ti_gerichte · 32.2004.3 · 2003-12-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 32.2004.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 32.2004.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2004 32.2004.3

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
32.2004.3
BS
/td
Lugano
9 agosto 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 gennaio 2004
di
RI1
rappr. da: RI1
rappr. da: RA2
contro
la decisione del 4 dicembre 2003 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità
, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI1 nato nel
__________, ha beneficiato di provvedimenti sanitari dell’assicurazione
invalidità volti alla cura di una stenosi ipertrofica del piloro, infermità
congenita prevista alla cifra 273 dell’allegato all’Ordinanza sulle infermità
congenite (OIC) (doc. AI 5).
A seguito di un importante ritardo globale dello sviluppo, il piccolo
__________ ha ottenuto anche dei provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica
erogati sotto forma di un’educazione precoce specializzata, inclusi i
contributi per le spese scolastiche, di vitto e di alloggio, nonché la presa a
carico di una psicoterapia a complemento della scuola speciale (doc. AI 10, 12
e 50).
Con decisione 16 gennaio 2004 l'Ufficio assicurazione invalidità (UAI) ha
infine riconosciuto un’infermità congenita di cui alla cifra 178 allegato OIC
(doc. AI 61), assumendosi i costi legati all’intervento di derotazione della
tibia, eseguito il 12 gennaio 2004 (doc. AI 57).
1.2.   Con domanda
13 novembre 2002 RI1 padre di __________, ha chiesto l’assunzione dei costi di
cura di un’infermità congenita, specificando, quale danno alla salute del
figlio, un ritardo mentale di media entità e difficoltà motorie e di linguaggio
(doc. AI 13).
Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione 1° aprile 2003 l’UAI ha
respinto la domanda sostenendo che il bambino non è affetto da una paralisi
cerebrale congenita di cui alla cifra 390 allegato OIC (doc. AI 13).
Dopo aver raccolto un parere del proprio Servizio medico (SMR), con decisione 4
dicembre 2003 l’amministrazione ha respinto l’opposizione dell’assicurato e
confermato il diniego di prestazioni.
L’Ufficio AI ha così motivato la propria decisione:
"
Nel caso in esame non risulta accertata una
chiara patologia neurologica, ma un ritardo nello sviluppo e dei problemi
motori con una discreta iperflessia comunque nella norma, come ha attestato con
referto 3 settembre 2002 il Dr. __________ __________. Già con referto 6
dicembre 1999 il Dr. __________, dell'Ospedale __________, aveva indicato che
il bambino non presentava a livello neurologico nessun chiaro segno per una
paresi cerebrale presentando comunque una motricità non compatibile con l'età
cronologica e inoltre un profilo nello sviluppo ritardato in modo globale e per
questo motivo pensava in primo luogo ad una encefalopatia. Con scritto 24
aprile 2003 il Dr. __________ ha confermato la diagnosi di encefalopatia non progrediente
con ritardo psicomotorio con disturbi della motricità fine e generale,
precisando che tali disturbi motori sono soprattutto dovuti a problemi di
coordinazione e in questo senso si possono classificare come una lieve paresi
cerebrale di tipo atassico. Come visto dei leggeri disturbi motori cerebrali
non sono riconosciuti quali infermità congenita ai sensi della cifra 390 OIC.
Ne discende che non sono coperti dall'AI. La decisione impugnata è quindi
corretta." (Doc. AI 52)
1.3.   Con
tempestivo ricorso RI1 per conto del figlio, entrambi rappresentati dal RA2,
contesta la decisione amministrativa, postulandone l’annullamento ed il
conseguente riconoscimento dell’infermità congenita 390 OIC.
A seguito del decreto di completazione 20 gennaio 2004 del TCA, con scritto 6
febbraio 2004 l’assicurato ha integrato il ricorso.
Egli sostiene innanzitutto come dal rapporto redatto il 22 novembre 2002 dal
dr. __________ (pediatra curante) e quello del 24 febbraio 2003 a cura del dr.
__________ (capoclinica di pediatria dell’Ospedale __________) si evincano
chiaramente tutti gli elementi che concorrono al riconoscimento di un’infermità
congenita ai sensi della cifra 390 allegato OIC.
Facendo inoltre presente come la valutazione 28/30 aprile 2003 del SMR (basata
sul rapporto 3 settembre 2002 del dr. __________, specialista in ortopedia
pediatrica all’Ospedale __________, che nega l’esistenza dell’infermità
congenita in discussione) sia stata resa dopo la presa di posizione 10 marzo
2003 di una funzionaria AI a favore di un’affezione 390 OIC, il ricorrente ha
evidenziato:
"
Orbene, la valutazione del SMR del
28.4.2003/30.4.2003 è stata fatta a posteriori, mentre al momento della
proposta 10.3.2003 si riteneva che le condizioni poste per il riconoscimento
dell'infermità congenita 390 fossero assolte. In analogia alla costante
giurisprudenza riferita al successo reintegrativo di provvedimenti ordinati dall'AI,
il quale deve essere presunto probabile al momento d'iniziare il provvedimento
e non deve invece essere valutato a posteriori, tenuto conto che
l'amministrazione disponeva di sufficienti elementi per riconoscere l'infermità
congenita in questione, visto che due medici curanti avevano compilato in modo
dettagliato l'apposito questionario inerente la spasticità, l'atetosi e
l'atassia presenti nell'assicurato, non si vede come mai l'UAI abbia negato le
proprie prestazioni.
A nulla vale il richiamo ad altri documenti
medici presenti nell'incarto:
-   il dr. __________, ortopedico, ha visitato
l'assicurato unicamente
riguardo ai disturbi
alla marcia e lo ha inviato per un consulto dal dr. __________ dell'Ospedale
__________.
-   il dr. __________, ortopedico pediatra, ha esaminato unicamente
il problema neuroortopedico della rotazione delle tibie, mentre non ha valutato
gli altri problemi neurologici, come afferma egli stesso nel questionario per l'AI
datato 2.4.2003 (
retard d'acquisitions intellectuelles non évaluées lors de
la dernière consultation d'orthopédie
). La visita, come afferma anche il
pediatra curante dr. __________ nella sua valutazione 23.12.2003, allegata, è
durata pochi minuti. A comprova di ciò il fatto che i genitori dell'assicurato
per il problema della marcia e della rotazione delle tibie hanno richiesto una
visita maggiormente approfondita al dr. __________ della Clinica __________, il
quale ha sottoposto recentemente l'assicurato all'intervento di derotazione.
-   il dr. __________ parla di problematica centrale (possibile encefalopatia
non progredente) con disturbi motori classificabili come lieve paralisi
cerebrale di tipo atassico. Stranamente al dr. __________ l'UAI non ha però
inviato il questionario particolareggiato per le paralisi cerebrali e pertanto
non si capisce come mai non gli sia stato richiesto di pronunciarsi pure sulla
presenza o meno di sintomi spastici e atetosici).
Estremamente logica e suffragata da chiare
conclusioni è invece l'analisi operata dal dr. __________, oggetto dello
scritto 24.4.2003 indirizzato all'AI:
il ritardo mentale riscontrato nell'assicurato è
di lieve entità (sul livello del 4° anno di vita, nonostante un'età cronologica
dell'assicurato di 6 anni e 6 mesi al momento della redazione del referto) e
quindi anche il ritardo nello sviluppo motorio dovrebbe situarsi allo stesso
livello, se effettivamente l'assicurato fosse affetto unicamente da lieve
ritardo mentale. Invece l'analisi dello sviluppo motorio non soddisfaceva a
quel momento neppure le aspettative di un'età cronologica di 3 anni. Quindi il
ritardo nello sviluppo motorio non può certo essere imputabile al ritardo
mentale, ma è da ascrivere ad una paralisi cerebrale di tipo misto, in
particolare con componenti spastiche a livello delle estremità inferiori e atassiche
a livello delle estremità superiori, nonché un'atetosi manifesta per quanto
attiene la motricità fine.
Per le ragioni sopra esposte si ritiene che
l'assicurato abbia diritto alla rifusione delle spese per la cura della propria
infermità congenita: la decisione di rifiutare a RA1 i provvedimenti sanitari
d'integrazione richiesti appare pertanto arbitraria ed ingiusta." (doc.
III)
1.4.   Con risposta
di causa 20 febbraio 2004 l’amministrazione postula invece la reiezione del
ricorso, osservando segnatamente quanto segue:
"
… Si osserva che la decisione amministrativa
viene emessa sulla base degli elementi di valutazione considerati fino al
momento della decisione stessa, potendo intervenire, evidentemente, fino a quel
momento elementi di valutazione di fatto o giuridici che possono maturare in un
senso diverso da una precedente convinzione. In altre parole la decisione viene
emessa solo quando la situazione è giunta a chiarimento. Quindi la critica del
ricorrente può unicamente intendersi come diretta contro la decisione perché
emessa senza sufficienti elementi di giudizio e di conseguenza errata. Si deve al
limite intendere una critica per un'istruttoria insufficiente.
In concreto gli elementi medici agli atti vengono
letti dal SMR il quale valuta in base agli stessi se esistono le
caratteristiche di una determinata patologia con valenza invalidante ai sensi
della LAI. Pertanto l'esistenza o meno di tale valutazione non implica che
l'attribuzione o il rifiuto della prestazione o misura richiesta sia errato.
Spetta per contro all'assicuratore dimostrare che la scelta concreta fatta con
la decisione sia errata.
D'altra parte la valutazione del SMR così come le
valutazioni interne all'ufficio non trovano sempre riscontro in un resoconto
scritto. La decisione impugnata non ha potuto scaturire se non da una ponderata
valutazione.
(…)
Tale valutazione risulta in concreto corretta
alla luce di una analisi approfondita del caso come si evince dalle annotazioni
16 febbraio 2004 del medico SMR allegate. In altre parole la decisione nel
merito era giusta, resta da valutare l'eventuale conseguenza della mancanza di sufficiente
approfondita istruttoria. Questa censura non è pertinente.
Sia perché l'assicurato stesso si avvale in
pratica dell'identica documentazione all'incarto per giungere con elementi
ritenuti sufficienti al risultato contrario, vale a dire al riconoscimento
delle condizioni per l'OIC 390. Sia perché una lettura approfondita della
documentazione medica a disposizione permetteva di chiarire che l'infermità
congenita in oggetto in concreto non era presente, come risulta dalla
dettagliata analisi 16 febbraio 2004 dell'SMR sulla scorta dell'intera
documentazione medica. Sia, in fine, perché tale analisi chiarisce che vi erano
sufficienti elementi di valutazione. Si rileva da ultimo che citazione della
Circolare UFAS concernente le misure mediche di reintegrazione dell'AI,
marginale 390.1, del curante Dr. __________ (allegato I al ricorso) è
errata." (Doc. V)
1.5.   A sostegno
della tesi ricorsuale, in data 30 marzo 2004 il ricorrente ha trasmesso il
certificato 20 febbraio 2004 del dr. __________, primario di neuropediatria
all’ospedale __________ __________ (IX).
Interpellato
dal TCA, con scritto 15 aprile 2004 l’Ufficio AI ha fatto presente che il nuovo
atto medico non porta nuovi elementi che giustifichino una differente
valutazione della fattispecie (XI).
1.6.   L’11 giugno
2004 questo Tribunale ha chiesto al dr. __________ alcune precisazioni in
merito alla refertazione medica da lui redatta e depositata agli atti (XIII).
La risposta 22 giugno 2004 dello specialista (XIV) è stata in seguito trasmessa
alle parti per una presa di posizione (XV).
Le
osservazioni dell’assicurato datano 7 luglio 2004 (XVII), mentre quelle dell’UAI
9 luglio 2004 (XVIII).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per
l’invalidità.
Siccome
dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr.
25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e
poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si
basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione
contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel
presente caso sono applicabili le disposizioni della LAI valide dal 1° gennaio
2003.
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione
in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a
–70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge
non preveda espressamente una deroga.
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se siamo in presenza di un’infermità congenita di cui alla
cifra 390 OIC, con la conseguente possibilità per l'assicurato di beneficiare
di provvedimenti sanitari per la cura di tale infermità.
2.3.   Gli
assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la
cura delle infermità congenite (art. 13 cpv. 1 LAI). Sono considerate infermità
congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità
d’integrazione nell’attività produttiva (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il
Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite
per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere
le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo
uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).).
Questa
autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare
per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei
criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli
aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid.
2b con riferimenti).
Giusta l'art.
1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il
Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite
evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite
giusta l'articolo 13 LAI.
Sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.
3 OIC).
Oggetto
del diritto ai provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite
elencate alle singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle
infermità congenite si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti
collaterali che, dal punto di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi
dell'infermità congenita in questione.
Il
diritto ai provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 OIC si estende quindi pure
al trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più
parte dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza
medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa.
Tra
l'infermità congenita e il danno alla salute secondario - direttamente o
indirettamente causato dal quest'ultima - deve però esistere un nesso di
causalità adeguato e la cura di questo danno secondario deve rivelarsi
necessaria (DTF 100 V 41).
Secondo
la costante giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che
secondo il parere del medico specialista sussista un'infermità figurante nell'OIC
(DTF 100 V 108 consid. 2 in fine; Valterio, Droit et pratique de l’assurance-invalidité,
Losanna 1995, p. 121).
2.4.   Nel capitolo
riguardante le affezioni al sistema nervoso centrale, periferico ed autonomo,
la cifra 390 OIC prevede, quale infermità congenita riconosciuta, le paralisi
cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche). Alla cifra 395 OIC,
invece, i leggeri disturbi motori cerebrali sono riconosciuti dall’AI
limitatamente alla cura fino al compimento del secondo anno di età
dell’assicurato.
Il marginale 390.1 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI
(CPSI), edita dall’UFAS, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, recita:
"
Un’infermità congenita ai sensi del N. 390 OIC
può essere riconosciuta solo se si è in presenza di una sintomatologia
spastica, atetosica e atassica diagnosticabile in modo evidente, tipico e
indubbio. Una paramiotonia o una disdiaconchinesi non sono determinanti per
l’esistenza di un’IC 390. Anche un ritardo nello sviluppo psicomotorio non è
ancora identica a una paralisi cerebrale. Fenomeni motori anormali nel senso di
una leggero disturbo motorio cerebrale non sono sufficienti per riconoscere
un’IC 390."
Per
contro, il marg. no 395 CPSI dispone che “
sono considerati leggeri disturbi
motori cerebrali ai sensi del N. 395 OIC i sintomi motori cerebrali riscontrati
presso i lattanti (prevalenza di riflessi anormali, tono muscolare anormale,
sintomatologia crescente nell’osservazione del corso dell’infermità)”
. Va
poi ricordato che l’AI prende a carico la relativa cura sino al compimento del
secondo anno dell’interessato.
2.5.
Secondo la costante giurisprudenza
del TFA, le direttive amministrative non costituiscono norme giuridiche e non
sono vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali. Egli ne deve
tuttavia tener conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste
ultime permettono una interpretazione delle disposizioni legali applicabili
giustificata nel caso di specie. D'altro canto, il giudice se ne deve scostare
quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (DTF 127 V 61 consid.
3a, 126 V 68 conisd. 4b, 125 V 379 consid. 1).
Occorre qui precisare che, contrariamente a quanto
sembrerebbe
indicare
il tenore in
italiano del marg. 390.1
CPSI,
non
è necessario
per riconoscere un’infermità congenita cifra 390 OIC che la paralisi cerebrale
presenti
cumulativamente
una sintomatologia spastica, atetosica e atassica.
In questo senso va il tenore letterale della cifra 390 OIC, ove sono indicate,
a titolo di elenco, le tre sintomatologie giuridicamente rilevanti.
Del resto la medesima direttiva in tedesco prevede il riconoscimento di tale
infermità:
“ wenn eine eindeutige, typische, also zweifelsfrei diagnostizierte
“klassische” spastische, athetotische oder ataktische Symptomatik vorliegt
”
(sottolineatura del redattore
).
Lo stesso vale per la versione in
francese (
“Une infirmité congénitale relevant du ch. 390 OIC ne peut être reconnue
que si l’on est en presence d’une symptomatique “classique” spastistique, athétosique
ou ataxique diagnostiqueée de façon évidente, caractérisée et indutable”
).
Anche il TFA parte da una simile concezione. Ad esempio in una sentenza inedita
del 28 maggio 2002 nella causa A., I 22/02 consid. 5c, in cui l’Alto Tribunale
non ha riconosciuto all’assicurato, affetto da sindrome di Norrie, un’infermità
congenita 390 OIC poiché non presentava dei sintomi spastici o atassici
(“
En particulier, il n’a pas éte mis en evidence una paralyse cérébrale congénitale,
en l’absence notamment de spasticité ou d’ataxie”
; cfr. anche la STFA
inedita del 26 agosto 2003 nella causa F., I 210/03 nella quale la nostra
Massima Istanza ha cassato un giudizio cantonale rinviando gli atti
all’amministrazione per accertare se, ai fini di un eventuale riconoscimento di
provvedimenti sanitari relativi all’infermità 390 OIC, effettivamente l’assicurato
presentasse una paralisi cerebrale di tipo atassico).
2.6.   Nella
fattispecie in esame, dagli atti medici concernenti le affezioni oggetto della
presente procedura, risulta in particolare quanto segue.
Con rapporto 6 dicembre 1999 il dr. __________, primario in neuropediatria
all’Ospedale __________, ha ritenuto che:
"
__________ è un bambino di 3 anni che presenta a
livello neurologico nessun chiaro segno per una paresi cerebrale, ha comunque
una motricità non compatibile con l'età cronologica. Presenta inoltre un
profilo nello sviluppo ritardato in modo globale e per questo motivo penso in
primo luogo ad encefalopatia.
Vista la presenza di una macchia acromica, una
possibile DD potrebbe essere quella di una sclerosi tuberosa.
Ho comunque bisogno di ulteriori accertamenti
neurologici, penso in primo luogo ad una MRI, ad un EEG e ai potenziali evocati
uditivi." (Doc. AI 16)
Nel referto 3 settembre 2002 il dr. __________, attivo presso l’Ospedale
__________ quale medico capo del servizio di pediatria ortopedica, ha attestato
delle difficoltà linguistiche, un ritardo nello sviluppo globale, nonché dei
problemi motori con una discreta iperlessia rientrante nella norma ed una
personalità particolare (“
En résumé, cet enfant a des troubles d’acquisition
du language et de déveleppement global. Il a une très discréte hyperréflexie
mais encore dans la limite de la normale et une personalité un peu difficile a amadouer.
Le contact est un peu particulier”
, sub doc. AI 18). Egli ha quindi escluso
una patologia neurologica, accertando invece un ritardo intellettuale
(“__________,
actuellement, n’a pas de pathologie neurologique franche. Il a un certain retard
d’acquisitions intellectuelles….”,
sub. doc. AI 18).
Il dr. __________, pediatra del bambino, in data 22 novembre 2002 ha
diagnosticato una paresi cerebrale congenita, con importante ritardo
psicomotorio e neuromotorio, accertata la prima volta nel 1997, classificandola
come un’infermità 390 OIC.
Egli ha poi specificato che la sintomatologia spastica si presenta attraverso
un aumento dei riflessi ostotendinei primitivi, quella atetosica tramite
l’impossibilità nell’eseguire movimenti coordinati fini e che, per quel che
concerne l’atassia, la deambulazione è esitante, talvolta parkinsoniana (doc.
AI 16).
Anche il dr. __________, capoclinica di pediatria all’Ospedale __________, il
24 febbraio 2003 ha indicato che __________ presenta una paresi cerebrale, con
lieve ritardo motorio. Egli ha poi evidenziato che la spasticità è evidente in particolar
modo a livello della motricità grossolana (movimenti ripetitivi alternati, sequenziali
e adattivi), della postura, della modulazione e dell’escursione dei toni
muscolari; che l’atetosi si manifesta in ambito di attività inerenti la motricità
fine (modulazione dei toni muscolari distonica e vermiforme) ed, infine, che
l’atassia è accertata in ambito posturale e di movimento del tronco (tono
muscolare passivo abbassato, correzioni statiche e dinamiche dismetriche ed
abbondanti) (doc. AI 23).
Sulla
scorta della succitata documentazione medica, in data 28 aprile 2003 il dr.
__________ del SMR ha tuttavia sostenuto che:
"
In conclusione l’assicurato presenta un ritardo
globale. Chiari disturbi per un riconoscimento dell’OIC (vedi ch.m. 390.1) non
sono presenti (vedi in particolare valutazione __________ del 3.9.2002. I
disturbi descritti dal Dr. __________ sono da vedersi nell’ambito del ritardo
globale che non può essere assimilato ad una paralisi cerebrale classica (vedi ch.m.
390.1). Risulta quindi giustificato il rifiuto per riconoscimento OIC 390 (doc.
AI 38).
Durante
la procedura d’opposizione, l’assicurato ha trasmesso all’UAI un rapporto del
24 aprile 2003 del dr__________, il quale ha precisato che:
"
__________ è un bambino di 6 anni e 6 mesi che
presenta un esame neurologico particolare caratterizzato da un importante
impaccio motorio sia a livello della motricità fine che generale.
Questi disturbi sono da imputare ad una
problematica centrale (encefalopatia non progrediente), la cui origine è
probabilmente di tipo genetico, visto che gli accertamenti eseguiti
precedentemente avevano permesso di escludere delle cause acquisite.
I disturbi motori sono soprattutto dovuti a
problemi di coordinazione in questo senso si possono classificare come una
lieve paresi cerebrale di tipo atassico.
Per questo motivo ritengo necessario continuare
con un intervento terapico come finora." (Doc. AI 40)
Occupandosi nuovamente del caso, il 3 dicembre 2003 il SMR, confermando il
proprio parere del 28 aprile 2003, ha evidenziato:
"
Il dr. __________ conferma la valutazione di una
encefalopatia non progredente con ritardo psicomotorio con disturbi della motricità
fine e generale. Questi disturbi sono secondo lui classificabili come lieve
paralisi cerebrale di tipo atassico.
Secondo ch.m. 390.1 i leggeri disturbi motori cerebrali non sono ammissibili
quali OIC 390, quindi si conferma rifiuto” (doc. AI 51).
Pendente causa, l’assicurato ha prodotto un ulteriore atto medico redatto del
dr. __________. Nel rapporto 20 febbraio 2004 lo specialista ha evidenziato:
"
…Da parte mia le posso confermare che __________
presenta, come scritto dai colleghi, dei disturbi sia a livello della motricità
fine che generale, che possono essere classificabili nell'ambito di una
paralisi cerebrale di tipo atassico, questo fatto è sufficiente per far
riconoscere a __________ un'infermità congenita di tipo 390.
Ciò che non capisco nel suo scritto è quando a
pagina 3 nel punto 2, afferma, in quanto l'assicurato affetto da sindrome di Norrie,
"è una sindrome che conosco". Da parte mia non ho riscontrato invece
una sintomatologia di tipo chiaramente spastico o quadro di tipo atetosico. Una
paresi cerebrale solitamente a dipendenza della regione cerebrale colpita si
esprime o con una spasticità quando sono colpite le vie piramidali, un quadro
di tipo atetosico quando sono colpite le regioni basali, oppure un quadro di
tipo atassico se le regioni colpite sono quelle cerebellari e legate
all'equilibrio. Solo nelle gravi forme di paresi cerebrale noto alcune volte
una sintomatologia mista.
Ciò non toglie che anche da parte mia __________
presenta un quadro di paresi cerebrale con una manifestazione soprattutto di
tipo atassico che adempie secondo me, ai criteri dell'infermità congenita 390 e
che quindi deve beneficiare delle cure." (Doc. IX)
In data
11 giugno 2004 questo Tribunale ha chiesto al dr. __________:
"
Dagli atti di causa emerge che con rapporto 6
dicembre 1999 (cfr. allegato) Lei aveva attestato, tra l'altro, che
"__________
non presenta a livello neurologico nessun chiaro segno per una paresi
cerebrale, ha comunque una motricità non compatibile con l'età cronologica. […]
penso in primo luogo ad una encefalopatia. […] Ho comunque bisogno di ulteriori
accertamenti neurologici...”.
Con successivo scritto 20 febbraio 2004 (cfr.
allegato), prodotto agli atti da parte del patrocinatore dell'assicurato, dando
seguito ad una richiesta di quest'ultimo Lei ha in particolare certificato che
il piccolo __________
"presenta, come scritto dai colleghi, dei disturbi
sia a livello della motricità fine che generale, che possono essere
classificati nell'ambito di una paralisi cerebrale di tipo atassico, questo
fatto è sufficiente per far riconoscere ____________________un'infermità
congenita di tipo 390",
concludendo che
"__________presenta un
quadro di paresi cerebrale con una manifestazione soprattutto di tipo atassico...”.
Sono quindi a chiederle di voler cortesemente far pervenire a questo Tribunale
sue precisazioni in merito a quanto da lei certificato con scritto 20 febbraio
2004 e quindi all'apparente attestata modifica della situazione rispetto alla
precedente succitata sua valutazione, dove non risulta essere stata accertata
la presenza di una paresi cerebrale.
Importerebbe inoltre sapere se si è effettivamente in presenza di una infermità
ai sensi della cifra 390 OIC (paralisi cerebrale congenita [spastica, atetosica
o atassica]) oppure di un leggero disturbo motorio cerebrale.” (XIII).
Questa è
la sua risposta datata 22 giugno 2004:
"
Le paresi cerebrali di tipo atassico all'inizio
possono presentarsi come una ipotonia muscolare e un ritardo isolato dello
sviluppo motorio. In questo periodo i segni tipici per una paresi cerebrale non
sono presenti.
Solo in seguito i bambini sviluppano segni
cerebellari tipici con disturbi dell'equilibrio e difficoltà nella motricità
fine con dismetria. E' per questo che da una prima valutazione non si
evidenziavano ancora i segni classici di una paresi cerebrale." (Doc. XIV)
2.7.
Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza
probante d'un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il referto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del
contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né
l'origine dello stesso, né la denominazione quale perizia o referto (DTF 125 V
352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c). Va pure ricordato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un
rapporto piuttosto che su un altro (STFA inedita dell'8 ottobre 2002 nella
causa C., I 673/00, consid. 3.3).
Per quel che concerne l
e perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili
(DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio,
egli attesta a favore del suo paziente (Pratique VSI 2001 p. 109 consid. 3b/cc;
DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht
im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.8.   Nel caso
concreto, da un attento esame della documentazione medica agli atti, secondo
questa Corte, il piccolo __________ è da ritenere affetto da cerebroparalisi
congenita giusta la cifra 390 OIC.
Determinante per l’esito della causa sono i dettagliati e motivati referti del
dr. __________, primario in neuropediatria all’Ospedale __________, il quale ha
riscontrato una paralisi cerebrale congenita soprattutto di tipo atassico.
Nel rapporto 6 dicembre 1999 egli non aveva riscontrato a livello neurologico
una paresi cerebrale, rilevando comunque una motricità non corrispondente
all’età del paziente e diagnosticando una encefalopatia. Tuttavia, nel medesimo
rapporto lo specialista aveva evidenziato la necessità di ulteriori
accertamenti (doc. AI 16).
Nel referto 24 aprile 2003 egli ha confermato una encefalopatia non progrediente,
di probabile origine genetica, ed ha in particolare evidenziato disturbi motori
dovuti a problemi di coordinazione, classificati come lieve paresi cerebrale di
tipo atassico (sub doc. AI 40).
Nel successivo scritto 20 febbraio 2004 lo specialista ha poi evidenziato che
il piccolo __________
"presenta, come scritto dai colleghi, dei disturbi
sia a livello della motricità fine che generale, che possono essere
classificati nell'ambito di una paralisi cerebrale di tipo atassico, questo
fatto è sufficiente per far riconoscere a __________ un'infermità congenita di
tipo 390",
per poi concludere che l’assicurato presenta “
un quadro
di paresi cerebrale con una manifestazione soprattutto di tipo atassico...”
(IX bis
).
In risposta alla richiesta di delucidazione del TCA, il dr. __________ ha
ben spiegato per quale motivo nel rapporto 6 dicembre 1999 non aveva accertato
una paresi cerebrale
(“…Solo in seguito i bambini sviluppano segni cerbrali
tipici con disturbi dell’equilibrio e difficoltà nella motricità fine con dismetia.
È per questo che da una prima valutazione non si evidenziano ancora i segni
classici di una paresi cerebrale “,
XIV).
Deve poi essere rilevato che il succitato specialista in neuropediatria non può
essere considerato alla stregua di un vero e proprio medico curante. Egli è
unicamente intervenuto, su richiesta dei diversi pediatri che hanno seguito e
seguono il piccolo __________, per dei consulti altamente specialistici. Non vi
è dunque quel particolare legame di fiducia che, secondo la generale esperienza
della vita, si instaura tra il curante ed il proprio paziente. Pertanto i
referti approfonditi e ben motivati redatti dal dr. __________ non possono
essere semplicemente paragonati, dal punto di vista del valore probatorio (cfr.
consid. 2.7), alle usuali attestazioni dei medici curanti, bensì a delle vere e
proprie perizie di parte (cfr. in tal senso STFA inedita 30 giugno 2004 nella
causa W., I 166/03, consid. 5.2).
Va altresì sottolineato che la conclusione del succitato specialista riguardo
alla presenza di un’infermità congenita 390 OIC è confermata sia dal dr.
__________, pediatra curante (doc. AI 16) che dal dr. __________, capoclinica
di pediatria all’Ospedale __________ (doc. AI 23).
Non rilevante ai fini della causa è invece quanto attestato il 3 settembre 1999
del dr. __________, specialista in ortopedia pediatrica, il quale, come visto,
ha escluso una patologia neurologica, imputando le difficoltà motorie ad un
ritardo intellettuale.
Sebbene egli abbia visitato __________ insieme al neurologo dr. __________,
quest’ultimo non ha comunque sottoscritto congiuntamente tale rapporto, né
indicato un suo commento, indi per cui, a mente di questa Corte, si tratta di
una valutazione prevalentemente di tipo ortopedico.
Non per nulla nel rapporto medico 2 aprile 2003 redatto per conto dell’AI, lo
stesso dr. __________ ha fatto presente di non aver valutato i problemi
neurologici durante l’ultima consultazione ortopedica, indicando infatti quale
diagnosi “
un retard d’acquisition intellectuelles non évaluées lors de la dernière
consultation d’orthopédie. Marche en rotation externe”
(doc. AI 28
).
Egli
si è piuttosto concentrato sulla problematica relativa alla rotazione degli
arti inferiori (“
Il a eté uniquement recommandé du point de vue orthopédique
pour l’instant de pratique un CT de mesure des rotations des membres inférieur
qui devrait répéter pendant plusieurs années pour assurer la stabilité ou la
progressione de son défaut rotatoire
”, doc. AI 28).
In conclusione, visto quanto sopra, in particolare i referti specialistici del
dr. __________,
è da
ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante, valido
nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e i
riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF
112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b),
che
l’assicurato è affetto da un’infermità congenita di cui alla cifra 390 OIC e
non da leggeri disturbi cerebrali giusta la cifra 395 OIC, la cui cura viene
presa a carico dell’AI solo fino al secondo anno di età.
Ne consegue che, annullata la decisione contestata, il ricorrente è messo al
beneficio dei provvedimenti sanitari volti al trattamento dell’infermità
congenita di cui alla cifra 390 OIC.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§ La decisione 14 dicembre 2003 è annullata.
§§ RI1 ha diritto ai provvedimenti sanitari volti al trattamento dell’infermità
congenita di cui alla cifra 390 OIC.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’Ufficio AI verserà all’assicurato fr. 1'500.- di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti