ti_gerichte · 35.2022.93 · 2023-03-13 · it
Discussi la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico e il diritto a una rendita d'invalidità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2023 35.2022.93
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2023 35.2022.93
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2023 35.2022.93

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.93
mm
Lugano
13 marzo 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio
Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5
dicembre 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del
4 novembre 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto
in
fatto
1.1.  In data
28 marzo 2018, RI 1, di professione pizzaiolo, a quel momento iscritto alla
disoccupazione e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1, è
scivolato sulle scale di casa e ha riportato un trauma distorsivo al ginocchio
sinistro.
Dal
rapporto 30 maggio 2018 del dott. __________ risulta la diagnosi di esiti di
lesione del corpo e del corno posteriore del menisco mediale del ginocchio
sinistro (doc. 29).
L’istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
L’assicurato
è stato sottoposto a diverse operazioni al ginocchio sinistro: il 26 ottobre
2018 (meniscectomia mediale, lisi plica medio-patellare e shrinkaging legamento
crociato anteriore [LCA]), il 22 febbraio 2019 (re-meniscectomia mediale,
shrinkaging danni cartilaginei e plastica della gola intercondilica) e il 28
maggio 2021 (plastica LCA mediante gracile semitendinoso).
1.2.  Il 27
luglio 2022, l’amministrazione ha comunicato al patrocinatore dell’assicurato
che il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità
giornaliera) sarebbe stato sospeso a contare dal 1° settembre 2022, e ciò a
fronte della stabilizzazione dello stato di salute infortunistico (doc. 414).
1.3.  In data
14 settembre 2022, l’CO 1 ha emanato una decisione formale mediante la quale ha
negato il diritto a una rendita d’invalidità e assegnato un’indennità per
menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 430).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato
(cfr. doc. 442), in data 4 novembre 2022, l’assicuratore ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 454).
1.4.  Con
tempestivo ricorso del 5 dicembre 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA
1, ha chiesto che l’CO 1 ripristini il diritto alle prestazioni di corta durata
e valuti accuratamente la possibilità di riconoscere una rendita d’invalidità.
Egli ha inoltre domandato l’assegnazione di una congrua indennità per
ripetibili o, in caso di soccombenza, l’accoglimento della domanda di gratuito
patrocinio.
A
sostegno delle proprie pretese, il rappresentante rimprovera all’CO 1 di aver
prematuramente posto termine al diritto alle prestazioni di corta durata,
circostanza che sarebbe avvalorata dalle certificazioni agli atti dei suoi
medici curanti specialisti, i dottori __________ e __________ (cfr. doc. I, p.
7: “Da quanto suesposto, ben si evince che CO 1 è stata troppo avventata nel
porre fine all’erogazione delle prestazioni sanitarie e in particolar modo a
non permettere l’artroscopia richiesta dal dr. __________. Infatti, il
ricorrente non si trova affatto in una situazione nemmeno lontanamente simile a
quella che era la sua prima dell’infortunio subito (status quo ante). E si può
escludere che senza l’infortunio il ricorrente si troverebbe in una tale
situazione di disabilità e dolenzia.”).
In
questo contesto, l’avv. RA 1 che inoltre rilevato che “il nesso di causalità
tra la presenza del problema attuale, ovvero segnatamente – ma non
esclusivamente – la presenza di ferro magnetico nel ginocchio dell’opponente e
l’evento del 28 marzo 2018, è di meridiana evidenza in quanto si tratta di un
postumo causato dai vari interventi chirurgici eseguiti a seguito dello stesso
e senza l’artroscopia o ulteriori esami approfonditi, non è possibile scartare
l’ipotesi che vi sia un margine di miglioramento.” (doc. I, p. 7 s.).
1.5.  In data
17 dicembre 2022, il patrocinatore ha prodotto documentazione a sostegno della
domanda di assistenza giudiziaria (cfr. doc. IV + allegati).
1.6.  L’CO 1,
in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V +
allegato).
1.7.  Il 12
gennaio 2023, il rappresentante dell’insorgente ha prodotto un ulteriore referto
del dott. __________ e si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni
e conclusioni (doc. VII + allegati).
L’istituto
assicuratore resistente si è pronunciato in merito in data 23 gennaio 2023
(doc. IX + allegato).
1.8.  Nel
corso del mese di febbraio 2023, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA un nuovo
rapporto del dott. __________ (doc. XI + allegati).
Le
osservazioni formulate in proposito dall’amministrazione sono datate 15
febbraio 2023 (cfr. doc. XIV + allegato).
1.9.  Il 2
marzo 2023, a questa Corte è pervenuto il referto 28 febbraio 2023 del chirurgo
ortopedico privatamente consultato dal ricorrente e l’avv. RA 1 ha chiesto che
venga posto termine allo scambio degli allegati (cfr. doc. XVI + allegati).
considerato
in
diritto
in
ordine
2.1.  Preliminarmente,
richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso
in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del
27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel
merito
2.2.  In
concreto, è litigiosa innanzitutto la questione di sapere se l’assicuratore
resistente era legittimato a dichiarare estinto dal 1° settembre 2022 il
diritto alle prestazioni di corta durata dipendente dall’infortunio occorso in
data 28 marzo 2018, oppure no.
Nell’affermativa,
questo Tribunale dovrà esaminare se l’assicurato ha diritto a una rendita d’invalidità,
oppure no (cfr. doc. I, p. 2: “
Valutare accuratamente la possibilità di
erogare una rendita di invalidità
.”).
2.3.
Stabilizzazione
dello stato di salute infortunistico a contare dal 1° settembre 2022?
2.3.1.  Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Né la possibilità remota di un risultato positivo
dato dalla prosecuzione di un trattamento medico né un beneficio terapeutico
minore prevedibile da nuovi provvedimenti – quali una cura termale – danno
diritto a una sua attuazione (STF 8C_142/2017 del 7 settembre 2017 consid. 4).
Non è parimenti sufficiente che la persona assicurata possa ancora eventualmente
beneficiare di un trattamento fisioterapeutico (STF 8C_604/2021 del 25 gennaio
2022 consid. 9.2; 8C_736/2017 del 20 agosto 2018 consid. 4.1).
La
questione deve essere valutata in prospettiva (cfr. STF 8C_344/2021 del 7
dicembre 2021 consid. 7.2).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata segnatamente in funzione dell’entità
del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella
misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF
134 V 109 consid. 4.3; STF 8C_44/2021 del 5 marzo 2021 consid. 5.2; 8C_301/2021
del 23 giugno 2021 consid. 3.2).
Se un
miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può
pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di
guadagno del 10% almeno).
Una
volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere
assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se
l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso,
spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento
(cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio
2018 e riferimenti ivi menzionati).
2.3.2.  Nella
concreta evenienza, va constatato che la decisione dell’CO 1 di porre fine alle
prestazioni di corta durata a far tempo dal 1° settembre 2022 (doc. 414 e doc.
430), trova il proprio fondamento nel parere espresso in proposito dal medico __________.
In
effetti, in occasione della visita di controllo del 20 giugno 2022, a distanza
di più di un anno dall’ultimo intervento chirurgico di ricostruzione del LCA
(cfr. doc. 302), il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, ha riscontrato la presenza di “… un aggravamento dei sintomi, la
contrattura dimostrata dall’assicurato ovviamente non esiste, in quanto può
estendere la gamba. Anche la deambulazione con zoppia lamentata dall’assicurato
non è attendibile in presenza di una callosità plantare simmetrica.
L’instabilità soggettiva lamentata dall’assicurato non si trova in una
correlazione radiologica, né clinica all’esame odierno. Anche alla visita
odierna si evidenzia una notevole discrepanza tra i reperti oggettivi e i
disturbi soggettivi accusati dall’assicurato.”. Egli ha quindi dichiarato
stabilizzate le condizioni di salute dell’insorgente e confermato l’esigibilità
lavorativa valutata a margine della valutazione EFL del febbraio 2022 (doc.
411, p. 4: “Visto che la fisioterapia non porta più alcun beneficio
all’assicurato, siamo in presenza di una situazione stabile. Altre terapie,
dunque, non sono più indicate. Il caso verrà chiuso.”).
Da
notare che, nel mese di gennaio 2022, l’assicurato era stato visitato dal dott.
__________, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche. In
quell’occasione, lo specialista ha segnatamente rilevato che anche l’ultimo
intervento “… non sembra come i precedenti, aver portato ad alcun beneficio
soggettivo. Inizieremo ora una fisioterapia intensiva per quanto il paziente ce
lo concederà visto che dalle precedenti esperienze e dai rapporti dei
fisioterapisti ha sempre presentato importanti blocchi alla terapia attiva.
Sottolineo anch’io, come il Dr. __________ e altri 2 fisioterapisti l’estrema
discrepanza tra quanto si vede e i sintomi dichiarati dal paziente che presenta
da una parte un’impressionante zoppia quando lo accompagno per visitarlo. Al
momento di uscire dalla Clinica la zoppia era decisamente diminuita anche se
devo ammettere che deambulando il paziente non stende completamente il
ginocchio.” (doc. 360).
Nel
mese di febbraio 2022 ha avuto luogo una valutazione EFL presso la Clinica __________
di __________. Dal relativo rapporto del 5 febbraio 2022, elaborato dal dott. __________,
spec. FMH in reumatologia e dalla fisioterapista EFL __________, risulta che è
stato refertato “… un problema di natura prevalentemente somatoforme. Non si
vuole qui mettere in discussione in alcun modo l’indicazione ai diversi
interventi chirurgici effettuati. La chiave interpretativa dell’insuccesso è la
sindrome somatoforme. In altre parole l’intervento è riuscito in modo
eccellente con il recupero di una perfetta stabilità a livello del legamento
crociato anteriore. Anche il recupero della mobilità è soddisfacente e infine
il recupero della muscolatura è soddisfacente con soli 2 cm di differenza tra
la coscia destra e la coscia sinistra. Nonostante questo l’assicurato è
profondamente insoddisfatto, avverte esattamente la stessa instabilità rispetto
a prima dell’intervento e gli stessi dolori. Sono presenti profonde distorsioni
cognitive: l’assicurato afferma di non più poter fare niente, nemmeno le
faccende domestiche. Queste vengono delegate a una signora. L’assicurato non
cucina nemmeno più ma richiede pasti a domicilio. Non esce praticamente più di
casa se non per brevi tragitti e per questioni urgenti. Non vuole nemmeno
pensare al lavoro perché prima deve guarire. Qualunque sforzo venga profuso per
dar seguito a questo desiderio di guarigione è comunque destinato a fallire a
causa della problematica somatoforme. Così si chiude il cerchio. L’assicurato
presenta come in precedenza un’amplificazione di sintomi di grado elevato. Ad
esempio il lavoro sopra l’altezza delle spalle viene svolto per 2 minuti e 20
secondi (previsto 5 minuti) in assenza di problematiche agli arti superiori.
Stare seduto piegato in avanti: resiste solo 30 secondi per i dolori cervicali
in assenza di anomalie oggettive. Forza della mano di soli 17 rispettivamente
14 kg (minimo in un uomo 31 vs 26 kg) in assenza di patologie oggettive.
Buone/ottima stabilità nel test di equilibrio sulla trave (filmato con consenso
dell’A a disposizione) Fa dunque stato la valutazione medico-teorica della
capacità lavorativa. Questa non deve basarsi su dati soggettivi.” (doc. 368).
Agli
atti figura un ulteriore rapporto, datato 18 febbraio 2022, del reumatologo
dott. __________, redatto al termine del trattamento riabilitativo in regime
semi-stazionario effettuato presso la Clinica di __________. Questo in
particolare il suo contenuto:
"
(…) Il paziente mostra purtroppo importanti incongruenze. Ho visto le immagini
dove il paziente per esempio camminava su una trave posta sul pavimento un
piede dietro l’altro. In quell’occasione si vedrà benissimo una buona
stabilizzazione del ginocchio con ginocchio che andava in completa estensione.
L’instabilità era più dovuta a dei movimenti non controllati a livello del
tronco, non di certo all’instabilità del ginocchio. Una seconda incongruenza
era nel salire e scendere la scala. Nel scendere la scala il paziente scendeva
prima con l’arto sano vale a dire il dx e dopo con il sx malato. In caso di
patologie importanti generalmente si scende prima con l’arto malato in quanto
nell’atto di scendere c’è un momento in cui tutto il peso va sulla gamba che
sta a monte. In questo caso si vedeva esattamente come il paziente portava
tutto il peso su gamba sx e ginocchio sx e scendeva poi la scala lentamente sì,
ma con buona stabilizzazione. Il tutto è d’altronde confermato dall’esame
clinico dove non trovo un’atrofia muscolare visibile.
(…).
Da parte mia non credo che ulteriori
interventi possano portare a miglioramenti come d’altronde è già stato negli
ultimi, nemmeno credo che un’ulteriore terapia possa veramente portare a dei
miglioramenti decisivi per quello che riguarda la patologia del paziente. (…).”
(doc. 376)
Con
rapporto relativo alla consultazione del 2 settembre 2022, il medico curante
specialista, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, ha chiesto all’assicuratore malattia dell’assicurato il
benestare per procedere a un “… intervento chirurgico in artroscopia di
valutazione intrarticolare ed eventuale asportazione del materiale ferro
magnetico, eventuali lisi delle aderenze intrarticolari ed il proseguimento
della fisioterapia per il rinforzo muscolare e il recupero della flesso
estensione in modo completo e una corretta deambulazione (…).” (doc. 443).
Prima
di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione
ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, al quale è stato
chiesto di prendere posizione in merito all’ulteriore procedere proposto del
dott. __________.
Con
apprezzamento del 3 novembre 2022, il medico __________ ha spiegato, a
proposito del materiale ferro magnetico in situ, che esso non può essere
ritenuto responsabile né del deficit di articolarità né del così detto click
lamentato dall’assicurato, in quanto esterno al movimento articolare. Inoltre,
la zona in cui è situato corrisponde tutt’al più alla zona di dolenzia in sede
anteromediale. Egli ha peraltro riconosciuto che i numerosi accessi chirurgici
possano aver comportato delle aderenze cicatriziali, tuttavia, anche se
trattate chirurgicamente, queste possono riprodursi o regredire solo in parte e
non vi è alcuna garanzia che l’intervento proposto dal dr. med. __________
possa migliorare la situazione. In effetti, la tendenza della lisi aderenziale
è spesso quella di ottenere dei benefici minimi. A suo avviso, quindi,
“l’indicazione chirurgica del dr. med. Sedran, (…) non appare poter comportare
con probabilità preponderante un miglioramento della sintomatologia in atto.”
(doc. 453).
Unitamente
al ricorso, il patrocinatore ha prodotto un rapporto del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia. Da questo documento emerge
che, esaminate le immagini dell’ultima RMN del ginocchio sinistro, lo
specialista ha affermato di non poter “… escludere eventuale conflitto fra
innesto del legamento crociato e condilo mediale del femore.”. Egli ha quindi
eseguito un’infiltrazione diagnostica con esito negativo. Per quanto concerne
l’ulteriore procedere terapeutico, egli ha ritenuto indicata una fisioterapia
di rinforzo e stretching dei muscoli ischio crurali e rinforzo del muscolo
quadricipite, come pure l’esecuzione di un’artroscopia diagnostica per chiarire
l’esistenza di un’eventuale impingement con il tessuto fibrotico (o eventuale
impingement dell’innesto del LCA) (doc. 464, p. 4-5).
Con
parere del 12 dicembre 2022, il dott. __________ ha nuovamente sottolineato,
riferendosi alle proposte del dott. __________, che non esiste “… una chiara
indicazione in tal senso, sembra quasi che si vada per tentativi, cosa poco
utile, anche perché la diagnosi di causa certa dovrebbe essere valutata dopo un
eventuale trattamento di artrolisi e la valutazione dell’effetto si vedrebbe
dopo almeno un mese post operatorio, se si verifica, con rischio soprattutto
che un ulteriore accesso chirurgico possa compromettere maggiormente
l’articolazione.”. Secondo il medico __________, “la situazione appare
decisamente stabilizzata, quindi anche la prescrizione di FKT non ha alcun
senso in quanto fino ad ora non ha comportato alcun miglioramento.” (doc. V 1).
Con
referto del 9 gennaio 2013, il dott. __________ ha in particolare precisato che
il ginocchio sinistro non è perfettamente estendibile, che l’ipotrofia del
quadricipite giustifica la fisioterapia, che l’infiltrazione è stata eseguita a
livello sottocutaneo di modo che non dice nulla a proposito dell’articolarità, che
l’eventuale impingement dell’innesto è valutabile solo con un esame dinamico
durante l’artroscopia e, se presente, è necessario curarlo perché non sparisce
da solo, ciò che è il caso pure per l’eventuale impingement del tessuto
fibrotico, nonché di non poter personalmente valutare se in passato la
fisioterapia non abbia portato alcun beneficio, ciò che deve però valere anche
per il medico __________, dato che anche lui ha visto l’assicurato soltanto una
volta (allegato al doc. VII).
Con
apprezzamento del 19 gennaio 2023 (doc. IX 1) - dopo aver ricordato che la sua
valutazione concorda con quella espressa dai dottori __________, __________ e __________
(“Vi sono ben quattro sanitari che hanno visitato l’assicurato addivenendo
tutti quanti a una stessa conclusione, il dott. med. __________ e il dott. med.
__________, il dott. med. __________ e il dott. med. __________. Tutti quanti
sulla base anche degli approfonditi test effettuati durante l’esame EFL
concordano nel definire la situazione difficilmente suscettibile di
miglioramenti, …”) -, il dott. __________ ha innanzitutto negato che
l’articolarità sia fortemente limitata come lo sostiene il dott. __________ in
quanto “… nel test EFL si evidenzia una compartecipazione psicologica
importante con amplificazione dei sintomi importanti che non possono essere
spiegati con l’attuale quadro clinico e strumentale. Come già espletato,
l’estensibilità del ginocchio e la zoppia si riducono in fase di visita,
particolarmente nella posizione distesa, ed anche nel vestirsi e rivestirsi
come notato dal dott. med. __________, cosa difficile in una situazione di
deficit articolare costante. Tale incongruenza non può giustificare un
intervento in artroscopia in quanto il deficit articolare deve essere costante
e non incostante come tutti gli esami clinici effettuati dai quattro sanitari
dimostrano.”.
D’altro
canto, il fiduciario ha ribadito che il materiale ferro magnetico è esterno
all’articolazione del ginocchio e, pertanto, non ne può limitare la mobilità
complessiva.
Inoltre,
sempre secondo il dott. __________, se è vero che un’artroscopia potrebbe
evidenziare la presenza di aderenze cicatriziali, il test funzionali eseguiti
nel quadro della valutazione EFL hanno dimostrato che esse non compromettono “…
assolutamente la normale articolarità se non in maniera non costante vista la
presenta di altri segni indiretti come la callosità simmetrica a livello dei
piedi e come la lunghezza identica dei due arti inferiori di 88 cm. Se
l’articolarità fosse diversa, nelle misurazioni cliniche si sarebbe avuta una
costante riduzione in flessione dell’articolarità del ginocchio.”. A proposito
del fatto che un inpingement non guarisce da solo, egli ha confermato che “… un
intervento di resezione di tali aderenze in un ginocchio pluri-operato non dà
assolutamente alcuna certezza di miglioramento ma anzi spesso e volentieri vista
la tendenza a ripetersi nel tempo, anche secondo la letteratura, potrebbe
addirittura peggiorare la situazione. Le aderenze cicatriziali si formano
infatti per una aumentata cicatrizzazione vista la loro ampia tendenza alla
vascolarizzazione.”.
Infine,
per quanto riguarda la proposta fisioterapia, il medico __________ ha osservato
che essa “… non ha comportato assolutamente nessun miglioramento anche perché
l’ipomiotrofia del quadricipite quando perdura a lungo nel tempo diventa
estremamente difficile da trattare. Non si può quindi andare avanti in eterno
con la fisioterapia nella speranza di ottenere un miglioramento. Si può invece
pensare ad una fisioterapia prolungata nel tempo in maniera cronica
semplicemente per mantenere gli effetti raggiunti, cosa che è ben diversa dal
trattare nell’ottica di un miglioramento effettivo.
Le
considerazioni espresse dal dott. __________ sono state di nuovo commentate criticamente
dal dott. __________, con rapporto del 2 febbraio 2023 del seguente tenore:
"
(…).
1. Il ginocchio non è perfettamente
estendibile. Lo stesso dottore                          aggiunge le spiegazioni
supplementari di come bisogna     “interpretare” l’esame dell’articolarità,
suggerendo che è il     paziente stesso lo rende non perfettamente estendibile
in modo                             intenzionale.
Non so se lo fa intenzionalmente,
perché il paziente non mi ha                                  detto se lo fa
apposta a non estendere completamente il                                  ginocchio
durante l’esame, però il fatto è che non l’ha esteso     completamente.
Vorrei aggiungere che non ho
affermato che ci sia un forte deficit                            dell’estensione,
come scritto nella risposta del Dr. __________. In                            realtà
il deficit dell’estensione non è grande ma nel contesto vorrei     ricordare
che anche un deficit di circa 5-10° può creare problemi                        importanti
a differenza dello stesso deficit in flessione che delle                                  volte
non crea nessun disturbo.
2. Per quanto riguarda la fisioterapia
non ho niente ad aggiungere –                secondo il mio parere potrebbe
portare un beneficio al paziente.                           L’efficacia
ottenuta in passato dalla fisioterapia sarebbe giusto     lasciarla valutare al
Dr. __________.
Quello che invece è sicuro è che
senza nessuna terapia non                                migliorerà né forza né
articolarità.
3. Non ho a disposizione i risultati
del test EFL eseguito dalla CO 1,                            sulla quale si
conclude che non ci sono aderenze ma in ogni                                    modo
credo che si potrebbe trattare piuttosto del problema     d’impingement, non
solo delle aderenze. Il medico della CO 1                             esprime i
suoi dubbi unicamente riguardo alle diagnosi e la cura                             delle
aderenze. Per valutare meglio la situazione sarebbe ideale     ottenere i
risultati del test EFL, in particolare la parte che     evidenzia “una
compartecipazione psicologica importante”.
Ho menzionato anche l’impingement
dell’innesto LCA e/o tessuti                           cicatriziali. Il test
EFL non ha nessun valore per la diagnosi   specifica dell’impingement
dell’innesto o dei tessuti molli (tessuto                 cicatriziale), che
invece potrebbe essere esaminato durante     l’artroscopia. Ribadisco che
l’impingement non sparisce da solo,                              bisogna
curarlo, se si vuole che il paziente stia meglio, in                                         particolare
l’impingement dell’innesto LCA. La problematica non ha niente a che fare con
le aderenze e il rischio di recidive dopo la                                   cura
delle aderenze. (…).
4. Durante la mia visita il paziente
riferiva un beneficio dopo alcuni                            interventi. Dr. __________
potrebbe esprimersi meglio dato che ha                              seguito il
paziente per più tempo.
Per quanto mi riguarda non posso
esprimermi con certezza     sull’importanza della compartecipazione
psicologica, per quanto                           non riesco a quantificarla
sulla base dei risultati di test EFL o                                        studio
della callosità. Invece credo che finché c'è un metodo che     potrebbe
verificare/escludere un problema meccanico (quello che                    non
sparisce) bisogna usarlo per poter concludere che si tratta di                            una
“compartecipazione psicologica” come una co-diagnosi per     esclusione.” (allegato
al doc. XI)
Con
apprezzamento del 13 febbraio 2023, il dott. __________ ha in sostanza confermato
la propria valutazione del caso, rilevando in particolare, a proposito
dell’obiezione secondo la quale non vi sarebbe mai la certezza che mediante una
determinata terapia si ottiene la risoluzione del problema, che “se questo è
vero esiste però un calcolo delle probabilità che si effettua sempre nelle
pianificazioni dell’intervento dove il rapporto costo/beneficio deve essere
quantomeno adeguato. (…). Sul fatto che l’impingement eventuale non passa da
solo possiamo anche essere d’accordo ma quando la terapia può comportare dei
rischi maggiori del mantenimento dello status quo allora forse una riflessione
ulteriore andrebbe fatta. Si ribadisce pertanto quanto già precedentemente
espresso dal sottoscritto, dal dr. med. __________, dal dr. med. __________ e
dal dr. med. __________.” (cfr. doc. XIV 1).
Con
referto del 28 febbraio 2023, il dott. __________ ha ribadito le proprie
censure e ha auspicato l’esecuzione di una perizia indipendente da parte di uno
specialista in chirurgia ortopedica (allegato al doc. B 3).
2.3.3.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne
il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che esso sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1,
1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.4.
Nella presente fattispecie, attentamente vagliato l’insieme della
documentazione a sua disposizione, questa Corte ritiene di poter fare proprio
il parere espresso dai medici __________ dell’CO 1, dottori __________ e __________,
a proposito della stabilizzazione delle condizioni di salute infortunistiche
dell’insorgente a contare dal settembre 2022.
In
merito a quanto il rappresentante ha sostenuto a pagina 3 dell’allegato del 6
febbraio 2023 (doc. XI), va immediatamente segnalato che, secondo la
giurisprudenza federale, i medici __________, così come gli specialisti del
Centro __________ dell’CO 1, sono considerati, per la loro funzione e per la
loro posizione professionale, come degli specialisti in materia di
traumatologia,
a prescindere dalla loro specializzazione medica
(cfr.
STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020 consid. 4.4.2).
D’altra
parte, a proposito dell’affermazione ricorsuale secondo la quale l’insorgente
non si troverebbe “… in una situazione nemmeno lontanamente simile a quella che
era la sua prima dell’infortunio subito (status quo ante)” (doc. I, p. 7), è
utile rilevare che la stabilizzazione delle condizioni di salute
infortunistiche ex art. 19 cpv. 1 LAINF non presuppone che la persona
assicurata ritrovi lo stato di salute precedente l’infortunio, nel qual caso
l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore contro gli infortuni cesserebbe per
estinta causalità naturale, ma soltanto che i disturbi ancora presenti non
possano più essere notevolmente migliorati grazie all’applicazione di ulteriori
provvedimenti terapeutici.
Da
notare inoltre che il fatto che il dott. __________ abbia dichiarato che, in
concreto, potrebbe semmai entrare in linea di conto una fisioterapia di lunga
durata con lo scopo di mantenere i risultati acquisiti (cfr. doc. IX 1; in
questo senso, si veda pure la nota 18 marzo 2022 del dott. __________, doc.
384, p. 2), non rappresenta un ostacolo alla stabilizzazione. Infatti, per
definizione, provvedimenti conservativi non mirano a migliorare lo stato di
salute infortunistico ma soltanto a evitare che esso peggiori
Fatte
queste precisazioni, il TCA osserva che le conclusioni dei fiduciari dell’CO 1 trovano
piena conferma nella valutazione EFL effettuata dal dott. __________ nel
febbraio 2022, così come nei rapporti agli atti del dott. __________. Entrambi
gli specialisti hanno infatti evidenziato l’esistenza di una profonda
discrepanza tra lo stato oggettivabile a livello del ginocchio sinistro e la
sintomatologia soggettivamente denunciata dall’assicurato, tenuto conto (anche)
delle inconsistenze riscontrate durante l’esecuzione dei test, segnatamente
quelle riguardanti la stabilità e l’estensione dell’articolazione (“All’esame
clinico paziente che prima si sdraia
stende completamente il ginocchio
,
dopo lo riporta in flessione a 20°. (…). In quell’occasione si vedrà benissimo
una
buona stabilizzazione
del ginocchio, con ginocchio che andava
in completa
estensione
”). In particolare, il dott. __________ ha ben spiegato che i
pregressi interventi e l’intensa fisioterapia che ne ha fatto seguito hanno sì
consentito di risolvere il problema morfologico che si poneva di volta in
volta, rispettivamente di recuperare un tono muscolare soddisfacente, tuttavia essi
non hanno avuto alcuna incidenza sui disturbi soggettivamente risentiti dal
ricorrente (“
Nonostante questo l’assicurato è profondamente
insoddisfatto, avverte esattamente la stessa instabilità rispetto a prima
dell’intervento e gli stessi dolori
.”). Tutto ciò ha indotto il dott. __________
a concludere che “
qualunque sforzo venga profuso per dar seguito a questo
desiderio di guarigione è comunque destinato a fallire a causa della
problematica somatoforme
” e il dott. __________ a negare che “
ulteriori
interventi possano portare miglioramenti come d’altronde è già stato negli
ultimi, nemmeno credo che un’ulteriore terapia possa veramente portare a dei
miglioramenti decisivi per quello che riguarda la patologia del paziente
.”
Questa
Corte non ignora che, secondo i curanti specialisti del ricorrente, le opzioni
terapeutiche non sarebbero invece esaurite, entrando ancora in linea di conto
un’artroscopia diagnostica (seguita,
se del caso
, dall’asportazione degli
artefatti ferro-magnetici e/o da un’adesiolisi [dott. __________],
rispettivamente dalla risoluzione dell’impingement dell’innesto del LCA e/o di
quello provocato dal tessuto cicatriziale [dott. __________]) e la prosecuzione
delle sedute di fisioterapia, tuttavia le loro certificazioni non appaiono atte
a generare dei dubbi, nemmeno lievi, circa la fondatezza della valutazione
espressa dai fiduciari dell’CO 1.
Questo
Tribunale constata che i dottori __________ e __________ hanno espresso le loro
proposte terapeutiche senza minimamente considerare le indicazioni formulate
dal dott. __________ a seguito della valutazione EFL, rispettivamente dal dott.
__________ al termine del periodo di riabilitazione intensiva in day-hospital (10
gennaio-18 febbraio 2022 – doc. 377, p. 1), in particolare quella secondo cui
ogni ulteriore passo terapeutico è destinato a fallire in ragione della
problematica somatoforme. Anzi, il dott. __________, che ha visitato
l’assicurato in una sola occasione, ha esplicitamente ammesso di non aver avuto
conoscenza degli esiti della valutazione EFL e di non potersi così esprimere né
a proposito della presenza di un’eventuale “
compartecipazione psicologica
”
alla sintomatologia né in merito all’insuccesso delle pregresse terapie,
segnatamente della fisioterapia. Ora, secondo il TCA, in un contesto in cui è
stata da più parti accertata l’esistenza di un’importante somatizzazione, il
fatto che il curante in questione abbia acriticamente fondato la propria
valutazione in gran parte sulle dichiarazioni dell’insorgente, è certamente
problematico.
In
esito a tutto quanto precede, è dunque accertato, perlomeno con il criterio
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale, che al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso (1° settembre 2022), lo
stato di salute infortunistico dell’assicurato era ormai stabilizzato ai sensi
dell’art. 19 cpv. 1 LAINF.
Giova
qui ribadire che stabilizzazione non significa che l’insorgente non lamenti più
disturbi ma soltanto che quelli ancora presenti non sono più suscettibili di
migliorare in modo significativo mediante l’applicazione di ulteriori
provvedimenti terapeutici.
Stante
ciò, l’amministrazione era pertanto legittimata a dichiarare estinto il diritto
alle prestazioni di corta durata da quella data e a valutare le prestazioni di
lunga durata (rendita d’invalidità e IMI).
A
fronte di una situazione giudicata sufficientemente chiarita, il TCA rinuncia
all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, a disporre la “perizia
indipendente” pretesa dall’avv. RA 1).
In
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione
anticipata delle prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF
9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che
ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29
cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi
citata).
2.4.
Diritto
a una rendita d’invalidità?
2.4.1.  Giusta
l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per
cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo
l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale
o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TF,
in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p.
572 ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA;
l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2
prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati
cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da
parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il
reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività
ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione
di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del
mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto
ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta
Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha
rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di
invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18
cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella
stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito
LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità
al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito
all'introduzione della LPGA.
Su
questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due
sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
1. il
danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
2.
la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il
danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso
causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,
naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.4.2.  L'invalidità,
concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della
capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di
salute.
D'altro
canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui
dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone
preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in
questione.
Spetta
al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato
e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra
nell'esplicare determinate funzioni.
Il
medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in
altre analoghe.
Egli
valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti
provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente
confacenti (cfr., su questi aspetti, STF I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I
162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità,
proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo
l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due
redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve
però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La
giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella
determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una
valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che
occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TF
ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un
rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se
l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo
lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno
1994).
La
perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile
soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del
lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente
stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività
ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al
massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una
prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss.
consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le
ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale
della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se,
sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego,
esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la
propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I.
Termine:
reddito da invalido
La
misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va
valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze
personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione
professionale.
Secondo
la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno
considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria.
Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti
hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla
media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due
redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p.
97ss., consid. 5a, b).
Nel
valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla
in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del
mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato,
nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si
controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del
30 giugno 1994 succitata).
Specifica
dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art.
28 cpv. 4 OAINF:
"
Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività
lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è
essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il
grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età
vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II.
Termine:
reddito conseguibile senza invalidità
Nel
determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto
possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà
l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe
mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa
G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per
modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se
particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr.
RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il
grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra
il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico,
conseguibile da invalido.
2.4.3.  In
concreto, a margine della visita __________ del 20 giugno 2022, il dott. __________
ha dichiarato l’insorgente definitivamente impedito a svolgere la sua
precedente professione di pizzaiolo ma, d’altro canto, in grado di esercitare
un’attività alternativa che rispetti i limiti funzionali descritti in occasione
della valutazione EFL del febbraio 2022 (cfr. doc. 411, p. 4).
Dal
rapporto 5 febbraio 2022 del dott. __________ e della fisioterapista EFL __________
risulta quanto segue a proposito dell’esigibilità lavorativa:
"
(…)
In un’attività leggera, prevalentemente sedentaria ma che possa
permettere anche la posizione eretta e brevi spostamenti a piedi anche
ripetuti, senza limitazioni con il tronco agli arti superiori, l’assicurato è
totalmente abile al lavoro
.
(…).
A causa di un’amplificazione di sintomi
importante, di un’autolimitazione e di discordanze tra le esternazioni
dell’assicurato e la nostra osservazione, i risultati dei test che riguardano
le prestazioni fisiche sono da interpretare con prudenza per la valutazione
della caricabilità esigibile. Si deve dedurre che, con un certo impegno,
l’assicurato possa ottenere una prestazione migliore rispetto a quella
dimostrata dei test.
Le limitazioni fisiche dimostrate non
sono spiegabili con i reperti oggettivi patologici, con i risultati degli esami
strumentali o con le diagnosi somatiche.
La valutazione dell’esigibilità si basa
quindi primariamente soprattutto su considerazioni medico-teoriche, pur sempre
con riferimento alle osservazioni durante il test. Una maggiore limitazione
della caricabilità non è giustificata da un punto di vista medico-teorico.
La seguente valutazione
dell’esigibilità è basata sul rapporto di causalità con l’infortunio in
questione.
(…).
Esigibilità per altre attività
lavorative (secondo le categorie DOT):
Attività leggere a mediamente pesanti.
Limitazioni particolari: movimenti di
flessione e estensione molto ripetitivi o portando carichi importanti, del
ginocchio malato. Posizione inginocchiata/accovacciata molto prolungata.
Lunghi spostamenti a piedi, terreni
accidentati, importanti e ripetute salite e discese. (…).” (doc. 368 – il
corsivo è del redattore)
Chiamato
ora a pronunciarsi, il TCA ritiene di poter fare propria la valutazione
dell’esigibilità lavorativa enunciata dal dott. __________ (poi ripresa dal
medico fiduciario dell’CO 1), e ciò vista anche l’assenza di pareri
specialistici divergenti.
Del
resto, gli impedimenti funzionali che presenta il ricorrente, sono quelli che
si riscontrano usualmente in assicurati che hanno subito lesioni agli arti
inferiori e la valutazione dell'esigibilità lavorativa espressa dal medico EFL
risulta plausibile anche alla luce dei precedenti giurisprudenziali
riportati qui di seguito.
In una
sentenza 35.2015.119 del 9 agosto 2016, questo Tribunale ha ritenuto accertato
che, nonostante il danno alla salute infortunistico, l'assicurato (di
professione carpentiere, al quale era rimasta schiacciata l'estremità inferiore
sinistra sotto un manufatto di cemento posizionato a lato dei binari di un
treno, riportando una frattura complessa della caviglia sinistra) era in grado
di svolgere a tempo pieno e con un rendimento completo, un’attività lavorativa
adeguata, ovvero un lavoro leggero dal punto di vista del
sollevamento/trasporto di pesi e della manipolazione di attrezzi, da esercitare
in posizione prevalentemente seduta e non implicante (in particolare) la
deambulazione su terreno sconnesso o su lunghi tratti e l’utilizzo di scale a
pioli.
In una
pronunzia 35.2016.3 del 27 settembre 2016, il TCA è pervenuto alla medesima
conclusione trattandosi di un assicurato al quale era rimasta schiacciata
l'estremità inferiore sinistra sotto il tetto di un escavatore che si era
ribaltato, riportando la lussazione dell’articolazione di Chopard, la frattura
della base del II. e III. metatarso con distacco della base del I. metatarso,
nonché la frattura parzialmente dislocata del calcagno sinistro.
Idem
in una sentenza 35.2016.41 del 14 dicembre 2016, riguardante un magazziniere
che, mentre stava percorrendo la strada cantonale alla guida del proprio
ciclomotore ad una velocità di 15/30 km/h, è stato investito da una macchina in
una rotonda e ha riportato la frattura intrarticolare metafisaria pluriframmentaria
del piatto tibiale sinistro e la frattura peroneale prossimale composta
sinistra con conseguente un problema di limitazione funzionale stabile attorno
al 90°.
Va
inoltre segnalato che, in una sentenza 8C_624/2015 del 25 gennaio 2016 consid.
3.2.1, concernente un’assicurata che soffriva di disturbi residuali localizzati
all’articolazione tibiotarsica e a quella sottoastragalica sinistra in stato
dopo molteplici interventi chirurgici al piede sinistro, pronunciata artrosi
attiva a livello dell’articolazione di Lisfranc/tarso-metatarsale e completa
consolidazione dell’artrodesi nella regione dell’articolazione
sottoastragalica/mesopiede, il Tribunale federale ha ammesso una capacità
lavorativa del 100% in un’attività confacente ai disturbi interessanti il piede
(in questo stesso senso, si vedano pure STF U 93/04 del 14 febbraio 2005
consid. 5, inerente un assicurato che accusava le sequele di una frattura del
calcagno destro e STF U 38/01 del 5 giugno 2003 consid. 5.2.1, riguardante un
assicurato che, a seguito di un’importante frattura comminuta del pilone
tibiale con frattura del malleolo laterale, aveva reliquato una grave artrosi
alle articolazioni tibiotarsica e sottoastragalica, così come un’artrodesi
della tibiotarsica sinistra).
Stante ciò, richiamato l'obbligo che
incombe alla persona assicurata di intraprendere tutto quanto sia
ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico
cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b,
400 e i riferimenti ivi citati;
Riemer-Kafka
,
Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, p. 57, 551 e 572;
Landolt
, Das Zumutbarkeitsprinzip im
schweiz. Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, p. 61; DTF 113 V 28
consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche
Meyer
Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, p. 221),
è da ritenere dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante che
l’insorgente in un'attività adeguata (ovvero rispettosa dei limiti indicati dai
medici succitati) presenta una capacità lavorativa completa.
2.4.4.  Si tratta
ora di valutare le conseguenze economiche del danno alla salute infortunistico.
Preliminarmente
va ricordato che, secondo la giurisprudenza, per il raffronto dei redditi fa stato
il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222;
cfr., pure, STF I 600/01 del 26 giugno 2003 consid. 3.1; STF I 670/01 del 3
febbraio 2003, pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, STF I 761/01 del 18 ottobre
2002 consid. 3.1, pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STF I 26/02 del 9 agosto
2002 consid. 3.1; cfr. inoltre STF I 475/01 del 13 giugno 2003 consid. 4.2,).
Nel
caso di specie sono quindi determinanti, come correttamente ritenuto
dall’amministrazione, i dati del
2022
, essendo stato ritenuto lo stato
di salute stabilizzato a partire dal 1° settembre 2022.
2.4.5.  Per
quanto attiene al
reddito da valido
, secondo l’assicuratore infortuni
resistente, senza il danno alla salute infortunistico, nel 2022, l’assicurato avrebbe
realizzato un guadagno annuo lordo di
fr. 58’196
, determinato in
applicazione della RSS 2020, tabella TA1_tirage_skill_level, ramo 55-56 (“
Servizi
di alloggio e ristorazione
”), livello di competenze 2, uomini, dato poi
adeguato all’indice dei salari nominali sino al 2022 (doc. 428, p. 1).
Questo
dato, non contestato dal patrocinatore (cfr. doc. I), può senz’altro essere
fatto proprio dal TCA, precisato che l’applicazione dei dati salariali
statistici è giustificata dal fatto che, al momento dell’infortunio, il
ricorrente era privo di attività lucrativa (cfr. doc. 41, p. 1).
2.4.6.  Per
quanto riguarda il
reddito da invalido
, la giurisprudenza federale si
fonda sui criteri fissati nelle sentenze pubblicate in DTF 126 V 75 seg. e in
DTF 129 V 472 seg.
Nella
prima sentenza di principio la Corte ha stabilito che ai fini della
determinazione del reddito da invalido fa stato in primo luogo la situazione
professionale e salariale concreta dell'interessato, a condizione però che
quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa
residua e che il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia
adeguato e non costituisca un salario sociale ("Soziallohn") (DTF 126
V 76 consid. 3b/aa e riferimenti). Qualora difettino indicazioni economiche
effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati
forniti dalle statistiche salariali. La questione a sapere se, e in quale
misura al caso, i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti,
dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso
concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio,
nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi
che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente. La Corte ha precisato,
al riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico
permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire
sul reddito del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora
rilevato, nella medesima sentenza, che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione
globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente
motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento
a quello degli organi dell'assicurazione.
Nella
seconda sentenza di principio il TF ha fissato i criteri da adempiere affinché
il reddito da invalido possa essere validamente determinato sulla base dei
salari DPL (“
Descrizione dei posti di lavoro
”).
In
quella sede, la nostra Corte federale ha rilevato che, oltre a produrre almeno
cinque DPL, l’assicuratore infortuni è tenuto a fornire indicazioni sul numero
totale dei posti di lavoro entranti in linea di considerazione a dipendenza
dell’impedimento concreto, come pure sul salario più elevato, su quello più
basso, nonché su quello medio del gruppo cui è fatto riferimento.
Da
notare che, con comunicazione del 19 ottobre 2018, l’CO 1 ha informato il
Tribunale federale e tutti i Tribunali cantonali delle assicurazioni che, a
partire dal 1° gennaio 2019, avrebbe cessato di utilizzare le DPL, ritenuto che
“
nel corso degli ultimi anni, il mantenimento della banca DPL è infatti
divenuto sempre più dispendioso in termini di tempo e costi ed avrebbe richiesto
investimenti considerevoli negli anni a venire. Inoltre, la collaborazione
richiesta da parte della CO 1 per il mantenimento del sistema è stata percepita
dalle imprese come sempre più gravosa. Per tutte queste ragioni, la CO 1 ha
quindi deciso che in futuro utilizzerà soltanto i dati statistici RSS nel
quadro della fissazione delle rendite di invalidità, e ciò a partire dal 1°
gennaio 2019
” (cfr. la STCA 35.2021.88 del 14 marzo 2022, consid. 2.5.5).
L’Alta
Corte, relativamente ai dati statistici, ha stabilito che sono esclusivamente
applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali
nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla
struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di statistica e non i valori
desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle
grandi regioni (SVR 2007 UV Nr. 17; STF I 222/04 del 5 settembre 2006).
2.4.7.  Nella
presente fattispecie, l’istituto resistente ha quantificato in fr. 66’661 il
reddito da invalido, facendo capo sempre alla RSS 2020, tabella
TA1_tirage_skill_level, ramo economico totale, livello di competenze 1, uomini,
aggiornato al 2022, non operando poi alcuna decurtazione a titolo di deduzione
sociale (doc. 428, p. 2).
Come è
stato il caso per il reddito da valido, il rappresentante dell’assicurato non
ha sollevato alcuna obiezione nemmeno a proposito dell’entità del reddito da
invalido ritenuto dall’amministrazione, ragione per la quale questo Tribunale
non ha motivo di scostarsene.
Esso
ammonta pertanto a
fr. 66'661
.
2.4.8.  Confrontando
i fr. 66'661 al reddito che l’insorgente avrebbe potuto conseguire senza il
danno alla salute, e cioè fr. 58’196 (cfr.
supra
, consid. 2.4.5.),
non
risulta che il ricorrente lamenti una perdita di guadagno a causa delle sequele
dell’evento traumatico del marzo 2018.
Visto
tutto quanto precede, la decisione su opposizione impugnata deve essere
confermata anche nella misura in cui all’assicurato è stato negato il diritto a
una rendita d’invalidità.
2.5.
L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020,
prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti
; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia
essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
concreto, trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il
legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul
tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in: SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
2.6.
Deve ancora essere verificato se il
ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 8).
I presupposti (cumulativi) per la
concessione dell’
assistenza
giudiziaria
sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento
dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è
palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e
riferimenti).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di
bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che
si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo
(SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo
esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento massimo del 15-25% (cfr. STF U
102/04 del 20 settembre 2004).
Determinante
è di principio la situazione finanziaria esistente al momento della
presentazione della domanda di assistenza giudiziaria (DTF 120 Ia 179 consid.
3a) oppure – qualora siano nel frattempo intervenuti dei cambiamenti – quella
al momento in cui viene presa la relativa decisione
(cfr. DTF 108 V 265
consid. 4; STF 8C_381/2011 del 7 ottobre 2011 consid. 1).
Nella fattispecie, dal certificato per l’ammissione
all’assistenza giudiziaria agli atti risulta che l’insorgente è celibe, senza
figli a carico.
Secondo
quanto da lui dichiarato, la sua sola entrata è rappresentata dalle indennità
di disoccupazione, ammontanti a circa
fr. 1’500/mese
.
Per
quanto riguarda il calcolo del fabbisogno, all’insorgente deve essere applicato
l’importo base mensile previsto per il debitore che vive solo pari a
fr.
1'200
, importo stabilito per il calcolo del minimo esistenziale LEF dalla
Camera di esecuzione e fallimento (CEF), quale autorità di vigilanza cantonale
e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso.
Questo
importo comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria,
igiene, cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas
(cfr. Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto
esecutivo; cfr., pure, Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence
en matière de poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000,
in
BlSchK
2001, p. 19).
Ora,
già considerando soltanto la pigione che il ricorrente paga per la locazione
della camera presso __________ (fr. 560/mese, importo che va sommato a quello
base mensile), egli deve essere ritenuto indigente.
Visto
che anche le altre condizioni cumulative appaiono senz’altro adempiute, la sua
domanda di assistenza giudiziaria va accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
respinto
.
2.  L’istanza
tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti