ti_gerichte · 36.2023.13 · 2023-10-09 · it
Estrazione di denti e cisti in anestesia generale in regime stazionario non rientra fra le malattie dell'apparato masticatorio (art.17 OPre) né sistemiche (art.19 OPre): i costi non vanno assunti dalla Cassa malati.Neppure l'anestesia,non essendo la ric. affetta da gravi disabilità mentali o fisiche

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2023 36.2023.13
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2023 36.2023.13
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2023 36.2023.13

Raccomandata
Incarto
n.
36.2023.13
TB
Lugano
9 ottobre 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 aprile 2023 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 marzo 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  Nell'aprile 2022 (doc. A16) RI 1, 1936,
presentava una formazione cistica sul dente 22 che è sfociata in un ascesso con
secrezione purulenta, perciò questo elemento doveva essere rimosso unitamente
ai denti 11, 13 e 21 e alla cisti, come da preventivo del 23 maggio 2022 (doc. A8)
del __________.
L'8 giugno 2022 (doc. A10) CO 1 ha informato il chirurgo maxillo-facciale
che i costi di anestesia totale e di degenza stazionaria non erano riconosciuti,
non essendovi un'indicazione medica che giustificava tale terapia.
1.2.  L'estrazione dei denti 11, 13, 21,
22 e la cistictomia nella regione 022 sono state effettuate il 5 luglio 2022
(doc. 9) dal dr. med. dr. med. dent. __________ durante la degenza della
paziente dal 4 al 7 luglio 2022 (doc. 8) presso l'Ospedale __________ di __________,
intervento fatturato Fr. 11'095.- (doc. A9) oltre a Fr. 2'114,40 per le
prestazioni dell'anestesista (doc. A9).
1.3.  Il 15 novembre 2022 (doc. 11) l'assicurata
ha chiesto alla Cassa malati di riconsiderare la situazione alla luce dei
referti della dentista curante (doc. A6) e del medico curante (doc. A7). Essa presentava
una patologia cardiaca severa che richiedeva l'assunzione di anticoagulanti e
in precedenza aveva sofferto di numerose perdite di sangue, con conseguente
maggior rischio di complicazioni emorragiche - sopraggiunte in due occasioni nel
decorso postoperatorio con ricovero urgente - e necessità di un intervento in
ambito ospedaliero con successivo monitoraggio.
1.4.  La Cassa malati ha informato l'assicurata
il 16 dicembre 2022 (doc. A12) che il trattamento dentario effettuato non era
una prestazione obbligatoria non essendo adempiuti i criteri definiti dall'OPre
e, di conseguenza, nemmeno l'anestesia, che è una prestazione secondaria,
poteva esserlo. Esiste un'eccezione se il trattamento dentario non è possibile
senza narcosi a causa di una grave disabilità mentale o fisica (art. 19b lett.
b OPre), che però il medico fiduciario interpellato ha escluso visto che le
cure dentarie potevano essere dispensate in anestesia locale.
La Cassa malati ha perciò nuovamente rifiutato l'assunzione dei
costi delle estrazioni, della narcosi e della degenza ospedaliera.
1.5.  L'ulteriore richiesta di
riconsiderazione dell'assicurata (doc. A13) è sfociata nella decisione formale
del 26 gennaio 2023 (doc. A14), con cui la Cassa malati non le ha riconosciuto prestazioni
assicurative per la fattura dell'11 ottobre 2022 di Fr. 11'095.- non essendo
adempiuti i criteri dell'art. 17 lett. c cifra 4 OPre (cisti senza legami con
elementi dentari), dell'art. 18 lett. a cifra 5 OPre (diatesi emorragiche) e
pure dell'art. 19b lett. b OPre, non essendo affetta da alcuna grave disabilità
mentale o fisica.
1.6.  L'opposizione del 15 febbraio 2023
(doc. A15) dell'assicurata è stata respinta dalla decisione su opposizione del
13 marzo 2023 (doc. A3), con cui CO 1, dopo avere sentito il suo medico di
fiducia (doc. 18), ha concluso che non v'era la necessità assoluta di una degenza
stazionaria per garantire il buon esisto dell'intervento di estrazione.
1.7.  Con ricorso del 14 aprile 2023
(doc. I) RI 1 ha chiesto al TCA di condannare CO 1 ad assumersi i costi di Fr.
11'095.- relativi alla degenza ospedaliera e di Fr. 2'114,40 per le prestazioni
di anestesia totale da essa anticipati.
Per la ricorrente, l'intervento in esame non è stato determinato
unicamente dalla presenza di una cisti sul dente 22, ma anche dalla ripetuta
assunzione di antibiotici dovuta a un'infezione apicale diventata cronica,
condizione che ha comportato un rischio di complicazioni sistemiche e che rendeva
indispensabile l'estrazione di quattro denti e della cisti. Questo intervento,
stante l'assunzione di anticoagulanti e le cospicue perdite di sangue, secondo
la dentista curante dr.ssa __________ doveva essere eseguito in ambito
ospedaliero. Anche il medico curante di famiglia dr. __________ (doc. A7), il
chirurgo maxillo-facciale dr. med. dr. med. dent. Martin Beyer (doc. A8) e il
medico specialista in anestesiologia dr. __________ (doc. A5) non hanno avuto
dubbi nel ritenere preferibile eseguire l'intervento in regime stazionario.
Quindi, per motivi precauzionali, non era possibile eseguire l'operazione in
regime ambulatoriale. Prova ne è che malgrado la sospensione dell'assunzione
dell'anticoagulante (Marcoumar) alcuni giorni prima dell'intervento, l'assicurata
non ha potuto riprendere subito dopo questo farmaco per il serio rischio di
emorragia, ma è stato sostituito da iniezioni di eparina, che l'hanno comunque
portata ad essere nuovamente ricoverata d'urgenza per forti emorragie dal 14 al
16 e dal 21 al 25 luglio 2022.
Secondo l'insorgente, la Cassa malati ha limitato l'esame della
fattispecie all'adempimento delle condizioni dell'art. 19b lett. b OPre,
ritenendo, erroneamente, che l'intervento a cui essa si è sottoposta fosse di
natura odontoiatrica. A suo dire, invece, l'estrazione dei quattro denti e
della cisti è stata dovuta all'infezione apicale cronica che ha comportato la
ripetuta assunzione di antibiotici, con conseguente importante rischio di
complicazioni sistemiche. L'intervento eseguito non aveva quale scopo di
migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, ma di evitare l'insorgere
di ulteriori infezioni in una paziente affetta da grave disabilità fisica, con
elevato rischio di complicanze ed emorragie. Senza questo intervento, l'infezione
avrebbe potuto comportare complicazioni sistemiche in particolare a livello
cardiaco. Si è perciò trattato di prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25
LAMal e non di prestazioni dentarie giusta l'art. 31 LAMal. Fa quindi stato il
principio secondo cui la misura adottata deve essere efficace, adeguata ed
economica (art. 32 LAMal), ciò che in concreto si è realizzato con l'esecuzione
dell'intervento in regime stazionario e in anestesia generale, modalità che il
suo grave stato di salute imponeva.
Il pericolo di insorgenza di emorragie, l'età e la sua situazione
personale hanno inoltre richiesto una sorveglianza postoperatoria in ambito
ospedaliero.
Qualora si dovesse ritenere che si è trattato di una cura
dentaria, per l'assicurata i costi della degenza ospedaliera e dell'anestesia
generale devono essere assunti in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 5
OPre rispettivamente dell'art. 19b lett. b OPre. In merito a questa ultima
norma, la ricorrente ha criticato la Cassa malati che si è basata unicamente
sul parere superficiale e incompleto del suo medico di fiducia, il quale ha
dato un'interpretazione soggettiva dei certificati medici che essa ha prodotto,
senza basarsi sulla scienza medica e sul suo stato di salute generale. Come
attestato da quattro medici curanti, in virtù del principio precauzionale era
necessario effettuare il trattamento dentario in via stazionaria, perché
rendeva l'intervento in ambito ospedaliero certamente più sicuro. Inoltre, la
grave disabilità fisica è provata dai certificati medici allegati (docc.
A5-A8), perciò la Cassa malati è tenuta ad assumersi i costi di degenza e
anestesia.
1.8.  Nella risposta del 28 aprile 2023
(doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso proponendo le
motivazioni sostanzialmente addotte con la decisione impugnata.
La Cassa malati ha inoltre precisato che l'intervento in esame
riguardava essenzialmente l'apparato masticatorio e che le risposte date dal
dr. med. __________ sono assolutamente complete e scevre da contraddizioni,
dato che nel caso in esame non v'era la necessità assoluta di una degenza
stazionaria volta a garantire il buon esito dell'intervento. Nessun medico ha
mai asserito questa necessità, perciò l'intervento in questione poteva essere
realizzato in regime ambulatoriale senza mettere in pericolo il buon esito
dello stesso.
Non si fa dunque luogo ad alcuna assunzione dei relativi costi.
1.9.  Con le osservazioni dell'8 maggio
2023 (doc. V) la ricorrente ha riproposto i pareri dei curanti secondo cui era
preferibile essere operata in regime stazionario ritenendo questa soluzione più
appropriata per la riuscita dell'intervento, mentre i medici curanti si sono
pronunciati su quale metodo di cura fosse più adeguato per il buon esito dell'operazione.
Contrariamente a quanto sostenuto dall'assicuratore resistente, il principio
precauzionale deriva dalla giurisprudenza secondo cui un trattamento è
appropriato quando presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il migliore
bilancio diagnostico o terapeutico e questo aspetto può giustificare l'assunzione
dei costi della cura più cara.
L'insorgente ha quindi ribadito
la sua pretesa creditoria.
1.10.  La Cassa malati ha contestato, il 17
maggio 2023 (doc. VII), l'affermazione ricorsuale basata sulla DTF 127 V 138,
che si riferisce a diversi metodi o diverse tecniche di intervento operatorio,
ciò che però non è qui in discussione, visto che l'intervento dentario subito
in regime stazionario sarebbe stato il medesimo che si sarebbe realizzato in
regime ambulatoriale.
1.11.  L'insorgente ha risposto il 30
maggio 2023 (doc. IX) che ritenere i due interventi simili equivale a
contraddire la realtà dei fatti, soprattutto nelle procedure, nelle tecniche
operative e nella sorveglianza della paziente durante e dopo l'operazione. A
suo dire, i curanti hanno proposto il metodo di cura più idoneo a garantire il
buon esito dell'intervento considerata la sua grave disabilità fisica, le sue
patologie pregresse, l'elevato rischio di complicanze e di emorragie. L'intervento
in ospedale era l'unico adeguato al suo stato di salute.
1.12.  Parte resistente ha ribadito il 6
giugno 2023 (doc. XI) che, come riscontrato dal suo medico di fiducia, i medici
curanti della ricorrente non hanno mai sostenuto la presenza di un obbligo di
eseguire l'intervento in regime stazionario piuttosto che ambulatorialmente.
1.13.  La ricorrente non ha formulato
ulteriori osservazioni (doc. XII).
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la presa a
carico da parte della Cassa malati resistente dei costi dell'estrazione dei
denti 11, 13, 21 e 22 e della cisti in zona 22 eseguita il 5 luglio 2022 dal
dr. med. dr. med. dent. __________ sulla ricorrente presso l'Ospedale __________
di __________ in anestesia generale (Fr. 2'114,40) e che ne ha comportato la
degenza, in regime stazionario, dal 4 al 7 luglio 2022 (Fr. 11'095.-).
2.2.  Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato
masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave
sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le
cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei
suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal
una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento, qu
indi si applica quando le affezioni dentarie sono causate
da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
. Quanto all'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede
che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per
conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti
e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi
. L'art.
19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad
infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341
consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472,
l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art.
19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il
trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa
(quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era
necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche
contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure
affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di
una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una
conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura
dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia
oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
Va inoltre rilevato che mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la
copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i
criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg.
OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Infine, l'elenco delle affezioni che determinano una presa a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei
trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid.
3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non
pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b,
124 V 347 seg. consid. 3a).
2.3.  Il chirurgo maxillo-facciale, nel
suo preventivo del 23 maggio 2022 (doc. 6) indirizzato alla Cassa malati dell'assicurata,
ha indicato che la base legale per riconoscere i costi dell'estrazione dei
denti 11, 13, 21, 22 e della formazione cistica in zona 22 era insita negli artt.
17 lett. c cifra 4 OPre e 18 lett. a cifra 5 OPre.
Rispondendo alla richiesta del medico di assumersi i costi dell'intervento
proposto in regime stazionario, l'8 giugno 2022 la Cassa malati ha affermato
che dalla radiografia panoramica del 21 aprile 2022 risultava una cisti sotto l'elemento
22 e che questa formazione era probabilmente di origine radicolare e le sue
dimensioni non superavano il processo alveolare. Pertanto, non erano adempiuti
i presupposti legali dell'art. 17 lett. c cifra 4 OPre per potere prendere a
carico i costi relativi all'anestesia generale e alla degenza stazionaria
presso l'Ospedale __________ di __________.
Inoltre, per la Cassa malati neppure era applicabile l'art. 18
lett. a cifra 5 OPre, visto che dal certificato del 13 maggio 2022 (doc. 5) del
PD dr. med. __________ non emergeva diagnosi correlabile a diatesi emorragiche.
Nel successivo scritto del 16 dicembre 2022 (doc. 14) la Cassa
malati ha rinviato alle motivazioni addotte in precedenza per rifiutare la
presa a carico dei costi del trattamento dentario e, analizzando se le
condizioni mediche dell'assicurata necessitavano una degenza stazionaria e la
narcosi, si è fondata sull'art. 19b lett. b OPre per negare un suo obbligo
prestativo.
A suo dire, non era data una grave disabilità mentale o fisica per
dovere procedere con anestesia totale.
Nella decisione formale del 26 gennaio 2023 (doc. 16) la Cassa
malati ha ribadito integralmente il contenuto del suo precedente scritto e ha
quindi rifiutato di assumersi i costi del trattamento dentario, non ritenendo
adempiuti né i criteri dell'art. 17 lett. c cifra 4 OPre né dell'art. 18 lett.
a cifra 5 OPre e neppure dell'art. 19b lett. b OPre.
Con la decisione su opposizione del 13 marzo 2023, oggetto del
presente litigio, CO 1 ha concluso per l'assenza di una necessità assoluta di
una degenza stazionaria volta a garantire il buon esito dell'intervento e che
quindi il trattamento dentario in oggetto poteva essere realizzato in regime
ambulatoriale non essendo in presenza di gravi disabilità fisiche o mentali
(art. 19b lett. b OPre).
2.4.  L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione
assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non
evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di
malattia. Fra le malattie gravi e non evitabili vi sono:
"c.  malattie dei mascellari e dei tessuti
molli:
1.  tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;".
Non è in discussione che, come emerge dalla ortopantomografia agli
atti eseguita il 21 aprile 2022 (doc. 3) dal dr. med. dr. med. dent. Martin Beyer,
sotto il ponte 13x12-21-22 risulta una cisti in zona 22.
Anche la Cassa malati ne ha pacificamente confermato la presenza.
Tuttavia, a dire di quest'ultima, probabilmente la formazione di questa cisti era
di origine radicolare e visto che le sue dimensioni non superavano il processo
alveolare, non era possibile ritenere di essere in presenza di un'affezione che
ha carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 4 OPre.
Per potere stabilire con certezza l'origine di questa cisti, e
verificare quindi se aveva legami con elementi dentari, occorreva effettuare un
esame istologico, che però non è dato sapere se sia stato eseguito. Si
prescinde perciò dal ritenere adempiuti i presupposti dell'art. 17 lett. c
cifra 4 OPre, tenuto altresì conto che la ricorrente nemmeno si fonda più su
questa norma per sostenere la propria pretesa e reclamare un obbligo prestativo
della Cassa malati per i trattamenti dentari di cui ha beneficiato.
2.5.  L'art. 18 cpv. 1 OPre dispone che l
'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche indicate o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) e fra
le malattie gravi sistemiche la lettera
a cifra 5 menziona le diatesi emorragiche.
Per l'art. 18 cpv. 2
OPre, le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto
previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del
medico di fiducia.
In specie, non basta che vi siano stati alcuni episodi di perdite
di sangue per sostenere che vi sia una malattia del sistema sanguigno, nel
senso che v'è una predisposizione costituzionale ai disturbi della coagulazione
con una tendenza ad emorragie.
Infatti, agli atti non v'è alcun referto medico che attesti che la
ricorrente è affetta da diatesi emorragiche.
Nell'ambito di un controllo cardiologico, in cui l'assicurata ha
riferito, in modo invariato da anni, un certo affanno respiratorio senza angor,
il PD dr. med. __________, FMH cardiologia, il 13 maggio 2022 (doc. 5) ha posto
le diagnosi cardiologiche di malattia coronarica trivasale e di fibrillazione
atriale permanente in anticoagulazione. Non v'è dunque nessuna indicazione di
diatesi emorragiche.
Nemmeno il referto del 21 giugno 2022 (doc. 7) del dr. __________,
nell'ambito del consulto anestesiologico che l'assicurata ha effettuato presso
l'Ospedale __________ di __________ in vista dell'intervento odontoiatrico, menziona
nell'elenco delle diagnosi, e delle diagnosi secondarie, una tendenza a
emorragie.
Anche il certificato medico dell'11 ottobre 2022 (doc. 11) del dr.
med. __________, FMH medicina interna, non riferisce di una tale problematica.
In assenza, quindi, di una diagnosi certa che comprovi questa
patologia, come sostenuto dalla Cassa malati, nemmeno sulla base dell'art. 18
lett. a cifra 5 OPre è possibile riconoscere i costi del trattamento dentario
di cui la ricorrente ha beneficiato dal 4 al 7 luglio 2022 (Fr. 11'095.-), che perciò
rimangono a suo carico.
2.6.  L'art. 19b OPre, intitolato
"Anestesia generale in caso di cure dentarie", è in vigore dal 1°
luglio 2020 e prevede che:
"
L'assicurazione
assume i costi dell'anestesia generale per l'esecuzione di:
a. cure dentarie di
cui agli articoli 17–19
a
, nel caso in cui non siano possibili senza
anestesia generale;
b. trattamenti di
medicina dentaria non contemplati dagli articoli 17–19
a
, nel caso in cui
non siano possibili senza anestesia generale a causa di gravi disabilità
mentali o fisiche dell'assicurato.".
Occorre in primo luogo osservare che l'intervento che il chirurgo
maxillo-facciale, specialista altresì in chirurgia orale, ha eseguito il 5
luglio 2022 sulla ricorrente, è consistito nella rimozione del dente 22 e in
una cistectomia nella zona 22. Inoltre, poiché gli elementi 11, 13 e 21
presentavano un danno parodontale, il dr. med. dr. med. dent. __________ ha
proceduto pure alla loro estrazione (doc. 4), per un totale di quattro denti e
di una cisti estratti (doc. 9).
L'indicazione per procedere in tal senso si fondava dunque sulla
presenza di una cisti in zona 22, che era sfociata in un ascesso con secrezione
purulenta, ovvero in un'infiammazione acuta provocata da un'invasione
batterica.
L'insorgente ha sostenuto che questo intervento era necessario
"
a causa dell'infezione apicale cronica che ha
comportato la ripetuta assunzione di antibiotici. Tale condizione determinava
un importante rischio di complicazioni sistemiche. L'intervento prospettato non
si prefiggeva di migliorare la funzionalità dell'apparato masticatorio, bensì
di evitare l'insorgere di ulteriori infezioni in una paziente affetta da una
grave disabilità fisica, il cui stato di comorbidità implicava un elevato
rischio di complicanze e di emorragie. Senza l'intervento, l'infezione avrebbe
potuto comportare complicazioni sistemiche soprattutto a livello cardiaco in
una paziente già affetta da una severa patologia cardiaca. Le prestazioni
eseguite non costituivano delle cure dentarie ai sensi dell'art. 31 LAMal bensì
delle prestazioni mediche ai sensi dell'art. 25 LAMal, i cui costi sono assunti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se la misura è
efficace, opportuna ed economica, criteri in concreto adempiuti (art. 32 LAMal)
"
(doc. I punto 5 pag. 7).
Per sapere se una prestazione effettuata da un medico dentista
rientri nell'art. 25 LAMal o nell'art. 31 LAMal, la giurisprudenza ha stabilito
che mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un
trattamento
medico
devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di
un
trattamento dentario
si determina secondo i criteri di cui all'art.
31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid.
5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3).
Inoltre, la nostra Massima istanza ha avuto modo di stabilire che
i criteri atti in primo luogo a delimitare la
cura medica
da quella
dentaria
sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con
riferimento alla sede d'applicazione, configurano
cure dentarie
sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato
masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo,
ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o
alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 128 V 143;
cfr. pure
Claudia Kopp Käch
, Zur
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für
zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002, pag. 422). In quest'ordine
di idee, l'Alta Corte ha precisato che l'applicazione di una ferula avente lo
scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della mascella nell'ambito
di una terapia dell'artrosi mascellare costituisce un
trattamento medico
;
al contrario, l'inserimento di un simile accorgimento configura un
trattamento
dentario
se interessa i denti in quanto tali oppure la loro funzione
prioritaria di sminuzzamento degli alimenti (facilitazione della masticazione;
DTF 128 V 143 consid. 4b/cc; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.4;
STCA 36.2016.85 del 14 settembre 2017).
L'Alta Corte ha stabilito che se nell'ambito di un
trattamento
medico
si rende necessaria una cura dentaria, le spese di quest'ultima
possono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni per un obbligo di
prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt.
17-19a OPre (STFA K 62/99 del 9 aprile 2002, consid. 6). Un'assunzione a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è quindi
segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di un
trattamento medico
di un mal di testa, viene sottoposto a una cura dentaria (ad es.: estrazione di
denti del giudizio per il trattamento del mal di testa) nella misura in cui l'elemento
patologico non risiede nell'apparato masticatorio (STFA K 6/05 del 27 settembre
2005, consid. 2.5; STFA K 134/02 del 26 agosto 2003).
Nel caso in esame, è innegabile che lo specialista è intervenuto per
curare un problema nel cavo orale dell'assicurata (sede d'applicazione) al fine
di eliminare la cisti che si era creata in zona 22 sotto il ponte 13x12-21-22 (doc.
4). La rimozione chirurgica di questa cisti dentale aveva infatti per scopo di
curare il mascellare superiore dell'assicurata ripristinando la funzione
masticatoria ad esso connessa che era/sarebbe stata compromessa se la cisti non
fosse stata asportata (scopo terapeutico). Di principio, una cisti dentale può
causare mal di denti, gonfiore delle gengive, delle guance, delle labbra,
alitosi e mobilità dentale. Non va però dimenticato che questa formazione
cistica aveva già causato un ascesso e quindi un'infiammazione acuta e che se
lasciata crescere avrebbe poi potuto indebolire l'osso mascellare fino al punto
di rendere probabile una frattura.
Ne consegue che l'intervento effettuato dal dr. med. dr. med.
dent. Martin Beyer costituisce un
trattamento dentario
, perciò la tesi
della ricorrente non può essere tutelata.
Pertanto, per stabilire se i relativi costi devono essere assunti
dalla Cassa malati nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, occorre che siano date le condizioni per un obbligo di
prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt.
17-19a OPre applicando i criteri dell'art. 31 LAMal e non dell'art. 32 LAMal.
2.7.  Già si è detto che l'estrazione
degli elementi dentari 11, 13, 21 e 22 e la cistectomia non rientrano fra le
malattie dell'apparato masticatorio (art. 17 OPre) e fra le malattie sistemiche
(art. 18 OPre), perciò i relativi costi (Fr. 11'095.-) non sono riconosciuti dall'assicurazione
malattia né presi a carico dalla Cassa malati.
Quest'ultima ha poi ulteriormente analizzato l'ipotesi a sapere se
debba assumersi i costi della narcosi (Fr. 2'114,40).
Dal 1° luglio 2020, la presa a carico delle anestesie generali in
caso di cure dentarie è regolata dall'art. 19b OPre (prima di allora, questa
prestazione figurava nell'Allegato 1 OPre).
Da una parte, le anestesie generali sono prese a carico per le cure
dentarie che sono rimborsate dall'assicurazione obbligatoria conformemente agli
artt. 17-19a OPre (art. 19b lett. a OPre).
Dall'altra, v'è un obbligo di assunzione dei costi delle narcosi
per tutte le altre cure dentarie, non contemplate dagli artt. 17-19a, che in
ragione di un grave andicap mentale o fisico non possono essere fornite senza
anestesia generale (art. 19b lett. b OPre). I costi generati da queste cure
dentarie non sono però rimborsati.
Nel caso in esame, considerato che il trattamento dentario che la
ricorrente ha subito il 5 luglio 2022 non rientra dunque nella lista esaustiva
di cui agli articoli 17-19a OPre, ed è stato eseguito in narcosi, occorre
verificare l’applicabilità dell'art. 19b lett. b OPre.
Questo disposto contempla infatti la condizione supplementare che per
i trattamenti di medicina dentaria non previsti dagli artt. 17-19a OPre, come
in concreto, i costi dell'anestesia generale sono assunti dall'assicurazione
malattia obbligatoria soltanto se vi sono gravi disabilità mentali o fisiche di
cui l'assicurato è affetto che impediscono di dispensarle in altro modo.
Contrariamente a quanto sostenuto dall'insorgente, il suo stato di
salute non rientra in questa casistica, ovvero non è tale da configurare un
grave andicap mentale o fisico nel senso previsto dall'art. 19b lett. b OPre.
Questa norma, infatti, si riferisce unicamente alle persone affette da gravi disabilità
mentali o fisiche che a causa di questo loro stato non sono assolutamente in
grado di sedere sulla poltrona del dentista, di starvi sedute, di stare immobili,
magari a lungo, di tenere la bocca aperta per un tempo prolungato, di
collaborare, di seguire le istruzioni del medico dentista durante i trattamenti
dispensati.
Senza alcun dubbio questo status non emerge dai referti medici
agli atti e quindi le condizioni di salute della ricorrente non ricadono sotto
l'art. 19b lett. b OPre. La cardiopatia, l'artrite delle articolazioni
metacarpofalangeali della mano destra, la gonalgia a sinistra, l'ipertensione
arteriosa, la modica iperuricemia, la protesi totale del ginocchio destro, le
pregresse epatiti A e B e la polineuropatia agli arti inferiori, così come diagnosticate
il 21 giugno 2022 (doc. 7) dal dr. med. __________, non sono infatti tali da
configurare una grave disabilità mentale o fisica nel senso sopra indicato.
Pertanto, l'esistenza di queste patologie non giustifica che i
costi della narcosi generale siano addebitati all'assicurazione malattia
obbligatoria.
La fattura di Fr. 2'114,40 per le prestazioni dell'anestesista non
può di conseguenza essere posta a carico della Cassa malati.
2.8.  Sulla scorta delle considerazioni
esposte, né la fattura per la degenza di 4 giorni presso l'Ospedale __________
di __________ (Fr. 11'095.-) né la fattura per le prestazioni dell'anestesista
(Fr. 2'114,40) possono essere rimborsate alla ricorrente dalla sua Cassa malati
sulla base degli artt. 17-19b OPre.
La circostanza che, a detta - implicitamente - dei medici curanti,
per meri motivi di precauzione, di opportunità e di tranquillità dell'esecutore
e della paziente, il trattamento dentario previsto sia stato realizzato in
regime stazionario, nulla muta al fatto che la situazione orale dell'insorgente
non era tale da configurare una malattia dell'apparato masticatorio, una malattia
sistemica o ancora essere conseguente ad infermità congenita e che di
conseguenza adempiva una o più ipotesi, esaustive, previste dagli artt. 17-19a
OPre.
Così stando le cose, dopo avere esaminato la documentazione medica
agli atti, non è necessario dare seguito alla richiesta della ricorrente di
sentire personalmente i suoi medici curanti, di esperire una perizia sul suo
stato di salute, sull'obiettivo terapeutico dell'intervento e sulle sue
finalità, sulla necessità di eseguirlo in anestesia totale e in ambito
stazionario (doc. I). Infatti, si deve ritenere che i referti a disposizione
del Tribunale siano già completi, sufficientemente dettagliati e chiari per
definire lo stato dell'assicurata, senza che sia quindi utile l'esperimento di
ulteriori accertamenti.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d,
119 V 344 consid. 3c).
2.9.  Ne discende che la decisione
impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto.
Portando il ricorso sulla
richiesta di prestazioni dell'assicurazione malattia obbligatoria, il
legislatore non ha previsto di prelevare delle spese (art. 61 lett. f
bis
LPGA); la procedura è così gratuita.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares
Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti