ti_gerichte · 32.2007.387 · 2008-12-04 · it
Assicurata con pluripatologie. Perizia SAM. Conferma della valutazione psichiatra. Rinvio invece degli atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti di natura reumatologica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2008 32.2007.387
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2008 32.2007.387
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2008 32.2007.387

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.387
BS
/td
Lugano
4 dicembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2007
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14
novembre 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI
1 (classe 1954), professionalmente attiva nel passato quale venditrice, operaia
e, da ultimo, ausiliaria presso il servizio di aiuto domiciliare, nel marzo
2004 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. AI 2). Una
precedente domanda di prestazioni è stata respinta, con decisione 16 febbraio
1993, per carenza dell’anno di attesa ex art. 29 cpv. 1 lett. a LAI (doc. AI
1-7).
Emerso
che l’assicurata, senza il danno alla salute, per motivi economici avrebbe
voluto riprendere un’attività lucrativa perlomeno nella misura del 50%,
l’Ufficio AI ha predisposto un’inchiesta per persone che si occupano
dell’economia domestica. Dal relativo rapporto 3 maggio 2005 è risultato un
grado globale d’impedimenti pari al 33,5% (doc. AI 23).
Per
quel che concerne l’accertamento dell’incapacità lavorativa, l’assicurata è
stata peritata dal SAM (Servizio di accertamento medico dell’AI). Indagate le patologie
di natura psichiatrica, pneumologica e reumatologica, nel rapporto 2 gennaio
2006 i periti hanno concluso per un’abilità lavorativa (con decorrenza dal 1°
marzo 2004) nelle attività di venditrice, operaia non qualificata ed ausiliaria
presso il servizio di aiuto domiciliare. Dal 1° agosto 2003 al 28 febbraio 2004
l’assicurata è stata valutata inabile al 50% in qualsiasi attività. Da ultimo,
il SAM non ha condiviso la conclusione dell’inchiesta economica poiché gli
impedimenti evidenziati dall’assistente sociale non sono giustificati dal punto
di vista muscolo-scheletrico (doc. AI 35).
Tenuto
conto delle risultanze mediche, con decisione 23 marzo 2006 l’Ufficio AI ha
respinto la domanda di prestazioni non presentando l’assicurata, ininterrottamente
e per almeno un anno, un’incapacità al lavoro con una media almeno del 40% (doc.
AI 42-1).
In
data 14 novembre 2007 l’amministrazione ha respinto l’opposizione
dell’assicurata, confermando il diniego di prestazioni. Evidenziando come la documentazione
medica prodotta con l’opposizione non permette di discostarsi dalle conclusioni
peritali, l’Ufficio AI ha ribadito che l’interessata non presenta un grado
d’invalidità pensionabile, nemmeno tenendo conto, in via abbondaziale, delle
(contestate) risultanze dell’inchiesta economica (doc. AI 55).
1.2.   Avverso
la succitata decisione, l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha
presentato tempestivo ricorso al TCA e postulato il riconoscimento di una
rendita d’invalidità.
In
via preliminare il succitato legale ha chiesto di poter inoltrare un allegato
di replica per completare il ricorso in quanto non ancora in possesso,
nonostante richiesta, degli atti AI. Quanto al merito, in sintesi la ricorrente
ha contestato la valutazione medica del SAM, facendo inoltre presente, con
riferimento al certificato 10 dicembre 2007 del medico curante (dr.ssa __________),
un peggioramento delle sue condizioni di salute. Delle singole motivazioni
verrà detto, per quanto occorra, nel prosieguo.
Contestualmente
essa ha chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio.
Il
14 dicembre 2007 l’assicurata ha prodotto il preannunciato rapporto della psichiatra
curante (dr.ssa __________), confermando la richiesta di presentare un allegato
di replica (IV).
1.3.   Con
risposta di causa l’Ufficio AI ha invece chiesto la reiezione del ricorso e la
conferma della decisione contestata. In particolare, sulla base delle
annotazioni 27 dicembre 2007 del SMR (Servizio medico regionale dell’AI), ha
evidenziato come dalla nuova documentazione medica prodotta, rispetto alla
perizia del SAM, non risulti una modifica dello stato di salute dell’insorgente
(VII).
1.4.   In
data 31 gennaio 2008 la ricorrente ha presentato l’allegato di replica in cui
ha ribadito la propria tesi ricorsuale e prodotto ulteriori atti medici (IX).
Vagliata
la nuova documentazione da parte del SMR, con duplica 8 febbraio 2008 l’Ufficio
AI ha proposto la retrocessione degli atti per aggiornare, mediante perizia
presso il Centro peritale per le assicurazioni sociali (CPAS), l’aspetto
psichiatrico dell’insorgente, ritenendo tuttavia non necessaria una
rivalutazione reumatologica (XI).
1.5.   Il
10 aprile 2008 l’assicurata, producendo altri due atti medici, ha sostenuto che
dal punto di vista somatico un’attività leggera non è esigibile (XVII).
Con
osservazioni 29 aprile 2008 l’Ufficio AI, dopo aver sottoposti i nuovi certificati
all’esame del proprio servizio medico, ha ribadito la necessità di una rivalutazione
peritale psichiatrica e non somatica, rinnovando in tal senso la richiesta di retrocessione
degli atti (XIX).
Infine,
il 30 maggio 2008 l’insorgente ha comunicato di non opporsi al rinvio degli
atti per l’espletamento della valutazione psichiatria, sottolineando tuttavia
la presenza di gravi affezioni fisiche e di non concordare quindi con la
valutazione del SMR (XXI).
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere
nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli artt. 49 cpv. 2 LOG e 2
cpv. 1 LPTCA.
Nel
merito
2.2.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti
quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica
degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecendemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5.a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Oggetto
del contendere è limitato a sapere se la presente fattispecie necessita di
ulteriore accertamenti di natura psichiatrica, come sostenuto dall’Ufficio AI,
o anche somatica, così come postulato dall’insorgente.
2.4.   L’amministrazione
ha considerato l’assicurata esercitante un’attività lucrativa al 50% e quindi,
per la determinazione dell’invalidità, ha applicato il metodo misto ai sensi
dell’art. l’art. 28 cpv. 2ter LAI in relazione all’art. 27bis OAI (in argomento
cfr.: DTF 133 V 504, 130 V 393, 125 V 146). Da una parte, mediante l’inchiesta
domiciliare, è stata accertato il grado d’impedimento nello svolgimento delle
mansioni casalinghe e, dall’altro, il grado di abilità lavorativa in attività
lucrative.
L’assicurata,
in replica, contesta l’applicabilità in concreto del metodo misto:
"
.., sul grado di
ripartizione delle attività, la presa di posizione dell'AI non è condivisibile.
In effetti, l'assicurata aveva affermato che, senza la malattia, avrebbe lavorato
perlomeno
nella misura del 50% (e non solo al 50%). Cioè: ella cercava
un posto a tempo pieno, ma avrebbe accettato quello che passava il convento,
anche un impiego nella misura di almeno il 50% (dati i tempi congiunturali e la
sua situazione familiare non era il caso di fare gli schizzinosi). Si ribadisce
però che se avesse trovato un lavoro al 100% lo avrebbe accettato, una volta la
bambina in età scolastica. Si ritiene quindi che il grado di inabilità vada
considerato interamente relativamente all'attività professionale, senza operare
una ripartizione al 50% come ha fatto l'Ufficio AI." (Doc. IX)
Va
qui ricordato che, al fine di determinare il metodo applicabile per stabilire
l’eventuale invalidità, si deve anzitutto appurare se la persona esercitava o
meno attività lucrativa immediatamente prima dell’insorgere dell’invalidità.
Occorre in seguito verificare,
fondandosi sulla globalità delle
circostanze
,
se, ipoteticamente, in assenza del danno alla salute,
l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività lavorativa (SVR 1996 AI Nr.
76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994 pag. 784ss; STFA del 24 marzo 1994 solo
parzialmente pubblicata in DTF 120 V 150ss; STCA del 13 ottobre 1997 nella
causa M.M; Valterio, op. cit., pag. 109; Meyer-Blaser, Rechtssprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherugsrecht, BG über die IV, Zurigo 1997, pag. 28,
30; Blanc, La procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999,
pagg. 190s; cfr. anche ST del 24 aprile 2006 nella causa H. (I 276/05).
Ritornando
al caso in esame, nell’inchiesta economica si legge:
"
Se non fosse intervenuto
il danno alla salute, l'assicurata eserciterebbe oggi un'attività lucrativa?
Al momento della sua prima domanda di rendita, nel
1992, l'assicurata esercitava un'attività lucrativa a tempo pieno (vd
questionario per il datore di lavoro presente nell'incarto).
Nel 1993 è nata la figlia __________ e per qualche anno
l'assicurata ha abbandonato l'idea di riprendere un'attività lavorativa anche
per potersi occupare intensamente della sua cura e crescita.
Con l'inizio della scuola elementare di __________ e il
deteriorarsi della relazione affettiva con il proprio compagno, l'assicurata,
per sua sicurezza economica, avrebbe volentieri ripreso un'attività lavorativa perlomeno
al 50%, in assenza del danno alla salute." (Doc. AI 23, sottolineatura del
redattore)
Pertanto,
vista la situazione economica difficile e l’età della figlia, è da ritenere che
verosimilmente l’assicurata, senza il danno alla salute, avrebbe ripreso
un’attività lucrativa, anche a tempo pieno.
2.5.   Per
accertare la residua capacità lavorativa, l’Ufficio AI ha ordinato una perizia
multidisciplinare presso il SAM.
Dal
referto 2 gennaio 2006 (doc. Al 35) risulta che i periti, dopo aver esposto dettagliatamente
l'anamnesi, riportate le indicazioni soggettive e le constatazioni obiettive,
hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne: psichiatrica (dr. __________),
reumatologica (dr. __________) e pneumologica (dr. __________). Sulla base
delle risultanze dei singoli consulti specialistici, nonché dei rilevamenti
eseguiti durante la permanenza presso il SAM, i periti hanno posto le seguenti
diagnosi:
"
5.1 Diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa
Sindrome mista ansiosodepressiva.
5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa
Fibromialgia.
Leggera asma bronchiale.
Disturbi dispeptici nell'ambito di una malattia da
riflusso gastroesofageo con ernia iatale assiale.
Colon irritabile con stipsi cronica.
Emoglobinopatia talassemica minore.
Sovrappeso (BMI 29,5%)." (Doc. AI 35)
Tenuto
conto che il perito psichiatrico ha ritenuto l’assicurata abile al lavoro al
90% (100% quale casalinga), con prognosi stazionaria a lungo termine; che per
quel che concerne l’aspetto reumatologico il dr. __________ ha valutato una
piena capacità lavorativa in tutte le attività svolte (casalinga inclusa); che dal
punto di vista pneumologico il perito preposto non ha riscontrato alcuna
incapacità lavorativa per lavori leggeri o sedentari come quelli espletati
dall’interessata sino al 1993, il SAM ha concluso per una capacità lavorativa medico-teorica
globale del 90% nelle professioni di venditrice, operaia non qualificata e di
ausiliaria presso il servizio di aiuto domiciliare, del 100% in qualità di
casalinga. I periti del SAM non hanno infine condiviso l’esito dell’inchiesta
economica poiché gli impedimenti riscontrati non sono giustificabili dal punto
di vista muscolo-scheletrico (perizia pagg. 14/15).
Con
il presente ricorso l’assicurata contesta la valutazione medico-teorica della
residua capacità lavorativa, facendo in particolare riferimento alla
documentazione medica prodotta con il ricorso e pendente causa.
2.6.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determi-nante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamen-to della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM
1989, p. 31
; Pratique VSI
2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono
a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile
1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA 24 dicembre
1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986
p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato
rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il
l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel
senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in
particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA 22 maggio 1995 nella causa A. C; cfr. anche DTF 123 V 178;
Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle
prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare
la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia
essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF
125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi
sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura
senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 e S., U 330/01).
2.7.   O
ccorre qui rilevare che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una
sentenza I 336/04 dell’8 febbraio 2006, pubblicata in DTF 132 V
65, ha
stabilito che per valutare le
incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia è necessario, di
regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra (cfr. DTF 132 V 72)
ed ha ritenuto di applicare per analogia alla fibromialgia i principi
giurisprudenziali sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr.
DTF 132 V 71-72).
Ciò
significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale
affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli
sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 49). Come in tema di
disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la
possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e
costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri
suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza
di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità
e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza
remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una
perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la
constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate
secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della
persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener
conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un
processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un
sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella
malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si
deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto
a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività
risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella
causa O., I 873/05).
2.8.   Ritornando
alla fattispecie concreta, questo
TCA concorda con l’Ufficio
AI di dover aggiornare la valutazione psichiatria, ritenuto che la perizia del
dr. __________ risale al 10 novembre 2005, alla quale va conferito valore
probatorio pieno essendo completa e convincente. Al riguardo nella nota 7 febbraio
2008 il medico del SMR, con riferimento al rapporto 14 dicembre 2007 della psichiatra
curante (dr.ssa __________), ha evidenziato:
"
L'attuale documentazione
conferma la presenza d'una problematica primariamente somatoforme. Le alterazioni
oggettivabili a livello reumatologico sono assai scarse e di per sé marginali
per quanto concerne la funzionalità . come sovente risulta essere il caso la
valutazione soggettiva è quella d'una inabilità completa, valutazione condivisa
dai curanti. In occasione della perizia SAM di 11.2005 era stata negata la
presenza d'una patologia invalidante nel senso dell'AI.
Purtroppo sono già trascorsi oltre 2 anni dalla
valutazione peritale psichiatrica. Propongo, anche in assenza di chiari dati
circa una modifica dello stato di salute dell'assicurata, di aggiornare
l'istruttoria tramite perizia psichiatrica presso il centro peritale onde
verificare l'assenza d'una patologia psichiatrica di tipo invalidante
(applicando i criteri di Förster nella valutazione dell'impedimento funzionale
nei casi di disturbo somatoforme)." (Doc. XIbis)
Il
perito dr. __________ aveva negato la presenza di una patologia psichiatrica
invalidante ("…
si ha l'impressione che l'assicurata presenti un'attitudine
piuttosto vittimistica e masochistica con una tendenza chiara alla passività e
alla dipendenza di una serie di problematiche "attuali" quali la relazione
conflittuale con il suo attuale compagno, le problematiche naturali di crescita
dei figli. La sintomatologia algica della quale si lamenta non è stata
obiettivata in nessun momento del colloquio. Salvo alla fine in cui ha mostrato
chiare e esagerate difficoltà ad alzarsi dalla poltrona. Complessivamente si
tratta di un quadro psicopatologico di lieve entità che incide solo
parzialmente sulle capacità lavorative dell'assicurata
"; doc. AI 35-18),
mentre nel citato rapporto la psichiatra curante ha sostenuto la presenza di
una sindrome ansioso depressiva di media gravità (ICD10: F41.2). Vero che la
dr.ssa __________ sin dall’inizio della presa a carico dell’assicurato (2003) ha
diagnosticato una sindrome ansioso depressiva di media gravità, valutando
un’incapacità lavorativa del 50% (cfr. doc. AI 14-1) e, dal giugno 2005, una
totale inabilità a causa dell’intensificarsi della stomatologia psichica (cfr. doc.
AI 25-1), quindi in periodi precedenti alla perizia del dr. __________. Tuttavia,
come traspare dal citato rapporto 14 dicembre 2007 della psichiatra curante
(confermato da quello più recente del 21 febbraio 2008; doc. F3) lo status psichico
risulta alterato. La dr.ssa __________, concordando con il perito che la
paziente assuma un’attitudine di tipo vittimistico con tendenza alla passività,
ha in particolare evidenziato i disturbi del sonno, l’andamento fluttuante
dell’ansia, l’isolamento sociale ecc., non riscontrabili nella perizia (doc.
C). Pertanto, è corretto che la componente extra-somatica dell’assicurata venga
“aggiornata” mediante valutazione, come da proposta dell’Ufficio AI, a cura del
CPAS, il quale valuterà l’esistenza o meno di un patologia psichica invalidante
ai sensi del considerando precedente.
2.9.   Non
necessita invece di ulteriori accertamenti l’aspetto somatico dell’insorgente.
Per
quanto concerne l’indagine pneumologica, rimasta incontestata, va ricordato che
nel rapporto 19 dicembre 2005 il perito (dr. __________) aveva valutato che “
non
sussistono segni di instabilità tali da giustificare un grado d’incapacità lavorativa
per lavori leggeri o sedentari come quelli espletati dall’A. fino al 1993. In
qualità di casalinga valuto l’A. completamente abile al lavoro”
(doc. AI 35-21).
La
patologia reumatica è stata esaminata dal dr. __________, il quale nel rapporto
14 novembre 2005, diagnosticata una fibromialgia, aveva concluso come segue:
"
Per quanto riguarda la
patologia a livello dell'apparato muscolo-scheletrico, questa paziente presenta
un quadro clinico tipico di una fibromialgia.
Sono presenti dei dolori piuttosto diffusi a tutto
l'apparato muscolo-scheletrico, nonché ad un'evoluzione piuttosto cronica, con
persistenza della sintomatologia e resistenza della stesa a tutte le terapie
fino a qui instaurate. Vi è in associazione anche la presenza clinica di tutti
i tender points necessari per la diagnosi di una fibromialgia. Le indagini
radiologiche non mostrano patologie di rilievo né a livello della colonna vertebrale
né alle articolazioni periferiche indagate. Gli esami di laboratorio mostrano
dei reperti compatibili unicamente con un'iniziale anemia di tipo microcitario.
Gli altri esami di laboratorio erano nella norma. Si tratta in questa paziente
di una fibromialgia di tipo primario. Non sono state evidenziate attualmente
altre patologie che possano spiegare questi dolori cronici. Anche le indagini
di laboratorio eseguite dai colleghi che l'hanno visitata antecedentemente non
hanno posto dei sospetti per altre malattie. Per quanto riguarda quindi la
problematica muscolo-scheletrica, ritengo che questa paziente non presenti
incapacità lavorativa in nessuna professione svolta finora. In particolar modo
nelle attività svolte di venditrice, impiegata operaia presso il servizio
biancheria della ditta inpharzam e nemmeno quale aiuto domiciliare. Anche per
quanto riguarda l'attività professionale attuale di casalinga, non vi sono
limitazioni di sorta." (Doc. AI 35)
In
replica, l’assicurata contesta la valutazione reumatologica:
"
Del resto, le
conclusioni cui è giunto il reumatologo dottor __________ nell'ambito del
referto del 14.11.2005 (oltre due anni fa….) non sono sostenibili. Ciò in
quanto, da un lato (cfr. perizia, dati oggettivi):
a)    il dottor __________ cita una ridotta
mobilità delle cervicali e della schiena in generale;
b)    certifica i dolori a livello della
colonna vertebrale in tutti i movimenti ed in tutte le direzioni;
c)     certifica parecchie dolenzie muscolari un po' in
tutto il corpo.
Prosegue poi precisando che "sono presenti dolori
piuttosto diffusi a tutto l'apparato muscolo-scheletrico, nonché un'evoluzione
piuttosto cronica, con persistenza della sintomatologia e delle resistenza
della stessa a tutte le terapie" - quest'ultimo aspetto sottolineato pure
dalla dottoressa __________.
Il dottor __________ conclude però in senso molto
sorprendente e criticabile (a dire poco), nel senso che, secondo lui, la
paziente non presenta alcuna inabilità lavorativa. Francamente  una conclusione
non logica, in contrasto con le constatazioni da lui stesso effettuate. Del
resto, non si può certo sostenere (richiamata anche tutta la documentazione
medica presente nell'incarto AI) che non vi sarebbero patologie né al livello
della colonna vertebrale, né a livello delle articolazioni periferiche.
La valutazione del dottor __________ è quindi
tutt'altro che approfondita, esauriente e motivata, ma è anzi del tutto
contraddittoria." (Doc. IX)
Orbene,
questa Corte non ha motivo di discostarsi dalla completa e dettagliata perizia.
Va qui fatto presente che di per sé i punti di dolenza riscontrati dal dr. __________
non costituiscono fattori invalidanti, ma permettono di diagnosticare un’eventuale
fibromialgia (cfr. cosiddetti punti diagnostici), patologia caratterizzata da “dolori
diffusi” (in argomento:
www.suisse-fibromyalgie.ch
).
Il perito, come riportato sopra, ha ben spiegato che a livello
muscolo-scheletrico oggettivamente non vi è la presenza di dolori invalidanti e
non sono state evidenziate altre sintomatologie. Del resto la valutazione
reumatologica non è stata smentita da altri certificati presenti nell’inserto.
L’assicurata
sostiene inoltre che, rispetto alla perizia SAM (gennaio 2007), vi è stato un
peggioramento delle condizioni somatiche. Al riguardo essa ha prodotto il
certificato 10 dicembre 2007 del suo medico curante (dr.ssa __________), la
quale ha evidenziato:
"
Per quanto riguarda le
sue problematiche internistiche, le segnalo:
1.     una malattia da reflusso gastro-esofageo, con
ernia iatale
esofagite stadio II, nonostante una terapia
cronica con Agopton 30 mg ed esiti da ulcera duodenale, in concomitanza la
presenza di un colon irritabile ed stipsi cronica. I sintomi sono caratterizzati
da dolori addominali, che purtroppo la terapia medicamentosa non riesce a
controllare. In parte sono anche aggravati dallo stato psichico della paziente.
2.     Asma bronchiale: la paziente ha
un'insufficienza respiratoria, dispnea-ortopnea e purtroppo non rinuncia al
consumo delle sigarette, sempre anche in relazione alla problematica psicologica,
che ho segnalato.
Segnalo oltretutto un'ipovitamitosi B-12, in
sostituzione parenterale, associata ad un difetto di omocisteina, per la quale
la paziente si sottopone regolarmente alle cure prescritte.
La paziente presenta un colesterolosi delle cistifelia
e subisce regolarmente valutazioni anche di tipo ecografico e nel trascorso ha
anche una valutazione chirurgica, che ha sconsigliato l'exeresi dell'organo.
Segnalo altresì un'epatopatia diffusa ed una talassemia minor.
3.     La paziente presenta diversi problemi
osteo-articolari ed è in cura regolarmente dalla specialista in reumatologia e
dalla specialista in chirurgia ortopedica. La problematica è caratterizzata
soprattutto da una tendinite del sovraspinato con borsite deltoidea. La
paziente è limitata funzionalmente nei movimenti.
Da un punto di vista della sola problematica
internistica posso valutare l'incapacità lavorativa don una percenutale attuale
del 60%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata dalla
problematica psichica, sia pari se non superiore all'80%, ma per questo mi
riferisco alla collega specialista, che ha in cura la paziente.
Le faccio rilevare che la paziente, quando è in fase
acuta, non è in grado di attendere neanche alla sua persona e ai di lei
famigliari, malgrado le terapie prescritte." (Doc. C)
Con
annotazioni 27 dicembre 2007 il dr. __________, attivo presso il SMR, ha pertinentemente
evidenziato che dal succitato certificato non emergono, rispetto alla
valutazione del SAM, modifiche rilevanti ai fini della capacità lavorativa, spiegando
che:
"
la curante continua ad
elencare patologie di scarso rilievo funzionale (affezioni reumatologiche già
accertate in ambito SAM, reflusso gastro-esofageo) o prive di manifestazioni
clinica (colesterolosi della cistifellea: si tratta di referto sono grafico
asintomatica; pure senza sintomi la sostituzione di vitamina B12 salvo la somministrazione
ogni 3 mesi di una iniezione)." (Doc. VIIbis)
Pertanto,
l’incapacità lavorativa del 60% per motivi internistici non è giustificabile.
Nemmeno
dal rapporto 18 maggio 2007 del dr. __________ (prodotto con la replica),
presso il quale l’assicurata è stata in cura dal 20 aprile al 15 maggio 2007,
si evincono peggioramenti di affezioni causanti una rilevante modifica della
capacità lavorativa. Al riguardo, rettamente nella nota 7 febbraio 2008 il SMR
ha evidenziato che il  succitato specialista, confermando la presenza di una sindrome
da fibromialgia primaria, ha riscontrato, quali patologie secondarie,
“una
periatropatia omeroscapolare destra con allo status motilità passiva intatta, senza
arco dolente, senza segni per una lesione della cuffia rotatoria
”….”
una
tendopatia meccanica al flessore del dito medio a destra trattato con
infiltrazione”
(doc. XI bis; sottolineature del redattore).
L’assicurata
ha prodotto il rapporto 6 dicembre 2007 del dr. __________ relativo all’escissi
di un ateroma a livello toracico ed un lipoma ascellare sinistro di circa 1 cm
(doc. F2), intervento che, come sottolineato nella nota 17 aprile 2008 del SMR,
“
comporta di regola una incapacità lavorativa inferiore alle due settimane”
(XIX bis).
Infine,
con certificato 2 aprile 2008 la dr.ssa __________ ha certificato una fibromialgia
generalizzata, artrosi multiplantare (in particolare rizoartrosi, atrosi alle
mani e gonartrosi, spondiloscoartrosi con discopatia C5-C6, L4-L5 e L5-S1),
turbe statiche in deficit posturale e scoliosi dorso-lombare e stato dopo periartrite
scapolo-omerale a destra. Essa ha poi concluso:
"
Il dolore riferito ai
tessuti molli, alle inserzioni muscolo-tendinee e alla masse muscolari, in
parte associate a contratture, causano una importante ipostenia antalgica con
scarsa resistenza allo affaticamento. Questo disturbo porta ad una rilevante
disabilità motoria con marcata limitazione nella attività di vita quotidiana, anche
se solo in parte è dimostrabile un danno oggettivo dell'apparato locomotore.
La paziente non riesce a gestire la propria persona e non sempre riesce a far
fronte alle piccole attività domestiche.
I trasferimenti risultano estremamente dolorosi con
difficoltà e insicurezza nella marcia e disturbi dell'equilibrio. Visto
l'effettiva presenza di questa disabilità la vedo incapace di affrontare qualsiasi
attività lavorativa, anche leggera." (Doc. F1, sottolineatura del
redattore).
Trattandosi
comunque di una valutazione dello stato di salute successivo alla decisione
contestata del 14 novembre 2007 (per costante giurisprudenza il giudice delle
assicurazioni sociali esamina la legalità delle decisioni in base alla situazione
di fatto esistente al momento in cui la decisione impugnata è stata resa. I
fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono
di regola formare oggetto di un nuovo atto amministrativo; cfr. DTF 130 V 138
consid. 2), la stessa non può essere presa in considerazione.
2.10.   In
conclusione, visto quanto sopra,
la decisione impugnata va
annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché proceda al suddetto accertamento
psichiatrico al fine di chiarire sia l’aspetto diagnostico sia le ripercussioni
dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente nella propria
professione come in altre attività adeguate.
In
esito a tale complemento istruttorio, tenuto conto della valutazione del dr. __________,
l’amministrazione si determinerà nuovamente sul grado d’invalidità
dell’assicurata, da considerare quale salariata, rispettivamente sull’entità
della rendita.
2.11.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, in casu si giustifica una ripartizione delle spese di
complessivi fr. 200.-- in misura di fr. 150.-- a carico dell’Ufficio AI e di
fr. 50.-- che vanno a carico della ricorrente.
2.12.
L’insorgente ha chiesto di essere posta al beneficio dell'assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. consid. 1.2).
Ritenuti
l'esito della lite e il diritto a ripetibili parziali, tale richiesta, per
quanto attiene alla parte per la quale l’insorgente è vincente in causa, è
divenuta priva di oggetto (cfr. DTF 124 V 310 consid. 6; STFA del 9 aprile 2003
nella causa C., U 164/02; STFA dell'8 novembre 2001 nella causa F., U 134/99;
STFA del 18 agosto 1999 nella causa E.T. contro INSAI e TCA, U 59/99; STFA del
2 agosto 1999 nella causa H.D contro UAI e TCA, I 360/97; STFA del 19 novembre
1998 nella causa S.S contro CCC, P 7/97 e STFA del 27 aprile 1998 nella causa
INSAI contro A.C. e TCA, U 18/97).
Per
la parte del ricorso in cui la ricorrente è soccombente, ella può invece essere
posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia le relative
condizioni (cfr. DTF 124 V 301 consid. 6).
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere
garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano,
il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge
rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS,
in relazione con l’art. 69 LAI, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il
quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi
patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA
mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione
dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,
mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF
110 V 362; Kieser, ATSG Kommentar, Basilea, ad art. 61, n. 86, pag. 626).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
88s; SVR 2004 no. 5 pag. 17 consid. 2.1; cfr. anche STFA 7 maggio 2007 nella
causa B., I 134/06, consid. 5.1) – sono in principio dati se l’istante si trova
nel bisogno (cfr. anche art. 3 Legge cantonale sul patrocinio d’ufficio e
sull’assistenza giudiziaria [in seguito: Lag]), se l’intervento dell’avvocato è
necessario o perlomeno indicato (cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il
processo non è palesemente privo di esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1
Lag; DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).
Dal
certificato per l'ammissione all'assistenza giudiziaria, risulta che l’insorgente,
classe 1954, è divorziata e convive con sua figlia __________ (nata nel 1993)
insieme al suo compagno. Non percepisce alcuna entrata, non possiede sostanza e
vive grazie al reddito da attività lucrativa percepito dal compagno
(cfr.
doc. VI).
Di
conseguenza, l’assicurata deve essere considerata indigente. Essa non percepisce
alcun reddito e non è quindi in grado, da sola (ossia senza l’aiuto del suo
compagno convivente), di far fronte nemmeno all’importo base del minimo esistenziale,
da quantificare in
fr. 1'100.-- (corrispondenti all'importo
mensile per debitore che vive da solo stabilito per il calcolo del minimo
esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento CEF, quale Autorità di
vigilanza cantonale e valido dal 1° gennaio 2001, tuttora in uso) (solo il
debitore che vive in comunione familiare analoga a quella matrimoniale e da
cui sono nati dei figli viene equiparato, per il calcolo del minimo vitale
LEF, al debitore coniugato con conseguente considerazione di un minimo vitale
più elevato, nel qual caso si deve tuttavia tener conto anche dell’insieme dei
redditi percepiti dai due partner: DTF 130 III 765; sentenza CEF 15.2007.37 del
6 agosto 2007; sentenza CEF 15.2007.54 del 9 agosto 2007; DTF 124 III 52; STF
del 22 gennaio 2004 nella causa X., 4P.261/2003 e ivi riferimenti;
Guidicelli/Piccirilli, Il pignoramento di redditi ex art. 93 LEF nella pratica
ticinese, Agno 2002,
pp. 19s, 38, 79).
L’assicurata
non possiede inoltre le necessarie conoscenze giuridiche, per cui l’intervento
di un legale appariva giustificato e di primo acchito il ricorso non pareva
essere privo di fondamento.
Essendo
dunque
nella fattispecie soddisfatti i requisiti cumulativi
per la concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, il
gratuito patrocinio va quindi concesso, riservato l'eventuale obbligo di
rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse in futuro
migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art.
61, n. 93; cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella
procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 15 luglio 2003 nella
causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U
234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid.
6).
Ne
consegue che la ricorrente è per il momento esonerata dal pagamento delle spese
processuali che sarebbero a suo carico nella misura della rispettiva soccombenza
in lite (cfr. art. 69 cpv. 1bis LAI; STF I 885/06 del 20 giugno 2007).
D’altra
parte nella misura in cui risulta vittoriosa in causa,
l'assicurata, patrocinata da un legale, ha
diritto al versamento di fr. 1'000.-- a titolo di ripetibili (parziali)
da mettere a carico dell’Ufficio AI (cfr. art. 61 cpv. 1 lett. g
LPGA; DTF 122 V 278; DTF 118 V 139)
.
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
parzialmente accolto
.
§
La decisione 14 novembre 2007 è annullata.
§§
Gli atti sono rinviati all’Ufficio AI affinché proceda agli accertamenti di cui
al consid. 2.8 e renda una nuova decisione.
2.   L'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio,
in quanto non divenuta priva di oggetto, è
accolta
.
3.   Le
spese, per complessivi fr. 200, sono ripartite in ragione di fr. 150.-- a carico
dell’Ufficio AI e di fr. 50.-- a carico della ricorrente. A seguito della
concessione dell’assistenza giudiziaria le spese a carico della ricorrente sono
per il momento assunte dallo Stato.
L’Ufficio
AI verserà alla ricorrente la somma di fr. 1'000.-- a titolo di ripetibili parziali
(IVA inclusa).
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per
il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                     Il segretario
Raffaele
Guffi                                                         Fabio Zocchetti