ti_gerichte · 36.2005.22 · 2006-06-13 · it
Assunzione dei costi di una depilazione tramite laser da parte dell'assicurazione malattie di base in caso di malattia rara (irsutismo generalizzato).

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.06.2006 36.2005.22
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.06.2006 36.2005.22
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.06.2006 36.2005.22

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.22
cs
Lugano
13 giugno
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Raffaele Guffi, vicepresidente, Ivano
Ranzanici e Andrea Pedroli (in sostituzione di Daniele Cattaneo astenuto)
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1. marzo 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4
febbraio 2005 emanata da
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati CO 1 dal
1.1.2004. La ragazza è affetta dalla nascita da un Ritardo Mentale (RM), F70 (la
cui causa è una sindrome non specificata, che fenotipicamente è stata descritta
come una possibile sindrome di Rubinstein-Taybi) e da un irsutismo
generalizzato (doc. XIX).
La Dr.ssa
__________, specialista FMH in malattie dell’infanzia, il 19 luglio 2003,
rivolgendosi all’assicuratore, ha così descritto la situazione:
"
L’irsutismo è da nascita e è collegato al
sindrome dismorfico facciale della paziente (__________80% sicuro, con vitio
cordis, scoliosi, dismorfia facciale e irsutismo). Il Dott. __________
(endocrinologo per bambini a __________) ha escluso un disturbo della funzione
delle ghiandole surrenali. Alla prima consultazione ho notato il ritardo
mentale, la dismorfia facciale, e soprattutto un forte irsutismo generale
assolutamente fuori della norma. La madre mi ha confermato che alla nascita RI
1 era tutta coperta di tantissimi e piuttosto robusti capelli. Con il stimolo
della pubertà questo irsutismo si è così aggravato che si può dire che RI 1 ha
una “barba”. La gente ha cominciato a girarsi per osservare la RI 1. Questo
fatto è molto sgradevole per i genitori e per la RI 1 non è positivo. RI 1 ha
bisogno di una depilazione efficace che dura (Laser). Prendendo in
considerazione che l’irsutismo è collegato al sindrome dismorfica facciale
congenita e che alla nascita esisteva già un forte irsutismo generale fuori
norma la prego di prendere a carico vostro i costi dell’epilazione." (doc.
A4).
La ragazza
è stata visitata, in data 12 novembre 2004, anche dal Dr. med. __________,
specialista FMH psichiatria e psicoterapia per bambini e adolescenti, il quale ha
affermato:
"
Certifico che la ragazza RI 1, nata il __________,
visitata da me in data odierna, soffre d’una fobia sociale (ICD-10: F40.1) e
d’una sindrome depressiva reattiva (ICD-10:F43.21). Questi disturbi psichici
sono causati da una ipertricosi congenita che coinvolge tutto il corpo, ma
prevalentemente la faccia e gli arti.
La cura della ipertricosi, non solo della faccia
ma anche delle altre parti del corpo, è indispensabile per il miglioramento dei
disturbi psichici di cui RI 1 soffre." (doc. A2)
1.2.   Con
decisione formale dell’8 dicembre 2004 l’assicuratore, a differenza della
precedente Cassa malati, ha rifiutato di assumere i costi della depilazione al
laser, eccetto per quanto concerne il viso, poiché la cura non sarebbe
efficace, idonea ed economica. CO 1 fa in particolare valere che “
il
trattamento d’epilazione, in maniera generale, e per mezzo del laser, in
particolare, non è stato esaminato dalla Commissione federale delle prestazioni
e non costituisce quindi, in linea di principio, una prestazione a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
.” (doc. 10).
La Cassa ha
confermato la propria posizione tramite decisione su opposizione del 4 febbraio
2005 dove ha affermato che “
per quanto concerne il trattamento di
depilazione in generale, la giurisprudenza, in casi del tutto differenti da
quello in esame, l’ha riconosciuta come prestazione a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, a condizione che sia stata prescritta
da un medico. Tuttavia, nel caso in esame, trattandosi di depilazione a mezzo
laser è risaputo che tale trattamento, nel campo dell’estetica, ha spesso
mostrato i propri limiti a livello d’efficacia. A questo proposito, a titolo
abbondanziale, va rilevato come nel tariffario delle prestazioni mediche
Tarmed, attualmente in vigore, tale prestazione non è prevista tra quelle riconosciute
come a carico dell’assicurazione obbligatoria ai sensi della LAMal
.”
(doc.15)
1.3.   Contro la
predetta decisione su opposizione è tempestivamente insorta l’assicurata,
rappresentata dal padre, chiedendo l’assunzione dei costi della depilazione di
tutto il corpo tramite il laser (doc. I).
1.4.   La Cassa, da
parte sua, propone la reiezione del ricorso, riprendendo gli argomenti esposti
nella decisione su opposizione (doc. VI).
1.5.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________ ed ha fatto allestire una
perizia ad opera della Dr.ssa med. __________, specialista FMH psichiatria e
psicoterapia, sulla quale le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. da
IX a XXVI).
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l’assicuratore deve rimborsare i costi
derivanti dal trattamento tramite laser dell’ipertricosi di cui soffre la
ricorrente.
2.2.   Per l’art. 3
cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale
(lett. e).
Conformemente
all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le
condizioni di cui agli art. 32-34.
Per
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono
essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata
secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda
sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure
conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale
stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o
che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no.
KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale
determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può
delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai
capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate
competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,
in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle
prestazioni, OPre).
Va qui
rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il
Consiglio federale ha affermato quanto segue:
"
... Occorre considerare questa disposizione
potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei
medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o
da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle
cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo
“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto
catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul
fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per
motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla
prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui principio non è mai
stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13).
Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto
le prestazioni nuove o contestate  non saranno coperte o saranno assunte solo
parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni
(ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro
poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
..." (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il
concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
"
.... cette disposition se fonde sur la
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et
mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V
28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste
“négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y
répondraient que partiellement ou sous condition.
..." (STFA 8.9.1999 nella causa
V-A consid. 1a)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi stabiliti dall'art.  32 LAMal, in particolare soddisfano
il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.
Per una
questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di
trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i
presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa P., inc.
36.1999.148).
2.3.   Nel caso di
specie va innanzitutto esaminato se l’assicuratore è tenuto ad intervenire nel
coprire i costi della cura dell’irsutismo di cui soffre la ricorrente.
Il 25
luglio 2005 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, specialista FMH
psichiatria e psicoterapia, ponendogli diverse domande (doc. IX).
Il medico
ha risposto affermando di avere “
poco da aggiungere al mio certificato del
12.11.2004.
” (doc. X), avendo visitato la ragazza solo in quell’occasione.
Al fine
di chiarire la fattispecie il TCA ha deciso di far allestire una perizia dalla
dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia.
La
specialista, dopo aver descritto l’anamnesi personale, ha posto la diagnosi di
“
ritardo mentale lieve, QI 57 F70 ICD-10, sindrome non altrimenti
specificata, Fobia Sociale F40.1 ICD-10.
” (doc. XIX)
Nella
descrizione dell’anamnesi personale il perito rammenta che in seguito alla
diagnosi di “
iperandrogenismo surrenale funzionale di intensità moderata
”
posta il 2 dicembre 2000, il dr. med. __________ ha proposto una visita
specialistica genetica, che è stata effettuata presso la divisione di genetica del
__________ di __________.
Il prof. __________
e la dr.ssa med. __________, nel rapporto del 20 marzo 2001, descrivono la
presenza di irsutismo generalizzato, sopraciglia arcuate e spesse, epicanto,
ptosi palpebrale, miopia, ritardo mentale, disfmorfismo, anomalia cardiaca,
iperlassità articolare e scoliosi severa.
Pur
riscontrando diversi elementi che potrebbero indurre a ritenere alla presenza
della sindrome di Rubinstein-Taybi, gli specialisti ritengono che vi sia
un’assenza di segni specifici, lasciando aperta la diagnostica differenziale
sindromica.
Successivamente
la ricorrente si è recata dal Dr. med. __________, dermatologo, il quale ha
proposto la depilazione con il laser.
Il
perito, nell’ambito dell’esame psichiatrico, ha affermato:
"
Dall’età di 12 anni si presenta il problema
sociale determinato dall’irsutismo. Questo condurrà i genitori a chiedere le
visite specialistiche sopra descritte, la madre inizierà allora a rasarla e
depilarla con regolarità.
RI 1 presenta una peluria diffusa già
nell’infanzia ma è con lo sviluppo puberale che si manifesta l’ipertricosi.
Verso i 14 anni RI 1 manifesterà personalmente il
disagio procurato dalla consapevolezza del suo aspetto e della derisione di cui
è vittima.
Le manifestazioni di questo disagio sono
soprattutto agite e solo parzialmente verbalizzate. RI 1 sviluppa una
sintomatologia fobica d’evitamento rifiutandosi di frequentare la piscina
estiva, come invece faceva con regolarità e piacere negli anni precedenti,
rinchiudendosi in camera durante le vacanze marittime per non indossare il
costume da bagno, rifiutando di indossare abiti a maniche corte.
I genitori noteranno una relazione tra gli
sguardi sociali, di curiosità o scherno, e l’amplificarsi di comportamenti di
chiusura e isolamento di RI 1.
Le educatrici dell’__________ riferiscono che
frequentando le compagne coetanee ha condiviso con loro l’attenzione alla cura
e attenzione al proprio corpo, manifestando sempre maggior fastidio per la
eccessiva pelosità. RI 1, pur con i limiti posti dalle sue competenze cognitive
ha posto in atto un processo d’identificazione con gli aspetti di femminilità
che riconosce nella madre e nelle compagne.
Ha cura per il suo aspetto, pone attenzione al
proprio abbigliamento, ama utilizzare gli accessori di moda.
Pur essendo descritta come frettolosa, a volte
superficiale nell’esecuzione dei compiti che le sono assegnati, ogni mattina è
la prima ad alzarsi e a presentarsi ben vestita. Sotto la spinta di normali
pulsioni adolescenziali sessuali ha molto interesse per il mondo maschile, vive
innamoramenti e prova a sperimentare i primi contatti con i coetanei.
In questo contesto, dove il corpo e la sua valenza
seduttiva sono avvertiti da RI 1 in modo importante, si è manifestato un
episodio autolesionistico significativo. Durante l’autunno 2005, all’insaputa
di educatrici e genitori, RI 1 si è rasata le braccia, senza la necessaria
cura, provocandosi lesioni cutanee e infezioni."
La
specialista ha poi risposto ai quesiti postile:
"
1. RI 1 è affetta da una malattia di carattere
psichico (quale e da quando)? La diagnosi posta dal medico curante (doc. X) è
corretta?
RI 1 è affetta dalla nascita di un Ritardo Mentale
(RM), F70, la cui causa è una sindrome non specificata, che fenotipicamente è
stata descritta come una possibile sindrome di Rubinstein-Taybi.
Il RM è gravato da una maggiore incidenza,
rispetto alla popolazione generale, di disturbi psichiatrici e comportamentali,
fino al 56% delle persone affette da RM possono soffrire di una malattia
psichiatrica.
RI 1 soffre dall’età di circa 14/15 anni di una
sindrome fobica, F40, più specificamente di una fobia sociale, F40.1, come
indicato dal dr. med. __________, nel certificato del 12.11.2004.
Il certificato menziona la presenza di una
depressione reattiva che non ho attualmente riscontrato.
2. La sindrome di Rubenstein-Taybi (in
particolare l’ipertricosi congenita) causa disturbi psichici aventi valore di
malattia?
La sindrome di Rubinstein-Taybi causa RM. Molte
sindromi sono causa di RM. L’ipertricosi, nella situazione specifica, è in
relazione allo sviluppo della sindrome fobica.
Non vi è relazione tra il RM e la sindrome
fobica.
3. Qual è la rilevanza dei disturbi psichici? Gli
stessi pongono in secondo piano altri motivi quali quelli di carattere
estetico? La malattia psichica di cui soffre RI 1 è dovuta unicamente
all’ipertricosi congenita oppure ad altri fattori (quali?) in che misura
contribuiscono alla presenza della malattia psichica?
Il RM, inteso come una condizione di incompleto
sviluppo psichico, ha grande rilevanza nella vita di RI 1 tanto da averla resa
inabile alla frequenza della scolarità dell’obbligo e con alta probabilità la
renderà inabile alla vita lavorativa.
La sindrome fobica le procura una condizione di
sofferenza personale e delle relazioni interpersonali, non incide sulla
frequenza scolastica.
La misura della sua rilevanza nella quotidianità
della vita di RI 1 è di difficile quantificazione, vista l’impossibilità di RI
1 stessa di descriverla compiutamente.
I manifesti disturbi comportamentali, quali i
sintomi d’evitamento e l’agito autolesivo, sono di rilevanza nel delineare il
disturbo psichico, di tipo fobico.
I motivi di carattere estetico, intesi come
quegli elementi di una corporeità armoniosa, all’interno di canoni e criteri
condivisi e riconosciuti dalla nostra società, vanno a formare la struttura di
personalità che si va a configurare come identità di genere, e non, in questo
caso, come elementi di manipolazione del corpo con l’obiettivo di raggiungere
canoni di bellezza idealizzati, e per questo vanno posti sullo stesso piano di
quelli di rilevanza di sofferenza psichica.
La sindrome fobica ha inerenza all’ipertricosi, il
RM no.
4. Vi è un nesso causale tra la malattia psichica
di cui è affetta RI 1 e la sindrome di Rubinstein-Taybi (in particolare con
l’ipertricosi congenita; la sola possibilità non basta anche se non è imposto
un nesso scientifico)?
La sindrome non specificata di cui è affetta RI 1
determina il RM e probabilmente l’ipertricosi è congenita ed è presente dalla
vita intrauterina.
La sintomatologia fobica che si manifesta come
rifiuto a recarsi in piscina, rifiuto ad indossare abiti estivi, crisi di rabbia
e disperazione quali equivalenti di manifestazioni d’ansia, agiti autolesivi è
insorta all’età di 14 anni, età in cui RI 1 diviene consapevole della sua
ipertricosi e delle difficoltà sociali in termini di vergogna e scherno che
questa comporta e ha un nesso specifico con l’ipertricosi.
La classificazione del OMS ICD-10 definisce il
quadro di Fobia sociale in questi termini. Queste fobie spesso iniziano
nell’adolescenza e sono centrate su una paura del giudizio di altre persone con
conseguente evitamento delle situazioni sociali, sono abitualmente associate a
una bassa stima di sé e alla paura di essere criticati, l’evitamento è spesso
marcato, e nei casi estremi può condurre ad un isolamento sociale pressoché
completo.
Si tratta di un problema d’ansia che può
progredire fino ad attacchi di panico.
5. Un intervento di depilazione del corpo (o di
parti del corpo) farebbe guarire o comunque migliorerebbe le condizioni di
salute, dal punto di vista psichico, di RI 1? In particolare sarebbe necessaria
una depilazione completa o sarebbe sufficiente un intervento su alcune parti
del corpo (quali?). L’intervento prospettato dal dr. med. __________
(trattamento dell’ipertricosi tramite depilazione con il laser, doc. 1B e
seguenti) ha quale scopo l’eliminazione dei disturbi psichici?
La sindrome e il conseguente RM non risentiranno
dell’intervento di depilazione.
Per quanto riguarda la sintomatologia fobica, vi
sono buone probabilità di miglioramento fino alla guarigione.
RI 1 ha apprezzato il miglioramento che il trattamento
ha apportato al viso dove la barba è quasi scomparsa, in questo modo si è
risolto lo scherno che le rendeva difficile alcune situazioni sociali.
Il resto del corpo, tuttora ricoperto di peli
duri e neri, è ancora fonte d’ansia e l’esposizione resta per RI 1 molto
traumatica.
Sarebbe necessario completare la depilazione.
L’intervento viene eseguito ripetutamente dalla madre di RI 1 ma con il
trattamento dell’ipertricosi tramite depilazione con il laser non
necessiterebbe più della ripetizione sottraendo RI 1 alla spina irritativa, per
la sua psiche, determinata dalla ricrescita che la confronta continuamente alla
sua diversità. In questo senso la depilazione avrebbe, sulla sintomatologia
fobica, lo scopo di eliminare il disturbo psichico specifico." (doc. XIX)
Il 27
marzo 2006 il padre della ricorrente ha rilevato come la perizia abbia
confermato che
“la terapia laser alle braccia e alle gambe, sicuramente
sarebbe efficace per eliminare questa affezione psichica di RI 1.
” (doc.
XXIII)
Da parte
sua la Cassa ha affermato che “
dopo aver consultato il nostro servizio
medico, ed in particolare, il nostro medico di fiducia, vi comunichiamo di non
aver nulla da sollevare in merito a tale referto peritale
.” L’assicuratore
ha però ribadito che:
"
il metodo di depilazione in oggetto, ossia la
cosiddetta “depilazione definitiva al laser” non rappresenta una prestazione
idonea, efficace ed economica ai sensi della LAMal. A questo proposito, siamo
dell’opinione che la condizione d’efficacia non sia adempiuta per tale
trattamento, e ciò per i motivi già citati in precedenza.
Tale tipo di trattamento, nell’ambito della
specifica affezione di cui soffre RI 1, non è contemplato nella lista esaustiva
delle prestazioni obbligatoriamente a carico degli assicuratori-malattia
presente nell’Ordinanza federale sulle prestazioni dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre), e non è stata ancora esaminato
ed approvato dalla competente Commissione federale.
A questo proposito, e considerata la natura dell’affezione
di cui soffre RI 1, c’è da chiedersi se il caso, e le relative prestazioni, non
siano di competenza, e, quindi, a carico, dell’Assicurazione invalidità.
Il tariffario ufficiale TarMed (tariffario delle
prestazioni mediche) non prevede alcuna posizione tariffaria che corrisponda al
trattamento prodigato a RI 1. Al contrario, le posizioni utilizzate dal medico
curante che ha provveduto ad una prima depilazione al laser al viso di RI 1
(posizioni TarMed no. 40.0370 e 04.0380) sono l’oggetto di una limitazione
relativamente alla natura dell’affezione in oggetto.
Tali posizioni, sotto la voce “interpretazione
medica” prevedono una limitazione per ciò che concerne l’indicazione medica al
trattamento, ossia
“
Lista esaustiva delle indicazioni: emangioma,
telangectasie primarie (anche varicosità teleangiectasiche) e secondarie,
venose lake, angiofibromi/angiocheratomi, granuloma pyogenicum, M. Osler; vale
anche per laser a diodi 810 nm
”.
L’affezione patita da RI 1 non rientra in tale
lista.
Tale dato di fatto depone in favore della nostra
tesi secondo la quale il trattamento in oggetto non costituisce, al momento
attuale e per l’affezione in questione, una prestazione obbligatoriamente a
carico dell’assicurazione-malattia ai sensi della LAMal.
Nel frattempo, e come convenuto a suo tempo con i
genitori di RI 1, CO 1 ha provveduto, a titolo del tutto eccezionale e “à bien
plaire”, a prendere a suo carico le spese legate alla depilazione al laser
limitatamente al viso (come da accordo extra-legale avvenuto in precedenza), ed
ha onorato due fatture del Dottor __________ di fr. 1'504,40 e fr. 177,55.
Teniamo tuttavia nuovamente a sottolineare il fatto che l’assunzione di tali
costi non costituisce assolutamente un riconoscimento, da parte nostra, di un
qualsivoglia diritto a favore dell’assicurata od obbligo da parte nostra."
(doc. XXIV)
2.4.   Secondo la
giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA
del 26 agosto 2004 nella causa S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF
122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI
3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160
in fine con rinvii).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA
del
25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore,
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale, come detto,
per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag.
95).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 19 aprile 2006 nella
causa L., U 364/04; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U
330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung
des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
2.5.   Nel
caso di specie il contenuto della perizia non è stato contestato dalle parti.
Il TCA non ha pertanto alcun motivo per non prenderla in considerazione.
Il referto, estremamente
approfondito, prende in considerazione l’anamnesi della ricorrente e risponde
in maniera completa alle domande poste da questo Tribunale.
In particolare emerge che
l’assicurata, affetta da un ritardo mentale lieve, QI 57 F70 ICD-10, sindrome
non altrimenti specificata, Fobia Sociale F40.1 ICD-10, necessita
dell’intervento proposto dal dr. med. __________, ossia della depilazione
tramite laser, affinché la sintomatologia fobica possa scomparire. La
specialista evidenzia come il corpo (eccetto il viso) “
tuttora ricoperto di
peli duri e neri, è ancora fonte d’ansia e l’esposizione resta per
la
ricorrente “
molto traumatica
.”
Il perito sottolinea
inoltre come “
sarebbe necessario completare la depilazione
” poiché
l’intervento eseguito ripetutamente dalla madre non è sufficiente. Infatti “
con
il trattamento dell’ipertricosi tramite depilazione con il laser non
necessiterebbe più della ripetizione sottraendo
” la ricorrente “
alla
spina irritativa, per la sua psiche, determinata dalla ricrescita che la
confronta continuamente con la sua diversità. In questo senso la depilazione
avrebbe, sulla sintomatologia fobica, lo scopo di eliminare il disturbo
psichico specifico
.”
Alla luce del referto non
vi è alcun dubbio che l’insorgente soffre di una malattia psichica, causata
dall’ipertricosi. Se l’ipertricosi guarisce, il disturbo psichico scompare.
A questo proposto va
rilevato che il TFA, con sentenza del 17 agosto 2005 (K 4/04), pubblicata in
RAMI 2005, pag. 366, a proposito di un'adolescente affetta da un disturbo
psichico causato da un difetto estetico consistente in una ipolapsia bilaterale
molto pronunciata, ha stabilito che il trattamento chirurgico volto ad
eliminare il difetto costituisce una prestazione a carico delle casse malati.
L’Alta Corte ha
affermato:
"
2. La question de la prise en charge par
l'assurance-maladie obligatoire d'une correction chirurgicale sur les seins a
donné lieu à une jurisprudence abondante du Tribunal fédéral des assurances.
Dans
ce contexte, le tribunal s'est surtout attaché à délimiter les cas qui
relèvent de la chirurgie
esthétique
où le but principal de l'intervention est de rendre la poitrine
plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui - bien que
l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent être considérés comme
ayant valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts par
l'assurance-maladie.
2.1 Ainsi, l'opération de réduction du sein - qui
ne figure pas dans le
catalogue de l'OPAS - est une prestation à la
charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de
troubles ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique. Une
indication médicale à une intervention est admise à partir du moment où une
réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est exécutée ou
envisagée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à
l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant
l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles
physiques ou psychiques (ATF 130 V 301 consid. 3, 121 V 211; voir aussi RAMA
2000 no KV 138 p. 357).
2.2 Quant à l'implantation de prothèses mammaires
à la suite de l'ablation d'un sein, elle constitue une mesure thérapeutique à
charge des caisses-maladie depuis un arrêt de principe rendu par le Tribunal
fédéral des assurances sous l'empire de la LAMA (ATF 111 V 229). Dans cet
arrêt, le tribunal a rappelé qu'une opération servait non seulement à la
guérison proprement dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident,
mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, secondaires, dues à la maladie
ou à un accident,  notamment en permettant de corriger les altérations externes
de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et spécialement
sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsistait une
imperfection de ce genre, due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine
ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique pouvait remédier,
l'assurance devait prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle
eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie
et pour autant que fussent respectés les limites usuelles, ainsi que le
caractère économique du traitement. Considérant, d'une part, que l'amputation
médicalement indiquée d'un sein constituait une atteinte secondaire due à la
maladie ou à un accident et, d'autre part, que la reconstruction mammaire par
voie chirurgicale était propre à rétablir le mieux possible l'intégrité
physique de l'assurée, le tribunal a jugé qu'une telle intervention avait
désormais un caractère obligatoire. Elle est maintenant mentionnée comme
prestation obligatoire sous le ch. 1.1 de l'annexe à l'OPAS (chirurgie
générale).
2.3 Dans un arrêt publié à la RAMA 2000 no KV 113
p. 126, la Cour de céans a encore fourni une précision quant aux critères
permettant de circonscrire le droit aux prestations en matière d'opérations
mammaires. Elle a déclaré, en obiter dictum, que «mis à part l'éventualité
d'une amputation, on ne saurait a priori exclure des situations où la
correction chirurgicale de défauts esthétiques de la poitrine puisse être
considérée comme une mesure obligatoirement à charge des assureurs-maladie (par
ex. en cas d'agénésie ou d'hypertrophie mammaire); mais il s'agit de cas où il
existe un défaut
esthétique tout à fait hors du commun» (p. 131,
consid. 4c).
3.
3.1En l'espèce, A.________ présentait une
hypoplasie des seins très marquée  (seins tubéreux) avec une hypertrophie de la
région aréolaire. Il s'agit d'une anomalie morphologique qui provient d'un
déficit de la croissance mammaire et qui se caractérise par des petits seins à
base d'implantation thoracique étroite avec un large mamelon et une hernie de
la glande mammaire du travers de l'aréole; la chirurgie constitue en règle
générale le seul traitement possible pour corriger de manière satisfaisante ce
type de difformité de la poitrine (voir Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavion,
Les seins tubéreux : une mise au point, in : Revue Médicale, Liège 2002, p.
655-660; Catherine Duflos-Cohade, Pathologie mammaire pubertaire, in
:
Kinder- und Adoleszentengynäkologie, Berne 1994,
p. 51-62). L'intervention du docteur I.________ sur A.________ a consisté dans
une construction mammaire par la mise en place d'un implant rétro-pectoral par
voie axiliaire ainsi qu'à une correction de l'aréole procidente du sein
tubéreux sous la forme d'une dermo-mastopexie intra-aréole.
3.2 Bien que le médecin-conseil de la recourante
ait exprimé l'opinion que l'état psychique dans lequel A.________ se trouvait
avant l'opération n'avait pas atteint un seuil diagnostique (rapport du 19
février 2002), on peut constater à la lecture des autres pièces versées au
dossier que la prénommée souffrait déjà de complexes psychologiques importants
altérant de manière significative son comportement social. La description
qu'en a fait la doctoresse C.________ est à cet égard révélatrice : A.________
est une personne tourmentée, repliée sur elle-même et obsédée par l'état de
ses seins, s'habillant en noir dans des vêtements toujours amples et se tenant voûtée,
les épaules rentrées, afin de camoufler au maximum sa malformation, se
changeant en cachette pour éviter les moqueries de ses camarades de classe et
dormant mal la nuit car la «boule» formée par chacun de ses mamelons est douloureuse.
La psychiatre conclut : une opération des seins est «la seule solution pour
éviter à A.________ de sombrer dans un état dépressif obsessionnel»
(rapport du 10 octobre 2002). Cette conclusion est corroborée par les autres
médecins traitants de l'assurée, en particulier la doctoresse Z.________,
laquelle a également relevé la présence de douleurs dorsales dues à la mauvaise
posture de l'assurée et ayant nécessité un traitement de chiropraxie (rapport
du 21 octobre 2002).
4.
En substance, les premiers juges se sont inspirés
des principes développés par la jurisprudence en cas d'hypertrophie mammaire. Sur
la base des rapports des doctoresses Z.________ et C.________, ils ont admis
l'existence d'une atteinte psychologique et dorsale (hyperlordose) s'inscrivant
dans un lien de causalité avec l'hypoplasie de l'assurée. Ils ont en outre pris
en considération le fait qu'il s'agissait chez elle d'un défaut esthétique hors
du commun.
Pour la Mutuelle, le cas de A.________ ne
présente aucune atteinte qualifiée à la santé correspondant à la notion
juridique de maladie. L'hypoplasie ne relèverait pas d'un processus
pathologique. D'autre part, l'existence de troubles de nature psychiatrique ou
somatique liés à cette malformation ne serait pas établie au degré de
vraisemblance requis.
5.
5.1L'opération de construction mammaire à
laquelle A.________ s'est soumise n'est pas mentionnée comme telle dans le
catalogue de l'OPAS, ce qui ne dit encore rien sur l'obligation ou non des
caisses-maladie de la prendre en charge. Dans le cas particulier, cette mesure
a visé avant tout le rétablissement chez l'intimée de l'apparence
caractéristique d'une poitrine féminine qui lui faisait totalement défaut (le
docteur I.________ a apparenté le status de l'assurée à une amastie ou à une
mutilation post-masectomie, ce
que viennent confirmer les photos préopératoires
figurant au dossier). Eu égard à son caractère particulièrement grave et
anormal, il y a lieu de qualifier l'hypoplasie présentée par l'intimée - que la
science médicale range d'ailleurs parmi les pathologies mammaires pubertaires
(cf. Catherine Duflos-Cohade, op. cit.; également Keith Edmonds, Practical
Paediatric and Adolescent Gynecology, Butterworths 1989, p. 95-101) - comme
étant un défaut hors du commun ayant valeur de maladie et de reconnaître une
indication
médicale à un traitement chirurgical (art. 3
LPGA). On est loin ici d'une imperfection esthétique d'une partie du corps dans
le cadre de son développement naturel (comme par exemple des seins trop petits
ou trop gros par rapport à la norme idéale) dont la correction ne saurait être
mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins (voir Gebhard Eugster,  Krankenversicherung,
in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch.
85).
5.2 On peut aussi, comme les premiers juges,
établir un parallèle avec l'hypertrophie mammaire et ses conséquences sur
l'état de santé des assurées.  Dans le cas présent, selon le cours ordinaire
des choses et l'expérience de la vie, une malformation aussi marquée et visible
qui touche les caractères sexuels secondaires d'une personne - et donc le
sentiment profond de l'identité personnelle - est de nature, surtout à
l'adolescence, à provoquer une atteinte psychique durable si elle n'est
pas traitée de façon adéquate.
En outre, le fait que ce type de malformation
est rarissime parmi la
population constitue un facteur de surcharge
psychologique supplémentaire
pour la personne qui
en souffre. La littérature médicale fait largement état d'une telle évolution
négative chez de jeunes adolescentes présentant une hypoplasie prononcée comme
celle de A.________ (voir notamment Keith Edmonds, op. cit. et
Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavoin, op. cit.).
Et
si, à en juger des déclarations du docteur O.________, A.________ ne souffre
pas
encore d'une atteinte psychique aiguë, il existe
des indices sérieux montrant qu'une aggravation de son état psychique eût été
pratiquement inéluctable.
Or, dans ces circonstances, on ne saurait raisonnablement
attendre une détérioration prévisible et peut-être difficilement réversible de
la santé psychique pour constater la nécessité de corriger le défaut esthétique
dont elle est affectée."
(sottolineature del
redattore)
Anche
nel caso di specie la malattia psichica di cui soffre la ricorrente, causata da
una malattia rara, come l’ipertricosi congenita, può essere curata solo se
l’interessata può beneficiare di un intervento atto ad eliminare l’irsutismo di
cui è affetta. La ragazza, anch’essa in piena adolescenza, prova infatti
vergogna e manifesta un grande disagio quando deve mostrarsi in pubblico in
costume da bagno o in abiti a maniche corte (si rinchiude in camera durante le
vacanze marittime per non indossare il costume da bagno, si rifiuta di
indossare abiti a maniche corte, i comportamenti di chiusura e isolamento della
ricorrente si moltiplicano).
Una pilosità così evidente
(cfr. fotografie agli atti), che tocca profondamente l’identità personale e
sessuale di un’adolescente già affetta da altri gravi disturbi non reversibili,
provoca un danno psichico durevole se non viene trattato correttamente. La
circostanza che questa malattia è molto rara costituisce un carico psicologico
negativo supplementare per l’assicurata.
In queste condizioni
l’assicuratore deve assumersi i costi degli interventi atti a curare
l’irsutismo di cui soffre la ricorrente.
2.6.   Va ora esaminato se il
trattamento al laser è idoneo, efficace ed economico e se la circostanza che
tale tipo di trattamento non figura nell’OPre sia un impedimento alla sua presa
a carico.
L'art. 1
OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33
lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle
prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b),
non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.
4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni
mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del
significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30
seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella
causa L., K 171/00).
Il TFA,
nella citata sentenza del 4 febbraio 1999, pubblicata in DTF 125 V 21, a
proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da
parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e
trasferimento d'embrione (FIVETE), ha in particolare affermato:
"
a) Le Tribunal fédéral des assurances examine en
principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le
Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au
contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité.
Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une
délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas
de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit
se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du
cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité
exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la
Constitution.
Dans l'examen auquel il procède, le juge
ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité
dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, 124 V 15
consid. 2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral
des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de
maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose
une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée,
peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre
part, dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre
le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid.
1; MAURER, op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible,
lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.
Dans ces conditions, la sécurité du droit, de
même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme
liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu'à preuve
concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER; Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 197). Pour certaines prestations,
la référence à une évaluation en cours a également pour but d'éviter
l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au sens de
l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette liste requiert le concours de
commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des principes de
l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations générales; art. 37a
OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal). Le tribunal fédéral des
assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se
faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous
l'angle médical, les avis de la Commission des prestations sont propres à
assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc
plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge (ATF 124 V 195
sv. consid.
6). On doit en déduire qu'il n'y a, en
principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie judiciare
lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des domaines
médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).
b) En l'espèce, quelles que soient les raisons
qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les
mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne
voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou
soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure
d'évaluation en cours, dans un domaine où les questions médicales sont extrêmement
complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans
l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.
L'argumentation des recourants repose sur une
démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1 LAMal:
efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu cependant, et
contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du juge, lorsque la
matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au
contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et
le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si
bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de
l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant, sur l'avis de
spécialistes."
(sottolineature del redattore)
In una
sentenza del 2 marzo 2005 (K 107/03), il TFA ha confermato la sua
giurisprudenza relativa alla FIVETE ed ha in particolare rilevato:
"
La liste «négative» des prestations, soit celles
qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1
OPAS (art. 1er OPAS) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise
sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990.
On peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1
LAMal et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des
prestations prises en charge.
La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi
sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue
légal des
prestations, le principe de la liste découle d'un
système voulu par le
législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et
contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en
principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a
pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du
système légal des listes ATF 129 V 167).
b) Selon l'annexe 1 à l'OPAS, la fécondation in
vitro et transfert d'em bryon (FIVETE) est mentionnée comme n'étant pas
obligatoirement à la charge de l'assurance, selon décision des 28.8.86/1.4.94.
La révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du 9 juillet 2001 (RO
2001 2150), n'a apporté aucune modification à cet égard.
Appelé à trancher un cas d'application, le juge est
certes habilité à se
prononcer sur la conformité à la loi et à la
Constitution d'une liste de
maladies à prendre en considération ou de
prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En
effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le
DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans le système de la liste, le
juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement
analogique (cf. RAMA 1988 n° U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en
revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas
exhaustive.
c) Quelles que soient les raisons qui ont poussé les
auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou
traitements à charge de l'assurance obligatoire des soins, on ne voit pas que
cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire
à l'art. 9 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours
(dans l'arrêt ATF 125 V 21, il a été relevé que l'examen de la question allait
être repris par la Commission des prestations, mais qu'il n'y avait pas à
attendre de
modifications de l'ordonnance avant l'an 2000), dans
un domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait
d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le
couvert d'un contrôle de la légalité."
In una sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag.
498, chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della costituzionalità e
della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che comportava talune
restrizioni in caso di RMI, il TFA non ha applicato quella norma per i seguenti
motivi:
"
b) Il est établi, notamment par les réponses du
service médical de l’OFAS aux questions du juge délégué, que dans le cas
particulier, la prestation fournie à l’assurée par le CHUV à la demande du
médecin traitant était efficace, appropriée et économique, comme l’exige l’art.
32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on peut déduire des divers avis médicaux qui
figurent au dossier, y compris ceux du médecin-conseil de la caisse intimé et
du service médical de l’OFAS que, sur le plan scientifique, la justification de
la limitation en cause n’existait pas déjà plus lors de l’entrée en vigueur de
la LAMal, le 1er janvier 1996, voire avant cette date, compte tenu des progrès
rapides réalisés dans l’utilisation de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la
mise à jour de la liste n’est intervenue qu’avec effet au 1er janvier 1999,
cela paraît essentiellement dû à la lenteur du processus de décision en la
matière, en partie liée au rodage de la nouvelle loi.
Par conséquent, en prévoyant que la résonance
magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par
l’assurance obbligatorie des soins, dans la région des os des membres
(articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire,
la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction
que les faits à réglementer ne justifiaient pas.
En
cela, elle était contraire au principe de l’égalité de traitement.
D’autre part, le principe de l’économie de
traitement (art. 32 al. 1 LAMal) commande, lorsque cela est possibile, de
donner la préférence, à efficacité égale, au traitement médical le meilleur
marché (ATF 124 V 200 consid.
3 et les références). Or,
il n’est pas contesté qu’en l’occurence le recours à l’IRM a occasionné des
frais sensiblement moindres qu’une arthroscopie. Préférer, en l’espèce, une
mesure plus coûteuse (qui implique notammente le recours à un matériel
opératoire, une anesthésie et un contrôle médical après l’intervention) irait
non seulement à l’encontre du principe légal susmentionné, mais serait en plus
dénué de sens.
4.- Dans ces conditions, il se justifie de
s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let. e de l’annexe 1 à l’OPAS. Le recours est dès
lors bien fondé et il convient d’annuler le jugement attaqué, ainsi que la
décision sur opposition litigieuse.
La caisse intimé devra
rembourser à la recourante les frais de l’examen par IRM subi le 10 décembre
1996, au tarif applicable en l’occurence."
In
una sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, il TFA, a
proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“
lasertherapie
von Aknenarben
”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni
da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di
fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il
trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata
e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, l’Alta Corte, ha
precisato:
"
(…)
Mit Eingabe vom 10. September 2002 teilt das BSV
mit, die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden, d. h.
überschiessender Narbenbildung) sei per 1. Juli 2002 mit dem Vermerk
 > in Anhang 1 der KLV aufgeführt.
(…)
5. Bei dieser Rechtslage wäre an sich die Sache
unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des angefochtenen
Einspracheentscheides an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen gewesen, damit
sie zur Frage, ob die an der Beschwerdeführerin applizierte Lasertherapie zur
Behandlung von Aknenarben die Kriterientrias des art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt,
ein fachspezifisches Gutachten einhole. Nun hat gemäss Schreiben des BSV vom
10. September 2002 zwischenzeitlich das Departement auf Empfehlung der
Eidgenössischen Leistungskommission den Anhang 1/KLV dahingehend ergänzt, dass
es die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden) per 1. Juli 2002
mit dem Vermerk > im Anhang 1/KLV aufgeführt
hat. Es fragt sich, ob und inwiefern diese Rechtsänderung im laufenden, zwar
nicht sistierten, aber noch anhängigen Verfahren zu berücksichtigen ist. Nach
ständiger Rechtsprechung sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden
Tatbestandes Geltung haben (vgl. E. 1 hievor). Nach dieser intertemporalrechtlichen
Regel wäre die Sache, entsprechend den vorstehenden Erwägungen, grundsätzlich
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur Abklärung mittels dermatologischen
Expertise, ob es sich bei der an den Beschwerdeführerin applizierten
Lasertherapie zur Behandlung von Aknenarben tatsächlich um eine Therapieform
handelt, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit derzeit medizinisch (noch)
umstritten ist. Nachdem nun aber die Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme
in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet
worden ist und daher nicht als Pflichtleistung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gilt, ist a fortiori davon auszugehen, dass diese
Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene
Leistung darstellte. Deswegen und weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass
die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale
Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit
willkürlich wären (E. 3.4
in fine
), erübrigen sich dahingehende
Abklärungen nunmehr. Damit ist der abweisende Entscheid der Vorinstanz im
Ergebnis zu schützen."
(sottolineature del redattore).
Va ancora rammentato che in una sentenza del 25 settembre 2000,
pubblicata in RAMI 2000 pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta
corte aveva ribadito:
"
b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat
in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1
zur Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen
Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach überprüft das
Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich
ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit
Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die
Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV)
gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124
II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das
Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und
Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der Liste
in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt in Bezug
auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu
übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als
vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn.
195-197)."
2.7.   Nel caso di specie, nell’allegato 1 dell’OPre, per quanto
concerne la dermatologia, figura quanto segue:
"
terapia al laser in caso di:
- naevus teleangiectaticus
sì                               1.1.1993
- condylomata acuminata                       sì                               1.1.1993
- cicatrici dell’acne
no in valutazione       1.7.2002
Non
figura nulla a proposito della terapia al laser per la cura dell’irsutismo di
persone affette dalla sindrome di Rubinstein-Taybi.
Alla luce
della giurisprudenza sopra riportata,
l’assenza del trattamento al laser
nell’ambito della cura dell’ipertricosi nell’elenco figurante nell’OPre non
significa ancora che i costi di tale intervento non siano a carico degli
assicuratori (cfr. anche STCA del 9 agosto 2005 nella causa C., inc.
36.2004.173).
E’ irrilevante la circostanza che la Commissione
di esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante sarebbe stato
unicamente un eventuale intervento esplicito della Commissione che escludeva
espressamente l'intervento.
In
assenza di indicazioni nell’OPre
occorre infatti esaminare se un
trattamento è economico, efficace e idoneo nel caso di specie.
Questo
Tribunale, ha già avuto modo di occuparsi in passato di un caso di una ragazza
che soffriva di una forma gravissima di ipertricosi lanuginosa congenita,
malattia rarissima, presente solo in pochissime persone al mondo, sviluppatasi
in modo molto serio già all’età di 4 anni, giungendo alla conclusione che la
Cassa malati era tenuta a farsi carico delle spese del trattamento al laser
necessario alla cura della malattia (cfr. STCA dell’11 giugno 2003 nella causa
R., inc. 36.2002.64 decisione pubblicata in:
www.sentenze.ti.ch
).
In
quell’occasione il TCA aveva interpellato l’UFAS, il quale aveva affermato che:
"
La Sua richiesta concerne la cura della
hyperticosis lanuginosa congenita mediante una terapia al laser a diodi. La
hypertricosis lanuginosa congenita è un disturbo connaturato della pelle,
particolarmente raro, che si manifesta attraverso la crescita di peli su tutto
il corpo (ad eccezione delle piante delle mani e dei piedi).
Alle sue domande rispondiamo come segue:
1. l'allegato 1 all'OPre non rappresenta un elenco
esaustivo delle prestazioni mediche coperte dall'assicurazione malattie. Esso
contiene solo le prestazioni contestate e quindi esaminate dalla Commissione
delle prestazioni. La terapia al laser per l'hypertricosis lanuginosa
congenita non è mai stata oggetto di contestazione e quindi la Commissione
delle prestazioni non se ne è mai occupata.
2. La Commissione delle prestazioni non si sta
attualmente occupando di questa prestazione perché non è stata avanzata alcuna
richiesta in merito. Dato che la prestazione non è mai stata oggetto di
contestazioni, non è previsto l'inoltro di tale richiesta.
3. Dato che la hypertricosis lanuginosa
congenita è una malattia rarissima, non sono stati eseguiti studi che
verificassero le terapie di questo disturbo. Diventa altresì impossibile
verificare scientificamente l'efficacia di eventuali terapie, diversamente
da come lo è, ad esempio, per farmaci contro l'ipertensione. Una nostra ricerca
su internet (Google) nella banca dati di letteratura Medline ha sortito
soltanto le seguenti indicazioni (vedi allegati):
- per casi leggeri è possibile radere
costantemente i peli od optare per un altro tipo di depilazione (ma non si
tratta di una cura);
- in un caso viene riferita l'evidente efficacia
della terapia al laser.
4. L'economicità ai sensi dell'articolo 33
LAMal è intesa a evitare che una nuova cura sia più cara di un trattamento
equivalente già esistente. Dato che a tutt'evidenza non esistono alternative
terapeutiche, non è possibile esprimersi sull'economicità.
Va aggiunto che l'hypertricosis lanuginosa
congenita è sì un disturbo ereditario e quindi connaturato, ma non compare
nell'elenco delle infermità congenite (allegato all'ordinanza sulle infermità
congenite).
Inoltre l'hypertricosis lanuginosa congenita può
manifestarsi a diversi livelli d'intensità. Pertanto la letteratura non parla
di "disease" (malattia), bensì di "disorder" (disturbo). Se
ad essere messi in questione sono l'obbligo di rimborsare dell'assicurazione
malattie (è stato riconosciuto il carattere patologico?) e l'esigibilità della
depilazione (che non è una cura) rispetto alla terapia al laser, bisognerà
analizzare tutte le caratteristiche del disturbo di questo singolo caso."
(sottolineature del redattore)
Analogamente
a quanto deciso nella citata STCA dell’11 giugno 2003, questo Tribunale, alla
luce delle considerazioni espresse dall’UFAS in merito al trattamento al laser
nell’ambito di una persona affetta da ipertricosi lanuginosa congenita, deve
concludere che la circostanza secondo cui la terapia proposta dal curante non
sia indicata nell'allegato 1 all'OPre non significa che tale terapia non vada
posta a carico dell'assicurazione obbligatoria. A maggior ragione in concreto,
considerata la rarità della malattia. Il trattamento previsto nel caso di
specie, viste le affermazioni dell’UFAS (“
Dato che la hypertricosis
lanuginosa congenita è una malattia rarissima, non sono stati eseguiti studi
che verificassero le terapie di questo disturbo. Diventa altresì impossibile
verificare scientificamente l'efficacia di eventuali terapie
” e che “
L'economicità
ai sensi dell'articolo 33 LAMal è intesa a evitare che una nuova cura sia più
cara di un trattamento equivalente già esistente. Dato che a tutt'evidenza non
esistono alternative terapeutiche, non è possibile esprimersi sull'economicità”
)
e alla luce delle considerazioni del perito (“
con il trattamento
dell’ipertricosi tramite depilazione con il laser non necessiterebbe più della
ripetizione sottraendo
” la ricorrente “
alla spina irritativa, per la sua
psiche, determinata dalla ricrescita che la confronta continuamente con la sua
diversità. In questo senso la depilazione avrebbe, sulla sintomatologia fobica,
lo scopo di eliminare il disturbo psichico specifico
.”)
,
deve essere considerato efficace, idoneo ed economico (cfr. STCA dell’11 giugno
2003 nella causa R., 36.2002.64).
Ancora
meno rilevante è la circostanza che l’intervento in esame non sia previsto dal
Tarmed (struttura tariffaria unificata valida per tutta la Svizzera conclusa
tra __________), trattandosi di una convenzione tariffale che tuttavia, a
differenza della LAMal e delle sue ordinanze, non costituisce la base legale per
decidere circa la presa a carico di un determinato trattamento. Del resto,
l’affermazione della cassa secondo cui se la prestazione non è prevista dal
Tarmed, l’assicuratore non deve assumersene i costi, è in contrasto con quanto
avvenuto. L’assicuratore ha infatti pagato, seppur a titolo grazioso,
l’intervento effettuato tramite il laser al viso della ricorrente.
Infine, per
quanto concerne l’aspetto, sollevato dall’assicuratore unicamente con le
osservazioni finali dell’8 maggio 2006, secondo cui “
c’è da chiedersi se il
caso e relative prestazioni, non siano di competenza, e, quindi, a carico,
dell’Assicurazione Invalidità
” (doc. XXIV), va rilevato che questo
Tribunale ha chiesto alla ricorrente di trasmettere la decisione su opposizione
emanata dall’assicuratore AI.
Dalla
decisione del 30 marzo 2005, non impugnata al TCA, emerge che la domanda di
assunzione dei costi da parte dell’AI è stata respinta per i seguenti motivi:
"
(…)
8. In casu, vista la nuova documentazione medica
presentata in sede di opposizione, il Servizio medico regionale dell’AI (SMR)
ha rivalutato la situazione e con giudizio del 12 gennaio 2005 ha confermato il
rifiuto al trattamento dell’irsutismo tramite laser.
In concreto, il dottor __________ medico
responsabile del SMR ha precisato che nel caso di varie sindromi l’AI eroga le
prestazioni secondo l’art. 13 LAI quando i singoli sintomi o patologie possono
essere inquadrati nella lista delle OIC. In effetti, la sindrome di
Rubinstein-Taybi (tra l’altro dichiarata solo sospetta) comprende più
manifestazioni cliniche (non è un quadro unitario); per questa ragione si sono
riconosciute come infermità congenite alcune patologie.
Per quanto riguarda l’irsutismo, sempre che si
tratti della sindrome sopraccitata, si può ammettere che ne sia una
manifestazione parziale. Tuttavia, tale manifestazione non è compresa nella
lista delle OIC. Di fatto, il dottor __________ afferma che la sindrome non è
inclusa nella lista perché rara; ciò, come visto sopra, non corrisponde alla
realtà delle cose, in considerazione della stesura di una lista “sintomatica”.
Inoltre, il medico SMR ha precisato che per
quanto concerne l’applicazione dell’art. 12 LAI, valgono i criteri generali
sullo scopo integrativo dei vari provvedimenti. Difatti, le manifestazioni
annunciate all’AI ed in modo particolare lo sviluppo intellettivo difettoso
(vedere OIC 403) nonché le altre prestazioni erogate (AGI), permettono di
prevedere una futura capacità di guadagno insufficiente per escludere il
diritto alla rendita intera.
Nella fattispecie, visto quanto sovraesposto,
anche i criteri per l’applicazione dell’art. 12 LAI non appaiono realizzati nella
presente fattispecie." (doc. XXVIII bis)
Non vi è
pertanto alcun obbligo, da parte dell’AI, di assumersi i costi dell’intervento
al laser.
Va
abbondanzialmente evidenziato che se la Cassa convenuta avesse ritenuto un obbligo
di intervento da parte dell’AI, avrebbe dovuto immediatamente informare la
paziente. Infatti, l’art. 27 cpv. 3 LPGA prevede che se un assicuratore
constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni
di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente. Per l’art. 27 cpv. 1
LPGA gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole assicurazioni
sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad informare le persone
interessate sui loro diritti e obblighi.
Se non lo
fanno e se le condizioni previste dal principio della buona fede sono
adempiute, gli assicuratori sono chiamati a pagarne le conseguenze (
Su
questi aspetti cfr. in particolare STFA
del 14 settembre 2005
nella causa Regionales Arbeitsvermittlungszentrum Rapperswil c/ F., C 192/04,
consid.
4.1., pubblicata in DTF 131 V 472; STFA del 28 ottobre 2005
nella causa W., C 157/05, consid.
4.2.; E. Imhof – Ch. Zünd,
"
ATSG und Arbeitslosenversicherung
" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306);
E. Imhof, "
Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung,
Beratung und Kenntnisgabe
" in SZS 2002 pag. 315 seg.
(315-318); R. Spira, "
Du droit d'être renseigné et conseillé
par les assureurs et les organes d'exécution des assurances sociales art. 27
LPGA
" in SZS 2001 pag. 524 seg.
(527); U. Kieser, "
ATSG
- Kommentar
", ad art. 27 pag. 317 e pag. 318-321)
.
In queste
condizioni, alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va accolto, la
decisione impugnata annullata e l’incarto rinviato alla Cassa, la quale dovrà
rimborsare gli interventi atti ad eliminare l’irsutismo di cui soffre la
ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa per i suoi
incombenti conformemente ai considerandi.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente                                                    Il
segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti