ti_gerichte · 36.2005.119 · 2006-04-10 · it
Richiesta di anticipare l'indennità per perdita di guadagno dell'assicuratore contro gli infortuni alla Cassa malati.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.04.2006 36.2005.119
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.04.2006 36.2005.119
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.04.2006 36.2005.119

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.119
cs
Lugano
10 aprile
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 settembre 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 agosto
2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel __________, è assicurato, per il tramite del suo datore di lavoro, la __________,
presso CO 1 per la perdita di guadagno in caso di malattia.
L’assicurato
ha subito numerosi infortuni dal 1995 a causa della lussazione di entrambe le
spalle. La __________ è intervenuta versando le prestazioni richieste.
1.2.   In data 21
maggio 2004, il Dr. med. __________ ha indicato che l’assicurato “
accusa
disturbi di sublussazione di ambedue le spalle, chiaramente dovuti ad
un’instabilità multi-direzionale su iperlassità legamentare congenita
”
(doc. 5).
Il 10
agosto 2004 la __________ ha informato l’interessato che “
non essendoci
delle cure particolari atte a migliorare la situazione fisica, la __________ ha
intenzione di sospendere il versamento dell’indennità giornaliera. Il nostro
consulente medico ha nel frattempo valutato l’esigibilità della sua normale
attività lavorativa presso la __________ di __________. Egli è giunto alla
conclusione che la stessa può essere svolta senza limitazione alcuna visto che
vi sono a disposizione mezzi ausiliari per il movimento dei pesi/oggetti più
pesanti.
” (doc. 6)
Il 2 settembre
2004 la __________ ha comunicato all’assicurato che “
il nostro servizio
medico ritiene esigibile la ripresa della sua normale attività lavorativa
potendo utilizzare i necessari supporti per spostare gli oggetti più pesanti
”
e che ulteriori ricadute sarebbero state prese a carico dell’assicurazione solo
per un breve periodo, ossia durante il tempo necessario per riprendere
l’attività lavorativa dopo una lussazione della spalla in situazioni normali,
vale a dire per il periodo necessario alla riposizione della spalla (doc. 7).
Il 29
novembre 2004 la dr.ssa curante, Dr. med. __________, ha scritto alla __________,
comunicando un nuovo episodio di lussazione il 24 novembre 2004, con
conseguente inabilità lavorativa al 100% e indicando che precedentemente è
stato notificato il licenziamento per il 1° febbraio 2005. La curante conclude
affermando che “
Nel limite del possibile la pregherei di tener conto oltre
che della problematica prettamente medico-infortunistica anche di quella
sociale (licenziamento, condizioni precarie di salute per un nuovo lavoro,
condizioni di mercato, mantenimento della famiglia ecc.)
.” (doc. 8)
Il 21
marzo 2005 la __________ ha scritto all’assicurato affermando che “
secondo
il parere del nostro servizio medico, indipendentemente dalla perizia che verrà
eseguita prossimamente, risulta che lei può riprendere l’attività lavorativa
.
(…).
Per tale motivo le confermiamo che al più tardi dal 24 marzo 2005 la
consideriamo abile al lavoro in misura del 100% sospendendo nel contempo il
versamento dell’indennità giornaliera. Verseremo un’indennità giornaliera
qualora ricevessimo dei certificati medici attestanti un’inabilità lavorativa.
Può a questo punto contattare ed iscriversi presso la cassa di disoccupazione
competente per la ricerca di un lavoro adeguato al suo stato di salute.
”
(doc. 13)
RI 1 ha allora
deciso di informare anche CO 1 della sua situazione, chiedendo indennità per
perdita di guadagno dal 24 marzo 2005.
In data 4
aprile 2005 la dr. med. __________ ha attestato un’assenza per malattia/infortunio
dal 1.4.2005 al 100% (doc. 15). Il 27 aprile 2005 la curante ha attestato
nuovamente un’inabilità lavorativa dal 1.4.2005 per dolori alla spalla destra
su lussazione recidivante (doc. 17).
1.3.   Il 29 aprile
2005 CO 1 ha informato l’interessato che “
l’intero incarto in nostro
possesso, nonché l’incarto __________, sono stati valutati dal nostro medico
fiduciario Dr. __________, il quale ritiene che l’attuale inabilità lavorativa
non può essere imputata a malattia trattandosi di una lesione parificabile ai postumi
d’infortunio (OAINF 9.2b), con caso iniziale assunto dall’assicuratore
infortuni. Visto quanto precede non possiamo corrispondere le prestazioni
d’indennità giornaliera previste dal contratto d’assicurazione stipulato dalla
spettabile __________.
” (doc. 19).
Con
scritto del 10 maggio 2005 l’RA 1, in rappresentanza di RI 1, ha scritto alla
Cassa malati, affermando che “
sino a chiarimento di questa situazione, per
la verità piuttosto complicata, riteniamo che da parte vostra si debbano
anticipare le prestazioni in virtù dell’art. 112 OAMal e degli accordi tra
assicuratori malattia e infortuni
” (doc. 20).
L’11
maggio 2005 l’assicuratore malattie ha risposto informando l’interessato che “
per
procedere come da lei auspicato, è necessario che la __________ ci trasmetta
una richiesta formale di anticipo di prestazioni, questo per garantirci il
nostro pieno diritto alla prestazione. Infatti, come già comunicato
precedentemente riteniamo che l’attuale inabilità lavorativa non è di nostra
competenza e debba, eventualmente, essere assunta dall’assicuratore infortuni
almeno fino a conclusione degli accertamenti.
” (doc. 21).
1.4.   Il 15 giugno
2005 l’assicurato si è sottoposto ad una visita da parte del prof. Dr. __________
della __________ di __________, il quale, con referto del 21 giugno 2005 ha
affermato che:
"
Der Patient berichtet, dass 1995 eine erstmalige
Luxation beider Schultergelenke mit nachfolgend spontaner Reposition erlitten
hätte. Diese sei passiert beim Arbeiten mit einem Schraubenschlüssel mit
horizontal gehaltenen Armen, woraufhin der Schraubenschlüssel ausgerutscht sei.
In der Zwischenzeit habe er unzählige (anamnestisch ca. 100) Luxationen ohne
wesentliche Traumata beider Schultern erlitten, einige mit nachfolgender
Spontanreposition, andere mit ärtzlicher Reposition unter Anästhesie.
Zwischenzeitliche Kräftigungstherapien hätten keinen nachhaltigen Erfolg
erbracht. Aktuell leidet der Patient an leichteren Ruheschmerzen,
bewegungsabhängig verstärkt über der rechten Schulter, links keine Schmerzen.
Das Hauptproblem ist für ihn die aus Angst vor Luxationen eingeschränkte
Beweglichkeit beider Schulter. Der Patient ist seit September 2004 arbeitslos,
hat vorher mit längeren Arbeitsunfähigkeitsperioden als Automechaniker
gearbeitet.
(…)
Unserer Meinung nach besteht eine
multidirektionale Instabilität beider Schultergelenke (anterior, inferior und
posterior). Pathomorphologische Correlate dazu finden sich in den
radiologischen Untersuchungen (Bankart-Läsionen beidseits, Hill-Sachs-Läsionen
beidseits). Wir erachten den beschriebenen Vorgang, der das Initialtrauma
ausgelöst hat, nicht als adäquates Trauma beidseitige Schulterluxation. Unserer
Meinung nach muss eine multidirektionale, damals noch asymptomatische
Instabilität vorbestanden haben. Folgende Therapie käme für uns in Frage:
An der linken Schulter würden wir eine
arthroskopische Stabilisierungsoperation vorschlagen, an der rechten Schulter
käme Höchstwarscheinlich eine posteriore Stabilisierung mittels Arthroskopie
und eine anteriore Stabilisierung mittels offener Chirurgie in Frage. Vorher
müsste allerdings rechts noch eine Arthro-CT durchgeführt werden, um die ossäre
Beteiligung der Bankart-Läsion festzustellen. Bezüglich Arbeitsfähigkeit: Im
momentanen Zustand ist der Patient unfähig, schwere Ueberkopftätigkeiten zu
erledigen. Für Leichtere, vor allem Büroarbeiten, ist er zu 100% arbeitsfähig.
Die Arbeitsfähigkeit nach allfälligen Operationen ist schwierig zu
prognostizieren, es wäre möglich, dass der Patient danach wieder leichtere
Ueberkopftätigkeiten erledigen könnte."
(doc. 24)
Lo stesso giorno, in
seguito ad un nuovo scritto dell’assicurato del 30 maggio 2005,
la Cassa malati, con decisione formale, ha stabilito che “
l’inabilità
lavorativa iniziata il 24 marzo 2005 non può essere imputata a malattia
trattandosi di una lesione parificabile ai postumi d’infortunio (OAINF 9.2b)
con caso iniziale assunto dall’assicuratore infortuni (__________). Per la
risoluzione del caso la perizia __________ prevista per il 15 giugno 2005 è
fondamentale, in attesa di tale esito l’anticipo delle prestazioni da parte di CO
1 potrà avvenire solo su richiesta formale da parte dell’assicuratore
infortuni.
” (doc. 23)
1.5.   Contro la predetta decisione
l’assicurato ha interposto opposizione e, facendo valere l’art. 112 OAM
al, ha chiesto nuovamente ad CO 1 di anticipare le prestazioni in
attesa di stabilire se l’ultimo episodio sia da attribuire ad un infortunio
oppure ad una malattia. L’interessato ha fatto in particolare valere che non
sarebbe contestata la presenza di un’incapacità lavorativa, ma si tratterebbe
unicamente di risolvere la questione a sapere se l’incapacità va fatta risalire
ad un infortunio oppure ad una malattia.
1.6.   Il 15 luglio
2005 la __________ ha emanato una decisione formale tramite la quale ha
stabilito che “
in base all’esito dell’esame peritale eseguito lo scorso 15
giugno a __________ ed alla nuova valutazione da parte del nostro servizio
medico, riteniamo che l’attività lavorativa assicurata e svolta dal signor RI 1
presso la __________ di __________, sia esigibile in misura del 100%. Rinviamo
all’apprezzamento redatto dal nostro consulente che viene trasmesso in copia.
Consideriamo il signor RI 1 abile al lavoro nella misura del 100% dal 24 marzo
2005, rispettivamente dal 17 giugno 2005 (dopo aver riconosciuto il periodo di
inabilità lavorativa dal 5 giugno al 16 giugno 2005 dovuto alla lussazione
avvenuta il 5 giugno 2005)
”. (doc. 28)
Dagli
atti della __________ emerge a questo proposito che il 14 luglio 2005 il medico
di circondario, Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, ha affermato che “
per
quanto riguarda la capacità lavorativa, allo stato attuale, vista l’instabilità
multi-direzionale (di carattere puramente costituzionale), l’assicurato deve
essere considerato abile nella misura del 100% per delle mansioni non pesanti,
soprattutto non da svolgere sopra la testa. Segnatamente le mansioni di operaio
adibito alla sabbiatura in “enclave”, svolta a suo tempo presso la ditta __________
di __________, potrebbe essere esercitata in misura regolare. A tale riguardo
rinviamo alla descrizione ispettiva dettagliata dell’11.6.2003, corredata pure
da fotodocumentazione. A questo punto va pure ricordato, che l’assicurato ha a
disposizione per la movimentazione dei pezzi e tutti i mezzi meccanici (bracci,
palanchini, gru), può variare la posizione del corpo (in posizione seduta, in
piedi) nonché usufruire di ulteriori aiuti meccanici che riducono notevolmente
l’impiego fisico (come piatto di carico con possibile rotazione tramite sistema
idraulico).
” (doc. 95)
Anche contro
la predetta decisione l’assicurato ha interposto opposizione.
1.7.   Con
decisione su opposizione del 12 agosto 2005 CO 1 ha ribadito il proprio rifiuto
di pagare indennità a favore di RI 1 RI 1, poiché in virtù dell’art. 112 OAMal
l’anticipo spontaneo di prestazioni è possibile solo a condizione che sia
garantito il suo pieno diritto alla ripetizione. Inoltre dagli atti emerge
un’abilità lavorativa completa dell’assicurato (doc. 27).
1.8.   Tramite
ricorso del 3 settembre 2005 RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, è
tempestivamente insorto contro la predetta decisione, chiedendo che al
ricorrente siano riconosciute, per il periodo contestato, le indennità per
perdita di guadagno.
L’assicurato
fa in particolare valere che l’inabilità lavorativa è stata accertata dal
medico curante, Dr.ssa __________ e che:
"
In data 30 maggio 2005, la scrivente RA 1
invitava CO 1 a sottoporre il ricorrente a visita medica presso un suo medico
di fiducia, allo scopo di stabilire se l’incapacità lavorativa fosse
giustificata o meno. Questo perché __________, dopo aver sottoposto il
ricorrente a visita medica specialistica, aveva tratto la conclusione che
ulteriori ricadute sarebbero state trattate come in presenza di una normale
lussazione della spalla, e le prestazioni erogate per il periodo necessario
alla riposizione di una lussazione in situazioni normali.
RI 1, però, è soggetto a lussazioni abituali di
ambedue le spalle, quindi vi è chiara differenza tra un’incapacità lavorativa dovuta
a lussazione in situazioni assolutamente straordinarie, come nel caso del
ricorrente.
In altri termini, __________ pretende di
riconoscere il nesso causale con i vari infortuni avvenuti solo per un periodo
limitato, mentre per il resto del periodo d’incapacità lavorativa si tratta, a
suo parere, di postumi scatenati dall’infortunio, vale a dire di malattia.
Dal canto suo CO 1, benché sollecitata a farlo da
parte nostra, non ha invece eseguito alcuna indagine per stabilire se vi è
incapacità lavorativa dovuta a malattia, nel periodo contestato.
Ha preferito invece emettere una decisione
formale, sostenendo che l’incapacità al lavoro è dovuta a postumi d’infortunio
secondo l’art. 9.2 OAINF, ed in seguito, e solo con decisione su opposizione
(decisione impugnata), a pag. 4 sostiene che i medici fiduciari di CO 1, hanno
stabilito un’abilità completa del signor RI 1.
Questo non corrisponde né alla documentazione in
nostro possesso, e nemmeno a quanto stabilito con decisione formale. In effetti
i medici di CO 1 hanno stabilito che l’inabilità lavorativa iniziata il
24.3.2005 non può essere imputata a malattia trattandosi di una lesione
parificabile ai postumi d’infortunio (OAINF 9.2b) con caso iniziale assunto
dall’assicuratore infortuni (__________). (cfr. doc. IX, decisione formale).
Anche il contenuto della perizia è invocato a
torto. Anzitutto le conclusioni del perito sono assai distanti dallo stabilire
la piena capacità lavorativa, ma la perizia è stata eseguita il 15 giugno
(medesima data della decisione formale) e inviata dopo il 21 giugno, quindi non
può essere richiamata per invocare una circostanza completamente diversa da
quella sostenuta nella decisione formale.
CO 1, quindi, invoca a torto la capacità
lavorativa a suo tempo stabilita da __________, perché si tratta di un criterio
affatto diverso dall’incapacità lavorativa totale stabilita dal medico curante
in misura totale, che permane e che è stata anche confermata dalla perizia
eseguita il 15 giugno.
Essa avrebbe dovuto convocare il ricorrente a
visita medica da un suo specialista di fiducia per verificare se e in quale
misura esiste un’incapacità lavorativa nel periodo che __________ non riconosce
per presunta mancanza di nesso causale diretto con l’infortunio.
In questa circostanza vale quindi il certificato
del medico curante (dr.ssa __________) che ha stabilito un grado d’incapacità
al lavoro al 100%.
Come si è visto, contro la decisione di __________
il ricorrente ha presentato opposizione cautelativa, mentre invece CO 1 ha
lasciato crescere in giudicato la decisione formale di __________.
Essa avrebbe invece dovuto anticipare le
prestazioni così come previsto dall’art. 112 OAMal, e presentare analoga
opposizione. Così facendo non avrebbe perso il diritto alla ripetizione, la cui
garanzia è sancita proprio dall’art. 112 OAMal." (doc. I)
1.9.   Nella sua
risposta del 26 settembre 2005 la Cassa propone di respingere il ricorso con
motivazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc.
III).
1.10.   Pendente
causa il TCA ha richiamato l’incarto __________, dando alle parti la
possibilità di esprimersi in merito (doc. V e seguenti).
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere, da una parte, è la questione di sapere se la convenuta è tenuta ad
anticipare le prestazioni nei confronti dell’assicuratore infortuni e,
dall’altra, visto il tenore della decisione su opposizione, se vi è un’abilità
lavorativa completa dell’assicurato.
2.2.   Per l’art. 3
cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo
l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti
a nascita avvenuta.
L’art. 4
LPGA precisa che è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso,
improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno
straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi
la morte.
E’
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività
abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività (art. 6 LPGA).
Per
l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o
parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che
entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle
misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
2.3.   L’art. 70 cpv.
1 LPGA prevede che l’avente diritto può chiedere di riscuotere una prestazione
anticipata se un evento assicurato fonda il diritto a prestazioni delle
assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio quanto al debitore delle suddette
prestazioni.
Per le prestazioni
in natura e le indennità giornaliere la cui assunzione da parte
dell’assicurazione contro le malattie, dell’assicurazione contro gli infortuni,
dell’assicurazione militare o dell’assicurazione invalidità è contestata, è
tenuta a versare prestazioni anticipate, l’assicurazione contro le malattie
(art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA).
A norma
dell’art. 70 cpv. 3 LPGA l’avente diritto deve annunciarsi presso le
assicurazioni sociali che entrano in considerazione.
Giusta
l’art. 71 LPGA l’assicuratore tenuto a versare prestazioni anticipate eroga
prestazioni secondo le disposizioni che disciplinano la sua attività. Se il
caso è assunto da un altro assicuratore, questi deve rimborsare gli anticipi
entro i limiti del suo obbligo di versare prestazioni.
A norma
dell’art. 112 cpv. 1 LAMal, ove, in caso di malattia o d’infortunio, non è
certo se l’obbligo di fornire prestazioni spetti all’assicurazione contro gli
infortuni secondo la LAINF o all’assicurazione militare,
l’assicuratore-malattie può anticipare spontaneamente le prestazioni che
assicura, a condizione che sia garantito il suo pieno diritto alla ripetizione.
In una
sentenza del TFA del 27 gennaio 2005 (K 166/03), pubblicata in DTF 131 V 78 =
SVR 12/2005, KV Nr. 27, pag. 95, l’Alta Corte ha stabilito che qualora
l’obbligo di anticipare le prestazioni sia stato stabilito, questo viene in
seguito determinato secondo le disposizioni valide nel ramo dell’assicurazione
sociale interessata (consid. 2). Questa incombenza a carico dell’assicurazione
malattie concerne i casi in cui la causalità fra un infortunio e il pregiudizio
alla salute è contestata ed è valutata in maniera controversa dai medici
consultati (consid. 3.1).
L’Alta Corte ha affermato:
"
Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen,
bestehen aber Zweifel darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu
erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen (Art. 70
Abs. 1 ATSG). Vorleistungspflichtig ist die Krankenversicherung für Sachleistungen
und Taggelder, deren Übernahme durch die Krankenversicherung, die
Unfallversicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung
umstritten ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG). Die berechtigte Person hat sich
bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden (Art. 70 Abs. 3
ATSG). Die
Vorleistungspflicht der Krankenversicherung gemäss
Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG entspricht derjenigen des bisherigen Rechts (Kieser,
ATSG-Kommentar, N 35 zu Art. 70). Der mit dem altrechtlichen, gestützt auf
Art. 78 Abs. 1 lit. a KVG
(in der bis 31. Dezember 2002
gültig gewesenen Fassung) erlassenen
Art. 112 KVV
(gültig bis 31. Dezember 2002) geregelte Zweifelsfall betraf ausschliesslich
Tatbestände, bei denen unbestritten ist, dass eine bestimmte Leistung erbracht
werden muss, hingegen zweifelhaft ist, welcher von zwei Versicherern diese
Leistung schuldet (Urteil T. vom 26. April 2001, K 146/99). Soweit von Art. 70
Abs. 2 lit. a ATSG Sachleistungen erfasst sind, muss ein Zweifel über die
Leistungspflicht bei einer Heilbehandlung bestehen, weil die
Krankenpflegeversicherung grundsätzlich nur Leistungen mit einer
diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen
Zielsetzung erbringt. Es geht somit um Untersuchungen, Behandlungen,
Pflegemassnahmen, Analysen, Arzneimittel und bestimmte Mittel und Gegenstände
(Kieser, a.a.O., N 12 zu Art. 70).
Nach Art. 71 ATSG erbringt der
vorleistungspflichtige Versicherungsträger die Leistungen nach den für ihn
geltenden Bestimmungen. Wird der Fall von einem anderen Träger übernommen, so
hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner
Leistungspflicht zurückzuerstatten. Art. 71 Satz 1
ATSG stellt ebenfalls keine Neuerung dar, sondern entspricht alt
Art. 112 Abs. 1 KVV
. Ist somit gestützt auf Art. 70 ATSG
die Vorleistungspflicht bestimmt worden, richtet sich in der Folge die
Leistungspflicht nach den Bestimmungen der für den betreffenden Sozialversicherungszweig
massgebenden Regelung, was bedeutet,
dass sämtliche für die Leistungsausrichtung
erheblichen Fragen nach diesen Bestimmungen zu beantworten sind (Kieser,
a.a.O., N 3 und 4 zu Art. 73).
Erfolgt eine medikamentöse Behandlung auf Grund
einer Diagnose, die sich nachträglich als falsch herausstellt, ist dies kein
Grund für die Verneinung der Vorleistungspflicht. Massgebend ist, dass eine
Verdachtsdiagnose eine Behandlung rechtfertigen kann und diese aus
medizinischer Sicht im Durchführungszeitpunkt prospektiv als indiziert
erscheint. Tauchen im Nachhinein, beispielsweise gestützt auf ein
fachärztliches Gutachten, Zweifel an der ursprünglichen Diagnose auf, führt
dies nicht dazu, dass die seinerzeit auf Grund der Verdachtsdiagnose
veranlasste, als wirksam,  zweckmässig und wirtschaftlich gemäss
Art. 32 KVG
erachtete Behandlung nunmehr als unwirksam,
unzweckmässig oder unwirtschaftlich bezeichnet werden kann mit der Folge, dass
der Krankenversicherer sich unter Berufung auf
Art. 32 KVG
der Vorleistungspflicht gestützt auf Art. 71 Satz 1 ATSG entschlagen könnte.
Die Vorleistungspflicht des Krankenversicherers entfällt erst, wenn die
durchgeführte Behandlung den Kriterien des
Art. 32 KVG
offensichtlich
nicht entspricht.
3.
Im vorliegenden Fall steht fest, dass der
Beschwerdeführer an erheblichen, behandlungsbedürftigen gesundheitlichen
Beeinträchtigungen leidet, deren Ursache noch nicht geklärt ist. Während die
Zürich als zuständige Unfallversicherung ihre Leistungspflicht nach
umfangreichen Abklärungen gemäss Verfügung vom 8. Januar 2003 verneint hat mit
der Begründung, dass es
sich bei den geklagten Beschwerden nicht um
Unfallfolgen handelt und ein Zeckenbiss als Ursache nicht mit der
erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, vertritt der Versicherte
die Auffassung, seine Beschwerden seien unfallkausal. Über seine mit der
entsprechenden Begründung erhobene Einsprache wurde, soweit ersichtlich, noch
nicht entschieden. Streitig und zu prüfen ist, ob die Assura als
Krankenversicherer des Beschwerdeführers auf Grund der gesetzlichen
Vorleistungspflicht die im Zusammenhang mit der Behandlung des seitens der
beteiligten Ärzte vermuteten Zeckenbisses im Jahr 1999 stehenden Rechnungen zu
übernehmen hat.
3.1 Aus den vorstehend (Erw. 2 hievor) dargelegten
Grundsätzen folgt, dass der Krankenversicherer im Falle einer Heilbehandlung im
Verhältnis zur Unfallversicherung vorleistungspflichtig ist, wenn feststeht,
dass eine bestimmte Leistung erbracht werden muss, aber unklar ist, ob der
behandelte Gesundheitsschaden auf einen Unfall (eine unfallähnliche
Körperschädigung; eine Berufskrankheit) oder eine Krankheit zurückzuführen ist.
Dies bedeutet, dass der Krankenversicherer gerade in Fällen, in welchen die
Unfallkausalität
einer Gesundheitsschädigung streitig ist und von den
beteiligten Ärzten kontrovers beurteilt wird, grundsätzlich
vorleistungspflichtig ist.
3.2 Die Assura kann sich demnach nicht unter Hinweis
auf Art. 71 Satz 1 ATSG und eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes oder
anderer am Verfahren beteiligter Mediziner mit Erfolg auf fehlende
Wirtschaftlichkeit der durchgeführten Behandlungen im Sinne von Art. 32 in
Verbindung mit
Art. 56 KVG
berufen, weil sie aus dem
Gutachten des Prof. M.________ schliesst, der Kausalzusammenhang zwischen
(allfälligem) Zeckenbiss und den
Gesundheitsstörungen des Beschwerdeführers sei nicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb die durchgeführten
Behandlungen medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Denn so lange die im
Hinblick auf eine Borreliose-Erkrankung infolge Zeckenbisses angeordnete
medikamentöse Therapie auf Grund einer Verdachtsdiagnose zum damaligen
Zeitpunkt aus
medizinischer Sicht unter Berücksichtigung des dem
behandelnden Arzt zustehenden Ermessens gerechtfertigt erschien, ist die
Vorleistungspflicht der Assura gegeben. Mit ihrer Auffassung verkennt die
Assura das Wesen der Vorleistungspflicht gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG, mit
welcher lediglich geregelt wird, welcher der Versicherer im Zweifelsfall eine
Leistung, die erbracht werden muss, zunächst schuldet. Dass im vorliegenden
Fall Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Arzneimitteln zu erbringen
waren, steht damit fest."
2.4.   In
concreto dagli atti della __________ richiamati da questo Tribunale emerge che
in data 3 novembre 2005 il Dr. med. __________
, FMH chirurgia
ortopedica, ha affermato:
"
Wie die umfangreichen Akten mit ingesamt 11
Schadenfällen und mehreren bildgebenden Dokumenten klar aufzeigen, hat Herr RI
1 beide Schultern zahlreiche Male luxiert und zwar auf beiden Seiten schon
zumindest subluxiert bevor er __________ -versichert war.
(…)
An der linken Schulter sind meines Erachtens die
Kriterien für eine multidirektionale Instabilität mit multidirektionaler
Hyperlaxität klar erfüllt, unter anderen auch aufgrund der Erstluxation ohne
adäquates Schultertrauma. An der rechten Schulter könnte zumindest die erste
Luxation durch ein adäquates Trauma produziert worden sein, weitere Traumen
sind aber meines Erachtens eindeutig nicht adäquat (traumatisch).
Aufgrund der Beidseitigkeit der Befunde ist eher
von einem einhetlichen Schadensbild also von einer atraumatischen Instabilität mit
einer beidseitigen Hyperlaxität oder anderen begünstigenden Faktoren
auszugehen, als von zwei voneinander unabhängigen Schulterverletzung.
Eine Analyse von intraartikulären Veränderungen
bei atraumatischer Schulterluxation hat im Vergleich zu posttraumatischen
Instabilitäten interessanterweise ähnliche Läsionsmuster ergeben (2). Somit
könne man nicht automatisch davon ausgehen, dass atraumatische
Schulterinstabilitäten ohne intraartikuläre Schäden einhergehen, welche auch
kennzeichnend für traumatische Luxationen sind; dies betrifft insbesondere die
Hill-Sachs-Läsion und Bankart-Läsionen sowie auch andere Befunde (Partialdefekt
der Supraspinatussehne, SLPA-Läsionen und auch komplexe Labrumläsionen wie die
ALPSA-Läsion).
Je nach verwendeter Klassifikation ergeben sich
unterschiedliche Häufigkeiten der multidirektionalen Instabilität.
Schwierigkeiten bereitet vor allem die klinische Diagnostik der hinteren
Instabilität (3).
Die Klassifikation nach Matsen (1) unterscheidet
lediglich zwischen atraumatischer und traumatischer Instabilität. Typisch für
die atraumatische sei die üblicherweise assoziierte multidirektionale
Gelenklaxität und die in der Regel bilaterale Ausprägung (beides trifft bei
Herrn RI 1 vollständig oder weitgehend zu). Die traumatische Instabilität
hingegen beruhe auf einem adäquaten traumatischen Ereignes, welches zu einer
unidirektionalen Instabilität führe mit einer entsprechenden Läsion,
typischerweise der Bankart-Läsion. Zusätzlich zur Unterscheidung „traumatisch
oder atraumatisch“ in der Genese unterscheidet die Klassifikation nach Bayley
als dritten ätiopathologischen (ursächlichen) Faktor die muskuläre Dysbalance
(auf Englisch benannt als: positional intability). Dies zeige sich in einem
pathologischen Elektromyogramm (EMG). Nach Bayley gibt es somit Mischformen
zwischen den beiden Gruppen, sozusagen Zwischengruppen: Unter „polar Group II,
atraumatisch strukturell“ versteht man: Kein Trauma, hingegen struktureller
Schaden des Gelenkes, kapsuläre Dysfunktion, keine muskuläre Dysbalance und
nicht selten bilateraler Befall.
Wenn man von der Annahme ausgeht, dass die erste
der __________ gemeldete Luxation an der rechten Schulter ohne adäquates Trauma
erfolgt ist (bei der Gymnastik), würde Herr RI 1 am ehesten dieser
Klassifikation entsprechen.
8.
Selbstverständlich kann man die Instabilitäten
auch alleine nach der strukturellen Läsion definieren. Eine solche Definition
bietet sich in erster Linie aus therapeutischen Gründen an.
Eine Klassifizierung, welche sich an der
Versicherungsdeckung orientiert, insbesondere an den Kriterien, welche im UVG
in der Schweiz gelten, ist mir nicht bekannt. Insofern lässt sich aus der
Diagnostik und der Klassifizierung des Schulterinstabilität von Herrn RI 1 –
zusammen mit seinen anamnestischen Daten – die Frage der Zuständigkeit der Versicherung
nicht vollständig beantworten.
Die neuesten bilgebenden Untersuchungen inklusive
der letztmaligen Luxation der rechten Schulter vom 5.6.2005 (Dr. __________,
Chirurgie in __________) lassen klar darauf schliessen, dass sämtliche der __________
gemeldeten und/oder seit 1995 aufgetretenen Luxationen (auch Subluxationen)
nicht zu einem erheblichen zusätzlichen Schaden geführt haben respektive dass
diese lediglich Symptome einer multidirektionalen Instabilität beider Schultern
sind. Insofern ist es für die __________ schwierig und wahrscheinlich – ausser
vielleicht für das für die erstmalige Schulterluxation rechts vom 7.9.1995 –
kaum möglich, eine Haftung aufgrund eines einzelnen Ereignisses für eine
operative Behandlung begründen zu können."
Il
6 dicembre 2005 la __________ ha scritto all’RA 1 affermando:
"
In
merito al colloquio telefonico odierno, trasmettiamo copia della valutazione
redatta dal nostro consulente a __________ dott. __________.
Confermiamo che eventuali interventi chirurgici alle spalle – come
proposto dai medici della Clinica __________ di __________, non potranno essere
ricondotti agli infortuni assicurati alla __________ ma dovranno essere posti a
carico dell’assicuratore malattia competente.
Da parte della __________ – in caso di nuove lussazioni e previo
esame della nostra responsabilità assicurativa – verrebbe riconosciuta
un’inabilità per 10 – 15 giorni come per altro già comunicato con la decisione
emanata il 15 luglio 2005.
A tal proposito, visto e considerato che viene confermata la piena
esigibilità nell’attività assicurata presso la __________, le invitiamo a comunicarci
se intende ritirare l’opposizione del 27 luglio 2005 oppure mantenerla (in tal
caso motivandola)." (doc. 113)
Chiamato a presentare
osservazioni scritte in merito, il ricorrente ha affermato che “
la perizia
in oggetto si esprime sulle responsabilità assicurative della lussazione in
oggetto, e di possibili ricadute future; come risulta dagli atti il signor RI 1
soffre del medesimo rischio di lussazione ad ambedue le spalle
.” e che “
la
valutazione medica, per contro, non si pronuncia sulla durata dell’incapacità
lavorativa, quindi rimangono come unica valutazione in questo senso quella del
medico curante (Dr.ssa med. __________), e quella esposta nella perizia della
Clinica __________ del 15 giugno 2005
.” ed infine che “
la valutazione
del 3 novembre 2005 del Dr. med. __________ conforta la tesi del ricorrente per
quanto concerne la presa a carico del periodo non riconosciuto da __________,
da parte di CO 1.
”
Da parte sua
l’assicuratore malattia ha rilevato che
“i disturbi che interessano il
signor RI 1 sono da attribuire, esclusivamente, ad una problematica di natura
“costituzionale” e non degenerativa sicché all’assicurato spetterà, giocoforza,
adoperarsi per trovare un’attività lucrativa la più adeguata possibile con il
proprio stato fisico.
” (doc. X)
2.5.
Secondo la
giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA
del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF
122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI
3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160
in fine con rinvii).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA
del
25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore,
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale, come detto,
per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag.
95).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01
ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht,
Zurigo 1997, pag. 230).
2.6.   Come
emerge anche dalla decisione formale della __________ del 15 luglio 2005,
l’interessato, a parte un periodo di alcuni giorni in giugno in cui ha subito
una nuova lussazione, è abile al lavoro al 100% dal 24 marzo 2005, in attività
leggere, già eseguite in passato presso il precedente datore di lavoro (cfr.
doc. 28: “
in base all’esito dell’esame peritale eseguito lo scorso 15 giugno
a __________ ed alla nuova valutazione da parte del nostro servizio medico,
riteniamo che l’attività lavorativa dell’assicurato e svolta dal signor RI 1
presso la __________ di __________, sia esigibile in misura del 100%.
” e
pertanto “
consideriamo il signor RI 1 abile al lavoro nella misura del 100%
dal 24 marzo 2005, rispettivamente dal 17 giugno 2005 (dopo aver riconosciuto
il periodo di inabilità lavorativa dal 5 giugno al 16 giugno 2005 dovuto alla
lussazione avvenuta il 5 giugno 2005
”).
Questa valutazione è
confermata sia dal Dr.
__________ della Clinica __________, il
quale ha affermato che „
Im momentanen Zustand ist der Patient unfähig,
schwere Ueberkopftätigkeiten zu erledigen.
Für Leichtere, vor
allem Büroarbeiten, ist er zu 100% arbeitsfähig
.“ (doc. 24) che dal medico
circondariale della __________, __________, il quale ha ribadito, in data 14
luglio 2005, che “
vista l’instabilità multi-direzionale (di carattere
puramente costituzionale), l’assicurato deve essere considerato abile nella
misura del 100% per delle mansioni non pesanti, soprattutto non da svolgere
sopra la testa
.”, precisando che, a proposito delle attività leggere da lui
esigibili, vi sono “
le mansioni di operaio adibito alla sabbiatura in
“enclave”, svolta a suo tempo presso la ditta __________ di __________”
,
attività che
“potrebbe essere esercitata in misura regolare
.” (doc. 18,
sottolineatura del redattore).
L’interessato può pertanto
svolgere le attività già effettuate in precedenza presso il medesimo datore di
lavoro dal quale è stato recentemente licenziato. La __________, ogni volta che
si verifica un episodio di lussazione di una delle spalle, garantisce il
pagamento delle prestazioni per il tempo necessario al riposizionamento delle
medesime (10-15 giorni), dopo di ché l’interessato è ritenuto abile al lavoro.
La circostanza che
l’insorgente sarebbe incapace al lavoro a causa di una malattia è attestato
unicamente da un certificato del 4 aprile 2005, dove la Dr.ssa curante, Dr.
med. __________, ha indicato un’assenza per malattia dell’assicurato dal 1.4.2005
al 100% senza tuttavia precisare il motivo della sua assenza (doc. 15) e da uno
del 27 aprile 2005, della stessa dottoressa, dove viene indicata la diagnosi di
“
dolori alla spalla dx su lussazioni recidivanti
.”, ma non motivato
ulteriormente. La stessa curante in precedenza aveva chiesto alla __________ di
“
tener conto oltre che della problematica prettamente
medico-infortunistica anche di quella sociale (licenziamento, condizioni
precarie di salute per un nuovo lavoro, condizioni di mercato, mantenimento
della famiglia ecc.)
.” (doc. 8)
Come visto le valutazioni
del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, in caso di
dubbio, tendono ad essere favorevoli al paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc).
Nel caso di specie la
curante considera l’assicurato inabile al lavoro al 100% a causa di una
malattia, senza tuttavia indicare per quale motivo il suo paziente dal 1°
aprile 2004 sarebbe inabile per malattia, allorché, in passato, per la stessa
problematica, il medesimo era stato considerato, dalla __________, e
apparentemente senza contestazione da parte dell’insorgente, inabile al lavoro
a causa di un infortunio.
Il TCA, alla luce delle
emergenze istruttorie ritiene che l’interessato non può essere considerato
inabile al lavoro a causa di una malattia, poiché la __________, laddove gli
episodi di lussazione della spalla si concretizzano interviene pagando le
indennità previste dalla legge durante il periodo necessario a ristabilire la
totale capacità lavorativa in attività che l’insorgente esercitava presso il
precedente datore di lavoro e che, dagli atti medici (cfr. in particolare la
perizia del 15 giugno 2005 e la presa di posizione del 14 luglio 2005 del Dr.
med. __________), può ancora esercitare attualmente.
In concreto l’assicurato,
a causa della lussazione alle spalle, è regolarmente inabile al lavoro per
10-15 giorni, durante i quali l’assicuratore contro gli infortuni si fa carico
delle conseguenze finanziarie. Dopo il riposizionamento della spalla lussata
l’insorgente è invece abile al lavoro in attività già effettuate in precedenza.
Non vi è invece
un’inabilità lavorativa dovuta a malattia.
La difficoltà nel trovare
un’occupazione a causa di questa particolare situazione non va infatti a carico
dell’assicurazione contro le malattie, che risponde solo nel caso in cui l’incapacità
deriva da malattia.
In queste condizioni, ritenuto
come sia l’assicuratore LAINF che l’assicuratore malattia sono concordi nel
ritenere che non vi è un’inabilità lavorativa dal 24 marzo 2005, come del resto
emerge dalla documentazione agli atti, non vi sono neppure gli estremi per
ottenere una prestazione anticipata.
Alla luce di tutto quanto
sopra esposto, il ricorso va respinto mentre la decisione impugnata merita
conferma.
Per questi motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti