ti_gerichte · 35.1999.124 · 1999-09-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2001 35.1999.124
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2001 35.1999.124
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.04.2001 35.1999.124

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00124
mm
Lugano
17 aprile 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
presidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1° dicembre 1999
di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 24 settembre 1999
emanata da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 17
ottobre 1998, __________ - alle dipendenze della Clinica __________ in qualità
di ausiliaria e, perciò, assicurata obbligatoriamente contro gli infortuni
presso la __________ - è rimasta vittima di un incidente della circolazione
stradale in territorio del Comune di __________.
I medici
del Pronto Soccorso __________ - presso il quale l'infortunata
è stata ambulatorialmente visitata - hanno posto la
diagnosi di distorsione del rachide cervicale del tipo "colpo di
frusta", con una prevista incapacità lavorativa di 15 giorni, e prescritto
l'assunzione del farmaco Sirdalud (cfr. doc. _).
1.2.   Con
decisione formale 6 luglio 1999 - sentito il parere del proprio medico di
fiducia, il dottor __________ (cfr. doc. _) - l'assicuratore LAINF ha negato il
proprio obbligo contributivo a far tempo dal 16 luglio 1999, facendo difetto
una relazione di causalità naturale fra i disturbi accusati da __________ e
l'infortunio dell'ottobre 1998 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dal __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc.
_), la __________, in data 24 settembre 1999, ha sostanzialmente ribadito il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso 1° dicembre 1999, __________, sempre patrocinata dal
__________, ha chiesto l'annullamento dell'impugnata decisione ed il
riconoscimento d'indennità giornaliere corrispondenti ad un'incapacità lavorativa
del 50% a decorrere dal 15 luglio 1999 (cfr. I, p. 3).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…).
La ricorrente contesta il provvedimento,
rinnovando la richiesta di riconoscimento di prestazioni assicurative anche
dopo il 14 luglio 1999, non essendo ancora terminato il processo di guarigione
per le conseguenze del tamponament
o subito il 17
ottobre 1998 ed esendo essa tuttora impedita di lavorare in misura superiore al
50%. A sostegno di questa sua affermazione allega relazione medicolegale Dott.
__________ del 20 novembre 1999 nonché vari referti obiettivi pertinenti da cui
emerge che la ricorrente nell'incidente stradale del 17 ottobre 1998 ha
riportato una grave distorsione del rachide cervico-dorsale con frattura discosomatica
della limitante superiore di un corpo vertebrale medio-dorsale. Giusta il Dott.
__________, sulla scorta della documentazione medica è giocoforza ammettere la
persistenza del danno subito in data 17 ottobre 1998 con continuazione di
un'incapacità lavorativa parziale. È pertanto da riconoscere un diritto a
indennità giornaliera al 50% anche dopo il 14 luglio 1999
" (I).
1.4.
In risposta, la __________ ha postulato un'integrale
reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. III).
1.5.   Con
ordinanza 4 febbraio 2000, il TCA ha ordinato una perizia medica a cura del
Prof. dott. __________, __________ del Servizio di neurologia presso il
__________ (cfr. V).
1.6.   In data 7
marzo 2001, il Prof. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XIII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (XIV).
1.7.   La
__________ si è espressa il 9 marzo 2001 (cfr. XV), mentre __________, da parte
sua, lo ha fatto il 3 aprile 2001 (cfr. XVIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel
merito
2.2.   Preliminarmente,
occorre risolvere la questione di sapere se i disturbi di cui ha sofferto
__________ dal 15 luglio 1999 in poi, si trovavano ancora in una relazione di
causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato. Solo in un
secondo tempo - qualora fosse accertata la presenza di postumi di natura
infortunistica - potrà essere esaminato il diritto alle prestazioni.
2.2.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.2.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.).
2.2.3.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione
negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per
rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in
cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli
infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché fondarsi direttamente
sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma
all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte
Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio
propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa
fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in
fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale.
"E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data
la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica
dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi
che non possono essere classificati nelle due predette categorie" -
l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento
all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
dolori somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.2.4.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U221,
p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
La somma
Istanza ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più
potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del
nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
2.2.5.   Alla luce dei
principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a
dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario,
dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei
disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF
122 V 415=SVR 1997 UV85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa;
STFA 17.3.1995 in re Z.; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico
espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza
del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi
(P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das
“Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion,
SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna,
pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (vedi al proposito: DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).”
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV85, p. 310).
2.3.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale.
Se ciò
dovesse essere il caso, ad esempio per gli infortuni di grado medio, è
necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF
117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b.
In caso
contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata,
trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati
dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa.
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti somatiche da quelle
psichiche.
2.4.   Nella
presente fattispecie l’assicuratore LAINF convenuto ha deciso di negare il
proprio obbligo contributivo posteriormente al 14 luglio 1999 (doc. _),
fondandosi essenzialmente sull’opinione espressa dal proprio medico di fiducia,
il dottor __________, spec. in medicina infortunistica, il quale, tenuto conto
dei soli postumi infortunistici, ha dichiarato __________ abile al lavoro nella
misura completa a contare appunto dal luglio 1999.
Queste, segnatamente,
le considerazioni contenute nel rapporto 30 giugno 1999 del dottor __________,
il quale ha pure avuto cura di riassumere le risultanze delle indagini
specialistiche precedentemente eseguite:
"
DIAGNOSTICA
:
Per immagini
:
risonanza magnetica cerebrale il 16.2.1999 dalla
quale il radiologo Dott. __________ asserisce "non esservi patologia
apprezzabile  a livello delle orecchie (udito interno), focolaio di enhancement
nel tronco encefalico che potrebbe corrispondere a vene irregolari, non indizi per
ritenere un'angioma ma non si può escludere eventuale micro angioma capillare;
focolai di iperintensità nella colonna raggiata sinistra piuttosto inabituali
per una lesione di gliosi ischemica: potrebbe trattarsi di esito
post-traumatico".
Questa indagine è stata valutata anche dal
radiologo Dott. __________ (direttamente interpellato da parte nostra) il quale
riassume: focolaio paraventricolare sinistro di circa mm. 3 di diametro
relativamente iperintenso e di non univoca interpretazione, non evidenza di
raccolte emorragiche o focolai contusivi intra-cerebrali.
Risonanza magnetica cervico-dorsale 12.11.1998
sulla quale il Dott. __________ relaziona che, a parte una ipertrofia ossea
legamentare in sede retrosomatica C6-C7-T1 (più prominente a sinistra), si
riscontra un aumento di intensità del versante inferiore del soma di C7 e a
carico del disco intervertebrale C7-T1: anche in questo senso il radiologo
ritiene potrebbe trattarsi di lesione post-traumatica recente su base di una
frattura da compressione assiale (conseguente ad esempio in caso di tuffo sulla
testa).
Il parere del Dott. __________ (direttamente
interpellato da parte nostra) riguardo questa indagine è il seguente: a livello
C7-T1 ernia centrale di Schmoerl accompagnata, come d'abitudine, da alterazione
edematosa nella metà inferiore del corpo di C7 e nella metà superiore di T1;
nessuna deformità del corpo di C7 a cuneo. Il reperto non può essere
considerato tipico per lesioni di origine post-traumatica. Si riscontra altresì
discopatia cronica T9-T10 con alterazioni del segnale RM in corrispondenza dei
rispettivi angoli antero-inferiore e antero-superiore unitamente alle note
alterazioni a livello C6-C7.
Specialistica ORL
Il rapporto dello specialista ORL Dott __________
riassume la situazione di difficile interpretazione soprattutto per quanto
concerne l'insorgere dei disturbi in relazione al primo trauma dell'agosto
1997. Soggettivi disturbi di ipoacusia di entità minore e di ipersensibilità
quando la paziente è confrontata con fonti sonore di rilievo. Lo specialista
sottolinea come la paziente ponga l'accento sull'algia e sulla ipomobilità
cervicale che ne limiterebbe lo stato generale, soggettivo e la capacità
lavorativa. Lo stato oto-vestibolare è considerato completamente normale e audiologicamente
si conferma una lieve diminuzione della capacità uditiva bilaterale come a suo
tempo già accertato dal Dott. __________, ORL. Non è stata formulata alcuna
proposta terapeutica salvo di rimanere un po' lontano dalle fonti sonore.
A questo riguardo si ricorda come il Dott.
__________ si era espresso piuttosto chiaramente a fronte del non nesso di
causalità naturale fra il tipo di sordità, il tipo di ipoacusia segnalato dalla
paziente ed i traumi subiti, specie quello del 1997.
Specialistica psichiatrica
veniamo alla situazione derivata dalla sindrome
ansioso depressiva per la quale la paziente è stata ulteriormente esaminata
dalla Dr.ssa __________, psichiatra, la quale conosce la paziente da tempo e la
quale sottolinea che il quadro patologico è estraneo all'incidente della
circolazione che può aver accentuato transitoriamente la situazione ma tuttavia
si sa esattamente e con certezza che, purtroppo, vi sono svariati altri
problemi indipendenti da eventi infortunistici e che giocano un ruolo preponderante
globalmente.
DISTURBI SOGGETTIVI:
oltre alla lieve ipoacusia bilaterale, la
paziente asserisce cefalgie tremende associate a cervicalgie. Permane sindrome
ansioso depressiva piuttosto evidente.
(…).
CONCLUSIONE:
·
esiti di incidente della circolazione in data 28 agosto 1997,
nel quale la paziente ha subito un trauma di accelerazione e di decelerazione
della colonna cervicale di grado 0 secondo Herdmann con restitutio allo stato
quo ante;
·
esiti di incidente della circolazione in data 17 ottobre 1998,
nel quale la paziente ha subito un trauma di accelerazione e di decelerazione
della colonna cervicale di grado 0 secondo Herdmann e di grado 0 secondo
classificazione Québec. Attualmente la paziente asserisce cefalgie, tinnitus,
cervicalgie al sovraccarico. Durante la presente valutazione si è riscontrato
un valore della pressione arteriosa di 160/110 mmHg e benché la paziente
affermi di essere in terapia per questo si può ragionevolmente affermare che la
pressione arteriosa non risulti ben compensata. Alla risonanza magnetica
cervicale vi è il riscontro di alterazioni statico-degenerative da C6 a T1 nel
senso di ipertrofia al legamento longitudinale posteriore con calcificazioni,
ernia di Schmoerl C7-T1 che il radiologo __________ afferma potrebbe trattarsi
di lesione post-traumatica su base di lesione assiale, elemento mai
verificatosi in nessuno dei due incidenti (non vi è stato capottamento della
vettura e la paziente non risulta abbia subito altri traumi assiali tipo tuffo
in piscina senz'acqua o analoghi). L'immagine riscontrata in sede
paraventricolare sinistra non può essere interpretata di univoca
etiopatogenesi;
·
tinnitus in paziente con ipertensione arteriosa non compensata;
·
sordità di percezione bilaterale di grado medio, indipendente da
infortunio;
·
sindrome ansioso depressiva multifattoriale di prevalenza su
vissuto famigliare;
·
sindrome del tunnel carpale indipendente da infortunio.
CAUSALIT
A'
:
tenuto conto degli innumerevoli accertamenti a
tutt'oggi effettuati, potendo escludere con certezza lesioni post-traumatiche
plausibili, evidenti e compatibili con l'evento e gli eventi in causa, si
escludono nella maniera più assoluta componenti post-traumatiche a livello
cervicale e toracale. Si sottolinea ulteriormente come la paziente non abbia
mai subito un trauma assiale della colonna cervicale ed è portatrice di
alterazioni statico-degenerative.
A fronte delle cefalgie resto meravigliato come
non vi sia stato un intervento fattivo e adeguato per l'equilibrio della
patologia ipertensiva, del resto assai pericolosa: sarebbe opportuna una
registrazione della pressione arteriosa sulle 24 ore e l'adeguamento della
terapia in maniera ottimale. La ipertensione arteriosa non può essere posta in
nesso di causalità con gli eventi in causa ma necessita assolutamente di un
approfondimento.
L'immagine rappresentata sulla risonanza
magnetica cerebrale in sede paraventricolare sinistra, in vicinanza della
colonna raggiata, non può essere di univoca interpretazione: del resto, tenuto
conto dello stato pressorio della paziente, questo quadro insidia ulteriori
dubbi al riguardo.
A fronte della sordità di percezione bilaterale
ritorno sulla posizione assai chiara del Dott. __________ e, malgrado il Dott.
__________ non si sia espresso in maniera categorica, si propende comunque sul
non nesso di causalità naturale ed adeguata di questo disturbi a fronte degli
eventi.
La grave sindrome ansioso depressiva sappiamo con
certezza essere derivante da problemi multifattoriali, prevalentemente dal
tessuto famigliare della paziente che merita tutta la comprensione, ma che non
può distogliere la nostra obiettività nell'analisi degli eventi subiti.
La paziente asserisce essere stata esaminata da
un medico legale in Italia (non ha presentato documenti al riguardo) che
avrebbe asserito sussistere un nesso di causalità completo fra i disturbi e
l'infortunio subito. Sappiamo come in ambito Lainf si esiga una completa
oggettività delle situazioni presentando prove inconfutabili, cosicché se il
collega (o la collega) secondo la legislazione italiana ritengono di poter fare
riconoscere eventuali lesioni o menomazioni, queste dovranno essere subordinate
alla legislazione elvetica che prevede un riconoscimento di eventuale
menomazione alla integrità fisica unicamente sopra il 5%. Nel presente caso non
vi sono le premesse per raggiungere questa percentuale.
CAPACITA' LAVORATIVA:
la paziente risulta abile al lavoro in misura del
60% a partire dal 1.6.1999.
A fronte dei postumi infortunistici, ella viene
dichiarata abile al lavoro in misura completa a partire dal 1.7.1999
" (doc. _).
Unitamente
al proprio gravame, __________ ha prodotto, in particolare, una relazione
peritale di parte stilata dalla dottoressa __________, specialista in medicina
legale e delle assicurazioni, la cui valutazione medica é finalmente stata la
seguente:
"
(…) le lesioni riportate sono compatibili con il
trauma patito da __________ il
17.10.98
ovvero grave distorsione
del rachide cervicale, in soggetto con segni documentati di discopatia degenerativa
C6-C7 e C7-T1, nonché ernia discale C5-C6 paramediana a destra e rachide
dorsale con discopatie.
L'accuratezza degli accertamenti effettuati
inoltre - anche in considerazione dell'importante sintomatologia algica ovvero
del deficit funzionale lamentata da __________ - documenta una frattura
discosomatica della limitante superiore di un corpo vertebrale medio-dorsale.
Tali dati in sintesi confermano l'importanza del traumatismo patito.
La complessità della sintomatologia dolorosa e le
limitazioni funzionali in atto comportano a tutt'oggi l'incapacità per
__________ a riprendere se non a tempo parziale l'attività lavorativa. La viva
preoccupazione inoltre per il proprio futuro alimenta un importante stato
ansioso-depressivo con necessità di sostegno come in merito prescritto in
ambiente specialistico.
Si ritiene infine a margine che tale giudizio
possa essere rivisto tra circa 6 (sei) mesi
" (doc. _).
2.5.   Allo scopo
di definitivamente chiarire la fattispecie da un profilo medico, questa Corte
ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof.
dott. __________, responsabile del Servizio di neurologia presso il __________.
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi ed aver altrettanto puntualmente
descritto lo status neurologico, il perito giudiziario ha manifestato il
seguente apprezzamento, che lo ha condotto, finalmente, ad escludere che i
disturbi accusati da __________ siano ancora riconducibili all'evento
traumatico 17 ottobre 1998:
"
Mme __________ présente donc une symptomatologie
douloureuse
chronique consistant en douleurs
cervicales et médio-dorsales persistantes, accentuées par les efforts physiques
même modérés, ainsi qu'en céphalées tensionnelles chroniques quotidiennes,
depuis un accident de voiture survenu le 17 octobre 1998 qui avait provoqué une
discrète distorsion cervicale. Les investigations effectuées entre-temps
montrent des lésions dégénératives de la colonne cervico-dorsale dont on ne retiens
pas de causalité directe ou indirecte avec le traumatisme.
En effet, après une nouvelle évaluation des
examens radiologiques apportés pour vision, un rapport de causalité avec
l'événement traumatique du 17 octobre 1998 est à exclure étant donné l'absence d'évolution
significatives de ces lésions dégénératives à la suite de l'accident
. Il s'agit actuellement d'un syndrome douloureux chronique dans le
cadre d'un probable syndrome de conversion ou somatoforme. La conflictualité
médico-légale peut avoir contribué à soutenir la chronicisation des troubles. Dans
ce contexte, une prise en charge pharmacologique et psychothérapeutique est
souhaitable dans le but de soutenir la patiente dans une élaboration plus
globale des problématiques non en relation directe avec l'accident
" (XIII, p. 3 - la sottolineatura è
del redattore).
Rispondendo ai quesiti postigli dalle parti, l'esperto designato da
questo TCA ha avuto modo di ribadire l'assenza di una relazione di causalità
naturale fra i disturbi lamentati dalla qui ricorrente - sostanzialmente delle cervico-dorsalgie
e delle cefalee quali sintomi di una probabile sindrome somatoforme
- e l'infortunio assicurato:
"
Quelles sont les séquelles causées par
l'accidente du 17 octobre 1998 (diagnostique)?
A la suite de l'accident du 17 octobre 1998, Mme
__________ présente des cervico-dorsalgies et céphalées chroniques dans le
cadre d'un probable syndrome somatoforme, pour lequel nous ne retenons pas
de causalité directe et adéquate avec l'accident susmentionné.
Ces séquelles sont-elles à mettre dans un
rapport de causalité naturelle avec l'accident subi, au moins selon le critère
de la probabilité prépondérante?
Cf. réponse è la question A. 1
"
(
XIII, risposta ai quesiti n. 1 e 2 di parte
ricorrente).
"
Causalité naturelle:
a) Aux termes de la vraisemblance prépondérante,
le rapport de causalité naturelle entre le(s) diagnostic(s) posé(s) et
l'accident du 17.10.1998 est-il certain, probable ou seulement possible?
b) L'accident du 17.10.1998 a-t-il causé une
aggravation durable de l'état de santé de l'assurée?
c) Quand a été atteint le status quo sine/quo
ante?
Nous ne retenons pas de causalité directe et
adéquate entre l'accident du 17.10.1998 et le diagnostic actuel de syndrome somatoforme
persistant depuis l'accident
"
(XIII, risposta al quesito n. 6 di parte convenuta).
Alla luce delle conclusioni, motivate e convincenti, a cui é
pervenuto il Prof. dott. __________, questa Corte - allineandosi, del resto,
alla valutazione espressa, a suo tempo, dal medico fiduciario della __________
- non può che ritenere che __________, già a contare dal luglio 1999, non
presentava più alcun postumo infortunistico oggettivabile di natura organica.
La causa dei persistenti disturbi deve piuttosto essere ricercata a livello
psichico, specificatamente in una probabile sindrome di conversione o somatoforme.
A questo preciso riguardo, l’esperto designato dal TCA ha espresso la tesi
secondo cui simili disturbi non costituiscono una naturale conseguenza
dell’evento infortunistico 17 ottobre 1998.
Ora,
anche se l’apprezzamento manifestato dal dottor __________, specialista in
neurologia, circa l’eziologia dei disturbi a carattere psichico di cui
l’insorgente pare soffrire, dovesse essere considerato come non particolarmente
qualificato, il TCA ritiene di potersi esimere dall’ordinare l’allestimento di
una perizia psichiatrica, poiché - anche qualora dovesse venir accertata
l’esistenza di un rapporto di causalità naturale con l’evento assicurato (cfr.,
tuttavia, rapporto 20.5.1999 della dottoressa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, in cui si legge, citiamo: "Nelle tre sedute ho
tentato a più riprese (come del resto in occasione dell'infortunio precedente)
di spiegare alla Sra __________ che si tratta di una recrudescenza di una
sintomatologia depressiva preesistente e che quindi si tratta di un disturbo,
di un quadro patologico estraneo all'incidente della circolazione, …"
- doc. _) - non potrebbe, comunque, essere ammessa la responsabilità
dell’assicuratore LAINF convenuto, facendo manifestamente difetto l’adeguatezza
del nesso causale, questione che deve essere valutata alla luce dei criteri
sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA 20.12.1994 in re L. inedita).
2.6.   L'infortunio
occorso ad __________ va, tutt'al più, classificato fra gli infortuni di grado
medio, al limite della categoria inferiore, e ciò in ossequio ad un'ormai
affermata prassi federale (cfr. STFA 21.6.1999 in re E., 20.3.1998 in re K.,
6.6.1997 in re D., tutte inedite).
L'assicurata
è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale fra i più
banali: dalle tavole processuali si evince, in effetti, che il veicolo sul
quale viaggiava come passeggera, fermo ad un semaforo, è stato semplicemente
tamponato da un'altra automobile proveniente da tergo (cfr. XIII, p. 2).
Le
conseguenze somatiche per la ricorrente si sono rivelate essere, tutto sommato,
assai modeste. Prova ne sia il fatto che l’assicurata - dopo essere stata
sottoposta a degli accertamenti clinici e radiologici di routine presso il PS
dell’Ospedale di __________ - ha potuto immediatamente far ritorno al proprio
domicilio (cfr. doc. _, pto. 7c). I medici - che hanno diagnosticato un trauma
distorsivo al rachide cervicale - si sono limitati a prescrivere un collare
morbido e la somministrazione di un medicamento miotonolitico (cfr. doc. _). Il
curante, il dottor __________, ha, da parte sua, attestato la necessità di 15
giorni di riposo (cfr. doc. _).
Il
giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.2.3.. Per
ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati o la particolare
intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Ciò non é
qui manifestamente il caso: nessuno dei fattori menzionati al considerando
2.2.3. appare, in effetti, soddisfatto.
Se ne
deduce che l’infortunio del 17 ottobre 1998 non ha avuto, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione
dei disturbi psichici di cui l'insorgente è portatrice. In siffatte condizioni,
si deve negare l’esistenza del nesso causale adeguato.
2.7.   Concludendo,
può essere ammesso che __________ - dopo il 14 luglio 1999 - non presentava più
alcun postumo infortunistico, né di natura somatica né di natura psichica,
ragione per cui l’impugnata decisione della __________ non presta il fianco ad
alcuna censura.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti