ti_gerichte · 36.2002.70 · 2002-06-12 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2003 36.2002.70
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2003 36.2002.70
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2003 36.2002.70

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00070
cs
/cd
Lugano
20 febbraio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 giugno 2002 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 12 giugno 2002
emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1958, è assicurata tramite l'assicurazione obbligatoria contro le malattie
presso la __________.
L'assicurata
soffre di una schizofrenia d'innesto in oligofrenia di grado medio. A causa
della sua malattia __________ è inabile al lavoro nella misura del 100%.
Con
effetto dal 27 gennaio 1999 l'assicurata è stata ricoverata presso la Clinica
psichiatrica __________.
Rilevato
il perdurare del ricovero, nel corso del 2000, la Cassa malati ha chiesto al
Capo Clinica, Dr. med. __________, l'allestimento di un referto circa le
condizioni dell'interessata. Il 24 maggio 2000 il professionista ha precisato
che la degenza presso la Clinica psichiatrica __________ per il trattamento
acuto della sintomatologia era ancora giustificata (doc. _).
Interpellato
in merito dalla __________ il medico di fiducia della Cassa ha indicato che a
partire dal 24 luglio 2000 l'assicuratore avrebbe dovuto assumere unicamente i
costi relativi ad un caso cronico conformemente alla tariffa praticata dal
Centro __________ (__________; doc. da _ a _). Dopo aver interpellato la dr.ssa
__________, che si occupava dell'assicurata presso la __________, il medico
fiduciario, Dr. __________, ha dato il suo benestare come caso acuto fino al 15
settembre 2000 (doc. _).
__________
è stata trasferita al __________ a partire del 21 dicembre 2000.
Con decisione
formale del 19 settembre 2001 la __________ ha deciso che "
non
riconosce lo stato acuto della degenza della Sig.ra __________ a partire dal 16
settembre 2000 fino al 20 dicembre 2000 (data di trasferimento al __________),
ad una diaria di fr. 180.- al giorno, e non verserà quindi alcuna prestazione
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo l'art. 49
cpv. 3 LAMal. Verseremo alla paziente unicamente le prestazioni come da art. 50
LAMal
." (doc. _), ovvero la tariffa giornaliera forfetaria di fr. 63
prevista per le prestazioni fornite dal __________ ai degenti cronici.
Questa
presa di posizione è stata confermata con decisione su opposizione del 12
giugno 2002 (doc. _).
1.2.   L'assicurata,
rappresentata dal suo tutore __________, è tempestivamente insorta contro la
predetta decisione rilevando quanto segue:
"
(…)
La signora __________ è attualmente collocata presso il Centro
__________, ricreativo e di lavoro __________
.
In questa
struttura dell'Organizzazione __________, è stato possibile trasferirla a
partire dal 21 dicembre 2000 quando il suo stato di salute le ha permesso di
lasciare la Clinica psichiatrica __________.
L'ultima ammissione presso la __________ della mia pupilla risale
al 27 gennaio 1999: in quell'occasione, a seguito dell'ennesimo scompenso
psicotico, fu ricoverata dai medici del Servizio psico-sociale di __________.
Già in passato ha avuto diversi scompensi con conseguenti ricoveri a
__________.
In data 16 maggio 2001 iI Caposervizio finanze dell'__________,
signor __________, mi comunicava che la __________ si è dichiarata disposta a
prestare garanzia di pagamento quale caso acuto sino al 15 settembre 2000.
Rimaneva pertanto scoperto un importo di
fr.
17'280.00 relativo alla degenza dal 16
settembre al 20 dicembre 2000, giorno del trasferimento della paziente al
__________
(allegato _).
Con lettera del 5 luglio 2001, l'Organizzazione __________ mi
informava di non condividere la posizione della Cassa malati, precisando che la
paziente nel periodo in questione ha presentato una riacutizzazione della
malattia e ciò non le ha permesso di rispettare le regole del reparto e del
piano terapeutico. In più ha presentato anche disturbi a livello fisico,
presentando importanti metrorragie con anemizzazione ed in seguito stanchezza
aumentata, per cui la paziente ha dovuto eseguire visite ginecologiche ed è
stata introdotta una terapia a base di ferro. I medici nel loro rapporto
concludevano così: "Vedendo la situazione complessa dal punto di vista
fisico e psichico riteniamo che il periodo da voi indicato la p.te è da
considerare come caso acuto".
(allegato _).
II sottoscritto tutore, in data 24 luglio 2001, chiedeva alla
__________ di emettere una formale decisione alla quale avrei poi potuto
eventualmente oppormi in applicazione degli art. 80 e 85 della LAMal (
allegato
_).
In data 19 settembre 2001 è giunto quanto richiesto, con la
conferma di non riconoscere lo stato acuto della degenza dal 16 settembre al 20
dicembre 2000, dichiarando la disponibilità a versare alla paziente unicamente
le prestazioni come da art. 50 LAMal
(allegato _).
Contro tale decisione, la signora __________, per il tramite del
suo tutore, inoltrava formale opposizione in data 22 ottobre 2001
(allegato
_).
La __________ per contro, con decisione del 12 giugno 2002
respingeva l'opposizione mantenendo l'iniziale decisione
(allegato _).
Per concludere, al di là della mancanza di comunicazione che pare
si sia verificata in questo caso tra l'__________ e la CM, i medici curanti
della mia tutelata hanno dichiarato per iscritto e in modo chiaro che la
malattia della loro paziente era da considerarsi di tipo acuto. II sottoscritto
tutore ritiene al riguardo opportuno sottolineare il fatto che gli specialisti
della __________ seguono ed hanno in cura da parecchi anni la signora
__________. Ragione per la quale ne conoscono evidentemente meglio di altri le
sue patologie e sono in grado di diagnosticare l'eventuale cronicità della
paziente.
P Q M
Sulla scorta delle motivazioni e dei fatti esposti si chiede che:
1)   La decisione
su opposizione nella causa __________, rappresentata dal suo tutore,
__________, contro la __________ e postulata da quest'ultima in data 12 giugno
2002, venga integralmente respinta.
2)   Di
conseguenza il grado di malattia della signora __________ sia riconosciuto come
caso acuto per il periodo dal 16 settembre 2000 al 20 dicembre 2000 e di
riflesso il pagamento dei costi di degenza della ricorrente sia assunto dalla
__________ secondo quanto previsto dalla tariffa applicabile alla degenza
presso la __________ concordata fra __________ e FTCM.
3)   Protestate spese e tasse di giustizia,
nonché congrue ripetibili."
(cfr. doc. _)
1.3.   Nella sua
risposta del 13 agosto 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e
osserva:
"
(…)
13.    La
Signora __________, per il tramite del suo tutore, rivendica alla __________, a
mezzo del ricorso 25 giugno 2002, l'importo totale relativo alla continuazione
della degenza come caso acuto presso la Clinica psichiatrica __________, dal 16
settembre al 20 dicembre 2000. Essa sostiene che il suo stato di salute,
caratterizzato da una non meglio precisata "riacutizzazione della
malattia" e da "disturbi a livello fisico" non le hanno
permesso, fino al 20 dicembre 2000, di lasciare la Clinica psichiatrica
__________ per essere trasferita presso il __________ (allegato _, agli atti).
La
convenuta, dapprima con la decisione formale 19 settembre 2001 (allegato _,
agli atti), poi con la decisione su opposizione attaccata dinanzi al Lodevole
Tribunale delle assicurazioni (allegato _, agli atti), non ritiene siano dati
nel presente caso i presupposti, soprattutto medici, atti a giustificare la
continuazione della degenza come caso acuto. La cassa giustifica le sue
conclusioni producendo un esaustivo rapporto del suo medico di fiducia, Dr.
med. __________, il quale aveva seguito particolarmente da vicino, a suo tempo,
la situazione dell'assicurata (allegato _, agli atti).
14.    II
rapporto del Dr. med. __________, già in gran parte integrato nel testo della
decisione su opposizione, non rimette minimamente in discussione il bisogno
della Signora __________ di una adeguata ospedalizzazione. Viene ciononostante
evidenziato come, dopo 597 giorni di trattamento in divisione acuta, fosse
oramai giustificato un trasferimento in una struttura per malati cronici. Le
conclusioni del medico di fiducia della cassa sono fondate sulla stessa lettera
del 5 luglio 2001 (allegato _, agli atti), invocata dal tutore dell'assicurata
per giungere alle conclusioni opposte.
Oggettivamente,
il trattamento dei disturbi accusati dalla ricorrente (mancanza di interesse
per le più semplici attività, stato depressivo, desiderio di trascorrere le
giornate a letto, aggressività verbale ed impulsività, problemi fisici
caratterizzati da metrorragie che hanno imposto delle visite ginecologiche ed
una terapia a base di ferro) non richiedeva più la somministrazione di cure
intense o la sorveglianza che solo un reparto acuto è in grado di fornire. La
situazione, dal punto di vista psichico e fisico, domandava certamente un
seguito e delle misure mediche. Tuttavia, queste sono parimenti previste nella
convenzione che regolamenta l'estensione delle cure elargite dal __________
:
cure mediche, psichiatriche, psicoterapeutiche, farmaceutiche
e infermieristiche ambulatoriali (allegato _
,
art.
3, agli atti), prestazioni ospedaliere e prestazioni mediche relative alla
psichiatria ed alla medicina generale (allegato _
,
annesso
_, agli atti).
La
__________ è dunque convinta che il trasferimento dell'interessata al
__________
,
strettamente legato nella sua attività
all'__________, sarebbe stato possibile. Restava infatti sempre aperta, in caso
di fallimento del tentativo di reinserimento della Signora __________ nella
struttura per malati cronici, l'alternativa di una nuova ospedalizzazione
presso la Clinica psichiatrica __________.
Forza è
constatare che questo tentativo non è stato compiuto, preferendo continuare a
definire "complessa dal punto di vista fisico e psichico" la
situazione della ricorrente. La sua degenza è quindi continuata come caso
acuto, e questo malgrado la clinica fosse perfettamente informata che la
garanzia prestata dalla convenuta prendeva fine il 15 settembre 2000.
15.    Lo stesso
Signor __________ conferma, alla pagina 2 del suo ricorso, quanto appena
sostenuto dalla convenuta: "(...) il Caposervizio finanze dell'__________,
signor __________, mi comunicava che la __________ si è dichiarata disposta a
prestare garanzia di pagamento quale caso acuto sino al 15 settembre 2000".
La clinica
era dunque informata. I precedenti contatti tra i suoi medici e la convenuta
avevano a più riprese permesso di prorogare i termini del trasferimento
dell'assicurata presso il __________
.
Ogni volta una nuova
garanzia per la continuazione delle cure come caso acuto era stata rilasciata
su proposta del medico di fiducia della cassa. Anche la corrispondenza incorsa
dopo il 15 settembre 2000 tra la Sezione __ e l'istituto non lasciavano dubbi
sulla determinazione espressa dalla __________ (allegati _ e _, agli atti).
II modo di procedere della convenuta
si inserisce nel quadro del sistema legale e rispetta in particolare il
principio dell'economia di trattamento e le mansioni proprie al medico di
fiducia di una cassa (art. 32 cpv. 1, 49 cpv. 3, 50 e 57 LAMal). La garanzia di
pagamento fornita dall'assicuratore ad un ospedale rappresenta una garanzia di
prestazioni della cassa nei confronti dell'istituto (DTF 112 V 194, consid. 3).
Un
limite della durata di questa garanzia
, che può in seguito essere
prolungata
sulla base di informazioni fornite dal medico curante
,
costituisce un modo adeguato di verifica dei giustificativi medici di un
soggiorno ospedaliero relativamente lungo (DTF 127 V 43, consid. 3).
Nella
fattispecie, nessuna informazione da parte dei medici curanti della Signora
__________ è stata fornita, dopo il 15 settembre 2000, alla convenuta. Nessuna
nuova richiesta di garanzia per il periodo litigioso è stata inoltrata. Nessun
nuovo documento medico attestante la "riacutizzazione della malattia"
è stato inviato al medico di fiducia della convenuta. Nessuna telefonata da
parte della clinica ha allertato il Dr. med. __________, il quale avrebbe
potuto prendere provvedimenti in merito.
A
partire da questa data, la cassa credeva al contrario che il trasferimento
presso il __________
,
per il quale una garanzia era stata
accordata a partire dal 16 settembre 2000, fosse regolarmente avvenuto.
La
__________ non può che constatare, da parte della Clinica psichiatrica
__________, la violazione di più articoli della convenzione che legano
quest'ultima agli assicuratori (allegato _, agli atti).
In particolare, giusta
l'art.
6 cpv. 2 della convenzione, "la garanzia dell'assicuratore viene
automaticamente a cadere nei casi in cui l'ospedalizzazione non è più medicalmente
necessaria". La continuazione dell'ospedalizzazione litigiosa come caso
acuto oltre il 15 settembre 2000 non è stato minimamente provata dalla clinica,
mentre il medico di fiducia della convenuta ha spiegato come le affezioni
"a decorso cronico" (allegato _, agli atti) che ancora la Signora
__________ presentava non le avrebbero impedito di integrare una struttura per
malati cronici.
Ne
consegue che la clinica avrebbe palesemente violato
l'art.
7
della citata convenzione, il cui tenore recita: "Il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura". II trasferimento della ricorrente
presso il __________ avrebbe permesso la somministrazione delle stesse cure,
con uguali benefici, per un terzo del montante reclamato
(CHF
6'048.-,
contro i
CHF
17'280.- reclamati).
Secondo
l'art.
8 cpv. 2 della convenzione, ne deriva che "le
fatture devono essere redatte conformemente alle garanzie prestate
dall'assicuratore (...)". Ciò non è stato fatto da parte della clinica
(allegati _ e _, agli atti)." (cfr. doc. _)
in
diritto
2.1.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-  per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale;
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.2.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche".
2.3.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1, 2 e 3  finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV
40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid.
6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)
Nella
sentenza SVR 2000 citata il TFA rammenta come:
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de
la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit
pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vi­vant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou
si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa
maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA
1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les
établissements ci leurs divisions qui servent au traite­ment hospitalier de
maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales
de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179
consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER,
Kranken- versicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungs­recht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lau­sanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenver­sicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LA­Mal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."
2.4.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito
per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere
curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più
econo­micamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988
N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso
hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw.
statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren
Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der
Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und
billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120
V 206 Erw. 6a).
...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia
pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
2.5.   In concreto
dagli atti risulta che l'assicurata è affetta, dal 1974, da una schizofrenia
d'innesto in oligofrenia di grado medio (doc. _). A causa delle esacerbazioni
delle sue crisi psicotiche la paziente ha ottenuto un grado d'incapacità
lavorativa del 100%. Essa è stata ricoverata dal 27 gennaio 1999 presso la
Clinica psichiatrica __________ (doc. _), per poi essere trasferita al
__________ in data 21 dicembre 2000.
La Cassa
rifiuta il pagamento dei costi della degenza presso la Clinica psichiatrica dal
16 settembre 2000, ritenendo che l'insorgente poteva essere trasferita presso
il __________ già a partire da quella data, trattandosi di un caso cronico.
A proposito del ricovero presso la Clinica di
__________, il 5 luglio 2001 il Medico capo del Servizio della Clinica
psichiatrica __________, Dr. med. FMH __________ e la Dr.ssa __________ con
lettera al tutore dell'assicurata hanno affermato che:
"
Lei
ci informa che la Cassa Malati di __________ non ritiene caso acuto
la degenza al 16.09 al 20.12.2000.
Durante tale periodo la paziente ha presentato una riacutizzazione
della malattia e ciò non le ha permesso di rispettare le regole del reparto e del
piano terapeutico. Bisognava regolarmente stimolarla nelle semplici attività,
dimostrava uno stato depressivo ed il suo desiderio era di trascorrere le
giornate a letto. Non mostrava nessuna critica rispetto alla propria malattia.
Era aggressiva ed impulsiva nei confronti degli operatori e di altri utenti.
Più volte ha dimostrato atteggiamenti disinibiti, per cui in tale periodo, come
in quello precedente, la p.te ha avuto una riacutizzazione psicotica che non ha
permesso la dimissione. Vedendo che nel periodo citato la p.te ha presentato
disturbi a livello fisico, presentando importanti metrorragie con anemizzazione
ed in seguito stanchezza aumentata, per cui la p.te ha dovuto eseguire visite
ginecologiche ed è stata introdotta una terapia a base di ferro. Vedendo la
situazione complessa dal punto di vista fisico e psichico, riteniamo che nel
periodo da voi indicato la p.te è da considerare come caso acuto." (cfr.
doc. _)
Da parte
sua il medico di fiducia della Cassa ha osservato:
"
Frau __________ leidet an einer Schizophrenie und
musste seit 1996
während längerer Zeit mehrmals hospitalisiert
werden.
Die gegenwärtige Spitalbehandlung begann am 27. Jan.
1999 und wurde als
Hospitalisation
auf
der Akutabteilung bis 30. Juni 2000 garantiert. 1 Woche vor Ablauf wurde uns
mitgeteilt, dass eine Entlassung nicht möglich sei. Wir haben daraufhin der
Klinik mitgeteilt, dass wir, falls die Patientin weiterhin spitalbedürfig
bleibe nur noch gemäss Tarif für chronisch Kranke bezahlt würde. Am
11. August 2000 erhielten wir Bescheid, dass die
Patientin immer noch hospitalisiert sei. Eine personliche telefonische
Erkundigung ergab, dass die Patientin auf dem Weg der Besserung sei und mit
einer Entlassung in kurzer Zeit zu rechnen sei. In Würdigung dieser Umstände
haben wir die Akuthospitalisation bis 15. September 2000 verlängert, immer in
der Annahme, dass die Entlassung unmittelbar bevorstehen würde. Ohne uns zu
informieren und ohne eine weitere Kostengutsprache einzuholen, wurde die
Patientin erst am
20. Dezember entlassen.
Wir bestreiten nicht, dass eine Behandlung unter
Spitalbedingungen indiziert war, wir sind aber überzeugt, dass nach 597 Tagen
Behandlung (27. Jan 1999 bis 15. Sept. 2000) auf der Akutabteilung der
Zeitpunkt einer Verlegung auf die Chronikerabteilung mehr als gerechtfertigt
war. Die Behandlung von Frau __________ bestand gemäss Mitteilung vom 5. Juli
2001 in Massnahmen, die alle ebenfalls auf einer Chronischkranken Station
durchführbar sind. Aggressivität und Impulsivität erfordern eine ärztliche Ueberwachung
und Behandlung, die jederzeit auch auf einer Abteilung für Chronisch kranke
Patienten vorgenommen werden kann, da entsprechenden Erfahrungen mit den für
die Patientin wirksamen Medikamenten vorliegen müssten. Eine weitere im Bericht
erwähnte Begründung zur Hospitalisationsverlängerung: die Metrorrhagie und
anaemisierende Blutungen erforderen ein gynäkologisches Konsilium und eine
Behandlung mit Fe- Präparaten. Dies ist meines Erachtens kein Grund zur
Fortsetzung der Akutbehandlung, da falls eine erhebliche Blutung bestanden
hätte, eine Verlegung auf die gynäkologische Abteilung hätte stattfinden
müssen, und dort wäre die Patientin nach wenigen Tagen entlassen worden.
Ausserderm zeigt die Behandlung mit Eisenpräparaten, dass man genügend lange warten
konnte bis der Blutaufbau stattgefunden hat. Hätte es sich um einen schweren
Blutverlust gehandelt wären intravenös applizierte Blutkonserven zwingend
notwendig gewesen zur Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, was hier nicht
notwendig war. Die Metrorrhagie ist damit keine Indikation die Patientin noch
weitere 96 Tage als Akutpatientin zu betrachten.
Ich empfehle der __________ die
Hospitalisation
auf der Akutabteilung auf die
gemäss Kostengutsprache garantierte Zeit vom 27. Jan. 1999 bis zum 15.
Sept.
2000 zu begrenzen. Ich bedaure auch, dass
trotz klaren Vorgaben im KVG sich gewisse Kliniken erst hinterher um die
verlangten Kostengutsprachen bemühen." (cfr. doc. _)
Dalle
considerazioni del medico fiduciario sembrerebbe che lo stato dell'assicurata già
dal 16 settembre 2000 poteva consentire un suo trasferimento presso il
__________.
Tuttavia,
rispondendo alle domande postegli dal TCA, il Dr. med. __________ e la Dott.ssa
__________ hanno disegnato un quadro diverso sostituendo l'apparente stato di
stabilità dell'assicurata con uno stato che rimaneva  ancora sostanzialmente
labile e soggetto a crisi ripetute.
In
particolare il TCA ha chiesto quanto segue:
"
1. Descriva, in modo dettagliato, lo stato di
__________ nel
periodo dal 16 settembre 2000 al 20 dicembre
2000.
Descriva in particolare le diverse manifestazioni
cliniche della malattia, in particolare circa la riacutizzazione della malattia
che non avrebbe permesso alla paziente di rispettare le regole del reparto e
del piano terapeutico, e di cui Lei parla nella lettera del 5 luglio 2001 al
tutore, sig. __________ (doc. _ qui allegato).
2. Quali cure sono state offerte alla paziente in
quel periodo?
Le elenchi in modo dettagliato.
3. Per quale motivo la riacutizzazione psicotica
della malattia non ha permesso un trasferimento della paziente dal 16 settembre
2000 al __________? Queste manifestazioni, e le metroraggie con anemizzazione
che ha presentato in quel periodo, non potevano essere curate nell'ambito del
trattamento offerto agli ospiti del __________?
Motivi dettagliatamente la sua risposta.
4. Lo stato della paziente era, dopo il 16
settembre 2000, suscettibile di miglioramento?
Se sì, in che cosa consisteva tale speranza di
miglioramento?
5. Osservazioni." (cfr. doc. _)
I
professionisti hanno così risposto:
"
(…)
1.   Lo stato di
__________ nel periodo dal 16 settembre 2000 al 20 dicembre 2000 era senz'altro
fortemente disturbato dal punto di vista psichico, con dei momenti di
instabilità importante, del tipo stati depressivi, e dei momenti di agitazione
e di aggres­sività.
Questa
instabilità e interpretatività, nota con momenti di rabbia e aggressività, era
il momento di riacutizzazione della malattia, cioè momento in cui la paziente
diventava poco collaborante e non riusciva a rispettare le regole del reparto.
La
paziente inoltre passava periodi in cui stava a letto delle giornate, per poi
avere dei periodi in cui, dormendo poco, non riusciva a riprendere l'attività
lavorativa (piano terapeutico).
2.   Cure effettuate in quel periodo:
- colloqui di sostegno
- psicoterapia
- psicofarmacoterapia
- lavoro protetto, con l'intenzione
di stimolarla a mantenere i ritmi
durante la giornata
3.   Dal
reparto acuto al __________
,
il paziente
viene sempre trasferito piuttosto nella fase subacuta o cronica della malattia,
visto che nella struttura non c'è presenza medica continua.
Chiaro
che il problema ginecologico - metrorragie con anemizzazione - che la paziente
ha presentato nello stesso periodo, potevano essere curate nell'ambito del trattamento
offerto agli ospiti del __________
.
4.   Vista la grande instabilità in una paziente
fortemente disturbata, abbiamo senz'altro sperato che con le cure nel reparto
acuto di psichiatria la paziente potesse raggiungere una certa stabilità e
migliorare il suo rapporto con gli altri utenti, come pure il suo comportamento
nel reparto.
5.   In conclusione, visto lo stato di
instabilità maggiore nella paziente, abbiamo ritenuto necessario di continuare
la cura in un reparto di psichiatria acuta dal 16 settembre 2000 al 20 dicembre
2000, vista la continua presenza medica e infermieristica. Appena lo stato
psichico della paziente ci ha permesso un trasferimento presso le strutture del
__________
,
abbiamo proceduto allo stesso." (cfr. doc. _,
sottolineature del redattore)
Il TCA ha
offerto alle parti la possibilità di presentare osservazioni scritte in merito
(doc. _). Mentre l'insorgente ha indicato di non avere ulteriori osservazioni,
la Cassa ha indicato:
"
(…)
Non ritorneremo con la presente sul quadro giuridico che regge la
fattispecie, quadro già ampliamente presentato con la decisione su opposizione
12 giugno e la risposta di causa 13 agosto 2002, largamente ispirate alla DTF
127 V 43.
Ci permettiamo pertanto sollevare le presenti osservazioni scritte,
che poggiano sulle riflessioni del medico di fiducia della cassa (annesso),
alle risposte fornite dalla Dott.ssa __________.
Dalla risposta alla prima domanda si apprende che durante il
periodo litigioso lo stato generale dell'assicurata appariva ancora fortemente
disturbato. Questa instabilità avrebbe fornito all'__________ il motivo per
prolungare l'ospedalizzazione acuta.
II Dr. med. __________ osserva che la garanzia dei costi
rilasciata dalla convenuta, e che copre un periodo totale di 597 giorni di
ospedalizzazione acuta, appare eccezionale. Nella prassi normale, infatti, dopo
i primi tre mesi di ospedalizzazione si richiedono dei controlli e dei
certificati medici intermediari che permettono di valutare la continuazione
delle cure in un reparto riservato a dei malati acuti. II medico osserva che
nella fattispecie dei prolungamenti sono stati accordati a più riprese. A
scadenze regolari vi erano dei contatti scritti e telefonici tra l'istituto
curante e l'assicuratore, i quali davano la Signora __________ sulla via di un
miglioramento, lasciando sperare in una prossima dimissione per integrare il
__________
.
La __________ si è sempre mostrata sensibile
alla problematica dell'assicurata. Potendo contare su regolari contatti, la
convenuta aveva concesso una garanzia per i costi legati all'ospedalizzazione
acuta fino al 15 settembre 2000.
Forza è constatare, purtroppo, che la grande pazienza dimostrata
dall'assicuratore è stata calpestata dalla totale mancanza di informazione che,
per ben 96 giorni, ha lasciato credere alla convenuta nell'avvenuto
trasferimento della ricorrente presso una struttura per malati cronici, come
più volte assicurato dall'__________. In realtà, senza avvisare tempestivamente
che il trasferimento non poteva aver luogo, l'ospedalizzazione come caso acuto
della Signora __________ è continuata indisturbata sino quasi a Natale, e
questo malgrado una timida reazione della Sezione __, __________, che attirava
l'attenzione dell'istituto sulla mancanza di garanzia (allegato _, agli atti).
Ricordiamo a tale proposito che
l'art.
8 cpv. 2 della
convenzione che lega l'__________ agli assicuratori malattia prevede che
"le fatture devono essere redatte conformemente alle garanzie prestate
dall'assicuratore".
A distanza di due anni, risulta chiaramente impossibile verificare
quanto affermato dalla Dott.ssa __________ nella seconda parte della prima
risposta, così come le cure che, stando alla seconda domanda, sarebbero state
effettuate nel periodo litigioso. II medico di fiducia della cassa non nasconde
una certa perplessità. Messo di fronte al fatto compiuto, egli si trova infatti
con le mani legate, non potendo definire oltre la portata ed il peso di quanto
sostenuto oggi dall'__________.
Questo sentimento di dubbio, unito al modo di agire dell'istituto
chiaramente contrario a quanto avrebbe imposto la buona fede, è ancora
rinforzato dal contenuto della seconda parte della terza risposta. Risulta
infatti in una lettera del 5 luglio 2001 (allegato _, agli atti), che nel
periodo contestato la Signora __________ presentava dei disturbi a livello
fisico che avrebbero spinto l'__________ a continuare a considerare il caso
come acuto. Oggi si riconosce invece che questo problema dovuto a delle
metrorragie con anemizzazione poteva essere curato nell'ambito del trattamento
offerto agli ospiti del __________
.
Quid?
Nell'annesso, il Dr. med. __________ conclude al non rispetto da
parte dell'istituto alle assicurazioni date circa un rapido trasferimento della
ricorrente in una struttura per malati cronici. Questo sarebbe contrario alla
buona fede e rappresenterebbe una violazione degli obblighi imposti dalla LAMal
e dalla convenzione poc'anzi citata, le quali sanciscono l'importanza della
garanzia a copertura dei costi dell'ospedalizzazione. E' innegabile che
l'__________ fosse a conoscenza di questa pratica. II suo comportamento
adottato prima del 16 settembre 2000 lo dimostra chiaramente. Purtroppo, nel
periodo dal 16 settembre al 20 dicembre 2000 nessuna richiesta nel senso di un
prolungamento della degenza come caso acuto, né alcun rapporto attestante lo
stato della paziente, così come oggi lo si descrive nelle risposte 4 e 5, è
stato inoltrato alla __________, privando la convenuta, confrontata ad
un'ospedalizzazione acuta estremamente lunga, della possibilità di procedere ad
un qualsiasi controllo, così come di chiedere ad un esperto neutro un secondo
parere.
La mancanza assoluta di trasparenza dimostrata dall'__________
getta parecchie ombre sul contenuto e sulla veridicità di quanto affermato nel
documento 14 ottobre 2002, così come sulla sua forza probatoria." (cfr.
doc. _)
Nell'allegato
scritto del medico di fiducia della Cassa emerge quanto segue:
"
Mit großem Erstaunen nehmen wir zur Kenntnis, dass
jetzt eine
Verschlechterung des Allgemeinzustandes Grund der
Verlängerung der
Hospitalisation
war.
Die von uns erteilte Kostengutsprache von insgesamt
597 Tage Akuthospitalisation ist außergewöhnlich. In der Regel wird nach 3
Monaten eine Ueberprüfung vorgenommen, ob eine Akuthosptalisation noch gerechtfertigt
ist. Im vorliegenden Fall wurde eine Verlängerung mehrmals gestattet. Dies
geschah aber nur auf Grund von schriftlichen und telefonischen Zusagen; dass
der Zustand von Frau __________ eine baldige Entlassung rechtfertige. Wir
zeigten uns besonders entgegenkommend und gestatteten eine Kostenübernahme bis
16.9.2000 als Akuthospitalisation.
Leider wurde unsere fast endlose Geduld missbraucht
und ohne uns zu informieren, dass eine Entlassung nicht stattfinden konnte und
ohne eine Verschlimmerung uns bekannt zugeben blieb die Patientin weiterhin
hospitalisiert bis kurz vor Weihnachten. Jetzt 2 Jahre später wird uns
berichtet, der Zustand hätte sich nicht verbessert, weshalb eine Verlängerung
der
Hospitalisation
unumgänglich
gewesen sei.
Dieses Verhalten können wir nicht nachvollziehen und
müssen Zweifel an der Darstellung hegen. Es widerspricht Treu und Glaube, wenn
eine Abmachung nicht eingehalten wird und man sich über Vorschriften, die der
Gesetzgeber verlangt hat hinwegsetzt. Jede
Hospitalisation
verlangt eine vorgängige Kostengutsprache durch den
Vertrauensarzt. Diese Praxis war der Klinik hinreichend bekannt und wurde immer
wieder praktiziert. Weshalb aber in der Zeit vom 16.9. bis 20. Dez. 2000 weder
ein Gesuch um Fortsetzung der
Hospitalisation
noch ein Zustandsrapport bei uns eingetroffen ist, betrachte ich als
grobe Pflichtverletzung. Damit wir uns auch eine Prüfung der
Spitalbedürftigkeit im Sinne einer
"second
opinion",
wie ich sie in diesem Fall nach extrem
langer Akuthospitalisation hätte durchführen lassen, wurde leider
verunmöglicht, da wir ja nicht wussten, dass die Patientin noch im Spital
war." (cfr. doc. _)
Va
innanzitutto rilevato che effettivamente il periodo di ospedalizzazione presso
la __________ è stato particolarmente lungo. Tuttavia, da una parte, va
rammentato che lo stesso assicuratore è stato concorde nel considerare
necessario il ricovero acuto presso la __________ dal 27 gennaio 1999 al 15
settembre 2000 e, d'altra parte, che la situazione dell'insorgente è
eccezionale, considerato che l'assicurata soffre di una schizofrenia in
oligofrenia di grado medio da tantissimi anni (dagli anni '70).
Inoltre,
se i medici curanti hanno descritto lo stato di salute dell'assicurata
"solo " due anni dopo la fine del ricovero, ciò non è motivo per
mettere in dubbio le loro affermazioni. Del resto, se i professionisti sono
stati interpellati due anni dopo il ricovero, ciò è pure da ricondurre
all'assenza di qualsiasi intervento da parte della __________ che poteva
chiedere ai medici, perlomeno prima dell'emanazione della decisione formale del
settembre 2001, il motivo della continuazione della degenza presso la
__________.
Tanto più
che da una lettera del 16 novembre 2000 all'__________ emerge che la __________
era al corrente che l'assicurata era stata degente presso la __________ anche
dopo il 15 settembre 2000 (doc. _). Infatti, l'assicuratore ha scritto
all'__________ e, riferendosi ad una fattura per il periodo 1.9.2000 -
31.10.2000, ha affermato che "
Con nostra lettera del 18.07.00 vi
avevamo comunicato che a partire dal 25 luglio 2000 il caso __________ sarebbe
stato trattato come cronico. A seguito di questo, vi è stato un vostro
intervento con una lettera alla nostra Direzione a __________ all'intenzione
del medico di fiducia. Lo stesso medico di fiducia ci comunica che vi è stato
un accordo tra la nostra Direzione e l'__________ (una certa signora
__________?) con il quale davamo garanzia di pagamento quale caso acuto fino al
15.09.00. Con la presente
ci vediamo costretti a rifiutare il pagamento
dell'allegato conteggio, invitandovi a fatturarci solo fino al 15.09.00. Dopo
tale data il caso è considerato cronico
." Ancora in data 11 gennaio
2001 la __________ ha ritornato all'__________ una fattura per la degenza
1.11.2000- 21.12.2000 (doc. _), indicando "
in ritorno la fattura di
9000.- fr. per degenza dal 1.11.2000 al 21.12.2000 senza ulteriori commenti,
rammentandovi soltanto la mia lettera del 16.11.00
."a dimostrazione
che la __________ non era all'oscuro della circostanza che la paziente è
rimasta fino in dicembre presso la __________.
La Cassa,
per motivare il suo rifiuto di assunzione dei costi, cita in diverse occasioni
la DTF 127 V 43, facendo intendere che da questa sentenza del TFA emergerebbero
elementi a favore della sua tesi. A torto.
L'Alta
Corte, nella citata causa, che tuttavia opponeva un assicuratore ad un
ospedale, ha stabilito che, sempreché l'assicuratore rispetti certi principi,
una limitazione della durata della garanzia di pagamento (in concreto 30 giorni),
che può in seguito essere prolungata sulla base delle indicazioni date dal
medico curante, costituisce un mezzo adeguato per verificare la
giustificazione medica di una degenza ospedaliera relativamente lunga.
In
concreto si trattava di tre pazienti per le quali l'assicuratore aveva
rilasciato una garanzia per una degenza di 30 giorni, nella quale veniva
indicato che "
Si la durée de l'hospitalisation dépasse la limite
indiquée ci-dessus (30 jours), le service médical concerné voudra bien adresser
à l'attention de notre médecin-conseil un rapport circonstancié en vue de
justifier la prolongation du séjour. A défaut, la facture sera retournée pour
correction
." In tutti e tre i casi l'ospedalizzazione ha oltrepassato
i 30 giorni, ma l'"
hôpital a toutefois refusé de fournir à
l'intention du médecin-conseil de la caisse un rapport destiné à justifier la
prolongation du séjour
." (sottolineature del redattore).
L'ospedale
si rifiutava sistematicamente di fornire un referto agli assicuratori poiché
riteneva che, limitando sistematicamente la durata del trattamento, sin
dall'ammissione del paziente in ospedale, la cassa metteva in dubbio, in
maniera inammissibile, l'applicazione, da parte del fornitore di prestazioni,
del carattere economico delle prestazioni. Poiché la Cassa malati ha pagato
unicamente i primi 30 giorni di ricovero, l'ospedale è insorto al Tribunale
arbitrale, e si è visto rimborsare le fatture emesse. I primi giudici hanno in
particolare rilevato che "
dans le cas particulier, la pratique de la
caisse ne repose sur aucune base légale, de sorte que son refus de verser
des prestations pour une hospitalisation qui dépasse trente jours, en l'absence
d'un rapport du médecin traitant, n'est pas conforme à la loi
."
(sottolineature del redattore) I giudici cantonali hanno condannato
l'assicuratore a versare le spese del ricovero ma non hanno esaminato se
"une
prolongation de ces séjours était ou non justifiée d'un point de vue médical
.
"
Il TFA ha
accolto il gravame della Cassa, poiché l'Ospedale si rifiutava di fornire un
rapporto circa il ricovero delle pazienti, e non perché la Cassa poteva
limitare la garanzia a 30 giorni.
Il TFA ha
in particolare affermato:
"
C'est dire que le procédé de la recourante
s'inscrit dans le cadre du
système légal, en particulier du principe de
l'économie du traitement et des tâches qui sont assignées aux médecins-conseils
des assureurs. La garantie de paiement donnée par l'assureur à un établissement
hospitalier représente une garantie de prestations de la caisse vis-à-vis de
cet établissement (ATF 112 V 194 consid. 3 et les références). Une limitation
de la durée de cette garantie, qui peut ensuite être prolongée sur la base des
renseignements fournis par le médecin traitant, est un moyen adéquat de
vérifier la justification médicale d'un séjour hospitalier relativement long.
Il va cependant de soi, comme le fait observer
avec raison l'OFAS dans son préavis, que ce contrôle de la justification
médicale d'une hospitalisation de ce type ne saurait être utilisé par les caisses
pour faire échec, de manière détournée, à l'une des innovations majeurs du
nouveau droit de l'assurance-maladie, à savoir la suppression de la limite
temporelle prévue dans l'ancien droit en matière d'hospitalisation
(art. 12 al. 4 LAMA; voir message précité, p. 133). Par ailleurs,
ce contrôle doit s'exercer dans le respect de l'intérêt légitime de l'assuré,
ce qui ressort d'ailleurs de l'art. 56 al. 1 LAMal, intérêt qui doit tempérer
les rigueurs d'une interprétation par trop limitative de la notion de caractère
économique du traitement (cf. DESCHENAUX, loc. cit., p. 536 sv).
Le contrôle doit également respecter les droits
de la personnalité du patient, en ce sens que les médecins-conseils ne doivent
transmettre aux organes compétents des assureurs que les indications dont
ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour
fixer la rémunération ou motiver une décision (art. 57 al. 7 LAMal; cf.
EUGSTER, op. cit., ch. 64 sv.).
Enfin, le contrôle doit s'exercer dans les
limites du principe de proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 CST.), qui s'applique
aussi à l'activité des assureurs qui gèrent l'assurance-maladie obligatoire
(art. 11 LAMal), en leur qualité de détenteurs de la puissance publique (voir
les art. 80 et 85 LAMal; cf aussi, par exemple, ATF 116 V 236 consid. 3b).
Ainsi, les interventions du médecin-conseil ne doivent pas aller au-delà de ce
qu'exige un bon fonctionnement de l'assurance-maladie et, en particulier, de ce
qui est nécessaire pour examiner si les conditions d'une prise en charge d'une
prestation sont remplies.
4. En l'espèce, la facon de procéder de la
recourante n'excede pas ces limites et le refus de l'intimée de justifier la
prolongation de l'hospitalisation pour une durée supérieure à trente jours
étatit infondé. La recourante était donc en droit de refuser de verser à
l'hopital ses prestations pour la durée des séjours en cause qui dépassaient
cette limite temporelle.
Le recours de droit administratif est ainsi bien
fondé." (sottolineature del redattore)
In
concreto la situazione è diversa, nella misura in cui, interpellata dal TCA, la
__________ ha fornito le spiegazioni circa il prolungamento del ricovero fino
al 20 dicembre 2000. Del resto l'assicuratore, dopo aver visionato le risposte
dei medici curanti dell'insorgente si è per lo più limitato a domandarsi per
quale motivo solo dopo così tanto tempo sono state fornite le spiegazioni circa
il prolungamento del ricovero. Ora, come già visto in precedenza, la Cassa
avrebbe potuto e dovuto interpellare in precedenza i medici curanti per
stabilire se nel caso concreto andavano coperti i costi della degenza.
Va poi
sottolineato come lo stesso assicuratore nella decisione su opposizione (doc.
_, Pag. 7) afferma che "
dal punto di vista medico, quanto appena
sostenuto al punto 8 verrebbe a cadere se dovesse essere dimostrato che la
continuazione del soggiorno in ambito ospedaliero come caso acuto era ancora
necessario (DTF 117 V 49)
".
Ora, a
mente del TCA, dalle risposte dei medici curanti, emerge come il ricovero era
necessario anche dopo il 15 settembre 2000.
Dalla
descrizione della degenza della paziente nel periodo contestato, risulta
infatti che lo stato di salute generale di __________ era tale da necessitare,
anche dopo il 15 settembre 2000
,
un'assistenza medica e infermieristica
che il __________ non poteva offrirle.
Tale situazione è perdurata - come descritto dai curanti - fino al
20 dicembre 2000.
Pensare che la cura di una patologia quale quella presentata
dall'assicurata potesse essere effettuata in un __________ significa
misconoscere la natura intrinseca di tale struttura pensata e organizzata non
per la cura di affezioni psichiatriche suscettibili di miglioramento ma per la
presa a carico di disturbi comportamentali derivanti da patologie psichiatriche
ormai stabilizzate e cronicizzate.
Ciò che é
rilevante é che lo stato dell'assicurata necessitava sempre di un trattamento
medico stazionario poiché ancora suscettibile di miglioramento.
Le
risposte fornite dai medici curanti di quesiti posti dal TCA appaiono
convincenti siccome - a conoscenza dell'anamnesi della paziente e delle sue
gravi precedenti sofferenze - essi hanno accertato in maniera completa,
motivata e convincente, il sussistere della patologia diagnostica da tempo, il
riacutizzarsi dei sintomi, la necessità e l'utilità delle cure per migliorare
lo stato di salute non ancora - come detto - cronicizzato. L'attestazione (doc.
_) indica quindi la necessità - per tutto il periodo in discussione - di un
ricovero acuto per una patologia indubbiamente rilevante e seria ed a fronte
dello stato della paziente. Ciò nonostante la pregressa durata della degenza.
Il parere del medico di fiducia della Cassa (doc. _) non apporta invece
elementi di natura prettamente medico - specialistica atti a confutare la
valutazione degli psichiatri curanti.
D'altra
parte non va dimenticato come il dott. __________ sia specialista in medicina
interna mentre la tematica in discussione è di natura psichiatrica.
Viste le
attestazioni dei dott. __________ e __________ acquisita in corso d'istruttoria
e la valutazione dei dottori __________ e __________ (doc. _) questo TCA
ritiene dimostrata la necessità di ricovero acuto alla __________ della
ricorrente per il periodo dal 16 settembre al 20 dicembre 2000.
E' chiaro
- e la cassa convenuta non lo contesta - che lo stato dell'assicurata
richiedeva un trattamento di natura medica.
Il trattamento offertole alla __________ ha avuto esito positivo,
ritenuto che lo stato psichico ha avuto un miglioramento così che l'assicurata
ha potuto essere trasferita, il 21 dicembre 2000, nel __________.
Ritenuta
la necessità di una cura stazionaria nell'ambito dell'__________ un caso quale
quello dell'assicurata poteva essere curato soltanto dalla __________, unica
struttura atta a curare manifestazioni patologiche suscettibili di
miglioramento.
Infine,
circa le affermazioni della __________ concernenti la presunta violazione da
parte dell'__________ delle convenzioni sottoscritte con la Federazione
ticinese degli assicuratori malattia (FTAM) e del principio della buona fede,
va rammentato che per l'art. 89 cpv. 1 LAMal le liti tra assicuratori e fornitori
di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. Il cpv. 2
prevede che è competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è
applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è
installato in modo permanente.
Giusta
l'art. 89 cpv. 3 LAMal il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato
è debitore della rinumerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in
tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
Nel caso
di specie il TCA non è competente per esprimersi in merito alle censure della
Cassa circa presunte violazioni delle norme da parte della __________.
L'assicuratore, se lo riterrà opportuno, potrà adire il Tribunale arbitrale.
2.6.   Nel proprio
ricorso l'assicurata, e per essa il tutore, ha protestato le ripetibili (cfr.
doc. _).
La
procedura ricorsuale è retta dal diritto cantonale. Tuttavia essa deve
soddisfare determinati requisiti (cfr. art. 87 LAMal in vigore fino al 31
dicembre 2002 e art. 61 LPGA in vigore dal 1° gennaio 2003).
Per
quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di
regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (cfr. art. 22 della
legge di procedura per i ricorsi al Tribunale cantonale delle assicurazioni
[LPTCA]; vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V
81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122 e DTF 99 Ia 580 consid. 4;
Susanne Leuzinger-Naef, "Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen
betreffend Verfahrenkosten, Parteientschädigung und unentgeltliche
Rechtsbeistand in Sozialversicherungsrecht", in SZS 1991 pag. 180 ss).
L'Alta
Corte riconosce un'indennità per ripetibili anche quando il patrocinio é
assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica
considerata (cfr. STFA del 13 gennaio 2000 nella causa K., U 284/99, consid. 6;
DTF 126 V 11; RDAT II-1993, N. 67; RCC 1992 pag. 433 consid. 2a; RCC 1985 pag.
411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329).
Nel caso
concreto, vincente in causa, __________ è patrocinata dal proprio tutore il
quale va ritenuto persona qualificata per la questione giuridica considerata.
L'assicurata ha dunque diritto a ripetibili.
Alla luce
di tutto quanto precede, la decisione impugnata è modificata nel senso che la
__________ è condannata al pagamento della degenza dell'insorgente dal 16
settembre 2000 al 20 dicembre 2000, secondo la tariffa applicabile alla
__________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza la decisione impugnata è modificata nel senso che la cassa
convenuta è condannata ad assumere i costi della degenza presso la __________
sino al 20 dicembre 2000.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa verserà fr. 500 a __________ a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti