ti_gerichte · 35.2015.104 · 2016-03-10 · it
Assicurata investita da furgone nel 01/2014 con frattura vertebrale lombare. Status quo sine dichiarato raggiunto nel 05/2015. Decisione impugnata confermata in quanto conforme alla dottrina medica e alla giurisprudenza. Domanda di sosp. causa dichiarata priva di oggetto con emanazione della STCA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2016 35.2015.104
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2016 35.2015.104
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.03.2016 35.2015.104

ccomandata
Incarto
n.
35.2015.104
mm
Lugano
10 marzo 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 30 settembre 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 agosto 2015 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 23 gennaio 2014, RI 1,
nata nel 1984, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di
venditrice e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1,
è stata investita da un furgone in retromarcia e ha riportato, secondo il
rapporto 25 febbraio 2014 del dott. __________, la frattura dello spigolo
antero-superiore del corpo vertebrale di L3 e del processo posteriore della
faccetta articolare talo-calcaneare (doc. 21).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha versato regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale dell’8 maggio 2015,
l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
contare dal 1° maggio 2015. L’CO 1 ha innanzitutto stabilito che l’assicurata
avrebbe nel frattempo raggiunto lo
status quo sine
a margine
dell’infortunio del gennaio 2014. D’altro canto, tenuto conto dei soli disturbi
infortunistici, ella avrebbe ritrovato una totale abilità lavorativa a
decorrere dal 1° aprile 2015 e non necessiterebbe più di ulteriori cure mediche
(cfr. doc. 133).
L’assicurata, patrocinata dall’avv.
RA 1, si è opposta al provvedimento appena citato (cfr. doc. 142).
1.3.   Nel corso del mese di giugno
2015, il medico curante di RI 1 ha annunciato una recrudescenza dei dolori alla
caviglia sinistra e chiesto la riapertura del caso per effettuare della
fisioterapia di rinforzo (doc. 141).
1.4.   In data 27 agosto 2015,
l’assicuratore LAINF ha emanato la decisione su opposizione mediante la quale
ha confermato l’estinzione del nesso di causalità naturale tra i disturbi alla
schiena e l’evento traumatico del 23 gennaio 2014. In quella sede, esso ha
inoltre precisato di avere nel frattempo disposto degli accertamenti medici
volti ad accertare il proprio obbligo a prestazioni in relazione alla ricaduta
riguardante la caviglia sinistra (cfr. doc. 150).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 30
settembre 2015, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in
via principale
, che gli atti vengano rinviati per ulteriori accertamenti e,
in via subordinata
, che le vengano riconosciute una rendita d’invalidità
del 40% almeno e un’indennità per menomazione all’integrità del 25% almeno.
A sostegno delle proprie
pretese ricorsuali, l’insorgente contesta innanzitutto la valutazione secondo
la quale, per quanto riguarda la problematica alla schiena, ella avrebbe
raggiunto lo
status quo sine
. In proposito, l’assicurata sostiene che
“la CO 1 stravolge il diritto federale sostenendo che starebbe al leso
dimostrare l’esistenza del nesso causale naturale tra infortunio e affezioni,
laddove in specie tale nesso causale (iniziale) è stato ammesso dalla CO 1
medesima, alla quale ora spetta l’onere della prova del raggiungimento dello
status quo.”. A suo avviso, “alcuno ha ad oggi risposto in maniera motivata e
convincente a queste domande, di modo che la CO 1 non può validamente
concludere a favore del raggiungimento dello status quo sine.”. In particolare,
ella ritiene che “la visita medica __________ del 27.4.2015 ed il relativo
rapporto non appaiono completi, bensì approssimativi e parziali.” (cfr. doc. I,
p. 4).
La ricorrente segnala
inoltre che, oltre alla schiena, il noto infortunio ha interessato anche il
piede sinistro, il quale “…, dopo un periodo di miglioramento, ancora oggi, le
causa problemi, dolori e limitazioni funzionali. Si noti in merito a questa lesione
come inizialmente la stessa sia stata sottovalutata e liquidata come una
semplice contusione e/o distorsione. È di seguito invece emerso, circa un mese
dopo l’infortunio, che vi era la frattura del talo sinistro.” (doc. I, p. 5).
RI 1 contesta infine di
aver ritrovato una piena abilità lavorativa a far tempo dal 1° aprile 2015
(cfr. doc. I, p. 5 ss.)
1.6.   L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VIII).
1.7.   Nel corso del mese di
dicembre 2015, l’insorgente ha prodotto documentazione destinata a supportare
la domanda di assistenza giudiziaria (cfr. doc. XIV + allegati).
1.8.   In data 4 dicembre 2015,
l’assicurata ha versato agli atti ulteriore documentazione medica e si è in
sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XV +
allegati).
L’amministrazione si è
pronunciata in merito il 4 gennaio 2016 (cfr. doc. XVII).
1.9.   Su richiesta del TCA, l’avv. RA
1 ha comunicato che la sua patrocinata non si é ancora sottoposta all’esame TAC
lombare (doc. XX).
Il 25 febbraio 2016, il
patrocinatore appena citato ha chiesto di sospendere la procedura “… in attesa
del chiarimento circa la necessità/possibilità di effettuare la TAC,
rispettivamente di effettuare altri alternativi esami.” (doc. XXI + allegato).
in diritto
In ordine
2.1.   In data 25 febbraio 2016, l’insorgente
ha postulato che la procedura ricorsuale venga sospensa, in quanto starebbe
riflettendo, assieme al proprio medico curante, se sottoporsi alla TAC consigliata
dai sanitari della __________ oppure ad esami alternativi (cfr. doc. XXI +
allegato).
Per costante
giurisprudenza federale, la
sospensione della procedura
davanti al
giudice delle assicurazioni sociali osta al principio di celerità dedotto
dall'art. 29 cpv. 1 Cost. ed è ammessa solo eccezionalmente, in particolare se
si tratta di attendere il giudizio di un'altra autorità che permetterebbe di
statuire su una questione decisiva. Il giudice adito dispone di un certo
margine di apprezzamento nel ponderare gli interessi delle parti, fermo
restando però che nei casi limite l'esigenza di celerità prevale sugli altri
interessi (cfr. STF 9C_679/2009 del 3 maggio 2010; STF U 286/05 del 31 gennaio
2007; DTF 130 V 90; DTF 119 II 386 consid. 1b p. 388; RSAS 2007 p. 73 consid.
4.1 [B 143/05]).
In concreto, va osservato
che, margine del consulto del 1° ottobre 2015, gli specialisti della __________
hanno consigliato l’esecuzione di una TAC del segmento L4-S1, per chiarire definitivamente
la questione della presenza (o meno) di una spondilolistesi L5-S1 (cfr. doc. B
2, p. 2: “Da die Beschwerden weiterhin persistieren empfehlen wir die
Durchführung eines feinschichtigen CT LWS von L4-S1 zur definitiven Klärung
einer möglichen Spondylolisthesis im Seg. L5/S1.”).
Il TCA ritiene superfluo ai
fini del giudizio attendere l’esito di eventuali ulteriori accertamenti.
Infatti, così come verrà diffusamente
dimostrato in seguito (cfr. il consid. 2.7.),
nemmeno nel caso in cui
venisse confermata la presenza di una spondilolisi con listesi
, il ricorso
potrebbe avere l’esito che auspica l’insorgente.
La
richiesta di sospensione della causa diviene priva d'oggetto con l'emanazione della
presente sentenza (cfr. STF 9C_679/2009 del 3 maggio 2010; STCA 38.2013.41 del
12 settembre 2013 consid. 2.2.).
Nel merito
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento,
se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   Nel caso di specie,
dalle carte processuali emerge che i
disturbi interessanti il rachide denunciati dalla ricorrente sono stati
indagati da più specialisti.
In data 13 giugno 2014,
l’assicurata ha consultato i sanitari del Servizio di neurochirurgia
dell’Ospedale __________ di __________. Dal relativo referto, datato 7 luglio
2014, risulta che essi hanno indicato, riferendosi alla RMN del 23 aprile 2014,
di non aver riscontrato “… compressioni sacco-radicolari, è ancora visibile la
piccola frattura dell’angolo antero-superiore somatico di L3; il disco L5/S1 è
sottile, tuttavia verosimilmente non su base degenerativa, ma
conformazionale.”. A loro avviso, non poteva essere escluso che il dolore
avesse una “origine articolare”, auspicando quindi un’infiltrazione test dei
rami articolari da L3 a S1 a sinistra (cfr. doc. 71).
Nel mese di settembre
2014, ha avuto luogo una visita da parte del dott. __________, spec. FMH in
neurochirurgia.
Secondo questo
specialista, dalle immagini della radiografia convenzionale e della RMN
risulterebbe la presenza di una spondilolisi con conflitto disco-radicolare con
la radice di S1, ciò che spiegherebbe la sintomatologia dolorosa lombare. Lo
specialista ha pure precisato che “la spondilolisi e la listesi di grado I sono
stati precipitati dal trauma ma erano presenti evidentemente prima del trauma. Non
di rado, infatti, il traumatismo del rachide, anche se minore, rivela la
patologia spondilolitica sottogiacente." (doc. 78).
A margine del consulto del
1° dicembre 2014, i sanitari della __________ di __________ hanno in
particolare affermato che l’esame di RMN del 3 settembre 2014 (disposto dal
dott. __________) evidenziava delle alterazioni degenerative a livello di
L5/S1, una sospetta spondilolisi litica L5/S1, nonché una stenosi recessale
bilaterale L4/L5 e L5/S1. A loro avviso, la sintomatologia denunciata dalla
ricorrente era spiegabile dal profilo posttraumatico (cfr. doc. 93).
Il 16 gennaio 2015, RI 1 è
stata sottoposta a una visita fiduciaria di controllo da parte della dott.ssa __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica. Per quanto qui d’interesse, il medico __________
ha sostenuto che “… la spondilolisi litica non è causata dall’infortunio ma è
preesistente allo stesso, l’infortunio ha reso manifesto, a mio modo di vedere,
la spondilolisi/spondilolistesi.” (doc. 98, p. 4).
Con referto del 28 gennaio
2015, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, ha osservato che
l’assicurata soffriva di una “… sindrome lombovertebrale su stato dopo trauma
diretto. È impressionante il numero dei consulti effettuati con opinioni sempre
estremamente diverse ciò che non ha portato altro che maggiore insicurezza in
tutto il caso. Non è infatti comprensibile come un neurochirurgo proponga un
intervento operatorio e l’altro una cosa assolutamente conservativa.
Personalmente penso che sia essenziale un lavoro conservativo mentre non vedo
alcuna indicazione operatoria. Da questo punto di vista rientra in primo luogo
un intervento di stabilizzazione/rinforzo muscolare e ho consigliato alla
paziente di prendere anche qualche medicamento per i dolori. Non nascondo
alcune perplessità fra lo status, esame oggettivo, radiologico e l’esame
soggettivo. La paziente mi ha già detto che la prima settimana non farà piscina
in quanto già solo lo sfregare dell’acqua sulla sua schiena crea dolori.
Personalmente, in tutti gli anni, non ho mai visto qualcosa del genere e apre
molto la porta di una componente anche psicosomatica.” (doc. 106, p. 2).
Dall’incarto risulta che
il medico di __________ ha chiesto al dott. __________ un parere circa l’interpretazione
da dare alle immagini degli esami radiologici e strumentali eseguiti nel
frattempo.
Da parte sua, il radiologo
ha indicato che le radiografie evidenziavano una iperlordosi lombare con sacro
arcuato e insufficienza statica nonché un’osteocondrosi soprattutto a livello
L5/S1, ma non una lisi della pars istmica dei peduncoli di L5. A suo avviso,
anche le RMN escludevano la presenza di una spondilolisi (cfr. doc. 113).
Con rapporto del 20 marzo
2015, il reumatologo dott. __________ ha espresso il parere secondo cui “… la
spondilolistesi L5/S1, oltre tutto dubbia, probabilmente sia più congenita che
non infortunistica. Anche qui la paziente ha messo in dubbio il tutto dicendo
che non essendoci radiografie prima, probabilmente il tutto prima era perfetto
come le hanno detto quelli della __________.” (doc. 125).
In occasione della visita
del 27 aprile 2015, la dott.ssa __________ ha dichiarato che “la sindrome
lombovertebrale cronica in netto miglioramento non è più in nesso causale con
l’infortunio del 23.01.2014, siamo in assenza di una lesione post-traumatica
oggettivabile ed il trattamento adeguato che è stato stabilito a distanza di un
anno post-infortunio ha potuto migliorare in modo importante tale
sintomatologia.” (doc. 132, p. 3).
Invitata dall’amministrazione
a pronunciarsi sulle obiezioni formulate dal patrocinatore dell’assicurata in
sede di opposizione, il medico __________ ha ribadito l’assenza di una lesione
post-traumatica oggettivabile e la presenza di lesioni morbose preesistenti
all’infortunio, ragione per la quale ha confermato il raggiungimento dello
status
quo sine
(doc. 144, p. 3).
In corso di causa,
l’insorgente ha prodotto un ulteriore rapporto della __________, relativo a una
consultazione avvenuta il 1° ottobre 2015, in cui i sanitari hanno confermato
che ella continuava a soffrire di una sintomatologia lombospondilogena
posttraumatica con irradiazioni pseudoradicolari (cfr. doc. B 2).
In data 5 ottobre 2015,
gli specialisti __________ hanno risposto a una serie di domande poste loro
dall’assicurata.
In quella sede, essi hanno
in particolare dichiarato che l’infortunio del 23 gennaio 2014 ha causato una
frattura
tear drop
del corpo vertebrale di L3, nel frattempo divenuta
asintomatica. L’evento ha inoltre provocato una sindrome dolorosa
lombospondilogena a sinistra. In proposito, essi hanno precisato che la
diagnostica per immagini non ha sinora evidenziato un chiaro sostrato
morfologico. Tuttavia, all’esame clinico, è presente un chiaro “
Punctum
Maximum
” dei disturbi, insorto a partire dall’infortunio.
Secondo i medici della __________,
i disturbi sono imputabili al sinistro del gennaio 2014, poiché “… erst seit
diesem Ereignis bestehen”, in assenza peraltro di fattori extra-traumatici
(cfr. doc. B 3).
2.6.   Secondo la giurisprudenza, il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti
allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie
allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure
loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi
concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del
10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.7.   Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica agli
atti, questo Tribunale ritiene che il parere espresso dal
chirurgo
ortopedico dott.
ssa
__________
– infortunio del gennaio 2014 responsabile di un
peggioramento
temporaneo
dello stato morboso preesistente con
raggiungimento dello
status quo sine
a decorrere dal
1° maggio
2015 -,
possa
validamente costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
Il TCA
rileva del resto che la conclusione a cui é pervenuto il medico __________ é
conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali
contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del
rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a
contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto
(cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux,
in
Informations médicales N.
67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di
riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di
traumi vertebrali;
si veda pure E.
Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule,
in
Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage
1985
).
Questa
tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza. Secondo il
Tribunale federale, un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale
associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale,
precedentemente asintomatico,
cessa di
produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un
anno
(cfr.
SVR 2009 UV n
1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12
luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e
8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3
).
Un
aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa
preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato
soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione
improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni
successivamente a un trauma (cfr. RAMI 2000
U
363, p. 46s.).
In una
sentenza 8C_677/2007 del 4 luglio 2008 - pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1 -, il
TF ha precisato che non soltanto in caso di aggravazione traumatica di uno
stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna vertebrale (STF
8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della colonna
vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio, occorre ammettere, in via
di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.
È inoltre
utile segnalare che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, il TFA ha
precisato che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio
della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei
principi basati sull'esperienza medica
, a condizione che essi riflettano
l'opinione dominante.
Sempre
secondo l’Alta Corte,
ciò deve valere in particolare per la dimostrazione
del raggiungimento dello status quo sine
.
Nel caso
di specie, il TCA
constata che gli specialisti interpellati non sono
concordi circa l’effettiva presenza di una spondilolisi con listesi L5/S1.
In effetti, la sua
esistenza è stata ritenuta accertata dal neurochirurgo dott. __________ (cfr.
doc. 78: “Ho preso visione degli esami di RM e con rammarico ho constatato che
non è stata fatta una diagnosi di spondilolisi, cosa evidente sulla radiografia
standard del rachide lombare e sull’esame di RM.”), è stata invece negata dal
radiologo dott. __________ (cfr. doc. 113: “Non anterolistesi di L5, non
spondilolisi dei peduncoli L5, …”), mentre i medici della __________ di __________
(cfr. doc. 93, p. 1: “
Verdach
auf lytische Spondylolisthesis L5/S1, MRI
LWS 09/2014.”; si veda pure il doc. B 3, in cui gli specialisti zurighesi hanno
precisato che, alla luce degli esiti della diagnostica per immagini, la sintomatologia
denunciata dall’assicurata non correla con una lesione morfologica) e il
reumatologo dott. __________ (cfr. doc. 125: “Ho ancora spiegato che la
spondilolistesi L5/S1,
oltre tutto dubbia
, …” - il corsivo è del
redattore), si sono espressi al riguardo in termini di semplice sospetto.
Tutto ben considerato,
secondo questa Corte, anche qualora si volesse ammettere l’esistenza di una
spondilolisi con listesi a livello della passaggio lombosacrale, tale
circostanza non giustificherebbe di porre a carico dell’assicuratore convenuto
un obbligo a prestazioni più esteso rispetto a quanto già riconosciuto.
In effetti, occorre
rilevare che, secondo l’unanime parere dei dottori __________ e __________, si
tratterebbe verosimilmente di un’alterazione
preesistente
, che è stata tutt’al
più traumatizzata in occasione del sinistro del gennaio 2014 (cfr. doc. 78: “La
spondilolisi e la listesi di grado I sono stati precipitati dal trauma ma
erano
presenti evidentemente prima dell’incidente
.” e doc. 125: “Ho ancora
spiegato che la spondilolistesi L5/S1, (…), probabilmente sia
più congenita
che non infortunistica.”; anche la dott.ssa __________ [cfr. doc. 98, p. 4],
prima di conoscere l’opinione del radiologo da lei interpellato, aveva
sostenuto che “… la spondilolisi litica non è causata dall’infortunio ma
preesistente
allo stesso, l’infortunio ha reso manifesto, a mio modo di vedere, la
spondilolisi/spondilolistesi.” – il corsivo è del redattore).
Ora, nell’ipotesi (“più
favorevole” all’assicurata) in cui ci fosse effettivamente una spondilolisi
L5/S1, tenuto conto di quanto precede, occorrerebbe ammetterne la preesistenza
all’infortunio e, dunque, la sua eziologia morbosa (ciò che esclude naturalmente
che essa sia stata causata in senso stretto dall’evento traumatico del gennaio
2014).
D’altro canto, non risulta
che sia stato dimostrato, successivamente all’evento assicurato, l’intervento
di un aggravamento significativo e duraturo delle preesistenti alterazioni
degenerative nel senso indicato dalla succitata giurisprudenza federale.
Ne consegue che
l’infortunio del gennaio 2014 può avere tutt’al più aggravato
transitoriamente
il preesistente stato (morboso) del rachide.
Alla luce
della giurisprudenza menzionata in precedenza, secondo cui le conseguenze di un
infortunio che ha interessato la colonna vertebrale si estinguono, in assenza
di fratture traumatiche dei corpi vertebrali oppure di lesioni strutturali al
rachide, trascorsi 3-4 mesi, rispettivamente 6-9 mesi,
al massimo un anno
in presenza di preesistenti alterazioni degenerative, l’Istituto resistente era
dunque legittimato a negare la propria responsabilità a far tempo dal
1°
maggio 2015
, visto il tempo trascorso dalla data del sinistro
(
gennaio 2014
-
maggio
201
5
).
Il
raggiungimento dello
status quo sine
comporta l’estinzione del nesso di
causalità naturale con l’evento traumatico assicurato
.
Questo Tribunale non
ignora che, secondo i sanitari della __________, i disturbi denunciati da RI 1
continuerebbero a costituire una conseguenza naturale dell’infortunio del
gennaio 2014 (cfr. doc. B 3), tuttavia, nella misura in cui il loro parere si
trova in contrasto con quello della dottrina medica dominante, non può essergli
attribuito sufficiente valore probatorio. La circostanza secondo la quale i
disturbi sarebbero apparsi soltanto dopo l’evento in questione (cfr. doc. B 3:
“…, da sie erst seit diesem Ereignis bestehen.”), non appare ad ogni modo un
argomento sufficiente per ammettere un diritto alle prestazioni oltre la durata
già riconosciuta dall’CO 1 (tenuto conto oltretutto che l’istituto ha ammesso
la propria responsabilità per un tempo maggiore rispetto a quanto stabilito
dalla dottrina medica e dalla giurisprudenza federale).
Tenuto conto di quanto
precede, la decisione su opposizione impugnata deve dunque essere confermata
nella misura in cui dichiara estinto il nesso di causalità naturale tra i
disturbi alla schiena e l’infortunio assicurato a partire dal 1° maggio 2015.
Va da sé che l’estinzione
della causalità naturale comporta la decadenza del diritto alle prestazioni,
ragione per la quale è inutile esaminare se, posteriormente al 30 aprile 2015,
l’assicurata ha ancora presentato un’incapacità lavorativa legata ai disturbi
alla schiena, oppure no.
2.8.   Per quanto riguarda invece la
problematica interessante la
caviglia sinistra
, va rilevato che,
successivamente alla decisione formale dell’8 maggio 2015, il dott. __________
ha annunciato una ricaduta, chiedendo all’assicuratore il benestare per
sottoporre l’insorgente a una fisioterapia di rinforzo vista la recrudescenza
dei dolori (cfr. doc. 141).
In sede di decisione su
opposizione, l’amministrazione ha esplicitamente indicato di aver disposto al
riguardo gli accertamenti del caso (cfr. doc. 150, p. 4). In effetti, in data
22 settembre 2015, RI 1 è stata visitata dal chirurgo ortopedico dott. __________,
per conto dell’CO 1 (cfr. doc. 153).
Quindi, con scritto del 6
ottobre 2015, l’assicuratore ha comunicato al curante di non riconoscere i
disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del giugno 2015, quale conseguenza
naturale dell’evento traumatico del 23 gennaio 2014 (cfr. doc. 155).
Per il momento - in
assenza di una decisione su opposizione -, questo Tribunale non è legittimato a
entrare nel merito del rifiuto d’assunzione della succitata ricaduta.
2.9.   La ricorrente ha chiesto di
essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito
patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in
principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato
è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (STF 9C_196/2012 del 20 aprile 2012; DTF 125 V 202 consid. 4a,
372 consid. 5b e riferimenti).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la
giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra
del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (cfr. SVR 1998 IV
Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c).
Al minimo esecutivo va,
infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del
20 settembre 2004).
Nella
presente fattispecie, dalle carte processuali risulta che la
ricorrente, nubile, di professione impiegata di commercio al dettaglio,
dispone, quali entrate, delle indennità di disoccupazione, pari a
fr.
2'715/mese
(cfr. allegato al doc. XIV).
L’assicurata
non ha dichiarato alcuna sostanza.
Sul
fronte delle uscite, la Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli
effetti del diritto esecutivo, emanata dalla Camera di esecuzione e fallimento
del Tribunale d’appello (CEF), quale Autorità di vigilanza cantonale, prevede
la somma di fr.
1’200
quale importo base mensile per il
debitore che vive da solo.
Tale importo
comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene,
cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr.
Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto
esecutivo; cfr., pure, Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence
en matière de poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000,
in
BlSchK
2001, p. 19).
Vi è poi da computare la
pigione mensile di fr. 1’230/mese e il premio afferente alla cassa malati di
fr. 291.90/mese, per un ammontare globale di
fr. 2’721.90/mese
.
Già soltanto considerando
queste poste, senza dunque tener conto che all’importo base mensile andrebbe
aggiunto un supplemento del 15-25%, l’assicurata presenta delle uscite maggiori
alle entrate.
In tali circostanze, la
sua indigenza dev’essere ammessa.
Ritenuto, inoltre, che
anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute,
l’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria va accolta,
riservate eventuali modifiche della situazione economica dell’interessata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   L’istanza tendente alla
concessione dell’assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti