ti_gerichte · 36.2006.172 · 2007-04-02 · it
Copertura complementare rimborsa i costi dell'aiuto domestico se sono adempiute delle condizioni. DURANTE le degenze non si corrispondono prestazioni per l'aiuto domestico. Interpretazione dei contratti. Per i giorni in cui non era degente in clinica, l'attrice ha diritto al rimborso.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.04.2007 36.2006.172
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.04.2007 36.2006.172
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.04.2007 36.2006.172

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.172
TB
Lugano
2 aprile 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 31 agosto
2006 di
AT 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Da
diversi anni AT 1, 1940, è assicurata presso CO 1. Per il 2005, l
'
assicurata beneficiava delle seguenti
coperture complementari: assicurazione integrativa di cura per prestazioni
speciali __________, assicurazione integrativa per prevenzione e medicina
complementare __________, assicurazione integrativa ospedaliera con reparto
privato in tutta la Svizzera __________, assicurazione d
'
indennità ospedaliera __________ ed
assicurazione per cure di lunga durata __________.
B.   Il
16 novembre 2005 (doc. A6) la dr.ssa med. __________, FMH fisiatria specialista
in reumatologia, ha certificato che l
'
assicurata era affetta da diversi disturbi fisici fra i quali alla
colonna vertebrale ed alla gamba sinistra con dolori invalidanti. Dato che lo
stato di salute dell
'
assicurata
era molto peggiorato, ha evidenziato la necessità di quest
'
ultima di fare capo ad un aiuto domiciliare
tre volte alla settimana.
C.   Prima
di decidere sulla domanda di presa a carico di un aiuto domestico, l
'
assicuratore malattia ha chiesto all
'
assicurata di compilare un questionario
(doc. A5) ed il 12 dicembre 2005 (doc. A4) l
e ha
comunicato che le avrebbe concesso Fr. 70.- al massimo al giorno per un periodo
di 30 giorni per anno civile a dipendenza della copertura integrativa ospedaliera
__________ ed al massimo Fr. 6.- al giorno, sempre per 30 giorni per anno
civile, in virtù della copertura __________.
Ricevute le fatture
inerenti i mesi di ottobre e novembre 2005 per prestazioni domestiche ammontanti
a Fr. 720.- ciascuna, con scritto del 30 dicembre 2005 (doc. A3) l'assicuratore
ha rifiutato il rimborso delle stesse, poiché durante quel periodo l'assicurata
era stata degente alla Clinica __________.
Le proteste del 4
gennaio 2006 non hanno sortito esito positivo; infatti, il 10 seguente (doc.
A2) CO 1 le ha negato il rimborso.
D.   Con
petizione del 31 agosto 2006 (doc. I) AT 1 ha chiesto al
TCA
di poter ricevere anche per il 2005 il
contributo per l
'
aiuto
domestico di Fr. 2
'
100.- annui,
come occorso fino all
'
anno
precedente, poiché la situazione che si presentata nel 2005 era la medesima del
2004. Non trova quindi giusto che, siccome è stata ricoverata in clinica per un
lungo periodo – ma senza prendervi domicilio -, non le si riconosca l
'
aiuto prestato dalla "
stessa donna
delle pulizie
" che ha "
da 20 anni la quale a casa mia viene 3
volte alla settimana, lava, stira, tiene la casa pulita, quello che io non
posso fare secondo i certificati medici.
".
E.   Il
12 ottobre 2006 (doc. VII) l
'
assicuratore
ha proposto di respingere la petizione per quanto concerne il rimborso dei
costi sostenuti per i mesi di ottobre e novembre 2005 a motivo che, mentre era degente
presso una struttura specializzata, in quel periodo l
'
attrice non ha necessitato di prestazioni supplementari a titolo di
aiuto domestico a casa propria. Inoltre, l
'
aiuto prestatole non aveva lo scopo di evitare o di ridurre una sua degenza
ospedaliera o un soggiorno di cura, ma solo di tenere in ordine il suo
appartamento.
Anche il contributo di
Fr. 2
'
100.- per l
'
intero 2005 non le va riconosciuto, giacché
l
'
assicurata non ne ha fatto
specifica richiesta: ella ha infatti presentato unicamente le fatture per
"la signora delle pulizie" relative ad ottobre e novembre 2005.
F.   La
successiva corrispondenza dell
'
attrice
(docc. III, V e XI) porta essenzialmente su presunti mancati rimborsi di
fatture da parte dell
'
assicuratore.
Inoltre, ella ha formulato critiche nei confronti di una dipendente di quest
'
ultimo.
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove), perciò il
TCA
può decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel merito
2.   Il
TCA
deve determinare il diritto
dell
'
attrice di poter beneficiare
nel 2005 di un rimborso per aiuto domestico che le è necessario a seguito della
sua totale incapacità lavorativa e di guadagno.
Occorre quindi
verificare se le coperture complementari stipulate dall
'
attrice prevedano un tale diritto e, se sì, in quale misura.
3.   L
'
assicurazione integrativa ospedaliera __________
copre i costi per l
'
aiuto
domestico (doc. 5). L
'
art. 14.1
delle Condizioni __________, valide dal 1° gennaio 1997, recita che quando una
persona assicurata, in base ad una prescrizione medica ed in seguito ad un
'
incapacità lavorativa del 100%, necessita
di un aiuto domestico a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni
familiari e ciò permette di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera o un
soggiorno di cura, si corrispondono al giorno, per la copertura __________,
fino a Fr. 70.- per i costi documentati durante al massimo 30 giorni per anno
civile.
Giusta l
'
art. 14.2 C__________, si riconoscono quali
aiuti domestici coloro che professionalmente assumono l
'
economia domestica, per proprio conto o per un
'
organizzazione, in rappresentanza della
persona assicurata.
Può essere
riconosciuto quale aiuto domestico anche chi, in rappresentanza di una persona
assicurata ammalata, si occupa dell
'
economia domestica e per questo subisce una perdita documentabile di
guadagno nella sua attività professionale (art. 14.3 C__________).
Infine, l
'
art. 14.4 C__________ prevede che per le
degenze in case medicalizzate e istituti simili non si corrispondono
prestazioni per l
'
aiuto
domestico.
Anche l
'
assicurazione d
'
indennità ospedaliera __________ offre un servizio simile (doc. 6).
Secondo l
'
art. 9.1 C__________,
nell
'
edizione 1° gennaio 1997, se
un assicurato, in base ad una prescrizione medica e in caso di inabilità al
lavoro al 100%, a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni
familiari particolari, necessita di un aiuto domestico, e se si può così
evitare o abbreviare un soggiorno ospedaliero o di cura, viene accordato
giornalmente, sui costi documentati, al massimo il 50% dell
'
indennità ospedaliera assicurata per 30
giorni al massimo per anno civile (art. 10.1 C__________).
Gli articoli 9.2-9.4
rispecchiano i citati artt. 14.2-14.4.
4.   È
in applicazione dei disposti 14.4 C__________ __________ e 9.4 C__________ __________
che l
'
assicuratore ha rifiutato
di corrispondere all
'
attrice le
prestazioni che le spetterebbero per la sua invalidità, sostenendo che poiché
durante
i mesi di ottobre e novembre 2005 è
stata degente in clinica, l'assicurata non ha diritto a ricevere un rimborso
per le spese che ha sostenuto per l
'
aiuto domestico a casa propria nel medesimo lasso di tempo.
Dal canto suo, l
'
attrice ha evidenziato che durante i suoi
soggiorni in clinica, un paio di volte alla settimana rientrava a casa per far
lavare e stirare dalla domestica la sua biancheria (doc. 16). Anche durante la
malattia, quindi, ella aveva la necessità di poter contare su qualcuno che si
occupasse delle faccende domestiche nel suo appartamento, del suo gatto e, non
da ultimo, di se stessa quando rincasava. L
'
assicurata avrebbe quindi diritto per l
'
aiuto domestico, anche nel 2005, ai Fr. 70.- al giorno per 30 giorni
all
'
anno, corrispondenti a Fr.
2
'
100.-.
Per sapere se l'assicuratore debba
riconoscere all'attrice il rimborso del costo dell'aiuto domestico a cui ha
fatto capo nel 2005 occorre dunque interpretare le norme suesposte.
5.
Per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si
applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che
la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art.
100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al
Codice civile (DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il
contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne
formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto,
ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero
ricercare la "vera e concorde volontà dei contraenti", se del caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile
stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha
compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso
che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di
volontà (principio dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid.
2.5 pag.
122; DTF 126 III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid.
2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione
letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle
circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III
444 consid. 1b; DTF 125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato
attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur
chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio
l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad
altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire
a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche
altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non
restituisca pienamente il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212
consid.
2b/bb pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid.
1b; Christine
Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation
d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155).
Sussidiariamente,
all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed
alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in
dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore
di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a).
L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a pag. 269).
Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino
sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente
prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in
assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio
venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. 1a pag.
344).
6.   Quale
regola generale, i summenzionati art. 9.1 C__________ __________ ed art. 14.1 C__________
__________ disciplinano che per poter pretendere dall'assicuratore malattia il
rimborso di prestazioni di aiuto domestico, occorre che vi sia una prescrizione
medica in tal senso e che l'assicurato sia inabile al lavoro al 100%. Inoltre,
cumulativamente, questo aiuto domestico deve evitare all'assicurato di essere
ricoverato in ospedale o in casa di cura per il fatto di non riuscire a
svolgere le normali faccende di casa a causa della sua totale incapacità
lavorativa. Questa opportunità, offerta dall'assicuratore convenuto, ha dunque quale
scopo di ridurre i costi ospedalieri e, di riflesso, della salute.
Una limitazione a ciò è stata posta dai
citati artt. 9.4 C__________ e 14.4 C__________, che rifiutano la presa a
carico dei costi di aiuto domestico "
per le degenze in case
medicalizzate e istituti simili
". Ed è proprio in virtù di questi disposti
che CO 1 ha rifiutato di rimborsare all'attrice la somma di Fr. 1'440.- (Fr.
720.- x 2) per l'aiuto prestatole dalla domestica nei mesi di ottobre e
novembre 2005, ossia nel periodo in cui era degente alla Clinica __________.
Queste norme, così come espresse, hanno
dato luogo a differenti interpretazioni fra le parti, apparendo esse ambigue. Occorre
pertanto procedere ad una loro interpretazione, in particolare dei già esposti artt.
9.4 C__________ e 14.4 C__________.
Nella versione francese e tedesca,
queste prescrizioni, di simile tenore, sono così formulate:
"
14.4 On n’accorde pas de prestations pour aide
ménagère en cas de séjour dans les homes médicalisés ou des établissements
analogues."
"
14.4 Bei Aufenthalt in Pflegeheimen und ähnlichen
Einrichtungen werden keine Leistungen für Haushalt
hilfe erbracht.".
La
ratio
di questa norma è di
non accordare all'assicurato malato, ricoverato in una struttura medicalizzata,
un rimborso per un aiuto domestico
in sua assenza
. Siccome questo aiuto
serve alla persona ammalata, impedita nella gestione della propria economia
domestica, non v'è scopo di continuare a riconoscerle questo aiuto anche quando
essa è degente presso una struttura di cura specializzata, poiché in alcun modo
l'assicurata potrebbe beneficiare di questo aiuto.
In questo senso, d
'
avviso del
TCA
, l
'
interpretazione data
dall
'
assicuratore è corretta.
Il convenuto ha infatti inteso che
durante
una degenza medicalizzata,
ovvero
quando, mentre l
'
assicurata è ospedalizzata
, l
a stessa
non
ha diritto al rimborso
per un aiuto domestico
a casa sua, in sua assenza
.
Ne consegue che, per i
mesi di ottobre e novembre 2005, mentre l
'
attrice era ricoverata alla Clinica __________, la stessa
non
ha diritto a rimborso in virtù degli artt. 9.4 C__________ e 14.4 C__________.
7.   Ad
ogni buon conto, indipendentemente da quanto precede, va tuttavia osservato che
la richiesta dell
'
attrice del
16 novembre 2005 rivolta all
'
assicuratore
di riconoscerle un aiuto domiciliare, era chiaramente intesa per l
'
intero
anno
2005, e non solo per i due mesi di ottobre e novembre 2005 per i quali ha
prodotto – ad esplicita domanda del convenuto - una fattura rilasciata dal suo
aiuto domestico. In effetti, gli invalidanti problemi fisici che da anni l
'
affliggono l
'
hanno costretta ad indirizzarsi verso una persona che l
'
aiuti settimanalmente nelle faccende
domestiche.
Di conseguenza, anche
tralasciando l
'esposta
interpretazione
dell
'
art. 14.4 C__________ __________
– e quindi anche dell
'
art. 9.4
C__________ __________ -, riguardo all
'
aiuto domestico a cui si è appoggiata nel 2005 quando viveva a casa
propria, l
'
attrice ha diritto a
ricevere il rimborso massimo previsto da entrambe le coperture assicurative contratte.
Il
TCA
ha quindi chiesto all
'
attrice di comprovare le spese da essa
sopportate nel 2005 per l
'
aiuto
domestico (docc. XIII e XVI). AT 1 è stata in grado di produrre soltanto le
fatture relative ai mesi di ottobre, novembre e dicembre 2005 (doc. XVbis), ognuna
ammontante a Fr. 720.-. A questo proposito, ella ha precisato che "
non
ho altre ricevute per l
'
anno
2005 in sospeso. Io non ho il diritto di non più che 70 Fr. al giorno per 30
giorni.
".
In virtù di quanto
esposto, ne discende che l
'
attrice
può beneficiare di un rimborso di Fr. 70.- al giorno __________ e di Fr. 6.- al
giorno __________ (doc. E2) soltanto nel periodo fra ottobre e dicembre 2005
durante il quale
non
era degente in clinica.
Ora, dalla
documentazione agli atti emerge che dal 24 settembre al 13 novembre 2005 (doc.
13) l
'
attrice è stata degente
presso la Clinica __________. Dopo il rientro a casa di un giorno, dal 15 al 25
novembre 2005 AT 1 è stata nuovamente ricoverata presso il medesimo istituto.
Come detto, quindi, durante questi 62 giorni (51 + 11) ella non può nulla
pretendere a titolo di rimborso per l
'
aiuto domestico di cui ha comunque beneficiato durante la sua
assenza.
Soltanto il 14
novembre 2005 ed i giorni dal 26 novembre 2005 al 31 dicembre 2005 possono dunque
esserle rimborsati giusta gli artt. 9.4 C__________ __________ e 14.4 C__________
__________, per ottenere così un totale di giorni superiore ai 30 richiesti
dalle menzionate condizioni assicurative.
Pertanto, l
'
assicuratore dovrà rimborsare all
'
attrice le somme di Fr. 2
'
100.- a dipendenza della copertura __________
e Fr. 180.- per la copertura complementare __________.
Visto quanto precede,
la petizione va quindi interamente accolta, senza attribuzione di ripetibili
all
'
attrice, siccome non
patrocinata.
8.   Con
il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale
del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di
diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.
72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1
lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile
soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo
importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per
l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate
dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo
federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere
la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.
b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni
cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97
cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è
stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per
l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di
prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato
presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il
ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.
Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei
limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in
materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2
lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui
l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non
può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il
ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il
valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di
eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito,
Bernard Corboz
, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,
n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore
litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall
'
attrice di Fr. 2
'
100.-.
Trattandosi di una
causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per interporre
un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del
valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Il ricorso è
ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di
importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art.
49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò
di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
accolta
.
§   Di
conseguenza, l
'
assicuratore CO
1 verserà all
'
attrice la somma
massima prevista dalle coperture complementari __________ e __________ quale
contributo per l
'
aiuto
domestico a cui ha fatto capo per più di trenta giorni. Eventuali versamenti già
effettuati dall
'
assicuratore
per questo medesimo scopo saranno posti in compensazione della rimanenza da
esso dovuta.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla
notificazione, come specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti