ha rilevato:
"
Malgrado
l'aggiornamento della documentazione non abbiamo una risposta chiara dal psi
sulle due domande rivolte per valutare la possibilità di riqualifica.
Inviare una richiesta al Dott. __________ con queste due domande:
-    L'A. è in
grado secondo lei, di spostarsi autonomamente da casa per raggiungere il luogo
di lavoro?
-    L'A. può
garantire una presenza sufficiente sul luogo di lavoro in modo da affrontare
una riforma professionale?" (Doc. AI 25)
Queste le risposte fornite dal Dr. __________ il
16 ottobre 2002:
"
(…)
Nonostante le cure intraprese a livello semistazionario e questo
sia a livello psicofarmacologico, sia a livello psicoterapeutico, sia a livello
sociointegrativo, non abbiamo mai potuto osservare dei sostanziali
miglioramenti sintomatici.
Anzi, abbiamo l'impressione che la sua sintomatologia sia in fase
di peggioramento.
All'ultimo colloquio avuto in data 09.10.2002 egli ha dichiarato
di stare "malissimo": soffre di disturbi di stomaco, d'importanti
stati d'ansia, ha paura di morire, avverte un costante senso di pesantezza alla
testa e di vertigine.
Non è in grado di spostarsi in modo autonomo.
Apparentemente, ogni situazione stressogena lo precipita in una
condizione sintomatica per lui insopportabile.
Attualmente sta assumendo una psicofarmacoterapia con Seropram 30
mg/dì e Xanax Retard 1-0-1-0.
Finora i provvedimenti psicofarmacologici non hanno arrecato
miglioramenti alla sua sintomatologia.
Per rispondere ai Tuoi quesiti:
1.   L'assicurato è in grado secondo lei di
spostarsi autonomamente da casa per raggiungere il luogo di lavoro?
No,
il paziente per qualsiasi tipo di spostamento ha bisogno dell'ausilio di terze
persone.
2.   L'assicurato può garantire una presenza
sufficiente sul luogo di lavoro in modo da affrontare una
riqualifica
professionale?
Dalle
esperienze avute all'Ospedale di Giorno, il paziente mostra di far molta fatica
a garantire una presenza costante alle attività proposte a causa della sua
sintomatologia ansiosa e fobica.
Il
crollo della sua vita familiare, e la conseguente esacerbazione della sua
sintomatologia fobica, ha portato questo giovane assicuratore a non più essere
in grado di reinserirsi professionalmente.
Data
la sua sintomatologia ritengo ora che l'unica possibilità sia quella di
offrirgli delle opportunità reintegrative professionali a domicilio.
Non
penso che sia indicato collocarlo in un Centro reintegrativo, poiché le sue
fobie in pratica non gli permettono degli spostamenti da casa, se non
accompagnato." (Doc. AI 27)
Sulla base delle nuove informazioni, in data 25
ottobre 2002 il Dr. __________ ha redatto la seguente "proposta
medico":
"
Le
informazioni richieste al psi permettono di concludere che l'A. non presenta un
grado di abilità per effettuare qualsiasi riqualifica.
Prima di erogare un'eventuale rendita penso sia indicato
effettuare una perizia psi, con la richiesta di definire la capacità lavorativa
reale, le possibilità reale di riqualifica." (Doc. AI 28)
L’amministrazione
ha quindi ordinato l’esecuzione di una perizia psichiatrica, affidata al Dr.
Med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, al fine di accertare
l’effettivo stato di salute dell’assicurato e le eventuali ripercussioni sulla
capacità lavorativa (cfr. doc. AI 33).
Nel rapporto 2 maggio 2003 lo specialista, dopo aver proceduto ad un’esauriente
e dettagliata anamnesi, nonché alla valutazione dei dati soggettivi ed
oggettivi, sentito il parere anche della psicologa curante dell'assicurato, __________
e del medico curante, Dr. __________, ha posto la seguente diagnosi:
"
(…)
4.      Diagnosi
4.1.   Diagnosi con ripercussione sulla capacità di lavoro
Sindrome da disadattamento (F 43.21) in disturbo di personalità
ansiosa (F 60.6).
Disturbi di panico con agorafobia (F 40.01).
Da un punto di vista psichiatrico, queste diagnosi hanno delle
ripercussioni sulla capacità di lavoro in una misura non superiore al 30%.
5.      Valutazione e prognosi
Si tratta di un __________, divorziato, che fino al marzo del 2000
ha lavorato come assicuratore per quasi 13 anni, dopo la sua venuta in Svizzera
nel 1980. Aveva iniziato come stagionale, facendo il cameriere, professione che
a suo dire aveva dovuto abbandonare a causa di un'allergia al fumo.
A partire dal 1990/91 sono noti dei disagi psicosomatici che il
medico curante definisce "nevrosi cardiaca".
Solo a partire dal 1997, nel contesto di un conflitto coniugale e
del successivo divorzio, si reca da uno specialista. In quel periodo accusa una
sintomatologia ansiosa-depressiva con attacchi di panico e agorafobia che
tuttavia non portano ad una inabilità lavorativa duratura.
A partire dall'inizio del 2000, nell'ambito di crescenti
difficoltà sul posto di lavoro, inizia ad accusare una sintomatologia più
marcata e viene seguito regolarmente dallo studio del dr. __________ a __________
ed in particolare dalla psicologa sig.ra __________. Vengono effettuate delle
cure semistazionarie che tuttavia non portano a dei risultati soddisfacenti.
A livello psichiatrico-psicologico il paz. presenta un disturbo di
personalità ansioso di evitamento caratterizzato da ipersensibilità al giudizio
negativo, sentimenti di inadeguatezza e difficoltà ad esprimere il disaccordo
verso le persone da cui egli si sente dipendente. Su questo sfondo
personologico, avviene dapprima un crollo dell'immagine di
sé,
in particolare nel momento in cui la
moglie decide di separarsi.
Successivamente, le difficoltà sul posto di lavoro (verosimilmente
legate alla situazione congiunturale e ai problemi insorti con l'ex-cognato)
accentuano la sua instabilità emotiva e intaccano la sua autostima, con
conseguente apparizione di una sintomatologia fobica a carattere fortemente
regressivo che gli permette di evitare il confronto con la realtà.
Si nota in lui una discrepanza fra le sue aspirazioni da un lato e
la sua formazione professionale dall'altro. Infatti non ha mai assolto una
formazione professionale specifica ma è riuscito (grazie alla sua intelligenza,
le sue capacità di eloquio e di contatto), dopo aver svolto un tirocinio di
pochi mesi, a lavorare come assicuratore e a guadagnare una somma
ragguardevole. La sua identità personale e professionale si è tuttavia
fragilizzata quando ha dovuto realizzare che, difficilmente in futuro avrebbe
potuto trovare un posto simile a quello precedente.
Egli si sente nuovamente minacciato di fronte alla possibilità di
un reinserimento professionale ed esprime questo disagio essenzialmente
attraverso una sintomatologia fobica (piuttosto che verbalmente), in cui tende
ad aggravare dei sintomi e a ricavare inconsapevolmente dei benefici secondari
importanti (come ad es. la delega di responsabilità agli altri).
A livello di risorse personali, abbiamo potuto constatare una
buona intelligenza e buone capacità di verbalizzazione. Sembra inoltre avere
una relazione sentimentale stabile e buone attitudini per entrare, almeno
superficialmente, in contatto con gli altri.
All'esame clinico non abbiamo rilevato segni deponenti per una
sindrome apatico-abulica e neppure segni indicanti una sindrome depressiva
media o grave.
II paz. non è mai apparso sofferente ma piuttosto rivendicativo
nei confronti dell'assicurazione e di coloro che finora non sono stati in grado
di curarlo.
Malgrado le sue buone capacità di verbalizzazione, è stato
oltremodo difficile ottenere da lui una specie di giornale con la descrizione
delle
circostanze in cui insorgono gli attacchi: le sue descrizioni sono
risultate vaghe e indeterminate. Abbiamo notato anche delle discrepanze nella
descrizione degli attacchi di panico (durante i diversi colloqui) che non
sembrano costituire il problema principale quanto piuttosto il senso di
spossatezza che ne consegue. II paz. continua comunque a guidare l'automobile
ed è in grado di allontanarsi da casa anche da solo. Durante le uscite
organizzate dagli operatori del "Day Hospital" , egli riusciva a
muoversi in modo autonomo e senza dare l'impressione di evitare situazioni
potenzialmente ansiogene.
A livello terapeutico e psico-farmacologico, esiste una scarsa
compliance per cui i collaboratori dello studio del dr. __________ hanno
proposto, di fatto, la sospensione delle terapie.
In teoria, secondo le più recenti direttive sul trattamento degli
attacchi di panico con agorafobia, la combinazione del trattamento
medicamentoso con la terapia cognitivo-comportamentale sembra particolarmente
utile in questi pazienti. II presupposto necessario è tuttavia la sufficiente
motivazione e volontà da parte del paz. che, nel caso presente, non abbiamo
riscontrato. Egli rimane in un atteggiamento regressivo, delega la
responsabilità agli altri, e tende a boicottare inconsapevolmente qualsiasi
richiesta di contributo personale.
In considerazione di quanto detto sopra, viste anche le nostre
constatazioni obiettive, le risorse del paziente, l'assenza di una comorbilità
psichiatrica nel senso di una sindrome depressiva media o grave, riteniamo
esigibile, teoricamente, nonché terapeuticamente indicata, un'attività
lavorativa come quella precedentemente svolta di assicuratore, nella misura di
almeno il 70%. In pratica però, il paziente rimane fissato in una posizione
regressiva e trae da questa situazione degli indubbi benefici secondari, come
pure rilevato dallo psichiatra curante dr. __________ (rapporto del 22.8.02) e
che già nel suo rapporto del 30.3.01, aveva dettagliatamente descritto la
sintomatologia del paz., concludendo che "sebbene la sintomatologia non
sia ancora completamente riassorbita, posso notare una remissione dei sintomi
tale da giustificare o una ripresa lavorativa nella misura del 70% o una
riconversione professionale". AI momento del nostro esame clinico siamo
arrivati alle stesse conclusioni.
II paziente appare tuttavia, almeno per il momento, poco motivato
ad intraprendere una riformazione professionale nel campo commerciale non
avendo egli, almeno così ritiene, delle conoscenze di base sufficienti.
Inoltre si sente incapace di recarsi da qualsiasi parte per
intraprendere un percorso formativo. In realtà egli riesce però ad uscire anche
da solo e guida tuttora l'automobile per cui, da un punto di vista
medico-psichiatrico, è teoricamente esigibile anche una riformazione
professionale.
Lo sforzo terapeutico principale, sempre che si riesca a stabilire
un minimo di motivazione e di relazione terapeutica, consisterà nel riuscire a
fare abbandonare al paziente la sua posizione regressiva e a fargli accettare
le opportunità che gli vengono offerte.
B. Conseguenze sulla capacità di lavoro
Le menomazioni qualitative e quantitative dovute ai disturbi
constatati a livello psicologico e mentale, sono legate alla sindrome di
attacchi di panico con agorafobia e al disturbo di disadattamento in
personalità con tratti ansiosi. La sintomatologia clinica ha portato ad una
limitazione della capacità lavorativa che non supera tuttavia il 30%, a partire
dal marzo 2001. E' terapeuticamente indicata la ripresa di un'attività
lavorativa nella professione precedentemente svolta dal paz., ossia in quella
di assicuratore.
La prognosi rimane però incerta a causa dell'atteggiamento
regressivo assunto dal paziente e a causa dei benefici secondari che la
situazione attuale comporta.
In via subordinata entra in linea di conto anche un'attività come
quella di cameriere, pure già svolta precedentemente, anche se dovrebbe essere
chiarita, da un punto di vista clinico, l'entità invalidante dell'asserita
allergia al fumo.
Secondo il nostro parere, è pure esigibile che il paziente si
sposti autonomamente da casa per raggiungere un eventuale luogo di lavoro.
C. Conseguenze sulla capacità d'integrazione
Secondo la nostra valutazione, il paz. può garantire una presenza
sufficiente sul luogo di lavoro, in modo da affrontare una riforma
professionale qualora la si ritenesse necessaria e indicata. Nutriamo tuttavia
qualche dubbio riguardo ad una riqualifica in qualità di impiegato di ufficio,
considerata la sua scarsa preparazione scolastica.
Qualora il paz. mostrasse un minimo di motivazione (ciò che
attualmente non è dato) si potrebbe anche considerare un periodo di
osservazione presso il __________." (doc. AI 34)
Nella "proposta segretario-ispettore"
datata 7 maggio 2003 il funzionario incaricato ha osservato:
"
In
base alla perizia del dr. __________ l'A. può essere ritenuto abile al lavoro
ed al guadagno in misura del 70% nella precedente attività, oppure l'abilità è
da intendere quale attività terapeutica?
Necessario accertamento della capacità professionale non in vista
di una riformazione ma volta a determinare la reale capacità lavorativa?
Indicare p.f. da quando è presente la CL del 70%?
Nel caso in cui fosse presente una CL del 70% (non quale attività
terapeutica) si propone il rifiuto di prestazioni." (Doc. AI 35)
Nella "proposta medico" 15 maggio 2003
il Dr. __________ ha rilevato:
"
La
perizia definisce una CR del 70% nella sua precedente attività. L'abilità non
risulta essere da intendere come attività terapeutica.
Questa è valida dal marzo 2001.
Altre attività come cameriere sono ancora proponibili.
Possiamo proporre un rifiuto di prestazione." (Doc. AI 38)
Accertato
che l'assicurato può continuare la sua precedente attività di assicuratore
nella misura del 70%, l'amministrazione ha quindi negato l'erogazione di una
rendita.
In seguito all'opposizione alla decisione
dell'amministrazione presentata dall'assicurato, in data 30 giugno 2003, al
fine di chiarire la fattispecie, è stato organizzato un colloquio, al quale
erano presenti la rappresentante dell'assicurato, il segretario-ispettore incaricato
e la giurista dell'UAI. Dal verbale del colloquio redatto in data 7 luglio 2003
emerge che la contestazione dell'assicurato in merito alla decisione presa
dall'amministrazione verte esclusivamente sul valore probatorio della perizia
psichiatrica stilata dal Dr. __________. Quanto alle cure seguite
dall'assicurato, la rappresentante legale ha rilevato che il suo assistito è in
cura presso il Dr. __________ fin dal 1997, osservando:
"
(…)
Attualmente la terapia presso la dottoressa __________,
collaboratrice del Dr. __________, è cessata (conclusione del ciclo). Vengono
comunque mantenuti i contatti con il dottor __________, che l'assicurato
consulta una volta al mese.
Per quanto attiene all'evoluzione della
patologia, viene rilevato come un tentativo di reinserimento professionale,
auspicato dallo stesso dottor __________ nel corso del mese di marzo del 2001,
non abbia in realtà potuto essere concretizzato (cfr. certif. Dott. __________
20.4.2001 all'att. CM) a causa di un peggioramento dello stato valetudinario,
peggioramento che comunque avrebbe cominciato a manifestarsi già nel corso del
2000. Ad ogni modo viene contestato il fatto che detto peggioramento sia
ricollegabile alle difficoltà createsi sul posto di lavoro, così come sostenuto
dal perito.
Il dottor __________ contraddice infine i pareri
di tutti gli specialisti chinatisi sul caso. Per esempio, solo il perito
ritiene medicalmente esigibile che l'assicurato conduca un'auto solo, quando
tutti gli altri medici sono stati unanimi nell'affermare che detta attività
risulta improponibile. (…)." (Doc. AI 52)
2.6.   Nell'evenienza
concreta, l'assicurato oppone alla perizia psichiatrica il rapporto redatto in
data 4 dicembre 2003, in risposta ad una espressa richiesta in tal senso da
parte della rappresentante legale dell'assicurato, dal Dr. Med. __________, FMH
in psichiatria e psicoterapia e suo medico curante, del seguente tenore:
"
Conosco
questo paziente già da dodici anni, quando egli mi era stato segnalato dal fu
Dottor __________ di __________, per una sindrome astenica ansiosa e depressiva
con manifestazioni cardiache.
(fotocopia del breve certificato del Dottor __________ del 17.01.
1991)
Diagnosi:
Disturbo d'ansia generalizzato con attacchi di panico.
Evoluzione:
Negli anni successivi alla sua presa a carico ho tentato le più
svariate metodologie terapeutiche sia ambulatoriali sia semi-stazionarie (a
causa della sua sintomatologia fobica purtroppo non è mai riuscito ad accettare
un trattamento stazionario).
Le tecniche terapeutiche intraprese andavano dai colloqui
psicologici e psicoterapeutici individuali, alla psicofarmacoterapia,
all'approccio psicocorporeo alle psicoterapie di gruppo. L'esito durante questi
anni di terapia è stato praticamente nullo.
II Signor RI 1 continua a far fatica a socializzare, ad
allontanarsi da casa se non accompagnato, non riesce a dormire da solo ed è
colto da frequenti attacchi di panico soprattutto quando deve affrontare una
situazione per lui fuori dall'ordinario.
Si tratta di un assicurato che certamente non potrà trarre
beneficio da una rendita AI, ma che non è in grado di svolgere un lavoro
continuo e sostenuto, e questo nella misura superiore all'80%.
Purtroppo i presupposti emessi dalla perizia medica del Dr. __________,
che ha avuto un contatto telefonico con il sottoscritto (e questo anche per
poter stimolare l'assicurato ad un nuovo trattamento), non hanno avuto luogo.
Per ora il Signor RI 1 resta, a
mio modo di vedere, inabile al lavoro nella misura superiore all'80% come
assicuratore e questo per la patologia sopra descritta." (Doc. B)
Questo rapporto medico è stato sottoposto dall'amministrazione
alla valutazione del Dr. __________, medico responsabile del SMR, che al
riguardo ha osservato:
"
Per
quanto riguarda la valutazione della capacità lavorativa del soggetto, in
presenza di due atti discordanti in ordine di data la perizia del Dr. __________
e il rapporto del Dr. __________, allegata all'atto di ricorso, devo osservare
che entrambi gli atti sono stati riesaminati.
Si nota che nella perizia si trova un'ampia e dettagliata
descrizione dell'intensità dei disturbi. In base alla frequenza, all'intensità
degli stessi il perito, descrivendo pure bene le motivazioni, ha concluso con
la valutazione dell'incapacità lavorativa nota (30%).
Nel breve rapporto del dr. __________ l'intensità dei disturbi
sembra più elevata, ma non si trova l'analisi della corrispondenza alla realtà
e all'influsso sulle possibilità di avere relazioni, di muoversi autonomamente,
se non per dati che appaiono di tipo anamnestico.
La mia valutazione porta ad ammettere il valore probante della
perizia del dr. __________, soprattutto per i criteri di valutazione
descritti."
(Doc. III bis)
A sostegno delle proprie tesi, l'assicurato ha
prodotto anche la relazione medica 24 febbraio 2004 del Dr. __________, FMH in
medicina generale, del seguente tenore:
"
Il
sopraccitato è in mia cura dall'ottobre 1996.
La sua problematica principale è una patologia di natura psichica:
soffre ormai da anni di una sindrome ansioso-depressiva con frequenti attacchi
di panico con somatizzazioni sotto forma di dolori toracici, tachicardia,
dispnea, vari accertamenti hanno escluso una natura organica se si eccettua una
rinite allergica con polisensibilizzazione.
Egli è stato in cura dal collega Dr. __________ che lo ha trattato
con vari psicofarmaci con miglioramenti solo temporanei, i disturbi si sono
ormai cronicizzati con aumentata frequenza degli attacchi di panico che ho
constatato e trattato anch'io.
In tali occasioni egli sicuramente non è assolutamente in grado di
lavorare e complessivamente ritengo che egli presenti una incapacità lavorativa
nella sua attività di assicuratore stimabile almeno al 50%, e nella stessa
misura penso anche per qualsiasi professione, non ritengo che vi sia
l'indicazione a una riqualificazione professionale nonostante l'età ancora
giovane.
Egli necessita comunque di essere seguito regolarmente dallo
psichiatra." (Doc. C)
Infine, in data 27 febbraio 2004 il Dr. __________
ha così risposto ad alcune domande poste dalla rappresentante legale
dell'assicurato:
"
(…)
- QUESITI
E
RELATIVA RISPOSTA:
1)   Come si
presenta il paziente? Trova che il suo stato di salute sia peggiorato?
Trovo
la situazione di questo paziente invariata, ma ingravescente a livello
psicosociale e socioeconomico.
2)   Cosa ne pensa
dell'attuale incapacità di lavoro del suo paziente. II Signor RI 1 è, a suo
modo di vedere, abile al lavoro in misura del 70%, come valutato dal Dr. __________?
Ritengo il paziente incapace al lavoro
come già descritto nei miei precedenti rapporti.
3)   Una residua abilità al lavoro è data per ogni tipo di
attività?
Ritengo che dovrà sottoporsi ai
trattamenti prescritti e questo in modo perentorio.
4)   Sono state decise ulteriori terapie medicamentose o altro?
Sì, il paziente dovrà sottoporsi ad
un trattamento stazionario e quindi segnalato ad una Clinica specialistica.
5)   La possibilità di una degenza ospedaliera è
stata presa in considerazione ?
Sì,
il paziente sarà ricoverato appena possibile presso una Clinica Psichiatrica
dove verranno effettuati accertamenti psicodiagnostici, oltre che un
trattamento psico­farmacologico, ed iniziata una presa a carico
psicoterapeutica.
Ritengo che tramite questo
ricovero si possa ottenere non solo un miglioramento sintomatico soggettivo, ma
anche una miglior apertura ad un discorso psicoterapeutico e
psicofarmacologico.
II paziente sarà, in seguito,
convocato presso la Clinica "__________" di __________." (Doc.
D)
Queste nuove certificazioni mediche sono state
sottoposte dall'amministrazione all'esame del Dr. __________, il quale ha espresso
le seguenti osservazioni:
"
II
paziente chiede prestazioni AI per una sofferenza della sfera psichica.
II curante, dr. __________, in un primo rapporto dell'aprile 2001
attesta un'IL del 100% per durata indeterminata, ma ammette che una ripresa di
attività al 70% sarebbe proponibile.
In un secondo rapporto del maggio 2002, adducendo una
riacutizzazione della sintomatologia, dichiara che sarebbe auspicabile una
riqualifica professionale "che lo aiuti a reinserirsi nella realtà sociale
e professionale".
In un terzo rapporto dichiara un peggioramento ulteriore.
Si può vedere come nel primo rapporto il dr. __________ abbia
segnalato qualche dato "oggettivo" mentre nei successivi segue le
indicazioni anamnestiche del paziente. In base al rapporto del med. di fiducia
dell'assicuratore IG, dr.ssa __________, che deponeva per una prognosi
favorevole, e dei rapporti del curante (nel quale già si riscontrava una grossa
contraddizione per l'Al, cioè la necessità di "riqualifica
professionale" con un'IL del 100%) si richiedeva una valutazione
definitiva al dr. __________.
II suo rapporto peritale, completo e motivato, viene criticato dal
paziente perché in disaccordo con i curanti perché alterato e inesatto, per la
distorsione degli elementi presi in considerazione.
Non discuto sui dettagli, ma sulle modalità dell'assunzione delle
informazioni: in effetti il perito, oltre a raccogliere i dati anamnestici dal
paziente ha avuto dei colloqui con la psicologa che seguiva il paziente e lo
psichiatra curante (etero-anamnesi).
Le informazioni raccolte, come per esempio le possibilità di
autonomia o il sospetto di scarsa compliance, provengono dai curanti.
A parte questo si deve dire che l'anamnesi è ampia e non
differisce da quella indicata dai curanti o dalla dr.ssa __________ (poco
importa se un corso iniziato e non finito sia considerato o meno una
formazione), l'anamnesi è completata dalle informazioni dirette delle persone
che si sono occupate del soggetto. Le indicazioni sullo stato psichico (dati
oggettivi) sono chiare. In base a tali dati sia le conclusioni che le
motivazioni sono chiare e coerenti.
In fase di ricorso vengono prodotti due nuovi rapporti, il primo
del dr. __________, curante di base e il secondo del dr. __________, psichiatra
curante.
In base alle sue osservazioni il Dr. __________ (24.02.04) pensa
che un'IL del 50% per l'attività di assicuratore sia giustificata, come pure
per altre attività.
II dr. __________ (27.02.04) risponde a domande specifiche del
paziente:
-   La prima
risposta è che trova lo stato di salute invariato, ma che la situazione
psicosociale e socioeconomica sia ingravescente.
-   La seconda
risposta (d'accordo o meno con l'IL valutata da __________) dichiara solo di
confermare il giudizio contenuto nei suoi rapporti precedenti.
-   Alla terza,
abilità residua, risponde che il paziente deve sottoporsi ai trattamenti
prescritti in modo perentorio.
-   Alla quarta,
che non concerne l'IL, dichiara che il paziente dovrà sottoporsi a cure
stazionarie.
-   La quinta
riguardava la degenza ospedaliera: il dr. __________ risponde che il ricovero è
previsto, che in quell'occasione si dovranno effettuare accertamenti
psicodiagnostici e iniziare una presa a carico psicoterapeutica.
Credo che domande rivolte per risolvere un problema di discrepanza
nelle valutazioni siano da motivare, come ad esempio aveva fatto il dr. __________
nel suo atto peritale e che si risponda alle domande poste (vedi ad esempio la
terza).
Si deve osservare che il dr. __________ non attesta un cambiamento
dello stato di salute, ma un peggioramento o tendenza allo stesso per la
situazione socioeconomica e psicosociale (che possono essere cofattori
patogeni, ma non sono patologie nel senso del'AI). Sembra pure attestare che la
compliance non sia stata molto aderente quando afferma che le cure dovrebbero
essere seguite in modo perentorio e che la "Willenanstrengung" del
paziente permetterebbe lo svolgimento di attività.
La necessità di accertamenti psicodiagnostici e d'iniziare una
psicoterapia ci lascia un po' perplessi essendo state poste diagnosi
dall'inizio del periodo di cura e che sostegno psicoterapico sia stato, secondo
i certificati, garantito pure nello stesso periodo.
In conclusione ci sembra poter affermare che la valutazione dello
stato di salute sia stata corretta e che la conseguente IL proposta dal perito
coerente. Nel caso specifico si innestano fattori "sociali in genere"
che rendono la situazione difficile, ma che non può essere risolta con i
provvedimenti previsti dall'Al." (Doc. XIV bis)
Viste le persistenti discordanze tra quanto
valutato dal perito, Dr. __________ e quanto attestato dal curante, Dr. __________,
in merito al grado di capacità lavorativa esigibile dall'assicurato, con
riferimento in particolar modo alla possibilità o meno per il ricorrente di
guidare l'automobile e di spostarsi in modo autonomo, il TCA ha chiesto al
perito di precisare i motivi per i quali egli ha ritenuto che l'assicurato sia
in grado di guidare l'automobile e di spostarsi in modo autonomo per
raggiungere un eventuale luogo di lavoro (cfr. doc. VIII).
Il Dr. __________, nella risposta del 27 luglio
2004, ha rilevato che il medico curante dell'assicurato nel certificato del 30
marzo 2001 aveva attestato che "
il paziente non riesce ancora a guidare
in autostrada
", motivo per il quale occorre ritenere che il ricorrente
sia invece in grado di guidare sulle strade normali, come sarebbe stato
affermato, secondo il perito, dal paziente stesso durante la visita peritale e
come sarebbe dimostrato dal fatto che il medico curante non abbia segnalato il
caso all'Ufficio della circolazione, in modo da sospendere la patente
dell'assicurato (cfr. doc. XIX).
Tale valutazione è stata fortemente criticata
dalla rappresentante dell'assicurato, la quale ha indicato che il perito fonda
le sue conclusioni su pareri resi dal medico curante dell'assicurato il 30
marzo 2001, dimenticando però che con il passare del tempo lo stesso medico ha
redatto altri certificati medici nei quali ha attestato un peggioramento dello stato
di salute del paziente (cfr. doc. XXI). La rappresentante dell'assicurato ha
poi ritenuto del tutto fuori luogo l'osservazione del perito riferita al fatto
che qualora l'assicurato non fosse realmente in grado di guidare l'automobile,
il suo medico curante avrebbe dovuto provvedere a fargli ritirare la patente
(cfr. doc. XXI).
Il Dr. __________ ha inoltre indicato, sempre
rispondendo alle richieste di precisazioni da parte del TCA, che durante la
visita peritale egli non ha evidenziato delle fobie specifiche tali da
compromettere in modo duraturo e completo l'autonomia del paziente, motivo per
il quale egli conferma la sua valutazione fornita in sede di perizia, vale a
dire di ritenere l'assicurato inabile al lavoro al massimo al 30%.
Il perito, infine, ha osservato che
"nell'improbabile ipotesi che l'assicurato in futuro non sia più in grado
né di guidare un'automobile, né di spostarsi in maniera autonoma fino al posto
di lavoro in modo duraturo e definitivo, la sua capacità lavorativa quale assicuratore
sarebbe evidentemente compromessa in misura completa" (cfr. doc. XIX).
La rappresentante legale dell'assicurato, al
riguardo, ha osservato di felicitarsi di questa conclusione del perito, che a
suo parere deve trovare applicazione nei confronti del suo assistito, viste le
chiare certificazioni mediche del medico curante, Dr. __________, che attestano
l'impossibilità per il ricorrente di guidare l'automobile e di spostarsi in
maniera autonoma (cfr. doc. XXI).
Considerate
le summenzionate contrastanti valutazioni mediche agli atti, questa Corte ha
ordinato l’esecuzione di una perizia medica a cura del Dr. Med. __________, FMH
in psichiatria e psicoterapia di __________.
2.7.   Sulla base
delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, dei colloqui clinici con
l’assicurato, nonché degli accertamenti medici eseguiti dalla psicologa __________
e dal Dr. __________, psicologo e psicoterapeuta, il Dr. __________ ha posto la
seguente diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa:
"
(...)
SINTESI E VALUTAZIONE
:
Il caso in esame potrebbe, a prima vista,
apparire banale. Il peritando presenta una sintomatologia tipica, "da
manuale", che consente una diagnosi precisa; il suo "status" è
stato valutato a diverse riprese in sede peritale e non presenta dati psicopatologici
rilevanti, tali da determinare, senz'ombra di dubbio, un'incapacità di lavoro.
Sembra dunque automatico giungere alla conclusione che, se il peritando non
lavora, ciò si deve, in qualche modo, a una sua mancanza di volontà.
A ciò si fa effettivamente riferimento in
un'annotazione del Dr. __________, che si riferisce a un rapporto del Dr. __________.
Con un'adeguata ed esigibile "Willensanstrengung" il peritando
dovrebbe poter superare i suoi sintomi e riprendere gradualmente un'attività.
Qui si situa il punto dolente dell'intera
valutazione.
In base alla documentazione disponibile, il
peritando ha cominciato a presentare i suoi disturbi a partire dal 1990 ma,
salvo qualche breve interruzione, ha continuato a lavorare sino a fine marzo
2000. In questi anni, la sua sintomatologia si è andata aggravando, egli si è
sposato e ha poi dovuto affrontare un divorzio traumatico. Cionondimeno, stando
agli attestati di lavoro da lui stesso presentati, nello stesso periodo e sino
al 1998 le sue prestazioni lavorative sono state meritevoli di espliciti elogi
da parte dei superiori. Solo nel 1998 sembra percettibile qualche dubbio sulla
sua efficienza.
Anche il motivo del licenziamento ("Eröffnung
einer eigenen Firma ohne Wissen des Arbeitgebers") - che il peritando ha
spiegato, vedi sopra - non segnala un comportamento abulico o rassegnato. Al
contrario, si ha l'impressione che il peritando in questi anni abbia già messo
alla prova, fino ai limiti del suo possibile, la sua forza di volontà.
Per spiegare l'apparente paradosso tra uno
"status" al limite della norma e una patologia invalidante occorre
tener presente la biografia.
Egli proviene da una situazione familiare e
sociale particolare. È figlio illegittimo, nato da una relazione
extra-coniugale stabile, duratura, tra una donna ansiosa,
"soffocante" ma tendente a nascondere il proprio malessere, e un uomo
"assente", non solo fisicamente, che, anche se da questa donna avrà
quattro figli, poco si occupa della compagna e della prole. Oltre a questa sua
debolezza di immagine, egli soffre, a partire da un'età ancora giovane, di una
malattia neurodegenerativa che lo porterà al decesso.
Sono evidentemente deboli le immagini genitoriali
alle quali il peritando può fare riferimento. Al di là di eventuali (e non
impossibili) basi genetiche comuni, date queste premesse non stupisce che,
oltre alla madre, anche i due fratelli e la sorella del peritando soffrano di
disturbi psichici rilevanti.
(ricordiamo che, secondo il Manuale Diagnostico e
Statistico dei Disturbi Mentali DSM-IV: "I consanguinei di primo grado di
individui con disturbo di panico hanno una probabilità da 4 a 7 volte maggiore
di sviluppare un disturbo di panico ...").
L'importanza della componente familiare del
disagio psichico è rafforzata dalla nozione di una zia deceduta in manicomio in
giovane età e, stando alle informazioni disponibili, con ogni probabilità
affetta da psicosi.
Si tenga presente, inoltre, che il peritando è
cresciuto, con la madre, i fratelli e la sorella, in un'abitazione di soli 40
metri quadrati. Non disponiamo di dati scientifici sull'influenza che il
crescere in condizioni simili possa avere sulla psiche di un bambino. È
evidente, tuttavia, che in quelle condizioni la presenza dell'altro non può che
essere diventata "la normalità della condizione di vita", soprattutto
la notte, quando tutti si ritrovano nella stessa camera.
Con una preparazione scolastica limitata, a 17
anni il peritando raggiunge il fratello maggiore in Svizzera, lavora per
qualche tempo nel settore alberghiero, vivendo e - soprattutto - alloggiando
sempre con il fratello o con un collega di lavoro e iniziando a presentare i
primi sintomi del suo disagio quando, per qualche ragione, si vede costretto a
trascorrere una notte (insonne) da solo.
Avutane la possibilità, il peritando si sforza di
migliorare la propria condizione e anche di trovare un'attività più consona
alle sue potenzialità. Frequenta perciò la formazione interna offertagli dalla
compagnia assicurativa "__________", affrontando a questo scopo quello
che per lui era il disagevole viaggio quotidiano da __________ a __________.
Anche qui abbiamo la dimostrazione di buona forza di volontà e motivazione al
lavoro, che trovano conferma nelle prestazioni degli anni successivi, certificate
dai già citati attestati di lavoro. Non sembra dunque che il peritando possa
essere effettivamente tacciato di essere pigro o svogliato.
La sua vita sentimentale potrebbe costituire un
altro indizio di una sua patologia. Abbiamo nozione di una relazione molto
forte, con un grande coinvolgimento sentimentale, per una ragazza originaria
del __________, con la quale il peritando si sarebbe sposato. Dai genitori di
lei, egli sarebbe stato accettato molto bene. Ad un certo momento però il
peritando, pretestuosamente e con falsi messaggi, come fingere interessamento
per altre ragazze, rompe il fidanzamento. Ci si deve chiedere come mai, visto
che ancora oggi riferisce che quella è la ragazza che più ha amato. La risposta
potrebbe esserci data dagli avvenimenti successivi. Il peritando infatti, più
tardi, si sposa con una ticinese. Nuovamente viene ben accettato dai suoceri,
che considererà come i propri genitori. Con la moglie andrà a vivere nella
stessa casa, alloggiando al piano superiore. Con questa "operazione"
il peritando sembra avere costruito la "famiglia ideale" che gli era
mancata nell'infanzia. La rottura del primo fidanzamento potrebbe essere stata
determinata proprio dall'impossibilità di realizzare questo progetto inconscio
perchè i genitori della ragazza avevano deciso di rientrare in __________.
Certamente, questa è soltanto un'ipotesi, che però sembra integrarsi molto bene
in quello che è il "filo rosso" biografico e psicopatologico del
peritando, vale a dire il bisogno di potersi appoggiare a qualcuno, di essere
rassicurato dalla costante presenza di persone di riferimento, bisogno che
prevale su quello, pur non trascurabile, di successo e affermazione personale.
Da quanto appena detto si ricava un'immagine un
po' diversa da quella che emerge dalla semplice osservazione puntuale dello
"status". L'Io del peritando è fragile e infantile, bisognoso di un
contenitore perennemente a sua disposizione, di un sostegno che gli impedisca
di "andare a pezzi", sostegno rappresentato perlopiù da un fratello,
un amico, un collega, l'attuale compagna - e, per qualche anno - dalla moglie e
dai suoi genitori.
Gli esami - anche quelli peritali - effettuati
sinora, si sono sempre svolti in condizioni in cui questo sostegno, anche se
non fisicamente, era presente. Nel nostro caso, il peritando è sempre giunto
all'appuntamento accompagnato dalla convivente. Ciò, probabilmente, ha permesso
alla sua psicopatologia di rimanere occultata e contenuta, sfuggendo all'osservazione
diretta. È per questo motivo che si rende necessario l'esame psicologico.
Conformemente alle aspettative, esso, effettivamente, mette in evidenza la
presenza di una struttura psicotica, vale a dire debole e facile alla
frammentazione dell'Io. Ciò emerge tanto dal test di Rorschach quanto dal TAT
(anche se in misura minore) mentre che il M.M.P.I. (meno sensibile del
Rorschach a questi aspetti) ne evoca soltanto la possibilità.
Le diagnosi sinora formulate sono di
"Sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico accompagnata da una
sintomatologia fobica" (dr. __________), "Reazione depressiva
prolungata in sindrome da disadattamento" (F43.21 dell'ICD-10) in
"Disturbo di personalità ansioso" (F60.6 dell'ICD-10) (dr.ssa __________),
"Sindrome da disadattamento" (F43.21) in "Disturbo di
personalità ansioso" (F60.6), "Disturbi di panico con
agorafobia" (F40.01) (dr. __________).
Queste diagnosi devono essere riviste
criticamente. La Sindrome da disadattamento può essere diagnosticata quando la
patologia (che può avere differenti manifestazioni cliniche) si manifesta a seguito
di eventi stressanti prolungati. La dr.ssa __________ e il dr. __________
sembrano riferire la loro diagnosi all'evento traumatico costituito dal
combattuto divorzio. La patologia del peritando era però attiva, seppur in
forma meno grave, già anni prima di questo fatto, addirittura prima del
matrimonio. Il fatto che si sia aggravata dopo la crisi coniugale non
giustifica ancora la sua totale attribuzione a questa, e anche l'aggravamento
susseguitole non necessariamente è dovuto ad essa (riteniamo anche noi che la
crisi coniugale ed il divorzio abbiano avuto un influsso negativo forte
sull'andamento della patologia del peritando; non è però possibile escludere un'evoluzione
negativa spontanea, che in questi disturbi, soprattutto se non curati efficacemente,
è tutt'altro che rara, costituisce anzi la regola).
Anche la diagnosi di Disturbo di personalità non
può essere data per scontata. È vero che il peritando presenta tratti di
personalità dipendenti molto forti e che la sua vita, da parecchi anni, è dominata
dall'ansia. L'esordio dei suoi disturbi è avvenuto quand'egli era ancora
giovane, non è però certo che, prima delle prime manifestazioni, egli
presentasse - come i criteri diagnostici esigerebbero - i tratti del disturbo
di personalità (che secondo la "Decima Classificazione delle Sindromi e
dei Disturbi psichici e comportamentali ICD-10 sono "gravi disturbi della
personalità e delle tendenze comportamentali dell'individuo che non derivano
direttamente da una malattia, danno o altra affezione cerebrale oppure da
un'altra patologia psichiatrica"). Ci sembra invece più probabile che l'asserito
"disturbo di personalità" sia perlomeno in larga misura una
manifestazione secondaria della patologia ansiosa.
Vero è peraltro che la patologia ansiosa poi sviluppatasi
finisce oggi per "impregnare" la vita del peritando al punto da
confondersi con la sua personalità. Si tenga però presente che, a livello
testologico, il disturbo di personalità non risulta.
Ci rendiamo conto che queste possono apparire
disquisizioni di carattere accademico, ma in realtà, nel nostro caso, esse
hanno un'importanza pratica notevole.
Rimane da discutere la natura della patologia
ansiosa in senso stretto. Il peritando presenta, a parer nostro (e in ciò
concordiamo con il dr. __________), una sindrome da attacchi di panico con
agorafobia (F40.01). Questa diagnosi viene formulata sulla base di criteri
clinici semplici, la presenza di una certa serie di sintomi che corrispondono
bene a quelli segnalati dal peritando e citati in Anamnesi e Disturbi
soggettivi. Questo disturbo, tuttavia, si può sovraimporre a strutture di
personalità diverse e avere apparentemente un decorso clinico simile, con una
prognosi però, a seconda degli interventi terapeutici, diversa. Come scrive il
dr. __________, nelle sue conclusioni alla valutazione del M.M.P.I.:
"Oltre la metà di questi pazienti è affetta da nevrosi, e solo un quarto
da psicosi di tipo depressivo ...". A parer nostro, il peritando, a causa
della fragilità del suo Io, rientra in quest'ultimo gruppo, anche se
apparentemente non sono sinora mai insorti sintomi psicotici. Ciò si deve,
probabilmente, ai comportamenti "difensivi" posti in atto dal
peritando, che riesce sempre a trovare "l'Io ausiliario" che lo salva
dallo scompenso. Teoricamente, per avere conferma della nostra ipotesi,
bisognerebbe sottoporre il peritando all'esperimento/esperienza della
solitudine, che con ogni verosimiglianza finirebbe per mettere in evidenza la
gravità della sua patologia.
Citiamo ancora il Manuale Diagnostico e Statistico
dei Disturbi Mentali DSM-IV che, a proposito del decorso del disturbo di panico
scrive: "... L'età di esordio per il disturbo di panico varia
considerevolmente, ma si colloca più tipicamente tra la tarda adolescenza e i
35 anni. Può esservi una distribuzione bimodale, con un picco nella tarda
adolescenza e un secondo picco più piccolo verso i 35 anni. Un esiguo numero di
casi inizia nell'infanzia, e l'esordio dopo i 45 anni è insolito, sebbene
possibile. Descrizioni retrospettive da parte di individui osservati in
ambienti clinici suggeriscono che il decorso usuale sia cronico ma con alti e
bassi. Alcuni individui possono avere crisi episodiche con intervalli di
remissione di anni, ed altri possono avere una sintomatologia grave in modo
continuativo. Sebbene l'agorafobia possa svilupparsi in ogni momento, essa
esordisce di solito nel primo anno in cui si manifestano attacchi di panico
ricorrenti. Il decorso dell'agorafobia e la sua relazione con il decorso degli
attacchi di panico sono variabili. In alcuni casi una riduzione o la remissione
degli attacchi di panico può essere seguita a breve termine da una
corrispondente riduzione dell'evitamento agorafobico e dell'ansia. In altri
l'agorafobia può divenire cronica indipendentemente dalla presenza o assenza di
attacchi di panico. Alcuni individui riferiscono di poter ridurre la frequenza
degli attacchi di panico evitando certe situazioni. Studi naturalistici di
"follow-up" su individui trattati in ambienti sanitari ...
suggeriscono che, 6-10 anni dopo il trattamento, circa il 30% degli individui
stanno bene, il 40-50% sono migliorati ma sintomatici e il rimanente 20-30%
hanno gli stessi sintomi o sono leggermente peggiorati".
Nel peritando, abbiamo osservato, oltre al
disturbo da attacchi di panico con agorafobia, anche i sintomi di un episodio
depressivo di media gravità, con sindrome biologica (ICD-10 F32.11), per la
presenza di una deflessione dell'umore ad andamento circadiano, con ideazione
pessimistica, mancanza di slancio vitale e un corredo di sintomi biologici
considerevole. È difficile dire se si tratti di una patologia indipendente dal
disturbo di panico con agorafobia o invece di una sua complicanza, cosa che
peraltro appare verosimile se si pensa che, a seguito del disturbo di panico
con agorafobia, il peritando si trova ora in una situazione di disagio sociale
ed economico rilevante, oltretutto senza concrete possibilità di migliorare la
propria situazione, perlomeno nel futuro prevedibile. Indipendentemente dalle
cause, comunque, questo episodio depressivo è presente e, in associazione con
le altre patologie, determina largamente l'attuale incapacità lavorativa.
RISPONDIAMO ORA AI SUOI QUESITI
:
1.   Quali patologie presenta l'assicurato?
L'assicurato soddisfa praticamente tutti i
criteri diagnostici contemplati nell'ICD10 delle malattie per "Agorafobia
con sindrome di attacchi di panico", nonché quelli di un "Episodio
depressivo di media gravità con sindrome biologica".
2.   Quali ripercussioni hanno i disturbi di cui soffre l'assicurato
sulle sue attività quotidiane?
Lo svolgimento delle attività quotidiane
dell'assicurato è fortemente limitato dai disturbi di cui soffre, soprattutto
dal disturbo agorafobico che ne ha imposto un progressivo ed ingravescente
ritiro sociale. L'assicurato non è praticamente più in grado di uscire di casa
se non accompagnato da una figura familiare da cui si sente in parte protetto.
Questo peraltro non gli è sufficiente ad evitare, nelle situazioni
particolarmente a rischio, di avere delle crisi di panico. Inoltre,
l'assicurato ha forti difficoltà anche nel trascorrere da solo del tempo in
casa e raramente riesce ad accudire la figlia di 2 anni. Neppure riuscirebbe a
dormire da solo, necessitando la presenza nella stessa camera, di un'altra
persona.
La gravità dello stato di salute dell'assicurato,
nonché il tipo stesso di patologia di cui soffre, compromettono anche le
possibilità di cura.
3.   Quali sono le ripercussioni delle patologie dell'assicurato
sullo svolgimento di un'attività professionale e sulla capacità lavorativa? Da
quando esistono tali patologie?
Al momento attuale le patologie di cui
l'assicurato è affetto compromettono in modo completo lo svolgimento di una
attività professionale, rendendolo inabile al lavoro nella misura del 100%. Il
disturbo d'ansia (agorafobia con attacchi da panico) è manifesto da circa 15
anni. Il disturbo depressivo si è sviluppato successivamente e secondariamente
al primo, ed è presente da almeno 3 anni.
4.   Quali sono i limiti funzionali/psichici presentati
dall'assicurato?
I limiti funzionali/psichici dell'assicurato sono
molto ristretti. Come esposto - crediamo esaurientemente - in quanto sopra,
egli funziona soltanto grazie alla presenza più o meno costante di un "Io
ausiliario", che limita ma non annulla i disturbi ansiosi e gli attacchi
di panico, rendendo così il peritando praticamente non-autosufficiente nemmeno
per le esigenze della vita quotidiana non lavorativa.
5.   L'assicurato è in grado di guidare l'automobile? Egli è in
grado di compiere spostamenti in modo autonomo (tramite l'utilizzo di mezzi
pubblici) per raggiungere un eventuale posto di lavoro?
L'assicurato è attualmente incapace di condurre
l'automobile sia in modo autonomo, sia se accompagnato. L'entità dei disturbi
presentati non gli consente neppure l'utilizzo dei mezzi pubblici.
6.   L'assicurato è in grado di garantire una presenza sufficiente,
sia dal punto di vista del tempo, sia dal punto di vista della qualità di
lavoro sul posto di lavoro? Se sì, in che misura e nel rispetto di quali
premesse?
L'assicurato è da considerare completamente
incapace di garantire una presenza sufficiente sia sul piano temporale, sia a
livello qualitativo, sul posto di lavoro.
7.   Come si ripercuotono i disturbi di cui soffre l'assicurato
sulla sua precedente attività di assicuratore? La precedente attività di
assicuratore è ancora esigibile e in quale misura?
Con quale rendimento?
Lo stato Psicopatologico dell'assicurato si
ripercuote gravemente in tutti gli ambiti (lavorativi e non), rendendo anche la
precedente attività di assicuratore non esigibile.
8.   Indichi il perito la capacità lavorativa residua reale
dell'assicurato.
0%.
9.   L'assicurato è in grado di svolgere altre attività
professionali? Se sì, in quale ambito, in che misura e con quale rendimento?
Qual è la capacità lavorativa dell'assicurato in un'attività adeguata?
L'assicurato è da considerare completamente
inabile allo svolgimento di qualsiasi attività lavorativa.
10. A partire da quanto sussiste un'inabilità lavorativa pari almeno
al 20%?
Qual è stata in seguito l'evoluzione dell'incapacità
lavorativa?
Dal 30.3.2000 inabilità lavorativa al 100%.
11. È possibile migliorare la capacità lavorativa dell'assicurato
tramite provvedimenti di reintegrazione professionale? Se sì, in quale ambito,
in che misura e tenendo conto di quali eventuali premesse?
Al momento attuale, non è possibile migliorare la
capacità lavorativa dell'assicurato con sole misure di reintegrazione
professionali. A 15 anni dall'esordio dei sintomi e a oltre 5 anni dall'inizio
di un'inabilità lavorativa ormai completa, non è lecito farsi illusioni sulle
possibilità di recupero, anche parziale, di una capacità lavorativa. A nostro
avviso, sussistono ancora tenui possibilità di un miglioramento sul piano
clinico, a condizione però che, finalmente, il peritando si sottoponga alle
cure adeguate. Quelle sinora istituite - per quanto ci è dato a sapere, che
sicuramente è solo molto parziale - sembrano non aver tenuto adeguato conto
della fragilità dell'Io, focalizzandosi soprattutto sugli aspetti sintomatici e
sulla cura psicofarmacologica, peraltro sicuramente opportuna.
In una situazione come quella in esame, non
possiamo condividere l'ottimismo del dr. __________ che ritiene che una terapia
cognitivo-comportamentale possa avere successo "nella stragrande
maggioranza dei casi", anche perchè i dati della letteratura non vanno in
questo senso ("Le combinazioni di trattamenti cognitivi con esposizione
sembrano efficaci per il trattamento del Disturbo di Panico Con Agorafogia in
2/3 dei casi - Anthony Roth & Peter Fonagy, "Psicoterapie e prove di
efficacia", ed. Il pensiero scientifico, Roma 1997).
Probabilmente il peritando necessiterebbe di una
cura stazionaria - sfortunatamente mai realizzata - per un periodo prolungato e
con una presa a carico intensiva di tipo sia psicofarmacologico che
psicoterapeutico. Solo in caso di successo di questa misura si potrebbe
rivalutare la sua idoneità a eventuali misure di reintegrazione
professionale." (Doc. XXXI, pag. 15 e seg.)
Al
riguardo, l’amministrazione ha trasmesso al TCA le critiche formulate in data 24
giugno 2005 dal Dr. __________, medico del SMR, del seguente tenore:
"
Una prima lettura della perizia del Dr. __________
ci aveva mostrato dei punti che non apparivano chiari, come ad esempio
un'incapacità lavorativa immutata da ben 4 anni, note su risparmi ingenti in
breve periodo, considerazioni sul significato di "Willensanstrengung"
ed altri.
Una lettura più attenta ci fa annotare le
osservazioni che seguono.
La richiesta di prestazioni tendeva all'ottenimento
di una rendita per un'incapacità lavorativa totale dal 30.03.00. Dal rapporto
"datore di lavoro" risulta che l'ultimo giorno lavorativo è stato il
29.03.00 e che lo scioglimento del rapporto di lavoro era motivato dallo
svolgimento di attività in contrasto con le norme contrattuali.
Il curante, dr. __________, psichiatra, riferisce
di una struttura di personalità nevrotica con organizzazione fobica. Questa non
avrebbe influito sulla capacità lavorativa. Con il 30.03.00 si sarebbe
verificata una sindrome ansioso depressiva con attacchi di panico, accompagnata
da sintomatologia fobica, non meglio definite.
Si può rilevare, dal rapporto medico, che
l'assicurato versando in una situazione "psicosociale" difficile
mostrava reazioni di tipo psicosomatico. Per questo motivo aveva necessitato di
supporto psichiatrico nel 1991, risoltosi dopo breve terapia, e nel 1997 per
crisi coniugale (attacchi di panico, disturbi del sonno, claustrofobia).
Per il marzo 2000 il curante depone per una
sintomatologia ansioso depressiva con attacchi di panico e depressione reattiva
a conflitti della sfera privata. Dal quel momento attesta un'IL completa.
Dai rapporti del curante non sono evidenziabili
disfunzioni maggiori della sfera psichica (disturbi del pensiero o dell'ideazione,
la persona appare differenziata, parla normalmente, non ci sono difficoltà
nello stabilire una relazione). Era possibile allora un'attività a tempo
ridotto, ma senza limiti di rendimento. Malgrado ciò l'assicurato aveva una
visione della sua "vita" diversa.
Le incertezze nella valutazione (capacità
lavorativa, situazione sociale versus patologia, differenti considerazioni
sull'IL con stato di salute non variato) ci avevano fatto proporre una
valutazione peritale; questa fu affidata al dr. __________.
Il perito designato ha esaminato il peritando sull'arco
di quattro sedute, ha proceduto ad assumere informazioni da terzi (psichiatra
curante e psicologa curante). Lo status descritto dal perito può essere
definito senza alterazioni di rilievo; in particolare non si possono
evidenziare elementi per confermare la presenza di una depressione o di un
disturbo d'ansia. Dalla perizia non si può evincere neppure l'impressione di
una certa sofferenza da parte dell'assicurato.
Si poteva concludere che la valutazione era
avvenuta con piena conoscenza degli atti, che la valutazione era avvenuta
tenendo conto delle lamentele del paziente, dell'assunzione di anamnesi da
terzi e con esame diretto. L'anamnesi da terzi permetteva di verificare anche
la presenza di un atteggiamento dimostrativo. La CL era stimata, coerentemente,
al 70%.
Il Giudice ha richiesto un’ulteriore valutazione
peritale, demandando il compito al dr. __________.
Si può notare come tutti i colleghi che si sono
occupati dell'assicurato ammettono la presenza di una agorafobia con sindrome
di attacchi di panico. La diagnosi è basata sulle lamentele del paziente e su
dati anamnestici. Il dr. __________ pone anche la diagnosi di sindrome da
disadattamento in personalità ansiosa, basandola anche su dati anamnestici da
terzi. Il dr. __________ attesta un episodio depressivo di media gravità con
sintomi biologici. La base va reperita nella storia clinica riferita dal
soggetto e dai disturbi soggettivi, mentre l'obiettività parla piuttosto per un
quadro senza alterazioni in rapporto alla normalità (aspetto curato,
spontaneità di linguaggio, nessun disturbo formale del pensiero, nessun
disturbo psicomotorio).
Si sono eseguiti anche dei test; al proposito si
osserva che i test non appaiono adeguati in materia AI: non siamo a conoscenza
che di questi qualcuno sia stato "valicato" in situazioni particolari
come la nostra; anche il test proiettivo di Rorschach viene sempre più messo in
discussione e non trova giustificazione per una valutazione
diagnostico-funzionale.
Nel rapporto del Dr. __________ sono descritti
elementi suggestivi di "dimostratività" (durante gli incontri
successivi appare più sofferente e trascurato, con tensione endopsichica più
marcata, con status sostanzialmente sovrapponibile alla prima consultazione).
Nella valutazione del Dr. __________ venivano
descritti segni di tale dimostratività come l'alta intensità dei disturbi e la
vaghezza di descrizione, la non richiesta di cure adeguate.
Si potevano evidenziare i fattori che sono ancora
presenti (i debiti, l'assenza lunga dal lavoro per licenziamento, conflitti
assicurativi). Tra l'altro anche i sintomi lamentati non sono tipici di una
malattia, ma sono espressione di "preoccupazioni" generali, quali il
nervosismo, disturbi della concentrazione, disturbi del sonno, sensazione di
insicurezza di natura esistenziale.
Altri fattori fanno sospettare la presenza di
dimostratività ed eventualmente di aggravamento; non si capisce come nell'arco
di 12 anni, con uno stipendio che si aggirava attorno ai 50 mila franchi annui,
si sia potuto risparmiare circa un milione di franchi e poi, in pochi anni di
"assenza dal lavoro" necessitare del sostegno sociale.
La presenza della moglie e della figlia non
sembrano soltanto segno della necessità di accompagnamento, ma possono essere
anche un segno della conservazione del tessuto sociale. In un periodo di
sofferenza così marcata e soprattutto così limitante ha comunque trovato una
compagna e ha potuto concepire una figlia.
Il dr. __________, riflettendo sull'affermazione
riguardante la "Willensanstrengung", spiega che il soggetto non sia
pigro. Ebbene, come ben sa il dr. __________, la presenza di disturbi della
sfera psichica, con o senza valore di patologia, sono caratterizzati da una
diminuita mobilitazione delle risorse, questo indipendentemente dal carattere o
meno della persona.
Consideriamo anche l'affermazione del soggetto
"che solo uno stupido abbandonerebbe un simile lavoro fingendosi
malato"; ora sappiamo che il rapporto di lavoro non è stato interrotto per
causa di malattia.
Siamo dunque confrontati con un rapporto nel
quale le lamentele del paziente sono state ammesse come fatti oggettivi.
Per quanto riguarda la valutazione della
psicopatologia, rispettivamente della capacità lavorativa riteniamo che il rapporto
del dr. __________ sia "nachvollziehbar", mentre quello del dr. __________
non tiene conto sufficientemente dei fattori cosiddetti "extra LAI" e
dei segni di aggravamento. Da notare anche che appare un severo
"krankheitsgewinn"." (Doc. XXXIVbis)
L’assicurato
ha inoltre trasmesso al TCA la seguente relazione medica, datata 9 luglio 2005,
redatta dal Dr. __________:
"
Il sopraccitato è in mia cura dal 1996;
dall’anamnesi risulta soffrire di disturbi psichici già dal 1990, in
particolare di sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico, lo
psichiatra curante è il Dr. __________ di __________.
Dal gennaio 2004 lo vedo regolarmente 3-4 volte
al mese quasi esclusivamente per la patologia psichica e ho potuto constatare
l’importanza della sintomatologia ansiosa con attacchi di panico che
necessitavano per essere controllati la somministrazione di benzodiazepine;
inoltre ho dovuto iniziare una nuova terapia con antidepressivo poiché il
paziente tra una crisi di ansia e l’altra era in uno stato di grave depressione.
Il paziente tende ad autoisolarsi e ad evitare i
contatti sociali, soffre di agorafobia e di frequenti somatizzazioni con
tachicardie, dispnea, dolori vari e spesso lo devo rassicurare sulla assenza di
una grave malattia somatica.
La situazione è ormai cronicizzata e non ritengo
probabile in futuro un significativo miglioramento, a causa della problematica
psichica penso che un ricollocamento professionale sia alquanto problematico,
quindi credo che sia giusto riconsiderare l’eventuale diritto a una rendita di
invalidità.” (Doc. XXXVII E7)
Le contestazioni formulate dal Dr. __________ in
merito alla perizia giudiziaria, unitamente alla recente valutazione del dr. __________,
sono state trasmesse per una presa di posizione a titolo di complemento
peritale allo stesso Dr. __________ (cfr. doc. XLIV), il quale con scritto del
12 settembre 2005 ha rilevato:
"
(...)
Mi sia consentito premettere che queste
"Annotazioni" sembrano tener conto soltanto in misura molto parziale
di quanto dalla dr.ssa __________ e da me sostenuto in perizia. La rilettura
complessiva del nostro testo mi ha confermato che il lavoro peritale era stato
eseguito in conformità alle linee guida che ad esso sono preposte e dopo
raccolta della documentazione esistente che comprende, nel nostro caso, anche
atti "inediti" nelle valutazioni precedenti e elementi
eteroanamnestici, in parte ripresi dalla documentazione già esistente e non più
rinnovati per la manifesta inutilità che questa operazione avrebbe avuto.
L'unico nuovo elemento eteroanamnestico acquisito è la comunicazione del dr. __________,
peraltro non irrilevante perché documenta ancora una volta il lungo iter della
psicopatologia del peritando.
Il punto più importante nelle annotazioni del dr.
__________ si riferisce, a mio avviso, alla presunta paucità dei sintomi
psicopatologici: "... L'obiettività parla piuttosto per un quadro senza
alterazioni in rapporto alla normalità" (seconda e terza riga della
seconda pagina). In realtà, lo status da noi descritto segnala numerose alterazioni
rispetto alla normalità, anche se nessuna di esse di estrema gravità.
L'interpretazione di questi reperti, ovviamente, rientra nelle competenze del
perito, che se non altro - a differenza del dr. __________ - ha ripetutamente
incontrato il peritando. Al di là comunque di un'interpretazione di reperti non
particolarmente evidenti (che sicuramente non può prescindere da qualche
carattere soggettivo), vi è da osservare (e questo è sicuramente importante nel
nostro caso) che, in una patologia psichica come quella concordemente
diagnosticata all'assicurato da tutti gli psichiatri che l'hanno esaminato, il
quadro clinico può essere, a momenti, apparentemente oligosintomatico o
addirittura silente per lunghi periodi.
Ciò è piuttosto tipico proprio per le fobie, che
classicamente vengono evocate dalla presenza (nella realtà, spesso però anche
soltanto nell'immaginazione) dello stimolo fobico ma che, in assenza di questo
stimolo, possono rimanere latenti.
Che il caso dell'assicurato sia particolarmente
difficile credo non abbia bisogno di essere dimostrato. Ne dà eloquente
dimostrazione il lungo carteggio da noi approfonditamente valutato. Ciò è da
considerare insolito (ma non rarissimo), se il portatore della fobia presenta
una struttura di personalità "nevrotica". Queste strutture sono
infatti sufficientemente solide per affrontare un iter terapeutico coerente e
ricercare attivamente la cura. Nella nostra esperienza, tuttavia, anche
strutture chiaramente nevrotiche, in circostanze particolarmente sfortunate,
possono evolvere, sotto la spinta di una sintomatologia agorafobica con
attacchi di panico come quella presentata dall'assicurato, verso situazioni di
incapacità esistenziale grave, in cui la sopravvivenza, al di là delle strette
funzioni biologiche, è possibile soltanto con un continuo accompagnamento da
parte di figure ausiliarie.
Posso dunque affermare che il quadro
psicopatologico relativamente blando osservato allo "status" ha
costituito un indizio molto forte, perché appoggiato a rilievi anamnestici ben
documentati, che ci ha spinto ad indagare la struttura di base della
personalità dell'assicurato con metodi che non fossero semplicemente
l'osservazione clinica. Ciò senza dimenticare che, come sempre, "la
clinica è regina" e che altri strumenti di indagine costituiscono un
complemento utile ma non inoppugnabile. Lo ribadisco qui un'ultima volta: la
clinica, nel caso dell'assicurato, non è muta: si esprime sommessamente, ma a
un ascoltatore esperto (mi sia consentito di ritenermi tale, dopo 25 anni di
attività psichiatrica) suggerisce senza dubbio l'esecuzione di test
psicodiagnostici. Ed è ciò che abbiamo fatto.
Il dr. __________ scrive al proposito: "...
Si osserva che i test non appaiono adeguati in materia AI: non siamo a
conoscenza che di questi qualcuno sia stato "validato" in situazioni
particolari come la nostra; anche il test proiettivo di Rorschach viene sempre
più messo in discussione e non trova giustificazione per una valutazione
diagnostico-funzionale".
Queste frasi vanno fermamente contestate. Le
linee guida consentono un uso dei test a discrezione del perito e a dipendenza
delle necessità peritali. Che "i test non appaiano adeguati in materia
AI" appare, probabilmente, soprattutto all'Ufficio AI, ed è, di
conseguenza, un giudizio di parte. E' vero (o possiamo ammetterlo come vero)
che i test non sono stati validati (nemmeno il Rorschach) in funzione di una
valutazione "diagnostico-funzionale". Ma, a mia conoscenza, l'utilità
dei test in funzione diagnostica è incontestata (l'unica obiezione
sollevata a proposito dell'uso dei test è quella del famoso "effetto
Rosenthal", secondo il quale l'autore dei test finirebbe per scoprire nei
protocolli ciò che i suoi pregiudizi vogliono fargli scoprire, vale a dire ciò
che l'impressione clinica gli ha suggerito). Possiamo tranquillamente escludere
che, nel nostro caso, l' "effetto Rosenthal" giochi un peso
qualsiasi, non soltanto perché non avremmo avuto nessun interesse a ritrovare
una patologia in realtà inesistente o di minor importanza di quella apparsa nei
test, ma anche e soprattutto perché i test sono stati eseguiti da due psicologi
indipendenti ed uno, il Minnesota Multifasic Personality Inventory, viene
addirittura valutato tramite un'elaborazione computerizzata. Ricordo a questo
punto che i tre test hanno dato risultati fra loro molto convergenti; non solo
l'insieme dell'esame testologico conforta le impressioni cliniche ricavate
dallo "status" e dall'anamnesi. Certo, i test si limitano, a questo
punto, a convalidare una diagnosi, quella di sindrome ansiosa con attacco di
panico in struttura psicotica di personalità.
Questo potrebbe costituire un secondo punto
litigioso, poiché molte strutture psicotiche di personalità sono comunque, dal
profilo funzionale, abili ad un'attività. Nel caso dell'assicurato però, come
crediamo di avere spiegato in perizia, la commistione tra un'agorafobia con
sindrome da attacchi di panico e una struttura di personalità fragile e -
soprattutto - costantemente bisognosa della presenza di un Io ausiliario per
sottrarsi, anche se solo in modo parziale, all'esacerbazione dei sintomi, viene
a costituire un miscuglio ben più incapacitante, dal profilo tanto lavorativo
che della vita privata, di quanto non sarebbe, per esempio, una struttura
schizoide (anch'essa "psicotica") che non impedirebbe al soggetto di
esercitare un lavoro purché "lasciato in pace", in un contesto con
pochi contatti e poche possibilità di conflitto.
Un'osservazione a proposito della
"Willensanstrengung": Il dr. __________ ammette che "la presenza
di disturbi della sfera psichica, con o senza valore di patologia, sono
caratterizzati da una diminuita mobilitazione delle risorse, questo
indipendentemente dal carattere o meno della persona". Siamo d'accordo:
proprio per questo ci sembra che l'assicurato, nel campo dello "sforzo di
volontà" abbia dato tutto ciò che poteva - la presenza di disturbi, nel
suo caso, non è contestata da nessuno e di conseguenza nemmeno quella di una
"diminuita mobilitazione delle risorse".
Ciò detto, e rinviando ancora una volta alla
rilettura della nostra perizia, non posso che esprimere una certa sorpresa
quando leggo, a conclusione delle "Annotazioni", che il rapporto del
dr. __________ sarebbe "nachvollziehbar" mentre che il nostro non
terrebbe sufficientemente conto dei fattori cosiddetti "extra LAI" e
dei segni di aggravamento.
I fattori "extra LAI" non sono stati
tenuti in gran conto, almeno "expressis verbis" perché, a parer
nostro, quelli "LAI" sono ampiamente sufficienti a dar conto dello
stato dell'assicurato e in particolare della sua incapacità lavorativa; che vi
sia un certo "tornaconto secondario" ("Krankheitsgewinn") è
inerente a qualsiasi disturbo, sia psichico che fisico, ma, a parer nostro, nel
caso dell'assicurato esso appare ben misero, a meno che non si voglia ritenere
tutto ciò che non è stato accertato e documentato da terze persone, e ha dunque
carattere di comunicazione autoanamnestica, come invenzione. Se così fosse, il
peritando avrebbe però dimostrato un'incredibile genialità nell'inventarsi un
disturbo che non ha, ma che risulta perfettamente coerente con i risultati di
tre test psicologici a lui sconosciuti.
In conclusione, non posso che confermare punto
per punto le conclusioni espresse nel referto peritale." (Doc. XLVI)
Queste osservazioni formulate dal Dr. __________
sono state trasmesse all’amministrazione, che le ha sottoposte al vaglio del
SMR. Al riguardo, con scritto 12 ottobre 2005, il Dr. __________ si è così
espresso:
"
Su qualche punto il Dr. __________ ha ragione:
possiede un’esperienza importante in psichiatria e nessuno ne dubita. Aggiungo
che ha pure una lunga esperienza in campo di psichiatria forense, che però, per
la parte valutativa, non ha grandi somiglianze con quella assicurativa.
Le differenze tra necessità terapeutiche e funzionalità
(a un certo punto parla pure di “paucisintomatico”) non sono state chiarite.
Le perplessità sollevate permangono.” (Doc. LIV
bis)
2.8.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA del 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a;
DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer‑Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352
consid.
3a e riferimenti;
Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002
nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa
G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS
1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre
considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo
il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel
senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in
particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V
178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag.
95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I
355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i
rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di
fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura
senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Perché un
esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere
diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del
disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag.
628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze
federali e
can
tonali, in
particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona
esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi
criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati,
le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.9.   In caso di
perizia giudiziaria, il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle
conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a
disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti (STFA del 12 novembre 1998 in re L.A;
SVR 1998 LPP Nr. 16 p. 55; STFA non pubbl. del 14 aprile 1998 in re O.B; DTF
122 V 161; STFA non pubbl. del 28 novembre 1996 in re G. F.; DTF 112 V 32
consid. 1a; DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può disattendere le
conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto peritale
contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia, richiesta dal
medesimo tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV 130).
Egli può
discostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri
esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza
della perizia giudiziaria.
Va
tuttavia sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di
parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto
speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo
sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986, pag. 201 consid. 2a).
Per ciò
che concerne il valore probante di un rapporto medico è inoltre determinante il
fatto che il rapporto sia completo nei punti litigiosi, si basi su uno studio
esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato
consegnato in piena conoscenza dell'incarto, sia chiaro nell'esposizione delle
relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni
dell'esperto siano motivate (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1).
2.10.   Chiamato a
pronunciarsi, questo TCA non intravede ragioni che gli impediscano di far
proprie le conclusioni cui è pervenuto nella propria perizia il Dr. Med. __________,
specialista delle affezioni invalidanti di cui il ricorrente è portatore, dopo
aver preso in considerazioni tutte le patologie di cui è affetto l'assicurato (agorafobia
con sindrome di attacchi di panico e episodio depressivo di media gravità con
sindrome biologica).
Infatti,
il perito ha compiutamente valutato il danno alla salute lamentato
dall'assicurato sulla base di accertamenti approfonditi e completi, giungendo a
conclusioni logiche e motivate in merito alla capacità di lavoro. Lo
specialista ha valutato il ricorrente inabile al 100% sia nella sua precedente
professione di assicuratore, sia in qualsiasi altra attività, escludendo
l’esecuzione di provvedimenti integrativi volti ad aumentare la capacità
lavorativa (cfr. doc. XXXIII).
Tale valutazione conferma peraltro
sostanzialmente quanto già espresso dal Dr. __________ nei suoi certificati
medici (doc. B, doc. D, cfr. consid. 2.6.).
Questo Tribunale ritiene, nonostante le censure
sollevate dal Dr. __________ del SMR, fermamente respinte, punto per punto ed
in maniera motivata dal Dr. __________ nel suo complemento peritale (cfr. doc. XLVI),
di poter aderire alla valutazione specialistica fornita dal perito giudiziario,
alla quale deve essere attribuita, secondo la giurisprudenza citata in
precedenza (cfr. consid. 2.9.), forza probatoria piena, in quanto approfondita,
completa e motivata.
Il Dr. __________, difatti, dopo aver ricordato i
dati anamnestici dell’assicurato, aver elencato i disturbi soggettivi e aver
proceduto all’esame psicologico e all’esame degli atti presenti all’inserto, ha
rilevato che il caso del signor __________ potrebbe apparire a prima vista
banale, inducendo a credere che il suo “status”, valutato a diverse riprese, “
non
presenta dati psicopatologici rilevanti, tali da determinare, senz’ombra di
dubbio, un’incapacità di lavoro
”. Il perito ha affermato che si potrebbe di
conseguenza pensare che se l’assicurato non può più lavorare ciò sia dovuto
alla sua mancanza di volontà (cfr. doc. XXXI pag. 15). Il Dr. __________ ha
però tenuto a precisare che tale conclusione è errata. Egli ha infatti rilevato
che per spiegare l’apparente paradosso tra uno “status” al limite della norma e
una patologia invalidante occorre tener presente la biografia dell’assicurato,
dalla quale si ricava un’immagine diversa rispetto a quella che emerge dalla
semplice osservazione puntuale dello “status”. Il perito ha spiegato che “
l’io
del peritando è fragile e infantile, bisognoso di un contenitore perennemente a
sua disposizione, di un sostegno che gli impedisca di “andare a pezzi
”
(...)”. Lo specialista è quindi giunto alla conclusione che l’assicurato “
soddisfa
praticamente tutti i criteri diagnostici contemplati nell’ICD10 delle malattie
per “Agorafobia con sindrome di attacchi di panico”, nonché quelli di un
“Episodio depressivo di media gravità con sindrome biologica”
.” (cfr. doc.
XXXI, risposta al quesito n. 1, pag. 18). Riguardo alla prima diagnosi, il
perito ha precisato che l’assicurato presenta una sindrome da attacchi di
panico con agorafobia, che a suo parere si sovrappone a una psicosi di tipo
depressivo, anche se apparentemente non sono mai insorti fino ad ora sintomi
psicotici.
Questi disturbi compromettono in modo completo lo
svolgimento di un’attività professionale, rendendolo inabile al 100% dal marzo
2000 sia nella sua precedente professione di assicuratore (cfr. risposta Dr. __________
al quesito n. 7, doc. XXXI pag. 19), sia in qualsiasi altra attività (cfr.
risposta del Dr. __________ al quesito n. 9, doc. XXXI pag. 20). A mente del
perito l’assicurato è fortemente limitato dai disturbi di cui soffre,
soprattutto dal disturbo agorafobico, che ne ha imposto un progressivo ed
ingravescente ritiro sociale (cfr. risposta del Dr. __________ al quesito n. 2,
doc. XXXI pag. 18); ha bisogno costantemente della presenza di un familiare sia
per uscire di casa, sia mentre si trova in casa, soprattutto durante la notte
(cfr. risposta del Dr. __________ al quesito n. 2, doc. XXXI pag. 18); non è in
grado né di guidare l’automobile (sia in modo autonomo, sia accompagnato), né
di utilizzare in maniera autonoma i mezzi pubblici (cfr. risposta del Dr. __________
al quesito n. 5, doc. XXXI pag. 19); è completamente incapace di garantire una
presenza sufficiente sia sul piano temporale, sia a livello qualitativo, sul
posto di lavoro (cfr. risposta del Dr. __________ al quesito n. 6, doc. XXXI
pag. 19) e non presenta nessuna capacità lavorativa residua (cfr. risposta del
Dr. __________ al quesito n. 8, doc. XXXI pag. 19). Infine, per ulteriormente
motivare la sua conclusione di un’incapacità lavorativa totale dell’assicurato
in qualsiasi professione, il Dr. __________, nel complemento peritale 12
settembre 2005, ha ancora precisato che
nel caso dell'assicurato
“
la commistione tra un'agorafobia con sindrome da attacchi di panico e una
struttura di personalità fragile e - soprattutto - costantemente bisognosa
della presenza di un Io ausiliario per sottrarsi, anche se solo in modo
parziale, all'esacerbazione dei sintomi, viene a costituire un miscuglio ben
più incapacitante, dal profilo tanto lavorativo che della vita privata, di
quanto non sarebbe, per esempio, una struttura schizoide (anch'essa
"psicotica") che non impedirebbe al soggetto di esercitare un lavoro
purché "lasciato in pace", in un contesto con pochi contatti e poche
possibilità di conflitto
.” (cfr. doc. XLVI)
Pertanto,
è da ritenere dimostrato con la certezza richiesta nel campo delle
assicurazioni sociali (cfr. DTF 121 V 208 consid. 6a; DTF 115 V 142 consid. 8b;
SVR 1996 Nr. 85 pag. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 pag. 263ss RAMI 1994 pag.
210/211) che RI 1 è totalmente inabile al lavoro nella sua professione di assicuratore
così come in qualsiasi altra attività, a decorrere dal 30 marzo 2000, e,
a partire da tale data (e per lo meno fino al momento dell’emanazione del
querelato provvedimento), non collocabile in qualsiasi altra attività lucrativa
adeguata.
Conformemente
all'art. 29 cpv. 1 lett. b LAI - che prevede la nascita del diritto alla
rendita al più presto nel momento in cui l’assicurato, per un anno e senza
notevoli interruzioni, è stato incapace al lavoro per almeno il 40 per cento in
media - il diritto ad una rendita intera a favore di RI 1 decorre dal
1° marzo
2001.
2.11.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’UAI di fr.
2’000.-- a titolo di ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,
U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999
nella causa E.T.).
In
virtù della succitata giurisprudenza, il decreto
18
febbraio 2004
con cui il TCA ha
accolto
l’istanza di assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio va di conseguenza revocato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
accolto.
§    La
decisione su opposizione 20 novembre 2003 è annullata.
§§ RI
1 ha diritto ad una rendita d'invalidità intera a decorrere dal 1° marzo 2001.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’UAI
verserà all’assicurato fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Il decreto
18 febbraio 2004 con cui il ricorrente è stato ammesso all’assistenza
giudiziaria e al gratuito patrocinio è revocato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti