ti_gerichte · 36.1999.160 · 2000-05-02 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.160
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.160
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.160

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00160
grw
/nh
Lugano
2 maggio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 novembre 1999
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
__________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Dal 1°
gennaio 1998  __________ è assicurata contro le malattie presso l’__________.
Oltre
all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la signora
__________ è al beneficio dell’assicurazione complementare delle cure
medico-sanitarie speciali estese, dell’assicurazione delle spese ospedaliere in
reparto privato e dell’assicurazione in caso di decesso e d’invalidità a
seguito di infortunio.
1.2.   Ricevuta la
richiesta di garanzia per una degenza dell’assicurata dal 3 al 7 gennaio 1999
presso la Clinica __________,  la cassa ha avviato delle indagini sui suoi
trascorsi patologici  e, sulla base delle informazioni raccolte, il 26.2.1999,
ha comunicato all’assicurata di avere apposto, sulle assicurazioni __________ e
__________,  una riserva retroattiva all’entrata in vigore del contratto
d’assicurazione per varici.
1.3.   Con
petizione 17.11.1999 l’assicurata, rappr. dall’avv. __________, ha formulato le
seguenti richieste:
"
…
a)
la modifica della
polizza sottoscritta dalla signora __________ è annullata;
b)
la spettabile
__________ è condannata a pagare alla signora __________ la somma di fr.
2'723.10 più interessi al 5% dal 1° maggio 1999.
2.   Protestate e ripetibili."
In
sintesi, l’attrice nega di essere stata reticente:
"
I presupposti ritenuti necessari dalla
giurisprudenza affinché l’assicurato commetta reticenza, non si sono
verificati. Infatti, l’attrice non ha subito lunghi trattamenti né risulta da
alcun certificato medico che abbia subito alterazioni della propria salute.
Al contrario, come risulta dalla
dichiarazione del dott.med. __________ e del dott.med. __________, l’attrice
non soffriva di varicosi sintomatica né era possibile prevedere a breve termine
la necessità di un intervento chirurgico.
…” (I pag. 4)
1.4.   In risposta,
l’__________ ha postulato la reiezione della petizione con argomenti di cui
diremo, per quanto occorra, in seguito (III).
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e
spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente
le prove.
Nelle contestazioni
giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti;
tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico
della parte temeraria.
L’art 75
LCAMal  pone la competenza del TCA per il giudizio nelle contestazioni sorte
fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale.
Applicabile
é, per analogia,  la LPTCA.
2.2.   Ai sensi
dell’art 4 cpv. 1 LCA, il proponente deve dichiarare per iscritto
all’assicuratore, riempiendo un questionario o in risposta ad altre domande
scritte, tutti i fatti rilevanti per l’apprezzamento del rischio.
Secondo
l’art 4 cpv. 2 LCA, sono rilevanti tutti quei fatti che possono influire sulla
determinazione dell’assicuratore a concludere il contratto o a concluderlo a
determinate condizioni.
L’art 4
cpv. 3 precisa, infine, che si presumono rilevanti i fatti in merito ai quali
l’assicuratore abbia formulato per iscritto delle questioni precise, non
equivoche.
Va al
proposito rilevato che, secondo la giurisprudenza, l’importanza dei fatti che
devono essere dichiarati non dipende dal loro rapporto di causa-effetto con il
danno coperto dall’assicurazione (DTF 111 II 391; 92 II 352; Rep 1990 252ss).
2.3.   Conseguenza
della violazione  del dovere di informazione sancito dall'art 4 LCA é  la
possibilità dell'assicuratore di recedere dal contratto: infatti, l'art 6 LCA
dispone che, se la persona che era tenuta a rilasciare la dichiarazione di cui
all’art. 4 LCA ha sottaciuto o dichiarato inesattamente un fatto rilevante che
conosceva o doveva conoscere, l’assicuratore non è vincolato dal contratto
purché ne sia receduto entro 4 settimane dal momento in cui ebbe cognizione
della reticenza.
Va, a
questo proposito rilevato che la questione a sapere se l’art 4 LCA sia stato
violato o meno va esaminata senza riguardo ad un’eventuale colpa
dell’assicurato (DTF 109 II 63; Rep 1990 252ss; DTF 119 II 60).
In caso
di reticenza commessa in mala fede é applicabile l'art 26 LCA  (cfr. M. Kuhn,
P. Montavon, Droit des assurances privées, Lausanne 1994  pag. 147)
2.4.   La reticenza
del postulante l'assicurazione si realizza nella sua mancata dichiarazione - o
inesatta dichiarazione - di un fatto, che egli conosceva o doveva conoscere,
importante per l'apprezzamento del rischio (cfr. M. Kuhn, P. Montavon, Droit
des assurances privées, Lausanne 1994, pag. 146).
Secondo
la giurisprudenza ( DTF 116 V 218 e seg; 111 II 395) per esaminare se il
proponente è incorso in reticenza, non ci si deve basare né su un criterio
puramente soggettivo né  puramente oggettivo (DTF 118 II pag. 333 e seg, consid
2b).
L’art 4
LCA impone al proponente di dichiarare  non soltanto i fatti rilevanti per
l’apprezzamento del rischio di cui è effettivamente a conoscenza, ma anche quei
fatti importanti che gli devono essere noti, indipendentemente dalla sua
conoscenza effettiva del fatto concreto. Al proposito, il TFA, nella sentenza
14.5.1997 in re G (riassunta in Prévoyance professionnelle Suisse, 10/97 pag.
588), ha affermato:
"
...Wann
die Anzeigepflicht verletzt ist, beurteilt sich versschuldensunabhängig nach
subjektiven wie auch nach objektiven Kriterien. Denn nach dem Wortlaut von Art
4 und 6 VVG hat der Antragsteller dem Versicherer in Beantwortung
entsprechender Fragen nicht nur die im tatsächlich bekannten (von seinem
positiven Wisse erfassten) erheblichen Gefahrtatsachen mitzuteile, sondern auch
diejenigen, die ihm bekannt sein müssen...” (STFA cit consid 3b)
Nell’apprezzamento
dei fatti che il postulante avrebbe dovuto conoscere,  occorre tenere  in
considerazione la situazione personale dell’assicurato, con particolare
riferimento al suo grado di intelligenza e di formazione e alla sua esperienza
(DTF 109 II 63ss; Rölli/Keller, Kommentar zum VVG, p. 107) ritenuto, comunque,
che il grado di diligenza nell’adempimento dell’obbligo di informazione va
esaminato anche sotto il profilo della buona fede pure applicabile, ex art 3
CCS, nel campo assicurativo (Rölli/Keller, op. cit. 105/106; DTF 101 II 340;
Rep 1990 252ss).
Al
proposito, il TFA ha affermato:
"
Damit
stellt das Gesetz ein objektives (vom tatsächlichen Wissen des Antragstellers
über den Konkreten Sachverhalt unabhängiges) Kriterium auf, bei dessen
Anwendung jedoch die Umstände des einzelnen Falles, insbesondere die
persönlichen Eigenschaften (Intelligenz, Bildungsgrad, Erfahrung) und  die
persönlichen Verhältnisse des Antragstellers, zu berücksichtigen sind” (STFA
14.5.1997 cit consid 3b)
In DTF
118 II pag. 33 e seg, il TFA ha precisato:
"
...
Toutefois, pour appliquer ce critère, on tiendra compte des circonstances du
cas particulier, notamment des qualités (intelligence, formation, expérience)
et de la situation du proposant. En effet, celui-ci doit déclarer à l’assureur,
outre les faits importants pour l’appréciation du risque qui lui sont
effectivement connus, non pas d’une façon générale tous les faits de cette
nature qui sont objectivement reconnaissables lors de la conclusion du contrat,
mais seulement ceux qui font l’objet de questions écrites et qui lui sont
connus ou doivent être connus de lui; ce principe vaut, non seulement dans le
cas exceptionnel du proposant dont les facultés mentales ne sont pas
normalement développées, mais dans tous les cas.
Ce
qui est finalement décisif, c’est de juger si et dans quelle mesure le
proposant pouvait donner de bonne foi une réponse négative à une question de
l’assureur, selon la connaissance qu’il avait de la situation et, le cas
échéant, selon les renseignements que lui avaient fournies des personnes
qualifiées: la loi fédérale sur le contrat d’assurance exige du proposant qu’il
se demande sérieusement s’il existe un fait qui tombe sous le coup de la
question de l’assureur, mais elle n'exige pas de lui qu’il recueille des
renseignements sur l’existence d’un pareil fait; le proposant remplit
l’obligation qui lui est imposée s’il déclare, outre les faits qui lui sont
connus sans autre réflexion, ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit
sérieusement aux questions posées (ATF 116 II 341 consid 1c; 116 V 227/228
consid 5b et les références).” (DTF  118 II cit consid 2b)
Concretizzando
il principio della buona fede che è posto alla base dell’art 6 LCA, il TF ha
affermato che l’assicuratore può, in caso di risposta inesatta dell’assicurato
alle domande relative alla portata del rischio, recedere dal contratto per
reticenza soltanto se le domande che figurano nella proposta d’assicurazione
sono comprensibili per tutti (DTF 101 II 340).
"
..
Entscheidend ist somit, ob und inwieweit ein Antragsteller nach seiner Kenntnis
der Verhältnisse und gegebenenfalls nach den ihm von fachkundiger Seitet
erteilten Aufschlüssen eine Frage des Versicherers in guten Treuen verneinen
durfte. Er genügt seiner Anzeigepflicht nur, wenn er ausser den ihm ohne
weiteres bekannten Tatsachen auch diejenigen angibt, deren Vorhandensein ihm
nicht entgehen kann, wenn er über die Fragen des Versicherers ernsthaft
nachdenkt (BGE 116 V 227 f. Erw 5b mit Hinweisen).
...”
(STFA 14.5.1997 cit consid 3b in fine)
Ciò
significa, in particolare, che più le domande sono specifiche e dettagliate,
più è difficile per l’assicurato evitare le conseguenze previste dall’art 6 LCA
in caso di risposta incompleta, in particolare considerata la presunzione
stabilita dall’art 4 cpv. 3 LCA .
Va,
comunque, rilevato che nel valutare il contenuto delle domande non bisogna
basarsi sui relativi concetti medico-giuridici ai quali esse si riferiscono ma
occorre, per contro, mettersi nei panni del comune cittadino.
In sostanza,
tenuto conto del principio della buona fede che é alla base dell’art 6 LCA,
l’assicuratore può, in caso di risposta inesatta o incompleta alle domande
concernenti l’estensione del rischio,  ritenere una reticenza e recedere dal
contratto soltanto se le domande che figurano nella proposta d’assicurazione
sono comprensibili a tutti  (Rölli/Keller, op cit., p. 107;
cfr. DTF
101 II 339 in cui il TFA ha rinviato l’intero incarto all’autorità cantonale
affinché venisse chiarita la questione a sapere se l’assicurato era o meno in
chiaro sul concetto di “lumbago” che figurava espressamente indicata accanto ad
altre malattie).
2.5.   Nel caso
concreto, la postulante ha risposto negativamente a tutte le  domande  sulle
condizioni di salute contenute nel formula­rio per la domanda d'ammissione.
In particolare, ha
risposto negativamente alla domanda volta a sapere se, a quel momento, essa era
affetta da varici.
Questo il  23.10.1997.
Dalle indagini effettuate
dalla Cassa é,  però,  emersa una situazione diversa.
In
particolare, é emerso che l’assicurata soffriva da tempo di varicosi bilaterale
e che, per tale affezione, essa era già stata sottoposta a trattamenti (in
particolare, sclerotizzazioni).
Infatti, rispondendo alle
domande postegli dal medico di fiducia della cassa, il dott. __________ ha
affermato quanto segue:
"
…
1.
Qual è la diagnosi?
Varicosi
stadio II° bilaterale con insufficienza della magna, convoluti alla coscia
bilateralmente.
2.
Qual è l'inizio della cura?
La paziente
è stata vista, inviata dal medico curante, il 05.08.98 per valutazione
chirurgica della varicosi.
3.
Qual è l'anamnesi del caso?
Da anni varicosi
bilaterali. Già sclerotizzazioni
(sottolineatura
del red.). Attualmente varicosi bilaterale sintomatica.
4.
Da quanto tempo la nostra assicurata soffre di
questa affezione?
Vedi punti 2. e 3.
5.
Secondo lei, l'interessata è già stata curata
precedentemente per disturbi simili?
In caso affermativo
quando?
Sclerotizzazioni
anni or sono
(sottolineatura del red.).
6.
Si tratta di un intervento a scopo totalmente o
parzialmente estetico?
No.
7.
Quali sono le misure diagnostiche e terapeutiche
che sono state applicate durante la degenza?
Il 04.01.99
Varicectomia radicale bilaterale (fecit Dr. __________).
8.
La cura è terminata?
Sì.
… " (doc. _)
E' chiaro che, in
concreto, rispondendo negativamente ad una chiarissima e comprensibilissima
domanda dell'assicuratore, l'attrice ha taciuto di soffrire di un'affezione
riconoscibilissima quanto al suo carattere patologico e  per la quale ella
aveva già fatto ricorso a cure mediche.
Non è, contrariamente a
quanto rilevato in petizione, necessario affinché sia data reticenza che per
l'affezione taciuta  la postulante abbia dovuto ricorrere a cure mediche
prolungate: sufficiente è che sia stata taciuta un'affezione di cui non poteva
non essere riconosciuto il carattere patologico.
Ciò che è avvenuto in
concreto.
Pretendere il contrario
sfiora la temerarietà ritenuto che l'attrice, in concreto, si è sottoposta,
"anni or sono" (cfr. doc. _) a sclerotizzazioni.
2.6.   L’art 6 LCA
dispone che, se la persona che era tenuta a rilasciare la dichiarazione di cui
all’art 4 LCA ha sottaciuto o dichiarato inesattamente un fatto rilevante che
conosceva o doveva conoscere, l’assicuratore non è vincolato dal contratto
purché ne sia receduto entro 4 settimane dal momento in cui ebbe cognizione
della reticenza.
Dunque,
come rilevato da B. Viret, in caso di reticenza:
"
le
contrat est annulable, ce qui implique un comportement actif de la part de
l’assureur, qui doit  manifester clairement  sa volonté de se départir du dit
contrat. Une simple réserve ne suffit pas, non plus qu’une résolution
conditionnelle (une offre transactionnelle, par exemple): l’assureur doit se
départir du contrat en bonne et due forme, quitte à discuter ensuite les
conditions d’une éventuelle remise en vigueur.
D’autre
part, l’art 6 LCA étant relativement impératif, les conditions d’assurance ne
peuvent pas prévoir que le contrat est nul de plein droit en cas de réticence”
(Droit des assurances privées, pag. 99).
Il TFA,
nella STFA 14.5.1997 sopra citata, ha al proposito sottolineato quanto segue:
"
Nachgerade
bei derart weit gefassten, einen grossen Beurteilungsspielraum öffenenden
Fragen darf eine Verletzung der Anzeigepflicht nur mit grosser Zurückhaltung
angenommen werden (BGE 101 II 344). Dies gebiet schon die Härte des Gesetzes,
nach welchem die Verletzung der Anzeigepflicht gegebenenfalls nicht zu einer
Anpassung der Vorsorgevertrages, sondern, wie hier, zu dessen Wegfall führt.
...”
(STFA cit consid 4b).
In DTF
118 II 333 e seg, il TF ha, al proposito, sottolineato quanto segue:
"
Il ne
faut certes admettre qu’avec la plus grande retenue l’existence d’une
réticence. Cette retenue s’impose déjà du fait de la rigueur de la loi qui
prévoit la résolution du contrat, non son adaptation...” (consid 2b)
In
concreto, le  Condizioni generali per l'assicurazione complementare ai sensi
della LCA  dell'__________ non prevedono il diritto dell'assicuratore di
procedere ad una modifica del contratto in caso di reticenza del postulante
scoperta après coup.
Soltanto
l'__________, all'art 4.2.1. CGA, ha dichiarato di rinunciare al suo diritto di
"rescindere il contratto a seguito di una falsa dichiarazione (reticenza
secondo l'art 6 LCA), a patto che siano decorsi almeno 5 anni dalla conclusione
o dalla modifica del contratto".(cfr. doc. _).
In
concreto, la cassa, scoperta la reticenza dell’assicurata, non ha manifestato
la sua chiara volontà di recedere dal contratto ma ha dichiarato di apporre
alle assicurazioni __________ e __________ una riserva retroattiva per varici.
L’apposizione
di tale riserva non trova alcun fondamento né nella LCA  - che prevede, quale
unica conseguenza della reticenza, il diritto per l’assicuratore di recedere
dal contratto entro 4 settimane dalla sua scoperta - né nelle disposizioni
interne della cassa.
Pertanto,
la petizione deve essere accolta e la riserva applicata alle assicurazioni
__________ e __________ deve essere annullata.
2.7.   Giusta l'art
22 LPTCA  al ricorrente (attore) vittorioso patrocinato in causa può essere
assegnata un'indennità per ripetibili (; DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81
consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4).
Va,
tuttavia, rilevato che, in concreto, la petizione è stata accolta sulla base di
motivazioni che non sono state minimamente sollevate dalla parte attrice: ciò
costituisce, in ogni caso, un motivo di importante riduzione dell'importo di
tale indennità (cfr. STFA 27.9.1995 in re R., inedita, in cui  il TFA ha negato
il diritto alle ripetibili, poiché il ricorso è stato accolto unicamente sulla
base delle considerazioni sviluppate dal Tribunale, a cui non vi era stato il
benché minimo accenno nell'allegato di ricorso; sentenza citata nel Kommentar
zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Zurigo 1989,
Christian Zünd).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione é
accolta
.
Di conseguenza,
la riserva applicata alle assicurazioni __________ e __________ é annullata.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà alla ricorrente fr. 700.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti