ti_gerichte · 35.2009.101 · 2010-03-08 · it
Assicurato mentre camminava è scivolato ed è caduto procurandosi una contrattura della muscolatura para-vertebrale al passaggio dorso-lombare sul lato destro. L'amministrazione ha a giusta ragione dichiarato estinta la causalità in assenza di lesioni di tipo post-traumatico

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.03.2010 35.2009.101
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.03.2010 35.2009.101
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.03.2010 35.2009.101

Raccomandata
Incarto n.
35.2009.101
LG
/
sc
Lugano
8 marzo 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 ottobre 2009 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 11
settembre 2009 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 19 giugno
2008 RI 1, allora dipendente della __________ quale boscaiolo, con un contratto
di durata indeterminata iniziato il 2 maggio 2005 e terminato il 31 dicembre
2008 (doc. 19), ha subìto un infortunio.
Nella
notifica LAINF del 23 giugno 2008 l’evento viene descritto  in questi termini: “
mentre
camminava su di una riva piena di rami è scivolato ed è caduto rotolando
procurandosi delle contusioni alla schiena
” (doc. 1).
Egli
si è procurato una contrattura della muscolatura para-            vertebrale al
passaggio dorso-lombare sul lato destro (doc. 10).
L’CO 1 ha
assunto il caso e regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 23
giugno 2009 l’istituto assicuratore ha posto termine al versamento di
prestazioni (indennità giornaliera e spese di cura) con effetto dal 22 giugno 2009, in quanto i disturbi dell’assicurato non sono più causati dall’infortunio del 19 giugno 2008
(doc. 53).
A seguito
dell’opposizione interposta personalmente da RI 1 (doc. 56), l’CO 1, l’11
settembre 2009 ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento (doc.
60).
1.3.   Con
tempestivo ricorso al TCA l’assicurato ha postulato l’accoglimento del ricorso
e l’annullamento della decisione con le seguenti argomentazioni:
"
Gentili Signore, egregi Signori,
come da allegato faccio opposizione alla
decisione del 10 settembre 2009 emesso dall’assicurazione CO 1.
Come potete constatare sono stato degente presso
la clinica di __________ di __________, là dove ho eseguito tutte le terapie a
me adeguate, dopo di ché mi è stato consigliato di recarmi presso la Clinica __________
di __________.
Riferendomi al punto 3 della decisione su
opposizione emanatomi dalla CO 1, vorrei informarvi che ciò che verbalizza il
Dr. __________ non è veritiero poiché mi sono sempre presentato alle terapie
necessarie e per quanto concerne le mie uscite dalle infrastrutture, è dovuto
al fatto che avevo del tempo libero e gli infermieri dicevano che potevo uscire
senza consigliarmi di non assumere alcolici.
L’alcool da me preso era semplicemente Fendant
che di abitudine bevo prima dei pasti.
Per quanto riguarda la ricetta che non ho
ritirato devo sottolineare che era alla reception e che avrei dovuto ritirarla
alla mia partenza, ma non ne ero a conoscenza, infatti ne sono stato informato
solo per telefono e in seguito mi è stata recapitata a casa.
Per tale motivo chiedo di accogliere le mie
giustificazioni e pertanto chiedo di respingere la decisione.
Resto in attesa di un vostro riscontro ed
approfitto dell’occasione per ringraziarvi della vostra cortese attenzione
porgendovi i migliori saluti." (Doc. I)
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha chiesto la completa reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   L’oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 fosse o meno
legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni LAINF a decorrere
dal 22 giugno 2009.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa,
con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione
di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista
un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto
che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Pertanto
i referti ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono
essere considerati di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti
da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta
Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'__________
hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente
in base agli atti
, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr.
STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996
nella causa A., U 49/95).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Questo aspetto è stato
ricordato dall'Alta Corte in una sentenza  I 414/05 del 18 dicembre 2006, nella
quale, a proposito dei certificati di medici esteri, si è così espressa:
"
3.3 Questa Corte non può tuttavia aderire alla
tesi dei giudici commissionali, secondo cui ai rapporti allestiti dal dott.
I.________ non potrebbe a priori venir riconosciuto il necessario valore
probatorio richiesto per vagliare la vertenza, poiché, da una parte, detto
sanitario  non disporrebbe delle indispensabili buone conoscenze del diritto
svizzero delle assicurazioni sociali e poiché, dall'altra, le basi di
valutazione all'estero sarebbero spesso diverse da quelle conosciute in
Svizzera. Non va infatti dimenticato che nell'ambito della determinazione
dell'invalidità, che secondo la legislazione sociale svizzera è un concetto
economico e non medico, il compito del medico consiste esclusivamente nel porre
un giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro. Contrariamente a quanto sembrano
ritenere i primi giudici, il corretto adempimento di tale compito non
presuppone necessariamente specifiche conoscenze giuridiche. In particolare,
non si vede per quale ragione i criteri, prettamente medici, di valutazione
dell'incapacità lavorativa in una concreta attività professionale debbano
divergere a dipendenza che essi siano formulati da un medico __________ oppure __________.
Sia infine ancora aggiunto che, secondo la giurisprudenza, per stabilire se un
rapporto medico ha valore di prova, non è determinante l'origine del mezzo di prova
(
DTF 125 V 352
consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert
ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo
2001, pag. 266)."
E’
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31
gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.7.   Nell’evenienza concreta dalla
notifica d’infortunio del 23 giugno 2008 emerge che l’assicurato “
mentre camminava su di una riva piena di rami è scivolato ed è
caduto rotolando procurandosi delle contusioni alla schiena
” (doc. 1).
Il Dr. __________,
spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, nel referto del 14
novembre 2008 ha tuttavia riferito una differente dinamica dell’evento
infortunistico: “
Il 19.06.08 mentre scaricava della legna è rimasto
incastrato nel cavo della gru ed è sollevato e battuto per terra più volte
procurandosi un trauma diretto ed indiretto
” (doc. 29).
Questa
Corte rileva che ai fini del presente giudizio l’esatta dinamica
dell’infortunio non è di per sé determinante trattandosi in ogni caso di un
trauma dorso-lombare e dovendo esaminare l'estinzione del nesso di causalità.
L’assicurato
è stato visitato una prima volta dal medico circondariale dell’CO 1, Dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, che in data 27 agosto 2008 ha posto la diagnosi di “Stato da contusione dorso-lombare avvenuta il 19.6.2008 su incidente
sul lavoro. Stato da frattura del processo trasverso di L1 a sinistra su
incidente del 2000 con guarigione clinica completa” (doc. 10).
Il medico
dell’CO 1 ha rilevato dal profilo oggettivo unicamente una contrattura della
muscolatura para-vertebrale al passaggio dorso-lombare sul lato destro. La TAC
ha escluso lesioni post-traumatiche recenti e la piccola lesione del processo
trasverso di L1 a sinistra è di vecchia data e clinicamente guarita (doc. 10).
Su
indicazione del Dr. __________ l’assicurato è rimasto degente dal 10 settembre
al 30 settembre 2008 presso la Clinica di __________ di __________.
Nel
rapporto d’uscita del 30 settembre 2008 il Dr. __________, il Dr. __________ e
il Dr. __________ della Clinica di __________ hanno posto quale diagnosi
principale “Lombalgia persistente su/con: - attuale blocco vertebrale al
passaggio dorso-lombare; - esiti di contusione dorso lombare in data 19.6.2008
da incidente sul lavoro; - esiti da frattura processo trasverso di L1 a sn
(incidente 2000)” (doc. 20).
I
medici hanno posto la seguente valutazione:
"
(...)
Situazione e valutazione
Paziente di 49 anni, proveniente da casa e da lei
gentilmente inviatoci per effettuare trattamento riabilitativo nell'ambito di
una lombalgia acuta e resistente alle terapie praticate (anche fisioterapia
ambulatoriale) in esiti di una caduta sul luogo di lavoro in data 19 giugno
u.s.
La indagini strumentali effettuate (rx e TAC
dorso lombare) non mettevano in evidenza nuove lesioni ossee ma soltanto esiti
di vecchia frattura del processo traverso di L1; inoltre non erano presenti
immagini di ernie discali.
All'ingresso in Clinica il paziente lamenta
dolore in regione lombare, peggiorato dal rimanere a lungo sdraiato a letto o
seduto e da fattori climatici, in miglioramento se in stazione eretta o durante
il cammino.
Rachide lombare irrigidito, dolente alla
palpazione centrale al passaggio dorso-lombare e sulla muscolatura
paravertebrale lombare e con apprezzabile contrattura della muscolatura
paravertebrale stessa.
DDS: 10 cm.
Fenomeno della scaletta al raddrizzamento.
Arti inferiori: ipotrofia muscolare evidente
senza deficit motori o sensitivi; ROT presenti e simmetrici; Lasègue negativo
bilateralmente.
Anca sn: ndp.
Anca ds: dolente alla mobilizzazione passiva in
intra ed extrarotazione.
Aspetto globalmente astenico.
Toni cardiaci validi, ritmici.
Torace: MV ubiquitariamente ridotto ma senza
rumori broncopneumonici apprezzabili.
Addome: fegato all'arcata costale indurito.
Non edemi declivi arti inferiori.
Autonomo nei passaggi postulari e deambulazione.
S'impostava un programma riabilitativo motorio
mirato alla riduzione della sintomatologia algica, al miglioramento
dell'articolarità del rachide in toto, all'aumento dell'ampiezza e della fluidità
dei movimenti dello stesso. A tale scopo si prescrivevano esercizi di
correzione posturale, di rinforzo muscolare addomino-lombare e degli arti
inferiori mediante esercizi isometrici ed isotonici, nonché stretching della
muscolatura paravertebrale ed ischio-crurale. Si completava il programma riabilitativo
con terapie passive a scopo antalgico/decontratturante.
Durante la degenza non si sono verificate
complicanze di carattere internistico ed il programma riabilitativo proposto è
stato regolarmente completato.
Quadro clinico alla dimissione
Il paziente riferisce che il dolore è meno
continuo e presente prevalentemente alla sera e quando deve stare seduto a lungo,
localizzato sempre al passaggio D/L.
Obbiettivamente il dolore risulta ora più
marcatamente e quasi esclusivamente localizzato in sede centrale al passaggio
dorso-lombare durante la palpazione e digitopressione locale, con evidenza di
alterazione della normale dinamica articolare per blocco vertebrale.
Per il resto l'esame obiettivo alla dimissione è
sostanzialmente sovrapponibile a quanto rilevato all'ingresso.
Terapia all'uscita e procedere
Voltaren ret 75 mg cp     in riserva (max 2/die)
Pantozol 20 mg cp         in riserva (in caso di
assunzione di Voltaren)
Riteniamo sia indicata la prosecuzione
ambulatoriale del trattamento fisiokinesiterapico riabilitativo.
Permane inabilità lavorativa al 100% fino a
completamento del ciclo riabilitativo ambulatoriale e fino a nuova
rivalutazione medica."
(Doc. 20)
Nella
visita medica circondariale del 31 ottobre 2008 il Dr. __________ ha ripreso la
medesima diagnosi del rapporto del 27 agosto 2008 e rilevato che dal punto di
vista oggettivo “
lo stato odierno è sovrapponibile a quello di fine agosto
quando l’assicurato era già stato valutato in Agenzia. In particolare si nota
un blocco vertebrale segmentale al passaggio toraco-lombare con contrattura
della muscolatura para-vertebrale dorso-lombare sul lato destro
”.
Dal punto
di vista amministrativo il medico ha confermato la causalità e fissato
un’inabilità lavorativa del 100% (doc. 24).
Su
indicazione del Dr. __________ l’assicurato è stato quindi visitato dal Dr. __________,
spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, il quale ha diagnosticato
una “-Sindrome lombo vertebrale cronica su/con:
●
stato dopo trauma
diretto ed indiretto della colonna vertebrale del 19.06.08
●
stato dopo
frattura processo trasverso dell’ulna sx nel 2000; - Coxartrosi bilaterale; -
Adiposità; Tabagismo attivo” (doc. 29).
Nel
proprio referto del 14 novembre 2008 il Dr. __________ rileva, in particolare:
"
(…)
Il paziente soffre di una sindrome
lombovertebrale sub cronica su importante trauma diretto e indiretto. Di fianco
al trauma iniziavano a giocare anche dei fattori psicologici come il recente
licenziamento che sicuramente non aiuterà nell’ambito della cura. Faccio
notare alla CO 1 la differenza tra l’anamnesi antecedente e quella data a me il
13.11.
Ho provato a procedere con delle manipolazioni,
al momento ancora impossibili a causa della tensione muscolare che impedisce di
mettere il paziente in posizione ideale per poter manipolare. Ho quindi
impostato una terapia di miorilassanti con Midocalm 3 volte al giorno unito a
Tramal gocce 3 volte 20 per abbassare la sintomatologia dolorosa e per ottenere
un miglioramento della mobilità e procedere in un secondo momento a delle
manipolazioni con impulso. Al momento non vedo indicazioni per ulteriore
fisioterapia alla luce degli insuccessi finora avuti e degli importanti dolori,
mentre per eventuali infiltrazioni attualmente il dolore è troppo diffuso su
tutta la colonna.
Continuo al momento a ritenere il paziente
inabile al 100%." (Doc. 29)
Nel
referto dell’8 gennaio 2009 il Dr. __________ ha quindi esposto le seguenti
conclusioni:
"
Le riferisco in merito all'evoluzione del
paziente sopraccitato.
Ho fatto in totale 3 visite, di cui della prima
del 13.11.08 avete già ricevuto il rapporto, una il 19.12.08 e una il 07.01.09.
Per quanto riguarda la diagnosi non ci sono stati cambiamenti.
Effettivamente la TAC della colonna non mostra alterazioni
tali che potrebbero spiegare gli attuali dolori.
Da parte mio ho effettuato in totale 2 sedute di
medicina manuale e impostato una terapia con corticosteroidi a dosi decrescenti
senza ottenere un netto cambiamento a livello soggettivo.
A livello oggettivo c'è stato unicamente un
miglioramento della mobilità con una distanza dita/suolo passata da 26 a 14 cm.
Francamente mi trovo in grosse difficoltà, sia nel proporre una terapia
adeguata, sia nel proporre qualcosa di sensato per il paziente. Se da una parte
radiologicamente non trovo riscontro con la sintomatologia dichiarata dal
paziente, d'altra parte devo dire che ogni volta che l'ho visto il paziente è
stato estremamente preciso nelle indicazioni dei dolori. All'esame clinico si
notava una chiara mielogelosi e riduzione della mobilità, ciò che conferma le
asserzioni e sintomi del paziente.
Terapeuticamente è già stato fatto un po' di
tutto compresa una degenza stazionaria a __________, della durata di 20 giorni
con un miglioramento però solo di breve durata. Proporre una degenza in Clinica
__________ non credo porterebbe ad un grosso beneficio. Come chiarimenti penso
che l'unica via sia ancora effettuare una RM per meglio valutare le parti molli
e soprattutto per decidere fino a che punto l'attuale quadro si possa
giustificare con l'infortunio che a me è stato descritto diversamente da quello
da voi riassunto (vedi mia lettera precedente).
Per quanto riguarda il lavoro ho ben poche
speranze che il paziente possa riprendere l'attività di boscaiolo. Resta aperta
la possibilità di un'attività più leggera dove non debba sollevare
ripetutamente pesi superiori ai 10-15 kg, dove non debba lavorare a lungo in
anteflessione.
Resta a disposizione per discutere con lei di
questo caso." (Doc. 34)
Nel rapporto
del 30 marzo 2009 il medico di __________, Dr. __________, ha posto la diagnosi
di  “Stato da contusione assiale del rachide, avvenuta il 19.6.2008 su
incidente sul lavoro. Stato da frattura del processo trasverso di L1 a sinistra
su incidente del 2000 con guarigione clinica completa” (doc. 42).
Dal punto
di vista oggettivo il medico di __________ ha rilevato quanto segue:
"
(…)
vi è un certo cambiamento dei dolori nel senso
che ora è tutta la muscolatura sia a destra che a sinistra a far male, a partire
da lombare fino a toracale alto, inoltre si sono aggiunti i dolori ai processi
spinosi interscapolari.
In posizione supina non vi è una contrattura
particolare della muscolatura.
La RM ha evidenziato una piccola ernia discale
Th8/Th9 senza compressione di strutture nervose che assolutamente non può
spiegare i sintomi lamentati dall’assicurato." (Doc. 42)
In
conclusione il Dr. __________ si è così espresso:
"
(…)
In data odierna non si ravvisano lesioni di tipo
post-traumatico al rachide in toto, tutte le investigazioni effettuate non
permettono di spiegare con chiarezza l’origine dei dolori dell’assicurato.
In queste condizioni si potrebbe considerare la
causalità estinta, vista l’importanza dell’infortunio, si ritiene comunque di
offrire un’ulteriore possibilità all’assicurato per migliorare la sua
condizione e quindi si concorda un nuovo soggiorno stazionario alla Clinica __________
sotto la supervisione del dott. __________.
Vi sarà quindi la possibilità di effettuare
fisioterapia intensiva abbinata ad esercizi di scioglimento muscolare in
piscina.
Dopo il trattamento alla Clinica __________ la
causalità potrà essere considerata definitivamente estinta in assenza di
lesioni di tipo post-traumatico.” (Doc. 42)
Dal 6
aprile al 24 aprile 2009 RI 1 è stato degente presso la Clinica __________.
Nel
referto del 27 aprile 2009 il Dr. __________ ha posto la diagnosi di “-Sindrome
lombo vertebrale cronica su/con: (M54.2, Z50.1)
●
stato dopo
trauma diretto ed indiretto della colonna lombare il 19.06.08
●
stato dopo
frattura processo trasverso
dell’ulna sx nel 2000;
●
importante
insufficienza muscolare; -
Moderata coxartrosi
bilaterale; - Epatopatia su/con: (K70.2)
●
importante abuso
etilico; - Adiposità (E66.9); - Tabagismo attivo” (doc. 45).
Il Dr. __________
ha quindi espresso le seguenti considerazioni:
"
(...)
Osservazioni:
si
tratta di un paziente quarantanovenne che avevo  già visitato in passato in
ambulatorio e per il quale mi rifaccio alla mia lettera del 14.11.08. Nel
frattempo lo stesso è stato sottoposto ad una RM che non ha mostrato ulteriori
alterazioni; per il momento persistono i dolori al passaggio toracolombare che
aumentano quando cambia il tempo, non assume medicamenti ed attualmente non
segue alcuna terapia.
All'esame clinico importante fetore etilico,
paziente orientato, toni cardiaci validi, non soffi, polmoni MVU, addome
trattabile, fegato palpabile a 2 dita dal
l
'arco costale, non
dolente.
Colonna lombare in
asse, mobilità in tutti i
suoi
segmenti francamente nella norma, minima riduzione
della mobilità per la flessione ant
eriore con Ott 30/32
Schober 10/
14, diffusa dolenza a livello del passaggio
toracolo
m
bare. A livello
neurologico riflessi simmetrici, normoreattivi, non deficit nè di forza nè di
sensibilità.
Agli esami di laboratorio presenza di
un'importante epatopatia e lieve anemia normocromica-normocitaria risoltasi al
momento della dimissione.
Ho quindi impostato dapprima una terapia
antalgica con dei Morfinoidi a dose crescente che hanno portato stranamente
solo ad un minimo miglioramento, ho anche effettuato un'infiltrazione locale in
un luogo di massima dolenza con, a detta del paziente, nessun miglioramento dei
dolori. In fisioterapia ci siamo concentrati su terapia in acqua, esercizi di
rinforzo ed a livello antalgico soprattutto con impacchi caldi con fango.
Il paziente si è impegnato solo in parte nella
terapia mostrando sempre un atteggiamento molto reticente e scendendo in
fisioterapia solo perché obbligato, preferiva uscire che approfittare dei vari
mezzi fisioterapici messigli a disposizione.
Mi lascia anche molto perplesso il tutto, il
paziente riferisce sempre di fortissimi dolori però quando è tornato a
domicilio si è addirittura dimenticato la ricetta con i medicamenti
antidolorifici; va inoltre sottolineato un importante abuso etilico tenuto a
stento sotto controllo in Clinica.
In merito ai miglioramenti il paziente riferisce
subito di non averne nessuno, quanto però gli si fa notare, specialmente in
fisioterapia, il cambiamento nei test di forza, con netto miglioramento di
quella muscolare, egli effettivamente riferisce di un certo miglioramento per
poi negarlo subito dopo. Il paziente parla solo del beneficio del fango senza
capire l'importanza di una terapia di rinforzo.
Al momento della dimissione lo stesso dichiara
ancora gli stessi dolori, l'esame francamente adesso è normale, come la
distanza dita-suolo di 12 cm
ed uno Schober di 10/
15.
Credo che non si possano offrire molte altre
terapie, il paziente dovrebbe cercare di cambiare l'atteggiamento che è oramai
di sfida verso tutte le istituzioni, come da egli stesso riferitomi, non vede
nemmeno una minima possibilità di una reintegrazione da parte dell'A
I
anche perché riferisce di come abbia solo
fatto il boscaiolo e sia solo arrivato alla quarta elementare.
Ho detto al paziente che sarebbe necessario che
inizi ad eseguire gli esercizi appresi
i
n Clinica, ciò che dubito fortemente, inoltre gli ho chiesto di
inoltrare almeno una richiesta AI in quanto il lavoro di boscaiolo è
sicuramente pesante dal punto di vista lombare e non è più possibile, resta
invece aperta la possibilità di un'attività medio-leggera alla luce delle poche
alterazioni degenerative presenti a livello lombare e toracale.
Un secondo problema, totalmente indipendente dal
problema infortunistico, è
sicuramente l'abuso etilico
con un'epatopatia
sempre più pronunciata ed anche alterazioni
a livello della struttura del pancreas all'Ecografia. Ho cercato di rendere
attento il paziente a tale problematica che lo stesso tende a diminuire di importanza
riferendo sempre di un consumo di al massimo un bicchiere di vino ai pasti.
Al momento della dimissione il paziente è inabile
al 100 % come boscaiolo, gli ho detto di inoltrare rapidamente richiesta per
prestazione AI per un tentativo dì riqualifica, mentre mi raccomando ancora con
il medico curante per un controllo dell'abuso etilico.
A disposizione per qualsiasi ulteriore
informazione salutiamo molto
cordialmente.
" (Doc.
45)
2.8.
In concreto,
attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte
ritiene che l’opinione del Dr. __________, sanitario che vanta un’ampia
esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa,
possa
validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che
si riveli necessario esperire ulteriori accertamenti
(sul
valore probatorio delle valutazioni del medico di __________, cfr. sentenza del
Tribunale federale U 350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in
linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle
assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne
all'istituto assicuratore.").
Al riguardo va ricordato
che
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato
(valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove
(cfr. STF U 349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; SVR 2003 IV Nr. 1; STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In
effetti le valutazioni del medico di __________ Dr. __________ non contengono
contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza
affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza
probante: in particolare, il sanitario ha espresso il suo parere in modo
chiaro, motivato e convincente, dopo aver visitato l’assicurato e proceduto
allo studio approfondito del suo dossier.
Il Dr. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica ha posto in data 27 agosto 2008 la diagnosi di “
Stato da contusione dorso-lombare avvenuta il 19.6.2008 su incidente
sul lavoro. Stato da frattura del processo trasverso di L1 a sinistra su
incidente del 2000 con guarigione clinica completa
”
(doc. 10) che ha sostanzialmente confermato sia in data 31 ottobre 2008 (doc.
24) che in data 30 marzo 2009 (doc. 42).
In
quest’ultima visita medica lo specialista ha precisato la propria diagnosi
indicando uno “
stato da contusione assiale del rachide
” e ritenendo di poter
considerare estinta la causalità in assenza di lesioni di tipo
post-traumatico (doc. 42).
Il Dr. __________, spec.
FMH in medicina interna e malattie reumatiche, nel proprio referto del 14
novembre 2008 (doc. 29), in quello dell’8 gennaio 2009 (doc. 34) e in quello
del 27 aprile 2009 ha posto una diagnosi sovrapponibile a quella del Dr. __________
indicando una “
Sindrome lombo vertebrale cronica su/con:
●
stato dopo
trauma diretto ed indiretto della colonna vertebrale del 19.06.08
●
stato
dopo frattura processo trasverso dell’ulna sx nel 2000; - Coxartrosi
bilaterale; - Adiposità; Tabagismo attivo
” (doc. 45)
e confermando la valutazione del medico di __________, ovvero di un’assenza di
ulteriori degenerazioni e di un sostanziale miglioramento del quadro
valetudinario, malgrado una discrepanza tra le constatazioni oggettive e le
indicazioni soggettive del paziente.
Nell’annotazione
del 18 maggio 2009 il Dr. __________, prendendo posizione sul rapporto di
degenza presso la Clinica __________ ha ribadito che “
la causalità è da
considerarsi estinta. Il Dr. __________ nel suo rapporto non porta elementi
atti a modificare la valutazione del nesso di causalità
” (doc. 46).
Il ricorrente, infine, non
ha trasmesso alcuna certificazione medica atta a porre in serio dubbio
l’apprezzamento del medico di __________ limitandosi a contestare in maniera
generica le constatazioni del Dr. __________ (doc. I).
2.9.   In esito alle considerazioni
che precedono, a ragione, l’CO 1 non ha più assunto, a fare tempo dal 22 giugno
2009, i disturbi lamentati dal ricorrente.
La decisione su
opposizione dell’11 settembre 2009 impugnata deve, pertanto, essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti