ti_gerichte · 36.2025.24 · 2025-10-13 · it
Infortunio ai denti. Diritto CH, non comunitario, avendo dentista applicato tariffa privata. Cure all'estero (protesi mobile) non riconosciute come d'urgenza, perché programmate.Cassa malati non assume costi,anche perché soluzione proposta non è economica:protesi mobile esistente valida e definitiva


Raccomandata

Incarto
 n.36.2025.24

TB

Lugano

13 ottobre 2025

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto
 dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 16 maggio 2025 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 17
 aprile 2025 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione
 sociale contro le malattie

ritenutoin fatto

consideratoin diritto

2.1.  Oggetto
del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati resistente sia
tenuta ad assumersi i costi delle cure dentarie preventivate nel 2023 in 
9'800.- dal dottor __________ di __________ (__________) o in Fr. 15'909,50 dal
dr. med. dent. __________ di __________ per ripristinare la dentatura del
mascellare superiore della ricorrente.

2.2.  Giusta
l'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera
facoltativa.

Per l'art. 1a cpv. 2 LAMal,
l'assicurazione malattie accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art.
3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a
carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e
maternità (art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio
prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e
complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative
in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a
prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione
infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).

Nel caso di specie trova
applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente il 12 aprile
2020, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei trattamenti preventivati
dai due dentisti che ha consultato, non risulta essere a carico di un altro
assicuratore contro gli infortuni.

2.3.  Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio
l'assicuratore copre le medesime
prestazioni che in caso di malattia.

L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del
sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio
come segue:

"È considerato infortunio qualsiasi
influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un
fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che
provochi la morte.".

La definizione di infortunio
voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa
nella LPGA.

In virtù della LAMal in vigore
sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA
(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18
settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:

"Par accident, on entend
toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain
par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou
mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".

Inoltre, secondo
il considerando 1 della DTF 122 V 232,

"Depuis l'entrée en
vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
(LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une
définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi.
Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision
relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:«Par accident, on entend toute atteinte
dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause
extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle
une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil desÉtats
à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales («qui compromet
temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui
entraîne la mort»[FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." ().

Kurt Pärli/Laura Kunz, in: Kommentar zum
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5a
ed. 2024, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 106), così si esprimono sull'argomento nel commentario alla LPGA relativo all'art.
4:

"b) Bei der Ausarbeitung
des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene
vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4
Abs. 1 E ATSG (vgl. BBl 1992 I 141; BGE 122 V 232
 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG
weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in
Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt,
dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse.
Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen
Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.

Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen
Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition
von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung
der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde
(vgl.Maeschi, Kommentar, N 10 zu
Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).

c) Damit ist davon auszugehen, dass im
bisherigen Sozialversicherungsrecht eineinheitlicher UnfallbegriffVerwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV
sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffs (vgl. dazu BBl 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für
alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04 vom 5.Juli 2004 E. 1.1), und zwar bezogen auf alle
Sozialversicherungszweige.".

Come rammentano questi autori,
con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla
definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore
della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole
caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI
2004 pag. 576). I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni
possono essere parimenti adottati nell'ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione
contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere
realizzaticumulativamente, come rammenta la giurisprudenza (fra le
ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23), sono:

- l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute (fisica o
psichica)

- un fattore causale esterno

- la straordinarietà di tale fattore

Scopo della definizione è di
tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Sul tema si vedano inoltre le
puntualizzazioni diAldo Borella,
La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di
infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato
dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 eGhélew/Ramelet/Ritter,Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.

2.4.  In
concreto, dopo un iniziale riconoscimento che quanto occorso alla ricorrente il
12 aprile 2020 dovesse essere considerato quale infortunio (doc. 4), in seguito
la Cassa malati ha messo in dubbio la realizzazione dei presupposti legali e
giurisprudenziali e, dopo vari ripensamenti, ha infine ammesso che la caduta
avvenuta di notte, che ha comportato l'urto del viso sul comodino e conseguente
lesione dei quattro incisivi superiori, costituiva un infortunio e ciò
nonostante varie perplessità. In effetti, diversi elementi messi in evidenza dalla
Cassa malati hanno fatto sorgere dei dubbi sull'effettiva concretizzazione di
un infortunio alla base della necessità di un trattamento dentario per i
quattro incisivi superiori dell'assicurata.

2.6.  Va
ancora evidenziato che, oltre all'urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta
di cura ("Versorgungslücken") giustificano di distanziarsi dal
principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid.
4.2). Si tratta, di regola, di cure che richiedono delle tecniche altamente
specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,
proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza
diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330). Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138
consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

2.7.  In
concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta indubbi elementi di
carattere transfrontaliero, occorre stabilire se il caso debba essere deciso
non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di
LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell'Accordo del 21 giugno 1999 sulla
libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e
la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall'altra (ALC; RS 0.142.112.681) e
dei regolamenti cui rinvia (v. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
pubblicata in DTF 140 V 98).

2.8.  In
concreto l'insorgente è stata curata dal dottor __________ nel giugno 2020 per
un ascesso paradontale - secondo quanto riferito dal marito nell'annuncio di
infortunio del 25 giugno 2020 - e poi nel corso del 2024 con la posa di una
protesi mobile completa, preventivata e fatturata  2'000.- lo stesso 23 aprile
2024. Dal preventivo del 13 febbraio 2023 (doc. 3) e dal riassunto dei costi
sostenuti dalla ricorrente presso lo studio del dott. __________ prima, presso
cui operava anche il dottor __________, e lo studio di quest'ultimo poi (doc.
I), sempre a __________, non risulta che l'odontoiatra, suo medico dentista di
fiducia da ormai oltre un decennio, sia convenzionato con il sistema sanitario
nazionale italiano.

2.9.  Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.

2.10.Nel caso di specie l'insorgente non sostiene che l'intervento preventivato
in Italia non potrebbe essere eseguito nel nostro Paese, né che il trattamento
all'esteropresenterebbe, dal profilo diagnostico o terapeutico, un
valore aggiunto considerevole.

2.11.  Nell'ambito
delle cure all'estero, il Tribunale federale si è dimostrato sempre
particolarmente rigoroso e restrittivo nel riconoscere l'urgenza.

"4.3 Giusta l'art. 36 cpv.
2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste
urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di
un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non
esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in
maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioniK 65/03del 5
agosto 2003, consid. 2.2).

5.

5.1 Nel caso di specie, come rettamente
osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che
il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché
lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.".

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                 Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti