ti_gerichte · 35.2017.19 · 2017-10-16 · it
Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione perizia esterna per chiarire eziologia disturbi visivi (diplopia). Per il resto, decisione impugnata confermata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2017 35.2017.19
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2017 35.2017.19
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2017 35.2017.19

Raccomandata
Incarto
n.
35.2017.19
mm
Lugano
16 ottobre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 marzo 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 gennaio 2017 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 2 gennaio 2013, RI 1,
a quel momento al beneficio delle prestazioni di disoccupazione (ultima
professione svolta quella di conducente di autobus – cfr. doc. 47, p. 1) e,
perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto
vittima di una caduta allorquando si trovava in sella alla propria bicicletta,
riportando, secondo il verbale di PS dell’Ospedale di __________ di __________,
una distorsione e distrazione del collo (cfr. doc. 9).
Nel prosieguo,
l’assicurato ha segnalato in particolare l’insorgenza di disturbi visivi, nella
forma di una diplopia a sinistra (cfr. doc. 47, p. 2).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 13 gennaio 2015,
l’amministrazione ha ritenuto estinto il proprio obbligo a prestazioni in
relazione ai disturbi interessanti la
spalla sinistra
e il
rachide
cervicale
e
lombare
a far tempo dal 6 ottobre, rispettivamente dal
16 novembre 2014 e, tenuto conto dei soli
disturbi visivi
, ha dichiarato
l’assicurato completamente abile al lavoro a decorrere dal 17 novembre 2014
(cfr. doc. 210).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurato (cfr. doc. 216, 220 e
224), in data 31 gennaio 2017, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto
della sua prima decisione. Trattandosi della problematica visiva, facendo capo
al parere dell’oftalmologo di fiducia (cfr. doc. 311) e tenuto conto che il
patrocinatore aveva postulato che la vertenza venisse liquidata con
l’assegnazione di un’IMI (del 5% circa – cfr. doc. 288), l’CO 1 ha precisato
che RI 1 non presenterebbe “… alcun danno organico riconducibile all’infortunio
...”, cosicché “le condizioni per il riconoscimento di un’indennità per
menomazione all’integrità non sono (…) adempiute.” (cfr. doc. 315).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 6
marzo 2017, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in via
principale
, che, accertata l’eziologia traumatica dei disturbi di cui
soffre (in particolare, di quelli visivi, alle spalle e alla schiena), gli atti
vengano retrocessi all’CO 1 per la definizione delle prestazioni legali e,
in
via subordinata
, il rinvio degli atti all’amministrazione per complemento
istruttorio e definizione del diritto alle prestazioni legali.
A sostegno delle proprie
pretese ricorsuali, l’insorgente contesta in sostanza che alle valutazioni
espresse dai medici fiduciari dell’istituto assicuratore possa essere
attribuito un valore probatorio sufficiente a derimere la vertenza, e ciò alla
luce della restante documentazione specialistica agli atti (cfr. doc. I).
1.4.   Il 16 marzo 2017, il
patrocinatore del ricorrente ha prodotto documentazione volta a supportare la
domanda di assistenza giudiziaria (doc. IV + allegati).
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VIII).
1.6.   In replica, l’assicurato si è
essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni ricorsuali
(cfr. doc. XII).
L’assicuratore resistente
si è pronunciato al riguardo il 1° settembre 2017, producendo un apprezzamento
ortopedico del dott. __________ (doc. XXIV + allegato).
Le osservazioni formulate
in merito da RI 1 sono datate 14 settembre 2017 (doc. XXVI).
in diritto
2.1.   Oggetto litigioso è la
questione di sapere se, a dipendenza dell’evento infortunistico occorso al
ricorrente il 2 gennaio 2013, l’amministrazione era legittimata a negare il
proprio obbligo a prestazioni a partire, al più tardi, dal mese di novembre
2014, oppure no.
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un
sensibile
miglioramento
della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF):
nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione
del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile
dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
);
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si
evince che l’istituto resistente ha negato l’eziologia infortunistica ai
disturbi localizzati al
rachide
(cervicale e lombosacrale) e alla
spalla
sinistra
(cfr. doc. 315, p. 5: “…, il dott. __________, medico __________,
specialista in chirurgia generale e della mano FMH, al termine della visita del
19.9.2014, è giunto alla conclusione che le affezioni al rachide e alla spalla
sinistra non concernono la CO 1 in quanto accertamenti radiologici eseguiti
hanno messo in luce unicamente delle alterazioni degenerative. Il medico di
__________
si è poi riconfermato nelle proprie conclusioni il 7.1. e il
24.3.2015 sottolineando in particolar modo che le ernie discali non sono state
causate dall’infortunio.”).
Per quanto
riguarda i
disturbi visivi interessanti l’occhio sinistro
, riferendosi
al parere del dott. __________, l’assicuratore ha negato che essi fondassero il
diritto a un’IMI e giustificassero il diritto a ulteriori prestazioni sanitarie
(cfr. doc. 315, p. 6).
Da parte sua, l’insorgente
fa invece valere che tutte le problematiche appena menzionate costituirebbero
una conseguenza naturale del sinistro del gennaio 2013 (cfr. doc. I, p. 5:
“Siccome risulta provato che in precedenza l’assicurato non soffriva di
pregiudizi alla vista (…), posto che anche per gli stessi medici della CO 1
l’aspetto della vista merita ancora una particolare attenzione e che è in nesso
causale con l’infortunio, non è possibile ora negare la persistenza dei
disturbi accertati e l’eziologia traumatica dei medesimi.”, p. 6: “Ne discende
che le affezioni alla spalla sinistra dovute all’infortunio in parola non
possono ancora essere ritenute stabilizzate con conseguente obbligo da parte di
CO 1 di riconoscere il nesso causale e le prestazioni Lainf (di breve e lunga
durata) e p. 7: “Tutto ben considerato, contrariamente a quanto sostenuto nella
decisione, in concreto tra evento e pregiudizio (alla spalla sinistra, n.d.r.)
il nesso di causalità risulta evidente e ben documentato.”).
2.6.
Colonna vertebrale
(cervicale e lombosacrale)
2.6.1.   A proposito della
colonna
vertebrale
, a margine della visita di controllo del 19 settembre 2014, il
dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha dichiarato
che “in base alla visita odierna, esame clinico e alla valutazione degli esami
RM della colonna vertebrale cervicale e lombare, (…), come detto sopra non si
rilevano, (…), lesioni traumatiche ma in tutti i settori lesioni degenerative.
In base a questa valutazione quindi sospensione delle prestazioni CO1-LAINF per
questi distretti a partire da lunedì 06.10.2014.” (doc. 179, p. 6).
In questo contesto, è
utile ricordare che la risonanza magnetica cervicale del maggio 2013 ha
evidenziato la presenza di una rettilineizzazione del tratto alto con
discopatie degenerative, in particolare a livello di C4-C5, C5-C6 e C6-C7. A
livello della colonna lombo-sacrale, la RMN del giugno 2013 ha messo in luce
discopatie degenerative in L4-L5 e L5-S1 con bulging discali senza compressioni
radicolari, nonché, a livello di L3-L4, un’incipiente degenerazione discale con
ernia lussata e migrata verso l’alto (cfr. doc. 51 e il rapporto 11 luglio 2013
del neurochirurgo dott. __________, doc. 48, p. 2).
Con referto 12 novembre
2014, il curante, dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha
segnatamente sostenuto che “i vari accertamenti radiologici e specialistici
alla spalla sx e alla colonna vertebrale (dottori __________, __________, __________,
__________) hanno dimostrato due sicure alterazioni di origine traumatica,
specificatamente lesioni tendinee alla spalla sx e protusione discale in L3-L4,
insieme ad altre alterazioni presumibilmente di carattere degenerativo però
aggravate dal trauma subito.” (doc. 200, p. 2).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione formale del 13 gennaio 2015, l’amministrazione
ha ancora interpellato il dott. __________, chiedendogli di pronunciarsi sulla
documentazione acquisita nel frattempo. Il medico __________ ha quindi osservato
che “per quanto riguarda la schiena l’ernia circoscritta discale L3/L4 e
mediana sotto-legamentosa L4/L5 e L5/S1 non sono senz’altro causate
dall’infortunio in questione in base anche alla dinamica di quest’ultimo; la
documentazione prodotta dopo la mia visita medico__________ del 19.09.2014 non
apporta dunque alcun cambiamento alle decisioni rilevanti di estinzione del
nesso causale per il ginocchio destro, spalla sinistra,
colonna vertebrale
cervicale e lombosacrale
.” (doc. 207, p. 4 – il corsivo è del redattore;
dello stesso autore, si veda pure l’apprezzamento 27 marzo 2015, doc. 229, p.
3).
Agli atti figura pure il
rapporto 28 gennaio 2015 del dott. __________, specialista in ortopedia e traumatologia
a __________, consultato dall’assicurato in relazione ai disturbi interessanti
la cervicale e la regione lombosacrale, secondo il quale “vista la
documentazione e i referti esaminati, si può ragionevolmente affermare che lo
status odierno del paziente sia compatibile con l’incidente occorso e che
attualmente presenta una cronicizzazione con rischio di recidiva di fase acuta
sempre presente.” (doc. 220).
Nel corso dell’inverno
2015-2016, RI 1 è stato oggetto di una perizia pluridisciplinare disposta
dall’UAI. Per quanto qui d’interesse, il dott. __________, spec. FMH in
neurologia, ha riscontrato “importanti discrepanze fra i dolori lamentati
dall’Assicurato, le sue attitudini antagiche e lo sviluppo muscolare
estremamente importante, di persona che pratica Body Building” e ha rilevato, a
livello cervicale e lombosacrale, l’assenza di segni di sofferenza radicolare
oggettivabile (doc. 278, p. 68). Da parte sua, il dott. __________, spec. FMH
in reumatologia, ha sottolineato come “… le descritte patologie a carico della
colonna cervicale e lombare non possano sufficientemente spiegare i suoi
cronici dolori, soprattutto in un paziente con un’ottima generale muscolatura
(egli conferma di essere stato molto sportivo fino ad alcuni anni orsono,
allenandosi regolarmente in palestra).”, ricordando in particolare che
“l’ultima MRI della colonna lombare recentemente eseguita ha unicamente
evidenziato delle modiche discopatie tra L3 e S1, come descritte dal dr. __________,
senza comunque delle chiare compressioni radicolari.” (doc. 278, p. 61).
A questo punto, va
rilevato che, secondo la giurisprudenza federale (la quale ha ripreso l’opinione
della dottrina medica dominante), un aggravamento post-traumatico (senza
lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della
colonna vertebrale, precedentemente asintomatico,
cessa di produrre i propri
effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr. SVR
2009 UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011
del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3
e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3). Un aggravamento significativo
e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna
vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine
radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché
la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 s.).
In concreto, così come ha d’altronde
sostenuto il medico di __________, il TCA giudica altamente verosimile che le
alterazioni degenerative plurisegmentali, presenti a livello del rachide
cervicale e lombosacrale, fossero
preesistenti
al trauma occorso nel
gennaio 2013, posto che esse erano già visibili sulle immagini delle risonanze
magnetiche eseguite nel maggio e giugno 2013 (a distanza quindi di
quattro
,
rispettivamente
cinque mesi
dall’infortunio, un periodo troppo breve per
giustificare lo sviluppo di un processo degenerativo). Trattandosi della
colonna lombosacrale, occorre inoltre considerare che la prima certificazione
in cui si fa accenno alla presenza di disturbi a quel livello, è il rapporto
18
giugno 2013
del neurologo dott. J. Karau (cfr. doc. 44, p. 1; in
particolare, si veda il referto 23 aprile 2013 del medico curante, doc. 22:
“Accusa sempre dolori ai movimenti della testa, sensazione di tiraggio in sede
dorsale, episodi di capogiri e nausea, però meno di prima. In più accusava dei
disturbi visivi, …”).
D’altro canto, agli atti
non figura alcuna motivata certificazione specialistica (e i referti 12
novembre 2014 del curante dott. __________ e 28 gennaio 2015 del dott. __________
non possono essere ritenuti tali) che attesti che le preesistenti lesioni
degenerative sarebbero state peggiorate
direzionalmente
, nel senso
richiesto dalla giurisprudenza federale, dall’evento infortunistico del gennaio
2013.
Stante ciò e avendo
l’assicuratore convenuto riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni sino al
mese di
novembre 2014
, quindi ben oltre l’anno stabilito dalla
giurisprudenza, esso non può essere chiamato a corrispondere più ampie
prestazioni in relazione ai disturbi interessanti il rachide cervicale e
lombosacrale.
Del resto, non può neppure
essere ignorato che, con lo scritto del 13 luglio 2016, il precedente
patrocinatore di RI 1 aveva esplicitamente ammesso che non erano più dati i
presupposti per confermare un nesso causale con l’infortunio in discussione
(doc. 288, p. 1: “Dal punto di vista reumatologico, la situazione sembra
risultare costantemente stabile e meglio pregiudicata senza possibilità di
miglioramenti. Personalmente credo pertanto che
non vi siano più i
presupposti per poter riconfermare un nesso di causalità
.” – il corsivo è del
redattore).
Inoltre, a prescindere
dall’aspetto eziologico, visto che nel febbraio 2015, in occasione
dell’infortunio assicurato dalla __________, l’insorgente stava, per sua stessa
ammissione, “durante le operazioni di rifornimento e sistemazione del bar,
trasportando
le bevande dalla cucina alla dispensa situata in cantina
, …” (cfr. doc.
273, p. 87 – il corsivo è del redattore), ci si può legittimamente interrogare
circa l’effettiva importanza della sintomatologia da lui denunciata.
2.7.
Spalla sinistra
2.7.1.   Per quanto concerne la
spalla
sinistra,
il fiduciario dell’assicuratore resistente ha sostenuto che gli
esami radiologici a cui l’assicurato era stato sottoposto nel frattempo,
avevano mostrato soltanto delle
lesioni degenerative
(cfr. doc. 179, p.
6).
L’artro-RMN del 14 agosto
2013 aveva evidenziato un’omartrosi, una tendinopatia del sovraspinato e del
sottoscapolare con piccola lesione parziale intratendinea, nonché una lesione
del labbro anteriore con piccola cisti para-labbrale (doc. 89).
Da parte sua, con rapporto
del 12 novembre 2014, il dott. __________ ha affermato che le lesioni tendinee
oggettivate alla spalla sinistra avrebbero una sicura origine traumatica (cfr.
doc. 200, p. 2).
Chiamato
dall’amministrazione a pronunciarsi sul contenuto della certificazione del
curante, il dott. __________ ha dichiarato di aver rivalutato “…, in
particolare l’esame artro-RM della spalla sinistra del 14.08.2013 con conferma
di piccole lesioni parziali intratendinee al tendine sovraspinato e
intratendinee al sottoscapolare. Ho valutato anche l’esame dell’ecografia delle
due spalle che rivela da entrambi i lati, quindi anche a destra, scivolamento
laterale del tendine del bicipite in extra-rotazione. Ricordo che la qualità
dell’esame ecografico è generalmente inferiore a quella dell’esame artro-RM, la
piccola rottura inserzionale anteriore del tendine sovraspinato e lacerazione
inserzionale del sottoscapolare che non erano state trovate all’esame artro-RM
dell’agosto del 2013, possono essere messe in relazione con l’evoluzione
naturale delle lesioni degenerative che hanno un’evoluzione prima di lesione
parziale e possono progredire in lesioni totali.” (doc. 207, p. 3 s.).
Con referto 14 gennaio
2015, il dott. __________, Capoclinica del Servizio di chirurgia e ortopedia
dell’Ospedale __________ di __________, ha indicato che,
a dire
dell’assicurato
, i dolori alla spalla sinistra erano “… dovuti ad un
incidente in bicicletta, avvenuto nel gennaio 2013.”. Egli ha quindi disposto
l’esecuzione di un nuovo esame di artro-risonanza magnetica visto il perdurare
dei disturbi e, quindi, la necessità di definire l’ulteriore procedere
terapeutico (doc. 214).
Preso atto degli esiti
della RMN effettuata nel frattempo, il dott. __________ ha proposto l’esecuzione
di un’artroscopia con sutura del sottoscapolare, tenotomia o tenodesi del capo
lungo del bicipite e eventuale sutura del labbro anteriore (doc. 219).
In data 27 marzo 2015, il
dott. __________ ha ribadito la propria valutazione, e meglio che “… le lesioni
alla spalla sinistra sono di origine degenerativa e con l’evoluzione naturale e
la progressione nota di queste lesioni degenerative, considerando anche l’età
dell’assicurato dove queste lesioni sono già presenti. Il punto di partenza
sono lesioni intra-tendinee, queste evolvono in lesioni o verso la parte
articolare o verso la parte extra-articolare dell’articolazione gleno-omerale,
sono comunque causa degenerativa.” (doc. 229, p. 3).
A margine della visita
peritale del 2 dicembre 2015, il reumatologo dott. __________ ha affermato di
aver difficoltà a “… valutare se le descritte piccole lesioni del sopraspinato
e del subscapolare alla spalla sinistra, (…), possano ben spiegare i disturbi
da lui lamentati. Egli sottolinea come al momento i dolori alle spalle siano
secondari e non tali da limitarlo particolarmente nello svolgimento delle sue
attività; nessun significativo dolore notturno.” (doc. 278, p. 61).
Da parte sua, il neurologo
dott. __________ ha segnatamente dichiarato di aver “… forti dubbi sull’entità
dei dolori lamentati anche a livello delle due spalle. Nessun deficit evidente
nemmeno a livello delle due spalle, soprattutto per i due muscoli deltoidi,
nessun fenomeno della scapola alata, non deficit distali ai membri superiori.”
(doc. 278, p. 68).
Sull’eziologia dei
disturbi interessanti la spalla sinistra si è pronunciato anche il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedia e traumatologia, per il quale “…, gli esami RM
eseguiti hanno mostrato appunto lesioni solo parziale intra-tendinee, assenza
di lesioni transmurali e presenza di elementi degenerativi quali omartrosi,
presenza di becchi osteofitosici e aspetti degenerativi del labbro glenoideo
come cisti del labbro glenoideo stesso. Le considerazioni dei medici specialisti
ortopedici che hanno avuto in cura l’assicurato sostanzialmente confermano la
diagnosi del dott. med. __________ su una presenza di lesione solo parziali che
li ha indotti a proporre inizialmente un trattamento puramente conservativo e
non chirurgico. A questo punto è opportuno ricordare che i clinici interpellati
che hanno avuto in cura l’assicurato si esprimono essenzialmente sulla diagnosi
e sulla indicazione terapeutica ma non entrano nella specificità del nesso
causale con il trauma in oggetto non essendo questo derimente sulla indicazione
terapeutica. Occorre inoltre precisare che il medico __________ nella
determinazione del nesso causale ragiona in termini di preponderante
probabilità. Ciò posto possiamo concordare con quanto a suo tempo espresso dal
dott. med. __________ sul fatto che dal punto di vista epidemiologico, clinico
e strumentale
le lesioni evidenziate alla spalla dell’assicurato siano da
ritenersi con probabilità preponderante di natura degenerativa e che il nesso
con l’evento infortunistico in oggetto seppur possibile sia da considerarsi
assolutamente poco probabile
.” (doc. 292, p. 4 – il corsivo è del
redattore).
In corso di causa, il
patrocinatore ha prodotto il referto di un’ecografia delle spalle effettuata il
13 aprile 2017, in base al quale, a sinistra, l’assicurato presenta una rottura
inserzionale anteriore del sovraspinato, una lacerazione inserzionale del
sottoscapolare, una tenosinovite con instabilità del tendine bicipitale e un
conflitto acromion omerale (allegato al doc. XII), nonché il questionario AI
per l’integrazione professionale e la rendita, compilato dal dott. __________,
spec. FMH in ortopedia e traumatologia, dal quale risulta in particolare che, a
suo avviso, l’incapacità lavorativa deriverebbe da
infortunio
,
segnatamente (per la spalla sinistra) da quello occorso il 2 gennaio 2013
(allegato al doc. XII).
La nuova documentazione è
stata oggetto di valutazione da parte del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia presso il __________ di __________. Dopo
aver osservato che l’artro-RMN del 14 agosto 2013 mostra dei chiari segni di
lussazione antero-inferiore nella forma di una lesione di Hill-Sachs d’aspetto
cronico, non imputabili però all’evento traumatico del gennaio 2013 considerata
l’ “… assenza di lussazione di questa spalla sinistra riferita dai soccorritori
o dall’assicurato”, il fiduciario ha sostenuto che le medesime immagini non
evidenziano “… indizi per considerare una lesione traumatica sopraggiunta di
entità recente (meno di un anno). Rispetto poi all’ultimo esame ecografico di
entrambe le spalle in paragone con un esame pregresso dell’11 novembre 2014, si
nota come all’epoca un quadro praticamente simmetrico (questo senza neanche
considerare gli antecedenti bilaterali di lussazione), con tendinopatia inserzionale
nel versante anteriore del tendine sovraspinato e sul bordo superiore del
tendine sottoscapolare, con instabilità e tendinopatia del capo lungo del
bicipite (CLB), quadro che per il suo aspetto evoca tipicamente lesioni
degenerative di sovraccarico, come si trovano classicamente nelle attività
sportive sollecitando particolarmente le spalle, ossia il sollevamento di pesi,
gli sport di lancio, il nuoto e, naturalmente, il culturismo.
Per la loro
localizzazione, la loro natura parziale, e in considerazione di un reperto
simmetrico, le lesioni tendinee diagnosticate al signor RI 1 tramite ecografia
o esame RM sono da ritenere di origine degenerativa, rispettivamente in modo assai
probabile da considerare nel caso specifico come la conseguenza dei ripetuti
microtraumi subiti in rapporto con l’attività sportiva esigente praticata dal
signor RI 1 da numerosi anni.”
(doc. 327 – il corsivo è del redattore).
Anche su questo punto, questa
Corte ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sulla
valutazione espressa dai consulenti medici dell’CO 1, per i quali le lesioni
oggettivate a livello della spalla sinistra sono di natura squisitamente
degenerativa e, quindi, non causate dall’evento infortunistico del 2 gennaio
2013. In particolare, con il proprio apprezzamento del 31 agosto 2017, il dott.
__________ ha fornito una serie di argomenti medico-scientifici che avvalorano,
in maniera senz’altro convincente, la tesi dell’origine degenerativa delle
alterazioni qui in discussione.
In questo contesto, il TCA
non può seguire le critiche rivolte dal rappresentante del ricorrente
all’operato del dott. __________ (cfr. doc. XXVI, p. 2). D’altronde, che il
mantenimento di un’importante massa muscolare non fosse compatibile con i
disturbi di cui RI 1 diceva di soffrire, è una circostanza che è stata evidenziata
non soltanto dal medico fiduciario, ma pure, ad esempio, dal fisioterapista __________
(cfr. doc. 169: “… con la specifica premessa ed annotazione che volentieri mi
sono occupato del pz in oggetto ma, nonostante egli si sia mostrato
collaborante e contento che “qualcosina” migliorasse con la mia terapia, è
restata per me una “incognita misteriosa” (per uno che lamenta dolori di quella
portata, intensità e frequenza) sia di come abbia potuto mantenere a) la sua
massa muscolare ben allenata e tonica nel tempo (vedi gli arti superiori +
inferiori …) b) una “disinvolta” mobilità (iper-mobilità + abitudine di auto
mobilizzarsi/flettersi in avanti e lateralmente incessantemente … cosa che
altri pz con quelle problematiche evitano e temono).”; in questo stesso senso
si è pure espresso il neurologo dott. __________ - doc. 278, p. 68).
È vero che alcuni sanitari
si sono pronunciati a favore di un’eziologia infortunistica delle note lesioni
tendinee presenti alla spalla sinistra (si vedano, in particolare, i dottori __________
e __________), tuttavia le loro certificazioni - completamente prive di
motivazione - non appaiono atte a generare dei dubbi, neppure lievi, circa la
fondatezza della conclusione a cui sono invece pervenuti i fiduciari dell’CO 1.
Del resto, dal rapporto
peritale del SAM risulta che, già antecedentemente all’infortunio del 2 gennaio
2013, RI 1 soffriva di disturbi alla spalla sinistra, nella forma di una
periatropatia
omeroscapolare tendinotica
, come era stato attestato dal dott. Huber in
data 31 maggio 2011 (cfr. doc. 278, p. 5).
Ora, concesso che la
caduta dalla bicicletta abbia (transitoriamente) aggravato il preesistente
stato morboso della spalla sinistra, questo Tribunale ritiene che, trascorso un
anno e dieci mesi (le prestazioni LAINF gli sono state riconosciute sino al
novembre 2014), l’assicurato avesse raggiunto lo
status quo sine vel ante
.
A questo proposito, è utile ricordare che, nel mese di febbraio 2015, egli si
era dimostrato in grado di trasportare delle casse di bibite dalla cucina alla
cantina dell’esercizio pubblico in cui lavorava (cfr. doc. 273, p. 87).
In esito a tutte le
considerazioni che precedono, è dunque a ragione che, anche per quanto concerne
la spalla sinistra, l’CO 1 ha deciso di dichiarare estinto a partire dal mese
di novembre 2014 il nesso di causalità naturale con l’infortunio del 2 gennaio
2013.
2.8.
Disturbi visivi
(diplopia)
2.8.1.   Trattandosi della
problematica
visiva
, secondo il TCA, la documentazione agli atti non consente di
pronunciarsi, con piena cognizione di causa, su questo aspetto.
In effetti, malgrado un
attento esame della decisione formale del 13 gennaio 2015 (cfr. doc. 210, p. 2)
e di quella su opposizione impugnata (cfr. doc. 315, p. 6), non è chiaro se l’CO
1 abbia o meno riconosciuto l’eziologia traumatica della diplopia.
Del resto, dalla
documentazione agli atti emerge che già gli stessi specialisti consultati dall’amministrazione
non hanno espresso un parere unanime circa l’origine dei disturbi visivi denunciati
da RI 1.
Con rapporto del 28
ottobre 2013, il dott. __________, Primario di oftalmologia presso l’Ospedale __________
di __________, ha dichiarato che l’assicurato presentava “… una chiara
insufficienza della convergenza con diplopia costante da vicino quale
conseguenza di un trauma con commozione cerebrale il 2.1.2013.
Essendosi
trattato di un grave trauma, la relazione causale con il disturbo è certa
.”
(doc. 120 – il corsivo è del redattore). Il medesimo specialista interpellato
dall’CO 1, con referto datato 12 dicembre 2016, ha poi confermato la
persistenza di un deficit della convergenza oggettivabile, che non ha potuto
essere corretto mediante l’utilizzo di occhiali prismatici, e ha ribadito
trattarsi “… di un’insufficienza di convergenza post traumatica.” (doc. 306).
Con valutazione del 9
gennaio 2015, la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia presso il __________
di __________, ha anch’ella riconosciuto la causalità naturale con l’infortunio
del gennaio 2013, ma negato un’incidenza sulla capacità lavorativa (cfr. doc.
209).
Nell’ambito della
procedura di opposizione, l’istituto assicuratore ha di nuovo interpellato il
proprio __________ e, specificatamente, il dott. __________, anch’egli
oftalmologo.
Pur non negando
esplicitamente l’esistenza di una relazione causale con il sinistro assicurato,
le considerazioni che egli ha sviluppato nel suo apprezzamento del 27 gennaio
2017 vanno proprio in questo senso. Il dott. __________ ha infatti sottolineato,
con riferimento al referto 18 giugno 2013 del neurologo dott. __________, l’assenza
di reperti organici in base ai quali il disturbo in questione sarebbe
riconducibile all’evento infortunistico del 2 gennaio 2013 e segnalato che,
normalmente, la diplopia interessa entrambi gli occhi (
in casu
,
interessato è soltanto quello sinistro) e che, sempre normalmente, in caso
d’insorgenza traumatica, essa migliora nei mesi successivi all’infortunio, ciò
che nel caso concreto non è avvenuto (cfr. doc. 311).
Vi è poi il rapporto che
la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia, ha allestito nell’ambito
della perizia pluridisciplinare SAM. In quella sede, la specialista ha indicato
che l’insorgente “… soffre di una insufficiente convergenza post-traumatica con
diplopie dopo la commozione cerebrale del 2 gennaio 2013” e che perciò è da
ritenere completamente inabile nella professione di autista di mezzi pubblici (in
misura del 70% in attività alternative adeguate - cfr. doc. 278, p. 69 s.).
In queste condizioni,
visti i divergenti pareri specialistici agli atti, questa Corte ritiene che l’aspetto
riguardante l’eziologia della diplopia a sinistra, così come (eventualmente) quello
della sua incidenza sulla capacità lavorativa dell’assicurato, avrebbero dovuto
essere oggetto di un complemento istruttorio, ciò che l’istituto assicuratore
ha però omesso di fare in violazione dell’art. 43 cpv. 1 LPGA.
2.8.2.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten
einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die
offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt
sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz
noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die
Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der
Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst
festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen
Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’assicuratore resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011
e DTF 135 V 465), per il fatto che esso ha omesso di delucidare una questione
che, così come dimostrato in precedenza, non è stata affatto chiarita nel
quadro della procedura amministrativa.
P
er le
ragioni già diffusamente esposte al considerando
2.8.1.
,
si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata
nella misura in cui è stato negato il diritto alle prestazioni in relazione
alla
problematica visiva
e il rinvio degli atti all’assicuratore
resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA)
volto a chiarire l’eziologia dei disturbi in questione e, se del caso, la loro
incidenza sulla capacità lavorativa dell’insorgente
. Quindi, in base
agli esiti di questo accertamento, l’CO 1 dovrà nuovamente definire il diritto
alle prestazioni a far tempo dal 16 novembre 2014.
2.9.   Visto l'esito del ricorso,
l'assicurato, patrocinato da un avvocato, ha diritto al versamento da parte
dell’assicuratore LAINF di fr. 2’000 a titolo di ripetibili.
La domanda di assistenza
giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF
124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid.
5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto
2010 consid. 3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui l’CO 1 ha
negato il diritto alle prestazioni in relazione ai disturbi visivi
denunciati dall’assicurato.
Per il resto, essa è confermata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato
l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò
che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti