ti_gerichte · 32.2018.5 · 2017-11-24 · it
Domanda di aumento. A torto, scostandosi dalle risultanze dell'ultima perizia del maggio 2017 del CPAS, l'Ufficio AI nega l'aumento del diritto alla rendita. TCA riforma la decisione impugnata e riconosce il diritto ad una rendita intera dal 1. marzo 2017

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2019 32.2018.5
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2019 32.2018.5
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.01.2019 32.2018.5

Raccomandata
Incarto
n.
32.2018.5
FS
Lugano
28 gennaio 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 gennaio 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 24 novembre 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, classe 1962, nel mese
di settembre 2008 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti indicando,
quale danno alla salute, un
“(…) politrauma da investimento il 06.07.2007 (…)”
(doc. AI 2/5-13).
Con decisione del 3 agosto
2009, cresciuta incontestata in giudicato
–
sulla base del rapporto
medico con esame 11 maggio 2009 e dell’annotazione 25 maggio 2009 del medico
SMR dr. __________ (doc. AI 19/102-106 e 25/116)
–
, l’Ufficio AI ha riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal 1. luglio 2008 (doc. AI
35/129-131 con le motivazioni sub doc. AI 31/122-124).
1.2.   Nel mese di novembre 2009
–
conformemente alle annotazioni 25 e 28 maggio 2009 dei medici SMR dr. __________
e dr. __________ (cfr. doc. AI 25/116 e 26/117) e alla delibera del 20 maggio
2009 che indicava come una revisione della rendita fosse prevista per il 1.
novembre 2009 (cfr. doc. AI 22/110-111)
–
l’Ufficio AI ha proceduto ad
una revisione d’ufficio (cfr. doc. AI 36/132).
Con decisione del 6 giugno
2011
–
sulla base della perizia pluridisciplinare del Servizio
Accertamento Medico (SAM) del 13 luglio 2010 (doc. AI 44/142-197), del rapporto
medico del 21 settembre con l’annotazione 3 dicembre 2010 del medico SMR dr. __________
(doc. AI 45/198-200 e 61/216), delle tabelle con la motivazione delle riduzioni
al reddito ipotetico da invalido allestite il 21 dicembre 2010 (doc. AI
64/219-221) e della valutazione del consulente in integrazione professionale
del 4 aprile 2011 (doc. AI 65/222-224)
–
l’Ufficio AI ha soppresso il
diritto alla rendita intera con effetto dal 1. agosto 2011 (doc. AI
71/237-239).
In esito al ricorso
interposto contro la succitata decisione del 6 giugno 2011 (cfr. doc. AI
73/243-252 con gli ulteriori mezzi di prova sub doc. AI 79/283-303)
–
viste le osservazioni 24 ottobre 2011 dell’Ufficio AI fondate sull’annotazione
24 ottobre 2011 dei medici SMR dr. __________ e dr.ssa __________ (doc. AI
80/304-305 e 81/306)
–
questo Tribunale, con decreto del 22 novembre
2011, ha stralciato la causa dai ruoli per intervenuta e omologata transazione
tra le parti e rinviato gli atti all’amministrazione per ulteriori accertamenti
medici (doc. AI 82/308-310).
Con decisione del 10
maggio 2012, cresciuta incontestata in giudicato, l’Ufficio AI ha riconosciuto
il diritto ad un quarto di rendita dal 1. febbraio 2012 aumentata a mezza
rendita dal 1. maggio 2012 (doc. AI 110/366-369 e le motivazioni sub doc. AI
107/360-363).
L’amministrazione ha
emesso la propria decisione visti la perizia del __________ del 27 gennaio 2012
con complemento del 7 febbraio 2012 (doc. AI 89/320-326 e 94/336), il rapporto
finale 14 febbraio 2012 del medico SMR dr.ssa __________ (doc. AI 95/337-340) e
le tabelle allestite il 24 febbraio 2012 con la motivazione della riduzione al
reddito ipotetico da invalido (doc. AI 97/343-346).
1.3.   L’Ufficio AI
–
trattata la lettera 23 novembre 2016 del dr. __________ (doc. AI 111/370-372)
alla stregua di una domanda d’aumento e dopo aver annullato la precedente decisione
del 29 marzo 2017 (cfr. doc. AI 123/405-409 e 131/429)
–
con decisione
del 24 novembre 2017, preavvisata il 12 luglio 2017 (doc. AI 140/463-467) e oggetto
della presente vertenza, non ha riconosciuto nessun aumento del grado
d’invalidità e confermato il diritto alla mezza rendita (doc. AI 150/486-490).
L’amministrazione ha
emesso la propria decisione visti la perizia 30 maggio 2017 del __________
(doc. AI 135/439-458), il rapporto finale 8 giugno 2017 del medico SMR dr. __________
(doc. AI 134/435-438) e l’annotazione 10 luglio 2017 con il rapporto finale 23
novembre 2017 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 139/462 e 149/483-485).
1.4.   Con il presente ricorso
l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha contestato la valutazione medica e
chiesto l’annullamento della decisione impugnata con il riconoscimento del
diritto ad una rendita intera dal mese di dicembre 2016, subordinatamente dal
mese di marzo 2017.
L’insorgente ha, in
particolare, addotto che
“(…) il __________ con perizia del 30 maggio 2017
ha potuto porre la diagnosi di -
modificazione
persistente della personalità dopo evento catastrofico (F62.0) e
-
disturbo somatoforme da dolore
persistente (F45.4)
, con un peggioramento dell’incapacità
lavorativa valutata al 65% in ogni attività lavorativa. Si tratta di un
peggioramento a fronte della capacità lavorativa del 50% stabilito dallo stesso
__________ nel 2012. (…)”
(I, punto 5).
1.5.   Con la risposta di causa
–
osservato come
“(…) alla luce delle considerazioni espresse lo scrivente
Ufficio Al conferma uno status clinico sovrapponibile a quello emerso dalla
perizia del 2012, in assenza di indicazione di situazione peggiorata o di
maggiori limitazioni giustificanti un incremento dell'incapacità lavorativa
superiore al 50%, concludendo ad uno stato di salute invariato, non
corrispondendo la cristallizzazione indicata ad una situazione peggiorata, come
da indicazione resa dallo stesso perito del __________, ma ad una diversa
valutazione della stessa fattispecie, che non incide ulteriormente sul grado
d'invalidità definito. (…)”
(IV, punto 5, pag. 4)
–
l’Ufficio AI ha chiesto
di respingere il ricorso.
1.6.   Con osservazioni del 19 febbraio
2018, tramite il proprio rappresentante legale, l’insorgente si è confermata
nelle proprie allegazioni (VI con allegati doc. E, F e G).
Detto documento con i suoi
allegati è stato trasmesso all’Ufficio AI (VII) che, con osservazioni del 1.
marzo 2018
–
vista l’annotazione dello stesso giorno nella quale il dr. __________
ha concluso che
“(…) ho preso visione dello scritto del Dr. __________ del
12.02.2018 che non riporta nuovi elementi medici. Rimane pertanto valevole il
rapporto SMR finale del 23.11.2017. (…)”
(VIII/1)
–
, si è confermato
nella domanda di reiezione del ricorso (VIII trasmesso per conoscenza
all’insorgente; IX).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurata l’aumento della mezza
rendita erogatale dal 1. maggio 2012 (cfr. consid. 1.2 e 1.3).
L’insorgente postula
l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del diritto ad una
rendita intera dal mese di dicembre 2016, subordinatamente dal mese di marzo
2017 (cfr. consid. 1.4).
2.2.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che
perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1
LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata. La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28
cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua
capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può
essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti
d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro
(art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole
interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al
40%.
L'art.
28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA
il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal
raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità
con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è
portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla
nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può
tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa
in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato
del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo
generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000
pag. 84)
.
Secondo
la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.3.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale
federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF) ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo l’Alta Corte
ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA
I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)
Secondo la giurisprudenza
del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le
alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del
18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno
alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)”
(STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
Nella DTF 130 V 352 l’Alta
Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore
somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul
tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.
254-257).
Nella STF I 770/03 del 16
dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre
affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta
Corte si è così espressa:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)”.
Nella DTF 141 V 281 il TF
ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere
valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile è stata abbandonata.
Nelle DTF 143 V 409 e 143
V 418, il TF è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria
illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo
cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata
siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo
in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF
143 V 409
)
, ma anche per
tutte le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza
precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno
2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV
Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid.
3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo
se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la
concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal
Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece,
come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la
persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione
oggettivo, la prova di un’incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La
possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente
nell’apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia
conseguente e adeguata (
cfr. comunicato stampa del 14 dicembre
2017, in: www.bger.ch)
.
2.4.   L’art. 17 cpv. 1 LPGA
stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce
una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
I principi
giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime
del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA
(DTF 130 V 343, consid. 3.5, pagg. 349-352).
La rendita
può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile
dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla
capacità di guadagno, pur essendo tale stato di salute rimasto immutato,
abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275
consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice
valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente
invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA
(DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; vedi anche
STFA I 8/04 del
12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64
).
Per
stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto
di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento
della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a
confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V
262, 105 V 30; in argomento vedi anche Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 30/31, pagg. 430-433).
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento
determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni
dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo
si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv.
1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è
applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF
8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa
St.; RCC 1984 pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al
momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già
un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012
del 6 dicembre 2012, consid. 5.3 con riferimenti).
Circa gli effetti della
modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per
grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o
la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in
atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica
della decisione.
L’art. 88bis cpv. 1 lett.
a OAI prevede che nel caso sia l’assicurato a chiedere la revisione, l’aumento
della rendita, dell’assegno per grandi invalidi o del contributo per
l’assistenza avviene al più presto a partire dal mese in cui la domanda è stata
inoltrata, mentre che se la revisione ha luogo d'ufficio, a partire dal mese in
cui è stata prevista.
L’art. 88bis cpv. 2 lett.
b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno
per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne
la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento
indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato
l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI
2.5.   Nella fattispecie in esame
questo Tribunale rileva innanzitutto che la decisione del 10 maggio 2012,
cresciuta incontestata in giudicato e con la quale l’Ufficio AI ha riconosciuto
il diritto ad un quarto di rendita dal 1. febbraio 2012 aumentata a mezza
rendita dal 1. maggio 2012 (cfr. consid. 1.2), si è fondata sulle seguenti
risultanze mediche.
La perizia
pluridisciplinare del 13 luglio 2010 del SAM (doc. AI 44/142-197) nella quale i
periti, poste le seguenti diagnosi:
"
(…)
5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Esiti dopo grave politrauma il 6.7.2007 con:
-  dolori
nella zona del bacino e prevalentemente alla coscia sin. in stato dopo frattura
del bacino anteriore e posteriore, osteosintesi del bacino, nonché osteosintesi
del femore sin. con un chiodo PFN per frattura peritrocanterica,
-  ernia
muscolare di 10 cm nella regione del muscolo vastolaterale a ds. in stato dopo
fasciotomia,
-  stato dopo
trombosi iliaco-femorale a ds. l'11.7.2007, a sin. il 19.7.2007 con sviluppo di
una lieve insufficienza venosa all'arto inferiore sin. su occlusione dell'asse
iliaco sin.
5.2    Diagnosi senza influenza sulla
capacità lavorativa:
Asma bronchiale con componente allergica leggera.
Stato dopo lacerazione dell'emidiaframma sin. su politrauma del
6.7.2007.
Sindrome da iperventilazione nell'ambito di una sindrome ansiosa.
Ansia somatizzata situazionale (F 41).
Dolori nella zona dell'articolazione radiocarpica ds.
Fibromialgia.
Occasionali cefalee pericicatriziali a ds. residuali (dopo
politrauma del 6.7.2007).
Eventuali minimi deficit della memoria verbale a medio-lungo
termine, deficit lieve del ragionamento astratto, di lieve entità della
concentrazione-attenzione sostenuta e divisa (dopo politrauma del 6.7.2007).
Anemia normocitaria, ferripriva. (…)" (doc. AI 44/150-151);
circa la valutazione
medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa e le conseguente sulla
capacità lavorativa e d’integrazione, si sono così espressi:
"
(…)
7    VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL’ATTUALE
CAPACITÀ LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorico globale dell'A.
può essere così valutato:
-  In qualità
di ausiliaria per pulizie presso una casa per anziani nella misura del 50%
(limiti funzionali, di carico e di posture di lavoro sull'arco di un normale
orario lavorativo).
-  In qualità
di cassiera-commessa, cosi come in qualità di __________ presso la ditta __________,
nella misura del 60% (limitazioni funzionali e di carico sull'arco di un
normale orario lavorativo).
-  In qualità
di casalinga nella misura del 70% (usuale giornata lavorativa con ridotto
rendimento).
8    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Le conseguenze sulla capacità di lavoro dell'A., per le attività
praticate e descritte al capitolo 7, si manifestano nell'ambito delle
menomazioni dovute ai disturbi constatati a livello reumatologico e
flebologico.
Sul piano reumatologico I'A. è da ritenere limitata nel mantenere
la posizione seduta per più di 60 min., inoltre nei movimenti ripetuti di
flessione e rotazione del tronco, se eseguiti in maniera rapida e senza
controllo, presenta poi una limitazione nel mantenere la posizione eretta
sempre ferma in posizione eretta, mentre la posizione in piedi con possibilità
di cambiare l'appoggio può essere mantenuta per almeno 3 ore. La deambulazione
non è sostanzialmente limitata e può essere effettuata attualmente senza
l'aiuto di mezzi ausiliari, con una leggera zoppia per l'incremento dei dolori inguinali
ed alla coscia sin. se deve camminare per lungo tempo. L'A. può alzare pesi
sino a 10 kg. senza però trasportarli, può trasportare per breve tempo 5 kg,
può far uso dell'automobile senza sostanziali limitazioni per un tragitto di
ca. 45 min. Sempre dal Iato reumatologico l'A. deve, nell'ambito del possibile,
poter alternare le varie posture di lavoro da quella seduta a quella eretta,
alla deambulazione.
Sul piano flebologico l'A. non può rimanere in posizione eretta
monotona per periodo prolungati ed inoltre deve poter portare durante il lavoro
le calze elastiche.
In una visione d'assieme possiamo affermare che le attività
lucrative svolte dall'A. prima dell'evento traumatico del 6.7.2007, sono ancora
praticabili nelle misure descritte al capitolo 7. Precisiamo che le limitazioni
funzionali e di carico sopra-descritte in ambito reumatologico e flebologico
non vanno sommate aritmeticamente, bensì integrate in quanto si sovrappongono.
Per quanto riguarda la determinazione temporale della limitazione
della capacità di lavoro dell'A., possiamo affermare che a partire dal 6.7.2007
(data del serio politrauma subito) ella è da considerare totalmente inabile al
lavoro per tutte le attività lucrative sino ad allora esercitate e con ciò
concordiamo pienamente con la valutazione del Dr. med. __________, specialista
FMH medicina interna per il Servizio Medico Regionale dell'Ufficio AI Canton
Ticino (vedasi atto dell'11.5.2009). Dagli atti a nostra disposizione e dai
dati anamnestici rilevati possiamo evidenziare che l'evoluzione dello stato di
salute dell'A., rispettivamente dello stato funzionale e della capacità
lavorativa, è stata caratterizzata da diverse complicazioni in parte anche serie
(vedasi capitolo 3.4) per cui, anche in assenza di documentazione medica
dettagliata recente, la capacità lavorativa nelle attività lucrative effettuate
va ritenuta, sino al momento dell'attuale accertamento medico interdisciplinare,
nulla. Per contro riteniamo di poter confermare, per quanto riguarda la valutazione
della capacità lavorativa per l'attività svolta di casalinga, il giudizio
espresso sempre dal Dr. med. __________ nel suo rapporto del 25.5.2009, dove
riteneva, dal punto di vista medico-teorico, un grado di capacità lavorativa,
per l'attività di casalinga, nella misura del 50% a partire da gennaio 2009,
vale a dire a distanza di due mesi dall'ultima valutazione effettuata
dall'ortopedico Dr. med. __________ (atto del 27.11.2008), giudizio da eventualmente
confermare da un'inchiesta a domicilio (dagli atti a nostra disposizione finora
non effettuata).
A decorrere dall'attuale accertamento peritale riteniamo che I'A.
va considerata abile al lavoro nelle misure descritte al capitolo 7. Per quanto
riguarda la prognosi valetudinaria a medio-lungo termine riteniamo che
l'evoluzione delle patologie a livello muscoloscheletrico di tipo postraumatico
potrà ancora ulteriormente migliorare grazie alle misure medico-sanitarie che
descriveremo al capitolo 9. Il nostro consulente in reumatologia ritiene
pertanto indicata una rivalutazione dello stato di salute, rispettivamente dello
stato funzionale dell'A. in ogni caso al più tardi entro due anni.
9    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE
In considerazione delle motivazioni espresse dall'A. durante il
periodo d'osservazione presso il SAM (dopo aver perso gli impieghi presso la
casa per anziani di __________ e presso la ditta __________ nel 2005, avrebbe
sempre sperato di poter ottenere nuovamente un posto di lavoro al fine di
collaborare agli impegni finanziari della famiglia) riteniamo indicati
provvedimenti d'integrazione professionale al fine di permetterle di riprendere
il suo percorso di vita in senso più ampio e rientrare nel mondo del lavoro.
Come già riferito nel capitolo precedente riteniamo possibile
migliorare la capacità di Iavoro dell'A. nelle attività lucrative finora
praticate tramite indicati e ragionevoli provvedimenti medico-sanitari. L'A.
deve poter proseguire le fisioterapie e la riabilitazione alle quali è
attualmente sottoposta, inoltre con l'eventuale asportazione del materiale di
osteosintesi al femore sin. si potrà migliorare la sintomatologia dolorosa locale
dovuta alla fuoriuscita eccessiva delle due viti ed infine un eventuale
intervento chirurgico ricostruttivo per quanto riguarda l'ernia muscolare alla
coscia ds. potrebbe anch'esso portare ad un ulteriore miglioramento, attualmente
tuttavia non quantificabile, per cui si consiglia una rivalutazione dopo
l'esecuzione di questi interventi, al più tardi entro due anni.
Dal punto di vista medico-teorico l'A. è da ritenere in grado di
svolgere altre attività rispettose dei limiti reumatologici descritti dal
nostro consulente e ripresi al capitolo 8, di tipo prevalentemente sedentario,
senza esposizione ad agenti irritativi non specifici delle vie respiratorie,
maggiormente di tipo intellettivo, nella misura dell'80% (orario di lavoro normale,
con riduzione del rendimento), e ciò a partire dall'attuale esame peritale,
fermo restando l’applicazione dei provvedimenti sopra discussi.
10  OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
Domande particolari non sono poste.
Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio
Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante,
affinché sia informato sulle conclusioni peritali. (…)" (doc. AI
44/166-168).
La perizia del 27 gennaio
2012 del __________ (doc. AI 89/320-326) nella quale i dottori __________ e __________,
entrambi FMH in psichiatria e psicoterapia rispettivamente direttore e capo
clinica
–
posta la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa
di
“(…) episodio depressivo di media gravità (ICD10;F32.1) (…)”
(doc. AI
89/325)
–
, in sede di discussione, hanno concluso che:
"
(…)
Siamo confrontati con una donna di 49 anni, vittima di un grave
incidente della circolazione il 6.7.2007 a causa del quale ha subito un
politrauma ed un importante trauma psichico verosimilmente manifestatosi
all'inizio attraverso una sindrome post-traumatica da stress successivamente
evoluta verso una franca sindrome depressiva attualmente di media gravità.
Purtroppo l'assicurata è stata indirizzata ad uno psichiatra solo
a partire dal mese di settembre 2011 motivo per cui non è finora stata in grado
di elaborare quanto accaduto ed in particolare di fare il lutto della
situazione come si presentava prima di quanto avvenuto il mese di luglio 2007.
L'assicurata era in precedenza una donna molto attiva ed
indipendente, dopo l'incidente si è ritrovata ad essere dipendente dai suoi
famigliari e questo ha generato una dinamica relazione, in particolare con il
coniuge, caratterizzata da un'importante aggressività.
Mediante la nostra perizia psichiatrica siamo tenuti a valutare
l'evoluzione delle condizioni psichiche dell'assicurata rispetto alla
precedente perizia pluridisciplinare presso il SAM (primavera 2010).
Quanto da noi oggettivato durante l'incontro con l'assicurata è
attualmente riconducibile ad uno stato depressivo di media gravità.
L'esame psichico ci confronta con una donna sufficientemente
curata nell'aspetto, vigile orientata e collaborante anche se, più volte
durante l'incontro, preda di forti emozioni in presenza di pianti frequenti.
Il suo volto solo a momenti esprime partecipazione ma perlopiù
manifesta tristezza, rassegnazione, ansia e preoccupazione in presenza di un
atteggiamento rassegnato.
L'eloquio è spontaneo ma sostenuto da toni della voce scarsamente
modulati in presenza di una mimica e una gestica ridotte ed improntate a tristezza
e ad ansia.
L'assicurata è in grado di esprimersi in modo coerente e
sufficientemente articolato.
Non evidenziamo, durante il colloquio, grossolani deficit della
sfera cognitiva se non lacune mnestiche.
L'assicurata è in grado di mantenere il filo del discorso e i
nessi associativi risultano saldi.
Il pensiero è corretto nella forma e nel contenuto. Sono presenti
sentimenti di rabbia, autosvalutazione, impotenza, rassegnazione,
inadeguatezza, vergogna ed inutilità.
Vengono negati disturbi della percezione.
È presente una deflessione timica associata ad un'ideazione suicidale
passiva, senza progettualità.
L'istinto vitale è conservato, lo slancio vitale è ridotto.
Da parte sua l'assicurata riferisce mancanza di motivazione, di voglia
di fare, tendenza a richiudersi in sé stessa, nervosismo, irritabilità ed
aggressività, incapacità di accettare la nuova situazione venutasi a creare
dopo l'incidente ed in particolare la sua dipendenza dai famigliari.
Afferma di non sentirsi più una donna completa, si vergogna del
suo corpo e non riesce più ad avere rapporti con il coniuge. Tutto questo
genera frustrazione e una dinamica conflittuale con il medesimo.
Lamenta disturbi del sonno, stato d'allerta permanente,
diminuzione dell'appetito, della memoria e della concentrazione, incapacità di
proiettarsi nel futuro e la presenza di idee di morte.
La descrizione della giornata evidenzia come, nonostante i disturbi
di natura somatica e il disagio psichico presenti, l'assicurata si sforzi di
reagire e di mantenersi attiva.
Aiutata dai famigliari si occupa in parte delle faccende
domestiche e della preparazione dei pasti. Due volte alla settimana si reca a
fare fisioterapia, a volte esce con le sorelle anche se, a questo proposito,
riferisce di non più avere una vita sociale.
Riesce ad avere un po' di sollievo quando trascorre del tempo
dipingendo su porcellana.
Al mattino fatica ad alzarsi e le pesa prendersi cura della
propria persona.
Con grande probabilità l'assicurata, dopo essere stata vittima del
grave incidente della circolazione occorso il 6.7.2007, ha manifestato una
sindrome post-traumatica da stress (come si può dedurre dalla ricostruzione
anamnestica: a questo proposito essa ha riferito di aver rivissuto, in
particolare di notte e per 2 anni, il trauma subito).
Non essendoci stata una presa in carico specialistica (iniziata
solo a partire dal mese di settembre 2011) il quadro clinico è successivamente
evoluto verso una sindrome depressiva che attualmente si presenta di media
gravità.
Quanto finora descritto, discusso ed argomentato ci porta a
considerare l'assicurata inabile al lavoro per qualsiasi attività, compresa
quella di casalinga, nella misura del 50% (abile per mezza giornata a
rendimento pieno). Tale inabilità continua tuttora. Il caso sarà da rivalutare
a distanza di 18-24 mesi nella speranza che la continuazione delle cure
specialistiche consenta di elaborare l'accaduto e di ripristinare gradualmente
un migliore equilibrio psichico.
l limiti funzionali presenti sono dettati dallo stato depressivo e
riconducibili ad una diminuzione delle risorse energetiche, alla difficoltà
nelle relazioni interpersonali, alla tendenza all'isolamento, alla diminuzione
di memoria e concentrazione, agli stati d'ansia, ai disturbi del sonno, all'incapacità
di proiettarsi nel futuro, all'ideazione suicidale passiva presente, ai
sentimenti di rabbia, rassegnazione, impotenza, inadeguatezza, vergogna,
inutilità ed autosvalutazione, all'incapacità di provare piacere nelle attività
che normalmente ne procurano, alla diminuzione delle motivazione, dello slancio
vitale e, in generale, della spinta volitiva. (…)" (doc. AI 89/325-326).
Il complemento del 7
febbraio 2012 (doc. AI 94/336) nel quale gli stessi periti
–
interpellati circa l’inizio dell’incapacità lavorativa, la cumulabilità con la
patologia somatica rilevata dal SAM nel 2010 e i criteri di Foerster (cfr. doc.
AI 90/327-328)
–
hanno precisato che:
"
(…)
L'inabilità lavorativa del 50% (abilità per mezza giornata a
rendimento pieno) in qualsiasi attività, compresa quella di casalinga, inizia
dal momento della presa in carico specialistica con lo psichiatra Dr. __________
ossia dal mese di settembre 2011.
La diagnosi di episodio depressivo di media gravità scaturita
dalla nostra valutazione peritale del 19.01.2012 giustifica un'inabilità del
50% dal lato prettamente psichiatrico (detta inabilità comprende la riduzione
del 20% intesa come rendimento ridotto in attività adeguata dal mese di aprile
2010 come da perizia __________).
Per quanto concerne i criteri di Foerster, essendo in presenza di
una comorbidità psichiatrica importante (sindrome depressiva di media gravità),
è la medesima ad essere determinante sulla capacità lavorativa dell'assicurata.
La perdita di integrazione sociale è riconducibile allo stato
depressivo, le affezioni corporee croniche (che determinano una riduzione del
rendimento del 20%) non portano ad un aumento dell'inabilità Iegata al disturbo
psichiatrico.
Non siamo ancora in presenza di uno stato psichico cristallizzato
e, come da noi specificato in perizia, il caso sarà da rivalutare a distanza di
18-24 mesi proprio perché la continuazione delle cure specialistiche potrebbe
portare ad un miglioramento del quadro clinico e quindi ad un aumento della
capacità lavorativa anche grazie all'atteggiamento propositivo dell'assicurata.
(…)" (doc. AI 94/336).
Il rapporto finale SMR del
14 febbraio 2012 (doc. AI 95/337-340) nel quale la dr.ssa __________
–
confermate le succitate valutazioni del __________ e del __________
–
,
circa l’evoluzione dell’incapacità lavorativa ha indicato: nell’attività
abituale IL 100% dal 06.07.2007 e 50% dal 04.2010; in un’attività adeguata IL
20% dal 04.2010 e 50% dal 09.2011; quale casalinga IL 50% dal 09.2011 e quale osservazione
conclusiva ha rilevato che
“(…) l’inabilità lavorativa psichiatrica inizia
dalla presa a carico del Dr. __________, ovvero dal settembre 2011; la IL
psichiatrica comprende anche quella reumatologica; per quanto riguarda i
criteri di Foerster è la comorbidità psichiatrica ad essere determinante sulla
CL. (…)”
(doc. AI 95/340).
L’Ufficio AI, come
accennato (cfr. consid. 1.3), ha trattato la lettera del 23 novembre 2016 del
dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, quale domanda d’aumento e ha
quindi intrapreso una procedura di revisione avviata su domanda
dell’assicurata.
In effetti il medico SMR
dr. __________, nella
“Richiesta perizia”
del 18 aprile 2017 (doc. AI
127/421-422)
–
così riassunta la situazione medica
“(…) Diagnosi: -
Stato dopo politrauma del 6.7.2007. Perizia SAM 2010: - Dolori zona bacino e
coscia sinistra. Attività adatta esigibile al 80%, abituale al 50%. Perizia
psichiatrica __________ 2012: episodio depressivo di media gravità F 32.1 si
conclude per IL 50% in ogni attività segue grado Al 57% dal 1.5.2012.
attuale
revisione 1.12.2016
- Svolge 1-2 ore settimanali attività di collaboratrice
inventario - Rapporto dr. __________ del 23.11.2016: di nuovo in cura da 10.2016.
Rapporto dr. __________ del 31.3.2017: pone la diagnosi di modificazione
duratura della personalità dopo una esperienza catastrofica F 62.0 il dr. __________
ritiene impossibile qualsiasi reinserimento professionale in considerazione del
peggioramento. Da notare che non vi è nessuna documentazione di una lesione del
lobo frontale destro in occasione dell'infortunio del 2007 come invece indica
il dr. __________ ma unicamente una FLC estesa a livello frontale con commotio
cerebri. In occasione della perizia __________ a livello neurologico non era stato
costatato un danno neurologico centrale. In considerazione della certificazione
di un peggioramento psichiatrico indicata rivalutazione peritale psichiatrica
per definire evoluzione rispetto alla perizia __________ di 1.2012. (…)”
(doc.
AI 127/421)
–
, ha indicato il seguente procedere:
“(…) in considerazione
della certificazione di un peggioramento psichiatrico indicata rivalutazione
peritale psichiatrica per definire evoluzione rispetto alla perizia __________
di 1.2012. Inoltre risulta da chiarire la diagnosi psichiatrica DD depressione
/ modifica duratura della personalità. (…)”
(doc. AI 127/422).
L’Ufficio AI ha quindi
ordinato una nuova perizia a cura del __________ (cfr. doc. AI 129/424-425 e
130/426-428).
Nella perizia del 30
maggio 2017 (doc. AI 135/439-458), i dottori __________ e __________, entrambi
FMH in psichiatria e psicoterapia e direttrice rispettivamente capo clinica del
__________
–
elencati gli atti considerati ai fini della valutazione
psichiatrica; esposti i dati clinici: il raccordo anamnestico, l’esame clinico
secondo AMDP-System e gli approfondimenti testali (la valutazione
psicodiagnostica o psicometrica; la descrizione della giornata, attività e
abitudini; il trattamento psichiatrico attuale e le informazioni da terzi)
–
,
hanno posto la seguente diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro:
“(…)
Modificazione duratura della personalità dopo evento catastrofico (F62.0).
Disturbo somatoforme da dolore persistente (F45.4) (…)”
(doc. AI 135/453).
In sede di discussione e
circa le conseguenze sulla capacità lavorativa i periti del __________ si sono
così espressi:
"
(…)
8.      DISCUSSIONE
Appare
abbastanza evidente come l'assicurata abbia subito un grave incidente
automobilistico da cui, per le gravi lesioni e per varie complicanze
postoperatorie ha impiegato molto tempo a risollevarsi ed anche attualmente,
sul piano somatico, l'assicurata continua a lamentare algie ed a sottoporsi a
cicli di fisioterapia. A distanza di qualche mese dall'evento, quando ha
ripreso a camminare, ha iniziato a presentare inequivocabili sintomi da
disturbo postraumatico da stress, dai flash back, agli incubi notturni, ad un
progressivo congelamento emotivo che non sono stati rapidamente trattati e che
hanno teso ad una cronicizzazione tanto che, anche attualmente, vi sono situazioni
trigger che scatenano le immagini traumatiche e/o si innescano rimuginii
difficilmente controllabili dall'assicurata e marcate reazioni fisiologiche di
ansia (ad esempio quando viene urtata inavvertitamente mentre cammina), unite a
disappunto e timore di subire danni. Ancora sono presenti una serie di
evitamenti attivi di immagini trigger (film che mostrano incidenti o evocano
situazioni che sente di non poter più avere) ma quello che più appare evidente,
ormai da diversi anni, è il persistente rimuginio sull'essere stata
completamente rovinata sia nel soma (cicatrici postoperatorie e dolori), che
nella psiche, con una visione del futuro ineluttabilmente differente e negativa
rispetto al passato. Questo comporta anche una costante polarizzazione sull'indennizzo
che non ritiene equo e sulla necessità di essere riconosciuta come irrimediabilmente
lesa. A questo si associano anche un cambio marcato di comportamento che è
divenuto irritabile e suscettibile anche per minime cause, problemi soggettivi
di concentrazione ed uno stato di tensione ed ansia al limite dell'iperarousal
che spesso precede reazioni di rabbia intensa che percepisce come estranee al
suo modo di essere precedente. Da notare inoltre come spesso le discussioni con
i famigliari nascano da fraintendimenti conseguenti ad una certa distraibilità
dell'assicurata in parte sostenuta dall'essere polarizzata sulla propria situazione
da lei ritenuta irrimediabilmente compromessa dall'incidente, in parte da
deficit attentivi oggettivati anche durante l'esecuzione del Trail making Test.
Il
senso di impotenza rispetto ad una vita condotta in precedenza in modo
tendenzialmente iperattivo, la sensazione di dipendere dai famigliari per
eseguire certi lavori domestici pesanti e l'intolleranza ad alcune loro
risposte di disappunto o quando disattendono le sue richieste, possono
anch'esse essere riconducibili a questo stato emotivo che appare costante in
tutti questi anni. Una struttura tendenzialmente rigida e anancastica associata
al fatto che l'evento si è verificato nel momento in cui riteneva di essere più
libera da impegni famigliari (i figli erano sufficientemente grandi) e la
ricaduta che i suoi atteggiamenti hanno sul clima della famiglia allargata
(parenti di primo grado nessuno escluso), costituiscono fattori pre, peri- e
postraumatici che rendono ancor più probabile la persistenza del disturbo
postraumatico inficiando negativamente la prognosi. Non sono presenti sintomi
dissociativi anche se il tema della cicatrici che la deformerebbero e
renderebbero i rapporti sessuali con il marito pressoché impossibili, appare
senza dubbio al limite dell'ideazione prevalente a testimoniare la pervasività
del quadro. Sul piano cognitivo effettivamente l'assicurata mostra alcuni
problemi di memoria ma non necessità di appuntarsi tutto e l'attenzione e la
concentrazione sono abbastanza mantenute.
Poiché
i sintomi del disturbo neurocognitivo da trauma cranico e del PTSD possono in
parte sovrapporsi, la diagnosi differenziale va attribuita in base alla
presenza o meno di sintomi peculiari del danno cerebrale. In questo caso
l'assenza di vertigini, di ipersensibilità a luce ai suoni o ai rumori ed
deficit di concentrazione sono assenti o, comunque, non predominanti e l'unico
aspetto che potrebbe far pensare al disturbo neurocognitivo è l'irascibilità
che tuttavia, come detto può essere presente anche nel PTSD. Inoltre agli atti
non vi è evidenza di un trauma cranico peraltro l'assicurata afferma che si era
aperto l'airbag e questo si vede dalla foto del giornale che mostra e avrebbe
perso conoscenza per pochi secondi dopo l'impatto e successivamente
all'ospedale anche dietro verosimile sedazione farmacologica.
Per
questo non mi sento di condividere la diagnosi di modificazione della
personalità dopo danno cerebrale posta dal curante.
Il
disturbo postraumatico ad esordio ritardato perdura tuttavia ormai da diversi
anni ed appare poco sensibile al trattamento farmacologico verso cui l'assicurata
ha una compliance fluttuante e che ad oggi risulterebbe anche poco sensibile ad
altri trattamenti psicoterapici specifici come l'EMDR a cui non sembra sia mai
stata sottoposta (eseguito trattamento di ipnosi con la Dr.ssa __________). A
questo punto quindi, per meglio definire anche sul piano prognostico il quadro
e per il decorso e la persistenza di alcuni sintomi in modo più evidente e di
altri sottosoglia, opterei per la diagnosi di una modificazione duratura della
personalità dopo evento catastrofico secondo l'lCD10 (F62.0). Per porre questa
diagnosi si deve tuttavia escludere (criterio E) un danno cerebrale (il che
esula dalla presente valutazione ma che come detto appare improbabile) o un'altra
sindrome psichica ad eccezione del PTSD. In questo senso quindi la diagnosi di
episodio depressivo maggiore posta dal Dr. __________ contrasterebbe anche se, leggendo
il suo elaborato, si evince come egli avesse optato per questa diagnosi come evoluzione
del disturbo postraumatico stesso.
Tuttavia
i sintomi del PTSD permanevano ancora e, se andiamo ad analizzare l'esame
psichico della precedente valutazione, non si rilevano differenze significative
di status tra oggi e il 2012. Disturbi del sonno, stato di allerta, incapacità
a proiettarsi verso il futuro, presenza di idee di morte, diminuzione dell'appetito,
irascibilità, ansia che chiude lo stomaco fino a farla vomitare, conflitti con
marito e figli, vergogna per il proprio corpo, si trovano ad oggi come allora
invariate come intensità e frequenza. Quindi a mio avviso anche allora ci si
trovava di fronte ad un quadro che, sebbene nel suo complemento egli non definisse
ancora cristallizzato, visto il decorso di questi anni appare stabile e ormai
difficilmente modificabile. A mio avviso anche le algie ed il disfunzionamento
attributo dall'assicurata ai limiti somatici ha una base evidentemente
somatoforme e deve essere aggiunta alle limitazioni per poter comprendere bene
risorse e limiti.
Al di
là delle disquisizioni diagnostiche, che tuttavia ho affrontato nel dettaglio
vista anche la richiesta del SMR, ritengo che appare arduo parlare di un vero e
proprio peggioramento perché dall'analisi di decorso e dello status si ravvisa
soltanto una ulteriore cronicizzazione del quadro con diminuzioni delle e
possibilità di recupero.
Non vi
è un umore depresso e, benché lamenti una circadianità della sintomatologia con
maggiore difficoltà ad attivarsi al mattino, non sono presenti anedonia,
anergia e abulia ad un livello di gravità tale da porre diagnosi di episodio
depressivo maggiore.
Certo
si deve sottolineare come la componente attentiva, che non era stata valutata
tramite testistica, ha un influsso anche sulle competenze oltre che sulla
eventuale performance lavorativa ma, anche a detta dell'assicurata tale
problematica sussiste da tempo e appare improbabile che sia comparsa soltanto
in questi ultimi anni, visto che spesso è alla base delle frequenti discussioni
in casa che venivano descritte anche allora.
Sul
piano lavorativo da alcuni anni in modo abbastanza regolare lavora su chiamata
per un pensum lavorativo medio di poco più di un'ora alla settimana __________
occupandosi dell'inventario; avrebbe ella stessa chiesto più volte di aumentare
la quota oraria ma l'azienda non ne avrebbe necessità. Ha cercato di svolgere
qualche attività di volontariato (__________ e Casa Anziani) ma in un caso ha
avuto screzi con la responsabile dopo pochi giorni e non vi si è più recata.
Ella stessa non si dice pregiudizialmente contraria al lavoro benché sia
compatibile con le limitazioni somatiche postraumatiche e lo vedrebbe anche di
buon grado come potenziale distrattore benché spesso il rimuginio emerge come
automatismo e tende a parassitare lo psichismo. A mio avviso effettivamente
l'associazione di dolori di tipo somatoforme, intesi come polarizzazione
eccessiva sul somatico, uniti alla presenza della modificazione duratura della
personalità limitano in modo importante la persistenza, la flessibilità e
l'integrazione nel gruppo mentre le atre dimensioni, ad eccezione della
competenza, della assertività e del contatto con gli altri non sembrano ancora
intaccate dalla patologia. Da sottolineare come il disturbo somatoforme non sia
meno pervasivo ed il ritiro sociale non sia tanto legato ad esso quanto per lo
più alla modificazione della personalità, anche se ritengo che, in termini di
persistenza, vi sia una limitazione che deriva soprattutto dall'alterata
percezione del dolore.
L'assicurata,
nonostante presenti un'importante ed evidente propensione all'indennizzo non ha
mostrato alcun segno di amplificazione volontaria dei sintomi e questo atteggiamento
rivendicativo ben si iscrive nella succitata modificazione duratura della
personalità.
Sul
piano prognostico ritengo che difficilmente con un incremento della farmacoterapia
o con una maggiore adesione alla stessa, vista l'asserita parziale compliance
dell'assicurata, o con un trattamento psicoterapico, sia possibile ottenere un
miglioramento del quadro clinico tale da comportar un aumento della CL. Ritengo
tuttavia che, qualora fosse sostenuta nella ricerca di un'attività lavorativa
rispettosa dei limiti somatici, senza sforzi fisici eccessivi, simile a quella attualmente
svolta per la Coop, ella potrebbe ottenere un maggiore beneficio clinico e
anche prevenire ulteriori peggioramenti clinici; credo che con il tempo, in un
ambiente non conflittuale e tollerante, l'assicurata potrebbe raggiungere una
produttività anche superiore al 35% da me stimato.
Ritengo
in definitiva che il quadro clinico sia sovrapponibile a quello del gennaio 2012
benché, anche alla luce della nuova giurisprudenza (sentenza TF 9C_492/2014),
sia giustificabile una IL del 65% in ogni attività nel libero mercato del
lavoro. Sottolineo che molti degli elementi che si ritrovano attualmente erano
già presenti nella valutazione precedente e che dall'analisi del decorso appare
verosimile che, piuttosto che un reale peggioramento, vi sia invece una ulteriore
cristallizzazione del quadro che in allora non era presente per esplicita
dichiarazione del perito (complemento peritale del febbraio 2012) ma che
influisce peggiorandola sulla flessibilità e sulla pervasività del rimuginio
negativo. In qualità di casalinga la limitazione appare invece verosimilmente
del tutto sovrapponibile e stimabile, sul piano medico teorico, al massimo
nella misura di un 50% (pulisce la casa tranne per i lavori pesanti, gestisce
la burocrazia, cucina, va a fare la spesa e pianifica sufficientemente bene le
diverse attività domestiche).
C.     CONSEGUENZE SULLA
CAPACITA' Dl LAVORO
1.      Descrizione di risorse e deficit-secondo
schema – MlNI lCF -APP -
1.   Rispetto delle regole: grado di
disabilità lieve: l'assicurata mantiene un senso delle gerarchie e dei
ruoli in uno organizzazione lavorativa, benché possa presentare, a fronte di ambienti
conflittuali, delle reazioni poco tollerabili.
2.   Organizzazione dei compiti: grado di
disabilità assente: è in grado di dare le giuste priorità e pianificare i
compiti: più che alla procrastinazione rischia di tendere ad un certo affaccendamento
che non sembra mai afinalistico quanto piuttosto non del tutto produttivo.
3.   Flessibilità: grado di disabilità grave:
ormai si è strutturata in lei una visione del modo e del futuro che ruota
attorno alla disabilità ed all'assenza di riconoscimento della stessa: anche
rispetto alle sue reazioni verbalmente aggressive, sebbene ne abbia coscienza,
esse si verificano in modo quasi automatico e in quel momento sono difficilmente
controllabili.
4.   Competenze: grado di disabilità lieve-moderato:
sebbene lamenti difficoltà mesiche e di concentrazione oggettivabili anche alla
valutazione peritale esegue, seppur per poche ore a settimana, un lavoro che richiede
tali funzioni e non sembra sia mai stata richiamata per disfunzionamento: regge
bene i colloqui non perdendo mai il filo del ragionamento.
5.   Giudizio: grado di disabilità lieve:
esame di realtà integro benché talvolta, per la sua rigidità sia da convincere
rispetto a prese di posizione acritiche.
6.   Persistenza: grado di disabilità moderato-grave:
questa è la dimensione principalmente inficiata dal dolore e quindi l'assicurata
deve cambiare posizione ogni paio di ore e necessita di pause, di sgranchirsi
le gambe ed è impedita nel fare sforzi eccessivi e lamenta cefalea se rimane
troppo concentrata.
7.   Assertività: grado di disabilità moderato:
l'assicurata può presentare talvolta reazioni eccessive per una maggior
reattività, per l'ansia, per il sentirsi sempre tesa e molto apprensiva. In un
ambiente tollerante tale limitazione verrebbe ad essere meno rilevante.
8.   Contatto con gli altri grado di
disabilità moderato: appare colloquiabile anche se logorroica e ansiosa e
questo, all'esterno, è percepito come un segno di debolezza.
9.   Integrazione nel gruppo: grado di
disabilità moderato-grave: da una parte il team dovrebbe vicariarla nei
lavori pesanti, dall'altra dovrebbe essere tollerante e dare poco peso ad alcune
sue reazioni.
10. Relazioni intime: grado di disabilità lieve:
sebbene i rapporti siano descritti come tesi a causa delle sue reazioni di
rabbia, sembra che vi sia una sufficiente tolleranza e in parte anche un supporto
al suo malessere da parte della famiglia acquisita.
11. Attività spontanee: grado di disabilità assente:
a parte il maggiore ritiro e la scarsa voglia di confrontarsi, mantiene
comunque l'attività di pittura su porcellana e gestisce la casa in autonomia,
eccezion fatta per lavori pesanti.
12. Cura di sé: grado di disabilità assente:
ben curata nell'aspetto; avrebbe voglia di comprarsi dei vestiti ma il limite è
legato alle difficoltà economiche.
13. Mobilità: grado di disabilità lieve:
guida l'auto sebben per lo più in percorsi noti, mentre ha difficoltà a
prendere l'autobus o i treni se non accompagnata. (…)" (doc. AI
135/454-457).
I periti del __________
hanno quindi concluso che
“(…) rispetto alla valutazione peritale precedente
si oggettiva una cristallizzazione del quadro con una componente somatoforme
che contribuisce ad un'ulteriore limitazione della capacità lavorativa
soprattutto perché associata ad una modificazione duratura della personalità.
Per questo ritengo che a partire almeno dalla presente valutazione peritale
l'assicurata presenti una IL del 65% (diminuzione del tempo) in ogni attività
lavorativa ad esclusione della attività di casalinga dove invece la CL appare invariata
(50%). La prognosi è infausta per un recupero completo della CL. Non ritengo
che il quadro sia modificabile con interventi farmacologici o psicoterapici. Ritengo
invece che se l'assicurata fosse sostenuta con provvedimenti professionali
nella ricerca di un'attività a tempo parziale, in un luogo tollerante ed a bassa
conflittualità e in cui possa lavorare anche da sola, senza troppo contatto con
l'utenza, del tutto simile a quello della __________ dove sta operando per un
pensum minimo, potrebbe verosimilmente verificarsi un miglioramento della CL e un
ripristino della limitazione del 50% precedentemente stimata dal Dr. __________.
(…)”
(doc. AI 135/457-458).
Il medico SMR dr. __________,
nel rapporto finale 8 giugno 2017 (doc. AI 134/435-438), circa le conclusioni a
cui sono giunti i periti del __________, ha rilevato:
“(…) attuale perizia
dr. __________ del 30.5.2017: - Dall'attuale esame psichico non si rilevano
differenze significative di status tra quello presente nel 2012 e quello
attuale - Ulteriore cronicizzazione. Valutazione: il dr. __________ attualmente
riconosce un impedimento del 65% riscontrano però esplicitamente uno status
psichiatrico invariato rispetto al 2012. Ritengo quindi che si tratta di fatto
d'una differente valutazione della medesima situazione e che quindi vada
confermato in revisione uno stato di salute invariato, prognosi stazionaria.
(…)”
(doc. AI 134/435).
Il medico SMR dr. __________,
FMH in psichiatria e psichiatria
–
interpellato quale specialista in
materia (cfr. doc. 138/461)
–
, nell’annotazione 10 luglio 2017 si è così
espresso:
“(…) Ho preso attenta visione del dossier, incluse le perizie
allestite presso il __________, nel 2012 dal Dr. __________ e __________, nel
maggio 2017 dal Dr. __________, Dr.ssa __________. Il rapporto SMR finale del
Dr. __________ si basa sulle valutazioni complete ed esaustive dei colleghi,
specialisti FMH in psichiatria. Lo stesso rapporto SMR finale del Dr. __________
è stato da me esaminato ed è assolutamente esaustivo e completo dal lato
medico-psichiatrico. Pertanto, tale rapporto è da me integralmente confermato.
(…)”
(doc. AI 139/462).
Sempre il dr. __________
–
chiamato a prendere posizione sulle osservazioni 6 settembre 2017 al preavviso
del 12 luglio 2017 (cfr. doc. AI 140/463-467, 145/477-478 e 146/480)
–
,
nel rapporto finale SMR del 23 novembre 2017 ha, in particolare, evidenziato:
“(…)
Perizia __________ Dr. __________ 30.05.2017: - Modificazione duratura della
personalità dopo evento catastrofico ICD 10 F 62.0 - Disturbo somatoforme da
dolore persistente ICD 10 F 45.4 - Appare arduo parlare di un vero e proprio
peggioramento perché dall'analisi di decorso e dello status si ravvisa soltanto
un'ulteriore cronicizzazione del quadro con diminuzioni delle possibilità di
recupero.
[…]
Nessuna variazione dal rapporto SMR finale del 14.02.2012.
[…]
Il perito psichiatrico __________ ha approfondito l'aspetto diagnostico
di uno status attualmente cronicizzato e verosimilmente cristallizzato e
immodificato dalla precedente valutazione del 2012. (…)”
(doc. AI
149/483-485).
L’Ufficio AI
–
fatte proprie le conclusioni a cui sono giunti i medici SMR dr. __________ e
dr. __________ e scostandosi da quelle formulate dai periti dr. __________ e dr.
__________ nella perizia 30 maggio 2017 del __________ (doc. AI 135/439-458)
–
,
ha ritenuto che la situazione medico valetudinaria sia rimasta invariata
rispetto alla precedente valutazione
(
come visto sopra, fondata sulle
perizie 13 luglio 2010 del SAM e 27 gennaio 2012 del __________
)
e,
conseguentemente, ha respinto la domanda di aumentato confermando il diritto alla
mezza rendita (cfr. consid. 1.3).
2.6.   Per poter graduare
l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre
di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri
specialisti.
Il compito del medico
consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale
misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel
fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano
ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo
2008; DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2
pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158).
Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni
sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente
ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio
delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF
ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza
9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il
TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art.
49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può
essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver
visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche la STF 9C_524/2010 del 27
ottobre 2010).
Tuttavia, nel caso in cui
sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei
pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali
rapporti (STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3 e STF 8C_336/2015 del 25
agosto 2015 consid. 4.3 entrambe con riferimenti, in particolare, alla DTF 139
V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente
(
STF 9C_757/2016 del 10
febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27
giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc);
Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398
)
e che il solo fatto
che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione
e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e
9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii
giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
2.7.   Questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente
vagliato dall’Ufficio AI prima dell’emanazione della decisione impugnata, dopo
attenta analisi della documentazione medica agli atti
non
può confermare
l’operato dell’amministrazione.
Va infatti innanzitutto evidenziato
che, nel complemento peritale del 7 febbraio 2012, i dottori __________ e __________
hanno, tra l’altro, evidenziato che
“(…) non siamo ancora in presenza di uno
stato psichico cristallizzato e, come da noi specificato in perizia, il caso
sarà da rivalutare a distanza di 18-24 mesi proprio perché la continuazione
delle cure specialistiche potrebbe portare ad un miglioramento del quadro
clinico e quindi ad un aumento della capacità lavorativa anche grazie
all'atteggiamento propositivo dell'assicurata. (…)”
(doc. AI 94/336).
Essendosi
l’amministrazione, nell’ambito della decisione del 10 maggio 2012, fondata anche
sul succitato complemento peritale del __________ (cfr. consid. 1.2) dal quale
risulta uno stato di salute non ancora stabile (tanto che già si prevedeva di
rivalutare la situazione a distanza di 18-24 mesi)
–
in una tale
evenienza (ai sensi della giurisprudenza di cui alla STF 9C_342/2008 del 20
novembre 2008, consid. 3.2 non pubblicato nella DTF 135 I 1) l’amministrazione
non è ancora in grado di esprimersi in modo definitivo in merito alla residua
capacità di guadagno (vedi, in argomento, la STCA 32.2018.81 del 4 ottobre
2018, consid. 2.5)
–
nella presente procedura il TCA deve
stabilire se, sulla base delle risultanze degli ulteriori accertamenti medici
esperiti, a ragione l’Ufficio AI
ha ritenuto che la situazione medico
valetudinaria sia rimasta invariata rispetto alla precedente valutazione (cfr.
consid. 2.5)
.
In questo senso, nella
misura in cui pretendendo che i periti del __________ nella perizia del 30
maggio 2017 dovevano argomentare e provare in senso stretto un peggioramento
dello stato di salute, l’amministrazione misconosce la succitata giurisprudenza
e non può pertanto essere seguita laddove (negando implicitamente l’esistenza
di una tale prova) conclude che lo stato valetudinario sia rimasto invariato.
Del resto i periti del __________
hanno sottolineato come
“(…) molti degli elementi che si ritrovano
attualmente erano già presenti nella valutazione precedente e che dall'analisi
del decorso appare verosimile che, piuttosto che un reale peggioramento, vi
sia invece una ulteriore cristallizzazione del quadro che in allora non era
presente per esplicita dichiarazione del perito (complemento peritale del febbraio
2012) ma che influisce peggiorandola sulla flessibilità e sulla pervasività
del rimuginio negativo. (…)”
(doc. AI 135/456, le sottolineature
sono del redattore).
Dal canto suo lo
specialista curante dr. __________
–
riguardo al possibile miglioramento ipotizzato dai dottori __________ e __________
nella perizia del 27 gennaio 2012 del __________:
“(…) Il caso sarà da
rivalutare a distanza di 18-24 mesi nella speranza che la continuazione delle
cure specialistiche consenta di elaborare l'accaduto e di ripristinare
gradualmente un migliore equilibrio psichico (…)”
(doc. AI 89/326)
–
, nella lettera del 31 marzo 2017 (doc. AI
126/417-418), ha rilevato che
“(…) malauguratamente non vi è stato nessun
miglioramento ma anzi così come scritto nella mia lettera del 23.11.2017
[ndr.
recte: 2016; trattasi dello scritto del dr. __________ sub doc. AI 111/370-372
trattato alla stregua di una domanda d’aumento]
la situazione è peggiorata
ulteriormente. (…)”
(doc. AI 126/417).
Va rilevato che
–
anche tenendo conto del fatto che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio e che
piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce
delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se
il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere
la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (DTF 144 V 50; STF 8C_154/2018
del 13 dicembre 2018, resa nella composizione di 5 giudici, consid. 3.2 e 9C_845/2016
del 27 dicembre 2017 consid. 3.5.1, entrambe con rinvio alla DTF 141 V 281
consid. 8)
–
la perizia 27 gennaio 2012 con complemento del 7 febbraio
2012 del CPAS (doc. AI 89/320-328 e 94/336) non teneva conto della giurisprudenza
circa la procedura probatoria strutturata (valida in presenza di disturbi
somatoformi e poi allargata a tutti i disturbi psichici; cfr. consid. 2.3) di
cui alla DTF 141 V 281 e che nemmeno l’amministrazione adduce per quali ragioni
ci si dovrebbe fondare su questa prima perizia del CPAS invece che su quella
del 30 maggio 2017.
Questo Tribunale, riguardo
alla perizia 30 maggio 2017 del __________ (doc. AI 135/439-458)
–
visto
che, conformemente alla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.3 e 2.6), la
problematica psichiatrica è stata chiarita in modo soddisfacente dai dottori __________
e __________ i quali, ritenuti gli indicatori determinanti l’effettivo
potenziale di rendimento e considerando, da un lato i fattori di carico esterno
di diminuzione del potenziale e da un altro lato i fattori positivi di
compensazione (risorse), hanno espresso una valutazione complessiva commisurata
al caso concreto
–
deve concludere che alla stessa va riconosciuta piena
forza probatoria.
Infatti, il referto reso
dai periti del __________ corrisponde alla necessità di stabilire i fatti in
maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza
risultati predefiniti.
I dottori __________ e __________,
chiamati a stabilire la capacità lavorativa della ricorrente, dopo aver visitato
in due occasioni (il 23 e il 26 maggio 2017 per un tempo totale di 130 minuti;
cfr. doc. AI 135/439) l’assicurata, hanno descritto nei minimi particolari
l’anamnesi, l’esame clinico secondo AMDP-System, gli approfondimenti
testistici, la descrizione della giornata ed hanno risposto alle questioni
poste dall’Ufficio AI, che tengono conto degli indicatori standard posti dal TF
nella DTF 141 V 281 ed estesi, dalle DTF 143 V 409 e 143 V 418, a tutte le
malattie psichiche.
I periti del __________,
in sede di discussione, hanno, in particolare, evidenziato che
“(…)
l'associazione di dolori di tipo somatoforme, intesi come polarizzazione
eccessiva sul somatico, uniti alla presenza della modificazione duratura della
personalità limitano in modo importante la persistenza, la flessibilità e
l'integrazione nel gruppo mentre le atre dimensioni, ad eccezione della
competenza, della assertività e del contatto con gli altri non sembrano ancora
intaccate dalla patologia. Da sottolineare come il disturbo somatoforme non sia
meno pervasivo ed il ritiro sociale non sia tanto legato ad esso quanto per lo
più alla modificazione della personalità, anche se ritengo che, in termini di
persistenza, vi sia una limitazione che deriva soprattutto dall'alterata
percezione del dolore. L'assicurata, nonostante presenti un'importante ed
evidente propensione all'indennizzo non ha mostrato alcun segno di
amplificazione volontaria dei sintomi e questo atteggiamento rivendicativo ben
si iscrive nella succitata modificazione duratura della personalità. Sul piano
prognostico ritengo che difficilmente con un incremento della farmacoterapia o
con una maggiore adesione alla stessa, vista l'asserita parziale compliance
dell'assicurata, o con un trattamento psicoterapico, sia possibile ottenere un
miglioramento del quadro clinico tale da comportar un aumento della CL. (…)”
(doc. AI 135/455-456).
Tenuto conto delle
conseguenze sulla capacità di lavoro
–
vedi la
“Descrizione di
risorse e deficit – secondo schema MINI ICF - APP -”
riprodotta in esteso
al consid. 2.5)
–
i periti hanno infine concluso che
“(…) rispetto
alla valutazione peritale precedente si oggettiva una cristallizzazione del
quadro con una componente somatoforme che contribuisce ad un'ulteriore limitazione
della capacità lavorativa soprattutto perché associata ad una modificazione
duratura della personalità. Per questo ritengo che a partire almeno
dalla presente valutazione peritale l'assicurata presenti una IL del 65%
(diminuzione del tempo) in ogni attività lavorativa ad esclusione della
attività di casalinga dove invece la CL appare invariata (50%). La prognosi è
infausta per un recupero completo della CL. Non ritengo che il quadro sia
modificabile con interventi farmacologici o psicoterapici. Ritengo invece che
se l'assicurata fosse sostenuta con provvedimenti professionali nella ricerca
di un'attività a tempo parziale, in un luogo tollerante ed a bassa
conflittualità e in cui possa lavorare anche da sola, senza troppo contatto con
l'utenza, del tutto simile a quello della __________ dove sta operando per un
pensum minimo, potrebbe verosimilmente verificarsi un miglioramento della CL e
un ripristino della limitazione del 50% precedentemente stimata dal Dr. __________.
(…)”
(doc. AI 135/457-458, le sottolineature sono del redattore).
L’amministrazione, come
accennato, non ha addotto per quali ragioni ci si dovrebbe fondare sulla
perizia 27 gennaio 2012 del __________ e, soprattutto, nemmeno ha indicato
alcun valido motivo per cui ci si debba scostare dalla perizia
–
lo si
ribadisce, rispettosa della giurisprudenza circa la procedura probatoria
strutturata ai sensi della DTF 141 V 281
–
del 30 maggio 2017.
Tali motivi, visto quanto
sopra esposto, non possono certo essere ravvisati nel rapporto finale SMR
dell’8 giugno 2017 nel quale il dr. __________ (oltretutto non specialista in
materia) ha contestato la valutazione dei dottori __________ e __________
limitandosi a sostenere che
“(…) si tratta di fatto d'una differente
valutazione della medesima situazione (…)”
(doc. AI 134/435).
Lo stesso dicasi anche per
l’annotazione 10 luglio e il rapporto finale SMR 23 novembre 2017 (doc. AI
139/462 e 149/483-485) nei quali il dr. __________, ancorché specialista in
materia, non si è confrontato puntualmente con la perizia 30 maggio 2017 del __________
(doc. AI 135/439-458) limitandosi a confermare il rapporto finale SMR dell’8
giugno 2017 del dr. __________ (cfr. doc. AI 134/435-438) adducendo che
“(…)
ho preso attenta visione del dossier, incluse le perizie allestite presso il __________,
nel 2012 dal Dr. __________ e __________, nel maggio 2017 dal Dr. __________,
Dr.ssa __________. Il rapporto SMR finale del Dr. __________ si basa sulle
valutazioni complete ed esaustive dei colleghi, specialisti FMH in psichiatria.
(…)”
(doc. AI 139/462); rispettivamente ad attestare uno stato di salute
invariato rilevando che
“(…) il perito psichiatrico __________ ha
approfondito l'aspetto diagnostico di uno status attualmente cronicizzato e
verosimilmente cristallizzato e immodificato dalla precedente valutazione del
2012. (…)”
(doc. AI 149/485).
Per un caso diverso in cui
l’Alta Corte ha confermato il giudizio della precedente istanza giudiziaria che
aveva concluso come l’incapacità lavorativa attestata da un punto di vista
psichiatrico non presentasse, in base alla procedura probatoria fondata su
indicatori di cui alla DTF 141 V 281, la prova di un’inabilità lavorativa
invalidante, vedi la STF 8C_154/2018 del 13 dicembre 2018 resa nella
composizione di cinque giudici.
Questo Tribunale, viste le
risultanze mediche (cfr. consid. 2.5) e per le ragioni suesposte, deve pertanto
concludere che dal marzo 2017 (tre mesi dopo il peggioramento attestato dal dr.
__________ nello scritto del 23 novembre 2016 sub doc. AI 111/370-372 ex art.
88a cpv. 2 OAI) l’assicurata presenta un’incapacità lavorativa del 65% in
qualsiasi attività. Infatti i dottori __________ e __________ (ritenuto anche
il colloquio telefonico con il dr. __________; cfr. doc. AI 135/453 punto 6),
nella perizia 30 maggio 2017 del __________, hanno concluso come
“(…) a
partire almeno dalla presente valutazione peritale l’assicurata presenti
una IL del 65% (diminuzione del tempo) in ogni attività lavorativa (…)”
(doc. AI 135/457, la sottolineatura è del redattore).
2.8.   Nell’ambito della procedura
sfociata nella decisione del 10 maggio 2012 (cfr. consid. 1.2), per il calcolo
dei redditi da valido e da invalido, l’amministrazione si era fondata sui
medesimi dati statistici e aveva applicato una riduzione sociale dal reddito da
invalido del 13% (cfr. doc. AI 97/343-345).
Questo Tribunale
–
ritenuta
la lunga assenza dal mondo del lavoro e la minima attività lavorativa
(terminata il 30 dicembre 2017 come risulta dal doc. G) presso la __________
(cfr. doc. AI 118/392-397)
–
, non ha alcun motivo per scostarsi dal modo
di procedere dell’Ufficio AI (peraltro rimasto incontestato) che, per il
calcolo dei redditi da valido e invalido, si è fondato sui dati statistici di
cui alla tabella TA1.
Per contro, la riduzione
sociale del 13% del reddito ipotetico da invalido, va aumentata al 15%. Infatti,
nella STF 9C_179/2013 del 26 agosto 2013, il TF ha confermato l’utilizzo di
multipli di 5 per la riduzione del salario statistico rilevando, tra l’altro, che
“(…) come fanno giustamente notare i giudici di prime cure, nella sua prassi
il Tribunale federale applica infatti abitualmente a questo genere di deduzioni
dei multipli di 5 quando non si limita semplicemente ad avallare – a causa
dell’ininfluenza del calcolo per l’esito della valutazione – il giudizio
dell’istanza precedente. L’applicazione di tassi più frazionati si rivelerebbe
invece problematica poiché siffatte riduzioni sarebbero difficilmente
concretizzabili e quindi anche difficilmente verificabili in sede giudiziaria
(cfr. Ulrich Meyer, Bundesgesetz über die Invali-denversicherung [IVG], in:
Murer/Stauffer [ed.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, 2a ed. 2010, pag. 314). (…)”
(STF 9C_179/2013 del
26 agosto 2013, consid. 5.5).
Ritenuto che i redditi da
valido e da invalido si basano sui medesimi dati statistici (che quindi si può
procedere con un confronto percentuale) e applicata la riduzione sociale del
15% al reddito ipotetico da invalido, il grado d’invalidità risulta essere del
70%
(
100 – ([100 – 65] ridotti del 15%) = 70.25% arrotondato al 70%
secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121
)
.
Allo stesso risultato è
giunto anche l’insorgente che
–
ripresi i dati statistici non aggiornati
considerati dall’Ufficio AI, vista l’incapacità lavorativa del 65% e applicata
una riduzione del 13%: ovvero fr. 52'888 quale reddito da valido e fr. 16'104
quale reddito da invalido (52'888 x 35% ridotti del 13% = 16'104)
–
è
giunto ad un grado d’invalidità del 69.55%
(
[52'888 - 16'104] : 52'888 x
100 = 69.55%
)
.
2.9.   In simili circostanze, visto
tutto quanto precede, è dunque a torto che l’Ufficio AI non ha riconosciuto
all’insorgente nessun aumento del grado d’invalidità e confermato il diritto
alla mezza rendita (cfr. consid. 1.3).
La decisione impugnata
–
ritenuto un grado d’invalidità del 70% dal marzo 2017 (cfr. consid. 2.7 e 2.8)
–
va annullata e riformata nel senso che all’insorgente va riconosciuto il
diritto ad una rendita intera a contare dal 1. marzo 2017 (tre mesi dopo il
peggioramento attestato dal dr. __________ nello scritto del 23 novembre 2016
sub doc. AI 111/370-372 ex art. 88a cpv. 2 OAI).
2.10.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca
e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative
all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra 200 e 1'000 franchi in funzione delle spese di procedura e
senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile
2009; 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della
vertenza, le spese di procedura di fr. 500 sono poste a carico dell'Ufficio AI,
il quale rifonderà inoltre alla ricorrente, patrocinata dall’avv. RA 1, fr.
2'000.-- a titolo di ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§    La decisione
impugnata del 21 novembre 2017 è annullata.
§§ RI
1, già al beneficio di una rendita intera dal 1. luglio 2008 al 31 luglio 2011,
di un quarto di rendita dal 1. febbraio 2012 al 31 aprile 2012 e di una mezza
rendita dal 1. maggio 2012 in avanti, dal 1. marzo 2017 ha diritto ad una
rendita intera.
2.   Le spese per complessivi
fr. 500 sono poste a carico dell’Ufficio AI che verserà alla ricorrente fr.
2’000.-- per ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti