ti_gerichte · 36.2002.40 · 2002-02-27 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 36.2002.40
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 36.2002.40
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 36.2002.40

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00040
cs
/
sc
Lugano
8 aprile 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 marzo 2002 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 27 febbraio 2002
emanata da
__________,
__________,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato presso la Cassa Malati __________ per l'assicurazione obbligatoria
delle cure di base. Dal 1981 soffre di una grave forma di "psoriasis"
e dal 1992 è in cura con il medicamento __________.
Con
certificato del 29 agosto 2000, il dott. med. dent. __________ ha indicato che
l'assicurato presenta "
una situazione grave, anomala siccome in cura da
me da parecchi anni, mai avevo constatato tale stato. Dallo status radiografico
la problematica del caso è palese: carie profonde a parecchi pilastri; tasche
parodontali e triforcazioni radicolari, e abbassamento generale dell'osso
alveolare.
Tale
stato è sicuramente dovuto allo stato generale del paziente: penso ai
medicamenti ed alle conseguenze degli stessi (vedi, tra l'altro, la mancanza in
certi periodi, della salivazione; ecc.)
Ho
eseguito per il momento il trattamento d'urgenza allo scopo di alleviare i
dolori. Il trattamento definitivo potrà essere programmato quando si saranno
eseguiti esami più approfonditi anche da parte di specialisti (vedi
parodontologo).
" (doc. _)
Nel
preventivo dell'11 ottobre 2000, il curante ha indicato che l'interessato
soffre di carie profonde a parecchi pilastri, tasche parodontali e
triforcazioni radicolari e abbassamento generale dell'osso alveolare e fa
riferimento all'art. 18 lett. c cfr. 3 e art. 18 lett. d Opre con previsione di
costo del trattamento di CHF  2'209.-- (doc. _).
In
seguito alla decisione formale della Cassa malati di rifiutarsi di assumere i
costi dell'intervento e della relativa opposizione di __________,
l'assicuratore, con decisione su opposizione del 27 febbraio 2002 ha ribadito
di non essere tenuto a coprire le spese affermando:
"
(…)
3.   Il
presente caso, in cui si tratta di assumere i costi di cure dentarie come
postumo di una forma grave di psoriasi, cade sotto l'art. 18 Opre che dice:
L'assicurazione
assume i costi delle cure dentarie causate da una delle seguenti malattie gravi
stistematiche o dai suoi postumi e che sono necessarie per il trattamento della
malattia (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
a.  …;
b.  …;
c.  …;
3.  artrite psoriatica con lesione dei
mascellari,
d.  malattie delle ghiandole salivari.
4.        Nel
formulario "Lesioni dentarie secondo la LAMal, Constatazioni
(preventivo", compilato dal dott. med. dent. __________, si rileva la
seguente diagnosi: art. 18 lett. c cfr. 3 (artrite psoriatica con lesione dei
mascellari) e art. 18 lett. d (malattie delle ghiandole salivari) Opre.
5.        Per
un giudizio sull'obbligo di prestazione ci siamo rivolti al dentista di
fiducia. In seguito all'esame della documentazione questo conclude che le cure
dentarie non avvennero a causa dell'artrite psoriatica con lesione dei
mascellari (art. 18 lett. c cfr. 3 OPre). D'altronde la malattia sopra
menzionata non è diagnosticata in nessun rapporto medico.
Egli è pure
dell'opinione che le malattie delle ghiandole salivari (art. 18 lett. d OPre)
non siano la causa della malattia dentarie. E che una psoriasi per se non
influenzi la funzione delle ghiandole salivari. Non si tratta quindi di una
malattia delle ghiandole salivari.
Una prestazione
obbligatoria dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non è
quindi deducibile né dall'art. 18 lett. c cfr. 3 né dall'art 18 lett. d OPre.
6.        Il
dentista di fiducia è dell'opinione convinta che si debba ritenere come causa
della salivazione ridotta descritta nei rapporti medici e del susseguente
danneggiamento della salute (problematica relativa a carie e affezioni del
parodonzio) il trattamento con il medicamento __________. È noto che la
salivazione ridotta influisce in maniera sfavorevole sulla formazione di carie
e sull'insorgere di affezioni del parodonzio.
Non abbiamo
nessun motivo per mettere in dubbio l'opinione del nostro dentista di fiducia.
7.        Come
già menzionato prima la AOMS non deve assumere i costi di malattie evitabili.
Con una corretta igiene boccale e dentale e con misure profilattiche adatte i
danneggiamenti della salute descritti avrebbero potuto essere evitati.
8.        Dalla
sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni menzionata nel suo ricorso
non possiamo dedurre nulla che indichi un'assunzione dei costi da parte della
AOMS per il caso da giudicare in questione." (Doc. _)
1.2.   Contro la
predetta decisione è tempestivamente insorto l'assicurato, rappresentato
dall'avv. __________, rilevando:
"
(…)
1.   Il ricorrente,
assicurato sin dalla nascita presso la Cassa Malati __________, qui convenuta,
soffre dal 1981 di una grave forma di
"psoriasis":
egli,
che è stato in cura presso numerosi specialisti, dal 1992 assume il farmaco
__________, che è l'unico, che gli permette di sopportare le gravi conseguenze
della malattia, che da 20 anni lo tormenta.
2.   L'assunzione
di quel farmaco, in forma di pastiglie, comporta noto­riamente degli effetti
collaterali importanti, quali una eccessiva iposalivazione, vale a dire una
drastica riduzione delle funzioni delle ghiandole salivari, che induce quale
conseguenza devastante l'insor­gere di una grave forma di affezioni
parodontali.
Come attesta il dott. __________,
specialista in chirurgia maxillo facciale, il ricorrente è affetto da tale
grave forma di affezione
parodontale
esclusivamente a
causa dell'assunzione del citato far­maco (doc. _).
3.   Infatti il
citato medico nel proprio referto del 7 marzo 2001 (doc. _) ha precisato che:
" l'OPT
che allego assieme ad una vecchia lastra del 1988 ancora in mio possesso,
mostra chiaramente il netto peggioramento della situazione
parodontale
con un regresso vistoso dell'osso alveolare.
E' risaputo che il __________
(retinoide) ha tra l'altro come effetto secondario una ridotta salivazione e
quindi è da ritenersi causa del processo
parodontale
nel caso specifico
...."
(doc. _; la messa in evidenza è nostra
n.d.r).
Dello stesso parere
è
pure il dott. __________,
medico curante, che segue il ricorrente sin
dal gennaio 1990.
Egli, cioè, nei propri certificati
medici del 18 aprile 2000 (doc. _) e 12 aprile 2001 (doc. _) ha ribadito, che
l'assunzione di quel farmaco causa i noti problemi ai denti, precisando anche
che detto farmaco è:
" l'unico
rimedio che gli possa garantire una certa qualità di vita e
per questo
vitale per il paziente
" (la messa in evidenza è nostra n.d.r doc.
_).
Egli ha altresì aggiunto, che a
seguito della sospensione dell'as­sunzione del farmaco il problema
dell'iposalivazione migliora net­tamente; purtroppo però ciò reca con sè la
parallela conseguenza del peggioramento della
"psoriasis",
che non consente più al ricorrente nè di avere una vita regolare, nè
soprattutto di lavorare.
Il dott. __________ è giunto quindi
alla conclusione, che l'abbandono dell'assunzione di un farmaco così
determinante per il ricorrente equivarrebbe all'invalidità totale del paziente,
poiché la
"psoriasis"
peggiorerebbe a tal punto
da impedirgli sicuramente di lavorare.
4.   Considerati i
pareri unanimi dei medici curanti, il ricorrente fiducioso nella comprensione
della Cassa, la quale, lavorando lui, risparmia enormi indennità di perdita di
guadagno, ha per il tramite del proprio dentista di fiducia, dott. __________,
compilato il questionario per il preventivo dei costi destinato alla Cassa
malati convenuta postu­lando l'assunzione delle spese di cura per il necessario
intervento chirurgico (doc. _ e _): si noti di transenna che non si tratta di
certo di costi enormi!
La Cassa convenuta ha però risposto picche!
5.   Fra le parti
è quindi intercorso un intenso scambio epistolare, nell'ambito del quale il
ricorrente, per il tramite della propria protezione giuridica dapprima (doc. _
ed _) e del sottoscritto legale poi (doc. _), ha ribadito la richiesta ed ha
insistito per la necessità dell'assunzione dei costi dell'intervento dentistico
sulla scorta dei cer­tificati medici; a ciò si è contrapposto il categorico
rifiuto della Cassa malati convenuta ad erogare qualsiasi prestazione a carico
della co­pertura assicurativa di base obbligatoria (doc. _ ed _).
6.   Benché sia
stato possibile di accertare nella fattispecie (ma il pro­blema è comunque da
sempre noto sia ai produttori del farmaco, sia ai medici!) la correlazione fra
il __________ e l'insorgere risp. peg­gioramento progressivo ed inesorabile
dell'affezione
parodontale,
la Cassa Malati convenuta, con
la propria decisione del 27 settembre 2001 (doc. _), ha rifiutato l'assunzione
dei costi per le cure dentarie ai sensi della LAMal, dichiarandosi solo
disposta ad erogare le re­lative prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
supplementare extra (giusta la LCA), per un importo massimo di
fr.
500.-- per anno civile.
Nella citata decisione, la Cassa
malati convenuta motivava il proprio rifiuto sostenendo, erroneamente, che i
presupposti legali di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal e
17-19a
Opre
non sarebbero soddisfatti, sulla base in particolare del parere dato dal loro
medico-dentista fi­duciario.
7.   Contro la
predetta per certi versi incomprensibile decisione il ri­corrente ha interposto
tempestiva opposizione (doc. _), postulando l'assunzione di tali costi a carico
della Cassa Malati, atteso che, nep­pure la migliore delle igieni boccali
sarebbe in grado di evitare l'af­fezione collaterale da medicamento di cui
soffre il ricorrente.
Con la querelata decisione (doc.
_), la Cassa Malati ha riconfermato la propria presa di posizione, argomentando
essenzialmente, che alla fattispecie
non
dovrebbe poter
essere applicato
nè l'art. 31 cpv. 1
LAMal, nè gli art.
17-19a
OPre, giungendo alla conclusione che:
" 6.
Il dentista di fiducia è dell'opinione convinta che si debba ritenere come
causa della salivazione ridotta descritta nei rapporti medici e del susseguente
danneggiamento della salute (problematica relativa a carie e affezioni del
parodonzio) il trattamento con il medicamento __________ (n.d.r.:
appunto!!
)
E' noto che la salivazione ridotta influisce in maniera sfavorevole sulla
formazione di carie e sull'insorgere di affezioni del parodonzio (n.d.r.:
appunto!
)
Non abbiamo nessun motivo per mettere in
dubbio l'opinione del nostro dentista di fiducia (n.d.r.:
neanche il
ricorrente!
)
7. Come già menzionato prima, la AOMS
non deve assumere i costi di malattia evitabili (n.d.r.:
ma al punto
precedente si dice che il problema è inevitabile!
)
Con una corretta igiene boccale dentale
e con misure profilattiche adatte i danneggiamenti della salute descritti
avrebbero potuto essere evitati" (doc. _, querelata decisione, N. 6 e N.
7, pag. 4; n.d.r.:
questa considerazione contraddice quanto il fi­duciario
ha asserito sopra!
)
8.   Le assurde
argomentazioni contenute nella citata querelata decisione non possono
assolutamente essere condivise; pertanto il ricorrente si è visto costretto ad
inoltrare il presente ricorso a tutela dei propri diritti, a causa della
superficialità, con cui la Cassa Malati convenuta sembra aver trattato il caso,
comprovata ulteriormente dall'indica­zione errata dei rimedi di diritto
figuranti nell'impugnata decisione, laddove in luogo di Tribunale
cantonale
delle assicurazioni viene in­dicato a due riprese
Tribunale federale
delle assicurazioni nel cantone di domicilio
(querelata decisione, pag.
5).
9.   Il problema,
che si pone, è di sapere, se sussista copertura assicu­rativa per gli
interventi di risanamento dentario, prospettati a ripa­razione dei danni
insorti nel ricorrente a dipendenza dell'assunzione del farmaco __________,
oppure no.
L'art.
25
LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicu­razione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, invero senza con­templare quelle
relative ai trattamenti dentari, i cui costi sono as­sunti dall'assicurazione
sociale solo se le affezioni sono causate:
- da una
malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett.
a LAMal);
- da una
malattia grave sistemica o dai suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal);
-                                                                       se
le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o
dei suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).
10. Gli art. da 17
a
19a
dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) speci­ficano poi i casi di
trattamento dentario, che danno luogo ad un ob­bligo prestativo ed in
particolare:
a)  l'art.
17 OPre
fornisce intanto
la lista
delle malattie
gravi e non
evitabili dell'apparato masticatorio.
b)
l'art.
18 Opre elenca poi le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari: in concreto si tratta di affezioni, che
pur non essendo come tali delle malattie dell'apparato masticatorio, gli sono
tuttavia di nocumento.
c)
l'art.
19 OPre prevede quindi che l'assicurazione assuma i costi
dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in ca­so di
focolai ben definiti.
d)
l'art.
19a
OPre concerne infine i
trattamenti dentali conseguenti a infermità congenite.
11. Richiamandosi
alle conclusioni cui era giunto il suo dentista fiduciario, la Cassa Malati
convenuta ha escluso con la querelata de­cisione, l'applicazione sia dell'art.
18 lett. c cifra. 3 OPre (artrite pso­riatica con lesione dei mascellari),
poiché tale malattia non risulterebbe diagnosticata in alcun rapporto medico,
sia dell'art. 18 lett. d OPre, dato che, sempre a detta del dentista
fiduciario, la malattia delle ghiandole salivari non sarebbe la causa della malattia
dentaria e che per di più la
"psoriasis",
di cui
è affetto il ricorrente, non influenzerebbe la funzione delle ghiandole
salivari e di conseguenza non potrebbe essere considerata come una malattia
delle ghiandole.
12. A mente del
ricorrente invece alla fattispecie trova applicazione
l'art.
18
lett. d OPre, ritenuto, che con l'assunzione del medicamento __________ egli
subisce una chiara disfunzione delle ghiandole salivari e considerato, che
l'abbandono di questo medicamento lo metterebbe in pericolo di vita, come
attestato dallo stesso dott. __________
,
ne deve
conseguire che tale disfunzione, causata senza ombra di dubbio dal citato
medicamento, assunto forzatamente per combattere la
"psoriasis",
che provoca, seppur indirettamente, un danno all'apparato masticatorio,
deve essere considerata una malat­tia nel senso stretto del termine.
Non si può giungere a conclusione
diversa, visto il parere unanime dei medici interpellati (dott. __________,
dott. __________
,
dott. __________), che hanno tuttora in
cura il ricorrente!
13. Del resto il
dentista fiduciario della Cassa Malati, il quale nemmeno si è degnato di
esaminare di persona il ricorrente si è limitato senza effettuare visite
approfondite e specifiche, ad esprimere un proprio giudizio sulla base, si
suppone, di un esame della cartella clinica dell'assicurato, che non può certo
confutare quanto diagnosticato dai medici curanti del ricorrente.
Infatti il dott. __________ ha
correttamente diagnosticato nel ricorrente una malattia sistemica, quale
l'artrite psoriatica con lesione ai mascellari (art. 18 lett. c cifra 3 OPre),
risp. una malattia alle ghiandole salivari ai sensi dell'art. 18 lett. d OPre.
Non vi è ragionevole motivo di
discostarsi da questa diagnosi, effet­tuata da un medico, che ha in cura il
paziente da diversi anni, e che è pure stata confermata da altri medici
specialistici.
14. Nella denegata
misura in cui
l'art.
18 OPre non potesse trovare
applicazione, allora sarebbe comunque applicabile
l'art.
17
OPre, se­condo cui l'assicurazione di base assume i costi delle cure dentarie
attinenti tra l'altro, alle malattie gravi e non evitabili dall'apparato
masticatorio.
Unica condizione è quella, secondo
la quale l'affezione deve avere il carattere di malattia e la cura sia assunta
dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga.
L'art.
17
lett. b cifra. 3 OPre prevede il caso della malattia del paro­donzio per
effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti!
15. Secondo il
Tribunale federale il concetto di malattia previsto dall'Or­dinanza impone di
distinguere le affezioni gravi dell'apparato ma­sticatorio da quelle non gravi,
evidenziando che l'OPre per imporre un obbligo di prestazione giustamente si
limita a conoscere solo le prime, ossia quelle di rilevanza patologica.
Il Tribunale Federale delle
assicurazioni
ha
già avuto modo di     pronunciarsi in tal senso, in tre
recenti sentenze (del 28 settembre
2001 in re J, k 78/98; del 19
settembre in re M, k 73/98; del 19 dicembre 2001 in re M, k 39/98) concludendo
che:
" il
concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello,
altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi
qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal
legislatore in caso di trattamento dentario" (sentenza del 19.12.01 in re
M, k 39/98).
16. La norma in esame fornisce così al ricorrente un appiglio ai
fini di
un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle
spese di            trat­tamento dentario connesse con la trattazione della
psoriasis.
In effetti le lesioni patite dal
ricorrente, debbono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b cifra 3
OPre, ritenuto che tali affezioni (pa­rodontopatie) devono essere considerate
effetti secondari irreversibili di medicamenti.
17. E' incontestato,
poiché accertato medicalmente, che il ricorrente è affetto da una grave forma
di
"psoriasis"
e che il farmaco __________ è
l'unico medicamento, che gli permette di curare (o meglio: di con­tenere) la
malattia.
E' altrettanto pacifico, che tale
medicamento comporta degli effetti collaterali gravi quali la iposalivazione e
le sue devastanti conseguen­ze.
Allo stesso modo è pacifico, che le
cure instaurate per il trattamento di tale patologia abbiano dato luogo a
lesioni dentarie multiple, nonché ad affezioni parodontali.
18. Ora in
considerazione dei principi giurisprudenziali sopra esposti, si deve affermare,
che le affezioni dentarie e parodontali accusate dal ricorrente, siano una
conseguenza diretta della grave malattia, o co­munque sono da ricondurre agli
effetti delle cure instaurate per il suo trattamento.
Una perizia medico-dentistica
specialistica,
che espressamente si richiede
, fugherà ogni ombra
di dubbio; tuttavia a mente del ricor­rente i certificati medici prodotti
dovrebbero di per sè già risultare sufficienti a dimostrare il nesso causale
fra il medicamento assunto e la malattia.
Di conseguenza la decisione su
opposizione della Cassa Malati deve essere annullata e il ricorrente deve
essere posto al beneficio della cure mediche dell'assicurazione di base."
(Doc. _)
1.3.   Con risposta
del 29 aprile 2002 l'assicuratore, rappresentato dall'avv. __________, propone
di respingere il gravame e osserva:
"
(…)
La convenuta non contesta che quale effetto collaterale
l'assunzione del __________ possa condurre ad una ridotta salivazione e che
quest'ultima possa portare a delle affezioni parodontali.
Essa contesta comunque che l'iposalivazione sia l'unica causa
delle affezioni parodontali e che quest'ultime siano così gravi come sostenuto
dal ricorrente.
Il dott. __________ (cfr. doc. _) precisa infatti che "..i
problemi dentari ...
possono essere causati dalla cura con il suddetto
medicamento".
(…)
La convenuta non si contraddice affatto laddove essa, pur
ammettendo che l'assunzione necessaria del __________ provochi
un'iposalivazione e che quest'ultima influisca in maniera sfavorevole sulla
formazione di carie e sull'insorgere di affezioni del parodonzio.
L'influenza "malefica" avrebbe comunque potuto essere
evitata con mi­sure profilattiche adatte e con una corretta igiene boccale e
dentale.
Ed è per questo motivo che la convenuta ha rifiutato l'assunzione
dei costi.
(…)
A mente del ricorrente alla presente fattispecie
non
è applicabile l'art.
18 lett. c. cifra 3 OPre (artrite psoriatica con lesione dei
mascellari).
Neanche
l'art.
18 d Opre è applicabile
(malattie delle ghiandole saliva­re).
Ciò per i seguenti motivi:
a) Inapplicabilità
dell'art. 18 lett. c cifra 3 Opre : artrite psoriatica con lesione dei
mascellari).
Agli
atti non esiste alcun certificato medico, dal quale risulta che il ricorrente
soffra dell'artrite psoriatica con lesione dei mascellari. Tale malattia
infatti non può essere confusa con psoriasi, unica ma­lattia diagnosticata del
ricorrente (cfr. certificati medici prodotti dal ricorrente).
Secondo
costante giurisprudenza l'elenco dell'art. 18 OPre è esausti­vo (cfr. DTF 124 V
351 ss). Nello stesso la psoriasi non è elencata.
b)                        Inapplicabilità
dell'art. 18 lett. d Opre (malattie delle ghiandole salivari).
La
psoriasi di
per sè non influenza la
funzione delle
ghiandole salivari.
Nella
fattispecie, è assodato che l'iposalivazione del ricorrente è uni­camente
dovuta all'assunzione del farmaco __________ e che la stes­sa sparisce non
appena il trattamento con tale farmaco viene so­speso.
Ne
consegue che il ricorrente
non
è affetto da una malattia delle
ghiandole salivari ai sensi dell'art. 18 OPre.
c) Ne consegue
che alla fattispecie
l'art.
18 OPre non è applicabile.
Tale articolo infatti è limitato all'elenco delle "malattie gravi suscet­tibili
di occasionare dei trattamenti dentari - si tratta di affezioni che non sono,
come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento" (cfr. sentenza del Tribunale Federale del 19.12.2001 K 39/98,
pag. 3). L'affezione dentaria di cui soffre il ri­corrente non è stata
provocata da una malattia elencata nel citato ar­ticolo di legge, bensì dalle
cure instaurate per la cura della psoriasi.
Prove:
doc.
- testi - salvo rinuncia, perizia medica sulle affezioni del ricorrente
Ad. 14, 15,_16, 17 e 18: contestato il ricorso
a)
Come già evidenziato ai paragrafi precedenti, non viene contestato
che il ricorrente sia affetto da psoriasi, che egli ha la necessità di assumere
il medicamento __________, che l'assunzione di questo farmaco causi
l'iposalivazione ed infine che l'iposalivazione può causare delle affe­zioni
delle carie e delle affezioni parodontali.
A mente della convenuta nel caso di specie, i danni ai denti e
l'affezione
parodontale
avrebbero potuto
essere
evitati con un'adeguata ed intensiva profilassi ed igiene dentale
e boccale
.
Essa pertanto ritiene che il necessario nesso di causalità
adeguato tra la malattia grave (psoriasi), l'assunzione del farmaco __________,
l'iposalivazione e i danni non sia dato e che di conseguenza anche
l'applicazione dell'art. 17 lett. b cifra 3 Opre (effetti secondari irreversi­bili
dovuti a medicamenti) sia esclusa nella fattispecie.
b)
Ora, il legislatore con l'introduzione degli art. 31 cpv. 1, art.
33 cpv. 2 e 5 LAMal,
l'art.
33 lett. d. OAMal e gli art.
17 -
19a
OPre ha voluto as­sicurare nella nuova legge,
l'assunzione di cure dentarie nei casi di ma­lattie gravi, ad esclusione delle
carie e dei trattamenti della parodontite, considerate come affezioni
evitabili, almeno in gran parte, con una igie­ne boccale irreprensiva anche in
condizioni particolarmente difficili, come p.e. il diabete. Tale criterio, per
appunto gioca un ruolo soprattutto nei casi dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e
17 Opre (cfr. DTF 124 V 349).
Secondo
l'art.
17
Opre,
l'assicuratore di base deve assumere i costi delle cure dentarie attinenti alle
malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio ivi elencate, a
condizione che l'affezione ab­bia il carattere di malattia. La cura va assunta
dall'assicuratore soltanto se la malattia la esiga.
A mente della convenuta non solo l'affezione deve avere il
carattere di malattia, ma deve pure essere stata inevitabile.
Nella fattispecie, il ricorrente, nonostante l'assunzione del
farmaco __________ e la conseguente iposalivazione, avrebbe potuto evita­re,
almeno in gran parte i danni subiti, se egli avrebbe fatto fronte ad
un'adeguata profilassi ed igiene dentale e boccale.
(…)" (Doc. _)
1.4.   Entrambe le
parti hanno chiesto l'erezione di una perizia. La Cassa vi ha tuttavia
rinunciato in un secondo tempo.
1.5.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà nei successivi
considerandi.
in
diritto
2.1.   L’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal (cfr. STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv.
2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio
le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio
Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha
delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato
l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di
legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione
sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli
assicuratori malattia.
Come
rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98),
sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli
esperti in materia medico dentaria:
"
(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evita­bili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affe­zioni che non
sono, come tali, malattie dell'apparato
ma­sticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto al­l'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso
prevede che l'assicurazione as­sume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conse­guire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art.
19a OPre concerne i trattamenti dentari
conse­guenti a infermità congenite. (…)"
In concreto
occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di
specie.
Va qui
rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte
ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14
dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
"
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten
Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen
Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat
es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28.
September 2001, K 78/98).”
Nello stesso
senso si esprime Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht,
p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.2.   Va qui rammentato
che per l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999,
l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per
conseguire le cure mediche in caso di:
1.   sostituzione
delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
2.   interventi
che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
3.   radioterapia
o chemioterapia di una patologia maligna;
4.   endocardite.
Ciò non è
il caso nella presente fattispecie, d'altra parte nessuna delle patologie sopra
elencate è stata invocata dall'assicurato.
2.3.   L’art. 18
OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle
malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento
dell’affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
a.
malattie del sistema sanguigno:
1.
neutropenia, agranulocitosi,
2.
anemia aplastica grave,
3.
leucemie,
4.
sindromi mielodisplastiche (SMD),
5.
diatesi emorragiche.
6.
sindrome pre-leucemica,
7.
granulocitopenia cronica,
8.
sindrome del «lazy-leucocyte»,
9.
diatesi emorragiche;
b.
malattie del metabolismo:
1.
acromegalia,
2.
iperparatiroidismo,
3.
ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo
genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c.
altre malattie:
1.
poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2.
morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3.
artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4.
sindrome di Papillon-Lefèvre,
5.
sclerodermia,
6.
AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d.
malattie delle ghiandole salivari;
Con
la modifica dell'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto un cpv. 2
secondo il quale le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono
coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito
accordo del medico di fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi
dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie
elencate.
Da
osservare come gli art. 18 e19 OPre non siano legati fra loro: i due articoli,
infatti, regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal. L’art.
19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente
applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica, a
differenza dell’art. 18 OPre che si applica alle cure dentarie eseguite posteriormente
alla cura di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad affezioni
dentarie da questa provocate (art 31 lett. b LAMal).
In questo
senso vedi la sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. nella quale l’Alta
Corte così si è espressa:
"
(…)
la norma dell'art. 19 OPre nella sua versione determinante, valida
fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non
limitan­dosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi an­tecedenti,
bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle
gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con­sid.
2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‑ KVG, Recueil de travaux
en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag.
243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in
quanto i trattamenti dentari in questione ‑ a differenza della
fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di
ricostru­zione dentaria che faceva seguito a un intervento di estra­zione
necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca ‑ non risultano
essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito
l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono
unicamente conseguenza della malattia  rispettivamente dei suoi postumi. Per
completezza si osserva che tale valuta­zione non modifica nemmeno il nuovo
testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (…)"
2.4.   Infine,
secondo l’art. 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione
abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in
quanto la malattia lo esiga:
"
(…)
b. malattie del parodonto (parodontopatie).
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti; (…)"
2.5.   Recentemente
il TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli art. 17-19
OPre, in particolare l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001, ha stabilito che
al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia addebitabile a
una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere assunte a carico
dell'assicurazione malattie obbligatoria, dev'essere esaminato se l'affezione
in questione costituisca un effetto secondario irreversibile dovuto a
medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339 = SVR
2002, KV Nr. 26 pag. 91). Al consid. 7 (pag. 346), il TFA ha affermato:
"
(…)
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die
Erkrankung des
Zahnhalteapparates, unter welcher die
Beschwerdeführerin unbestrittenermassen leidet, nicht unter Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.
Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die
Vorinstanz auf diese Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der
Vorinstanz auf den Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese
Bestimmung nicht erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung
nicht auf den ersten Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in
lit.
a deren zwei, in
lit.
b deren weitere zwei, in
lit. c deren fünf, in
lit.
d deren
drei, in
lit.
e deren zwei und in
lit.
f deren drei, insgesamt somit 18 Ziffern)
allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien mit Krankheitswert aufzählen, nennt
lit.
b Ziff. 3 keine Erkrankung. Die Rede ist
lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten. Im Zusammenhang
mit der Unterüberschrift von
lit.
b
"Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)" und den
Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die präpubertäre Parodontitis, und
Ziff. 2, welche die juvenile, progressive Parodontitis nennen, drängt sich
jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine Parodontitis im Auge hat, nämlich
eine durch irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten verursachte
Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder anderen denkbaren
Auslegung den Vorzug.
Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die
genannte Bestimmung von Art. 17
lit.
b
Ziff. 3 KLV als systematisch falsch eingeordnet und als in Art. 18 KLV gehörend
zu bezeichnen. Eine solche Interpretation gelänge nur durch die Bejahung eines
systematischen Fehlers bei der Gesetzgebung, wobei dann aber noch ein zweiter
Fehler zu überspringen wäre, nämlich dass eine Bezeichnung der schweren
Allgemeinerkrankung immer noch fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch genannt
sein müsste. Bei der dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von einer
eigentlich fehlerhaften Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von einer
nicht ohne weiteres verständlichen.
Die dargelegte Interpretation führt zu einem
vernünftigen Sinn. Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass
nach
Meinung des
PD
Dr.
med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die Chemotherapie zu Parodontose
führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der von der Beschwerdegegnerin als
Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr.Dr. med. H. sowie die vom Eidg.
Versicherungsgericht mit der Erstellung eines Grundsatzgutachtens beauftragten
Experten.
8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von
Paradontopathien als Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten
grundsätzlich unter die Pflichtleistungen der obligatorischen
Krankenversicherung, so hat die Kasse im Sinne der Erwägungen abzuklären, ob
und inwieweit die Parodontopathie sowie die Zahnextraktion der
Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres malignen Leidens gemäss
Art. 17
lit.
b Ziff. 3
KLV zu betrachten sind
. Nach Prüfung der
Voraussetzungen der Kausalität und der Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen
neu zu verfügen haben, wobei zu beachten ist, dass sich der Umfang einer
allfälligen Leistungspflicht in jedem Fall nach den Grundsätzen der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu richten, hat (Art. 32
Abs. 1 KVG)." (sottolineature del redattore)
In data
27 febbraio 2002, nella causa S. (K 146/00), il TFA ha indicato:
"
(…)
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache
der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkran­kung
nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren
Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen
Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des
Versicherten durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren
psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich  des
Krankenversicherers.
c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und
guter Mundhygiene exponentiell verlaufende
floride
Schmelz/Dentin/Zementkaries
an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss Berichten des behandelnden
Zahnarztes
Dr.
med.
dent.
T._____ vom 24. Januar 1999 und 21.
September 2000 eine Folge der aus der medikamentösen Behandlung der Depression
resultierenden Xerostomie (Mundtrockenheit). Die flächigen Abrasionen und
Frontzahnfrakturen seien sodann auf Karies und insbesondere auf den massiven
Bruxismus (Zähneknir­schen) zurückzuführen. Gestützt auf diese schlüssigen
Be­richte ist demzufolge mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Zahnschäden durch die schwere
psychische Erkrankung und ihre Folgen verursacht worden und trotz genügender
Mundhy­giene nicht vermeidbar gewesen sind. Die Kosten der not­fallmässig
bereits durchgeführten Zahnbehandlung sowie der gemäss Kostenvoranschlag vom
24. Januar 1999 geplanten Wei­terführung dieser Behandlung sind demzufolge von
der obli­gatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. (…)"
(sottolineature del redattore)
Lo stesso
giorno, nella causa G. (K 139/99), pubblicata in RAMI 2002 pag. 157, l'Alta
Corte ha deciso:
"
(…)
a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in
diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei
nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu
betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistun­gen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992
S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits
erge­ben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die
Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte
Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen
muss, wenn sie an einer nicht  vermeidbaren Erkrankung des Kausys­tems leidet,
die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.
Gebhard Eugster, Kran­kenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Be­handlung
nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société
suisse
de
droit
des
as­surances,
Lausanne 1997, S. 239
f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer
versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese ver­langt
Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der
Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum
Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer
Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer
periodischen professionellen Dental­hygiene). Sie richtet sich nach dem
jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der
Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen
Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden
könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit
der Kausystemerkrankung. Massge­bend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies
oder Parodon­titis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend
gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im
Einzelfall als subjektiv entschuld­bar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster,
a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgese­henes Urteil
I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch
den ihn behandelnden Zahnarzt
Dr.
med.
dent.
F.______, führt die
Notwendigkeit der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression
unterbliebene Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend
die Voraussetzungen einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekuti­ven
schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass
massgebend für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversiche­rung die Gründe für das Unterbleiben der genügenden
Mundhy­giene sind. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durch­führung einer
genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine
Leistungspflicht für eine daraus hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der
Kaufunktion nicht. Auch andern schwer Kranken sowie Alten und Gebrech­lichen
ist nämlich die Aufrechterhaltung der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich
bei deren Vernachlässigung auf eine Leistungspflicht für daraus entstandene
Gebiss­chäden berufen könnten. Eine Pflichtleistung der obliga­torischen
Krankenpflegeversicherung für eine Beeinträchti­gung der Kaufunktion zufolge
Unterbleibens genügender Mund­hygiene kann somit unter dem Gesichtswinkel
rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen Versicherten mit schweren psy­chischen
Erkrankungen bejaht werden, bei denen eine genü­gende Mundhygiene aus Gründen
dieser Krankheit verunmöglicht ist. In diesem Sinne äussert sich denn auch der
von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft
SSO
herausgege­bene
Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kau­system (SSO-Atlas,
Definition, S. 145). Die Aufrechterhal­tung genügender Mundhygiene kann
verunmöglicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres
Unver­mögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer
solchen widersetzt oder wenn die Durchfüh­rung einer genügenden Mundhygiene aus
Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens
während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch
Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht
Angehörige oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder
öffent­liche Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche Massnah­men) zur
Verfügung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben
darge­legten Sinne verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene auf­recht zu
erhalten. In den Akten finden sich keine Anhalts­punkte, wonach der Versicherte
der Einsicht in die Notwen­digkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und
sich ihr widersetzt hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Ge­sagten das vom
Versicherten geltend gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine
Leistungspflicht nicht zu begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht
ausge­ nötige Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und
kontrollieren zu lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an
den Krankenversicherer vom 20. Sep­tember 1996 nicht dar. Soweit er dem
Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat, dass er nicht mehr in der Lage
gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen,
kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gemäss eigenen
Ausführungen einen kleinen Land­wirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung führte. Auch
für kranke und ältere Menschen ist es regelmässig beschwerlich, den Zahnarzt
aufzusuchen, was indessen für den Gesetzgeber kei­nen Grund darstellt, bei
Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse
vorzusehen. Im Übrigen hat auch der Psychiater
Dr.
med. J._________ in sei­nem Schreiben an die Krankenversicherung vom
16. November 1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in
der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen
er in seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgeführt hat,
die psy­chiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der
IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Lei­den des Versicherten
einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu
erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des
Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim
Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1
lit.
b KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch
eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Überein­stimmung
damit setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren
Allgemeinerkrankung der Erkrankung gleich.
Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann
demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache
der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren
Allgemeinerkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die
Behandlung einer schweren Erkrankung als Fol­ge derselben zu einer
leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die
zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behand­lung
als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den
Pflichtleistungsbereich des Kran­kenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20.
September 1996 der Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es
entziehe sich seiner Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer
medikamentösen Behandlung der psychischen Erkrankung des Versicherten bei der
Schädigung des Gebisses eine Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei
der behandelnde Arzt zu befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise
darauf, dass dies getan worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht
gegeben wäre, sofern und soweit aus einer medizinischen Behandlung einer
schweren psychischen Erkrankung eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion
der ver­sicherten Person hervorgegangen wäre, ist die Sache an die
Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie diese Abklä­rungen vornehme und
über ihre Leistungspflicht neu verfüge."
Vanno qui
segnalate inoltre le sentenze del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99, SVR
2002, KV Nr. 43, pag. 157 dove il TFA così si è espresso: "
determinante
è se, tramite un'igiene orale sufficiente e ammissibile, la malattia del
sistema masticatorio avrebbe potuto essere evitata (consid. 6c); in tale
contesto non ci si può avvalere della presunzione dell'evitabilità"
) e
del 19 settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 328.
2.6.   Per quanto
concerne il caso di specie, come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1),
l'insorgente, per il tramite del dr. __________, ha chiesto l'assunzione dei
costi di un intervento ai denti, indicando di soffrire di carie profonde a
parecchi pilastri, tasche parodontali e triforcazioni radicolari e abbassamento
generale dell'osso alveolare, con riferimento agli art. 18 lett. c cfr. 3 e
art. 18 lett. d Opre (doc. _).
Dal
certificato del medico curante del 18 aprile 2000 del Dr. med. __________,
emerge che __________ "
ultimamente presenta severi problemi dentari,
secondo informazione del medico dentista possono essere causati dalla cura con
il suddetto medicamento
". (doc. _)
Il Dr.
med. __________ ha indicato di aver in cura il paziente dal 25 gennaio 1990 e
"
per quanto riguarda la psoriasis faccio il seguente riassunto:
Paziente
affetto da severa forma di psoriasis con localizzazione su tutto il tegumento
ed è stato in cura da diversi specialisti in dermatologia.
Gli
specialisti hanno provato tutte le terapie possibili e l'unica valida si è
dimostrata quella con Tigason.
Visto
che Tigason ha degli effetti secondari non indifferenti (nel nostro paziente
sulle ghiandole salivari con iposalivazione e conseguenti problemi dentali) il
signor __________ ha sperimentato anche molte altre possibilità terapeutiche
come: agopuntura, omeopatia, pranoterapia, ecc. ma tutte senza successo.
Tigason
è l'unico rimedio che gli possa garantire una certa qualità di vita e per
questo vitale per il paziente.
Sotto
questo aspetto l'articolo citato nello scritto 5 gennaio 2001, nel senso che l'effetto
secondario venga citato sul foglietto illustrativo, cade in quanto volendo o no
deve assumere tale medicamento.
L'iposalivazione
causata dal medicamento è ovvia, migliora nettamente appena il paziente lascia
via il medicamento per 2-3 settimane (tentativo di 2-3 anni fa) ma vi è un tale
peggioramento della psoriasis che non può più andare a lavorare.
Curare
i denti per lasciare il Tigason equivale all'invalidità del paziente dal
profilo medico sta malissimo.
Sotto
questo aspetto ritengo assolutamente giustificata la domanda del paziente alla
cassa Malati di voler provvedere ad un rimborso per la sanazione dentaria
(effetti secondari causati da un medicamento indispensabile alla vita).
"
(doc._)
Il medico
dentista di fiducia della Cassa, __________, visionata la documentazione a sua
disposizione, ha indicato:
"
(…)
Es stellt sich die Frage, ob die aufgetretene
Karies- und Parodontalproblematik mit einem Leiden gemäss KLV Art. 17 bis 19a
in Zusammenhang steht.
Ad Art. 18.c.3. Psoriasis:
Unter diesen Artikel fällt die Behandlung bei einer
Kiefergelenksbeteiligung im Rahmen einer Arthritis psoratica. Er kommt für das
aktuelle Problem nicht zum Tragen.
Ad Art. 18.d. Speicheldrüsenerkrankungen:
Eine
Psoriasis
führt
per se
nicht zu
einer Beeinflussung der Speicheldrüsenfunktion, es liegt keine
Speicheldrüsenerkrankung vor. Somit kommt dieser Artikel ebenfalls nicht zum
Tragen.
Die beschriebene Mundtrockenheit ist die Folge der
Einnahme des Medikamentes __________. In der Packungsbeilage wird auf diese
Problematik hingewiesen. Es ist bekannt, dass ein verminderter Speichelfluss
das Auftreten von Karies und Parodontalerkrankungen ungünstig beeinflusst. Da
Karies und Parodontalerkrankungen auch unter erschwerten Bedingungen als
vermeidbare Erkrankungen
gelten, kann
insofern kein Leistungsanspruch geltend gemacht werden, weil durch geeignete
Prophylaxemassnahmen das Auftreten dieser Probleme hätte verhindert werden
können." (Doc. _)
Il TCA ha
innanzitutto interpellato il Dr. dent. __________ che ha compilato, l'11
ottobre 2000, il formulario relativo alle "
lesioni dentarie secondo la
LAMal
", indicando quale diagnosi art. 18 lett. c e d Opre.
Il
Tribunale, in data 7 giugno 2002, ha chiesto al dentista:
"
(…)
1) Nel citato formulario lei indica quale diagnosi un'artrite
psoratica con lesione dei mascellari e malattie delle ghiandole salivari.
Conferma questa diagnosi?
In
particolare, le carie profonde a parecchi pilastri, le tasche parodontali e
triforcazioni radicolari, nonché l'abbassamento generale dell'osso alveolare
(cfr. suo certificato medico del 29 agosto 2000), sono da ricondurre alle sopra
citate malattie?
In
allegato le trasmettiamo una lettera del medico fiduciario della Cassa (doc.
_), il quale sembra invece escludere l'applicazione dell'art. 18 OPre.
Le saremmo grati per una presa di posizione
in merito.
2) Le cure eseguite e prospettate sono rese necessarie in seguito ad
una malattia del parodonto originata da effetti secondari irreversibili dovuti
a medicamenti (cfr. art. 17 lett. b cfr. 3 Opre)? Se sì quali medicamenti?
3) Le malattie che lei ha diagnosticato sono da ricondurre
all'utilizzo del medicamento __________?
Vi
è un nesso causale tra la cura con il __________ e le malattie da lei
diagnosticate?
4) Se la diagnosi non è quella descritta alle domanda da 1 a 3,
voglia specificare se la patologia/affezione da lei accertata ricade in una
delle altre situazioni descritte agli art. 17-19 OPre.
5) Sarebbe stato possibile evitare l'insorgere di tali malattie con
una corretta igiene boccale e dentale e con misure profilattiche adatte? In
caso di risposta negativa, perché no?
6) Le cure eseguite dal 7 febbraio 2000 all'11 ottobre 2000 e
oggetto della nota d'onorario di fr. 2'209 sono da ricondurre alle malattie
sopra indicate (se sì, quali)? Oppure sono state eseguite per la cura di altre
malattie (quali)?
In
futuro, saranno necessari altri interventi per le malattie diagnosticate?
7) Eventuali osservazioni." (Doc. _)
Dopo
essere stato sollecitato, il professionista ha risposto:
"
(…)
1) La diagnosi è stata fatta dal medico curante Dr. __________
.
II nesso di causalità sembra evidente.
In effetti, la causa principale è la
mancanza di salivazione dovuta al medicamento __________ / cito il rapporto del
Dr. __________ del 07.03.2001 e la sentenza emessa il 19 dicembre del 2001
dal Tribunale Federale della assicurazioni (IV a camera) nella causa M. (…).
2) Sì. Vedi al punto 1.
3)
Sì. Vedere rapporto __________
e Compendio Medico
.
4) Sì.
Mancanza di salivazione
durante
la cura al __________.
5) NO. Dal
momento che la cura all'affezione è il __________, l'effetto era comunque
negativo.
6) Sì. Vedi mio
rapporto del 29 agosto
2000 e
annesso status radiografico.
II
futuro non è roseo. Le cure da me eseguite sono le prime cure d'urgenza. Ora,
del paziente si occupa il Dr. __________, specialista in parodontologia (tel.
__________).
Al
momento del risanamento
parodontale
potrò pianificare
seriamente l'eventuale terapia ricostruttiva." (Doc. _)
Considerato
che le risposte del medico non erano soddisfacenti il TCA lo ha interpellato
nuovamente, chiedendogli di voler essere più preciso e dettagliato (doc. _).
Il 27
agosto 2002 il Dr. med. __________ ha osservato:
"
(…)
Mi si chiede di prendere posizione su quanto affermato dal Dr.
__________.
Primo, non sono in grado di disquisire scientificamente sul
medicamento in questione e sugli effetti secondari.
II nocciolo del problema è che il paziente soffre di una malattia,
diagnosticata dal suo medico curante, che è curata con un medicamento che ha
delle reazioni secondarie: questo risulta dall'esame clinico e dall'analisi di
reperti. Al collega manca tale esame clinico e un'anamnesi speciale
differenziata del paziente.
La questione __________ dev'essere lasciata a specialisti.
Da parte mia, quanto mi è conosciuto è dato dalla lettura del
Compendio Medico, (che porta risultati riferiti al 1995, e che propone parecchi
interrogativi irrisolti allora: per tale ragione cito gli specialisti!)
dall'analisi di colleghi più competenti di me, (vedi Dr. __________: suoi
scritti) e infine dall'osservazione e dalla logica (il paziente è ammalato; è
curato con il __________; quando è curato si lamenta di reazioni secondarie,
che mi sembra portino ai risultati negativi del parodonto).
Opinabile sarebbe la visita del medico della cassa malati per
constatare quanto affermato: la presa di posizione circa la causalità potrebbe
rivelarsi quantomeno retorica.
Riassumo: l'esame clinico conferma, a più riprese, una mancanza di
salivazione durante la cura al __________, e una secchezza delle mucose orali.
Tale reazione può portare ai risultati riscontrati e qui mi riferisco ai pareri
chiari espressi da specialisti della problematica (vedi nel caso citato a
margine al Tribunale Federale).
Ribadisco quanto espresso e cioè
che io posso esprimere opinioni corroborate da opinioni e ricerche altrui e che
il mio parere è dato dall'osservazione del paziente e che in ultima analisi è
l'esame clinico che fa stato." (Doc. _)
Questo
Tribunale si è successivamente rivolto al Dr. med. __________, specialista SSO
in paradontologia, chiedendo:
"
(…)
Dagli atti emerge che nel corso del 2000 il Dr.
med. dent. __________ ha compilato un formulario relativo alle lesioni dentarie
secondo la LAMal, nel quale ha indicato quale diagnosi l'art. 18 lett. c cfr. 3
(artrite psoratica con lesione dei mascellari) e l'art. 18 lett. d (malattie
delle ghiandole salivari) OPre ed ha allestito l'onorario per le cure dentarie
dal 7.2.2000 al 11.10.2000.
Interpellato in merito il dr. med. __________ ha
indicato che attualmente il paziente è in cura presso di Lei.
Alla luce di quanto sopra esposto, Le saremmo
grati se potesse rispondere ai seguenti quesiti:
1) __________ soffre di artrite psoratica con lesione ai mascellari
o di malattie delle ghiandole salivari?
In allegato le trasmettiamo una lettera del
medico fiduciario della Cassa (doc. _), il quale sembra invece escludere la
presenza di tali malattie.
Le saremmo grati per una presa di posizione in
merito.
2) Le cure eseguite dal Dr. __________ si sono rese necessarie in
seguito ad una malattia del parodonto originata da effetti secondari
irreversibili dovuti a medicamenti (cfr. art. 17 lett. b cfr. 3 Opre)? Se sì
quali medicamenti?
3) Le malattie sono da ricondurre all'utilizzo del medicamento
__________?
Vi
è un nesso causale tra la cura con il __________ e le malattie diagnosticate?
4) Se la diagnosi non è quella descritta alle domande da 1 a 3,
voglia specificare se la patologia/affezione da lei accertata ricade in una
delle altre situazioni descritte agli art. 17-19 OPre.
5) Sarebbe stato possibile evitare l'insorgere di tali malattie con
una corretta igiene boccale e dentale e con misure profilattiche adatte? In
caso di risposta negativa, perché no?" (Doc. _)
Con
risposta del 25 settembre 2002, il dentista ha indicato:
"
dopo
esame della vostra lettera del 16 settembre e della cartella clinica del Sig.
__________ vi rispondo quanto segue:
premessa
:
il Sig. __________, inviatomi dal
collega Dr. __________, è stato nel mio studio una sola volta
l'8
novembre 2000, per una consultazione iniziale.
In quella data sono state effettuate le prestazioni seguenti:
-   anamnesi generale
-   reperto con sondaggio della profondità delle tasche
parodontali
-   discussione con il paziente.
Dopo questa consultazione iniziale non vi sono state più altre
visite ed il paziente non si è riannunciato.
Già in quell'occasione ho potuto appurare che il caso non rientra
in quelli contemplati dalla LAMal.
ad 1)
sottoponendo, come ha fatto il Dr. __________, una richiesta
per coperture dei costi di cura da parte dell'assicurazione malattia in base
all'articolo 18, è necessario disporre della diagnosi scritta del medico
curante, che attesti non solo la presenza di artrite psoriatica, ma anche il
diretto coinvolgimento della stessa a livello dei mascellari. Non sono in
possesso di dati comprovanti tale diagnosi medica ed il medico fiduciario della
Cassa Malati non ne riscontra un effetto grave e comprovato a livello dentale.
A
mio avviso non esistono, in questo caso, complicazioni particolari a livello
dentale.
Le complicazioni previste dalla LAMal
contemplano in questo caso primariamente dei disturbi dell'articolazione
temporo-mandibolare o a livello dei mascellari, ma non di tipo
parodontale
(sostengo pertanto la tesi del Dr. med.
dent. __________
).
ad 2)
non
sono a conoscenza delle cure prestate dal Dr. med.
dent.
__________
, eccettuato il confezionamento di un ferula per bruxismo.
Per
tutte le eventuali cure riguardanti carie o parodontite ed eventuali ricostruzioni
dentali affermo la tesi del medico - dentista fiduciario della CM.
ad 3)
il
medicamento __________ possiede effetti collaterali conosciuti. In questo caso
è di particolare importanza una probabile diminuzione della salivazione con
conseguente diminuzione dell'effetto protettivo della saliva, ciò che comporta
principalmente un aumento del rischio di carie, ma non forzatamente un maggior
rischio per malattie parodontali. Come correttamente affermato dal medico
fiduciario della CM i possibili rischi devono essere preventivamente
contrastati con un'adeguata profilassi dentale. Un effetto negativo a livello
parodontale
non è dimostrato scientificamente. Nel caso in
questione il paziente soffriva di una parodontite generalizzata da addebitare
primariamente alla mancanza di profilassi personale e professionale, e di
terapie parodontali adeguate.
Inoltre
alcuni denti, 1.6., 2.4., 2.6., 3.7. e 4.1. presentavano una situazione di
parodontite in stadio avanzato (tasche parodontali > 6 mm) e, a livello di
premolari e molari, di coinvolgimento delle furcazioni.
Data
l'età del paziente e l'assenza di igiene orale adeguata, questa situazione non
può, in maniera giuridicamente preponderante, essere giustificata da malattie
generali.
ad 4)
no,
come già costatato durante l'unica seduta di controllo da me
effettuata.
ad 5)
sì, con la dovuta collaborazione del paziente."
(Doc. _)
Alle
parti è stata data la possibilità di presentare osservazioni scritte in merito.
L'assicurato
ha osservato:
"
(…)
2. Il
ricorrente, espressamente interpellato dal sottoscritto legale sui con­tenuti
dei nuovi documenti ha intanto precisato, che:
- il dott. __________ non è
più
il
suo medico
curante;
- il dott.
__________, come egli stesso afferma, lo ha visto in una sola occasione, al termine
della quale medico e paziente si erano lasciati con la dichiarata disponibilità
del professionista ad occuparsi delle cure del ricorrente e con l'accordo, che
il medico, compatibilmente con i propri impegni, avrebbe provveduto a
convocarlo; dato che ciò non si era verificato il signor __________ prese dopo
qualche setti­mana contatto con la segreteria del sanitario, ricevendo la con­ferma,
che sarebbe poi stato convocato, ciò che però mai si è veri­ficato;
- poiché i
problemi parodontali si stavano ulteriormente complicando, il ricorrente si è
rivolto al dott. __________ in __________, il quale ha già proceduto ad un
primo intervento, che sembra dare frutti di una certa entità: il dott.
__________ ha del resto rilasciato al ri­corrente la dichiarazione, che si
produce e di cui si chiede l'acquisizione agli atti (doc. _), corredata di un
estratto di un recente artico­lo della rivista dei medici dentisti (doc. :_).
3. Ciò premesso
il ricorrente ritiene quindi opportuno, che codesto Tri­bunale raccolga
d'ufficio altre indicazioni specifiche presso i diversi medici, finalizzate sia
all'indicazione della diagnosi, sia all'elencazione delle cure prestate, sia
alla valutazione della prognosi; inoltre visto anche e soprattutto, che di
problemi di igiene hanno unicamente par­lato il medico fiduciario della Cassa
malati (
che non ha mai visto il ricorrente
) ed il dott.
__________ (
che lo ha visto, però in una sola oc­casione
), sembra
opportuno di chiedere al dott. __________ di formula­re considerazioni in punto
all'igiene da lui accertata nella bocca del ri­corrente.
4. Il ricorrente
ricorda inoltre, di essere stato nel passato in cura fin dal­la sua infanzia
presso il
dott. __________
di __________, il quale lo ebbe dap­prima
quale paziente del servizio medico scolastico e successivamente quale paziente
privato fin verso la metà degli anni ottanta, quando, cioè, il ricorrente si
rivolse al dott. __________.
Dall'esame
delle cartelle cliniche dei predetti medici dovrebbe quindi essere possibile di
ricavare indicazioni specifiche relative allo stato dell'igiene boccale del
ricorrente accertata dall'epoca scolastica in poi!
Il
ricorrente auspica quindi, che
codesto Tribunale cantonale delle
assicurazioni abbia a raccogliere d'ufficio ogni utile indicazione in proposito,
destinata essenzialmente ad appurare, se la
(dal dott. __________
affermata, dal dott. __________ però mai rilevata e dal ri­corrente invece
negata)
carenza di igiene boccale possa aver real­mente influito sul
problema
parodontale,
di cui il ricorrente è
portatore!
Il
problema rimane infatti di appurare se, ed eventualmente in quale misura,
l'ipotetica (denegatissima) carenza di igiene possa aver in­fluito sullo stato
attuale del ricorrente: dovesse essere esclusa questa evenienza, non rimarrebbe
altro da inferire, se non che il problema del ricorrente sia da collegare
all'uso del noto medicamento!
5. Il ricorrente fa del resto rilevare, come in
occasione del suo primo (ed unico) incontro con il dott. __________, questi gli
abbia subito dato l'impressione di essere in qualsivoglia modo prevenuto, la
prima sua affermazione essendo stata del tipo: "tanto la Cassa malati non
può pagare"!
Le
considerazioni espresse dal dott. __________ (doc. _) non fanno però stato di
un'accertata carenza di igiene orale adeguata, ancorché egli abbia concluso:
" Nel caso in questione il paziente
soffriva di una parodontite generalizzata da addebitare primariamente alla
mancanza di profilassi personale e professionale, e di terapie parodontali
adeguate." (doc. _, ad 3), pag. 2).
Appare comunque quanto meno strano, che
quel medico sia potuto arrivare a simili conclusioni (mai tratte in precedenza
dal medico cu­rante, dott. __________, che lo seguiva da ormai una quindicina
d'anni) sulla scorta dell'esito di una sola visita!
6. Di lì
l'esigenza, di porre in atto gli ulteriori accertamenti già richiesti, vale a
dire:
- l'acquisizione
d'ufficio di ogni utile indicazione relativa all'igiene orale del ricorrente
riscontrata nel corso degli anni dai diversi den­tisti curanti (dott.
__________
,
dott. __________, dott. __________);
- esperimento di un accertamento peritale.
7.
Una
volta acquisiti agli atti questi ulteriori elementi si potrà procedere
ad
una disquisizione conclusiva, attingendo alla più recente
giuri­sprudenza
in
materia come
pure alle
informazioni
recentemente pub­blicate
da
Claudia Kopp Kech
,
"Zur Leistungspflicht der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung für
zahnärtzlichen Behandlun­gen" (Überblich über die Rechtsprechung des
eidgenössichen Ver­sicherungsgerichts) in ZBJV,
Vol.
138 (2002), pag. 419 segg.." (Doc. _)
Nell'allegato
certificato medico è indicato:
"
come
già discusso, ritengo che i problemi dentali di cui lei soffre siano da
imputare esclusivamente alla xerostomia presente da tempo.
In effetti la secchezza della mucosa dovuta a radioterapia o ad
altre cause (medicamenti, sindrome di Sjögren, ...) è sicuramente responsabile
di una carie folgorante, come comprovato da una articolo apparso questo mese
sulla rivista SSO (vedi allegato).
Per quel che riguarda lo stato parodontale, posso supporre che lo
squilibrio batteriologico causato dalla mancanza dell'effetto tampone della
saliva, possa portare ad una distruzione dell'apparato di sostegno dei denti.
Questa e però una mia opinione, in quanto la letteratura non
fornisce dati epidemiologici in merito.
Ritengo comunque che i problemi principali del suo cavo orale
siano i processi cariogeni ed in secondo rango quelli parodontali." (Doc.
_)
Nell'allegato
articolo in tedesco viene indicato:
"
(…)
Patienten mit Xerostomie leiden an Rissen der
Mundschleim­haut
und der Lippen, beklagen Geschmacksveränderungen
sowie Einschränkungen der oralen Funktionen
und
haben
Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken
und Sprechen. Vor
allem nachts stellt
die
beschriebene
Symptomatik für viele Pa­tienten
eine schwerwiegende Beeinträchtigung dar (SREEIBNY 1989, VAN DER REEIJDEN
et
al.
1999). Bei bestrahlten Patienten ist
einerseits die Selbstreinigung der Mundhöhle durch die Spei­cheleindickung
vermindert, andererseits ermöglicht die im Lau­fe der Strahlentherapie
auftretende Mukositis im Mund - und Rachenraum den Patienten häufig eine nur
mangelhafte Mund­hygiene. Ausserdem kommt es durch die operationsbedingte
Einschränkung der Kaufunktion sowie durch die schmerzhaft entzündlichen
Veränderungen der Mundschleimhaut zu einer Veränderung der Essgewohnheiten.
Weiche Nahrung, die stark an den Zähnen haftet, wird oftmals bevorzugt. Die
beschriebe­nen Faktoren tragen zur Entstehung einer
foudroyant
auftre­tenden Karies, der so genannten «Strahlenkaries», bei (Abb. 2)
(IMFELD 1984,
GU
CHELAAR et
al.
1997). Aber auch bei Mund­trockenheit auf Grund anderer ätiologischer
Ursachen ist der verminderte Speichelfluss für die Demineralisation der Zahn­hartsubstanzen
hauptsächlich verantwortlich." (Doc. _)
Il
rappresentante della Cassa ha indicato:
"Il Dr. __________, specialista in parodontologia, medico del
ricorrente, ha
confermato integralmente la versione sostenuta dalla
convenuta e dal suo medico di fiducia Dr. __________
.
Egli sottolinea che, in occasione della visita effettuata,
ha
appurato che il ca­so in questione non rientra in quelli contemplati
dalla LAMal
. Il Dr. __________ conferma infatti che
·
Né la presenza di artrite
psoriatica, nè il diretto coinvolgimento della stessa a livello dei mascellari
è comprovata
;
·
Non ha
riscontrato complicazione particolari a livello dentale
;
·
Non ha riscontrato dei disturbi
dell'articolazione temporo-mandibolare o a livello dei mascellari;
·
La iposalivazione comporta un aumento
del rischio di carie, ma
non ne­cessariamente un maggior rischio per
malattie parodontali
.
·
Tali rischi comunque
dovevano e
potevano essere preventivamente contrastati con un'adeguata profilassi dentale
;
·
La parodontite generalizzata di cui
soffre il ricorrente è
da addebitare primariamente alla mancanza di
profilassi personale e professionale e di terapie parodontali adeguate
;
·
non vi è un nesso causale
preponderante
tra la cura con il __________ e le affezioni riscontrate.
Il Dr. __________, medico dentista curante del ricorrente, invece
non fa altro che confermare il contenuto della richiesta di prestazioni, tra
altro da lui compilata. Egli comunque non risponde in modo esauriente alle
domande po­ste. La diagnosi del dott. __________ inoltre parla di psoriasi e
non di ar­trite psoratica, per cui il riferimento che egli fa a sostegno della
sua diagnosi è errata."
(Doc. _)
Successivamente
il TCA ha interpellato il Dr. __________, chiedendogli quanto segue:
"
Dagli atti in nostro possesso emerge che Lei in
data 7 marzo 2001 ha scritto al Dott. __________, medico dentista, circa lo
stato di salute di __________.
Le saremmo pertanto grati se potesse rispondere
ai seguenti quesiti:
1) Quando e quante volte ha visitato __________ e per quale motivo?
2) __________ soffre di artrite psoratica con lesione ai mascellari
o di malattie delle ghiandole salivari?
In allegato le trasmettiamo una lettera del
medico fiduciario della Cassa (doc. _), il quale sembra invece escludere la
presenza di tali malattie.
Le saremmo grati per una presa di posizione in
merito.
3) E' a conoscenza delle cure eseguite dal Dr. __________? In caso
di risposta positiva, si sono rese necessarie in seguito ad una malattia del
parodonto originata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti
(cfr. art. 17 lett. b cfr. 3 Opre)? Se sì quali medicamenti?
4) Le malattie sono da ricondurre all'utilizzo del medicamento
__________?
Vi
è un nesso causale tra la cura con il __________ e le malattie diagnosticate?
5) Se la diagnosi non è quella descritta alle
domande precedenti, voglia specificare se la patologia/affezione da lei
accertata ricade in una delle altre situazioni descritte agli art. 17-19 Opre,
qui allegati.
6) Sarebbe stato possibile evitare l'insorgere di
tali malattie con una corretta igiene boccale e dentale e con misure
profilattiche adatte? In caso di risposta negativa, perché no?
7) Eventuali osservazioni.
Il
professionista ha precisato:
"
Dopo
aver letto il Vostro scritto con relativi allegati del 5.12.02 riguardante il
sopraccitato posso rispondere quanto segue.
In linea di massima posso solo confermare quanto scritto nel mio
rapporto al Dr. __________ in data 7.3. 2001 di cui allego copia.
Ad 1)  Ho visto
il signor __________ una prima volta il 26.3.88 data in cui egli mi era stato
indi­rizzato per l'estrazione dei denti 18 e 28 (denti del giudizio superiori )
intervento questo eseguito il 16.5.88 risp. 11.7.88 In quella occasione fu
eseguita anche una ortopantomografia.
Ho
poi rivisto il paziente in data 5.3.2001 sempre inviatomi dal suo medico
dentista curante il Dott. __________ per esame radiografico visto il
peggioramento clinico dello stato dentario rispettivamente
parodontale.
Ad 2)  Dall'anamnesi
risulta che il paziente è in cura per affezione psoriaca.
Questo
viene confermato anche dal fatto che il paziente prendeva __________ che è un
anti­psoriaco al tempo dei fatti.
Ad 3)  Non sono
a conoscenza delle cure eseguite dal Dr. __________, ma posso solo riconfermare
quanto scritto nel mio rapporto.
Ad 4)  Vedi rapporto sopraccitato e copia delle
"
Fachinformationen"
del medicamento antipsoriatico __________.
Ad 5)  Vedi sopra
Ad 6)  Vedi
informazioni sotto punto 4 per cui anche una profilassi estrema non può
escludere l'insor­gere delle complicazioni accennate.
Ad 7)  Nessuna." (Doc. _)
Nell'allegato
viene indicato che:
"
(…)
Unerwünschte Wirkungen
Die meisten Nebenwirkungen von __________ sind
dosisabhängig. Im Allgemeinen sind sie nach Absetzen der Behandlung mit
__________ reversibel.
Haut und Anhangsgebilde
anfängliche Verschlimmerung der Krankheitssymptome;
trockene Lippen;
Cheilitis, Mundwinkelrhagaden, Mundtrockenheit,
Durst;
Stomatitis, Gingivitis, Geschmacksstörungen;
Klebrige Haut, Dermatitis, Erytheme, Pruritus (häufig);
Verdünnung der Haupt und Abschuppung am ganzen
Körper, vor allem an Handflächen und Fussohlen; epidermale Nekrolyse
(gelegentlich);
Photosensibilitätsreaktionen (selten); Epistaxis,
Rhinitis;
Pharyngitis (Heiserkeit); Vermehrter Haarausfall
(häufig);
Veränderung der Haarstruktur (gelegentlich);
Nagelbrüchigkeit, Paronychien (häufig); Erhöhte Lichtempfindlichkeit (selten);
Vulvovaginitis Candida albicans. (…)" (Doc. _)
Nell'allegato
certificato medico del 7 marzo 2001 il Dott. __________, rivolgendosi al Dott.
__________ afferma:
"
Ti ringrazio per avermi indirizzato il
sporaccitato paziente affetto da una grave forma di Psoriasi per la quale il
paziente deve prendere del __________ con cure prolungate a intervalli
regolari. Il paziente stesso ha osservato che ogni qual volta egli prende
questi questi medicamenti le gengive si infiammano regolarmente e sono
nettamente più sensibili. L'OPT che allego insieme ad una vecchia lastra del
1988 ancora in mio possesso mostra chiaramente il netto peggioramento della
situazione parodontale con un regresso vistoso dell'osso alveolare. E' risaputo
che il __________ (retinoide) ha tra l'altro come effetto secondario una
ridotta salivazione e quindi è da ritenersi causa del processo parodontale nel
caso specifico (vedi descrizione su Compendium med. ). Consiglierei di
interpellare uno specialista in parodontologia per discutere l'eventuale
terapia da seguire. Per quel che riguarda le ATM non vedo alterazioni di
rilievo." (doc. _)
Le parti
hanno potuto presentare osservazioni in merito. Il ricorrente ha in particolare
chiesto che "
codesto Tribunale abbia a statuire
nel minor
tempo possibile
se­condo quanto è stato richiesto dal ricorrente con il
ricorso, vale a dire annullando la decisione della Cassa e condannando la
stessa ad as­sumere i costi di tutte le cure dentarie indispensabili a
rimuovere il problema causato dal signor __________ dall'uso evitabile del
medicamento __________.
" (Doc. _)
2.7.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27
dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi),
se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui
perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati).
Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora
aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in
cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
2.8.   Va
preliminarmente rilevato che a mente del TCA, nel caso di specie, va esclusa in
ogni caso l'applicazione dell'art. 18 lett. c cifra 3 e lett. d Opre ritenuto
come dagli atti dell'incarto emerge unicamente che l'insorgente soffre di
psoriasi, ma non risulta che l'interessato è affetto anche di artrite psoratica
o di malattie alle ghiandole salivari. Solo nel formulario trasmesso alla Cassa
e sottoscritto dal Dott. __________ si fa cenno a questa diagnosi, che
tuttavia, come visto dalle risposte sopra riportate per esteso, non è
confermata. Infatti, il dott. __________, ad esplicita domanda si limita ad
affermare che "
dall'anamnesi risulta che il paziente è in cura per
affezione psoriaca. Questo viene confermato anche dal fatto che il paziente
prendeva __________ che è un antipsoriaco al tempo dei fatti.
" (doc.
_), il dott. __________, dentista curante, e il dott __________, rinviano per
la diagnosi al medico curante (doc. _ e doc. _), il quale, dott. __________,
afferma che il ricorrente "
presenta severi problemi dentari, secondo
informazione del medico dentista curante possono essere causati dalla cura con
il suddetto medicamento
" ed ha rilasciato un certificato medico
inerente unicamente la psoriasis (doc. _ e _).
Poiché la
lista prevista dall'art. 18 OPre è esaustiva, questo disposto in concreto non
trova applicazione. Del resto, come visto in precedenza, i medici hanno
affermato che se il paziente interrompe la cura con il __________,
l'iposalivazione migliora. Per cui, in concreto, non si può parlare di malattia
delle ghiandole salivari.
Va quindi
esaminato se, conformemente all'art. 17 lett. b cifra 3 OPre, l'assicurato
soffra di una malattia del parodonto causata da effetti secondari irreversibili
dovuti a medicamenti.
Se i medici
curanti (dott. __________, dott. __________ e dott. __________) tendono
piuttosto ad attribuire lo stato parodontale del paziente al medicamento
__________, il medico fiduciario della Cassa e il Dott. __________, specialista
in parodontologia, escludono il nesso di causalità, affermando che con una
corretta profilassi e igiene boccale e dentale, l'assicurato non avrebbe avuto
i danni ai denti e l'affezione parodontale.
I medici
sono tuttavia concordi nell'affermare che il __________ ha quali effetti collaterali
una diminuzione della salivazione con conseguente diminuzione dell'effetto
protettivo della saliva, ciò che comporta un aumento del rischio di carie.
Il TCA,
al luce delle emergenze istruttorie ritiene, secondo il principio della
verosimiglianza preponderante, che l'assicurato avrebbe potuto evitare
l'insorgere del danno con una profilassi ed igiene boccale e dentale adeguata.
Infatti,
alla luce della citata giurisprudenza del TFA le valutazioni del
medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, in caso dubbio, tendono ad essere favorevoli al paziente (DTF 125 V
353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U.
Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Nel caso
concreto i medici curanti dell'insorgente escludono che una corretta profilassi
avrebbe potuto impedire l'insorgere del danno ai denti, senza tuttavia motivare
le loro conclusioni. In particolare il dott. __________ nel doc. _ è stato decisamente
vago e neppure a fronte di ulteriore richiesta di questo TCA ha saputo motivare
adeguatamente la sua posizione (doc. _). Da parte loro sia il medico fiduciario
della Cassa che, soprattutto, il dott. __________, esperto parodontologo
consultato dal ricorrente l'8 novembre 2000 e quindi poco dopo la redazione del
certificato 29 agosto 2000 e del preventivo 11 ottobre 2000, ritengono che con
una corretta igiene l'assicurato avrebbe potuto evitare l'insorgere del danno.
In particolare il dott. __________ - specialista dell'ambito medico dentistico
di cui è discussione - dopo visita personale  afferma che "
il paziente
soffriva di una parodontite generalizzata da addebitare primariamente alla
mancanza di profilassi personale e professionale e di terapie parodontali
adeguate
" evidenziando l'età del paziente e l'assenza di igiene orale
adeguata quali preponderanti cause delle affezioni riscontrate piuttosto che
ricondurre le stesse a  malattie generali.
E' vero
che il Dott. __________ ha visitato solo una volta il ricorrente, tuttavia,
come risulta dalle sue risposte, il medico ha effettuato un'anamnesi generale,
un reperto con sondaggio della profondità delle tasche parodontali e una
discussione con il paziente. Per cui ha esaminato approfonditamente la
situazione del ricorrente in un'ottica specialistica nel settore di cui si
tratta.
Per
quanto concerne il medico fiduciario della Cassa, va rammentato che la nuova
LAMal all’art. 57, prevede che:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing &
Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare
nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e
nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA
del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso
concreto il medico fiduciario della Cassa ritiene che con una corretta
profilassi sarebbe stato possibile evitare l'insorgere dei danni ai denti. Pur
essendo alquanto succinto nella propria analisi, il medico fiduciario conferma
l'esame e la valutazione del dott. __________ e non vi è motivo per scostarsi
da quanto attestato da due medici.
Va poi
evidenziato come nell' "Arzneimittel-Kompendium der Schweiz" prodotto
dal dott. __________ circa gli effetti secondari del __________, viene indicato
che "
die meisten Nebenwikungen von __________ sind dosisabhängig. Im
Allgemeinen sind sie nach Absetzen der Behandlung mit __________ reversibel
."
Ora, come visto in precedenza, l'art. 17 lett. b cifra 3 OPre prevede la presa
a carico delle cure solo in caso di effetti secondari irreversibili
dovuti a medicamenti. In concreto, pertanto, ritenuto come gli effetti del
__________ non sono irreversibili, anche per questo motivo il ricorso andrebbe
respinto.
Alla luce
di quanto esposto, ulteriori accertamenti si rivelano superflui. In particolare
l'assicurato, quali ulteriori mezzi di prova chiede, oltre ad una perizia, la
deposizione dei dott. __________ e __________, l'acquisizione di ogni documento
utile per stabilire l'igiene orale del ricorrente riscontrata nel corso degli
anni dai diversi dentisti curanti e fa riferimento ad ulteriori prove.
Va
anzitutto rilevato che con lettera 7 gennaio 2003 l'insorgente ha chiesto
l'emanazione nel minor tempo possibile della decisione (doc. _), rinunciando
implicitamente all'assunzione delle prove richieste.
Del
resto, nel caso concreto, viste le risposte convincenti del dr. __________,
esperto parodontologo, e considerati nel loro insieme, gli atti medici
acquisiti in corso d'istruttoria, vista la giurisprudenza del TFA,
l'allestimento di una perizia e le deposizioni postulate, nonché l'acquisizione
di ulteriori prove non modificherebbero l'esito della vertenza.
Va
rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Il
gravame va conseguentemente respinto senza carico di tassa di giustizia e spese
e senza riconoscimento alle ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si fa
carico di tasse di giustizia e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti