ti_gerichte · 36.2000.54 · 2001-10-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.10.2001 36.2000.54
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.10.2001 36.2000.54
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.10.2001 36.2000.54

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00054
36.2001.00083
ir
/nh
Lugano
5 ottobre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 3 aprile 2000
di
__________
,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
__________ docente di musica, domiciliata a __________, è assicurata per le
cure medico sanitarie di base con franchigia di CHF 400.- presso la __________.
Essa beneficia inoltre di assicurazioni
complementari per prestazioni speciali classe __________, relativa
all'ospedalizzazione fuori Cantone ed alla copertura di spese mediche non
coperte dall'assicurazione di base e per l'ospedalizzazione in divisione
semiprivata secondo la classe __________. Le assicurazioni complementari sono
state concluse pure con la __________.
Il 20 aprile 1999 la signora __________, a
seguito di una caduta per scivolamento, si è fratturata il femore a livello del
collo dello stesso.
Essa è stata ricoverata presso il Pronto Soccorso
dell'Ospedale __________ dove è stata sottoposta ad intervento chirurgico.
Dal 26 aprile 1999 il ricovero è continuato
presso la Clinica __________ per l'esecuzione di esami internistici e per una
cura di riabilitazione alla marcia.
La signora __________ da tempo infatti soffriva
di "diarree esplosive post-prandiali" la cui causa andava
adeguatamente indagata.
Nel corso di un contatto telefonico tra il dott.
__________, medico curante della ricorrente, ed il signor __________ della
__________ sarebbe stata garantita "… verbalmente la copertura
assicurativa per le indagini in classe semiprivata".
Dopo l'allestimento di alcune certificazioni
mediche da parte del medico curante, al fine di giustificare il ricovero
stazionario in ambiente ospedaliero, la convenuta __________ ha comunicato
l'assunzione dei costi in classe semiprivata presso la Clinica __________ per
una durata di 7 giorni (i primi 7 giorni del ricovero durato sino al 22 maggio
1999) ritenuti adempiuti gli estremi per tale copertura rifiutando per il resto
prestazioni fondate sulle coperture complementari in essere.
1.2.   Insoddisfatta
della presa di posizione dell'assicuratore malattia __________, fondandosi su
accertamenti medici già del 1996 (accertanti una desintografia ossea) e più
recenti (rapporti del dott. __________), si è rivolta al TCA, con petizione 3
aprile 2000 (I), chiedendo che la __________ sia condannata ad assumersi le
spese di degenza in camera semiprivata dal 3 maggio al 22 maggio 1999 presso la
Clinica __________.
La Cassa ha risposto alla petizione con atto
dell'11 luglio 2000 con cui propone la reiezione della petizione.
L'assicuratore malattia annota (VII) come, a seguito di uno scritto trasmesso
via fax il 19 maggio 1999 sia stata ammessa la necessità di un ricovero stazionario
della signora __________, successivo alla dimissione dall'Ospedale __________
in conseguenza alla frattura del femore a livello del collo dello stesso, per i
necessari accertamenti circa la natura delle scariche di diarrea indicate.
La Cassa ha ammesso una durata di ricovero di 7
giorni. Per il resto - considerando il ricovero in ospedale motivato da
riabilitazione - ha ricusato di pagare il reparto semiprivato sulla scorta
dell'art. 9 lett. f Condizioni speciali di assicurazione (CSA) con le seguenti
argomentazioni:
"
La nostra Cassa rileva che la cura litigiosa
rispondeva alla nozione di riabilitazione, come viene descritta all'articolo 3,
lettera f)
delle condizioni assicurative complementari
generali dell'assicurazione malattia e infortuni.
Secondo i termini di questo articolo, la
riabilitazione viene descritta come un insieme di cure che permettono al
paziente, dopo una fase di cure acute, di ricuperare funzioni affette da
malattia o infortunio oppure di aiutarlo ad adeguarsi alla funzione non ricuperata.
La nostra Cassa si fonda pure sulla disposizione
topica che regge i rischi esclusi nella classe X/Y.
Infatti, conformemente all'articolo 9, lettera f)
delle condizioni speciali dell'assicurazione complementare delle spese
d'ospedalizzazione, vengono escluse dall'assicurazione le spese di degenza a
scopi di reintegrazione o per ricevere cure palliative.
Nel caso specifico, la Signora __________ è
ricoverata da 26 aprile al 22 maggio 1999 presso la Clinica __________,
conseguente ad un infortunio assunto dal suo assicuratore infortuni.
Secondo il rapporto di uscita redatto dal Dott.
__________, assistente in chirurgia presso l'Ospedale __________
"all'uscita la paziente è in buone condizioni generali, ferita calma,
paziente indipendente con stampelle".
Risulta quindi che l'affezione si sia
stabilizzata e quindi permette di considerare la degenza presso la Clinica
__________ come essendo riabilitativa, a seguito dell'infortunio.
Dal canto suo, la parte avversa argomenta che
sebbene la degenza presso la clinica sia parzialmente di tipo fisioterapeutico,
rimane pur sempre una cura medica.
Infatti, secondo il rapporto medico del 26 aprile
1999 rilasciato dal Dott. __________, l'assicurata soffre di alcune patologie.
L'assicurata è sicuramente affetta da patologie
interne come "diarree esplosive post­prandiali" che necessitano esami
interni, ma che non giustificano tuttavia nessun ricovero di almeno un mese.
Nel suo scritto del 19 maggio 1999, il nostro
medico di fiducia, Dott. __________ è del parere che "i problemi di salute
presentati dalla paziente, imputabili a malattia, avrebbero potuto giustificare
un ricovero in ambito stazionario quale caso acuto per una settimana, allo
scopo di permettere l'esecuzione ottimale dei necessari accertamenti".
Ritiene quindi che la limitazione della garanzia
ad una settimana può essere applicata, perché non si tratta di un ricovero in
urgenza, e quindi avrebbero potuto essere pianificati anticipatamente tutti gli
esami da effettuare e concentrarli in pochi giorni".
Inoltre, il Dott. __________ rileva nella sua
lettera dell'11 maggio 1999 che le patologie internistiche presentate dalla
paziente non hanno influenzato in alcun modo l'evoluzione del caso
dell'infortunio".
La nostra Cassa constata così che soltanto il
periodo trascorso presso la Clinica __________ dal 26 aprile al 2 maggio 1999
deve venir considerato come malattia. L'assicurata era affetta da un'affezione
acuta che ha necessitato una cura medica e indagini. Inoltre, le spese generate
da questa degenza in divisione semi privata sono state prese a carico dalla
nostra Cassa.
Il periodo di degenza che si estende dal 3 al 22
maggio 1999 risponde unicamente alla definizione di riabilitazione come viene
descritta nelle nostre condizioni assicurative, in quanto si tratta
effettivamente di :
•
un insieme di cure, principalmente di
"fisioterapia di riabilitazione alla marcia" necessarie dopo una fase
di cure acute, cioè un intervento conseguente all'infortunio, cure avendo per
scopo di aiutare la paziente a ricuperare il più possibile le funzioni inabili.
La nostra Cassa constata quindi che è a torto che
la parte avversa ritiene che la definizione di riabilitazione, come è prevista
nelle nostre condizioni assicurative generali, non può essere ritenuta nel caso
specifico."
1.3.   __________,
in sede di replica, evidenzia a sua volta come:
"
Tutta la controargomentazione dei difensori
della __________ evita accuratamente di menzionare
l'argomento principale
per il quale ho chiesto il rimborso delle spese di degenza: che
la frattura
del collo del femore è stata conseguenza di malattia e non soltanto della
caduta (trauma inadeguato che non avrebbe prodotto frattura in assenza
di osteoporosi in una donna di __________ anni).
Le indagini internistiche eseguite miravano a
trovare la o le cause della malattia osteoporosi pre‑esistente
alla frattura come da allegati già esposti.
Visto che le diarree esplosive complicavano non
poco il mio periodo di riabilitazione, dovuto ad importante ematoma che metteva
sotto tensione la ferita operatoria ne ritardava la cicatrizzazione (come
menzionato nella lettera del Prof __________ al dottor __________ medico di
fiducia della __________ del 19 maggio 1999), causava dolori e rendeva molto
dolorose e penose le ripetute sedute sulla toilette) una parte degli esami
necessari più urgenti sono stati eseguiti secondo il metodo ampiamente
comprovato ed economico del flow chart (che consiste a pianificare gli
esami ad aspettare i risultati di un primo screening limitato prima di chiedere
‑ a seconda dei risultati positivi o negativi ‑ esami più mirati e
più specifici, che a loro volta ‑ a seconda dei risultati ‑
chiamano altri esami ancora più specifici. Questo spiega che l'indagine non
poteva essere
eseguita
entro
5
giorni (una
"settimana" di lavoro comporta due giorni durante i quali i
laboratori e i centri diagnostici sono chiusi ) come dalla stima del dottor
__________, medico di fiducia della __________, più giovane e probabilmente
meno sperimentato del Prof __________. L'altra cospicua parte degli esami
necessari è stata rimandata all'ambulatorio del mio medico curante (come dal
rapporto
d'uscita
del Prof __________, nella quale gli esami da completare sono
messi in lista)
Le indagini effettuate durante il mio soggiorno
in clinica hanno riscontrato nell'insufficienza pancreatica la causa
primaria delle diarree post prandiali esplosive e del conseguente malassorbimento
(in particolare di calcio e di vitamina D ma anche di altre sostanze), causa
prossima dell'osteoporosi che ha portato alla frattura del collo del
femore da trauma inadeguato all'età di soli __________. Ci sono dunque
almeno quattro malattie a monte della frattura."
La parte attrice postula quindi nuovamente la
condanna della __________ al pagamento di CHF 10'068.55 pari alla differenza ancora
scoperta presso la Clinica __________ al 19 ottobre 1999 (doc. _).
La replica di parte attrice è quindi stata
trasmessa alla Cassa per una presa di posizione giunta solo il 30 ottobre 2000.
La __________ ha evidenziato l'esclusione delle cure riabilitative secondo
l'art. 9 lett. f CSA tali da giustificare la copertura dei ricoveri ospedalieri
in reparto semiprivato. Definizione delle cure riabilitative sarebbe contenuta
all'art. 3 lett. f delle condizioni generali d'assicurazione (CGA).
Rifacendosi alla fattura della Clinica (doc. _)
la Cassa ribadisce che le cure sono state di natura riabilitativa e quindi
escluse dal contesto in discussione.
In merito a tale presa di posizione alla parte
attrice è stata concessa la possibilità di esprimersi (XV). La signora
__________ - che, come appare  dalla lettera doc. _ consegnata agli atti, è moglie
del medico curante dott. __________ ("… prima ancora di ospedalizzare mia
moglie… ") e che indica difficoltà finanziarie ("… la mia
situazione finanziaria attuale e futura non mi permettono assolutamente di
pagare…" [sottolineatura dell'estensore]) - ha ribadito la sua
posizione. Ha insistito sull'esistenza di osteoporosi preesistente alla
frattura, evidenziando le difficoltà notevoli per i movimenti e quindi per recarsi
alla toilette, la necessità di ricerca delle cause delle scariche di diarrea e
l'impossibilità di eseguire le diagnosi citate nel termine di una settimana
ammessa dalla Cassa malati. La ricorrente rammenta poi le analisi eseguite dal
medico curante e marito con le quali fonda le sue pretese.
Lo scritto 20 novembre/4 dicembre 2001 della
signora __________ è stata trasmessa all'assicuratore malattia che non ha preso
posizione in merito.
in
diritto
In ordine
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
In queste
circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni
complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati
a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata
dall’interessata  in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Nel caso in
discussione, in più punti dei suoi allegati, __________ indica come la frattura
che essa si è procurata al femore non vada considerata quale conseguenza di un
incidente ma seguito di una malattia (osteoporosi).
Nelle sue richieste (petitum) la signora
__________
chiede in particolare la condanna della
__________ al pagamento della
"
… differenza tra la camera comune e
semiprivata."
per la degenza 3 maggio-22 maggio 1999 (I) mentre
con lo scritto 14 luglio 2000 (IX) al TCA la parte attrice chiede la condanna
della suddetta differenza "… per tutte le spese che concernono le
investigazioni internistiche, esami di laboratorio, esami radiodiagnostici,
ecc. delle quattro malattie che hanno causato la frattura… ".
L'assicurata ha quindi prodotto scritto 19
ottobre 1999 (doc. _) indicante uno scoperto di CHF 10'068.55 dovuti alla
Clinica __________.
L'importo citato si riferisce alla "…
differenza del reparto comune a semiprivato per i rimanenti 20 giorni +
prestazioni di cura".
Questo TCA deve qui evidenziare come la
fattispecie sottoposta a giudizio sia unicamente riferita - come indicato in
sede di petizione - all'importo della differenza della diaria tra la camera
comune - onorata dall'assicuratore infortuni - e la camera semiprivata per i
giorni dal 3 al 22 maggio 1999.
Le spese di cura, invece, fanno parte delle
prestazioni regolate dall'assicurazione medico sanitaria di base. In questi
casi se l'assicurato vanta pretese nei confronti dell'assicuratore malattie,
pretese che la Cassa non intende riconoscere, è necessario che l'assicurato
ottenga una decisione formale.
Infatti giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato
non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una
decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda
dell'assicurato.
L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è,
dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore per
le prestazioni obbligatorie.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art 86 LAMal.
Fanno parte delle prestazioni obbligatorie in
virtù della LAMal i costi riferiti alla diagnosi o alla cura di una malattia e
i relativi postumi (art. 25 cpv. 1 LAMal). Queste prestazioni, secondo quanto
stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, comprendono,
tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure
dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. d).
Nella misura in cui la signora __________ chiede
il versamento di prestazioni non dipendenti dalle assicurazioni complementari,
e quindi chiede il rimborso di prestazioni facenti parte dell'assicurazione
medico sanitaria di base, il suo atto e lo scritto 14 luglio 2000 non sono
ricevibili in difetto del rispetto delle procedure imposte dagli articoli 80 e
segg. LAMal.
Nel
merito
2.3.   In
discussione, come evidenziato, è il rimborso - e unicamente quello - della
differenza tra camera comune e camera in reparto semiprivato per la degenza
della signora __________ alla Clinica __________ dal 3 al 22 maggio 1999.
Non in discussione è la necessità della degenza a
scopi riabilitativi siccome la stessa è stata ammessa dall'assicuratore
infortuni __________.
Il problema concreto è sapere se una tale
degenza, finalizzata alla riabilitazione, imponeva alla __________ il rimborso,
secondo la copertura complementare classe X1 per le spese
di ospedalizzazione in caso di malattia o infortunio in ospedale, in reparto
semiprivato sino al 22 maggio 1999.
Altro quesito che questo TCA è chiamato a
risolvere è quello a sapere se, in concreto, __________ ha diritto alla
differenza di diaria richiesta per il periodo in discussione siccome il
ricovero sarebbe giustificato dalle indagini mediche eseguite per
l'accertamento delle cause delle diarree di cui si è detto.
2.4.   Secondo le
condizioni speciali dell'assicurazione complementare X1, cui ha aderito la
parte attrice, la Cassa - in caso di ricovero in un ospedale da essa non
inserito in una lista di preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti
dalla differenza tra le prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste
per la divisione semiprivata. Tra le cure ed i rischi esclusi, già secondo
l'art. 21 delle condizioni generali di assicurazione (CGA qui di seguito), vi
sono:
"
1) le cure di riposo, di rivitalizzazione e di
ristabilimento"
oltre che:
"c)
i costi di una cura inefficace, inadeguata o
non economica. Non è economico il provvedimento medico che non si limita
all'interesse della persona assicurata e non è conforme allo scopo della cura.
L'efficacia va provata con metodi scientifici."
Per le condizioni speciali dell'assicurazione,
art. 9, oltre ai rischi citati all'art. 21 CGA, sono esclusi dall'assicurazione,
tra gli altri,  anche:
"f)
le spese di degenza e scopi di reintegrazione o per ricevere cure
palliative".
Occorre quindi interpretare i termini
"reintegrazione" rispettivamente "rivitalizzazione e
ristabilimento" - in sè diversi letteralmente dall'espressione
riabilitazione rammentata all'art. 3 lettera f CGA - per comprenderne il
significato e la portata.
2.5.   Giusta l’art
33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p.
92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; B. Viret, op. cit. pag. 92).  Se la reale e concorde volontà delle parti
non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997
pag. 72).
L’interpretazione di una clausola  - ovvero la
sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p.
231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag,
ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente.  Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente
descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista,
tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (
DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B.
Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg1997 pag. 72;, p.
77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I
612 citate In B. Caron, op. cit. p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio ossia, quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo cui una clausola, nel
dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.6.   Nel caso
concreto le parti hanno voluto escludere dalla copertura quelle prestazioni che
tendono non alla cura vera e propria ma allo ristabilimento della persona ossia
a rivitalizzare il paziente ed a reintegrare lo stesso.
L'espressione ristabilimento e meglio ristabilire
significa il rimettere stabilmente in vigore, il ricostituire, ossia il rendere
di nuovo sano e rimettere in salute ed ancora il rimettersi in forze (Il nuovo
Zingarelli, undicesima edizione 1988, Milano, pag. 1641).
Anche la reintegrazione ha senso analogo
significando la ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente il
verificarsi di un evento dannoso (in questo senso Zingarelli citato, pag.
1565).
Palesemente (Zingarelli cit., pag. 1650) anche il
termine "rivitalizzazione" tende a significare una riabilitazione
riferendosi al rivificare di nuovo (in senso figurato).
Tutti i termini impiegati dalle condizioni
contrattuali, interpretati nella loro accezione letterale indicano,
inequivocabilmente, la volontà di escludere dai rischi coperti quelli riferiti
all'ospedalizzazione per una riabilitazione, ossia quelle cure che permettono
al paziente, dopo una fase di ricovero acuto, di recuperare le funzioni affette
dalla malattia o dall'infortunio.
Il senso delle espressioni usate e la volontà
delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci.
2.7.   Essendone
palesemente escluso il rischio (art. 21 CGA e art. 9 lett. f CSA)
l'ospedalizzazione in reparto semiprivato per una riabilitazione successiva al
ricovero per caso acuto non è coperta dall'assicurazione complementare X1
conclusa dalla parte attrice con la convenuta. Poco importa se quella cura
stazionaria era necessaria - come implicitamente riconosciuto dall'assicuratore
infortuni __________ - o meno.
A giusto titolo __________ ha negato il suo
intervento a copertura di una cura di reintegrazione come già citato art. 9
lett. f CSA ed all'art. 21 CGA (specifici nell'esclusione del rischio non
potendo essere dedotta una volontà contraria delle parti contrattuali dalla
definizione di riabilitazione contenuta all'art. 3 lett. f CGA).
Le CGA della convenuta garantiscono quindi la
copertura per ricovero in reparto semiprivato unicamente in casi acuti.
2.8.   Come
rammentato nelle considerazioni di fatto __________ ha riconosciuto il ricovero
presso la Clinica __________ quale caso di malattia acuta unicamente per il
periodo di una settimana, ossia  quello corrente dall'accettazione della
signora __________ sino al 3 maggio successivo.
Il ricovero durante questa settimana era dettato
dalla necessità di mettere in atto verifiche mediche tendenti ad accertare i
motivi delle scariche di diarrea della signora __________ successive ai pasti.
Dal canto suo __________ sostiene che il ricovero
finalizzato a tali accertamenti deve essere ammesso per tutto il periodo della
degenza. Essa motiva tale suo assunto con la necessità di procedere agli esami
secondo il "metodo ampiamente comprovato ed economico del flow chart"
ossia con pianificazione degli esami, attesa dei risultati e quindi - alla luce
delle emergenze - esecuzione di nuovi esami. La ricorrente fa capo a rapporto
medico del dott. __________ che, come accertato dal TCA e come evidenziato nel
doc. _, è marito della ricorrente.
La Cassa, a giusta ragione, ha rifiutato di
riconoscere più di una settimana di ricovero acuto e ciò sulla scorta dei
rapporti medici del dott. __________. Nella certificazione del 19 maggio 1999
il medico fiduciario della Cassa ha evidenziato:
"
Trattandosi di una paziente in età ancora
giovane, che il 20.04.1999 ha superato senza alcun problema un intervento
operatorio effettuato in anestesia generale e che il 26.04.1999 è stata dimessa
dall'Ospedale __________ in buone condizioni generali, ritengo che con grande
probabilità e senza alcun pregiudizio per la paziente, gli accertamenti da voi
proposti potevano essere effettuati anche in forma ambulatoriale, in modo
sensibilmente più economico."
(doc. _)
Da evidenziare che il dott. __________
dell'__________ ha dimesso la paziente in sostanziali buone condizioni, come
rammenta in maniera incontestata la Cassa malati nei suoi allegati.
Il dott. __________, sulla base degli elementi
forniti dal dott. __________, ha ammesso - ciò che l'assicuratore ha poi
condiviso - il ricovero di __________ quale caso acuto per 7 giorni come visto.
Il dott. __________ così si è espresso:
"
Sulla base delle informazioni fornite, ritengo
che dal punto di vista medico i problemi di salute presentati dalla paziente,
imputabili a malattia, avrebbero potuto giustificare un ricovero in ambito
stazionario quale caso acuto per una settimana, allo scopo di permettere
l'esecuzione ottimale dei necessari accertamenti. Naturalmente interpretando in
modo restrittivo la situazione, si può giungere alla conclusione che questi
esami avrebbero potuto essere effettuati anche ambulantemente. Non ritengo però
che sarebbe stato eccessivo ricoverare la paziente per una settimana, allo
scopo di chiarire in modo ottimale la situazione." (doc. _)
L'ammissione di 7 giorni quale ricovero acuto
viene ritenuta non eccessiva, pur con il rilievo che "questi esami
avrebbero potuto essere effettuati anche ambulatoriamente".
Altro elemento che conferma la presa di posizione
del medico fiduciario dell'assicuratore è la fattura doc. _ che mostra
chiaramente la frequenza e la natura degli esami eseguiti.
Dalla documentazione medica menzionata risulta
senza alcun dubbio, ed il fatto non è contestato, che la signora __________
necessitava di esami medici per accertare la causa delle scariche di diarrea
successive ai pasti. Non è nemmeno contestato il fatto che la parte attrice
necessitasse di un periodo riabilitativo da eseguirsi a seguito della frattura
provocata in conseguenza ad una scivolata e quindi, come ammette lo stesso
dott. __________ i (doc. _), dovuta sia alla caduta – ossia ad un incidente –
che alla predisposizione della signora __________ per l’esistenza di una
osteopenia già evidenziata nel 1996 e curata dai medici (cfr. allegati _, _ e _
ad _). Non è invece provato, con il grado della verosimiglianza preponderante,
valido nelle assicurazioni sociali, che l'assicurata necessitasse di un
trattamento ospedaliero stazionario per l’esecuzione degli esami tendenti
all’accertamento della causa delle diarree cui era soggetta la signora
__________, esami  che potevano avvenire in via ambulatoria (SVR 1996 KV Nr. 85
p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p.
210/211). Il riconoscimento di questa cura risulterebbe quindi ineconomico. In
virtù delle CGA relative alle coperture complementari sono esclusi
esplicitamente quei costi per cure inadeguate, non economiche e per quei
provvedimenti che non sono conformi allo scopo della cura (art. 21).
2.9.   In simili
circostanze, sulla scorta delle considerazioni che precedono, secondo questa
Corte risulta convincente e verosimile il rapporto medico del dottor
__________, del resto approfondito e ben motivato. Secondo tale rapporto,
almeno successivamente al 3 maggio 1999, un ricovero stazionario in ambiente
ospedaliero per eseguire i controlli finalizzati alla verifica delle cause
delle scariche della paziente non appare motivato e, soprattutto, economico. Il
medico curante poteva infatti procedere in via ambulatoriale. Non va
dimenticato che, per la nuova LAMal che regola la materia all’art 56
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il
suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
E’ ben
vero che, nel caso di specie, si tratta di applicare le condizioni relative ad
assicurazioni complementari che garantiscono la copertura delle spese per il
ricovero in reparto semi privato e non invece di verifica dell’esistenza o meno
di un obbligo della Cassa di prestare in virtù dell’assicurazione medico
sanitaria di base. Questa considerazione non toglie comunque valenza all’esame
del fiduciario della cassa ed alla sua valutazione di natura peritale. Il
medico fiduciario appare indipendente nel suo esame della situazione che, in
casu, é adeguatamente motivato e sorretto dalla fattura dettagliata delle
prestazioni eseguite in favore della signora __________.
La parte
attrice, secondo il doc. _, ha sostanzialmente ricevuto, ciò che ha
giustificato il suo ricovero stazionario, cure di natura riabilitativa in
maniera intensa. Poco importa se le cure sono intervenute a seguito di
infortunio, come appare da ritenere secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante valido nelle assicurazioni sociali sulla scorta delle
considerazioni che precedono, o di malattia, come sostiene l’assicurata, rilevante
essendo la natura riabilitativa della cura e la sua esclusione secondo le CGA e
le CSA come evidenziato in precedenza. Le analisi per l’accertamento della
natura delle diarree hanno  comportato ben pochi esami, contenuti sia
temporalmente e quale impegno. La fattura allestita dalla clinica (doc. _, di
cui la signora __________ era destinataria) dimostra due prelievi di sangue
venoso (per un totale di 24 punti di laboratorio). L’esecuzione degli esami è
stata demandata al Laboratorio __________. Se si considera anche la dietologia
applicata e l’ECG a riposo con 2 derivazioni appare ben contenuta l’attività
tesa all’accertamento delle cause delle scariche di diarrea. Per questi esami
sarebbe ampiamente bastato, come rammenta il dott. __________, il tempo sino al
3 maggio 2001.
2.10.   Alla luce di
quanto precede la petizione va quindi integralmente respinta senza carico di
tasse e spese e senza allocazione di ripetibili.
Nel suo allegato 3 aprile 2000 __________ chiede
l'assunzione di ben precise prove. Da un lato postula l'audizione testimoniale
del signor __________ relativa all'impegno della __________ ad  assumersi la
copertura della classe semiprivata.
Detta deposizione  appare del tutto inutile ed
irrilevante.
Da un lato la dimostrazione di quel colloquio ed
i termini
dello stesso sono evidenziati in una lettera
(senza data) fatta pervenire in copia al medico fiduciario della Cassa dal
dott. __________ (doc. _).
Il medico curante della parte attrice rammenta
che il signor __________, la mattina del 26 aprile 1999, avrebbe concesso la
copertura in semiprivata "per quel che avrebbe riguardato l'aspetto
internistico".
Ora, in effetti, la __________ ha concesso, per
l'aspetto internistico, 7 giorni di ricovero acuto. Il fatto che la prova
richiesta vorrebbe provare non ha quindi nessun rilievo concreto.
Non rilevante appare anche il richiamo della
parte attrice della cartella medica relativa al suo ricovero. Da un lato i
medici (fiduciario della Cassa e curante) si sono espressi compiutamente sullo
stato di salute di __________ e, dall'altro, la fattura della Clinica (doc. _)
elenca sufficientemente le prestazioni eseguite in favore della paziente.
Conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des
Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr.
pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122
V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   L'atto 3
aprile 2000 di __________, nella misura in cui costituisce ricorso in materia
di assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, è
irricevibile
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La petizione
3 aprile 2000 formulata da __________ é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti