ti_gerichte · 32.2023.128 · 2023-10-16 · it
Riduzione della rendita AI (da intera a 62%) perché l'assicurata non si è sottoposta alle cure imposte dall'Ufficio AI. Rinvio degli atti per allestire una perizia psichiatrica per stabilire se mancata aderenza alle cure è dovuta alla patologia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.03.2024 32.2023.128
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.03.2024 32.2023.128
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.03.2024 32.2023.128

Incarto
n.
32.2023.128
cs
Lugano
18 marzo 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 novembre 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 16 ottobre 2023 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  Con decisione del 24 dicembre 2021
l’Ufficio assicurazione invalidità (UAI) ha posto RI 1, nata nel 1991, al
beneficio di una rendita intera (grado d’invalidità dell’82%), dal
1° aprile 2017. Contestualmente l’ha
diffidata a volersi sottoporre ad una terapia farmacologica neurolettica, di
concerto con un riallenamento ergoterapico.
1.2.
Il 20 dicembre 2022
l’Ufficio AI ha avviato una procedura di revisione della rendita.
Accertato
uno stato di salute invariato e costatato che RI 1, senza fornire elementi
validi di giustificazione, non ha messo in atto le misure richieste, con
decisione del 16 ottobre 2023, preavvisata dal progetto del 19 luglio 2023,
l’Ufficio AI ha proceduto al ricalcolo del grado d’invalidità ed ha ridotto la
rendita al 62% a partire dal primo giorno del secondo mese che segue la
notifica della decisione (doc. A2), affermando:
"
(…) A
livello medico era stata riscontrata un’inabilità lavorativa in misura del 100%
nella professione abituale (operatrice socio-sanitaria), mentre per quel che
concerne delle attività adeguate, l’inabilità era stata ritenuta pari al 70%.
Tale incapacità lavorativa
avrebbe potuto ridursi ad un 50% grazie all’adesione alle dovute cure mediche:
lei era stata pertanto diffidata, tramite la summenzionata decisione, a volersi
sottoporre ad una terapia farmacologica neurolettica, di concerto con un
riallenamento ergoterapico.
Dagli accertamenti
medici effettuati in ambito della revisione d’ufficio abbiamo constatato uno
stato di salute invariato. Inoltre è stata verificata la mancata adesione alla
diffida, senza elementi validi di giustificazione: procediamo dunque al
ricalcolo del grado AI considerando che la prospettata capacità lavorativa del
50% in attività adeguate sia stata raggiunta.” (pag. 433 incarto AI)
1.3.  RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1,
è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendo in via principale il
ripristino della rendita intera ed in via subordinata l’allestimento di una
perizia psichiatrica. Contestualmente ha domandato di essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (doc. I).
La ricorrente, che richiama
l’intero incarto AI, con riferimento all’art. 7b cpv. 3 LAI, ed alle STF
9C_82/2013 del 20 marzo 2013 e STF 8C_865/2017 del 19 ottobre 2018, rileva che
secondo il Tribunale federale una riduzione o un rifiuto temporaneo o permanente
delle prestazioni per violazione dell’obbligo di riduzione del danno richiede,
da un lato, la ragionevolezza della mancata adesione al trattamento medico o
dell’inserimento lavorativo, dall’altro il fatto che quanto impartito deve
essere idoneo a determinare un aumento significativo della capacità di
guadagno. Ciò non richiede una prova rigorosa ma piuttosto una certa
probabilità che l’adesione al trattamento medico o all’inserimento lavorativo
sarebbe potuto avvenire con successo.
Determinanti al fine di decidere
circa l’esigibilità o meno di un trattamento sono le circostanze concrete,
tenendo in considerazione la persona implicata (STFA U 199/04 del 14 luglio
2005, consid. 3.3; DTF 105 V 176). Rammentato il contenuto delle direttive
(marg. 5033, 5036, 5056 CPAI), la ricorrente sostiene che la decisione impugnata
non tiene conto del fatto che è affetta da una sindrome schizotipica (ICD10-
F21) in funzionamento intellettivo ai limiti inferiori della norma (QI totale
77) che ha reso inesigibile l’adesione alla summenzionata terapia, come
accertato dal curante, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il
quale il 27 febbraio 2023 ha giustificato la mancata adesione alla terapia
farmacologica neurolettica con il riallenamento ergoterapico al fatto che un
tentativo di intervento più incisivo stimola e rinforza le difese persecutorie.
La valutazione è stata confermata il 28 aprile 2023, quando il curante ha
espresso il suo disaccordo in merito alla valutazione dal __________.
L’insorgente rileva che l’Ufficio
AI, malgrado le constatazioni del medico curante, si sarebbe accontentato di
una visita presso il medico SMR in data 13 giugno 2023, durata nemmeno un’ora e
nell’ambito della quale sarebbero state tratte conclusioni non motivate in
merito all’assenza di elementi giustificativi alla mancata adesione della
terapia. In realtà ella non avrebbe aderito alla terapia per la diffidenza nei
confronti dei medici, che deriva proprio dal suo disturbo e per il quale non
può esserle imputata alcuna colpa. Non va inoltre sottaciuto che alla
ricorrente è stata riscontrata una significativa debolezza del funzionamento
cognitivo, ciò che ha comportato una difficoltà a comprendere quanto
impartitole con la decisione del 24 dicembre 2021, ovvero che ella avrebbe dovuto
sottoporsi ad una terapia farmacologica neurolettica di concerto con una
riallenamento ergoterapico.
1.4.  Il 4 dicembre 2023 l’insorgente ha
prodotto il certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria oltre ad un
rapporto del 23 novembre 2023 del dr. med. __________ (doc. V), trasmesso
all’UAI (doc. VI).
1.5.  Dopo aver chiesto (doc. VII), ed
ottenuto (doc. VIII), una proroga, con risposta del 17 gennaio 2024, cui ha
allegato l’intero incarto ed un’annotazione del 13 dicembre 2023 del medico
SMR, dr. med. __________, l’Ufficio AI ha proposto la reiezione del ricorso,
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. IX).
1.6.  La ricorrente si è nuovamente
espressa il 5 febbraio 2024, rilevando che il dr. med. __________ nel rapporto
del 23 novembre 2023 ha accertato che la diffidenza dell’assicurata verso un eventuale
trattamento farmacologico è un sintomo del disturbo stesso e non una deliberata
e consapevole opposizione alla cura e che tale aspetto nel corso della presa a
carico “
si è rinforzato ed aggravato a tal punto da non volersi più recare
ai colloqui specialistici con lo scrivente e con la psicologa per un periodo,
poiché ha vissuto con crescenti valenze persecutorie e come un’ingiustizia per
lei incomprensibili il costo degli stessi
” (doc. XI). Secondo la
ricorrente, le crescenti valenze persecutorie nei confronti dei medici e delle
istituzioni, quali sintomo del disturbo stesso (sindrome schizotipica) di cui è
affetta, non sarebbero state prese in considerazione dall’Ufficio AI e meritano
di essere oggetto di ulteriori approfondimenti. L’amministrazione ha fondato le
sue conclusioni unicamente sul rapporto del medico SMR del 13 giugno 2023 al
quale, secondo l’insorgente, non può essere attribuita piena forza probatoria,
poiché le conclusioni ivi contenute, non sarebbero logiche e sarebbero state
assunte senza gli opportuni approfondimenti (doc. XI).
1.7.  Il 16 febbraio 2024 l’Ufficio AI si
è riconfermato nella sua richiesta di reiezione del ricorso (doc. XIII).
considerato
in diritto
2.1.  Va innanzitutto rilevato che il 1°
gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI
denominata “Ulteriore sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla
rendita (cfr. RU 2021 705).
Occorre ricordare che per la
disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in
precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto
intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento
della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1,
pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).
Il calcolo delle rendite, il cui
diritto era sorto sotto l’egida del precedente sistema, viene effettuato
secondo il nuovo sistema se nell’ambito di una revisione il grado d’invalidità
subisce una modificazione ai sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA (ossia di almeno 5%
o un aumento fino al 100%)
e
l’assicurato, al momento dell’entrata in
vigore della modifica legislativa di cui sopra, non aveva ancora compiuto 55
anni (Disposizione transitoria lett. b cpv. 1 della modifica del 19 giugno 2020
(Ulteriore sviluppo dell’AI); cfr. anche Moser, Die Weiterentwicklung der Invalidenvorsorge
in der Ersten und Zweiten Säule - «stufenloses» Rentensystem, vorsorgliche
Leistungseinstellung, in: BVG-Tagung 2022 Aktuelle Fragen der beruflichen
Vorsorge, pag. 7).
In tal senso il marg. 9201 CIRAI
(Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione per l’invalidità,
valida dal 1° gennaio 2022) prevede che “le rendite correnti delle persone
assicurate che il 1° gennaio 2022 non hanno ancora compiuto 55 anni (persone
nate negli anni dal 1967 al 2003) sono trasferite nel nuovo sistema di rendite
lineare (art. 28b LAI), se sono adempiute le condizioni di cui all’articolo 17
LPGA (modificazione del grado d’invalidità di almeno 5 punti percentuali)”.
Secondo il marg. no. 9102 CIRAI
in merito alla determinazione del diritto applicabile nel caso di prima
concessione di rendite con quote decrescenti o a tempo determinato e casi di
revisione, prevede “che se la modifica determinante avviene prima del 1°
gennaio 2022, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2021. Se la modifica determinante avviene dopo il 31
dicembre 2021, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in
vigore dal 1° gennaio 2022. La data della modifica determinante è determinata
secondo l'articolo 88a OAI (v. N. 5500 segg.).”
Ai sensi della cifra marginale
9200 CIRAI, le rendite correnti delle persone assicurate che il 1° gennaio 2022
hanno già compiuto 55 anni (uomini nati negli anni dal 1957 al 1966; donne nate
negli anni dal 1958 al 1966) rimangono nel vecchio sistema di rendite anche in
caso di revisione del diritto alla rendita. A queste persone restano pertanto
applicabili le disposizioni legali nel tenore in vigore fino al 31 dicembre
2021.
Infine, secondo il marg. no. 9103
CIRAI, nel caso di una persona assicurata che ha compiuto i 55 anni il 1°
gennaio 2022, le disposizioni della LAI e dell'OAI nella loro versione valida
fino al 31 dicembre 2021 si applicano fino all'estinzione o alla soppressione
del diritto alla rendita.
Nel caso di specie con decisione
del 24 dicembre 2021 l’Ufficio AI ha posto la ricorrente, nata nel 1991, al
beneficio di una rendita intera (grado d’invalidità dell’82%), dal 1° aprile
2017 e contestualmente l’ha diffidata a volersi sottoporre ad una terapia
farmacologica neurolettica, di concerto con un riallenamento ergoterapico.
Con la decisione impugnata
l’Ufficio AI ha ricalcolato il diritto alla rendita dell’assicurata, poiché
quest’ultima non ha aderito alle misure imposte dall’amministrazione, tenendo
conto che l’incapacità lavorativa, in caso di adesione alle cure, avrebbe
potuto ridursi al 50% ed ha diminuito la rendita AI al 62% dal primo giorno del
secondo mese seguente la notifica della decisione (art. 88bis cpv. 2 lett. a
OAI)
In queste condizioni al caso di
specie trovano applicazione le nuove norme.
2.2.  Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità sono dunque un danno
alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc
, L'assurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha
diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di
svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o
migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b.
ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante
un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido
(art. 8 LPGA) almeno al 40%.
Con il nuovo art. 28b LAI il legislatore ha voluto introdurre un
sistema di rendite (relativamente) lineare per la determinazione dell'importo
della rendita: gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70% (cpv. 3) e ad un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40% (cpv. 4), mentre se il grado d'invalidità si pone tra il 40% e il
49%, l'importo della rendita viene computato del 2,5% per ogni grado d'invalidità
supplementare (cpv. 4); se il grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il
69%, la quota percentuale corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un
assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'art. 16 LPGA. Il
Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la
valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b;
Duc
, op. cit., pag. 1476, n. 213).
Secondo la
giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.3.  Se il grado d'invalidità del beneficiario
della rendita subisce una notevole modifica, la rendita sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA). Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere
sul grado d'invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di
rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all'art.
17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
La revisione avviene d'ufficio quando
, in
previsione di una possibile modifica importante del grado d'invalidità, è stato
stabilito un termine al momento della fissazione della rendita
(art.
87 cpv. 1 lett. a OAI);
o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti
che possono provocare una notevole modifica del grado d'invalidità (art. 87
cpv. 1 lett. b OAI).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione
della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una
prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell'8 luglio 2013 consid. 4.1;
RCC 1984 pag. 137).
L'art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un'invalidità
che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre
2012, consid. 5.3).
Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l'art.
88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto,
al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della
decisione (lett. a).
L'art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma
anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame
(riconsiderazione) (
Meyer
,
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a edizione 2010, ad art. 30/31 (17
ATSG), pag. 395;
Müller
, Die
materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung,
2003, pag. 95).
Condizione necessaria per l'applicazione dell'art. 88bis OAI è che
l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico
dell'AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di
riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l'art. 88bis cpv. 2 lett.
a OAI, con effetto
pro futuro,
eccezion fatta per i casi in cui l'assicurato
ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica ha effetto
ex
tunc
(art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330, 119 V 432;
Müller
, op. cit., pag. 95 segg.). Il TFA
ha pure stabilito che l'inizio della soppressione con effetto
ex nunc
della rendita va stabilito in applicazione analogica dell'art. 88bis cpv. 2
lett. a OAI (DTF 111 V 197).
2.4.  La costante giurisprudenza ha
stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di
modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività
lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue
conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante
(DTF 130 V 349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112 V 372 consid. 2b e
390 consid. 1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p. 323).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque
necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano
subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell'art. 17 LPGA (DTF 130 V 351;
DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione,
da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti
al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell'istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
, 109
V 262, 105 V 30;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
A proposito della notevole modifica del grado d'invalidità
quale condizione di revisione prevista dall'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella DTF 133
V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite dell'assicurazione
invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di fatto determinante
può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un superamento (per
eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).
La revisione si occupa di modifiche nella situazione
personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico).
Modifiche di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una
revisione di una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche
il valore soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).
Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha
rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le
circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il
diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (DTF 130 V 343
consid. 3.5). Secondo il principio dell'onere probatorio materiale, la
situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della
fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante
(SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza
9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).
Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013,
l'Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17
cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige
in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole
dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità.
Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia
in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012
consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).
Nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale federale ha
stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono
modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione dello
stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve
essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e
completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198
consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF
9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre
2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di
salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro
clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e
6).
2.5.
Per costante
giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al
fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso
di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134;
114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique
VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi
precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022
del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023,
consid. 4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020
del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio
della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto
dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),
l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
2.6.  Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale: TF) ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno
sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di
valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia
persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK
1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b;
Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte
ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore
somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul
tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.
254-257).
Nella
STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte,
dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da
dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base
dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli
elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten,
in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento
ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel
2015 il Tribunale federale ha quindi modificato la sua prassi per
l’accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi
senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni
psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17
giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve
avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito,
occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla
persona interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di
diminuzione del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione
(risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo.
Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei
sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie
come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie
associate, sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della
persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi
ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona
assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del TF del 14
dicembre 2017).
Inoltre,
in due sentenze del 30 novembre 2017 (inc. 8C_841/2016 e 8C_130/2017),
pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che
la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui
la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da
accertare alla luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le
malattie psichiche. Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a
medio-gravi, che il precedente criterio della “
resistenza alle terapie
”
come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI
non vale più in maniera assoluta
(cfr. comunicato
stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017). In tali due sentenze il TF
è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve essere applicata
all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di
disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione
lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e
dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri
oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la
scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile
accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle
ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze
di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto
da tale elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative
della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie
psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori,
soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per
problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un
procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o
addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata
secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità
pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro coerente di limitazione
della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale
indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare
una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote
conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Secondo la giurisprudenza precedente del TF riguardante le
depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti potevano essere
considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una "resistenza alle
terapie". Con il cambiamento di prassi adottato questo concetto non vale
più in maniera assoluta.
Ora invece, come nelle
altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata
riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di
un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia,
in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad
ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle
prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata
(cfr.
comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).
Con
sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha
ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non
perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel
contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche
caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi
esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione
impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio
2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa
giurisprudenza è stata confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo
2018, pubblicata in DTF 144 V 50
(STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409
e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 (consid. 3.3.1 e
3.3.2), STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 (consid. 4.1-4.3), STF 8C_309/2018 del
2 agosto 2018 (consid. 3.2) e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 (consid. 2.2).
Infine,
in DTF 145 V 215 il TF ha stabilito che le sindromi da dipendenza primaria,
come tutte le malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea di
principio, a una procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.
2.7.  Nel caso di specie,
con
decisione del 24 dicembre 2021, l’Ufficio assicurazione invalidità ha posto RI
1, nata nel 1991, al beneficio di una rendita intera (grado d’invalidità
dell’82%), dal 1° aprile 2017. Contestualmente l’ha diffidata a volersi
sottoporre ad una terapia farmacologica neurolettica, di concerto con un
riallenamento ergoterapico.
La decisione è
stata pressa in base alle risultanze mediche emerse dalla perizia
pluridisciplinare del __________ (internistica: dr.ssa med. __________,
specialista medicina interna generale; reumatologica: dr. med. __________, FMH
reumatologia; psichiatrica: dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia), redatta il 5 maggio 2021 (pag. 216 e seguenti incarto AI).
I periti hanno
posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di sindrome
schizotipica (ICD-10 F21) in funzionamento intellettivo ai limiti inferiori
della norma (QI tot. 77), oltre a numerose altre diagnosi senza ripercussione
sulla capacità lavorativa (pag. 258 incarto AI).
Dal
consulto psichiatrico della dr.ssa med. __________ è emerso:
"
(…) In
data 30.11.2020 si è svolto un colloquio telefonico con lo psichiatra curante
Dr. med. __________. Parla di un’alleanza terapeutica costruita nel corso degli
anni e focalizzata soprattutto sul favorire un distanziamento critico rispetto
alle molteplici relazioni disfunzionali. Ha provato sul piano farmacologico ad
introdurre della Quetiapina, ma senza successo, vista la totale assenza di
critica e la marcata diffidenza. Riporta di avere in passato indicato
un’inabilità lavorativa parziale in quanto l’assicurata ha sempre insistito su
un inserimento lavorativo, pur essendo di fatto priva delle necessarie risorse.
Concorda sull’opportunità di altri tentativi farmacologici da effettuarsi con
l’ulteriore consolidamento della relazione terapeutica. Si comunica anche
l’indicazione ad una curatela amministrativa. Nella discussione la Dr.ssa med. __________
ritiene che ci si confronta con una biografia caratterizzata da precoci
disturbi dell’attaccamento (verosimile contesto familiare problematico,
allontanamento delle figure genitoriali), difficoltà nell’acquisizione del
linguaggio ed in seguito disfunzionamento sul piano socio-relazionale e
professionale. Presenta deficit metacognitivi, sia nell’interpretare
correttamente gli stimoli provenienti dal mondo esterno che l’impatto dei
propri comportamenti sugli altri, fatica a riconoscere, gestire e contenere
l’emotività negativa, ipersensibile alle invalidazioni-frustrazioni, reagisce
con massicce difese proiettive che conducono a vere proprie distorsioni
nell’interpretazione dinamica degli eventi. È presente ansia relazionale
(accentuata da alcune difficoltà di espressione linguistica, di cui è
consapevole), diffidenza per la difficoltà ad interpretare le intenzioni altrui
e, al contempo, forti bisogni di accettazione da parte dell’altro di cui, senza
comprendere a pieno le intenzioni e le motivazioni, ricerca spasmodicamente la
vicinanza instaurando relazioni disfunzionali di dipendenza. Per un adeguamento
al contesto relazionale, per un periodo, ha abusato di sostanze senza però
sviluppare una duratura dipendenza. Il funzionamento interpersonale
deficitario, l’ansia sociale, l’ideazione paranoide, le distorsioni cognitive
con assente insight, l’emotività inappropriata sono aspetti stabili e di
pervasività tale da soddisfare i criteri per la diagnosi di sindrome
schizotipica (ICD-10 F 21). Alcuni elementi agli atti, suggeriscono l’esistenza
di aspetti deficitari per cui è stato richiesto sia un Rorschach che una WAIS.
Il proiettivo ha confermato una integrazione identitaria precaria compatibile
con l’ipotesi diagnosticata di una struttura psicotica di personalità. Per ciò
che concerne la WAIS, il funzionamento intellettivo è disomogeneo con limiti
significativi in ambito verbale (QI verbale=66) che confermano scarse competenze
nel comprendere, elaborare e organizzare informazioni presentate in forma
verbale. Invece le competenze legate a prestazioni pratiche che comportano
comprensione e organizzazione di materiale da elaborare in forma percettiva e
motoria sono migliori (QI performance=93). Il QI totale di 77 si colloca nella
media inferiore ma ancora entro il range di normalità. Tuttavia, basandosi
sulle descrizioni del DSM 5 relative al funzionamento adattivo (che determina
il livello di assistenza richiesto ed è utilizzato per gli specificatori di
gravità) l’assicurata presenterebbe molti aspetti che coincidono con un livello
di disabilità lieve in quanto in ambito concettuale: “
compromesso il
pensiero astratto, la funzione esecutiva (pianificazione, elaborazione di
strategie, definizione delle priorità e flessibilità cognitiva)… è presente un
approccio ai problemi e soluzioni in qualche modo concreto
.” In ambito
sociale: “
l’individuo è immaturo nelle interazioni sociali, vi possono
essere difficoltà nel percepire accuratamente gli stimoli sociali. La
comunicazione la conversazione ed il linguaggio sono più concreti o immaturi.
Vi possono essere difficoltà a controllare le emozioni, limitata comprensione
del rischio nelle situazioni sociali, la capacità di giudizio sociale è
immatura, la persona è a rischio di essere manipolata (incredulità)
”. In
ambito pratico: “
può funzionare in maniera adeguata per ciò che concerne la
cura personale, può avere maggiore bisogno di supporto per le attività
complesse della vita quotidiana… la capacità di giudizio relativa al proprio
benessere e all’organizzazione del tempo libero richiede sostegno… un impegno
competitivo è spesso osservato in lavori che non enfatizzano abilità concettuali,
hanno generalmente bisogno di un supporto nel prendere decisioni che riguardano
la salute, l’ambito legale, nell’apprendere adeguatamente lo svolgimento di una
professione adeguata…
”.
La consulente pone la diagnosi con
ripercussione sulla capacità lavorativa di sindrome schizotipica (ICD-10 F21)
in funzionamento intellettivo ai limiti inferiori della norma (QI tot. 77). La
valutazione attuale conferma la presenza di una sindrome schizotipica associata
ad un funzionamento intellettivo ai limiti inferiori, con deficit più
significativi sul versante verbale. Circa la capacità lavorativa nell’attività
abituale ed in attività adeguate, la consulente ritiene nell’ultima attività
svolta di OSS la capacità lavorativa sia nulla. In ogni altra attività nel
libero mercato del lavoro, la nostra consulente stima una capacità lavorativa
del 30% (diminuzione del rendimento). con certezza a decorrere dal 2014, quando
è giunta all’osservazione psichiatrica ed è stata posta la diagnosi. In un
ambito lavorativo protetto si ritiene che la capacità lavorativa attuale sia
del 60% (riduzione del rendimento). L’introduzione di una terapia neurolettica
(con farmaco atipico) di concerto con un riallenamento ergoterapico in ambito
protetto è possibile fin d’ora e può stabilizzare il quadro, consentendo in un
secondo passaggio, delle MRE attraverso cui raggiungere a livello medico
teorico e previsionale, un 50% di capacità lavorativa in un ambito lavorativo
adatto. La nostra consulente descrive adatto un ambito a bassa responsabilità e
stimolazione, con mansioni semplici di tipo esecutivo che non richiedano
istruzioni verbali complesse, scarsa necessità di interazioni, gruppo che
consenta un rispecchiamento positivo. In ogni caso ritiene utile una
rivalutazione del quadro, a distanza di 18-24 mesi, per valutare gli esiti e le
ripercussioni sulla capacità lavorativa degli interventi farmacologici e
ergoterapici.” (pag. 256-257)
La dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, nel suo consulto, ha inoltre precisato:
"
(…)
L’assicurata segue una presa a carico psicoterapica dal 2014 ed in più passaggi
ha manifestato un sentimento di fiducia nel proprio terapeuta da cui, a
differenza di altri, non è sentita pressata o aggredita. È sicuramente
necessario proseguire la psicoterapia, focalizzata sul potenziamento degli
aspetti funzionanti e sulla messa in sicurezza rispetto a relazioni che la
pongono in situazioni di rischio. Allo stato attuale prevalgono aspetti deficitari,
di scarso funzionamento adattivo che sono anche all’origine di reazioni
paranoidi e notevoli quote ansiose, allorché si confronta con stimoli
ambientali che non riesce ad elaborare.
Si ritiene l’introduzione di un
neurolettico atipico, inizialmente a bassi dosaggi, possa risultare utile a
contenere gli stati emotivi disregolati e la disorganizzazione del pensiero.
Quando l’assicurata ha parlato di ansia e
disturbi del sonno a domanda esplicita perché non abbia richiesto dei
medicinali ha affermato, in modo proiettivo, che il suo problema è di essere
spesso “
aggredita e schiacciata
” nelle relazioni. Una maggiore
compliance farmacologica può essere comunque ottenuta attraverso la già
consolidata relazione terapeutica.
Sul piano prognostico, la sindrome
schizotipica, pur potendo mantenere caratteristiche cliniche stabili nel tempo
è indicativa di una vulnerabilità psicotica.
In tal senso l’associazione con il QI ai
limiti inferiori e lo scarso funzionamento adattivo descritto sono altri
fattori prognostici negativi che non consentono di escludere un’evoluzione
verso quadri psicotici d’innesto. La prognosi, a medio lungo termine è perciò
aperta.
Fattori in grado di influenzare
favorevolmente il decorso e gli esiti sono la prosecuzione del trattamento psichiatrico
integrato (anche farmacologico) e la possibilità di raggiungere una
collocazione socio-occupazionale compatibile con i suoi limiti. Il desiderio di
reperire un lavoro è sicuramente una risorsa anche se, purtroppo,
controbilanciato da incapacità progettuale e previsionale autonoma, scarsa
adesione al piano di realtà. Ê indicato da subito un inserimento in ambito
occupazionale protetto che sia selezionato in base alle sue limitazioni: il
contesto di gruppo, in quanto riveste un importante funzione di
rispecchiamento, dovrebbe essere il più possibile accogliente e normalizzante.
Si ritiene che la combinazione di una farmacoterapia ed un
allenamento-osservazione in ambito protetto per 12-18 mesi possa stabilizzare
maggiormente il quadro, rendendo possibili, solo in un secondo momento, misure
di reintegrazione in ambito adatto.
Si ritiene utile una rivalutazione del
quadro a distanza di 18-24 mesi, onde verificare l’esito delle misure proposte
a valutare il procedere.
Visto il quadro clinico (con rischio di
essere manipolata da terzi), si ritiene indicata, soprattutto qualora fosse
assegnata una rendita, l’istituzione di una curatela amministrativa. (…)” (pag.
331-332 incarto AI)
La consulente ha
inoltre affermato:
"
(…) L’introduzione
di una terapia neurolettica (con farmaco atipico) di concerto con un riallenamento
ergoterapico in ambito protetto, possibile fin d’ora, può stabilizzare il
quadro, consentendo in un secondo passaggio, delle MRE attraverso cui
raggiungere, a livello medico teorico e previsionale, un 50% di CL in un ambito
lavorativo adatto, ovvero: ambito a bassa responsabilità e stimolazione, con
mansioni semplici di tipo esecutivo che non richiedano istruzioni verbali
complesse, scarsa necessità di interazioni, gruppo che consenta un rispecchiamento
positivo.
In ogni caso si ritiene utile una
rivalutazione del quadro, a distanza di 18-24 mesi, per valutare gli esiti e le
ripercussioni sulla CL, degli interventi farmacologici ed ergoterapici” (pag.
334 incarto AI)
In conclusione i
periti hanno stabilito che nella precedente attività la capacità lavorativa è
nulla. Per contro in attività adatte la capacità lavorativa residua è del 30%
intesa come riduzione del rendimento, dal mese di agosto 2014, ritenuta
un’incapacità lavorativa totale dal 4 gennaio 2017 al 31 marzo 2017. In ambito
protetto l’assicurata può raggiungere una capacità lavorativa del 60%.
Essi hanno poi
aggiunto che l’introduzione “
di una terapia neurolettica (con farmaco
atipico) di concerto con un riallenamento ergoterapico in ambito protetto è
possibile fin d’ora e può stabilizzare il quadro, consentendo in un secondo
passaggio, delle MRE attraverso cui raggiungere, a livello medico teorico e
previsionale, una capacità lavorativa del 50% in un ambito lavorativo adatto, ovvero
un’attività a bassa responsabilità e stimolazione, con mansioni semplici di
tipo esecutivo che non richiedano istruzioni verbali complesse, scarsa
necessità di interazioni, gruppo che consenta un rispecchiamento positivo. In
ogni caso è utile una rivalutazione del quadro, a distanza di 18-24 mesi, per
valutare gli esiti e le ripercussioni sulla capacità lavorativa degli
interventi farmacologici e ergoterapici
” (pag. 261 incarto AI).
Il medico SMR, dr.
med. __________, il 7 maggio 2021 ha confermato l’esito della perizia AI (pag.
342 incarto AI).
Con la decisione
del 24 dicembre 2021, l’Ufficio AI, dopo aver calcolato il grado d’invalidità
(82%), ha affermato:
"
(…) Dalla
valutazione medica risulta che una terapia farmacologica neurolettica (con farmaco
atipico) di concerto con un riallenamento ergoterapeutico, in ambito protetto è
possibile fin da subito e può stabilizzare il quadro clinico.
Lei è pertanto invitata a volersi
sottoporre regolarmente alle sopracitate cure, in modo da migliorare il suo
stato di salute e di riflesso la capacità lavorativa. Le spese sanitarie che
saranno originate da tali cure dovranno essere poste a carico della Cassa
malati nell’ambito della LAMal.
Nel corso della prossima revisione
d’ufficio, l’amministrazione verificherà se sarà stato dato un seguito a quanto
imposto, pena le specifiche sanzioni.
Qui di seguito vengono esposte le
disposizioni federali che regolano tale procedura.
La cifra marginale 1048 della Circolare
sull’invalidità e la grande invalidità (CIGI), disciplina che, in virtù
dell’obbligo di ridurre il danno (obbligo di auto integrazione), la persona
assicurata deve adoperarsi spontaneamente, per quanto possibile, a migliorare
la capacità di guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete:
In particolare, è tenuta a:
. trovare,
accettare o conservare ogni attività lucrativa esigibile adeguata alla sua
invalidità;
. procedere a tutti
i cambiamenti possibili ed esigibili nella sua attività lucrativa o nel suo
ambito di competenze per sfruttare al meglio la capacità lavorativa residua
(per esempio chi prima svolgeva lavori prevalentemente manuali può assumere
sempre più compiti amministrativi);
.
sottoporsi ad
un trattamento terapeutico esigibile se indicato a migliorare la capacità al
guadagno in modo da ridurre o sopprimere la rendita (per esempio eliminare i
danni alla salute dovuti all’abuso di alcool o nicotina oppure all’obesità; RCC
1984 pag. 359); che i costi del trattamento medico siano assunti o meno dall’AI
è irrilevante
;
. cambiare, se necessario,
domicilio se vi sono adeguate possibilità di guadagno (RCC 1983 pag. 246, 1970
pag. 331).
A questo punto, lei è resa attenta sulle
conseguenze sancite dall’art. 21 cpv. 4 LPGA in caso di una sua mancata
collaborazione nell’attuazione della cura medica:
“
Le prestazioni
possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se
l’assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze
giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro
i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a
una cura o a un provvedimento d’integrazione professionale ragionevolmente
esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o
una nuova possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti
d’integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute
.”
(pag. 354 incarto AI)
Il 20 dicembre 2022
l’Ufficio AI ha avviato una procedura di revisione della rendita (cfr. pag. 363
incarto AI).
Nel referto del 17
febbraio 2023 il curante, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha
rilevato che rispetto “
alla mia precedente relazione la situazione
psicopatologica è rimasta complessivamente stazionaria, tuttavia la profondità
e irrisolvibilità delle tematiche risarcitorie a base paranoide hanno creato un
certo stallo anche nella relazione terapeutica. L’assicurata si è nuovamente
molto legata al padre per la gestione di Sé e amministrativa, sviluppando
crescente diffidenza verso le figure potenzialmente terapeutiche e le
istituzioni in genere
”, aggiungendo, circa la situazione e sintomatologia
attuale: “
prevalentemente deficitaria in termini di processualità del
pensiero, pianificazione e tenuta del focus, con interpretatività persecutoria
nelle relazioni, vulnerabilità ad essere manipolata e strumentalizzata da
terzi, dai quali fatica a difendersi. Presenta labilità nei confini con marcata
fragilità agli eventi esterni, che vive come intrusivi e destrutturanti, fino
alla riattivazione traumatica. Di fronte alle facili incomprensioni mostra
irritabilità e reattività”
(pag. 387 incarto AI). Il medico ha concluso
affermando che “
un intervento ulteriore da parte del servizio sociale o
dell’autorità contro una sua volontà o richiesta potrebbe rinforzare i vissuti
per securi e la sottostante irrisarcibilità, rinforzando pertanto ulteriormente
le difese paranoidi
” (pag. 390 incarto AI).
Per quanto concerne
il piano terapeutico, il curante ha affermato che al “
momento non è previsto
con lo scrivente un piano di trattamento specifico oltre la disponibilità al
sostegno. Un tentativo di intervento più incisivo stimola e rinforza le difese
persecutorie
” (pag. 388 incarto AI).
Interpellato in
merito dal medico SMR, dr. med. __________, circa l’assenza di cure, il dr.
med. __________ ha affermato:
"
(…) Non
concordo con la valutazione del __________, poiché ritengo in primis che una
terapia neurolettica atipica non possa colmare né compensare gli aspetti
deficitari, che dominano il quadro clinico. Inoltre l’adesione alla stessa è al
momento, a mio parere, impossibile per la paziente, nella quale la diffidenza
verso le cure è un sintomo del disturbo stesso e non una sua deliberata e
consapevole opposizione. Tale aspetto, nel corso della presa a carico si è
rinforzato ed aggravato a tal punto da non volersi più recare ai colloqui
specialistici con lo scrivente e la psicologa, poiché ha vissuto con crescenti
valenze persecutorie e come un’ingiustizia per lei incomprensibile il costo
degli stessi, per quanto ella dovesse corrispondere solo al 10% poiché coperti
dalla cassa malati.
Per questa reazione paranoide verso le cure, che si sta estendendo
alle istituzioni, ritengo che la prognosi sia sfavorevole e l’applicabilità di
quanto descritto dal __________ non sia esigibile neanche a livello medico
teorico, sia verso possibili cure che in qualsiasi contesto lavorativo, anche a
bassa responsabilità e stimolazione con mansioni semplici. Ricordo a questo
proposito le esperienze sfavorevoli già tentate nel contesto della prova di
reintegrazione, fallita dopo solo poche ore di interazione con gli altri
utenti, già descritta nei rapporti A.I. precedenti. In questo tentativo ella si
è sentita immediatamente e completamente invasa e sovrastata dagli altri,
sviluppando una ingestibile angoscia traumatica con vissuti persecutori e di
ingiustizia verso l’autorità istituzionale e collocante ed in genere.
Per quanto sopra ritengo inoltre che qualsiasi trattamento
imposto, oltre ad avere poche possibilità di una efficace risposta clinica
(proprio per la preponderanza degli aspetti deficitari più che produttivi),
possa ulteriormente rinforzare i vissuti persecutori, già difficili da
arginare.
Non posso neanche riprendere il tema con l’interessata, che al
momento, per quanto sopra, ha interrotto la presa a carico, allentandosi dalla
minima alleanza terapeutica che poteva essersi costruita negli anni.
Prima di una rivalutazione della rendita di tale portata, con i
rischi di reazione che si possono solo immaginare, suggerisco eventualmente una
rivalutazione clinica diretta della stessa da parte vostra” (pag. 407-408
incarto AI)
In una nota del 9
maggio 2023 del medico SMR, dr. med. __________, figura che:
"
(…) In
data odierna mi ricontatta l’assicurata telefonicamente. Le spiego le
motivazioni della mia telefonata di ieri e della prossima convocazione ad
accertamento medico. L’assicurata mi conferma che non vede il dr. med. __________
da mesi e che si cura con pilates, yoga e sfogandosi con sua madre. Alla base
del distanziamento dal dr. med. __________ ci sarebbe il fatto che non si
sarebbe trovata bene con una psicologa che con lui collabora. Mi conferma di
non assumere psicofarmaci. Concordiamo che riprenderà contatti con il dr. med. __________
o un altro psichiatra, rimane la necessità della visita SMR.” (pag. 410 incarto
AI)
Il 30 maggio 2023
l’insorgente non si è recata all’appuntamento fissato con il medico SMR ed ha
trasmesso uno scritto della dr.ssa med. __________, FMH medicina generale, dove
figura che si è presentata il 26 maggio 2023 accompagnata dal padre in uno
stato di angoscia per la visita del 30 maggio 2023. “
Le ho raccomandato di
presenziare alla visita ed eventualmente di farsi accompagnare da una persona
di sua fiducia, ma potrebbe succedere che non riesca a farlo proprio per la
patologia di cui soffre. Auspico che si tenga conto della patologia citata e
che eventualmente si possa prevedere un’altra valutazione in un orario più
tardo del giorno in un’altra data, considerata anche l’insonnia secondaria
”
(pag. 416 incarto AI).
Il 13 giugno 2023
l’assicurata è stata visitata dal medico SMR, dr. med. __________. L’insorgente
è giunta all’appuntamento accompagnata dal padre ed il colloquio è stato svolto
dalle 10.15 alle 12.40 (pag. 424 incarto AI). Descritta la vita quotidiana, i
disturbi soggettivi e lo status, confermata la diagnosi psichiatrica di
sindrome schizotipica (ICD 10 F21) in funzionamento intellettivo ai limiti
inferiori della norma (QI tot. 77), il dr. med. __________ ha affermato che l’insorgente
“
conferma di non aver assunto farmaci afferenti alla sfera psichica in
questi anni. Conferma anche di aver interrotto i colloqui con il medico
psichiatra e con la psicologa. Dalla psicologa si sarebbe sentita aggredita
verbalmente, lo psichiatra le avrebbe detto che non era più utile essere
seguita
” (pag. 425 incarto AI).
Il medico SMR ha
concluso, affermando:
"
(…) L’assicurato
(recte: assicurata) non presenta disturbi dello stato di coscienza,
dell’orientamento. Presenta disturbi della concentrazione (lieve), disturbi
della memoria di fissazione (lieve). Si evidenziano disturbi formali del
pensiero: povertà di pensiero (lieve). Riferisce una fobia sociale, non si
evidenziano sintomi compulsivi e ossessivi. Non appaiono deliri, disturbi della
percezione, disturbi della coscienza dell’Io. Emergono disturbi dell’affettività:
umore depresso (lieve), anestesia affettiva (lieve), sentimento di perdita
della vitalità (lieve), sentimento di insufficienza personale (lieve), ansia
psichica soggettiva (lieve), irritabilità (lieve), labilità affettiva (medio),
perdita di speranza (medio), rigidità affettiva (medio). Si evidenzia
diminuzione della carica vitale (lieve), ritiro sociale (grave), insonnia da
risvegli multipli (medio) senza sonnolenza diurna, compromissione del
funzionamento sociale e lavorativo (grave).
(…).
Valutazione / conclusione
Durante la visita odierna non ho evidenziato elementi
psicopatologici che giustifichino la mancata adesione, da parte
dell’assicurata, ad una terapia adeguata alle sue condizioni cliniche e
all’assunzione di una farmacoterapia. Dal punto di vista medico psichiatrico,
sulla base di quanto emerso durante l’accertamento odierno, devo confermare le
conclusioni della perizia __________ del 05.05.2021. In particolare
l’assicurata non ha messo in atto le misure terapeutiche esigibili che avrebbero
condotto ad un recupero della sua CL del 20% nell’arco di 18 mesi.” (pag. 426
incarto AI)
Il 18 luglio 2023
il SIP ha redatto il rapporto finale da cui emerge che l’assicurata ha
interrotto nel 2012-2013 l’apprendistato di operatrice socio-sanitaria. Ella
non ha concluso una formazione per problemi di salute. “
Emergevano attacchi
di panico quando doveva occuparsi dei compiti che le venivano assegnati, agli
esami, alle verifiche, ecc. Ha frequentato la scuola per Operatrice socio
sanitaria (OSS) che ha svolto per circa un anno prima di interromperla. L’a.ta
ha beneficiato di un percorso presso __________ a __________ nell’estate 2016
dove ha potuto effettuare diversi stage (v. SIP Corrispondenza integrazione del
13.12.2017). Successivamente allo stage presso il __________ di __________,
viene proposto all’a.ta un’opportunità di impiego al fine di svolgere un
apprendistato. L’a.ta rifiuta la proposta in quanto sostiene di non essere
pronta per affrontare un nuovo percorso formativo
” (pag. 429 incarto AI).
Circa la
reintegrabilità e la valutazione delle attività esigibili adeguate, il SIP ha
rilevato che tale “
pratica si basa su una rendita concessa parallelamente
all’obbligo di adeguarsi agli aspetti diffidati. In fase di revisione si
constata che l’A.ta non ha fatto quanto richiesto, considerato esigibile.
Dunque la CL è basata su una proiezione di abilità, che avrebbe raggiunto se
avesse fatto quanto richiesto, ovvero l’introduzione di una terapia
farmacologica neurolettica di concerto con un riallenamento ergoterapico in
ambito protetto fin da subito. Questo avrebbe permesso un quadro clinico
stabilizzato, consentendo in un secondo passaggio, delle MRE attraverso cui
raggiungere, a livello medico teorico e previsionale, una capacità lavorativa del
50% in un ambito lavorativo adatto. Per questo motivo ogni attività esigibile è
puramente teorica e non attuabile al momento, visto la mancata collaborazione
da parte dell’assicurata sui punti sopra indicati. Le attività teoricamente
esigibili sono professioni senza la richiesta di una formazione specifica,
semplici e ripetitive. (…) La CL del 50% è unicamente teorica e potrà essere
sfruttata solo una volta che l’assicurata avrà dimostrato in maniera adeguata
di aver adempiuto a quanto richiesto in termini di terapie e assunzione di una
farmacologia idonea. In caso di adempimento a quanto proposto sarà possibile
valutare eventuali PPR. Per questo motivo si può procedere con l’elaborazione
della pratica e il nuovo calcolo del grado di invalidità
” (pag. 430 incarto
AI).
Con progetto di
decisione del 19 luglio 2023 l’Ufficio AI ha ricalcolato il grado d’invalidità
del 62% sulla base di una capacità lavorativa del 50% in attività adeguate,
come se l’assicurata avesse dato seguito alla richiesta di terapia. Con
decisione del 16 ottobre 2023 l’UAI ha confermato la riduzione della rendita.
Nelle more
processuali il ricorrente ha prodotto un referto del curante, dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, del 23 novembre 2023, che ha affermato:
"
(…) Ho
visitato la signora RI 1 in data odierna, dopo che ella aveva mantenuto
regolari contatti con lo scrivente Che ha trovato il proprio equilibrio, in un
quadro complessivo rimasto invariato sul piano funzionale.
Ribadisco che non concordo con la valutazione
del __________, poiché ritengo l’adesione ad eventuale trattamento
farmacologico, rimane ad oggi, a mio parere, impossibile per la paziente,
poiché la sua diffidenza verso un eventuale trattamento farmacologico è un
sintomo del disturbo stesso e non una sua deliberata e consapevole opposizione.
Tale aspetto, come anche descritto in precedenza, nel corso della presa a
carico si è rinforzato ed aggravato a tal punto da non volersi più recare ai
colloqui specialistici con lo scrivente e con la psicologa per un periodo,
poiché ha vissuto con crescenti valenze persecutorie e come un’ingiustizia per
lei incomprensibile il costo degli stessi.
Per questa reazione paranoide verso le
cure, che si è ora esteso alle istituzioni, rinforzando la prospettiva di una prognosi
sfavorevole in termini di recupero funzionale e alleanza terapeutica.
L’applicabilità di quanto descritto dal __________
non è esigibile neanche a livello medico teorico, sia verso possibili cure che
in qualsiasi contesto lavorativo, anche a bassa responsabilità e stimolazione
con mansioni semplici. Ricordo a questo proposito le esperienze sfavorevoli già
tentate nel contesto della prova di reintegrazione, fallita dopo sole poche ore
di interazione con gli altri utenti, già descritta nei rapporti A.I.
precedenti. In questo tentativo ella si è sentita immediatamente completamente
invasa e sovrastata dagli altri, sviluppando una ingestibile angoscia
traumatica con vissuti persecutori e di ingiustizia verso l’autorità
istituzionale collocante ed in genere.
Per quanto sopra ritengo che qualsiasi
trattamento imposto, oltre ad avere poche possibilità di una efficace risposta
clinica (proprio per la preponderanza degli aspetti deficitari più che
produttivi), possa ulteriormente rinforzare i vissuti persecutori, già
difficili da arginare.
Tali aspetti vengono comunque ripresi nelle
visite e nei colloqui che l’assicurata, nel corso dell’ultimo anno ha accettato
di riprendere e mantenere.
Al momento le possibilità terapeutiche non
vanno oltre quello che è il riconoscimento del danno.” (doc. B1)
Il 13 dicembre 2023
il medico SMR, dr. med. __________, ha affermato che nel referto “
non sono
evidenziati elementi oggettivi che consentano di discostarsi dalla precedente
presa di posizione dell’Ufficio. Dal punto di vista medico psichiatrico rimane
quindi confermato quanto descritto nel rapporto di visita SMR del 13.06.2023
”
(doc. IX).
2.8.
L’art. 7 LAI
regola gli obblighi dell’assicurato.
Secondo il cpv. 1 l’assicurato
deve fare tutto quanto si può ragionevolmente esigere da lui per ridurre la
durata e l’entità dell’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) e per evitare
l’insorgere di un’invalidità (art. 8 LPGA).
Il cpv. 2 stabilisce che
l’assicurato deve partecipare attivamente all’esecuzione di tutti i
provvedimenti ragionevolmente esigibili che possono contribuire sia a
mantenerlo nel suo attuale posto di lavoro, sia a favorire la sua integrazione
nella vita professionale o in un’attività paragonabile (mansioni consuete). Si
tratta in particolare di: a. provvedimenti di intervento tempestivo (art. 7
d
);
b. provvedimenti di reinserimento per preparare all’integrazione professionale
(art. 14
a
); c. provvedimenti professionali (art. 15–18 e 18
b
); d.
cure mediche conformemente all’articolo 25 LAMal; e. provvedimenti di
reintegrazione per i beneficiari di una rendita secondo l’articolo 8
a
capoverso 2.
Secondo l’art. 7a LAI, che regola
i provvedimenti ragionevolmente esigibili, è considerato ragionevolmente
esigibile ogni provvedimento che serve all’integrazione dell’assicurato; fanno
eccezione i provvedimenti che non sono adatti allo stato di salute
dell’assicurato.
L’art. 7b LAI regola le sanzioni.
Secondo il cpv. 1 le prestazioni
possono essere ridotte o rifiutate conformemente all’articolo 21 capoverso 4
LPGA se l’assicurato non ha adempiuto gli obblighi di cui all’articolo 7 della
presente legge o all’articolo 43 capoverso 2 LPGA.
Il cpv. 2 stabilisce che in
deroga all’articolo 21 capoverso 4 LPGA, le prestazioni possono essere ridotte
o rifiutate senza diffida e termine di riflessione se l’assicurato: a. non si è
annunciato immediatamente all’AI nonostante un’ingiunzione dell’ufficio AI
conformemente all’articolo 3c capoverso 6 e ciò si ripercuote negativamente
sulla durata o sull’entità dell’incapacità al lavoro o dell’invalidità; b. non
ha adempiuto l’obbligo di notificazione ai sensi dell’articolo 31 capoverso 1
LPGA; c. ha ottenuto o ha tentato di ottenere indebitamente prestazioni
dell’assicurazione per l’invalidità; d. non fornisce all’ufficio AI le
informazioni di cui questo abbisogna per adempiere i suoi compiti legali.
Secondo il cpv. 3 la decisione di
ridurre o di rifiutare prestazioni deve tener conto di tutte le circostanze del
singolo caso, in particolare del grado della colpa dell’assicurato.
Infine, il cpv. 4 stabilisce che
in deroga all’articolo 21 capoverso 1 LPGA, gli assegni per grandi invalidi non
possono essere né rifiutati né ridotti.
2.9.  L’art. 21 cpv. 4 LPGA prevede che:
"
Le prestazioni possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte
o rifiutate se l’assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che indichi
le conseguenze giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si
oppone oppure, entro i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si
sottopone spontaneamente a una cura o a un provvedimento d’integrazione
professionale ragionevolmente esigibile e che promette un notevole miglioramento
della capacità di lavoro o una nuova possibilità di guadagno. Non si possono
esigere cure e provvedimenti d’integrazione che rappresentano un pericolo per
la vita o per la salute."
L’art. 21 cpv. 4 LPGA si
riferisce al trattamento e all'integrazione nella vita lavorativa (cfr. DTF 133
V 512). In questo contesto, nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità si
applica il principio generale secondo cui la persona interessata deve compiere
tutti gli sforzi ragionevoli per attenuare al meglio le conseguenze di un danno
alla salute (STF 8C_5/2017 dell’11 aprile 2017 consid. 5.3.) (Kieser, ATSG
–Kommentar, 2020, art. 21 n. 115, pag. 437). D
alla persona
assicurata possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili
che tengano conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto,
quali la sua capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali,
l'età, la situazione professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il
mercato del lavoro equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa
(DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; cfr. pure Pratique VSI 2001 pag. 279 consid.
5a/aa e 5a/bb).
Quindi, secondo la
giurisprudenza riassunta in STF 8C_345/2022 del 12 ottobre 2022 consid. 5.1,
l’assicurato
deve fare tutto quanto si può ragionevolmente esigere da lui per ridurre la
durata e l’entità dell’incapacità al lavoro e per evitare l’insorgere di
un’invalidità (art. 7 cpv. 1 LPGA). Deve partecipare attivamente all’esecuzione
di tutti i provvedimenti ragionevolmente esigibili che possono contribuire sia
a mantenerlo nel suo attuale posto di lavoro, sia a favorire la sua
integrazione nella vita professionale o in un’attività paragonabile (art. 7
cpv. 2 LAI). In particolare si tratta di provvedimenti di reinserimento per
preparare all’integrazione professionale e di provvedimenti professionali (art.
7 cpv. 2 lett. b e c LAI). È considerato ragionevolmente esigibile ogni
provvedimento che serve all’integrazione dell’assicurato; fanno eccezione i
provvedimenti che non sono adatti allo stato di salute dell’assicurato (art. 7a
LAI). Le prestazioni possono essere ridotte o rifiutate ai sensi dell’art. 24
cpv. 4 LPGA segnatamente se l’assicurato non ha adempiuto a quanto stabilito
dall’art. 7 LAI (art. 7b cpv. 1 LAI). Da ultimo, la decisione di ridurre o di
rifiutare prestazioni deve tener conto di tutte le circostanze del singolo
caso, in particolare del grado della colpa dell’assicurato (art. 7b cpv. 3
LAI).
Secondo il marginale 5033 della
Circolare sulla procedura nell’assicurazione per l’invalidità (CPAI)
nell’ambito dell’accompagnamento di un assicurato durante l’esecuzione dei
provvedimenti d’integrazione (secondo il N. 5022) e/o delle cure mediche
bisogna verificare costantemente il raggiungimento degli obiettivi, anche per
capire se l’esigibilità è mantenuta. Se necessario, bisogna adeguare il
provvedimento o la cura (v. N. 1033 e 1034 CGC).
Per il marginale 5034 CPAI un
provvedimento sanitario d’integrazione dell’AI o una cura medica è tanto più
inesigibile quanto più grave è la lesione dell’integrità personale
dell’assicurato (sentenza del TF I 824/06 del 13 marzo 2007).
Ai sensi del marginale 5035 CPAI
in caso di misure terapeutiche occorre coinvolgere il SMR per valutare la loro
esigibilità.
Il medico curante deve essere
coinvolto in modo adeguato al fine di garantire il necessario scambio di
informazioni, la migliore esecuzione possibile del trattamento e una cura
medica adeguata (marg. 5036 CPAI).
Secondo il marginale 5037 CPAI
l’assicurato deve sfruttare in modo collaborativo, ottimale e duraturo le
possibilità di trattamento (ambulatoriale e stazionario) indicate e
ragionevolmente esigibili dal punto di vista del medico specialista (DTF 140 V
193).
Il marginale 5038 CPAI prevede
che il medico specialista determina quali concrete possibilità di trattamento
sono indicate e ragionevolmente esigibili. Finché secondo il medico specialista
rimangono indicate possibilità di trattamento ragionevolmente esigibili che non
sono state utilizzate o non sono state utilizzate a sufficienza, dal punto di
vista oggettivo non basta che l’assicurato abbia collaborato all’attuazione di
tutte le proposte terapeutiche del medico di famiglia o degli altri medici curanti
(v. DTF 137 V 64 consid. 5.2 pag. 70).
Infine secondo il marginale 5056
CPAI nessuna sanzione deve essere imposta all’assicurato se la violazione
dell’obbligo di ridurre il danno è giustificabile, per esempio perché non può
essere attribuita all’assicurato, in quanto quest’ultimo non era in grado di
adempiere i suoi obblighi in seguito a malattia.
2.10.  Per
quanto riguarda il quesito di sapere se e quando un trattamento che promette un
essenziale miglioramento della capacità di guadagno di un assicurato sia
esigibile o meno, l’art. 21 cpv. 4 LPGA non ha sostanzialmente modificato quanto
previsto in precedenza (STFA U 348/04 del 12 ottobre 2006, consid. 2.3). Il
TFA, in una sentenza del 16 agosto 2006 (I 462/05), ha sviluppato la seguente
considerazione:
"
(…)
3.
3.1 Entzieht oder widersetzt sich eine
versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins
Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine
neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb
das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder
dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und
auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit
einzuräumen. Behandlungs- und Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für
Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG).
3.2 Art. 21 Abs. 4 ATSG ist auch im Bereich
der Invalidenversicherung anwendbar (Art. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 IVG). Er
stimmt inhaltlich weitgehend mit der Regelung von alt Art. 10 Abs. 2 IVG und
alt Art. 31 IVG (je in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002) überein. Die
hiezu ergangene Rechtsprechung ist somit zu beachten (vgl. Kieser,
ATSG-Kommentar, N 54 ff. zu Art. 21). Es betrifft dies insbesondere die
formellen Erfordernisse des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens im Bereich der
Invalidenversicherung (BGE 122 V 218; SVR 2005 IV Nr. 30 S. 113). Art. 7 Abs. 1
IVG in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung verweist bezüglich der Kürzung
und Verweigerung von Leistungen ausdrücklich auf Art. 21 Abs. 4 ATSG (vgl.
altrechtlich ZAK 1965 S. 507).
3.3 Was als zumutbar im Sinne von Art. 21 Abs.
4 ATSG zu gelten hat, wird im Gesetz nicht näher umschrieben. Da sich
diesbezüglich mit dem neuen Recht nichts geändert hat (vgl. Kieser, a.a.O., N
60 zu Art. 21), kann auf die zu Art. 31 Abs. 1 IVG ergangene Rechtsprechung
verwiesen werden. Danach sind bei der Beurteilung der Zumutbarkeit einer
Massnahme die gesamten objektiven und subjektiven Umstände des Einzelfalles zu
berücksichtigen. Namentlich bei medizinischen Massnahmen, die einen starken
Eingriff in die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen
können, ist an die Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen (ZAK 1985 S.
326 Erw. 1).
(…)"
(STFA I 462/05 del 16 agosto
2006, consid. 3)
L’Alta Corte, nella STF I 824/06 del
13 marzo 2007 pubblicata in SVR 2008 IV Nr. 7, chiamata a pronunciarsi nel caso
in cui un assicurato non si era sottoposto al trattamento psichiatrico
prospettatogli, in particolare, riguardo al successo del trattamento, ha
osservato:
"
(…)
3.2 Eine Kürzung oder Verweigerung der
Leistung ist nach Art. 21 Abs. 4 ATSG im Weiteren davon abhängig, dass die
fragliche Massnahme eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit
verspricht. Vorausgesetzt wird also, dass die medizinische oder erwerbliche
Vorkehr geeignet ist, eine erhebliche Minderung des versicherten Schadens zu
bewirken.
3.2.1 Die Frage, ob die verweigerte Leistung
zu einer Steigerung der Erwerbsfähigkeit beigetragen hätte, wird zuweilen unter
dem Aspekt der Zumutbarkeit (so in Art. 18 Abs. 2 MVG), jedenfalls aber als
Problem des Kausalzusammenhangs zwischen der Verweigerung und dem Ausbleiben
der Zustandsverbesserung behandelt (vgl. Gabriela Riemer-Kafka, Die Pflicht zur
Selbstverantwortung, Zürich 1999, S. 160 ff.). Die Kausalität muss
notwendigerweise prospektiv und damit hypothetisch beurteilt werden
(Meyer-Blaser, a.a.O., S. 84 Fn. 381 und S. 140 bei Fn. 587). Es bedarf keines
strikten Beweises, dass die verweigerte Massnahme tatsächlich zum erwarteten
Erfolg geführt hätte; es genügt, wenn die Vorkehr mit einer gewissen
Wahrscheinlichkeit erfolgreich gewesen wäre. Der erforderliche Grad an
Wahrscheinlichkeit ist wiederum unter Berücksichtigung der Schwere des mit der
Massnahme verbundenen Eingriffs in Persönlichkeitsrechte zu beurteilen (vgl.
oben E. 3.1.1): Bei therapeutischen Massnahmen, welche mit einem nur geringen
Eingriff verbunden sind, dürfen an die Wahrscheinlichkeit der zu erwartenden
Besserung keine hohen Anforderungen gestellt werden (Jürg Maeschi, Kommentar
zum MVG, Bern 2000, N 24 zu Art. 18). Ist der Eingriff erheblich, wird eine
höhere Wahrscheinlichkeit, aber nicht ein sicherer Erfolg verlangt. In diesem
Sinne schützte das Eidgenössische Versicherungsgericht eine
Leistungsverweigerung, nachdem die versicherte Person eine
wirbelsäulenorthopädische Operation mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit von
70-80 % abgelehnt hatte (Urteil I 462/05 vom 16. August 2006).
3.2.2 Die Vorinstanz nimmt gestützt auf die
Berichte des Dr. I. an, die Beschwerdegegnerin habe davon ausgehen dürfen, dass
mit einer Psychopharmakotherapie (und weiteren Behandlungsschritten) wieder
eine Teilarbeitsfähigkeit hätte erlangt werden können. Der Beschwerdeführer
wendet ein, Dr. I.  habe einen solchen Erfolg nur als möglich bezeichnet.
Im Gutachten vom 19. November 2002 führt Dr.
I.________ aus, er könne sich vorstellen, dass eine sorgfältig austarierte
Medikation eine wesentliche Verbesserung bewirken werde; mit einer solchen
Behandlung bestehe eine gewisse Chance, dass mindestens eine
Teilarbeitsfähigkeit von 50-60 % wiederhergestellt werden könne. Der im Sommer
2005 konsultierte Psychiater Dr. K.________ antwortete auf die Frage, ob eine
Psychotherapie die Arbeitsfähigkeit zu Beginn des Jahres 2003 wahrscheinlich
oder bloss möglicherweise verbessert hätte, die entsprechenden Möglichkeiten
seien rückwirkend nicht mehr (sicher) evaluierbar, jedoch: "Il est
vraisemblable que déjà à ce moment-là, la démarche n'était pas certaine.
(...) Il est donc certain que la mesure
proposée était d'une efficacité possible et de nature à enrailler [recte:
enrayer] l'invalidation très menaçante chez ce patient" (Stellungnahme vom
18.
Oktober 2005). Es ist somit
davon auszugehen, dass der Erfolg der vorgeschlagenen Massnahme - prospektiv
betrachtet - in der Tat nicht als gewiss, aber immerhin als möglich erscheinen
musste. Nach dem Gesagten genügt dies, da die Behandlung - wie dargelegt (E.
3.1) - ohne weiteres zumutbar war.
(…)"
(STF I 824/06 del 13 marzo 2007, consid. 3.2)
Secondo
la giurisprudenza federale, in virtù dell’obbligo generale di riduzione del
danno, un assicurato deve sottoporsi a un intervento che, secondo l’esperienza,
non implica difficoltà, non presenta un pericolo per la vita, comporterà con
certezza o con grande verosimiglianza la guarigione totale o un miglioramento
importante dell’affezione – conseguentemente un aumento notevole della capacità
di guadagno – e infine non provoca delle sofferenze eccessive. Determinanti al
fine di decidere circa l’esigibilità o meno di un trattamento sono le
circostanze concrete, tenendo in considerazione la persona implicata (STFA U
199/04 del 14 luglio 2005, consid. 3.3; RAMI 1995 U 213, pag. 68; RAMI 1996 U
244, pag. 144; DTF 105 V 176).
Per
quanto concerne l’aspetto
soggettivo
dell’esigibilità, nella succitata
STFA U 199/04 del 14 luglio 2005, il TFA, relativamente a un caso in cui
l’amministrazione aveva negato ulteriori prestazioni a un assicurato vittima di
una frattura traumatica del radio, in quanto lo stesso, dopo essere già stato
operato due volte, non si era sottoposto a un intervento di riosteosintesi che,
secondo i medici, avrebbe condotto a un’ottimale guarigione e alla piena
capacità lavorativa, ha deciso che l’operazione era esigibile sia dal profilo
oggettivo, che da quello soggettivo. Secondo l’Alta Corte, la corrispondenza
tra l’avvocato dell’assicurato e l’assicuratore LAINF e gli esiti degli
accertamenti complementari si riferivano infatti piuttosto all’esigibilità
oggettiva. Nulla risultava invece a quel momento riguardo a un particolare
timore, segnatamente a uno stato di panico, che è stato fatto valere soltanto
in seguito.
Il
TF, con STF 8C_356/2007 del 25 febbraio 2008 pubblicata in DTF 134 V 189,
nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni, ha affermato che
l’assicuratore può ridurre le proprie prestazioni se l’assicurato si rifiuta di
sottoporsi ad un trattamento medico ragionevolmente esigibile. Tuttavia, esso
deve precedentemente aver messo in mora per iscritto l’assicurato e averlo reso
attento sulle conseguenze del suo rifiuto (consid. 2). L’assicuratore può anche
ridurre le proprie prestazioni se l’assicurato, pur senza violare un’ingiunzione,
compromette il risultato del processo di guarigione con il suo comportamento.
Nella
STF 8C_289/2018 del 15 marzo 2019 la nostra Massima Istanza ha ribadito che
“(…)
a norma dell'art. 21 cpv. 4 LPGA le prestazioni possono essere temporaneamente o
definitivamente ridotte o rifiutate se l'assicurato, nonostante una
sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e un adeguato
termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i limiti di quanto
gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una cura o a un
provvedimento d'integrazione professionale ragionevolmente esigibile e che
promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova
possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti
d'integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute. Al
riguardo, non è necessario disporre di una prova piena, bensì è sufficiente
sulla base di circostanze concrete di disporre di una certa probabilità che
l'intervento potrebbe avvenire con successo. Dipende in sostanza dalla messa in
atto della corretta procedura di avvertimento e di tempo di riflessione per
sapere da quale momento si deve concludere per un rifiuto dell'assicurato
(sentenza 8C_865/2017 del 19 ottobre 2018 consid. 3.3 con riferimento). (…)”
(STF 8C_289/2018 del 15 marzo 2019, consid. 3.5).
Con
sentenza 9C_155/2019 del 24 giugno 2019, il TF ha confermato la decisione (resa
nell’ambito di una procedura di revisione) con cui l’Ufficio AI aveva soppresso
il diritto ad una rendita all’assicurato che non si era sottoposto al
trattamento psichiatrico richiesto. L’Alta Corte
–
ritenuto che all’insorgente, a cui era stata preannunciato
il diritto ad una rendita e indicato (richiamandosi all’obbligo di ridurre il
danno) di sottoporsi a un trattamento psichiatrico precisando che ciò sarebbe
stato verificato nell’ambito della prossima revisione e che la mancata
collaborazione avrebbe potuto portare alla sospensione o alla riduzione della
prestazione
(
“(…)
Am 11. März 2013 teilte sie
der Versicherten mit, dass die Ausrichtung einer ganzen Rente vorgesehen sei,
und forderte sie unter Hinweis auf die Schadenminderungspflicht auf, sich einer
mehrmonatigen stationären und anschliessend tagesklinischen psychiatrischen
Behandlung zu unterziehen. Dies werde sie mit amtlicher Revision per 1. März
2014 überprüfen; die fehlende Mitwirkung könne zur Einstellung oder Kürzung der
Rente führen.
(…)”
)
–
si è confermata nella propria giurisprudenza adducendo:
"
(…)
2.2.1. Entzieht oder widersetzt sich eine
versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins
Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine
neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb
das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder
dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und
auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit
einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für
Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG).
Diese Bestimmung ist auch auf die
Invalidenversicherung anwendbar (Art. 1 IVG), wird aber im IVG wie folgt
ergänzt (zum Verhältnis der nachfolgenden Bestimmungen zu Art. 21 Abs. 4 ATSG
vgl. Urteil 8C_830/2012 vom 13. März 2013 E. 2.2; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz
über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl. 2014, Rz. 1 f. S. 81): Die
versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das
Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt
einer Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern (Art. 7 Abs. 1 IVG). Sie muss an
allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes
oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben
gleichgestellten Aufgabenbereich (Aufgabenbereich) dienen, aktiv teilnehmen.
Dies sind insbesondere medizinische Behandlungen nach Art. 25 KVG (Art. 7 Abs.
2 lit. b IVG). Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der
versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem
Gesundheitszustand nicht angemessen sind (Art. 7a IVG). Die Leistungen können
nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte
Person insbesondere den Pflichten nach Art. 7 IVG nicht nachgekommen ist (Art.
7b Abs. 1 IVG). Beim Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von
Leistungen sind alle Umstände des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass
des Verschuldens der versicherten Person, zu berücksichtigen (Art. 7b Abs. 3
IVG).
2.2.2. Die Anforderungen an die
Schadenminderungspflicht im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG sind streng, wo eine
erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich
wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (SVR
2007 IV Nr. 34 S. 120, I 744/06 E. 3.1 mit Hinweisen; Urteil 8C_128/2015 vom
25. Juni 2015 E. 1.2) resp. perpetuiert. Nach Art. 7a IVG gilt als Ausfluss
einer verstärkten Schadenminderungspflicht und Ausdruck des Prinzips
"Eingliederung statt Rente" der Grundsatz der Zumutbarkeit jeder
Massnahme, die der Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen Aufgabenbereich
dient (BGE 145 V 2 E. 4.2.3 S. 9; Urteile 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 3.3;
8C_830/2012 vom 13. März 2013 E. 2.2). Die Beweislast für die Unzumutbarkeit
einer Massnahme im Sinne von Art. 7 Abs. 2 IVG liegt somit bei der versicherten
Person (Urteil 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 3.3). Nach dem
Verhältnismässigkeitsprinzip müssen das Mass der Sanktion (Leistungskürzung
oder -verweigerung) und der voraussichtliche Eingliederungserfolg (Verbesserung
oder Erhaltung der Erwerbsfähigkeit) einander entsprechen. Die versicherte
Person ist grundsätzlich so zu stellen, wie wenn sie ihre
Schadenminderungspflicht wahrgenommen hätte (Urteil 8C_830/2012 vom 13. März
2013 E. 2.2 mit Hinweisen; vgl. auch Art. 61 UVV [SR 832.202]). Für die Frage
nach dem mutmasslichen Eingliederungserfolg bedarf es keines strikten Beweises,
sondern es genügt eine - je nach den Umständen zu konkretisierende - gewisse
Wahrscheinlichkeit, dass die Vorkehr, der sich die versicherte Person
widersetzt oder entzogen hat, erfolgreich gewesen wäre (SVR 2019 IV Nr. 16 S.
48, 8C_865/2017 E. 3.3).
(…)"
(
STF 9C_155/2019 del 24 giugno 2019, consid.2.2.1 e 2.2.2)
In una STF 8C_562/2022 del 25
aprile 2023, il Tribunale federale ha affermato:
"
(…)
4.2.2.
Während
Art. 7b Abs. 1 IVG
für den Regelfall auf Art. 21 Abs.
4 ATSG verweist, enthält
Art. 7b Abs. 2 IVG
vier
abschliessend aufgezählte Tatbestände, die, wenn erfüllt, die IV-Stelle
berechtigen, die Leistungen in Abweichung von Art. 21 Abs. 4 ATSG unverzüglich
und ohne Mahn- und Bedenkzeitverfahren zu kürzen oder zu verweigern. Es sind
dies die Verletzungen der Auskunfts-, Melde- und Anmeldepflicht sowie die
unrechtmässige Leistungserwirkung mitsamt dem Versuch dazu. Hervorzuheben ist
hier
Art. 7b Abs. 2 lit. b IVG
, der die
Leistungskürzung oder -verweigerung bei einer Meldepflichtverletzung nach
Art. 31 Abs. 1 ATSG
betrifft. Die Rechtsprechung hat
den Anwendungsbereich von
Art. 7b Abs. 2 IVG
auf
Fälle qualifizierter Pflichtverletzung beschränkt, z.B. strafrechtlich
relevante Betrugshandlung oder wenigstens bewusste Verfälschung medizinischer
Untersuchungsergebnisse, etwa durch Vortäuschen eines beeinträchtigten
Gesundheitszustandes mit dem Ziel, Versicherungsleistungen zu erschleichen; in
allen anderen Fällen ist selbst bei unentschuldbarer Verletzung der
Mitwirkungspflicht zunächst das Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchzuführen
(MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 4.
Aufl. 2022, S.
86 Rz. 30 zu
Art. 7-7b IVG
mit Hinweis auf das Urteil
9C_744/2011 vom 30. November 2011; Urteil 8C_400/2017 vom 29. August 2017 E.
4.2).
(…)
6.2.1.
Die Beschwerdeführerin
weist zu Recht darauf hin, dass die IV-Stelle den Beschwerdegegner mit
Schreiben vom 6. Juni 2019 nicht bloss in allgemeiner Form auf seine
Mitwirkungspflicht hingewiesen, sondern unter explizitem Hinweis auf Art.
21 Abs. 4 ATSG ein eigentliches Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführt
hatte. Der Beschwerdegegner war unter Ansetzung einer Frist von zweieinhalb
Monaten aufgefordert worden, eine "kontinuierliche, mindestens
wöchentliche Psychotherapie (...) " aufzunehmen und die Behandlungsaufnahme
zu melden. Über die Rechtsfolge der Rentenaufhebung bei Nichtaufnahme oder
vorzeitigem Abbruch der Psychotherapie war er ebenfalls informiert worden.
Damit verfügte er über alle Informationen zur Erfüllung seiner
Schadenminderungspflicht und konnte sich die nachteiligen Folgen seines
Verhaltens vergegenwärtigen, weshalb er sich dieses auch anrechnen lassen muss.
Soweit das kantonale Gericht - grundsätzlich zutreffend - angibt, eine
versicherte Person solle nicht die Folgen eines Verhaltens tragen, über dessen
Auswirkungen sie sich möglicherweise keine Rechenschaft abgelegt habe, lässt
sich daraus mithin nichts zu Gunsten des Beschwerdegegners ableiten.
(…).
6.2.3.
In welchen
Konstellationen und unter welchen Umständen gemäss den Überlegungen der
Beschwerdeführerin und den letztinstanzlich dagegen vorgebrachten Einwänden der
Vorinstanz ein "einstufiges" oder ein "zweistufiges" Mahn-
und Bedenkzeitverfahren zur Anwendung kommen muss, kann an dieser Stelle offen
gelassen werden.
Denn
durch die Koppelung der Therapieauflage mit der Rentenzusprache im Rahmen des
mit Schreiben vom 6. Juni 2019 initiierten Mahn- und Bedenkzeitverfahrens vor
der Rentenverfügung durfte und musste vom Beschwerdegegner erwartet werden,
dass er der IV-Stelle einen allfälligen Therapieabbruch melden würde. Es
bestand keine Notwendigkeit, ihn ein weiteres Mal auf die Konsequenzen einer
Verletzung seiner Schadenminderungspflicht aufmerksam zu machen, da er bereits
wissen musste, dass der Therapieabbruch auch die Renteneinstellung nach sich
ziehen würde. Im Übrigen hätte der Beschwerdegegner sogar noch während des
Vorbescheidverfahrens Gelegenheit gehabt, die Psychotherapie wieder
aufzunehmen, da die Rente erst mit Erlass der Verfügung vom 29. Oktober 2021
eingestellt wurde. Die IV-Stelle durfte deshalb die Rente am 29. Oktober 2021
per sofort, insbesondere ohne Durchführung eines erneuten Mahn- und
Bedenkzeitverfahrens, einstellen. Es fällt in diesem Zusammenhang zwar auf,
dass sie sich in der Verfügung vom 29. Oktober 2021 zur Verhältnismässigkeit
der Sanktion der Leistungsverweigerung nicht weiter äusserte, obwohl Art.
21 Abs. 4 ATSG sowie Art. 7b Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 IVG beim
Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistungen eine Einzelfallabwägung
vorsieht. Weiterungen dazu erübrigen sich aber bereits deshalb, weil dem
Beschwerdegegner aufgrund des engen zeitlichen Konnexes zwischen
Therapieauflage und Rentenzusprache bewusst sein musste, dass der
Therapieabbruch auch die Renteneinstellung zur Folge haben würde. Seine
unterlassene Meldung des Therapieabbruchs wiegt vor diesem Hintergrund umso
schwerer. Zudem war Dr. med. D.________ davon ausgegangen, dass sich der
Gesundheitszustand unter konsequenter Therapie beim hervorragend ausgebildeten
Verhaltenstherapeuten Dr. med. B.________ und der von der Klinik C.________
vorgeschlagenen stationären Behandlung massgeblich gebessert hätte (Bericht vom
16. Juli 2021). Nicht zuletzt stellte er auch fest, das psychische Leiden sei
kein Grund gewesen, keinen Therapeuten aufsuchen zu können, respektive die
IV-Stelle nicht über den Therapieabbruch zu informieren (Bericht vom 21.
Oktober 2021). Deshalb war die Rentensistierung hier verhältnismässig. Die
Beschwerde ist begründet und gutzuheissen.”
2.11.  In
concreto, dalle tavole processuali emerge che l’assicurata non si è sottoposta
alle cure mediche (
terapia farmacologica neurolettica, di concerto con
un riallenamento ergoterapico) cui era stata diffidata ad adeguarsi con la
decisione di attribuzione della rendita intera del 24 dicembre 2021 allo scopo
di migliorare il suo stato di salute e, conseguentemente, la capacità
lavorativa in attività adatte e confacenti al suo stato valetudinario.
Questo
nonostante il fatto che nella decisione del 24 dicembre 2021 fosse stato
precisato che
“(…) nel corso della prossima revisione d’ufficio, l’amministrazione
verificherà se sarà stato dato un seguito a quanto imposto, pena le specifiche
sanzioni (…)”
e, richiamato il contenuto del principio dell’obbligo di
ridurre il danno giusta l’art. 1048 CIGI e espressamente e per esteso le
conseguenze di cui all’art. 21 cpv. 4 LPGA in caso di mancata collaborazione,
l’assicurata fosse stata resa espressamente attenta circa le sanzioni previste
nel caso in cui non si fosse sottoposta alle cure indicate al fine di
migliorare la sua capacità lavorativa.
Con
il ricorso l’insorgente giustifica tale mancanza rilevando che il proprio
curante, da un lato, contesta le conclusioni della perizia del __________
ritenendo che la cura indicata non avrebbe compensato gli aspetti deficitari
del quadro clinico e, d’altro lato, che l’adesione alla cura non sarebbe stata possibile
poiché la diffidenza nei confronti delle cure è un sintomo del disturbo stesso
e non una sua deliberata e consapevole opposizione. Occorrerebbe inoltre tenere
in considerazione che il suo funzionamento intellettivo è ai limiti inferiori
della norma (QI totale di 77) e che non avrebbe ben compreso il contenuto della
decisione.
Nella misura in cui viene
contestato il contenuto della perizia del __________ relativamente alla
necessità di introdurre una terapia neurolettica (con farmaco atipico) di
concerto con un riallenamento ergoterapico in ambito protetto, la censura si
rivela tuttavia irricevibile in quanto tardiva, poiché le conclusioni sono
state tratte nell’ambito della precedente procedura sfociata nella decisione
del 24 dicembre 2021 cresciuta incontestata in giudicato.
Oggetto del contendere è pertanto
unicamente la questione di sapere se l’assenza di adesione alle cure figuranti
nella decisione del 24 dicembre 2021 è giustificata dalla patologia stessa
della ricorrente.
Nella perizia pluridisciplinare
del __________ la perita, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, dopo aver preso contatto telefonico anche con il dr. med. __________,
aveva accertato che il curante aveva provato sul piano farmacologico ad
introdurre la Quetiapina, ossia un neurolettico atipico indicato per la
schizofrenia e gli episodi maniaco-depressivi dei disturbi bipolari, compresa
la prevenzione delle recidive (cfr. www.compendium.ch), “
ma senza successo,
vista la totale assenza di critica e la marcata diffidenza
” e che il
medesimo “
concorda sull’opportunità di altri tentativi farmacologici da
effettuarsi grazie all’ulteriore consolidamento della relazione terapeutica
”.
Dal referto emerge poi che la dr.ssa __________ ha comunque ritenuto utile
introdurre un neurolettico atipico, inizialmente a bassi dosaggi, per contenere
gli stati emotivi disregolati e la disorganizzazione del pensiero e che “
una
maggiore compliance farmacologica può essere comunque ottenuta attraverso la
già consolidata relazione terapeutica
”. La specialista ha ritenuto che la
combinazione di una farmacoterapia ed un allenamento-osservazione in ambito
protetto per 12-18 mesi può stabilizzare il quadro e rendere possibili in un
secondo momento misure di reintegrazione in un ambito adatto. Per questo motivo
ha ritenuto utile a distanza di 18-24 mesi una rivalutazione della fattispecie
per verificare l’esito delle misure proposte e valutare il procedere.
Nell’ambito della revisione
intrapresa nel corso del mese di dicembre 2022, il medico curante, dr. med. __________,
nel rapporto del 17 febbraio 2023, ha dichiarato che lo stato di salute
dell’assicurata è rimasto stazionario, ma che la profondità e l’irrisolvibilità
delle tematiche risarcitorie a base paranoide hanno creato un certo stallo
anche nella relazione terapeutica, che l’interessata si è nuovamente molto
legata al padre per la gestione di sé ed amministrativa, sviluppando una
crescente diffidenza verso le figure potenzialmente terapeutiche e le
istituzioni in genere e che
“
un intervento ulteriore da parte
del servizio sociale o dell’autorità contro una sua volontà o richiesta
potrebbe rinforzare i vissuti per securi [recte: persecutori] e la sottostante
irrisarcibilità, rinforzando pertanto ulteriormente le difese paranoidi
”
(pag. 390 incarto AI).
Circa il piano terapeutico lo
specialista ha affermato che al “
momento non è previsto con lo scrivente un
piano di trattamento specifico oltre la disponibilità al sostegno. Un tentativo
di intervento più incisivo stimola e rinforza le difese persecutorie
” (pag.
386-388 incarto AI). Il 28 aprile 2023 il curante ha in sostanza confermato che
la ricorrente non si è sottoposta alle cure indicate nella decisione del 24
dicembre 2021, ha affermato che a suo parere una terapia neurolettica atipica
non potrebbe colmare né compensare gli aspetti deficitari che dominano il
quadro clinico ed ha aggiunto che l’adesione a tale cura sarebbe impossibile
giacché la diffidenza dell’assicurata verso le cure è un sintomo del disturbo
stesso e non una sua deliberata e consapevole opposizione (pag. 407 incarto
AI).
Il curante ha rilevato che
l’interessata non vuole più recarsi ai colloqui specialistici con lui e la
psicologa, vivendo con crescenti valenze persecutorie e come un’ingiustizia il
costo degli stessi.
Ella ha avuto una reazione paranoide
verso le cure che hanno in sostanza impedito la messa in pratica di quanto
richiesto con la decisone del 24 dicembre 2021.
Chiamato a pronunciarsi questo
Tribunale ritiene che quanto costatato dal dr. med. __________ è stato
confermato dalla mancata presenza della ricorrente alla visita che avrebbe
dovuto effettuare il 30 maggio 2023 presso il medico SMR, dr. med. __________,
ed alla quale non si è presentata proprio a causa della patologia di cui soffre
(cfr. presa di posizione del 26 maggio 2023 della dr.ssa med. __________, FMH
medicina generale) e dalla circostanza che l’insorgente ha affermato di aver interrotto
i colloqui con la psicologa non sentendosi bene (pag. 410 e 425 incarto AI).
È vero che nell’ambito della
visita poi riprogrammata per il 13 giugno 2023 il medico SMR, dr. med. __________,
afferma di non aver evidenziato elementi psicopatologici tali da giustificare la
mancata adesione da parte dell’assicurata ad una terapia adeguata alle sue
condizioni cliniche e all’assunzione di una farmacoterapia. Lo stesso
specialista ha tuttavia rilevato la presenza di un grave ritiro sociale e di
una grave compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.
Inoltre il curante, che segue
l’assicurata dal 2014 e che pertanto conosce da anni il funzionamento della
propria paziente, ha potuto accertare personalmente le difficoltà della
ricorrente a sottoporsi alle cure, non per sua volontà ma, a suo parere, a
causa della patologia di cui è affetta.
Questa Corte ritiene di
conseguenza che vi è perlomeno un minimo dubbio circa il contenuto del rapporto
interno del medico SMR, dr. med. __________, del 13 giugno 2023, non potendo
escludere con la necessaria tranquillità che la mancata adesione alle cure
impostele con la diffida contenuta nella precedente decisione, sia da mettere
in relazione alla patologia di cui è affetta l’insorgente, ossia la sindrome
schizotipica (ICD-10 F 21) in funzionamento intellettivo ai limiti inferiori
della norma (QI tot. 77) e che pertanto la riduzione della rendita in seguito
alla presa in considerazione della teorica capacità lavorativa conseguente al
miglioramento di salute se l’assicurata avesse dato seguito all’ingiunzione,
non possa essere confermata.
Il TCA ritiene di conseguenza necessario
sottoporre l’insorgente ad una perizia medica psichiatrica esterna volta a
stabilire in quale misura la patologia dell’assicurata è la causa per la quale
ella non si è sottoposta alla terapia indicata nella decisione del 24 dicembre
2021.
Se alla base della mancata
aderenza alle cure vi è la malattia di cui è affetta, la rendita andrà
ripristinata, in caso contrario andrà confermata la riduzione della prestazione
al 62%.
A questo proposito va rammentato
che
di norma, l'incarto può essere rinviato all'Ufficio AI (
DTF
137 V 210)
o perché
vi sono accertamenti peritali svolti
dall'amministrazione che necessitano di un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr. STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
, o perché
vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti dall'amministrazione
(“
Eine Rückweisung an die
IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung
einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”;
cfr. STCA 32.2021.13 del 26 aprile 2021; STCA 32.2017.203 del 22 ottobre 2018;
STCA 32.2017.129 del 3 aprile 2018)
.
Ne
consegue che, annullata la decisione impugnata, fermo restando il diritto ad
una rendita AI con grado del 62%, gli atti vanno rinviati all’Ufficio AI perché
effettui i necessari accertamenti, consistenti nell’allestimento di una perizia
psichiatrica atta a stabilire se la mancata adesione alle misure indicate nella
decisione del 24 dicembre 2021 sono da attribuire alla patologia di cui è
affetta la ricorrente ed affinché, sulla base delle risultanze peritali, emetta
una nuova decisione.
A questo proposito va rammentato
che
in DTF 137 V 314 il TF ha modificato la propria
giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente deve essere concessa
la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in cui la decisione che le
riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita) viene annullata e la
causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti (consid. 3.2).
In concreto, con la
conferma de
l diritto alla rendita nella misura del 62%,
non
vi è spazio per una reformatio in peius (cfr. anche la sentenza 9C_205/2011 del
10 novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo; cfr. STCA 32.2021.104 del
14 febbraio 2022; STCA 32.2020.12 del 7 settembre 2020, consid. 2.6; STCA
32.2018.53 del 18 febbraio 2019, STCA 32.2016.120 del 10 maggio 2017; STCA
32.2014.70 del 30 marzo 2015; STCA 32.2014.126 del 27 luglio 2015).
2.12.
Secondo
l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI la procedura di ricorso dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni
dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso (cfr. DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito del ricorso
(il rinvio della causa con esito aperto equivale a piena vittoria [DTF 141 V
281 consid 11.1; STF 8C_293/2023 del 10 agosto 2023, consid. 7]), le spese per
complessivi fr. 500 sono poste a carico dell’UAI, che verserà
alla ricorrente, patrocinata in causa da
un avvocato, le ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA), ciò che rende priva
di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio
formulata nel ricorso (DTF 124 V 301 consid. 6; STF 9C_274/2014 del 30
settembre 2014 consid. 5).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione impugnata, fermo restando il diritto alla rendita di invalidità con
grado AI del 62%, è annullata e l’incarto rinviato all’Ufficio AI affinché
proceda come ai considerandi.
2.
Le spese di fr. 500 sono poste a carico
dell’Ufficio AI che rifonderà alla ricorrente fr. 1’800 (IVA inclusa) per
ripetibili, ciò che rende
priva di oggetto la domanda di assistenza
giudiziaria
con gratuito
patrocinio.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma
del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti