ti_gerichte · 36.2006.50 · 2006-06-02 · it
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale. <>

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2006 36.2006.50
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2006 36.2006.50
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2006 36.2006.50

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.50 + 81
CS
Lugano
2 giugno 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo suI ricorsi del 16 febbraio 2006 e
del 27 marzo 2006 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 14 marzo
2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Con
scritto del 30 giugno 2005 la Cassa malati CO 1 ha informato RI 1, affiliato
per l’assicurazione di base contro le malattie, di sospendere, in virtù
dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati di carenza beni
rilasciati nei suoi confronti, il pagamento delle prestazioni derivanti
dall’assicurazione sociale (doc. 13, inc. 36.2006.50). Copia della lettera è
stata trasmessa all’Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito: IAS), “
quale
avviso all’autorità d’assistenza sociale competente per il canton Ticino
.”
(doc. 13, inc. 36.2006.50). Il 16 novembre 2005 l’assicurato ha chiesto alla
Cassa l’emanazione di una decisione formale (doc. 14, inc. 36.2006.50). Il 23
novembre 2005 la Cassa ha emanato l'atto tramite il quale ha confermato la
sospensione del pagamento delle prestazioni in applicazione degli art. 90 cpv.
3 e 4 OAMal, nonché 12 cpv. 2 CGA, poiché vi sarebbero 5 attestati di carenza
beni (ACB) emessi dal __________ non ancora interamente pagati (doc. 15, inc.
36.2006.50).
B.
Con scritto del 16 febbraio 2006 l’interessato si è rivolto al TCA, facendo
valere una denegata giustizia poiché, malgrado la sua opposizione del 15
dicembre 2005 non aveva ancora ottenuto una decisione su opposizione (doc. I,
inc. 36.2006.50).
C.   Il
14 marzo 2006 CO 1 ha emanato la decisione su opposizione, confermando la
sospensione del pagamento delle prestazioni, poiché non sarebbero ancora stati
pagati 5 ACB, e togliendo l’effetto sospensivo al ricorso (doc. 16, inc.
36.2006.50). Lo stesso giorno ha trasmesso al TCA la risposta di causa al
ricorso per denegata giustizia, entrando nel merito della decisione di
sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal e proponendo
di respingere il ricorso (doc. VI, inc. 36.2006.50). L’autorità cantonale
d’assistenza, interpellata in merito dal Giudice delegato del TCA, chiede
invece l’accoglimento dell’impugnativa (doc. XI, inc. 36.2006.50).
D.   Il
27 marzo 2006 RI 1 ha inoltrato al TCA un ricorso contro la decisione su
opposizione del 14 marzo 2006, con motivazioni che saranno riprese, laddove
necessario, nei seguenti considerandi (doc. I, inc. 36.2006.81).
E.   Lo
stesso giorno l’interessato ha chiesto il ripristino dell’effetto sospensivo
(doc. X Bis, inc. 36.2006.50). Con scritto del 6 aprile 2006 la Cassa ha
confermato di togliere l’effetto sospensivo al ricorso, ma ha comunicato che
comunque dal 1° gennaio 2006 l’insorgente ha cambiato assicuratore (doc. IV,
inc. 36.2006.81).
F.   Con
risposta del 12 maggio 2006 la Cassa propone di respingere il ricorso (doc. VI).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Infatti
con STCA del 23 gennaio 2006, nella causa C., inc. 36.2005.210, questo
Tribunale ha emanato una decisione di principio concernente una fattispecie
analoga alla presente, nella composizione di tre giudici, ed ha accolto il
ricorso dell’assicurato con argomentazioni che verranno riprese anche in questa
sede.
In
numerose altre sentenze emesse da questo Tribunale in casi analoghi al presente
(cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30
gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella
causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc.
36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA
del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006
nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D.,
inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224,
STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio
2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa
S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.
36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA
del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio
2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G.,
inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA
del 10 aprile 2006 nella causa P. inc. 36.2006.2) , tra cui diverse già
cresciute in giudicato (cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc.
36.2005.210, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA
del 30 gennaio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006
nella causa B., inc. 36.2005.167, STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc.
36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA
del 2 febbraio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.204), il TCA ha giudicato
illecito l’agire della convenuta in quanto contrario al diritto cantonale e, in
talune occasioni, anche al diritto federale (in particolare quando
l’assicuratore sospende il pagamento delle proprie prestazioni prima di aver
correttamente notificato gli ACB ancora scoperti all’autorità di assistenza
sociale; cfr. anche DTF 129 V 455).
2.   Con
il ricorso del 16 febbraio 2006 l’insorgente si è rivolto al TCA a causa del
ritardo nell’emettere la decisione su opposizione richiesta. La Cassa malati ha
emanato la decisione in data 14 marzo 2006. L’interessato l’ha tempestivamente
impugnata con ricorso del 27 marzo 2006.
Giusta
l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui
un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo
l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore,
nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione
su opposizione.
Tale
disposizione include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata
giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10
pag. 560).
Con
l’entrata in vigore della LPGA, secondo il già citato suo art. 56 cpv. 2,
spetta al competente Tribunale cantonale delle assicurazioni statuire in merito
ad un ricorso per denegata/ritardata giustizia (Kieser, op. cit., art. 56 nota
11 pag. 560 s; STFA inedita 23 ottobre 2003 nella causa D., consid. 3, I
387/03).
Va
inoltre rammentato come ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse
in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni
mediante opposizione all'istanza che le ha notificate.
L'art.
52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate
entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento
relativo ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la
procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili.
Secondo
il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od
amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é
competente (DTF 114 V 147 consid. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op.
cit, art. 56 nota 10 pag. 560).
Sempre
secondo la giurisprudenza, vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità
competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non
avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura
dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 consid.
3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego
di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità
non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF
108 V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).
Nel
giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad
una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia
quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura
non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine).
Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà
della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n.
150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483).
Il
principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle
assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è
espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e
vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61
consid.
4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren
in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509).
D
ottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia
può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del
dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei
provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari.
Qualora
l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una
violazione della costituzione può essere ammessa soltanto se determinati
provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot
nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali).
Da
ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o
denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere
entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla
chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr.
anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110).
Nel
caso concreto l’assicuratore ha emanato la decisione su opposizione richiesta. Il
ricorso per denegata giustizia di conseguenza diventa privo di oggetto.
Va
qui evidenziato come la decisione formale sia stata emanata il 23 novembre 2005
(doc. A), ossia 7 giorni dopo che l’interessato ne ha sollecitato la sua
emanazione (doc. B). L’insorgente ha inoltrato la sua opposizione il 14
dicembre 2005 (doc. D), mentre la decisione su opposizione è del 14 marzo 2006.
L’assicurazione ha pertanto impiegato 3 mesi per emanare una decisione il cui
contenuto è simile ad altre emesse in questi mesi.
Non
vi è alcun dubbio che l’assicuratore avrebbe dovuto decidere più celermente.
3.
Vista la gravità della misura adottata
dall’assicuratore, ossia la sospensione del pagamento di ogni prestazione
derivante dalla LAMal, e considerato come in concreto l’effetto sospensivo sia
stato tolto, non occorre attendere l’esito dei ricorsi interposti contro altre
sentenze inerenti il medesimo argomento, anche perché diverse STCA sullo stesso
tema, concernenti il medesimo gruppo assicurativo, sono cresciute incontestate
in giudicato (cfr. in particolare la prima sentenza in materia di sospensione
delle prestazioni emessa dal Tribunale nella composizione di tre giudici, del
23 gennaio 2006 nella causa C. (36.2005.210), nonché STCA del 2 febbraio 2006
nella causa B., inc. 36.2005.204; STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc.
36.2005.198; STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195; STCA
del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.167; STCA del 30 gennaio 2006
nella causa S., inc. 36.2005.193; STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B.,
36.2005.179).
A proposito del ripristino dell’effetto sospensivo, va evidenziato
come l’interessato dal 1.1.2006 è affiliato presso un altro assicuratore. Per
cui, la sospensione del pagamento delle prestazioni non concerne l’anno
corrente. Con l’emanazione della presente sentenza, visto il suo esito, la
richiesta diventa inoltre priva di oggetto.
nel
merito
4.   Con
il 1. gennaio 2006 è entrata in vigore una modifica della LAMal e dell’OAMal in
merito alla conseguenza della mora in caso di mancato pagamento dei premi
dell’assicurazione di base (art. 64a LAMal e 90 OAMal; cfr. RU 2005 3587; FF
2004 3869).
Da
un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali
in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 22
luglio 2005 nella causa L., K 114/03, consid.
3; DTF
130 V 160 consid. 5.1; DTF 129 V 4 consid. 1.2, DTF 127 V 467 consid. 1, DTF
126 V 166 consid.
4b).
In
concreto la cassa, con decisioni (formale e su opposizione) emanate nel 2005 e
nel 2006, fa valere premi e partecipazioni alle spese relativi ad anni
precedenti il 2006.
Vanno
pertanto applicate le norme in vigore fino al 31 dicembre 2005 (cfr. anche STFA
del 28 gennaio 2005 nella causa D., K 117/04, consid. 2.1 e DTF 129 V 455,
consid. 1).
L’accenno
al nuovo articolo 64a LAMal fatto dall’assicuratore in sede di decisione su
opposizione, non ha alcun valore nella misura in cui la decisione formale
iniziale è stata emanata prima dell’entrata in vigore della modifica
legislativa e la grave misura di sospensione si basava inizialmente sull’art.
90 OAMal, il cui tenore è modificato dal 1.1.2006. Del resto in sede di
risposta (cfr. doc. VI, inc. 36.2006.81), l’assicuratore ha ribadito di fondare
la sospensione dal pagamento di ogni prestazione LAMal, oltre che sulle CGA,
sull’art. 90 OAMal, citando il contenuto in vigore fino al 31.12.2005 (cfr.
anche STFA del 28 gennaio 2005 nella causa D., K 117/04, consid. 2.1 e DTF 129
V 455, consid. 1).
Va
poi abbondanzialmente rilevato che l’assicuratore non ha trasmesso
documentazione atta a comprovare di aver diffidato per iscritto l’assicurato e
di avergli assegnato un termine supplementare di 30 giorni con l’indicazione
delle conseguenza della mora come richiesto dall’art. 64a cpv. 1 LAMal in
vigore dal 1.1.2006.
5.   Per
l’art. 90 cpv. 1 OAMal di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
Con
il 1. gennaio 2003 è entrata in vigore una modifica dell’art. 90 OAMal, nel
senso che sono stati aggiunti i capoversi 2-5. Il tenore del nuovo art. 90 cpv.
3 e 4 è in gran parte simile a quello del vecchio art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal (cfr.
DTF 129 V 455 consid. 3).
Per
l’art. 90 cpv. 3 OAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza beni, l’assicuratore ne
informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei
premi.
L’art.
90 cpv. 4 OAMal prevede che dopo la notifica dell’attestato di carenza di beni
e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può sospendere la
rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli
interessi di mora e le spese d’esecuzione non siano stati interamente pagati.
Se questi sono pagati, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite
durante il periodo di sospensione.
In
DTF 129 V 455 il TFA ha interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione
valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1.
gennaio 2003, stabilendo che la sospensione remunerativa delle prestazioni
termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno
fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della
procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle
prestazioni.
L’Alta Corte ha affermato:
"
Der Wortlaut gibt keine klare, d.h. eindeutige und
unmissverständliche Antwort auf die Frage, ob - so der Rechtsstandpunkt der
Beschwerdeführerin - mit der vollständigen Bezahlung der ausstehenden Prämien
oder Kostenbeteiligungen einschliesslich der Verzugszinse schlechthin alle in
einem bestimmten Zeitpunkt seitens der versicherten Person unbezahltgebliebenen
Beiträge gemeint sind oder - so die Überzeugung der übrigen im Verfahren
involvierten Personen einschliesslich der Vorinstanz - nur die Gegenstand eines
bestimmten Verlustscheines bildenden, uneinbringlich gebliebenen
Krankenversicherungsprämien. Die vom Verordnungsgeber gewählte Formulierung der
"vollständigen" Zahlung ("entièrement payées"; "interamente
pagati") kann sich sowohl auf die Gegenstand des Verlustscheins bildenden
als auch auf die insgesamt ausstehenden Prämien oder Beiträge beziehen.
(…)
Der Umstand, dass gemäss (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV der Versicherer erst
nach Ausstellung eines Verlustscheins an die Sozialhilfebehörde gelangen darf,
ist für die Auslegung des (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV zentral. Dass der
Verordnungsgeber den Verlustschein in (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in allen drei
sprachlichen Fassungen) nicht ausdrücklich erwähnt, ist nicht entscheidend und
lässt sich mit sprachlichen Gründen leicht erklären. Wesentlich ist
demgegenüber, dass einerseits gemäss Abs. 1 der (altrechtlichen)
Verordnungsbestimmung die Ausstellung eines Verlustscheins Voraussetzung für
die Einleitung des Verfahrens mit der zuständigen Sozialhilfebehörde ist und es
andererseits auch dieser Verlustschein ist, welcher das Ausbleiben der Prämien
samt Akzessorien verurkundet, der nach Abs. 2 des (alt) Art. 9 KVV zur
Leistungssperre führt. Folgerichtig muss es aber auch auf die Bezahlung der
Gegenstand dieses Verlustscheines bildenden Beiträge ankommen, welche, sofern
beglichen, zur Aufhebung der Leistungssperre und der Zahlung der in der Zeit
des Aufschubs angefallenen Rechnungen führt. Alles andere liefe der vom
Verordnungsgeber in (alt) Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV zu Grunde gelegten Konzeption
zuwider und würde bedeuten, dass die Ausstellung eines Verlustscheins (und die
damit verbundene Verurkundung einer ausgefallenen Forderung) bei
"Zahlungsverzug der Versicherten" (Titel von Art. 9 KVV)
Voraussetzung der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebehörde und
einer allfälligen Verlustschein insofern in seiner Bedeutung relativiert würde,
als die Tilgung der durch ihn verurkundeten Forderungen allenfalls nicht für
die Beendigung
des Aufschubs hinreichend wäre.
2.3  Was Ziel und Zweck wie auch den bei der Auslegung ebenfalls zu
berücksichtigenden Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und
Rechtsvoraussehbarkeit anbelangt, sorgt nur ein im eben dargelegten Sinne auf
den Verlustschein bezogenes Verständnis des vom Krankenversicherer beim
Sozialamt einzuschlagenden Verfahrens (betreffend Leistungsaufschub und dessen
Aufhebung) für Kohärenz. Würde man irgendwelche (unter Umständen nachträglich
entstandene) Beitragsausstände für das Aufrechterhalten einer  (in einem
früheren Zeitpunkt) verfügten Leistungssperre genügen lassen, wäre diese von
den Betroffenen nicht zuverlässig überprüf- und gegebenenfalls anfechtbar. Ein
Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der
zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände,
welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde
so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind.
2.4  Die Auslegungskriterien führen zum Schluss, dass es für die
Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und hinreichend ist, dass
diejenigen Prämien und Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des
Verlustscheins bildeten, auf dessen Grundlage der Leistungsaufschub fusste.
3.  Soweit sich die Beschwerdeführerin zur Begründung ihres abweichenden
Rechtsstandpunktes auf die Art. 9 und 90 KVV, in der seit 1.  Januar 2003
geltenden Fassung beruft, ist ihr vorab entgegenzuhalten, dass eine positive
Vorwirkung aus Gründen der Rechtssicherheit grundsätzlich unzulässig ist (vgl.
HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl., Zürich 2002, S. 72 Rz
347 ff.; RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung,
Ergänzungsband, Basel 1990, Nr. 17 S. 50).
Davon abgesehen deckt sich der Normgehalt des am 1. Januar 2003 in
Kraft getretenen Art. 90 KVV (AS 2002 3909) mit demjenigen des (alt) Art. 9
Abs. 2 KVV bis auf einen Punkt. Art. 9 KVV (in der seit 1. Januar 2003 gültigen
Fassung; AS 2002 3908) sieht nun die Beendigung des Versicherungsverhältnisses
vor für versicherte Personen, auf welche die schweizerische Gesetzgebung über
die Sozialhilfe nicht anwendbar ist und die ihrer Zahlungsverpflichtung nicht
nachkommen. Art. 90 Abs. 3 KVV stimmt mit  (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV wörtlich
überein, ebenso der (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV entsprechende neue Art. 90 Abs. 4
KVV, mit der einzigen Ausnahme, dass der Wegfall des Leistungsaufschubes an die
vollständige Bezahlung der "ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen,
Verzugszinse und Betreibungskosten" geknüpft ist. Am in Erw. 2.1-2.4
dargestellten, auf den Verlustschein bezogenen Verfahren betreffend
Leistungssperre und –aufhebung hat sich nichts geändert."
Va
ancora rilevato che con STFA del 28 gennaio 2005 (K 117/04), l’Alta Corte ha
affermato:
"
Selon l'
art. 9 al. 1 OAMal
(en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002), si, malgré sommation, l'assuré ne paie pas
les primes ou participations aux coûts échues, l'assureur doit engager une
procédure de poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de biens,
l'assureur en informe l'autorité compétente d'aide sociale (...).
D'après l'
art. 9 al. 2 OAMal
, après avoir reçu
un acte de défaut de biens et informé l'autorité d'aide sociale, l'assureur peut
suspendre la prise en charge des prestations jusqu'à ce que les primes ou participations
aux coûts arriérées soient entièrement payées; il devra prendre en charge les
prestations pour la période de suspension dès qu'il aura reçu ces paiements.
2.1 Du point de vue intertemporel, ces dispositions sont applicables à
la présente cause (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; cf. aussi ATF
129 V 456 consid. 1). Il est à relever, quoi qu'il en soit, que cette réglementation
a été reprise à l'
art. 90 al. 3 et 4 OAMal
, en vigueur
depuis le 1er janvier 2003. A, part des modifications d'ordre purement rédactionnel,
le Conseil fédéral a apporté une adjonction à l'
art. 90 al.
3 OAMal
en prévoyant, en plus du paiement des primes et des participations,
le paiement d'intérêts moratoires et de frais de poursuite (cf. ATF 129 V 459 sv.
consid. 3).
2.2 La jurisprudence interprète ces dispositions en ce sens que la suspension
de la prise en charge des prestations prend fin lorsque sont payées les primes
(frais accessoires inclus) ayant fait l'objet de l'acte de défaut de biens à
l'origine des procédures de communication à l'autorité d'aide sociale et de suspension
de prestations.
Cette
suspension ne peut pas être maintenue si des poursuites pour d'autres primes impayées
sont en cours (ATF 129 V 455).
3.
3.1 Sous l'empire de la LAMA, les caisses-maladie n'avaient pas le
droit, sauf motif particulier, d'exclure un membre pour défaut de paiement des
cotisations d'assurance et de participations aux frais. Elles étaient libres,
en revanche, de prononcer une mesure moins grave comme la suspension du droit
aux prestations d'assurance, laquelle pouvait être maintenue tant que
subsistaient des arriérés de cotisations et de participations (ATF 111 V 318;
RAMA 1992 n° K 896 p. 138, 1990 n° K 847 p. 252).
Toujours sous le régime de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances
a jugé qu'une suspension des prestations qui se prolonge au-delà de la clôture
de la faillite de l'assuré n'était pas compatible avec l'
art.
265 al. 2 LP
(RAMA 1995 no K 961 p. 52). Selon cette disposition, dans
sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1997, une nouvelle poursuite ne peut
être requise sur la base de l'acte de défaut de biens après faillite que si le débiteur
revient à meilleure fortune; sont également considérées comme meilleure fortune
les valeurs dont le débiteur dispose économiquement. Dans l'arrêt B.  du 2 décembre
2004 (K 139/03), le Tribunal fédéral des assurances a laissé indécis le point
de savoir si cette jurisprudence restait applicable après l'entrée en vigueur
de la LAMal. Le présent litige exige que la question soit tranchée. Il convient
d'y répondre par l'affirmative, pour les mêmes motifs que ceux retenus par le
tribunal en 1995.
3.2 L'
art. 265 al. 2 LP
vise en effet à permettre
au débiteur de se relever de sa faillite et de se construire une nouvelle existence,
à savoir de se rétablir sur le plan économique et social, sans être constamment
soumis aux poursuites des créanciers perdants de la faillite. Le débiteur doit ainsi
avoir acquis de nouveaux actifs auxquels ne correspondent pas de nouveaux passifs,
c'est-à-dire de nouveaux actifs nets (ATF 129 III 388 consid. 5.1.1). Une suspension
durable des prestations au-delà de la clôture de la faillite n'est pas compatible
avec ce but. La continuation d'un blocage des prestations éluderait les effets juridiques
de l'acte de défaut de biens après faillite si l'assureur pouvait invoquer, à
l'appui de cette mesure, une créance qu'il ne peut faire valoir en poursuite qu'à
la condition d'un retour à meilleure fortune du débiteur.
3.3 L'entrée en vigueur de la LAMal n'a pas remis en cause ces motifs
(dans ce sens: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, p. 184 et note de bas de page 825; voir aussi Jean-Louis
Duc, Quelques aspects de la demeure de l'assuré dans le cadre de la LAMal, in :
La défaillance de paiement, Retard et défaut de paiement, Fribourg 2002, p.
184). L'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement des primes selon
les
art. 61 ss LAMal
et des participations selon l'
art. 64 LAMal
), de même que les conséquences de la non-exécution
de ces obligations, par des mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie,
ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de délégation qui serait contenue
dans cette loi et qui chargerait le Conseil fédéral de réglementer ces questions.
Le régime de suspension des prestations pour non-paiement des cotisations, formalisé
à l'
art. 90 OAMal
, s'inscrit dans le fil de la jurisprudence
établie sous le régime de la LAMA.
L'OAMal est une ordonnance fondée sur les
art. 96 LAMal
et 81 LPGA, qui chargent le Conseil fédéral
d'édicter des dispositions aux fins d'exécution de la loi.
Une ordonnance d'exécution de la loi a pour fonction de concrétiser
les dispositions légales et, le cas échéant, de combler des lacunes
d'importance secondaire, dans la mesure où l'exécution de la loi l'exige; les
normes d'exécution doivent cependant s'en tenir au cadre légal et ne peuvent en
particulier contenir des règles nouvelles qui limiteraient les droits des
administrés et leur imposeraient de nouveaux devoirs ou encore contourneraient
les dispositions d'une loi autre que l'ordonnance a pour fonction de
concrétiser (voir ATF 126 V 269 consid.
4b).
3.4 Dès lors, aujourd'hui comme par le passé, le maintien d'une suspension
du droit aux prestations après la clôture de la faillite reste incompatible avec
l'
art. 265 al.
2 LP
, nonobstant les dispositions d'exécution adoptées par le
Conseil fédéral.
4.
Enfin, comme la question de la compensation n'est pas soulevée par les
parties, il n'y a pas lieu de se prononcer à ce stade."
6.
A livello cantonale l’art. 20 cpv. 1 LCAMal stabilisce che il Consiglio
di Stato designa l’autorità di assistenza sociale per il pagamento dei crediti
irrecuperabili relativi alle prestazioni obbligatorie previste dalla
legislazione federale.
Il
cpv. 1 si applica solo alle persone soggette all’obbligo d’assicurazione (art.
20 cpv. 2 LCAMal).
Giusta
l’art. 20 cpv. 3 LCAMal prima di procedere al pagamento dei crediti
irrecuperabili, l’istanza competente applica il sussidio per la riduzione dei
premi.
L’art.
22 cpv. 1 LCAMal prevede che nei confronti delle persone soggette all’obbligo
d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge, l’assicuratore non
può:
a)
dichiarare l’esclusione di assicurati;
b)
sospendere le prestazioni;
c)
praticare la compensazione dei crediti scoperti
con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.
L’art.
22 cpv. 2 LCAMal riserva l’applicazione dell’art. 9 cpv. 4 OAMal per quanto
riguarda gli assicurati a cui la legislazione svizzera in materia di assistenza
sociale non è applicabile.
7.   Le
norme regolamentari in vigore fino al 31 dicembre 2004 prevedevano inoltre
quanto segue.
Per
l’art. 82 cpv. 1 Reg. LCAMal l’assicuratore malattie che a seguito della
procedura esecutiva cui alla LCAMal ottiene un attestato di carenza di beni
definitivo o un certificato di insolvenza, può chiedere all’IAS il pagamento
dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive, ma esclusi gli
interessi.
Per
il cpv. 2 la richiesta di pagamento dei premi e delle partecipazioni avviene
per mezzo dei formulari ufficiali.
Alla
richiesta devono essere allegati i documenti giustificativi nella forma
originale (cpv. 3). L’IAS emana le direttive di procedura (cpv. 4).
L’art.
82a Reg. LCAMal prevede che l’assicuratore malattie è tenuto a dare inizio alla
procedura esecutiva, o a richiedere il certificato di insolvenza, entro 6 mesi
dalla scadenza del primo credito vantato.
A
norma dell’art. 82b Reg. LCAMal ai fini dei ricuperi praticati dall’UAM verso
gli assicurati morosi, l’attestato di carenza di beni e il certificato di
insolvenza hanno il medesimo valore.
Una
nuova procedura esecutiva non è necessaria ove siano stati rilasciati due
attestati di carenza di beni definitivi in un periodo di 24 mesi precedenti la
richiesta. L’IAS può tuttavia esigere che l’assicuratore malattie promuova una
nuova procedura esecutiva, se è a conoscenza di circostanze che lo giustificano
(art. 83 Reg. LCAMal).
Per
l’art. 84 Reg. LCAMal in ogni caso l’assicuratore malattie non può sospendere
il diritto alle prestazioni previsto dalla LAMal.
L’art.
85 Reg. LCAMal prevede che per le prestazioni obbligatorie definite dalla
LAMal, l’assicuratore malattie non può praticare la compensazione di crediti
scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.
Con
il 1. gennaio 2005 le norme sulle “
esazioni e procedure esecutive
” sono
state modificate, come segue:
Per
l’art. 82 Reg. LCAMal l’assicuratore malattie (di seguito: assicuratore) che a
seguito della procedura esecutiva di cui alla LCAMal ottiene un attestato di
carenza di beni definitivo o una dichiarazione di insolvenza, può chiedere
all’IAS il pagamento dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive e
gli interessi di mora (cpv. 1). La richiesta di pagamento dei premi e delle
partecipazioni avviene per mezzo dei formulari ufficiali e deve essere
inoltrata tempestivamente (cpv. 2). Alla richiesta devono essere allegati i
documenti giustificativi nella forma originale (cpv. 3). L’IAS emana le
direttive di procedura (art. 4).
Gli
art. 82a e b Reg. LCAMal sono stati abrogati.
Per
l’art. 83 cpv. 1 Reg. LCAMal l’assicuratore è tenuto a dare inizio alla
procedura esecutiva, o a richiedere la dichiarazione di insolvenza, entro 6
mesi dalla scadenza del primo credito vantato. Il cpv. 2 prevede che se lascia
scadere infruttuosamente il termine di cui al cpv. 1, non può imporre
conseguenze agli assicurati interessati.
Ai
fini dei recuperi praticati dall’IAS nei confronti degli assicurati morosi,
l’attestato di carenza di beni e la dichiarazione di insolvenza hanno il
medesimo valore e la medesima validità temporale (art. 84 Reg. LCAMal).
A
norma dell’art. 85 cpv. 1 Reg. LCAMal una nuova procedura esecutiva non è
necessaria ove siano stati rilasciati due attestati di carenza di beni
definitivi in un periodo di 24 mesi precedenti la richiesta. Se l’assicuratore
non si attiene a quanto disposto al cpv. 1, l’IAS non riconosce le spese
esecutive e gli interessi di mora per i periodi impropri (art. 85 cpv. 2 Reg.
LCAMal). In caso di inosservanza del cpv. 1, l’assicuratore non può imporre
conseguenze agli assicurati interessati.
Per
l’art. 85a cpv. 1 Reg. LCAMal di regola la durata massima del pagamento dei
crediti irrecuperabili per singolo assicurato è di 5 anni. Il cpv. 2 prevede
che a richiesta dell’assicurato, la durata massima di cui al cpv. 1 può essere
prorogata fino ad un ulteriore anno, se per un determinato anno di competenza
il credito riconosciuto non ha superato fr. 300.--, oppure per i motivi di cui
all’art. 85d cpv. 2.
L’art.
85a cpv. 3 Reg. LCAMal prevede che scaduti i termini di cui sopra, l’IAS
sospende i pagamenti dei crediti irrecuperabili nei confronti dell’assicuratore
interessato. I pagamenti possono parimenti essere sospesi anche prima della
scadenza di cui ai cpv. 1 e 2, se l’assicurato non ottempera alle richieste di
spiegazioni provenienti dall’IAS (cpv. 4).
Le
limitazioni di cui all’art. 85 non si applicano nei confronti di assicurati
minorenni (art. 85b Reg. LCAMal).
Per
l’art. 85c Reg. LCAMal il pagamento dei crediti irrecuperabili è escluso, anche
prima dei termini di cui all’art. 85a, nei casi in cui l’assicurato in mora
riceve direttamente una prestazione sociale che già comprende gli importi per
il pagamento dei premi e delle partecipazioni LAMal.
A
norma dell’art. 85d Reg. LCAMal l’IAS avverte preventivamente, in forma
scritta, l’assicurato in mora da lungo tempo delle conseguenze di una
prolungata morosità e, in particolare:
a)
della data di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili nei
confronti dell’assicuratore;
b)
della possibilità per l’assicuratore, in queste situazioni, di procedere alla
sospensione della rimunerazione delle prestazioni.
Se
l’assicurato manifesta ragioni plausibili per le quali è momentaneamente
impossibilitato a pagare i premi e le partecipazioni LAMal, l’IAS impartisce al
medesimo un termine di tempo ristretto per riprendere in maniera autonoma e
regolare i pagamenti verso l’assicuratore.
In
assenza di manifestazioni da parte dell’assicurato o di motivazioni plausibili
ai sensi del cpv. 2, l’IAS avverte in forma scritta l’assicuratore della data a
partire dalla quale cessa il pagamento dei crediti irrecuperabili, richiamando
nel contempo la possibilità di procedere alla sospensione della rimunerazione
delle prestazioni.
L’IAS
tiene un registro degli assicurati a cui è sospeso il pagamento dei crediti
irrecuperabili all’assicuratore presso cui sono iscritti.
L’art.
85e Reg. LCAMal prevede che l’assicuratore può applicare la sospensione della
rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in
mora solo dopo aver ricevuto la conferma scritta dell’IAS di sospensione del
pagamento dei crediti irrecuperabili.
A
norma dell’art. 85f cpv. 1 Reg. LCAMal in caso di comunicazione dell’IAS ai
sensi dell’art. 85d cpv. 3 Reg. LCAMal, l’assicuratore avverte tempestivamente
i fornitori di prestazioni conosciuti a cui si rivolge in via ordinaria
l’assicurato moroso.
Per
il cpv. 2 l’assicuratore avverte immediatamente l’IAS quando l’assicurato in
mora ha saldato i crediti scoperti posteriori alla data di cui all’art. 85d
cpv. 3.
8.   Va
ancora rilevato che la presente fattispecie, concernente la sospensione del
pagamento delle prestazioni dell’assicuratore sociale nei confronti di
assicurati morosi, fa parte di una serie di vertenze avviate da casse
appartenenti al __________ che vuole far pressione nei confronti del Canton
Ticino per il pagamento degli arretrati non ancora soluti. Nell’ambito di
un’altra causa, di cui all’inc. 36.2005.193, il TCA ha sentito un
rappresentante della Cassa, il quale ha affermato:
"
Il rappresentante dell'assicuratore rileva come sia
aperto un braccio di ferro per non dire un contenzioso con il Cantone, in
particolare l'UAM, perchè il credito complessivo vantato dalla __________, che
qui non sa precisare ma che ammonta a __________, non viene soluto dal Cantone.
A motivo dei mancati pagamenti l'amministrazione cantonale ritiene argomenti di
dettaglio che non si comprendono. Le ragioni di questi ritardi comunque sono
incomprensibili ed ingiustificate. Questo ha indotto il __________ a sospendere
le prestazioni per diversi assicurati morosi per i quali non è ancora
intervenuto il pagamento.
Il Giudice evidenzia come nel braccio di ferro che si è instaurato tra
il __________ ed il Cantone chi paga lo scotto è in primis l'assicurato toccato
dal provvedimento e conseguentemente il Tribunale già oberato di lavoro ed al
quale il Cantone ha già ridotto all'osso le risorse per fronteggiare le
pendenze. Fa notare che questo genere di procedure ha portato ad un incremento
delle cause specifiche relative all'assicurazione  malattia. Osserva comunque
che le norme del Regolamento di applicazione della LCAmal sono precise in
merito.
Il sig. Y dopo avere udito la sostanza delle norme vigenti che
regolano in materia indica di conoscerne il tenore, rileva che la stretta
applicazione di questo norme purtroppo causa un aumento delle spese
amministrative. Da atto che nessuno degli assicurati oggetto dei provvedimenti
recenti del __________ rientra nella casistica di cui alle nuove norme (art.
85a e segg.) adottate dal Consiglio di Stato per la limitazione del pagamento
dei crediti irrecuperabili.
Il rappr. assicuratore fa notare che neppure le procedure che sono
corrette conducono il Cantone al pagamento. Possono esservi delle pratiche imprecise
allora si comprende che in quei casi il pagamento venga sospeso in attesa di
completazione o rettifiche delle procedure ma quando l'iter è corretto e
definitivamente portato avanti incomprensibilmente i versamenti non avvengono.
Fa notare che diversi assicuratori si erano trovati in una situazione analoga e
diversi assicuratori si erano decisi per procedere come il __________ ha fatto
ossia con il decretare a carico di assicurati morosi la sospensione delle
prestazioni. Poi però gli altri assicuratori non hanno portato avanti questa
decisione di principio e solo il __________ ha seguito questa via.
Il giudice fa osservare, in generale e non solo per quanto attiene al
caso per la sig.ra X, che non risulta (sia nel caso concreto che in altri casi
pendenti) che l'assicuratore abbia tolto l'effetto sospensivo alla sua
decisione ciò rende la decisione non effettiva e conseguentemente impedisce
all'assicuratore di ricusare il pagamento delle prestazioni il cui rimborso
viene richiesto." (doc. X, inc. 36.2005.193)
In
un’altra causa (36.2005.178), analoga alla presente, l’assicuratore ha prodotto
diversa documentazione a comprova della diatriba attualmente in corso con il
Canton Ticino.
A
mente del TCA, a prescindere dall’esito del ricorso, il __________ avrebbe
potuto e dovuto far valere le proprie pretese nei confronti dello Stato in
altro modo, avviando le opportune procedure semmai contro le autorità
competenti.
Agendo
invece tramite la sospensione delle prestazioni di un’assicurazione sociale nei
confronti di persone che si trovano in uno stato di oggettiva precarietà sia
finanziaria che di salute e fondandosi su premi e partecipazioni ai costi
rimasti impagati diversi anni fa, il __________ mette in serie difficoltà gli
assicurati più deboli, senza tuttavia riuscire ad ottenere in tempi brevi
quanto richiesto.
9.   In
concreto dalla decisione su opposizione emerge che l’assicuratore ha sospeso il
pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal a causa della presenza di 5
ACB emanati dal __________ (mentre nella decisione formale veniva indicato il __________
quale data dell’ultimo ACB).
La
Cassa ritiene di aver agito correttamente poiché, conformemente a quanto
prevede l’art. 90 OAMal, dispone di un attestato di carenza beni ed ha avvisato
l’autorità di assistenza sociale competente.
Come
visto l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che se la procedura sfocia in un attestato
di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità
d’assistenza sociale. Per l’art. 90 cpv. 4 OAMal dopo la notifica
dell’ACB e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché l’importo non sia
interamente pagato.
Nella
fattispecie lo scritto del 30 giugno 2005 all’assicurato, nel quale lo si
informa della sospensione del versamento delle prestazioni, trasmesso solo in
copia all’autorità di assistenza sociale (doc. 13), non può essere assimilato
ad una informazione all’autorità competente.
In
questa lettera “standard”, trasmessa anche ad altri assicurati, con copia
all’IAS, viene fatto solo un cenno generico alla presenza di attestati di
carenza beni, senza che vi sia alcun riferimento preciso al numero di attestati
e al debito scoperto ancora da pagare, rendendo di fatto impossibile l’intervento
dell’autorità di assistenza sociale.
In DTF 129 V 455 il TFA ha stabilito che „
Ein Leistungsaufschub
und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen
Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände, welche in einem
bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig
ausgewiesen zugegangen sind.
“ e che „
Die Auslegungskriterien führen
zum Schluss, dass es für die Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und
hinreichend ist, dass diejenigen Prämien und Akzessorien bezahlt werden, welche
Gegenstand des Verlustscheins bildeten, auf dessen Grundlage der
Leistungsaufschub fusste.
“
(sottolineature del redattore).
In
concreto con scritto del 6 aprile 2006 l’UAM ha proposto a questo Tribunale di
accogliere il ricorso, rilevando che:
“Nel gravame in rassegna l’assicuratore malattie
vanta crediti scoperti in ragione di cinque ACB- e più precisamente: n. __________,
__________, __________, __________ e __________-, presentati allo scrivente
Ufficio in data 6 febbraio 2006. Si rivela dunque che l’assicuratore, in casu,
ha formalizzato la sospensione della rimunerazione delle prestazioni in data 23
novembre 2005, quindi addirittura prima di aver prodotto gli ACB all’autorità
cantonale.
Al di là di questa grave azione dell’assicuratore,
si rivela che tutti gli ACB citati sono stati ritornati al medesimo, in quanto
presentati in modo non conforme alle direttive cantonali.
In particolare non è stato presentato l’ACB
relativo al coniuge, in ragione della responsabilità solidale nel pagamento dei
premi dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.
In più l’assicuratore non ha presentato gli ACB
originali.
Oltre alla superficialità nell’agire
dell’assicuratore, si rileva inoltre, in casu, l’aggravante che questa grave
sanzione è stata imposta ad una persona particolarmente bisognosa di cure.”
(doc. XI, inc. 36.2006.50).
In
concreto pertanto la decisione su opposizione dell’assicuratore si basa su 5 ACB
presentati all’autorità cantonale solo il 6 febbraio 2006, ossia dopo lo
scritto del 30 giugno 2005 con il quale si informa (genericamente) l’autorità
di assistenza sociale della sospensione del pagamento e dopo l’emanazione della
decisione formale (con dati sbagliati per quanto concerne le date degli ACB) tramite
la quale viene sospeso il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal (le
affermazioni dell’IAS non sono state contestate dall’assicuratore nel termine a
lui accordato per prendere posizione in merito a quanto rilevato dall’autorità
cantonale, cfr. doc. XII, inc. 36.2006.50).
Tale
modo di agire è manifestamente inammissibile. L’assicuratore non può fondare
una misura così grave quale la sospensione della rimunerazione delle
prestazioni derivanti dalla LAMal ad un assicurato che necessita di cure, sulla
base di ACB presentati all’autorità cantonale dopo l’emanazione della decisione
formale, oltretutto su dati non completamente corretti.
Già
solo per questi motivi la decisione va annullata
(cfr.
DTF
129 V 455).
Va ancora rilevato che l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che la
sospensione può avvenire solo dopo la notifica dell’attestato di carenza
beni e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale. In questo caso invece la
sospensione e l’avviso sono stati effettuati contemporaneamente, lo stesso
giorno, con lo stesso scritto, impedendo così all’autorità cantonale di
verificare la liceità dell’agire della Cassa, che per l’assicurato toccato
dalla decisione ha gravi e importanti conseguenze che possono mettere in
pericolo la sua stessa sopravvivenza (cfr. l’indicazione secondo la quale “
la
nostra cassa non garantirà più il pagamento diretto delle sue medicine e, in
cambio del rilascio di quest’ultime, la farmacia potrà chiederle il pagamento
”).
Tale
modo di agire è manifestamente inammissibile.
10.   Il
TCA, nella citata sentenza del 23 gennaio 2006, ha già avuto modo di indicare
che il riferimento alla sentenza del 22 ottobre 2002 del TFA (K 102/00),
pubblicata in RDAT I-2003 n. 20 pag. 68 e segg., ed in particolare la circostanza
che il TFA ha citato, al consid. 5.2, l’art. 9 cpv. 2 OAMal, non è corretto.
Infatti,
in quell’occasione, il TFA ha avuto modo di evidenziare come:
"
Per l'
art. 96 LAMal
il Consiglio federale è incaricato dell'esecuzione
della legge stessa. L'Esecutivo emana le disposizioni necessarie (cfr.
art. 182 cpv. 2 Cost
., art. 102 cif. 5 vCost.; DTF 125 V 268 consid.
2a).
Sulla base di
questa disposizione l'Esecutivo federale ha promulgato l'
art. 9 cpv. 1 OAMal
, secondo cui se, nonostante diffida,
l'assicurato non paga i premi o le partecipazioni ai costi scaduti,
l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un
attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità
d'assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che contemplano la
previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei premi. Giusta il
capoverso 2, dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso
all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere la rimunerazione
delle prestazioni finché i premi o le partecipazioni ai costi siano stati
interamente pagati. Se questi vengono pagati l'assicuratore deve assumere i
costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
6.1Come già accennato nei precedenti considerandi, questa Corte ha già
statuito sull'ammissibilità, per la Cassa malati, di procedere alla
compensazione di premi scaduti con prestazioni dovute, rinviando tra l'altro
alla volontà del legislatore espressa nel relativo messaggio. Pure la dottrina
si è espressa in tal senso, richiamando la giurisprudenza applicabile in ambito
LAMI. In simili circostanze una norma cantonale che esclude questa modalità
esecutiva appare di principio in conflitto con il diritto federale. Poiché tuttavia
l'assicurazione malattia non è disciplinata esaustivamente dal diritto
federale, va esaminato se la norma in questione può essere applicata nel
rispetto del diritto federale. In proposito Eugster ha evidenziato che la
compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della
procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal
(esecuzione secondo la LEF, notifica
all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei
premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in
caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a
favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione (Eugster,
op. cit., cifra marg. 226). Se è vero, infatti, che la compensazione permette
di evitare l'emissione di attestati di carenza di beni, un simile procedimento
priva la persona assicurata della possibilità di ottenere prestazioni
assistenziali in forma di pagamento del premio, previste dal diritto cantonale.
Inoltre, in seguito alla compensazione, l'assicurato può trovarsi senza i mezzi
necessari e sufficienti per pagare le prestazioni, a scapito del fornitore di
prestazioni. In simili condizioni procedere immediatamente ad una compensazione
è contrario allo spirito della legge (Eugster, op. cit., cifra marg. 226 n.
499; si confronti anche Duc, op. cit., pag. 470).
6.2 Da quanto sopra esposto risulta che l'autore si esprime in favore
almeno di una limitazione temporale dell'applicabilità della compensazione, per
tener conto dello spirito della LAMal e in considerazione delle competenze
cantonali in materia di assistenza sociale e di riduzione dei premi. Secondo
questa Corte a tale opinione si può aderire, in quanto il modo di procedere
proposto, simile a quanto previsto dal diritto cantonale, non solo non
compromette, bensì contribuisce meglio alla realizzazione della LAMal. In
effetti questa modalità di esecuzione permette sia il versamento del premio
all'assicuratore malattia in tempi brevi, che quello dell'onorario pieno al
fornitore di prestazioni, in quanto l'assicurato dispone di tutta la
prestazione. L'interessato può inoltre percepire le prestazioni assistenziali
di diritto.
Alla luce di queste considerazioni la disposizione cantonale che vieta
la compensazione nei casi in cui interviene l'assistenza sociale e vi è la
possibilità di ridurre i premi, ambiti in cui è data la competenza cantonale,
entra in conflitto con il diritto federale solo nella misura in cui
l'ammissibilità della compensazione è completamente esclusa. La norma dev'essere
quindi intesa nel senso che la compensazione non va posta in atto fintanto che
la cassa malati non ha dato seguito alla procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 OAMal
, consistente nel portare a termine la
procedura esecutiva secondo la LEF, notificare il caso all'autorità
d'assistenza sociale e a quella competente per la riduzione dei premi.
Di conseguenza la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la
Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è
possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore
malattia, della procedura di cui all'
art. 9 cpv. 1 OAMal
.
6.3 In concreto non è contestato che la Cassa malati non ha posto in
esecuzione il credito vantato nei confronti dell'intimata, né che non ha fatto
capo all'autorità assistenziale competente per il pagamento dei premi.
In simili circostanze non può porre in esecuzione la propria pretesa
tramite compensazione. In quanto infondato il ricorso di diritto amministrativo
va pertanto respinto."
Nella
citata sentenza il TFA ha aderito all’opinione di Eugster, secondo il quale “
la
compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della
procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 e 2
OAMal
(esecuzione secondo la LEF, notifica
all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei
premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in
caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a
favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione
(Eugster, op. cit., cifra marg. 226).
”
A
maggior ragione, ciò che vale per la compensazione di premi impagati con
prestazioni fatte valere da un assicurato, deve trovare applicazione anche
nell’ambito della sospensione da ogni pagamento delle prestazioni in caso di
malattia.
Quest’ultima
misura è infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze
per l’assicurato, rispetto a quella della compensazione.
Se
la Cassa, quando intende compensare premi impagati con prestazioni, deve
mettere l’Ufficio preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere
con la compensazione, ciò deve valere anche quando la conseguenza è la
sospensione dal pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal.
In
concreto dallo scritto del 6 aprile 2006 dell’IAS emerge che l’autorità
cantonale ha preso conoscenza dei 5 ACB ancora impagati solo il 6 febbraio
2006.
Non
c’è pertanto alcun fondamento per procedere con la sospensione del pagamento
delle prestazioni dovute.
11.   Va
inoltre rilevato che la norma federale (l'art. 90 cpv. 4 OAMal) è incompleta
poiché non fissa modalità e tempi entro i quali l'autorità d'assistenza sociale
deve intervenire ad effettuare il pagamento dei premi. Essa lascia quindi al
Cantone la libertà di legiferare in merito (cfr. STFA 22 ottobre 2002 del TFA
(K 102/00, riprodotta precedentemente).
In
tale prospettiva l’art. 85e Reg. LCAMal ha apportato gli adeguati correttivi e
prevede che la sospensione della rimunerazione delle prestazioni può avvenire
solo dopo aver ricevuto la conferma dell’IAS di sospensione del pagamento dei
crediti irrecuperabili.
In
concreto l’assicuratore non ha rispettato il diritto cantonale, sospendendo il
pagamento delle prestazioni senza aver ottenuto la conferma dell’autorità
cantonale di sospensione del versamento degli arretrati.
La
decisione va di conseguenza annullata.
Va
infine evidenziato che il 22 maggio 2006 l’assicurato ha trasmesso a questo Tribunale
un conteggio della Cassa che compensa prestazioni dovutegli con premi di cui è
ancora debitore. Il TCA ha trasmesso, per competenza, lo scritto
all’assicuratore, il quale dovrà provvedere all’immediata notifica di una
decisione formale [anche sulla base della citata sentenza del 22 ottobre 2002
del TFA (K 102/00)] che l’interessato potrà contestare dapprima tramite
un’opposizione e, se la decisione non sarà a lui favorevole, tramite ricorso a
questo Tribunale.
12.   In
concreto l’assicuratore ha adottato una misura incisiva ed estremamente
pericolosa nei confronti di una persona con scarse (se non nulle) conoscenze
giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse siano, di regola,
garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al
versamento del dovuto.
La
superficialità e la leggerezza dell’agire della Cassa ha imposto
all'assicurato, privo di specifiche conoscenze giuridiche, di chiedere
l’emanazione di una decisione formale, di opporsi alla medesima ed infine di
inoltrare ricorso a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, dapprima da
solo, per denegata giustizia, ed in seguito patrocinato dal proprio assistente
sociale contro la decisione su opposizione, con aggravio di impegno temporale e
spese per invii e copie di documenti.
V
isto
l’esito dell’impugnativa, per quanto attiene alle ripetibili, va rammentato
come secondo l'art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha
diritto alla rifusione delle ripetibili nella misura stabilita dal tribunale.
Il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà
del processo, senza tener conto del valore litigioso.
L’indennità
è, di principio, concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un
avvocato - in effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di
rimborso spese d’avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC
1983 pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) -, ma anche quando il
patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la
questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore
abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411
consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329).
Ueli
Kieser, ATSG Kommentar, Schultess Zurigo, 2003 a pagina 629, rammenta inoltre
che:
"
Eine
Ausnahme gilt nach der Rechtsprechung dort, wo von der Kostenlosigkeit des
kantonalen Gerichtsverfahrens abgewichen werden kann, d.h. bei mutwilligem oder
leichtsinnigem Verhalten; hier kann – bei erheblichem Aufwand – der
Versicherungsträger bei Obsiegen eine Parteientschädigung beanspruchen (vgl.
BGE 127 V 207 f.; vgl. dazu auch ZÜND, Kommentar zum zürcherischen Gesetz über
das Sozialversicherungsgericht, 240). Diese letztgenannte Rechtsprechung
übergeht allerdings den klaren Wortlaut der gesetzlichen Bestimmung und den
Zweck derselben, und es kann ihr insoweit nicht zugestimmt werden."
In
DTF 127 V 205 e segg. l’Alta Corte federale rammenta come, in caso di ricorso
temerario od interposto per leggerezza, l’assicuratore può ottenere ripetibili
in analogia con quanto previsto nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 134 c.
4.
Nel
caso concreto la superficialità, la leggerezza e la temerarietà dell'agire
dell'assicuratore, che non ha posto rimedio al suo agire revocando il
provvedimento, impongono il carico di tasse di giustizia e spese ed il
riconoscimento di indennità adeguate in favore del ricorrente.
Come
rammentato nella sentenza 22 aprile 2004 di questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (36.2004.34):
"
In virtù del diritto
cantonale la materia è retta dall’art. 22 LPrTCA che regola le “Spese di
patrocinio. Ripetibili” (così la marginale). Il ricorrente vincitore in causa
ha diritto al rimborso delle spese processuali, dei disborsi (ossia delle
anticipazioni che l’assicurato ricorrente è chiamato ad effettuare) e delle
spese di patrocinio (cpv. 1). Per quanto attiene alle ripetibili invece il tema
è regolato al cpv. 2 con sostanziale richiamo ai principi legali noti (e che si
ritrovano nella LPGA)
(…)
in questa circostanza
le spese vive desumibili degli atti sopportate dalla ricorrente possono – in
virtù della procedura cantonale – essere poste a carico di X."
In
concreto si giustifica il carico di una tassa di giustizia di         fr.
700.-- e spese processuali cifrate in fr. 200.--, nonché            fr. 300.--
a titolo di ripetibili ridotte alla luce del contenuto apporto del
rappresentante.
Copia
della presente va trasmessa all’IAS, quale parte interessata.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso per denegata giustizia è
stralciato dai ruoli
.
2.-   Il
ricorso contro la decisione su opposizione del 14 marzo 2006 é
accolto
.
La
decisione impugnata è annullata.
3.-   La
tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di           fr. 200.--
sono poste a carico di CO 1 che verserà a RI 1 fr. 300.-- (IVA inclusa) a
titolo di ripetibili.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti