ti_gerichte · 35.2005.24 · 2006-05-08 · it
Vittima di un incidente stradale con diagnosi di distorsione Tossy I alla spalla sinistra. Alcuni mesi più tardi, diagnosi di lesione della cuffia rotatoria. Ammessa natura traumatica di quest'ultima. Rinvio della causa per definire il diritto a prestazioni.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2006 35.2005.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2006 35.2005.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2006 35.2005.24

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.24
mm
/td
Lugano
8 maggio 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 aprile 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1°
febbraio 2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 29
settembre 2002, RI 1 – dipendente del Comune di __________ in qualità di
operaio dell’Ufficio tecnico comunale e, perciò, assicurato d’obbligo contro
gli infortuni presso l’CO 1 – è rimasto coinvolto, in sella alla propria
motocicletta, in un incidente della circolazione stradale, avvenuto all’interno
della rotonda di __________.
A causa
di questo sinistro, egli ha riportato – stando al certificato 29 settembre 2002
del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________ – una distorsione
Tossy I alla spalla sinistra (doc. 2).
Il caso è
stato assunto dall’assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Nel
prosieguo, l’assicurato ha presentato disturbi anche alla spalla destra.
L’artro-risonanza
magnetica del 30 settembre 2003 ha evidenziato la presenza di una sindrome da
attrito sottoacromiale con rottura trasmurale della cuffia dei rotatori a
livello del tendine del muscolo sovraspinato (doc. 23).
In data 2
marzo 2004, RI 1 è stato sottoposto ad un intervento di riparazione della
cuffia rotatoria e acromioplastica a destra, da parte del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 40).
La
problematica riguardante la spalla destra è stata assunta dall’assicuratore
LAINF (cfr. doc. 27).
Nel corso
dell’estate del 2004, vi è stata un’acutizzazione dei disturbi a livello della
spalla sinistra (doc. 49), disturbi imputabili, secondo le risultanze di un’artro-RM
eseguita il 28 settembre 2004, ad una sindrome di attrito sottoacromiale con
tendinite ed estesa rottura parziale, non transmurale, del tendine del muscolo
sovraspinato (doc. 50).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con
decisione formale del 15 ottobre 2004, ha negato la propria responsabilità
relativamente ai disturbi alla spalla sinistra e, d’altra parte, con
riferimento ai postumi riguardanti l’arto superiore destro, ha dichiarato
estinto il diritto alle indennità giornaliere a decorrere dal 2 novembre 2004 per
ritrovata piena capacità lavorativa (doc. 64).
A seguito
dell’opposizione interposta personalmente dall’assicurato (doc. 67), l’CO 1, in
data 1° febbraio 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 79).
1.4.   In data 21
febbraio 2005, RI 1 è stato sottoposto ad una artro-RMN della spalla destra,
esame che ha posto in evidenza una rilesione transmurale del tendine
sovraspinato (doc. 84).
Una
seconda artro-risonanza magnetica è stata effettuata il 16 marzo 2003 ed ha
interessato la spalla sinistra.
Il
referto è stato quello di alterazioni degenerative nell’articolazione
acromio-claveare, segni di borsite sub-acromio sub-deltoidea, nonché segni per
una rottura parziale, non transmurale, del tendine del muscolo sovraspinato al
III medio vicino all’inserzione del tubercolo maggiore (doc. 85).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 29 aprile 2005, l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1,
ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle
prestazioni di legge a dipendenza delle sequele dell’infortunio del 29
settembre 2002, argomentando in particolare quanto segue:
"
(…).
Le argomentazioni sostenute e le conclusioni tratte dalla CO 1 risultano
chiaramente arbitrarie, soprattutto considerando, oltre e come già finora
delucidato nel presente ricorso, quanto segue:
-   l'età del soggetto;
-   il momento
dell'insorgenza dei dolori e dei problemi alla spalla sinistra, ciò che
innegabilmente risale all'incidente del settembre 2002 ed al relativo forte
trauma subito; data quinti la pacifica esistenza del nesso causale adeguato;
-   il fatto che
mai prima di quel momento il ricorrente avesse avuto il benché minimo disturbo
all'arto in questione;
-   le gravi e
negligenti lacune da parte dell'apparato medico della. CO 1 negli accertamenti
iniziali e in tutto il decorso successivo fino ad oggi;
-   il fatto che
la CO 1 sovverte i fatti e la loro cronologia; infatti non v'era nessun'usura
dell'apparato motorio del ricorrente prima dell'incidente e, quand'anche fosse
ora riscontrabile un qualsiasi grado di usura, esso certamente è dovuto sia
direttamente (tramite il violento colpo subito dalla spalla) sia indirettamente
(tramite il maggior sforzo, le posture di riflesso ecc.) all'incidente ed i
rapporti causa ed effetto, dunque il nesso causale diretto non possono essere
negati; secondo il corso normale delle cose, un trauma come quello subito dal
ricorrente è perfettamente atto a procurare le patologie delle quali ora soffre;
pertanto spetta a chi lo nega dimostrare un'interruzione del nesso causale,
prova non portata dalla CO 1;
-   la mancanza
di qualsiasi referto medico a sostegno delle tesi della CO 1;
Non v'è mai stata una remissione dei disturbi alla spalla
sinistra
dopo l'incidente. II problema è che nessuno si è curato
di approfondire gli accertamenti, in attesa di risolvere i problemi alla spalla
destra, alla quale fu data priorità (vedasi ad esempio il doc. G) anche perché
non si riscontrava remissione dei disturbi da questa palesati. Alla luce dei
nuovi accertamenti, ben se ne comprende ora la causa: l'operazione del
02.03.2004 non è stata coronata da successo; per cui non siamo in presenza di
rilesione, ma della rottura iniziale mai sanata.
La documentazione medica agli atti (oltre ai richiami ed alle
altre prove invocate dal ricorrente), dimostra infatti il persistere dei
problemi alla spalla destra, malgrado l'intervento. Ciò è dimostrato anche dal
fatto che la CO 1 erogò le proprie prestazioni fino al novembre 2004.
Per questo motivo i medici curanti si concentrarono sulla
medesima, lasciando aspettare (ora sarebbe forse più indicato dire :
trascurando) la spalla sinistra.
Il ricorrente è persona di costituzione fisica molto robusta ed è
sempre stato un ottimo lavoratore. Inoltre si è sempre fidato ciecamente dei
professionisti che lo hanno avuto in cura.
Ne consegue naturalmente che una simile persona non sia incline a
lamentarsi per ogni disturbo, ma, soprattutto, che la forte muscolatura
impediva che i tendini fossero sottoposti a sforzi, per cui il dolore si
manifestava spesso solo di notte. A ciò va aggiunto il fatto che egli è
destrimane.
Comunque egli, in occasione degli incontri con i medici (dr. __________,
__________, e dr. __________) ed il fisioterapista (__________, __________) che
si sono occupati del caso, ha sempre esternato loro la presenza di dolori
persistenti ad entrambe le spalle.
II
fisioterapista
medesimo, molto correttamente,
segnalò
al ricorrente che era inutile proseguire con i suoi trattamenti, poiché la
permanenza dei dolori dimostrava che le cause erano da ricercare in una rottura
a livello di tendini;
in conseguenza di ciò, finalmente, si eseguì la prima
risonanza magnetica.
Come detto, le scelte del personale medico ed amministrativo della
CO 1 non possono essere messe ora a carico e a danno del ricorrente.
Date le lacune negli accertamenti e visto che la CO 1 impedì al
dr. __________ di effettuare la RM a tempo debito, solo per questione di
risparmi sui costi (risparmio fuori luogo, visto il costo ben superiore delle
sedute fisioterapiche rivelatisi inutili), l'onere della prova a carico della CO
1 medesima diventa ancor più rigoroso.
Né nella decisione impugnata, né in quelle che l'hanno preceduta,
la CO 1 ha portato validi argomenti di carattere medico atti a dimostrare, o
anche solo a rendere plausibile, l'assenza di nesso causale fra incidente e
disturbi alla spalla sinistra (si vedano pure le considerazioni del ricorrente
qui esposte a pag. 14 in relazione con il punto 4, pag. 5 del doc. A).
Per contro tutti gli elementi oggettivi ricordati sopra portano
alla conclusione diametralmente opposta.
I rimproveri mossi dalla CO 1 al carattere succinto
dell'opposizione del ricorrente (doc. D) non sono accettabili.
Innanzitutto per il fatto che avevamo da un lato una persona del
tutto non cognita né di questioni mediche, né amministrative e legali, e
sull'altro fronte un Istituto specializzato proprio in quelle materie.
Le asserite lacune dell'opposizione non possono pertanto essere
messe sullo stesso piano d'importanza di quelle commesse dalla CO 1 negli
accertamenti e nella decisione qui impugnata.
Non ci sembra dunque corretto far leva sui comprensibilissimi
limiti di un'opposizione interposta direttamente dall'assicurato, soprattutto
nell'ambito procedurale che stiamo trattando, dato il pieno potere cognitivo e
decisionale delle varie istanze decisionali, pienamente cognite della
fattispecie (motivo per il quale le istanze superiori sono molto restie e
strette di manica al momento di attribuire ripetibili, con l'argomentazione che
il far capo ad un legale appare quasi superfluo). Per costante giurisprudenza,
le opposizioni ed i ricorsi inoltrati direttamente dalle persone interessate
sono analizzati con un occhio di riguardo ed un rigore di molto relativizzato.
L'eventuale attuale presenza di alterazioni di carattere
degenerativo non è atta ad interrompere il nesso causale fra incidente e
disturbi, sia perché non constatata prima, sia perché anche le degenerazioni
possono senz'altro essere causate da un incidente.
L'istoriato della fattispecie dimostra senza possibilità di
smentita che la causa delle patologie e dei disturbi è stato un trauma.
Il referto radiologico del 21.02.2005 (doc. H) dimostra sia di
quali disturbi soffre il ricorrente, sia il fatto che la loro importanza
annulla automaticamente il rimprovero mosso dalla CO 1 all'opposizione doc. F,
in quanto è palese che con simili alterazioni il ricorrente patisse notevoli
dolori, disturbi motori ed incapacità lavorativa.
Pur se questo aspetto è del tutto ininfluente ai fini del giudizio
e sembra sia stato toccato dalla CO 1 solo per mettere in cattiva luce il
ricorrente, di transenna è doveroso chiarire che gli atteggiamenti psicologici
ai quali fa cenno la decisione impugnata al punto 1 a pag. 3 sono chiaramente
connessi con lo stato fisico (in particolare il perdurare dei dolori per così
lungo tempo, che spesso gli impediscono di dormire, privandolo del necessario
riposo notturno) e con l'incapacità lavorativa, molto pesante e frustrante per
una persona attiva fisicamente come è sempre stato il ricorrente, che di colpo
si è trovato così limitato, oltretutto in una fascia d'età nella quale si è
pienamente attivi, si mette a frutto al meglio l'esperienza lavorativa e non si
pensa certo al pensionamento."
(I)
1.6.   L’Istituto
assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (cfr. III).
1.7.   Nel mese di
giugno 2005, il patrocinatore di RI 1 ha versato agli atti di causa
dell’ulteriore documentazione medica, segnatamente, il rapporto 3 maggio 2005
relativo all’operazione artroscopica eseguita dal dott. __________ (VI e doc.
O).
L’CO 1 ha
preso posizione in proposito l’11 luglio 2005, producendo un rapporto, datato
29 giugno 2005, del dott. __________ (VIII + doc. 89).
L’insorgente
ha replicato in data 5 settembre 2005 (X).
1.8.   Il 6
dicembre 2005, il TCA ha interpellato l’internista dott. __________, medico
curante dell’assicurato, invitandolo a pronunciasi, in particolare, circa il
decorso dei disturbi alla spalla sinistra (XII).
Il citato
sanitario ha risposto il 19 dicembre 2005 (XIII).
L’assicuratore
LAINF convenuto ha presentato le proprie osservazioni in data 11 gennaio (XVI).
L’assicurato
è da parte sua rimasto silente.
1.9.   In data 2
febbraio 2006, questa Corte ha preso contatto con il chirurgo ortopedico dott. __________,
al quale è stato chiesto di rispondere a alcuni quesiti afferenti alla
problematica della spalla sinistra (XVIII).
La sua
risposta è pervenuta l’8 marzo 2006 (XXIII).
Nel
frattempo, RI 1 ha prodotto dell’ulteriore documentazione, segnatamente un
referto, datato 26 gennaio 2006, che il dott. __________ aveva allestito per
conto della __________, assicuratore contro la perdita di guadagno causata da
malattia (cfr. XIX + allegati).
L’CO 1 ha
preso posizione in proposito il 4 aprile 2006 (XXVII + doc. 90), mentre
l’insorgente lo ha fatto il 12 maggio 2006 (XXIX).
1.10.   In corso di
causa, questa Corte ha chiesto all’CO 1 dei ragguagli circa la decisione presa
a proposito dell’affezione alla spalla
destra
, oggetto di un annuncio di
ricaduta il 25 gennaio 2005 (XVII).
La
risposta dell’Istituto assicuratore è datata 23 febbraio 2006 (XX).
RI 1 si è
espresso al riguardo il 7 marzo 2006 (XXIV + allegati).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   Sempre in
ordine, con il proprio ricorso, l'assicurato ha preteso di essere rimasto
vittima di una violazione del diritto di essere sentito, per il fatto che l'CO
1 non gli avrebbe accordato la facoltà di esprimersi sul contenuto della
valutazione 26 gennaio 2005 del dott. __________, prima che venisse emanata la
decisione su opposizione del 1° febbraio 2005.
Questa
Corte ritiene di potersi esimere dall’approfondire oltre la censura sollevata
dal ricorrente, nella misura in cui la decisione su opposizione impugnata va
comunque annullata per motivi attinenti al merito della vertenza.
Nel
merito
2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose
disposizioni contenute nella LAINF.
A
differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano
immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.
25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;
STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003
nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E.,
I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37
p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto
delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si
è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV
Nr. 25 consid. 1.2.).
Nella
concreta evenienza, visto che oggetto della lite sono delle prestazioni il cui
diritto sarebbe persistito anche dopo il 1° novembre 2004, tornano applicabili
le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.4.   Giusta
l'art. 4 LPGA, è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso
e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario
che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.
Ammettere
l’esistenza di un infortunio ai sensi di legge non è di per sé ancora
sufficiente a fondare l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF.
Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni è, in effetti, l'esistenza di un
nesso
di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute,
invalidità, morte; cfr., in proposito, A. Bühler, Die unfallähnliche
Körperschädigung, in SZS 1996, p. 93 e giurisprudenza ivi menzionata).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del
29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre
2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del
22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA
6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111
V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G.
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di
regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113
V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p.
1093).
In una sentenza del 7
luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine
der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig
verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden,
unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende
Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche
Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt.
Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall
bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn
die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W.
Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG),
Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig
verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst
dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche
Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar
nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen
unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status quo
ante wieder erreicht wird." (STFA succitata)
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
Il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461
consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare
di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità
adeguata (cfr. DTF 117
V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V
365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Gli assicuratori contro gli infortuni devono corrispondere le
proprie prestazioni
anche
per le lesioni corporali esaustivamente
enumerate all'art. 9 cpv. 2 lett. a-h OAINF (nella versione introdotta con la
modifica del 15 dicembre 1997), a condizione che esse non siano attribuibili
indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi.
Le
lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio
solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion
fatta per il fattore esterno straordinario (cfr. DTF 116 V 148 consid. 2b; RAMI
1988 U 57, p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e
discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto
o an
omalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della
repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi, in
RDAT II-1991, p. 477ss.).
A
proposito dell'esigenza di un fattore esterno, il TFA, nella DTF 129 V 466, ha
precisato quest'ultimo concetto, definibile quale evento assimilabile ad
infortunio, oggettivamente constatabile e percettibile, che prende origine
esternamente al corpo.
Così,
dopo avere fatto notare che l'esistenza di un evento assimilabile ad infortunio
non può essere ritenuta in tutti quei casi in cui la persona assicurata riesce
solo ad indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure
laddove la (prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente al compimento
di un atto ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado
di descrivere (DTF 129 V 46s. consid. 4.2.1 e 4.2.2), la Corte federale ha
subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno
suscettibile di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all'esistenza
di un evento presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi
alla presenza di un'attività intrapresa nell'ambito di una tale situazione
oppure di uno specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione
del corpo che eccede il quadro di quanto fisiologicamente normale e
psicologicamente controllabile (DTF 129 V 470 consid. 2.2.2). Per il resto,
conformemente a quanto già statuito in precedenza, ha rammentato che
l'intervento di un fattore esterno può anche essere ammesso in caso di
cambiamenti di posizione che, secondo l'esperienza medico-infortunistica, sono
sovente suscettibili di originare dei traumi sviluppanti all'interno del corpo
("körpereigene Trauma", come ad es. il rialzarsi improvvisamente da
posizione accovacciata, il movimento brusco e/o aggravato, oppure il
cambiamento di posizione dovuto a influssi esterni incontrollabili, DTF 129 V
470, consid. 4.2.3).
Il TFA ha
pure specificato che gli eventi che si verificano durante lo svolgimento di
un'attività professionale abituale non danno luogo a delle lesioni corporali
parificabili ai postumi di un infortunio, i processi motori consueti
nell'ambito dell'attività professionale essendo da considerare degli atti
ordinari ai quali fa di principio difetto l'elemento costitutivo della
situazione di pericolo accresciuto (cfr. DTF 129 V 471 consid. 4.3; cfr., pure,
STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03).
Necessario
è inoltre che si sia trattato di un evento improvviso (cfr. RAMI 2000 U 385, p.
268). Il presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che
l'azione sul corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di
secondi o, addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va
piuttosto attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di
un singolo avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro
gli infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue.
Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua
unicità (cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche …, p. 88 e dello stesso autore,
Meniskusläsionen und soziale Unfallversicherung, in Bollettino dei medici
svizzeri, 2001; 84: n. 44, p. 2341).
Anche in
caso di lesione parificata ai postumi di un infortunio è necessario poter
dimostrare, con il grado della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un
legame causale tra la lesione stessa e l’influsso dannoso, improvviso e
involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno (cfr. DTF 114 V
298ss., consid. 3c e A. Bühler, Die unfallähnliche …, p. 93). Tuttavia, la
necessaria causalità è data già per il solo fatto che l’evento in questione ha
aggravato un preesistente stato patologico o degenerativo oppure che lo ha
semplicemente reso manifesto (doloroso; cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche …, p.
114).
Nella
DTF
123 V 43, la nostra Corte federale ha in effetti stabilito che
uno stato degenerativo o patologico preesistente non esclude
l'applicabilità dell'art.
9 cpv. 2 OAINF, a condizione
che un evento a carattere infortunistico abbia aggravato oppure reso manifesto
il preesistente danno alla salute: "es genügt somit, wenn eine
schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne eines Auslösungsfaktors zu
den vor- oder überwiegend krankhaften oder degenerativen Ursachen
hinzutritt".
In una sentenza del 5 giugno 2001 nella causa I., U 398/00 -
pubblicata in
RAMI 2001
U 435, p. 332ss. -
la nostra Corte federale ha deciso
che i principi di cui alla DTF 123 V 43 continuano a essere validi anche dopo
la modifica dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, entrata in vigore il 1° gennaio 1998,
osservando, fra l'altro, quanto segue:
"
Das
mit Art. 6 Abs. 2 UVG verfolgte und in Art. 9 Abs. 2 UVV ausgeführte
Regelungsziel bringt notwendigerweise eine Verlagerung der Leistungspflicht von
der Kranken- in die Unfallversicherung mit sich. Diese Folge haben Gesetz- und
Verordnungsgeber bewusst in Kauf genommen, um die mit dem früheren Ausschluss
unfallähnlicher Körperschädigungen von der obligatorischen Unfallversicherung
verbundene Problematik der Ausscheidung der Unfall- von den Krankheitsfolgen in
den, medizinisch gesehen, häufigsten Gemenglagen unfall-/krankheitsmässiger
Einwirkungen zu vermeiden. Die von der SUVA eingenommene Haltung führt
demgegenüber wieder dazu, dass in praktisch jedem Fall, da sich einer der in
Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Tatbestände sachverhaltlich ereignet -
also eine der dort erwähnten Gesundheitsschädigungen eintritt - wieder die
Abklärung an die Hand genommen werden müsste, ob eine "eindeutige"
krankheits- oder degenerativ bedingte Verursachung vorliegt. Diese Betrachtungsweise
trägt den tatsächlichen medizinischen Gegebenheiten nicht Rechnung: Ohne dass
sich ein Unfallereignis im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV ereignet, sind bei
Eintritt eines der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten
Gesundheitsschäden praktisch immer Krankheits- und/oder degenerative
(Teil-)Ursachen im Spiel."
(RAMI succitata, consid. 2c)
Questa
giurisprudenza è successivamente stata confermata in più di un'occasione (cfr.,
ad esempio, STFA del 28 giugno 2004 nella causa D., U 60/03, consid. 3.3
).
Infine,
occorre ancora ricordare che la citata sentenza del 5 giugno 2001 aveva dato
adito a discussioni in dottrina.
A. Bühler
- in accordo con la giurisprudenza federale - sostiene che la definizione di
cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF è incompleta, siccome, anche per le lesioni
parificate ad infortunio, non si può rinunciare al concetto di "fattore
esterno". In effetti, un processo patologico che si sviluppa
esclusivamente all'interno del corpo e che non dipende da nessuna azione
esterna, è costitutivo di malattia (cfr. A. Bühler, Meniskusläsionen und …, p.
2340).
Da parte
loro, Ch. Kieser e U. Kieser (Ch. Kieser/U. Kieser, Die unfallähnliche
Körperschädigung - Bemerkungen zu einem neuen EVG-Entscheid, in SZS 45/2001, p.
580ss.) fanno valere - riferendosi a A. Maurer (cfr. A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 202) - che il fatto per il TFA di
avere attribuito un particolare significato al presupposto del "fattore
esterno", si troverebbe in contrasto con il tenore letterale dell'art. 9
cpv. 2 OAINF. D'altro canto, essi osservano che, quando è presente un fattore
esterno, non è più possibile attribuire il danno alla salute indubbiamente a
una malattia o a fenomeni degenerativi, motivo per cui, in un caso del genere,
l'obbligo contributivo dell'assicuratore contro gli infortuni è senz'altro (in
particolare, senza valutazione medica) dato. Sempre secondo Kieser/Kieser, il
TFA ha così posto un importante principio inerente all'apprezzamento delle
prove: ogni volta che un assicurato dimostra, con il grado della
verosimiglianza preponderante, l'esistenza di un fattore esterno, ne risulta un
obbligo prestativo a carico dell'assicuratore contro gli infortuni. Una
controprova, secondo la quale il danno alla salute è indubbiamente attribuibile
a malattia o a fenomeni degenerativi, non entra più in linea di conto (contra,
A. Bühler, Meniskusläsionen und …, p. 2341).
A mente
di O. Niederberger e K. Stutz, la giurisprudenza del TFA, applicabile a tutte
le lesioni parificate ad infortunio enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, ha reso
insignificante il fatto che una lesione meniscale (oppure un'altra lesione)
corrisponda, da un profilo morfologico, ad una tipica conseguenza traumatica.
Pertanto, il medico deve soltanto porre la diagnosi. È, per contro, compito
dell'amministrazione valutare l'esistenza di un evento esterno a carattere
infortunistico (O. Niederberger/K. Stutz, Wann liegt nach neuester
Rechtsprechung des EVG eine unfallähnliche Körperschädigung (UKS) vor - auch an
der Rotatorenmanschette?, in Bollettino dei medici svizzeri, 2002; 83: n. 20,
p. 999s.).
2.6.   In data 29
settembre 2002, RI 1, in sella alla propria motocicletta, è stato investito da
un’autovettura all’interno della rotonda di __________, cadendo a terra con le
due braccia in avanti (doc. 46).
I medici
del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________ hanno diagnosticato
una distorsione Tossy I alla spalla sinistra, senza fratture all’esame
radiologico (doc. 2).
Dopo le
cure del caso, l’assicurato è stato in grado di riprendere il proprio lavoro di
operaio in misura del 50% dal 15 ottobre 2002 e in misura completa dal 2
dicembre 2002 (doc. 8).
Nel mese
di febbraio 2003, il medico curante di RI 1, dott. __________, spec. FMH in
medicina interna, ha predisposto un consulto specialistico presso il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 10).
Il dott. __________,
che ha visitato il ricorrente il 17 marzo 2003, ha posto la diagnosi di
impingement
sotto-acromiale alla spalla destra in presenza di un acromion con netto uncino
e ha ordinato delle misure conservative (doc. 12).
In
occasione della consultazione del 4 giugno 2003, il citato chirurgo ortopedico
ha constatato la presenza i disturbi alla spalla destra, temporaneamente
scomparsi grazie ad un’infiltrazione eseguita il 3 aprile 2003, nonché al
rachide cervicale con disestesie nelle dita I-II-III della mano destra (doc.
18).
Visto il
persistere di problemi alla spalla destra, il 30 settembre 2003, il ricorrente
si è sottoposto ad un’artro RMN che ha evidenziato una sindrome da attrito
subacromiale con rottura transmurale del tendine del muscolo sovraspinato (doc.
23).
L’8
ottobre 2003, RI 1 ha riferito al dott. __________ di lamentare ancora forti
dolori alla spalla destra, ma pure a sinistra. Da parte sua, il curante ha
proposto l’esecuzione di una artroscopia curativa a destra e diagnostica a
sinistra (per valutare un’eventuale lesione della cuffia rotatoria; doc. 24).
L’CO 1 ha
dato il proprio benestare per l’intervento alla spalla destra, negandolo invece
per quello previsto a sinistra (doc. 27).
L’artroscopia,
che ha avuto luogo il 2 marzo 2004, ha confermato l’
impingement
,
trattato con un’acromioplastica, così come la rottura del tendine del
sovraspinato, suturata (doc. 40).
In data
25 maggio 2004, RI 1 è stato sentito da un ispettore dell’Istituto
assicuratore.
Egli ha
dichiarato di non essere mai stato completamente asintomatico - e ciò alle
due
spalle
-, a dipendenza dei movimenti che faceva, specialmente con le
braccia tese e in torsione (doc. 46).
L’insorgente
è stato dichiarato abile al lavoro al 50% a far tempo dal 1° giugno 2004, visto
il decorso favorevole (doc. 55).
In
occasione della visita del 6 settembre 2004, che ha avuto luogo in ragione
della presenza di dolori invalidanti alla spalla sinistra, il dott. __________
ha osservato una spalla sinistra positiva ai test di valutazione oggettiva,
predisponendo quindi l’esecuzione di un’artro-RMN (doc. 49).
Questo
esame strumentale ha consentito di diagnosticare una sindrome da attrito
sub-acromiale con tendinite e estesa rottura parziale, ma non trasmurale, del
tendine del muscolo sovraspinato (doc. 50).
L’11
ottobre 2004, l’assicurato è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, medico __________, il quale ha negato l’eziologia
traumatica ai disturbi lamentati alla spalla sinistra (doc. 63).
Nel
quadro della procedura di opposizione, il dott. __________ ha avuto modo di
ribadire il proprio parere in merito alla natura dei disturbi localizzati alla
spalla sinistra, sottolineando in particolare che la rottura del tendine del
sovraspinato è la conseguenza della sindrome d’attrito subacromiale, la quale
non è stata provocata dalla distorsione acromio-claveare Tossy I riportata il
29 settembre 2002, che di per sé costituisce un trauma inadeguato:
"
Ritengo che una distorsione Tossi I
dell'articolazione acromio-clavicolare non porti ad una rottura del tendine del
sovra-spinato.
Nella risonanza magnetica si descrivono classiche
lesioni di tipo degenerativo, infatti è l'attrito sotto-acromiale che provoca
la rottura parziale del tendine del muscolo sovra-spinato. Se l'attrito
continua a sussitere questo può portare anche a una rottura totale del tendine
stesso, ciò non significa però che la lesione sia di origine post traumatica.
L'assicurato è stato per un certo periodo
asintomatico alla spalla sinistra soltanto quando ha iniziato di nuovo ad usarla
con una certa intensità i dolori sono riapparsi.
A mio modo di vedere, questo è tipico delle lesioni
degenerative e anche la morfologia è tipica di lesioni degenerative.
Normalmente una distorsione dell'articolazione
acromio clavicolare Tossi I non provoca una sindrome d'attrito sotto-acromiale
con i corrispondenti dolori ma provoca soltanto una clinica di dolenzia locale
proprio in corrispondenza dell'articolazione stessa che però a distanza di 2
anni può essere considerata come guarita."
(doc. 73)
Considerazioni
analoghe sono pure state espresse dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica presso la __________ di __________:
"
Nous l'avons vu: une rupture complète ou partielle
de la coiffe des rotateurs procède de la com­binaison de différents facteurs
étiologiques et le traumatisme isolé peut dans certains cas partici­per à sa
pathogenèse. Chez le patient, il convient dès lors d'éprouver quels sont les
éléments qui pourraient témoigner d'une origine traumatique de la rupture
partielle du supraspinatus décelée à l'épaule gauche.
Pourraient évoquer une origine accidentelle de cette
lésion les 3 éléments suivants:
-   l'anamnèse
de traumatisme avec choc indirect exercé sur l'épaule (le patient avait parlé
dans ce contexte d'un contrecoup)
-   la
démonstration préalable d'une rupture complète du supraspinatus à l'épaule
droite - la localisation articulaire de la rupture partielle du supraspinatus
-   et
enfin l'asymptomatisme du patient au niveau des 2 épaules avant son accident du
29.9.2002.
Il convient d'examiner ces
divers arguments.
Il est indéniable que le patient a subi un traumatisme
de l'épaule gauche, puisque initialement un diagnostic de luxation
acromio-claviculaire de grade I selon Tossy avait été retenu. A propos de ce
diagnostic, il convient de rappeler que les luxations acromio-claviculaires ont
différents degrés de gravité, le stade I selon Tossy exprime une entorse sans
rupture des ligaments acromio­claviculaires ni des ligaments
coraco-claviculaires. Le diagnostic se fonde essentiellement sur une palpation
douloureuse de cette articulation. Dans l'exposé sur les mécanismes lésionnels
poten­tiels, il a été noté que Loew et al. ont taxé d'inadéquat à produire une
rupture de la coiffe des ro­tateurs la chute bras tendus en avant ou de côté
sans qu'il n'y ait forte torsion associée du bras. Ils écrivent que dans ce
contexte, c'est avant tout la glène ou les structures osseuses ou ligamen­taires
du toit de l'épaule (soit l'articulation acromio-claviculaire et l'acromion)
qui peuvent être lé­sées. Pour provoquer une lésion de la coiffe des rotateurs,
il faut, selon ces auteurs, que le bras soit tendu en arrière lors de l'impact.
En d'autres termes, le mécanisme accidentel qu'a décrit RI 1 était en mesure en
effet de provoquer un traumatisme de l'articulation acromio­claviculaire, en
revanche, il n'était pas «apte» à léser le supraspinatus.
De plus, il convient de rappeler que des suites
d'une rupture traumatique aiguë de la coiffe des rotateurs, existent hormis des
douleurs également une perte fonctionnelle et de la force de l'épaule dont un
des éléments les plus caractéristiques est la pseudoparalyse. Nous savons que
la rupture du supraspinatus décelée à l'épaule droite a été prise en charge
comme séquelle de l'accident du 29.9.2002. Rétrospectivement, cette manière de
voir était discutable, puisqu'il n'y avait pas de douleurs initiales
documentées à l'épaule droite, et de plus, il n'y avait pas de signes cliniques
caractéristiques évocateurs d'une atteinte traumatique comme décrits
précédemment. Dès lors, il n'est pas loisible d'argumenter que la rupture
partielle du supraspinatus de l'épaule gauche devrait être prise en charge
comme la rupture complète siégeant à droite, s'agissant de la même pathologie à
différent stade d'évolution. Au contraire, on pourrait évoquer du fait de la lo­calisation
bilatérale un terrain favorable à la dégénération tendineuse.
Un autre élément qui s'inscrit contre l'hypothèse
traumatique partielle de l'atteinte de l'épaule gauche est que les troubles de
cette épaule ont rapidement régressé, ce qui s'explique parfaite­ment bien dans
le contexte d'une atteinte banale de l'articulation acromio-claviculaire. En
revan­che, s'il y avait eu rupture traumatique partielle de la coiffe, il
serait difficile d'expliquer dans ce contexte l'amélioration spontanée après
quelques semaines seulement d'évolution. Enfin, il a été fait part de
l'observation que les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs se
retrouvent fré­quemment dans la tranche d'âge où se situe RI 1, à savoir dans
la cinquième décennie, puisque leur incidence s'élève, suivant les collectifs
étudiés, entre 6 à plus de 30%. Enfin, ces ruptures partielles de coiffe ne
sont pas forcément symptomatiques. En d'autres termes, si elles sont
découvertes des suites d'un accident, cela ne signifie pas forcément qu'elles
en sont ses sé­quelles.
La pondération de ces divers éléments «pour et
contre» permet d'aboutir à la conclusion que l'hypothèse selon laquelle la
rupture partielle du supraspinatus de l'épaule gauche serait une conséquence
vraisemblable de l'accident subi par RI 1 le 29 septembre 2002 ne peut être
étayée par les divers éléments dont nous disposons. Dès lors, il est loisible
de se rallier à l'avis exprimé par le Dr. __________
que l'étiologie la plus probable de la rupture partielle de tendon de
la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche est dégénérative. Rétrospectivement,
il s'avère que la prise en charge de la rupture complète du supraspinatus de
l'épaule droite était discutable au vu des considérants exprimés dans cette
prise de position."
(doc.
78)
L’artro-RMN
18 marzo 2005 della spalla sinistra ha posto in luce discrete alterazioni
degenerative nell’articolazione acromio-claveare, un acromion di tipo II senza
sperone osseo in sede inferolaterale, segni di borsite
sub-acromio/sub-deltoidea, nonché segni per una rottura parziale non transmurale
del tendine del muscolo sovraspinato vicino all’inserzione del tubercolo
maggiore (cfr. doc. 85).
In data 3
maggio 2005, il dott. __________ ha praticato, per via artroscopica, una sutura
del tendine del muscolo sovraspinato, sede di una lesione transfissiante con
estensione su circa 1 x 1 cm, e un’acromioplastica (doc. O).
Il dott. __________,
nuovamente interpellato dall’assicuratore infortuni convenuto, ha sostenuto che
i reperti dell’intervento artroscopico non sono suscettibili di modificare il
suo parere riguardo all’eziologia dell’affezione interessante la spalla
sinistra:
"
La lésion tendineuse qu'a trouvée le Dr __________
à l'épaule gauche de RI 1 est - comme cela a été noté en préambule - en tout
point similaire à celle qu'il avait soignée le 2 mars 2004. Quoique que j'aie
fondé mon appréciation médicale du 26 janvier 2005 sur la notion que le pa­tient
souffrait d'une rupture partielle, et non pas transfixiante, du supraspinatus,
je ne vois pas de motifs au vu des nouvelles pièces recueillies de réviser
l'argumentaire que j'avais développé. En effet, il n'est pas étonnant qu'une
rupture partielle se complique au fil de l'évolution par une rup­ture complète
du tendon aminci de la coiffe des rotateurs, et du fait que la qualité mécanique
de ce tendon est affectée par la présence d'altérations dégénératives. Deux
arthro-IRM récentes ont avant l'opération montré une coiffe des rotateurs
étanche: il est possible qu'ait déjà existé une petite brèche tendineuse non
décelée par l'examen d'imagerie médicale et ce malgré sa perfor­mance
diagnostique. Il est également possible cependant que la perforation se soit
produite entre le dernier examen d'imagerie fait le 16.3.2005 et l'opération
pratiquée 6 semaines plus tard. Par­ tant du fait que les altérations de la
coiffe sont un phénomène évolutif, ceci ne devrait pas forcé­ment surprendre.
En conclusion, le Dr __________ a soigné le 3 mai
2005 une petite rupture du supraspinatus, et il n'est pas possible de déduire
de cette découverte, ni de son rapport opératoire d'éléments sus­ceptibles de
déduire que l'étiologie de cette atteinte serait vraisemblablement traumatique.
Dans mon appréciation médicale rédigée le 26.1.2005, je ne me suis pas borné à
taxer toute atteinte de la coiffe des rotateurs comme d'étiopathogénèse
dégénérative, mais j'ai pesé quels éléments parlaient pour, quels autres contre
une étiologie traumatique. C'est après les avoir analysé et pondéré que j'ai
tiré la conclusion que l'étiologie la plus probable de la rupture partielle à l'époque
et complète actuellement du tendon du supraspinatus était dégénérative."
(doc.
89)
In data 25 gennaio 2005, RI
1, per il tramite del suo medico curante, ha annunciato all’assicuratore
infortuni una ricaduta del sinistro del settembre 2002, paventando una
ri-rottura della cuffia rotatoria della spalla
destra
(doc. 81).
L’artro-RMN 21 febbraio
2005 della spalla destra ha confermato la presenza di una ri-lesione
transmurale del tendine del muscolo sovraspinato (doc. 84).
L’CO 1 ha ammesso la
propria responsabilità per quanto concerne il danno diagnosticato alla spalla
destra
,
dichiarandosi disposto a corrispondere le relative prestazioni (doc. AA e XX)
In corso di causa, questa
Corte ha interpellato, nell’ordine, il dott. __________, spec. FMH in medicina
interna (XII), e il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
(XVIII).
Il dott. __________, che
ha visitato l’assicurato a scadenze regolari a partire dal giorno successivo a
quello del sinistro, ha dichiarato di aver osservato, sin dal primo momento,
dolori alla spalla sinistra, probabilmente su trauma indiretto con lesione
Tossy I e, d’altra parte, che il decorso post-infortunistico é stato
caratterizzato da disturbi a entrambe le spalle (XIII).
Da parte sua, il dott. __________,
rispondendo ai quesiti postigli dal TCA, ha in particolare sostenuto che l’evento
assicurato ha giocato un ruolo causale nella rottura della cuffia dei rotatori
della spalla sinistra, nel senso che esso ne ha peggiorato lo stato
preesistente:
"
(…).
1. L’evento
traumatico del 29.09.02 ha a mio parere giocato un ruolo causale nella rottura
della cuffia rotatoria della spalla sx.
2. A mio parere la
lesione del sopraspinato può essere sopraggiunta in seguito al trauma del
settembre 2002 ed essere occorsa su un tendine che presentava però già delle
alterazioni degenerative moderate. Queste possono infatti essere presenti in
pazienti di questa età e preesistenti ad una lesione traumatica. Senza
l’intervento traumatico, però, tali alterazioni degenerative, possono rimanere
silenti anche per anni.
3. In seguito a una
caduta traumatica, spesso il paziente presenta, all’arrivo in PS, all’ospedale,
una polisintomatologia. In particolare, una distorsione Tossy I della spalla sx
può risultare in primo piano rispetto ad una contusione-lesione della cuffia. Segnalo
inoltre che una valutazione clinica completa della forza dei tendini dei
rotatori (testing clinico della cuffia), é generalmente difficilmente attuabile
in un contesto di urgenza (nelle prime 24-48 ore dal trauma)  proprio a causa
di dolori. La diagnosi di una distorsione Tossy I può invece clinicamente
essere evocata alla semplice palpazione.
4. A mio parere non
é corretto affermare a priori che una distorsione Tossy escluda che possa
essere occorsa contemporaneamente anche una lesione, per lo meno parziale,
della cuffia. Una distorsione all’acromio-clavicolare, anche di grado I,
occorre generalmente con un trauma diretto o indiretto su questa articolazione.
I tendini della cuffia (in particolare il sopraspinato), si trova in
particolare anatomicamente esattamente sotto tale articolazione (in particolare
in posizione di abduzione-elevazione dell’arto).
"
(XXIII)
Fra la documentazione
prodotta dall’insorgente figura un rapporto peritale allestito il 26 gennaio
2006 dal dott. __________ per conto dell’assicurazione __________.
Egli si é in particolare
espresso a favore di un’eziologia traumatica del danno alla spalla sinistra,
motivando questa tesi nel modo seguente:
"
(…)
l’infortunio ha cagionato sicuramente la frattura costale, le
abrasioni alle mani; la lussazione acromio-clavicolare Tossy I a sinistra, ha
mascherato una contusione assiale della cuffia dei rotatori da questo lato e,
grazie alla prolungata inattività, non vi é stata una manifestazione eclatante
a livello della cuffia dei rotatori di sinistra ; diversamente, dovendo
utilizzare maggiormente l’arto superiore destro, la lesione dei rotatori si é
conclamata chiaramente sfociando nella cura chirurgica e, sfortunatamente,
terminando con una ri-rottura della cuffia. Il caso della spalla destra é stato
assunto dalla CO 1 e continua ad essere a carico dell’ente.
La questione attuale verte, invece, sulla rottura della cuffia dei
rotatori della spalla sinistra che a giudizio della CO 1 é da ricondurre a
componente prettamente degenerativa.
Se da un canto concordo con buona parte della presa di posizione
del collega dott. __________ di CO 1, d’altro canto mi preme sottolineare,
dissociandomi invece dal collega, come il trauma assiale subito dal paziente
sia stato di notevole importanza tanto da provocare sicuramente una contusione
della cuffia dei rotatori di entrambe le spalle nonché una lussazione
acromio-clavicolare di 1° alla spalla sinistra, lesione che ha poi mascherato
la componente intrarticolare interessante questa spalla. Del resto, la visita
clinica del paziente evidenzia bene il tono muscolare che presenta, a sinistra,
uno scompenso evidente derivante dall’inazione dell’arto superiore sinistro
causata dai dolori all’articolazione acromio-clavicolare che, per altro, ha
nascosto la patologia interessante la cuffia dei rotatori : quest’ultima
ha provocato uno scentraggio della testa omerale con conseguente attrito che,
associato ai postumi della contusione subita alla cuffia dei rotatori nell’evento
infortunistico, é sfociata nella rottura della stessa.
In ossequio pertanto dell’articolo 36, pure in presenza di una
componente preesistente degenerativa, l’infortunio del 29.9.2002 ha agito da
fattore scatenante provocando un peggioramento direzionale ad entrambe le
spalle sfociate nella rottura di entrambe le cuffie dei rotatori.
Pur essendo probabile che la rottura si sarebbe verosimilmente
manifestata con l’andare del tempo, si sarebbe tuttavia conclamata in modalità
diverse da come abbiamo assistito in questa persona volonterosa e dal fisico
atletico: infatti, grazie anche alla muscolatura che il paziente presenta, le
lesioni subite a livello della cuffia dei rotatori é rimasta mascherata."
(doc. S)
Il dott. __________ ha
commentato criticamente il contenuto delle certificazioni dei dottori __________,
__________ e __________, evidenziando, alla luce di un esame della letteratura
medica, in particolare che una lussazione acromio-clavicolare di stadio I,
quale quella subita da RI 1, é molto raramente accompagnata da una rottura
della cuffia dei rotatori:
"
Expertise
du
Dr __________
Le Dr __________ a développé le scénario
étio-pathologique suivant: des suites de son accident de moto RI 1 avait
éprouvé des douleurs acromio-claviculaires résultant de la luxation Tossy I.
Celles-ci avaient occulté les symptômes résultant de la «contusion de coiffe»
dont le patient avait été victime simultanément. Grâce à l'inactivité induite
par le traitement de l'atteinte de la coiffe des rotateurs décelée à l'épaule
droite dominante, il y avait eu également modération phy­sique du bras gauche,
raison pour laquelle les symptômes de la lésion de coiffe de ce côté n'avaient
longtemps pas été manifestes.
Le raisonnement du Dr __________ comporte plusieurs
lacunes:
Il a négligé le fait que la luxation
acromio-claviculaire stade I subie par RI 1 est d'excellent pronostic. Si
initialement les douleurs qu'elle avait provoquées pouvaient masquer -
dans
l'hypothèse invérifiée d'une rupture traumatique de coiffe -
celles induites
par la rupture tendi­neuse ou plutôt se combiner avec elles, les douleurs
consécutives à la lésion de la coiffe auraient dû rapidement assurer la relève.
À droite où une rupture de même morphologie qu'à gauche (voir mon appréciation
médicale du 29.6.2005) avait été mise en évidence, les premiers symptômes ne
s'étaient manifestés que 4 semaines après l'accident (j'avais eu d'ailleurs
quelques doutes sur le bien-fondé de la prise en charge de cette atteinte de
coiffe du côté droit : voir p. 5, première appréciation médicale du 26.1 2005).
Pourquoi la même atteinte traumatique aurait-elle
engendré à gauche des douleurs immédiates et à droite des douleurs après
intervalle libre de 4 semaines environ alors qu'à droite il n'y avait pas de
luxation acromio-claviculaire associée ? Pourquoi auraient-elles alors persisté
à droite mais pas à gauche ? On peut chercher en vain une réponse à ces
questions dans l'expertise du Dr __________.
La notion selon laquelle les douleurs de l'épaule
gauche aient passé à l'arrière-plan du fait de l'épargne induite par
l'inactivité ou du fait qu'il ne s'agissait pas de l'extrémité dominante ne ré­siste
également pas à l'examen critique : comme dans toutes autres activités
manuelles, la domi­nance du bras, hormis pour les travaux qui requièrent de la
dextérité, ne joue pratiquement pas de rôle. D'ailleurs, sachant que RI 1 avait
repris suite à son accident du 29.9.2002 son tra­vail à 50% à partir du
15.10.2002 (on retrouve ici aussi cet intervalle de 2 semaines) et l'avait
exercé à ce taux pendant 6 semaines jusqu'au 2.12.2002, on ne voit pas pourquoi
les douleurs n'auraient pas dû être manifestes des deux côtés.
De plus, le Dr __________ n'a pas pris en compte la
rareté de la combinaison lésionnelle - luxation acromio-claviculaire et rupture
de coiffe - qui, pour le moins dans l'exemple bibliographique de Takase et al.
que j'ai cité associait non pas une ébauche de luxation acromio-claviculaire
(la luxa­tion Tossy I) mais une atteinte bien plus grave (luxation
acromio-claviculaire et luxation posté­rieure de la clavicule).
En résumé, l'hypothèse développée par le Dr __________
présente diverses insuffisances et ne peut de ce fait être soutenue.
Rapport du
Dr __________
Dans son rapport, le Dr __________ a signalé avoir
diagnostiqué non pas seulement une atteinte acro­mio-claviculaire mais
également suspecté deux jours après l'accident une lésion partielle du sus­épineux.
Cette notion n'est pas étayée par son premier rapport du 18.11.2002 dans lequel
il men­tionne
"Tossy I spalla sinistra
senza fratture visibile sulle Rx.
Escoriazione ginocchio sinistro.
Sospetto lesione intra-articolare spalla destra."
On ne peut se fonder sur une allégation non
vérifiable pour fonder la notion qu'existait une suspi­cion de rupture
partielle de la coiffe des rotateurs du côté gauche, d'autant moins que le Dr __________
n'a pas précisé sur la base de quels signes cliniques il l'aurait pressentie.
Rapport du
Dr __________
Le chirurgien orthopédiste traitant considère que
l'accident a joué un rôle causal dans l'étiologie de la rupture de coiffe de
l'épaule gauche de son patient en admettant que le tendon du supraspi­natus
portait une altération dégénérative pré-traumatique. Il a souligné - à juste
titre - qu'une évaluation précise d'une épaule traumatisée est difficile dans
le contexte de l'urgence (dans les 24 à 48 h) et a apporté dès lors la
contradiction au Dr __________ qui déclarait avoir suspecté pratique­ment
d'emblée la rupture tendineuse. Le Dr __________ a ajouté qu'à son avis, on ne
pouvait ex­clure à priori qu'une luxation Tossy I ne puisse jamais être
associée à une déchirure de la coiffe, ce en quoi il a raison, bien sûr,
puisque on ne peut jamais contredire une double négation. Ce­pendant, chez RI 1,
la question à laquelle il fallait répondre n'était pas celle de savoir si l'on
pouvait exclure un lien de cause à effet entre l'accident du 29.9.2002 et la
pathologie de la coiffe démontrée à l'IRM de l'épaule gauche près de deux ans
plus tard. Il fallait uniquement éprouver si ce lien de causalité était pour le
moins probable. Je n'ai pas été en mesure de l'établir pour des motifs que j'ai
élaborés dans cette prise de position et dans mes deux appréciations médicales
précédentes."
(doc.
90)
2.7.   Chiamata a pronunciarsi sulla
questione a sapere se l’Istituto assicuratore ha correttamente negato la
propria responsabilità relativamente ai disturbi localizzati alla spalla
sinistra, questa Corte constata che RI 1
, a questo livello, ha
sofferto di una rottura del tendine del muscolo sovraspinato, diagnosticata
grazie all’artro-risonanza magnetica del 28 settembre 2004 (cfr. doc. 50:
“estesa rottura parziale ma non transmurale del sopraspinato.”), a quella del
16 marzo 2005 (cfr. doc. 85: “segni per una rottura parziale (non transmurale)
del tendine del muscolo sovraspinato al III medio vicino all’inserzione del
tuberculum maggiore con una fissura dalla superficie caudale fino all’interno
del tendine.”), nonché all’intervento artroscopico del 3 maggio 2005 (doc. O:
“In profondità è visibile la lesione del sopraspinato, transfissiante, vi è
stata fuoriuscita dell’aria nella borsa subacromiale. La lesione si estende su
circa 1 x 1 cm.”), ciò che configura una lesione assimilata ad infortunio ai
sensi della lettera f) dell'art. 9 cpv. 2 OAINF (a proposito della diagnosi di
rottura
parziale
dei tendini, cfr. la DTF 114 V 298ss., nonché, per un
caso in cui il TFA ha dichiarato inapplicabile l’art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF,
poiché gli atti medici a disposizione non avevano consentito di evidenziare
alcun segno di lacerazione o di rottura, anche solo parziale, in relazione alla
lesione del tendine del muscolo sopraspinato, cfr. STFA del 6 agosto 2003 nella
causa Nazionale Svizzera Assicurazioni c/ Swica Organizzazione Sanitaria, U
235/02).
D'altra
parte, tenuto conto, in particolare, che prima dell’incidente stradale del mese
di settembre 2002, RI 1 era asintomatico a livello delle spalle (circostanza
ammessa anche dal medico fiduciario dell’ICO 1, cfr. doc. 78: “l’
asymptomatisme
du patient au niveau des 2 épaules avant son accident du 29.9.2000” – il
corsivo è del redattore
)
, che i disturbi a livello
della spalla sinistra sono apparsi in coincidenza con il sinistro in questione,
in cui l'assicurato, in sella alla propria motocicletta, dopo essere stato investito
da un’autovettura, è caduto sull’asfalto con le braccia in avanti, subendo in
tal modo un contraccolpo alle due spalle (cfr. il certificato 25.10.2002 del PS
dell’Ospedale regionale di __________, dove l’assicurato è stato visitato il
giorno stesso dell’infortunio, doc. 2 e il rapporto 19.12.2005 del dott. __________,
medico curante, consultato dall’assicurato il giorno successivo a quello
dell’evento, XIII: “
Dal primo momento
, cioè 2 giorni dopo l’infortunio,
ho diagnosticato dolori alla spalla sinistra probabilmente su trauma indiretto
con lesione Tossi I, …” – il corsivo è del redattore), nonché del fatto che dall'evento
traumatico in poi il ricorrente non è mai stato completamente asintomatico
(cfr., in proposito, il rapporto 19.12.2005 del dott. __________, XIII: “Il
decorso post infortunistico è stato sfavorevole in quanto è stata scoperta
tramite RM presenza di una rottura subtotale del muscolo sopraspinato sinistro
come anche destro.
Nel decorso fino in data odierna sono stati
caratterizzati dei dolori ad entrambe le spalle
” – il corsivo è del
redattore, nonché il verbale di audizione 25.5.2004 dell’assicurato, doc. 46:
“Ha sempre avuto dal fatto disturbi alle due spalle, particolarmente a
destra”), lo scrivente TCA
ritiene dimostrato,
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2
, 121 V 6 consid. 3b, 47 consid. 2a,
208 consid. 6b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992
, p. 320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che il sinistro del 29
settembre 2002
abbia
perlomeno
reso manifesto
il diagnosticato danno tendineo.
Ritenuto
che gli elementi costitutivi di una lesione corporale parificata ai postumi
d'infortunio - ossia il fattore esterno (il sinistro in questione soddisfa
manifestamente i requisiti posti dal TFA nella sentenza di cui alla DTF 129 V
466), la repentinità, nonché l'azione involontaria e lesiva che colpisce il
corpo umano - sono, in concreto, senz'altro realizzati, va ammesso l'obbligo
contributivo dell'assicuratore LAINF convenuto.
In queste
condizioni, il fatto che la diagnosticata rottura tendinea sarebbe di natura
morbosa (degenerativa), così come lo pretendono i sanitari interpellati dall’CO
1, è del tutto irrilevante.
In
effetti, secondo la giurisprudenza federale, le affezioni menzionate all'art. 9
cpv. 2 OAINF devono essere assimilate ad infortunio,
anche se la loro
causa prima è da ricercarsi, in tutto od in parte, a una malattia o a fenomeni
degenerativi
(cfr. DTF 123 V 45 consid. 2b e riferimenti ivi citati,
nonché
RAMI 2001 U 435,
p. 332ss.; cfr., pure, STFA
del 12 luglio 2002 nella
causa L. P., U 1/02, consid. 4 in fine).
In una
recente sentenza del 7 marzo 2006 nella causa S., U 390/05, l’Alta Corte
federale ha precisato che:
"
Die Rechtsgrundlagen für die Beurteilung der
Streitsache sind im kantonalen Entscheid richtig wiedergegeben. Hervorzuheben
ist, dass Sehnenrisse, wie der hier gegebene, nach
Art. 9
Abs. 2 lit. f UVV
eine unfallähnliche Körperschädigung darstellen, wenn
sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen
sind. Nach der hiezu ergangenen Rechtsprechung müssen mit Ausnahme der
Ungewöhnlichkeit auch bei den unfallähnlichen Körperschädigungen die übrigen
Tatbestandsmerkmale des Unfallbegriffs erfüllt sein. Besondere Bedeutung kommt
hierbei der Voraussetzung eines äusseren Ereignisses zu, d.h. eines ausserhalb
des Körpers liegenden, objektiv feststellbaren, sinnfälligen, eben
unfallähnlichen Vorfalles.
Wo ein solches Ereignis mit Einwirkung auf den
Körper nicht stattgefunden hat, und sei es auch nur als Auslöser eines in
Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV
aufgezählten
Gesundheitsschadens, liegt eine eindeutig krankheits- oder degenerativ bedingte
Gesundheitsschädigung vor
. Diese schon BGE 123 V 43 zugrunde liegende
Betrachtungsweise verträgt sich sehr wohl mit der Konzeption der
obligatorischen Unfallversicherung und ihrer Abgrenzung zur
Krankenversicherung; denn ein so verstandenes, nahe bei der unfallmässigen
Einwirkung liegendes äusseres Ereignis rechtfertigt die Leistungspflicht des
obligatorischen Unfallversicherers (BGE 129 V 467 Erw.
2.2 mit Hinweis)."
In questo
ordine di idee, è pure irrilevante il fatto che la distorsione acromio-claveare
Tossy I riportata dall’insorgente, costituirebbe - e questo è, secondo il dott.
__________, l’argomento cardine per negare l’eziologia traumatica al danno alla
spalla sinistra (cfr., in particolare, il doc. 90) - un trauma inadeguato a
causare la rottura del tendine del muscolo sovraspinato.
Secondo
la giurisprudenza federale, non è infatti necessario che l’evento infortunistico
abbia giocato un ruolo causale in senso stretto, essendo sufficiente che esso
abbia semplicemente contribuito a scatenare la sintomatologia dolorosa, a
slatentizzare una patologia soggiacente (cfr. i riferimenti indicati al consid.
2.5.).
D’altro
canto, nella misura in cui il dott. __________ afferma che la morfologia del
danno tendineo presentato dall’assicurato è tipica di “lesioni degenerative”
(doc. 73), egli si discosta dalla tesi sostenuta dal suo collega dott. __________
(unitamente all’avv. __________), anch’egli medico di fiducia dell’CO 1 presso
la __________ di __________, secondo il quale la sentenza federale del 5 giugno
2001 nella causa I. ha privato di significato la questione di sapere se una
lesione corrisponda, da un profilo morfologico, a una tipica conseguenza
traumatica (cfr. l’articolo citato al consid. 2.5. in fine).
La
presente fattispecie si differenzia quindi chiaramente da quella oggetto della
STFA del 31 gennaio 2006 nella causa S., U 195/05, in cui l’Alta Corte ha negato
l’eziologia traumatica a una lesione parziale del tendine del muscolo
sovraspinato di cui era portatore un assicurato vittima, a seguito di una
caduta, di una distorsione acromio-clavicolare stadio I alla spalla sinistra.
Decisiva
è stata ritenuta la circostanza che l’assicurato, una settimana dopo l’evento,
aveva ripreso ad esercitare la propria attività lavorativa e che disturbi alla
spalla sinistra erano riapparsi a distanza di
quattro anni
dal sinistro
(cfr. consid. 6).
Diversa è
pure la fattispecie trattata nella STFA del 23 marzo 2006 nella causa P., U
379/05, in cui il TFA ha negato la natura infortunistica a dei disturbi alla
spalla insorti a distanza di
più di un anno
dall’incidente della
circolazione stradale assicurato.
È stata
attribuita una particolare rilevanza alla circostanza che per più di 12 mesi né
l’assicurata né il suo medico curante avevano parlato di un qualsiasi danno
alla spalla.
In
conclusione, l'incarto va retrocesso all’CO 1, affinché proceda a definire il
diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di
cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§                                      È
annullata l'impugnata decisione su opposizione dell’CO 1.
§§                                   È
accertato che l'assicurato ha lamentato una lesione parificata a infortunio
giusta l'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF e, pertanto, che esiste un obbligo a
prestazioni a carico dell’CO 1.
§§§    L'incarto
è retrocesso all’CO 1 affinché definisca il diritto    alle prestazioni dal
profilo
materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all'assicurato l'importo di fr. 2'000.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti