ti_gerichte · 36.2007.91 · 2005-10-25 · it

Richiesta di risarcimento danni. Ricevibilità del ricorso contro la decisione formale che decide circa la responsabilità della cassa malati. Presupposti per poter ottenere un risarcimento

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2007 36.2007.91
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2007 36.2007.91
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2007 36.2007.91

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.91 + 92
cs
Lugano
19 novembre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 giugno 2007 di
1.
RI 1
2.
RI 2
contro
le decisioni formali del 10 maggio 2007
emanate da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 e RI 2 sono assicurati contro le malattie presso la Cassa malati CO 1.
Nel
corso del __________ si sono rivolti al __________ presso l’Ospedale __________
di __________, dove la moglie si è sottoposta ad un trattamento di fecondazione
assistita (inseminazione artificiale intrauterina). I cicli di terapia,
iniziati nel mese di dicembre 2002, si sono protratti perlomeno fino al mese di
dicembre 2004.
Con
sentenza del 25 ottobre 2005 il TFA (K 107/05), statuendo su ricorso
dell’interessata contro la pronunzia del 15 giugno 2005 del TCA che negava
l’obbligo prestativo della Cassa per i trattamenti eseguiti nel 2004 (inc.
36.2004.176), ha stabilito che:
"
(…)
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la
propria antecedente prassi la prima volta in data 15 settembre 2004 dopo aver
ricevuto la fattura dell’Ospedale __________ di __________ relativa al
trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,
conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di
rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato
solo per il futuro – vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero
stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004,
rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della
presa di posizione della Cassa -  e non anche con effetto retroattivo, come per
contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa,
indipendentemente da un obbligo sancito dall’OPre, non poteva infatti negare il
rimborso.
3.5. Visto quanto precede, la pronunzia impugnata come pure la decisione
su opposizione dell’CO 1 devono essere annullate e la causa va rinviata
all’assicuratore malattia affinché determini esattamente i trattamenti che
devono essere rimborsati per essere stati effettuati prima dell’avvenuta
conoscenza, da parte degli assicurati, della modificata prassi della Cassa.”
B.   Dopo
ulteriori scambi di corrispondenza, il 30 ottobre 2006 l’assicuratore ha trasmesso
ai coniugi __________ una proposta per chiudere definitivamente il contenzioso,
nel senso di prendere a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure i
medicamenti che non sono stati rimborsati, mantenere la partecipazione ai costi
per le fatture della moglie conformemente all’art. 64a LAMal e del marito “
in
quanto queste fatture non sono oggetto del ricorso ed è comunque un obbligo
legale pagare la partecipazione ai costi
.” (doc. 3).
Il
9 febbraio 2007 la Cassa malati ha sollecitato ai propri assicurati il
pagamento degli arretrati (franchigia e partecipazione ai costi), per un totale
di fr. 1'496.35 (doc. 4).
Il
12 marzo 2007 gli interessati hanno contestato la pretesa e ribadito di voler
ottenere un risarcimento per il danno subito, ai sensi dell’art. 78a LAMal
(doc. 5).
Il
10 maggio 2007 l’assicuratore ha emanato due decisioni formali.
Con
“
Decisione secondo Articolo 49 LPGA
”, la Cassa malati ha confermato che gli
assicurati sono debitori di un importo di fr. 1'496.35 per partecipazioni ai
costi e franchigia (doc. 7).
Tramite
“
Decisione secondo Articolo 78 cpv. 4 LPGA
” la Cassa ha stabilito che:
"
1) le prestazioni concernenti le inseminazioni
artificiali non rientrano nelle prestazioni in caso di maternità secondo gli
articoli 13 a 16 OPre. Tali prestazioni sono pertanto soggette alla
partecipazione ai costi. Inoltre, sebbene la sentenza del TFA non lo specifichi,
le abbiamo trasmesso, a ragione, le fatture di partecipazione (franchigia e aliquota
del 10%).
2) per quanto riguarda la richiesta di risarcimento secondo l’articolo
78a LAMal e l’articolo 78 LPGA, poiché non abbiamo commesso alcun atto illecito
che avrebbe causato danni alla signora RI 2, non siamo tenuti a pagare
all’assicurata le ripetibili o gli interessi.” (doc. 6)
C.   Con
ricorso del 9 giugno 2007 gli interessati hanno contestato le predette
decisioni, chiedendo in via principale il versamento dell’importo di fr. 2'500
ciascuno per il danno subito ed in via subordinata il versamento dell’importo
di fr. 1'536.25 da compensare con gli arretrati ancora dovuti alla Cassa malati.
D.   Tramite
risposta del 2 luglio 2007 l’assicuratore sostiene che il ricorso, nella misura
in cui contesta la decisione emessa in applicazione dell’articolo 49 LPGA è
irricevibile in assenza di una decisione su opposizione, mentre, laddove chiede
il pagamento di un danno, va respinto poiché non sussistono i presupposti per
concedere un risarcimento (doc. III).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
2.   La
LPGA regola il tema della decisione all'art. 49 con il rilievo che secondo
l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono
essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha
notificate.
Tutte
le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di
opposizione. La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle
assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale e, per
quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAMal dispone che le
norme della LPGA si applicano all'assicurazione contro le malattie, sempre che
la legge non preveda espressamente una deroga (cfr. Philippe Gerber:
L'interaction entre la LPGA et les lois spéciales d'assurances sociales, in
Pratique VSI 6/2002 pag. 205 - 207).
3.
Nel
caso concreto con la “
decisione secondo articolo 49 LPGA
” la Cassa ha
chiesto ai ricorrenti il pagamento della franchigia e della partecipazione ai
costi per prestazioni effettuate negli anni scorsi.
In
assenza di una decisione su opposizione conformemente al citato art. 52 LPGA,
il ricorso è irricevibile.
Su
questo punto l’incarto va trasmesso alla Cassa malati affinché tratti il
ricorso del 9 giugno 2007 alla stregua di un’opposizione ed emani la necessaria
decisione che potrà essere impugnata, nei tempi e nei modi previsti dalla LPGA,
a questo Tribunale.
4.Per
quanto concerne la decisione di risarcimento danni va invece rilevato che
l’art. 78 cpv. 4 seconda frase LPGA prevede che non è svolta alcuna procedura
d’opposizione.
Il
ricorso è pertanto ricevibile (cfr. anche Kieser, ATSG-Kommentar, Berna-Zurigo-Losanna
2003, pag. 796 n. 40 ad art. 78).
Va
tuttavia rilevato che con la decisione in ambito di risarcimento danni la
Cassa, oltre a pronunciarsi sul risarcimento, si è anche chinata, irritualmente,
sulla questione delle prestazioni derivanti dalle inseminazioni artificiali, già
oggetto della parallela decisione del 10 maggio 2007.
Per cui, nella
misura in cui i ricorrenti contestano quest’ultimo aspetto, il ricorso, per i
motivi esposti al considerando 3, è irricevibile, ed anche in questo caso
l’incarto va trasmesso alla Cassa affinché, con un unico atto, si esprima
tramite una decisione su opposizione.
nel merito
5.Per
l’art. 78a LAMal le pretese di risarcimento dell’istituzione comune, di
assicurati e di terzi secondo l’articolo 78 LPGA devono essere fatte valere nei
confronti dell’assicuratore; quest’ultimo statuisce mediante decisione.
A
norma dell’art. 78 cpv. 1 LPGA gli enti di diritto pubblico, gli organismi
fondatori privati e gli assicuratori rispondono, in qualità di garanti
dell’attività degli organi d’esecuzione delle assicurazioni sociali, per i
danni causati illecitamente a un assicurato o a terzi da parte degli organi d’esecuzione
o dei loro funzionari.
L’art.
78 cpv. 2 LPGA prevede che l’autorità competente emette una decisione sulle
pretese di risarcimento.
La
responsabilità sussidiaria della Confederazione per organizzazioni esterne
all’amministrazione ordinaria della Confederazione è disciplinata conformemente
all’articolo 19 della legge del 14 marzo 1958 sulla responsabilità (art. 78
cpv. 3 LPGA).
Per
l’art. 78 cpv. 5 LPGA le persone che agiscono quali organi o funzionari di
un’istituzione assicurativa, di un servizio di revisione o di controllo o alle
quali sono affidati compiti nell’ambito delle singole leggi, sono sottoposte
alla stessa responsabilità penale dei membri delle autorità e dei funzionari
secondo le disposizioni del Codice penale.
6.   Con
sentenza del 18 ottobre 2006 (I 361/06), pubblicata in DTF 133 V 14, il TFA
(dal 1° gennaio 2007: TF), ha ammesso la responsabilità di un ufficio AI, il
quale ha causato un danno derivante dal fatto che gli arretrati di rendita sono
stati versati all’assicurato e non al datore di lavoro che ha concesso degli anticipi
all’assicurato.
In
quel caso l’Alta Corte ha rammentato che la responsabilità prevista dall’art.
78 LPGA è sussidiaria, nel senso che può intervenire unicamente se la pretesa
invocata non può essere ottenuta tramite le procedure amministrative e
giudiziarie ordinarie in materia di assicurazioni sociali o in assenza di una
norma speciale di responsabilità del diritto delle assicurazioni sociali, come
per esempio gli art. 11 LAI, 6 cpv. 2 LAINF, ecc. (DTF 133 V 14, consid.
5; cfr. Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo 2003, n. 3 e 4 ad art. 78, pag.
785-786).
Ciò è il caso in particolare per l’assicurazione contro le
malattie, dove manca una norma in tal senso (cfr. Kieser, op cit., n. 4 ad art.
78, pag. 786).
L’art.
78 cpv. 1 LPGA ha istituito una responsabilità causale e non presuppone una colpa
di un organo dell’istituto d’assicurazione (DTF 133 V 14 consid. 7). E’ invece
necessario che una persona assicurata o un terzo abbia subito un danno.
Deve
inoltre esserci un nesso causale tra l’atto illecito e il danno (DTF 133 V 14
consid. 7).
La
condizione dell’illiceità ai sensi dell’art. 3 cpv. 1 della legge sulla
responsabilità (LResp) al quale rinvia l’art. 78 cpv. 4 LPGA prevede che lo
Stato risponde del danno cagionato illecitamente a terzi da un funzionario
nell’esercizio delle sue funzioni, senza riguardo alla colpa del funzionario.
In particolare è necessaria la violazione di prescrizioni destinate a
proteggere un bene giuridico.
Anche
un’omissione può costituire un atto illecito, ma in tal caso è necessario che
esista, al momento determinante, una norma giuridica che sanziona
esplicitamente l’omissione commessa o che impone allo Stato di prendere, in
favore della persona lesa, la misura omessa: in tal caso è necessario che lo
Stato abbia una posizione di garante nei confronti del leso e che le prescrizioni
che determinano la natura e l’estensione del dovere siano state violate (DTF
133 V 14 consid. 8.1 con riferimenti). La giurisprudenza ha ugualmente
considerato come illecita la violazione di principi generali di diritto.
7.   In
concreto i ricorrenti sostengono che la Cassa ha causato loro una “
provazione
pisco mentale, sofferenza emotiva, mortificazione morale a seguito della
negligenza dell’assicuratore
” (doc. I). In particolare l’assicuratore
avrebbe avuto una “
condotta poco elegante e amministrativamente per nulla
consona
”.
Essi
fanno in particolare valere che il TCA, nella motivazione della sentenza del 15
giugno 2005, a pag. 7 (inc. 36.2004.176), ha affermato:
"
Che vi sia una qual certa
confusione amministrativa in seno alla convenuta è accertato dai pagamenti
effettuati senza alcun controllo e dalle continue modifiche delle prese di
posizione che hanno sicuramente portato un grande disagio ai coniugi
ricorrenti. Tuttavia il disordine amministrativo in seno alla Cassa non è
motivo per ottenere un rimborso delle prestazioni superiore a quello previsto
dalla legge.”
In
realtà, la circostanza che nel caso di specie questo Tribunale abbia accertato
una certa confusione amministrativa in seno alla Cassa, ciò che ha portato un
disagio ai ricorrenti, non significa ancora né che gli assicurati abbiano
subito un danno, né che l’assicuratore abbia commesso un atto illecito.
Anzi,
questa circostanza, ossia il pagamento delle prestazioni per sbaglio (secondo
la Cassa) e per un certo periodo, senza esservi tenuta, assieme ad altri
elementi, ha permesso ai ricorrenti in sede federale, in virtù del principio
della buona fede, di ottenere il rimborso di prestazioni cui verosimilmente non
avrebbero avuto diritto se la Cassa avesse fin dall’inizio esaminato la
questione correttamente (cfr. punto 3 dell’allegato OPre, alla voce “
ginecologia,
ostetricia
” dove si legge che, a partire dal 1° gennaio 2001,
l’inseminazione artificiale intrauterina è assunta dall’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie per un massimo di tre cicli di terapia
per gravidanza).
A
questo proposito va rilevato che i ricorrenti non rendono verosimile di aver
subito un danno.
In
seguito alla sentenza del 25 ottobre 2005 del TFA (inc. K 107/05),
l’assicuratore ha chiesto agli insorgenti il pagamento delle franchigie e
partecipazioni ai costi (cfr. doc. 4 e sentenze impugnate), il cui rimborso,
come visto ai consid. 3 e 4, è oggetto di un’opposizione che andrà evasa, a
breve, dall’assicuratore. Questi importi non possono tuttavia, di principio,
costituire un danno, poiché le franchigie e le partecipazioni ai costi sono a carico
di tutti gli assicurati regolarmente soggetti all’obbligo assicurativo (cfr.
art. 64 LAMal, con l’eccezione dell’art. 64 cpv. 7 LAMal per le prestazioni di
maternità; cfr. anche il cpv. 8 che prevede che le partecipazioni ai costi non
possono essere assicurate né presso una Cassa malati né presso un istituto
d’assicurazione privato, cfr. a questo proposito la STCA del 6 dicembre 2004,
inc. 36.2004.127).
Inoltre
gli stessi insorgenti affermano nell’atto ricorsuale (doc. I) che “
la
richiesta di risarcimento ha origine dal procedimento di cui all’incarto no.
36.2004.176 di codesta medesima Lodevole Autorità- passato anche in sede
federale, ove i qui ricorrenti hanno ottenuto la dovuta soddisfazione-
(…)
” (sottolineatura del redattore).
I
ricorrenti non rendono neppure verosimile, tramite certificati medici, gli
asseriti disagi subiti (“
provazione pisco mentale, sofferenza emotiva,
mortificazione morale a seguito della negligenza dell’assicuratore
”),
malgrado ne abbiano avuto in più occasioni la facoltà.
Infine
non è neppure stato comprovato un nesso causale tra il comportamento della Cassa
malati e il risultato finale delle inseminazioni artificiali.
Alla
luce di quanto sopra esposto, non essendo adempiute le condizioni dell’art. 78
cpv. 1 LPGA, la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va
respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso contro la decisione ex art. 49 LPGA è
irricevibile
.
2.
Il ricorso contro la decisione emessa in virtù dell’art. 78 LPGA, nella
misura in cui è ricevibile, è
respinto
.
3.   L’incarto
è trasmesso alla Cassa malati affinché emani le decisioni di sua competenza.
4.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
5.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti