ti_gerichte · 36.2000.60 · 2000-09-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2000 36.2000.60
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2000 36.2000.60
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.09.2000 36.2000.60

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00060
+ 88
grw
/
nh
Lugano
5 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 4
maggio 2000 di
__________
,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con
ricorso/petizione (per quanto attiene alle pretese derivantegli dalle
assicurazioni complementari) 4 maggio 2000, __________ ha chiesto la condanna
della __________ - presso cui è assicurato contro le malattie - all'assunzione
dei costi dei seguenti 3 trasporti in autoambulanza:
-
24.1.1998: trasporto __________ - Clinica
__________ (per un periodo di riabilitazione di 14 giorni)
-
22.6.1998: trasporto __________ - Clinica
__________ (degenza di 12 giorni)
-
3.7.1998:  trasporto Clinica __________ -
__________
1.2.   In risposta,
la __________ ha dapprima precisato di avere assunto i costi delle degenze
fuori Cantone nell'ambito di un'assicurazione complementare (assicurazione
semiprivata) che permette agli assicurati di scegliere l'istituto ospedaliero
in cui farsi curare sull'insieme del territorio svizzero.
Per
quanto attiene ai costi dei trasporti in autoambulanza, la __________ ha poi
rilevato che, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l'assicurato, nel 1998, ha già usufruito del massimo delle prestazioni
previste:
"
…il signor __________ ha già usufruito delle
prestazioni massime previste per i trasporti, in base all'art 26 OPre, sul
trasporto del 18 marzo 1998 fatturato dalla Croce Verde di __________..."
(III)
Nell'ambito
delle assicurazioni complementari, invece, l'assicurato non ha, secondo la
cassa, diritto alcuno a prestazioni per trasporto non essendo ossequiate le
condizioni poste dai regolamenti interni.
1.3.   Con replica
14.6.2000 l'assicurato ha affermato quanto segue:
"
…
A‑ La mia scelta di essere curato presso la Clinica
__________ non è stata dettata da considerazioni umorali, bensì da reale
oggettiva necessità medica.
Nella primavera del 1997 fui visitato a __________ dal Dott.
__________ e categoricamente giudicato inoperabile.
In seguito a questa diagnosi senza speranze, il Dott. __________,
mio medico curante, mi ha organizzato un consulto presso la Clinica
specializzata __________, dove mi è stata offerta una possibilità concreta di
intervento chirurgico che avrebbe potuto porre fine alle mie sofferenze.
Qui la ragione della mia decisione di sottopormi ad intervento
chirurgico presso la Clinica __________.
B‑ Per la ragione sopra esposta, dall'Agosto 1997 al Luglio
1998 sono stato ricoverato in 5 diverse occasioni per un totale di 10 viaggi da
e per __________.
Per 7 volte ho potuto essere trasportato con normali mezzi privati
e pubblici, mentre per 3 volte, mio malgrado e dietro precisa prescrizione
medica, ho dovuto ricorrere al trasporto in ambulanza, dei quali uno d'urgenza
per poter essere operato qualche ora dopo l'arrivo alla Clinica in seguito ad
una progressiva paralisi in atto.
Alla luce di quanto sopra ritengo pertanto di avere ottemperato ai
miei obblighi di assicurato e, per certo, di non aver abusato del mezzo
ambulanza esagerando le mie condizioni di salute. … "
(V)
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie,
in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della
LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
Gli art
74 e 75 LCAMal danno competenza al TCA di dirimere, oltre alle vertenze sorte
in ambito LAMal, anche le vertenze relative alle pretese derivanti agli
assicurati dalle assicurazioni ad essa complementari.
Pertanto,
la fattispecie sub judice verrà esaminata separatamente: da un lato, dal
profilo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dall'altro
dal profilo delle assicurazioni complementari stipulate dal ricorrente.
A. assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.3.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie
e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e).
Fra le altre prestazioni, per il cpv. 2 lett. g,
le casse sono tenute ad accordare un contributo alle spese di trasporto
necessarie dal profilo medico.
Tale obbligo è precisato dall’art 26 OPre secondo
cui
"
l’assicurazione
assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine
della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e
che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli
consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il
contributo massimo è di fr. 500.- per anno civile.”
2.4.   In
concreto,  la cassa convenuta ha affermato di avere già erogato, nel 1998,
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l'importo massimo
previsto dall'art 26 OPre.
Tale
affermazione è rimasta incontestata.
Ciò
considerato, alla cassa convenuta non può, nell'ambito dell'assicurazione posta
in essere dalla LAMal, addossare alcun obbligo supplementare.
Il
ricorso va, pertanto, respinto.
B.
assicurazioni complementari alla LAMal
2.5.   Come visto
sopra, l'assicurato ha stipulato presso la cassa convenuta - oltre
all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - l'assicurazione
complementare delle spese d'ospedalizzazione,  classe di prestazioni _ .
La
verifica delle pretese derivanti all'assicurato da questa  assicurazione va
effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostà tale assicurazione
(art 12 cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA)
e/o speciali o complementari ad essa relative.
2.6.   L'art E 8.6.
delle Condizioni complementari d'assicurazione relative all'assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
"
Per
i trasporti d'urgenza e di trasferimento nel più vicino ospedale attrezzato che
siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la
__________ accorda  le seguenti prestazioni in via suppletiva a quelle erogate
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o
dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di
prestazioni 2.:   fr.  3.000.-"
Secondo
la cassa convenuta,  l'assicurato non può pretendere la prestazione prevista
dall'articolo citato poiché egli avrebbe potuto avere le cure post-operatorie
anche presso la Clinica __________: il trasporto non era, dunque, secondo la
cassa, necessario dal profilo medico. Inoltre, essi - sempre secondo la cassa -
"non presentavano né un carattere d'urgenza, né erano diretti all'ospedale
più vicino".
2.7.   Come
qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato
ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce
del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92).
Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115
II 268); SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola  - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller,
Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
In caso
di dubbio (ossia, quando il senso e la portata di una clausola non possono
essere determinati con sicurezza), l’assicuratore non potrà prevalersene in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo il quale una clausola,
nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118) (SJ 1966 623 seg).
2.8.   L'interpretazione
letterale dell'art E8.6 non dà adito a dubbi. Come sostiene la cassa, tale
articolo subordina in modo chiaro e non equivoco il diritto a prestazioni in
caso di trasferimento (da un ospedale ad un altro) ai casi in cui detto
trasferimento avviene, su ordine del medico, perchè necessario dal profilo
medico. Cioè, ai casi in cui il trasferimento  viene ordinato  perché
l'istituto in cui l'assicurato è degente non é più adeguato alle sue necessità
di cura.
Ciò che é
determinante ai fini dell'obbligo a prestazione é che il trasferimento  in
quanto tale sia necessario dal profilo medico e che avvenga in direzione
dell'ospedale più vicino.
In
concreto, nessuna delle condizioni poste dall'art E8.6 appare realizzata.
Non si è
trattamento di un trasferimento per motivi medici nell'ospedale più vicino: la
questione a sapere se la degenza poteva continuare alla __________ può essere
lasciata in sospeso ritenuto come l'altra condizione - evidentemente cumulativa
- del trasferimento nell'ospedale più vicino risulta manifestamente non
realizzata.
Nemmeno
il trasporto presentava un carattere d'urgenza.
Pertanto,
alla cassa convenuta non può essere imposto alcun obbligo contributivo nemmeno
nell'ambito delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                                     Fabio
Zocchetti