ti_gerichte · 36.2006.57 · 2005-09-14 · it

Trattamento ad opera di un osteopata. Esclusione dell'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattie di base.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.07.2006 36.2006.57
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.07.2006 36.2006.57
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.07.2006 36.2006.57

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.57
cs
Lugano
3 luglio 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 marzo 2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1. marzo
2006 emanata da
Cassa malati CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel __________, è assicurata contro le malattie presso CO 1.
L’assicuratore,
in data 20 aprile 2005, ha espresso il suo rifiuto all’assunzione dei costi
derivanti dal trattamento osteopatico effettuato presso la dottoressa __________,
osteopata, dal 19 gennaio 2005 al 23 marzo 2005 per un importo complessivo di
fr. 770 (doc. A2).
La
presa di posizione è stata confermata sia nella decisione del 14 settembre 2005
che nella decisione su opposizione del 1. marzo 2006 a motivo che gli osteopati
non fanno parte delle persone autorizzate a dispensare cure a carico della
LAMal e che l’OPre non prevede l’assunzione dei costi per l’osteopatia (doc. A4
e A6).
B.   RI
1, rappresentata dal padre, interpone tempestivo ricorso facendo in particolare
valere che l’osteopata deve essere trattato come il chiropratico, poiché l’osteopatia
sarebbe compresa nella chiropratica. L’insorgente sostiene inoltre che la legge
contempla delle prestazioni fornite dai chiropratici a carico della LAMal (doc.
I).
C.   Con
risposta del 31 marzo 2006 CO 1, rappresentata dall’avv. RA 2, propone di
respingere il ricorso tramite considerazioni che, laddove necessario, saranno
riprese in corso di motivazione (doc. III).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c
cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr.
STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002
nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00;
STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre
2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del
22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
nel merito
2.   L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni
definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34
(art. 24 LAMal).
Per
l’art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Queste
prestazioni comprendono:
a.
gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura:
1.
dal medico;
2.
dal chiropratico;
3.
da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica;
b.
le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli
apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti
stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c.
un contributo alle spese di cure balneari
prescritte dal medico;
d.
i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico;
e.
la degenza nel reparto comune di un ospedale;
f.
la degenza in un istituto che fornisce
prestazioni semiospedaliere;
g.
un contributo alle spese di trasporto necessarie
dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h.
la prestazione effettuata dal farmacista al
momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
A
norma dell’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31
devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere
comprovata secondo metodi scientifici.
L’art.
31 cpv. 2 LAMal prevede che l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle
prestazioni sono riesaminate periodicamente.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico
i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal). Definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non
effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli
26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal).
Determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia,
idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3
LAMal).
Nomina
commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede
al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art. 33 cpv. 4 LAMal). Può
delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai
capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
A
norma dell’art. 34 cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre
quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
L’art.
34 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale può decidere che
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 o 29 eseguite all’estero per
motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume
i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Può
limitare l’assunzione dei costi di prestazioni dispensate all’estero (art. 34
cpv. 2 LAMal).
Per
l’art. 35 cpv. 1 LAMal sono autorizzati a esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i fornitori di
prestazioni che adempiono le condizioni giusta gli articoli 36-40.
A
norma dell’art. 35 cpv. 2 LAMal sono fornitori di prestazioni:
a.
i medici;
b.
i farmacisti;
c.
i chiropratici;
d.
le levatrici;
e.
le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le
organizzazioni che le occupano;
f.
i laboratori;
g.
i centri di consegna di mezzi e apparecchi diagnostici e terapeutici;
h.
gli ospedali;
i.
gli istituti che effettuano cure semiospedaliere;
k.
le case di cura;
l.
gli stabilimenti di cura balneare;
m.
le imprese di trasporto e di salvataggio;
n.
gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.
L’art.
38 LAMal prevede che il Consiglio federale disciplina l’autorizzazione dei
fornitori di prestazioni di cui all’articolo 35 capoverso 2 lettere c-g e m.
Esso sente dapprima i Cantoni e le organizzazioni interessate.
Giusta
l’art. 44 cpv. 1 OAMal i chiropratici devono attestare:
a.
il conseguimento degli esami intercantonali di chiropratica,
dopo una formazione professionale in una scuola di chiropratica riconosciuta
dal dipartimento;
b.
un’attività pratica di due anni effettuata
presso un chiropratico autorizzato conformemente alla presente ordinanza;
c.
l’ottenimento di un’autorizzazione cantonale.
Per
il cpv. 2 il dipartimento, sentiti i Cantoni e le associazioni professionali,
pubblica l’elenco delle scuole riconosciute.
A
norma dell’art. 46 cpv. 1 OAMal sono autorizzate a dispensare cure previa
prescrizione medica le persone che esercitano in nome e per conto proprio una
delle seguenti professioni:
a.
fisioterapista;
b.
ergoterapista;
c.
infermiere;
d.
logopedista;
e.
dietisti.
Queste
persone devono essere autorizzate in virtù del diritto cantonale e adempiere le
altre condizioni d’autorizzazione stabilite dall’ordinanza (doc. 2).
L’allegato
1 cifra 10 dell’OPre enumera le prestazioni di medicina complementare assunte
dalla LAMal. L’elenco comprende l’agopuntura e, fino al 30 giugno 2005, la
medicina antroposofica, la medicina cinese, l’omeopatia, la terapia neurale, la
fitoterapia.
3.   Dagli
atti emerge che il 5 gennaio 2005 il Dott. med. __________, specialista FMH in
pediatria, __________, ha certificato di aver prescritto alla ricorrente delle
sedute presso l’osteopata __________, di __________, per problemi di emicrania
e di cervicale (doc. 3).
L’insorgente
sostiene che in virtù dell’art. 35 cpv. 2 lett. e LAMal, l’assicuratore è
tenuto ad assumersi i costi del trattamento dell’osteopata, poiché si tratta di
una persona dispensante cure previa prescrizione o indicazione medica.
Con
sentenza del 28 dicembre 2004 (I 174/03), in ambito di assicurazione
invalidità, a proposito dell’osteopatia il TFA ha affermato:
"
4.1 L’ostéopathie
est une méthode de la médecine complémentaire qui s’occupe du diagnostic et du
traitement des troubles fonctionnels de l’appareil locomoteur.
Son objectif est de diagnostiquer et de traiter
les restrictions de mobilité des structures anatomiques pouvant limiter l’organisme
dans ses fonctions physiologiques. Selon la compréhension de l’ostéopathie, ces
restrictions de mobilité peuvent se trouver dans tous les systèmes du corps, comme
les systèmes musculo-squelettique, digestif, vasculaire, neurologique et d’élimination
(Informations du Registre Suisse des osteopathes).
(…)
En effet, à l’examen du système légal prévu dans l’assurance-maladie,
et conformément à l’économie générale de la LAMal, il apparaît que le législateur
a prévu un catalogue exhaustif des fournisseurs de prestations admis à pratiquer
à la charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 35 al. 2 LAMal), dont
font partie les personnes prodiguant des soins sur prescription médicale ou sur
mandat médical (art. 25 al. 2 let. e LAMal).
Par la delegation législative prévue à l’art. 38
LAMal, le Conseil fédéral a reçu la compétence de régler l’admission,
notamment, de cette catégorie de personnes et d’énumérer de façon exhaustive
les personnes prodiguant des soins sur prescription médicale à l’art. 46 al. 1
let. a à e OAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n° 237, p. 122; cf. aussi ATF 125 V 284).“
(sottolineature del redattore)
Nella
citata DTF 125 V 284 il TFA ha stabilito che l’art. 46 cpv. 1 OAMal è conforme
alla legge nella misura in cui non menziona gli psicoterapeuti non medici quali
persone autorizzate a dispensare cure previa prescrizione medica ed ha
affermato che l’”
art. 38 KVG räumt dem Verordnungsgeber bewusst einen sehr weiten
Ermessensspielraum ein.
In der Tat kommt darin der
klare Wille des Gesetzgebers zum Ausdruck, dem Bundesrat die alleinige
Kompetenz zur Regelung der Zulassungsbedingungen für die medizinischen
Hilfspersonen zu geben
.”
In
altre parole, gli art. 35 cpv. 2 LAMal e 46 cpv. 1 OAMal elencano in maniera
esaustiva i fornitori di prestazione autorizzati ad esercitare a carico della
LAMal.
Attualmente
gli osteopati non fanno parte né dell’elenco contenuto nella LAMal, né in
quello contenuto nell’OAMal.
Neppure
il decreto legislativo concernente l’applicazione dell’art. 55a cpv. 1 della
LAMal per il periodo dal 4 luglio 2002 al 3 luglio 2005, nelle categorie di
fornitori di prestazioni non sottoposte alla limitazione nell’esercizio
dell’attività a carico della LAMal (art. 2), elencava la professione dell’osteopata.
Ciò a comprova del fatto che le prestazioni dell’osteopata, di principio, non
sono a carico della LAMal. Del resto,
l’osteopatia non è
neppure compresa nell’elenco dell’allegato 1 cifra 10 dell’OPre dove figurano
le medicine complementari a carico della LAMal.
In
concreto la prestazione, anche se su indicazione medica, è stata fornita da un’osteopata,
che tuttavia non figura negli elenchi degli art. 35 cpv. 2 LAMal e 46 cpv. 1
OAMal.
A
ragione la Cassa ne ha pertanto negato l’assunzione.
La
circostanza che l’osteopatia fa parte della chiropratica, la quale, di
principio, è riconosciuta  dalla LAMal, non è determinante poiché, comunque, il
trattamento è stato effettuato da un fornitore di prestazioni non riconosciuto
dalla LAMal.
Come
rammentato dall’assicuratore, il diritto alla sostituzione della prestazione,
che di massima può pure essere applicato nell’assicurazione malattia
obbligatoria, di principio non permette di permutare prestazioni obbligatorie
con prestazioni non obbligatorie (cfr. RAMI 2000 pag. 288 e seguenti = 126 V
330: sostituzione del fornitore di prestazioni non autorizzato).
In
queste condizioni, la decisione della Cassa si rivela corretta, mentre il
ricorso va respinto.
Alla
Cassa, quale ente con funzioni di diritto pubblico, non vanno assegnate
indennità di parte (cfr. anche STFA del 13 aprile 2006, U 162/04).
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso é
respinto
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Gianluca
Menghetti