ti_gerichte · 35.2005.8 · 2006-03-01 · it
Assicurato, vittima di alcuni infortuni agli arti superiori, é al beneficio di una rendita del 50%. Insorgenza di disturbi alle spalle, per i quali l'assicuratore riconosce responsabilità. Ammesso peggioramento stato di salute con incidenza sull'esigibilità lavorativa. Ammessa revisione rendita.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2006 35.2005.8
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2006 35.2005.8
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2006 35.2005.8

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.8
mm
/td
Lugano
1 marzo 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 31 gennaio 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28
ottobre 2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Per tenere
conto dei postumi residuali di pregressi infortuni, avvenuti tra il 1980 e il
1985, l’CO 1, con decisione formale del 13 agosto 1993, ha assegnato a RI 1, di
professione meccanico di autovetture, una rendita di invalidità del 50% a far
tempo dal 1° luglio 1993, nonché un’indennità per menomazione all’integrità del
35% (doc. 164).
1.2.   In data 1°
marzo 2004, l’Istituto assicuratore ha rilasciato una decisione formale mediante
la quale ha negato che fossero dati i presupposti per procedere a una revisione
della rendita di invalidità in vigore sin dal 1993 (doc. 366).
In sede
di opposizione, l’CO 1 ha annullato la decisione formale appena menzionata,
affinché l’__________ procedesse a valutare l’eziologia dei disturbi
localizzati alle spalle (doc. 378).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 30
giugno 2004, l’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente
ai disturbi alle spalle.
D’altro
canto, esso si è di nuovo rifiutato di aumentare il grado dell’invalidità
presentata da RI 1, siccome, citiamo: “… secondo i nostri medici, i disturbi
alle spalle non incidono in maggior misura di quanto ammesso in precedenza
sull’esigibilità dell’interessato” (doc. 382).
A seguito
dell’opposizione interposta dal Patronato __________ per conto dell’assicurato (doc.
383 e 393), l’CO 1, in data 28 ottobre 2004, ha confermato il contenuto della
sua prima decisione (doc. 394).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 31 gennaio 2005, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha
chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli una rendita di invalidità
del 75% a decorrere dal 1° dicembre 2003, argomentando:
"
Nella fattispecie non è contestato che il
ricorrente, da qualche tempo, oltre alle affezioni ai polsi, ha pure problemi
alle spalle. Ciò è in particolare stato ammesso dalla CO 1 nell'ambito della
decisione su opposizione del 14 giugno 2004 mediante la quale rinviava gli atti
al suo Settore competente allo scopo di riesaminare la causalità per quanto
riguarda le affezioni alle spalle.
La causalità è stata ammessa già dal dr. med. __________,
nel suo rapporto del 16 aprile 2004, nel quale indicava
"per quel che riguarda la responsabilità
assicurativa mi sembra che vi sia una dipendenza diretta tra la situazione di artrodesi
del polso e del blocco tra radio e ulnare ed il sovraccarico delle
spalle."
Il dr. med. __________, nel rapporto del 13
aprile 2004, ha diagnosticato uno squilibrio muscolare ad ambedue le spalle con
perioartropatia bilaterale ed ha illustrato per quale motivo questi disturbi
sono in rapporto di causalità diretta con gli infortuni degli anni 80.
Malgrado i suddetti pareri, rilasciati dopo aver
visitato il paziente, il dr. med. __________, medico della CO 1, senza neppure
visitare l'assicurato, ha concluso che è data una causalità indiretta probabile
ma che CO 1 sarebbe tenuta d'assumere unicamente i costi di fisioterapia senza
alcuna modifica della rendita o dell'indennità per menomazione dell'integrità.
Il medico della CO 1 non ha però effettuato alcun esame dettagliato delle
attività esigibili a seguito dei disturbi alle spalle. L'istituto assicurativo
non ha dunque potuto effettuare il calcolo del grado di invalidità conseguente
ai nuovi disturbi emersi.
L'attuale situazione del ricorrente risulta
essere particolarmente grave. Tale gravità non è però stata percepita dai
medici della CO 1, in particolare dal dr. med. __________, il quale non ha
fatto altro che minimizzare i disturbi del signor RI 1 con la sola
preoccupazione di confermare la capacità lavorativa della rendita in vigore.
Il dr. med. __________, nel suo rapporto del 22
dicembre 2004, ben evidenzia per contro l'attuale problematica che ha quale
conseguenza un massiccio consumo di farmaci da parte del ricorrente. Il dr. med.
__________ indica inoltre che, attualmente, il signor RI 1 non sarebbe neppure
in grado di condurre un veicolo a motore. Egli contrariamente a quanto indicato
dal medico della CO 1, propone dunque un soggiorno stazionario in clinica
ritenendo insufficiente ed inopportuno il trattamento fisioterapico ambulatoriale
proposto dalla CO 1.
Il 26 gennaio 2005 il signor RI 1 si è sottoposto
ad una visita presso il prof. dr. med. __________ che aveva effettuato il primo
intervento chirurgico.
Il dr. med. __________ avrebbe confermato al
ricorrente che non sarebbe più possibile intervenire chirurgicamente ai polsi.
Sarebbe unicamente fattibile per il polso destro, ma senza garanzie
sufficienti. Un simile intervento chirurgico non risulterebbe dunque opportuno.
Sulla base delle ultime radiografie il dr. med. __________ ha confermato
l'esistenza del problema delle spalle, chiaramente dovuto al blocco bilaterale
dei polsi e dell'avambraccio. Tenuto conto della situazione complessiva, il
medico consultato dal ricorrente in considerazione dell'incapacità al lavoro e
della conseguente incapacità al guadagno, ha indicato che il grado di
invalidità dovrebbe essere stabilito almeno nella misura del 75%.
L'8 febbraio 2005 il ricorrente dovrà sottoporsi
ad una nuova visita presso il dr. med. __________, alla Clinica __________ di __________.
In tale occasione verranno effettuate nuove radiografie ed un approfondito
controllo della mobilità. Il medico in questione rilascerà poi un rapporto che
verrà sottoposto a codesta autorità di ricorso.
Già sin d'ora il dr. med. __________ ha comunque
evidenziato che, come del resto indicato dal dr. med. __________, una terapia
ambulatoriale non è opportuna. Sarebbe per contro meglio prevedere un ricovero
stazionario, in occasione della quale il paziente può seguire un programma
giornaliero per aiutare la mobilità delle spalle.
Per tutti i suddetti motivi risulta in concreto
indispensabile un ulteriore approfondimento peritale in merito al danno alla
salute subito dal ricorrente. Il medico della CO 1 non si è infatti dimostrato
minimamente oggettivo. Il medesimo si è limitato a confermare la precedente
rendita senza neppure effettuare una visita dell'interessato. Occorrerà dunque
nuovamente valutare le attività esigibili per l'assicurato, il reddito da
invalido ed il conseguente grado di invalidità.
La perizia medica, rispettivamente gli ulteriori
accertamenti medici che dovranno essere ordinati da codesto Tribunale
confermeranno senz'altro che l'attuale grado di invalidità del 50% non è più
adeguato alla particolare situazione del ricorrente. Tale grado di invalidità
dovrà senz'altro essere aumentato, almeno al 75%."
(I)
1.5.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6.   In data 7
marzo 2005, l’insorgente ha chiesto che il TCA richiami le cartelle cliniche
dai dottori __________, __________, __________ e __________ e che proceda alla
loro audizione testimoniale (VI).
1.7.   Nel corso
del mese di marzo 2005, questa Corte ha interpellato il dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni
quesiti attinenti all’esigibilità lavorativa dell’assicurato (IX).
La
risposta del dott. __________ è datata 29 marzo 2005 (XI).
Il 4
aprile 2005, RI 1 ha versato agli atti un rapporto, datato 30 marzo 2005, del Prof.
dott. __________ (XIII + doc. B).
L’assicurato
ha preso posizione sul doc. XI in data 19 aprile 2005.
L’Istituto
assicuratore si è espresso in merito ai doc. XI e B il 22 aprile 2005, versando
agli atti un rapporto, datato 21 aprile 2005, del dott. __________ (XVIII +
doc. 412).
Il 6
maggio 2005, il ricorrente ha formulato le proprie osservazioni sul contenuto
del doc. 412 (XXI).
1.8.   In data 12
maggio 2005, il TCA ha di nuovo preso contatto con il dott. __________, al
quale è stato sottoposto per un parere il referto 21 aprile 2005 del medico
fiduciario dell’CO 1 (XXII).
Il citato
chirurgo ortopedico ha risposto il 17 e il 24 maggio 2005 (XXIV e XXVI).
Le parti si
sono determinate in proposito il 10 (XXIX + doc. 413), rispettivamente, il 13
giugno 2005 (XXVIII).
RI 1 ha
ancora avuto modo di esprimersi sul referto 8 giugno 2005 del dott. __________
il 1° luglio 2005 (XXXII).
1.9.   In data 15
dicembre 2005, questo Tribunale ha invitato il dott. __________ a esprimere la
propria opinione a proposito della questione riguardante l’esigibilità
lavorativa (XXXIII).
Il
rapporto del chirurgo della mano è pervenuta il 31 gennaio 2006 (XXXV).
Le parti
hanno presentato le loro osservazioni in merito (XXXVIII e XL + allegato).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose
disposizioni contenute nella LAINF.
A
differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano
immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.
25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;
STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003
nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E.,
I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37
p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto
delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si
è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr.
25 consid. 1.2.)
Nella
concreta evenienza, visto che in discussione vi è l’entità della rendita di
invalidità a far tempo da un’epoca posteriore al 31 dicembre 2002, tornano
senz’altro applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in
vigore a decorrere dal 1° gennaio 2003.
2.3.   Secondo
l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o
ridotta proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa
norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale
prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente
aumentata, ridotta oppure soppressa.
L'art. 22
LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in
deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal
mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto
della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle
mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione
dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione
successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 114).
La
revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali
mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.
Conformemente
alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti
dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione
delle rendite d'invalidità assegnate dall'INSAI, indipendentemente dal fatto
che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF
(RAMI 1987 U 32 p. 446s.).
2.4.   L'invalidità
può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo
stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si
ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla
sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid.
2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116,
consid. 3b).
L'assicurato
può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini
professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività
meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di
salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una
situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le
sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.5.   Il mutamento
deve, inoltre, essere notevole.
Secondo
la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica
doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente
accertato: così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto
ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità
iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 115 e dottrina ivi citata).
2.6.   Per rivedere
una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento
passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo
termine.
In
particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno
dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.7.   Determinante
per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al
momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.
Tanto nel
fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I
mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad
una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.
Non si
tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della
salute.
Ad
esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le
insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della
commisurazione dell'invalidità.
Ciò che
importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di
rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica
conseguente ad infortunio
(art. 4 cpv. 1 LAI, art. 18 cpv. 2 LAINF, art. 9 cpv. 1 OAINF). Sola conta,
infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso
causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria
contro gli infortuni, deve essere in relazione causale con l'infortunio).
2.8.   Con
decisione formale del 13 agosto 1993, cresciuta in giudicato, l'Istituto
assicuratore convenuto aveva fissato al 50% il grado dell'invalidità presentata
da RI 1 (doc. 164).
Il tasso
di invalidità in questione era stato stabilito in applicazione del metodo
ordinario del raffronto dei redditi.
In
effetti, riferendosi alle risultanze della visita medica di chiusura, eseguita
l’11 maggio 1992 dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, in base alle
quali l’assicurato era stato dichiarato in grado di esercitare un lavoro
sull’arco di tutta la giornata, a patto di non sforzare l’avambraccio e il
polso bilateralmente (doc. 133, p. 6), l’CO 1 aveva ritenuto che, sul mercato
generale del lavoro, RI 1 potesse ancora realizzare un reddito inferiore di
circa la metà (fr. 26'435.30/anno) rispetto a quello che egli avrebbe
conseguito, senza il danno alla salute, continuando a svolgere la sua abituale
attività di meccanico (fr. 49'200.--/anno; cfr. doc. 162).
2.9.   Al
precedente considerando sono state esposte le circostanze che giustificarono,
all'epoca, l'assegnazione all'assicurato di una rendita di invalidità del 50%.
Si tratta
ora di esaminare la situazione esistente nel mese di ottobre 2004 (momento in
cui è stata emanata la decisione su opposizione impugnata).
Successivamente
all’emanazione della decisione formale di costituzione della rendita di
invalidità, RI 1 è stato sottoposto a una ventina di interventi chirurgici che
hanno interessato entrambe le estremità superiori (cfr. doc. 173, 181, 186,
198a, 201, 205, 211, 218, 232, 249, 280, 298, 303, 310, 313, 318, 349 e 361).
Il
risultato finale è stato che egli è attualmente portatore di una panartrodesi
del polso bilateralmente e di un’artrodesi radio-ulnare bilateralmente, ciò che
ha soppresso completamente i movimenti di flesso-estensione del polso e di prosupinazione
dell’avambraccio (cfr., al riguardo, il rapporto 26.3.2004 del dott. __________,
accluso al doc. 369).
In data
10 dicembre 2002, ha avuto luogo la visita medica per la revisione della
rendita di invalidità, a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
In quella
sede, il medico __________ dell’CO 1 ha constatato l’esistenza, quali esiti
infortunistici, di un’artrodesi completa del polso sinistro e una sospensione
della prosupinazione dopo osteosintesi tra radio e ulna bilateralmente.
Rispetto
alla situazione descritta in occasione della visita medica di chiusura dell’11
maggio 1992, egli ha rilevato che nel frattempo è subentrato un peggioramento,
nel senso che ora l’assicurato non è più in grado di eseguire la prosupinazione
dell’avambraccio destro e sinistro (doc. 328, p. 2: “È intervenuto un
cambiamento anatomico-funzionale
nel senso di un peggioramento
. Il
paziente non può più fare la pro-/supinazione dell’avambraccio destro e
sinistro. Assuefazione e adattamento non possono essere ammessi” – il corsivo è
del redattore).
Il dott. __________
si è quindi così espresso a proposito dell’esigibilità lavorativa:
"
ESIGIBILITÀ LAVORATIVA
L'assicurato non è più in grado di svolgere il
suo lavoro di meccanico d'auto non avendo più l'agilità delle mani e nemmeno la
forza.
Non ha più la capacità di fare la presa di pinza
in modo continuo.
Potrebbe ancora talvolta maneggiare attrezzi di
leggera entità ma non più di media o pesante entità.
Può solamente di rado alzare pesi fino a 5 kg
fino all'altezza dei fianchi ma non più portare pesi da 5 fino a 10 kg fino
all'altezza del petto.
Il paziente potrebbe ancora svolgere un lavoro
d'ufficio senza però la necessità di scrivere a mano, rispettivamente a
macchina.
Potrebbe svolgere un lavoro di custode o
sorvegliante con un rendimento nell'arco dell'intera giornata."
(doc.
328)
Posteriormente
alla menzionata visita medica, RI 1 ha segnalato all’assicuratore convenuto la
presenza di disturbi anche alle spalle.
Il 26
gennaio 2004 egli è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, il quale ha negato l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra la problematica alle spalle e i sinistri assicurati, rilevando
inoltre che, da un punto di vista infortunistico (dunque a livello dei polsi),
la situazione era rimasta invariata:
"
L'assicurato già da anni ha sempre gli stessi
disturbi ad ambedue i polsi, un peggioramento non è subentrato. Inoltre accusa
da alcuni mesi problemi alla spalla destra, anche a sinistra ma meno. Sente un
rumore internamente nella rotazione. Le due infiltrazioni non sono servite a
migliorare la situazione.
Clinicamente
la
situazione ad ambedue i polsi è conosciuta, non riesce a piegare il polso, né a
fare la rotazione all'avambraccio bilateralmente.
Quasi tutti i movimenti della mano vengono
eseguiti con una flessione del gomito. Senza rotazione dell'avambraccio si deve
usare di più la spalla. Però l'assicurato non porta più di rilevante entità e
non fa sforzi, quindi non ci si può immaginare un sovraccarico impressionante
della spalla.
Di conseguenza un nesso causale tra i problemi
alla mano e alla spalla è possibile però non probabile. Per quanto riguarda
l'infortunio, la situazione è rimasta invariata."
(doc.
362)
A seguito
della procedura di opposizione che ha portato all’annullamento di una prima
decisione formale (cfr. doc. 366 e 378), in data 30 giugno 2004, l’assicuratore
infortuni, fondandosi su un parere espresso dal dott. __________, spec. FMH in
chirurgia (doc. 380), ha ammesso che i disturbi alle spalle costituiscono una
conseguenza naturale indiretta dei pregressi eventi traumatici.
D’altro
canto, esso ha comunque negato un aumento del grado d’invalidità, posto che,
citiamo: “i disturbi alle spalle non incidono in maggior misura di quanto
ammesso in precedenza sull’esigibilità dell’interessato” (doc. 382).
In data 6
ottobre 2004, l’insorgente si è sottoposto ad un’artro-RMN della spalla destra,
accertamento che ha evidenziato una lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato,
nonché una borsite sottoacromiale-sottodeltoidea, sospetta per una periartropatia
omero-scapolare.
Il giorno
stesso è pure stata eseguita un’ecografia della spalla sinistra che, da parte
sua, ha mostrato una lesione parziale del sovraspinato (cfr. allegati al doc.
391).
Nel corso
del mese di novembre 2004, RI 1 ha consultato il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia della mano.
Dal
relativo rapporto si evince che, a quel momento, trattandosi dei polsi, egli
aveva raggiunto lo
status quo ante
, ovvero, citiamo: “lo status di prima
di asportare il materiale di osteosintesi. Rimane sicuramente il blocco dell’artrodesi
del polso, il blocco del radio e dell’ulna e quindi l’impossibilità di prosupinazione”.
Per
quanto riguarda le spalle, lo specialista ha riferito che, vista l’entità dei
disturbi, l’assicurato aveva chiesto di “trasformare il blocco radio-ulnare in
un qualcosa che possa permettere di recuperare parzialmente la prosupinazione” (doc.
395), procedere che il Prof. dott. __________, Primario della Clinica di
chirurgia della mano dell’Ospedale universitario di __________, ha però
categoricamente sconsigliato (cfr. doc. 398).
In corso
di causa, questa Corte ha interpellato, in due occasioni, il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, invitandolo a rispondere ad alcuni quesiti
riguardanti l’esigibilità lavorativa.
Questo il
tenore dello scritto 23 marzo 2005 che il TCA ha indirizzato al dott. __________:
"
Nel corso del 1993, tenuto conto dei postumi
infortunistici localizzati al polso destro ed a quello sinistro, l’assicurato è
stato dichiarato in grado di esercitare a tempo pieno un’attività non gravosa
per l’avambraccio e il polso bilateralmente e posto al beneficio, eseguito il
raffronto dei redditi, di una rendita di invalidità del 50%.
Dal suo referto del 13 aprile 2004 risulta che RI
1 soffre inoltre di uno squilibrio muscolare ad entrambe le spalle con periartropatia
bilaterale, patologia che lei ha imputato alla mancanza di mobilità
dell’avambraccio.
Nel frattempo, l’CO 1 ha ammesso la propria
responsabilità per le affezioni alle spalle e si è dichiarato disposto ad
assumere i costi delle relative cure mediche, in particolare di quelle
fisioterapiche.
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invitiamo a
volere rispondere ai quesiti seguenti, entro il termine di
10 giorni
a
contare dalla ricezione della presente:
1. Tenuto conto unicamente dei disturbi alle
spalle, l’assicurato è o meno in grado di svolgere, a tempo pieno e con un
rendimento      completo, un’attività sostitutiva adeguata? Voglia motivare la
sua                         risposta.
2. Voglia descrivere quali caratteristiche
dovrebbe avere questa       attività.
3. Nella negativa, in quale misura (%)
l’assicurato sarebbe in grado di          esercitare una tale attività?"
(IX)
Queste le
risposte fornite dal chirurgo ortopedico il 29 marzo 2005:
"
(…).
1. Mi è impossibile dividere il problema delle
spalle dal problema dei             polsi, constatando che la problematica
delle spalle è una    conseguenza dei problemi che sono sorti dopo i vari
interventi ai                          polsi.
Per questo motivo la situazione delle spalla
è sicuramente un       fattore aggravante della già esistente ipomobilità
dell’arto superiore bilateralmente, a causa della panartrodesi del polso
bilaterale e                        dell’artrodesi radio-ulnare bilaterale.
La situazione del polso e dell’avambraccio è
stabile, a questi livelli           non cambierà più niente per quanto riguarda
la mobilità.
La parte della spalla invece è suscettibile
di peggioramento con    l’avanzare degli anni e con il carico di ambedue le
spalle.
Per questo motivo ritengo indicato al massimo
un lavoro leggero nel quale il paziente non deve alzare le braccia oltre i 60°
di                flessione senza oggetti pesanti in mano.
2. Un’attività compatibile con la problematica
che presenta il paziente          potrebbe essere al massimo un’attività di
lavoro alla          scrivania/ufficio, eventualmente lavori di controllo di
piccolo        materiale.
Un tale lavoro a mio avviso sarebbe possibile
al 50%, poiché dà al           paziente anche abbastanza tempo per il riposo
adeguato."
(XI)
Nel
frattempo, il 4 aprile 2005, l’avv. RA 1 ha prodotto un rapporto, datato 30
marzo 2005, del Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica,
secondo il quale i noti postumi infortunistici impedirebbero a RI 1 di
esercitare una qualsiasi attività professionale con le braccia, postulando
quindi il riconoscimento di una rendita di invalidità del 75% (doc. B).
Gli
apprezzamenti dei dott. __________ e __________ sono stati commentati
criticamente dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, attivo presso la
Divisione di medicina assicurativa di __________.
Trattandosi,
in particolare, della valutazione enunciata dal dott. __________, il fiduciario
dell’CO 1 ha affermato che essa non trova alcuna giustificazione da un punto di
vista strettamente ortopedico:
"
Während sich das Zumutbarkeits-Profil von Herrn
Dr. __________
nicht wesentlich von demjenigen
des __________ vom 10.12.2002 (Akt 328) unterscheidet, wird auch bei
angepasster leichter Arbeit pauschal zusätzlich noch eine zeitliche Reduktion
von 50% postuliert zwecks
"riposo adeguato".
Rein orthopädisch lässt sich dies jedoch nicht
begründen. Vielmehr entspricht eine solche Ein­schätzung einer ganzheitlichen
psychosomatischen Wertung. Adäquanz-Fragen liegen jedoch nicht in der Kompetenz
des Arztes. Eine zunehmende psychogene Überlagerung im Sinne einer
Schmerzverarbeitungsstörung ist u.E. offensichtlich. Jedenfalls ist das Ausmass
der geklagten Beschwerden auch aufgrund der von Herrn
Prof.
__________
am 18.11.2004 (Akt 398) beschriebe­nen,
objektiv günstigen Befunde an Händen und Ellbogen somatisch nicht erklärbar.
Die Hände sind trophisch unauffällig und die Sensibilität intakt.
Herr
Prof. __________
äussert sich nicht konkret zur Zumutbarkeit auf dem allgemeinen
Arbeits­markt. Er erwähnt auch nicht-medizinische Faktoren, welche einer
beruflichen Eingliederung im Wege stehen. Zudem ist es bekanntlich nicht
Aufgabe des Arztes, bezüglich Rente konkrete Prozent-Zahlen zu nennen (erwerbliches
Problem).
Zusammenfassend
erachten
wir Herrn RI 1
weiterhin als
theoretisch arbeitsfähig im Rahmen der bestehenden Rente von 50%.
Eine erhebliche
Verschlimmerung ist nicht nachgewiesen."
(doc. 412)
Nel mese
di maggio 2005, questo Tribunale ha sottoposto al dott. __________ il referto
elaborato dal dott. __________, chiedendogli di spiegare perché, da un punto di
vista medico, l’insorgente sarebbe in grado di svolgere un’attività adeguata
soltanto nella misura del 50% (XXII e XXV).
Questo il
tenore dello scritto 17 maggio 2005 di questo sanitario:
"
(…)
Vorrei ricordare all’Egregio collega che il
paziente ha subito una cinquantina di interventi ad ambedue i polsi, conclusi
in un’artrodesi bilaterale, ciò che porta ad una funzione molto limitata delle
braccia e come ben noto, anche allo squilibrio delle spalle.
Non credo che si tratti di una valutazione
psicosomatica, se ho proposto la percentuale della capacità lavorativa del 50%,
ma piuttosto di una valutazione globale strettamente ortopedica di ambedue le
braccia, iniziando dal cinto scapolare e passando fino al polso e alla mano. La
funzione limitata dei polsi porta ad avere bisogno di un riposo maggiore, anche
facendo solo lavori leggeri.
Personalmente, devo dire che malgrado la
cinquantina di interventi subiti, il paziente rimane molto adeguato senza che
si possa parlare di una sovrapposizione psicogena come senz’altro succede in
alcuni casi.
Eventualmente Le sarebbe utile anche la
valutazione del Dr. __________ che ai tempi mi aveva inviato il paziente."
(XXIV; cfr.,
pure, XXVI)
Di nuovo
interpellato dall’Istituto assicuratore, il dott. __________ si è riconfermato
nella propria opinione:
"
Herr
Dr. __________
beharrt auf seiner Meinung, dass auch bei einer angepassten leichten
Arbeit nur noch eine Leistung von 50% möglich sei. Dass diese
"valutazione
globale"
nur
"strettamente ortopedica"
sei, wird von uns jedoch weiterhin bestritten. Aus den Schreiben des
Neurologen
Dr. __________
vom
22.12.2004 und 18.05.2005 ergibt sich nämlich klar, dass die Psyche zunehmend
eine wichtige Rolle spielt im Sinne einer Schmerzverarbeitungsstörung. Diese
ist jedoch allein durch die unbestrittenen orthopädischen Befunde (Handgelenks-Arthrodesen
und aufgehobene Rotation der Vorderarme beidseits) nicht ausreichend erklärt.
Speziell an den Schultern handelt es sich um harmlose muskuläre Beschwerden.
Hinweis auf die günstigen Befunde des Handchirurgen
Prof.
__________
vom 17.11.2004 (Akt 398). Seit der
Rentenfestsetzung (50% ab 01.07.1993) können wir rein orthopädisch keine
wesentliche Verschlimmerung erkennen, und erachten deshalb das frühe­re __________
Zumutbarkeits-Profil (Akt 134) theoretisch weiterhin als gültig. Eine
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch den betreuenden Handchirurgen
Dr. __________
ist im Rahmen eines
Rechtsstreits prinzipiell nicht zweckmässig. Zudem steht fest, dass weitere
Operationen weder nötig noch sinnvoll sind. Eine allfällige Rentenerhöhung
unter Berücksichtigung auch der psycho­somatischen Aspekte liegt allein in der
Kompetenz der rechtsanwendenden Stellen (juristische Adäquanz-Frage). Unseres
Wissens richtet auch die IV bisher nur eine Rente von 50% aus.
"
(doc.
413)
In data
15 dicembre 2005, questo Tribunale ha chiesto al dott. __________, chirurgo
della mano, di rispondere agli stessi quesiti a suo tempo sottoposti al dott. __________
(cfr. XXXIII)
Il dott. __________,
così come era stato il caso per il dott. __________, ha dichiarato l’assicurato
abile al lavoro nella misura del 50% in attività nell’esercizio delle quali non
vengano eccessivamente sollecitati gli arti superiori:
"
(…).
1. Il signor RI 1 soffre di una patologia
maggiore: vi è un blocco di     entrambi i polsi e un blocco di movimento di pronosupinazione
di        entrambi gli avambracci. Questo porta ad una compensazione di                                     movimento
che il paziente fa sovraccaricando entrambe le spalle.                    In
una situazione del genere è difficile valutare la capacità       lavorativa di
un paziente ma sicuramente una ripresa lavorativa in     maniera totale in
un’attività convenzionale e legata alla formazione           del paziente è
praticamente impossibile.
In un’attività prettamente di sorveglianza o
direzionale il paziente può essere sicuramente impiegato al 50%.
2. Come accennato al punto 1) deve essere
un’attività di sorveglianza         dove il paziente non deve sollecitare gli
arti superiori. Anche attività di modica entità, con il sollevamento di pesi
modici, non vedo come       il paziente possa svolgerla.
3. Come accennato al punto 1) in un’attività di
sorveglianza potrebbe           lavorare al 50%, in altre attività lo ritengo
inabile al lavoro.”
(XXXV)
Anche la
valutazione espressa dal dott. __________ è stata oggetto di critiche da parte
del dott. __________, il quale, con apprezzamento del 10 febbraio 2006, ha
ribadito che, nel caso di specie, non è stato oggettivato alcun peggioramento
da un profilo ortopedico o della chirurgia della mano (“
Um heute die Rente erhöhen
zu können, müsste zuerst eine erhebliche organische Verschlimmerung nachgewiesen
sein. Das ist jedoch auf objektiver Ebene orthopädisch bzw. handchirurgisch nicht
der Fall
”), non potendo gli insignificanti disturbi muscolari che
interessano le spalle giustificare una soluzione diversa.
D’altra
parte, sempre secondo il fiduciario dell’CO 1, occorre fare astrazione dal
sovraccarico psicosomatico, aspetto di pertinenza giuridica (doc. 414).
2.10.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid.
1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti
figurano, da un canto, i referti dei dottori __________ e __________, medici
che hanno avuto in loro cura RI 1 e, d'altro canto, del medico di fiducia dell’CO
1, il dott. __________.
Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,
piuttosto che la sua provenienza.
Ora, pur
tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - va
riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di
fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. = AJP 1/2002, p. 83; DTF 125 V 353 consid.
3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dai
dott.
__________ e __________
,
risulta più convincente rispetto a quella sostenuta dal sanitario interpellato
dall’Istituto assicuratore.
Questa Corte osserva, innanzitutto,
che rispetto allo stato constatato dal dott. __________ in occasione della
visita medica di chiusura dell’11 maggio 1992 (doc. 133), le cui risultanze
sono servite da base per determinare la rendita di invalidità in vigore (doc.
164), nel frattempo la situazione è peggiorata.
RI 1 è stato costretto a
sottoporsi a una ventina di ulteriori operazioni chirurgiche a entrambi gli
arti superiori, le quali sono all’origine di una completa soppressione dei
movimenti di flesso-estensione del polso e di prosupinazione dell’avambraccio
(bilateralmente).
A proposito di questa
situazione, il dott. __________, in occasione della visita medica per la
revisione della rendita del 10 dicembre 2002, ha del resto fatto stato di un,
citiamo: “… cambiamento anatomico funzionale nel senso di un
peggioramento
”
(doc. 328 – il corsivo è del redattore).
Inoltre, accanto alla
problematica riguardante le estremità superiori, nel corso del 2003 sono
insorti nuovi disturbi a entrambe le spalle, nella forma di dolori, che il
dott. __________ ha imputato a uno squilibrio muscolare con periartropatia
bilaterale (doc. 370: “Clinicamente ho trovato un paziente che per compensare
la mancanza di pro/supinazione di ambedue gli avambracci usa il cinto
scapolare. Motivo per il quale porta ad una rotazione interno/esterno forzata,
per questo accusa disturbi alle spalle, disturbi che fanno riferimento ad una
tendinite e ad una periartropatia ventrale”).
Questi ultimi disturbi
sono stati riconosciuti dall’Istituto assicuratore quale conseguenza indiretta
del sinistro assicurato (cfr. doc. 382 e 412).
Assodato che nel frattempo
le condizioni di salute del ricorrente  si sono aggravate, nel senso che,
rispetto alla situazione esistente al momento della costituzione della rendita vigente,
RI 1 ora lamenta pure dei dolori alle spalle, da ricondurre al cambiamento
anatomico indotto dalle artrodesi presenti bilateralmente a livello
radio-ulnare e del polso, il TCA ritiene senz’altro plausibile che l'assicurato
presenti un discapito di rendimento anche nell’esercizio di attività sostitutive
(attività per le quali, nel 1993, egli era stato dichiarato completamente
abile; cfr. doc. 133 e 164), così come hanno sostenuto i dottori __________ e __________
(XI, XXIV e XXXV).
In effetti, considerato
come i disturbi alle spalle insorgano anche solo nel compiere dei semplici
gesti quotidiani (cfr., a quest’ultimo proposito, il referto 18.5.2004 del
dott. __________, doc. 374: “Un certificato da parte del Dr. __________ direbbe
che queste problematiche sono in diretta relazione con le artrodesi e quindi
con lo stato post-infortunistico. Anch’io personalmente penso che sia
comprensibile che il paziente nel vestirsi, svestirsi, guidare la macchina e
nel mangiare faccia dei movimenti particolari con le spalle per poter
compensare questa importante riduzione della funzionalità degli avambracci”), a
questo Tribunale appare poco verosimile che il ricorrente sia in grado di
svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, un’attività lavorativa,
anche se adeguata, come invece lo pretende il medico fiduciario dell’CO 1.
Il TCA non può peraltro condividere
l’affermazione del dott. __________ secondo cui il preteso peggioramento non
sarebbe dimostrabile poiché i disturbi risentiti dall’assicurato alle spalle,
qualificati d’insignificanti (“
harmlosen reaktiven muskulären
Beschwerden
”)
, non troverebbero giustificazione
da un punto di vista ortopedico. Sempre secondo il dott. __________, tale
affermazione si fonderebbe sugli esiti della consultazione 18 novembre 2004
presso il Prof. dott.
__________ (doc. 412: “Jedenfalls ist
das Ausmass der geklagten Beschwerden auch aufgrund der von Herrn Prof __________
am 18.11.2004 (Akt 398) beschriebenen, objektiv günstigen Befunde an Händen und
Ellbogen somatisch nicht erklärbar“).
A
tale riguardo il TCA sottolinea che l’assicuratore LAINF convenuto ha ammesso
la propria responsabilità relativamente alla problematica concernente le
spalle.
D’altro canto, il
meccanismo all’origine dei noti disturbi alle spalle è stato perfettamente chiarito
dai sanitari che si sono interessati al caso ora
sub judice
. Si tratta di
un sovraccarico delle spalle provocato da una (molto) limitata residua funzione
delle braccia (cfr., ad esempio, doc. 370, 374 e allegato al doc. 372),
opinione che è peraltro stata condivisa anche dal dott.
__________
stesso (cfr. doc. 380: “Wie Dres. __________, __________ und __________
erachten wir darum eine indirekte Unfallkausalität der Schulter-Beschwerden (“squilibrio
muscolare”) ebenfalls als wahrscheinlich”).
Inoltre,
nel referto relativo alla visita del 17 novembre 2004, sollecitata
dall’assicurato medesimo proprio in ragione dell’importanza dei dolori lamentati
(cfr. doc. 395: “Il paziente soffre così tanto per i disturbi della spalla che
mi chiede se non sia possibile trasformare il blocco radio-ulnare in un
qualcosa che possa permettere di recuperare parzialmente la pronosupinazione”),
il Prof. dott. __________ - contrariamente al dott. __________ - ha
riconosciuto la gravità della situazione, parlando esplicitamente di una
funzione delle articolazioni delle spalle notevolmente compromessa (cfr.
doc. 398, p. 2: “…
die derzeit erheblich beeinträchtigten Funktionen der Schultergelenke
…”).
Infine, non convince
neppure la tesi, difesa dal dott. __________ (che non ha visitato personalmente
l’assicurato), secondo la quale i disturbi di cui soffre RI 1 sarebbero
influenzati negativamente da un sovraccarico psicogeno (cfr., ad esempio, doc.
412: “Eine zunehmende psychogene Überlagerung im Sinne einer Schmerzverarbeitungstörung
ist u.E. offensichtlich”).
Infatti, il solo atto in
cui si fa accenno all’esistenza di difficoltà a carattere psichico è il referto
22 dicembre 2004 del neurologo dott. __________, frutto di un’unica
consultazione avvenuta in data 20 dicembre 2004 (doc. 404: “Il paziente si
trova attualmente al limite di uno scompenso psichico per la sintomatologia algica
che in pratica gli impedisce anche di dormire durante la notte”).
Dalle tavole processuali
non emerge null’altro al proposito. In particolare, non risulta che RI 1,
nonostante un iter terapeutico assai travagliato, abbia mai necessitato di cure
psichiatriche.
D’altro canto, il dott. __________,
il quale ben conosce la situazione dell’assicurato, ha attestato che, citiamo:
“… malgrado la cinquantina di interventi subiti, il paziente è rimasto molto
adeguato senza che si possa parlare di una sovrapposizione psicogena come
senz’altro succede in alcuni casi” (XXIV – la sottolineatura è del redattore).
In esito alle
considerazioni che precedono, questo Tribunale ritiene dimostrato -
e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni
sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343
) – che,
rispetto alla situazione esistente al momento della costituzione della rendita
di invalidità in vigore, le condizioni di salute di RI 1 sono effettivamente
peggiorate, al punto tale che un’attività alternativa adeguata è ora esigibile
soltanto nella misura del 50%.
Gli atti vanno pertanto
retrocessi all’amministrazione affinché proceda a determinare, in via di
revisione ex art. 17 cpv. 1 LPGA, il tasso dell’invalidità
presentata
dal ricorrente.
2.11.   Vincente in
causa, il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad un'indennità
per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr.
art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
In simili
circostanze, secondo un'affermata giurisprudenza federale, la richiesta di
assistenza giudiziaria viene regolarmente dichiarata priva di oggetto (cfr.,
fra le tante, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e del 18 agosto
1999 nella causa T., U 59/99).
Di
conseguenza, nel caso concreto, il decreto del 23 marzo 2005, con il quale è
stata concessa l'assistenza giudiziaria a RI 1, deve quindi essere revocato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti vengono retrocessi all’CO 1 affinché stabilisca il grado           dell’invalidità
presentata dall’assicurato, tenuto conto di una capacità lavorativa in
attività sostitutive adeguate limitata al                            50%.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'000.— (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti