ti_gerichte · 36.2011.37 · 2011-11-16 · it
Annullamento della sospensione del pagamento delle prestazioni in ambito di assicurazione sociale contro le malattie e rinvio alla Cassa per l'emanazione di una decisione poiché l'assicurato ha contestato i provvedimenti "informali" entro un termine ragionevole

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2011 36.2011.37
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2011 36.2011.37
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2011 36.2011.37

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.37
cs
Lugano
16 novembre
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 giugno 2011 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 maggio
2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1 è
assicurato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
Il 18
febbraio 2011 l’interessato, rappresentato da RA 1, si è rivolto
all’assicuratore e, dopo aver evidenziato di trovarsi nella situazione di “
sospensione
del riconoscimento delle prestazioni LAMal (art. 64a LAMal)
”, gli ha
chiesto di trasmettergli in copia le “
attestazioni di sospensione delle
prestazioni LAMal
” indirizzategli negli ultimi anni (doc. C).
Dopo aver
ottenuto quanto richiesto, l’assicurato, preso atto dell’esistenza di
complessivamente 9 scritti tramite i quali gli è stata segnalata la sospensione
del pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria, ha chiesto a CO
1 la revoca della sospensione
ex tunc
, poiché non sono state emanate
decisioni formali atte a sospendere il pagamento delle prestazioni e, in via
subordinata, l’emissione di una decisione formale di sospensione munita dei
mezzi di diritto in applicazione dell’art. 49 LPGA (doc. F).
1.2.   In seguito
ad un ulteriore scambio di corrispondenza, con decisione formale dell’11 aprile
2011 (doc. I), confermata dalla decisione su opposizione del 23 maggio 2011
(doc. B), l’assicuratore ha stabilito che le sospensioni delle prestazioni
LAMal comunicate tramite lettera semplice nel periodo tra il 14 aprile 2008 ed
il 15 dicembre 2010 “
sono state validamente portate a conoscenza del
ricorrente ed espletano il loro effetto a partire dal giorno della
comunicazione stessa
” e che di conseguenza la revoca della sospensione delle
prestazioni LAMal con effetto
ex tunc
non può essere concessa (doc. I).
L’assicuratore
ha in particolare evidenziato che dal 1° gennaio 2006 l’interessato è stato
oggetto di almeno 15 precetti esecutivi, di cui sei completamente soluti e 9
tuttora scoperti, per un importo impagato, al 23 maggio 2011, di fr. 14'084.95.
Dal 14 aprile 2008 al 15 dicembre 2010 RI 1 ha inoltre ricevuto 9 scritti con i
quali l’assicuratore gli ha comunicato la sospensione delle prestazioni senza
tuttavia mai reagire, fino al 25 febbraio 2011, quando il suo rappresentante ha
chiesto l’emanazione di una decisione formale.
1.3.   RI 1, sempre
rappresentato da RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su
opposizione,  ribadendo la necessità di emanare una decisione formale
impugnabile circa la sospensione delle prestazioni e postulando l’ammissione
all’assistenza giudiziaria (doc. I).
Il
ricorrente evidenzia che l’oggetto della lite è circoscritto alla “
questione
a sapere se l’intimazione del provvedimento di sospensione del riconoscimento
delle prestazioni LAMal è avvenuta ai sensi dei criteri giurisprudenziali di
riferimento
” e sostiene che l’assicuratore ha decretato la sospensione
senza aver intimato il provvedimento tramite decisione formale.
Dopo aver
richiamato la giurisprudenza cantonale (sentenza 36.2007.155 del 26 marzo 2008)
e federale (sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008), l’insorgente ribadisce la
necessità di una decisione formale per poter sospendere il pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal, sottolineando che l’entrata in vigore
dell’art. 64a LAMal e delle norme d’applicazione (in particolare l’art. 105c
OAMal) non hanno apportato, su questo punto, alcuna modifica.
1.4.   Con risposta
dell’8 luglio 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
1.5.   Il 28 luglio
2011 l’assicurato ha notificato ulteriori mezzi di prova (doc. VIII), mentre le
parti sono state sentite il 9 settembre 2011 nel corso di un’udienza (doc. X).
1.6.   Il 22
settembre 2011 il TCA ha interpellato le parti (doc. XI), le quali hanno
risposto con scritti del 29 settembre 2011 (doc. XII e XIII) e si sono
ulteriormente espresse in merito (doc. XIV-XX).
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l’assicuratore ha sospeso il pagamento
delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria dell’insorgente applicando
correttamente le norme e la giurisprudenza su questo tema.
2.2.   L’art. 64a
LAMal, introdotto con una modifica legislativa del 18 marzo 2005 ed in vigore
dal 1° gennaio 2006, prevede al cpv. 1 che se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve
diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e
indicargli le conseguenze della mora.
Per
l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è
già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti,
l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi
e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese
d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa
della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare
sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni
cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici.
A norma
dell’art. 64a cpv. 3 LAMal se i premi e le partecipazioni ai costi in
arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione sono pagati
integralmente, l’assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite
durante la sospensione.
In tale
contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455, l’allora
TFA aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31
dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1° gennaio 2003 (nella
versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la sospensione
remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse
le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di
beni all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza
sociale e della sospensione delle prestazioni.
Per
l’art. 64a cpv. 4 LAMal, in deroga all’art. 7, gli assicurati in mora non
possono cambiare assicuratore finché non hanno pagato integralmente i premi e
le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese
d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.
Il
Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura
di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5
LAMal).
L'art. 90
cpv. 1 OAMal (nel testo in vigore dal 1° gennaio 2006, ritenuto come dal 1°
agosto 2007 l’articolo non è più suddiviso in capoversi giacché i cpv. da 2 a 7 sono stati abrogati ed in parte integrati negli art. 105a e seguenti OAMal) prevede che i premi
devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.
Il tasso
per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso
1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal, nel tenore in vigore
fino al 31 luglio 2007).
I premi e
le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di
esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3, nel
tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato
diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di
esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa
(cpv. 4, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di
pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di
diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il
disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
degli assicurati (cpv. 5, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se entro
tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente, quest’ultimo non
ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della partecipazione
ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di esecuzione,
l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e gli
interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative spese
di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6, nel tenore in vigore fino al
31 luglio 2007).
Se
l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7
capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al
nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,
quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore
precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.
Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati
nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente
saldati (cpv. 7, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Dal 1° agosto 2007 sono in
vigore i nuovi art. 105a-105e OAMal, che hanno modificato l’art. 90 OAMal,
abrogando i cpv. da 2 a 7.
In particolare gli art.
105b-105d prevedono quanto segue:
"
Art.
105
b
Procedura di diffida e di esecuzione
1
I premi e le partecipazioni ai costi
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie scaduti e non
pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che seguono la loro esigibilità, di
una diffida scritta preceduta da almeno un richiamo e distinta da quelle
vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati. Con la diffida, l’assicuratore
deve impartire all’assicurato un termine di 30 giorni al fine di permettergli
di adempiere il suo obbligo e attirare la sua attenzione sulle conseguenze in
cui incorre se non paga.
2
Se l’assicurato non paga entro il termine impartito,
l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva relativa al debito nei
quattro mesi successivi, in modo distinto da altri eventuali pagamenti arretrati.
3
Se l’assicurato cagiona per propria colpa spese che
avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può
riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta
è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
dell’assicurato.
Art. 105
c
Sospensione della presa a carico dei costi delle
prestazioni
1
Se ha depositato una domanda di continuazione
dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso dei costi (sistema del
terzo
garante
) o la rimunerazione delle prestazioni (sistema del
terzo pagante
).
2
La sospensione ha effetto il giorno della
comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che pervengono
all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei costi o
della rimunerazione delle prestazioni.
3
La sospensione termina non appena sono stati pagati i
premi e le partecipazioni ai costi oggetto della richiesta di continuare la
procedura, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione scaduti.
4
L’assicuratore deve informare il servizio cantonale
incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurarsi in merito ai
certificati di carenza di beni che ha ricevuto.
Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una
notifica a un altro ufficio.
5
Durante la sospensione della presa a carico delle
prestazioni gli assicuratori non possono compensare le prestazioni con premi o
partecipazioni ai costi loro dovuti.
6
Se garantisce la presa a carico o il rimborso
forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli interessi di mora e
delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può convenire con uno o più
assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori rinunciano a sospendere
la presa a carico dei costi.
Art. 105
d
Cambiamento di assicuratore in caso di mora
1
L’assicurato è in mora ai sensi dell’articolo 64
a
capoverso
4 della legge a decorrere dalla notifica della diffida scritta di cui
all’articolo 105
b
capoverso 1.
2
Se l’assicurato in mora disdice il rapporto assicurativo,
l’assicuratore deve informarlo che la disdetta non ha alcun effetto se i premi,
le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto di una diffida fino
a un mese prima della scadenza del termine di disdetta o le spese d’esecuzione
accumulate fino a tale momento non sono integralmente pagate prima della
scadenza di detto termine.
3
Se le somme in arretrato conformemente al capoverso 2
non sono pervenute all’assicuratore entro la scadenza del termine di disdetta,
quest’ultimo deve informare l’assicurato che egli continua ad essere assicurato
presso di lui e che può cambiare assicuratore soltanto al successivo termine
previsto nell’articolo 7 capoversi 1 e 2 della legge.”
Da rilevare che le
disposizioni transitorie relative alla modifica del 27 giugno 2007 prevedono,
al cpv. 3, che l’articolo 105b capoversi 1 e 2 non si applica ai premi scaduti
prima del 1° agosto 2007 e alle partecipazioni ai costi delle prestazioni
fornite prima del 1° agosto 2007, mentre per il cpv. 4 l’articolo 105c
capoverso 2 non si applica alle sospensioni della presa a carico delle
prestazioni esistenti il 1° agosto 2007. Infine, il cpv. 5 prevede che i premi
e le partecipazioni ai costi, nonché gli interessi di mora e le spese
d’esecuzione non pagati, scaduti prima del 1° gennaio 2006, non impediscono un
cambiamento di assicuratore.
Va infine evidenziato che
con il 1° gennaio 2012 entrerà in vigore una modifica (del 19 marzo 2010)
dell’art. 64a LAMal e degli art. 105b e seguenti OAMal (cfr. RU 2011 pag. 3523
e seguenti). In particolare il nuovo art. 64a LAMal avrà il seguente tenore:
"
1
Se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno
un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di
30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
2
Se, nonostante la diffida,
l’assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di
mora entro il termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione.
Il Cantone può esigere che l’assicuratore comunichi all’autorità cantonale
competente il nome dei debitori escussi.
3
L’assicuratore comunica
all’autorità cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché,
per ogni debitore, l’importo complessivo dei crediti relativi all’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in
arretrato, interessi di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il
periodo considerato, è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un
titolo equivalente. L’assicuratore chiede all’organo di revisione designato dal
Cantone di confermare l’esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e
trasmette la conferma a quest’ultimo.
4
Il Cantone assume l’85 per
cento dei crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3.
5
L’assicuratore conserva gli
attestati di carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale
dei crediti in arretrato. Non appena l’assicurato ha saldato in tutto o in
parte il debito verso l’assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per
cento dell’importo ricevuto dall’assicurato.
6
In deroga all’articolo 7,
l’assicurato in mora non può cambiare assicuratore finché non ha pagato
integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli
interessi di mora e le spese di esecuzione. È fatto salvo l’articolo 7
capoversi 3 e 4.
7
Gli assicurati che
nonostante l’esecuzione non pagano i premi possono essere registrati dai
Cantoni in un elenco accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai
Comuni e al Cantone interessato. Su notificazione del Cantone, l’assicuratore
sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati,
salvo nei casi d’urgenza medica, e informa l’autorità cantonale competente della
sospensione delle prestazioni e dell’annullamento di tale sospensione dopo il
pagamento dei crediti in arretrato da parte degli assicurati.
8
Il Consiglio federale
stabilisce i compiti dell’organo di revisione e designa i titoli considerati
equivalenti all’attestato di carenza di beni. Disciplina le modalità relative
alla procedura di diffida e di esecuzione, alla comunicazione dei dati ai
Cantoni da parte degli assicuratori, nonché ai versamenti dei Cantoni agli
assicuratori.
9
Il Consiglio federale emana
disposizioni relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai
costi per le persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro della
Comunità europea, in Islanda o in Norvegia.”
Le disposizioni
transitorie, che entreranno in vigore dal 1° gennaio 2012, prevedono:
"
1
L’assicuratore rimunera le prestazioni
all’assicurato (terzo garante), al fornitore di prestazioni (terzo pagante) o
al Cantone che assume:
a. i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al
momento dell’entrata in vigore della presente modifica per i quali è stato
rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente; e
b. gli interessi di mora e le spese di esecuzione scaduti al
momento dell’entrata in vigore della presente modifica.
2
Se il Cantone non assume i
premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al momento dell’entrata
in vigore della presente modifica per i quali è stato rilasciato un attestato
di carenza di beni o un titolo equivalente, la sospensione delle assunzioni dei
costi delle prestazioni conformemente al diritto anteriore è mantenuta e le prestazioni
fornite sino all’entrata in vigore della presente modifica non sono rimborsate.
Non appena l’assicurato ha pagato integralmente i premi e le
partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese
di esecuzione, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite.”
A questo proposito
il Consiglio di Stato nel Messaggio 6534 del 28 settembre 2011 sulla
modifica della “
Legge di applicazione della Legge federale
sull’assicurazione malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997: assicurati morosi,
sospesi e insolventi
”, ha affermato, a pag. 3-4, che:
"
(…)
Al di là dell’importante aumento dei costi
determinato dalla nuova normativa federale – motivo di preoccupazione da parte
del Cantone – l’abolizione della sospensione, tramite l’intervento statale,
ha il pregio di permettere, dal 1° gennaio 2012, l’”azzeramento”
della situazione pregressa, attraverso la riattivazione delle coperture
assicurative di tutti gli assicurati sospesi sino ad allora. La
riammissione non cancellerà il debito precedentemente maturato dall’assicurato,
ma gli permetterà di “ripartire da zero” e di mettersi in regola nel futuro,
senza essere condizionato dai debiti accumulati nel passato.” (sottolineatura
del redattore)
2.3.   Per quanto concerne le norme
in vigore fino al 31 dicembre 2005, nel corso del 2006 l’Alta Corte è stata
chiamata a decidere su diversi ricorsi presentati da un gruppo assicurativo
contro le sentenze di questo Tribunale che aveva giudicato inammissibile
l’agire dell’assicuratore, il quale non aveva applicato correttamente le norme
federali e cantonali applicabili prima della modifica legislativa entrata in
vigore l’1.1.2006 (cfr., tra le tante, la sentenza K 38/06 del 10 luglio 2006).
La nostra Massima Istanza,
in un’ulteriore sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008, in ambito di sospensione delle prestazioni della LAMal, ha stabilito che:
"
Preliminarmente
si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore
ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle
prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.
4.1 Giusta l'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono
applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne
preveda espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di
ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore
deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e
ingiunzioni (cpv. 1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un
avvertimento relativo ai rimedi giuridici e devono essere motivate se non
corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione
irregolare di una decisione non deve inoltre provocare pregiudizi per
l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA, le prestazioni, i crediti e le
ingiunzioni che non sono contemplati nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere
sbrigati con una procedura semplificata (cpv. 1). L'interessato può tuttavia
esigere che sia emanata una decisione (cpv. 2).
In materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative
sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa
disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle
prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).
4.2 Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di
fare capo a una procedura informale in relazione alla concessione di
prestazioni assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi,
estendersi ai casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure
FF 1999 pag. 3977; inoltre v. Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung:
Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RSAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234
seg.). Trattandosi inoltre, nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni,
necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere
adottata con una decisione formale.
4.3 La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi
giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa
non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che
la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto,
dalla data della decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già dal 5 luglio 2005.”
Va qui rilevato che nei
casi giudicati dall’Alta Corte le decisioni formali di sospensione, di regola,
hanno seguito, di pochi mesi, lo scritto con il quale l’assicuratore informava
la persona interessata della misura presa.
Va ancora evidenziato che
con sentenza 36.2009.6 del 17 agosto 2009 il TCA ha stabilito:
"
(…)
Nella sentenza del 10 ottobre 2007 (inc. 36.2007.46-47) il TCA ha
annullato la decisione dell’assicuratore di sospendere il pagamento delle
prestazioni alla ricorrente poiché X non aveva seguito la corretta procedura
nei suoi confronti.
Chiamata da questo Tribunale a trasmettere la decisione di
sospensione emessa successivamente, l’assicuratore ha prodotto uno scritto del
21 febbraio 2008 tramite il quale X ha comunicato all’interessata la
sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni in seguito alla domanda
di proseguimento dell’esecuzione n. Y dell’UE di Z per il periodo
gennaio-agosto 2007 (doc. XIV/3). L’interessata non ha contestato questa
comunicazione.
Con sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008 (citata da questo
Tribunale ancora nella recente sentenza del 18 marzo 2009, inc. 36.2008.135),
il Tribunale federale ha affermato:
" 4.
Preliminarmente si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la
quale l'assicuratore ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il
pagamento delle prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto
giuridico.
4.1 Giusta l'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono appli­cabili
all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda
espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole
entità o quando vi è disaccordo con l'interessa­to, l'assicuratore deve emanare
per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv.
1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai
rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle
richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve
inoltre pro­vocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA,
le pre­stazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati
nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata
(cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una deci­sione
(cpv. 2).
In materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono
concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa
disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle
prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).
4.2 Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare
capo a una procedura informale in relazione alla concessione di pre­stazioni
assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai
casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag.
3977; inoltre v. GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch
Art. 1-55 ATSG, in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.).
Trattandosi inoltre nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni,
necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere
adottata con una decisione formale.
4.3 La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi
giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa
non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che
la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto,
dalla data della decisione formale del 10 ot­tobre 2005 e non già dal 5 luglio
2005."
A questo proposito, con sentenza del 18 marzo 2009 (inc.
36.2008.135), il TCA ha affermato:
"
•  che
questa sentenza è stata emessa sulla scorta del diritto antecedente la novella
legislativa del 1° gennaio 2006 relativa al nuovo
diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della partecipazione ai
costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la riduzione dei premi.
Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle prestazioni rimane un
provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per l'assicurato anche se,
come in concreto, si tratta di persona che ha imposto versamenti del tutto rilievo
all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che la stessa ricorrente ha
indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;
(…)
•  che in concreto va osservato e ritenuto
che X non ha emesso una formale decisione per privare Y delle
prestazioni (per un diverso caso nel quale un altro assicuratore ha emesso una
decisione formale cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10 ottobre 2007). L'assicuratore
ha prodotto gli atti concernenti la sospensione della ricorrente (v. plico sub.
doc. 17) e non ha prodotto, lo si ripete, alcuna formale decisione ma solo una
comunicazione non diversa da quella oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31
gennaio 2008 citata in esteso."
La sentenza cantonale si riferisce tuttavia ad
una comunicazione del 18 gennaio 2007, ossia anteriore all’entrata in vigore,
il 1° agosto 2007, dell’art. 105c cpv. 2 OAMal, il quale prevede ora
espressamente che “la sospensione ha effetto dal giorno della comunicazione.”
(cfr. consid. 2.5.).
Questo Tribunale deve pertanto ritenere che, con
l’entrata in vigore dell’art. 105c cpv. 2 OAMal, per la sospensione delle
prestazioni non è più necessario l’emanazione di una decisione formale,
perlomeno per i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato successivi al
mese di agosto 2007, se la persona assicurata, che riceve lo scritto, non lo
contesta entro termini ragionevoli o non domanda l’emissione di una decisione
formale (cfr. anche la sentenza K82/02 del 17 giugno 2003, citata al consid.
2.2.).
Ritenuto che la comunicazione del 21 febbraio
2008 si riferisce anche al premio di agosto 2007, che l’interessata non ha
contestato, né dopo aver ricevuto il citato scritto, né in questa sede, la
sospensione, in generale, delle prestazioni LAMal e che l’assicuratore ha
affermato come “il debito riguardante questa decisione non è ancora stato
saldato (doc. 4).” (cfr. anche doc. XVIII:”anche il debito premi della figlia W,
che conduceva alla decisione di sospensione del 21.02.2008, è ancora
interamente scoperto (doc. 7).”), anche in questo caso, per i motivi già evocati
in precedenza, non è possibile una sospensione solo parziale delle prestazioni.”
2.4.   In concreto dagli atti emerge
che l’assicuratore ha notificato all’insorgente 9 scritti del seguente tenore
(con il numero del precetto esecutivo diverso per ogni comunicazione):
"
Secondo
la LAMal Art. 64a, paragrafo 2 vi informiamo che per il precetto esecutivo no. __________
è stata inviata la domanda di proseguire l’esecuzione presso l’ufficio
esecuzione di __________. Contemporaneamente abbiamo informato l’istituto
competente del cantone in cui siete residente e abbiamo introdotto una
sospensione delle prestazioni fino al pagamento totale del precetto esecutivo
(incluse spese di precetto ed interessi). In questo periodo non pagheremo più
le prestazioni.” (doc. E)
Le
comunicazioni sono datate
14 aprile 2008 (precetto esecutivo n. __________),
26 gennaio 2009 (precetto esecutivo no. __________), 21 ottobre 2009 (precetto
esecutivo no. __________), 22 marzo 2010 (precetto esecutivo no. __________), 4
maggio 2010 (precetto esecutivo no. __________), 24 agosto 2010 (precetto
esecutivo no. __________), 2 novembre 2010 (precetto esecutivo no. __________),
24 novembre 2010 (precetto esecutivo no. __________; cfr. allegati al doc. E) e
15 dicembre 2010 (precetto esecutivo n. __________; doc. N) e l’insorgente non
ha mai contestato di averle ricevute.
Secondo
la documentazione prodotta in sede di udienza il debito dell’insorgente, al 5
settembre 2011, ammonta complessivamente a fr. 16'213, oltre fr. 310.95 di
partecipazione ai costi (doc. 11/1), mentre quello relativo al periodo dal mese
di gennaio 2006 al mese di ottobre 2011 è di fr. 7'051 per i premi e le spese
di richiamo, oltre a circa fr. 2'500 di interessi e spese per i precetti esecutivi
(cfr. doc. XII).
In applicazione della
giurisprudenza federale solo questi ultimi debiti possono semmai fungere da
base per sospendere il pagamento delle prestazioni LAMal. Infatti, in DTF 129 V
455, applicando il vecchio diritto, ma il cui principio è tuttora valido,
l’Alta Corte ha affermato che la sospensione termina con il pagamento di quei
premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di
carenza beni all’origine dell’avvio della procedura (cfr. consid.
2.3: “
Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende
subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt
sich nur für Beitragsausstände, welche in einem bestimmten Verlustschein
verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen
sind
“).
2.5.   Va
ora esaminato se le 9 comunicazioni di cui sopra sono sufficienti per
sospendere il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal.
Innanzitutto va
evidenziato che lo scritto del 4 maggio 2010 relativo all’esecuzione n. __________
non può in ogni caso fungere da base per la sospensione poiché il relativo
debito è stato totalmente soluto (cfr. doc. 11/1, estratto quote 2009, pagato
il 19 aprile 2011; DTF 129 V 455 consid. 2.3).
Ciò vale pure per
l’esecuzione __________ del 16 dicembre 2008 sfociata nella comunicazione del 26
gennaio 2009.
Dalle tavole processuali
si evince che la citata procedura concerne i premi dovuti da luglio a settembre
2008 per fr. 877.10 oltre interessi e spese (plico doc. 5). In seguito a
pignoramento, l’esecuzione è sfociata nell’emissione in un attestato di carenza
beni del 7 giugno 2010 di fr. 929.55.
Il 14 luglio 2010
l’assicuratore, sulla base del citato attestato di carenza beni, ha domandato
di proseguire l’esecuzione, sfociata nel verbale di pignoramento del 15 ottobre
2010 con il numero __________.
Il saldo dei premi è stato
soluto il 15 settembre 2011 ed il precetto risulta pagato (doc. XII/1, pag 4,
estratto quote 2008).
Ciò è
avvenuto successivamente alla decisione impugnata del 23 maggio 2011, data che
di principio delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali (cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112
V 93 consid. 3, 99 V 102). Eccezionalmente, il giudice può tuttavia anche tener
conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente
a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso
(RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (RCC 1989
pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582).
Ciò è il
caso in concreto, ritenuto come un rapido ripristino del pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal, la cui sospensione è una misura incisiva che
colpisce duramente l’assicurato coinvolto in questa procedura, è nell’interesse
delle parti.
2.6.   In secondo luogo va
rammentato che per l’art. 51 cpv. 2 LPGA, laddove l’amministrazione applica la
procedura semplificata, l’assicurato può esigere che sia emanata una decisione
entro un termine di riflessione adeguato.
A questo proposito, in DTF
126 V 23, il TF ha affermato:
"
Ces principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont été
accordées sans avoir fait l'objet d'une décision formelle et que leur
versement, néanmoins, a acquis force de chose décidée.
Il
y a force de chose décidée si l'assuré n'a pas, dans un délai d'examen et de
réflexion convenable, manifesté son désaccord avec une certaine solution
adoptée par l'administration et exprimé sa volonté de voir statuer sur ses
droits dans un acte administratif susceptible de recours (ATF 122 V 369 consid.
3)"
Kieser, ATSG-Kommentar, 2a
edizione, Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, n. 14 ad art. 51 pag. 646, rammenta che
il legislatore, che ha rinunciato ad inserire un termine fisso nella LPGA, ha rilevato
che di norma, un lasso di tempo di circa un anno è conforme alla prassi ed alla
giurisprudenza. A questo proposito nel rapporto della Commissione del consiglio
nazionale e della sicurezza sociale e della sanità del 26 marzo 1999,
pubblicato nel Foglio Federale 1999 a pag. 3979, nel commento all’art. 57 (poi
diventato 51) figura:
"
Capoverso
2: la procedura informale può rivestire forme molto diverse nelle assicurazioni
sociali. Non sarebbe appropriato fissare un termine. E vero che
nell'assicurazione malattia, sia nella pratica che nella giurisprudenza, si
considera che si possa esigere una decisione entro un anno, ma non è possibile
prevedere un siffatto termine uniforme per tutti i casi che possono
verificarsi. La Commissione segue pertanto su questo punto la proposta del
Consiglio degli Stati."
Kieser afferma poi che
occorre esaminare la situazione concreta e che in ambito di assicurazione
malattie la giurisprudenza ha posto un termine temporale di un anno dalla
notifica della decisione informale, ritenuto che in presenza di una persona
cognita in materia il termine va raccorciato. In DTF 102 V 13 l’allora TFA ha ritenuto
tardiva la contestazione dell’insorgente che nei primi mesi del 1974 ha messo in discussione una presa di posizione dell’assicuratore del dicembre 1971.
In concreto tenuto conto
della personalità del ricorrente, non addentro nelle questioni giuridiche, della
totale assenza di conoscenze nell’ambito delle assicurazioni sociali e della
gravità della misura adottata dall’assicuratore, il TCA ritiene che in ogni
caso tutte le comunicazioni notificate nel corso dell’anno precedente la
richiesta di emanazione della decisione devono essere oggetto di un
provvedimento amministrativo adeguato.
L’insorgente ha chiesto
per la prima volta il 25 febbraio 2011 l’emissione di una decisione formale
circa la sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal
(doc. F). Dei 7 scritti rimanenti, contenenti la comunicazione della
sospensione, 5 sono stati notificati entro il lasso di tempo di un anno
(scritto del 22 marzo 2010 per l’esecuzione __________, scritto del 24 agosto
2010 per l’esecuzione __________, scritto del 2 novembre 2010 per l’esecuzione ____________________,
scritto del 24 novembre 2010 per l’esecuzione __________ scritto del 15
dicembre 2010 per l’esecuzione __________).
Per queste 5 esecuzioni il
ricorrente ha comunque diritto di ottenere una decisione nella dovuta forma.
Le sospensioni in atto
sulla base di queste esecuzioni vanno pertanto annullate.
Ciò deve valere anche per
la comunicazione del 21 ottobre 2009 relativa al precetto esecutivo n. __________.
Considerato che la richiesta del 25 febbraio 2011 di emanare la decisione è
stata inoltrata 16 mesi dopo la notifica della sospensione, tenuto conto delle particolari
circostanze del caso concreto e meglio l’assoluta ignoranza del ricorrente
nell’ambito delle assicurazioni sociali, la conseguente necessità di far capo
ad una persona cognita in materia, la situazione precaria in cui si trova e la
gravità della misura della sospensione, il TCA ritiene tempestiva la richiesta
di emanazione di una decisione formale anche in questo caso.
Resta da esaminare lo
scritto del 14 aprile 2008 (esecuzione __________, plico doc. 4).
Si tratta di premi dovuti
dal luglio al dicembre 2007 per un importo complessivo di fr. 2'119.80 oltre
interessi e spese (plico doc. 4). L’esecuzione, in seguito ad un pignoramento,
è sfociata nell’attestato di carenza beni del 9 giugno 2009 per un importo di
fr. 2'581.50. Il 12 giugno 2009 l’assicuratore ha chiesto di proseguire
l’esecuzione che, dopo un nuovo pignoramento salariale, è sfociata
nell’attestato di carenza beni n. __________ del 6 settembre 2010 di fr.
1'188.95. L’assicuratore sulla base del citato ACB ha inoltrato una nuova domanda
di esecuzione cui è stato dato il numero __________ che ha originato lo scritto
del 15 dicembre 2010 che dovrà essere oggetto di decisione formale (cfr. supra).
Dal successivo verbale di pignoramento emerge che dal dicembre 2011 vi sarà una
trattenuta sul salario di due quote eccedenti il minimo di esistenza fissato in
fr. 1'700 (ossia, al momento del rilascio del verbale, fr. 1'000).
Questo TCA ritiene, alla
luce della sostituzione dell’esecuzione __________ con l’esecuzione __________,
che ha originato lo scritto del 15 dicembre 2010 e che dovrà essere oggetto di
decisione formale (cfr. supra), che lo scritto del 14 aprile 2008 non può
fungere da base per la sospensione delle prestazioni.
Ne segue che sulla base
della documentazione agli atti la sospensione del pagamento delle prestazioni
derivanti dalla LAMal non è giustificata e l’assicuratore è tenuto ad emanare
una decisione tramite la quale formalizza quanto comunicato tramite lettera
semplice nel corso degli anni.
Va poi abbondanzialmente
rilevato, anche se non è oggetto del contendere che, ritenute le contestazioni
del ricorrente, anche le successive comunicazioni di sospensione (cfr. plico
doc. 9, comunicazione del 14 aprile 2011 e plico doc. 10, comunicazione del 28
aprile 2011) dovranno essere oggetto di decisione formale.
In queste condizioni il
ricorso va accolto e l’incarto rinviato alla Cassa per i suoi incombenti.
2.7.   L’insorgente, parzialmente
vincente in causa, rappresentato da una persona cognita in materia, ha diritto
a ripetibili.
Infatti,
l’indennità
per ripetibili può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso
patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF 112 V 86 consid.
4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122;
DTF 99 Ia 580 consid.
4), ma è concessa non soltanto se
l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è
assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica
considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a
titolo gratuito (DTF 118 V 140 consid.
2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a;
RCC 1985 p. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza
30.2009.32 del 2 aprile 2010).
Per quanto concerne
l’istanza di assistenza giudiziaria, essa, di principio, con l’assegnazione di
ripetibili alla parte vincente in causa diventa priva di oggetto
(DTF 124 V 309 consid. 6,
sentenza del 9 aprile 2003 U 164/02
).
Va qui comunque
evidenziato che a
i sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella
procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi
patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto
al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il
tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31
dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il
diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61
lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla
concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto
federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto
cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 2a ed., ad art. 61, n. 102,
pag. 788).
I
presupposti, cumulativi per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
dal 104 al 108, pag. 788-789) – sono in principio dati se l’istante si trova
nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e
se il processo non è privo di esito favorevole.
Occorre
qui ricordare che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale
che amministrativa, di principio, può essere riconosciuto solo ad avvocato
patentato (sentenza 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201
consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non
impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non
iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag.
181). In DTF 132 V 200 il TF ha stabilito che a meno che non siano impiegati
presso un'organizzazione riconosciuta di utilità pubblica, sono autorizzati a
assistere gratuitamente un richiedente ai sensi dell'
art. 37 cpv. 4 LPGA
unicamente gli avvocati che soddisfano per analogia le condizioni
personali di iscrizione al registro ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 della legge
federale sulla libera circolazione degli avvocati (LLCA).
In
concreto, non essendo il ricorrente patrocinato da un avvocato, la domanda di assistenza
giudiziaria andrebbe pertanto respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§ La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla CO 1 __________ per i
suoi incombenti.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 __________ verserà al ricorrente fr. 1’200.-- a titolo di ripetibili (IVA
inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e
gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti