ti_gerichte · 36.2001.39 · 2001-11-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2001 36.2001.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2001 36.2001.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2001 36.2001.39

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00039
IR
/sc
Lugano
5 novembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 11 maggio
2001 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
__________,
__________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
tramite il padre __________, è assicurato per le malattie, con altri membri
della famiglia, presso la __________.
__________
beneficia dell'assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie nonché
delle prestazioni complementari definite __________, __________ e __________.
Su
indicazione del dott. __________, specialista in medicina interna, in favore di
__________ sono state prescritte delle sedute di psicoterapia da svolgersi
presso la signora __________, psicologa clinica di __________.
Più
dettagliatamente la necessità di sottoporre __________ a terapia presso la
signora __________ è stata evidenziata sia dal dott. __________ che dalla
pediatra del paziente dr.ssa __________ (Doc. _). __________ era stato
sottoposto in precedenza a psicoterapia da parte della signora __________, e
ciò dal gennaio 2000. A seguito di malattia della signora __________ la cura è
stata assunta dalla signora __________ che ha iniziato il suo compito nel dicembre
2000 con un chiaro miglioramento del paziente (Doc. _).
La
terapia nei confronti di __________ non è terminata, secondo la pediatra
curante è necessaria, circostanza condivisa nella sostanza dal dott. __________
(Doc. _).
1.2.   A seguito
del trattamento intrapreso la signora __________ ha emesso una serie di note
d'onorario e meglio, per le terapie di dicembre 2000, è stata eseguita una
fatturazione di CHF 330.--;  per gennaio 2001 la fattura assomma a CHF 510.--;
per febbraio 2001 l'importo è di CHF 330.-- e per marzo 2001 è CHF 450.--. In
totale dunque CHF 1'620.-- (VIII - IX).
__________
ha trasmesso le citate note alla __________ che ha rifiutato la presa a carico
delle spese di cura. In particolare, con lettera 20 febbraio 2001, la
__________ ha comunicato alla signora __________, madre di __________, che le
terapie effettuate da psicoterapeuti e psicologi indipendenti non rientrano
nelle prestazioni obbligatorie degli assicuratori malattie. La resistente ha
informato che l'assunzione dei costi nell'ambito dell'assicurazione
complementare __________ avviene solo dietro prescrizione medica, se date le
premesse dell'art. 3 OPre e se la terapeuta "è riconosciuta dalla
__________ (membro/lista SPV del Concordato degli assicuratori malattia svizzeri
CAMS)" (Doc. _). La __________ ha quindi negato il sussistere del
riconoscimento della signora __________ rifiutando l'assunzione dei costi (Doc.
_).
La
lettera 20 febbraio 2001 è stata trasmessa dalla signora __________ alla
psicologa che ha reagito con scritto 23 marzo 2001 alla __________.
La
signora __________ ha, in particolare, preso posizione sul "punto 3"
della comunicazione di __________ rilevando:
"
(…)
sono abilitata ad esercitare la professione di
psicologa nel Cantone Ticino dal 15.04.1996 e possiedo un attestato di
formazione quadriennale alla terapia sistemica e della famiglia.
Per essere iscritti come membro SPV come al punto
3, mi necessitano ancora delle ore di supervisione individuale e di gruppo,
come richiede la formazione psicoterapica.
In considerazione di quanto sopra, poiché
possiedo di fatto tutti i requisiti professionali per eseguire a livello
psicologico il bambino summenzionato, vi chiedo cortesemente di contribuire ai
relativi costi." (Doc. _)
L'assicuratore
ha reagito il 10 aprile 2001 con lettera alla signora __________ (in copia al
padre di __________) con cui ha ribadito che la psicoterapia paramedica, ossia
non eseguita dal medico, non fa parte delle prestazioni designate come
obbligatorie.
__________
ha ribadito il suo rifiuto di prestazioni per il mancato riconoscimento della
terapeuta nell'ambito dell'assicurazione complementare.
__________,
per conto del figlio __________, si è quindi rivolto a questo TCA con atto
dell'11 maggio 2001 evidenziando che la terapia di cui si tratta è stata
ritenuta necessaria da due medici e che gli argomenti di __________ sarebbero
"irrilevanti".
Per
__________ la terapia ha anche uno scopo preventivo e tende ad evitare
conseguenze mediche più gravi per il paziente ed onerose per l'assicuratore.
In
conclusione __________ ha chiesto la rifusione di CHF 1'620.-- e l'assunzione
dei costi di terapia futuri. Egli ha posto la questione a sapere se, cure come
quelle in discussione,  non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria.
1.3.   La Cassa ha
risposto con due distinti atti, il primo, del 30 maggio 2001 con evidenza
dell'assenza di una decisione su opposizione in virtù dell'assicurazione
obbligatoria. La resistente ha quindi specificato che:
"
(…)
Se nonostante ciò il Tribunale cantonale delle
assicurazioni intende trattare materialmente la petizione, chiediamo di volerci
assegnare un nuovo termine per presentare l'allegato di risposta." (Doc.
_)
Il
giudice delegato ha comunicato alla __________ che l'allegato 11 maggio 2001
andava comunque inteso quale petizione e quale sollecito all'emanazione di una
decisione formale nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria (scritto 1°
giugno 2001 (V)). __________ ha emanato il 12 giugno 2001, decisione formale
rifiutando l'assunzione dei costi (XIX).
Non è
noto se la decisione abbia fatto oggetto di opposizione.
Con atto
del 18 giugno 2001 l'assicuratore malattia ha risposto alla petizione (VI)
chiedendone la reiezione.
La
convenuta osserva in particolare come la copertura complementare __________
rimborsi le spese per trattamenti eseguiti da psicoterapeuti paramedici
riconosciuti quando la terapia sia prescritta da un medico. L'obbligo di
rimborso previsto dalle condizioni contrattuali è del 75% degli importi delle
fatture per un massimo di CHF 2000.-- "entro tre anni civili".
La
resistente ha evidenziato poi come siano psicoterapeuti paramedici riconosciuti
secondo le condizioni contrattuali "… gli psicologi indipendenti … membri
dell'Associazione Svizzera degli psicoterapeuti (ASP) o che sono riconosciuti
dal CAMS".
__________
osserva che __________ non risulta essere iscritta all'ASP o riconosciuta dal
CAMS.
1.4.   Nel corso
dell'istruttoria il giudice delegato ha interpellato la signora __________ (X)
il 5 luglio 2001. La psicologa __________ ha evaso le richieste con lettera 18
luglio 2001 (XIII) cui la __________ ha reagito con scritto 25 luglio 2001
(XV). Il padre di __________ ha prodotto due certificazioni mediche (dott.
__________ e dott. __________) a giustificare la necessità delle cure (XVI /_).
in
diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
In queste
circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni
complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall’interessato  in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Nella
sostanza questa Corte deve risolvere il quesito a sapere se gli onorari della
psicologa __________, per prestazioni effettuate in favore di __________ a
partire dal dicembre 2000, debbano essere rimborsate dalla __________
nell'ambito della copertura __________ sottoscritta dall'assicurato per il
tramite del padre. La convenuta nega il suo obbligo.
In virtù
dell'art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia o i relativi postumi. Queste prestazioni comprendono gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del
paziente, in ospedale o in una casa di cura se eseguite dal medico, da un
chiropratico o da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione medica.
La
giurisprudenza federale prevede che, come sotto l'imperio della LAMI (in questo
senso DTF 114 V 270 consid. 2a e 110 V 190 consid. 2), il medico ha la facoltà
di affidare, in una certa misura, l'esecuzione delle cure a personale
paramedico al suo servizio (DTF 125 V 441 e segg.).
Più
dettagliatamente la giurisprudenza ha così esaminato la tematica - nell'ottica
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie - della delega da
parte del medico di trattamenti psicoterapeutici a personale paramedico:
"
(…)
Zur delegierten ärztlichen Tätigkeit, also zur
Übertragung von Untersuchungs- oder Behandlungsmassnahmen an vom Arzt
angestellte nichtärztliche Medizinalpersonen, äussern sich weder das KVG noch
die KVV. Den Gesetzesmaterialien ist nicht zu entnehmen, dass delegierte
ärztliche Tätigkeiten, im Gegensatz zum alten Recht, nicht von der
obligatorischen Krankenpflege­versicherung übernommen werden sollten. Eine
solche Regelung würde der ärztlichen Praxistätigkeit auch in keiner Weise
gerecht; diese ist ohne die Mitarbeit von angestellten nichtärztlichen
Medizinalpersonen (wie Praxishilfen, Krankenschwestern, Physio­therapeutinnen,
Röntgenassistentinnen oder Laborantinnen) kaum mehr möglich. Die zum KUVG
ergangene Rechtsprechung betref­fend die delegierte ärztliche Tätigkeit im
AlIgemeinen (BGE 114 V 270 Erw. 2a) ist daher auch unter dem KVG anwendbar.
d)
Zu entscheiden bleibt, ob Letzteres
auch hinsichtlich der Delegation der psychotherapeutischen Behandlung an vom
Arzt angestellte nichtärztliche Psychologen oder Psychotherapeuten gilt.
Das Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 125 V
284 vom 14. Juni 1999 unter Hinweis auf die einschIägigen Rechtsvorschriften
(Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38 KVG, Art. 46
KVV) sowie die Gesetzesmaterialien entschieden, dass selbstständig tätige
nichtärztliche Psychotherapeuten (noch) nicht als Leistungserbringer im Sinne
von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG aner­kannt sind. Die Frage, wie es sich bezüglich
der unselbstständigen (angestellten) nichtärztlichen Psychotherapeuten verhält,
brauchte im zitierten Urteil nicht beantwortet zu werden. Im Parlament wurde
bei der Beratung des KVG zwar die unter dem alten Recht bestehende Praxis zur delegierten
Psychotherapie als unbefriedigend kri­tisiert ‑ bemängelt wurde
namentlich, dass die in diesem Rahmen tätigen Therapeuten keinerlei persönliche
und fachliche Voraus­setzungen zu erfüllen hatten; vgl. insbesondere die Voten
Plattner und Huber, Amtl. Bull. S 1992 1294 f. und 1297 ‑; doch wurde von
keiner Seite zum Ausdruck gebracht, dass diese Therapieform nach Inkrafttreten
des KVG keine Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mehr sein
soll. Der Gesetzgeber vertrat offen­sichtlich den Standpunkt (siehe Votum
Huber, Amtl. Bull. S 1993 1064), dass jedenfalIs bis zum Zeitpunkt der in Art.
35 Abs. 2 lit. e in Verbindung mit Art. 38 KVG vorgesehenen Regelung der selbst­ständigen
nichtärztlichen Psychotherapie im 6. Abschnitt der KVV (Art. 46 KVV ff.; vgl.
dazu BGE 125 V 284) die Möglichkeit beste­hen bleiben soll, die Behandlung
durch nichtärztliche Psychologen und Psychotherapeuten zu Lasten der
obligatorischen Kranken­pflegeversicherung als delegierte ärztliche
Psychotherapie durch­zuführen. Es ist denkbar, dass ‑ wie für die
selbstständige nichtärzt­liche Psychotherapie ‑ in der KVV auch
festgelegt wird, unter welchen Bedingungen (namentlich persönliche und
fachliche Voraussetzungen der Therapeuten) die delegierte ärztliche Psycho­therapie
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zulässig ist. Bis zum
Zeitpunkt, da allenfalls entsprechende Vorschriften in Kraft treten, ist mit
den Parteien und der Vorinstanz davon auszugehen, dass die delegierte ärztliche
Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht,
sofern die gemäss Rechtsprechung zum KUVG erforderlichen Voraus­setzungen
(Tätigkeit in den Praxisräumen des Arztes und unter des­sen Aufsicht und
Verantwortlichkeit; siehe Erw. 2b hievor) erfüllt sind.
(TFA
125 V 444/445 cons. 2c e 2d)
Come
indicato nel passaggio citato (cfr. pto. b in initio) la giurisprudenza ha
considerato che gli psicoterapeuti non medici esercitanti la loro professione a
titolo indipendente non vanno riconosciuti quali fornitori di prestazioni. Il
TFA (DTF 125 V 284) ha ritenuto l'art. 46 cpv. 1 OAMal, nella misura in cui
tale norma (in relazione con gli art. 25 cpv. 2, 35 cpv. 2 e 38 LAMal) non
elenca tra i dispensatori di cura gli psicoterapeuti, conforme alla legge.
In
sostanza, dunque, gli assicuratori malattia devono corrispondere, in virtù
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, le psicoterapie,
prestate conformemente agli art. 2 e 3 Opre, fornite da medici rispettivamente
da paramedici al servizio del medico da eseguirsi nei locali del medico, sotto
la sua sorveglianza e responsabilità. Ciò non è avvenuto nel caso in
discussione.
2.3.   In concreto
va deciso ora se le prestazioni in discussione devono essere rimborsate grazie
alle coperture complementari sottoscritte dalla parte attrice.
__________
ha infatti fatto capo a psicoterapia eseguita dalla signora __________ presso
il suo studio su indicazione della pediatra del bambino e su indicazione del
dott. __________, medico specialista in medicina interna.
__________
ha quindi agito sotto sua responsabilità in locali suoi e non sotto la guida
del medico.
L'assicurato
beneficia, come più sopra riferito, di prestazione complementare denominata
__________ che copre prestazioni di psicoterapie limitatamente al 75% delle
fatture emesse e sino ad un massimale di CHF 2'000.-- nell'arco di 3 anni
civili. Dato l'esito della petizione non è necessario verificare in che termini
psicoterapie fornite dalla psicologa che si è occupata precedentemente di
__________ (cfr. Doc. _ certificato della dr.ssa __________ che riferisce di
terapia presso la signora __________ a partire dal gennaio 2000) siano
computate nel massimale citato.
La
copertura offerta con l'assicurazione denominata __________ prevede, per il
tema specifico che qui ci occupa, l'intervento finanziario di __________ nei
termini citati se i trattamenti vengono eseguiti da "psicoterapeuti
paramedici riconosciuti".
All'art.
13.2 viene chiarito il concetto:
"
Sono psicoterapeuti paramedici riconosciuti, gli
psicologi indipendenti che sono membri dell'associazione svizzera degli
psicoterapeuti (ASP) o che sono riconosciuti dal Concordato degli assicuratori
malattia svizzeri (CAMS)." (Doc. _)
Sono
quindi rimborsate, in virtù del contratto che vincola le parti, le prestazioni
eseguite da psicologi indipendenti membri ASP o riconosciuti dal CAMS, escluse
comunque le psicoterapie che tendono all'autocoscienza, all'autorealizzazione o
allo sviluppo della personalità rispettivamente che non siano il trattamento di
una malattia.
A
proposito dell'adempimento da parte della signora __________ dei requisiti
professionali posti dal contratto la psicologa è stata interpellata dal giudice
delegato. Già in precedenza la terapeuta si era espressa - nei confronti della
__________ - con scritto 23 marzo 2001.
In tale
prima missiva la psicologa specificava di essere
"
abilitata ad esercitare la professione di
psicologa nel Cantone Ticino dal 15.04.1996."
e di
essere in possesso di un attestato di formazione quadriennale alla terapia
sistemica o della famiglia.
Nella sua
lettera (Doc. _) la signora __________ indicava poi che
"
Per essere iscritti come membro SPV … mi
necessitano ancora delle ore di supervisione individuale e di gruppo, come
richiede la formazione psicoterapeutica."
In
risposta a domande del giudice delegato la signora __________ ha indicato come:
"
(…)
__________ mi è stato segnalato telefonicamente dalla madre nel
novembre 2000 al mio studio privato in __________. Dopo un primo colloquio con
la madre (28.11.2000) e seguenti tre colloqui con entrambi i genitori
(12.12.2000; 21.12.2000 e 16.01.2001), ho iniziato le consultazioni
psicologiche con __________ il 25.01.2001. Da allora ho seguito regolarmente il
bambino a livello psicologico, dapprima a frequenza quindicinale (completate
con ulteriori colloqui con i genitori vista la giovane età del bambino) poi, da
inizio maggio 2001, a frequenza settimanale. (…)" (Doc. _)
In merito
alla sua formazione la signora __________ ha precisato di avere studiato
psicologia all'Università di __________ con il conseguimento il 21 febbraio
1992 della licenza, di avere conseguito il certificato di pratica clinica
(__________1993) ed il certificato al libero esercizio della professione di
psicologa nel Cantone Ticino (il __________1996) e di avere svolto - dal 1996
al 1999 - i corsi presso il Centro __________ per la formazione alla
psicoterapia familiare sistemica.
La
psicologa ha precisato di avere frequentato dal 1995 "una formazione
teorica continua sul metodo prescelto … (e) 80 ore di applicazione del metodo
su di sé, ed ancora:
"
(…)
Dal 1995 ad oggi: supervisione individuale presso la Dr.ssa
__________, psicoterapeuta FSP, __________ (totale 110 ore).
Dal 1996 ad oggi: supervisioni di gruppo (totale 211 ore). Attuale
supervisore di gruppo: Dr.ssa __________, Codirettrice del __________.
Dal 1996 sono membro della Federazione Svizzera degli Psicologi
(FSP), membro della Società Ticinese di Ricerca e Psicoterapia Sistemica
(STIRPS), membro dell'Associazione Ticinese Psicologi e Psicoterapeuti (ATPP) e
membro dell'Associazione Svizzera dei Neuropsicologi.
Non sono ancora membro dell'Associazione Svizzera degli
Psicoterapeuti (ASP).
Per ottenere il titolo di psicoterapeuta mi mancano circa 85 ore di
formazione teorica, 120 ore di applicazione del metodo su di sé, 100 ore di
supervisione individuale e 400 ore di attività terapeutica documentata.
(…)" (Doc. _)
La
specialista, come rammenta anche la Cassa nella lettera 25 luglio 2001 al TCA
(XV), ammette quindi di non possedere i requisiti fissati dalle condizioni
contrattuali dell'assicurazione __________ difettando un suo riconoscimento da
parte del CMAS e l'appartenenza alla FSP.
2.4.   La regola posta dalle
condizioni di assicurazione, ed in particolare dall'art. 13.2 sul
riconoscimento dei terapeuti da parte della Cassa, è chiara ed esplicita. La
stessa va interpretata conformemente ai principi in vigore in materia fondati
sulla reale  volontà delle parti e sul principio dell'affidamento (G. Stössel,
Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001 p. 24‑25
N° 22‑23 e
giurisprudenza federale citata). Dalla  norma emerge chiaramente la volontà di
subordinare il risarcimento dei costi di una psicoterapia al fatto che il
terapeuta sia riconosciuto dalla Cassa malati la quale fa dipendere detto
riconoscimento dall'appartenenza ‑ o meno ‑ della persona
interessata all'Associazione Svizzera degli psicoterapeuti rispettivamente
ammette le prestazioni offerte da psicoterapeuti riconosciuti dal Concordato
Svizzero degli assicuratori malattia.
Alla luce
di quanto precede, siccome - pur con tutte le competenze e capacità che le
vanno riconosciute alla luce della documentazione prodotta - __________ non
dispone dei requisiti per eseguire - a carico dell'assicurazione complementare
__________ - delle psicoterapie, la petizione va respinta senza carico di tasse
e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione 11 maggio 2001 formulata da __________ é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti