ti_gerichte · 32.2018.75 · 2019-04-17 · it
Prestazioni negate perchè l'âssicurata potrebbe esercitare professioni adeguate. TCA annulla e rinvia per accertamenti pluridisciplinari

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2019 32.2018.75
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2019 32.2018.75
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2019 32.2018.75

Raccomandata
Incarto
n.
32.2018.75
FC
Lugano
17 aprile 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 maggio 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione dell’11 aprile 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   Nel settembre 2016 RI 1, nato
nel 1958, da ultimo attivo come pizzaiolo/aiuto cuoco, ha presentato una
domanda di prestazioni AI per adulti allegando diverse problematiche alla
salute, segnatamente di natura reumatologica (doc. AI 3).
1.2.   Esperiti i necessari
accertamenti medici, con progetto di decisione 28 marzo 2017, l’amministrazione
ha respinto la domanda di prestazioni, ritenendo l’assicurato inabile
completamente nella precedente attività lavorativa quale aiuto cuoco dal 7
dicembre 2015 al 28 agosto 2016 e nella misura dell’80% in seguito, ma, fatto
salvo un periodo di inabilità completa dal 7 dicembre 2015 al 6 agosto 2016,
abile nella misura completa in un’attività adeguata, con un conseguente grado
d’invalidità del 3% (doc. AI 52). Il progetto di decisione è però stato
annullato a favore di ulteriori accertamenti, comprendenti anche una perizia
psichiatrica eseguita dal __________. Il 26 gennaio 2018 l’amministrazione ha
quindi reso un nuovo progetto, con il quale ha in sostanza confermato il
precedente e ammesso una completa inabilità come aiuto cuoco dal 7 dicembre
2015 al 28 agosto 2016 e nella misura dell’80% in seguito, e in attività
adeguate un’inabilità completa dal 7 dicembre 2015 al 28 agosto 2016, una
capacità completa in seguito e una limitazione del 20% dal 22 settembre 2016,
con un conseguente grado di invalidità del 18% (doc. AI 77).
Con osservazioni del 27
febbraio 2018 l’assicurato, rappresentato da RA 1, si è opposto al progetto
sulla base di nuovi certificati medici. Con decisione 11 aprile 2018 l’Ufficio
AI, sentito il medico SMR, ha confermato il diniego di prestazioni (doc. AI
62).
1.3.   Contro il succitato provvedimento
l’interessato, rappresentato dal suo patrocinatore, ha interposto il presente
tempestivo ricorso, postulandone l’annullamento ed il riconoscimento di
un’inabilità totale anche in attività adeguate o, in via subordinata, il rinvio
degli atti all’amministrazione per effettuare ulteriori accertamenti medici ed
economici. Contesta in particolare la valutazione medico-teorica operata
dall’Ufficio AI.
1.4.   Con la risposta di causa del
15 giugno 2018 l’Ufficio AI, confermando la correttezza della valutazione
medica e di quella economica, ha chiesto la reiezione del gravame.
Con scritti 18 settembre e
19 ottobre 2018 il ricorrente, tramite il suo rappresentante, ha prodotto nuove
certificazioni mediche, sulle quali si sono espressi il SMR il 5 novembre 2018
(doc. XVII/1) e l’amministrazione il 7 novembre 2018 (doc. XVII). Con scritto
20 ottobre 2018 il ricorrente si è riconfermato nelle proprie domande e
allegazioni, ribadendo l’intervento di un notevole peggioramento delle sue
condizioni di salute rispetto a quanto accertato (doc. XIX).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio AI ha rifiutato di concedere una
rendita all’assicurato, poiché dagli accertamenti effettuati era risultato che
egli presentava una capacità lavorativa medico teorica dell’80% in un’attività compatibile
con le limitazioni derivanti dai suoi problemi di salute con conseguente grado
di invalidità del 18%. Il ricorrente sostiene di essere inabile in misura
maggiore, anche in attività adeguate.
2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute
fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente
esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in
media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo
anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita
un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale
definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione
dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura
dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere
calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR
1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1°
gennaio 2007: TF] con sentenza
U
156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che esso può portare ad un’invalidità se è di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c). Al riguardo
l'Alta Corte ha sottolineato che:
"
(…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004,
consid. 3.2).
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;
STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a
con riferimenti).
In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla
salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
In una sentenza pubblicata
in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che
un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di
guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in: Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 p. 254-257).
Con una pronuncia del 16
dicembre 2004 (I 770/03), pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster). Questa
giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni (cfr. la
DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta Corte si è così espressa:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich
der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden
rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von
Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und
Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic
Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie
(Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010
E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen
Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog
angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich
ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung
beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)”
In una sentenza 9C_492/2014
del 3 giugno 2015 pubblicata in DTF 141 V 281 il Tribunale federale ha
modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno
2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito
di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla
luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In
particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente
essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata
abbandonata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di
rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i
fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i
fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva
commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro
l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una
terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il
reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura
della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza
delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo
libero). Come in precedenza l’assicurata sopporta l'onere della prova (cfr.
comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).
Infine, in due sentenze
del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e 143 V 418), il Tribunale federale è
giunto alla conclusione che la nuova procedura illustrata nella DTF 141 V 281
deve ora essere applicata all’esame di tutti i casi nei quali è richiesta una
rendita AI in presenza di disturbi psichici, in particolare anche
nell’eventualità di depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr. comunicato
stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).
Alla luce di questa nuova
prassi, dunque, per tutte le malattie psichiche, comprese le depressioni da
lievi fino a medio-gravi, occorrerà applicare una procedura probatoria fondata
su indicatori. Ciò comporta, in particolare, la modifica della precedente
giurisprudenza del TF per la quale le depressioni da lievi fino a medio-gravi
erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fosse stata dimostrata una
“resistenza alle terapie”, ponendo ora quale questione decisiva, per tutte le
affezioni psichiche, quella di sapere se la persona interessata riesca a
presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di
un’inabilità lavorativa invalidante. Le malattie psichiche possono essere
individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con
criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la
scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile
accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle
ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze
di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale. Soltanto da
quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative
della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie
psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori,
soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per
problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un
procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o
addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata
secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità
pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un
esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità
lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare
conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una limitazione della
capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote conseguentemente a sfavore della
persona toccata.
Secondo la giurisprudenza
precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi a medio
gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo
se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie". Con il
cambiamento di prassi adottato dal TF questo concetto non vale più in maniera
assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione
decisiva è se la persona interessata riesca a presentare sulla base di un metro
di valutazione oggettivo la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno
invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di
depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere
considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia
considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr. comunicato
stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
2.4.   In concreto, ricevuta la
domanda di prestazioni, valutata la documentazione medica agli atti (dalla
quale emergeva un’inabilità lavorativa completa attestata dal 7 dicembre 2015 e
dell’80% dal 30 agosto 2016), ha interpellato i curanti. Il dr. __________, che
l’aveva in cura da settembre 2016, posta la diagnosi di ICD10 F32.1 con “
importante
componente di somatizzazione
”, ha concluso per un’inabilità dell’80% dal
settembre 2016, stante
“
Umore deflesso, disturbi del sonno, della
memoria e della concentrazione, diminuzione dell’appetito e della libido,
mancanza di progettualità, ideazione suicidale passiva”
(doc. AI 25). Il
dr. __________, reumatologo, il 16 novembre 2016, per le diagnosi di “
sindrome
dolorosa cronica con componente fibromialgica, sindrome cervico-vertebrale con
componente cervico-brachiale cronica su alterazioni degenerative da C4-05 fino
a C6-C7, soprattutto C5-C6 con osteocondrosi e soprattutto spondilosi anteriore
e posteriore, sindrome lombo-vertebrale su appiattimento della lordosi
fisiologica, condrosi L4-L5 e L5-S1 e iniziale spondilosi”
, ha concluso per
un’inabilità al lavoro dell’80% dal 29 agosto 2016 (doc. AI 34).
Agli atti è pure stata
acquisita una valutazione del dr. __________, internista, del 29 novembre 2016
che ha attestato la presenza di “
lombalgia e cervicalgia da circa due anni
in peggioramento e di depressione da circa un anno, lombalgia cronica per ernie
L4/5, L5/S1 lesioni degenerative osteocondrosi e canale spinale, Sindrome ansioso-
depressiva, Cervicalgia cronica
”, indicando un’inabilità totale come pizzaiolo,
ma un’abilità piena per attività adeguate (doc. AI 33).
Agli atti è pure stata
richiamata una perizia allestita dal dr. __________ per l’assicuratore malattia
il 6 novembre 2016 che ha posto le diagnosi reumatologiche con conseguenze
sulla capacità lavorativa di “
Sindrome panvertebrale con componente
spondilogena, cronica, in alterazioni degenerative della dorsale, con minima
scoliosi sinistroconvessa dorsale e destroconvessa lombare), decondizionamento
e sbilancio muscolare, periartropatia omeroscapolare bilaterale, Genua vara
bilaterali, con possibile gonartrosi
” e quella senza conseguenze sulla
capacità lavorativa di “
sindrome fíbromialgica generalizzata”
. Ha quindi
concluso che in un’attività adatta, ossia rispettosa de limiti funzionali e di
carico, la capacità lavorativa era integra.
Ha quindi elencato come segue
le limitazioni da osservare:
"
Giudico
come lavoro adatto allo stato di salute attuale, un'attività che tiene
pienamente conto dei limiti funzionali e di carico seguenti: l'assicurato può
spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi,
talvolta tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado oltrepassanti 10 kg fino
all'altezza dei fianchi; l'assicurato pub spesso sollevare pesi fino a 2 kg
sopra l'altezza del petto, di rado pesi oltrepassanti i 2 kg sopra l'altezza
del petto.
L'assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione,
molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, di rado attrezzi pesanti, mai
maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale a normale. L'assicurato
può di rado effettuare lavori al di sopra della testa, di rado effettuare la
rotazione del tronco, spesso assumere là posizione seduta ed inclinata in
avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, può talvolta
assumere la posizione inginocchiata, di rado assumere la posizione
accovacciata, può molto spesso effettuare la flessione della ginocchia.
L'assicurato può assumere talvolta la posizione seduta di lunga durata,
talvolta la posizione in piedi di lunga durata, dovendo tuttavia avere la
possibilità di alternate le posizioni corporee al bisogno; quindi in qualsiasi
momento. L'assicurato può molto spesso camminare fino a 50 metri, molto spesso
oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure talvolta
camminare su terreno accidentato, può talvolta salire le scale, mai satire su
scale a pioli.
(…)
Vi sono dunque risorse fisiche che permettono una reintegrazione
professionale.
In un lavoro adatto allo stato di salute dell'assicurato, tenente
dunque pienamente conto di tutti i limiti funzionali e di carico menzionati
prima, lo giudico, analogamente a quanto stabilito e comunicato dal suo medico
curante precedente, Dr. __________ il 30.3.2016, abile al lavoro sull'arco di
una giornata lavorativa normale di 8-9 ore, con rendimento massimo del 100 %,
al più tardi a partire dm 7.8.2016, ossia dal giorno seguente la dimissione
dalla clinica di __________ (soggiorno dall'1.7.2016 al 6.8.2016). L'assicurato
da ultimo era attivo professionalmente come pizzaiolo, ma anche come operaio
tuttofare; ovviamente, per stabilire la sua capacità lavorativa nell'ultimo
lavoro espletato, bisognerebbe conoscere nei dettagli ii mansionario lavorativo
svolto, comprendente anche indicazioni sulle posizioni di lavoro assume, la
possibilità di poter alternare le posizioni corporee al bisogno, i tempi
trascorsi in posizioni coatte, i pesi sollevati e trasportati con le braccia
vicino al tronco, staccate dallo stesso e con braccia elevate sopra il piano
orizzontale; prendendo atto dei limiti funzionali e di carico profilati sopra,
penso che il rendimento lavorativo, guardando strettamente l'attività del
pizzaiolo, possa essere compromesso oltre il 10 % stabilito dal collega perito
reumatologo Dr. __________ il 15.6.2016, dato che il lavoro del pizzaiolo,
implica quasi sempre la posizione eretta, con movimenti ripetitivi di rotazione
ed anteflessione del tronco con braccia staccate dal tronco, spesso sotto carico.
La valutazione della capacità lavorativa come pizzaiolo rispettivamente operaio
tuttofare, rimane comunque teorica, dato che l'assicurato è stato licenziato
poco prima che subentrasse l'inabilita lavorativa totale attualmente ancora in
corso.
Come casalingo, lo giudico abile al lavoro sull'arco di una
giornata lavorativa rispettivamente durante il periodo di tempo dedicato a
questa attività, con rendimento massimo del 100%, a partire dal 7.8.2016,
valutazione medico teorica che andrebbe precisata, sul piano pratico, tramite
un'inchiesta per le persone che si occupano dell'economia domestica.” (doc. 42
inc assicuratore malattia)
È pure stata acquisita agli
atti una perizia eseguita il 20 settembre 2016 per l’assicuratore malattia dal
dr. __________, psichiatra, per il quale, stante una diagnosi senza influsso
sulla capacità lavorativa di
“Elaborazione di sintomi psichici per ragioni
psicologiche (ICD 10 F68. O)”,
non vi era alcuna inabilità lavorativa.
Secondo il dr. __________ una ripresa lavorativa non era “s
olo esigibile ma
anzi auspicabile per un recupero funzionale è psicosociale dell'assicurato, in
un'attività confacente al suo stato di salute. Dal punto di vista psichico
infatti non si riscontra la presenza di impedimenti attuali o pregressi tali da
ostacolarne le capacita lavorative, purché vi sia un'equa ripartizione tra la
mole di lavoro e /e corrispondenti pause
” (doc. 41 assicuratore malattia).
È pure giunto agli atti il
rapporto della curante di base Dr.ssa __________ del 10 gennaio 2017 che, poste
le diagnosi di “
Sindrome lombo-vertebrale cronica su lombalgia spondilogena
con sindrome radicolare senza deficit L5 a dx, Cervicalgia cronica su
alterazioni degenerative del canale spinale da C4-C7, Dislipidemia, Microematuria,
Stato depressivo”
ha concluso che l’assicurato poteva riprendere il lavoro
al 50%, la riduzione essendo da ascrivere “
per /o stato di incapacità a
concentrarsi e per /o stato depressivo
” (doc. AI 39).
Sentito il medico SMR,
l’amministrazione, con progetto di decisione 28 marzo 2017, considerato
l’assicurato inabile completamente quale aiuto cuoco dal 7 dicembre 2015 al 28
agosto 2016 e nella misura dell’80% in seguito, ma, fatto salvo un periodo di
inabilità completa dal 7 dicembre 2015 al 6 agosto 2016, abile completamente in
un’attività adeguata, ha concluso che l’assicurato non aveva diritto a una
rendita di invalidità, stante un grado AI del 3% (doc. AI 52).
L’assicurato ha quindi fatto
pervenire un certificato del 12 aprile 2017 del dr. __________, per il quale:
"
(…) sono
stato interpellato da questo vostro sopramenzionato assicurato, per presa di posizione
dopo il vostro rapporto finale SMR del 09.02.2017.
Risulta da questo rapporto un'incapacità lavorativa nell'ultima
attività svolta superiore all'80% a partire dal 29.08.2016 che continua, mentre
per quanto riguarda un'attività lavorativa adatta, vi sarebbe una capacità
lavorativa completa a partire dal 07.08.2016. Ho preso pure atto del fatto che
l'assicurato è stato visitato per quanto riguarda l'aspetto reumatologico da
parte del Dr. med. __________, con sua perizia reumatologica del 06.11 .2016 in
mio possesso.
Concordo con lui per quanto riguarda le sue diagnosi e la sua
valutazione valetudinaria nell'ambito dell'attività da ultimo svolta. Per
quanto riguarda invece un'attività lavorativa adatta, ritengo difficile che
l'assicurato possa lavorare nella forma completa. Questo tenendo in
considerazione soprattutto gli aspetti di una fibromialgia generalizzata.
Quest'ultima come sappiamo, è portatrice di una stanchezza cronica, di un
affaticamento rapido, di disturbi del sonno e di un sonno non ristoratore.
L'assunzione inoltre di medicamenti rende difficile una presenza al 100% in
un'attività lavorativa anche adatta. A mio modo di vedere si deve tenere in
considerazione in questo assicurato, una certa riduzione del rendimento sul
posto di lavoro anche in un'attività lavorativa adatta, proprio determinato da
questi aspetti. In questo senso mi sembrerebbe più realizzabile una capacità
lavorativa a partire dal 07.08.2016 dell'80%. Il 20% di incapacità lavorativa
in un'attività lavorativa adeguata sarebbe da riferire alla necessità di pause
più prolungate e ripetute e quindi a una riduzione del rendimento. Il vostro
assicurato e mio paziente mi ha poi riferito di essere nell'intenzione di
eseguire una controperizia per quanto riguarda il suo stato psichiatrico. Se vi
fossero delle incapacità lavorative anche dal punto di vista psichiatrico,
queste potrebbero essere in parte sommate con quelle determinate dal punto di
vista reumatologico.” (doc. AI 57)
Inoltre il dr. __________ ha
affermato il 12 aprile 2017:
"
(…) seguo
con regolarità il signor RI 1 dal 22 settembre 2016.
Quanto concluso nella valutazione psichiatrica del dottor __________
(20.09.2016) non corrisponde per nulla a quanto da me continuamente oggettivato
nel corso della presa a carico presso il mio studio. Persiste un importante
stato depressivo (ICD 'l O F32.1-2), resistente alla terapia farmacologica, che
si manifesta anche attraverso molteplici somatizzazioni viste le scarse capacità
di mentalizzazione. La sintomatologia è caratterizzata da: deflessione del tono
dell'umore, ansia persistente, disturbi del sonno, della memoria e della
concentrazione, diminuzione della libido e dell'appetito, mancanza di progettualità,
ideazione suicidale passiva, sentimenti di autosvalutazione, marcata riduzione dell’autostima,
disturbi somatici in forma di equivalenti depressivi, astenia, apatia, abulia
ed anedonia. Attualmente l'assicurato assume la seguente terapia
psicofarmacologica:
- Citalopram 20 mg 1 cp al mattino
- Topamax 15 mg mattina e sera (il dosaggio sarà da incrementare
gradualmente
- Trittico 50-í00 mg per la notte
A mio avviso la prognosi lavorativa e quoad valetudinem rimangono
incerte.
Il signor RI 1, almeno dal 22 settembre 2016 (inizio della presa a
carico presso il mio studio), risulta inabile al lavoro nella misura del 100%
per qualsiasi attività e fino a data da stabilire.” (doc. AI 58)
Da una valutazione
neuropsicologica ambulatoriale del 25 agosto 2017 (dopo visita del 21 agosto
precedente), esperita al fine di una definizione “
d
el funzionamento
cognitivo in contesto di soggettivi disturbi mnemonico-attentivi”
dal
servizio di neurologia dell’ospedale di __________ su incarico del dr. __________,
è emerso:
"
(…)
Diagnosi medica d’invio
1 1. S. epilettica (non caratterizzata)
- attualmente da ca. 6 anni senza terapia
- ultimo farmaco utilizzato: vafproato
- scariche d'elementi epilettiformi generalizzati (sincroni)
all'attuale EEG del 28.06.2017 l
(…)
Diagnosi neuropsicologica
L'esame neuropsicologico evidenzia un profilo cognitivo
globalmente preservato, dove emerge in maniera isolata una discreta riduzione
della memoria a breve termine e di lavoro. Questa 'fragilità' è accompagnata da
un importante rallentamento ideo-motorio, con affaticabilità. Le funzioni
attentivo-esecutive, quando indagate in compiti specifici, risultano tuttavia
nella norma; sì tratta quindi di una difficoltà nel mobilitare le proprie
risorse cognitive (scarsa reattività), che sono di per sé integre. Anche le
altre funzioni investigate (memoria anterograda, funzioni verbali, prassiche e
gnosiche) sono nella norma. Questi risultati vanno interpretati tenendo conto
della pesante farmacoterapia e degli aspetti psico-comportamentali di natura
ansioso-depressiva (tristezza con frequenti crisi di pianto, apatia e mancanza
di stimolo, ecc.).
(…)
Valutazione neuropsicologica
Una batteria di screening del funzionamento cognitivo generale
(MoC4 è deficitaria (-4 memoria differita, -1 ripetizione, -1-astrazione). La
denominazione-di immagini è nella norma. La copia di una figura complessa è
nella norma, come pure la rievocazione immediata e differita della stessa. La
capacità di apprendimento e di rievocazione differita si situa nella norma
inferiore per una lista di parole- La memoria a breve termine verbale risulta
insufficiente, mentre 10 memoria di lavoro è nella norma; il pattern opposto si
osserva sul versante visuo-spaziale. Una batteria di screening del funzionamento
fronto-esecutivo è nella norma (inibizione). La fluenza verbale per chiave
fonemica e semantica è nella norma. L’inibizione di automatismi di lettura è
nella norma. Una prova di esplorazione grafo-motoria attenzione divisa e
flessibilità è nella norma. Il ragionamento logico-deduttivo su materiale non
verbale è nella norma. Una prova di detezione della simulazione nella
performance (Dot Counting test) risulta negativo.
Conclusioni
L'esame neuropsicologico evidenzia un profilo cognitivo
globalmente preservato, dove emerge però una discreta riduzione della memoria a
breve termine e di lavoro. Questa “fragilità” è accompagnata da un importante
rallentamento ideo-motorio, con affaticabilità. Le funzioni
attentivo-esecutive, quando indagate in compiti specifici, risultano tuttavia
nella norma; si tratta quindi di una difficoltà nel mobilitare le proprie
risorse cognitive (scarsa reattività), che sono di per sé integre. Anche le
altre funzioni investigate (memoria anterograda, funzioni verbali, prassiche e gnosiche)
sono nella norma.” (doc. AI 68)
La valutazione del caso è
quindi stata affidata al __________, il quale, con perizia psichiatrica del 13
ottobre 2017, allestita sulla base di due colloqui di quasi tre ore
complessivamente, dell’esame della documentazione e di esami clinici, ha
concluso come segue:
"
(…)
7. DIAGNOSI (ICD-10)
Diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro
Episodio depressivo lieve (ICD 10 F 32.0)
Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità di lavoro
Nihil
(…)
C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' Dl LAVORO
1. Descrizione di risorse e deficit – secondo schema MlNl
lCF-APP -
1 Rispetto delle regole: grado di disabilità nessuno: il quadro
clinico rilevato non
compromette la capacità di aderire a regole, rispettare processi
di lavoro o impegni presi.
2 Organizzazione dei compiti: grado di disabilità nessuno: mostra
una capacità adeguata a livello cognitivo di pianificare organizzare i compiti,
sembra dalla descrizione della giornata che sappia organizzarla in maniera
adeguata. Non vi sono inoltre deficit cognitivi importanti per compromettere
tale area; può essere invece ridotta motivazione a portarlo a procrastinare gli
impegni più "faticosi e complessi" mentre riuscirebbe meglio a
seguire quelli che sono più facili nella loro esecuzione.
3 Flessibilità: grado di disabilità nessuno: dalla raccolta della
sua storia anamnestica, risulta essere una persona che è riuscita ad adattarsi
a condizioni di vita sfavorevoli, piuttosto combattiva; si è ad esempio
trasferito in Svizzera Interna senza avere agganci, senza conoscere la lingua alla
ricerca di un lavoro. Si è adattato a svolgere le mansioni disponibili sul
mercato del lavoro.
4 Competenze: grado di disabilità moderato: non dispone di una
formazione specifica, vi è sicuramente una predisposizione verso i lavori
manuali, si è adattato a svolgere lavori diversi, acquisendone le competenze.
Essendo stato ora rilevata una difficoltà nella memoria di lavoro, appaiono
maggiormente indicati lavori semplici e manuali che necessitino solo di un
apprendimento empirico.
5 Giudizio: grado di disabilità nessuno: assenti disturbi del
contenuto del pensiero
allucinazioni che interferiscano nella capacità di valutare
correttamente il piano di realtà.
6 Persistenza: grado di disabilità moderato: il rendimento può
essere fluttuante a causa della maggiore stanchezza percepita e dei disturbi
del sonno che necessitano di pause aggiuntive. I deficit della working memory e
della memoria a breve termine rilevata ai test neuropsicologici possono
portarlo ad essere un po' più lento.
7 Assertività: grado di disabilità nessuno: non mostra difficoltà
nell'esprimere la propria opinione e a dare dei giudizi, non ha mostrato
comportamenti di prevaricazione dell'opinione altrui.
8 Contatto con gli altri: grado di disabilità nessuno: dimostra di
mantenere un contatto molto superficiale con le persone, è in grado di
sostenere discorsi informali.
9 Integrazione nel gruppo: grado di disabilità lieve: le risorse
presenti gli permettono di lavorare in un gruppo; potrebbe però accadere che
essendo un poco di lento questo possa non essere ben visto in un gruppo dove il
lavoro di ciascun membro dipende dal rendimento e velocità dell'altro (ad
esempio in una catena di montaggio). Sono quindi preferibili i lavori da fare
individualmente.
10. Relazioni intime: grado di disabilità nessuno: è in grado di
mantenere relazioni con persone fidate; viene descritto un buon rapporto con i
curanti di cui si fida, mantiene tuttora il rapporto con l'ex compagna con cui
condivide tuttora l'alloggio.
11.Attívìtà spontanee: grado di disabilità lieve: ha passione per
l'orto, la cucina con spezie, si tiene informato sull’attualità, la descrizione
della giornata non lo vede inattivo.
12. Cura di sé: grado di disabilità lieve: vi è una lieve
trascuratezza del sé ma se un po' stimolato tale aspetto può essere superato
13. Mobilità: grado di disabilità nessuno: è in grado di
utilizzare i mezzi pubblici, e l'auto dal punto psichiatrico; è invece da chiarire
per la questione neurologica visto che lo specialista che lo ha in cura gli ha
sconsigliato la guida fino a quando non verranno presi provvedimenti
terapeutici per l'epilessia
2. Conclusioni
Si valuta una CL dell'80% in qualsiasi attività sia abituale che
adeguata intesa come
rendimento ridotto a partire dalla presa a carico del Dr. __________
a causa della presenza di limitazioni legate ai bisogno di maggiori pause per
un senso di aumentata affaticabilità, legati ad un sonno non ristoratore, dalla
riduzione della memoria di lavoro evidenziata dalla valutazione neuropsicologica
che lo portano a essere un po' più lento.
Credo comunque che una rivalutazione terapeutica (potenziamento
del dosaggio antidepressivo e/o sostituzione molecola) possa incidere
positivamente sui sintomi e migliorare quindi la CL nell'arco di 3-6 mesi
portandola ad essere completa. Non vi sono motivi dettati dalla patologia
psichiatrica presente che possano ostacolare l'aderenza ad una terapia adeguata
per il disturbo affettivo e anche neurologico. Vi è infatti una consapevolezza
di malattia. Provvedimenti professionali possono essere utili, l'assicurato mi
ha confermato di essere iscritto alla disoccupazione alla ricerca di un lavoro
al 100%. Penso inoltre che sarà anche da rivalutare con il neurologo
l'introduzione di una terapia antiepilettica, vista poi la ripercussione sulla
possibilità di guida.” (doc. AI 70)
Le conclusioni della
perizia sono state fatte integralmente proprie dal medico SMR nel rapporto
finale del 23 ottobre 2017 (doc. AI 72). Interpellato nuovamente il consulente
professionale (doc. AI 76), l’amministrazione ha quindi reso un nuovo progetto
di decisione il 26 gennaio 2018, con il quale la richiesta di prestazioni
veniva respinta considerato come a fronte di un’abilità lavorativa totale e in
ogni attività lavorativa dal 7 dicembre 2015 al 28 agosto 2016, successivamente
andava ammessa un’inabilità dell’80% nella professione abituale di aiuto cuoco,
dello 0% sino al 21 settembre 2016 e in seguito del 20% in attività adeguate,
con un conseguente grado di invalidità del 18% (doc. AI 77).
L’assicurato si è opposto
a tale progetto e ha fatto pervenire uno scritto 22 febbraio 2018 del dr. __________
del seguente tenore:
"
(…) in
merito al vostro progetto dì decisione Al del 28 gennaio 2018, mi permetto dì
osservare quanto segue. La valutazione peritale della psichiatra dottoressa __________
risale al 13 ottobre 2017. Pur riconoscendo un transitorio miglioramento del
quadro clinico, come oggettivato dalla perita, a partire dal mese di dicembre
2017 si è manifestata una ricaduta depressiva di entità medio-grave nell'ambito
della nota sindrome depressiva ricorrente. Infatti, nel mio rapporto del 12
aprile 2017, avevo già menzionato la diagnosi di episodio depressivo
medio-grave.
La sintomatologia, da alcune settimane a questa parte, è
caratterizzata da deflessione del tono dell’umore, ansia pervasiva, disturbi
del sonno, della memoria e della concentrazione, diminuzione dell’appetito e
della libido, mancanza di progettualità, ideazione suicidale passiva, astenia,
apatia, abulia ed anedonia, sentimenti di vergogna, autosvalutazione ed
inutilità.
Viene assunta la seguente terapia:
- Citalopram 20 mg al mattino
- Topamax 50 mg mattina e sera
- Trittico 50-100mg per la notte
A questo punto la prognosi risulta purtroppo sfavorevole. Risulta
indispensabile la continuazione della presa a carico psichiatrica. Riconfermo
l'inabilità lavorativa nella misura del 100% a partire dal 22 settembre 2016.”
(doc. AI 80)
Il dr. __________ dal
canto suo il 4 aprile 2018 ha affermato.
"
(…) ho
ricevuto tutta la vostra documentazione in merito al ricorso da inoltrare
presso l'Ufficio dell'Assicurazione Invalidità inerente al sopramenzionato
vostro patrocinato e mio paziente. In particolar modo ho preso nota del fatto
che la componente principale, per quanto riguarda l'incapacità lavorativa di
questo mio paziente, è da riferire a una patologia in ambito psichiatrico e in
cura dal Dr. med. __________. Per quanto riguarda l'aspetto prettamente
reumatologico concordo con le valutazioni peritali del collega Dr. med. __________
nella sua perizia del 6 novembre 2016, inviata all'assicurazione __________.
In particolar modo concordo per quanto riguarda le diagnosi
inerenti le patologie di pertinenza reumatologica strutturalmente spiegabili
(come da lui così definito).
Egli pone quali diagnosi con ripercussione sulla capacità
lavorativa una sindrome panvertebrale con componente spondilogena cronica in
alterazioni degenerative plurisegmentali al rachide cervicale e lombare,
disturbi statici del rachide con appiattimento della lordosi dorsale con minima
scoliosi sinistro-convessa e destroconvessa lombare, decondizionamento e
sbilancio muscolare. Inoltre diagnostica una periartropatia omero-scapolare
bilaterale, una genua vara bilaterale con possibile gonartrosi. Egli pone
inoltre quale diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa quella di
una sindrome fibromialgica generalizzata.
Nella sua valutazione della capacità lavorativa quindi egli non
tiene in considerazione questa problematica di cui il mio paziente soffre ormai
da anni. Questa era già stata diagnosticata da altri colleghi. Nella sua
valutazione delle limitazioni funzionali non si tiene in considerazione questo
aspetto. In particolar modo non viene menzionata una riduzione del rendimento
in qualsiasi tipo di attività lavorativa anche ergonomicamente adatta e
adempiente alle limitazioni funzionali espresse dettagliatamente dal collega
Dr. med. __________ da riferire alle problematiche inerenti al quadro di tipo
fibromialgico. Penso qui ai disturbi del sonno, a una stanchezza cronica e a un
affaticamento rapido. Si tratta quindi di limitazioni che non solo influiscono
dal punto di vista psicologico ma anche sulle condizioni di salute in generale
del mio paziente e anche sulle capacità fisiche. Una diagnosi di fibromialgia
primaria non è, a mio modo di vedere, associata direttamente a una capacità
lavorativa completa in ogni attività professionale, ritengo si debba tenere in
considerazione i vari aspetti. Qui determinanti, come detto, sono le
problematiche di tipo psichiatrico e quindi la componente ansio-depressiva
gioca un ruolo influenzando notevolmente il lato somatico. Ritengo quindi che
in questo caso si debba considerare un'incapacità lavorativa anche per quanto
riguarda un'attività adatta alle problematiche strutturali dei mio paziente ma
che tenga in considerazione le limitazioni determinate dal quadro
fibromialgico. In questo senso ritengo che anche in un'attività lavorativa
adatta vi è una capacità lavorativa del 80º/o con una riduzione del rendimento
del 20% per quanto riguarda un'attività da svolgere sull'arco di un'intera
giornata. Questa incapacità lavorativa è determinata dal quadro fibromialgico,
dai dolori cronici e dagli altri aspetti inerenti il quadro fibromialgico
sopramenzionati. Una parziale sommazione di questa incapacità lavorativa con
l'incapacità determinata dal perito medico psichiatra è a mio modo di vedere
indicata nell'ambito di una valutazione peritale pluridisciplinare. Si tratta,
la mia, di una valutazione diversa rispetto a quella del Dr. med. __________
delle medesime patologie. Questo inerente soprattutto la capacità lavorativa
residua in un'attività lavorativa adatta.”
(doc. AI 91)
Dopo aver sottoposto tali
documenti al SMR (il quale ha ritenuto che gli stessi non modificavano le
precedenti conclusioni), l’amministrazione ha respinto la domanda di prestazioni
con la decisione contestata dell’11 aprile 2018 del seguente tenore:
"
(…)
Decidiamo pertanto:
Essendo il grado Al inferiore al 40 %, la richiesta di prestazioni
e respinta.
Esito degli accertamenti
:
abbiamo esaminato la documentazione medico-assicurativa
all'incarto, in particolare il rapporto della perizia psichiatrica eseguita il
20 luglio e il 31 agosto 2017.
Risultano i seguenti periodi d'incapacità lavorativa:
nell'abituale attività quale aiuto cuoco
:
100% dal 07.12.2015 al 28.08.2016:
80% dal 29.08.2016 e continua (intesa come riduzione del
rendimento).
In attività adeguate
:
100% dal 07.12.2015 al 28.08.2016;
0% dal 29.08.2016 al 21.09.2016;
20% dal 22.09.2016 e continua.
Sulla base della valutazione medica quantifichiamo il reddito con
limitazioni dovute al danno alla salute esigibile, basato sulle attività
adeguate all'attuale stato di salute e calcolato secondo i redditi espressi
dall'ufficio federale di statistica.
Reddito senza limitazioni
Senza il danno alla salute, nell'abituale attività quale aiuto
cuoco, il Signor RI 1 avrebbe potuto conseguire un salario 2016 di CHF
55'560.00 (salario 2015 - fonte: estratto conto individuale - aggiornato al
2016).
Reddito con limitazioni
Nell'abituale attività:
con una capacità lavorativa del 20 %, il Signor RI 1 potrebbe
percepire un salario annuo di CHF 11 '112.00
In attività adeguate:
la giurisprudenza imposta dal Tribunale federale indica che sono
esclusivamente applicabili i dati salariali nazionali della tabella TA1
dell'inchiesta sulla struttura dei salari elaborata dall'Ufficio federale di
statistica (STFA 12 ottobre 2006 nella causa S., U 75/03, e del 5 settembre
2006 nella causa P., l 222/04).
Inoltre tali redditi possono subire una riduzione massima dei 25%.
Ciò al fine di considerare quei fattori suscettibili di influenzare il guadagno
che l'assicurato potrebbe percepire. Ad esempio: le limitazioni addebitabili al
danno alla salute, l'età, la nazionalità, il grado di occupazione (cfr. DTF 126
V 75).
Utilizzando i dati della citata tabella, l'assicurato potrebbe
conseguire uno stipendio annuo di CHF 67'148.20 (attività semplici e
ripetitive, valore mediano).
Partendo dal summenzionato reddito, diminuiamo del 20 % riguardo
all'incapacità lavorativa e applichiamo una riduzione del 15 % per attività
leggere e per svantaggi salariali derivanti da contingenze particolari; risulta
un reddito di CHF 45'660.80.
Per il calcolo del grado d'invalidità utilizziamo il reddito in
cui raggiunge il minor discapito economico; nel caso specifico in attività
adeguate.
Confronto dei redditi:
Reddito senza limitazioni dovute al danno alla salute CHF 55'560.00
Reddito con limitazioni dovute al danno alla salute     CHF
45'660.80
Perdita di guadagno                                                     CHF
9'899 20
Grado d’invalidità                                                                           18%
I requisiti per il diritto a provvedimenti professionali non sono
assolti (art. 17 LAI).
Stiamo valutando un aiuto al collocamento. Riceverà in seguito una
comunicazione dal nostro Ufficio (art. 18 LAI).
Osservazioni al progetto del 26 gennaio 2018
Abbiamo ricevuto le vostre osservazioni al progetto summenzionato,
in particolare la seguente documentazione medica:
rapporto medico del Dr. med. __________ del 22.02.2018;
rapporto medico del Dr. med. __________ del 04.04.2018.
Tali documenti sono stati sottoposti al vaglio del nostro Servizio
Medico Regionale. Dal lato psichiatrico, nel rapporto del Dr. med. __________,
i sintomi segnalati non differiscono da quelli indicati nel suo precedente
rapporto del 01.11.2016 e anche il trattamento è rimasto invariato.
Il rapporto del Dr. med. __________ conferma la nostra valutazione
con un impedimento del 20 % in attività adeguate. Non risulta pertanto una
modifica dello stato di salute rispetto alla nostra valutazione. Il nostro
progetto è confermato. (…)”
Di fronte al TCA sono
state prodotte nuove certificazioni mediche di cui meglio si dirà al consid.
2.6 (doc. F, XIII/1, G1 e G2).
2.5.   Per poter graduare
l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre
di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri
specialisti.
Il compito del medico
consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale
misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel
fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano
ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo
2008; DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2
pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158).
Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni
sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente
ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio
delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF
ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza
9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il
TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e
l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del
SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto
senza aver visitato personalmente l’assicurato.
Al riguardo, l’Alta Corte,
nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:
"
(…) Per il
nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008 e - almeno in parte
- applicabile in concreto, i servizi medici regionali sono a disposizione degli
uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni,
stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI
secondo l'articolo 6 LPGA - ad esercitare un'attività lucrativa o a svolgere le
mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per
quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.
A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del nuovo
disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli
uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti
sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche
conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità
funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione
di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle
indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente
pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_323/2009 del 14
luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con riferimenti).
(…)" (STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, consid. 2)
Tuttavia, nel caso in cui
sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei
pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali
rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con riferimenti, in
particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente
(
STF 9C_757/2016 del 10
febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27
giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc);
Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398
)
e che il solo fatto
che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
Per quanto riguarda la nuova giurisprudenza in materia di accertamento delle
affezioni psichiche si rinvia a quanto già esposto al consid. 2.5, ove peraltro
si ribadisca che c
on sentenza
9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie
8C_841/2016
e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le
perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé
il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame
del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle
critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui
mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme
al diritto federale.
2.6.   Nel caso concreto, questo
Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente sia stato
accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della
decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione agli atti, non
può concordare con la conclusione dell’Ufficio AI, ma ritiene indispensabile
che vengano preliminarmente messi in atto ulteriori approfondimenti
medico-specialistici, di natura pluridisciplinare, prima di poter esprimere un
giudizio in merito al diritto a prestazioni.
In effetti, la documentazione
medica agli atti non consente con la necessaria chiarezza di giungere a
conclusioni complete sull’effettiva capacità lavorativa del ricorrente, non
permettendo di stabilire chiaramente l’evoluzione nel tempo delle ripercussioni
sull’idoneità al lavoro delle varie patologie di cui egli soffre, in
particolare di quelle psichiatriche e neurologiche.
Se
infatti questo TCA, quantomeno sulla base degli atti all’inserto, non ha motivo
per mettere in dubbio la valutazione peritale del __________ del 13 ottobre
2017, le certificazioni mediche prodotte non permettono di escludere con
sufficiente tranquillità e contro ogni ragionevole dubbio che la stessa si sia
basata su un transitorio miglioramento delle condizioni dell’assicurato o
quantomeno che successivamente alla medesima, ma precedentemente alla decisione
contestata, si sia verificato un peggioramento. Appare inoltre imprescindibile
un accertamento pluridisciplinare che tenga conto delle varie patologie,
segnatamente psichiche, reumatologiche e neurologiche di cui soffre il
richiedente. Questo per i motivi che seguono.
Dal lato psichiatrico,
esprimendosi sulle conclusioni della perizia del __________, con scritto del 22
febbraio 2018 il dr. __________, che segue l’assicurato dal settembre 2016, aveva
sottolineato che malgrado un transitorio miglioramento del quadro clinico, come
oggettivato dalla perizia, a partire dal mese di dicembre 2017 era subentrato
un peggioramento, con un importante ricaduta depressiva di entità medio grave e
una conseguente inabilità lavorativa totale (doc. AI 80). Il medesimo
psichiatra curante aveva peraltro sottolineato la gravità del quadro clinico
già in occasione delle certificazioni del 8 novembre 2016 (doc. AI 25) e del 12
aprile 2017 (doc. AI 58). Nel corso della presente procedura il 12 ottobre 2018
il medesimo psichiatra ha ulteriormente insistito nelle sue conclusioni, segnalando
l’avvenuto ricovero dell’interessato per motivi psichiatrici, per oltre un mese
nel luglio 2018, e sottolineandone il peggioramento anche neurologico, affermando
quanto segue:
"
(…) la
informo volentieri in merito all'evoluzione, purtroppo sfavorevole, dello stato
di salute psichica del signor RI 1.
Rispetto al mio ultimo rapporto medico, vi è stato un marcato
peggioramento della sindrome depressiva che ha reso necessario un ulteriore
ricovero presso la clinica __________ di __________ dal 5 luglio al 7 agosto
2018
Dal lato somatico, a determinare il crollo psichico, hanno
contribuito la recidiva di crisi epilettica con stato post critico prolungato e
scompenso broncospastico (14.08.2018) e la sindrome d'apnee del sonno. Queste
problematiche destabilizzano ulteriormente il signor RI 1 non consentendogli di
beneficiare di un sonno ristoratore e determinando un'esacerbazione della
sintomatologia ansiosa in presenza di un forte calo del tono dell'umore con
persistente ideazione suicidale passiva. La recente valutazione
neuropsicologica, del mese di settembre 2018, evidenzia un netto calo della
cognitività globale, un deficit conclamato della memoria anterograda e una
riduzione significativa della memoria a breve termine e di lavoro. Emergono
inoltre un'accentuazione del rallentamento attentivo, una riduzione del
controllo fronto-esecutivo, della flessibilità mentale ed una significativa
perturbazione visuo-costruttiva. Dal lato psichiatrico confermo le diagnosi ICD
10 F33.1-2 e F41.1 .
Viene prescritta e assunta la seguente terapia psicofarmacologica:
- Topamax 100 mg mattina e sera
- Citalopram 20 mg al mattino
- Trittico 100 mg per la notte
Dal mese di giugno 2018 il signor RI 1 risulta inabile al lavoro
nella misura del 100% per qualsiasi attività. La prognosi quoad valetudinem
risulta sfavorevole.” (doc. G1)
Ora, a non averne dubbio tali
certificazioni, rese dallo psichiatra che segue regolarmente l’assicurato da
alcuni anni, e l’insistenza con la quale egli ha costantemente ribadito la sua
valutazione del caso, palesano quantomeno la necessità di ulteriori chiarimenti
dal punto di vista psichiatrico. Sia del resto osservato che le considerazioni
critiche del dr. __________ successive alla perizia del __________ e riferite
alla stessa non sono state nemmeno sottoposte per valutazione ai periti, i
quali avevano peraltro basato le loro conclusioni su una valutazione clinica di
soli due colloqui della durata complessiva di due ore mezza appena.
L’influenza sulla capacità
lavorativa dell’aspetto psichiatrico era del resto a due riprese stata
sottolineata anche dal dr. __________, reumatologo, che mentre nel novembre
2016 si era limitato a certificare un’inabilità lavorativa dell’80% (doc. AI
28), con certificati del 12 aprile 2017 e 4 aprile 2018 (doc. AI 56, 90) ha sì
confermato la propria conclusione circa l’abilità lavorativa dell’80% in
attività adeguate dal profilo reumatologico, ma ha espressamente e chiaramente
sottolineato la necessità di valutare approfonditamente le implicazioni della “
componente
principale, per quanto riguarda l’incapacità lavorativa del paziente
”,
ossia quella “
da riferire a una patologia in ambito psichiatrico
”, ma
anche di considerare e valutare, nell’ambito di una “
valutazione peritale
pluridisciplinare
”, una “
sommazione
” dell’inabilità lavorativa
causata da motivi psichiatrici, da un lato e da affezioni reumatologiche,
dall’altro (valutazione del 4 aprile 2018, doc. AI 90; cfr. anche quella del 12
aprile 2017, doc. AI 58).
La presenza di una rilevante
inabilità lavorativa da ascrivere a problemi psichiatrici era del resto stata
segnalata anche dalla dr.ssa __________, internista. Nel suo certificato del 10
gennaio 2017, attestata un’inabilità lavorativa del 50% in ogni attività, la
curante ha sottolineato la presenza di uno “
stato depressivo
” e uno “
sviluppo
di postumi psicologici per cui è seguito dallo psichiatra
” e ha descritto
gli impedimenti esistenti da ascrivere allo stato depressivo con “
stanchezza,
apatia nonché attacchi di ansia
” (doc. AI 37).
L’esistenza di una problematica
psichica non trascurabile presente già in epoca precedente alla resa del
provvedimento dell’11 aprile 2018 pare del resto essere confermata anche dal
fatto, emerso nel corso della presente procedura, che il ricorrente nel luglio
2018, vale a dire a distanza di poco più di due mesi dalla resa della decisione
contestata, ha dovuto venir ricoverato per oltre un mese (dal 5 luglio al 7
agosto 2018), presso la Clinica __________ di __________ per uno scompenso
psichiatrico a seguito di un marcato peggioramento della sindrome depressiva
(doc. G1).
Ulteriore approfondimento
necessita tuttavia anche l’aspetto neurologico. In effetti, le effettive
ripercussioni sulla capacità lavorativa delle problematiche neurologiche di cui
soffre l’assicurato, fra le quali una sindrome epilettica, non sono state
sufficientemente chiarite, e questo malgrado dalle certificazioni del dr. __________
emergessero indicazioni in tal senso.
Innanzitutto già la valutazione
neuropsicologica ambulatoriale del 21 agosto 2017, fatta esperire proprio dal
dr. __________ al fine di valutare il funzionamento cognitivo in un contesto di
disturbi mnemonico-attentivi, aveva rilevato “
una discreta riduzione della
memoria a breve termine e di lavoro”
(…) “
fragilità”(…) accompagnata da
un importante rallentamento ideo-motorio, con affaticabilità”
, con una “
difficoltà
nel mobilitare le proprie risorse cognitive (scarsa reattività)
”, ritenuto
altresì che bisognava tener conto della “
pesante farmacoterapia e degli
aspetti psico-comportamentali di natura ansioso-depressiva (tristezza con
frequenti crisi di pianto, apatia e mancanza di stimolo, ecc.)”.
Detta
valutazione neuropsicologica aveva inoltre evidenziato “
una batteria di
screening del funzionamento cognitivo generale (MoCA) deficitaria (-4 memoria
differita, -1 ripetizione, -1-astrazione)”
(rapporto del 25 agosto 2017, doc.
AI 68).
Risulta inoltre dagli atti che
dal 15 al 24 agosto 2018, e quindi a poca distanza della resa del provvedimento
contestato, il ricorrente ha subito un ricovero presso il reparto neurologico
dell’ospedale di __________ a causa di una
sintomatologia
discognitiva innescata dalla recidiva di una crisi epilettica associata ad uno
stato postittale prolungato (doc. G2).
Di fronte al TCA sono stati inoltre
prodotte tre certificazioni del dr. __________. Nella prima, del 18 aprile
2018, eseguita sulla base di una valutazione neurologica del 29 marzo 2018, vale
a dire precedente la decisione impugnata, posta la diagnosi principale di “
sindrome
epilettica (non caratterizzata
)” oltre alle diagnosi secondarie di “
Stato
ansioso-depressivo trattato, Cefalee sub-quotidiane, Insonnia con riduzione
cronica del sonno, Sospetta sindrome d'apnee del sonno, Dorso-lombalgie
ricorrenti”
, lo specialista si è così espresso:
"
(…)
Valutazione
La situazione del signor RI 1 appare complessa con sovrapposizione
di diversi disturbi e problematiche che risultano croniche con fluttuazioni
riguardanti l'intensità della sintomatologia sia a livello somatico che
psichico (vedi quanto riassunto in anamnesi). Nel frattempo ci si rende conto,
conformemente a quanto lucidamente riferito dal paziente, di come la situazione
economica possa risultare disturbante in questa situazione. Rispetto alle
precedenti valutazioni Al (e dell'opinione sul piano psichiatrico della Dr.ssa
med. __________), mi permetto di inviare copia di questo scritto al Dr. med. __________
(che conosce il signor RI 1), in merito all'utilità di una ripresa della
discussione assicurativa nell'ottica, comunque di un peggioramento sintomatico
ricordando che un ricorso sarebbe stato attivato tramite il paziente e RA 1.
A parte questi aspetti (che sembrerebbero i più rilevanti
attualmente), tornando al problema epilettico visto che le scariche sincrone
che si ritrovano all'attuale EEG e che ricordano un pattern generalizzato
d'epilessia (consono con la tipologia di crisi in anamnesi), risultano
frequenti, è stato consigliato al paziente di incrementare la profilassi con
topiramato somministrato attualmente ad un dosaggio molto
debole (100 mg), in un primo tempo fino a 150 (successivamente se
ben tollerato anche a 200 mg/g). Riterrei possibile il fatto che questa
attività "infra-clinica" possa interferire su determinati aspetti
psicocomportamentali.” (doc. F)
Queste conclusioni sono state
sostanzialmente confermate e precisate nelle certificazioni successive (doc.
XIII/1 e doc. G2). In particolare sulla base di una valutazione ambulatoriale
del 7 settembre 2018, il 18 settembre 2018 il dr. __________ ha esposto:
"
(…)
Diagnosi principale
1. Problematica plurifattoriale con:
- elementi cognitivo-comportamentali
- s. epilettica (in terapia farmacologica)
- importante comorbidità psichiatrica con stato ansioso-depressivo
(seguita dal profilo medico e con farmacoterapia d'appoggio; Dr.
med. __________, __________)
- attuale: ricovero presso la Clinica __________
(psichiatria) dal 05.07 al 07.08.2018 (disturbi dell'adattamento)
- ricovero di s. di Medicina interna, __________ (dal 15 al
24.08.2018)
per recidiva epilettica e scompenso broncospastico
Diagnosi secondarie
- Cefalee sub-quotidiane
- Insonnia con riduzione cronica del sonno
- Sospetta sindrome d'apnee del sonno
- Dorso-lombalgie ricorrenti (in cura presso il Dr. med. __________)
(…)
Anamnesi
Il signor RI 1, che seguo periodicamente sin dal 28.06:2017, e
reduce della recente complicazione epilettica, riferisce oggi una situazione
che viene ampiamente condizionata dalla problematica psichica nel senso per
cominciare che, al momento del recente soggiorno psichiatrico, egli aveva
praticamente perso il luogo di domicilio (!) in modo che si è resa necessaria,
tramite l'intervento degli aiuti/sostegni sociali, l'identificazione di un
nuovo appartamento (vedi a margine il nuovo indirizzo). Egli si dichiara
soddisfatto di questa nuova sistemazione.
Tra i vari problemi, da menzionare sicuramente un calo dell'umore
con tinta depressivo-ansiosa, attacchi di panico (o simile sintomatologia)
quali costellazione del disturbo depressivo in modo che il paziente ha perso
degli agganci sociali e con la realtà. In che misura abbiano potuto agire in
questa delicata situazione anche elementi maggiormente neurologici (con
riferimento alla nota s. epilettica e tramite il calo delle competenze
cognitive), ciò risulta difficile da stabilire. È probabile che il signor RI 1
non abbia presentato attacchi epilettici importanti e/o ripetuti (e/o stato di
male) in questi ultimi giorni dopo il suo rientro il 24.08.2018, eventi
maggiori che avrebbero potuto innescare parte del degrado menzionato. Sta di
fatto che, attualmente (come era già stato tratteggiato in occasione dei primi
incontri a partire dalla scorso giugno 2017), l'intricata problematica del
paziente risulta verosimilmente da una plurifattorialità in cui agisce
ugualmente la componente neurologica.
(…)
Esame clinico
L'esame orientativamente, non permette di identificare elementi
nuovi; assenza di disturbi focalizzati ai nervi cranici e "sulle vie lunghe"
data l'assenza di segni di lateralità. Deambulazione normale.
È dal profilo cognitivo che si disegnano alcune difficoltà: il
paziente appare leggermente perplesso, più confuso nel resoconto con alcuni
disturbi mnemonici riguardanti la WM. Discreti tratti disesecutivi (lieve
disinibizione verbale...).
Ricordo che il signor RI 1 è stato riesaminato dal profilo
neuropsicologico il 10.09.2018, esame poi comparato al primo eseguito nel
08/2017 (che mi permetto di allegare al presente scritto), indicativo di
determinati peggioramenti.
(…)
Valutazione
Il signor RI 1 presenta quindi una situazione intricata che fa
intervenire, come accennato, vari elementi. Dimesso dalla Clinica di __________
il 07.08.2018, egli ha dovuto essere ricoverato presso il nostro s. di Medicina
interna dal 15 al 24.08.2018 (ero assente in questo periodo) a causa di una
sintomatologia discognitiva innescata dalla recidiva di una crisi epilettica
associata ad uno stato postittale prolungato. Alla base di questa complicazione
è stata sospettato il sotto-dosaggio della terapia Anticomiziale integrando in
questa valutazione il risultato dell’EEG che, come si è visto, risultava
anomalo (in direzione epilettica) e simile alle precedenti registrazioni, le
ultimi effettuate risalenti al 28.06.2017 e 29.03.2018.
L'attuale EEG del 07.09.2018 da parte sua mostra delle anomalie
del tutto simili e pertanto (considerando ugualmente tracciati cartacei
appartenenti alla vecchia storia del paziente messi da lui a disposizione,
effettuati in Italia), si tratta di anomalie verosimilmente strutturali alla
base di una forma generalizzata (criptogenica o idiopatica) d'epilessia con
possibilità sicuramente di manifestazioni ripetute e frequenti. Apparentemente,
da quando la terapia (con topiramato) è stata aggiustata alla dose di 75 mg x
2, la situazione recente ha avuto tendenza a migliorare. Il signor RI 1 nel
contempo, come si è potuto osservare, presenta dei disturbi cognitivo
comportamentali che, seppur moderati, lo fragilizzano all'interfaccia con la
realtà sociale (e professionale, ex impiegato nel settore della ristorazione).
Direi che il problema comiziale interviene su questi disturbi in
termini di probabilità (a lato ovviamente della comorbidità psichiatrica che
complica la lettura dell'esame neuropsicologico).
(…).
Ritengo che la situazione del signor RI 1, come più volte
indicato, è complessa e richiederebbe un approfondimento/riflessione in merito
alle varie componenti della sintomatologia da lui espressa. Dal profilo
neurologico gli attuali disturbi sono rilevanti e hanno un impatto (che rimane
da quantificare) sulla capacità lavorativa residua, soprattutto per motivi
cognitivi e legati all'imprevedibilità delle recidive comiziali. In tal senso
rispetto ai miei precedenti scritti (vedi anche quanto riportato nel rapporto
della spett. Assicurazione Al, Avv. __________), il decorso recente è
illuminante riguardo ad una componente neurologica (cognitivo-comportamentale)
in peggioramento. Sarebbe utile a mio modo di vedere una perizia SAM prima di
qualsiasi decisione in merito al grado d'incapacità del paziente.” (doc. G2).
Ora, da tale documentazione
emerge che l’assicurato è portatore di una sindrome epilettica a carattere
inizialmente subclinico che tuttavia ha portato nel tempo a delle evidenti
ripercussioni sulle capacità cognitive. Se è vero che la certificazione del
neurologo è datata 18 settembre 2018 ed è quindi successiva alla decisione
impugnata, quanto attestato si riferisce chiaramente anche alla situazione
precedente alla stessa. Nella stessa il dr. __________ ha in effetti
espressamente fatto riferimento ad una situazione che era già stata
tratteggiata in occasione dei primi incontri a partire dal giugno 2017, e
meglio ad una
“intricata problematica del paziente
” che
“risulta
verosimilmente da una plurifattorialità in cui agisce ugualmente la componente
neurologica
”. Lo stesso neurologo sottolinea di aver più volte indicato che
la situazione del paziente era da considerare “
complessa”
e necessitante
“
un approfondimento/riflessione in merito alle varie componenti della
sintomatologia da lui espressa
”. Del resto il dr. __________ riferisce di
limitazioni rilevanti sulla capacità lavorativa derivanti dalle problematiche
neurologiche “
soprattutto per motivi cognitivi e legati all'imprevedibilità
delle recidive comiziali”
(doc. G2). Problemi cognitivi che, lo si ricorda,
erano già stati evidenziati in precedenza dallo specialista, il quale proprio a
questo scopo aveva fatto eseguire la menzionata valutazione neuropsicologica
del 25 agosto 2017 (doc. AI 70), vale a dire ampiamente precedente alla
decisione impugnata. Da tale valutazione, come detto, emergevano problemi
cognitivi, con scarsa reattività e altre difficoltà (cfr. doc. AI 68 e in
esteso al consid. 2.4).
Quanto infine concluso dal
neurologo – “
In tal senso rispetto ai miei precedenti scritti (vedi anche
quanto riportato nel rapporto della spett. Assicurazione Al, Avv. __________),
il decorso recente è illuminante riguardo ad una componente neurologica
(cognitivo-comportamentale) in peggioramento. Sarebbe utile a mio modo di
vedere una perizia SAM prima di qualsiasi decisione in merito al grado
d'incapacità del paziente”,
cfr. doc. G2)
–
conferma ulteriormente
la necessità di una valutazione pluridisciplinare al fine di chiarire le
effettive condizioni di salute e le relative ripercussioni invalidanti.
Ne discende che, tutto ben
considerato, le conclusioni tratte nella decisione contestata circa il grado di
inabilità lavorativa in attività adeguate parrebbero quantomeno poter essere
messe in forse dalle certificazioni mediche prodotte dal ricorrente, che
sembrano attestare una diversa situazione valetudinaria rispettivamente un
diverso quadro invalidante della stessa. A questo stadio della causa non è in
effetti possibile escludere che all’epoca della valutazione effettuata dal __________
l’assicurato si trovasse in un periodo di transitorio miglioramento delle
condizioni o quantomeno che successivamente alla medesima, ma verosimilmente prima
della resa della decisione contestata (ribadito che per
costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni
sociali si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento del
provvedimento contestato;
DTF 132 V 220 consid. 3.1.1, 130 V 138 consid.
2), si sia verificato un peggioramento della situazione valetudinaria. I
documenti agli atti indicano inoltre la necessità di effettuare una valutazione
pluridisciplinare che tenga conto di tutti i vari aspetti patologici.
In
effetti, come detto, malgrado quanto attestato dal dr. __________ già con
scritto 12 aprile 2017 e nonostante le osservazioni del dr. __________ del 12
aprile 2017 che indicava un’inabilità del 20% in attività adeguate per motivi
reumatologici, ma sottolineava in sostanza la necessità di valutare il quadro
psichiatrico e una eventuale sommazione delle rispettive inabilità (doc. AI
56), e nonostante la valutazione neuropsicologica del 25 agosto 2017 indiziasse
la presenza di taluni non indifferenti deficit cognitivi e altri problemi
neurologici (doc. AI 68), il medico SMR dr. __________, generalista, e quindi
non specialista in psichiatria o neurologia, nel rapporto finale del 23 ottobre
2017 si è limitato ad aderire alle conclusioni della perizia __________ senza
effettuare alcun ulteriore chiarimento, dando così avvio alla resa del progetto
di decisione del 26 gennaio 2018 che ha paventato il rifiuto delle prestazioni
(doc. AI 77).
Malgrado
poi, contestualmente alle osservazioni a tale progetto il richiedente avesse
ribadito la gravità delle sue condizioni - sulla base segnatamente nel
menzionato certificato del 22 febbraio 2018 del dr. __________ che sottolineava
la transitorietà di un miglioramento delle condizioni dell’assicurato, subito
seguito, dal dicembre 2017, da un peggioramento (doc. AI 80) e la
certificazione del dr. __________ del 4 aprile 2018 che suggeriva nuovamente la
possibile sommabilità dell’inabilità lavorativa originata dalle principali
problematiche psichiatriche con quella attribuibile alle patologie
reumatologiche (doc. AI 88) - nuovamente interpellato, il SMR il 10 aprile 2018
ha ribadito che tale certificazioni non permettevano di mettere in forse le
conclusioni del progetto di decisione (doc. AI 88).
Solo alla luce della
documentazione prodotta in questa sede, e in particolare le certificazioni del
dr. __________ del 12 ottobre 2018, e del dr. __________ del 18 settembre 2018
(doc. G1, G2), il medico SMR, nell’Annotazione del 5 novembre 2018, ha concluso
che “
in considerazione dell’attuale documentazione concludo per una IL 100%
da 6.2018 con indicazione ad una valutazione peritale in ambito pluridisciplinare
”
(doc. XVII).
A mente di questo Tribunale,
tale conclusione può essere condivisa solo parzialmente e meglio nel senso che
ha finalmente attestato la necessità di effettuare un accertamento pluridisciplinare.
Per quanto riguarda invece l’evoluzione e l’esatta graduazione dell’inabilità
lavorativa nel corso del tempo questo Tribunale ritiene invece che sarà compito
di determinarli proprio dell’accertamento pluridisciplinare che verrà
effettuato.
Alla
luce di quanto esposto, il TCA ritiene quindi indispensabile che vengano
esperiti accertamenti ulteriori in ambito sia psichiatrico che
neurologico/reumatologico, che valutino attentamente l’insieme delle patologie,
la loro evoluzione nel tempo e la ripercussione delle stesse sulla capacità
lavorativa del ricorrente.
2.7.   Quanto
alla valutazione economica, un esame della stessa appare prematuro visto che
l’evoluzione della capacità lavorativa deve ancora essere compiutamente
acclarata. Alla luce del rinvio della causa non occorre pertanto pronunciarsi
sul calcolo del grado d’invalidità che peraltro è rimasto in quanto tale incontestato.
2.8.   Quanto al rinvio degli atti
all’amministrazione va rilevato che nella STF 9C_243/2010 del 28 giugno 2011
(DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale
cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può
invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Il
TCA in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio
AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von
gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011), o
perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione
(“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in
der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet
ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem
Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn
lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen
Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011).
Nel
caso concreto, stante l’evidente necessità, desumibile dall’incarto AI, di
completare gli accertamenti,
la decisione impugnata va annullata
e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché proceda
a
tutti gli accertamenti più opportuni finalizzati ad una nuova e completa valutazione
pluridisciplinare nel senso sopra indicato in merito alle affezioni
psichiatriche, neurologiche e reumatologiche di cui è portatore il ricorrente.
In esito a tali accertamenti, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul
diritto alla rendita dell’assicurato.
2.9.   Secondo
l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--sono poste a carico
dell’Ufficio AI, il quale verserà pure al ricorrente, patrocinato in causa, fr.
1'500 di ripetibili (IVA inclusa; art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione dell’11 aprile 2018 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato ai
considerandi 2.6 e 2.8.
2.   Le spese per complessivi
fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà al ricorrente
fr. 1’500.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti