ti_gerichte · 32.2016.22 · 2016-01-21 · it
Richiesta di assunzione dei costi del trattamento "Breathe Magic" effettuato all'estero sulla base dell'art. 23bis OAI respinta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2017 32.2016.22
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2017 32.2016.22
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2017 32.2016.22

Raccomandata
Incarto
n.
32.2016.22
cs
Lugano
31 gennaio 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 febbraio 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione del 21 gennaio 2016 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato il __________
2004, è affetto dalla nascita da un’emiparesi a destra, riconosciuta dall’UAI
quale infermità congenita n. 390 (paralisi cerebrale congenita).
Egli è stato messo al
beneficio di un assegno per grandi invalidi di grado medio per minorenni (pag.
272 incarto AI), nonché dell’assunzione dei costi di fisioterapia ed ergoterapia
ambulatoriale su prescrizione medica (2 volte a settimana per ogni terapia) e dei
provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita n. 390 (incarto AI,
pag. 291 e seguenti).
1.2.   Il 9 giugno 2015 il dr. med. __________,
FMH pediatria, ha chiesto all’UAI l’assunzione dei costi della terapia “
Breathe
Magic
” da tenersi in __________, per il periodo dal 27 luglio 2015 al 7
agosto 2015 (incarto AI, pag. 299 e seguenti).
1.3.   Dopo aver acquisito un parere
dell’UFAS (pag. 339 incarto AI), con decisione del 21 gennaio 2016 (pag. 397
incarto AI), preavvisata dal progetto del 5 ottobre 2015 (pag. 341 incarto AI),
l’UAI ha negato il rimborso della prestazione nel frattempo effettuata e pari
ad un costo di fr. 4'815,15, affermando:
"
(…)
3. Sulla base delle disposizioni elencate, abbiamo quindi
provveduto a sottoporre la questione all’Ufficio federale delle Assicurazioni
sociali (UFAS) di Berna.
Dal loro stesso esame emerge che il trattamento in questione
consiste in una terapia intensiva svolta sotto forma di campo in due sessioni
di cinque giorni ciascuna. Il protocollo della terapia intensiva bimanuale per
il braccio e la mano (hand-arm bimanual intensive therapy, HABIT) prevede anche
la collaborazione di maghi professionisti per esercitare la motricità e la destrezza
delle mani.
Questo trattamento è stato oggetto di alcuni studi. Uno dei più
recenti rileva che, confrontato con il trattamento usuale, questo tipo di
misura ha un effetto da mediamente a notevolmente positivo sulla funzione degli
arti superiori. Tuttavia, la questione dell’intensità e della durata del
trattamento restano aperte e potranno essere risolte solo con ulteriori
indagini. Un altro studio indica che il trattamento può essere efficace ma non
si esprime in modo categorico.
Considerato che gli studi relativi al trattamento “HABIT” non ne
dimostrano l’efficacia con prove sufficienti e che la terapia “Breathe Magic” è
una sua variante, la presa a carico dei suoi costi non è possibile in quanto le
condizioni richieste secondo l’art. 23bis OAI non risultano essere soddisfatte”
(pag. 398-399 incarto AI)
1.4.   RI 1, rappresentato dai
genitori, a loro volta rappresentati dall’avv. RA 2, è insorto al TCA contro la
predetta decisione, chiedendone la riforma nel senso di accogliere la richiesta
di prestazioni (doc. I).
Egli contesta la presa di
posizione dell’UFAS di cui ha chiesto copia all’UAI e che attende di ricevere o
perlomeno di poter consultare una volta depositato l’incarto presso il TCA e
sulla quale si riserva di esprimersi in sede di replica. Il ricorrente
evidenzia come lo stesso UAI ammette un effetto da mediamente a notevolmente
positivo sulla funzione degli arti superiori della terapia eseguita e si limita
a considerare dubbie le questioni relative all’intensità ed alla durata del
trattamento. L’insorgente sottolinea inoltre che pur richiamando i principi
dell’assunzione dei costi per trattamenti all’estero l’UAI non ha motivato la
propria decisione con la tesi della disponibilità della terapia in Svizzera,
bensì ha considerato inefficace la stessa. L’assicurato sostiene che la terapia
eseguita all’estero è oggetto di numerose ricerche che ne hanno dimostrato
l’efficacia. Essendo esclusa la possibilità di eseguire il trattamento in
Svizzera ed essendo quindi date le condizioni di cui all’art. 23bis OAI, il
ricorrente ritiene che i costi debbano essere messi a carico dell’AI.
L’assicurato chiede infine di “
ordinare un ulteriore scambio di scritti,
quando il ricorrente avrà raccolto (e potrà produrre) un parere medico
sull’efficacia della terapia in oggetto e potrà contestualmente prendere
posizione sul citato scritto 18 settembre 2015 dell’UFAS
”. A titolo
cautelativo ha domandato l’esperimento di una perizia con oggetto la tematica
in disamina, ovvero l’efficacia, l’intensità e la durata del trattamento.
1.5.   Con risposta del 10 marzo
2016 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
1.6.   L’8 aprile 2016 l’insorgente
ha prodotto ulteriore documentazione, e meglio studi scientifici in relazione
con la cura “
Breathe Magic
”, ed ha ribadito la richiesta di allestire
una perizia in merito all’efficacia, l’intensità e la durata del trattamento “
HABIT
”
(doc. VI).
1.7.   Con osservazioni del 25
aprile 2016 l’UAI ha riconfermato la sua richiesta di reiezione del ricorso,
evidenziando che l’UFAS nella presa di posizione dell’11 agosto 2015 ha citato
studi recenti datati 2014 e agosto 2015, tra cui l’ultimo proposto dal medesimo
ricorrente (doc. VIII). Lo scritto è stato trasmesso per conoscenza
all’insorgente (doc. IX).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se i costi del trattamento “
Breathe Magic
” cui si è
sottoposto l’insorgente dal 27 luglio 2015 al 7 agosto 2015 devono essere messi
a carico dell’UAI.
2.2.   Ai sensi dell'art. 8 cpv. 1
LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per
quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o
avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai
diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).
Per l’art. 8 cpv. 2 LAI il
diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste
indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o
di svolgimento delle mansioni consuete.
I provvedimenti di
integrazione sono (cpv. 3):
a)
i provvedimenti sanitari;
a bis) i provvedimenti di reinserimento per
preparare all’integrazione professionale;
b)
i provvedimenti
professionali (orientamento, prima formazione professionale, riformazione
professionale, collocamento, aiuto in capitale);
c)
….
d)
la consegna di mezzi
ausiliari;
e)
….
Per l’art. 12 cpv. 1 LAI
sino all’età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti
sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente
all’integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle
mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la
capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete e atti a
migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità
di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale
capacità.
Secondo l’art. 12 cpv. 2
LAI il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti
nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale
scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l’estensione dei
provvedimenti a carico dell’assicurazione e disciplinare l’inizio e la durata
del diritto.
Per l’art. 13 cpv. 1 LAI
gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti
sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Secondo l’art. 13 cpv. 2 LAI il Consiglio federale designa le infermità per le
quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se
l’infermità è di poca importanza.
2.3.   Per l’art. 2 cpv. 3 OIC sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un’infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico.
La Circolare
sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI) prevede
al marginale 1240 che i provvedimenti sanitari d’integrazione attuati
all’estero devono essere semplici e adeguati e il loro carattere scientifico
deve essere riconosciuto in Svizzera (art. 23bis cpv. 1 OAI).
Come
rammenta il TF nella sentenza 8C_196/2009 del 5 agosto 2009 al consid. 6.1,
la persona assicurata ha di principio diritto alle misure necessarie e
adeguate allo scopo perseguito, ma non ai provvedimenti migliori possibili
secondo le circostanze. In effetti la legge intende semplicemente garantire una
reintegrazione necessaria e sufficiente nel caso di specie. Inoltre dev'esserci
un rapporto ragionevole tra i costi e il risultato prevedibile della misura
reintegrativa (
DTF 124 V 108
consid. 2a
pag. 110;
122 V 212
consid. 2c pag.
214 con riferimenti; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
718/05 dell'8 novembre 2006).
Secondo la giurisprudenza
sviluppata in materia di
assicurazione contro le malattie un
metodo di cura è considerato riconosciuto scientificamente (secondo il
principio dell'efficacia dimostrata scientificamente, cfr.
DTF 129 V 167
consid. 3.2
pag. 170 con riferimenti;
125 V 21
consid. 5a in fine
pag. 28;
123 V 53
consid. 2b/cc pag.
60; sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni I 519/03 dell'11
dicembre 2003 consid. 5.1 e I 19/03 del 29 gennaio 2004 consid. 2.4;
sentenza
8C_196/2009 del 5 agosto 2009 al consid. 6.2
) se è largamente
ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo è in
particolare il risultato delle esperienze e il successo di una terapia
determinata (
DTF 123 V 53
consid. 2b/cc
pag. 60 e consid. 4a pag. 66; si confronti anche
DTF 133 V 115
consid. 3.2.1
pag. 118;
120 V 472
consid. 4a pag.
476; SZS 2008 pag. 358, I 601/06). Questa definizione si applica anche ai
provvedimenti sanitari dell'assicurazione invalidità (
DTF 123 V 53
consid. 2b/cc
pag. 60;
115 V 191
consid. 4b pag.
195;
114 V 22
consid. 1a con
riferimenti; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 120/01 del
25 ottobre 2001).
Con sentenza 8C_253/2016 del 27 ottobre 2016 il TF ha
confermato, con riferimento alla sentenza pubblicata in DTF 123 V 53 consid.
2b/cc, che la nozione di scientificità sviluppata nell’ambito della LAMal trova
applicazione anche in ambito AI per i provvedimenti sanitari (“
Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der
Wissenschaftlichkeit findet nämlich - wie in vorstehender E. 2.2 bereits
erwähnt - prinzipiell auch auf medizinische Massnahmen der
Invalidenversicherung Anwendung (
BGE 123 V 53
E. 2b/cc S. 60
mit Hinweisen)
”).
Se, quindi,
una misura non è riconosciuta per carenza di scientificità quale prestazione
obbligatoria della cassa malati, di principio i costi non possono essere posti
a carico dell'UAI (
DTF 123 V 53
consid. 2b/cc
pag. 60; SZS 2008 pag. 358, I 601/06; sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 2.3 in fine).
2.4.   Secondo l’art. 9 LAI i
provvedimenti d’integrazione sono applicati in Svizzera e solo eccezionalmente
anche all’estero.
L’art. 23bis cpv. 1 OAI
(Provvedimenti d’integrazione all’estero per le perone assoggettate
all’assicurazione obbligatoria) stabilisce che
"
se l’esecuzione di provvedimenti d’integrazione si rivela praticamente
impossibile in Svizzera, in modo speciale per difetto di istituzioni adeguate o
di personale specializzato oppure se un provvedimento sanitario deve essere
eseguito in caso di assoluta necessità all’estero, l’assicurazione ne assume le
spese  per l’esecuzione semplice e razionale all’estero.”
Secondo dottrina e giurisprudenza
questa disposizione si applica se, in Svizzera, a causa del carattere
particolare e insolito della misura, non esiste (o non esiste ancora) un
istituto corrispondente né personale specializzato in grado di effettuare
l’intervento (SVR 1997 IV Nr. 105 consid.
4 parzialmente
pubblicata in DTF 122 V 377; RCC 1984 p. 287; RCC 1967 p. 69; cfr. anche
Valterio, Droit de l’assurancance-vieillesse et survivants (AVS) et de
l'assurance invalidité (AI), 2011, § 71 n.1368 p. 377).
L’art.
23bis cpv. 2 OAI statuisce che l’AI assume le spese per l’esecuzione semplice e
razionale dei provvedimenti sanitari eseguiti in caso di emergenza all’estero.
Il capoverso 3 dell’art.
23bis OAI prevede che
"
se un provvedimento è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti
validi, l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino al limite richiesto
da tale provvedimento se fosse stato eseguito in Svizzera.”
Riguardo alla nozione di
“altri motivi ritenuti validi”, in una sentenza del 22 ottobre 2007, pubblicata
in DTF 133 V 624, il TF ha così riassunto la propria giurisprudenza:
"
(…) gli altri motivi validi devono essere di un certo peso e rivestire
un'importanza considerevole. Altrimenti, non soltanto il cpv. 1 dell'art. 23
bis
OAI (attualmente cpv. 1 e 2), ma anche l'art. 9 cpv. 1 LAI, stante il quale
solo eccezionalmente un provvedimento applicato all'estero può essere assunto,
verrebbero svuotati del loro significato (VSI 1997 pag. 311, consid. 1b, pag.
312 con riferimenti, I 472/96). Del resto, l'assicurazione per l'invalidità non
deve assumersi i costi del miglior provvedimento d'integrazione possibile, ma
deve farsi carico delle spese per una misura necessaria e sufficiente in un
singolo caso di specie (DTF 110 V 99 consid. 2 pag. 102). Di conseguenza, il fatto
che una clinica specializzata all'estero disponga di una più grande esperienza
in un determinato settore rispetto a una struttura svizzera o ancora la
circostanza per cui degli specialisti all'estero abbiano un altro tipo di
approccio rispetto a quello proposto dai medici in Svizzera nella scelta di un
provvedimento non giustificano, da soli, l'applicazione dell'art. 23
bis
cpv. 3 OAI (sentenza inedita del Tribunale federale delle assicurazioni I
155/95 del 26 gennaio 1996). Motivi validi sono stati per contro, ad esempio,
riconosciuti a un bambino in tenera età colpito da una forma rara e complessa
di epilessia, per la quale l'amministrazione non aveva dimostrato che gli
specialisti in Svizzera disponessero di un'esperienza sufficiente per applicare
i provvedimenti sanitari richiesti (sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 740/99 del 21 luglio 2000).”
Con sentenza
9C_309/2013 del 19 agosto 2013, relativa alla richiesta di rimborso dei costi
all’UAI per un intervento effettuato a Parigi su un bambino affetto da
pseudoartrosi congenita della tibia destra, il TF ha ribadito i medesimi
concetti al consid. 5.1, poi ripresi da ultimo nella recente sentenza
9C_723/2015 del 6 aprile 2016 al consid. 3 inerente un intervento negli Stati
Uniti.
Nella
succitata DTF 133 V 624 l’Alta Corte ha inoltre stabilito che un assicurato non
può fare riferimento alla giurisprudenza della CGCE (Corte di giustizia delle
Comunità europee) sulla libera prestazione dei servizi ed all’ALC (Accordo di
libera circolazione tra Confederazione e Unione Europea; RL 0.142.122.681) per
pretendere da parte dell’Ufficio AI l’assunzione (parziale) delle spese di un
trattamento ambulatoriale dispensato all’estero (Germania).
2.5.   Nel caso di specie
l’insorgente è affetto dalla malattia congenita n. 390 dell’OIC, ossia da una
paralisi cerebrale congenita che lo impedisce segnatamente nei movimenti con il
braccio e la mano (emisindrome destra).
Il ricorrente è stato
messo al beneficio, da parte dell’UAI, oltre che di provvedimenti sanitari per
la cura dell’infermità congenita di cui è affetto, anche di fisioterapia (due
volte alla settimana) e di ergoterapia (due volte a settimana). Ciò per
aiutarlo nelle attività della vita quotidiana e nell’inserimento sociale.
Dal 27 luglio 2015 al 7
agosto 2015 l’insorgente ha partecipato al corso di terapia intensiva
denominato “
Breathe Magic
”, tenutosi in __________, per un costo
complessivo di fr. 4'815.15.
Questo tipo di trattamento,
non fruibile in Svizzera, fa parte del metodo “
HABIT
” ed è stato
sviluppato per i bambini affetti da emiplegia. Il metodo “
Breathe Magic
”
consiste in una terapia intensiva svolta in due sessioni di cinque giorni
ciascuna (60 ore distribuite su 10 giorni). Il protocollo della terapia
intensiva bimanuale per il braccio e la mano (“
hand-arm bimanual intensive
therapy, HABIT
”) prevede anche la collaborazione di maghi professionisti
per esercitare la motricità e la destrezza delle mani (cfr. pag. 339 incarto
AI; cfr. http://breatheahr.org/breathe-magic/: “
The Breathe Magic programme
is a fun and clinically effective way of using magic to improve physical and
mental health for people with a range of conditions.
Magic
Circle magicians, senior occupational therapists and research academics have
come together to create an approach that delivers meaningful results
”).
Si
tratta in altre parole di un metodo che utilizza giochi di magia per migliorare
la salute fisica e mentale delle persone affette da alcune patologie,
segnatamente per bambini affetti da emiplegia.
Nel sito internet
breatheahr.com è stato pubblicato il prospetto “
Breathe Magic
”, che il curante
ha trasmesso all’UAI con la richiesta di assunzione dei costi della terapia (pag.
300 e seguenti incarto AI) e dove si può leggere:
“(…)
The Breathe Magic Intensive Therapy Programme for Young People with
Hemiplegia, is a well researched therapy programme where children learn
specially selected magic tricks designed to help improve the use of their
affected hand and arm, through learning to become a Young Magician. The tricks
can be scaled to make them easier or more challenging according to individual
needs and therapy
targets. Renowned Magic
Circle magicians work alongside occupational therapists to teach magic tricks
and performing skills with the aim of developing motor and bimanual skills and
enhancing independence, confidence and self-esteem.
The programme was
developed in 2008, when Magic Circle magicians collaborated with occupational
therapists and academics from the Evelina London Children’s Hospital at Guy’s
and St Thomas’ NHS Foundation Trust to design a creative approach to therapy.
Clinical research has been
integrated in to the design and delivery of the programme since 2008, under the
leadership of Dr Dido Green. This ground-breaking associated research programme
won a first poster prize award at the European Academy of Childhood
Disabilities Conference in Istanbul in 2012 and the research results from the
Breathe Magic Programme have since been published in a peer-reviewed medical
journal.
These results show
significant and clinically meaningful improvements in the ability to use the
affected hand for independent performance of tasks requiring two-handed use.
Children not only showed better bimanual skills and were quicker in picking up
and releasing objects, but also reported being more confident and positive
about their overall capabilities. The team at Breathe Magic have run over ten
camps since 2008 across the UK, Israel and Australia” (pag. 4 in:
http://breatheahr.org/wp-content/uploads/2016/03/Breathe-Magic-Parent-info-pack-1.pdf)
Circa
gli effetti della terapia, nel prospetto, a pag. 7, figura:
"
(…)
In clinical terms Breathe
Magic delivers clear benefits. Assessment of the abilities of participants is
made prior to participating and at the end of each camp. Further assessments
are conducted at three and six months post camp to assess the programme’s
long-term impact. Research has show that over the period participating children
progressed significantly in using their weaker hand to perform two-handed tasks
independently. In practical terms this means that for many children the first
time they were able to use both hands to dress themselves, cut up food or tie
their shoe laces; hugely significant achievements for a child not previously
able to do so. Improvements in independence corresponded in a reduction in the
additional time parents were providing to support their child by up to 50%. The
acquisition of these practical skills as well as having a special talent to
‘wow’ their friends, in turn delivers significant benefits to the children’s
emotional wellbeing. For example, the ability to successfully perform a
professional magic trick and accomplish tasks independently, as their friends
can, enables greater opportunities for participation across social and motor
activities. In addition, the performance skills taught as part of the programme
focus on improving the child’s communication skills and confidence.”
A
pag. 14 e 15 del prospetto sono elencati gli studi a sostegno dell’efficacia
della terapia, che sono in gran parte stati prodotti dall’assicurato in sede di
osservazioni al progetto di decisione e nelle more processuali quali nuove
prove (pag. 348 e seguenti incarto AI e allegati al doc. VI).
2.6.   Il medico SMR, dr. med. __________,
nella sua presa di posizione del 13 gennaio 2016, rileva che la terapia in
questione non trova, nella letteratura scientifica recente, risultati che
indicano una differenza significativa tra questa terapia e altri trattamenti
eseguiti anche in Svizzera (segnatamente fisioterapia, ergoterapia), circa l’intensità
e la durata del trattamento (pag. 396 incarto AI). L’UFAS evidenzia che il “
trattamento
è stato oggetto di alcuni studi. Uno dei più recenti rileva che, confrontato
con il trattamento usuale, questo tipo di misura ha un effetto da mediamente a
notevolmente positivo sulla funzione degli arti superiori. Tuttavia, la
questione dell’intensità e della durata del trattamento restano aperte e
potranno essere risolte solo con ulteriori indagini. Un altro studio indica che
il trattamento può essere efficace ma non si esprime in modo categorico.”
Questo Tribunale
non può che confermare, allo stato attuale delle conoscenze mediche, che il “
Breathe
Magic
” non dispone di una solida base scientifica per poter essere riconosciuto
quale provvedimento sanitario necessario alla cura dell’infermità congenita cui
è affetto l’insorgente ai sensi dell’art. 2 cpv. 3 OIC, mancando segnatamente
conclusioni scientificamente certe circa l’intensità e la durata dell’intervento,
oltre che il mantenimento di eventuali progressi a medio-lungo termine.
Come visto (consid. 2.3),
la persona assicurata ha di principio diritto alle misure necessarie e
adeguate allo scopo perseguito, ma non ai provvedimenti migliori possibili
secondo le circostanze. In effetti la legge intende semplicemente garantire una
reintegrazione necessaria e sufficiente nel caso di specie. Inoltre dev'esserci
un rapporto ragionevole tra i costi e il risultato prevedibile della misura
reintegrativa (
DTF 124 V 108
consid. 2a
pag. 110;
122 V 212
consid. 2c pag.
214 con riferimenti; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
718/05 dell'8 novembre 2006).
U
n metodo di
cura è considerato riconosciuto scientificamente se è largamente ammesso dai
ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo è in particolare il
risultato delle esperienze e il successo di una terapia determinata (
DTF 123 V 53
consid. 2b/cc
pag. 60 e consid. 4a pag. 66; si confronti anche
DTF 133 V 115
consid. 3.2.1
pag. 118;
120 V 472
consid. 4a pag.
476; SZS 2008 pag. 358, I 601/06).
Vale il principio secondo
cui l’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici, ciò che
esclude una valutazione riferita al singolo caso (cfr. in ambito LAMal la
sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013,
e la sentenza
9C_667/2015 del 7 giugno 2016 pubblicata in DTF 142 V 325).
In concreto non vi
sono evidenze scientifiche circa l’efficacia a lungo termine della terapia “
Breathe
Magic”
rispetto alle terapie tradizionali.
Come rileva l’UAI
in sede di risposta di causa, nell’articolo di Green D., Schertz M., Moore A.
et al. pubblicato online il 5 marzo 2013, “
A multi-site study of functional
outcomes following a themed approach to hand-arm bimanual intensive therapy for
children with hemoplegia
”, citato nel prospetto “
Breathe Magic
”,
quale prova dell’efficacia del trattamento (pag. 14: “
these papers show the
effectiveness of the Breathe Magic Programme in improving hand function and
broader psychosocial benefits
”), e che si riferisce specificamente ad uno
studio relativo al metodo “
Breathe Magic
” (“pag. 353 incarto AI: “[…]
This
study explored the efficacy of incorporating “magic” hand tricks within HABIT
protocol […]
”) figura, oltre al fatto che
l’intervento
intensivo ha mostrato risultati positivi nell’uso delle due mani, con
miglioramenti dell’indipendenza
(“
this themed
approach to intensive intervention showed positive results in bimanual use,
with improvements in independence sustained at follow-up
”) anche la
circostanza che sebbene i bambini (23) compiono dei progressi, rimangono aperte
alcune questioni relative all’intensità ed alla durata dell’intervento per
ottimizzare i risultati a lungo termine (“
Although children across camps and
motor severity made progress, some questions remain about intensivity and
duration of intervention to optimize longer-term outcomes
” (incarto AI pag.
348).
In altre parole, se un
miglioramento può essere provato a corto termine, non vi sono ancora risultati
scientificamente probanti per quanto concerne i miglioramenti delle
funzionalità nel lungo termine.
Ciò è comprovato anche
dallo studio di Sakewski L., Ziviani J. et al., pubblicato in Pediatrics Volume
133 Number 1, gennaio 2014, “
Efficacy of upper limb therapies for unilateral
cerebral palsy: a meta-analysis
” dove nelle conclusioni figura che vi è solo
una debole prova che i trattamenti fondati su un’attività intensa (come ad
esempio la terapia bimanuale) sono più efficaci rispetto ad una cura standard
per migliorare l’uso dell’arto superiore e i risultati individuali (“
there
is modest evidence that intensive activity-based goal-directed interventions
(eg, constraint-indiced movement therapy, bimanual training) are more effective
than standard care in improving UL [ndr: upper limb] and individualized
outcomes
”; pag. 361 incarto AI).
Per contro l’articolo di
Gordon, del 28 febbraio 2011 “
to constrain or not constrain, and other
stories of intensives upper extremity training for children with unilateral
cerebral palsy
” (pag. 355 e seguenti dell’incarto AI), pur rilevando che alcune
recenti terapie, tra le quali il trattamento “
HABIT
”, appaiono
promettenti poiché portano ad un miglioramento della destrezza nell’utilizzo
degli arti superiori (“
however, recent approaches providing intensive upper
extremity training appear promising
”) non evidenzia ulteriori elementi che
possano far ritenere che questo tipo di approccio sia migliore e dunque apporti
un alto livello terapeutico rispetto ai metodi tradizionali.
Non va poi dimenticato che
in un recente articolo di Sakzewski L., Gordon A., Eliasson AC., “
The state
of the evidence for intesive upper limb therapy approaches for children with
unilateral palsy
” in Journal of Child Neurology, pubblicato nell’agosto
2014 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24820334), gli specialisti hanno
evidenziato che i modelli di terapia intensiva hanno un effetto positivo, da
modesto a forte, rispetto alle terapie tradizionali, ma occorrono ulteriori
ricerche per stabilire l’intensità e la durata del trattamento (“
Intensive
models of therapy achieved modest to strong effects to improve upper limb
function compared to usual care.
Dose-matched
comparisons of bimanual and unimanual training demonstrated similar gains in
upper limb outcomes. The optimum timing, dose and impact of repeat episodes of
intensive upper limb therapies require further investigation. Characteristics
of children who achieve clinically meaningful outcomes remain unclear. Key
components of intervention include collaborative goal setting with families and
intensive repetitive, incrementally challenging, task practice. Choice of
treatment approach should be governed by child/family goals and preferences,
individual, and contextual factors
”).
La
documentazione prodotta dall’assicurato l’8 aprile 2016 non è di maggior aiuto.
Il recente articolo, di
cui al doc. C, di Bleyenheuft, Arnould et al., “
hand and arm bimanual
intensive therapy including lower extremity (HABIT-ILE) in children with
unilateral spastic cerebral palsy: a randomized trial
” pubblicato in
Neurorehabilitation and Neural Repair, 2015, vol. 29 (7) pag. 645-657, che
porta su un esame effettuato su 24 bambini, indica che il trattamento può essere
(“
may be
”) efficace, ma non si esprime in maniera categorica (“
Conclusion.
The findings suggest that combined upper and lower
extremity in an intensive training protocol may be efficacious for improving
both upper and lower extremity function in children with USCP
” [ndr:
unilateral spastic cerebral palsy
]”; sottolineatura
del redattore).
A pag. 654 si legge in sostanza che lo studio ha
dimostrato che nel preciso caso di specie la terapia HABIT–ILE applicata su un
corto periodo appare maggiormente efficace rispetto a quella convenzionale
applicata su un lungo periodo (“
(HABIT-ILE) during a short period was more
efficacious than a conventional intervention delivered over a longer period”
),
tuttavia deve ancora essere esaminato se applicando la terapia HABIT-ILE e la
terapia convenzionale con la medesima intensità si possono ottenere i medesimi
risultati (“
Future investigations are needed to determine (a) if HABIT-ILE
and conventional interventions provided at same intensity show the same results
“;
in esteso: “
this study showed that high-intensity training continuously
directed to UE [ndr: upper extremity] and LE [ndr: lower extremity] (HABIT-ILE)
during a short period was more efficacious than a conventional intervention
delivered over a longer period.
After HABIT-ILE but not
after conventional therapy, changes were observed in both upper and lower
extremities at the 3 levels of the ICF [ndr: international classification of
function]. To our knowledge, it is the first time intensive training for
children with USCP [ndr: unilateral spastic cerebral palsy] has targeted both
UE and LE and has been shown to improve abilities in both. It raises
interesting questions regarding clinical practice and especially current
prevailing rehabilitation models, suggesting that brief episodes of more
intensive rehabilitation migh be better. Future investigations are needed to
determine (a) if HABIT-ILE and conventional interventions provided at same
intensity show the same results, (b) whether the UE improvements are attenuated
by the introducton of systematic LE engagement (ie, HABIT vs HABIT-ILE), and
(c) whether children with bilateral cerebral palsy benefit from this approach
”).
L’articolo
di Brandao, Gordon et al. in “
functional impact of constraint therapy and
bimanual training in children with cerebral palsy.
A randomized
controlled trial
”, del novembre/dicembre 2012, pubblicato nell’“
American
journal of Occupational therapy
” (doc. D), concerne invece l’esame di 16
bambini ai quali sono stati applicati due metodi distinti (CIMT: unimanual
constraint-induced movement therapy e HABIT: hand-arm bimanual intensive
training).
Secondo questo studio le terapie CIMT e HABIT hanno
un effetto positivo sulle capacità funzionali e sull’indipendenza del bambini
con emiplegia (pag. 680 e pag. 672: “
the results suggest that specificity of
training exist only for performance of specific goals established by parents
and that both CIMT and HABIT can be used to increase children’s daily
functioning
”).
Gordon,
Hung, Brandao et al., in “
bimanual training and contraint-induced movement
therapy in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized trial
”, in
un articolo del 2011 pubblicato in “
Neurorehabilitation and Neural Repair
”
sono giunti a conclusioni simili, affermando che sia il metodo CIMT che il
metodo bimanuale comportano un miglioramento simile nella funzionalità delle
mani. Un beneficio potenziale del metodo bimanuale consiste nel fatto che i
partecipanti possono migliorare maggiormente se si fissano determinati obiettivi
(“
both CIMT and bimanual training lead to similar improvements in hand
function.
A potential benefit of bimanual training is
that participants may improve more on self-determined goals
” (doc. E).
Hung,
Casertano et al. in “
the effect of intensive bimanual training on
coordination of the hands in children with congenital hemiplegia
”,
pubblicato nel 2011, hanno concluso che la terapia bimanuale aumenta il controllo
spazio-temporale delle due mani  (
“the results suggest that bimanual
training improves the spatial-temporal control of the two hand, and are in
agreement with the principle of practice specifity
”).
Novak,
Mcintyre et al., in “
a systematic review of interventions for children with
cerebral palsy: state of evidence
”, pubblicato nel 2013, evidenziano a pag.
889 che la terapia bimanuale aumenta le funzioni manuali (“
bimanual
training: repetitive task training in the use of two hands together; improved
hand function, i.e. bilateral hand use for children with hemiplegia
”).
Questi
studi, tuttavia, pur rilevando un miglioramento a breve termine delle capacità
funzionali dei bambini affetti da emiplegia non sono ancora conclusivi per
quanto concerne gli effetti su un lungo periodo e, in ogni caso, non permettono
di ritenere che questo tipo di trattamento sia migliore rispetto a quelli
tradizionali, essendo ancora necessari ulteriori esami per quanto concerne
l’intensità e la durata della terapia per ottimizzare i risultati a lungo
termine. Non è del resto escluso che applicando le terapie tradizionali con la
medesima intensità, si possano ottenere i medesimi risultati.
Inoltre, come rammenta il
TF nella sentenza 8C_196/2009 del 5 agosto 2009 al consid. 6.1,
la
persona assicurata ha di principio diritto alle misure necessarie e adeguate
allo scopo perseguito, ma non ai provvedimenti migliori possibili secondo le
circostanze. In effetti la legge intende semplicemente garantire una
reintegrazione necessaria e sufficiente nel caso di specie. Del resto
la circostanza per cui degli specialisti all'estero abbiano un altro
tipo di approccio rispetto a quello proposto dai medici in Svizzera nella
scelta di un provvedimento non giustificano, da soli, l'applicazione dell'art.
23
bis
cpv. 3 OAI (sentenza 9C_309/2013 del 19 agosto 2013, consid.
5.1).
In concreto
l’UAI ha riconosciuto all’assicurato
l’assunzione dei costi di
fisioterapia ed ergoterapia ambulatoriale su prescrizione medica (2 volte a
settimana per ogni terapia) e dei provvedimenti sanitari per la cura
dell’infermità congenita n. 390 (incarto AI, pag. 291 e seguenti). L’insorgente
non sostiene che tali misure non siano adeguate allo scopo perseguito. Egli non
ha pertanto diritto al rimborso dei costi di un trattamento ancora in fase di
indagine e i cui effetti a lungo termine rispetto alle terapie tradizionali non
sono ancora conosciuti.
Ne discende che la
decisione dell’UAI merita conferma.
2.7.   Con il ricorso l’insorgente
afferma, circa lo scritto del 18 settembre 2015 dell’UFAS, di averlo richiesto
“
ed attende di ricevere copia, o perlomeno di consultare una volta
depositato l’incarto presso codesto lodevole Tribunale, e sul quale egli si
riserva di esprimersi in sede di replica
” e domanda “
sin d’ora di
ordinare un ulteriore scambio di scritti, quando il ricorrente avrà raccolto (e
potrà produrre) un parere medico sull’efficacia della terapia in oggetto e
potrà contestualmente prendere posizione sul citato scritto del 18 settembre
2015 dell’UFAS
” (doc. I).
Questo TCA rileva da una
parte che il contenuto dello scritto dell’UFAS del 18 settembre 2015
corrisponde alla motivazione riportata al punto 3 della decisione impugnata resa
dall’UAI (pag. 339-340 incarto AI e pag. 398 incarto AI) e su cui in sede di
ricorso ha potuto ampiamente esprimersi. Il suo diritto di essere sentito è
stato ampiamente garantito.
D’altra parte l’interessato
con e-mail del 18 febbraio 2016 ha chiesto all’UAI la citata lettera (pag. 413),
che sembra non essere stata trasmessa (pag. 414 incarto AI), ma comunque l’UAI
con la risposta di causa del 10 marzo 2016 ha prodotto l’intero incarto AI,
compreso lo scritto dell’UFAS (cfr. risposta, pag. 4 “
allegati: incarto AI
”).
L’insorgente, malgrado il tempo trascorso, non si è presentato presso questo
Tribunale per visionare l’incarto, né ha domandato l’invio della
documentazione, né ha prodotto il preannunciato parere medico sull’efficacia
della terapia in oggetto.
Con sentenza 8C_45/2010
del 26 marzo 2010 l’Alta Corte ha affermato:
"
(…)
che infondata risulta in particolare
l'invocata violazione del diritto di essere sentito per avere il primo giudice
statuito senza attendere il rapporto medico del dott. B.________, preannunciato
dall'allora patrocinatore del ricorrente,
che al momento in cui, il 16 ottobre 2009,
il legale dell'insorgente ha preannunciato detto rapporto, il primo giudice
poteva attendersi che il documento fosse inoltrato entro un termine
ragionevole,
che quando il 10 dicembre 2009
l
'istanza inferiore
ha statuito, poteva in buona fede ritenere che l'insorgente avesse rinunciato
alla produzione dell'atto medico in questione,
che anche qualora si volesse ammettere una
violazione del diritto di essere sentito da parte del primo giudice, ipotesi
che consentirebbe di considerare il rapporto del dott. B.________ quale nuovo
mezzo di prova ammissibile ai sensi dell'art. 99 cpv. 1 LTF (cfr. BERNARD
CORBOZ, in Commentaire de la LTF, Berna 2009, n. 23 ad art. 99 LTF), ciò non
modificherebbe l'esito della vertenza, il rapporto stesso, che suggerisce
diverse misure mediche, essendo inidoneo a rimettere in discussione i punti
litigiosi decisi dall'istanza inferiore (grado di invalidità e di menomazione
all'integrità),
che oltretutto, il referto del dott.
B.________ si riferisce ad una situazione fattuale posteriore alla data
decisiva della decisione su opposizione impugnata,
che ad ogni modo, la pronuncia cantonale non è
criticabile nella misura in cui il primo giudice ha ritenuto di poter
confermare la valutazione dell'invalidità e della menomazione all'integrità operata
dall'assicuratore infortuni,
che ulteriori verifiche nel senso auspicato
dal ricorrente, che chiede l'esperimento degli accertamenti necessari per
valutare il dolore al piede e l'esigibilità lavorativa, non sono necessarie,
dalle stesse non potendosi attendere con ogni verosimiglianza nuovi elementi
probatori di rilievo suscettibili di modificare l'esito del presente
apprezzamento.” (sottolineature del redattore)
In
concreto l’insorgente non ha prodotto nulla malgrado il tempo trascorso
dall’inoltro dell’impugnativa.
Ne
segue che non è necessario ordinare un ulteriore scambio di allegati.
Non
va dato seguito neppure alla richiesta di allestire una perizia con oggetto la
disamina, ovvero l’efficacia, l’intensità e la durata, del trattamento in esame
(doc. I e doc. VI), poiché gli studi prodotti in sede amministrativa e nelle
more processuali sono già sufficienti per emanare una sentenza nel merito ed
ulteriori accertamenti non sarebbero atti a modificare l’esito del
procedimento.
Conformemente alla
costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.8.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico del
ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti