ti_gerichte · 32.2014.70 · 2014-04-15 · it
Riduzione del grado d'invalidità in seguito al miglioramento dello stato di salute (sindrome depressiva ricorrente). Rinvio degli atti all'amministrazione affinché esegua una nuova perizia su un periodo di tempo più lungo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2015 32.2014.70
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2015 32.2014.70
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2015 32.2014.70

Raccomandata
Incarto
n.
32.2014.70
cs
Lugano
30 marzo 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 maggio 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 15 aprile 2014 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   Con decisione del 13 aprile
2005 (doc. AI 45-1), confermata da ultimo con comunicazione del 16 agosto 2010
(doc. AI 77-1), l’UAI, in seguito ad una perizia del 21 ottobre 2004 del dr.
med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, ha riconosciuto
a RI 1, nata nel 1967, una rendita intera d’invalidità (grado del 75%) con
effetto dal 1° marzo 2004 (doc. AI 42-1 e seguenti).
1.2.   Avviata d’ufficio, nel corso
del mese di maggio 2013 (doc. AI 85-2) una procedura di revisione della rendita
d’invalidità, l’UAI, dopo aver fatto allestire una perizia ad opera del Centro
peritale per le assicurazioni sociali (CPAS), con decisione del 15 aprile 2014
(doc. A1), preavvisata dal progetto del 31 gennaio 2014 (doc. AI 103-1), ha
ridotto, in via di revisione, il diritto a mezza rendita con effetto dal primo
giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione, ritenendo
oggettivato un miglioramento dello stato di salute con conseguente aumento
della capacità lavorativa.
1.3.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione chiedendone l’annullamento
e domandando di poter essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria
(doc. I).
L’insorgente sostiene in
sintesi che la perizia del CPAS non ha oggettivato alcun miglioramento rispetto
a quanto accertato nel 2004 dal dr. med. __________, ritenuto che il nuovo
referto peritale propone semmai un diverso accertamento del grado d’incapacità
lavorativa fondato sulla medesima diagnosi.
1.4.   Con risposta del 29 agosto
2014 l’UAI propone la reiezione dell’impugnativa con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. X).
1.5.   Il 15 dicembre 2014
l’insorgente ha ribadito la sua posizione, producendo ulteriore documentazione
(doc. XIV), su cui l’UAI si è espressa il 19 gennaio 2015 (doc. XVIII). Il 2
febbraio 2015 l’assicurata ha trasmesso le sue osservazioni (doc. XX).
in diritto
2.1.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46
).
Secondo
l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc,
op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina
n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto
conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare,
benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84)
;
2.2.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA).
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta l’art. 17 LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano
subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.
1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste
sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi
dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto
di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento
della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a
confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, 2010, p. 379).
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità
al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole
(art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (RCC 1984 p. 137).
2.3.   In
concreto l’UAI con decisione del 13 aprile 2005 ha assegnato all’insorgente una rendita intera d’invalidità (grado del 75%) a partire dal 1° marzo
2004, sulla base di una perizia del dr. med. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia, del 21 ottobre 2004 (doc. AI 32-1).
Lo
specialista aveva posto la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio
attuale grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F 33.2), sindrome ansiosa
generalizzata (ICD-10: F41.1), disturbo di personalità emotivamente instabile,
tipo borderline (ICD-10: F60.31), sindrome da dolore somatoforme (ICD-10:
F45.3)/Fibromialgia (doc. AI 32-5).
Circa le
costatazioni obiettive il perito aveva affermato:
"
Status psichico: la perizianda si presenta sufficientemente curata
nella pulizia della propria persona e nell’abbigliamento.
L’impressione plastica è di un soggetto che dimostra
la sua reale età, sofferente di grado medio-grave, di facile commozione,
distaccato affettivamente, corretto e rispettoso nei confronti
dell’interlocutore.
L’espressione del volto denota contemporaneamente
una tristezza-tensione-preoccupazione.
La mimica è rallentata e povera di variazioni.
Il colloquio è accettato dalla perizianda con una discreta
cooperatività; __________. La valutazione quantitativa del discorso rivela una
ipoproduttività verbale; la voce è monotona-priva di modulazioni. La
valutazione qualitativa mette in luce la presenza di idee di
insufficienza-incapacità e di disistima di sé. Non vi sono deliri.
Nulla a carico della sfera della percezione psicosensoriale.
Il tono dell’umore è deflesso; la perizianda, solo se stimolata,
riesce a proporsi un futuro lavorativo. L’istinto vitale appare conservato. Le
manifestazioni d’ansia sono riferite, di entità importante, con sintomi,
prevalentemente al livello comportamentale e fisico (somatizzazioni). Nulla a
carico dell’orientamento e della memoria sia quella di rievocazione che quella
di fissazione. L’attenzione sia quella spontanea che quella volontaria non
risulta essere compromessa in maniera clinicamente significativa.
Compromissione della sera volitiva nel senso della diminuzione delle forze
vitali. La coscienza di malattia è presente, la critica non sempre è valida.
Non vengono esternati spontaneamente pensieri invalidanti. Si esclude, da
ultimo, prendendo in considerazione tutti i fratti da me obiettivati durante
l’esame una qualsiasi simulazione."
(doc. AI 32-4)
Circa la
capacità lavorativa, il perito ha affermato che essa è “
valutabile al 25%
”
(doc. AI 32-5), ed ha evidenziato come “
la perizianda presenta una
psicopatologia caratterizzata da ripetuti episodi depressivi e da una
importante alterazione nella sua costituzione caratteriale; dalla fine
dell’anno 2001 la sintomatologia depressiva è diventata via via sempre più
grave e non accenna a migliorare accompagnata da, pure marcati, sintomi ansiosi
(le due sintomatologie per la loro entità necessitano di diagnosi separate) e
da dolori fibromialgici (partecipazione di conflitti emozionali e problemi
psicosociali
”.
La
valutazione è stata confermata il 9 dicembre 2004 dal medico SMR, dr. med. __________
(doc. AI 37-1).
Le
successive revisioni effettuate dall’AI sono sfociate nella conferma del
diritto ad una rendita intera (comunicazione del 29 agosto 2006, doc. AI 57-1;
comunicazione del 6 luglio 2007, doc. AI 64-1; comunicazione del 16 agosto
2010, doc. AI 77-1).
Nell’ambito
della revisione avviata nel corso del mese di maggio 2013, la ricorrente è stata
sottoposta ad una perizia specialistica ad opera del dr. med. __________, FMH
specialista psichiatria e psicoterapia. La valutazione si fonda su due colloqui
effettuati presso il centro peritale per le assicurazioni sociali in data 22
ottobre 2013 e 23 ottobre 2013, di 120, rispettivamente 45 minuti (doc. AI
97-1).
Il dr. med. __________,
FMH in psichiatria e psicoterapia, __________ e la dr.ssa med __________, FMH
psichiatria e psicoterapia, __________, dopo aver descritto gli atti presi in
considerazione, l’anamnesi, l’esame clinico secondo AMDP-System, gli
approfondimenti testali, la descrizione della giornata e le informazioni da
terzi, hanno posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro di
sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio lieve (F33.0), disturbo di
personalità istrionico (F60.4), sindrome da dolore somatoforme (F45.4).
I
periti hanno affermato:
"
(…)
Ci troviamo confrontati con un’assicurata già
titolare di rendita intera per una incapacità lavorativa riconosciuta nel marzo
2004 e riconfermata nel 2006, 2007 e 2010. Nella relazione del maggio 2011 la
curante segnalava un peggioramento del quadro nel corso degli ultimi due anni
e, successivamente nel giugno del 2013, ribadiva un ulteriore peggioramento del
quadro psicopatologico “
con episodi depressivi gravi ravvicinati senza
remissione clinica interepisodica
”. In particolare l’ultimo episodio
avrebbe avuto inizio nel marzo 2013 con presenza di umore fortemente deflesso e
idee persecutorie e di rovina. Al momento dell’attuale valutazione il quadro
clinico osservato non depone per un episodio depressivo grave, che quindi è
andato incontro a seppur parziale remissione essendo soddisfatti al momento i
criteri per un episodio depressivo lieve. Il quadro infatti è caratterizzato da
deflessione timica significativa e anergia associati ad un deficit di
concentrazione e una diminuzione dell’autostima, in assenza attualmente di
sentimenti di colpa, disturbi del sonno o importanti modificazioni
dell’appetito. E’ verosimile che il trattamento farmacologico contribuisca al
miglioramento del quadro clinico anche se il problema principale nel caso in
oggetto appare la stabilità rispetto al disturbo dell’umore; in questo senso la
terapia di mantenimento attuale e i dosaggi ematici che sono emersi, non sono
sufficienti per garantire un efficacia antidepressiva oppure siamo di fronte ad
una scarsa aderenza nel qual caso sarebbe opportuno fare delle rivalutazioni
seriate dei dosaggi per poter determinare questo aspetto che mi sembra
importante. Infatti, pur in presenza del disturbo della personalità, sono anche
le ricorrenze depressive a determinare il funzionamento deficitario in generale
e, in particolare, in ambito lavorativo e la Dr.ssa __________ segnala, dal
2011, l’assenza di significative remissioni interepisodiche.
Evidentemente il trattamento ed il supporto
psicoterapico negli anni hanno permesso un miglioramento prevalentemente della
componente impulsiva; infatti, seppur con il supporto della figlia maggiore,
l’assicurata è riuscita ad assolvere alla propria funzione genitoriale con la figlia
minore anche se, talvolta, si ha l’impressione di una inversione di ruolo con
la maggiore.
Colpiscono alcuni aspetti del quadro clinico che, a
mio avviso, sono ben inquadrabili all’interno di un disturbo istrionico di
personalità. La presenza di una sintomatologia cangiante (depressiva, ansiosa,
somatica, alimentare) con una forte polarizzazione sull’aspetto fisico, con la
presenza anche a periodi di una sintomatologia a tipo night eating o al
contrario restrittiva, una evidente approssimazione e superficialità
nell’affrontare le varie problematiche e la conseguente tendenza alla
litigiosità ed alla interpretazione negative dei comportamenti altrui (note
querulomani, relazioni instabili, scontri con insegnanti e sensazione generale
di invidia e ostilità da parte degli altri) ma che spesso verosimilmente
derivano dal fatto che l’assicurata fa rimostranze estemporanee e non riesce
poi a portare una linea unica, fanno sì che siano soddisfatti i criteri per
porre diagnosi di disturbo di personalità istrionico. Anche sulla questione
dell’eredità della madre, il racconto appare impressionistico con una tendenza
ad un giudizio negativo verso i fratelli, ma quando si entra nel particolare
per capire cosa è successo, l’assicurata fatica a descrivere gli eventi in
sequenza e tende a riportare il tutto alla malevolenza altrui. Oltre allo stile
impressionistico della narrazione emerge anche una certa suggestibilità ad
esempio nel racconto dell’episodio che ha portato al concepimento della seconda
figlia quando avrebbe chiesto una illuminazione ed un segno divino dopo aver
occasionalmente incontrato un partner. Sono pertanto soddisfatti quindi i
criteri per un disturbo istrionico piuttosto che di un disturbo borderline
(anche se i due disturbi nel DSM IV-TR appartengono allo stesso cluster) dal
momento che mancano agiti autolesivi, sentimenti cronici di vuoto o crisi
abbandoniche.
Nella perizia del Dr __________ del 2004 era
contemplata anche la diagnosi di disturbo da dolore somatoforme (Fibromialgia)
che successivamente nelle relazioni della curante non è più stata citata. Mi
sembra tuttavia importante notare come la sintomatologia somatica e la
somatizzazione dell’ansia siano un’altra nota caratterizzante il quadro
clinico. E’ infatti evidente, durante tutta la valutazione peritale, quanto
l’assicurata dia rilevanza alla componente algica nel giustificare il proprio
malessere anche psichico. Anche la curante, contattata telefonicamente,
ribadisce come sia stato possibile in questi anni riuscire a fare accedere
l’assicurata alla comprensione psicologica dei sintomi somatici; ritengo
pertanto che sia utile introdurre anche tale diagnosi tra quelle che
influenzano la capacità lavorativa. Per quanto riguarda i criteri di Foerster,
anche se al momento siamo di fronte ad un episodio depressivo lieve, è presente
la comorbidità con un disturbo cronico come quello della personalità, vi è un
disturbo depressivo ricorrente il cui decorso negli ultimi anni è stato
caratterizzato da sintomi abbastanza stabili e comunque senza mai remissione
duratura degli stessi. Inoltre anche se non è presente una completa perdita
dell’integrazione sociale, i trattamenti conformi alla norma non hanno portato
ad una sostanziale modifica del quadro somatoforme ed il quadro clinico appare
abbastanza consolidato.
(…)
2. Conclusioni
Per quanto attiene la capacità lavorativa ritengo
che nell’attività abituale ed in attività confacenti vi sia una incapacità sul
piano prettamente psichiatrico del 60%. In qualità di casalinga residua invece,
a mio avviso, una capacità del 60%. Vista la lunga durata del disturbo e
l’assenza di periodi liberi da sintomatologia depressiva per la comorbidità con
il disturbo di personalità, anche se attualmente ci troviamo in presenza di un
episodio depressivo lieve, è verosimile che si possano presentare ancora nuovi
episodi di maggiore gravità con periodi di inabilità anche superiore. La
limitazione della capacità è da considerarsi sul numero di ore lavorate
piuttosto che sul rendimento.
Ritengo pertanto che, stante il quadro clinico ed
anche dalla valutazione attraverso il mini-ICF, il funzionamento globale
dell’assicurata e, consequenzialmente, anche la capacità lavorativa appaiano
influenzati negativamente soprattutto per quanto riguarda la persistenza, la
flessibilità e l’interazione nel gruppo oltreché il giudizio, dal momento che
spesso non appare in grado di comprendere le situazioni, di trarne le corrette
conclusioni e di agire di conseguenza.
Sul piano prognostico, oltre ad un monitoraggio
dell’adesione alla terapia farmacologica anche per limitare la frequenza e
intensità degli episodi depressivi, un riallenamento al lavoro potrebbe
limitare la disabilità sul piano della flessibilità e dell’organizzazione dei
compiti, meno sul piano del giudizio e della persistenza. Pertanto ci si
attende che un siffatto provvedimento, se ritenuto attuabile dal consulente per
l’integrazione dovrebbe tenere conto dei limiti e delle potenzialità
dell’assicurata. In particolare si ritiene che ella sia in grado di fare un
lavoro strutturato, a mansioni semplici per un tempo ridotto; l’ambiente
dovrebbe essere a bassa conflittualità, eventualmente anche a contatto con il
pubblico, anche se la professione di barista potrebbe riaccendere la
attualmente sopita tendenza al potus; il gruppo in cui potrebbe essere inserita
dovrebbe essere abbastanza piccolo e tollerante, meglio se in orari compatibili
con quelli scolastici della figlia minore.
Ritengo opportuno, viste anche le recenti
certificazioni di episodio depressivo grave da parte della curante, far
decorrere la suddetta incapacità a partire dall’attuale valutazione peritale."
(doc. AI 97-12)
Il 5
novembre 2013 il medico SMR, dr. med. __________, FMH medico generalista, SIM
attestato medico perito, SGV attestato medico fiduciario, ha confermato
l’incapacità lavorativa al 60% dal novembre 2013 (doc. AI 98-2).
ll 13
febbraio 2014 la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia,
curante dell’insorgente, ha ribadito che lo stato di salute dell’interessata
non è migliorato ma è rimasto costante nel tempo (doc. AI 107-1). In
particolare l’insorgente ha sviluppato episodi depressivi medio-gravi (con idee
deliranti di persecuzioni), taluni con sintomi psicotici, alternati a episodi
depressivi lievi. La specialista ha precisato che “
negli anni le componenti
dell’impulsività e quella del potus sono migliorate mentre permane la
componente rivendicativa che la mette spesso in condizione di suscitare negli
altri e nelle istituzioni delle reazioni di allontanamento alimentando un
circolo vizioso negativo. Non ho l’impressione di un disturbo di personalità
istrionico quanto di un disturbo di personalità emotivamente instabile di tipo
Borderline ben più grave nelle conseguenze adattative sociorelazionali
”
(doc. AI 107-1). La curante, dopo aver nuovamente visitato l’interessata ha
giudicato la “
patologia psichiatrica di cui soffre grave ed importante:
sindrome depressiva ricorrente (ICD 10 F 33) mai in remissione, associata ad un disturbo di personalità emotivamente instabile di tipo Borderline (ICD-10 F60.31)
e ad una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4), con
disadattamento sociale
” ed ha aggiunto che “
durante questi anni non ho
mai intravisto una possibilità di recupero della capacità lavorativa. Ritengo
che non sia in grado di lavorare se non per un tempo molto ridotto che
quantificherei al massimo, come già detto, del 10%-20% in ambienti che non la
espongano al contatto con gli altri, con cui entrerebbe facilmente in contrasto
per gli aspetti personologici
.
Per quanto riguarda la capacità
lavorativa ritengo quindi che non sia solo una quantificazione diversa della
percentuale di incapacità, che io personalmente ritengo dell’80% in ogni
professione, ma una diversità delle diagnosi che con le conseguenti limitazioni
psicologiche e mentali influiscono sulla stessa
” (doc. AI 107-2).
Il 31 marzo
2014 il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________ del CPAS hanno preso
posizione affermando:
"
(…)
Per quanto riguarda l’aspetto diagnostico, ho
riportato la diagnosi di disturbo istrionico di personalità prevalentemente per
sottolineare gli aspetti di stile impressionistico e la forte suggestibilità
rilevati all’anamnesi ed all’esame psichico. Come sottolineato in perizia la
diagnosi di disturbo istrionico di personalità mi sembra maggiormente indicata
dal momento che mancano agiti autolesivi, sentimenti cronici di vuoto o crisi
abbandoniche tipiche del disturbo emotivamente instabile; questo tuttavia non
appare essere molto rilevante ai fini della capacità lavorativa dal momento che
si tratta di un disturbo di personalità che peraltro attiene allo stesso
cluster del disturbo emotivamente instabile e non è certamente meno limitante
della diagnosi espressa dalla curante. Di fatto invece appare confermata con
influsso sulla capacità lavorativa sia la sindrome depressiva ricorrente sia la
sindrome somatoforme. Il diverso apprezzamento, nel corso della valutazione
peritale è relativo alla intensità dell’episodio attuale (ottobre 2013) che
soddisfaceva i criteri per una diagnosi di episodio depressivo lieve. Come
sottolineato in perizia tuttavia, l’andamento descritto negli ultimi anni “
è
verosimile che si possano presentare ancora nuovi episodi di maggiore gravità
con periodi di inabilità anche superiore
”.
Pertanto è possibile che attualmente, come descritto
e certificato dalla curante, siamo di fronte ad un episodio depressivo di grado
medio e quindi potenzialmente con un grado di inabilità maggiore di quello
rilevato. Infatti la Dr.ssa __________ sottolinea come attualmente la diagnosi
sia di episodio depressivo medio, non facendo quindi una differente valutazione
rispetto alla mia precedente diagnosi quanto sottolineando un aggravamento
avvenuto successivamente alla valutazione peritale.
Sottolineo tuttavia alcuni aspetti che mi sembrano
importanti ai fini della capacità lavorativa che invece risulta differentemente
apprezzata dalla curante.
Il primo che, come scritto in perizia, è necessario
anche un adeguamento posologico ed un monitoraggio della compliance dal momento
che solo il Pregabalin appariva nel range terapeutico.
Inoltre avevo sottolineato come, sul piano del
giudizio e della persistenza, vi fosse una disabilità grave e scarsamente
sensibile a modificazioni e che determinava la gran parte della IL in ogni
attività; ancora avevo sottolineato che vi era anche una certa quota di
incapacità nel ruolo di casalinga (40%).
Nel descrivere le risorse residue e la capacità di
adattamento affermavo che: “(….)”, indicando quindi una serie di limitazioni
alla attività lavorativa e per un tempo ridotto del 40%.
Infine, mi permetto di sottolineare come in ambito
di revisione il perito deve fare riferimento al quadro descritto nella
precedente valutazione, segnatamente quella del Dr. __________ del 2004 che
descriveva un quadro non sovrapponibile a quello apprezzato nell’ottobre
scorso, almeno per quanto riguarda la gravità dell’episodio depressiva. Per
questo ho stimato un migliore funzionamento passando da un 75% di IL ad una
stima del 60%.
La prognosi espressa nel corso della valutazione
peritale appariva cautamente ottimistica tanto da proporre un riallenamento al
lavoro ma sembra invece che l’assicurata abbia presentato nuovamente un
episodio depressivo di grado medio di cui non posso che prendere atto
immaginando che vi sia pertanto un aggravamento."
(doc. AI 115-2)
Il 7
aprile 2014 il medico SMR, dr. med. __________ ha affermato:
"
Permangono valide dunque le considerazioni espresse nel RAF del 5
novembre 2014 (recte: 2013)." (doc. 116-1)
In seguito
al ricorso presentato dall’interessata, il 29 luglio 2014 il medico SMR, dr.
med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato:
"
Dall’esame del dossier e della documentazione di cassa malati emergono
alcune criticità significative:
Non sono presenti visite psichiatriche fatturate dal
marzo 2012 al 18 novembre 2013.
Cronologicamente dopo che all’assicurata giunge la
convocazione per la visita peritale, è prescritta Quetiapina 25mg60 cps il
06.09.2013 rispettivamente Cipralex 10 mg 28 cps e Seresta il 15.10.2013. La
perizia CPAS si svolge il 22.10.23.10.2013: appare comprensibile che i valori
ematici dei medicamenti fossero inferiori al range di norma, alla luce di un
trattamento iniziato da pochi giorni, tranne che per il Lyrica (pregabalin), di
cui tuttavia non si ha nozione di effettiva prescrizione medica dalla
documentazione in atti.
Appare anche poco plausibile che i campioni gratuiti
consegnati dalla curante, com’è descritto in perizia, siano rispettivamente
siano stati sufficienti a coprire il fabbisogno effettivo della paziente.
Noto che la prescrizione di medicamenti successiva
alla perizia avviene il 05.02.2014, cronologicamente dopo che all’assicurata è
pervenuto il progetto di decisione AI. In base ai dati in nostro possesso,
l’assicurata avrebbe terminato i medicamenti prima prescritti e acquistati
almeno da novembre 2013.
In data 13.02.2014 giungono osservazioni al progetto
da parte della curante psichiatra dr.ssa __________: i sintomi depressivi si
sarebbero aggravati, da episodio depressivo di grado lieve ad episodio di grado
medio, nonostante la presa di medicamenti che non risultavano prescritti prima
di settembre 2013. Inoltre, nella storia clinica dell’assicurata, non vi
sarebbero mai stati periodi di completa remissione sintomatologica e vi
sarebbero anche stati episodi con sintomi psicotici.
Sia l’aggravamento nonostante la presa medicamentosa
sia uno stato depressivo continuo, anche con sintomi psicotici, appaiono poco
probabili salvo che l’assicurata non abbia beneficiato di una presa a carico
gratuita per un lungo periodo, come avrebbe affermato la curante a colloquio
telefonico con il perito CPAS, dr. __________. Rimane, tuttavia, poco
plausibile che eventuali medicamenti distribuiti come campioni gratuiti siano
stati sufficienti a coprire l’effettivo fabbisogno necessario per una cura
efficace.
Ritengo, a questo punto, necessario avere la
cartella clinica della paziente redatta dalla dr.ssa __________ dal 2007 via,
in modo da oggettivare l’effettiva presa a carico rispettivamente le modalità
in cui si è svolta.
Prego l’addetto agli assicurati di richiedere alla
dr.ssa __________ copia della cartella clinica dal 2007 via a completazione
delle informazioni in nostro possesso." (doc. X)
Il 15
dicembre 2014 la ricorrente ha prodotto la cartella medica della dr.ssa med. __________,
relativa alle visite dal 4 settembre 2003 al 10 ottobre 2014 (16 pagine, doc. XIV/B),
comprese quelle dal 7 marzo 2012 al 18 novembre 2013 (22 visite, pag. 13-15
della cartella clinica).
Il 19
gennaio 2015 il dr. med. __________ ha affermato:
"
(…)
Ho preso visione della cartella clinica
dell’assicurata, inviata dal rappresentante legale il 15.12.2014 e contenente
informazioni cliniche fino al 10.10.2014.
Faccio presente che copia della cartella clinica era
stata richiesta dall’UAI alla psichiatra curante, Dr.ssa __________, in luglio
2014 e, nonostante ripetuti richiami, non ci era stata direttamente inviata.
Noto inoltre che nella cartella ricevuta non si fa
menzione di tale richiesta mentre, in ottobre 2013, si fa esplicito riferimento
alla perizia psichiatrica presso il CPAS.
Emergono altre criticità:
I medicamenti presi in farmacia non corrispondono
perfettamente a quelli indicati in cartella. In occasione della perizia, i
medicamenti annotati in cartella (15.10.2013) corrispondono a quelli indicati
dal perito, ma a dosaggi diversi: Quetiapina 25mg in perizia, 100mg in
cartella, Cipralex, dosaggio non indicato in cartella, 20mg in perizia, Seresta
50mg + 45mg in perizia, 45mg in cartella.
In ogni caso, i dosaggi ematici riscontrati in perizia
sono inferiori al range terapeutico per tutti i medicamenti considerati.
Riguardo alle fatturazioni, queste mancano per
parecchie visite indicate in cartella, soprattutto dal 2012 via.
In conclusione, le discrepanze sopra enunciate non
mi permettono di scostarmi da quanto espresso con annotazione del 29.07.2014 e
giungere, pertanto a conclusioni verosimili diverse dalle precedenti prese di
posizione SMR.” (doc. XVIII/1)
L’insorgente,
il 29 gennaio 2015, ha scritto che “
i risultati sui dosaggi ematici
riscontrati sono da mettere in relazione al fatto che in quel periodo, avevo
grossi problemi ai reni e avevo dovuto diminuire i dosaggi dei medicamenti in
quanto dovevo prendere anche degli antibiotici. (ev. informazioni ottenibili
presso il Dottor __________ e Dottor __________). Per quanto riguarda le
fatture mancanti, ciò è dovuto al fatto che diverse volte la dottoressa mi ha
curato senza emettere fatture in quanto vivevo una situazione finanziaria
difficile e non avevo la copertura LAMal. La dottoressa, nonostante non potessi
pagarle le fatture mi ha sempre curata e prescritto i medicamenti di cui
necessito. Ancora oggi ho un debito con la mia psichiatra di circa Fr. 1'700.00
e nonostante ciò mi ha sempre curata e continua a farlo tutt’oggi. (mi hanno
rifiutato per due volte la domanda di prestazione complementare che solo in
seguito mi è stata riconosciuta)
” (doc. XX/C).
2.4.   Per costante giurisprudenza
(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine
di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali
siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate.
Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il
Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta
Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è
incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44
LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di
accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376
il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di
parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella
procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare
ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti
di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente fase non
contenziosa.
In una sentenza di
principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul
Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni
come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo
nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente
le garanzie procedurali, visto il poten-ziale di ricavi dell’attività dei SAM
nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della  loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei
mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle
tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei
diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze
l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale
impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale
federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza
secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata
spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad
esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento
della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità
giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA
1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11
aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione
invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale
federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard
processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà
decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24
agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia.
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.5.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se lo stato di salute della ricorrente
è migliorato e se, di conseguenza, l’amministrazione ha correttamente ridotto
il grado d’invalidità dell’assicurata.
Secondo
la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in
DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in
presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di
incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso
di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su
un esame materiale del diritto alla rendita. Da questo punto di vista un
provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è
rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262,
105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art.
41, pag. 258).
In
concreto, l’UAI con decisione del 13 aprile 2005 ha assegnato all’insorgente una rendita intera d’invalidità (grado del 75%) a partire dal 1° marzo
2004, sulla base di una perizia del dr. med. __________, specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia, del 21 ottobre 2004 (doc. AI 32-1). Occorre
pertanto stabilire se dopo il 13 aprile 2005 lo stato di salute della
ricorrente è migliorato.
2.6.   In una sentenza 9C_158/2012
del 5 aprile 2013 il TF ha rammentato che una riduzione o soppressione può
essere adottata quando le circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o
economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono modificate in maniera
considerevole (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349 con riferimenti).
Secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la situazione giuridica
precedente deve permanere se una modifica rilevante della fattispecie non è
dimostrabile con il grado di verosimiglianza preponderante (sentenza
9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181, 9C_418/2010, consid.
3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).
Attentamente esaminata la
documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata
la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo
Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio AI, in quanto la
problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita e meglio, non è
stato dimostrato con il grado di verosimiglianza preponderante valido nelle
assicurazioni sociali che lo stato di salute della ricorrente è migliorato
rispetto alla valutazione del 21 ottobre 2004 del dr. med. __________ (cfr. sentenza
9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181, 9C_418/2010, consid.
3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).
Nella
perizia del 25 ottobre 2013 del CPAS il miglioramento dello stato di salute
viene individuato, in sostanza, nel fatto che “
il trattamento ed il supporto
psicoterapico negli anni hanno permesso un miglioramento prevalentemente della
componente impulsiva
”, poiché, anche se con il supporto della figlia
maggiore, “
l’assicurata è riuscita ad assolvere alla propria funzione
genitoriale con la figlia minore
” (doc. AI 97-10). Circostanza questa
confermata dalla curante, dr.ssa med. __________ in data 13 febbraio 2014 (doc.
110-1: “
[…] negli anni le componenti di impulsività e quella del potus sono
migliorate mentre permane la componente rivendicativa […]
”).
Tuttavia,
ciò non è ancora sufficiente per ritenere che lo stato di salute della
ricorrente sia durevolmente migliorato.
La curante
ha infatti evidenziato come l’interessata soffra di una sindrome depressiva
ricorrente (ICD 10 F 33), mai in remissione, e che a momenti di relativa
tranquillità fanno seguito periodi di grave ed importante sofferenza, tant’è
che ha sviluppato episodi medio-gravi, taluni con sintomi psicotici (idee
deliranti di persecuzioni) e idee di colpa alternati a episodi depressivi lievi
(doc. AI 110).
I periti del
CPAS non mettono in dubbio le affermazioni della curante e, nella loro presa di
posizione del 31 marzo 2014, dopo aver rilevato che la diatriba tra curante e
periti circa la diagnosi di disturbo di personalità di tipo borderline
piuttosto che di disturbo istrionico di personalità non è rilevante ai fini
della valutazione della capacità lavorativa poiché entrambi i disturbi
appartengono allo stesso cluster del disturbo emotivamente instabile e il
secondo non è meno limitante di quello diagnosticato dalla curante, hanno
confermato la diagnosi, anche, di sindrome depressiva ricorrente. Gli
specialisti hanno poi precisato che “
il diverso apprezzamento, nel corso
della valutazione peritale è relativo alla intensità dell’episodio attuale
(ottobre 2013) che soddisfaceva i criteri di una diagnosi di episodio
depressivo lieve
” ed hanno sottolineato come alla luce dell’“
andamento
descritto negli ultimi anni “è verosimile che si possano presentare ancora
nuovi episodi di maggiore gravità con periodi di inabilità anche superiore
”
(doc. AI 115-1), ritenendo possibile che “
attualmente, come descritto e
certificato dalla curante, siamo di fronte ad un episodio depressivo di grado
medio e quindi potenzialmente con un grado di inabilità maggiore di quello
rilevato
”. I periti concludono poi affermando che “
la prognosi espressa
nel corso della valutazione peritale appariva cautamente ottimistica tanto da
proporre un riallenamento al lavoro ma sembra invece che l’assicurata abbia
presentato nuovamente un episodio depressivo di grado medio di cui non posso
che prendere atto immaginando che vi sia stato un aggravamento
”.
La
successiva presa di posizione del 7 aprile 2014 del dr. med. __________, medico
SMR, tuttavia non specialista in psichiatria e psicoterapia, per il quale, in
sostanza, la presa di posizione dei periti non modifica quanto accertato in
precedenza, non può essere tutelata.
Infatti gli
stessi periti non escludono un nuovo peggioramento dello stato di salute ed
evidenziano come la patologia di cui soffre la ricorrente può variare nel corso
del tempo. La circostanza che al momento della visita presso il dr. med. __________
il 21 ottobre 2004 la ricorrente, per quanto concerne la sindrome depressiva
ricorrente, presentava un episodio “
attuale grave
” (doc. AI 32-1),
mentre in occasione delle visite del 22 e 23 ottobre 2013 la sindrome
depressiva presentava un “
attuale episodio lieve
” (doc. AI 97-1), non
significa ancora che lo stato di salute della ricorrente sia durevolmente
migliorato. Infatti una caratteristica della sindrome depressiva ricorrente è
proprio quella di variare nel tempo.
La
periodicità dei momenti di remissione relativa della patologia, seguiti dai
momenti di estrema gravità della malattia, emergono in tutta la loro chiarezza
alla lettura della cartella clinica della dr.ssa med. __________ e relativa al
periodo dal 4 settembre 2003 al 10 ottobre 2014 (doc. XIV/B).
A periodi di
grave ansia e tensione (cfr. giugno, luglio, agosto 2004: “
Ai colloqui si
presenta sempre tesa, ansiosa, rivendicativa nei confronti delle varie
istituzioni che non l’aiutano, dei vari uffici che non le verrebbero incontro
[…] il tono dell’umore è mediamente deflesso”
), seguono periodi in cui
l’interessata si sente meglio (23.04.2005: “
riferisce diminuzione dell’ansia
e della tensione
”). La variazione nel tempo dell’incidenza della patologia
sulla salute della ricorrente è perdurata anche negli ultimi anni.
Mentre il 9
maggio 2012 l’insorgente affermava di “
sentirsi meglio; propositiva. Al
colloquio tono dell’umore mediamente deflesso, modica ansia. Diagnosi: episodio
depressivo medio”,
ed il 6 giugno 2012 riferiva di essere migliorata,
trascorrendo per la prima volta un’estate abbastanza serena (cfr. visita del 30
agosto 2012), già il 21 settembre 2012 la ricorrente ha indicato alla curante
di sentirsi ansiosa e tesa (così come il 16 novembre 2012) ed il 7 marzo 2013
(ossia alcuni mesi prima dell’avvio della procedura di revisione) si è
presentata dalla curante poco curata, tesa ed ansiosa con un umore fortemente
deflesso, tanto che la dr.ssa med. __________ ha nuovamente diagnosticato la
presenza di un episodio depressivo medio-grave. Il 19 giugno 2013 la curante,
nella cartella clinica, ha annotato che la ricorrente “
da una settimana si
sente perseguitata e controllata da persone che vorrebbero togliere
l’affidamento della figlia o le forze spirituali che possiede. Discorso
confuso, delirante con spunti persecutori, idee di riferimento mistiche e
religiose. Umore fortemente deflesso, non idee suicidali, idee di colpa e di
rovina
”, mentre il 25 giugno 2013 ha diagnosticato la presenza di un episodio depressivo grave con sintomi psicotici incongrui. Successivamente emerge
un leggero miglioramento (18 novembre 2013, ossia dopo la visita del 22 e 23
ottobre 2013 presso il CPAS: “
al colloquio umore mediamente deflesso,
disforia. Diagnosi: episodio depressivo lieve-medio
”), per poi peggiorare
nuovamente dopo la notifica della decisione (13 maggio 2014: “
sempre più
rivendicativa e delirante, spunti paranoidei con idee di persecuzione (AI,
ufficio assegni famigliari, enti pubblici, __________), umore fortemente
deflesso, idee di rovina e persecuzione, notevole quota d’ansia al colloquio
”;
3 giugno 2014: “
non riferisce miglioramento del quadro depressivo, sempre
gravato da idee deliranti e di persecuzione cui sono associate idee di
influenzamento (padre Pio, S.Antonio, che fanno segni per lei di riuscita del
bene e di calvario?). è difficile comprenderne il senso. Lamenta apatia,
abulia, astenia, dolori muscolari, cefalea, insonnia. Al colloquio è tesa,
ansiosa, interpretativa, tono dell’umore fortemente deflesso, idee deliranti di
persecuzione influenzamento. Terapia invariata
”). Il 5 agosto 2014 ed il 12
agosto 2014 si è poi assistito ad un ulteriore miglioramento (5 agosto 2014: “
riferisce
diminuzione dell’ansia, invariata la sindrome depressiva, abulia, astenia,
evitamento dei contatti. Al colloquio appare tranquilla, meno delirante. Gli
spunti persecutori ancora presenti, non idee di influenzamento
” e 12 agosto
2014: “
riferisce da una settimana parziale miglioramento del quadro
depressivo […]
”; 30 settembre 2014: “
In fase di progressivo miglioramento
a livello timico, giornata strutturata attorno alla scuola della figlia minore,
si attiva in casa, pochi contatti sociali, ancora evitante e scontrosa. Le
rivendicazioni appaiono minori, più adeguate […]
”).
Alla luce delle
emergenze della cartella clinica della curante e delle affermazioni dei periti
del CPAS che hanno rilevato come “
è verosimile che si possano presentare
ancora nuovi episodi di maggiore gravità con periodi di inabilità anche
superiore
” e che “
la prognosi espressa nel corso della valutazione
peritale appariva cautamente ottimistica
” (doc. AI 115-2), in presenza, tra
le altre, della diagnosi di sindrome depressiva ricorrente (ICD 10 F 33), l’UAI, per stabilire se nel preciso caso di specie vi è stato un miglioramento duraturo dello
stato di salute della ricorrente, non avrebbe dovuto accontentarsi di due soli
colloqui effettuati in due giorni consecutivi, ma avrebbe dovuto disporre
un’osservazione di lunga durata al fine di poter esprimere una valutazione
corretta e completa.
In tale contesto va
ricordato che il Tribunale federale ha già avuto modo di sottolineare che non
va dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce
del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un
periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e sentenza 9C_468/2009
del 9 settembre 2009, consid.
3.3.1; D. Cattaneo, in “Les
expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de
sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
Ciò trova
conferma in alcune sentenze emanate da questo Tribunale (cfr. ad esempio sentenza
32.2012.185 del 14 febbraio 2013; sentenza 32.2011.326 del 31 maggio 2012;
sentenza 32.2011.200 del 19 gennaio 2012; cfr. anche la sentenza 32.2010.308
del 19 maggio 2011) sulla base di quanto a sua volta stabilito dal Tribunale
amministrativo federale il 5 dicembre 2008 (C-2693/2007).
Il TAF dopo aver rilevato
che la patologia psichiatrica che affliggeva l’assicurato (in quel caso:
sindrome depressiva di gravità medio grave) fosse caratterizzata da fasi di
quiescenza e fasi di riacutizzazione, ha ritenuto non sufficientemente probante
la valutazione psichiatrica peritale eseguita da uno specialista in
psichiatria, fondata su un unico colloquio anziché, come sarebbe stato più
opportuno, estendersi su di un periodo di tempo più lungo, con colloqui
approfonditi ed accompagnata dall’esecuzio-ne di test indicativi e da
un’attenta analisi delle dichiarazioni del paziente.
I giudici federali hanno esposto le seguenti motivazioni:
"
(…)
Alla luce dei precedenti rapporti e vista la
principale caratteristica della patologia in esame che consiste in fasi di
quiescenza e fasi di riacutizzazione, la perizia psichiatrica avrebbe dovuto
estendersi su di
un lasso di tempo più lungo, segnato da colloqui
approfonditi ed accompagnato dall'esecuzione di test indicativi ed un'attenta
analisi delle dichiarazioni del paziente. In altre parole, il parere del Dott. T.,
fondato su di un unico colloquio ed una scarsa motivazione, non può essere tenuto
quale fondamento della soppressione della rendita AI. A titolo di confronto si
può paragonare la perizia del Dott. T. con quella della Dott.ssa C., ove,
specialmente nelle rubriche “disturbi lamentati dall'assicurato ed esame
oggettivo” si spiega in maniera convincente tutta la problematica, affinché
l'amministrazione (ed eventualmente il giudice) possano esprimere il loro
parere in modo convincente e senza esitazioni. Se, il giorno della visita
specialistica, il perito non ha riscontrato nulla di patologico ed invalidante
può essere anche imputabile alla circostanza che l'interessato fosse in un
periodo di relativa quiescienza del male. Va qui segnalato, oltretutto, che
egli assume dosi di antidepressivi massicce; questa posologia è verosimilmente
stata cambiata in occasione del ricovero presso la Clinica di riabilitazione di
N..
(…)
Nel suo rapporto del 3 aprile 2007, lo psichiatra
curante indica che il paziente riceve ben 80mg die di Citalopram e 0,75 mg die
di Xanax, che la sindrome depressiva è solo in parziale remissione e che la
decisione dell'AI penalizza in maniera grave il paziente nella sua volontà di
riscatto. A questo proposito questo tribunale osserva che anche un esame sugli
effetti secondari della terapia in un'ottica di capacità al lavoro sarebbe
necessario, atteso che dosi così massicce di medicinali provocano, oltre al
resto, uno stato di iporeattività generale. Nel suo rapporto del 14 agosto
2007, il Dott. X. riferisce un quadro nettamente patologico ed invalidante,
nonostante le terapie in atto; l'esame oggettivo attesta una situazione
psicologica grave e debilitante. Vero è che questo rapporto, come osservato
dall'UAI cantonale e dal proprio medico di fiducia, esula dal periodo di
cognizione giudiziaria, tuttavia il giudice delle assicurazioni sociali può
tenere conto dei fatti verificatisi dopo la data dell'impugnata decisione
quando essi possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della
situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248
consid. 1a, 99 V 102).
In conclusione quindi, questo tribunale non può
trarre idonei, conclusivi e convincenti pareri dalla perizia del Dott. T. nella
misura in cui lo stato di salute del paziente ivi descritto e la conseguente
valutazione della capacità di lavoro, sembra piuttosto riferita ad una fase di
momentaneo benessere che non ad una situazione temporalmente più corrispondente
alla realtà. (…)."
(sottolineature del redattore)
Analogamente
a quanto già stabilito dal TCA nelle sentenze sopra citate, in presenza di una
patologia quale quella di cui è afflitta la ricorrente nel caso concreto
(sindrome depressiva ricorrente [ICD10; F33])
, viste le affermazioni del
medico curante e, meglio quanto emerge dalla cartella clinica (doc. XIV/B),
nonché quanto affermato dai medesimi periti (doc. AI 115-1: “
Il diverso
apprezzamento, nel corso della valutazione peritale è relativo alla intensità
dell’episodio attuale (ottobre 2013) che soddisfaceva i criteri per una
diagnosi di episodio depressivo lieve. Come sottolineato in perizia tuttavia,
l’andamento descritto negli ultimi anni “è verosimile che si possano presentare
ancora nuovi episodi di maggiore gravità con periodi di inabilità anche
superiore
”), l’UAI non può basare la sua decisione al termine di una valutazione
peritale fondata su due colloqui effettuati nel corso di due giorni
consecutivi, ma avrebbe dovuto chiedere ai periti di effettuare un numero
maggiore di osservazioni su un lasso di tempo più lungo.
Quanto alle affermazioni
del dr. med. __________, medico SMR, FMH psichiatria e psicoterapia,
interpellato solo nelle more processuali (in precedenza, malgrado la patologia
psichiatrica, l’UAI aveva fatto capo ad un medico generalista [cfr. doc. AI
116-1]), che ha rilevato, sulla base della documentazione allora a sua
disposizione, alcune criticità per quanto concerne in particolare l’assenza di
visite psichiatriche da marzo 2012 a novembre 2013 e la somministrazione di
farmaci, va evidenziato quanto segue.
L’interessata, come emerge
dalla cartella clinica (doc. XIV/B), anche in quel periodo ha avuto oltre una
ventina di contatti con la curante e a prescindere dal motivo dell’assenza
delle fatture, le visite risultano comunque nella cartella clinica della dr.ssa
med. __________. Del resto l’assicurata ha evidenziato che l’assenza delle
fatture è dovuta alle difficoltà economiche che hanno anche portato, in passato,
prima del 2012 (cfr. doc. X/A), alla sospensione del pagamento delle
prestazioni in ambito LAMal. Inoltre ciò è pure verosimilmente dovuto alle
difficoltà della ricorrente nel gestirsi correttamente.
Quanto alla
somministrazione dei farmaci, e meglio la circostanza che i medicamenti acquistati
in farmacia non corrispondono sempre a quelli indicati nella cartella o che in
occasione della perizia i medicamenti annotati nella cartella corrispondono a
quelli indicati dal perito ma a dosaggi diversi e che i dosaggi ematici
riscontrato in perizia sono inferiori al range terapeutico per tutti i
medicamenti considerati, va rilevato che l’assicurata ha spiegato le divergenze
con il fatto che in quel periodo aveva dovuto diminuire i dosaggi a causa di un
concomitante problema ai reni.
D’altra parte queste
divergenze, in ogni caso, in presenza di una diagnosi quale quella di
sindrome depressiva ricorrente (ICD10; F33) e con periti che non
escludono, nel corso del tempo, variazioni nell’incidenza della patologia sulla
capacità lavorativa della ricorrente, non esimono
l’UAI dalla necessità
di dover procedere tramite un numero maggiore di osservazioni su un
lasso di tempo più lungo.
In queste circostanze
questo Tribunale ritiene che il miglioramento dello stato di salute successivo
al 13 aprile 2005, il cui onere probatorio incombe all’amministrazione (cfr.
sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013), non è stato documentato con il grado
di verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali e che a
questo proposito è necessario un approfondimento istruttorio.
Già solo per questo motivo
la decisione impugnata va annullata.
Questo TCA, abbondanzialmente,
evidenzia inoltre che l’amministrazione, quando ha effettuato l’abituale
raffronto dei redditi, giungendo ad un grado d’invalidità del 56.44%, non ha
concesso alcuna riduzione “
sociale
” alla ricorrente. Ora
, secondo la giurisprudenza federale, per gli
assicurati che, a causa della particolare situazione personale o professionale
(affezioni invalidanti, età, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di
occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità
residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a
raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una
riduzione percentuale sul salario teorico statistico.
L’Alta
Corte ha precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del
salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità
suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a
pronunciarsi sulla deduzio-ne globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione
deve succintamente motivare, il giudice non può, senza valido motivo,
sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF
126 V 80 consid. 5b/cc).
In concreto, tenuto conto
della limitata capacità lavorativa dell’interessata in qualsiasi attività (40%:
doc. 97-11: “
la limitazione della capacità è da considerarsi sul numero di
ore lavorate piuttosto che sul rendimento
”), delle limitazioni descritte
nella perizia (doc. AI 97-12: “
In particolare si ritiene che ella sia in
grado di fare un lavoro strutturato, a mansioni semplici per un tempo ridotto;
l’ambiente dovrebbe essere a bassa conflittualità, eventualmente anche a
contatto con il pubblico, anche se la professione di barista potrebbe
riaccendere la attualmente sopita tendenza al potus; il gruppo in cui potrebbe
essere inserita dovrebbe essere abbastanza piccolo e tollerante, meglio se in
orari compatibili con quelli scolastici della figlia minore
”) e ritenuta l’assenza
dal mondo del lavoro da oltre dieci anni, l’UAI avrebbe perlomeno dovuto
prendere in considerazione una riduzione del 15%, per un grado d’invalidità ben
superiore al 60% ed un diritto, per la ricorrente, ad almeno ¾ di rendita.
Questo aspetto andrà però
semmai esaminato al termine della nuova valutazione psichiatrica.
Di norma, l’incarto
può essere rinviato all’UAI o perché
vi sono accertamenti peritali
svolti dall’amministrazione che necessitano di un complemento
(“
Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
,
o perché
vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen
möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig
ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem
bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien)
unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung,
Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011)
.
In concreto in virtù della carenza sopra evidenziata e della necessità
di procedere con un complemento peritale, s’impone un rinvio
all’amministrazione affinché sottoponga nuovamente il caso per una nuova
valutazione psichiatrica da effettuarsi
su un numero maggiore di
osservazioni e su un lasso di tempo più lungo
.
2.7.
In queste
condizioni la decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati
all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e si
pronunci nuovamente sull’asserito miglioramento dello stato valetudinario della
ricorrente, fermo restando il diritto di quest’ultima ad almeno mezza rendita,
non contestato. Va a questo proposito rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha
modificato la propria giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente
deve essere concessa la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in
cui la decisione che le riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita)
viene annullata e la causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti
(consid. 3.2).
In concreto,
con la conferma della mezza rendita nel dispositivo della sentenza, su questo
specifico punto non vi è spazio per una reformatio in peius (cfr. anche la
sentenza 9C_205/2011 del 10 novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo).
2.8.   L’insorgente ha chiesto di
essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TF l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02
).
2.9.   Secondo l'art. 69 cpv. 1bis
LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione
o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle
assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.--
e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al
valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio
AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ L
a decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati
all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e si
pronunci nuovamente sull’asserito miglioramento dello stato valetudinario della
ricorrente, fermo restando il diritto di quest’ultima ad almeno mezza rendita
.
2.   Le spese per fr. 500.--
sono poste a carico dell’Ufficio AI. Lo stesso Ufficio verserà alla ricorrente
fr. 2’500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti