ti_gerichte · 35.2016.48 · 2017-03-06 · it
Assicurato spintonato urta capo contro una transenna. Sviluppo di un quadro clinico complesso, risultato privo di sostrato organico oggettivabile. Esame dell'adeguatezza del nesso causale (negata)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2017 35.2016.48
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2017 35.2016.48
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2017 35.2016.48

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.48
mm
Lugano
6 marzo 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 giugno 2016 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 maggio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 15 dicembre 2014, la
ditta __________ di __________ ha annunciato alla CO 1 che il proprio
dipendente RI 1 (rapporto di lavoro iniziato il
18 novembre 2014
– cfr.
doc. 4), in data 23 novembre 2014, era stato spintonato e aveva urtato una
transenna, riportando una ferita all’orecchio destro (cfr. doc. 4).
Con rapporto del 18
dicembre 2014, il dott. __________ ha diagnosticato una sospetta disfunzione
dell’articolazione temporo-mandibolare destra e un blocco iperalgico del
cingolo omero-scapolare a sinistra (cfr. doc. 5).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medici-amministrativi del caso, con decisione formale del 4 febbraio 2016,
l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
contare dal 1° maggio 2015, in quanto i disturbi denunciati dall’assicurato -
privi di sufficiente sostrato organico - non si sarebbero più trovati in una
relazione causale adeguata con l’evento traumatico del dicembre 2014 (cfr. doc.
152).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 158), in data 3
maggio 2016, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr.
doc. 172).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 7
giugno 2016, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, venga ripristinato il diritto
all’indennità giornaliera con effetto retroattivo al 30 aprile 2015,
argomentando in particolare quanto segue:
"
(…).
Mal si comprende come mai la resistente riporti i risultati dei
due esami di risonanza magnetica del rachide cervicale di data 14 gennaio 2013
e 29 maggio 2014 (e dunque precedenti all’odierno infortunio), dai quali
peraltro risultava che non vi fossero lesioni di origine traumatica. Per
contro, come si evince chiaramente dai doc. C-T e W-Y, i danni dalla salute tuttora
patiti dal ricorrente sono da porre in chiaro nesso di causa con l’infortunio
del 23 novembre 2014. Tanto è vero che da un recente esame MRI è risultato
addirittura un peggioramento della situazione sfociato in due ernie e un edema
in C7 che, come ammesso dalla stessa assicurazione, era assente prima di tale
evento infortunistico (doc. X).
Per stessa ammissione dell’assicurazione, nel rapporto del dr.
med. __________ viene certificato “un mal allineamento e un irrigidimento
muscolare della mandibola inferiore … a seguito del trauma contusivo”. Dal doc.
148 non si legge tuttavia che tale posizione irregolare sia dovuta ad una –
asserita quanto contestata – “posizione statica adottata dall’assicurato”, che
rimane dunque tuttora non comprovata. Gli stessi esami MR di data 18 febbraio e
28 agosto 2015 certificano un’anomalia nel movimento del condilo (doc. G e O).
Quanto al doc. T, si ricorda nuovamente che pure il dr. med. __________
ha posto i sintomi attuali in relazione diretta con l’infortunio del 23 novembre
2014, ha comunque confermato, come ammesso dall’assicurazione, “l’irrigidimento
importante della muscolatura mandibolare e della nuca” e ha persino consigliato
come intervenire al riguardo, segno questo evidente che lo status quo ante/sine
non è tuttora stato raggiunto.
Recisamente contestato poi che il ricorrente presentasse gli
stessi disturbi a seguito dei precedenti infortuni avvenuti nel 2012 e comunque
che quelli attualmente percepiti dal medesimo possano essere posti in relazione
con tali infortuni. Al riguardo si ribadisce, evidenziandolo, che sia
dall’esame effettuato dal dr. med. __________ (doc. Y, pag. 3) che nella OPT
effettuata a giugno 2014 (doc. CC), a quei tempi (prima dell’infortunio in
oggetto) la bocca era perfettamente allineata e le affezioni relative al
precedente infortunio di data 11 novembre 2012 erano ormai sparite non essendo
a quell’epoca state – più – riscontrate radiologicamente.
Le problematiche cervicali sono state diagnosticate in specie dal
dr. med. __________, il quale, lo si ricorda, ha posto le medesime in rapporto
di causalità con l’infortunio del 23 novembre 2014 (doc. H, in particolare
rapporto del 9 giugno 2015). Esse sono poi addirittura peggiorate non avendo
potuto il ricorrente continuare la fisioterapia, per colpa della mancata
copertura dei relativi costi da parte della controparte (doc. I) e degli
episodi recidivanti occorsigli in data 10 aprile e 24 luglio 2015, certificati
rispettivamente ai doc. J e L. Comunque, lo si evidenzia affinché sia chiaro,
la sintomatologia principale riguarda la mandibola inferiore e l’udito …” (doc.
I, p. 15 s.)
A proposito della
causalità
adeguata
, l’insorgente fa valere che il sinistro occorso nel novembre 2014
andrebbe classificato quantomeno nella categoria degli infortuni di grado
medio. D’altro canto, sempre a suo avviso, sarebbero da ritenere adempiuti sei
dei sette criteri di rilievo, e meglio le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell’infortunio, la
gravità o la particolare caratteristica delle lesioni lamentate, la durata
eccezionalmente lunga della cura medica, il decorso sfavorevole della cura, la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell’infortunio, nonché
il grado e la durata dell’incapacità lavorativa (cfr. doc. I, p. 16 s.).
1.4.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5.   Con decisione 35.2016.48 del
7 luglio 2016, questa Corte ha respinto l’istanza tendente alla concessione
dell’effetto sospensivo del ricorso (doc. V).
1.6.   Nel luglio 2016, il
ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione e si è riconfermato nelle
proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. VI + allegati).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 5 agosto 2016 (doc. VIII).
1.7.   In data 19 ottobre 2016, il
TCA ha interpellato il chirurgo maxillo-facciale dott. __________, il quale è
stato invitato a rispondere ad alcune domande attinenti all’oggetto litigioso
(doc. X).
Il suo rapporto è
pervenuto il 26 ottobre 2016 (doc. XI).
La CO 1 si è espressa in
merito il 1° novembre 2016 (doc. XIII), mentre l’assicurato è rimasto silente.
1.8.   Il 25 gennaio 2017, questa
Corte ha richiamato dall’__________ gli incarti relativi agli infortuni occorsi
all’assicurato il 1° settembre e l’11 novembre 2012 (cf. doc. XVI e XVII).
Invitato a formulare delle
osservazioni al riguardo, l’insorgente non vi ha dato seguito.
in diritto
2.1.   L’oggetto litigioso è
circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare
estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° maggio 2015, oppure
no.
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a
seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile
migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
Se, al momento
dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa,
viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale:
l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni
sanitarie.
D'altro canto, nella
misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione
all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.4.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza
del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso
di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una sentenza
8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso
modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.6.
Nel caso
di specie, litigiosa è innanzitutto la questione di sapere se i vari disturbi
denunciati dall’assicurato siano o meno
oggettivabili
ai sensi della
giurisprudenza menzionata al considerando 2.5. del presente giudizio.
2.6.1.   Per quanto concerne l’
articolazione
temporo-mandibolare
, il TCA osserva che, su ordine del PD dott. __________,
spec. in chirurgia orale-maxillo-facciale, nel febbraio 2015 RI 1 è stato
sottoposto a una risonanza magnetica. Dal relativo referto, elaborato dal Prof.
dott. __________, risulta che l’esame in questione ha evidenziato, a destra,
l’esistenza di una posizione parzialmente sublussata della testa mandibolare
(disco compreso), responsabile soltanto di una limitata traslazione e, a
sinistra, pure una posizione lievemente anteriorizzata del disco-condilo (cfr.
doc. 24).
Invitato
dall’amministrazione a pronunciarsi sugli esiti dell’accertamento strumentale
appena citato, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia maxillo-facciale e
medico consulente presso l’Ospedale __________ di __________, ha confermato
quanto refertato dal Prof. __________, con la precisazione che avrebbe anche potuto
non trattarsi di una vera e propria sublussazione dell’articolazione, ma di una
posizione viziata della testa mandibolare provocata da una posizione antalgica della
mascella legata ai persistenti disturbi a destra. A suo avviso, si trattava,
con verosimiglianza preponderante, di conseguenze della caduta occorsa in data
23 novembre 2014 (cfr. doc. 58).
Nel corso del mese di
agosto 2015 ha avuto luogo un’ulteriore RMN dell’ATM, esame che ha posto in
luce una posizione anteriorizzata del condilo sotto l’
eminentia articularis,
in presenza di una regolare relazione disco-condilare e di una normale
escursione articolare durante l’apertura della bocca, nonché un allungamento
della zona bilaminare e discreta sclerotizzazione della circonferenza superiore
del condilo (cfr. doc. 67.1).
In data 3 dicembre 2015,
il ricorrente è stato visitato dal PD dott. __________, attivo presso il Centro
di medicina dentaria dell’Ospedale __________ di __________.
Questo specialista ha
ricordato che, successivamente all’evento infortunistico del novembre 2014,
l’assicurato ha lamentato una posizione viziata della mandibola e dolori a livello
dell’ATM destra. Dall’esame clinico è risultata l’esistenza di un’articolazione
dolorosa con allodinia cutanea in coincidenza con l’ATM destra, di
un’oscillazione della mandibola verso sinistra in presenza di una non chiara
posizione in sublussazione del condilo destro, nonché di contratture muscolari
a livello masticatorio, della gola e del collo a destra.
Radiologicamente, presenza
di una zona bilaminare destra disomogenea, senza poter escludere dei piccoli elementi
corpuscolati.
Sempre secondo il dott. __________,
quale diagnosi differenziale, avrebbe potuto entrare in linea di conto una
neuropatia traumatica del nervo auricolotemporale destro (cfr. doc. 120).
Da parte sua, con rapporto
del 19 dicembre 2015, il PD dott. __________ ha formulato la diagnosi di
sospetta contusione dell’ATM con possibile spostamento/rottura del disco (doc.
126, p. 1).
La TAC della mascella
eseguita l’11 gennaio 2016 ha mostrato il condilo destro anteriorizzato sotto
l’
eminentia articularis,
una normale posizione del condilo sinistro,
come pure l’assenza di una condrocalcinosi o di una condromatosi sinoviale
(doc. 137.2).
In data 19 gennaio 2016, RI
1 è stato periziato dal dott. __________, per conto della CO 1.
Secondo l’esperto, il
quale ha visitato personalmente l’assicurato (“…
habe ich Herrn RI 1 am
19.01.2016 in meiner Praxis in Anwesenheit eines Übersetzers befragt und
untersucht
…”), quest’ultimo presenta una posizione viziata della mandibola
con posizione anteriorizzata del condilo articolare destro, ciò che impedisce l’assunzione
di una normale occlusione e limita pure la capacità masticatoria.
Sempre a suo avviso, sia
clinicamente che radiologicamente, non vi sono indizi a favore dell’esistenza
di un’alterazione strutturale patologica a livello dell’ATM destra. I
disturbi/dolori denunciati dall’insorgente possono certo essere oggettivati
solo parzialmente, tuttavia essi sono plausibili perlomeno per quanto riguarda
la loro localizzazione. Si tratta principalmente di un dolore artrogeno, con
partenza dall’ATM destra, senza però correlato patologico oggettivabile. Egli
ha spiegato che, in occasione del noto infortunio, l’assicurato ha riportato (anche)
una contusione dell’ATM destra, ciò che ha comportato una posizione antalgica
della mandibola, la quale, protrattasi per lungo tempo, ha ora determinato una
posizione viziata muscolarmente fissa. Si è in presenza unicamente di una lieve
miotendinosi della muscolatura masticatoria, interessante in particolare il
musculus
pterygoideus lateralis
, il
musculus masseter
e il
processus
muscularis
destro.
Chiamato a pronunciarsi
circa l’eziologia di tali disturbi, lo specialista interpellato
dall’amministrazione ha sostenuto che essi costituiscono - “
mit weit
überwiegender Wahrscheinlichkeit
” - una conseguenza naturale
dell’infortunio occorso in data 23 novembre 2014 (doc. 148).
Il 25 gennaio 2016, il
ricorrente è stato di nuovo visitato dal PD dott. __________. In quell’occasione,
lo specialista ha segnatamente indicato che la TAC dell’ATM destra effettuata
nel frattempo, aveva consentito di
escludere
l’esistenza di elementi corpuscolati
intrarticolari che, se presenti, avrebbero potuto impedire la retrusione della
mandibola (doc. 155).
Nell’aprile 2016,
l’assicurato ha privatamente consultato il dott. __________, attivo presso il
Centro di chirurgia maxillo-facciale della Clinica __________ di __________, su
indicazione del dott. __________, medico-dentista (cfr. doc. W). A suo avviso,
il quadro clinico deve essere valutato quale conseguenza infortunistica,
siccome una ortopantomografia (OPT) eseguita prima dell’evento del novembre
2014 mostrava una posizione regolare del condilo e il paziente era
completamente asintomatico (cfr. doc. Y).
In corso di causa, il TCA
ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a rispondere ad
alcuni quesiti inerenti l’oggetto litigioso (cfr. doc. X).
Rispondendo alla domanda se,
alla luce di quanto da lui refertato clinicamente nel gennaio 2016 e degli
esiti degli esami radiologici e strumentali a cui è stato sottoposto l’assicurato,
i disturbi interessanti l’ATM vanno considerati oggettivabili ai sensi della
giurisprudenza federale, lo specialista lo ha negato, precisando che né dal
profilo clinico né da quello radiologico-strumentale sono emersi elementi a
favore dell’esistenza di alterazioni strutturali organiche a livello dell’ATM
destra (“
Wie in meiner Beurteilung vom 25.01.2016 vermerkt, finden sich
somit keine eindeutigen Hinweise auf eine strukturelle pathologische Veränderung
im rechten Kiefergelenk
.”). È stata unicamente riscontrata una posizione
viziata del condilo destro, nel senso di una posizione antalgica,
verosimilmente dipendente dai dolori e muscolarmente fissa. Il dott. __________
ha peraltro sostenuto che un’infiltrazione intrarticolare di anestetico locale
potrebbe contribuire a chiarire la fattispecie dal profilo diagnostico (cfr.
doc. XI, risposta ai quesiti n. 1 e 2).
Sempre secondo lo
specialista interpellato dal Tribunale, la problematica presentata da RI 1 va
considerata in nesso causale naturale con l’infortunio del novembre 2014 e,
possibilmente, quale parziale conseguenza di un’insufficiente assistenza/trattamento
dello stato algico durante le prime settimane dopo il trauma (cfr. doc. XI,
risposta al quesito n. 3).
Il dott. __________ ha
infine affermato che i referti dei dottori __________ e __________ (doc. 155 e
doc. Y) non sono suscettibili di modificare la valutazione contenuta nel suo
rapporto del 25 gennaio 2016, ma anzi la confermano (cfr. doc. XI risposta al
quesito n. 4).
Chiamata ora a
pronunciarsi, vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti, questa
Corte ritiene di poter fare propria la valutazione espressa dal dott. __________,
secondo la quale i disturbi denunciati dall’assicurato a livello dell’ATM non
sono stati sufficientemente oggettivati. L’esperto ha puntualmente motivato la
propria opinione, spiegando che a causa del dolore generato dalla contusione
riportata in occasione della nota caduta, la mandibola ha assunto una posizione
antalgica la quale, protrattasi nel tempo, ha determinato una posizione viziata
del condilo destro, muscolarmente fissa. Egli ha peraltro precisato che non è
stato possibile oggettivare neppure se la persistente posizione anteriorizzata
del condilo abbia provocato un incremento dei tessuti molli nella porzione
posteriore dell’ATM.
In tale
contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (DTF
138 V 248 consid. 5.1; SVR 2012 UV nr. 5 p. 17).
In questo
senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla
digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide
cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato
organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della
International Headache Society
(cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF
8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda
pure la DTF 140 V 290).
In una sentenza U 273/06
del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,
la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni
cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
Il TCA non ignora che,
secondo il dott. __________ (una proposta analoga era stata del resto formulata
anche dal Prof. dott. __________ – cfr. doc. S), un’infiltrazione
intrarticolare potrebbe fornire elementi utili dal profilo diagnostico (cfr.
doc. XI, p. 2). Occorre tuttavia segnalare che questa Corte ha già avuto modo
di stabilire che simili
test non sono atti a oggettivare a
sufficienza un danno morfologico a cui correlare i disturbi lamentati dalla
persona assicurata, e ciò
nella misura in cui la diagnosi del problema
viene fatta dipendere direttamente da come,
in base alle indicazioni fornite
dall’interessato stesso
, il dolore è stato influenzato dalla terapia posta
in atto, quindi da un giudizio puramente soggettivo (in questo senso, si veda
la STCA
35.2005.42 del 30 aprile 2007 consid. 2.15., la STCA
35.2014.71
del 15 aprile 2015 consid. 2.10., confermata dal TF con sentenza 8C_361/2015
del 19 gennaio 2016 consid. 3.2
e la STCA 35.2014.79 del 30
novembre 2015 consid. 2.8.
).
In esito a tutto quanto
precede, occorre dunque concludere che la problematica interessante l’ATM non
correla a sufficienza con un danno strutturale oggettivabile.
2.6.2.   Dalle tavole processuali
emerge che, successivamente alla caduta del mese di novembre 2014, l’insorgente
ha inoltre denunciato dei
disturbi a livello cervico-cefalico
.
In data 6 febbraio 2015,
egli ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in
neurochirurgia.
Dal suo referto si evince
che, già antecedentemente al sinistro in discussione, RI 1 aveva lamentato una
sintomatologia algica cervicale, per la cui diagnosi egli era stato
segnatamente sottoposto a un esame di RMN nel maggio 2014 (referto prodotto
sub
doc. 21.1). Il dott. __________ ha quindi dichiarato che, da un confronto delle
due risonanze, dalla seconda non risultano “… elementi riconducibili al trauma
recente, ritenendo le degenerazioni discali compatibili con un evento non
traumatico.”. Lo specialista ha inoltre auspicato l’esecuzione di uno studio
dinamico del rachide cervicale per escludere la presenza di un’instabilità,
precisando che, in caso di esito negativo, la sintomatologia, in particolare
quella derivante da un’importante contrattura della muscolatura
latero-cervicale e della regione scapolo–omerale, avrebbe dovuto essere
trattata mediante fisioterapia (doc. 11).
Agli atti figurano alcune
certificazioni del dott. __________, spec. FMH in fisiatria. In particolare da
quella datata 9 giugno 2015 risulta che, a quel momento, il ricorrente
lamentava (oltre ai noti disturbi temporo-mandibolari e ad altri disturbi di
cui si dirà in seguito) dolori cervico-cefalici, precisamente una cefalgia
frontale ed occipitale prevalentemente sul lato destro e una cervicalgia. Il
dott. __________ ha riferito di aver oggettivato dal suo punto di vista “… una
contrattura muscolare dolorosa e tenace del muscolo elevatore della scapola,
fascio superiore del trapezio, splenio del capo e del collo bilateralmente.
Limitazione antalgica ai gradi medi dell’escursione articolare su tutti i piani
del movimento. Non deficit neurologici periferici agli arti superiori.” (doc.
54; dello stesso autore si veda pure il doc. 56).
Il 16 giugno
2015 l’assicurato è stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in
neurologia, su incarico dell’amministrazione. Per quanto qui d’interesse, egli
ha sostenuto che, dal profilo neurologico, “… non ci sono argomenti per una
lesione dei segmenti cervicali, rispettivamente le loro articolazioni e
neurologicamente non vi è una radicolopatia cervicale né argomenti per una
mielopatia cervicale. Devo presumere che l’incapacità di muovere la colonna
vertebrale è dovuta a una componente muscolare reattiva o a una componente
funzionale. Quest’impressione clinica è anche sottolineata dalla descrizione
della risonanza magnetica eseguita prima dell’incidente (doc. nr. 1 e doc. nr.
6) che mostra cambiamenti degenerativi invariati dopo l’incidente del
23.11.2014. Da parte mia non posso escludere il sospetto funzionale, comunque
lo psichiatra, collega Dr. __________, potrebbe valutare questa componente in
modo chiaramente più professionale.” (doc. 59).
Nel mese di
marzo 2016, il ricorrente è stato sottoposto a un’ulteriore RMN cervicale,
esame che ha evidenziato la presenza di una piccola ernia discale sinistra a
livello di C3-C4, di un’ernia discale mediana-paramediana destra a livello di
C5-C6, di una protusione focale paramediana destra e paramediana sinistra a
livello di C6-C7 e di un ispessimento ed edema delle parti molli sul profilo
posteriore all’altezza di C7-Th1 (doc. X).
Con rapporto
del 6 luglio 2016, la dott.ssa __________, Caposervizio presso il Servizio di
neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________, consultata
dall’assicurato il 22 giugno 2016 in ragione dell’esistenza di “dolori
cervicali che si irradiano nelle due braccia, soprattutto in quello destro, non
corrispondente a un dermatomero, che va insieme a delle disestesie”, ha
espresso il parere che tali disturbi sono riconducibili “… alla
forte
tensione muscolare paraspinale nucale
che probabilmente è causata dalla
sublussazione condilo-mandibolare destra e la consecutiva asimmetria. Penso che
i sintomi siano collegati all’infortunio del 2014. In ogni caso non pongo
indicazione a intervento neurochirurgico, consiglio piuttosto un ciclo di
agopuntura per trattare la tensione muscolare …” (doc. FF1 – il corsivo è del
redattore).
Dalla documentazione
medica appena citata emerge che i disturbi cervico-cefalici denunciati
dall’insorgente non correlano con le alterazioni oggettivate grazie agli esami
strumentali praticati. È infatti parere unanime degli specialisti intervenuti
che essi siano riconducibili piuttosto a
problemi muscolari
(contratture,
tensioni), che di per sé non rappresentano un sufficiente substrato
oggettivabile (al riguardo, si veda la STF 8C_744/2007 del 5 novembre 2008 consid.
4.5: “
Auch Verhärtungen und Verspannungen
der Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der
HWS-Beweglichkeit können für sich allein nicht als klar ausgewiesenes
organisches Substrat der Beschwerden qualifiziert werden. Gleiches gilt für
Nackenverspannungen bei Streckhaltung der HWS mit Retrohaltung (SVR 2008 UV Nr.
2 S. 3 E. 5.2 mit Hinweisen, U 328/06; Urteile 8C_33/2008 vom 20.
August
2008 und 8C_806/2007 vom 7. August 2008).“), i quali, perlomeno secondo la
dott.ssa __________
, sarebbero provocati dalla disfunzione interessante
l’ATM (che non è comunque risultata oggettivabile, così come indicato al
consid. 2.8.1. in fine).
Sempre in
questo contesto, è utile segnalare che già antecedentemente all’infortunio qui
in discussione, per la precisione a margine della consultazione del 26 marzo
2013, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, aveva imputato le cefalee,
la sintomatologia vertiginosa e le parestesie alla mano destra, alle
contratture
muscolari esistenti a livello cervicale e dei trapezi
(cfr. doc. 117 – inc.
__________ prodotto
sub
doc. XVI: “Inquadro le parestesie accusate dal
paziente alla mano destra proprio nell’ambito delle contratture cervicali e dei
trapezi, come si riscontra frequentemente in casi analoghi con irradiazione
pseudoradicolare, soprattutto sulla parte ulnare degli arti superiori. Anche le
cefalee come la sintomatologia vertiginosa accusata dal paziente derivano dalle
contratture cervicali, senza indizi di una problematica endocranica.”). A
proposito dell’esistenza di una problematica muscolare a livello cervicale, si
veda pure la certificazione 22 gennaio 2014 del dott. __________, medico
curante (cfr. doc. 167 – inc. __________ prodotto
sub
doc. XVII:
“L’esame clinico mostrava una mobilità ridotta della cervicale: (…). La
rotazione della testa in posizione neutra verso sinistra fino a 45° verso
destra appena 30°.
La muscolatura cervicale era indurita, dolente al minimo
tocco
.” – il corsivo è del redattore).
Anche in questo caso si è
dunque in presenza di disturbi non oggettivabili ai sensi della giurisprudenza
federale.
2.6.3.   Questo Tribunale deve ancora valutare
se i
disturbi della sfera ORL
trovano sufficiente giustificazione in un
danno infortunistico oggettivabile.
Dalla documentazione agli
atti risulta che i disturbi uditivi denunciati da RI 1 sono stati indagati dal
dott. __________, spec. FMH in ORL e chirurgia maxillo-facciale.
Con certificazione del 22
aprile 2015, lo specialista ha riferito di aver riscontrato, all’esame clinico,
una retrazione delle membrane timpaniche e, all’audiogramma, una ipoacusia di
trasmissione a destra. Egli ha peraltro sostenuto che la problematica a livello
dell’ATM destra “… potrebbe causare un disturbo di ventilazione dell’orecchio
destro, dato che non riesce più a compensare la pressione dell’orecchio.” (doc.
32).
Rispondendo a una
richiesta d’informazione da parte della CO 1, il medico curante specialista ha
rilevato che l’assicurato lamentava una “… sensazione di orecchio ovattato a
destra …” nonché insicurezza e nausea spostandosi con i mezzi pubblici e
l’automobile, imputabili a “… un leggero disturbo della ventilazione (…),
causato dal mal funzionamento dell’articolazione mandibolare che non gli permette
di compensare la pressione”, con la precisazione che il problema principale era
“… legato al mal funzionamento della mandibola e la ripresa lavorativa è
strettamente dipendente da questa patologia.” (doc. 48).
In data 19 giugno 2015, il
medico in questione ha ribadito che il ricorrente presentava un disturbo della
ventilazione dell’orecchio destro, dipendente dal malfunzionamento
dell’articolazione mandibolare e, quindi, un disturbo direttamente legato
all’infortunio del novembre 2014 (cfr. doc. K).
Infine, nel suo rapporto
datato 27 gennaio 2016, egli ha confermato la presenza di un’ipoacusia, di
disturbi dell’equilibrio, di vertigini e nausea, “… dovuti alla mancante
possibilità di compensare la pressione nell’orecchio medio. Questo disturbo
viene provocato dal mal funzionamento dell’articolazione temporomandibolare.”
(allegato al doc. K).
Alla luce di quanto
precede, il TCA ritiene che nemmeno per le problematiche ORL vi sia un
sufficiente sostrato organico oggettivabile, e ciò nella misura in cui, secondo
lo specialista nella materia, esse sono in ultima analisi causate dalla
problematica riguardante l’ATM (
che non è risultata
oggettivabile, così come indicato al consid. 2.6.1. in fine).
2.6.4.   RI 1 lamenta
pure delle
turbe psichiche
.
Agli atti
figura una perizia che il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, ha elaborato in data 15 novembre 2015 per conto della CO 1 (cfr.
doc. 113).
In quella
sede, egli ha diagnosticato una lieve sintomatologia ansioso-depressiva nel
contesto di una sintomatologia algica in sede maxillo-facciale destra
(ICD-10:F41.2).
D’altro
canto, per quanto qui d’interesse, il consulente psichiatrico
dell’amministrazione ha dichiarato trattarsi di
disturbi psicogeni
(e
non di disturbi psichici aventi un’origine cerebrale organica).
Interrogato
in merito alla loro patogenesi, egli ha precisato che l’evento in sé “… non è
stato vissuto in modo traumatico. Non ha perso conoscenza. Si è recato da solo
al Pronto Soccorso. Ha terminato regolarmente il suo turno di lavoro. Solo
successivamente ha avvertito gonfiore e dolore alla masticazione. L’evento non
è stato né particolarmente impressionante, né grave, comunque non tale da
generare disturbi psichici. All’origine dei disturbi psichici giocano
indubbiamente un ruolo importante i fattori psicosociali, in particolare le
preoccupazioni socio-professionali.”, per quindi concludere che “l’infortunio è
una causa semplicemente possibile dei disturbi psichici attuali.”.
Questa Corte osserva che
altri specialisti si sono invece pronunciati a favore di un’eziologia
traumatica della problematica psichica, ma nessuno ha sostenuto che essa sarebbe
espressione di un danno cerebrale organico (cfr. la certificazione 15 ottobre
2015 del dott. __________ – doc. Q e quella 6 giugno 2016 della dott.ssa __________
– doc. EE).
2.7.
In assenza di
un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente
fattispecie (si vedano i consid. 2.6.1.-2.6.4.), occorre effettuare un esame
specifico dell’adeguatezza.
Nel valutare l'adeguatezza
del legame causale secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 ss.; la prassi sviluppata nella
DTF 117 V 359 ss. relativamente ai traumi cranio-cerebrali, precisata nella DTF
134 V 109, non può qui trovare applicazione, siccome dalla documentazione
medica agli atti non risulta che RI 1 abbia riportato una
contusio cerebri
e, del resto, nemmeno una semplice
commotio cerebri
– in proposito, cfr.
STF 8C_648/2016 del 19 dicembre 2016 consid. 6.2, 8C_75/2016 del 18 aprile 2016
consid. 4.2 e i riferimenti ivi citati; si veda pure la STF 8C_236/2016 dell’11
agosto 2016 consid. 5), occorre innanzitutto procedere alla classificazione
dell’infortunio occorso all’assicurato il 23 novembre 2014.
Dalle
carte processuali si evince che l’insorgente stava svolgendo la propria
attività di agente di sicurezza presso il posteggio di un locale notturno di __________,
quando è stato spintonato da tergo. Egli è quindi caduto in avanti, battendo il
lato destro del viso contro una transenna (cfr. doc. I, p. 3 e doc. 92).
I sanitari del Servizio di
PS dell’Ospedale __________ di __________, consultati dall’assicurato la sera
stessa, hanno diagnosticato delle ferite lacerate multiple intorno all’orecchio
destro (cfr. doc. 1.2).
Chiamato ora a
classificare tale sinistro, questo Tribunale ritiene che si tratti di un
infortunio
di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti
.
L’Alta Corte ha del resto
qualificato allo stesso modo l’infortunio riguardante un assicurato coinvolto
in un alterco con suo parente, il quale l'aveva ripetutamente strattonato e
scaraventato contro un muro, riportando un trauma cranico semplice (cfr. STF
8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 6.6).
Si veda pure la STF
8C_1016/2010 del 31 maggio 2011 consid. 3, riguardante un’assicurata che,
mentre stava togliendo la borsetta dall’automobile, era stata spintonata da
tergo e aveva battuto la testa contro il tetto della vettura, in cui il TF ha stabilito
trattarsi di un infortunio leggero.
In tale eventualità, il
giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i
criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.4.. Per
ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un fattore fosse
presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più
criteri.
In una sentenza
8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p.
100 ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che
si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere
adempiuti
quattro
dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere
riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
A titolo di premessa,
occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i disturbi
di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e
adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI
1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto,
va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che
non
possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico
, non devono
essere presi in considerazione
(cfr.
STF 8C_648/2016 succitata consid.
6.2 e
STF
8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich
imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind
bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung
einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).
Ora, in
ossequio ai principi giurisprudenziali appena citati, considerato che le
ferite
lacerate intorno all’orecchio destro sono ben presto guarite senza lasciare postumi
di sorta e
tenuto conto
che la
problematica all’ATM
,
i
disturbi cervico-cefalici
,
quelli della sfera ORL,
nonché
quelli
psichici
sono risultati privi di sostrato organico oggettivabile (cfr. consid.
2.6.1.-2.6.4.), nella concreta evenienza, possono essere
a priori
ritenuti
insoddisfatti i criteri della gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate, della durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei
disturbi somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle
complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e la durata
dell'incapacità lavorativa.
Questo Tribunale ritiene
che, nel caso di specie, l’adempimento del criterio delle circostanze
concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità
dell'infortunio, possa essere escluso (in questo senso, si veda la sentenza
8C_267/2009 succitata consid. 6.6).
D’altro canto, nessun
elemento all’inserto permette di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza
di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio.
Sulla scorta di quanto
precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 (tutti risultati
privi di sostrato organico oggettivabile), non costituiscono una conseguenza
adeguata dell’evento infortunistico che lo ha visto vittima il 23 novembre 2014.
Facendo difetto
l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza
del
nesso di causalità naturale
tra l’infortunio e il danno alla salute
(cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del
30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05
del 28 maggio 2007, consid. 5.2)
e, quindi, appare superfluo dar seguito
alla richiesta di esecuzione di una perizia medica giudiziaria (cfr. doc. I, p.
22 e doc. VI, p. 10).
La decisione su
opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore resistente ha
dichiarato estinto a contare dal 1° maggio 2015 il diritto alle prestazioni
dipendente dal sinistro appena citato, merita dunque di essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti