ti_gerichte · 36.2011.90 · 2011-12-12 · it
Rimborso di costi derivanti da degenza stazionaria in ospedale acuto per riabilitazione medica. La copertura complementare dell'attore risponde a complemento dell'assicurazione di base. Visto che Cassa malati deve pagare degenza in reparto semiprivato ex LAMal,deve corrispondere x la copertura LCA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.90
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.90
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.90

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.90
TB
Lugano
12 dicembre
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 15 maggio
2011 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
a
rappr. da:   RA 2  a
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1921, nell'anno 2009 era affiliato a CV 1 per alcune assicurazioni
complementari
secondo LCA,
quali i trattamenti ospedalieri in ospedali convenzionati nella Svizzera,
reparto comune secondo la tariffa riconosciuta da CV 1 (__________), i trattamenti
ospedalieri in ospedali convenzionati nella Svizzera, reparto semiprivato
secondo la tariffa riconosciuta da CV 1 (__________) e le prestazioni per
trattamenti dentari (__________) (doc. 25 dell'inc. 36.2011.29; tutti i documenti
qui citati appartengono a questo incarto parallelo concernente la LAMal).
1.2.   A seguito di
un intervento di nefrectomia eseguito il 9 novembre 2009 presso l'Ospedale __________
di __________, l'assicurato è stato ricoverato all'Ospedale __________ di __________
dal 25 novembre al 14 dicembre 2009 per la continuazione delle cure.
Inizialmente la sua Cassa malati ha ammesso il
pagamento della seconda degenza limitatamente a Fr. 82,50 al giorno (doc. 15),
non essendo soddisfatte le condizioni mediche per una degenza ospedaliera (doc.
14).
In seguito, il 26 gennaio 2010 (doc. 13)
l'assicuratore ha riconosciuto l'assunzione dei costi per un trattamento
stazionario, quale caso acuto, per 10 giorni dalla data del ricovero, mentre
dal 5 al 14 dicembre 2009 si è nuovamente assunto i costi in analogia al
trattamento in casa anziani, secondo la tariffa convenzionata, livello 4, ossia
Fr. 82,50 a giorno.
1.3.   Malgrado
l'intervento del primario dell'Ospedale __________ presso la Cassa malati
dell'assicurato (doc. 17), nel giugno (docc. 10-12) e nell'agosto 2010 (doc. 9)
quest'ultima ha più volte ribadito il rifiuto di assumersi i costi per un
trattamento stazionario oltre il 4 dicembre 2009.
Di conseguenza, il 7 luglio 2010 (doc. 22)
l'istituto __________ ha fatturato all'assicurato Fr. 492,50 di diaria per il
reparto semiprivato di medicina dal 5 al 14 dicembre 2009, per una somma
complessiva a suo carico di Fr. 4'925.-.
1.4.   Il 28 aprile
2011 (doc. A) l'assicuratore malattia ha confermato il rifiuto dell'assunzione
dei costi per la degenza presso l'Ospedale __________ dal 5 al 14 dicembre 2009
per assenza di necessità di ospedalizzazione.
Secondo l'assicuratore, che si è basato sul
parere di un medico appositamente interpellato sulla questione, non ci sono
state prestazioni mediche, ma unicamente infermieristiche in seguito alla nefrectomia.
Pertanto, la necessità di ospedalizzazione non è stata provata, dato che i
motivi del prolungamento del ricovero non sono stati confermati dal profilo
medico, visto che dopo il 5 dicembre 2009 non sono stati eseguiti nuovi esami
per il cuore, il rene, il diabete, mentre la fisioterapia poteva essere
eseguita anche in ambulatorio o a casa del paziente.
Ne discende che non v'era più la necessità di
ospedalizzazione, ma solo bisogno di cure mediche, che potevano essere eseguite
in una casa di cura a Fr. 82,50 al giorno. Implicitamente, quindi, nemmeno
erano dati i presupposti per assumersi i costi della degenza in reparto
semiprivato.
1.5.   Con la petizione
del 15 maggio 2011 (doc. I) e con le osservazioni del 25 ottobre 2011 (doc.
XIII risposta n. 4) l'assicurato, patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto il riconoscimento
del rimborso dell'intera somma di Fr. 4'925.- fatturatagli dall'Ospedale __________.
Tale importo comprende sia il costo della degenza in reparto comune a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria (il rifiuto del rimborso di questi
costi in ambito LAMal è stato oggetto di una sentenza parallela emanata in data
odierna quale incarto n. 36.2011.29), sia la parte dei costi fatturati per il
reparto semiprivato (oggetto del presente contendere).
A dire dell'attore, il suo stato di salute era
tale, dopo l'asportazione del rene, da esigere la continuazione della cura in
ospedale, così come confermato dai medici del nosocomio in cui è stato ricoverato.
Infatti, la lista delle affezioni di cui soffriva comportava una condizione
sanitaria tale da richiedere un costante trattamento medico in ospedale e non
unicamente delle cure infermieristiche praticabili anche in una casa di cura.
V'erano quindi tutti i motivi per riconoscere anche la seconda parte della
degenza come acuta.
Infine, l'attore ha contestato il parere espresso
dal medico interpellato dal suo assicuratore, giacché egli non l'ha visitato
personalmente, non ha rilasciato un certificato medico, non ha posto una
diagnosi, non ha valutato il suo stato di salute e neppure ha motivato le
proprie conclusioni. Non si può quindi definire il suo referto come una perizia
indipendente, perciò vanno piuttosto considerate le conclusioni a cui sono
giunti i suoi medici curanti "
con ben altre ragioni e giustificazioni
(…) In perfetta conoscenza di causa, peraltro.
".
1.6.   Nella
risposta di causa del 23 giugno 2011 (doc. V) l'assicuratore malattia CV 1,
rappresentato dall'avv. RA 2, ha chiesto di respingere la petizione.
Riproponendo in parte le allegazioni esposte in precedenza, la convenuta ha
ribadito le osservazioni del medico a cui ha sottoposto il caso dell'assicurato,
concludendo che poiché quest'ultimo non ha addotto validi argomenti e nuove
prove, si giustifica di confermare la propria presa di posizione del 28 aprile
2011, secondo cui dopo il 4 dicembre 2009 non v'era una necessità di
ospedalizzazione e le cure avrebbero potuto essere eseguite in una casa di cura.
1.7.   Parte
attrice non ha prodotto ulteriori mezzi di prova, mentre il Tribunale ha
interpellato sia l'Ospedale __________ riguardo alla fattura del 7 luglio 2010
inviata all'assicurato (doc. VII), sia quest'ultimo in merito al periodo
pre/post detta degenza ospedaliera (doc. IX).
Le risposte dell'Ospedale (doc. XII) e del
patrocinatore dell'attore (doc. XIII), unitamente all'esito (doc. XVI)
dell'accertamento del TCA esperito presso l'Ospedale __________ (doc. XV), sono
stati trasmessi alle parti (docc. XVII e XVIII) per un presa di posizione, le
quali non si sono però ulteriormente espresse (docc. XIX e XX).
considerato
in
diritto
2.1.   Nel 2009 l
'
attore beneficiava in particolare, per ciò che
è qui di rilievo, dell
'
assicurazione
complementare per i trattamenti ospedalieri in ospedali convenzionati nella
Svizzera, reparto semiprivato secondo la tariffa riconosciuta da CV 1 (__________).
Le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per
le assicurazioni __________ secondo la legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA), edizione 1.1.2007 (doc. 26), trattano all'art. 35 della corresponsione
delle prestazioni.
L'art. 35.1 CGA prevede che le prestazioni di CV
1 vengono corrisposte a complemento dell'assicurazione delle cure
medico-sanitarie obbligatorie, dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni,
dell'assicurazione militare federale, dell'assicurazione federale contro
l'invalidità, dell'assicurazione federale per la vecchiaia ed i superstiti e di
corrispondenti enti assicurativi esteri.
Per l'art. 35.2 CGA, se non esiste
un'assicurazione delle cure medico-sanitarie obbligatorie presso CV 1, le
prestazioni legali vengono dedotte.
In concreto, ritenuto che nell'incarto parallelo
concernente l'assicurato (36.2011.29), il Tribunale ha stabilito che la Cassa
malati CV 1 è tenuta ad assumersi, in virtù dell'assicurazione malattia
obbligatoria secondo LAMal, i costi derivanti dalla degenza dal 5 al 14
dicembre 2009 presso l'Ospedale __________ di __________, secondo l'art. 35.2
CGA l'assicuratore malattia convenuto è quindi legittimamente qui chiamato a
corrispondere all'attore le prestazioni scaturenti dalla copertura assicurativa
complementare stipulata per il reparto semiprivato (__________).
2.2.   Le
Condizioni complementari d'assicurazione (CCA) per la copertura __________,
nell'edizione 1° maggio 2007 (doc. 28) applicabile al caso di specie, specificano
anch'esse chiaramente che tale assicurazione è considerata come assicurazione
complementare all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
nell'ambito delle CGA di CV 1 per le assicurazioni complementari secondo la LCA
(art. 1 CCA).
L'attore beneficia di un'assicurazione per il
reparto semiprivato con l'inclusione del rischio infortunio (art. 2.2 ed art. 2.3
CCA).
Per l'assicurazione di base, l'attore ha
stipulato l'assicurazione medico di famiglia (__________) e quindi le sue
assicurazioni complementari sono considerate come forme particolari di assicurazioni
con scelta limitata dei fornitori di prestazioni. I diritti e gli obblighi di
queste persone sono costrittivi anche per le assicurazioni complementari.
Passando all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i particolari
diritti degli assicurati   __________ vengono a mancare (art. 5.2 CCA). Le
disposizioni limitanti per la fruizione delle prestazioni dell'assicurazione
medico di famiglia __________ vigono anche per la fruizione di prestazioni
dell'assicurazione complementare __________ (art. 5.3 CCA).
Per l'art. 6.1 CCA, le prestazioni ospedaliere
sono concesse, se tenendo conto della diagnosi e dell'insieme della cura
sussiste una necessità di ricovero in un ospedale adibito alla cura ospedaliera
di malattie acute e ciò per ogni ospedale adibito alla cura ospedaliera di
malattie acute o quel reparto ospedaliero, nel quale la persona assicurata deve
essere ricoverata per motivi di natura medica.
Secondo l'art. 6.2 CCA, se è soddisfatto uno dei
requisiti seguenti, le prestazioni sono erogate nel caso di degenza nel reparto
semiprivato o privato di un ospedale:
-
l'ospedale figura nell'elenco degli ospedali del
cantone di sede in conformità dell'art. 39 LAMal (ospedale dell'elenco) o
-
CV 1 ha stipulato con il relativo ospedale un
contratto (ospedale convenzionato) e la tariffa applicata è riconosciuta dall'CV
1.
CV 1 ha una lista degli ospedali contrattuali.
Questa lista è aggiornata in continuazione e può essere visionata presso CV 1 o
richiesta per estratto (art. 6.3 CCA).
Se conformemente al capoverso 1 fino a 3 uno dei
requisiti non è soddisfatto, non sussiste nessun diritto a prestazione. Sono
fatte salve le disposizioni in conformità all'art. 9 rispettivamente l'art. 13
(art. 6.4 CCA).
L'art. 7 CCA regola l'entità delle prestazioni.
Per l'art. 7.1 CCA, se e fintanto che i requisiti
per le prestazioni sono soddisfatti, le prestazioni comprendono tutte le spese
di degenza e di cura nel reparto di un ospedale dell'elenco o convenzionato.
Giusta l'art. 7.2 CCA, nel caso di degenza nel
reparto semiprivato o privato di un ospedale contrattuale, si assumono le spese
non coperte dall'assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie. CV 1
eroga le proprie prestazioni secondo le tariffe concordate con lei o da lei
riconosciute. Se con l'ospedale o con i medici non esiste nessun accordo
contrattuale, le prestazioni mediche in ospedale sono erogate al massimo
secondo la tariffa riconosciuta dall'CV 1. CV 1 ha una lista delle tariffe
riconosciute. Questa lista è aggiornata in continuazione e può essere visionata
presso CV 1 o richiesta per estratto.
Se attraverso un intervento ambulatoriale più a
buon mercato (cura semiospedaliera) è possibile evitare una degenza ospedaliera
o in un ospedale adibito alla cura ospedaliera di malattie acute, CV 1 assume
le spese nell'ambito degli accordi presi con il relativo ospedale o con lo
stabilimento semiospedaliero (art. 7.3 CCA).
Per quanto concerne la durata delle prestazioni,
l'art. 8.1 CCA stabilisce che in caso di cura ospedaliera in un ospedale
adibito alla cura ospedaliera di malattie acute, le prestazioni assicurate sono
erogate senza limite di tempo, fintanto che esiste la necessità della degenza
in un ospedale adibito alla cura ospedaliera di malattie acute.
2.3.   Applicando
le suesposte norme al caso di specie, emerge che l'assicuratore convenuto si
deve fare carico dei costi di degenza di AT 1 in reparto semiprivato dal 5 al
14 dicembre 2009 presso l'Ospedale __________ di __________.
Infatti, come evidenziato nell'incarto n.
36.2011.29, il ricovero stazionario dell'attore in un ospedale acuto era
assolutamente necessario per motivi medici - e sociali -, perciò le prestazioni
ospedaliere devono essere concesse (art. 6.1 CCA).
Inoltre, l'ospedale in cui l'assicurato è stato
ricoverato in reparto semiprivato figura nell'elenco degli ospedale del cantone
di domicilio secondo l'art. 39 LAMal (art. 6.2 CCA; cfr. Decreto legislativo
concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie del 29 novembre 2005, RL 6.4.6.1.2).
Oltretutto, CV 1 ha stipulato un contratto con
questo ospedale (ospedale convenzionato) e la tariffa applicata è riconosciuta
dall'assicuratore (art. 6.2 CCA).
L'assicuratore malattia deve quindi assumersi
tutte le spese di degenza e di cura nel reparto semiprivato dell'Ospedale __________
(art. 7.1 CCA) fino al 15 dicembre 2009, finché, cioè, il requisito della
necessità medica di ricovero in una struttura adibita alla cura ospedaliera di
malattie acute era data (art. 8.1 CCA).
Vista la degenza nel reparto semiprivato di un
ospedale contrattuale, le spese non coperte dall'assicurazione malattia
obbligatoria vengono assunte dall'assicuratore malattia secondo le tariffe
concordate (art. 7.2 CCA). In specie, il Tribunale ha accertato pendente causa
(doc. VII) che la tariffa concordata con CV 1 per il reparto semiprivato di
medicina consiste in un forfait giornaliero di Fr. 575.-, composto di Fr. 334.-
per il reparto comune LAMal e di Fr. 241.- per la differenza per il reparto semiprivato
LCA (doc. XII).
Stante quanto precede l'assicuratore malattia
deve farsi carico del costo della degenza ospedaliera dal 5 al 14 dicembre 2009
per il reparto semiprivato nella misura di
Fr. 2'410.-
(Fr. 241.- x 10
giorni).
2.4.   Di
conseguenza, la petizione è accolta limitatamente al riconoscimento della somma
di Fr. 2'410.-, che si riferisce alla parte dei costi che l'assicuratore
malattia si deve assumere dal profilo delle coperture complementari LCA
stipulate dall'attore.
L'importo di Fr. 4'925.- preteso da quest'ultimo
comprende infatti sia i costi derivanti dal soggiorno in reparto comune sia
quelli, appunto, per la degenza in camera semiprivata.
Fondamentalmente vincente in causa per la parte
dell'assicurazione complementare, all'attore vanno attribuite delle ripetibili.
2.5.   Nella
commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di
versamento della differenza fra l'importo totale di Fr. 4'925.- fatturato
all'attore dal nosocomio di __________ e l'importo a carico dell'assicurazione
malattia obbligatoria, quindi della parte derivante dall'assicurazione
complementare __________ (Fr. 2'410.-).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di
contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo
dell'attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
accolta
ai sensi dei considerandi
.
§ CV
1 è condannata al riconoscimento dei costi derivanti dalla degenza dell'attore
nel reparto semiprivato dell'Ospedale __________ di __________ dal 5 al 14 dicembre
2009, ammontanti a Fr. 2'410.-.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'assicuratore malattia verserà all'attore
l'importo di Fr. 500.-. a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in
materia civile al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla
notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,
e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha
ricevuta.
Nelle cause a
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a
Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed
a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se
la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2
LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117
LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti