ti_gerichte · 36.2002.68 · 2002-05-23 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2003 36.2002.68
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2003 36.2002.68
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2003 36.2002.68

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00068
cs
/cd
Lugano
21 febbraio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 giugno 2002 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 23 maggio 2002
emanata da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie presso la Cassa malati __________ (di seguito:
__________).
In data 9
ottobre 2000 il Dr. med. __________, specialista FMH medicina generale, ha
chiesto all'assicuratore di garantire l'assunzione "
dei costi di una
estrazione dentaria dei denti residui (12) con una breve narcosi in ambiente
ospedaliero
" (doc. _), cui doveva essere sottoposto __________.
Dopo aver
eseguito alcuni accertamenti, con lettera del 13 novembre 2000 la __________ ha
informato l'assicurato che le prestazioni non sono coperte dalla LAMal (doc.
_).
In
seguito ad un ulteriore scambio di corrispondenza, ed in particolare un parere
del capo Ufficio dell'Ufficio dell'assicurazione malattia, __________, la Cassa
malati, in data 19 aprile 2001 ha emesso una decisione formale, tramite la
quale è stata rifiutata l'assunzione delle spese per l'intervento indicato dal
dott. __________ (doc. _). La presa di posizione è stata confermata tramite
decisione su opposizione del 23 maggio 2002 (doc. _).
1.2.   Con ricorso
del 21 giugno 2002 l'assicurato, rappresentato dal __________, contesta le
conclusioni cui è giunta la Cassa malati, affermando:
"
(…)
Il 9 ottobre 2000 il Dottor __________ di __________, medico
curante dell'assicurato, fa richiesta alla __________ (assicurazione cure
mediche dell'assicurato) di assunzione delle spese per l'estrazione di 12 denti
da eseguire in ambiente ospedaliero con una breve narcosi. Insieme a questa
lettera è inviata alla cassa malati uno scritto del Dottor __________ di
__________ del medesimo giorno.
Con lettera 13 novembre 2000 la __________ comunica al signor
__________
,
in modo definitivo dopo gli accertamenti del
caso, che non si assume i costi per l'estrazione della dentatura anche se da
effettuarsi in anestesia totale considerato lo stato di salute generale
dell'assicurato, poiché non rientrano nelle prestazioni assicurabili a carico
della cassa malati.
L'assicurato chiede all'ufficio assicurazione malattia,
responsabile signor __________, di esprimersi sulla vicenda ed in seguito, appena
ricevuta la valutazione dello __________, invia la presa di posizione del 21
novembre 2000 alla __________.
Successivamente il 19 aprile 2001 la __________ emana una
decisione di rifiuto della presa a carico dei costi per le cure dentarie
previste, anche le stesse sono da eseguirsi in anestesia totale.
Contro questa decisione il signor __________ presenta opposizione
basandosi sul certificato medico del dentista di fiducia Dottor __________,
nonché della presa di posizione del signor __________.
In seguito la __________ con provvedimento 23 maggio 2002 emette
una decisione su opposizione con la quale conferma definitivamente il rifiuto
dell'assunzione dei costi delle cure dentarie nel frattempo eseguite dal dottor
__________.
Poiché non é stato possibile divenire ad un soluzione con
l'assicurazione malattia, sulla base della valutazione del signor __________
(egli stesso consiglia di rivolgersi al presente tribunale) e delle valutazioni
mediche, si chiede a questo lodevole tribunale di pronunciarsi sulla presa a
carico dei costi complessivi che hanno provocato l'asportazione dei denti del
signor __________
,
eseguiti in anestesia locale per
effetto della stato di salute generale del paziente.
Per altri approfondimenti si richiama l'incarto dell'assicurazione
malattia." (cfr. doc. _)
1.3.   Nella sua
risposta del 2 settembre 2002 la Cassa propone la reiezione del gravame e
osserva:
"
(…)
II ricorrente viene adesso rappresentato dalla __________. Come si
deduce dagli atti, il mandatario non ha inviato né al tribunale, né alla
controparte una procura giuridicamente valida. Per questo motivo il
conferimento di procura alla __________ viene contestato fino alla
presentazione di una procura giuridicamente valida.
(…)
A.
1.   Nell'ambito
dell'assicurazione sociale contro le malattie, le cure dentarie -
contrariamente a quanto previsto per le cure mediche - vanno a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie
solo in casi eccezionali. Conformemente all'art.
31,
cpv. 1, della Leg­ge federale sull'assicurazione malattie
(LAMal),
nel caso delle cure dentarie l'obbligo di pre­stazione
sussiste solo se:
-    le
affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato
masticato­rio
(lit.
a),
-    le
affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
(lit.
b)
-    le
cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei
suoi po­stumi
(lit.
c).
Detto
articolo è disciplinato dettagliatamente nell'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicura­zione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie
(Ordinanza sulle prestazioni, Opre) del
29
settembre
1995,
ossia:
-    all'art.
17
per quanto concerne le malattie
dell'apparato masticatorio (art.
31,
cpv.
1,
lit.
a, LAMal);
-    all'art.
18 per quanto concerne le malattie sistemiche (art.
31,
cpv. 1,
lit.
b, LAMal);
-    all'art.
19
per quanto concerne la cura
dentaria di focolai nel caso di malattie sistemiche (art.
31,
cpv. 1,
lit.
c,
LAMal).
Questi
articoli contengono un elenco esauriente dei tipi di cure dentarie le cui spese
devo­no essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
2.
In primo luogo deve essere
sottolineato che nel presente caso non si può parlare di grave malattia
sistemica ai sensi degli artt. 18 e
19
Opre.
Questo è quanto risulta in particolare dagli esposti del dott. __________
(9
ottobre
2000)
e dell'Istituto delle assicurazioni sociali
(21
novembre 2000). Rimane quindi da
verificare se si tratta di una malattia grave e non evita­bile dell'apparato masticatorio
ai sensi dell'art. 17 Opre.
3.   Nella
fattispecie è stato accertato che il ricorrente soffre di una paradontite
acuta. Altri quadri clinici previsti dall'art. 17 Opre non sono stati rilevati.
Occorre pertanto appurare se sono adempiute le condizioni dell'obbligo di
prestazione ai sensi dell'art. 17,
lit.
b, Opre [malattie
del parodonto (parodontopatie)].
4.   Dalla
documentazione medica emerge che non si tratta né di una paradontite
prepuberale (punto 1), né di una paradontite giovanile progressiva (punto 2) e
neanche di una para­dontite riconducibile agli effetti secondari irreversibili
dovuti a medicamenti (punto 3). Per questo motivo, nel caso delle cure dentarie
eseguite non esiste alcun obbligo di pagamento di prestazioni di medicina
dentaria dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico­-sanitarie.
B.
1.   Resta da
esaminare l'obiezione, secondo la quale le cure dentarie abbiano reso
necessario, per motivi d'ordine medico, il ricovero in ospedale. Motivo per cui
il presente caso sarebbe da considerare malattia e di conseguenza le cui spese
andrebbero a carico dell'assicurazione malattie.
2.   In
considerazione dei quadri clinici descritti dal dott. __________ nella sua
presa di posizione del 9 ottobre 2000, il fatto che per l'intervento di
estrazione fosse necessario il ricovero in o­spedale, non viene in nessun modo
contestato. Questo non comporta tuttavia che una prestazione non a carico
dell'assicurazione lo diventi, come chiesto sia nell'opposizione, sia nella
lettera dell'Istituto delle assicurazioni sociali del 21 novembre 2000. Nello
svolgimento di trattamenti non obbligatori vengono regolarmente impiegati mezzi
medici che di per sé hanno carattere obbligatorio. Secondo la giurisprudenza
della più alta istanza giuridica, per questi casi viene applicata la regola in
base alla quale le singole misure costituenti un com­plesso terapeutico,
adottate nell'ambito di un trattamento non riconosciuto o per cui non esiste
nessun obbligo di prestazione, saranno considerate, nel loro complesso, quali
presta­zioni non obbligatorie.
3.   Secondo la
diagnosi emessa dal dott. __________ il 9 ottobre 2000, nella fattispecie la
degenza non è servita ai fini del trattamento di uno dei quadri clinici del
ricorrente, ma esclusiva­mente all'esecuzione delle cure dentarie, le quali -
come sopra esposto - non sono sogget­te all'obbligo di prestazione
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Considerato che
nella fattispecie la degenza costituisce insieme al trattamento dentario non
obbligatorio un complesso terapeutico, le relative spese non sono a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie." (cfr. doc.
_)
1.4.   Interpellato
pendente causa, il __________ ha presentato regolare procura (doc. _).
in
diritto
2.1.   L’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal (cfr. STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv.
2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio
le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio
Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha
delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato
l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di
legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione
sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli
assicuratori malattia.
Come
rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98),
sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli
esperti in materia medico dentaria:
"
(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evita­bili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affe­zioni che non
sono, come tali, malattie dell'apparato
ma­sticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto al­l'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso
prevede che l'assicurazione as­sume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conse­guire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art.
19a OPre concerne i trattamenti dentari
conse­guenti a infermità congenite. (…)"
In concreto
occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di
specie.
Va qui
rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte
ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14
dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
"
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht
entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren
zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen
ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung
festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M.
vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).”
Nello stesso
senso Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht,
p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.2.   Per quanto
concerne il caso di specie, va innanzitutto rilevato che con fax del 9 ottobre
2000 alla Cassa malati il dr. med. __________ ha chiesto:
"
una vostra presa di posizione in merito alla
copertura dei costi di un'estrazione dentaria dei denti residui (12) con una
breve narcosi in ambiente ospedaliero.
Il paziente è antiaggregato, iperteso,
cardiopatico.
Controindicato l'uso di anestetico locale
associato ad adrenalina.
Anamnesi remota:
Infarto miocardico nov. 95, aspirina cardio,
ipertensione compensata con Tenormin.
Dislipidemia, compensata con Lescol.
Sindrome delle apnee notturne CPAP." (doc.
_)
Da parte sua
il dott. __________ odontoiatra ha rilevato:
"
(…)
L'anamnesi patologica remota e prossima portavano
in luce unicamente un pregresso infarto nel 1994.
Odiernamente il paziente è sottoposto a terapia
farmacologica con antiipertensivi ed anticoagulanti.
All'esame clinico odontoiatrico non si evidenziavano alcune
lesioni dei tessuti periorali.
Il paziente risulta odiernamente riabilitato con protesi parziali
rimovibili in resina con ganci a filo in acciaio ancorate agli elementi dentali
residui (13-15-16-18 23-24 45-43-42 32-33-36).
Questi ultimi presentano lesioni parodontali di grave entità,
presumibilmente gengivite acuta su parodontite cronica, che determinano grave
instabilità degli stessi elementi dentari (indice di Miller sempre al di sopra
del valore 3).
La lesione
parodontale
è in uno stato di tale
avanzamento da richiedere l'estrazione di tutti gli elementi dentari
residui."
(cfr. doc. _)
In un
certificato medico del 12 febbraio 2001 il dr. med. __________ del __________
ha attestato:
"
Egregio
Signori,
come probabilmente vi è già stato comunicato dal medico curante,
Dr. Med. __________
,
il summenzionato paziente necessita
di un'estrazione di denti estensiva per la presenza di una diffusa piorrea.
Tale intervento andrebbe eseguito per evitare ripetute
infiltrazioni di adrenalina, in corta narcosi.
Dal mio punto di vista cardiologico non posso che confermare la
proposta del Dr. __________ di eseguire l'intervento mediante corta narcosi e
quindi breve soggiorno ospedaliero." (cfr. doc. _)
Il 9 maggio
2001 il Dr. __________, medico dentista di __________, ha dichiarato:
"
Con
la presente certifico l'esistenza di una controindicazione per il
trattamento chirurgico comprendente molteplici estrazioni sotto
anestesia locale tenuto conto dello stato di salute generale ed in particolare
dell'apparato cardiocircolatorio del sopraccitato paziente."
(cfr. doc. _)
Il medico di
fiducia della Cassa, Dr. __________, in data 4 gennaio 2002 ha affermato:
"
Nachdem die in Aussicht gestellten Röntgenbilder
weder vom
Versicherungsnehmer noch von
Dr.
__________
geliefert worden sind, begnüge ich mich mit dem
Orthopantomogramm vom 2.4.2001, welches mir vom
Dr.
__________
zugestellt worden ist.
Es zeigt in beiden Kiefern eine Restbezahnung, die
durchwegs im Endstadium einer fortgeschrittenen
Parodontolyse
steht. Bereits im Oktober 2000 wurde festgehalten, dass
zur Extraktion sämtlicher Zähne keine Alternative erkennbar sei. Der
Röntgenbefund bestätigt dies vollumfänglich. Als Ursache müssen sowohl
medikamentöse Nebenwirkungen als auch spezifische Parodontitiden, wie sie in
der KLV aufgelistet sind, ausgeschlossen werden. Eine Leistungspflicht im Sinne
des KVG für die zahnärztliche Leistung, nämlich die Räumung beider Kiefer,
besteht daher nicht. Sie kann somit ebensowenig auf allgemeinmedizinische
Leistungen ausgedehnt werden, welche zur Erbringung der zahnärztlichen Leistung
erforderlich sind." (cfr. doc. _)
Il 13
settembre 2002 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, chiedendo quanto
segue:
"
(…)
Dagli atti emerge che il medico curante, dr. med.
__________, ha chiesto alla __________ di assumersi i costi di un'estrazione
dentaria dei denti residui (12) con una breve narcosi in ambiente ospedaliero.
Ella ha avuto in cura il sig. __________ ed ha
allestito un certificato medico il 9 maggio 2001, che le annettiamo in copia
(allegato al doc. _).
Ai fini del giudizio Le saremmo grati se potesse
rispondere ai seguenti quesiti:
a) E' giusto indicare che Lei ha eseguito
l'intervento prospettato dal dr. med. __________, sopra descritto?
b) In caso di risposta affermativa alla prima
domanda, l'intervento si è reso necessario in seguito ad una malattia del
parodonto originata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti
(cfr. art. 17 lett. b cfr. 3 Opre; vi è un nesso causale)? Se sì quali
medicamenti?
Oppure l'intervento è stato eseguito a seguito di
una parodontite prepuberale o di una parodontite giovanile progressiva?
c) Se la diagnosi non è quella descritta alla
domanda b, voglia specificare se la patologia/affezione da lei accertata ricade
in una delle altre situazioni descritte agli art. 17-19 Opre, qui allegati in copia.
d) Eventuali osservazioni.
Per conoscenza le annettiamo anche uno scritto 4
gennaio 2002 del Dr. __________, medico fiduciario della Cassa (doc. _)."
(cfr. doc. _)
Con
risposta del 22 settembre 2002 il professionista ha affermato:
"
a)
In data 26.4.2001 ho eseguito l'intervento di estrazione chirurgica
di tutti i
denti restanti, sotto corta narcosi, all'Ospedale __________.
b)   L'intervento
è stato eseguito a seguito di una parodontite adulta generalizzata avanzata.
c)   La
parodontite adulta non ricade in una delle situazioni descritte agli art. 17-19
Opre.
d)   Nel mese di
aprile, durante un colloquio telefonico, il medico curante del Signor
__________
,
il Dr. __________, mi spiegava che riteneva
più opportuno che io eseguissi l'intervento di estrazione chirurgica dei denti
in narcosi e non in anestesia locale nel mio studio dentistico. Inoltre mi
informò che in data 12 febbraio 2001 il Capo servizio di Cardiologia del
__________, il Dr. __________, in uno scritto alla __________ consigliava di eseguire
l'estrazione estensiva dei denti in corta narcosi evitando le normali anestesie
locali con infiltrazioni di adrenalina in quanto il paziente è un cardiopatico.
Sentiti
questi due pareri, per me, un intervento chirurgico nel mio studio con anestesia
locale risultava controindicato in primis dal punto di vista medico e
secondariamente anche dal punto di vista legale, visto che ero stato avvertito
del rischio. In data 9.5.2001, su richiesta del paziente, ho certificato la
controindicazione al trattamento chirurgico sotto anestesia locale per
iscritto.
L'intervento
sotto corta narcosi all'Ospedale __________ è stato dunque eseguito a causa
della cardiopatia del paziente. Infatti, se il paziente non fosse stato un
cardiopatico, e non avesse avuto altre controindicazioni mediche, lo stesso
tipo di intervento sarebbe stato eseguito di routine nello studio dentistico.
Lo stato della dentatura del paziente implicava, indipendentemente dallo stato
medico generale, l'estrazione di tutti i denti data la parodontite adulta
generalizzata.
Ritengo
però che la __________ dovrebbe prendere a carico i costi della narcosi e delle
estrazioni dei denti malati, che sono un focolaio di batteri, in quanto sarebbe
da considerare una misura preventiva atta ad evitare ulteriori complicazioni
cardiache e di conseguenza maggiori costi assicurativi. In subordine la
__________ dovrebbe prendere a carico almeno i costi di trattamento inerenti la
narcosi effettuata all'Ospedale __________." (cfr. doc. _)
Alle
parti è stata data la facoltà di prendere posizione in merito (doc. _).
2.3.   Dalle
affermazioni del Dr. __________, medico dentista che ha effettuato l'intervento
di estrazione chirurgica dei denti restanti all'Ospedale __________ emerge
chiaramente che l'intervento è stato eseguito in seguito ad una parodontite
adulta generalizzata avanzata.
Questo
tipo di intervento, come ammette lo stesso professionista (risposta c, doc. _),
non è compreso nell'elenco esaustivo degli art. 17-19 Opre, che regolano i
trattamenti a carico dell'assicurazione obbligatoria.
2.3.1.   Va qui
infatti rammentato che per l'art. 19 Opre, nel nuovo tenore in vigore dal 1°
gennaio 1999, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie
necessarie per conseguire le cure mediche in caso di:
1.
sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
2.
interventi che necessitano di
un trattamento immunosoppressore a vita;
3.
radioterapia o chemioterapia
di una patologia maligna;
4.
endocardite.
Ciò non è
il caso nella presenta fattispecie, poiché l'intervento era finalizzato
unicamente all'estrazione dei denti restanti a causa di una parodontopatia
adulta.
2.3.2.   L’art. 18
Opre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle
malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al
trattamento dell’affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
a.
malattie del sistema sanguigno:
1.
neutropenia, agranulocitosi,
2.
anemia aplastica grave,
3.
leucemie,
4.
sindromi mielodisplastiche (SMD),
5.
diatesi emorragiche.
6.
sindrome pre-leucemica,
7.
granulocitopenia cronica,
8.
sindrome del «lazy-leucocyte»,
9.
diatesi emorragiche;
b.
malattie del metabolismo:
1.
acromegalia,
2.
iperparatiroidismo,
3.
ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo
genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c.
altre malattie:
1.
poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2.
morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3.
artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4.
sindrome di Papillon-Lefèvre,
5.
sclerodermia,
6.
AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d.
malattie delle ghiandole salivari;
L’elenco
come detto è esaustivo e dello stesso non fa parte l’affezione sofferta da
__________ ossia la parodontite adulta generalizzata avanzata.
Anche in
questo caso dunque la norma dell’ordinanza non può trovare applicazione.
Da
osservare come gli art. 18 e19 OPre non siano legati fra loro: i due articoli,
infatti, regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal. L’art.
19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente
applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica, a
differenza dell’art. 18 OPre che si applica alle cure dentarie eseguite
posteriormente alla cura di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad
affezioni dentarie da questa provocate (art 31 lett. b LAMal). In questo senso
anche la giurisprudenza (STFA 19 dicembre 2001 nella causa M.) dove l’alta
Corte Federale così si è espressa:
"
(…)
la norma dell'art. 19 OPre. nella sua versione determinante,
valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur
non limitan­dosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi an­tecedenti,
bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle
gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con­sid.
2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‑ KVG, Recueil de travaux
en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag.
243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in
quanto i trattamenti dentari in questione ‑ a differenza della
fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostru­zione
dentaria che faceva seguito a un intervento di estra­zione necessario ai fini
di una sostituzione di una valvola cardiaca ‑ non risultano essere
(stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito
l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono
unicamente conseguenza della malattia  rispettivamente dei suoi postumi. Per
completezza si osserva che tale valuta­zione non modifica nemmeno il nuovo
testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (…)"
2.3.3.   Infine,
secondo l’art. 17 Opre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione
abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in
quanto la malattia lo esiga:
"
(…)
b. malattie del parodonto (parodontopatie).
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti;
(…)
Secondo quanto accertato agli atti, in concreto
vi è unicamente una parodontite adulta generalizzata, non prevista nell'elenco
sopra riportato."
2.4.   Nel caso di
specie emerge che l'intervento eseguito dal medico dentista dr. __________ al
fine di estrarre tutti i denti restanti, non rientra nei casi previsti
dall'OPre. Per cui non vi è, da questo punto di vista, alcun obbligo per la
Cassa di assumersi i costi del trattamento.
L'assicurato
nel suo gravame rinvia tuttavia alle valutazioni di __________, Capo Ufficio
dell'Ufficio assicurazione malattia, il quale ha affermato:
"
(…)
A non averne dubbio, si tratta di una situazione giuridicamente
assai
complessa.­
Nel
merito della stessa esprimerò le
considerazioni di cui in prosieguo.
A mente nostra il paziente soffre di uno stato generale di
malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal, la cui cura richiede, a
giudizio medico, una terapia ospedaliera stazionaria - o ospedaliera
ambulatoriale - in stato di narcosi.
I motivi medici per un ricovero del paziente o per un suo
trattamento in una stazione ospedaliera ambulatoriale particolarmente
attrezzata non sono apparentemente contestati nemmeno dal medico fiduciario
dell'assicuratore malattie coinvolto.
Non si fosse confrontati con uno stato di malattia, gli interventi
da lei preconizzati sarebbero potuti intervenire normalmente presso un
gabinetto odontoiatrico ordinario.
In casu
, invece, questa soluzione è preclusa; e a
precluderla è proprio lo stato di malattia del paziente.
II paziente stesso risulta dunque - e
de facto -
affetto da
malattia ai sensi del già citato articolo 2 cpv. 1 LAMal.
L'assicuratore malattie, in particolare attraverso lo scritto 13
novembre 2000, ha analizzato la fattispecie sotto l'aspetto particolare
delle cure dentarie.
Qualora l'affezione fosse circoscritta all'aspetto settoriale
testè richiamato, le conclusioni dell'assicuratore appaiono corrette: lo stato
dentario non è in sé assimilabile al quadro giuridico che emana dalla LAMal e
che si trova sostanziato agli articoli 17 a 19 OPre.
L'analisi dell'assicuratore risulta comunque, dal nostro punto di
vista, eccessivamente ristretta, proprio perché non considera lo stato
generale
di malattia evidenziato nel quadro di questa disamina.
A mente nostra i trattamenti da lei evidenziati possono ricadere a
carico dell'assicuratore malattie; e ciò in ragione della necessità di curare
uno stato di malattia estremamente particolare del paziente." (cfr. doc.
_)
Orbene,
il TFA in una sentenza del 30 marzo 1994 pubblicata in DTF 120 V 200, al
consid. 7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure che costituiscono
prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o
soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i
provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In
quest'ultima ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa
malattia qualora prevalga la prestazione non obbligatoria.
L'Alta
Corte ha in particolare affermato:
"
(…)
b) ln der Vergangenheit hat sich
verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine Kasse für Massnahmen, welche für
sich allein betrachtet zu den Pflichtleistungen zählen, auch dann aufzukommen
hat, wenn diese im Zusammenhang mit medizinischen Vorkehren stehen, für welche
sie nicht oder nur beschränkt leistungspflichtig ist. Die diesbezügliche
Rechtsprechung wird im unveröffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem
Sinne wiedergegeben, dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer
Massnahmen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende
Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen sozialversicherungsrechtlich
unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden, das Schicksal der gesamten
therapeutischen Behandlung vom Hauptzweck abhängig zu machen ist. Dieses Urteil
übernimmt dabei die schon in RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 verwendete
Formulierung; ferner verweist es auf RSKV 1970 Nr.
59 S. 20 und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.
aa) In RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 (ital. Original
in EVGE 1968 S. 240) lehnte das Gericht im Falle einer stationären Behandlung
wegen psychischer Depression bei sekundärem Alkoholismus die Kürzung des
Krankengelds mit der Begründung ab, dass die Behandlung primär wegen der
psychischen Depression notwendig war und dass die einhergehenden antialkoholischen
Massnahmen bloss sekundärer Natur waren; daher habe die Vorinstanz Bundesrecht
nicht verletzt, wenn sie für die Beurteilung der Leistungspflicht nur den
Hauptzweck der stationären Behandlung als rechtserheblich betrachtet habe. In
RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 sodann wurde bei einem wegen psychosomatischer Störungen
depressiver Art hospitalisierten Versicherten, der mit einer wissenschaftlich
nicht anerkannten Methode (Frischzellen-Therapie) behandelt wurde, entschieden,
dass ärztliche Behandlung und Heilanstaltsaufenthalt in ihrer Gesamtheit nicht
zu Lasten der Kasse gingen, weil die Injektionen von Frischzellen die Grundlage
der Behandlung ("base de
traitement")
und den Grund des Klinikaufenthalts gebildet hätten. Ferner verneinte
das Gericht in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 im Falle von wissenschaftlich nicht
anerkannten Massnahmen (Neuraltherapie, Nosodentherapie) zufolge Wesentlichkeit
dieser Therapien im Rahmen der Gesamtbehandlung ("les
thérapies contestées forment les éléments principaux")
die Leistungspflicht auch bezüglich der integrierenden Teil dieser
Behandlung bildenden Verrichtungen wie Diagnosestellung und gewisse Analysen.
Das Gericht fügte bei, der Umstand, dass einige mehr oder weniger
nebensächliche Verrichtungen (wie eben Diagnosestellung und Analysen) der
klassischen Medizin zuzuordnen seien, bedeute nicht, dass diese - soweit
überhaupt möglich - von der eigentlichen Behandlung getrennt zu betrachten und
von den Kassen als Pflichtleistung zu übernehmen seien. Schliesslich hat das
Gericht im zitierten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 erkannt, dass, die dort
vorgenommene, nicht als Pflichtleistung anerkannte Iscadorbehandlung als
Hauptzweck des Klinikaufenthaltes eindeutig im Vordergrund gestanden habe,
während den weitern therapeutischen Vorkehren lediglich untergeordnete
Bedeutung zugekommen sei; daher wurde für die ganze Behandlung in ihrer
Gesamtheit die Leistungspflicht verneint.
bb) Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus
RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 übernommene Formel, wonach das Schicksal der gesamten
therapeutischen Behandlung vom "Hauptzweck" abhängig sei, ist
ungenau. Im Originaltext (RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine
Übersetzung) ist nämlich nicht von "Hauptzweck", sondern vom
"überwiegenden Zweck"
(fine
preponderante)
die Rede (EVGE 1968 S. 241 oben).
EVGE 1968 S. 241 nimmt in diesem Zusammenhang
ausdrücklich auf die im Rahmen von
Art.
12
IVG
zu Behandlungskomplexen ergangene Rechtsprechung Bezug. Darin
ist ebenfalls nicht von Haupt- oder Nebenzweck die Rede. Vielmehr beurteilt
sich der rechtliche Charakter von mehreren
medizinischen Massnahmen mit verschiedenem Zweck danach, "in welchem
Verhältnis sie zueinander stehen". Die erforderliche enge Konnexität der
Massnahmen ist dabei dann gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren nicht
voneinander trennen lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet
würden, und die einen Vorkehren für sich allein nicht von solcher Bedeutung
sind, dass die andern Vorkehren in den Hintergrund treten". Ist enge
Konnexität in diesem Sinne zu bejahen, "so ist die Invalidenversicherung
nur dann leistungspflichtig, wenn die auf die Eingliederung gerichteten
Vorkehren überwiegen" (vgl. die in BGE 112 V 352 f. Erw. 5b dargestellte
Zusammenfassung der Rechtsprechung). Diese Grundsätze gelten laut EVGE 1968 S.
241 in analogen Fällen auch in Krankenversicherungs-Fällen. Demnach kommt es
beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und
solchen, für die keine oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht,
zunächst darauf an, ob die Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen.
Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der
Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59 S.
20, RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 und im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 eindeutig
zutraf)." (cfr. BGE 120 V, TFA pag. 7,8)
In
un'altra sentenza del 7 luglio 1994 pubblicata in DTF 120 V 472 ha confermato
questa giurisprudenza, rilevando:
"
6b) Selon la jurisprudence, lorsque plusieurs
mesures sont appliquées dans le cadre d'un même traitement (complexe
thérapeutique) et que certaines d'entre elles sont obligatoirement à la charge
des caisses-maladie, tandis que d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en
partie seulement), il faut se demander s'il existe un lien d'étroite connexité
entre chacune de ces mesures. Dans l'affirmative, le traitement dans son
ensemble n'est pas à la charge des caisses-maladie si les prestations non
obligatoires apparaissent prépondérantes. Par exemple, si un assuré se rend
dans un établissement hospitalier pour y suivre un traitement complexe, dont
l'élément prépondérant n'est pas scientifiquement reconnu, le traitement
médical dans son ensemble (y compris les mesures connexes qui relèvent de la
médecine classique) et l'hospitalisation ne sont pas à la charge de la
caisse-maladie (arrêt S. du 30 mars 1994, ATF 120 V 200; RAMA 1988 no K 753 p.
7; RJAM 1970 no 59 p. 17).
En l'espèce, il apparaît clairement que
l'application ou l'administration de dérivés d'acide fumarique a été la
composante prépondérante du traitement du psorasis prodigué à l'intimée. Un
soutien psychothérapeutique, des mesures diététiques, l'héliothérapie,
favorisée par le climat de Leysin, sont des aspects accessoires du
traitement." (DTF 120 V 472, consid. 6b, pag. 480)
Nel caso
di specie la somministrazione di narcosi a causa della cardiopatia di cui
soffre l'assicurato e il relativo ricovero all'Ospedale __________ sono
unicamente delle misure accessorie in nesso causale con l'intervento principale
di estrazione dei denti dovuto alla parodontite adulta generalizzata, la quale,
come visto, non rientra nella lista esaustiva delle malattie coperte
dall'assicurazione di base in virtù degli art. 17-19 Opre. Per cui, in virtù
della sopra citata giurisprudenza, non vi è alcun obbligo da parte della
__________ di assumersi i costi dell'intervento in esame.
Il dr.
__________ asserisce che i costi della narcosi e delle estrazioni dei denti
malati, che sono un focolaio di batteri, sarebbero a carico dell'assicuratore
poiché si tratterebbe di una misura preventiva atta ad evitare ulteriori
complicazioni cardiache e di conseguenza maggiori costi assicurativi. In
subordine la Cassa dovrebbe perlomeno prendere a carico almeno i costi di
trattamento inerenti la narcosi effettuata all'Ospedale __________.
Per
l'art. 26 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi di determinati esami destinati ad individuare precocemente le malattie
nonché misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo.
Tali esami o misure preventive sono effettuati o prescritti dal medico.
L'art. 33
cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce, tra l'altro le
prestazioni di cui all'art. 26.
In virtù
di tale disposto l'art. 12 Opre contiene una lista delle misure mediche di
prevenzione a carico dell'assicurazione malattia, nella quale tuttavia non sono
previsti gli interventi effettuati nel caso concreto dal dentista.
Neppure
nella lista esaustiva degli art. 17-19 Opre il trattamento effettuato dal dott.
__________ viene indicato.
In queste
circostanze la decisione della Cassa che nega l'assunzione dei costi derivanti
dall'intervento in esame appare corretta.
Il
gravame va pertanto respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti