ti_gerichte · 36.2014.64 · 2014-10-15 · it
Denegata giustizia per mancata emanazione di un conteggio. Fattura non pervenuta alla Cassa. Cambio assicurazione. La mancata informazione circa la nuova affiliazione non è imputabile all'assicuratore che l'assicurato intende lasciare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2014 36.2014.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2014 36.2014.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2014 36.2014.64

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.64
IR
/
sc
Lugano
15
ottobre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 agosto 2014 formulato da
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto ed in diritto
·
che i fatti posti alla base di questa
decisione possono essere desunti dalle precedenti decisioni di questo Tribunale
cantonale delle Assicurazioni tra le medesime parti ed aventi quale sfondo, i
medesimi eventi;
·
che si può fare qui ampiamente
riferimento alle decisioni 5 giugno 2014 (inc. 36.2014.23 e 24) nonché alla
decisione 8 luglio 2014 (inc. 36.2014.53) cui si rinvia per completezza e le
cui motivazioni si danno qui per integralmente riprodotte;
·
che importante è evocare come a seguito
di cure all’estero il signor RI 1 si è visto inizialmente rifiutare l’assunzione
dei costi da parte del proprio assicuratore malattie CO 1;
·
che in conseguenza ad un ricorso avverso
la decisione resa su opposizione il 6 marzo 2014 l’assicuratore ha rivisto la
sua posizione emanando un provvedimento con cui ha deciso di assumere tramite
la LAMal i costi di cure all’estero (doc. 20);
·
che a fondamento della nuova decisione
l’assicuratore ha indicato come solo con il ricorso sia stato possibile
ricevere dal fornitore di prestazioni estero (Clinica di __________ dove il signor
RI 1 ha beneficiato delle cure) informazioni tali da “
poter qualificare il
trattamento … come trattamento che deve esser preso a carico secondo la legge
federale sull’assicurazione malattia”
(doc. 21, lettera CO 1/TCA
nell’incarto 36.2014.23);
·
che successivamente a questa decisione
l’assicuratore, come evidenzia il doc. 28, ha emesso un conteggio a fronte della richiesta di pagamento dell’assicurato;
·
che più specificatamente l’assicurato, il
7 giugno 2014, ha chiesto il pagamento degli importi di Euro 6084.40 e
1'736.25  concedendo all’assicuratore un termine breve per operare il pagamento
(doc. 22);
·
che gli atti contemplano anche uno
scritto del 18 giugno 2014 dell’assicurato che, per fax, ha chiesto
all’assicuratore di riconoscergli ulteriore prestazione riferita ad Euro
4'714.83 nei seguenti termini:
"
Ich habe Ihnen am 17.2.14 per EBf eine
Aufstellung, Kosten des Städt. Klinikums __________ eingereicht.
Ihren Fragebogen habe ich Ihnen am 1.3.14 zurückgeschickt.
Am 14.3.14 haben Sie Ihre Leistung abgelehnt.
Dagegen lege ich hiermit
E i n s p r u c h
ein.
In einem Paralellverfahren vor dem Gericht in Lugano haben
Sie am 19.5.14. Ihre Leistungsverpflichtung anerkannt.
Da beide Fälle gleich liegen, sowie Ihre Angeführte
Begründung, von der Sie ja nun abgerückt sich, bitte ich um Ersatz der von mir
vorverauslagten Kosten EUR 4.714.83 gem. meinem Schr. v. 17.2.14.
Ich denke, dass ich nicht nochmal in einer gleichgelagerten
Angelegenheit nach Lugano gehen muss.
Dem Erstattungsanspruch v. 17.2.14 hatte ich 11 Anlagen,
Rechnungen, OP Berichte, sowie Attest des Notfalls Dr. __________, Klinikum im
Original beigefügt.
Damit haben Sie die komplatte Dokumentation erhalten.
(…)"
(doc. 23)
·
che, riferendosi al Fax del 18 giugno
2014, l’assicuratore ha, dal canto suo, ha risposto come segue:
"
Ihr Fax vom 18. Juni 2014 bezüglich Ihren
Behandlungen in __________ haben wir erhalten und geprüft.
Nach nochmaliger Prüfung Ihres Dossiers, können wir Ihnen
mitteilen, dass wir die Kosten der Behandlungen vom 17. Oktober bis 8. November
2013 in __________ über die obligatorische Krankenpflegeversicherung
übernehmen werden.
Die dementsprechende neue Leistungsabrechnung wird Ihnen in
den nächsten Tagen per Post Zugestellt." (doc. 25)
·
che il 26 giugno 2014 il signor RI 1 ha
nuovamente scritto all’assicuratore indicando di avere ricevuto sul suo conto
bancario l’importo di CHF 6'961.85 (a fronte di fatture per Euro 7'820,65),
egli ha però specificato di considerare l’importo quale acconto siccome
incompleto, e pretende che gli venga riconosciuto ulteriormente l’importo di
CHF 2'657,55 (fattore di cambio 1.23). Oltre a ciò l’assicurato ritiene che gli
debbano pure essere riconosciuti ulteriori CHF 5'704.94 pari al controvalore
(tasso di cambio 1.21) di Euro 4'714,83 con la seguente motivazione.
“
Erstattungsanspruch vom 17.2.2014”
che la Cassa ha ammesso (
“Ihre
Kostenübernahme – Bestätigung 7.7.14”)
;
·
che il 12 agosto 2014 l’assicurato ha scritto
ulteriormente all’assicuratore lamentando l’insufficienza delle somme versate
(doc. 27);
·
che il 18 agosto 2014 CO 1 ha fatto
pervenire all’assicurato un conteggio delle prestazioni beneficiate dal 20
maggio al 20 novembre 2013 in __________ accompagnato da lettera in cui osserva:
"
(…)
Beiliegend übersenden wir Ihnen eine Gesamtübersicht aller
Kosten, die unter Abzug Ihrer Jahresfranchise von CHF 500.00 und 10% Selbstbehalt
(max. CHF 700.00) ordnungsgemäss abgerechnet wurden:
(…)
■
Leistungsabrechnung Nr.
220781167 vom 10. Juli 2014 gemäss Gerichtsentscheid vom 7. Juli 2014;
Gesamtbetrag von CHF 6'961.85 abzüglich Jahresfranchise von CHF 500.00 und 10%
Selbstbehalt.
■
Leistungsabrechnung Nr.222026987
vom. 31. Juli 2014; zusätzliche Rückerstattung mit einem Gesamtbetrag von CHF
5'806.15.
Der Gesamtbetrag unserer Leistungsabrechnungen beträgt CHF
12'768.00. Sollten einige Kosten nicht aufgeführt sein, so bitten wir Sie um
Zusendung der entsprechenden Rechnungen. Sobald wir im Besitz der Dokumente
sind, werden wir unsere Leistungspflicht überprüfen." (doc. 28)
·
che, come appare da
quanto appena riportato, la somma c
omplessivamente riconosciuta all’assicurato
è di CHF 12'768.-- pari a quanto riconosciuto dai conteggi 10 luglio 2014 e 31
luglio 2014 annessi allo scritto 18 agosto 2014 (doc. 28) e quindi pari alla
somme di CHF 6'951.85 e 5'806.15;
·
che, con
ricorso per denegata giustizia, l’assicurato lamenta il versamento di importi insufficienti
pretendendo ulteriori CHF 2'657,55 come già aveva fatto con lo scritto del 26
luglio 2014 all’assicuratore;
·
che
l’assicurato ha pure segnalato di avere disdetto il suo rapporto con
l’assicuratore, e ciò a mezzo fax 28 novembre 2013, per la fine del medesimo
anno;
·
che la
conferma di CO 1 della disdetta è giunta solo il 24 dicembre 2013 ad __________
quando l’assicurato si trovava momentaneamente in __________ (a __________);
·
che il 12
febbraio 2014 l’assicurato ne ha preso conoscenza, ed a seguito della stessa si
è rivolto con due ulteriori scritti all’assicuratore (il 19 marzo ed il successivo
29 aprile 2014). Il signor CO 1 evidenzia di avere scelto ad aprile 2014 un
nuovo assicuratore nella __________ cui si è affiliato;
·
che anche in
questo l’assicurato vede una denegata giustizia da parte dell’assicuratore;
·
che
l’assicuratore ha formulato la sua risposta di causa il 24 settembre 2014 (doc.
III), sulla quale si tornerà, laddove necessario, in corso di motivazione. L'atto
è stato trasmesso al ricorrente per l’esercizio dei suoi diritti processuali il
giorno successivo (25 settembre 2014, doc. IV);
·
che l’atto
non ha potuto essere notificato all’assicurato ed è stato  ritornato dalla
Posta al Tribunale cantonale delle Assicurazioni con la dicitura
“non
ritirato”
;
·
che non sono
state acquisite ulteriori prove;
·
che la presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H
183/06 del 21 dicembre 2007);
·
che la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. SVR 2005 AHV N. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51
cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294). Se non è stata
emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque
essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio
2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b);
·
che per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le
decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione
presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni
processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su
opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato in maniera motivata e
con l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Per l’art. 56 cpv. 1 LPGA le
decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono
essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può
essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato,
non emana una decisione o una decisione su opposizione. La norma comprende sia
i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia;
·
che per costante giurisprudenza del
Tribunale Federale, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria
od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é
competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati). Sempre
secondo la giurisprudenza vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità
competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non
avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura
dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b
e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di
giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non
abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V
20 cons. 4c, 103 V 195 cons. 3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata
giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi
è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un
prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103
V 195 cons. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della
procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato
(DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483). Il principio
secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni
deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di
un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò,
anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid.
4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 243 n. 509);
·
che
dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia
può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del
dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei
provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari.
Se l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione
della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti
sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4
BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali). In una sentenza
del 25 giugno 2003, I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA
ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e
della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una
procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata
presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza
impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un
ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi
meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non
aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997
U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a
carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei
riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da
27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa);
·
che con sentenza del 20 settembre 1995 del
Tribunale TC Argovia, è stata riconosciuta una ritardata giustizia, poiché
un'autorità aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore
perizia (
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren
in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung,
San Gallo 1996, p. 92s.). Nel caso giudicato il 22 giugno 1998 dal TC Nidwaldo
l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere
più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia
(Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in
SVR 2001 KV 38, p. 109 s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata
giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il
tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni
assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di
questa procedura. Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto
l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA. Il TF ha ripreso gli stessi principi in un
recente giudizio in materia di assicurazione infortuni (sentenza 22 febbraio
2010, 8C_613/2009) dove ha ricordato la necessità di ossequio del precetto di
celerità in particolare per le decisioni di prima istanza (si veda anche la
sentenza cantonale di Ginevra pubblicata in SJ 2010 pag. 297 in particolare consid.
3.1. pag. 301 e DTF 130 I 312);
·
che in caso di accoglimento di un ricorso
per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore
sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura,
rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (
Kieser
, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr.
anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110), il giudice non può sostituire
l’indagine che compete all’assicuratore con propri atti di verifica e di
istruttoria e non deve neppure, conseguentemente, analizzare il merito della
fattispecie. Il giudizio si limita all’accertamento, o meno, di una denegata
giustizia od un ritardo ingiustificato da parte della Cassa, e, laddove l’amministrazione
abbia dato seguito alle domande dei ricorrenti nelle more della procedura,
occorre verificare, per determinare l’eventuale diritto a ripetibili stante il
patrocinio o il carico di spese, se il ricorso era necessario e se un ritardo
nella reazione della Cassa è sussistito;
·
che in concreto due sono i temi posti
dall’assicurato all’assicura-tore, il primo riferito al conteggio delle
prestazioni relative alle cure subite in __________ e note alle parti;
·
che in particolare l’assicurato lamenta
un errore nel conteggio che non contemplerebbe un importo complessivo di CHF
2'657,55, non riconosciuto;
·
che la Cassa ha fornito le sua
argomentazioni nel conteggio del 18 agosto 2014 agli atti (doc. 28) ma malgrado
ciò il signor     RI 1 è convinto delle sue buone ragioni;
·
che, in assenza del documento, CO 1 non è
in grado di procedere nei suoi incombenti. Il ricorrente non ha reso verosimile
l'invio di tale atto.
In
ogni caso lo potrà fare e vedersi trasmettere un conteggio che potrà semmai
contestare;
·
che comunque non può essere ritenuta una
denegata e ritardata giustizia dell’assicuratore;
·
che infatti dopo la decisione che ha
nella sostanza reso senza oggetto la procedura 36.2014.23, CO 1 ha proceduto,
in tempi ancora tutto sommato ammissibili, con i conteggi di sua competenza il
18 agosto 2014 versando gli importi riconosciuti;
·
che l’assicuratore, nella sua risposta di
causa, ha specificato in particolare su questo aspetto della fatturazione,
quanto segue:
"
(…)
Per
quanto concerne … il non pagamento della totalità dell'importo richiesto dall'assicurato:
Stando al ricorso l'assicurato dichiara d'aver richiesto la cifra di EUR
1'736.25 alla CO 1 in data 18 giugno 2013. Questa richiesta, ovvero le fatture
che legittimano questo importo non risultano esser mai state trasmesse. Le
uniche fatture inviate alla CO 1 si ritrovano nella lettera del 24 giugno 2013
ovvero nella lettera del 17 febbraio 2014 (doc. n° 3 e 12) e giustificano unicamente
il primo importo menzionato dall'assicurato, ovvero quello di un totale secondo
l'assicuratore di "6'084.40 EUR" e dell'importo di EUR
"4'714.83".
(…)
Nel
ricorso dell'assicurato del 26 agosto 2014, l'assicurato menziona che la CO 1 gli ha solo versato l'importo di Fr. 6'961.85. L'assicurato reclama la differenza
di Fr. 2'657.65, che si presume siano questi EUR 1'736.25 della fattura mai
inviato alla __________. L'assicurato reclama, basandosi su una lettera della __________
redatta il 19 maggio 2014, che la __________ abbia riconosciuto l'obbligo. Rileggendo
la lettera del 19 maggio 2014 la cifra di Fr. 9'619.40 non è mai stata scritta,
né in quella lettera né in qualsiasi altro documento prodotto CO 1 (vedasi doc.
n° 20).
Il
18 agosto 2014 la CO 1s invia all'assicurato un conteggio delle prestazioni,
chiedendogli nel caso qualcosa mancasse nel conteggio di inviare le
corrispettive fatture mancanti.
(…)
Se
ora l'assicurato non ha trasmesso la fattura per la quale esige l'importo, la CO
1 non ha la possibilità di accertare la veridicità di questa richiesta ed è
impossibilitata ad eseguire l'accertamento dettatogli dall'art. 43 cpv. 1 LPGA.
(…)" (doc. III, pag. 5-6)
·
che l’assicurato, benché ne avesse
l’opportunità, non ha replicato a queste allegazioni e non ha specificato di
avere trasmesso una ulteriore fattura mancante all’appello. Come indica la
Cassa questa fattura dovrà essere, se del caso, trasmessa all’assicura-tore per
il conteggio ed il signor RI 1 potrà, se del caso, contestare il conteggio;
·
che in ogni caso dunque un rimprovero di
denegata giustizia contro l’assicuratore non può, in questa costellazione,
essere ritenuto;
·
che per quanto attiene invece alle
lamentele relative al cambio di assicuratore non si può muovere rimprovero
all’assicuratore;
·
che il signor RI 1 ha disdetto la sua
affiliazione all’assicura-tore. CO 1 evidenzia come:
"
… l'assicurato disdice
l'assicurazione via fax il 28 novembre 2013. Il 24 dicembre 2013 la CO 1 invia
all'assicurato la conferma della disdetta. Come presupposto per il cambio di
cassa malati nella lettera del 24 dicembre 2013 c'è scritto esplicitamente che
la CO 1 necessita della conferma dell'assicurazione dalla nuova cassa malati
dell'assicurato. La conferma è stata trasmessa dalla __________ solamente il 29
aprile 2014, pertanto la CO 1 disdice il contratto con l'assicurato per fine
aprile 2014 con lettera del 22 maggio 2014 alla __________. Secondo l'art. 7
cpv. 5 LAMal l'invio della conferma rimane obbligo del nuovo assicuratore.
(…)" (doc. III, pag. 7)
·
che queste indicazioni non sono state
contraddette ed appaiono corrette;
·
che effettivamente la reazione di CO 1 è
stata sollecita a fronte del fax dell’assicurato, la lettera è stata spedita al
recapito ticinese, ed un eventuale ritardo nella formalizzazione
nell’affiliazione alla __________ da parte dell’assicurato non è apparentemente
da ricondurre a CO 1;
·
che, da quanto precede, non può essere
ritenuta una denegata giustizia a carico dell’assicuratore ed il ricorso va
pertanto respinto senza carico di tasse e spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso 26 agosto 2014 formulato da RI 1 contro CO 1 è
respinto
.
2.   Non
si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Fabio
Zocchetti