ti_gerichte · 36.2004.24 · 2004-02-12 · it
Estrazione dei denti del giudizio e condizioni per l'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore malattia. Esame di dettaglio della nota professionale del curante

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2004 36.2004.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2004 36.2004.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.12.2004 36.2004.24

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.24
cs
/td
Lugano
16 dicembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1 marzo 2004 di
RI 1
contro
la decisione del 12 febbraio 2004 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, era affiliata presso la Cassa Malati CO 1 per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie fino al 31 dicembre 2003 (doc. III e A5).
Il __________
ha subito l'estrazione di due denti del giudizio (n. 38 e 48). Il Dr. med. __________,
__________, ha chiesto all'interessata, per l'intervento eseguito, il pagamento
di un importo di fr. 1'504.20 (doc. A2).
L'assicuratore
ha rimborsato a RI 1 fr. 680.75 (fr. 756.40 meno l'aliquota percentuale del
10%, di fr. 75.65, doc. A4), corrispondente, in parte, al costo dell'estrazione
del dente 38, in applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Ha invece
rifiutato di assumersi i costi dell'intervento al dente 48 poiché non
presentava "
alcuna dislocazione
" e la sua posizione era "
conforme
all'asse normale dei denti vicini
." Inoltre il dente non avrebbe
originato alcun ascesso (doc. A1).
Contro la
decisione su opposizione della Cassa, del 12 febbraio 2004, che conferma di non
voler rimborsare l'estrazione del dente 48, l'assicurata ha interposto
tempestivo ricorso al TCA, chiedendo la condanna dell'assicuratore al pagamento
di fr. 747.80 poiché "
dalla diagnosi contenuta nella fattura del Dr. __________
risulta che anche il dente 48 era distope con cisti follicolari
" e che
"
i miei dentisti curanti Dr.ssa __________ e Dr. __________ mi hanno
prescritto l'estrazione del dente 48 per i motivi contenuti nello scritto del
05.11.2003
." (doc. I)
1.2.   Con risposta
del 22 marzo 2004 la Cassa propone di respingere il ricorso e afferma:
"
Oggetto
unico del contendere resta il costo legato all'avulsione del dente del giudizio
n. 48.
L'art. 17 litt. a cifra 2 OPre, concernente l'assunzione dei costi
di un trattamento denta­rio da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, presuppone che, anche nel caso d'inclusione dei denti del
giudizio, si sia in primo luogo in presenza di una
dislocazione dentaria
(RAMI
6/2001, KV 192, pag. 513; DTF 127 V 391).
Per poter valutare il grado di gravità della malattia, intesa nel
senso restrittivo dell'accezione voluto dall'art. 17 litt. a cifra 2 OPre, in
caso di dislocazioni o soprannu­mero di denti o germi dentari che causano
ascessi o cisti, è importante operare una di­stinzione tra la dentizione in
fase di sviluppo, fino all'età di 18 anni, e, come nella fatti­specie della
ricorrente, __________ all'epoca dell'avulsione litigiosa, la dentizione
definitiva.
In presenza di una dentizione definitiva, il semplice fatto di
soffrire a più riprese di di­sturbi causati dalla presenza di un dente del
giudizio, così come affermato dal Dr. med. dent. __________ con certificato 5
novembre 2003, non può costituire
malattia
, e dunque prestazione
obbligatoriamente a carico dell'assicurazione delle cure medico sanitarie, che
in presenza di una
dislocazione dentaria
capace di essere all'origine di
un
feno­meno patologico
.
Si parla di uno stato patologico allorquando la dislocazione
dentaria, definita in relazio­ne all'asse dei denti vicini, provoca o rischia
di provocare dei danni importanti agli altri denti, all'osso mascellare o ai
tessuti molli vicini. A titolo di esempio di danni importanti, gli esperti
menzionano gli ascessi e le cisti.
II carattere di malattia è invece negato quando ci si trovi
unicamente in presenza di una dislocazione dentaria che non origina alcun
fenomeno patologico. L'obbligo di presa a carico dall'assicurazione malattia
suppone infatti un danno qualificato alla salute. Qual­siasi altra affezione
provocata da una dislocazione dei denti non giustifica che delle mi­sure
diagnostiche o terapeutiche siano prese a carico dalla cassa (RAMI 6/2001, KV 192,
considerazioni al pto. 4., pag. 518 s).
E questo, a maggior ragione, se la
dislocazione dentaria
fa, come nella fattispecie,
totalmente difetto
.
Le due radiografie prodotte dalla Signora RI 1, sostanzialmente
identiche, benché dati­no una del __________ __________, e l'altra del __________
__________ (allegato 4, agli atti), attestano il chia­ro dislocamento del dente
del giudizio n. 38. Benché nessuna ciste o ascesso risultino visibili dai due
referti, a testimonianza di una durevole situazione di calma nella partico­lare
posizione topografica occupata dai denti del giudizio inferiori, la CO 1 Cassa
malati ha comunque optato per l'assunzione del costo relativo l'avulsione del
dente n. 38.
Al contrario, il dente del giudizio n. 48, forse parzialmente
incluso e ricoperto dalla gen­giva, da cui i comprensibili disturbi arrecati
all'assicurata, e descritti nella lettera 5 no­vembre 2003 dal Dr. med. dent. __________,
non comporta nessuna dislocazione dentaria, così come alcuna ciste.
L'art. 31 cpv. 1 litt. a LAMaI, in correlazione con l'art. 17
OPre, precisa che una presa a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie dei costi dovuti ad un trattamento dentario non si giustifica
che in caso di
malattia grave e non evitabile
del sistema della
masticazione, fermo restando che, con la nuova regolamentazione intro­dotta con
il 1° gennaio 1996, il legislatore non ha voluto rinunciare al principio
secondo il quale, di norma, le cure dentarie ordinarie non costituiscono
prestazione a carico del­la LAMal.
La giurisprudenza ha così a più riprese potuto confermare che
"également dans le cas de dents de sagesse incluses, l'existence d'une
maladie dentaire tombant sous le coup de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS implique
donc, comme condition préalable, une disloca­tion dentaire" (decisione Z.
contro __________ Cassa malati, del 26 settembre 2001, K 89/98 Vr ; DTF 127 V
397, pto. 5).
Nella fattispecie, si evince dalla summenzionata lettera del Dr.
med. dent. __________ che la ricorrente avrebbe ricorso all'avulsione del dente
n. 48 poiché all'origine "a più riprese di disturbi".
Il fatto che si sia confrontati alla fastidiosa presenza di un
dente del giudizio, la quale si può anche manifestare con dei dolori o delle
piccole infezioni o infiammazioni della gengiva, non basta, da sola, per
giustificare la presa a carico dall'assicurazione obbli­gatoria delle cure
medico-sanitarie, poiché questa presa a carico suppone la presenza, qui non
data, di una dislocazione dentaria.
I due referti radiologici, inoltre, non mostrano la presenza di
nessuna ciste follicolare. Si ignora di conseguenza, poiché mai provata dai
medici dentisti che hanno seguito la Si­gnora RI 1, la natura esatta della
presunta affezione, con valore di malattia, che si sa­rebbe manifestata nel
caso concreto. Né essa è mai stata osservata dal dentista di fi­ducia della
cassa, cui il caso è stato sottoposto svariate volte, accompagnato dalle ra­diografie.
Per comprensibile che sia il desiderio dell'assicurata di poter
ovviare alla fastidiosa presenza di un dente del giudizio, forza è constatare
che l'ottavo inferiore sinistro, non dislocato e non all'origine di fenomeni
patologici, non riempie all'evidenza le restrittive condizioni poste dall'art.
17 litt. a cifra 2 OPre per poter parlare di una "affezione che abbia il
carattere di malattia".
Di conseguenza, non presentando il dente n. 48 il carattere di
malattia, la sua estrazio­ne non può essere considerata una cura che rientra
nell'assicurazione obbligatoria del­le cure medico-sanitarie." (Doc. III)
1.3.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito.
In
diritto
2.1.  Oggetto del
contendere, contrariamente a quanto ritiene la Cassa, non è solo la questione a
sapere se l'assicuratore malattie deve assumersi i costi dell'estrazione del
dente del giudizio 48 in virtù dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, ma anche se l’amministrazione
ha correttamente calcolato i costi derivanti dall'intervento al dente 38.
Infatti,
con l'opposizione del 7 novembre 2003 l'assicurata aveva chiesto che "
la
CO 1 debba assumersi la copertura di tutte le posizioni contenute nella fattura
del Dr. __________ - visite __________ comprese
." (doc. 17), ciò che
poi è stato ribadito nel ricorso laddove l’insorgente chiede il rimborso “
dei
restanti Fr. 747.80
” (doc. I).
2.2.
L’art.
25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile
dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una
malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b
LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha
demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le
prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di
una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal),
il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle
fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione,
più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre
(emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista
delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre
(realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre
malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come
tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli
sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art.
31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure
dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62
consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347
seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un
trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa
di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31
cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
L’art. 18
OPre si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave
sistemica o dai suoi postumi, mentre l’art. 19 OPre trova applicazione quando
le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o
dei suoi postumi.
In una
recente sentenza il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a
regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia,
bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il
trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma
(STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a
pubblicazione; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento
medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare
l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio
2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione).
2.3.   In concreto
le parti fanno riferimento all’art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
L'art. 17
OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti
alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se
l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le
seguenti:
"
(…)
a.   malattie dentarie:
1.  granuloma dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b.   malattie del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite prepuberale,
2.  parodontite giovanile progressiva,
3.  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie dei mascellari,
4.  cisti (senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti dei mascellari;
d.   malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione del condilo e del disco articolare;
e.   malattie del seno mascellare:
1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno
mascellare,
2.  fistola oro-antrale;
f.         disgrazie
che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1.  sindrome dell'apnea del sonno,
2.  turbe gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie cranio-facciali gravi."
2.4.   In merito
all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere
prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio.
Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il
carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo
alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua
costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure
subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può
limitarsi a un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è
pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della
funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a
sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al
riconoscimento di prestazioni assicurative:
"
(…)
4a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in
diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei
nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu
betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits
ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die
Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte
Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen
muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,
die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.
Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société
suisse
de
droit
des
assurances,
Lausanne 1997, S. 239
f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer
versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt
Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der
Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum
Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer
Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer
periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem
jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der
Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen
Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden
könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit
der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies
oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend
gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im
Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster,
a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil
I. vom 29.
Januar 2002, K 106/99). (…).".
2.5.   Il carattere
di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a
cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per
l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto
presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La
nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a
cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art.
2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito il Tribunale federale delle
assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98, ha
affermato:
"
(…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti
consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla
norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni
gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre
giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di
rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle
assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze
(sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in
re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta
ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il
concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello
altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi
qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal
legislatore in caso di trattamento dentario. (…).".
In altre parole, l'intensità della malattia è una
delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria
dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati
dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero
di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai
danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e
DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b).
Per poter valutare il livello di gravità di una
malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari,
bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino
all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale
federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI
2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da
alcuni esperti, secondo i quali
"
(…)
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection
peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement
ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition
définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas
en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement
ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec
une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut,
en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent
selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse
pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves
à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à
l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et
l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents
définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent
comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication
de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une
calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour
offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou
mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène
pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents
ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques,
qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire
ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée
sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité
de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte
au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents
avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent
l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou
une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes,
des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite
chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse,
de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent
un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent,
de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées
ou à des dents surnuméraires.
En effet, de par leur
position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent
souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires
et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique
particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès
dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la
fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses
formations kystiques.
(…)".
Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il
carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno
sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che
concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico
per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve
provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni,
rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il carattere di malattia deve
essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria,
di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei
denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un
valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Le dislocazioni dentarie, per giustificare un
obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico
e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque
minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una
qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione.
Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della
giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre
invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave.
L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre
presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata
da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso,
ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a riconosce solo alle affezioni
gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza
patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo
della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un
danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione
dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle
misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia
(DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato
che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare
patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari,
cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di
ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con
misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un
danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande
probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare,
parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni
suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per
originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli
specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba
attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio
accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni
modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del
giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la
particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie,
complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze
particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di denti del giudizio inclusi,
l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione
dell'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone
quindi,
come primaria condizione,
la
presenza di una
dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF
127 V 391).
2.6.   In DTF 127 V
391 la nostra Massima istanza ha trattato il caso di un'assicurata che
lamentava dei dolori a livello del dente del giudizio inferiore a destra. Il
suo medico curante ha diagnosticato un'uscita violenta del dente del giudizio.
Tuttavia, a mente del TFA, il fatto che ci si trovi di fronte ad un evento di
questo tipo (che, fra gli altri sintomi, si manifesta con dolori o un'infezione
sotto forma di ascesso o ancora delle infiammazioni) non è sufficiente, da
solo, a giustificare una presa a carico da parte dell'assicurazione malattia
obbligatoria delle cure, perché questa assunzione presuppone la presenza di una
dislocazione dentaria. Siccome gli elementi agli atti erano insufficienti ed
imprecisi al punto da non permettere al TFA di dire con certezza se l'affezione
di cui soffriva la ricorrente era una malattia che rientrava nella cerchia
delle patologie sopra indicate dagli esperti, come pure di pronunciarsi
scientemente sulla questione a sapere se questa condizione (dislocazione) era
adempiuta, la stessa Corte ha rinviato la causa alla Cassa per complemento
istruttorio.
In RAMI 2/2002 pag. 84, l'assicurato si è
sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia dei due denti del
giudizio inferiori (38 e 48). Detta operazione è stata decisa in seguito al
persistere di inizi recidivanti di ascesso. Dalle tavole processuali è emerso
che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso mandibolare, si
trovavano in posizione non fisiologica – distesi, con la corona a contatto con
il nervo mandibolare – a seguito di una loro rotazione di 90° rispetto all'asse
normale di crescita. La radiografia mostrava un'evidente dislocazione dei due
denti, che erano collocati orizzontalmente e quindi in posizione anomala. Data
questa prima premessa, il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi
esaminato se detta attestata dislocazione ha pure causato una malattia ai sensi
dell'OPre. Siccome si è dovuto procedere all'estrazione dei due denti del
giudizio proprio per il persistere degli ascessi di cui l'assicurato soffriva,
il TFA ha concluso che una dislocazione che provoca la formazione di un
ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente un pregiudizio
dell'apparato masticatorio. Malgrado la buona igiene orale dell'interessato, le
affezioni riscontrate (inizi recidivanti di ascesso) non hanno potuto essere
evitate con misure di profilasi ed hanno anche colpito le strutture vicine dei
denti 37 e 47. Se ne deduce che dette affezioni configuravano una malattia ai
sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Essendo stata originata da
dislocazioni che hanno causato una malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2
OPre, l'estrazione dei due denti del giudizio è stata così posta a carico
dell'assicurazione sociale contro le malattie.
Nella sentenza pubblicata in RAMI 2/2002 pag. 91,
a motivo dell'improvvisa apparizione di una tumefazione dolorosa facciale a
destra, l'assicurato è stato ospedalizzato d'urgenza ed ha subìto l'estrazione
del dente 38, infettato, che ha provocato un ascesso. Onde evitare il rischio di
nuovi interventi urgenti, durante la medesima operazione sono stati estratti
anche gli altri tre denti del giudizio ed un dente in soprannumero. Siccome
soltanto il dente 38 si presentava in posizione dislocata, la condizione
primaria posta dalla summenzionata giurisprudenza era data. Inoltre, si è
scoperto che delle complicazioni sotto forma di un'infezione (ascesso) erano
associate alla errata posizione di questo ottavo. Pertanto, conformemente ai
princìpi giurisprudenziali citati, il Tribunale federale ha accollato alla
Cassa malati le spese derivanti dall'estrazione di questo dente.
Per gli altri denti estratti (tre del giudizio e
uno in soprannumero), invece, non esisteva alcuna complicazione infiammatoria o
formazione di cisti e nemmeno un rischio patologico imminente.
2.7.   In una
sentenza del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02, destinata a pubblicazione
il TFA ha precisato la propria giurisprudenza in merito all’estrazione dei
denti del giudizio, affermando tra l’altro:
"
Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne
ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne
dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während
andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch
zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine
Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann
demzufolge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei
identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen
Sinn nicht gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die
Notwendigkeit einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die
Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht
geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die
Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann - wie gesagt - bei
Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten
Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise
eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die
Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung
des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17
KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des
verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung
der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht die Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für
einen operativen Eingriff bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen
Infekten und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie
die Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei
welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste (BGE 127 V
328). Es hat ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn
mit Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner
schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit
Zerstückelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
Die Kostenübernahme verneint hat es hingegen in einem Fall, bei welchem es
bereits an der Verlagerung der Weisheitszähne fehlte (Urteil Z. vom 26. September
2001, K 89/98). In zwei weiteren Fällen betreffend Weisheitszähne wies das
Gericht die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurück (BGE 127 V 391, Urteil S. vom
8. April 2002, K 23/00).
Der Umstand, dass bei verlagerten
Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen kann, die bei anderen verlagerten
Zähnen die Übernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten Fällen
nicht zu beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die
Leistungspflicht begründet, klar überschritten hatte
. Im vorliegenden Fall mit geringerer Pathologie und nicht
schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erhält dieser Umstand erstmals Bedeutung.
(…)
6.1. Gestützt auf die vorliegend zur Verfügung
stehenden medizinischen Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitszähne
28 und 38 (links) verlagert waren. Zwar liegt den Berichten  des Dr. med. dent.
M.________, des Dr. med. dent. P.________, des Prof. Dr. Dr. med. I.________
und des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ nicht durchwegs die gleiche Ansicht
über den Begriff der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. Dr. med. dent.
S.________ die Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem Röntgenbild
als ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof.
Dr. Dr. med. I.________ von einer "relativ geringen" – aber somit
vorhandenen - Verlagerung.
6.2 Was den Krankheitswert anbelangt,
diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ rezidivierende pericoronale
Infekte und eine follikuläre Zyste. Demgegenüber sprach Dr. med. dent.
M.________ lediglich von der typischen Erscheinung einer physiogenetischen
Entwicklung im Kieferwachstum. Die beigezogenen Gutachter Dres. P.________ und
I.________ sahen auf dem Röntgenbild keine Anzeichen für eine Zyste und
bezeichneten die Diagnose diesbezüglich ausdrücklich als falsch. Nach Prof. Dr.
Dr. med. I.________ (Bericht vom 17. August 1999) lag vielmehr die übliche pericoronare
Saumbildung, bedingt durch das Zahnsäckchen, vor. Er führte aus, bei der Pericoronitis
handle es sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems.
Sie könne bei Durchbruchsproblemen eines
Weisheitszahnes mit Taschenbildung im Anfangsstadium behandelt werden. Die
Behandlung bestand vorliegend im Wesentlichen in der Extraktion der beiden
betroffenen Weisheitszähne.
Ob effektiv eine follikuläre Zyste vorgelegen
hat und zu behandeln war, wie dies Dr. med. Dr. med. dent. S.________
diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann offen bleiben,
weil das pathologische Geschehen und die notwendigen (einfachen)
Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten Aktenlage hervorgeht
- nicht jenen Krankheitswert erreichten, der gemäss Erw. 4 hievor gegeben sein
muss, um die Kosten der Behandlung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu überbinden
."
(sottolineature
del redattore)
Questo concetto è stato
ripreso in una sentenza dell’8 novembre 2004 nella causa D., K 48/02, dove il
TFA ha inoltre affermato:
"
5.1 Im konkreten Fall diagnostizierte der
behandelnde Arzt bezüglich aller vier Weisheitszähne eine deutlich ausgeprägte
Verlagerung mit rezidivierenden pericoronalen Infekten, Druckschmerzen im
Kieferwinkelbereich beidseits, follikulären Zysten im Bereich der unteren
Weisheitszähne, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln vor allem im
Oberkiefer beidseits sowie einen bereits aufgetretenen Engstand leichten Grades
im Oberkiefer und von deutlicher Ausprägung im Unterkiefer mit dem Risiko
weiterer Zunahme. Er entfernte daher am 30. Juni 1998 alle Weisheitszähne im
Rahmen eines ambulanten Eingriffs im Spital X.________.
5.2 Nach Beizug ihrer Vertrauenszahnärzte und des
Vertrauensarztes lehnte die Visana eine Übernahme der Behandlungskosten ab, im
wesentlichen mit der Begründung, einerseits seien die Zähne nicht verlagert,
sondern altersentsprechend retiniert, andrerseits könnten weder follikuläre
Zysten noch Infektzeichen nachgewiesen werden, sodass nicht von von einem qualifizierten
Krankheitswert auszugehen sei.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen
medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass aufgrund der überzeugenden
Argumentation des Vertrauensarztes und der Vertrauenszahnärzte der
Beschwerdegegnerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vom Vorliegen des
erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes ausgegangen werden könne, sodass
die Frage nach einer allfälligen Verlagerung der Weisheitszähne offen bleiben
könne.
6. Wie das kantonale Gericht zutreffend
dargelegt hat, kann die Frage der Verlagerung der vier Weisheitszähne offen
bleiben, weil die Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren
Beseitigung oder Verringerung andrerseits für das Vorliegen des erforderlichen
qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen.
Die Behandlung bestand im wesentlichen in der Extraktion der beiden oberen
Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne
mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und zwei Konsultationen
nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen
. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der Weisheitszähne sowie
durch die Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne
oder andere aufwändige Massnahmen dazu notwendig geworden wären. Die Behandlung
aller vier Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt
. Ein Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne
Zyste nur behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne
behandelt werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und
die notwendige Behandlung ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne
Zyste - gesondert zu betrachten. Gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent.
S.________ vom 21. August 1998 waren zwei Zysten zu operieren. Die
aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter Rechnung auf die operative
Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser
Eingriff nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren ist und
demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte
Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die
Behandlung die Dienste eines Spitals in Anspruch genommen werden mussten, offen
bleiben." (sottolineatura del redattore)
Il
medesimo concetto é stato ribadito in una sentenza del 10 novembre 2004 nella
causa L., K 98/04 nella quale l'Alta Corte ha rilevato:
"
6.3 Gestützt auf das bereits mehrfach zitierte
Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung
einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die
Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder
Verringerung für das Vorliegen des
erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes
nicht aus. Die Behandlung bestand gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent.
S.________ vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der Extraktion der beiden
oberen Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne
mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und drei Konsultationen
nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte für besondere
Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der
Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation
behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere
aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier
Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in
dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden
konnte, wenn zugleich auch die
andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand
nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung
ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu
beurteilen. Der Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen
wird, nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren, weshalb in
Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert
nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste
eines Spitals,
gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch
genommen werden mussten, offen bleiben."
2.8.
In concreto il Dr. med. __________ ha diagnosticato i "
denti
38 e 48 distopi con cisti follicolari
" (doc. A2)
Mentre
per il dente 38 l'assicuratore ha confermato la diagnosi del medico curante ed
ha proceduto a (parte) del rimborso dell'intervento, per quanto concerne il
dente 48 la Cassa afferma invece che non vi sono segni di dislocazione e che in
ogni caso non vi era la possibilità che la stessa potesse provocare danni ad
altri denti o ascessi.
Con
scritto 5 aprile 2004 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. V),
il quale, dopo aver affermato che il dente 48 non era incluso, ma “
dislocato
e parzialmente ritenuto
”, ha rilevato che “
la ciste follicolare del
dente 48 dimostrava una pronunciata infiammazione non specifica. Una tale
infiammazione cronica può diventare acuta e causare pericoroniti acute
recidivanti come però anche ascessi gravi, che senza una terapia chirurgica e
antibiotica potrebbero portare alla morte della paziente. Una ciste follicolare
può espandersi riducendo il volume dell'osso mandibolare in modo grave. Una
mandibola indebolita da una ciste follicolare può fratturarsi patologicamente. Inoltre
una ciste può sempre infettarsi causando un ascesso. Sulla base di una ciste
follicolare si può sviluppare un'amenoblastoma unicistico (un tumore
semi-maligno) oppure un carcinoma mucoepidermoidale (tumore maligno). Una
profilassi corretta del dente distopo, parzialmente ritenuto, ritenuto o
impatto con la sua ciste follicolare non esiste, perché non viene eliminata la
situazione patologica, in quanto lo smalto del dente si trova o nel tessuto
osseo o nei tessuti molli, mentre in una dentatura normale lo smalto si trova
fuori della gengiva
.” e che “
lasciando i terzi molari "denti del
giudizio" dislocati o ritenuti in sito oltre l'età di circa 35 anni in
certi casi, ad esempio quando l'infiammazione cronica ha distrutto l'osso
interdentale tra l'ottavo e il settimo, è possibile che col dover, a causa
delle ripetute infiammazioni, estrarre l'ottavo bisogna poi estrarre anche il
dente settimo per la perdita dell'osso
." (Doc. VI)
Chiamata
a presentare osservazioni in merito la Cassa ha prodotto un certificato medico
del dentista Dr. __________, il quale ha ribadito il rifiuto dell'assicuratore
di assumersi i costi dell'intervento al dente 48, affermando, tra l’altro che “
Der
Zahn 48 ist nach meiner Meinung nicht verlagert, weil er an seiner zu
erwartenden Stelle, achsenrichtig steht.
Die Verlagerung
ist die erste Voraussetzung zur Anerkennung einer Leistungspflicht
.“ e che “
Die Aufzählung der möglichen Folgen bei Nichtentfernung
des Zahnes 48 ist sicher korrekt, aber das Auftreten dieser Pathologien ist mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu erwarten. Eine schmerzhafte
Entzündung bei einem Weisheitszahn kann nicht als schwere Erkrankung eingestuft
werden.
“ (doc. VIII)
Il TCA ha
trasmesso le risposte al Dr. med. __________, il quale ha proposto di sottoporre
il caso ad uno specialista chirurgo maxillo-facciale (il fiduciario della cassa
è un dentista), ha confermato la sua precedente presa di posizione, ed alla
richiesta del TCA di sapere se nel caso di specie vi era il rischio che la
dislocazione del dente 48 provocasse con grande probabilità danni importanti ad
altri denti, all’osso mascellare o ai tessuti molli, ha affermato che “
È
difficile definire il grado di probabilità, che lasciando il dente 48 in situ,
esso provocasse danni al dente 47, all'osso mascellare o ai tessuti molli. II
numero dei miei pazienti di media età o anziani, che presentano i danni sopracitati,
sta aumentando.
” (doc. XI)
La Cassa,
viste le risposte del Dr. med. __________ ha sottoposto il caso ad un medico
esterno, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia maxillo-facciale,
il quale, in data 15 settembre 2004 ha proposto alla Cassa di procedere al
pagamento anche dell'intervento al dente 48, affermando:
"
Bezüglich Beurteilung des Zahnes 38 bin ich
gleicher Meinung mit
Dr. __________
im Brief vom 20.04.2004.
Beim Zahn 48 bin ich einer etwas anderen Meinung, da
der Zahn 48 radiologisch zur Hälfte im aufsteigenden Ast liegt, mit bereits
sichtbarer Osteolyse distal der Krone 48 was zu Infektionen führen kann.
Somit empfehle ich die Übernahme der operativen
Entfernung der beiden Weisheitszähne gemäss Position 4207 des zahnärztlichen
Tarifes zu einem Taxpunktwert von 3.10 und bitte
Dr. __________
seine Rechnung entsprechend zu korrigieren."
(Doc. XVII)
Chiamata
a presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa ha confermato il rifiuto
di assumersi i costi dell’intervento poiché lo specialista, “
pur
ammettendo chiaramente che la posizione parzialmente inclusa del dente in
questione, all'origine di in­fiammazioni che ne hanno consigliato I'avulsione,
avrebbe prima o poi potuto generare un'infezione, non osserva comunque la
presenza di alcuna ciste, confermando indirettamen­te il parere espresso dal
dentista fiduciario, il Dr. med. dent. __________
.” Inoltre, sia il Dr.
med. __________, che il Dr. med. dent. __________ hanno escluso la presenza di
una ciste e il dentista curante, Dr. med. dent. __________, non ha fatto valere
che l’intervento era dettato dalla presenza di una ciste. Da parte sua il Dr.
med. __________ attesterebbe “
la presenza di un'infiammazione non specifica.
Questa infiammazione tuttavia, osserva la cassa, non era ancora acuta, non
aveva causato ancora nessun ascesso, probabilmente non possedeva ancora la
consistenza di una ciste (altrimenti sarebbe stata osservata dal Dr. med. dent.
__________ e dal Dr. med. dent. __________ sull'ortopantomografia più volte
visionata), quindi non poteva ancora espandersi al punto tale da ridurre il
volume dell'osso mandibolare in modo grave, portando come conseguenza la
frattura patologica della mandibola indebolita, come era prematuro affermare
che l'infiammazione della regione del dente n. 48 si sarebbe sviluppata in una
ciste all'origine di un tumore.
” La cassa mette inoltre in dubbio la
presenza di una dislocazione dentaria. (doc. XXII)
Vista la
presa di posizione dell’amministrazione il TCA, per il tramite
dell’assicuratore, ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. XXVII), il
quale ha affermato che “
le osservazioni della Cassa sono senz'altro
corrette per quanto
riguarda la problema­
tica
della ciste. Sulle due radiografie si può chiaramente notare che non esiste
nessu­na ciste nella regione del dente n. 48. A mio modo di vedere questo dente
andava tuttavia estratto, e fatturato secondo la posizione 4207, poiché
esisteva il rischio che si sviluppasse, a causa della sua posizio­
ne, una pericoronite recidivante.
” e che “
Dalle radiografie si deduce che il dente n. 48 era parzialmente incluso
.”
Lo specialista afferma
inoltre che “
Nei suoi scritti, il Dr. med. __________ osserva che è
difficile,
solamente sulla base di
una radiografia, di stabilire se un dente è o meno
dislocato. Egli ha ragione. Mi per­
metto
tuttavia di controbattere affermando che il caso della Signora RI 1 rappresen­
ta davvero una situazione limite, in cui, se vi è
una dislocazione, essa è veramente
minima,
soprattutto se confrontata alla chiara dislocazione presentata dal dente n.
38. Ripeto: a mio modo di vedere il dente n. 48
non era dislocato
.”
Il Dr. med. __________
rileva poi:
"
4.
Anche in assenza di una dislocazione del dente n. 48, la
posizione parzialmente inclu­
sa di questo dente rischiava di provocare nel
caso della Signora RI 1 delle pericoroniti
recidivanti, che si
manifestano con l'apparizione di dolori. Purtroppo, in una situazione
come quella concreta, una corretta profilassi è
impossibile, poiché il paziente non rie­
sce ad intervenire nello spazio
tra il dente e la cavità ossea.
5.
In caso di
mancato intervento, la posizione parzialmente inclusa
del dente n. 48 a­
vrebbe con il tempo causato un allargamento della
cavità ossea, ed è proprio a se­
guito di questo fenomeno, unitamente
all'impossibilità per il paziente di operare una
corretta profilassi, che possono cominciare a svilupparsi delle carie o
anche un asces­so.
6.
In merito ai pareri del Dr. med. __________,
ripeto che la formazione di
una
ciste nella regione del dente n. 48 era impossibile nel caso della Signora RI 1,
poiché l'interstizio
tra il dente
parzialmente incluso e l'osso mandibolare era sempre drenato. Ecco perché
esisteva certo la possibilità di sviluppare della carie o un ascesso, ma
sicuramen­
te non una ciste. Inoltre,
la probabilità di sviluppare un tumore semimaligno o maligno
è infinitesimale.
Concordo
inoltre sul fatto che, se non estratto, il dente n. 48 avrebbe potuto con il
tempo ed il reiterarsi delle infiammazioni
condurre lentamente alla distruzione
dell'osso
interdentale.
7.
Ricollegandomi al mio precedente scritto, da un
punto di vista medico
il
dente n. 48
andava preferibilmente
estratto, anche considerata l'età della paziente. Con la lette­
ra del 15 settembre 2004 mi permettevo tuttavia
correggere la nota d'onorario. Infat­
ti, data l'assenza di cisti,
l'estrazione del dente n. 48 non comporta particolari difficol­
tà. Essa andrebbe dunque fatturata con l'utilizzo
della posizione 4207, più la posizione
4065
per l'anestesia. Non vedo comunque alcuna necessità medica per la fatturazio­
ne di un'ulteriore radiografia." (doc. XXXI)
Il
28 novembre 2004 l’insorgente ha rilevato:
"
per quanto riguarda la ciste, il Dr. __________ è di parere
opposto. Nella sua lettera del
14.4.04
parla, al pto. 3, di ciste esaminata istopatologicamente
dal
laboratorio del Dr. __________
." (doc.
XXXIV)
2.9.
Perché un rapporto
medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in
maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi,
prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in
piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione
delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le
conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
In
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta
a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid.
3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
2.10.
In concreto, secondo questa Corte, alla luce degli accertamenti
effettuati da questo TCA e della recente precisazione della giurisprudenza da
parte del TFA (STFA del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02 e
dell’8
novembre 2004 nella causa D., K 48/02)
non
vi sono gli estremi per concludere che la Cassa debba assumersi, ai
sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre – quindi nel contesto delle prestazioni
riconosciute dall'assicurazione obbligatoria sociale delle malattie - anche i
costi relativi all'estrazione del dente 48.
Infatti, l’Alta Corte ha precisato che “
kann - wie gesagt - bei
Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten
Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine
Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die
Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung
des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17
KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten
Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der
Pathologie schwierig und aufwändig ist
.“
In
concreto dalla nota d’onorario del dr. med. __________ emerge che __________ vi
è stata una consultazione, seguita da informazioni medico-legali e da una ortopantomografia
(doc. A2). Il __________ è stato eseguito l’intervento (anestesia, estrazione,
cistotomia nella cavità orale, ortopantomografia e certificato medico). Infine,
__________ la ferita è stata curata (doc. A2).
L’estrazione dei denti del
giudizio nel caso di specie non ha pertanto presentato alcuna difficoltà. Non
vi sono state complicazioni che hanno portato il curante ad intervenire
urgentemente (DTF 127 V 328). Tant’è che dalla consultazione iniziale
all’intervento sono passate tre settimane (__________).
Per cui anche in questo
caso, come in quello giudicato recentemente dal TFA (citata STFA del 19 agosto
2004), vista la situazione patologica e le necessarie ma semplici misure di
cura nel loro complesso, non si è in presenza di un danno alla salute
qualificato, la cui esistenza è necessaria affinché l’assicurazione contro le
malattie si assuma i costi della cura. Ciò indipendentemente dalla questione a
sapere se nel caso concreto vi era o meno una ciste e se il dente era
dislocato.
Infatti
in concreto non vi sono state particolari complicazioni nella cura del dente 48,
essendo l’intervento del tipo di quello effettuato dal Dr. med.
__________, di per sé, abbastanza semplice (cfr. STFA dell’8
novembre 2004: „
Die aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter
Rechnung auf die operative Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit
Zyste, wobei auch dieser Eingriff nicht als kompliziert und aufwändig zu
qualifizieren ist und demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der
erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist
.“).
Per cui, rettamente la Cassa ha negato l’assunzione
dei costi derivanti dall’intervento al dente 48.
Su questo punto il ricorso va respinto.
2.11.   Per quanto
concerne il dente 38 va ora esaminato se la Cassa deve rimborsare un importo
superiore rispetto ai fr. 756.40 riconosciuti.
La nota
d'onorario del Dr. med. __________, comprendente gli interventi ai denti 38 e
48, è così composta:
__________
1
4000
Consultazione iniziale
Tp
21.00
Fr. 3.10
Fr.    65.10
1
4011
Informazioni medico-legali
Tp
15.00
Fr. 3.10
Fr.    46.50
1
4054
Ortopantomografia
Tp
45.00
Fr. 3.10
Fr. 139.50
__________
2
4065
Anestesia per infiltrazione
Tp
11.00
Fr. 3.10
Fr.    68.20
2
4202
Estrazione con sezione
Tp
39.00
Fr. 3.10
Fr. 241.80
2
4237
Cistostomia nella cavità orale
Tp
110.00
Fr. 3.10
Fr. 682.00
1
4054
Ortopantomografia
Tp
45.00
Fr. 3.10
Fr. 139.50
1
Certificato medico
Fr.
10.00
Fr.    10.00
__________
2
4291
Cura della ferita
Tp
18.00
Fr. 3.10
Fr. 111.60
DIAGNOSI:
Denti 38 e 48 distopi con
cisti follicolari
Interpellata
in merito dal TCA, la Cassa ha affermato (cfr. doc. XXII) di aver riconosciuto
la consultazione iniziale, le informazioni medico-legali, l'ortopantomografia,
l'anestesia per infiltrazione (una volta), la cura della ferita (una volta).
La
differenza principale tra quanto chiede la ricorrente e quanto accordato dalla
Cassa consiste nell'applicare la posizione 4207 (estrazione chirurgica con
frammentazione di un dente ritenuto o incluso, valore: 116 punti), in luogo
delle posizioni 4202 e 4237 (estrazione e cistostomia; per un totale di 149
punti, ossia una differenza a sfavore della ricorrente di fr. 102.30).
A questo
proposito l’amministrazione ha affermato che “
Non arrivando tuttavia ad
identificare dai documenti e dalle radiografie più volte sottoposte la presenza
di alcuna ciste, e non essendo essa attestata da alcun rapporto di
istopatologia sin qui conosciuto dalla convenuta, sia il Dr. med. dent. __________,
sia il Dr. med. __________ condannano la fatturazione dell'estrazione del dente
n. 38 con l'uso cumu­lativo delle posizioni 4202 e 4237. In effetti,
l'estrazione chirurgica di questo dente rientra perfettamente sotto la
designazione della posizione 4207. Nel dettaglio, alla luce di quanto sin qui
illustrato, la nota d'onorario del Dr. med. __________, del 5 maggio 2003, è
stata rimborsata dalla CO 1 Cassa malati nella misura se­guente:
1
1
X
4000
pti     21
CHF 3.10
CHF   65.10
1
X
4011
pti     15
CHF 3.10
CHF   46.50
1
X
4054
pti     45
CHF 3.10
CHF 139.50
1
X
4065
pti     11
CHF 3.10
CHF   34.10
1
X
4207
pti   116
CHF 3.10
CHF 359.60
2
X
4291
pti     18
CHF 3.10
CHF 111.60
Totale
CHF 756.40
Esclusi dall’avvenuto rimborso restano dunque le
posizioni 4202, unitamente alla 4237, il 50% della posizione 4065, cioè
l'anestesia per infiltrazione relativa il dente n. 48, la 4054 afferente la
reiterata (art. 32 LAMaI) ortopantomografia eseguita il __________, vale a dire
20 giorni dopo l'altra ortopantomografia, quella del __________, rimborsata
dalla cassa, ed il certificato medico. Con referto 15 settembre 2004, anche il
Dr. med. dent. __________, dopo studio dell'incarto ed attenta visione
dell'ortopantomografia, esclude per il dente n. 48, la cui sola estrazione è
rimasta litigiosa, l'applicazione cumulativa delle posizioni 4202 e 4237.
”
(doc. XXII)
Da parte sua la
ricorrente, chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, ha affermato
che
"
Per
quanto riguarda l'utilizzo della posizione 4207 in sostituzione delle 4202 e
4237; confermo il mio dissenso. Il Dr. __________ ha ritenuto necessario eseguire
questi trattamenti - utilizzando le posizioni 4202 e 4237 - principalmente a
causa delle radici lunghe, della durezza dell'osso e dei denti più difficili da
estrarre: situazioni riconducibili alla mia età relativamente avanzata, __________
e, forse, non sufficientemente considerate nel parere del 15.09.2004 espresso
dal Dr. __________. Ulteriori motivazioni che giustifichino l'uso di queste
posizioni non sono a me note.
Desidero inoltre sottolineare che la CO 1 ha rimborsato l'analisi
del Dr. __________, riconoscendo quindi che si trattava di tessuti
potenzialmente pericolosi (vedi lettere dei 14.4.04 e 01.07.04 del Dr. __________
e relativi articoli scientifici).
(…)
Chiedo quindi che mi siano rimborsate anche le seguenti posizioni:
•     1 x 4054 ortopantomografia del __________
•     1 x 4065 anestesia dei dente n. 48
•     certificato medico
•     differenza tra 1 x pos. 4207 e 2 x 4202 + 2 x 4237 per un
totale di Fr. 747.80." (Doc. XXIV)
Con
osservazioni del 27 ottobre 2004 la cassa ha precisato che per quanto riguarda
il rimborso della seconda ortopantomografia le raccomandazioni della
commissione paritetica di __________ di principio prevedono che la cassa non è
tenuta al rimborso di una radiografia dentaria, “
poiché tale radiografia è
di norma usata in seguito anche per tutti gli altri trattamenti effettuati dal
dentista e che, nella grande maggioranza dei casi, restano a carico
dell’assicurato. L’assicuratore è unicamente tenuto ad assumersi il costo
relativo ad una radiografia che lui stesso avrebbe sollecitato al fine di
valutare il proprio obbligo di prestare (__________). Nella fattispecie la CO 1
Cassa malati ha già rimborsato il costo dell’ortopantomografia __________, la
quale si è rivelata di notevole aiuto per gli esperti che hanno collaborato con
la convenuta nella valutazione del caso. Nel pieno rispetto degli art. 32 e 56
cpv. 1 e 2 LAMal, essa non vede necessità alcuna di rimborsare una seconda
ortopantomografia, eseguita per di più una ventina di giorni dopo la prima.
”
La Cassa
ha inoltre giustificato il rifiuto di assumersi i costi del certificato medico
(fr. 10), sulla base dell’art. 57 cpv. 6 LAMal secondo cui “
il fornitore di
prestazioni è di regola tenuto a fornire gratuitamente al medico di fiducia di
una cassa ogni informazione che permetta di analizzare la prestazione
effettuata e la relativa nota di onorario. (…) Nella fattispecie, si può notare
che ad ogni prestazione contenuta nella nota d’onorario 5 maggio 2003
corrisponde una posizione ben chiara, con il relativo valore in punti e
l’afferente costo unitario. Tranne che per la voce “Certificato medico”. Ora è
più che probabile che questo certificato medico corrisponda al fax oggetto
dell’allegato 3. Siamo dunque confrontati al tipo d’informazione che
normalmente accompagna la nota d’onorario e che, come da art. 57 cpv. 6 LAMal,
il fornitore di prestazioni è di regola tenuto a fornire gratuitamente. La CO 1
Cassa Malati rifiuta quindi di sobbarcarsi il costo di un “Certificato medico”
che le era comunque dovuto, in allegato alla nota, che non ha lei stessa
sollecitato e, soprattutto, che non corrisponde ad alcun parametro di
fatturazione o posizione contenuti nel tariffario edito dalla SSO ed
applicabile in tutta la Svizzera
.” (doc. XXVI)
L’assicurata,
in un ulteriore scritto del 28 novembre 2004 ha infine affermato che:
"
Infine informo la cassa malati CO 1 che il Dr. __________
ha ordinato una radiografia (quella del __________
)
poiché durante l'intervento, a causa della difficoltà dello stesso,
si è rotto uno strumento e non si riusciva a recuperare il frammento metallico
staccatosi. La radiografia ha permesso di stabilire che questo frammento non è
rimasto nella cavità orale." (doc. XXXIV)
Dagli
atti emerge che la stessa ricorrente conferma che l’utilizzazione delle
posizioni 4202 e 4237 è dovuto al fatto che
“
Il
Dr. __________ ha ritenuto necessario eseguire questi trattamenti - utilizzando
le posizioni 4202 e 4237 - principalmente a causa delle radici lunghe, della
durezza dell'osso e dei denti più difficili da estrarre: situazioni
riconducibili alla mia età relativamente avanzata, __________ e, forse, non
sufficientemente considerate nel parere del 15.09.2004 espresso dal Dr. __________.
Ulteriori motivazioni che giustifichino l'uso di queste posizioni non sono a
me note
.” (sottolineature del redattore)
Per cui,
come rilevano lo specialista in chirurgia maxillo-facciale Dr. med. __________,
nonché il Dr. med. __________, si tratta in un intervento che rientra nella
posizione 4207, ossia estrazione chirurgica con frammentazione di un dente
ritenuto o incluso.
Per
quanto concerne l’ortopantomografia del __________, da far risalire alla
rottura di uno strumento e alla difficoltà di recuperare il frammento metallico
staccatosi (cfr. doc. XXXIV), manifestamente non si tratta di una prestazione a
carico dell’assicurazione di base, secondo i combinati art. 25 e 31 LAMal. Come
rileva la Cassa con osservazioni del 27 ottobre 2004, questa radiografia,
resasi necessaria a causa della rottura di uno strumento, non deve essere
assunta dall’assicuratore poiché non era direttamente necessaria per
l’intervento al dente 38, ed è contraria al principio dell’economicità del
trattamento (art. 32 LAMal).
Infine, circa
il certificato medico (fr. 10), l’assicurata non contesta le affermazioni della
Cassa secondo cui si tratta del certificato trasmesso all’amministrazione via
fax in data 20 marzo 2003, nel quale viene confermata la diagnosi della
malattia (cfr. doc. 2 e 3). Questo certificato è stato inviato in seguito alla
richiesta della Cassa di voler inviare un rapporto completo per l’intervento ai
denti e, in virtù dell’art. 57 cpv. 6 LAMal, il medico era tenuto a
trasmetterlo all’assicuratore (cfr. sentenza del TFA del 27 gennaio 2004, K
18/00, pubblicata in RAMI 2004, pag. 199).
Nel citato
certificato medico è stata indicata unicamente la diagnosi (“
dente 38 e 48
distopo con ciste follicolare
” e l’art. “
17 a 2
” LAMal; cfr. doc.
3).
Di norma
la diagnosi è parte integrante della fattura. Infatti l’art. 59 cpv. 1 lett. c OAMal
prevede che i fornitori di prestazioni devono indicare nelle loro fatture le
diagnosi nell’ambito del capoverso 2.
Ora, nella
nota d’onorario del 5 maggio 2004, dove figura ancora la diagnosi, risulta che
l’importo complessivo di fr. 1’504.20 è composto da fr. 1’494.20 per “
prestazioni
mediche
” e fr. 10, ossia l’importo del certificato medico, per “
prestazioni
libere
” (doc. 5). Nella nota non figura alcuna posizione tariffale inerente
il certificato medico, contrariamente alle altre poste (cfr. doc. 5 supra).
In queste
circostanze, rettamente, la Cassa si è rifiutata di assumersi i costi del
certificato.
Alla luce
di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione
impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti