ti_gerichte · 32.2021.27 · 2021-01-25 · it
La perizia psichiatrica è giunta a una capacità lavorativa del 50%,mentre per la psichiatra curante la sindrome depressiva ricorrente l'ha resa inabile al 100%.Considerato che per l'ass. lavorare era terapeutico e che essa stessa aveva la volontà di riprendere a lavorare al 50%, TCA conferma perizia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2021 32.2021.27
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2021 32.2021.27
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.06.2021 32.2021.27

Raccomandata
Incarto
n.
32.2021.27
TB
Lugano
7 giugno 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 febbraio 2021 di
RI 1
contro
la decisione del 25 gennaio 2021 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   Presenti il lupus che le
creava dolori in tutto il corpo e una sintomatologia depressiva apparsa a
seguito del divorzio del 2012, essendo da allora inabile al lavoro in misura
del 50%, RI 1, 1970, attiva come cameriera fino al 2010, il 27 marzo 2019 (doc.
8) ha inoltrato una richiesta di prestazioni.
1.2.   L'Ufficio assicurazione
invalidità ha subito interpellato la dr.ssa med. __________, psichiatra curante
e la dr.ssa __________, medico curante e il 23 aprile 2020 (doc. 24) il
Servizio Medico Regionale ha ritenuto opportuno un accertamento peritale
psichiatrico.
1.3.  Sulla scorta del rapporto del
__________ (doc. 31), il 27 ottobre 2020 (doc. 32) il dr. med. __________
dell'SMR ha emesso il suo rapporto finale SMR, in cui ha ritenuto l'assicurata
inabile in qualsiasi attività lucrativa al 100% dal giugno 2015, mentre dal
mese di settembre 2015 inabile al 50%.
Sentito il consulente in integrazione professionale (doc. 33), con
progetto di decisione del 2 novembre 2020 (doc. 36) l'Ufficio AI ha attribuito
all'assicurata una rendita di invalidità di un quarto (grado AI 48%) dal 1°
giugno 2016, con versamento dal 1° settembre 2019 stante la domanda tardiva.
1.4.   Il dr. med. __________ per la
parte somatica (doc. 44) e il __________ per l'aspetto psichico (doc. 47) si
sono pronunciati sulla nuova documentazione medica prodotta dall'assicurata con
le sue osservazioni (doc. 38). Viste le considerazioni finali del dr. med. __________
del Servizio Medico Regionale (doc. 48), con decisione del 25 gennaio 2021
(doc. A) l'Ufficio AI ha confermato la concessione di una rendita di un quarto
dal 1° giugno 2016, non modificando gli atti medici le conclusioni del rapporto
finale SMR.
1.5.   Con ricorso del 24 febbraio
2021 (doc. I) RI 1 ha chiesto al Tribunale di riconoscerle dal 15 maggio 2019
una inabilità lavorativa totale con diritto a una rendita intera di invalidità
così come attestato dai vari referti medici prodotti.
La ricorrente ha fatto presente come le molteplici patologie
psicosomatiche di cui soffre non le permettano più di continuare a esercitare
neppure parzialmente l'attività di barista-cameriera né un'altra attività
lavorativa, risultando dal 15 maggio 2019 totalmente inabile al lavoro in
qualsiasi attività.
1.6.   Interpellati i periti del __________
per l'aspetto psichico (doc. IV/2) e il dr. med. __________ per le
problematiche somatiche (doc. IV/1), nella risposta del 17 marzo 2021 (doc. IV)
l'Ufficio assicurazione invalidità si è riconfermato nel rapporto finale del 27
ottobre 2020 del Servizio Medico Regionale, che adempie tutti i requisiti per
potere essere ritenuto valida base di giudizio senza che occorra indagare
ulteriormente lo stato di salute dell'assicurata.
La documentazione medica prodotta con le osservazioni al progetto
di decisione è stata sottoposta agli esperti e non è stata in grado di
attestare un peggioramento duraturo delle affezioni, così come la nuova
documentazione prodotta con il ricorso (docc. B, C ed E), oggetto delle prese
di posizione dell'SMR (dr. __________) rispettivamente del perito psichiatra
(dr. __________).
Dato inoltre l'obbligo di ridurre il danno, l'assicurata risulta
abile al lavoro al 50% dal settembre 2015 in qualsiasi attività lucrativa.
Quanto all'aspetto economico, non contestato, l'Ufficio AI ha
confermato integralmente il calcolo eseguito secondo cui il grado di invalidità
del 48% giustifica un quarto di rendita di invalidità.
1.7.   Nelle osservazioni del 6
aprile 2021 (doc. VI) la ricorrente ha contestato le conclusioni
dell'amministrazione di essere abile al 50% in qualsiasi attività producendo il
referto del 2 aprile 2021 (doc. F) della dr.ssa med. __________, secondo cui la
sindrome depressiva ricorrente insorta nel luglio 2015 l'ha resa totalmente
inabile in qualsiasi attività dal maggio 2019. A suo dire, questa patologia,
siccome ininterrotta, durevole e duratura, deve ritenersi come permanente e, in
quanto tale, determinare il diritto a una rendita intera di invalidità, visto
che misure di reinserimento o di reintegrazione professionale non sono entrate
in considerazione da parte del consulente in integrazione professionale.
Qualora il TCA non ritenesse sufficiente questo nuovo rapporto
medico per annullare la decisione impugnata, la ricorrente ha chiesto di essere
sottoposta a perizia giudiziaria atta a stabilire il suo reale attuale stato di
salute.
L'insorgente ha infine evidenziato di non avere contestato
l'aspetto economico soltanto perché non lo riteneva utile, vista la sua totale
comprovata inabilità lavorativa permanente.
1.8.   Il 20 aprile 2021 (doc. VIII)
l'amministrazione, sentito il __________ (doc. VIII/1) che ha preso posizione
sul parere della dr.ssa __________, ha ribadito la richiesta di respingere il
ricorso.
1.9.   L'insorgente ha osservato, il
29 aprile 2021 (doc. X), che il dr. med. __________, pur ammettendo la sindrome
depressiva, non l'ha valutata come tale da impedirle qualsiasi attività
lavorativa al 50%. Secondo l'assicurata, il perito non ha tenuto conto del suo
stato psicologico estremamente depressivo, che le impedisce qualsiasi attività
lavorativa e che, nel caso di una forzata ripresa di un'attività, aggreverebbe
il suo già fragile stato di salute psichica. Di conseguenza, essa ha ribadito
la richiesta di tenere conto di una totale inabilità lavorativa che da tempo è
ininterrotta e durevole e che va quindi considerata come permanente, non
entrando in linea di conto misure di reinserimento. In caso di dubbio, dovrà
essere sottoposta a una perizia giudiziaria.
1.10.   L'Ufficio AI non ha formulato
ulteriori osservazioni (doc. XI).
considerato
in diritto
2.1.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
,
op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende,
d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità
di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la
Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta
a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente
formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non
riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con
STFA
U 156/05 del 14 luglio 2006,
consid. 5).
2.2.   Nel mese di marzo 2019
l'assicurata ha inoltrato una domanda di prestazioni a causa di disturbi
psicosomatici presenti dal 2012 che la rendevano inabile al lavoro al 50% di
cameriera/barista.
L'Ufficio AI ha subito richiamato dai medici curanti dr.ssa med. __________,
FMH medicina generale, e __________, FMH psichiatria e psicoterapia, la documentazione
determinante e l'ha aggiornata poco dopo anche con i referti specialistici di
reumatologia, dermatologia, cardiologia, oncologia prodotti dalla dottoressa
curante generalista.
Sulla scorta di queste informazioni, il 17 ottobre 2019 (doc. 22)
il Servizio Medico Regionale si è espresso ritenendo che la completa inabilità
lavorativa attestata dalla dr.ssa __________ non era giustificata, poiché
l'ipertensione arteriosa non complicata e trattata non poteva avere alcuna
ripercussione sugli aspetti funzionali dell'assicurata, così come la malattia
linfoproliferativa per la quale non era in corso alcun procedere terapeutico
oncologico. Anche la sintomatologia algica non era importante, visto che il
farmaco prescritto veniva assunto solo al bisogno.
Inoltre, la patologia psichiatrica di sindrome depressiva era
stata catalogata dalla curante come non avente influsso sulla capacità
lavorativa, mentre la dr.ssa __________ la riteneva responsabile di una
incapacità lavorativa del 50%. Considerato che l'assicurata era seguita dal
Servizio Psicosociale dal 2015 e che dal formulario AI del 15 maggio 2019 la
psichiatra curante ha diagnosticato una sindrome depressiva ricorrente, attuale
episodio di gravità media (ICD-10: F33.1) con inabilità lavorativa del 50%
unicamente imputabile alla problematica psichiatrica, il caso è stato
sottoposto al dr. med. __________, psichiatra presso il Servizio Medico
Regionale.
Quest'ultimo ha accertato telefonicamente il 5 febbraio 2020 (doc.
23) presso la specialista curante, che dal 21 maggio 2019 l'inabilità era del
100% sempre per una sindrome depressiva ricorrente, episodio di media gravità.
È stato così predisposto un accertamento peritale psichiatrico
volto a valutare la capacità lavorativa dell'assicurata (doc. 24), che è stato
affidato al __________.
Il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha avuto
due colloqui con l'assicurata il 12 e il 14 agosto 2020 per una durata di 1 ora
40 minuti rispettivamente di 30 minuti. Nel suo rapporto peritale del 14
ottobre 2020 (doc. 31) lo psichiatra ha riassunto gli atti dal 2005 al 23
luglio 2020 che ha considerato ai fini della valutazione estraendoli dalla
documentazione messa a sua disposizione dall'Ufficio AI, l'anamnesi (familiare,
socio-relazionale, lavorativa, somatica, psicopatologica pregressa e i disturbi
attuali), la descrizione della giornata e la terapia in atto.
Lo specialista ha riportato l'esito dell'esame clinico secondo
AMDP-System, della valutazione psicodiagnostica (Trail Making Test) a cui l'ha
sottoposta e della conversazione telefonica che ha avuto con la dr.ssa __________
quello stesso giorno, il 14 ottobre 2020, la quale ha affermato che la capacità
lavorativa era inferiore al 50% anche se in prospettiva pensava che potesse
ritornare al 50% se l'assicurata si fosse ripresa. Il ricovero in psichiatria
che ha programmato sarebbe servito a migliorare la condizione depressiva
attuale che la curante riteneva grave e quindi non era d'accordo nel
riconoscere un'esigibilità del 50%, anche perché il ritiro dell'assicurata pareva
maggiore nell'ultimo anno.
Nella discussione diagnostica il perito ha riassunto la storia
medica dell'assicurata, indicando che fino al 2012 non v'era stato alcun
problema psichico, fino a quando si è separata dal marito, che aveva una
relazione extra-coniugale. Per l'interessata il divorzio ha rappresentato un
evento particolarmente destabilizzante sul piano economico, ma anche sociale e
di salute. Fin da subito, chiuso il divorzio senza nulla pretendere sul piano
economico, ha iniziato a manifestare abbuffate compulsive non solo notturne,
con un incremento ponderale notevole. A ciò si sono aggiunte insonnia,
ideazione suicidale (mai agita), idee di inutilità, infuturazione negativa e
calo dell'autostima anche relativo alla modifica dell'aspetto corporeo, con
l'idea di essere poco accettata e conseguente ritiro sociale. L'assicurata ha
però continuato a partecipare attivamente ai programmi occupazionali con un
pensum lavorativo del 60% al massimo, si è rivolta al Servizio psicosociale
soltanto nel giugno 2015 stante la diagnosi di episodio depressivo medio grave,
responsabile di un'inabilità lavorativa del 50%. Malgrado un iniziale
miglioramento, essa non sarebbe più tornata a un livello di completo benessere
mantenendo sia i comportamenti di iperalimentazione con costante graduale
aumento ponderale fino all'attuale BMI di 31,6 kg/m2, sia permanendo il ritiro
sociale, le fluttuazioni del timismo, le idee di inutilità e rimuginii negativi
anche su eventi di vita passati con un'autostima profondamente minata. Tuttavia
il lavoro, a dire dell'assicurata, rappresentava un momento di socializzazione
e di incontro con altre persone.
Benché con fatica, riusciva a reggere il pensum del 50% che ha
mantenuto in tutti i posti di lavoro. Nel 2016 è comparsa in breve tempo una
diffusa vitiligine che non avrebbe risposto alle terapie e che ha minato la sua
immagine, da ciò un ulteriore ritiro e la sensazione che la sua immagine
corporea, così diversa da prima del divorzio, allontanasse in qualche modo gli
altri. Anche nel 2019, quando ha iniziato a marzo una serie di lunghi
accertamenti nel dubbio che anziché un ennesimo episodio di panniculite lupica
fosse una forma linfoematosa, poi smentita nel giugno 2019, l'assicurata ha
vissuto l'evento del mancato rinnovo semestrale presso una mensa dove si
trovava bene a lavorare - ma cercavano un dipendente a tempo pieno -, come
l'ennesima delusione. L'interessata stessa ha affermato che il decorso della
sintomatologia, mai andata incontro a completa remissione fin dall'esordio nel
2012 nonostante la costante presa in carico con grande fiducia nella terapeuta
e la buona compliance alla farmacoterapia, è stato caratterizzato da
fluttuazioni legate in parte a periodi di trattamento cortisonico ma,
soprattutto, al fatto che non riusciva, nonostante l'impegno profuso e i
giudizi positivi ottenuti, a strappare un contratto di lavoro stabile dove
veniva occupata in programmi organizzati dall'assistenza. Dopo la
certificazione di totale inabilità lavorativa del maggio 2019, l'assicurata ha
affermato di avere continuato a manifestare lievi fluttuazioni del timismo pur
permanendo umore sostanzialmente deflesso, riduzione dell'energia, bassa
autostima, sentimenti di inutilità, sensazione di rallentamento motorio (che
imputava all'aumento ponderale, ma che probabilmente aveva un'origine
depressiva), disturbi del sonno non sempre controllati dalla terapia con
risveglio precoce e iperalimentazione incontrollata che, essendo esordita dal
2012 in concomitanza alla reazione depressiva al divorzio, potrebbe essere
considerato come un sintomo biologico della depressione. Erano quindi
soddisfatti due sintomi del criterio B e 4 del criterio C per l'episodio
depressivo, che era quindi di grado medio. Non essendo identificabili episodi
depressivi discreti in anamnesi, ma trattandosi di un episodio con decorso
caratterizzato da fluttuazioni senza remissione completa dal 2012, non si
poteva parlare di sindrome depressiva ricorrente. Infine, l'assunzione di
alcool quando lavorava nei bar, che l'aveva portata ad abusarne senza mai
riferire segni o comportamenti di dipendenza, mentre né dopo la separazione né
attualmente erano presenti comportamenti di abuso, perciò il perito non ha
ritenuto che l'assunzione di alcol abbia contribuito allo sviluppo o al
mantenimento del disturbo depressivo che perdurava ormai dopo l'inizio del
trattamento in forma sostanzialmente invariata.
Il dr. med. __________ ha perciò posto la diagnosi con
ripercussione sulla capacità lavorativa di episodio depressivo di media gravità
ad andamento cronico (F32.1) e quale diagnosi senza influsso di
iperalimentazione associata ad altri disturbi psicologici (F50.4).
Nella valutazione psichiatrica l'esperto ha sintetizzato la storia
personale, professionale e sanitaria dell'assicurata rilevando che v'è stato un
netto cambiamento (tipico dei break depressivi) a partire dal divorzio avvenuto
nel 2012. Se prima l'assicurata aveva sempre lavorato non manifestando alcuna
sintomatologia psichiatrica, poi a causa della comparsa di una reazione
depressiva rapidamente tramutatasi in episodio depressivo maggiore, si è
modificata la forma e l'aspetto corporeo per le abbuffate, ha manifestato
ritiro sociale, è entrata in assistenza sociale e non è più riuscita, pur
dandosi da fare, a trovare un lavoro continuativo a tempo indeterminato non
sopportando un pensum superiore al 60% (e dopo il 2015 del 50%). L'assicurata
ha cercato comunque di lavorare seppure minata da altre patologie (incontinenza
mista, vitiligine, lupus eritematoso) e anche ora desidererebbe riprendere
l'attività anche per dare un ritmo alla giornata, ridurre le abbuffate e dare
un maggior senso alla propria vita. La volitività dimostrata dall'assicurata
nel partecipare a tutti i programmi occupazionali che lei stessa ha spesso
cercato deponeva contro un grave quadro di abulia e anergia depressive ed anche
allorquando è stata certificata inabile al 100% nel maggio 2019, l'assicurata
ha riferito un temporaneo peggioramento per la delusione di non avere potuto
continuare a lavorare in un posto dove, come nei precedenti, si era trovata
bene, per poi tornare alle fluttuazioni timiche che hanno caratterizzato il
quadro fin dalla prima presa in carico e, molto probabilmente, fin dall'esordio
del 2012.
Nella valutazione del percorso precedente di terapie il perito ha
fatto riferimento alla relazione terapeutica con la dr.ssa __________ e il
Servizio Psicosociale come pure alla farmacoterapia con Fluxoetina, che ha
ritenuto corretta e a dosaggi adeguati, anche se non ha mai condotto a una
completa remissione, anche perché l'origine del quadro era il lutto per la
separazione dal marito, mai completamente metabolizzato. A suo dire non v'erano
altre misure terapeutiche in grado di migliorare il quadro e l'assicurata, che
presentava più beneficio da esperienze pratiche che le ridarebbero un ruolo
sociale piuttosto che da auto riflessività ed insight, non sarebbe migliorata
significativamente nemmeno con una psicoterapia strutturata. Per lo psichiatra
era più attraverso un sostegno alla ricerca di un lavoro che si sarebbe potuto
ottenere un miglioramento del quadro e mantenere almeno l'attuale capacità
lavorativa che, nel breve medio periodo, avrebbe potuto invece peggiorare
ulteriormente qualora non si fossero messe in atto misure di sostegno.
L'esperto ha valutato la coerenza e la plausibilità, osservando
che si riscontrava un'effettiva sofferenza, senza segni di simulazione, ma
nemmeno di dissimulazione di malattia.
Nel descrivere le risorse e i deficit secondo lo schema Mini
ICF-APP, lo specialista ha valutato che il grado di disabilità era assente nel
rispetto delle regole, nel giudizio, nell'integrazione nel gruppo e nella
mobilità; era invece lieve nell'organizzazione dei compiti, nelle competenze,
nel contatto con gli altri e nella cura di sé; nella flessibilità, nella
persistenza, nell'assertività, e nelle attività spontanee era moderato, mentre
nelle relazioni intime era lieve-moderato.
Rispondendo infine ai quesiti peritali, il dottor __________ ha
ritenuto giustificate le certificazioni della psichiatra curante di inabilità
lavorativa del 100% dal giugno all'agosto 2015, mentre non aveva riscontrato
anamnesticamente un ulteriore periodo di completa inabilità lavorativa dal 1°
al 16 giugno 2017. Il perito ha ritenuto condivisibile invece che, dal
settembre 2015, in maniera continuativa, l'assicurata abbia presentato una
capacità lavorativa del 50%, quale diminuzione del tempo, nell'attività
abituale di aiuto cuoca. In attività adeguate la capacità lavorativa era la
medesima, mentre come casalinga era dell'85%.
Infine, l'esperto ha giudicato che non era possibile migliorare
ancora in misura rilevante la capacità lavorativa mediante l'attuazione di
provvedimenti sanitari. Dal maggio 2019, quando l'assicurata non si è visto
rinnovato il semestre di lavoro, il quadro non era tanto peggiorato sul piano
clinico valetudinario quando sul piano prognostico. L'assenza di un'occupazione
al 50%, pensum ancora esigibile, costituiva a suo dire un rischio di
peggioramento dell'autostima, delle idee di inutilità e della infuturazione e,
quindi, poteva rappresentare in sé uno stressor capace di peggiorare il quadro
nel medio periodo. Il perito ha quindi ritenuto che da maggio 2019 v'era la
minaccia di un peggioramento piuttosto che un reale peggioramento e, pertanto,
ha ritenuto che un sostegno attivo nella ricerca e nel reinserimento nel mondo
del lavoro da parte dell'Ufficio AI per il pensum del 50% esigibile fosse
fondamentale per limitare tale rischio prognostico.
Il rapporto finale del 27 ottobre 2020 del dr. med. __________,
attivo presso il Servizio Medico Regionale, ha riproposto la diagnosi psichica
con ripercussione sulla capacità lavorativa individuata dal perito di episodio
depressivo di media gravità ad andamento cronico (F32.1) e senza ripercussione
sulla capacità lavorativa di iperalimentazione associata ad altri disturbi
psicologici. A ciò l'SMR ha aggiunto le diagnosi di malattia linfoproliferativa
a moderato rate metabolico con interessamento cutaneo e nodale sovra e
sotto-diaframmatico (PET 9 aprile 2019) su sospetto linfoma T cutaneo
panniculitis-like alle scapole bilateralmente riscontrato alla biopsia cutanea
il 21 gennaio 2019. Alla PET eseguita di recente si era riscontrata una
malattia linfoproliferativa a moderato rate metabolico con interessamento
cutaneo e nodale sovra e sotto-diaframmatico ed osteomidollare. Biopsia
osteomidollare il 3 maggio 2019: mielocentesi, analisi immuno-fenotipica e
biopsia osteomidollare negative. In biologia molecolare persistenza TCR-gamma
clonale su sfondo policlonale; psoriasi a placche con probabile spondilartrite
assiale psoriasica debuttante; pannicolite lupica; marcata osteo-condrosi
C5/C6; ipertensione arteriosa di nuova insorgenza.
Il medico SMR non ha posto limitazioni di carico né altri
limitazioni funzionali e ha stabilito i gradi di inabilità lavorativa sia in
attività abituale sia adeguata del 100% dal giugno 2015 e del 50% dal settembre
2015 e come casalinga del 15%.
Al progetto di decisione del 2 novembre 2020 (doc. 36) di
attribuzione di una rendita di invalidità di un quarto dal 1° giugno 2016, con
versamento dal 1° settembre 2019, l'assicurata ha interposto una serie di
certificati della dr.ssa __________, secondo cui era inabile al 100% dal 14
maggio 2019 in poi e della psichiatra curante che, anch'essa, l'ha ritenuta totalmente
inabile al lavoro dal 21 maggio 2019.
A ciò si aggiungono le osservazioni della dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, sotto forma del certificato medico del 4
dicembre 2020 (doc. 41), in cui essa ha rilevato di avere conosciuto
l'interessata nel giugno 2015 presso il Servizio psicosociale quando era stata
posta la diagnosi di episodio depressivo medio-grave senza sintomi psicotici
(ICD-10: F32.2) e di iperalimentazione associata a disturbi psicologici di
altro tipo (ICD-10: F50.4). Il piano terapeutico aveva apportato un
miglioramento del quadro clinico, perciò l'assicurata aveva continuato a
cercare un'attività lavorativa anche tramite l'assistenza sociale per incarichi
al 50%, svolgendo varie esperienze, sempre fortemente ricercate e volute
dall'assicurata. In alcuni periodi si presentavano, in modo fluttuante, quote
ansiose e deflessioni dell'umore, sintomi più o meno associati anche alla
ripresa di abbuffate di cibo. Spesso i motivi scatenanti le ricadute depressive
riguardavano proprio l'ambito lavorativo nel quale essa da una parte aveva
riposto la speranza di trovare una conferma sul suo valore personale e
dall'altra ha sempre identificato il luogo che la faceva stare meglio.
Tuttavia, si sentiva proiettivamente bistrattata, non apprezzata come avrebbero
dovuto, gettandola in una profonda amarezza che poi portava alla ricaduta.
Pertanto, secondo la psichiatra curante, negli anni era risultata ampiamente
motivata la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente (ICD-10: F33.1), volendo
considerare l'esistenza di momenti di remissione, anche se non duraturi e
sempre sotto terapia. Per questa facilità di fluttuazione del quadro clinico e
per l'evidente difficoltà di sostenere il carico lavorativo, inteso soprattutto
nella sua componente relazionale, negli anni era perdurata un'inabilità
lavorativa del 50%.
Nel 2019 si è manifestata una neoformazione al dorso che ha
necessitato svariati mesi di indagini dermatologiche e oncologiche, con ipotesi
di una forma di linfoma. Durante questo periodo l'assicurata ha continuato a
lavorare, avendo il luogo di lavoro una funzione di "fuga dai suoi
problemi". A maggio 2019 è andata incontro a un rapido peggioramento delle
sue condizioni psichiche, l'aspetto depressivo è divenuto nuovamente prevalente
configurando l'esistenza di un nuovo episodio medio-grave, anche reattivo ai
gravi fatti di vita che si trovava ad affrontare (verosimile diagnosi di
malattia onco-ematologica). Da allora l'assicurata non è più riuscita a
lavorare, condizione che le ha portato da una parte un senso di vergogna per
l'inattività e dall'altra un desiderio di "risarcimento" e
"riconoscimento" rispetto alle difficili condizioni in cui da anni
riteneva di essersi trovata a lavorare per colpa altrui. Dal profilo
farmacologico ha necessitato di un incremento della terapia sedativa. Il
processo diagnostico si è poi concluso a ottobre 2019, grazie soprattutto alla
remissione completa della neoformazione, sebbene non sia stato del tutto
chiarito di cosa si sia trattato. Da quel momento, rientrata l'angoscia
derivante dal pensiero di essere affetta da una grave e potenzialmente mortale
patologia, la timia ha avuto un modico miglioramento, ma un episodio depressivo
di grado medio era comunque rimasto presente (ICD-10: F33.1). Era al contempo
cresciuta la necessità di essere riconosciuta nelle sue difficoltà e tutte le
procedure che hanno comportato un allontanarsi da questa evenienza sono state
colte con atteggiamento persecutorio e importante svalutazione di sé.
La psichiatra curante ha tenuto a precisare che l'assicurata non
ha più ripreso a lavorare, anche in attività a tempo parziale come in passato,
non perché non aveva trovato una posizione possibile, ma perché non era più
stata in grado di mettere in campo risorse che aumentassero la sua capacità
lavorativa.
A fine estate 2020 il quadro clinico era ulteriormente peggiorato,
le condotte di iperalimentazione erano aumentate, sostenute da un desiderio di
riempire un grande sentimento di vuoto interiore e di inutilità, l'umore era
nuovamente peggiorato, c'era un quadro di ritiro sociale, trascuratezza di sé,
apatia, abulia, insonnia, demotivazione, con ricomparsa di idee di morte
passiva. La terapia antidepressiva (Fluoxetina 50 mg/die) è stata aumentata ed
è stato organizzato un ricovero volontario presso l'Ospedale __________ di __________,
che è durato poco sia per un atteggiamento di difesa nei confronti dei curanti
sia per il Covid. Il ricovero ha consentito un miglioramento del quadro, sia
per la possibilità di socializzazione, togliendola dall'isolamento sociale in
cui si trovava e che pativa, sia per la possibilità di vedere prendere a carico
la sua sofferenza in un luogo di cura, ciò che in parte ha alleviato la
necessità di riconoscimento dei suoi bisogni. Gli specialisti hanno confermato
la diagnosi psichiatrica principale.
La psichiatra curante ha certificato una perdurante inabilità
lavorativa totale, ma ha precisato che occorreva riconoscere due periodi: da
maggio a ottobre 2019, in cui l'assicurata ha dovuto gestire una presunta
diagnosi di linfoma e da ottobre 2019, che perdura tuttora e con prospettiva di
continuazione duratura, in cui l'interessata ha dimostrato di non essere più
riuscita a dare fondo a risorse residue come in passato, inoltre l'attività
lavorativa ha cessato di essere il luogo di evitamento dove poteva illudersi di
trovare un funzionamento e un'identità maggiormente edificanti rispetto a
quelli poi esistenti in tutto il resto della sua giornata. Questa condizione
rischiava di cronicizzarsi e incistarsi portando l'assicurata a un completo
immobilismo evolutivo, con annullamento di ogni possibilità di miglioramento
dell'abilità lavorativa anche futura. L'assicurata era sempre stata molto
volenterosa e impegnata nelle varie mansioni lavorative svolte, ma il suo
profilo personologico, unito alla scarsa capacità di elaborazione
introspettiva, costituivano fattori prognostici negativi rispetto alla
riacquisizione di una capacità lavorativa se una tematica risarcitoria si
instaurava.
La curante ha precisato che queste riflessioni erano state
condivise con il perito dr. __________ che l'aveva interpellata e ha affermato
che non riconoscere il quadro di malattia e la relativa inabilità lavorativa
avrebbe probabilmente una ricaduta negativa sul funzionamento, portando a un
aggravamento del quadro clinico psichico, che rischiava di essere di difficile
trattamento.
Il 7 dicembre 2020 (doc. 42) la dr.ssa __________, FMH medicina
generale, nell'ambito delle osservazioni al progetto di decisione, ha elencato
tutte le problematiche fisiche e psichiche che da diversi anni, talune di
carattere cronico e recidivante, affliggevano l'assicurata, che perciò non era
in grado di lavorare neanche a tempo parziale e soprattutto non poteva
sostenere lavori fisici, in particolare in ambienti freddi e/o umidi, dovuti a
dolore cronico alla colonna vertebrale. Nella percezione del dolore giocava un
ruolo anche la presenza della sindrome depressiva, che da anni curava con
terapia farmacologica e psicoterapia.
Le 14 diagnosi attive poste erano: 1) Psoriasi a placche con
probabile spondilartrite asiale psoriasica debuttante con stato dopo
trattamento con iniezioni sottocutanee settimanali di Metotrexate; 2) Lupus
eritematoso sistemico con pannicolite lupica recidivante a livello scapolare
bilaterale DD panniculitis like T cell lymphoma - primo episodio di panniculite
nel 2006, secondo nel 2018 - PET 2019: malattia linfoproliferativa a moderato
rate metabolico con interessamento cutaneo e nodale sovra e sottodiaframmatico
ed osteomidollare - anticorpi anti-cardiolipina positivi - stato dopo 3 aborti
spontanei; 3) Marcata osteocondrosi C5/C6; 4) Vitiligine disseminata con stato
dopo trattamento con antagonisti della calcineurina e fototerapia UVB; 5)
Cardiopatia ipertensiva lieve con FRCV: familiarità, ITA, sovrappeso (BMI 28
kg/m2), tabagismo attivo, dislipidemia; 6) Dislipidemia in trattamento; 7)
Sindrome delle apnee notturne di tipo ostruttivo e di grado grave in
trattamento con C-PAP dal 25 febbraio 2020; 8) Fibrosi avanzata/iniziale
cirrosi epatica compensata ad eziologia prevalentemente etiltossica con
steatosi epatica; 10) Insufficienza ureterale e vescica iperattiva; 11)
Cicatrice sierologica di lues; 12) Mastopatia fibrocistica; 13) Utero
fibromatoso; 14) Ateromatosi carotidea precoce bilaterale.
Il 15 dicembre 2020 (doc. 44) il dr. __________ dell'SMR ha preso
posizione su ciascuna diagnosi posta dalla curante, concludendo che dal punto
di vista somatico non v'erano elementi per confermare una qualsivoglia
incapacità lavorativa.
Per l'aspetto psichiatrico, refertato dalla dr.ssa med. __________,
egli ha sottoposto il caso al dr. med. __________, psichiatra del Servizio
Medico Regionale, il quale il 18 dicembre 2020 (doc. 45) ha ritenuto indicato,
alla luce del parere della specialista curante e dell'allegato rapporto di
dimissione dell'assicurata riferito alla degenza dal 16 al 30 ottobre 2020,
interpellare i periti psichiatri.
Il 23 dicembre 2020 (doc. 47) il dr. med. __________ si è
pronunciato su questi due pareri specialistici, rilevando che il ricovero in
ospedale è avvenuto due giorni dopo la sua visita peritale e riportava la
presenza di un episodio depressivo maggiore di grado medio come da egli stesso
diagnosticato, sebbene all'interno di una sindrome depressiva ricorrente.
Peraltro, la modifica terapeutica apportata era consistita soltanto in un
incremento della terapia ipnoinducente e anche all'esame all'ingresso non era
stato rilevato un quadro differente rispetto alla sua valutazione di poco
precedente. Egli ha osservato che la psichiatra curante ha argomentato la
diagnosi di sindrome depressiva ricorrente parlando di periodi di remissione
sintomatologica, ma con "
miglioramento
dell'umore, maggior controllo delle quote ansiose e recupero dell'energia
vitale
", che tuttavia non venivano chiaramente definite come
remissioni complete dell'episodio depressivo iniziale, mentre venivano
sottolineate fluttuazioni in senso peggiorativo a fronte di delusioni esterne
rispetto alla ricerca di impiego giustificando per questo un'inabilità
lavorativa del 50%, che il perito ha confermato datando tale inabilità dal
2015. Egli ha quindi ribadito che in assenza di remissioni complete
dall'episodio depressivo iniziale non si potesse parlare di sindrome depressiva
ricorrente, anche se questo non aveva una grande rilevanza sulla determinazione
della capacità lavorativa residua. Certamente l'ansia e la preoccupazione per
la supposta malattia neoplastica nel corso del 2019 hanno avuto un influsso
sullo stato psichico, ma al momento della sua valutazione peritale in cui la
curante continuava a certificare l'assicurata inabile al 100%, egli ha
osservato un quadro depressivo di media gravità che influiva su assertività,
persistenza, flessibilità ed attività spontanee a un livello significativo, ma di
grado moderato, mentre la curante si era già espressa per un livello di
maggiore disfunzionamento nella telefonata avuta, in cui si evinceva una sua
differente valutazione. Il perito comprendeva che l'assicurata necessitasse di
essere riconosciuta nelle sue difficoltà e proprio per questo egli ha
sottolineato, circostanza evidenziata anche dalla curante, la tendenza di
cercare una conferma in merito al suo valore personale, che d'avviso
dell'esperto permaneva presente nel campo lavorativo seppure in misura ridotta,
ribadiva perciò l'importanza, per evitare un'ulteriore involuzione regressiva
del quadro, di misure professionali e di un sostegno attivo alla ricerca di
un'attività lavorativa. Il dr. __________ si è dispiaciuto del fatto che
l'Ufficio AI abbia ritenuto che non ne ricorressero le condizioni; nonostante
ciò, egli ha ribadito le sue conclusioni.
Peraltro, la stessa curante ha a più riprese ribadito che il
"
primum movens
" delle
ricadute depressive (che egli ha ritenuto essere delle fluttuazioni all'interno
dello stesso episodio cronicizzato) erano "
quasi
sempre da rintracciare in screzi sul lavoro e spesso con i superiori, colpevoli
di non riconoscerla a sufficienza, con conseguente imponente frustrazione e un
vissuto al limite del persecutorio.
". Il dr. med. __________ ha
confermato questi tratti personologici e ha perciò ancora di più ritenuto
importante che vi fosse un'attivazione dell'Ufficio AI per favorire un
reinserimento dell'assicurata in ambiente idoneo e accogliente, ciò che però
non cambiava la sua valutazione sulla capacità lavorativa esigibile dal momento
che i tratti personologici per definizione preesistevano all'inabilità
lavorativa.
Su questo complemento si è espresso l'8 gennaio 2021 (doc. 48) il
dr. med. __________, affermando che i periti hanno argomentato in modo
esaustivo la loro valutazione della capacità lavorativa dell'assicurata, che
doveva di conseguenza essere confermata, come descritto nel rapporto finale SMR
del 27 ottobre 2020.
Con il ricorso formulato contro la decisione del 25 gennaio 2021
(doc. B) con cui l'amministrazione ha confermato che la capacità lavorativa
residua del 50% dava luogo al diritto a una rendita di un quarto, l'assicurata
ha prodotto alcuni referti medici già agli atti (referto del 1° ottobre 2019 del
dr. med. __________, referto del 4 dicembre 2020 della dr.ssa __________,
rapporto del 7 dicembre 2020 della dr.ssa __________) e altri nuovi recenti.
Il dr. med. __________, specialista FMH dermatologia e
venereologia, ha diagnosticato il 17 febbraio 2021 (doc. C) una recidiva di
pannicolite lupica a livello scapolare bilaterale (DD Panniculitis like t cell
lymphoma) in paziente con/su stato dopo trattamento con iniezioni sottocutanee
settimanali di Metotressato; vitiligine disseminata con/su stato dopo
trattamento con antagonisti della calcineurina e fototerapia UVB.
Lo specialista ha ricordato che a seguito della pannicolite lupica
insorta nel 2006 l'assicurata era completamente guarita con trattamento con
corticosteroidi sistemici e antimalarici di sintesi, lasciando però importanti
cicatrici in particolare a livello delle braccia. Negli anni seguenti essa ha
poi sviluppato una psoriasi a placche e pure una vitiligine disseminata, per la
quale si era sottoposta a trattamento con laser ad eccimeri. Ad ottobre 2018 si
erano nuovamente sviluppate delle lesioni cutanee-sottocutanee a livello
scapolare bilateralmente, dove vaste indagini avevano permesso di escludere un
linfoma cutaneo.
Ciò aveva quindi portato a una diagnosi di pannicolite di
probabile origine lupica e al conseguente trattamento sistemico.
La dr.ssa med __________ ha riportato, il 19 febbraio 2021 (doc.
B), le medesime diagnosi già precedentemente elencate il 7 dicembre 2020,
aggiungendovi una recente "frozen shoulder" DD: capsulite reattiva
trattata con infiltrazioni intraarticolari di lidocaina in gennaio 2021.
Lo stesso giorno (doc. E), anche la dr.ssa med. __________ ha
preso posizione nuovamente sullo stato di salute della ricorrente, riproponendo
sostanzialmente il suo precedente rapporto del 4 dicembre 2020, modificandolo e
puntualizzandolo. In particolare, la psichiatra curante ha precisato che negli
anni la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente era ampiamente motivata, con
alternanza di episodi di gravità e durata differente. Vi sono anche stati
periodi di remissione dei sintomi, ma questi sono risultati non duraturi e
comunque supportati dalla terapia sia di sostegno medico-infermieristico che
farmacologica che non era mai stata interrotta. Per questa facilità di
fluttuazione del quadro clinico, che sottintendeva una evidente fragilità
psichica che sfociava in episodi depressivi clinicamente rilevanti, e per la
conseguente difficoltà di sostenere il carico lavorativo, d'avviso della
curante perdurava un'inabilità lavorativa del 50% negli anni.
Nel 2019 a questo quadro si è sovrapposto un evento di salute
grave. Per un periodo l'interessata ha continuato a lavorare, poiché il luogo
di lavoro ha avuto spesso funzione di luogo di "fuga dai suoi
problemi", ma questo atteggiamento corrispondeva a una difesa secondo un
modello di diniego-evitamento, che non ha retto per molto tempo di fronte alla
prospettiva di avere un tumore maligno. A maggio 2019 è andata incontro a un
rapido peggioramento delle sue condizioni psichiche con un nuovo episodio
depressivo medio-grave e da allora non è più riuscita a lavorare. Concluso a
ottobre 2019 il processo diagnostico con remissione completa della
neoformazione, la timia ha avuto un modico miglioramento, ma un episodio
depressivo di grado medio era comunque rimasto presente (ICD-10: F33.1). Da
allora l'assicurata non ha più lavorato, non essendo stata in grado di mettere
in campo risorse che aumentassero la sua capacità lavorativa.
A fine estate 2020 il quadro clinico si è ulteriormente aggravato
e quindi la psichiatra ha potenziato la terapia antidepressiva e in seguito ha
organizzato un ricovero volontario presso l'Ospedale __________, che ha portato
a un miglioramento della sintomatologia, tuttavia soltanto per un breve
periodo.
La dr.ssa __________ ha infatti precisato che il progetto di
decisione dell'Ufficio AI "
ha spiazzato
la paziente e l'ha nuovamente rigettata in una ricaduta depressiva.
".
Di fronte a una diversa evoluzione della sua domanda AI rispetto a quanto le
era stato prospettato in sede di perizia (mantenimento di un'abilità lavorativa
parziale, ma al fine di inserire aiuti quali provvedimenti di reinserimento nel
mercato del lavoro), v'è stato un nuovo crollo psichico e la comparsa di una
visione sfumatamente persecutoria nonché il vissuto di essere stata ingannata.
Tutto ciò ha contribuito a rafforzare le idee di autobiasimo, autosvalutazione,
indegnità che erano alla base dell'esperienza depressiva dell'assicurata.
Secondo la psichiatra, perdurava un'inabilità lavorativa completa,
da ritenersi duratura nel tempo. Non erano inoltre ipotizzabili attualmente
provvedimenti di reintegrazione professionale, in quanto a suo avviso
l'assicurata manteneva un quadro clinico talmente fragile e instabile che
porterebbe al fallimento di eventuali misure di reinserimento, ciò che
aggraverebbe ulteriormente il suo stato di salute psichica. Il riconoscimento
della condizione psicopatologica esistente e dell'inabilità completa da essa
discendente avrebbe potuto consentire di interrompere la cronicizzazione del
desiderio di riconoscimento e risarcimento dei "torti subiti",
consentendo forse in un futuro in qualche misura un recupero dell'abilità che,
se possibile, sarebbe in ogni modo favorito.
Il 3 marzo 2021 (doc. IV/2) il dr. med. __________ si è espresso
su quest'ultimo parere, che ha ribadito una differenza diagnostica relativa
alla presenza di un disturbo depressivo ricorrente rispetto a quella di
episodio singolo cronicizzato che egli ha posto, benché la stessa curante abbia
citato periodi di remissione che non ha definito se parziale o completa né ha
determinato la sua durata. Il perito ha confermato che se non intercorre un
periodo congruo di remissione completa non si può parlare di due episodi
differenti e pertanto egli non ha modificato la diagnosi che ha posto.
L'esperto ha rinviato al suo complemento peritale del 23 dicembre
2020 in cui si era chinato sul ricovero successivo alla sua valutazione. Egli
ha affermato che comprendeva che il mancato riconoscimento di una incapacità
lavorativa maggiore poteva avere suscitato una reazione emotiva negativa
nell'assicurata, ma questo era differente da un peggioramento clinico che
nemmeno i medici dell'ospedale hanno riscontrato nella loro descrizione del
quadro, visto che non avevano apportato modifiche alla farmacoterapia se non
ipnoinducente.
Lo psichiatra ha poi preso atto del fatto che la curante non ha
ritenuto più affrontabili misure di reinserimento professionale per la
fragilità e instabilità del quadro clinico, che sarebbe determinata anche dalla
decisione AI, ma non ha potuto che ribadire che vi fosse una "
minaccia di un peggioramento piuttosto che un reale
peggioramento
" e, pertanto, riteneva che "
un sostegno attivo nella ricerca e nel reinserimento
nel mondo del lavoro da parte dell'UAI per il pensum del 50% esigibile
",
fosse fondamentale per limitare tale rischio prognostico. Peraltro, aveva
giudicato che tale capacità lavorativa perdurasse ormai dal 2015.
In conclusione, dal parere della curante egli non ha riscontrato
alcun elemento che l'abbia indotto a rivedere la sua capacità lavorativa
stimata in sede peritale.
Il dr. med. __________ si è pronunciato il 1° marzo 2021 (doc.
IV/1) sulla lista di diagnosi della dr.ssa med. __________, rilevando che non
apportava alcuna novità clinica con un qualche impatto sugli aspetti funzionali
dell'assicurata e quindi non giustificava alcuna rivalutazione del caso.
Oltretutto, egli ha osservato che non v'era alcun esame fisico obiettivo che
descriveva limitazioni funzionali superiori a quelle già definite in ambito
SMR. In particolare:
"
- La
marcata osteocondrosi C5/C6 è un reperto radiologico di comune
riscontro nella
popolazione sana e asintomatica a partire dalla IV decade di vita;
-   La cardiopatia
ipertensiva lieve associata ai fattori di rischio cardiovascolare menzionati,
in assenza di complicanze quali infarto miocardico, insufficienza cardiaca,
stroke, non ha alcuna conseguenza sugli aspetti funzionali, specie se in
trattamento farmacologico;
-   La sindrome
delle apnee ostruttive del sonno in trattamento con C-PAP permette una vita
assolutamente normale;
-   Lo stesso
dicasi per la fibrosi epatica avanzata,
ma compensata
, quindi
ancora una volta in assenza di complicanze, come già specificato nella scorsa
presa di posizione, e con una funzionalità conservata;
-   La mastopatia
fibrocistica è, anch'essa, reperto assai comune nelle donne che hanno
allattato;
-   L'utero
fibromatoso, in assenza di complicanze dovute allo sviluppo di masse voluminose
con compressione di organi viciniori o sanguinamenti attivi non più
controllabili farmacologicamente (…), non ha alcuna ripercussione sugli aspetti
funzionali;
-   L'ateromatosi
carotidea bilaterale non determinante un'ostruzione emodinamicamente
significativa con ridotto afflusso ematico ed in assenza di complicanze
(stroke), non ha alcun influsso sulla capacità lavorativa.".
Il medico SMR ha passato in rassegna la terapia farmacologica
assunta dall'assicurata e ha infine evidenziato che non esisteva al momento
alcun trattamento oncologico specifico.
Sul rapporto del dermatologo il dr. med. __________ ha osservato
che lo specialista ha affermato che le indagini hanno permesso di escludere un
linfoma cutaneo e sul referto del dr. __________ ha rilevato che lo stesso ha
attestato l'assenza di noduli sospetti o di linfoadenopatie periferiche, che i
valori di laboratorio rientravano nei limiti nella norma, che
l'immunofissazione non evidenziava componenti monoclonali e che quindi
l'interessata non presentava segni sospetti per una recidiva della panniculite
lupica né per un linfoma.
Alla luce di queste argomentazioni, l'SMR ha confermato le
conclusioni del suo rapporto finale del 27 ottobre 2020.
Da ultimo, il 2 aprile 2021 (doc. F) la dottoressa __________ ha
commentato la presa di posizione del collega __________, ribadendo l'esistenza
di una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media
(ICD-10: F33.1), a motivo che i criteri diagnostici a sostegno dell'esistenza
di remissioni cliniche risultavano a suo dire ampiamente soddisfatti. Essa li
ha ripresi riproducendo degli estratti dei suoi precedenti rapporti medici e ha
segnalato le varie fasi di malattia per ogni periodo dal giugno 2015 in poi,
rilevando da ultimo che dal febbraio 2019 fino a quel momento v'era una
sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10:
F32.1) con aggravamento dei sintomi dal maggio 2019 (da quando era presente
un'inabilità del 100%), ma con la medesima codifica. Essa ha inoltre segnalato
che da luglio a ottobre 2020, ovvero fino al ricovero in reparto psichiatrico,
l'interessata ha presentato una sintomatologia più grave, ma ha mantenuto la
medesima posizione diagnostica.
Rispetto alla diagnosi posta dal perito, la curante ha segnalato
che anche se si volesse ipotizzare un unico "
episodio singolo cronicizzato
", la valutazione
dell'inabilità lavorativa non cambierebbe (50% fino ad aprile 2019 e 100% da
maggio 2019), poiché la clinica e gli impedimenti sul piano funzionale
discendenti non sarebbero mutati. A suo avviso, sarebbe addirittura più
negativa la prognosi per l'assicurata trattandosi a quel punto di un unico
evento cronicizzato perdurante ormai dal 2015, passibile di peggioramenti
psicopatologici, ma difficilmente di miglioramenti della sintomatologia.
Sul ricovero la psichiatra ha precisato che era entrato in esame
da luglio 2020 stante il peggioramento delle condizioni psichiche
dell'assicurata, che essa ha accettato a fine settembre 2020.
A causa della perizia la degenza ha però dovuto essere
posticipata, perciò va escluso che il peggioramento clinico che ha motivato il
ricovero specialistico sia sostenuto dalla reazione dovuta "
gli esiti peritali
".
La dottoressa __________ ha ricordato che ad aggravare i vissuti
di ingiustizia, inutilità personale, indegnità, centrali nella depressione
dell'assicurata, sia stato il progetto di decisione del 2 novembre 2020 e non
il colloquio avuto con il perito. Il peggioramento clinico era quindi da
intendersi a prescindere dagli esiti peritali comunicati e già in atto
all'epoca. L'aggravarsi del quadro clinico a luglio 2020 aveva già peraltro
richiesto un incremento della terapia antidepressiva (Fluoxetina 30 mg/die).
Il ricovero ha portato dei benefici dal punto di vista della
sintomatologia depressiva seppure sia stato interrotto in anticipo per il
timore di casi Covid nella struttura; la terapia farmacologica in essere
rispettava quella prevista in questa casistica diagnostica e teneva conto di un
bilancio rischi-benefici e di possibili effetti secondari di dosaggi più
elevati.
In merito alla reazione dell'assicurata al progetto di decisione,
a dire della curante esso non ha suscitato una reazione emotiva negativa, ma ha
confermato l'interessata in un vissuto di vergogna, indegnità, inutilità e
inadeguatezza, che erano i temi depressivi cardini della paziente, già presenti
in precedenza e perduranti.
Sebbene non abbia ricevuto copia della perizia malgrado l'abbia
richiesta, la specialista ha segnalato che prevedere come ulteriori esperienze
di mancato riconoscimento possano peggiorare il quadro clinico non costituisca
una "
minaccia di un peggioramento
piuttosto che un reale peggioramento
"
,
ma sia semplicemente una valutazione prognostica sulla inabilità lavorativa
dell'assicurata, a suo avviso non solo calzante, ma anche indispensabile valutazione
in questo contesto. Essa ha inoltre segnalato che nel suo referto del 15 maggio
2019 aveva osservato che l'evoluzione della problematica oncologica avrebbe
potuto avere conseguenze sullo stato clinico psichico e un aggravamento della
condizione psicopatologica e tale previsione si è poi verificata.
Infine, da maggio a ottobre 2019 l'assicurata ha sostenuto la
diagnosi di un probabile linfoma e dunque risultava inverosimile come potesse
conservare un'abilità lavorativa del 50%, avendo questa esperienza avuto un
impatto comunque peggiorativo sul suo status psichico ed ella non si sia più
ripresa sul piano del funzionamento globale e quindi anche lavorativo,
mantenendo un'incapacità lavorativa del 100%, che a suo dire era duratura,
costante nel tempo e in futuro a lungo termine.
Per tali motivi, non entravano in linea di conto misure di
reinserimento o reintegrazione professionale.
Il dr. med. __________ ha infine preso posizione il 12 aprile 2021
(doc. VIII/1), rilevando che fra le diagnosi che essa ha posto da giugno 2015 a
ottobre 2020 v'è stata anche la diagnosi di episodio depressivo in remissione
anche di durata congrua, cioè superiore a tre mesi. Il perito ha osservato che
benché la prima diagnosi di giugno 2015 dovesse essere di episodio depressivo e
non di episodio in sindrome depressiva ricorrente, era possibile porre, secondo
quanto riportato dalla curante, la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Poi,
nel periodo in cui è avvenuta la valutazione peritale, anche la collega ha
certificato un episodio depressivo di media gravità.
Considerato che la segnalazione per il ricovero è avvenuta a fine
settembre 2020, e quindi due settimane prima della sua valutazione, il perito
ha osservato che non si era probabilmente verificato un peggioramento legato
alla comunicazione dell'esito peritale ma, a maggior ragione, il quadro che
egli ha apprezzato, ossia di un episodio di media gravità, è stato confermato
nella degenza, dove l'unica differenza stava nel fatto che lo stesso fosse
stato inserito all'interno di una sindrome depressiva ricorrente. Peraltro, la
modifica terapeutica era consistita soltanto in un incremento della terapia
ipnoinducente.
Sulle conseguenze della problematica oncologica che potrebbe avere
certamente giocato un ruolo, almeno fino alla sua esclusione, su un incremento
della tensione e delle relative preoccupazioni, sulle quali la curante ha preso
nuovamente posizione, il perito ha osservato che al momento della sua
valutazione esse erano comunque minime e fisiologiche. Essa non si è invece
pronunciata, forse perché non ha letto la sua valutazione, sulle limitazioni
funzionali e le risorse al Mini ICF.
In conclusione, l'esperto ha osservato che "
Sostanzialmente, pur potendo considerare come valida
la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente in base all'articolata
elencazione dei vari periodi di presa in carico, l'episodio in atto al momento
della valutazione peritale è definito come medio dal sottoscritto, dalla
curante e dai colleghi di __________. Quello che è differente invece è il
giudizio sulla incapacità lavorativa che deriva non solo dalla diagnosi
criteriologica posta, quanto dalla valutazione dei deficit dovuti al danno alla
salute e delle risorse ancora spendibili che ho espresso al punto 7.3 del mio
elaborato peritale del 14.10.2020, in cui sottolineavo che il quadro
psicopatologico influiva su assertività, persistenza, flessibilità ed attività
spontanee ad un livello moderato.
Su questo evidentemente siamo di
fronte ad una differente valutazione della curante e non riscontro nel suo
scritto elementi aggiuntivi che mi portino a modificare la mia presa di
posizione rispetto alla mia perizia del 14.10.2020.
".
2.3.
Per
costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare
in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure
nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori
siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125
V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito
al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie,
valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique
VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020 consid.
5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la
Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Ancora recentemente (STF
9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio
2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici)
rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia
sottoposto a esame medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della
procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti
esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento
dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid.
3b/bb pag. 353;
DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212
;
Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché
esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono
riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire
alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti
lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica
puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del
mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018 del 30 maggio
2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del
24 agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR
nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di
divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio
necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta
Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la
jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration
et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par
le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion
entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité
de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel.
(…)".
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
In merito ai rapporti del
medico curante
, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore
(
STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre,
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di
opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.4.   Va ancora rilevato che affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve
adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D.
Cattaneo
, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti
dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la
nota 158, pag. 628-629;
D. Cattaneo
,
“Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS
1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti
dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto
insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
Inoltre,
per quanto riguarda in particolare l'invalidità
cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo
al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere
dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del
lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298
consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321,
324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre
1998 consid. 3b;
Locher/Gächter
,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30
giugno 2004 al consid. 3.2 l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
"
(…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute
psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro
per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische Fehlentwicklungen
), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre
1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che "
(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica
presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in
psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza
del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.
4).
(…)
".
Con DTF 130 V 352 la nostra Massima Istanza ha precisato i criteri
per potere concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4)
provoca un'incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr.
D. Cattaneo
, Le perizie nelle
assicurazioni sociali, op. cit., pagg. 254-257).
Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V
49, il Tribunale federale, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto
invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa
della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si
devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza
dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività
risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un
danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.
Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra
i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato
afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago;
l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti
dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana,
nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (
Kopp/Willi/Klipstein
, Im Graubereich
zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische
Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio
approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre
affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull'ipersonnia, nella quale l'Alta
Corte si è così pronunciata:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)".
Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V
281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa
alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi
(cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in:
www.bger.ch
). La capacità di
lavoro deve essere valutata nell'ambito di una procedura in cui i fatti sono
stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso
particolare e senza risultati predefiniti.
In particolare, la
presunzione
secondo cui
questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di
volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF 143 V
418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura
probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti,
secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona
interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere
applicata non solo in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF 143 V 409
)
, ma anche per
tutte
le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra
le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9
marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre
2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti
potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “
resistenza
alle terapie
”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI.
Con il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto
non vale più in maniera assoluta. Ora, invece, come nelle altre malattie
psichiche, la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a
presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di
un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia,
in genere ammessa, in presenza di depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento
delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata
(
cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in:
www.bger.ch
)
.
2.5.   Questo Tribunale, chiamato a
verificare se l'Ufficio AI abbia accuratamente vagliato le condizioni di salute
dell'assicurata prima dell'emanazione della decisione impugnata, dopo attenta
analisi di tutta la documentazione medica agli atti conferma l'operato
dell'amministrazione.
Va innanzitutto rilevato che appena terminata la raccolta degli atti
medici presso i curanti, il medico SMR ha intravisto la necessità di sottoporre
l'interessata a una perizia psichiatrica.
Il dr. med. __________ del __________ si è pronunciato sullo stato
di salute della ricorrente prendendo in esame i referti medici allestiti dai
curanti fino a quel momento, così come risulta dall'elenco degli atti messi a
sua disposizione dall'Ufficio assicurazione invalidità.
Egli ha valutato l'assicurata in occasione di due incontri
personali che hanno avuto luogo il 12 e il 14 ottobre 2020 e nell'esporre
l'anamnesi lavorativa ha da ultimo ritenuto che l'interessata lavorava al 50%
nell'ambito di programmi occupazionali attraverso l'assistenza e che si trovava
bene, finché l'ultimo programma era di sei mesi e a maggio 2019 non ha potuto
essere rinnovato per un ulteriore semestre, poiché cercavano una figura al
100%. Ciò ha demoralizzato la ricorrente e ha comportato un peggioramento del
timismo reattivo all'incapacità a trovare un lavoro, circostanza che ha portato
sia la dottoressa curante che la psichiatra curante a dichiararla inabile al
100%.
Il TCA osserva che la dr.ssa med. __________ ha certificato
un'inabilità lavorativa totale della ricorrente dal 21 maggio 2019 dopo che le
è stata rifiutata la possibilità di continuare a lavorare presso una mensa dove
si trovava bene, però durante la visita peritale l'assicurata medesima ha
comunicato allo psichiatra che sarebbe stata disponibile a riiniziare a
lavorare al 50%, ma che di più non ce la faceva. La ricorrente ha indicato che avrebbe
voluto un impiego anche perché a casa, non avendo particolari attività, non
avendo una vita sociale, non avendo parenti, viveva una vita ritirata,
trascorreva molto tempo a letto, guardando la televisione e, soprattutto, si
alimentava in modo scorretto abbuffandosi di notte e ciò ormai dalla
separazione dal marito.
Se, quindi, da un lato, la psichiatra curante ha giudicato che la
capacità lavorativa della ricorrente era nulla dal maggio 2019, tuttavia la
stessa assicurata, nell'ottobre 2020, si sentiva e, soprattutto, aveva voglia
di lavorare, proprio per togliersi da quella situazione di stallo in cui era
finita con la mancata conferma del posto di lavoro nel servizio in mensa. Il
perito ha accertato questa volontà in diverse occasioni durante le sue due
sedute, laddove socializzare risultava terapeutico per l'interessata. Il fatto
stesso, per esempio, di recarsi ogni 15 giorni al Servizio Psicosociale per
ritirare la terapia farmacologica le dava la possibilità di parlare con
l'infermiera che la seguiva, andare con lei a prendere un caffè e tutto ciò le
faceva piacere.
Il lavoro, in questo senso, rappresentava secondo l'assicurata una
possibilità di uscire di casa, di conoscere persone, di intrattenersi con
altri.
A questo proposito, la ricorrente ha comunicato al perito che la
psichiatra curante le aveva proposto una degenza stazionaria in ospedale per
favorire la socializzazione e cercare di ridurre i comportamenti alimentari
disregolati. Questo ricovero ha avuto luogo alcuni giorni dopo la visita peritale
e si è protratto per due settimane e, sebbene sia stato breve, le ha apportato
dei benefici dal punto di vista della sintomatologia depressiva, tanto che la
terapia psicofarmacologica non è stata modificata in modo sostanzioso dagli
specialisti, ma soltanto è stata potenziata la terapia ansiolitica con un
ipnoinducente.
In merito al ricovero, il dr. __________ ha rilevato che al suo
ingresso nella struttura non è stato rilevato un quadro clinico differente
rispetto alla sua valutazione di due giorni prima e che poteva anche dipendere
dalla comunicazione relativa agli esiti peritali. La psichiatra curante ha
affermato che causa del peggioramento delle condizioni psichiche della
ricorrente era stato il progetto di decisione. Al riguardo, l'esperto nominato
dall'Ufficio AI ha detto che comprendeva che il mancato riconoscimento di una
incapacità lavorativa totale poteva avere suscitato una reazione emotiva
negativa nell'assicurata, ma questo era differente da un peggioramento clinico
che nemmeno gli specialisti dell'Ospedale __________ hanno poi riscontrato
nella loro descrizione del quadro clinico solo pochi giorni dopo.
In effetti, la stessa dr.ssa med. __________, nell'elenco delle
diagnosi che si sono succedute dal giugno 2015 in poi, ha indicato che dal
luglio 2020 all'ottobre 2020, fino al ricovero ospedaliero, l'assicurata ha
presentato una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità
media.
A proposito della divergenza di valutazione fra gli specialisti
sulla diagnosi da porre, ovvero tra sindrome depressiva ricorrente, attuale
episodio di gravità media (ICD-10: F32.1) (
recte:
33.1)
come
sempre sostenuto dalla psichiatra curante e tra episodio depressivo di media
gravità ad andamento cronico (ICD-10: F32.1) diagnosticato dal dr. __________,
il Tribunale rileva che nel suo ultimo parere del 12 aprile 2021 (doc. VIII/1)
il perito, alla luce dell'elenco delle diagnosi poste dalla curante dal giugno
2015 all'ottobre 2020, ha affermato che era possibile porre la diagnosi di
sindrome depressiva ricorrente, sebbene vi siano stati anche periodi in cui era
stata posta la diagnosi di episodio depressivo in remissione anche di durata
superiore ai tre mesi.
Ad ogni modo, al di là della diagnosi esatta da attribuire alla
ricorrente, va comunque ritenuto che nel momento (12 e 14 ottobre 2020) in cui
il perito ha valutato le condizioni di salute dell'assicurata, l'episodio
depressivo era di grado medio. Ciò risulta anche dall'elenco delle diagnosi
stilato dalla dr.ssa med. __________ e dalla lettera di uscita dal reparto di
psichiatria dell'Ospedale __________ di __________, che ha riferito della
degenza dal 16 al 30 ottobre 2020.
La discordanza fra gli psichiatri verte però sostanzialmente sulla
determinazione dell'incapacità lavorativa, laddove la curante l'ha sempre
stabilita nel 50%, ma dal 21 maggio 2019 l'ha fissata nel 100% e l'ha
considerata durevole e duratura nel tempo, mentre per il perito, fatto salvo il
periodo da giugno ad agosto 2015 in cui era totale, è sempre stata del 50%.
Come visto, il dottor __________ ha addirittura ritenuto
terapeutico per l'insorgente riprendere l'attività lavorativa, perché l'assenza
di attività lavorativa al 50% costituiva un rischio di peggioramento
dell'autostima, delle idee di inutilità e dell'assenza di un futuro e quindi
poteva essere un elemento tale da essere in grado di peggiorare il quadro dell'assicurata
nel medio periodo. Prova ne è che la mancata conferma del posto di lavoro in
mensa ha portato nel maggio 2019 alla minaccia di un peggioramento del suo
quadro clinico, ma non, a detta del perito, e a differenza della dr.ssa med. __________,
a un reale peggioramento.
La scrivente Corte è concorde nel ritenere che non vi sia stato un
duraturo peggioramento dal 21 maggio 2019, poiché quando il perito ha visitato
la ricorrente, nell'ottobre 2020, ha esaminato attentamente il suo stato
clinico e l'ha ritenuto sì depresso, ma di gravità media. Perfino la psichiatra
curante, nell'elencare i periodi di depressione, ha sottolineato che dal maggio
2019 v'è stato un peggioramento della sindrome depressiva ricorrente, ma non ha
comunque modificato la codifica dell'attuale episodio di gravità media (ICD-10:
F33.1), che ha lasciato quindi tale, come a volere dire che il peggioramento
era stato temporaneo e non tale da comportare una modifica della codifica.
Lo stesso vale per il periodo da luglio ad ottobre 2020, dove la
dr.ssa __________ ha espressamente indicato che l'assicurata ha presentato una
sintomatologia più grave, ma che ha mantenuto nella stessa posizione
diagnostica.
Anche gli psichiatri di __________ hanno riscontrato una gravità
media, seppure in un contesto di depressione ricorrente, e un miglioramento della
sintomatologia depressiva, peraltro confermata anche dalla curante nei suoi
successivi referti.
D'avviso del TCA, occorre tenere conto che nell'ottobre 2020,
ossia quando la ricorrente è stata valutata dall'esperto nominato dall'Ufficio
AI, essa stessa ha più volte dichiarato che malgrado i disturbi fisici, in
particolare i dolori alla schiena spesso presenti, non riusciva a lavorare più
del 50%, ma che comunque era disposta a riprendere a lavorare al 50%. Tale era
la sua volontà, perché la vita a casa da sola non le permetteva di socializzare
e, soprattutto, la portava ad alimentarsi in modo esagerato, come sin dalla
separazione dal marito avvenuta nel 2012. Tornando a lavorare essa darebbe un
ritmo alla sua giornata e un senso alla sua vita. Se è vero che la mancata
conferma del posto di lavoro l'ha portata, nel maggio 2019, per sua stessa
ammissione, a un temporaneo peggioramento per la delusione di non avere potuto
continuare a lavorare in un posto dove si trovava bene, poi è tornata alle
fluttuazioni timiche che hanno sempre caratterizzato il suo quadro fin dalla
prima presa a carico e, verosimilmente, fin dall'esordio nel 2012 (cfr. punto
7.1 del rapporto peritale del 14 ottobre 2020).
Inoltre, lo stesso dr. med. __________ ha ritenuto che al di là
della terapia farmacologica adottata dalla psichiatra curante, che egli ha
ritenuto corretta e con dosaggi adeguati, non v'erano altre misure terapeutiche
in grado di migliorare il quadro. Per contro, le caratteristiche della ricorrente
la portavano ad ottenere più beneficio da esperienze pratiche che le
ridarebbero un ruolo sociale piuttosto che procedere con una psicoterapia
strutturata. A suo dire, era più attraverso un aiuto a cercare un posto di
lavoro che si sarebbe potuto ottenere un miglioramento del quadro e mantenere
almeno la capacità lavorativa del 50% individuata dal perito, che avrebbe
invece potuto peggiorare ulteriormente se non si fossero attivate le misure di
sostegno.
D'altronde, la stessa dr.ssa med. __________ ha osservato che il
luogo di lavoro ha spesso avuto, per la ricorrente, la funzione di luogo di
fuga dai suoi problemi. Se la specialista ha rilevato che tale difesa non ha
retto di fronte alla prospettiva di avere un tumore maligno (da maggio ad
ottobre 2019), tuttavia si può ritenere, anche alla luce delle summenzionate
affermazioni della assicurata stessa, che voleva tornare a lavorare al 50%, che
tale peggioramento sia stato temporaneo e sia poi rientrato, visto che un anno
dopo, quando il dr. __________ l'ha visitata, non ha rilevato una situazione di
gravità maggiore, ma di media gravità, come d'altronde è pure stato accertato
dalla stessa psichiatra curante e dai medici dell'Ospedale __________, seppure
nel contesto di una sindrome depressiva ricorrente.
La psichiatra curante ha da parte sua ritenuto che eventuali
misure di reinserimento aggraverebbero ulteriormente lo stato di salute
psichica della ricorrente, definito talmente fragile e instabile che porterebbe
al fallimento di tali misure. Tale stato sarebbe stato provocato dal progetto
di decisione del 2 novembre 2020, che non avrebbe dato seguito a quanto le era
stato prospettato dal perito, ovvero una capacità lavorativa parziale al fine
di ottenere un aiuto a reinserirsi nel mondo del lavoro con provvedimenti
specifici da parte dell'Ufficio AI.
Al riguardo il TCA rileva che il consulente in integrazione
professionale, il 2 novembre 2020 (doc. 37), basandosi sul parere del perito
che ha ritenuto l'interessata abile al 50% in qualsiasi attività e quindi anche
nelle attività lavorative svolte in precedenza (barista, aiuto cuoca, donna
delle pulizie, ecc.), ha espressamente affermato che "
Come consigliato a livello medico l'A. necessita di un
sostegno al collocamento per aiutarla a reperire un'attività lavorativa al 50%.
L'A. stessa si dichiara disponibile alla ricerca di un'attività lavorativa.
"
(pag. 4).
Di conseguenza, conformemente a ciò, appena emessa la decisione
impugnata (25 gennaio 2021), il 28 gennaio 2021 (doc. 52) ha avuto luogo un
primo colloquio di aiuto al collocamento fra l'assicurata e una consulente
dell'Ufficio AI, in cui, con l'accordo dell'interessata, all'amministrazione è
stato attribuito un mandato di aiuto al collocamento. Tuttavia, proprio quel
giorno l'assicurata ha contattato telefonicamente la consulente per informarla
che, a causa di forti dolori, il medico le ha certificato un'inabilità
lavorativa del 100%. Il mandato di collocamento è stato perciò chiuso quel
giorno stesso, non essendo lo stato di salute dell'interessata tale da
permettere l'attuazione di misure concrete di collocamento.
Al di là di ciò, la possibilità di chiedere un aiuto al
collocamento resta sempre aperta per la ricorrente, non dovendo dimenticare
che, per sua stessa volontà, e come anche riscontrato dal dottor __________,
riprendere un'attività lavorativa le sarebbe molto utile per uscire
dall'isolamento sociale in cui ha vissuto dal maggio 2019, dopo che ha cessato
l'attività di aiuto cuoca, per incontrare altre persone, per aumentare la sua
autostima e migliorare la sua vita.
D'altronde, la stessa psichiatra curante ha affermato che il
peggioramento è avvenuto dopo il progetto di decisione del 2 novembre 2020 che
non le riconosceva misure di reinserimento, perciò un aiuto in tal senso
sembrerebbe proprio adeguato.
2.6.   In conclusione, la scrivente
Corte si allinea alle risultanze peritali che sono state dettagliatamente
esposte e chiarite in più occasioni anche a seguito delle prese di posizione
della dr.ssa med. __________ sui vari complementi peritali.
Il Servizio Medico Regionale, per mano dello specialista dr. med. __________,
ha confermato l'8 gennaio 2021 che il primo complemento peritale del 23
dicembre 2020 ben si pronunciava sulle osservazioni della psichiatra curante e
che pertanto doveva essere confermata la valutazione peritale della capacità
lavorativa dell'insorgente, ossia un'inabilità lavorativa del 50% sia come
barista/cameriera sia in qualsiasi attività adeguata e ciò dal settembre 2015,
mentre da giugno 2015 l'inabilità era totale.
Gli ulteriori complementi peritali che sono seguiti pendente causa
davanti al Tribunale confermano sempre la prima posizione espressa il 14
ottobre 2020 dal dottor __________, confermata dall'SMR il 27 ottobre 2020 la
prima volta e pure in seguito. Non v'è perciò motivo, alla luce delle
argomentazioni dianzi esposte, di scostarvisi.
Il TCA ritiene pertanto che i referti peritali siano
sufficientemente dettagliati per l'evasione della causa e quindi per definire
lo stato di salute della ricorrente e i gradi di capacità lavorativa, ai quali
dunque ci si deve attenere, senza che sia necessario fare erigere una nuova
perizia così come da essa richiesto.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d,
119 V 344 consid. 3c).
2.7.   Per quanto concerne l'
aspetto
economico
, poiché esso non è stato contestato come tale dall'assicurata
(che si è limitata a chiedere genericamente la concessione di una rendita
intera sulla base di un'incapacità lavorativa totale diversamente da quella
stabilita dall'SMR, ma non ha rimesso in discussione i parametri di calcolo
utilizzati dall'amministrazione), ciò porta il Tribunale a non verificare oltre
il grado di invalidità del 48% ritenuto dall'Ufficio AI con il metodo di
raffronto dei redditi.
Va perciò confermato il diritto a un quarto di rendita così come
stabilito dall'Ufficio assicurazione invalidità il 25 gennaio 2021.
2.8.   Alla luce delle
considerazioni esposte, la decisione impugnata deve essere confermata e il
ricorso respinto.
Per l'art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed
applicabile in concreto (in virtù della disposizione transitoria dell'art. 83
LPGA a contrario in combinazione con gli art. 61 lett. a e fbis LPGA, anch'essi
nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021), la procedura di ricorso dinanzi al
tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a
prestazioni dell'AI è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.- vanno poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di Fr. 500.- sono poste
a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti