ti_gerichte · 36.2019.35 · 2019-12-04 · it
Estrazione di denti e sostituzione con impianti e ponti in paziente che ha subito un trapianto. Benché un impianto possa essere ritenuto efficace come una protesi mobile, ma più confortevole, tuttavia non è economico. La protesi mobile ripristina la funzione masticatoria, è adeguata ed economica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2019 36.2019.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2019 36.2019.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2019 36.2019.35

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.35
TB
Lugano
4 dicembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell'8 aprile 2019 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 6 marzo 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Il 6 agosto 2015 RI 1, 1952, assicurato
presso CO 1, si è sottoposto a un trapianto allogenico di cellule staminali
nell'ambito della sindrome mielodisplastica con fibroma. A causa della malattia
è stata effettuata una ricerca di infezioni che, prima di poter effettuare il
trapianto, ha portato alla necessità di risanare la dentatura con conseguente estrazione
di più elementi (doc. 3).
A tale scopo, l'assicurato è stato in cura dal dr. med. dent. __________,
che fra il 29 aprile e il 16 luglio 2015 ha eliminato tutti i focolari
batterici di origine dentaria (doc. 4).
1.2.   Il 15 novembre 2016 (doc. 6)
il dentista curante ha allestito un preventivo di Fr. 10'499.-, di cui Fr.
5'960,40 di spese di laboratorio, per la posa, in particolare, di quattro
impianti sui denti 17, 23, 26 e 47, costi che il 12 dicembre 2016 (doc. 7) la
Cassa malati ha rifiutato di assumere, non ritenendo il medico dentista di
fiducia che il trattamento previsto rientrasse nell'art. 19 lett. b e c OPre
come richiesto dal dr. med. dent. __________.
1.3.   Tra il 12 e il 19 gennaio
2017 il dr. med. dent. __________ ha posizionato gli impianti sui denti 23, 24
e 34, fatturando la sua prestazione l'8 febbraio 2017 (doc. 8) in Fr. 3'660.-.
Poi il 1° settembre 2017 (doc. 10) ha inserito le corone sugli impianti 23 e
24, ha rimosso un ponte di tre elementi e ne ha creato un altro sugli elementi 23,
24, 25, 26 e 27, per un costo di Fr. 6'399,90, compresi Fr. 2'913,30 di
laboratorio (doc. 9).
Con lettera del 20 ottobre 2017 (doc. 13) la Cassa malati ha
rifiutato l'assunzione delle due predette note d'onorario, poiché il
trattamento eseguito non rispettava i criteri previsti dall'art. 32 LAMal di
adeguatezza, efficacia ed economicità; avrebbe invece preso a carico l'importo
di Fr. 2'100.-, corrispondente al costo per la realizzazione di una protesi
scheletrata.
Sentito nuovamente il dr. med. dent. __________ (doc. 16) a
seguito della richiesta del dr. med. dent. __________ di partecipare in maniera
più cospicua alle spese di cura (doc. 14), il 19 gennaio 2018 (doc. 17) la
Cassa malati ha confermato il rifiuto di assumersi i costi fatturati dai medici
dentisti curanti.
1.4.   Preso atto delle
contestazioni del 29 maggio 2018 (doc. 21) formulate dal rappresentante
dell'assicurato e del parere del 13 settembre 2018 (doc. 30) del medico e
medico dentista di fiducia __________, con decisione formale del 18 settembre
2018 (doc. 26) CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi dei trattamenti
preventivati (Fr. 10'499.-) e fatturati (Fr. 3'660.- e Fr. 6'399,90), mentre riconosceva
l'importo di Fr. 2'100.- conformemente alla giurisprudenza in materia.
Per la Cassa malati, infatti, le cure praticate non erano
necessarie oltre che economiche, perché bastava trattare il dente 23 con una
cura endodontica e poi sostituire i denti 24, 25 e 26 con una protesi parziale
amovibile superiore.
Questo tipo di trattamento soddisfaceva i criteri dell'art. 32
LAMal e sarebbe costato Fr. 2'100.-, perciò la Cassa malati ha rifiutato di assumere
i costi fatturati, mentre ha riconosciuto tale importo.
1.5.   Sentito nuovamente il dr.
med. dr. med. dent. __________ il 26 febbraio 2019 (doc. 20), con decisione su
opposizione del 6 marzo 2019 (doc. A) CO 1 ha respinto l'opposizione del 17
ottobre 2018 (doc. 27) e ha confermato la decisione formale.
La Cassa malati ha esposto la giurisprudenza relativa all'art. 32
LAMal e quindi ai criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di una
prestazione, negando che il trattamento adottato dai dr. med. dent. __________
e __________ sia economico.
L'assicuratore malattia ha riconosciuto di doversi far carico, in
virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 4 OPre, dei costi della cura dentaria
susseguente alla grave malattia di cui era affetto l'assicurato, ma soltanto
nella misura di una protesi amovibile parziale superiore. Infatti, a dire del
suo medico dentista di fiducia, tale trattamento soddisfaceva i principi di
efficacia, appropriatezza ed economicità previsti dall'art. 32 LAMal e,
soprattutto, ripristinava la funzione masticatoria.
La Cassa malati ha rilevato che la lamentela dell'assicurato verte
unicamente su una questione di scomodità nel portare una protesi mobile
piuttosto che avere degli impianti fissi in bocca e che la giurisprudenza ha
chiaramente indicato che se vi sono più trattamenti possibili l'assicurato non
ha diritto al più costoso. Di conseguenza, essa non si è assunta il costo delle
protesi fisse con impianti fatturate dai medici dentisti curanti, ma ha
accettato di rimborsare i costi di una protesi dentaria parziale amovibile ammontanti
a Fr. 2'100.-.
1.6.   Sempre rappresentato da RA 1,
l'8 aprile 2019 (doc. I) RI 1 ha chiesto al TCA in via principale di annullare
la decisione su opposizione e di "
ordinare
l'integrale assunzione dei costi per il trattamento dentario eseguito dal
ricorrente a seguito della rimozione dei denti per ragioni di ordine
prettamente medico
"
e
in
via subordinata di rinviare gli atti all'assicuratore affinché "
disponga essa stessa nuovi accertamenti in punto ai
costi necessari per un trattamento alternativo ai denti 23 e 34 ed in punto ai
costi necessari e dettagliati per la posa di una protesi parziale scheletrata
per i denti 24, 25 e 26.
".
Il ricorrente ha evidenziato che la decisione di estrarre i denti
è dipesa dai medici che avevano disposto il trapianto di midollo osseo e non
dal medico dentista che li ha poi estratti.
Considerato poi che la rimozione è avvenuta in urgenza, non v'era
stato il tempo di curare eventualmente i denti che potevano essere risanati
anziché estratti.
Per ripristinare la funzione masticatoria, non tollerando la
protesi amovibile all'assicurato sono stati posati degli impianti. Egli ha
evidenziato che la decisione di estrarre i denti, pressoché sani, è stata una
misura necessaria urgente per potere procedere con il trapianto di midollo
osseo. In un'altra situazione, questi denti avrebbero potuto essere curati
senza essere estratti, ma la decisione di rimuoverli è stata presa dai medici
specialisti che l'avevano in cura a __________ e non dal dentista curante. Non
si capisce quindi perché la Cassa malati abbia rifiutato di pagare il
trattamento dentario che rientra nell'art. 18 OPre stante la sindrome
mielodisplastica di cui è affetto e visto che il trapianto di midollo osseo non
avrebbe potuto essere eseguito senza il trattamento dentario effettuato.
Pertanto, non essendo stata una sua scelta, non si può sostenere che sia
corretto riconoscere unicamente l'importo della protesi mobile scheletrata.
Considerato dunque che la rimozione dei denti è stata dovuta a motivi
prettamente medici, non si giustifica la posa di una protesi mobile. Non va poi
dimenticato che il medico dentista fiduciario ha proposto l'assunzione dei
costi per la protesi scheletrata soltanto per i denti 24, 25 e 26, ma non ha
tenuto conto della sostituzione dei denti 23 e 34, che anch'essi non hanno
potuto essere curati a causa della mancanza di tempo, mentre egli ha indicato
che entrambi questi elementi avrebbero potuto essere conservati. È quindi
legittimo chiedere di determinare i costi di un trattamento alternativo alla
rimozione di questi due elementi e alla posa di un impianto fisso, come pure un
preventivo per una protesi parziale scheletrata per i denti 24, 25 e 26.
1.7.   Nella sua risposta del 14
maggio 2019 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso ricordando che
in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 4 OPre si assume i costi delle cure
dentarie necessarie al trattamento della sindrome mielodisplastica di cui
l'assicurato è affetto, ma solo nella misura in cui il trattamento è
appropriato, efficace ed economico. Il medico dentista di fiducia ha criticato
l'approccio adottato dal medico dentista curante, che non ha effettuato una
ricerca bucco-dentale per individuare le infezioni per poi stilare un piano di
trattamento con relativo preventivo. In specie, né le cure preventivate né il
prezzo corrispondono ai trattamenti dentari fatturati (nel preventivo il punto
è di Fr. 3,10, mentre nelle fatture di Fr. 3,80 rispettivamente di Fr. 3,90).
Secondo il suo dentista di fiducia, il dente 23, che presentava un focolaio
infettivo periapicale, poteva essere conservato con un trattamento endodontico
e poi trattare i denti 24, 25 e 26 realizzando una protesi parziale amovibile
superiore, così da soddisfare i criteri dell'art. 32 LAMal. I trattamenti
dentari realizzati, invece, non corrispondono a un trattamento economico,
perciò al massimo la Cassa malati si assume il costo di uno scheletrato (Fr.
2'100.-).
1.8.   L'insorgente non ha prodotto
nuovi mezzi di prova (doc. IV).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari a
cui l’assicurato si è sottoposto nel 2017 presso i dr. med. dent. __________ e __________.
L’assicuratore malattia resistente rifiuta di assumersi i costi
della posa di corone su impianti per gli elementi dentari 23, 24, 34, poiché
ritenuta più cara di una protesi parziale mobile. A suo dire, i denti 23, 24,
25 e 26 potevano essere sostituiti con una protesi amovibile, che rappresenta
un trattamento appropriato, efficace ed economico in un paziente affetto da
sindrome mielodisplastica trattato con radio e chemioterapia e con un trapianto
allogenico di midollo (doc. 20).
Questo Tribunale deve verificare se il trattamento previsto dal
dentista curante (posa delle corone su impianti) sia efficace, appropriato ed
economico ai sensi dell'art. 32 LAMal e quindi debba essere preferito alla
soluzione proposta dalla Cassa malati, che contemplava di ristabilire la
funzione masticatoria con la sola applicazione di una protesi parziale mobile.
2.2.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica
oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni
generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie,
senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi
vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia
grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta
l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento
di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale
dell'interno ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31
cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18
e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure
dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62
consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti
dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K
6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non
pubblicato, DTF 129 V 83 consid.
1.3, 127 V 332 consid. 3a e
343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche
Claudia Kopp Käch
, Zur Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.
419 e seguenti).
Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi
delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32
LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le
prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate
ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e
l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33
cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14
ottobre 2002, consid. 1.3).
L'art. 56 cpv. 1
LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a
quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli
assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di
trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid.
3).
Per costante giurisprudenza
sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12;
RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b)
sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate
nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto
dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il
diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287).
L'assicurato non ha alcun
diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano
efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del
trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal
attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo
persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure
inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un
eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA
K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).
In presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon
esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare
efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
,
Krankenversicherung in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],
Soziale Sicherheit
, N. 291, pag. 494]), acquista importanza
prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.
5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità
diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su
quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene
mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in
base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pagg.
494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti,
l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve
essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un
determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni,
vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta
rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne
eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno
1996, pag. 52).
2.3.   Una
misura è
efficace
quando è dimostrata secondo metodi scientifici e
permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico
ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.1,
pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche
sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV
132 pag. 279).
L'
adeguatezza
della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel
valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli
effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi
delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare
a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei
rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138
consid. 5;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2,
pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si
intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione
medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del
carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a;
STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'
economicità
interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o
terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione
degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure
permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto
all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura
più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,
consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il
criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle
misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento,
segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere effettuata in
ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b;
STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti).
2.4.
Nel caso di
specie, l
’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi degli
interventi dentali eseguiti dai dr. med. dent. __________ e __________
nel 2017 (posa di corone su impianti e ponti)
per
un costo di Fr. 3'660.- e di Fr. 6'399,90, sostenendo che la posa di impianti
non sarebbe una soluzione economica. La confezione di una protesi parziale
mobile è invece un intervento sicuramente più economico, oltre che adeguato ed
efficace.
Da parte sua
l’insorgente ha chiesto alla Cassa
malati di assumere interamente i costi relativi al trattamento dentario
effettuato dal suo medico dentista, visto che la posa di una protesi parziale
mobile non era indicata siccome non tollerata e quindi solo la confezione di
impianti era possibile per ripristinare la situazione antecedente le estrazioni
che sono state imposte a livello medico al fine di procedere con il trapianto
di midollo.
Entrambe le parti fanno riferimento all’art. 18 cpv. 1 lett. a
cifra 4 OPre concernente le malattie del sistema sanguigno, quali la sindrome
mielodisplastica (SMD) di cui è affetto il ricorrente, per giustificare la
presa a carico da parte della Cassa malati del trattamento ai denti a cui l'assicurato
si è sottoposto nel 2017.
Va al riguardo reso attento il ricorrente che la Cassa malati non
si è affatto opposta ad assumersi le cure dentarie derivanti dalla SMD, ma ha
contestato soltanto l'importo a suo carico.
La resistente ha infatti pacificamente riconosciuto la malattia
dell'assicurato e non ha contestato che secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra
4 OPre è chiamata ad assumersi i costi delle cure dentarie. È solo la misura in
cui essa deve risponderne che è stata criticata e che il TCA deve dunque
esaminare.
2.5.   Nel certificato del 10 agosto
2016 (doc. 4) il dr. med. dent. __________ ha attestato che l'assicurato è
stato curato dal 29 aprile al 16 luglio 2015 allo scopo di eliminare tutti i
focolai batterici di origine dentaria e quindi che sono stati estratti dei
denti per potere procedere con il piano di cura della malattia di cui era
affetto (mielofibrosi blastica), quale il trapianto di midollo avvenuto a __________
il 6 agosto 2015. Non appena possibile, i denti estratti sarebbero stati
rimpiazzati.
Il rapporto del 5 luglio 2017 (doc. 3) allestito dalla dr.ssa med.
__________ del reparto di ematologia dell'Università di __________ indica che
per procedere al trapianto allogeno di cellule staminali necessario
all'assicurato affetto da sindrome mielodisplastica con fibrosi, avvenuto il 6
agosto 2015, è stata condotta una ricerca di focolai infettivi bucco-dentari
nell’assicurato, che ha comportato la necessità di intervenire con un risanamento
dentario mediante l'estrazione di più denti.
Inizialmente, a fine 2016 (doc. 6), il dr. med. dent. __________
ha preventivato un piano di cura di Fr. 10'499.-, comprensivo dei costi di
laboratorio, per la posa di quattro impianti e un ponte.
Poi nel mese di gennaio 2017 (doc. 8) il dr. med. dent. __________
ha posato tre impianti sugli elementi 23, 24 e 34 (Fr. 3'660.-) e a settembre
2017 (doc. 10) il dr. med. dent. __________ ha montato le corone sugli impianti
23 e 24 e ha posato il ponte sui denti 23-27 (Fr. 6'399,90).
Il medico dentista di fiducia della Cassa malati, dr. __________,
il 10 ottobre 2017 (doc. 16) ha ritenuto giustificato che la Cassa si assumesse
il costo di una protesi amovibile di Fr. 2'100.-.
Al rifiuto del 20 ottobre 2017 (doc. 13) della Cassa malati di
prendersi a carico le due fatture, il dr. med. dent. __________ ha replicato il
7 novembre 2017 (doc. 14) quanto segue:
"
In
risposta al vostro scritto del 20 ottobre 2017, chiediamo di ridiscutere la
vostra presa di posizione in cui dite che riconoscete solo un importo pari alla
realizzazione di una protesi scheletrata di 2100 fr.
Onestamente non riteniamo corretta da parte vostra questa
decisione, poiché i denti estratti sono la conseguenza di una decisione medica
(e non medica dentaria) che rientra nell'articolo 19b e c dell'ordinanza sulle
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il signor RI 1 ha subito un trapianto di midollo osseo e il medico
curante ha ordinato al sottoscritto medico dentista di eliminare tutti i
possibili focolai dentari. Curare questi denti a rischio per il successo
dell'intervento di trapianto, ha comportato la soluzione radicale
dell'estrazione. Non si possono correre rischi in questi casi.
In seguito si è provveduto a rimpiazzare i denti con protetica
fissa e non con una semplice, poco confortevole protesi scheletrata che va
tolta ogni giorno più volte (ma ovviamente molto più economica…).
Si è voluto ritornare alla situazione di partenza dove il Signor RI
1 aveva i suoi denti naturali ben fissi in bocca. Nessuno credo accetterebbe
una protesi scheletrata dopo che sono stati tolti denti che se non ci fosse
stato un importante intervento chirurgico, non sarebbero mai stati estratti.
In poche parole, non si chiede una copertura totale, ma chiediamo
di partecipare in maniera più importante alle spese per cure dentarie.".
Il 16 gennaio 2018 (doc. 16) il dr. med. dent. __________ ha
confermato di attenersi alla concessione di una protesi scheletrata sulla base
dell'art. 32 LAMal, la posa di impianti non essendo economica.
Prima di emettere il 18 settembre 2018 (doc. 26) la decisione di
rifiuto di pagare i costi fatturati dai medici dentisti __________ e __________
per gli impianti, ma al massimo Fr. 2'100.- per una protesi parziale amovibile,
la Cassa malati ha interpellato il dottor __________, medico e medico dentista
di fiducia, che nel suo parere del 13 settembre 2018 (doc. 30) ha elencato gli
atti messi a sua disposizione e poi si è così pronunciato:
"
(…)
Diagnostics:
- Médical:
syndrome myélodysplasique traité par radio, chimiothérapie et greffe de
cellules souches allogénique (2015)
-
Dentaire: aucun diagnostique bucco-dentaire n'est formulé (absence
de
formulaire de lésions dentaires selon la LAMal, absence d'un
rapport
"Recherche de foyers bucco-dentaires")
Traitements proposés
:
- Selon l'estimation d'honoraires du 15.11.2016:
- Mise en place de 4 implants dentaires
endo-osseux en position
17, 23, 26, 47 (prix du point à 3.10 CHF)
- 1 pont CCM de 4 éléments (23=26?)
implantoporté et 2 CCM
implantoportée sur 17 et 47
- Selon les notes d'honoraires du 08.02.2017 et
01.09.2017:
- Ablation d'un pont CCM de 3 éléments
(25=27?)
- Mise en place de 3 implants dentaires
endo-osseux en position
23, 24, 34 (prix du point à 3.80 CHF)
- 1 pont CCM de 5 éléments (23-24=27) dento
et implantoporté
(prix du point à 3.90 CHF)
Constatations / remarques particulières
:
M. RI 1 a présenté un syndrome myélodysplasique
traité par radio et chimiothérapie et par une greffe de cellules souches
allogénique (2015). Dans ce contexte, une demande de prise en charge de soins
bucco-dentaire (traitement prothétique implantoporté) est adressée à CO 1.
Avant une telle prise en charge médicale (radio
et chimiothérapie, greffe de cellules souches allogéniques), il est recommandé
entre autres d'effectuer une recherche de foyers bucco-dentaires qui permet de
lister les infections et de poser un diagnostic médico-dentaire précis. De là
découle un plan de traitement cohérent qui permet d'élaborer une estimation
d'honoraires justifiée. Force est de constater que ces éléments (diagnostic
bucco-dentaire, recherche de foyers infectieux documentés) sont malheureusement
manquants.
Lors de la consultation du dossier de M. RI 1, je
constate que les traitements figurant dans les notes d'honoraires proposées ne
correspondent pas aux traitements figurant dans les estimations d'honoraires
proposées.
In en va de même pour le prix du point: dans
l'estimation d'honoraires, il est à 3.10 CHF; dans les notes d'honoraires, ils
sont à 3.80 CHF et à 3.90 CHF.
Selon la radiographie du 23.07.2017, je constate
que les dents 24 et 25 ont été extraites; la dent 23 se trouve sur l'arcade et
malgré un foyer infectieux périapical, elle est conservable; la dent 34 se
trouve sur l'arcade et est conservable jusqu'à preuve du contraire.
Si aucun autre foyer infectieux n'est présent ni
mis en évidence, il convient dans un premier temps de traiter la 23 d'une façon
conservatrice (traitement endodontique), puis d'envisager une solution de
remplacement pour les dents 24, 25, 26. Pour ce faire, plusieurs alternatives
de traitements prothétiques existent: l'alternative consistant à remplacer les
dent 24, 25, 26 par une prothèse partielle amovible supérieure correspond à un
traitement efficace, adéquat et économique.
Selon la convention passée entre la SSO (Société
Suisse d'Odontostomatologie) et les Assureurs, avant d'entreprendre un
traitement, le prestataire de soins doit obtenir l'aval de l'Assureur. Les Drs.
__________ n'ont visiblement pas respectés leur engagement.
Par ailleurs le prix du point est fixé pour les
cas LAMal à 3.10 CHF et non à 3.80 CHF et / ou 3.90 CHF; sur ce point, les Drs.
__________ n'ont visiblement pas respectés leur engagement.
Conclusion
:
Je conseille à l'Assureur de refuser l'estimation
d'honoraires ainsi que les notes d'honoraires proposées qui ne reposent sur
aucune recherche de foyers bucco-dentaires documentée ni diagnostiques
bucco-dentaires précis. Les traitements dentaires effectués (prothèses fixées
implantoportées qui diffèrent de ceux estimés (…) ne correspondent pas à des
traitements économiques. Une solution prothétique amovible est un traitement
adéquat, efficace et économique pour remplacer les dents 24, 25, 26 chez ce
patient connu pour un syndrome myélodysplasique traité par radio et
chimiothérapie et par une greffe de cellules souches allogénique (2015).".
Prima che la Cassa malati emanasse il 6 marzo 2019 la decisione su
opposizione, il 26 febbraio 2019 (doc. 20) lo stesso dottor __________ si è di
nuovo chinato sulla questione e dopo avere ribadito i documenti messi a sua
disposizione, le diagnosi e i trattamenti proposti, nelle constatazioni e nelle
conclusioni si è espresso come segue:
"
(…)
Constatations / remarques particulières:
M. RI 1 a présenté un syndrome myélodysplasique
traité par radio et chimiothérapie et par une greffe de cellules souches
allogénique (2015). Dans ce contexte, une demande de prise en charge de soins
bucco-dentaire (traitement prothétique implantoporté) est adressée à CO 1.
Selon l'article 18 a 4 OPAS, l'Assureur est tenu
de prendre en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies
graves suivantes (syndrome myélodysplasique) ou leurs séquelles et nécessaires
à leur traitements.
Le prestataire de soin doit proposer une prise en
charge efficace, adéquate et économique.
Les traitements proposés par les Drs. __________
(prothèses fixées implantoportées) afin de compenser des édentements - survenus
suite à des extractions dentaires effectuées afin de garantir une prise en
charge médical adéquat - ne correspondent pas à des traitements économiques.
Dans le cadre de la LAMal, l'Assureur n'est pas
tenu de restituer l'état bucco-dentaire antérieur à la survenue de l'affection
médicale (syndrome myélodysplasique) et des traitements médicaux associés
(radio et chimiothérapie). Dans le cas de M. RI 1 chez qui des extractions dentaires
ont dû être effectuées afin de garantir une prise en charge médical adéquat, il
ne convient pas nécessairement de compenser ces édentements par des prothèses
fixées implantoportées (Mise en place de 3 implants dentaires endo-osseux en
position 23, 24, 34; 1 pont CCM de 5 éléments (23-24=27) dento et
implantoporté).
Comme mentionné dans mon avis du 13.09.2018, le
remplacement des dents 23 à 26 par une prothèse amovible partiel correspond à
un traitement efficace, adéquat et économique.
Conclusion
:
Je maintiens mon avis du 13.09.2018 et conseille
à l'Assureur de refuser l'estimation d'honoraires ainsi que les notes
d'honoraires proposées. Les traitements dentaires effectués (prothèses fixées
implantoportées qui diffèrent de ceux estimés (…) ne correspondent pas à des
traitements économiques. Une solution prothétique amovible est un traitement
adéquat, efficace et économique pour remplacer les dents 24, 25, 26 chez ce
patient connu pour un syndrome myélodysplasique traité par radio et
chimiothérapie et par une greffe de cellules souches allogénique (2015).".
2.6.   Le
opinioni degli odontoiatri intervenuti a valutare la situazione orale del
ricorrente sono discordanti.
Il curante ha spiegato di avere proposto, dopo l’estrazione dei
denti, la confezione di un ponte provvisorio poggiante su impianti in luogo di
una protesi scheletrata parziale siccome poco confortevole giacché va tolta
ogni giorno più volte. Egli ha quindi optato per una soluzione fissa dopo posa
di impianti per cercare di ritornare alla soluzione di partenza in cui
l'assicurato aveva i suoi denti naturati ben fissi in bocca.
Tanto il primo quanto il
secondo medico fiduciario hanno indicato che la partecipazione della Cassa
malati alle note d’onorario dei dentisti curanti doveva essere limitata alla
confezione di una protesi mobile parziale, il cui costo il dottor __________ ha
fissato in Fr. 2'100.-.
Il dr. med. dr. med. dent. __________
, anch’egli
consulente dell’assicuratore malattia, come il collega ha ritenuto che dopo
l'estrazione dei denti infetti, necessaria per garantire una presa a carico
medicalmente adeguata in un paziente conosciuto per una sindrome
mielodisplasica trattata con radio e chemioterapia e con un trapianto allogeno
di cellule staminali, non conveniva necessariamente sostituirli con una protesi
fissa con impianti come ha ritenuto di agire l'odontoiatra curante. Una
soluzione protetica mobile parziale era infatti un trattamento adeguato,
efficace ed economico per sostituire i denti 24-26.
In concreto occorre dunque determinare, conformemente ai principi
legali stabiliti dall'art. 32 LAMal, quale fra le due cure proposte dai medici
dentisti intervenuti sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurato e
quindi se la Cassa malati sia tenuta al rimborso del costo del trattamento prestato
dai dr. med. dent. __________ (confezione di corone su impianti con ponte).
2.7.   Per decidere sulla questione
della rimborsabilità, ed in quale misura, di uno o dell'altro intervento
proposto dagli specialisti, è opportuno ricordare innanzitutto il principio
legale in materia, ossia che sono rimborsate (solo) le spese per trattamenti
dentari efficaci, economici ed adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Come ricordato nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile
2015, e ripreso nella successiva STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016, la
sentenza
9C_576/2013 del 15 aprile 2014 emanata in ambito di prestazioni
complementari all'AVS/AI
prevede la possibilità di rifarsi alle
Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (
VKZS-Empfehlungen
)
per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed
adeguata (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 10).
In quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la
censura ricorsuale secondo cui
dette Raccomandazioni, espressamente
indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di
malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio
di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV; SG 832.720], non sarebbero incluse
nella delega dell'art.
14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il
rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle
prestazioni. Contrariamente all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo
non viene quindi limitato ulteriormente, ma le Raccomandazioni
dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (AMDCS) servono
piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e concretizzare i concetti
giuridici indefiniti di "semplice", "economico" e "appropriato"
per i trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari,
dell'aiuto sociale e dell'asilo. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato,
unitamente alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive
(cfr. N. 5308 e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).
Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle
Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (
Carigiet/Koch
,
Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).
È conforme al diritto federale se le autorità
amministrative che si occupano delle prestazioni complementari si attengono a
queste Raccomandazioni d'uso alla stregua di linee direttive.
Secondo queste direttive, una prestazione medica è
efficace
quando essa è oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le misure
terapeutiche e per le cure desiderate.
L'efficacia
designa il
nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo medico sulla
guarigione.
L'
adeguatezza
ha per condizione l'efficacia e
si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata
quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.
L'
economicità
nell'ambito della LAMal
presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio determinante per
scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici
comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.
Adeguatezza ed economicità presuppongono la
necessità di una misura medica.
Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative
alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti prevedono che
le protesi
fisse di denti
e
le corone su impianti
sono molto confortevoli,
costano molto e non rispondono ai criteri di semplicità, di economia e di
adeguatezza. I metodi di trattamento con le protesi fisse possono in principio
essere autorizzati unicamente in casi eccezionali, solo in presenza di un'igiene
buccale e di una collaborazione molto buona del paziente e unicamente se c'è
una prospettiva sul lungo termine superiore normalmente a 10 anni.
In effetti, il Tribunale federale (delle
assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione
conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della
malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti.
Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il
ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli
altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più
caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).
Nella citata DTF 124 V 196, l’allora Tribunale federale
delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito nel
1998 che le
cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19
OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante
protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di
denti.
L’Alta Corte si è chinata sul caso di un assicurato
che nel 1996 ha subìto un intervento chirurgico di sostituzione di una valvola
cardiaca. A tale scopo, egli ha dovuto farsi estrarre diversi denti per evitare
dei focolai infettivi, ciò che in seguito ha comportato la necessità di
confezionare due protesi. La Cassa malati non ha voluto assumersi l’onorario
del dentista (Fr. 5'000.-), affermando che soltanto i trattamenti dentari
pre
operatori
sono a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria, mentre nel caso
concreto si trattava di una cura
post
operatoria.
Il TFA ha concluso diversamente e ha accolto il
ricorso, affermando che le cure dentarie a carico della Cassa malati
comprendono anche le misure protesiche destinate a conservare o a ristabilire
la funzione masticatoria che diventano necessarie con l’estrazione di denti,
visto che il trattamento medico comprende non solo le misure mediche per la
cura della malattia, ma ingloba anche le misure che servono ad eliminare i
danni secondari dovuti alla malattia. Ciò vale in particolare per la presa a
carico di impianti o di protesi volte al rispristino della situazione anteriore
nel caso dell’eliminazione di una parte del corpo. La confezione delle protesi
in questione è quindi stata ritenuta come un trattamento necessario
all’eliminazione dei focolai infettivi, ma il carattere economico della misura
doveva ancora essere esaminato dalla Cassa malati.
Inoltre, con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54, al consid. 2
l'Alta Corte, a proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo
terapia di una parodontite giovanile progressiva, ha stabilito che l’inserzione
di impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi nei confronti della
consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una
terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre
procedere a una ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno
dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il
ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia
protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi del trattamento più oneroso (DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127
V 336).
In quell’occasione l’Alta Corte ha inoltre affermato:
"
3.
c) (…) Il est vrai que, par rapport au traitement
par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur
les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi
un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois,
sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux
types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait
d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.
FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans
l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in:
Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi
EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40
sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants
ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en
charge.".
Nella recente STF 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, il Tribunale
federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014
ha chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per
la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con
impianti, danneggiata in un incidente. L'assicuratore malattia era disposto a
riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una
protesi scheletrata e il Tribunale cantonale, che si è fondato sui pareri del
medico dentista fiduciario siccome comprensibili e conclusivi (cfr. consid.
3.1), ha confermato tale soluzione (cfr. consid. 2.1).
Il medico dentista interpellato dalla Cassa malati ha riferito che
corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su impianti quanto una protesi scheletrata
erano efficaci e adeguati per colmare l'assenza dei denti frontali superiori. Ciò
poteva essere ottenuto in modo accettabile con entrambe le soluzioni. Se veniva
effettuata una buona igiene orale, la possibilità di comparsa di carie nei
denti fissi non aumentava. Il medico dentista fiduciario ha sottolineato che
l'espressione facciale cambiava quando non si indossava la protesi scheletrata,
che però, a parte quando avveniva la pulizia, la stessa poteva essere indossata
tutto il tempo. Una protesi ben fatta non è riconoscibile in quanto tale.
Inoltre, la durata delle due possibili soluzioni era pressoché la stessa (cfr.
consid. 3.2).
Per l'autorità di prima istanza, sia la ricostruzione con impianti
sia la protesi amovibile rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma
il Tribunale cantonale è giunto alla conclusione che una fornitura di impianti
circa quattro volte più costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal
(cfr. consid. 3.3).
La ricorrente ha segnalato alcuni inconvenienti della protesi
parziale e ne ha negato l'adeguatezza. Essa ha sostenuto che l'estetica era
gravemente compromessa durante il mancato utilizzo della protesi, poiché la sua
espressione facciale cambiava e ciò capitava più volte al giorno quando doveva
levarla per pulirla. Il Tribunale federale ha tuttavia affermato che questa
circostanza non poteva portare a ritenere non adeguata la protesi scheletrata; era
comprensibile che la ricorrente si volesse appartare quando doveva pulire la
protesi e non svolgere questa procedura davanti ad amici e familiari, ma questo
era anche l'unico momento in cui la protesi doveva essere rimossa, poiché
altrimenti poteva essere portata in modo permanente (cfr. consid. 4.1).
L'Alta Corte ha poi osservato che il Tribunale cantonale era
giunto alla conclusione, basandosi sul parere del medico dentista di fiducia
della Cassa malati, che una protesi mobile, come tale, non è visibile dalla
distanza che si tiene quando si parla con qualcuno. Inoltre, l'obiezione della ricorrente
secondo cui la sua capacità di parlare era parzialmente compromessa da una tale
protesi non era stata comprovata (cfr. consid. 4.2).
Pertanto, il Tribunale federale ha concluso che l'autorità inferiore
non ha violato il diritto federale affermando che entrambi gli approcci
terapeutici fossero efficaci e adeguati. Fra varie misure appropriate può
essere riconosciuta solo la prestazione obbligatoria significativamente più
economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al
trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può
essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro
protesico convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il
trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in
termini di estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente a
quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi
di trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico
dei costi di un impianto (cfr. consid.
4.4: "
Zusammengefasst verletzte die Vorinstanz
mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien wirksam und zweckmässig, kein
Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen kann nur die deutlich
kostengünstigere Pflichtleistung sein (
BGE
139 V 135
E.
4.4.3 S. 140;
128 V
66
E. 6 S. 69
f.;
124 V
196
E. 3 S.
200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018,
S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein
Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der
Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer
herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im
vorliegenden Fall mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich
zur herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf
die Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die
Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall,
insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten
psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können (E. 4.3 oben),
jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die
Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl.
BGE
128 V 54
E. 3c
S. 58 f. mit Hinweisen).
".
2.8.
Alla luce delle considerazioni espresse sia dal medico
dentista curante del ricorrente, sia dai medici dentisti fiduciari della Cassa
malati, tenuto conto della summenzionata norma secondo cui soltanto le spese
per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati sono rimborsate, come
pure della consolidata giurisprudenza in materia ribadita ancora recentemente, d'avviso
di questo Tribunale si deve concludere che benché le cure dentarie appontate
dai dr. med. dent. __________ e __________ possano essere ritenute altrettanto
efficaci rispetto al trattamento riconosciuto dalla Cassa malati, tuttavia esse
non
adempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art.
32 LAMal.
D'altronde, non risulta dagli atti che un trattamento con protesi
fisse ancorate su impianti era stato suggerito dall'Ospedale universitario di __________
presso cui l'assicurato era in cura per la sindrome mielodisplastica, ma che
gli era stato chiesto solo l’eliminazione dei focolai infettivi.
L’opzione della protesi parziale amovibile proposta dai medici
fiduciari della Cassa malati era dunque giustificata,
non
presentando, dal profilo medico, differenze di rilievo con le protesi fisse.
Oltretutto, va ritenuto che la motivazione data dal medico
dentista curante alla base della sostituzione dei denti estratti con l'inserimento
di una protesi fissa "
e non con una
semplice
" protesi scheletrata risiede nel fatto che
quest'ultima è "
poco confortevole
"
perché "
va tolta ogni giorno più volte
"
(doc. 14). Pertanto, nel caso concreto,
rispetto alla realizzazione
di una protesi scheletrata,
il confezionamento di impianti con corone non
presenta vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, tale da
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5).
Non vi è quindi alcun motivo particolare, dettato dall'eccezionalità
della situazione, per concludere che l'inserimento di impianti, seppure meno
economico, potesse avere la meglio sul confezionamento di una protesi mobile.
Le motivazioni addotte dal dr. med. __________ per giustificare il
riconoscimento da parte della Cassa malati dei costi della cura dentaria
dispensata all'assicurato non sono dunque sufficienti per difendere l'adozione
del piano terapeutico di una protesi fissa ancorata su impianti.
Il TCA rileva che, in effetti, la posa di impianti risulta essere
una soluzione indubbiamente più confortevole rispetto alla protesi parziale
amovibile. Ciò non toglie, però, che
dal profilo medico
la protesi
mobile è sufficiente per potere comunque ripristinare la funzione masticatoria
dell'assicurato e per permettergli la corretta assunzione degli alimenti. Un
tale intervento assicura dunque l'ottenimento di un risultato simile alla
situazione preesistente al danno alla salute. In altre parole, una protesi
parziale semplice è un intervento
efficace
per lo scopo che si vuole
raggiungere (
STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8)
.
Quanto al criterio dell'
adeguatezza
della misura, va
rilevato
che l'inserzione di impianti, visto che avviene mediante atto chirurgico,
comporta per definizione dei rischi. Infatti, la posa di impianti ha un tasso
di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente più elevato rispetto all'applicazione
di una protesi semplice. Inoltre, gli impianti, come tali, richiedono una
maggiore manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi (
STCA
36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8;
STCA 36.2015.5 del 1° aprile
2015 consid. 2.8).
Pertanto, dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità per il
paziente non sono certo sufficienti per ammettere l'adeguatezza di una cura
invece di un'altra.
Va inoltre evidenziato che un trattamento con protesi mobile,
dal
profilo medico
, è di rilevanza scientifica e si basa sull'evidenza.
Determinante è che esso garantisce la funzione masticatoria e l'assunzione di
cibo (
STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8;
STCA
36.2015.5 del 1° aprile 2015 consid. 2.8). Peraltro, tra i vari vantaggi
dell’applicazione di una protesi mobile vi è una maggiore facilità nel
mantenimento di una corretta detersione del cavo orale rispetto a una soluzione
fissa (
STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8).
Infine, anche l'
economicità
della misura adottata dagli odontoiatri
del ricorrente non è certo data, visto che il trattamento fatturato dai dr.
med. dent. __________ e __________ (Fr. 10'059,90) supera di gran lunga il
costo della soluzione proposta dalla Cassa malati resistente (Fr. 2'100.-).
2.9.   Sulla scorta delle considerazioni
esposte, la scrivente Corte conclude che l’effetto masticatorio prodotto dalla
protesi parziale mobile è ampiamente sufficiente e soddisfacente per una
normale funzione.
La posa di una protesi amovibile, pur essendo meno confortevole,
costa meno, comporta meno rischi, è più igienica e offre la possibilità di un
migliore adattamento in caso di futuri nuovi interventi.
Per cui, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva
l’assunzione dei costi del trattamento dentario a cui si è sottoposto nel 2017
per ragioni mediche (confezionamento di un ponte ancorato su impianti [23-27] e
impianto [34]), questo Tribunale non può che confermare, sulla base dell’art.
32 LAMal, la decisione dell’assicuratore di assumersi i costi di una protesi parziale
amovibile, soluzione più appropriata e più economica (cfr. anche DTF 128 V 54;
STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.9;
STCA 36.2015.5
del 1.aprile 2015; STCA 36.2007.6 del 10 ottobre 2007).
Non spetta però a questo Tribunale pronunciarsi sull’ammontare dei
costi del trattamento che la Cassa malati si dovrà assumere. L’assicuratore dovrà
così fissare, sulla base dei costi derivanti da un trattamento con protesi
amovibile sui denti 24, 25 e 26, le prestazioni che è tenuta a rimborsare sulla
scorta del tariffario applicabile (DTF 128 V 54 consid. 4). L’ammontare di Fr.
2'100.- indicato dalla Cassa malati quale importo a suo carico non vincola
questo Tribunale.
In quell'occasione, l'assicuratore esaminerà altresì la presa a
carico dei trattamenti endodontici che, così come suggerito dal suo stesso
medico di fiducia dottor __________ (doc. 30), sarebbero stati possibili e
auspicabili per conservare gli elementi dentari 23 e 34 anziché confezionare i
due impianti che il medico dentista curante ha inserito in sostituzione dei
denti estratti per potere procedere con il trapianto allogeno (DTF 128 V 54
consid. 4).
2.10.   Alla luce di tutto quanto
esposto, il ricorso deve essere respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti