ti_gerichte · 35.2014.82 · 2015-03-18 · it
Caduta con distorsione a caviglia e ginocchio dx. Sintomatologia non oggettivabile. Causalità adeguata (causalità naturale rimasta indecisa) dichiarata estinta a distanza di poco meno di un anno dall'infortunio. Respinta domanda audizione personale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.03.2015 35.2014.82
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.03.2015 35.2014.82
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.03.2015 35.2014.82

Raccomandata
Incarto
n.
35.2014.82
mm
Lugano
18 marzo 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 settembre 2014 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 12 agosto 2014 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 15 marzo 2013, RI 1, nato
nel 1980, dipendente dell’Impresa di costruzioni __________ di __________ in
qualità di manovale edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1, ha perso l’equilibrio mettendo il piede su un sasso sporgente ed
é caduto, riportando una distorsione della caviglia destra e del ginocchio
destro (cfr. doc. 5).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 7 gennaio 2014,
negata l’eziologia traumatica ai disturbi localizzati alla caviglia destra e
vista l’assenza di lesioni traumatiche oggettivabili al ginocchio destro,
l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con
effetto immediato (doc. 113).
A seguito dell’opposizione
interposta dal Sindacato __________ per conto dell’assicurato (cfr. doc. 114 e
doc. 120), in data 12 agosto 2014, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. 149).
1.3.   Con tempestivo ricorso
dell’11 settembre 2014, RI 1 ha chiesto che venga riesaminata “… tutta la mia
documentazione medica dalla polizia sanitaria cantonale con il sottoscritto
presente, in quanto risultano errori gravi di vario genere in certificati e
analisi mediche e non solo e rivalutazione seria del mio caso”, il “rimborso di
tutte le visite specialistiche private e non, dei ticket, spese di viaggio, di
medicine, eccetera da me sostenute”, la “riqualificazione di alcuni medici e
operatori sanitari a mio parere poco professionali”, “risposte mai avute a
domande poste al case manager e il motivo per il quale il direttore CO 1 __________
non abbia mai accettato un colloquio col sottoscritto” e, infine, che venga
messo in discussione “… il mio datore di lavoro __________, che non ha mai
smesso di diffamarmi per quanto riguarda il mio infortunio, nei confronti della
CO 1”.
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente ha fatto valere in particolare quanto segue:
"
(…).
Per fare un quadro del mio stato di salute, elenco alcuni sintomi
che hanno iniziato a presentarsi solo a seguito dell’evento del 15.03.2013 e quindi
non sono da riferirsi ad altri fattori precedente o sterni:
Sintomi sensitivi
- dolore, torpore, bruciore, formicolio, puntura spillo, scarica
elettrica, sensazioni di arto fasciato a calzino
Sintomi motori
- sensazioni di impaccio nei fini movimenti delle dita, sensazioni
di debolezza nel sollevare un peso, diminuzione di forza delle gambe, facile
affaticabilità nel camminare o nel salire le scale
Sintomi neurologici
- alterazioni dei riflessi, deficit di forza
…
Tutto ciò é riconducibile ad una neuropatia radicolare, come
annunciato dalla dottoressa __________ e dal dottore __________.
Il dolore é un processo patologico che interessa il sistema
nervoso centrale o periferico, ed é quindi il risultato di una disfunzione o un
danno, a carico degli stessi sistemi; taluni possono essere invariabilmente
conseguenze di una lesione, di una infiammazione o di una infezione, e ciò non
é collegabile a malattie psichiche o psicosomatiche che il dottore __________
ostenta a supporto motivazionale della mia patologia.
A mio parere questa decisione non é stata fatta oggettivamente
sugli studi e sulle analisi del mio stato fisico, ma si é concentrata
soprattutto su supposizioni del dottor __________,
Inoltre prima di poter dare esiti su una probabile malattia psichica,
bisogna valutare più fattori a lungo termine sul vissuto di una persona.”
(doc. I)
1.4.   L’assicuratore convenuto, in
risposta, ha postulato che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5.   Nel mese di ottobre 2014, il
ricorrente si é in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni, auspicando di essere sentito dal Tribunale (doc. VIII).
L’amministrazione ha
dichiarato di non avere osservazioni da formulare al riguardo (doc. X).
1.6.   Il 21 gennaio 2015,
l’assicurato ha inviato al Tribunale una comunicazione mail (cfr. doc. XII).
1.7.   In corso di causa, il TCA ha
interpellato il neurologo dott. __________, al quale é stato chiesto di pronunciarsi
in merito alla documentazione medica ulteriormente prodotta dall’assicurato, in
particolare per quanto concerne l’oggettivazione della sintomatologia (cfr.
doc. XIII).
La sua risposta é
pervenuta in data 11 febbraio 2015 (doc. XIV).
L’Istituto assicuratore si
é espresso il 19 febbraio 2015 (doc. XVI, mentre l’insorgente lo ha fatto in
data 23 febbraio 2015 (doc. XVII + allegati, già presenti nell’incarto CO 1).
in diritto
2.1.   Oggetto della lite é la
questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato a
negare il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 7 gennaio 2014, oppure
no.
Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.2.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame
causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve
di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico
caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.3.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre
categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.4.   In presenza di un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente
oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale
organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare
le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto
avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio,
per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V
102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.5.   Nella DTF 134 V 109, già
citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di
vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in
caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella
elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità
dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le
esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una
perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti             intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione              degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata
al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi
d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi
cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono
chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro
clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a
un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421
p. 79 consid. 2b).
2.6.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.7.   Nella presente fattispecie,
con la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore resistente
sostiene che i disturbi denunciati da RI 1 non correlerebbero con un danno alla
salute oggettivabile (cfr. doc. 149, p. 6: “… alla luce degli atti risulta che
la
sintomatologia riferita dall’assicurato non trova una sufficiente correlazione
dal lato oggettivo
.” - il corsivo é del redattore). Di conseguenza, l’CO 1
ha proceduto a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale,
giungendo alla conclusione che essa non é data.
Da parte sua, il
ricorrente fa valere in sostanza di soffrire di una
neuropatia radicolare
e, a supporto di ciò, richiama le certificazioni dei suoi medici curanti
specialisti (cfr. doc. I).
2.8.   Dalle carte processuali emerge
che, nel decorso post-infortunistico, in data 17 settembre 2013, l’assicurato é
stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedia e
traumatologia, per conto dell’assicuratore LAINF.
In quell’occasione, il
sanitario ha sottolineato che, per quanto riguardava il
ginocchio destro
,
non vi erano “… delle
alterazioni cliniche e radiologiche chiare che possano
spiegare i disturbi prossimo distali alla rotula medio-laterale e agli
epicondili, e i pseudo-cedimenti che il paziente manifesta
. Resto
unicamente colpito dalla presenza di disturbi, difficilmente caratterizzabili,
con la RM di marzo 2013 globalmente normale. Sono colpito dalle sensazioni di
addormentamento e di riduzione della forza muscolare ritrovata al testing
clinico. In questo ambito consiglio vivamente alla CO 1 di voler accettare di
effettuare un bilancio neurologico alla ricerca di un fattore deficitario
all’estremità inferiore dx di origine centrale e/o periferico. Inoltre,
considerando i disturbi poco chiari, ripeterei un’investigazione tramite
artro-RM del ginocchio dx, da attualizzare rispetto a quella di 6 mesi fa.”.
In merito alla
caviglia
destra
, il dott. __________ ha dichiarato di aver riscontrato “… una
lassità antero-posteriore della tibio-tarsica correlabile con le alterazioni
post-distorsive del legamento fibulo-talare anteriore.
Rimango però colpito
dalle alterazioni della forza e della sensibilità, che non escludono una
componente neurologica supplementare
. Anche in questo ambito consiglio una
valutazione neurologica specialistica dell’estremità inferiore dx alla ricerca
di una componente centrale o periferica.” (doc. 81, p. 2 s. - il corsivo é del
redattore).
Dando seguito all’invito
formulato dall’ortopedico, l’amministrazione ha disposto una valutazione specialistica
da parte del dott. __________, spec. FMH in neurologia, la quale ha avuto luogo
in data 22 ottobre 2013.
Il neurologo ha riferito
di non aver riscontrato, all’esame clinico, “… una chiara debolezza muscolare
né un’asimmetria dei riflessi, né chiaramente un’ipoestesia corrispondente di
un nervo periferico o radicolare. Sicuramente non ci sono argomenti per una
lesione del sistema nervoso centrale e sicuramente nessuna radicolopatia
lombare.”, ciò che sarebbe stato confermato dalle risultanze degli esami
elettrofisiologici praticati “… dove bilateralmente l’elettroneurografia del
nervo peroneo é normale ed i muscoli extensor digitorum brevis bilaterale e
tibialis anteriore a destra normali.”. Il dott. __________ é quindi pervenuto
alla conclusione che “…
la maggior parte della sintomatologia,
particolarmente il cedimento, dovrebbe essere spiegata con una componente
funzionale
, nel senso che negli ultimi mesi si é sviluppato un problema
psico-somatico importante. Durante il colloquio ho avuto l’impressione che
questo giovane uomo ha perso l’equilibrio nel campo professionale,
psicologico-sociale ed ho avuto l’impressione che si é formata una certa
depressione. Visto che la situazione non é migliorata negli ultimi mesi io
consiglio una valutazione psicologica-psichiatrica appena possibile per toccare
questi punti e chiedere allo specialista una terapia mirata.” (doc. 100 - il
corsivo é del redattore).
Il 4 dicembre 2013, RI 1 é
stato visitato dalla dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, la
quale ha espresso le seguenti considerazioni inerenti gli aspetti
medico-assicurativi:
"
(…).
per quanto concerne il ginocchio destro,
essendo in assenza di
una lesione post-traumatica
, si estingue il nesso causale tra l’infortunio
del 15.03.2013 e i disturbi soggettivi riferiti dall’assicurato.
Per quanto attiene alla tibiotarsica destra ritengo giustificata
l’estinzione del nesso causale tra i disturbi riferiti e l’infortunio del
15.03.2013, visto che vi é una
discrepanza tra i disturbi soggettivi
dell’assicurato e i referti oggettivi
(lassità/lesione parziale legamentare
della tibiotarsica, la muscolatura simmetrica degli arti inferiori, l’assenza
di un versamento endo-articolare e l’articolarità simmetrica e libera della
tibiotarsica destra) come pure il fatto che la stabilità tramite cavigliera non
ha portato a nessun miglioramento; concludo quindi che
questa lassità
riscontrata all’esame clinico non é la causa dei disturbi accusati
dall’assicurato
.”
(doc. 109, p. 3 - il
corsivo é del redattore)
Nell’ambito della
procedura di opposizione, il ricorrente ha poi prodotto ulteriore
documentazione medica.
In data 5 febbraio 2014,
egli si é sottoposto a una RMN lombo-sacrale che ha evidenziato, in particolare,
una piccola ernia posteriore mediana con impronta sul sacco durale a livello di
L5-S1 (doc. 120, p. 14).
Con rapporto del 18
febbraio 2014, la dott.ssa __________, attiva presso l’Ambulatorio
neuromuscolare dell’Ospedale __________ di __________, ha rilevato che RI 1 aveva
subito un “… trauma distorsivo a più articolazioni agli AAII cui si é aggiunta,
da alcuni mesi, una sintomatologia neurologica parestetica riconducibile ad una
probabile sofferenza radicolare.” (doc. 120, p. 2).
L’assicurato ha inoltre
versato agli atti un parere medico-legale del dott. __________, spec. in
medicina legale e delle assicurazioni a __________, il quale non si é però
pronunciato in merito all’eziologia dei disturbi denunciati dall’insorgente
(cfr. doc. 120, p. 8ss.).
Con apprezzamento del 13
giugno 2014, la dott.ssa __________ ha affermato che “… tramite la nuova
documentazione medica sottoposta come motivazione dell’opposizione __________,
non siamo in presenza di nessun nuovo elemento medico. Da parte neurologica, é
sospetta dal 18.02.2014 una probabile radicolopatia che era stata esclusa
nell’ENMG effettuata il 22.10.2013 presso lo studio del dott. __________. Per
quanto riguarda i disturbi alla schiena si evince dal rapporto dell’ispettore __________
del 19.09.2013 che tali disturbi si sono manifestati circa dopo un mese
dall’infortunio e quindi non sono in probabile relazione con lo stesso. La
risonanza magnetica effettuata non mostra un’ernia discale importante ma
sicuramente una degenerazione a livello L4 fino a S1. Per quanto riguarda il parere
medico legale del medico chirurgo dott. __________ del 24.02.2014 posso
confermare che non ha neanche posto una nuova diagnosi e che dice semplicemente
di aspettare il risultato dell’ENMG e indica fisiochinesiterapia durante tale
periodo.” (doc. 137, p. 4).
Il 16 giugno 2014 si é
svolto un esame ENMG che ha mostrato una “… sfumata asimmetria di ampiezza
della risposta M del nervo Peroneo per dx ‹ sn per derivazione distale (m.
estensore breve dita), in pregresso trauma al piede dx. Nella norma i restanti
parametri esaminati.” (doc. 143).
Chiamato
dall’amministrazione a commentare gli esiti dell’accertamento, il medico di
circondario ha sostenuto che, a suo avviso, “… si tratta di un ENMG normale,
visto che la descrizione dettagliata descrive tutti i nervi “nella norma”. Mi
sorprende la conclusione del tecnico di neurofisiopatologia __________ come
pure la diagnosi e/o la sintomatologia descritta. Inoltre mi sorprende che sia
stato valutato unicamente il perone superiore a sinistra e non a destra, visto
che nella conclusione del signor __________ viene descritta una sfumata
asimmetria del nervo peroneo a destra.” (doc. 147).
In corso di causa, il TCA
ha chiesto al neurologo dott. __________ di pronunciarsi, segnatamente, sugli
esiti della RMN del febbraio 2014, dell’ENMG del giugno 2014, nonché sul
contenuto del rapporto 18 febbraio 2014 della dott.ssa __________ (cfr. doc.
XIII).
Lo specialista appena
citato ha risposto in data 10 febbraio 2015.
A proposito della nota RMN
lombo-sacrale, il dott. __________ ha osservato che le relative immagini
mostrano un segnale regolare “… del cono midollare e nelle radici della cauda.
Questo risultato neuro-radiologico mostra chiaramente che
la piccola ernia
discale posteriore non ha provocato una compressione radicolare, né sulla
radice L5 né sulla radice S1 sia a destra che a sinistra
.”.
In merito a quanto
attestato dalla dott.ssa __________, egli ha rilevato che “il fatto che i
riflessi sono presenti e simmetrici é un argomento contro una radicolopatia,
anche il fatto che il paziente riesce a stare sulle punte dei piedi o sui
talloni (con una sofferenza radicolare L5 il paziente ha difficoltà a camminare
sui talloni, con una radicolopatia S1 difficoltà a camminare sulle punte dei
piedi).”.
Trattandosi degli esiti
dell’
ENMG del 16 giugno 2014
, lo specialista consultato
dall’amministrazione ha precisato che “nella conclusione del rapporto nr. 5,
viene descritta l’asimmetria di ampiezza della risposta M del nervo peroneo per
dx ‹ sn per derivazione distale (muscolo extensor breve dita). Un’asimmetria di
un’ampiezza é un risultato unicamente tecnico e non ha un valore di per sé
patologico. Se il nervo peroneo fosse danneggiato, l’elettromiografia del
muscolo extensor digitorum brevis dovrebbe essere patologica con
fascicolazioni, fibrillazioni e onde positive. Nel rapporto nr. 5, un
elettromiogramma di questo muscolo non é stato eseguito. Nel nostro esame del
23.10.2013, l’elettromiogramma dei due muscoli extensor digitorum brevis,
avevamo trovato risultati normali e simmetrici, particolarmente senza nessun
segno di danno neurogenico acuto o cronico.”.
Il dott. __________ ha inoltre
condiviso le perplessità manifestate dal medico di circondario nel suo apprezzamento
del 29 luglio 2014, e ciò nella misura in cui, con l’ENMG del giugno 2014, “… é
stato studiato solo il nervo peroneo superficiale sinistro, visto che i
disturbi menzionati dal paziente sono da localizzare nel territorio sensibile
del nervo peroneo destro.”.
Questa infine la sua
conclusione:
"
(…).
Il 15.03.2013 questo paziente ha avuto un incidente con una
distorsione della caviglia e ginocchio destro. In questa relazione e con questo
meccanismo, quasi un anno dopo, non si può allargare la sintomatologia della
caviglia verso il livello lombare senza un buon motivo nell’anamnesi,
nell’esame neurologico o una lesione nella risonanza magnetica, chiaramente
post-traumatico.”
(doc. XIV)
2.9.   Nella concreta evenienza,
dalla documentazione che é stata riassunta al precedente considerando emerge che
RI 1 é stato sottoposto a ripetute ed approfondite indagini cliniche e
strumentali
, le quali non hanno tuttavia permesso di
dimostrare
l’esistenza di un danno infortunistico
oggettivabile
che correli a
sufficienza con i disturbi da lui denunciati.
In tale
contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo
senso,
a titolo di esempio, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009
UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella
mobilità del rachide cervicale
, non possono di per sé essere qualificati
quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010
del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010
del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
In una sentenza U 273/06
del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,
la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni
cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
L’affermazione secondo la
quale la sintomatologia denunciata dall’assicurato (in proposito, il TCA osserva
che la descrizione dei disturbi esposta a pagina 4 dell’atto di ricorso
corrisponde esattamente a quella che figura sul sito web www.smbitalia.org)
sarebbe imputabile a una
neuropatia radicolare
, non trova sufficiente
conferma negli atti di causa.
Se é vero che la dott.ssa __________,
nel rapporto 18 febbraio 2014, ha parlato di una “probabile sofferenza
radicolare” (cfr. doc. 120, p. 5), senza peraltro motivare oltre tale sua
diagnosi, é altrettanto vero che il neurologo dott. __________, rispondendo al
TCA, ha puntualmente spiegato, fornendo argomenti convincenti, perché la
piccola ernia oggettivata a livello di L5-S1, non può essere ritenuta
responsabile dei disturbi fatti valere dal ricorrente (cfr. doc. XIV).
2.10.   A titolo abbondanziale, va peraltro
rilevato che, se anche l’ernia discale dovesse correlare con la sintomatologia
presentata da RI 1, l’esito non potrebbe comunque essere quello che lui
auspica, e ciò poiché al danno alla salute in questione andrebbe negata
l’eziologia traumatica.
In effetti, secondo la giurisprudenza
federale, un'ernia discale va considerata di natura traumatica unicamente - e
le condizioni sono
cumulative
- se l'evento infortunistico presenta una
particolare gravità, se è di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale
e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come
la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (cfr. STF U
547/06 del 22 febbraio 2007, consid. 5 e riferimenti ivi citati).
D’altro canto, i criteri
appena esposti valgono di principio anche in caso di peggioramento duraturo (direzionale)
di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA U 218/04 del 3 marzo 2005 consid.
6.1).
Infine, qualora un’ernia
del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i disturbi
scatenati in tal modo devono apparire entro un breve lasso di tempo, affinché
possano essere ancora considerati conseguenza naturale dell’evento in
questione. Al riguardo, va precisato che la durata tollerata della latenza
varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco. Per il segmento
lombare
é ammesso un tempo di latenza massimo di otto fino a 10 giorni
(cfr.
STFA U 218/04 consid. 6.1 succitata).
Ora, nel
caso di specie, in occasione della sua audizione del 19 settembre 2013,
l’assicurato ha esplicitamente dichiarato che i disturbi in sede lombo-sacrale
e all’anca sinistra sono insorti “… all’incirca
dopo un mese
dall’infortunio.” (doc. 82, p. 3 - il corsivo é del redattore; in questo senso,
si veda pure il referto
18 febbraio 2014 della dott.ssa __________
), dunque né immediatamente né entro il termine massimo di 10 giorni.
2.11.
In assenza di un
sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie
(si veda il consid. 2.9.), occorre effettuare un esame specifico
dell’adeguatezza.
Secondo la
giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però
avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione
delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di
invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla continuazione della
cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando
eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono
conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Nel
caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI,
motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di
salute dell’insorgente.
Dalle carte processuali
emerge che, all’epoca in cui l’assicuratore ha posto termine alle proprie prestazioni,
l’assicurato non si sottoponeva a particolari terapie, in ogni caso non a
terapie miranti a migliorare notevolmente i disturbi infortunistici (cfr., ad
esempio, il doc. 82, p. 4 e il doc. 141, p. 2: “Al momento non sto eseguendo
cure particolari, ma mi limito a fare esercizi autonomamente e vado in
piscina.”).
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver
prematuramente
chiuso la pratica,
il TCA può procedere all’esame
dell’adeguatezza, esame che andrà eseguito
in ossequio ai criteri
applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio
(DTF 115 V 133).
2.12.   Nel valutare l'adeguatezza del
legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 115 V 133, occorre
innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso
all’assicurato il 15 marzo 2013.
Dall’incarto si evince che
RI 1 stava gettando una piccola platea in un terrazzino al pianterreno quando,
durante la fase di livellamento del cemento, ha appoggiato il piede su un sasso
sporgente e, perdendo l’equilibrio, é caduto dalla propria altezza (cfr. doc.
1, doc. 21, p. 1 e doc. 54, p. 1).
Secondo la giurisprudenza,
una normale caduta oppure scivolata va generalmente classificata tra gli
infortuni leggeri con la conseguenza che l’adeguatezza del nesso causale tra il
sinistro e i disturbi psichici deve essere senz’altro negata (DTF 115 V 133
consid. 6a). Sono per contro stati classificati nella categoria intermedia
propriamente detta sino a quella medio-grave, gli infortuni in cui l’assicurato
é caduto da un’altezza di più metri riportando importanti lesioni oppure
fratture (per una panoramica sulla giurisprudenza in materia di cadute, si veda
la RAMI 1998 U 307 p. 449 consid. 3a). È stato infine classificato fra gli infortuni
di media gravità al limite della categoria inferiore, il sinistro in cui un
assicurato ha perso l’equilibrio, é caduto da un’impalcatura alta 1,2 metri e ha riportato una frattura calcaneare (cfr. RAMI 1998 U 307 p. 449). Il TFA ha deciso in
questo stesso senso trattandosi della caduta di un operaio attraverso un
lucernario con contusione dell’anca destra e distorsione del ginocchio destro,
della caduta su una scala con una lieve frattura dislocata del setto nasale e
grave
commotio cerebri
(STFA U 141/92 del 19 settembre 1994), nonché
della caduta sulla soglia della porta con contusione dorsale e sospetta
compressione vertebrale (DTF 123 V 137).
Visti i precedenti
giurisprudenziali appena citati, tenuto conto della dinamica oggettiva
dell’evento e precisato che, in questo contesto, non devono essere prese in
considerazione le conseguenze dell’infortunio, nè le circostanze concomitanti
(cfr. SVR 2008 UV Nr. 8 p. 26), secondo questo Tribunale, il sinistro accaduto
al ricorrente può essere classificato, tutt’al più, tra
gli eventi
di
grado medio, al limite però della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti
.
In tale eventualità, il
giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i
criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.3.. Per
ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse
presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri
(cfr. consid. 2.3.).
In una sentenza
8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5., pubblicata in SVR 10/2010 UV 25
p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che
si trovano al limite della categoria di quelli leggeri - devono essere
adempiuti
quattro
dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere
riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
L’evento occorso
all’insorgente non risulta particolarmente drammatico, né spettacolare. Si é
trattato in fondo di una banale caduta partendo dalla posizione eretta.
D’altro
canto, questa Corte non ritiene che quelle riportate dal ricorrente - delle
distorsioni a livello della caviglia e del ginocchio destro -, costituiscano
lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione
psichica abnorme.
A proposito di questo
criterio, la giurisprudenza ha precisato che il fatto che le conseguenze
infortunistiche abbiano costretto l’assicurato a combiare professione, non
basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in questione implica l’esistenza
di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro particolare natura, delle
lesioni interessanti organi ai quali l’uomo attribuisce una particolare
importanza soggettiva come ad esempio la perdita di un occhio oppure la
mutilazione della mano dominante (cfr. STF
8C_566/2013 del 18
agosto 2014, consid. 6.2.2).
Nessun
elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la
presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti
dell’infortunio.
Il
TCA
ritiene che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente
dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.
Per ammettere
l’adempimento di questo criterio, non ci si deve basare unicamente sull’aspetto
temporale. Occorre parimenti considerare la natura e l’intensità del
trattamento e se ci si può attendere un miglioramento delle condizioni di
salute dell’assicurato (cfr. STF
8C_577/2007 del 23 gennaio 2008
consid. 7 e riferimento ivi citato).
In questo senso, un trattamento che
serve unicamente a
conservare
le condizioni di salute già esistenti, non
ha di principio rilevanza nel quadro dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03
dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s. e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid.
7.3). Provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF
8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di
farmaci antidolorifici e la prescrizione di manipolazioni, sono stati giudicati
insufficienti a fondare questo criterio (cfr. STF
8C_507/2010 del
18 ottobre 2010 consid. 5.3.4)
.
In concreto, la cura
medica é essenzialmente consistita nell’assunzione di medicamenti, in sedute
ambulatoriali di fisioterapia, nonché in visite mediche di controllo
(specialistiche e non).
Di tutta evidenza, la cura
medica applicata all’assicurato non ha dunque avuto un’intensità tale da
giustificare l’adempimento del criterio in discussione (per un caso in cui
questa Corte ne ha per contro ammesso la realizzazione, si veda la STCA
35.2014.2 del 17 settembre 2014 consid. 2.12, riguardante un assicurato,
vittima di un incidente della circolazione, le cui conseguenze avevano
necessitato di ben dieci operazioni chirurgiche, l’ultima delle quali eseguita
a distanza di sei anni e mezzo circa dall’evento traumatico).
Anche il criterio del decorso
sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non é
soddisfatto.
In merito è utile
sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre
un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre
necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione.
L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta
per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari
terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa)
capacità lavorativa (cfr.
STF 8C_80/2009 del 5 giugno 2009
consid. 6.5 e riferimenti).
Nel caso di
specie,
se il decorso della cura medica si é rivelato insoddisfacente é
perché, ad un certo punto, si é sovrapposta una sintomatologia giudicata priva
di sostrato organico che, come tale, non può essere presa in considerazione
nella valutazione dell’adeguatezza del nesso causale secondo la DTF 115 V 133
(cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid.
4.4.4: “Die
als körperlich imponierenden, organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren
Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die
Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9.
April
2009 E. 4.6).“).
In
queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei
dolori somatici persistenti e quello del
grado e durata
dell'incapacità lavorativa
, poiché questi due criteri da soli, in
presenza di un infortunio di media gravità al limite di quelli leggeri, non
potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr.
RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U
187/95).
In
conclusione, se ne deduce che l’infortunio assicurato non ha avuto, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo
per l'instaurazione della sintomatologia di cui l’insorgente ha sofferto
posteriormente al 6 gennaio 2014: l'adeguatezza del nesso di causalità non può,
quindi, venire ammessa.
2.13.   In corso di causa,
l’insorgente ha sollecitato “un incontro con Vostro Onore, ....” (doc. VIII),
rispettivamente “… un incontro faccia a faccia con chi di competenza, perché di
persona é più facile capirsi e comunicare …” (doc. XVII, p. 3).
Giusta
l'art. 6 n. 1 CEDU, ogni persona ha diritto a un'equa e pubblica udienza entro
un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale
costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei
suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che
gli venga rivolta.
Secondo
la giurisprudenza federale, confermata in DTF 122 V 54s. consid. 3, la
pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed ormai ancorata
anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere principalmente
garantita nella procedura di ricorso di prima istanza (cfr. STF 8C_504/2010 del
2 febbraio 2011). Tuttavia, lo svolgimento di un pubblico dibattimento
in
materia di assicurazioni sociali presuppone l'esistenza di una richiesta chiara
e inequivocabile di una parte nel corso della procedura ricorsuale di prima
istanza (cfr. STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 consid. 4.8.; DTF 122 V 55
consid. 3a con riferimenti). Una semplice richiesta di prove, così come delle
domande tendenti alla comparizione oppure a un interrogatorio personale, a un
interrogatorio delle parti, a un’audizione testimoniale oppure a un
sopralluogo, non sono sufficienti per fondare un simile obbligo (cfr. SVR 2009
IV Nr. 22 pag. 62; DTF 125 V 38 consid. 2).
L’Alta
Corte ha, inoltre, stabilito che il rifiuto di differire un'udienza pubblica
fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale e, in
particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (sul tema, si veda tuttavia la DTF 136 I
279; DTF 127 V 491; STF 8C_504/2010 succitata).
Nella
concreta evenienza, non essendo stata presentata una domanda esplicita di
procedere a un’udienza pubblica ma soltanto una richiesta di audizione
personale, il TCA rinuncia all’audizione in quanto superflua ai fini dell’esito
della vertenza (cfr. STF I 472/06 del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti