ti_gerichte · 35.2008.98 · 2009-04-20 · it
Con STCA35.07.2 confermato che l'ass.LAINFnon doveva prest.per la ricaduta alla spalla del 12/05.Ass.LAINF rettam.ha rifiutato l'assunz.di un'ult.ricaduta del6/08 (impingem.,les.labbro).Non nesso causale con inf.2004,né con altri sinistri.Medici dell'ass.LAINF più convincenti del medico spec.curante

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.04.2009 35.2008.98
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.04.2009 35.2008.98
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.04.2009 35.2008.98

Raccomandata
Incarto n.
35.2008.98
rs
Lugano
20 aprile
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris
Vacchini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 novembre 2008
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 9 ottobre
2008 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con sentenza
35.2007.2 del 24 maggio 2007 il TCA ha confermato la decisione su opposizione
del 19 settembre 2006 con cui CO 1 aveva negato il proprio obbligo a
prestazioni relativamente ai disturbi lamentati da RI 1 (1951) alla spalla
destra e annunciati quale ricaduta nel dicembre 2005.
Questa
Corte, al riguardo, ha stabilito che
non è stato accertato, perlomeno
con il grado di verosimiglianza preponderante, un legame causale tra i disturbi
alla spalla destra e l’infortunio del novembre 2004 (
nello
smontaggio di un cambio, causa rottura di un bullone, l’assicurato ha preso un
colpo al gomito e alla spalla destra; cfr. Fascicolo atti 6 doc. 1)
o
altri sinistri assunti dall’assicuratore LAINF (infortunio dell’aprile 1970 a
seguito del quale è stata assegnata una rendita di invalidità del 50%, ridotta
al 33 1/3% dal 1° aprile 1975, cfr. Fascicolo atti 5 ; infortunio del settembre
1992, cfr. Fascicolo atti 2; infortunio del gennaio 1993, cfr. Fascicolo atti
3; infortunio del novembre 1995, cfr. Fascicolo atti 4; infortunio dell’agosto
2000, cfr. Fascicolo atti 1. CO 1 e RI 1, nel luglio 2003, hanno concluso una
“transazione” secondo cui,
in considerazione dei postumi dei
sinistri del 1970 e del 2000, all’assicurato è stata riconosciuta una rendita
di invalidità del 40% a decorrere dal 1. agosto 2003
).
In
effetti né il Prof. Dr. med. __________, medico ortopedico spec. della spalla e
del gomito della Uniklinik di __________, né i Dr. med. __________, spec. FMH
in neurologia, e __________, spec. in chirurgia ortopedica e ortopedia, sono
riusciti a oggettivare delle lesioni strutturali di natura post-traumatica,
suscettibili di spiegare sufficientemente la sintomatologia accusata
dall’assicurato quale ricaduta del sinistro del novembre 2004 o di altro
infortunio.
Questo
Tribunale ha, inoltre, deciso che nemmeno i disturbi al gomito destro, peraltro
menzionati dall’assicurato soltanto in sede di ricorso, erano in relazione di
causalità naturale con l’infortunio del 2004, né con un altro assunto dall’CO 1
in precedenza.
Il
giudizio emesso dal TCA il 24 maggio 2007 è cresciuto in giudicato
incontestato.
1.2.   CO 1, con
decisione su opposizione del 9 ottobre 2008, ha ribadito il contenuto della
propria decisione del 9 luglio 2008 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 80) con la
quale ha rifiutato l’assunzione di un’ulteriore ricaduta annunciata dal __________
il 10 giugno 2008 concernente disturbi lamentati dall’assicurato alla spalla
destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 72, 74). L’assicuratore LAINF ha specificato
che non sussiste un nesso causale sicuro o probabile tra l’infortunio del
novembre 2004 o gli altri sinistri assunti e la problematica alla spalla destra
(cfr. doc. A).
1.3.   Contro la
decisione su opposizione del 9 ottobre 2008 l’assicurato, patrocinato dall’avv.
RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, chiedendo il riconoscimento
delle prestazioni assicurative conseguenti all’annuncio di ricaduta del giugno 2008.
A
sostegno della propria pretesa ricorsuale l’assicurato ha addotto che il Dr.
med. __________, nel novembre 2008, ha attestato che la “
lesione Hill Sachs
con la rottura del labbro anteriore”
, rilevata dall’Artro RM del giugno
2008,  è di
“origine post-infortunistica chiara”
.
L’insorgente
ha, pertanto, indicato che sulla base di tale risultanza occorre
necessariamente concludere che il provvedimento impugnato, nella misura in cui,
fondandosi sul parere del medico __________, nega la sussistenza di lesioni di
origine post-traumatica, non può essere tutelato.
Egli ha,
inoltre, chiesto di esperire un esame peritale al fine di verificare che la
chiara lesione di origine post-traumatica accertata con la MRI del giugno 2008
è certamente la conseguenza di un infortunio pregresso (cfr. doc. I).
1.4.   L’Istituto
assicuratore resistente, in risposta, dopo aver sottoposto l’intero dossier ai
Dr. med. D. __________ e B. __________, della Divisione medica dell’CO 1 a __________,
ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII + bis).
1.5.   Il 12
febbraio 2009 l’avv. __________ per conto dell’assicurato, ha trasmesso un
nuovo rapporto del Dr. med. __________ del 6 febbraio 2009, sottolineando che
il medico curante ha ribadito il parere secondo cui il distacco del labbro
glenoide è di natura post-traumatica. E’ stata, altresì, sottolineata, in
considerazione del riconoscimento da parte del Dr. med. __________ del fatto
che la problematica alla spalla destra dell’assicurato è multifattoriale, la
necessità di chiarire la causa della sofferenza alla spalla dell’insorgente
tramite una perizia da parte di uno specialista in chirurgia ortopedica (cfr.
doc. XII).
1.6.   CO 1, il 3 marzo
2009, ha prodotto un ulteriore apprezzamento medico del 2 marzo 2009 allestito
dal Dr. med. __________ (cfr. doc. XIV + doc. 95).
1.7.   I doc. XIV e
95 sono stati inviati per osservazioni al patrocinatore dell’assicurato (cfr.
doc. XV).
La parte
ricorrente  è, tuttavia, rimasta silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione di sapere se CO 1 correttamente o meno ha negato il
diritto alle prestazioni relativamente ai disturbi accusati dall’assicurato a
livello della spalla destra quale ricaduta di uno degli infortuni da lui subiti
nel corso degli anni e assunti dall’assicuratore LAINF (cfr. consid. 1.1.).
Più
concretamente, occorre verificare se la problematica alla spalla destra è
perlomeno parzialmente di origine post-traumatica.
2.3.   Giusta l'art.
10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o
conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.7.   Dalla
documentazione agli atti si evince che l’artro-risonanza della spalla destra
dell’assicurato effettuata il 30 maggio 2005 ha riscontrato esiti di lussazione
dell’omero con alterazioni del tipo Hill-Sachs nelle porzioni superiori dorso
laterali della testa omerale, minime irregolarità delle porzioni inferiore del
labbro glenoideo anteriormente, senza comunque evidenti lesioni significative
in particolare del tipo SLAP.
Sono
stati, inoltre, messi in luce segni di tendinopatia del sovraspinoso con
irregolarità del tendine soprattutto nelle porzioni inferiori, con iniziale
assottigliamento dello spazio sottoacromiale e soprattutto ipertrofia delle
articolazioni acromio-claveari, possibile fonte di attrito. Non erano evidenti
lesioni post-traumatiche di significato attuale o lesioni del capo lungo del
bicipite o sottoscapolare (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 27).
Il Dr.
med. __________, chirurgia ortopedica e ortopedia, che già aveva visitato
l’assicurato nel 2005, il 23 maggio 2008 l’ha nuovamente esaminato. A livello
della spalla destra il medico ha diagnosticato un’instabilità ventrale e
impingement sotto-acromiale.
Inoltre
egli ha attestato che:
"
(…)
Clinicamente ho trovato
una funzione completa della spalla destra per quanto concerne la mobilità, con
una flessione/elevazione di 160°, una rotazione esterno/interno in 90° di
abduzione di 80-0-80, una presa grembiule fino a L1. Dolorante la parte
ventrale, vi sono segni d’instabilità ventrale con un’insufficienza del
sottoscapolare, inoltre segni di impingement del sovraspinato
sotto-acromialmente. (…)” (Fascicolo atti 6 doc. 75)
Il 30
maggio 2008, come auspicato dal Dr. med. __________,  è stata eseguita una
nuova artro-RM della spalla destra, la quale ha posto in luce quanto segue:
"
(…)
Vi sono alterazioni
degenerative ipertrofiche dell’articolazione acromio-clavicolare con raccolta
di liquido nella borsa sottodeltoidea e importanti lesioni in parte transmurali
all’altezza dell’inserzione del tendine muscolo sovraspinato. Tendine muscolo
infraspinato integro, ma fessure parziali anche nel tendine muscolo
sottoscapolare in vicinanza dell’intervallo.
Capite lungo bicipite
regolare.
Fessura dello SLAP di
primo grado e stacco del labbro tra le ore 12 e 2 e tra le ore 4 e 6.
CONCLUSIONI
Artrosi
acromio-clavicolare con impingement e borsite sotto-deltoidea. Fessure
transmurali nel tendine muscolo sovraspinato e parziali nel tendine muscolo
sottoscapolare.
Fessura dello SLAP di
primo grado e stacco del labbro tra le ore 12 e 2 e tra le ore 4 e 6.”
(Fascicolo atti 6 doc. 81)
Il 17
settembre 2008 il Dr. med. __________, dopo aver posto la diagnosi di distacco
ventrale del labbro, lesione del sovra e sottoscapolare, ha indicato che la
sintomatologia denunciata dal paziente si protraeva nel tempo e risultava
ingravescente qualora affrontasse dei minimi sforzi. Egli ha confermato
l’indicazione chirurgica con artroscopia, fissazione del labbro e ricostruzione
della cuffia dei rotatori (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 83).
Il Dr.
med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e medico __________, il 30
settembre 2008, ha dichiarato che:
"
(…)
Ora l’assicurato lamenta
un peggioramento dei dolori alla spalla destra, è stata effettuata una nuova RM
e questa mostra una progressione dell’attrito sotto-acromiale. Inoltre la nuova
RM mostrerebbe lesioni del labbro, questa non erano però presenti in occasione
dell’artro-RM effettuata nel 2005.
Da questo fatto risulta
chiaramente che le lesioni attualmente riscontrate a livello della RM non
possono essere di origine post-traumatica infatti vi è una progressiva
degenerazione dei tendini della cuffia dovuta alla sindrome d’attrito
sotto-acromiale, le lesioni del labbro non erano presenti nel 2005 e quindi non
possono essere messe in relazione con l’infortunio del 2004.
Se la lesione del labbro
glenoidale fosse conseguenza dell’infortunio del 2004, allora questa sarebbe
già stata ben visibile nell’artro-RM effettuata nel 2005 (esame di prima scelta
per diagnosticare le lesioni del labbro glenoidale). In assenza di nuovi
infortuni possiamo dunque stabilire che l’unica lesione di tipo post-traumatico
è apunto la lesione di tipo Hill Sachs visualizzata all’omero, ora si propone
invece un’artroscopia per degenerazione della cuffia su sindrome da impingement
e lesione del labbro che nono sono di origine post-traumatica. (…)” (Fascicolo
atti 6 doc. 86)
Dalla
certificazione del 7 novembre 2008 del Dr. med. __________, chirurgia ortopedica
e ortopedia, emerge che:
"
(…)
Dal lato clinico il
paziente, da quando lo conosco, ha presentato una sintomatologia ingravescente
alla gleno omerale.
Alla luce dell’ultima
indagine eseguita, possiamo mettere in evidenza le due problematiche presenti
nella spalla; la prima di natura “malattia” riguardante il conflitto
sottoacromiale e la degenerazione acromioclavicolare con la tendinopatia della
cuffia dei rotatori. La seconda di origine post-infortunistica chiara, quale la
lesione Hill Sachs con la rottura del labbro anteriore, con successivo sviluppo
d’instabilità unidirezionale della gleno omerale. Questa lesione si è resa
evidente all’indagine MRI effettuata il mese di giugno 2008.
Nell’artro MRI effettuata
nel 2005 si parlava si “minime irregolarità delle porzioni inferiori del labbro
glenoideo anteriormente, senza comunque evidenti lesioni significative”; in
questo caso si può affermare che è probabile un falso negativo dell’indagine.
La clinica attuale risulta
decisamente più chiara rispetto alle valutazioni precedenti, il paziente soffre
dal lato clinico per la presenza, da una parte, dell’impingement e quindi
conflitto sottoacromiale, dall’altra parte, motivo quindi dell’indicazione
terapeutica cruenta, dell’instabilità anteriore determinata della rottura del
labbro anteriore glenoideo.
Ritengo quindi che l’indicazione
terapeutica sia effettuata in base a una sequela post-infortunistica, perché ha
lo scopo principale di reinserire il labbro glenoide anteriore. Chiaramente si
deve, nella stessa seduta operatoria, intervenire anche a livello del conflitto
sottoacromiale per effettuare un trattamento completo.” (Doc. B)
Il Dr.
med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato
locomotore, e il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, della
Divisione __________ dell’CO 1, il 24 dicembre 2008, dopo aver proceduto
all’anamnesi dell’assicurato, aver analizzato gli esami radiologici e gli studi
per immagini e aver discusso in generale sull’anatomia della spalla, formulando
delle considerazioni sulla lussazione della spalla, nonché sulle lesioni del
labbro senza lussazione, hanno espresso le seguenti osservazioni in merito al
caso del ricorrente:
"
(…)
Pur in assenza di
documentazione radiologica corrispondente, non ci sono grandi dubbi che il
signor RI 1 abbia presentato, visto la presenza di una lesione di Hill-Sachs,
una lussazione gleno-omerale antero-inferiore destra in conseguenza dell’infortunio
del 19.4.1970. E’ poi più che probabile che questa lussazione abbia provocato
nello stesso tempo una lesione del labbro glenoideo in sede antero-inferiore.
Bisogna tuttavia considerare che tale lesione non è mai stata correlata con dei
disturbi clinicamente rilevanti poiché il paziente non ha presentato altri
episodi di lussazione e perché non è mai stato ritenuto clinicamente e in modo
chiaro la presenza di un’instabilità antero-inferiore. Come abbiamo visto, una
lesione labbrale, se non accompagnata da altre lesioni, non è sufficiente per
provocare un’instabilità anteriore della spalla destra. Consideriamo ora
l’argomentazione del dottor __________ nel valutare la problematica del signor RI
1. Egli afferma, nella sua relazione del 07 novembre 2008, che la lesione labbrale
visibile sull’artro-IRM del 30 maggio 2008 è di natura post-traumatica e che la
stessa era già presente nel 2005, nonostante non fosse stata evidenziata
sull’artro-IRM allora praticata. Ritiene poi che tale lesione sia
principalmente a origine dei disturbi alla spalla destra lamentati dal paziente.
Questo ci porta a una chiara contraddizione intrinseca. In effetti, se si
considera che la lesione fosse già presente nel 2005, bisogna pur aspettarsi a
quel punto che la clinica di allora fosse stata anche compatibile con tale
diagnosi. Invece, nel 2005 e nel 2006, mentre la lesione labbrale e
l’instabilità erano comunque evocate come diagnosi, in dispetto dell’esito
dell’artro-IRM, né il dottor __________, né il dottor __________ né soprattutto
il professor __________, sommità internazionale riconosciuta per le patologie
della spalla, hanno considerato all’epoca che i disturbi lamentati dal paziente
fossero da collegare primo passo a tali patologie. Se la causa dei disturbi
fosse l’instabilità e che la stessa risultasse da un evento traumatico, avremmo
allora dovuto evidenziare nel decorso anamnestico uno scompenso post-traumatico
notevole e un’evoluzione con persistenza delle turbe o miglioramento
progressivo, come di norma nelle affezioni traumatiche. Tale non è però il caso
del signor RI 1 che presenta da anni una sintomatologia lentamente
ingravescente, mai scompensata in modo chiaro e duraturo da eventi traumatici,
ciò che corrisponde piuttosto alla storia di un’affezione di tipo degenerativo.
Se la lesione labbrale, a luce degli esami complementari, è senz’altro
esistente, essa non è chiaramente da considerare come la causa principale dei
disturbi, in assenza di reperto clinico convincente. Ricordiamo che la lesione
labbrale antero-inferiore, che possiamo considerare come esito di lussazione,
era già visibile sull’esame IRM del 1995. L’assenza di clinica corrispondente
per anni deve far considerare che tale lesione non è comunque legata a
un’instabilità e quindi non richiede cure specifiche, in accordo con i lavori
di D. Kohn. Per quello che riguarda la lesione labbrale antero-superiore,
sicuramente già presente nel 2005, l’aspetto e la localizzazione nonché
l’assenza d’anamnesi traumatica corrispondente evocano per prima un’origine
degenerativa. Come già spiegato nelle pagine 5 e 6 di questo rapporto, ricordo
che certe tecniche d’acquisizione di immagine tramite IRM permettono d’ottenere
uno spessore d’immagine millimetrico con tuttavia relativa perdita di
risoluzione. L’esame del 2008, al contrario di quello del 2005, comporta questo
tipo di sequenza e la conseguente moltiplicazione delle immagini per una stessa
zona esplorata permette di visualizzare meglio e più volte le lesioni labbrali.
Tuttavia il paragone tra immagini corrispondenti dei due esami non evidenzia
differenze notevoli nella localizzazione e nell’aspetto delle lesioni del
labbro. E’ quindi inesatto affermare che l’esame del 2005 non mostrava la
lesione labbrale (falso negativo) ma bisogna piuttosto segnalare
un’interpretazione iniziale incompleta, interpretazione facilitata in un
secondo tempo dalla visualizzazione dell’esame del 2008 in paragone. Si può
dunque considerare che tra il 2005 er il 2008, le lesioni labbrali sono rimaste
uguali, mentre vi è una chiara progressione dell’attrito sotto-acromiale con tendinosi
e inserzionite del muscolo sopraspinato. Nella circostanza e considerando anche
i forti dubbi emessi da parte del Prof. __________, trovo perlomeno audace
considerare che la riparazione del labbro glenoideo della spalla destra del
signor RI 1 possa influire in modo decisivo sui problemi attuali. Ritengo
finalmente che l’affermazione del dottor __________ secondo la quale
l’instabilità antero-inferiore è all’origine del conflitto sotto-acromiale sia
più che discutibile. In effetti se tutte due le circostanze possono portare a
un’artrosi della spalla, il tipo di artrosi secondaria a una lesione della
cuffia è diverso da quello conseguente a un’instabilità e non esiste quindi dal
punto di vista scientifico una correlazione causale chiara tra le due
affezioni.
Conclusioni
E’ indubbio che il signor RI
1 abbia presentato il 19 aprile 1970 una lussazione ascellare della spalla
destra con probabile lesione labbrale antero-inferiore, senza sviluppare in
seguito un’instabilità clinicamente rilevante.
E’ alquanto chiaro che il
signor RI 1 presenti turbe degenerative progressive della spalla destra,
compatibili con la sintomatologia costatata. Non esistono nella spalla destra
del signor RI 1 lesioni traumatiche richiedendo una cura chirurgica specifica.”
(Doc. VIIbis)
Il 6
febbraio 2009 il Dr. med. __________, riguardo al rapporto appena citato, ha
affermato che:
"
(…) Ritengo corretta l’affermazione effettuata
riguardo le indagini eseguite concernenti la diagnostica del labbro glenoideo,
dove quindi si conferma la presenza della lesione generata nel 2005.
La problematica che fa
scaturire la decisione finale enunciata dai due colleghi, riguarda il dubbio di
un eventuale intervento sul labbro glenoideo.
La constatazione finale
porta alla conclusione che se vi è un’instabilità non risulta la causa
preponderante della sofferenza attuale del paziente, che viene maggiormente
attribuita alla presenza del conflitto sottoacromiale doloroso.
Questo è risultato un
punto controverso e sempre messo in dubbio nelle mie valutazioni precedenti,
chiarito comunque già nella valutazione del Dr. __________ nella lettera al
medico curante in data 23.05.2008 (diagnosi: instabilità ventrale spalla
destra, impingment sotto-acromiale spalla destra, stato dopo traumatizzazione
gomito destro, con sospetto di lesione muscolare degli estensori).
Quindi non ho necessità di
difendere il mio parere in quanto anche i colleghi hanno riconosciuto la natura
post-traumatica dl distacco del labbro, ma non ritengono che questa sia la
causa principale della sofferenza della spalla del signor RI 1.
Da parte mia ho già
spiegato al paziente che nel caso di un intervento verrebbe fissato sia il
labbro anteriore ma, durante l’artroscopia, verrebbe eseguita anche la
decompressione ed acromioplastica per la problematica del conflitto
sottoacromiale.
Quindi la problematica
della spalla del Sig. RI 1 risulta a mio modo di vedere multifattoriale, si
tratta ora di capire se veramente il fattore predominante quindi clinicamente
più rilevante risulta l’instabilità o il processo degenerativo sottoacromiale;
per questo motivo consiglierei una perizia finale e definitiva da parte di uno
specialista in chirurgia ortopedica neutro.” (Doc. C)
Dall’ulteriore
apprezzamento medico del 2 marzo 2009 del Dr. med. __________ si evince,
infine, che:
"
(…) se ho considerato la possibilità di una
lesione labbrale d’origine traumatica dal signor RI 1, sono stato chiaro sul
fatto che essa non poteva essere che conseguenza del traumatismo lussativo del
19 aprile 1970 e che, allo stesso tempo, tale lesione non era mai stata
correlata con una clinica d’instabilità per oltre 30 anni, ciò nonostante
valutazioni mediche specialistiche ripetute.
Nello stesso senso, ho
ricordato che i traumi successivi non avevano, secondo i reperti medici a
disposizione, modificato in modo durevole e specifico la sintomatologia
lentamente ingravescente alla spalla destra del signor RI 1, in un contesto di
chiare lesioni degenerative evolutive.
Al di là della
controversia attuale sulla presenza di un’instabilità anteriore della spalla
destra del signor RI 1, rammento quindi che non si può stabilire un nesso di
causalità naturale tra la sintomatologia presentata ora dal paziente e i suoi
antecedenti traumatici. Che il signor RI 1 presenti o meno un’instabilità o che
l’intervento proposto sia indicato o no, non influisce su questo fatto e
quindi, qualsiasi la clinica considerata o l’intervento proposto, la
responsabilità della CO 1 non può essere ingaggiata.
Rimango dunque fermo sulle
mie conclusioni, dichiarando che non esistono nella spalla destra del signor RI
1 lesioni traumatiche o post-traumatiche necessitose di cura chirurgica
specifica.
Dal punto di vista
assicurativo, ritengo che la problematica sia stata chiarita in modo definitivo
e conclusivo da parte nostra, e non vedo quindi l’indicazione a una perizia
neutra.
Siccome però il dottor __________
considera che il nostro disaccordo stia soprattutto sulla ripercussione clinica
della lesione labbrale (d’origine post-traumatica e degenerativa), vorrei
ricordare che, con le stesse identiche lesioni del labbro nel 2005 e nel 2008,
ma con interpretazione diversa da parte del radiologo (per motivi tecnici che
ho chiaramente esposto nella mi prima presi di posizione), il dottor __________
(
n.d.r.: con rapporto del febbraio 2007; cfr. STCA 35.2007.2 del 24 maggio
2007 consid. 2.7., 2.9.
), si è prima schierato con l’avviso del professor __________
(
n.d.r.: del 9 maggio 2006 cfr. Fascicolo atti 6 doc. 58
) che non
trovava un’instabilità per poi considerare in primo piano l’instabilità come
origine dei disturbi del signor RI 1. Nel contesto si deve pensare sia che
l’instabilità della spalla è sfuggita all’attenzione del professor __________
durante la sua valutazione, sia che il dottor __________ è stato influenzato
dall’esito della seconda IRM nella sua interpretazione clinica del caso. Poiché
il professor __________ ha specificamente ricercato e non evidenziato
un’instabilità, avrei tendenza a considerare come probabile la seconda
soluzione.” (Doc. 95)
2.8.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali  è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti
figurano, da un canto, i referti del dott. __________, medico-specialista che
ha avuto in sua cura RI 1 e, d'altro canto, i rapporti del medico __________,
Dr. med. __________, e dei sanitari della Divisione __________ dell’’CO 1, e
meglio dei Dr. med. __________ e __________.
Di principio,
le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di
una valutazione globale delle prove. Infatti, come visto, secondo la
giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un
mezzo di prova, determinante è il suo
contenuto
, piuttosto che la sua
provenienza.
In tale
contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione  è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa  è
un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF U
349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta Corte ha, peraltro,
precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore
probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente in base agli atti
,
dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre
1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U
49/95).
2.9.   Chiamato a
pronunciarsi, il TCA ritiene che l’opinione espressa dai Dr. med. __________ e __________
risulti più convincente rispetto a quella sostenuta dal Dr. med. __________.
Dapprima
è utile rilevare che i Dr. med. __________, __________ e __________ sono
concordi nel ritenere che la spalla destra dell’insorgente sia affetta da due
problematiche distinte: da un lato, impingement sotto-acromiale, dall’altro,
lesioni del labbro glenoideo (cfr. consid. 2.7.).
Con
sentenza 35.2007.2 del 24 maggio 2007 cresciuta in giudicato incontestata, questa
Corte ha stabilito che l’impingement sotto-acromiale è di origine degenerativa
e non post-traumatica.
Ne
discende che la progressione dell’attrito sotto-acromiale posto in luce
dall’artro-RM del giugno 2008 è anch’esso di origine degenerativa e non
post-infortunistica.
La causa
degenerativa di questa affezione è stata del resto riconosciuta anche dal Dr.
med. __________ (cfr. doc. B).
In
relazione alle lesioni del labbro va osservato che la valutazione dei medici
della Divisione __________ dell’CO 1 di __________ - secondo cui, da una parte,
la lesione labbrale antero-inferiore, pur essendo causata da un sinistro, e
meglio da una lussazione riportata in occasione dell’infortunio dell’aprile
1970 che ha comportato anche la lesione Hill Sachs, non è la causa dei disturbi
vista l’assenza di clinica per anni, dall’altra, la lesione labbrale
antero-superiore per l’aspetto, la localizzazione, e l’assenza di anamnesi
traumatica corrispondente risulta di origine degenerativa (cfr. doc. VIIbis, 95)
- non contiene contraddizioni e presenta tutti i requisiti posti dalla
giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante: in particolare, i sanitari hanno espresso il loro parere
in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio
approfondito del dossier dell’assicurato.
L’apprezzamento
espresso dai Dr. med. __________ e __________ è stato, del resto, confortato da
riferimenti a letteratura medica specialistica (cfr. doc. VII bis), che non
sono comunque stati contestati dal medico specialista curante del ricorrente.
In merito
va, altresì, precisato che la valutazione formulata dai medici della Divisione __________
a __________, i quali hanno considerato che la lesione labbrale
antero-inferiore e la lesione labbrale antero-superiore erano già presenti nel
2005 (cfr. doc. VII bis), è in ogni caso più favorevole al ricorrente, rispetto
a quella espressa in prima battuta dal Dr. med. __________, secondo cui le
lesioni del labbro non risultavano nel 2005 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 86).
Relativamente all’opinione dei Dr. med. __________ e __________
secondo cui la lesione labbrale antero-superiore (SLAP lesion) è di origine
degenerativa (cfr. doc. VIIbis), questa Corte evidenzia che le lussazioni
riguardano il bordo inferiore della glena e non quello superiore (cfr.
www.orthopedie.com
). Pertanto la lesione
SLAP presentata dall’insorgente non è stata certamente provocata dalla
lussazione traumatica subita nel passato.
Del resto
le instabilità e le SLAP sono condizioni rare. Le rotture sono frequenti negli
anziani e non è raro riscontrarle in associazione con una rottura della cuffia
dei rotatori (cfr.
www.laspalla.org
).
In casu,
giova ribadirlo, l’affezione alla cuffia dei rotatori è di natura
extra-traumatica.
Questa
Corte non ignora che il Dr. med. __________ ritiene che l’instabilità connessa
alla rottura del labbro anteriore glenoideo sia la causa determinante dei disturbi
e il motivo dell’indicazione di un intervento (cfr.doc. B; C).
Il suo
parere, però, non è suscettibile di scalfire il valore probatorio delle
valutazioni dei medici della Divisione __________ dell’CO 1 a __________.
Il Dr. __________,
che peraltro segue l’insorgente dal 2004 (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 2), non ha,
infatti, fornito alcuna motivazione scientifica a sostegno della sua tesi.
Egli
nemmeno ha preso posizione circa la distinzione puntualizzata dagli specialisti
della Divisione __________ dell’CO 1 a __________ tra la lesione nel labbro
glenoideo in sede superiore e la lesione nel labbro glenoideo in sede inferiore.
Lo
specialista curante, al riguardo, ha indicato che l’intervento proposto sarebbe
volto alla reinserzione del labbro glenoide anteriore (cfr. doc. B, C), considerando
quindi il labbro soltanto nel suo complesso.
Il Dr.
med. __________, inoltre, dopo le chiare spiegazioni espresse dai Dr. med. __________
e __________, si è limitato a consigliare di esperire una perizia finale da
parte di uno specialista in chirurgia ortopedica neutro (cfr. doc. C).
A tale
proposito va ricordato che ai sensi della giurisprudenza il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(cfr. consid. 2.8.).
E’ vero
che il Dr. med. __________, nel maggio 2008, ha diagnosticato instabilità
ventrale della spalla destra (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 75).
E’
altrettanto vero, tuttavia, che egli ha semplicemente menzionato “segni d’instabilità
ventrale” senza indicarne l’entità, ma al contrario associando comunque
un’insufficienza del sottoscapolare, oltre a segni di impingement del
sovraspinato sotto-acromialmente (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 75).
In
proposito giova rilevare che il Dr. med. __________ aveva in ogni caso attestato
segni di instabilità già nel dicembre 2005, benché allora specificò che gli
stessi erano “pochi” (cfr. Fascicolo atti 6 doc. 41).
Anche
dalla STCA 35.2007.2 del 24 maggio 2007 consid. 2.9. risulta che lo stato dopo
lussazione della spalla destra non presentava instabilità clinicamente
rilevante.
S
econdo un'affermata giurisprudenza federale, poi,
più il tempo trascorso fra l'infortunio e la
manifestazione dell'affezione è lungo e più le esigenze riguardanti la prova
del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p.
188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b; STFA U 154/03 del 15 ottobre 2003, consid.
2.3 e U 298/99 del 30 novembre 2000).
In
concreto , in primo luogo, dalla lussazione dell’aprile 1970 menzionata dai
medici della Divisione __________ dell’CO 1 sono trascorsi più di trent’anni.
In secondo luogo, dall’ultimo sinistro occorso all’assicurato nel novembre 2004
sono comunque trascorsi, al momento dell’annuncio della ricaduta del giugno
2008, più di tre anni e mezzo.
Contestualmente alle
asserzioni dei Dr. med. __________ e __________ è, infine, utile ricordare che
la
nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le
certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01
del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in
ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
[= AJP 1/2002, p. 83]; DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa
C., U 278/02, consid.
2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in
Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
2.10.   In
esito alle considerazioni che precedono, il TCA, senza che si riveli necessario
dare seguito a ulteriori provvedimenti probatori, e meglio alla perizia medica
giudiziaria richiesta dall’insorgente (cfr. doc. I, XII), non ritiene
dimostrato, secondo il grado della verosimiglianza preponderante caratteristico
del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e
riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), un legame causale tra i
problemi alla spalla destra
annunciati all’CO 1 nel mese di giugno 2008 e uno degli infortuni occorsi
all’assicurato nel corso degli anni e assunti dall’assicuratore LAINF
resistente.
Al
riguardo giova osservare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U
349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R.,
U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo
2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio
2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26
novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa
P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202
consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
A
ragione, pertanto, l’CO 1 non ha assunto i disturbi lamentati dall’insorgente e
notificatigli nel giugno 2008.
Ne
discende che la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti