ti_gerichte · 36.2000.64 · 2000-09-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.64

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00064
grw
/nh
Lugano
25 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Giovanna
Roggero-Will
statuendo sulla petizione del 15 maggio
2000 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ ha
stipulato, presso la __________, l'assicurazione complementare dei costi di
guarigione denominata ambulatoriale II (cat __).
1.2.   Nell'estate
1998 l'assicurata ha iniziato una psicoterapia.
La
__________, consultato il proprio medico di fiducia che ha ritenuto indicato il
trattamento, ha garantito l'assunzione dei costi di 20 sedute a fr. 60.- e 10
sedute a fr. 50.-.
Il 6
marzo 2000 la __________ ha rilasciato un'ulteriore garanzia di assunzione dei
costi dall'assicurazione Ambulatoriale II  per 10 sedute a fr. 50.- e 20 sedute
a fr. 40.-.
Pertanto,
le fatture sin qui inviate alla __________ sono state conteggiate nel seguente
modo:
1) 20.8-29.10.98 (importo fatturato: fr.
910.-): fr. 420.- (7 x 60.-)
2) 17.11.98-23.2.99 (importo fatturato: fr.
780.-): fr. 360.- (6 x 60.-)
3) 16.3-2.8.99 (importo fatturato:
fr.1840.-): fr. 870.- (7 x 60
.- e
9 x
50.-)
4) 17.8-20.12.99 (importo fatturato: fr.
910.-): fr. 350.- (7 x 50.-)
1.3.   Con
petizione 15.5.2000 la signora __________, rappr. da __________, ha chiesto la
condanna della __________ al versamento nelle sue mani di fr. 200.-  rilevando
quanto segue:
"
.. la richiedente ha seguito presso il suddetto
medico una prima serie di 7 sedute psicoterapiche dal 17 ottobre 1999 sino al
29 ottobre 1999. La relativa fattura pari a fr. 910.-  … __________ ha
provveduto a rimborsare l'importo di fr. 410.-, a sapere fr. 60.- per ogni
singola seduta.
…
Di seguito la signora __________ ha effettuato
un'ulteriore serie di 6 sedute psicoterapiche dal 17 novembre 1998 al 23
febbraio 1999…Detto rimborso è avvenuto con un primo versamento da parte della
__________ di fr. 240.- al quale è seguito un successivo versamento di fr.
120.- per complessivi fr. 360.-, a sapere, come da summenzionate condizioni
complementari di assicurazione, fr. 60.- per seduta.
Dal 16 marzo 1999 al 2 agosto successivo, la
signora __________ ha seguito ulteriori 16 sedute di psicoterapia… La
__________ provvedeva tuttavia al relativo rimborso unicamente nella misura di
fr. 770.- quando invece detto rimborso, giusta le succitate condizioni del
contratto assicurativo, avrebbe dovuto essere pari a fr. 960.- rientrando
infatti le 16 sedute in questione nella fascia delle prime 20 sedute per le
quali, per ogni anno civile, la __________ riconosce un rimborso di fr.
60.-
…
Non da ultimo si precisa che dal 17 agosto 1999
al 20 dicembre 1999 la richiedente ha effettuato ulteriori 7 sedute di
psicoterapia per complessivi fr. 910.- rimborsati dalla spett. __________ nella
misura di fr. 350.-, a sapere fr. 50.- per ogni seduta. In realtà il rimborso
effettivo avrebbe dovuto essere di fr. 360.-, cioè fr. 10.- in più rientrando
la prima seduta, cioè quella del 17 agosto 1999 ancora nella serie delle prime
20 sedute per le quali la resistente riconosce, per anno civile, come da
condizioni del contratto di assicurazione, un rimborso di fr. 60.- …" (I)
1.4.   In risposta,
la __________ ha postulato la reiezione della petizione rilevando che i
contributi previsti dall'Ambulatoriale __________ per la psicoterapia sono
graduati per caso di trattamento e non per anno civile:
"
… che il diritto alle prestazioni della
Ambulatoriale possa essere fatto valere per caso di trattamento costituisce un
principio assicurativo…
se la tesi espressa dall'attrice fosse giusta,
allora ella avrebbe un diritto massimo alle prestazioni di fr. 3.000.- per anno
civile, piuttosto che fr. 3.000.- per caso di trattamento. Ma non è questo né
il senso né lo scopo di una prestazione a contributi graduati. Se avessimo
voluto applicare un diritto massimo per anno civile nella  Ambulatoriale, ciò
sarebbe stato esplicitamente formulato in tal senso (vedi contributi per
l'aiuto domiciliare e l'assistenza sanitaria a domicilio). Del resto
l'assicurata paga per la Ambulatoriale un premio notevolmente inferiore a
quello previsto per la Ambulatoriale __________ oppure __________.
…" (VII)
Infine,
la __________ ha precisato che "nella definizione della sua pretesa per un
ammontare di fr. 200.-, l'attrice ha omesso di considerare che la __________ ha
emesso in data 8 febbraio 2000 un conteggio supplementare nella misura di 2 x
fr. 50.- = fr. 100.- per i trattamenti dal 16 marzo al 2 agosto 1999. Pertanto
la pretesa della differenza avanzata dalla __________ in 7 febbraio 2000, per i
fr. 190.- si riduce a fr. 90.-. Se si aggiunge la differenza relativa al
conteggio per i trattamenti dal 17 agosto al 20 dicembre 1999, pari a fr. 10.-,
risulta un credito complessivo, oggetto della petizione, di fr. 100.-"
(VII).
Considerato
in diritto
La
presente vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26
ottobre 1999 nella causa D.C.).
2.1.   La
competenza dello scrivente TCA a dirimere la vertenza fondata su un
assicurazione complementare alla LAMal, quindi su un assicurazione di diritto
privato (art. 12 cpv. 3 LAMal), è data in forza dell'art 75 LCAMal.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
2.2.   La verifica
delle pretese derivanti all'assicurata  dall'assicura- zione Ambulatoriale va
effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostà tale assicurazione
(art 12 cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA)
e/o speciali o complementari ad essa relative (CC).
Secondo
quanto disposto dalle CC relative all'assicurazione Ambulatoriale - che può
essere stipulata in 4 varianti (I, II, III e IV) a dipendenza del volume di
prestazioni desiderato (la I ha il volume di prestazioni più limitato, la IV il
più esteso) -  comprende, oltre all'assicurazione viaggi Vacanza (B) e
all'assicurazione Assistance (C), dei contributi ai trattamenti, agli esami ed
ai provvedimenti di prevenzione ambulatoriali, come pure per medicamenti e
mezzi ausiliari a complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Il
catalogo delle prestazioni di quest'assicurazione è redatto, al punto 2. delle
CC, in forma tabellare: in una tabella, per ogni tipo di prestazione
(medicamenti, chirurgia estetica, ortodonzia, …), viene indicato l'importo  o
la percentuale dei costi assicurata nelle quattro diverse varianti.
Nel
settore  relativo alla psicoterapia si legge quanto segue:
I
II
III
IV
Dispo- sizioni speciali
Psicoterapia non medica
Tariffa vigente per l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie
importo massimo per anno civile
Importo per seduta:
1
a
serie di 20 sedute
2
a
serie di 20 sedute
3
a
serie di 20 sedute
60.-
50.-
40.-
80%
Fr. 5000.-
90%
Fr. 5000.-
Cfr. 3.3
2.3.   Come
qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato
ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce
del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92).
Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115
II 268); SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola  - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche-
rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller, Kommentar z. BG über
den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
In caso
di dubbio (ossia, quando il senso e la portata di una clausola non possono
essere determinati con sicurezza), l’assicuratore non potrà prevalersene in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo il quale una clausola,
nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118) (SJ 1966 623 seg).
2.4.   In concreto
è chiaro che la dicitura "importo massimo per anno civile" si
riferisce alle categorie (III e IV) che prevedono l'assunzione di una
percentuale dei costi generati dalla psicoterapia. Del resto, soltanto  nella
finche relative alle varianti III e IV è indicato un importo massimo.
La
dicitura di cui sopra - in particolare, il riferimento all' "anno
civile" - non ha, invece, evidentemente alcun nesso con la variante II:
nella finca ad essa relativa è chiaramente indicato che l'obbligo contributivo
dell'assicurazione è limitato a 60 sedute di psicoterapia con importo
forfettario per seduta,  descrescente in funzione del numero di sedute
effettuate.
Questo il
significato che si evince dalla lettura - effettuata secondo i criteri
enunciati al consid. 2.3. -  delle CC.
La
__________ interpreta, poi, il suo obbligo all'assunzione dei costi della
psicoterapia nel senso che le 60 sedute a suo carico si rinnovano per
"ogni caso di trattamento". Questo concetto - pur non esplicitato in
modo chiaro nelle CC - è senz'altro corretto nell'ottica della strutturazione
delle prestazioni nell'ambito dell'Assicurazione Ambulatoriale.
Pertanto,
ritenuto che la cassa, nel rimborsare i costi della psicoterapia, ha
correttamente applicato le disposizioni contrattuali, la petizione va respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti