ti_gerichte · 36.2000.121 · 2000-10-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2001 36.2000.121
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2001 36.2000.121
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.2001 36.2000.121

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00121
MM
Lugano
29 novembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 ottobre 2000
di
1.
__________,
2.
__________,
1.,2. rappr. da: __________,
contro
la decisione del 4 ottobre 2000 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ e
__________ sino al 30 novembre 1999, si trovavano alle dipendenze del
__________, il quale aveva stipulato con la Cassa malati __________
un’assicurazione d’indennità giornaliera in favore del proprio personale.
Le
succitate assicurate hanno dato alla luce un figlio il __________ 2000,
rispettivamente, il __________ 2000.
1.2.   Dalle tavole
processuali emerge che __________ e __________ si sono iscritte al collocamento
il 3 dicembre 1999 (cfr. V2), rispettivamente, il 4 novembre 1999 (cfr. V1).
Entrambe
sono inoltre state automaticamente affiliate presso la __________ che le
assicurava, nell’ambito del contratto collettivo stipulato tra il Cantone
Ticino ed il __________, contro la perdita di guadagno causata da malattia,
maternità ed infortunio.
1.3.   All'inizio
del mese di dicembre del 1999, __________ e __________ hanno esercitato il loro
diritto di passaggio nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera
della Cassa malati __________, ciò che ha avuto luogo con effetto dal 1°
dicembre 1999 (cfr. doc. _ e _).
1.4.   Con due
distinte decisioni formali - datate, rispettivamente, 20 e 24 marzo 2000 - la
__________ ha negato alle assicurate il versamento delle indennità giornaliere
di maternità, facendo valere che il periodo di carenza di 270 giorni non
sarebbe trascorso.
A seguito
delle opposizioni interposte da __________ e __________, la __________, il 13
aprile, rispettivamente, il 4 maggio 2000, ha sostanzialmente ribadito il
contenuto delle sue prime decisioni.
1.5.   La Cassa
malati __________, con decisione formale del 17 luglio 2000, ha decretato
quanto segue:
"
__________
Madame __________ est assurée auprès de notre
assurance maladie individuelle depuis le 1er décembre 1999. En tant que
personne inscrite au chômage, elle est automatiquement assurée pendant 30 jours
par la caisse de chômage. Le délai d'attente est donc de 30 jours.
Nous allons procéder à la modification,
rétroactivement, de sa couverture individuelle à fr. 94.-- dès le 31è jour, lui
rembourser les primes payées en trop et lui faire parvenir un nouveau décompte
maternité, comme suit:
du 17.03.2000 au 15.04.2000 = 30 jours payés par
le chômage
du 16.04.2000 au 06.07.2000 = 82 jours payés par
la caisse maladie __________
__________
Madame __________ est assurée auprès de notre
assurance maladie individuelle depuis le 1er décembre 1999. En tant que
personne inscrite au chômage, elle est automatiquement assurée dès le 31è jour.
L'indemnité s'élève donc à fr. 94.--.
Une erreur s'est glissée dès le 1er janvier 2000
(délai d'attente 14 jours).
Nous allons procéder à la modification,
rétroactivement, se sa couverture individuelle à fr. 94.-- (dès le 31è jour),
lui facturer la différence et lui faire parvenir un nouveau décompte maternité,
comme suit:
du 18.02.2000 au 18.03.2000 = 30 jours payés par
le chômage
du 19.03.2000 au 08.06.2000 = 82 jours payés par
la caisse maladie __________
"
(doc. _).
1.6.   In data 28
luglio 2000, il datore di lavoro, in rappresentanza delle interessate, si è
opposto alla decisione emanata dalla __________, osservando quanto segue:
"
(…).
Merci de votre lettre du 17.07.00 et je regrette
devoir vous communiquer que je ne suis pas d'accord avec vos explications. En
effet on peut pas mélanger "assurance chômage-indemnités de
maladie-indemnités pour maternité" et inventer des nouvelles règles.
On a demandé, et vous avez accordé le passage de
la collective à l'assurance privé aux mêmes conditions.
D'après l'art. 24 du contrat collectif de travail
1998 et LAMal Art. 74, les deux femmes ont droit de votre part à 16 semaines
soit 112 jours.
Un délai d'attente de 31 jours réduit l'indemnité
à 81 jours. Si d'après votre interprétation la caisse chômage doit payer un
mois, c'est à vous de vous faire avant chez cette caisse.
Si vous insistez de maintenir votre position nous
irons soumettre le cas au Bureau Fédéral des Assurances Sociales
"
(doc. _).
1.7.   Con decisione
emanata il 4 ottobre 2000, la Cassa malati __________ ha respinto l'opposizione
interposta da __________ e __________, precisando, segnatamente, quanto segue:
"
Vous faites valoir que selon le CCNT-98 et selon
l'article 74 LAMal les deux femmes ont droit à 112 jours d'indemnités
journalières. En effet, les deux femmes ont droit à 112 indemnités
journalières. Mais dans le cas concret il est litigieux de savoir qui doit
payer ces 112 indemnités journalières. Cela peut être soit l'employeur soit la
__________ ou __________. Dans le cas concret Mme __________ et Mme __________
étaient assurées auprès de la __________. Les conditions de la Caisse
__________ prévoient des prestations en cas de maternité selon la LAMal. La
couverture doit être de 270 jours (soit, tout le congé de maternité) et cela
peut être auprès de plusieurs assureurs. Par conséquent, la période durant
laquelle Mme __________ et Mme __________ ont cotisé auprès de notre caisse
comptent également. C'est la raison pour laquelle les 30 premiers jours doivent
être payés par la caisse __________ dans les deux cas comme suit:
__________: 30 jours (période du 17 mars 2000 au
15 avril 2000) payées par __________ et 82 jours payées par __________ (période
du 16 avril 2000 au 6 juillet 2000).
__________: 30 jours (période du 18 février 2000
au 18 mars 2000) payés par __________ et 82 jours payés par __________ (période
du 19 mars 2000 au 8 juin)
"
(doc. _).
1.8.   Con
tempestivo ricorso 21 ottobre 2000, __________ e __________, sempre patrocinate
dal loro datore di lavoro (cfr. VIII 1+2), hanno chiesto che la Cassa malati
__________ venga condannata a corrispondere a ciascuna di loro 112 indennità
giornaliere di maternità (cfr. I).
1.9.   In risposta,
la __________ ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.10.   Le
ricorrenti, in replica, hanno avuto modo di precisare alcuni degli aspetti
sollevati dalla convenuta in risposta di causa:
"
1. Richiesta di informazioni alla cassa
malati
Tramite il datore di lavoro __________ e
__________ chiedono informazioni alla cassa malati __________ per quanto
riguarda il pagamento delle indennità giornaliere, giacché sapevano che
avrebbero partorito i loro figli in inverno, quando non sarebbero più state
impiegate presso il __________ [lettera del 3-10-99 già inoltrata].
Con Fax del 11-10-99 [già inoltrato] la cassa
malati __________ ha confermato che le due impiegate adempivano
completamente i criteri necessari per beneficiare delle indennità giornaliere a
condizione che i contratti d'assicurazione venissero prolungati.
2. Richiesta di prolungamento
dell'assicurazione
Nel suo Fax del 11-10-99 la cassa malati
__________ ha scritto che le assicurate dovevano annunciarsi nel caso fossero
entrate in disoccupazione. Ancora in novembre, cioè prima di annunciarsi alla
disoccupazione, __________ e __________ hanno fatto richiesta alla cassa malati
__________ di venire assicurate personalmente a partire dal mese di dicembre [lettera
del 24-11-99, già inoltrata].
L'assicurazione __________ ha però inviato i
formulari d'adesione solamente il 3 dicembre 1999 [lettera del 3-12-00, nuovo
mezzo di prova] nella quale essa sollecitava le assicurate di
concludere un'assicurazione individuale con la __________ a partire dal 1°
dicembre 1999. Nella lettera la __________ scrive che assicurerà una
copertura assicurativa a partire dal 1° giorno di malattia a condizione che i
formulari [formulari del 7.12.99] le venissero rispediti entro 3 mesi.
Secondo noi deve quindi fare stato il fatto che
tra le assicurate e l'assicuratore era chiaro che sarebbe stato stipulato un
contratto d'assicurazione individuale per indennità giornaliere a partire dal
1° dicembre 1999 che garantiva una copertura assicurativa dal 1° giorno di
malattia.
- Annuncio presso la cassa disoccupazione
Al momento dell'iscrizione presso l'assicurazione
disoccupazione l'impiegato incaricato annuncia automaticamente __________ e
__________ alla cassa malati __________. L'impiegato non si informa presso le
signore se esse siano già assicurate e omette i suoi doveri di diligenza
sapendo che stava facendo un contratto con delle donne incinte del 7° mese che
non le avrebbe garantito nessun indennizzo al momento del parto. Resta da chiedersi
se un'assicurazione può rifiutare la copertura assicurativa nel caso di un
parto sapendo che al momento della stipulazione del contratto le assicurate
erano in gravidanza (non si può neanche escludere un determinato tipo di
malattia) e se è possibile che un'assicurazione può con il proprio contratto
modificare in peggio la condizione dell'assicurato.
Sta comunque il fatto che __________ e __________
già in novembre avevano chiesto alla cassa malati __________ di venire
assicurate presso di essa e che la cassa malati __________ si era dichiarata
disposta ad assicurarle a partire dal 1° dicembre 1999.
Secondo noi dovrebbe quindi fare stato il
contratto precedente e in ogni caso la doppia copertura assicurativa non
dovrebbe in nessun caso portare al fatto che nessuna delle due assicurazioni si
senta in dovere di pagare.
- Rifiuto di pagare
Benché in pratica le donne beneficiassero di una
doppia copertura assicurativa, si fossero informate per tempo sul da farsi ed
avessero adempiuto correttamente a tutte le formalità che le erano state
richieste, nessuna assicurazione aveva intenzione di pagare. È stato
rinfacciato che una doppia assicurazione non fosse lecita, ma la domanda è se è
lecito che le due assicurazioni si annullino a vicenda lasciando scoperte le
assicurate. Solo dopo molte lettere e solleciti la cassa malati __________ ha
accettato di pagare le indennità giornaliere a __________ e __________.
- Accettazione della responsabilità di pagare
Con lettera del 12-05-00  la cassa malati
__________ ha scritto di accettare di pagare le indennità giornaliere di
maternità a condizione che la __________ risolvesse retroattivamente le
coperture assicurative. Non sappiamo se la __________ abbia risolto le
assicurazioni ma con lettera del 06-07-00 la cassa malati ha confermato, senza
dettare alcuna condizione, di avere versato le indennità per 112 giorni ad
entrambe le signore.
Secondo noi questo atto costituisce un'ammissione
di debito. Se la cassa malati __________ crede che la __________ debba pagare
le indennità per 30 giorni noi crediamo che il regresso debba avvenire tra le
due assicurazioni e che __________ e __________ abbiano diritto ai soldi che le
sono stati versati
"
(IX).
1.11.   In data 12
dicembre 2000, la Cassa convenuta ha duplicato, asserendo, in particolare, che:
"
La ricorrente dice che la lettera del 12 maggio
2000 costituisce un'ammissione di debito. Nel diritto delle assicurazioni
sociali prevale però il principio della legalità, secondo il quale vale la
regolamentazione prevista dalla legge. Adottando gli statuti e le condizioni
legali, nel caso specifico, la __________ deve il pagamento. La __________ non
può dunque attribuire delle prestazioni che non sono dovute in accordo con la
legge dell'assicurazione malattie
"
(XI).
1.12.   In corso di
causa, il TCA ha proceduto a richiamare dall'Ufficio regionale di collocamento
di __________ (cfr. V1 e V2), rispettivamente, dalla __________ assicurazioni,
gli incarti riguardanti le due insorgenti (cfr. XV 1 e 2).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel
merito
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se la Cassa malati __________
è o meno tenuta a versare alle ricorrenti 112 indennità giornaliere di
maternità.
La Cassa
convenuta ritiene che parzialmente responsabile del suddetto versamento (primi
30 giorni) sia il __________.
2.3.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Secondo
l’art. 102 cpv. 1 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico
sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute
sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente
legge.
Pertanto,
dal 1° gennaio 1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che
si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr.
Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991, pag. 119 seg.) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
In
concreto, __________ e __________, sino al 30 novembre 1999, sono state
assicurate contro la perdita di guadagno nell'ambito del contratto
d'assicurazione collettiva concluso dal __________ con la Cassa malati
__________.
È
circostanza incontestata che successivamente, per la precisione a contare dal
1° dicembre 1999, le qui ricorrenti sono state trasferite nell'assicurazione
individuale della stessa __________, assicurazione retta dalla LAMal, dalle
relative ordinanze d'esecuzione nonché dal regolamento per l'assicurazione
d'indennità giornaliere in caso di malattia (qui di seguito abbreviato
"Reg." - cfr. doc. _).
2.4.   A norma
dell'art. 74 cpv. 1 LAMal, in caso di maternità e di parto gli assicuratori
devono pagare l'indennità giornaliera se, fino al giorno del parto, la
partoriente era assicurata da almeno 270 giorni senza interruzione superiore a
tre mesi.
Il
capoverso 2 recita, da parte sua, che l'indennità giornaliera va pagata durante
sedici settimane, di cui almeno otto dopo il parto. L'indennità giornaliera non
può essere computata nella durata prevista dall'articolo 72 capoverso 3 e va
pagata anche dopo la scadenza di questa durata.
Giusta
l'art. 72 cpv. 3 LAMal, l'indennità giornaliera va pagata, per una o più
malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni
consecutivi.
Il TFA ha
stabilito che
la durata di sedici
settimane prevista dall'art. 74 cpv. 2 LAMal é imperativa e le indennità
giornaliere in caso d'incapacità lavorativa prima del parto, dovute a causa di
malattia (art. 72 cpv. 2 e 3 LAMal), non possono essere computate nella durata
legale del diritto alle indennità giornaliere in caso di maternità (
DTF 124 V 291ss. = RAMI 1998 KV44, p. 424ss.).
Secondo
l'art. 3 Reg., l'indennità giornaliera serve principalmente ad indennizzare, in
tutto o in parte, la perdita di guadagno subita dall'assicurato a causa di
malattia o gravidanza.
D'altro
canto, l'art. 20 Reg. riprende, nella sostanza, le medesime disposizioni
previste dal suevocato art. 74 LAMal.
2.5.
In casu
,
non è oggetto di contestazione la circostanza che, al momento in cui hanno
partorito, tanto __________ che __________ erano assicurate da almeno 270
giorni contro la perdita di guadagno (cfr. doc. _: "Da die betroffenen
drei Personen seit März bei Ihnen angestellt sind, erfüllen sie diese
Versicherungsdauer").
Pertanto,
in virtù degli artt. 74 cpv. 1 LAMal e 20 cpv. 1 Reg., esse hanno di principio
diritto alle indennità giornaliere di maternità durante sedici settimane (ossia
112 indennità giornaliere).
La Cassa
malati __________ pretende comunque limitare il proprio obbligo contributivo a
sole 82 indennità giornaliere, facendo valere che le prime 30 debbano invece
venire assunte dal __________. Con riferimento alle decisioni di rifiuto
emanate da quest'ultimo assicuratore (cfr. XV 1 e 2), la __________ ha
sostenuto che, trattandosi del termine di carenza di 270 giorni, vanno
considerati anche i periodi d'assicurazione compiuti presso altri assicuratori
(cfr. III, p. 3). Così facendo, la convenuta ha implicitamente sollevato la
questione della legalità dell'art. 10 cpv. 3 delle CGA del __________ (cfr. XV
3), giusta il quale il diritto alle indennità di maternità è subordinato alla
condizione che l'assicurata sia affiliata al __________ da almeno 270 giorni al
momento del parto.
Da parte
sua, questa Corte ritiene di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la
problematica evocata dalla Cassa malati __________.
In
effetti, dagli incarti che il TCA ha richiamato dalla __________, risulta che,
in data 17 maggio 2000, il __________ - dando così seguito ad una esplicita
proposta di soluzione della __________ (cfr. doc. _, scritto 12.5.2000 della
__________ al __________: "Sollte die __________ die beiden
Versicherungsdeckungen rückwirkend auflösen, werden wir Ihre beiden Angestellten
selbstverständlich in unsere Einzeltaggeldversicherung aufnehmen, damit sie vom
Mutterschaftstaggeld profitieren können") - ha proceduto ad annullare le
coperture assicurative delle qui ricorrenti con effetto retroattivo al 1°
dicembre 1999 (cfr. XV 1 e 2, scritto 17.5.2000 del __________ alla __________:
"con la presente, vi informiamo che abbiamo provveduto a stralciare dalla
nostra assicurazione reatroattivamente al 01.12.1999 le persone sopraccitate.
(…). Pertanto a far conto dal 01.12.1999 le signore __________ e __________ non
hanno più nessuna copertura presso la nostra assicurazione").
Accertato
che il __________ ha annullato
ab initio
le assicurazioni d'indennità
giornaliera di cui erano al beneficio le qui insorgenti, viene pure meno il
potenziale conflitto di competenze fra lo stesso __________ e la Cassa malati
__________.
In
siffatte circostanze, nulla osta a che l'assicuratore malattie convenuto sia
tenuto a corrispondere a __________ e ad __________ indennità giornaliere di maternità
durante sedici settimane, conformemente ai disposti degli articoli 74 cpv. 2
LAMal e 20 cpv. 2 Reg..
Del
resto, la Cassa malati __________ medesima, con scritto del 6 luglio 2000, si
era già dichiarata disposta a corrispondere 112 indennità giornaliere di
maternità a ciascuna delle assicurate (cfr. doc. _).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§      La
decisione su opposizione 4.10.2000 è annullata.
§§                                   La
Cassa malati __________ è condannata a versare a ognuna delle ricorrenti
indennità giornaliere di maternità durante 16 settimane.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà a ciascuna assicurata l'importo di fr. 400.-- a
titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti