ti_gerichte · 35.2022.42 · 2023-05-02 · it
Discussa esistenza di una malattia professionale trattandosi di un'assicurata affetta da berilliosi. Rinvio atti all'amministrazione affinché disponga una perizia penumologica/di medicina del lavoro

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2023 35.2022.42
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2023 35.2022.42
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2023 35.2022.42

Incarto
n.
35.2022.42
mm
Lugano
2 maggio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele
Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio
Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11
maggio 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del
30 marzo 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto
in
fatto
1.1.  Nel mese
di novembre 2019, l’__________ ha informato l’CO 1 che RI 1, sino alla fine di
giugno 2018 dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di
operaia, si era “ammalata a causa del lavoro svolto in Svizzera” e ha quindi chiesto
che il danno alla salute venisse assunto a titolo di malattia professionale
(doc. 1).
Dalla
documentazione medica allegata risulta che l’assicurata sarebbe portatrice di
una “berilliosi polmonare di origine professionale in fase di iniziale
compromissione funzionale” (cfr. rapporto 26 agosto 2019 della Struttura
complessa di medicina del lavoro, preventiva e tossicologia dell’Ospedale di __________
– doc. 8, p. 1).
1.2.  Esperiti
gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 17
febbraio 2022, l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a
proposito dei disturbi che le sono stati annunciati, ritenuto che non sarebbero
adempiuti i presupposti di legge per ammettere l’esistenza di una malattia
professionale (doc. 151).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata
(cfr. doc. 155), in data 30 marzo 2022, l’istituto assicuratore ha confermato
in sostanza la sua prima decisione. In particolare, l’CO 1 ha sostenuto che
l’assicurata non presenterebbe, con il grado della probabilità preponderante,
una berilliosi (cfr. doc. 163).
1.3.  Con tempestivo
ricorso dell’11 maggio 2022, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha
chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga
condannato a riconoscere l’origine professionale del danno alla salute con
assegnazione di una rendita d’invalidità e di un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI).
Questi,
in particolari, gli argomenti sviluppati dal patrocinatore:
"
(…) Ora, sarebbe da chiedere preliminarmente alla CO 1 cosa voglia
significare da un punto di vista medico-scientifico l’espressione “l’esito
negativo del test di proliferazione linfocitaria, in assenza di una terapia
steroidea, permette di considerare improbabile, ma al massimo possibile la
presenza di una berilliosi” e poi continuare chiedendo di mostrare i risultati
di tale test che non sono allegati alla documentazione trasmessa pur scrivendo
i medici che si può diagnosticare la berilliosi solo se il suddetto test da a
“due riprese un risultato positivo”, nel nostro caso, però, come appena detto,
questo risultato non esiste.
A fronte di ciò, comunque, e per mero
scrupolo difensivo, è stato contattato da parte ricorrente il centro svizzero “__________”,
laboratorio privato che risponde alle esigenze di molte cliniche della
Svizzera, il quale ha affermato che il test di proliferazione linfocitaria non
risulta essere un test di comprovata validità diagnostica; per tale motivo non
viene da loro eseguito e non risulta loro essere nemmeno utilizzato in nessun
ambito, almeno in Canton Ticino.
A ciò si aggiunga che la diagnosi di
berilliosi risale al 26 agosto 2019 ed evidenzia una ultrapositività al
berillio (doc. 5) confortata, purtroppo, da tutta la documentazione medica
allegata, non ultima quella relativa alle visite del 21 dicembre 2021 e del 28
marzo 2022 (docc. 6).
(…).
Altro aspetto da non sottovalutare, in
relazione al fatto che la patologia della Sig.ra RI 1, a detta della CO 1,
possa essere riferibile ad una malattia autoimmune, e quindi non riferibile
all’attività prestata in seno alla __________, sono le conclusioni del rapporto
di polizia redatto su espresso incarico del Ministero Pubblico a seguito della
denuncia penale presentata dalla odierna ricorrente (ma anche da altri
dipendenti della __________) che osserva, nell’allegato estratto, come “il
considerevole numero di collaboratori della __________ ammalatisi di malattie
polmonari; il fatto che, stando agli ACP, i dipendenti non erano informati del
materiale che “lavoravano”; la mancata messa a disposizione di materiale di
protezione (in particolare per le vie respiratorie); la limitazione ad
arieggiare i locali; l’eventualità che le condizioni in cui sono state
effettuate le misurazioni da parte della CO 1 non erano le stesse in cui si
trovavano a lavorare i lavoratori (periodi differenti, preannuncio delle visite
con pulizie degli spazi/postazioni di lavoro)” altro non sia se non un
indicatore inconfutabile che la sig.ra RI 1 sia stata a contatto con tale
pericolosissimo materiale per tutta la sua attività lavorativa all’interno
della fonderia della __________ (Doc. 8).
Sempre a proposito della diagnosi di
patologia autoimmune sostenuta dalla CO 1 occorre evidenziare come la signora RI
1 sia stata controllata in follow up per due anni presso la Reumatologia di __________
ed esonerata dal continuare questi controlli nello scorso mese di gennaio
poiché è stato dimostrato che ella non soffre di alcuna malattia autoimmune che
possa aver provocato la patologia polmonare (Doc. 9).” (doc. I)
1.4.  L’CO 1,
in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto. In particolare,
l’istituto assicuratore ha rinviato al parere della propria specialista in
medicina del lavoro e all’esito del test di proliferazione linfocitaria
eseguito nel frattempo presso la Clinica __________ di __________ (cfr. doc.
III).
1.5.  In data
17 ottobre 2022, il rappresentante dell’insorgente ha prodotto ulteriore
documentazione medica, specificatamente il referto del Laboratorio di analisi __________
di __________ (D) relativo al test di proliferazione linfocitaria al Berillio
secondo il metodo MELISA eseguito il 21 settembre 2022 e la valutazione
medico-legale 16 settembre 2022 del dott. __________ (cfr. doc. XI + allegati).
L’amministrazione
si è espressa al riguardo il 18 novembre 2022, versando agli atti un
apprezzamento della dott.ssa __________ (XV + allegato; traduzione in lingua
italiana prodotta
sub
doc. XVII 1).
L’avv.
RA 1 ha formulato le proprie osservazioni in merito alla valutazione della
dott.ssa __________ in data 7 dicembre 2022 (doc. XIX).
1.6.  Il 9
febbraio 2023 al TCA è pervenuto un ulteriore allegato del rappresentante
dell’assicurata con acclusi alcuni articoli scientifici (doc. XXI + allegati),
come pure un referto, datato 3 febbraio 2023, della Struttura complessa di
pneumologia dell’Ospedale di __________ (doc. XXIII + allegato).
L’CO 1
ha preso posizione in merito in data 27 febbraio 2023 (doc. XXVI + allegato;
traduzione in lingua italiana dell’accluso apprezzamento della dott.ssa __________
prodotta
sub
doc. XXVIII 1).
Nel
corso del mese di aprile 2023, il patrocinatore della ricorrente ha trasmesso
al Tribunale un nuovo rapporto del dott. __________ e si è riconfermato nelle
proprie pretese (doc. XXXII + allegato, inviato per conoscenza all’istituto
resistente).
considerato
in
diritto
in
ordine
2.1.  Preliminarmente,
richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso
in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del
27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. __________), senza che la giurista di lingua italiana figlia del
Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021
del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel
merito
2.2.  L’oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a
negare l’assunzione a titolo di malattia professionale dei disturbi respiratori
di cui soffre l’assicurata, oppure no.
2.3.  Giusta
l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le
prestazioni assicurative sono concesse in caso d'infortunio professionale,
d'infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.4.  Secondo
l’art. 9 cpv. 1 LAINF, sono malattie professionali quelle (art. 3 LPGA) causate
esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori
nell’esercizio dell’attività professionale. Il Consiglio federale compila
l’elenco di tali sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da
quest’ultimi.
Facendo
uso di questa delega di competenza, l’Esecutivo federale ha elencato
all’allegato 1 all’OAINF, al quale rinvia l’art. 14 OAINF, le sostanze nocive e
le malattie causate da determinati lavori ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 LAINF.
Queste due liste sono
esaustive
(STF 8C_516/2020 del 3 febbraio 2021
consid. 3.1.1 e riferimenti).
Nell’allegato
1 cifra 1 OAINF sono enumerate le sostanze nocive che sono notoriamente all’origine
di malattie professionali. Nell’elenco è stato segnatamente incluso il berillio,
i suoi composti e le sue leghe.
La
lista delle malattie causate dal lavoro contiene una doppia enumerazione –
parimenti esaustiva – di malattie da una parte e di lavori per i quali la
patologia in questione può essere causa di una malattia professionale
dall’altra (allegato 1 cifra 2 OAINF). Nell’allegato 1 cifra 2 lett. a,
riguardante le “
malattie cagionate da agenti fisici
”, tutti i lavori
sono atti a causare una malattia professionale, fatta eccezione per le lesioni
notevoli all’udito. L’allegato 1 cifra 2 lett. b (“
altre malattie
”) fa
invece dipendere da certi lavori o luoghi di contagio le affezioni che possono
provocare delle malattie professionali.
Conformemente
alla giurisprudenza, si può ammettere che una malattia sia stata causata
prevalentemente
dall’azione di una sostanza nociva menzionata
nella prima lista (sostanze nocive)
o
da
lavori se essa figura fra le affezioni elencate nella seconda lista (affezioni
dovute al lavoro) dall’allegato 1 all’OAINF
, soltanto se essi hanno
avuto un’incidenza maggiore rispetto a tutte le altre cause coinvolte, ovvero
se rappresentano più del 50% dell’intero spettro causale (DTF 133 V 421 consid.
4.1, 119 V 200 consid. 2a, 117 V 354 consid. 2a). Causa
esclusiva
significa che la malattia professionale è stata praticamente causata in misura
del 100% da sostanze nocive o da determinati lavori (DTF 117 V 354 consid. 2a).
La
quota superiore al 50% deve essere dimostrata con il grado della
verosimiglianza preponderante (cfr. Rumo-Jungo/Holzer, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 4a ed., Zurigo/Basilea/Ginevra 2012, n. 92 ad art. 9
LAINF).
Nella
DTF 133 V 421 consid. 5.1, concernente un assicurato, tabagista per oltre
quarant’anni, affetto da carcinoma bronchiale che era stato professionalmente esposto
alle fibre di amianto, la Corte federale ha precisato che - trattandosi di una
patologia diffusa anche tra la popolazione che non è stata esposta alle polveri
di amianto e di eziologia multifattoriale - può essere comunque riconosciuta
l’origine essenzialmente professionale della malattia laddove, in base ai dati
epidemiologici, l’esposizione professionale alla
noxa
comporta per le
persone interessate un rischio
due volte
più elevato di contrarre la
malattia (in questo senso, si veda pure la STFA 293/99 dell’11 maggio 2000,
pubblicata in SVR 2000 UV n. 22 p. 75 ss., riguardante un benzinaio deceduto in
seguito a una sindrome mielodisplasica che era stato professionalmente esposto
al benzene).
Per
una valutazione della verosimiglianza fondata sui dati epidemiologici è
determinante in che misura aumenta la probabilità di ammalarsi a causa
dell’esposizione rispetto alla sostanza nociva in questione. Ci si deve così
fondare sul cosiddetto
rischio relativo
(prevalenza), ovvero sul
rapporto tra persone esposte e non esposte all’interno di una determinata
popolazione e durante una determinata unità di tempo. Un rischio relativo r = 1
significa che
non
vi è un rischio accresciuto. In presenza di un rischio
relativo ˃2 va attribuito più del 50% della probabilità di ammalarsi
all’esposizione. Ora, siccome una causalità prevalente è data allorquando la
sostanza nociva rappresenta più del 50% dell’intero spettro causale, è
necessario un rischio relativo superiore a 2 (2 – 1 : 2 = 0.5 oppure 50%) (cfr.
BSK UVG-A. Traub, art. 9 n. 38).
Ad
esempio, nel caso del benzinaio di cui alla STFA U 293/99 succitata (consid.
4b), l’Alta Corte ha rilevato che, in base alla perizia di medicina del lavoro,
il rischio relativo per leucemie nel caso di (prolungata) esposizione al
benzene di 1 ppm ammonta in media a 1.2, ossia appena sopra al rischio
riguardante l’intera popolazione. Inoltre, secondo la letteratura medica,
l’aumento del tasso di mortalità per leucemie, inerente un campione di 1000
lavoratori esposti al benzene, ammonta in caso di esposizione di 1 ppm durante
15 anni a 1.5-5 (studio NIOSH), rispettivamente a 2-15 (studio DOW). Posto che
nella popolazione in generale su 1000 decessi 8.5 sono da imputare a leucemie,
il rischio relativo corrisponde a 1.28-1.58 (secondo lo studio NIOSH) oppure a
1.24-2.76 (secondo lo studio DOW). La Corte federale ha constatato che da
questi studi emergono dei valori un po' più alti rispetto a quelli risultanti
dalla perizia di medicina del lavoro, tuttavia i valori medi si situano chiaramente
al di sotto del limite relativo determinante di 2 e, con ciò, anche al di sotto
del 50%.
2.5.  Sono
considerate professionali anche altre malattie di cui è provato siano state
causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall’esercizio
dell’attività professionale (art. 9 cpv. 2 LAINF). Questa clausola generale
risponde al bisogno di colmare eventuali lacune esistenti nell’elenco che il
Consiglio federale è incaricato di compilare in virtù dell’art. 9 cpv. 1 LAINF
(DTF 116 V 141 consid. 5a e riferimenti).
Secondo
la giurisprudenza, la condizione di un legame esclusivo o nettamente preponderante
è adempiuta allorquando è dimostrato, con il grado della verosimiglianza
preponderante, che la malattia in questione è stata causata in misura del 75%
almeno dall’attività professionale (DTF 126 V 186 consid. 2b; 119 V 201 consid.
2b). Ciò significa che l’incidenza della malattia per un determinato gruppo
professionale deve essere
quattro volte
più elevata rispetto a quella
per la popolazione in generale, affinché si possa ritenere che la malattia sia
stata causata in maniera nettamente preponderante dall’esercizio di un’attività
professionale
(DTF 116 V 143 consid. 5c; RAMI 2000 U
408 p. 407).
In un
primo tempo, occorre esaminare se, in base ai risultati della ricerca medica,
esiste un valore empirico attestante che, per la natura stessa della malattia,
non può essere dimostrata la sua origine professionale. Se sono date queste
condizioni, è escluso di fornire la prova, in un caso concreto, della causalità
qualificata ai sensi del cpv. 2 dell’art. 9 LAINF.
Per
contro, se le conoscenze mediche generali consentono di dimostrare che la
professione esercitata ha causato in modo nettamente preponderante (quota
minima del 75%) la malattia, vi è spazio, in un secondo tempo, per accertamenti
più approfonditi circa la prova del nesso di causalità qualificata nel caso
concreto (cfr., ad es., la STFA U 381/01 del 20 marzo 2001 consid. 3).
2.6.  Nel caso
di specie, dalle carte processuali si evince che, nel novembre 2019, l’__________
ha chiesto all’CO 1 il riconoscimento dell’origine professionale dei disturbi
respiratori presentati dall’assicurata (doc. 1).
Unitamente
alla richiesta, sono stati prodotti i referti relativi agli accertamenti ai
quali è stata sottoposta l’insorgente presso l’Ospedale di __________. In
particolare, nel rapporto 26 agosto 2019 della Struttura complessa di medicina
del lavoro, preventiva e tossicologia figura la diagnosi di “berilliosi
polmonare di origine professionale” con la precisazione che sarebbe stato
“utile, per completare l’iter diagnostico, test in vitro di proliferazione
linfocitaria con berillio, non eseguibile presso la scrivente struttura.” (doc.
8, p. 1).
A
margine della sua audizione del 23 gennaio 2020, la ricorrente ha riferito che
i primi disturbi respiratori sono insorti a inizio 2015, nella forma di dispnee
da sforzo.
Per
quanto riguarda l’anamnesi lavorativa, ella ha dichiarato che, terminate le
scuole dell’obbligo, ha lavorato quale sarta dapprima in Italia presso la
sartoria di famiglia, in seguito, dal 1986, in Svizzera presso la ditta __________
di __________. Nel marzo 2002, l’assicurata è entrata alle dipendenze della
ditta __________ di __________, presso la quale è rimasta sino alla fine di
giugno 2018. L’attività veniva svolta quasi esclusivamente in un locale chiuso
del reparto fonderia. In quell’ambito, facendo fondere della cera, l’insorgente
ne ha respirato il fumo in quanto per lungo tempo il locale è rimasto privo di
aspiratori. Sporadicamente, la ricorrente veniva pure impiegata presso il
reparto bracciali di orologi, dove eseguiva il controllo visivo e, talvolta (in
ogni caso soltanto per pochi mesi), praticava con un trapano dei fori nelle
maglie dei bracciali. In quell’occasione, si sviluppava una leggera polvere di
metallo duro. L’assicurata non è stata in grado di precisare se la stanza era
dotata di una cappa d’aspirazione, in ogni caso non ve ne era una direttamente
sopra il trapano da lei utilizzato.
RI 1
ha inoltre rilevato che quando si trovava sul posto di lavoro “gli episodi di
dispnea erano più frequenti ed intensi”, mentre durante i week-end, le vacanze
e i giorni festivi gli episodi erano “leggermente meno frequenti e meno
intensi”.
La
ricorrente ha infine affermato di non aver mai sofferto prima del 2015 di
disturbi respiratori, che nel gentilizio nessuno soffre di allergie, eczemi o di
affezioni delle vie respiratorie (in particolare di asma) e di non aver mai
fumato in vita sua (cfr. doc. 33).
Il 15
luglio 2020 ha avuto luogo un consulto presso il dott. F. Quadri, a quel
momento Medico aggiunto presso il Reparto di pneumologia dell’Ospedale __________
di __________.
Queste
in particolare le conclusioni contenute nel suo referto del 1° settembre 2020:
"
(…) Sulla base dei dati a disposizione, confermando che attualmente vi è
solo un minimo disturbo della diffusione, non possiamo confermare con certezza
la presenza di una berilliosi. Correttamente pure lo specialista di medicina
del lavoro che l’aveva vista in Italia aveva proposto un test di proliferazione
linfocitaria specifico, che tuttavia non poteva essere eseguito in
quell’istituto.
Personalmente riteniamo che attualmente
non vi siano elementi per confermare con certezza l’elevata probabilità ad una
berilliosi. In particolare i dati a disposizione sono poco specifici (la
sensibilità cutanea non è un fattore sicuro), i referti radiografici non sono
così marcati e specifici. Abbiamo anche dei dubbi sull’eventuale esposizione in
quanto dal racconto preciso raccolto dall’ispettore CO 1 non è ben chiaro se
effettivamente ci sia stata un’esposizione rilevante al berillio. Riteniamo
opportuno che la paziente venga sottoposta ad un test di linfoproliferazione
specifica che tuttavia, visto che la paziente è sotto terapia corticosteroidea
da mesi, dovrebbe avvenire preferibilmente dopo sospensione della stessa per
alcune settimane. Abbiamo già le date in cui la paziente verrà sottoposta ai
controlli in Italia ad inizio ottobre. Riteniamo che si potrebbe eventualmente proporre
la sospensione della terapia corticosteroidea perlomeno probatoriamente e
sottoporre poi l’A. nel corso del mese di novembre o ad inizio dicembre al
previsto test presso il laboratorio specializzato del Prof. __________ presso
l’Università di __________.” (doc. 55)
Dalle
carte processuali emerge che diversi tentativi di sottoporre il sangue
dell’assicurata al test di proliferazione linfocitaria presso il Reparto di
pneumologia della Clinica universitaria di __________ non sono andati a buon
fine, e ciò per ragioni legate alle modalità di trasporto che hanno alterato le
cellule da analizzare (cfr. doc. 71, doc. 72 e doc. 93).
L’11
novembre 2021, la ricorrente è stata sottoposta a visita fiduciaria da parte
della dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna e del lavoro, attiva
presso il Team di medicina del lavoro dell’CO 1. In quell’occasione, sono pure stati
prelevati campioni ematici che sono poi stati inviati a __________ per analisi.
Nel
suo rapporto datato 12 novembre 2021, sottoscritto il 17 gennaio 2022, la specialista
dell’assicuratore è giunta alla conclusione che “la presenza di una berilliosi
è da considerarsi improbabile o al massimo possibile”, rispettivamente che
“sulla base degli accertamenti effettuati finora, non possiamo ricondurre
questa malattia polmonare prevalentemente all’esposizione al berillio”.
In
questo senso, la dott.ssa __________ ha innanzitutto rilevato che “dal punto di
vista radiologico, l’assicurata non mostra un tipico quadro reticolo-nodulare,
ma piuttosto sono presenti alterazioni a mosaico in entrambi i polmoni, come si
può osservare nelle aree polmonari diversamente ventilate. In alcuni casi,
tuttavia, sono presenti soprattutto alterazioni nodulari vicino alla pleura, a
volte anche alterazioni fibrose che si retraggono dalla pleura. Nel complesso,
però, la gravità dei micronoduli è piuttosto ridotta.”.
D’altro
canto, sempre secondo la specialista dell’CO 1, “la broncoscopia e il
conseguente lavaggio broncoalveolare del 20 maggio 2019 effettuato con 32 ml di
liquido hanno mostrato prevalentemente una linfocitosi (macrofagi 62.5%,
granulociti 0.5%, linfociti 37%). Gli esami di funzionalità polmonare non hanno
rivelato alcun difetto ventilatorio restrittivo durante il decorso, come ci si
aspetterebbe in caso di berilliosi. Come unico risultato è emersa una DLCO
ridotta in termini assoluti e relativi e una DLCO/VA ancora nella norma.”. E
ancora: “…, il lavaggio broncoalveolare non mostra il quadro tipico della
berilliosi, caratterizzato da una linfocitosi preponderante. Nel dossier non
trovo alcuna tipizzazione linfocitaria né alcun dosaggio ACE. Sulla base delle
indicazioni relative alla broncoscopia del 13 maggio 2019, tuttavia, questi
esami sono stati effettuati (“tipizzazione linfocitaria, dosaggio ACE”), ma
entrambi i referti non sono disponibili nel dossier come reperti originali di
laboratorio. Solo nel rapporto dell’__________, S.C. Pneumologia del 7
settembre 2019 viene menzionato come reperto un quoziente CD4/CD8 di 5.8. In
termini di diagnosi differenziale, potrebbe trattarsi di sarcoidosi, di
berilliosi, del morbo di Crohn o di un’altra malattia sistemica granulomatosa
con coinvolgimento polmonare. Non ho trovato il risultato dell’ACE in alcun
documento.”.
La
dott.ssa __________ ha infine riferito che “il reperto del test di
proliferazione linfocitaria, che ci è pervenuto solo il 3 gennaio 2021 (recte:
2022) ed è stato integrato in questo rapporto, ha dato un risultato negativo.”
(doc. 147).
In
corso di causa, il patrocinatore ha prodotto in particolare copia di una
comunicazione di posta elettronica del dott. __________, medico del lavoro
presso il Servizio di sorveglianza sanitaria del Policlinico __________ di __________,
il cui tenore è il seguente:
"
(…) Come ci siamo detti, la possibilità di ricorso ruota attorno alla
presenza di un Test di proliferazione Linfocitaria positivo per Solfato di
Berillio. Tale test (TPL o LTT) è di esecuzione complessa poiché richiede la
disponibilità di un laboratorio attrezzato per colture cellulari radiomarcature
diagnostiche. Fino all’anno scorso l’esame veniva eseguito presso il
Laboratorio di Igiene Industriale degli Istituti clinici scientifici __________
di __________, ma la persona che se ne occupava è andata in pensione ed
attualmente è in corso un riallestimento che rende temporaneamente non
disponibile il test.
Ho quindi provveduto all’esecuzione di
una ricerca per valutare un’alternativa.
Ho potuto constatare che questa
metodica diagnostica è poco diffusa in Italia e i laboratori più affidabili si
trovano tutti nel nord Europa. È tuttavia possibile inviare un campione di
sangue da analizzare, avendo cura di organizzare la spedizione mediante
corriere espresso “Next Day”, con consegna garantita nelle 24 ore e conservazione
a temperatura ambiente, in provette contenenti citrato come stabilizzante.
Ho quindi selezionato un laboratorio di
elevata affidabilità, in grado di prelevare il campione e curarne la
preparazione e la spedizione in Germania. (…).” (doc. IX 1)
Nel
mese di ottobre 2022, l’avv. RA 1 ha quindi versato agli atti il referto
relativo al test di proliferazione linfocitaria secondo il metodo Melisa,
eseguito il 21 settembre 2022 presso il Laboratorio __________ di __________
(D) (la presa di sangue, poi inviato in Germania, era invece stata effettuata
presso un laboratorio di analisi mediche di __________ [prov. __________]), da
cui risulta una forte positività al Berillio (cfr. doc. A 10).
Inoltre,
con valutazione medico-legale del 26 settembre 2022, il dott. __________ ha
segnatamente osservato che “su un quadro già fortemente sospetto per
Berilliosi, sostenuta dal contesto epidemiologico e dalla clinica, il test di
proliferazione linfocitaria con metodica MELISA conferma la diagnosi di
Berilliosi. Un eventuale precedente BeLPT negativo non è in contrasto con la
diagnosi che si pone in questa sede perché siamo in presenza di un esame con
una frequenza di falsi negativi di 31,7% (bassa sensibilità), mentre quella dei
falsi positivi è di 1,09% (elevatissima specificità). La ripetizione del test
su 5 campioni con altrettante diluizioni di solfato di berillio e l’espressione
numerica in unità SI, così alta rispetto ai valori di riferimento annulla la
possibilità di un test falso positivo. La diagnosi è quindi di certezza.” (doc.
A 11).
Il
contenuto della documentazione prodotta dal rappresentante dell’assicurata è
stato commentato criticamente dalla dott.ssa __________ nel suo apprezzamento
datato 18 novembre 2022, il cui tenore è il seguente:
"
(…) L’assicurata ha subito un’esposizione professionale al berillio. Il
quadro clinico e radiologico è compatibile con una berilliosi, ma anche con
altre malattie polmonari che si manifestano clinicamente e radiologicamente in
maniera simile. La CO 1 ha, quindi, insistito per effettuare il test di proliferazione
linfocitaria, perché solo questo test, con un risultato positivo, indica con
sufficiente probabilità la presenza di una berilliosi.
Attualmente sono disponibili sul
mercato vari test con diverse linee cellulari. La CO 1 fa effettuare i test
presso la Clinica universitaria di __________ in Germania, dal Prof. Dr. __________,
che si occupa di questo da molti anni. Vengono effettuati 2 test.
Il perito, dott. __________,
Coordinatore medico, Servizio di sorveglianza sanitaria, Fondazione __________,
Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, __________,
ha citato nella sua perizia un test secondo il metodo MELISA. Se confronto la
procedura dei due test, quello italiano e quello tedesco, (vedere di seguito),
osservo che sono stati effettuati 2 test in Germania, entrambi con esito
negativo, come richiesto dalla letteratura scientifica (solo uno di essi è
riportato di seguito). Nel test effettuato in Italia, vedo solo un test e,
quindi, presumo che si sia effettuato un solo test e non due.
Formalmente, i test effettuati in
Germania appaiono diversi da quelli effettuati in Italia. Si mette in evidenza
un’altra procedura di test. Quelli effettuati in Germania mostrano 2 momenti di
lettura, in conformità con le regole, mentre questo non si evince nei risultati
dei test effettuati in Italia.
In letteratura si raccomanda di
effettuare due test, a causa della loro complessità. Inoltre, si raccomanda di
condurre questi test solo in laboratori che abbiano una fondata esperienza
nell’interpretazione dei test. Quale sia l’esperienza del laboratorio del
controperito non è noto.
Procedere:
a mio avviso, la qualità e la
comparabilità dei due test devono essere verificate e valutate da un
laboratorio esperto e, se necessario, il test va ripetuto. Propongo di chiedere
l’invio in Germania dei protocolli di analisi (protocolli di laboratorio; il
solo risultato di laboratorio non è sufficiente in questo caso) dei test
effettuati in Italia, con la richiesta di verificare la significatività del
test italiano rispetto a quello tedesco.” (doc. XVII 1)
In
data 7 dicembre 2022 (cfr. doc. XIX) e 8 febbraio 2023 (cfr. doc. XXI +
allegata letteratura), il patrocinatore ha formulato alcune considerazioni volte
a dimostrare la validità e l’attendibilità diagnostica dei test di
proliferazione linfocitaria, in particolare di quello effettuato secondo il
metodo Melisa.
In
particolare, l’avv. RA 1 ha sottolineato quanto segue:
"
(…) Tutto quanto sopra evidenziato, si ritiene in via conclusiva che:
- le positività dei fattori Clinico e
Espositivo, ammesse dalle parti, siano già diagnostiche di una Berilliosi
polmonare secondo i criteri internazionali OSHA
- l’esame del referto negativo eseguito
a __________ evidenzia una debole risposta linfocitaria ai mitogeni usati per
il controllo positivo, che genera forti dubbi sulla reattività immunitaria del
campione utilizzato
- il test LPT-MELISA rilevato positivo,
ha presentato al contrario una vivace risposta al controllo positivo
testimoniando una conservata reattività della popolazione cellulare. Il
campione ha presentato una elevatissima espansione clonale linfocitaria dopo
esposizione a berillio solfato, che permette di orientare la diagnosi sulla
berilliosi, oltre ogni ragionevole dubbio
- l’esigenza di un secondo test si rende
costantemente necessaria in caso di referto negativo, perché l’LPT è un esame a
bassa sensibilità
- un secondo test potrebbe essere
superfluo nel caso in trattazione, dopo il risultato positivo con IS
elevatissime su campione idoneo, perché la specificità elevata riduce la
possibilità di un falso positivo all’1%, dato coerente con il quadro clinico,
strumentale ed espositivo
- nel caso in cui il test fosse
ritenuto comunque necessario, è opportuno che venga fatto documentando con
precisione le fasi propedeutiche alla coltura cellulare (tempi, criteri etc) e
che abbia valori di controllo positivo che comprovino una conservata integrità
della coltura linfocitaria (…).”
Con
apprezzamento del 23 febbraio 2023, la specialista in medicina del lavoro dell’CO
1 ha in primo luogo sottolineato che il test eseguito a __________, quello
standard, corrisponde alle “… linee guida sulla berilliosi cronica
dell’American Thoracic Society (ATS): Balmes et al., An Official American
Thoracic Society Statement: Diagnosis and Management of Beryllium Sensitivity
and chronic Beryllium Disease, Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss Lo,
pp34-59): “La diagnosi di BeS si basa sui risultati anomali di due BeLPT o
sulla combinazione di un BeLPT anomalo e di uno ai limiti della norma. Una
diagnosi di CBD richiede l’evidenza sia di una specifica risposta immunitaria
al berillio sia di infiammazione granulomatosa nel tessuto polmonare …”
(letteratura allegata). Il MELISA (Memory Lymphocyte Immuno-Stimulation Assay)
test, che si basa sostanzialmente sul test di proliferazione linfocitaria
(BeLPT), esamina inoltre le cellule anche dal punto di vista morfologico. Il
laboratorio dell’Ospedale universitario di __________ considera problematico il
fatto che il MELISA test sembra utilizzare solo 1 replicato per concentrazione.
A __________ vengono impiegati 8 replicati per concentrazione, il che aumenta
l’accuratezza, e il MELISA test viene letto solo una volta (dopo 5 giorni).
Inoltre, con il MELISA test vengono ripetutamente depleti i monociti che
tuttavia, secondo le competenze immunologiche degli specialisti di __________,
sono necessari come cellule presentanti l’antigene per il test. Nel decidere la
modalità di test, il laboratorio dell’Ospedale universitario di __________ si è
orientato alla modalità scelta dal National Jewish Hospital di Denver, uno
degli istituti leader negli Stati Uniti per la diagnosi della berilliosi
cronica e l’attività di ricerca in questo ambito. A __________ il test viene
letto al 4° e al 7° giorno. Questo BeLPT standard, il test eseguito a __________,
è stato anche incluso nelle succitate linee guida dell’ATS sulla berilliosi
cronica.”.
In
secondo luogo, a proposito dell’efficacia diagnostica dei test ai quali è stata
sottoposta l’insorgente, la dott.ssa __________ ha rilevato che “il test di
proliferazione linfocitaria al berillio è un esame biologico che in termini di
affidabilità non soddisfa i criteri consueti. È altamente specifico (98%) ma
poco sensibile (66%). Ne consegue che spesso questo test restituisce falsi
negativi e che, al fine di escludere una sensibilizzazione al berillio, è
necessario ottenere più volte conferma di negatività ripetendo il test mentre,
per dimostrare una sensibilizzazione al berillio, devono risultare positivi
almeno due test indipendenti su sangue periferico, effettuati con la stessa
procedura di test. In alternativa, anche il risultato positivo di un test con
cellule da lavaggio broncoalveolare può dimostrare la sensibilizzazione. La
sensibilità di quest’ultimo è maggiore. Ciò depone a favore di un lavaggio
broncoalveolare per l’assicurata in modo da eseguire il test di proliferazione
linfocitaria sul materiale prelevato. Ciononostante, all’assicurata è stata
recentemente prescritta una terapia con steroidi, come si evince dal rapporto
di pneumologia dell’Ospedale __________ del 3.2.2023. Non vi sono studi che
indichino la sensibilità e la specificità quando è in corso una terapia con
prednisone. Pertanto la terapia a base di cortisone, se in atto, deve essere
interrotta nelle 8-12 settimane che precedono la data prevista del test.
Durante una terapia con cortisone si possono utilizzare solo test positivi,
poiché si ritiene che nel corso della terapia il numero dei risultati falsi
negativi aumenti e che la sensibilità del test diminuisca ulteriormente.
Qualora non sia possibile il lavaggio broncoalveolare, un laboratorio di
comprovata esperienza deve verificare e valutare la bontà e la comparabilità
(metodo della procedura di test e relativa sensibilità e specificità) dei due
test relativamente alla comparabilità ed eventualmente occorre ripetere ancora
una volta il test persino in assenza di terapia steroidea o altrimenti
effettuare anche un lavaggio broncoalveolare in assenza di terapia steroidea.”
(doc. XXVIII 1).
Il 3
aprile 2023, l’avv. RA 1 ha versato agli atti un rapporto, datato 31 marzo
2023, del dott. __________.
Nella
prima parte del documento, lo specialista privatamente consultato
dall’assicurata ha riportato le risposte che sarebbero state fornite dai
tecnici del laboratorio di Neuss alle obiezioni contenute nell’apprezzamento 23
febbraio 2023 della dott.ssa __________ (cfr. doc. XXXII 1, p. 1-3). In questo
contesto, è in particolare emerso che i due metodi in discussione (quello
tradizionale [BeLPT] e quello Melisa) si distinguono per il maggior numero di
replicazioni utilizzato dal BeLPT, dai diversi tempi di lettura dei risultati,
dal numero di cellule esaminate (molto più elevato nel Melisa) e
nell’esecuzione dell’esame morfologico al microscopio ottico (solo nel Melisa)
e che “le differenze descritte sono mirate a rendere più specifica o più
sensibile la tecnica ma le metodiche sono comunque molto simili e
sostanzialmente sovrapponibili.”.
In
seguito, il dott. __________ ha precisato che se “è vero che basando la
diagnosi esclusivamente sui test di proliferazione, con una sola analisi
positiva non rispettiamo le linee guida tedesche S3, ma è altrettanto vero che
due risultati negativi e uno positivo non sono sufficienti per negarla, poiché
per negare una sensibilizzazione al berillio è necessario disporre di più test,
tutti con risultato negativo a causa della elevata probabilità di errore (del
34%) dei test negativi. Tale sequenza di test negativi (solo 2 nel caso in
esame) è interrotta dal test MELISA positivo. Possiamo quindi affermare che
dato che il BeLPT e il MELISA hanno entrambi una elevatissima specificità (98%)
e una bassa sensibilità (66%) sotto un profilo statistico la probabilità di
errore di 2 test negativi è molto superiore a quella di 1 solo test positivo.
Tutto ciò che finora è stato osservato può essere sostenuto disponendo
esclusivamente dei test di proliferazione linfocitaria finora eseguiti, ma a
nostro avviso il caso in esame presenta un concerto di segni clinici e
strumentali già diagnostico, che non può essere dimenticato, lasciando
unicamente al test il compito diagnostico.”. Proprio in questo senso, il medico
del lavoro ha evidenziato che i criteri OSHA (“
Occupational Safety and
Health Administration
”) per la diagnosi di berilliosi, non considerano nemmeno
il BeLPT tra i criteri diagnostici essenziali ma tengono invece conto della
documentata esposizione lavorativa e del quadro clinico-strumentale
compatibile. Da questo punto di vista, sempre secondo il dott. __________, il
caso concreto sarebbe dunque da considerare una berilliosi, anche non tenendo
conto del test Melisa positivo. In conclusione, il medico del lavoro appena
citato ha sostenuto che “chiunque voglia interpretare in altro modo i dati
oggettivi descritti deve considerare che per negare l’esistenza di una
berilliosi polmonare in un caso con comprovata esposizione è necessario
spiegare con una diagnosi alternativa il quadro TAC e il quadro citologico sul
BAL. Tale diagnosi alternativa è a nostro avviso la più grande lacuna delle
tesi presentate dalla CO 1.” (cfr. doc. XXXII 1, p. 3-6).
2.7.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
Meyer-Blaser
,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Questa giurisprudenza è stata in
seguito costantemente confermata dall’Alta Corte (cfr. DTF 139 V 225 consid.
5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022 e 8C_365/2022 del 23 marzo
2023 consid. 5.2).
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne
il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che esso sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1,
1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.  Nella
concreta evenienza, il TCA non può confermare la decisione mediante la quale l’assicuratore,
fondandosi sulla valutazione espressa in proposito dalla dott.ssa __________ (la
quale, a sua volta, si è riferita, fra l’altro, agli esiti di un test di
proliferazione linfocitaria eseguito presso la Clinica universitaria di __________,
esame disposto dall’amministrazione - cfr.
supra
, consid. 2.6.), ha
negato che la ricorrente soffra di una berilliosi e, pertanto, anche il proprio
obbligo a prestazioni riguardo ai disturbi respiratori da ella denunciati.
Preliminarmente,
va rilevato che, non essendo la decisione
impugnata fondata su una perizia
esterna
ai sensi dell’art. 44 LPGA,
può trovare applicazione la giurisprudenza
di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa
l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare
(cfr.
supra
, consid. 2.7.).
Ora,
ai referti della specialista in medicina del lavoro dell’CO 1 non può essere
riconosciuto un valore probatorio sufficiente per escludere che la problematica
polmonare presentata da RI 1 sia riconducibile a una berilliosi di origine
professionale.
In
effetti, questa Corte constata innanzitutto che la dott.ssa __________ ha ammesso
esplicitamente che la ricorrente è stata professionalmente esposta al berillio (cfr.
doc. XVII 1: “
L’assicurata ha subito un’esposizione professionale al
berillio
”), aspetto riguardo al quale il dott. __________ aveva invece
espresso delle riserve (cfr. doc. 55). Del resto, al riguardo, è utile
segnalare che dalla visione del servizio intitolato “
A me manca la vita
”,
andato in onda il 4 maggio 2017 nel quadro della trasmissione “__________”
della __________ (reperibile sul sito __________) e dalla lettura di articoli
di stampa che ne hanno fatto seguito (cfr., in particolare, quello intitolato
“__________
”,
pubblicato sull’edizione del 9 ottobre 2020 del periodico “__________”), è
emerso che altri dipendenti della ditta __________, dunque ex colleghi di RI 1,
hanno presentato affezioni del sistema respiratorio, alcuni di essi proprio a seguito
dell’esposizione al berillio (si veda inoltre la risposta del Consiglio di
Stato dell’__________ 2017 all’interrogazione n. __________ del __________ 2017
del deputato __________ - punto 5 - e la risposta del Consiglio di Stato del __________
2018 alla successiva interrogazione n. __________ del __________ 2018 del
medesimo deputato - punto 2: “
Dei 27 collaboratori che hanno presentato una
domanda di prestazioni AI negli ultimi 15 anni - dato fornito nella risposta
alla precedente interrogazione - 16 assicurati hanno beneficiato di una rendita
di durata determinata (rendita transitoria) o indeterminata. Giova precisare che
le rendite concesse concernono diverse patologie fisiche o psichiatriche e che
le rendite stesse derivano da malattia o da infortunio. Già nella precedente
risposta era stato rilevato che 5 collaboratori hanno beneficiato di una
rendita AI per affezioni del sistema respiratorio e due di loro a seguito
dell’esposizione al berillio.
”).
Inoltre
il TCA rileva che è la medesima fiduciaria dell’CO 1 a sostenere che la
fattispecie necessita di essere ulteriormente istruita. A suo avviso, si
tratterebbe di sottoporre a un laboratorio di comprovata esperienza le
risultanze dei due test di proliferazione linfocitaria al berillio già eseguiti
(BeLPT e Melisa) affinché ne valuti “la bontà e la comparabilità”,
eventualmente di ripetere il test utilizzando sangue periferico o, meglio ancora
(in quanto più sensibile – su questo aspetto, si veda quanto si evince dal sito
www.msdmanuals.com, nella sezione riguardante la malattia da berillio: “
Il
test di proliferazione linfocitaria al berillio da lavaggio broncoalveolare
fatto sulle cellule da lavaggio broncoalveolare è altamente sensibile e
specifico, aiutando a distinguere la berilliosi cronica dalla
sarcoidosi
e
dalle altre forme di pneumopatia diffusa
.”), cellule da lavaggio
broncoalveolare (cfr. doc. XXVIII 1).
Inoltre,
agli atti figurano i referti del dott. __________, anch’egli specialista nella
materia che qui interessa, il quale, in particolare con il rapporto del 31
marzo 2023 (doc. XXXII 1 - “
Considerazioni complessive
”), ha sviluppato
una motivata argomentazione medico-scientifica a sostegno della diagnosi di
berilliosi, suscettibile, secondo il TCA, di generare dei dubbi, più che lievi,
circa la correttezza del parere espresso dalla dott.ssa __________.
In
particolare, lo specialista in medicina del lavoro consultato privatamente
dall’assicurata ha indicato che, secondo i criteri OSHA, la diagnosi di
berilliosi potrebbe essere validamente posta anche a prescindere dall’esistenza
di un test di proliferazione linfocitaria positivo, in caso di documentata
esposizione lavorativa e di quadro clinico-strumentale compatibile, condizioni
a suo avviso adempiute nel caso di specie (“
I criteri OSHA per la diagnosi
di Berilliosi sono infatti: - Documentata esposizione lavorativa, - Quadro
clinico-strumentale compatibile. Secondo OSHA il caso in esame è quindi da
considerare una Berilliosi, anche non considerando il MELISA positivo
.”),
rispettivamente che la valutazione del caso di specie non può limitarsi alla
sola trattazione del test di sensibilizzazione ma deve tenere conto di tutti
gli elementi diagnostici oggettivi a disposizione, ovvero di una comprovata
esposizione al berillio, della presenza di berilliosi in colleghi di lavoro,
della presenza di un quadro radiologico tipico e della presenza di un quadro
citologico sul BAL che parla a favore di una alveolite linfocitaria.
Dal
canto suo, la dott.ssa __________ ha sottolineato che, in base alle linee guida
sulla berilliosi cronica dell’American Thoracic Society da lei citate, la
diagnosi di berilliosi cronica richiederebbe invece sia una specifica risposta
immunitaria al berillio sia un’infiammazione granulomatosa nel tessuto dei polmoni
(cfr. doc. XXVIII 1). Inoltre, a proposito del quadro polmonare radiologico-strumentale,
tanto il dott. __________ quanto la fiduciaria appena citata hanno giudicato
quello dell’insorgente sì compatibile ma non sufficientemente specifico per una
berilliosi (cfr. doc. 55 e doc. XVII 1).
Alla
luce di quanto precede, questo Tribunale osserva che le posizioni rispettive dei
dottori __________ e __________ sono a tal punto divergenti, e ciò non soltanto
a proposito della questione di sapere quale significato attribuire ai test di
proliferazione linfocitaria già effettuati, che appare difficile decidere tra
l’una e l’altra senza disporre di conoscenze mediche specialistiche.
In
simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa
essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che
occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF
8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento ivi citato).
2.9.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von
Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der
Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die
direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert
das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -
unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die
Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und
die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis
der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig
hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt
nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis
bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich
ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF
137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti
da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se
ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti
all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’
assicuratore
LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della
persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi
dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità
e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo
all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per
determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove
necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la
pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu
à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).”
(si veda
pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale
determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico
curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi
in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede
l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.
9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il TCA
ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere dei propri medici interni.
In
casi del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una
perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una
perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF
8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2., STCA 35.2014.103 dell’11 marzo
2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA
35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid.
2.8., STCA 35.2014.66
del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid.
2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales
dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, p. 137 seg. n. 15 p. 140).
A
proposito dell’art. 44 LPGA, questo Tribunale segnala che la disposizione è
stata modificata nell’ambito
della riforma
dell’AI denominata “
Ulteriore
sviluppo
dell’AI
”
, entrata
in vigore il 1° gennaio 2022, con lo scopo di armonizzare i diritti di
partecipazione degli assicurati e il ruolo degli organi esecutivi nell’ambito
della procedura di accertamento amministrativo (cfr. RU 2021 705).
In
particolare, il cpv. 2 dell’art. 44 recita che se per chiarire i fatti deve far
ricorso ai servizi di uno o più periti indipendenti, l’assicuratore ne comunica
il nome alla parte. Questa può, entro dieci giorni, ricusare un perito per i
motivi di cui all’articolo 36 capoverso 1 e presentare controproposte.
Inoltre,
secondo il cpv. 3, insieme al nome del perito, l’assicuratore comunica alla
parte anche le domande rivolte allo stesso e segnala la possibilità di
presentare domande supplementari in forma scritta entro lo stesso termine.
L’assicuratore decide in via definitiva le domande da porre al perito.
Giusta
il cpv. 4, l’assicuratore che, nonostante una richiesta di ricusazione,
conferma il perito previsto lo comunica alla parte mediante una decisione
incidentale.
Infine, ai sensi del cpv. 6, salvo
che l’assicurato vi si opponga, i colloqui tra l’assicurato e il perito sono
registrati su supporto audio; le registrazioni sono acquisite agli atti
dell’assicuratore.
Per le
ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica l’annullamento della
decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore
resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA),
nella forma di una perizia pneumologica/di medicina del lavoro, volta a definire
se la patologia polmonare di cui è affetta l’assicurata costituisce, oppure no,
una malattia professionale ex art. 9 LAINF. Sarà compito dell’esperto designato
stabilire se, nel caso concreto, gli elementi probatori già contenuti
nell’incarto sono sufficienti a tal fine oppure se sono necessari ulteriori
accertamenti diagnostici, nel qual caso sarà lui stesso a doverli disporre
prima di formulare le sue conclusioni.
Sulla
scorta delle risultanze della perizia amministrativa, l’CO 1 si pronuncerà nuovamente
sul diritto alle prestazioni dell’insorgente.
2.10.  Visto
l’esito del ricorso, l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata da un
avvocato, l’importo fr. 2'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
2.11.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino
al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida,
di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa di giudizio e le spese
di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese.
Sul
tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti vengono trasmessi all’CO 1 per complemento      istruttorio e nuova
decisione.
2.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurata, patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'800 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti