ti_gerichte · 35.2022.88 · 2023-01-30 · it

Il termine delle prestazioni per estinta causalità non può essere confermato solo sulla base del parere del medico fiduciario, contestato dagli specialisti curanti. Origine traumatica o degenerativa della lesione alla spalla dx necessita di essere chiarita tramite perizia esterna

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2023 35.2022.88
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2023 35.2022.88
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2023 35.2022.88

Incarto
n.
35.2022.88
cr
Lugano
30 gennaio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia
Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10
novembre 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del
7 ottobre 2022 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto
in
fatto
1.1.  In data 26
novembre 2020 RI 1, nata nel 1971, di professione infermiera presso __________
- e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1) – mentre stava salendo le scale
per andare da un paziente è, secondo quanto indicato nell’annuncio di
infortunio del 2 dicembre 2020, “scivolata e aggrappandosi al corrimano ha
stirato e stortato il braccio destro” (cfr. doc. 28 pag. 46).
L’istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.  Eseguiti gli accertamenti del caso, con
decisione del 22 febbraio 2022 l’Istituto assicuratore, basandosi sulla
valutazione medica del proprio medico fiduciario, ha posto termine alle
prestazioni a decorrere dal 26 maggio 2021, ritenendo che oltre tale data i
disturbi presentati dall’assicurata siano giustificati unicamente dalla
presenza di una malattia.
L’assicuratore infortuni ha
precisato di rinunciare a chiedere il rimborso delle indennità giornaliere
versate oltre il 26 maggio 2021 (doc. 45).
A seguito dell’opposizione
interposta dal sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 19 e 22), in
data 7 ottobre 2022, CO 1 ha integralmente confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. A).
1.3.  Con
tempestivo ricorso del 10 novembre 2022 l’assicurata, sempre rappresentata dal sindacato
RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il ripristino delle
prestazioni di corta durata e, successivamente, che vengano valutate quelle di
lunga durata.
L’insorgente
ha, innanzitutto, precisato, a proposito della dinamica dell’infortunio, che
mentre stava salendo le scale, per evitare di cadere, si è aggrappata con
entrambe le mani al corrimano, risentendo una fitta molto pronunciata alla
spalla sinistra che l’ha costretta, per reazione antalgica, a mollare la presa,
restando quindi attaccata unicamente con il braccio destro, il quale ha pure subito
una rotazione.
Passando
quindi all’esame del nesso causale, il rappresentante legale ha rilevato che,
se anche al momento dell’infortunio potevano sussistere minime affezioni
degenerative all’arto superiore destro, compatibili con l’età, resta il fatto
che i disturbi che l’assicurata continua a presentare ora sono dovuti
esclusivamente al danno causato dal trauma, il quale ha comportato una doppia
lesione alla spalla destra, sia alla cuffia dei rotatori che al sovraspinoso,
oggetto di riparazione attraverso l’intervento chirurgico del 31 marzo 2021.
L’insorgente
ha concluso che il nesso causale tra i disturbi e l’infortunio appare dunque pacifico,
come ben evidenziato dal curante, dr. __________, e pure dal dr. __________,
chiamato dall’assicuratore infortuni a valutare il caso, motivo per il quale l’assicuratore
LAINF non può escludere la propria responsabilità (doc. I).
1.4.  CO 1, in
risposta - dopo avere sottolineato che la presente vertenza riguarda unicamente
le problematiche afferenti alla spalla destra, oggetto della decisione
impugnata, mentre i disturbi alla spalla sinistra sono oggetto di una separata
decisione, emessa in data 12 ottobre 2022 e attualmente in fase di opposizione
- ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5.  Con
scritto del 19 dicembre 2022 l’insorgente ha indicato di non disporre, al
momento, di ulteriori mezzi di prova, riservandosi tuttavia la facoltà di
produrre, in un secondo momento, eventuali prese di posizione da parte dello
specialista nel frattempo interpellato.
L’insorgente
ha comunque tenuto a precisare, riguardo alla dinamica, che quanto esposto nel
ricorso non rappresenta affatto una “nuova versione, ma piuttosto un
complemento di informazione e dunque perfettamente aderente alle circostanze
accadute”, chiedendo, se del caso, “che la ricorrente venga udita con lo scopo
di raccogliere direttamente la sua versione dei fatti” (doc. V).
Tali
considerazioni dell’assicurata sono state trasmesse all’assicuratore LAINF
(cfr. doc. VI), per conoscenza.
considerato
in
diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  In
concreto, litigiosa è unicamente la questione di sapere se CO 1 era legittimata,
oppure no, a dichiarare estinta dal 26 maggio 2021 la relazione di causalità
naturale tra i disturbi presenti alla spalla destra e l’evento infortunistico
del 26 novembre 2020 e, di conseguenza, a negare il diritto a ulteriori
prestazioni da quella medesima data.
Esula,
invece, completamente dalla presente vertenza la questione relativa ai disturbi
presentati dall’assicurata alla spalla sinistra, i quali, come riferito
dall’assicuratore stesso, sono oggetto di separata decisione, attualmente in
fase di opposizione. Tali aspetti faranno, dunque, se del caso, oggetto di
disamina da parte di questo Tribunale nell’ambito di una eventuale futura disgiunta
procedura di ricorso.
2.3.  Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4.  Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit
suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid.
2.4).
2.5.  Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.
30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella
concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che
l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 26 maggio 2021 il proprio obbligo a
prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la
spalla destra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso il
26 novembre 2020, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta
pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in
merito dal medico fiduciario (cfr. doc. 38).
Dal referto
del 10 dicembre 2020 relativo all’esame di “artro-risonanza magnetica della
spalla destra; artrografia delle articolazioni a destra” del 10 dicembre 2020
risulta che l’assicurata presenta:
"
(…)
Conclusioni:
fibroartrosi dell’articolazione
acromion-claveare determinante iniziale quadro di impingement;
tendinosi del sovra e del sottospinato;
piccola rottura parziale inserzionale
del sovraspinato con estensione della lesione alla porzione più craniale del
sottospinato.” (Doc. 28 pag. 26)
Il referto
radiologico del 20 ottobre 2021 relativo all’esame di artro-RM spalla destra
del 19 ottobre 2021 riporta le seguenti conclusioni:
"
Conclusioni: ancoraggio mantenuto del tendine del sovraspinato che
tuttavia ha una inomogeneità di segnale nella parte inserzionale (doc. 28 pag.
7)
In
data 31 marzo 2021 ha avuto luogo l’intervento per via artroscopica di
decompressione sottoacromiale e riparazione della lesione del sovraspinoso
spalla destra (doc. 28 pag. 18)
Nella
descrizione dell’intervento, il dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica,
ha evidenziato in particolare che “all’esame della gleno omerale si evidenzia
lesione della cuffia dei rotatori a livello inserzionale”, “alla borsa
subacromiale-deltoidea: segni di impingement sub-acromiale in presenza di
borsite reattiva” e che “si evidenzia rottura a tutto spessore del sovraspinoso”
(doc. 28 pag. 19).
Dall’incarto
emerge che l’amministrazione ha incaricato il dr. ____________, spec. in
medicina interna generale, di eseguire una “valutazione delle cartelle LAINF”.
Quest’ultimo, con apprezzamento del 9 novembre 2021, ha osservato:
"
(…)
Situazione medica
Infermiera in un servizio Spitex, 50
anni. Il 26.11.2020 subisce un trauma distorsivo-distrattivo della spalla
destra con conseguenti dolori e impedimenti funzionali. L’esame artro-RM del
10.12.2020 mostra una lesione del tendine del sovraspinato già in presenza di
una tendinosi del sovraspinato e dell’infraspinato e di una artrosi
acromion-claveare. Il 31.03.2021 l’assicurata è stata operata dal dr. __________,
il decorso è complicato dall’insorgenza di una capsulite adesiva che rallenta
il processo di guarigione.
Domanda 1: i disturbi lamentati sono,
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (almeno parzialmente),
in nesso di causalità naturale con l’infortunio annunciato?
Sì, i disturbi lamentati sono, secondo
verosimiglianza preponderante (>50%), in nesso di causalità naturale con
l’evento annunciato.
Motivo
Seppure già in presenza di incipienti
processi degenerativi (tendinosi del sovraspinato e dell’infraspinato e artrosi
AC), è prevalentemente probabile che la lesione del tendine del sovraspinato
sia stata provocata dall’evento del 26.11.2020, la cui dinamica permette di
spiegare la lesione riscontrata.
Domanda 2: lo stato di salute della
persona assicurata, la parte del corpo coinvolta nell’evento, era già
compromesso in modo latente o manifesto prima dell’evento?
Lo stato di salute della persona
assicurata era in parte compromesso prima dell’evento.
Valutazione del peggioramento e delle
scadenze (status quo sine vel ante)
Le tendinosi del sovraspinato e
dell’infraspinato come pure l’artrosi AC della spalla destra sono preesistenti
all’evento.
Domanda 3: come valuta l’odierna
incapacità al lavoro (IL) dovuta all’evento nell’attuale attività (grado di
occupazione iniziale) e quale sarà la probabile evoluzione?
Non può essere valutato.
Motivo
L’insorgenza della capsulite adesiva
nel decorso post-operatorio rallenta inevitabilmente il processo di guarigione.
Per fare il punto della situazione è
necessario attendere la prevista visita di controllo del dr. __________ /
dr.ssa __________ a inizio dicembre 2021. Se l’assicurata non riprendesse il
lavoro almeno in modo parziale dopo questa visita, l’assicurazione dovrà
predisporre la visita di un medico consulente per una migliore definizione
della situazione e della prognosi lavorativa.
Domanda 4: sono indicati ulteriori
approfondimenti medici specialistici (consilio); una valutazione medica
dell’assicurazione o una perizia?
Sì.
Sono visualizzati i seguenti
chiarimenti:
valutazione medico-assicurativa. (…)”
(Doc. 43 pag. 12)
Successivamente,
CO 1 ha incaricato il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, di
eseguire una valutazione.
Con
referto peritale del 17 febbraio 2022 lo specialista si è così espresso
riguardo alla visita da egli eseguita in data 3 febbraio 2022:
"
1. Anamnesi
La signora RI 1, 50enne, divorziata, ha
una figlia di 25 anni. Svolge la professione di infermiera dapprima presso il __________
dell’ospedale di __________ e dal 2017 presso la __________, dapprima nel __________
e poi a __________. È quindi un’infermiera che si reca a domicilio del
paziente, per lo più anziani.
Nella sua anamnesi medica remota
menziona un’operazione per angioma al fegato nel 2010.
Il 26.11.2020 salendo le scale, è
scivolata ed è rimasta appesa con il braccio dx per poi cadere. All’inizio non
ci fa caso e continua a lavorare. Si reca dopo alcuni giorni dal suo medico
curante dr. __________ che prescrive antalgici ed esegue 2 infiltrazioni.
Un’artroMRI della spalla dx eseguita il
10.12.2020 evidenzia alterazioni degenerative a livello acromioclavicolare ed
una piccola rottura parziale inserzionale del sovraspinato.
La signora RI 1 viene vista il
22.01.2021 dal dr. __________ che propone un intervento per via artroscopica di
riparazione del sovraspinato.
Il 31.03.2021 decompressione
sottoacromiale e riparazione del sovraspinato per via artroscopica della spalla
dx (dr. __________). Dopo l’intervento la paziente ha portato un tutore per 3
settimane e quindi ha iniziato la fisioterapia. Il decorso iniziale è privo di
complicazioni. Dopo degli esercizi eseguiti in acqua, la paziente inizia ad
accusare dolori alla spalla operata. In seguito si è sviluppata una capsulite
adesiva con riduzione di mobilità della spalla dx. un’artroMRI della spalla dx
eseguita il 19.10.2021 evidenzia un’alterazione di segnale nella parte
inserzionale del tendine del sovraspinato che rimane ancorato. Progressivamente
la paziente nota un miglioramento della punzione della spalla dx, però deve
sempre assumere antalgici (Toradol e Tilur).
Da dicembre 2021 inizia a lamentare
anche dolori alla spalla sx. fa sempre fisioterapia. Un appuntamento è previsto
dal dr. __________ il 16.02.2022.
2. Elementi soggettivi?
Attualmente la paziente lamenta
disturbi sia alla spalla dx che sx. i disturbi sono presenti soprattutto
all’abduzione e retropulsione. È delusa del risultato ottenuto con l’intervento
alla spalla dx. nelle sue attuali condizioni non potrebbe per esempio alzare un
paziente.
3. Esame clinico
Spalla dx con cicatrice da artroscopia
calma. Diminuzione della mobilità con abduzione fino a 120 gradi. Retropulsione
possibile con la mano che arriva fino al gluteo dx. rotazione interna/esterna
90/0/80. Dolore all’abduzione e retropulsione. Segni per impingement positivi.
Spalla sx con mobilità migliore.
Abduzione 140 gradi. Retropulsione con mano fino a livello L5. Rotazione
interna/esterna 90/0/80. Segni per impingement positivi.
4. Diagnosi:
-
Sindrome d’attrito sottoacromiale con lesione inserzionale del
sovraspinato e artrosi acromioclaveare spalla dx
-
Stato da distorsione/contusione spalla dx il 26.11.2020
-
Stato da acromioplastica e ricostruzione sovraspinato spalla dx il
31.03.2021
-
Sindrome d’attrito sottoacromiale spalla sx.
5. Nesso di causalità
Al momento dell’infortunio del
26.11.2020 la paziente presentava già delle lesioni degenerative asintomatiche
a livello della spalla dx (artrosi AC e tendinosi del sovraspinato).
L’infortunio del 26.11.2020 ha peggiorato uno stato morboso preesistente.
Quindi la causalità dell’infortunio del 26.11.2020 è solo possibile. Ora accusa
la stessa sintomatologia a livello della spalla sx senza che aver avuto un
infortunio. Si può affermare con ragionevolezza che lo statu quo sine sia stato
raggiunto 6 mesi dopo l’infortunio.
6. Trattamento medico
La lesione inserzionale del
sovraspinato è stata trattata con una ricostruzione del tendine associata ad
un’acromioplastica per via artroscopica il 31.03.2021. Attualmente la paziente
prosegue la fisioterapia e riceve ancora un trattamento antalgico
medicamentoso.
7. Capacità di lavoro
La signora RI 1 risulta completamente
inabile al lavoro dal 31.03.2021. Attualmente è ancora limitata nei movimenti
con il braccio sopra l’orizzontale o nell’alzare pesi. Su base all’esame
clinico odierno ritengo comunque possibile una ripresa lavorativa rispettando i
limiti funzionali a partire dal 01.03.2022. La paziente potrebbe nuovamente
lavorare nella sua precedente attività lavorativa (infermiera a domicilio)
evitando di dover alzare i pazienti. Tutte le attività che non comportano il
carico per le spalle sono possibili: contatti con i pazienti, trattamento
ferite, compilazione cartelle cliniche, organizzazione del lavoro, …” (Doc. 38)
L’assicurata ha contestato le
conclusioni dell’amministrazione fondate sulle valutazioni del dr. __________, basando
le proprie pretese, in particolar modo, su quanto rilevato dal dr. __________ e
dal dr. __________ nel referto relativo alla visita del 16 marzo 2022.
Con referto del 18 marzo 2022 indirizzato
al medico curante dr. __________, il dr. __________ ha rilevato quanto segue:
"
(…) riferisco in merito alla summenzionata paziente che è stata in data
odierna di nuovo in consultazione presso il mio studio all’__________ di __________.
Non ritorno in modo dettagliato
sull’anamnesi a lei nota, riassumo solo che la paziente era stata da me operata
il 31 marzo 2021 di riparazione del Sovraspinato alla spalla destra in esiti di
trauma avvenuto il 26 novembre 2020.
L’esame di Risonanza pre-operatorio
così come un’Artro Risonanza di controllo post-operatoria fatta effettuare il
19 ottobre 2021 evidenziano una qualità tendinea ottima a livello dei tendini
della cuffia dei rotatori così come un normale trofismo muscolare sia prima che
dopo l’intervento.
La buona qualità tendinea è anche
attestata dalle immagini intra-operatorie.
Pertanto unitamente all’anamnesi, che
lei conosce meglio di me, è del tutto probabile che la lesione sia
esclusivamente di natura traumatica in quanto una lesione preesistente mostra
sempre una sofferenza del trofismo muscolare che una degenerazione tendinea,
questo per quanto concerne la spalla operata.
La paziente da dopo il trauma ha sempre
lamentato gli stessi sintomi alla spalla controlaterale anche se inizialmente
di minore entità.
Dopo l’intervento eseguito che comunque
ha apportato un significativo miglioramento della condizione clinica della
paziente sia per quanto riguarda la funzionalità che per quanto riguarda il
dolore vedo ormai i postumi stabilizzati.
Viceversa la spalla controlaterale nel
tempo è gradualmente peggiorata e verosimilmente le piccole lesioni tendinee
parziali sia a carico del sottoscapolare che del Sovraspinoso dovranno essere
trattate in futuro.
Al momento queste lesioni impediscono
un’attività manuale e pesante come l’attuale lavoro della paziente e pertanto
rimane inabile al 100% alla propria attività lavorativa.
Tali lesioni non impedirebbero
un’attività lavorativa più leggera come quella che con molta probabilità la
paziente dovrà eseguire nel prossimo futuro.
Al momento si rilascia il certificato di
inabilità per due mesi e nel caso in cui la paziente iniziasse un’attività
lavorativa più leggera tale percentuale potrà essere annullata.” (Doc. 20)
2.8.  Chiamato
ora a pronunciarsi, tutto ben ponderato, il TCA non può confermare la
conclusione alla quale è giunto il dr. __________, contraddetta sia dal dr. __________
che dal dr. __________, ma ritiene indispensabile che l’origine traumatica o
degenerativa della lesione alla spalla destra faccia oggetto di ulteriori
approfondimenti peritali, prima di potersi esprimere riguardo al diritto alle
prestazioni.
Il dr.
__________, difatti, pur riscontrando dagli esami strumentali la presenza di
incipienti processi degenerativi (tendinosi del sovraspinato e
dell’infraspinato e artrosi AC), ha tuttavia ritenuto, in maniera chiara e non
equivoca, che “è prevalentemente probabile che la lesione del tendine del
sovraspinato sia stata provocata dall’evento del 26.11.2020, la cui dinamica
permette di spiegare la lesione riscontrata” (cfr. doc. 43 pag. 12).
Alle
medesime conclusioni è pure giunto il dr. __________, il quale ha espressamente
rilevato che l’ottima qualità tendinea a livello dei tendini della cuffia dei
rotatori della spalla destra evidenziata negli esami strumentali, così come il
normale trofismo muscolare presente sia prima che dopo l’intervento di
ricostruzione del sovraspinato, depongono, unitamente all’anamnesi, per
l’origine esclusivamente traumatica della lesione (cfr. doc. 20).
Alla
luce di queste chiare, puntuali e ben motivate considerazioni espresse dal dr. __________
e dal dr. __________, questo Tribunale non ritiene sufficiente quanto esposto -
invero succintamente e basandosi solo sulla presenza di alterazioni
degenerative preesistenti, peraltro non rimesse in discussione dagli altri
specialisti - dal dr. __________ per escludere l’esistenza di un danno di
origine traumatica a livello della spalla destra.
L’amministrazione,
del resto, neppure ha ritenuto opportuno richiedere al dr. __________ di confrontarsi
specificatamente con le argomentazioni di senso contrario espresse dagli altri
specialisti intervenuti sul tema in discussione, così da chiarire la questione.
Stanti
tali mancanze, il TCA non può condividere quanto esposto dall’amministrazione
nella risposta di causa, laddove ha più volte confermato il valore probante
della valutazione del dr. __________, indicando che nessuno degli specialisti
di fiducia della ricorrente si sarebbe espresso “in modo dettagliato,
approfondito, motivato e convincente in merito alla valutazione del dr. __________”
(cfr. doc. III).
Come
visto, infatti, ciò non corrisponde al vero, avendo sia il dr. __________, che
il dr. __________, ritenuto che, al di là dell’indubbia presenza anche di
elementi degenerativi messi in evidenza dal dr. __________, la lesione alla
spalla destra presentata dall’assicurata sia da considerare di origine
traumatica.
Questo
Tribunale non può far altro, quindi, che constatare una mancanza di chiarezza
circa il tema, di fondamentale importanza, del carattere eminentemente
degenerativo, oppure no, delle lesioni oggettivate alla spalla destra (per un recente
caso analogo di lesione della cuffia dei rotatori (con rottura transmurale dei
tendini sovraspinato e infraspinato), nel quale si era in presenza di pareri
specialistici contraddittori a proposito della questione di sapere se l’evento
assicurato (una caduta con ricezione sul gomito destro e contraccolpo alla
spalla omolaterale) avesse peggiorato soltanto transitoriamente lo stato
precedente oppure lo avesse peggiorato direzionalmente, si veda la STF
8C_410/2022 del 23 dicembre 2022, cfr. STF 8C_410/2022 del 23 dicembre 2022 consid.
7).
Trovandosi
confrontato con pareri specialistici al riguardo divergenti, il TCA non è,
dunque, in grado, con la necessaria tranquillità, di stabilire se
effettivamente, come preteso dal medico fiduciario dell’assicuratore
resistente, l’evento infortunistico del 26 novembre 2020 abbia peggiorato
soltanto
temporaneamente
(e, in caso affermativo, per quanto tempo) un
preesistente stato morboso, oppure no.
Tutto
ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di
generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale
l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa
Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio
cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli
atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un,
almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico
fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12
luglio 2018 consid. 6.2.; cfr. pure la già citata STF 8C_410/2022 del 23
dicembre 2022 consid. 7).
2.9.  In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V
210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF
ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E.
4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese
Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von
Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der
Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die
direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert
das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -
unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung
mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend
unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in
der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser
geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E.
2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese
Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis
der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,
9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a
quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella
DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una
sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la
pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu
à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer
les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF
132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et
ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019
del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Per
altri casi di rinvio all’amministrazione e non al TCA, cfr. anche le STF
8C_384/2022 del 9 novembre 2022 consid. 7.2 e 8C_282/2022 dell’8 settembre 2022
consid. 5.4.
Nella
presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un
rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto
2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata
sul solo parere del proprio medico fiduciario.
Per le
ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto, per quanto
riguarda i disturbi alla
spalla destra
, l’annullamento della decisione
su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto
a definire, tenendo conto di tutti i
fattori
medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra
citata),
l’origine dei disturbi denunciati
dall’assicurata a quella parte del corpo.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni
dal profilo temporale e materiale.
2.10.  Visto
l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,
cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a
DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), CO 1 verserà all’insorgente,
rappresentata da un sindacato, l’importo fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
2.11.  L’art. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le
parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere
imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA
secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Nel caso concreto, trattandosi di
prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di
prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie.
Sul tema cfr. STF 9C_369/2022 del
19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF
9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF
8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto
.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’amministrazione per complemento
istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  La CO 1
verserà all’assicurata, patrocinata da un sindacato, l’importo di fr. 1'000
(IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
4.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti