ti_gerichte · 36.2005.194 · 2006-11-06 · it
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2006 36.2005.194
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2006 36.2005.194
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2006 36.2005.194

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.194
cs
Lugano
6 novembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 novembre 2005
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25
ottobre 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto che                     con
scritto del 30 giugno 2005 la Cassa malati CO 1 ha informato RI 1, affiliato
per l’assicurazione di base contro le malattie, di sospendere, in virtù
dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati di carenza beni
rilasciati nei suoi confronti, il pagamento delle prestazioni derivanti
dall’assicurazione sociale (doc. 6). Copia della lettera è stata trasmessa
all’Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito: IAS), “
quale avviso
all’autorità d’assistenza sociale competente per il canton Ticino
.” (doc. 6).
Nel corso del mese di luglio 2005 l’assicurato ha chiesto alla Cassa
l’emanazione di una decisione formale (doc. 7). Il 4 agosto 2005 la Cassa ha
emanato l'atto tramite il quale ha confermato la sospensione del pagamento
delle prestazioni in applicazione degli art. 90 cpv. 3 e 4 vOAMal, nonché 12
cpv. 2 CGA, poiché vi sarebbero 7 attestati di carenza beni (ACB) emessi dal __________
non ancora interamente pagati (doc. 8),
in
seguito alle contestazioni dell’interessato il 25 ottobre 2005 CO 1 ha emanato
la decisione su opposizione, confermando la sospensione del pagamento delle
prestazioni, poiché non sarebbero ancora stati pagati 2 ACB (doc. 10),
il
18 novembre 2005 RI 1 ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA (doc. I),
con
risposta del 30 novembre 2005 la Cassa ha proposto di respingere il ricorso
(doc. III), mentre l’UAM, con scritto del 12 dicembre 2005, ha auspicato
l’accoglimento dell’impugnativa (doc. VI),
l’UAM
ha affermato:
"
in casu l’assicuratore malattie vanta crediti che
discendono da due ACB:
nel primo caso (ACB n. __________) l’incarto non è mai stato trasmesso
a questa autorità;
nel secondo caso (ACB n. __________) si tratta di premi perenti per
palese negligenza dell’assicuratore in fatto di tempestività dell’inoltro della
pretesa (premi maggio/giugno 1999; ACB ottenuto dall’assicurazione in data __________;
richiesta a UAM in data 8.06.2004)." (doc. VI)
con
scritto 4 gennaio 2006 il TCA ha rammentato all’assicuratore l’obbligo di
fornire le prestazioni derivanti dall’assicurazione di base all’assicurato
pendente causa, non avendo tolto l’effetto sospensivo al ricorso (doc. IX),
dopo
aver effettuato alcuni accertamenti, il TCA ha convocato le parti, che sono
state sentite in data 5 luglio 2006 alla presenza del __________ (doc. XIX),
sulla
base delle risultanze dell’udienza, il TCA ha svolto accertamenti presso la
Cassa, l’UAM e __________ per stabilire la data esatta di inoltro dell’ACB __________,
non ottenendo una risposta soddisfacente (doc. da XXI a XXV),
il
22 settembre 2006 la Cassa ha trasmesso al TCA un scritto tramite il quale ha
affermato che “
sulla base della riconsiderazione della nostra decisione su
opposizione del 25 ottobre 2005, il contendere della causa concernente
l’incarto sopraccitato è divenuto privo d’oggetto
” ed ha allegato una “
decisione
di riconsiderazione della nostra decisione su opposizione del 25 ottobre 2005
passibile di opposizione conformemente all’art. 49 LPGA
”, tramite la quale
l’assicuratore ha affermato di revocare la decisione impugnata e ha confermato “
l’avvenuto
pagamento delle prestazioni dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie maturate durante il periodo di sospensione
” (doc. XXIX
bis),
chiamato
a presentare osservazioni scritte in merito l’assicurato è rimasto silente
(doc. XXX),
l’UAM
in data 13 ottobre 2006 ha informato il TCA di aver pagato l’ACB __________
vista l’estrema particolarità della situazione e considerato “
sia le zone
d’ombra che non sono state definitivamente fugate (in questo caso nemmeno
dall’assicuratore malattie), sia il fatto che in discussione vi è il
riconoscimento delle prestazioni medico-sanitarie per un cittadino, a titolo di
transazione lo scrivente Ufficio assumerà il credito scoperto legato all’ACB n.
__________. In questo senso ha dato comunicazione all’assicuratore malattie
attraverso il già citato scritto 22 settembre 2006, che qui si allega. Nel
frattempo l’assicuratore malattie ha già trasmesso gli atti e il pagamento afferente
ha già avuto corso.
” (doc. XXXI)
l’UAM
ha allegato uno scritto trasmesso dalla Cassa all’assicurato in data 18
settembre 2006, con il quale il ricorrente è stato informato che:
"
in data 30 giugno 2005 vi abbiamo inviato una
lettera per informarvi che sospendevamo il pagamento delle prestazioni in virtù
dell’art. 90 cpv. 4 OAMal (Ordinanza sull’assicurazione malattie).
Abbiamo fatto valere i nostri diritti davanti al tribunale Federale
della Assicurazioni, il quale ha emesso delle sentenze a nostro sfavore. Perciò
vi informiamo di quanto segue: Con la presente ristabiliamo il vostro diritto
al rimborso delle prestazioni, nonostante la presenza di eventuali arretrati,
sempre che questi ultimi siano anteriori il 1° gennaio 2006, poiché essi sono legati
alla vecchia legislazione valida fino al 31 dicembre 2005 (articolo 90 OAMal
cpv. 4).
Il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore l’articolo 64a LAMal (legge
federale sull’assicurazione malattie), il quale prevede al capoverso 2:”Se,
nonostante la diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una
domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende
l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai
costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono
stati pagati integralmente…”
Applicheremo l’articolo 64a per tutti gli arretrati dei premi e/o
delle partecipazioni dal 1° gennaio 2006 che sottostanno alle direttive di
questa nuova legislazione” (doc. XXXI/B),
la
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
a
norma dell'art. 53 cpv. 3 LPGA l'assicuratore può riconsiderare una decisione o
una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino
all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso,
l'amministrazione
può rivedere la decisione impugnata solo fino alla presentazione della
risposta. Tale condizione temporale è adempiuta se il nuovo provvedimento viene
trasmesso all'istanza di ricorso entro il termine per l'inoltro della risposta
(cfr. R. Hischier, Die Wiedererwägung pendente lite im Sozialversicherungsrecht
oder die Möglichkeit der späten Einsicht, in SZS 1997, pag. 457; DTF 109 V 236
consid. 2).
Una
decisione resa dopo questo termine assume per contro unicamente il carattere di
una proposta indirizzata al giudice, affinché egli decida nei sensi della nuova
valutazione (Pratique VSI 1994 pag. 281; RCC 1992 pag. 123 consid.
5, RCC 1989 pag. 320 consid. 2a, RCC 1984 pag. 283, DTF 109 V 236;
Spira, "Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure
cantonale" in RJN 1984, pag. 23).
L'art. 3a della Legge di procedura per i ricorsi al TCA enuncia i
medesimi principi.
Questa
norma prevede che l'autorità amministrativa può, fino all'invio della sua
risposta, riesaminare la decisione impugnata.
Essa
notifica immediatamente una nuova decisione alle parti e la comunica al
Tribunale (art. 3a cpv. 2 LPTCA),
quest'ultimo
continua la trattazione del ricorso in quanto non sia divenuto senza oggetto
per effetto della nuova decisione (art. 3a cpv. 3, 1a frase LPTCA),
come
esposto sopra, l'amministrazione può riconsiderare pendente lite una decisione
contestata soltanto fino al momento dell'inoltro della risposta di causa. Un
provvedimento emanato successivamente vale unicamente come proposta al Giudice,
nel
caso di specie, il 30 novembre 2005 la Cassa ha inoltrato al TCA la propria
risposta di causa, chiedendo la reiezione del ricorso (doc. III),
solo
in seguito, il 22 settembre 2006, l’assicuratore ha emanato una decisione di
riconsiderazione alla quale ha allegato una lettera di accompagnamento tramite
la quale ha revocato ogni e qualsiasi sospensione per i debiti anteriori al 31
dicembre 2005 e ripristinato il pagamento delle prestazioni (doc. XXXI/B),
in
queste condizioni il TCA è tenuto ad entrare nel merito del ricorso,
con
pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze
tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06;
K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le
decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle
Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto
dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di
assumersi gli importi rimasti impagati,
nella
prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:
"
nella versione applicabile
nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (
DTF 129 V 4
consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal
dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.
Per
il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga
premi
o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore
ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei
premi.
L'art.
90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di
beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni
ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati
interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle
prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
Come
sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni
in
DTF 129 V 455
ha
stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il
pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto
dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con
l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il
giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito
dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i
pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla
compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7
[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di
compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare
premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio
assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con
la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere
il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato
dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti
nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato
rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza
concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di
determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a
trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della
lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più
corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di
procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo
ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica
esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale
l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A
ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente
sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve
intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione
obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo
tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in
conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.
12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la
sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un
determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta
dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei
combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del
regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti
irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha
decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad
ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,
come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti
ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio
di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in
manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva
garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
Il
modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente
quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio
preposto opposto al rimborso.",
nelle
sentenze del 26 luglio 2006 il TFA ha poi ribadito:
"
(…)
Come nella precitata vertenza, anche nella presente evenienza
l’assicuratore malattia non ha dato all’autorità competente l’occasione di
determinarsi circa le misure da prendersi, la ricorrente essendosi limitata a
trasmettere all’Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della
lettera all’assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più
corrisposto prestazioni. A prescindere dall’incompatibilità di tale operato con
il diritto cantonale di esecuzione, che precisa chiaramente che l’assicuratore
può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei
confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la
conferma scritta dell’Istituto delle assicurazioni sociali di sospensione del
pagamento dei crediti irrecuperabili (sentenza citata del 10 luglio, consid. 3
in fine) e dalla presenza di altri vizi formali evidenziati dal primo giudice
(tardiva presentazione degli attestati di carenza beni all’autorità preposta),
simile modo di procedere è anche altrimenti inaccettabile, l’ordinanza federale
indicando esplicitamente che solo dopo l’avviso all’autorità d’assistenza
sociale l’assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.”
(K 79/06)
in
concreto la situazione è analoga a quella giudicata dal TFA. Infatti, la Cassa non
ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da
prendersi, essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle
assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli
comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Simile modo di
procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo
ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica
esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore
può sospendere la rimunerazione delle prestazioni,
va
poi evidenziato che nel caso di specie la Cassa ha sospeso il pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal sulla base di due ACB che sarebbero rimasti
impagati,
per
quanto concerne il primo ACB (n. __________) con scritto del 12 dicembre 2005
l’UAM ha affermato che:
"
(…) l’incarto non è mai stato trasmesso a questa
Autorità;" (Doc. VI)
per
cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in
arretrato, ma, non avendo ricevuto l’ACB in questione, neppure ha potuto
esaminare la fondatezza della pretesa,
a
questo proposito va rilevato come dal verbale del 5 luglio 2006 emerge che “
per
quanto concerne l’ACB __________ il sig. __________ prende atto del rilievo del
sig. __________ secondo cui mai è stato presentato all’amministrazione
cantonale per il relativo pagamento e si impegna ad eseguire le doverose
verifiche ed a comunicare quanto prima la presa di posizione dell’assicuratore.
”
(doc. XIX),
l’assicuratore
non ha più preso posizione in merito e non ha contestato di non aver trasmesso
il citato ACB all’UAM per il pagamento,
per
quanto concerne invece il secondo ACB, pendente causa, in seguito agli
accertamenti effettuati da questo Tribunale, l’UAM ha proceduto al suo
pagamento (cfr. doc. XXXI),
in
queste circostanze,  alla luce della citate STFA e dei motivi ivi indicati,
nonché delle relative STCA (cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc.
36.2005.210, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA
del 30 gennaio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006
nella causa B., inc. 36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc.
36.2005.195, STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA
del 2 febbraio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006
nella causa D., inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S.,
inc. 36.2005.224, STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186,
STCA del 13 febbraio 2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21
febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella
causa P., inc. 36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.
36.2005.223, STCA del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA
del 28 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006
nella causa G., inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc.
36.2006.40, STCA del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), il
ricorso deve essere accolto e la decisione impugnata annullata,
inoltre
sia con la lettera del 18 settembre 2006, che con  decisione di
riconsiderazione del 22 settembre 2006 (cfr. doc. XXXI B e XXIX + Bis)
l’assicuratore ha chiaramente manifestato la propria intenzione di voler
annullare la sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal,
vista
la particolarità del caso e l’attitudine della Cassa in questa precisa
fattispecie, si prescinde eccezionalmente dal prelievo delle tasse e delle
spese che in altri casi simili al presente sono stati accollati alla Cassa per
l’atteggiamento superficiale dimostrato in precedenza,
copia
della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata.
Per questi
motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il
ricorso é
accolto
.
La
decisione impugnata è annullata.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti