ti_gerichte · 32.2021.7 · 2020-12-09 · it
Diritto a mezzi ausiliari. La protesi tibiale deve essere di tipo seplice,adeguato ed economico.L'ass. non ha diritto al mezzo ausiliario migliore nel suo caso specifico.La protesi proposta dal consulente tecnico rispecchia questi criteri.Il costo della spruzzatura cosmetica dell'arto non è concesso

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2021 32.2021.7
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2021 32.2021.7
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2021 32.2021.7

Raccomandata
Incarto
n.
32.2021.7
TB
Lugano
5 luglio 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 gennaio 2021 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 9 dicembre 2020 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   A seguito di un incidente in
motocicletta avvenuto nel 1992 RI 1, 1970, ha subìto l'amputazione traumatica
dell'arto inferiore sinistro a livello sottogenicolare, che negli anni ha
portato l'Ufficio assicurazione invalidità, non solo del Canton Ticino (docc.
59, 65, 67, 70, 77), a riconoscere in più occasioni la copertura dei costi per
una protesi tibiale quale mezzo ausiliario (docc. 86, 101 e 112).
1.2.   Il laboratorio ortopedico __________,
per l’assicurato, ha presentato all'Ufficio AI il preventivo del 14 gennaio
2020 (doc. 104) di Fr. 14'691,63 per il confezionamento di una nuova protesi
sottogenicolare sinistra con Liner e un piede Triton Side Flex 1c68,
accompagnato dal Modulo di indagine per la classe di mobilità per i portatori
di protesi teso a definire i componenti. In detto modulo, del 15 gennaio 2020, l’assicurato
è stato classificato quale "Camminatore all'aperto senza restrizioni con
esigenze particolarmente elevate", visti i numerosi hobby sportivi e l'attività
professionale esercitata al 100%.
1.3.   L'amministrazione ha dato
mandato il 27 gennaio 2020 (doc. 105), alla Federazione Svizzera di Consulenza
sui Mezzi Ausiliari (FSCMA) di stendere un rapporto e il 27 luglio 2020 (doc.
116) le ha trasmesso a complemento uno scritto dell'assicurato del 23 luglio
2020 (doc. 115). Nel corso del mese di agosto 2020 il consulente esterno ha redatto
il suo parere, datato 3 marzo 2020 (doc. 118), e il 25 agosto 2020 (doc. 119) ha
fatto seguito la decisione dell'Ufficio AI che accordava all'interessato un
contributo di Fr. 11'954,80 (IVA inclusa) per la protesi tibiale lato destro (
recte
:
sinistro) per un piede protesico diverso.
Alla richiesta dell'assicurato di emanare una decisione (doc.
120), il 25 settembre 2020 (doc. 122) l'amministrazione ha emesso un progetto
di decisione che confermava la garanzia per una protesi tibiale lato destro per
un piede protesico modello 1c60 Triton senza la spruzzatura cosmetica.
1.4.   Le osservazioni del 26
ottobre 2020 (doc. 123) dell'assicurato di necessitare per la vita
professionale e privata del piede modello Triton Side Flex 1c68 e della
spruzzatura cosmetica sono state trasmesse all'FSCMA per un parere (doc. 125).
Sulla base della perizia tecnica del 20 novembre 2020 (doc. 126),
con decisione del 9 dicembre 2020 (doc. A2) l'Ufficio AI ha ribadito che il
modello 1c68 Triton Side Flex non rispettava i principi di un mezzo ausiliario
semplice, economico e adeguato secondo il N. 1004 CMAI, trattandosi di un mezzo
ausiliario ritenuto migliore dall'assicurato medesimo per le sue specifiche
necessità soggettive, che però non trovavano alcuna giustificazione funzionale.
Il modello 1c60 Triton soddisfaceva pienamente le esigenze dell'interessato in
ambito professionale e privato. Inoltre, i costi di spruzzatura cosmetica
aggiunti al preventivo non erano giustificati, poiché egli possedeva una
seconda protesi da bagno ancora funzionale e gli adattamenti con una funzione
prettamente estetica non sono considerati mezzi ausiliari dell'AI (N. 2004
CMAI).
Di conseguenza, l'amministrazione ha accordato un contributo di
Fr. 11'954,80 (IVA inclusa) per la protesi tibiale lato sinistro in base al
preventivo del 14 gennaio 2020 della ditta __________.
1.5.   Con ricorso del 25 gennaio
2021 (doc. I) RI 1, patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto di riconoscere il
costo della protesi 1c68 Triton Side Flex e dei provvedimenti cosmetici già ammessi
in passato.
Il ricorrente ha evidenziato di essere una persona molto attiva
sia professionalmente sia privatamente, visto che durante l'attività
professionale quale docente di scuola professionale sollecita in maniera
importante gli arti inferiori e poi pratica diverse attività sportive. Egli ha
rilevato che la protesi 1c60 Triton è una buona protesi, ma non è, dal punto di
vista medico, idonea al tipo di moncone e alla sua situazione concreta. Al
riguardo, egli ha prodotto il certificato medico del 21 gennaio 2021 (doc. A3)
del Prof. dr. med. __________, che ha ritenuto assolutamente necessario
valutare la possibilità di una protesi con un piede con mobilità, che
diminuirebbe il carico sul moncone. Pertanto, al fine di scongiurare il
peggioramento del suo stato di salute con conseguente diminuzione della
capacità lavorativa, la protesi deve garantirgli una certa aderenza e quindi disporre
di un piede con mobilità come il modello 1c68 Triton Side Flex, visto che la
professione gli richiede di muoversi molto nell'istituto scolastico, di stare
molte ore in piedi per insegnare, di dovere spesso cambiare posizione anche in
un contesto difficile e pericoloso come i laboratori con pavimento
sdrucciolevole e sporco. La protesi richiesta permetterebbe quindi non solo di
mantenere la capacità funzionale e lavorativa, ma risulterebbe anche necessaria
per prevenire, in un prossimo futuro, interventi volti a curare in maniera
spropositata il moncone, ancora oggi infiammato, non classico, molto corto e
con pessima copertura.
L'assicurato stesso e la ditta produttrice hanno più volte
illustrato all'amministrazione la sua particolare necessità di disporre di un
piede mobile, che però non è stata considerata e l'Ufficio AI si è limitato a
riprendere le valutazioni tecniche, parziali ed errate, esposte dall'FSCMA, il
cui rapporto è contestato, non avendo nemmeno considerato la sua presa di
posizione né le valutazioni tecniche de __________, che invece trovano fondamento
nella situazione medico-valetudinaria e professionale dell'assicurato.
Infine, la protesi serve all'insorgente per mantenere la capacità
di spostamento, le relazioni sociali e per attendere alla propria persona,
aspetti che l'amministrazione non ha considerato.
Lo stesso discorso vale per la spruzzatura della protesi, sempre
riconosciuta in passato con conseguente instaurazione di diritti acquisiti,
senza che sia data la possibilità all'amministrazione di effettuare una
revisione giusta l'art. 53 LPGA. Oltre a migliorare l'aspetto generale della
gamba, le rifiniture cosmetiche conferiscono alla protesi anche una protezione
impermeabile, necessaria quando si reca al lavoro quando piode.
Da ultimo, le richieste ricorsuali risultano pure fondamentali per
mantenere un equilibrio psichico, giacché il mancato riconoscimento di quanto
sino a oggi concesso destabilizzerebbe la buona situazione raggiunta in anni di
adattamento.
1.6.   Chiesta (doc. IV) e ottenuta
una proroga (doc. V), sulla scorta del parere tecnico del 16 febbraio 2021
(doc. VI/2) chiesto all'FSCMA (doc. VI/1) l'Ufficio AI, nella risposta del 23
febbraio 2021 (doc. VI), ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso e di
confermare la garanzia per il mezzo ausiliario richiesto come da decisione
impugnata.
L'amministrazione ha osservato di essere autorizzata, in forza
dell'art. 59 cpvv. 3 e 5 LAI, a fare capo a servizi specializzati e
specialistici, ciò che l'ha portata a interpellare più volte l'FSCMA,
specializzato in ambito di mezzi ausiliari. Secondo l'ultimo complemento
acquisito, non sono state fornite prove tecniche o esami a livello biomeccanico
di altri modelli di piede provati, necessari per valutare l'adeguatezza del
piede richiesto. Per l'Ufficio AI, il modello di piede richiesto dal ricorrente
è l'ultimo creato con tecnologia più avanzata, che permette la flessibilità
laterale. Tuttavia, in assenza di spiegazioni effettive riguardanti l'inadeguatezza
del piede Triton 1c60, ritenuto essere il mezzo ausiliario appropriato secondo
i principi legali e viste le caratteristiche del caso concreto, d'avviso dell'Ufficio
AI la scelta dell'assicurato sul modello di piede Triton Side Flex 1c68 risulta
essere una soluzione che rispecchiava la sistemazione migliore possibile, ma
non quella più semplice, adeguata ed economica coperta dall'AI.
Sulla questione dei costi di cosmesi della protesi, l'Ufficio AI
ha precisato che non si giustificava l'applicazione dell'art. 53 LPGA per
riesaminare la precedente decisione limitata nel tempo che gli ha riconosciuto
i mezzi ausiliari, non essendovi in specie diritti divenuti acquisiti. Inoltre,
gli adattamenti con una funzione puramente estetica non sono considerati mezzi
ausiliari dell'AI.
1.7.   Chiesta (doc. VIII) e
ottenuta una proroga (doc. IX), il 1° aprile 2021 (doc. X) il ricorrente ha
ribadito di ritenere insufficiente il contributo di Fr. 11'954,80, considerate
le sue esigenze quotidiane, i problemi fisici, psicologici e di natura medica
che solo la protesi Triton Side Flex poteva evitare.
La protesi proposta dall'Ufficio AI non era infatti adatta al tipo
di moncone e alla sua situazione concreta, non potendogli garantire una vita
normale evitando ulteriori sofferenze fisiche e psichiche.
Secondo giurisprudenza, il mezzo ausiliario deve essere adatto, necessario
e adeguato al raggiungimento dello scopo e la protesi preventivata adempie
tutte queste condizioni. Infatti, oltre alle tante ore che passa in piedi per
motivi lavorativi, l'assicurato pratica anche molto sport, attività che
richiedono una grande mobilità quali gite in montagna, racchettate, sci di
fondo, pattinaggio, bicicletta, fitness in palestra e boxe. La protesi attuale
non gli garantisce di potere svolgere senza dolori e senza problemi tutte
queste attività, avendo accusato dei disturbi che l'hanno portato a sottoporsi
a un intervento chirurgico per rimediare ai problemi che ha causato. Essa risulta
inadeguata e rischia di compromettere le attività lavorative e sportive, non
può garantirgli uno standard di vita normale. La nuova protesi invece
permetterebbe di evitare tutti questi problemi per tutta la durata della sua
carriera lavorativa, ciò che risulta anche vantaggioso dal profilo finanziario,
permettendo di risparmiare sui futuri costi causati da problemi fisici o
psicologici.
La protesi richiesta soddisferebbe poi l'art. 21 cpv. 1 e 2 LAI,
potendo esercitare senza problemi l'attività lucrativa, spostarsi senza problemi
e adempiere le mansioni consuete, visto che con la protesi attuale fa fatica a
stare in piedi per più di trenta minuti e non può più svolgere le attività
sportive abituali, ciò che provoca un peggioramento del suo stato di salute
psicofisico.
Se è vero che l'art. 2 cpv. 4 OMAI prevede che i mezzi ausiliari
devono essere semplici, adeguati ed economici, va rilevato che il ricorrente
deve essere considerato come un utente ambizioso e la protesi richiesta gli
permette di esercitare senza problemi le diverse attività sportive elencate e
alla gamba di non infiammarsi con conseguente grande impatto sulla sua psiche.
Infine, l'insorgente ha osservato che il parere dell'FSCMA è
unicamente di carattere tecnico e non è una valutazione medica che si confronta
con il parere specialistico del prof. dr. med. __________, che non è nemmeno
stato considerato. Per di più, non è vero che le prove con i differenti piedi
si sono svolte soltanto in casa dell'assicurato, visto che le due protesi sono
state utilizzate durante quattro settimane (2 per piede) nella vita quotidiana.
1.8.   Il Servizio Medico Regionale
ha preso posizione sulla questione il 19 aprile 2021 (doc. XII/1) e il 22
aprile 2021 (doc. XII) l'Ufficio AI si è riconfermato nella sua decisione
rinviando alle motivazioni fornite dall'FSCMA annesse alla risposta.
Inoltre, l'amministrazione ha precisato di avere riconosciuto un
contributo di Fr. 11'954,80 all'assicurato per la nuova protesi, non ammettendo,
rispetto al preventivo del 14 gennaio 2020, i costi per la rifinizione
cosmetica e il piede protesico modello 1c68 Triton Side Flex, ritenendo che il
modello 1c60 Triton costituisse una sistemazione semplice, adeguata ed
economica stante la situazione concreta dell'assicurato.
Sulla scorta delle osservazioni dell'insorgente, l'Ufficio AI ha
rilevato che risulterebbe in uso una precedente protesi non più adeguata, non
corrispondente al contributo riconosciuto il 25 agosto 2020 valido per un nuovo
sistema di protesi tibiale adatto alle sue caratteristiche e che può favorire
le condizioni del moncone e migliorare le condizioni legate all'attività
professionale e privata del ricorrente.
Infine, l'Ufficio assicurazione invalidità ha precisato che il
referto del chirurgo ortopedico curante è stato considerato sia dal consulente
esterno nel suo ultimo rapporto sia dal Servizio Medico Regionale. Pertanto, in
assenza di spiegazioni effettive riguardanti l'inadeguatezza nel caso concreto
del piede Triton 1c60, la richiesta del ricorrente di assumere i costi dell'ultimo
modello di piede Triton Side Flex 1c68 risulta essere una soluzione che
rispecchia la sistemazione migliore possibile e non quella ritenuta semplice,
adeguata ed economica coperta dall'AI.
1.9.   Il 6 maggio 2021 è pervenuto
al TCA il certificato del 29 aprile 2021 (doc. XIV) del prof. dr. med. __________,
che è stato trasmesso alle parti per osservazioni (doc. XV).
1.10.   Il 6 maggio 2021 (doc. XVI) l'assicurato
ha contestato che il piede protesico proposto dall'amministrazione rappresenti
una sistemazione semplice, adeguata ed economica, non essendo affatto una
situazione adeguata, avendo egli accusato diversi problemi tanto da essere
stato sottoposto a un intervento chirurgico per rimediare ai problemi causati
dalla protesi che risulta totalmente inadeguata. La protesi riconosciuta dall'Ufficio
AI non gli permette di praticare le sue attività ad alta intensità e di migliorare
le condizioni legate all'attività professionale e privata. Non va poi
dimenticato che il prof. dr. __________ è uno specialista nel settore e la sua
valutazione deve essere presa in considerazione e non esclusa a priori dall'FSCMA.
Il piede deve assolutamente essere mobile e la protesi deve garantire una certa
aderenza. Se la nuova protesi non venisse riconosciuta, la situazione
peggiorerebbe sensibilmente con conseguente perdita della capacità lavorativa e
con la possibilità che il suo grado di invalidità aumenti ulteriormente.
L'insorgente ha osservato che anche le valutazioni tecniche de __________
non sono state considerate, senza che ne sia stato specificato il motivo,
benché la protesi scelta sia a tutti gli effetti la soluzione più appropriata
per la sua particolare situazione, tenendo inoltre conto dell'aspetto
psicologico.
Sulla questione della cosmesi della protesi, il ricorrente ha
ricordato l'importanza di potere avere una protesi dall'aspetto meno
artificiale e di garantirle una protezione impermeabile nei giorni di pioggia.
1.11.   Sulla base del certificato del
chirurgo ortopedico, l'11 maggio 2021 (doc. XVII) l'assicurato ha ribadito che
la protesi Triton Side Flex 1c68 apporterebbe soprattutto dal lato medico,
oltre che dal profilo psichiatrico, enormi vantaggi.
1.12.   L'amministrazione ha preso
posizione il 17 maggio 2021 (doc. XXVIII) sul recente referto medico, che ha
evidenziato la situazione nota a seguito dell'uso della precedente protesi e
non quella riconosciuta dall'AI con la decisione impugnata. Visto che non sono
state comunicate motivazioni riguardanti, in concreto, l'inadeguatezza del
piede Triton 1c60, ha rinviato alle sue considerazioni del 22 aprile 2021 con
annesso parere dell'SMR.
Il 26 maggio 2021 (doc. XXI) l'Ufficio AI si è espresso sugli
ultimi scritti del ricorrente, rinviando alla risposta di causa e alle sue
osservazioni del 22 aprile 2021 e del 17 maggio 2021.
1.13.   L'insorgente non ha formulato
ulteriori osservazioni (doc. XXII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.   Il ricorrente ha rilevato in
primo luogo che le sue richieste di chiarimento sollevate il 26 ottobre 2020
sono rimaste senza adeguata risposta, visto che la presa di posizione di FSCMA
ha discusso solo dei problemi di cosmesi e non si è pronunciata sulle altre sue
contestazioni. Queste carenze, a suo dire, configurerebbero una violazione del
diritto di essere sentito e comporterebbero l'annullamento della decisione
contestata.
2.2.   Per l'art. 29
cpv. 2 Cost. fed., le parti hanno diritto di essere sentite.
Tale
diritto ha valenza formale. La sua violazione conduce di massima,
indipendentemente dalla fondatezza delle censure di merito, all'accoglimento
del ricorso e all'annullamento della decisione impugnata (DTF 144 I 11 consid.
5.3 pag. 17 con rinvio a DTF 137 I 195 consid. 2.2 pag. 197). Il diritto di
essere sentito serve da un lato all'accertamento dei fatti e da un altro lato
comprende la facoltà per l'interessato di esprimersi prima della resa di una
decisione, che interviene a modificare la posizione giuridica dell'interessato,
segnatamente se il provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti. Egli
ha diritto di consultare l'incarto, di offrire mezzi di prova su punti
rilevanti, di esigerne l'assunzione (partecipando alla stessa) e di potersi
esprimere sulle relative risultanze nella misura in cui possano influire sulla
decisione. Il diritto di essere sentito, quale diritto di cooperare alla
procedura comprende tutte le facoltà, che devono essere concesse a una parte,
in modo tale che essa in una procedura possa difendere efficacemente la sua
tesi. Perché ciò possa essere realizzato, la parte ha anche il diritto di
essere informata previamente e in maniera adeguata dall'autorità sulla
procedura per quanto attiene alle tappe decisive per il giudizio. Non è
possibile in maniera generale e astratta stabilire in quale misura si estende
questo diritto, ma occorre soppesare le circostanze concrete (DTF 144 I 11
consid. 5.3 pag. 17;
135 II
286
consid. 5.1 pag. 293; 135 I 279 consid. 2.3 pag. 282;
DTF 132 V 368 consid. 3.1 pag. 370 e sentenze ivi citate
).
Il diritto di essere sentito comprende l'obbligo per l'autorità di
motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre
la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a
fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del provvedimento e
di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall'altro, di permettere all'autorità
di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non
significa che l'autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed
esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole
circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF U
397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
Va rammentato che una violazione del diritto di essere sentito è
sanabile se l'interessato ha la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità
di ricorso che gode del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135
I 279 consid. 2.6.1; DTF 124 V 180 consid. 4a). Ciò è il caso laddove l'assicurato
h
a potuto comprendere la portata della decisione formale e
impugnare la successiva decisione su opposizione, confrontarsi con il suo
contenuto e proporre le sue censure,
facendo valere le sue ragioni
innanzi ad un'autorità giudiziaria che gode del pieno potere cognitivo
(
DTF 133 I 201 consid. 2.2)
.
Il TCA dispone
in effetti di un pieno potere di esame in tal senso (STF 8C_923/2011 del 28
giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio inquisitorio, può
assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento della fattispecie
(art. 61 lett. c LPGA).
Come riproposto ancora nella
STF 8C_482/2018 del 26
novembre 2018 consid. 4.4.2,
una violazione non particolarmente grave
del diritto di essere sentito può essere eccezionalmente sanata, quando la
persona interessata ha la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di
ricorso, che valuta liberamente la censura presentata dal ricorrente, ossia nel
caso specifico un tribunale, che può esaminare liberamente sia l'accertamento
(e l'apprezzamento) dei fatti sia l'applicazione del diritto (DTF 127 V 431 consid.
3d/aa pag. 437). La prassi ha stabilito anche che si può prescindere da un
rinvio della causa all'autorità precedente persino in caso di grave violazione
del diritto di essere sentito: una tale eventualità si realizza se la
cassazione della decisione viziata comporterebbe un inutile formalismo e in
definitiva una tale soluzione condurrebbe a ritardi superflui, i quali non
sarebbero compatibili con l' (equivalente) interesse della parte onerata di
essere sentita nell'ambito di una celere trattazione della procedura di merito
(DTF 142 II 218 consid. 2.8.1; DTF 133 I 201 consid. 2.2; STF 8C_842/2016 del
18 maggio 2017 consid. 3.1 con riferimenti). Giova comunque ricordare che il
principio di celerità (art. 52 cpv. 2 e 61 lett. a LPGA), caposaldo della
procedura delle assicurazioni sociali, non è preminente e tale da porre in
secondo piano il diritto di essere sentito e l'obbligo di chiarire i fatti con
la necessaria diligenza (STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018 consid. 5.1 e STF 8C_210/2013
del 10 luglio 2013 consid. 3.2.1 con riferimenti).
2.3.   Nell'evenienza
concreta, l'amministrazione ha interpellato l'11 novembre 2020 (doc. 125) la
Federazione Svizzera di Consulenza sui Mezzi Ausiliari chiedendole di
pronunciarsi sulle osservazioni del 27 ottobre 2020 dell'assicurato al progetto
di decisione del 25 settembre 2020. Il consulente esterno ha reso il suo parere
il 20 novembre 2020 (doc. 126) e su tale base l'Ufficio assicurazione
invalidità ha emesso il 9 dicembre 2020 la decisione di garanzia per i costi di
una protesi tibiale lato sinistro.
Il ricorrente ha rimproverato all'FSCMA di essersi chinata
soltanto sui problemi prettamente estetici, tralasciando le sue ulteriori
considerazioni, richieste di chiarimento e contestazioni.
Il TCA rileva che, in effetti, il parere del 20 novembre 2020
della Federazione Svizzera di Consulenza sui Mezzi Ausiliari consiste in tre
pagine, ma agli atti sono presenti soltanto due pagine: la prima (1/3) e la
terza (3/3), manca quindi la seconda pagina (2/3). Ciò emerge chiaramente anche
dal contenuto stesso della perizia, visto che essa si esprime soltanto sulla
questione del rivestimento cosmetico della protesi, mentre nelle conclusioni si
fa riferimento all'assenza di prove che, tanto in ambito privato quanto in
ambito professionale, come pure nelle attività sportive praticate dall'assicurato,
il piede Triton 1c60 non funzioni. È evidente che una tale conclusione è stata
tratta senza una motivazione o, meglio, questo è quanto è apparso agli occhi
del ricorrente quando l'11 gennaio 2021 (doc. 131), per il tramite del suo
patrocinatore legale, ha richiamato l'incarto dall'Ufficio AI, che due giorni
dopo gli è stato trasmesso sotto forma di CD. In quell'occasione, dunque, egli
avrebbe potuto facilmente accorgersi della dimenticanza di una pagina della
perizia e richiederla senza indugio all'amministrazione.
Ad ogni modo, va riconosciuto che la sola pagina tre del rapporto
del 20 novembre 2020 era sufficiente per capire i motivi per cui il consulente
esterno non riteneva dato il riconoscimento del piede Triton Side Flex 1c68.
Inoltre, nella decisione del 9 dicembre 2020, ed è ciò che conta,
l'amministrazione ha fatto riferimento "
alla
valutazione tecnica effettuata in fase di accertamento
"
e quindi non solo a quella del 20
novembre 2020 ma, soprattutto, alla prima del 3 marzo 2020 (doc. 118) - giunta
nell'agosto 2020 - che consta di sei pagine.
Alla luce di tutto ciò, la presa di posizione del consulente
esterno, che è poi stata ribadita anche in seguito, il 16 febbraio 2021 (doc.
VI/2), era comprensibile all'assicurato, come pure la motivazione del
provvedimento impugnato, che è determinante per stabilire se vi è stata una
violazione del diritto d'essere sentito. Infatti, malgrado l'amministrazione si
sia pronunciata sulla tesi dell'assicurato relativa alla scelta di un piede
piuttosto che dell'altro senza dilungarsi molto, il ricorrente ha comunque
potuto opporsi al provvedimento in maniera adeguata e con il ricorso ha potuto
produrre le prove necessarie per far valere i suoi diritti (STF 9C_694/2008 del
7 ottobre 2009).
Il ricorrente ha potuto comprendere la motivazione alla base del
rifiuto di riconoscergli parzialmente la prestazione, tant'è che l'ha ampiamente
contestata in sede giudiziaria con un ricorso a questo Tribunale,
che dispone di pieno potere cognitivo, confrontarsi con il suo contenuto
e riproporre le medesime censure (
DTF 133 I 201 consid. 2.2)
.
L'amministrazione ha ulteriormente esplicitato le proprie
motivazioni con la risposta di causa (doc. VI) allegando un nuovo parere dell'FSCMA
(doc. VI/2), sui quali l'insorgente si è nuovamente espresso producendo
ulteriore documentazione (docc. X, XVI e XVII).
Pertanto, un'eventuale violazione del diritto di essere sentiti -
che non si sarebbe presentata se l'assicurato avesse fatto richiesta della
pagina mancante - è comunque stata sanata in questa sede (STF 9C_738/2007 del
29 agosto 2008; DTF 133 I 201 consid. 2.2; DTF 127 V 431; STCA 30.2011.11).
Il TCA può pertanto entrare senza indugio nel merito
del ricorso.
nel merito
2.4.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se i mezzi di cura (protesi sottogenicolare sinistra con Liner
e piede Triton Side Flex 1c68), figuranti nel preventivo del 14 gennaio 2020 (doc.
104) de __________ sono semplici, adeguati ed economici e dunque se i relativi
costi di Fr. 14'691,63 devono essere assunti dall'assicurazione invalidità come
preteso dal ricorrente.
2.5.   L
'art.
8
cpv. 1 LAI prevede che gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità
(art. 8 LPGA) hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione, per quanto:
a. essi siano necessari e idonei per ripristinare, conservare o
migliorare la loro capacità al guadagno o la loro capacità di svolgere le
mansioni consuete; e
b. le condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano
adempiute.
Secondo l'art. 8 cpv. 2 LAI, il diritto alle prestazioni previste
negli articoli 13 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d'integrazione
nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.
L'art. 8 cpv. 3 LAI dispone che fra i provvedimenti d'integrazione
v'è la consegna di mezzi ausiliari (lett. d).
Per la nozione e una casistica in merito ai mezzi ausiliari, vedi
Erwin Murer
, Stämpflis Handkommentar,
Invaliden-versicherungsgesetz (Art. 1-27
bis
IVG), Berna 2014, ad
Art. 21-21quater, pagg. 850-852.
Questi provvedimenti (il cui concetto e i cui presupposti sono
regolati analogamente anche nell'assicurazione infortuni e nell'assicurazione
militare:
“
(…)
Das UVG und das MVG halten sich weitgehend
an den Hilfsmittebegriff der IV, so dass zur Auslegung ebenfalls die
Rechtsprechung und Lehre zu diesen Versicherungszweigen heranzuziehen ist (z.
B. MAESCHI, Art. 21).
(…)
”
Murer
, op. cit., ad art.
21-21quater, pag. 850) sono molto importanti, in quanto eliminano
rispettivamente riducono le conseguenze del danno alla salute e sostituiscono,
nell'ambito dell'attività svolta o dell'integrazione sociale, la perdita di
alcune parti o funzioni del corpo (
Locher/Gächter
,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4a edizione, Berna 2014, § 36 n. 1 e
2, pag. 255).
Conformemente alla giurisprudenza (DTF 143 V 190; STF 9C_439/2012
del 1° ottobre 2012 consid. 2 e riferimenti; DTF 119 V 421), di regola l'assicurato
ha diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il fine di integrazione
prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel caso di specie (DTF 143
V 190, consid. 2.3; DTF 110 V 102). La legge infatti riconosce la
reintegrazione solo nella misura in cui essa sia necessaria e sufficiente (DTF 143
V 190, consid. 2.3; DTF 142 V 523 consid. 6.3; DTF 139 V 115, consid. 5.1; DTF
115 V 198 consid. 4.e)cc) e 205-206 consid. 4.e)cc). Inoltre, deve esistere una
proporzione ragionevole tra il successo prevedibile del provvedimento e il
costo dello stesso (DTF 143 V 190, consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.2.2;
DTF 110 V 102 consid. 2; 107 V 88 consid. 2 e 103 V 16 consid. 1b).
2.6.   Secondo l'art.
21
cpv. 1 LAI, l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari, compresi in un elenco
allestito dal Consiglio federale, dei quali ha bisogno per esercitare un'attività
lucrativa o adempiere le sue mansioni consuete, per conservare o migliorare la
sua capacità al guadagno, per studiare, per imparare una professione o
perfezionarsi oppure a scopo di assuefazione funzionale. L'assicurazione
sopperisce alle spese per protesi dentarie, occhiali e sostegni plantari solo
per quanto costituiscono un complemento essenziale ai provvedimenti sanitari d'integrazione.
L'art. 21 cpv. 2 LAI precisa che l'assicurato, il quale a causa
della sua invalidità ha bisogno di apparecchi costosi per spostarsi, stabilire
contatti nel proprio ambiente o attendere alla propria persona, ha diritto,
indipendentemente dalla sua capacità al guadagno, a tali mezzi ausiliari
compresi in un elenco allestito dal Consiglio federale.
L'assicurazione AI fornisce i mezzi
ausiliari in proprietà o a prestito in un tipo semplice e adeguato. Se un mezzo
ausiliario sostituisce oggetti che l'assicurato dovrebbe acquistare anche senza
l'invalidità, l'assicurato è tenuto a partecipare alla spesa (art. 21 cpv. 3
LAI).
Infine, giusta l'art. 21 cpv. 4 LAI il
Consiglio federale può prevedere che l'assicurato
possa continuare a utilizzare il mezzo ausiliario fornito a prestito anche
quando non sono più adempiute le condizioni poste all'assegnazione.
In virtù di tale delega il Consiglio federale ha emanato l'art. 14
OAI, secondo cui l'elenco dei mezzi ausiliari da consegnare nei limiti dell'art.
21 LAI è oggetto di un'ordinanza del Dipartimento federale dell'Interno (Ordinanza
sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell'assicurazione per l'invalidità,
OMAI, RS 831.232.51) che, tra l'altro, regolamenta la consegna o il rimborso
dei mezzi ausiliari (lett. a).
Giusta l'art. 2 cpv. 1 OMAI, il diritto alla consegna di mezzi
ausiliari è subordinato, nei limiti tracciati dall'elenco allegato all'ordinanza,
alla necessità per l'assicurato di farne uso per spostarsi, stabilire contatti
o ampliare la propria autonomia.
L'assicurato ha invece diritto ai mezzi ausiliari designati nel
citato elenco da un asterisco (*) solo se gli sono indispensabili per
esercitare un'attività lucrativa o adempiere le mansioni consuete, per
studiare, per imparare una professione, a scopo di assuefazione funzionale o per
svolgere l'attività esplicitamente citata nel numero corrispondente dell'allegato
(art. 2 cpv. 2 OMAI; sull'argomento cfr.
Murer
,
op. cit., ad art. 21-21quater, pagg. 879-881;
Meyer/Reichmuth
,
op. cit., ad art. 21-21quater, pag. 228-229;
Locher/Gächter
,
op. cit., § 36 n. 15 e 17, pagg. 257-258; vedi inoltre STCA 32.2009.92 del 17
novembre 2009 con riferimenti).
Per l'art. 2 cpv. 3 OMAI, il diritto si estende agli accessori e
agli adeguamenti resi necessari dall'invalidità.
Secondo l'art. 2 cpv. 4 OMAI, l'assicurato ha diritto soltanto a
mezzi ausiliari di tipo semplice, adeguato ed economico. Se desidera un modello
più sofisticato, la differenza è a suo carico. Se nell'elenco in allegato non è
menzionato alcuno degli strumenti previsti dall'articolo 21quater LAI, sono
rimborsate le spese effettive.
Se un assicurato ha diritto a un mezzo ausiliario figurante nell'elenco
allegato ma si accontenta di un altro mezzo più economico, che ha la stessa
funzione, quest'ultimo dev'essergli consegnato anche se non è menzionato nell'elenco
(art. 2 cpv. 5 OMAI).
La lista contenuta nell'allegato all'OMAI è esaustiva nella misura
in cui enumera le categorie dei mezzi che entrano in linea di conto. Al
contrario, si deve esaminare per ogni categoria se l'enumerazione dei diversi
mezzi ausiliari è esaustiva o semplicemente indicativa (DTF 121 V 260 consid.
2b, 117 V 181 consid. 3b con riferimenti, 115 V 193 consid. 2b; STFA 26 luglio 1993
in re M.V.). Se il mezzo richiesto non adempie ai requisiti dell'art. 21 LAI,
occorre esaminare se esso deve essere assunto dall'AI nell'ambito di
provvedimenti sanitari ex art. 12 o 13 LAI (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundegerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 158; STCA
32.2012.253 del 7 agosto 2013, consid. 2.3).
2.7.   L'obbligo di prestazione dell'assicurazione
per l'invalidità è subordinato alla condizione che il mezzo ausiliario invocato
è semplice e adeguato ai sensi dell'art. 21 cpv. 3 LAI e dell'art. 2 cpv. 4
OMAI.
Conformemente alla giurisprudenza riassunta in STFA
I
340/05 del 12 maggio 2006, il
criterio di
adeguatezza
richiede in
particolare che il mezzo ausiliario sia atto ad aiutare in maniera essenziale l'assicurato
bisognoso al conseguimento di uno degli scopi riconosciuti per legge (DTF 122 V
214 consid. 2c con riferimento). Nel limitare l'obbligo di prestazione dell'AI
alla consegna di mezzo ausiliario
semplice
, il legislatore ha tenuto
conto del principio di proporzionalità. In virtù di tale principio, l'integrazione
dev'essere garantita solo nella misura in cui è necessaria, ma anche
sufficiente nel singolo caso. Di conseguenza, la persona assicurata ha per
principio diritto unicamente ai provvedimenti idonei e necessari al
raggiungimento del singolo scopo integrativo prefisso, ma non ai migliori
provvedimenti nel caso di specie. Inoltre, deve esserci un rapporto ragionevole
tra il successo prevedibile di un provvedimento d'integrazione e i suoi costi (DTF
124 V 100 consid. 2a, 122 V 214 consid. 2c e i riferimenti ivi citati). Una
limitazione del contributo per le spese di un mezzo ausiliario entrerebbe
tuttavia, in mancanza di una espressa disposizione contraria, soltanto in
discussione in presenza di una sproporzione talmente grossolana tra il
provvedimento e lo scopo integrativo da non potere assolutamente giustificare
la consegna del mezzo ausiliario (DTF 115 V 198 consid. 4e/cc; cfr. pure la
sentenza del 21 settembre 2004 in re H., I 195/04, consid. 3; STCA 32.2012.253
del 7 agosto 2013, consid. 2.4; STCA 32.2019.2 del 4 dicembre 2019, consid.
2.4).
Il N. 1004 della Circolare sulla consegna di mezzi ausiliari nell'assicurazione
invalidità (CMAI), valida dal 1° gennaio 2013, stato al 1° gennaio 2020,
prevede che l'AI fornisce mezzi ausiliari di tipo semplice, adeguato ed
economico. Sono considerati soltanto i mezzi ausiliari con un rapporto qualità/
prezzo ottimale. L'assicurato non ha diritto al mezzo ausiliario migliore nel
suo caso specifico (STF 9C_640/2015 del 6 luglio 2016, consid. 2.3).
In quell'occasione il Tribunale federale ha ricordato che la
regolamentazione sui mezzi ausiliari non copre un'assistenza ottimale, ma solo un'assistenza
di base. Dunque anche le prestazioni elencate nell'allegato non vengono
senz'altro fornite, ma solo nella misura necessaria e in modo semplice e adeguato
(art. 21 cpv. 2 LAI; art. 2 cpv. 4 OMAI). Il Tribunale federale ha poi
affermato che nemmeno nel settore degli mezzi ausiliari l'assicurazione
invalidità è un'assicurazione completa, che copre tutti i costi causati
dall'invalidità, ma la legge vuole solo garantire l'integrazione nella misura
in cui ciò è necessario nei singoli casi, ma anche sufficiente e, inoltre, il
probabile successo della misura di integrazione è in proporzione ragionevole ai
suoi costi (art. 8 cpv. 1 LAI).
Questo concetto è stato ribadito al considerando 2.3 della DTF 143
V 190 emessa un anno dopo.
Al considerando 2.2 di questo giudizio, l'Alta Corte ha inoltre
evidenziato che quale provvedimento di integrazione, ogni fornitura di mezzo
ausiliario è soggetta ai requisiti generali di cui all'art. 8 cpv. 1 LAI. Oltre
ai requisiti di idoneità e di necessità espressamente richiamati, deve
soddisfare anche quelli di adeguatezza (proporzionalità in senso stretto) quale
terza parte del principio di proporzionalità. La consegna di un mezzo
ausiliario deve quindi essere proporzionata all'obiettivo di integrazione
perseguito, tenendo conto dell'insieme delle circostanze di fatto e di diritto
del singolo caso. Si possono distinguere quattro aspetti, vale a dire
l'adeguatezza materiale, temporale, finanziaria e personale. In base a ciò, il
provvedimento deve avere un certo grado di efficacia in termini di prognosi; poi
si deve garantire che il successo previsto dell'integrazione possa durare per
un certo periodo di tempo; inoltre, il successo atteso deve essere in un
ragionevole rapporto con i costi della concreta misura di integrazione; infine,
il provvedimento concreto deve essere ragionevole anche per l'interessato.
2.8.   Alla cifra 1 dell'allegato
OMAI sono indicate le Protesi, con la specifica che sono da rimborsare secondo
convenzione tariffale conclusa con l'Associazione svizzera dei tecnici in
ortopedia (ASTO).
La cifra 1.01 prevede:
"
Protesi
funzionali definitive dei piedi e delle gambe".
La predetta Circolare rammenta al capitolo delle Protesi che il
rimborso avviene secondo la convenzione tariffale con l'Associazione svizzera
dei tecnici in ortopedia (ASTO) e che i NN. 2001–2004 si applicano sia agli
arti inferiori che a quelli superiori.
Per il N. 2001 CMAI, l'assicurato ha diritto a una protesi. L'ufficio
AI deve valutare accuratamente la necessità di una seconda protesi. In caso di
decisione positiva, viene consegnato soltanto un modello semplice. La fattura
deve riportare il modello, il lato e la data di consegna.
Secondo il N. 2002 CMAI, nell'arco di 12 mesi l'assicurato può
ricevere al massimo tre cuffie in silicone.
L'AI assume le spese supplementari giustificabili e comprovate per
la maggiore usura dei vestiti (N. 2003 CMAI).
Giusta il N. 2004 CMAI, gli adattamenti con una funzione puramente
estetica non sono considerati mezzi ausiliari dell'AI.
Specificatamente per le Protesi funzionali definitive dei piedi e
delle gambe previste alla cifra 1.01 OMAI, il N. 2005 CMAI precisa che l'AI non
prende a carico le spese per le scarpe.
2.9.   Va ancora evidenziato che giusta
l'art. 59 cpv. 3 LAI gli uffici AI possono far capo a specialisti dell'aiuto
privato agli invalidi, ad esperti, a centri d'osservazione medica e
professionale, a servizi specializzati nell'integrazione degli stranieri, a
servizi d'interpretariato interculturale, nonché a servizi di altre istituzioni
preposte alle assicurazioni sociali.
Per l'art. 59 cpv. 5 LAI, per lottare contro la riscossione
indebita delle prestazioni gli uffici AI possono far capo a specialisti.
A questo proposito, in merito agli accertamenti tecnici effettuati
dalla Federazione Svizzera di Consulenza sui Mezzi Ausiliari, il N. 3009 CMAI
prevede che è compito dell'ufficio AI verificare che i mezzi ausiliari
consegnati siano di tipo semplice e adeguato. La FSCMA sostiene l'ufficio AI
nella procedura di accertamento tecnico dei mezzi ausiliari.
Secondo il N. 3010 CMAI, la FSCMA esegue accertamenti tecnici su
richiesta dell'ufficio AI in particolare per i mezzi ausiliari seguenti: –
elevatori per scale; – misure architettoniche (inclusi gli adattamenti di
bagni); – trasformazione di veicoli; – tecnica ortopedica (senza scarpe); –
carrozzelle; – scooter a partire da 4000 franchi – apparecchi di comunicazione
e di controllo ambientale (compresi gli strumenti di lavoro di cui al n. 13.01*
dell'Allegato OMAI).
Di regola la richiesta di una seconda offerta è effettuata dall'assicurato
o dalla FSCMA (N. 3011 CMAI).
Giusta il N. 3012 CMAI, i documenti che l'ufficio AI deve mettere
a disposizione per un accertamento da parte della FSCMA devono contenere le
informazioni seguenti: – genere e evoluzione dell'invalidità; – mezzi ausiliari
di cui l'assicurato ha usufruito fino a oggi e di cui usufruisce attualmente; –
scopo concreto del mezzo ausiliario previsto; – eventualmente ulteriori
informazioni utili (ad es. provvedimenti professionali).
Dopo la consegna di un rapporto di accertamento, la FSCMA deve
essere in ogni caso informata sulla decisione (positiva o negativa) dell'ufficio
AI (N. 3013 CMAI).
Conformemente al N. 3014 CMAI, la FSCMA deve facilitare il lavoro
dell'ufficio AI: – stabilendo in modo obiettivo i bisogni degli invalidi; –
verificando se i mezzi ausiliari consegnati sono di tipo semplice e adeguato ai
sensi della legislazione dell'AI;
– motivando sufficientemente le consegne ritenute non
giustificate; – valutando il rapporto qualità/prezzo delle prestazioni; – esaminando
i diversi aspetti di una consegna di mezzi ausiliari alla luce delle relative
disposizioni dell'OMAI e della CMAI; – restando a disposizione dell'ufficio AI
per ulteriori informazioni.
Gli accertamenti della FSCMA costituiscono solo raccomandazioni.
La responsabilità della decisione incombe all'ufficio AI. Gli assicurati devono
essere sempre informati di questo fatto dai consulenti della FSCMA (N. 3015
CMAI).
Infine, il N. 3016 CMAI dispone che la FSCMA fattura agli uffici
AI gli accertamenti eseguiti in ogni singolo caso.
2.10.   In concreto, interpellata dall'Ufficio
AI per accertare se i mezzi ausiliari figuranti nel preventivo del 14 gennaio
2020 della ditta __________ vanno posti a carico dell'AI, nella sua perizia
tecnica datata 3 marzo 2020 (doc. 118), ma prodotta nel corso del mese di
agosto 2020, la Federazione Svizzera di Consulenza sui Mezzi Ausiliari ha indicato
di avere incontrato personalmente l'assicurato e nelle sei pagine di
motivazione ha in particolare rilevato quanto segue per ritenere adempiuti
parzialmente i presupposti per l'assunzione dei costi preventivati:
"
(…)
La nuova protesi infatti viene realizzata con tecnica Liner,
dunque l'invaso viene ancorato ad una cuffia in silicone mediante un pin di
connessione. Questo sistema era stato già provato dall'A qualche anno fa e non
aveva funzionato, ora invece presumibilmente per il cambio di situazione,
conformazione fisica o per le differenti attività che svolge, riprovandolo l'A
riferisce di sentirlo bene, nelle condizioni finora vissute. È stato provato e
dunque preventivato il piede Triton side flex 1c68, un piede molto performante,
per un grado di mobilità 3-4; facciamo notare che l'A finora si muoveva con un
piede di media/bassa fascia e grado di mobilità 1-2. A detta dell'A non sono
stati provati altri tipi di piede, ma secondo lui un piede performante, come
quello provato, è giustificato, visto che si descrive come una persona molto
attiva, con un grado di occupazione lavorativo del 100%, con due figli giovani
da seguire nelle loro attività, inoltre va in bici, fa nuoto, fa lunghe
camminate in montagna, anche su terreni impervi, per di più vorrebbe riprendere
a fare boxe.
(…) gli abbiamo fatto notare che passare ad una componentistica
molto prestante di colpo, potrebbe anche avere delle reazioni sgradite ovvero:
avendo lui un moncone molto piccolo, potrebbe creargli dei falsi movimenti a
livello dell'articolazione ginocchio, che nel tempo potrebbe causargli grossi
disagi.
Di questo non possiamo avere la certezza, perché al contrario, un
piede così prestante, che permette i movimenti latero-mediali, l'energia
restituita potrebbe dissiparsi a livello dell'articolazione caviglia meccanica,
senza ripercuotersi sul ginocchio.
Queste considerazioni non possono essere comunque né confermate né
smentite, perché l'A non ha provato il piede in condizioni estreme, ma solo in
casa, per cui dobbiamo trovare delle motivazioni per giustificare la scelta di
un piede prestante. Questo potrebbe avvenire mediante la prova di un piede
"intermedio", sempre della stessa famiglia, visto che la ditta
fornitrice lo permette, anche in condizioni estreme come la camminata in
montagna, per capire se potrebbe funzionare, in caso contrario avremmo tutti i
motivi per giustificare la scelta di un piede prestante, poiché le altre prove
non dovrebbero aver funzionato.
(…)
Egli come ci ha spiegato che va al fiume a fare il bagno, a volte
senza averlo programmato, per cui fa il bagno con la protesi che si trova al
momento, non vorrebbe che gli venisse precluso questo momento di svago, solo
perché nel momento in cui decide di fare il bagno al fiume deve recarsi a casa
a cambiare la protesi, per questo fa realizzare il rivestimento su tutte le
protesi.
Inoltre dice che nella bella stazione lui porta sempre pantaloni
corti e le calze cosmetiche metterebbero in evidenza che porta la protesi,
mentre tramite la spruzzatura della cosmetica si camuffa maggiormente, dandole
una tonalità di colore più simile alla pelle.
Motivazioni che possiamo comprendere, ma questo tipo di
rivestimento solitamente viene fatto sulle protesi da bagno e a lui una che può
usare per questo scopo gli viene lasciata come protesi secondaria.
(…)
Anche per quanto riguarda la questione piede, secondo l'agente
esecutore, la classe di mobilità dell'A era sottovalutata, anche in funzione
della costruzione che la ditta precedente doveva eseguire. Si dice anche lui
favorevole alla prova di altri piedi, in ogni caso asserisce che l'avrebbe
fatto ed in base all'esito delle prove avrebbe poi esposto in fattura quello
adeguato, però intanto ha preventivato quello più prestante. Visto che comunque
prevede tempi lunghi per le prove, ci ha chiesto se fosse possibile mandare
avanti la pratica, senza conteggiare il piede, così che almeno la protesi che
ha realizzato gli venisse già riconosciuta; in seguito metterebbe in
fatturazione solamente il piede.
Non crediamo che sia una prassi ripercorribile e ne riceviamo
conferma dal vostro ufficio; così abbiamo proposto di effettuare la prova di
altri piedi.
Dopo qualche tempo siamo stati contattati dall'agente esecutore,
il quale ci ha comunicato che le prove erano terminate e che la scelta era
ricaduta comunque sul piede prestante, Triton Side Flex 1c68, inizialmente
preventivato. Gli abbiamo chiesto una lettera di motivazioni, secondo le quali
la scelta ricadrebbe univocamente su questo piede. Inizialmente ci è stato
risposto che dovevamo arrivarci, visto che per logica gli altri sono stati
scartati, la scelta per forza ricadeva su quel piede.
Ma dietro nostra insistenza ci ha fatto pervenire una mail
(allegata) nella quale vengono esposte tutte le caratteristiche del piede, che
si possono trovare anche nella descrizione del piede sul catalogo della ditta
fornitrice.
Quando gli abbiamo fatto notare la cosa ci è stato offerto di
recarci presso il laboratorio ortopedico, che ci avrebbero messo a disposizione
le loro apparecchiature per poter effettuare noi la prova.
Ma noi non siamo chiamati a dover fare queste prove, è l'agente esecutore
che deve comprovare con i mezzi a sua disposizione (foto, video e quant'altro),
visto che chiede il rimborso, mettendo in risalto i punti negativi e/o positivi
delle componenti, non facendo semplicemente una descrizione dei prodotti.
Per cui abbiamo chiesto una specifica lettera redatta dall'A,
visto che è stato lui a provare le diverse componenti, nella quale avrebbe
dovuto indicare cosa non ha funzionato nelle prove delle stesse, da portare ad
escludere gli altri piedi provati, ovvero il piede Otto Bock Triton 1c60 ed il
piede Otto Bock C-Walk 1c40.
Dopo ben due mesi di attesa ci è arrivata una lettera indirizzata
al vostro ufficio, che ci ha lasciati alquanto basiti, visto che si limita a
criticare il nostro operato, piuttosto che fare un'analisi delle prove
effettuate, come richiesto senza la pretesa che dovesse contenere termini
tecnici o indicazioni particolari, anche se i termini tecnici avrebbe potuto
inserirli il tecnico ortopedico, il quale non era esente dal contribuire all'allestimento
della lettera.
Non ci era comunque sembrata una richiesta fuori dal comune.
(…)
Di seguito vi illustriamo i piedi che sono stati provati, tutti
della stessa famiglia e della medesima ditta fornitrice (…).
Escluderemmo a priori il piede 1c40 C-Walk, che nonostante riporti
un movimento quasi fisiologico del piede, non è adatto per attività sportive o
terreni disconnessi. Tra l'altro rientra in una classe di mobilità media.
Il piede 1c60 Triton si presta in diverse situazioni, come
descritto, nella vita quotidiana, nel tempo libero, per fare sport. Inoltre
permette la compensazione delle irregolarità del terreno; come per il piede più
prestante anche a questo viene attribuita una classe di mobilità medio alta (3,
4).
Per come abbiamo potuto valutare e per le attività svolte dall'A,
secondo il nostro parere questo rispecchierebbe la sistemazione adeguata,
nonché quella economica.
Bisogna tener conto che finora tutte le attività sono state svolte
dall'A con un piede piuttosto basico, per cui sarebbe un bel passo avanti.
Il piede 1c68 Triton Side Flex è la sistemazione non plus ultra,
avendo in più il movimento laterale, per attività intensive. Come descritto
riduce il carico sul ginocchio, ma non riduce l'attrito sul moncone, anzi
movimenti troppo energici potrebbero accentuare le problematiche di
escoriazioni sul moncone, descritte dall'A. Rammentiamo che tutte le prove sono
state effettuate in ambienti chiusi, quindi la risposta energetica in
condizioni estreme, pensiamo ad una camminata in montagna, potrebbe essere per
l'A eccessiva, visto che supporta movimenti agili, ma l'A ha una corporatura
robusta.
Il preventivo rispecchia, in gran parte, una sistemazione semplice
ed adeguata alle esigenze dell'A. Non avendo apportato nuove argomentazioni,
riteniamo che il piede che rispecchia i canoni dell'AI del semplice, adeguato
ed economico, sia il Triton 1c60, che risulta essere un ottimo compromesso per
A dinamici e che fanno sport. Riguardo alla spruzzatura cosmetica, posizione
6105.019, riteniamo sia un costo aggiuntivo, poiché l'A ha una protesi da bagno
per la quale, nonostante gli sia stata lasciata di proprietà, gli è stato
riconosciuto il diritto alle riparazioni. Inoltre crediamo che il desiderio di
potere fare il bagno nel lago, possa essere programmato in anticipo portandosi
dietro la protesi di riserva.
Conclusione
In base alla descrizione dei fatti, crediamo ci siano tutti gli
elementi affinché l'UAI possa accordare un contributo alla realizzazione di una
protesi sottogenicolare, con sistema di sospensione Liner e piede Triton 1c60,
escludendo la spruzzatura cosmetica, per un importo totale di CHF 11'954.80 IVA
inclusa, secondo OMAI 01.01.
Suggeriamo di menzionare nella decisione, che la protesi N° 9
attualmente la primaria, sarà sostituita con la protesi con tecnica Liner,
quindi una volta consegnata definitivamente la nuova, questa dovrà essere
consegnata al deposito AI, __________, per uno smaltimento documentato e
controllato.".
Con decisione del 25 agosto 2020 (doc. 119) l'Ufficio AI ha
accordato un contributo di Fr. 11'954,80 (IVA inclusa) per la protesi tibiale
in base al preventivo n. 100537 del 14 gennaio 2020 della ditta __________.
Il progetto di decisione del 25 settembre 2020 (doc. 122) ha
ribadito l'importo del contributo concesso, ritenendo che il piede protesico
modello 1c60 Triton soddisfaceva le esigenze dell'assicurato in ambito
professionale e privato. Inoltre, i costi di spruzzatura cosmetica non erano
giustificati, possedendo egli una seconda protesi da bagno ancora funzionale.
Nelle osservazioni del 26 ottobre 2020 (doc. 123) l'assicurato ha
indicato che visto lo stato del suo moncone (amputazione traumatica, molto
corto e con pelle in gran parte trapiantata tramite due interventi chirurgici
(Tirsch e intero strato di cute dal fianco sinistro), sarebbe auspicabile
potere migliorare le condizioni quadro legate ai mezzi ausiliari e scegliere
una protesi con piede che possa possibilmente assorbire le forze, anche in
laterale come il modello Triton Side Flex 1c68, che permette di ridurre il
rischio di ulcere ed escoriazioni. A suo dire, il modello più costoso è
giustificato dalle sue attività: attività professionale di laboratorio in cui
lavora in piedi su superfici bagnate, sporche, in pendenza, con scale, uscite
professionali in aziende, viaggi di studio all'estero, spostamenti per corsi di
aggiornamento in Ticino e all'interno della Svizzera. L'adeguatezza del piede è
data quando gli è permesso di adempiere al meglio le sue attività sia
lavorative sia nel tempo libero. Svolgendo attività sportive quali bicicletta,
camminare per boschi e sentieri alpini sconnessi, pattinare e giocare a hockey
su ghiaccio, sci di fondo e nuoto, un piede flessibile lateralmente gli
offrirebbe maggiore sicurezza nell'assorbire e attutire le forze che agiscono
sulla pianta del piede, specialmente se il fondo è sconnesso e in pendenza
laterale, e ridurrebbe il rischio di cadute.
Per la spruzzatura cosmetica, egli ha rilevato di indossare
pantaloni corti tutto l'anno e non ritiene ragionevole che si pretenda da lui
che si esponga in pubblico con una protesi brutta, dopo che per oltre 25 anni
si è abituato al giovamento e all'aspetto del benessere psicologico nelle
relazioni e nei contatti con l'ambiente.
Su queste osservazioni ha preso posizione il 20 novembre 2020
(doc. 126) l'FSCMA allestendo tre pagine ma, come indicato al considerando 2.3,
agli atti figurano soltanto la pagina 1 e la pagina 3. In particolare quest'ultima
recita quanto segue:
"
(…)
L'A giustifica questa prestazione col fatto che indossa pantaloni
corti tutto l'anno, scelta personale e del tutto legittima, per cui non ritenga
pretendibile che si esponga in pubblico con una protesi brutta.
Argomento che, in stretti termini AI, non dovrebbe essere del
tutto considerato toccando interessi personali, puramente estetici e più
precisamente non incisivi nel funzionamento della protesi.
Dato però che tale "valorizzazione" della protesi viene
strettamente correlata dall'A anche con aspetti di serenità e benessere
psicologico, riteniamo che questo potrebbe essere ugualmente preso in
considerazione; purtroppo non trova applicazione, poiché secondo la marginale
2004 OMAI "
… Gli adattamenti con una funzione puramente estetica non
sono considerati mezzi ausiliari dell'AI…
".
Viene rimarcato che, sin da quando è portatore di protesi, l'AI
abbia assunto anche questo costo.
Resta inconfutato il fatto che, da un lato per via delle mancate
verifiche, finora siano state riconosciute delle prestazioni in più; l'A
dovrebbe ritenersi fortunato.
Ciò non ne fa comunque un diritto acquisito e, anche se dovesse
esser presunto tale, l'AI può sempre riconsiderare e/o ripristinare le
decisioni (art. 53 LPGA).
Conclusione
Le nuove osservazioni dell'A, non portano a rivedere le nostre
precedenti conclusioni, soprattutto nella continuata assenza di prove, che in
tutte le attività descritte dall'A sia in ambito privato/ professionale, che
nelle attività sportive, il piede Triton 1c60, non funziona.
(…)".
La decisione del 9 dicembre 2020 (doc. A2) ha confermato la
garanzia per i costi di una protesi tibiale lato sinistro relativa al modello
piede protesico Triton 1c60 e senza spruzzatura cosmetica, per un costo totale
di Fr. 11'954,80.
Con il ricorso del 25 gennaio 2021 il ricorrente ha prodotto al
TCA il certificato del 21 gennaio 2021 (doc. A3) del prof. dr. med. __________,
specialista in ortopedia e traumatologia.
Il viceprimario di chirurgia e ortopedia presso l'Ospedale __________
di __________ ha diagnosticato uno stato dopo amputazione traumatica di gamba
sinistra con molteplici revisioni e coperture plastiche del moncone (1992) e ha
precisato che l'assicurato si è presentato alla sua attenzione per un consulto
ortopedico per problemi recidivanti al moncone. Infatti, quando camminava per
più di mezz'ora, comparivano delle ulcerazioni con secrezioni recidivanti e
nella zona mediale del moncone ciò gli creava molti dolori e si gonfiava.
Questo, a sua volta, gli rendeva difficile la posa della protesi, perché
mancava il fit preciso.
Lo specialista ha indicato che l'assicurato era molto attivo come
docente di scuola in laboratorio, dove alternava il lavoro da seduto a quello
in piedi anche per diverse ore. Inoltre, non gli era più possibile praticare
delle attività sportive, anche solo delle semplici passeggiate lunghe. L'interessato
gli ha perciò chiesto se era possibile un'eventuale correzione del moncone e un
aiuto per valutare se era necessaria una eventuale modifica della sua protesi -
era già in previsione una protesi in silicone approvata dall'AI - per valutare
se avrebbe avuto eventualmente un certo beneficio con una protesi particolare
per il piede con una mobilità a livello della caviglia tipo Triton Side Flex e
che avrebbe diminuito il carico sul moncone.
All'esame obiettivo il chirurgo ortopedico ha trovato un moncone molto
corto con una tibia di circa 6 cm e diverse cicatrici soprattutto nella zona
mediale, trapianto di derma completo nella zona anteriore, nessuna fistola,
estensione del ginocchio completa, nessuna instabilità a livello del ginocchio,
poca copertura a livello osseo, la digitopressione era in parte dolorosa in
particolare nella zona antero-mediale.
Nella valutazione e procedere egli ha osservato che visto che non
si trattava di un moncone classico con un'ottima copertura, avrebbe inviato l'assicurato
da un chirurgo plastico per valutare la possibilità di infiltrazioni di grasso
e/o un aumento di copertura dello stesso. Inoltre, vista la pessima copertura,
lo specialista ha ritenuto "
assolutamente
necessario valutare la possibilità di una protesi con un piede con mobilità,
perché evidentemente diminuirebbe il carico sul moncone.
".
Per potere allestire la risposta di causa, a richiesta
dell'Ufficio AI il 16 febbraio 2021 (doc. VI/2) l'FSCMA si è pronunciata in
quattro pagine sul ricorso dell'assicurato e sul dianzi menzionato referto
medico, e al riguardo ha affermato:
"
(…)
Questa valutazione è stata fatta su un moncone, per il quale da
anni è impiegata una protesi con un invaso tradizionale, magari poco adatta
alla forma del moncone, che comunque cambia nel tempo; magari il moncone aveva
anche modo di muoversi all'interno dell'invaso, che lasciava presumibilmente
sfregare la cute, provocando infiammazioni o ulcerazioni.
Quindi, in primis, la giusta condizione per il moncone deve
partire da un buon invaso, che lo accolga adeguatamente, con lo scarico dei
punti di pressione.
(…)
Il piede non diminuisce il carico sul moncone, perché il carico
sul moncone in fase statica è dato dal peso del corpo; questa forza peso va ad
agire con la forza di reazione del terreno.
Durante questa fase in cui l'arto tocca a terra, che non è da
intendersi come fase non movimento, le articolazioni imprimono al corpo una
spinta in avanti con un movimento leggermente ondeggiante. C'è anche una fase
dinamica, durante la quale l'arto non tocca a terra e non viene caricato dal
peso corporeo.
Nella fase statica è interesse prevalente la sicurezza e la
stabilità, mentre nella fase dinamica la velocità e l'armonia del passo.
Nella fase dinamica, durante la deambulazione, le forze e le
controforze non agiscono sulla stessa linea, ci sono delle forze di reazione
che si oppongono al cambio angolare del moncone; per cui un buon allineamento,
in una fase o nell'altra, è quello che, fa in modo che la protesi non squilibri
il corpo dell'amputato, né sul piano mediolaterale, né sull'anteroposteriore,
né durante la fase di oscillazione.
Per la sicurezza dunque, ma anche per permettere un corretto
passaggio dalla fase statica a quella dinamica e garantire l'armonia del passo,
l'allineamento degli elementi portanti è fondamentale.
Prendendo in riferimento la linea di applicazione della forza di
reazione del terreno, il piede con più mobilità, potrebbe ridurre l'attrito
della forza di reazione sul moncone.
Non è detto che però, un piede con maggiore mobilità possa aiutare
l'A, perché più mobilità vuol dire anche minore equilibrio su pavimentazioni
con irregolarità, visto che c'è un controllo elettronico dei movimenti, quindi
più rischio di cadute; mentre l'A necessita di stabilità e riduzione del carico.
È normale che una componente molto performante potrebbe, ma non è
detto che riesca, soddisfare le esigenze di molti; evidentemente non per tutti
funziona, altrimenti adotterebbero tutti la medesima sistemazione e le prove di
diversi componenti dovrebbero portare alla scelta adeguata.
Abbiamo più volte ribadito sia all'A che all'agente esecutore la
necessità di effettuare delle prove con le diverse componenti presenti sul
mercato, per capire quale potesse rispecchiare la sistemazione più adeguata.
Abbiamo più volte richiesto una relazione, inerente alle prove
effettuate, con i vantaggi e gli svantaggi delle singole componenti.
Ad oggi nessuna prova ci è stata dimostrata nella sua valenza; (…)
Sappiamo che queste prove si sono svolte in parte presso il laboratorio
ortopedico, dove vi è una sala allestita, a detta dell'agente esecutore, con
parallele, gradini, rampe e forse anche un tapis roulant; in parte l'A ha
eseguito delle prove al proprio domicilio.
Non una riga su queste prove né il risultato di un esame
biomeccanico; niente, oltre alla mail dell'agente esecutore e la lettera di
osservazioni dell'A, che si limitava a denigrare il nostro operato e
rivendicare il diritto alla sistemazione migliore possibile.
Queste prove avrebbero dovuto effettuarsi, con tutte le caratteristiche
che avrebbe avuto la nuova protesi, quindi un invaso anche di prova con Liner,
sottostruttura e componentistica corrispondente. Era trapelato che le prove del
piede venissero fatte sulla protesi in uso dall'A e avere un invaso vecchio con
una componentistica nuova non può dare delle risposte attendibili.
Inoltre non sono stati provati in una situazione reale della
quotidianità, ma solo all'interno di quattro mura.
(…)
Tutto è stato preso in considerazione, anche la presa di posizione
dell'A; in ognuna delle perizie si è cercato di rispondere in maniera chiara ed
alle questioni che venivano poste, senza ritornare su argomenti già trattati e
nelle perizie e nell'incontro personale.
(…)
§ 10, 11, 12. Crediamo che adottare un nuovo sistema, il quale
prevede un invaso in tecnica Liner (cuffia in silicone), peraltro anni addietro
scartato dall'A, oltre che avrebbe potuto favorire nel tempo le condizioni del
moncone, possa unitamente al piede 1c60 Triton migliorare nettamente le
condizioni quadro legate all'attività professionale e privata dell'A, anche su
fondo sconnesso ed in pendenza laterale.
Questa raffigurerebbe la sistemazione semplice, adeguata ed
economica, nella situazione attuale.
(…)
Qualsiasi sistemazione diversa da quella in uso può migliorare la
situazione dell'A, anche se bisogna essere consapevoli che le condizioni del
moncone non migliorano da un giorno all'altro e non è il solo piede protesico
che lo può fare, ci sono in gioco diversi fattori.
(…)
Sulla rifinizione cosmetica, ci eravamo già espressi; le
motivazioni apportate dall'A rimandano ad una scelta personale, puramente
estetica e non incisiva nel funzionamento della protesi, avevamo però invitato
a prenderla in considerazione, in relazione ad un benessere psicologico e di
serenità.
Purtroppo secondo la marginale 2004 OMAI "
… Gli
adattamenti con una funzione puramente estetica non sono considerati mezzi
ausiliari dell'AI.
".
Inoltre non è ritenuta una sistemazione semplice, adeguata ed
economica, poiché l'A dispone di una protesi secondaria da bagno, che in
eventualità e parliamo di casi sporadici e non di un uso continuato, può
utilizzare quando fa il bagno al lago piuttosto che quando piove.
È una seconda protesi a tutti gli effetti, sulla quale è stato
mantenuto il diritto alla manutenzione quando si sarebbe potuto decidere di
lasciarla di proprietà come protesi di riserva, senza questi diritti.
Conclusione
Sulla linea delle precedenti perizie, le nuove osservazioni non
portano a rivedere le nostre precedenti conclusioni, soprattutto nella
reiterata assenza di prove.
Crediamo che, in base a tutte le considerazioni, sulla carta la
decisione di riconoscere un contributo per l'assunzione del costo di una
protesi sottogenicolare, lato sinistro, con piede protesico 1c60 Triton, per un
importo totale di CHF 11'954.80 IVA inclusa, sia giusta"
Sulla questione del riconoscimento della protesi con piede
protesico 1c60 Triton quale sistemazione semplice, adeguata ed economica in alternativa
al piede protesico 1c68 Triton Side Flex, che risulterebbe essere la
sistemazione migliore possibile, si è espresso il 19 aprile 2021 (doc. XII/1)
il Servizio Medico Regionale. Il dr. med. __________ ha affermato che la
perizia tecnica FSCMA del 16 febbraio 2021 ben riassumeva la questione e che il
rapporto del prof. dr. med. __________ del 21 gennaio 2021 prodotto con il
ricorso, nelle conclusioni riteneva assolutamente necessario valutare la
possibilità di una protesi con un piede con mobilità che avrebbe diminuito il
carico sul moncone.
Sulla scorta di questi documenti, la sua valutazione è stata:
"
-
Sicuramente risulta necessario l'adattamento dell'invaso come risulta pure
dalla perizia FSCMA.
- Condivido la dettagliata valutazione FSCMA in merito al fatto
che un piede con più mobilità non per forza riduce il carico sul moncone e
quindi non è possibile condividere la ferma convinzione del prof. __________ in
merito.".
Quest'ultimo ha prodotto direttamente al Tribunale un nuovo
referto, datato 29 aprile 2021 (doc. XIV), in cui ha affermato che "
Confermo come già comunicatovi dal paziente che questa
protesi Triton Side Flex 1c68 4 apporterebbe enormi vantaggi al paziente. Si
tratta di un paziente molto attivo che riferisce che l'utilizzo della protesi
attuale gli crea ulcerazioni con secrezioni come da diagnosi.
Per quanto riguarda la protesi
Triton Side Flex 1c68 4 ci sono anche diversi studi recenti che confermano la
sua efficacia. Vi chiedo quindi, per migliorare la qualità di vita del paziente
di rivalutare la vostra presa a carico.
".
2.11.   In concreto, per i motivi che
seguono, questo Tribunale conferma la decisione dell'Ufficio assicurazione
invalidità di attribuire al ricorrente un contributo di Fr. 11'954,80 IVA
inclusa per la protesi sottogenicolare con sistema Liner e piede protesico
Triton 1c60, senza la spruzzatura cosmetica.
Il TCA evidenzia che la Federazione Svizzera di Consulenza sui
Mezzi Ausiliari ha chiaramente esposto in più occasioni le sue argomentazioni,
di carattere tecnico, a favore di un piede protesico modello Triton 1c60, che
rispecchia una sistemazione semplice e adeguata alle esigenze sia lavorative
sia private dell'assicurato e in particolar modo si addice alle varie attività
sportive che egli pratica.
Il ricorrente, per contro, si è limitato a sollevare argomenti di
carattere pratico e personale, ma non è stato in grado di fornire delle
motivazioni tali da giustificare l'esclusione del piede Triton 1c60 e di
ammettere l'idoneità del piede Triton Side Flex 1c68.
Inoltre, contrariamente a quanto sostenuto da quest'ultimo, nessuna
spiegazione tecnica né alcun rapporto sul confronto fra i due piedi che
l'assicurato avrebbe provato è stata fornita dall'agente esecutore. Agli atti
v'è infatti unicamente il Modulo di indagine per la classe di mobilità per i
portatori di protesi per definire i componenti compilato il 15 gennaio 2020, in
cui l'agente esecutore ha classificato l'assicurato come "Camminatore all'aperto
senza restrizioni con esigenze particolarmente elevate".
In quell'occasione, il laboratorio ortopedico si è limitato a
crociare tutte le caselle relative all'ambiente geografico all'interno del
quale l'assicurato si muoveva (pavimento per lo più piatto, spesso su
ciottoli/sentieri nel bosco, piste (comprese le aree urbane), molte scale), i
principali mezzi di trasporto (a piedi, poco in auto, in bicicletta) e se
doveva portare pesi pesanti (spesso). Nelle osservazioni complementari il
tecnico ha indicato che si trattava di un paziente giovane, attivo professionalmente
al 100%, padre di due figli che seguiva nelle attività.
Questo formulario non apporta dunque una valida motivazione tecnica
a sostegno del fatto che il ricorrente necessiterebbe un piede protesico
modello Triton Side Flex 1c68 piuttosto che il modello Triton 1c60.
Quanto alle spiegazioni fornite dall'agente esecutore via email il
4 giugno 2020 (doc. 118) alla Federazione Svizzera di Consulenza sui Mezzi
Ausiliari a richiesta di quest'ultima per motivare la scelta dell'assicurato
per questo piede, nelle conclusioni ha indicato che "
Con il piede scelto il carico medio-laterale
sull'invaso e sul ginocchio si riduce, di conseguenza il moncone ne trae un
significativo giovamento date le forze ridotte che agiscono sullo stesso.
".
Come osservato nel complemento peritale del 16 febbraio 2021 (doc.
VI/2) dell'FSCMA, in questo parere tecnico __________ si è sostanzialmente
basata sulla descrizione fornita dal produttore stesso - ripresa nella prima
perizia tecnica del 3 marzo 2020 -, per esporre i pregi del modello 1c68: "
Durch seine Funktionseinheit wird die häufig als
störend empfundene seitliche Belastung auf das Knie oder im Schaft reduziert. Gleichzeitig
können Ausgleichs-bewegungen minimiert werden.
").
Inoltre, l'agente esecutore ha affermato che "
il paziente ha deciso per il modello Triton Side Flex
1c68, in quanto lo stesso offre, rispetto agli altri, i seguenti vantaggi:
offre una grande e controllabile flessibilità medio-laterale, mediante la quale
lo stesso si adatta in modo fedele alla situazione del movimento, nello
specifico inclinazioni laterali, muoversi in spazi ristretti, posizioni a gambe
divaricate, sicurezza su suolo sconnesso o semplicemente posizioni rilassate
fuori asse o ripresa dell'equilibrio dopo un passo falso.
".
Nella scheda tecnica il produttore definisce così questo modello:
"
Der Triton side flex wurde für ambitionierte Anwender entwickelt,
die auch bei Aktivitäten mit hoher Intensität grossen Wert auf kompromisslose Reaktion
und Kontrolle legen. Der Prothesenfuss überzeugt mit einem einzigartigen Mass
an seitlicher Beweglichkeit und sicherem vollflächigem Bodenkontakt - selbst
auf unebenen und geneigten Untergründen. (…) Endlich können Sie sich ganz auf
ihre persönlichen Highlights und die Menschen um Sie herum konzentrieren, denn
Sie bestimmen wo es lang geht.
·
Komfortable Anpassung für ein erhöhtes
Sicherheitsempfinden
·
Kraftvolles, dynamisches Abrollen
·
Energetisches Gehen
·
Unterstützt agile Bewegungen mit hoher
Intensität".
2.12.   Il TCA
ravvisa inoltre una contraddizione nello sviluppo dei fatti.
Da una parte, nell'unico parere che ha espresso, il 4 giugno 2020,
il laboratorio ortopedico ha affermato che "
Il paziente nei mesi scorsi ha potuto testare i seguenti piedi
"
e ha indicato i tre modelli pure menzionati dall'FSCMA nella sua prima perizia
e ha concluso che "
Dopo aver ampiamente
e liberamente provato i piedi sopra elencati
", l'assicurato ha
deciso per il modello Triton Side Flex 1c68.
Dall'altra parte, l'assicurato, durante l'incontro personale avuto
con un tecnico della Federazione Svizzera di Consulenza sui Mezzi Ausiliari, ha
spiegato i motivi che l'hanno portato a cambiare il fornitore. Nella perizia
tecnica n. __________ è indicato che "
Da
quando ha conosciuto il nuovo tecnico ortopedico, hanno iniziato a provare
delle componenti, inizialmente da quel che lascia intendere l'A, sulla sua
protesi secondaria, per poi arrivare a realizzare una vera e propria protesi,
che ha in prova ed usa prevalentemente in casa. Questo perché l'A riesca ad acquisire
sicurezza ma soprattutto imparare a gestire una protesi con un sistema di
sospensione diverso da quello finora utilizzato.
" (pag. 2).
All'osservazione dell'FSCMA che non vi sono state prove in merito
all'utilizzo dell'uno piuttosto che dell'altro modello di piede Triton, e
nemmeno il risultato di un esame biomeccanico, e che i piedi "
non sono stati provati in una situazione reale della
quotidianità, ma solo all'interno di quattro mura
" (doc. VI/2
pag. 3), il ricorrente ha replicato che ciò non corrispondeva al vero. Egli ha
affermato che "
Le protesi sono state
consegnate per la durata di quattro settimane (più specificatamente due
settimane per piede). In questo periodo il signor RI 1 ha provato le protesi
nella vita quotidiana e quindi non solamente fra "
quattro mura
".
(doc. X punto 2 pag.
6).
Tale affermazione contrasta con quanto avrebbe dichiarato a FSCMA,
che ha verbalizzato quanto segue, sempre nella perizia del 3 marzo 2020, tuttavia
mai espressamente contestata su questo aspetto:
"
(…) È
stato provato e dunque preventivato il piede Triton side flex 1c68, un piede
molto performante, per un grado di mobilità 3-4; facciamo notare che l'A finora
si muoveva con un piede di media/bassa fascia e grado di mobilità 1-2. A detta
dell'A non sono stati provati altri tipi di piede, ma secondo lui un piede
performante, come quello provato, è giustificato, visto che si descrive come
una persona molto attiva, con un grado di occupazione lavorativo del 100%, con
due figli giovani da seguire nelle loro attività, inoltre va in bici, fa nuoto,
fa lunghe camminate in montagna, anche su terreni impervi, per di più vorrebbe
riprendere a fare boxe.".
E ancora, sempre a pagina 2:
"
(…) l'A
non ha provato il piede in condizioni estreme, ma solo in casa, per cui
dobbiamo trovare delle motivazioni per giustificare la scelta di un piede
prestante.".
Infine, i periti hanno concluso, riferendosi al modello Triton
Side Flex 1c68, che "
tutte le prove sono
state effettuate in ambienti chiusi, quindi la risposta energetica in
condizioni estreme, pensiamo ad una camminata in montagna, potrebbe essere per
l'A eccessiva, visto che supporta movimenti agili, ma l'A ha una corporatura
robusta.
".
Sulla contraddizione emersa riguardo all'avvenuta prova anche del
modello Triton 1c60 e non solo di quello prescelto dal ricorrente Triton 1c68,
il giudice delle assicurazioni sociali deve dare più peso alle prime
dichiarazioni, le quali sono espresse in generale in un momento in cui le
persone interessate non sono ancora coscienti delle conseguenze giuridiche del
loro dire (cosiddette dichiarazioni della prima ora; fra le ultime, cfr. STF 8C_438/2020
del 22 dicembre 2020, consid. 6.1; DTF 142 V 590, consid. 5.2). Pertanto, si
deve ritenere che l'assicurato ha subito scartato il modello Triton 1c60 senza
nemmeno averlo debitamente provato e si è lanciato nel preferire il modello più
tecnologico e performante, provandolo tuttavia unicamente, nella migliore delle
ipotesi - per sua stessa affermazione pendente causa -, durante due settimane. Sulla
questione a sapere se tale utilizzo si sia limitato all'ambito domestico come
sostenuto in un primo tempo anziché anche nella quotidianità, come precisato in
seguito, il TCA ritiene validi i motivi indicati nella perizia tecnica, ovvero
che la prova è avvenuta prevalentemente in casa, poiché egli necessitava di
acquisire sicurezza e soprattutto imparare a gestire una protesi con un sistema
di sospensione diverso da quello utilizzato negli ultimi 25 anni.
Una prova con il piede prescelto durante l'attività professionale
non è stata quindi effettuata e nemmeno, specialmente, in condizioni estreme,
ossia nella pratica delle numerose attività sportive che l'insorgente ha
affermato di svolgere.
Da quanto precede discende che i pregi del modello Triton Side
Flex elencati dal ricorrente e dall'agente esecutore rimangono puramente
teorici, non essendovi state prove pratiche, prove tecniche, test con computer,
registrazioni video, e altro materiale per potere capire quale dei due modelli
di piede apportasse determinati vantaggi e svantaggi rispettivamente quale
fosse la soluzione più adeguata per l'assicurato, dovendo evidentemente
trattarsi di prove personalizzate e non di meri test di fabbrica generalizzati
su chiunque.
2.13.   È indubbio che i vantaggi
prospettati dall'insorgente si avrebbero in gran parte anche con il modello
1c60 e non solo con il modello 1c68.
In effetti, il complemento peritale del 16 febbraio 2021 ha ben
precisato che il nuovo sistema con invaso in tecnica Liner possa, unitamente al
piede Triton 1c60, migliorare nettamente le condizioni quadro legate
all'attività professionale e privata dell'assicurato, anche su fondo sconnesso
e in pendenza laterale. Non si vuole dunque affatto precludere al ricorrente di
continuare a svolgere la sua attività professionale e di coltivare i suoi
diversi sport, ma gli esperti ritengono che anche il modello Triton 1c60 gli
permetterebbe di raggiungere questi obiettivi e, soprattutto, in modo di gran
lunga migliorativo.
Non va infatti dimenticato che tutte queste attività, sia private
sia professionali, sono state svolte dall'assicurato per anni con un piede
basico e un invaso tradizionale, perciò il nuovo sistema con un invaso con
cuffia in silicone gli permette già di per sé di migliorare decisamente la
situazione precedente. Pertanto, la dichiarazione formulata nelle osservazioni
al progetto di decisione che "
L'uso di
un mezzo più costoso è giustificato dall'intensità della mia attività
"
(doc. 123), e ha elencato gli utilizzi in ambito professionale e hobbistico, è irrilevante.
2.14.   Per quanto concerne
l'affermazione dell'assicurato secondo cui il nuovo piede scelto permetterebbe
di ridurre il rischio di ulcere ed escoriazioni, il TCA osserva che l'FSCMA ha
rilevato che "
la sistemazione semplice,
adeguata ed economica sarebbe stata quella di cui l'A ha sempre usufruito, ma
che presumibilmente ha contribuito a portare il moncone nella condizione in cui
è adesso. Qualsiasi sistemazione diversa da quella in uso può migliorare la
situazione dell'A, anche se bisogna essere consapevoli che le condizioni del
moncone non migliorano da un giorno all'altro e non è il solo piede protesico
che lo può fare, ci sono in gioco diversi fattori.
". (doc. VI/2
pag. 3).
Su questa questione il perito esterno si è espresso anche nel suo
primo rapporto peritale, laddove ha indicato che il modello Triton Side Flex
"
riduce il carico sul ginocchio, ma non
riduce l'attrito sul moncone, anzi movimenti troppo energici potrebbero
accentuare le problematiche di escoriazioni sul moncone, descritte dall'A.
"
(pag. 5).
Nel certificato del 21 gennaio 2021 (doc. A3) il prof. dr. med. __________
ha riferito che quando l'assicurato camminava per più di mezz'ora comparivano
delle ulcerazioni con secrezioni recidivanti, la zona mediale del moncone gli
creava molti dolori e si gonfiava, rendendo difficile la posa della protesi
perché mancava l'incastro preciso.
Tali disagi, come ha però correttamente rilevato l'Ufficio AI, si
riferivano alla vecchia protesi che utilizzava l'invaso tradizionale, mentre
nulla avevano a che vedere con il nuovo sistema di protesi con Liner, i cui
costi di confezionamento erano stati approvati con piede protesico Triton 1c60,
ma verosimilmente questa nuova sistemazione non è ancora stata realizzata.
2.15.   In merito all'affermazione del
chirurgo ortopedico secondo cui "
visto
che si tratta appunto di un moncone non classico con una pessima copertura, ritengo
assolutamente necessario valutare la possibilità di una protesi con un piede
con mobilità, perché evidentemente diminuirebbe il carico sul moncone.
"
(pag. 2), essa non va interpretata come ha fatto il ricorrente. Infatti, non è
vero che lo specialista ha giustificato l'utilizzo del piede Triton Side Flex
1c68. Semplicemente egli, riallacciandosi a quanto esposto dall'assicurato su
un eventuale beneficio con una protesi con un piede mobile a livello della
caviglia come quello che l'interessato ha scelto (cfr. anamnesi), ha ritenuto
necessario valutare la possibilità di indossare una protesi con un piede
mobile, peraltro senza tuttavia identificarla nel modello Triton Side Flex
1c60.
Non è inoltre corretto affermare che l'FSCMA non abbia preso
posizione su questo parere medico, visto che nel complemento del 16 febbraio
2021 allegato alla risposta oltre metà della pagina 2 e della pagina 3 sono
dedicate a questo argomento. Gli esperti hanno ben spiegato nel dettaglio il
funzionamento tecnico della protesi e del piede protesico, rilevando che se, da
un lato, il piede con più mobilità avrebbe potuto ridurre l'attrito della forza
di reazione sul moncone, dall'altra non era però detto che un piede con
maggiore mobilità potesse aiutare l'assicurato, perché più mobilità significa
anche minore equilibrio su pavimentazioni con irregolarità e quindi più rischio
di cadute, mentre l'assicurato necessita di stabilità e riduzione del carico.
In tali circostanze, la valutazione medica espressa dal prof. dr.
med. __________ viene messa in discussione dal lato tecnico che, in specie, è
quello che conta per verificare se un mezzo ausiliario è idoneo e necessario
per ripristinare, conservare o migliorare la capacità al guadagno (art. 8 cpv.
1 LAI). Ma anche dal lato medico, da parte del Servizio Medico Regionale (doc.
XII/1) che, seppure non specialista in materia, il dr. med. __________ ha
condiviso la valutazione peritale che un piede con più mobilità non per forza
riduce il carico sul moncone.
2.16.   Nemmeno il più recente referto
del 29 aprile 2021 (doc. XVI) porta a un risultato diverso, poiché lo
specialista si è limitato ad affermare che il modello Triton Side Flex 1c68 "
apporterebbe enormi vantaggi al paziente
",
circostanza non negata né dai periti esterni né dall'Ufficio AI, anzi,
chiaramente evidenziata.
Neppure viene messo in discussione che l'utilizzo della protesi
attuale, così come affermato dal chirurgo ortopedico, gli crei ulcerazioni con
secrezioni. Ma tutto ciò non concerne la scelta di un piede piuttosto che di un
altro, ma il passaggio da un invaso tradizionale a un invaso con Liner e quindi
innegabilmente molto più performante, soluzione proposta dalla Federazione
Svizzera di Consulenza sui Mezzi Ausiliari e approvata dall'Ufficio AI.
Infine, la semplice affermazione che vi sono diversi studi recenti
sulla protesi Triton Side Flex 1c68 che confermano la sua efficacia non è di
alcun aiuto al ricorrente, sia perché tali studi non sono stati citati, sia
anche perché occorre che un mezzo ausiliario sia idoneo, necessario, semplice,
adeguato
nel caso concreto
e non con riferimento a situazioni
generalizzate.
Il dottor __________ si è da ultimo limitato a ritenere necessaria
la valutazione di una protesi con un piede con mobilità, senza però pronunciarsi
sul modello Triton 1c60 garantito dall'Ufficio AI che, realizzato con la
tecnica Liner, permette un enorme passo in avanti per il ricorrente
nell'esecuzione di tutte le sue attività, siano esse di tipo professionale che
privato e che, pertanto, non fa che migliorare molto la sua precedente
situazione.
Non va però dimenticato che l'assicurato non ha diritto alla
migliore soluzione possibile nel suo caso specifico (STF 9C_640/ 2015 del 6 luglio
2016, consid. 2.3), bensì, tra due soluzioni possibili, a quella necessaria, ma
anche
sufficiente
(DTF 143 V 190 consid. 2.3; DTF 142 V 523 consid. 6.3)
e che si trova in un rapporto ragionevole con i costi preventivati (STF
9C_640/2015).
Nella STF 9C_279/2015 del 10 novembre 2015, al
considerando 3.1, a proposito di una protesi tibiale, il Tribunale federale ha
rammentato che “
Comme pour
tout moyen auxiliaire, la prise en charge de frais de renouvellement d'une
prothèse tibiale doit répondre aux critères de simplicité et d'adéquation (art.
8 al. 1 et 21 al. 3 LAI). Ces critères, qui sont l'expression du principe de la
proportionnalité, supposent, d'une part, que la prestation en cause soit propre
à atteindre le but fixé par la loi et apparaisse nécessaire et suffisante à
cette fin et, d'autre part, qu'il existe un rapport raisonnable entre le coût
et l'utilité du moyen auxiliaire, compte tenu de l'ensemble des circonstances
de fait et de droit du cas particulier.
".
Al considerando 4.2 il Tribunale federale ha poi affermato che la
questione da risolvere non è quella di sapere se il mezzo ausiliario di cui è
stato chiesto il rimborso risponde in maniera maggiormente appropriata alla
situazione della ricorrente, ma di sapere se i criteri di semplicità e
adeguatezza sono adempiuti, alla luce delle circostanze di fatto e di diritto
del caso particolare ("
La question qu'il
convient de résoudre en l'espèce n'est toutefois pas de savoir si le pied
prothétique "Echelon" répond de manière mieux appropriée à la
situation de la recourante, mais de savoir si les critères de simplicité et d'adéquation
sont remplis, eu égard aux circonstances de fait et de droit du cas particulier.
").
Nel caso di specie, è indubbio che è dato il diritto alla consegna
di mezzi ausiliari, essendo data la necessità per l'assicurato di farne uso per
spostarsi, stabilire contatti o ampliare la propria autonomia secondo l'art. 2
cpv. 1 OMAI.
In tale contesto, la protesi con Liner con piede Triton 1c60
risulta un mezzo ausiliario che risponde ai requisiti di semplicità e di
adeguatezza, come pure a quello dell'economicità tenuto conto delle circostanze
di fatto e di diritto del caso concreto.
Il modello Triton Side Flex 1c68, anche volendo ammetterne
l'adeguatezza seppure non sia stata comprovata nel caso del ricorrente, ha un
costo maggiore del precedente modello e quindi, laddove concorrano due mezzi
ausiliari, la scelta deve cadere su quello non solo necessario, ma anche sufficiente
per lo scopo voluto dal legislatore di ripristinare, conservare o migliorare la
capacità al guadagno.
Si ricorda al riguardo che, in virtù dell'art. 2 cpv. 4 OMAI,
l'assicurato ha diritto soltanto a mezzi ausiliari di tipo semplice, adeguato
ed economico. Se desidera un modello più sofisticato, la differenza è a suo
carico (N. 1004 CMAI).
2.17.   Sulla scorta di quest'ultima
considerazione va pure respinto il costo per la spruzzatura cosmetica dell'arto
inferiore, ritenuto come tale procedimento sia indicato unicamente per le
protesi definite da bagno, ovvero necessarie per effettuare l'igiene intima o
per svagarsi in acqua.
Considerato però, come ha appurato l'FSCMA, che il ricorrente
dispone già di due protesi che sono dotate del rivestimento antisporco, la
nuova protesi con tecnica Liner, che sostituirà una delle due attualmente in
uso come precisato nella decisione impugnata, non potrà più beneficiare della
spruzzatura cosmetica, poiché utilizzata come arto primario e non da bagno.
D'altronde, il N. 2001 CMAI prevede il diritto a una sola protesi
e che l'eventuale diritto a una seconda, dopo accurata valutazione, comporta
comunque soltanto la consegna di un modello semplice.
A sostegno della richiesta di dotare anche la nuova protesi
preventivata il 14 gennaio 2020 della spruzzatura cosmetica, l'insorgente ha
innanzitutto sostenuto di indossare calzoni corti tutto l'anno e che una nuova
protesi senza la spruzzatura cosmetica rischierebbe, nei giorni di pioggia, di
danneggiarla.
Al riguardo va risposto che se la protesi non deve limitare il
ricorrente nel vivere la sua quotidianità, occorre però che lo stile di vita
del ricorrente sia adeguato alle circostanze del caso e che quindi, nei giorni
di pioggia, si possa pretendere che egli, proprio per evitare di rovinare il
mezzo ausiliario concesso in prestito dall'assicurazione invalidità, adegui il
suo abbigliamento in funzione degli agenti atmosferici imperversanti.
Alla possibilità avanzata che l'assicurato si vedrebbe negato il
diritto di andare al lago o al fiume con la protesi nuova non spruzzata
dell'apposito rivestimento, occorre precisare che è sufficiente che il
ricorrente rientri al proprio domicilio a prendere la seconda protesi da bagno
quando decide per tale attività.
Altrimenti, per evitare questa trasferta e nel caso in cui egli opti
all'improvviso di andare a fare il bagno in acque libere, si può ritenere quale
accorgimento equo e di poca fatica che prenda già con sé - semmai in automobile
- l'apposita protesi. Una simile pretesa di accorgimento non pregiudica la sua
quotidianità né richiede uno sforzo eccessivo e sproporzionato in base al
risultato da raggiungere, che è quello di preservare la protesi principale, da
utilizzare per tutti i giorni, ma non per le attività che abbiano a che fare
con l'acqua, altrimenti si deteriorerebbe irrimediabilmente e inutilmente.
Riguardo al fatto che il portare quotidianamente calzoni corti non
si concilierebbe con una protesi sprovvista della necessaria cosmesi per
renderla di colore più simile alla pelle, seppure la lamentela dell'assicurato sia
più che comprensibile, essendo peraltro abituato in tal senso da oltre un
ventennio, non va tuttavia dimenticato che gli adattamenti con una funzione
puramente estetica non sono considerati mezzi ausiliari dell'AI (N. 2004 CMAI),
non avendo un ruolo nel funzionamento stesso del mezzo ausiliario e quindi, siccome
non indispensabili, non possono essere presi a carico.
In effetti, l'art. 2 cpv. 3 OMAI riconosce che il diritto ai mezzi
ausiliari si estende agli accessori e agli adeguamenti resi necessari
dall'invalidità e la colorazione della protesi non rientra in tale categoria.
Concedere l'integrale copertura dei costi secondo il preventivo
del 14 gennaio 2020 de __________ per evitare delle eventuali ripercussioni
psicologiche che il ricorrente potrebbe in futuro manifestare derivanti dal
rifiuto di concedergli un arto dall'aspetto meno artificiale non può dunque
portare a una diversa soluzione.
Inoltre, il ricorrente non può in nome di un ipotetico svantaggio psicologico
giustificare l'assunzione di una misura che può apparire verosimile in un
futuro più o meno prossimo, ma che al tempo stesso, proprio per questa
incertezza e per gli imprevisti della vita come pure dei progressi tecnici
(oltre che, magari, medici), rischia di divenire obsoleta se non addirittura
inutile (STF 9C_439/2012 del 1° ottobre 2012, consid. 5.3).
Una perizia psicologica, così come richiesto dall'assicurato (doc.
XVI), si rivela pertanto non necessaria.
Medesima conclusione va tratta per la richiesta di una perizia
somatica, che dovrebbe accertare la gravità dei problemi fisici del ricorrente.
Il TCA osserva, al riguardo, che mai sono stati messi in discussione i suoi
disturbi fisici e che la protesi proposta dalla Federazione Svizzera di
Consulenza sui Mezzi Ausiliari ha ben accolto il nuovo sistema di protesi con
tecnica Liner, tanto che ha più volte affermato che migliorerebbe senz'altro
molto la quotidianità dell'insorgente, tanto in ambito professionale quanto
privato. Nell'esecuzione delle numerose attività sportive egli ne trarrebbe
quindi un gran giovamento e le sue prestazioni non verrebbero affatto
peggiorate, ma al contrario migliorate.
2.18.   Alla luce delle considerazioni
esposte, la decisione impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto.
Per l'art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed
applicabile in concreto (in virtù della disposizione transitoria dell'art. 83
LPGA a contrario in combinazione con gli art. 61 lett. a e fbis LPGA, anch'essi
nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021), la procedura di ricorso dinanzi al
tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a
prestazioni dell'AI è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402;
STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.- vanno poste a carico del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di Fr. 500.- sono
poste a carico del ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti