ti_gerichte · 35.2005.4 · 2005-10-13 · it
Assicurato, pizzaiolo di professione, soffre di una tendinite di Quervain alla mano destra, assunta dall'assicuratore a titolo di malattia professionale. Insorgenza di disturbi psichici: negato nesso di causalità adeguata con la malattia professionale (causalità naturale lasciata aperta).

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2005 35.2005.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2005 35.2005.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2005 35.2005.4

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.4
mm
/td
Lugano
13 ottobre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 gennaio 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 dicembre
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 23
ottobre 2001, la ditta “__________”, società di gestione del Bar-Pizzeria “__________”
di __________, ha comunicato alla __________ che il proprio dipendente, RI 1,
aveva interrotto il lavoro a decorrere dal 18 ottobre 2001, a causa
dell’insorgere di dolori alla mano destra (doc. AM 1).
I medici
del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________, consultati dall’assicurato
in data 18 ottobre 2001, hanno diagnosticato una tendinite di Quervain
all’estremità superiore destra e prescritto l’utilizzo di una stecca antalgica
nonché l’assunzione di un antiflogistico (doc. AM 19).
L’assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità a titolo di malattia
professionale (cfr. doc. AM 15 e A 8).
1.2.   Le tavole
processuali testimoniano di un decorso decisamente problematico, con dei gravi
disturbi psichici che si sono progressivamente sovrapposti alla patologia organica,
tanto che RI 1 non è più stato in grado di riprendere un lavoro a partire dal
mese di dicembre 2001.
1.3.   Con
decisione formale del 15 luglio 2004, la CO 1 (con la quale __________ ha nel
frattempo fusionato) ha negato, da una parte, che l’affezione organica giustificasse
una qualsiasi incapacità lavorativa e, d’altra parte, la propria responsabilità
in relazione alle turbe psichiche presentate dall’assicurato, ritenute non
trovarsi in una relazione di causalità adeguata con la malattia professionale
(doc. A 55).
A seguito
dell’opposizione interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurato (doc. A 61 e
66), la CO 1, in data 14 dicembre 2004, ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (doc. A 76).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 24 gennaio 2005, RI 1, sempre patrocinato dalla RA 1, ha
chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando:
"
L'istante in data 23.10.2001 denunciava alla
Convenuta, per il tramite del datore di lavoro una malattia professionale diagnosticata
come
tendovaginite crepitans di dr. Quevain
. E veniva definita
incapacità lavorativa al cento per cento che si trascina a tutt'oggi. Malattia
altamente invalidante tanto che, in data ottobre 2002, l'istante presentava
richiesta di prestazioni AI; DOC B.
La convenuta, vedi DOC. C, in data 20.12.2001
accettava il sinistro quale malattia professionale, pertanto assimilabile ad un
Lainf. Il dottor __________, il 12 marzo 2003, (DOC D) dichiarava che la
malattia del nostro assistito risultava essere invalidante totalmente per la
professione precedente.
Nonostante quanto precede la Convenuta, il
22.9.2003, dava corpo, esclusivamente al DOC E, attraverso il quale veniva a
dimezzare le prestazioni precedenti. Tutto ciò malgrado che il medico curante,
dottor __________, il 25 agosto 2003 avesse sottoscritto una relazione medica
di totale incapacità lavorativa; DOC F.
Facciamo notare, illustrissimo signor presidente
che l'accanimento dell'assicuratore Lainf nei confronti del nostro assistito
veniva posto in essere nonostante l'allegata relazione medica (DOC G) redatta
dallo stesso medico fiduciario, dottor __________.
L'UAI, il 29 luglio 2003, rifiutava le
prestazioni all'istante; DOC H.
La predetta decisione viene opposta in data
27.10.2003, DOC I.
L'UAI, in data 5 marzo 2004, accoglie la
pregressa opposizione; DOC L.
Facciamo rispettosamente notare che l'UAI
accoglie l'opposizione in seguito all'insorgenza psichiatrica come dagli
allegati DOC M, DOC N, DOC O, DOC P. Tanto che lo stesso UAI, DOC Q, rilascia
il diritto ad una rendita intera con decorrenza dal 1.10.2003.
Nonostante questo travagliato iter che ha, in
modo esponenziale, aggravato lo stato di salute del nostro assistito e
nonostante la perizia, redatta dalla dottoressa __________, qui indicata quale
DOC R, la Convenuta emette l'allegata decisione su opposizione; DOC S.
CONSIDERANDI
Le lettura degli allegati atti ci dà la misura
dell'accanimento posto in essere dalla Convenuta nei confronti dell'Istante,
tanto che non riteniamo azzardato ritenere che detto modo di procedere abbia
creato i presupposti per la patologia psichiatrica attuale. Infatti, niente
prima dell'infortunio aveva posto in luce disturbi della personalità o stati
ansiosi-depressivi."
(I)
1.5.   La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dall’AI l’intero incarto riguardante l’insorgente
(VIII).
1.7.   In data 21
giugno 2005, questa Corte ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia della mano, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti
attinenti ai disturbi localizzati all’estremità superiore destra (IX).
La
risposta del dott. __________ è datata 1° luglio 2005 (X).
La CO 1
ha preso posizione in merito il 22 agosto 2005 (cfr. XIV), mentre l’assicurato è
rimasto silente (il referto preannunciato dal curante di RI 1 [cfr. XV] non  è
sino ad oggi pervenuto al TCA).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 14 dicembre 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a prestazioni a contare da un’epoca posteriore al 31 dicembre 2002,
tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore
dal 1° gennaio 2003.
2.2.   Non è
oggetto di contestazione la circostanza che RI 1 soffre di disturbi tanto organici
che psichici.
Allo
scopo di favorire una migliore comprensione,
il TCA
tratterà in due momenti distinti la problematica somatica e quella psichica.
2.3.
Affezione
somatica
2.3.1.   Nella
decisione su opposizione impugnata, la CO 1 ha sostenuto che i disturbi alla
mano destra di cui il ricorrente ha sofferto in un secondo tempo, non erano più
causati dall’attivit à professionale assicurata nella misura richiesta dalla
legge (cfr. doc. A 76, p. 6: “il nesso causale naturale, inizialmente a favore
dell’assicurato riconosciuto dato sulla base delle ore d’attività media
giornaliere, come tale già allora alquanto discutibile (si vedano le
descrizioni dell’attività di pizzaiolo), con l’andare del tempo non poteva più
essere dato con la necessaria misura richiesta dalle norme di legge; infatti,
già nel corso della primavera 2002 le valutazioni mediche oggettive scemavano,
visto che la tendinite di Quérvain è guarita e nasceva il presupposto, seppure
in fase appena iniziale, di un processo degenerativo al polso destro; (…)”).
2.3.2.   Dalle tavole
processuali emerge che, inizialmente, per la precisione nel corso del mese di
ottobre 2001, a RI 1 è stata diagnosticata una tendinite di Quervain a destra
(cfr. doc. AM 2 e 19), ossia una “tendinite dei tendini estensori del I. spazio
ovverosia estensore breve del pollice ed abduttore lungo del I. raggio” (X).
L’assicuratore
infortuni ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo, a titolo di
malattia professionale ai sensi degli artt. 9 cpv. 1 LAINF e cifra 2 Allegato 1
all’OAINF.
Nel
prosieguo, in occasione del consulto del 24 gennaio 2002, il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia della mano, ha constatato la guarigione della tendinite
di Quervain ma, d’altra parte, pure l’apparizione di una tendinite crepitante
dei tendini flessori delle dita lunghe con irritazione del nervo mediano nel
canale carpale a destra (doc. AM 24 e X).
Un’ecografia
del polso ha consentito di evidenziare una tendosinovialite dei flessori
all’avambraccio a destra (doc. AM 33).
L’elettroneurografia
eseguita il 14 febbraio 2002 dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha
escluso la presenza di una sindrome del tunnel carpale (doc. AM 27).
Infine,
l’esame di scintigrafia ossea trifasica del 25 marzo 2002 ha mostrato un processo
degenerativo all’altezza dell’articolazione trapezio-metacarpea e dell’articolazione
interfalangea distale del mignolo, giudicato dal dott. __________ come appena
incipiente, ma l’assenza di processi infiammatori all’avambraccio (referto 26.3.2002
del Servizio di medicina nucleare dello __________, presente in VIII).
Il 21
maggio 2002, l’insorgente è stato visitato, per conto dell’assicuratore LAINF,
dal dott. __________, medico-chirurgo, il quale ha diagnosticato degli esiti da
tendinite di Quervain nonché una tendinite dei flessori del IV e V raggio della
mano destra, in presenza di lievissime alterazioni degenerative nel senso di
rizartrosi e lieve artrosi all’articolazione interfalangea del V. raggio (doc.
AM 42).
In data
24 giugno 2002 ha avuto luogo una consultazione presso il dott. __________.
Lo
specialista in reumatologia ha posto la diagnosi di tendinite cronica dei
flessori delle dita della mano destra, soggettivamente in netto miglioramento,
ed ha predisposto l’esecuzione di una RMN (rapporto 1.7.2002 presente in VIII),
accertamento che non ha tuttavia mostrato alcunché di patologico (doc. AM 46).
Il 9
luglio 2002, vi è stato il consulto presso il dott. __________, responsabile
dell’Unità di chirurgia della mano presso l’Ospedale cantonale di __________.
Secondo
il dott. __________, RI 1 presentava una tenosinovite stenosante di Quervain in
remissione, una tenosinovite dei flessori al polso e nevralgie del nervo ulnare
destro, affezioni da sovraccarico legate all’esercizio della sua attività
professionale (doc. AM 47).
Infine,
il 13 novembre 2002, il ricorrente è stato visitato dal dott. __________,
medico aggiunto in chirurgia della mano presso l’Ospedale regionale di __________.
Le
diagnosi da lui formulate sono state quelle di esiti da tenosinovite stenosante
di Quervain, di modica tenosinovite dei tendini flessori al polso e al raggio
V. della mano destra, nonché di neuralgia irritativi del nervo ulnare
all’avambraccio ulnare destro (rapporto 14.11.2002, presente in VIII).
Da quanto
precede risulta quindi che, in un secondo tempo, al più tardi comunque in
occasione della consultazione del 24 gennaio 2002 presso il chirurgo della mano
dott. __________ (cfr. doc. AM 24 e X, risposta al quesito n. 1), l’assicurato soffriva
di una patologia differente da quella inizialmente diagnosticatagli, nel
frattempo guarita, precisamente di una tendinite/tenosinovite dei flessori
della mano destra (la tendinite di Quervain interessa, per contro, il tendine
dell'abduttore lungo ed estensore breve del pollice, cfr. X).
La
questione che si pone è quindi quella a sapere se questa “nuova” affezione costituiva
una conseguenza della malattia professionale riconosciuta dall’assicuratore
infortuni convenuto.
2.3.3.   Presupposto essenziale
per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli
infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e
le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento assicurato, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o
non si sarebbe verificato nello stesso modo.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento assicurato e danno alla salute
esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e
giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra evento e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.3.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39)
2.3.5.
Al quesito posto al consid. 2.2.2. in fine si deve rispondere
negativamente, sulla base delle indicazioni fornite al TCA dal dott. __________:
"
3.   Nell'affermativa, questa nuova affezione
costituiva o meno, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, una
naturale conseguenza della tendinite de Quervain?
Come confermato al punto 1 e 2 la tendinite de
Quervain al polso a destra era guarita.
Per quel che riguarda la tendinite dei flessori
delle dita non si può dire che questa sia una conseguenza della tendinite de
Quervain. Si può però dire che, sia la tendinite de Quervain che le tendiniti
dei tendini flessori delle dita, sono delle sindromi canalicolari: questo
significa che sono delle sindromi causate da un conflitto tra il tendine e
l'anello in cui il tendine deve passare, conflitto che porta ad un attrito e ad
un dolore.
Le due patologie hanno un carattere comune pur
non essendo l'una conseguenza o causa dell'altra."
(X)
A
questa Corte non resta dunque che da verificare se questi “nuovi” disturbi costituivano
o meno una malattia professionale a sé stante.
2.3.6.   Giusta l'art.
9 cpv. 1 LAINF, sono malattie professionali quelle causate esclusivamente o
prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio
dell'attività professionale.
Fondandosi
sulla delega di competenza contenuta in detto disposto, nonché sull'art. 14
OAINF, il Consiglio federale ha allestito, nell'allegato I all'OAINF, l'elenco
esaustivo delle sostanze nocive da un canto, quello delle malattie provocate da
determinati lavori dall'altro.
Il
rapporto di causalità fra l'attività professionale e la malattia, oltre ad
essere adeguato, deve essere qualificato, cioè almeno preponderante: il fattore
professionale deve essere più importante degli eventuali altri elementi che
hanno concorso a causare l'affezione.
Secondo
la giurisprudenza, l'esigenza di un nesso preponde-rante è data quando la
malattia è determinata per oltre il 50% dall'azione di una sostanza nociva
menzionata nel primo elenco oppure, qualora figura tra le affezioni annoverate
nel secondo, essa sia stata causata in ragione di più del 50% dai lavori
indicati in tale sede (DTF 119 V 200 consid. 2a; RAMI 2000 U 398, p. 333ss.
consid. 3, RAMI 1988 p. 447ss. consid. 1b; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 67ss.).
2.3.7.   ll cpv. 2
dell'art. 9 LAINF recita che le altre malattie di cui è provato siano state
causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio
dell'attività professionale sono, pure, considerate malattie professionali.
La legge
prevede, dunque, che, affinché nasca l'obbligo dell'assicuratore LAINF a
prestazioni, fra le altre malattie e l'esercizio di un'attività professionale
vi sia un rapporto esclusivo o almeno nettamente preponderante: la
giurisprudenza ritiene soddisfatta tale condizione quando l'affezione è stata
causata dall'attività professionale almeno nella misura del 75% (DTF 126 V 186
consid.
2b, DTF 119 V 201 consid. 2b, DTF 117 V 355
consid. 2a, DTF 114 V 109 consid.
3; RAMI 1991 p.
318ss., consid. 5a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
Il TFA
ha, poi, ancora stabilito che ciò presume che, epidemiologicamente, la
frequenza dell'affezione in questione sia almeno 4 volte più alta per una
categoria professionale determinata che per la popolazione in generale (DTF 126
V 183 consid. 4c e riferimenti ivi menzionati, DTF 116 V 136, consid. 5c; RAMI
2000 U 408, p. 407, RAMI 1999 U 326, p. 109 consid. 3 RAMI 1997 U 273, p. 179
consid. 3a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
La nostra
Corte federale, nella sentenza di cui alla DTF 126 V 183ss., ha, inoltre,
precisato quanto segue:
"
(…). Sofern der Nachweis eines qualifizierten
(zumindest stark überwiegenden [Anteil von mindestens 75%])
Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet
werden kann (z.B. wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der
Bevölkerung, welche es ausschliesst, dass eine bestimmte versicherte
Berufstätigkeit ausübende Person zumindest vier Mal häufiger von einem Leiden
betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die Anerkennung im
Einzelfall aus (BGE 116 V 143 Erw. 5c in fine; RKUV 1999 Nr. U 326 S. 109 Erw.
3 in fine; im gleichen Sinne bezüglich der Frage nach dem für die Anerkennung
als Berufskrankheit erforderlichen vorwiegenden [Anteil von mindestens 50%;
RKUV 1988 Nr. U 61 S. 447] Zusammenhang von aufgetretenem Leiden und beruflich
bedingter Exposition zu in Ziff. 1 des Anhanges I zur UVV aufgeführten
schädigenden Stoffen das nicht veröffentlichte Urteil S. vom 11. Mai 2000,
worin auf Grund epidemiologischer Untersuchungsergebnisse das relative Risiko
für Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom bei einer länger andauernden
Benzol-Exposition von 1 ppm als nur wenig über dem Risiko der Gesamtbevölkerung
liegend bezeichnet wurde). Sind anderseits die allgemeinen medizinischen
Erkenntnisse mit dem gesetzlichen Erfordernis einer stark überwiegenden (bis
ausschliesslichen) Verursachung des Leidens durch eine (bestimmte) berufliche
Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks Nachweises des
qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 116 V 144 Erw. 5d;
RKUV 1997 nr. U 273 S. 178 Erw. 3)."
In una sentenza del 26 febbraio 2004 nella causa K. (U 35/02) l'Alta
Corte ha ribadito i medesimi concetti rilevando in particolare:
"
2.1 Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder
stark überwiegenden Zusammenhanges gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG ist nach ständiger
Rechtsprechung erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die
berufliche Tätigkeit verursacht worden ist. Die Anerkennung von Beschwerden im
Rahmen dieser von der Gerichtspraxis als Generalklausel bezeichneten
Anspruchsgrundlage (vgl. dazu BGE 114 V 111 Erw. 3c) ist an relativ strenge
Beweisanforderungen gebunden.
2.2 Im Rahmen von Art. 9
Abs. 2 UVG ist grundsätzlich in jedem Einzelfall darüber Beweis zu führen, ob die
geforderte stark überwiegende (mehr als 75 %ige) bis ausschliessliche
berufliche Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b am Ende).
Angesichts des empirischen Charakters der
medizinischen Wissenschaft (BGE 126 V 189 Erw. 4c am Anfang) spielt es für den
Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und inwieweit die Medizin, je
nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin, über die Genese einer
Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch) nicht zu geben vermag.
Wenn auf Grund medizinischer
Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte
Entstehung eines bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen
werden kann, dann schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit
im Einzelfall aus."
2.3.8.   Questo
Tribunale rileva, innanzitutto, che l’affezione in discussione, una
tendinite/tenosinovite, rientra fra le malattie enumerate alla cifra
2 dell’Allegato 1 all’OAINF (“Tendovaginiti”, concretamente l’
infiammazione di un tendine e della sua guaina).
Pertanto,
torna applicabile il capoverso 1 dell’art. 9 LAINF.
In
ossequio alla citata giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.2.3.), la
patologia in questione deve essere stata causata in misura superiore al 50% dall’esercizio
dell’attività professionale (nella concreta evenienza, dall’attività di
pizzaiolo svolta da RI 1).
Il
ricorrente è stato costretto a interrompere il lavoro di pizzaiolo, la prima
volta il 18 ottobre 2001 (sino al 19 novembre 2001), la seconda (definitivamente)
l’8 dicembre 2001.
A quel
momento, i dolori erano localizzati esclusivamente al dito pollice della mano
destra con irradiazione verso l’avambraccio e corrispondevano ad una tendinite
di Quervain (cfr., ad esempio, doc. AM 22: certificato 23.1.2002 del dott. __________,
medico curante: “Pizzaiolo “in quel di __________”, il signor RI 1 presenta il
18.10.2001 (improvvisamente mentre lavorava) un dolore violento al 1° raggio
mano dx, irradiante verso l’avambraccio, reperto che lo spinge a consultare
c/o __________, dove si pone la diagnosi di tendinite De Quervain. (…). In un
1° tempo, evoluzione ottimale per cui il paziente decide per ripresa lavorativa
dopo 4 settimane di “alt”. “Resiste” una quindicina di giorni per poi ripresentare
gli stessi sintomi. Nuovo stop professionale …” – la sottolineatura è del
redattore).
Nessuna
menzione è stata fatta a proposito della presenza di disturbi interessanti i
tendini delle altre dita dell’estremità superiore destra.
Tutto ben
considerato, il TCA ritiene improbabile che la
tendinite/tenosinovite
dei flessori delle dita della mano destra possa essere posta in
relazione di causalità, nella misura richiesta dalla giurisprudenza federale,
con il lavoro esercitato da RI 1, ritenuto che, già a decorrere dal 9 dicembre
2001 (ovvero prima dell’apparizione della citata patologia), quest’ultimo aveva
cessato ogni attività professionale.
Del
resto, questa conclusione trova piena conferma nella risposta che il chirurgo
della mano dott. __________ ha fornito al quesito n. 4 postogli dal Tribunale:
"
4. Sempre nell'affermativa, è o meno
probabile che tale affezione sia stata causata dall'attività professionale
svolta dall'assicurato, considerato che la stessa è stata definitivamente
interrotta già a contare dal mese di ottobre 2001?
Come accennato al punto 3, sia la patologia di
una tendinite crepitante dei tendini flessori che la tendinite de Quervain
(tendinite dei tendini estensori del I. spazio ovverosia estensore breve del
pollice ed abduttore lungo del I. raggio), hanno in comune di essere una
sindrome canalicolare. Queste patologie sono quindi più frequenti nello stesso
paziente e possono venire accentuate con il sovraccarico.
Nel succitato paziente c'è da presupporre che vi
sia una certa qual predisposizione per queste sindromi canalicolari e che
quindi, sotto sforzo, vi sia un sovraccarico e una acutizzazione dei dolori.
Chiaramente se il paziente non ha lavorato, e per lavorato non intendo
solamente dal punto di vista lucrativo, è poco probabile che la patologia si a
da ricondurre ad un sovraccarico di carattere professionale ma bensì ad una
patologia di carattere predispositivo (malattia)."
(X)
D’altro
canto, con riferimento al referto 22 settembre 2004 del dott. __________,
neurologo - il quale, constatata all’ENG una sofferenza del nervo mediano
destro a livello del canale carpale, ha sostenuto che, citiamo: “un rapporto
con la tenosinovite cronica è pressoché sicuro, il paziente non ha più lavorato
dal 2002!” - il dott. __________ ha spiegato che tale affermazione è da intendere
nel senso che, citiamo: “l’irritazione del nervo mediano nel canale del carpo è
modica e non di carattere idiopatico (70% della sindromi del canale carpale),
la causa della irritazione del nervo mediano nel canale del carpo sia quindi da
essere considerata conseguenza della infiammazione tendinea, la conseguenza
terapeutica ha quindi da essere rivolta ai tendini e non al nervo” (X, risposta
al quesito n. 5).
In esito
alle considerazioni che precedono, il fatto che la CO 1 abbia negato il diritto
ad ulteriori prestazioni a dipendenza dei disturbi organici di cui soffre
l’assicurato, non presta dunque il fianco ad alcuna censura, considerato come
questi ultimi non siano di sua competenza.
2.4.
Affezione
psichica
2.4.1.   Nell’autunno
del 2003, RI 1 ha iniziato a presentare dei gravi disturbi di natura psichica,
disturbi che hanno determinato, nel prosieguo, diverse degenze presso istituti
di cura psichiatrica, la prima volta il 7 ottobre 2003 presso la Clinica psichiatrica
__________ di __________ (7 ottobre-14 novembre 2003) con la diagnosi di
sindrome depressiva grave (ICD 10: F32.2) su un disturbo di personalità misto
(ICD 10: F61) (cfr. rapporto 28.11.2003 della CPC, presente in VIII).
Da parte
sua, l’assicuratore LAINF convenuto ha ordinato l’allestimento di una perizia
psichiatrica, affidandone il compito alla dott.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia.
Con il
referto del 10 maggio 2004, la dott.ssa __________ ha diagnosticato una
sindrome depressiva grave con sintomi psicotici (ICD 10: F32.3) e un disturbo
di personalità misto (ICD 10: F61), patologie all’origine di una totale
inabilità lavorativa (con prognosi sfavorevole).
Per
quanto riguarda la loro eziologia, la specialista consultata dalla CO 1 ha
espresso le seguenti considerazioni, citiamo:
"
In base al nesso causale tra evento fisico e
stato fisico è importante ricordare che dal punto di vista psichiatrico vi sono
vari modelli di interpretazione.
Ritengo fondamentale ricordare che non si
dovrebbe considerare il trauma in sé e per sé, quanto piuttosto la possibilità
che l'evento traumatico inneschi dinamiche intrapsichiche atte a dar poi corpo
a più franchi quadri psicopatologici.
Nel caso del peritando è ben chiaro come
l'evento iniziale, una tendinite che dal punto di vista organico non giustifica
l'inabilità, abbia causato uno scompenso psichico, in particolare causando una
grave depressione nonché l'emergere di un importante disturbo di personalità di
tipo misto
.
Sulla base dei dati raccolti è poi difficile dire
quanto di quest'ultimo fosse già presente o meno poiché il peritando riferisce
una vita antecedente all'accaduto normale.
È presumibile che alcuni tratti fossero già
presenti ma compensati nell'ambito di un discreto funzionamento socio-lavorativo
nonché famigliare. Funzionamento che si é interrotto a causa del sopraggiungere
della tendinite e di tutto quello che ne è conseguito."
(doc. AM
83 – la sottolineatura è del redattore)
Sulla
scorta della valutazione espressa dalla dott.ssa __________
, l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra le turbe
psichiche di cui soffre RI 1 e la problematica interessante l’estremità
superiore destra, andrebbe riconosciuta.
Nondimeno,
è importante sottolineare come la psichiatra non abbia considerato che, così
come il TCA ha avuto modo di appurare, i disturbi alla mano destra sono stati
di competenza dell’assicuratore infortuni convenuto soltanto per un breve
periodo di tempo, la tendinite di Quervain (ossia la malattia professionale
assicurata) essendo guarita entro il mese di gennaio 2002.
Questa
Corte ritiene comunque di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la
questione riguardante la natura dei disturbi psichici di cui è portatore
l'insorgente, poiché, anche nell'ipotesi in cui si dovesse ammettere che questi
ultimi costituiscano effettivamente una naturale conseguenza della malattia
professionale, ciò non sarebbe ancora sufficiente per poter fondare l'obbligo a
prestazioni dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come
verrà dimostrato qui di seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità.
2.4.2.   Nella DTF 125
V 456ss. (= RAMI 2000 U 367, p. 94ss.), l’Alta Corte federale ha stabilito che
la giurisprudenza in materia di causalità adeguata nel caso di disturbi
psichici conseguenti ad un infortunio (DTF 115 V 133ss.) non trova applicazione
analogica in caso di turbe psichiche sviluppatesi in relazione a malattie
professionali. In quest’ultima evenienza, l’esistenza di un nesso di causalità
adeguata deve essere accertata esaminando se la malattia professionale in
questione o gli eventi in relazione con la medesima siano suscettibili, secondo
il corso ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, di
determinare disturbi psichici del genere di quelli insorti in concreto:
"
Das Eidg. Versicherungsgericht hat die Praxis
über die Behandlung psychischer Störungen nach Unfällen entwickelt, um die
Vielzahl von Unfällen mit psychischen Fehlentwicklungen einer praktikablen und
rechtsgleichen Beurteilung zuzuführen. Diese Praxis auf Berufskrankheiten oder
Geschehnisse in deren Zusammenhang anzuwenden wäre jedoch nicht sachgerecht.
Zum einen würde damit unnötigerweise ein schematisches Element übernommen, das
sich für die Einteilung von Unfällen eignet (leichte und schwere Unfälle sowie
der dazwischen liegende Bereich), für Berufskrankheiten und Geschehnisse im Verlauf
derselben jedoch nicht zugeschnitten ist. Zum andern lassen sich Berufskrankheiten
nicht analog den Unfällen in Gruppen pressen. Wohl ist einer anaphylaktischen
Reaktion die Plötzlichkeit des Geschehens eigen, doch gehen ihr andere
wesentliche Merkmale des Unfallbegriffes (vgl. dazu Art. 9 Abs. 1 UVV) ab. In
einem in RKUV 1996 Nr. U 264 S. 285 veröffentlichten Urteil, in welchem
psychische Störungen im Zusammenhang mit einer Berufskrankheit zu beurteilen
waren, hat das Eidg. Versicherungsgericht in Erwägung 3b in fine zwar
aufgezeigt, dass der Verwaltungsgerichtsbeschwerde selbst im Falle der
Anwendung der zu psychischen Entwicklungen nach Unfällen ergangenen Praxis kein
Erfolg beschieden sein könnte; seiner Beurteilung hat das Gericht jedoch das
allgemeine Erfordernis der Adäquanz zu Grunde gelegt (RKUV 1996 Nr. U 264 S.
288 f.)."
(DTF
succitata)
Nella
pronunzia appena menzionata, il TFA ha negato l’adeguatezza del nesso di
causalità fra la patologia psichica in questione e la malattia professionale, sulla
base delle considerazioni seguenti:
"
Zu prüfen bleibt somit, ob die Berufskrankheit
des Beschwerdeführers und die dabei durchgemachten anaphylaktischen Reaktionen
nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung –
unter Berücksichtigung der weiten Bandbreite der Versicherten, denen die
soziale Unfallversicherung Schutz bieten soll - geeignet sind, psychische Störungen
von der Art, wie sie bei ihm vorliegen sollen, zu verursachen. Dies ist zu verneinen.
Wer gegenüber gewissen Stoffen allergisch reagiert und nach dem Konsum solche
Substanzen enthaltender Nahrungsmittel (Genuss eines Mohnbrötchens und einer
türkischen Mehlspeise) anaphylaktische Reaktionen durchgemacht hat, entwickelt
nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung keine
Vermeidungshaltung, die so weit geht, dass er nicht nur Orte meidet, wo solche
Stoffe vorkommen oder vorkommen können, sondern grundsätzlich alle Orte, an
denen er unangenehme Gerüche (schlechte Luft) vorfindet oder vermutet, und
deswegen nicht arbeiten zu können glaubt."
(DTF
succitata, consid. 5e)
La
Corte federale è giunta a questa stessa conclusione in una sentenza del 24
luglio 2001 nella causa S., U 182/01, riguardante un assicurato, occupato nel
reparto pescheria di una ditta, che, poco dopo la sua assunzione, aveva
sviluppato delle affezioni cutanee e respiratorie e, in un secondo tempo,
accusato dei disturbi di natura psichica:
"
En tout état de
cause, même s'il fallait retenir que la maladie professionnelle est en partie à
l'origine de l'affection psychique actuelle, la causalité adéquate ne serait pas
donnée. En effet, cette maladie était, de l'avis unanime des médecins consultés,
en soi pas très importante et avait pris fin lorsque le recourant a quitté son travail,
cela pour des motifs d'ailleurs étrangers à son état de santé.
La
persistance de troubles psychiques indépendants chez une personnalité de type
borderline, n'apparaît ainsi pas, de manière générale, comme la conséquence de
celle-ci selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie.
"
(STFA
succitata, consid. 3b)
In un’altra pronunzia
dell’11 agosto 2003 nella causa A., U 333/02, il TFA ha pure negato l’esistenza
di un legame causale adeguato, sottolineando che,
secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, un’asma
bronchiale di origine professionale e la perdita del posto di lavoro che ne è
conseguita, non apparivano idonee a provocare il danno alla salute psichica
lamentato dall’assicurato:
"
Nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der
allgemeinen Erfahrung des Lebens ist ein berufsindiziertes Asthma bronchiale
und ein damit verbundener Verlust der Arbeitsstelle an sich nicht geeignet, zu
den geklagten psychischen
Gesundheitsschäden zu führen
und die letzteren erscheinen durch die Berufskrankheit auch nicht als
begünstigt; insbesondere ist zu berücksichtigen, dass das Asthma zwar adäquat
kausal zum Verlust des Arbeitsplatzes geführt hat, jedoch die Arbeitslosigkeit
- der Versicherte hat immerhin Leistungen der Arbeitslosenversicherung bezogen
und damit eine gewisse finanzielle Absicherung erhalten - ihrerseits nach dem
gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Erfahrung des Lebens nicht
adäquate Ursache der geklagten psychischen Probleme ist. Die Berufskrankheit
ist somit unter Umständen natürlich kausaler Auslöser der geklagten psychischen
Beschwerden, jedoch fehlt es an einem adäquaten Kausalzusammenhang (vgl. BGE
115 V 139 Erw. 6a in fine), was auch unter Berücksichtigung der
Persönlichkeitsstruktur des Beschwerdeführers, seines eigentlichen
Entwicklungsdefizits hinsichtlich Eigenständigkeit sowie seiner
beruflich-schulischen Ausbildung der Fall ist."
(STFA
succitata, consid. 3.1)
2.4.3.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale è dell’avviso che la patologia psichica di cui è portatore RI
1
non possa essere ritenuta una conseguenza adeguata della
malattia professionale di cui egli ha sofferto a cavallo tra il 2001 e il 2002,
ovvero della tendinite di Quervain.
In questo
ordine di idee, va considerato, oltre alla modesta gravità della malattia in
quanto tale e alla preesistenza di un disturbo della personalità, che dalla
fine del mese di gennaio 2002, i dolori localizzati all’estremità superiore destra
non erano più da ricondurre alla patologia assicurata, di modo che occorre
farne astrazione nella valutazione dell’adeguatezza del nesso di causalità.
D’altro
canto, e a prescindere da considerazioni di ordine eziologico, è utile
sottolineare che non è certo la patologia di natura organica ad aver
determinato la totale incapacità lucrativa di RI 1.
In
effetti, dall’incarto richiamato dall’Ufficio AI, specificatamente dal rapporto
12 marzo 2003 del dott. __________, medico aggiunto in chirurgia della mano
presso l’Ospedale regionale di __________, autore della perizia di parte del 14
novembre 2002, si evince che l’assicurato, nonostante i disturbi alla mano
destra, ha conservato una piena capacità lavorativa in attività sostitutive
adeguate (“L’assicurato potrebbe svolgere mansioni di lavori leggeri, che non
richiedano sforzi all’arto superiore dx e sollevamenti di pesi superiori ai 3-5
kg, lavoro di sorveglianza, al computer, commesso con attività leggera. Non ci
sono particolari posizioni da evitare, come detto sopra solo l’uso di movimenti
ripetitivi visto lo stato di tendinite del polso-mano dx”), aspetto che è
d’altronde stato evidenziato anche dalla psichiatra dott.ssa __________ nel suo
referto del 10 maggio 2004 (cfr. doc. AM 83: “Nel caso del peritando è ben
chiaro come l'evento iniziale, una tendinite che dal punto di vista organico
non giustifica l'inabilità, abbia causato uno scompenso psichico, (…)” – la
sottolineatura è del redattore).
In
conclusione, l’assenza di un nesso di causalità adeguata fra la malattia
professionale assicurata e le turbe psichiche, non consente una loro presa a
carico da parte dell’assicuratore infortuni convenuto.
2.5.
Alla luce
delle risultanze dell’istruttoria di causa, secondo le quali, al più tardi a
contare dalla fine del mese di gennaio 2002, RI 1 soffriva di disturbi non più
di pertinenza della CO 1, ci si può chiedere se non siano dati gli estremi per
una
reformatio in pejus
del provvedimento impugnato.
In
una sentenza del 7 luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha
ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine
der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig
verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden,
unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende
Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche
Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt.
Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall
bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn
die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W. Morger,
Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG),
Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig
verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst
dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche
Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar
nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen
unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status
quo ante wieder erreicht wird."
(STFA
succitata)
Il TCA può
infatti, in linea di principio, riformare una decisione a svantaggio del
ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e
averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 11b
della Legge di procedura per le cause davanti al TCA; art. 61 cpv.1 lett. d
LPGA; DTF 122 V 166).
Questa
Corte, tuttavia, considerate tutte le circostanze dell'evenienza concreta,
rinuncia ad effettuare una
reformatio in pejus
, visto che si tratta
unicamente di una facoltà (cfr. STFA del 23 giugno 2003 nella causa A., U
192/02; STFA del 22 aprile 2003 nella causa P., U 334/02; STFA del 2 giugno
2003 nella causa Service de l'emploi du canton VD c/ G., C 119/02; STFA del 17
giugno 2003 nella causa R., H 313/01; DTF 119 V 249) e che, del resto, la
medesima non è neppure stata sollecitata dall’assicuratore convenuto (cfr.
XIV).
D’altronde,
in una recente sentenza del 14 luglio 2005 nella causa K., M 6/04, il TFA ha
rinunciato a procedere ad una
reformatio in pejus
, nonostante risultasse
palese l’assenza di un nesso di causalità adeguata fra i disturbi psichici e
l’evento assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti