ti_gerichte · 32.2009.162 · 2009-07-17 · it
Dati statistici applicabili per il calcolo del reddito da valido. Diritto alla rendita sulla base di un confronto percentuale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2010 32.2009.162
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2010 32.2009.162
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.02.2010 32.2009.162

Raccomandata
Incarto n.
32.2009.162
FS
/sc
Lugano
24 febbraio
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2009
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 17 luglio 2009 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.   L’Ufficio
AI, con decisioni 14 maggio 2003
–
viste le risultanze degli accertamenti
medici esperiti (doc. AI 11/1-5, 12/1-4 e 18/1) e la proposta del medico SMR
(doc. AI 19/1)
–
, ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una mezza rendita dal
1. giugno al 31 agosto 2000 e ad una rendita intera dal 1. settembre 2000 (doc.
AI 25/1-2 e 24/1-2).
1.2.   Nell’ambito
della revisione intrapresa nel dicembre 2005 (doc. AI 28/1), l’Ufficio AI, con
decisione 17 luglio 2009 (doc. AI 64/1-3), preavvisata con progetto 7 novembre
2008 (doc. AI 51/1-3), ha soppresso il diritto alla rendita con effetto dalla fine
del mese che segue l’intimazione della decisione e tolto l’effetto sospensivo
ad un eventuale ricorso, rilevando:
"
(...)
La documentazione medico-specialistica acquisita
all'incarto, ed in particolare la perizia eseguita dal Servizio accertamento
medico AI (SAM) di Bellinzona, oggettiva l'avvenuto miglioramento intervenuto
al suo stato di salute che comporta l'esigibilità lavorativa del 60% in tutte
le attività svolte fino all'insorgenza del danno alla salute, così come in
altre professioni adeguate, la limitazione del 40% è intesa come riduzione di
rendimento.
Considerando la diagnosi ed i limiti funzionali che
presenta sono esigibili tutte quelle attività non qualificate semplici e
ripetitive tipiche del settore secondario e terziario che rispettano i limiti
invalidanti e nel contempo il profilo attitudinale (personale e professionale).
Si tratta di attività che non richiedono una preparazione professionale
specifica ma possono già essere esercitate dopo una semplice introduzione al
posto di lavoro ed un breve periodo di rodaggio.
Facendo riferimento alle tabelle RSS (TA1) con
riduzione del 10% per scarsa formazione, attività sempre nello stesso settore,
risulta un reddito di Fr. 27'150.00.
Di seguito si riporta il calcolo effettuato per
determinare il grado d'invalidità attuale:
Reddito annuale esigibile:
senza invalidità                           CHF
41'352.00
con invalidità                                CHF
27'150.00
Perdita di guadagno                  CHF 14'202.00 =
Grado d'invalidità 34.00%
Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40%, il diritto
alla rendita si estingue.
Esaminata la situazione, si ritiene che non vi siano le
premesse per l'applicazione di provvedimenti professionali reintegrativi,
tuttavia, su espressa richiesta scritta, si resta a disposizione per valutare
la possibilità di un aiuto al collocamento.
Contro il progetto di decisione emesso il 07.11.2008,
il rappresentante legale ha inoltrato le sue osservazioni allegando una
certificazione del dr. __________.
Come prassi esige, tale referto medico è stato
sottoposto al nostro Servizio medico regionale (SMR) per competenza di
valutazione.
A seguito della presa di posizione del dr. __________,
l'assicurata è stata sottoposta in data 20.04.2009 ad una perizia da parte del
dr. __________ medico SMR. La valutazione conclude con uno stato di salute
invariato rispetto alla perizia 30.03.2007 del Servizio Accertamento medico che
ha portato l'ufficio AI al progetto di soppressione della rendita.
Per concludere, sulla scorta di quanto apprezzato, il
progetto di soppressione va confermato.
(…)" (doc. AI 64/1-2)
1.3.   Contro
questa decisione l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA con il quale
–
contestata la valutazione medica – ha chiesto:
"
1.  Il ricorso è accolto
2.  E’ ordinata una perizia medica
finalizzata ad accertare i disturbi fisici e psichici della ricorrente.
3.  Alla signora RI 1 è riconosciuto un
grado d’invali-dità del … e quindi il diritto ad una rendita AI.
4.  Protestate spese e ripetibili." (doc. AI 66/5)
Con
istanza 14 settembre 2009 l’assicurata ha pure chiesto di essere posta al
beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. AI 66/3).
1.4.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI
–
osservato che “(…) non è possibile concludere
differentemente neanche avuto riguardo alla missiva 13.8.2009 del Servizio
psico-sociale di __________ (cfr. doc. B incarto TCA). Infatti, con annotazioni
28.9.2009 qui allegatevi, il Dr. __________ (FMH in medicina generale) ed il
Dr. __________ (psichiatra) del SMR dell’AI hanno specificato che
“l’attuale
documentazione presentata non permette di oggettivare una sostanziale modifica
dello stato di salute dell’assi-curata rispetto alla precedente valutazione”
(…)” e ritenuto che “(…) nel caso concreto, la documentazione agli atti, per quanto
concerne l’aspetto medico (in modo particolare la patologia psichiatrica), è
certamente sufficiente per statuire nel merito della vertenza, motivo per il
quale si chiede di voler respingere la richiesta probatoria di controparte.
(…)” (V)
–
ha chiesto di respingere il ricorso.
1.5.   Con
scritto 11 gennaio 2010 l’avv. RA 1
–
rilevato che “(…) la
discrepanza tra quanto accertato dal servizio medico dell’UAI da una parte e
dal Servizio psico-sociale dall’altra, entrambi servizi dello Stato destinati
ad un’utenza quale quella della ricorrente, attesta la necessità e l’urgenza di
maggiori e migliori approfondimenti e quindi, nel frattempo, l’annullamento
della decisione impugnata. (…)” (XIV)
–
ha comunicato al TCA di
non presentare ulteriori mezzi di prova.
Il
18 gennaio 2010 è infine pervenuto al TCA il Certificato per l’ammissione
all’assistenza giudiziaria con relativi annessi.
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF del 21 dicembre 2007 nelle cause B. e D.
SA, H 180/06 e H 183/06; STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA
del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se a ragione l’amministra-zione ha soppresso la rendita
di cui beneficia l’assicurata.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione
della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione
per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 216 segg.).
Secondo
l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 pag. 182, 1990 pag. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pag. 200 segg.). Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza – di regola – non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad      esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato (RCC 1989 pag. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile
dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla
possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato
è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il
Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128
V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato
il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della
decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che
l’ammi-nistrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una
prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto
non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di
riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un
ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale
principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V 222; cfr. anche
STFA
inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003
nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002
nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9
agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13
giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
Al
riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità
di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V
298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA del 30 giugno 2004 nella causa W., I
166/03, consid. 3.2)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento
di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa
da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05
del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5.   Secondo
l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostante suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta
l’art. 17 LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito
una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a;
vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente
invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA
(DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la
situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della
rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 133 V 108
e DTF 130 V 351 consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che
si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125
V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30;
Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversiche-rungsrecht,
1997, ad art. 41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in
caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI
stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno
del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art.
88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente
dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione
illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato
o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente
dall’articolo 77 OAI.
2.6.
Nel
caso concreto dagli atti emerge quanto segue.
L’assicurata
era stata posta al beneficio di
una mezza rendita dal 1.
giugno al 31 agosto 2000 e di una rendita intera dal 1. settembre 2000 (doc. AI
25/1-2 e 24/1-2), sulla base delle seguenti emergenze
.
Il
Servizio psico-sociale di __________ (SPS), nel rapporto medico 16 maggio 2002
sottoscritto dalla dr.ssa __________ e dalla dr.ssa __________, capo servizio
rispettivamente medico assistente (doc. AI 11/1-5)
–
poste le diagnosi con influsso
sulla capacità lavorativa di “(…) sindrome da disadattamento (ICD-10 F43.2) –
fobia sociale (ICD.10 F40.1) – disturbi da attacchi da panico (ICD-10 F 41.0) – sindrome post-traumatica da stress (ICD-10 F 43.1) (…)” (doc. AI 11/1), attestata
un’incapacità lavorativa del 50% dal giugno 1999 e dell’80% dal luglio 2000 e
ritenuto uno stato di salute stazionario
–
ha evidenziato i seguenti
punti:
"
(...)
Punto 3
Trattasi di una donna 40
enne
, d'origine
macedone, sposata, madre di due figli rispettivamente di 14 e 12 anni. Emigrata
in Svizzera dal 1983, nel 1987 si è sposata con un connazionale. Fino al 1998 ha lavorato in diversi posti come ausiliaria di pulizie con le interruzioni in seguito ai parti,
con un'occupazione che variava fra il 50% e 100%. L'ultimo posto di lavoro è
stato presso il __________ dove la paziente ha lavorato fino ad ottobre 1998 e
da dove è stata licenziata a causa di riduzione del personale ausiliario. Fino
al giugno 1999 è stata al beneficio della Cassa disoccupazione senza riuscire a
trovare un altro posto di lavoro. Dal giugno 1999 non si è più presentata all’URC
in seguito al peggioramento dello stato di salute fisica e psichica.
Punto 4
Vale a dire che la paziente inizialmente (all'arrivo in
Svizzera) ha mostrato un buon adattamento al nuovo stile di vita ed un
inserimento lavorativo privo di problemi. I disturbi psichici si sono
presentati per la prima volta nel 1992 in seguito ad un incidente nel quale
veniva coinvolto il figlio secondogenito con conseguente vasta combustione al
braccio. Tale incidente ha innescato uno stato d'ansia accompagnato a diverse
paure molte delle quali infondate. Per questo motivo ella è stata per alcuni
anni sotto terapia farmacologica a base di antidepressivi ed ansiolitici senza
una presa a carico psicoterapica.
Nel 1999, in seguito al licenziamento, sono insorti i
primi attacchi di panico con frequenza di 3-4 alla settimana, seguiti da un
ritiro sociale sempre più importante e la ricomparsa di sintomatologia fobica.
Ha intrapreso una psicoterapia di sostegno presso il nostro Servizio
accompagnata da una farmacoterapia, inizialmente con buoni risultati.
Purtroppo, nella primavera 2000, mentre era in
Macedonia per il funerale di suo padre (morto per un carcinoma fulminante), è
stata testimone di un grave incidente: suo marito mentre puliva la pistola, non
si era accorto che era carica ed ha sparato accidentalmente colpendo fatalmente
il piccolo nipote della paziente (7 anni), figlio del fratello. La paziente si
trovava nell'immediata vicinanza e il bambino, spinto dal colpo, è praticamente
caduto fra le sue braccia. Tale evento ha provocato una grave sindrome
post-traumatica da stress con insonnia, somatizzazione a diversi livelli, umore
deflesso e frequente rievocazione dell'immagine dell'accaduto. A questa
sintomatologia si sono aggiunti diabete mellito ed ipertensione arteriosa,
entrambi instabili e con scarsa risposta terapeutica. Tutto ciò ha portato ad
un grave peggioramento del quadro clinico complesso - la paziente si isola
sempre di più, ha pochi contatti con il mondo esterno, ogni volta che deve
uscire di casa, deve essere accompagnata da uno dei familiari. L'impegno personale
nella psicoterapia di sostegno é scarso anche a causa di mancanza di capacità
di insight. Continua però con la terapia psicofarmacologica a base di antidepressivi
ed ansiolitici finalizzata a mantenere almeno un fragile equilibrio.
Punto 5
A nostro avviso, la paziente è attualmente inabile al
lavoro in misura dell'80% come operaia, invece come casalinga è da ritenere
abile. Un eventuale miglioramento della capacità lavorativa nel futuro
dipenderà dalla sua aderenza alla terapia, che per il momento sembra impossibile,
ma senz'altro non è da escludere. Vista la situazione i provvedimenti
professionali non sono proponibili in questo momento." (doc. AI 11/2-3)
Il
dr. __________, FMH in medicina generale, nel rapporto medico 7 giugno 2002
(doc. AI 12/1-4)
–
posta la diagnosi di “(…) diabete mellito tipo II, BMI 27, cattivo
controllo metabolico, emoglobina glicosilata, sempre aumentata dislipidemia,
emisindrome sensitiva destra, sindrome ansioso depressiva (…)” (doc. AI 12/1)
–
ha, in
particolare, osservato che “(…) la paziente oggettivamente mostra le stigmate
di una sindrome ansioso depressiva, talvolta componente paranoide per la quale
è seguita dal Servizio Psicosociale, il quale dovrà farvi pervenire un rapporto
dettagliato, in quanto ritengo che le motivazioni per una richiesta
d’invalidità siano in relazione alla sua componente psichiatrica più che a
tutto il resto. Il diabete stesso mal controllato è probabilmente conseguenza
della cattiva compliance della paziente. (…)” e, quali provvedimenti
terapeutici, ha indicato “(…) sostegno psicologico, antidiabetici orali,
ricovero al bisogno. (…)” (doc. AI 12/2).
Lo
stesso sanitario, invitato ad esprimersi circa gli effetti sulla capacità
lavorativa del diabete mellito tipo II e dell’emisindro-me sensitiva destra (doc.
AI 16/1), con lettera 20 novembre 2002 ha precisato che “(…) 1. Diabete mellito tipo II senza complicazioni secondarie a organi bersaglio, vi è comunque un
cattivo controllo metabolico, Hb-A1c 10,4%, ipertrigliceridemia,
ipercolesterolemia. 2. Per quanto riguarda il problema dell’emisindrome
sensitiva a destra, la paziente è stata ricoverata presso la Clinica __________
a __________, dove la Tac cerebrale è risultata normale come l’eco-Doppler. Malgrado
ciò è stata pure effettuata una RMN cerebrale onde valutare l’eventualità di
un’antiaggregazione e il RMN cerebrale con angio.RM arteriosa è risultata
normale, (…)” (doc. AI 18/1).
Il
dr. __________, medico SMR, nella proposta 28 novembre 2002, aveva concluso che
“(…) dal rapporto medico 3.2002 del SPS di __________ che conosce l’Ata dal
1999 si valuta una IL 80% che rivalutando gli atti medici a dossier é la patologia
prevalente presente in quest’Ata (sindrome da disadattamento, fobia sociale con
attacchi di panico e sindrome post traumatica da stress) ed inoltre vi è un
diabete mal controllato con questa emisindrome di tipo sensitivo. Rivalutando
il tutto a livello medico con inoltre le ulteriori informazioni avute dal
Medico Curante penso che una perizia di tipo psichiatrico non varierebbe
l’attuale IL globale del 80% non migliorabile in attività adeguate. Questa
limitazione di tipo medico presenta una prognosi incerta per il futuro.
Revisione a due anni. (…)” (doc. AI 19/1).
Con
decisioni 14 maggio 2003
l’Ufficio AI
ha quindi riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una mezza rendita dal 1. giugno al 31
agosto 2000 e ad una rendita intera dal 1. settembre 2000 (doc. AI 25/1-2 e
24/1-2).
2.7.   Al
considerando precedente sono state esposte le circostanze che giustificarono,
all’epoca, l’assegnazione di prestazioni all’assicurata.
In
tale contesto, va rilevato che il TCA deve situarsi al mese di luglio 2009 (momento
in cui è stata emanata la decisione impugnata) e valutare se, nel frattempo, le
condizioni di salute dell’assicurata hanno subito un miglioramento tale da giustificare
la soppressione della rendita intera finora erogata.
2.8.   L’Ufficio
AI, nell’ambito della revisione intrapresa nel dicembre 2005 (doc. AI 27/1 e
28/1)
–
viste le annotazioni 14 luglio 2006 nelle quali il dr. __________
ha concluso che “(…) nell’at-tuale revisione la documentazione appare effettivamente
lacunosa e tenuto conto che si tratta della prima rivalutazione e che sono trascorsi
ad oggi diversi anni dall’evento traumatizzante psichiatrico del 2000 a mio avviso si impone una valutazione globale specialistica che possa appurare o meno la
presenza di esigibilità residuali in attività semplici e ripetitive e che possa
proporre una valutazione delle limitazioni come casalinga. A SAM (reuma – psi –
endocrino)” (doc. AI 37/1)
–
ha ordinato una perizia a cura del SAM (doc. AI 40/1-2).
Dalla
perizia pluridisciplinare 30 marzo 2007 (doc. AI 42/1-44) risulta che i periti,
dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive, hanno
fatto capo a cinque consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica
(dr. __________), neurologica (dr. __________), reumatologica (dr. __________),
oftalmologica (dr.ssa __________) e endocrinologica (dr. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto la seguente
diagnosi:
"
5.1      Diagnosi con
influenza sulla capacità lavorativa:
Sindrome dissociativa da conversione mista.
5.2      Diagnosi senza influenza sulla
capacità lavorativa:
Cefalee tensionali.
Sincopi di verosimile origine ortostatica vasovagale
e/o conversiva.
Dolori panvertebrali di tipo comuni ed artralgie
aspecifiche senza anomalie di rilievo allo status, con tendenza alla
fibromialgia.
Modica epicondilite ulnare ds. da alcune settimane.
Lieve miopia bilaterale.
Astigmatismo miotico OS.
Presbiopia.
Diabete mellito tipo 2B diagnosticato nel 1992, con
≈
sovrappeso (BMI 27,79 kg/m
2
);
≈
scompenso glicemico cronico;
≈
terapia antidiabetica orale a partire
dal 2002.
Ipertensione arteriosa.
Dislipidemia mista.
Abuso nicotinico persistente (ca. 30-35 P/Y).
Anemia ev. in relazione ad una problematica uterina:
fibroma?" (doc. AI 42/13)
Sulla
base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione, i periti,
posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità
lavorativa: “(…) l’A è da considerare abile al lavoro nella misura del 60% in
tutte le attività lavorative finora svolte. (…)” (doc. AI 73/18), hanno
concluso:
"
(...)
8      CONSEGUENZE SULLA CAPACITA LAVORATIVA
Le patologie reumatologica, neurologica,
endocrinologica ed oftalmologica non concorrono a ridurre la capacità
lavorativa dell'A..
La patologia psichiatrica è caratterizzata dalla
presenza di una sindrome dissociativa da conversione mista che influenza la
capacità lavorativa dell'A. nella misura del 40%, caratterizzata dal quadro
clinico con svenimenti, perdita di sensibilità all'emicorpo sin., perdita di coscienza,
fenomeni sincopali ecc..
Segnaliamo la mancanza di aderenza terapeutica con un
tasso di paroxetina (27) al di sotto del tasso raccomandato (70 - 120).
La capacità lavorativa è ridotta dal fatto che I'A., a
causa dei disturbi psichici, diventa più lenta nell'esecuzione delle mansioni,
incostante, imprecisa e più affaticata.
Lo stato di salute è da considerare ridotto nella
misura del 40% a partire dal 1.01.2007 in avanti.
In precedenza vale l'incapacità lavorativa del 80%, per
cui l'A. era a beneficio di una rendita Al intera.
La prognosi potrebbe ancora essere positiva se l'A. si
sottoporrà ad una presa a carico psichiatrica e psicofarmacologica assidua e
protratta nel tempo, mirata a migliorare le sue capacità adattative.
9      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
L'A. è da ritenere abile al lavoro nella misura del 60%
in qualsiasi attività lavorativa.
Pertanto provvedimenti di riformazione professionale
non sono indicati, poiché non porterebbero ad un miglioramento della capacità lavorativa
dell'A..
10   OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE
PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su
un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste.
Lasciamo il compito al servizio medico regionale,
rispettivamente all'AI, la decisione di eventualmente inviare copia della
nostra perizia ai curanti.
(…)" (doc. AI 42/19.20)
In
particolare il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nel consulto
8 marzo 2007 (doc. AI 42/33-37), posta la diagnosi di “(…) sindrome
dissociativa (ICD 10 F-44.7) da conversione mista (…)” (doc. AI 42/36), si è
così espresso:
"
(...)
VALUTAZIONE:
Siamo confrontati con un'assicurata che presenta una
sindrome da conversione mista con sintomi quali perdita della sensibilità,
dolori d'apparizione improvvisa alla metà sinistra del corpo, perdita della
coscienza e fenomeni sincopali. Il quadro clinico non presenta caratteristiche
di gravità.
Lo sviluppo del decorso clinico è stato di un
miglioramento rispetto al 2000 e al 2001, confrontando il quadro clinico
attuale con quanto espresso dai collegi del SPS di __________. Nonostante non
sia stata seguita regolarmente da un punto di vista psichiatrico, si è
assistito ad una diminuzione della sintomatologia complessiva.
Tuttora presenta una tendenza ad assumere una forma
pseudoregressiva del comportamento, con un guadagno secondario del sintomo.
Complessivamente ritengo che l'assicurata abbia manifestato un miglioramento della
sua capacità lavorativa.
CONCLUSIONE:
1. Diagnosi.
Vedi sopra.
2.  Influenza di queste ultime sulla
capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta dall'assicurata.
L'assicurata presenta una incapacità lavorativa per
ragioni psichiatriche nella misura del 40%.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di
salute dell'assicurata dal punto di vista specialistico. Prognosi.
L'assicurata ha presentato una incapacità lavorativa
del 50% dal 01.06.2000 al 31.08.2000 e del 80% dal 01.09.2000 al 31.12.2006.
Dal 01.01.2007 presenta una incapacità lavorativa nella misura del 40%.
La prognosi potrebbe essere ancora positiva.
4. Come si giustifica la diminuzione della
capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
La diminuzione della capacità lavorativa è data
soprattutto dalla sintomatologia conversiva descritta sopra. Questa
sintomatologia la rende lenta nell'esecuzione delle mansioni, incostante,
imprecisa e con una maggiore affaticabilità.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare
la capacità lavorativa. Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla
capacità lavorativa?
E senz'altro indicato un adeguato trattamento
psicoterapico e psicofarmacologico a lungo termine mirato a migliorare le sue
capacità adattative.
6. Ritiene possibile effettuare
provvedimenti di integrazione professionale?
No, in considerazione della sintomatologia attuale, con
chiare caratteristiche pseudoregressive, non è indicato nessun provvedimento di
questo tipo.
7. Ritiene che l'assicurato sia in grado di
svolgere altre attività? Se sì descrivere il limite funzionale e la capacità
lavorativa in altre attività adatte.
Sì, per altre attività medico teoriche l'assicurata
presenta sempre una incapacità nella misura del 40%.
(…)" (doc. AI 42/36-37)
L’Ufficio
AI
–
viste le annotazioni 26 luglio 2007 nelle quali il dr. __________
ha concluso che “(…) in questa prima revisione si è quindi potuto obiettivare
un miglioramento specie dell’invali-dante antecedente patologia psichiatrica
potendo quindi come ben descritto dallo psichiatra consulente datare il miglioramento
con ripercussioni sull’abilità lavorativa al 1.1.2007 data della riduzione
dell’IL al 40% per ogni tipo di attività a seguito di diminuito rendimento
globale. Queste attività dovrebbero permettere essendo la Ata diabetica non
dover effettuare lavori serali o notturni e non essere di tipo pericoloso per
se o per altre persone. Ricordo che si giudica a livello medico in presenza
della patologia psichica non opportuno procedere ad atti di tipo reintegrativo.
La prognosi medico clinica non permette di prevedere ulteriori miglioramenti
dell’abilità lavorativa. A questo punto propongo a livello medico di procedere
con revisioni solo sul lungo periodo e puramente a fini amministrativi. (…)”
(doc. AI 48/1) e considerato il rapporto finale 11 febbraio 2008 del consulente
in integrazione (doc. AI 50/1-3)
–
con progetto di decisione 7 novembre 2008 ha soppresso il diritto alla rendita d’invalidità (doc. AI 51/1-3).
A
seguito delle osservazioni 4 dicembre 2008 formulate tramite l’avv. RA 1 con
allegati i certificati 20 novembre 2008 del SPS, sottoscritto dal dr. __________
e dalla dr.ssa __________, Capo dei Servizi SPS __________ rispettivamente
medico assistente, e 13 ottobre 2008 del dr. (doc. AI 55/1-3) e ritenute le
annotazioni 26 e 28 gennaio 2009 nelle quali il dr. __________ e il dr. __________,
entrambi medici SMR, si sono così espressi:
"
(…)
Alla luce delle osservazioni del SPS fatte pervenire da
parte dell'avv. dell'Ata dopo aver discusso con psichiatra SMR dr. __________
egli prenderà contatto con SPS per avere ulteriori ragguagli di decorso e
valutare se necessario valutare o meno ambulatoriamente l'Ata a distanza di
quasi due anni dal SAM.
(…)" (doc. AI 59/1)
"
(…)
Dal colloquio telefonico in data odierna tra le 11:00 e
le 11:15 con la Dr.ssa __________ del SPS __________ si intuisce un
peggioramento dello stato di salute psichica dell'Ata.
Si ritiene quindi necessaria una valutazione
specialistica psichiatrica al SMR, in presenza di un interprete, in quanto la
conoscenza della lingua italiana da parte dell'Ata è limitata a una
terminologia molto semplice, che potrebbe essere insufficiente a permettere una
valutazione accurata e corretta.
(…)" (doc. AI 60/1)
l’Ufficio
AI ha predisposto una visita presso il SMR (doc. AI (61/1).
Il
dr. __________, nel rapporto medico-psichiatrico 4 maggio 2009 (doc. AI 62/1-6)
–
posta la diagnosi di “(…) sindrome dissociativa da conversione
mista ICD 10 F 44.7 (…)”, ritenuti i seguenti limiti funzionali (…) la sintomatologia
conversiva rende l’Ata. lenta nell’esecuzione delle mansioni, imprecisa,
incostante e con una maggiore affaticabililà (…)” e attestate le seguenti
incapacità lavorative nella sua attività abituale “(…) IL 50% 1.06.2000 IL 80%
1.09.2000 IL 40% 1.01.2007-continua (…)” (doc. AI 62/1)
–
ha concluso
che:
"
(...)
Siamo confrontati con un'A.a di origini macedoni, con
cultura limitata, legata alle tradizioni della terra di origine. In Ticino è
sempre stata occupata in lavori molto semplici come ausiliaria di pulizie, in
cui era necessaria una conoscenza minima dell'italiano. Infatti, ha una
conoscenza dell'italiano parlato molto scarsa, nulla dello scritto, si esprime
in macedone con i figli. La presenza dell'interprete si è rivelata assolutamente
necessaria. Indubbiamente la sua vita è stata attraversata da eventi importanti
di natura catastrofica, quali la morte della sorella nel lago, l'uccisione del
nipote da parte del fratello e il grave incidente domestico occorso al figlio.
A questo si aggiunge l'abbandono da parte del marito, che avrebbe, a dire
dell'A.a, anche lasciato a lei debiti da pagare e problemi in Macedonia per una
proprietà. Durante il colloquio, a domande specifiche, l'A.a non ha menzionato
la presenza di un continuo ricordare o rivivere gli eventi stressanti in
flashbacks intrusivi o sogni ricorrenti. Ha ricordato gli eventi con molti
particolari, ma con evidente distacco. Non si può quindi ipotizzare un disturbo
da stress post-traumatico.
Il distacco con cui l'A.a ha evocato episodi che possiedono
una presumibile forte carica emozionale, il percepire alcuni problemi come
insolubili, le difficoltà interpersonali e di integrazione, il riferirsi costante
a sintomi somatici ("problemi di circolazione al cervello") mai
provati in modo oggettivo rappresentano verosimilmente le congetture dell'A.a
su come si manifesterebbe una patologia fisica, come un ictus cerebrale, che
avrebbe tra l'altro causato il decesso della sorella. Escluse quindi malattie
somatiche che possano causare i sintomi neurologici riferiti, vi sono invece
convincenti associazioni temporali tra l'esordio dei sintomi ed eventi
stressanti.
Dal lato terapeutico, sarebbe ora presente una
copertura ansiolitica costante, che avrebbe apparentemente migliorato problemi
con il sonno, alla luce dell'assenza dello Stilnox in riserva e del fatto che
l'A.a non abbia mai parlato di insonnia durante il colloquio.
In conclusione, è condivisibile la diagnosi del Dr. __________
di sindrome dissociativa da conversione mista.
La lunga assenza da ogni attività lucrativa, l'assenza
di motivazione hanno causato una forma pseudoregressiva del comportamento con guadagno
secondario del sintomo.
Infine, la situazione psichica appare stazionaria
rispetto allo stato descritto nella perizia SAM." (doc. AI 62/6)
Con
decisione 17 luglio 2009 l’Ufficio AI ha quindi confermato il progetto 7 novembre
2008 di soppressione della rendita (doc. AI 64/1-3).
2.9.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che,
nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle  inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986
pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, Berna 1994, pag.
332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI
2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero
apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di
determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta
senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è
quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e
di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che
possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza
di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri
rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile
2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli
assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o
a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su
indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza
probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa
la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il
TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico
curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova
perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant
d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a
admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de
l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le
SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion
entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des
autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)"
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/05,
consid.
3.2)
Per quel che riguarda i rapporti del medico
curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere
conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il
paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundes-gericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va
qui evidenziato che in una sentenza del 14 luglio 2009, (9C_323/2009), pubblicata
in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2
bis
LAI che regola i servizi medici
regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sviluppato le seguenti
considerazioni:
"
(…)
4.2 Sinn und Zweck des im Rahmen der 5. IV-Revision
(Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006; AS 2007 5129 ff.) neu geschaffenen, seit 1.
Januar 2008 in Kraft stehenden und vorliegend anwendbaren Art. 59 Abs. 2bis IVG
sowie des neu gefassten Art. 49 IVV liegen darin, dass die IV-Stellen zur Beurteilung
der medizinischen Anspruchsvoraussetzungen auf eigene Ärzte und Ärztinnen
zurückgreifen können. Diese sollen aufgrund ihrer speziellen versicherungsmedizinischen
Kenntnisse für die Bestimmung der für die Invalidenversicherung massgebenden
funktionellen Leistungsfähigkeit der Versicherten verantwortlich sein. Damit
soll eine konsequente Trennung der Zuständigkeiten zwischen behandelnden Ärzten
(Heilbehandlung) und Sozialversicherung (Bestimmung der Auswirkungen des
Gesundheitsschadens) geschaffen werden. Die RAD bezeichnen die zumutbaren
Tätigkeiten und die unzumutbaren Funktionen unter Angabe einer allfälligen
medizinisch begründeten zeitlichen Schonung. Damit soll im Hinblick auf eine erfolgreiche
Eingliederung eine objektivere Festlegung der massgebenden funktionellen
Leistungsfähigkeit der Versicherten ermöglicht werden. Gestützt auf die Angaben
des RAD hat die IV-Stelle zu beurteilen, was einer versicherten Person aus objektiver
Sicht noch zumutbar ist und was nicht (Botschaft vom 23. Juni 2005 zur Änderung
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [5. Revision], BBl 2005 4572
zu Absatz 2 und 4577 Ziff. 2.2.1 zu Art. 7 Absatz 2; vgl. auch Protokolle der
Sitzungen der nationalrätlichen und ständerätlichen Kommissionen für soziale
Sicherheit und Gesundheit vom 11.-13. Januar 2006, S. 98 ff., resp. vom 29./30.
Mai 2006, S. 62 f.; Beatrice Breitenmoser, Die Antworten des Gesetzgebers in der
4. und 5. IVG-Revision: Die zentralen Punkte der beiden Revisionen, in: Die 5.
IVG-Revision: Kann sie die Rentenexplosion stoppen?, 2004, S. 108 f.; Ralf
Kocher, Ausblick auf die 5. IV-Revision, in: Invalidität im Wandel, 2005, S.
45; Ueli Kieser, Entwicklungen im Rahmen der 5. IV-Revision, HILL 2007 Fachartikel
Nr. 7, S. 5; ebenso, wenn auch rechtspolitisch kritisch, Hardy Landolt,
Auswirkungen der 5. IVG-Revision auf die Schadenminderungspflicht,
Personen-Schaden-Forum 2007, S. 239 ff., und Thomas Locher, Stellung und
Funktion der Regionalen Ärztlichen Dienste [RAD] in der Invalidenversicherung
[IV], in: Medizinische Gutachten, 2005, S. 65 f.).
4.3
4.3.1 Auch auf Stellungnahmen der RAD kann indessen nur
abgestellt werden, wenn sie den allgemeinen beweisrechtlichen Anforderungen an
einen ärztlichen Bericht genügen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I
694/05 vom 15. Dezember 2006 E. 2). Sie müssen insbesondere in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden sein und in der Beschreibung der medizinischen
Situation und Zusammenhänge einleuchten; die Schlussfolgerungen sind zu begründen
(BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Die RAD-Ärzte müssen sodann über die im
Einzelfall gefragten persönlichen und fachlichen Qualifikationen verfügen
(Urteile I 142/07 vom 20. November 2007 E. 3.2.3 und I 362/06 vom 10. April
2007 E. 3.2.1). Bezüglich dieser materiellen und formellen Anforderungen sind
sie im Beschwerdefall gerichtlich überprüfbar (vgl. hiezu Protokoll der Sitzung
der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates vom
11.-13. Januar 2006, S. 101).
Nicht zwingend erforderlich ist, dass die versicherte
Person untersucht wird. Nach Art. 49 Abs. 2 IVV führt der RAD für die
Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nur «bei
Bedarf» selber ärztliche Untersuchungen durch. In den übrigen Fällen stützt er
seine Beurteilung auf die vorhandenen ärztlichen Unterlagen ab (BBl 2005 4572
zu Absatz 2). Das Absehen von eigenen Untersuchungen ist somit nicht an sich
ein Grund, um einen RAD-Bericht in Frage zu stellen. Dies gilt insbesondere,
wenn es im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden medizinischen
Sachverhalts geht und die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten
Person in den Hintergrund rückt (Urteil I 1094/06 vom 14. November 2007 E.
3.1.1 in fine mit Hinweisen; vgl. auch BGE 127 I 54 E. 2e und f S. 57 f.).
4.3.2 Im Übrigen hat die Rechtsprechung bereits unter
der bis 31. Dezember 2007 geltenden Rechtslage erkannt, dass Berichte
regionaler ärztlicher Dienste materiell Gutachtensqualität haben können (vgl.
etwa Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 694/05 vom 15. Dezember 2006 E.
2; vgl. auch SVR 2008 IV Nr. 13, I 211/06 E. 5.2). Trifft dies zu, haben sie
beweisrechtlich keinen geringeren Rang als etwa ein MEDAS-Gutachten (Urteil
9C_773/2007 vom 23. Juni 2008 E. 5.3; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I
827/05 vom 18. Oktober 2006 E. 3.2; vgl. auch Urteil 9C_657/2007 vom 12. Juni
2008 E. 3.2). Nach dem soeben ergangenen Urteil 9C_204/2009 vom 6. Juli 2009
haben RAD-Untersuchungs-berichte, sofern sie den erwähnten materiellen und
formellen Anforderungen (E. 4.3.1 hievor) genügen, einen vergleichbaren
Beweiswert wie ein anderes Gutachten (BGE 9C_204/2009 vom 6. Juli 2009 E. 3.3.2
mit weiteren Hinweisen).
Nach der kraft Art. 55 ATSG sinngemäss anwendbaren
Rechtsprechung zu Art. 12 lit. e VwVG wird mit Gutachten von Sachverständigen
gestützt auf besondere Sachkenntnis Bericht über die Sachverhaltsprüfung und
-würdigung erstattet (BGE 132 II 257 E. 4.4.1 S. 269). Wann eine solche medizinische
Expertise vorliegt, beurteilt sich im Einzelfall aufgrund der
verfahrensmässigen Bedeutung und des Inhalts der ärztlichen Meinungsäusserung.
Eine generelle, schematische, formalen Gesichtspunkten folgende Abgrenzung ist
nicht möglich (BGE 122 V 157 E. 1b S. 160). Immerhin handelt es sich in der
Regel da um ein Sachverständigengutachten, wo ein Arzt im Hinblick auf den
Abschluss eines Versicherungsfalles beauftragt wird, einen auf den gesamten
medizinischen Akten und allenfalls eigenen Untersuchungen beruhenden
zusammenfassenden Bericht zu erstatten (Urteil U 65/06 vom 14. Februar 2007 E.
2.2 mit Hinweisen; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 91/95 vom 9.
März 1998 E. 3c).
(…)" (SVR 2009 IV Nr. 56, consid. 4.2 e 4.3, pag.
175-176)
Va ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso
deve adempiere diverse condizioni.
In
DTF 127 V 294 l'Alta Corte ha infatti fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche,
la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia,
il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con
sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.10.   Nell’evenienza
concreta, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli
impediscano di far proprie le conclusioni a cui sono giunti i periti del SAM
(“… l’A. è da considerare abile al lavoro nella misura del 60% in tutte le
attività lavorative finora svolte […] l’A. è da ritenere abile al lavoro nella
misura del 60% in qualsiasi attività lavorativa …” doc. AI 42/19-20) e il dr. __________
che –
posta la diagnosi di
“(…) sindrome dissociativa
da conversione mista ICD 10 F 44.7 (…)”
(doc. AI 62/1)
– ha concluso: “(…) la situazione appare stazionaria rispetto allo stato
descritto nella perizia SAM 2007 (…)” (doc. AI 62/1).
Va
qui innanzi tutto rilevato che, dopo che la dr.ssa __________ e la dr.ssa __________,
medici del SPS, nel rapporto 16 maggio 2002 (doc. AI 11/1-5), avevano posto la
diagnosi di
“(…) sindrome da disadattamento (ICD-10 F43.2) –
fobia sociale (ICD.10 F40.1) – disturbi da attacchi da panico (ICD-10 F 41.0) – sindrome post-traumatica da stress (ICD-10 F 43.1) (…)” (doc. AI 11/1), in seguito, il
dr. __________, il dr. __________ e la dr.ssa __________, tutti sanitari del
SPS, pur ritenendo lo stato di salute stazionario, nei rapporti 27 novembre
2006 e 20 novembre 2008 hanno posto anche le diagnosi di “(…) depressione di media
gravità (ICD-10 F32-1) (…)” (doc. AI 39/1) e “(…) sindrome depressiva persistente
(…)” (doc. AI 54/1)
.
Nel
menzionato rapporto del 20 novembre 2008 il dr. __________ e la dr.ssa __________
non hanno preso posizione né sulle risultanze della perizia pluridisciplinare
del SAM né tantomeno sul
consulto 8 marzo 2007 del dr. __________
e
–
dopo aver indicato che l’assicurata è in cura dal 1993 per una
sindrome depressiva persistente associata a disturbo da attacchi di panico e
fobia sociale, che la terapia farmacologica ha determinato una fragile
stabilizzazione del suo equilibrio psichico e elencato i disturbi ancora
lamentati
–
hanno concluso in modo del tutto generico che “(…) si ritiene
pertanto che la paziente sia tuttora inabile al lavoro nella misura dell’80%
per motivi psichiatrici, anche in attività semplici e ripetitive, mentre si può
considerare abile come casalinga. (…)” (doc. AI 54/1).
Nemmeno
è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo al rapporto 13
agosto 2009, indirizzato all’avv. RA 1 (doc. B), nel quale il dr. __________ e
la dr.ssa __________ si sono così espressi:
"
(...)
Dal 20 novembre 2008, data in corrispondenza della
quale ho redatto il mio precedente certificato, ho rivisto la signora RI 1 in altre sei occasioni. Durante tali incontri, potevo verificare una sostanziale
staticità delle condizioni psichiche della paziente, sempre tormentata da una
forte ansia, che arriva a provocare veri e propri attacchi di panico, e da
riferiti malesseri con caduta a terra, nell'ambito di un verosimile disturbo
conversivo.
La signora RI
1 manifesta inoltre sintomi neurovegetativi di attivazione ortosimpatica,
se esposta a situazioni stressanti e lamenta ridotte capacità di concentrazione
e di memorizzazione, che rendono difficoltosa la comunicazione con lei e, da
parte sua, la comprensione di ciò che le viene detto, anche con termini semplici
e lentamente.
Ne è un esempio il fatto che non sia stata in grado di
capire quanto si stava verificando a proposito della sua rendita Al, nonostante
avessi cercato di spiegarglielo con la maggiore chiarezza possibile nei mesi
precedenti.
La notizia della soppressione della rendita di
invalidità sembra averla colta di sorpresa e, inevitabilmente, l'ha gettata in
uno stato di confusione e di incertezza ancora più grave: la signora, nel corso
del nostro ultimo incontro del 10 agosto, mi comunicava infatti di non riuscire
più nemmeno a svolgere le più semplici mansioni domestiche, per le quali, anche
in passato, sarebbe sempre stata aiutata dai figli nei periodi peggiori della
sua malattia.
La paziente mi confermava di non sentirsi in grado di
svolgere alcuna attività a causa del suo stato e di avvertire costantemente un
senso di oppressione e di insicurezza, innestate su forti preoccupazioni per la
sua salute (la signora riferisce di essere affetta anche da diabete mellito e
di soffrire di anemia ferripriva).
La paziente segue da anni una terapia farmacologica con
ansiolitici e antidepressivi, grazie alla quale riesce a mantenere un precario
equilibrio psichico, spesso turbato da crisi intercorrenti di ansia e
deflessione del tono dell'umore, durante le quali ella cade in uno stato di
prostrazione psicofisica dal quale riesce solo con grande sforzo a risollevarsi.
Questo umore depresso, la facile stancabilità,
l'astenia nervosa, che si inseriscono nel quadro di una "Sindrome
depressiva persistente", associata a disturbo da attacchi di panico e a
fobia sociale, rendono una sua reintegrazione lavorativa quanto meno
improbabile, tenuto conto del lungo periodo di inabilità riconosciuta e della
scarsa formazione di base della signora.
(…)" (doc. B)
Anche
in questa occasione il dr. __________ e la dr.ssa __________ non hanno preso
posizione sulle conclusioni a cui è giunto il dr. __________ nel rapporto
medico-psichiatrico 4 maggio 2009. Gli stessi medici del SPS hanno poi attestato
un eventuale peggioramento insorto dopo la decisione impugnata (“… nel corso
del nostro ultimo incontro del 10 agosto, mi comunicava infatti di non riuscire
più nemmeno a svolgere le più semplici mansioni domestiche …”, doc. B)
–
va qui fatto
presente all’assicurata che in caso di peggioramento rilevante delle condizioni
di salute, debitamente comprovato da pertinente documentazione medica, ella
potrà in futuro presentare una nuova domanda di prestazioni. Il presente
giudizio non pregiudica infatti eventuali suoi diritti nei confronti
dell’assicura-zione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla
data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere
cognitivo del giudice (DTF 130 V 140 e 129 V 4)
–
e hanno addotto anche
dei motivi non di natura medica (la scarsa formazione di base) per motivare
l’asserita improbabile reintegrabilità.
Al
riguardo il dr. __________ e il dr. __________, entrambi medici SMR, nelle
annotazioni 28 settembre 2009 hanno concluso:
(...)
viene presentato certificato del SPS, dr.ssa
__________, del 13.8.2009:
presa di posizione del dr. __________ in
merito allo scritto della dr.ssa __________:
II colloquio SMR si era svolto con l'aiuto di una
interprete di lingua madre macedone, in quanto gli atti in dossier lasciavano
intuire una conoscenza limitata della lingua italiana da parte dell'A.a., che
la rendeva non in grado di sostenere una visita specialistica psichiatrica.
La mia valutazione non si discosta nel merito da quanto
scrive la Dr.ssa __________. Condivido senza dubbio il fatto che una
reintegrazione lavorativa sia difficile. lo stesso infatti scrivevo: "La
lunga assenza da ogni attività lucrativa, l'assenza di motivazione hanno
causato una forma pseudoregressiva del comportamento con guadagno secondario
del sintomo". Intendevo "guadagno", non in termini monetari, ma
nel fatto di sentirsi accudita e protetta dalle persone vicine, grazie allo
stato bisognoso di affetto.
Il fatto che il colloquio SMR sia potuto avvenire nella
lingua madre dell'A.a, può avere limitato lo stato di ansia e stress dovuti
alla necessità di doversi spiegare in una lingua che l'A.a conosce solo in modo
sommario ed esclusivamente orale, senza avere mai seguito corsi specifici.
Questo potrebbe essere il motivo per cui, potendosi
esprimere nella sua lingua, l'A.a si sia mostrata rivendicativa nei confronti
del marito, più che mostrare un tono dell'umore depresso. L'A.a aveva anche
riferito di essere stata recentemente in Macedonia per fare valere i suoi
diritti su alcune proprietà.
Sono tuttavia costretto a precisare, in risposta alla
Dr.ssa __________, che l'A.a aveva riferito di essersi recata al SPS di __________
dalla Dr.ssa __________ l'ultima volta nel novembre 2008. "Non ha fissato
un nuovo appuntamento. Afferma che si reca dai medici quando scadono le
prescrizioni." Tali affermazioni erano state fatte in macedone e così tradotte
dall'interprete.
Non posso escludere che, secondo quanto scrive la
Dr.ssa __________, la notizia della soppressione della rendita Al abbia colto
l'A.a di sorpresa e l'abbia gettata in uno stato di confusione e incertezza.
lo posso confermare la valutazione relativa al
colloquio SMR del 20 aprile 2009, effettuata alla presenza di un'interprete.
Non posso naturalmente entrare in materia di un peggioramento successivo a tale
data, anche se questo non mi appare essere oggettivato nella lettera della
Dr.ssa __________.
Conclusioni:
l'attuale documentazione presentata non permette di
oggettivare una sostanziale modifica dello stato di salute dell'assicurata
rispetto alla precedente valutazione.
(…)
"
(V/bis)
In
simili circostanze questo Tribunale non può dunque che fare proprie le conclusioni
dei periti del SAM e del dr. __________, secondo i quali dal 1. gennaio 2007
“(…) l’A. è da considerare abile al lavoro nella misura del 60% in
tutte le attività lavorative finora svolte […] l’A. è da ritenere abile al
lavoro nella misura del 60% in qualsiasi attività lavorativa (…)” (doc. AI
42/19-20) e “(…) la situazione appare stazionaria rispetto allo stato descritto
nella perizia SAM 2007 (…)” (doc. AI 62/1).
In
questo senso la domanda di una perizia medica finalizzata ad accertare i disturbi
fisici e psichici va disattesa. Va qui ricordato che, q
uando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o
il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltugsrechtspflege des Bundes, pag. 47
n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274, si veda pure DTF
122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con
riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito
conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con riferimenti).
2.11.   Appurata
una capacità lavorativa tanto nella sua quanto in qualsiasi altra attività del
60% dal gennaio 2007, ricordato  inoltre che
l'invalidità nell'ambito delle assicurazioni sociali
svizzere è un concetto di carattere economico-giuridico e non medico (DTF 116 V
249 consid. 1b, 110 V 275 consid. 4a)
, occorre
esaminare le conseguenze del danno alla salute dal profilo economico.
Riguardo
all’accertamento del reddito da valido, nel rapporto finale 11 febbraio 2008
(doc. AI 50/1-3), il consulente in integrazione professionale ha concluso che
“(…) per determinare il reddito da valido, in considerazione del fatto che non
vi sono dei dati precisi (l’ultimo datore di lavoro nel 1997 non ha compilato
il questionario DL) e che l’A. ha svolto e molto probabilmente avrebbe svolto
attività semplici e ripetitive si ritiene opportuno utilizzare le Tabelle RSS
ticino ossia Fr. 3'234 x 12 = 38'808 : 40 x 41,7 = 40'457 anno 2004.
Aggiornando il dato al 2006 si ottiene Fr.
41'352
(…)” (doc. AI 50/2).
Questa
valutazione non può essere fatta propria dal TCA limitatamente alle Tabelle
applicate. Infatti, anche per il reddito da valido (come del resto rettamente
fatto per quello da invalido) va applicata la Tabella TA1 (per un caso analogo
cfr. la STCA del 17 novembre 2009 nella causa B. (32.2009.182).
Di
conseguenza, i redditi ipotetici da valido e invalido (viste le attività
generiche, semplici e ripetitive che ella svolgeva e che potrebbe ancora
svolgere) si equivalgono.
Pertanto,
considerata una capacità lavorativa del 60% in qualsiasi attività, il grado
d’invalidità ammonta al 40% in base ad un confronto percentuale (il Tribunale
federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al
massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività,
presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è
arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato inabile
al lavoro al 50% nella sua professione).
2.12.   Visto
tutto quanto precede e conformemente alla giurisprudenza citata, la decisione
impugnata va dunque annullata e riformata nel senso che dal 1. settembre 2009
l’assicurata ha diritto ad un quarto di rendita.
2.13.   Vincente
in causa, la ricorrente, patrocinata dall’avv. RA 1, ha diritto ad un'indennità per ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
La
sua domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa
pertanto priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6; STF del 6 marzo 2009 nella
causa G., 9C_313/2008; STF del 2 febbraio 2007 nella causa G., I 911/06; STFA
del 14 agosto 2006 nella causa B., I 319/05;
STFA del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03;
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99).
2.14.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1. luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza le spese, per complessivi fr. 200.--, sono poste a carico
dell’Ufficio AI che verserà all’assicurata la somma di fr. 1'500.-- a titolo di
ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
.
§   La
decisione impugnata è annullata e riformata nel senso che l’assicurata ha diritto
ad un quarto di rendita dal 1. settembre 2009.
2.   Le
spese, per fr. 200.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa),
ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Gianluca
Menghetti