ti_gerichte · 35.2000.68 · 2000-06-29 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.11.2001 35.2000.68
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.11.2001 35.2000.68
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.11.2001 35.2000.68

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00068
mm
Lugano
2 novembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 settembre 2000
di
__________
,
contro
la decisione del 29 giugno 2000 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel corso
del periodo luglio 1993-settembre 1997, __________, cuoco alle dipendenze del
__________ - è rimasto vittima di quattro distinti infortuni, assunti, tutti,
dalla Cassa malati __________ nella sua qualità d'assicuratore LAINF.
1.2.   In data 21
luglio 1993, l'assicurato è caduto dalle scale della propria abitazione,
procurandosi uno strappo a livello del ginocchio sinistro.
Con
decisione formale 18 giugno 1997, l'assicuratore infortuni ha ripristinato il
diritto alle prestazioni di cura medica a far tempo dal 15 giugno 1997 ed ha
garantito il versamento d'indennità giornaliere corrispondenti ad un'incapacità
lavorativa del 50% sino alla definizione del caso da parte della __________,
assicuratore con il quale la __________ ha concluso un contratto di
collaborazione ex art. 70 cpv. 2 LAINF.
Il
suddetto provvedimento è, nel frattempo, cresciuto in giudicato incontestato.
1.3.   Il 2 aprile 1997,
__________ è rimasto vittima di un secondo evento traumatico: mentre stava
tagliando degli alberi, un tronco gli è caduto sulla spalla ed il braccio
destro.
I medici
del PS dell'Ospedale regionale di __________, presso il quale l'assicurato si è
recato per le prime cure, hanno diagnosticato contusioni ed escoriazioni
multiple a livello del gomito, dell'avambraccio, della spalla e dell'emitorace
destri (cfr. doc. _).
In data
26 maggio 1997, __________ ha privatamente consultato il dottor __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale, dopo averlo sottoposto ad
ecografia e ad indagine radiologica, ha accertato l'esistenza di una
"rottura della cuffia dei rotatori spalla destra in presenza di una
sindrome da schiacciamento di tutto il braccio con dolori soprattutto al gomito
e lesione Tossi II AC destro. Lesione legamentare fibulo-talaris cav.
destra" (cfr. doc. _).
1.4.   Il 9
settembre 1997, l'assicurato stava passeggiando con il proprio cane, quando è
scivolato ed è caduto all'indietro, urtando un muro di cinta con la schiena.
Il suo
medico curante, il dottor __________, ha posto la diagnosi di
contusione/distorsione del rachide lombo-sacrale (cfr. doc. _).
1.5.   L'ultimo
infortunio di cui è rimasto vittima __________ è sopravvenuto l'11 settembre
1997. L'assicurato è scivolato sul pavimento della cucina, subendo una
distorsione del piede sinistro ed una contusione del gomito destro.
Il
summenzionato curante ha avuto
modo d'accertare, in
particolare, una frattura alla diafisi del V metatarsale del piede sinistro
(cfr. doc. _).
1.6.   In data 20
ottobre 1998, ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo presso il
dottor __________, spec. FMH in chirurgia presso l'Ospedale regionale di
__________ (cfr. doc. _).
Fondandosi
sulle conclusioni contenute nel suo
referto
peritale 22 ottobre 1998, la Cassa malati __________, con decisione formale 1°
dicembre 1998, ha, in primo luogo, dichiarato estinto con effetto immediato il
diritto alle prestazioni di corta durata per quel che riguarda i disturbi al
rachide lombare nonché quelli localizzati al gomito destro ed al piede
sinistro.
In
secondo luogo, trattandosi dei disturbi a livello della spalla destra,
l'assicuratore infortuni ha negato il diritto ad ulteriori provvedimenti sanitari,
non essendo più possibile un sensibile miglioramento delle condizioni di
salute.
Per quel
che concerne, in seguito, l'epicondilite radiale al gomito destro, postumo
dell'evento infortunistico del 2 aprile 1997, la Cassa si è dichiarata disposta
ad assumere i costi di un intervento chirurgico del tipo Hohmann.
Sempre in merito alle sequele dell'infortunio 2 aprile
1997, la __________ ha riconosciuto, infine, un'inabilità lavorativa del 50%
sino al 31 ottobre 1998 e del 25% sino al 30 novembre 1998 (cfr. doc. _).
1.7.   Avverso la
suddetta decisione, __________ ha interposto opposizione, postulando,
segnatamente, l'allestimento di una perizia medica "neutra" (cfr.
doc. _).
1.8.   L'assicurato
ha fatto oggetto di una valutazione peritale da parte dell'Institut für medizinische
__________ (cfr. doc. _).
1.9.   Con
decisione su opposizione 29 giugno 2000 la __________ ha sostanzialmente
confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.10.   Con
tempestivo ricorso 25 settembre 2000, __________ ha chiesto, in via principale,
l'annullamento dell'impugnata decisione su opposizione nonché l'assegnazione di
un'indennità, rispettivamente, di una rendita d'invalidità e, in via
subordinata, che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria (cfr.
I, p. 3).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle
proprie pretese:
"
(…).
Le conclusioni a cui giunge la __________ nella
sua decisione e alcune parti della stessa, le essenziali, non possono però essere
accettate.
La __________ non può infatti semplicemente
basare la sua decisione solo su quello che più le conviene in quanto
assicurazione e accertato dai suoi periti (dott. __________ prima e dott.
__________ dopo), mentre le certificazioni dei medici che mi hanno prestato le
prime cure non vengono prese nella giusta considerazione.
Un esempio: mentre i dottori __________,
__________ e __________ parlano anche a distanza di mesi di inabilità al 100%
dopo l'evento del 2 aprile 1997, il dott. __________ nella sua perizia
minimizza l'evento stesso, giudicandolo guaribile al massimo in due settimane.
Sempre secondo il dott. __________, che nel suo studio di __________ mi ha
visitato per non più di 5 minuti, la rottura della cuffia dei rotatori sarebbe
stata diagnosticata due mesi prima (dell'evento?). Con tutta onestà non saprei
chi l'avrebbe diagnosticata, poiché sia il dott. __________ che il dott.
__________
certificano la rottura della
cuffia dei rotatori in seguito all'evento del 2 aprile 1997. E così di seguito,
da una contraddizione all'altra.
La decisione oggetto del ricorso, oltre ad essere
lacunosa e confusa, non dà una risposta esauriente alle questioni ancora
aperte.
Allorché si parla di fattori extra-infortunistici
occorrerebbe verificare se si tratta invece di fattori dovuti ad un trauma,
disturbi da far risalire ad uno squilibrio statico (vedi la gamba più corta).
In merito alla mia capacità lavorativa, occorrerebbe verificare più in
dettaglio la possibilità di poter continuare o meno nella professione di cuoco.
Per la spalla non operabile, o operabile con poche garanzie, occorrerebbe
esaminare la possibilità di assegnare una indennizzazione, rispettivamente una
rendita.
Ancora due punti della decisione in oggetto che
non hanno, almeno per me, alcun riscontro:
a pagina 2 si parla di una decisione della
__________ di cui il sottoscritto non ne sa assolutamente nulla.
Così come mi è del tutto sconosciuta una
decisione che mi assegnerebbe una rendita dimezzata AI dal 1° gennaio 1997
" (I).
1.11.   La Cassa
malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (cfr. V).
1.12.   In data 8
dicembre 2000, __________ ha prodotto un certificato del suo medico curante,
datato 29 dicembre 1997 (doc. _).
considerato
in diritto
2.1.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, pag. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.2.   L'assicuratore
LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio
assicurato ed il danno alla salute esiste una relazione di causalità naturale
ed adeguata.
2.2.1.   In caso
d'infortunio, il nesso di causalità naturale è da considerarsi adempiuto
qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla
salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello
stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o
immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso
unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citato).
2.2.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.
,
p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.   In concreto,
__________, nel corso dell'ottobre 1998, è stato periziato dal dottor
__________, spec. FMH in chirurgia presso l'Ospedale regionale di __________,
per conto della Cassa convenuta.
Quest
o l'apprezzamento contenuto nel suo referto 22 ottobre
1998:
"
4. Diagnostic concernant les trois sinistres
de 1997?
- Accident du 2.04.1997:
Contusion-compression épaule droite-bras droit,
coude droit. Ce traumatisme a provoqué la rupture partielle de la coiffe des
rotateurs, à mon avis déjà dégénérée avant l'accident, comme c'est presque
toujours le cas à l'âge de cet assuré. Il est d'ailleurs probable que M.
__________ présente également une lésion de la coiffe des rotateurs au niveau
de l'épaule gauche, survenue sans aucun événement accidentel.
L'accident a également provoqué une rupture
partielle de l'articulation acromio-claviculaire droite (Tossi II).
Cette lésion est actuellement stabilisée sans
séquelles invalidantes.
La contusion-compression du coude droit a évolué
vers une épicondylite radiale actuellement toujours persistante.
Le syndrome du tunnel carpien droit (souffrance
du nerf médian) est apparu tardivement, car il n'était pas présent lors de mon
examen du 3.06.1997. Il est indépendant des accidents de 1997.
- Accident du 9.09.1997:
Contusion lombaire sur colonne lombaire
présentant des altérations dégénératives préexistantes avec discopathie L2-L3
et L4-L5 avec troubles statiques.
- Accident du 11.09.1997:
Nouvelle contusion du coude droit et fissure du
5e métatarsien gauche.
5. Causalité naturelle
5.1. L'accident est-il l'unique couse ou
éventuellement une cause concurrente de l'atteinte physique constatée?
5.2. Si la question 5.1. ne peut être
clairement affirmée ou infirmée:
L'accident est-il uniquement une cause
possible ou est-il la cause probable d'une manière prépondérante?
- Accident du 2.04.1997:
Cet accident a provoqué une aggravation durable,
peut-être même déterminante, de la rupture programmée d'une lésion de la coiffe
des rotateurs de l'épaule droite préexistante.
Cet accident a également déclenché la
symptomatologie d'une épicondylite radiale du coude droit.
Pour ces deux lésions, l'accident est la cause
probable d'une manière prépondérante.
- Accident du
9.09.1997:
La contusion lombaire a enclenché une
symptomatologie douloureuse sur une colonne vertébrale lombaire présentant des
altérations dégénératives préexistantes sous forme de spondylose et de
discopathies étagées.
Il y a donc eu aggravation passagère d'un état
préexistant et il faut admettre que la symptomatologie douloureuse actuelle
est uniquement en relation avec les lésions dégénératives qui, tôt ou tard, se
seraient manifestées. Je répondrait donc comme suit à votre question:
L'accident est une cause possible, mais pas une
cause probable d'une manière prépondérante.
- Accident du 11.09.1997:
Cet accident a provoqué la fissure du 5e
métatarsien gauche qui, actuellement, est guérie sans séquelles anatomiques ou
fonctionnelles.
Cet accident a peut-être légèrement aggravé
l'épicondylite du coude droit par nouvelle contusion.
6. Peut-on admettre une nette amélioration de
l'état de santé
6.1. d'un traitement médical supplémentaire?
a) Concernant la rupture de la coiffe des
rotateurs de l'épaule droite:
- Le Dr. __________ n'exclut pas une éventuelle
révision opératoire de cette coiffe. A mon avis, il est peu probable d'une
intervention chirurgicale sur cette coiffe dégénérée et symptomatique depuis
plus d'une année amènera une nette amélioration.
b) Epicondylite radiale du coude droit:
- Pour cette lésion, une opération du type
Hohmann ou autre avec dégagement de l'insertion des extenseurs et dénervation
pourrait éventuellement être envisagée.
Pour les lombalgies - qui ne concernent pas
l'assurance __________ - l'assuré fait régulièrement de la balnéothérapie à ses
frais"
(doc. _).
Sulla
scorta delle indicazioni fornitele dal summenzionato specialista, la __________
ha emanato la decisione formale del 1° dicembre 1998 (cfr. doc. _), mediante la
quale ha dichiarato estinto con effetto immediato il diritto alle prestazioni
in relazione ai disturbi localizzati al rachide lombare (per raggiungimento
dello
status quo sine
), al piede sinistro (per raggiungimento dello
status
quo ante
), al gomito destro nonché alla spalla destra (per stabilizzazione
delle condizioni di salute).
Per quanto concerne la
diagnosticata epicondilite radiale a destra, l'assicuratore infortuni si é
peraltro impegnato ad assumere i costi qualora si rendesse medicalmente
necessario un intervento chirurgico del tipo Hohmann.
Dalle
tavole processuali risulta inoltre che in data 4 giugno, rispettivamente, 22
ottobre 1999, __________ è stato esaminato presso __________, sempre per conto
della Cassa malati __________.
Il dottor
__________, spec. FMH in chirurgia, dopo aver ricostruito l’anamnesi del
ricorrente (cfr. doc. _, p. 2-11) ed averne descritto lo status, clinico e
radiologico, a livello segnatamente degli arti superiori, inferiori e della
colonna vertebrale (cfr. doc. _, p. 17-32), così ha discusso
l'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurato,
avendo cura d'analizzare, separatamente gli uni dagli altri, i postumi
residuali dei quattro eventi traumatici di cui l'insorgente è rimasto vittima:
-
Infortunio
del 2 aprile 1997
:
"
Es ist aus der Initialbehandlung vom Unfalltag
im Ospedale  __________, aktenkundig, dass sich Herr __________ am 02.04.1997
Schürfungen und Quetschungen des rechten Arms (ICD S 40.7 + S 40.0) zuzog, welche
in der international gebräuchlichen Skala der Verletzungsschwere AIS dem Grad
AIS 1 (leichte Verletzung) zuzuordnen sind. Erfahrungsgemäss heilen derart
geringfügige Körperschäden mit oder ohne ärztliche Behandlung spontan innert
weniger Tage bis allenfalls zwei Woche folgenlos aus.
Mit einer Latenz von nahezu 2 Monaten wurde dann
von fachärztlicher Seite wegen Schulter- nicht aber Ellenbogen- oder Vorder-
resp. Oberarmbeschwerden die Diagnose eines
Rotatorenmanschettendefekts
(ICD M75.1) gestellt und sonografisch erhärtet; es lag eine isolierte
Kontinuitätsunterbrechung der Supraspinatussehne vor. Dieser Befund lässt sich
biomechanisch keinesfalls aus dem geltend gemachten Unfallereignis vom
02.04.1997 ableiten. Es ist undenkbar, dass äussere Gewalteinwirkung, welche
Verletzungszeichen oberflächlicher Art am Hautweichteilmantel hinterlässt, die
in der Tiefe unter der Deltamuskulatur und unter den knöchern-bindegeweblichen
Schulterdach gelegene Supraspinatussehne isoliert zu einer Zerreissung bringen
kann. Hierzu bedürfte es eines indirekten Mechanismus, welcher in casu die
gewaltsame Retroversion und Adduktion bei muskulärem fixiertem Schultergürtel
erfordert, was im vorliegenden Fall nicht zutraf.
Vielmehr lag und liegt bei Herrn __________ - und
dies zweifelsfrei beidseitig - eine leichte Form der
periarthrosis
humeroscapularis
(ICD M75.0) vor. Dieses Krankheitsbild, welches dem
degenerativen und nicht entzündlichen rheumatischen Formenkreis zuzuordnen ist,
wurde 1872 erstmals durch DUPLAY eingehend beschrieben und erneut durch
WAGENHAEUSER hierzulande dargestellt. Es beinhaltet die nachfolgenden
Alterationen:
- Erkrankungen der Rotatorenmanschette und/oder
der langen Bizepssehne
- Arthrose im Schulterreckgelenk
- instabile Schulter
- Schultersteife ("frozen schoulder").
Pathologisch-anatomische Untersuchungen aus
jüngster Zeit der Universität Hamburg haben gezeigt, dass bereits beim Fötus
beziehungsweise Neugeborenen wie auch beim Erwachsenen im Bereich der
Durchflechtungszone des sehnigen Muskelauslaufs mit der Kapsel bei
Lupenvergrösserung konstant eine gefässarme bis -freie Zone nachweisbar ist.
Diese vorgegebene Hypovaskularität muss bei der Genese des
Rotatorenmanschettendefekts im Sinn eines von Geburt an bestehenden,
prädisponierenden Faktors gewertet werden, der im Lauf des Alterungsprozesses
als locus minoris resistentiae durch Gefässsklerose, Kollagendegeneration,
physiologische Beanspruchung, Reibung an der Unterfläche des Acromions und
entzündliche Schwellungen der Bursa subacromialis den klinischen Verlauf
beeinflusst. Ursächlich ist dafür demnach eine Minderdurchblutung der
Gelenkkapselstrukturen anzuschuldigen,
welche
bereits im 3. Lebensjahrzehnt ihren Anfang nimmt und entweder zu Verkalkungen
(Tendinitis calcarea) oder aber zum Absterben der als Rotatorenmanschette
bezeichneten Sehnenplatte jenseits des 50. Altersjahrs führt. Gesichert ist
dieser Verlauf mittlerweile durch feingewebliche Untersuchungen, welche mit der
Zielsetzung der Kausalitätsbeurteilung in der uns benachbarten Bundesrepublik
Deutschland im Zuge der operativen Versorgung nach wie vor erfolgt. Eine
eingehende Analyse auf autoptischer Basis in den USA hat aufgezeigt, dass rund
ein Drittel der 50-jährigen Individuen Defektbildungen der Rotatorenmanschette
aufweist, und ab dem 70. Altersjahr solche in nahezu 100% gefunden werden.
Interessanterweise bleibt diese Gewebeschädigung häufig symptomlos, wie
Ultraschallabklärungen an einem ausgedehnten Kollektiv von 30- bis 90-jährigen
in Detroit und Jerusalem gezeigt haben, woraus die Folgerung gezogen werden
muss, dass so genannte "Rotatorenmanschettenrupturen" eine natürliche
Alterserscheinung sind. Epidemiologisch findet sich interessanterweise eine
Betonung des weiblichen Geschlechts mit 45.3%, wobei Hausfrauen gegenüber
körperlich schwer Arbeitenden überwiegen. Nach heutigen Erkenntnissen der
pathologischen Anatomie und biomechanik ist eine isolierte Veränderung der so
genannten Rotatorenmanschette kein verletzungsspezifischer Befund. Ein
sprachliches Deficit - "Ruptur" - ist mit ursächlich für die auch
durch kurativer Mediziner häufig getätigte Fehlbeurteilung, denn es handelt
sich um ein Schadensbild, welches weder in zeitlichem noch ursächlichem
Zusammenhang mit äusserer Gewalteinwirkung steht, was sich wiederum aus der Vielzahl
klinisch stummer Veränderungen ergibt. Fast stets sind die angeschuldigten
Abläufe - seien sie nun wie in casu als Unfallereignisse im Rechtssinn oder
aber als unfallähnliche Körperschädigungen etikettiert - lediglich
Gelegenheitsursache
für die nachmalige habenden Rotatorenmanschettendefekte. Das Wissen darum, dass
Defekte und Lücken im Gewebeverband der Schultersehnen praktisch stets nicht
plötzlich in Folge einer einmaligen schädigenden Einwirkung, sondern graduell
und progressiv über Monate und Jahre entstehen, und somit körpereigener
(intrinsischer) Genese sind, hat dazu geführt, dass der Medizinische Dienst der
__________ Rotatorenmanschettendefekte auch nicht als unfallähnliche
Körperschädigung im Sinn von Art. 9 Abs. 2 litt. f UVV anerkennt, was anhaltend
kontroverse Diskussionen zwischen der kurativen und der Versicherungsmedizin
nach sich zog. Mittlerweile hat der Verordnungsgeber (Bundesrat) diesen
Erkenntnissen in Form der Verordnungsanpassung vom 01.01.1998 Rechnung getragen
(Einschränkung der Deckungsausweitung).
In vorliegenden Fall sind medizinisch alle
Kriterien erfüllt, welche auf die unfallfremde Verursachung des Körperschadens
hinweisen. Die von Herrn ______ hier am 22.10.1999 getätigten subjektiven
Beschwerdeangaben korrelieren kaum mit den objektiven Feststellungen des selben
Tages: Der Versicherte weist keinerlei muskuläre Verschmächtigung im
Schultergürtel rechts im Vergleich zu links auf, die Erbringung sämtlicher
Kombinationsbewegungen rechts (alltägliche Verrichtungen) ist ihm in gleicher
Weise wie links möglich, und die Gegeninnervation bei der passiven
Beweglichkeitsprüfung muss als Hinweis auf Aggravation gedeutet werden. Ein
länger dauernder schmerzbedingter Mindergebrauch der dominanten rechten oberen
Extremität ist allein schon durch die für einen rechtshänder als symmetrisch
anzusprechende muskuläre Ausprägung wiederlegt
.
Die im seitherigen Verlauf von kurativer Seite
zusätzlich in die Diskussion eingebrachte Epicondylopathie (ICD M77.1) gehört
zu den so genannten Enthesopathien, welche nicht durch äussere
Gewalteinwirkung, sondern allenfalls durch übermässig lange, unphysiologisch
vorgenommene repetitive Belastungen der einschlägigen Sehnen verursacht werden.
Eine solche Belastung ist im Beruf eines Kochs jedoch auszuschliessen und kommt
allenfalls für den Unterhaltsreiniger, Fliessbandverpacker und ähnliche
Verrichtungen in Frage.
Ebenfalls in die Diskussion eingebracht wurde
eine Einengung des Medianusnerven auf Höhe des rechten Handgelenks
(Karpaltunnelsyndrom; ICD G 56.0), welche jedoch in ihren Auswirkungen
(umschriebene Sensibilitätsbeeinträchtigung, Atrophie des Tenarmuskels) hier am
22.10.1999 in keiner Weise vorlag.
Das Unfallereignis vom 02.04.1997
verursachte als bagatellär einzustufende Prellungen und Schürfungen des rechten
Oberarms und hinterliess im langzeitverlauf keine Körperschäden, welche eine
Arbeitsunfähigkeit im UVG-versicherten Berufs eines Hotelkochs rechtfertigen
würden
"
(doc. _,
p. 32-37 - la sottolineatura è del redattore).
-
Infortunio
del 21 luglio 1993
:
"
Es ist gesichert, dass Herr __________ am
21.07.1993 durch einen nicht mehr rekonstruierbaren Mechanismus, welcher auch
einer körpereigenen Fehlgängigkeit entsprechen kann, einen
akuten Riss der Patellarsehne
links
(ICD S86.2) erlitt. Dieser wurde verzugslos mittels Sehnennaht
(Prozedur 83.62) mit bleibendem Erfolg versorgt.
Die in der Folge und auch heute noch monierten
einschlägigen Beschwerden sind - und hier stimmt man mit den behandelnden
Instanzen überein - Folge einer so genannten
Chondropathia patellae
(ICD
M22.4) - mithin eines Knorpelschadens degenerativer Art, welcher nicht Folge
des angeschuldigten Geschehen von 21.07.1993 sein kann, sondern einer alterskonformen
Veränderung entspricht. Die deswegen vorgenommene diagnostische Arthroskopie
(Prozedur 80.26) in Verein mir einer Knorpelglättung und Durchtrennung der
äusseren Kapselbandstrukturen (Prozedur 80.40) war somit nicht auf
Unfallfolgen, sondern auf die Behebung des krankheitsbedingten Schadens
ausgerichtet.
Die hier am 22.10.1999 von Herrn __________
getätigten Angaben hinsichtlich der (übrigens beidseits vorhandenen!)
Kniebeschwerden lassen sich keines Falls mit den objektiven
Untersuchungsbefunde zur Deckung bringen. Würde man die Aesserungen des Exploranden
zum Nennwert nehmen, so bestünde eine nahezu vollständige Gebrauchsunfähigkeit
des linken Kniegelenks. Dies ist in casu keines Falls zu erhärten. Beide
Kniescheiben von Herrn __________ lassen sich ohne Schmerzäusserung in Länga-
wie auch in Querrichtung uneingeschränkt verschieben; die Narbenverhältnisse
links sind reizlos. Allerdings findet sich in der einschlägigen Prüfung eine
beidseitige
antero-mediale Instabilität
(ICD M23.5) leichten Ausmasses,
welche somit nicht auf eine umschriebene Schädigung
links
zurück geführt werden darf. Die passive Beweglichkeit beider Kniegelenke darf
als voll erhalten angesprochen werden, und die vom Versicherten provozierte Gegeninnervation
bei der Beugungsprüfung ist aggravatorischer Natur. Dass eine gewisse Schonung
der linken unteren Extramität langdauernd statthat, wird durch die sich an der Signifikanzgrenze
bewegende muskuläre Atrophie im Oberschenkelbereich erhärtet¨. Aus den
gesicherten Veränderungen im linken Femoropatellargelenk (degenerativer Knorpelschaden)
lässt sich gemäss ICIDH-Klassification höchstens eine Leistungseinschränkung
für kniend oder in langdauernder Kniebeugestellung zu erbringende Verrichtungen
erkennen, und allenfalls besteht eine gewisse Limitierung für das repetitive
Besteigen von Treppen und Leitern.
Während die objektiven Folgen des UVG-versicherten
Geschehens vom 21.07.1993 (Riss der Patellarsehne links) längst ausgeheilt
sind, weist Herr __________ eine beidseitige leichte antero-mediale Kniegelenksinstabilität
auf, welche unfallfremder Genese ist
"
(doc. _,
p. 37-38 - la sottolineatura è del redattore).
-
Infortunio
del 9 settembre 1997
:
"
Ein Unfall soll am 09.09.1997 stattgehabt haben.
Dieser ist unter alle Aspekten als bagatellär einzustufen (AIS 1) und
hinterliess mit Sicherheit keine strukturellen Schäden. Der Versicherte weist -
und dies ist radiologisch wie klinisch gesichert - eine Ueberbetonung der
physiologischen Lendenwirbelsäulenkrümmung (Hyperlordose) auf,
altersentsprechend halten sich jedoch die degenerativen Veränderungen durchaus
im Rahmen . Insbesondere finden sich beim Exploranden in der klinischen
Untersuchung keine Hinweise auf eine Nervenwurzelkompression in Folge
Bandscheibenverlagerung.
Auch bezüglich der monierten Kreuzschmerzen ist
auf unfallfremde, alterskonforme degenerativen Alterationen abzustellen
"
(doc. _,
p. 38-39).
-
Infortunio
dell'11 settembre 1997
:
"
Radiologisch nachgewiesen ist diesbezüglich und
in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 11.09.1997 ein unverschobener
Querbruch
des V. Mittelfussknochens
(ICD S 92.30), welcher - die durchgeführte
Behandlungsmassnahme bleibt undokumentiert - folgenlos ausheilte und heute auch
keine einschlägigen Beschwerden mehr verursacht. Diesbezüglich kann vom
Erreichen des
Status quo ante
ausgegangen werden
"
(doc. _,
p. 39 - la sottolineatura è del redattore).
Al
termine del proprio apprezzamento, lo specialista interpellato dalla Cassa
malati __________ ha affermato che l'assicurato presenta, tutt'al più, delle
limitazioni funzionali di poca importanza alla spalla ed al ginocchio, le quali
hanno un'origine morbosa e, peraltro, non incidono negativamente sulla sua
capacità lavorativa (cfr. doc. _, p. 39).
2.4.   Tutto ben
considerato, lo scrivente TCA ritiene che la documentazione medica presente
all'inserto - in particolare i referti peritali allestiti dai dottori
__________ e __________ - possa costituire da fondamento al giudizio che ora lo
occupa, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori
provvedimenti probatori.
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202
consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13
febbraio 1992 in re M. O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza
TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.4.1.
Disturbi
al ginocchio sinistro
:
la
problematica al ginocchio sinistro, interessato dall'infortunio del 22 luglio
1993, era già stata risolta dalla __________ con la decisione formale del 18
giugno 1997, nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata (cfr. doc. _).
Essa non
è quindi oggetto della presente procedura ricorsuale
.
2.4.2.
Disturbi
al rachide lombare
:
tanto il
dottor __________ (cfr. doc. _, p. 9s.) quanto il dottor __________ (cfr. doc.
_.) hanno affermato che l'evento traumatico del 9 settembre 1997 ha, tutt'al
più, provocato un aggravamento transitorio di uno stato patologico
preesistente. Al più tardi al momento in cui la __________ ha dichiarato chiuso
il caso (dicembre 1998), l'assicurato è reputato aver raggiunto lo
status
quo sine
a margine del suddetto infortunio.
La tesi
difesa dai medici fiduciari della Cassa convenuta è, d'altronde, condivisa
dalla dottrina medica dominante, a mente della quale, dopo traumi quali
contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di
regola, considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi, rispettivamente un anno
(in presenza di patologie degenerative), a contare dall'evento traumatico, come
se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status quo sine
) (cfr. Bär/Kiener,
Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994,
p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la
posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi
vertebrali). La summenzionata tesi dottrinale è addirittura stata recepita
dalla giurisprudenza federale
(cfr.
RAMI 2000 U363, p. 45ss.; STFA 31 dicembre 1997 nella causa L., consid. 4c,
U125/97, 4 settembre 1995 nella causa M., consid. 4a, ambedue non pubblicate;
cfr., inoltre, STFA 6 giugno 1997 nella causa C., U131/96, in cui il TFA,
riferendosi alla sentenza non pubblicata 3.4.1995 nella causa O., U194/94, ha
esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall'assicurato - si
trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una
caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa
di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell'infortunio;
cfr., pure, E. Morscher, Schäden des
Stütz- und
Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg.
E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985).
Pertanto
- trattandosi dei disturbi localizzati alla colonna lombare - nella misura in
cui la __________ ha posto termine alle proprie prestazioni a contare dal 1°
dicembre 1998, l'impugnata decisione su opposizione non presta il fianco ad
alcuna censura.
2.4.3.
Frattura
alla diafisi del V metatarsale del piede sinistro
:
ambedue
gli specialisti interpellati dalla Cassa malati __________ hanno avuto modo di
constatare una completa guarigione della succitata lesione, senza sequele né
anatomiche né funzionali, con raggiungimento, pertanto, del cosiddetto
status
quo ante
(cfr. doc. _, p. 10 e 42, p. 39).
Relativamente
a questa lesione, dunque, l'assicuratore convenuto non può più essere tenuto a
prestazioni.
2.4.4.
Rottura
della cuffia dei rotatori della spalla destra
:
su questo
punto, i pareri espressi dai dottori __________ e __________ divergono fra
loro.
A mente
del primo,
l'evento infortunistico dell'aprile 1997
va considerato la causa probabile della diagnosticata rottura della cuffia
rotatoria (cfr. doc. _, p. 9).
Per lo
specialista dell'__________, invece,
il suddetto
danno alla salute va attribuito esclusivamente ad un processo degenerativo, per
la precisione ad una lieve forma di periartropatia omero-scapolare, presente
peraltro bilateralmente (cfr. doc. _, p. 32-36). Secondo il dottor __________,
quindi, l'infortunio del 2 aprile 1997 non ha causato aggravamento alcuno, né
transitorio né direzionale, dello stato patologico
preesistente (cfr. doc. _, p. 42: "Das Ereignis vom 2. April 1997 hat beim
Versicherten Prellungen und Schürfungen des rechten Armes bewirkt. Es ist dabei
aus Gründen der Pathomechanik weder zu einer vorübergehenden noch gar einer richtunggebenden
Verschlimmerung des degenerativen Vorschadens (Defekt der Supraspinatussehne) gekommen").
Il TCA ritiene di potersi esimere dall'approfondire
l'eziologia della rottura della cuffia rotatoria, poiché - anche nell'ipotesi
in cui si dovesse considerare corretta la tesi difesa dal dottor __________ -
la decisione della Cassa malati __________ di porre termine alle prestazioni di
corta a decorrere dal 1° dicembre 1998, risulterebbe legittima. Tale questione
dovrà, per contro, venire risolta dalla __________ - assicuratore infortuni con
il quale la Cassa malati __________ ha stipulato, in ossequio all’art. 70 cpv.
2 LAINF, un accordo di collaborazione - competente per il versamento delle
prestazioni di lunga durata (ossia, segnatamente, rendita d'invalidità ed
indennità per menomazione dell'integrità).
In
casu
, gli accertamenti predisposti dalla Cassa hanno consentito d'accertare
che, al più tardi a partire dal dicembre 1998, da ulteriori provvedimenti
terapeutici non vi era più da attendersi un sensibile miglioramento delle
condizioni di salute di __________ (sempre per quel che concerne la situazione
a livello della spalla destra). Il dottor __________ ha avuto modo di
manifestare tutto il proprio scetticismo nei riguardi di un'eventuale
operazione chirurgica di ricostruzione della cuffia dei rotatori (cfr. doc. _,
p. 10: "Le Dr. __________ [cfr. doc. _, n.d.r.] n'exclut pas une éventuelle
révision opératoire de cette coiffe. A mon avis, il est peu probable qu'une intervention
chirurgicale sur cette coiffe dégénérée et symptomatique depuis plus d'une année
amènera une nette amélioration"). Lo stesso scetticismo traspare, del
resto, pure dal referto 26 agosto 1997 del dottor __________, __________ di
neurologia dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. _, p. 2: "A
dipendenza della scelta d'un intervento sulla spalla (rispetto al quale mi
permetto d'invitare ad una certa prudenza) …" - la sottolineatura è
del redattore).
D'altra
parte, non può neppure essere dimenticato il fatto che il dottor __________ ha
definito minime le limitazioni funzionali derivanti dal danno alla spalla
destra, limitazioni che non hanno alcuna incidenza sull'abilità lavorativa
dell'insorgente (cfr. doc. _, p. 39 in fine).
Infine,
richiedendo l'assegnazione di una rendita d'invalidità nonché di un'indennità
per menomazione dell'integrità (cfr. I, p. 3), l'assicurato stesso si dimostra
implicitamente d'accordo con la decisione di chiudere il caso emanata dalla
__________.
Se ne
deduce che l'obbligo contributivo della Cassa malati __________ si è esaurito
in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, cioé nella misura in cui dalla cura medica
non vi era più da attendersi un sostanziale miglioramento dello stato di salute
di __________ (cfr. consid. 2.1.).
Come
poc'anzi detto, per la copertura delle prestazioni a lungo termine la
__________ ha stipulato un accordo di collaborazione con la __________. A
quest'ultimo assicuratore, dunque, è riservata la competenza a decidere in
merito ad un'eventuale rendita d'invalidità, così come in merito ad
un'eventuale indennità per menomazione dell'integrità.
2.4.5.
Epicondilite
radiale al gomito destro
:
osservato
che
fra i medici fiduciari della __________ non vi
è unità di vedute in merito alla natura dell'epicondilite di cui soffre il
ricorrente (cfr. doc. _, p. 9 e 42, p. 36), questa Corte è dell'avviso che
debbano valere,
mutatis mutandis
, le medesime considerazioni espresse in
precedenza, a proposito della lesione alla cuffia dei rotatori della spalla
destra.
2.5.   In esito ai
considerandi che precedono, lo scrivente Tribunale ritiene che l'impugnata
decisione della __________ meriti tutela in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
La Cassa
malati __________ invierà l'incarto alla __________ affinché proceda, senza
indugio, ad esaminare il diritto di __________ ad una rendita d'invalidità e/o
ad un'indennità per menomazione dell'integrità.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti