ti_gerichte · 36.2003.34 · 2003-04-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2003 36.2003.34
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2003 36.2003.34
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2003 36.2003.34

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.34
IR
/cd
Lugano
17 aprile 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
giudice delegato,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 17 dicembre
2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
Cassa malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 1
dicembre 1991 __________ ha subito, in occasione di una partita di calcio, un
infortunio al ginocchio sinistro. Più specificatamente l’attore ha subito un
trauma distorsivo con forte travaso sanguinolento e la presenza di instabilità
mediale, che ha imposto un intervento chirurgico alcuni giorni dopo l’evento.
L’artroscopia eseguita ha permesso di stabilire la rottura interlegamentare del
legamento crociato anteriore ed una lesione mediale posteriore come attestato
dal dott. __________ nel rapporto operatorio del 5 dicembre 1991. __________ ha
ulteriormente subito cure per migliorare il suo stato di salute in particolare
egli si è sottoposto ad interventi chirurgici sia in Ticino (Clinica __________
il 2 aprile 1992 con escissione del tessuto ipertrofico ed adesiolisi estesa)
che nella Svizzera interna (Ospedale di __________ il 18 marzo 1993 e
__________ di __________ l’8 dicembre 1993). Nonostante queste cure l’attore,
che ha chiesto prestazioni AI, accusava dolori. Una perizia è stata chiesta
dall’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità al dott. __________, primario presso
l’Ospedale __________, il quale ha rassegnato il suo referto il 13 febbraio
1997 (doc. _). Dal canto suo l’Ufficio Invalidità ha proceduto ad ulteriori
accertamenti di natura medica (come indicano i doc. _; _) ed il 20 marzo 2001
ha preannunciato all’assicurato – per il tramite del proprio patrocinatore, un
progetto di decisione dove ha ritenuto:
"
(…)
Dalla documentazione agli atti risulta che l'assicurato ha tentato
di intraprendere una riformazione professionale quale istruttore fitness. La
stessa ha dovuto essere interrotta nel corso del mese di ottobre 1999 a causa
del peggioramento dello stato di salute.
Dal rapporto peritale stilato dai medici del
SAM
risulta
che il signor __________ non può più svolgere l'attività originale di
pittore-imbianchino.
Per contro risultano esigibili in misura del 50% attività medio
leggere che rispecchiano le controindicazioni mediche; tali attività
permetterebbero di conseguire
fr.
18'140.-- annui.
Confrontando tale reddito con quanto esigibile attualmente se non fosse insorto
il danno alla salute
(fr.
57'500.--) si determina un grado
AI del 69%.
Dal 1.10.1999 (mese dell'interdizione dei provvedimenti
professionali) viene pertanto riconosciuto il diritto ad una rendita intera
AI."
Gli
atti prodotti dall’attore dimostrano il versamento da parte dell’AI di
prestazioni con effetto retroattivo al 1 dicembre 1992 (doc. _).
1.2.   In seguito a
questo infortunio __________, assicurato presso la Cassa Malati __________
oltre che per le cure medico sanitarie obbligatorie anche per alcune coperture
complementari tra le quali l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione, la
copertura per invalidità e decesso a causa di infortunio e quella per
invalidità e decesso a causa di malattia, si è rivolto al proprio assicuratore
al fine di ottenere le prestazioni previste dal contratto di assicurazione
complementare “invalidità e decesso per infortunio” (come indica in particolare
il doc. _, lettera dell’avv. __________ alla __________).
L’assicuratore
malattia ha chiesto la visione dell’incarto medico acquisito dall’AI (annesso
al doc. _) ed il 5 maggio 2001 __________ ha informato l’assicurato di avere:
"
trasmesso l’incarto all’__________ per la
decisione finale. Secondo le condizioni particolari d’assicurazione
dell’assicurazione invalidità e decesso per infortunio, è quest’ultima
compagnia che deve determinarsi per la presa a carico di questo caso.” (doc. _)
Con
successivo scritto dell’8 giugno 2001 __________s, e meglio il __________ che –
come appare dalla polizza assicurativa agli atti (doc. _) copre l’invalidità ed
il decesso in caso di malattia per conto dell’assicuratore malattia __________
- ha reso noto a __________, dopo avere accertato l’esistenza di “uno o più
infortuni”, di non potere concedere prestazioni basate sulla copertura
__________ (copertura complementare in caso di invalidità e decesso in caso di malattia,
v. doc. _). Successivamente, con scritto del 26 novembre 2001, __________ ha
comunicato al rappresentante dell’attore che:
"
(…)
L'__________ sta esaminando il suo incarto."
(cfr. doc. _)
In
una successiva lettera __________ ha chiesto ulteriormente all’avv. __________
la trasmissione di una procura per farla pervenire all’__________ onde
permettere “de consulter les pièces de la __________ ” (doc. _, vedi anche doc.
_). In data 19 giugno 2002 __________ ha comunicato all’avv. __________ la non
corresponsione di prestazioni in conseguenza all’infortunio del 1 dicembre
1991.
1.3.   Con
petizione del 17 dicembre 2002 __________ si è rivolto alla Pretura di
__________ al fine di ottenere la condanna della __________ al pagamento di un
importo di CHF 100'000.- oltre interessi al 5% dalla data della petizione
stessa, con riserva di modificare l’importo richiesto in petizione a
“dipendenza delle risultanze peritali e processuali”.
In sede
di risposta di causa __________ ha rammentato come __________ sia assicurato
per l’assicurazione di base (LAMal) e secondo la LCA, per la copertura
invalidità e decesso per infortunio (__, da non confondere con la copertura per
analoghi eventi dovuta a malattia, __), precisando che
"
Dopo avere ottenuto le informazioni necessarie
dalla __________ e dall’AI,
l’__________ con lettera 21 febbraio 2002 ci
comunica che l’evento è caduto in prescrizione”
circostanza
confermata da __________ all’avv. __________. Nelle sue conclusioni __________
ha chiesto
"
(…)
La petizione
in via principale
è da respingere in quanto il
litigio rientra nel contratto LCA, legge federale sul contratto
d'assicurazione, alla quale legge sono soggette le assicurazioni complementari
dell'assicurazione malattia. Competente di pronunciarsi su delle questioni
relative alle
prestazioni
delle
assicurazioni
complementari
è il Tribunale
Cantonale
delle
Assicurazioni
e
non la pretura.
In via secondaria
la petizione è respinta in quanto,
conformemente all'articolo 46 della LCA e all'articolo 35 delle condizioni
generali sull'assicurazione di un capitale in caso di invalidità o di decesso a
seguito di un infortunio __ (Doc. _), i crediti si prescrivono in due anni dal
fatto su cui è fondata l'obbligazione." (cfr. doc. _)
1.4.   Il Pretore
della giurisdizione di __________ ha deciso, il 24 marzo 2003, di aderire alle
proposte di __________ ritenendo competente a giudicare la fattispecie il TCA
con le seguenti motivazioni:
"
(…)
ritenuto
che giusta l'art. 12 cpv. 1 della Legge federale sull'assicurazione
malattie del 18 marzo 1994 (LAMal, RS 832.10), le casse malati sono
persone
giuridiche di diritto privato o pubblico senza scopo lucrativo che esercitano
in primo luogo l'assicurazione sociale malattie e sono riconosciute dal
Dipartimento federale dell'interno; le stesse casse malati possono offrire, oltre
all'assicurazione sociale malattie assicurazioni complementari; secondo le
condizioni e nei limiti massimi determinati dal Consiglio federale possono pure
esercitare altri rami d'assicurazione (cpv. 2);
considerato   che giusta
l'art.
75 cpv.1
della Legge di applicazione
della Legge federale sull'assicurazione
malattie del 26
giugno 1997 (LCAMal) le contestazioni degli
assicuratori tra loro, con i loro membri o
con terzi
concernenti le assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami
d'assicurazione, praticati da assicuratori
autorizzati
all'esercizio ai sensi della LAMal e delle
relative
Ordinanze, sono decise dal Tribunale
cantonale delle
assicurazioni;
considerato   che la vertenza in esame, riguardando la richiesta
di
prestazioni complementari previste per il
caso di
invalidità, offerte dalla cassa malati
convenuta oltre
all'assicurazione sociale malattie,
riflette un litigio tra un
assicuratore LAMal autorizzato ed un suo
membro, in
materia di assicurazione complementare alla
assicurazione sociale contro le malattie,
motivo per cui
competente a dirimere la vertenza è il
Tribunale
cantonale delle assicurazioni;
ritenuto           che giusta
l'art.
126 cpv.
1 CPC quando un atto è
presentato a una autorità giudiziaria
incompetente,
questa, d'ufficio, lo trasmette subito
all'autorità
competente e ne dà comunicazione alla parte
che l'ha
inoltrato; i termini si ritengono
rispettati se lo furono con
l'insinuazione all'autorità incompetente
(cpv. 2);
richiamati       gli artt. 12 LAMal, 75 LCAMal e 126 CPC, nonché
ogni
altro disposto di legge in concreto
applicabile,
-
DICHIARA
E
PRONUNCIA -
1.
La
petizione 17/19 dicembre 2002 è respinta in ordine per difetto di competenza
della Pretura di __________.
2.
L'incarto
è trasmesso per competenza al Tribunale cantonale delle assicurazioni.
3.
Non si
prelevano
tassa
di giustizia
e
spese."
(cfr. doc. _)
1.5.   Il giudice
delegato del TCA, ricevuto l’incarto il 26 marzo 2003, ha comunicato alle parti,
il 27 marzo 2003, quanto segue:
"
l'On. Pretore di __________, avv. __________, ha
trasmesso al TCA
l'incarto conseguente alla petizione 17 dicembre
2002 formulata da __________ contro la __________, Cassa malati del __________.
L'incarto è stato trasmesso in seguito all'atto
24 marzo 2003 del Pretore con cui è stata indicata competenza del TCA. La
decisione del 24 marzo 2003 è stata intimata alle parti.
L'incarto del Pretore comporta:
- la petizione con domanda di assistenza
giudiziaria 17 dicembre
2002;
- i documenti da _ a __ prodotti con la
petizione;
- l'atto di risposta della __________ con i
documenti da 1 a 6 prodotti
dall'assicuratore.
A norma dell'art. 1 cpv. 3 L.Pr. TCA il giudice
delegato esamina l'atto a lui trasmesso e può respingerlo se irricevibile.
Al fine di verificare la ricevibilità della
petizione - che non appare liquida - vi trasmetto:
- copia della petizione citata e della
- risposta di causa del 7 marzo 2003 della
__________
concedendovi la possibilità di esprimervi in merito
alla competenza del TCA, termine la cui scadenza viene fissata al prossimo
4 aprile
2003.
Entro lo stesso lasso di tempo la Cassa malati
__________ vorrà produrre a questo Tribunale il contratto esistente tra la
stessa e la __________, risp. la __________ (indicata nelle condizioni
particolari di assicurazione Edizione 1.1.1997) risp. ancora la __________ di
cui __________ ha prodotto uno scritto 21 febbraio 2002 (doc. _) da cui si
desume che questa compagnia sarebbe assicuratrice delle prestazioni pretese
dall'attore.
Chiedo inoltre alle parti di farmi pervenire
anche copia della proposta d'assicurazione __ sottoscritta dal signor
__________ e di ogni documento ev. sottoscritto dalle parti, rispettivamente
dalle compagnie di assicurazione citate, relativamente alla copertura I.D.
citata.
Per completezza trasmetto alla __________
documenti da _ a __ prodotti con la petizione ed all'avv. __________, per il
signor __________, i documenti da _ a _ prodotti con la risposta di causa.
Una volta determinata la ricevibilità della
petizione e quindi se la competenza del TCA sarà accertata, sarà semmai
ordinato uno scambio di allegati nel merito."
1.6.   Con lettera
1 aprile 2003 l’avv. __________ ha comunicato che la competenza dovrebbe essere
data al giudice civile ritenuto come la compagnia di riassicurazione non
sarebbe una Cassa malati. Dal canto suo __________ ha trasmesso al TCA copia
della dichiarazione d’adesione del signor __________ alla __________ e copia
del contratto __ stipulato con la compagnia d'assicurazione __________ (lettera
4/7 aprile 2003, doc. _).
Le parti
hanno potuto esprimersi in merito alle rispettive prese di posizione (doc. _
del 7 aprile 2003).
Con
ulteriore scritto 9 aprile 2003 il giudice delegato ha chiesto ad __________ informazioni
specifiche nei seguenti termini:
"
(…)
Dagli atti rilevo (doc. _ prodotto dal sig.
__________) che le condizioni particolari di assicurazione ID nella loro
edizione 1.1.1997 fanno invece stato di un contratto collettivo stipulato dal
__________ con __________, rispettivamente lo scritto (doc. _) da voi prodotto
alla Pretura di __________, ossia una lettera __________ /__________ del 21
febbraio 2002, emana dalla società di assicurazioni __________ più precisamente
dalla sua centrale sinistri a __________.
Vi sarei grato per un chiarimento ritenuto
l'accavallarsi di 3 compagnie assicurative nominate. Aggiungo che dal
certificato di assicurazione del signor __________, sia riferito all'anno 2001
che al 2002, si desume che le prestazioni ID (invalidità e decesso per
infortunio) fanno riferimento al contratto collettivo concluso con
__________." (cfr. doc. _)
A tale
scritto __________ ha dato tempestivo seguito con lettera 9 aprile 2003 (doc.
_) del seguente tenore:
"
come da vostra lettera del 9 aprile 2003 vi
alleghiamo alla presente le
condizioni iniziali stipulati tra l'assicurazione
__________ e la cassa malati __________.
Nello stesso tempo vi facciamo presente che
l'assicurazione __________, dal 1 gennaio 2002 ha cambiato nome in __________,
pertanto __________ e __________ è la medesima compagnia assicurativa.
Per quanto concerne l'__________ è un'altra
compagnia assicurativa, con la quale il __________ aveva a suo tempo stipulato
un contratto per l'assicurazione complementare ID.
Tuttavia il Signor __________ è soggetto al
contratto stipulato con l'__________ (già __________) e ciò lo si può dedurre
dal certificato d'assicurazione sotto la voce ID." (cfr. doc. _)
All'avv.
__________ è stata data possibilità di esprimersi in merito (_ e _).
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1. gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative ordinanze, sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la
Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2.   In concreto,
va innanzitutto esaminato se la petizione proposta contro la __________ sia
ricevibile.
Il
Pretore di __________ ha ritenuto __________, cassa malati autorizzata
all'esercizio della LAMal e con il quale __________ ha concluso un contratto di
assicurazione complementare, quale assicuratore delle prestazioni richieste da
parte attrice. Il TCA deve verificare d’ufficio la sua competenza e quindi se
l’assunto del Pretore sia corretto o se, invece, assicuratore delle prestazioni
sia la __________ (ora __________) e quindi vada ammessa una competenza del Tribunale
civile per giudicare la fattispecie.
Come
visto al considerando precedente questo Tribunale deve giudicare delle vertenze
relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie se praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della
LAMal.
Per
l'art. 13 cpv. 1 LAMal il Dipartimento autorizza gli istituti d'assicurazione
che adempiono i requisiti della LAMal (assicuratori) a esercitare
l'assicurazione sociale malattie. L'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali (Ufficio federale) pubblica l'elenco degli assicuratori.
Nell'elenco
degli assicuratori-malattie autorizzati la __________, a differenza
dell'__________, non figura.
Per cui,
se assicuratore delle prestazioni richieste è la __________, la petizione andrà
dichiarata irricevibile.
2.3.   Dalla
documentazione acquisita dal TCA pendente causa emerge quanto segue:
Il 12
agosto 1991 l'assicurato ha sottoscritto una domanda di adesione alla Cassa
malati __________ appartenente al __________, con la richiesta di adesione
figura la sottoscrizione di un'assicurazione complementare decesso e invalidità
in caso d’infortunio (doc. _ e doc. _).
Sulla
polizza assicurativa LCA della __________ relativa al 2002 (doc. _), figura,
tra le altre prestazioni, l'assicurazione ID per decesso ed invalidità in caso
di infortunio, oltre alla copertura IM ossia la copertura per decesso ed
invalidità in caso di malattia. L’importo assicurato con la copertura ID in
caso d'invalidità ammonta a fr. 100'000 mentre in caso di morte è di
CHF
50'000.--. La polizza d’assicurazione specifica chiaramente che le condizioni
d’assicurazione sono quelle del 1.1.1997 e specifica che il “contratto
collettivo” é concluso con __________. Al contrario invece della IM dove il contratto
collettivo è concluso con il __________.
Secondo
le Condizioni Generali d’Assicurazione (CGA qui di seguito) prodotte
dall’assicuratore con doc. _ la copertura ID  tende a garantire le conseguenze
economiche dell’invalidità o della morte (art. 1 CGA). Il capoverso secondo
dell'art. 1 CGA indica poi che:
"
Le prestazioni assicurative vengono corrisposte
dall'__________
ad eccezione dell'esonero dei premi…."
Sono
incluse in questa assicurazione integrativa d'infortunio prestazioni
d'infortunio a complemento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
Le
condizioni d'assicurazione ID prevedono, come detto, che nell’ambito del
contratto collettivo concluso dalla Cassa con __________, __________ offre alle
persone che ne fanno richiesta un’assicurazione di capitali in caso
d’invalidità e di decesso per infortunio con la specifica che queste
prestazioni sono versate non dalla Cassa ma dall’assicuratore, __________, ciò
ad eccezione dell’esonero del pagamento dei premi che, secondo le condizioni
contrattuali consegnate agli atti, avviene in caso di evento che si realizza ed
in favore dei figli del capofamiglia se di età inferiore ai 15 anni.
Circa le
prestazioni assicurate (cfr. polizza assicurativa prodotta sub. A) le
condizioni d’assicurazione consegnate agli atti prevedono, come indicato, che
le stesse vengano fornite da __________ e consistono nel versamento di un
capitale in caso di decesso rispettivamente di invalidità – come espressamente
richiesto nella petizione in discussione – con specifica dettagliata del grado
di invalidità (cfr. art. 16 CGA).
2.4.   Circa
l'accordo concluso tra l’assicuratore e la cassa, richiesto dal TCA e prodotto
dalla __________, va rilevato come un contratto definitivo “complémentaire pour
invalidité et décès en cas d’accident” è stato concluso, con data 27 settembre
1993, tra __________ e la Cassa Malattia __________. A tenore di questo
contratto i membri della Cassa Malati sono assicurabili, in maniera non
anonima, presso __________ “moyennant déclaration individuelle”, ciò con limiti
di ammissione quo all’età (70 anni). L’entrata nell’assicurazione:
"
… s’effectue par la remise de la déclaration
d’admission au preneur
d’assurance.
“Le preneur d’assurance remet à l’adhérant les conditions
générales avec l’attestation d’assurance.”
In
altri termini colui che aderisce all’assicurazione deve essere accettato
dall’assicuratore, la sua adesione all’assicurazione complementare si effettua
con la consegna (remise) della dichiarazione d’ammissione al “preneur
d’assurance”, ossia alla Cassa. Il contratto tra __________ e la __________
rinvia poi alle CGA per l’estensione delle prestazioni, specifica le somme
d’assicurazione, precisa i premi che dipendono dall’età e da altre varianti, ed
indica come i premi debbano essere pagati anticipatamente e siano incassati
presso l’assicurato dalla Cassa, contemporaneamente ai premi per
l’assicurazione malattia, e quindi versati ad __________ sostanzialmente ogni
trimestre. Le parti convengono la redazione di conteggi definitivi. Sempre il
contratto specifica, all’art. 8, che:
"
(…)
8.   Droit de regard de l'__________ sur les livres et justificatifs
La __________ est tenue d'accorder au mandataire
de l'__________ un droit de regard sur les livres et justificatifs, pour autant
que ceux-ci concernent l'assurance complémentaire convenue."
Il
contratto del 1993 tra __________ e __________ prevede inoltre specifiche
regole circa la costituzione di fondi di sicurezza e di partecipazione alle
eccedenze dei premi. A quest’ultimo proposito è previsto che __________
ristorni alla Cassa il 50% del beneficio realizzato e ciò dedotto il 10% per le
spese amministrative (“frais de géstion de l’__________ ”), i pagamenti agli
assicurati in caso di sinistri e la parte destinata al fondo di sicurezza.
Di
rilievo appare poi la regolamentazione concernente il trattamento dei sinistri
dove le decisioni sono prese dall’__________ anche se materialmente il
versamento viene eseguito dalla Cassa. Dalla lettura dell’art. 11 del contratto
si desume che la gestione dei casi di sinistro viene eseguita dall'__________.
Per contratto l’avviso da parte della Cassa ad __________ deve avvenire “sans
retard … par téléphone si nécessaire afin que, le cas échéant, une autopsie
puisse être ordonnée en cas de déces”. Per la determinazione di __________
circa l’evento il contratto fa obbligo di fornire all’assicuratore, da parte
della Cassa, oltre che dell’avviso di sinistro una copia della “attestation
d’assurance”.
Così
richiesta dal giudice delegato __________ ha prodotto anche il la polizza
relativa al contratto di assicurazione collettiva concluso con __________ da
parte della __________, che riassume le date relative al contratto, l’ammontare
dei premi, con conteggio secondo l’art. 7 del contratto, la scadenza dei premi,
la partecipazione alle eccedenze e la cerchia delle persone assicurate (doc.
_).
2.5.   Nel caso di
specie, con la sua petizione l'assicurato chiede che la __________ venga
condannata al pagamento di fr. 100'000 oltre interessi dalla data della
petizione per l'infortunio subito il 1 dicembre 1991. L’attore si è riservato
di correggere l’importo delle sue richieste a dipendenza delle risultanze
peritali e processuali.
Va
anzitutto rammentato, e ciò non è del resto contestato in concreto dalle parti
che hanno avuto il diritto di esprimersi in merito al tema qui in discussione,
che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto
d'assicurazione (B. Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le
contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 seg., in particolare pag.
673).
Un contratto d’assicurazione deve essere
interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II
253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op.
cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e
considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del
contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la
riserva di accezione tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT
1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale
sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72). L’interpretazione di una
clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del
contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la
portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversicherungsrecht
1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den
Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
Come
emerge da quanto precede, in particolare dalle CGA  citate e dal contratto
concluso tra __________ con la __________, e come d’altra parte emerge dal doc.
_ prodotto dalla convenuta, nonché dalla lettera 9 aprile 2003 di __________ al
TCA (doc. _), assicuratore delle prestazioni per le quali l'attore chiede il
pagamento non è la __________ ma l’assicuratore __________ rispettivamente chi
ne ha ripreso il contratto concluso con la __________.
Tutte le
norme delle CGA fanno infatti solo riferimento alla __________, eccetto quelle
relative all'incasso dei premi e dell’esonero dal pagamento dei premi in caso
d’infortunio (nei limiti descritti in precedenza). Dagli atti si desume come la
Cassa, in casu la __________, funga unicamente da intermediario per l'incasso
dei premi e per le comunicazioni da parte degli assicurati (contratto tra
__________ ed __________).
Dal
contenuto delle condizioni generali, come evidenziato, emerge che __________ è
l'assicuratrice e l'eventuale debitrice delle prestazioni per le quali l'attore
chiede il pagamento di fr. 100'000. Dalle condizioni contrattuali
rispettivamente dal contratto del 1993 __________ /__________ nonché dal
documento 4 si desume inoltre che unicamente l’assicuratore del rischio
d’invalidità e del rischio di decesso, ad esclusione della Cassa Malati, può
concedere le prestazioni assicurate, tanto da obbligare la __________ a fornire
tempestivo avviso in caso di denuncia di sinistro (art.11 contratto __________
/__________).
L'__________,
rispettivamente il __________, per contro, agisce quale rappresentante della
__________, rispettivamente dell’assicuratore delle prestazioni, sia nella
conclusione del contratto che nella notifica delle comunicazioni e del
pagamento dei premi, ma non è la debitrice della prestazione chiesta dall'attore.
2.6.   In concreto
ci sono analogie con la co-assicurazione ("Mitversicherung"), nella
quale il medesimo rischio viene ripartito tra più assicuratori e le trattative
vengono condotte unicamente da un assicuratore che possiede il potere di
rappresentanza e conclude il contratto anche a nome del co-assicuratore (Iten
Michael, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das
Antragsverhältnis, Friborgo 1999, pag. 5; R. Nebel, Rechtliche Aspekte der
Mitversicherung, SVZ 1995 pag. 281 segg.). La differenza rispetto alla
riassicurazione consiste nel fatto che il contratto di riassicurazione non crea
alcuna relazione giuridica tra assicurato e riassicuratore. Il contratto di
riassicurazione consiste in un contratto tramite il quale il primo assicuratore
trasmette una parte del rischio ad un altro assicuratore, il riassicuratore
(cfr. DTF 107 II 196, consid. 2 pag. 198). Il Tribunale federale a questo
proposito ha rilevato che:
"
La part du risque que le premier assureur
conserve pour lui est
désignée par le terme de "plein",
"maximum" ou "Selbstbehalt". Son montant dépend des
circonstances les plus diverses. La pratique a développé des formes variées
pour la participation du réassureur. La façon dont le contrat de réassurance
est organisé dans un cas particulier se détermine avant tout sur la base de
considérations commerciales et relevant de la technique de l'assurance. Les
prestations contractuelles consistent, comme dans les autres contrats
d'assurance, dans le paiement d'une prime par le premier assureur et dans le
versement d'un dédommagement par le réassureur en cas de sinistre. En règle
générale, c'est une part de la prime de base, proportionnelle à la
participation du réassureur du risque en cas de sinistre, qui lui est versée;
de plus, le réassureur doit bonifier une provision, représentant sa part aux
frais du premier assureur. Le réassureur partage le sort du premier assureur.
C'est celui-ci qui règle le cas avec l'assuré en cas de sinistre, sans que le
réassureur puisse participer aux discussions. Le réassureur est ainsi lié par
la façon dont le premier assureur conduit l'affaire. C'est ce qu'on appelle le
devoir de suite (Folgepflicht).
Le contrat de réassurance ne crée de relations
juridiques qu'entre les parties. L'assuré n'a point de prétentions contre le
réassureur, et réciproquement.
(…)
3.- La Cour a établi que si la police cave
régissant les rapports entre les parties doit être considérée comme une
coassurance tacite, elle reprend les termes de l'assurance de base et les
incorpore par un simple renvoi, c'est-à-dire qu'elle suit le contrat principal
dans ses renouvellements tacites. La coassurance tacite doit se qualifier de
réassurance au sens large en ce sens qu'à l'insu du preneur originel (…) l'un
des assureurs principaux (…) reporte une partie du risque qu'il assume, en
vertu de la coassurance expresse, sur une autre société d'assurance (…).
(…)
Contrairement à ce qu'ont cru pouvoir dire les
autorités cantonales, il n'y a pas d'antinomie entre les mots "police
cave" et l'expression "par voie de la réassurance". Les deux
termes manifestent que la convention ne crée aucun droit ni aucune obligation
entre le preneur originaire Nussbaumer et le réassureur la Nationale. Le
contrat passé entre les parties le 27 mai 1966, concernant la répartition d'un
risque assumé par la Northern en faveur de Firestone, et partiellemnt réassuré
par la Nothern auprès de la Nationale (dont la Cour ne parle pas, mais dont
elle retient implicitement l'existence dans la mesure où elle se réfère à
l'entier des constatations de première instance qui en fait état), a les mêmes
caractéristiques que la convention ici en cause. Il comporte aussi les termes
de police cave d'où l'on doit déduire, selon les constatations de fait, que le
preneur originel n'en avait pas connaissance, ce qui est une des
caractéristiques de la réassurance au sens large. (…)"
Nel caso
di specie, a mente del TCA, va escluso che l'accordo tra la __________ e
__________ sia un contratto di riassicurazione, rilevato come l'assicurato,
tramite le CGA, era a conoscenza della circostanza che assicuratore delle
prestazioni per la quali chiede il pagamento è la __________ (come figura sulla
polizza assicurativa prodotta agli atti sub. doc. _). Inoltre l’assicuratore
delle prestazioni ID assicura tutto il danno derivante da morte od invalidità
(escluso unicamente l’esonero dal pagamento dei premi per i bambini di età
inferiore ai 15 anni, osservato comunque che – in caso di tale esonero –
__________ non percepisce i premi cui ha diritto secondo i conteggi che debbono
essere allestiti secondo il contratto VI/1), mentre in caso di riassicurazione,
generalmente, il riassicuratore si assume solo parte del rischio, rimanendo il
resto a carico dell'assicuratore originale (cfr. DTF 107 II 196 supra).
Inoltre, il riassicuratore segue la sorte dell'assicuratore diretto, nel senso
che spetta a quest'ultimo regolare il caso con l'assicurato in caso di sinistro
senza che il riassicuratore possa partecipare alle discussioni (cfr. DTF 107 II
196). In concreto la situazione appare diversa e l’assicuratore
(__________appare essere subentrata ad __________) è intervenuto direttamente
come desumibile dal doc. _.
Nel caso
concreto la __ è prenditrice dell’assicurazione collettiva che offre ai suoi
associati. Vi sono quindi, come già detto, delle analogie con la
"coassicurazione", nel senso che __________ agisce sostanzialmente
quale tramite tra l'assicurato e l’assicuratore per quel che concerne la
conclusione del contratto e la ricezione delle notifiche in caso di infortunio,
nonché l'incasso dei premi (di cui la Cassa Malati in parte beneficia), mentre
l’assicuratore (e non la Cassa Malati) é debitore delle prestazioni in caso di
morte ed invalidità (cfr. Nebel, op. cit., pag. 282).
Secondo
la dottrina le caratteristiche della coassicurazione sono infatti le seguenti:
"
Bei der Aushandlung und Abwicklung von
Mitversicherungsverträgen
kommt dem führenden Versicherer eine Leitfunktion
zu. Er setzt die Prämien und Vertragsbedingungen fest und übernimmt zumeist die
Risikobeurteilung und Schadenregulierung. Kehrseite dieser exponierten Stellung
sind gewisse Haftungsrisiken gegenüber den Mitversicherern. Der führende
Versicherer ist erster Ansprechpartner des Versicheungsnehmers. Bei der Wahl
des führenden Versicheres spielt dessen Reputation im Markt eine wichtige
Rolle.
In der Erstversicherung ist es üblich, dass die
Mitversicherer dem führenden Versicherer für dessen Aufwand eine
Führungsprovision entrichten." (Nebel, op. cit., pag. 282)
Circa la
conclusione del contratto da parte dell'assicuratore in nome del
coassicuratore, la dottrina rammenta che in tal caso valgono le norme relative
alla rappresentazione (Nebel, op. cit., pag. 286). Circa la responsabilità
invece:
"
Die Mitversicherer werden gegenüber dem
Versicherungsnehmer nur
für ihre vertraglich vereinbarte Quote
verpflichtet. Sie sind Teilschuldner und nicht Solidarschuldner." (Nebel,
op. cit., pag. 288)
2.7.   A mente del
TCA, alla luce di quanto precede, nel caso di specie l’assicuratore delle
prestazioni ID risponde del verificarsi dei rischi figuranti nelle CGA ed
oggetto della petizione in esame. La Cassa Malati __________ non è invece
debitrice dell'importo chiesto dall'assicurato.
Ne
discende l'irricevibilità della petizione.
In queste
circostanze diventano prive di oggetto le richieste di assunzione di ulteriori
prove per la determinazione del grado d'invalidità dell'insorgente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
irricevibile
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro
il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale            federale
di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge        federale
sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti