ti_gerichte · 36.2014.69 · 2014-12-17 · it
Richiesta di assunzione dei costi per la sostituzione con un impianto dentario a causa di una nevralgia Esame degli art. 17-19 OPre. Estrazione a carico della LAMal poiché la malattia alla base della necessità di togliere l'impianto comporta un danno a sé stante dal profilo diagnostico e terapeutico

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2014 36.2014.69
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2014 36.2014.69
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2014 36.2014.69

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.69
cs
Lugano
17 dicembre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 settembre 2014 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25 luglio 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   Nel corso dell’autunno 2011,
il Prof. dr. iur. RI 1, giudice federale (“
Bundesstrafrichter
”),
affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie, si è recato dal medico di famiglia dopo aver riscontrato
la presenza di forti dolori al viso e una grande difficoltà nel mangiare e nel parlare
(doc. 50 e I).
Il curante, dr. med., FMH
medicina generale, ha diagnosticato la presenza di una nevralgia del trigemino,
la cui causa è stata attribuita ad un impianto dentale, nel frattempo rimosso
d’urgenza e sostituito da un ponte presso lo studio dentistico del dr. med. __________
(doc. I).
In seguito ad una terapia
naturale eseguita presso il dr. med. __________, i disturbi sono completamente
scomparsi (doc. I).
1.2.   L’8 marzo 2013 l’assicurato
ha chiesto a CO 1 il rimborso di un importo complessivo di fr. 9'526.35 (doc.
I). L’assicuratore, tramite le assicurazioni complementari, si è assunto i
costi delle terapie naturali, mentre si è rifiutato di prendersi a carico le
spese delle cure dentarie e del laboratorio di odontotecnica per complessivi
fr. 7'996.35.
1.3.   La domanda di rimborso, integralmente
respinta con la decisione formale del 27 novembre 2013 (emessa in seguito ad un
ricorso per denegata giustizia inoltrato al TCA dal medesimo ricorrente [inc.
36.2013.69]), è stata parzialmente accolta con la decisione su opposizione del
25 luglio 2014 (doc. A16). L’assicuratore ha infatti pagato un ulteriore importo
di fr. 1'374.45 relativo alla fattura dell’8 gennaio 2013 del dr. med. dent. __________,
concernente il costo per l’estrazione dell’impianto. CO 1 ha rammentato che la
fattispecie non rientra nelle ipotesi previste dagli art. 17 e 18 OPre, ma che
la nevralgia del trigemino va considerata quale reazione all’impianto in
titanio inserito nella bocca dell’assicurato. L’assicuratore ha sostenuto che questa
patologia non ha nulla a che fare con la diagnosi iniziale (carie al dente 21) che
aveva portato alla necessità di sottoporre l’assicurato alle cure dentarie ed
alla costruzione dell’impianto. Per cui mentre
l’estrazione
dell’impianto,
pur se originariamente costruito per far fronte ad una patologia non a carico
dell’assicurazione obbligatoria, va assunta dalla LAMal, la
ricostruzione
del dente non può essere rimborsata, essendo dovuta ad una patologia iniziale
(carie) non a carico dell’assicurazione sociale.
1.4.   Il Prof. dott. iur. RI 1,
giudice penale federale, è insorto al TCA contro la predetta decisione su
opposizione, chiedendo il versamento di un importo di fr. 6'621.90 inclusi
interessi ed una congrua indennità, segnatamente per coprire le spese di
traduzione pari a fr. 139 (doc. I).
L’insorgente fa valere una
violazione dell’art. 43 cpv. 1 LPGA poiché l’assicuratore, senza alcuna
motivazione, non ha dato seguito alla richiesta di allestire una perizia
medico-specialistica per accertare le peculiarità della malattia cui era
affetto. L’interessato evidenzia che le nevralgie rientrano tra le malattie con
postumi particolarmente gravi. I forti dolori possono portare al completo
isolamento della persona che ne è affetta, al deterioramento mentale fino al
suicidio. Se è il trigemino ad essere colpito, la corrispondente metà del viso
si contrae, e se è colpito il ramo del trigemino che porta fino ai denti, anche
la parola e il mangiare diventano impossibili. Il ricorrente sostiene che si
tratta di una malattia particolarmente grave che quanto ai sintomi si differenzia
dalle malattie elencate nell’art. 18 cpv. 1 lett. c OPre, non però quanto alla
gravità delle conseguenze specifiche; ciò vale in particolare per la
poliartrite cronica giusta la cifra 1. Inoltre, per combattere i sintomi di una
nevralgia, la medicina ha a disposizione quasi solo antipsicotici che a seconda
della dose e della composizione possono avere come effetto collaterale attacchi
epilettici. In un caso come questo il trattamento farmacologico non porta alcun
beneficio ma tende solo a peggiorare la situazione. Secondo il ricorrente, il
catalogo delle prestazioni deve conseguentemente essere esteso.
L’insorgente sostiene in
via principale che tutti gli interventi resisi necessari per le cure dentarie,
inclusa la realizzazione di un ponte dentale da parte del laboratorio,
rappresentano un trattamento rimborsabile ai sensi dell’art. 31 cpv. 1 lett. b
LAMal, poiché sono stati causati da una malattia grave sistemica. La nevralgia
del trigemino deve essere intesa come tale. Sebbene l’UFSP preveda nell’art. 18
cpv. 1 OPre un elenco esaustivo delle malattie gravi sistemiche che danno
diritto alla copertura assicurativa, senza includere la nevralgia del
trigemino, per questa disposizione non è applicabile la competenza di cui
all’art. 96 LAMal che incarica il Consiglio federale dell’esecuzione e gli
permette solo di concretizzare le disposizioni legali, ma non di escludere le
malattie che devono essere considerate gravi dal punto di vista medico a causa
dell’intensità e dei loro postumi.
In via subordinata il
ricorrente critica la distinzione tra la rimozione dell’impianto e la
sostituzione con il ponte, poiché l’art. 31 LAMal e l’art. 18 OPre parlano
semplicemente di cure dentarie e non permettono di assumere i costi solo di
alcune parti di un unico trattamento quanto alla causa e all’effetto.
Infine l’insorgente chiede
la testimonianza orale o scritta dei medici curanti: Dr. __________, Dr. __________,
Dr. __________ e l’allestimento di una perizia.
1.5.   Con risposta del 7 ottobre
2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso (doc. III). Dopo aver
rammentato che oggetto del contendere è la questione di sapere se i costi per
la ricostruzione del dente 21, ammontanti a fr. 4'161.80 e la fattura della __________
del 19 dicembre 2012 di fr. 2'430, siano a carico della LAMal, l’assicuratore
sottolinea come il TF abbia già avuto modo di stabilire che l’elenco delle
malattie di cui agli art. 17-19 OPre è esaustivo.
CO 1 evidenzia che la
nevralgia del trigemino è causata dall’inserimento di un impianto in titanio
non tollerato dal ricorrente. Decisivo è il fatto che l’impianto è
riconducibile ad una cura odontoiatrica che si era resa necessaria a causa di
un danno evitabile dell’apparato masticatorio e pertanto non rientrava nella
copertura LAMal.
In concreto non si tratta
di stabilire se la nevralgia del trigemino è o meno una grave malattia
sistemica, bensì se debba o meno essere considerata una malattia indipendente a
seguito di una prestazione non obbligatoria. La convenuta rammenta che per il
TF le cure precedenti e successive non sono a carico della LAMal se la persona
assicurata ricorre ad un trattamento medico non obbligatorio e pertanto
autofinanziato (RAMI 1999 KV 91, pag. 457 e seguenti). Se le complicazioni
causano un danno indipendente da un punto di vista diagnostico e terapeutico,
l’obbligo di copertura dell’assicuratore va riconosciuto anche se il danno
conseguente che necessita di cure è più o meno strettamente correlato dal punto
di vista oggettivo e temporale al trattamento non obbligatorio. Per
l’assicuratore l’estrazione iniziale del riempimento della radice, i costi
dell’estrazione che ne sono derivati e la successiva immediata applicazione di
un ponte adesivo, poi sostituito definitivamente con un impianto enossale in
titanio rispettivamente in platino e una sovrastruttura con una corona in
porcellana, costituiscono un intervento odontoiatrico non coperto
dall’assicurazione obbligatoria.
La nevralgia del trigemino
insorta successivamente costituisce invece una reazione fisica all’impianto, ma
non è più compresa nella diagnosi/terapia originaria (difetto
carioso/trattamento della radice). Sussiste quindi un danno alla salute
indipendente. Ai sensi della citata giurisprudenza, per i costi di estrazione
dell’impianto vi è un obbligo di copertura a carico della LAMal. L’estensione
di tale obbligo cessa tuttavia nel momento in cui non viene più curato il danno
alla salute indipendente (nevralgia del trigemino), bensì sussiste un
trattamento dei danni evitabili dell’apparato masticatorio, sia esso tramite un
altro materiale per impianti o tramite un rimedio convenzionale (ponte). I
costi della ricostruzione del ponte non rientrano quindi nell’obbligo
assicurativo. Per questi motivi una presa di posizione di un medico di fiducia circa
la questione di sapere se la nevralgia del trigemino sia una grave malattia
sistemica ai sensi dell’art. 18 OPre è superflua.
1.6.   Il 20 ottobre 2014
l’insorgente ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. V). L’assicurato afferma
che la patologia non è da ricondurre al fatto che il dr. med. __________
avrebbe inserito un impianto di titanio di cattiva qualità. Innanzitutto
l’impianto è stato inserito da un medico __________ e non dal dr. med. __________.
In secondo luogo la malattia non è stata causata da materiale di cattiva
qualità, bensì dal titanio che si è sprigionato dall’impianto. A comprova di
quanto affermato il ricorrente chiede l’allestimento di una perizia e domanda
all’assicuratore l’invio della sua storia clinica e delle fatture del dr. med. __________.
L’insorgente evidenzia
inoltre che l’impianto è stato tolto a causa della nevralgia e non perché il
dente impiantato era stato curato male. Quando una parte dell’apparato
masticatorio deve essere tolto a causa di una cura di una malattia anche la
ricostruzione fa parte della cura. L’interessato ha inoltre trasmesso una
fattura per la traduzione delle osservazioni di fr. 95 (doc. VIII/1).
1.7.   L’11 novembre 2014
l’assicuratore ha rilevato di non affermare che il dr. med. __________ ha inserito
un impianto in titanio di cattiva qualità. La qualità dell’impianto non è
rilevante per la questione relativa alla ricostruzione del dente. CO 1 sostiene
di non aver neppure affermato che l’impianto dentale è “
stato curato in malo
modo
”, ma che l’argomentazione si riferisce al “
dente naturale
.
E’ quest’ultimo ad essere responsabile del danno al sistema masticatorio,
che è stato risolto con un impianto non obbligatorio. Ciò ha causato la
nevralgia. Il trattamento obbligatorio della nevralgia non trasforma tuttavia
l’iniziale danno al sistema masticatorio in una prestazione obbligatoria
”
(doc. IX).
1.8.   Il 17 novembre 2014
all’insorgente è stato assegnato un termine di 5 giorni per presentare
eventuali ulteriori osservazioni (doc. X).
in diritto
In ordine
2.1.   L’insorgente evidenzia in
primo luogo di aver chiesto all’assicuratore di allestire una perizia medico
specialistica per accertare le peculiarità della nevralgia del trigemino. Non
avendo dato seguito alla domanda, la convenuta avrebbe disatteso l’art. 43 cpv.
1 LPGA, per il quale l’assicuratore
esamina le domande,
intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di
cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
Il
ricorrente fa implicitamente valere una violazione del diritto di essere
sentito.
Ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per
costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare
essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di
una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i
fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere
visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di
prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno 2006
nella causa H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III
578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1
vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16
consid. 2a/aa,  124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il
diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le
proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona
interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del
provvedimento impugnato e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e
dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza
della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti;
DTF 129 I 232 consid. 3.2).
Nel caso di
specie l’assicuratore, solo in sede di risposta (doc. III), ha motivato le
ragioni che lo hanno indotto a non allestire una perizia atta a stabilire se la
nevralgia del trigemino è una grave malattia sistemica ai sensi dell’art. 18 OPre.
La convenuta ha ritenuto superfluo un approfondimento peritale in tal senso
poiché oggetto del contendere è semmai la questione di sapere se la patologia
deve essere considerata un danno alla salute indipendente a seguito di una
prestazione non obbligatoria (doc. III, pag. 4 punto 14 e pag. 5 punto 16).
In concreto,
anche se l’assicuratore non ha dato seguito alla richiesta di assunzione di
prove dell’insorgente, le ragioni alla base del rifiuto sono state chiarite.
Ora, una violazione del
diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato riceve la possibilità di
esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode del pieno potere di esame
sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124 V 180
consid. 4a pag. 183).
In concreto, il TCA
dispone di un pieno potere di esame in tal senso (cfr. anche sentenza
8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio
inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento
della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).
Non va poi dimenticato che
il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio
della causa all'amministrazione se, come in concreto, una simile operazione si
esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente
il processo in contrasto con l'interesse - di pari rango del diritto di essere
sentito - della parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1
pag. 390 con riferimenti, cfr. anche sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012,
consid. 2.3).
Alla luce di
tutto quanto sopra esposto questo Tribunale deve entrare nel merito del
ricorso.
Nel merito
2.2.   Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Per l’art. 24 LAMal
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34.
A norma
dell’art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Per
il cpv. 2 queste prestazioni comprendono:
a. gli esami
e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure
in ospedale dispensate:
1. dal
medico,
2. dal
chiropratico,
3. da
persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un
medico o di un chiropratico;
b. le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico;
c. un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d. i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e. la
degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f. …
f
bis
.
la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g. un
contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese
di salvataggio;
h. la
prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti
prescritti dal medico secondo la lettera b.
L’art. 32 cpv. 1 LAMal
prevede che
le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono
essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata
secondo metodi scientifici. A norma del cpv. 2 l’efficacia, l'appropriatezza e
l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
Secondo l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1°
gennaio 2007: Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche
operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento
della malattia, in altre parole quelli o quelle che sono da considerare
efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, assume importanza prioritaria
l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 146).
Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità
diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su
quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene
mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in
base alla frequenza di complicazioni.
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione
non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che -
secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad
eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V
138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto
ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica -
segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive
-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più
cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento a
Maurer
, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52; STF K
44/06 del 20 febbraio 2008).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato
e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul
rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione
di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati
da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra
assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato
che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA
K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.3.   Per quanto concerne gli
interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25 LAMal,
applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art. 33
cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti
dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,
ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347
consid. 2).
L'elenco delle affezioni
che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid.
2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343
consid.
3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp
Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für
zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).
Mentre,
a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono
essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in
funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento
dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in
relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo
gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in
generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in
cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004, inc. K
68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure
affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una
malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una
conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura
dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia
oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
2.4.
L'art.
17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e
solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili
sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie dentarie:
1.  granuloma dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b.   malattie del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite prepuberale,
2.  parodontite giovanile progressiva,
3.  effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti;
c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e
del collo,
3.  osteopatie dei mascellari,
4.  cisti (senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti dei mascellari;
d.   malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi dell'articolazione
temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione del condilo e del disco
articolare;
e.   malattie del seno mascellare:
1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal
seno mascellare,
2.  fistola oro-antrale;
f.         disgrazie
che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1.  sindrome dell'apnea del sonno,
2.  turbe gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie cranio-facciali gravi."
2.5.   L’art. 18 OPre da parte sua
dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle
malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al
trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia,
agranulocitosi,
2. anemia aplastica
grave,
3. leucemie,
4. sindromi
mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi
emorragiche.
6. sindrome
pre-leucemica,
7. granulocitopenia
cronica,
8. sindrome del
«lazy-leucocyte»,
9. diatesi
emorragiche;
b. malattie del
metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo
idiopatico,
4. ipofosfatasi
(rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica
con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew
con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica
con lesione ai mascellari,
4. sindrome di
Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi
con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle
ghiandole salivari."
Per
il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte
soltanto previa garanzia speciale dell'assicura-tore e previo esplicito accordo
del medico di fiducia.
L’elenco come detto è
esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento
unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130
V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
2.6.   Secondo l'art. 19 OPre (malattie
sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi
delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1
lett. c LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto
di protesi vascolari
o di shunt del
cranio;
b. interventi che
necessitano di un trattamento immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o
chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite."
e dal 1° luglio 2014 anche
la sindrome dell'apnea da sonno (RU 2014 pag. 1251).
Questa norma non si limita
a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale
un’assistenza comple-ta (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la
cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie
sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004, inc. K 68/03 = DTF
130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid.
2; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der
zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de
travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, pag. 243).
2.7.   Nel caso di specie l’insorgente sostiene in primo luogo che
l’assicuratore deve assumersi i costi dell’intervento in applicazione dell’art.
31 cpv. 1 lett. b LAMal, in combinazione con l’art. 18 Opre. Il ricorrente
afferma che le nevralgie rientrano tra le malattie con postumi particolarmente
gravi e che i forti dolori possono portare al completo isolamento della persona
che ne è affetta, al deterioramento mentale fino al suicidio. Se è il trigemino
ad essere colpito, la corrispondente metà del viso si contrae e se è colpito il
ramo del trigemino che porta fino ai denti, anche la parole ed il mangiare
diventano impossibili. Si tratta di conseguenza di una malattia particolarmente
grave che quanto ai sintomi si differenzia dalle malattie elencate nell’art. 18
cpv. 1 lett. c OPre, “
non però quanto alla gravità delle conseguenze
specifiche; ciò vale in particolare per la poliartrite cronica giusta la cifra 1
”
. Inoltre per combattere i
sintomi di una nevralgia sono a disposizione solo antipsicotici che a seconda
della dose e composizione possono avere come effetto collaterale attacchi
epilettici. Il trattamento farmacologico non porta ad alcun beneficio ma tende
solo a peggiorare la situazione.
L’insorgente
chiede pertanto che il catalogo delle prestazioni di cui all’art. 18 lett. c
OPre venga esteso anche alla nevralgia del trigemino.
Innanzitutto,
va rammentato che per l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se
le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. L'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera le malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari
che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma
tuttavia gli sono di nocumento. Il legislatore ha in sostanza voluto prevedere,
alla lett. b dell’art. 31 LAMal, l’assunzione delle cure dentarie per le
affezioni causate da una malattia grave sistemica e dai suoi postumi (cfr. DTF
130 V 472 consid. 6.5.4 in fine).
Secondo la
giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave
sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della
medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 130 V
472 cons. 5.2, DTF 128 V 69, consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia
oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472 consid. 5.2; DTF 128 V 59).
In concreto tuttavia
non è stata la nevralgia del trigemino, o la sua cura, a causare un danno ai
denti e conseguentemente la necessità di un intervento. Al contrario, il trattamento
dentario (estrazione dell’impianto) si è reso necessario per curare la
nevralgia del trigemino. In altre parole la problematica ai denti non è stata
causata da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Già solo per questo
motivo va esclusa l’applicazione dell’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal e dell’art.
18 OPre. Pacifico, e non contestato, che in concreto non trova applicazione
l’art. 17 OPre, occorre semmai stabilire se la malattia di cui era affetto
l’insorgente rientra nell’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (e 19 OPre), per il
quale l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle cure dentarie se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
Con sentenza
K 68/03 del 15 luglio 2004, al consid. 2.4, non pubblicato nella DTF 130 V 472,
il TF ha affermato che “
l’elenco delle affezioni che determinano una presa a
carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei
trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a
e 343 consid. 3b, 124 V 347 seguenti consid. 3a)
”. Il medesimo concetto era
stato espresso al consid. 2.4 della sentenza K 139/02 del 22 aprile 2004
anch’esso non pubblicato in DTF 130 V 294, in DTF 129 V 80 al consid.
1.3 („
In BGE 124 V 185 hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV
erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen,
abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung
festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b)
“) e in sentenze
recenti.
Nella pronunzia 9C_85/2013 del 15 aprile 2013 il
TF ha confermato al consid.
2.2 che „
Dass der
gesetzliche Leistungskatalog verbindlich und abschliessend ist (BGE 125 V 21 E.
5b S. 29; RKUV 2006 Nr. KV 364 S. 150, K 94/05 E. 4; GEBHARD EUGSTER,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 1 zu Art. 34 KVG),
ergibt sich bereits aus dem klaren Wortlaut dieser Bestimmung und entspricht
auch dem klaren Willen des Gesetzgebers (BGE 124 V 185 E. 3d/bb S. 192)
“),
mentre nella sentenza 9C_407/2013 del 23 ottobre 2013 l’Alta Corte ha
nuovamente affermato che „
Dasselbe gilt für die Ausführungen über den -
gemäss ständiger Rechtsprechung - abschliessenden Charakter der Aufzählung der
in Art. 17 bis 19a KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen (BGE
124 V 185; 129 V 80 E. 1.3 S. 83; 130 V 464 E. 2.3 S. 467).
Darauf wird verwiesen“
.
Con sentenza
9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 il TF ha ribadito, al consid. 3, che “
l’elenco
delle affezioni suscettibili di rendere necessarie delle cure dentarie a carico
della LAMal secondo gli art. 17-19a OPre è esaustivo (DTF 130 V 464 consid. 2.3
pag. 467 con riferimenti)
”.
Nella
sentenza pubblicata in DTF 124 V 185 e concernente l’art. 31 LAMal e più
specificatamente l’art. 18 OPre, l’allora TFA da una parte aveva stabilito che
l'elenco
delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico
dell'assicurazione è esaustivo e dunque non sussiste alcun obbligo prestativo
per una cura dentaria nel caso di ernia iatale con esofagite da riflusso e
dall’altra
aveva in sostanza affermato, al consid. 6 (cfr. anche,
in italiano, la DTF 130 V 472, consid. 6.1 e seguenti), che dovendosi
pronunciare sulla legalità di un'ordinanza del Consiglio federale emanata in
forza di una delega del Parlamento
(oppure, come nel caso
di specie, su un'ordinanza di un dipartimento federale nell'eventualità di una
subdelega del Consiglio federale), il Tribunale federale delle assicurazioni
esamina di principio liberamente la questione. Nella misura in cui la delega
legislativa è relativamente imprecisa e, di conseguenza, attribuisce
all'esecutivo un ampio potere d'apprezzamento, il tribunale deve tuttavia
limitarsi ad esaminare se la normativa esecutiva sconfini manifestamente dal
quadro di competenze delegatele o se, per altri motivi, è contraria alla legge
o alla Costituzione. A questo proposito, una disposizione regolamentare viola
l'art. 8 Cost. quando non si basa su motivi validi, è priva di senso o utilità,
oppure opera distinzioni giuridiche che non trovano giustificazione alcuna
nella fattispecie da disciplinare. Nell'ambito di questo esame, il giudice non
deve tuttavia sostituire il proprio apprezzamento a quello dell'autorità da cui
emana la regolamentazione in causa. Al contrario, egli deve limitarsi a
verificare che la disposizione litigiosa sia atta a realizzare oggettivamente
lo scopo che si prefigge la legge senza preoccuparsi, in particolare, di sapere
se essa costituisca il mezzo maggiormente appropriato per il raggiungimento di
tale scopo (cfr. DTF 130 V 472 consid. 6; DTF 129 II 164 consid. 2.3, DTF 128 V
98 consid. 5a, DTF 128 V 105 consid. 6a, 219 consid. 2 e i riferimenti ivi
citati).
Nell'ambito
di tale controllo, il Tribunale federale delle assicurazioni è di principio
legittimato ad esaminare, per esempio, se una malattia non è stata, a torto,
menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre. Nondimeno, esso si impone grande riserbo in
questo contesto. Infatti, l'ordinanza, sovente sottoposta a revisioni, può
essere corretta in brevi termini dal DFI. Inoltre, come già accennato, il
catalogo delle malattie è allestito previa consultazione della Commissione
federale delle prestazioni generali. Per parte sua, il Tribunale federale delle
assicurazioni non dispone delle conoscenze necessarie per farsi un'opinione
sulla questione senza ricorrere all'avviso di esperti. Un'estensione
dell'elenco, per via giudiziaria secondo tali modalità, oltre a causare lunghi
tempi d'attesa, determinerebbe che il catalogo delle malattie non poggerebbe
(più) su un giudizio specialistico unitario. Per contro, i pareri della predetta
Commissione sono tali da garantire al contenuto dell'elenco una certa
omogeneità (cfr. anche DTF 130 V 472, consid. 6; DTF 124 V 350 consid. 4, DTF
124 V 196 consid. 6).
Come emerge
dalla DTF 130 V 472 al consid. 6.3, il concetto di malattia grave sistemica
("schwere Allgemeinerkrankung", "une autre maladie grave"),
menzionato all'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal e ripreso dall'art. 18 cpv. 1 OPre,
configura una
nozione giuridica indeterminata (GEBHARD
EUGSTER, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung
nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la
société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 263). Di principio
spetta ai tribunali interpretare e concretizzare nel singolo caso simili nozioni.
Tuttavia, secondo dottrina e giurisprudenza, se l'interpretazione legale mostra
che il legislatore, facendo uso di una normativa aperta, ha inteso riservare
all'amministrazione, nel rispetto dei principi costituzionali, una facoltà
decisionale da rispettare giudizialmente, il tribunale può e deve limitare di
conseguenza il proprio potere cognitivo (DTF 127 II 191 consid.
5a/aa; HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4a ed., Zurigo
2002, pag. 96 cifra marg.
455).
Il TF, al
consid. 6.4 della DTF 130 V 472, ha rammentato che dai lavori preparatori, che
hanno preceduto la promulgazione dell'attuale art. 31 LAMal, emerge che le
Camere federali, non fosse altro che per la tecnicità della problematica, hanno
demandato al Consiglio federale il compito di definire a livello di ordinanza,
e in via esaustiva, le prestazioni per cure dentarie a carico
dell'assicurazione malattia di base, lasciando così all'autorità delegata un
potere decisionale non indifferente (art. 33 cpv. 2 LAMal; cfr. pure Boll. uff.
CS 1992 1301). In tali condizioni il Tribunale deve limitarsi ad esaminare che
la disposizione d’ordinanza non abbia manifestamente sconfinato dal quadro
della competenza delegata.
Ai consid.
6.5.2 e 6.5.3 della DTF 130 V 472 l’Alta Corte ha evidenziato che il testo
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, che differisce nelle tre versioni
linguistiche, di principio equivalenti (art. 9 cpv. 1 Legge federale sulle
raccolte delle leggi e sul Foglio federale del 21 marzo 1986; RS 170.512), non
è del tutto chiaro. Mentre infatti i testi tedesco e italiano sembrano fare
dipendere l'applicabilità della norma dall'esistenza di una malattia che
coinvolge
l'intero organismo
piuttosto che una singola parte o apparato
di esso (cfr. Dizionario Enciclopedico di Scienze Mediche e Biologiche e di
Biotecnologie, Zanichelli editore, Bologna 1997; critico nei confronti di una
simile interpretazione EUGSTER, op. cit., pag. 258 seg.), il testo francese
sembra estendere il campo applicativo del disposto, in contrapposizione a quanto
statuito dall'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, ad ogni altra malattia grave che
non concerna l'apparato masticatorio e quanto alla ratio legis del disposto in
esame, ha osservato che con l'adozione della LAMal, pur mantenendo il principio
generale di non assunzione, a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, dei trattamenti dentari, il legislatore ha inteso apportare
alcune eccezioni a tale regola correggendo una situazione giuridica, ritenuta
insoddisfacente, che per esempio non prevedeva un obbligo contributivo per le
spese di estrazione preliminare di denti, necessaria al fine di permettere
un'operazione al cuore ed evitare ogni rischio d'infezione, oppure di
ricostruzione protesica dopo una radioterapia che ne aveva causato la perdita (DTF
116 V 114; RAMI 1990 no. K 836 pag. 135; RJAM 1981 no. 454 pag. 160, DTF 116 V
1977 no. 276 pag. 27). Con l'attuazione dell'art. 31 LAMal, si sono volute
colmare tali lacune e porre determinati trattamenti dentari a carico
dell'assicurazione di base, lasciando tuttavia al Consiglio federale il compito
di definire in dettaglio il campo applicativo della nuova regolamentazione (art.
33 cpv. 2 e 5 LAMal; cfr. EUGSTER, op. cit., pag. 238; CLAUDIA KOPP KÄCH, Zur
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für
zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002 pag. 419 seg.; cfr. pure
Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale
concernente
la revisione dell'assicurazione malattia in FF 1992 I 128 seg.; Boll. uff. CS
1992 1301, CN 1993 1844).
Il TF ha
inoltre evidenziato, al consid. 6.5.4 della medesima sentenza, che dall'esame
dei lavori preparatori risulta che mentre il progetto del Consiglio federale stabiliva
unicamente un obbligo contributivo per le affezioni dentarie causate da una
grave malattia o dai suoi postumi (art. 25 cpv. 1 lett. a del progetto; FF 1992
I 235) e per quelle necessarie per il trattamento di una malattia grave o dei
suoi postumi (art. 25 cpv. 1 lett. b), il testo varato dalle Camere federali ha
apportato una differenziazione all'interno della prima categoria. Rilevando il
carattere evitabile, e pertanto non meritevole di essere posto a carico
dell'assicurazione sociale contro le malattie, della gran parte dei danni
all'apparato masticatorio, la Commissione della sicurezza sociale e della
sanità del Consiglio degli Stati ha formulato una proposta, poi accolta dai due
rami del Parlamento, di scorporare la lett. a del progetto del Consiglio
federale e ha introdotto una regolamentazione - corrispondente alla versione
attuale dell'art. 31 cpv. 1 lett. a e b LAMal - prevedente l'assunzione delle
cure dentarie, da un lato, per le affezioni causate da una malattia grave e non
evitabile dell'apparato masticatorio e, dall'altro, per le affezioni causate da
una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (Boll. uff. CS 1992 1301 seg.,
CN 1993 1843 seg.).
L’alta Corte
ha poi affermato che “
alla luce di questa situazione, ci si potrebbe effettivamente
domandare - come osserva EUGSTER, op. cit., pag. 239, 245 e 259, il quale,
accordando la precedenza al testo legale francese, si esprime in favore di un
obbligo contributivo generale per i provvedimenti dentari riconducibili a
un'affezione cancerogena o a un suo trattamento - se il legislatore,
utilizzando la nozione di "Allgemeinerkrankung" e di "malattia
sistemica", non abbia unicamente, senza ulteriori finalità, inteso
contrapporre tali patologie a quelle dell'apparato masticatorio, estendendo così
l'applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal a tutte le cure dentarie
causate da malattie gravi - o dai loro postumi - che, pur essendone causa
diretta o indiretta, non costituiscono una patologia vera e propria
dell'apparato masticatorio
.”
Il TF ha poi
rilevato che dagli stessi materiali emerge tuttavia l'incertezza di una simile
conclusione. Ciò non solo perché in ambito commissionale si delineò la
possibilità di un'errata traduzione francese della nozione di
"Allgemeinerkrankung", ma anche poiché l'eventualità, ventilata
sempre in sede di Commissione, di utilizzare pure nella versione tedesca il
termine di "übrige Erkrankungen" al posto di
"Allgemeinerkrankung"
non ha trovato riscontro nel testo definitivo approvato dalle Camere.
Al consid. 6.5.6
l’Alta Corte ha stabilito che  l'interpretazione restrittiva - in conformità al
principio di base che considera quale eccezione l'assunzione per trattamenti
dentari - della nozione (indeterminata) di malattia sistemica e la decisione
del DFI di non inserire nell'elenco di cui all'art. 18 cpv. 1 OPre la patologia
tumorale al seno (malattia oggetto del contendere nella DTF 130 V 472) non
costituiscono uno sconfinamento
manifesto
dal quadro delle competenze
delegategli dalla LAMal, anche perché, per il resto, l'OPre ha già ampiamente
tenuto conto delle finalità perseguite dalla legge imponendo in vari ambiti un
obbligo contributivo in relazione ai danni dentari e parodontali conseguenti a
radio- e chemioterapie (v. art. 17 lett. b cifra 3 e lett. c cifre 1 e 2 nonché
art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 3). Ne discende che la norma di ordinanza è
conforme alla legge e non opera una distinzione inammissibile che non trovi
corrispondenza nella diversità delle fattispecie che la disciplina vuole
regolare (DTF 129 I 3 consid. 3 frase introduttiva, DTF 128 I 312 consid. 7b,
DTF 127 V 454 consid. 3b). Infine, al consid. 7 il TF ha evidenziato che la
decisione di non inserire la patologia tumorale al seno non può neppure essere
considerata lacunosa poiché le possibili ripercussioni negative sullo stato dei
denti di un trattamento per la cura tumorale al seno, attestate dagli
specialisti intervenuti, devono essere senz'altro note ai membri della
Commissione federale delle prestazioni generali il cui compito consiste nel consigliare
il dipartimento riguardo alla designazione delle prestazioni ai sensi dell'art.
33 OAMal (art. 37a e 37d OAMal; cfr. DTF 124 V 349 consid. 3b/bb). Non
inserendo il tumore al seno, contrariamente a quanto per contro disposto ad
esempio per le leucemie,
nell'elenco di cui all'art. 18
OPre, si deve supporre, per quanto esposto in precedenza, che il DFI non abbia
considerato la patologia in questione - anche se senz'altro grave - quale
malattia che coinvolge
l'intero organismo
piuttosto che una singola parte
o apparato di esso (cfr. il già citato Dizionario Enciclopedico Zanichelli di
Scienze Mediche e Biologiche e di Biotecnologie). Queste considerazioni
permettono di concludere per l'esistenza di un silenzio qualificato del
legislatore (nell'evenienza il DFI) e non di una lacuna propria dell'ordinanza
bisognosa di essere colmata dal giudice o di una svista o dimenticanza
manifesta (DTF 124 V 349 consid. 3b/bb; EUGSTER, op. cit., pag. 263).
Anche nel
caso di specie, non vi sono motivi per ritenere una modifica dell’elenco delle
patologie enumerate nell’art. 18 OPre, comunque non applicabile in concreto, rispettivamente
nell’art. 19 OPre.
Il
ricorrente non apporta motivi tali da far ritenere che la lista debba essere
aggiornata. La sola circostanza che la nevralgia del trigemino è una malattia
grave nelle sue conseguenze e che vi sono a disposizione, per combatterne i
sintomi, solo antipsicotici che possono avere come effetti secondari attacchi
epilettici, non è sufficiente per dover completare la lista. Esistono infatti
numerose patologie che comportano gravi conseguenze e che sono curate con
medicamenti che possono avere conseguenze secondarie ma che non figurano nella
lista. Con sentenza K 46/05 del 13 febbraio 2006 l’allora TFA ha rammentato, al
consid. 5.1, che nel sistema delle liste il giudice non ha la possibilità di estendere
il contenuto con un ragionamento analogico (cfr. anche RAMI 1990 pag. 449
consid. 1). I Tribunali devono dar prova di assoluto riserbo in casi come
questi ed affidarsi alle decisioni degli esperti poiché non dispongono
delle conoscenze necessarie per farsi un’opinione sulla questione senza
ricorrere all’avviso di esperti e perché l’ordinanza, sovente modificata, può
essere corretta in tempi brevi dal DFI.
Prova ne è che la lista di
cui all’art. 19 OPre è appena stata aggiornata, con effetto dal 1° luglio 2014,
e l’inserimento della sindrome dell’apnea da sonno alla lett. e.
Del resto, anche l’art. 19
OPre, come l’art. 18 OPre, interviene nel caso in cui si è in presenza di una
malattia sistemica (cfr. art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).
N
el
linguaggio medico le affezioni o malattie sistemiche sono quelle che tendono a
coinvolgere un intero sistema (per esempio le osteopatie, i linfomi), o anche
soltanto determinate strutture di un sistema o apparato (per esempio i cordoni
laterali del midollo spinale nella sclerosi laterale amiotrofica; cfr. www.treccani.it/enciclopedia/sistemico,
consultato il 1° dicembre 2014). In altre parole è una malattia che coinvolge
l’intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato di questo (medicina.zanichellipro.it/voce/32115/definizione-malattia-sistemica,
consultato il 1° dicembre 2014).
La nevralgia
del trigemino è una forma
comune di nevralgia parossistica che interessa
i territori cutanei di innervazione del nervo V. Si ritiene provocata da una
pressione esercitata da un’arteria su una radice del trigemino o da lesioni
correlate a tumori o a sclerosi multipla. Il dolore intenso può provocare un
tic facciale sul lato interessato (medicina.zanichellipro.it/voce/36915/definizione-nevralgia-del-trigemino,
consultato il 1° dicembre 2014).
Il
“
trigemino è composto dal V paio dei nervi cranici, così
denominato perché suddiviso in 3 rami principali: nervo oftalmico, nervo
mascellare, nervo mandibolare. Provvede alla sensibilità delle regioni
superficiali e profonde della faccia e, con una porzione motoria, alla
innervazione dei muscoli masticatori; comprende inoltre fibre neurovegetative
per le secrezioni lacrimali, nasali, salivatorie e per la dilatazione
dell’iride. Può essere colpito da processi distruttivi a livello dei suoi
nuclei d’origine (siringobulbia, siringomielia, vasculopatie, tumori
infiltranti ecc.) e in tal caso la sintomatologia, di tipo deficitario,
costituisce un elemento di una sindrome clinica più complessa; può anche essere
interessato da processi infiammatori (herpes zoster, meningiti basali) o
espansivi (neurinomi, meningiomi, colesteatomi) che si sviluppano a livello del
ganglio di Gasser o dei suoi rami.
La malattia però
peculiare del nervo trigemino è la nevralgia primitiva, detta anche essenziale
o idiopatica perché a causa sinora sconosciuta. La nevralgia del trigemino
decorre a fasi che possono avere la durata di qualche settimana o di qualche
mese e che sono caratterizzate da crisi parossistiche di dolore lancinante o
terebrante di durata brevissima ma con tendenza a ripetersi più volte nel corso
della giornata. Esistono manovre (deglutire, masticare, parlare ecc.) o aree
(regione sovraorbitaria, guancia, naso ecc.), dette trigger, in grado di
scatenare la crisi dolorosa, peculiari per ciascun paziente. Le stesse manovre
in taluni soggetti alleviano o bloccano la crisi. Gli intervalli fra le varie
fasi possono avere la durata di parecchi anni, ma il carattere ingravescente
dell’affezione fa sì che le fasi di sofferenza tendano a esser sempre più
lunghe e sempre più brevi gli intervalli di benessere; caratteristicamente
mancano nella nevralgia essenziale fenomeni deficitari, mentre è ugualmente
tipica l’associazione con fotofobia, lacrimazione, salivazione, midriasi,
iperemia della faccia. La terapia è essenzialmente antidolorifica: si vale di
mezzi farmacologici nei casi lievi e chirurgica nei casi ribelli e
particolarmente ostinati. La terapia chirurgica ha lo scopo di ridurre il
dolore pur preservando la funzione sensitiva e quella motoria. Se sono presenti
piccoli vasi anomali che comprimono le radici trigeminali, è indicato un
intervento di decompressione vascolare
” (cfr. www.treccani.it/enciclopedia,
consultato il 1° dicembre 2014).
La nevralgia del
trigemino, non appare essere una malattia sistemica e non rientra di
conseguenza nelle malattie di cui all’art. 19 OPre (e 18 OPre). Essa infatti
non coinvolge l’intero organismo o determinate strutture di un sistema o di un
apparato (cfr. anche la DTF 130 V 472 dove al consid. 7 il TF ha stabilito che
il tumore al seno, pur essendo una malattia grave, non è una patologia che
coinvolge l’intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato di
questo).
Non va poi dimenticato
che, seppur grave, a mente di questo Tribunale, la nevralgia del trigemino non
raggiunge in ogni caso la gravità delle patologie elencate nell’art. 19 OPre
(sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt
del cranio, interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a
vita, radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna, endocardite, e,
dal 1° luglio 2014, apnea da sonno). Essa non può pertanto essere paragonata
alle malattie contenute nell’art. 19 OPre.
Alla luce di tutte le
argomentazioni sopra esposte,
questo Tribunale, anche in
considerazione della pluriennale giurisprudenza federale, non vede alcun motivo
per estendere l’elenco dell’art. 19 OPre (e 18 OPre) anche alla nevralgia del
trigemino.
2.8.   Resta da
esaminare se a giusta ragione l’assicuratore ha comunque deciso di rimborsare
l’estrazione dell’impianto in titanio, ma non la ricostruzione del ponte.
L’assicuratore,
con riferimento ad una sentenza del 17 luglio 1999 pubblicata in RAMI 1999 pag.
457 e seguenti, rileva che se in seguito a trattamenti non coperti dalla LAMal,
come in concreto (l’impianto è stato inserito in seguito alla carie del dente
21), sorgono delle complicazioni che causano un danno indipendente dal punto di
vista terapeutico e diagnostico (in concreto: nevralgia del trigemino), vi è un
obbligo di copertura per la cura della malattia che tuttavia si limita a quegli
interventi necessari per ripristinare lo stato di salute iniziale, ma non può
essere esteso agli interventi che, sin dall’inizio, non erano a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
2.9.   Nella
citata sentenza del 17 luglio 1999 pubblicata in RAMI 1999 a pag. 457, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che in tema di prestazioni non
obbligatorie, anche le complicazioni – come del resto i necessari provvedimenti
preliminari e consecutivi – non sono di massima a carico dell’assicuratore malattie,
salvo comportino un danno a sé stante dal profilo diagnostico e terapico. In tal
caso sussiste un obbligo di prestare anche se i postumi che necessitano di cure
sono in correlazione oggettiva e temporanea più o meno stretta con il
provvedimento non a carico d’obbligo (consid. 3b). La sindrome di
iperstimolazione, che insorge in circa l’uno percento nei casi di terapie
mediante fecondazione in vitro, costituisce un evento morboso a sé stante
(consid. 4b).
Il TFA ha
affermato:
"
(…)
b) Soweit die Kasse damit das Risiko von
Folgeschäden nach nichtpflichtigen Massnahmen generell von der Leistungspflicht
des Krankenversicherers ausgeschlossen haben will, kann ihr nach dem Gesagten
nicht beigepflichtet werden. Eine solche Auffassung lässt sich mit der
ursacheunabhängigen Leistungspflicht der Krankenversicherer und dem durch die
weite Umschreibung des Krankheitsbegriffs verfolgten Zweck eines möglichst
lückenlosen Versicherungsschutzes in der sozialen Kranken- und
Unfallversicherung (oben Erw. 2a) nicht vereinbaren.
Der Kasse ist lediglich insofern beizupflichten,
als bei Nichtpflichtleistungen auch die allenfalls notwendigen Vor- und
Nachbehandlungen nicht zu Lasten des Krankenversicherers gehen. Gleich verhält
es sich grundsätzlich bei Komplikationen (vgl. zu diesem Begriff:
Pschyrembel
,
Klinisches Wörterbuch, 257. Aufl., S. 808), die während der Durchführung
nichtpflichtiger Massnahmen oder unmittelbar im Anschluss daran auftreten und
sich in einer ungünstigen Beeinflussung einer Erkrankung oder einer ärztlichen
Massnahme erschöpfen. Führen sie dagegen zu einem (unter diagnostischen und therapeutischen
Gesichtspunkten) selbständigen Schaden, ist die Leistungspflicht des
Krankenversicherers im Sinne der Rechtsprechung zu bejahen, selbst wenn der
behandlungsbedürftige Folgeschaden in einem mehr oder weniger engen sachlichen
und zeitlichen Zusammenhang mit der nichtpflichtigen Massnahme steht.
4.- a) Im vorliegenden Fall ist drei Tage nach
einer nichtpflichtigen IVF-Behandlung ein Hyperstimulationssyndrom mit starken
Bauchschmerzen (akutes Abdomen) aufgetreten, was einen Spitalaufenthalt erforderlich
machte. Nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen in dem von der
Beschwerdegegnerin eingereichten Bericht des Dr. med. V., Leitender Arzt für
Gynäkologie und Geburtshilfe am Spital Y., vom 23. Januar 1998 wird die Wahrscheinlichkeit
des Auftretens eines schweren Hyperstimulations-Syndromes nach IVF-Behandlungen
mit etwa 1% angegeben; das Vollbild entwickelt sich zwischen 8 und 10 Tagen
nach der Stimulation, wobei es bei eingetretener Schwangerschaft nochmals zu
einem Hyperstimulationssyndrom und Komplikationen aus diesem Krankheitsbild
kommen kann.
b) In einer Stellungnahme zuhanden des
Vertrauensarztes des Krankenversicherers vom 3. Juli 1996 führt Dr. V. zwar
aus, dass die Versicherte im Zeitpunkt der notfallmässigen Hospitalisation
 > schwanger gewesen sei. In den Berichten
des Spitals Y. wird das Hyperstimulationssyndrom jedoch ausdrücklich auf die
IVF-Behandlung zurückgeführt. Es ist daher davon auszugehen, dass das
abklärungs- und behandlungsbedürftige Syndrom eine direkte Folge der
nichtpflichtigen IVF-Behandlung war.
Das Hyperstimulationssyndrom steht wohl in einem
engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang mit der nichtpflichtigen
IVF-Behandlung. Es stellt unter diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten
aber klarerweise ein selbstständiges Krankheitsgeschehen dar, weshalb die
Beschwerdeführerin hiefür leistungspflichtig ist. Unbestritten ist, dass der
Spitalaufenthalt als solcher und in der gegebenen Dauer medizinisch indiziert
war.  Auch bringt die Beschwerdeführerin gegen die in Rechnung gestellten
Kosten in Höhe von Fr. 6160.- nichts vor. Die Beschwerdegegnerin hat daher für
den streitigen Spitalaufenthalt vollumfänglich aufzukommen, wie die Vorinstanz
zu Recht entschieden hat.“
In una sentenza K 79/02 del 10 febbraio 2003, al consid. 3.1 l’allora
TFA ha giudicato il caso di un assicurato il quale non aveva voluto pagare la
franchigia dovuta in seguito ad un’operazione sostenendo che l’intervento era
diventato necessario a causa di un errore medico avvenuto in seguito ad una
prestazione effettuata alcuni mesi prima (cfr. consid. B).
L’Alta Corte, al consid. 3.1 ha tra l’altro affermato che “
die Krankenversicherer, sofern eine Pflicht zur Kostenübernahme besteht, eine
Kostenvergütung auch dann zu leisten haben, wenn eine therapeutische Massnahme
den angestrebten Erfolg (zunächst) nicht erreicht, eine Komplikation auftritt
(vgl. zu diesem Begriff: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., S.
886) und deswegen eine Reoperation erforderlich wird (vgl. RKUV 1999 Nr. KV 91
S. 460 Erw. 3b zu Folgeschäden bei Nichtpflichtleistungen). Das Ziel der
ärztlichen Behandlung ist nach dem Konzept des KVG letztlich die möglichst
vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE
121 V 295 Erw. 4b mit Hinweis; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 56 Rz 109 in fine mit Hinweisen, insbesondere Fn 226)
“ ed ha stabilito, al consid. 3.2, che
l’assicuratore, a giusta ragione, ha rimborsato l’intervento e chiesto
all’assicurato il versamento della franchigia (“
Im Lichte dieser
Ausführungen sowie vor dem Hintergrund, dass die vom Krankenversicherer zu
übernehmenden Leistungen insbesondere die Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die stationär von den in Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1-3 KVG
aufgezählten Personen durchgeführt werden, (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) sowie
den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit.
e KVG) umfassen, hat die SWICA die Kosten für den am 15. Dezember 2000
stattgefundenen operativen Folgeeingriff und den dadurch bedingten
Spitalaufenthalt zu Recht erstattet. Daraus resultiert ohne weiteres, dass sich
der Beschwerdegegner gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG nach Massgabe der von ihm
gewählten Franchise und des gesetzlich festgelegten Selbstbehaltes an diesen
Kosten zu beteiligen hat. Ob die Leckage des eingesetzten Magenbandes und damit
die Operation vom 15. Dezember 2000 auf eine ärztliche Fehlbehandlung bzw.
einen Kunstfehler beim ersten Eingriff im August 1999 zurückzuführen ist - was
die SWICA gestützt auf den Operationsbericht vom 15. Dezember 2000, den
Austrittsbericht vom 21. Dezember 2000 sowie die vertrauensärztliche
Stellungnahme vom 13. März 2001 verneint -, ist nicht im
krankenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahren zu prüfen
“).
Il
concetto è stato ribadito in una sentenza 9C_703/2010 del 31 gennaio 2011 („
Die
Krankenversicherer haben bei Pflichtleistungen auch dann eine Kostenvergütung
zu leisten, wenn eine therapeutische Massnahme den angestrebten Erfolg
(zunächst) nicht erreicht, eine Komplikation auftritt und deswegen eine
Reoperation erforderlich wird (RKUV 2003 Nr. KV 251 S. 226, K_79/02 E. 3.1).
Das Ziel der ärztlichen Behandlung ist nach dem Konzept des KVG letztlich die
möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen
Beeinträchtigung (BGE 130 V 532 E. 2.2 S. 535 f.; 121 V 289 E. 4b S. 295; 121 V 302 E. 5b S. 305 f.; Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung,
2010, N. 2 zu Art. 25 KVG).
“).
Con sentenza 9C_703/2012 dell’11 luglio 2013, in un caso in cui era stata utilizzata una narcosi totale, che l’assicuratore si è rifiutato di
rimborsare poiché effettuata nell’ambito di un intervento ai denti che non
rientrava nell’obbligo contributivo ai sensi dell’art. 31 LAMal, il TF ha
affermato:
"
3.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt grundsätzlich
keine zahnärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht
für die in Art. 31 KVG vorgesehenen und in Art. 17 bis 19a der Verordnung vom
29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) konkretisierten Fälle. Bedarf
die zahnärztliche Behandlung medizinischer Vorbereitungsmassnahmen, stellen
auch diese Vorkehren, unabhängig von der ausführenden Person, keine
Pflichtleistung der Krankenkassen dar. Dabei ist nicht massgeblich, dass eine
Behandlung - für sich allein betrachtet - eine rein medizinische Massnahme
darstellt. Ebenso wenig kommt es darauf an, dass der Eingriff nicht in einer
Zahnarztpraxis und nur von einem Arzt mit Spezialausbildung durchgeführt werden
kann (Urteil K 129/94 vom 30. Mai 1995 E. 2 mit Hinweis auf RKUV 1991 Nr. K 877
S. 252, K 51/90 E. 3). An dieser, unter Geltung des mit Inkrafttreten des KVG
aufgehobenen Bundesgesetzes vom 13. Juni 2011 über die Krankenversicherung
(KUVG) entwickelten Rechtsprechung ist, zumindest im Grundsatz (vgl. E. 3.2),
weiterhin festzuhalten (vgl. Urteil K 64/04 vom 14. April 2005 E.
3.1; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR
Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 609 Rz. 634).
3.2.
Fraglich kann
sein, ob dennoch eine Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht, wenn
zum Zweck der nicht versicherten zahnmedizinischen Behandlung die ärztliche
Behandlung einer Krankheit notwendig ist ( EUGSTER, a.a.O., insbesondere
Fussnote 928). Das Eidg. Versicherungsgericht verneinte die Leistungspflicht
für Anästhesie- und Klinikkosten, obwohl bei früheren zahnärztlichen Eingriffen
schwere kardiale Komplikationen auftraten (Urteil K 129/94 vom 30. Mai 1995)
oder sich der Patient in allgemein schlechtem Gesundheitszustand befand (Urteil
K 64/04 vom 14. April 2005).
Im konkreten Fall ist die Anästhesie angesichts
der ihr zugrunde liegenden therapeutischen Zielsetzung als zahnärztliche
Behandlung zu betrachten (BGE 128 V 143 E. 4b S. 143 f.; EUGSTER, a.a.O., S. 548 Rz. 448); weiter spricht der Umstand, dass sie nicht der
Behandlung des psychischen Leidens dient, eher gegen eine Leistungspflicht. In
diesem Zusammenhang zielt die Argumentation, eine psychotherapeutische
Behandlung komme teurer zu stehen als die Narkose, ins Leere: Einerseits fällt
eine Austauschbefugnis von vornherein ausser Betracht, wenn die psychische
Beeinträchtigung für sich allein nicht behandlungsbedürftig ist; anderseits
können Pflichtleistungen nicht durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (BGE
131 V 107 E. 3.2.2 S. 111 f.; Urteil 9C_1009/2010 vom 29. Juli 2011 E. 2.4).
(…)“
Va ancora
evidenziato che con mozione  n. 12.3246 del 15 marzo 2012 della consigliera
nazionale Ruth Humbel (intitolata: “
Nessun obbligo per le casse malati di
assumere i costi derivanti da interventi di natura cosmetica senza indicazione
medica
”), accettata l’11 settembre 2013 dal Consiglio nazionale ma definitivamente
respinta il 13 giugno 2014 dal Consiglio degli Stati, il Consiglio federale era
stato incaricato di recepire nella LAMal le basi legali affinché i costi
derivanti da errori di trattamento, complicazioni e reazioni di incompatibilità
subentrati in seguito a interventi di medicina estetica non soggetti
all’obbligo di rimborso da parte delle casse malati fossero esclusi
dall’obbligo di rimborso.
La
consigliera nazionale aveva rilevato che “
se in un trattamento del genere
qualcosa va storto e intervengono complicazioni o reazioni di incompatibilità,
i trattamenti successivi necessari o gli eventuali interventi operativi di
correzione devono essere assunti dalle casse malati. In tale contesto si pone
la questione fondamentale se spetti a un'assicurazione sociale obbligatoria cofinanziare
interventi lifestyle e i costi che ne derivano
”.
Il 23 maggio
2012 il Consiglio federale aveva chiesto di respingere la mozione affermando che
in “
virtù della legge sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10),
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni necessarie per la diagnosi o la cura di una malattia e delle sue
conseguenze. La legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (LPGA; RS 830.1) definisce il concetto di malattia, determinante per la
LAMal, come "danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità al lavoro
".
Per la definizione di malattia,
la causa del danno alla salute fisica, mentale o psichica non ha alcuna importanza,
sempreché possa essere escluso l'infortunio. Secondo i dati forniti da medici
di fiducia (non sono disponibili dati ufficiali), le complicazioni risultanti da
interventi di chirurgia estetica per le quali sono necessarie cure sono rare e
i costi verosimilmente ammontano a meno di 2 milioni di franchi all'anno. In
molti casi sarebbe inoltre difficile provare che un tale intervento sia stato
la causa del trattamento resosi necessario in seguito. La prova della causalità
costituirebbe un fattore non trascurabile, che a sua volta potrebbe generare
ulteriori costi per le prestazioni che eventualmente ne conseguono, come l'allestimento
di una perizia. In generale eseguito precedentemente. Per gli assicuratori non
sarebbero da escludere procedure finanziariamente onerose per registrare e
distinguere tali interventi, con il risultato che il risparmio realizzato
potrebbe non essere sufficiente a coprire l'onere amministrativo. Nella sua
risposta alla mozione Humbel 08.3201, il Consiglio federale ha già fatto
presente che nell'applicazione della LAMal finora non si è tenuto conto della
colpa dell'assicurato per decidere in merito all'assunzione dei costi. Anche
dal profilo etico è molto delicato chiedersi a partire da quale momento un
assicurato è responsabile per un danno arrecato alla sua salute. Inoltre, ci
sono numerosi altri comportamenti e attività considerati a rischio che possono
avere conseguenze dannose per la salute. Obiettivamente e in considerazione del
principio della parità di trattamento non è quindi giustificabile escludere
dall'obbligo di prestazione solo le cure successive a interventi di chirurgia
estetica non soggetti all'obbligo di rimborso da parte della cassa malati. Pertanto
il Consiglio federale non ritiene appropriata la misura proposta. Il Consiglio
federale propone di respingere la mozione
” (cfr. rapporto della Commissione
della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati del 15 maggio
2014).
In una
sentenza 9C_365/2010 del 28 febbraio 2011, al consid. 2, il TF ha ricordato che
un difetto estetico non configura di per sé un rischio (di malattia) assicurato
dalla LAMal (cfr. anche DTF 111 V 231, consid. 1a). Nondimeno, se un simile
difetto provoca disturbi di valore patologico, il trattamento medico -  e con
esso la rimozione del difetto estetico quale causa della malattia – messo in
atto per la cura di queste conseguenze patologiche costituisce una prestazione
obbligatoria (RAMI 1992 n° KV 903 pag. 231 consid. 2c, 1991 n° KV 876 pag. 247
consid. 2b, sentenza K 87/02 del 24 dicembre 2002 consid. 1.2). Similmente
l’assicuratore malattie è chiamato ad assumersi, a determinate condizioni, i costi
di un intervento chirurgico eseguito per il trattamento di un difetto estetico
secondario, dovuto a una malattia o a un infortunio (DTF 121 V 119 consid. 1
pag. 121; cfr. anche sentenza 9C_126/2008 del 30 ottobre 2008 consid. 4.1).
In DTF 138 V
131 il TF ha esaminato le condizioni della presa a carico di una ricostruzione
mammaria a seguito di un'amputazione parziale o totale di un seno sulla base
dei principi sviluppati in DTF 111 V 229 (consid. 8.2.1) ed ha stabilito che l'intervento
che permette il rifacimento del petto restituendo al seno amputato il suo
volume e la sua forma originari - senza che sia necessario operare il seno sano
per ristabilire la simmetria mammaria -, che dovrebbe di principio costituire
la regola dal punto di vista dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, può in determinati casi non essere adeguato o non adempiere
lo scopo e le esigenze della LAMal (precisazione della giurisprudenza; consid.
8.2.2).
Infine, non
va dimenticato che
con sentenza del 22 aprile 2002 pubblicata in DTF 128
V 143 (cfr. anche DTF 136 V 84 e DTF 137 V 31), l'Alta Corte ha stabilito che i
criteri in primo luogo atti a delimitare la cura medica da quella dentaria sono
la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Per quel che
attiene la sede d'applicazione, configurano cure dentarie - come secondo la
giurisprudenza costante resa vigente la LAMI - sostanzialmente i provvedimenti
terapeutici applicati all'apparato masticatorio. Lo scopo terapeutico, criterio
pure quest'ultimo decisivo, va determinato avuto riguardo alla parte del corpo
o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata. La posa di
un accorgimento agevolante lo sminuzzamento degli alimenti, inteso a sgravare
la muscolatura e l'articolazione della mascella configura una cura medica.
In SVR 2002, KV Nr. 46,
pag. 167, l’allora TFA ha precisato:
"
3. a
) Die Krankenkasse verneinte von vornherein
eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, die gesetzlichen
Voraussetzungen für die Übernahme der Zahnbehandlung durch die obligatorische
Krankenpflege­versicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art.
17-19a KLV seien nicht erfüllt.
b) Die Beschwerdeführerin liess im vorinstanzlichen
Verfahren zunächst geltend machen, ihre Beschwerden seien sowohl unter Art. 17
lit.
f KLV (Dysgnathie) wie auch unter Art. 19a
Abs. 2 Ziff. 21 und 22 KLV (Mordex apertus und Prognathia) zu subsumieren,
weshalb die daraus her­vorgehenden zahnärztlichen Behandlungen von der Kran­kenkasse
zu übernehmen seien. In ihrer abschliessenden Stellungnahme sodann
qualifizierte sie den streitigen Ein­griff als allgemeinchirurgische
Behandlung, welche die Krankenkasse nach Massgabe von Art. 25 KVG zu über­nehmen
habe.
c) Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
legte in seinem Entscheid zunächst dar, dass - wie die Ver­sicherte inzwischen
selber einräume - weder ein Geburts­gebrechen im Sinne von Art. 19a KLV noch
eine Dysgna­thie, die zu Störungen mit Krankheitswert geführt habe, vorliege,
weshalb eine Leistungspflicht für eine zahnärztli­che Behandlung zu verneinen
sei. Eine Leistungspflicht für eine allfällige ärztliche Behandlung gemäss Art.
25 KVG sei sodann wegen Fehlens des Krankheitswertes nicht ge­geben. Da der
erfolgte kieferchirurgische Eingriff demnach weder als ärztliche noch als
zahnärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
über­nehmen wäre, könne die Frage, ob eine ärztliche oder eine zahnärztliche
Behandlung vorliege, offen bleiben.
d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beruft sich
die Beschwerdeführerin auf eine Leistungspflicht der obligato­rischen
Krankenpflegeversicherung für eine ärztliche Be­handlung gemäss
Art.
25
KVG, wobei der erforderliche Krankheitswert gegeben sei. Die Beschwerdegegnerin
ver­tritt demgegenüber den Standpunkt, dass nur eine Leistungs­pflicht für eine
zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 Abs. I
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 171it. f KLV in Frage kommen
könne, wobei die entsprechenden Voraus­setzungen für eine Leistungspflicht
nicht erfüllt seien.
4. a
) Die im Vordergrund
stehenden Kriterien für die Ab­grenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher
Behand­lung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielset­zung der
Behandlung.
aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind
zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstan­ter Rechtsprechung zum
KUVG - grundsätzlich therapeu­tische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen
die Be­handlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Be­handlung an den
Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E.
2b).
bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die
the­rapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder
welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl.
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwal­tungsrecht
[SBVRJ, Soziale Sicherheit, Fn 333).
ec) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung die­nen:
Während etwa bei der Uberkronung eines schadhaften Zahnes Ansatzpunkt und
therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn betreffen, können sie auch
verschiedene Be­reiche erfassen. Eine Aufbissschiene beispielweise, die nicht
zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung,
sondern zur Eptlastung arthro­tischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar
am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kie­ferarthrose. In
solchen Fällen wird im Allgemeinen der the­rapeutischen Zielsetzung das
grössere Gewicht beizumes­sen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer
solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt
eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre
vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissver­hältnisse)
betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der An­satzpunkt der Behandlung im
Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die
therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion ge­richtet
ist, gibt den Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.
b) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen
zur Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Be­handlung
ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten ergänzend weitere sachdienliche
Kriterien herangezogen werden (vgl. zum Ganzen zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehenes Urteil K. vom 22. April 2002, K 172/00).
c) Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei ge­gebenem Krankheitswert
nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind, richtet sich die
Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG in
Verbindung mit Art.
17 ff. KLV.
5. Ansatzpunkt der streitigen operativen Behandlung
des offenen Bisses und der Retromaxillie sind der Zahnapparat und der
Kieferbereich. Die therapeutische Zielsetzung be­darf einer differenzierten
Betrachtung.
a) Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, der
operative Eingriff habe dazu gedient, ihre äussere Erschei­nung im
Gesichtsbereich ästhetischer zu machen und damit ihre Hemmungen abzubauen, an
denen sie seit ihrer Kind­heit leide, beruft sie sich auf eine therapeutische
Zielset­zung, die im psychischen Bereich liegt. Zur Diskussion steht damit eine
ärztliche Massnahme. Der Krankheitswert, der erforderlich wäre, damit die
Behandlung die Leistungs­pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
ge­mäss Art. 25 KVG zu begründen vermöchte, ist indessen nicht gegeben. Die
Angabe in der Verwaltungsgerichtsbe­schwerde, wonach die Versicherte mit einem
Antidepressi­vum behandelt worden sei, ist zu vage, als dass daraus
auf
eine psychische Erkrankung mit Krankheitswert geschlos­sen werden könnte. Der
Vollständigkeit halber ist diesbe­züglich darauf hinzuweisen, dass auch im von
der Be­schwerdeführerin aufgelegten Bericht des
Prof.
Dr. Dr.
A, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und
Gesichtschirurgie des Spitals O vom 29. November 2001, nichts auf eine solche
Erkrankung hindeutet.
b) Soweit die Beschwerdeführerin indessen geltend
macht, die Operation habe einer Verbesserung der Bissver­hältnisse gedient,
handelt es sich von der therapeutischen Zielsetzung her um eine zahnärztliche
Massnahme. Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung im Sinne von Art. 31 Abs.
1
lit.
a KVG in Verbindung mit
Art. 17
lit.
f KLV liegt indessen
nicht vor. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die
Beschwerdeführerin an einer Dysgnathie, die zu Störungen mit Krankheitswert, na­mentlich
zu einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie, geführt hätte, litt. Der offene
Biss und die Retromaxillie, welche bei der Versicherten zu wenig ausgeprägt
gewesen sind, als dass sie ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG
dargestellt hätten, mögen wohl der äusseren Erscheinung Abbruch tun; von einer
schweren Schädel-Ge­sichts-Asymmetrie kann indessen nicht die Rede sein.
Diesbezüglich kann auch auf den Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen
auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärztegesell­schaft
SSO,
1996, verwiesen werden, wo
unter Asymmetrie im Sinne von Art. 17
lit.
f Ziff. 3 KLV der offene Biss und die Retromaxillie nicht aufgeführt
sind.
c) Ist demzufolge die Beschwerdegegnerin weder für
die Kosten einer ärztlichen noch einer zahnärztlichen Behand­lung
leistungspflichtig, ist die Verwaltungsgerichtsbe­schwerde abzuweisen."
2.10.   In
concreto è pacifico che il ricorrente, prima dell’insorgere della nevralgia del
trigemino, ha subito un intervento ai denti non soggetto a rimborso da parte
della LAMal. All’interessato è stato estratto un dente (21), poi sostituito con
un impianto enossale in titanio e una sovrastruttura in porcellana (cfr. doc.
14, affermazioni del dr. med. __________ “
Zahn 21 war nicht beschwerdefrei.
Eine Revision der insuffizienten Wurzelfüllung schied aus verschiedenen
Gründen aus. Daher erfolgte mit Zustimmung des Patienten die Extraktion und die
anschliessende Sofort-Versorgung der entstandenen Schaltlücke mit einer
Klebebrücke, später definitiv mit einem enossalen Titan-Impanatat und einer
Suprakonstruktion Vollporzellankrone
”).
Non è neppure contestata la circostanza che in seguito a questo
intervento, è sorta una nevralgia del trigemino (cfr. anche doc. A4, presa di
posizione del 5 marzo 2013 del dr. med. __________), che tuttavia, come ammette
l’assicuratore, non è più compresa nella diagnosi/terapia originaria, ma ne è
indipendente e pertanto va assunta dall’assicurazione obbligatoria.
La Cassa ha
così correttamente rimborsato l’intervento che ha consentito di togliere
l’impianto, conformemente a quanto prevede la sentenza pubblicata in RAMI 1999,
pag. 457 e seguenti, trattandosi di una cura medica atta a guarire una
malattia.
Tuttavia, con
l’estrazione dell’impianto la cura della nevralgia del trigemino è terminata,
nel senso che la ricostruzione del dente e del nuovo impianto esula dal
trattamento della patologia, essendo il suo scopo di carattere prevalentemente
dentario. Ritenuto che all’origine della ricostruzione del dente, e meglio
dell’inserimento dell’impianto, prima dell’insorgenza della nevralgia del
trigemino vi era una patologia evitabile dell’apparato masticatorio,
l’intervento ricostruttivo non può essere messo a carico dell’assicurazione. In
caso contrario si ricadrebbe nell’applicazione dell’art. 31 cpv. 1 lett. c
LAMal (e 19 OPre).
All’insorgente
non può neppure essere d’aiuto la giurisprudenza sviluppata nell’ambito degli
interventi estetici, ritenuto come nel caso di specie non vi è una lesione alla
salute delle caratteristiche secondarie dell’assicurato e, in ogni caso, non vi
è, alla base, una patologia psichica.
Alla luce di
tutto quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma, mentre il
ricorso va respinto. Essendo il ricorrente perdente in causa, la richiesta di rimborso
delle spese di traduzione va respinta, senza che sia necessario esaminarne il
fondamento.
2.11.   L’insorgente ha
chiesto di sentire il dr. med. __________, il dr. med. __________ ed il dr.
med. __________ (doc. I) ed ha domandato l’allestimento di una perizia atta a
stabilire se la nevralgia del trigemino dipende dall’inserimento di un impianto
di cattiva qualità da parte del dr. __________, dal quale richiama tutti gli
atti (anamnesi, giustificativi dei costi, ecc.),.
Il TCA
rinuncia all’assunzione delle prove richieste. La qualità dell’impianto, come
sottolinea l’assicuratore (doc. IX), non è rilevante per l’esito della
vertenza, poiché non è contestato che per la cura della nevralgia del trigemino
era necessario togliere l’impianto indipendentemente dalla sua qualità. Non è
neppure utile sentire i medici citati dal ricorrente, poiché non apporterebbero
alcun aiuto all’assicurato ritenuto che non sono necessari ulteriori
accertamenti medici per decidere nel merito della vertenza.
Conformemente alla
costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre
le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Fabio
Zocchetti