ti_gerichte · 36.2023.2 · 2023-05-10 · it
Richiesta di indennità giornaliere per perdita di guadagno (LAMal). Rinvio degli atti all'assiucratore malattie per l'allestimento di una perizia bidisciplinare psichiatrica e neurologica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2023 36.2023.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2023 36.2023.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2023 36.2023.2

Raccomandata
Incarto
n.
36.2023.2
cs
Lugano
10 maggio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 febbraio 2023 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17 gennaio 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1967, di formazione
parrucchiera diplomata e dipendente dell’Ospedale __________ di __________, da
ultimo al 50%, per uno stipendio lordo, nel 2023, di fr. 2'307.70 per tredici
mensilità, è assicurata contro la perdita di guadagno in caso di malattia
presso RA 1 per il tramite del proprio datore di lavoro. L’assicurazione
prevede il versamento di indennità giornaliere per malattia per 720 giorni al
massimo nell’arco di 900 ed un periodo di attesa di 30 giorni.
1.2.  Il 13 luglio 2022 il datore di
lavoro ha notificato ad CO 1 l’inabilità lavorativa al 100% di RI 1 a causa di malattia
dal 1° luglio 2022 sulla base del certificato del dr. med. __________, medico
chirurgo di __________ (__________; doc. 2).
1.3.  Dopo aver sottoposto l’assicurata,
il 26 luglio 2022, ad una visita medico-fiduciaria ad opera della dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, la quale ha stabilito che RI 1 è completamente
abile al lavoro (doc. 4), il 29 luglio 2022 CO 1 ha informato l’interessata che
le indennità giornaliere sarebbero state versate fino al 31 luglio 2022 (doc.
5).
1.4.  Non essendo d’accordo con le
conclusioni della medica-fiduciaria, RI 1, per il tramite del suo datore di
lavoro, ha trasmesso un referto di 27 pagine, comprensivo dei risultati dei
test, del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (doc. 6), su cui
la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, si è espressa il 26
settembre 2022, confermando la sua valutazione (doc. 8).
1.5.  Con decisione
formale del 24 ottobre 2022 (doc. 9), confermata, anche dopo l’inoltro di una
presa di posizione del 23 novembre 2022 del dr. med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, dalla decisione su opposizione del 17 gennaio 2023
(doc. 13), presa sulla base del referto del 26 dicembre 2022 della dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, CO 1 ha confermato il rifiuto di versare
ulteriori indennità giornaliere.
1.6.  RI 1,
rappresentata dal sindacato RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione
su opposizione, con ricorso datato 28 gennaio 2022 ma inoltrato il 20 febbraio
2023 (cfr. busta di intimazione), chiedendone in via principale l’annullamento
con il ripristino delle indennità dal 1° agosto 2022 ed in via subordinata
l’annullamento, la continuazione delle cure e degli esami clinici e la
continuazione del pagamento delle indennità fino al termine delle cure
necessarie o all’esaurirsi dei 720 giorni previsti dal contratto CCL ROCA (doc.
I). Ella richiama l’incarto dell’assicuratore e rileva che il 19 luglio 2023
sarà sottoposta ad una tomoscintigrafia encefalo cognitiva.
1.7.  Con risposta del
9 marzo 2023, cui ha allegato l’intero incarto, l’assicuratore ha proposto la
reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno
riprese in corso di motivazione (doc. III). CO 1 ha evidenziato che il 23
febbraio 2023 la ricorrente ha inoltrato una domanda di prestazioni dell’AI e
che non si oppone ad una perizia giudiziaria.
1.8.  Con scritto
datato 28 gennaio 2022 e pervenuto al TCA il 27 marzo 2023 la ricorrente ha
prodotto la replica, contestando la risposta dell’assicuratore ed evidenziando
di essere stata vittima di un grave incidente stradale con ricovero presso la
terapia intensiva di neurochirurgia di un ospedale __________ l’11 marzo 2023
(doc. V).
1.9.  Il 3 aprile 2023
l’assicuratore ha prodotto la duplica, affermando che “
necessita attendere
che la pratica infortunistica sia istruita e, principalmente, che la signora RI
1 si ristabilisca così da poter stabilire la situazione valetudinaria della
ricorrente
” (doc. VII). L’assicurata si è espressa il 18 aprile 2023 (doc.
IX). Quest’ultimo scritto è stato trasmesso a CO 1 il 20 aprile 2023 (doc. X).
considerata
in diritto
2.1.  Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Ai sensi
dell’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra
professione o campo d’attività.
È considerata
incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di
guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,
provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo
aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione
ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di
un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del
danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa
non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).
2.2.  Per
quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67
LAMal prevede che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano
un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni
possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore
ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella
forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere
stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i
propri dipendenti;
b. associazioni di datori di
lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei
loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri
membri."
Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal,
gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata
d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura
alla malattia e alla maternità.
L’art. 72 cpv. 1bis LAMal
prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità
lavorativa.
A norma dell'art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità
lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per
quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue
quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può
essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.
Qualora per il diritto all'indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore
di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto
dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede
che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno
720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non
è applicabile.
In caso di incapacità
lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta
per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per
la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,
qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta
l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da
incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I
termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati
in funzione della riduzione.
2.3.  Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza
applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro colui
che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività,
oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio
di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V
283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b).
L'allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la
giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza
del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione
della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF
114 V 283 consid. 1c).
Il
grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata
dall'assicurato.
L'incapacità
di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera
quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato,
utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro
equilibrato.
L'incapacità
di lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno
sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene
valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività.
2.4.  In
concreto il 13 luglio 2022 il datore di lavoro della ricorrente ha notificato
all’assicuratore una completa inabilità lavorativa dell’insorgente dal 1°
luglio 2022 (doc. 2).
Il
26 luglio 2022, dopo aver avuto, il 23 luglio 2022, un colloquio con il
neurologo, psichiatra e psicoterapeuta curante dr. med. __________, che ha
posto la diagnosi di sindrome da disadattamento (ICD 10 F43), la medica
fiduciaria, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha visitato
l’assicurata per un’ora, dalle 13.15 alle 14.15 (doc. 4).
La
specialista, riassunta la fattispecie, posta l’anamnesi famigliare, fisiologica,
scolastica, lavorativa, sociale, somatica e psichiatrica, ha descritto i
disturbi soggettivi e l’esame clinico secondo AMDP System, ponendo la diagnosi
di lieve sindrome da disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva ICD
10 F 43.22, reattiva a problemi legati all’occupazione. La psichiatra ha
affermato:
"
(…)
L’assicurata, dotata di buone risorse e capacità, che ha saputo applicare in
ambito scolastico, lavorativo familiare e sociale, senza antecedenti
psichiatrici, da alcuni mesi prima della certificata inabilità lavorativa al
100% dal 01.07.2022 riferiva sviluppo di episodica ansia, sentimento di
tristezza, incubi notturni, insonnia precoce e ruminazione ideativa sul tema
lavorativo.
Beneficia attualmente di una terapia
antidepressiva ed ipnotica.
Riferito miglioramento parziale dei sintomi
dalla certificata inabilità lavorativa.
A livello soggettivo lamenta attualmente
sintomi ansiosi e sub-depressivi.
Il quotidiano è descritto come attivo e
costruttivo.
A livello oggettivo l’assicurata presenta
segni di ansia al colloquio; il tono dell’umore è normale; non presenta deficit
cognitivi ne disturbi psicotici. L’esame psichico è normale.
Dal punto di vista diagnostico categoriale
il disturbo psichico sviluppato dall’assicurata è inquadrabile come una
sindrome da disadattamento (ICD 10 F 43.2), reattiva a problemi legati
all’occupazione ICD 10 Z56.
Le sindromi da disadattamento sono
condizioni di malessere soggettivo e disturbo emozionale che in genere
interferiscono con il funzionamento le prestazioni sociali e che insorgono
entro un mese dall’esposizione ad un evento stressante psico-sociali
identificabile (criterio A); il paziente può presentare sintomi e disturbi
comportamentali del tipo descritto per le sindromi affettive F30-F39; per le sindromi
comprese tra F40-48, per i disturbi della condotta F91 ma i criteri per le
singole scene ed i singoli disturbi non sono soddisfatti (criterio B).
Al di là della diagnosi categoriale
l’assicurata non presenta alcun deficit delle funzioni dell’Io esecutive,
percettive, decisionali, previsionali, consequenziali.
Secondo il Mini ICF APP non presenta alcun
deficit delle competenze, del rispetto delle regole, del giudizio,
dell’assertività, della persistenza, della flessibilità, della relazione con
gli altri e della mobilità.
Dal lato medico psichiatrico l’incapacità
lavorativa al 100% certificata non è giustificata non presentando l’assicurata
deficit funzionali rilevati dal Mini ICF-APP interferenti con la funzionalità
lavorativa.
Ritengo che nelle condizioni attuali i
riferiti episodi di ansia parossistica siano sufficientemente compensati e
compatibili con lo svolgimento di un’attività lavorativa a tempo pieno.
La terapia farmacologica assunta non
interferisce con lo svolgimento di alcuna attività lavorativa.
L’assicurata è da considerare abile al
lavoro al 100% da subito.” (doc. 4)
Il
18 agosto 2022 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, dopo
aver visitato l’insorgente il 3 ed il 10 agosto 2022, aver effettuato un esame
psicologico il 3, il 10 ed il 12 agosto 2022, aver esaminato gli atti a
disposizione, tra i quali il referto della medica fiduciaria, ed aver raccolto
ulteriori informazioni, nel suo referto di 27 pagine, compresi gli esami, ha
concluso per una completa incapacità lavorativa (doc. 7).
Dopo
aver descritto i dati anamnestici e gli atti, aver riportato il complemento
eteroanamnestico e l’esame psicologico, lo specialista ha concluso:
"
(…) L’esame
clinico (che concorda con i precedenti dei medici curanti della paziente dottori
__________ e __________, che ci leggono in copia e che ringraziamo
anticipatamente per dare seguito ai suggerimenti diagnostici) depone per uno
stato psicopatologico serio; dal profilo psichiatrico, è possibile ipotizzare
un episodio depressivo medio-grave (ICD-10 F32.11/32.2) con sintomi biologici,
ma sia clinicamente che testisticamente (anzi, soprattutto a livello di test
come la Figura Complessa di Rey e l’ENB) emerge il forte sospetto di una
componente psicoorganica o eventualmente somatogena da investigare
ulteriormente.
A prescindere dall’eziologia del quadro
clinico, esso è di gravità tale da giustificare una totale incapacità
lavorativa della paziente a tempo indeterminato (almeno, è chiaro, fino a
totale delucidazione dell’eziologia e delle cure del caso).
Alla luce di quanto esposto, riteniamo che
la valutazione medico psichiatrica della capacità lavorativa della dottoressa __________
del 26.07.2022 debba essere riconsiderata “de funditu”.” (doc. 7)
Il
26 settembre 2022 la dr.ssa med. __________ ha esaminato il referto del dr.
med. __________, contestandolo. La psichiatra ha affermato:
"
(…) Per
quanto riguarda l’anamnesi il collega __________ non aggiunge elementi nuovi o
diversi da quelli già riportati nel mio rapporto.
Non riporta complicazioni intervenute nel
decorso, ne nuovi eventi stressanti intercorsi dopo la mia valutazione che
abbiano potuto aggravare lo stato psicopatologico dell’assicurata tra la mia e
la sua valutazione.
Riporta lo status dell’assicurata senza
precisare il grado di deflessione timica da lui oggettivata (“
l’affettività
è decisamente orientata in senso negativo
”); non rileva disturbi psicotici,
ne deficit cognitivi (“
Le funzioni cognitive appaiono globalmente e a un
esame superficiale nella norma
”).
Scrive “…
sufficientemente curata
”.
Nel rapporto di valutazione di Figura
Complessa di Rey e ENB eseguito dalla psicologa __________ nel capitolo
atteggiamento durante la prova si legge “
si è presentata alla valutazione in
condizioni consone. Igiene personale e abbigliamento risultano curati
”.
Il collega, ad 1 settimana e a 2 settimane
dopo la mia valutazione ipotizza la diagnosi di “
episodio depressivo
medio-grave ICD 10 F32.11/32.2 con sintomi biologici
”, senza elencare quali
criteri siano soddisfatti e quanti sintomi del criterio B e C siano presenti.
La natura del disturbo psichico sviluppato
dall’assicurata è senza dubbio reattivo come già riferito dallo psichiatra __________
(valutazione del 23.07.2020) e da me (26.07.2022).
La diagnosi sindrome da disadattamento da
me formulata perché erano soddisfatti i criteri, era stata formulata 3 giorni
prima della mia valutazione dello psichiatra curante __________ che nel suo
rapporto del 23.07.2022 poneva diagnosi di “
reazioni a gravi stress e
Sindrome da Disadattamento (ICD 10 F43)
”.
Il collega __________, senza specificarne
assolutamente il motivo, in modo assolutamente categorico, classifica il
disturbo psichico dell’assicurata come episodio depressivo medio-grave con
sintomi biologici: diagnosi assolutamente non dettagliata, non specificata e
non condivisibile.
Faccio inoltre notare che aldilà della
diagnosi categoriale sono i deficit funzionali mentali e psichici rilevabili
nel paziente oggetto di valutazione (valutazione oggettiva) che possono
incidere sulla funzionalità in ambito lavorativo se gravi.
Il collega __________ non specifica in
alcun modo quali siano i deficit mentali e psichici presentati dall’assicurata
(eppure ha letto il mio rapporto in cui citavo il Mini ICF-APP quale strumento
valutativo) che eventualmente incidono sulla capacità lavorativa
dell’assicurata ed in maniera imperativa la considera inabile al 100%.
La sua valutazione pertanto non può essere
considerata esaustiva ed in particolare la stessa non risponde in maniera
dettagliata sull’eventuale compromissione della capacità lavorativa
dell’assicurata.
Pertanto sulla base del contenuto del suo
rapporto del 18.08.2022 non vi sono elementi che possono giustificare
un’incapacità lavorativa totale o parziale dell’assicurata.
I test psicologici e somministrati
all’assicurata sono inoltre discutibili.
Lo psicologo __________ somministra
l’Esperimento di Associazione Verbale secondo C. G. Jung.
Tale test fu formulato a metà del XX secolo
da Carl Gustav Jung, con un obiettivo molto chiaro: svelare l’inconscio.
Comprendere le sue manifestazioni e fornire i canali adeguati per leggere,
comprendere e infine portare alla luce quei problemi che limitano la libertà e
il benessere del paziente. È un test proiettivo ed in quanto tale, se
utilizzato in maniera esclusiva, non ha di per sé un valore diagnostico
affidabile. Deve essere associato ad altre risorse, altri test e interviste per
giungere a conclusioni chiare e corrette. Faccio inoltre notare che quale test
proiettivo è maggiormente utilizzato il test di Rorschach.
Lo psicologo afferma: “
in gravi
difficoltà nell’esame di realtà
”. Mai è stato oggettivato né dallo
psichiatra curante, né da me, né dallo psichiatra __________ una dissociazione
o la presenza di elementi di psicosi!
La psicologa __________ utilizza a sua
scelta quali test da somministrare all’assicurata la figura Complessa di Rey e
l’ENB.
Il test della Figura complessa di
Rey-Osterrieth è uno dei compiti di prassia visuo-costruttiva e di memoria
spaziale.
L’ENB è una batteria di test,
somministrabile in circa 60-90 minuti, che ha la finalità di sondare varie aree
cognitive in modo preliminare, con particolare attenzione alle funzioni
esecutive.
Entrambi sono puri test di screening.
Va rilevato che l’utilizzo di 2 soli test
neuropsicologici come valutazioni strumentali delle funzioni neuropsicologiche
da indagare non validati da ulteriori test di verifica delle funzioni indagate
(per la memoria verbale per es. racconto di Baboock, lista delle 15 parole di
Rey ecc; per la memoria visuospaziale Test di Corsi; per l’attenzione Trail
Making test ecc.) senza passare altri test quali il SIMS con conclusione finale
“
Presenta delle difficoltà neuropsicologiche di una certa importanza, il
profilo generale risulta deficitario, con il punteggio globale di 57 ottenuto
all’esame psicologico breve (cut-off 73) Le difficoltà riguardano diverse aree,
in particolar modo si segnala una problematica viso spaziale, di elaborazione
visiva, di pianificazione e velocità psicomotoria. Memoria e attenzione sono
anch’esse deteriorate. Il ragionamento astratto risulta precario. Altrettanto
significativa la quasi totale assenza di critica rispetto alle sue performance.
Suggeriamo per la signora ulteriori approfondimenti quali l’indagine
strumentale neuroradiologica per affinare il processo eziopatologico
” è
altamente discutibile.
Sulla base pertanto del rapporto redatto
dal collega __________ non vi sono elementi atti a modificare la mia
valutazione di considerare l’assicurata abile dal lato medico psichiatrico al
100%.” (doc. 8)
Con
referto del 23 novembre 2022 il dr. med. __________ ha contestato la presa di
posizione della dr.ssa med. __________. Lo psichiatra ha affermato:
"
(…) Ho
riportato numerosi elementi anamnestici che la collega non ha esplorato; non ho
riportato “complicazioni intervenute nel decorso né nuovi eventi stressanti
intercorsi dopo la mia valutazione” perché tra la valutazione della collega e
la mia erano passati soltanto pochi giorni.
È vero che avevo scritto “le funzioni
cognitive appaiono globalmente e a un esame superficiale nella norma” ma la
citazione fatta dalla collega è incompleta poiché aggiungevo “anche se suscita
qualche sospetto il fatto che la paziente non riesca a dirmi l’anno di morte
del padre che è morto quando lei aveva 12 anni (
il che impone un
approfondimento
)”.
Omettere questo complemento è fuorviante. E
difatti abbiamo provveduto ad approfondire la questione. L’esame superficiale,
evidentemente, non è quello da me effettuato ma quello precedente della
collega, la quale non si è resa conto di difetti, a livello cognitivo, apparsi
in modo chiaro e inconfutabile dagli esami effettuati dalla psicologa __________
e successivi (v. sotto).
Non è vero che nel mio rapporto non
riferisco fatti che la collega non avesse già valutato; ho riportato i dati
autoanamnestici che sia la collega che il dottor __________ non avevano
considerato e che, mettendo in rilievo vissuti psicotraumatici remoti
(potenzialmente?) rilevanti nella biografia sono atti per lo meno a revocare in
dubbio la valutazione del disturbo attuale della paziente come semplicemente
reattivo a problemi sul posto di lavoro. Questa valutazione è superficiale e
inverte probabilmente il rapporto causale: non è il problema sul posto di
lavoro a causare il disturbo della paziente, ma il disturbo (documentato anche
dai test, di cui diremo) a condizionare l’incapacità di lavoro (temporaneamente
tollerata dal datore di lavoro), iniziata molto prima della sospensione dello
stesso e testimoniata dalle fonti citate nel mio rapporto e bellamente ignorate
dalla collega.
Basta leggere – possibilmente in modo
sereno – il mio rapporto per rendersi conto che gli elementi sui quali il mio
giudizio di incapacità lavorativa completa si fonda sono elencati e discussi.
Li ripeto:
(…)
Certo, non faccio riferimento a strumenti
“oggettivi” come il sistema AMDP o il Mini ICF APP; essi infatti, a mio
giudizio (che credo condividibile da molti) NON rappresentano per nulla
strumenti “oggettivi”, ma soltanto guide – utili ma non indispensabili e men
che meno vincolanti – per una valutazione “esaustiva” ma comunque tributaria
della capacità di osservazione clinica dell’esaminatore.
Se giungo alla diagnosi di “
episodio
depressivo medio-grave (ICD-10 F32.11/32.2) con sintomi biologici
” non è
certo in modo arbitrario, e le censure sollevate dalla collega esprimono, più
che una critica sostanziale, un formalismo che poco ha a che fare con
l’accertamento dei fatti e che ritroviamo nelle critiche ai test da noi
somministrati (v. sotto).
Infatti, se si legge serenamente il mio rapporto,
si trovano elencati (senza – e non lo ritengo una lacuna – riferimenti ai già
discussi strumenti AMDP e Mini ICF APP) i sintomi clinicamente evidenti (e meno
evidenti) nonché le lamentele soggettive (piuttosto esplicite, tanto che da
sole – se non si parte dal presupposto che il soggetto stia simulando, v. sotto
– basterebbero a far seriamente dubitare della Sua capacità di lavoro). Ad
abundantiam, li elenco nuovamente:
Sintomi
. Funzioni cognitive compromesse (v.
sopra);
. Mimica povera se non spenta;
. Gestualità ridotta;
. Tono di voce monocorde;
. Eloquio ridotto, la comunicazione deve
essere stimolata;
. Ideazione povera;
. Affettività decisamente orientata in
senso negativo;
. Ripetuti accessi di pianto;
. Rapporto interpersonale senza partecipazione
emotiva;
. Coscienza di malattia presente ma critica
di malattia carente.
e
Lamentele soggettive
.
. Sarebbe totalmente inappetente e
mangerebbe soltanto a forza;
. Si sentirebbe vuota;
. Passerebbe mediamente due giorni su tre a
letto “a guardare in aria” e ciò da due mesi.
. Si sentirebbe scoraggiata;
. Non avrebbe più voglia di fare niente
mentre che prima sarebbe andata a sciare, in piscina, in bicicletta.
Ultimamente eviterebbe anche i contatti con le amiche perché “non se la sente”.
Riuscirebbe a cucinare e, lentamente, a fare la pulizia di casa di cui sarebbe
“un po' maniaca”, ma impiegherebbe più tempo del solito.
(…)
Per la diagnosi di episodio depressivo di
media gravità si richiede la presenza di “almeno due dei tre sintomi più tipici”,
vale a dire “il tono dell’umore depresso, la perdita della capacità di provare
interesse e piacere e l’affaticabilità, ai quali dovrebbero aggiungersi almeno
due degli altri sintomi descritti, e ciò per almeno due settimane. Devono
inoltre essere presenti quattro o più sintomi biologici (se sono presenti solo
due o tre sintomi “biologici”, ma essi sono di gravità insolitamente
accentuata, può essere giustificata l’utilizzazione di questa categoria)”.
Nel suo caso, almeno i sintomi “biologici”
1,2,6 e 7 sono indiscutibilmente presenti e marcati, ragion per cui la diagnosi
da me formulata è giustificata.
Veniamo ora alla presa di posizione della
collega a proposito dei test da noi utilizzati.
È forse bene ricordare che la mia
valutazione della paziente era avvenuta in una situazione di disagio e di
“pressione del tempo” dovuta alla decisione di “CO 1” di non riconoscere
l’incapacità lavorativa e le relative IPG.
Sin dal primo colloquio sorgevano dubbi
sull’eziologia del disturbo, presente ma non chiarissimo nel quadro clinico,
che mi allarmavano al punto da chiedere l’intervento del dottor __________,
psicologo e psicoterapeuta di lunghissima esperienza nella somministrazione e
nell’elaborazione dell’Esperimento di Associazione Verbale secondo C.G. Jung (test
che, anche se ormai poco conosciuto e poco utilizzato perché di valutazione
molto impegnativa, ha dato, nella mia lunga collaborazione con il dottor __________
– oltre trent’anni – ottime prove tanto in ambito clinico che peritale).
La collega, evidentemente, non ha
conoscenza di questo strumento (a due riprese sbaglia addirittura il nome del
suo “inventore”, scrivendo “Joung”) e le frasi con cui lo commenta con una
percettibile sufficienza non sono sue; sono tratte – come è facile scoprire –
da un articolo divulgativo “ad usum delphini” della psicologa __________,
reperibile in Google con un “click”; sarebbe stato decente citarne la fonte.
(…)
Un caso fortunato ha voluto che il dottor __________
fosse disponibile immediatamente ad eseguire il test, la cui elaborazione può
richiedere, se il caso (come il Suo) è problematico, decine di ore di lavoro.
Tra l’altro, il dottor __________ segnala la compromissione dell’esame di
realtà, che la collega contesta asserendo che né lei né “lo psichiatra curante”
né “lo psichiatra __________” avessero osservato sintomi dissociativi o di
psicosi, come se questi fossero le uniche condizioni in cui esso può essere
alterato, “dimenticando” che lo può essere nei disturbi affettivi, nelle
intossicazioni, nelle demenze, in certi disturbi di personalità…
Trovo di cattivo gusto, per non dire altro,
cercare di “squalificare” uno strumento diagnostico che (evidentemente) non si
conosce ricorrendo a citazioni parziali e non dichiarate anziché prendere atto
delle sue risultanze, che sono allarmanti e impongono di prendere sul serio la
condizione valetudinaria dell’esaminata. Fuori luogo è anche la frase (sempre
estrapolata dall’articolo della signora __________) che dice che il test deve
essere validato con la clinica e altri test, quasi che, nel caso in esame, ciò
non fosse stato fatto!
La stessa procedura “squalificante” viene
poi applicata ai due test somministrati dalla psicologa e psicoterapeuta __________:
“Entrambi sono puri test di screening” - viene scritto con una certa sufficienza.
È vero, sono indiscutibilmente test di screening. E cos’altro si sarebbe dovuto
fare, in un intervento di accertamento diagnostico, concentrato in tre giorni?
“Accusarci” di non aver fatto altri test è sbagliato: i test di screening
servono a stabilire l’eventuale indicazione a ulteriori indagini, poi
effettuate (v. sotto).
Desta particolare perplessità il rimprovero
di non averLa sottoposta al SIMS “(Structured inventory of Malingered
Symptomatology”). Il SIMS infatti è un test volto a mettere in evidenza la
SIMULAZIONE (e/o disturbi neuropsicologici). Noi non abbiamo avuto nessun
motivo di sospettare, da parte Sua, una simulazione, mentre che i disturbi
neuropsicologici erano già – almeno ipoteticamente – emersi dall’esame clinico
e dai test effettuati.
(…)
Infine, sostenere che
“
Sulla base pertanto del rapporto
redatto dal collega __________ non vi sono elementi atti a modificare la mia
valutazione di considerare l’assicurata abile dal lato medico psichiatrico al
100%
”.
è negazione dell’evidenza. Gli “elementi”
ci sono; oltre a quanto detto sopra, ricordo che la signora __________ ha
elencato molto chiaramente tutti gli ambiti problematici che – come si vede se
si vuol vedere – non sono né pochi né trascurabili:
. Linguaggio: esso risulta minimale, la
fluenza non è conservata e non vi sono strategie di ricerca.
. Memoria: la memoria a breve termine
risulta compromessa come la memoria con compito interferente. Conservata la
memoria a lungo termine, anche grazie ad un fattore di apprendimento.
. Attenzione e ricerca visuo-spaziale:
deficitarie. La paziente presenta delle difficoltà di ricerca visuo-spaziale,
di attenzione selettiva, divisa e alternata. La velocità psicomotoria risulta
anch’essa inadeguata.
. Ragionamento: vi sono difficoltà nel
ragionamento logico-astratto, conservata la capacità di stima.
. Abilità prassico-costruttive: adeguate.
. Profilo globale: al di sotto della norma
(punteggio globale=57, cut-off=73)
Anche il dottor __________, sia pure con
uno strumento di altro tipo, va nella stessa direzione: espliciti i suoi
riferimenti a difficoltà di memoria e di concentrazione, per limitarsi al solo
ambito cognitivo e per non tornare sull’esame di realtà.
Davanti a un quadro clinico non chiaro ma
preoccupante, non ho potuto non procedere ad approfondimenti, avvalendomi della
collaborazione dei Suoi curanti.
È così stata effettuata la RM encefalo (il
26.10.2022, alla __________) che ha fortunatamente escluso una lesione
cerebrale organica; in presenza dei referti clinici e testistici già ampiamente
illustrati, è apparso necessario effettuare anche uno studio funzionale
mediante PET/CT cerebrale (21.11.2022, all’ISTITUTO __________) il cui referto
si conclude con: “Quadro riferibile a modesto ipometabolismo in sede frontale
bilaterale, da correlare al quadro clinico per escludere una malattia
neurodegenerativa”.
Questo dato conferma la presenza di una
problematica funzionale (che ci auguriamo non precluda a un’alterazione
morfologica neurodegenerativa) ed è perfettamente coerente con le risultanze
degli esami da noi precedentemente effettuati. Al momento attuale, la diagnosi
più probabile (anche alla luce dei timidi segnali di miglioramento registrato
da Lei e da Suo marito, di cui ci avete parlato nel colloquio odierno) è quella
di una cosiddetta “pseudodemenza depressiva”; un’iniziale malattia
neurodegenerativa non può essere del tutto esclusa. In ogni caso, le cure
antidepressive in corso vanno continuate. (…)” (doc. 11)
Il
26 dicembre 2022 la medica fiduciaria, dr.ssa med. __________ ha confermato le
sue conclusioni (doc. 12).
Il
31 gennaio 2023 il dottor __________, specialista neurologia, psichiatria e
psicoterapeuta di __________, ha affermato:
"
(…) Ho
avuto modo di rivedere la P. in tre occasioni dal mese di luglio. Nel frattempo
si è sottoposta sia ad una serie di tests neuropsicologici, sia a consulto
presso altra struttura (Ospedale __________) ed è stata altresì sottoposta a
Visita Psichiatrica di controllo a fini assicurativi richiesta da CO 1.
Dato il non concordante inquadramento
diagnostico, la signora RI 1 è stata sottoposta, nel mese di novembre 22, a
PET/CT encefalica (allegata) che ha evidenziato una modica ipocaptazione
metabolica cerebrale potenzialmente suggestiva per iniziale patologia
neurodegenerativa. L’esame va ripetuto nell’arco di 6/7 mesi rispetto al
precedente per valutarne l’eventuale progressione nel tempo. Se si verificasse
un peggioramento significativo il giudizio diagnostico e prognostico andrebbe
totalmente rivisto.
Dal punto di vista clinico, la P dopo un
periodo di disforia timica, con umore altalenante, atteggiamenti bizzarri e
illogici, episodici eccessi alcolici mai sperimentati in passato si è da
qualche settimana meglio stabilizzata grazie anche a una più attenta adesione
alla terapia. Tuttavia da parte dei familiari c’è il forte sospetto di una
tendenza della P a comportamenti compulsivi (gioco d’azzardo, cleptomania) che
la signora RI 1 minimizza o nega. Al colloquio la P appare collaborante e
adeguata anche se traspare una certa fatuità di fondo e comunque una scarsa
conoscenza critica della sua situazione clinica generale.
La terapia farmacologica viene ora assunta
regolarmente, senza particolari sintomi collaterali.
Attualmente la P non è in grado di lavorare
in modo proficuo e continuativo. È necessario prendere visione della PET
programmata per meglio definire la complessità del quadro diagnostico e la sua
eventuale progressività.” (doc. N7)
2.5.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a
condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
, a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte
europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che
gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti
dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.6.
Chiamata ora a pronunciarsi,
questa Corte non può
confermare la decisione dell’amministrazione che ha ritenuto l’insorgente
totalmente abile al lavoro dal 1° agosto 2022, senza prima effettuare ulteriori
accertamenti e, segnatamente, nel preciso caso di specie, l’allestimento di una
perizia bidisciplinare psichiatrica e neurologica indipendente in applicazione
dell’art. 44 LPGA.
In effetti, come emerge
dalle tavole processuali, agli atti figurano valutazioni tra di loro
contraddittorie che non consentono a questo Tribunale di decidere, con la
necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In concreto i referti del
26 luglio 2022 (doc. 4), del 26 settembre 2022 (doc. 8) e del 26 dicembre 2022
(doc. 12) della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medica
fiduciaria dell’assicuratore, non permettono di levare ogni dubbio circa la
capacità lavorativa della ricorrente.
L’insorgente infatti ha
prodotto due referti specialistici del dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, del 18 agosto 2022 (doc. 7) e del 23 novembre 2022 (doc. 11) nei
quali il medico, contestando tramite la somministrazione di test specialistici
le conclusioni della fiduciaria, conclude per una incapacità lavorativa
completa della ricorrente ed evidenza la presenza di problematiche neurologiche
che andrebbero ulteriormente approfondite alla luce dei difetti cognitivi “
apparsi
in modo chiaro e inconfutabile dagli esami effettuati dalla psicologa __________
e successivi (…)
” (doc. 11).
Dal lato psichiatrico il
dr. med. __________ ha accertato la presenza di una mimica povera se non
spenta, una gestualità ridotta, un tono di voce monocorde, un eloquio ridotto,
un’ideazione povera, un’affettività orientata in senso negativo, ripetuti
accessi di pianto, un rapporto interpersonale senza partecipazione emotiva oltre
a numerose lamentele soggettive che minano la conclusione in senso inverso
della medica fiduciaria secondo la quale l’interessata, incapace al lavoro dal
1° luglio 2022, avrebbe ripristinato la propria capacità lavorativa completa in
poco tempo, essendo stata giudicata completamente abile al lavoro già dal 26
luglio 2022.
Il dr. med. __________ ha
spiegato i motivi per i quali giunge ad una diagnosi diversa rispetto a quella
posta dalla dr.ssa med. __________ e sottolinea la correttezza e l’importanza dei
test somministrati alla ricorrente dai suoi colleghi al fine di valutare la
capacità lavorativa dell’interessata.
Il medico evidenzia in
particolare l’apparente compromissione della memoria a breve termine e della
memoria con compito interferente, come del resto emerso anche nell’ambito
dell’attività lavorativa dove la ricorrente non avrebbe riconosciuto una sua
cliente o avrebbe eseguito dei tagli non corrispondenti a quanto le era stato
richiesto (cfr. doc. doc. F, G e H), un deficit dell’attenzione e della ricerca
visuo-spaziale, con una velocità psicomotoria inadeguata, difficoltà nel
ragionamento logico-astratto ed un profilo globale al di sotto della norma che
pongono seri dubbi circa la capacità lavorativa dell’interessata.
Il dr. med. __________,
alla luce delle preoccupanti emergenze testistiche ha così deciso di far
allestire una RM encefalo, che ha escluso una lesione cerebrale organica, e uno
studio funzionale mediante PET/CT che ha invece confermato la presenza di una
problematica funzionale coerente con le risultanze degli esami (cfr. presa di
posizione del 23 novembre 2022, doc. 11, pag. 7; cfr. allegato doc. 11: “
quadro
riferibile a modesto ipometabolismo in sede bilaterale, da correlare al quadro
clinico per escludere una iniziale malattia neurodegenerativa
”), che
potrebbe costituire una “
pseudodemenza depressiva
”, ossia uno stato
mentale caratterizzato da un apparente decadimento delle funzioni intellettuali
in realtà effetto di un transitorio stato di confusione a seguito di particolari
situazioni emotive (cfr. treccani.it), non sufficientemente approfondita
dall’assicuratore e di cui occorre accertare l’eventuale incidenza sulla
capacità lavorativa.
In concreto, alla luce
della presenza della problematica funzionale, e delle valutazioni, estremamente
motivate ed approfondite, ma contraddittorie, di due eminenti specialisti della
psichiatria del Canton Ticino, è necessario procedere con l’allestimento di una
perizia, che approfondisca sia l’aspetto psichiatrico che l’aspetto neurologico
(funzionale).
In assenza di
documentazione medica oggettiva convergente, la giurisprudenza federale prevede
che la vertenza non può essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei
pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico
indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia
giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo
senso, si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011, consid. 3.2.).
2.7.  In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V
210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio. In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 -
dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di
assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i
principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di
dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il
giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherung-sträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.).
In casi
del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una
perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una
perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_757/2014
del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA 35.2020.13 del 22 settembre 2020, STCA
35.2019.139 del 16 settembre 2020, STCA 35.2019.136 del 7 settembre 2020, STCA
35.2019.134 del 3 settembre 2020; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid.
2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2
febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid.
2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid. 2.13;
D. Cattaneo "Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans
les assurances sociales" in CGRSS n. 50 – 2014 pag. 137 seg. n. 15 pag.
140).
Per le ragioni esposte in precedenza, si giustifica
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’istituto
assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà disporre un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) a livello psichiatrico e
neurologico, volto a definire la capacità lavorativa della ricorrente dal 1°
agosto 2022 e decidere nuovamente circa il diritto a prestazioni
dell’assicurata.
In
questo senso la richiesta dell’assicuratore di attendere che la pratica relativa
all’infortunio dell’11 marzo 2023, comunque successivo alla decisione su
opposizione impugnata (cfr. circa il potere cognitivo dal profilo materiale e
temporale: STF 9C_549/2022 del 12 aprile 2023, consid. 6.1 con rinvio alla DTF
144 V 210, consid. 4.3.1; DTF 132 V 251, consid. 3.1.1; DTF 129 V 354, consid.
1; STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022), sia istruito, va respinta.
2.
8.  Alla
luce di tutto quanto sopra esposto la decisione su opposizione impugnata va
annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché proceda con
l’allestimento di una perizia psichiatrica e neurologica ai sensi dell’art. 44
LPGA.
All’insorgente,
vincente in causa (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria
[cfr. DTF 141 V 281 consid. 11.1 e STF
9C_754/2020 del 22 luglio 2021, consid. 7.2])
, vanno assegnate le
ripetibili.
2.9.  Secondo l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede
il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni LAMal
non è stato previsto di prelevare le spese
.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF,
8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux
des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione
impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per l’allestimento
di una perizia bidisciplinare psichiatrica e neurologica.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà alla
ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti