ti_gerichte · 36.2008.158 · 2009-05-25 · it
Raccomandata

Infortunio ai denti. La Cassa malati copre l'infortunio nella misura in cui non è preso a carico dall'assicuratore infortuni.Quest'ultimo ha riconosciuto Fr. 6000.- per una protesi amovibile e non per impianti,troppo costosi e non appropriati.Di ugual parere la Cassa,che quindi non verserà alcunché

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2009 36.2008.158
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2009 36.2008.158
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.05.2009 36.2008.158

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.158
TB
Lugano
25 maggio
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 novembre 2008
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 24
ottobre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   RI
1, nato nel 1920, nel 2008 era affiliato presso CO 1 per l
'
assicurazione obbligatoria contro le
malattie e beneficiava della copertura contro gli infortuni (doc. 1).
B.   Il
20 giugno 2008 l
'
assicurato è
inciampato e caduto, ciò che ha causato la rottura di quattro denti sul lato
sinistro, escoriazioni al viso e ferite al braccio destro. Dopo una visita al
pronto soccorso (doc. 4), l
'
assicurato
si è recato dal dr. med. dent. __________, il quale, il 30 giugno 2008 (doc. 5),
ha compilato il questionario concernente lesioni dentarie, indicando il
trattamento definitivo proposto (5 estrazioni, 3 impianti e 3 corone) e
dettagliando il preventivo d
'
intervento
(doc. 6), assommante a Fr. 11
'
702,35.
C.   Con
decisione del 16 ottobre 2008 (doc. A2) l
'
assicuratore infortuni, basandosi sul parere del dentista fiduciario
(doc. 7), ha rilevato che un trattamento economico e adeguato (art. 54 LAINF) sarebbe
una protesi ibrida (soluzione amovibile) e non un impianto fisso come preteso
dall
'
assicurato. Pertanto, ha mantenuto
l
'
offerta di riconoscergli la
somma di Fr. 6
'
000.-.
D.   Il
4 settembre 2008 (doc. 10) l
'
assicurato
ha avvisato la sua Cassa malati di avere avuto un infortunio e che il suo
assicuratore infortuni assumeva solo parzialmente l
'
intervento ai denti. Ha quindi chiesto di evadere il suo caso "
con
il pagamento di tutti i costi supplementari generati dagli interventi effettuati.
".
E.   Con
decisione formale del 29 settembre 2008 (doc. 15) CO 1 ha respinto la richiesta
di prestazioni assicurative dell
'interessat
o a dipendenza dell
'
infortunio
del 20 giugno 2008, a motivo che l
'
assicuratore LAINF è tenuto a far fronte alle spese derivanti dall
'
infortunio, perciò la Cassa malati non deve
farsi carico di alcunché. Comunque, il dentista fiduciario ha constatato che lo
stato dentale e parodontale non era ottimale per permettere la posa di impianti
sui denti 21, 23 e 24 ed i trattamenti proposti dal dr. med. dent. __________
non soddisfacevano i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (art.
32 LAMal). Quindi, il riscontro che avrebbe ottenuto sarebbe stato di identico
tenore a quello della decisione dell
'
assicuratore infortuni.
F.   CO
1 ha respinto l
'
opposizione
(doc. 16) con decisione su opposizione del 24 ottobre 2008 (doc. A1), sia poiché
le spese di cura preventivate dal medico dentista curante non erano economiche,
sia perché l
'
assicuratore
infortuni è intervenuto nella stessa misura in cui essa sarebbe intervenuta se avesse
assicurato l
'
interessato in via
esclusiva per gli infortuni.
G.   Con
ricorso del 18 novembre 2008 (doc. I) RI 1 ha chiesto di condannare l
'
assicurazione malattia di base al pagamento
della differenza fra i costi preventivati dal dr. med. dent. __________ e l
'
importo che l
'
assicuratore infortuni si è assunto, ferma restando l
'
opposizione formulata alla decisione LAINF.
Con risposta del 25
novembre 2008 (doc. III) CO 1 si è confermata nella decisione su opposizione.
La decisione su
opposizione del 26 febbraio 2009 (doc. V/1) dell
'
assicuratore infortuni ha respinto la richiesta dell
'
assicurato che chiedeva il riconoscimento
di un importo totale di Fr. 8
'
000.-.
considerato
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.   La
questione in esame verte a sapere se l
a Cassa malati convenuta
sia tenuta a versare al ricorrente prestazioni a dipendenza dell'infortunio del
20 giugno 2008, oltre alle prestazioni riconosciute dall'assicuratore infortuni
__________ che è già intervenuto con decisione su opposizione del 26 febbraio
2009 (doc. V/1), cresciuta incontestata in giudicato, concedendogli l'importo
di Fr. 6'000.-.
3.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. In virtù dell
'
art. 1a cpv. 2 LAMal, questa assicurazione accorda
prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (ripreso
dall
'
art. 4 LPGA) - per quanto
l
'
evento non sia a carico di
alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (definita
all
'
art. 5 LPGA).
Gli infortuni sono quindi coperti dalla
LAMal nella misura in cui non sono presi a carico da un'assicurazione
infortuni, sia essa obbligatoria o privata. In questo contesto, l'assicurazione
malattia sociale
risulta rivestire simultaneamente un ruolo
sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di colmare in
questo ambito delle lacune assicurative in ragione della sua funzione
suppletiva; complementare quando può essere chiamata a farsi carico delle spese
non coperte o coperte solo parzialmente da un
'
assicurazione infortuni (DTF 126 V 319 consid. 4a; cfr. Messaggio
del Consiglio federale concernente la revisione dell
'
assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundsverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e
seg.).
Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio
l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo,
pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi
per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
4.   Al
Titolo 4 la LAMal prevede una norma specifica riguardante il coordinamento
delle prestazioni.
L
'
art. 78 LAMal recita infatti che il
Consiglio federale può disciplinare il coordinamento delle indennità
giornaliere e provvede affinché le prestazioni dell
'
assicurazione sociale malattie o la rispettiva concomitanza con
quelle di altre assicurazioni sociali non comportino un sovrindennizzo per gli
assicurati o per i fornitori di prestazioni, in particolare in caso di degenza
ospedaliera.
Facendo uso di questa delega
legislativa il Consiglio federale ha promulgato l
'
art. 110 OAMal, secondo cui
"
Ove, in un caso d'assicurazione, prestazioni
dell'assicurazione malattie concorrano con prestazioni di uguale natura della LAINF,
dell'assicurazione militare, dell'AVS, della LAI o della LIPG per chi presta
servizio o in caso di maternità, le prestazioni di queste altre assicurazioni
sono poziori. È fatto salvo l'art. 128 OAINF.".
L
'
art. 110 OAMal, dunque, regola il rapporto
delle prestazioni dell
'
assicurazione
malattia sociale con quelle dell
'
assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, dell
'
assicurazione militare, dell
'
AVS o AI nel senso che l
'
assicurazione malattia risponde in via sussidiaria
per prestazioni di uguale natura (
Maurer
,
Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 118 seg.;
Eugster
, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 388).
Secondo
la giurisprudenza, la priorità delle altre assicurazioni sociali è tuttavia
relativa, nel senso che un cumulo delle prestazioni è ammesso fin tanto che non
conduce ad un sovrindennizzo ai sensi dell
'
art. 122 OAMal (DTF 127 V 94 consid. 3a; DTF 125 V 301 consid.
3c;
Schlauri
, Beiträge
zum Koordinationsrecht der Sozialversicherungen, San Gallo 1995, pag. 35).
Giusta l
'
art. 111 OAMal, gli assicurati devono
notificare al loro assicuratore-malattie gli infortuni non notificati ad un
assicuratore-infortuni o all
'
assicuratore
militare. Essi devono fornire le informazioni riguardanti l
'
ora, il luogo, le circostanze e le conseguenze
dell
'
infortunio; il medico
curante o l
'
ospedale; eventuali
responsabili e assicurazioni interessate.
Secondo l
'
art. 112 cpv. 1 OAMal, ove, in caso di
malattia o d
'
infortunio, non è
certo se l
'
obbligo di fornire
prestazioni spetti all
'
assicurazione
contro gli infortuni secondo la LAINF o all
'
assicurazione militare, l
'
assicurazione-malattie può anticipare spontaneamente le prestazioni
che assicura, a condizione che sia garantito il suo pieno diritto alla
ripetizione.
Trattandosi di
prestazioni in natura, vi è sovrindennizzo nella misura in cui, per lo stesso
danno alla salute, le corrispettive prestazioni delle assicurazioni sociali superano
segnatamente i limiti seguenti: a. i costi diagnostici e terapeutici che ne
derivano per l
'
assicurato; b. i
costi delle cure e altri costi di malattia non coperti che ne derivano per l
'
assicurato (art. 122 cpv. 1 OAMal).
5.   Nella
fattispecie, il ricorrente ha subito annunciato l
'
infortunio del 20 giugno 2008 all
'
assicuratore infortuni secondo la LAINF, al quale era affiliato d
'
obbligo tramite il suo datore di lavoro.
È solo in un secondo
momento, il 4 settembre 2008, che ha scritto al suo assicuratore malattia
chiedendo il riconoscimento della differenza fra i costi del trattamento
preventivato dal suo dentista (Fr. 11
'
702,35) e l
'
ammontare
riconosciuto dall
'
assicuratore
infortuni (Fr. 6
'
000.-).
In virtù di quanto
esposto, va rilevato che l
'
insorgente
ha agito correttamente segnalando l
'
infortunio all
'
assicuratore
infortuni, dato che spettava infatti a quest
'
ultimo intervenire in primo luogo nell
'
evasione della pratica infortunistica.
D
'
altronde, qualora l
'
annuncio del sinistro fosse stato fatto per primo all
'
assicuratore malattie e quest
'
ultimo avesse pagato le prestazioni
sgravando a torto l
'
assicuratore
infortuni, l
'
assicuratore
sgravato a torto avrebbe dovuto rimborsare all
'
altro assicuratore l
'
importo di cui è stato sgravato, ma al massimo sino a concorrenza
del suo obbligo legale (art. 117 cpv. 1 OAMal).
Il principio della
priorità dell
'assicuratore infortuni sull'assicuratore
malattia giusta
l
'
art. 110 OAMal
comporta quindi che a buon
diritto __________ si è pronunciata (per prima) sul caso. Pertanto, la sua decisione
su opposizione del 26 febbraio 2009 con cui ha concesso al ricorrente Fr. 6'000.-
quale rimborso dei costi per una cura economica (protesi dentaria amovibile),
non impugnata dall'assicurato, va considerata nell'ambito del presente
giudizio. Qualora il ricorrente avesse ritenuto di avere maggiori diritti egli
doveva farli valere nella procedura in essere con l'assicuratore LAINF.
6.   In
circostanze, che in concreto non ricorrono, è possibile un cumulo delle
prestazioni di altre assicurazioni sociali e dell
'
assicurazione malattia, sempreché ciò non porti ad un sovrindennizzo
dell
'
assicurato (art. 122 OAMal)
come specificato in precedenza.
CO 1, al fine di
determinare se fossero dati i presupposti per un suo intervento a complemento
dell
'
assicuratore infortuni, si
è fatta trasmettere dall
'
assicurato
l
'
intera documentazione medica
e radiografica (docc. 11 e 12), che ha poi sottoposto al suo Ufficio
Specialistico.
Nella presa di
posizione del 18 settembre 2008 (doc. 13), questo Ufficio ha rilevato che lo
stato dentale e parodontale del ricorrente non era ottimale per permettere la
posa di 3 impianti ai denti 21, 23 e 24.
CO 1 se chiamata ad
intervenire, avrebbe riconosciuto (soltanto) il costo di una protesi amovibile,
ammettendo un importo di Fr. 6
'
000.-
in caso di assunzione del caso (doc. VII).
Gli esperti della
Cassa malati, raccolta l
'
intera
documentazione medica, si sono infatti anch'essi pronunciati contro il
trattamento preventivato dal dr. med. dent. __________, giudicando che lo stato
dentale e parodontale dell
'
assicurato
non fosse particolarmente adatto per la posa di tre impianti. Più adeguata dal
profilo odontoiatrico, e soprattutto più economica, sarebbe stata invece la
posa di una protesi dentaria amovibile come deciso dalla __________.
A norma dell
'
art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l
'
interesse dell
'
assicurato e lo scopo della cura.
Con sentenza
pubblicata in DTF 128 V 54 l'Alta Corte, a proposito del ripristino della
funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva, ha
stabilito che l
'
inserzione di
impianti dentari, quand
'
anche
presentante certi vantaggi, nei confronti della consegna di protesi amovibili,
notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in
cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere ad una ponderazione tra
i costi ed i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette
di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione
masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica,
l
'
assicurato non ha diritto al
rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124
V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).
In quell
'
occasione, l
'
Alta
Corte ha inoltre affermato:
"
(…)
c) (…) Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles,
le traitement par implants présente des avantages sur les plans de l'esthétique
et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur résultat en ce
qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments
pour la patiente, la différence entre les deux types de traitement n'est pas si
sensib
le en
l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement
le moins économique (cf. FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de
traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne
le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536;
voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40
sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence
pas être considéré comme économique au sens de l'art.
32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante
n'a pas droit à sa prise en charge.".
(…)
7.   Nel
caso concreto, entrambi i medici dentisti fiduciari si sono  espressi a sfavore
della posa di impianti, prediligendo invece una protesi amovibile.
Il medico fiduciario dell
'
assicuratore infortuni, dr. med. dent. __________,
analizzata la documentazione medica allestita dall
'
odontoiatra curante, il 28 agosto 2008 (doc. 7) si è così pronunciato:
"
(…) dall
'
esame delle radiografie e delle fotografie inviate dal medico dentista
curante Dr. __________, risulta una dentatura molto compromessa: carie
profonde, parodontite avanzata, igiene insufficiente e gengive molto
infiammate. Questa situazione generale non è in relazione con l
'
infortunio.
La cura proposta (impianti e ponte fisso) non è adeguata alla situazione
orale del paziente e neppure economica come prescrive la LAINF.
Ho contattato oggi il Dr. __________ e ci siamo accordati per una
soluzione di compromesso, visto che il paziente rifiuta ogni soluzione amovibile:
l
'
assicurazione corrisponde una cifra di
Fr. 6
'
000.-, pari al valore di una buona soluzione
amovibile (protesi ibrida). Se il paziente vorrà una soluzione fissa su
impianti come quella proposta, i costi supplementari saranno a suo carico ed il
nostro contributo di Fr. 6
'
000.-
varrà come preventivo pro forma."
Nella decisione su
opposizione del 26 febbraio 2009, __________ ha inoltre affermato che la
protesi dentaria amovibile proposta dal suo medico fiduciario permette di
conservare la capacità masticatoria e risulta di un
'
ottima estetica, dato che la situazione generale dentaria dell
'
assicurato non è buona e quindi la posa di
impianti non è adeguata (doc. V/1 punto 5).
I medici dentisti di
fiducia della Cassa malati resistente hanno anch
'
essi affermato che "
lo stato dentale e parodontale non è ottimale
per permettere la posa di 3 impianti ai denti 21, 23 e 24
". Tanto che
"
Qualora la scrivente Assicurazione avrebbe
[recte: avesse]
dovuto prendere posizione in
merito al sinistro occorsole il 20 giugno scorso, sarebbe stata costretta a
rifiutare i costi preventivati dal dott. __________, in quanto tali prestazioni
non rispettano i criteri sanciti dall
'
articolo 32 LAMal, ossia efficace, appropriato ed economico, ma
avrebbe proposto una soluzione amovibile.
"
(doc. 13).
Il caso non va
comunque ulteriormente approfondito.
Il ricorrente avrebbe
potuto impugnare al TCA la decisione resa dal suo assicuratore infortuni, ciò
che non ha fatto.
Il TCA non ha motivo
per scostarsi dalle concordanti valutazioni dei medici intevenuti.
L
'
intervento più appropriato alla situazione
orale dell
'
assicurato è dunque
la posa di una protesi parziale amovibile, dato che l
'
effetto masticatorio prodotto dalla protesi amovibile è ampiamente
sufficiente e soddisfacente per una normale funzione.
Per contro, la
soluzione di impianti fissi mal si concilia con la situazione parodontale del
ricorrente.
Pertanto, pur
comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva l
'
assunzione dei costi di una protesi fissa (3 impianti), questo
Tribunale avrebbe confermato, sulla base dell
'
art. 32 LAMal, la decisione dell
'
assicuratore di assumersi i costi di una protesi (parziale)
amovibile che, pur essendo (apparentemente) meno confortevole, risulta essere
la soluzione più appropriata alla sua situazione orale e la più economica (DTF
128 V 54).
Occorre comunque
ribadire, come già esposto, che la Cassa malati è tenuta a rispondere dei danni
causati dall
'
infortunio soltanto
in via sussidiaria e complementare all
'
assicuratore infortuni.
Di conseguenza, poiché
__________ ha riconosciuto al ricorrente la somma di Fr. 6
'
000.- e siccome la posa di una protesi amovibile
sarebbe costata meno, non v
'
è
spazio per l
'
assicuratore
malattia per intervenire a complemento dell
'
assicuratore infortuni, avendo quest
'
ultimo già coperto l
'
intero costo di un adeguato ed economico trattamento dentario. La
cifra riconosciuta dalla __________ è stata ammessa anche da CO 1 come indicata
per l'intervento prospettato.
In questo senso, la
decisione su opposizione del 24 ottobre 2008 deve essere confermata ed il
ricorso respinto.
8.   In
merito alla richiesta del ricorrente di condannare l
'assicuratore
malattia a versargli le prestazioni dovute (anche) a dipendenza delle sue
coperture complementari (doc. I), il
TCA
rileva di avere aperto un nuovo incarto (n. 36.2009.100), nell'ambito
del quale una decisione sarà emessa non appena conclusi i necessari accertamenti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti