ti_gerichte · 35.2012.57 · 2013-10-23 · it
Incidente stradale con distorsione cervicale. La perizia giudiziaria ha dimostrato che i disturbi lamentati non sono oggettivabili. Negato il nesso di causalità adeguata con l'infortunio (causalità naturale lasciata aperta)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2013 35.2012.57
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2013 35.2012.57
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2013 35.2012.57

andata
Incarto n.
35.2012.57
mm
/DC
Lugano
23 ottobre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 agosto 2012 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’11
luglio 2012 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 9
marzo 2009, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità
di impiegata e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1
-, é rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale
(tamponamento), avvenuto in territorio del Comune di __________.
A causa
di questo sinistro, ella ha riportato, secondo la certificazione 9 marzo 2009
del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________, un colpo di frusta
cervicale e una contusione toracica in sede del pacemaker (cfr. doc. 2).
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 14 marzo
2012, l’CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo
dal 7 dicembre 2011, considerando che, da quella data in poi, i disturbi
denunciati dall’assicurata non si sarebbero più trovati in relazione causale
naturale con l’evento del marzo 2009 (cfr. doc. 152).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc.
154), in data 11 luglio 2012, l’amministrazione ha ribadito il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. 162).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 10 agosto 2012, RI 1, sempre rappresentata dal’avv. RA 1, ha chiesto,
in via principale
, che l’CO 1 venga condannato a riconoscerle ulteriori cure
mediche in relazione alle conseguenze dell’infortunio del mese di marzo 2009 e,
in via subordinata
, l’allestimento di una perizia pluridisciplinare
giudiziaria.
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall’insorgente a sostegno delle
proprie pretese ricorsuali:
"
(…).
La presente fattispecie non difetta di tutta
evidenza del nesso di causalità naturale e adeguato fra l’evento infortunistico
e il danno alla salute, in quanto senza il medesimo non si sarebbe verificato
un tale danno all’integrità corporale dell’assicurata.
Prima dell’incidente RI 1 non ha mai avuto dolori
né alla cervicale né alla spalla, come pacificamente certificato dal medico di
famiglia e dalla cassa malati, che non ha mai erogato prestazioni in merito,
quali ricoveri in ospedale o sedute di fisioterapia.
Il suo stato di salute non é certo simile a quello
precedente all’infortunio e nemmeno a quello che, secondo l’evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l’infortunio.
Tutti i medici sono concordi nel definire i
disturbi affliggenti RI 1 delle lesioni di natura traumatica contusiva
conseguenti all’evento infortunistico.
A scanso di qualsiasi equivoco, é bene precisare
che quando i medici curanti fanno riferimento ad un’origine “non chiara” della
sintomatologia, non si riferiscono evidentemente al fatto che i disturbi sono
la conseguenza dell’incidente (connessione invece pacificamente riconosciuta da
tutti), ma unicamente alla questione di sapere se i medesimi abbiano origine in
modo preponderante nel trauma cervicale o nella lesione alla spalla sinistra
(entrambi chiaramente conseguenze dell’infortunio).
Sta di fatto che il dolore alle cervicali
persiste, così come quello alla spalla sinistra e che RI 1 abbisogna di cure mediche
e fisioterapiche.
Oltre agli episodi di dolore acuto, RI 1 accusa
vertigini e mal di testa, dolenza del braccio sinistro dalla spalla fino al
polso, dita intorpidite (paresi) e mancanza di tatto.
Trattasi di un complesso di disturbi della salute
che non si sarebbe mai manifestato senza l’incidente che l’ha coinvolta.
L’evento infortunistico é la causa prima e unica
del danno alla salute della signora RI 1, é segnatamente la condizione senza la
quale non si sarebbe verificato il danno alla salute che affligge RI 1.
Le attestazioni mediche sono determinanti nello
stabilire il nesso di causalità naturale tra evento infortunistico e danno alla
salute e alle stesse, di regola, bisogna attenersi. Come evidenziato in
precedenza, le conclusioni dei vari medici concordano tutte sull’origine
traumatica del danno alla salute che affligge la ricorrente.
In queste contingenze non può minimamente essere
messo in dubbio il nesso di causalità con l’incidente della circolazione e la
conclusione al riguardo della CO 1 appare totalmente arbitraria.”
(doc. I)
1.4.   L’assicuratore
resistente, in risposta, ha postulato che il ricorso venga integralmente
respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (doc. III).
1.5.   In replica,
l’assicurata si é in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e
conclusioni (cfr. doc. VII).
L’istituto
assicuratore si é espresso al riguardo in data 12 ottobre 2012 (cfr. doc. IX).
1.6.   In data 25
ottobre 2012, il TCA ha ordinato una perizia a cura del PD dott. __________,
spec. FMH in reumatologia (doc. XIII).
1.7.   Il 21 maggio
2013 é pervenuto il referto del perito giudiziario (doc. XXI), il quale é stato
immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. doc. XXII).
L’Istituto
assicuratore ha preso posizione in merito in data 30 luglio 2013 (cfr. doc.
XXVI + allegati), mentre l’assicurata é rimasta silente.
In data 2
settembre 2013, il patrocinatore dell’assicurata ha formulato delle
osservazioni sui rapporti dei dottori __________ e __________, acclusi
all’allegato di controparte (cfr. doc. XXVIII).
L’CO 1 si
é espresso in proposito il 16 settembre 2013 (doc. XXX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   In ordine, l’insorgente
ha chiesto che i rapporti dei dottori __________ e __________ (doc. XXVI 1 e
XXVI 2), vengano estromessi dall’incarto in quanto presentati tardivamente (cfr.
doc. XXVIII, p. 2).
Al
riguardo, va rilevato che, in data 3 luglio 2013, questa Corte ha assegnato al
patrocinatore dell’CO 1 un ultimo termine di 10 giorni per formulare
osservazioni sulla perizia giudiziaria (doc. XXV).
Il
termine in questione ha iniziato a decorrere, al più presto, in virtù degli
articoli 38 cpv. 1 LPGA (applicabile per analogia in forza dell'art. 60 cpv. 2
LPGA) e 31 Lptca, il 5 luglio 2013 ed é scaduto, considerato che il 14 luglio
2013 é caduto di domenica, lunedì 15 luglio 2013 (cfr. art. 38 cpv. 3 LPGA),
durante le ferie giudiziarie (cfr. art. 11 lett. b Lptca).
Posto che
il termine é rimasto in sospeso sino al 15 agosto 2013 incluso e che
le
osservazioni sono state consegnate alla posta il 14 agosto 2013
,
queste ultime vanno considerate tempestive.
Il TCA osserva che i referti
allestiti dai medici fiduciari dell’amministrazione sono comunque irrilevanti, nella
misura in cui, così come verrà meglio spiegato al considerando 2.14, la
decisione dell’CO 1 d’interrompere il proprio obbligo a prestazioni deve essere
tutelata per motivi
giuridici
(estinzione del nesso di causalità
adeguata) e non medici.
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite é la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare
estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 7 dicembre 2011,
oppure no.
2.3.   Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il
diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone
l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il
danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere
che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
2.4.   Se un
infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto
anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi
accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il
solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non
basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo
infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”; cfr. DTF 119 V
335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di
principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del
nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.5.   Il diritto
alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità
adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla
salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal
momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per
valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi
psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima
classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli
infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata
banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a
tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é
stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale
da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in
ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6.   In presenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit
funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati
senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò
contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a
seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti
organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27,
consid. 2ss.).
2.7.   Nella DTF
134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più
punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della
causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e,
specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al
rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel
giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a
un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno
comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre
stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla
classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e
all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame
dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La
Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova
dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
l’adeguatezza (consid. 10).
Per
quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente
ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di
salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei
problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi
perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è
indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza
dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo
neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in
caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure
indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici
specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di
rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in
secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica
delle lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e
gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti                  intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa
malgrado la dimostrazione                  degli sforzi compiuti.
Questi
principi sono stati ribaditi nella STF 8C_878/2012 del 4 settembre 2013 consid.
4.2.1.
Nonostante ciò che precede, la
giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica
anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti
dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e
indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione
al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma
cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.8.   L’evoluzione
più recente della giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi
relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in
cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata
attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti
strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in
quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in
questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi
menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente
sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso
causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di
causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo
principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26
gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un
assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi
attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un
danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della
causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella
relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una
semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza
non era data.
In una sentenza
8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso
modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili
secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano
potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella
DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha
stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.9.   Nella
presente fattispecie, l’Istituto assicuratore sostiene che i disturbi denunciati
dall’assicurata non correlano con un danno alla salute oggettivabile. Di
conseguenza, nella decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha proceduto ad
un esame particolare dell'adeguatezza del nesso causale, giungendo alla
conclusione che essa non é data
(cfr. doc. 162).
La
ricorrente pretende, per contro, che ai suoi disturbi venga riconosciuta
l’eziologia traumatica, facendo capo soprattutto alla documentazione medica
contenuta nell’incarto (cfr. doc. I).
Dalle
tavole processuali emerge che, nel corso del mese di marzo 2011, RI 1 ha
privatamente consultato il dott. __________, dirigente medico di ortopedia presso
la __________ di __________. Per quanto qui d’interesse, lo specialista appena
citato ha dichiarato di non essere in grado, alla luce dello stato clinico, di
formulare una diagnosi concreta e conclusiva (cfr. doc. 115, p. 2: “…, bleibe
bei meiner Einschätzung, dass in dieser Situation keine Indikation für eine
Re-Arthroskopie zu stellen ist,
denn eine fassbare konklusive Diagnose kann
ich anhand der klinischen Befunde nicht finden
.
Ich
stütze mich auf die Anamnese, auch der auswärtige Operateur hat in seinem
Bericht intraartikulär unauffällige Befunde vorgefunden. Damals wurde die
Indikation für eine Arthroskopie gestellt bei möglich postulierter Limbusläsion
cranial im Sinne einer SLAP-Läsion. Letztendlich blieb es bei einer
diagnostischen Arthroskopie und es wurde lediglich eine Bursektomie
durchgeführt.“).
Nel
corso del mese di aprile 2011, l’assicurata é stata visitata dal dott. __________,
Capo-clinica di neurologia presso il medesimo nosocomio. Dal relativo referto,
datato 1° aprile 2011, risulta che il sanitario in questione ha riscontrato uno
stato neurologico normale, in particolare senza indizi a favore della presenza di
una sindrome cervicomieloradicolare, di una lesione del plesso cervicobrachiale
a sinistra oppure di una neuropatia compressiva dell’estremità superiore
sinistra, per concludere che la causa dei dolori spalla-braccio rimaneva
incomprensibile dal profilo neurologico (cfr. doc. 117, p. 3).
In data 25 maggio 2011 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica. Il medico di __________ dell’CO 1 ha segnatamente
evidenziato che “all’esame clinico e radiologico, durante l’intervento
artroscopico alla spalla sinistra, tramite valutazione specialistica
neurologica con esame elettrofisiologico e valutazione specialistica dal
chirurgo della spalla ed esame fisiatrico,
non si riscontra una patologia
oggettivabile che potrebbe spiegare la importante e persistente sintomatologia
algica al collo e all’arto superiore sinistro
. Molto probabilmente anche
con una nuova artroscopia della spalla sinistra non si potrà migliorare
notevolmente la sintomatologia. (…). Considerando l’assenza di lesioni
post-traumatiche oggettivabili, la dinamica dell’infortunio, il decorso clinico
e il tempo trascorso, attualmente non si può più ammettere un nesso causale
almeno probabile tra i riferiti disturbi di cervico-brachialgia cronica e
l’infortunio avvenuto il 9.3.2009 e quindi la causalità é estinta …” (doc. 126,
p. 3s. - il corsivo é del redattore).
A margine della consultazione
del 24 aprile 2012, il dott. __________ ha ribadito di non essere stato in
grado di oggettivare una chiara patologia a livello della spalla sinistra. In
quell’occasione, egli ha praticato un’infiltrazione intrarticolare a scopo
diagnostico e riconvocato la ricorrente a distanza di 4 settimane per
verificare l’ulteriore decorso spontaneo (cfr. doc. 156, p. 2).
Dal rapporto afferente
alla consultazione del 22 maggio 2012 si apprende che l’infiltrazione ha avuto
un successo parziale, nel senso che sulla scala del dolore vas, l’assicurata ha
riscontrato un miglioramento pari a 2 punti. Da questa circostanza lo
specialista non ha tratto alcuna conclusione dal profilo diagnostico (cfr. doc.
160).
Nel corso del mese di
luglio 2012, RI 1
ha ancora interpellato il dott. __________,
spec. FMH in fisiatria, il quale l’ha sottoposta ad una TAC del rachide
cervicale, da C2 a C7, indagine che ha evidenziato esclusivamente una riduzione
della lordosi fisiologica (cfr. doc. A 5).
2.10.   Allo scopo di
chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una
perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al PD dott. PE 1, spec. FMH in
reumatologia.
Dal
relativo referto, datato 13 maggio 2013, risulta che l’esperto ha avuto a sua
disposizione tutta la documentazione (cartacea e radiologica) e che ha visitato
l’assicurata il 30 gennaio 2013 (doc. XXI).
Il PD PE
1 ha minuziosamente ricostruito l’anamnesi della ricorrente (cfr. allegato al
doc. XXI, p. 5-20) e ne ha descritto lo
status
clinico (cfr. allegato al
doc. XXI, p. 3-4).
A
proposito dell’aspetto diagnostico e della pretesa assenza di un correlato
organico oggettivabile suscettibile di giustificare la sintomatologia denuciata
dall’insorgente, l’esperto giudiziario ha spiegato che ella, dall’infortunio in
poi, lamenta soprattutto dei dolori a livello della spalla sinistra. Gli
accertamenti compiuti nel frattempo non hanno evidenziato rilevanti alterazioni
pato-anatomiche. Per quanto concerne la borsite subdeltoidea, il fatto che i
disturbi siano persistiti anche dopo la sua asportazione, non consente di
considerare tale patologia quale causa principale della sintomatologia.
A suo
avviso, l’esistenza di dolori a riposo, l’iperalgesia nella regione della
clavicola distale e dell’articolazione acromio-clavicolare, sono compatibili
con una
lesione del sistema nervoso, rispettivamente con un disturbo del
funzionamento del medesimo
, certamente scatenato dall’infortunio subito. La
persistenza dei disturbi dopo il sinistro e il loro scatenamento soltanto alla
palpazione, corrispondono a una lesione delle fibre A delta e C.
Il dott. PE
1
ha quindi precisato che tale lesione non può essere
rappresentata mediante immagini, né documentata grazie a misure
neurofisiologiche (“
Eine solche Läsion kann bildgebend nicht dargestellt
werden, ebenfalls können diese mit neurophysiologischen Untersuchungen
(Ableitung von sensibile oder motorischen Potenzialen) nicht dokumentiert werde
.“
- il corsivo é del redattore).
Il perito giudiziario, analogamente al dott. __________ della __________,
non ha condiviso il parere espresso dal medico di __________ dell’CO 1, dott. __________,
il quale aveva ipotizzato la presenza di una lesione provocata da
un’alterazione dell’acromion.
Secondo
il PD PE 1, la causa del quadro dolorifico cronico é sempre un disturbo
interessante le fibre che conducono il dolore, ciò che comporta un’iperalgesia
o, nel peggiore dei casi, una allodinia. Una tale lesione implica, quale
reazione, una contrattura della muscolatura, la quale, a sua volta, diventa
causa del dolore (cfr. allegato al doc. XXI, p. 22s.).
Rispondendo
ai quesiti postigli dalle parti, l’esperto incaricato dal TCA ha ribadito che,
a suo avviso, il quadro dolorifico presentato da RI 1, che non correla con
alterazioni anatomiche oggettivabili, va imputato all’infortunio occorsole nel
marzo 2009. In effetti, ella presenta un’anamnesi blanda per quanto riguarda la
spalla sinistra, i disturbi a quel livello sono apparsi immediatamente dopo
l’evento traumatico e persistono da allora e, infine, non si é constatata
alcuna aggravazione da parte sua. D’altro canto, il PD PE 1 si é esplicitamente
distanziato dalle valutazioni dei dottori __________ e __________, precisando
al riguardo che i dolori denunciati dalla ricorrente non sono unicamente di
tipo miofasciale (cfr. allegato al doc. XXI, risposta ai quesiti n. 3, 4 e 6 di
parte convenuta e n. 5, 8 e 9 di parte ricorrente).
Trattandosi
dell’aspetto terapeutico, secondo il perito giudiziario, la fisioterapia
servirebbe a diminuire i disturbi miofasciali dell’insorgente e, quindi, a
migliorarne la qualità di vita e a conservarne la capacità lavorativa. Per
contro, un trattamento medicamentoso - con Neurotin
®
o Lyrica
®
,
rispettivamente con triptani per l’emicrania - consentirebbe di ottenere un
vero e proprio miglioramento (cfr. allegato al doc. XXI, risposta al quesito n.
5 di parte convenuta e n. 10 di parte ricorrente).
Il dott. PE
1 ha inoltre affermato che RI 1 ha beneficiato di accertamenti diagnostici e di
cure adeguate. Egli ha peraltro escluso che vi sia stata una cura medica errata
(cfr. allegato al doc. XXI, risposta ai quesiti n. 11-14 di parte ricorrente).
2.11.   In sede di
osservazioni alla perizia giudiziaria, l’Istituto assicuratore ha prodotto due nuovi
referti medici: l’uno, datato 6 giugno 2013, della dott.ssa __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, l’altro, datato 6 agosto 2013, del neurologo dott.
__________.
In
particolare, quest’ultimo sanitario ha fatto valere che un’argomentazione
fondata sul principio “
post hoc ergo propter hoc
” non basta, dal profilo
della medicina assicurativa, nell’ambito della valutazione della causalità
naturale. A prescindere da ciò, sempre a detta del dott. __________, assente
una documentazione dimostrante una rilevante lesione locale, un’adeguata
anamnesi dolorifica e reperti clinici, nel caso di specie non emergono
sufficienti argomenti per formulare la diagnosi di dolore neuropatico. Inoltre,
manifestamente non esistono conseguenze traumatiche oggettivabili all’apparato
locomotore, atte a giustificare un dolore nocicettivo di eziologia
infortunistica (cfr. allegato al doc. XXVI).
2.12.   Chiamata ora
a pronunciarsi nella concreta evenienza - a prescindere dalla discussione
riguardante la diagnosi (principalmente una lesione neuronale secondo il PD
dott. PE 1, dei dolori miofasciali per i medici dell’CO 1) -, questa Corte
rileva che gli elementi che emergono dalla documentazione medica agli atti, e
in particolare dalla perizia giudiziaria (cfr. consid. 2.10.), le consentono in
ogni caso di concludere, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che la sintomatologia
risentita da RI 1 non correla con un danno alla salute oggettivabile
.
Al
riguardo va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF
8C_816/2012 del 4 settembre 2013 consid. 6, 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009
consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla
digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide cervicale
,
non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei
disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta
Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la
prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene
esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale
delle Cefalee (ICHD-2) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2
p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
2.13.
In
assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella
presente fattispecie (si veda il consid. 2.12.), occorre effettuare un esame
specifico dell’adeguatezza.
Secondo
la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può
però avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli
infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con
interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una
rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla
continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli
miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione
per l’invalidità si sono conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con
riferimenti).
Nel caso
di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo
per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute
dell’insorgente.
Per
sapere se ci si può ancora attendere un sostanziale miglioramento della salute,
si
deve fare riferimento a un incremento rispettivamente a un
recupero della capacità lavorativa, nella misura in cui si è deteriorata in
seguito all'infortunio
. L'aggettivo "sensibile" evidenzia che il
miglioramento dev'essere importante. Progressi trascurabili non bastano (
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con
riferimenti).
Dalle carte processuali si
evince che RI 1
è stata in grado di riprendere il proprio
lavoro a tempo pieno già a far tempo dal mese di aprile 2009 (cfr. doc. 25),
motivo per cui, al più tardi al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso, il suo
stato di salute poteva essere senz’altro ritenuto stabilizzato ai sensi della
giurisprudenza appena menzionata.
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di
aver
prematuramente
chiuso la pratica,
si pone la questione di
sapere se l’esame dell’adeguatezza deve avvenire in base alla
prassi
sviluppata nella DTF 117 V 359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e
precisata nella DTF 134 V 109 oppure secondo i criteri applicabili in caso di
evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Il TCA ritiene che tale
questione possa rimanere irrisolta (cfr., fra le tante, la STF 8C_252/2007 del
16 maggio 2008), nella misura in cui, come verrà dimostrato qui di seguito,
anche applicando la
prassi elaborata in materia di traumi del
tipo “colpo di frusta”
,
più favorevole alla ricorrente
, l’esito
non potrebbe essere quello da lei auspicato.
2.14.
Nel valutare
l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 117
V 359 e precisata nella DTF 134 V 109 relativamente ai “colpi di frusta”,
occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso
all’assicurata il 9 marzo 2009.
L’insorgente
ha fornito questa descrizione dell’evento:
"
(…).
Infortunio successo in data 9 marzo 2009, verso
le ore 12.10 ca e mi trovavo in via __________ a __________.
Mi ero immessa nella rotonda e la vettura davanti
a me ha frenato per svoltare in una stradina.
Mi sono quindi fermata e sono stata tamponata da
un’autovettura che si era immessa nella rotonda.”
(doc. 1;
si veda pure l’allegato al doc. 15)
L’assicurata
é stata accompagnata da un poliziotto presso il Servizio di PS dell’Ospedale di
__________, dove i sanitari hanno refertato la presenza di dolori cervicali e
al torace in corrispondenza dell’alloggiamento del pacemaker. All’insorgente è
stata diagnosticato un trauma d’accelerazione cervicale di grado I secondo la
classificazione della QTF (cfr. doc. 19). Ella ha potuto fare rientro al
proprio domicilio il giorno stesso.
Nel
prosieguo, la ricorrente ha sviluppato dolori a livello cervicale e della
spalla sinistra, irradianti lungo il braccio, risultati privi di sostrato
organico.
Secondo il TCA,
l'infortunio occorso a RI 1 non può essere classificato né fra
quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi. Si tratta di un
infortunio di
grado medio, al limite però della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti
.
Al
riguardo, va rilevato che la giurisprudenza considera di regola il
tamponamento
di un veicolo fermo (ad un semaforo,
davanti alle strisce pedonali) quale
infortunio
di
grado
medio
al limite di quelli leggeri (cfr. RAMI 2005 U 549 p. 236 consid. 5.1.2;
sentenze 8C_126/2010 del 18 ottobre 2010, in cui il fattore delta-v era di
9,6-13,9 km/h
; 8C_655/2008 del 9 ottobre 2008 consid. 3.1.,
8C_542/2008 del 20 novembre 2008 consid. 5.1, in cui la velocità di entrambi i
veicoli era molto limitata e il delta-v pari a 4-9 km/h).
In tale
eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati
al consid. 2.7.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario
che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure
l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.5.).
In una
sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5., pubblicata in SVR
10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media
gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri - devono
essere adempiuti
quattro
dei sette criteri di rilievo, affinché possa
essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Va ancora
ricordato che nell'apprezzamento dell'adeguatezza della causalità in materia di
infortuni del tipo "colpo di frusta", non deve essere operata alcuna
distinzione fra la componente organica e quella psichica (cfr. consid. 2.6.).
Questo
Tribunale ritiene che possano essere considerati inadempiuti
a priori
il
criterio del
le
circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità dell'infortuni
o
(al riguardo, basti segnalare che,
nella DTF 129 V 323,
il TFA ne ha negato la realizzazione nel caso di un infortunio in cui
un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa
95 km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto),
quello del
la
cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio
(si vedano le indicazioni fornite in
proposito dall’esperto giudiziario - cfr.
allegato al
doc. XXI, risposta ai quesiti n. 11-14 di parte ricorrente), come pure quello
della
rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione degli sforzi compiuti
(l’assicurata ha ritrovato una piena
capacità lavorativa dal 27 aprile 2009, a distanza di circa un mese e mezzo dall’evento traumatico).
Insoddisfatto
appare pure il criterio della
specifica cura medica protratta e gravosa
.
L’assicurata ha essenzialmente beneficiato di trattamenti farmacologici
(antidolorifici e antinfiammatori) e di sedute di agopuntura, ha effettuato
alcuni cicli di fisioterapia sempre su base ambulatoriale, é stata sottoposta a
un intervento artroscopico di borsectomia sottoacromiale (degenza 26-27 agosto
2009) e, infine, ha soggiornato presso la Clinica __________ di __________
dall’8 novembre al 7 dicembre 2011,
a
fini
riabilitativi
.
Conformemente
alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo
(cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la
somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF
8C_507/2010 del 18
ottobre 2010 consid. 5.3.4),
non fanno parte della cura medica
ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la
fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale,
l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono
essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF
8C_726/2010 del
19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4
e riferimenti).
Il TF ha
del resto deciso in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre
2009 consid. 3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo
cervicale, che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica
medicamentosa, di una riabilitazione stazionaria e di fisioterapia
ambulatoriale, nonché, in seguito, anche di cure psichiatriche/psicoterapiche,
e in una sentenza 8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente
un assicurato, vittima di un incidente stradale con
commotio cerebri
e
contusione del rachide lombare, il cui trattamento era consistito
essenzialmente in controlli presso il medico curante e in sedute di
fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che nemmeno la degenza in clinica nel
periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la seguente ergoterapia ambulatoriale
e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio al 21 agosto 2008, potevano
giustificare la realizzazione di questo criterio, precisato che per la
realizzazione del criterio della specifica cura medica protratta e gravosa, la
prassi pone delle
esigenze decisamente più elevate
.
Anche il
criterio del
decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti intervenute
non é adempiuto
. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai
notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle
complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari
che hanno pregiudicato la guarigione, le quali, nel caso di specie, né sono
state sostanziate, né appaiono evidenti. L’assunzione di molti medicamenti e
l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo
stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta
ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr.
STF
8C_213/2011 del 7 giugno 2011 consid. 8.2.5
e
8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo senso, il
Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo criterio anche nel caso
di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del 10 febbraio
2012 consid. 5.4).
In queste
condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio del
la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate
e quello dei
notevoli disturbi
, poiché questi criteri da soli - in presenza di un infortunio di
grado medio al limite della categoria degli infortuni
leggeri o
insignificanti -, non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di
causalità (cfr.
RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS
2001 p. 431, U 187/95).
Si deve
quindi concludere che i disturbi denunciati da RI 1 dopo il 6 dicembre 2011,
non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che l’ha
vista vittima il 9 marzo 2009.
V
isto
che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va negato facendo difetto
l’adeguatezza, q
uesta Corte ritiene che l
a questione
relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il
danno alla salute possa restare insoluta (cfr., in proposito, SVR 3/2012 UV 5
consid. 5.1 e giurisprudenza ivi citata).
Con riferimento a quanto
la ricorrente ha sottolineato a pagina 4 del suo allegato d’osservazioni del 2
settembre 2013 (doc. XXVIII), il TCA è ben consapevole che, secondo la
valutazione dell’esperto giudiziario, sanitario di livello universitario, la
sintomatologia denunciata da RI 1 correla con un danno alla salute somatico
(una
lesione del sistema nervoso) riconducibile al sinistro
assicurato.
Questo Tribunale deve tuttavia attenersi alla severa
giurisprudenza federale secondo cui, in presenza di disturbi la cui esistenza é
sì attestata da un autorevole specialista, ma non oggettivabile mediante
accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti (come é
qui il caso), non può essere senz’altro ammessa anche l’adeguatezza, ma bisogna
procedere a un esame specifico di quest’ultima (cfr. consid. 8).
In esito
a quanto precede, la decisione su opposizione dell’11 luglio 2012 deve essere
confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti