ti_gerichte · 35.2024.34 · 2024-08-26 · it
Discussa l'eziologia di una ri-rottura della cuffia dei rotatori della spalla

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.08.2024 35.2024.34
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.08.2024 35.2024.34
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.08.2024 35.2024.34

__________Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.34
mm
Lugano
26 agosto 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 aprile 2024 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° marzo 2024 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 21 marzo 2022, RI 1, nato
nel 1977, a quel momento dipendente della ditta __________ in qualità di
carpentiere e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, è caduto da un ponteggio e ha battuto la spalla
sinistra contro una parete in beton.
L’esame di RMN del 6 aprile 2022
ha evidenziato la presenza di una rottura totale del tendine sovraspinato con
moderata tendinosi dell’infraspinato e del sottoscapolare (doc. 18).
Nel mese di aprile 2022, il dott.
__________ ha quindi sottoposto l’assicurato a un intervento artroscopico di
sinoviectomia, tenotomia del capolungo del bicipite, acromioplastica,
borsectomia, resezione acromio-claveare e riparazione del tendine sovraspinato
(doc. 13).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Nel decorso, l’assicurato ha
lamentato una recrudescenza dei disturbi alla spalla sinistra.
L’artro-RMN del 7 dicembre 2022
ha mostrato una fissurazione a tutto spessore del tendine sovraspinato in sede
prossimale sottoacromiale senza segni d’involuzione adiposa del muscolo
corrispondente (doc. 137).
In data 2 marzo 2023, RI 1 è
stato sottoposto a una nuova operazione artroscopica alla spalla sinistra con
riparazione dei tendini sovra- e sottospinato (doc. 141).
1.3.  Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi
del caso, con decisione formale del 10 ottobre 2023, l’amministrazione ha
negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito del danno alla salute
oggetto dell’intervento artroscopico del marzo 2023, ritenuto che non si
tratterebbe più di una conseguenza naturale dell’evento traumatico occorso il
21 marzo 2021 (doc. 208).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 221 e doc. 226), in data
1° marzo 2024, l’CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima
decisione (doc. 243).
1.4.  Con tempestivo ricorso del 12
aprile 2024, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto in
via
principale
che l’CO 1 venga condannato ad assumere l’intervento chirurgico
del 2 marzo 2023 e le successive terapie, così come a versare le relative
indennità giornaliere, in
subordine
il rinvio degli atti
all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione (cfr. doc. I,
p. 8).
Questa, in particolare,
l’argomentazione sviluppata dalla patrocinatrice dell’assicurato a sostegno
delle proprie pretese:
"
(...) Concretamente,
dal momento in cui il signor RI 1 ha subito l’infortunio, la condizione di
salute della sua spalla non è mai ritornata come quella di prima del 21 marzo
2022. Egli continua ad oggi a seguire un percorso di fisioterapia per il
problema alla spalla.
Dopo la prima operazione, coperta dalla CO 1, il mio assistito ha
continuato a lamentare dolore nella spalla sinistra. Dolore che, con
radiografia del 7 febbraio 2023, sia il Dr. med. __________ che il Dr. med. __________
hanno identificato come una recidiva della lesione del sovraspinato della
spalla sinistra, quindi la completa rottura transmurale del sovraspinato. Le
considerazioni dei due medici specialistici che hanno seguito il signor RI 1
sono chiare e lineari.
(…).
… Si parla dunque di recidiva che deriva direttamente
dall’infortunio del 21 marzo 2022. Nessun altro evento infortunistico è infatti
intervenuto tra l’infortunio sul luogo di lavoro del 21 marzo 2022 e la seconda
operazione alla spalla del 2 marzo 2023. Nessun altro evento esterno estraneo
all’infortunio ha messo in discussione il nesso causale tra questi due eventi.
(…).
… In data 2 marzo 2023, lo stato di salute del signor RI 1 non era
sicuramente tornato ad essere come quello prima dell’infortunio, tantomeno
simile (
status quo ante
) e questo lo provano tutti i rapporti medici
presentati durante quel periodo dal dottor __________ e dal dottor __________.
Lo stato della spalla del signor RI 1 in data 2 marzo 2023 non era
neppure lo stesso in cui la sua spalla sinistra sarebbe stata in qualsiasi
caso, anche senza infortunio (
status quo sine
).
(…).
… Né lo stato quo ante né lo stato quo sine sono stati raggiunti
nella presente situazione. L’assicuratore infortuni non aveva dunque il diritto
di cessare la presa a carico delle proprie prestazioni. La decisione di rifiuto
della CO 1 non è giustificata e recisamente contestata.
(…).
… Le diverse conclusioni del medico della CO 1 non sono sempre
lineari tra loro. In primo luogo il Dr. __________ indica che il qui ricorrente
doveva avere una degenerazione pre-esistente alla spalla sennò non si spiega
come un colpo diretto all’omero possa provocare una lesione alla cuffia dei
rotatori. In secondo luogo, il medico di fiducia della CO 1 rifiuta la
copertura assicurativa per il motivo che la nuova lesione è dovuta a un
processo degenerativo. La lesione non si trova infatti nella zona di
riparazione precedente ma più prossimale alla sutura del tendine. Con il suo
ultimo rapporto il Dr. med. __________ indica in sostanza che anche pazienti
45enni possono presentare segni degenerativi della cuffia (4-8% della
popolazione).
(…).
… Al contrario, il Dr. med. __________ presenta un rapporto
costante della situazione di salute del signor RI 1. Lo specialista, infatti,
nei diversi rapporti da lui presentati evidenzia una recidiva di rottura a
tutto spessore del tendine e specifica che la rottura del tendine è legata
all’evento traumatico avvenuto nel marzo 2022 che ha procurato la prima rottura
del sovraspinato (doc. S).
(…).
… Considerato dunque che prima dell’infortunio il qui ricorrente
non presentava alcun problema clinico a livello del sovraspinoso come affermato
dal Dr. med. __________, la recidiva della lesione è con verosimiglianza preponderante
da collegare direttamente all’infortunio sul posto di lavoro del 21 marzo 2022
(doc. S). (…).” (doc. I)
1.5.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6.  In data 7 maggio 2024, l’istituto
assicuratore resistente si è pronunciato in merito alla domanda volta al
ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso (doc. IV).
1.7.  Con decisione 35.2024.34 del 15
luglio 2024, questo Tribunale ha respinto l’istanza tendente al ripristino
dell’effetto sospensivo del ricorso (doc. VI).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente,
richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso
in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16
maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  In concreto, è litigiosa la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare il proprio obbligo a
prestazioni a proposito del danno alla salute oggetto dell’intervento
artroscopico del 2 marzo 2023, oppure no.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402
consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;
su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
Losanna 1992,
p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso
(DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  In virtù dell’art. 11 OAINF,
l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite
temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la
ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o
vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che,
a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è
soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI
1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la
responsabilità dell’assicuratore infortuni
non può essere ammessa
soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione
del caso iniziale
. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni
dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi
disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è
provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.7.  Nella
concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata (doc.
243
) si evince che l’amministrazione ha negato il diritto
a prestazioni per i disturbi interessanti la spalla sinistra che hanno fatto
oggetto dell’intervento artroscopico del 2 marzo 2023, facendo capo al parere
del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Dagli atti di causa emerge che
il medico __________ si era pronunciato in merito
all’eziologia della problematica interessante la spalla sinistra già a margine
della visita di controllo del 12 dicembre 2022 (cfr. doc. 14), posteriormente
quindi all’artroscopia del 28 aprile 2022, in occasione della quale il dott. __________
aveva praticato una sinoviectomia, una tenotomia del capolungo del bicipite,
un’acromioplastica, una resezione interiore a livello acromio-claveare e una
riparazione del tendine del muscolo sovraspinato (a quest’ultimo riguardo, si
noti che intraoperativamente il dott. __________ aveva riscontrato una lesione
transmurale
distale
del sovraspinato, che è poi stata suturata, tendine
che si presentava in parte sfrangiato anche a livello prossimale, per cui era
stato regolarizzato con lo shaver – cfr. doc. 137).
Con referto datato 13 dicembre
2022, il dott. __________ ha segnatamente sostenuto che “… un colpo diretto
all’omero/spalla sinistra non è in grado di provocare una lesione della cuffia
rotatoria. Siamo in presenza di una spalla con degenerazione pre-esistente, un
sovraspinato sfilacciato e fine con multiple irregolarità nella superficie
attorno al tubercolo maggiore, artrosi AC e ridotta distanza acromio omerale di
circa 6 cm. Il dr. med. __________ ha effettuato un intervento corretto
liberando lo spazio subacromiale, rifissare la lesione centrale parziale del
sovraspinato, trattando così anche le patologie di origine non infortunistica
ma di origine morbosa presenti alla spalla sinistra ed anche alla spalla
destra. Con la riparazione della lesione parziale, trattando anche i problemi
non infortunistici, si può dichiarare una situazione stabile riguardo le
conseguenze strettamente infortunistiche. Ho spiegato all’assicurato che la CO
1 è responsabile unicamente per le conseguenze infortunistiche e non di origine
morbosa. Non entro in discussione se la lesione parziale è causata dalla
contusione diretta o meno.” (doc. 106, p. 4).
Sempre nel dicembre 2022, dopo la
ripresa del lavoro, l’assicurato ha consultato il dott. __________ in ragione
della ricomparsa di dolori e scatti alla spalla sinistra.
Dal relativo rapporto si evince
che, secondo il curante specialista, l’artro-RMN eseguita nel frattempo (cfr.
doc. 115) aveva mostrato una “evoluzione verso una rottura transmurale sempre a
carico del sovraspinato ma più prossimale, in zona intratendinea e non dove era
avvenuta la riparazione, ovvero alla inserzione distale del tendine sull’osso,
per il resto testa ben centrata, gli altri tendini della cuffia appaiono
conservati, …” (doc. 104).
Successivamente, il dott. __________
ha indirizzato l’insorgente al dott. __________. Nel referto del 21 dicembre
2023 redatto all’attenzione del collega, egli ha evidenziato segnatamente “
la
situazione degenerativa importante recentemente constatata anche alla spalla dx
”
(doc. 114 – il corsivo è del redattore).
In data 2 marzo 2023 ha quindi
avuto luogo una seconda operazione artroscopica alla spalla sinistra, eseguita
dal dott. __________, con riparazione dei tendini sovra- e sottospinato,
interessati da una rottura
inserzionale
(doc. 141).
Chiamato dall’amministrazione a
pronunciarsi in merito all’origine del danno trattato con l’artroscopia appena
citata, il dott. __________ ha sostenuto non trattarsi di una conseguenza
infortunistica. In questo senso, l’evento infortunistico di cui è rimasto
vittima l’assicurato non era atto a causare ben due lesioni tendinee, in un
paziente che prima dell’intervento muoveva liberamente la spalla sinistra (così
come attestato dal dott. __________), circostanza quest’ultima non possibile in
presenza di una lesione acuta e completa della cuffia rotatoria (cfr. 160).
Lo stesso medico __________, con
apprezzamento del 12 settembre 2023, ha ribadito che già prima dell’infortunio
assicurato l’insorgente era portatore di alterazioni degenerative alla spalla sinistra,
circostanza confermata dal tenore del rapporto 21 dicembre 2022 del dott. __________.
In merito alle lesioni tendinee
oggetto dell’intervento del 2 marzo 2023, il dott. __________ ha osservato che
nel frattempo l’insorgente non è stato vittima di un nuovo infortunio né ha
compiuto movimenti in grado di provocare una nuova lesione della cuffia, di
modo che si tratta di lesioni sviluppatesi spontaneamente.
Infine, sempre a suo avviso, grazie
all’intervento eseguito dal dott. __________ le conseguenze dell’infortunio del
marzo 2022 sono state sanate, cosicché il ruolo causale di quest’ultimo è
definitivamente cessato trascorsi 6, non oltre 8 mesi. Del resto, la nuova
lesione “non si trova nella zona della riparazione precedente ma più prossimale
alla sutura del tendine. Si tratta quindi di una lesione non di origine
infortunistica ma morbosa causata dalla pessima qualità del tendine.” (doc. 203).
Con l’opposizione, la
patrocinatrice del ricorrente ha prodotto una certificazione, datata 26 ottobre
2023, del dott. __________, il cui tenore è in particolare il seguente:
"
(…) Ricordo
che in seguito ad un infortunio avvenuto il 21.03.2022 si procurava una rottura
a tutto spessore del tendine del sovraspinoso alla spalla sinistra e veniva da
me [recte: dal
dott. __________
, n.d.r.] operato il 28.04.2022 con
decorso favorevole.
Dopo qualche mese dall’intervento lamentava nuovamente la comparsa
di dolori ed ipostenia alla spalla ed all’arto superiore sinistro.
La RM che ha eseguito nel dicembre 2022 ha evidenziato una
recidiva di rottura a tutto spessore del tendine.
L’esame eseguito ha evidenziato che non ci sono segni di
involuzione adiposa a livello del ventre muscolare e non vi è retrazione
significativa del tendine.
Il paziente è di età 45 anni, svolge un’attività lavorativa
manuale e pesante.
Considerando tutto ciò, pur non avendo subito nuovi eventi
traumatici, la recidiva di rottura del tendine è legata all’evento traumatico
avvenuto nel marzo 2022 che ha procurato una prima rottura del sovraspinoso.
Se è chiaro che il trauma avvenuto nel marzo 2022 ha determinato
la rottura tendinea è possibile affermare che secondo il criterio della
probabilità preponderante la recidiva di rottura del sovraspinoso sia da
attribuire all’evento traumatico.” (doc. 228)
Le considerazioni espresse dal
medico curante specialista sono state commentate criticamente dal dott. __________,
e ciò nei seguenti termini:
"
(…) Il
collega dott. med. __________ non porta nessuna spiegazione o motivazione su
come sia stato possibile subire spontaneamente una nuova rottura non in sede
della prima rottura ma nella parte “sana”. Nel rapporto operatorio breve non è
stato descritto nulla in merito a una seconda lesione, né ad altre patologie.
Sono d’accordo con il dott. med. __________ sul fatto che il
paziente ha solo 45 anni; a questa età si trovano raramente patologie
degenerative.
Ricordiamo comunque che quando il dott. med. __________ ha
effettuato il primo intervento nel mese di aprile 2022 ha dovuto eseguire un
intervento con necessità di eseguire una acromion-plastica e resezione
inferiore AC. Quindi, eravamo in presenza di un conflitto subacromiale che
necessitava una liberazione dello spazio subacromiale. In genere, una
contusione diretta senza nessun danno del tessuto, della muscolatura, in
assenza di edema dell’osso o lussazione, non può essere in grado di provocare
una lesione del sovraspinato in presenza di tale dinamica. In genere, è
necessaria una degenerazione preesistente della cuffia, in particolare in un
giovane paziente.
È comunque conosciuto che anche pazienti 45enni possono
manifestare segni degenerativi della cuffia fra il 4 e l’8% della popolazione.
Nel rapporto operatorio del 02.03.2023 del dott. med. __________
egli segnala due lesioni, del sovraspinato e anche del sottospinoso, e rimuove
le precedenti suture. Egli descrive di eseguire una sutura dell’inserzione del
sovraspinato e sottospinoso. Vedo una discrepanza su come mai si asportano i
fili dell’iniziale sutura della rottura inserzionale quando la RM mostra una
lesione non nella sua inserzione ma nel corpo del tendine.
Nel rapporto operatorio inoltre non viene descritta o spiegata
questa discrepanza.
In più, anche durante questo intervento, l’operatore ha ritenuto
necessario eseguire uno smoothing dell’acromion antero-laterale con burr e
liberare lo spazio sottoacromiale.
(…).
In assenza di una chiara motivazione, documentazione o spiegazione
oggettiva da parte dell’operatore, mi vedo costretto a confermare la mia presa
di posizione precedente.
Qualora il dott. med. __________ dovesse presentare della
documentazione valida tramite video e/o foto-documentazione con evidenza di una
lesione traumatica, si potrà rivalutare la nostra presa di posizione.” (doc.
231)
Dalle carte processuali non
risulta che il dott. __________ abbia preso posizione in merito alle obiezioni
espresse dal medico fiduciario dell’assicuratore resistente.
2.8.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.  Nella concreta evenienza, chiamato
a pronunciarsi su una questione di carattere squisitamente medico, questo
Tribunale ritiene di poter far capo al parere espresso dal dott. __________,
specialista proprio nella materia che qui interessa (in questo contesto, va
segnalato che, secondo una costante giurisprudenza federale, i medici __________,
così come gli specialisti del Centro __________ dell’CO 1, sono considerati,
per la loro funzione e per la loro posizione professionale, come degli
specialisti in materia di traumatologia, a prescindere dalla loro
specializzazione medica - cfr. STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020 consid.
4.4.2) e che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina assicurativa e
infortunistica, secondo il quale i disturbi alla spalla sinistra che sono stati
oggetto dell’intervento artroscopico del 2 marzo 2023,
non
costituivano
più una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 21 marzo 2022.
Il TCA constata che il medico __________
dell’CO 1 ha enunciato il proprio apprezzamento in piena conoscenza dei dati
anamnestici dell’assicurato e che ha saputo motivare adeguatamente il proprio
parere dal profilo medico-scientifico, considerando non soltanto il meccanismo
infortunistico (al riguardo, cfr. la STF 8C_672/2020 del 15 aprile 2021 consid.
4.1.3, pubblicata in: SVR 10/2021 UV n. 34 p. 154 ss., in cui la Corte federale
ha precisato che, trattandosi di stabilire l’eziologia delle rotture della
cuffia dei rotatori, al criterio del meccanismo infortunistico non può essere
attribuito un ruolo prevalente; si veda comunque pure il consid. 4.5. Questa
giurisprudenza è stata ulteriormente confermata nella sentenza 8C_401/2023 del 21
febbraio 2024).
In questo senso, il dott. __________
ha in particolare sottolineato che la lesione del tendine del muscolo
sovraspinato, oggettivata grazie all’artro-RMN del 7 dicembre 2022 e trattata mediante
artroscopia nel marzo 2023, era localizzata a un’altezza diversa rispetto alla
precedente lesione, sanata dal dott. __________ il 28 aprile 2022, senza che la
spalla sinistra dell’assicurato fosse stata nel frattempo interessata da un
nuovo evento infortunistico. Tale circostanza trova invero pieno riscontro nel
referto 12 dicembre 2022 del chirurgo ortopedico dott. __________ (cfr. doc.
104: “… evoluzione verso una rottura transmurale sempre a carico del
sovraspinato ma più prossimale, in zona intratendinea
e non dove era
avvenuta la riparazione
, ovvero alla inserzione distale del tendine
sull’osso” – il corsivo è del redattore). Stante ciò, il medico __________ ha ritenuto
trattarsi di una lesione spontanea, attribuibile alla cattiva qualità del
tessuto tendineo dell’insorgente (cfr. doc. 203).
Questo Tribunale non ignora che
il dott. __________ fa invece valere che il danno alla salute trattato in occasione
della nota operazione artroscopica, sarebbe ancora da ricondurre al trauma
subito dal ricorrente nel marzo 2022, nella forma di una “recidiva di rottura” (cfr.
doc. 228). Tuttavia, questa certificazione non è atta a generare dei dubbi,
neppure lievi (cfr.
supra
, consid. 2.8.), a proposito della correttezza
della valutazione enunciata dallo specialista interpellato dall’CO 1.
Secondo il TCA, il parere del
curante specialista non appare adeguatamente motivato, in particolare nella
misura in cui egli non si è confrontato con l’aspetto, senza dubbio rilevante, evocato
in precedenza né con il suo referto del 26 ottobre 2023 né tantomeno a seguito
dell’apprezzamento 9 gennaio 2024 del dott. __________ (e ciò sebbene in quella
sede il fiduciario lo avesse esplicitamente invitato a presentare
“documentazione valida tramite video e/o foto-documentazione con evidenza di
una lesione traumatica” – cfr. doc. 231).
In merito all’età del ricorrente
(45 anni), si rileva che da una perizia elaborata da un medico attivo a livello
universitario nell’ambito della causa sfociata nella sentenza 35.2001.1 del 30
ottobre 2002, è risultato che, sebbene l’invecchiamento biologico non dipenda
dall’età cronologica, viene comunque ammesso unanimamente che le perdite di
sostanza della cuffia rotatoria aumentano con l’età per quel che riguarda la
loro frequenza, il loro spessore e la loro entità. Sul piano microscopico,
questo processo di degenerazione ha inizio già prima dei 30 anni. Tuttavia, le
lesioni sono rare prima dei 35-40 anni ma il loro numero accresce nella quinta
decade sino a osservare delle perdite di sostanza complete dopo i 50 anni. Tra
i 50 e i 60 anni, anche presso soggetti asintomatici, è possibile dimostrare
sino al 30% di casi di perdite di sostanza parziali o complete della cuffia dei
rotatori.
In questo contesto, non può
essere ignorato che, in concreto, in base a quanto si evince dal rapporto 21
dicembre 2023 del dott. __________, (anche) la spalla
destra
dell’insorgente, non interessata dal trauma, presenta un’importante “
situazione
degenerativa
” (cfr. doc. 114). Sempre in questo senso, non può parimenti
essere ignorato che l’assicurato era portatore anche di una rottura del tendine
del
sottospinato
, a proposito della quale il dott. __________ non ha
preteso trattarsi di una conseguenza infortunistica. 4
Sulla scorta di tutto quanto
precede, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle
assicurazioni sociali (cfr. DTF 138 V 218 consid. 6 e riferimenti), che il
danno alla spalla sinistra di RI 1, oggetto dell’operazione artroscopica
eseguita dal dott. __________,
non
costituiva più una conseguenza
naturale, nemmeno parziale, dell’infortunio assicurato.
A fronte di una situazione
giudicata sufficientemente chiarita, questo Tribunale rinuncia all'esecuzione
di ulteriori atti istruttori.
Al riguardo, è utile ricordare
che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata delle
prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10
gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca
una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
La decisione su opposizione
impugnata è pertanto corretta e deve essere confermata.
2.10.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese
(cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del 18
ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti