ti_gerichte · 36.2000.68 · 2000-05-03 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2000 36.2000.68
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2000 36.2000.68
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2000 36.2000.68

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00068
-69
mm
Lugano
17 ottobre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 23
maggio 2000 di
__________
,
contro
la decisione del 3 maggio 2000 emanata da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando,
oltre che dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dell'assicurazione
complementare per prestazioni speciali (cat. __________) e dell'assicurazione
complementare decesso ed invalidità conseguenti ad un infortunio (cat. _).
1.2.   In data 13
settembre 1999, l'assicurata ha comunicato alla propria cassa malati che il
giorno precedente si era rotta un dente mangiando un piatto di risotto (cfr.
doc. _).
Su invito
dell'assicuratore malattie, __________, il 29 settembre 1999, ha precisato che
la lesione dentaria era stata causata da un sasso presente nel riso, corpo
estraneo che lei ha effettivamente visto.
L'assicurata
ha, inoltre, affermato che il dente in questione, una diecina d'anni prima,
aveva già fatto oggetto di cure (cfr. doc. _).
1.3.   Esperiti
alcuni accertamenti medico-amministrativi, la Cassa malati __________, con
decisione formale 17 febbraio 2000 (doc. _), ha negato il proprio obbligo
contributivo relativamente alle cure resesi necessarie a seguito dell'evento 12
settembre 1999, riferendosi, in sostanza, alla preesistente pretesa fragilità del
dente in questione.
A seguito
dell'opposizione interposta dal __________ per conto dell'assicurata (doc. _),
la __________, in data 3 maggio 2000, ha essenzialmente confermato il contenuto
della sua prima decisione (doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso/petizione 23 maggio 2000, __________ ha chiesto che la
__________ venga condannata ad assumere i costi delle cure dentarie sostenute,
e ciò sulla scorta delle seguenti considerazioni:
"
… ritengo di aver subito un danno improvviso ed
involontario, causato da un fattore esterno. Stavo pranzando regolarmente
quando la masticazione di un sassolino ha innestato un impatto violento,
causando il danno dentario.
A mio avviso e sul parere del mio dentista, anche
un dente privo di ricostruzione avrebbe subito un danno. Gli eventi
giustificano l'infortunio subito e sono avvalorati anche dalle attestazioni
mediche rilasciate dal Dr. __________, il quale precisa:
"
il dente danneggiato, anche se devitale e con una
ricostruzione in composito a due superfici … è sempre risultato privo di carie
e paradontalmente sano.
… Strana mi risulta
anche la motivazione per cui il dente, essendo già trattato e devitale, non
avrebbe sopportato il carico della masticazione: visto che il dente si trova
ormai costruito da 7-8 anni, ma soprattutto poiché l'infortunio è da attribuire
ad un corpo estraneo presente nel riso che la paziente stava consumando e che
avrebbe leso anche un dente vitale …
"
"
(cfr. I).
1.5.   In data 14
luglio 2000, l'assicurata ha versato agli atti dell'ulteriore documentazione
(cfr. VII).
1.6.   La Cassa
malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (X).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   L'art. 31
cpv. 2 LAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio
causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 cpv. 2 lett. b.
Secondo
l'art. 2 cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e
involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che
comprometta la salute fisica o psichica.
La
definizione d'infortunio è, dunque, identica, almeno nella sostanza, a quella
prevista dall'art. 9 cpv. 1 OAINF.
Cinque
sono gli elementi costitutivi essenziali:
"
-
l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla
salute (fisica o psichica)
- un fattore causale
esterno
- la straordinarietà
di tale fattore"
(cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),
Lausanne 1992, p. 44-51).
2.3.   Si evince
dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne
gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto
tale. Pertanto, é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato
delle affezioni grave o inabituali.
Il
fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso
concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono,
obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 118 V 61 consid 2b; RAMI
1993 p. 157ss, consid 2a).
2.4.   Il TFA ha
avuto modo di definire le condizioni alla cui realizzazione é condizionata
l'ammissione del carattere straordinario in caso di affezione dentaria.
Sono, in
particolare, stati considerati come fattori esterni straordinari una scaglia di
osso in una salsiccia, un frammento di guscio di noce in un pane alle noci o in
una torta alle noci (DTF 112 V 205 consid. 3b; RAMI 1992 p. 83 consid. 2b, 1988
p. 420 consid. 2b).
Per
contro, non sono stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di
mais non scoppiato nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta
confezionata con ciliege non snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in
una salsiccia (RAMI 1988 p. 420 consid 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.;
RAMI 1992 U144, p. 83 consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid.
2b).
2.5.   In concreto,
l’assicurata, nell’annuncio d’infortunio 13 settembre 1999, ha dichiarato
d'essersi rotta un dente mangiando il risotto (cfr. doc. _).
In
seguito, interrogata dall’assicuratore malattie convenuto in merito alla natura
del corpo estraneo, essa ha precisato che la rottura del dente è stata causata
da un sasso presente nel risotto. __________ ha, altresì, affermato d'aver
avuto modo d'accertare direttamente il cosiddetto
corpus delicti
(cfr.
doc. _).
La Cassa
malati convenuta, a giusta ragione, non contesta il fatto che l'assicurata è
rimasta vittima di un infortunio ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal (cfr. X, p.
3).
Ciò
nondimeno, essa rifiuta il proprio obbligo contributivo siccome farebbe difetto
una relazione di causalità naturale ed adeguata fra l'evento infortunistico ed
il danno alla salute: visto lo stato preesistente, il dente n° 24, più volte
trattato, "… non avrebbe resistito ad una pressione normale, …" (cfr.
X, p. 4).
Il TFA,
nel passato, ha già avuto modo di pronunciarsi in merito al nesso di causalità
adeguata
in caso di lesione dentaria provocata da
un infortunio.
Ciò è il
caso, ad esempio, della DTF 114 V 169 (= Pra 78 151):
"
3.--a) Wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren
wendet die Krankenkasse ein,
selbst wenn der
Unfallbegriff zu bejahen wäre, entfalle ihre Leistungspflicht, weil der
adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Biss auf die Nussschale und dem
eingetretenen Zahnschaden wegen des Vorzustandes des abgebrochenen Zahnes als
unterbrochen gelten müsse. Der Biss auf die Nussschale sei von der anderen
Ursache der Schädigung - dem Vorzustand des Zahnes - so sehr in den Hintergrund
gedrängt worden, dass er nach wertender Betrachtungsweise als rechtlich nicht
mehr beachtlich erscheine. Wie aus dem Frageblatt betreffend Zahnschäden -
hervorgehe, sei der gebrochene Zahn durch Wurzelbehandlung und eine grosse
Füllung bereits derart geschwächt gewesen, dass er früher oder später gebrochen
wäre. Nach Ansicht ihres Vertrauensarztes hätte der Zahn schon vor dem
schädigenden Ereignis mit einer Krone versehen werden müssen.
b) Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden.
Wie das Eidg.
Versicherungsgericht in BGE
103
V 180
Erw. 3a und im
unveröffentlichten Urteil K. vom 4. September
1975 (zitiert und zusammengefasst in BGE 112 V 204 Erw. 3a und in BGE 103 V
180 Erw. 3a) ausgeführt hat, lässt es sich nicht rechtfertigen, die
Erfüllung des Unfallbegriffs davon abhängig zu machen, ob das schädigende
Ereignis einen völlig intakten oder aber einen bereits behandelten Zahn
betroffen hat. Dass einzelne oder sogar eine Anzahl von Zähnen infolge
zahnärztlicher Behandlung im Hinblick auf mechanischen Druck relativ geschwächt
sind, bildet im Erwachsenenalter wohl die Regel, wogegen ein völlig intaktes
Gebiss eher die Ausnahme sein dürfte. Es ist zwar anzunehmen, dass ein völlig
gesunder Zahn stärkeren Belastungen standhält als ein sanierter. Indessen
bleibt ein behandelter Zahn in der Regel für den normalen Kauakt durchaus
funktionstüchtig. Wenn ein solcher Zahn einer plötzlichen, nicht beabsichtigten
und aussergewöhnlichen Belastung nicht standhält, darf die Annahme eines
Unfalles nicht mit der Begründung ausgeschlossen werden, ein völlig intakter
Zahn hätte selbst diese Belastung überstanden. Vorbehalten bleiben Fälle, wo
der Zahn so geschwächt ist, dass er auch eine normale Belastung nicht
ausgehalten hätte.
Diese Ausführungen erfolgten zwar im Zusammenhang
mit der Erörterung des Unfallbegriffs, beschlagen aber die davon zu unterscheidende
Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs (vgl. MAURER, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, S. 165); in diesem Sinne kann darauf zur Beantwortung
der vorliegend interessierenden Frage abgestellt werden, was bedeutet, dass ein
adäquater Kausalzusammenhang (vgl. BGE
113
V 312
Erw. 3b mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem
eingetretenen Zahnschaden nur dann verneint werden darf, wenn anzunehmen ist,
der betroffene Zahn hätte selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten.
Damit ist auch die in BGE
112
V 206
Erw. 3c noch offengelassene Frage, welche Bedeutung dem Vorzustand
des betroffenen Zahnes beizumessen ist, beantwortet.
c) Entgegen der Behauptung der Krankenkasse
fehlen im vorliegenden Fall Anhaltspunkte dafür, dass der abgebrochene Zahn der
Beschwerdeführerin derart geschwächt gewesen wäre, dass er auch einer normalen
Belastung nicht standgehalten hätte. Ergänzende Abklärungen erübrigen sich.
Dass der Zahn auch ohne Unfall "früher oder später" Schaden genommen
hätte, mag zutreffen, genügt aber nach dem Gesagten nicht, um den
rechtserheblichen Kausalzusammenhang zu unterbrechen" (DTF succitata).
La
giurisprudenza federale appare, dunque, chiara: va da sé che un dente
completamente sano è in grado di resistere a delle maggiori sollecitazioni
rispetto ad un dente già trattato. Ciò nonostante
un dente riparato rimane senz'altro idoneo a resistere ad un normale atto
masticatorio. Qualora un tale dente non resista ad una sollecitazione
improvvisa, involontaria e straordinaria, l'esistenza di un infortunio non può
essere negata per il motivo che un dente intatto avrebbe resistito ad una
simile sollecitazione. Riservati sono i casi in cui il dente è talmente debole
che non avrebbe resistito nemmeno ad una normale pressione.
Dalle
tavole processuali emerge che il dente n. 24, nel passato, aveva già fatto
oggetto di cure, per la precisione di una ricostruzione in composito a due
superfici, e che, al momento dell'infortunio, risultava essere devitalizzato
(cfr. doc. _). Da quanto dichiarato dall'assicurata, il trattamento era stato
eseguito una diecina d'anni prima da tale dentista __________
(cfr. doc. _).
Il
dentista curante di __________, il dottor __________, ha certificato che, negli
ultimi due anni, il dente danneggiato "… è sempre risultato privo di carie
e paradontalmente sano" e, proprio per questa ragione, di non aver
ritenuto indicato rivestirlo con una corona (cfr. doc. _). Egli ha, altresì,
messo in dubbio la tesi secondo cui il dente non avrebbe sopportato il carico
normale della masticazione, ricordando che l'infortunio è stato provocato da un
sasso, che avrebbe leso anche un dente vitale.
Dal parte
sua, il dentista di fiducia della __________, il dottor __________, ha
sostenuto che, tenuto conto dell'estensione delle preesistenti riparazioni, il
dente n. 24 era da considerare come particolarmente fragile, ricordando che è
scientificamente riconosciuto che un dente devitalizzato è nettamente meno
solido rispetto ad un dente sano (cfr. doc. _).
In casu
- analogamente a quanto deciso dalla nostra Corte federale nella
sentenza in precedenza evocata - lo scrivente TCA non dispone di quegli
elementi che gli permetterebbero d'ammettere, con sufficiente verosimiglianza,
che il premolare dell'assicurata si sarebbe potuto fratturare anche a causa di
un normale atto masticatorio. Intanto, ciò non è affatto stato preteso dal
dentista fiduciario dell'assicuratore malattie, il quale non è andato oltre il
parlare di un dente n. 24 d
evitalizzato a seguito
delle cure prestate nel passato, e, quindi, particolarmente fragile.
D'altro canto,
va osservato che il danno è stato originato dalla masticazione di un sasso,
che, in ragione della sua specifica consistenza, avrebbe, notoriamente, potuto
lesionare anche un dente completamente integro.
Va,
infine, ricordato che le cure odontoiatriche a cui __________ è stata sottoposta,
datano ormai di parecchi anni orsono. Se ne deduce, pertanto, che durante tutti
questi anni, il dente ha dimostrato, nonstante tutto, di poter resistere alle
sollecitazioni ordinarie.
Concludendo,
questa Corte ritiene che gli argomenti sviluppati
dalla Cassa malati convenuta non siano suscettibili d'interrompere il nesso di
causalità fra l'evento traumatico del settembre 1999 ed il danno al premolare
n. 24.
In
siffatte condizioni, l'impugnata decisione su opposizione va annullata e la
__________ condannata, in forza dell'art. 31 cpv. 2 LAMal, ad assumere i costi
derivanti dalle cure resesi necessarie a causa della lesione dentaria in
questione.
2.6.   Va da sé
che, avendo riconosciuto un diritto a prestazioni dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la petizione 23 maggio 2000 è
divenuta ormai priva d'oggetto.
In questo
senso, il TCA può senz'altro esimersi dall'esaminare se __________ ha o meno
diritto alle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari stipulate.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza, la Cassa malati __________ è condannata ad assumere i costi
derivanti dalle cure resesi necessarie a causa della lesione dentaria in
questione.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione è
stralciata dai ruoli
, siccome divenuta ormai priva
d'oggetto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                         Fabio
Zocchetti