ti_gerichte · 36.2019.21 · 2019-05-28 · it
Assicurazione complementare di ospedalizzazione in reparto semiprivato. Degenza avvenuta in camera a 4 letti ma con prestazioni secondo copertura semiprivata. Calcolo della franchigia dovuta dall'attrice. Calcolo del numero di giorni di ricovero

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2019 36.2019.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2019 36.2019.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.05.2019 36.2019.21

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.21
cs
Lugano
28 maggio 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 2 marzo 2019 di
AT 1
rappr. da:  RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   AT 1, nata il __________
2018, nel 2018 era affiliata presso CV 1 (di seguito CV 1), per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per alcune assicurazioni
complementari, tra cui l’assicurazione “__________” (doc. 1).
1.2.   Dal 6 luglio 2018 al 12
luglio 2018 AT 1 è stata degente presso il __________ di __________. L’Ospedale
ha emesso una fattura di fr. 4'948.80, poi ridotta a fr. 3'378.10 in seguito al
reclamo della madre poiché AT 1 è stata degente in una camera con altri bambini.
Il nosocomio ha comunque fatturato le prestazioni mediche previste in caso di
ricovero in camera semiprivata. A AT 1 l’assicuratore ha fatturato un importo
di 2'100.--, pari alla partecipazione ai costi giornaliera di fr. 300.--
prevista dall’assicurazione complementare “__________” per 7 giorni di degenza
(7 X 300).
1.3.   Dal 7 all’8 agosto 2018 AT 1
è stata ricoverata presso l’Ospedale __________ di __________. In seguito alla
degenza è stata emessa una fattura di fr. 1'389.65. CV 1 ha chiesto il
pagamento di un importo pari a fr. 600.--, corrispondente alla partecipazione
ai costi per due giorni di ricovero (2 X 300).
1.4.   Con petizione del 2 marzo
2019 AT 1, rappresentata dai genitori RA 1, si è rivolta al TCA (doc. I).
L’assicurata afferma che nel
gennaio 2018 i suoi genitori hanno stipulato una polizza in suo favore con il
direttore dell’agenzia dell’assicuratore a __________, __________. I genitori
non sarebbero stati informati in modo abbastanza chiaro in merito alle
condizioni contrattuali poiché la loro volontà era quella di sottoscrivere
un’assicurazione semi-privata per la figlia e non la copertura semi-privata __________.
Quest’ultima assicurazione, in caso di ricovero stazionario, prevede la
possibilità di scegliere tra la camera comune, semi-privata oppure privata. In
caso di ricovero in camera semi-privata è prevista una franchigia di fr. 300
per notte.
Il 6 luglio 2018 AT 1 è
stata ricoverata tramite ambulanza presso il __________ di __________. Prima
del ricovero i genitori hanno compilato un modulo ed hanno scelto la camera
semi-privata essendo convinti di aver concluso un’assicurazione in tal senso.
Questo tipo di ricovero non era tuttavia disponibile nel reparto in cui sarebbe
stata degente AT 1, la quale ha così dovuto soggiornare in un reparto comune,
con altri 4 bambini. Dopo aver ricevuto la fattura di CV 1 con la richiesta di
pagare una franchigia di fr. 2'100, la mamma ha contattato __________ il quale
avrebbe spiegato che la fattura era fondata sul contratto assicurativo da loro
firmato e che si sarebbe comunque prodigato scrivendo un’e-mail alla sede di __________
per chiarimenti. I genitori non avrebbero tuttavia più avuto sue notizie. La
mamma ha allora telefonato al __________ di __________ per chiarire la
situazione. Il 12 settembre 2018 l’ospedale ha rettificato la fattura,
indicando che il soggiorno è avvenuto in camera comune e non in camera
semi-privata ed ha detratto il costo giornaliero per il ricovero di fr. 283,
facendo risparmiare all’assicuratore un importo notevole. Ciononostante CV 1 ha
continuato a chiedere il pagamento della franchigia sulla base di 7 giorni,
allorché la bambina è stata degente per 6 giorni di cura.
Ciò violerebbe il
contratto sottoscritto dalle parti, che prevede il pagamento di fr. 300 solo
quando il ricovero stazionario è avvenuto in forma semi-privata, ciò che in
concreto non è il caso.
Il tentativo di ottenere
spiegazioni presso la sede di __________ dell’assicuratore e presso altri collaboratori,
anche a __________, malgrado numerose telefonate, non ha avuto successo.
Oltre alla degenza
avvenuta a __________, AT 1 è stata ricoverata anche presso l’Ospedale __________
di __________. Ella è stata degente dal 7 agosto 2018 fino alla mattina dell’8
agosto 2018. L’assicuratore ha emesso una fattura di fr. 600 a carico della
bambina, ritenendo due giorni di ricovero. Un’impiegata dell’__________ ha
confermato di aver fatturato a CV 1 un solo giorno di cure e non due. Fr.
300.-- sono nel frattempo stati pagati. Gli altri fr. 300.-- non sono dovuti.
In conclusione
l’attrice afferma:
"
(…)
In
ragione del fatto che nella prima fattispecie, riguardante il ricovero di
nostra figlia presso l’ospedale pediatrico di __________, l’assicurazione CV 1
ha violato il contratto assicurativo del 17.05.2018 che prevede che solamente
in caso di ricovero stazionario semi-privato, essa possa fatturare CHF 300.00
per notte all’assicurato e che si sia avvalsa di questa condizione per mettere
a nostro carico CHF 2'100 (in ragione di CHF 300.00 per 7 notti di ricovero –
invece di 6 notti come da fattura dell’ospedale peraltro!), non riteniamo
dovere nulla all’assicurazione CV 1. Anzi, ai sensi della fattura della CV 1,
abbiamo ancora diritto a CHF 47.70.
In merito invece alla seconda fattispecie,
relativa al ricovero di nostra figlia AT 1 presso l’__________ di __________, e
alla fattura N. __________ del 30.09.2019 di CHF 600.00, riteniamo che
solamente i CHF 300.00 già versati siano dovuti, poiché il ricovero in stanza
semi-privata è durato un’unica notte, come confermato dalla fattura
dell’ospedale.
Per tutte queste ragioni, chiediamo che sia
accertato che:
1. La fattura dell’assicurazione CV 1 N. __________
del 17.10.2019 è stata emessa in violazione del contratto sottoscritto tra
l’assicurazione CV 1 e i signori RA 1. Perciò i signori RA 1 non devono versare
l’importo di CHF 2'100 quale partecipazione ai costi per ricovero in camera
semi-privata ed hanno quindi un saldo positivo a loro favore di CHF 47.70.
2. La fattura di CHF 600.00 dell’assicurazione
CV 1 N. __________ del 30.09.2019 contiene un errore in merito al numero di
giorni trascorsi da AT 1 all’__________ di __________ e l’importo dovuto deve
pertanto essere dimezzato.
3. Qualsiasi tassa o spesa per la presente
procedura è a carico di CV 1” (doc. I)
1.5.   Con risposta dell’8 aprile
2019 l’assicuratore ha chiesto la reiezione della petizione, con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
1.6.   Il 2 maggio 2019
l’assicuratore ha trasmesso al Tribunale uno scambio di e-mail con __________,
collaboratore del servizio amministrativo del __________, del seguente tenore:
"
(…)
1. Verfügt das __________ über keine
Halbprivate Abteilung Stationär? Falls doch, warum wurde die Patientin auf die
allgemeine Abteilung verlegt?
2. In Bezug auf die Behandlung der Patientin,
wurde Letztere tatsächlich halbprivat behandelt? War dies für die Patientin
bzw. für ihren gesetzlichen Vertretern erkennbar? Wie heissen die Arzte, die
die Patientin in Behandlung hatten?
(…).
Sehr geehrte Damen und Herren
Die Patientin wurde nicht auf die allgemeine
Abteilung verlegt, sondern ab dem 07.07.2018 15:45 auf die IPS.
Bedauerlicherweise hatte es dort kein
HP-Zimmer mehr frei, weshalb sie in ein 4-Bett-Zimmer musste.
Die Behandlung erfolgte jedoch weiterhin auf
Halbprivat. Als Patientin bzw. gesetzlichen Vertreter wirkt es natürlich auf
den ersten Blick so als wäre die Behandlungsklasse geändert worden, was aber
nicht stimmt, ausser das mit dem Zimmer.
Ebenfalls fallen Arbeiten im Hintergrund an,
welche man nicht direkt sieht. Auch wenn der Arzt nicht oder nur kurz
persönlich beim Patienten war, bedeutet es nicht, das der Arzt keine Leistungen
erbracht hat. Die Zimmerkorrektur wurde mit der letzten Rechnungskorrektur
abgezogen” (doc. VII)
1.7.   Il 3 maggio 2019 il citato
scritto è stato trasmesso all’attrice (doc. VII).
1.8.   In data 13 maggio 2019 le
parti sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è emerso quanto segue:
"
(…) Le parti ribadiscono le rispettive posizioni e l’assicuratore indica
la non possibilità di reperire una soluzione concordata perchè CV 1 desidera
ricevere una decisione che serva anche da modello interpretativo delle
condizioni d’assicurazione.
In particolare il rappresentante di parte attrice
evidenzia che il ricovero è stato fatturato per un numero di giorni
dall’Ospedale e conteggiato per un numero di giorni maggiore da parte
dell’assicuratore. Per le ragioni che sono spiegate non è condivisa questa modalità
di conteggio e pure non si condivide il fatto che debba essere pagata la partecipazione
piena in seguito al ricovero della bambina in una classe di ospedalizzazione diversa
da quella scelta ossia in una camera da 4 letti invece che in semi-privato.
A livello probatorio il doc. VII/1 ossia il mail di __________
che è un collaboratore del servizio amministrativo per i pazienti stazionari è
sufficiente e non è necessario che il Giudice interpelli formalmente
l’Ospedale. Il Tribunale, se del caso, interpellerà per altri aspetti (durata
dell’ospedalizzazione) il nosocomio rispettivamente l’Ospedale di __________.
Le parti informate adeguatamente dichiarano sin d’ora
di rinunciare ad un’udienza finale. Il giudice le informa che se saranno
acquisite prove le stesse saranno trasmesse per una presa di posizione
(trattandosi eventualmente d’interpelli delle parti).
Le parti non hanno ulteriori mezzi probatori da
produrre in questa sede.” (doc. IX)
in diritto
2.1.   In concreto oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore ha fatturato
correttamente la partecipazione ai costi richiesta all’attrice.
Malgrado il contenuto
iniziale della petizione, non è invece contestata la corretta conclusione del
contratto assicurativo “__________” __________ (cfr. doc. I, petitum e doc. 1).
2.2.   La polizza assicurativa
dell’attrice, per quanto qui d’interesse, prevede, circa la copertura “__________”
quanto segue:
"
__________
” (doc. 1)
Secondo l’art. __________
delle disposizioni generali d’assicurazione il contratto d’assicurazione per le
persone assicurate sia a titolo individuale che collettivo si compone della proposta
d’assicurazione, della polizza, delle Condizioni generali d’assicurazione, e
degli eventuali accordi particolari. Per le assicurazioni complementari è
applicabile la LCA.
Per l’art. __________, __________
delle disposizioni generali d’assicurazione, tutte le disposizioni sono valide
per le assicurazioni complementari, se non espressamente definito in altro
modo. Tutte le definizioni stabilite nella LAMal sono vincolanti anche per le
assicurazioni complementari nel senso del contratto, se non espressamente
regolato in altro modo.
Ai sensi dell’art. __________
delle condizioni generali d’assicurazione __________ __________ (CGA), l’assicuratore
assume __________ __________, in caso di trattamento stazionario presso
ospedali acuti e a complemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, le spese di degenza e di cura, come pure le spese accessorie
non coperte da quest’ultima. A dipendenza della variante d’assicurazione
scelta, da questa assicurazione complementare vengono inoltre erogate altre
prestazioni.
Secondo l’art. __________
CGA, l’assicuratore assume il costo delle prestazioni, a condizione che esse
siano efficaci, appropriate ed economiche. Si può scegliere fra le seguenti
varianti d’assicurazione: (…) variante 2 reparto semi-privato __________ in
tutti gli ospedali pubblici e privati della Svizzera e del Principato del
Liechtenstein con tariffe riconosciute.
L’art. __________ CGA
prevede che l’assicurato __________ (varianti 2 e 3) può inoltre scegliere un
modello di partecipazione ai costi di 300 franchi per ogni giorno di degenza in
ospedale fino a un massimo di 6000 franchi per anno civile.
Per l’art. __________ CGA
il premio viene ridotto conseguentemente al modello di partecipazione ai costi
scelto. Ogni partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale) già
pagata in un’assicurazione di base CV 1 o un’assicurazione complementare CV 1
viene considerata nel conteggio della partecipazione ai costi annua massima per
questa assicurazione complementare.
Ai sensi dell’art. __________
CGA in caso di ricoveri ospedalieri, l’assicuratore assume le spese di degenza
e di cura in conformità alla variante d’assicurazione scelta.
Secondo l’art. __________
CGA nel reparto comune vengono assunte le spese di degenza e di cura in
conformità alle convenzioni tariffarie valide o alle tariffe riconosciute da CV
1.
Per l’art. __________ CGA
nel reparto semi-privato le spese di degenza e di cura, come pure gli onorari
medici, vengono assunti in base agli accordi contrattuali e tariffari. Laddove
non trova applicazione alcuna tariffa contrattuale, vengono pagati i contributi
globali in conformità all’art. __________ delle condizioni complementari. CV 1
allestisce un elenco degli ospedali convenzionati. Gli assicurati si possono
informare presso CV 1.
L’art. __________ CGA
prevede che in caso di scelta di un reparto ospedaliero non corrispondente
all’assicurazione stipulata e in caso di ospedalizzazione all’estero, a
complemento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, sono accordate le prestazioni elencate di seguito: (…)
variante __________ fino a 100 franchi al giorno per i costi di pensione e fino
a 10000 franchi per anno civile per le spese di cura.
Ai sensi dell’art. __________
CGA se un assicurato per il reparto privato o semi-privato con una variante di
partecipazione ai costi per giorno di degenza in ospedale (secondo l’art. __________)
sceglie
di farsi curare nel reparto comune, la partecipazione ai costi
non è richiesta. Se un assicurato per il reparto privato con una variante di
partecipazione ai costi per giorno di degenza in ospedale (secondo l’art. __________)
sceglie di farsi curare nel reparto semi-privato, la partecipazione ai costi si
riduce a 300 franchi al giorno fino a un massimo di 6000 franchi all’anno.
Va ancora evidenziato che
nel glossario alle condizioni generali d’assicurazione, circa la partecipazione
ai costi, è previsto che “
quando un assicurato usufruisce di prestazioni
mediche (come ad esempio una visita medica, medicamenti, trattamenti di
terapisti), egli deve assumere personalmente una parte di questi costi. Questa
parte pagata personalmente dal paziente è detta partecipazione ai costi e
consiste in:
- la franchigia
dell’assicurazione di base
- l’aliquota
percentuale dell’assicurazione di base
- la
partecipazione ai costi dell’assicurazione complementare.
La partecipazione ai
costi (franchigia e aliquota percentuale) viene conteggiata su tutte le
assicurazioni stipulate presso CV 1. Questo è un notevole vantaggio di CV 1
rispetto alla concorrenza. Presso CV 1 le partecipazioni ai costi di tutte le
assicurazioni stipulate si sommano
.”
2.3.   Va ancora rammentato che
per costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione si applicano i
principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge
speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1
LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice
civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342
consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto
d’assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il
giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla
cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde
volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi
(art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr.
anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è
possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei
contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice
ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche
manifestazioni di volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del
26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid.
2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del
contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno
caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125
III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva
ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO
traspare che non si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un
testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione;
sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed
indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze
possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente
il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente,
all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed
alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio
contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha
redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA
ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF
115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta,
tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una
dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122
III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4.
In concreto è pacifico che l’attrice è stata degente presso il __________
di __________ dal 6 al 12 luglio 2018 e presso l’Ospedale __________ di __________
dal 7 all’8 agosto 2018.
Controversa
per la prima degenza è la richiesta della partecipazione ai costi di fr. 300 al
giorno poiché l’assicurata sostiene di dover essere trattata come una paziente
ricoverata in camera comune e di essere stata in cura 6 giorni e non 7, mentre
per la seconda degenza viene contestata la partecipazione ai costi di fr. 300
della seconda giornata.
Preliminarmente
va rilevato che di per sé non è contestata la fattura finale di fr. 3'378.10
(doc. A4), emessa dal nosocomio __________, il quale, in seguito al reclamo della
madre, ha dedotto l’importo del supplemento per camera semi-privata, ma ha
mantenuto quello relativo alle prestazioni mediche.
Del resto,
come emerge dalle sentenze K 59/02 del 12 novembre 2002, consid. 1.2, DTF 134 V
269 consid. 2.8 e 9C_220/2017 consid. 1.2 del 9 aprile 2018, il TF ha stabilito
che di principio il Tribunale può esprimersi, laddove necessario, a titolo
pregiudiziale, sulla correttezza della fatturazione del fornitore di
prestazioni (sentenza 9C_220/2017 del 9 aprile 2018 “
[…] 1.2.
Streitigkeiten zwischen einer versicherten Person und einem
Versicherer bezüglich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall sind entweder
vom kantonalen Versicherungsgericht nach Art. 57 ATSG (bis 31.
Dezember 2002: Art. 86 KVG) zu entscheiden oder aber vom kantonalen
Schiedsgericht nach Art. 89 KVG, wenn die versicherte Person vom
Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den
Leistungserbringer klagt (BGE 124 V 128 E. 2 S. 129). Ist, wie im vorliegenden
Fall, die Höhe der Kostenbeteiligung im Zusammenhang mit einer vom Versicherer
direkt dem Leistungserbringer vergüteten Leistung (System des Tiers
payant; Art. 42 Abs. 2 KVG) umstritten, liegt keine Streitigkeit zwischen
einem Versicherer und einem Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG vor
(vgl. BGE 131 V 191 E. 4 S. 194). Ob in einem solchen Fall Art. 89
Abs. 3 KVG (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 KVG) analog
anwendbar wäre, kann offenbleiben. Es verletzt jedenfalls kein Bundesrecht,
dass die Vorinstanz auf die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 15. November 2016 eingetreten ist und
"vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des
Leistungserbringers entschieden hat" (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts K 59/02 vom 12. November 2002 E. 1.2; vgl. Auch BGE 134 V
269 E. 2.8 S. 276; ferner Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 876 Rz. 1565 f.)
[…]
”).
Nel caso di
specie dalle tavole processuali emerge che AT 1 è stata degente presso il __________
di __________ dal 6 al 12 luglio 2018 nel reparto di cure intense (“
IPS
”,
ossia “
Intensivpflegestation
”).
I genitori
avevano chiesto di ricoverarla in una camera semiprivata. In assenza di posti
liberi, ha tuttavia dovuto essere portata in un reparto con 4 letti (doc.
VII/1).
In seguito
ad un reclamo della mamma di AT 1 presso il nosocomio __________, il __________
ha ridotto l’importo della fattura, emessa inizialmente come se il ricovero
fosse stato effettuato esclusivamente in camera semiprivata.
Il forfait
giornaliero della camera semiprivata (fr. 283) è stato dedotto e la somma
totale dovuta è scesa da fr. 4'948.80 (doc. A2) a fr. 3'378.10 (doc. A4).
L’Ospedale
ha invece confermato la fatturazione degli onorari medici sulla base della
tariffa applicabile per le degenze in ambito semiprivato, poiché le prestazioni
mediche sono state effettuate in base a tale copertura (cfr. allegato doc. 5).
A questo
proposito il __________ ha precisato che “
Die Behandlung erfolgte jedoch
weiterhin auf Halbprivat. Als Patientin bzw. gesetzlichen Vertreter wirkt es
natürlich auf dem ersten Blick so als wäre die Behandlungsklasse geändert
worden, was aber nicht stimmt, ausser das mit dem Zimmer
.
Ebenfalls
fallen Arbeiten im Hintergrund an, welche man nicht direkt sieht. Auch wenn der
Arzt nicht oder nur kurz persönlich beim Patienten war, bedeutet es nicht, das
der Arzt keine Leistungen erbracht hat
” (doc. VII/1).
I genitori
dell’attrice non contestano che tali prestazioni (posizione 02.99.00 [“
Arzthonorar
stationär
] per importi di fr. 554, fr. 346, fr. 1'400, fr. 650, fr. 650 e
fr. 52 da cui sono stati dedotti degli sconti [fr. 41.55, fr. 25.95, fr. 105,
fr. 48.75, fr. 48.75 e fr. 3.90]) sono state effettivamente fornite.
Tant’è che,
pur censurando quanto avvenuto, la madre, in uno scritto del 5 dicembre 2018
all’assicuratore (doc. A6), ha affermato che “
das einzige Problem ist jetzt,
dass jeden Tag der Chefarzt zu uns kam und uns mitteilte, dass sie nicht
wissen was AT 1 fehlt. Und für diese Auskunft müssen wir nun CHF 2'100.00
bezahlen? Wenn wir nicht im __________ hospitalisiert worden wären und einfach
täglich zur Visite gegangen wären, hätte die CV 1 den vollen Betrag übernommen
auch wenn der Chefarzt gekommen wäre
” (sottolineatura del redattore).
In queste
condizioni, non vi è alcun motivo per ritenere che le prestazioni fatturate dai
medici non siano state eseguite e occorre concludere che esse lo sono state in
base al regime semiprivato scelto dall’assicurata.
I genitori di
AT 1 sostengono tuttavia di non dover versare alcuna partecipazione ai costi,
poiché essa è dovuta solo in caso di ospedalizzazione in reparto semiprivato e
non anche per le degenze in camera comune (cfr. la polizza, doc. 1: “
Kostenbeteiligungsmodell
__________; Ihr Selbstbehalt beträgt: - Halbprivate Abteilung: CHF 300.- pro
Tag, max. CHF 6'000.- pro Kalenderjahr - Allgemeine Abteilung: kein
Selbstbehalt
”)
e ritengono che l’attrice non sia stata
ricoverata in un reparto semiprivato perché è stata portata in una camera con 4
letti.
Per quanto
concerne
la partecipazione ai costi, le CGA prevedono che “
quando un
assicurato usufruisce di prestazioni mediche (come ad esempio una visita
medica, medicamenti, trattamenti di terapisti), egli deve assumere personalmente
una parte di questi costi. Questa parte pagata personalmente dal paziente è
detta partecipazione ai costi e consiste in (…) la partecipazione ai costi
dell’assicurazione complementare.”
A questo
proposito la dottrina (Vincent Brulhart, Droit des assurances privées, 2a
edizione, 2017, pag. 81, n. 151 e seguenti) rammenta che l’assicurazione permette
di trasferire un rischio all’assicuratore. È possibile che la persona
assicurata decida di assicurare solo una parte delle conseguenze della realizzazione
del rischio. Si procede allora ad un’operazione denominata assicurazione
propria (“
propre assurance
”). Si costituiscono delle riserve per essere
in grado di disporre delle risorse necessarie in caso di sopraggiungere del
rischio paventato. La franchigia, e conseguentemente la partecipazione ai
costi, è una forma di
assicurazione propria
(“
propre assurance
”),
nel senso che l’assicurato si assume lui stesso una parte delle conseguenze
della realizzazione del rischio. Più la partecipazione è elevata, maggiore è il
rischio assunto dalla persona assicurata e minore è il premio dovuto (Vincent
Brulhart, op. cit., pag. 82 n. 153 [“
Le système permet également à l’assuré
de bénéficier d’un taux de prime avantageux
”], cfr. anche pag. 89 n. 168 e
seguenti; cfr. anche Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht,
3a edizione, 1995, pag. 42, N. 3 e pag. 70 e seguenti, in particolare pag. 72
N. 4 e seguenti; pag. 371 n. 1).
2.5.   In concreto tra
le parti non vi è una differente interpretazione delle disposizioni
contrattuali, ma una diversa valutazione del tipo di ricovero presso il
nosocomio __________, nel senso che per la convenuta l’ospedalizzazione è
avvenuta in regime semiprivato, mentre per i genitori di AT 1 il ricovero è
avvenuto in regime comune e di conseguenza alcuna partecipazione sarebbe dovuta.
Il TCA non
condivide le conclusioni dell’attrice secondo cui non dovrebbe pagare la
partecipazione ai costi di fr. 300 al giorno.
In primo
luogo ella non è stata ricoverata in una camera comune ma nel reparto di cure
intense (doc. VII/1: “
[…] Die Patientin wurde nicht auf die allgemeine
Abteilung verlegt, sondern ab dem 07.07.2018 15:45 auf die IPS
”). In
secondo luogo ella, pur trovandosi a condividere la camera con altri bambini
(doc. VII: “
Bedauerlicherweise hatte es dort kein HP-Zimmer mehr frei,
weshalb sie in ein
4-Bett-Zimmer musste
”), in luogo di essere
degente in una camera doppia, ha beneficiato delle cure previste per le persone
assicurate in regime semiprivato (doc. VII/1: “
[…] Die Behandlung erfolgte
jedoch weiterhin Halbprivat […]
”), segnatamente le
prestazioni mediche
di livello superiore (tramite il “
Chefarzt
”, cfr. doc. A6) rispetto a
quanto avrebbe ottenuto se avesse optato sin dall’inizio per una degenza in
camera comune.
In queste
condizioni l’attrice non può essere esonerata dal versamento della
partecipazione ai costi.
Ciò sarebbe
stato possibile solo laddove avesse
scelto
di farsi curare nel reparto
comune (cfr. art. __________ CGA) dove avrebbe usufruito di prestazioni inferiori
e dove, conseguentemente, anche i costi sarebbero stati meno elevati.
In concreto
l’assicuratore ha dato seguito ai suoi obblighi contrattuali, rimborsando tutte
le prestazioni fornite nel regime del reparto semiprivato, segnatamente il
costo degli onorari dei medici (cfr. doc. A4).
È vero che
la situazione è insoddisfacente perché l’interessata non ha potuto usufruire, a
causa della mancanza di letti, anche di una camera semiprivata. Tuttavia ciò
non è da imputare alla convenuta, la quale ha ossequiato ai suoi obblighi
contrattuali.
Non vi è di
conseguenza alcun motivo per non prelevare la partecipazione ai costi
concordata.
2.6.   Resta da
esaminare per quanti giorni l’interessata deve pagare la partecipazione ai
costi.
L’art. __________
CGA prevede che l’assicurato __________ (varianti __________) può scegliere un
modello di partecipazione ai costi di 300 franchi per
ogni giorno di degenza
in ospedale
fino a un massimo di 6000 franchi per anno civile.
Anche in
questo caso la divergenza tra le parti non concerne l’interpretazione da dare
alla citata norma, ma piuttosto l’accertamento del numero di giorni di degenza
presso i nosocomi di __________ e __________. Per l’assicuratore l’attrice è
stata degente 7 giorni, rispettivamente 2 giorni, secondo l’assicurata i
ricoveri sono durati 6 giorni, rispettivamente 1 giorno.
Per l’art. __________ CGA
il premio viene ridotto conseguentemente al modello di partecipazione ai costi
scelto.
Ciò significa che il
premio dipende dal modello stabilito tra le parti (cfr. art. __________ CGA) e conseguentemente
più la partecipazione ai costi è elevata più il premio sarà economico.
Nell’importo del premio dovuto dalla persona assicurata è calcolato anche il
rischio assunto dall’assicuratore. Maggiore è la probabilità per l’assicuratore
di dover versare la prestazione, maggiore sarà l’importo del premio.
Affinché vi
sia una congruenza tra il premio pagato e la prestazione rimborsata, è
necessario che vi sia una prestazione del fornitore di prestazione.
La partecipazione ai costi chiesta alla persona assicurata deve
necessariamente dipendere dal numero di giorni di degenza fatturati
dall’ospedale.
Nel caso di
specie il __________ di __________, per il ricovero dal 6 luglio 2018 al 12
luglio 2018, ha fatturato 6 giorni di degenza (cfr. doc. 6: “
Spitaltage P6D
”
[sottolineatura redattore]; cfr. il numero di “
Zuschlag für
Zusatzversicherung HP/P
”, prima della rettifica, pari complessivamente a 6;
cfr. anche, seppur non facilmente leggibile, in relazione con l’allegato al
doc. A10, il doc. A3, “
TP-Rechnung
”: “
Behandlung/Tage” 06.07.2018
-12.07.2018 / 6
”).
L’Ospedale __________
di __________, per la degenza dal 7 all’8 agosto 2018 ha fatturato un giorno di
degenza (doc. 9: “
Spitaltage P1D
” [sottolineatura redattore],
supplemento camera semiprivata pari a 1). Ciò è pure confermato dallo scritto
della responsabile gestione pazienti che tramite e-mail ha affermato che (ndr:
errori in originale) “
der zurschläge fürs halbprivate zimmer sind für einen
Tag Krankenhausaufenthalt bezahlt
” (doc. A10, con l’allegata fattura TP
dove alla voce “
trattamento/giorni
”, figura “
07.08.2018 – 08.08.2018
/ 1 (..)
”).
In queste
condizioni l’assicuratore, sulla base del contratto, deve chiedere all’attrice
una partecipazione ai costi per 6 giorni di degenza per il ricovero a __________
e per 1 giorno di degenza per il ricovero a __________.
2.7.   Alla luce di
quanto sopra esposto l’attrice deve versare alla convenuta un importo di fr.
300 per il ricovero presso l’Ospedale __________ di __________ dal 7 all’8
agosto 2018 e di fr. 1’800 (6 x 300) per il ricovero presso il __________ di __________
dal 6 luglio 2018 al 12 luglio 2018.
La
petizione deve di conseguenza essere parzialmente accolta.
2.8.   Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte
ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
La petizione è
parzialmente
accolta
.
§ 1. Per la
degenza di AT 1 presso il __________ di
__________
dal
6 luglio 2018 al 12 luglio 2018 la partecipazione ai costi
ammonta complessivamente a CHF 1'800.00.
2. Per la degenza di AT 1 dal 7 all’8 agosto 2018 presso l’Ospedale
__________ di __________ la partecipazione ai costi ammonta complessivamente a
CHF 300.00.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano
ripetibili.
3.   Comunicazione alle parti
ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti