ti_gerichte · 36.2019.43 · 2019-10-23 · it
In seguito alla perizia amministrativa allestita dall'assicuratore dopo la sentenza di rinvio del TCA viene confermata la decisione su opposizione secondo la quale le degenze ospedaliere vanno rimborsate secondo la tariffe ambulatoriali in assenza di necessità di ricovero


Raccomandata

Incarto
 n.36.2019.43

cs

Lugano

23 ottobre 2019

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 29 maggio 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 25 aprile 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

1.2.   In
seguito alla 72esima ammissione di RI 1 presso la Clinica __________ di __________,
CO 1, in data 23 febbraio 2017, dopo aver rivalutato la fattispecie, ha
informato lassicurato, per il tramite del suo curatore, che per eventuali
futuri ricoveri presso il medesimo istituto o unaltra clinica psichiatrica,
avrebbe riconosciuto i costi unicamente a livello ambulatoriale. Resta
sottointeso che se lammissione in clinica non rientra in questa fattispecie,
su richiesta motivata da parte del medico, il caso potrà essere rivalutato
(doc. 6).

1.3.   RI
1 ha successivamente sollecitato lui medesimo ulteriori ricoveri presso la
Clinica __________ di __________, dove è stato degente dal 21 marzo al 6 aprile
2017 (doc. 12), dal 27 aprile al 4 maggio 2017 (doc. 13), dal 10 al 20 maggio
2017 (doc. 16), dal 21 maggio al 23 luglio 2017 (doc. 19), dal 20 agosto al 22
settembre 2017 (doc. 20) e dal 19 ottobre all8 novembre 2017 (doc. 23).

1.4.   Dopo
ulteriori scambi di corrispondenza tra le parti, con decisione formale del 27
novembre 2017 (doc. 24), confermata, in seguito alle valutazioni del dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, dalla decisione su opposizione del 21 febbraio
2018 (doc. 27), CO 1 ha garantito alla clinica unicamente i costi a livello
ambulatoriale.

1.5.
  RI 1, rappresentato dal RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione
su opposizione, chiedendo che venga confermato che i sopra citati ricoveri
presso la Clinica __________ di __________ sono dovuti alla presenza di una
malattia acuta giustificante una presa a carico con regime stazionario e che
lassicuratore sia condannato alla copertura integrale delle spese di cura
stazionarie di cui ha beneficiato linsorgente durante le citate degenze (doc. 28).

1.6.   Con
sentenza 36.2018.20 del 28 maggio 2018 il Tribunale cantonale delle
assicurazioni ha accolto il ricorso ai sensi dei considerandi, ha annullato la
decisione impugnata ed ha rinviato lincarto allassicuratore per
lallestimento di una perizia.

1.7.   CO
1 ha incaricato il __________ che ha redatto la perizia il 15 febbraio 2019 (doc.
34), dopo aver acquisito il referto del 12 gennaio 2019 della propria
consulente, dr.ssa med. __________, medico chirurgo specialista in psichiatria
(doc. 34).

1.8.   Con
decisione formale del 27 febbraio 2019 (doc. 35), sostanzialmente confermata
dalla decisione su opposizione del 25 aprile 2019 (doc. 37), CO 1, dopo aver rammentato
che dal 23 marzo 2018 RI 1 è collocato presso il __________ di __________, ha
confermato che per i ricoveri a decorrere dal 21 marzo 2017 presso l__________
di __________ avrebbe garantito alla clinica unicamente i costi a livello
ambulatoriale, nella misura in cui non sussistono sintomi riferenti ad una
malattia acuta che deve essere trattata in regime stazionario.

1.9.   RI
1, sempre rappresentato dal curatore generale RA 1, è insorto al TCA contro la
predetta decisione su opposizione, chiedendo che CO 1 sia condannata a coprire
integralmente le spese delle cure stazionarie di cui ha beneficiato presso
la Clinica __________, __________, durante le degenze avvenute nellanno 2017
(doc. I).

Il
ricorrente, che rammenta di essere stato ricoverato in 6 occasioni presso il
nosocomio __________ nel corso di quellanno, rileva che i suoi medici curanti
hanno a più riprese sottolineato le peculiarità del caso in oggetto e le
particolari necessità terapeutiche che hanno reso indispensabili i vari
ricoveri che, seppur inizialmente volontari, sono stati in seguito avallati
dagli operatori sanitari, come necessari. I medici della clinica hanno
confermato che i ricoveri sono stati necessari poiché avvenuti nelle fasi di
acuzie più gravi, ove vi era la necessità di un tipo di presa a carico
differente da quella offerta sul territorio, al fine di poter ristabilire
lequilibrio del paziente, e contenere il rischio di suicidio, a volte non
gestibile ambulatorialmente. Ogni volta che è stato ricoverato, linsorgente si
trovava in uno stato di scompenso affettivo acuto, che solo una differente
presa a carico farmacologica ed anche di tipo ambientale ne ha permesso il
regolarizzarsi. Il ricorrente ritiene che la volontarietà dei ricoveri è la
manifestazione di unalleanza terapeutica che rappresenta anche la sua
principale ancora di salvezza psichica. I fornitori di prestazioni hanno sempre
limitato le degenze in Clinica a periodi molto brevi, tenendo conto
dellinteresse del paziente in quel momento particolare, in cui la cura
ambulatoriale non esplica i suoi effetti. Secondo linsorgente i periti non
hanno tenuto conto delle sue peculiarità e delle motivazioni della presa a
carico, resa possibile in modalità ambulatoriale solo grazie alle puntuali
degenze in Clinica. Per lassicurato è infondata laffermazione secondo cui è
mancato un progetto di presa a carico a lungo termine, poiché non solo è stato
accompagnato dalléquipe __________  che si occupa della presa a carico di
pazienti della __________ che rappresentano una problematica complessa sia
clinica che sociale, coinvolgendo anche gli attori istituzionali e famigliari,
al fine di giungere ad un progetto ad hoc per lindividuo  ma è stato portato
con gli anni alla consapevolezza di doversi rivolgere ad una struttura non
chiusa e non restrittiva, ma a carattere di media protezione, come il __________.
Lammissione in una comunità ha infatti quale fondamento la volontarietà della
persona interessata che era assente fino a pochi mesi fa.

Linsorgente
rileva poi che allart. 17 della Legge sullassistenza sociopsichiatrica
cantonale (LASP), regolante la procedura relativa al ricovero volontario, viene
indicato che la richiesta di ammissione formulata dalla persona bisognosa viene
esaminata attentamente dal responsabile dell__________ (__________), che dovrà
valutare approfonditamente le ragioni della richiesta dellutente e, se
necessario, adotta provvedimenti alternativi al ricovero. Questa norma si fonda
sul principio della proporzionalità, secondo cui il ricovero deve essere
lultima ratio. Anche nel caso di specie i medici della Clinica __________
hanno provveduto allesame della sua situazione psichica prima di procedere al
ricovero volontario. Ciò implicava la valutazione dello stato di salute e
lidoneità della struttura ad accoglierlo. Non fossero stati presenti gli
estremi per provvedere ad una privazione della libertà, seppur fondata su base
volontaria, i medici non avrebbero proceduto in tal senso. Secondo il
ricorrente sono sconcertanti quindi le affermazioni peritali secondo le
quali la Clinica appare una sorta di hotel-rifugio, dove lui stesso poteva
entrare per tranquillizzarsi e farsi un buon sonno, per poi lasciare listituto
il giorno dopo. Le gravi e infondate esternazioni dei periti implicano la
presunzione che i medici responsabili della clinica non abbiano rispettato la
legislazione applicabile in materia, procedendo adun ricovero
infondato del paziente. A ciò si aggiunge la circostanza che è stato preso
a carico con le stesse modalità in una struttura acuta psichiatrica sia in
Italia sia nel Canton __________, con modalità non solo farmacologiche ma anche
con contenzione meccanica. Il ricorrente evidenzia che come indicato dalla
legislazione federale applicabile in materia, è necessario dimettere
linteressato non appena le condizioni per un ricovero non siano più adempiute
(art. 426 cpv. 3 CC). Nel rispetto di tale normativa, i ricoveri, giustificati
allentrata, sono terminati non appena il suo stato di salute lo ha permesso,
ed è stata nuovamente possibile una presa a carico ambulatoriale. Infine
linsorgente, oltre a richiamare lintero incarto 36.2018.20 e riservarsi la
facoltà di chiedere una perizia, domanda la testimonianza del dr. med. __________,
caposervizio presso la __________ di __________, del dr. med. __________,
allora medico psichiatra aggiunto presso léquipe dei __________ dell__________,
e della dr.ssa med. __________, capoclinica presso la __________ di __________.

1.10.   Con
risposta del 13 giugno 2019 CO 1 propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. IV).

1.11.   Il
23 agosto 2019 il TCA ha scritto al __________, chiedendo di voler sottoporre
le osservazioni del 29 maggio 2019 del dr. med. __________, medico Caposervizio
__________ e della dr.ssa med. __________, medico Capoclinica __________,
allegate al ricorso, alla dr.ssa med. __________ per una puntuale e motivata
presa di posizione e di volersi a sua volta esprimere (doc. VI).

1.12.   Il
__________ ha risposto con scritto del 16 settembre 2019 (doc. VIII). Chiamato
a presentare osservazioni in merito lassicuratore si è espresso il 24
settembre 2019 (doc. X). Linsorgente, anchesso interpellato (doc. IX), è
rimasto silente. Lo scritto di CO 1 è stato trasmesso allassicurato per
conoscenza il 7 ottobre 2019 (doc. XI).

in diritto

2.1.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se lassicuratore deve coprire
integralmente le spese di cura stazionarie dei ricoveri di cui ha beneficiato
linsorgente presso la Clinica __________ di __________ avvenuti nel 2017 (cfr.
doc. I, pag. 5), e meglio dal 21 marzo al 6 aprile 2017 (doc. 12), dal 27
aprile al 4 maggio 2017 (doc. 13), dal 10 al 20 maggio 2017 (doc. 16), dal 21
maggio al 23 luglio 2017 (doc. 19), dal 20 agosto al 22 settembre 2017 (doc.
20) e dal 19 ottobre all8 novembre 2017 (doc. 23).

2.2.   Ai
sensi dellart. 24 cpv. 1 LAMal lassicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Per lart. 24 cpv. 2
LAMal le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di
trattamento.

Lart.
25 cpv. 1 LAMal prevede che lassicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare
una malattia e i relativi postumi.

Secondo
lart. 25 cpv. 2 LAMal le prestazioni comprendono:

- per la lett. a: gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una
casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (cifra 1), dal
chiropratico (cifra 2) o da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (cifra 3);

-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal
Consiglio federale, dal chiropratico;

- 
per la lett. c: un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal
medico;

- 
per la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti
dal medico;

-  per
la lett. e: la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;

- 
per la lett. fbis: la degenza in caso di parto in una casa per
partorienti (art. 29);

-
 per la lett. g: un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo
medico e alle spese di salvataggio;

- 
per la lett. h: la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire
i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

Per
lart. 25a cpv. 1 LAMal lassicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a
una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in
istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.

Secondo
lart. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano
necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a
una prescrizione medica sono rimunerati dallassicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dellassicurato per due
settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero
(art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e
fornitori di prestazioni convengono importi forfetari.

Ai
sensi dellart. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa le cure e
disciplina la procedura di accertamento del bisogno.

Lart.
25a cpv. 4 LAMal prevede che il Consiglio federale fissa i contributi in
franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il
costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate
in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo di
qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.

Per
lart. 25a cpv. 5 LAMal i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni
sociali possono essere addossati allassicurato solo per un importo massimo
corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal
Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo.

Ai
sensi dellart. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31
devono essere efficaci, appropriate ed economiche. Lefficacia deve essere
comprovata secondo metodi scientifici.

Per
lart. 32 cpv. 2 LAMal lefficacia, lappropriatezza e leconomicità delle
prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Gli
art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad
esercitare a carico della LAMal.

Circa
le cure stazionarie, lart. 39 cpv. 1 LAMal elenca i criteri affinché gli
stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie
acute o allattuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione
(ospedali) possono ottenere lautorizzazione.

Secondo
lart. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il
paziente, secondo lindicazione medica, necessita di cure e assistenza o di
riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta,
per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo larticolo 50.

Questultimo
disposto prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3),
lassicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale secondo larticolo 25a. I capoversi 7 e 8 dellarticolo 49 sono
applicabili per analogia.

Un
soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza
9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14 febbraio 2013,
sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011 del 28 febbraio
2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR 2001 KV 15 pag.
39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag.  32
e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in applicazione
dellart. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dallinteresse
dellassicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile
fare a meno dellospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del
trattamento. Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto
esige linteresse dellassicurato e lo scopo della cura.

Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto
dalla malattia, non costituisce l'unico
criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi unospedalizzazione,
soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la
sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte
ricordato dall'allora TFA(dal
1° gennaio 2007: Tribunale federale), la Cassa è tenuta a
finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il
ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non
può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.
2b con riferimenti).

In concreto non deve, cioè,
essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon
esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere
curato in modo adeguato.

2.3.   In
una sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010, il TF ha dovuto giudicare un caso
di un assicurato, nato nel 1966, degente presso una clinica i cui medici dello
Psychiatriezentrum hanno chiesto un prolungamento della garanzia per
una degenza stazionaria. Lassicuratore ha concesso la garanzia per un tempo
limitato ed ha informato i medici che per il periodo successivo avrebbe
applicato la tariffa in caso di cura ambulatoriale (Pflegetaxe).
Lassicurato ha ricorso al TF chiedendo lapplicazione della tariffa in caso di
cura acuta.

LAlta Corte al consid. 2.1 ha
rammentato che lobbligo prestativo per una cura stazionaria presuppone la
presenza di una patologia che rende necessaria una cura acuta o una
riabilitazione medica in un ambiente ospedaliero (DTF 126 V 323).La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit")
in tal senso si realizza, da un lato se i provvedimenti diagnostici e
terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente
in un ospedale, e dall'altro se si sono esaurite le possibilità di una cura
ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle
possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno
ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non
lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione
personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale
struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

Il
bisogno di una cura acuta è generalmente dato laddove un danno alla salute sorge
improvvisamente, allultimo momento ed in maniera violenta, ciò che necessita
unassistenza medica od una cura immediata ed intensa.

La
LAMal non prevede un termine temporale a partire dal quale una malattia
durevole ha superato la fase acuta; un termine generale non esiste. La fase
acuta dura in ogni caso fino a quando dalla cura ci si aspetta un miglioramento
considerevole dello stato di salute. In queste condizioni anche una cura
stazionaria di lunga durata in una Clinica psichiatrica può continuare ad avere
il carattere di cura acuta.

Al
consid. 2.2 il TF ha rammentato che di norma in presenza di un danno alla
salute cronico con uno sviluppo lento della malattia il bisogno di cura è
riconosciuto. Si tratta di una sofferenza permanente dove in primo piano non vi
è il trattamento medico ma la cura. Un trattamento medico necessario è tuttal
più eseguibile ambulatorialmente, mentre la cura non è più parte del
trattamento medico vero e proprio ma serve ad equilibrare le conseguenze
dellassenza di possibilità di miglioramento dello stato di salute. La LAMal
non conosce il concetto di malato cronico, ma prevede delle norme per la cura
dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che necessitano cure acute (cfr.
art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie psichiche o somatiche di lunga
durata devono essere trattate alla stessa maniera.

Il
TF al consid. 2.3, con riferimento alla DTF 125 V 177 ed alla sentenza K 158/04
del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che per pazienti lungodegenti in una
Clinica psichiatrica la tariffa delle prestazioni applicabile va valutata in
applicazione dellart. 50 LAMal come prevista per gli assicurati in casa di
cura. Decisivo per la delimitazione con le prestazioni stazionarie è la
questione di sapere se è possibile assistere medicalmente, adeguatamente e
sufficientemente la persona assicurata in unistituzione per pazienti
lungodegenti.

Nel
caso concreto il TF ha respinto il ricorso dellassicurato. I medici curanti
non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una cura acuta
stazionaria. Neppure la necessità di unassistenza intensiva e continuata
tramite personale specializzato fonda, da solo, un bisogno di cura in ospedale,
poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato che può
intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui la
persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di
autolesioni.

Un
possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato di salute in
forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in ambito
ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere concrete e di
una certa importanza.

Nella
citata sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006 il TF, che ha dovuto giudicare il
caso di unassicurata ammalata di Alzheimer, degente presso un ospedale
psichiatrico, e in cui lassicuratore l11 luglio 2003 ha informato
linteressata che dal 1° agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio 2004) il
soggiorno sarebbe stato rimborsato fino a concorrenza dellimporto forfetario
applicato nelle case per anziani, ha affermato al consid.4:

"()

3.

La recourante allègue que divers
établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home
Y.________, Foyer Z.________, EMS W.________), eu égard à la gravité de son
mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser à nouveau à l'Hôpital X.________
et un retour auprès du Home médicalisé S.________ était exclu.

Par ailleurs, la recourante soutient que la
condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car
elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule
déterminante pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.

4.

Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans
un arrêtATF 125 V
177, où le point de vue du
mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a
considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement
prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de
l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le
droit aux prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa
valeur sous l'empire du nouveau droit (ATF 125 V
179consid. 1b et les
références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état
nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la
division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il
appartient.

Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre
en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont
l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel
établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un
établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne
repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a
récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04,
consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie
d'Alzheimer.

Dans l'arrêtATF 125 V
177, le Tribunal fédéral
des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération
conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier
de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al.
1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on
peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V
181consid.2c; cf. Gebhard Eugster,
Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304
ad ch. 139).Si tel n'est pas
le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à
l'art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49
al. 3, seconde phrase LAMal).

La Cour de céans n'a pas de raison de
revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal
fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le
législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes
âgées et des malades chroniques.

5.

En l'espèce, il est constant que l'état de
santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier
n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement
en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de
prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.

Nella sentenza
9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 al consid. 3.1 il TF ha rammentato che le
nozioni di trattamento ambulatoriale, semistazionario e stazionario non sono
state modificate dal nuovo tenore dellart. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio
2009 e la giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile
(cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1 e seguenti
dove vengono ripresi i concetti di cui alla sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto
2010 ai consid. 2.1 e seguenti).

2.4.   In
concreto va in primo luogo rammentato che il 23 febbraio 2017, in seguito al
72esimo ricovero presso la Clinica __________ di __________ avvenuto dal 9
all11 gennaio 2017 (di seguito: __________; cfr. doc. 5), lassicuratore ha
informato linsorgente, per il tramite del curatore generale, che dalla
valutazione dei rapporti medici è emerso che le ospedalizzazioni non sono una
conseguenza di una malattia acuta che deve essere trattata in regime
stazionario e di conseguenza eventuali futuri ricoveri sarebbero stati
rimborsati unicamente a livello ambulatoriale, riservato il caso in cui
lammissione in clinica non rientri nella predetta fattispecie (doc. 6).

In
seguito alla sentenza di rinvio 36.2018.20 del 28 maggio 2018 di questo
Tribunale, nota alle parti e dove sono stati citati per esteso i referti medici
dei ricoveri litigiosi e del dr. med. __________, lassicuratore ha incaricato
il __________ di allestire una perizia medica, redatta il 15 febbraio 2019
(doc. 34).

I
periti, riassunti gli atti, dopo aver descritto lanamnesi, hanno citato la
valutazione della dr.ssa med. __________, medico chirurgo, specialista in
psichiatria, che ha avuto un colloquio, il 13 settembre 2018, con il
ricorrente.

La
specialista, posta la diagnosi di disturbo schizo-affettivo tipo misto (ICD-10
F 25.2), ha affermato:

2. Attestato dai rapporti duscita che i ricoveri
erano decisi dal signor RI 1 autonomamente (modalità dinvio/ricovero
volontario su autosegnalazione): comè possibile giustificare un tale procedere
in ottica medica?

Riteniamo che lA. in effetti utilizzi i ricoveri in __________
quando, come più volte accaduto, è rimasto senza una camera nelle varie
pensioni/hotel, dove ha soggiornato negli anni oppure, il più delle volte,
quando necessitava di sentirsi rassicurato, tantè che negli innumerevoli
ricoveri, caratterizzati anche da allontanamenti, e rientri nelle ore notturne,
di sua sponte, richiede di dormire e poi una volta in camera, senza a volte
terapia lo si ritrova addormentato, a nostro parere sufficiente la
rassicurazione/protezione dellessere non solo, tra persone che si prendono
cura dellaltro per tranquillizzarlo.

Saturato questo bisogno, se ne va. A nostro parere non
è possibile giustificare in unottica medico-psichiatrica stazionaria questa
modalità di ricovero, che si è rivelata anche antiterapeutica (vedi le decine
di ricoveri fotocopia), che nulla hanno giovato allA., anzi hanno reiterato la
modalità patologica di richiesta daiuto. Rivelando una non capacità di cura,
di un caso cronico, complesso, ma non certo in fase acuta.

3. I provvedimenti diagnostici e terapeutici
effettuati potevano essere praticati in modo appropriato, economico, efficace 
unicamente  in ambito stazionario? Perché? Quali?

Riteniamo che, come descritto precedentemente, il
luogo ideale per questA. non è un ospedale psichiatrico, deputato
allaccoglienza delle patologie in fasi acute, bensì, trattandosi di una
patologia cronica che va avanti da decenni, certamente più adeguato è un ambiente
e un contesto adatto alle patologie croniche, comunità terapeutiche
psichiatriche, dove dovrebbe potersi creare una certa alleanza terapeutica tra
i pazienti e i curanti, anche dal punto di vista infermieristico, di educatori,
in unottica bio-psico-sociale questo purtroppo non è accaduto, ma la gestione
di questo A. in una struttura che si occupa di casi cronici come quelli dellA.
è sicuramente la situazione ideale, anche per evitare tutti quegli episodi, in
cui è incorso negli ultimi anni lA, con espulsioni, denunce etc.

4. Qualora i trattamenti erogati al signor RI 1
potevano essere effettuati anche a livello ambulatoriale (casa di cura, day
hospital) gli stessi avrebbero garantito la medesima appropriatezza/efficacia
della cura? Perché?

Come già detto al punto 2, il ricovero stazionario si
è rivelato insufficiente se non inutile, tantè che innumerevoli volte, una
volta che si era tranquillizzato anche senza farmaci, con solo la condizione
rassicurante dellessere tra persone fidate come da lui dichiarato, ma che si
trova anche agli atti, se ne andava senza neppur sottoporsi alla terapia depot,
tantè che a volte si è dovuto ricorrere alla polizia per andare a recuperarlo.
Come già scritto, la stessa modalità di accettare la richiesta di ricovero si è
dimostrata anti terapeutica generante circolo vizioso della continua richiesta,
senza peraltro portare a cambiamenti delle modalità comportamentali.

Ribadiamo, loptimum per questo A. è il ricovero
presso una comunità terapeutica, anche a media protezione, ma chiusa, con
assistenza continuativa, somministrazione farmacologica controllata, tra cui
dei regolarizzatori del tono dellumore, impossibile da somministrare nella
situazione attuale, ma a nostro parere capaci di ridurre le fluttuazioni e le
esplosioni dellA. Non solo, ma si può dare quella vicinanza, sostegno emotivo
ed affettivo, di cui è alla ricerca lA. vedi i suoi goffi tentativi in tal
senso, nellavvicinare le ragazze allUniversità, al parco Ciani, in Italia
etc. anche le stesse richieste di ricovero al __________, una volta ricoverato,
si tranquillizzava, dormiva, il più delle volte senza farmaci per poi
andarsene, risultando perfettamente inutili ai fini di cura.

5. Per quali motivi la valutazione finale redatta dal
Dr. med. __________ (cfr. STCA 28.5.2018 consid. 2.3., pag. 21/22 sintesi e
conclusioni) sarebbe da declinare? Perché?

Riteniamo che la valutazione del Dr. med. __________
non debba essere declinata. Infatti, possiamo condividere le conclusioni del
Dr. med. __________, che dice, si tratta di un 51enne, affetto da patologia
schizo-affettiva con andamento cronico. Dallanamnesi degli atti si evince una
difficoltà di gestione della cronicità psichiatrica, così come espresso alla
dimissione del terzo ricovero. In effetti, i problemi che determinano la
richiesta sempre volontaria di un ricovero sono spesso legati a problemi
ambientali (vedi motivi dei ricoveri e modalità dinvio, e non in senso stretto
a problematiche psicopatologiche acute (vedi status psichico allammissione). Non
si ravvisa praticamente mai, nonostante la presa a carico costante sul
territorio, una richiesta di ricovero da parte di un operatore sanitario, né
tanto meno di un medico, né di un TSO. Inoltre, pare che durante i ricoveri il
paziente usufruisca in senso positivo della vicinanza delléquipe
infermieristica, più che di strategie terapeutiche specifiche.

Il decorso della degenza si caratterizza regolarmente
per frequenti ripetuti allontanamenti/congedi, spesso dopo soli alcuni giorni
dal ricovero; anche le dimissioni sono quasi sempre decise dallA., che si
allontana e telefona alléquipe informandola sul proprio stato di salute. In
conclusione, dagli atti clinici in possesso, non si evincono dati oggettivi
certi e inequivocabili che indichino motivi chiari della necessità e utilità di
trattare le problematiche della. in regime stazionario, rispetto a strategie
terapeutiche territoriali/ambulatoriali. E seppur il Dr. med. __________ non
abbia avuto la possibilità di visitare lA., ciò che aveva a disposizione come
documentazione clinica, anche se non completa, era più che sufficiente a nostro
parere, per delineare il caso e le sue dinamiche di cura, inefficaci.

6. Dagli atti si evince come il signor RI 1 sia stato ricoverato
diverse decine di volte presso la Clinica __________ di __________: detti
ricoveri sono oggettivamente in relazione con la problematica cui soffre il
signor RI 1? Perché?

Riteniamo che i ricoveri avvenuti presso la Clinica __________
di __________, sono sì in relazione con la condizione psicopatologica, di cui è
affetto lA., ma non per aspetti acuti, pericolosi per sé o per gli altri, ma
solo a nostro parere determinati da una non sufficiente e adeguata presa in
carico della patologia cronica dellA., nei suo aspetti sia biologici-sociali e
comportamentali. Possiamo confermare che gli innumerevoli ricoveri, il più
delle volte anche di una notte sola, per poi allontanarsi senza che nessuno se
ne accorgesse, e a volte senza scarpe, siano stati determinati dal non aver
avuto ladeguato trattamento a livello ambulatoriale/territoriale o decidere
per un progetto alternativo di ricovero in strutture adeguate alla patologia
cronica dellA. (comunità terapeutica).

7. Nel caso in cui i ricoveri erano necessari, comè
possibile stabilire che la durata degli stessi fosse congrua rispetto allo
stato morboso del signor RI 1? Perché? Qual è il criterio di riferimento?

Dalla documentazione messaci a disposizione, in
effetti, facciamo notare che i vari ricoveri duravano per lo più pochi giorni,
molti anche solo una notte, per poi eventualmente rientrare e fermarsi un
giorno, poi allontanarsi di nuovo e far allertare la polizia. Agli atti non
abbiamo mai ritrovato un ricovero a lungo termine, di più settimane, necessario
per una valutazione della terapia in atto, per poter attivare il bel progetto
terapeutico, sulla carta, stabilito per lA. A nostro parere poiché
lorganizzazione dei reparti presso il __________ di __________ non possono
garantire limpossibilità di fuga, a nostro parere, anche a rischio
dellincolumità dello stesso paziente. Se, come deve essere, il ricovero è per
i casi acuti, questi dovrebbero proseguire per settimane sino alla riduzione
dellacuzie, impedendo ai pazienti la fuga, e di poterli mettere in condizioni
tali da reggere le condizioni di vitafuoridallospedale.

8. Quale procedere sarebbe consigliabile, in futuro,
per limitare dei ricoveri in ambito stazionario e comunque tutelare la salute
del signor RI 1?

Il nostro suggerimento è quello di procedere al
ricovero, presso una comunità terapeutica psichiatrica, anche a media
protezione, ma chiusa, successivamente in base allevoluzione delle condizioni
psicopatologiche dellA. presso un appartamento protetto, con altri pazienti ed
operatori; infine se tutto procede positivamente la possibilità di vivere in
autonomia, ma con controllo psichiatrico, infermieristico e di educatori (vedi
rapporto della Dr.ssa med. __________ che non ha mai visto lA., nonostante fosse
affidato al __________). (doc. 34)

I
periti, dr.ssa med. __________ e dr.ssa med. __________, dopo aver esaminato il
consulto della dr.ssa med. __________, hanno affermato:

In
data 29 maggio 2019 il dr. med. __________, medico caposervizio __________,
specialista in psichiatria e psicoterapia FMH e la dr.ssa med. __________,
medico capoclinica __________, FMH psichiatria e psicoterapia, hanno preso
posizione sulla perizia ed hanno affermato:

Riteniamo, infatti, sia importante sottolineare come,
parlando almeno degli ultimi anni, un progetto di cure sia stato pensato e
portato avanti, anche se non condiviso dal paziente a causa della negazione
della malattia e peculiarità personologica, già in diversi contesti descritta
nellambito della sua storia clinica (si ricorda il mancato suicidio del maggio
2013 nel corso del quale il signor RI 1 attentò alla sua vita gettandosi sotto
un treno e riportando gravi esiti somatici). Si ribadisce, inoltre, che le
uniche relazioni significative cui lui può accedere sono rappresentate solo
dagli operatori e dai curanti della Clinica __________ (__________) e del
Centro __________.

Negli anni, pur consapevoli del fatto che la terapia
farmacologica non sarebbe stata in grado di contendere ogni aspetto della sua
psicopatologia, si sono tentati vari approcci farmacologici, il principale
obiettivo farmacologico essendo la stabilizzazione del tono umorale e il
controllo dei sintomi psicotici. Il suo fermo e costante rifiuto a ogni
prolungata terapia per os non ha mai permesso di utilizzare proficuamente
farmaci per os, limitando almeno in parte lo sforzo terapeutico complessivo. La
scelta del farmaco depot con emivita maggiore è stata una scelta in qualche modo
forzata, in quanto, pur avendo previsto un Trattamento Ambulatoriale Coattivo
(TAC) e coinvolto in tutti i servizi a disposizione, nonché la Polizia, la
somministrazione della terapia avviene in modo irregolare.

Nel solo 2019 siamo a conoscenza di almeno 2 ricoveri
extra Ticino, entrambi in regime di coazione: uno presso lOspedale __________
di __________ e laltro lOspedale __________ del Canton __________.

Sicuramente il quadro clinico e psicopatologico,
evidenziato dai colleghi medici italiani e del Canton __________, è stato una
condizione di gravità clinica e di acuzie tali da motivare ben diversi ricoveri
in regime acuto stazionario anche al di fuori del Canton Ticino. Sottolineiamo
inoltre che nel corso di detti ricoveri non solo il paziente è stato trattato
farmacologicamente ma anche contenuto meccanicamente.

Il suggerimento della collega perito Dr.ssa med. __________,
più volte ribadito di unospedalizzazione in ambito chiuso e di un progetto a
medio lungo termine in una comunità riabilitativa, appare certamente indicato
nella teoria, ma, esattamente come lindicazione ad una terapia farmacologica
con stabilizzatori del tono dellumore, al momento non percorribile.

Inoltre, ribadiamo come solo la volontarietà permetta
lingresso in una comunità, e tale volontarietà, che il signor RI 1 ha
manifestato in modo ambivalente e discontinuo, è stata costruita dai curanti
negli anni verso una struttura non chiusa e non restrittiva, ma a carattere di
media protezione come il __________. A tuttoggi il signor RI 1 risiede presso
il __________ in regime di volontarietà.

Troviamo infine che la relazione della perito Dr.ssa
med. __________ sia in alcuni aspetti contraddittoria. Ella infatti si esprime
per uninadeguatezza delle cure offerte al signor RI 1, manifestando una seria
preoccupazione per lo stato di abbandono ed ingestibilità nelle quali il
paziente versava. Parallelamente, però, la Dr.ssa __________ afferma che il
quadro psicopatologico da noi descritto nelle ammissioni era meritevole di un
ricovero in ambito stazionario acuto. Pertanto, una ricostruzione dei fatti
come quella presentata dal perito Dr.ssa med. __________de factuconferma sia la necessità dei ricoveri effettuati in __________ dal lato
clinico psicopatologico, sia per quanto concerne la presa a carico
socioassistenziale quando questa per la sua gravità arriva compromettere
lintegrità dellindividuo.

Non mancano peraltro da parte nostra alcune notevoli
incongruenze nella complessiva azione ricorsiva e decisionale di CO 1 con o
senza lausilio di periti.

Ad esempio:

Alcune
ultime considerazioni rispetto alle degenze in __________:

Chiamato
ad esprimersi in merito, il __________ ha fatto proprie le considerazioni
dell11 settembre 2019 della dr.ssa med. __________, che ha affermato:

La via da percorrere, è altra, ribadisco, è quella
della comunità terapeutica. Forse a mio parere sono state sopravvalutate le
risorse psichiche del sig. RI 1, che è stato lasciato a se stesso, con i ben
noti comportamenti disfunzionali (denunce, frequentazioni di luoghi a rischio
es. __________ etc. __________). Infatti torno a precisare che la permanenza
presso il __________, come ritrovo nello scritto dei colleghi del __________,
non hanno evitato __________ presso lospedale __________ di __________ e
allOspedale __________ del cantone __________, dove leggo che è stato anche
contenuto nel 2019, quindi dopo il mio consulto. Nel mio consulto esprimevo la
mia preoccupazione di un paziente allo sbando, ed è ancora ospite al __________?

Mi permetto di accennare al mancato contatto con i
curanti: al momento del mio consulto la collega dr.ssa __________, nel suo
rapporto scrive di non averlo mai visto, nonostante fosse affidato al __________,
pertanto ho ritenuto inutile contattarla. Mentre i colleghi del __________,
direttamente coinvolti nella critica al loro operato, volutamente non li ho
contattati per evitare polemiche ed un nulla di fatto. Ciò è confermato dallo
scritto attuale che mi è stato posto come obiezioni al mio consulto.

Non sono daccordo con ciò che scrivono i colleghi del
__________ circa il rischio suicidale, che i ricoveri di una notte, di un
giorno, avrebbero impedito nella pratica realizzazione, a maggior ragione se
questo era la spinta al ricovero, qui vi è una contraddizione dei colleghi: non
trattieni il paziente a rischio suicidale e lo lasci in autonomia solo, senza
sufficiente terapia?

Torno a sottolineare, che è vero, molto è stato fatto
per il sig. RI 1, ma non sufficiente, per questo caso che riconosco come molto
complesso. (doc. VIII/1)

2.5.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;Pratique VSI 3/1997
pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160
 in fine con rinvii).

A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2).

Nellambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che
lassicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dellistituto
assicuratore, il quale è parte solo dopo linstaurazione della controversia
giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 136 V 376
consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda limparzialità e lattendibilità
di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157).
Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il
minimo dubbio sullaffidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni
dellassicurazione, occorrerà sottoporre lassicurato a perizia medica esterna
(DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresì ricordare che di
principio deve essere considerato con la necessaria prudenza lavviso dei
medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente
(cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza
comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi
a favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce
a questultimo (sentenza 8C_85/2017 del 20 aprile 2018).

2.6.   Alla
luce della giurisprudenza del TF (cfr. consid. 2.2.), i costi vanno fatturati
secondo le tariffe per ricovero acutose i provvedimenti
diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo
appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità di
una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta delle
possibilità di successo(sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010;
sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5
febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si
possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K
158/04 del 21 marzo 2006).

Se
nessuna di queste ipotesi è adempiuta, lassicuratore assume le stesse
prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo larticolo 25a LAMal
(cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).

2.7.   In
concreto non si tratta di sminuire la gravità della patologia di cui è affetto
il ricorrente, né, da parte del Tribunale, di mettere in questione lapproccio
terapeutico globale dei curanti, ma di stabilire se, per i 6 ricoveri del 2017
di cui lassicuratore ha rifiutato il rimborso a livello stazionario,
riconoscendolo solo a livello ambulatoriale (doc. 6), i ricoveri erano
necessari (consid. 2.6).

Questo
Tribunale, alla luce degli atti medici prodotti dalle parti e della perizia del
15 febbraio 2019 del __________, per i motivi che seguono condivide le
conclusioni dellassicuratore chenon ritiene siano date le
condizioni per una presa a carico secondo la tariffa stazionaria dei costi dei
ricoveri dellassicurato presso la Clinica __________ di __________ avvenuti dal
21 marzo al 6 aprile 2017 (doc. 12), dal 27 aprile al 4 maggio 2017 (doc. 13),
dal 10 al 20 maggio 2017 (doc. 16), dal 21 maggio al 23 luglio 2017 (doc. 19),
dal 20 agosto al 22 settembre 2017 (doc. 20) e dal 19 ottobre all8 novembre
2017 (doc. 23).

Gli
accertamenti peritali svolti dagli specialisti del ____________ sono infatti
stati scrupolosi e le loro valutazioni sono da considerare dettagliate,
approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali per conferire
ad un referto pieno valore probatorio.

Dopo
aver riassunto gli atti ed aver descritto lanamnesi, rammentata la diagnosi di
disturbo schizoaffettivo tipo misto (ICD-10 F 25.2) i periti, sulla base della
valutazione della consulente, dr.ssa med. ____________, specialista in
psichiatria, hanno correttamente evidenziato che i ricoveri del 2017 presso la __________,
avvenuti dopo che il medesimo insorgente era stato informato che in futuro i
costi delle degenze, in assenza di unindicazione medica, sarebbero stati
riconosciuti unicamente a livello ambulatoriale (doc. 6), non necessitavano una
gestione acuta.

Nello
specifico la dr.ssa med. __________ rileva giustamente che nei rapporti di
dimissione figura immancabilmente il medesimo status allingresso, e meglio
ricovero volontario su auto segnalazione, da solo o accompagnato da operatori
dei __________, per tensione endopsichica e malessere soggettivo. Del resto nel
corso del colloquio lo stesso interessato affermava che generalmente i ricoveri
avvenivano perché non riusciva a dormire e si sentiva solo, e aveva bisogno
di sentirsi protetto.

Correttamente
la specialista sottolinea inoltre che lassicurato ha utilizzato la Clinica __________,
di norma, o quando è rimasto senza una camera nelle pensioni o negli hotel dove
aveva soggiornato nel corso degli anni oppure quando necessitava di essere
rassicurato.

La
modalità dellinvio, il motivo del ricovero, lo status e il decorso clinico delle
degenze depongono di conseguenza univocamente per la non urgenza e per una
modalità di gestione non acuta.

Nel
dettaglio questo TCA evidenzia, circa il ricovero dal 21 marzo 2017 al 6 aprile
2017, che linsorgente si è presentato spontaneamente presso la __________ alle
ore 8:00 per una richiesta di ricovero volontario per sintomatologia
ansiosa. Dal test global of Suicide Risk del 21 marzo 2017 è
risultato un punteggio di 2 su 16, ciò che significa un rischio molto lieve, in
una scala che prevede: da 0 a 5 rischio molto lieve, da 6 a 8 rischio lieve, da
9 a 11 rischio medio, da 12 in poi rischio alto. Dallo status psichiatrico
allentrata emerge che il paziente giunge in Clinica riferendo malessere,
insonnia da giorni, ansia e umore eccessivamente euforico. Chiedeva quindi un
ricovero protettivo che si accordava () Paziente vigile, lucido ed orientato,
non presenta grossolani deficit mnesici. Eloquio spontaneo, concitato,
logorroico ma arginabile, espresso con toni aumentati. Si presenta sarcastico.
Pensiero libero da errore. Umore rivolto al polo positivo, con affettività
consona non modulabile. Non emergono idee di morte o suicidali. Nega
aggressività auto ed eterodiretta. Nega consumo di sostanze. Riferisce insonnia
globale. Insight di malattia parziale ().

Linteressato,
non solo si è autodimesso dal ricovero, ma nel corso del medesimo ha usufruito
di congedi per recarsi in altri luoghi, anche allestero: il 24 marzo 2017 in
congedo in giornata in università,il 28 marzo 2017 notte
riposata. Ieri in congedo tutto il giorno, il 31 marzo 2017 oggi in
congedo in università, il 6 aprile 2017 il paziente annuncia
lintenzione di dimettersi e rientrare in pensione. Ieri è stato a __________.
Oggi si reca a __________ (senza concordare con equipe ma tenendoci
costantemente informati telefonicamente) () prosegue ambulatorialmente le cure
con i casi complessi e rientra in pensione oggi. Dimissioni in condizioni
soddisfacenti.

Le
medesime dinamiche si sono riproposte nei ricoveri successivi.

Dal
rapporto di dimissione per il periodo dal 27 aprile al 4 maggio 2017 si legge
che si tratta di una degenza volontaria su autosegnalazione e che il ricorrente
giungeva a piedi chiedendo un ricovero protettivo. Anche in questo caso non vi
erano idee di morte o suicidali (doc. 13: Paziente vigile, lucido ed
orientato, non presenta grossolani deficit mnesici. Eloquio spontaneo,
concitato, logorroico ma arginabile, espresso con toni aumentati. Si presenta
sarcastico. Pensiero libero da errore. Umore rivolto al polo positivo, con
affettività consona. Non emergono idee di morte o suicidali. Nega aggressività
auto o eterodiretta. Nega consumo di sostanze. Insight di malattia parziale)e
si è allontanato nei giorni successivi lammissione, mantenendo contatti con
léquipe curante ed informandola sugli spostamenti e lo stato di salute. In
seguito è stato dimesso ed è rientrato in una pensione a __________ (doc. 13).

Pure
nel rapporto di dimissione relativo al ricovero dal 10 al 20 maggio 2017 figura
che si tratta di una degenza volontaria su autosegnalazione, che linteressato
giungeva presso la Clinica con mezzi propri e ha chiesto un ricovero dopo
aver preso contatti con gli infermieri di reparto lamentando insonnia, aumento
della tensione emotiva e vissuti di solitudine (doc. 16). Nessun segno
suicidale neppure in questo caso: non ideazione auto-eterolesiva; non
abuso di alcool o sostanze stupefacenti; pur con la consueta
ambivalenza, paziente rassicurato dal ricovero. More solito, il
paziente si è poi allontanato nei giorni successivi lammissione, pur
mantenendo i contatti con léquipe curante, informandola sui propri spostamenti
e rispetto al proprio stato di salute. Linsorgente è poi stato dimesso
presso una pensione a __________ (doc. 16).

Relativamente
al periodo dal 21 maggio 2017 al 23 luglio 2017, il rapporto di dimissione fa
stato di un ricovero volontario su autosegnalazione, con il paziente che
giungeva presso la Clinica con mezzi propri, lamentando insonnia, aumento della
tensione emotiva e vissuti di solitudine, ma senza ideazione auto-eterolesiva,
nessun abuso di alcool o sostanze stupefacenti. Dopo una modifica della terapia
farmacologica, linteressato si allontanava, mantenendo i contatti con léquipe
curante, informandola sui suoi spostamenti e sul proprio stato di salute. In
questa occasione il ricorrente è stato invitato a ritornare in clinica, ciò che
lui stesso ha rifiutato di fare (doc. 19).

Le
caratteristiche della degenza dal 20 agosto 2017 al 22 settembre 2017, sono le
medesime. Ricovero su autosegnalazione, con paziente che giunge con mezzi
propri. Due giorni prima del ricovero linteressato avrebbe ricevuto una
diffida da parte del rettore dell__________, che ha comportato una deflessione
dellumore. La terapia messa in atto non ha dato i frutti sperati a causa dei
continui allontanamenti dalla struttura, ciò che ha portato ad una
somministrazione intramuscolo. Durante la degenza si è allontanato dalla
clinica più volte facendovi ritorno spontaneamente o tramite léquipe Progetti
complessi. In unoccasione È stato ricoverato presso lospedale di __________.
Veniamo contattati dalla clinica e veniva organizzato e pianificato il
trasporto con presenza dei nostri Operatori (__________ ed altri operatori dei __________)
dell__________ anche per meglio coordinare il rientro del paziente presso la
nostra clinica. Allarrivo degli operatori dei __________ presso __________ di __________
per il previsto trasporto presso la nostra clinica (che il paziente rifiutava),
il paziente si allontanava ed i colleghi del __________ di __________ non
ritenevano e non rilevavano condizione clinica o psicopatologica tale da
motivare una coazione medica per trattenere il paziente in __________(doc. 20).

Infine,
linsorgente è ancora stato ricoverato presso la __________ dal 19 ottobre
all8 novembre 2017. Degenza volontaria su autosegnalazione con paziente che è
giunto accompagnato dagli operatori dei __________. Linteressato contattava
il medico di picchetto della Clinica, chiedendo un ricovero volontario, e
riferendo uno stato di tensione endopsichica e di malessere soggettivo.
Indicava, inoltre di essere stato allontanato da una pensione (). Pure in
questo caso non cerano disturbi afferenti alla sfera psicotica, non
dispercezioni. Non discontrollo, non impulsività, non agitazione, non aggressività
auto-eterodiretta, non suicidalità attiva (doc. 23).

Alla
luce delle risultanze degli atti medici, segnatamente la volontarietà dei
ricoveri, la circostanza che linsorgente entrava ed usciva dalla struttura in
sostanza liberamente, recandosi anche allestero, che non sono stati
riscontrati pericoli suicidali, come rileva la dr.ssa med. __________, ed i
periti del __________ che hanno fatto proprie le sue valutazioni, non vi erano
motivi per ritenere necessario un ricovero stazionario nei casi oggetto del
contendere. Le degenze del resto non hanno giovato allinteressato ed hanno al
contrario aumentato la modalità patologica di richiesta di aiuto. La dr.ssa
med. __________ evidenzia che i ricoveri stazionari si sono rivelati inutili ed
antiterapeutici, generanti un circolo vizioso di continua richiesta senza
portare a cambiamenti delle modalità comportamentali.

Le
valutazioni del dr. med. __________ e della dr.ssa med. __________ del 29
maggio 2019 non sono atte a sovvertire le conclusioni peritali (doc. A).

La
circostanza che linteressato, nel 2019, ossia in un periodo non oggetto della
procedura, sia stato ricoverato in due strutture extracantonali, a __________
ed a __________, con modalità non solo farmacologiche ma con contenzione
meccanica, non porta ad una diversa valutazione dei ricoveri avvenuti nel 2017
e durante i quali non vi erano motivi per ritenere necessaria una degenza in
una struttura acuta.

Come
del resto già indicato nello scritto del 23 febbraio 2017 dellassicuratore,
laddove vi è una necessità medica comprovata, il ricovero stazionario è
riconosciuto (doc. 6). Tuttavia ogni degenza deve essere valutata
singolarmente. La circostanza che in casi specifici la necessità sia data non
significa che tutti i ricoveri sono necessari dal punto di vista medico.

Anche
lasserita difficoltà di procedere con una cura del ricorrente in un ambiente
protetto come suggerito dalla consulente, non permette di giungere ad una
diversa conclusione, giacché i
costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acutose i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere
praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite
le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito
ospedaliero presenta delle possibilità di successo. Ciò non è il caso.
Da una parte, come visto, malgrado i numerosi ricoveri, la situazione del
ricorrente non è cambiata, daltra parte da marzo 2018, dopo linizio del
contenzioso amministrativo (decisione su opposizione del 21 febbraio 2018; doc.
27) linsorgente è stato collocato presso il __________ di __________, a
comprova che un altro approccio è possibile.

I
curanti sollevano poi unapparente contraddittorietà in quanto affermato dalla
dr.ssa med. __________, giacché da una parte evidenzia uninadeguatezza delle
cure prestate e dallaltra affermerebbe che il quadro psicopatologico
dellinsorgente nelle ammissioni sarebbe stato meritevole di un ricovero in un
reparto acuto, confermando in sostanza le necessità dei ricoveri.

In
realtà, la consulente non ha sostenuto che linteressato avrebbe dovuto essere
ospedalizzato in un reparto acuto, ma che il suo caso avrebbe dovuto essere
gestito in maniera diversa, con un ricovero presso una comunità terapeutica,
anche a media protezione, ma chiusa, con assistenza continuativa e
somministrazione farmacologica controllata.

Nella
presa di posizione dell11 settembre 2019, la specialista ha rilevato che con
quanto affermato intendeva sostenere che non è stata posta una corretta
valutazione del caso in cui la cronicità della psicopatologia è caratterizzata
da agiti e comportamenti che sono solo espressione della patologia psichica
dellinteressato ma non costituiscono aspetti di acuzie psichiatriche con
scompensi psicotici tali da decidere per un ricovero coatto nel periodo oggetto
di valutazione. La dr.ssa med. __________ rileva correttamente che le degenze
presso la Clinica __________ sono spesso state caratterizzate da allontanamenti
spontanei dellinteressato e che questa modalità di aiuto non ha sortito alcun
effetto terapeutico.

Circa
la mancanza di consultazione dei medici coinvolti, segnatamente del dr. med. __________,
del dr. med. __________ e della dr.ssa med. __________, va rilevato come
nellambito dellacquisizione della documentazione per lallestimento della
perizia, il 9 agosto 2018 lassicuratore ha interpellato il dr. med. __________
(doc. 32), già medico psichiatra aggiunto presso léquipe __________ e il 13
novembre 2018 la risposta è giunta tramite la dr.ssa med. __________ (doc. 33),
la quale ha affermato che dal suo ingresso al __________ (23.03.2018), non è
mai stato possibile vedere linsorgente in setting organizzato in quanto
rifiuta gli appuntamenti. Il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________
hanno da parte loro diffusamente preso posizione sulla perizia amministrativa
con le osservazioni del 29 maggio 2019.

I
medici della __________ non possono neppure essere seguiti laddove sostengono
che i periti e lassicuratore avrebbero sbagliato a far leva sul contenuto
delle diarie o delle lettere di dimissioni, giacché non vengono scritte ad
usum degli assicuratori ma come strumento di comunicazione tra colleghi. Questo
TCA rileva invece che questa documentazione è rilevante nellambito della
valutazione della necessità di un ricovero, proprio perché allestita sul
momento, quando ancora non è in atto alcuna controversia e dunque esente da
possibili fraintendimenti.

Infine,
per quanto concerne il rischio suicidale, questo Tribunale evidenzia come siano
gli stessi rapporti di dimissione della __________ che fanno stato di assenza
di ideazione auto-eterolesiva o di non suicidalità attiva e
la dr.ssa med. __________ giustamente evidenzia che linteressato, nei ricoveri
in esame, è stato lasciato libero di abbandonare la Clinica in autonomia, senza
essere in alcun modo impedito di muoversi come meglio intendeva.

In
queste condizioni è a giusta ragione che lassicuratore ha negato il rimborso
dei costi stazionari ed ha deciso di assumere le stesse prestazioni previste in
caso di cura ambulatoriale.

Ne
segue che la decisione su opposizione impugnata va confermata.

2.8.   Il
ricorrente, oltre a richiamare lintero incarto 36.2018.20, chiede la
testimonianza del dr. med. __________, del dr. med. __________, della dr.ssa med.
__________ e si riserva la facoltà di chiedere una perizia.

Questo
Tribunale, alla luce del contenuto della perizia del __________ del 15 febbraio
2019, a cui, come visto in precedenza, va conferito pieno valore probatorio,
rinuncia allassunzione di ulteriori prove. Del resto il dr. med. __________ e
la dr.ssa med. __________ hanno già potuto esprimersi tramite il loro referto
del 29 maggio 2019, dove hanno compiutamente spiegato le ragioni delle loro
contestazioni al referto della dr.ssa med. __________.

Gli atti medici prodotti dalle parti sono
già sufficienti per decidere nel merito del ricorso, senza che sia necessario
procedere con ulteriori accertamenti.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti