ti_gerichte · 36.2018.20 · 2018-05-28 · fr
Assicurato affetto da grave patologia psichiatrica che si reca regolarmente presso una clinica specializzata. Assicuratore vuole applicare la tariffa ambulatoriale e non quella stazionaria. Rinvio degli atti per l'allestimento di una perizia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2018 36.2018.20
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2018 36.2018.20
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2018 36.2018.20

Raccomandata
Incarto
n.
36.2018.20
cs
Lugano
28 maggio 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 marzo 2018 di
RI 1
rappr. da:RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 febbraio 2018 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1967, affetto
da sindrome schizoaffettiva di tipo misto (ICD10: F25.2), è affiliato presso CO
1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (doc. 1).
1.2.   In seguito alla 72esima
ammissione di RI 1 presso la Clinica __________ di __________, CO 1, in data 23
febbraio 2017, dopo aver rivalutato la fattispecie, ha informato l’assicurato
che per eventuali futuri ricoveri presso il medesimo istituto o un’altra
clinica psichiatrica, avrebbe riconosciuto i costi “
unicamente a livello
ambulatoriale
”. “
Resta sottointeso che se l’ammissione in clinica non
rientra in questa fattispecie, su richiesta motivata da parte del medico, il
caso potrà essere rivalutato
” (doc. 6).
1.3.   RI 1 ha successivamente
sollecitato lui medesimo ulteriori ricoveri presso la Clinica __________ di __________,
dove è stato degente dal 21 marzo al 6 aprile 2017 (doc. 12), dal 27 aprile al 4
maggio 2017 (doc. 13), dal 10 al 20 maggio 2017 (doc. 16), dal 21 maggio al 23
luglio 2017 (doc. 19), dal 20 agosto al 22 settembre 2017 (doc. 20) e dal 19
ottobre all’8 novembre 2017 (doc. 23).
1.4.   Dopo ulteriori scambi di
corrispondenza tra le parti, con decisione formale del 27 novembre 2017 (doc.
24), confermata, in seguito alle valutazioni del dr. med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, dalla decisione su opposizione del 21 febbraio 2018
(doc. 27), CO 1 ha stabilito che avrebbe assunto i costi delle citate degenze
secondo quanto previsto in caso di cura ambulatoriale.
1.5.   RI 1, rappresentato dal RA 1,
è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo che
venga confermato che i sopra citati ricoveri presso la Clinica __________ di __________
sono dovuti alla presenza di una malattia acuta giustificante una presa a
carico con regime stazionario e che l’assicuratore sia condannato alla
copertura integrale delle spese di cura stazionarie di cui ha beneficiato
l’insorgente durante le citate degenze (doc. I).
Il ricorrente critica gli
accertamenti effettuati dall’assicuratore, segnatamente il referto del dr. med.
__________, ritenuto lacunoso e non corrispondente ai crismi posti dalla
giurisprudenza affinché ad un rapporto medico possa essere attribuito un valore
probante. L’insorgente sostiene inoltre che se risultasse che il dr. med. __________
non ha agito quale medico fiduciario, l’assicuratore potrebbe aver violato gli
art. 321 CP e 33 della legge sulla protezione dei dati poiché ha sottoposto la
documentazione medica ad uno specialista esterno senza il consenso del diretto
interessato. L’assicurato chiede infine che venga acquisita agli atti la sua
cartella clinica e che il dr. med. __________, capo servizio presso la Clinica __________
di __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia sia sentito quale
teste. Si riserva di chiedere l’allestimento di una perizia giudiziaria.
1.6.   Con risposta del 17 aprile
2018 l’assicuratore chiede la reiezione del ricorso con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
in diritto
2.1.   Ai sensi dell’art. 24 cpv. 1
LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono
collegate alla data o al periodo di trattamento.
Secondo l’art. 25 cpv. 1
LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Per l’art. 25 cpv. 2 LAMal
le prestazioni comprendono:
- per la lett. a: gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in
una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (cifra 1),
dal chiropratico (cifra 2) o da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (cifra 3);
-
per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal
Consiglio federale, dal chiropratico;
-
per la lett. c: un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal
medico;
-
per la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti
dal medico;
-  per
la lett. e: la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
-
per la lett. f
bis
: la degenza in caso di parto in una casa per
partorienti (art. 29);
-
per la lett. g: un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo
medico e alle spese di salvataggio;
-
per la lett. h: la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire
i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
Per l’art. 25a cpv. 1
LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un
contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a una prescrizione medica
e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture
diurne o notturne o in una casa di cura.
Secondo l’art. 25a cpv. 2
LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in
seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione
medica non rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due settimane al
massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a
Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di
prestazioni convengono importi forfetari.
Ai sensi dell’art. 25a
cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di
accertamento del bisogno.
L’art. 25a cpv. 4 LAMal
prevede che il Consiglio federale fissa i contributi in franchi
differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo
calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in
modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo di
qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
Per l’art. 25a cpv. 5
LAMal i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere
addossati all’assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per
cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I
Cantoni disciplinano il finanziamento residuo.
Ai sensi dell’art. 32 cpv.
1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi
scientifici.
Per l’art. 32 cpv. 2 LAMal
l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono
riesaminate periodicamente.
Gli art. da 35 a 40 LAMal
indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico della
LAMal.
Circa le cure stazionarie,
l’art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i criteri affinché gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
possono ottenere l’autorizzazione
Secondo l’art. 49 cpv. 4
LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la
tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo
l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica
in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza
ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.
Quest’ultimo disposto
prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l’assicuratore
assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo
l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero
non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto
indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è
la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere
applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza
9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014;
sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio
2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18
agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124,
DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989
pag. 154 e seg.).
Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione dell’art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall’interesse dell’assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell’ospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del trattamento. Il
fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige
l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.
Tuttavia, l
'
intensità del trattamento terapeutico, richiesto
dalla malattia, non costituisce l
'
unico
criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un’ospedalizzazione,
soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell
'
impossibilità di ricevere a domicilio la
sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte
ricordato dall
'
allora TFA
(dal
1° gennaio 2007: Tribunale federale)
, la Cassa è tenuta a
finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell
'
assicurato non lo rende indispensabile, ma il
ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non
può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.
2b con riferimenti).
In concreto non deve, cioè,
essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon
esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere
curato in modo adeguato.
2.2.   In una sentenza 9C_447/2010
del 18 agosto 2010, il TF ha dovuto giudicare un caso di un assicurato, nato
nel 1966, degente presso una clinica i cui medici dello “
Psychiatriezentrum
”
hanno chiesto un prolungamento della garanzia per una degenza stazionaria.
L’assicuratore ha concesso la garanzia per un tempo limitato ed ha informato i
medici che per il periodo successivo avrebbe applicato la tariffa in caso di
cura ambulatoriale (“
Pflegetaxe
”). L’assicurato ha ricorso al TF
chiedendo l’applicazione della tariffa in caso di cura acuta.
L’Alta Corte al consid. 2.1 ha rammentato che l’obbligo prestativo
per una cura stazionaria presuppone la presenza di una patologia che rende
necessaria una cura acuta o una riabilitazione medica in un ambiente
ospedaliero (DTF 126 V 323).
La necessità di ospedalizzazione
("
Spitalbedürftigkeit
") in tal senso si realizza, da un lato
se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati
in modo appropriato unicamente in un ospedale, e dall'altro se si sono esaurite
le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito
ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle
prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di
salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone
per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere
realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con
riferimenti).
Il bisogno di una cura
acuta è generalmente dato laddove un danno alla salute sorge improvvisamente,
all’ultimo momento ed in maniera violenta, ciò che necessita un’assistenza
medica od una cura immediata ed intensa.
La LAMal non prevede un
termine temporale a partire dal quale una malattia durevole ha superato la fase
acuta; un termine generale non esiste. La fase acuta dura in ogni caso fino a
quando dalla cura ci si aspetta un miglioramento considerevole dello stato di
salute. In queste condizioni anche una cura stazionaria di lunga durata in una
Clinica psichiatrica può continuare ad avere il carattere di cura acuta.
Al consid. 2.2 il TF ha
rammentato che di norma in presenza di un danno alla salute cronico con uno
sviluppo lento della malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di
una sofferenza permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico ma
la cura. Un trattamento medico necessario è tutt’al più eseguibile ambulatorialmente,
mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio ma serve ad
equilibrare le conseguenze dell’assenza di possibilità di miglioramento dello
stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma prevede
delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che
necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie
psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa
maniera.
Il TF al consid. 2.3, con
riferimento alla DTF 125 V 177 ed alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha
poi rammentato che per pazienti lungodegenti in una Clinica psichiatrica la
tariffa delle prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell’art. 50
LAMal come prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la
delimitazione con le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è
possibile assistere medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona
assicurata in un’istituzione per pazienti lungodegenti.
Nel caso concreto il TF ha
respinto il ricorso dell’assicurato. I medici curanti non hanno saputo motivare
le ragioni di una necessità di una cura acuta stazionaria. Neppure la necessità
di un’assistenza intensiva e continuata tramite personale specializzato fonda,
da solo, un bisogno di cura in ospedale, poiché anche le case di cura
dispongono di personale qualificato che può intervenire per aiutare le persone
malate psichicamente nel caso in cui la persona assicurata sia particolarmente
aggressiva o in caso di pericolo di autolesioni.
Un possibile miglioramento
o uno sviluppo favorevole dello stato di salute in forma moderata non è
sufficiente a fondare la necessità di cura in ambito ospedaliero, poiché le
probabilità di miglioramento devono essere concrete e di una certa importanza.
Nella citata sentenza K
158/04 del 21 marzo 2006 il TF, che ha dovuto giudicare il caso di
un’assicurata ammalata di Alzheimer, degente presso un ospedale psichiatrico, e
in cui l’assicuratore l’11 luglio 2003 ha informato l’interessata che dal 1°
agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio 2004) il soggiorno sarebbe stato rimborsato
fino a concorrenza dell’importo forfetario applicato nelle case per anziani, ha
affermato al consid.
4:
"
(…)
3
.
La recourante allègue que divers
établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home
Y.________, Foyer Z.________, EMS W.________), eu égard à la gravité de son
mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser à nouveau à l'Hôpital X.________
et un retour auprès du Home médicalisé S.________ était exclu.
Par ailleurs, la recourante soutient que la
condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car
elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule
déterminante pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.
4.
Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans
un arrêt
ATF 125 V 177
, où le point de vue du mandataire de la
recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la
jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement prescrit à
l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6
novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux prestations en
cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous l'empire du
nouveau droit (
ATF 125 V 179
consid. 1b et les références). En
particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état nécessite une
hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la division qui
correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient.
Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre
en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont
l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel
établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un
établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne
repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a
récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04,
consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie
d'Alzheimer.
Dans l'arrêt
ATF 125 V 177
, le Tribunal fédéral des assurances a
considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif
applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës,
au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art.
49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un
traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (
ATF 125 V 181
consid.
2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in :
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139).
Si tel n'est pas le cas, la rémunération
s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 LAMal en cas de
séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase
LAMal).
La Cour de céans n'a pas de raison de
revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal
fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le
législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes
âgées et des malades chroniques.
5.
En l'espèce, il est constant que l'état de
santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier
n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident
essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation.
Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un
EMS.”
Nella
sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 al consid. 3.1 il TF ha rammentato che
le nozioni di trattamento ambulatoriale, semistazionario e stazionario non sono
state modificate dal nuovo tenore dell’art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio
2009 e la giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile
(cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1 e seguenti
dove vengono ripresi i concetti di cui alla sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto
2010 ai consid. 2.1 e seguenti).
2.3.   In concreto dagli atti emerge
quanto segue.
In data 23 febbraio 2017,
in seguito al 72esimo ricovero, nel caso di specie, presso la Clinica __________
di __________ (di seguito: __________; cfr. doc. 5), l’assicuratore ha
informato l’insorgente che dalla valutazione dei rapporti medici è emerso che
le ospedalizzazioni non sono una conseguenza di una malattia acuta che deve
essere trattata in regime stazionario e di conseguenza eventuali futuri
ricoveri sarebbero stati rimborsati unicamente a livello ambulatoriale,
riservato il caso in cui l’ammissione in clinica non rientri nella predetta
fattispecie (doc. 6).
Il 22 marzo 2017 il dr.
med. __________, medico caposervizio presso la __________, specialista in
psichiatria e psicoterapia FMH, preso atto dello scritto del 23 febbraio 2017,
ha affermato:
"
(…) È
quindi per me necessario puntualizzare alcuni aspetti della condizione del
vostro assicurato che, da un punto di vista clinico, rendono sconveniente la
vostra scelta.
Il signor RI 1 è affetto sin dalla prima età adulta da un grave
disturbo psicotico di natura cronica più correttamente inquadrabile come
disturbo schizoaffettivo. Le fasi di acuzie sono caratterizzate da episodi
affettivi estremamente intensi con caratteristiche ora francamente maniacali
ora più decisamente disforiche con presenza di tachipsichismo, sintomatologia
psicotica nel senso di una ideazione delirante megalomanica e persecutoria,
agitazione psicomotoria, pervasive alterazioni comportamentali con condotte
disorganizzate.
Le fasi intercritiche sono comunque delineate da un funzionamento
cronicamente patologico. Le difese psichiche – per lo più maniacali – sono
estremizzate e coprono una grave sofferenza depressiva cui egli non riesce ad
accedere. La modalità di relazione con i curanti sono deformate dalla patologia
e si manifestano sia attraverso una attitudine persecutoria e accusatoria verso
i servizi sia con una ambivalente richiesta di sostegno e accudimento pressoché
costante. Il rischio suicidale rimane sempre presente come sfondo di una
condizione esistenziale per lui intollerabile. Non ha mai messo in atto
condotte parasuicidarie dal carattere dimostrativo o appellativo bensì un
importante mancato suicidio (si gettò sotto un treno circa 4 anni fa) di cui
porta tuttora conseguenze somatiche ortopediche. Non raramente si è colto negli
anni, soprattutto nei momenti di maggiore consapevolezza ma anche nelle fasi di
maggiore irritabilità, un preoccupante incremento del rischio suicidario che,
nel suo caso, si esprimerebbe certamente con una gestualità estrema.
Nei decenni egli ha subito numerosissimi trattamenti stazionari
presso diverse cliniche cantonali; la durata delle degenze è stata di frequente
anche lunga per la difficoltà a trovare con tutti gli strumenti ipotizzabili
(farmacologici, psicoterapici, riabilitativi, sociali, familiari educativi) uno
stabile compenso.
Al momento egli risiede sul territorio presso una pensione del __________.
Riceve un trattamento con paliperidone depot (Trevicta, nuova formulazione con
somministrazione trimestrale), antipsicotici tipici e BDZ. La presa a carico
sul territorio è particolarmente intensa: egli è seguito giornalmente dalla
nostra équipe dei Progetti Complessi che si occupa di pazienti particolarmente
gravi per patologia e articolazione del progetto. La stessa clinica
psichiatrica nella figura dello scrivente e dell’équipe dei reparti Adorna 2 e
Adorna 4 (oltreché del medico di guardia che egli contatta) è giornalmente
coinvolta direttamente dal paziente vuoi telefonicamente vuoi ambulatorialmente
per una forma di contenimento praticamente continuativo della angoscia
psicotica. Nel corso degli ultimi anni sono stati raggiunti importanti
risultati nella cura del paziente che certamente non potrà verosimilmente
trovare mai una condizione di stabilità ma la cui qualità di vita può
certamente essere mantenuta a livelli accettabili di sofferenza soggettiva e di
decoro umano. Nessuna delle figure terapeutiche coinvolte immagina di trovare
una soluzione differente (farmacologica o di altra natura). La presa a carico
deve continuare ad essere estremamente intensa, giornaliera e territoriale
(l’ipotesi di un inserimento in comunità sinora non è stata mai praticabile).
Le degenze dell’ultimo periodo sono state di relativamente breve durata perché
informate ai principi di un trattamento moderno e prospettico della sua
patologia ma – al di là di ciò – sono state tutte assolutamente necessarie
perché estremamente protettive a fronte di una situazione di scompenso grave e
pervasivo.
In questo senso rimane assolutamente indicata la possibilità che
egli venga trattato anche in forma stazionaria quando le condizioni affettive e
il rischio di suicidio sono elevati e senza possibilità di contenere
ambulatorialmente tale sintomatologia.” (doc. 7)
Il 30 marzo 2017 il dr.
med. __________, medicina interna FMH, medico di fiducia dell’assicuratore, ha
risposto al dr. med. Bolla, rilevando che, dopo aver letto le sue motivazioni
ed aver valutato l’intero incarto, compresi i rapporti d’uscita delle ultime
degenze “
dissento dal fatto che, come da lei indicato, i ricoveri sono stati
tutti assolutamente necessari a fronte di una situazione di scompenso grave.
Dai rapporti in nostro possesso emerge che lo status all’ammissione è sempre
pressoché identico ovvero in assenza di sintomi psicotici in fase attiva, non
ideazione suicidaria, vigile, orientato e senza segni di ideazione
auto-eterolesiva. Concordo peraltro con la sua affermazione che venga trattato
in forma stazionaria quando e solo in questo caso, le condizioni affettive e il
rischio di suicidio sono elevati e presenta sintomi psicotici
” (doc. 8).
Il 14 aprile 2017 la
dr.ssa med. __________, medico assistente presso il __________ ha affermato:
"
(…) Dal
21.03.2017 e sino al 06.04.2017 il signor RI 1 è stato ricoverato in modalità
volontaria presso la Clinica __________ di __________.
Il paziente al momento del ricovero si trovava in uno stato di
scompenso affettivo, episodio misto. Si presentava sarcastico con eloquio
logorroico, concitato, iperfonico, con tono dell’umore disforico, affettività
non modulabile, con insight di malattia parziale e insonnia globale. Le
tematiche, di carattere deliroide erano incentrate su prospettive grandiose e
persecutorietà. La richiesta di accudimento e contenimento ambientale e
farmacologico erano implicite. Presentava importante angoscia di morte.
La degenza ha permesso un contenimento dell’angoscia e un
sufficiente ristabilizzarsi del tono umorale. Il contenuto, implicito ed
esplicito, del trattamento non era operabile in ambito ambulatoriale. È stato
dimesso per proseguire le cure ambulatoriali e con la nostra équipe dei
Progetti Complessi. Prosegue la sua terapia depot con Trevicta.” (doc. 9)
Dopo aver chiesto ed
ottenuto copia della cartella medica ed infermieristica informatizzata relativa
al citato ricovero (doc. 12), il medico fiduciario ha negato la necessità della
degenza.
Dalla documentazione
emerge che l’insorgente si è presentato spontaneamente presso la __________
alle ore 8:00 per una richiesta “
di ricovero volontario per sintomatologia
ansiosa
”. Dal test “
global of Suicide Risk
” del 21 marzo 2017 è
risultato un punteggio di 2 su 16, ciò che significa un rischio molto lieve, in
una scala che prevede: da 0 a 5 rischio molto lieve, da 6 a 8 rischio lieve, da
9 a 11 rischio medio, da 12 in poi rischio alto. Dallo status psichiatrico
all’entrata emerge che “
il paziente giunge in Clinica riferendo malessere,
insonnia da giorni, ansia e umore eccessivamente euforico. Chiedeva quindi un
ricovero protettivo che si accordava (…) Paziente vigile, lucido ed orientato,
non presenta grossolani deficit mnesici. Eloquio spontaneo, concitato,
logorroico ma arginabile, espresso con toni aumentati. Si presenta sarcastico.
Pensiero libero da errore. Umore rivolto al polo positivo, con affettività
consona non modulabile. Non emergono idee di morte o suicidali. Nega
aggressività auto ed eterodiretta. Nega consumo di sostanze. Riferisce insonnia
globale. Insight di malattia parziale (…)
”.
Dal decorso e dai colloqui
con lo psichiatra emerge che il 21 marzo 2017 “
nel mio studio mi parla della
favola del Leone Morente. Contenuto dal ricovero
”, il 22 marzo 2017 “
umore
tendenzialmente euforico. Notte riposata
”, il 23 marzo 2017 “
ieri
disturbante in reparto. Umore euforico
”, il 24 marzo 2017 “
in congedo in
giornata in università Dormito con riserve ma sonno a tratti disturbato
”,
il 27 marzo 2017 “
notte riposata. Leggermente disforico
”, il 28 marzo
2017 “
notte riposata. Ieri in congedo tutto il giorno
”, il 29 marzo 2017
“
notte riposata. Non richiesta di riserve. Riduzione delle quote di ansia
libera
”, il 30 marzo 2017 “
Notte riposata
”, il 31 marzo 2017 “
oggi
in congedo in università
”, il 3 aprile 2017 “
adeguato in reparto. Umore
in asse. Uscito con progetti complessi andato bene
”, il 4 aprile 2017 “
adeguato
e gestibile in reparto. Notte riposata
”, il 5 aprile 2017 “
condizioni
soddisfacenti
”, il 6 aprile 2017 “
il paziente annuncia l’intenzione di
dimettersi e rientrare in pensione. Ieri è stato a __________. Oggi si reca a __________
(senza concordare con equipe ma tenendoci costantemente informati
telefonicamente) (…) prosegue ambulatorialmente le cure con i casi complessi e
rientra in pensione oggi. Dimissioni in condizioni soddisfacenti
”.
Dal rapporto di dimissione
del 7 aprile 2017 della dr.ssa med. __________, medico assistente, emerge che:
"
(…)
Modalità di invio
Ricovero volontario su autosegnalazione. Il paziente giungeva in __________
a piedi, chiedendo un ricovero.
Motivo del ricovero – Problema attuale
Paziente noto per pregressi ricoveri nell’ambito di una Sindrome
schizoaffettiva, attualmente in terapia con Paliperidone long acting
trimestrale. Il paziente, che da qualche settimana alloggiava presso una
pensione di __________, è seguito dall’équipe Progetti complessi.
Il paziente giungeva in Clinica riferendo malessere, insonnia da
giorni, ansia e umore eccessivamente euforico. Chiedeva quindi un ricovero
protettivo che si accordava.
Status all’ammissione
Paziente vigile, lucido ed orientato, non presentava grossolani
deficit mnesici. Eloquio spontaneo, concitato, logorroico ma arginabile,
espresso con toni aumentati. Si presentava sarcastico. Pensiero libero da
errore. Umore rivolto al polo positivo, con affettività consona non modulabile.
Non emergevano idee di morte o suicidali. Negava aggressività auto ed
eterodiretta. Negava consumo di sostanze. Riferiva insonnia globale. Insight di
malattia parziale.
(…).
Decorso clinico
Nel corso della degenza il paziente si è mostrato adeguato e
sempre collaborante nei confronti dell’équipe medico-infermieristica.
Nei primi giorni di ricovero il paziente presentava uno scompenso
affettivo, con episodio misto, si presentava sarcastico con eloquio logorroico,
concitato, iperfonico, con tono dell’umore disforico, con affettività consona
non modulabile, con insight di malattia parziale e insonnia globale.
Ha giovato della vicinanza dell’équipe medico-infermieristica.
Durante la degenza si riscontrava infezione delle vie urinarie
sintomatica, che veniva trattata con terapia antibiotica, con risoluzione della
sintomatologia.
Il paziente si è allontanato il 06.04.2017, pur mantenendo i
contatti con l’équipe curante, rendendola informata sia rispetto al proprio
stato di salute, sia rispetto ai propri spostamenti.
Visto lo stato psicopatologico caratterizzato da eutimia,
l’assenza di pensieri negativi o autolesivi, piuttosto che di tensione
endopsichica, si dimetteva il paziente. Egli faceva così rientro presso la
Pensione dove soggiorna.
Prosegue la presa in carico medico-infermieristica con l’équipe
progetti complessi.”
Dal 27 aprile 2017 al 4
maggio 2017 l’insorgente è stato nuovamente ricoverato presso la __________.
Dal rapporto di dimissione dell’11 maggio 2017 della dr.ssa med. __________, medico
assistente, emerge:
“(…)
Modalità di invio
Ricovero volontario su autosegnalazione. Il paziente giungeva in __________
a piedi, chiedendo un ricovero.
Motivo del ricovero – Problema attuale
Paziente noto per pregressi ricoveri nell’ambito di una Sindrome
schizoaffettiva, attualmente in terapia con Paliperidone long acting
trimestrale. Il paziente, che da qualche settimana alloggia presso una pensione
di __________, è seguito dall’équipe Progetti complessi.
Il paziente giungeva in Clinica riferendo malessere, insonnia da
giorni, ansia e umore eccessivamente euforico. Chiedeva quindi un ricovero
protettivo che si accordava. Avrebbe litigato con la gerente della pensione
rinunciando alla camera.
Status all’ammissione
Paziente vigile, lucido ed orientato, non presenta grossolani
deficit mnesici. Eloquio spontaneo, concitato, logorroico ma arginabile,
espresso con toni aumentati. Si presenta sarcastico. Pensiero libero da errore.
Umore rivolto al polo positivo, con affettività consona. Non emergono idee di
morte o suicidali. Nega aggressività auto o eterodiretta. Nega consumo di
sostanze. Insight di malattia parziale.
(…).
Decorso clinico
All’ingresso in clinica il paziente si presentava sarcastico con
eloquio logorroico, concitato, iperfonico, con tono dell’umore disforico,
affettività consona non modulabile, insight di malattia parziale e insonnia
globale. Nel corso della degenza il paziente ha giovato della vicinanza
dell’équipe infermieristica ed ha potuto inoltre beneficiare di terapia
sedativa (Flurazepam e Diazepam).
Il paziente si è allontanato nei giorni successivi l’ammissione,
pur mantenendo i contatti con l’équipe curante, informandola sui propri
spostamenti e rispetto al proprio stato di salute.
Dopo discussione del caso con i curanti dei progetti complessi e
con il curatore signor RA 1, dato il sufficiente stato di benessere
psicopatologico, si dimetteva il paziente.
Egli faceva così rientro presso una pensione di __________ come
stabilito con l’équipe curante.
Proseguirà la presa in carico medico infermieristica con l’équipe
Progetti complessi.” (doc. 13)
Il 19 maggio 2017
l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei costi (doc. 15).
Dal 10 maggio 2017 al 20
maggio 2017 l’insorgente è stato nuovamente ricoverato presso la __________.
Dal rapporto di dimissione del 24 maggio 2017 della dr.ssa med. __________, medico
assistente, emerge:
"
(…)
Modalità di invio
Ricovero volontario su autosegnalazione. Il paziente giungeva in __________
con mezzi propri.
Motivo del ricovero – Problema attuale
Il paziente, noto per numerose precedenti ospedalizzazioni
nell’ambito di una Sdr schizoaffettiva, attualmente seguito dall’èquipe
Progetti complessi chiedeva un ricovero dopo aver preso contatti con gli
infermieri di reparto lamentando insonnia, aumento della tensione emotiva e
vissuti di solitudine.
Status all’ammissione
Paziente trascurato nell’aspetto e nell’igiene personale. Lucido,
orientato S-T e sul sé. Eloquio logorroico, scarsamente arginabile con nessi
associativi mantenuti.
Umore disforico con affettività sintona ai contenuti idetici
espressi. Nel pensiero tematiche deliroidi megalomaniche, persecutorie con
rivendicatività nei confronti delle istituzioni e dei familiari. Non ideazione
auto-eterolesiva. Progettualità futura irrealistica. Atteggiamento relazionale
provocatorio ma sfuggente. Clamoroso sul piano comportamentale. Non abuso di
alcool o sostanze stupefacenti. Pur con la consueta ambivalenza, paziente
rassicurato dal ricovero.
(…).
Decorso clinico
All’ingresso in clinica il paziente si presentava inadeguato dal
punto di vista comportamentale con eloquio logorroico, concitato, iperfonico.
Si notava tono dell’umore disforico, affettività consona non modulabile, insight
di malattia parziale e insonnia globale. Nel corso della degenza il paziente ha
giovato della vicinanza dell’equipe infermieristica ed ha potuto inoltre
beneficiare di terapia sedativa (Flurazepam e Diasepam).
Il paziente si è poi allontanato nei giorni successivi
l’ammissione, pur mantenendo i contatti con l’equipe curante, informandola sui
propri spostamenti e rispetto al proprio stato di salute.
Dopo discussione del caso con i curanti dei progetti complessi e
con il curatore signor RA 1, in virtù del quadro clinico compensato pur in
presenza della nota cronicità psichiatrica, il paziente è stato dimesso presso
una pensione a __________.
Proseguirà la presa in carico medico infermieristica con l’équipe
Progetti complessi.” (doc. 16)
Dal 21 maggio 2017 al 23
luglio 2017 l’insorgente è stato nuovamente ricoverato presso la __________. Nel
rapporto di dimissione del 25 luglio 2017 della dr.ssa med. __________, medico
assistente, si rileva che:
"
(…)
Modalità di invio
Ricovero volontario su autosegnalazione. Il paziente giungeva in __________
con mezzi propri.
Motivo del ricovero – Problema attuale
Il paziente, noto per numerose precedenti ospedalizzazioni
nell’ambito di una Sindrome schizoaffettiva, attualmente seguito dall’équipe
Progetti complessi, si recava in clinica lamentando insonnia, aumento della
tensione emotiva e vissuti di solitudine.
Si accoglieva il paziente in __________. Si contattavano i
progetti complessi.
Status all’ammissione
Paziente trascurato nell’aspetto e nell’igiene personale. Lucido,
orientato nei classici domini. Eloquio logorroico, scarsamente arginabile con
nessi associativi mantenuti.
Umore disforico con affettività sintona ai contenuti idetici
espressi. Nel pensiero tematiche deliroidi megalomaniche, persecutorie con rivendicatività
nei confronti delle istituzioni e dei familiari. Non ideazione
auto-eterolesiva. Inadeguato sul piano comportamentale. Non abuso di alcool o
sostanze stupefacenti.
(…).
Decorso clinico
All’ingresso in clinica il paziente presentava umore disforico,
con ideazioni a stampo deliroidi megalomaniche, persecutorie con
rivendicatività nei confronti delle istituzioni e dei familiari.
Nel corso della degenza il paziente ha giovato della vicinanza
dell’équipe infermieristica ed ha potuto inoltre beneficiare di terapia
sedativa (diazepam e clotiapina).
In accordo con l’equipe dei progetti complessi si sostituiva la
terapia depot trimestrale di paliperidone (Trevicta 525 mg 1 fl ogni 90 gg,)
con quella mensile (Xeplion 150 mg ogni 28 gg, la prossima somministrazione è
prevista per il 14.08.2017) per poter meglio monitorare il paziente.
Il paziente si trovava in una fase di espansione maniacale con
caratteristiche disforiche e degrado sociale. Si riteneva utile intervenire
farmacologicamente con terapia neurolettica aggiuntiva a lunga azione (clopixol
acutard), diazepam I.M e monitoraggio in reparto.
Il paziente si allontanava nei giorni successive all’intervento
pur mantenendo i contatti con l’équipe curante, informandola sui propri
spostamenti e rispetto al proprio stato di salute.
Si invitava il paziente tramite l’equipe dei casi complessi a
ritornare in clinica per un’ulteriore valutazione, ma il paziente rifiutava di
far ritorno presso la __________.
Dopo la discussione del caso con i curanti dei progetti complessi
e con il curatore signor RA 1, dato il sufficiente stato di benessere
psicopatologico, si dimetteva il paziente.
Proseguirà la presa in carico medico infermieristica con l’equipe
Progetti complessi.” (doc. 19)
Dal 20 agosto 2017 al 22
settembre 2017 l’insorgente è stato nuovamente ricoverato presso la __________.
Dal rapporto di dimissione del 22 settembre 2017 della dr.ssa med. __________, medico
assistente, emerge:
"
(…)
Modalità di invio
Ricovero volontario su autosegnalazione. Il paziente
giungeva in __________ con mezzi propri.
Motivo del ricovero – Problema attuale
Paziente, noto per numerose precedenti
ospedalizzazioni di cui l’ultimi conclusa nel mese di Luglio 2017, nell’ambito
di una Sindrome schizoaffettiva. Due giorni prima del ricovero il paziente
avrebbe ricevuto una diffida da parte del rettore dell’università di Lugano,
tale notizia avrebbe determinato una deflessione dell’umore; negli ultimi
giorni il paziente effettuava numerose chiamate alla clinica, mostrando forte
risentimento nei confronti della decisione. Il giorno dell’ammissione il
paziente si presentava autonomamente chiedendo un ricovero. Si accoglieva
quindi il paziente in __________ e venivano avvisati i referenti dell’equipe
progetti complessi e il curatore signor RA 1.
Status all’ammissione
Il paziente veniva accolto in clinica dall’equipe
infermieristica, in attesa del medico. All’arrivo del medico il paziente
dormiva profondamente per cui non era stato possibile effettuare uno status
psichico all’ammissione.
(…).
Decorso clinico
Nei primi giorni di ricovero il paziente appariva
scarsamente curato nell’aspetto e nell’igiene personale, presentava eloquio
logorroico iperfonico ma arginabile, mimica e gestica iperespresse, umore
disforico.
Accettava la somministrazione della terapia depot con
Xeplion 150 mg (somministrato in data 22.08.2017).
Dato il quadro disforico e la segnalazione di anomalie
comportamentali si impostava una terapia orale con clotiapina 80 mg/die e
diazepam 20 mg/die, che assumeva in maniera discontinua, per i continui
allontanamenti, pertanto si rendeva necessaria la somministrazione intramuscolo
di zuclopentixolo acutard 150 mg, una fiala di prometazina e di diazepam 10 mg.
Riscontrando un quadro di compenso psichico si
sospendeva la terapia orale con Cotiapina e diazepam.
Si organizzavano incontro con l’equipe dei casi
complessi nell’ottica di rivalutare il progetto territoriale, ossia
l’individuazione di una struttura residenziale e di un’occupazione del tempo.
Infatti, recentemente il paziente è stato diffidato e allontanato dall’__________
di __________, ciò è stato una causa di frustrazione e ha dato luogo a dei
sentimenti di abbandono e di sconfitta.
Durante la degenza si allontanava dalla clinica a più
riprese facendovi sempre ritorno accompagnato dall’equipe dei casi complessi o
spontaneamente.
Infine il paziente si è allontanato definitivamente
dalla Clinica. È stato ricoverato presso l’ospedale di __________. Veniamo
contattati dalla clinica e veniva organizzato e pianificato il trasporto con
presenza dei nostri Operatori (Coordinatore __________ ed altri operatori dei __________)
dell’__________ anche per meglio coordinare il rientro del paziente presso la
nostra clinica.
All’arrivo degli operatori dei __________ presso __________
di __________ per il previsto trasporto presso la nostra clinica (che il
paziente rifiutava), il paziente si allontanava ed i colleghi del __________ di
__________ non ritenevano e non rilevavano condizione clinica o psicopatologica
tale da motivare una coazione medica per trattenere il paziente in __________.
Alla luce del ricovero effettuato presso altra
struttura in Italia (che motivava chiusura cartella clinica), si chiude la
cartella clinica” (doc. 20)
Dal 19 ottobre 2017 all’8
novembre 2017 l’insorgente è stato nuovamente ricoverato presso la __________.
Dal rapporto di dimissione del 10 novembre 2017 della dr.ssa med. __________,
medico assistente, emerge:
"
(…)
Modalità di invio
Ricovero volontario su autosegnalazione.
Il paziente giungeva in __________ accompagnato dagli
operatori dei __________.
Motivo del ricovero – Problema attuale
Paziente noto per precedenti ricoveri in ambito
psichiatrico (ultimo ricovero in __________ conclusosi nello scorso mese di
settembre) nell’ambito di una Sindrome schizoaffettiva. Il paziente contattava
il medico di picchetto della Clinica, chiedendo un ricovero volontario, e
riferendo uno stato di tensione endopsichica e di malessere soggettivo.
Indicava, inoltre, di essere stato allontanato da una pensione ove avrebbe risieduto
negli ultimi tempi. Venivano, quindi avvisati i __________ e il paziente veniva
in seguito ammesso in __________ accompagnato dalle infermiere dell’équipe.
Status all’ammissione
Al colloquio medico-infermieristico di ammissione il
paziente appariva inizialmente collaborante, vigile ed orientato, parzialmente
curato in igiene e abbigliamento. Eloquio accelerato, iperfonico, informativo.
Umore disforico. Non disturbi afferenti alla sfera psicotica, non
dispercezioni. Non discontrollo, non impulsività, non agitazione, non
aggressività auto-eterodiretta, non suicidalità attiva.
(…).
Decorso clinico
Nei primi giorni di ricovero il paziente presentava
eloquio accelerato, iperfonico, informativo, umore disforico.
In considerazione dello stato di acuzie psicopatologica
ed in accordo con il paziente, si somministrava terapia intramuscolare con
zuclopentixolo Acutard 150 mg, prometazina 1 fiala diazepam 10 mg.
Veniva eseguita la terapia depot con paliperidone 150
mg ogni 28 giorni (ultima somministrazione il 20.10.2017). Durante la degenza
nei momenti di maggior tensione ed insonnia assumeva di propria volontà
clotiapina prescritta in riserva.
Si riscontrava una condizione di buon compenso
psichico, di adeguatezza e collaborazione nei confronti dell’equipe curante,
pertanto si dimetteva il paziente per una pensione, con l’aiuto dell’équipe dei
__________.” (doc. 23)
Con rapporto del 28
gennaio 2017 (recte: 2018), il dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, incaricato dall’assicuratore, ha esaminato l’intera fattispecie
sulla base della documentazione messa a sua disposizione, ossia i rapporti
d’uscita sopra citati (doc. 26). Lo specialista, circa i ricoveri contestati,
ha affermato:
"
(…)
Primo ricovero: degenza dal 21 marzo al 06 aprile 2017
(…)
3)
C’era la necessità di ricovero oppure poteva essere
trattato ambulatorialmente?
La modalità dell’invio (Il paziente giunge a piedi in clinica
chiedendo il ricovero), il motivo del ricovero (il paziente riferiva malessere,
ansia, insonnia), lo status (emerge un eloquio concitato ma arginabile, l’umore
rivolto al polo positivo, ma non francamente euforico, assenti disturbi del
pensiero e assente ideazione di morte e/o suicidale; non vi era aggressività
auto/eterodiretta) il decorso clinico (con congedo già in terza giornata e
ripetuto ancora il 27, il 31 marzo, le auto dimissioni avvenute in data 6
aprile), depongono per la non urgenza del ricovero e per una modalità di
gestione non acuta.
Dai dati in nostro possesso non si ravvisano dunque motivi sufficientemente
chiari che giustifichino la necessità di una gestione stazionaria mediante
ricovero, rispetto ad una gestione territoriale/ambulatoriale dal 21 marzo al 6
aprile.
4)
Il ricovero è avvenuto in fase di acuzie?
Dagli atti clinici in nostro possesso non si evincono dati
oggettivi che indichino motivi chiari di una fase di acuzie.
Secondo ricovero: degenza dal 27 aprile al 02 maggio 2017
(…).
3)
C’era la necessità di ricovero oppure poteva essere
trattato ambulatorialmente?
La modalità dell’invio (Il paziente giunge a piedi in clinica
chiedendo il ricovero), il motivo del ricovero (il pz. chiedeva un ricovero di
tipo protettivo non avendo più la camera nel pensionato), lo status (eloquio
spontaneo, logorroico ma arginabile, umore rivolto al polo positivo ma con
affettività consona, nessun disturbo del pensiero, assenti idee di morte,
assenti aggressività auto/eterodiretta), il decorso e la modalità di dimissione
(il paziente si è allontanato nei giorni successivi l’ammissione, tenendo
informata l’equipe sul proprio stato di salute; dopo discussione con i curanti
esterni e con il curatore, dato il sufficiente stato di benessere
psicopatologico, si dimetteva il paziente) depongono per la non urgenza del
ricovero e per una modalità di gestione non acuta.
Dai dati in nostro possesso non si ravvisano motivi
sufficientemente chiari che giustifichino la necessità di una gestione
stazionaria mediante ricovero, rispetto ad una gestione
territoriale/ambulatoriale, dal 27 aprile al 02 maggio.
4)
Il ricovero è avvenuto in fase di acuzie?
Dagli atti clinici in nostro possesso non si evincono dati
oggettivi che indichino motivi chiari di una fase di acuzie.
Terzo ricovero: dal 10 al 17 maggio 2017
(…).
3)
C’era la necessità di ricovero oppure poteva essere trattato
ambulatorialmente?
La modalità dell’invio (ricovero volontario, il paziente giungeva
in clinica con mezzi propri), il motivo del ricovero (il paziente lamentava
insonnia, tensione emotiva e vissuti di solitudine), lo status (eloquio
logorroico ma con nessi associativi mantenuti, umore disforico con affettività
sintona ai contenuti idetici, assenza di ideazione auto/eterolesiva), e il
decorso con dimissioni per allontanamento volontario dopo qualche giorno di
ricovero (si è allontanato nei giorni successivi l’ammissione, mantendo
informata l’equipe sul proprio stato di salute; dopo discussione con i curanti
esterni e con il curatore, in virtù del quadro clinico compensato, pur in
presenza della nota cronicità psichiatrica, il paziente veniva dimesso) depongono
per la non urgenza del ricovero e per una modalità di gestione non acuta.
Dai dati in nostro possesso non si ravvisano dunque motivi
sufficientemente chiari che giustifichino la necessità di una gestione
stazionaria mediante ricovero, rispetto ad una gestione
territoriale/ambulatoriale, dal 10 al 17 maggio.
4)
Il ricovero è avvenuto in fase di acuzie?
Dagli atti clinici in nostro possesso non si evincono dati
oggettivi che indichino motivi chiari di una fase di acuzie.
Quarto ricovero: dal 21 maggio al 23 luglio 2017
(…).
3)
C’era la necessità di ricovero oppure poteva essere
trattato ambulatorialmente?
La modalità dell’invio (ricovero volontario, il paziente giungeva
in clinica con mezzi propri), il motivo del ricovero (il paziente lamenta insonnia,
tensione emotiva e vissuti di solitudine), lo status (eloquio logorroico ma con
nessi associativi mantenuti, umore disforico con affettività sintona ai
contenuti idetici, assenza di ideazione auto/eterolesiva), non mostrano dati
oggettivi che giustifichino il ricovero acuto.
Nel decorso si evince che si è resa necessaria una rivalutazione
della terapia neurolettica (anche se è stata sostituita solo la settimana prima
della dimissione).
La degenza, di nuovo, come negli altri 3 ricoveri precedenti analizzati,
viene interrotta volontariamente dal paziente che si allontana dalla clinica
(il paziente si allontana nei giorni successivi all’intervento, mantenendo i
contatti con l’equipe curante, informandola sui propri spostamenti e sul
proprio stato di salute; dato il sufficiente stato di benessere psicopatologico
il paziente veniva dimesso).
Anche in questo ricovero dei dati clinici in nostro possesso non
si ravvisano dunque motivi certi ed inequivocabili che giustifichino la
necessità di una gestione stazionaria mediante ricovero, rispetto ad una
gestione territoriale/ambulatoriale dal 21 maggio al 23 luglio 2017.
4)
Il ricovero è avvenuto in fase di acuzie?
Dagli atti clinici in nostro possesso non si evincono dati
oggettivi certi ed inequivocabili che indichino motivi chiari di una fase di
acuzie.
Quinto ricovero: dal 20 agosto al 22 settembre 2017
(…).
3)
C’era la necessità di ricovero oppure poteva essere
trattato ambulatorialmente?
La modalità dell’invio (ricovero volontario, il paziente giungeva
in clinica con mezzi propri), il motivo del ricovero (il paziente avrebbe
ricevuto una diffida da parte del rettore dell’__________ di __________, motivo
per cui avrebbe una deflessione dell’umore e risentimenti; non vengono indicati
altri motivi psicopatologici), lo status psichico non registrato all’ammissione
(il paziente dormiva all’arrivo del medico), né al suo risveglio, il decorso
(al paziente viene somministrata la terapia depot prevista per il 14 agosto,
dunque già in ritardo di una settimana, solo dopo due giorni dall’ammissione;
come negli altri ricoveri la dimissione avveniva per allontanamento spontaneo
del paziente e susseguente dimissione), depongono per la non urgenza del
ricovero e per una modalità di gestione non acuta.
Dai dati in nostro possesso non si ravvisano dunque motivi chiari
che giustifichino la necessità di una gestione stazionaria mediante ricovero,
rispetto ad una gestione territoriale/ambulatoriale dal 20 agosto al 22
settembre.
4)
Il ricovero è avvenuto in fase di acuzie?
Dagli atti clinici in nostro possesso non si evincono dati
oggettivi certi ed inequivocabili che indichino motivi chiari di una fase di
acuzie.
Sesto ricovero: dal 19 ottobre al 08 novembre 2017
(…).
3)
C’era la necessità di ricovero oppure poteva essere trattato
ambulatorialmente?
La modalità dell’invio (ricovero volontario su autosegnalazione),
il motivo del ricovero (tensione endopsichica e malessere soggettivo; di nuovo
era stato allontanato dalla pensione dove alloggiava), lo status psichico
(collaborante, vigile, orientato; eloquio accelerato ma informativo, non
disturbi della sfera psicotica né dispercezioni, non discontrollo, non
impulsività, non agitazione, non aggressività auto/eterodiretta, non
suicidalità) ed il decorso, depongono per la non urgenza del ricovero e per una
modalità di gestione non acuta.
Dai dati in nostro possesso non si ravvisano dunque motivi chiari
che giustifichino la necessità di una gestione stazionaria mediante ricovero,
rispetto ad una gestione territoriale/ambulatoriale dal 19 ottobre al 08
novembre.
4)
Il ricovero è avvenuto in fase di acuzie?
Dagli atti clinici in nostro possesso non si evincono dati
oggettivi certi ed inequivocabili che indichino motivi chiari di una fase di
acuzie.
Sintesi e conclusioni
Trattasi di un paziente 51 enne, affetto da una patologia
schizoaffettiva, con andamento cronico.
Dall’analisi degli atti si evince una difficoltà di gestione della
“cronicità psichiatrica”, così come espresso alla dimissione del terzo
ricovero.
In effetti i problemi che determinano la richiesta, sempre
volontaria, di un ricovero, sono spesso legati a problemi ambientali (vedi
motivi dei ricoveri e modalità di invio) e non in senso stretto a problematiche
psicopatologiche acute (vedi status psichico all’ammissione).
Non si ravvisa praticamente mai, nonostante la presa a carico
costante sul territorio, una richiesta di ricovero da parte di un operatore
sanitario, né tanto meno di un medico.
Inoltre pare che durante il ricovero il paziente usufruisca in
senso positivo della “vicinanza dell’équipe infermieristica”, più che di
strategie terapeutiche specifiche.
Il decorso della degenza si caratterizza regolarmente per
frequenti e ripetuti allontanamenti/congedi, spesso dopo soli alcuni giorni dal
ricovero; anche le dimissioni sono quasi sempre decise dal paziente, che si
allontana e telefona all’équipe informandola sul proprio stato di salute.
In conclusione, dagli atti clinici in nostro possesso, non si
evincono dati oggettivi certi ed inequivocabili che indichino motivi chiari
della necessità e dell’utilità di trattare le problematiche del Signor RI 1 in
regime stazionario rispetto a strategie terapeutiche
territoriali/ambulatoriali.” (doc. 26)
2.4.   Quanto alla valenza probante
di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano
stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia
stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione
del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben
motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di
prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2).
Nell’ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che
l’assicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell’istituto
assicuratore, il quale è parte solo dopo l’instaurazione della controversia
giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 136 V 376
consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda l’imparzialità e l’attendibilità
di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157).
Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il
minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni
dell’assicurazione, occorrerà sottoporre l’assicurato a perizia medica esterna
(DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresì ricordare che di
principio deve essere considerato con la necessaria prudenza l’avviso dei
medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente
(cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza
comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi
a favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce
a quest’ultimo (sentenza 8C_85/2017 del 20 aprile 2018).
Va
poi rammentato che per l’art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive
federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di
fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi
dell’articolo 36 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso
uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.
Secondo
l’art. 57 cpv. 2 LAMal i medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la
Svizzera devono essere designati d’intesa con la società medica del Cantone in
cui si trova la sede principale dell’assicuratore o la sede della federazione
degli assicuratori.
Ai
sensi dell’art. 57 cpv. 3 LAMal una società medica cantonale può ricusare per
gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale
arbitrale giusta l’articolo 89.
L’art.
57 cpv. 4 LAMal prevede che il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e
all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le
condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
Per
l’art. 57 cpv. 5 LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni.
Secondo
l’art. 57 cpv. 6 LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici
di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi
del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia
può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico
curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente
motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da
un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore,
la decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1 LPGA, al tribunale
arbitrale ai sensi dell’articolo 89.
Ai
sensi dell’art. 57 cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi
competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere
l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la
compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i
diritti della personalità degli assicurati.
L’art.
57 cpv. 8 LAMal prevede che le associazioni centrali svizzere dei medici e
degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del
capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di
fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le
necessarie disposizioni.
La LAMal attribuisce
quindi un ruolo importante al medico fiduciario che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo 2001 K 87/00, p. 4 consid. 2d).
2.5.   L’insorgente contesta in
primo luogo la trasmissione del medico di fiducia dell’assicuratore al dr. med.
Passoni dei rapporti d’uscita delle degenze in questione per l’allestimento di
un referto medico e ravvede una violazione dell’art. 321 CP e dell’art. 33
della legge (cantonale) sulla protezione dei dati.
A torto.
In DTF 131 II 413 il TF ha
stabilito che la trasmissione a uno specialista dell’incarto medico
dell’assicurato da parte del medico di fiducia dell’assicuratore è permessa
dall’art. 84 LAMal. Salvo eccezioni non realizzate nel caso giudicato dal TF,
essa non presuppone il consenso dell’assicurato né la sua preventiva
informazione (cfr. anche, a questo proposito, Eugster, in: Bundesgesetz über
die Krankenversicherung, 2010, n. 11 ad art. 57; cfr. anche DTF 133 V 359; cfr.
in un caso relativo ad un tribunale arbitrale, la sentenza 9C_812/2016 del 30
dicembre 2016).
Il TF ha rammentato che
per il controllo del carattere economico delle prestazioni è a volte necessario
far capo a specialisti esterni. La base legale che permette la trasmissione dei
dati agli specialisti si trova all’art. 84 LAMal che prevede che gli organi
incaricati di eseguire la LAMal possono trattare o far trattare dati personali,
compresi dati degni di particolare protezione. Ciò comprende la trasmissione di
dati personali nell’ambito di una perizia.
L’Alta Corte ha pure
evidenziato che l’assicuratore malattie ha la qualità di organo federale ai
sensi dell’art. 2 cpv. 1 lett. b della legge federale sulla protezione dei dati
(LPD), così come il medico fiduciario. La trasmissione dei dati si fonda sulla
LPD e sulla LAMal. La LPGA non regola questa fattispecie, con l’eccezione
dell’art. 33 che prevede l’obbligo del segreto per le persone che partecipano
all’esecuzione e al controllo o alla sorveglianza delle leggi d’assicurazione.
Per l’art. 3 lett. e LPD
qualsiasi operazione relativa a dati, ossia il fatto di rendere accessibili i
dati, ad esempio l’autorizzazione della consultazione, la trasmissione o la
diffusione (lett. f), costituisce un trattamento ai sensi degli art. 16 e
seguenti LPD. Tale trattamento necessita una base legale (art. 17 cpv. 1 LPD).
Un dossier medico contenente informazioni sulla salute del paziente contiene
dati sensibili ai sensi dell’art. 3 lett. c cifra 3 LPD, ciò che rende
necessaria la presenza di una base legale. Le eccezioni sono elencate all’art.
19 cpv. 1 lett. da a a d LPD. Gli art. 84 e 84a LAMal, nel frattempo aggiornati
tramite modifiche successive, costituiscono la base legale formale esatta
dall’art. 17 cpv. 2 LPD.
L’art. 84 LAMal (nel
tenore in vigore dal 1° gennaio 2016) prevede che gli organi incaricati di
eseguire, controllare o sorvegliare la LAMal o la LVAMal possono trattare o far
trattare dati personali, compresi dati degni di particolare protezione e
profili della personalità, di cui necessitano per adempiere i compiti conferiti
loro dalla LAMal o dalla LVAMal segnatamente per (lett. c) stabilire il diritto
alle prestazioni, nonché calcolarle, versarle e coordinarle con quelle di altre
assicurazioni sociali.
L’art. 84a LAMal prevede,
nel suo tenore in vigore dal 1° gennaio 2017, che purché nessun interesse privato
preponderante vi si opponga, gli organi incaricati di applicare la LAMal o di
controllarne o sorvegliarne l’esecuzione possono comunicare i dati, in deroga
all’articolo 33 LPGA. Lo statuto dei medici fiduciari è definito all’art. 57
LAMal; si tratta di medici incaricati di consigliare
l’assicuratore su questioni d’ordine medico come
pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe.
Esaminano in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una
prestazione da parte dell’assicuratore (cpv. 4). Il medico di fiducia decide
autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive
federazioni possono impartirgli istruzioni (cpv. 5). L’Alta Corte ha rammentato
che l’istituto del medico di fiducia ha quale scopo di garantire i diritti
della personalità degli assicurati nei confronti degli assicuratori. La legge
regola restrittivamente la trasmissione dei dati dal medico fiduciario
all’assicuratore (art. 42 cpv. 5 LAMal e 57 cpv. 7 LAMal). La legge permette
invece al medico di fiducia di trasmettere dati a medici terzi: la protezione
dei dati è assicurata, in questo caso, da una parte dal segreto professionale
al quale è soggetto il medico che riceve le informazioni e dall’altra dalla
circostanza che il medico fiduciario è responsabile lui stesso dei dati che fa
trattare (art. 16 cpv. 1 LPD e 22 OLPD).
Per l’art. 57 cpv. 5 LAMal il medico
di fiducia decide autonomamente. La decisione di far capo a referti di
specialisti appartiene solo a lui, è libero di scegliere il consulente che
ritiene necessario. Deve potergli trasmettere tutti i dati necessari alla
risoluzione delle domande poste, senza che l’assicuratore e il fornitore di
prestazioni e neppure l’assicurato debbano dare il loro assenso. Nella
sistematica dell’art. 17 LPD il consenso della persona assicurata non è
necessaria se esiste una base legale formale per il trattamento dei dati
sensibili. Il medico di fiducia è tuttavia tenuto, in applicazione del
principio della proporzionalità, a trasmettere unicamente i dati necessari allo
scopo perseguito, nel rispetto dei diritti della personalità della persona assicurata
(art. 84a cpv. 6 LAMal e per analogia art. 57 cpv. 7 in fine LAMal).
Alla
luce di quanto sopra, nel caso di specie, il medico di fiducia
dell’assicuratore poteva attribuire l’incarico al dr. med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, e sottoporgli i rapporti
d’uscita della __________ affinché quest’ultimo potesse redigere un parere
medico circa la necessità dei ricoveri.
2.6.   Va
ora esaminato se le degenze
dal 21 marzo al 6 aprile 2017, dal 27 aprile
al 4 maggio 2017, dal 10 al 20 maggio 2017, dal 21 maggio al 23 luglio 2017,
dal 20 agosto al 22 settembre 2017 e dal 19 ottobre all’8 novembre 2017 presso
la Clinica __________ di __________ vanno assunte secondo la tariffa per cure
stazionarie oppure secondo la tariffa per cure ambulatoriali.
Alla
luce della giurisprudenza del TF (cfr. consid. 2.2.), i costi vanno fatturati
secondo le tariffe per ricovero acuto
se i provvedimenti
diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato
unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità di una cura
ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta delle
possibilità di successo
(sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010;
sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5
febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si
possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K
158/04 del 21 marzo 2006).
L'obbligo di
fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se
lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero
si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può
essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b
con riferimenti).
Se nessuna di queste
ipotesi è adempiuta, l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in
caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal (cfr. art. 49 cpv. 4
LAMal e art. 50 LAMal).
In
concreto, attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto
e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può confermare l’operato
dell’assicuratore.
Il
referto del dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia non può
essere considerato completo, ciò per diversi motivi.
Allo
specialista non è stata trasmessa tutta la documentazione medica agli atti. Il
dr. med __________ ha avuto a disposizione solo i 6 rapporti d’uscita allestiti
dalla Clinica __________ (cfr. doc. 26) e non gli è stata sottoposta né la
cartella medica già agli atti, inerente il primo ricovero (doc. 12), né le
successive cartelle mediche, malgrado il dr. med. __________, medico
caposervizio della __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia,
il 28 luglio 2017 (doc. F) ed il 24 ottobre 2017 (doc. G), avesse insistito
presso l’assicuratore sia per far visionare sul posto tutta la documentazione
raccolta dalla __________, sia per far esaminare personalmente l’assicurato.
All’esperto non sono neppure stati trasmessi i referti del 22 marzo 2017 del
dr. med. __________ (doc. 7), lo scritto del 14 aprile 2017 dei dr. med. __________
e della dr.ssa med. __________ (doc. 9) e i rapporti d’uscita, agli atti,
dell’8 novembre 2016 (doc. 3), del 5 dicembre 2016 (doc. 4) e del 12 gennaio
2017 (doc. 5), che avrebbero permesso al medico di rilevare eventuali differenze
rispetto ai ricoveri in esame.
Il
dr. med. __________ ha redatto il suo referto senza mai aver visitato
l’insorgente, malgrado la grave malattia di cui è affetto l’assicurato sin
dalla prima età adulta (sindrome schizoaffettiva, tipo misto, ICD-10; F25.2;
cfr. doc. 7).
È
vero che di norma una perizia basata sui soli atti (“
Aktengutachten
”),
senza visitare l’assicurato, esplica validamente i suoi effetti se si dispone
di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali e se si
tratta di valutare la fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già
accertati, di modo che la valutazione medica diretta della persona assicurata
viene messa in secondo piano (cfr. sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo 2018,
consid. 5.1; sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5; sentenza
9C_839/2008 del 29 ottobre 2009 consid. 5.4).
Tuttavia,
nel preciso caso di specie, in presenza di un assicurato affetto da una grave
patologia psichica, seguito da un’équipe di specialisti sull’intero territorio
cantonale, già ricoverato 72 volte in una struttura psichiatrica, che si reca
regolarmente e spontaneamente presso la Clinica __________ di __________ dove
viene preso a carico da personale specializzato, lo specialista non poteva
prescindere da un’accurata visita del ricorrente, che prendesse in conto tutte
le sofferenze da lui lamentate e che esaminasse nel dettaglio le conseguenze di
un’eventuale mancata presa a carico stazionaria.
Va
infatti ribadito che
l'obbligo di fornire delle prestazioni per
soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute
dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la
particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al
di fuori di una tale struttura.
Come
emerge dalla giurisprudenza (consid. 2.4) per stabilire la valenza probante di
un rapporto medico è determinante che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del
contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
In
concreto, oltre all’assenza dell’anamnesi, al carente esame di della
documentazione (medica) agli atti poiché incompleta e, nel caso di specie, alla
mancata visita del ricorrente, non sono sufficienti neppure le domande formulate
dall’assicuratore.
Al
dr. med. __________ sono stati posti solo 4 quesiti per ogni singolo ricovero ([1]
quali patologie psichiatriche vengono riscontrate?; [2] si tratta di patologie
croniche?; [3] c’era la necessità di ricovero oppure poteva essere trattato
ambulatorialmente?; [4] i ricoveri sono avvenuti in fase di acuzie?) che non
sono sufficienti per stabilire se vi è un obbligo, per l’assicuratore, di
assumersi i costi dei ricoveri secondo la tariffa per casi stazionari (cfr. anche
sentenza 36.2008.16 del 16 giugno 2008 e sentenza 36.2011.29 del 12 dicembre
2011).
Sarebbe
infatti stato necessario chiedere allo specialista (cfr. consid. 2.2 e
giurisprudenza citata) se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari
potevano essere praticati in modo appropriato unicamente in ambito stazionario (in
tal caso, per quale motivo); se i trattamenti potevano essere effettuati
ambulatorialmente (eventualmente in una casa di cura o in un day hospital; in
tal caso per quale motivo); se i medesimi obbiettivi terapeutici potevano
essere conseguiti con una cura ambulatoriale (eventualmente in una casa di cura
o in un day hospital; in caso di risposta negativa per quale motivo non sarebbe
stato possibile); se i ricoveri si sono resi necessari a causa della
particolare situazione personale di RI 1 (quale situazione personale) e
la cura medica non poteva essere realizzata al di fuori di una tale struttura
e se queste
degenze hanno portato benefici (quali, per quanto tempo e in
che misura i ricoveri sono stati necessari per raggiungere questi benefici).
Infine, se fosse risultato che i ricoveri erano necessari, si sarebbe dovuto
chiarire anche il lasso di tempo di queste degenze (cfr. anche sentenze
36.2008.16 del 16 giugno 2008 e 36.2011.29 del 12 dicembre 2011).
Alla
luce di quanto sopra, in assenza di un esame approfondito e conforme alla
giurisprudenza, non è possibile concludere con la necessaria tranquillità se i
ricoveri in esame devono essere rimborsati secondo la tariffa stazionaria
oppure ambulatoriale, come sostenuto dall’assicuratore. Ragione per cui
s’impone un approfondimento peritale.
2.7.   Nella
DTF 137 V 210, in ambito AI, il TF ha precisato in quali casi il Tribunale
cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può
invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo
scrivente Tribunale, in precedenti vertenze,
ha già avuto modo di
rinviare l’incarto o perché
ha ritenuto che vi erano accertamenti
peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr STCA
32.2015.82 del 6 giugno 2016)
o perché
vi erano delle
carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an
die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen
Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6
giugno 2016).
Nel
caso di specie, rilevato come ci troviamo di fronte ad un accertamento dei
fatti lacunoso, ribadita la necessità dell’allestimento di una perizia,
si giustifica il rinvio degli atti all’assicuratore
affinché
metta in atto gli accertamenti necessari. Ciò rende priva di oggetto la
richiesta di assunzione di ulteriori prove del ricorrente (produzione cartella
clinica __________, testimonianza dr. med. __________, eventuale perizia; doc.
I).
2.8.   L’insorgente è rappresentato
dal suo curatore.
Per l’art. 61 lett. g LPGA
il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili
secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L’importo è
determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l’importanza
della lite e la complessità del procedimento.
Per
quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di
regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (vedasi per la
regola e le eccezioni:
DTF 129 II 297 consid.
5, DTF 119 Ib 412,
DTF
112 V 86 consid.
4, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 105 V
89 consid.
4, DTF 105 Ia 122, DTF 99 Ia 580 consid. 4; Susanne
Leuzinger-Naef, "
Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen betreffend
Verfahrenskosten, Parteientschädigung und unentgeltliche Rechtsbeistand im
Sozialversicherungsrecht
", in SZS 1991 pag. 180 ss)
ed è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato
da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona
particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non
si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 118 V
140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid. 4; DTF 108 V
271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile 2010).
Inoltre,
l'Alta Corte federale riconosce eccezionalmente ad una parte vittoriosa non
rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per ripetibili per l'attività
da lei svolta solo se la causa è complessa, gli interessi in gioco sono
importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività professionale
o ha comportato una perdita di guadagno e se gli sforzi profusi sono
ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (
DTF
129 II 297 consid.
5; DTF 119 Ib
412;
DTF 113 Ib 356 consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7,
DTF 110 V 133 consid.
4a).
Con sentenza K 63/06 del 5
settembre 2007 (cfr. anche sentenza K 123/06 del 6 dicembre 2007 e sentenza K
139/06 del 31 gennaio 2008, consid. 8), il TF, a proposito del riconoscimento
di ripetibili ad un’assicurata in quel caso rappresentata da un curatore, ha
affermato:
"
La ricorrente contesta il diritto dell'assicurato a indennità di parte
per la procedura cantonale. Osserva che quest'ultimo ha agito per il tramite di
un curatore e quindi non con l'assistenza di una persona particolarmente qualificata
nello specifico settore del diritto delle assicurazioni sociali. In via
subordinata, contesta l'importo riconosciuto, ritenuto del tutto arbitrario.
5.
5.1 Giusta l'art. 61 lett. g LPGA, il ricorrente che
vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito
dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto
del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del
procedimento.
Trattandosi di una questione di diritto federale,
questo Tribunale esamina liberamente l'interpretazione e l'applicazione della
prima frase dell'art. 61 lett. g LPGA, concernente il diritto in quanto tale a
ripetibili della parte vincente in causa (SVR 2004 AlV no. 8 pag. 21 consid. 2
[C 56/03]). In questa misura, l'art. 61 lett. g LPGA è escluso dall'ambito
applicativo delle disposizioni transitorie dell'art. 82 cpv. 2 LPGA e osta
all'applicazione di ogni eventuale norma (contraria) di diritto cantonale
(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 121/03 del 10 agosto
2004, consid. 6.1.1; cfr. pure DTF 130 V 320 consid. 2.4 pag. 324).
5.2 Stabilire di conseguenza se e a quali condizioni
un'indennità possa essere accordata alla parte vincente in procedura cantonale
è una questione di diritto federale e dipende, da un lato, dall'esito della
lite, e, dall'altro, dalla persona avente diritto (cfr. DTF 129 V 113 consid.
2.2 pag. 115 e le sentenze ivi citate; quanto alla giurisprudenza sviluppata a
proposito del vecchio art. 87 lett. g LAMal, in vigore fino al 31 dicembre
2002, ma comunque tuttora attuale [sentenza citata K 121/03, consid. 6.2.1],
cfr. RAMI 1997 no. KV 15 pag. 320).
(…)
5.4 Quanto al giudizio sulla persona avente diritto
a ripetibili in sede cantonale, giova rammentare che questa Corte a più riprese
ha avuto modo di confrontarsi con la questione e di rilevare a tal proposito
l'opportunità di considerare anche la propria prassi in materia (art. 159 OG)
per risolvere il tema (DTF 126 V 11 consid. 1).
5.4.1 Essa ha in particolare già avuto modo di
riconoscere il diritto all'indennità di assicurati rappresentati segnatamente
dall'Associazio-ne svizzera degli invalidi (ora: Procap), dal servizio
giuridico della Federazione svizzera per l'integrazione delle persone
portatrici di handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un Patronato,
dalla Caritas, ecc. (v. DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
5.4.2 Un diritto a ripetibili (ridotte), in
applicazione dell'art. 159 cpv. 1 OG, è pure stato riconosciuto a un'assicurata
patrocinata da un medico (consid. 7 non pubblicato in DTF 122 V 230): in quella
occasione il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha evidenziato come il
mandatario - che tutte le circostanze facevano ritenere agisse dietro
rimunerazione - fosse particolarmente qualificato per rappresentare
l'interessata nello specifico processo (concernente la presa a carico, da parte
dell'assicurazione contro gli infortuni, delle conseguenze di una puntura di
zecca che aveva provocato l'insorgere di una borreliosi).
5.4.3 Il diritto a ripetibili è per contro stato
rifiutato - in applicazione del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, abrogato
in seguito all'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA - a un
assicurato, che, pur vincendo in causa, era stato patrocinato da un ente incaricato
dell'assistenza pubblica. Questa Corte ha ritenuto non giustificarsi in simile
evenienza l'assegnazione di un'indennità di parte poiché il mandatario
assisteva l'interessato a titolo gratuito e quest'ultimo non aveva pertanto da
assumersi le spese per la tutela dei suoi interessi (DTF 126 V 11 consid. 5
pag. 13; giurisprudenza che è stata confermata anche sotto l'imperio della LPGA
dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 245/04 del 14
aprile 2005).
5.4.4 Con particolare riferimento alla
rappresentanza da parte di un curatore o tutore, questo Tribunale ha proceduto
a distinguere due situazioni: quella in cui l'assicurato è patrocinato da un
"semplice" curatore/tutore e quella in cui il rappresentante è allo
stesso tempo avvocato o comunque giurista.
Richiamandosi alla giurisprudenza sviluppata in
relazione agli (abrogati) art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS e 87 lett. g LAMal,
questa Corte si è così, da un lato, pronunciata in favore del diritto
all'indennità per ripetibili di una persona assistita da un avvocato (o
comunque da un giurista), precedentemente designato curatore o tutore, che
aveva ottenuto successo in causa per conto del suo pupillo (
DTF 124 V 338
consid. 4
pag. 345; in questo senso pure le sentenze inedite del Tribunale federale delle
assicurazioni I 178/88 del 29 luglio 1988, e H 199/80 del 26 febbraio 1982).
Dall'altro lato, essa ha per contro negato, in applicazione dell'art. 159 OG,
lo stesso diritto in relazione all'operato di un "semplice" curatore
intervenuto a prendere posizione su un ricorso di diritto amministrativo
dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (sentenza I 459/05 del 24
luglio 2006, consid. 4). In quest'ultima vertenza, il Tribunale federale (delle
assicurazioni) ha giudicato che la parte resistente (l'assicurato) non era
rappresentata da una persona (il curatore) particolarmente qualificata, motivo
per il quale non poteva vantare il diritto a ripetibili, e ciò nemmeno a
dipendenza di un dispendio lavorativo superiore al normale di quest'ultimo
(sentenza citata, ibidem; v. inoltre pure sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007,
consid. 9).
5.5 Dagli atti di causa non risulta che la curatrice
dell'assicurato sia giurista o comunque in possesso di una specifica formazione
nella materia in causa. Conformemente alla suesposta giurisprudenza il suo
intervento non poteva di conseguenza giustificare l'assegnazione di
un'indennità per ripetibili, come per contro ha giudicato il primo giudice. Né
la Corte cantonale ha per il resto ravvisato un comportamento temerario della
qui ricorrente; comportamento che, datene le condizioni, avrebbe eventualmente
pure potuto legittimare l'assegnazione di simili indennità (cfr. per analogia
DTF 127 V 205
, 110 V 132
consid. 4d pag. 134). Ne discende che il ricorso dell'assicuratore ricorrente
merita di essere accolto.”
Anche nel
caso di specie, dagli atti di causa non emerge che il curatore dell’insorgente
sia giurista o comunque in possesso di una specifica formazione nella materia
in causa. Né si può ravvisare un agire temerario da parte dell’assicuratore.
Ne segue che
non vanno assegnate ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per
l’allestimento di una perizia.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti