ti_gerichte · 35.2005.42 · 2007-04-30 · it
Incidente stradale con trauma cranico e FLC frontale (07-2003). Chiusura caso nel 02-2005. Alcun disturbo organico oggettivabile. Inapplicabile giurisprudenza su trauma da "colpo di frusta" poiché infortunio ha solo aggravato affezione psichica preesistente. Disturbi psichici: negata adeguatezza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2007 35.2005.42
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2007 35.2005.42
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2007 35.2005.42

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.42
mm
/td
Lugano
30 aprile
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 giugno 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 marzo
2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 3
luglio 2003, RI 1, beneficiario d’indennità giornaliere per perdita di guadagno
corrispostegli dalla __________ a causa di malattia e assicurato contro gli
infortuni presso l’CO 1, è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione
stradale, avvenuto in territorio italiano, riportando, secondo il rapporto di
PS dell’Azienda ospedaliere “__________” di __________, un trauma cranico senza
perdita di coscienza con ferita lacero-contusa frontale (doc. 1).
Nel
decorso è stata diagnosticata pure una frattura-distacco a livello del coracoide
della spalla destra (doc. 23), nonché delle lesioni dentarie (cfr. doc. 22).
L’assicuratore
ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 26
novembre 2004, l’CO 1 - tenuto conto delle sole sequele dell’evento
infortunistico del mese di luglio 2003 -, ha dichiarato l’assicurato totalmente
abile nella sua originaria professione di venditore di autovetture a far tempo
dal 1° febbraio 2005.
In quella
stessa sede, l’amministrazione ha espressamente negato la propria
responsabilità in relazione alle turbe psichiche presentate da RI 1, ritenute
non trovarsi in una relazione di causalità adeguata con il sinistro assicurato
(doc. 113).
A seguito
dell’opposizione interposta dal __________ per conto dell’assicurato (doc. 115
e 118), l’Istituto assicuratore, in data 3 marzo 2005, ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 130).
1.3.   Con ricorso
del 17 giugno 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’RA 1, ha chiesto che
l’Istituto assicuratore venga condannato a riconoscergli indennità giornaliere
anche dopo il 31 gennaio 2005 e che l’incarto venga retrocesso
all’amministrazione per accertare l’adeguatezza del nesso di causalità tra
l’infortunio e i disturbi psichici, argomentando:
"
La questione
assicurativa, prevalentemente, si sposta sul piano del nesso di causalità tra
l'evento infortunistico ed disturbi di natura psichica. Il presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicuratore infortuni
è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze.
(…)
Tra i criteri di maggior rilievo, rapportati alla fattispecie che
ci occupa, si segnala la particolare spettacolarità dell'infortunio (cfr.
verbale 1.9.2003 assicurato e formulario "ad hoc" ua3005: in
autostrada alla velocità di 120-130 km/h, tagliato improvvisamente la strada da
una autovettura, scontro "frontale" tra la parte anteriore sinistra
del furgone guidato dall'assicurato e la fiancata sinistra dell'autovettura che
ha causato l'incidente, il furgone si è sollevato, "scavalcando" l'autovettura,
si è rovesciato di fianco, è scivolato sul manto stradale per alcune centinaia
di metri ed ha terminato nel terrapieno a destra della carreggiata, il furgone
è andato completamente distrutto).
L'incidente della circolazione, per la sua dinamica spettacolare,
è stata quindi la causa unica e sostanziale del trauma da accelerazione della
colonna cervicale (grado I) con cefalea, nausea, vertigini e disturbi
neropsicologici a livello cognitivo (senza dimenticare la frattura da distacco
a livello del coracoide destro).
Dalla valutazione biomeccanica (triage) elaborata dall'__________ di
__________ (documento che porta la data 8 marzo 2003) emerge inoltre
chiaramente come - citiamo "sono state coinvolte forze importanti di
direzione diverse". Non ci troviamo pertanto confrontati con il classico
trauma da colpo di frusta (ad esempio, tamponamento) ma bensì con un incidente
della circolazione che - per dinamica e spettacolarità - merita di essere
maggiormente approfondito dal punto di vista psichiatrico.
Dal punto di vista psichiatrico, appare pertanto frettoloso
l'apprezzamento del medico di circondario CO 1 che cataloga i disturbi psichici
come "patologia di gran lunga pre-esistente".
La psicologa, specializzata in neuropsicologia FSP, signora __________,
nel suo rapporto del 17 dicembre 2003, si esprimeva ad esempio nel seguente
modo: "Per quanto i sintomi riscontrati possano in parte essere messi in
relazione anche con uno stato depressivo, va comunque tenuto in considerazione
che essi sono compatibili con le conseguenze di un colpo di frusta, anche in
caso di assenza di lesioni cerebrali oggettivabili". Nemmeno dalla degenza
presso la clinica riabilitativa di __________, in modo così netto, sono
riscontrabili le certezze del medico di circondario CO 1.
Ancora più netto il parere espresso dal dott. med. __________, specialista
in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto datato 14 giugno 2005 (allegato):
•   "Sul
piano psichico egli continua ad essere nervoso, teso, inquieto, irritabile ed
irascibile."
•   "In
conclusione non ritengo che l'incidente della circolazione occorso al
paziente sia in correlazione con il disturbo ansioso depressivo precedente."
•   "I
disturbi algici attuali (accompagnati da un corollario sintomatico psichico che
va dalle difficoltà di concentrazione alle difficoltà di sonno a problemi
d'attenzione ecc.) possono essere una conseguenza del colpo di frusta
subito durante l'incidente che per altro non è stato per nulla banale"
•
Il signor RI 1 non manifestava ideazioni auto
e eteroclastiche particolari per cui l'incidente di cui è stato vittima può
essere ricondotto ad un disturbo psichiatrico particolare":
La causalità adeguata, al contrario di quanto pretende la CO 1 nella
contestata decisione su opposizione, non deve essere esaminata in conformità
alla giurisprudenza in merito alle alterazioni dello sviluppo
psichico ma bensì in base ai principi specifici elaborati per gli infortuni
del tipo colpo di frusta
."
(I)
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato, in ordine, che l'impugnativa venga dichiarata irricevibile
siccome intempestiva e, nel merito, una sua completa reiezione (cfr. III).
1.5.   In corso di
causa, l’insorgente ha versato agli atti dell’ulteriore documentazione medica,
specificatamente dei rapporti dei Prof. dott. __________ (allegato a V) e __________
(XV bis, XVII bis e XIX bis).
L’assicuratore
LAINF convenuto ha preso posizione in merito in data 30 giugno 2006 (XXI +
allegati).
1.6.   Nel mese di
agosto 2006, il TCA ha richiamato dall’UAI l’intero incarto riguardante
l’assicurato (XXV).
1.7.   In data 24
agosto 2006, questa Corte ha interpellato il Prof. dott. __________, il quale è
stato invitato a pronunciarsi riguardo al contenuto dell’apprezzamento 28
giugno 2006 del dott. __________ e a fornire alcune precisazioni in merito ai
provvedimenti sanitari da lui applicati (XXVIII).
La sua
risposta è pervenuta il 30 novembre 2006 (XXXII).
Le
osservazione dell’amministrazione sono datate 4 gennaio 2007 (XXXVII +
allegato), mentre RI 1, da parte sua, è rimasto silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
2.2.   In sede di
risposta di causa, l'CO 1 ha chiesto al TCA di dichiarare intempestivo il
ricorso, in considerazione del fatto che, a suo avviso, la deroga di cui
all'art. 106 LAINF (nella versione in vigore a partire dal 1° gennaio 2003) non
riguarderebbe soltanto il capoverso 1 dell'art. 60 LPGA ma pure il suo
capoverso 2, di modo che le sospensioni dei termini previste dall'art. 38 cpv.
4 LPGA non tornerebbero applicabili all'assicurazione contro gli infortuni
(cfr. III, p. 2).
2.3.   La
problematica sollevata dall’Istituto assicuratore convenuto è stata risolta dal
TFA, con riferimento alla DTF 131 V 314, mediante la sentenza del 17 marzo 2006
nella causa M., U 74/04 (che, su questo punto, ha confermato quella emanata da
questa Corte), nel senso che l’art. 106 LAINF esclude unicamente l’applicazione
del termine di ricorso di 30 giorni di cui all’art. 60 cpv. 1 LPGA, non anche
le disposizioni sulla sospensione dei termini di cui al cpv. 2, che tornano
pertanto applicabili anche al termine di ricorso di tre mesi previsto in
materia di assicurazione contro gli infortuni (e di assicurazione militare).
Inoltre,
trattandosi della riserva di cui all’art. 82 cpv. 2 LPGA, la Corte federale ha
stabilito che, per quel che concerne il Cantone Ticino, “… l'art. 23 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni del 6 aprile 1961 (LPTCA; RL 3.4.1.1) prevede che per quanto non
stabilito dalla presente legge, valgono le norme federali che regolano le
materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura civile (CPC). Dal
chiaro tenore della norma emerge che il Cantone Ticino non necessita di
modificare le proprie disposizioni cantonali per quanto concerne, nel caso
esaminato, la sospensione dei termini, per cui la legge di procedura non
prevede alcunché. La legge di procedura cantonale infatti rinvia in primo luogo
proprio al diritto federale, e quindi in concreto alla LPGA e pertanto anche
agli art. 60 cpv. 2 e 38 cpv. 4 della citata legge.” (STFA del 17 marzo 2006
succitata, consid. 1.4).
2.4.   In concreto,
la decisione su opposizione impugnata è stata notificata al patrocinatore di RI
1 in data 4 marzo 2005 (cfr. I, p. 1).
Il
termine di tre mesi ha quindi iniziato a decorrere il 5 marzo 2005 (cfr. art.
38 cpv. 1 LPGA) e - tenuto conto della sospensione durante il periodo 20 marzo-3
aprile 2005 (cfr. art. 38 cpv. 4 lett. b LPGA) - il ricorso dell'assicurato,
consegnato alla posta il 17 giugno 2005 (cfr. busta acclusa al ricorso),
risulta essere tempestivo.
Nel
merito
2.5.   L’oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore
convenuto era legittimato, a fronte dei soli postumi residuali dell’infortunio,
a considerare l’insorgente totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1°
febbraio 2005 oppure no.
2.6.
Secondo
l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a
seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità
giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o
parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di
compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo
d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p.
572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al
lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute
nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione
contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione a sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire
una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un
esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per prima
cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali
sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente
risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia
a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i
provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2; 1987
p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 91).
2.7.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da
parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso
di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute,
invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.8.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.9.   Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra
disturbi psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei
criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss.
consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda
della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.9.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.9.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.9.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati
nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.9.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.10.   Anche in
materia d’
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi
durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc..
Tale
giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 =
SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr.,
inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi
tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi
soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile
di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura
organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che,
per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é
determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al
"colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura
fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi,
potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la
complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico
nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono
strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o
indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,
per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,
in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata
ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche
in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai
traumi cranio-cerebrali
,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s.
consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger,
Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur
Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung,
in
P.
Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.11.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen
eines Schleudertraumas wie seine Folgen
müssen
somit durch zuverlässige ärztliche Angaben
gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund
fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann
der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt
gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE
119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV
1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.
2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid.
4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.12.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti
considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è
rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma
cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a
tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des
komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich
grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p.
47ss. =
RAMI 2000 U 397,
p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales,
in
Mélanges
en l'honneur de J.L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p.
239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender
psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate
Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der
HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit
diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu
beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem
keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz
zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit
würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei
Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359)
unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob
Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur
bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI
2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del
nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di
trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi
psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un
tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione
dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in
coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure
un danno alla salute
autonomo
(secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf welche
abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden Wahrscheinlichkeit
fest, dass
die Beschwerdeführerin ein HWS-Trauma
erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine Teilursache der
bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden Einschränkung in der
Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung des natürlichen
Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der
Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer
Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher
Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon
aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung
praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch
eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte
Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen
Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die
Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine
schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für
psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen
(BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an
den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines
Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall
nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt.
Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob
es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen
Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine
selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI
succitata)
Il TFA ha confermato questa
sua giurisprudenza in una sentenza del 13 febbraio 2006 nella causa A., U
462/04:
"
Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu
psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur
Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen
Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE
117
V 360
Erw. 4b; Urteil A. vom
21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören,
sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen
(Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu
unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV
2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]).
Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit
Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets
nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin
überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische
Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je
nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein
äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht
(Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S.
79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil
R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3)."
(STFA
succitata, consid. 1.2)
2.13.   In concreto,
in data 3 luglio 2003, RI 1 è rimasto vittima di un incidente della
circolazione stradale avvenuto in territorio italiano, sul tratto autostradale __________,
all’altezza del Comune di __________ (cfr. doc. 9).
Trasportato
presso il Servizio di PS dell’Azienda ospedaliera “__________” di __________,
all’assicurato è stato diagnosticato un trauma cranico senza perdita di
coscienza con ferita lacero-contusa frontale.
Dal
profilo terapeutico, i sanitari si sono limitati a suturare la ferita e a
prescrivere l’assunzione di un antibiotico e di un antinfiammatorio in caso di
bisogno (cfr. doc. 1).
Di
rientro in Ticino, RI 1 è entrato in cura presso il proprio medico curante,
dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale, in data 7 luglio
2003, ha attestato un’inabilità lavorativa completa dal giorno del sinistro
(doc. 3).
Il 29
luglio 2003, l’assicurato ha consultato il dott. __________, Capo-clinica di
ortopedia presso l’Ospedale __________ di __________.
Dal suo
referto del 14 ottobre 2003 (il quale riferisce in merito al decorso sino alla
fine del mese di settembre 2003) emerge che il paziente presentava una timia
depressa e che la valutazione clinica si era rivelata impossibile a causa della
forte algia a livello della muscolatura paravertebrale.
Si evince
inoltre che esami radiologici e strumentali per immagini disposti nel frattempo,
avevano evidenziato la presenza di una frattura-distacco a livello del
coracoide della spalla destra, rispettivamente, l’assenza di lesioni a livello
del rachide cervicale (doc. 23).
Sentito da
un ispettore dell’CO 1 il 1° settembre 2003 - a distanza quindi di circa due
mesi dal sinistro -, RI 1, per quanto attiene al decorso, ha dichiarato di
lamentare dolori diffusi al collo e alla schiena, di accusare difficoltà a
sollevare il braccio destro a causa della lesione alla scapola, nonché di
avvertire un formicolio alla mano destra.
Egli ha altresì
riferito di sottoporsi a sedute di fisioterapia a giorni alterni e di assumere
un farmaco antinfiammatorio per combattere i dolori (doc. 9).
In data
25 settembre 2003 è stata eseguita una RMN della colonna cervicale, la quale ha
mostrato dei segni di discopatia con protrusioni mediane a più livelli e protrusione
con uncartrosi a destra a livello di C6-C7, con possibile iniziale irritazione
radicolare di C7 a destra, ma assenza di ernie discali (doc. 28).
Dall’11
novembre 2003 al 26 febbraio 2004, l’insorgente ha soggiornato, in regime
semi-stazionario (
day-hospital
), presso la Clinica di riabilitazione di __________,
dove è stato sottoposto a misure fisioterapiche attive e passive.
Nel
relativo rapporto di uscita si riferisce che l’assicurato, sin dal giorno
dell’infortunio, in occasione del quale ha riportato, segnatamente, un trauma
distorsivo alla colonna cervicale, ha lamentato, citiamo: “… una forte
limitazione funzionale dolorosa a livello della colonna cervicale accompagnata
da cefalea, nausea, vertigini, frequentemente astenia generale e disturbi
neuropsicologici, soprattutto a livello cognitivo.” (doc. 77).
All’entrata,
i sanitari hanno osservato un’importante limitazione funzionale dolorosa a
livello sia del rachide cervicale, in tutte le direzioni, in particolare in
retroflessione e in lateroflessione, sia della spalla destra, nonché
un’ipoestesia nella zona del dermatoma C8 a destra.
Al
momento della dimissione, l’assicurato ha segnalato miglioramenti in relazione
al dolore e alla mobilità a livello della colonna cervicale, ai problemi
cognitivi, alle cefalee e alle vertigini (doc. 77, p. 2).
La
neuropsicologa __________, che ha valutato le condizioni dell’insorgente il 10
e il 12 dicembre 2003, ha messo in luce difficoltà di concentrazione, di
attenzione e di allerta, scarsa flessibilità mentale in un test al computer,
difficoltà di inibizione degli automatismi al test di Stropp, fluenza verbale
moderatamente deficitaria, nonché deficit mnestico con span verbale
moderatamente deficitario e memoria di lavoro insufficiente.
Pronunciandosi
in merito all’eziologia delle difficoltà riscontrate, la neuropsicologa appena
citata ha affermato quanto segue, citiamo:
"
per quanto i sintomi possano in parte essere
messi in relazione anche con uno stato depressivo, va comunque tenuto in
considerazione che essi sono compatibili con le conseguenze di un colpo di
frusta, anche in caso di assenza di lesioni cerebrali oggettivabili.
Dall’anamnesi, l’infortunio sembrerebbe essere il punto di partenza
(considerando la cronologia) delle suddette difficoltà, il cui impatto nella
vita di tutti i giorni può essere però aggravato dalla situazione psico-sociale."
(allegato
al doc. 77)
Il 28
novembre 2003, RI 1 ha privatamente consultato il dott. __________,
Capo-Servizio di neurologia presso l’Ospedale __________ di __________.
In
quell’occasione, l’assicurato si è lamentato di un blocco cervicale
persistente, di una diffusione dei dolori dalla regione nuco-cervicale verso le
spalle, di cefalee in prossimità della ferita lacero-contusa riportata a
livello frontale sinistro, nonché di disturbi mnemonici riguardanti la memoria
procedurale (doc. 76, p. 1s.).
Da parte
sua, il dott. __________ ha constatato un buon tono dell’umore, precisando però
che ciò “… potrebbe corrispondere a delle difese messe in atto per combattere
una notevole sindrome ansiosa (e forse anche depressiva)”, nonché, perlomeno a
un’indagine sommaria, l’assenza di deficit cognitivi consistenti (doc. 76, p.
2).
Da un
profilo diagnostico, il neurologo ha sostenuto che l’insorgente soffriva di una
sindrome dopo whip lash e di una particolare forma di cefalea post-traumatica,
nell’ambito di una probabile comorbidità internistica e psichica (doc. 76, p.
2).
Per
quanto riguarda l’ulteriore procedere, egli ha raccomandato l’esecuzione di una
RMN cervicale (che in realtà era già stata eseguita, cfr. doc. 28), con
mantenimento/potenziamento della presa a carico riabilitativa a seconda degli
esiti, e di un’indagine sul piano psichico e socio-assicurativo, “… dato che,
mi sembra, esistono i presupposti di una cronificazione …” (doc. 76, p. 3).
Nel mese
di febbraio 2004, l’assicuratore infortuni ha richiesto una valutazione
biomeccanica da parte degli specialisti dell’__________ di __________, i quali
hanno formulato le considerazioni seguenti:
"
Il giorno 03.07.2003, il signor RI 1 (39 anni,
180 cm, 99 kg) era seduto, al volante di una __________ tipo __________, quando
è successa una collisione frontale.
Una valutazione tecnica nel quadro di un “triage”
non è possibile nel caso presente; ci vorrebbe una perizia biomeccanica con
un’analisi tecnica dell’incidente. Comunque sono state coinvolte forze
importanti in direzioni diverse.
Come particolarità biomeccanica è da notare che
c’era l’urto della testa del signor RI 1 (denti fratturati, blocco della
mandibola, ferita lacero-contusa frontale). Per questo fatto, l’evento esula
dal caso normale. Questo servirebbe anche come spiegazione per i disturbi e i
reperti riscontrati su Sig. RI 1 dopo l’evento, anche in assenza di una
valutazione tecnica precisa (comunque, le forze coinvolte sono descritte come
importanti)."
(doc. 68)
Il 29
marzo 2004, in occasione di una sua nuova audizione da parte di un ispettore
dell’CO 1, il ricorrente ha dichiarato di essere ancora fortemente limitato nei
movimenti di rotazione e di flessione-estensione del capo, nonché di soffrire
di un persistente formicolio alle dita IV-V della mano destra, di cefalee, di capogiri
accompagnati talvolta da nausea e delle difficoltà neuropsicologiche già
evidenziate in occasione del soggiorno presso la Clinica di __________ (doc.
70).
Durante
il periodo 1° settembre 2004-13 ottobre 2004 vi è stata una degenza presso la
Clinica di riabilitazione di __________.
Gli
specialisti argoviesi hanno individuato tre problematiche principali: una
sindrome cervicale cronica, una mobilità limitata e dolorosa della spalla
destra, nonché un episodio depressivo persistente a colorito ansioso, in
presenza di un accumulo di difficoltà psicosociali e indizi in favore di una
sopravvalutazione dei sintomi con atteggiamento dimostrativo (doc. 102, p. 1).
Dal
relativo rapporto di uscita si evince che, durante la degenza, lo stato di
salute di RI 1 è stato indagato da un profilo sia neuropsicologico che
psichiatrico.
Il dott.
phil. __________, responsabile della neuropsicologia presso la Clinica di __________,
che ha valutato l’insorgente il 3 settembre 2004, ha diagnosticato un disturbo
di media gravità, caratterizzato principalmente da difficoltà in relazione
all’attenzione e alla memoria, sottolineando che un possibile danno organico si
trovava, al momento del consulto, ampiamente in secondo piano (doc. 101, p. 3:
“Im heutigen Zustandsbild
ist eine mögliche hirnorganische Beeinträchtigung
weit im Hintergrund
.
Aus diesen Grund bestehen aus
neuropsychologischer Sicht weder eine Therapieindikation noch kann zur
Arbeitsfähigkeit Stellung genommen werden.“ – il corsivo é del redattore).
Da
parte loro,
lo psicologo e psicoterapeuta __________ e lo
psichiatra __________, hanno sottolineato la preesistenza della problematica
psichica, la quale è stata di nuovo accentuata dall’incidente stradale del
luglio 2003, formulando al riguardo le considerazioni seguenti:
"
Im Anschluss an einen unschuldig erlittenen
Verkehrsunfall am 03.07.2003 akzentuirte sich die psychiatrische Problematik
erneut. Herr RI 1 erweckt heute einen ängstlich-agitierten, depressiven
Eindruck, berichtet über aggressive Reizbarkeit mit Kontrollverlusten,
Anhedonie, eine traurig-deprimierte Verstimmung, Schlafstörung mit Müdigkeit
tagüber, eine markante Konzentrations- und Gedächnisschwäche sowie multiple
Ängste (Ängstlichkeit im Auto, panikartige Zustände in Verkaufsläden, innere
Unruhe mit Missempfindungen im Magen). Insbesondere scheint ihm die Kumulation
von psychosozialen Belastungen stark zuzusetzen (Diabetes, Krebstkrankheit des
Vaters, lang dauernde Arbeitslosigkeit und Arbeitsunfähigkeit, finanzielle
Probleme.
Neben diesem psychischen Leidendruck finden sich
auch Hinweise auf eine Symptomausweitung mit Verdeutlichungtendenz, was vor
allem beim Prüfen seiner kognitiven Funktionen beobachtbar ist (suboptimale
Leistungsbereitschaft mit Inkonsistenzen während der neuropsychologischen Untersuchung,
demostrierte Altgedächtnisstörungen im Gespräch), was auch das Abschätzen des
Schweregrades der psychischen Störung schwierig macht. Es kann davon
ausgegangen werden, dass der sekundäre Krankheitsgewinn eine erhebliche Rolle
spielt, insofern Herr RI 1 vormals vom Taggeld der Arbeitslosen- und
Krankenkasse lebte, seit dem Unfall nun von demjedigen der Unfallversicherung.
Herr RI 1 klammert sich offensichtlich an den Unfallstatus, was auch in der
Fixierung auf seinen Halskragen zum Ausdruck kommt, wobei inzwischen durch das Schonverhalten
auch im physischen Bereich eine markante Dekonditionierung eingetreten sein
dürfte."
(doc.
100, p. 5s.)
In data 17 novembre 2004
ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica.
All’esame clinico, il
fiduciario dell’CO 1 ha riferito che la prova della mobilità del rachide
cervicale si è rivelata impossibile in ragione del rifiuto opposto
dell’assicurato, presentatosi alla consultazione con collare morbido.
In proposito, il dott. __________
ha indicato che questo irrigidimento della colonna cervicale non correla con i
reperti messi in luce dagli esami radiologici. Per questo motivo, egli ha sottolineato
l’inutilità di continuare a utilizzare il collare morbido (a distanza di un
anno e mezzo dall’infortunio) e di sottoporsi a sedute di fisioterapia.
In conclusione, il medico
di circondario ha dichiarato RI 1 in grado di riprendere la propria attività di
venditore di auto, tenuto conto delle sole sequele organiche dell’evento
infortunistico assicurato (fatta astrazione dai disturbi psichici e
neuropsicologici) (doc. 112; cfr., pure, il doc. 120).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’Istituto
assicuratore ha sottoposto l’intero dossier al dott. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, per una sua opinione riguardo all’eziologia delle
turbe psichiche di cui soffre l’insorgente.
Ricordato che, nel mese di
settembre 2003, aveva già periziato l’assicurato per conto dell’UAI, il dott. __________
è pervenuto alla conclusione che la problematica psichica costituisce una
(semplicemente)
possibile
conseguenza naturale dell’infortunio del 3 luglio
2003 (cfr. doc. 128).
Unitamente alla propria
impugnativa, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 14 giugno 2005, del suo
psichiatra curante dott. __________, il quale, dopo avere descritto lo stato
precedente e successivo al sinistro del luglio 2003, ha concluso nel modo
seguente:
"
In
conclusione, non ritengo che l’incidente della circolazione occorso al paziente
sia in correlazione con il disturbo ansioso depressivo precedente.
I disturbi algici attuali (accompagnati da un corrolario
sintomatico psichico che va dalle difficoltà di concentrazione alle difficoltà
di sonno a problemi di attenzione, ecc.) possono essere una conseguenza del
“colpo di frusta” subito durante l’incidente che peraltro non è stato per nulla
banale. Il signor RI 1 non manifestava ideazioni auto o eteroclastiche
particolari per cui l’incidente di cui è stato vittima può essere ricondotto ad
un disturbo psichiatrico particolare."
(doc. A 2)
In corso di causa, per la
precisione il 20 luglio 2005, il ricorrente ha consultato il Prof. dott. __________,
Primario del Servizio __________ di neurochirurgia.
All’esame clinico, egli ha
refertato una sindrome cervicale molto pronunciata con blocco completo in
estensione e subtotale in anteroflessione, rotazione e inclinazione, una
dolenzia alla palpazione delle sedi articolari posteriori a livello di C5-C7 da
entrambo i lati, così come una discreta ipoestesia delle dita I, IV e V a
destra e II e III a sinistra.
Riguardo all’ulteriore
procedere diagnostico/terapeutico, egli ha ritenuto indicato presentare
l’assicurato al Prof. dott. __________, spec. FMH in anestesiologia, per
sottoporlo a delle infiltrazioni diagnostiche delle faccette articolari e, se
del caso, a un trattamento di termocoagulazione per radiofrequenze:
"
Rivedendo
con il signor RI 1 il profilo clinico, rileviamo che esso non ha subito
mutamenti sostanziali dopo l’infortunio e i disturbi sono di per sé
sovrapponibili a quelli avvertiti dopo la perdita del posto di lavoro ca. nel
2001 (queste constatazioni sarebbero a detta del paziente confermate dallo
psichiatra che lo segue: dr. med __________).
Sulla base di questi elementi pensiamo che il caso abbia una
chiara obiettività organica, principalmente nel senso di un coinvolgimento
articolare posteriore e solo secondariamente di carattere discogeno.
Tenuto conto del fatto che i disturbi sono presenti fin dal
momento dell’infortunio, il quale ha peraltro messo in gioco forze molto
rilevanti e che esiste un’obiettività clinica indiscutibile, non pensiamo che
la questione possa essere ricondotta ad un problema funzionale, rispettivamente
a lesioni manifestatesi in occasione dell’evento traumatico. Quel che emerge
dall’analisi di questo caso è l’assenza di un’investigazione corretta del
generatore dei dolori che, secondo i dati della letteratura, si situa in ca. ¾
dei casi nelle articolazioni vertebrali posteriori e in 25% dei casi nell’uno o
nell’altro disco intersomatico.
Un approfondimento di questo genere richiede uno studio
specialistico secondo il protocollo dell’ISIS.
In tal senso raccomandiamo vivamente di sottoporre questo paziente
all’attenzione del Prof. Dr. __________ per le investigazioni, rispettivamente,
un trattamento di termocoagulazione per radiofrequenze (se si trattasse di un
problema articolare posteriore).
Per contro occorrerebbe essere molto più reticenti con
provvedimenti invasivi nel caso in cui l’origine del problema fosse considerata
discogena."
(doc. B)
Chiamato dall’amministrazione
a prendere posizione sul contenuto del referto del dott. __________, il dott. __________,
con apprezzamento del 5 settembre 2005, ha in particolare rilevato che, proprio
per il fatto che è indicato eseguire delle infiltrazioni diagnostiche, la
obiettività organica pretesa dal citato neurochirurgo non è data.
D’altro canto, sempre
secondo il medico di circondario, il procedere in questione non sarebbe
suscettibile di dimostrare la natura traumatica dei disturbi al rachide
cervicale, per ammettere la quale non è sufficiente che questi ultimi siano
apparsi
dopo
il sinistro in discussione.
In ogni caso, anche una
risposta positiva all’infiltrazione delle faccette articolari nulla toglierebbe
alla circostanza che RI 1, nonostante la sindrome cervicale, è da considerare
completamente abile nella sua professione, di tipo leggero, di commerciante di
autovetture (VIII 1).
Dagli atti all’inserto
risulta che RI 1 è stato visto, a più riprese, dal Prof. dott. __________,
presso la
Clinique de __________
di __________ (8 novembre 2005, 16-18 gennaio,
20-22 marzo e 22 maggio 2006).
Dal
referto datato 20 gennaio 2006 si evince che il dott. __________
ha infiltrato con un anestetico i rami
mediani responsabili delle articolazioni posteriori di entrambi i lati,
pervenendo alla conclusione che una parte dei dolori risentiti è associata a
patologie articolari a livello di C4-C5 e C5-C6 dai due lati, motivo per cui ha
praticato una denervazione mediante termocoagulazione dell'articolazione C4-C5
a sinistra (XV bis).
Durante
la degenza 20-22 marzo 2006 - a distanza di due mesi dalla prima denervazione
-, l'anestesiologo ha riferito che il paziente aveva denunciato una riduzione
dei dolori valutata attorno al 50%.
In quella
stessa occasione, visti i risultati, egli ha perciò applicato lo stesso
procedere (infiltrazione + termocoagulazione per radiofrequenze) anche al lato
destro della stessa articolazione (il 22 marzo 2006; XVII bis).
Un risultato analogo (riduzione parziale della sintomatologia algica) è
stato refertato in occasione della visita di controllo del 22 maggio 2006.
Secondo il
Prof. __________, ciò dimostrerebbe che la componente articolare era
responsabile della metà dei dolori lamentati dal paziente.
L'altra metà
andrebbe invece imputata a un danno discale e, proprio in relazione a ciò, il ricorrente
è stato sottoposto a una discografia cervicale a livello di C5-C6 e di C6-C7.
A
detta dello specialista, citiamo:
"L'examen discal montre bien que le disque C5-C6 pourrait être à
l'origine de la composante douloureuse restante. II est également possible que
le disque C6­C7 participe à la genèse des douleurs, mais nous n'avons pas pu
aborder ce disque de façon appropriée pour des raisons anatomo­techniques."
(XIX bis)
II
contenuto delle certificazioni del
Prof. __________
è stato criticamente commentato dal dott. __________
,
spec. FMH in chirurgia ortopedica presso
la Divisione __________ di __________, il quale ha elaborato un rapporto,
datato 28 giugno 2006, del seguente tenore:
"
Der Anästhesist
Prof. __________
hat gestützt auf Kenntnisse, welche unter anderem die Fachgesellschaft
ISIS vermittelt, Fazettenaelenksblockaden durchgeführt. Diese haben nach
seinen Ausführunaen auf der linken Seite C4/C5 über
mehrere Monate zu einer Schmerzreduktion auf die Hälfte Geführt. Da dieses
Segment (s. Abb. 1)
ventral
knöchern
überbrückt ist, fehlt eine mechanische Schmerzursache und somit ist erheblicher
Zweifel an der These einer traumatischen Läsion angebracht. Zudem liegt der
Verdacht nahe, dass die Wirksamkeit einem Placebo-Effekt entspricht.
Die Vermutung, dass die Verkalkungen auf
traumatischen Bandscheibenverletzungen beruhen, ist mit hoher
Wahrscheinlichkeit
unzutreffend. Es handelt weitaus eher um eine
Verkalkung des vor­deren Längsbandes im Rahmen einer DISH. Dieser Begriff ist
1975 vom Radiolosen Donald Resnick aepräat worden. Charakteristisch für DISH
ist die eigenartige Form der Verknöcherungen, Spondvlophvten genannt, die sich
anterolateral im Bereich des vorderen Längsbandes entwickeln. Beim alternden
Menschen ist DISH relativ häufig, mit Prävalenzraten beim Mann im Alter von
über 50 Jahren von 25 % und bei der Frau von 15 % [3].
Als Beispiele verschiedener Ausprägung aus dem
Lehrbuch von Resnick siehe Abb. 3.
Abb. 3: DISH der Halswirbelsäule im Röntqenbild.
2 verschiedene Stadien. Auf dem rechten Bild zeigt der schwarze Pfeilkopf auf
die ausgesprochen voluminöse Ossifikation. die fast die gleiche Breite hat wie
die des Wirbelkörpers. Unter diesen Umständen wird verständlich, dass
Schluckbeschwerden beklagt werden können.
Das Bild links zeigt ein weniger fortgeschrittenes
DISH-Stadium. Ein Soondvlophvt (schwarzer Pfeil) überbrückt das Segment C4/C5
(4. und 5. Halswirbel), tvoische Kerzentropfform (roter Pfeil) des
Spondvlophvten an der Vorderwand von C3. Die Intervertebralräume sind nicht wie
bei der zervikalen Spondylose verschmälert, sondern haben eine praktisch
normale Höhe.
Herr RI 1 weist eine radiologisch auffällige
Verknöcherunq des vorderen Länasbandes an der unteren Halswirbelsäule auf wobei
mit grosser Wahrscheinlichkeit die Segmente C4/C5 und auch C6/C7 vollständig
knöchern fusioniert sind, das dazwischen liegende C5/C6 zumindest inkomplett.
Die These einer Fazettenaelenksschädigung durch das Ereignis vom 3.7.2003 in
diesen Bereichen ist somit unplausibel. Völlig unplausibel ist eine
traumatische Schädipunq im Segment C4/C5 als Ursache der Beschwerden. wo
offenbar ein Erfolg mit Neurotomie erzielt worden ist (s. Bericht von
Prof. __________
): wahrscheinlich handelt es
sich dabei um eine Placebo-Wirkung.
Die Indikation für eine Spondvlodese im Segment C6/C7,
welches schon knöchern fusioniert ist, lässt sich nicht stützen. Namentlich
auch nicht mit der These, dass DISH mit einer erhöhten Bandscheibendegeneration
einhergehe."
(XXI bis)
Il 24 agosto 2006, il TCA si
è rivolto al Prof. dott. __________ nei termini seguenti:
"
Fra ali atti di causa figurano i rapporti da lei
allestiti a seguito delle consultazioni che hanno avuto luogo tra il mese di
novembre 2005 e lo scorso mese di maggio.
Nel frattempo, l'CO 1 ha sottoposto i suoi
referti al dott. __________
,
spec.
FMH in chirurgia ortopedica presso la Divisione di medicina assicurativa, il
quale ha allestito l'apprezzamento del 28 giugno 2006, qui accluso in fotocopia
per sua conoscenza.
Nella misura in cui la valutazione del dott. __________
mette in discussione la fondatezza delle conclusioni
a cui lei è pervenuto tanto per guanto concerne l'aspetto diagnostico che per
guanto riguarda quello eziologico, ai fini dell'istruttoria di causa, le chiedo
una sua presa di posizione in proposito.
In particolare al TCA interessa capire se, oltre
alle dichiarazioni dell'assicurato a proposito di una riduzione dell'intensità
dei dolori a livello della colonna cervicale da lui avvertita a seguito degli
atti terapeutici da lei disposti, vi sono degli elementi
oggettivi
che
dimostrano che RI 1 soffriva effettivamente di un
problema articolare posteriore."
(XXVIII)
La sua risposta è
pervenuta a questa Corte il 30 novembre 2006. In primo luogo, lo specialista
interpellato dal TCA ha illustrato quale è stato il protocollo seguito nel caso
dell'assicurato,
sottolineando che esso
garantisce una precisione diagnostica di oltre il 90%, in relazione
all'esistenza di un problema articolare posteriore:
"
M. RI 1 a donc dans un premier temps, après un
examen clinique détaillé évoquant les possibilités de douleurs provenant des
articulations facettaires et/ou lésions discales, subi des interventions
diagnostiques. Dans un premier temps, nous avons effectués des blocs des
branches médianes responsables de l'innervation des articulations cervicales.
Le tvpe de protocole suivi pour le travail consiste d'abord en une série de
blocs réalisés selon un protocole ouvert où chaque articulation est anesthésiée
séparément grâce à une anesthésie locale bien définie dans sa durée d'action
(bupivacaïne 0.5% à raison de 0,3 cc/niveau). Le travail est effectué sous
contrôle radioscopique avec une proiection latérale parfaite. Chaque
articulation possède une double innervation et nécessite donc deux infections
pour obtenir une anesthésie complète. Ce test screeninq est fait pour répondre
à la seule question de l'existence d'une probabilité élevée que les
articulations facettaires puissent être endommagées et ainsi expliquer la
totalité ou une partie des douleurs du patient. Si le résultat au test
screening
est positif, le patient reioint alors
une étude de confirmation faite sur la base d'un protocole placebo contrôlé
(bupivacaïne versus NaCI), avec administration randomisée et une technique
double aveugle, c'est-à-dire que ni le médecin qui effectue le qeste, ni le
patient n'est au courant de la substance infectée. Ce protocole a été utilisé
chez M. RI 1 et a révélé qu'une composante importante, d'environ 60% de ses
douleurs totales, a disparu qrâce à la substance active, sans être diminuée par
le placebo. Cette facon de procéder constitue la méthode de référence vis-à-vis
de laquelle d'autres méthodes diagnostiques sont évaluées pour déterminer leur
spécificité et sensibilité. La précision diagnostique du protocole utilisé chez
M. RI 1 dépasse 90%."
(XXXI I )
Per
quanto concerne la presenza di una problematica discogena, che secondo il dott.
__________
potrebbe correlare
con i dolori che sono persistiti nonostante le neurotomie faccettarie, egli ha
riconosciuto che, nel caso di specie, la discografia cervicale praticata il 22
maggio 2006, non ha fornito una prova irrefutabile al riguardo:
"
Etant donné qu'il subsistait une composante
douloureuse importante suite au traitement articulaire, j'ai également
entrepris en mai 2006 une démarche diagnostique au niveau des disques cervicaux
C5-C6 et C6­C7. Seul le disque C5-C6 était abordable pour des raisons anatomo­technniques.
Il est clair que la discographie cervicale est une technique beaucoup moins
bien validée scientifiquement que les interventions diagnostiques au niveau des
articulations facettaires cervicales et en comparaison avec la discoqraphie
lombaire. Environ 1/3 des patients testés avec discographie et blocs
facettaires au même niveau présentent des réponses positives aux deux tests. La
discographie est un test de provocation consistant à augmenter la pression dans
le disque par infection d'un produit de contraste radioloqique. Si les douleurs
habituelles exactes sont provoquées par cette injection mais avec une intensité
supérieure, on considère qu'il existe une probabilité élevée que le disque
constitue la cause de la douleur habituelle. Cette conclusion est uniquement
valable si les disques voisins sont indolores à l'examen. Malheureusement, ie
n'ai pas pu contrôler cela. Dans le contexte d'un disque endommagé, seule une
discectomie avec fusion du segment symptomatique pourrait enlever les douleurs.
Il est néanmoins hors de question d'effectuer ce tvpe d'intervention sans
démontrer que les autres disques cervicaux sont asymptomatiques."
(XXXI I )
Lo specialista in
anestesiologia si è quindi così pronunciato in merito all'esistenza di una
relazione di causalità naturale con l'infortunio del 3 luglio 2003:
"
La question la plus importante à laquelle il
convient de répondre est s'il existe une probabilité que les plaintes
présentées par le patient soient en rapport avec son accident. Il est vrai que
M. RI 1 a vécu par le passé des périodes où il a réclamé une aide médicale pour
des douleurs cervicales. Celles-ci étaient cependant de caractère intermittent
et ne l'ont pas empêché de travailler. De nouvelles douleurs qu'il n'avait
iamais ressenties auparavant sont apparues immédiatement après l'accident et ne
l'ont ensuite plus quitté. La littérature récente nous renseigne sur les types
de lésions potentiellement consécutives au qenre d'accident qu'a subi M. RI 1.
Deux lésions prédominent, en premier lieu une déchirure de I'annulus antérieur
des disques cervicaux (qui n'ont pas d'annulus postérieur), où surtout les
disques C5-C6 et C2-C3 sont touchés par un mouvement de traction. Ensuite, un
mouvement de rotation anormale s'effectue vers l'arrière de façon à ce qu'un
impact au niveau des articulations facettaires des pointes des piliers
articulaires sur le pilier au-dessous se développe. Ceci peut engendrer une
multitude de lésions dans les articulations sous la forme d'une rupture du
ménisque, des fractures du pilier, des saignements intra-articulaires et des
fractures du cartilage. Aucune de ses lésions sont visible sur des examens
radiologiques sophistiquées. Toutes ces lésions ont été documentées par des
examens anatomo-pathologique chez des patients avant subi ce type d'accident
mais qui sont décédés, pour d'autres raisons que la lésion cervicale, par
exemple suite à des traumatismes cérébraux ou des saignements internes. Les
relations entre lésions articulaires et discales chez les patients qui nous
sont référés par d'autres spécialistes démontrent que la proportion des lésions
articulaires est d'environ 50%, et que la proportion des lésions des disques
est d'environ 20%. Environ 30% de nos patients présentent des douleurs pour
lesquelles une oriqine anatomique ne peut être identifiée. Le problème de M. RI
1 relève au moins des deux premières catégories, ce qui n'est pas
inhabituel."
(XXXII)
Infine,
egli ha preso posizione in merito all'affermazione del dott. __________
secondo cui il miglioramento della
sintomatologia dolorosa riscontrato dall'insorgente, sarebbe da mettere in
conto ad un cosiddetto "effetto placebo":
"
Dans son expertise. le Dr. __________
fait référence à la publication de __________ citée plus haut. Il
s'exprime au suiet de l'efficacité obtenue par la thermoaqulation des branches
médianes responsables de l'innervation des articulations facettaires. Cette
étude constitue actuellement effectivement la seule publication dans la
littérature fournissant des preuves irréfutables de l'efficacité de cette
technique microchirurgicale dans le contexte de douleurs provenant des
articulations facettaires cervicales après des lésions traumatiques. Malheureusement,
le Dr. __________
n'a pas lu les
autres articles émanant du même groupe d'auteurs et qui démontrent que
l'efficacité peut être maintenue iusau'à 900 iours après le traitement, la
limite extrême du suivi des patients dans le cadre de cette publication. Il
considère sans hésitation et répète à diverses reprises que l'effet bénéfique
observé chez M. RI 1 suite à ce type de traitement est à mettre sur le compte
d'un effet placebo. Il ne s'est donc pas renseigné sur le résultat à plus long
terme suite aux traitements chez M. RI 1 (au-delà de 2 mois, cf. plus bas). Il
évite également de citer l'article de __________ concernant le résultat dans le
groupe de contrôle (placebo) où les douleurs habituelles, si elles
disparaissaient après le traitement, étaient de retour chez les patients 8
fours déjà après le traitement et où seul un patient (8% de la population
étudiée) a présenté une disparition prolongée de sa douleur (iusau'à 27
semaines). La réduction de la douleur chez M. RI 1, d'environ 50% des deux
côtés, représente à mon avis la composante provenant de l'articulation
facettaire C4-C5 dénervées. Sur le côté gauche traité en janvier 2006, nous
avons pu constater une amélioration de 50% en mars 2006, encore valable lors du
contrôle du résultat du traitement de l'articulation correspondante à droite en
mai 2006, 4 mois après le traitement. Un contact avec le patient en octobre
2006 démontre que ce résultat reste inchangé. Le résultat sur le niveau de ses
douleurs devrait également être vu dans la perspective qu'une diminution
importante de la prise de médicaments anti-douleur a pu être constatée. Ceci
parle donc pour un effet thérapeutique et pas un effet placebo comme proposé
par le Dr __________
."
(XXXII)
Da
parte sua,
il dott. __________ ha
così replicato
alle
considerazioni
espresse dal
Prof. __________
:
"
Prof. __________
hat über
einem mehr als ein Jahr
lang
anhaltenden
Erfolg nach Radiofrequenz-Neurotomie in drei Segmenten der Halswirbelsäule
berichtet. Einen Teil der wahrscheinlich noch verbleiben Beschwerden schrieb er
Bandscheibenveränderungen zu. In der Tat haben radiologische Abklärungen
mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen ergeben, als auffälligsten Befund
allerdings eine Verkalkung des vorderen Längsbandes (im Rahmen einer DISH). Die
durch die Radiofrequenz-Neurotomie erzielte Verbesserung konnte allerdings
nicht mit objektiven Daten abgebildet werden, namentlich nicht mit wesentlichem
Gewinn an Aktivitäten des Alltages. Wie ich den Unterlagen entnehme, wird denn
auch - trotz dem von
Prof.
Eiz
festgestellten Behandlungserfolg - nach wie vor erhebliche nackenbedingte
Invalidität geltend gemacht, so dass sich der Behandlungserfolg in dieser Weise
überhaupt nicht abbildet.
Die geklagten Beschwerden und die daraus
resultierende Behinderung steht zuden überhaput nicht im Einklang mit der
initialen Symptomatik, welche lediglich als WAD Grad I eingestuft worden ist.
Auch wenn neue Kenntnisse in der Radiofrequenz-Neurotomie hinzugekommen sind,
so bleiben sowohl die Diaqnostik wie auch die Therapie bezogen auf die Ursache
der Svmptome (traumatisch oder nicht-traumatisch) unspezifisch, Der
Zusammenhang zwischen einem Unfall und fazettengelenksgedingten Beschwerden
muss auf andere Weise hergestellt oder widerlegt werden. Dazu verweise ich auf
meine Ausführungen vom 28.6.2006. Selbstverständlich kann nicht ausgeschlossen
werden, dass ein Teil der Nackenbeschwerden vom
"colpo
di frusta
cervicale"
stammt,
wie
Dr. __________
am 23.11.2004 ausgeführt hat: eine Einschränkung in der
Arbeitsfähigkeit lässt sich damit aber nicht seriös begründen, auch nicht durch
Ergebnisse einer Radiofrequenz-Neurotomie."
(XXXVII)
2.14.   In corso di
causa,
questo Tribunale ha richiamato dall’Ufficio AI l’incarto riguardante RI 1.
L’assicurato
ha fatto richiesta di prestazioni AI per adulti nel mese di luglio 2002,
indicando, quale danno alla salute, depressione e ansia, presenti sin dall’agosto
2001.
Con
rapporto del 20 giugno 2002, il dott. __________ ha posto la diagnosi di “stato
depressivo in paziente con disturbo della personalità” e - patologie
senza
ripercussioni
sulla capacità lavorativa -, di “sindrome lombovertebrale. Diabete mellito non
insulino dipendente trattato con antidiabetici orali.”.
Da un
punto di vista anamnestico, il curante ha fatto stato, in particolare, di una
sintomatologia dolorosa lombare e cervicale, attribuibile a delle turbe
statiche e a tendomialgie, presenti§ da alcuni anni.
Da un
profilo oggettivo, egli ha refertato una dolenzia alle inserzioni
tendineo-muscolari soprattutto in sede cervicale e lombare, nonché un umore
depresso.
Per
finire, il dott. __________ ha segnalato che invalidante è principalmente la
patologia psichica, refrattaria alle terapie applicate, che si manifestava con,
citiamo: “… una diminuzione del tono dell’umore, angoscia, ansia, momenti di
panico, disturbi del sonno.”.
Nel
rapporto datato 7 ottobre 2002, lo psichiatra dott. __________ ha affermato di
avere RI 1 in sua cura dal 22 aprile 2002, con una diagnosi di disturbo
depressivo con tratti psicotici a carattere negativo.
Egli ha
descritto lo stato psichico dell’assicurato nel seguente modo:
"
Il paziente appare come una persona cosciente,
orientata nel tempo e nello spazio. Evidenzia una diminuita capacità di
comprensione e di concentrazione.
La memoria è nettamente alterata. Il corso del
suo pensiero è inibito, rallentato, ristretto e evidenzia momenti di
incoerenza.
L’ideazione prevalente s’impernia attorno alle
difficoltà nell’organizzare la propria vita personale e familiare. Non
riscontro dei chiari fenomeni deliranti o dei disturbi dispercettivi.
Affettivamente: denota un netto impoverimento
affettivo, una diminuzione del tono vitale. È ansioso, diffidente, teso,
inquieto, con un chiaro sentimento d’insufficienza.
È adinamico.
Si osserva un’inibizione psicomotoria, una
diminuzione della socievolezza, tendenze autoclastiche marcate.”
Lo
psichiatra curante ha infine dichiarato l’insorgente totalmente inabile al
lavoro a far tempo dal 6 agosto 2001, precisando che, citiamo: “Per ora questo
paziente presenta una psicopatologia tale da non permettergli un reinserimento
lavorativo né nel suo vecchio processo lavorativo, né in un lavoro diverso.
Egli finora è sempre stato contento di svolgere un’attività come venditore di
automobili e, nel caso la sua sintomatologia regredisse, vorrebbe poter
ritornare in quest’ambito lavorativo.”.
Nel corso
del mese di settembre 2003, quindi
posteriormente
all’incidente della
circolazione in discussione, RI 1 è stato periziato, per conto
dell’assicurazione per l’invalidità, dallo psichiatra dott. __________.
Il perito
dell’UAI ha posto la diagnosi di disturbo dell’adattamento con ansia, umore
depresso misti (ICD-10: F 43.22) e di disturbo passivo-aggressivo di
personalità (ICD-10: F 60.9).
In
occasione delle diverse consultazioni, il dott. __________ ha incontrato un
paziente, citiamo: “… perfettamente orientato nelle coordinate
temporo-spaziali, relativamente ordinato nella persona e nell’abbigliamento.
L’espressione dell’emotività appare altalenante, talvolta si abbandona ad un
pianto un po’ dimostrativo e teatrale, che dura solo pochi secondi, evocando le
sue vicende passate, altre volte riesce a sorridere. L’eloquio è spontaneo, il
decorso del pensione non presenta segni di delirio, allucinazioni o dispercezioni.
Le funzioni mnemoniche sono intatte, come pure la capacità di attenzione e di
concentrazione. Tende facilmente a cadere nel vittimismo e
nell’auto-commiserazione. Afferma di voler guarire, ma in fondo nessuno sa
aiutarlo ed anche le cure praticate non hanno avuto effetti apprezzabili.”.
2.15.   Un’attenta
valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al considerando
2.13. - consente di affermare che nessun sanitario é riuscito a oggettivare
delle
lesioni morfologiche (organiche) di natura post-traumatica
,
suscettibili di spiegare a sufficienza la complessa sintomatologia accusata da RI
1, nonostante egli sia stato sottoposto a ripetute ed accurate misure
diagnostiche.
Ora, in
materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti
dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella
misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile.
In
effetti, nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono
trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può
che essere sfavorevole all'interessato. Qualora non sia stata individuata, dal
profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle
assicurazioni sociali - a maggior ragione -, non può riconoscere l'esistenza di
una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr.,
in questo senso, la STCA del 1° marzo 2005 nella causa D., inc. n. 35.2004.74,
confermata dal TFA con sentenza dell’11 maggio 2006, U 130/05, del 22 settembre
2003 nella causa B., inc. 35.2002.4, del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc.
n. 35.2003.26, del 5 aprile 2003 nella causa P., inc. n. 35.2003.39, confermata
dal TFA con giudizio del 13 aprile 2006, U 162/04, del 25 novembre 2002 nella
causa A., inc. n. 35.2002.49, confermata dal TFA con sentenza del 28 luglio
2004, U 14/03, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90,
confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre
2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13
marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e
del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U.
Meyer-Blaser, art. cit, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche
Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die
vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung
zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem
konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit beweisen,
enfällt insofern die Leistungspflicht der
Unfallversicherer ohne weiteres
” – il corsivo è del redattore).
Per
quanto concerne il
rachide cervicale
, il TCA constata che l’assicurato,
in data 4 agosto 2003, è stato sottoposto a una TAC, risultata priva di
alterazioni di carattere post-traumatico (doc. 26).
D’altra
parte, la risonanza magnetica del 25 settembre 2003 ha messo in luce dei segni
di discopatia con protrusioni mediane a più livelli e protusione con uncartrosi
a destra a livello di C6-C7, con possibile iniziale irritazione radicolare di
C7 a destra, ma assenza di ernie discali (doc. 28).
A
prescindere dal fatto che, secondo il medico di circondario, dott. __________,
non vi è correlazione tra il blocco quasi totale della colonna cervicale e la
situazione oggettivata a questo livello dagli esami radiologici (doc. 112, p.
2), questa Corte ritiene che le alterazioni degenerative evidenziate grazie
alla RMN del settembre 2003, siano verosimilmente
preesistenti
al
sinistro del 3 luglio 2003.
Non è in
effetti plausibile che tali fenomeni si siano sviluppati nel breve volgere di
poco
più di due mesi
dall’infortunio.
Interpellato
dal TCA in merito alle modalità con le quali sarebbe stata
oggettivata
l’esistenza di un problema articolare posteriore a livello di C4-C5 e di C5-C6,
il Prof. dott. __________, con rapporto del 27 novembre 2006, ha sostenuto, in
particolare, che il protocollo da lui disposto garantisce una precisione
diagnostica superiore al 90% (cfr. XXXII, p. 2: “Ce protocole a été utilisé
chez M. RI 1 et a révélé qu’une composante importante, d’environ 60% de ses
douleurs totales, a disparu grâce à la substance active, sans être diminuée par
le placebo. (…).
La précision diagnostique du protocole utilisé chez M. RI 1
dépasse 90%
.” – il corsivo è del redattore).
Al
riguardo, questo Tribunale osserva che l’efficacia della procedura seguita dal
Prof. __________ e, in ultima analisi, anche la diagnosi del problema, dipende
da come essa è stata avvertita dall’assicurato.
Nel caso
di specie, dopo la denervazione del lato sinistro e destro dell’articolazione
di C4-C5, RI 1 ha denunciato una riduzione del 50% almeno dei dolori, motivo
per cui lo specialista in anestesiologia appena menzionato ne ha dedotto che questi
ultimi erano causati, in questa stessa proporzione, da un problema articolare
posteriore, mentre l’altro 50% sarebbe da addebitare a una patologia
interessante il disco intervertebrale (XIX bis: “Le résultat du traitement à
gauche effectué en janvier 2006 reste ancore valable avec diminution d’au moins
50% de ses douleurs précédentes.
À droite, le résultat est
comparable, le patient présente actuellement des douleurs situées autour de
4/10. (…). Nous avons tout le temps eu le sentiment que M. RI 1 présentait des
douleurs de plusieurs origines,
dont la composante articulaire représente la
moitié des douleurs
.” – il corsivo è del redattore).
Ora, nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta
dipendere direttamente da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è
stato influenzato dalla terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente
soggettivo, non si può ritenere che la causa dei disturbi sia stata sufficientemente
oggettivata
.
In questo
contesto, il TCA sottolinea che è notorio che sono diversi i fattori che condizionano
la percezione del dolore, non da ultimo quelli legati alla personalità
dell'assicurato.
A
prescindere da quanto precede, e con riferimento all’osservazione formulata dal
chirurgo ortopedico dott. __________, per il quale il procedere disposto dal
Prof. __________ non è atto a fornire informazioni utili da un profilo
eziologico (VIII 1), questa Corte osserva che la valutazione dell’anestesiologo,
anche su questo aspetto, si fonda principalmente su quanto riferitogli dal
ricorrente stesso a proposito della natura e dell’intensità dei disturbi da lui
sofferti al rachide cervicale antecedentemente al sinistro del 3 luglio 2003 (XXXII,
p. 3: “
Il est vrai que M. RI 1 a vécu par le passé des périodes où il a
réclamé une aide médicale pour des douleurs cervicales.
Celles-ci
étaient cependant de caractère intermittent et ne l'ont pas empêché de
travailler.
De nouvelles douleurs qu'il n'avait jamais ressenties auparavant
sont apparues immédiatement après l'accident et ne l'ont ensuite plus quitté
.
– il corsivo é del redattore).
Sempre
in questo contesto, é utile segnalare che, già nel corso degli anni ‘80,
successivamente a un incidente stradale con trauma cranico, il ricorrente aveva
lamentato dei disturbi cervico-cefalici, disturbi che il neurologo dott. __________,
con perizia del 5 settembre 1988, aveva dichiarato essere ormai estranei al
sinistro assicurato e di probabile origine psichica (cfr. doc. 40: Questa
sintomatologia é di localizzazione variabile; inizialmente localizzata in sede
frontale sinistra, con diagnosi di nevralgia sopraorbitaria da parte del Dr. __________,
si é spostata verso la regione occipito-cervicale, arricchendosi di un corteo
di sintomi polimorfi a sfondo neuro-spicovegetativo con accentuazione dello
stato di iperemotività, con sentimento di frustrazione, il suo stato essendo
stato minimizzato, non degno di attenzione, né di alcun indennizzo.).
La preesistenza
di una problematica a livello cervicale emerge pure dalla documentazione
contenuta nell’incarto dell’UAI, specificatamente dal referto 20 giugno 2002
del dott. __________, curante dell’assicurato (“Si tratta di un paziente che
presenta da alcuni anni una sintomatologia dolorosa in sede lombare e in sede
cervicale da attribuire a delle turbe statiche e delle tendomialgie.” In
occasione del consulto del 15 luglio 2002, egli presentava una, citiamo:
“Dolenzia alle inserzioni tendineo-muscolari soprattutto in sede cervicale e in
sede lombare.”).
Del
resto, in una sentenza del 28 febbraio 2007 nella causa B., U 357/06, consid.
4.6, il TFA ha precisato che per coloro che, portatori di alterazioni
degenerative al rachide cervicale, subiscono un trauma d’accelerazione (oppure una
lesione equivalente) e soffrono dopo l’infortunio di persistenti disturbi, non
può essere a priori reputato raggiunto lo status quo sine trascorsi alcuni
mesi. Sebbene in presenza di alterazioni degenerative, il nesso di causalità naturale
deve essere ammesso, anche quando lesioni morfologiche non sono oggettivate o
lo sono soltanto con difficoltà, grazie ai mezzi tecnici a disposizione.
Tuttavia,
secondo l’esperienza medica,
l’aggravamento traumatico di affezioni
degenerative della colonna vertebrale, si estingue, di regola, entro 6/9 mesi,
al più tardi però entro un anno
.
Qualora
i disturbi perdurino più a lungo, si è sovente in presenza di un disturbo
psichico d’adattamento oppure di un’evoluzione psichica abnorme
.
Tale principio,
nella misura in cui corrisponde alla dottrina medica dominante, può essere
considerato nell’ambito della prova della verosimiglianza (STFA del 18
settembre 2002, U 60/02, consid. 3.2 con riferimenti alla letteratura medica).
Nel rapporto neuropsicologico
3 settembre 2004 del dott. phil. __________ figura la diagnosi di
lesione traumatica cerebrale tenue
(doc.
101, p. 1).
Egli ha
tuttavia precisato che i tests cognitivi a cui è stato sottoposto RI 1, hanno
prodotto numerose inconsistenze che non vengono normalmente riscontrate in
pazienti che presentano una lesione cerebrale organica. Anche il decorso tendente
al peggioramento parla contro un disturbo traumatico cerebrale.
Il
neuropsicologo ha quindi concluso a favore di un disturbo neuropsicologico di
media gravità, multicausale, verosimilmente non di origine organica (doc. 101,
p. 3: “Mittelschwere Störung multikausaler,
wahrscheinlich nicht
hirnorganischer Ursache
mit im Vordergrund stehend Aufmerksamkeits- und
Gedächtnisproblemen.” – il corsivo è del redattore).
A
proposito delle difficoltà neuropsicologiche, va fatto presente che l’esistenza,
nella forma di disturbi della comprensione, della concentrazione e della
memoria, era stata segnalata già prima dell’infortunio del luglio 2003, così
come si evince dal rapporto 7 ottobre 2002 dello psichiatra dott. __________
presente nell’incarto dell’UAI (“Il paziente appare come una persona cosciente,
orientata nel tempo e nello spazio.
Evidenzia una diminuita capacità di
comprensione e di concentrazione. La memoria è nettamente alterata
.” – il
corsivo è del redattore).
Lo stesso
psichiatra curante, con referto del 14 giugno 2005, ha ribadito che i deficit
neuropsicologici che presenta l’insorgente, sono espressione dell’affezione
psichica (doc. A 2: “I disturbi algici attuali accompagnati da un
corollario
sintomatico psichico
che va dalle difficoltà di concentrazione, alle
difficoltà di sonno, a problemi di attenzione, …” – il corsivo è del
redattore).
Da parte
sua, la psicologa __________, la quale visitò l’assicurato in occasione della
sua degenza presso la Clinica di riabilitazione di __________, pur avendo
definito i disturbi neuropsicologici riscontrati, citiamo: “… compatibili con
le conseguenze di un colpo di frusta, anche in caso di assenza di lesioni
cerebrali oggettivabili.”, non aveva escluso che essi potessero essere messi in
relazione anche con uno stato depressivo (allegato al doc. 77, p. 3).
In esito
a tutto quanto precede, lo scrivente Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che - tenuto conto dei soli
postumi organici oggettivabili
dell’evento infortunistico del 3 luglio 2003 -, RI 1 aveva ritrovato una piena
capacità lavorativa nella sua abituale professione di venditore di autovetture,
già a decorrere
dal 1° febbraio 2005
.
2.16.
Dagli atti
all'inserto si evince che il sinistro assicurato ha riguardato soprattutto il
rachide cervicale.
È quindi
utile ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S.
(cfr. consid. 2.10.), il TFA si è scostato dal principio appena evocato
relativo ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr. consid.
2.15.), quando si é in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale (idem per quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV
23, p. 67 consid. 2).
In
effetti, il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non
siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi tecnici,
non deve spingere a
qualificarli di puri disturbi soggettivi
e, pertanto, a negare ogni loro
rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Sulla
base degli atti medici, occorre riconoscere che il ricorrente é rimasto vittima
di un trauma distorsivo alla colonna cervicale.
Tale
diagnosi è stata ritenuta, ad esempio, dai sanitari della Clinica di
riabilitazione di __________ (doc. 58), dal dott. __________, spec. FMH in
neurologia (doc. 76), dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
(doc. 83, p. 1), nonché dai medici della __________ di __________ (doc. 102).
In sede di risposta di
causa, l’amministrazione - dopo avere riconosciuto che RI 1 ha presentato parte
dei disturbi tipici ricollegabili ai traumi da “colpi di frusta”, ciò che in
effetti trova conferma nelle tavole processuali -, ha sostenuto
l’inapplicabilità della relativa giurisprudenza federale, nella misura in cui
essi non sarebbero insorti entro le 72 ore successive all’infortunio (cfr. III,
p. 3).
Tale tesi non può essere
condivisa.
In effetti, in una recente
sentenza del 30 gennaio 2007 nella causa T.-M., U 215/05, consid. 5, l’Alta
Corte ha chiarito che la necessità di apparizione entro le prime 72 ore
concerne unicamente i disturbi a livello della nuca e/o del rachide cervicale,
e non anche altri disturbi rientranti nel quadro tipico del “colpo di frusta”.
L’CO 1 ha, d’altra parte,
fatto valere che si giunge alla medesima conclusione (inapplicabilità della
giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359), se si considera la
preesistenza
della patologia psichica
(cfr. doc. 130, p. 4: “Dagli atti, come già
accennato nei fatti, risulta che l’assicurato già prima dell’infortunio
soffriva di problematiche a livello psichico con episodi recidivanti dal 1993 e
inabilità totale dall’agosto 2001. Questo significa che la causalità adeguata
deve essere esaminata conformemente alla giurisprudenza in merito alle
alterazioni dello sviluppo psichico di cui in DTF 115 V 133 e non in base ai
principi specifici elaborati per gli infortuni del tipo colpo di frusta.”).
Effettivamente, in una
sentenza dell’8 giugno 2000 nella causa F., U 273/99, pubblicata
in
RAMI
2000 U 397, p. 327ss. =
SVR 2001 UV 13, p. 47ss.,
il
TFA ha stabilito che se l’infortunio ha provocato un peggioramento di disturbi
psichici preesistenti, l’adeguatezza del nesso causale va esaminata alla luce
della giurisprudenza relativa all’elaborazione psichica abnorme. Infatti,
sempre secondo la Corte federale, non essendo dato un complesso di disturbi
psicosomatici difficilmente differenziabili, le condizioni per l’applicazione
della giurisprudenza sull’adeguatezza del nesso causale in caso di trauma
d’accelerazione cervicale, non sono realizzate.
In quella stessa
pronunzia, il TFA ha ricordato che
per applicare la
giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, è necessario che
i disturbi psichici
risultino dall'infortunio
e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi
di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr., pure, la STFA del 20 settembre 2006 nella causa D., U
412/05, consid. 4).
Dagli atti
di causa emerge che, al momento in cui rimase vittima dell’infortunio in
questione, il ricorrente si trovava in inabilità lavorativa totale a causa di
malattia, e quindi al beneficio d’indennità per perdita di guadagno. La sua
incapacità perdurava già dall’estate del 2001 (cfr. doc. 2 e 9).
Secondo
il suo psichiatra curante, dott. __________, egli soffriva di un
disturbo
depressivo con tratti psicotici a carattere negativo
- caratterizzato da
una diminuita capacità di comprensione e di concentrazione, da una memoria
nettamente alterata, da un corso del pensiero inibito, rallentato, ristretto
con momenti di incoerenza, da un netto impoverimento affettivo, da una
diminuzione del tono vitale, da ansia, diffidenza, tensione, inquietudine e
sentimenti di insufficienza, nonché da un’inibizione psicomotoria, diminuzione
della socievolezza e da tendenze autoclastiche marcate -, disturbi all’origine
di una completa inabilità lavorativa a contare dal 6 agosto 2001 (rapporto 7
ottobre 2002 presente in XXV).
Così come
già segnalato al considerando 2.15., con riferimento al contenuto della perizia
5 settembre 1988 del dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr.
doc. 40), é probabile che disturbi di natura psichica fossero già presenti ad
un’epoca addirittura precedente il 2001.
Da parte loro, lo
psichiatra __________ e lo psicologo __________, con perizia del 14 settembre
2004 (doc. 100), hanno diagnosticato
un episodio depressivo
persistente a colorito ansioso.
Secondo
gli
specialisti del reparto di psicosomatica della Clinica di riabilitazione di __________,
la preesistente problematica psichica é stata di nuovo accentuata dall’evento
traumatico del mese di luglio 2003 - ciò che basta per ammetterne l’eziologia
infortunistica, nel senso di una
concausalità
(cfr.
DTF
112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a, 119 V 337 consid.
1; vedi, tuttavia, il parere 21 febbraio 2005 del dott. __________, per il
quale l’esistenza di un nesso di causalità con l’infortunio assicurato é
semplicemente possibile; documento 128) -,
in
presenza di molteplici fattori psico-sociali, quali il diabete, la malattia del
padre, il lungo periodo di disoccupazione, ecc..
Essi hanno inoltre
sottolineato l’esistenza di indizi, che sono stati osservati soprattutto nelle
indagini delle funzioni cognitive, a favore
di una
sopravvalutazione dei sintomi con atteggiamento dimostrativo, ciò che ha reso
difficile la valutazione della gravità delle turbe psichiche.
La
riacutizzazione della problematica psichica non appare pertanto come
un’evoluzione fittamente intrecciata con il quadro tipico dei disturbi psico-organici
consecutivo a un trauma d’accelerazione cervicale, ma bensì come uno stato patologico
preesistente aggravato dall’infortunio.
Per
questa ragione, si giustifica di applicare la giurisprudenza relativa al nesso
di causalità adeguata in caso di sequele psichiche di un infortunio (DTF 115 V
133).
2.17.   Nell'esame
dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla
classificazione dell'infortunio occorso al ricorrente.
La
dinamica dell’incidente stradale del 3 luglio 2003 non è mai stata oggetto di
discussione tra le parti e si evince, in particolare, dal rapporto ispettivo
del 1° settembre 2003, sottoscritto dall’assicurato:
"
Dopo avere cenato senza che da parte mia
consumassi bevande alcooliche (a causa del diabete), verso le ore 11.00
decidavamo di fare rientro in Ticino.
Su invito del signor __________, che si sentiva
stanco, mi mettevo alla guida del veicolo e iniziava il viaggio di rientro in
ticino. Da parte mia mi sentivo bene e non ero stanco. Ero regolarmente allacciato
alla cintura di sicurezza.
Prima di uscire da __________ avevo chiesto
informazioni sulla strada da seguire.
Non ricordo se fossi sceso dal veicolo e se mi
ero nuovamente messo al volante senza allacciarmi.
Il viaggio proseguiva regolarmente fino all’altezza
di __________. Accanto a me vi era il signor __________. Poco dopo la
mezzanotte, mentre transitavo ad una velocità di circa 120-130 km, mi
apprestavo a superare un veicolo che mi precedeva.
Segnalavo le mie intenzioni con l’indicatore di
direzione. Mi trovavo quansi affiancato a detto veicolo, sulla corsia di
sorpasso, quando quest’ultimo finiva con le ruote laterali destre fuori dal
campo stradale per poi deviare improvvisamente la propria corsa. Mi sono visto
tagliare la strada. Mi sono attaccato al volante e ho frenato a fondo.
Ho cercato invano di scansare il veicolo sterzando
verso destra.
L’urto è stato inevitabile ed è avvenuto tra la
parte anteriore sinistra e la fiancata sinistra dell’altro veicolo.
A causa dell’urto il furgone si è sollevato, si è
rovesciato su un fianco strisciando sull’asfalto e terminando la propria corsa
nel terrapieno a destra della carreggiata.
Il veicolo è andato completamente distrutto.”
(doc. 9)
A causa
del sinistro appena descritto, RI 1 ha riportato un trauma distorsivo al
rachide cervicale, una ferita lacero-contusa frontale, una contusione lombare,
una frattura-distacco a livello del coracoide della spalla destra, nonché delle
lesioni dentarie.
Alla luce
della dinamica dell'incidente e delle lesioni riportate, il sinistro occorso al
ricorrente può essere classificato fra gli
infortuni di grado medio
all’interno della categoria media
.
Del
resto, confrontati a fattispeci analoghe a quella ora
sub judice
, tanto
questa Corte quanto il TFA hanno, nel passato, proceduto ad identiche
classificazioni. Vedi ad esempio:
-
STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un
incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di
un tamponamento, é uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si é
girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
-  STFA
del 7 agosto 1996 nella causa H., U 191/95, riguardante un incidente in cui
l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata é uscita di strada, é salita
su di una scarpata e si é rovesciata sul tetto;
-  STCA
del 23 novembre 1998 nella causa V.-R., inc. n. 35.1996.139 - confermata
dal TFA con sentenza del 18 giugno 1999, U 45/99 - concernente un incidente
della circolazione in cui il veicolo su cui viaggiava l’assicurata si é
frontalmente scontrato con un’autovettura condotta da un individuo in stato
d’ebrietà;
-  STFA
del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente
della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava
l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha
terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha
riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della
gola
, nonché la frattura aperta della mascella
inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;
-  STCA
del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135, concernente un
incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto autostradale Lugano-Chiasso,
in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha iniziato una manovra di
sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h, allorquando la vettura che
stava per essere superata si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla
corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, l'assicurato ha sterzato
bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel manto erboso laterale. A
questo punto, il conducente ha perso la padronanza del veicolo, il quale,
sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a collidere contro il
guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria corsa, più avanti,
sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una
commotio cerebri
con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in particolare a
livello del rachide cervicale e della spalla destra;
-  STCA
del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante un
incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di
Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata,
all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si
è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a
sinistra. Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria,
veniva ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete
della galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e
cozzava di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra
volta a destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte
della galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura
diafisaria distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del
nervo radiale destro con aprassia da compressione;
-  STCA
del 23 aprile 2002 nella causa S., inc. n. 35.2000.15 -    confermata dal
TFA con giudizio del 12 febbraio 2003, U                  170/02 - concernente
un incidente della circolazione stradale in                                cui
l'assicurato ha perso il controllo del proprio veicolo ed è                                        andato
ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente   contro due vetture che
sopraggiungevano sulla corsia di     contromano. Esso ha lamentato una
commotio
cerebri
, una      contusione al fianco, una leggera contusione al rene
destro, una sospetta frattura della quarta/quinta costola laterale destra                   nonché
escoriazioni al braccio destro;
-  STCA
del 30 maggio 2005 nella causa M., inc. n. 35.2004.95,             relativa
ad un incidente stradale in cui l'assicurato, nel       tentativo di superare
una vettura in autostrada, ha iniziato a                                       sbandare
ed è stato tamponato da un’auto che lo seguiva,                                         riportando
un trauma facciale con frattura pluriframmentaria                                     con
lieve dislocazione della parete latero inferiore del seno                                        mascellare
destro con solo minime dislocazioni ma con      decorso fino al margine
orbitale inferiore ed interessamento del                                   forame
infraorbitale, una deviazione del setto nasale verso     destra e fratture non
dislocate dell’osso nasale, nonché un        trauma al rachide cervicale;
-  STCA
del 27 febbraio 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.53,
concernente
un assicurato che, al volante della propria         autovettura, nel compiere
una manovra di sorpasso, è entrato                           in collisione
frontale con un’automobile che circolava                                 regolarmente
in senso opposto e ha riportato una
lesione     legamentare
alla caviglia destra, una
frattura complessa della     caviglia sinistra
, contusioni alla spalla destra e al torace, la       rottura di un
dente (primo premolare superiore sinistro),                 nonché una sospetta
frattura della costola ventrale a destra.
Si
ricorda inoltre che il TCA, in una sentenza del 7 giugno 1999 nella causa K.,
inc. n. 35.1997.10+25 - confermata dal TFA con giudizio del 13 gennaio 2000, U
284/99 - ha classificato fra gli infortuni di categoria grave, l'incidente
della circolazione stradale in cui, a causa di un colpo di sonno, l'assicurato,
al volante della propria autovettura, a bordo della quale avevano trovato posto
altre 5 persone, ha invaso la corsia di contromano ed è entrato in collisione,
a una velocità di 100/110 km/h, con un camion a rimorchio che viaggiava alla
velocità di 80/85 km/h, riuscendo ad arrestarsi soltanto ad una distanza di
circa 19 metri dal punto d'impatto. A seguito dell'urto, l'assicurato ha
riportato gravi lesioni in diverse parti del corpo. Il figlio dell'assicurato
si è anch'esso procurato delle gravi lesioni fisiche. Il cognato
dell'interessato, che era seduto sul sedile posteriore sinistro, è deceduto sul
luogo dell'incidente.
Il TCA ha
qualificato allo stesso modo l'incidente della circolazione stradale in cui il
conducente della vettura sulla quale si trovava l'assicurata, a seguito di un
sorpasso effettuato ad alta velocità - almeno 150 km/h secondo le testimonianze
- ha perso la padronanza del veicolo ed è andato a cozzare contro un muro posto
sulla sua destra. In ragione della violenza dell'urto, i due occupanti sono
stati sbalzati fuori dall'abitacolo e sono finiti sulla carreggiata.
L'automobile, dopo l'urto, si è spezzata in due tronconi ed è rimbalzata
all'indietro fermandosi sulla corsia di contromano. L'assicurata si è procurata
gravi lesioni in diverse parti del corpo. Il conducente é invece deceduto sul
luogo dell’incidente (cfr. STCA del 27 agosto 2001 nella causa P., inc. n.
35.1999.45, confermata dal TFA, limitatamente a questo aspetto, con pronunzia
del 25 febbraio 2003, U329/01+330/01).
Parimenti,
nella sentenza del 15 dicembre 1994 nella causa M. I. - citata
in
RAMI
1995 U 215, p. 91 - il TFA ha classificato nella categoria degli infortuni
gravi, l'incidente della circolazione stradale in cui, a causa di una
collisione frontale fra due autovetture, l'assicurato/passeggero di una di esse
ha subito un grave politrauma (trauma addominale, trauma cranio-cerebrale con
commotio
cerebri
, trauma toracico con fratture multiple di coste a sinistra,
importante contusione polmonare, frattura comminuta intrarticolare aperta del
piatto tibiale sinistro, sezione dell'arteria radiale a livello dello spazio
inter-metacarpale dorsale alla mano destra) ed i suoi due compagni di viaggio
sono deceduti.
Questi ultimi incidenti della circolazione, per le modalità secondo
cui si sono prodotti e, soprattutto, per le conseguenze riportate da coloro che
ne sono rimasti coinvolti, vanno considerate notevolmente più gravi rispetto a
quello che ora occupa il TCA.
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.9.3..
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.9.4.).
Va
preliminarmente osservato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i
postumi di natura organica
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166,
p. 94 consid. 2c e riferimenti).
D’altro
canto, nel valutare l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la
giurisprudenza federale considera l’
evento traumatico in quanto tale
e
non il modo in cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29
consid. 5c/aa, 115 V 138 consid. 6 con riferimenti).
Con la
propria impugnativa, RI 1 si è limitato a sottolineare la
particolare
spettacolarità
dell’incidente che lo ha visto protagonista (I, p. 3).
A mente
del TCA, le circostanze che hanno accompagnato l’incidente della circolazione
stradale del 3 luglio 2003, non possono invece essere qualificate di
particolarmente drammatiche o spettacolari.
In
proposito, occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 U 481, p.
203, il TFA nel caso di un infortunio in cui un'automobile, a causa
dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa 95 km/h, si era
capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia
riconosciuto che il sinistro da un certo punto di vista era stato
impressionante, ha negato il carattere particolarmente drammatico dal profilo
oggettivo.
L’Alta
Corte non ne ha parimenti ammesso la presenza, trattandosi di un incidente
stradale in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata uscì di
strada, salì su di una scarpata e si rovesciò. L’assicurata riportò un trauma
cerebrale e delle contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA del 7 agosto
1996 nella causa H., inedita).
Va
inoltre rilevato che nella già citata pronunzia del 23 aprile 2002 nella causa
S., il TCA ha negato che il criterio della spettacolarità dell'infortunio fosse
realizzato in maniera
particolarmente incisiva
.
Il TFA,
nella sua sentenza del 12 febbraio 2003, ha avallato la tesi di questa Corte,
osservando:
"
(…), pur essendo in presenza - in considerazione
dell'elevata velocità alla quale è avvenuta la perdita di controllo del veicolo
come pure del luogo dell'incidente - di un caso limite, la tesi dei primi
giudici, secondo cui l'evento in esame non presenterebbe il grado di
spettacolarità necessario richiesto dalla prassi di questo Tribunale (cfr. RAMI
1990 no. U 101 pag. 214 consid. 8c/aa: "le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio"), non è
contraria alla giurisprudenza sviluppata dallo stesso. Questa Corte ha in
effetti già negato la stessa qualifica ad un incidente della circolazione in
seguito al quale il veicolo interessato, dopo essere inspiegabilmente uscito di
strada, si era capovolto 3-4 volte su se stesso prima di fermarsi a 42 metri di
distanza (sentenza inedita del 19 febbraio 1999 in re D., U 115/98, citata dal
giudizio impugnato), così come aveva precedentemente fatto in relazione a un
passeggero di un'automobile che, in seguito alla collisione di quest'ultima con
un'altra vettura, era stato sbalzato sulla strada attraverso il finestrino,
finendo con la gamba schiacciata fino all'inguine dalla macchina capovoltasi
(sentenza inedita del 29 ottobre 1991 in re A., U 62/90) oppure ancora,
successivamente, nel caso pubblicato in RAMI 1995 no. U 215 pag. 90, relativo
allo scontro tra un camion, che non aveva rispettato un obbligo di dare
preceden-a, e una ciclista, e che provocò a quest'ultima una frattura multipla
del pube nonché una contusione alla coscia.
"
(STFA
succitata, consid. 4.3)
Il
ricorrente non ha riportato delle lesioni gravi o con caratteristiche
particolari.
Secondo
la giurisprudenza federale, la diagnosi di trauma d’accelerazione cervicale non
consente, di per sé, di ritenere adempiuto tale fattore.
Perché
ciò sia il caso, è necessaria la particolare rilevanza della sintomatologia
legata ad un trauma del tipo “colpo di frusta” oppure particolari circostanze
(ad esempio, una posizione sfavorevole del corpo) suscettibili di influenzare
il quadro clinico (cfr. STFA del 25 ottobre 2004 nella causa S., U 137/04 e del
10 settembre 2003 nella causa F., U 343/02, consid. 4.3 e riferimenti ivi menzionati),
presupposti non realizzati nel caso di specie.
Dagli
atti di causa non risulta neppure che l'assicurato sarebbe rimasto vittima di
errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico.
Inoltre,
nella misura in cui i dolori somatici, il decorso della cura medica e la durata
della medesima sono stati condizionati, in maniera sostanziale, dal danno alla
salute psichica accentuato dall’infortunio assicurato, tali circostanze non
possono essere prese in considerazione nell’apprezzamento dell’adeguatezza del
nesso di causalità.
Posto che
l’insorgente ha ritrovato una piena capacità lavorativa
nella sua precedente attività
professionale, già a decorrere
dal 1° febbraio 2005
, quindi a distanza di circa un anno
e sette mesi dall’evento infortunistico (cfr. consid. 2.15),
neanche il criterio del grado e della durata dell'incapacità
lavorativa appare soddisfatto.
A titolo
di raffronto, in una sentenza del 29 marzo 1996 nella causa M., inc. n. 35.1995.277
- confermata dal TFA con giudizio del 4 marzo 1998, U 101/96 - il TCA non aveva
considerato realizzato in maniera particolarmente incisiva il criterio del
grado e della durata dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un assicurato
la cui inabilità si era protratta, pur con alcune riprese parziali, per circa
due anni.
In simili
circostanze, a mente del TCA, l’evento traumatico del 3 luglio 2003 non ha
avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un
significato decisivo per l’instaurazione delle problematiche di cui
l’assicurato è sofferente.
Non è quindi censurabile il fatto che l'Istituto assicuratore
convenuto abbia ritenuto estinto, a far tempo dal 1° febbraio 2005, il diritto
del ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti