ti_gerichte · 35.2003.51 · 2003-04-28 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2004 35.2003.51
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2004 35.2003.51
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.03.2004 35.2003.51

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.51
rs
/tf
Lugano
24 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Raffaella Sartoris
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 luglio 2003 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 28 aprile 2003 emanata
da
__________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 7
marzo 1998 __________ - all'epoca alle dipendenze dell'Ospedale __________ e,
perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ -, è
caduta sciando, e ha riportato la rottura dei legamenti del ginocchio destro
(cfr. doc. _).
A livello
terapeutico, il 18 marzo 1998, l'assicurata è stata sottoposta ad un intervento
di meniscectomia parziale laterale e plastica del crociato anteriore a livello
del ginocchio destro da parte del Dr. med. __________.
Inoltre
il 9 giugno 1998 il Dr. med. __________ ha proceduto a un'artroscopia con
adesiolisi e plastica secondo Notch (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   L'assicurata
è stata nuovamente operata il 22 maggio 2000 dal Dr. med. __________, il quale
ha proceduto a un'artroscopia e alla resezione della plastica del LCA al
ginocchio destro precedentemente apposta, in quanto non risultava isometrica
(cfr. doc. _).
I costi
del nuovo intervento sono stati assunti __________, poiché è stato considerato
quale cura per una ricaduta del trauma del 7 marzo 1998 (cfr. doc. _).
1.3.   Con decisione
formale dell'8 ottobre 2001, l'Istituto assicuratore convenuto ha dichiarato
estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità
giornaliere) a far tempo dal 30 settembre 2001 e ha posto l'assicurata al
beneficio di un'IMI del 5% al momento della chiusura del caso il 30 settembre
2001 (cfr. doc. _).
L'8
novembre 2001 l'assicurata, patrocinata dall'avv. __________, ha inoltrato
opposizione, chiedendo che le venisse assegnata un'IMI del 10% (cfr. doc. _).
Il 25
settembre 2002, sulla base di un rapporto del Dr. med. __________ della
__________ Klinik di __________, la ricorrente ha poi modificato l'opposizione,
postulando, in via principale, la non chiusura del caso e il conseguente
versamento di prestazioni di cura e di indennità giornaliere.
In via
subordinata essa ha chiesto la chiusura del caso e il riconoscimento di un'IMI
del 25% (cfr. doc. _).
1.4.   Con
decisione su opposizione del 28 aprile 2003 la __________ ha parzialmente
accolto l'opposizione riconoscendo un'IMI del 10% (cfr. doc. _).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 30 luglio 2003, __________, sempre rappresentata
dall'avv. __________, ha chiesto:
"
A)                                  IN VIA
PRINCIPALE
1. Il
ricorso è
accolto
. Di conseguenza:
2. La
decisione della spett. __________, del 28/30
aprile
2003, è annullata.
3. Il caso
non è chiuso e la signora __________ ha ancora
diritto alle prestazioni di cura e
d'indennità giornaliera ed ad ogni
prestazioni LAINF.
4.
Protestate tasse, spese e ripetibili.
B)                                  IN
VIA SUBORDINATA
5. Il
ricorso è
accolto
. Di conseguenza.
6. La
decisione della spett. __________, del 28/30
aprile
2003, è annullata.
7. È
riconosciuta un'indennità di menomazione dell'integrità, ai
sensi dell'art. 24 LAINF e 36 OAINF, del
25%, pari a CHF
24'300.-, oltre interessi al 5% come
previsto dall'art. 26 LPGA.
8.
Protestate tasse, spese e ripetibili." (Doc. _ pag. 6)
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle
proprie pretese ricorsuali:
"
(…)
1.   Con la
decisione in questa sede avversata la spett. __________ ha parzialmente accolto
l'opposizione della signora __________, riconoscendo alla medesima un'indennità
di menomazione dell'integrità (in seguito IMI) di
CHF
9'720.--.
La signora __________ è  difatti caduta, mentre stava sciando, infortunandosi.
L'infortunio e avvenuto il 7 marzo 1998. L'assicurazione non ha mai contestato
il suo obbligo d'intervento.
Tuttavia in data 8/9 ottobre 2001
l'assicurazione ha intimato una decisione con la quale riconosceva un'IMI di
CHF
4'860.-, pari al 5% del guadagno annuale di riferimento. La
signora __________ si è opposta inoltrando tempestivo gravame ed inizialmente
contestando solo la percentuale IMI applicabile. Successivamente, e meglio a
seguito del rapporto della __________ Klinik, la medesima ha richiesto di non
chiudere il caso e subordinatamente il riconoscimento di una percentuale IMI di
almeno il 25 %. In data 28/30 aprile 2003 l'assicurazione ha emesso la decisione
in questa sede avversata.
PROVE: doc.; richiamo incarto integrale dalla __________.
2.   In sostanza il gravame ha
per oggetto:
il
rifiuto dell'assicurazione di tenere aperto il caso, quindi di riconoscere
segnatamente anche le prestazioni in natura previste dalla LAINF (spese
mediche, di fisioterapia ecc);
la percentuale IMI
applicabile.
Di
transenna l'assicurazione, sul punto cruciale della chiusura o meno del caso,
ha speso pochissime righe (pag. 5, ad II no.3), anch'esse recisamente
contestate.
PROVE:
doc.; richiamo
incarto integrale dalla __________.
3.   L'assicurazione ritiene che non vi siano le
premesse per tenere aperto il caso, rilevando semplicemente che la situazione
attuale
è
caratterizzata, esclusivamente, da una lieve
instabilità con diminuzione della funzionalità in estensione (in relazione al
ginocchio).
Di
converso la ricorrente ritiene che le cure non solo sono ancora (e saranno)
necessarie per ovviare ad un deterioramento della salute e forse pure della
capacità lavorativa/di guadagno, ma anche perché permettono di ottenere un
ulteriore sensibile miglioramento della sua salute segnatamente della
funzionalità del ginocchio, tramite la continuazione della fisioterapia, dei
controlli medici e di eventuali ulteriori interventi operatori (si rimanda al
proposito anche al rapp. __________
Klinik
(_),
oltre che
ai miglioramenti in sede di fisioterapia attestati dal certificato del 4
febbraio 2003 (doc. _)).
PROVE:
doc.; richiamo
incarto integrale dalla __________.
4.   Come già evidenziato in
sede epistolare il 25 febbraio 2003, si
contesta
recisamente quanto riferito al punto 5 (pag. 7) del referto 28 gennaio 2003 del
dr. __________ (doc. _). Non corrisponde assolutamente al vero che la
ricorrente ha affermato che la fisioterapia effettuata negli ultimi 6 mesi non
ha provocato alcun miglioramento, anzi un peggioramento. Pochi giorni prima
della visita la ricorrente aveva confermato allo scrivente legale i progressi
riscontrati grazie alla fisioterapia. Come richiesto ho dunque ricevuto il certificato
del fisioterapista, trasmesso all'assicurazione.
La fisioterapia ha permesso
non solo un miglioramento nell'estensione del ginocchio, ma anche una
diminuzione
dei
dolori.
Il
dr. __________ aveva consigliato alla ricorrente un mese di fisioterapia
intensiva a __________, il cui scopo sarebbe stato segnatamente di stabilizzare
la muscolatura, verificare le reazioni della paziente e vedere cosa fare per
ovviare ai dolori, onde poter così continuare le sedute di fisioterapia
settimanali su di una solida base. L'assicurazione tuttavia non ha preso in
considerazione questi elementi, negando ogni suo intervento con prestazioni in
natura, così che questo tipo di terapia non
è
stata avviata.
Senza
un'efficace fisioterapia ed adeguate cure mediche, verranno preclusi futuri
miglioramenti
e la funzionalità
del ginocchio peggiorerà ed i dolori sofferti dalla ricorrente si
acutizzeranno, con continui crampi, tanto da intaccare persino la sua capacità
lavorativa.
Si
noti che su questi aspetti, notificati anche all'assicurazione (cfr. mio
scritto del 25 febbraio 2003), il medico dr. __________ nega l'evidenza e
nemmeno si esprime sui miglioramenti in sede di fisioterapia (elementi
determinanti per decidere la continuazione delle prestazioni in natura). Si
chiede pertanto l'allestimento di una perizia da affidare ad un altro esperto.
Al proposito la ricorrente ritiene (ma ciò dovrà però essere confermato e
valutato dal perito) necessaria la fisioterapia (oltre ad altre prestazioni
mediche, controlli, eventuali interventi operatori ecc) almeno un paio di volte
all'anno per 9/12 sedute ciascuna.
PROVE:
doc.; richiamo
incarto integrale dalla __________.
5.   Per questi motivi dunque la ricorrente ritiene
che il caso non debba ritenersi chiuso, conseguentemente chiede la
continuazione delle prestazioni in natura, come ogni prestazione, previste
dalla LAINF (spese mediche ecc). In via subordinata la stessa ritiene il
grado di IMI riconosciuto dall'assicurazione nella misura del 10%, inadeguato
rispetto le sue sofferenze passate e presumibili future. L'IMI (art.
24/25
LAINF e 36 OAINF) viene calcolato sulla base dell'allegato 3 all'ordinanza
sull'assicurazione infortuni, in considerazione della durata e della gravità
della menomazione, oltre che di un prevedibile peggioramento. Come si evince
dalla documentazione agli atti le sofferenze della signora __________ sono
state di un'intensità estremamente elevata (si conti fra l'altro le
numerosissime visite mediche, controlli, analisi e naturalmente i vari
interventi operatori).
In
data 18 marzo
è
stata effettuata una
artroscopia con plastica del legamento crociato anteriore del ginocchio destro,
ed
è
stata pure effettuata una
meniscectomia parziale laterale. All'occasione dell'ultimo intervento
operatorio, avvenuto il 22 maggio 2000, dopo artroscopia diagnostica,
è
stata effettuata un'asportazione della plastica del
LCA (legamento crociato anteriore). D'altro canto, allo stato attuale,
persistono dolori muscolari al polpaccio destro in caso di sforzi e talune
volte si sono verificati cedimenti. L'attività fisica
è
pertanto limitata a quanto di più utile per il
recupero della funzionalità del ginocchio. La menomazione in questione ha
cagionato dunque notevole e rilevanti disagi e sofferenze, senza dimenticare la
paura nell'affrontare situazioni che richiedono uno sforzo particolare per il
ginocchio, in considerazione dei dolori e del rischio di cedimenti. Tenendo
conto dell'artrosi evidenziata dagli atti, dovrebbe essere riconosciuta una
percentuale del 25%.
PROVE:
doc.; richiamo incarto integrale dalla
__________."
(Doc. _)
1.6.   L'Istituto
assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (cfr. doc. _).
1.7.   Pendente
causa il TCA ha richiesto all'__________ la trasmissione di alcuni documenti
(cfr. doc. _), inviati dall'assicuratore LAINF il 19 novembre 2003 (cfr. doc.
_).
1.8.   Il 30
gennaio 2004 questa Corte ha posto al Dr. med. __________ della __________
Klinik, a complemento del suo rapporto del 27 agosto 2002, alcuni quesiti:
"
(…)
1.- Per "trattamento conservativo"
("konservative Haltung") è da intendersi la fisioterapia?
2.- Ritiene o meno che al momento della sua
visita del 27 agosto 2002 la fisioterapia, o un'altra cura, fosse atta,
perlomeno secondo il grado della verosimiglianza preponderante, a permettere un
sensibile miglioramento delle condizioni di salute di __________, nel senso che
è lecito ammettere che non sussisteva soltanto una remota possibilità di
realizzazione di un tale miglioramento?
3.- In caso di risposta positiva alla domanda 2.,
voglia indicare per quali motivi considera che la fisioterapia - o un altro
trattamento - era ancora idonea a migliorare lo stato di salute dell'assicurata
visto il lungo tempo trascorso dall'evento infortunistico (7.3.1998)."
(Doc. _)
Il Dr.
med. __________, ha risposto il 12 febbraio 2004 (cfr. doc. _).
1.9.   I doc. _ e _
sono stati trasmessi all'avv. __________ e all'__________ per osservazioni
(cfr. doc. _).
L'istituto
assicuratore convenuto ha comunicato di non avere particolari osservazioni da
sottoporre (cfr. doc. _).
La
patrocinatrice dell'assicurata è, per contro, rimasta silente.
in
diritto
2.1.   Oggetto
della presente vertenza è in primo luogo la questione di sapere se la
__________ era o meno legittimata a dichiarare estinto il diritto di __________
alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 30 settembre 2001.
Più
concretamente, si tratta di verificare se da ulteriori provvedimenti
terapeutici ci si poteva ancora attendere un sensibile miglioramento delle
condizioni di salute dell'assicurata.
Soltanto
in caso di risposta negativa a quest'ultimo quesito, il TCA potrà pronunciarsi
a proposito del diritto all'indennità per menomazione all'integrità e del
relativo grado.
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25,
consid. 1.2., pag. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI
1998 KV no 37 pag. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a
tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).
Di
conseguenza nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto
luogo il 7 marzo 1998 e oggetto della presente vertenza è, in primo luogo,
l'estinzione o meno del diritto a prestazioni di corta durata dal 30 settembre
2001 e, in secondo luogo, il grado dell'indennità per menomazione all'integrità,
non tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in
vigore dal 1° gennaio 2003, bensì le norme della LAINF valide fino al 31
dicembre 2002 (cfr. STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03).
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
In una
sentenza dell'8 novembre 2001 nella causa F., U 134/99, il TFA ha precisato,
riferendosi ad autorevole dottrina (A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 274), che se è vero che un
provvedimento medico è da ritenere adeguato soltanto qualora possa contribuire ad
un miglioramento dei disturbi secondo un grado sufficiente di verosimiglianza,
è altrettanto vero che la sufficiente verosimiglianza è data già quando sia
lecito ammettere non sussistere solo una remota possibilità di realizzazione
del miglioramento (consid. 1b).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita di invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni
sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Dalla
documentazione agli atti emerge che la decisione di chiudere il caso
dell'assicurata con effetto dal 30 settembre 2001 e, quindi, di porre termine
alle prestazioni di corta durata a partire da tale data (cfr. doc. _), è stata
presa dalla __________ fondandosi sulle risultanze della visita di controllo
del 21 settembre 2001 del Dr. med. __________, specialista FMH in medicina
interna.
Queste le
considerazioni espresse dal medico fiduciario a proposito dello stato del
ginocchio destro dell'insorgente:
"
(…)
La deambulazione viene
effettuata fluidamente. Riesce a camminare sia sulla punta dei piedi, sia sui
talloni. Raggiunge la posizione accovacciata massimamente. All'ispezione
contura del ginocchio destro intatta, nessuna sfumatura. Nessun aumento del termotatto.
Manovra della patella libera. Nessun segno per versamento intrarticolare.
Zohlen negativo. Nessuna dolenzia alla palpazione dell'emirima mediale e
laterale. Lieve diminuzione della funzionalità per quanto riguarda
l'estensione. Buona la trofia muscolare a livello del polpaccio destro. Lieve
instabilità alla prova del LCA (++). Nessun segno per un'instabilità laterale.
Funzionalità ginocchio
destro
sinistro
Estensione/flessione
0 / 5 / 138°
5 / 0 / 138°
Circonferenze
destro
sinistro
10 cm
sopra e.m.
52.0 cm
52.0 cm
ginocchio
42.5 cm
41.5 cm
polpaccio,
massimo perimetro
39.0 cm
40.0 cm
Nessun stato varicoso.
(…)
3. PROBLEMI RESIDUALI
Minima diminuzione della
funzionalità in estensione del ginocchio destro con lieve instabilità anteriore
4. CAPACITÀ LAVORATIVA
100% in tutte le
professioni
5. IMI
L'attuale instabilità
anteriore del ginocchio destro è lieve. Per una instabilità molto evidente che
necessita di un apparecchio di stabilizzazione o senza è del 20% secondo
tabella 2 SUVA del 1990 pagina 22.
Valutando il caso fa 5%
." (Doc. _)
Nel corso
del mese di giugno 2002 all'assicurata è stata effettuata una risonanza
magnetica presso la Clinica __________, dalla quale sono emerse
"alterazioni
cicatriziali a livello del corpo di Hoffa in pregressa rottura del legamento
crociato anteriore, plastica, re-rottura ed allontanamento del neo legamento.
Alterazioni degenerative a livello del compartimento anteriore con danno
cartilagineo focale lungo la faccia mediale della rotula. Non vi è evidenza per
re-rottura meniscale dopo resezione parziale del menisco mediale"
(cfr. doc. _).
Il 27
agosto 2002 la ricorrente è stata visitata dal Dr. med. __________, Primario
del reparto di ortopedia degli arti inferiori della __________ Klinik di
__________, il quale ha constatato che il ginocchio destro presentava una lieve
instabilità e un'incipiente artrosi. I dolori risentiti dall'assicurata a
livello della regione dorsale del ginocchio destro, a mente del medico, erano
probabilmente collegati con la diminuzione di estensione di 10°. Circa il
procedere terapeutico egli si è così espresso:
"
(…) Zur Zeit glaube ich nicht, dass eine
Indikation besteht zur Kreuzbandrekonstruktion, wenn auch ein Pivot shift nachweisbar
ist. Kurz-oder mittelfristig kann sich das ändern, wenn vermehrt eine Giving way-Symptomatik
ausftritt. Ich glaube, man sollte noch eine konservative Haltung einnehmen aber
unbedingt versuchen aktiv, passiv un assitiv den restlichen Streckausfall zu beseitigen
und nach Möglichkeit auch die Flexion noch etwas zu verbessern." (Doc. _)
L'istituto
assicuratore convenuto ha sottoposto la nuova documentazione medica al Dr. med.
__________, chiedendogli di rispondere ad alcuni quesiti.
Il medico
fiduciario dell'__________ il 2 ottobre 2002 ha comunicato:
"
In base alla nuova documentazione medica il
caso può ancora ritenersi chiuso?
Con un deficit
d'estensione pari a 10° può presentare una tendinopatia al ginocchio irradiante
fino al tratto lombo-sacrale. Ritengo indicato un ciclo o due l'anno di
fisioterapia ambulatoriamente, sotto forma di stretching, ginnastica e rinforzo
della muscolatura.
L'assicurata è giovane e
può eseguire anche degli esercizi al proprio domicilio.
Se no al punto uno,
quali altri provvedimenti terapeutici sono ancora a nostro carico? E fino a
quando?
Nessun altro provvedimento
terapeutico sennonché quello menzionato sotto la prima domanda.
Dal punto di vista
medico, il 5% è ancora corretto? Dal punto di vista medico, la richiesta di una
IMI pari al 25% è corretta?
Sì, poiché si tratta di
un'incipiente artrosi con una lieve instabilità e non dà diritto ad una IMI
maggiore. Un'IMI del 25% non è corretta, tale IMI si dà solo in caso di una
grave gonartrosi o per un'instabilità completa e complessa." (Doc. _)
Il 23
gennaio 2003 il Dr. med. __________ ha nuovamente esaminato l'assicurata. Nel
suo referto del 28 gennaio 2003 egli ha rilevato:
"
(…)
Stato locale del ginocchio destro
La deambulazione è effettuata abbastanza
fluidamente senza vistosa zoppia.
Riesce a camminare sulla punta dei piedi e sui
talloni.
Raggiunge la posizione accovacciata quasi
massimamente, quando si rialza si odono alcuni scroscii retropatellari udibili
da 2 m di distanza, senza asserire dolori.
All'ispezione alle 8 del mattino contura intatta,
nessuna sfumatura, nessun aumento del termotatto, nessun segno di versamento
intra-articolare.
La manovra della patella è minimamente ridotta di
un quarto
Zohlen negativo. Lagmann leggermente positivo.
Funzionalità ridotta di 10° sia in estensione come
flessione.
Dolente è data la palpazione a livello del corno
posteriore, compartimenti mediali.
Steimann e Aplay test negativi.
Lieve cassetta anteriore.
Nessun'instabilità collaterale dei legamenti
mediali e laterali, paragonandoli con il ginocchio sinistro.
Minima miatrofia di risparmio, specialmente a
livello del quadricipite, non a livello del polpaccio destro.
Dolente è data la palpazione a livello del
gastrocnemio con alcuni punti di
Trigger
.
Problemi residuali
Dolori a carico e qualche volte anche a riposo a
livello del compartimento mediale parte posteriore e della fossa poplitea
irradiante ai muscoli gastrocnemi.
Lieve diminuzione della funzionalità sia in
estensione come flessione.
3. CAPACITÀ LAVORATIVA
Del 100% come impiegata d'ufficio.
4. VALUTAZIONE E DEFINIZIONE DEL GRADO
DELL'INDENNITÀ
PER LA MENOMAZIONE DELL'INTEGRITÀ FISICA
Presenta ancora una lieve instabilità anteriore
con una diminuzione della funzionalità in estensione. Iniziale artrosi al
condilo laterale e in sede retropatellare distalmente valutato dal Dr. med.
__________ come iniziale gonartrosi post-traumatica (vedi anche referto TAC).
Secondo la tabella 6.2 della SUVA (edizione 1990)
per instabilità di 1 o 2 legamenti crociati da medio fino a grave entità da 0
fino a 5%, sempre secondo la tabella 5.2 della Suva (edizione 1990) per
un'artrosi di media gravità femoro-patellare da 5 fino a 10%.
Sommando queste due alterazioni
post-infortunistiche si arriva appena al 5%.
Siccome per il futuro bisogna aspettarsi un
peggioramento, propongo un'IMI del 10%, questo valutando una futura artrosi
femoro-patellare accelerata.
5. ULTERIORI PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI
L'assicurata ammette che con la fisioterapia
effettuata negli ultimi 6 mesi non ha riscontrato alcun miglioramento, anzi un
peggioramento.
Dubito molto che una terapia stazionaria possa
portare un miglioramento specialmente per il problema della diminuzione
d'estensione." (Doc. _)
A seguito
del complemento istruttorio esperito dal TCA il 30 gennaio 2004 (cfr. consid.
1.8., doc. _), il Dr. med. __________, il 12 febbraio 2004, relativamente al
suo rapporto del 27 agosto 2002, ha precisato:
"
1. Wir haben damals eine Physiotherapie mit Aufbau
der knienahen Muskulatur, Kräftigung, koordinative Übungen empfohlen im Sinne
von 2 bis 3 X 9 Behandlungen.
2. Durch diese Behandlung
kann mit hoher Wahrscheinlichkeit die Situation momentan für die
Kniefunktion verbessert werden sowie das Extensionsdefizit zu reduzieren
in Bereich von 5 bis 10°. Zudem gilt es als Prophylaxe gegen weitere
Verschlechterung in naher Zukunft. Wir haben auch empfohlen, nach der
Physiotherapie ein weiteres Training im Bereiche Fitness durchzuführen,
eventuell als Medizinische Trainingstherapie.
3. Wie schon oben erwähnt ist
auch längere zeit nach dem Unfall eine Physiotherapie in der Lage, die
Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes dauerhaft zu verbessern, insbesondere
wenn diese später übergeführt wird in eine Trainingstherapie beziehungsweise in
ein Fitnesstraining als Dauerbehandlung. Es ging damals auch insbesondere
darum, das Extensionsdefizit von 20° noch zu reduzieren." (Doc. _) (Le sottolineature
sono del redattore)
2.5.   Alla luce
dei referti medici appena riprodotti, il TCA ritiene di poter fondare il
proprio giudizio sul parere espresso dal Dr. med. __________, medico fiduciario
dell'assicuratore LAINF. Egli ha indicato, nel mese settembre 2001, che nessun
ulteriore provvedimento terapeutico poteva migliorare in modo sensibile le
condizioni di salute dell'assicurata. Ciò è poi stato confermato da tale medico
nel mese di ottobre 2002 e nel mese di gennaio 2003 in occasione di un'ultima
visita (cfr. doc. _).
Non è
pertanto necessario dare seguito al provvedimento probatorio preteso
dall'insorgente (perizia medica giudiziaria; cfr. consid. 1.5.).
Al riguardo
va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA del 31
gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H
411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R.,
U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno
2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre
1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio
1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Il TCA,
chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico,
non ha in concreto motivo di scostarsi dalle conclusioni del medico consultato
dall'Istituto assicuratore convenuto, se si considera che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02; RAMI
1997 U281, p. 282; DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5
aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove, è, in linea di principio, consentito che
l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore:
in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda
l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss. e RAMI 1999 U356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Infine,
la somma Istanza - in una sentenza dell'8 settembre 2000 nella causa C., U
291/99, inedita - ha puntualizzato che la circostanza che il medico di fiducia
si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé,
sufficiente per suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una
recente sentenza dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, l'Alta Corte ha
infine precisato che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità
da un istituto assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di
per sé sufficiente per dubitare della sua obiettività e imparzialità.
Trattandosi
del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo
sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto
delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della
pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili
(cfr. STFA del 18 aprile 2002 nella causa P., I 550/00; RAMI 1991 pag. 311
consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti;
STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl.).
Determinante
dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre
2002 nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).
I
rapporti del Dr. med. __________ del 21 settembre 2001, del 2 ottobre 2002 e
del 23 gennaio 2003 non contengono contraddizioni. Inoltre essi presentano
tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere
riconosciuta, ad una valutazione medica, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 U
133, pag. 311 segg. consid. 1b): in particolare, il medico fiduciario della
__________ ha espresso il suo apprezzamento generale e le ragioni che lo hanno
portato a negare che eventuali ulteriori cure possano migliorare notevolmente i
disturbi di cui è affetta l'assicurata a livello del ginocchio destro in modo
chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito
del caso.
Il Dr.
med. __________, nella sua valutazione, ha del resto tenuto conto pure del
parere espresso dagli altri medici interpellati, segnatamente dal Dr. med.
__________ della __________ Klinik di __________.
A
quest'ultimo proposito va osservato che, a differenza di quanto sostiene
l'insorgente, la quale per asserire che il caso non è chiuso e che essa ha ancora
diritto a prestazioni di corta durata si è fondata sul rapporto del primario di
ortopedia degli arti inferiori della __________ Klinik (cfr. consid. 1.5.), la
tesi difesa dal Dr. med. __________ risulta in sintonia anche con la
valutazione del 27 agosto 2002 del Dr. med. __________.
Infatti
tale specialista ha consigliato di procedere con un trattamento soprattutto
conservativo, corrispondente a delle sedute di fisioterapia. Il Dr. med.
__________ ha in proposito precisato che il miglioramento delle funzioni del
ginocchio sarebbe stato momentaneo e che inoltre la fisioterapia era stata
prescritta pure quale profilassi contro un peggioramento futuro. Unicamente
relativamente alla riduzione del deficit di estensione del ginocchio il medico
ha indicato che la fisioterapia avrebbe permesso, secondo il grado della
verosimiglianza preponderante, un miglioramento da 5° fino a 10° (cfr. consid.
2.4.; doc. _).
Al
riguardo giova segnalare che in una sentenza del 23 marzo 2000 nella causa W.
(U 378/99), il TFA ha deciso che l'assicuratore LAINF non era tenuto a
sopportare i costi di ulteriori cure, visto che l'assicurata non aveva voluto
sottoporsi a un intervento di impianto di protesi al ginocchio destro, unico
trattamento che avrebbe potuto migliorare la situazione del ginocchio. Una
terapia conservativa, nel caso di specie sotto forma di sedute di fisioterapia,
secondo i medici interpellati, infatti non era per sua natura atta a migliorare
lo stato di salute dell'assicurata.
L'Alta
Corte, in particolare, ha rilevato:
"
(…)
b) De l'avis unanime des médecins consultés, un traitement
conservateur (en particulier sous la forme de séances de physiothérapie) n'est pas
de nature à améliorer l'état de santé de la recourante. Un tel objectif ne peut
en effet être atteint que par l'implantation d'une prothèse totale du genou
droit (cf. les rapports des docteurs S.________, R.________, C.________ et
Y.________ cités sous les lettres A et B de l'état de fait). Contrairement à ce
que soutient la recourante, il n'y a donc pas lieu d'attendre du traitement physiothérapique
dont elle sollicite la prise en charge une quelconque amélioration de son état
de santé. Tout au plus celui-ci peut-il soulager temporairement ses douleurs,
ce qui ne lui confère toutefois pas le droit à la poursuite d'un traitement médical
à charge de son assureur-accidents (cf. Ghélew/Ramelet/Ritter op. cité p. 72).
Par conséquent, l'intimée pouvait, comme elle l'a fait, limiter son inter- vention
à trois ou quatre séries de six séances de physiothérapie par année, en cas de périodes
douloureuses." (STFA del 23 marzo 2000 nella causa W., U 378/99, consid.
3b)
In una
sentenza del 2 agosto 2002 nella causa C. (inc. 35.2001.65) il TCA ha ritenuto
estremamente generosa la decisione di un Istituto assicuratore LAINF di
assumere i costi di 48 sedute di fisiochinesiterapia per anno per i successivi
due anni, di 36 sedute per anno per altri quattro anni, nonché di 24 sedute per
anno per ulteriori 4 anni, alla luce di quanto dichiarato dal medico fiduciario
dell'assicuratore che ha prescritto i provvedimenti terapeutici citati, e
meglio che questi avevano lo scopo di mantenere lo stato di salute
dell'assicurato che comunque sarebbe mutato per le conseguenze derivanti dalle
alterazioni degenerative, a prescindere dalle conseguenze infortunistiche.
Il
primario della __________ Klinik ha, da un lato, escluso che al momento della
visita del 27 agosto 2002 fosse da prendere in considerazione un intervento di
ricostruzione del ginocchio destro e, dall'altro, a corto-medio termine ha
indicato tale operazione come solo possibile. Inoltre il Dr. med. __________ ha
consigliato un trattamento conservativo, precisando che era assolutamente
auspicabile tentare di eliminare la residua limitazione di estensione di 10° e
per quanto possibile migliorare la flessione (cfr. consid. 2.4.; doc. _).
Come
esposto sopra (cfr. consid. 2.3.), un provvedimento medico è da ritenere adeguato
soltanto qualora possa contribuire ad un miglioramento dei disturbi secondo un
grado sufficiente di verosimiglianza.
A tale proposito va ricordato che s
econdo una costante giurisprudenza federale, il
giudice delle assicurazioni sociali applica il criterio della verosimiglianza
preponderante (cfr.
RDAT II-2001 N. 91 pag. 378; SVR
2001 KV N. 50 pag. 145; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA
29 gennaio 2003 nella causa P., U 162/02; STFA del 18 settembre 2001 nella
causa W., C 264/99; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P.S., H 407/99; STFA
del 22 agosto 2000 nella causa K.B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re
A.F., C 341/98, consid. 3, pag., 6; DTF 125 V 195; STFA 6 aprile 1994 in re
E.P.; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag.
468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113
V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer,
"Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische
Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32).
Conformemente
al summenzionato criterio, il giudice, dopo un'analisi ed una valutazione
oggettiva delle prove, deve seguire quella rappresentazione fattuale che
ritiene essere la più verosimile tra i vari scenari possibili (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 pag. 378).
Non è
sufficiente che un fatto possa essere considerato quale ipotesi possibile o
probabile (cfr. DTF 126 V 319 segg.).
Nel caso
di specie il Dr. med. __________ ha ritenuto come soltanto possibile l'intervento
di ricostruzione (cfr. consid. 2.4.; doc. _). Pertanto questo provvedimento
non è adeguato in quanto non contribuiscono secondo un grado sufficiente di
verosimiglianza a migliorare i disturbi dell'assicurata.
Il
primario di ortopedia della __________ Klinik, rispondendo a uno dei quesiti
postigli dal TCA, e meglio se riteneva o meno che al momento della sua visita
del 27 agosto 2002 la fisioterapia, o un'altra cura, fosse atta, perlomeno
secondo il grado della verosimiglianza preponderante, a permettere un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute di __________ (cfr. consid. 1.8., doc.
_), ha solo indicato che la fisioterapia permetteva, secondo il grado della
verosimiglianza preponderante, di ridurre il deficit di estensione da 5° fino a
10°. Egli non ha accennato alcunché a proposito della flessione del ginocchio
(cfr. consid. 2.4.; doc. _).
Quanto
affermato dal Dr. med. __________ a proposito della riduzione della limitazione
di estensione del ginocchio destro non è ancora sufficiente per concludere che
lo stato di salute dell'assicurata sarebbe migliorato sensibilmente.
E' vero
che questo specialista ha pure specificato che era altamente probabile che la
fisioterapia migliorasse in generale le funzioni del ginocchio, tuttavia egli
ha precisato che si sarebbe trattato di un miglioramento momentaneo.
Inoltre il medico ha aggiunto che tale trattamento era stato prescritto anche
quale profilassi contro un peggioramento futuro e che un miglioramento durevole
delle capacità funzionali del ginocchio era attuabile mediante la fisioterapia,
in particolare, se in seguito l'assicurata avesse continuato in modo duraturo
il trattamento in un centro fitness (cfr. consid. 2.4.; doc. _).
Pertanto
il miglioramento prospettato dal Dr. med. __________ secondo il grado della
probabilità preponderante, ossia la riduzione della residua limitazione
dell'estensione della gamba, valutato in relazione all'insieme delle affezioni
accusate dall'assicurata al ginocchio destro - instabilità e artrosi -
non è in effetti notevole.
D'altra
parte, al momento della chiusura del caso erano già trascorsi 16 mesi dal secondo
intervento.
Nell'atto
ricorsuale, per confutare quanto riportato dal Dr. med. __________, ossia che
secondo l'assicurata la fisioterapia non avrebbe provocato miglioramenti, è
stata menzionata la dichiarazione del fisioterapista dell'insorgente del 4
febbraio 2003 riguardante il fatto che le relative sedute hanno diminuito la
limitazione dell'estensione del ginocchio destro da 10° a 5° e l'intensità dei
dolori, che da continui sono diventati intermittenti (cfr. consid. 1.5., doc.
_).
In
proposito va rilevato che, come appena esposto, tale unico progresso, alla luce
della situazione complessiva dell'assicurata, non può in ogni caso essere
considerato un miglioramento notevole giusta l'art. 19 cpv. 1 LAINF.
Visto che
non è stato dimostrato con grado di verosimiglianza preponderante che da
ulteriori provvedimenti medici vi è ancora da attendersi un sensibile
miglioramento dello stato di salute complessivo della ricorrente, l'obbligo
contributivo dell'istituto assicuratore convenuto si è esaurito in forza
dell'art. 19 cpv. 1 LAINF (cfr. consid. 2.3.).
A
ragione, dunque, l'__________ ha negato all'assicurata il diritto a prestazioni
di corta durata a far tempo dal 30 settembre 2001.
2.6.   Come visto
sopra, se al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche l'assicurato
è ai sensi dell'art. 24 LAINF portatore di una menomazione importante e
durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto a un'indennità per
menomazione all'integrità (cfr. consid. 2.3.; STFA del 28 giugno 2002 nella causa
C., U 14/02).
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.7.   L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta
l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se vero­similmente
sussisterà tutta la vita al­meno con identica gravità ed importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di
accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto
morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato
(cfr. RAMI 2000 pag. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 pag. 438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è,
dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il
pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew/Ramelet/Ritter,
op. cit., pag. 121).
2.8.   Giusta
l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive
contenute nel­l'Allegato 3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di le­sioni indicando per cia­scuna il tasso normale
di indennizzazione, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo
del guadagno assicu­rato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 pag. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI
1988 U48 pag. 235 consid. 2a e sentenze ivi cita­te). Deve essere intesa come
una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate se­condo i tas­si previsti
tabellarmente per menoma­zioni di ana­loga gra­vità (cifra 1 cpv. 2
dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo
stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente
ridotta; tuttavia nes­suna indennità verrà versata se la menomazione
dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un
peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile
effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è
importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono,
naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si
sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro,
l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una
misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (RAMI 1991 no. U 132 pag. 308
segg. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.9.   L'INSAI ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse
non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto
2000 nella causa C., I 102/00; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA 7.12.1988 nella
causa P.; RAMI 1989, no U 71, pag. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono
unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di
tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI
1987, U21, pag. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.10.   Nell'evenienza
concreta la __________ ha dapprima riconosciuto a __________, con decisione
formale dell'8 ottobre 2001, il diritto a un'indennità per menomazione
dell'integrità del 5% (cfr. consid. 1.3.; doc. _).
In
seguito, l'Istituto assicuratore convenuto, facendo riferimento al nuovo
apprezzamento enunciato dal Dr. med. __________ in occasione dell'ultima visita
del 23 gennaio 2003, ha aumentato il grado della menomazione dell'integrità
presentata dall'assicurata al 10% (cfr. consid. 1.4., doc. _). Dal relativo
rapporto emerge che l'assicurata:
"
(…)
presenta ancora una lieve
instabilità anteriore con una diminuzione della funzionalità in estensione.
Iniziale artrosi al condilo laterale e in sede retropatellare distalmente
valutato dal Dr. med. __________ come iniziale gonartrosi post-traumatica (vedi
anche referto TAC).
Secondo la tabella 6.2
della SUVA (edizione 1990) per instabilità di 1 o 2 legamenti crociati da media
fino a grave entità da 0 fino a 5%, sempre secondo la tabella 5.2 della Suva
(edizione 1990) per un'artrosi di media gravità femoro-patellare da 5 fino a
10%.
Sommando queste due
alterazioni post-infortunistiche si arriva appena al 5%.
Siccome per il futuro
bisogna attendersi un peggioramento, propongo un'IMI del 10%, questo valutando
una futura artrosi femoro-patellare accelerata." (Doc. _)
L'insorgente
ha contestato tale valutazione, puntualizzando che il grado della menomazione
dell'integrità del 10% è inadeguato rispetto alle sue sofferenze passate e
presumibilmente future e che il tasso dell'IMI dovrebbe essere del 25%.
L'assicurata sostiene che le tribolazioni da essa patite sono state di
un'intensità estremamente elevata, considerati i controlli, le numerosissime
visite mediche, le analisi e i vari interventi operatori. Inoltre essa, al
momento del ricorso avrebbe ancora accusato dolori muscolari al polpaccio
destro in caso di sforzi e talune volte si sarebbero verificati dei cedimenti;
l'attività fisica sarebbe stata limitata a quanto di più utile per il recupero
della funzionalità del ginocchio e, a causa dei dolori e del rischio di
cedimenti, le sarebbe rimasta la paura nell'affrontare situazioni che
richiedono uno sforzo particolare per il ginocchio (cfr. consid. 1.5.; doc. _).
Il TCA
non ha tuttavia valide ragioni per non fare proprio l'apprezzamento del Dr.
med. __________. Questa Corte ritiene infatti che la valutazione dell'IMI
effettuata dal medico fiduciario dell'__________, la quale tiene conto, oltre
che dell'instabilità del legamento crociato del ginocchio destro, anche
dell'incipiente artrosi sviluppatasi a questo ginocchio - constatata dalla
risonanza magnetica effettuata presso l'__________ il 12 giugno 2002 e
confermata dal Dr. med. __________ il 27 agosto 2002 (cfr. consid. 2.4; doc. _)
-, è corretta e adempie i presupposti stabiliti dalla giurisprudenza federale per
riconoscere forza probante a un rapporto medico (cfr. consid. 2.5.).
Gli
argomenti sollevati dall'assicurata sono d'altronde irrilevanti, poiché
l'aspetto dell'intensità con la quale essa ha risentito le sofferenze riguarda
piuttosto il lato soggettivo del danno, che è escluso dalla valutazione della
menomazione all'integrità (cfr. consid. 2.7.).
Il TFA in
una sentenza del 28 giugno 2002 nella causa C. (U14/02) ha confermato un
giudizio del TCA del 12 dicembre 2001 (35.2001.71), con il quale questa Corte
ha negato a un assicurato il riconoscimento del diritto a un'indennità di
menomazione dell'integrità, in quanto i disturbi soggettivamente risentiti a
una gamba non avevano trovato una sufficiente correlazione sul piano oggettivo.
Tener
conto dei disturbi soggettivamente risentiti non permetterebbe più una
valutazione astratta e egualitaria di una menomazione all'integrità.
Va poi
osservato che la tabella 6.2., relativa alla menomazione dell'integrità in caso
di instabilità delle articolazioni, stabilisce che se accanto all'instabilità è
dimostrata la presenza di un'artrosi, per stabilire l'IMI è determinante il
grado di menomazione più elevato. In linea di principio è invece escluso il
cumulo.
La
tabella 5.2., concernente i tassi di menomazione dell'integrità dovuta ad
artrosi, prevede il medesimo principio nel caso in cui, oltre all'artrosi,
l'articolazione presenti un'instabilità.
Di
conseguenza, visto che secondo la tabella 6.2. a una discreta instabilità (non
è prevista la lieve instabilità) di uno o due legamenti crociati corrisponde
un'IMI fra lo 0 e il 5% e che la tabella 5.2. non prevede nessuna IMI per
artrosi di lieve entità e un'IMI da 5% a 10% per artrosi femoro-patellare di
media gravità, l'__________ nel presente caso, caratterizzato da una lieve
instabilità del legamento crociato del ginocchio destro e da un'iniziale
artrosi sviluppatasi al medesimo ginocchio (cfr. doc. _), ha correttamente
valutato l'IMI al 10%, in prospettiva di un peggioramento.
Alla luce
di quanto sopra esposto, questo Tribunale deve confermare la decisione
impugnata con la quale è stata assegnata a __________ un'IMI del 10%.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti