ti_gerichte · 32.2005.208 · 2006-09-28 · it
Amministrazione non ha debitamente vagliato lo stato di salute dell'assicurata, avendo omesso di approfondire la valutazione di tutte le varie patologie di cui è affetta. Atti rinviati all'amministrazione per ulteriori accertamenti medici.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.09.2006 32.2005.208
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.09.2006 32.2005.208
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.09.2006 32.2005.208

Raccomandata
Incarto n.
32.2005.208
cr
/
sc
Lugano
28 settembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 11 novembre 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13
ottobre 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.  RI 1, classe __________, impiegata al 50% quale segretaria e
aiuto-dentista in uno studio medico-dentistico, nel mese di giugno
2004 ha
inoltrato una domanda di
prestazioni AI per adulti - con lo scopo di essere posta al beneficio di una rendita
- a causa di “
grave bronchite asmatica con emphisema, hypertensione arteriosa,
obesità con dislipidemia
” (doc. AI 28).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, con decisione 21 luglio 2005
l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni, poiché dalla documentazione
medico-speciali-stica acquisita agli atti e in particolare dalla perizia 24 febbraio
2005 del dr. __________ risulta che nonostante il danno alla salute
l’assicurata non presenta nessuna limitazione nello svolgimento dell’attività
di segretaria (doc. AI 49).
1.2.   A
seguito dell’opposizione presentata personalmente in data 5 agosto 2005
dall’assicurata - con la quale ha chiesto all’amministrazione di rivedere la
propria decisione sostenendo che il suo stato di salute è peggiorato rispetto
al momento in cui ha inoltrato la richiesta di prestazioni, rendendo necessario
un suo ricovero in ospedale e precisando che al momento della visita peritale
il dr. __________ non era in possesso della documentazione medica relativa a
tale ospedalizzazione (doc. AI 51) - con decisione su opposizione 13 ottobre
2005 l’amministrazione ha confermato la precedente decisione.
1.3.   Avverso
la succitata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA
1, ha presentato ricorso al TCA postulando il riconoscimento di almeno una mezza
rendita.
Essa
ha dapprima rilevato come l’assicuratore malattia del datore di lavoro le abbia
versato, dopo severi controlli eseguiti dal medico fiduciario, indennità
giornaliere durante 24 mesi per un’inabilità lavorativa del 50%. L’assicurata
ha poi in particolare criticato l’agire dell’amministrazione, la quale avrebbe
espresso il proprio giudizio sulla base unicamente della perizia del dr. __________,
omettendo tuttavia di esperire una perizia pluridisciplinare, che tenesse conto
di tutte le varie patologie che la affliggono e che non sono state minimamente
indagate, quali in particolare la patologia cardiaca, quella uditiva, quella
psichiatrica, nonché l’affezione relativa ai dolori lombari cronici con sintomatologia
da claudicatio spinale. Ella ha rilevato inoltre come la perizia del dr. __________
non possa essere ritenuta esaustiva, in quanto al momento dell’esame
specialistico il perito non era in possesso della documentazione medica
relativa alla recente ospedalizzazione presso l’Ospedale __________ di __________
dal 4 gennaio 2005 al 21 gennaio 2005, dal quale era da poco stata dimessa. Infine,
ella ha contestato la valutazione peritale del dr. __________, che ha sì attestato
che il quadro respiratorio pregiudica le sue attività quotidiane, ma precisando
che il lavoro di segretaria, attività di tipo estremamente sedentario, non
risentirebbe di una diminuzione di rendimento a causa di questa patologia.
L’assicurata ha sottolineato come la sua attività, come confermato dal suo datore
di lavoro, sia tutt’altro che sedentaria, dovendo ella spostarsi in modo
frequente fra la ricezione e l’ufficio del dentista, prendere la documentazione,
sistemare il materiale, preparare le sale di trattamento e aiutare nella
preparazione dei pazienti: tutto ciò, seppur limitato a quattro ore
giornaliere, le comporta spossatezza, sindrome da stanchezza cronica dovuta al
disturbo ventilatorio ed enorme fatica, come attestato dal dr. __________. Ella
ha infine richiesto, in via subordinata, che vengano esperiti ulteriori
accertamenti medici, in particolare cardiologici e psichiatrici.
1.4.   Con
la risposta di causa l’amministrazione, confermando la correttezza della
propria decisione, postula invece la reiezione del ricorso, rilevando che
l’annotazione medica 13 dicembre 2005 del SMR riconferma che l’esecuzione di
una perizia cardiologia non è indicata in quanto la fibrillazione atriale
dell’assicurata non è di tipo continuo e la sua funzionalità cardiaca non è
stata compromessa in modo duraturo; quanto alla problematica psichiatrica, pur
non mettendo in dubbio l’esistenza di un disturbo depressivo reattivo necessitante
di un trattamento medicamentoso, la stessa non costituisce tuttavia una
patologia severa con influsso sulla capacità lavorativa; inoltre, l’eventuale
presenza di una sindrome del canale spinale stretto limiterebbe unicamente
l’interessata negli spostamenti prolungati, ma i dolori regredirebbero nella
posizione seduta, come quella di segretaria, senza impedimenti funzionali;
infine, l’attività dell’assicurata è da considerare un’attività fisicamente
leggera, che non richiede spostamenti prolungati oltre i
200 metri
, né spostamenti regolari di pesi
di rilievo, superiori a
5 kg
ed
è quindi da ritenere ancora esigibile.
1.5.   Con
scritto 11 gennaio 2006 l’avv. RA 1 ha ribadito la propria richiesta ricorsuale,
rilevando di aver interpellato riguardo a quanto esposto dal SMR nella nota 13
dicembre 2005 il dr. __________, il quale, in totale disaccordo con la stessa,
ha prodotto, a comprova della gravità dello stato di salute dell’assicurata,
una copia della sua funzione polmonare, eseguita il 10 gennaio 2006. Il legale
ha quindi ribadito che la tesi di una piena abilità lavorativa dell’assicurata
nella sua professione di segretaria è in netto contrasto con le conclusioni della
__________, che ha invece riconosciuto un’inabilità lavorativa del 50% in tale attività.
Il patrocinatore ha infine confermato la richiesta di una perizia giudiziaria
multidisciplinare atta a determinare le reali conseguenze delle patologie
dell’assicurata sulla sua capacità lavorativa.
1.6.   Con
osservazioni 24 gennaio 2006 l’amministrazione ha nuovamente richiesto la reiezione
del ricorso, allegando la presa di posizione del SMR in merito alla funzione
polmonare dell’assicurata.
1.7.   In
data 1° febbraio 2006 l’avv. RA 1, constatata la divergenza di opinione tra il
medico curante e il SMR riguardo alla gravità della situazione polmonare
dell’assicurata, ha nuovamente richiesto l’erezione di una perizia giudiziaria.
Tale
documento è stato trasmesso all’amministrazione, con la facoltà di presentare
osservazioni scritte.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002
nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00;
STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre
2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del
22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una
rendita d’invalidità
.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio
la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati
sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV
Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4.   Per
quanto attiene allo stato di salute, l'assicurata rimprovera all’Ufficio AI di
non aver effettuato, accanto ad una perizia pneumologica, anche una perizia pluridisciplinare
che tenga conto della patologia psichiatrica, di quella uditiva, di quella
cardiologica concernente la fibrillazione atriale tachicardica cronica su base
di una cardiopatia ipertensiva e dell’affezione relativa alla sintomatologia da
claudicatio spinale.
Nel
rapporto medico 4 agosto 2004 il dr. __________, FMH in medicina generale,
posta la diagnosi di “
grave bronchite cronica asmoide, ipertensione arteriosa,
adiposità, sindrome ansioso-depressiva reattiva
”, ha rilevato:
"
Si tratta di una
paziente che da diversi anni soffre di una bronchite cronica.
Nell'anno 1993 ha presentato diversi episodi di
esacerbazione della sintomatologia della bronchite.
Soffre di una severa dispnea durante gli sforzi, anche
durante piccole camminate con passo normale/lento.
La paziente è stata mandata alla Clinica di __________
per una valutazione clinica e terapeutica (vedi rapporto allegato).
La diagnosi è stata confermata e la terapia adeguata,
la Signora RI 1 ha avuto un certo miglioramento che purtroppo è stato poco duraturo.
Durante i mesi estivi, malgrado le inalazioni regolari,
il cortisone in forma topica e i broncodilatatori, la sintomatologia non è
migliorata.
Questa situazione ha portato la paziente ad una forma
di stanchezza cronica con riduzione della capacità lavorativa del 50% a partire
dal 01.09.2003.
Da allora la Signora non è più peggiorata ma non è
neanche migliorata.
Un aumento della capacità lavorativa non è più
possibile, la paziente è troppo sofferente.
La Signora RI 1 necessita delle inalazioni almeno 4
volte al giorno con Ventolin, Atrovent NaCI, inalazioni di Simbicort 200/6 3
volte al mattino e altre 3 alla sera, Unifil continus 400 1/sera, usa Ventolin
in caso di necessità estrema.
L'ipertensione arteriosa è ben controllata con Co
Aprovel forte e Torem.
A causa di una sindrome depressiva-reattiva è stata
intrapresa, a partire da marzo 2004, una terapia antidepressiva con Citalopran
1/mattino, c'è stato un leggero miglioramento del tono del cuore e vi è più
stabilità dal profilo psichico.
Prognosi:
Con la terapia finora instaurata non si è visto nessun
miglioramento, una capacità lavorativa del 50% è appena possibile.
Vista la situazione propongo una rendita del 50%.
P.S. ulteriori esami pneumologici non sono stati
eseguiti visto che probabilmente verrà ordinata una perizia pneumo-cardiologica
da parte vostra." (Doc. AI 37-3+4)
Il
dr. __________ ha quindi indicato che il disturbo alla salute ha conseguenze “
determinanti
”
sull’attuale attività lucrativa di segretaria, attività che è ancora
proponibile al 50%, precisando che altre attività non sono possibili in quanto
“
lavora già in modo leggero, più di così non è possibile
” (doc. AI
37-5).
Nel
rapporto medico 21 dicembre 2004 il dr. __________, indicata la diagnosi di “
broncopatia
asmatiforme con riduzione della capacità respiratoria; tabagismo cronico;
obesità
” e quali limiti funzionali “
ridotta capacità respiratoria con dispnea
alla minima attività
”, ha osservato:
"
(...)
Trattasi di un A __________enne con una broncopatia
asmatiforme cronica con riduzione della capacità respiratoria medio-severa.
L'affezione presente giustifica un’IL in attività medio
pesanti.
In un'attività leggera, sedentaria, senza contatto con
irritanti respiratori non risulta giustificata una diminuzione del rendimento.
Nel caso presente manca una valutazione specialistica.
Inoltre siamo in presenza di abuso nicotinico per il
quale possiamo pretendere l'applicazione della circ. 1045 con l'obbligo dell'A
di ridurre il danno alla salute eliminando il fumo!!
Per questo motivo e con i dati presenti risulta
difficile determinare la CR in un'attività adeguata. Ritengo indicata una
perizia pneumologica (Dott. __________)." (Doc. AI 42-1)
L’amministrazione
ha quindi incaricato il dr. __________ di eseguire una perizia pneumologica (doc.
AI 43). Nel rapporto peritale 24 febbraio 2005 il dr. __________, specialista
in medicina interna e malattie polmonari, sulla base degli atti contenuti
nell’incarto, delle dichiarazioni della paziente nonché delle constatazioni
cliniche del 22 febbraio
2005, ha
posto le diagnosi di “
BPCO asmatica di media gravità secondaria
a tabagismo pregresso con bronco-ostruzione di grado medio parzialmente
reversibile e leggera iperinflazione polmonare; rinite/congiuntivite stagionale
(febbraio-giugno) di origine non chiara (non allergica); adiposità II
(familiare, in parte acquisita); fibrillazione atriale tachicardica (1/2005)
trattata (cardiopatia ipertensiva?); ipertensione arteriosa trattata; dolori
lombari cronici con probabile sintomatologia da claudicatio spinale; ipoacusia
congenita bilaterale progrediente (apparecchio acustico dal 1984, riadattamento
apparecchi acustici nel 1995 e nel 2003, AI); sindrome depressiva reattiva anamnestica;
stato da epicondilite esterna destra operata; stato da laparotomia transversa
bassa per ciste ovarica e legatura tubarica bilaterale; stato da
appendicectomia; stato da adenotonsillectomia”
(doc. AI 45-5). Il perito ha
poi precisato:
"
(...)
4.1.                                                                                                  Diagnosi
con ripercussioni sulla capacità di lavoro. Esistenti da quando ?
La BPCO asmatica può limitare dal lato respiratorio
l'attività fisica quotidiana alla paziente, non limita tuttavia l'attività
professionale dell'assicurata quale segretaria. Dal gennaio 2005 è comparso
anche un disturbo del ritmo atriale (attualmente trattato) che al momento
sembra essere ben controllato, ma che in fase di scompenso potrebbe dare
problemi di tipo respiratorio nell'ambito di uno scompenso cardiaco sx, come
già mostrato in occasione dell'ospedalizzazione presso l'Ospedale Regionale __________
nel gennaio ultimo scorso. Da ultimo anche la componente di adiposità acquisita
potrebbe avere un influsso sulla dispnea da sforzo.
4.2. Diagnosi senza ripercussioni sulla
capacità di lavoro. Esistenti da quando?
Tutte le altre diagnosi non menzionate al punto 4.1.
eccezion fatta per il sospetto di claudicatio spinale, problema che può
limitare ulteriormente la mobilità della paziente e che dovrebbe essere ancora
chiarito.
5.     VALUTAZIONE (riassuntiva):
In base ai dati anamnestici, già a partire dai 40 anni
circa (__________), quindi a partire da una dose cumulativa tabagica di circa
30 p/y, la paziente lamentava già disturbi respiratori allo sforzo mai
annunciati ai controlli medici e quindi mai trattati. II decorso della dispnea
da sforzo si è mostrato lentamente progrediente (accompagnato da tosse
produttiva soprattutto il mattino) ed a partire dal 1998 era tale da iniziare a
limitare la normale attività fisica quotidiana dell'assicurata. II problema respiratorio
avrebbe beneficiato di un trattamento farmacologico regolare solamente a
partire dall'inverno 2003 dopo un soggiorno riabilitativo montano a __________,
dove veniva posta la diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva asmatica
di grado severo. Sotto trattamento farmacologico la dispnea da sforzo
migliorava sensibilmente ed il trattamento veniva in seguito assunto
regolarmente senza grossi cambiamenti fino a tutt'oggi. Tuttavia persisteva una
limitazione respiratoria durante le normali attività quotidiane motivo per il
quale a partire dal settembre 2003 la paziente veniva dichiarata inabile al
lavoro in misura del 50%, inabilità lavorativa mantenuta fino a tutt'oggi.
Attualmente presenta una dispnea di grado Il (nessun
affanno alla marcia in pianura se cammina lentamente ma pausa obbligatoria di
circa 30 sec. dopo 200-300m di marcia in salita prima di poter ancora
percorrere la stessa distanza) senza rilevante attività tussiva (qualche colpo
di tosse con poco espettorato biancastro soprattutto dopo l'inalazione umida
mattutina) e senza eruibili wheezing e/o senso oppressivo toracico. A livello
funzionale polmonare è oggettivabile un disturbo ostruttivo di media gravità
parzialmente reversibile dopo inalazione di broncodilatatori (componente
asmatica verosimilmente di tipo lesionale) in presenza di una capacità di
diffusione del monossido di carbonio e di uno scambio gassoso alveolo-capillare
all'emogasanalisi normali; a livello emogasanalitico non sono oggettivabili
indizi indiretti per una sindrome adiposità-ipoventilazione alveolare. Radiologicamente
sono presenti segni di iperinflazione polmonare mentre a livello
elettrocardiografico non sono oggettivabili segni di sovraccarico del cuore dx
clinicamente ed anamnesticamente anche non evidenziabili. Lo screening
allergologico cutaneo di tipo I per i più frequenti pneumoallergeni (eseguito
in base alla presenza di una rinite/congiuntivite fluttuante stagionale nel
periodo febbraio-giugno dal 1998) esclude un'eziologia allergica dei sintomi.
II quadro respiratorio dell'assicurata è quindi
compatibile una BPCO asmatica di media gravità secondaria all'importante
tabagismo pregresso (recentemente sospeso), senza indizi per un'insufficienza
respiratoria.
Considerati i valori spirometrici, l'entità della
bronco-ostruzione, la normalità dello scambio gassoso alveolo-capillare, la
terapia attuale necessaria (compresi gli steroidi sistemici a scalare
lentamente introdotti nel gennaio 2005) nonché la limitazione clinica
respiratoria nelle attività quotidiane, il quadro respiratorio rispecchia
un'inabilità medico-teorica secondo la scala ATS (American Thoracic Society) di
grado III, corrispondente al 50%. Tale limitazione vale soprattutto per quanto
attiene le normali attività fisiche quotidiane e non limita però l'attività lavorativa
di segretaria, essendo quest'ultimo lavoro di tipo "sedentario".
Una parte del danno polmonare è da considerarsi fissato
per cui sotto terapia antiostruttiva non vi è da aspettarsi una regressione
totale dell'ostruzione bronchiale ma solo una regressione parziale della
dispnea da sforzo e ciò in caso di controllo ottimale della componente asmatica
residua sotto adeguato trattamento antiostruttivo.
Anche il sovrappeso acquisito può contribuire ad
intrattenere un certo grado di dispnea indipendentemente dalla situazione
polmonare, per cui sarebbe anche consigliabile, nel limite del possibile, un
trattamento dietetico volto a diminuire il peso corporeo di almeno 5-10 kg.
(...)" (Doc. AI 45-5+6)
In
merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, il perito ha sottolineato
quanto segue:
"
(...)
B. Conseguenze sulla capacità di lavoro
La limitazione "respiratoria" si ripercuote
soprattutto sulle attività fisiche di tutti i giorni (spostamenti, portare
pesi, camminare in salita) ma non compromette l'attività lavorativa quale
segretaria esercitata dall'assicurata, essendo quest'ultimo un lavoro di tipo
estremamente sedentario.
In base ai dati anamnestici, la paziente ha presentato
una diminuzione della capacità lavorativa superiore al 20% (50%) a partire dal
settembre 2003, limitazione lavorativa che é rimasta invariata fino a tutt'oggi.
Dal punto di vista puramente pneumologico, il decorso
della problematica respiratoria sembra sia rimasto stabile sotto regolare
trattamento antiostruttivo almeno nell'ultimo anno. Vi è stato un peggioramento
respiratorio nel gennaio 2005 imputabile alla comparsa di una fibrillazione
atriale tachicardica con scompenso cardiaco sx, problema che attualmente sembra
essere ben controllato sotto il relativo trattamento farmacologico (antagonisti
del calcio, anticoagulazione). Quest'ultima manifestazione è comunque un primo
segno indicatore della presenza di una cardiopatia di origine non meglio
specificata (ipertensiva?), che in futuro potrebbe anche ulteriormente limitare
la tolleranza respiratoria e fisica alle normali attività quotidiane dell'assicurata.
C. Conseguenze sulla capacità d'integrazione
1. E' possibile effettuare provvedimenti
d'integrazione? Ve ne sono in corso? Ne sono previsti?
Un'attività lavorativa più "sedentaria" di
quella di segretaria è difficile da trovare. Le problematiche mediche presenti
nella paziente non costituiscono di per sé un fattore limitante l'attività di
segretaria ma limitano piuttosto gli spostamenti da e per il posto di lavoro,
problema di cui bisogna sicuramente tener conto.
2. E' possibile migliorare la capacità di
lavoro sul posto di lavoro attuale?
No.
3. L'assicurato è in grado di svolgere
altre attività?
Sì, a patto che esse siano di tipo sedentario e che
possano essere svolte in un ambiente privo di irritanti respiratori (primo fra
tutti il fumo di sigaretta)."
(Doc. AI 47-6+7)
Nelle
sue annotazioni 8 luglio 2005 il dr. __________ ha rilevato:
"
La perizia permette di
determinare una completa CL nella sua attività dal 9.03. Dunque l'IL
certificata non risulta motivata.
La limitazione di spostamento è definita a circa
500 m
.
La problematica respiratoria deve essere migliorata con
l'astensione dal tabacco che risulta essere una misura esigibile." (Doc.
AI 48-1)
Sulla
base di tali conclusioni, l’Ufficio AI ha quindi respinto la richiesta di
rendita dell’assicurata.
2.5.   L’assicurata
ha contestato tale decisione ritenendo che il suo stato di salute sia
peggiorato rispetto al momento in cui ha formulato la richiesta di rendita.
Ella ha in particolare rilevato che la perizia del dr. __________, sulla quale
si è fondata l’amministrazione per respingere la sua richiesta di prestazioni,
non ha adeguatamente tenuto conto del suo ricovero all’Ospedale __________ di __________,
dal quale era da poco stata dimessa al momento della perizia pneumologica.
Al
riguardo, l’assicurata ha trasmesso il certificato 12 agosto 2005 del suo medico
curante, dr. __________, del seguente tenore:
"
Certifico di aver preso
atto della decisione di non diritto alla rendita dell'Assicurazione Invalidità
del 25.06.2004.
A pagina 2 viene riferito che la decisione si basa
sulla perizia del Dr. __________ del 24.02.2005, senza citare altri rapporti.
Nella decisione non viene per niente tenuto conto del
punto 4.4 della perizia (fibrillazione atriale tachicardica trattata,
cardiopatia ipertensiva?). Al momento della visita la Signora era appena uscita
dall'Ospedale __________ ed il Collega __________ non era ancora al corrente di
tutta l'evoluzione.
Preciso che durante l'ospedalizzazione dal 4 al 21
gennaio 2005 è stata posta la diagnosi di Fibrillazione atriale tachicardica
cronica su base di una cardiopatia ipertensiva.
D'allora, visti i risultati del Holter, si continua la
terapia di anticoagulazione.
La documentazione medica del __________ è a
disposizione su richiesta.
In secondo luogo, tutta la problematica che riguarda il
lavoro di segretaria non si basa solo sul lato polmonare ma ci sono altre
patologie delle quali non si tiene conto.
Faccio notare: dolori lombari cronici con
sintomatologia da claudicatio spinale, ipoacusis congenita bilaterale
progrediente, attualmente compensata al limite possibile con apparecchi
acustici ma sempre peggiorata negli ultimi anni. Anche la sindrome depressiva
reattiva persistente da oltre 18 mesi ed abbastanza ribelle alle terapie eseguite.
Non si tratta quindi di un problema strettamente
pneumologico ma bensì globale (cardiaco, reumatologico, metabolico, ORL, ecc).
Propongo una valutazione da parte del SAM di
Bellinzona." (Doc. AI 58-3)
L’assicurata
ha pure trasmesso il rapporto 24 gennaio 2005 dell’Ospedale regionale di __________
in merito alla sua degenza dal 4 gennaio 2005 al 21 gennaio
2005 a
causa di “
bronchite cronica
asmatiforme con ripetute esacerbazioni con attuale esacerbazione su infetto
delle vie aeree superiori e componente possibile di sovraccarico cardiaco
sinistro; fibrillazione atriale tachicardica relativamente ben tollerata emodinamicamente
”
(doc. AI 62-3). In tale referto il Prof. Dr. __________, Primario di medicina,
il dr. __________, Capoclinica e l’assistente dr. __________ hanno osservato:
"
(...)
Ricoveriamo quindi la paziente in reparto per il
problema polmonare iniziando una terapia con steroidi per os ed inalazioni.
L'evoluzione del problema respiratorio è positiva con
rapida diminuzione della dispnea e della tosse.
Durante la degenza viene oggettivata una fibrillazione
atriale tachicardica. Vista l'impossibilità clinica, in paziente agitata ed
ancora leggermente dispnoica, di eseguire un'ecocardiografia transesofagea al
fine di escludere la presenza di trombi nelle cavità cardiache, si decide di
rallentare la tachicardia con dell'Isoptin e di iniziare una terapia
anticoagulante con Sintrom. L'aritmia si risolve in seguito dopo alcuni giorni.
Interpretiamo quindi l'episodio come una fibrillazione atriale tachicardica
parossistica probabilmente nel quadro di una cardiopatia ipertensiva,
verosimilmente scatenata dall'esacerbazione della nota patologia polmonare ed
eventualmente favorita dalla terapia Beta-stimolante in seguito ridotta. Si consiglia
di continuare l'anticoagulazione orale fino ad esecuzione di esame Holter in
data 21.02.05 ed in seguito rivalutarne l'indicazione.
A seguito del netto miglioramento clinico, si decide di
dimettere la paziente verso casa. (...)" (Doc. AI 62-3+4)
Il
Servizio di cardiologia dell’Ospedale regionale di __________ ha quindi sottoposto
l’assicurata in data 17 febbraio 2005 ad un “
monitoraggio holter 24 ore
”,
in seguito al quale il dr. __________ ha consigliato un consulto cardiologico
(doc. AI 62-2).
Nelle
sue annotazioni 4 ottobre 2005 il dr. __________ ha osservato:
"
In fase di opposizione
viene presentato un certificato dal MC e un rapporto dell'ospedale.
La perizia pneumologica evidenzia che l'A è abile
normalmente nella sua attività di segretaria essendo un'attività estremamente
sedentaria. Una limitazione è presente in attività con impegno fisico.
La complicazione avvenuta nel gennaio 05 non giustifica
un’ulteriore IL in attività leggere. Il rapporto descrive un episodio di FA
transitorio probabilmente legato all'uso di beta-stimolanti. Un esame Holter conferma
la scomparsa della FA. Per cui è da rivalutare l'indicazione di un eventuale
anticoagulazione. Inoltre durante questa degenza non è stato evidenziato nessun
disturbo clinico psichico che motiva una limitazione. All’uscita nella terapia
descritta non viene somministrata nessuna terapia antidepressiva. L'A viene
dimessa con un netto miglioramento clinico.
Tali constatazioni permettono di confermare la validità
della valutazione peritale, che ha preso in considerazione tali patologie. La
situazione presente non motiva una limitazione in attività prettamente leggera
e sedentaria come quella di segretaria.
La problematica uditiva viene risolta con dei
provvedimenti sanitari che permettevano già prima
la completa CL.
Per il disturbo psi reattivo in gran parte alla
situazione somatica non ha mai necessitato una terapia specialistica. Anche il
curante descrive nel suo rapporto un miglioramento con una terapia antidepressiva.
Nessun elemento psi (invalidante) viene descritto sia dal perito e anche dal
rapporto dell'ospedale.
Per la presenza di tutti questi elementi ritengo che la
procedura effettuata è stata esauriente e possiamo confermare la stessa
decisione." (Doc. AI 64-1)
Pertanto,
l’Ufficio AI, con decisione su opposizione 13 ottobre
2005, ha
confermato il rifiuto di una rendita
AI.
2.6.   Nella
procedura ricorsuale l’assicurata ha nuovamente contestato la decisione
dell’amministrazione, producendo a sostegno delle sue pretese il rapporto medico
25 ottobre 2005 del dr. __________, del seguente tenore:
"
(...)
Ho letto attentamente tutta la documentazione e le
segnalo quanto segue:
II Collega __________ nella sua perizia afferma che il
quadro respiratorio rispecchia un grado III corrispondente al 50% secondo
la scala ATS. Cita
che tale limitazione vale soprattutto per quanto attiene
alle normali attività fisiche quotidiane. Presuppone che il lavoro della
Signora RI 1 (segretaria) sia un lavoro di tipo estremamente sedentario e ciò
non è vero. La Signora deve frequentemente spostarsi, prendere la
documentazione, aiutare nella preparazione dei pazienti e non è da credere che
stia seduta tutto il giorno davanti al computer.
In nessun modo viene tenuto conto che un'attività
lavorativa di 4 ore con il relativo spostamento per il tragitto possa causarle
spossatezza, sindrome della stanchezza cronica dovuta al disturbo ventilatorio
e fatica enorme che le rendono impossibile lavorare più del 50%.
In parole semplici: la Signora RI 1 non riesce più!!
Già le 4 ore che lavora sono un'enorme fatica tenendo conto della gravità
(grado III) della sua malattia polmonare.
Le osservazioni inerenti il presunto lavoro sedentario
sono estremamente teoriche e non rispecchiano per niente l'attuale situazione
sul lavoro.
In questo senso abbiamo chiaramente anche la posizione
del medico fiduciario della __________, Dr. __________ che ha confermato
un'incapacità lavorativa di lunga durata del 50%. Documento che non è stato
neanche considerato dal servizio medico dell'AI.
Nell'opposizione inoltrata da parte dell'AI, punto 4,
viene citato che le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa da medici specializzati riconosciuti hanno forza probatoria se
sono stati realizzati sulla base di accertamenti approfonditi (DTF123 V 176).
L'AI ha mancato, malgrado la segnalazione della
fibrillazione atriale tachicardica in paziente con nota ipertensione arteriosa
con cardiopatia ipertensiva a causa dell'esacerbazione della patologia polmonare,
di ordinare un'ulteriore perizia specialistica e si sono basati solo sulla
fotocopia del rapporto d'uscita dell'Ospedale __________, senza chiedere nessun
esame supplementare in modo particolare per quanto riguarda l'influsso sulla
capacità lavorativa.
Inoltre viene completamente ignorata la sindrome
ansioso-depressiva reattiva per la quale è in terapia da diversi anni e che fa
parte anche, come già citato nell'annuncio all'AI, delle cose tralasciate con
intollerabile superficialità (perizia psichiatrica) visto che nel rapporto
d'uscita del __________ non era citato e non è mai stata inviata in cura da uno
specialistica.
Penso che il medico curante sia ben capace di
prescrivere una terapia antidepressiva e come interpretato dal Servizio medico
dell’Al sembra che solo persone che sono in cura specialistica abbiano diritto
ad un'incapacità lavorativa con la relativa conseguente rendita Al.
Ripeto e confermo che la presa di posizione del
Servizio medico regionale sul quale si basa l'opposizione dell'AI sia da
considerare incompleta e troppo superficiale. Devono essere ordinati i necessari
accertamenti approfonditi (visita cardiologica con cicloergometria, visita psichiatrica
e valutazione dell'incapacità dal profilo psichiatrico)." (Doc. A2)
L’assicurata
ha inoltre trasmesso al TCA la dichiarazione 8 novembre 2005 del suo datore di
lavoro, dr. __________:
"
Con la presente confermo
che la mia impiegata deve spostarsi frequentemente tra la ricezione e l'ufficio,
deve spostare cartelle, scatole ecc., spesso di peso non indifferente. Deve
portare, aprire, controllare e mettere negli armadi il materiale in arrivo.
La stessa deve preparare le sale di trattamento, fare
accomodare il paziente, correre al telefono.
A volte, se necessario, assistermi nella cura al
paziente. Assolutamente quindi é sbagliata l'idea di una segretaria seduta al
computer tutto il giorno.
Da tempo la signora RI 1 fatica fisicamente a portare
il peso di questo lavoro.
Inoltre al telefono fatica a capire se l'interlocutore
non parla più che chiaramente.
Ho dovuto ingaggiare una seconda signora con esperienza
per sostenere la signora RI 1 nel suo lavoro. Questo anche per riguardo per una
persona che lavora da 25 anni da me e fatica sempre di più." (Doc. A3)
Nelle
sue annotazioni 13 dicembre 2005 il dr. __________ del SMR ha rilevato:
"
(...)
valutazione:
-    l'esecuzione di una perizia
cardiologica non risulta indicata in considerazione del fatto che la fibrillazione
atriale non è stata del tipo continuo e che la funzionalità cardiaca
dell'assicurata non è stata compromessa in modo duraturo (vedi rapporto __________
e perizia pneumologica). L'attuale funzione cardiaca risulta quindi ben
compatibile per un'attività esigibile dal punto di vista polmonare (quindi
fisicamente leggera prevalentemente sedentaria).
-    Per quanto concerne la problematica
psichiatrica non viene messo in dubbio che l'assicurata avesse presentato un
disturbo depressivo reattivo necessitante di un trattamento medicamentoso.
Dall'anamnesi e dalla documentazione non risulta però che si tratti di una
patologia severa con seguente influsso sulla capacità lavorativa. In
particolare faccio notare che né in occasione del ricovero ospedaliero né in
occasione della perizia pneumologica era ancora in atto un trattamento
antidepressivo.
-    Per quanto concerne la eventuale
presenza di una sindrome del canale spinale stretto va detto che questa
patologia limita la persona negli spostamenti prolungati mentre in posizione
seduta i disturbi regrediscono. Nel presente caso di un'attività d'ufficio non
risulta quindi un impedimento funzionale.
-    Per quanto concerne il mansionario
esposto dal Dr. __________ va detto che si tratta sicuramente di un'attività
fisicamente leggera, attività che non richiede spostamenti prolungati oltre
200 m
e che non richiede spostamenti regolari di pesi di
rilievo (ossia superiori ai
5
kg
). Ritengo quindi sulla base
della perizia Dr. __________ l'attività abituale tuttora esigibile." (Doc.
Vbis)
In
data 11 gennaio 2006 il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA copia
dell’esame “funzione polmonare” eseguito il 10 gennaio 2006 (doc. A5).
Con
riferimento a tale documento in data 25 gennaio 2006 il dr. __________ ha
osservato:
"
Presa di posizione
concernente funzione polmonare presentata in fase di opposizione:
Fz
polmonare perizia
Fz
polmonare dr. __________
VC
2.20
l
2.25
FV1
1.20
/ 1.39
1.50
Valutazione: la funzione polmonare presentata in sede
di opposizione in pratica è sovrapponibile a quella eseguita in sede di perizia
(se non meglio).
Si confermano quindi le conclusioni precedenti."
(Doc. IXbis)
2.7.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31; DTF 125 V 352
;
Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I
162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14
aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del
24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e
332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita
il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire
dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere
considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto
sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici
dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF
125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109;
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht,
1997, p. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
2.8.
Nell’evenienza concreta, questo TCA, chiamato a verificare
innanzitutto se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato
dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione qui impugnata, deve
osservare che dalla documentazione medica agli atti emerge che non tutte le patologie
dell’assicurata sono state sufficientemente approfondite. In particolare
l’Ufficio AI non ha debitamente approfondito né la problematica cardiaca, né
l’eventuale affezione psichiatrica, né la patologia uditiva, né infine la
tematica relativa alla sintomatologia di claudicatio spinale dell’assicurata.
Se
da una parte, infatti, l’amministrazione ha ritenuto opportuno sottoporre
l’assicurata ad un accurato esame pneumologico, incaricando il dr. __________
di eseguire una perizia specialistica, dall’altra non ha reputato necessario compiere
ulteriori accertamenti dal punto di vista cardiologico, psichiatrico, uditivo e
neurologico, nonostante una precisa richiesta in tal senso formulata
dall’assicurata sia in sede di opposizione, sia in sede ricorsuale. Non solo,
ma la necessità di compiere ulteriori accertamenti medici prima di potersi
pronunciare sull’esistenza o meno di un’inabilità lavorativa emergeva pure
dalla perizia del dr. __________: il perito, infatti, dopo aver elencato tutte
le affezioni che affliggono l’assicurata ha evidenziato, al punto 4.2., che il
sospetto di claudicatio spinale costituisce un “
problema che può limitare
ulteriormente la mobilità della paziente e che dovrebbe essere ancora chiarito
”
(doc. AI 45-5, la sottolineatura è della redattrice). Il dr. __________ ha
inoltre rimarcato che nel gennaio 2005 l’assicurata ha subito un peggioramento
respiratorio imputabile alla comparsa di una fibrillazione atriale tachicardica
con scompenso cardiaco sinistro, precisando che tale problema “
attualmente sembra
essere ben controllato sotto il relativo trattamento farmacologico
”, ma
aggiungendo subito dopo che “
quest’ultima manifestazione è comunque un primo
segno indicatore della presenza di una cardiopatia di origine non meglio
specificata (ipertensiva?), che in futuro potrebbe anche ulteriormente
limitare la tolleranza respiratoria e fisica alle normali attività
quotidiane dell’assicurata
” (doc. AI 45-6+7, la sottolineatura è della
redattrice).
Del
resto, la necessità di un consulto cardiologico è stata altresì segnalata dal
Servizio di cardiologia dell’Ospedale regionale di __________ al termine
dell’esame di “
monitoraggio Holter 24 ore
” eseguito, è bene ricordarlo,
dopo che l’assicurata è stata degente presso lo stesso ospedale dal 4 gennaio
2005 al 21 gennaio
2005 a
causa
di una fibrillazione atriale tachicardica (doc. AI 62-2).
Già
solo sulla base di tali indicazioni, dunque, l’Ufficio AI avrebbe dovuto sottoporre
l’assicurata ad una perizia pluridisciplinare volta ad appurare l’incidenza
delle sue diverse patologie sulla sua capacità lavorativa.
L’assicurata
ha inoltre rimproverato all’Ufficio AI di non aver tenuto debitamente conto
delle implicazioni derivanti dai suoi problemi uditivi: ella è infatti affetta
da ipoacusia percettiva da medio a grave con andamento progrediente, come attestato
dal dr. __________ (doc. AI 6), patologia per la quale fin dal 1985 è costretta
ad utilizzare delle protesi acustiche, a carico dell’AI (doc. AI 11, 23). Nel
suo certificato medico 12 agosto 2005 il dr. __________ ha al riguardo rilevato
che la ipoacusia congenita bilaterale progrediente di cui è affetta
l’assicurata, al momento compensata al limite del possibile con apparecchi acustici,
è sempre peggiorata nel corso degli anni (doc. AI 58-3). Anche il datore di
lavoro nel suo scritto 8 novembre
2005 ha
rilevato una difficoltà dell’assicurata
a capire al telefono quanto le viene detto dall’interlocutore, circostanza
quest’ultima di un certo rilievo nell’attività di una segretaria di uno studio
medico-dentistico che deve fissare degli appuntamenti (doc. A3). Nonostante
tali indicazioni, l’amministrazione ha omesso di effettuare qualunque tipo di
accertamento, al fine di valutare l’effettivo impatto di tale patologia sulla
capacità lavorativa dell’assicurata. A nulla vale a tal proposito l’annotazione
4 ottobre 2005 del SMR, che si limita ad affermare che “
la problematica
uditiva viene risolta con dei provvedimenti sanitari che permettevano già prima
la completa capacità lavorativa
” (doc. AI 64).
L’amministrazione
ha altresì completamente omesso di accertare la presenza di un’eventuale
patologia psichiatrica, nonostante l’indicazione fornita a più riprese
dall’assicurata di essere in cura presso il suo medico curante, che le ha prescritto
un trattamento farmacologico antidepressivo.
Nello
scritto 4 agosto 2004 il dr. __________ ha infatti indicato che l’assicurata, a
partire da marzo 2004, sta seguendo una terapia antidepressiva a causa di una
sindrome depressiva reattiva, con un leggero miglioramento del tono del cuore e
maggiore stabilità dal profilo psichico (doc. AI 37-3). In seguito, nel certificato
medico 12 agosto 2005, il dr. __________ ha ancora confermato la presenza di
una sindrome ansioso-depressiva reattiva da oltre 18 mesi, abbastanza ribelle
alle terapie eseguite (doc. AI 58-3). Ancora, nel certificato medico 25 ottobre
2005 il dr. __________ ha ribadito l’esistenza di una sindrome
ansioso-depressiva reattiva presente da diversi anni, per la quale egli ha
prescritto una terapia antidepressiva (doc. A2). L’amministrazione e per essa
il SMR, a fronte di tali attestazioni mediche, ha omesso di effettuare degli
approfonditi accertamenti psichiatrici, volti ad appurare l’esistenza o meno di
una patologia psichiatrica invalidante, limitandosi ad indicare che durante la
degenza nel gennaio 2005 presso l’Ospedale __________ di __________ “
non è
stato evidenziato nessun disturbo clinico psichico che motiva una limitazione.
All’uscita nella terapia descritta non vengono somministrate terapie
antidepressive
” (annotazioni dr. __________ 4 ottobre 2005, doc. AI 64) e
ancora che “
non viene messo in dubbio che l’assicurata avesse presentato un
disturbo depressivo reattivo necessitante un trattamento medicamentoso.
Dall’anamnesi e dalla documentazione non risulta però che si tratti di una
patologia severa con conseguente influsso sulla capacità lavorativa. In
particolare faccio notare che né in occasione del ricovero ospedaliero, né in
occasione della perizia pneumologica, era ancora in atto un trattamento
antidepressivo
” (annotazioni dr. __________ 13 dicembre 2005, doc. Vbis). Tali
osservazioni non sono a mente di questo TCA sufficienti per escludere, a fronte
delle certificazioni del curante in merito ad un trattamento per una sindrome
ansioso-depressiva che dura ormai da tempo, l’esistenza di una patologia
psichiatrica invalidante.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S.
F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid.
3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Affinché
un esame medico
in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse
condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti
dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella
quale vengono citate alcune sentenze federali e
can
tonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Il
TFA, per quanto riguarda sempre il carattere invalidante dei disturbi di natura
somatoforme, ha poi precisato che un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi
su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli
osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane
sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le
informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto
che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psicosociale intatto
(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12
marzo 2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre
2004, I 384/04, consid. 1.2).
Ora, nel caso in esame, vista la situazione descritta dal curante,
non è da escludere che effettivamente l’assicurata presenti una patologia
extra-somatica rilevante.
In
applicazione della succitata giurisprudenza federale, gli atti sono quindi da rinviare
all’amministrazione affinché proceda, mediante una valutazione psichiatrica, ad
accertare anche l’aspetto extra-somatico dell’assicurata, rispettivamente
l’eventuale sua abilità lavorativa, con riferimento ad attività adeguate
ritenute esigibili.
In simili
condizioni, visto tutto quanto precede e alla luce della giurisprudenza federale
citata, si giustifica l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli
atti all’Ufficio AI perché, ordinata una perizia pluridisciplinare – tenuto conto
del referto peritale del dr. __________ per quanto concerne l'aspetto pneumologico
e con nuovo completo esame della componente neurologica, uditiva, cardiologia e
psichiatrica - stabilisca la capacità lavorativa globale dell'assicurata e si
pronunci nuovamente sulla sua domanda di prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione 13 ottobre 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’amministrazione per gli accertamenti di cui al consid. 2.8
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti