ti_gerichte · 36.2002.128 · 2002-10-15 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2003 36.2002.128
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2003 36.2002.128
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.11.2003 36.2002.128

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.128
TB
/sn
Lugano
7 novembre 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 novembre 2002
di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 15 ottobre 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata nel 1978, è affiliata presso la Cassa Malati __________ (assicurata n.
__________) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Essa
beneficia inoltre della copertura complementare per le cure dentarie che si
prende a carico il 50% dell'onorario del dentista – ma fino ad un massimo di
Fr. 300.- all'anno – nei casi in cui la LAMal non le riconosca i relativi
costi.
1.2.   Il 4 ottobre
2001 (doc. _) l'assicurata è stata visitata dal dr. med. dent. __________, il
quale le ha rilasciato il seguente certificato medico:
"
(…)
Diagnosi:     Retenzione denti 18, 28, 38, 48
causa di recidivanti
ascessi
Procedere:  E' prevista l'avulsione dei quattro
ottavi in una seduta
sola con anestesia generale
in day clinic all'ospedale
__________. Trattandosi di
prestazioni obbligatorie
secondo la sopraccitata
ordinanza vogliate confermare la
presa a Vostro carico delle
relative spese."
1.3.   In data 30
ottobre 2001 (doc. _) la Cassa Malati __________ ha inviato all'assicurata uno
scritto del seguente tenore:
"
Abbiamo ricevuto il certificato medico del
04.10.2001. Siamo inoltre in possesso della radiografia.
Abbiamo esaminato gli atti ed in merito le
comunichiamo quanto segue:
Secondo la legge sull'assicurazione malattie
(LAMal) art. 31, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i
costi per le cure dentarie vengono assunti:
a. se
le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato
masticatorio, oppure
b. se
le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi,
oppure
c. se
le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei
suoi postumi.
I dettagli sono disciplinati dall'ordinanza sulle
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre).
Nel suo caso non possiamo corrispondere
prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cat.
A), in quanto le cure eseguite non rappresentano una prestazione obbligatoria
secondo gli art. 17 a 2 OPre."
1.4.   La signora
__________ non convinta della valutazione di __________ ha prodotto
all'assicuratore i certificati medici del 13 novembre 2001 (doc. _) e del 28
dicembre 2001 (doc. _) allestiti dalla dr. med. dent. __________
rispettivamente dal gastroenterologo dr. __________, entrambi di __________,
per una nuova valutazione. L'assicuratore ha trasmesso queste valutazioni, come
pure una radiografia in suo possesso, al suo dentista di fiducia dott.
__________. Il 20 febbraio 2002 (doc. _) il medico fiduciario ha negato la
presa a carico obbligatoria delle spese per l'avulsione di tutti i denti del
giudizio di __________, d'un lato poiché gli stessi non sarebbero dislocati,
dall'altro perché non vi sarebbe alcun legame scientifico con i mal di testa
lamentati dall'assicurata.
Su tale base, con scritto del 7 marzo 2002 (doc.
_), la __________ ha confermato il mancato riconoscimento, quale prestazione
obbligatoria ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 Opre, del trattamento dei
quattro ottavi in questione.
1.5.   L'11 aprile
2002 (docc. _ e _) __________, per il tramite di __________, ha chiesto alla
Cassa Malati __________ di valutare nuovamente la situazione e l'emanazione di
una decisione formale qualora l'assicuratore si riconfermasse nella propria
posizione di non riconoscere come assicurazione di base (LAMal) il pagamento
del trattamento dentario previsto dal dr. med. dent. __________.
1.6.   Sulla scorta
di un nuovo referto del 16 aprile 2002 (doc. _) del dr. med. dent. __________,
il 26 aprile 2002 (docc. _ e _) l'ente assicurativo ha emesso una decisione
formale con cui, in virtù dell'art. 31 LAMal e dell'art. 17 lett. a cifra 2
OPre, non ha riconosciuto la presa a carico dei costi per l'intervento di
estrazione di tutti e quattro i denti del giudizio non ritenendoli dislocati e
quindi all'origine di malattie.
1.7.   Il 2 maggio
2002 (docc. _ e _) __________ ha formulato opposizione alla Cassa contestando
che l'intervento d'avulsione fosse prettamente estetico, chiedendo un riesame
ed il riconoscimento integrale da parte dell'assicurazione di base dei costi
per l'estrazione dei quattro ottavi.
1.8.   Con
decisione su opposizione del 15 ottobre 2002 (docc. _ e _) la Cassa Malati
__________ ha parzialmente accolto la richiesta dell'opponente, nel senso che
ha riconosciuto la presa a proprio carico dei costi legati all'avulsione dei
due soli denti del giudizio inferiori, poiché dislocati, inclusi e metà coperti
dalla gengiva. La __________ ha invece confermato il suo rifiuto di accettare
quale prestazione obbligatoria l'estrazione dei due ottavi superiori, perché
assenti gli elementi previsti dagli artt. 31 LAMal e 17 lett. a cifra 2 OPre.
1.9.   Con atto del
6 novembre 2002 (doc. _) __________ ha impugnato dinnanzi a questo TCA la
decisione rilevando:
"
Richiamo in questo ricorso il contenuto delle
lettere (che si danno qui per riprodotte) e in specialmodo quanto scritto e
argomentato nell'opposizione del 2 maggio 2002.
Purtroppo, non essendo avvocato di professione,
ho avuto un po' di difficoltà ad interpretare la decisione su opposizione della
__________. Mi sembra comunque che quest'ultima cerca spesso di dare
argomentazioni "fuorvianti" e di mettere l'accento su punti non
contestati da noi in modo importante e prioritario, come per esempio
1. la
non dimostrata causa-effetto fra la cefalea, il mal di stomaco e la
malformazione dentaria;
2. la
decisione di far dire, come argomento centrale del certificato medico del
dottor __________, che l'intervento sarebbe in parte estetico. Sottolineo
comunque l'importanza, sia dal lato psicologico sia dal lato fisico, di avere
una dentatura che permette oltre ad una buona masticazione… un bel sorriso che non
mette in imbarazzo.
Alla __________ viene chiesta unicamente la
decisione di assumere i costi per l'estrazione dei quattro denti del giudizio
in una volta sola come unica e definitiva soluzione economica e adeguata. Alla
base di questo intervento vi è una malformazione. Preciso che l'Assicurazione
Invalidità era già stata interpellata ma, per pochi "punti", aveva
dato risposta negativa." (…).
1.10.   Con risposta
di causa del 3 dicembre 2002 (doc. _) __________ ha ribadito di riconoscere
unicamente, ai sensi della LAMal, i costi per il trattamento dei due denti del
giudizio inferiori:
"
(…)
Per
ciò che attiene gli ottavi superiori, il ricorso deve essere respinto. Essi non
riempiono infatti i requisiti legali posti dall'art. 17
litt.
a
cifra 2 OPre.
(…)
L'art.
17 OPre, edito in applicazione dell'art.
31, cpv. 1
litt.
a LAMaI, comprende la lista delle malattie gravi e non
evitabili dell'apparato masticatorio. La lista delle affezioni che richiedono
delle cure dentarie a carico dell'assicurazione per le cure medico-sanitarie è
esaustiva (DTF 124 V 193, consid. 4, e 347, consid. 3a).
Nella
fattispecie, solo può essere considerata la presa a carico dell'avulsione dei
due denti del giudizio inferiori in virtù dell'art. 31, cpv. 1 lift. a LAMal e
art. 17 OPre, più precisamente la cifra 2 sotto
litt.
a. Questa
disposizione stabilisce infatti che l'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti le malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio, qualora l'affezione presenti il carattere di malattia. In
particolare, la presenza di ascessi o di cisti recidivanti dovuti a
dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari implicano l'obbligo di
corrispondere da parte della cassa.
Come
ribadito dal Tribunale federale delle assicurazioni, nella misura in cui
suppone l'esistenza di un'affezione qualificata della salute, la nozione di
malattia dell'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre è più restrittiva che non quella posta
dall'art. 2, cpv. 1 LAMal. In altre parole, il livello della gravità della
malattia è una delle condizioni della presa a carico dall'assicurazione per le
cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari; gli stati morbosi che non
presentano un tale livello di gravità non rientrano sotto le condizioni poste
dall'art. 31, cpv. 1
litt.
a LAMal (DTF 127 V 391).
Per
valutare il livello di gravità della malattia in caso di dislocazioni dei
denti, così come richiesto dall'art. 17 OPre, si deve distinguere tra
dentizione in fase di sviluppo (generalmente fino all'età di 18 anni) e
dentizione definitiva. Nel caso della Signora __________, l'ostacolo allo
sviluppo ordinato della dentizione (allegato _ e annesso 3b all'allegato _,
agli atti), rappresentato dai quattro ottavi, non costituisce minimamente una
malattia. Solo entra in linea di conto l'esistenza o meno di un fenomeno
patologico con valore di malattia, nel senso restrittivo dell'accezione posto
dall'art. 17 OPre.
Si è
confrontati ad un fenomeno patologico con valore di malattia allorquando è
provata la sua relazione con la dislocazione dei denti, se delle misure
profilattiche non possono contrastare l'affezione, e che provoca o rischia di
provocare in futuro dei danni importanti all'osso mascellare o ai tessuti molli
in prossimità, della sorta che senza intervento risulterebbe un danno all'apparato
masticatorio. A titolo di esempio, l'ordinanza cita gli ascessi o le cisti,
sempre che non dovute a carie o paradontite evitabili. I denti inclusi a
contatto con la cavità boccale costituiscono un fattore di rischio di ascessi
riconosciuto.
I denti
del giudizio dislocati e, come nel caso in esame per quanto attiene i denti 38
e 48 (allegato _, annessi 3b e 5 all'allegato _, agli atti), inclusi o
parzialmente inclusi presentano una situazione particolare. In effetti, a causa
del loro posizionamento nella regione dell'angolo mandibolare inferiore, essi
possono presentare delle anomalie di posizione, causando infiammazioni e
formazioni di cisti le quali rischiano di arrecare delle gravi ripercussioni,
come ad esempio l'estensione dell'ascesso alle altre strutture anatomiche
adiacenti.
II
Tribunale federale delle assicurazioni ha quindi riconosciuto a questo tipo di
fenomeno patologico appena descritto il carattere di malattia giusta
l'art.
17
litt.
a cifra 2 OPre. Escludendo a priori il carattere di malattia
unicamente in presenza di una dislocazione dentaria dovuta ad uno scarto in
rapporto alla posizione e all'asse normale dei denti vicini, esso ha posto
l'accento sui danni importanti, o il loro rischio imminente, che la
dislocazione del dente avrebbe avuto sulle strutture anatomiche adiacenti,
compromettendo l'apparato masticatorio.
Dalla
documentazione prodotta, si evince che l'assicurata soffre di dolori ai due
denti del giudizio inferiori, i quali risultano parzialmente inclusi e a metà
coperti dalla gengiva (allegato _ e annesso 3b all'allegato _, agli atti).
Questi denti hanno già dato luogo ad ascessi paradontali. Un attento esame
delle radiografie ha inoltre permesso al dentista fiduciario della __________
di riconoscere una leggera dislocazione degli ottavi inferiori (annesso _
all'allegato _, agli atti). La convenuta riconosce quindi l'utilità per i denti
38 e 48 di una misura terapeutica definitiva, costituita nella fattispecie
dall'estrazione semplice dei denti in questione, nel rispetto dei principi
formulati dall'art. 32 LAMal.
I
denti 18 e 28, come risulta dalle radiografie, non sono per contro inclusi.
Essi non presentano alcuna dislocazione, e la loro posizione è conforme
all'asse normale dei denti vicini (annesso 5 all'allegato _, agli atti). Essi
non originano alcun ascesso. L'unico inconveniente che essi possono causare,
come affermato dalla Dr.ssa __________ e dal Dr. __________
,
è
costituito dal rischio che la cura ortodontica cui si è sottoposta la
ricorrente negli ultimi anni ottenendo ottimi risultati, possa venir vanificata
dalla naturale discesa dei denti del giudizio superiori, i quali
comprometterebbero il bel risultato raggiunto (allegato _ e annesso 3b, pto. 1,
all'allegato _, agli atti). Come precedentemente illustrato, l'obbligo di presa
a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presuppone
un danno qualificato alla salute sotto forma di una "malattia" nel
senso restrittivo dell'accezione, voluto dall'art. 17
litt.
a cifra 2
OPre. Qualsiasi altra affezione, come ad esempio un posizionamento alto degli
ottavi superiori, non giustifica che delle misure diagnostiche o terapeutiche
siano prese a carico dall'assicurazione-malattie (DTF 127 V 391, consid. 4 in
fine).
La
__________ conferma quindi il suo rifiuto precedentemente espresso
limitatamente alla presa a carico del costo legato all'avulsione dei denti 18 e
28.
Benché
non afferente la presente decisione su opposizione resa in conformità dell'art.
85 LAMal, l'intimata segnala alla Signora __________ la possibilità di una
parziale presa a carico dall'Assicurazione per le cure dentarie, a ragione del
50% dell'onorario del dentista, e fino ad un massimo di
CHF
300.-
l'anno, dei costi non riconosciuti dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie" (allegato _, agli atti).
(…)
L'art.
17
litt.
a cifra 2 OPre, concernente l'assunzione dei costi di un
trattamento dentario da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, presuppone che, anche nel caso d'inclusione dei denti del
giudizio, si tratti in primo luogo di una dislocazione dentaria (RAMI 6/2001,
KV
192, pag. 513).
Per poter valutare il grado di gravità
della malattia, intesa nel senso restrittivo dell'accezione voluto dall'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre, in presenza di dislocazioni o
soprannumero di denti o germi dentari che causano ascessi o cisti è importante
operare una distinzione tra la dentizione in fase di sviluppo (fino all'età di
18 anni) e, come nella fattispecie della ricorrente 24enne, la dentizione definitiva.
In presenza di una dentizione
definitiva, l'ostacolo posto dalla discesa dei denti del giudizio superiori ad
uno sviluppo ordinato, unito al desiderio di "un bel sorriso che non mette
in imbarazzo", come preteso dall'assicurata al pto. 2 del suo ricorso, non
può costituire
malattia
che in presenza di una
dislocazione dentaria
capace di essere all'origine di un
fenomeno
patologico
. Si parla
di uno stato patologico allorquando la dislocazione dentaria, definita in
relazione all'asse dei denti vicini, provoca o rischia di provocare dei danni
importanti agli altri denti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini. A
titolo di esempio di danni importanti, gli esperti menzionano gli ascessi e le
cisti.
II carattere di malattia è invece negato quando ci si trovi
unicamente in presenza di una dislocazione dentaria che non origina alcun
fenomeno patologico.
L'obbligo di presa a carico dall'assicurazione
malattia suppone un danno qualificato alla salute. Qualsiasi altra affezione
provocata da una dislocazione dei denti non giustifica che delle misure
diagnostiche o terapeutiche siano prese a carico dalla cassa (decisione citata,
considerazioni al pto. 4., pag. 518 s).
12. I certificati
medici prodotti dalla Signora __________ fanno stato di recidivanti ascessi
(allegato _, agli atti). Questi ascessi sono in relazione con i due
denti
del giudizio inferiori
, i quali impedirebbero una corretta masticazione,
con possibili ripercussioni a livello dello stomaco (allegato _, agli atti). I
denti 38 e 48, inoltre, risultano inclusi e metà coperti dalla gengiva. Questo
rischierebbe di causare carie distali sui molari, oltre agli ascessi
paradontali di cui sopra (annesso 3b all'allegato _, agli atti). Le cefalee
recidivanti invocate in un ulteriore certificato medico (allegato _, agli atti)
non possono invece scientificamente venir fatte risalire alla presenza dei
denti del giudizio (allegato _, agli atti).
Benché nessuno dei medici consultati
dalla ricorrente abbia avanzato l'argomento della
dislocazione
dentaria
,
prima condizione posta dall'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre
per riconoscere il diritto della presa a carico, la quale è da mettere in
relazione con l'eventuale fenomeno patologico che ne deriva, la __________ ha
osservato, durante la terza sottomissione degli atti al dentista di fiducia, in
sede di decisione su opposizione, un leggero scarto dell'asse dei denti 38 e
48, in rapporto all'asse dei denti 36/37 e 46/47 (annesso 5 all'allegato _,
agli atti). Questa minima dislocazione degli ottavi inferiori, unita agli ascessi
osservati ed al pericolo di future carie distali, ha giocato un ruolo
fondamentale per convincere la convenuta all'assunzione dei costi legati
all'avulsione dei due denti del giudizio inferiori (allegato _, agli atti).
13. Contrariamente alla situazione dei denti del
giudizio inferiori,
gli ottavi superiori non presentano alcuna dislocazione
dentaria.
Come risulta chiaramente dalle radiografie, il loro asse è
perfettamente allineato con quello dei denti vicini. Essi
non
sono
inoltre minimamente inclusi (annesso 5 all'allegato _, agli atti). Dalla
documentazione medica fornita risulta ancora che
non sono i denti 18 e 28
che causano ascessi
(allegato _, annesso 3b, pti. 2 e 3, all'allegato _,
agli atti).
Si
evince dagli stessi e da altri documenti che l'assicurata è stata in
trattamento dal 1991 al 1993 con la posa di un apparecchio fisso di correzione
della dentatura definitiva (allegato _, agli atti). Il fine perseguito da
questo trattamento ortodontico, protrattosi con ulteriori regolari controlli e
destinato ad uno sviluppo ordinato della dentizione definitiva nella sua fase
di crescita, è chiaramente estetico. I risultati sino ad ora ottenuti sono
addirittura giudicati "ottimi" (annesso 3b, pto. 1, all'allegato _,
agli atti).
Ora,
i dentisti consultati dalla Signora __________ consigliano caldamente di
eliminare i denti del giudizio "per non compromettere il bel risultato
raggiunto" (allegato _, agli atti). Infatti, "la discesa dei denti
del giudizio (superiori) potrebbe vanificare tutta la cura effettuata"
(annesso 3b, pto. 1, all'allegato _, agli atti).
Per
comprensibile che sia il desiderio della ricorrente di poter gioire di un bel
sorriso che non mette in imbarazzo, forza è constatare che gli ottavi
superiori, non dislocati, non inclusi e non all'origine di fenomeni patologici,
non riempiono all'evidenza le restrittive condizioni poste dall'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre per poter parlare di una "affezione che abbia il
carattere di malattia".
Di
conseguenza, non presentando i denti 18 e 28 il carattere di malattia, la loro
estrazione non può essere considerata una cura che rientra nell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie." (doc. _)
1.11.   Pendente
causa il TCA ha sottoposto alcuni quesiti al dr. med. dent. __________ (doc. _),
le cui risposte (doc. _) sono state inviate alla Cassa malati per una presa di
posizione (doc. _). Quest'ultima ha di nuovo interpellato il suo medico di
fiducia e, appoggiandosi alle osservazioni del medesimo, ha confermato quanto
già espresso con la decisione su opposizione (doc. _).
in
diritto
In ordine
2.1.   Va
innanzitutto osservato che con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della
Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
(LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere
formale alla LAMal. Tuttavia, dal profilo del diritto materiale si applicano le
disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale
sono di principio determinanti le norme (sostanziali) in vigore al momento in
cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid.
1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una
vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione
della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa
G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b). Il giudice delle
assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di
fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del
7 marzo 2003 nella causa L. e G. G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella
causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Pertanto, ogni riferimento alle norme applicabili
in concreto va inteso nel loro tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel merito
2.2.   Con il
proprio ricorso __________ chiede che l'assicuratore malattia __________ prenda
a carico dell'assicurazione obbligatoria (art. 17 OPre) le spese derivanti
dall'estrazione dei quattro denti del giudizio. Con la decisione su opposizione
impugnata la Cassa ha accolto parzialmente le richieste dell'assicurata, nel
senso di assumersi i costi delle cure dentarie proposte dal dr. med. dent.
__________ solo per gli ottavi inferiori. Per i denti del giudizio superiori,
invece, non avendo riscontrato l'esistenza di un fenomeno patologico con valore
di malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, la Cassa malati ha
ribadito di non dover alcunché alla ricorrente sotto il profilo
dell'assicurazione malattia obbligatoria. L'assicuratore ha comunque avvisato
l'assicurata che rimane sempre aperta la possibilità di far capo alla sua
assicurazione complementare che si assume il 50% dell'onorario del dentista, ma
fino ad un massimo di Fr. 300.- all'anno (doc. _).
2.3.   L’art. 25
LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie, i cui costi vengono assunti
dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv.
1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal (STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98).
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in
forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema
masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo
federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al
dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art.
33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al
Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre). Gli artt.
17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge
specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale
obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori
malattia.
Nella citata sentenza di principio del 19
dicembre 2001 l’Alta Corte, dopo avere consultato degli esperti in materia
medico-dentaria, al considerando 2b ha rammentato che
"
(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affezioni che non
sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari
conseguenti ad infermità congenite. (…)".
In concreto
occorre verificare se dette norme possono trovare applicazione nel caso di
specie. In particolare la ricorrente, in sede di opposizione e di ricorso, ha
fatto valere principalmente l’obbligo di prestazione da parte dell’assicuratore
a causa della presenza di una patologia compresa nell'art. 17 OPre.
Va qui
ricordato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva, come più volte ritenuto
dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14 dicembre
2001 nella causa V. (K 104/99), dove al considerando 2c il Tribunale federale
delle assicurazioni così si esprime:
"
(…)
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten
Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen
Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat
es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28.
September 2001, K 78/98). (…)".
Pertanto
rientrano nell'obbligo di fornire prestazioni, giusta l'assicurazione sociale
contro le malattie, soltanto le malattie dell'apparato masticatorio che sono
menzionate nell'OPre.
Nello stesso
senso si esprimono MAURER, Das neue Kranken-versicherungsrecht, pag. 51 ed il
Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale alle Camere, pag. 67.
2.4.   L'art. 17
OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti
alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se
l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le
seguenti:
"
(…)
a.   malattie dentarie:
1.  granuloma dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b.   malattie del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite prepuberale,
2.  parodontite giovanile progressiva,
3.  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie dei mascellari,
4.  cisti (senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti dei mascellari;
d.   malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione del condilo e del disco articolare;
e.   malattie del seno mascellare:
1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno
mascellare,
2.  fistola oro-antrale;
f.         disgrazie
che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1.  sindrome dell'apnea del sonno,
2.  turbe gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie cranio-facciali gravi."
Poiché, nel caso di specie, il trattamento
dentario proposto dal dr. __________ non è stato originato da una malattia
grave sistemica o dai suoi postumi, né esso si rende necessario per la loro
cura, un obbligo di prestazione a carico dell'assicurazione di base entra in
linea di considerazione solo se sono adempiute le condizioni di cui all'art. 31
cpv. 1 lett. a LAMal, concretizzato nell'art. 17 OPre, e meglio la lettera a
cifra 2 di questa norma relativa alla dislocazione di denti - come d'altronde
sostenuto da entrambe le parti in causa.
2.5.   In merito
all'art. 17 OPre va qui segnalata la sentenza DTF 128 V 59, ove il TFA ha
stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta
a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato
masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non
evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente
avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata
che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata
affetta o di cure subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle
malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è
pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della
funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a
sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al
riconoscimento di prestazioni assicurative:
"
(…)
4a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in
diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei
nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu
betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits
ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die
Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte
Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen
muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,
die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.
Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société
suisse
de
droit
des
assurances,
Lausanne 1997, S. 239
f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer
versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt
Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der
Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum
Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer
Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer
periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem
jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der
Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen
Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden
könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit
der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies
oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend
gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im
Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster,
a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil
I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (…).".
2.6.   Il carattere
di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a
cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per
l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto
presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La
nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a
cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art.
2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito il Tribunale federale delle
assicurazioni, nella menzionata sentenza del 19 dicembre 2001, si è così
espresso:
"
(…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti
consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla
norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni
gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre
giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di
rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle
assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze
(sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in
re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta
ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il
concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello
altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi
qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal
legislatore in caso di trattamento dentario. (…).".
In altre parole, l'intensità della malattia è una
delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria
dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati
dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero
di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai
danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e
DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b).
Per poter valutare il livello di gravità di una malattia
in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna
distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di
18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale
delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2/2002 pag.
91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni
esperti, secondo i quali
"
(…)
S'agissant d'une dentition en développement,
l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son
développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui
est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la
dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un
phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un
développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en
rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires
surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle
représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il
faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures
simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition,
les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption
ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête
alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose
précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures
thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de
lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de
muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace
nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un
arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de
phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire
ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par
des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents
avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il
risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin
radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à
défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication.
A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os
maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le
kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une
parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes,
des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une
péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de
dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité
buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries
inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent,
de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents
disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position
topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles
présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications
inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette
position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions,
telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant
des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à
un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (…)".
Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il
carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno
sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che
concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico
per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve
provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni,
rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il carattere di malattia deve
essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria,
di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei
denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un
valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Le dislocazioni dentarie, per giustificare un
obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico
e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque
minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una
qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione.
Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della
giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre
invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave.
L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre
presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata
da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso,
ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a riconosce solo alle affezioni
gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza
patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo
della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno
qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria,
da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure
diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127
V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato
che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare
patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari,
cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di
ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con
misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un
danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande
probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare,
parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni
suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per
originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli
specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba
attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio
accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni
modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del
giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la
particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie,
complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze
particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di denti del giudizio inclusi,
l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione
dell'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone
quindi,
come primaria condizione,
la
presenza di una
dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF
127 V 391).
2.7.   In DTF 127 V
391 la nostra Massima istanza ha trattato il caso di un'assicurata che
lamentava dei dolori a livello del dente del giudizio inferiore a destra. Il
suo medico curante ha diagnosticato un'uscita violenta del dente del giudizio.
Tuttavia, a mente del TFA, il fatto che ci si trovi di fronte ad un evento di
questo tipo (che, fra gli altri sintomi, si manifesta con dolori o un'infezione
sotto forma di ascesso o ancora delle infiammazioni) non è sufficiente, da
solo, a giustificare una presa a carico da parte dell'assicurazione malattia
obbligatoria delle cure, perché questa assunzione presuppone la presenza di una
dislocazione dentaria. Siccome gli elementi agli atti erano insufficienti ed
imprecisi al punto da non permettere al TFA di dire con certezza se l'affezione
di cui soffriva la ricorrente era una malattia che rientrava nella cerchia
delle patologie sopra indicate dagli esperti, come pure di pronunciarsi
scientemente sulla questione a sapere se questa condizione (dislocazione) era
adempiuta, la stessa Corte ha rinviato la causa alla Cassa per complemento
istruttorio.
In RAMI 2/2002 pag. 84, l'assicurato si è
sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia dei due denti del
giudizio inferiori (38 e 48). Detta operazione è stata decisa in seguito al
persistere di inizi recidivanti di ascesso. Dalle tavole processuali è emerso
che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso mandibolare, si
trovavano in posizione non fisiologica – distesi, con la corona a contatto con
il nervo mandibolare – a seguito di una loro rotazione di 90° rispetto all'asse
normale di crescita. La radiografia mostrava un'evidente dislocazione dei due
denti, che erano collocati orizzontalmente e quindi in posizione anomala. Data
questa prima premessa, il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi
esaminato se detta attestata dislocazione ha pure causato una malattia ai sensi
dell'OPre. Siccome si è dovuto procedere all'estrazione dei due denti del
giudizio proprio per il persistere degli ascessi di cui l'assicurato soffriva,
il TFA ha concluso che una dislocazione che provoca la formazione di un
ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente un pregiudizio
dell'apparato masticatorio. Malgrado la buona igiene orale dell'interessato, le
affezioni riscontrate (inizi recidivanti di ascesso) non hanno potuto essere
evitate con misure di profilasi ed hanno anche colpito le strutture vicine dei
denti 37 e 47. Se ne deduce che dette affezioni configuravano una malattia ai
sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Essendo stata originata da
dislocazioni che hanno causato una malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2
OPre, l'estrazione dei due denti del giudizio è stata così posta a carico
dell'assicurazione sociale contro le malattie.
Nella sentenza pubblicata in RAMI 2/2002 pag. 91,
a motivo dell'improvvisa apparizione di una tumefazione dolorosa facciale a
destra, l'assicurato è stato ospedalizzato d'urgenza ed ha subìto l'estrazione
del dente 38, infettato, che ha provocato un ascesso. Onde evitare il rischio
di nuovi interventi urgenti, durante la medesima operazione sono stati estratti
anche gli altri tre denti del giudizio ed un dente in soprannumero. Siccome
soltanto il dente 38 si presentava in posizione dislocata, la condizione
primaria posta dalla summenzionata giurisprudenza era data. Inoltre, si è scoperto
che delle complicazioni sotto forma di un'infezione (ascesso) erano associate
alla errata posizione di questo ottavo. Pertanto, conformemente ai princìpi
giurisprudenziali citati, il Tribunale federale ha accollato alla Cassa malati
le spese derivanti dall'estrazione di questo dente.
Per gli altri denti estratti (tre del giudizio e
uno in soprannumero), invece, non esisteva alcuna complicazione infiammatoria o
formazione di cisti e nemmeno un rischio patologico imminente.
2.8.   Per quanto
concerne il caso di specie, il 4 ottobre 2001 (doc. _) dr. __________ ha
diagnosticato una
"retenzione denti 18, 28, 38, 48 causa di recidivanti
ascessi"
, suggerendo che l'intervento di estrazione di tutti e
quattro i denti del giudizio fosse effettuato presso l'Ospedale __________ e
che i relativi costi fossero assunti, giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre,
dalla Cassa malati come prestazione obbligatoria (cfr. consid. 1.2.).
Il 13 novembre 2001 (doc. _) la dr. med. dent.
__________, curante dell'assicurata, ha certificato che quest'ultima
"
(…) si è presentata nel mio studio lo scorso 12
settembre per dolori ai due denti del giudizio inferiori. Questi denti per la
loro posizione sono molto difficili da lavare e impediscono una buona
masticazione. Questi due inconvenienti le hanno già causato ascessi e dolori
allo stomaco. Ho pertanto consigliato alla paziente l'estrazione di tutti i
denti del giudizio in anestesia totale presso il dr. __________.
Mi sembra opportuna una partecipazione della
cassa malati alle spese di estrazione e degenza.".
Con certificato medico del 28 dicembre 2001 (doc.
_) il dr. med. __________, gastroenterologo, ha attestato che la ricorrente
presentava
"
(…) da diversi mesi degli episodi di cefalea
recidivanti. E' molto probabile che questi episodi di cefalea siano da mettere
in relazione alla presenza di denti del giudizio esuberanti che necessitano
un'estrazione. Ritengo quindi che vi sia un'indicazione medica all'intervento
d'estrazione.".
Il 13 marzo 2002 (doc. _) l'ortodontista
__________ ha precisato di avere in cura l'assicurata dal 1985, di averle già
estratto dei denti da latte e quattro permanenti per grave mancanza di spazio.
Dal novembre 1991 al maggio 1993 l'ha curata attivamente con apparecchio fisso
e combinazione monoblocco - trazione extraorale, per cui ora consigliava
"(…)
caldamente di eliminare i quattro ottavi (denti del giudizio) per non
compromettere il bel risultato raggiunto."
.
Per verificare il comportamento dei denti del
giudizio, il 9 aprile 2002 (doc. _) la dr. __________ ha rivisitato __________,
certificando quanto segue:
"
(…)
1.   I due denti del giudizio inferiori sono inclusi mesiale e a
metà coperti dalla gengiva; i due superiori sono messi molto alti.
La paziente ha già subito l'estrazione dei due canini superiori
e si è sottoposta ad una cura ortodontica con ottimi risultati. La discesa dei
denti del giudizio potrebbe vanificare tutta la cura effettuata.
2.   I due denti inferiori possono causare carie distali sui molari.
Inoltre sono molto difficili da lavare, con conseguente rischio di carie.
3.   Si sono già verificati ascessi paradontali. La paziente non può
aprire la bocca normalmente. Si sono già verificati episodi di mal di testa.
Sono convinta della necessità di provvedere
all'estrazione dei 4 denti.".
Inizialmente, con scritto del 30 ottobre 2001
(doc. _) la Cassa __________ ha rifiutato all'assicurata la presa a carico dei
costi dell'intervento di estrazione dei quattro ottavi, a motivo che le cure
eseguite non rappresentavano una prestazione obbligatoria secondo l'art. 17
lett. a seconda cifra OPre.
Successivamente l'assicuratore ha interpellato,
in due occasioni, il suo medico di fiducia dr. med. dent. __________,
sottoponendogli per esame i vari certificati prodotti dalla ricorrente nonché
le radiografie del 2 ottobre 2001 (doc. _).
Dopo attenta valutazione della documentazione
trasmessagli, il 20 febbraio 2002 (doc. _) il dr. __________ ha concluso che
"
Keine Pflichtleistung. Die Zähne sind nicht
verlagert. Ein Zusammenhang zwischen den Kopfschmerzen und den Weisheitszähnen
ist nicht erwiesen."
Chiamato nuovamente a determinarsi sul citato
certificato del 9 aprile 2002 della dottoressa __________, il 19 aprile (doc.
_) il medico fiduciario ha ribadito che
"
Die Weisheitszähne sind nicht verlagert. Die erste
Voraussetzung zur Auslösung einer Leistungspflicht nach Art. 17 a 2 ist somit
nicht gegeben. Ablehnen.".
Al fine di chiarire la fattispecie, il TCA ha
interpellato il dr. med. dent. __________ (doc. _), che avrebbe dovuto eseguire
le quattro estrazioni:
"
In data 4 ottobre 2001 ha avuto modo di visitare
__________ rilasciandole il certificato medico e le radiografie che le allego.
Per ovviare a vari inconvenienti che la dentatura di quest'ultima le causava,
il procedere da lei suggerito contemplava l'estrazione di tutti e quattro i
denti del giudizio.
In primo luogo, precisi cortesemente a questo
Tribunale se e quando il succitato intervento d'avulsione è avvenuto.
Inoltre, voglia fornirci un quadro dettagliato e
completo della situazione dentaria di __________, e meglio dei suoi ottavi. In
particolare specifichi quanto segue:
1.
I denti del giudizio
inferiori
erano dislocati?
2.
I denti del giudizio
inferiori
erano inclusi?
3.
I denti del giudizio
inferiori
impedivano una corretta
masticazione?
4.
Se vi era una dislocazione dentaria degli ottavi
inferiori
,
la stessa provocava o rischiava di provocare dei danni importanti agli altri
denti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini come ascessi, cisti,
pericolo di carie distali?
5.
Si poteva concludere a quel tempo che la dislocazione dentaria dei
denti del giudizio
inferiori
era all'origine di un fenomeno patologico
(art. 17 lett. a cifra 2 OPre)?
6.
I denti del giudizio
superiori
erano dislocati?
7.
I denti del giudizio
superiori
erano inclusi?
8.
I denti del giudizio
superiori
impedivano una corretta
masticazione?
9.
Se vi era una dislocazione dentaria degli ottavi
superiori
,
la stessa provocava o rischiava di provocare dei danni importanti agli altri
denti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini come ascessi, cisti, pericolo
di carie distali?
10.
Si
poteva concludere che la dislocazione dentaria dei denti del giudizio
superiori
costituiva una malattia (art. 17 lett. a cifra 2 OPre)?
Se gli ottavi di __________ non erano
dislocati/inclusi, perché proporre un intervento di avulsione di tutti e
quattro detti denti?".
Con risposta del 5 settembre 2003 (doc. _) lo
specialista ha ribadito che l'intervento di avulsione in questione rientra
sotto l'egida dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, precisando inoltre che la
diagnosi e l'indicazione per l'avulsione dei denti del giudizio necessitano una
valutazione clinica e radiologica e non solo radiologica.
"
(…)
Finora io non ho eseguito interventi di avulsione
dei denti del giudizio alla sopraccitata.
Ad 1.   Sì leggermente nel loro asse (vedi Rx)
2.  no
3.  al momento dell'ultimo controllo del 27.8.02 no
4.  sì  "rischiava di provocare…"
5.  sì
6.  sì
7.  sì
8.  no
9.  sì  "rischiava di provocare…"
10.  sì
(…)".
La Cassa (doc. _), per il tramite del proprio
medico fiduciario, ha preso posizione sulle predette risposte:
"
(…)
Come da nostra decisione su opposizione 15
ottobre 2002 (allegato _, agli atti), confermata a mezzo della risposta di
causa 3 dicembre 2002, la __________ si è pronunciata positivamente circa
l'assunzione dei costi derivanti l'avulsione dei
due denti del giudizio
inferiori
.
Infatti, osservando attentamente le radiografie
che compongono l'annesso 5 all'allegato _, il Dr. med. __________ ha
riconosciuto la presenza di una leggera dislocazione verso l'esterno dei denti
38 e 48.
Per questo motivo, pur non condividendo appieno
il parere del Dr. med. __________, ed in particolare le risposte alle domande
2., 4. e 5., rinunciamo ad esprimere un nostro parere. Il semplice fatto che i
denti in questione siano dislocati, seppure leggermente, ha condotto la cassa a
dichiararsi d'accordo nell'assumere i costi della loro estrazione eseguita,
data l'assenza di problemi maggiori, in un gabinetto dentistico.
Per quanto attiene gli
ottavi superiori
,
solo punto rimasto ancora litigioso, forza è constatare che i pareri del Dr.
med. __________ e del Dr. med. __________ rimangono su posizioni diametralmente
opposte, come avremo modo di illustrare.
Prima di commentare nel dettaglio le risposte
alle domande 6. a 10., desideriamo tuttavia puntualizzare che nella prima
domanda di presa a carico, formulata dal Dr. med. __________ in data 4 ottobre
2001, esso caldeggiava l'avulsione dei quattro ottavi che erano "causa di
recidivanti ascessi" (allegato _, agli atti).
In un altro parere del 13 novembre 2001, del Dr.
med. __________, si certifica tuttavia che solamente i
due denti del
giudizio inferiori
"hanno già causato (all'assicurata) ascessi"
(allegato _, agli atti).
Un ulteriore certificato, redatto questa volta il
28 dicembre 2001 dal Dr. med. __________, faceva stato non di ascessi, bensì di
"episodi di cefalea recidivanti", i quali sarebbero
probabilmente
da mettere in relazione con la presenza di denti del giudizio (allegato _, agli
atti).
Il Dr. __________, ortodontista, scriveva tuttavia
il 13 marzo 2002 che alla Signora __________, in cura presso di lui dal 1991 al
1993 per non compromettere il lato estetico della dentizione, era consigliato
"caldamente di eliminare i quattro ottavi (…)
per non compromettere il
bel risultato raggiunto
" (allegato _, agli atti).
Questo argomento viene pure ribadito nel ricorso
6 novembre 2002 al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, ove si
sottolinea "l'importanza sia dal lato psicologico sia dal lato fisico, di
avere una dentatura che permette oltre ad una buona masticazione …
un bel
sorriso che non mette in imbarazzo
" (allegato _, agli atti).
In fine, per ritornare al punto fondamentale, a
sapere la presenza presso l'assicurata di danni importanti, qualificabili di
malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, ai tessuti molli
vicini, come degli ascessi, il Dr. med. __________, rispondendo alla domanda 9,
posta dal Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni nella sua lettera 4
agosto 2003, si limita a riconoscere che la situazione degli ottavi superiori
"
rischiava di provocare
" dei danni importanti, senza precisare
se in realtà ci siano o meno stati degli ascessi, delle cisti od un periodo di
carie.
Quid?
Forza è constatare che, a distanza di due anni
dalla prima richiesta, lo stesso Dr. med. __________ dichiara, con scritto 5
settembre 2003, non aver eseguito sull'assicurata interventi di avulsione dei
denti del giudizio, segno questo che in tale lasso di tempo non si è in realtà
sviluppata alcuna patologia che possa essere qualificata di malattia ai sensi
dell'articolo summenzionato.
Alla luce di questo rapido confronto tra i
diversi documenti che compongono l'incarto, ci permettiamo col seguito di
riportare le osservazioni fatte dal Dr. med. __________ alle risposte 6. a 10.
Date dal Dr. med. __________, e riguardanti i
denti del giudizio superiori
.
Ad 6.   I denti del giudizio superiori non sono per niente
dislocati. Anche un profano, osservando le radiografie che compongono l'annesso
5 all'allegato _, sarebbe in grado di osservare che i denti oggetto del ricorso
sono assolutamente nell'asse degli altri denti adiacenti.
Ad 7.   Probabilmente gli ottavi superiori, ancora in fase di
crescita, sono parzialmente ricoperti dalla gengiva. Questo, senza
rappresentare una malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre,
causa comprensibili fastidi. Essi non sono tuttavia inclusi nell'osso. La loro
naturale posizione ed i dolori che eventualmente creano, costituisce un normale
fenomeno nella loro fase di crescita.
Ad 8.   Confermiamo la risposta data dal Dr. med. __________. In
effetti, i denti del giudizio superiori non giocano un ruolo rilevante nella
fase di masticazione (contrariamente a quanto affermato dall'assicurata nel
ricorso 6 novembre 2002). La masticazione si compie infatti a livello dei primi
molari.
Ad 9.   "Rischiava di provocare" indica esclusivamente una
probabilità. Questa probabilità, che nella fattispecie non è avvenuta, o
comunque non è comprovata da nessun documento medico, non è preponderante. In
realtà, il rischio di sviluppare una patologia, come un ascesso, è minima.
Nella situazione concreta della Signora __________, tale probabilità è remota,
e rappresenta certamente meno del 50% di possibilità.
Nel caso in esame, si vuole procedere ad un'estrazione profilattica,
con il chiaro scopo di limitare dei fastidiosi dolori e preservare, nel
contempo, il risultato ortodontico sin qui ottenuto. Tale scopo tuttavia, in
una chiara assenza di dislocazione dei denti che causa uno stato di malattia,
non è contemplato dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Ad 10. Di conseguenza, contrariamente a quanto fervidamente
sostenuto dall'assicurata e dal suo dentista, data l'assenza di dislocazione
dei denti e la non comprovata presenza di un'affezione avente valore di
malattia, è lecito concludere che la situazione degli
ottavi superiori
della Signora __________ non è di dominio dell'art. 17 lett. a cifra 2
OPre.".
2.9.
A proposito delle perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des
Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione
quale perizia o rapporto (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01
ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
In una sentenza, pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b/aa e riferimenti citati; STFA
del
25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV 10 pag. 33 segg.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il
medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve
tener conto del fatto che, in dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente
col paziente, egli attesta a suo favore (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura
senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause
P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.10.   In concreto,
secondo questa Corte, non esistono gli estremi per dichiarare che la
Cassa malati __________ si debba assumere, ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra
2 OPre – quindi nel contesto delle prestazioni riconosciute dall'assicurazione
obbligatoria sociale delle malattie -, i costi relativi all'estrazione dei
denti del giudizio superiori 18 e 28 di __________.
Il dr. med. dent. __________ ha inizialmente
individuato una retenzione su tutti i denti del giudizio a causa di recidivanti
ascessi (doc. _). In un secondo tempo egli ha precisato che gli ottavi
inferiori e superiori erano sì dislocati - leggermente nel loro asse per i
denti 38 e 48 (doc. _: risposte nn. 1 e 6) - ma che non impedivano una corretta
masticazione (doc. _: risposte nn. 3 e 8), che dette dislocazioni dentarie
rischiavano di provocare dei danni importanti agli altri denti, all'osso
mascellare o ai tessuti molli vicini come ascessi, cisti, pericolo di carie
distali (doc. _: risposte nn. 4 e 9) e che vi erano gli elementi per concludere
che tali dislocazioni dentarie erano all'origine di un fenomeno patologico
(doc. _: risposte nn. 5 e 10). Infine, lo specialista ha specificato che i
denti del giudizio inferiori non erano inclusi, mentre quelli superiori sì
(doc. _: risposte nn. 2 e 7).
Il medico curante dr. __________ ha invece
rilevato che soltanto i due denti del giudizio inferiori causavano dolori alla
ricorrente e che, data la loro posizione, rendevano difficile la loro pulizia
ed una buona masticazione. Poiché questa situazione era già stata causa di
ascessi e di dolori allo stomaco, essa ne ha consigliato l'estrazione, insieme
ai denti superiori (doc. _). In un secondo tempo, la stessa odontoiatra ha
precisato che i due denti del giudizio inferiori erano inclusi mesiali ed a
metà coperti dalla gengiva. Data la loro posizione, essi potevano causare carie
distali sui molari ed essere più soggetti a carie. In merito agli ottavi
superiori, la dr. __________ si è limitata a dire che erano posizionati molto
alti (doc. _).
Il dr. __________, ortodontista, dal canto suo,
non ha parlato né di ascessi né di dislocazioni e nemmeno di inclusioni (doc.
_).
L'analisi, da parte del medico di fiducia
dell'assicuratore, della documentazione agli atti prodotta dalla ricorrente,
porta alla conclusione che nessuno dei quattro ottavi in esame era dislocato e
che neppure v'era alcuna prova del collegamento fra i mal di testa lamentati
dall'assicurata ed i denti del giudizio (doc. _). A suo dire, verrebbe così a
mancare la prima condizione (dislocazione) affinché la Cassa malati si assuma,
nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria (art. 17 lett. a cifra 2 OPre), i
costi dell'estrazione dei denti del giudizio dell'interessata (doc. _).
Dopo aver preso conoscenza delle risposte del dr.
__________, il dr. __________ si è nuovamente pronunciato sulla situazione dei
denti del giudizio superiori, non inclusi, ribadendo come gli stessi non siano
affatto dislocati. Che poi gli stessi, parzialmente ricoperti da gengiva, causino
dei fastidi all'assicurata, ciò rientra nel normale iter della loro crescita.
Inoltre, egli sostiene che il rischio di sviluppare una patologia come un
ascesso sia minima, per cui l'estrazione dei due denti del giudizio superiori
sarebbe di mera natura preventiva, ossia per evitare ulteriori dolori
all'assicurata (doc. _).
Da quanto precede, questo Tribunale ritiene che
l'ultimo rapporto del dr. med. __________ (doc. _) non sia compiutamente e
sufficientemente motivato. Neppure a fronte di ulteriore richiesta di questo
TCA lo specialista ha saputo motivare adeguatamente la sua posizione (doc. _).
Infatti, le semplici e non dettagliate risposte fornite non permettono al TCA
di valutare in modo soddisfacente il quadro della situazione in esame, in
particolare la risposta n. 6 relativa all'effettiva dislocazione dei denti del
giudizio superiori della ricorrente.
Quanto alla dr. med. __________, la stessa non si
è nemmeno pronunciata sugli ottavi superiori, se non per semplicemente
osservare che erano posizionati molto alti (doc. _).
Per quanto concerne i medici fiduciari delle
Casse malati, va ricordato che per la nuova LAMal, che regola la materia
all’art. 57,
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico
come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle
tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione
d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide
autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive
federazioni possono impartirgli istruzioni.".
La LAMal attribuisce quindi, al medico
fiduciario, un ruolo importante rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il
medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione
malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e
l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00,
pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso concreto, il medico fiduciario della
Cassa, invece, appare indipendente nel suo esame delle situazioni ed ha
motivato in maniera adeguata il suo parere del 6 ottobre 2002 (doc. _), ove si
è espresso in maniera più completa e dettagliata, analizzando le cause e le
possibili conseguenze di un'estrazione e dilungandosi maggiormente sui singoli
quesiti sottoposti dalla scrivente Corte allo specialista ticinese.
Conseguentemente, questo Tribunale non ha quindi
motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia della Cassa circa
la posizione degli ottavi superiori della ricorrente.
Alla luce delle succitate emergenze istruttorie
il TCA ritiene che, secondo il principio della verosimiglianza preponderante,
valido nelle assicurazioni sociali (STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C
49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid.
2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993
pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid.
3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi
citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32
consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; MEYER, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in: Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32;
SCARTAZZINI, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
Basilea 1991, pag. 63), non si sia in presenza di una dislocazione dei
denti del giudizio superiori (18 e 28) di __________.
Di conseguenza viene pure a cadere l'elemento
della presenza di una malattia causata da una dislocazione dentaria, ciò che
avrebbe dato luogo ad una dislocazione patologica, condizione necessaria per
poter beneficiare di prestazioni da parte della Cassa malati a norma degli
artt. 31 cpv. 1 LAMal e 17 lett. a cifra 2 OPre (cfr. consid. 2.6. e DTF 127 V
336 consid. 7a).
Ritenuto pertanto come la preventivata estrazione
dei due ottavi superiori non sia stata originata da dislocazioni che neppure
hanno quindi potuto causare una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2
OPre, l'intervento in discussione non può dunque essere posto a carico
dell'assicurazione sociale contro le malattie.
2.11.   In conclusione,
il ricorso presentato da __________ teso al all'assunzione, da parte della
Cassa malati __________, delle prestazioni discendenti dall'art. 17 lett. a
cifra 2 OPre derivanti dall'estrazione dei quattro denti del giudizio deve,
limitatamente ai due ottavi superiori oggetto della presente decisione, essere
respinto, senza attribuzione di tasse e spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti