ti_gerichte · 35.2016.35 · 2017-04-24 · it
Estinzione del nesso di causalità naturale. Determinazione del grado d'incapacità lavorativa e corrispondente diritto all'indennità giornaliera

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2017 35.2016.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2017 35.2016.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2017 35.2016.35

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.35
mm
Lugano
24 aprile 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 aprile 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 marzo 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 12 agosto 2014, RI 1,
dipendente dello studio medico dei __________ di __________ in qualità di aiuto
medico e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, nel
cadere a seguito del cedimento della caviglia destra, ha distorto la caviglia
sinistra ( cfr. doc. 3 e doc. 5).
L’esame di RMN ha
evidenziato la rottura sub-totale del legamento talo navicolare superiore con
edema delle parti molli adiacenti, nonché la rottura, almeno parziale, del
legamento calcagno navicolare (doc. 7).
L’assicuratore ha assunto
il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Con decisione formale del 28
maggio 2015, l’amministrazione ha posto fine al versamento dell’indennità
giornaliera a contare dal 1° maggio 2015, avendo l’assicurata, da quella data
in poi, ritrovato una piena capacità lavorativa (cfr. doc. 20).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 31), in data 7 dicembre
2015, l’istituto ha riformato la sua prima decisione, nel senso che ha
riconosciuto indennità giornaliere corrispondenti a un’incapacità lavorativa
del 20% dal 1° maggio al 31 agosto 2015 (cfr. doc. 65).
RI 1, sempre rappresentata
dall’RA 1, si è opposta alla decisione su opposizione del 7 dicembre 2015
(avendo l’assicuratore erroneamente indicato questa via di diritto, anziché
quella del ricorso al TCA - cfr. doc. 74).
1.3.   In data 21 dicembre 2015, la CO
1 ha emanato una seconda decisione formale, mediante la quale ha dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 1° ottobre 2015 (cfr.
doc. 70).
Anche questo provvedimento
è stato oggetto d’opposizione da parte dell’assicurata (cfr. doc. 77).
1.4.   Con decisione su opposizione
dell’8 marzo 2016, l’assicuratore infortuni ha confermato il contenuto delle
sue decisioni 7 e 21 dicembre 2016 (cfr. doc. 79).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 22
aprile 2016, RI 1, sempre patrocinata dall’RA 1, ha chiesto,
in via
principale
, la condanna della CO 1 a riconoscerle indennità giornaliere
corrispondenti a un’inabilità del 50% dal 1° maggio al 30 novembre 2015 e, in
seguito, secondo ulteriore valutazione medica, le spese di accertamento e di
cura, nonché un’indennità per menomazione all’integrità e,
in via
subordinata
, il rinvio degli atti all’amministrazione per complemento
istruttorio e nuova decisione.
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente contesta in particolare che alla valutazione espressa dal
dott. __________, sulla quale l’istituto ha fondato la decisione su opposizione
impugnata, possa essere attribuito pieno valore probatorio, in quanto il medico
fiduciario sarebbe in primo luogo “… partito da premesse fattuali erronee,
giacché: • nell’agosto del 2014 non vi sono stati due eventi traumatici, bensì
uno solo, che ha interessato la caviglia sinistra (caduta dalle scale del 12
agosto 2014); • la signora RI 1 non capisce come il Dr. __________ possa
riferire di “ripetuti traumi distorsivi della caviglia sx nell’adolescenza”. A
onor del vero, l’assicurata ricorda di aver indicato al Dr. __________ di aver
portato delle cavigliere durante le attività sportive svolte prima del 12
ottobre 2014, ma solo a titolo preventivo; le è infatti accaduto di subire una
distorsione in passato, ma con ripercussioni molto blande ed esenti da
strascichi (vedasi referto Dr. __________ del 14 aprile 2004, allegato alla
presente quale doc. Q). Siamo quindi ben lontani da pretesi “ripetuti traumi
distorsivi della caviglia sx”. Tutt’altra natura e sviluppo hanno invece avuto
le lesioni causate dall’evento del 12 agosto 2014, con ripercussioni che non
permettono da allora all’assicurata di svolgere pienamente le funzioni di
assistente medico (d’altronde il Dr. __________ medesimo riconosce che
l’assicurata sarebbe abile in “lavori sedentari”, in cui non debba “mantenere a
lungo la posizione eretta né dembulare su lunghi tratti di scale o su terreno
sconnesso”), e le impediscono la ripresa di qualsiasi attività sportiva.
Inoltre, il medico consulente della CO 1 è incorso in un’evidente
contraddizione: mentre da un lato si è espresso con riserva evidenziando che
occorreva procedere ad ulteriori accertamenti e che il caso era ancora in fase
evolutiva, dall’altro lato ha tirato conclusioni sull’abilità lavorativa
dell’assicurata, fissandola in un 80% (anziché 50%, come preconizzato allo
specialista, Dr. __________). Questa valutazione non può pertanto essere
ritenuta attendibile, poiché in chiaro contrasto con l’esigenza di indagine
ripetutamente sottolineata. Alla luce dei predetti elementi, il parere emesso
dal Dr. __________ il 20 agosto 2015 non può essere ritenuto concludente, né
compiutamente motivato, né scevro di contraddizioni ai sensi della
giurisprudenza citata dalla CO 1.” (doc. I, p. 8).
1.6.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.7.   In replica e in duplica, le
parti si sono riconfermate in sostanza nelle loro rispettive allegazioni e
conclusioni (cfr. doc. IX + allegati e doc. XI).
In data 22 agosto 2016, la
ricorrente ha ancora puntualizzato alcuni aspetti della fattispecie (cfr. doc.
XIII).
1.8.   In corso di causa, il TCA ha
richiamato l’incarto AI dell’assicurata (allegato al doc. XVI).
Alle parti è stato
concesso di esprimersi in merito (cfr. doc. XVII, doc. XXI e doc. XXIII).
in diritto
2.1.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata a ritenere estinto il proprio
obbligo a prestazioni a contare dal 1° ottobre 2015, nonché a corrispondere
indennità giornaliere del 20% durante il periodo 1° maggio – 31 agosto 2015 e a
dichiarare l’assicurata totalmente abile al lavoro dal 1° settembre 2015.
2.2.
Causalità naturale
estinta il 1° ottobre 2015?
2.2.1.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.2.2.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.2.3.
Nella
concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che la
posizione dell’assicuratore convenuto è essenzialmente fondata sul parere del
proprio medico consulente (cfr. doc. 79).
In occasione della visita
di controllo del 20 agosto 2015, il dott. __________, spec. FMH in medicina
interna, ha osservato che i disturbi denunciati dall’assicurata apparivano “…
in contrasto con l’esame clinico che risulta blando e con l’esame RM che non ha
evidenziato lesioni maggiori”, rinviando comunque la definizione di questo
aspetto una volta a conoscenza delle risultanze del consulto presso il dott. __________
e di quelle della RMN della caviglia sinistra. D’altro canto, egli ha rilevato
che l’insorgente presentava già da alcuni anni “… problemi a carico della
caviglia sx che risultava dolente sotto carico se non sostenuta da una
cavigliera, in esiti di traumi distorsivi ripetuti nell’adolescenza.”. A
proposito della capacità lavorativa, a suo avviso, “tenuto conto del
mansionario di un’assistente di studio medico, ritengo che l’assicurata sia in
grado di lavorare sull’arco dell’intera giornata con rendimento almeno
dell’80%. Può infatti svolgere senza limitazioni tutti i lavori sedentari e non
deve forzatamente mantenere a lungo la posizione eretta né deambulare su lunghi
tratti o su scale o su terreno sconnesso. L’incapacità lavorativa dell’ordine
del 20% è giustificata dalla necessità di effettuare di tanto in tanto delle
pause e dalla diminuita velocità di dembulazione.” (doc. 45).
L’esame di artro-RMN della
caviglia sinistra del 28 agosto 2015 ha evidenziato uno “… sfumato edema osseo
nell’astragalo dopo pregressa lesione legamentare del tarso che non risulta
ancora completamente guarita con comparsa di gandolino nell’articolazione
talo-navicolare ma normale rappresentazione del legamento calcagno-navicolare e
buona continuità del legamento talo-navicolare superiore che è elongato e
assottigliato.” (doc. 46).
Invitato dall’amministrazione
a prendere posizione sugli esiti dell’artro-RMN, in data 2 settembre 2015, il
dott. __________ ha affermato che l’esame in questione permetteva “… di
spiegare almeno in parte i disturbi residuali alla caviglia sx. Per una
valutazione conclusiva, è opportuno attendere la visita dello specialista
reumatologo Dr. med. __________ prevista a fine settembre. Per quanto riguarda
la capacità lavorativa, i nuovi elementi non modificano la mia valutazione del
20.08.15.” (doc. 47).
Con certificazione del 7
settembre 2015, il medico curante specialista dell’assicurata, dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha attestato un’inabilità
lavorativa del 50%, tenuto conto delle risultanze dell’esame strumentale per
immagini succitato (cfr. doc. 48).
Il 18 settembre 2015 ha
avuto luogo la consultazione presso il dott. __________, spec. FMH in
reumatologia, il quale ha proceduto a eseguire una sonografia funzionale della
caviglia sinistra. Dal relativo referto si evince che è stata refertata
l’esistenza di “edema e gonfiore delle parti molli sul lato esterno con
presenza di una moderata tendovaginite a livello del tendine peroneo. All’esame
power Doppler nessuna vascolarizzazione, restante apparato tendineo ventrale,
laterale o dorsale con struttura ecogena omogenea, assenza di liquido
peritendinoso.”. Lo specialista ha quindi diagnosticato una moderata
tendovaginite di origine meccanica a livello della caviglia di sinistra (doc.
51).
A margine della visita di
controllo del 16 ottobre 2015, il dott. __________ ha riscontrato, all’esame
clinico, “… una caviglia asciutta, fresca, stabile, non particolarmente dolente
alla palpazione profonda.” e ha consigliato all’assicurata di “… proseguire con
l’inabilità lavorativa al 50% ma di iniziare a forzare in modo graduale
progressivo la caviglia, visto che verrà rivista fra 6 giorni dal Dr. __________.
Attendo il risultato della valutazione del Dr. __________ e la paziente verrà
rivista verso la fine di ottobre per decidere, qualora tutto dovesse essersi
risolto in modo positivo, per una ripresa dell’attività lavorativa graduale
fino all’inserimento completo.” (doc. 58).
Con apprezzamento del 20
ottobre 2015, il dott. __________ ha dichiarato “… raggiunto lo status quo
sine, per quanto riguarda le conseguenze dell’infortunio del 27.08.14. Ricordo
che già prima di questo evento l’assicurata accusava disturbi cronici a carico
della caviglia sx, a causa dei quali doveva portare una cavigliera di sostegno
durante l’attività sportiva. I reperti attuali (modesto edema osseo del talo e
tendo-vaginite del peroneo lungo) non sono in relazione di causalità
prevalentemente probabile con l’evento del 27.08.14. È possibile che questo
evento abbia provocato il temporaneo peggioramento di uno stato pregresso ma a
distanza di oltre un anno il nesso di causalità naturale non è più presente ed
è ora stato raggiunto con sicurezza lo status quo sine. Ritengo che gli esami
RM del 28.08.15, la visita medica del Dr. med. __________ 07.09.15 e la visita
del Dr. med. __________ 18.09.15 siano ancora di pertinenza dell’Assicurazione
LAINF, perlomeno a scopo delucidatorio.
A inizio ottobre 2015 è stato
raggiunto lo status quo sine e il nesso di causalità naturale non è più dato
.
Per quanto riguarda la capacità lavorativa,
confermo la mia precedente
valutazione, con capacità lavorativa dell’80% per la professione abituale di
aiuto medico e capacità lavorativa completa in un’attività piuttosto
sedentaria, dal momento della mia visita del 20.08.15
.” (doc. 59 – il
corsivo è del redattore).
In data 19 ottobre 2015,
l’insorgente, la quale era nel frattempo (da gennaio 2015) entrata alle
dipendenze dello studio della dott.ssa __________ (il cui personale era
assicurato contro gli infortuni presso la __________), mentre correva su un
fondo in cemento, ha lamentato una nuova distorsione alla caviglia sinistra
(cfr. doc. 60).
Il 29 ottobre 2015, ella
ha consultato il dott. __________, il quale all’esame ecografico (eseguito in
data 21 ottobre 2015 – cfr. doc. AA) ha refertato un importante edema e
tumefazione nella regione perimalleolare e del dorso del piede lateralmente,
attestando un’abilità lavorativa del 50% in un lavoro (solo) sedentario (cfr.
doc. 63).
A margine della visita di
controllo del 1° dicembre 2015, il medico curante specialista ha riferito che
l’assicurata si era nel frattempo sottoposta a un’artro-RMN della caviglia
sinistra, esame che non aveva mostrato lesioni né osteocondrali né legamentari.
D’altro canto, l’esame clinico non aveva evidenziato un’instabilità
dell’articolazione tibio-tarsica. Il dott. __________ ha quindi dichiarato RI 1
completamente abile al lavoro dal 1° dicembre 2015 (cfr. doc. 64).
Interpellato al riguardo
dall’amministrazione, il dott. __________ ha dichiarato che, avendo raggiunto l’insorgente
lo
status quo sine
, poteva essere
a priori
negato un diritto
all’IMI (doc. 68/1).
Con rapporto 26 gennaio
2016 indirizzato all’assicuratore convenuto, il dott. __________ ha precisato
che l’artro-RMN non aveva evidenziato lesioni osteocondrali e legamentarie, ma
bensì “…una forte infiammazione dei tendini, sia peronei che del comparto
mediale, verosimilmente legata ad una ipotrofia della muscolatura della gamba
di sinistra ed infiammazione dei tendini dei muscoli stessi.” (doc. 78; si veda
pure il doc. C).
Invitato dalla
patrocinatrice dell’assicurato a rispondere a una serie di domande, il dott. __________
ha segnatamente dichiarato che a lui non risulta che “… la paziente abbia avuto
precedenti traumi alla caviglia sinistra o quanto meno la paziente non me ne ha
mai reso edotto”, che “non essendo a conoscenza di precedenti eventi traumatici
posso dedurre che le lesioni descritte dal Dr. __________ nel suo rapporto del
30 settembre 2014 possono essere connesse all’infortunio avvenuto il 12 agosto
2014” e che la ricorrente soffre di “… un edema ed il gonfiore delle parti
molli sul lato esterno, con presenza di moderata tendovaginite a livello del
peroneo, diagnosticata dal Dr. __________ il 18 settembre 2015”. Il curante ha
infine ribadito che, a suo avviso, “gli attuali problemi della paziente sono
connessi all’infortunio del 12 agosto 2014.” (doc. R).
Fra gli atti di causa
figura infine il rapporto relativo alla consultazione 24 gennaio 2017 presso il
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica presso il __________ di __________.
Esaminate le immagini delle RMN eseguite da settembre 2014 a novembre 2015, lo
specialista privatamente consultato dall’assicurata ha spiegato che,
inizialmente, era presente un lieve
bone bruise
a livello talare, che
con il tempo è guarito. A suo avviso, le suddette immagini non evidenziano una
sicura lesione legamentare nella regione anterolaterale, in presenza di
legamenti ben riconoscibili già sulle radiografie del 30 settembre 2014. Il
dott. __________ ha tuttavia osservato che la RMN del 28 agosto 2015 mostra un
parziale distacco del retinacolo del tendine peroneo, visibile anche sulla RMN
del 27 novembre 2015, che fa sospettare la presenza di un’instabilità parziale
oppure di una sublussazione del tendine peroneo breve, precisando di non avere
riscontrato, all’esame clinico, un chiaro correlato. Egli ha comunque auspicato
l’esecuzione di una risonanza magnetica di decorso, soprattutto per valutare il
tendine peroneale e il suo retinacolo. D’altro canto, in presenza di dolori
irradianti dalla caviglia verso prossimale sino alla testa della fibula, il
chirurgo ortopedico ha sostenuto che occorre pensare a un’irritazione del nervo
peroneo nel senso di una neuroaprassia, che potrebbe trovarsi in nesso causale
naturale con l’infortunio dell’agosto 2014. Egli ha quindi consigliato un
approfondimento neurologico (cfr. doc. XIX 1).
2.2.4.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.2.5.   Chiamato a
pronunciarsi a proposito della pretesa
estinzione del nesso di causalità
naturale a far tempo
dal 1° ottobre 2015
, questo Tribunale
ritiene che il relativo parere del dott. __________ non consenta di concludere,
con la necessaria tranquillità, che RI 1 avrebbe raggiunto in quella data lo
status
quo sine
a margine dell’evento infortunistico dell’agosto 2014.
In particolare, secondo il
TCA, il referto 24 gennaio 2017 del dott. __________ - sino alla fine del 2013
primario di chirurgia del piede presso la __________ di __________ e, pertanto,
particolarmente qualificato a pronunciarsi nella materia che qui interessa -,
nella misura in cui vi si sostiene che la fattispecie medica va completata con
una RMN di decorso per verificare l’esistenza di un’instabilità parziale o di
una sublussazione del tendine peroneo breve legate a un parziale distacco del
retinacolo del tendine peroneo (che già figurava sulle immagini della risonanza
dell’agosto 2015, quindi antecedentemente alla chiusura del caso),
rispettivamente con un’indagine neurologica per verificare la presenza di una
neuroaprassia del nervo peroneo, è atto a generare dei dubbi circa
l’affidabilità della valutazione espressa dal consulente medico della CO 1. Al
riguardo, occorre sottolineare che il dott. __________ ha dichiarato estinta la
causalità naturale sulla scorta degli esiti della sonografia del 18 settembre
2015, la quale aveva evidenziato una
tendovaginite peroneale
, affezione,
da lui giudicata di eziologia morbosa, diversa da quelle che, secondo il dott. __________,
meritano di essere approfondite.
In queste condizioni,
l’assicuratore LAINF convenuto ha omesso di accertare in modo appropriato i
fatti giuridicamente rilevanti, violando in tal modo il disposto di cui
all’art. 43 cpv. 1 LPGA.
2.2.6.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von
der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch
drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata
sul solo parere del proprio
consulente medico
(per un caso analogo, si
veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
S
i giustifica dunque l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata perlomeno nella misura in cui il nesso causale naturale con il
sinistro assicurato è stato dichiarato estinto dal 1° ottobre 2015. Gli atti
sono rinviati all’istituto convenuto affinché disponga un approfondimento
peritale volto a determinare l’eziologia dei disturbi alla caviglia sinistra
dopo il 30 settembre 2015 e decida nuovamente in merito al diritto alle
prestazioni a decorrere dal 1° ottobre 2015.
2.3.
Grado di
capacità lavorativa dell’assicurata a contare dal 1° maggio 2015?
2.3.1.   Secondo l'art.
16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta
l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un’altra professione o campo d’attività.
L’entità dell’incapacità
lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex art. 16 LAINF)
deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è
concretamente
chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale professione.
Nella RAMI
2004 U 529, p. 572 ss, consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di
incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità
contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi
dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione
di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura
giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata
sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al
medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e
tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare
determinate funzioni.
Il medico
indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante
ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque
l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro
che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2,
U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato
che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto
i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di
volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2;
1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).
2.3.2.   Nel caso
di specie, dalle carte processuali si evince che la CO 1 ha corrisposto
all’insorgente indennità giornaliere del 100% dall’agosto 2014 all’11 gennaio
2015, del 50% dal 12 gennaio al 23 marzo 2015 e del 20% dal 24 marzo al 31
agosto 2015. A contare dal 1° settembre 2015 RI 1 è stata ritenuta
completamente abile al lavoro (cfr. doc. 56 e doc. 79, p. 13).
La ricorrente pretende
invece di aver diritto a indennità giornaliere del 50% durante il periodo 1°
maggio – 30 novembre 2015 (e, successivamente, secondo ulteriore valutazione
specialistica) (cfr. doc. I, p. 15).
Preliminarmente, ricordato
che la questione dell’esistenza di postumi infortunistici al di là del 30
settembre 2015 è oggetto di rinvio per ulteriori accertamenti (cfr.
supra
,
consid. 2.2.6.), questa Corte è legittimata a pronunciarsi in merito al grado
della capacità lavorativa dell’insorgente, soltanto sino a quella data.
Fatta questa premessa, il
TCA osserva che, in occasione della visita fiduciaria del 20 agosto 2015, il
dott. __________ ha dichiarato l’assicurata in grado di svolgere la sua
abituale professione di assistente medico a tempo pieno ma con un rendimento
dell’80%, giustificando tale discapito con la necessità di effettuare di tanto
in tanto delle pause e con una diminuita velocità di deambulazione (cfr. doc.
45, p. 4).
Con apprezzamento del 20
ottobre 2015, egli ha confermato l’esistenza di una capacità lavorativa
dell’80% nell’abituale attività lavorativa “…,
dal momento della mia visita
del 20.08.15
.” (doc. 59, p. 1 – il corsivo è del redattore).
Se ne deduce pertanto che
per stabilire il grado di capacità lavorativa dell’insorgente per il periodo
precedente
il 20 agosto 2015, in assenza di altre certificazioni mediche, questa Corte non
può far altro che affidarsi ai gradi d’inabilità attestati dal curante in
occasione delle diverse visite di controllo.
In questo senso, va
constatato che, a margine del consulto del 23 aprile 2015, il chirurgo
ortopedico dott. __________, refertata “un’importante dolorabilità a carico
della muscolatura dei peronei con compromissione dei tendini peronei stessi sul
loro decorso”, ha certificato un’inabilità del 50% dal 24 aprile e del 20% dal
9 maggio 2015 (cfr. doc. 26 e p. 143/inc. AI).
Con certificato del 19
maggio 2015, egli ha fatto stato della presenza di “… una caviglia tumefatta,
con una limitazione articolare sui gradi massimi di flessione dorsale ed
estensoria del piede di sinistra” ed ha quindi attestato un’incapacità del 50%
a far tempo dal 19 maggio 2015 (p. 98 e 142/inc. AI).
Con rapporto dell’11
giugno 2015 indirizzato all’amministrazione, il dott. __________ ha precisato
che “… alla paziente non era stata nuovamente aumentata in data 19.05.2015
l’inabilità lavorativa al 50% per continuare la fisiokinesiterapia, ma la
caviglia della paziente richiedeva un riposo in quanto si era nuovamente
tumefatta e la paziente lamentava dolori e limitazioni funzionali articolari.”
(doc. 33).
In data 25 giugno 2015, il
medico curante ha dichiarato l’assicurata ulteriormente inabile al lavoro nella
misura del 50% (cfr. doc. 35). Lo stesso in occasione della visita del 30
luglio 2015 (cfr. doc. 42).
Sulla scorta di quanto
precede, secondo questo Tribunale, è assodato, con un sufficiente grado di
verosimiglianza, che RI 1 ha presentato un’inabilità lavorativa del
50%
dal 1° all’8 maggio 2015, del
20%
dal 9 al 18 maggio 2015 e, di nuovo,
del
50%
dal 19 maggio sino al 19 agosto 2015.
Per quanto concerne il
periodo che va dal 20 agosto al 30 settembre 2015, il TCA osserva che
l’assicuratore convenuto non era legittimato, facendo capo all’apprezzamento
del dott. __________, a ritenere che l’assicurata avesse recuperato una piena
capacità lavorativa a contare dal 1° settembre 2015 (e, quindi, a negarle il
diritto a ulteriori indennità). In effetti, ancora con il rapporto del 20
ottobre 2015, il fiduciario ha attestato l’esistenza di un’incapacità
lavorativa del 20% nella professione di aiuto medico (cfr. doc. 59). Ora, è
utile segnalare che di principio l’incapacità lavorativa si valuta proprio
in
funzione della professione esercitata sino ad allora dalla persona assicurata
(cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a ed., p.
895 n. 152).
È vero che la seconda
frase dell’art. 6 LPGA recita che in caso d’incapacità al lavoro di lunga
durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in
un’altra professione o campo d’attività. Tuttavia, secondo la giurisprudenza,
nel caso in cui, in virtù del principio della riduzione del danno, é esigibile
che la persona assicurata cambi professione, deve comunque esserle concesso un
termine
adeguato
- di regola dai 3 ai 5 mesi - per adattarsi alle mutate
circostanze, così come per ricercare una nuova occupazione, termine durante il
quale l’assicuratore è tenuto a corrispondere l’indennità giornaliera versata
in precedenza (cfr. STF 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012; DTF 114 V 289 consid.
5b; STFA U 194/03 del 14 giugno 2004, consid. 5.3; sul tema, si veda pure Frésard/Moser-Szeless,
op. cit., n. 153). Trascorso tale termine, il grado d’incapacità lavorativa
determinante per la fissazione dell’indennità giornaliera, corrisponde alla
differenza tra il reddito che l’assicurato avrebbe potuto realizzare nella sua
precedente professione senza l’infortunio e il reddito che egli potrebbe
conseguire in un’attività adeguata (DTF 114 V 286 consid. 3c; RAMI 1994 K 935,
p. 115 consid. 1).
In esito a quanto precede,
la questione che si pone è dunque quella di sapere se, durante il periodo in
questione, la ricorrente poteva esercitare il proprio lavoro in misura dell’80
oppure soltanto del 50%.
A margine della visita
fiduciaria del 20 agosto 2015, il dott. __________ ha refertato una
deambulazione senza zoppie, uno stato locale della caviglia sinistra normale,
un’articolazione stabile e normalmente mobile, come pure l’assenza di segni
flogistici. Tenuto conto di ciò e del genere di mansioni che è chiamata a
svolgere un’aiuto medico, egli ha attestato un’inabilità lavorativa del 20%
(cfr. doc. 45). In seguito, il fiduciario ha confermato tale valutazione anche
alla luce degli esiti dell’artro-RMN del 28 agosto 2015 (cfr. doc. 47).
Da parte sua, in occasione
del consulto del 7 settembre 2015, il dott. __________ ha riferito che la
paziente continuava a lamentare algie soprattutto a livello del comparto
laterale e nel momento del carico all’interno dell’articolazione tibio-tarsica,
e l’ha dichiarata ulteriormente inabile nella misura del 50% (doc. 48).
Tutto ben considerato,
questo Tribunale ritiene di poter fare proprio il grado della capacità
lavorativa attestato dal dott. __________, al termine di un’accurata visita
personale dell’assicurata. Egli svolge da anni la funzione di medico fiduciario
ed è pertanto in grado di valutare con cognizione di causa lo stato
valetudinario della persona assicurata. D’altro canto, quale titolare di uno
studio medico, è ben a conoscenza delle mansioni che incombono a un’aiuto-medico.
È vero che, in data 7
settembre 2015, il dott. __________ ha certificato un’incapacità del 50%,
tuttavia, diversamente da quanto fatto a margine della visita del 19 maggio
2015 (cfr. p. 98 e 142/inc. AI e doc. 33), egli non ha segnalato la presenza di
particolari problemi
oggettivi
a livello dell’estremità inferiore
sinistra (tumefazione, limitazione funzionale, …). Del resto, è pure utile
ricordare che, secondo la giurisprudenza federale, di principio deve essere
considerato con la necessaria prudenza l'avviso dei medici curanti a causa dei
particolari legami che essi hanno con il paziente, per cui, secondo esperienza
comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi
in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce
a quest'ultimo (cfr. STF 8C_944/2015 del 23 giugno 2016 consid. 4.3 e
riferimenti ivi menzionati).
Va dunque ritenuto
accertato che RI 1, durante il periodo 20 agosto - 30 settembre 2015, ha
presentato un’inabilità lavorativa del
20%
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§      La
decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui il nesso di
causalità naturale con l’infortunio assicurato è stato dichiarato estinto a far
tempo dal 1° ottobre 2015 e nella misura in cui la ricorrente è stata ritenuta
abile al lavoro all’80% per il periodo 1° maggio – 31 agosto 2015 (fatta
eccezione per il periodo 9-18 maggio 2015) e in misura totale dal 1° settembre
2015.
§§    La
CO 1 è condannata a versare indennità giornaliere del 50% dal 1° all’8 maggio
2015 e dal 19 maggio al 19 agosto 2015, del 20% dal 1° al 30 settembre 2015.
§§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione in
merito al diritto alle prestazioni a contare dal 1° ottobre 2015.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà
all’assicurata l’importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti