ti_gerichte · 36.2014.66 · 2014-12-17 · it
Prolungamento del versamento di indennità giornaliere in seguito ad una malattia psichica. Rinvio degli atti all'assicuratore per ulteriori accertamenti medici

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2014 36.2014.66
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2014 36.2014.66
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2014 36.2014.66

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.66
cs
Lugano
17 dicembre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
,
vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 settembre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 9 luglio 2014 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1969, assicurata
contro la perdita di guadagno in caso di malattia CO 1 (di seguito: CO 1), per
il tramite del proprio datore di lavoro (doc. A1),in seguito al licenziamento
avvenuto con effetto dal 31 gennaio 2013 è passata nell’assicurazione
individuale (doc. A1).
Il 18 ottobre 2012 l’ex-datore di
lavoro ha notificato all’assicuratore un’incapacità lavorativa dell’interessata
(doc. 1) a causa di una patologia psichica (sindrome depressivo
ansiosa-reattiva a causa della perdita del lavoro; cfr. plico doc. 20).
L’assicuratore ha versato le indennità giornaliere pattuite.
1.2.  Dopo aver sottoposto RI 1, il 10
dicembre 2012, ad una visita medica ad opera della propria fiduciaria, la
dr.ssa med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia, all’interessata
è stata notificata, il 18 gennaio 2013, la cessazione del versamento delle
prestazioni con effetto dal 1° marzo 2013, data a partire dalla quale avrebbe
potuto ricominciare l’attività al 100% (doc. 3).
1.3.  In seguito a numerosi scambi di
corrispondenza e ad ulteriori visite presso la fiduciaria (il 4 aprile 2013 ed
il 2 ottobre 2013), il periodo durante il quale versare le prestazioni è stato
prolungato dapprima fino al 30 giugno 2013 (doc. 8), in seguito fino ad inizio febbraio
2014 (doc. 19) ed infine fino al 28 febbraio 2014 (doc. 20).
1.4.  Con decisione formale del 18 marzo
2014 (doc. 21), sostanzialmente confermata dalla decisione su opposizione del 9
luglio 2014 (doc. A), CO 1 ha confermato la cessazione del versamento di
qualsiasi indennità con effetto dal 1° marzo 2014.
1.5.  RI 1, rappresentata dall’RA 1, è
insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo la
continuazione del versamento delle prestazioni fino al loro esaurimento (doc.
I).
L’insorgente evidenzia che la
fiduciaria della Cassa, dr.ssa med. __________, ha più volte ritenuto di dover
chiudere il caso, salvo poi doversi ricredere, in tre circostanze, e proporre all’assicuratore
di continuare il versamento delle prestazioni. L’interessata contesta le ultime
affermazioni della dr.ssa med. __________, secondo la quale avrebbe sempre “
nuove
ragioni per non reagire
” e per non guarire. La ricorrente evidenzia, con
l’ausilio della relazione del 16 luglio 2014 della dr.ssa med. __________, che
la terapia, gestita da terzi e non dalla ricorrente medesima, alfine di evitare
“
agiti impulsivi
”, ha dovuto essere modificata poiché i farmaci non sono
stati tollerati e non hanno sortito l’effetto auspicato. A sostegno della sua
contestazione la ricorrente ha prodotto anche un referto del Dr. __________,
specialista in psichiatria e psicoterapia, Primario dell’Ospedale di __________,
del 1° settembre 2014. L’interessata chiede infine, se necessario, di allestire
una perizia psichiatrica giudiziaria al fine di dirimere la questione.
1.6.  Con risposta del 1° ottobre 2014 CO
1, rappresentata dall’avv. RA 2, propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
1.7.  Il 14 ottobre 2014 la ricorrente ha
prodotto ulteriori osservazioni, rilevando che la fiduciaria, dr.ssa med. __________,
nell’ambito dell’ultima valutazione, a fronte di un quadro clinico invariato,
ha comunque deciso di chiudere definitivamente il caso, senza sottoporla ad
un’ulteriore visita, malgrado il parere opposto dei medici curanti (doc. V).
Con scritto del 20 ottobre 2014 l’assicuratore si è riconfermato nella
richiesta di reiezione del ricorso (doc. VII).
1.8.  Il 29 ottobre 2014 il TCA ha
interpellato la dr.ssa med. __________ (doc. IX), la quale, dopo essere stata
sollecitata (doc. X), ha risposto in data 27 novembre 2014 (doc. XI).
1.9.  Le parti sono state chiamate a
presentare osservazioni scritte in merito entro il 10 dicembre 2014 (doc. XII).
L’assicuratore si è riconfermato nelle proprie allegazioni e domande (doc.
XIII).
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la questione
di sapere se l’insorgente ha diritto ad indennità giornaliere dal 1° marzo 2014
fino all’esaurimento delle prestazioni.
2.2.  Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo l’art. 3
cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita
avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio qualsiasi
influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un
fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o
psichica o provochi la morte.
E’ considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro
ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In
caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazio-ne anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è
considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure
d’integrazione ragionevolmente esigibili.
2.3.  Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli
assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa
con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità
lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per
quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue
quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può
essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il
diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa,
durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo
termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede
che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno
720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non
è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa
parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la
durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la
capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,
qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta
l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da
incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I
termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati
in funzione della riduzione.
2.4.  Secondo la giurisprudenza
sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche
all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI
1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro colui che per
motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può
farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale
attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L'art. 6
LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale.
In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività.
L'allora TFA (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in
precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03,
consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista
un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a
prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico.
Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il
giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a
rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987
pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità
lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da
motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente
richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale
guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la
sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di
muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con
metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri
lavori e attività (
Scartazzini
,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag.
228).
In relazione alle conseguenze
economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito
dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi
delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di
ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di
un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che
vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa
statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V
278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239
consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la
graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,
dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione prece-dentemente
esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in
settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato
che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della
proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere
da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti
(
Peter
, Die Koordination der
Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
A questo proposito va rammentato
che per l’art. 21 cpv. 4 LPGA l
e prestazioni possono essere
temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se l'assicurato,
nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e
un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i
limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una
cura o a un provvedimento d'integrazione professionale ragionevolmente esigibile
e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova
possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti
d'integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute.
2.5.  La ricorrente è stata visitata in
numerose occasioni dalla dr.ssa med. __________, specialista FMH psichiatria e
psicoterapia, medico fiduciario dell’assicuratore.
Con referto del 14 dicembre 2012,
dopo aver descritto l’anamnesi familiare, socio-sociale, gli antecedenti
psico-patologici e somatici, le lamentele soggettive e lo status psichico, la
specialista ha posto la diagnosi di sindrome da disadattamento con reazione
ansioso-depressiva (ICD 10 F 43.22) ed ha rilevato che l’attuale crisi sembra
subentrata a causa del licenziamento, avvenuto a settembre per la fine di
ottobre di quell’anno, che ha sconvolto emotivamente l’assicurata, portandola a
chiudersi in casa, non uscire da sola, sempre bisognosa di essere accompagnata
e fobica a stare in mezzo alla gente ed incapace a guidare l’automobile. La
dr.ssa med. __________ ha ritenuto giustificata l’inabilità lavorativa che
tuttavia non doveva oltrepassare i tre mesi dalla data della visita (plico doc.
20).
L’8 aprile 2013,
in seguito alla visita del 4 aprile 2013, la fiduciaria ha redatto un
ulteriore rapporto medico al termine del quale ha posto la diagnosi di sindrome
da disadattamento con reazione depressiva prolungata (ICD 10
F 43.21) e sospetto disturbo di personalità immaturo e dipendente (ICD 10
F 60.7). La specialista ha costatato un quadro psicopatologico sovrapponibile
a quello del dicembre 2012 ed ha evidenziato che il potenziamento del
trattamento non aveva ancora portato risultati soddisfacenti per promuovere una
ripresa della capacità lavorativa nemmeno a tempo parziale. L’incapacità
lavorativa è stata riconosciuta fino al più tardi a fine giugno 2013 (plico
doc. 20).
Il 20 agosto 2013 la Dr.ssa __________,
attiva presso l’Azienda Ospedaliera dell’Ospedale __________ (__________) ha
affermato che la ricorrente:
"
(…) è nota
al nostro servizio dal mese di marzo 2013, su invio del medico di base per
l’insorgenza di sintomatologia ansioso-depressiva conseguente a problematiche
di tipo lavorativo (licenziamento). Da allora la signora ha riferito la
comparsa di insonnia, paura di guidare e di uscire di casa, forte
preoccupazione legata alle problematiche economiche, crisi di pianto. Il medico
di base aveva già impostato terapia con paroxetina e mirtazapina (per gestire
l’insonnia, senza beneficio). Inoltre nel mese di giugno del corrente anno, la
signora ha riferito di aver avuto l’abitazione devastata dai ladri e di aver
assistito all’investimento del suo cane da parte di una macchina (il cane è poi
deceduto). Questi eventi non hanno certamente contribuito a migliorare la condizione
psicologica della paziente.
Per questo motivo si è provveduto a modificare la terapia
psicofarmacologica introducendo sertralina, con dosaggio crescente da 50
a 100 mg die, integrando l’alprazolam assunto durante la giornata dalla
paziente, con lorazepam 2,5 mg alla sera.
Alla visita di controllo di oggi la signora riferisce persistenza
dell’insonnia e dell’incapacità di guidare la macchina e di affrontare le
uscite da casa in autonomia. E’ stato consigliato supporto psicologico che
dovrebbe iniziare a Settembre 2013. Si modifica inoltre terapia serale,
sostituendo lorazepam con flurazepam 15mg 1 cpr alla sera." (plico doc.
20)
Il 3 ottobre 2013 la dr.ssa med. __________,
dopo aver nuovamente visitato la ricorrente in data 2 ottobre 2013 ed aver
posto la diagnosi di scompenso ansioso-depressivo di gravità media (ICD 10
F 32.1) e disturbo di personalità immaturo, dipendente ed ansioso (ICD 10
F 61.0), ha evidenziato come le vicissitudini dell’ultimo anno hanno sconvolto
l’equilibrio dell’assicurata che ha reagito in maniera grave agli eventi
intercorsi, soprattutto i lutti successivi che ha dovuto affrontare (perdita
del posto di lavoro, del cane che era per lei come un bambino, infrazione ad
opera di ladri in casa sua, perdita di un cugino). Tutti questi eventi hanno
compromesso la ripresa dell’attività lavorativa. La dr.ssa med.__________ ha
chiesto alla curante, dr.ssa med. __________ “
di dare la possibilità
all’assicurata, di avere un sostegno psicoterapeutico, in quanto
” la
ricorrente “
ha bisogno di parlare ed evacuare tutte queste angosce, paure,
frustrazioni e tensioni intercorse nei mesi passati. La farmacoterapia da sola,
anche se correttamente impostata, non riesce a portare l’assicurata verso un
sostanziale miglioramento
”. Per la specialista la ricorrente non può
riprendere, a breve, l’attività professionale, neppure a tempo parziale ed ha
concordato con l’assicurata, previo trattamento adeguato, la possibilità di
riprendere l’attività lavorativa entro la fine del 2013, al più tardi ad inizio
gennaio 2014 (allegato al doc. 20).
Il 16 gennaio 2014 la
dr.ssa med. __________ ha affermato:
"
(…)
Alla visita di controllo di oggi la signora riferisce persistenza
dell’incapacità di guidare la macchina e di affrontare le uscite da casa in
autonomia. E’ stato aumentato dosaggio sertralina a 150 mg al di e, in data
odierna si aggiunge risperidone cpr al dosaggio minimo per la riferita comparsa
di allucinazioni uditive ben criticate dalla paziente (sente una voce femminile
che le parla, cosa che la spaventa notevolmente)." (plico doc. 20)
Il 3 febbraio 2014 la
dr.ssa __________ ha affermato:
"
Dall’ultimo
certificato medico rilasciato dall’Azienda Ospedaliera __________, del 16
gennaio 2014, risulta che la Signora RI 1, malgrado i miei tentativi di mobilizzarla
dalla posizione regressivo-depressiva e malgrado il trattamento in corso, trova
sempre nuove ragioni per non reagire, per cui siamo ad oltre un anno di
incapacità lavorativa per malattia.
Visto quanto sopra, mi sembra utile per ragioni terapeutiche,
chiudere l’inabilità lavorativa, anche se la Signora RI 1 continua a curarsi
con farmaci e sostegno psicologico, in quanto molti dei miei pazienti con
questo genere di trattamento continuano a lavorare senza un giorno di
incapacità lavorativa.
Ritengo quindi opportuno di comunicare alla vostra assicurata che,
su mio suggerimento, l’inabilità lavorativa verrà chiusa per il 1. Marzo 2014."
(doc. 20)
Il 16 luglio 2014 la
dr.ssa med. __________ ha affermato:
"
(…)
Per questo motivo si è provveduto a modificare la terapia
psicofarmacologica introducendo sertralina, con dosaggio crescente da 50
a 100 mg die, integrando l’alprazolam assunto durante la giornata dalla
paziente, con lorazepam 2,5 mg alla sera. E’ stato anche ipotizzato un ricovero
in ambiente specialistico.
Alla visita di controllo successiva la signora riferisce
persistenza dell’incapacità di guidare la macchina e di affrontare le uscite da
casa in autonomia. E’ stato aumentato dosaggio sertralina a 150 mg al di ed è
stato aggiunto risperidone a basso dosaggio per la riferita comparsa di
allucinazioni uditive ben criticate dalla paziente (sente una voce femminile
che le parla, cosa che la spaventa notevolmente). La paziente non ha però
tollerato il farmaco per la comparsa di sintomi extrapiramidali. Si è quindi
deciso di introdurre in terapia olanzapina il cui dosaggio è stato
progressivamente modificato fino a quello attuale che è di 7,5 mg die, inoltre
la paziente assume alprazolam gtt al dosaggio medio di 15gtt + 15 gtt al di..
Anche la terapia antidepressiva è stata modificata sostituendo la sertralina
con duloxetina che è prescritta al dosaggio di 90 mg die. La terapia viene
gestita dal convivente per evitare agiti impulsivi (la paziente ha riferito un
episodio di ingestione incongrua di farmaci nei mesi scorsi)."
(doc. C)
Il 1° settembre 2014 il dr. med. __________,
medico chirurgo, specialista in psichiatria, psicoterapeuta, dopo aver visitato
l’insorgente in data 19 agosto 2014, ha affermato:
"
(…)
Soggetto curato nell’igiene personale, lucido ed orientato nei
parametri spazio-temporali e sul sé somatico; l’eloquio è fluido, la percezione
appare libera da errore, l’emotività è labile con facilità al pianto e stato
d’ansia generalizzato con riduzione delle performance di vita quotidiana connesse
a vissuti fobici e all’insonnia. L’affettività appare di coloritura depressiva
con apatia, abulia, astenia. Il comportamento è caratterizzato da ritiro
sociale con “condotte di evitamento” visti gli spunti fobici.
Tale situazione insorge in connessione con alcuni “life events”
ben descritti dalla paziente: la perdita del posto di lavoro, la morte di un
cugino a cui la paziente era molto affezionata, la morte del proprio cane in
seguito ad investimento stradale ed infine la devastazione del proprio appartamento
in seguito alla visita dei ladri. Tutto questo in un arco temporale molto
stretto; la Signora si rivolge ai servizi nel marzo 2013 dove intraprende un
percorso di cura di tipo sia farmacologico che psicoterapico.
Per quanto riguarda il referto peritale della Dr.ssa __________
datato 03/10/2013 apprendo che l’orientamento diagnostico è nell’ambito dei
disturbi di personalità, che condivido, oltre ad un disturbo dell’adattamento
connesso agli eventi luttuosi che la paziente ha dovuto affrontare in un lasso
di tempo peraltro breve. Apprendo inoltre dalla relazione della dr.ssa __________,
ma anche dalla stessa paziente, che il tipo di lavoro svolto dalla signora
prevedeva il contatto col pubblico ed era fonte di grande sostegno al proprio
vissuto identitario ed è pertanto plausibile che, perdendo il posto di lavoro,
la paziente abbia così perso quel contenitore, generatore di senso, che le
permetteva di vivere un ruolo di riconoscibilità per se stessa oltre che
sentirsi accettata e stimata dagli altri. Mi meraviglio che la dr.ssa __________
non abbia colto questo aspetto psicopatologico importante che caratterizza la
sign.ra RI 1 e che si radica nella propria storia personale ed è proprio per
questo che non è ovviamente paragonabile a nessun altra storia. Ritengo quindi
la riflessione della dr.ssa __________ riguardo i suoi pazienti che “con questo
genere di trattamento continuano a lavorare senza un giorno di incapacità
lavorativa”, decisamente superficiale perché non attenta alla storia della
paziente.
Per quanto riguarda, invece, i lutti connessi alla perdita del
cugino oltre alla perdita del cane e la devastazione dell’appartamento ad opera
di ladri, si tratta di eventi che rientrano in quelle situazioni che pur nella
loro drammaticità, possono indurre una deflessione del tono dell’umore, una
sindrome post-traumatica da stress, ma sono risolvibili, quelli si, in un tempo
relativamente breve. Molto più difficile da gestire è la ricostruzione di un
nuovo ruolo identitario soprattutto per chi ha problemi di struttura di
personalità.
Pertanto non mi stupiscono gli scarsi risultati fin qui ottenuti
dalla terapia farmacologica e dal percorso psicoterapico. La paz. si descrive
come disorientata, come in preda ad un perenne stato “confusionale”, (i farmaci
vengono gestiti da altri non da lei perché inaffidabile) ed è quest’ultimo dato
che mi convince più di ogni altro, che si è di fronte ad un quadro di profonda
destrutturazione identitaria che prevede tempi di recupero molto più lunghi ed
è quindi più che giustificata l’inabilità lavorativa a partire dal 18 ottobre 2012
a tutt’oggi e prevedo un recupero delle funzioni lavorative nell’arco di anni
di intenso lavoro psicoterapico e di adeguata cura farmacologica."
(doc. D)
Il 29 ottobre 2014 il TCA ha
interpellato la dr.ssa med. __________, chiedendole quanto segue:
"
(…)
Dagli atti in nostro possesso emerge che su incarico
dell’assicuratore malattie Lei ha visitato in almeno tre occasioni (10 dicembre
2012, 4 aprile 2013 e 2 ottobre 2013) RI 1, accertando un’incapacità lavorativa
dovuta ad uno scompenso ansioso-depressivo di gravità media (F 32.1, ICD 10) e
ad un disturbo di personalità immaturo, dipendente ed ansioso (F 61.0, ICD 10).
Il 3 febbraio 2014, preso atto del certificato medico del 16
gennaio 2014 dell’Azienda Ospedaliera __________, redatto dalla dr.ssa med. __________,
ha stabilito che l’incapacità lavorativa doveva terminare con effetto dal 1°
marzo 2014.
Ai fini del giudizio, le trasmettiamo, per una presa di posizione,
i certificati del 16 luglio 2014 della dr.ssa __________ (doc. C) e del 1°
settembre 2014 del dr. __________ (doc. D), e le chiediamo di voler rispondere
alle seguenti domande:
1. Sulla base di quale indicazione ha ritenuto, il 3 febbraio
2014, di poter considerare RI 1, dal 1° marzo 2014, completamente abile al
lavoro nella precedente attività lavorativa? In particolare, per quale ragione
ha motivato la fine dell’incapacità lavorativa con la frase “
mi sembra utile
per ragioni terapeutiche, chiudere l’inabilità lavorativa
”? La fine
dell’incapacità lavorativa è dovuta a ragioni mediche (quali) o ad altri
motivi?
2. RI 1 evidenzia che nelle occasioni in cui è stata visitata, Lei
l’aveva consigliata di riprendere l’attività lucrativa alcuni mesi o settimane
dopo la visita ed aveva invitato l’assicuratore a “chiudere” il caso. Tuttavia,
sistematicamente, è poi emerso che lo stato di salute dell’assicurata non le ha
permesso una ripresa dell’attività e le è stato riconosciuto, da parte
dell’assicuratore, il versamento di ulteriori prestazioni a causa
dell’incapacità lavorativa. Le chiediamo di prendere posizione in merito.
3. RI 1 contesta quanto scritto nel certificato del 3 febbraio
2014 per quanto concerne la circostanza che “
trova sempre nuove ragioni per
non reagire
”. Le chiediamo di prendere posizione.
4. Sia la dr.ssa __________ con il certificato del 16 luglio 2014,
che il dr. __________ il 1° settembre 2014, sostengono che RI 1 non ha potuto
riprendere l’attività e che l’incapacità lavorativa è giustificata anche dopo
il 1° marzo 2014. Il dr. __________ afferma che il caso di RI 1 non può essere
paragonato a quello di altri pazienti nella medesima situazione e che la
destrutturazione identitaria di cui è affetta prevede tempi di recupero molto
lunghi. Le chiediamo di voler prendere posizione in merito alle loro
valutazioni.
5. Eventuali osservazioni." (doc. IX)
Il 27 novembre 2014 la dr.ssa
med. __________ ha affermato:
"
(…)
1)
Sulla
base di quale indicazione ha ritenuto, il 3 febbraio 2014, di poter considerare
RI 1, dal 1. marzo 2014, completamente abile al lavoro nella precedente
attività lavorativa? In particolare, per quale ragione ha motivato la fine
dell’incapacità lavorativa con la frase “mi sembra utile per ragioni
terapeutiche, chiudere l’inabilità lavorativa”? La fine dell’incapacità
lavorativa è dovuta a ragioni mediche (quali) o ad altri motivi?
Ho visitato questa assicurata tre volte dall’inizio
dell’incapacità lavorativa, constatando come essa drammatizzasse la situazione
e come le terapie intraprese fino ad allora non sembrassero incidere in maniera
sufficientemente efficace sui suoi sintomi.
Al contempo però, l’assicurata si mostrava ogni volta motivata a
reagire a questa situazione di stallo, dichiarando di volerne uscire entro un
tempo ragionevole a partire dal momento della visita.
La mia decisione presa a tavolino, senza ulteriori visite, voleva
essere un gesto terapeutico teso ad aiutarla spingendola ad uscire dalla
regressione prolungata. Si trattava quindi unicamente di ragioni
medico-terapeutiche.
2)
RI
1 evidenzia che nelle occasioni in cui è stata visitata, Lei l’aveva
consigliata di riprendere l’attività lucrativa alcuni mesi o settimane dopo la
visita ed aveva invitato l’assicuratore a “chiudere” il caso. Tuttavia,
sistematicamente, è poi emerso che lo stato di salute dell’assicurata non le ha
permesso una ripresa dell’attività e le è stato riconosciuto, da parte
dell’assicuratore, il versamento di ulteriori prestazioni a causa
dell’incapacità lavorativa. Le chiediamo di prendere posizione in merito.
Mi rifaccio a quanto scritto al punto 1, e cioè:
“Al contempo però, l’assicurata si mostrava ogni volta motivata a
reagire a questa situazione di stallo, dichiarando di voler uscire da questa
situazione subentrata con l’esordio della malattia, entro un tempo ragionevole
a partire dal momento della visita della paziente.”
Le mie chiusure, alla luce di questo, erano possibilistiche ed
indicative, assimilabili – per spiegarci meglio – ad ipotesi medico-teoriche.
Le scelte operate successivamente dall’ente assicurativo, sulla base dei
certificati dei Colleghi __________ non sono di mia competenza.
3)
RI
1, contesta quanto scritto nel certificato del 3 febbraio 2014 per quanto
concerne la circostanza che “trova sempre nuove ragioni per non reagire”. Le
chiediamo di prendere posizione.
Questa assicurata dichiara di non avere antecedenti psichiatrici.
Il primo evento traumatico vissuto corrisponde al licenziamento subito dopo
quattro anni di lavoro. Sia questo che gli altri due traumi evocati (morte del
cane e furto con scasso in casa) non corrispondono di per sé a quelli che
vengono solitamente considerati eventi traumatici maggiori.
Non si tratta di un esordio di malattia psichiatrica grave di tipo
psicotico, non vengono descritte situazioni familiari gravi o particolarmente
problematiche.
Alla luce di queste premesse tutto sommato non troppo sfavorevoli,
un’uscita dalla situazione di impasse, dopo oltre un anno di incapacità
lavorativa per malattia, con le cure intraprese, mi è sembrata ragionevolmente
possibile. Purtroppo, l’assicurata non è riuscita ad evolvere in questa
direzione e, come noto, ha continuato nella produzione di nuovi certificati
medici, ai quali non intendo oppormi, visto che in seguito non ho più avuto
occasione di valutarla.
4)
Sia
la Dr.ssa __________, con il certificato del 16 luglio 2014, che il Dr. __________,
il 1. settembre 2014, sostengono che RI 1 non ha potuto riprendere l’attività e
che l’incapacità lavorativa è giustificata anche dopo il 1. marzo 2014. Il Dr.__________
afferma che il caso di RI 1 non può essere paragonato a quello di altri
pazienti nella medesima situazione e che la destrutturazione identitaria di cui
è affetta prevede tempi di recupero molto lunghi. Le chiediamo di voler
prendere posizione in merito alle loro valutazioni.
Come detto sopra, non contesto i due certificati medici e non mi
oppongo alle conclusioni dei Colleghi, in quanto l’assicurata, per quanto
attiene alla valutazione evolutiva, è stata regolarmente seguita da loro e non
da me.
5)
Eventuali
osservazioni.
Nessuna." (doc. XI)
2.6.
Per costante
giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158).
Quanto alla valenza probante di
un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del
contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire
se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,
né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del
25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle
prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di
rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie,
la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi
imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere
a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la
Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze
di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a
condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di
per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi
che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circo-stanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
2.7.  Chiamato ora a
pronunciarsi, questo Tribunale non può confermare l’operato dell’assicuratore.
Alla luce della
documentazione agli atti e delle affermazioni della medesima dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, fiduciaria dell’assicuratore convenuto, che non
si oppone alle conclusioni dei medici __________ (doc. XI), dr.ssa med. __________,
curante dell’interessata, che l’ha seguita fornendole i medicamenti necessari,
e dr. med. __________, il quale ha ritenuto l’insorgente incapace al lavoro
anche dopo il 1° marzo 2014, questa Corte deve concludere che l’assicurata non
avrebbe potuto riprendere la propria precedente professione.
I medici
intervenuti, dr. med. __________ specialista in psichiatria, psicoterapeuta e
dr.ssa med. __________, attiva presso l’azienda ospedaliera __________,
dipartimento gestionale di salute mentale, unità operativa di psichiatria, ritengono
che anche dopo la data di cessazione del versamento delle prestazioni da parte
dell’assicuratore, la ricorrente ha continuato ad essere affetta da una grave
patologia psichica invalidante. A questo proposito va evidenziato che, pur
essendosi espressi con referti successivi alla decisione impugnata (9 luglio
2014), le loro valutazioni vanno prese in considerazione poiché fanno
riferimento anche al periodo precedente (cfr. doc. C e D).
Da parte sua, la
dr.ssa med. __________ FMH psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario della
convenuta, non contesta il contenuto dei referti e non si oppone alle
conclusioni dei medici italiani (doc. XI).
La specialista, nel
corso dell’ultima visita effettuata il 2 ottobre 2013 (cfr. allegato doc. 20),
posta la diagnosi di scompenso ansioso-depressivo di gravità media (F 32.1.
dell’ICD 10) e disturbo di personalità immaturo, dipendente ed ansioso (F 61.0
dell’ICD 10), aveva potuto certificare personalmente come l’interessata, al momento
della visita, apparisse trascurata nell’abbigliamento ed invecchiata in
rapporto all’età biologica, apprensiva, agitata, esprimendo senza reticenze le
sue difficoltà, pur drammatizzandole. La mimica e la postura esprimevano
labilità emotiva, iperemotività, ansia ed angoscia, con tono dell’umore
diminuito, depresso e tristezza visibile. L’ideazione era inoltre impregnata di
importanti sensi di colpa, di impotenza e di inadeguatezza. La specialista aveva
rilevato che l’insorgente “
presenterebbe delle visioni notturne di tipo
allucinatorio al risveglio, che interpreta come la presenza di un “angelo
custode”, sensato a proteggerla, visto che è molto impaurita da tutte le
disgrazie che le sono capitate da un anno ad oggi, iniziate con la perdita del
posto di lavoro, al quale era molto legata, la perdita del primo cugino
quarantenne e non da ultimo il devastamento della casa ad opera dei ladri e la
morte del suo cane
”. La dr.ssa med. __________ aveva quindi potuto
accertare, il 3 ottobre 2013, che l’interessata era effettivamente ancora incapace
al lavoro, anche perché “
il disturbo di personalità di base, impedisce
all’assicurata l’adeguato adattamento ai cambiamenti nella realtà esterna
”.
Tutti gli avvenimenti, unitamente al disturbo di personalità, avevano compromesso
la ripresa della capacità lavorativa. La specialista, sempre il 3 ottobre 2013,
aveva proposto un sostegno psicoterapico settimanale, poiché la sola
farmacologia non era atta a portare all’assicurata un sostanziale miglioramento
dello stato di salute ed aveva ritenuto possibile, a breve, una ripresa
dell’attività lavorativa o nel dicembre 2013 o nel gennaio 2014.
Dopo aver preso
atto delle nuove certificazioni della dr.ssa med. __________ del 14 gennaio
2014, ma senza visitare la ricorrente, la dr.ssa med. __________, il 3 febbraio
2014, pur prorogando il termine per la ripresa dell’attività lavorativa al 1°
marzo 2014, aveva ritenuto possibile mettere termine all’incapacità lavorativa
“
per ragioni terapeutiche
” affermando che “
molti dei miei pazienti
con questo genere di trattamento continuano a lavorare senza un giorno di
incapacità lavorativa
” (doc. 20).
Interpellata dal
TCA, la specialista, esaminate le nuove valutazioni della dr.ssa med. __________
del 16 luglio 2014 (peraltro in gran parte simili alle precedenti) e del dr.
med. __________ del 1° settembre 2014,
ha rilevato di non aver seguito personalmente l’evoluzione dello stato di
salute dell’insorgente ed ha affermato di non contestare i due certificati
medici e di non opporsi alle loro valutazioni, ritenuto che gli specialisti hanno
potuto verificare personalmente l’evolversi dello stato valetudinario
dell’insorgente (doc. XI). D’altra parte la dr.ssa med. __________ ha pure
evidenziato che le proposte di chiudere le inabilità lavorative, formulate in
tre occasioni (il 14 dicembre 2012 [per il 1° marzo 2013], l’8 aprile 2013 [per
il 1° luglio 2013], il 3 ottobre 2013 [per il 1° dicembre 2013/inizio gennaio
2014]), e poi sempre smentite dai fatti, “
erano possibilistiche ed
indicative
” ed erano assimilabili “
ad ipotesi medico-teoriche
” (doc.
XI). Esse potevano di conseguenza essere ribaltate, come poi avvenuto, tramite
una valutazione concreta del caso, sulla base di una visita della ricorrente.
La presa di
posizione del 3 febbraio 2014 (doc. 20) con la quale la dr.ssa med. __________
ha ritenuto possibile una ripresa dell’attività lavorativa dal 1° marzo 2014,
senza aver visitato personalmente l’assicurata e sulla base di casi relativi ad
altri pazienti che seguono il medesimo trattamento, non può di conseguenza essere
messa alla base della chiusura della presente incapacità lavorativa. Tant’è che
viene smentita dalle valutazioni della dr.ssa med. __________ e del dr. med. __________,
che invece hanno potuto stabilire, tramite visite specifiche, e seguendo più
intensamente, perlomeno per quanto concerne la dr.ssa med. __________, l’evoluzione
dello stato valetudinario della ricorrente, che l’interessata ha continuato ad
essere incapace al lavoro.
A questo proposito
va evidenziato che il dr. med. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapeuta, ha spiegato i motivi per i quali l’insorgente non ha potuto
riprendere l’attività e le ragioni per le quali le valutazioni contenute nel
referto del 3 febbraio 2014 della dr.ssa med. __________, astratte e senza
esame specifico della ricorrente, non possono essere seguite. Lo specialista ha
precisato che, in presenza della diagnosi di disturbo di personalità immaturo,
dipendente ed ansioso (F 61.0 dell’ICD 10), oltre che di scompenso ansioso-depressivo
di gravità media (F 32.1 dell’ICD 10), la continuazione dell’incapacità
lavorativa oltre il 1° marzo 2014 è giustificata, in particolare, dal tipo di
attività svolta dalla ricorrente. Infatti, il lavoro esercitato
dall’interessata (barista presso un albergo), “
prevedeva il contatto con il
pubblico ed era fonte di grande sostegno al proprio vissuto identitario
” ed
è “
pertanto plausibile che, perdendo il posto di lavoro
,” l’insorgente
abbia “
perso quel contenitore, generatore di senso, che le permetteva di
vivere un ruolo di riconoscibilità per
” sé stessa “
oltre che sentirsi
accettata e stimata dagli altri
”. Il dr. med. __________ ha sottolineato
che questo aspetto psicopatologico caratterizza l’assicurata e “
si radica
nella propria storia personale ed è proprio per questo che non è ovviamente
paragonabile
“ a nessun’altra storia. Da cui l’impossibilità di trarre
similitudini con altri pazienti. Lo specialista invece relativizza gli impatti
dei lutti e la devastazione dell’appartamento ad opera dei ladri, riconoscendo,
rettamente, che si tratta di eventi che pur potendo portare ad una momentanea
flessione del tono dell’umore (sindrome post-traumatica da stress) sono
risolvibili in tempi relativamente brevi e di conseguenza non possono essere
all’origine di inabilità lavorative che si protraggono nel tempo (cfr. doc. D).
Da parte sua, la
curante, dr.ssa med. __________, il 16 luglio 2014
ha anch’essa indicato i motivi per i quali la ricorrente non ha ripreso
l’attività lavorativa e le ragioni per le quali è stato necessario, più volte,
modificare la terapia psicofarmacologica (doc. C).
La circostanza che
si tratta di valutazioni di due medici stranieri, contrariamente a quanto
sembra ritenere la convenuta, non ne sminuisce la forza probante nel preciso caso
di specie. Il dr. med. __________ è infatti specialista in psichiatria e
psicoterapeuta e la dr.ssa __________ è attiva presso l’azienda ospedaliera __________,
dipartimento gestionale di salute mentale, unità operativa di psichiatria. Del
resto la stessa dr.ssa med. __________ non ne contesta il contenuto e non si
oppone alle loro conclusioni (doc. XI). Non va poi dimenticato che, malgrado in
tre occasioni la medesima fiduciaria avesse ritenuto possibile una ripresa
dell’attività lavorativa della ricorrente, in un secondo tempo, sulla base
della situazione valetudinaria concreta, e meglio dopo aver visitato
l’insorgente, la specialista ha poi sistematicamente prolungato l’incapacità
lavorativa della ricorrente. La presa di posizione del 3 febbraio 2014,
rilasciata senza aver visitato l’assicurata, deve pertanto essere relativizzata,
mentre, nel preciso caso di specie, deve essere dato maggior peso alle
valutazioni dei medici curanti che meglio hanno potuto valutare l’evoluzione
dello stato di salute dell’insorgente nel corso del tempo.
In queste
condizioni, alla luce della presa di posizione del 1° settembre 2014 del dr.
med. __________, nonché del referto del 16 luglio 2014 della dr.ssa med. __________,
questo Tribunale, preso atto delle risposte del 27 novembre 2014 della dr.ssa
med. __________, fiduciaria dell’assicuratore, deve di conseguenza ritenere che
l’insorgente non ha potuto riprendere l’attività lavorativa dal 1° marzo 2014
come auspicato in un primo tempo dal medico fiduciario dell’assicuratore.
A questo proposito
va rammentato che per l’art. 57 cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia
l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla
rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono
adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte
dell'assicuratore. L’art. 57 cpv. 5 LAMal prevede che il
medico di
fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
Ritenuto che in
concreto il medico fiduciario, dr.ssa med. __________, quando ha valutato
concretamente l’interessata nell’ambito delle visite specialistiche ha
sistematicamente riconosciuto l’incapacità lavorativa della ricorrente e che, interpellata
dal TCA, non contesta i due ultimi certificati dei medici __________ e non si
oppone alle loro conclusioni, alla luce della documentazione agli atti, la
richiesta dell’insorgente di annullare la decisione impugnata va accolta.
Tuttavia, dagli
atti non emerge con sufficiente chiarezza se l’interessata, dal 1° marzo 2014,
può svolgere, ed in che misura, altre attività più leggere e confacenti al suo
stato di salute e se, di conseguenza, ha diritto ad ulteriori prestazioni. L’assicuratore,
avendo considerato l’interessata completamente abile al lavoro nella precedente
attività, non ha infatti esaminato questo aspetto.
Va qui ribadito che
l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di
lunga
durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un'altra professione o campo d'attività.
Con sentenza pubblicata in RAMI
1989, p. 106ss., la nostra Alta Corte federale ha stabilito che, per il diritto
all'indennità ex art. 12bis LAMI, qualora un cambiamento di professione si
imponga, tenuto conto dell'obbligo di ridurre il danno, se il rapporto
assicurativo prevede l'indennizzazione anche di un'incapa­ci­tà parziale,
determinante diventa l'entità del danno residuo (RAMI 1989, p. 106ss.; RAMI
1994, p. 113ss.).
In tale ipotesi va, cioè,
considerata la differenza tra il reddito che potrebbe essere realizzato senza
la malattia nella precedente professione e il reddito che, invece, é realizzato
o potrebbe essere ragio­nevolmente esatto nella nuova professione.
Il grado di invalidità viene, in
quest'ottica, perciò, valutato prendendo in considerazione l'intero mercato del
lavoro: all'assicurato, andrà, comunque, concesso un periodo di adattamento la
cui durata dipenderà dalle pecu­liarità di ogni caso concreto (DTF 114 V 287
consid. 3d; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1987 p. 105ss.).
Il TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3
ai 5 mesi
dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un
nuovo impiego (sentenza K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289
consid. 5b, 111 V 239 consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 no.
KV 112 pag. 123 consid. 3a; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, Losanna 1997, pag. 519).
Il periodo di adattamento nel singolo caso può, entro tali limiti (cfr.
tuttavia la sentenza del 7 agosto 1998, K 126/97, consid. 2c, solo parzialmente
riassunta in RAMI 1998 no. KV 45 pag. 430, nel cui ambito l’Alta Corte ha
tutelato l'operato della precedente istanza che aveva esteso a quasi sette mesi
la durata del periodo di adattamento), essere fissato tenendo conto delle
circostanze concrete, quali la difficile collocabilità sul mercato, l'età
dell'assicurato, le capacità (fisiche) residue in un'attività adatta ecc. (DTF
114 V 289 seg. consid. 5b; SJ 2000 II pag. 440 consid. 2b; cfr. pure la sentenza
citata del 7 agosto 1998, consid. 2c). Ai fini di tale esame non è per contro
determinante la durata della precedente incapacità lavorativa (RAMI 2000 no. KV
112 pag. 123 consid. 3a).
Nel preciso caso di specie, i medici
__________ che si sono espressi dopo il 1° marzo 2014 fanno in particolare
riferimento alla difficoltà per la ricorrente di riprendere la precedente
attività, dove è totalmente incapace al lavoro, ma sono silenti circa
l’eventuale capacità lavorativa dell’interessata in professioni più consone al
suo stato di salute. Né nel referto del 16 luglio 2014 della dr.ssa med. __________
(doc. C), né in quello del 1° settembre 2014 del dr. med. __________ (doc. D) secondo
il quale “
è quindi più che giustificata l’inabilità lavorativa a partire dal
18 settembre (recte: ottobre) 2012 a tutt’oggi e prevedo un recupero delle
funzioni lavorative nell’arco di anni di intenso lavoro psicoterapico e di
adeguata terapia farmacologica
”, viene esplicitamente fatto cenno a questo
aspetto, determinante per l’eventuale diritto della ricorrente ad ulteriori
prestazioni dal 1° marzo 2014.
Alla luce delle
carenze negli accertamenti svolti dall’assicuratore che si è accontentato, da
ultimo, di una presa di posizione, poi smentita in questa sede, del 3 febbraio
2014 del proprio medico fiduciario senza alcuna visita preventiva della
ricorrente, la decisione impugnata deve essere annullata e l’incarto rinviato
all’assicuratore affinché, dopo aver accertato, tramite una valutazione
peritale, se l’interessata, incapace al lavoro nella sua professione, dal 1°
marzo 2014 può comunque svolgere un’attività leggera e confacente al suo stato
di salute, determini il grado d’incapacità lavorativa, se necessario, sulla
base dell’usuale raffronto dei redditi e, dopo averle assegnato un termine per
eventualmente cambiare attività, determini il diritto o meno ad ulteriori
prestazioni.
In queste
condizioni l’allestimento di una perizia giudiziaria come chiesto dalla
ricorrente diviene priva di oggetto.
Va qui rammentato che
conformemente alla costante giurispru-denza, qualora l’istruttoria da
effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§ La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per
ulteriori accertamenti.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 cassa malattia
verserà alla ricorrente fr. 1'800 (IVA inclusa se dovuta), a titolo di
ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario
Daniele Cattaneo                                         Fabio
Zocchetti