ti_gerichte · 36.1999.93 · 1999-05-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.1999 36.1999.93
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.1999 36.1999.93
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.1999 36.1999.93

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00093
+ 104
grw
/
nh
Lugano
7
settembre 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 31 maggio 1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 4 maggio 1999 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________ è assicurato
contro le malattie presso l' __________.
Nel 1997 la sua copertura
comprendeva le seguenti assicurazioni:
__________
:
ass. obbligatoria
delle cure medico-sanitarie;
__________:
ass. integrativa di cura medica per prestazioni speciali;
__________:
ass. integrat. di cura medica per prevenzione e medicina
complementare;
__________
confort bonus
:
ass.
integrativa ospedaliera (reparto privato);
__________:
ass. d'indennità ospedaliera di fr. 12.- al giorno.
1.2.   Dal 12 giugno al 11 luglio
1997 l'assicurato è stato degente nella casa per anziani __________.
L'__________ ha
contribuito ai costi di tale degenza erogando, dall'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, un contributo giornaliero di fr. 9.- (fr. 252.- in
totale) e dall'assicurazione complementare __________ un contributo giornaliero
di fr. 12.- (fr. 360.- in totale).
1.3.   Contro la decisione su
opposizione che rifiutava di erogare prestazioni superiori, __________ i,
rappr. da __________ e curatore __________, ha chiesto la condanna del
__________ a "rifondergli la fattura pagata per la degenza presso la casa
per anziani __________ nonchè tutte le spese legali e altro sostenute
nell'ambito" (I).
A sostegno di questa
richiesta, è stato, in particolare, affermato quanto segue:
"
... Il sig. __________, nel
periodo oggetto del presente ricorso, dal 12 giugno al 11 luglio 1997 (30 giorni),
è stato "in prova" degente presso la casa per anziani __________, al
fine di stabilire se malgrado il suo stato di salute fisico,
e soprattutto
mentale
, poteva da subito soggiornare in modo duraturo presso una casa per
anziani, oppure se altrimenti doveva ricevere delle cure più intense e
specifiche prima di essere ospite fisso di una struttura medicalizzata.
In definitiva si
trattava di una "prova", come meglio precisato dal certificato medico
del dott. __________ (vedi allegato 3), che faceva seguito ad un periodo molto
particolare dal profilo psicologico per il sig. __________:
-
il 22 maggio 1997, all'età di __________ anni è deceduta la
moglie del sig. __________ dopo una lunga malattia (cancro alla gola);
-
dal 22 maggio al 1 giugno 1997, il sig. __________ ha soggiornato
presso i figli, ma molto presto ci si accorse che era necessario un ricovero, e
di conseguenza ci si consultò con dott. __________;
-
dal 1 giugno al 12 giugno 1997, il sig. __________ è stato
ricoverato presso la clinica __________, struttura che si trova nel medesimo
complesso della casa per anziani;
Dopo pochi giorni
dal ricovero in casa per anziani, il dott. __________ e le infermiere ci
riferirono che questo tipo di soluzione non era adatto al sig. __________, e di
conseguenza dopo diverse consultazioni con il dottore si optò per il ricovero
presso l'__________, presso il quale il sig. __________ ricevette cure per ben
8 mesi.
Ritengo sia molto
importante sottolineare il fatto che buona parte dei giorni trascorsi presso la
casa per anziani, sarebbero probabilmente stati di per sé da trascorrere già
presso l'__________, ma i tempi di consultazione, i tempi decisionali, la
riservazione di un posto letto presso l'__________, e in generale la situazione
famigliare di quel periodo, hanno obbligatoriamente creato la normale e umana
situazione che si è verificata.
...
Un'altra
dimostrazione che in quel preciso periodo si stava eseguendo una prova per poi
decidere se era meglio tornare nella clinica ubicata nelle immediate vicinanze,
se era meglio andare all'__________ come poi è stato, o per la gioia dei
famigliari se si poteva procedere all'iscrizione e ricovero in una casa per
anziani, è dato dai seguenti fatti:
-
presso la casa per anziani __________ non è stata eseguita
nessuna procedura di iscrizione formale. Mi chiedo quindi se già dal punto di
vista formale legale, la Cassa malati può applicare i medesimi criteri di una
casa per anziani, non essendo il sig. __________ mai iscritto ufficialmente
alla stessa;
-
l'eventuale casa per anziani a cui il sig. __________ aveva
diritto, in base al comune di residenza, era un'altra, come è dimostrato
dall'attuale ricovero presso la casa per anziani __________... " (I)
in diritto
2.1.   La LAMI - che regolamentava,
sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le
previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere
continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a
decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice -
verificatasi  nel 1997  - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2.   Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di  diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Alla netta divisione
materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni
complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei
rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile.
In concreto, l'assicurato
ha adito lo scrivente TCA con un atto denominato “petizione”. Tuttavia, dal
petitum - condanna della cassa convenuta all’assunzione dell’integralità dei
costi causati dalla degenza - e dalle motivazioni - contestazioni della
qualifica del caso come “di pertinenza di una casa per anziani” - si evince che
egli reclama prestazioni non soltanto dall’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie ma anche dalle assicurazioni complementari.
Pertanto, al di là dei
termini utilizzati, la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata dal
profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e esaminata
separatamente, da quello delle assicurazioni complementari.
A.
assicurazione sociale contro le malattie (impropriamente detta
"assicurazione di base").
2.3.   L'art. 80 cpv. 1 LAMal
prevede che, se l’assicurato non accetta una risoluzione dell’assicuratore,
quest’ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall’esplicita domanda dell’assicurato.
Per l'art. 86 cpv. 2
LAMal, il ricorso può essere interposto anche se l’assicuratore, malgrado la
domanda dell’assicurato, non notifica alcuna decisione o decisione su
opposizione.
Per costante
giurisprudenza, possono, per principio, essere sottoposti all’esame del giudice
soltanto i rapporti giuridici sui quali l’amministrazione competente si sia
pronunciata mediante una decisione vincolante. Viceversa, qualora non sia stata
resa  una decisione, non esiste oggetto impugnato e nessun giudizio di merito
può essere emanato (DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi menzionata;
STCA 4.5.1992 in re G. V., 24.10.1991 in re N. G.).
In concreto, dalle tavole
processuali non risulta né che l’assicuratore-malattie convenuto abbia emanato
una decisione formale riguardante l’oggetto della lite né che l'assicurato o i
suoi eredi ne abbiano esplicitamente domandato l’emissione: il ricorso
dovrebbe, dunque,  essere dichiarato irricevibile.
Tuttavia, considerato come
ambedue le parti abbiano avuto modo di esprimersi riguardo all’oggetto della
lite, il TCA - a titolo eccezionale e per economia di procedura - ritiene di
poter, comunque, entrare nel merito.
2.4.   Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal,
in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare:
-  per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.5.   I presupposti dell’assunzione
dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32
LAMal.
Questo disposto precisa
che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate
ed economiche”.
2.6.   Gli art 35 - 40 LAMal
indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto riguarda le cure
stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti
adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di
provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono
autorizzati  ad
esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a)
garantiscono una sufficiente assistenza media
b)
dispongono del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e)
figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
Giusta l'art. 2 cpv. 2
dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, i
Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno
ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1° gennaio 1998.
Finché non è compilato
l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv 1 lett. e in
forza dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti
stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere
autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
In questi casi, in forza
dell’art 101 cpv 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire
prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono applicabili, fino alla data
stabilita dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o tariffe.
(cfr , su questo punto, la
decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del
3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del
17.12.1997 del CdS inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a
carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in
particolare che:
"
..l’art 101 cpv 2 resta
applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998  nella misura in cui entro tale data
la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o, come nella fattispecie,
non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine previsto dall’art 2 cpv 2
dell’Ordinanza é quindi da considerare come un termine d’ordine e non
perentorio...” )
2.7.   All'epoca dei fatti che qui
interessano, la pianificazione ospedaliera elaborata dal Canton Ticino non era
ancora cresciuta in giudicato (peraltro, non lo è nemmeno ora).
Pertanto, in applicazione
dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti di cura secondo il
diritto previgente  continuano ad essere autorizzati quali fornitori di
prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
La Clinica __________ è un
istituto di cura secondo il diritto previgente: sino alla crescita in giudicato
della pianificazione ospedaliera cantonale, essa è da considerare un fornitore
di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche.
2.8.   Giusta l’art 49 cpv 3 LAMal,
in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente
alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv 1 e 2  finchè il paziente,
secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione
medica in ospedale.
Se questa condizione non è più
soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art
50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni
forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse
prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non
implica, dunque,  di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: presupposto indispensabile
alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità
di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche   che possono essere applicate
soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6;
RAMI 1969 pag  32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag  154 e seg).
Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che
la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo
scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere
possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito
del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in
modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito,
così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”
(STFA
26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia pubblicata in DTF 124 V pag 362 e seg
e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg))
2.9.   Va ancora rilevato che l'art.
41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli
stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere,
in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei
malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato
convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.
L'assicurato può scegliere
il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni
corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabili­menti,
destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico
(art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una
cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi
istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al
genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di
cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N.
82 p. 248ss).
La distinzione fra stadio
acuto e non della malattia serve, quindi, non a discriminare fra necessità o
meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a determinare la tariffa applicabile.
2.10.   Una volta accertata la
necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere alla qualifica
dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa applicabile al rimborso
dei costi da essa occasionati.
Le convenzioni stipulate
nel passato fra la FTCM e l'EOC (art 4) rispettivamente  le Cliniche e gli
istituti di cura privati (art 10) hanno stabilito che un'ospedalizzazione
rientra nei casi definiti
acuti
allorquando l'affezione del paziente
richiede per misure diagno­stiche e/o terapeutiche l'utilizzo di infra­strutture
presenti soltanto in ambienti ospedalieri.
Per contro, allorquando
l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal profilo medico,
l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza e le prestazioni
paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono necessariamente
infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà definito
cronico
.
Un caso verrà, invece,
considerato
di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata
allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto
sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e
paramedica generica.
Questa interpretazione é
stata più volte giudicata positiva­mente e, quindi, fatta propria dal TCA.
2.11.   In concreto, la lite ha quale
oggetto l'estensione dell'obbligo contributivo della cassa convenuta per il
periodo in cui l'assicurato è stato degente in una casa per anziani
medicalizzata.
L'opinione del  ricorrente
- secondo cui la cassa dovrebbe assumere la totalità dei costi di tale degenza
- è errata poichè l'obbligo contributivo di un assicuratore in caso di ricovero
in una casa per anziani medicalizzata è definito e delimitato dalla convenzione
conclusa fra la FTAM e le case per anziani medicalizzate
Questa convenzione -  nel
tenore in vigore per il 1997 - prevede all'art 4 quanto segue:
"
1
Per i
medicamenti e per le cure prestate nella Casa per anziani da personale
infermieristico diplomato su prescrizione medica, secondo l'art. 7 dell'OPre, è
applicabile una tariffa forfetaria giornaliera di fr. 9.- così suddivisa:
-     fr. 4.50 per
le prestazioni di cura (fr. 5.- ./. 10% di partecipazione)
-     fr. 4.50 per
i medicamenti (fr. 5.- / 10% di partecipazione)
2
Per
gli assicurati il cui stato di salute richiede un trattamento ed una cura
ospedaliera (almeno equivalente al grado 3, in base alla valutazione del grado
di dipendenza per le cure infermieristiche emanate dal DOS) è applicabile
un'indennità forfetaria di fr. 43.- giornaliera, così suddivisa:
-     fr. 38.50 per
le prestazioni di cura (fr. 42.80 ./. 10% di        partecipazione)
-     fr. 4.50 per
i medicamenti (fr. 5.- / 10% di partecipazione)
Il diritto alle
prestazioni di cura ospedaliera nasce:
a)   dal 2° giorno
della cura per gli assicurati dimessi da istituti per                  malattie
acute;
b)   dal 1° giorno
della cura ospedaliera per altri assicurati.
3
Le
precedenti indennità forfetarie comprendono:
a)   l'assistenza
infermieristica secondo l'art. 7 dell'OPre;
b)   i medicamenti
ed il materiale sanitario;
c)   le prestazioni
fisioterapiche ed ergoterapiche.
4
La
tariffa forfetaria giornaliera è al netto della partecipazione a carico
dell'assicurato prevista all'art. 64 LAMal e all'art. 103 OAMal."
Dunque, l'obbligo delle
casse, nei casi di degenza in una casa per anziani medicalizzata, varia quantitativamente
a seconda del grado di dipendenza dell'ospite. Mai, comunque, l'obbligo della
cassa si estende all'assunzione integrale dei costi di degenza.
In ogni caso a carico
dell'assicurato rimane, sempre, la quota corrispondente al vitto ed alloggio.
E questo anche se la casa
per anziani si rivelasse - come sostiene il ricorrente - insufficiente per le
necessità di cura. Sintanto che l'assicurato rimane in una struttura di questo
tipo, l'obbligo contributivo della cassa é limitato a quanto definito dalla
convenzione succitata.
Va, del resto, rilevato
che, giusta l'art. 81 LSan, le case per anziani medicalizzate devono, per ottenere
l'autorizzazione  d'eser­cizio, dimostrare  la disponibilità di una direzione
sanitaria, di un numero adeguato di opera­to­ri sanitari, di struttu­re,
servizi e attrezzature sanita­rie e di un'organizzazione interna atti a
garantire le premesse di sicurezza dei pazienti e di qualità delle prestazioni
e delle cure.
Concretizzando tale
assunto legislativo,  le case per anziani medicalizzate assicurano ormai da
diversi anni la cura di anziani con patologie simili per gravità e manife­stazioni
morbose  a quella presentata dal ricorrente, prestando quotidianamente quelle
cure  di cui abbisognava la ricorrente.
(cfr dott. Barazzoni F.,
"La situazione socio-demografica nei 49 istituti per anziani del Cantone Ticino",
in Tribuna medica ticinese, agosto 1990;
cfr STFA 23.3.1992 in re
B. in cui il TFA ha ritenuto indicato il ricovero in casa per anziani
medicalizzata di una paziente affetta da disturbi psicotici, confusione
mentale, disorientamento,... che necessitava di un trattamento medicamentoso
costante;
STFA 27.10.1992 in re P.
in cui il TFA ha considerato indicata la degenza in una casa per anziani di un
paziente affetto da marasma senile, poliartrosi, obesità accompagnata da totale
immobilità; disturbi addominali cronici, dispepsia, incontinenza urinaria,
sindrome psicoorganica con discreta demenza senile progressiva;
RDAT 1988 N. 82 in cui il
TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata il caso di
una paziente disorientata nel tempo e nello spazio completamente dipendente per
tutte le funzioni, praticamente immobilizzata a letto con l'eccezione di poche
ore al giorno in cui veniva seduta su una carrozzella.
STCA
15.9.1997 in
re V.C. in cui é stato ritenuto di pertinenza di una casa per anziani il caso
di un assicurato  sofferente di Morbo di Alzheimer).
In concreto, il fatto che
il ricorrente sia stato trasferito dalla clinica alla casa per anziani
__________ dove ha potuto rimanere per almeno un mese senza che il suo stato di
salute sia per questo peggiorato dimostra che, durante questo periodo, la casa
per anziani era un istituto di cura adeguato alle sue necessità
Il fatto che egli abbia,
in seguito, dovuto essere trasferito all'__________ non è prova del contrario
ma soltanto del fatto che, a causa di uno scompenso passeggero (egli è ora
degente in un'altra casa per anziani, cfr V) , egli ha verosimilmente
necessitato, a partire dal luglio 1997, di una presa a carico che l'__________
non poteva assicurargli.
Questa circostanza non ha,
però, effetto sull'obbligo contributivo del __________ per il periodo
precedente che, come visto, ritenuta la struttura in cui egli era degente, era
definito dalla Convenzione stipulata fra la FTAM e le case per anziani
medicalizzate.
Altrettanto irrilevante è
la questione dell'iscrizione alla casa per anziani __________ piuttosto che
alla __________.
Altrettanto irrilevante è,
infine, la questione a sapere se, effettivamente, come sostiene il ricorrente,
la degenza alla casa per anziani ha avuto luogo o meno a titolo di prova (cfr.
doc. 4). Determinante é soltanto il fatto che la degenza in tale struttura ha
avuto luogo e, ciò, ha quale conseguenza che l'obbligo contributivo degli
assicuratori si situa al massimo - ma tale obbligo potrebbe anche non essere
dato se non vi fosse la necessità medica della degenza in un simile istituto -
entro i limiti della convenzione stipulata fra l'istituto di cura in questione
e la FTAM.
In concreto, correttamente
(cfr doc 3), l'__________ ha ritenuto che l'assicurato presentava - così come
del resto indicato dalla stessa casa per anziani (doc 2) - un grado di
dipendenza 2 e, altrettanto correttamente, la cassa ha erogato, nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, quanto previsto
dalla convenzione più volte citata.
B. assicurazioni
complementari
Come visto in initio, la
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale definita dall'art
1 LAMal  e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte
del  diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale,
la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal,
3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4
della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti
d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal),
per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta
il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia
il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della
parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LAMal dà
competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed
assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia
sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione
malattia obbligatoria.
2.12.   Determinante, per la verifica
della fondatezza delle pretese dell'attore sono le Condizione generali
d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione
relative alle assicurazioni stipulate dall'assicurato (in seguito CSA) e la LCA
che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra quelle stipulate
possono entrare in linea di conto l’assicurazione __________ e l'assicurazione
__________.
Le assicurazioni
__________ e __________ non entrano in linea di conto poichè la prima non
prevede prestazioni per degenze e la seconda copre i costi di trattamenti
ambulatoriali e stazionari di medicina complementare e provvedimenti di
prevenzione e promozione della salute.
2.12.1.   assicurazione __________
L'art 1 CSA relativo
all'assicurazione __________ dispone che l'assicurazione copre i costi di
degenza e trattamento in un ospedale  (ospedale per malattie acute o clinica
psichiatrica) e corrisponde contributi per cure termali e di convalescenza, per
la cura medica a domicilio e l'aiuto domestico, come pure per le operazioni
ambulatoriali
L'assicurato non era, nel
periodo indicato, degente in un ospedale bensì in una casa per anziani.
L'__________ non può,
dunque, essere tenuta a prestazioni nell'ambito di quest'assicurazione.
2.12.2.   assicurazione __________
Giusta l'art 1 CSA ad essa
relativo, quest'assicurazione accorda prestazioni giornaliere per costi
scoperti in caso di degenza in uno stabilimento di cura (ospedale per malattie
acute, ospedale risp. reparto ospedaliero per malattie croniche, casa
medicalizzata o clinica psichatrica) come pure per cure, assistenza di malati a
domicilio e operazioni ambulatoriali.
In quest'assicurazione,
l'attore ha assicurato un contributo giornaliero di fr. 12.-.
Da quest'assicurazione la
cassa convenuta ha riconosciuto di dovere l'intera prestazione assicurata (fr.
12.- x  30 giorni di degenza). Nessun obbligo supplementare può, dunque,
esserle imposto nemmeno nell'ambito di quest'assicurazione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
4.-   La petizione è
respinta
.
5.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
6.-   Intimazione alle parti.
Contro il giudizio
relativo alle assicurazioni complementari è dato ricorso per riforma al
Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale
sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti