ti_gerichte · 35.2022.61 · 2022-10-28 · it
Perizia psichiatrica ex art. 44 LPGA. Rinvio per complemento peritale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.10.2022 35.2022.61
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.10.2022 35.2022.61
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.10.2022 35.2022.61

Incarto
n.
35.2022.61
PC
/
sc
Lugano
28 ottobre 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 agosto 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 giugno 2022 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 10 giugno 2013, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio edile e,
perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali
presso l’CO 1, è stato colpito alla testa da una pesante sbarra di ferro caduta
da un’altezza di 12 metri. A causa di questo sinistro, egli ha riportato un
trauma cranio-cerebrale con frattura della parete orbitale laterale e della
parete anteriore del seno mascellare sinistro, nonché un’emorragia
subaracnoidea.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
Alla chiusura del caso, con decisione formale del 23 giugno 2017,
l’assicuratore LAINF ha assegnato una rendita d’invalidità del 32% a contare
dal 1° maggio 2017 e un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 25%
(doc. 43 incarto LAINF). Nell’ambito della procedura di opposizione,
l’amministrazione ha ritirato la sua prima decisione e ha concluso una
transazione, ai termini della quale RI 1 è stato posto al beneficio di una
rendita del 50% dal 1° maggio 2017 e di un’IMI del 40%. La transazione è stata
confermata con decisione formale del 20 settembre 2017, cresciuta incontestata
in giudicato (doc. 463 incarto LAINF).
(cfr. STCA 35.2019.131 del 9 novembre 2020, consid. 1.1 e 1.2: cfr. doc. 574
incarto LAINF).
1.2.  In data 4 luglio 2019, l’CO 1 ha
emanato una decisione formale mediante la quale ha riconosciuto un’IMI
supplementare del 5% per la problematica psichica e, d’altra parte, ha
rifiutato di prendere a carico l’incapacità lavorativa fatta valere in quanto
il peggioramento psichico non sarebbe stato causato dall’infortunio assicurato
(doc. 538 incarto LAINF). In data 1° ottobre 2019, l’istituto assicuratore ha
respinto l’opposizione interposta nel frattempo dall’avv. RA 1, ribadendo in
particolare che la situazione psichica non giustificava l’assegnazione di “
più
ampie prestazioni in denaro
” (doc. 546 incarto LAINF; cfr. STCA 35.2019.131
del 9 novembre 2020, consid. 1.3: cfr. doc. 574 incarto LAINF).
1.3.  Con sentenza 35.2019.131 del 9
novembre 2020 questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi, nella misura
in cui era ricevibile, il ricorso presentato nel frattempo da RI 1, nel senso
che, annullata la decisione su opposizione impugnata (nella misura in cui aveva
negato che, rispetto alla situazione esistente nel mese di settembre 2017, lo
stato di salute psichica dell’assicurato si fosse a tal punto aggravato da
giustificare l’assegnazione di più ampie prestazioni pecuniarie così come
l’entità della menomazione dell’integrità psichica), gli atti sono stati
retrocessi all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento peritale
(cfr. STCA 35.2019.131 del 9 novembre 2020: cfr. doc. 574 incarto LAINF).
La pronunzia è cresciuta
incontestata in giudicato.
1.4.  Dopo avere acquisito agli atti la
perizia psichiatrica del 22 maggio 2021 del dr. med. __________ (doc. 595
incarto LAINF) e la perizia neurologica dell’11 giugno 2021 del dr. med. __________
(doc. 597 incarto LAINF; traduzione in italiano: doc. 605 e 609 incarto LAINF)
e il complemento peritale neurologico dell’8 dicembre 2021 (doc. 613 incarto
LAINF), con decisione formale del 23 marzo 2022 (doc. 620 incarto LAINF), l’CO
1 ha statuito quanto segue:
"
(…)
Facciamo riferimento alla sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni
sociali (TCA) del 9 novembre 2020 e alla perizia medica interdisciplinare
dell'11 giugno 2021.
Indennità per menomazione dell'integrità (IMI):
Per le conseguenze dell'infortunio, dopo l'indennità per
menomazione dell'integrità sancita e versata con decisione del 20 settembre
2017 (cresciuta in giudicato), accordiamo per le problematiche psichiche
un'ulteriore IMI del 5 % come confermato dalla perizia interdisciplinare
dell'11 giugno 2021.
(…).
L'importo di CHF 6 300.00 è già stato versato.
Inoltre la già citata perizia interdisciplinare dell'11 giugno
2021 ha confermato l'assenza dì un peggioramento psichico in relazione causale
almeno probabile con l'infortunio del 10 giugno 2013. Di conseguenza anche
l'incapacità lavorativa fatta valere nel giugno 2019 non è a nostro carico,
così come le relative spese mediche. (…)” (doc. 620, pag. 1 e 2 incarto LAINF).
1.5.   Tale provvedimento è, poi, stato
confermato dall’CO 1, una volta raccolto il complemento peritale psichiatrico
del 25 maggio 2022 (doc. 628 incarto LAINF), mediante la decisione su
opposizione del 29 giugno 2022 (doc. 633 incarto LAINF), e ciò sulla base delle
seguenti considerazioni:
"
(…).
3.
L'assicurato è stato esaminato in data 7. e 26.4.2021 dal dott. __________,
il quale è giunto alla conclusione che, dal profilo psichiatrico, non è
intervenuto un peggioramento notevole. Tutti i disturbi descritti dalla
dott.ssa __________ erano già stati menzionati dalla psicologa/psicoterapeuta __________
che aveva avuto in cura l'assicurato nel passato. Anche i deficit
neuropsicologici e neurologici erano già stati descritti dagli specialisti
della Clinica __________ di __________. Il fatto che non sono state messe in
atto delle cure più incisive a livello psicofarmacologico o in ambito
stazionario e che le visite avvengono a distanza di due mesi e mezzo non depone
con verosimiglianza preponderante per un peggioramento significativo. Il danno
all'integrità può essere definito in misura massima al 5% in aggiunta al 40 %
assegnato in precedenza.
4.
Dopo avere visitato l'assicurato il 25.5.2021 il dott. __________
ha ritenuto la presenza di disturbi neuropsicologici persistenti di grado
lieve-moderato e di una sospetta cefalea da uso eccessivo di farmaci.
L'assicurato è in grado di svolgere sull'arco dell'intera giornata un'attività
al massimo medio-pesante semplice con un rendimento del 50-70 %.
Per quanto riguarda l'evoluzione dal 2017 risp. la capacità di
lavoro per i disturbi psichiatrici il dott. __________, ha rinviato a quanto
osservato dal dott. __________.
L'8.12.2021 il dott. __________, viste le critiche mosse dal
patrocinatore, ha spiegato per quali motivi aveva ritenuto la presenza di una
sospetta cefalea da uso eccessivo di farmaci (Medikamentenüberkonsum e non
Missbrauch von Medikamente) così come pure una capacità di lavoro del 50-70 %
in un'attività adatta.
5.
Dopo avere preso atto delle considerazioni della dott.ssa __________
del 14.9.2021 il 25.5.2022 il dott. __________ ha ribadito che, a partire dal
settembre 2017, con verosimiglianza preponderante, non è intervenuto un
peggioramento notevole dello statu di salute dell'assicurato.
6.
Quanto vantato il 19.6.2022 dalla dott.ssa __________, nuovamente
interpellata dal patrocinatore, non permette di mettere in dubbio le risultanze
delle conclusioni del perito amministrativo.
7.
Per quanto riguarda il fatto di sapere se è o meno intervenuto un
notevole peggioramento della situazione psichica - e cioè l'elemento
determinante della presente vertenza - la dott.ssa __________ si è in sostanza
limitata a rinviare al suo rapporto del 14.9.2021 oggetto di un'attenta analisi
da parte del dott. __________, analisi che merita tutela.
8. (…).
9.
D'altra parte se il Tribunale fosse stato convinto delle
conclusioni della dott.ssa __________ non avrebbe ordinato alla CO 1 di
esperire una perizia ma avrebbe accolto il ricorso.” (doc. 633, pag. 4 e 5
incarto LAINF).
1.6.  Con tempestivo ricorso del 29
agosto 2021 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento
della decisione su opposizione impugnata, rispettivamente quanto segue:
"
3.
L'indennità per menomazione all'integrità
fisica, per le conseguenze psichiche, è rivalutata ai sensi dei considerandi.
4.
La rendita d'invalidità, attualmente fissata al 50%, è ricalcolata
una volta espletati gli ulteriori accertamenti in relazione alle valutazioni
del 14 settembre 2021 e 19 giugno 2022 della dott.ssa __________, psichiatra e
psicoterapeuta FMH in __________.” (doc. I, pag. 5)
In particolare, il rappresentante dell’insorgente ha rilevato quanto segue:
"
5.
Con la decisione su opposizione la CO 1 ha
però nuovamente confermato la propria decisione. La CO 1 ha sottoposto al dott.
__________ le considerazioni della dott.ssa __________ del 14 settembre 2021 e
con rapporto del 25 maggio 2022 egli ha escluso un peggioramento notevole con
verosimiglianza preponderante a partire da settembre 2017. A questo rapporto è
stato opposto il rapporto del 19 giugno 2022 della dott.ssa __________, che ha
preso puntuale posizione sulle argomentazioni del perito. Tuttavia la CO 1 ha
ritenuto che tali valutazioni non siano tali da mettere in dubbio le
conclusioni del perito, sottolineando che deve essere riconosciuto pieno valore
probatorio alle perizie commissionate dalla CO 1 a specialisti esterni.
6.
(…).
7.
(…).
8.
Nel caso concreto non si tratta di opinioni divergenti, ma di
conclusioni completamente diverse, laddove la dott.ssa __________ è giunta a
chiare conclusioni, formulando delle diagnosi ben precise, che cozzano, o
meglio sconfessano quanto diagnosticato dallo specialista della CO 1.
Inoltre codesto TCA aveva rinviato gli atti alla CO 1, poiché non
erano state intraprese tutte le verifiche dal punto di vista medico, che essa
era tenuta a effettuare, dal momento che la decisione precedente era basata su
un apprezzamento del medico di fiducia del
la CO 1, che era stata messa in dubbio dalle valutazioni mediche
della dott.ssa __________, per cui in applicazione dell'art. 44 LPGA
correttamente il TCA ha rinviato gli atti per un accertamento esterno; questo
non significa apoditticamente che le valutazioni mediche della dott.ssa __________
fossero inattendibili, come sembra la CO 1 far intendere nella propria
decisione al punto N. 9.
Inoltre le considerazioni del dott. __________ sono state
puntualmente e specificatamente (e non genericamente) contestate.
La dott.ssa __________, nel proprio rapporto del 19 giugno 2022 ha
espressamente dichiarato il proprio dissenso sulle qualifiche patologiche date
dal dott. __________, portando argomenti pertinenti e scientificamente validi
che sono stati bellamente ignorati dalla CO 1.
Di conseguenza si chiede una nuova decisione, che si esprima sia
sulla capacità lavorativa sia sulla percentuale IMI alla luce delle
considerazioni della citata psichiatra.” (cfr. doc. I, pag. 4 e 5).
1.7.  Con risposta del 20 settembre 2022
(doc. III), l’CO 1, rappresentato dall’avv. RA 2, ha postulato la reiezione del
ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto.
1.8.  Il 3 ottobre 2022 (doc. V) il
patrocinatore dell’insorgente si è, in sostanza, riconfermato nelle proprie
allegazioni e conclusioni, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,
nei considerandi di diritto.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del
25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua
composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022). Con
scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire
da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla
Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici
(cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  Litigiosa è la questione di sapere
se, rispetto alla situazione esistente nel mese di settembre 2017, lo stato di
salute (in particolare, psichico) dell’assicurato si è a tal punto aggravato da
giustificare l’assegnazione di più ampie prestazioni pecuniarie.
2.3.
Aggravamento dopo il
settembre 2017 dello stato di salute (in particolare, psichico) con incidenza
sul diritto alle prestazioni pecuniarie?
2.3.1.  In virtù dell’art. 11 OAINF,
l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di
ricadute o conseguenze tardive
.
Né la LAINF né l’OAINF prevedono,
al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta
valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la
prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.3.2.  L’art. 21 cpv. 3 LAINF prevede che,
in caso di ricadute e di postumi tardivi o se l’assicuratore ordina il
ripristino della cura medica, il beneficiario della rendita ha diritto anche
alle prestazioni sanitarie e al rimborso delle spese (art. 10 a 13). Il
beneficiario della rendita, se subisce durante questo periodo una perdita di
guadagno, ha diritto all’indennità giornaliera calcolata in base all’ultimo guadagno
realizzato prima della nuova cura medica.
2.3.3.  Conformemente alla giurisprudenza,
la decisione di rendita che si fonda su una transazione conclusa con la persona
assicurata, soggiace ai principi riguardanti la
revisione materiale
(art. 17 LPGA) oppure a quelli inerenti la
riconsiderazione
(art. 53
cpv. 2 LPGA (cfr. DTF 140 V 77 consid. 3.2.2 s.: 138 V 147 consid. 2; SVR 2018
UV Nr. 37 p. 131).
Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se
il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole
modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa norma è stata ripresa
dall'art. 22 cpv. 1 prima frase v.LAINF, il quale prevedeva che se il grado
d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata,
ridotta oppure soppressa.
L'art. 22 LAINF - analogamente
all'art. 22 cpv. 1 seconda frase v.LAINF - recita che, in deroga all'articolo
17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli
uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione ha per
scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la
correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata
la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
In questo senso, la giurisprudenza federale ha precisato che irrilevante ai
fini della revisione della rendita è la diversa valutazione di una fattispecie
rimasta sostanzialmente invariata (cfr. DTF 112 V 371 consid. 2b; STF
9C_296/2015 del 3 novembre 2015 consid. 1).
La revisione presuppone, dunque,
che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della
rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275 consid. 1a e riferimenti
ivi menzionati).
Per costante giurisprudenza, il
TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia
pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità LAINF,
indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure
dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p. 446s.).
2.3.4.  L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5,
126 V 75 consid. 1b, 113 V 275 consid. 1a, 109 V 116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,
acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio
rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute
ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione
non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di guadagno
possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.3.5.  Il mutamento deve, inoltre, essere
notevole.
Secondo la giurisprudenza resa
prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata
relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un
mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del
15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).
2.3.6.  Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non è motivo di
revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.3.7.  La questione di sapere se si è
prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze
esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su
un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti
pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al
diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la
decisione litigiosa (cfr. DTF 133 V 108 consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20
luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21 gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto nel fissare inizialmente la
rendita di invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare
un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente
equilibrato.
I mutamenti congiunturali, il
passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita economica,
non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti conto, né
prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse conoscenze
scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini
professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che importa è la diminuzione
della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio
Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità
lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,
nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione
causale con l'infortunio).
2.3.8.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella DTF 135 V 465, l’Alta Corte
ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_862/2014 del
2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1°
febbraio 2021, consid. 2.2.4; STCA 35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid.
2.8; STCA 35.2021.75, consid. 2.4.6).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.9.  Nel caso di specie, con la decisione
formale del 20 settembre 2017, confermante la transazione conclusa nel
frattempo dalle parti, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita
d’invalidità del 50% a contare dal 1° maggio 2017. In questo contesto, egli non
era stato ritenuto presentare dei disturbi psichici aventi un’incidenza
sull’esigibilità lavorativa (in questo senso, si veda il rapporto di uscita 8
giugno 2016 della Clinica __________ di __________ – doc. 358, p. 3 e il parere
18 ottobre 2017 della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia – doc. 467: “
Faccio notare che il disagio psichico non ha
alcuna influenza sulla capacità lavorativa dell’assicurato.
”).
La decisione di rendita appena
citata è cresciuta incontestata in giudicato.
Dalle carte processuali si evince
che, successivamente alla sentenza 35.2019.131 del 9 novembre 2020 di questa
Corte (cfr. consid. 1.3.), l’CO 1 ha acquisito agli atti la perizia
psichiatrica 22 maggio 2021 del dr. med. __________ (doc. 595 incarto LAINF) e
la perizia neurologica 11 giugno 2021 del dr. med. __________ (doc. 597 incarto
LAINF; traduzione in italiano: doc. 605 e 609 incarto LAINF).
Il perito psichiatra ha in particolare attestato quanto segue:
"
(…).
(…) ho sottoposto l'assicurato ad una visita medico-psichiatrica
ambulatoriale il 07.04.2021 e 26.04.2021 e ho esaminato la voluminosa
documentazione (1365 pagine su CD) che mi è stata trasmessa.
(…).
Situazione attuale e decorso secondo gli atti a disposizione.
(…).
Sintesi degli atti rilevanti dal profilo medico-psichiatrico
(…).
Dichiarazioni soggettive
(…).
Ha una vita sociale intatta e frequenta amici e conoscenti.
(…).
Attualmente si reca dalla dr.ssa __________ con frequenza di una seduta ogni
due mesi e mezzo.
Una volta al mese viene pure visto (già dal 2014) dalla psicologa
e psicoterapeuta __________.
Assume regolarmente la seguente terapia farmacologica: Durogesic
25mg/ogni tre giorni; Lamictal 3x25mg/al giorno; Dafalgan 2cp/al giorno; Lyrica
2x75mg/al giorno, Valdoxan 2x25mg/al giorno.
Al secondo colloquio del 26.04.2021
afferma che la terapia
farmacologica gli è stata modificata nell'ultimo mese.
Ha visto la dr.ssa __________ l'ultima volta nel mese di febbraio
e la rivedrà a inizio maggio.
(…).
Giornata tipo
Si alza generalmente tra le 08:30 e 09:30. Assume i medicamenti,
fa colazione con frutta ed acqua. "Chiacchiera con la compagna" che
ora fa la casalinga (fino alla primavera 2020 lavorava come ausiliaria di
pulizie). Esce poi con la compagna a fare delle passeggiate. Al pomeriggio esce
in giardino, dà una mano alla compagna che ha la passione dei fiori. Incontra i
suoi familiari o si reca a visitare la madre che sta a circa 4km da __________.
Afferma che negli ultimi tempi vive più spesso in Italia a __________ che non a
__________ (suo abituale domicilio dove vive insieme alla compagna).
Trascorre la sera guardando documentari o film alla TV.
Va a dormire verso le 23:00/24:00 dopo avere assunto i
medicamenti. Dorme tranquillo e generalmente si alza al massimo una volta per
notte.
Al mattino si alza senza difficoltà particolari "abbastanza
bene e tranquillo". Al mattino non è giù di morale. Afferma tuttavia che
il suo benessere dipende essenzialmente dal tempo.
Non è più la persona di prima ("perché prima dell'incidente
ero molto più attivo"). Non beve alcool, non fuma.
Legge regolarmente dei giornali, guarda le notizie internazionali,
ma anche locali, è informato su quello che capita nel mondo. Talvolta legge il __________.
(…).
Anamnesi medica
(…).
Anamnesi sociale
(…).
Esame clinico
(…).
Spinta vitale conservata, non maggiori segni di anedonia o di ritiro sociale.
Nel complesso la descrizione dei sintomi appare vaga e diffusa.
Diagnosi
Sintomatologia ansiosa-depressiva e reattiva di lieve entità
verosimilmente legata al trauma cranico subito e alle conseguenze
socio-professionali (F33.0). DD: Sindrome post-commotiva (F07.2) (
poco
probabile – NdR
)
Valutazione e conclusione
(…).
1.
Premessa:
Come noto, il Tribunale Federale (DTF 141 V
281) aveva espressamente precisato che le malattie psichiche possono essere
individuate e dimostrate (e quindi diagnosticate) soltanto in maniera limitata
con criteri oggettivi e che, sebbene secondo la scienza fosse presupposta una
diagnosi, dal profilo giuridico non era possibile accontentarsi solo di questa.
In effetti, secondo il TF, la questione decisiva sono le ripercussioni
funzionali di un disturbo, mentre la diagnosi non è più centrale.
La capacità lavorativa, rispettivamente il grado d'inabilità
lavorativa, dipende infatti dal saldo di tutti i deficit e di tutte le risorse
di una persona in rapporto ad un determinato profilo di attività.
2. Nel caso presente, a livello diagnostico differenziale, sarebbe
plausibile la diagnosi di sindrome post-commotiva (F07.2) che però non è stata
evocata né dalla dr.ssa __________ e neppure dalla dr.ssa Colmegna.
(…).
Viste le caratteristiche sopraelencate, appare possibile ma poco probabile che
questa diagnosi possa essere posta nel caso del signor RI 1 (vedi descrizione
clinica degli atti a disposizione e del presente esame presso il sottoscritto).
3. Per quanto riguarda la diagnosi posta dalla dr.ssa __________:
"modificazione duratura della personalità gravemente compromessa dal
trauma fisico e dal dolore cronico, codificato sotto F62" (rapporto
07.08.2019), questa diagnosi, nel caso del signor RI 1, è certamente poco
consistente per i seguenti motivi:
(…).
4. Per quanto riguarda la condizione depressiva di grado
medio-grave (F32.1) diagnosticato dalla dr.ssa __________, va innanzitutto
sottolineato che tale diagnosi implica la presenza di un singolo episodio
depressivo che comporta un chiaro rallentamento psicomotorio, un marcato
appiattimento affettivo, reazioni circadiane, perdita di appetito e di peso,
ciò che nel caso presente non è dato.
Affinché questa diagnosi e la conseguente inabilità lavorativa
possa essere posta in modo plausibile e consistente, si sarebbero dovute
mettere in atto delle misure terapeutiche incisive, anche in ambito
stazionario, insieme ad una presa a carico psichiatrica e ad una farmacoterapia
adeguata (a fronte di un episodio depressivo persistente da molti mesi).
Nel caso presente, una blanda psicofarmacoterapia è stata messa in
atto solo dopo molti mesi e il fatto che le visite dalla psichiatra curante
avvengano con frequenza di una seduta ogni due mesi e mezzo, secondo le
dichiarazioni stesse dell'assicurato, rende poco plausibile la diagnosi di un
disturbo affettivo di entità media o grave perdurante da anni e peggiorato in
modo significativo nel settembre 2017, come pretende la dr.ssa __________.
5. Per quanto riguarda la condizione ansiosa generalizzata (F41.0)
diagnosticata dalla dr.ssa __________, va precisato che all'esame clinico
presso la dr.ssa __________ e a quella presente presso il sottoscritto, non si
sono potuti evidenziare segni deponenti in questo senso, in particolare dal
profilo clinico-oggettivo non si sono potuti evidenziare segni vegetativi
deponenti per uno stato di ansia come tremore, palpitazioni, capogiri,
irrequietezza. La sindrome ansiosa-generalizzata, inoltre, non giustifica di
per sé un'inabilità lavorativa completa e prolungata.
6. Per quanto riguarda "la possibilità di effettuare una
valutazione esplicitamente psichiatrica-psicologica, con test ad hoc che
potessero portare ad un'analisi e diagnosi più approfondita di una condizione
depressiva, con analisi quali-quantitative", come scrive la dr.ssa __________
nel suo rapporto del 19.09.2020, faccio le seguenti osservazioni:
- Per quanto riguarda il quadro ansioso-depressivo, si fa
generalmente riferimento alla cosiddetta "scala di Hamilton", che
serve per diagnosticare la severità di una depressione e dello stato ansioso.
Questi test vengono condotti e completati assieme al paziente.
Tali test, tuttavia, non sono mai stati validati in ambito
medico-assicurativo. Servono principalmente negli studi farmacologici per
valutare il decorso.
Il test di Hamilton non stabilisce evidenze oggettive, ma riporta
unicamente le dichiarazioni soggettive della persona. In altre parole, in un
contesto medico-assicurativo, la persona ottiene notoriamente i risultati che
desidera.
(…).
In altre parole, il test di Hamilton (come peraltro il test di Rorschach) ha
una validità molto limitata e difatti non viene mai utilizzato nelle
valutazioni peritali, se non per rilevare anamnesticamente il decorso (ma ciò
presuppone che il test sia stato ripetuto, in passato, in tempi diversi).
7. Nel caso presente, come proposto peraltro anche dal neurologo
dr. __________ della CO 1, per quanto concerne l'esame neuropsicologico, si
sarebbe dovuto procedere con dei
test di validazione dei sintomi
per
quanto riguarda la
valutazione neuropsicologica
, ma anche a
test di
validazione dei sintomi
per quanto riguarda
la sintomatologia algica
(i fondamenti di questi principi testistici sono stati descritti nella
letteratura da Merten e Dohrenbusch, 2010, citati pure a pag. 42 nel manuale
summenzionato di Ulrike Hoffmann-Richter (Kohlhammer Verlag, 2016).
8. La valutazione dell'esigibilità di un lavoro, malgrado la
presenza di dolori, è sempre un problema di apprezzamento di tutte le
circostanze individuali. Molte persone sono in grado di lavorare pur soffrendo
di dolori persistenti: hanno forzatamente imparato ad accettare questa
condizione e a farvi fronte riuscendo a condurre una vita più o meno normale.
In ogni caso è utile porsi le seguenti domande: i dolori sarebbero
veramente più forti (o forse invece più tollerabili?) se l'assicurato svolgesse
un'attività confacente, rispetto ad una situazione in cui rimane inattivo? Una
tale attività non potrebbe invece contribuire a distogliere l'assicurato dai
suoi disturbi e dai suoi dolori, invece di mantenerlo in una situazione di
ruminazione mentale passiva e
passivamente sdraiato sul sofà di casa (considerato che il
principio dell'attenzione diversamente focalizzata è una delle strategie più
importanti e riconosciute nella gestione dei dolori cronici)?
Infine, nel caso concreto, non ci si potrebbe aspettare, con il
passare del tempo, un certo adattamento ed una migliore capacità di far fronte
ai problemi?
Queste considerazioni sono tanto più importanti se non sono
altrimenti evidenziabili patologie psichiatriche maggiori e se si vuole attuare
un qualsiasi programma terapeutico-riabilitativo finalizzato al reinserimento
lavorativo in un'attività confacente.
9. Concordo con la dr.ssa __________ quando afferma che i criteri
di ICD-10 delle sindromi da disadattamento (reazione depressiva prolungata, a
cui la dr.ssa __________ si riferisce) prevedono che "lo stato depressivo
conseguente all'evento stressante abbia una durata non superiore ai due
anni". Il fatto che l'evento stressante che ha colpito l'assicurato è
avvenuto nel 2013 depone, secondo la dr.ssa __________, per
"un'incongruenza nei criteri diagnostici" in merito a quanto
sostenuto dalla dr.ssa __________.
Questo è vero solo in parte perché, come pure espressamente
menzionato nella letteratura (ad esempio nel manuale del DSM) ciò presuppone
che "il fattore stressante o le sue conseguenze, siano stati superati”.
Nel caso presente tuttavia ciò, evidentemente, non è stato
evidenziato (e per questo la CO 1 gli ha accordato una rendita e un'IMI), come
giustamente osservato dalla dr.ssa __________.
È vero che nell'ICD-10, tali stressori persistenti dovrebbero
essere codificati con l'utilizzo dei codici Z (capitolo XXI). Ma è anche
ammissibile la diagnosi di depressione reattiva (F 33.0).
Si tratta comunque di un aspetto irrilevante, considerato che non
sono presenti elementi clinici nuovi di entità media o grave, come evidenziato
sopra, deponenti per un disturbo affettivo di entità media o grave.
10. È’ vero che un trauma cranico causa non solo un danno fisico,
ma anche un trauma psichico. Tuttavia, un'attribuzione chiara - organica o
psichica - è clinicamente spesso non possibile. Frequentemente sussistono
contemporaneamente dei sintomi cerebro-organici e psico-reattivi (…).
11. La dr.ssa __________ non sembra aver approfondito la storia
clinica del signor RI 1, in particolare non sembra aver letto il dettagliato
rapporto del 08.06.2016 della Clinica __________ di __________ riferito alla
degenza dal 18.04.2016 al 12.05.2016.
Ricordo che in quel contesto non era stato evidenziato, anche dopo
una degenza durata comunque un mese, alcun quadro psicopatologico di rilevanza
clinica giustificante una diagnosi psichiatrica. Erano invece stati evidenziati
dei segni deponenti per un aggravamento dei sintomi ed una scarsa motivazione
da parte dell'interessato a dare il suo contribuito per favorire il processo
riabilitativo.
12. I rapporti della dr.ssa __________, in sostanza, non rendono esplicito il
rapporto fra la malattia e l'incapacità lavorativa, non rendono plausibile e
non descrivono esattamente come i disturbi psichici si ripercuotono sulla
capacità e sul funzionamento lavorativo in un'ipotetica attività confacente,
quali funzioni sono effettivamente compromesse e attraverso quali misure si
potrebbero migliorare o perlomeno compensare le menomazioni rilevate.
In questo modo, anche dopo una presa a carico che perdura dal
2018, non si ottengono delle informazioni per attuare delle misure
riabilitative mirate e per definire i passi necessari finalizzati a ottenere
determinati obbiettivi, rispettivamente per verificare i risultati conseguiti
(o meno) e i conseguenti correttivi da applicare.
13. L'obbiettivo principale, nel caso del signor RI 1, secondo il parere del
sottoscritto, dovrebbe essere finalizzato ad un progressivo reinserimento (la
cosiddetta strategia "place and train", - Burns T. 2007) con un
sostegno di un accompagnamento professionale (psicologico/job coaching/aiuto da
parte dell'ufficio di collocamento).
Risposta alle vostre domande
1. Le diagnosi sono in relazione causale naturale con l'infortunio secondo il
criterio della probabilità preponderante?
Sì, con il grado di probabilità preponderante.
2. È intervenuto, posteriormente al mese di settembre 2017, un peggioramento
dello stato di salute psichico dell'assicurato in nesso causale almeno
probabile con l'infortunio?
Con verosimiglianza preponderante, secondo gli atti a disposizione
e l'esame clinico effettuato,
non è intervenuto un peggioramento notevole
dello stato di salute dei signor RI 1, dal profilo
medico-psichiatrico-psicologico
. Tutti i disturbi descritti dalla dr.ssa __________
erano già stati menzionati dalla psicologa/psicoterapeuta sig.ra __________ che
ha in cura il signor RI 1 dal mese di febbraio 2014, nei rapporti succitati
(24.03.2016 e 31.07.2017). Per questo quadro psicopatologico la CO 1 aveva
accordato all'assicurato, a partire dal 01.05.2017, una rendita d'invalidità
del 50% e una IMI del 40% (decisione del 20.09.2017). Anche i deficit
neuropsicologici e neurologici erano stati già descritti antecedentemente nei
rapporti del Servizio di neurologia della Clinica __________ di __________.
II fatto, infine, che non siano state messe in atto delle cure più
incisive a livello psicofarmacologico o in ambito stazionario e che le visite
dalla psichiatra avvengono con frequenza di una seduta ogni due mesi e mezzo
(secondo le informazioni ottenute dall'assicurato stesso) non depone, con
verosimiglianza preponderante, per un peggioramento significativo.
3. Determinare dal punto di vista specialistico l'esigibilità: quali
attività è ancora in grado di effettuare? se i disturbi psichici pregiudicano
la capacità di guadagno in modo superiore al 50% definito dalla CO 1 nel
settembre 2017?
Dal profilo medico-psichiatrico è esigibile un'attività lavorativa
confacente, nella misura massima possibile (in ogni modo non superiore al 50%),
tenendo presenti i limiti definiti dal profilo neurologico/neuropsicologico e
quanto già compreso e stabilito nella valutazione globale della CO 1 (decisione
del 01.10.2019).
4. Quantificare il danno all'integrità psichica facendo
riferimento alle relative tabelle CO 1, alla luce dei disturbi in nesso causale
naturale almeno probabile con l'infortunio.
Il danno all'integrità psichica, in riferimento alle relative
tabelle CO 1, può essere definito in misura massima del 5% (come confermato
dalla dr.ssa __________ della CO 1 con decisione del 04.07.2019), in aggiunta
al 40% (valutazione globale antecedente).
5. Valutare il tasso globale dell'lMI tenuto presente che all'assicurato
è già stata versata un'indennità del 40% e che (...) concorrono più menomazioni
all'integrità fisica, mentale o psichica (...), l'indennità è calcolata secondo
il valore della tabella in funzione della gravità della menomazione.
IMI 45%, tenuto conto di quanto menzionato sopra.” (cfr. doc. 595,
pag. 1-36 incarto LAINF; n.d.r.: il grassetto e le sottolineature non sono della
redattrice).
Dal canto suo, il neurologo
incaricato dall’amministrazione si è espresso nei seguenti termini:
"
(…).
Anamnesi sistemica:
(…), il suo sonno è disturbato, soprattutto ha difficoltà a
dormire ininterrottamente per tutta la notte, a riguardo dichiara che, dopo
aver applicato il nuovo cerotto Durogesic, non ha praticamente dormito la notte
successiva.
Anamnesi sociale:
In riferimento alla routine giornaliera dichiara di coricarsi
all'incirca alle 23.00 e di riuscire poi ad addormentarsi bene. Il suo riposo
notturno è disturbato poi da due-tre risvegli ogni notte a causa dei dolori
nella parte superiore del corpo, capita a volte che assuma una compressa di
Dafalgan. Si sveglia all'incirca tra le 08.00 e 08.30, quindi si alza e si
prepara la colazione, soprattutto a base di frutta, quindi assume anche le sue
compresse. Nel complesso è la partner a sbrigare i lavori di casa, ha 55 anni e
a quanto pare non lavora più. Nella mattinata il paziente va generalmente a
passeggiare per circa un'ora, in rari casi usa la bicicletta. Abita con la
partner per circa la metà del tempo in Italia e per la restante parte in Ticino,
le due abitazioni distano 88 chilometri.
Dopo il pranzo fa un riposino senza dormire o trascorre questo
tempo anche leggendo e guarda la televisione. Nel pomeriggio, il più delle
volte esce ancora per una passeggiata. La coppia ha tre gatti e due piccoli cani.
Cenano all'incirca alle 19.00, quindi il paziente guarda ancora la TV e legge,
perlopiù il giornale ma anche libri. Dall'infortunio non pratica più alcuno
sport. In precedenza andava a sciare e a cercare funghi in montagna, ma ora non
si sente più in grado di svolgere queste attività. Non ha hobby e non ha figli.
(…).
Stato neurologico:
(…).
Diagnosi:
Diagnosi neurologiche correnti esito di infortunio con
ripercussioni sulla capacità lavorativa:
Esiti di trauma cranico del 10.06.2013 con frattura da impressione
della calotta cranica a sinistra frontalmente ed emorragia da contusione
(ICD-10 S06.30)
Cure neurochirurgiche della frattura da impressione e plastica con
Palacos nel giorno dell'infortunio
Disturbi neuropsicologici persistenti di grado lieve-moderato
Diagnosi neurologiche correnti esito di infortunio senza ripercussioni sulla
capacità lavorativa:
Nessuna
Diagnosi neurologiche correnti non correlate all'infortunio con
ripercussioni sulla capacità lavorativa:
Sospetto di cefalea da uso eccessivo di farmaci (ICD-10 G44.4)
Diagnosi neurologiche correnti non correlate all'infortunio
senza ripercussioni sulla capacità lavorativa:
Nessuna
Valutazione:
(…).
Nel marzo 2020 il paziente viene sottoposto nuovamente a un esame
neuropsicologico e neurologico. L'esame neuropsicologico evidenzia solo minimi
miglioramenti rispetto al precedente del 2016, dando per scontato che il
reperto sia stabile a sette anni dall'infortunio con una limitazione moderata
secondo la tabella 8 della classificazione CO 1.
(…).
Riepilogando, per la diagnosi da un punto di vista neurologico è possibile
pertanto rimandare ai deficit cognitivi conseguenza del trauma cranico del
10.06.2013. Tuttavia, ai fini della diagnosi, da un punto di vista neurologico
i dolori nella parte superiore del corpo non possono essere ricondotti in
maniera univoca ad un disturbo esito di infortunio. L'uso eccessivo di
medicamenti può cronicizzare questi dolori soprattutto nell'area del capo, ma
non viene considerato esito diretto di infortunio.
Di conseguenza, i disturbi cognitivi da lievi a moderati
comportano un'indennità per menomazione dell'integrità del 35% e un'incapacità
al lavoro dal 30% al 50% in un'attività adattata. Complessivamente, sulla base
delle diagnosi sia esito di infortunio che non correlate all'infortunio
l'incapacità al lavoro da un punto di vista neurologico è attualmente del
30-50%, incluse la diagnosi esito di infortunio di deficit cognitivi
post-traumatici con conseguente incapacità al lavoro nell'ordine del 30-50% e
la diagnosi non correlata all'infortunio di cefalea da uso eccessivo di farmaci
con una limitazione della capacità lavorativa del 20% circa. Queste due
diagnosi neurologiche non determinano quindi un'incapacità al lavoro additiva.
A causa della gravità del trauma cranico subito, anche dal punto di vista
neurologico si ritiene opportuno non esigere più durevolmente l'attività
professionale di operaio edile svolta in precedenza.
Rispetto ai precedenti esami neurologici è possibile affermare che
l'attribuzione diagnostica dei dolori avvertiti nella parte superiore del corpo
non risulta congruente, per cui ne consegue che questi disturbi non sono
probabilmente riconducibili chiare lesioni strutturali a carico del sistema
nervoso centrale o periferico. Durante l'esame neurologico del dott. __________
nel gennaio 2019, la brachialgia sul lato destro non è stata ricondotta in
maniera univoca e oggettiva a una radicolopatia cervicale. Nel corso dell'esame
neurologico per l'assicurazione invalidità del marzo 2020, come diagnosi con
ripercussioni sulla capacità lavorativa viene indicato il trauma del
10.06.2013, la capacità lavorativa per l'attività svolta fino a quel momento
non sussiste più, la capacità lavorativa per un'attività adattata è solo del
30%. Poiché questa forte limitazione della capacità lavorativa, pari al 70%,
non viene tuttavia motivata in maggiore dettaglio, nella mia valutazione
neurologica non do attualmente seguito a ciò. (…)” (cfr. doc. 605, pag. 2-14
incarto LAINF; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).
Nel suo referto, il perito neurologo
ha inoltre attestato quanto segue:
"
(…)
Valutazione
complessiva finale a carattere interdisciplinare dal punto di vista neurologico
e psichiatrico:
Sulla base della valutazione interdisciplinare neurologica e
psichiatrica del 09.06.2021 effettuata dal dott. med. __________, Psichiatria e
Psicoterapia FMH, __________, si evince attualmente
a livello globale una
limitazione della capacità lavorativa di massimo il 50% per l'attività adattata
senza ulteriori limitazioni della capacità di rendimento, incluse le
limitazioni dal punto di vista neurologico, neuropsicologico e psichiatrico che
tuttavia non sono da considerarsi additive.
L'indennità per menomazione
dell'integrità è complessivamente del 45% e tiene conto delle compromissioni
neurologiche, neuropsicologiche, oftalmologiche e psichiatriche dell'integrità.
Complessivamente e in ottica interdisciplinare ne consegue
pertanto, dal punto di vista neurologico e psichiatrico, una capacità
lavorativa del 50% per attività adattate senza ulteriori limitazioni della
capacità di rendimento. Le attività adattate dovrebbero essere al massimo
medio-pesanti, con richieste cognitive da lievi a moderate.
Domande per la valutazione neurologica e psichiatrica di
sintesi:
1. Quali delle diagnosi da lei formulate presentano un nesso
causale naturale con l'infortunio secondo il criterio della probabilità
preponderante?
Dal punto di vista neurologico, a questo riguardo è possibile
rinviare ai deficit neuropsicologici, che nel decorso durante gli anni e sulla
base dei numerosi esami effettuati sono stati classificati come disturbi
cognitivi di grado lieve-moderato.
2. Dopo il settembre 2017 è subentrato un peggioramento dello stato di salute
psichica dell'assicurato che presenta un nesso causale naturale quantomeno
probabile con l'infortunio?
A questo proposito, dal punto di vista neurologico non posso
esprimere un parere più preciso. Per poter rispondere a questa domanda rimando
quindi alla perizia psichiatrica effettuata in parallelo del dott. med. __________.
3. In caso di risposta positiva, l'esigibilità potrebbe essere
valutata dal punto di vista medico specialistico. Quali attività è ancora in
grado di svolgere l'assicurato?
Dal punto di vista neurologico, dovrebbe escludere in via permanente l'attività
di operaio edile svolta in precedenza. Dal punto di vista neurologico, può
tuttavia svolgere attività adattate sotto forma di lavoro al massimo a carico
alternato, medio-pesante, con richieste cognitive da lievi a moderate.
In quale misura (grado di occupazione temporale e rendimento
durante il tempo di lavoro)?
Una tale attività adattata è di per sé esigibile per l'intera
giornata, ma occorre considerare una limitazione della capacità di rendimento
(rendimento) del 30-50% in termini assoluti. Questa limitazione della capacità
lavorativa si spiega, da un lato, con i disturbi cognitivi e dall'altro con i
dolori nella parte superiore del corpo. Complessivamente, per una tale attività
adattata risulta pertanto attualmente, dal punto di vista neurologico, una
capacità lavorativa del 50-70%.
I disturbi psichici compromettono le possibilità di guadagno in misura
superiore al 50%, come constatato dalla CO 1 nel settembre 2017?
Non sono in grado di rispondere a questa domanda dal punto di vista
neurologico. Per poter rispondere a questa domanda rimando quindi alla perizia
psichiatrica effettuata in parallelo del dott. med. __________ di __________.
La menomazione dell'integrità può essere quantificata, in ottica
specialistica, facendo riferimento all'Allegato 3 dell'Ordinanza
sull'assicurazione contro gli infortuni e alla tabella 19 delle pubblicazioni
della CO 1 considerando i sintomi che presentano un nesso causale naturale
quantomeno probabile con l'infortunio.
Sulla base della tabella 8 della CO 1 per le indennità per
menomazione dell'integrità, in caso di sequele psichiche di lesioni cerebrali
si ipotizza attualmente un disturbo da lieve a moderato, con risultante
menomazione dell'integrità del 35%.
4. All'assicurato è già stata versata un'indennità per menomazione
dell'integrità del 40%, occorre pertanto quantificare l'importo totale. In
considerazione dell'articolo 36 cpv. 3 dell'Ordinanza sull'assicurazione contro
gli infortuni, se più menomazioni dell'integrità fisica, mentale o psichica
sono concomitanti, l'indennità è calcolata in base alle tabelle pertinenti
(punto I cpv. 2 dell'Allegato 3 dell'Ordinanza sull'assicurazione contro gli
infortuni). Si sommano i diversi tassi percentuali. Il valore complessivo viene
poi valutato ai sensi dell'Allegato 3 o delle tabelle della CO 1.
Sulla base dell'indennità per menomazione dell'integrità del
35% per il disturbo della funzione cerebrale dovuto alla lesione cerebrale e
considerando il disturbo oftalmologico post-traumatico con menomazione dell'integrità
del 5% e il disturbo psichico post-traumatico al 5% risulta al momento
complessivamente una menomazione dell'integrità del 45%.
(…)” (cfr. doc.
605, pag. 14-17 incarto LAINF; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice,
mentre il corsivo è della redattrice).
In data 23 settembre 2021 (doc.
606, pag. 1-2 incarto LAINF), con riferimento alla perizia psichiatrica, il
patrocinatore dell’assicurato ha versato agli atti il rapporto 14 settembre
2021 della dr.ssa med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia (doc. 606, pag. 2-9 incarto LAINF), la quale ha osservato quanto
segue:
"
(…).
1.Tema della diagnosi psicopatologica e stato psichico attuale
(…) gli episodi depressivi sono individuabili nel periodo
successivo al trauma e nel periodo in cui è stato curato dalla Psicologa __________
e poi vi sono ulteriori peggioramenti, difficili da definire chiaramente nella
loro temporalità, di cui ho parlato nel mio precedente rapporto (intendo il
periodo prima della mia presa in carico).
Un chiaro indice di peggioramento dello stato clinico dell’A. è
anche testimoniato dal fatto che la Psicoterapeuta __________, abbia deciso di
chiedere un supporto psichiatrico alla scrivente, indicativo di per sé di un
cambiamento rilevante dello stato clinico, che necessitava di una valutazione
psichiatrica e un confronto tra professionisti.
Non sono, invece, d'accordo con il dr. med. __________, rispetto
alla intensità dell'attuale stato depressivo, che ritengo non solo lieve, ma
almeno di grado medio.
Infatti, a tuttora I' A. presenta uno stato depressivo di grado
medio, ansietà persistente, difficoltà di concentrazione, uno stato di
stanchezza continua (Fatigue).
È perfino fortemente disturbato se più di una persona parla nella
stessa stanza e spesso deve "
mettersi i tappi nelle orecchie
",
per ridurre un vissuto di "confusione e vertigini", provocato dal
"rumore normale di sottofondo".
Tale descrizione a me appare suggestiva di un grave disconfort e
disabilità socio-relazionale e psicopatologica, indice di un rilevante stato di
irritabilità nervosa, ansia.
L' architettura del sonno dell’Assicurato è fortemente alterata e
pertanto contesto l’affermazione del dr. med. __________, che nel suo rapporto
peritale a pag. 24, afferma: "
dorme tranquillo e si alza al massimo una
volta per notte
".
L' A. in realtà rimane nel letto, tuttavia non dorme granché. Il sonno
effettivo è di circa 3-4 per notte; si sveglia verso le 4.00 del mattino e tale
difficoltà del sonno è correlata fortemente alle algie. Se vi fossero dei dubbi
a tal proposito, propongo una valutazione presso il centro del sonno di __________,
che potrebbe sottoporre l’A. ad una Attigrafia o una PSG (polisonnografia), per
valutare lo stato del sonno.
Il Dr. med. __________ ha giustamente evidenziato un mio refuso:
infatti non è corretta la mia diagnosi di "
modificazione duratura della
personalità
" F 62 del ICD-1, dato che in questo caso vi è un trauma
cranico e tale elemento somatico escluderebbe questa diagnosi. Effettivamente
si tratta di un "Caso" clinico molto complesso, dove si embricano
aspetti somatici, neurologici, traumatologici, psicopatologici, infortunistici,
neuropsicologici difficili da separare e definire nella loro peculiarità.
Quel che intendevo dire, e che il dr. med. __________ ha ben interpretato
nel mio tentativo di evocare una diagnosi che spiegasse i sintomi del A. e che
rientrasse nel ICD-10, era che il gravissimo infortunio ha prodotto un
formidabile cambiamento della personalità e della qualità della vita, delle
relazioni sociali e dello stato affettivo (stato depressivo e ansioso) dell’A.
L'A. mi ha informata che, nel corso della perizia in trattanda, ha
riferito al dr. med. __________, che nel 2015 aveva più volte pensato di
acquistare un'arma per suicidarsi.
L'A. mi ha spiegato che tali pensieri anti-conservativi
non
erano stati solo passeggeri, bensì erano più e più volte da lui considerati
come progetti suicidari veri e propri, in due periodi: a metà di quello stesso
anno e nel mese di novembre e tale ideazione era correlata ad uno stato di
intenso malessere psichico, per via dei gravi dolori sperimentati e per la
grave insonnia resistente.
Tale tipo di grave ideazione era fin da allora un severo ed
esplicito indizio di uno stato di intenso malessere psicopatologico, suggestivo
a mio parere della difficoltà dell’A. di chiedere aiuto e di condividere i suoi
stati emotivi e la sua ideazione, se non specificamente approfonditi e
indagati.
Mi domando per quali ragioni il dr. med. __________ non abbia
riportato queste informazioni cliniche di rilievo, nella sua perizia.
Il dr. med. __________, inoltre, contesta la mia diagnosi di
sindrome ansiosa generalizzata, dicendo che non vi sarebbero i criteri ICD-10,
dato che Egli non aveva rilevato sintomi quali, tremori, palpitazioni, capogiri
o irrequietezza.
Ricordo che non basta l'assenza dei sintomi di attivazione
vegetativa ad escludere tale diagnosi.
Infatti, i sintomi e criteri del ICD-10 sono i seguenti:
A. presenza di sentimenti di apprensione.
B. presenza di almeno 4 sintomi tra cui:
•Sintomi di attivazione vegetativa (palpitazioni; sudorazione;
tremore; bocca secca.
•Sintomi toracici o addominali.
•Sintomi psichici (vertigini, instabilità, mancamenti o testa
vuota).
•Sintomi generali (intorpidimento e formicolii)
•Sintomi di tensione (irrequietezza e incapacità a rilassarsi,
tensione mentale)
•Altri sintomi non specifici (stato di allarme; difficoltà di
concentrazione; difficoltà ad addormentarsi).
Confermo che l’A. presenta i sintomi di apprensione costante e ulteriori
sintomi quali vertigini, intorpidimento, mancamenti; irrequietezza, difficoltà
di concentrazione e difficoltà ad addormentarsi.
Per tali ragioni, confermo la diagnosi sindrome ansiosa
generalizzata.
2.Tema della psico-farmacoterapia e frequenza del mio setting
psichiatrico
Molti medici prima di me hanno incontrato l'A. e molti hanno fatto
proposte farmacologiche.
Ricordo che i farmaci antalgici o quelli prescritti per patologie neurologiche,
spesso hanno anche indicazioni di tipo psichiatrico.
È questo il caso di lamotrigina, che l’A. assume a tuttora ad un
dosaggio di tipo stabilizzante-antidepressivo.
Si tratta di un farmaco che
non
ho prescritto personalmente
all' A., bensì è stato prescritto da un neurologo e che io ho sempre avallato.
Tale molecola (lamotrigina) ha una componente stabilizzante delle membrane
cellulari nervose ed è altresì utilizzato in psicopatologia come uno
stabilzzatore-equilibratore dell'umore con una componente antidepressiva.
Per questo ho mantenuto tale presidio farmacologico (dopo anche
aver discusso con i neurologi sulla possibilità di aumentare il dosaggio, cosa
che era stata esclusa) e ho aggiunto la agomelatina (Valdoxan 25 mg 2 cp la
sera), per potenziarne l'effetto antidepressivo.
L'associazione di lamotrigina e di agomelatina, in un A. con gravi
patologie neurologiche post-infortunistiche
non
è affatto una blanda
terapia, come sostiene il dr. med. __________, ma una corretta scelta di
prudenza clinica alla luce delle regolari valutazioni psichiatriche e del
supporto psicologico in atto.
Lamotrigina come detto è uno stabilizzante dell'umore e
antidepressivo e agomelatina è un antidepressivo a dose massima.
Ricordo, inoltre, che l’A. assume anche pregabalin 150 mg die
(dose medio-alta) che è un farmaco ansiolitico, antidolorifico e specifico per
l'ansia generalizzata, che potenzia l'effetto degli altri farmaci; ed inoltre
vi è la terapia morfinica in associazione di cui tenere conto nelle
interazioni.
Tutto questo schema farmacologico, e il dr. med. __________ lo sa
bene, rischia di diventare una miscela farmacologica esplosiva e potenziante
gli effetti nocivi.
Può darsi che il dr. __________ non avesse ben chiaro lo schema farmacologico
completo assunto dall'A. (non lo vedo riportato nella sua perizia e mi permetto
qui di riscriverlo):
•Pregabalin 75 mg 1-0-1-0
•Lamotrigina 25 mg 2-0-1-0
•Agomelatina 25 mg 0-0-0-2
•Dafalgan 1 g 1-0-1-0 e al bisogno
•Durogesic matrix TTX cerotto 25 mcg (morfina) 1 cerotto ogni 72
h.
Immagino che il dr. med. __________ abbia dimestichezza con
la clinica
psichiatrica quotidiana e la cura reale di un paziente sul campo
, per
questo mi sfugge il senso dell'aggettivo che Lui ha usato, "blanda
terapia", dato che è tutto fuorché blando, questo schema.
Ho una idea di psicofarmacoterapia efficace, adeguata nella
posologia e nelle dosi, ma anche assolutamente rispettosa del paziente e dei
possibili rischi di effetti avversi, in considerazione dello stato neurologico
e delle terapie prescritte da altri Specialisti.
Per quanto riguarda il setting delle mie sedute, attualmente ha
una frequenza bimestrale, anche perché I' A. vive in __________ e vi sono stati
rilevanti temi luttuosi che hanno indotto a dare la priorità alla psicoterapia
e ai trattamenti fisio-terapeutici, a tuttora in corso a causa delle intense
algie.
In precedenza ho incontrato l'assicurato con setting molto più
intensivi, in rapporto allo stato psicopatologico.
Nel 2018 ho effettuato colloqui ogni 2 settimane con l'assicurato.
Nel 2019 ho visto l'assicurato con frequenza ogni 3-4 settimane.
Nel 2020 ho ricevuto l'assicurato con frequenza mensile fino al
maggio compreso.
In seguito e alla fine del 2020, anche per ragioni organizzative e
logistiche dell'A., l'ho incontrato con frequenza ogni circa due mesi.
Dal 2021 ricevuto I' A. con una frequenza di circa ogni 2 mesi.
Ogni mio colloquio ha una durata di circa 40' o più. All' interna
di ogni colloquio psichiatrico effettuato, di cui posso fornire la descrizione
dettagliata ove necessiti, ho ben documentato lo stato psicopatologico
dell'assicurato, che ha mostrato una persistenza
psicopatologica, depressiva e ansiosa, di rilievo.
In scienza e coscienza e secondo l'Etica deontologica, la
frequenza della cura è sempre adattata allo stato psicopatologico dell’A.
Vorrei altresì riflettere sulla frase del dr. med. __________, che
dice che il percorso di
elaborazione del lutto post-infortunio
(intese
le "gravi conseguenze somatiche-socio-relazionali e neuropsicologiche dell’A.),
era un obiettivo della psicoterapeuta __________, e che la psicologa non ha mai
descritto un peggioramento significativo a partire dal settembre 2017 (vedi
perizia a pag. 16 "osservazioni del sottoscritto").
Confermo invece quanto da me detto, dato che non è affatto vero
che l’A. abbia elaborato le sequele del grave trauma cranico: tale percorso di
elaborazione è a tuttora in atto e non credo affatto che potrà avvenire una
"
restitutio ad integrum
" e lo potrà testimoniare anche la
Psicoterapeuta __________, che segue a tuttora l’A. e osserva una sorta di "lutto
bloccato".
Tale blocco della possibilità di elaborare il trauma, credo possa
essere attribuito anche in parte al danno cerebrale stesso, che non
consentirebbe ai meccanismi elaborativi fisiologici, di essere accessibili.
3.Tema delle algie
Leggendo la perizia del Dr. __________ si evince che Egli nutre
forti dubbi sulla reale intensità della sintomatologia dolorosa dell’A.,
pertanto ritengo che il Perito, sminuisca fortemente l’impatto di tali algie
sullo stato psicopatologico stesso.
Per carità, comprendo bene la difficoltà di definire
oggettivamente una sintomatologia dolorosa, tuttavia vorrei ricordare questi
elementi.
1. Le algie dell'assicurato sono riferite sempre presenti, con intensità 5 e a
volte peggiorano ulteriormente rispetto a questo livello.
2. La terapia antalgica attuale (Durogesic cerotti ogni 72 h) non
è un dettaglio ininfluente, a validazione della gravità dei sintomi dell'Assicurato
stesso.
3. Nella mia datata carriera sanitaria, non ho mai visto alcun
paziente assumere una terapia morfinica senza una chiara e grave ragione medica
e così è, purtroppo, in questo caso!
4. Tra l'altro, vanno considerati anche gli effetti collaterali di
una tale terapia morfinica, nel quadro generale dello stato somato-psichico e
nell'impatto di una ipotetica, ma sconsigliabile dal mio punto di vista,
reintegrazione lavorativa.
5. L' A. riporta una costante sensazione di instabilità e
vertigini, persistente e invalidante e uno stato di sedazione, che sarebbero
elementi intralcianti per una qualunque attività lavorativa.
6. A questo punto, paradossalmente, se si pensa che l’A.
"simuli" il dolore o ecceda nella sua manifestazioni, si dovrebbe
pensare a una riduzione-sospensione della terapia antalgica morfinica, prima di
proporre un reinserimento lavorativo.
7. Ricordo a questo proposito che l'A., tra un cambio e l'altro
del cerotto di morfina (quando pertanto il livello ematico dell'oppioide si
riduce drasticamente), manifesta dolori terebranti e deve integrare la terapia
antalgica con farmaci antiinfiammatori per via orale, ad alto dosaggio: questo
è un fatto inequivocabile e indica che la morfina sia essenziale per l'A.
8. Suggerisco, quindi, una rivalutazione di uno Specialista del
dolore, qualora vi fossero tendenziosi dubbi sulla reale sintomatologia algica
dell'A.
4.Tema della vita sociale e relazionale
Contesto fermamente quanto asserito dal Dr. med. __________, nella
pagina 21 della sua perizia, ultima riga, dove scrive riguardo all' Assicurato
"
ha una vita sociale intatta e frequenta amici e conoscenti
".
La qualità di vita del paziente è radicalmente cambiata, invece:
non esce più la sera, non guida più l'auto (se non per piccoli tratti e brevi e
sempre accompagnato da qualcuno di fiducia, perché si sente estremamente
insicuro e deve spesso fermarsi); l’intensa affaticabilità è turbativa delle
attività sociali e relazionali che in precedenza praticava (ballo; sport quali
la bicicletta; andare a cercare funghi; i viaggi e andare in vacanza). L'A. fa
estrema fatica anche a incontrare e ricevere gli amici di un tempo: quel che
mantiene con loro, è un contatto telefonico, seppure breve.
Ricordo che i rumori un po' più intensi del solito turbano assai l’A.
che subito sperimenta un intenso "
vissuto di confusione e disagio
",
a conferma della grave condizione psicopatologica e somatica in cui versa.
Per rispondere al dr. med. __________ sulla tema della abilità
alla guida, dato che mi ha chiamato in causa, rispondo: a suo tempo e
ripetutamente nel corso degli anni, l’A. è stato valutato da specialisti di
competenza (neurologi) che si sono già espressi in merito (rimando a questo
proposito ai rapporti presenti nell'incarto dell’A.).
5. Tema dei tests reattivi psicologici
Non sono un perito assicurativo, pertanto parto dal semplice
psichiatra clinico, con lunga esperienza sul campo.
Nessun tests reattivo atto a valutare lo stato psicopatologico è
stato effettuato sull' assicurato, in nessun periodo della sua Cura.
Pertanto, è difficile dichiarare a posteriori (questo vale anche
per il dr. med. __________), a quando (temporalità) e a quanto (quantificazione
del disturbo) si attestasse lo stato psicopatologico effettivo dell'assicurato,
nel corso della cura.
Credo che sarebbe stato importante, al di là del tema puramente
"assicurativo", sottoporre l’A. a tests reattivi specifici per
valutare lo stato psicopatologico, in modo quali-quantitativo, come da me già
indicato nel mio precedente rapporto.
6.Temi del reinserimento professionale e attuale capacità lavorativa.
Alla luce di quanto sopra esposto fin qui, trovo clinicamente
inappropriata e molto rischiosa dal punto di vista psicologico e somatico la
proposta del dr. med. __________ di pensare a un tentativo di reintegrazione
professionale, seppure di prova, per questo molto sofferente A.
Peraltro, anche l’A. mi ha ripetuto che non si sente affatto nelle
condizioni psichiche e fisiche di poter intraprendere tale tentativo, per tutte
le ragioni di cui ho riferito in questo rapporto.
Mi sento, pertanto le mie precedenti dichiarazioni relative al
periodo dell'avvenuto peggioramento clinico dell'A. e affermo l'inabilità
lavorativa attuale del 100%.” (doc. 606, pag. 2-9 incarto LAINF; n.d.r.: il
grassetto e il corsivo non sono della redattrice).
Nel suo complemento dell’8
dicembre 2021 (doc. 613 incarto LAINF), il dr. med. __________ ha puntualizzato
quanto segue:
"
(…)
die Diagnose des Medikamentenüberkonsumkopfschmerzes (…) nicht um einen
Missbrauch von Medikamenten und bei diesem Versicherten speziell um Dafalgan
handelt, sondern um einen Übergebrauch, der bekanntermassen zur Chronifizierung
von Kopf-schmerzen beitragen kann. (…). Im neurologischen Gutachten wurde diese
Diagnose als Verdacht auf Medikamentenüberkonsum-kopfschmerz beschrieben (…).
(…) Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht mit 50 bis 70%
für eine angepasste Tätigkeit möchte ich auf die Beurteilung im neurologischen
Gutachten auf Seite 40 verweisen, dort wird im ersten Absatz festgestellt, dass
sich auf Grund der kognitiven Defizite eine Arbeitsunfähigkeit von 30 bis 50%
ergibt.
Diese Variationsbreite von 20% resultiert somit aus
der neuropsychologischen Beurteilung und nicht aus der neurologischen
Einschätzung im engeren Sinne. (…) diese Streubreite von 20% bei der
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht aus meinem neurologischen Fachgebiet im
engeren Sinne, sondern auf Grund der neuropsychologischen Beurteilung der
posttraumatischen kognitiven Defizite. Daher kann ich diesbezüglich keine
näheren quantitativen Angaben für die Arbeitsfähigkeit machen, die im neurologischen
Gutachten attestierte unfallkausale Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ist
ausschliesslich auf die kognitiven Defizite zurückzuführen und nicht auf die
Kopfschmerzen, welche als unfallfremd eingestuft werden.”
Nel quadro della procedura di
opposizione, interpellato dall’amministrazione a proposito delle obiezioni
contenute nel referto della dr.ssa __________, con il suo complemento del 25
maggio 2022 (doc. 628 incarto LAINF), il dr. med. __________ ha dichiarato
quanto segue:
"
(…).
2. Secondo la dr.ssa. __________ si tratterebbe di uno stato
depressivo di grado almeno medio. Sarebbe presente "un grave discomfort e
disabilità socio-relazionale e psicopatologica con rilevante stato
d'irritabilità nervosa, ansia". Inoltre "l'architettura del sonno sarebbe
fortemente alterata" e pertanto la dr.ssa __________ contesta l'affermazione
del sottoscritto che nel rapporto peritale a pag. 24 aveva affermato che il
paziente "dorme tranquillo e si alza al massimo una volta per notte".
Osservazioni del sottoscritto:
Alla dr.ssa __________ sembra essere sfuggito il fatto che a
pag. 24 non si riporta un'affermazione del sottoscritto, ma quanto
esplicitamente dichiarato dallo stesso signor RI 1, che il sottoscritto ha
citato correttamente sotto il capitolo "dichiarazioni soggettive"
(intese, ovviamente, dell'assicurato) e dettagliatamente descritte da pag. 20 a
pag. 24.
Va fra l'altro notato che il signor RI 1 aveva dichiarato per
esempio che: "riusciva a guidare regolarmente per brevi distanze e che si
sentiva comunque sicuro e concentrato".
Il sottoscritto aveva anche correttamente riportato che il
morale andava "su e giù", ma che il signor RI 1 generalmente riusciva
"a rallegrarsi" quando stava con la sua compagna o in compagnia di
amici.
Avevo pure descritto che "se c'era troppa gente, ossia
troppa confusione, sarebbe andato "un po' anche lui in confusione".
Il signor RI 1 aveva inoltre esplicitamente affermato "che
sarebbe stato d'accordo di fare un tentativo di reinserimento nel settore
dell'edilizia, anche se in effetti non aveva mai ricevuto delle proposte
concrete e non aveva mai fatto nessun tentativo di reintegrazione
professionale. Aveva inoltre affermato di avere "sempre detto che se loro
(ossia l'AI) gli avessero chiesto di provare a lavorare, lui sarebbe stato
disposto a tentare".
Per quanto riguardava le sue difficoltà e limitazioni, in
ordine di importanza, il signor RI 1 aveva messo al primo posto i dolori
costanti, le preoccupazioni per il futuro, la fatica a concentrarsi,
rispettivamente la stanchezza "quando cambiava il tempo”.
Nella descrizione della giornata tipo, come dettagliatamente
descritto a pag. 23 e 24 da parte del sottoscritto (che invito la dr.ssa __________
a rileggere più attentamente), non emerge uno stato di "grave
discomfort" come sostenuto dalla dr.ssa __________.
In questo contesto, ammesso e non concesso che lo stato fosse
effettivamente così grave come sostiene la dr.ssa __________, mal si comprende
che le visite presso la dr.ssa __________ siano state fissate a distanza di
oltre due mesi e mezzo, come esplicitamente dichiarato dal signor RI 1.
Più plausibile e consistente, per sostenere la gravità del
quadro psicopatologico, sarebbe stata una frequenza di una-due visite alla
settimana.
(…).
4. La dr.ssa __________ dichiara in seguito che il signor RI 1
l'avrebbe informata, di aver riferito al dr. __________ che "nel 2015
aveva più volte pensato di acquistare un'arma per suicidarsi".
Inoltre avrebbe spiegato che "tali pensieri anticonservativi
non erano stati solo passeggeri, bensì erano più e più volte da lui stati
considerati come progetti suicidari veri e propri" (...).
Secondo la dr.ssa __________ "tale tipo di grave ideazione
era fin da allora un severo ed esplicito indizio di uno stato di intenso
malessere psicopatologico", suggestivo a suo parere "della difficoltà
dell'assicurato di chiedere aiuto e di condividere i suoi stati emotivi e la
sua ideazione, se non specificamente approfonditi e indagati".
La dr.ssa __________ si "domanda quindi per quali ragioni il
dr. __________ non abbia portato queste informazioni cliniche di rilievo, nella
sua perizia".
Osservazioni del sottoscritto:
Va innanzitutto osservato che il signor RI 1, contrariamente a
quanto sostiene la dr.ssa __________, nei due colloqui con il sottoscritto, non
ha mai accennato a dei propositi autolesivi e men che meno del fatto di aver
pensato di acquistare un'arma per suicidarsi.
Non risulta poi (leggendo i rapporti della stessa dr.ssa __________
del 20.05.2019, rispettivamente del 07.08.2019 e 17.09.2020) che la dr.ssa __________
abbia mai parlato in modo esplicito di tendenze manifestamente autolesive o di
idee suicidali con progetti concreti,
malgrado seguisse il paziente da
diversi anni e che per molti mesi non avesse ritenuto necessario né una terapia
psicofarmacologica né tantomeno un ricovero in ambito stazionario.
Solo nelle sue "riflessioni del 14.09.2021 (e solo
indirettamente riportando quello che dice il paziente) menziona propositi
autolesivi.
Ci si può quindi chiedere:
per quali ragioni la dr.ssa __________, che seguiva il paziente
da anni (seppure con sedute molto diradate), non si è mai accorta di questi
propositi autolesivi e non ne abbia fatto accenno molto prima, ad es. nelle sue
osservazioni alla valutazione (12.12.2018) della psichiatra della CO 1, dr.ssa __________?
Inoltre nelle 1500 pagine di documentazione esaminate dal
sottoscritto non si trovano informazioni o accenni relativi a presunti
propositi autolesivi.
In particolare non si trovano informazioni in tal senso nei
rapporti della psicologa e psicoterapeuta __________ (rapporti del 24.03.2016,
31.07.2017, 12.09.2018), della dr.ssa __________, consulente CO 1 di __________
(rapporto del 12.12.2018) e neppure nel rapporto di dimissione della Clinica __________
di __________ (08.06.2016) in cui fra altro si menzionava esplicitamente che la
valutazione psicosomatica non aveva evidenziato disturbi psichici di
rilevanza clinica per cui non era stato possibile porre una diagnosi
psichiatrica nel quadro dell'lCD-10, in particolare non erano stati evidenziati
criteri dell'ICD-10 deponenti per depressione, disturbo d'ansia o disturbo
postraumatico da stress.
A livello diagnostico-differenziale era stato postulato
solamente un eventuale disturbo somatoforme persistente (F45.4), anche se i
disturbi lamentati indicavano delle cause neurologiche e non potevano essere
spiegati interamente come "somatoformi".
Era anche stata ritenuta possibile un'elaborazione mal adattiva
della malattia alla sintomatologia algica e una tendenza ad aggravare i
sintomi.
Il sottoscritto ricorda che il signor RI 1 era rimasto degente
per quasi un mese (dal 18.04.2016 al 12.05.2016), pertanto per un periodo
sufficientemente lungo da poter fare una valutazione attendibile.
Ricordo pure che in questo contesto i disturbi lamentati
globalmente dal paziente, in particolare per quanto riguardava l'entità degli
stessi, non erano stati ritenuti consistenti e plausibili.
Era stata invece constatata una rilevante tendenza ad esagerare
i sintomi per cui non era stato possibile elaborare delle finalità
riabilitative e terapeutiche concrete. Purtroppo, la dr.ssa __________ non si è
espressa in merito alle osservazioni del personale curante di una delle
cliniche svizzere più competenti e prestigiose. Peraltro, proprio per
facilitarne la lettura, il rapporto era stato tradotto e sintetizzato dal
tedesco dal sottoscritto.
5. La dr.ssa __________ ritiene che il sottoscritto abbia
"forti dubbi sulla reale intensità della sintomatologia dolorosa dell'assicurato"
e ritiene pertanto che il perito "sminuisca fortemente l'impatto di tali
algie sullo stato psicopatologico stesso".
Ribadisco a questo proposito che la dr.ssa __________ dovrebbe
rileggere attentamente il rapporto di dimissione della Clinica di __________
citato nel punto precedente, come pure i rapporti del neurologo dr. __________,
capo del servizio di neurologia della CO 1 di __________ (rapporto del
19.10.2016).
In effetti, proprio perché erano emerse delle incongruenze e delle
inconsistenze, erano stati proposti dei test di validazione dei sintomi, non
solo dal profilo neuropsicologico, ma anche per quanto riguarda la
sintomatologia algica (come menzionato dal sottoscritto a pag. 31 sotto il
punto 7 del suo rapporto peritale del 22.05.2021).
6. Per quanto riguarda la frequenza delle sedute, la dr.ssa __________ afferma
che in passato aveva effettuato delle sedute più frequenti, ma ammette che nel
2019 aveva visto l'assicurato con frequenza di ogni tre-quattro settimane, nel
2020 con frequenza mensile e dal 2021 con frequenza di una seduta ogni due
mesi. Come dichiarato dall'assicurato al sottoscritto, la frequenza delle
sedute avviene ora a distanza di due mesi e mezzo.
Solo da questo fatto si può desumere, con il grado di
verosimiglianza preponderante, che negli ultimi anni, in particolare a partire
dal 2020, non sia più stato presente un disturbo affettivo di entità media o
grave o altre comorbidità psichiatriche di rilevanza critica. Certamente non un
grave stato depressivo con intenti suicidali che avrebbero altrimenti imposto
una
presa a carico di intensità ben diversa e molto probabilmente anche
delle cure molto più incisive in ambito stazionario.
7. La dr.ssa __________ "contesta fermamente quanto asserito dal dr. med. __________,
a pag. 21 della sua perizia dove menziona che "l'assicurato ha una vita
sociale intatta e frequenta amici e conoscenti"."
Innanzitutto va rimarcato ancora una volta che a pag. 21 sono
state riportate le dichiarazioni dell'assicurato e non le affermazioni del sottoscritto.
8. Sul tema dell'abilità alla guida la dr.ssa __________ non prende posizione.
Si limita semplicemente ad affermare che la responsabilità di valutare se un
paziente, guidando, può mettere in pericolo sé stesso o gli altri, "è
degli specialisti di competenza (neurologi) che si sono già espressi in
merito".
A questo proposito è utile ricordare che la responsabilità spetta
in primo luogo al medico curante, in questo caso alla psichiatra curante, che è
la persona che meglio è in grado di valutare le condizioni psicopatologiche
attuali e di proporre/imporre conseguentemente delle misure a tutela del
paziente e della comunità.__________A fronte del grave quadro psicopatologico
descritto dalla dr.ssa __________, che per di più evoca marcate tendenze autolesive,
visti i disturbi cognitivi lamentati, considerata la terapia psicofarmacologica
e morfinica proposta, la capacità di guida non era data, neppure per brevi
distanze.
Altrimenti si dovrebbe presumere che le limitazioni abitualmente
lamentate dall'assicurato, non siano presenti in tutti gli ambiti della vita e
di conseguenza la plausibilità e la consistenza dei disturbi soggettivamente
lamentati sarebbe per lo meno dubbia.
9. Per quanto riguarda i
test reattivi
psicologici
richiesti dalla dr.ssa _____________ che si lamenta che "nessun test
reattivo atto a valutare lo stato psicopatologico sia stato effettuato
sull'assicurato, in nessun periodo della sua cura", ribadisco che uno
psichiatra formato in Svizzera, secondo i criteri stabiliti dal FMH, non ha
bisogno di effettuare dei test reattivi per valutare Io stato psicopatologico
di una persona e per porre una diagnosi corretta.
Ricordo inoltre che il sottoscritto ha dettagliatamente risposto a
pag. 30 e 31 nel rapporto peritale del 22.05.2021, in merito alla validità e ai
limiti di tali test.
10. Per quanto riguarda il reinserimento professionale e l'attuale
capacità lavorativa la dr.ssa __________ ritiene "clinicamente
inappropriata e molta rischiosa" la proposta di pensare ad un tentativo di
reintegrazione professionale, seppur di prova.
Ricordo in questo contesto che l'assicurato non si era affatto
espresso in questo modo, come riportato a pag. 21 del mio rapporto peritale del
22.05.2021.
Secondo le direttive SIM riguardanti l'attività lavorativa esigibile
dopo un infortunio, si osserva che un'efficace valutazione dell'esigibilità di
attività lavorative in assicurati con dolori cronici, presuppone il fatto che
questi forniscano una
buona cooperazione
, abbiano la
volontà di
praticare un'attività lavorativa
, e che i
disturbi e rilievi oggettivi
siano coerenti
. Le limitazioni qualitative e quantitative devono essere
adattate al singolo individuo.
Nei pazienti con dolori cronici va in genere considerato che la
capacità
di lavoro possa influire anche positivamente sulla percezione del dolore e sul
decorso della malattia
.
Si tratta infine di valutare se è possibile attendersi da un
soggetto che metta in atto un determinato comportamento, anche se questo può
implicare fastidi e un certo sacrificio.
Dal punto di vista legale, infatti, spetta all'assicurato
l'obbligo di collaborare e di minimizzare il danno; ciò significa che anche lui
deve dare il proprio contributo per il suo reinserimento professionale, anche
accettando le misure terapeutiche idonee per il suo caso.
11. Ribadisco infine, esaminando gli atti a disposizione, che a partire da
settembre 2017, con verosimiglianza preponderante, non è intervenuto un
peggioramento notevole dello stato di salute del signor RI 1, dal profilo medico-psichiatrico-psicologico,
come indicato a pag. 34 e 35 del mio rapporto peritale.
Dal profilo medico-psichiatrico è pertanto esigibile un'attività
lavorativa confacente, nella misura massima possibile, tenendo presenti le
limitazioni dal profilo ortopedico/neurologico. (…)” (doc. 628 incarto LAINF;
n.d.r.: il corsivo, le sottolineature e il grassetto non sono della
redattrice).
In data 23 giugno 2022, il
patrocinatore dell’assicurato ha prodotto un ulteriore rapporto, datato 19
giugno 2022, della dr.ssa med. __________ (doc. 632 incarto LAINF), la quale si
è così pronunciata a proposito delle considerazioni espresse dal dr. med. __________:
"
(…).
Differenze diagnostiche tra il perito __________ e il perito __________
(…).
Gravità dell'episodio depressivo
Ho descritto nei miei precedenti rapporti le motivazioni
clinico-psicopatologiche e correlate alla lunga e regolare osservazione
clinica, a tuttora in atto, che mi hanno condotto alla definizione diagnostica
del grado di gravità depressiva di cui soffre l'Assicurato.
Ricordo, inoltre, che da più parti e da fonti cliniche autorevoli
che ho attentamente letto, (Clinica __________; Ospedale __________ e
Psicoterapeuta __________) sono state descritte condizioni cliniche compatibili
con uno stato depressivo di grado rilevante.
Tema delle pregresse idee e propositi suicidari dell'Assicurato
Il dr. med. __________ dichiara che l'Assicurato non lo abbia
informato (e non abbia informato nessuno dei clinici e terapeuti avvicendatisi
nel corso della sua ben disgraziata storia clinica e psicopatologica) rispetto
alle idee anticonservative emerse nel corso dell'anno 2015.
Chi ha dimestichezza quotidiana e profonda di Clinica e pratica
della Relazione Terapeuta-Paziente, purtroppo sa che i Pazienti non comunicano
con scioltezza dei loro pensieri di suicidio: altrimenti non si spiegherebbe perché
alcune persone ricorrano tristemente a questo mezzo estremo e i loro Terapeuti
ne siano stupefatti e traumatizzati. Il tema è, purtroppo, un TABU' nella
nostra Civiltà.
L'Assicurato, che ho rivisto in data 14/6/2022 in occasione di un
consulto, mi ha raccontato più dettagliatamente che nel corso dell'anno 2015,
manifestò gravi pensieri anti-conservativi progettuali (aveva per lunghi mesi
accarezzato il progetto di uccidersi acquistando un’arma) e ricorda che in
quell'anno, tale ideazione si presentò ripetutamente, sia nel corso dell'estate
(mesi di luglio-agosto) e più ancora intensamente nei mesi di novembre-dicembre
dello stesso anno e mi ha detto che di questi grevi pensieri e progetti
anticonservativi aveva parlato espressamente al suo medico di famiglia di
allora, il dr. __________ e alla sua Assistente di studio medico.
Inoltre, I'Assicurato, durante la stessa consultazione del
14/6/2022 con la scrivente ha dichiarato di aver informato di questi pensieri e
progetti anticonservativi (sottolineo, relativi all'anno 2015), lo stesso dr.
med. __________, durante la perizia da lui effettuata (nel 2021).
Non ho motivo di dubitare che entrambi, sia l'Assicurato che il dr.
med. __________, dichiarino la Verità.
Potrebbe essere che dei tests all'Assicurato, possano aiutarci a
dirimere questi aspetti apparentemente contraddittori? (legati alla memoria
dell'Assicurato; a episodi dismnesici reattivi al trauma? ad aspetti dissociativi?
Ad altre cause?).
Ri-Analisi della documentazione peritale dell'Assicurato. Algie croniche e
opportunità di tests di approfondimento
.
La mia modalità Etica e Deontologica, ogni volta che sono chiamata
a riflettere sulla storia clinica complessa di un Assicurato, mi impone in
scienza e coscienza di approfondire la conoscenza completa della documentazione
clinica, tutta.
Ho letto pertanto tutti gli incarti clinici che riguardano l’Assicurato
e ho studiato con dovizia ogni foglio, gentilmente messomi a disposizione dell’Avv.
RA 1, compresa la documentazione in lingua tedesca.
Ricordo a tal proposito che presso la Clinica __________ nel
7/2013 è stata posta la Diagnosi di deficit cognitivo di entità media (secondo
tab. 8 CO 1).
Nella sua perizia del 6/2021 il dr. med. __________ ha altrettanto
confermato la presenza di Disturbi neuropsicologici di grado lieve-moderato.
Riporto qui i dati relativi al tema delle algie dell'A. contenuti
nella perizia del dr. __________ (6/2021).
1. I dolori che lo affliggono di più sono nella regione destra del torace,
nell'area della nuca e alle braccia, più marcatamente a destra.
2. I dolori interessano anche le gambe, braccia e tutte le
dita, e si fanno intensi a seconda delle condizioni meteorologiche.
3. Soffre di cefalea olocranica e sul lato sinistro del viso.
4. I dolori aumentano in caso di contatto fisico o durante
l'eloquio.
5. ll paziente descrive anche parestesie a carico del lato
sinistro del viso.
6. I dolori interessano anche il lato destro del viso, ma più
accentuati a sinistra con intensità da 4 a 6, sempre presenti, talvolta
aumentano d'intensità fino a 8 a seconda delle condizioni meteorologiche.
7. Prima dell'infortunio il paziente non soffriva di mal di
testa.
8. È presente fonofobie costante, per cui il paziente deve
usare tappi per le orecchie.
9. Riferisce fotofobia all'occhio sinistro, presenza
dall'infortunio.
10. L'olfatto e il gusto sono diminuiti dopo l'infortunio.
11. Ha ancora problemi di equilibrio quando compie movimenti
rapidi.
12. Riferisce vertigini ortostatiche.
13. È spesso stanco, la stanchezza dipende dagli sforzi
compiuti.
Tutti questi elementi, rilevati anche dalla scrivente, contribuiscono ad un
rilevante intralcio alla quotidianità dell'A. e al peggioramento della sua
qualità di vita.
L'intensità del Disturbo neuropsicologico diagnosticato da Centri
di Cura certificati e dal perito __________, testimonia una rilevante
disabilità, il cui impatto, nelle
sue implicazioni di tipo prognostico e
della valutazione
della CL, è stato, a mio parere, alquanto sottovalutato
dal dr. med. __________.
Inoltre, il dr. med. __________ (Capo servizio di neurologia della
CO 1 di __________) datato 19.10.2016 così scrive:
"
Anche la questione a sapere se, e in che misura, possono persistere
dei disturbi cognitivi con ripercussioni sulla capacità lavorativa ancora
esigibile, come conseguenza delle lesioni temporo-frontali sinistre, non può
essere valutata in modo definitivo, in base alla documentazione medica, visto
che l'ultimo esame neuropsicologico effettuato il 25/1/2016 dalla psicologa __________
non è sufficientemente esaustico e soprattutto è stato eseguito senza test di
validazione dei sintomi. Per questo motivo
è necessario procedere con un
nuovo esame neuropsicologico
che comprenda anche dei
test finalizzati
alla validazione dei sintomi e dei test riguardanti la cognizione sociale
.
Qualora non fosse possibile procedere a tali test presso il Neurocentro della
Svizzera italiana,
si raccomanda di rivolgersi alla neuropsicologa dr.ssa __________,
dell'Ospedale __________
, che parla pure italiano
"
A me
non
risulta che le indicazioni perentorie del dr. med.
__________ siano state accolte dai periti chinatisi sulla storia
psicopatologica e neurologica post-traumatica di questo molto sfortunato e,
aggiungerei, incompreso Assicurato.
Peraltro, è un Collega esimio e citato dallo stesso dr. med. __________,
che suggerisce dei tests specifici
.
In ogni caso, il dr. med. __________ ha già ben spiegato il suo
punto di vista sull'esecuzione di tests di approfondimento (vedi punto 8 del
suo rapporto del 25/5/2022, a pag. 9, in cui dichiara: "
uno psichiatra
formato in Svizzera, secondo i criteri stabiliti dal FMH,
non
ha bisogno
di effettuare tests reattivi per valutare lo stato psicopatologico di una
persona e per porre una diagnosi corretta
").
Tema delle algie
In base alla mia osservazione clinica,
relativamente alle
severe algie
lamentate dall'Assicurato confermo che purtroppo sono
persistenti a tuttora.
Riporto qui, a tal proposito, i riferimenti contenuti nel mio
rapporto precedente (del 9/2021).
1. Le algie dell'assicurato sono riferite sempre presenti, con intensità 5 e a
volte peggiorano ulteriormente rispetto a questo livello.
2. La terapia antalgica attuale (Durogesic cerotti ogni 72 h) non
è un dettaglio ininfluente, a validazione della gravità dei sintomi dell’Assicurato
stesso.
3. Nella mia datata carriera sanitaria, non ho mai visto alcun
paziente assumere una terapia morfinica senza una chiara e grave ragione medica
e così è, purtroppo, in questo caso!
4. Tra l'altro, vanno considerati anche gli effetti collaterali di
una tale terapia morfinica, nel quadro generale dello stato somato-psichico e
nell'impatto di una ipotetica, ma sconsigliabile dal mio punto di vista,
reintegrazione lavorativa.
5. L' A. riporta una costante sensazione di instabilità e
vertigini, persistente e invalidante e uno stato di sedazione, che sarebbero
elementi intralcianti per una qualunque attività lavorativa.
6. A questo punto, paradossalmente, se si pensa che l’A. "simuli" il
dolore o ecceda nella sua manifestazioni, si dovrebbe pensare a una
riduzione-sospensione della terapia antalgica morfinica, prima di proporre un
reinserimento lavorativo.
7. Ricordo a questo proposito che l'A., tra un cambio e l'altro
del cerotto di morfina (quando pertanto il livello ematico dell’oppioide si
riduce drasticamente), manifesta dolori terebranti e deve integrare la terapia
antalgica con farmaci antiinfiammatori per via orale, ad alto dosaggio: questo
è un fatto inequivocabile e indica che la morfina sia essenziale per I' A.
8. Suggerisco, quindi, una rivalutazione di uno Specialista del dolore,
qualora vi fossero tendenziosi dubbi sulla reale sintomatologia algica dell'A.
Il dr. med. __________, ad avallo della sua tesi, riporta nella
sua perizia del 5/2022 descrizioni relative al ricovero stazionario del lontano
2016: "
Era stata constatata una rilevante tendenza ad esagerare i
sintomi da parte del paziente per cui non era stato possibile elaborare
finalità riabilitative e terapeutiche concrete
"(vedi perizia del dr.
med. __________ del 25/5/2022, pag. 6).
Mie riflessioni su queste citazioni:
1. a mio parere di clinico, affermare che un paziente
"esageri i sintomi" è, pur sempre un giudizio, per un semplice assunto:
l'osservatore del sintomo (il medico o il terapeuta) non sta sperimentando quel
sintomo.
2. Sono stati effettuati tests per confermare o meno l'ipotesi
della presunta esagerazione dei sintomi?
3. Confesso che per me come Persona, prima che Psichiatra e
Psicoterapeuta, che studia non solo i sintomi riferiti dal paziente, bensì i
"significati" sottesi ai sintomi, tali descrizioni che il dr. _______
si è premurato così fedelmente di riportare, mi toccano il cuore, perché
ipotizzo una cosa molto grave: l’Assicurato, probabilmente, stava così male
psichicamente e fisicamente, che non aveva neppure le forze per poter aderire
al programma di riabilitazione e fisioterapia. Questo andrebbe indagato meglio.
Setting psichiatrico
Ho descritto in modo specchiato nel mio rapporto precedente la
regolarità del setting possibile e attuata (anche in considerazione della
rilevante difficoltà di spostamento dell’Assicurato e algie scatenate dai
viaggi; ricordo che l’Assicurato vive in Italia, in __________).
L' Assicurato è altresì seguito in Psicoterapia, con Setting
altrettanto adeguato alle condizioni neurologiche e psichiche e i due
Co-terapeuti collaborano tra loro.
L' A. a tuttora presenta una condizione clinica di rilevante
sofferenza e nel corso dei mesi precedenti sono stati approntati
rimaneggiamenti psicofarmacologici.
Tema della vita sociale dell'Assicurato
La Qualità di Vita dell'Assicurato, rispetto anche alle sue
relazioni sociali e è purtroppo sostanzialmente e profondamente modificata.
Non esce più la sera; si sente costantemente affaticato, insicuro
e questo lo intralcia rispetto alle attività sociali e relazionali che in
precedenza praticava con piacere (ballo; sport quali la bicicletta; andare a
cercare funghi; i viaggi e andare in vacanza). Fa estrema fatica anche a
incontrare e ricevere gli amici di un tempo: quel che mantiene con loro, è solo
un contatto telefonico, breve.
I rumori un po' più intensi del solito lo turbano assai e
costringono l'A. a sperimentare un intenso "
vissuto di confusione e
disagio
", a conferma della grave condizione psicopatologica e somatica
in cui versa.
Tutto questo, prima del grave trauma cranico NON era presente. I
dolori cronici lo tormentano pressoché costantemente.
Pertanto, con dispiacere di medico clinico, confermo che la qualità di vita
del paziente e delle sue rete relazionale è radicalmente cambiata, in seguito
al gravissimo infortunio
e trauma cranico e
non
è affatto intatta,
come si evince dalla perizia del dr. med. __________.
Spostamenti coi mezzi
(…).
Tema dei reattivi psicologici
Il dr. med. __________ dichiara che non siano dirimenti tests di
tipo reattivi psicologici e che "
uno psichiatra formato in Svizzera,
secondo i criteri stabiliti dal FMH, non ha bisogno di effettuare test reattivi
per valutare lo stato psicopatologico di una persona e porre una diagnosi
corretta
".
Come medico psichiatra con lunga esperienza clinica (con titolo
FMH e un ulteriore diploma di specialista in Psicoterapia, e in fase di
ottenimento del titolo di Practitioner EMDR in Psicotraumatologia e regolare e
accertata Formazione continua) mi permetto di dire che questa dichiarazione sia
piuttosto aleatoria, tanto è vero che siamo ancora qui a discutere della
Diagnosi di questo molto sfortunato Assicurato.
Le valutazioni dei medici cosiddetti specialisti (tra cui l'umile
scrivente), seppur supportate dalla scienza (per meglio dire dall'Arte Medica,
che scienza vera e propria, ahimè, non è) e formazione specifica, sono pur
sempre influenzate dalla nostra soggettività e infatti talora soffrono di
frizioni e contestazioni.
Pertanto, confermo il mio parere che nel corso della valutazione
di Diagnosi e decorso clinico dell'Assicurato, sarebbe stato utile e
maggiormente dirimente, sottoporlo a valutazioni cognitivo-psicologiche e/o
testistiche ad hoc, approfondite.
Credo, in ogni caso, che non sia mai troppo tardi per farlo, per
il Bene dell'Assicurato e buona pace degli eventuali "contendenti".
Reinserimento professionale
Alla luce di quanto affermato sopra e date le condizioni
psico-fisiche attuali dell'Assicurato, persistentemente influenzate dalle
conseguenze psicologiche e neurologiche e algiche gravi conseguenti al severo
trauma cranico, non vi sono a mio parere le risorse psico-fisiche, né tampoco i
mezzi psichici per un reinserimento lavorativo.
Vi confesso di tutto cuore che l'insistenza del dr. med. __________
mi appare pressoché incomprensibile, dato che seguo l'Assicurato da molti anni
e osservo con la necessaria regolarità la sua persistente sofferenza e “modalità
di quasi sopravvivenza" al grave evento cerebrale traumatico occorsogli.
Peggioramento della condizione clinica dell'Assicurato
Non sono affatto d'accordo con le affermazioni del dr. med. __________,
"
non è intervenuto alcun peggioramento dal settembre 2017”
; egli
cita in modo lapidario il numero delle pagine (34 e 35) della sua perizia
datata 22/5/2021. Ricordo che si tratta di un tema da me argomentato con
riflessioni cliniche sostanziate, contenute nel mio rapporto del 14/9/2021.
Riporto qui, per semplicità di rilettura, le parti più
significative del mio rapporto del settembre 2021, a cui rimando integralmente,
per una lettura più completa.
"
L'aggravamento psichico, in base alla mia riflessione
clinica e ipotesi diagnostiche, sarebbe databile tra il 2017 e la mia
valutazione iniziale del 2018, con un’acme ulteriore, nel maggio-giugno 2019.
Ho incontrato perla prima volta l'Assicurato il 19 novembre 2018, pertanto
oltre 1 anno dopo la definizione del Progetto di invalidità. A quell'epoca ebbi
modo di osservare una
condizione di intenso malessere depressivo e uno stato
ansioso, ridotto piacere nelle attività quotidiane, un vissuto psicologico di intensa
sofferenza, a mio parere legata strettamente alla patologia traumatica
infortunistica
.
Dai decorsi della documentazione clinica da me raccolta, ho
rilevato che un periodo psichico di ulteriore sofferenza sia stato intorno al
maggio-giugno 2019, fase in cui l'Assicurato ha mostrato una lenta, inesorabile
e definitiva elaborazione delle conseguenze irreversibili della sua patologia
post-traumatica (fisica, psichica e neurologica), con necessità di una
farmacoterapia antidepressiva, impostata nel luglio 2020. Ritengo che le
ragioni dell'ulteriore peggioramento dello stato psicologico, potrebbero essere
correlabili alla elaborazione luttuosa" da parte dell' Assicurato, dei
deficits psico-fisici gravi e persistenti, allorquando le Cure riabilitative
hanno mostrato i loro chiari limiti (ovvero non si potevano sperare ulteriori
miglioramenti rispetto alla qualità di Vita e un recupero dell'efficienza e
restituito ad integrum precedente) e anche in relazione alla contestata
necessità di una Psicoterapia, invece fondamentale a mio parere.
Non da ultimo, anche lo stato di
dolore cronico,
incoercibile e terebrante, e la necessità di uso di farmaci morfino-simili
(con le conseguenze sulla autonomia di vita e lo stato di sedazione correlato
e, peraltro, la ridotta efficacia peraltro di questi presidi) hanno provocato
un ulteriore peggioramento dello stato psichico del paziente, con
grave
detrimento della sua qualità della Vita
e chiarezza maggiore del quadro
depressivo e ansioso. (…)
" (doc. 632 incarto LAINF; n.d.r.: il corsivo
e il grassetto non sono della redattrice).
Al riguardo, in sede di risposta di
causa (doc. III), l’CO 1 ha osservato quanto segue:
"
(…).
20. Si ribadisce che la Dr.ssa med. __________
è la psichiatra dell'assicurato. La giurisprudenza al riguardo indica che
secondo l'esperienza i medici curanti, compresi gli specialisti, viste le
relazioni fiducia che instaurano con i loro pazienti, in caso di dubbio,
tendono generalmente a rilasciare pareri a loro favorevoli.
21. La Parte convenuta, interpellando il Dr. med. __________, ha
preso posizione in relazione alle critiche espresse dalla Dr.ssa med. __________
nel suo referto del 14 settembre 2021. Nonostante la perizia del Dr. med. __________
del 22 maggio 2021 e la presa di posizione del 25 maggio 2022 l'assicurato, per
il tramite del suo patrocinatore ha trasmesso l'ennesimo referto della Dr.ssa
med. __________, psichiatra dell'assicurato, che non faceva altro che ribadire
la propria posizione e contestare le conclusioni a cui era giunto il Dr. med. __________.
Considerato che effettivamente il referto 19 giugno 2022 non apporta nuovi
elementi oggettivi atti a mettere in discussione le conclusioni a cui è giunto
il perito indipendente appare del tutto inutile interpellare il perito per
un'ulteriore presa di posizione. Il Dr. med. __________ non è un medico della
Parte convenuta. Inoltre, il patrocinatore dell'assicurato è stato informato,
con scritto 4 gennaio 2021, sulla necessità della perizia, l'ente peritale
proposto e il catalogo delle domande. Egli con e-mail del 12 febbraio 2021 ha
indicato di non avere obiezioni sulla scelta dei periti rispettivamente sui
quesiti peritali. Pertanto, appare poco coerente che egli contesta le
conclusioni a cui sono giunti i periti. (…).” (cfr. doc. III, pag. 8 e 9).
Dal canto suo, in data 3 ottobre
2022 (doc. V), il rappresentante dell’insorgente ha segnatamente evidenziato quanto
segue:
"
(…) la
dott.ssa __________, nel proprio rapporto del 19 giugno 2022 ha espressamente
dichiarato il proprio dissenso sulle qualifiche patologiche date dal dott. __________,
portando argomenti pertinenti e scientificamente validi.
Tenuto conto che la disquisizione è preliminarmente medica e che
vi sono due referti discordanti, si chiede
la nomina di un superperito
esterno in ambito psichiatrico
al quale sottoporre i due rapporti. La
dott.ssa __________ non si è limitata ad esprimere un'opinione, ma ha
dettagliatamente confutato le conclusioni del perito della CO 1. (…).” (cfr.
doc. V; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).
2.3.10.  Chiamato ora a pronunciarsi, questo
Tribunale ricorda innanzitutto che le perizie affidate dagli assicuratori
sociali, come nel caso di specie - secondo la procedura dell’art. 44 LPGA - a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti,
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_862/2014 del
2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1°
febbraio 2021 consid. 2.2.4. e 35.2021.57 del 20 settembre 2021 consid. 2.8.).
Il Tribunale federale ha
sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.
la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44
LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici
interni
all’amministrazione,
ove è
sufficiente un
minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli
stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr.
DTF
135 V 465 consid. 4.7 e la STCA 35.2018.88 del 10 dicembre 2018).
D’altro canto, è pure utile segnalare
che, secondo la giurisprudenza federale in materia di assicurazioni sociali,
non è importante la diagnosi o l'insorgere dell'evento (malattia o infortunio;
cfr. DTF 142 III 671, consid. 3.7.3 e 3.8) ma
le sue conseguenze sulla
capacità lavorativa
(sul tema, cfr. STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012
consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle
assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente
stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze
e tenuto conto dei pareri medici (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012
consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234; STCA 32.2017.24
del 28 agosto 2016 consid. 2.7.2; STCA 32.2018.123 del 6 giugno 2019 consid.
2.8; STCA 32.2019.24 del 28 gennaio 2020 consid. 2.4; STCA 32.2019.47 del 24
febbraio 2020 consid. 2.8; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020 consid. 2.11;
STCA 32.2019.219 del 15 luglio 2020 consid. 2.7 e riferimenti ivi citati e STCA
32.2021.60 del 21 febbraio 2022 consid. 2.9.3 e riferimenti ivi citati).
Fatte queste premesse, nella
concreta evenienza, il TCA constata che, con il rapporto peritale del 22 maggio
2021, il dr. med. __________ ha escluso che, posteriormente al settembre 2017,
fosse intervenuto un rilevante peggioramento dello stato di salute psichica
dell’assicurato.
Tra gli elementi evocati a
giustificazione di tale conclusione, il perito amministrativo ha indicato la
natura della psico-farmacoterapia prescritta all’insorgente, giudicata “blanda”,
rispettivamente non correlare con la gravità del disturbo pretesa dalla
psichiatra curante (cfr. doc. 595, p. 35: “II fatto, infine, che non siano
state messe in atto delle cure più incisive a livello psicofarmacologico o in
ambito stazionario e che le visite dalla psichiatra avvengono con frequenza di
una seduta ogni due mesi e mezzo (secondo le informazioni ottenute
dall'assicurato stesso) non depone, con verosimiglianza preponderante, per un
peggioramento significativo.”).
Con il suo referto del 14
settembre 2021, la dr. med. __________ ha contestato la valutazione del dott. __________
e, per quanto concerne specificatamente l’obiezione riguardante la terapia
medicamentosa somministrata al ricorrente, ha affermato che non la si può
assolutamente ritenere “blanda”. In particolare, ella ha precisato di aver
introdotto da parte sua soltanto il farmaco Valdoxan (agomelatina), tenuto
conto che i medicamenti già prescritti da altri per le problematiche
neurologiche – la lamotrigina e il Pregabalin – hanno anche delle indicazioni
di tipo psichiatrico (la lamotrigina è [pure] uno stabilizzatore/equilibratore
dell’umore mentre il Pregabalin è [pure] un ansiolitico, specifico per la cura dell’ansia
generalizzata) (doc. 606, p. 5 s.).
Dal complemento peritale 25
maggio 2022
non
risulta che lo specialista in psichiatrica interpellato
dall’CO 1 si sia pronunciato su questo specifico aspetto. Eppure, come già
detto in precedenza, esso rappresenta uno dei principali argomenti che l’hanno indotto
a negare l’insorgenza di un rilevante aggravamento delle condizioni di salute
psichica a contare dal mese di settembre 2017 (cfr. doc. 628).
In queste condizioni, il TCA non
può seguire la rappresentante dell’assicuratore laddove, in sede di risposta,
ha evidenziato l’inutilità d’interpellare il perito amministrativo per
un'ulteriore presa di posizione (cfr. doc. III).
Sulla scorta di quanto precede, questo
Tribunale non ritiene di disporre di tutti gli elementi di valutazione
necessari per decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure
nell’altro.
2.3.11.  Nella DTF 137 V 210, il TF ha
precisato in quali casi il tribunale cantonale deve disporre direttamente una
perizia giudiziaria e in quali altri può invece rinviare gli atti
all'assicuratore per un complemento istruttorio.
L’Alta Corte ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren
dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(DTF 137 V 263-265)
In concreto,
secondo il TCA, sono realizzati i presupposti per un rinvio degli atti
all’amministrazione per un complemento istruttorio
ai sensi della
giurisprudenza citata
(
“
Klarstellung von gutachtlichen
Ausführungen
”, cfr. DTF 137 V 210
).
Si giustifica di conseguenza
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti
all’amministrazione affinché proceda come è stato indicato al considerando
2.3.10. Quindi, l’assicuratore si pronuncerà di nuovo sugli aspetti litigiosi
alla luce delle risultanze del complemento istruttorio.
2.4.  Visto l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un
avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
2.5.   L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 29
agosto 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una
controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di
prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. ARES BERNASCONI, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO
1 per complemento istruttorio e                                                   nuova
decisione.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   L’CO 1
verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti