ti_gerichte · 52.1995.309 · 1995-08-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale amministrativo 24.08.1995 52.1995.309
Tessin Tribunale cantonale amministrativo 24.08.1995 52.1995.309
Ticino Tribunale cantonale amministrativo 24.08.1995 52.1995.309

Sentenza o decisione senza scheda

Incarto n.
52.95.00309
DP 281/94
cm
Lugano
24 agosto 1995
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Lorenzo
Anastasi, presidente,
Raffaello Balerna, Stefano Bernasconi
segretario:
Leopoldo
Crivelli
statuendo sul ricorso  15 settembre 1994 di
__________
rappr. da: St.Leg. __________
contro
la decisione 30 agosto 1994 con la quale il
Dipartimento delle opere sociali gli ha revocato l'autorizzazione ad
esercitare la professione di medico dentista per la durata di due mesi;
viste:
-    la risposta 18 ottobre della Commissione
di vigilanza sanitaria e del Dipartimento delle opere sociali;
-    la replica 23 novembre 1994 del
ricorrente;
-    la duplica 9 dicembre 1994 della
Commissione di vigilanza sanitaria e del Dipartimento delle opere sociali;
esperiti i dovuti accertamenti;
letti ed esaminati gli atti;
ritenuto,
in
fatto
A.   Nel
1981 il Dipartimento delle opere sociali (DOS) ha rilasciato al Dr. __________ l'autorizzazione
ad esercitare la professione di medico dentista e nel 1989 lo ha nominato
medico dentista scolastico nei circondari __________, __________ e __________
per la durata di un quadriennio.
B.   L'11
maggio 1990 l'attività di medico scolastico svolta dal Dr. __________ è stata
oggetto di una verifica da parte della Commissione cantonale per il Servizio
dentario scolastico. A dipendenza degli esiti sostanzialmente sfavorevoli di
questa prima visita, un anno dopo la Commissione ha effettuato un'ulteriore e
più approfondita indagine, le cui risultanze sono state sottoposte all'esame di
due specialisti della facoltà di medicina dell'Università di __________. Il
relativo rapporto 12 giugno 1991 stilato dai commissari incaricati del
controllo (Dr. __________ e Dr. __________) si conclude con le seguenti
considerazioni:
"... A
questo punto, per i Commissari è sufficientemente provato che il Dr.
__________:
-    approfitta della sua posizione di medico
dentista scolastico per proporre spesso operazioni del frenulo labiale (o analoghe)
da eseguire a titolo privato e non giustificate
-    esegue molto spesso otturazioni approssimali
su denti permanenti che appaiono perfettamente sani sulle radiografie,
provocando così un danno irreversibile ai pazienti.
Visti anche i risultati del controllo eseguito
l'anno scorso, proponiamo al DOS le seguenti misure:
- revoca immediata dalla funzione di medico
dentista scolastico
- ripresa sugli onorari 89/90 come già proposto, e
90/91 in misura ancora da stabilire, dopo aver esaminato i conteggi che verranno
allestiti prossimamente
- avvio di una procedura disciplinare, ev. penale
ai sensi degli art. 24 e 68 della Legge sanitaria
- trasmissione degli atti all'ordine dei medici
dentisti e alla società Ticinese dei medici dentisti per le sanzioni di loro competenza.
..."
Il
12 agosto 1991 il Dr. __________ ha rassegnato le dimissioni da medico dentista
scolastico a decorrere dall'inizio dell'anno scolastico 1991-92.
C.   Con
risoluzione no. 33 dell'8 gennaio 1992 il Consiglio di Stato ha ingiunto al Dr.
__________ di rifondere al Cantone gli onorari (fr. 20'000.-) relativi alle
prestazioni effettuate durante l'anno scolastico 1989-90 e considerate
ingiustificate dalla Commissione cantonale per il Servizio dentario scolastico.
Il
medico ha impugnato la suddetta decisione innanzi al Tribunale cantonale amministrativo,
contestando di aver fornito prestazioni non sorrette da adeguate indicazioni
mediche o non correttamente fatturate. In data 10 marzo 1992 il Governo ha
quindi deciso di annullare la sua precedente risoluzione e di ordinare una
perizia volta ad accertare se, ed in quali casi, il medico scolastico avesse
eseguito interventi odontoiatrici e fatturato onorari ingiustificati negli anni
scolastici dal 1987 al 1991.
Il mandato peritale è stato affidato al Prof. Dr. med. dent.
__________ del Zahnärtzliches Institut der Universität __________, che il 28
ottobre 1992 ha rassegnato le sue conclusioni in ordine all'operato del Dr.
__________ quale medico dentista scolastico.
Dopo
aver esaminato le radiografie eseguite su 147 pazienti del dentista scolastico
e le relative cartelle cliniche, il perito universitario ha così riassunto le
proprie impressioni:
"... Nel
complesso, l'esecuzione di otturazioni e di sigillature, da parte del Dr.
__________, che si spinge assai troppo lontano, è da qualificare professionalmente
inammissibile. Questo vale non solo dal punto di vista di una cura dentaria
scolastica, che come istituzione sociale avrebbe come obiettivo una limitata prestazione
di cure; anche nel quadro di una medicina dentaria infantile individuale e
"di lusso" non sarebbero giustificate le molte (ri)-sigillature;
l'esecuzione non necessaria di otturazioni non può venir giustificata in alcun
modo. ..."
Con un dettagliato memoriale di osservazioni datato 5
febbraio 1993 il Dr. __________ ha contestato gli accertamenti del prof.
__________, rilevando in particolare come la perizia fosse di parte ed
esprimesse un giudizio maturato unicamente sulla base delle radiografie, mezzo non
sempre sufficiente per una valutazione oggettiva dei casi trattati. In
conclusione, il medico si è tuttavia dichiarato disposto a rinunciare agli
onorari ancora impagati degli anni 1990-91 (fr. 29'125.25) per chiudere la
controversia in via transattiva.
Raccolto
il preavviso favorevole della Commissione cantonale per il Servizio dentario
cantonale, il Consiglio di Stato ha deciso di accettare la summenzionata proposta
specificando che l'accordo così raggiunto avrebbe definito i soli aspetti
finanziari della vertenza, riservata la procedura disciplinare nei confronti
dell'ex medico dentista scolastico e del suo assistente (ris. no. 5042 del 23
giugno 1993).
D.   Nel
contempo, a seguito di questi ed altri fatti, il Dr. __________ è stato
deferito innanzi alla Commissione deontologica della Società Ticinese dei
Medici Dentisti (STMD), la quale ha rimproverato al collega di:
-     aver
permesso al suo assistente di eseguire un elevato numero di otturazioni approssimali
su denti che, dal profilo radiologico, non presentavano alcuna lesione cariosa;
-     aver causato negli ultimi anni un numero
decisamente superiore alla media di contestazioni circa le cure prestate e gli
onorari, tra cui anche casi di ortodonzia la cui impostazione è stata giudicata
in modo negativo dagli specialisti interpellati;
-     aver interpretato il tariffario in modo non
ortodosso.
Ritenendo che con il suo modo di agire il denunciato aveva gravemente
danneggiato l'immagine della Società, in data 12 luglio 1993 la Commissione
deontologica ha deciso all'unanimità di escluderlo dalla STMD.
E.   Il
20 gennaio 1994 la Commissione cantonale di vigilanza sanitaria ha proceduto
all'audizione del Dr. __________ e del suo patrocinatore avv. __________ nell'ambito
di un procedimento disciplinare autonomo che il DOS ha avviato in applicazione
della Legge sanitaria (LSan).
A
seguito di questo colloquio il legale del medico ha ritirato i documenti
utilizzati dal prof. __________ per l'allestimento della propria relazione
peritale e li ha trasmessi all'Università di __________ per l'erezione di una controperizia.
Il
mandato è stato assunto dal Dr. __________ (responsabile ad interim della Division
de stomatologie et de chirurgie orale della facoltà di medicina dell'Università
di __________), il quale nel suo referto 8 marzo 1994 ha contestato le
conclusioni della perizia __________ sottolineando in specie la soggettività
delle valutazioni radiologiche e l'importanza dell'esame clinico per la
scoperta di lesioni dovute alla carie:
"... En préambule,
il nous paraît important de rappeler que le diagnostic de carie ne peut être effectué
uniquement sur la base du seul examen des radiographies. En médecine et en médecine
dentaire, chacun sait que les radiographies ne permettent pas de détecter les lésions
des tissus durs (osseueses ou dentaires) au stade initial - sauf, éventuellement,
pour les caries interproximales -. En conséquence, le seule examen radiographique
sous-estime la présence de carie. ..."
Preso atto del parere del Dr. __________, la Commissione ha
ritenuto comunque fondati e sufficientemente provati gli addebiti mossi nei
confronti del Dr. __________, per cui ha proposto al DOS che gli fosse revocata
l'autorizzazione al libero esercizio per la durata di due mesi (preavviso 22
giugno 1994).
F.   Fondandosi
sul rapporto della Commissione di vigilanza sanitaria, con risoluzione 30
agosto 1994 il DOS ha revocato al Dr. __________ l'autorizzazione ad esercitare
la professione di medico dentista per un periodo di due mesi.
G.   Contro
la predetta decisione dipartimentale il medico insorge davanti al Tribunale
cantonale amministrativo chiedendone l'annullamento.
Narrati
minuziosamente i fatti, il ricorrente si lamenta innanzi tutto di una
violazione del diritto di essere sentito, rilevando che il Prof. __________ ha
omesso di rispondere ai suoi quesiti dando seguito unicamente a quelli postigli
dal Dipartimento. Il referto del perito zurighese sarebbe d'altronde una
classica perizia di parte, con un valore probatorio insufficiente per chiarire
la fattispecie.
Quanto
alle accuse formulate nei suoi confronti, l'insorgente ricorda di aver rinunciato
spontaneamente alla funzione di medico dentista scolastico per meglio salvaguardare
la sua onorabilità e ribadisce di aver sempre operato appoggiandosi alla
propria formazione ed esperienza professionale, in perfetta consonanza con
l'arte medica e senza alcun fine di lucro. In particolare, sottolinea come
l'esame delle radiografie abbia portato ad una differenza di lettura fra i due
esperti di parte; in sintonia con le tesi del Dr. __________, questa
discordanza dimostrerebbe l'importanza dell'analisi clinica e l'inaffidabilità
del solo esame radiografico per la diagnosi della carie.
Dal
profilo giuridico, il ricorrente nega di aver mai commesso una grave negligenza
o una grave violazione della legge nell'ambito della sua attività
professionale; censura quindi siccome arbitrario il provvedimento che il DOS ha
adottato nei suoi confronti in base all'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan.
H.   All'accoglimento
del gravame si oppongono la Commissione di vigilanza e il DOS, i quali
contestano partitamente le varie argomentazioni sollevate dell'insorgente annotando
in specie che le carie non visibili sulle radiografie potevano essere solo di minima
entità e come tali non dovevano essere operate, tanto più che le direttive cantonali
nell'ambito della medicina dentaria scolastica consigliano di effettuare prestazioni
minime.
I.   In
sede di replica e di duplica le parti si sono sostanzialmente riconfermate
nelle rispettive tesi ed allegazioni ponendo l'accento sul contenuto delle
rispettive perizie.
Al
termine dello scambio di allegati il ricorrente ha presentato un ulteriore
memoriale accompagnato da alcune immagini fotografiche.
L.   In
fase istruttoria il Tribunale ha acquisito d'ufficio agli atti una copia delle
direttive che il DOS ha emanato per il Servizio dentario scolastico; più
precisamente, quelle in vigore negli anni 1985-1989 e quelle successive del 15
dicembre 1989.
Al
Dipartimento è stato inoltre chiesto di specificare con quali criteri si è
scelto il materiale radiografico sottoposto all'esame peritale del Prof.
__________.
Di
tutte le risultanze istruttorie si dirà, ove occorresse, nei considerandi che
seguono.
Considerato,
in
diritto
1.   La
competenza del Tribunale cantonale amministrativo a statuire in merito all'impugnativa
si fonda chiaramente sull'art. 59 cpv. 5 LSan.
La legittimazione attiva di __________ è indiscutibile (art.
43 LPamm). Appare infatti innegabile che l'insorgente sia portatore di un
interesse concreto, attuale e personale a dolersi del giudizio impugnato per il
pregiudizio che gli cagiona e che il gravame intende rimuovere.
Il
gravame, tempestivo (art. 46 LPamm) e correttamente formulato, è pertanto ricevibile
in ordine e può essere deciso sulla base degli atti e dei risultati istruttori,
dai quali deve essere tuttavia stralciata la memoria irrita 22 dicembre 1994
che il Dr. __________ ha prodotto sua sponte al termine dello scambio di allegati.
La
pronunzia può essere resa senza procedere alla chiesta audizione del
ricorrente, che non appare invero idonea a procurare a questo Tribunale la
conoscenza di ulteriori fatti rilevanti per il giudizio (art. 18 LPamm).
2.   L'insorgente
rimprovera al prof. __________ di aver stilato il proprio referto rispondendo
solo ai quesiti sottopostigli dal DOS.
La
censura del Dr. __________, che si duole apertamente di una violazione del diritto
di essere sentito senza peraltro specificare quali pregiudizi gli avrebbe cagionato
siffatta disattenzione, non può essere accolta.
La
natura ed i limiti del diritto di essere sentiti sono determinati innanzi tutto
dalla normativa procedurale cantonale. Se questa risulta insufficiente, valgono
le garanzie minime dedotte dall'art. 4 Cost.
La
procedura amministrativa cantonale è retta dal principio inquisitorio o
dell'ufficialità (cfr. art. 18 cpv. 1 LPamm). In virtù di questo principio
l'autorità amministrativa deve accertare d'ufficio gli elementi suscettibili di
determinare la decisione ed assumere di sua iniziativa le prove necessarie
confrontando accuratamente i contrapposti interessi (DTF 104 Ia 212), senza
essere peraltro vincolata dalle domande delle parti (art. 18 cpv. 1 LPamm).
Il
diritto di essere sentito garantito dall'art. 4 Cost comprende varie
prerogative, tra cui quella di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di esprimersi sulle risultanze dell'istruttoria (DTF 116
Ia 99, 115 Ia 11, 114 Ia 99). In ambito amministrativo queste facoltà non sono
assolute, dato che possono essere limitate a dipendenza delle circostanze del
singolo caso per tutelare prevalenti interessi legittimi. Importante è che
un'eventuale limitazione del diritto di essere sentito non comprometta le
possibilità di difesa dell'interessato arrecandogli un pregiudizio.
Nell'evenienza
concreta occorre innanzi tutto rilevare che la perizia __________ non è stata
assunta durante il procedimento disciplinare che ha dato luogo al provvedimento
qui dedotto in giudizio, bensì nell'ambito della controversia finanziaria sorta
precedentemente tra le parti in relazione agli onorari percepiti dal medico
quale dentista scolastico. E' ben vero che l'eccezione è stata sollevata anche
allora, ma è altrettanto vero che in quella sede __________ non ha insistito
sulla presunta violazione dei propri diritti di difesa, proponendo addirittura
una soluzione bonale che ha consentito di porre fine al contenzioso in via transattiva.
A
prescindere dalla netta separazione delle due procedure di cui si è appena
detto, la doglianza risulta comunque infondata poiché in realtà il Dr.
__________ ha ampiamente usufruito del diritto di essere sentito al momento in
cui la perizia __________ gli è stata notificata per la presentazione di
eventuali osservazioni. Prova ne è il fatto che il 5 febbraio 1993 il
patrocinatore del medico ha indirizzato al DOS un memoriale con il quale si è
premurato di contestare in modo congruo e completo le risultanze peritali.
Nel
procedimento che ci occupa è escluso che il Dr. __________ sia stato danneggiato
dall'agire dell'autorità di prima istanza. Il ricorrente è stato infatti
ascoltato dalla Commissione di vigilanza sanitaria, ha avuto modo di consultare
tutti gli atti che lo riguardano e, non da ultimo, gli è stata data l'opportunità
di commissionare ed esibire una controperizia a tutela dei suoi interessi.
Quand'anche
dovesse sussistere, il vizio ravvisato dal ricorrente è comunque da ritenersi
sanato in questa sede ricorsuale, ove ha potuto produrre eccezionalmente (cfr. art.
49 cpv. 3 LPamm) due comparse scritte e tutte le prove documentali che desiderava.
Dottrina
(Knapp, Précis de droit administratif, N. 665; Grisel, Traité de droit administratif,
p. 379) e giurisprudenza (DTF 114 Ia 18 e 314; 110 Ia 82; 107 Ia 244; 105 Ib
174; 104 Ia 214 e Ib 418) considerano in effetti riparata la violazione del
diritto di essere udito commessa in primo grado quando l'insorgente - come nel
caso concreto - ha avuto la possibilità di pronunciarsi liberamente davanti ad
un'autorità cantonale di ricorso il cui potere d'esame è almeno pari a quello dell'istanza
inferiore.
3.   3.1.
In Ticino l'esercizio indipendente di una professione sanitaria quale quella di
medico dentista soggiace al rilascio di un'autorizzazione da parte del DOS
(cfr. 54 lett. a, 55 cpv. 1 LSan; DE 22.11.1989 concernente la designazione del
Dipartimento competente per l'applicazione della legge sanitaria).
Una
volta rilasciata, l'autorizzazione può essere revocata per tempo determinato o
indeterminato se le condizioni previste per la sua concessione non sono
soddisfatte (art. 59 cpv. 2 lett. a LSan). Identico provvedimento può essere
adottato in caso di grave negligenza, di azioni immorali o di rilascio di
certificati falsi, di ripetuta inosservanza dei doveri professionali oppure per
continuate gravi violazioni delle disposizioni di legge, nonché delle norme
deontologiche (art. 59 cpv. 2 lett. b LSan). Nei casi di lieve entità può
essere pronunciato l'ammonimento (art. 59 cpv. 2 in fine LSan).
3.2. L'art. 59 LSan non opera distinzioni tra la revoca
intesa quale misura amministrativa volta a privare dell'autorizzazione le
persone che non adempiono più le condizioni previste per il suo rilascio (art.
59 cpv. 2 lett. a) e la revoca intesa quale privazione dell'autorizzazione al
libero esercizio per motivi d'ordine disciplinare (art. 59 cpv. 2 lett. b).
Facendo capo indistintamente al termine "revoca", la norma omette di
differenziare la revoca vera e propria, ossia l'atto amministrativo che
estingue l'autorizzazione fino ad eventuale decisione di reintegrazione, dalla
sospensione, vale a dire il provvedimento che comporta la cessazione temporanea
dell'attività per ragioni disciplinari.
Ciò
non toglie tuttavia che la revoca (rectius: sospensione) dell'autorizzazione
per tempo determinato di cui all'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan e l'ammonimento ex
art. 59 cpv. 2 in fine LSan debbano essere indubitabilmente configurati alla
stregua di sanzioni disciplinari; come tali, entrambe le pene sono volte a
salvaguardare l'efficienza e la reputazione degli operatori sanitari, così come
l'affidamento che il pubblico ripone normalmente nelle persone che esercitano
un'attività sanitaria a titolo indipendente (Henggeler, Das Disziplinarrecht der
freiberuflichen Rechtsanwälte und Medizinalpersonen, p. 14).
3.3. Lo Stato promuove e salvaguarda la salute della popolazione
avvalendosi in particolare della collaborazione degli operatori sanitari (art.
2 LSan). Nell'adempimento dei compiti loro attribuiti, gli operatori sanitari
(medici, medici dentisti, ecc.) sottostanno ad un obbligo generale di diligenza
e di rispetto della legge finalizzato alla realizzazione dell'interesse
pubblico divisato dallo Stato.
Il
paziente ha il diritto di ricevere prestazioni sanitarie scientificamente
riconosciute, necessarie ed utili (art. 5 cpv. 1 LSan), ossia prestazioni di
comprovata efficacia e adeguate al suo stato di salute. Ogni operatore
sanitario è tenuto a dispensare le cure nei limiti delle strutture a
disposizione e delle conoscenze acquisite nell'ambito della propria specifica
formazione, mantenendosi aggiornato in particolare sugli sviluppi, sui limiti,
sull'efficacia e sulle controindicazioni delle prestazioni e terapie distribuite
ed attuate (art. 64 LSan).
3.4. L'adozione di una sanzione disciplinare nei confronti di
un operatore sanitario presuppone una violazione dei doveri imposti dal
corretto esercizio della professione. La revoca dell'autorizzazione è
pronunciata a carico di coloro che si rendono colpevoli di gravi negligenze,
azioni immorali, ripetute inosservanze alle disposizioni di legge o alle norme
deontologiche: inadempienze o violazioni insomma che per importanza e
conseguenze non consentono l'adozione di una sanzione mite come l'ammonimento,
misura, questa, riservata ai soli casi di lieve entità.
Nella
scelta della sanzione più confacente al caso, l'autorità deve attenersi alle
finalità dell'ordinamento disciplinare, che sono quelle di tutelare la stima di
cui godono gli operatori sanitari e la fiducia in essi riposta dal pubblico.
Nella commisurazione di tali provvedimenti deve tenere adeguatamente in considerazione
la gravità oggettiva dell'infrazione e il grado di colpa del trasgressore, così
come la sua vita anteriore e l'attuale comportamento personale (Dubach, Das Disziplinarrecht
der freien Berufe, RDS 1951, p. 30a; Henggeler, op. cit., p. 69). In altre
parole, in ossequio al principio della proporzionalità l'autorità deve
commisurare la pena alla violazione, tenendo conto di ogni elemento oggettivo e
soggettivo.
4.   Per
ottenere l'annullamento della sanzione disciplinare prolata nei suoi confronti,
il Dr. __________ invoca l'assoluta correttezza del proprio agire quale medico
dentista scolastico. Contrapponendosi all'addebito di aver eseguito prestazioni
odontoiatriche e fatturato onorari ingiustificati durante gli anni 1987/1991
formulato dalla Commissione cantonale di vigilanza sanitaria e dal DOS, il
ricorrente nega di aver mai commesso una grave negligenza o una grave
violazione della legge nell'ambito della sua attività professionale.
4.1. Dal profilo oggettivo, ossia della gravità delle violazioni
rimproverate all'insorgente, la decisione impugnata non fornisce indicazioni
precise atte a valutare concretamente l'importanza delle infrazioni che questi
avrebbe commesso nell'esercizio della sua funzione di medico dentista
scolastico; si limita infatti a rinfacciargli genericamente l'esecuzione di
prestazioni odontoiatriche e la fatturazione di onorari ingiustificati durante
gli anni 1987-1991. La risoluzione con la quale il DOS ha revocato al Dr.
__________ l'autorizzazione ad esercitare la professione di medico dentista per
un periodo di due mesi si fonda tuttavia esplicitamente sul preavviso 22 giugno
1994 della Commissione cantonale di vigilanza sanitaria e sugli accertamenti
specialistici promossi dalla Commissione cantonale per il servizio dentario
scolastico prima e dal Dipartimento medesimo poi.
Per
individuare i limiti oggettivi delle trasgressioni addebitate al ricorrente
occorre quindi riferirsi al rapporto 12 giugno 1991 della già citata
Commissione cantonale per il servizio dentario scolastico, ai pareri ivi
allegati (del Prof. __________ e del Dr__________) ed alla perizia 28 ottobre
1992 del Prof. __________.
Nel rapporto 12 giugno 1991 della Commissione cantonale per
il servizio dentario scolastico sono esposte le risultanze della visita di
controllo del 25.4.1991 che i Dr. __________ e __________, previa convocazione
di 55 allievi, hanno effettuato nello studio del ricorrente allo scopo di
verificare la fondatezza delle anomalie riscontrate l'anno precedente dai
commissari __________ e __________:
"... Le
constatazioni fatte l'anno scorso sono state pienamente confermate: di nuovo
abbiamo visto casi con sigillature ripetute ogni anno per due o tre anni di
fila. Anche in pazienti in cui le sigillature erano state effettuate nel corso
di quest'anno scolastico - e quindi non ancora fatturate - abbiamo visto spesso
la perdita parziale o totale delle sigillature eseguite.
Anche
gli "errori" di fatturazione sono stati di nuovo constatati
(amputazione della polpa su denti di latte fatturata come su dente permanente,
e con otturazione provvisoria conteggiata a parte mentre è già compresa nel
prezzo; otturazioni di piccole superfici, estrazioni di denti di latte
fatturate come denti permanenti).
...
Il
controllo di quest'anno ha poi ancora posto in luce altri elementi gravissimi,
l'anno scorso solo rilevati casualmente presso qualche allievo. Si tratta delle
cure inutili o addirittura dannose, al punto da costituire vere e proprie
lesioni fisiche, praticate spesso dal Dr. __________. ...
Sono
stati convocati 3 pazienti, in cura ortodontica presso il Dr. __________, ai
quali il Dr. __________ nella sua qualità di medico dentista scolastico, aveva
proposto piccoli interventi di chirurgia gengivale (per lo più escissioni del
frenulo labiale), evidentemente da fatturare privatamente poiché non inclusi
nella convenzione tariffaria del SDS. ... Una rapida inchiesta presso due V
elementari di __________ e __________ ha permesso di accertare che presso
questi allievi (26 risp. 15) il dr. __________ ha eseguito negli anni passati 2
risp. 4 operazioni del frenulo labiale, verosimilmente ingiustificate.
...
Abbiamo
inoltre convocato un buon numero (quasi una ventina) di pazienti ai quali erano
state eseguite radiografie interprossimali per la ricerca della carie e successivamente
erano state praticate otturazioni delle carie diagnosticate. Secondo i Commissari,
la stragrande maggioranza di queste otturazioni erano abusive, trattandosi di
denti che sulle radiografie apparivano perfettamente intatti. ..."
Il
rapporto termina con le conclusioni e proposte testualmente riportate in
narrativa sub B.
A
seguito del summenzionato controllo e a fronte delle contestazioni sollevate
dal Dr. __________, il commissario __________ ha chiesto lumi al prof.
__________ (responsabile della Division de psysiopatholgie buccale et paradontie
de la Section de médecine dentaire de la Faculté de Médecine de l'Université de
__________) circa gli insegnamenti impartiti nell'ateneo in materia di
escissione del frenulo labiale.
Nello
scritto di risposta 13 maggio 1991 del Prof. __________ si legge:
"...
J'ai été très surpris d'apprendre qu'un de nos anciens élèves procède fréquemment
à des freinectomies chez des enfants et justifie de telles inteventions sur la
base de l'enseignement reçu en paradontie à __________.
Mes
collaborateurs et moi n'avons jamais fait une telle recommandation. ..."
A
__________, la Commissione ha interpellato anche il Dr. __________ della Division
de radiologie dentaire et maxillo-faciale, chiedendogli un parere sull'opportunità
delle otturazioni eseguite dal Dr. __________.
La
sua presa di posizione 10 giugno 1991 è del seguente tenore:
"...
Aprés évaluation de tous les clichés interproximaux (voir annexe) que vous m'avez
adressés en date du 5 juin 1991, je n'ai trouvé qu'une seule carie nécessitant impérativement
un traitement conservateur: __________ 46 OM.
Chez
les patients __________ et __________, j'observe une atteinte superficielle de l'émail
avec une image en cône renversé typique. Néanmoins, même dans ces cas-là, des obturations
ne devraient être entreprises qu'après réévaluation du problème après quelques mois.
Comme vous le savez, il n'est, en effet, pas rare de voir de telle lésions se stabiliser
à un moment donné.
En
conclusion, je pense qu'il m'est possible d'affirmer que radiographiquement,
une seule obturation (sur la quarantaine effectuées) se justifie absoluement. Quatre
autres endroits interproximaux sont à surveiller et nécessitent éventuellement
une obturation. J'ai procédé à l'examen des radiographies avant de consulter
la liste des obturations effectuées. Je vous avoue que j'ai été très choqué et profondément
irrité en découvrant par la suite le nombre impressionant d'obturations réalisées
chez ces jeunes patients. ..."
Gli
scambi di corrispondenza di cui si è detto sono integralmente allegati al
rapporto 12 giugno 1991 della Commissione cantonale per il servizio dentario
scolastico.
Il
prof. __________, direttore del Zahnärtzliches Institut der Universität
__________ (Abteilung für Präventivzahnmedizin, Paradontologie und Kariologie),
ha valutato per conto del DOS tutti i casi che il dentista scolastico Dr.
__________ ha trattato come carie approssimali durante il quadriennio
1987-1991; il perito ha dunque esaminato le radiografie e le cartelle cliniche
concernenti oltre 400 interventi effettuati su 147 pazienti, formulando un giudizio
sull'opportunità di ogni singola otturazione.
Stando
alle conclusioni del prof. __________ consegnate nella perizia 28 ottobre 1992,
il ricorrente ha eseguito più di 180 otturazioni approssimali non giustificate
dal punto di vista radiografico; per una novantina di altri interventi
(definiti in codice +-, ovvero casi limite, otturazione difficilmente
necessaria, secondo la radiografia) il perito ha ritenuto che la radiografia da
sola non fosse decisiva, precisando che
"... Una decisione definitiva
si prende dopo aver asciugato lo spazio interdentale ed ev. pulito col filo interdentale.
Certamente anche per una parte delle superfici giudicate +- non era necessaria
alcuna otturazione. ..."
Per
il rimanente, l'esperto ha catalogato come indubitabilmente giustificate poco
più di una settantina di otturazioni.
Quanto
alle sigillature, il Prof. __________ ha rinunciato ad esprimersi sulla loro necessità
(
"Se le sigillature fossero giustificate non si può decidere in base
alle radiografie o alle cartelle cliniche: bisognerebbe aver visto le fissure
prima della sigillatura"
), ma ha comunque evidenziato il numero
elevato ed assolutamente anomalo di interventi ripetitivi.
Il
referto si conclude con un breve riassunto, riprodotto fedelmente al punto C
del presente giudizio.
In
sostanza, il DOS rimprovera al Dr. __________ di aver eseguito numerose otturazioni
approssimali non giustificate dal profilo radiologico, segnatamente di aver otturati
denti che dalle radiografie non risultavano intaccati dalla carie, e di aver
effettuato un numero assolutamente anormale di risigillature, il che lascerebbe
supporre che una parte di esse non erano strettamente necessarie o che il
rifacimento era dovuto a sigillature originali non indicate. Secondo il DOS,
questi interventi inutili hanno evidentemente comportato delle fatturazioni
scorrette a carico del SDS.
L'insorgente
si è sempre difeso strenuamente.
In
particolare, ha contestato gli accertamenti del prof. __________ con un
dettagliato allegato di osservazioni datato 5 febbraio 1993. Sottolineato come
la perizia fosse di parte e si fondasse solo sulle radiografie, il Dr.
__________ ha ricordato a più riprese che una corretta individuazione della
carie, soprattutto in casi limite di lesioni di minima entità, deve fondarsi su
altri elementi diagnostici, quali ad esempio la visione generale della bocca e
un'analisi clinica orale del paziente. Il ricorrente ha negato pure di aver
eseguito troppe risigillature, annotando che nel complesso, in quattro anni di
servizio medico dentario scolastico, il suo studio ha effettuato 1'400 interventi
di questo genere su 600 bambini e che lo stesso fabbricante del prodotto utilizzato
suggerisce un controllo dopo sei mesi dall'applicazione, seguito dall'eventuale
rifacimento della sigillatura in caso di bisogno.
Le
conclusioni della perizia __________ sono state censurate anche dal Dr.
__________, responsabile ad interim della Division de stomatologie et de chirurgie
orale de la Faculté de Médecine de l'Université de __________.
Dopo
aver esaminato per mandato dell'insorgente lo stesso materiale studiato dal
perito del DOS, l'esperto ginevrino si è premurato di specificare in epigrafe
alla sua presa di posizione dell'8 marzo 1994 che la diagnosi della carie non
può essere effettuata unicamente sulla base delle radiografie, dato che queste
non permettono di individuare le lesioni dei tessuti duri (ossei o dentari)
allo stadio iniziale "... sauf, éventuellement, pour le caries interproximales.
..."
Il
Dr. __________ ha in seguito comparato i suoi risultati con quelli ottenuti dal
Prof __________:
"...
L'examen des radiographies concernant les 147 dossiers de la liste A a été effectué
sans prendre connaissance des appréciations émises par le Professeur
__________. Puis, lorsque cet examen fut terminé, nous avons comparé les résultats
obtenus pour chaque cas. En résumé, ils sont les suivants:
-  nombre
de traitements:       417
-  nombre
de dents traitées:   412 (-  338 dents permanentes,
-    74
dents déciduales)
-  nombre de dents qui ont été traitées
"à juste titre"
. pour le Prof. __________:
215
. pour nous:
234
mais si on examine cas par cas, on s'aperçoit
que la differénce est bien plus importante et, en réalité, il n'y a accord que sur
154 dents!
-  nombre de dents qui "n'auraient
pas dû être traitées":
. pour le Prof. __________:
182
-  nombre de dents traitées où il n'existe
pas d'image radiologique nette de carie (et où l'indication de traitement fut prise
sur l'examen clinique):
. pour nous:
171
Hormis
cette distinction qui nous semble primordiale, là encore, la concordance n'est qu'apparente
car il n'y a accord que sur 111 dents!
Si
l'on considère que les 2 expertises ont la même valeur, on pourrait en conclure
que 215 + (234-154), soit 295 dents présentent une image radiologique de déminéralisation,
ce qui ne signifie pas que les autres dents étaient saines cliniquement.
...
Par
ailleurs, ces 147 dossiers ne représentent qu'un échantillon sur le millier de patients
traités par le Dr. __________ et son assistant (environ 1'800 obturations effectuées
entre 1987 et 1991: plus de 500 sur dents déciduales et presque 1'300 sur dents
permanentes) et il serait abusif d'extrapoler aux autres dossiers les résultats
obtenus dans ces 2 expertises. On peut tout juste dire que sur 1'800 obturations
effectuées, une centaine (soit un peu plus de 6%) peuvent apparaître injustifiées
au vu des radiographies examinées. Et ce pourcentage, déjà bien faible, doit être
reconsidéré à la lumière de ce qui a été rappelé en préambule, c'est-à-dire que
le diagnostic de carie repose sur l'examen clinique d'abord, complété ensuite
par l'examen radiographique. ..."
I
pareri espressi dai vari specialisti del ramo dimostrano inequivocabilmente che
il Dr. __________, agendo quale medico dentista scolastico, ha effettuato un
certo numero di otturazioni approssimali senza alcun riscontro radiografico che
dimostrasse nettamente la presenza di carie: più di 180 (44%) a mente del Prof.
__________, 171 (41%) secondo il Dr. __________, su un complesso di circa 400
interventi di questo genere attuati in quattro anni su 147 allievi.
Le
valutazioni dei due periti si appalesano fondamentalmente concordanti nella misura
in cui entrambi riconoscono che in almeno 170 casi i denti otturati non presentavano
lesioni cariose rilevabili dalle radiografie. Le opinioni divergono però notevolmente
in merito alla necessità degli interventi eseguiti. In effetti, il Prof.
__________ qualifica come ingiustificate tutte le otturazioni approssimali
fatte senza riscontro radiografico, mentre il Dr. __________ afferma in
sostanza che il medico curante poteva benissimo localizzare la carie e ritenere
necessario un trattamento in base all'esame clinico della bocca del paziente.
A
mente di questo Tribunale, la tesi affacciata dal Dr. __________ è poco convincente.
Innanzi tutto perché nel caso di specie il discorso non verte sulla diagnosi di
una carie in genere, bensì sulla diagnosi di carie approssimali, che per la
loro natura e localizzazione sono difficilmente individuabili con un'analisi
clinica. Secondariamente perché lo stesso specialista ginevrino, dopo aver
indirettamente ammesso la validità del metodo radiologico per la scoperta delle
lesioni cariose approssimali che si trovano allo stadio iniziale (cfr. premessa
alla perizia, p. 1: "
En médecine et en médecine dentaire, chacun sait que
les radiographies ne permettent pas de détecter les lésions des tissus durs (osseueses
ou dentaires) au stade initial - sauf, éventuellement, pour les caries interproximales
-"
), verosimilmente per esigenze di mandato pecca di incoerenza nelle
valutazioni susseguenti, tornando a privilegiare l'analisi clinica come metodo
di diagnosi della carie in una fattispecie concreta concernente solo carie
approssimali. D'altro canto, nella perizia __________ sono riportati dati e
statistiche riferiti all'attività globale svolta dal Dr. __________ che sono
assolutamente estranei alla documentazione esaminata da entrambi gli esperti,
il che lascia planare più di un dubbio sull'imparzialità del referto medesimo.
Il
Dr. __________ afferma categoricamente (perizia 8 marzo 1994, p. 2) che nei 171
casi dove non esiste immagine radiologica netta di carie la cura (ovvero l'otturazione
approssimale) è stato decisa in base all'esame clinico. Lo stesso specialista
conferma che la carie può non risultare dalle radiografie solo se è allo stadio
iniziale.
Se
ne deve dedurre che nella migliore delle ipotesi il Dr. __________ è
intervenuto su delle lesioni cariose di tipo approssimale che si trovavano
ancora allo stadio iniziale; e questo nel 40% dei casi. Orbene, a fronte di
simili presupposti c'è perlomeno da domandarsi come abbia fatto il ricorrente a
scoprire puntualmente, grazie al solo ausilio dell'esame clinico, un numero
così importante di carie approssimali talmente piccole da risultare
impercettibili sulle radiografie. Ci si deve chiedere inoltre se nell'ambito di
un servizio dentario scolastico sia opportuno intervenire sistematicamente su
carie talmente minuscole da risultare invisibili all'esame radiologico. La
risposta ad entrambi i quesiti non può che essere negativa.
La
scienza medica reputa che la radiografia sia ancora il metodo ordinario e più affidabile
per individuare una carie approssimale; certo, può succedere che una lesione di
questo genere sia invisibile all'esame radiologico e possa essere riconosciuta
solo con un esame clinico ma una simile eventualità riveste carattere eccezionale.
La moltitudine di carie approssimali che il Dr. __________ avrebbe scoperto con
il solo esame clinico stravolge qualsiasi dato statistico e sconfina
nell'inverosimile; la Commissione cantonale per il Servizio dentario cantonale
si è d'altronde soffermata sull'attività svolta dall'insorgente proprio a causa
del numero assolutamente anomalo di otturazioni approssimali eseguite senza
riscontro radiografico.
Quanto
all'opportunità di otturare carie di piccole dimensioni, basti ricordare che in
seno al servizio dentario scolastico vigono di criteri di assoluta prudenza; le
direttive emanate dal DOS raccomandano un approccio estremamente conservativo,
nel senso di risparmiare le carie radiologiche di grado I (= penetrazione fino
a metà dello spessore dello smalto) sottoponendole a misure profilattiche
intense (uso del filo interdentale, fluorazione, ecc.).
In
conclusione, gli addebiti che il DOS ha formulato nei confronti del Dr.
__________ riferendosi alle otturazioni ingiustificate e, di riflesso, alle
relative fatturazioni appaiono sostanzialmente fondati.
Per
quanto attiene invece alle risigillature, mancano elementi certi di giudizio
per ammetterne l'inutilità a posteriori. Pur annotando il numero elevato ed
assolutamente anomalo di siffatti interventi, anche il Prof. __________ ha
rinunciato ad esprimersi sulla loro pertinenza in base alle radiografie e alle
cartelle cliniche: solo un esame delle fissure trattate avrebbe consentito di
formulare un parere attendibile circa la necessità della sigillatura e/o del
suo rifacimento.
Dal
profilo oggettivo, la gravità dell'agire del ricorrente si appalesa di
meridiana evidenza. Effettuando in continuazione delle otturazioni
approssimali, ovvero degli interventi invasivi irreversibili, senza il supporto
di un'inequivocabile indicazione medica il Dr. __________ ha contravvenuto
ripetutamente alle regole dell'arte dentaria, ai principi generali della LSan
(cfr. art. 5) ed alle stesse direttive impartite dal DOS in tema di servizio
dentario scolastico. La fattispecie assume connotazioni di particolare serietà
se si pon mente al fatto che tali violazioni si sono consumate nell'ambito di
un servizio scolastico istituito per promuovere l'igiene dentaria della
popolazione più giovane, più indifesa e meno abbiente. D'altro canto,
fatturando prestazioni ingiustificate l'insorgente ha tentato di conseguire
illeciti profitti a danno dello Stato.
4.2.
Dal profilo soggettivo, la decisione impugnata non specifica la natura della
colpa attribuita al ricorrente. Dagli atti traspare comunque chiaramente che il
DOS e la Commissione di vigilanza sanitaria arrivano a presumere che il Dr.
__________ abbia otturato scientemente denti sani per fini di lucro. Ben
ponderate tutte le argomentazioni addotte dalle parti, questo Tribunale non
ritiene di poter condividere i pesantissimi sospetti dell'autorità sanitaria
cantonale; certo, il numero incredibilmente alto di otturazioni non
giustificate dal profilo radiografico lascia supporre che il medico abbia
operato in modo consapevole e volontario, ma obbiettivamente mancano prove
certe ed inconfutabili circa l'intenzionalità del suo agire.
Al
ricorrente è nondimeno imputabile una grave negligenza. Otturando o facendo otturare
a ripetizione dei denti che alle radiografie non presentavano lesioni nette di
carie egli ha infatti disatteso con un'imprevidenza colpevole le più elementari
regole di prudenza dell'arte dentaria.
Quanto
alle circostanze, bisogna considerare soprattutto che all'epoca dei fatti il
Dr. __________ era già un professionista affermato con diversi anni di
esperienza alle spalle e non un neofita alle prime armi. Durante la sua
attività di libero professionista non si è invero comportato in maniera
irreprensibile: gli archivi della Società ticinese dei medici dentisti
comprovano l'esistenza di diverse contestazioni circa le cure prestate, gli
onorari fatturati ed il rispetto in genere delle norme deontologiche.
Le
violazioni qui dedotte in giudizio sono state però commesse in qualità di
medico dentista scolastico. In questa delicata quanto rassicurante funzione
attribuitagli dall'autorità sanitaria cantonale egli godeva di un'accresciuta
fiducia e stima da parte del pubblico; i suoi pazienti erano peraltro bambini
in età scolastica, persone che al cospetto di un medico si vengono notoriamente
a trovare in uno stato di particolare soggezione.
In
siffatte evenienze la colpa del ricorrente è di notevole spessore, anche perché
il tentativo di scaricare la responsabilità dell'accaduto sul Dr. __________
(suo dipendente e collaboratore diretto) non può certamente sminuirla. Né può
essergli di maggior giovamento il fatto di aver inoltrato le dimissioni da
medico dentista scolastico e di aver rinunciato transattivamente ad una parte
degli onorari fatturati al Cantone, dato che così facendo ha solo evitato di
pervenire al medesimo risultato per decisione o iniziativa giudiziale dello
Stato.
5.   Alla
fin fine la sanzione disciplinare irrogata dal DOS, per quanto severa possa apparire
agli occhi del ricorrente, si rivela adeguatamente commisurata all'importanza
delle violazioni riscontrate ed al grado di colpa del trasgressore. Di fronte
ad un caso simile è escluso che il DOS potesse reprimere le mancanze in
discussione con una sanzione più lieve o, come pretende addirittura
l'insorgente, soprassedere all'adozione di qualsiasi provvedimento disciplinare.
6.   Stante
quanto precede il gravame dev'essere respinto con la conseguente conferma della
decisione impugnata.
La
tassa di giudizio e le spese seguono la soccombenza del ricorrente (art. 28 LPamm).
Per questi motivi,
visti gli art. 4 Cost.; 2, 5, 59, 64 LSan; 18, 28, 43,
46, 49 e 61 LPamm
dichiara e pronuncia:
1.   Il
ricorso è respinto.
2.   Le
spese a la tassa di giudizio di fr. 1'200.- (milleduecento) sono poste a carico
del ricorrente.
3.   Intimazione
a:
__________
Per il Tribunale cantonale amministrativo:
Il presidente:                                                            Il
segretario: