ti_gerichte · 32.2019.155 · 2019-07-24 · it
In via di revisione l'Ufficio AI ha riconosciuto un aumento temporaneo del grado d'invalidità. Conferma della valutazione medico-teorica del perito reumatologo e del calcolo del grado d'invalidità che ha giustificato tale aumento

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2020 32.2019.155
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2020 32.2019.155
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2020 32.2019.155

Incarto
n.
32.2019.155
BS
Lugano
19 giugno 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 agosto 2019 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 24 luglio 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   Con
decisioni del 19 febbraio 2009 RI 1, classe 1962, è stato posto al beneficio di
una rendita intera dal 1° giugno 2007 e di una mezza rendita dal 1° novembre
2008 (doc. 67 e 68 inc. AI). Con comunicazione dell’11 gennaio 2011 l’Ufficio
AI ha confermato la mezza rendita (doc. 83 inc. AI).
1.2.   Avviata
una revisione della rendita, dopo l’esecuzione di una perizia reumatologica a
cura del dr. med. __________ del 10 aprile 2017 (sub doc. 121 inc. AI), con
decisione del 18 gennaio 2018 l’amministrazione ha nuovamente confermato la
mezza rendita (doc. 145 inc. AI).
1.3.   A
seguito di un’altra procedura di revisione, sulla base della perizia
reumatologica di decorso del dr. med. __________ datata 27 marzo 2019 (doc. 172
inc. AI), nonché del complemento peritale dello stesso datato 13 giugno 2019
(doc. 187 inc. AI), con decisione del 24 luglio 2019 l’Ufficio AI ha
riconosciuto all’assicurato una rendita intera temporanea (dal 1° gennaio 2019
al 30 giugno 2019) e, nuovamente, una mezza rendita dal 1° luglio 2019 (doc.
191 inc. AI; cfr. le motivazioni in doc. 189 inc. AI).
1.4.   Contro
la succitata decisione l’assicurato, rappresentato dall’avv. __________, attivo
presso la RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso, postulandone l’annullamento
con conseguente versamento della rendita intera ininterrotta dal 1° gennaio
2019. In via subordinata chiede il rinvio degli atti all’Ufficio AI per
l’esperimento di una nuova perizia reumatologica. Contestando la perizia del
dr. med. __________, l’insorgente sostiene che le sue condizioni di salute dopo
l’intervento operatorio del 15 ottobre 2019 – che non ha dato il beneficio
sperato – sono maggiormente compromesse rispetto a quelle presenti al momento
dell’assegnazione della mezza rendita.
1.5.
Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha allegato la presa di posizione del
SMR in merito al nuovo atto medico prodotto con il ricorso e confermato la
perizia reumatologica. L’amministrazione ha di conseguenza chiesto la reiezione
del ricorso.
1.6.   Con
osservazioni del 1° ottobre 2019 alla risposta di causa, l’assicurato ha
ribadito le argomentazioni ricorsuali.
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto
del contendere è sapere se correttamente l’Ufficio AI ha riconosciuto una
rendita intera limitata nel tempo (dal 1° gennaio 2019 al 30 giugno 2019), con
ripristino della mezza rendita dal 1° luglio 2019. Il ricorrente chiede invece
di essere posto al beneficio di una rendita intera ininterrottamente dal 1°
gennaio 2019.
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,
Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).
Giusta
l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al
proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale
delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il
raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale)
inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono
però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere
conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa
della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione)
e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I
600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003,
consid. 4.1).
2.3.   Se il grado d'invalidità del
beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante
sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).
Qualsiasi cambiamento
importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e,
quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17
LPGA.
La rendita può essere
oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello
stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di
guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una
modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi
pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372
consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una
situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della
nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da
questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima
decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
, 109 V 262,
105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p.
379).
Per stabilire in concreto
se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in
particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale
iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova
decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag.
268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag.
258).
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento
determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni
dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo
si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88
a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al
guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole
(art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC
1984 p. 137).
Circa gli effetti della
modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per
grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o
la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in
atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica
della decisione.
L’art. 88bis
cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in
cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa
dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo
ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77
OAI.
2.4.   Nel caso in esame, a seguito dell’ultima
revisione della rendita, l’Ufficio AI ha affidato al dr. med. __________
l’esecuzione di una perizia reumatologica di decorso rispetto alla sua
precedente valutazione peritale del 10 aprile 2017. In quell’occasione il
perito aveva valutato un’inabilità del 50% nell’abituale attività lavorativa,
come pure in un’attività adeguata da intendersi quale
“misto tra ridotta
capacità lavorativa in ore e rendimento diminuito”
(doc. 121 inc. AI).
Nel rapporto 27 marzo 2019
lo specialista - visitato l’assicurato, riassunti gli atti medici, stilata la
consueta anamnesi, riportati i disturbi soggetti, valutati i reperti oggettivi
– ha posto le medesime diagnosi del 2017 (eccetto quella di stato dopo
revisione e respondilodesi L4-L5, asportazione di spongiosa cresta iliaca di
sinistra il 15.10.2018). Quale nuovo aspetto, il perito ha rilevato
(sottolineatura del redattore):
"
L’unico
nuovo aspetto è che il paziente è stato nuovamente operato a livello L4/L5.
Questo intervento purtroppo non ha portato ad alcun miglioramento della sintomatologia
dolorosa, anzi apparizione anche di dolori a livello della cresta; l'unica cosa
che è affermata dal Signor RI 1 è quella di sentirsi nettamente più stabile
rispetto a prima. Il Dr. __________ invece riferisce di una buona evoluzione e
quindi quasi di un miglioramento della condizione.
Il mancato miglioramento dei dolori conferma piuttosto come il
problema principale sia il dolore cronico e non tanto la sindrome
lombo-spondilogena, da questo punto di vista devo anche dire che non sono rare
le discrepanze a livello dello stato fra quanto mostrato durante la visita e
dopo. Il paziente è riuscito a vestirsi e svestirsi in modo autonomo, per
mettersi le scarpe è rimasto per incerto tempo in appoggio monopodalico a dx,
ciò che non riusciva a fare durante
lo status, con flessioni dell'anca ben superiori ai 100º mostrati
durante lo status.
Tutto questo lo spiego bene nella sindrome da dolore cronico, che
chiaramente non cambia sulla base di un intervento, effettuato soprattutto su indagini
radiologiche.
La valutazione del dolore è costante, così come i dolori stessi,
come dichiarato dal paziente. Da notare che siamo a 6 mesi dall'intervento e
pertanto non è eventualmente da escludere ancora un certo miglioramento della
situazione con il passare dei mesi, in particolare magari un miglioramento dei
dolori dove è stata presa la spongiosa”.
Dopo aver espresso
perplessità sulla diagnosi d’instabilità descritta dal dr. med. __________ (colui
che ha eseguito il succitato intervento operatorio avvenuto il 15 ottobre 2018;
cfr. perizia punto n. 8.2), in merito alla capacità lavorativa il dr. med. __________
ha concluso (sottolineatura del redattore):
"
Per quanto
concerne la capacità lavorativa è chiaro che dopo l'operazione bisogna calcolare
un periodo di 6 mesi al massimo di inabilità lavorativa completa, in seguito
ripresa della precedente capacità, 50% in attività leggera, in quanto non abbiamo
un cambiamento a livello soggettivo, mentre a livello oggettivo vi è sì un certo
peggioramento della mobilità, che però potrebbe essere ancora migliorato con
un'adeguata terapia, affrontata però con una motivazione ben maggiore.”
Egli ha poi elencato le
limitazioni funzionali (cfr. punto n. 9.2).
Il perito ha ritenuto
l’assicurato inabile al 50% sino al giorno di entrata alla Clinica __________
per l’intervento citato (14 ottobre 2018), inabile al 100% per un periodo
massimo di sei mesi dopo l’operazione (15 aprile 2019), con in seguito ripresa
dell’abilità al 50%.
Mediante complemento
peritale del 13 giugno 2019 il dr. med. __________ ha preso posizione in merito
allo scritto 14 maggio 2019 del dr. med. __________ ed alle osservazioni del
legale dell’assicurato sulla sua perizia (pagg. 492 – 499), confermando la valutazione
del 27 marzo 2019 (doc. 187 inc. AI).
Con il presente ricorso
l’assicurato contesta la valutazione medico-teorica operata dal dr. med. __________.
2.5.   Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né
l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o
rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.
1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399
) e che
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.6.   Nella
fattispecie in esame questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di
salute dell’assicurato è stato accuratamente vagliato, non ha motivo per
mettere in dubbio la perizia reumatologica del dr. med. __________, poiché la
stessa va considerata dettagliata e approfondita. In effetti, come detto, lo
specialista ha tenuto conto di tutta la documentazione medica agli atti, ha
stilato la consueta anamnesi, la descrizione dei disturbi e ha valutato i
reperti oggettivi. Ha poi pertinentemente concluso che, trascorsi i sei mesi
dopo l’intervento a livello L4/L5 eseguito il 15 ottobre 2018, lo stato di
salute corrisponde alla precedente valutazione peritale confermando pertanto un’inabilità
lavorativa del 50%.
Con
il presente ricorso l’assicurato ripropone sostanzialmente le stesse censure
rivolte al perito con le osservazioni 16 maggio 2019 al progetto di decisione
(doc. 183 inc. AI), alle quali il dr. med. __________ ha puntualmente preso
posizione, confutandole, con complemento peritale del 13 giugno 2019 (doc. 187
inc. AI).
In
particolare, circa l’assunto del ricorrente che ritiene la perizia
“troppo
semplicistica, contradditoria e lacunosa nel suo insieme”
, il dr. med. __________
ha pertinentemente osservato:
"
Mi
permetto inziare con una mia presentazione per l'Avvocato __________, sono un
Reumatologo con regolare FMH ottenuto in svizzera, che esegue perizie da oltre
20 anni, avendo appreso questo lavoro proprio all'Ospedale __________ di __________.
seguo normali formazioni e ho alle mie spalle penso ben oltre 2-3000 perizie,
alcune anche per Tribunali, assicurazioni malattie ed infortuni e non solo per
l'AÌ.
La presa de tempo durante una perizia è stata introdotta da me
circa 3-4 anni fa, quando continuavo a trovare pazienti che riferivano di
essere stati peritati in 5 minuti da Colleghi che reputo seri e che sicuramente
hanno impiegato più tempo.
Ho quindi iniziato a cronometrare le perizie, con tempo in cui sto
con il paziente. Il tempo dunque non è solo riferito solo all'esame clinico ma
comprende anche l'anamnesi, la valutazione e l'insieme delle eventuali
radiografie. Di fianco a questo ricordo anche che l’esame clinico delle perizie
deve essere valutato di tipo I, II o III a seconda del tempo impiegato.
Ricordo che personalmente ho peritato il signor RI 1 il 04.04.20l7
per 53 minuti e il 26.03.20l9 per 49 minuti.”
Per quel che concerne il
tempo di esecuzione di una perizia, secondo giurisprudenza,
il
valore probatorio di un rapporto medico non dipende, di massima, dalla durata
della visita, quanto piuttosto dalla sua completezza e concludenza (cfr. STF
9C_722/2018 del 12 dicembre 2018, consid. 4.2; STF 9C_133/2012 del 29 agosto
2012, consid. 3.2.1; STF 9C_1013/2008 del 23 dicembre 2009, I 1094/06 del 14
novembre 2007, in RSAS 2008 pag. 393 consid. 3.1.1 con riferimenti; cfr. anche
STCA 32.2018.11 del 14 giugno 2018).
L’assicurato
sostiene inoltre:
"
Innanzitutto,
il perito non ha minimamente verificato la documentazione medica relativa
all'operazione del 15.10.2018. Non vi sono indicazione riguardanti le TAC
eseguite dal Dr. med. __________ così come nulla è stato detto a proposito dei referti
dell'intervento.
Nei 49 minuti dell'unica visita ambulatoriale svolta, il perito incaricato
sì è principalmente concentrato sui dolori che affliggono il Signor RI 1. Dolori
che il medico ha definito riduttivamente “cronici”
Ha sì esaminato la colonna vertebrale, ma l'analisi si è limitata
all'aspetto visivo esterno e alla semplice movimentazione dell'apparato
vertebrale.
Nella perizia, il Dr. med. __________ ha rilevato delle
discrepanze tra lo stato del paziente durante e dopo la visita. Ha sostenuto
che l'assicurato sia riuscito a vestirsi e svestirsi in modo autonomo.
Che sarebbe addirittura rimasto per un certo tempo in appoggio
monopodalico a destra per mettersi Ie scarpe, con flessione dell'anca ben
superiore ai 100º mostrati durante lo status (doc. UAI, pag. 461 e 466; perizia
pag. 7 e 12).
Affermazioni che cozzano in modo palese con la realtà dei fatti.
L'assicurato sostiene che al momento di svestirsi e rivestirsi era da solo
nello studio medico. II Dr. med. __________ non era presente e non ha quindi assistito
al movimento utilizzato per togliere i vestiti, vedi rimetterli. Non avrebbe
quindi potuto vedere quanto descritto nella perizia.
Da anni il Signor RI 1 mette e toglie le scarpe da una posizione
seduta, appoggiando la gamba da calzare su quell'altra, a mo' di sostegno. Egli
non si piega per infilare le scarpe, e non si è piegato
neppure il giorno della visita.”
In
merito alla prima censura, si fa presente che, come risulta dal punto no 6
della perizia, il dr. med. __________ ha esaminato le RX alla colonna lombare
prima e dopo l’intervento dell’ottobre 2018, motivo per cui non è rilevante che
il perito abbia visto o meno la documentazione relativa al succitato
intervento. Il perito sottolinea inoltre che le TAC sono precedenti
all’intervento e “
francamente non portano a nulla in quanto la situazione è
già stata cambiata dal Chirurgo
”, rimandando alla letteratura
specialistica.
Quanto
alle critiche mosse al perito di aver proceduto all’analisi della colonna
vertebrale limitandosi “
all’aspetto visivo esterno”
e di non aver potuto
riportare le modalità dello svestirsi e rivestirsi dell’assicurato perché
quest’ultimo al momento dello svolgimento di tali atti era rimasto solo nello
studio medico, il dr. med. __________ ha pertinentemente evidenziato (sottolineature
del redattore):
"
Per quanto
concerne il vestirsi e svestirsi personalmente sono 20 anni che osservo il
paziente con la coda degli occhi in questi movimenti naturali o quando entrano
e escono dal mio studio. È spesso impressionante vedere la differenza tra un esame
clinico e come un paziente si muove. Mi permetto di unicamente fare notare la
differenza senza porre nessun giudizio, come anche da noi richiesto nell'ambito
dì una formazione qualche anno fa ad __________ da parte di un Giudice del
Tribunale Federale, il quale sottolineava l’importanza della descrizione da parte
del medico di tutto quello che si vedeva senza esprimere giudizi che sono di
competenza del giudice stesso. Personalmente ho quindi visto il paziente
vestirsi e svestirsi. Da notare che non parlo poi di scarpe (come descrive
l'avvocato) ma del mettersi e togliersi i pantaloni.
Ora veniamo alla problematica dei dolori, in primis io cito
l'intervento effettuato dal Dr. __________, a pagina 3 e poi nella diagnosi,
purtroppo nell’ambito della schiena la correlazione tra dolori ed esami
radiologici è bassa (1,2,3), ciò che induce non spesso a errori di valutazione
o a chiedersi da dove venga il dolore. È quindi importante l'esame clinico e
l'anamnesi da poi supportare tramite immagini.”
L’assicurato
critica la perizia nel senso che:
"
(…)  il
Dr. med. __________ ha sostenuto di essere rimasto perplesso dal contenuto della
diagnosi di instabilità posta dal Dr. med. __________. Secondo il primo, il
secondo non avrebbe potuto verosimilmente constatare una variazione di salute
tale da giustificare un'operazione a distanza di 3 mesi da una precedente
valutazione nella quale escludeva un intervento. Con questa affermazione il Dr.
med. __________ sembrerebbe sostenere due cose:
·
Ia situazione di stabilità non poteva peggiorare con il
trascorrere di 3 mesi;
·
il Dr. med. __________ ha voluto operare sebbene non ve ne fosse
la necessità.
Entrambe queste allegazioni non possono essere condivise
dall'assicurato. Ovviamente uno stato di instabilità può compromettersi con ii
trascorrere del tempo ed evidentemente il Dr. med. __________ non avrebbe
operato se non vi fosse stata la necessità.”
A
tal riguardo il perito ha concludentemente evidenziato (sottolineatura del
redattore):
"
Nel caso
inoltre del Signor RI 1 lo stesso Dr. __________, in una prima lettera del 15.06.18,
in effetti parla di spondilodesi con corretto posizionamento del materiale di
spondilodesi senza segni per instabilità" e come questa non avvenuta
fusione sia già visibile ma non causi alcuna instabilità; egli poi il 03.09.18
parla improvvisamente di una revisione dagli esami radiologici e di
instabilità, instabilità che se già diagnostica deve essere una diagnosi estremamente
complessa, fatta sulla base di esami clinici ed eventualmente radiografie funzionali
(5). Personalmente faccio fatica a vedere un improvviso peggioramento di una
situazione cronica da anni in soli 3 mesi.
Chiaramente il Dr. __________ propone al paziente un intervento
operatorio, non so con quali ulteriori chiarimenti preoperatori, che non porta
ad alcun miglioramento, ciò che conferma come l'immagine che si vedeva non era
la causa dei dolori. D'altro canto, molto onestamente, nella sua lettera del
13.05.19 il Dr. __________ ammette come il paziente, a distanza di 6 mesi dall’operazione,
accusi ancora gli stessi dolori e di come il sospetto, cito: "il sospetto
di pseudoartrosi con l'intervento di revisione non sta dando il beneficio
sperato", a conferma dunque che la mia prima ipotesi nella precedente
perizia sia probabilmente più corretta.”
L’assicurato ha poi evidenziato:
"
Con l'avanzare
della perizia, il Dr. med. __________ descrive confusamente la capacità
lavorativa del paziente (doc. UAI, pag. 462 e 465; perizia pag. 8 e 11). Ha
dapprima indicato che 'è chiaro" che dopo l'operazione bisogna calcolare 6
mesi al massimo di inabilità completa, e poi una ripresa della precedente
capacità al 50% in attività leggera. Dichiara in seguito che non si ha avuto un
cambiamento a livello soggettivo, mentre a livello oggettivo vi è sì stato un
certo peggioramento della mobilità, che potrebbe migliorare con un'adeguata
terapia.
In sintesi: vi è peggioramento rispetto allo stato precedete ma
migliorabile. A tal proposito, ci si chiede come può il perito stabilire a
priori un ritorno alla capacità lavorativa preesistente pur ammettendo
un peggioramento che può essere migliorato.
È perlomeno verosimile che prima dell'operazione lo stato di
salute dell'assicurato fosse aggravato rispetto a quello ritenuto con
l'assegnazione di una mezza rendita.”
Per
quanto concerne il peggioramento, il perito ha evidenziato (
corsivo
del
redattore):
"
Quando ho
visitato il paziente ho chiesto più volte dal suo punto di vista soggettivo la differenza
che egli mi riferiva più o meno stabile. Ho poi effettuato un esame clinico che
mostra un peggioramento effettivo, minimo, della mobilità. Bisogna però ben
differenziare tra
peggioramento clinico e peggioramento di un'abilità lavorativa.
Non tutti i peggioramenti clinici portanto ad un peggioramento dell'abilità
lavorativa già ridotta al 50ºA in un lavoro tenente conto delle limitazioni da
me poste.
È importante chiarire bene come in questi dolori cronici raramente
interventi operatori possano portare benefici (6,7), ci sono dei fattori che si
sa limitano qualsiasi miglioramento con le operazioni e l'indicazione dovrebbe
essere molto accurata. Nel caso del paziente non è stata richiesta una seconda
opinione prima dell'intervento per cui non mi esprimo in merito alla
indicazione operatoria che non è neanche un punto della perizia, noto solo che
in questo caso per fortuna
non abbiamo assistito a un netto peggioramento
della situazione, ma a uno status quo dei dolori
. Sicuramente per i dolori cronici
del paziente giocano un grosso ruolo le multiple bandiere gialle ben presenti,
si tratta di aspetti bio-psicosociali.
Il Signor RI 1 stesso oltretutto, e gliel'ho chiesto più volte, mi
riferisce di fare durante la giornata delle passeggiate di 45-60 minuti, non fa
più nessuna fisioterapia di rinforzo e di stabilizzazione muscolare e anche in
merito alla terapia antalgica ci si potrebbe porre qualche domanda, in quanto
consiste unicamente in gocce di Novalgina e non ulteriori medicamenti, vedi per
esempio Morfine a basso dosaggio.”
Per tutti i motivi
sopraindicati, ai quali questo TCA presta adesione, il dr. med. __________ ha
confermato la sua valutazione peritale.
Certo, il medico curante
dell'assicurato, dr.ssa __________, attesta un'inabilità lavorativa al 100% dal
1° ottobre 2018 in poi (cfr. certificato 1° ottobre 2018, pag. 386 e rapporto
14 gennaio 2019 pag. 435 inc. AI). Tali certificazioni sono state comunque
smentite dal perito stesso. A tal riguardo nella perizia il dr. med. Mariotti
ha notato come “
la Dr.ssa __________ parli di un peggioramento delle
condizioni generali in netto contrasto con quanto descritto dal dr. __________
che parla un miglioramento delle condizioni generale
”, aggiungendo che “
personalmente
trovo piuttosto uno stato sia anamnestico sia clinico molto simile alla
mia precedente perizia
” (sottolineatura del redattore, pag. 462 inc. AI).
Va
poi ricordato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG),
2014
, art. 28a, pag. 398-399) e che il solo fatto che uno
o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a
rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Infine,
dal rapporto 19 agosto 2019 del dr. med. __________ relativo alla valutazione
di una TAC non emergono elementi idonei a sovvertire le risultanze della
perizia reumatologica.
Dopo
aver riportato che l’assicurato riferisce di una situazione relativa ai dolori
costanti rimasta
invariata
(corsivo del redattore) che gli impediscono
qualsiasi attività maggiore o di sforzo, il sanitario rileva in particolare una
fusione completa
senza segni per conflitto radicolare
(corsivo del
redattore), consigliando, quale unico rimedio per migliorare la situazione,
delle infiltrazioni (doc. C). Senza misconoscere la sintomatologia accusata
dall’assicurato, dal succitato referto non risultano oggettivati nuovi elementi
clinici o paraclinici di un peggioramento dello stato di salute, così come
pertinentemente rilevato dal dr. med. __________ del SMR nel rapporto 13
settembre 2019 – ancorché egli erroneamente ha indicato ottobre e non settembre
il mese in cui il succitato referto è stato redatto (IV/1).
Pertanto,
viste le affidabili e concludenti risultanze della citata perizia reumatologica,
alla quale va conferito valore probatorio pieno (cfr. consid. 2.5), richiamato
inoltre l'obbligo che incombe alla persona assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente
esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal
danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i
riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur
Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pag. 57, 551 e 572), il TCA ritiene
dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito
delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i
riferimenti ivi citati),
che la situazione valetudinaria dell’assicurato
è rimasta immutata rispetto a quella accertata con la precedente perizia del
2017, tranne che per un’incapacità lavorativa del 100% in tutte le attività dal
14 ottobre 2018 al 14 aprile 2019.
In
queste circostanze, questo TCA non ritiene necessario l'esperimento di
ulteriori accertamenti richiesti dal ricorrente.
Al riguardo, va fatto presente che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove
cfr.
DTF 130 II 425 consid. 2.1 pag. 429 e riferimenti
). Un tale modo di procedere non lede il diritto
di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10
pag. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124
V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Pertanto,
a decorrere dal 1° gennaio 2019, tre mesi dopo il peggioramento ex art. 88a cpv.
2 OAI, l’assicurato ha diritto ad una rendita intera sino al 1° luglio 2019
(tre dal miglioramento ex art. 88a cpv. 1 OAI), nonché al successivo ripristino
della mezza rendita.
Ne
consegue che la decisione contestata va confermata, mentre il ricorso è da
respingere.
2.7.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- vanno poste a carico del
ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di procedura fr.
500.-- sono a carico del ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti