ti_gerichte · 36.2003.10 · 2003-01-16 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.12.2003 36.2003.10
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.12.2003 36.2003.10
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.12.2003 36.2003.10

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.10
IR
/cd
Lugano
15 dicembre
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 gennaio 2003
di
__________
Rappr. da: avv. __________
Contro
La decisione del 16 gennaio 2003 emanata
da
Cassa Malati __________
In materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa Malati
__________.
La
copertura comprende il rischio d'infortunio.
Oltre
all'assicurazione per le cure medico sanitarie __________, casalinga, nata nel
1943 e domiciliata a __________, beneficia, tra altre, di una copertura
complementare denominata __ per le cure complementari con livello di copertura
_ e di una assicurazione __, invalidità e decesso per infortunio.
1.2.   Con
dichiarazione d'infortunio 31 maggio 2002 la signora __________ ha segnalato
come il precedente 14 marzo 2002 verso le 18°°:
"
Mangiando un pezzo di pane "rustico"
ho morso un sasso contenuto
nel pane, spaccando un dente molare in due. Ho
dovuto recarmi d'urgenza al pronto soccorso della __________ per la prima cura
provvisoria.
Il dent. dott. __________ cui ha fatto i primi
controlli per una riparazione, cura, visto il preventivo molto caro, ho
cambiato dentista.
L'assicurata ha indicato nel formulario (doc. _)
nel dott. __________ di __________ il medico curante.
L'assicuratore, con formulario prestampato, ha
chiesto al dott. __________ precisazioni in merito all'evento. Il medico
curante ha precisato nel 2 maggio 2002 la data della prima consultazione e
l'avvenuta ricostruzione del dente toccato. In seguito il medico ha trasmesso a
__________ radiografie effettuate il 20 marzo 2002 (doc. _)."
1.3.   Alla luce
delle informazioni acquisite __________ ha rifiutato di assumersi le spese di
cura del dente 27 (molare superiore sinistro) e ciò mediante decisione formale
del 1 luglio 2002 cui si è opposta l'assicurata con lettera 8 luglio 2002.
Il 16
gennaio 2003 __________ ha emanato la sua decisione su opposizione con cui ha
ribadito la sua posizione ed il 30 gennaio 2003 __________ si è rivolta al TCA,
tramite l'avv. __________, indicando in particolare:
"
Mangiando una fetta di pane "ai 4
grani" ella mordeva un sassolino
che si trovava nella mollica, spaccando così un
dente molare.
Veniva curata in modo provvisorio presso la
__________, essendo l'infortunio avvenuto di sabato.
In seguito venne svolta la riparazione definitiva
del dente da parte del Dr. medico dentista __________.
L'assicurata si era recata per un consulto, prima
dell'intervento definitivo, presso il Dr. __________, ma, avendo ritenuto il
preventivo di spesa troppo alto, aveva appunto deciso di far svolgere la
riparazione del dente da parte del Dr. __________.
Per le prestazioni mediche l'assicurata ha
pagato:
- la fattura 14 marzo
2002 della __________ Frs.      80.60
(doc. _)
- la nota d'onorario 23
aprile 2002 del Dr. __________ Frs.     398.--
(doc. _)
- la nota d'onorario 23
maggio 2002 del Dr. __________ Frs.  1'379.25
(doc. _)
per un totale
di                                                                    Frs.
1'857.85
============
L'assicurata ha annunciato il caso alla propria
cassa malati, ottenendo, dopo diversi scambi di corrispondenza, la decisione su
opposizione che viene qui protestata.
(…)
La Cassa malati sostiene da una parte che la
rottura possa essere stata provocata non da un sassolino ma da un grano
contenuto nel pane che a seguito della cottura sarebbe diventato duro ed
inoltre insinua come il dente poi rottosi avrebbe potuto avere una resistenza
diminuita a seguito di un trattamento intervenuto precedentemente (cfr.
decisione impugnata, pag. 3 sub. doc. _).
La tesi della Cassa malati è insostenibile.
Infatti, alla stessa era stato dimostrato come il dente, pur essendo
devitalizzato ed otturato, si trovava in perfetto stato e quindi non era più
debole degli altri, facendo sì che la rottura sia potuta avvenire solo a causa
di un duro corpo estraneo che per l'assicurata non era prevedibile ritrovare
nel pane che stava mangiando, comportando così le caratteristiche
dell'infortunio.
Non solo la Cassa malati è stata sollecitata ed
autorizzata ad esperire le necessarie indagini presso i dentisti che si erano
occupati della signora __________, ma alla Cassa stessa venne prodotta la
dichiarazione 11 dicembre 2002 del Dr. __________ (doc. _) che è assolutamente
chiara e fedefacente." (cfr. doc. _)
La Cassa
propone la reiezione dell'impugnativa con risposta di causa del 17 febbraio
2003 in cui evidenzia:
"
(…)
Il litigio consiste nel determinare se la lesione
al dente 27 (molare superiore sinistro) è la conseguenza di un infortunio ai
sensi dell'articolo 2 cpv. 2 LAMal.
Un evento risponde alla nozione di infortunio
solo se tutte le condizioni enumerate all'articolo sopra citato sono presenti.
In particolare bisogna stabilire l'esistenza della prova del fattore esterno
straordinario all'origine della lesione dentaria.
Il fattore esterno è da reputare straordinario
quando eccede l'ambito degli eventi e delle situazioni che, oggettivamente
possono essere ritenuti quotidiani o abituali. Per sapere se fosse il caso,
dovendo prendere in considerazione solo gli eventi oggettivi, è necessario
studiare ogni caso individuale (DTF 116 V 138 consid. 3b e 114 consid. 2a con
rinvio).
Nella concreta evidenza, è mangiando del pane ai
quattro grani che è stato leso un dente.
Secondo la decisione del Tribunale federale delle
assicurazioni del 27 agosto 1992 (Patria assicurazioni/M.), bisogna provare il
fatto che il pane ha contenuto un corpo estraneo di durezza sufficientemente
idonea a determinare la rottura del dente. Questo fatto deve essere provato, per
cui è necessario che sia reso verosimile, nei limiti della probabilità
preponderante.
Al giorno d'oggi i prodotti alimentari sono
giunti ad un alto livello di qualità. La loro fabbricazione accurata permette
di evitare che elementi estranei possano inserirsi nell'alimento (decisione del
tribunale federale delle assicurazioni del 18 settembre 2001, B./MBB).
Inoltre il pane ai quatto grani è composto da
diversi tipi di grano. Con la cottura i diversi tipi di grano diventano duri.
Ognuno è cosciente che mangiando del pane ai quatto grani o del pane completo
avrà una resistenza più grande che masticando del pane bianco. A tal proposito
la sentenza del Tribunale cantonale di San Gallo del 5 dicembre 1989
(B./__________) ha ribadito che la presenza di chicchi di grano resi più duri
dalla cottura, non è straordinaria e quindi la presenza di un elemento esogeno
all'alimento non può essere considerata con verosimiglianza preponderante.
Si sottolinea inoltre che il dente in questione
prima dell'infortunio, era già stato riparato. Infatti aveva una grossa
otturazione, un trattamento di radici e una devitalizzazione. Pertanto secondo
il medico dentista della cassa malati, il dente non poteva più offrire la
stessa solidità di un dente sano.
Altro fattore da sottolineare è il fatto che
l'annuncio di infortunio è stato notificato alla cassa malati tardivamente:
l'evento si è verificato il 14 marzo 2002 ed è stato annunciato alla cassa il
31 maggio 2002. Inoltre il medico dentista ha dispensato le cure prima
dell'annuncio del caso alla cassa malati. Secondo la convenzione tra SSO e
Santèsuisse, solo le cure che sono state accordate dall'assicuratore sono prese
a carico (art. 7 - Doc. _)." (cfr. doc. _)
1.4.   Il giudice
delegato ha acquisito informazioni presso __________, di cui si dirà - se del
caso - in corso di motivazione, ed ha interpellato in forma scritta il marito
dell’assicurata ponendo allo stesso precise domande sullo svolgimento dei
fatti. La risposta di __________ è stata trasmessa alle parti per potersi esprimere
in merito. Sempre nel corso dell’istruttoria di causa sono stati richiesti
documenti alla parte ricorrente.
In diritto
In ordine
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 sia entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1). Ai sensi dell'art. 52
cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere
impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha
notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in vigore
immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no.
37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il
1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che
concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna
alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre
2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni
sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle
assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve
le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole
assicurazioni sociali.
Con
l'introduzione della LPGA la LAMal ha subito importanti modifiche con effetto
al 1 gennaio 2003.
In
effetti l'art. 1 LAMal recita:
"
Art. 1
Campo d'applicazione
1
Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre
2000 sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)
sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non
preveda espressamente una deroga alla LPGA.
2
Esse non sono
applicabili
ai
seguenti settori:
a.   autorizzazione
ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b.   tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art.
43-55);
c.
6
riduzioni di premi accordate
ai sensi degli articoli 65,
65a
e
66a
e
sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d.   liti tra assicuratori (art. 87);
e.
procedure dinanzi
al
tribunale
arbitrale cantonale (art. 89)."
Per quanto
attiene alle norme relative alla procedura ed al contenzioso la nuova LAMal
prevede, in particolare:
"
Art. 85
Opposizione
(art
52 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione
su opposizione all'esaurimento di eventuali procedure interne di
ricorso.
Art.
86
Ricorso
(art. 56
LPGA
)
L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di
adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali
procedure interne di ricorso."
L'art. 56
LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni
su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma specifica inoltre che il ricorso può
essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato,
non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Nel caso
in esame l’amministrazione ha emanato una decisione su opposizione riferendosi
quindi all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, decisione su
opposizione del 16 gennaio 2003 che è stata impugnata con l’atto in
discussione. La nuova LPGA trova quindi applicazione per gli aspetti
procedurali mentre nel merito si applicano le disposizioni in vigore in
precedenza poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti
le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica
degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale Federale delle
assicurazioni, ai fini dell’esame di una vertenza, si fonda di regola sui fatti
che si sono realizzati fino al momento dell’emanazione della decisione
amministrativa contestata (DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA del 1 luglio 2003
nella causa G.C.-N., consid. 1.2., H 29/02).
2.2.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda
prestazioni in caso di infortunio, definito all’art. 4 LPGA, per quanto
l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa, per le vertenze relative alle seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che le contestazioni degli assicuratori tra di loro,
con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni,
praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
Nel caso di specie la petizione del 30 gennaio
2003 inoltrata dalla signora __________ verrà esaminata sia nell’ottica
dell’assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie, con il presente
giudizio, che alla luce delle coperture assicurative complementari di cui essa
beneficia e che potrebbero entrare in linea di conto nel caso concreto, e ciò
con giudizio separato __________.
Nel merito
2.3.   Nell’ambito
dell’assicurazione malattia sociale sono coperti non solo la malattia ma anche,
come evidenziato in precedenza, l’infortunio e la maternità. Gli infortuni non
sono tuttavia coperti che nella misura in cui non siano presi a carico da
un’altra assicurazione infortuni, che si tratti di assicurazione obbligatoria o
privata. In quest’ottica l’assicurazione malattia sociale voluta con la LAMal
risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare:
sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in
ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a
prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da
un’assicurazione infortuni (v. Messaggio del CF concernente la revisione
dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in Schweizeri- sches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],
Soziale Sicherheit,
cifra 162 e seg.).
Nel caso di
specie la LAMal trova applicazione non risultando l’evento sopravvenuto alla
ricorrente il 14 marzo 2002 ed annunciato il successivo 30 maggio 2002 a carico
di altro assicuratore infortuni.
Secondo l’art. 28 LAMal in caso
d’infortuni l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di
malattia, l’art. 31 cpv. 2 LAMal dal canto suo pone a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie i costi per le cure del sistema
masticatorio in caso di infortunio. Nel caso concreto le parti non contestano
tale circostanza e l’assicuratore non ha negato per questa ragione il suo
obbligo di prestazione.
2.4.   Nel caso in
esame la signora __________ ha notificato all’assicuratore malattia __________
che, mentre mangiava un pezzo di pane rustico, avrebbe morso un sassolino
contenuto nel pane spaccando in due un dente molare. Come indicato l’assicuratore
ha ritenuto di non doversi assumere la spesa di cura del dente ritenendo non
adempiuta l’esistenza di un evento straordinario all’origine della lesione
dentaria.
Va
anzitutto rilevato come il nuovo art. 4 LPGA, non direttamente applicabile alla
presente fattispecie alla luce di quanto evidenziato sopra, definisca
d’infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso
dannoso, improvviso e
involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica o psichica o che provochi la morte.”
In virtù
della LAMal in vigore sino alla fine del 2002 l’infortunio era invece definito,
come rammenta il TFA nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, nel
seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte
dommageable, soudaine et
involontaire, portée au corps humain par une
cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale
(art. 2 al. 2 LAMal).“
La
definizione di infortunio voluta con l’adozione della LAMal è, come indicato,
sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza del TFA
in DTF 122 V 232 e segg., ricorda come:
"
(…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier
1996, de la loi fédérale sur  l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il
existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de
l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui
reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux
effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on
entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps
humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé phxsique
ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée
du texte adopté par la Commission du Conseil des Etats à l'art. 4 al. 1 du
projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales
(
«
…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé
physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II
183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'hatibuels (ATF 118 V 61
consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)."
Dal
canto suo Ueli Kieser nel nuovo commentario alla LPGA (ATSG Kommentar, Schulthess
2003 a pag. 57 e 58) così si esprime sull’argomento:
"
(…)
Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine
Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei
sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992
I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer
Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das
Unfallereignis in Entsprechung  zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde
sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche
Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur
unfallverischerungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor
(vg. EUGTER, Krankenversicherung, Rz. 94).
Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen
Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von
altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz.
94 Fn. 201), weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses
lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 10 zu
Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorische Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz.
9 zu Art. 4 MVG).
5
b)   Damit
ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher
Unfallbegriff
Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiendlichen
Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran
nichts.
Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine
für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit."
2.5.   Come
rammenta l’autore zurighese la giurisprudenza emanata quindi precedentemente
l’entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l’egida della LPGA e
della sua definizione di infortunio. In particolare, per quanto attiene ai
danni ai denti, Kieser (op. cit., pag. 63), a proposito del tema
dell’Ungewöhnlichkeit dell’infortunio, così si esprime:
"
(…)
Zahnschäden
: Von
Belang ist, ob der Zahn mit einem Gegenstand in Kontakt kommt, der im Rahmen
des Alltäglichen nicht an einem Zahn gelangt; nicht entscheidend ist, ob es
sich im betreffend Lebensmittel um einen Fremdkörper handelt. Bejaht wurde die
Ungewöhnlichkeit bei einer Nussschale in der Nussschokolade, verneint hingegen
bei einem Zwetschgenstein im Tutti-Frutti (vgl. BGE 112 V 205, 114 V 170 f.;
vgl. ferner SVR 1999 UV Nr. 8 [Pizza], 2001 KV Nr. 50 [Nussschale]). Beim
Ansetzen eines Blasinstrumentes an die Lippen wird in der Regel eine
Ungewöhnlichkeit nicht angenommen, wenn dabei ein Zahnschaden auftritt (vgl.
SVR 2002 KV Nr. 40)."
Nella sentenza
112 V 201 il TFA ha ritenuto come la rottura di un dente mangiando una torta di
ciliege di propria confezione con frutta non snocciolata non è qualificabile
quale infortunio; il danno al dente non essendo stato determinato da un fattore
esterno di natura straordinaria.
In DTF
114 V 169 e segg. il TFA ha considerato l'adeguatezza del rapporto di causalità
tra la masticazione di un pane alle noci contenente il resto di un guscio e la
rottura di un dente, e quindi il danno alla dentatura. Per l’Alta Corte il
rapporto di causalità non può essere negato che quando si debba ammettere che
il dente in questione non avrebbe sopportato una normale sollecitazione. In una
sentenza argoviese (Versicherungsgericht des Kanton Aargau) del 21 novembre
2001 è stato ritenuto come non possa essere ammesso un infortunio se un
musicista esperto porta alle labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno
ai denti, ciò nemmeno se il gesto è dettato dalla fretta. Mentre in una
sentenza friborghese il tribunale amministrativo del Cantone di Friborgo ha
ritenuto c
he “il fatto di masticare un pezzo di pizza
non costituisce un evento straordinario. Determinante perché un tale evento sia
considerato come infortunio è se tale fattore esterno è straordinario, ciò che
si verifica quando esso eccede il limite degli eventi quotidiani o di quanto
può essere definito abituale” (SVR 1999 Nr. 8 pag. 25 UV).
Più
recentemente il TFA in una sentenza del 18 settembre 2001 ha dovuto occuparsi
del caso di una donna, nata nel 1967, che il 7 aprile 1999 ha notificato al suo
assicuratore malattia un danno ad un dente mangiando un pane semi bianco e
masticando “un morceau de consistance dure” avvenuto il precedente 16 marzo
1999. Richiesta di fornire spiegazioni dettagliate l’assicurata aveva segnalato
quanto segue:
"
Elle indiquait notamment qu'en mangeant du pain,
elle avait buté sur une particule de consistance «dure-solide», qu'elle n'avait
pas vu le corps dur et qu'elle ignorait de quoi il s'agissait, l'ayant avalé.
Le pain avait été acheté à M.”
L’assicuratore
aveva rifiutato le prestazioni richieste. L’alta Corte federale – dal canto suo
– ha confermato la posizione dell’assicuratore negando le prestazioni.
In
Ticino, per il caso della rottura di un molare a causa di un ossicino contenuto
in un salamino, il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (nella sentenza 13
gennaio 1999 in re _. pag. 3) ha rammentato che:
"
… non sono stati considerati elementi esterni
straordinari un chicco di
mais non scoppiato nei pop-corn, un nocciolo di
ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate oppure una
scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p. 420 consid. 2b; STFA
16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83 consid. 2a e p. 84 consid.
2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).
ed
ha confermato la decisione dell’assicuratore di rifiutare le prestazioni. Anche
nel caso esaminato da questo TCA, relativo alla rottura di un dente mangiando
del pane al sesamo da parte dell’assicurato, è stata confermata la decisione
dell’assicuratore di rifiutare le prestazioni (TCA __________ in re _ sentenza
del21 settembre 1995).
In
una sentenza non pubblicata il TFA,
in un caso analogo
a quello in discussione in cui un'assicurata aveva sostenuto di aver rotto un
dente masticando del pane in cui c'era un corpo estraneo la cui identità non
aveva controllato avendo sputato il tutto nel lavabo, ha negato l'azione di un
elemento esterno nonostante una perizia giudiziaria avesse escluso un'altra
causa (STFA 27.8.1992 in re M. non pubbl.). Parimenti, in un caso precedente in
cui l'assicurato aveva pure affermato di aver rotto un dente contro qualcosa di
duro mentre mangiava del pane senza fornire alcuna prova al riguardo, il TFA ha
escluso l'intervento di un fattore esterno straordinario (STFA inedita
21.11.1990 in re T.). Questo principio era già stato applicato dal TFA in
precedenza in altri due casi in cui gli assicurati avevano affermato di aver
rotto un dente masticando qualcosa di duro senza essere in grado di
identificare l'oggetto causa della lesione: in entrambi i casi il TFA ha
ritenuto non essere stata resa verosimile l'esistenza di un fattore esterno
straordinario (STFA 30.4.1991 in re R.; 16.1.1992 in re T. non pubbl. citate in
STFA 27.8.1992 in re M.).
Va
ancora rammentato come, s
econdo la giurisprudenza,
tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità
preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio.
L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un fatto come
provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (Kummer, Grundriss
des Zivilprozessrechts, IV ed., Berna 1984, p. 136; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, II. ed., p. 278 cifra 5; STFA 27.8.1992 in re
M.). Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua
decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo
essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè
su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non é, quindi,
sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile.
Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto
quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle
assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il
giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V
142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC
1986 p. 201 consid. 2c; 1984 p. 468 consid. 3b; 1983 p. 249; RAMI 1985 p. 21;
1984 p. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992 in re M.).
È, però,
doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio,
occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta inferirne
l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di
quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre. Questo procedimento
induttivo, di regola, non é ammesso (cfr. RAMI 1990 p. 46ss consid. 2 ; STCA
30.12.1991 in re _).
Nel
senso sopra esposto il TFA si è espresso nella sentenza citata del 18 settembre
2001:
"
Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal
fédéral des assurances,
dans le domaine des assurances sociales, le juge
fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui,
faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent
les plus probables (ATF 121 V 208 consid. 6b). En droit des assurances
sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les
faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal,
lequel apprécie librement les preuves sans être lié par des règles formelles
(dans l'assurance-accidents : art. 108 al. 1 let. c LAA). Mais ce principe
n'est pas absolu. Celui-ci comprend en particulier l'obligation de ces
dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé
d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués,
faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence
de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125
III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le principe
inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère
pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui
voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264
consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être impu- tée à
l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid.
3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un
principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le
doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 con- sid. 2b; DTA 1998
n° 48, p. 284).”
Principio
ulteriormente ribadito in una recente sentenza cantonale urana (Obergericht
Uri, Verwaltungsrechtliche Abteilung, sentenza 3 giugno 2000, in SVR 2001 KV 50
pag. 145).
2.6.   Nel
caso in esame la signora __________ ha segnalato all’assicuratore malattia un
infortunio, nei termini descritti nelle precedenti considerazioni, il 28 maggio
2002 e ciò dopo oltre due mesi dalla rottura del dente che l’assicurata riconduce,
nella dichiarazione d’infortunio, al morso dato ad un “sasso contenuto nel
pane”. Gli accertamenti eseguiti e di cui è traccia agli atti indicano come –
dopo l’evento – la signora __________ si sia recata dal dott. __________ per i
primi controlli ma abbia rinunciato agli interventi da parte di questo
professionista a causa del loro preventivato costo optando per una cura presso
il dott. __________.
A
questo medico __________ ha trasmesso un formulario con richiesta di
informazioni (doc. _) dalle cui risposte (del 16 giugno 2002) si deduce che il
dente fratturato è il numero 7 già oggetto – con altri – di otturazioni e
colpito da paradontosi. Il medico ha specificato inoltre di avere già eseguito
la ricostruzione del moncone. A richiesta dell’assicuratore il dott. __________
ha trasmesso le radiografie eseguite il 20 marzo 2002. Nello scritto 8 luglio
2002 della signora __________ a __________ l’assicurata ha rilevato quanto
segue:
"
(…)
-       Il dente si è spaccato in mezzo quanto ho
morso una pietra
contenuta nella
fetta di pane. Ovviamente un dente non si rovina mangiando semplicemente una
fetta di pane rustico, come da voi interpretato.
-
Al momento dell'infortunio il dente era sano e non dava nessun problema.
La
riparazione da voi accennata è stata eseguita d'urgenza dalla __________ poiché
la ferita era molto dolorosa e per evitare delle infezioni, subito dopo
l'incidente.
-       Il
dott. __________ in seguito ha eseguito la riparazione definitiva del dente
(vedi fattura).
-
Sono assicurato contro tale infortunio non solo dalla LAMAL ma pure anche
dalla LCA. Inoltre esiste una sentenza del Tribunale Federale delle
Assicurazioni che obbliga le assicurazioni in simili casi di pagare il danno.
(U165/98 del 211.04.1999)." (cfr. doc. _)
La
signora __________ non è stata in grado di produrre il sasso rispettivamente la
pietra che indica come causa della rottura del dente. Ha invece prodotto una
attestazione del dott. __________, medico dentista di __________, secondo cui
il dente in questione sarebbe stato devitalizzato ed otturato ma in perfetto
stato. Dalle fatture prodotte agli atti risulta che presso la __________ è
stata eseguita una consultazione d’urgenza il 14 marzo 2002, una radiografia ed
una anestesia per infiltrazione per un importo fatturato di CHF 80,60. Il dott.
__________, per cure prestate dal 20 marzo al 3 aprile 2002, ha esposto
complessivamente CHF 398.- (comprensivi di CHF 126.- per intervento
dell’igienista) specificando le seguenti prestazioni: consultazione,
radiografia, impronta del mascellare e spese di laboratorio (tutti interventi
del 20 marzo 2002). Dal canto suo il dott. __________ ha eseguito i suoi
interventi tra il 16 ed il 23 maggio 2002 (ossia ancora antecedentemente alla
segnalazione dell’infortunio all’assicuratore malattia) ed ha fatturato
l’importo di CHF 1'379,25 per il condizionamento della dentina, la corona, la
ricostruzione e spese di laboratorio.
Non
solo il sasso asserita causa della rottura di un dente comunque già otturato e
devitalizzato, non è stato tenuto e prodotto all’assicuratore, ma neppure è
stato possibile potere eseguire delle verifiche dirette sul dente rotto da
parte del medico fiduciario dell’assicuratore siccome, prima della segnalazione
dell’infortunio, ma comunque 2 mesi dopo l’evento, la ricostruzione è stata
eseguita dal medico curante.
Si
è rilevato, nelle considerazioni precedenti, come
per
stabilire se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare
direttamente il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal
danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno
non si sarebbe potuto produrre. Nel caso concreto il sasso non è stato tenuto e
prodotto all’assicuratore con la segnalazione dell’evento e la riparazione del
dente antecedente alla notifica dell’infortunio non ha permesso nessuna diretta
verifica. Il dente in questione era inoltre già stato oggetto di cure ed era
devitalizzato come rammenta il dott. __________, pur essendo in perfetto stato
non poteva certamente essere considerato alla stregua di un dente sano come
rammenta l’assicuratore malattia da ultimo nello scritto 2 settembre 2003.
Il giudice
delegato ha acquisito presso il patrocinatore dell’assicurata il doc. _,
lettera di risposta dell’assicurata ad una richiesta di complemento di
informazioni formulata da __________ alla signora __________ in merito alla
rottura del dente. In quella lettera, datata 11 giugno 2002, la signora
__________ ha ribadito che la causa dell’evento dannoso è stata una pietra
contenuta in un pane ai 4 grani, pietra che l’assicurata indica di avere “…
tolto dalla bocca”, il pane essendo stato acquistato presso la __________ e
precisa che, presente ai fatti, vi era il marito.
Il Giudice
delegato ha quindi interpellato il signor __________, marito dell’assicurata,
sottoponendogli precise domande (doc. _ del 18 agosto 2003), cui il signor
__________ ha risposto con atto pervenuto il 26 agosto 2003 al TCA specificando
in particolare di essere stato presente ai fatti, svoltisi durante la colazione
verso le ore 7.30, indicando come la signora __________ stesse mangiando una
fetta di pane con burro e marmellata e di avere mostrato un’espressione di
dolore correndo in bagno. La signora __________– secondo il racconto del marito
– ha quindi sputato il rimanente boccone contenente il pezzo duro nel lavabo
del bagno. L’interpellato ha poi precisato di non avere visto l’oggetto che ha
causato la rottura del dente, ha indicato di averne sentito il rumore “… simile
allo scheggiarsi di un sassolino” precisando che “Secondo il rumore sentito,
doveva essere un sassolino” che si sarebbe “frantumato, secondo il rumore
stritolante”. Il signor __________ ha precisato che la moglie ha sputato della
mollica di pane, di non avere controllato la causa della rottura del dente
siccome reazione non spontanea, e di avere notato il dente rotto.
Viste le
risposte alle domande poste dal giudice delegato non appare dimostrato, secondo
la verosimiglianza preponderante valida nelle assicurazioni sociali, che la
causa della rottura del dente sia stata un sassolino od una piccola pietra
contenuta nel pane, e non invece un seme indurito dalla cottura del pane la cui
presenza è prevedibile nel prodotto. Ricondurre al sassolino la causa del danno
al dente è deduzione che hanno operato l’assicurata ed il di lei marito senza
che tale ipotesi sia stata ulteriormente corroborata. La signora __________ non
è, purtroppo, stata in grado di dimostrare – secondo i principi validi in
materia di assicurazioni sociali dedotti dalla giurisprudenza federale
riassunti nelle considerazioni precedenti – la straordinarietà della causa del
danno al dente molare.
Alla
luce delle considerazioni esposte si deve ritenere come non comprovato un
infortunio e, di conseguenza, va confermata la decisione dell’amministrazione
di negare prestazioni in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie. Il ricorso va respinto senza conseguenza di tasse e spese e
senza concessione di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti