ti_gerichte · 35.2016.87 · 2017-09-08 · it
Plessopatia brachiale a sx. a seguito di un intervento laparoscopico eseguito in anestesia generale. Negata l'esistenza di un infortunio ai sensi di legge (lesione del plesso brachiale costituisce un rischio ben conosciuto in caso di esecuzione di un intervento chirurgico in anestesia generale)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2017 35.2016.87
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2017 35.2016.87
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2017 35.2016.87

Incarto
n.
35.2016.87
mm
Lugano
8 settembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 settembre 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 agosto 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 21 agosto 2014, RI 1,
dipendente dell’__________ in qualità d’infermiera e, perciò, assicurata
d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è stata sottoposta a un
intervento laparoscopico all’intestino, effettuato in anestesia generale (cfr.
doc. ZM 4-2).
Nel corso del mese di
ottobre 2014, l’__________ ha comunicato all’istituto assicuratore che,
risvegliatasi dall’anestesia, l’assicurata presentava un braccio sinistro
bianco e freddo, con dolori e impossibilità alla sua mobilizzazione (doc. Z 1).
Con rapporto del 9 ottobre
2014, la dott.ssa __________, Capoclinica presso il Servizio di chirurgia
dell’Ospedale __________ di __________, ha riferito che l’assicurata lamentava
“… dolori a livello dell’arto superiore sinistro in seguito allo stiramento del
plesso brachiale sinistro su posizione intraoperatoria.” (doc. ZM 5).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 12 gennaio 2015, la CO
1 ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione al danno alla salute
riportato dall'assicurata, siccome esso non sarebbe da porre in relazione a un
infortunio ai sensi di legge (cfr. doc. Z 19).
A seguito dell'opposizione
interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurata (cfr. doc. Z 28),
l'assicuratore LAINF, in data 12 agosto 2016, ha confermato il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. Z 33).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 15
settembre 2016, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto che la CO 1
venga condannata a riconoscere l'evento del 21 agosto 2014 quale infortunio e,
pertanto, a corrisponderle le relative prestazioni di legge, argomentando in
particolare quanto segue:
"
(…).
L’intervento specifico è perfettamente riuscito. Vi è che a
seguito di un’errata manipolazione estranea all’intervento chirurgico vero e
proprio la signora RI 1 si è ritrovata con una grave menomazione del plesso
brachiale, ovvero uno dei sei plessi nervosi appartenenti al sistema nervoso
periferico, complesso situato in una zona del corpo che nulla ha a che vedere
con quella interessata dall’intervento chirurgico. (…).
Per contro la fattispecie che qui direttamente ci occupa può
essere paragonata ai casi dove la giurisprudenza ammette il concetto
d’infortunio a motivo di una causa esterna straordinaria. Il trauma alla spalla
è in effetti il frutto di un’errata manipolazione al momento del posizionamento
della paziente sul lettino, operazione che precede l’intervento chirurgico vero
e proprio, oppure di un’errata manipolazione del braccio da parte del personale
che assiste all’intervento chirurgico vero e proprio.
Deve pertanto essere indubbiamente riconosciuto il carattere
straordinario, involontario e improvviso, oltre che chiaramente dannoso, di
quanto successo presso l’__________ il 21 agosto 2014.” (doc. I, p. 7 s.)
1.4.   L'amministrazione, in
risposta, ha postulato che l'impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5.   Il 22 novembre 2016, il
patrocinatore della ricorrente ha domandato la sospensione della procedura
nell’attesa di conoscere gli esiti della perizia commissionata all’Ufficio __________
(cfr. doc. IX + allegato), richiesta che è stata accolta da questa Corte (cfr.
doc. XI).
1.6.   In data 28 giugno 2017,
l’avv. RA 1 ha informato il TCA che la __________ aveva nel frattempo rinunciato
a eseguire la perizia, ritenendo che la stessa non avrebbe contribuito a fare
chiarezza, e ha quindi chiesto che la causa venisse riattivata (doc. XIII +
allegato).
Il 10 agosto 2017, il
rappresentante dell’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione (doc. XV +
allegati).
Da parte sua, la CO 1 ha
comunicato di non avere nuovi mezzi di prova da produrre e ha preso posizione
in merito al contenuto dello scritto 16 gennaio 2017 dell’Ufficio __________
(cfr. doc. XVI).
Ancora l’assicuratore
resistente, in data 31 agosto 2017, ha formulato alcune osservazioni riguardo
allo scritto 10 agosto 2017 dell’avv. RA 1 (cfr. doc. XIX).
in diritto
2.1.   Nella concreta evenienza, il
TCA è chiamato a stabilire se la CO 1 era legittimata a negare la propria
responsabilità relativamente al danno alla salute lamentato da RI 1, oppure no.
2.2.   Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF,
per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative
sono con­cesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non
professionale e di malattie professionali.
2.3.   L'art. 4 LPGA così definisce
l'infortunio:
"
È
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica o psichica o che provochi la morte"
.
Questa definizione
riprende, nella sostanza, quella che era prevista all'art. 9 cpv. 1 vOAINF -
disposizione abrogata dall'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni
dell'11 settembre 2002 (RU 2002 3914), in vigore dal 1° gennaio 2003 -, di modo
che la relativa giurisprudenza continua ad essere applicabile.
Cinque sono dunque gli
elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
"
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore"
(cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),
Losanna 1992, p. 44-51)
Scopo
della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
2.4.   Si evince dalla nozione
stessa di infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti
del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale (cfr. RAMI
2000 U 374, p. 176).
Pertanto, è irrilevante il
fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.
Il fattore esterno è
considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro
degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire
quotidiane o abituali (DTF 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61
consid. 2b, 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss, consid. 2a).
2.5.   La questione a sapere se un
atto
medico
costituisce, come tale, un fattore esterno straordinario ai sensi
dell’art. 9 cpv. 1 OAINF deve essere risolta sulla base di criteri medici
oggettivi.
Secondo la giurisprudenza
federale, il carattere straordinario di un atto medico è un presupposto la cui
realizzazione può essere ammessa soltanto in maniera restrittiva. È necessario
che, tenuto conto delle circostanze del caso di specie, l’atto medico si scosti
considerevolmente dalla pratica corrente in medicina e che implichi così
oggettivamente dei grossi rischi (SVR 1999 UV 9, p. 29 consid.
4a; DTF 121 V 38, consid. 1b; DTF 118 V 61 consid. 2b, 284 consid.
2b).
La cura di una malattia
non dà diritto, di per sé, al versamento di prestazioni da parte
dell’assicuratore infortuni, tuttavia un errore di trattamento può - a titolo
eccezionale - costituire un infortunio nel caso in cui ci si trovi confrontati
a confusioni o a grossolani atti di imperizia o, ancora, a un pregiudizio
intenzionale, sul quale nessuno contava né doveva contare (cfr. SVR 2016 UV Nr.
32 consid. 3.2 e i riferimenti ivi menzionati). D’altro canto, l’indicazione per
un intervento chirurgico non è criterio giuridico determinante per stabilire se
un determinato atto medico risponda alla definizione legale d’infortunio (cfr.
DTF 118 V 283).
Per rispondere alla
domanda riguardante l’esistenza di un infortunio, ai sensi del diritto
assicurativo, è irrilevante sapere se la violazione delle regole dell’arte di
cui risponde il medico implichi una responsabilità (civile o di diritto
pubblico). Analogo discorso vale nei confronti di una eventuale sentenza penale
che sanziona il comportamento del medico (RAMI 1993 U 159 p. 33, consid. 2b).
In ossequio a questi
principi, la giurisprudenza ha, ad esempio, ammesso l’esistenza di un
infortunio in caso di confusione in materia di gruppi sanguigni o in materia
d’agenti anestetici (DTFA 1961, p. 206, consid. 2a), in caso di un cumulo di
errori durante un’angiografia (consid. 4 e 5 non pubblicati della DTF 118 V
283) o durante un’anestesia (iniezione troppo rapida di due sostanze; RAMI 1993
U 176, p. 201), se nel togliere un catetere introdotto nella vescica, il medico
non verifica se esso è completo, di modo che un pezzo di notevole lunghezza è
rimasto nel corpo del paziente (RAMI 2003 U 492, p. 371ss.) oppure ancora nel
caso di una lesione del nervo mediano in occasione di una presa di sangue (cfr.
STF 8C_526/2007 del 29 aprile 2008).
Per contro, il TFA ne ha
negato l’esistenza riguardo alla perforazione della sclerotica in occasione di
un’iniezione subcorticale parabulbare (Estr. INSAI 1990, n. 1), trattandosi
della scelta, assai discutibile, di una tecnica operatoria (RAMI 1988, U 36, p.
42), in caso
di lesione
della base cranica anteriore, ciò che ha provocato un'emorragia a livello del
cervello frontale, in occasione di un intervento operatorio nelle cavità nasali
laterali
(SVR 1999 UV 9, p. 27 ss.)
, nel
caso di lesione del nervo della mano nel corso di un’operazione specialmente
difficile e delicata, su un terreno di cicatrici la cui anatomia era modificata
da multiple operazioni precedenti (DTF 121 V 35), in caso di lesione del nervo
alveolare provocata dall’estrazione di un dente del giudizio inferiore incluso,
senza formulazione di una diagnosi pre-operatoria (RDAT 2002 II n. 90 p. 336),
nel caso della lesione da taglio di un nervo spinale durante l’intervento
operatorio di asportazione di un’ernia discale (STF 8C_947/2012 del 13 febbraio
2013 consid. 4.3), trattandosi della lesione dell’uretere sinistro durante un
parto eseguito con taglio cesareo (STF 8C_3/2014 del 4 aprile 2014 consid.
4.3), in una fattispecie in cui, in corso d’operazione, il medico aveva esteso
la procedura d’intervento, prevista e approvata dall’assicurata, a un ulteriore
segmento della colonna vertebrale (SVR 2015 UV Nr. 17 consid. 3.4), oppure
ancora in un caso in cui a un’assicurata erano state praticate due iniezioni di
Kenacort-A40 nel cuoio capelluto, sebbene non fossero indicate per il
trattamento delle cefalee (STF 8C_656/2016 del 2 agosto 2017 consid. 4.2).
Per una panoramica dei
casi in cui l’Alta Corte ha ammesso, rispettivamente negato, l’esistenza di un
fattore esterno straordinario, si veda pure la SVR 2009 UV Nr. 47 p. 166 ss.
Da parte sua, in una
sentenza 35.2004.41 dell’8 marzo 2005, cresciuta incontestata in giudicato,
questo Tribunale ha negato l’esistenza di un infortunio ai sensi di legge, nel
caso di un’assicurata che, nell’ambito di un intervento di varicectomia alla
gamba sinistra, aveva lamentato una lesione della radice S1 a seguito di
un’imperizia compiuta dall’anestesista,
che aveva colpito con
l’ago la radice nervosa in questione.
2.6.   Nel caso di specie, secondo questa
Corte, va considerato accertato che RI 1 ha lamentato uno
plessopatia
brachiale a sinistra
. Si sono in effetti espressi in questo senso il dott. __________,
Capoclinica di neurologia presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. S:
“La miografia mirata, con approccio più prossimale, ma anche in muscoli
esaminati in passato, mostrava secondo documentazione scritta, a distanza di
tre mesi, chiari segni di denervazione acuta, ciò che, tenuto in considerazione
dei muscoli esaminati, è compatibile con una
patologia del plesso brachiale
sx
. Come già discusso in passato,
tale patologia, che alla luce del
decorso clinico e delle indagini paracliniche effettuate, rimane la più
probabile
, avrebbe coinvolto più porzioni del plesso.” – il corsivo è del
redattore), i dottori __________ e __________, specialisti in neurologia presso
la __________ di __________ (doc.
U, p. 2: “Anamnestisch,
klinisch und elektrophysiologisch erfreulicher Verlauf nach
kompletter
Armplexusparese links
, die nach einer vierstündigen Operation (08/2014)
aufgetreten ist.” – il corsivo è del redattore), come pure il dott. __________
,
Primario di medicina manuale e interventistica reumatologica presso la
succitata clinica __________ (doc.
W, p. 2: “Klinisch zeigen
sich ganz klar Hinweise für eine
Plexopathie
bei kompletter Plexus
brachialis-Läsion mit Betonung des unteren Plexus.” – il corsivo è del
redattore).
D’altro
canto, va pure ritenuto assodato che la patologia in questione si è prodotta a
causa di un
errato posizionamento della ricorrente
allorquando si
trovava sotto anestesia generale.
Tale circostanza trova
conferma nella documentazione medica agli atti, segnatamente nel rapporto di
uscita 25 agosto 2014 dell’Ospedale __________ di __________ (doc. B, p. 2:
“L’intervento si è svolto in data 21.08.2014 senza complicazioni
intraoperatorie. Nell’immediato post operatorio la paziente sviluppa una
parestesia e paresi all’arto superiore sinistro ad esclusione
dell’articolazione della spalla. Viene contattato il Dr. __________ [Capo del
Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________, n.d.r.], che
seguiva la paziente anche a domicilio, il quale attribuisce l’evento ad uno stiramento
del plesso brachiale sinistro,
su posizione intraoperatoria
.” – il
corsivo è del redattore) e nel referto 26 giugno 2015 del dott.
Hämmerle (doc. W, p. 2: “Wir möchten hiermit nochmals in aller deutlichkeit
bestätigen, dass
die regrediente Plexopathie mit grosser Wahrscheinlichkeit
im Zusammenhang mit der Narkose während der Rektozelen-Operation am 21.08.2014
steht
, …” – il corsivo è del redattore).
In
queste condizioni, il TCA ritiene superfluo dar seguito alla richiesta
ricorsuale d’allestimento di una perizia medica volta alla definizione della
causa del danno alla salute riportato dall’assicurata (cfr. doc. XV, p. 2),
precisato che nel diritto delle assicurazioni sociali basta che i fatti
rilevanti vengano dimostrati con il grado della verosimiglianza preponderante.
Al riguardo, non può
essere ignorato che anche __________, a cui si erano rivolte le parti (la CO 1
in qualità d’assicuratore RC dell’__________ e la ricorrente – cfr. doc. IX),
ha sconsigliato l’esecuzione di una perizia medica, in quanto essa non sarebbe atta
a fornire maggiori elementi di valutazione rispetto a quelli che già emergono
dalla documentazione a disposizione (cfr. allegato al doc. XIII: “L’operazione
è stata palesemente eseguita secondo le consuete modalità e nel normale
rispetto dell’obbligo di diligenza. Finora non è stato possibile chiarire se i disturbi
insorti dopo l’operazione siano davvero attribuibili all’operazione,
anche una
perizia chirurgica non può fare chiarezza in merito
.” – il corsivo è del
redattore).
Del resto, lo stesso assicuratore
convenuto ha esplicitamente riconosciuto che all’origine della plessopatia vi è
stato un “… errore di posizionamento durante l’intervento chirurgico (“
Lagerungsfehler
”).”
(cfr. doc. A, p. 5).
2.7.
Chiamato ora a
pronunciarsi,
alla luce dei precedenti
giurisprudenziali elencati al considerando 2.5.,
questo Tribunale
ritiene che l’aver posizionato in modo non appropriato l’assicurata in
occasione dell’intervento chirurgico dell
’agosto 2014,
non
sia
costitutivo di un’imperizia grossolana e straordinaria.
In questo contesto, occorre
considerare che con la nota lesione del plesso brachiale sinistro sopravvenuta
nel corso di un intervento operatorio praticato in anestesia generale, si è realizzato
un rischio ben conosciuto, anche se non particolarmente frequente, in caso
d’esecuzione di questo atto medico. Non si può insomma sostenere che si sia
trattato di un atto d’imperizia su cui nessuno contava né doveva contare.
Ad esempio, nell’articolo
“
Brachial plexopathy in laparoscopic-assisted rectal surgery: a case series
”,
apparso in Techniques in Coloproctology, giugno 2013, vol. 17, pp. 293-297, J.
Eteuati e altri riferiscono che le plessopatie brachiali possono essere causate
da un malposizionamento del paziente durante l’operazione, allorquando i
meccanismi di protezione del corpo sono annullati dall’anestesia generale. Essi
precisano che la patologia in questione costituisce la seconda più frequente
lesione neurogena in pazienti anestetizzati. Gli autori riferiscono di aver
eseguito, durante il periodo 2005-2010, 548 resezioni colorettali con tecnica
laparoscopica, rilevando che l’incidenza relativa di plessopatie brachiali è
stata di circa l’
1%.
D’altro canto, J.S. Uribe
e altri affermano che il malposizionamento del paziente durante un’operazione
costituisce il principale fattore determinante l’insorgenza di lesioni del
plesso brachiale post-operatorie (J.S. Uribe e altri, “
Brachial plexus
injury following spinal surgery: a review
”, Journal of Neurosurgery: Spine,
ottobre 2010, vol. 13, pp. 552-558).
A titolo di confronto, è
utile segnalare che, nella fattispecie di cui alla STCA 35.2004.41 succitata
(cfr.
supra
, consid. 2.5.), il rischio relativo di lesioni radicolari
nel caso delle anestesie spinali, era del
0.8-0.02%
.
2.8.   In esito alle considerazioni
che precedono e sulla scorta della giurisprudenza federale estremamente
restrittiva, questa Corte deve concludere che la complicazione in cui è incorsa
RI 1 non è costitutiva di un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA.
Il suo ricorso deve
pertanto essere respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti