ti_gerichte · 35.2016.46 · 2009-08-03 · it

A seguito interv.stabilizz.spalla assegnata IMI suppl.5%.Tot.IMI 15%.Ricorr.chiede IMI 25% sulla base del parere di medico PD spec.in ortop.Tale parere atto a sollevare dubbi sulla valut. medico fiduc.ass.LAINF. Rinvio atti ad ass.LAINF x ordinare approf.peritale esterno al fine di determ.entità IMI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2016 35.2016.46
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2016 35.2016.46
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2016 35.2016.46

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.46
dc
/
sc
Lugano
8 settembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
statuendo sul ricorso del 2 giugno 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 maggio 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   Con decisione del 3 agosto
2009 l’CO1 ha posto RI 1, nato nel 1987, al beneficio di un’indennità per
menomazione dell’integrità (IMI) a seguito di una lussazione della spalla
destra avvenuta il 6 settembre 2003 e ad un ulteriore episodio di lussazione in
relazione con un infortunio del 9 febbraio 2006.
1.2.   Il 14 marzo 2013 l’assicurato
è stato sottoposto ad un intervento di stabilizzazione anteriore operato il 21
agosto 2014 e il 20 agosto 2015 per una spalla congelata e per la persistenza
di un infetto low grade.
1.3.   Con decisione su opposizione
del 2 maggio 2016 la __________ della CO 1 ha confermato la precedente
decisione del 10 marzo 2016 con la quale ha attribuito a RI 1 un IMI
supplementare del 5%.
Dopo avere sottolineato
che, secondo il medico __________, il danno all’integrità complessivo ammonta
al 15% per cui deve ora essere versata solo la differenza, l’amministrazione ha
sottolineato in particolare che:
"
… il tasso
del 25 % preteso dall'assicurato viene accordato in caso di una lussazione non
ridotta e quindi per un danno alla spalla molto più importante di quello
lamentato dall'assicurato che ha beneficiato di un intervento di
stabilizzazione. Il decorso risp. le cure alle quali è sottoposto l'assicurato
non hanno alcuna influenza per quanto concerne il tasso della diminuita
integrità in quanto tale prestazione deve essere valutata in modo astratto e
quindi facendo astrazione dalle particolarità di ogni singolo assicurato (cf.
cons. 2). (…)”
(Doc. A)
1.4.   Contro questa decisione l’assicurato
ha fatto inoltrare un tempestivo ricorso al TCA.
La sua patrocinatrice
postula il riconoscimento di un’IMI del 25% e chiede che il ricorrente venga
messo al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio.
La rappresentante dell’assicurato
ha innanzitutto così descritto gli infortuni subiti dal ricorrente nel corso
degli anni:
"
(…)
•   durante gli
anni 2001-2003: vari episodi di lussazione della spalla destra dovuti a
infortuni di natura diversa;
•   tra l'anno 2004
e l'anno 2005: incidente della circolazione stradale, con trauma cranico e
conseguenze psichiche;
•   durante l'anno
2006: infortunio professionale con lussazione della spalla destra e commozione
celebrale;
•   il 13 marzo 2013:
contrazione del batterio denominato
Propionibacterium
acnes
in occasione di un intervento chirurgico alla spalla destra
effettuato dal Dr. med. __________, infezione questa (cronica) che il paziente
operato non poteva né doveva prendere in considerazione prima di sottoporsi
all'operazione, tanto che di questa eventualità egli non è mai stato reso
edotto dal medico chirurgo, rispettivamente dai suoi ausiliari.
A seguito di questa infezione, che ha
comportato una notevole sedentarietà, il qui ricorrente ha subito una
degenerazione della malattia denominata
diabete mellite di tipo I
(doc.
D) e ultimamente soffre anche di problemi psichici, connessi - molto
verosimilmente, ma gli accertamenti sono in corso (doc. E) - con quanto
accaduto il 13 marzo 2013.
In connessione con l'operazione svolta
in data 13 marzo 2013 vi sarebbe anche una patologia denominata
Periarthritis
humeroscapularis
, presente nel qui ricorrente in forma grave almeno secondo
quanto indicato dal Dr. med. __________, specialista FMH in ortopedia (doc. F)
e attuale medico specialista curante del qui ricorrente. Tale patologia sarebbe
ascrivibile all'infezione contratta in occasione dell'intervento chirurgico
effettuato dal Dr. med. __________.
Il Dr. med. __________, che ha operato
il qui ricorrente in data 21 agosto 2014 e in data 20 agosto 2015, potrà
senz'altro essere chiamato a testimoniare in questa sede, così da permettere
l'accertamento del nesso di causalità naturale tra l'infortunio subito e le conseguenze
mediche oggi riscontrate e purtroppo persistenti e croniche. (…)” (Doc. I, pag.
3-4)
La patrocinatrice
dell’assicurato fonda la richiesta di un IMI del 25% sulla valutazione del PD
dr. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologica dell’apparato
locomotorio:
"
(…)
Secondo il Dr. med. __________, specialista FMH in ortopedia,
l'indennità per menomazione all'integrità fisica dovrebbe corrispondere al 25%
del guadagno massimo assicurato e questo poiché vi è una forma grave di
Periarthritis
humeroscapularis
, nonché una persistente e cronica infezione da batterio
Propionibacterium
acnes
. Quest'ultima è direttamente conseguente all'infortunio di data 13
marzo 2013, avvenuto durante l'operazione chirurgica effettuata dal Dr. med. __________,
mentre la forma grave di
Periarthritis humeroscapularis
è una conseguenza
diretta dell'infezione contratta, di modo che vi è nesso causale (sia naturale
che adeguato) con l'infortunio per entrambe le menomazioni.
Il medico specialista in questione, nel suo rapporto medico 31
maggio 2016 e qui prodotto quale doc. F, si è esaustivamente espresso circa lo
stato di salute del qui ricorrente e, proprio con riferimento alle tabelle per
il calcolo della percentuale per il calcolo dell'indennità per menomazione
all'integrità, ha concluso circa una percentuale del 25%, motivando in modo
preciso tale sua conclusione che, evidentemente, si discosta da quella del
medico fiduciario dell'CO 1.
In particolare quest'ultimo non avrebbe considerato, nella sua
perizia, la presenza di una forma grave di Periarthritis humeroscapularis conseguente
all'infortunio subito e non avrebbe tenuto sufficientemente in considerazione
la cronica infezione batteriologica contratta in data 13 marzo 2013.
Entrambi questi danni alla salute sono gravi, persistenti e
cronici: RI 1 dovrà convivere con questa alterazione della sua integrità fisica
per tutta la vita. (…)” (Doc. I, pag. 6)
1.5.   Nella sua risposta dell’8
luglio 2016 il rappresentante dell’CO 1  propone di respingere il ricorso e
osserva in particolare:
"
(…)
Il tasso del 25% viene accordato in
caso di una lussazione non ridotta e quindi per un danno alla spalla molto più
importante di quello lamentato dall'assicurato che ha beneficiato di un
intervento di stabilizzazione. Il decorso, rispettivamente le cure alle quali
egli si è sottoposto non hanno alcuna influenza per quanto concerne il tasso
della diminuita integrità siccome tale prestazione dev'essere valutata in modo
astratto e quindi prescindendo dalle particolarità di ogni singolo assicurato.
H   Richiamata
anche in questa sede la giurisprudenza in materia di fedefacenza dei rapporti
medici, posto che contrariamente all'assunto del ricorrente la valutazione del
Dr. __________ non può essere determinante perché non tiene conto di quanto
rilevato in precedenza e cioè della responsabilità dell'Istituto nei limiti
anzi indicati (senza dimenticare che questo medico oltre tutto auspica che la CO
1 predisponga una riformazione professionale che è notoriamente compito
dell'Al), non v'è chi non veda come l'impugnata decisione meriti conferma mentre
il ricorso debba essere respinto. (…)” (Doc. V)
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo
2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio
2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06
del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18
febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio
2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2.
Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare
l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed
è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.3.   L'art. 36 cpv. 1 OAINF
definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24
LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione
dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle
circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la
gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici in
maniera … per tutti gli assicurati prescindendo, all'opposto delle indennità
per torto morale secondo il diritto privato, che fattori di carattere
soggettivo o delle circostanze particolare del caso concreto (cfr. STF
8C_433/2015 dell’8 ottobre 2015, DTF 113 V 224 consid. 5.1 pag. 230; DTF 115 V
147 consid. 1; RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U
31, p. 438).
La parte della riparazione
del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono
esclusi (cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121). La IMI si distingue
sostanzialmente da un risarcimento del danno fondato sul diritto privato,
poiché confronta le conseguenze di incidenti simili per trarre linee guida di
ordine generale. In altre parole non si tratta di stimare un danno morale,
bensì di stabilire dal profilo medico-teorico l'ammontare della menomazione
all'integrità fisica o psichica (cfr. sentenza 8C_433/2015 dell’8 ottobre 2015
consid. 4.3; sentenza 8C_812/2010 del 2 maggio 2011 consid. 6.2).
2.4.   Giusta l'art. 36 cpv. 2
OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3
dell'OAINF.
Una tabella elenca una
serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,
corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella -
riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. 8C_433/2015
dell’8 ottobre 2015; RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219
consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve
essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv.
1 dell'allegato).
Le menomazioni
extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per
menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso
di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita
parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna
indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al
5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni
all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in
considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione
dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,
ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4
OAINF).
Peggioramenti non
prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un
pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la
revisione dell'indennità per
menomazione è, di
principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.5.   L’INSAI ha allestito una
serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella
dell'ordinanza.
Semplici direttive di
natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il
giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA
del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in
cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di
trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3
all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,
consid. 3a).
2.6.   In concreto, l'assicuratore
LAINF convenuto ha assegnato all'assicurato un'indennità per menomazione
dell'integrità
del 15%, facendo riferimento
all'apprezzamento del medico __________, la dr.ssa __________, specialista chirurgia
ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, membro FMH, in occasione
della visita medica del 20 novembre 2015, nella quale si è così espressa:
"
1    Reperti
Infetto low-grade persistente con Propioninbacterium acnes con
attualmente miglioramento della mobilità e dell'uso dell'arto superiore destro.
Esiti da artroscopia capsulotomia circonferenziale adesiolisi sotto-acromiale e
borsectomia, presa di prove tissutali e mobilizzazione in narcosi della spalla
destra dominante, congelata residua il 20.08.2015. Esiti da artroscopia della
spalla destra con te-notomia del capo lungo del bicipite, débridement
endo-articolare, remplissage. A cielo aperto release anteriore inclusivamente
deflesso brachilis del sottoscapolare, rimozione della vite anteriore,
re-riparatura parziale del sottoscapolare della capsula, tenodesi del capo
lungo del bicipite il 21.08.2014 in infetto tipo low-grade con
Propionibacterium acnes, sotto antibiotico-terapia perorale e Ciprofloxacina e
Rimactan. Esiti da stabilizzazione anteriore con bone bloc e ricostruzione capsulo-legamentare
assistita artroscopicamente per un'instabilità anteriore in lesione Bankart e
Hill-Sachs. Lussazione recidivante con prima lussazione traumatica nel 2003.
2    Valutazione del danno all’integrità
15%
3    Motivazione
Secondo la tabella Suva 1.2 l’attuale situazione dà diritto ad una
IMI del 15%.” (cfr. doc. 262)
Il 19 febbraio 2016 la
dottoressa __________ ha precisato alla CO 1, in relazione alla circostanza che
l’assicurato fosse già stato posto in passato al beneficio di un’IMI del 10%
per una lussazione recidivante, che l’IMI complessiva ammonta al 15% (cfr. doc.
281).
Il 23 febbraio 2013 la
dottoressa __________ ha così precisato che:
"
(…)
2    Valutazione del danno all’integrità
5%.
3    Motivazione
Visto che per la spalla destra è già stata assegnata una IMI del
10% su decisione medica del 31.07.2009, deve essere sottratto tale valore della
IMI valutata nell’ultima visita medica, risulta quindi 15%-10-5 = 5%.” (Doc.
282)
Nel quadro della procedura
di opposizione la dottoressa __________ si è nuovamente chinata sulla questione
riguardante l’entità dell’IMI alla quale ha diritto l’assicurato ed il 21
aprile 2016 ha rilevato quanto segue:
"
(…)
08.04.2016  Scritto
del 05.08.2014 da parte del signor RI 1: ritiene che il 15% riconosciuto dal
medico non sia da scorporare in 10% già attribuiti precedentemente e di
conseguenza un incremento del 5% che complessivamente secondo il vostro
ragionamento fa 15%, perché il 15% fu stabilito in base alla situazione attuale
al momento della visita alla quale mi sono recato con già un grado di
incapacità del 10% come a voi già noto in quel momento. E di conseguenza il
grado di menomazione dovrebbe essere il 25%. Motivazione: dolori e fastidi
sempre presenti alla spalla destra. Infezione batterica dopo il primo
intervento che tende a creare aderenze nei tessuti che dopo otto mesi di
antibiotici non è stata debellata. Problema nello sviluppo della forza.
Problema di sensibilità alla mano e fastidi coma formicolii e prurito nel palmo
della mano, fastidio al dito anulare e mignolo. Mal di schiena per il continuo
compensare i movimenti dato la mobilità limitata dell'articolazione. Non
necessità di continuare per un lungo periodo la fisioterapia dato che dopo
fermi di una settimana - dieci giorni per malattia ho avuto dei peggioramenti
immediati. Dolori alla spalla sinistra dato che sono tre anni che mi tocca
forzare con la sinistra visto i molteplici interventi e periodi di
re-abilitazione e tendinite diagnosticatami al momento della visita dal vostro
medico. Fastidio alla gamba destra dalla quale è stato prelevato l'inserto
osseo per l'innesto avvenuto durante il primo intervento. Forzatura a
riprendere il lavoro contro parere medico di chi mi aveva operato che ha
portato a un successivo licenziamento in quanto non ero in grado di svolgere le
mie mansioni abitudinali. Un possibile quarto intervento per la pulizia del
plesso brachiale per fastidi alla mano e dolori di fondo, da valutare il
08.06.2016 quando avrà luogo la seguente visita dal PD dott. med. __________.
Apprezzamento
Sulle esaustive motivazioni da parte dell'assicurato prendo in
considerazione che è chiaramente stato definito dalla sottoscritta di
rivalutare l'assicurato in caso di un peggioramento delle parestesie al pollice.
Per tale motivo posso già ribadire la nullità dell'opposizione per tale motivo.
Per quanto riguarda la spalla sinistra è già stato enunciato, che i disturbi
non sono in relazione né con l'infortunio, né con le conseguenze riportate alla
spalla dominante destra. Al massimo la CO 1 potrebbe pensare di inviare
l'ergoterapista sul posto di lavoro e mostrare all'assicurato come comportarsi
in modo ergonomico. Per quanto riguarda il problema all'arto inferiore destro
dopo bone bloc della cresta iliaca, l'assicurato non ha mai fatto notare che ci
fosse un problema né al medico specialista, né al medico ortopedico __________,
né al medico curante. Mi sorprende tale fatto, visto che ho effettuato tre
visite __________. Interessante pure che l'assicurato non ha mai riferito
niente all'amministrazione nei colloqui personali. Anzi per quanto riguarda la
spalla sinistra, il dorso e la gamba viene ben descritto da parte
dell'assicurato nel suo colloquio del 10.02.2015 che ha una figlia di sedici
mesi e che riesce a tenerla in braccio solo sulla spalla sinistra, quindi
nessun problema per sollevare pesi di 10 kg - peso che corrisponde alla
percentile 50 per tale età.
Confermo quindi la nullità di tutte le motivazioni enumerate
dall'assicurato e ribadisco la conferma della mia valutazione del 19.02.2016.”
(Doc. 291)
Con il suo ricorso RI 1
postula l’attribuzione di un IMI del 25% fondandosi sulla valutazione del PD
dott. __________, il quale il 31 maggio 2016 si è così espresso:
"
Befunde    Schulter rechts: Flexion und Abduktion 80°.
Aussenrotation
20°,
deutlich schmerzhaft. Schürzengriff
T12. Die Bewegungsuntersuchung ist ordentlich
schmerzhaft.
Prozedere                                                              Stagnation
der Beschwerden und mässiggradiger
Zustand. Die Schulter ist
definitiv nicht gross belastbar. Ich
habe ihm empfohlen, die
Belastbarkeit zu limitieren.
Krafttraining und Sport würde
ich definitiv den
Beschwerden anpassen, um
Schmerzen zu vermeiden.
Ich habe ihm auch empfohlen, die
Situation so zu
akzeptieren.
Der Verlauf
wird zeigen, ob der Zustand für
den
Patienten akzeptabel ist. Sollte es im kommenden                Winter nicht
gut gehen, würde er sich melden. Eine
Revisionsoperation
mit erneuter Kapsulotomie und einer
offenen
Adhäsiolyse könnte diskutiert werden. Die
Prognose
ist leider nicht sicher.
(…)
Die Integritätsentschädigung im jetzigen Zustand würde ich als 25 %
einstufen. Entsprechend der CO 1 Tabelle Revision 2000 würde ich dies als
Periarthrosis humero-scapularis schwere Form einstufen. Dazu gehört auch der
Umstand, dass ein chronischer, persistierender low-grade Infekt vorliegt.
”
(Doc. F)
2.7.   Secondo la giurisprudenza, il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti
allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L'istituto assicuratore, è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella
fase che precede la decisione è un organo amministrativo incaricato di attuare
il diritto oggettivo (cfr. 136 V 376 consid. 4 pag. 377 segg.).
Per quel che riguarda le
perizie
allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure
loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi
concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STF 8C_336/2015
del 25 agosto 2015;  STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid.
3b/bb).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
In una sentenza
8C_336/2015 del 25 agosto 2016 l’Alta Corte ha ribadito che nel caso in cui
sussista anche il minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza dei
pareri medici interni dell'assicurazione, occorrerà sottoporre l'assicurato a
perizia medica esterna (
DTF 135 V 465
consid.
4.4 pag. 469 seg.).
2.8.   La Tabella 1
dell’INSAI, in vigore dal 2000, denominata “Atteinte à l’intégrité résultant de
troubles fonctionnels des membres supérieurs” stabilisce quanto segue:
"
Suva
Perte fonctionnelle totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .     50 %
Epaule
bloquée en adduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .    30 %
mobile jusqu’à 30° au-dessus de l’horizontale . .
. . . . . . . . . .
10 %
mobile jusqu’à l’horizontale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .    15 %
luxation non réduite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .   25 %
luxation récidivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .   10 %
Périarthrite scapulo-humérale
légère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .       0 %
moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .   10 %
grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .   25 %
Remarque l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité
causée par la périarhrite scapulo-humérale se fonde sur l’atteinte due à une
omerthrose de même gravité.”
2.9.   In una sentenza 8C_192/2015
del 1° marzo 2016 nella quale un medico di circondario aveva fissato al 10%
l’IMI in relazione al danno alla spalla destra, (tabella 5, artrosi) mentre
invece l’esperto privato l’aveva fissata al 25% (tabella 1, periartrite
omero-scapolare grave), valutazione successivamente condivisa  da un altro
medico di circondario, ha rinviato gli atti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni per l’allestimento di una perizia giudiziaria, atta a chiarire se
il tasso dell’IMI deve essere ridotto oppure no, argomentando:
"
5.3.
Pour
le docteur I.________, l'amyotrophie et la dégénérescence au niveau des muscles
sous-épineux et infra-épineux visibles sur l'IRM du 12 janvier 2009
permettaient d'admettre que l'assuré présentait déjà une lésion complète des
tendons de ces muscles avant l'accident. Hormis une probable lésion partielle
de la partie supérieure du tendon du muscle sous-scapulaire, cet événement
n'avait donc pas provoqué de lésions structurelles aiguës. Tout au plus était-il
responsable d'un état séquellaire découlant d'une capsulite rétractile qui
était venue compliquer la lésion préexistante. Cet état séquellaire restait
cependant marginal par rapport à l'état antérieur, raison pour laquelle le
docteur I.________ a conclu que le taux de 25 % devait être réduit au moins des
deux tiers.
Le docteur H.________
conteste ce point de vue, exposant que la problématique d'une capsulite
rétractile avait été diagnostiquée chez l'assuré deux mois et demi après
l'accident et que dans les suites immédiates de celui-ci, les symptômes
manifestés par l'assuré avaient été ceux d'une déchirure massive de la coiffe.
A son avis, il n'était médicalement pas possible d'imaginer, à supposer exact
le postulat du médecin de la CNA, que l'assuré ait pu être asymptomatique tout
en travaillant à plein temps comme soudeur et accessoirement comme nettoyeur.
En effet, les patients qui ont une déchirure asymptomatique de la coiffe
présentaient une perturbation de la fonction et souvent une perte de force de
leur épaule. Ce n'était pas le cas pour les déchirures minimes. De plus, des
études avaient montré que les déchirures asymptomatiques devenaient
symptomatiques quand il y avait une extension de la déchirure, et que la taille
moyenne des déchirures symptomatiques était de 30 % plus élevée que celles des
déchirures asymptomatiques. Enfin, un traumatisme axial ascendant comme celui
survenu chez l'assuré était adéquat pour provoquer une déchirure traumatique de
la coiffe ou, pour le moins, une extension traumatique d'une ancienne
déchirure. Aussi, le docteur H.________ a-t-il conclu que l'événement
accidentel était la cause nettement prépondérante de l'état actuel de l'épaule
droite de l'assuré.
Devant une telle
divergence d'opinions quant au rôle joué par l'accident, respectivement par
l'état antérieur, dans la survenance de l'atteinte à la santé constatée chez
l'assuré (correspondant à une périarthrite scapulo-humérale grave), il n'est
pas possible de trancher la question de la réduction éventuelle de l'indemnité
pour atteinte à l'intégrité.
"
In una sentenza U 196/02
del 23 gennaio 2003 l’Alta Corte ha fissato un’IMI del 12,5 % nel caso di un
assicurato che aveva subito la lesione del sopraspinato e del tendine del
bicipite e che presentava un’abduzione attiva possibile fino a 105° e una
flessione attiva fino a 110°.
Per quanto attiene alla
giurisprudenza cantonale, in una sentenza 35.2001.29 del 26 febbraio 2002,
consid. 2.3.5., un assicurato, rimasto vittima di una lesione traumatica della
cuffia dei rotatori, è stato posto al beneficio di un'IMI del
12.5%
in
presenza di una spalla destra la cui mobilità era fortemente limitata (100° in
elevazione e 90° in abduzione).
In un’altra sentenza
35.2007.97 del 28 gennaio 2008 il TCA ha confermato un IMI del 20% attribuita
ad un’assicurata sottolineando che:
"
Ora,
la tabella n. 1 edita dalla Divisione medica dell’INSAI
prevede
che a una spalla mobile sino all’orizzontale, che presenta pertanto un blocco
meccanico sopra i 90° (grosso modo la situazione in cui si trova l’assicurata),
coincide una menomazione all’integrità del 15%, percentuale quest'ultima che -
riportata nella sezione della tabella riservata alla periartrite
omero-scapolare – corrisponde a un’affezione di gravità tra il medio e il
grave.
Ritenendo che la menomazione all’integrità si eleva al 20% (cfr.
doc. 32, p. 7), il dott. X si è quindi dimostrato persino generoso.”
2.10.   Chiamato ora a pronunciarsi il
TCA constata innanzitutto che, prima di emettere la decisione su opposizione,
l’CO 1 ha chiesto alla dottoressa __________ di “precisare la valutazione, cioè
indicare a quale danno della tabella 1 abbia fatto riferimento e per quali
motivi” (cfr. doc. 291).
Purtroppo nella
valutazione del medico __________ il 21 aprile 2016 non figura nessuna
indicazione su questo punto specifico.
Inoltre, dopo che nella
decisione su opposizione era stato  precisato che “il tasso del 25% preteso
dall’assicurato viene accertato in caso di una lussazione non ridotta e quindi
per un danno alla spalla molto più importante di quello lamentato
dall’assicurato” e sottolineata “l’assenza di valutazioni contrarie agli atti”,
l’assicurato ha prodotto un rapporto del prof. __________ che fissa l’IMI al
25% facendo riferimento ad una periartrite omero scapolare in forma grave (cfr.
consid. 2.5).
Nella risposta di causa
non figura nessuna presa di posizione del servizio medico dell’CO 1 su quest’ultima
valutazione specialistica (sul tema cfr. STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015).
In simili condizioni,
questo Tribunale, visto che la valutazione del PD dott. __________ è atta a
sollevare dei dubbi sulla valutazione della dottoressa __________, si
giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’CO 1 affinché ordini un approfondimento peritale esterno (art.
44 LPGA) al fine di determinare l’entità (cfr. ancora la STCA 35.2014.96 del 25
febbraio 2015) dell’IMI spettante all’assicurato.
2.11.
Il ricorrente ha
chiesto di essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
V
incente
in causa, l’insorgente, patrocinato da un avvocato, ha diritto a un importo di
fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili da mettere a carico dell’CO 1 (cfr. art. 61
lett. g LPGA; art. 30 cpv. 1 Lptca).
Visto l'esito della
vertenza e il diritto a ripetibili, la richiesta di ammissione al gratuito
patrocinio è divenuta priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le
tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16
agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto ai
sensi dei considerandi
e la decisione su opposizione del 2 maggio 2016 è
annullata.
§ Gli
atti vengono rinviati all’CO 1 per nuovi accertamenti e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà a RI 1
l’importo di fr. 1’800.-- (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili,
ciò che rende priva d’oggetto la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti