ti_gerichte · 36.2015.59 · 2016-02-18 · it
Assicurata soffre da anni di dolori alla schiena. La Cassa malati l'ha sottoposta a una perizia bidisciplinare dettagliata e approfondita,che ha stabilito nell'80% la sua capacità lavorativa in qualsiasi attività. Visto che lavorava al 70%,l'inabilità del 20% non le crea un danno economico. NO a IPG

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2016 36.2015.59
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2016 36.2015.59
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.02.2016 36.2015.59

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.59
TB
Lugano
18 febbraio 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 31 luglio 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 luglio 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1975, dal 1°
marzo 2008 al 30 giugno 2015 (doc. B3) è stata alle dipendenze della __________
da ultimo in qualità di ausiliaria di cure al 70% e come tale era coperta per
la perdita di guadagno in caso di malattia da CO 1 (doc. 1).
1.2.   Il 22 ottobre 2013 (doc. 2)
il datore di lavoro ha annunciato una incapacità lavorativa dell’assicurata dal
13 ottobre 2013.
Successivamente alla degenza dal 13 ottobre al 9 novembre 2013
presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc. 3), il dr. med. __________,
suo medico curante, e il dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia
che dal 4 aprile 2014 l’ha avuta in cura, hanno attestato un’inabilità
lavorativa del 100% fino al 31 dicembre 2013 (doc. 4), poi del 50% dal 18
febbraio 2014 al 4 agosto 2014 (docc. 6-13), dopodiché l’inabilità è tornata al
100% dal 5 agosto al 30 settembre 2014 (docc. 14-18) ma, a grazie a dei miglioramenti,
dal 1° ottobre 2014 al 31 maggio 2015 l’interessata è tornata a lavorare al 50%
(docc. 18-23). Infine, il curante ha attestato un’inabilità lavorativa totale dal
1° giugno 2015.
1.3.   La Cassa malati ha subito
provveduto a fare visitare l’assicurata nel mese di gennaio 2014 dal dr. med. __________
(doc. 35) per l’aspetto reumatologico e dalla dr.ssa med. __________ (doc. 36) dal
profilo psichiatrico e l’11 febbraio 2014 (doc. 38) le ha comunicato che il suo
caso di malattia sarebbe stato chiuso il 28 febbraio 2014, stante la piena
capacità lavorativa individuata dai due predetti specialisti.
Il dr. med. __________ ha comunicato all’assicuratore che un
tentativo di ripresa lavorativa al 75% dal 1° febbraio 2014 era fallito, perciò
dal 18 febbraio 2014 ha certificato un’inabilità lavorativa del 50% (doc. 40).
Sentito nuovamente il dr. med. __________ (doc. 41), la Cassa ha confermato il
5 (doc. 42) e il 26 marzo 2014 (doc. 43) la chiusura del caso.
Preso atto dei nuovi pareri del reumatologo (doc. 44) e dello psichiatra
curante, in cui quest’ultimo ha certificato un’inabilità del 50% (doc. 47), il
reumatologo di fiducia della Cassa malati ha ribadito l’assenza di
un’incapacità lavorativa (doc. 50) mentre la dr.ssa __________, dopo avere
rivisitato l’assicurata, il 30 luglio 2014 (doc. 52) ha reso una nuova
valutazione specialistica.
Alla luce di ciò, l’8 agosto 2014 (doc. 53) l’assicuratore
malattia ha informato l’interessata che poiché dal lato psichico era
giustificata un’inabilità lavorativa del 50% dal 4 aprile 2014, mentre dal
profilo reumatologico non v’erano modifiche, fino al 31 agosto 2014 avrebbe
versato le prestazioni al 50% quale nuovo caso.
Il referto dell’8 settembre 2014 (doc. 54) reso dalla Clinica di riabilitazione
di __________ è stato sottoposto al dr. __________, che si è riconfermato nella
precedente presa di posizione (doc. 55).
Il dr. __________ ha informato il 2 ottobre 2014 (doc. 59) la
Cassa malati che l’assicurata gli ha riferito un peggioramento. La sua
patologia psichica, unita alla sintomatologia dolorosa, d’avviso dello
psichiatra comportava una parziale inabilità lavorativa.
1.4.   CO 1 ha così fatto esperire
una perizia bidisciplinare da parte del __________ di __________ e, sulla base
del relativo referto del 4 febbraio 2015 (doc. 65), il 25 febbraio 2015 (doc.
67) ha reso una decisione formale con cui, esposti gli esiti degli accertamenti
reumatologici e psichiatrici, ha accertato un’inabilità psichica del 50% fino
al 30 settembre 2014 e del 20% dal 1° ottobre 2014 in poi. Tuttavia, poiché in
virtù dell’art. 13.1 Condizioni Generali d’Assicurazione è riconosciuta
un’indennità giornaliera soltanto se l’incapacità lavorativa è di almeno il
25%, la Cassa malati ha deciso che dal 1° ottobre 2014 non verserà ulteriori
prestazioni.
Il 21 gennaio 2015 (doc. 66) l’Ufficio assicurazione invalidità ha
reso un progetto di decisione con cui ha respinto la richiesta di prestazioni
per carenza dell’anno di attesa (art. 28 cpv. 1 LAI).
1.5.   Il 24 marzo 2015 (doc. 68) l’assicurata
ha comunicato alla Cassa malati che il suo datore di lavoro l’ha licenziata non
ritenendola in grado, per motivi di salute, di svolgere la sua attività neanche
al 50%. Pertanto, contestando la perizia del dr. med. __________ su cui si è
basato anche il __________, l’interessata ha chiesto l’allestimento di una
“perizia neutra” che, tardando ad arrivare malgrado le proroghe concessele per
il suo inoltro (docc. 68-72), ha fatto sì che il 22 luglio 2015 (doc. A1) CO 1
abbia emesso (comunque) la sua decisione su opposizione.
La Cassa malati ha osservato come la censura dell’opponente non
spieghi i motivi per cui le perizie dei medici fiduciari siano state condivise
anche dagli specialisti indipendenti del __________ né perché i certificati dei
curanti dovrebbero avere forza probatoria maggiore rispetto alla perizia del __________.
Secondo l’assicuratore, giacché la decisione formale si è basata
su atti medici rilasciati dopo un’attenta valutazione della situazione
valetudinaria dell’assicurata e le censure di natura medica sollevate sono
carenti, come tale essa va confermata.
1.6.   Con ricorso del 31 luglio
2015 (doc. I), completato il 10 agosto 2015 (doc. III) su invito del giudice
delegato (doc. II), RI 1, patrocinata dall’RA 1, ha contestato l’esito della
perizia del __________ su cui si è basata la Cassa malati, ritenendo di essere
inabile al lavoro almeno al 50% a causa dei continui dolori che le hanno
impedito lo svolgimento della sua attività lucrativa e che l’hanno portata ad
essere licenziata per il 30 giugno 2015.
Per questi motivi, appena possibile la ricorrente si sarebbe
sottoposta ad una perizia presso il dr. __________ di __________.
1.7.   Nella risposta del 17 agosto
2015 (doc. V) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, ritenendo la perizia
del __________ esauriente in ogni suo aspetto e quindi gli specialisti non
avrebbero valutato in modo superficiale lo stato di salute e la capacità
lavorativa dell’insorgente.
Per di più, gli atti medici prodotti non sarebbero comunque tali da
influenzare le conclusioni dei periti e nemmeno sono spiegati i motivi per cui
i certificati dei medici curanti dovrebbero avere un valore probatorio
maggiore.
Pertanto, alla luce dei pareri degli esperti, la Cassa malati ha
ritenuto che, con misure appropriate, in virtù dell’obbligo di ridurre il danno
la ricorrente possa espletare un’attività lucrativa fisicamente meno
impegnativa rispetto a quella effettuata presso la casa anziani, perciò la
decisione formale va confermata.
1.8.   Il 9 ottobre 2015 (doc. VII)
la ricorrente ha informato il TCA che il 16 seguente sarebbe stata visitata dal
dr. med. __________ e ha quindi chiesto di attendere la perizia prima di
pronunciarsi.
Giunto al Tribunale il 14 gennaio 2016 (doc. D), la Cassa malati
si è espressa l’indomani (doc. X) sul nuovo referto peritale del 9 gennaio 2016
(doc. D), ritenendo che esso non apporterebbe particolari complementi di
informazione e che pertanto sarebbe giustificato richiedere all’interessata
l’esercizio di un’attività lucrativa meno impegnativa. D’altronde, ciò
emergerebbe pure dalle affermazioni dello stesso professionista di __________.
L’insorgente ha ricordato infine il 22 gennaio 2016 (doc. XII) che
è stata licenziata, che non percepisce più indennità dal 31 agosto 2015 (
recte
:
30 settembre 2014) e che non le è stato concesso un tempo adeguato per potersi
trovare una nuova occupazione. Secondo l’assicurata, le vanno pertanto riconosciute
le prestazioni in caso di perdita di guadagno per complessivi 730 giorni.
L’assicuratore malattia non ha formulato ulteriori osservazioni
(doc. XIII).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione a sapere se dopo il 30 settembre 2014 l'assicurata possa ulteriormente
percepire prestazioni assicurative di indennità giornaliera per la malattia sorta
il 13 ottobre 2013.
2.2.   Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra
professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al
guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul
mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto
l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
2.3.   Per quanto concerne
l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede
che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che
vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i
65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un
assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2
Esse possono
scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L
'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma
d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate
da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri
dipendenti;
b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri
membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare
dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità
giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta
di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto
nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio
del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva
riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia
stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è
tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata
minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata,
per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900
giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente
indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta
la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia
ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo
69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720
indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle
indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.4.   Secondo la giurisprudenza
sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche
all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI
1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro colui che per
motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può
farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale
attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato
che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA
(sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da
giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in
considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque,
l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza
sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera
d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -,
bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno
alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento
all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto
può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata
dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno
si distingue dall'incapacità di
lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere
realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di
muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con
metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri
lavori e attività (
Scartazzini
,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag.
228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa,
va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il
principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo
cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche
negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto
federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione
malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse
(DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V
53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178
consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo
la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha
l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il
più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione
economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente
esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in
settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità
configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina,
questo principio permette di pretendere da una persona un determinato
comportamento anche se presenta degli inconvenienti (
Peter
, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997,
pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato per un'indennità giornaliera
di un determinato importo e di avere pagato i relativi premi non conferisce
ancora il diritto al versamento della somma assicurata in caso di incapacità
lavorativa (DTF 110 V 322 consid.
5, 105 V 196; RAMI 2000 no.
KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no.
K 702 pag. 464 consid. 2a;
Eugster
,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, pag. 539).
Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una
perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato
(RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF
4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid. 3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004
consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo, le prestazioni assicurate possono
essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.
2.5.   Nel caso di specie, dalla
folta documentazione agli atti risulta che l’insorgente sin dal 2006 lamenta
dolori all’intero rachide e che per questi disturbi è stata oggetto di diversi
esami medici e, fra i vari specialisti consultati, è stata visitata anche dal
dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, non solo nel 2006
(doc. 26), ma anche nel 2011 (doc. 29) e nel 2013 (doc. 33), perdurando nel
tempo i dolori alla schiena. Lo specialista ha ritenuto che l’assicurata
soffrisse di una sintomatologia del dolore cronico, solo in minima parte
spiegabile con le affezioni strutturali evidenziate. Trattandosi di un dolore
centrale e come tale restìo alle cure fisioterapiche, l’esperto ha proposto di
introdurre un trattamento algomodulatore centrale, psicofarmacoterapia come
pure l’opzione di un approccio psicodinamico al problema. Il reumatologo ha
attestato un’inabilità lavorativa del 100% dal 4 al 14 dicembre 2013. Infine,
ha suggerito di esperire una perizia bidisciplinare (doc. 34).
La Cassa malati ha interpellato il dr. med. __________, malattie
reumatiche, fisiatria e riabilitazione FMH, medicina manuale, e la dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia per chiarire il grado d’incapacità
dell’assicurata.
Il reumatologo ha visitato personalmente l’assicurata il 14
gennaio 2014 e in pari data (doc. 35) ha allestito il suo referto.
Dopo avere esposto l’anamnesi familiare, personale remota,
sociale, attuale, lo stato reumatologico, lo stato neurologico periferico e la
diagnosi, infine ha reso la sua valutazione.
Posta da un lato una sindrome panvertebrale cronica in/con turbe
statiche del rachide (tendenzialmente piatto), insufficienza del portamento, alterazioni
degenerative discrete limitate alla colonna lombare e d’altro lato una tendenza
al reumatismo generalizzato delle parti molli (fibromialgia), lo specialista ha
ritenuto che all’origine dell’incapacità lavorativa dell’assicurata vi fosse
una sintomatologia dolorosa cronica che coinvolge principalmente il rachide.
Ricordate le conclusioni tratte dal collega __________, il reumatologo
interpellato dalla Cassa malati ha riportato che la sofferenza dell’assicurata sarebbe
presente sia a riposo sia sotto carico con difficoltà a restare in piedi a
lungo, a lavorare con il busto piegato o ad alzare pesi, attività regolarmente
richieste nel lavoro. Egli ha interpretato la sintomatologia come espressione
di un disequilibrio tra carico e caricabilità in una paziente che già per
costituzione presenta una resistenza fisica contenuta. L’esperto ha condiviso
il parere del reumatologo curante sull’assenza di alterazioni strutturali
significative e ha affermato che le limitazioni che il collega ha stabilito
riflettono in gran parte quelle imposte dalla costituzione dell’assicurata,
perciò ha valutato la capacità funzionale in modo analogo e ha quindi elencato
per ogni tipo di movimento fisico l’abilità dell’assicurata. Il dr. med. __________
ha concluso che le risorse fisiche della paziente erano principalmente
determinate dalla sua costituzione. L’obiettivo era per intanto di reinserirla
nell’attività di assistente di cura nella misura del suo impiego, senza però che
il perito potesse escludere che vi fossero mansioni non del tutto compatibili
con le limitazioni stabilite, visto che non aveva un mansionario a
disposizione.
Pertanto, il reumatologo fiduciario ha stabilito che la capacità
lavorativa dell’assicurata continuava ad essere del 50% fino al 31 gennaio
2014, dopodiché aumentava al 75% fino al 28 febbraio 2014 e dal 1° marzo 2014
sarebbe stata totale.
Infine, egli ha suggerito un secondo tentativo con un farmaco antidepressivo
allo scopo di modulare la soglia del dolore e di migliorare la qualità del
sonno.
La dr.ssa __________ ha avuto un colloquio con l’assicurata il 24
gennaio 2014 e nel suo referto del 31 gennaio seguente (doc. 36) ha esposto
l’anamnesi familiare, socio-lavorativa, clinica e sviluppo della malattia, i
disturbi soggettivi, lo status psichico e la diagnosi (sindrome somatoforme da
dolore persistente ICD-10; F45.4).
Nella sua valutazione la psichiatra di fiducia della Cassa malati ha
rilevato che il persistere di una sintomatologia algica nonostante le cure
intraprese, le limitazioni fisiche e il diminuito senso dell’autonomia, le
difficoltà riscontrate nello svolgimento del proprio lavoro oltre alle normali
attività quotidiane e ricreative, le preoccupazioni e le incertezze per il
proprio stato di salute e futuro professionale, hanno comportato una condizione
di disagio e malessere psicologico, di sconforto e demoralizzazione, con sentimenti
di apprensione, di inadeguatezza di aumentato senso di vulnerabilità, senza
però sfociare in una vera e propria condizione ansiosa o depressiva a livello
diagnostico. Non sono stati evidenziati in comorbidità con il disturbo algico
elementi clinici significativi per un disturbo a carattere invalidante
inquadrabile nell’ambito di un disturbo dell’umore, d’ansia o di personalità
secondo i criteri dell’ICD-10. Inoltre, non si è rilevata una compromissione
significativa del funzionamento familiare o una marcata perdita di integrazione
sociale nei vari ambiti della vita. Le difficoltà riscontrate erano
essenzialmente legate ai suoi problemi fisici, perciò la psichiatra fiduciaria ha
ritenuto molto importante che l’interessata venisse seguita per l’aspetto
somatico, affinché potesse essere stabilita la cura più adeguata, migliorare il
dolore e recuperare una qualità di vita soddisfacente. Pertanto, il disturbo
algico non è risultato essere di gravità tale da determinare una restrizione
significativa della capacità di lavoro; a livello psichico si rilevavano le
condizioni necessarie e le risorse psichiche affinché si potesse esigere da
parte dell’assicurata un particolare impegno per sormontare il dolore e mettere
in valore la sua capacità di lavoro nel rispetto delle limitazioni obiettivate
dal reumatologo interpellato dall’assicuratore malattia.
A seguito del fallito tentativo di ripresa lavorativa al 75%
attestato dal medico curante, il dr. __________ ha ribadito il 24 febbraio 2014
(doc. 41) che la capacità funzionale dell’interessata rimaneva quella stabilita
in precedenza, visto che aveva riscontrato una funzionalità dell’apparato
locomotorio sostanzialmente nella norma, con limitazioni dettate principalmente
dalla sua costituzione fisica.
Il dr. med. __________ si è nuovamente espresso il 15 aprile 2014
(doc. 44) su invito del medico curante dell’assicurata, ricordando come il
collega interpellato dalla Cassa malati abbia confermato le sue diagnosi. Ora, rispetto
alle sue precedenti valutazioni, il reumatologo ha osservato un’estensione
della sindrome fibromialgica, con 12 su 18 punti fibromialgici positivi; per il
resto, l’esame clinico non si è discostato altrimenti in modo rilevante dai
precedenti esami. A suo dire, la sindrome fibromialgica generalizzata
richiedeva a quel punto un approccio farmacologico algomodulatore centrale più
deciso dell’attuale che seguiva la paziente, mentre non v’era un particolare
approccio terapeutico somatico da mettere in atto.
Il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha avuto
in cura l’assicurata dal 4 aprile 2014 e il 22 maggio 2014 (doc. 47) ha
attestato una sindrome da disadattamento con reazione depressiva prolungata
F43.21, con ansia, insonnia, abbassamento dell’umore, astenia, aumentata
affaticabilità, disturbi della concentrazione e della memoria che incidono
direttamente sulla sua capacità di fare fronte adeguatamente alla sua
professione, perciò l’ha ritenuta abile unicamente al 50% e le ha modificato la
cura farmacologica.
Anche alla luce del referto del collega, il 4 giugno 2014 (doc.
50) il dr. med. __________ non ha modificato la sua presa di posizione
riguardante la capacità lavorativa dell’interessata, tenendo sempre conto degli
aspetti somatici e più precisamente reumatologici-ortopedici del caso. Di
conseguenza, a suo dire, l’inabilità lavorativa del 50% dal 18 febbraio 2014
attestata dal dr. med. __________ non risultava giustificata dal profilo
reumatologico.
Il 14 luglio 2014 la dr.ssa med. __________ ha avuto un nuovo
colloquio con l’interessata e nel referto del 30 luglio 2014 (doc. 52) ha
riportato i disturbi soggettivi e lo status psichiatrico, diagnosticando una
sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva (ICD-10; F43.22)
e una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F45.4).
L’esperta interpellata dalla Cassa malati ha osservato che a
seguito del tentativo di ripresa della propria attività, l’interessata ha
presentato un aggravamento della sintomatologia algica con conseguente sviluppo
di una sintomatologia ansiosa depressiva di tipo reattiva, le cui manifestazioni
cliniche predominanti risultavano essere caratterizzate dalla presenza di un
sentimento di riduzione del tono dell’umore, della capacità di provare piacere,
interessi, ansia, alterazioni del sonno, con calo di energie, facile
affaticabilità, difficoltà di concentrazione, scarsa autoefficacia. Il quadro
psicopatologico obiettivato a quel momento rientrava a livello diagnostico
nell’ambito di un disturbo disadattivo, strettamente reattivo alla condizione
medica, i cui sintomi ansioso-depressivi apparivano preminenti, ma a livelli
non più elevati di quelli specificati per la sindrome mista ansioso-depressiva.
Inoltre, non è stata osservata una compromissione significativa del
funzionamento familiare o una perdita di integrazione sociale nei vari ambiti
della vita. Dal profilo terapeutico risultava indicata e necessaria la
continuazione delle cure psichiatriche in corso tramite un adeguato sostegno
psicologico e psicofarmacologico, così come verificare se l’attività di
assistente di cura fosse effettivamente compatibile con la capacità funzionale
e di carico residua stabilita dal dr. med. __________.
Dal profilo psichiatrico, l’esperta ha confermato il grado di
inabilità del 50% vigente a quel momento, osservando che la prognosi lavorativa
in considerazione della forma reattiva e di entità lieve del disturbo nonché
delle misure terapeutiche in corso era da considerarsi favorevole, con
verosimile possibilità di ripresa completa della propria attività lavorativa
dal 1° settembre 2014, purché compatibile con le limitazioni obiettivate a
livello reumatologico.
Nel suo parere dell’8 settembre 2014 (doc. 54) il dr. med. __________
della Clinica di riabilitazione di __________ ha posto la diagnosi principale
di sindrome cervico-toracale cronica su turbe statiche del rachide,
riscontrando una sindrome panvertebrale con blocchi segmentari e iperalgici a
livello lombare su disturbo della postura e insufficienza posturale associati a
deconditioning. Il quadro clinico indicava anche una componente di dolore
centrale dovuto alla disfunzione centrale della percezione del dolore, con
tender points della fibromialgia positivi. Il curante ha infine evidenziato le
possibilità terapeutiche e medicamentose.
Nel referto del 2 ottobre 2014 (doc. 59) il dr. med. __________ ha
riportato soggettivamente un progressivo peggioramento delle condizioni di
salute dell’assicurata, mentre oggettivamente uno stato di tensione ed
esasperazione della paziente conseguenti alla persistenza dei disturbi e all’assenza
di una terapia che la aiutasse ad alleviarli. Il tono dell’umore era deflesso,
l’emotività labile, oltre ad apatia, abulia e perdita degli interessi, con un
ritiro sociale sempre più marcato. Una sintomatologia depressiva era così ancora
presente e tendeva a peggiorare. Questa patologia psichica, unita alla
sintomatologia dolorosa, d’avviso dello psichiatra curante comportava la
parziale inabilità lavorativa manifestata dall’assicurata; probabilmente la
problematica fisica e psichica si influenzavano negativamente a vicenda.
CO 1 ha quindi fatto valutare l’assicurata da altri specialisti,
attivi presso il __________ di __________. Esposta l’anamnesi familiare,
personale-sociale, professionale, patologica, sistemica, le affezioni attuali, la
descrizione della giornata, le constatazioni obiettive, gli esami radiologici
effettuati, alla luce dei pareri dei due nuovi esperti intervenuti è stata
posta la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di sindrome mista
ansioso-depressiva (ICD-10; F41.2), sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD-10; F45.4), disturbo di personalità evitante-psiconevrotico (ICD-10;
F60.6) in fase di scompenso. Quale diagnosi senza influenza sulla capacità
lavorativa sono state menzionate la fibromialgia di tipo primario nell’ambito di
una sindrome somatoforme da dolore persistente e cervico-toraco-lombalgie
nell’ambito di minime alterazioni statiche soprattutto in relazione con il
quadro fibromialgico.
La dr.ssa __________, specialista in psichiatria e psicoterapia,
ha avuto un colloquio di 60 minuti con l’interessata il 6 dicembre 2014 e nel
suo referto ha riportato l’anamnesi personale e patologica, i dati clinici
soggettivi, la farmacoterapia, lo status psichico e la citata diagnosi. A tale
riguardo, l’esperta ha rilevato che il quadro somatoforme da dolore cronico si
collocava in una dimensione in cui esisteva una sofferenza psichica
caratterizzata da note miste ansioso-depressive su una base personologica
fragile, evitante, psiconevrotica; esisteva scarsa vita sociale, i rapporti erano
pochi e faticosi; c’era una sofferenza fisica che non mostrava miglioramenti
nel corso degli anni ma, anzi, che peggiorava; tale espressione
concreta-somatica a suo avviso era uno spostamento su un registro corporeo di
un disagio psico-emotivo che non era abile a contattare; la terapia avrebbe
potuto essere ottimizzata visto che l’espressività somatica e la sua gestione
potevano peggiorare in corso di co-presenza di aspetti misti ansioso, ma
soprattutto depressivi; è stato evidenziato un peggioramento del quadro dal
2008 in poi dal profilo psichiatrico ed infine è stata raccontata una fatica
nel quotidiano, ma non un collasso.
L’esperta ha risposto alle domande sottoposte, rilevando come l’incapacità
lavorativa fosse del 20% per l’ultima attività svolta e per tutte le altre
teoricamente esigibili e che questo limite era presente dal 1° ottobre 2014 senza
sostanziali modifiche. Vista la fase di scompenso, trattandosi di un limite
funzionale era necessario ridurre i tempi di esposizione. L’assicurata era
apparsa soprattutto affaticata, difettosa nella caricabilità psico-fisica, poco
capace di raccogliere le forze e la spinta a procedere. Nell’ultima attività
esercitata, l’esigibilità oraria era ridotta del 20% sul normale orario
previsto del 100% (20% di circa 8 ore al giorno), quindi era abile all’80% del
tempo di lavoro con rendimento pieno. La stessa conclusione è stata tratta per
delle attività adeguate.
La psichiatra ha inoltre consigliato un’ulteriore modifica della
terapia farmacologica con un aggiuntivo aumento della posologia
dell’antidepressivo e un lavoro psicologico costante e frequente. Lo stato di
salute dell’assicurata era infatti passibile di ulteriore peggioramento.
Nelle sue conclusioni, la specialista ha evidenziato una struttura
premorbosa caratterizzata da tratti personologici evitanti, psiconevrotici ma
con nel complesso un discreto funzionamento fino ai fatti più recenti; una personalità
poco-affatto differenziata, semplice. A suo dire, un dato fortemente
destabilizzante sarebbe derivato per l’assicurata dalle conclusioni del dr.
med. __________ che le rimandava in maniera ancora più chiara del collega __________,
il fatto che le potevano essere riconosciuti limiti di capacità lavorativa per
i soli aspetti somatici in assenza di una patologia psichiatrica maggiore. Dai
colloqui clinici non è emersa una sofferenza psicologica che coagulasse in una
più seria patologia umorale. Pertanto, non era possibile riconoscerle una
percentuale di incapacità lavorativa per motivi psichiatrici se non al 20% al
massimo. La terapia in atto poteva però aiutare a contenere gli elementi di
autopassivazione che potevano erroneamente leggersi all’esterno come
depressivi, ma che a suo avviso – e della collega __________ - non lo erano. Perciò,
non riconoscerle una incapacità lavorativa in toto rischiava solo di produrre
un peggioramento della manifestazione delle note dinamiche in corso, con
peggioramento clinico e un circolo vizioso dal quale era improbabile uscire. Il
20% di incapacità lavorativa avrebbe avuto il senso di riconoscere un limite
oggettivo, di sollecitarla in quanto “riconosciuta malata” ad assumere una
terapia farmacologica più incisiva, ad un lavoro psicologico più energico che
le avrebbe fornito gli strumenti di lettura della realtà e di reazione. Dal
2013, ma soprattutto dalla seconda metà del 2014, il peggioramento clinico
andava ascritto a dinamiche interne che mal contattava e gestiva e che deviava
su note somatoformi. Il confronto con il fatto che quegli aspetti non trovavano
accoglimento in un riconoscimento dell’incapacità lavorativa sembrava avere
aperto ad una compromissione maggiore della tenuta personologica di base,
indotto un disturbo da disadattamento misto che, in comorbidità con il quadro
somatoforme e i tratti disfunzionali personologici di base a quel momento
scompensati, ha prodotto la percentuale di incapacità lavorativa del 20% sul
normale orario previsto del 100%.
Il dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia e in
riabilitazione, ha avuto modo di visitare l’interessata il 9 dicembre 2014 e
nel suo referto ha posto l’anamnesi familiare, personale remota, sociale,
professionale, i dati soggettivi, l’affezione attuale, i dati oggettivi con lo
status reumatologico, gli esami radiologici esperiti dal perito stesso e quelli
di altri colleghi, e ha diagnosticato (solo) delle patologie senza
ripercussione sulla capacità lavorativa, quale una fibromialgia di tipo
primario nell’ambito di una sindrome somatoforme da dolore persistente e cervico-toraco
lombalgie nell’ambito di minime alterazioni statiche soprattutto in relazione
con il quadro fibromialgico.
Il reumatologo ha ricordato gli antecedenti clinici
dell’assicurata e ha rilevato che i dolori si sono estesi alla colonna
vertebrale e hanno poi interessato la zona cervicale, toracale e lombare. È
subentrata poi una sintomatologia dolorosa anche alle estremità superiori ed
inferiori e nel corso degli anni tutti i tender points necessari per la
diagnosi di una fibromialgia si sono manifestati. V’era poi una chiara
discrepanza tra i dolori invalidanti accusati e i reperti clinici e radiologici
da considerare praticamente normali sia alla colonna vertebrale sia alle
estremità superiori e inferiori.
Il perito ha quindi ritenuto che l’interessata presentasse dal 1°
marzo 2014 una capacità lavorativa completa per quanto riguarda l’attività
professionale svolta di assistente di cura e anche per l’attività di casalinga;
capacità lavorativa da intendere come attività da svolgere sull’arco di
un’intera giornata con una redditività al 100%. Antecedentemente alla sua
valutazione facevano stato le incapacità lavorative determinate dai medici
curanti e dal collega dr. med. __________ il 14 gennaio 2014.
In conclusione, i periti del __________ hanno stabilito che
l’assicurata era abile al lavoro con rendimento pieno e una riduzione del tempo
di lavoro del 20% nell’ultima attività esercitata dall’ottobre 2014.
In attività adeguate, l’interessata manteneva una capacità
lavorativa dell’80%, nel senso di 80% di presenza di una normale giornata di
lavoro.
Da ultimo, nelle more procedurali è pervenuto al TCA il referto
del 9 gennaio 2016 (doc. D) redatto dal dr. med. __________, specialista in
medicina del lavoro, sicurezza sul lavoro, protezione della salute, previdenza,
che ha visitato l’interessata il 16 ottobre 2015 e ha esposto l’anamnesi, i
disturbi attuali, l’esito dell’esame clinico, le sue conclusioni e il
procedere.
Il medico ha osservato che la paziente ha un’anamnesi di più di
sei anni di dolori alla schiena e una fibromialgia accertata e dichiarata. Il
referto strutturale era praticamente regolare e non spiegava i disturbi. Tutte
le misure terapeutiche non hanno fermato il graduale aumento di disturbi e
della compromissione funzionale, che hanno portato l’interessata a una vita
limitata in maniera importante, soprattutto nelle mansioni professionali e
casalinghe. Clinicamente erano evidenti alla digitopressione dei tender points
specifici e tipici sintomi addizionali come disturbo del sonno e gambe sempre
in movimento. Di fatto, l’assicurata era compromessa nella funzione lavorativa
e nella vita quotidiana. Ma, secondo l’esperto, non bisognava fermarsi a questa
constatazione, ma cercare per la paziente una via d’uscita, la quale doveva
imparare che lo stile di vita (fumo) e la ripresa delle attività fisiche sono
elementi indispensabili del processo di guarigione dalla malattia. Occorreva
dunque rivalutare la terapia farmacologica e approfondire la diagnostica e la
terapia secondo le raccomandazioni della Lega svizzera contro il reumatismo.
Per quanto concerne la determinazione del grado della capacità
lavorativa, il medico interpellato dalla ricorrente ha evidenziato che la
dr.ssa __________ ha tratto le proprie conclusioni fondandosi sui criteri di
Förster, ciò che significa che essa non ha fornito elementi clinici alla sua
conclusione, ma solo elementi formali. Secondo il dr. med. __________, in
merito alla diagnosi posta dalla psichiatra (pag. 8) di sindrome somatoforme che
sarebbe (sempre) senza ripercussione sulla capacità lavorativa e perciò nemmeno
necessiterebbe di una completa valutazione medica, tale perizia non conterrebbe
gli elementi indispensabili per concludere o escludere una compromissione della
capacità lavorativa.
Lo specialista di __________ ha inoltre rilevato che il dr. __________
non aveva a disposizione un mansionario e che quindi non poteva escludere una
incompatibilità completa. Ciò nonostante, il reumatologo ha concluso per una
capacità del 100% per il futuro, mentre a quel momento era del 50%.
Egli ha poi osservato come il mansionario agli atti sia generale e
non indichi le mansioni particolari e del caso di specie, fermo restando che è
notorio che in una casa anziani un’assistente di cura in genere ha a che fare
con pesi importanti e pesanti. Al riguardo, però, il reumatologo di fiducia della
Cassa malati si è espresso chiaramente sulla sua capacità lavorativa.
In conclusione, l’esperto in medicina del lavoro ha evidenziato il
9 gennaio 2016 che per la valutazione e l’apprezzamento della capacità
lavorativa v’è necessità di indagini ulteriori. Ha quindi suggerito che l’ex
datore di lavoro indichi le mansioni, il carico e le manipolazioni richieste
alla collaboratrice; senza queste informazioni la determinazione della capacità
lavorativa è senza fondamento. Occorre un programma di riabilitazione più
ampio, perciò a parte la riabilitazione psico-fisica, si deve includere un
assessment
iniziale delle funzioni in relazione allo stato di salute nonché la definizione
degli obiettivi professionali. Tra questi due punti di riferimento ed
orientamento, ha affermato lo specialista, diventa possibile sviluppare una
terapia e un trattamento teso alla ripresa funzionale a tutti i livelli.
2.6.   Il giudice delle
assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione
a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della
lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è
consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza
indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un
altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che
i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,
che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di
dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha
precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de
leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler
qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.
(…)”
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7.   In discussione
rimane in concreto la continuazione di uno stato di impedimento a riprendere
l'attività lavorativa dal 1° ottobre 2014.
Secondo la Cassa malati, infatti, non vi sarebbe più
una malattia invalidante, perché i medici fiduciari che ha consultato hanno
ritenuto l'assicurata abile dal 1° ottobre 2014 all’80% sia nell’attività da
ultimo esercitata sia in attività adeguate, ciò che, alla luce delle Condizioni
Generali d’Assicurazione applicabili, comporta un’interruzione del versamento
delle indennità giornaliere, visto che esse insorgono soltanto se l’incapacità
lavorativa è di almeno il 25% (art. 13.1 CGA).
D'avviso della ricorrente, invece, i suoi medici
curanti hanno attestato che l'inabilità lavorativa, in misura di almeno il 50%,
è persistita anche dopo il 30 settembre 2014, perciò ha diritto di continuare a
percepire indennità giornaliere fino ad esaurimento.
Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende chiaramente
che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di salute dell'assicurata e
sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali
è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla
loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di
rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici
fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, pag. 311 consid.
1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid. 1c).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è
né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure
quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3a e
riferimenti).
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF
135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve
,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l'Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni
all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici
curanti.
2.8.
Nella
concreta fattispecie, chiamato a verificare se lo stato di salute della
ricorrente sia stato accuratamente vagliato dalla Cassa malati prima
dell'emissione della decisione impugnata, questo Tribunale non ha motivo per
mettere in dubbio le conclusioni cui è giunto l'assicuratore malattia sulla
base della folta documentazione medica acquisita, in particolare la perizia
bidisciplinare del 4 febbraio 2015 fatta allestire dal __________ e per esso
dagli specialisti in reumatologia dr. med. __________ e in psichiatria dr.ssa
med. __________.
Infatti, occorre innanzitutto evidenziare che la Cassa malati, pur
di chiarire lo stato di salute dell’assicurata, l’ha fatta peritare in ben due
occasioni da due differenti specialisti a distanza di un anno l’una dall’altra e
per di più, da ultimo, con una perizia pluridisciplinare che questo Tribunale considera
dettagliata ed approfondita, avendo esaminato nel dettaglio e compiutamente lo
stato di salute dell’assicurata e la sua capacità lavorativa.
Da parte sua, invece, la ricorrente si è limitata a consultare il
suo medico curante, il quale ha però sempre scarnamente certificato il grado di
incapacità lavorativa, senza mai nemmeno indicare quale malattia stesse alla
base di queste inabilità e senza mai redigere un referto in cui spiegasse e
analizzasse lo stato di salute della sua paziente (docc. A3, 4, 6, 7, 15-24).
Anche i rapporti del dr. med. __________ della Clinica di riabilitazione
di __________ non le sono di alcun aiuto, dato che non si pronunciano su una
sua capacità lavorativa né nell’attività esercitata né in altre adeguate.
L’ultimo dell’8 giugno 2015 (doc. A4), per esempio, espone i
sintomi soggettivi e l’esito dell’esame clinico del 5 giugno 2015 e conclude
che “
Ho spiegato alla sua paziente ancora una volta le differenti
problematiche: fibromialgia, disturbo di postura, lombalgia sub acuta su
disfunzioni segmentarie basso lombari ed eventualmente anche dell’articolazione
ileo sacrale di destra. (…) Propongo, per dare un certo sollievo alla paziente,
un approccio sulla problematica miofasciale eventualmente anche osteopatico. In
un secondo tempo si potrebbero introdurre anche degli esercizi in piscina. La
paziente continuerà ad assumere del Co-Dafalgan per i dolori e saltuariamente
del Voltaren o del Brufen alla sera.
”.
Quanto ai due pareri dello psichiatra curante, dr. med. __________,
si evidenzia che entrambi danno un quadro piuttosto sommario delle condizioni
di salute dell’assicurata.
Infatti, il primo del 22 maggio 2014 (doc. 47) riferisce in poche
righe unicamente dei disturbi soggettivi lamentati dall’assicurata, pone la
diagnosi di sindrome da disadattamento con reazione depressiva prolungata
(ICD-10; F43.21), indica che a causa dei disturbi presenti essa era inabile al
50% e rileva di avere modificato la terapia farmacologica, essendo troppo
blanda quella esistente.
Il secondo referto, del 2 ottobre 2014 (doc. 59), riporta ancora
le impressioni soggettive della ricorrente e le conclusioni del suo psichiatra,
secondo cui i disturbi fisici la limitavano in maniera importante nelle sue
possibilità di lavorare, rendendola inabile parzialmente, e una sintomatologia
depressiva era ancora presente e tendeva a peggiorare. Queste due problematiche
si influenzavano quindi a vicenda.
A questo proposito va rilevato che, affinché un esame medico in
ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse
condizioni (DTF 127 V 294). L'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona
esaminata. Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su
diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli
osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane
sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le
informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto
che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA inedita 27 settembre 2001, 32.1999.124).
D’avviso del Tribunale, i due citati pareri dello psichiatra
curante, semplici e brevi nel loro contenuto, non rispecchiano tutti i criteri
di affidabilità e completezza richiesti dalla citata giurisprudenza, perciò non
è possibile confermare le conclusioni dello specialista consultato
dall’assicurata.
Conclusione opposta va invece tratta nei confronti
della perizia pluridisciplinare del 4 febbraio 2015 (doc. 65) allestita dal __________
a richiesta della Cassa malati.
Come visto, infatti, sono state analizzate nel
dettaglio le condizioni di salute della ricorrente, verificate l’anamnesi in
tutte le sue forme, le affezioni presenti al momento della valutazione
(dicembre 2014), descritta la giornata dell’assicurata, la terapia
farmacologica assunta, le constatazioni oggettive osservate dai periti, gli
esiti dei consulti specialistici e riportate le risposte che il dr. med. __________
e la dr.ssa med. __________ hanno dato ai quesiti loro sottoposti. Essi hanno
così determinato la capacità lavorativa dell’assicurata non solo per la sua attività
di assistente di cura, ma anche per eventuali altre attività adeguate.
Entrambi i referti di questi specialisti, integrati
nella perizia del __________, possono dunque essere definiti come chiari,
completi e dettagliati,
ai quali va quindi riconosciuta forza probatoria
piena conformemente alla giurisprudenza esposta.
Per quanto concerne la recente perizia del dr. med. __________,
specialista in medicina del lavoro, va qui rilevato quanto segue.
Questo referto, più completo degli altri prodotti
dall’assicurata visto che riporta l’anamnesi, i disturbi attuali, l’esito
dell’esame clinico, le conclusioni e l’ulteriore procedere, tuttavia non pone una
diagnosi e neppure si pronuncia sulla capacità lavorativa della ricorrente né
come assistente di cura né in altre attività.
Il medico ha scattato una fotografia dello stato di
salute dell’assicurata ad ottobre 2015, evidenziando che i dolori alla schiena
esistevano da sei anni, che clinicamente nessun disturbo era stato oggettivato
e che tutte le misure terapeutiche messe in atto non erano state in grado di
fermare il graduale aumento dei disturbi e delle conseguenze sulla capacità
funzionale dell’interessata. A tutti gli effetti, egli ha osservato,
indipendentemente dall’effettiva esistenza di una malattia o di un motivo per
cui vi fosse un’incapacità lavorativa, l’assicurata non era in grado di
svolgere senza problemi il suo lavoro e così pure le attività domestiche.
Determinante, secondo il perito, era quindi cercare una soluzione per
permettere all’assicurata di tornare a lavorare e a vivere normalmente e a tale
proposito ha suggerito uno stile di vita differente e una rivalutazione della
terapia farmacologica in essere.
Quanto alla capacità lavorativa dell’interessata,
egli ha sollevato dei dubbi sulle valutazioni della dr.ssa __________ e del dr.
med. __________, senza però prestare attenzione al fatto che a questi referti
fatti allestire dalla Cassa malati ad inizio 2014 ne sono seguiti altri due
sempre per conto dell’assicuratore resistente, ma che hanno valutato l’assicurata
nel mese di dicembre 2014 e quindi è con questi ultimi che lo specialista di __________
avrebbe dovuto confrontarsi, essendo stati posti alla base della decisione su
opposizione impugnata.
Inoltre, a differenza dei colleghi che sono
intervenuti un anno prima, i periti dr. med. __________ e dr.ssa med. __________
hanno preso in considerazione il mansionario dell’interessata, prodotto proprio
da quest’ultima su invito del __________ e accompagnato da uno scritto del
dicembre 2014 con cui l’assicurata ha spiegato in dettaglio l’attività che esercitava
presso la casa anziani e le sue mansioni (doc. 60), allegato di cui il dr. __________
non sembra però averne ricevuto una copia.
Stante quanto precede, le osservazioni del perito
nominato dalla ricorrente si basano su presupposti in parte errati che, per di
più, sono di carattere generale, nel senso che non danno una nuova valutazione,
chiara e completa, dell’assicurata, ma si limitano a suggerire delle possibili
soluzioni e dei passi successivi da intraprendere per migliorare la sua
capacità lavorativa, senza però stabilirla.
Ai fini della vertenza in esame, questo recente
referto medico non può dunque essere di aiuto alla ricorrente.
Tutto ben considerato, v
anno quindi ritenute
determinanti le conclusioni a cui sono giunti gli specialisti dr. med. __________
e __________ nella perizia bidisciplinare (reumatologica e psichiatrica) del 4
febbraio 2015.
Da un canto, il reumatologo ha confermato i precedenti pareri
espressi dal collega __________ rinviando ad essi per il periodo precedente
alla sua valutazione.
D’altro canto, la psichiatra del __________ si è in parte
discostata dai primi risultati ottenuti dalla dr.ssa __________ nel gennaio
2014 e ciò semplicemente perché lo stato di salute della ricorrente era
effettivamente peggiorato durante l’anno 2014. La stessa dr.ssa __________ se
ne era accorta nella sua seconda perizia del 30 luglio 2014, laddove ha diagnosticato,
oltre alla sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F43.22) presente
nel referto del 31 gennaio 2014, anche una sindrome da disadattamento, reazione
mista ansioso-depressiva (ICD-10; F43.22). In effetti, poi, nel dicembre 2014
la nuova perita ha riscontrato una sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10;
F41.2), una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F54.4) e un
disturbo di personalità evitante-psiconevrotico (ICD-10; F60.6) in fase di
scompenso.
Se a gennaio 2014 la dr.ssa __________ non aveva individuato alcuna
incapacità lavorativa per motivi psichici, a luglio 2014 aveva riconosciuto un’inabilità
al lavoro del 50% dall’aprile 2014, con una ripresa completa dell’attività di
assistente di cura prevista dal 1° settembre 2014. A dicembre 2014 la dr.ssa __________,
alla luce dello stato di cose esistente a quel momento, ha invece ritenuto
esserci ancora un’incapacità lavorativa del 20% in qualsiasi attività
lucrativa.
Dal profilo reumatologico, il TCA osserva che sia il primo sia il
secondo perito consultati dalla Cassa malati non hanno individuato delle patologie
oggettivabili; il referto strutturale era infatti regolare.
D’altronde, lo stesso dr. med. __________ che, su invito del
medico curante dell’assicurata, l’ha visitata a diverse riprese ad anni di
distanza (2006, 2011, 2013 e 2014), ha sempre ribadito la medesima posizione, e
cioè che un’inabilità lavorativa non risultava giustificata dagli aspetti
reumatologici del caso.
Altri pareri contrari alle conclusioni a cui sono giunti i medici
a cui si è rivolta CO 1 non sono stati prodotti dalla ricorrente, perciò il TCA
non può giungere a un diverso risultato.
Non va al riguardo dimenticato che il Tribunale federale ha confermato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento
anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla
posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15
gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla
luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante
attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc);
Meyer
, Budesgesetz
über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che
uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_9/2010 del 29
settembre 2010 consid. 3.4; STCA 36.2014.25 del 18 agosto 2014).
Ancora, il medico
curante, che vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una
patologia, raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del
danno alla salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il
proprio esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato
momento (STF 9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25
maggio 2007, consid. 2.2.1).
Di conseguenza, nell'evenienza concreta, richiamata l’esposta giurisprudenza
in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non
intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni a cui è
giunto il __________ che, fondandosi sulle perizie eseguite dai dr. med. __________
e dr.ssa med. __________ nel mese di dicembre 2014, ha compiutamente valutato
la copiosa documentazione medica agli atti giungendo a una conclusione logica e
priva di contraddizioni.
Le valutazioni dei medici fiduciari non sono state del resto validamente
smentite da altri certificati allestiti da altri medici.
Va al riguardo ricordato che se da una parte
la procedura davanti al TCA è retta dal principio
inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere
accertati d'ufficio dal giudice, dall'altra parte si rileva che questo
principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere
delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid.
1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione
comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse
ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura
della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover
sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con
riferimenti).
In concreto, come esposto, sia il referto del dr. med. __________
non è atto a sovvertire le dettagliate e concrete analisi eseguite dai periti __________
e __________ per conto della Cassa malati, sia i certificati del dr. med. __________
non sono determinanti per la controversia in esame, mentre i vari referti
redatti dal dr. med. __________ vanno nella stessa direzione dei pareri dei
colleghi __________ e __________, consultati dall’assicuratore malattia.
In conclusione, analizzati i pareri medici suesposti, d'avviso di
questo Tribunale, la ricorrente non ha saputo sufficientemente giustificare, a
mano di dettagliata documentazione medica e/o descrizioni di esami clinici
effettuati, che il suo stato di salute fosse peggiore rispetto a quello
individuato dai medici interpellati dall'assicuratore malattia e che quindi
ella sarebbe stata (parzialmente) inabile al lavoro tanto nella sua attività
abituale di assistente di cura quanto anche in altre attività fisiche adeguate
alle sue condizioni di salute.
Nemmeno nelle more istruttorie la ricorrente ha saputo produrre al
Tribunale ulteriore documentazione medica che contraddica l’ultimo rapporto del
__________, che pertanto mantiene la sua integrale validità siccome redatto
alla luce di tutti gli atti all’inserto e da specialisti in materia.
L'assicurata non ha dunque comprovato, mediante specifici atti
medici, che la soluzione a cui sono giunti il reumatologo e la psichiatra
consultati da ultimo dal suo assicuratore malattia non sarebbe credibile, ma
sarebbe errata.
2.9.   Il TCA osserva ancora da
ultimo che in merito alla lamentela della ricorrente riguardo ai dolori
risentiti, tutti i reumatologi intervenuti, siano essi in qualità di curanti
sia di medici fiduciari, hanno evidenziato la presenza della fibromialgia,
essendosi manifestati progressivamente nell’arco degli ultimi anni di
osservazione tutti i 18 tender points necessari per la diagnosi di una
fibromialgia.
Come i suoi colleghi, anche il dr. med. __________ ha infatti diagnosticato
una fibromialgia di tipo primario in relazione con una problematica di dolore
cronico su una sindrome somatoforme da dolore persistente. Egli ha riconosciuto
esservi una chiara discrepanza tra i dolori invalidanti accusati dall’interessata
e i reperti clinici e radiologici da considerare praticamente normali sia alla
colonna vertebrale sia alle estremità superiori ed inferiori.
Secondo la giurisprudenza federale, la fibromialgia,
in analogia a quanto stabilito riguardo al disturbo somatoforme da dolore persistente
(DTF 132 V 72), non è di regola atta, in quanto tale, a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale
disturbo può causare un'incapacità lavorativa e spetta comunque allo
specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi
sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull'esigibilità della ripresa
lavorativa da parte dell'assicurato.
Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004,
pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49 e nelle STF 9C_830/2007
del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l'Alta
Corte ha precisato che un'inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza
manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata
oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1)
l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione
duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita,
(3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano
terapeutico, indicante simultaneamente l'insuccesso e la liberazione dal
processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla
malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso
di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché
di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3).
A questo proposito va però osservato che con recente
sentenza pubblicata in DTF 141 V 281, il Tribunale federale ha modificato la
propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i
disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch).
I
n particolare,
per la
valutazione
della (in)capacità al lavoro
nella sentenza
del 3 giugno 2015
è stata abbandonata la presunzione secondo cui i
disturbi derivanti da una sindrome somatoforme dolorosa o i loro effetti possono
generalmente essere superati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile (cambiamento della giurisprudenza;
cfr. consid. 3.4 e
3.5). L
’Alta Corte ha stabilito che
l
a prassi
corrente fondata sul modello regola/eccezione è stata sostituita da uno schema
di valutazione normativo strutturato (cfr. consid. 3.6). D
’ora in
poi,
la
capacità di lavoro realmente esigibile degli
assicurati deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti
sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso
particolare e senza risultati predefiniti (cfr. consid. 4) (
STCA
32.2014.171 del 24 settembre 2015;
STCA 32.2014.138 del 15
settembre 2015; STCA 32.2014.126 del 27 luglio 2015).
Al considerando 8 il TF ha rammentato che, come già
spiegato in DTF 137 V 210, le perizie
raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale
(“
In intertemporalrechtlicher Hinsicht ist
sinngemäss wie in BGE 137 V 210 (betreffend die rechtsstaatlichen Anforderungen
an die medizinische Begutachtung) vorzugehen.
Nach diesem Entscheid verlieren gemäss altem
Verfahrensstandard eingeholte Gutachten nicht per se ihren Beweiswert. Vielmehr
ist im Rahmen einer gesamthaften Prüfung des Einzelfalls mit seinen
spezifischen Gegebenheiten und den erhobenen Rügen entscheidend, ob ein abschliessendes
Abstellen auf die vorhandenen Beweisgrundlagen vor Bundesrecht standhält (BGE
a.a.O. E. 6 in initio S. 266). In sinngemässer Anwendung auf die nunmehr
materiell-beweisrechtlich geänderten Anforderungen ist in jedem einzelnen Fall
zu prüfen, ob die beigezogenen administrativen und/oder gerichtlichen
Sachverständigengutachten - gegebenenfalls im Kontext mit weiteren
fachärztlichen Berichten - eine schlüssige Beurteilung im Lichte der
massgeblichen Indikatoren erlauben oder nicht. Je nach Abklärungstiefe und
-dichte kann zudem unter Umständen eine punktuelle Ergänzung genüge
n
“) (STCA
32.2014.171 del 24 settembre 2015).
Nella recente STF 9C_816/2014 del 17 dicembre 2015, al
considerando 5.3 il Tribunale federale ha esaminato se, viste le patologie di
cui era affetta l’assicurata, la nuova giurisprudenza in merito alla
valutazione delle affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281) potesse influire
sull’esito della procedura.
L’Alta Corte l’ha escluso, giacché l’Ufficio
assicurazione invalidità ricorrente non ha fatto valere in alcun modo che il
giudizio cantonale non avesse applicato a torto la vecchia giurisprudenza in
merito ai disturbi somatoformi. In queste circostanze, visto il principio di
allegazione e motivazione valido davanti al Tribunale federale (art. 42 cpv. 2
LTF), lo stesso non ha neppure ritenuto giustificato esaminare il caso alla
luce dei criteri elaborati dalla nuova giurisprudenza.
Nell’evenienza concreta, come visto, principalmente la vertenza
ruota attorno al carattere invalidante delle affezioni alla schiena per le
quali il dr. med. __________ ha certificato un’inabilità lavorativa del 50%,
disturbi di carattere reumatologico non riconosciuti dai medici fiduciari
interpellati dalla Cassa malati. Sono inoltre presenti dei disturbi a livello
psichiatrico, nei confronti dei quali non sono però state mosse specifiche
contestazioni riguardo alla sindrome da dolore somatoforme, e la dr.ssa med. __________,
dopo esame approfondito, ha escluso la presenza di una sofferenza psicologica
che coagulasse in una più seria patologia umorale, riconoscendole una
percentuale di incapacità lavorativa limitata al 20% al massimo. Di
conseguenza, non è necessario (nuovamente) approfondire l’aspetto somatoforme
secondo i criteri apportati dalla citata nuova giurisprudenza, non trattandosi
nel caso in esame della presunzione del superamento del disturbo somatoforme
con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile – oramai abbandonata dal TF
–, ma di una valutazione conclusiva. Alla valutazione della dr.ssa __________ e
del __________ va quindi prestata adesione senza riserve (STCA 32.2015.8 del 2
dicembre 2015; STCA 32.2015.49 del 12 novembre 2015; STCA
32.2014.171
del 24 settembre 2015)
.
2.10.   Stante quindi la validità
assunta dall’ultima valutazione medica del 4 febbraio 2015, fondandosi
sull’opinione dei due specialisti in materia il TCA ritiene che dal 1° ottobre
2014 la ricorrente sia abile all’80% di un tempo pieno non solo nella sua
ultima attività di assistente di cura, ma anche in altre attività adeguate.
Più specificatamente, ciò significa che poiché lavorava al 70% al
momento dell’insorgenza della malattia, la ricorrente disponeva ancora di una
capacità lavorativa del 30% di un tempo pieno.
Ritenuto che il grado di inabilità lavorativa accertato dai medici
è inferiore alla sua restante capacità lavorativa, la stessa non subisce alcun
danno dalle limitazioni lavorative riscontrate medicalmente.
Infatti, poiché dal profilo psicosomatico la ricorrente può lavorare
all’80% di un orario previsto del 100% (20% di circa 8 ore al giorno), la sua
percentuale lavorativa del 70% non viene affatto intaccata, nel senso che
l’assicurata non subisce alcun danno economico dall’incapacità di lavorare al
20% di un tempo pieno.
Ne discende, dunque, che dal 1° ottobre 2014 l’insorgente non ha più
diritto di ricevere delle indennità giornaliere per perdita di guadagno per la
malattia sorta il 13 ottobre 2013.
Il ricorso deve di conseguenza essere
respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti