ti_gerichte · 35.2007.26 · 2007-09-19 · it
Frattura al piede. Nesso causale estinto al momento della decisione formale dell'assicuratore.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.09.2007 35.2007.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.09.2007 35.2007.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.09.2007 35.2007.26

Raccomandata
Incarto n.
35.2007.26
DC
/
sc
Lugano
19 settembre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
statuendo sul ricorso del 6 febbraio 2007
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23
gennaio 2007 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 19 maggio
2006 RI 1, nato nel __________, di professione giardiniere-muratore, sul posto
di lavoro, mentre stava scaricando il furgone, è stato colpito al piede
sinistro da due sassi.
L'assicurato
ha perso l'equilibrio in quanto il piede era rimasto intrappolato. Il giorno
stesso l'assicurato si è recato al Pronto soccorso dell'Ospedale __________ a __________.
I medici hanno riscontrato una frattura della base del V metatarso e applicato
una stecca gessata.
RI 1 è
stato dichiarato totalmente inabile al lavoro per un certo periodo e dal 21
agosto 2006 abile al lavoro al 50%.
L'assicurato
ha ritrovato la piena capacità lavorativa il 23 settembre 2006.
1.2.   Con
decisione su opposizione del 23 gennaio 2007 l'CO 1 ha confermato la precedente
decisione del 13 ottobre 2006 con la quale ha stabilito che, dopo il 4
settembre 2006, non sussisteva più il diritto alle indennità giornaliere per
l'inabilità lavorativa a tempo parziale, visto i disturbi ancora sofferti
dell'assicurato non si trovavano più in nesso di causalità naturale con
l'infortunio (cfr. Doc. A3).
1.3.   Contro
questa decisione l'assicurato, rappresentato da RA 1, ha inoltrato un
tempestivo ricorso al TCA.
La Cassa
malati si è in particolare così espressa.
"
La valutazione della CO 1 non può esser
condivisa. La CO 1, in presenza di una chiara lesione organica, limitandosi ad
affermare unicamente come possibile (ma comunque ancora da accertare) la
presenza di una problematica radicolare, nega arbitrariamente il proprio di
erogare prestazioni dal 04.09.2006.
Il dr. __________, medico di fiducia della RA 1,
ritiene in merito che
"i dolori lamentati dal paz. al 04.09.06 come
pure la limitazione funzionale al livello della caviglia sono chiaramente da
inquadrare negli esiti della immobilizzazione del piede nel gesso dal
19.05.2006 fino all'inizio luglio 2006. In questo senso depone anche
chiaramente il decorso, con rientro del problema prima della fine di settembre.
Questo decorso non sarebbe assolutamente spiegabile da una sintomatologia di
tipo radicolare come preteso dal dr. __________, senza che si possa escludere
l'effettiva concomitante presenza di una sofferenza radicolare di vecchia
data"
(doc. 14 e 15). Il dr. __________ ritiene il nesso di causalità
naturale molto probabile se non certo anche dopo il 04.09.2006 ed il caso di
pertinenza LAINF sino alla conclusione dell'inabilità lavorativa, cioè il
22.09.2006.
È quindi a torto che la CO 1 appellandosi ad una
problematica radicolare mai accertata (e comunque non data con la
verosimiglianza preponderante richiesta), che interrompe dal 04.09.2006
l'erogazione di prestazioni. Il nesso causale naturale (come pure quello
adeguato) va ritenuto dato sino al 22.09.2006. Per l'inabilità lavorativa
insorta del 50% dal 07.09.2006 al 22.09.2006 la CO 1 deve erogare le
prestazioni assicurate. (...)" (Doc. I)
1.4.   Nella sua
risposta del 22 marzo 2007 l'CO 1 propone di respingere il ricorso, richiamando
la valutazione del suo medico di __________ (cfr. Doc. III).
1.5.   Il 14 giugno
2007 il Presidente del TCA ha posto alcuni quesiti al dottor __________ (cfr.
Doc. V), il quale ha risposto il 18 giugno 2007 (cfr. Doc. VIIbis), tramite un
apprezzamento medico trasmesso dal rappresentante dell'CO 1 al TCA il 4 luglio
2007 (cfr. Doc. VIIbis).
1.6.   Invitata a prendere
posizione dal TCA la RA 1 il 3 settembre 2007 ha sottolineato che "il
recente rapporto medico conferma che l'incapacità lavorativa dell'attore dal 4
settembre 2006 al 22 settembre 2006 non si giustificava in ambito
malattia" (cfr. Doc. X).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l'assicurato, per le sequele infortunistiche, deve
essere ritenuto inabile al lavoro al 50% dal 4 al 22 settembre 2006 o se invece
a partire dal 4 settembre 2006 egli era completamente abile al lavoro.
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
Questi
concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella
causa D., U 187/04.
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Secondo
l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a
seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità
giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o
parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di
compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo
d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p.
572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al
lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute
nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione
contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire
una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un
esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per prima
cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali
sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente
risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia
a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti
da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità
lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe
esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2; 1987
p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 91).
2.6.   Nella presente fattispecie
fra gli atti dell'incarto figura un rapporto del 1° settembre 2006, relativo
alla visita medica circondariale effettuata il 29 agosto 2006, nel quale il
dottor __________, specialista FMH in reumatologia si è così espresso:
"
(...)
D I A G N O S I (principale)
-    Frattura base quinto MT a sx.
Diagnosi accessoria
-    Sindrome
radiculopatica in territorio di L5 con deficit flessorio - piede cavo
bilaterale.
CONCLUSIONI
Oggettivamente atteggiamento neutro del piede sx in stato
simile deficitario EPC ed ECD, iporeflessia Achillea a sx, piede cavo
bilaterale.
Soggettivamente difficoltà deambulatoria da caduta
avampiede e ipostenia.
Procedere terapeutico
È
necessario recuperare i referti dell'ortopedico
che ha
rimosso il gesso portato per 45 giorni e le eventuali radiografie eseguite in
quanto ogni prestazione medica necessita di idonea refertazione pertanto la
documentazione deve esistere e deve fare parte del dossier; al di là del fatto
puramente infortunistico che non necessita di ulteriore terapia nè medica nè
fisioterapica, si consiglia al medico curante di verificare: la neoformazione
sottocutanea a livello pianta del piede dx esame posturologico (metodica
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), una
verifica neurologica del deficit riscontrato ad escludere patologia
radiculitica L5-S1 o altra patologia di interesse neurologico.
Capacità lavorativa
IL 0% a partire dal 4.9.2006." (Doc. 16)
Il 7 settembre 2006 il
medico curante dell'assicurato dottor __________ di __________, medico
chirurgo, specialista in geriatria e gerontologia ha attestato un'incapacità
lavorativa al 50% fino al 22 settembre 2006 con la seguente motivazione:
"
(...)
Il Piede del Pz. è ancora dolente ed edematoso a seguito della
frattura della base del V metatarso. Attualmente non è in grado di portare a
termine una normale giornata di lavoro." (Doc. 20)
Il 29
settembre 2006 il dottor __________ ha nuovamente visitato l'assicurato.
Nel suo
rapporto del 3 ottobre 2006 questo medico ha rilevato:
"
(...)
DECORSO
Il 4.9.2006 nuovo certificato di inabilità lavorativa con inabilità
lavorativa del 100% per zoppia. Il paziente viene nuovamente visitato in data
odierna e si conferma quanto già chiaramente evidente dalla visita precedente;
la zoppia del paziente deriva da patologia disco-radicolare, pertanto non di
competenza infortunistica.
Pertanto si riconferma che dalla data 4.9.2006 sono ampiamente
estinti i postumi infortunistici con ottima consolidazione della frattura della
base del V metatarso sinistro e si prende altresì atto che, stante le
indicazioni specialistiche, il medico curante del paziente non ha proseguito il
follow-up diagnostico terapeutico nella giusta direzione, ovvero verificare la
chiara patologia neurogena paretica in regime di SSN. Oppure lo ha fatto e non
ne ha fatto menzione preferendo il voler ancora considerare il paziente affetto
da postumi di una frattura banale, ben consolidata da tempo e verificata
chiaramente in __________ dal sottoscritto." (Doc. 24)
Le conclusioni del dottor __________,
sono state contestate dal dottor __________, specialista FMH in medicina
interna, medico di fiducia della Cassa malati, il quale ha sottolineato quanto
segue:
"
(...)
Le conclusione del Dr. __________ non possono essere condivise. I
dolori lamentati dal paz. al 4.9.06 come pure la limitazione funzionale al livello
della caviglia sono chiaramente da inquadrare negli esiti della
immobilizzazione del piede nel gesso dal 19.5.06 fino all'inizio di luglio
2006.
In questo senso depone anche chiaramente il decorso, con rientro
del problema prima della fine di settembre. Questo decorso non sarebbe
assolutamente spiegabile da una sintomatologia di tipo radicolare come preteso
dal Dr. __________, senza che si possa escludere l'effettiva concomitante
presenza di una sofferenza radicolare di vecchia data.
Il nesso di causalità naturale molto probabile se non certo anche
dopo il 4.9.06 ed il caso deve stare di pertinenza Lainf sino alla conclusione
dell'IL cioè il 22.9.06." (Doc. A14)
Il 29 dicembre 2006 il
medico di __________ ha riconfermato che al momento della visita del 29 agosto
2006, l'assicurato era completamente guarito dal danno alla salute provocato
dall'evento infortunistico ed ha rilevato:
"
Il
medico di __________ ha verificato clinicamente la frattura della base V
metatarso che clinicamente è divenuta asintomatica. Il paziente non ha più male
a livello della frattura "composta".
Il medico di __________ ha riscontrato altre patologie che possono
provocare zoppia e le ha indicate al medico curante affinché provvedesse. In
ogni caso al momento della visita, a prescindere dalla patologia in essere, il
paziente era abile in maniera completa.
Successivamente il medico curante ha emesso un altro certificato
di inabilità lavorativa in cui la giustificazione è zoppia che non è una
diagnosi, viene verificato e anche nella successiva visita con opportuno esame
clinico non si riscontra più nulla di infortunistico, viceversa sono sempre
presenti i segni clinici segnalati precedentemente e non (apparentemente e a
detta del paziente) verificati dal medico che si sarebbe limitato a rilasciare
il certificato di inabilità.
Conclusioni: già in base alla prima visita medico__________ il
paziente risultava ampiamente guarito dalla frattura composta della base del V
metatarso sinistro a distanza di 3 mesi e dieci giorni, termine ampiamente
garante di più che sufficiente formazione di callo osseo, situazione verificata
anche clinicamente con assenza completa di dolore in sede di frattura. La
lesione non poteva comportare altre conseguenze, soprattutto non essendo stato
riscontrato dolore in sede di frattura. Situazione riverificata e riconfermata.
"19.5.2006 rx: frattura base V metatarso sinistro
composta".
Questo tipo di frattura
guarisce normalmente in 40 giorni.
(...)
CONCLUSIONI
Clinicamente il paziente è stato verificato a livello della
frattura e non ha dolore a quel livello, ma si riscontrano sintomi ad altri
livelli con altri segni semeiologici molto indicativi di patologia
disco-radicolare.
29.9.2006 DECORSO: Il 4.9.2006 nuovo certificato di inabilità
lavorativa con inabilità lavorativa in misura del 100% per zoppia. Il paziente
viene nuovamente visitato in data odierna e si conferma quanto già chiaramente
evidente dalla visita precedente; la zoppia del paziente deriva da patologia
disco-radicolare, pertanto non di competenza infortunistica.
Pertanto si riconferma che dalla data 4.9.2006 sono ampiamente
estinti i postumi infortunistici con ottima consolidazione della frattura della
base del V metatarso sinistro e si prende altresì atto, che stante le
indicazioni specialistiche, il medico curante del paziente non ha proseguito il
follow-up diagnostico terapeutico nella giusta direzione, ovvero verificare la
chiara patologia neurogena paretica in regime di SSN. Oppure lo ha fatto e non
ne ha fatto menzione preferendo il voler ancora considerare il paziente affetto
da postumi di una frattura banale, ben consolidata da tempo e verificata
chiaramente in __________ dal sottoscritto.
Il medico di __________ per scrupolo rivede il paziente e
riscontra la medesima situazione che non è stata per nulla verificata dal
medico che ha emesso il nuovo certificato e che soprattutto non ha messo in
essere gli opportuni provvedimenti indicati dal medico di __________ per
risolvere il problema del paziente, o per lo meno per completarlo come follow
up terapeutico.
" (Doc. 32)
Il 14 giugno 2007 il
Presidente del TCA ha invitato il medico di circondario a prendere
esplicitamente posizione sulle critiche formulate dal dottor __________, il
quale sostiene che l'assicurato non avrebbe potuto riacquistare la piena
capacità lavorativa già dal 23 settembre 2006 se realmente fosse stata presente
una patologia disco-radicolare.
Al riguardo il dottor __________
si è così espresso:
"
(...)
Il medico di __________ visitando il paziente
e sottoponendolo ad un esame clinico generale e poi ad un esame clinico locale
sia dal punto di vista reumatologico ortopedico e neurologico aveva clinica­mente
riscontrato la completa guarigione della frattura in un quadro di capacità
lavorativa totale in
data
29.8.2006, ovvero a 3 mesi e dieci giorni dalla frattura e a 55 giorni dalla
rimozione apparec­chio gessato
con una
radiografia iniziale del
19.5.2006 che esprimeva un
referto di frattura compo­sta della base del quinto metatarso. Ha altresì
descritto la globale situazione del paziente che, si ri­badisce il concetto,
non risultava inficiare (in due valutazioni successive senza che intervenissero
fatti nuovi), la sua capacità lavorativa.
L'ulteriore certificazione di infortunio
pervenuta non apportava alcun elemento né clinico né medico per modificare tale
decisione, ma prima di esprimere in
g
iudizio il medico di __________ ha voluto ri­valutare la situazione
clinicamente per rendersi conto direttamente di cosa poteva essere successo per
modificare la propria decisione. I riscontri sono stati i
medesimi, il paziente è stato g
iudicato abi­le
al lavoro in misura completa e questo con una valutazione globale.
Si allega il resoconto della documentazione del
medico di circondario:
-
19.5.2006 rx: frattura base V metatarso sinistro composta.
Quindi
si tratta di una frattura composta della base del quinto metatarso che
abbisogna solamente come terapia scarico dell'appoggio che viene messa in
pratica con un gesso di gamba che immobi­lizzando la caviglia, con base solida,
impedisce l'appoggio diretto del focolaio di frat­tura sul terreno. Questo
gesso viene applicato e viene concesso il carico. Questo tipo di frattura
guarisce in 4 settimane se non vi sono complicazioni; alla rimozione del
gesso con verifica radiologica che non
sempre viene effettuata, essendo a volte suf­ficiente un esame clinico
palpatorio, viene concessa libertà assoluta di movimento.
-
In data 5.6.2006 rx: controllo sotto gesso di nota
frattura base V metatarso. Buon affronta­mento dei monconi di frattura.
Per
cui abbiamo in questa data la certezza che i monco­ni di frattura sono
mantenuti in buona posizione e non hanno subito spostamenti e non si sono
verificate complicanze.
(...)
Per­tanto in
base alla visita effettuata in __________ il paziente viene clinicamente
trovato abile al lavoro in maniera completa in assenza di sintomi dolorosi a
livello della frat­tura, avendo esaminato ciò che compete all'infortunio, ma
avendo riscontrato altri senni semeioloaici indicativi di altra patologia. E'
mia abitudine effettuare sempre un esame ortopedico reumatologico neurologico
completo essendo cosciente del fatto che l'essere umano è un organismo
complesso in cui ogni struttura è inserita in un insieme globale e con esso
interreaqente per cui, prima di andare a verificare il par­ticolare, è
importante vedere l'insieme in cui questo particolare è inserito ed in que­sto
caso è stato fatto e stante in questo specifico caso abbiamo un paziente con al­terazione
di alcuni parametri neurologici, altri congenito-malformativi, non sicura­mente
generati dall'infortunio e tantomeno aggravati o modificati direzionalmente nel
suo decorso (la modalità del trauma era stata una caduta di sassi sul piede).
Alla visita non si è riscontrata nessuna limitazione funzionale della caviglia
e nessun esi­to da immobilizzazione in gesso, si è preso atto di un'ipovalidità
n
euro
m
uscolare in territorio di L5 e di
un'alterazione bilaterale della volta plantare.­
(...)
Nonostante
Questa riferita zoppia, che non è stata riscontrata durante la visita pre­cedente,
il paziente era stato in ogni caso giudicato abile al lavoro in maniera com­pleta
per cui la valutazione di capacità lavorativa era stata fatta in maniera
globale. Non risulta pertanto che la RA 1 abbia fatto effettuare dal proprio
medico una valuta­zione di capacità lavorativa, ma abbia solo preso in
considerazione una certificazio­ne di inabilità lavorativa che non apportava
nuovi dati clinici medici da poter cam­biare la valutazione precedente del
medico di circondario. L'indicazione per l'ulteriore follow un diagnostico
terapeutico era stata fornita al medico curante af­finché avesse anche lui un
quadro chiaro del suo paziente. Stante questa reiterazio­ne il paziente era
stato nuovamente visitato e ritrovato nuovamente abile in misura completa al lavoro,
indipendentemente dalla coesistente situazione semeioloaica ri­scontrata. Inoltre,
in relazione alla possibile coesistenza di patologia erniaria " sen­za che
si possa escludere l'effettiva concomitante presenza di una sofferenza radico­lare
di vecchia data", si ricorda anche la completa anamnesi effettuata dal
medico di __________ al paziente in cui non risulta.
(...)" (Doc. VIIbis)
2.7.   Chiamato ora
a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8
luglio 2003, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Pertanto i referti
ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono essere considerati
di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti
da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una
sentenza U 259/02 dell'8 luglio 2003, l'Alta Corte ha stabilito che il fatto
che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto assicuratore per
esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé sufficiente per dubitare
della sua obiettività e imparzialità.
Il TFA ha
infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato
dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a
suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA U 291/99 dell'8
settembre 2000).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Questo aspetto è stato
ricordato dall'Alta Corte in una sentenza  I 414/05 del 18 dicembre 2006 nella
quale, a proposito dei certificati di medici esteri, si è così espressa:
"
3.3 Questa Corte non può tuttavia aderire alla
tesi dei giudici commissionali, secondo cui ai rapporti allestiti dal dott.
I.________ non potrebbe a priori venir riconosciuto il necessario valore
probatorio richiesto per vagliare la vertenza, poiché, da una parte, detto
sanitario  non disporrebbe delle indispensabili buone conoscenze del diritto
svizzero delle assicurazioni sociali e poiché, dall'altra, le basi di
valutazione all'estero sarebbero spesso diverse da quelle conosciute in
Svizzera. Non va infatti dimenticato che nell'ambito della determinazione
dell'invalidità, che secondo la legislazione sociale svizzera è un concetto
economico e non medico, il compito del medico consiste esclusivamente nel porre
un giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro. Contrariamente a quanto sembrano
ritenere i primi giudici, il corretto adempimento di tale compito non presuppone
necessariamente specifiche conoscenze giuridiche. In particolare, non si vede
per quale ragione i criteri, prettamente medici, di valutazione dell'incapacità
lavorativa in una concreta attività professionale debbano divergere a
dipendenza che essi siano formulati da un medico __________ oppure __________.
Sia infine ancora aggiunto che, secondo la giurisprudenza, per stabilire se un
rapporto medico ha valore di prova, non è determinante l'origine del mezzo di
prova (
DTF 125 V 352
consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert
ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo
2001, pag. 266)."
2.8.   In concreto,
attentamente esaminati gli atti di causa, ritiene che l'opinione del Dr. __________,
secondo cui, per le conseguenze dell'infortunio l'assicurato ha ritrovato una
piena capacità lavorativa dal 4 settembre 2006, può validamente costituire da
supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare seguito
a ulteriori accertamenti (sul valore probatorio delle valutazioni del medico di
circondario, cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007 nel quale l'Alta Corte ha
ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea
di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni
sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto
assicuratore.").
Al riguardo va ricordato
che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Nella presente
fattispecie, i rapporti del dottor __________ non contengono
contraddizioni
e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere
riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare,
il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e
convincente, dopo aver proceduto allo studio del caso dell’assicurato e alla
visita del paziente.
Il medico
ha poi saputo rispondere in  modo completo e preciso ai quesiti postigli dal
TCA in relazione alle argomentazioni sviluppate dal __________ dottor __________.
In
particolare il medico di ha spiegato in modo convincente che la frattura patita
dall'assicurato guarisce normalmente in quattro settimane e che nel caso di RI
1 non sono intervenute complicazioni, ciò che egli ha potuto personalmente
constatare il 29 agosto 2006 (cfr. consid. 2.8).
In simili
condizioni questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e
A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che per i
postumi dell'infortunio il ricorrente è tornato abile al lavoro il 4 settembre
2006.
In tale
contesto va ricordato che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002,
consid. 2.1., il TFA ha stabilito che l'assicuratore infortuni non è tenuto a
dimostrare l'esistenza di una causa extra-infortunistica che spieghi i disturbi
ancora accusati dall'interessato. Decisivo è unicamente sapere se le cause
traumatiche abbiano perso il loro significato causale, ovvero se esse siano estinte
(in questo senso, cfr. pure la STFA U 73/06 del 16 agosto 2006, consid. 2.2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti