ti_gerichte · 36.2000.32 · 2000-02-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.32
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.32
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.32

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00032
mm
Lugano
25 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 febbraio 2000
di
__________
,
contro
la decisione del 8 febbraio 2000 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   A cavallo
fra il 1998 ed il 1999, __________ - assicurato contro le malattie presso la
Cassa malati __________ - si è sottoposto, dapprima, alla preparazione di un
impianto necessario all'inserimento di due molari artificiali presso
il medico-dentista __________ e, in seguito,
all'impianto vero e proprio di due protesi dentarie presso il medico-dentista
__________.
Il
trattamento ha generato costi pari a circa fr. 9'000.--.
1.2.   Verso la
fine del 1998, l'assicurato ha chiesto al proprio assicuratore malattie di
riconoscere il proprio obbligo contributivo relativamente alla summenzionata
terapia, producendo un certificato del dottor __________, spec. FMH in medicina
interna, da cui emerge, in sintesi, che l'estrazione di due molari avvenuta nel
1995, ha comportato uno squilibrio della muscolatura, seguito da una sindrome
algica cervicale (doc. _).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti, con decisione formale 23 giugno 1999, la Cassa malati
__________ ha rifiutato l'assunzione dei costi afferenti al trattamento
effettuato dal dottor __________.
Successivamente,
per la precisione il 9 settembre 1999, l'assicuratore ha pure rifiutato di
prendere a proprio carico i costi relativi alle prestazioni fornite dal
dentista __________.
A seguito
delle opposizioni interposte da __________, la __________, in data 8 febbraio
2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto delle sue prime decisioni
(cfr. doc. _).
1.4.   Con tempestivo
ricorso 22 febbraio 2000, __________ ha chiesto che la __________ venga
condannata ad assumere, nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, i costi relativi al trattamento eseguito dal dottor
__________ e dal dottor __________ (cfr. I, p. 6).
A
sostegno della propria pretesa ricorsuale, l'insorgente ha sostenuto che le
prestazioni in discussione non sarebbero "… affatto finalizzate ad una
cura dentaria ma alla cura di una malattia generale, ovvero uno squilibrio
della muscolatura. L'intervento sull'apparato dentale costituisce unicamente
una terapia per una patologia di natura muscolare. Conformemente all'art. 25
LAMal, esse costituiscono pertanto delle prestazioni generali in caso di
malattia e sono comprese nel catalogo delle prestazioni obbligatorie". A
mente dell'assicurato, "… essenziale per la definizione di un trattamento
medico non è infatti la natura dell'intervento in sé ma la malattia che esso è
teso a curare" (cfr. I, p. 4).
Comunque,
anche nell'ipotesi in cui le prestazioni fornite dai dottori __________ e
__________ dovessero costituire una cura dentaria,
la
Cassa malati __________ dovrebbe, sempre secondo __________, riconoscere il
proprio obbligo contributivo in forza degli artt. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 17
lett. a cifra 2 Opre:
"
… il trattamento contestato, da ricondurre
all'estrazione di due molari in soprannumero avvenuta nel 1995, è teso ad
eliminare quei problemi di squilibrio muscolare che hanno causato tra l'altro
un pregiudizio della funzione masticatoria. L'impianto di due protesi é
pertanto da considerare come parte integrante del trattamento relativo alla
cura dei due molari in soprannumero.
Esso rientra pertanto nel catalogo delle
prestazioni obbligatorie ai sensi dell'art. 31 LAMal
" (cfr. I, p. 5).
1.5.   La Cassa
malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del
gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (V).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se le prestazioni fornite
dai medici dentisti __________ e __________ debbano o meno venir assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.3.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e
gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico.
2.4.   I
presupposti per l’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt.
25ss. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5.   I costi dei
trattamenti dentari sono a carico degli assicuratori malattia nell’ambito
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie soltanto nei tre
casi definiti dall’art. 31 LAMal:
a)
se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio;
b)
se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi;
c)
se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione
obbligatoria assume, ancora, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 17
OPre - adottato in forza della delega di cui all'art. 33 cpv. 2 LAMal e in
esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal - recita che l'assicurazione
assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non
evitabili dell'apparato masticatorio. La condizione è che l'affezione abbia il
carattere di malattia, la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la
malattia lo esiga:
a.
malattie dentarie;
1.
granuloma dentario interno idiopatico,
2. dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari che causano
una malattia (ad es. ascesso, ciste).
2.6.
In concreto, dalle tavole processuali emerge che
__________, nel 1995, è stato sottoposto all'estrazione di due denti molari in
soprannumero.
Fra il 1998
ed il 1999 all'assicurato sono poi stati impiantati due molari artificiali,
ovviamente in sostituzione dei due in precedenza estratti.
A detta
del dottor __________, medico curante del ricorrente,
l'impianto
delle protesi si è reso necessario a causa di uno squilibrio muscolare
accompagnato da una sindrome algica cervicale (cfr.
doc. _).
L'insorgente
ha, in primo luogo, sostenuto che i trattamenti eseguiti dai dottori __________
e __________ - preparazione di un impianto necessario all'inserimento di due
molari artificiali e successivo impianto delle protesi - costituirebbero una cura
medica, che la __________ dovrebbe, quindi, assumere in forza dell'art. 25
LAMal, e non una cura dentaria. A mente di __________, in effetti, determinante
è soltanto la malattia che una terapia è tesa a curare:
in casu
, appunto
una patologia di natura muscolare.
La tesi
difesa dall'insorgente non può esser fatta propria da questa Corte, siccome
contraria alla giurisprudenza emanata dal TFA in regime LAMI ma, comunque,
certamente ancora applicabile sotto il nuovo diritto.
Criterio
fondamentale per la delimitazione fra trattamento odontoiatrico e cura medica
è, in effetti, unicamente la tecnica applicata dall'operatore sanitario.
Con ciò bisogna intendere che non erano a carico delle Casse in forza della
LAMI, il trattamento dei denti veri e propri, il trattamento dell'osso sul
quale essi sono impiantati e nemmeno le misure applicate ad alcune parti della
mascella e che sono necessarie alla posa delle protesi, le cosiddette misure
pre-protesiche (RAMI 1991, p. 289ss.; 1991 p. 27, consid. 1b; 1990 p. 136ss.,
consid. 2; 1986, n. 684, consid. 1b; 1983, p. 77ss.; STFA 2.7.1992 in re M.P.
non pubbl.; STFA 27.2.1989 in re M. non pubbl.; STFA 12.3.1984 in re B. non
pubbl.).
Irrilevante
ai fini della definizione dell'obbligo prestativo derivante dalla legge é,
invece, la causa dell'intervento, ossia la circostanza che la cura odontologica
possa essere o sia una conse­guenza di altre malattie richiedenti una cura
medica (RAMI 1986, p. 285ss.; 1981, p. 160ss.; 1977, p. 29ss.; sentenze inedite
del 19.2.1986 in re von A.; del 3.8.1984 in re H.; del 12.12.1983 in re S.; del
25.7.1979 in re S.; del 15.9.1977 in re N.)
Né,
peraltro, di maggior rilievo giuridico é l'effetto della cura odontologica
sullo stato di salute dell'assicurato, in particolare, la prevenzione o
l'influsso favorevole che essa potrebbe esercitare sulle malattie degli organi
digerenti (RAMI 1991 p. 252ss.; 290ss.; 1985, p. 17ss.; STFA 1.2.1977 in re E.;
DTF 116 V 116ss. consid. 1b).
Ritornando
al caso di specie, sulla scorta degli evocati dettami giurisprudenziali, non vi
può essere più alcun dubbio circa il fatto che le prestazioni qui in
discussione configurano una tipica cura dentaria. Irrilevante, come detto, la
circostanza che grazie al trattamento dentario si sia potuto ripristinare
l'equilibrio muscolare e, pertanto, influenzare favorevolmente la sindrome
algica cervicale accusata dall'assicurato.
Se ne
deduce che il caso ora sub judice va esaminato alla luce degli artt. 31 LAMal e
17ss. OPre.
2.7.   __________
ha sostenuto che applicabili,
in casu
, dovrebbero tornare gli artt. 31
cpv. 1 lett. a LAMal e 17 lett. a cifra 2 Opre
, dal
momento in cui lo squilibrio muscolare, rispettivamente, la sindrome cervicale,
sono stati provocati dall'estrazione di due molari in soprannumero avvenuta nel
1995. A questo proposito, egli ha osservato che, a mente della giurisprudenza
federale (DTF 125 V 16), il ristabilimento della capacità di masticazione
mediante protesi è parte integrante del trattamento della malattia prevista
dall'art. 17 Opre.
Prima
d'esprimersi riguardo al diritto a prestazioni, la Cassa convenuta ha
interpellato e il proprio medico dentista di fiducia, il dottor __________, e
il dottor __________. Queste le considerazioni rispettivamente espresse:
"
… Im vorliegenden Falle kann in
keiner Art
und Weise
ein Zusammenhang mit der geplanten Behandlung und den
erwähnten Artikeln des KLV gemacht werden. Auch zu keinem anderen Artikel der
KLV ist ein Zusammenhang ersichtlich.
Die geplante Behandlung (ersatz der verloren
gegangenen Zähnen mittels Implantate) ist vielmehr auf einen vermeidbaren
Scaden (Karies oder Paradontitis) zurückzuführen und allein schon deshalb keine
Pflichtleistung. Gem. Art. 31 KVG bezahlen die Krankenkassen gewisse
zahnärzliche Behandlungen: nämlich solche, di durch schwere,
nicht
vermeidbare Erkrankungen
des Kausystems ausgelöst werden, und solche, die
mit einer schweren Allgemeinerkrankung in Zusammenhang stehen. Diese Krankheitsbilder
sind in den Artikeln 17 bis 19 KLV abschliessend aufgezählt
" (doc. _)
"
… Ich fühle mich nicht kompetent, da mir die
Erfahrung für diese Behandlungen fehlen, mich über die Leistungspflicht nach
KLV auszusprechen.
Ich bitte Sie deshalb, den patienten für einen
dazu ausgebildeten Spezialarzt vorzuladen.
Ich erlaube mir deshalb, Ihnen Ihr Schreiben
zurückzusenden. Für eventuelle Angaben anamnestischer natur müssen Sie sich mit
dem Pat. direkt in Verbindung setzen, da die Therapie nicht von mir verordnet
noch durchgeführt wurde.
Ich schlage Ihnen event. Ein Gutachten am
zahnärztlichen Institut, Prof. __________ vor
" (doc. _).
Pacifica
è la circostanza
che l'estrazione dei due molari
eseguita nel 1995, allorquando era ancora in vigore la LAMI, non costituisce
una prestazione obbligatoriamente a carico dell'assicurazione malattie (sulla
questione di diritto intertemporale, cfr. art. 103 cpv. 1 LAMal). In effetti,
prima dell'entrata in vigore della LAMal, per costante giurisprudenza, le cure
odontoiatriche - cioè i provvedimenti terapeutici eseguiti sul sistema
masticatorio - non facevano parte delle cure mediche che l'art. 12 cpv. 2 LAMI
poneva obbligatoriamente a carico delle Casse malati (cfr. RAMI 1991 p. 24ss.
consid. 1b).
__________
ha, ciò nondimeno, sostenuto che la sostituzione dei due denti mancanti
mediante l'impianto di protesi, debba andare a carico dell'assicurazione
sociale obbligatoria, siccome provvedimento atto a ripristinare la funzione
masticatoria. Al riguardo, egli ha fatto riferimento alla DTF 125 V 16ss..
Nella
succitata pronunzia, il TFA ha stabilito che nei casi elencati all'art. 17 OPre
le spese di ricostruzione (protesi dentarie) sono assunte a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie:
"
… En vertu de l'art. 2 al. 1 LAMal, on entend
par maladie toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à
un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque una
incapacité de travail. Liée à la notion de nécessité de traitement médical, la
définition de la maladie suppose una atteinte d'une certaine ampleur ou la
menace sérieuse d'une telle atteinte. Dans le cas des soins dentaires, il y
aura atteinte à la santé lorsque l'assuré ne peut pas accomplir de façon
satisfaisante des fonctions essentielles comme broyer, mordre, mastiquer et
articuler.
A la lettre, l'art. 31 al. 1 let. a LAMal,
renvoie à la notion de maladie définie ci-dessus. La disposition ne s'applique
toutefois qu'à une maladie du système de la mastication et présente une
différence d'importance par rapport au système ordinaire: la prise en charge
par l'assurance obbligatoire des soins n'aura pas lieu chaque fois qu'il y a
atteinte d'une certaine ampleur mais seulement en cas de maladie grave, selon
la liste exhaustive qu'en a dressé le DFI à l'art. 17 OPAS. Une interprétation
conforme à sa ratio legis de la disposition précitée postule dès lors que le
traitement vise à soigner et guérir, mais aussi, par conséquent, à rétablir la
fonction essentielle atteinte par la maladie grave du système de la
mastication. Le traitement de l'affection comme telle l'exige. Au demeurant, on
ne voit pas pourquoi, en cas de soins dentaires apportés à raison d'une
atteinte grave au système de mastication, il en irait différemment que pour les
soins donnés aux séquelles d'une maladie grave (ATF 124 V 196). Ainsi, le
rétablissement de la capacité de mastication, visée à l'aide de moyens
prothétiques, fait partie du traitement complet de la maladie grave et non
évitable au sens des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, raison pour la
quelle on ne saurait lui contester le caractère de prestation obligatorie
" (DTF succitata, consid. 3a).
Ora, a
mente di questa Corte, dal momento in cui l'intervento d'estrazione dei due
molari in soprannumero non cade sotto l'art. 17 lett. a cfr. 1 OPre, giacché
eseguito prima del 1° gennaio 1996, data dell'entrata in vigore della LAMal,
nemmeno l'impianto delle protesi - provvedimento che si trova in una stretta
connessione con il primo - può venir assunto dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie.
Affinché
il ripristino della funzione masticatoria - qualora,
in casu
, si
rivelasse corretto parlare di ripristino della funzione masticatoria,
considerato come l'impianto delle protesi sia stato ritenuto indicato a
risolvere un problema insorto a livello del rachide cervicale - possa rientrare
fra le prestazioni a carico dell'assicurazione sociale, è indispensabile,
evidentemente, che a monte vi sia stato un intervento cosiddetto "distruttivo",
necessario alla cura di una malattia grave dell'apparato masticatorio, coperto
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti