ti_gerichte · 35.2001.1 · 2000-11-16 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.10.2002 35.2001.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.10.2002 35.2001.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.10.2002 35.2001.1

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2001.00001
mm
/sn
Lugano
30 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca
Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 dicembre 2000
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 16 novembre 2000 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 3
febbraio 2000, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di
macchinista e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________
- è scivolato mentre stava per scendere da un escavatore, riportando una
contusione alla spalla destra.
L'__________
ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
L'assicurato
ha ritrovato una piena capacità lavorativa a far tempo dal 18 aprile 2000 (cfr.
doc. _).
1.2.   Nel corso
del mese di luglio 2000, all'Istituto assicuratore è stata annunciata una
ricaduta dell'evento infortunistico del febbraio 2000 (cfr. doc. _).
L'esame
di artro-risonanza magnetica effettuato il 25 luglio 2000 presso l'__________
ha permesso di mettere in luce una lesione grado III del tendine del
sovraspinato nonché una lesione SLAP grado III (cfr. doc. _).
__________
è stato dichiarato inabile al lavoro in misura del 50%.
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l'__________, con decisione
formale del 30 agosto 2000, ha negato la propria responsabilità relativamente
ai disturbi alla spalla destra annunciatigli nel mese di luglio 2000,
difettando una relazione di causalità naturale perlomeno probabile con
l'infortunio assicurato (doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dalla __________ (cfr. doc. _), rispettivamente,
dall'assicurato personalmente (cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 16
novembre 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 27 dicembre 2000, __________, patrocinato dal Sindacato
__________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a corrispondergli le
prestazioni di legge a seguito della ricaduta del luglio 2000 (cfr. I, p. 1).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
La __________ ha quindi ritenuto, come si evince
dalla decisione su opposizione, che i disturbi lamentati fossero essenzialmente
dovuti alle lesioni degenerative preesistenti all'infortunio.
(…)
Secondo il dr. __________, di cui si produce il
referto trasmessoci dalla Cassa malati (doc. _), tale convinzione è infondata.
Il medico di circondario avrebbe infatti omesso
di menzionare che nel referto della artro RM della spalla dx del 27 luglio 2000
è stata trovata una piccola impressione nella porzione dorsale della testa
dell'omero dx.
Dalla RMI, continua il medico, "si rileva
inoltre che la cuffia dei rotatori presenta un'interruzione transmurale del
sovraspinato con fuoriuscita di mezzo di contrasto nella borsa sottoacromiale e
sottodeltoide. Le porzioni muscolo-tendinea dell'infraspinato e sottoscapolare
sono intatte. Il tendine del capolungo del bicipite è chiaramente irregolare e
sublussato. In base all'impressione nella porzione dorsale della testa
dell'omero, l'interruzione transmurale del sovraspinato, la sublussazione del
caput longus del bicipite dal suo solco. Con infraspinato e sottoscapolare
intatti parlano chiaramente per un trauma a questa spalla, cosa che non si può
negare in quanto avvenuta. L'omissione nel segnalare la piccola impressione
nella porzione dorsale della testa dell'omero è molto significativa al
riguardo".
Si chiede dunque di far ordine alla __________ di
assumere il caso sia per quanto attiene alle eventuali cure mediche che alle
indennità giornaliere. (…)".
(I)
1.5.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III +
allegato).
1.6.   In data 5
aprile 2001, l'avv. __________ ha comunicato al TCA di avere assunto il
patrocinio di __________ ed ha, d'altro canto, chiesto l'allestimento di una
perizia medica giudiziaria (cfr. VI).
1.7.   Con
ordinanza del 23 aprile 2001, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria
a cura della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale __________ (cfr.
VII).
Con
scritto del 29 maggio 2001, il dottor __________ ha comunicato al TCA il
proprio rifiuto giustificato con un sovraccarico di lavoro (XII).
Lo stesso
discorso vale, del resto, per la Clinica universitaria __________ (XVI).
Con
ordinanza del 30 luglio 2001, l'incarico di eseguire la perizia è, finalmente,
stato assegnato alla Clinica di ortopedia e di chirurgia dell'apparato
locomotore dell'Ospedale __________ (cfr. XIX).
1.8.   In corso di
causa, il patrocinatore dell'assicurato ha versato agli atti il referto 8
maggio 2001 del dott. __________, allestito per conto della __________ (cfr.
XIV + allegato).
1.9.   In data 30
agosto 2002, il dottor __________, __________ aggiunto, ha consegnato il
proprio referto peritale (XXVII), il quale è stato immediatamente intimato alle
parti per osservazioni (XXIX).
L'__________
ha preso posizione il 13 settembre 2002 (cfr. XXX), mentre __________, da parte
sua, lo ha fatto il 3 ottobre 2002 (cfr. XXXIV).
1.10.   In data 24
settembre 2002, questa Corte ha invitato il dott. __________ a precisare la
risposta da lui fornita al quesito n. 4 di parte ricorrente (cfr. XXXI).
La
risposta dello specialista è pervenuta il 14 ottobre 2002 (XXXV).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di presentare delle osservazioni (cfr. XXXVII
e XXXVIII).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se l'Istituto assicuratore
convenuto ha correttamente negato il proprio obbligo contributivo in relazione
ai disturbi alla spalla destra, oggetto dell'annuncio di ricaduta del 25 luglio
2000.
2.2.   Giusta
l'art. 9 cpv. 1 OAINF, per infortunio si intende l'azione repentina,
involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano,
do­vuta a
un fattore esterno straordinario.
Gli
assicuratori contro gli infortuni devono corrispondere le proprie prestazioni anche
per le lesioni corporali esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 lett. a-h
OAINF (nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997,
applicabile,
in casu,
in forza dell’art. 147a OAINF [cfr. DTF 123 V 71
consid. 2 e riferimenti ivi menzionati]), a condizione che esse non siano
attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi.
Le
lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio
solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion
fatta per il fattore esterno straordinario (cfr. DTF 116 V 148 consid. 2b; RAMI
1988 U 57, p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e
discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto
o an
omalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della
repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi, in
RDAT II-1991, p. 477ss.).
Necessario
è che si sia trattato di un evento improvviso (ad esempio, un movimento
violento oppure il rialzarsi dalla posizione inginocchiata, che provoca una
delle lesioni enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, cfr. RAMI 2000 U 385, p. 268).
Il presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che l'azione sul
corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di secondi o,
addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va piuttosto
attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di un singolo
avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro gli
infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue.
Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua
unicità (cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS
1996, p. 88 e dello stesso autore, Meniskusläsionen und soziale
Unfallversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 84: n. 44,
p. 2341).
Uno stato
degenerativo o patologico preesistente non esclude l'applicabilità dell'art. 9
cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a carattere infortunistico abbia
aggravato oppure reso manifesto il preesistente danno alla salute: "es genügt
somit, wenn eine schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne eines
Auslösungsfaktors zu den vor- oder überwiegend krankhaften oder degenerativen
Ursachen hinzutritt" (DTF 123 V 43 e riferimenti ivi menzionati).
In una
sentenza del 5 giugno 2001 nella causa I., U 398/00 - pubblicata in
RAMI 2001 U 435, p. 332ss.
-
la nostra Corte federale ha stabilito
che i principi di cui alla DTF 123 V 43 continuano ad essere validi anche dopo
la modifica dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, entrata in vigore il 1° gennaio 1998,
osservando, fra l'altro, quanto segue:
"
Das
mit Art. 6 Abs. 2 UVG verfolgte und in Art. 9 Abs. 2 UVV ausgeführte
Regelungsziel bringt notwendigerweise eine Verlagerung der Leistungspflicht von
der Kranken- in die Unfallversicherung mit sich. Diese Folge haben Gesetz- und
Verordnungsgeber bewusst in Kauf genommen, um die mit dem früheren Ausschluss
unfallähnlicher Körperschädigungen von der obligatorischen Unfallversicherung
verbundene Problematik der Ausscheidung der Unfall- von den Krankheitsfolgen in
den, medizinisch gesehen, häufigsten Gemenglagen unfall-/krankheitsmässiger
Einwirkungen zu vermeiden. Die von der SUVA eingenommene Haltung führt
demgegenüber wieder dazu, dass in praktisch jedem Fall, da sich einer der in
Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Tatbestände sachverhaltlich ereignet -
also eine der dort erwähnten Gesundheitsschädigungen eintritt - wieder die
Abklärung an die Hand genommen werden müsste, ob eine "eindeutige"
krankheits- oder degenerativ bedingte Verursachung vorliegt. Diese
Betrachtungsweise trägt den tatsächlichen medizinischen Gegebenheiten nicht
Rechnung: Ohne dass sich ein Unfallereignis im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV
ereignet, sind bei Eintritt eines der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV
aufgezählten Gesundheitsschäden praktisch immer Krankheits- und/oder
degenerative (Teil-)Ursachen im Spiel."
(RAMI
succitata, consid. 2c)
Questa
giurisprudenza è successivamente stata confermata in più di un'occasione (cfr.,
ad esempio, STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 127/00 e del 27 giugno
2001 nella causa S.
, U 158/00).
La
suevocata pronunzia del 5 giugno 2001 ha dato adito a discussioni in dottrina.
A. Bühler
- in accordo con la giurisprudenza federale - sostiene che la definizione di
cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF è incompleta, siccome, anche per le lesioni
parificate ad infortunio, non si può rinunciare al concetto di "fattore
esterno". In effetti, un processo patologico che si sviluppa
esclusivamente all'interno del corpo e che non dipende da nessuna azione esterna,
è costitutivo di malattia (cfr. A. Bühler, Meniskusläsionen und …, p. 2340).
Da parte
loro, Ch. Kieser e U. Kieser (Ch. Kieser/U. Kieser, Die unfallähnliche
Körperschädigung - Bemerkungen zu einem neuen EVG-Entscheid, in SZS
45/2001, p. 580ss.) fanno valere - riferendosi a A. Maurer (cfr. A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 202) - che il fatto
per il TFA di avere attribuito un particolare significato al presupposto del
"fattore esterno", si troverebbe in contrasto con il tenore letterale
dell'art. 9 cpv. 2 OAINF ed auspicano che, in un prossimo futuro, la Corte
federale abbia a chiarire questo specifico aspetto. D'altro canto, essi
osservano che, quando è presente un fattore esterno, non è più possibile
attribuire il danno alla salute indubbiamente a una malattia o a fenomeni
degenerativi, motivo per cui, in un caso del genere, l'obbligo contributivo
dell'assicuratore contro gli infortuni è senz'altro (in particolare, senza
valutazione medica) dato. Sempre secondo Kieser/Kieser, il TFA ha così posto un
importante principio inerente all'apprezzamento delle prove: ogni qualvolta che
un assicurato dimostra, con il grado della verosimiglianza preponderante,
l'esistenza di un fattore esterno, ne risulta un obbligo prestativo a carico
dell'assicuratore contro gli infortuni. Una controprova, secondo la quale il
danno alla salute è indubbiamente attribuibile a malattia o a fenomeni
degenerativi, non entra più in linea di conto (contra, A. Bühler,
Meniskusläsionen und …, p. 2341).
Infine, a
mente di O. Niederberger e K. Stutz, la giurisprudenza del TFA, applicabile a
tutte le lesioni parificate ad infortunio enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, ha
reso insignificante il fatto che una lesione meniscale (oppure un'altra
lesione) corrisponda, da un profilo morfologico, ad una tipica conseguenza
traumatica. Pertanto, il medico deve soltanto porre la diagnosi. È, per contro,
compito dell'amministrazione valutare l'esistenza di un evento esterno a
carattere infortunistico (O. Niederberger/K. Stutz, Wann liegt nach neuester
Rechtsprechung des EVG eine unfallähnliche Körperschädigung (UKS) vor - auch an
der Rotatorenmanschette?, in Bollettino dei medici svizzeri, 2002; 83:
n. 20, p. 999s.).
2.3.   Nel caso di
specie, in data 3 febbraio 2000, __________ è rimasto vittima di un infortunio
professionale che ha interessato la spalla destra (cfr. doc. _).
Il giorno
seguente, egli ha consultato il dott. __________, suo medico curante, il quale
ha constatato un dolore spontaneo nei movimenti ed una artropatia con lieve
sclerosi del trochide omerale nonché un lieve becco dell'acromion. L'assicurato
è pure stato dichiarato totalmente inabile al lavoro (cfr. doc. _). Dal 20
marzo 2000, egli ha ripreso a lavorare in misura del 50% (cfr. doc. _).
Il 3
aprile 2000, __________ è stato sottoposto ad una visita di controllo da parte
del dott. __________, spec. FMH in chirurgia. Il medico di circondario
supplente ha diagnosticato, all'esame clinico, una periartropatia
omeroscapolare post-traumatica a destra e, d'altra parte, non ha escluso la
presenza di una piccola lesione del muscolo sovraspinato. Egli ha quindi
dichiarato l'assicurato abile al lavoro al 75% a partire dal 17 aprile 2000
(cfr. doc. _).
Dalle
tavole processuali emerge che __________ è stato in grado di riprendere la
propria attività lavorativa a tempo pieno a decorrere dal 18 aprile 2000 (cfr.
doc. _).
La cura
medica è stata chiusa più tardi, verosimilmente verso la fine del mese di
maggio/inizio del mese di giugno 2000 (cfr. doc. _).
In data
30 giugno 2000 - persistendo i disturbi - il ricorrente si è sottoposto ad una
sonografia, che ha mostrato un'estesa rottura del tendine del sovraspinato
coinvolgente in parte il tendine infraspinato ed un iniziale omartrosi a destra
(cfr. doc. _).
Il 25
luglio 2000, è stata eseguita un'artro risonanza magnetica presso l'__________,
grazie alla quale è stata evidenziata una lesione grado III del tendine del
sovraspinato nonché una lesione SLAP grado III (cfr. doc. _).
__________
è stato dichiarato inabile al lavoro in misura del 50% (cfr. doc. _).
Su ordine
del dott. __________ (cfr. doc. _), spec. FMH in chirurgia ortopedica, il 17
ottobre 2000 è stata effettuata una risonanza magnetica della spalla sinistra,
accertamento che ha messo in luce una lesione trasmurale grado III del
sovraspinato ed una lesione SLAP grado II-III (cfr. doc. _).
Con
rapporto del 7 novembre 2000, il suddetto medico di circondario ha negato la
natura traumatica del danno localizzato alla spalla destra:
"
(…).
Durante l'evento l'assicurato è semplicemente
scivolato scendendo dalla macchina e ha contusionato la spalla destra. In
seguito è stata trattata e accertata la spalla destra.
Normalmente una tale pratica (semplice
contusione) può essere chiusa dopo 6 settimane dall'evento.
Siccome in questo caso era già presente un danno
preesistente (come si è potuto dimostrare con la risonanza magnetica della
spalla non ancora dolorosa) il decorso è stato prolungato: però la causalità è
estinta dopo 6 mesi.
Attualmente l'assicurato soffre soprattutto per
la spalla destra a conseguenza della rottura degenerativa della cuffia,
peraltro bilaterale. C'era da aspettarsi che con un simile trauma l'assicurato
avrebbe accusato problemi alle due spalle.
Questo caso dimostra chiaramente lo sviluppo
degenerativo delle spalle dipendente dall'età. Si tratta chiaramente di
conseguenze dell'invecchiamento.
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore)
In corso
di causa, __________ ha prodotto un referto, datato 8 maggio 2001, stilato dal
dott. __________, medico-chirurgo, per conto della __________.
Qui di
seguito le considerazioni enunciate da questo sanitario a proposito
dell'eziologia dei disturbi lamentati dall'insorgente:
"
(…)
é indubbio che il paziente è portatore di alterazioni
degenerative ad entrambe le spalle come è stato documentato alla
artro-risonanza magnetica della spalla destra e alla risonanza magnetica della
spalla sinistra.
È altresì vero che la differenza è segnata dalla
sintomatologia immediata apparsa subito dopo la caduta del 3 febbraio 2000 con
maggior carico sull'arto superiore destro, sintomatologia che permane tuttora
unitamente, come dimostrato dalla artro-risonanza magnetica, ad una ampia
irregolarità del labbro cartilagineo superiore con apertura a bocca di pesce e
di una, pur se piccola, impressione sulla testa dell'omero nella sua porzione
dorsale e netta atrofia del sottospinato compatibili con contusione in questa
sede.
Si può quindi affermare essere confrontati con
dei postumi infortunistici interessanti la spalla destra dimostrati proprio dal
riscontro della artro-risonanza magnetica, dalla comparsa immediata di dolori
tuttora persistenti associati a limitazione funzionale e netta atrofia del
sottospinato, dall'assenza di limitazione funzionale e/o calo di forza
dell'arto superiore sinistro in paziente mancino
.
In base a queste argomentazioni, in base alla
Lainf, il caso dovrebbe essere tuttora di pertinenza __________. (…)"
(doc. _,
p. 4 - la sottolineatura è del redattore)
2.4.   Allo scopo di
chiarire la questione concernente la natura dei disturbi lamentati
dall'assicurato a livello della spalla destra, lo scrivente TCA, dando seguito
alla richiesta del ricorrente, ha ordinato una perizia medica giudiziaria,
affidandone l'allestimento alla Clinica di ortopedia e di chirurgia
dell'apparato locomotore dell'Ospedale __________ (cfr. XIX).
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi dell'insorgente (cfr. XXVII, p.
1-3) ed averne, altrettanto puntualmente, descritto lo
status
clinico e
radiologico (cfr. XXVII, p. 4-5), il dottor __________, __________ aggiunto
presso il suddetto nosocomio, ha affermato che __________ presenta, a livello
della spalla destra, una rottura completa del tendine del muscolo sovraspinato
nonché lesioni di tipo Slap stadio III al labbro glenoidale (cfr. XXVII, p. 5 in
fine).
Quindi,
rispondendo al quesito n. 2 di parte convenuta, il perito giudiziario ha
indicato che la sintomatologia dolorosa accusata dall'assicurato, così come le
limitazioni funzionali presenti a livello della spalla destra, costituiscono
delle probabili conseguenze dell'evento traumatico del febbraio 2000.
Per
contro, sempre secondo il dott. __________, questo infortunio non era indoneo a
causare le diagnosticate lesioni tendinee, sennonché il tendine del muscolo
sovraspinato presentava già delle alterazioni degenerative in fase avanzata:
"
Les plaintes décrites par l'assuré, donc la
symptomatologie douloureuse au repos et à l'effort, au niveau de l'épaule à
droite ainsi que les limitations fonctionnelles, sont de manière probable en
connexion directe avec l'accident du 03.02.2000. Je souligne par contre que
l'accident n'était avec une forte probabilité, pas adéquat pour provoquer les
lésions décrites si ce n'est que le tendon du muscle sus-épineux présentait
déjà des signes avancés de dégérération."
(XXVII, p. 8)
L'esperto
designato dal TCA ha ribadito questo concetto, rispondendo al quesito n. 4 di
parte ricorrente:
"
(…).
Les limitations fonctionnelles actuelles
sont dues à la déchirure du tendon du sus-épineux ainsi qu'aux douleurs
provoquées par cette dernière
:
Elles sont la conséquence d'une dégénération
maladive du tendon sus-épineux probablement aggravées et accélérées dans leur
évolution par un traumatisme mineur superposé. Ces limitations concernent tous
les mouvements intéressants une activité du muscle sus-épineux, en particulier
l'abduction et l'antéversion du membre supérieur droit."
(XXVII, p. 8)
Il dott.
__________ ha quindi formulato alcune interessanti considerazioni a proposito
della genesi della rottura dei tendini della cuffia dei rotatori:
"
(…)
La question si une rupture d'un tendon de la coiffe
des rotateurs de l'épaule directement liée à un événement accidentel ou si
celui-ci a été aggravé à une condition dégénérative déjà préexistante est une
des plus difficiles dans le domaine des expertises orthopédiques. II est
évident que pour le patient, comme dans le cas de Monsieur __________, la
causalité entre la rupture avec apparition de douleurs immédiates et le traumatisme
est clair.
La réponse à la question de savoir si et sous quelle
forme existe des ruptures accidentelles de la coiffe des rotateurs qui
satisfont aux conditions recuises à leur prise en charge est basée sur des
connaissances ayant trait à l'étiologie, la pathogenèse et l'histoire naturelle
des différentes formes de lésions ou pertes de substances de la coiffe des
rotateurs. La genèse de pertes de substances de la coiffe des rotateurs est
multifactorielle. Elle inclut des mécanismes extrinsèques (macrotraumatisme,
microtraumatisme répétitif, conflit sous-acromial) et des mécanismes
intrinsèques tel que l'hypovascularité et la dégénération primaire due au
vieillissement naturel du tendon. La coiffe des rotateurs est soumise au fil du
phénomène naturel du vieillissement à un processus dégénératif. Quoique le
vieillissement biologique ne soit pas dépendant de l'âge chronologique, il est
néanmoins admis de façon unanime que les pertes de substances de la coiffe
s'accroissent avec l'âge en ce qui concerne leur fréquence, leur épaisseur et
leur étendue. Sur le plan microscopique, ce processus de dégénération débute
déjà avant l'âge de 30 ans. Cependant, les lésions sont rares avant l'âge de 35
à 40 ans mais leur nombre s'accroît dans la 5eme décennie pour aboutir après 50
ans aux pertes de substances totales transfixantes. Entre 50 et 60 ans, même
chez des sujets asymptomatiques, il est possible de démontrer jusqu'à 30% des
cas de pertes de substances partielles ou complètes de la coiffe des rotateurs.
Cette solution de continuité de la coiffe des rotateurs n'est pas subite mais
s'installe de façon graduelle et progressive au fil des mois et des années.
Cette dégénération est due à une diminution de la perfusion provoquant une
atrophie continuelle du tissu tendineux. Cette diminution de perfusion peut
être accentuée par des facteurs extrinsèques comme par des protusions osseuses
(ostéophytes au niveau
acromio-claviculaire, acromion en forme de crochet
de type III).
Chez des sujets au-dessus de 40 ans, la coiffe des
rotateurs n'a très probablement aucune possibilité de régénération. Par
,
la suite, les fibres tendineuses perdent de force et avec les années le tendon
s'élargit et s'amincit. A ce stade là, dans la majorité des cas, les premiers
symptômes apparaissent en général sous forme de douleurs nocturnes et ensuite
par la diminution de la force du membre intéressé et pseudoparalyse. Un
événement traumatique, même léger comme dans le cas de Monsieur _______, peut
être suffisant pour compléter une rupture jusqu'à ce moment incomplète et non
symptomatique. A ce moment, il reste à prouver si l'événement accidentel a
effectivement provoqué la rupture du tendon dégénéré ou s'il était la seule
cause de la lésion complète du tendon. Des critères de causalité ont été
élaborés par Loew & Rompe ainsi que par Beickert & Bühren (voir
bibliographie) permettant d'apprécier si une rupture de la coiffe des rotateurs
est de caractère accidentel ou dégénératif et sont recommandés par la Société
suisse d'orthopédie. Les critères parlant en faveur d'une étiologie
dégénérative de la lésion de notre patient sont : l'âge au-dessus de 50 ans,
l'action ulnérante inappropriée (seulement un mouvement passif violent du bras
en arrière et en dedans ainsi qu'une abduction véhémente et forcée ou une
élévation du bras contre résistance dans le cadre d'un mouvement réflexe ou de
défense sont appropriés à provoquer une lésion complète d'un tendon du muscle
sus-épineux sain). L'examen radiologique montre une ascencion de la tête
humérale, des ostéophytes de traction à la surface inférieure de l'acromion.
Ces signes sont des preuves radiologiques indirectes d'une rupture de la coiffe
des rotateurs de longue date. La découverte de lésions pratiquement symétriques
au niveau de l'épaule opposée souligne clairement la suspicion des déchirures
dégénératives et fait preuve de la possibilité d'une présence de rupture
complète du tendon sus-épineux asymptomatique.
En conclusion, je suis donc d'avis que la déchirure
du muscle sus-épineux de l'épaule droite chez M. __________ est principalement
de caractère dégénératif, mais aggravé et devenu symptomatique lors d'un
traumatisme banal de l'épaule droite. La relation entre la lésion complète du
tendon du muscle sus-épineux et l'événement accidentel du 03.02.2000 me semble
peu probable. Par contre, l'apparition d'une symptomatologie douloureuse suite
à un traumatisme même banal de l'épaule est probable et typique en présence
d'une coiffe des rotateurs dégénérée. (…)."
(XXVII)
In
sintesi, il perito giudiziario ha riconosciuto all'evento infortunistico del 3
febbraio 2000 (cfr. la precisazione fornita dal dott. __________ il 10 ottobre
2002, XXXV: "Le traumatisme mineur qui aurait pu aggraver ou accéléler
l'évolution d'une dégénération maladive du tendon sus-épineux correspondrait
effectivement dans le cadre de Monsieur __________ à l'accident de février
2000") un semplice ruolo scatenante per rapporto ai disturbi
accusati da __________ alla spalla destra (cfr. XXVII, p. 7 in fine:
"… je suis donc d'avis que la déchirure du muscle sus-épineux de l'épaule
droite chez M. __________ est principalement de caractère dégénératif, mais aggravé
et devenu symptomatique lors d'un traumatisme banal de l'épaule droite"
- la sottolineatura è del redattore).
Tutto ben
considerato, questa Corte non ha alcuna ragione per scostarsi dalle conclusioni
a cui é giunto il dottor __________. In effetti, il suo referto peritale non
contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti
dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento
medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss.
consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo
apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un
esame approfondito del caso.
2.5.   Alla luce
della documentazione medica agli atti, non vi è alcun dubbio che la lesione
corporale presentata da __________ - una rottura della cuffia dei rotatori a
destra - è compresa fra quelle esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF
(cfr. art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF: "lacerazioni dei tendini"; cfr.,
al proposito,
RAMI 1997 U 277, p.
203ss
.
).
Il TCA
non può condividere la tesi difesa dall'Istituto assicuratore convenuto,
secondo cui la propria responsabilità non sarebbe impegnata, presentando
l'assicurato un danno alla salute di natura prettamente degenerativa (cfr., in
particolare, il doc. _, p. 2).
In
effetti, così come già indicato al considerando 2.2., secondo la giurisprudenza
federale, uno stato degenerativo o patologico preesistente non esclude
l'applicabilità dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a
carattere infortunistico abbia aggravato oppure reso manifesto il preesistente
danno alla salute (cfr. DTF 123 V 43 e
RAMI 2001 U 435, p. 332ss.).
Ora, nel
caso di specie, questi presupposti appaiono decisamente soddisfatti:
__________, in data 3 febbraio 2000, è rimasto vittima di un infortunio alla
spalla destra, evento che, a detta del perito giudiziario, ha aggravato e
reso sintomatica la preesistente situazione patologica.
All'assicuratore
LAINF convenuto non può essere di soccorso alcuno sostenere che, dalla chiusura
del caso iniziale fino alla ricaduta, l'assicurato non è stato vittima di un
avvenimento parificabile all'infortunio (cfr. XXX).
Grazie
alla perizia giudiziaria, si è infatti potuto accertare che il fattore
scatenante è costituito dall'infortunio del febbraio 2000. Non è pertanto più
necessario che, nel frattempo, sia sopravvenuto un ulteriore evento a carattere
infortunistico che presenti le peculiarità richieste dalla giurisprudenza (cfr.
consid. 2.2.).
In tale
contesto, il TCA ritiene in particolare che non si possa prescindere dal
considerare il breve tempo trascorso fra la "chiusura" del caso
iniziale (aprile 2000) e la scoperta della lesione della cuffia dei rotatori
(giugno 2000), l'esistenza di chiari sintomi che attestano una relazione di
continuità fra l'evento traumatico e la ricaduta (cfr., ad es., doc. _) nonché
il fatto che già in occasione della visita di controllo del 3 aprile 2000, il
dott. _______ avesse sospettato la presenza di una lesione del muscolo
sovraspinato (cfr. doc. _, p. 1).
In esito
ai considerandi che precedono - ritenuto che gli elementi costitutivi di una lesione
corporale parificata ai postumi d'infortunio (ossia il fattore esterno, la
repentinità nonché l'azione involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano)
sono, in concreto, senz'altro soddisfatti - va ammesso l'obbligo contributivo
dell'Istituto assicuratore convenuto.
In queste
condizioni - lo si ripete - il fatto che __________ presentasse un preesistente
stato patologico a livello della cuffia dei rotatori a destra, è del tutto
irrilevante. In effetti, secondo la giurisprudenza federale, le affezioni
menzionate all'art. 9 cpv. 2 OAINF devono essere assimilate ad infortunio,
anche
se la loro causa prima è da ricercarsi, in tutto od in parte, ad una malattia o
a fenomeni degenerativi
(cfr. DTF 123 V 45 consid. 2b e riferimenti ivi
citati, nonché
RAMI 2001 U 435, p.
332ss
.;
cfr., pure, STFA
del 12 luglio 2002 nella
causa L. P., U 1/02, consid. 4 in fine).
L'incarto
va quindi retrocesso all'assicuratore LAINF convenuto, affinché proceda a
definire il diritto alle prestazioni, dal profilo materiale e temporale, in
relazione ai disturbi alla spalla destra oggetto dell'annuncio di ricaduta del
25 luglio 2000 (cfr. dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella
causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§                                      È
annullata l'impugnata decisione su opposizione dell'__________.
§§                                   È
accertato che l'assicurato ha lamentato una lesione parificata ad infortunio
giusta l'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF e, pertanto, che esiste un obbligo
contributivo a carico dell'__________.
§§§    L'incarto
è retrocesso all'__________ affinché definisca il diritto alle prestazioni dal
profilo
materiale e temporale, in relazione ai
disturbi alla spalla destra oggetto dell'annuncio di ricaduta del 25 luglio
2000.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'200.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti