ti_gerichte · 36.2006.119 · 2006-08-29 · it
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in serguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.08.2006 36.2006.119
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.08.2006 36.2006.119
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.08.2006 36.2006.119

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.119
IR
/
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Lugano
29 agosto 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 12 giugno 2006 di
RI 1
contro
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto che,                    con
scritto del 18 maggio 2006 la Cassa malati CO 1 ha informato la ricorrente,
affiliata per l’assicurazione di base contro le malattie, dell’esistenza di
importante debito nei suoi confronti per premi arretrati. La ricorrente ha
informato successivamente che i premi erano pagati dalla competente cassa di
compensazione in virtù della LPC. Il successivo 12 giugno 2006 RI 1 si è
rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando la sospensione
delle prestazioni senza emanazione di una decisione formale. L’atto, ritenuto
quale reclamo per denegata giustizia, è stato trasmesso all’assicuratore per la
risposta di causa dopo accertamento dell’effettiva assenza di una decisione
impugnabile. CO 1 ha chiedo che il gravame fosse ritenuto irricevibile per
l’assenza di una decisione impugnabile e per l’assenza di una richiesta di
decisione;
il giudice delegato ha chiesto all’assicuratore con lettera 3 luglio
2006 di comunicare se effettivamente le prestazioni in favore della ricorrente
fossero state sospese o meno e a partire da quale data;
CO 1 ha comunicato che la sospensione delle prestazioni è stata
adottata il
30 giugno 2005
e comunicata alla signora con semplice
lettera e senza l’adozione di una decisione;
il giudice delegato ha trasmesso il 6 luglio 2006 uno scritto alle
parti con cui ha richiamato l’assicuratore al suo obbligo di emanare una
decisione formale ed invitando CO 1 a provvedere in merito;
tale scritto non ha avuto il beneficio di una risposta, nessuna
reazione da parte di CO 1 che ha dimostrato così ben poca considerazione per il
Tribunale ticinese;
il giudice delegato ha quindi sollecitato l’assicuratore in merito
con lettera 18 luglio 2006;
il 4 agosto 2006 CO 1 ha trasmesso direttamente al giudice delegato,
senza copia per la ricorrente, uno scritto con cui ha comunicato che – in base
alla sentenza 10 luglio 2006 del Tribunale Federale delle Assicurazioni nella
causa 38/06 – “
non sarà più applicata
“ la sospensione delle
prestazioni;
nel frattempo l’Ufficio dell'Assicurazione Malattia, interpellato
dal Tribunale, ha comunicato di non avere pregiudiziali di principio nei
confronti della presa a carico delle pretese dell’assicuratore e che il Cantone
deve essere posto nella condizione di verificare la documentazione connessa
alle pretese dell’assicuratore;
il giudice delegato ha chiesto ad CO 1 presa di posizione sui seguenti
quesiti:
"
il 7 agosto 2006 ho ricevuto il vostro scritto 4
agosto 2006. Lo stesso è succinto ed ambiguo.
Vogliate, a strettissimo giro di posta, comunicarmi se:
•
la
sospensione delle prestazioni - effettiva ed adottata senza una
formale
decisione - è stata revocata;
•
intendete
o meno emanare una formale decisione in merito;
•
se
eventuali prestazioni o diritto al rimborso maturati
dall'assicurata
nel corso della "sospensione" sono stati pagati.
Vi rammento l'obbligo, sempre, nel caso intendiate adottare
sospensione nei confronti di assicurati, di emettere decisioni formali. Ciò a
fronte della gravità ed incisività della misura." (Doc. XV)
con scritto 28 agosto 2006 CO 1 ha ribadito che, alla luce della
citata sentenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni “… la nostra
decisione di sospensione è revocata”, ovviamente senza specificare quale
“decisione” ritenuto che proprio l’assenza di una formale decisione è l’oggetto
del ricorso al Tribunale, e senza fornire le spiegazioni richieste con la
lettera 14 agosto 2006;
la
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
con
pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze
tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06;
K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le
decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle
Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto
dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di
assumersi gli importi rimasti impagati,
nella
prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:
"
nella versione applicabile
nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (
DTF 129 V 4
consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal
dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.
Per
il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga
premi
o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore
ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei
premi.
L'art.
90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di
beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni
ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati
interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle
prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
Come
sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni
in
DTF 129 V 455
ha
stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il
pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto
dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con
l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il
giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito
dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i
pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla
compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7
[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di
compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare
premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio
assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con
la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere
il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato
dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti
nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato
rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza
concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di
determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a
trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della
lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più
corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di
procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo
ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica
esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale
l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A
ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente
sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve
intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione
obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo
tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in
conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.
12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la
sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un
determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta
dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei
combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del
regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti
irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha
decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad
ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,
come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti
ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio
di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in
manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva
garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
Il
modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente
quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio
preposto opposto al rimborso.",
nel
caso concreto la situazione è spaventosamente più grave, CO 1 ha sospeso di
fatto il 30 giugno 2005 la ricorrente, non ha mai emesso una formale decisione
in merito nonostante la gravità della sospensione. Alla luce della risposta
fornita dall’Ufficio dell'Assicurazione Malattia la Cassa non ha dato
all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da
prendersi, essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle
assicurazioni sociali copia della lettera trasmessa all'assicurata con cui essa
comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Simile modo di procedere
non è certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo ovviamente un
certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica esplicitamente
che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni,
come
detto l’UAM, con lo scritto richiamato in precedenza, ha indicato l’assenza di
pregiudiziali di principio per prendere a carico le pretese dell’assicuratore;
alla
luce della citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA
(cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30
gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella
causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc.
36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA
del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006
nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D.,
inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224,
STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio
2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa
S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.
36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA
del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio
2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G., inc.
36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA del 2
giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), nessuna sospensione poteva
essere presa nei confronti della ricorrente;
abbondanzialmente
va evocato come il TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale, ha
rilevato che “
l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa
Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per
asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il
rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni,
questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal
voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
” ed ha tutelato la decisione del TCA di far
pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le tasse per la superficialità
e la leggerezza con la quale hanno adottato
una misura
incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di persone con scarse (se non
nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse
siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le
condizioni, provvede al versamento del dovuto,
in
particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa G., K 41/06, il TFA
ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un
importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di
fr. 1'600 di ripetibili, essendo l’assicurato patrocinato da un legale
(conferma della STCA del 28 febbraio 2006; cfr. anche STFA del 26 luglio 2006
nella causa W., K 36/06),
nel concreto caso per quasi un anno la signora RI 1 è stata privata
della copertura delle prestazioni assicurative, lo è stata senza la minima
formale decisione e ciò nonostante l’8 maggio scorso essa abbia comunque in
qualche modo reagito comunicando alla Cassa che i premi venivano pagati dalla
PC. Il ricorso per denegata giustizia appare quindi ben fondato, giustificato e
l’atteggiamento dell’assicuratore va severamente stigmatizzato, ad oggi non ha
comunicato nulla all’assicurata, non ha emesso alcuna decisione formale non ha
specificato se assumerà le spese arretrate di cura a carico normalmente della
copertura obbligatoria. D’altra parte nessuna risposta concreta in questo senso
è stata neppure fornita al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni;
la semplice comunicazione 4 agosto 2006 e lo scritto 28 agosto 2006
non possono essere considerati decisioni formali ai sensi della LPrTCA, applicabile
in concreto, decisioni qui doverose anche se per comunicare la revoca di un
provvedimento materiale adottato senza formale decisione, e non precisano nulla
in merito alle spese maturate nel periodo dal 30 giugno 2005 alla revoca del
provvedimento;
che alla luce di ciò va fatto ordine all’assicuratore di revocare
formalmente con una decisione indicante i motivi, la sospensione. In questa
decisione l’assicuratore dovrà inoltre specificare se le spese di cura a carico
normalmente della LAMal saranno onorate e se quindi la decisione di “revoca”
esplica i suoi effetti retroattivamente o meno, e dovrà comunicare tale
decisione direttamente all’assicurata (con copia al Tribunale);
in concreto si è palesato un grave ed ingiustificato ritardo cui CO
1 non ha posto rimedio con due scarsi, scarni, insufficienti scritti indegni
per il Tribunale cui sono stati destinati;
in
concreto, per i motivi esposti,
si giustifica il carico di una tassa di
giustizia di CHF 700.-- e di spese processuali cifrate in fr. 200.--,
copia
della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso é
accolto
.
1.1.    Di conseguenza è
accertato un ritardo ingiustificato da parte dell’assicurazione malattia CO 1, __________,
nell’emanazione di una formale decisione.
1.2.    Ad CO 1 è fatto
ordine di emanare nei tempi più brevi una decisione formale nel senso indicato
dalle considerazioni che precedono.
2.-   La
tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di           fr. 200.--
sono poste a carico di CO 1, __________, __________.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti