ti_gerichte · 36.2014.54 · 2015-02-09 · it
Necessità di cura stazionaria in ospedale di tipo neuroriabilitativo o ambulatoriale o day hospital?I pareri degli specialisti (neurologi) prevalgono su quelli dei medici fiduciari (generalisti),siccome fondati su esperienza clinica nel campo specifico e non su teoria generale.OK degenza stazionaria

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.02.2015 36.2014.54
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.02.2015 36.2014.54
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.02.2015 36.2014.54

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.54
TB
Lugano
9 febbraio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 giugno 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 maggio 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Affiliata presso CO 1 anche
nel 2014 per la copertura di base LAMal, sin dalla gioventù RI 1, 1969, è
affetta da emidistonia destra mista, funzionale e parossistica, associata a
emicrania e disturbi somatoformi, tremori parossistici al braccio destro, gamba
destra e torcicollo, in terapia con botox; multipli allergie ed intolleranze
medicamentose (doc. A).
Il 18 novembre 2013 (doc. D) il suo medico curante, dr.ssa med. __________,
medicina generale FMH, ha chiesto la garanzia per un ciclo di fisioterapia
neuroriabilitativa su base stazionaria presso la Clinica __________ di __________,
come già occorso nei due anni precedenti.
1.2.   Con scritto del 25 novembre
2013 (doc. E) la Cassa malati, consultato il suo medico fiduciario che ha
ritenuto non essere strettamente necessario un soggiorno in ambiente
ospedaliero nella misura in cui non sono state ancora esaurite tutte le
possibilità di trattamento a livello ambulatoriale, ha comunicato
all'assicurata che avrebbe corrisposto unicamente le spese di cura di tipo ambulatoriale,
escludendo quindi i costi di vitto e alloggio.
Anche il successivo scritto del 14 gennaio 2014 (doc. A) del medico
curante ha sortito il medesimo risultato (doc. E).
1.3.   Data la disponibilità
dell'assicurata di sottoporsi ad una visita medico fiduciaria (doc. F), il 28
marzo 2014 la dr.ssa med. __________, FMH medicina interna generale, l'ha
visitata ed il 2 aprile 2014 (doc. G) ha rilasciato il suo rapporto
all'indirizzo della Cassa malati, la quale a sua volta l'ha sottoposto al suo
medico fiduciario (dr. med. __________, doc. 27) ed il 15 aprile 2014 (doc. H) l'amministrazione
ha ribadito all'assicurata il rifiuto di assumere i costi per una cura stazionaria.
Sentito nuovamente il dr. med. __________ (doc. 41), con decisione
formale del 30 aprile 2014 (doc. J) CO 1 ha respinto la richiesta di assunzione
dei costi per una degenza stazionaria presso la Clinica __________ di __________.
1.4.   L'opposizione del 15 maggio
2014 (doc. K) dell'assicurata, suffragata da un paio di certificati medici, è
stata respinta con decisione su opposizione del 27 maggio 2014 (doc. L1).
Secondo la Cassa malati, la situazione valetudinaria dell'assicurata
non sarebbe tale da necessitare un ricovero stazionario presso la Clinica __________,
ossia non sarebbe necessario procedere con un trattamento acuto o con una
riabilitazione medica in condizioni ospedaliere, visto che una cura
ambulatoriale assicurerebbe un trattamento adeguato, efficace ed economico per
le sue problematiche. Neppure è possibile eccezionalmente accordare il ricovero
per la particolare situazione personale della paziente, siccome la degenza
richiesta apparirebbe inadeguata rispetto alle sue necessità personali.
1.5.   Con ricorso del 27 giugno
2014 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA di annullare
la decisione su opposizione e di ordinare alla Cassa malati di assumere i costi
del ricovero stazionario presso la Clinica __________ per un trattamento
neuroriabilitativo.
Innanzitutto la ricorrente ha evidenziato come la sua Cassa malati
non abbia tenuto conto della ricusa del perito (dr.ssa __________), giacché non
disporrebbe delle necessarie qualifiche specialistiche.
A suo dire, soltanto un neurologo potrebbe effettivamente valutare
se, visto il suo stato di salute, le cure neuroriabilitative possano essere
erogate all'assicurata anche in via ambulatoriale, senza che ciò si ripercuota
in modo negativo sulle sue già precarie condizioni di salute.
L'assicurata ha inoltre osservato come da anni si sottoponga a
regolari intensi trattamenti di fisioterapia riconosciuti dalla sua Cassa
malati - anche come soggiorni stazionari (dapprima a __________, poi nel 2012 e
nel 2013 alla Clinica __________ di __________) -, che però, da soli, non sono
sufficienti per curare la sua patologia. A questo proposito, sia la dr.ssa med.
__________ sia il prof. dr. med. __________, quest'ultimo attivo presso il __________,
si sono espressi a favore della necessità di cure riabilitative svolte con
ospedalizzazione, difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale, siccome
solo se sottoposta ad un regime intensivo stazionario essa otterrebbe un
beneficio maggiore.
1.6.   Nella risposta di causa
dell'11 luglio 2014 (doc. IV) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso,
ripresentando le medesime argomentazioni esposte nella decisione impugnata.
Inoltre, la Cassa malati ha respinto la censura sulla ricusa del
perito fiduciario, rilevando sia che la dr.ssa med. __________ ha le competenze
specifiche per valutare la fattispecie, sia che le conclusioni che essa ha
tratto sono state condivise da altri medici fiduciari (dottori __________ e __________).
D'altronde, l'insorgente non avrebbe indicato quale specializzazione minima
necessiterebbe un perito per potere valutare il suo caso. Ad ogni modo, alla
luce della riproposta giurisprudenza in ambito di valore probatorio dei
rapporti medici, il referto della dottoressa interpellata sarebbe oggettivamente
sufficiente per motivare la posizione della Cassa malati, visto che la critica
rivolta dalla ricorrente sarebbe sprovvista di fondamenti scientifici e dunque
andrebbe respinta.
A dire della Cassa malati, l'interessata non avrebbe apportato
argomenti oggettivi che giustifichino che il trattamento necessario non potesse
essere effettuato a livello ambulatoriale e quindi che l'unica soluzione
appropriata fosse la degenza ospedaliera.
Quanto all'accenno ai precedenti riconoscimenti e quindi all'assunzione
dei costi per trattamenti stazionari, secondo l'amministrazione questa
circostanza non implicherebbe il diritto dell'assicurata di "
ottenere
quel tipo di trattamento vita natural durante: è risaputo che l'assicuratore è
tenuto a valutare il caso specifico e che l'assicurato non dispone di
qualsivoglia diritto acquisito specie perché, in senso lato, un tale procedere
non terrebbe conto dei progressi della scienza medica.
" (doc. IV punto
6.8).
In conclusione, secondo la Cassa malati una cura ambulatoriale
assicurerebbe all'insorgente una cura adeguata alle patologie che l'affliggono.
1.7.   Chieste (docc. VI e VIII) ed
ottenute due proroghe (docc. VII e IX), il 6 ottobre 2014 (doc. X) l'assicurata
ha prodotto l'esito della perizia esperita il 16 settembre 2014 dal dr. med. dipl.
phys. __________, FMH neurologia (doc. X/1), prendendo posizione su di essa e
confermando, quindi, le sue richieste ricorsuali.
1.8.   Ottenuta una proroga per la
valutazione delle nuove prove (docc. XII e XIII), la Cassa malati ha trasmesso
al TCA lo scritto del 20 ottobre 2014 (doc. XIVbis) del dr. med. __________,
FMH in medicina interna e suo medico fiduciario, che ha preso puntuale
posizione sul rapporto del dottor __________ contestando le conclusioni del
neurologo. Per la Cassa, quindi, che le cure di cui l'interessata necessita
debbano essere erogate solo ed esclusivamente in via stazionaria appare
oggettivamente ingiustificato.
1.9.   Il 10 novembre 2014 (doc.
XVI) l'avv. RA 1 ha prodotto e commentato la presa di posizione del dr. med. __________
(doc. M1) sul parere del dr. med. __________, riconfermando la sua tesi.
A sua volta, CO 1 ha criticato il neurologo laddove avrebbe
ingiustamente sminuito le considerazioni dei suoi due medici di fiducia,
peraltro nemmeno ritenuti, dalla ricorrente, in possesso delle qualifiche
specialistiche richieste nel caso specifico (doc. XVIII).
La ricorrente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XX).
considerato
in diritto
2.1.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli
artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a
diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste
prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in
ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal
medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale
secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi
delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32
LAMal.
Giusta l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt.
25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve
essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni
sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite
da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1
LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre
2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono
assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33
(art. 34 cpv. 1 LAMal).
Secondo l'art. 49 cpv. 1 LAMal, per
la remunerazione
della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv.
1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione
stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni
singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture
uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che
prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate
nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere
si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione
tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo
efficiente e vantaggioso.
L'art. 49 cpv. 4 LAMal recita che i
n caso di degenza
ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai
sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita
di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l'articolo 50.
Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4
sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo
la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal).
L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art.
39 cpv. 3),
l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste
in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25
a
.
I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo
contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto
alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche
o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno
stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.
32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di
prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato
e lo scopo della cura.
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone dunque,
in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta
dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè,
essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon
esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato
in modo adeguato.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul
rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione
di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati
da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra
assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato
che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno
2004, consid. 3).
2.2.   L'obbligo, per
gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di
trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata
soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto,
preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione
ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia
che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in
condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("
Spitalbedürftigkeit
")
in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e
terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente
in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura
ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle
possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero
può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile,
ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura
medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V
326 consid. 2b con riferimenti).
Le terapie destinate a trattare i postumi di
malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La
riabilitazione
ha per scopo di ripristinare, con l
'
ausilio
di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte.
I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il
trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di
terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento
dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il
danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o
psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare
o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può
avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di
cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le
condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno
in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento,
del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della
malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad
aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell
'
11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
Non menzionate dal legislatore sono le cure di
convalescenza ("
Erholungskuren
"), per le quali gli
assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente ordinamento (DTF
109 V 271 consid. 4),
non
sono tenuti a fornire alcuna prestazione obbligatoria.
Le
cure di convalescenza
servono, senza che
esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al
ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato
generale (citata STFA K 158/00 dell
'
11
giugno 2001).
Criterio determinante per la differenziazione tra
cure di convalescenza, non a carico dell
'
assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l
'
obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid.
2d).
Secondo la giurisprudenza
resa vigente LAMI, ma che
ha mantenuto la propria validità anche nell
'
ambito LAMal (citata STFA K 158/00),
un soggiorno ospedaliero
non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile
del diritto a prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206
consid.
6; RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154).
La
necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in
base a criteri obbiettivi.
Tuttavia, l
'
intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non
costituisce l
'
unico criterio per
decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto
quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell
'
impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure
richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall
'
allora TFA
(dal 1° gennaio 2007: TF)
, la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo
stato di salute dell
'
assicurato non
lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione
personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale
struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo,
così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella DTF
124 V 362 l'Alta Corte
si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif
nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N.
28).".
Nella
sentenza 9C_369/2009 il TF
ha
cos
ì ribadito i
concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K 20/2006 del 20
ottobre 2006:
"
Der
Krankheitszustand der versicherten Person muss einen Spitalaufenthalt nicht
unbedingt erforderlich machen; es genügt, wenn die medizinische Behandlung
wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital
durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K 53/04 26. August 2004 und K
68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit
aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim
weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist …„
Pertanto, il requisito dell'economicità consente la
degenza in un ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla
tariffa dell'ospedale solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria
dallo scopo della cura.
Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale
(delle assicurazioni) ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio
della LAMI, secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un
ospedale per pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di
adattamento in vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto
di un istituto o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal
senso.
Il presupposto della necessità di ospedalizzazione in stabilimenti
per malattie acute è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a
trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono
rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120
V 206 cons. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo
(DTF 126 V 326 cons. 2b; DTF 120 V 206 cons. 6a). Determinante per stabilire la
necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale
(RAMI 1994 K 939).
2.3.   Va inoltre ancora rilevato
che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito
non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di
cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa
fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la
ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e
per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatorialmente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè
di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie
fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA dell'8 ottobre 1992).
Secondo l'allora TFA, una cura balneare può fondare l'obbligo per
le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera
soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o
affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico
intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente
ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3 giugno 1992 nella causa
C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.4.   Per costante giurisprudenza
sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI
1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b),
sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse
del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo
concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto di
rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di
misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose
(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve
procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p.
4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico
fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo
di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo
persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili.
Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un
eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA
K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
2.5.   Il diritto a
prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest
'
ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie
acute o all
'
attualizzazione
ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:
"
(…)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der
Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d
KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das
besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung
der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung
von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation
schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch
die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer
Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei
Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen
Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in
einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen,
wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach
der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit
und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu
beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die
Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht
(BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt
auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen,
und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.
Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung
unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer
Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der
Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei
der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die
Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf
die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger
Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere
Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen,
die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten
(Eugster, a.a.O. Rz 144).".
2.6.   Nel caso di specie, il 18 novembre 2013 (doc. D) la dr.ssa med. __________,
FMH medicina generale, ha rilasciato all'indirizzo del garante, ossia CO 1, un
certificato attestante lo stato di salute della ricorrente e chiedente contestualmente
l'autorizzazione affinché la paziente potesse effettuare un ciclo di
fisioterapia neuroriabilitativa presso la Clinica __________ di __________.
Il 25 novembre 2013 (doc. E) la Cassa malati,
tramite il suo medico di fiducia, ha esaminato attentamente detto rapporto e ha
comunicato all'assicurata che un soggiorno in ambiente ospedaliero non era
strettamente necessario, nella misura in cui non erano state esaurite tutte le
possibilità di trattamento a livello ambulatoriale.
Le successive corrispondenze fra le parti portano al
medesimo risultato, visto che il medico fiduciario riteneva che un day hospital
alla Clinica di riabilitazione di __________ fosse comunque adeguato e quindi sarebbe
stato riconosciuto (docc. 23 e 24).
Come risulta dall'ampia documentazione medica
prodotta agli atti dalla Cassa malati, dal 1993 la ricorrente è seguita dal
prof. __________, neurologo, attualmente attivo presso l'Hôpital __________, il
quale ha visitato l'interessata il 3 febbraio 2014 e l'11 febbraio seguente
(doc. 27) ha reso il seguente referto:
"
Diagnostics
retenus
·
Hémidystonie droite avec torticolis intermittent e
aphonie intermittente avec composante somatoforme
·
Herpès génital récurrent
·
Endométriose avec status après hystérectomie
·
Status après lithiase rénale sur Diamox en 2006
·
Status après appendicectomie et amygdalectomie
·
Status après exérèse d'une tumeur bénigne
musculaire du trapèze droit en 2005
·
Rétinite séreuse centrale
Madame RI 1 est revenue pour son injection de Botox
au niveau cervical à laquelle j'ai procédé uniquement au niveau du trapèze.
Elle se plaint de troubles visuels pour lesquels elle a été examinée par le Dr __________
à __________ qui note depuis 2012 des épisodes de choriorétinite séreuse
centrale avec une sœur qui a présenté la même pathologie et la question se pose
s'il pouvait s'agir d'une pathologie secondaire due au Diamox mais sa sœur n'a
pas ce médicament. Actuellement l'hémidystonie est toujours présente avec des
crampes toujours plus importantes sur le côté droit, le torticolis est plutôt
trémulant actuellement avec toujours une posture dystonique mais en revanche
elle n'a plus présenté de crise d'aphonie. La Caisse-maladie lui a refusé une
réhabilitation à __________ en lui proposant un Hôpital de Jour à __________ où
elle ne peut pas se rendre. Je vais tout de même demander un nouvel avis
ophtalmologique au Dr __________ à l'Hôpital __________ quant à son problème
oculaire mais également sur ses télanglectasies qui sont présentes aussi chez
sa mère. La patiente attend toujours une convocation à __________. J'ai été
surpris lors de mon dernier examen que la distraction n'arrête plus le
tremblement lorsqu'il se manifeste. Je remercie le Docteur __________ de bien
vouloir faire convoquer la patiente à son adresse: (…)".
Il 27 febbraio 2014 (doc. 28) il neurologo giustificava
così al medico fiduciario di CO 1 la richiesta di degenza stazionaria dell'assicurata
alla Clinica di riabilitazione di __________:
"
La patiente
susnommée souffre d'une hémidystonie droite récurrente avec accès paroxystique
et épisodes douloureux. Récemment elle a également présenté une rétinopathie.
La résistance au traitement nous oblige à effectuer des séjours de rééducation
temporaire stationnaire à __________.
Il n'est en effet pas possible d'envisager chez
Madame RI 1 des admissions en Hôpital de Jour avec des déplacements quotidiens
à __________.
Je vous remercie en conséquence de bien vouloir
accepter les frais par la caisse-maladie que vous conseillez d'une rééducation
stationnaire à __________. (…)".
A richiesta dell'assicurata stessa di essere
visitata da un medico di fiducia della Cassa malati, quest'ultima le ha
proposto di essere esaminata dalla dr.ssa med. __________, FMH medicina interna
generale, che sulla scorta delle constatazioni emerse durante la visita del 28
marzo 2014, il 2 aprile 2014 (doc. G) ha redatto il suo parere medico,
giungendo alla conclusione che le cure necessarie possono essere ambulatoriali
o avvenire in day hospital.
Il medico fiduciario ha presentato l'anamnesi
comprendente i disturbi soggettivi attuali, i dati medici, le cure
fisioterapiche e le riabilitazioni stazionarie di cui ha beneficiato
l'assicurata negli ultimi anni (a __________ dal 2007 al 2011 ed a __________
nel 2012 e nel 2013), i medicamenti assunti, l'anamnesi familiare ed i dati
sociali. Nel capitolo sul reperto e l'esplorazione della paziente è stato
indicato lo status della paziente al momento dell'esame.
La dottoressa ha poi esposto la diagnosi che motiva
la richiesta di ricovero: emidistonia destra con torcicollo intermittente e
afonia intermittente con componente somatoforme dal 1990 associata a emicrania
con aura. Quali altre diagnosi vi sono: stato dopo isterectomia per
endometriosi; stato dopo appendicectomia e tonsillectomia; stato dopo exeresi
di un tumore benigno muscolare al trapezio destro nel 2005; retinite sierosa
centrale; stato dopo intervento di artroscopia alla caviglia sinistra con
ricostruzione dei legamenti laterali e mediali dopo trauma distorsivo; herpes
genitale ricorrente; stato dopo litiasi renale su Diamox nel 2006.
Nella discussione della sua valutazione, la perita ha
evidenziato che dal 1989 ad oggi l'assicurata è stata sottoposta a numerosi
esami medici e strumentali; questi ultimi, come pure gli esami di laboratorio,
non hanno rivelato sostanzialmente nulla di patologico (esami genetici, esami
di laboratorio, RM, PET scan, ecc.). Le valutazioni specialistiche cliniche
hanno permesso di porre la diagnosi di distonia all'emicorpo destro (diagnosi
neurologica per danno alla salute obiettivato), ma è stata anche riconosciuta
la presenza di una somatizzazione (danno alla salute non obiettivabile).
A suo dire, sulla base degli atti disponibili non
sarebbe possibile confermare la necessità di cure stazionarie, visto che non ci
sarebbero elementi medici chiari a sostegno di tale necessità e della reale
utilità. Le cure stazionarie effettuate in passato non avrebbero portato ad un
vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e
duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla
salute.
L'internista ha osservato come si sia raggiunta una
discreta diminuzione della tensione muscolare ed una maggiore autonomia nella
marcia. In realtà, però, le difficoltà nella marcia e l'utilizzo di stampelle
non sarebbero spiegate dal danno alla salute obiettivato. Non sarebbe pertanto
chiaro quale sarebbe il miglioramento indicato (che rimane dunque soggettivo e
non misurabile in modo obiettivo). I malesseri che renderebbero impossibile
l'esecuzione di fisioterapia ambulatoriale e che hanno portato ad optare per
una fisioterapia a domicilio non sarebbero spiegati a livello medico sul piano
somatico.
Pertanto, le cure possono essere dispensate
all'assicurata ambulatorialmente o avvenire in day hospital.
Secondo il medico di fiducia della Cassa malati, la
componente psicologica (somatizzazione), che sarebbe confermata dal sostanziale
fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto e dai risultati
negativi degli esami (come indicato dal dr. med. __________), necessiterebbe di
un altro tipo di presa a carico, che dovrebbe includere anche l'aspetto
psichico oltre a quello somatico. Di conseguenza, un ricovero presso una
clinica di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non
sarebbe medicalmente giustificato.
D'avviso dell'esperta, poiché l'assicurata
tenderebbe a non voler riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia, un
ricovero per puri motivi somatici tenderebbe a rinforzare tale convinzione, ciò
che sarebbe controproducente per la paziente stessa. Gli stessi rapporti della Clinica
di riabilitazione di __________ del 2012 e del 2013 confermerebbero che non è
stato possibile affrontare il tema nell'ambito dei precedenti ricoveri.
Per questi motivi, ha proseguito la dottoressa,
sarebbe utile ottenere il rapporto relativo alla visita psichiatrica in programma
nel mese di maggio 2014, visto il sospetto della presenza di una sindrome
depressiva. Sarebbe inoltre opportuno verificare i motivi per cui l'interessata
ha beneficiato di cure fisioterapiche al suo domicilio e di quali tipi di cure
si sia trattato.
Il 16 aprile 2014 (doc. 36) la dr.ssa __________ ha
completato il suo rapporto medico aggiungendo che il prof. dr. med. __________
le avrebbe comunicato telefonicamente che un ricovero di una settimana sarebbe
stato sufficiente. Secondo la perita, però, a livello pratico ciò non sarebbe
realizzabile, dato che non permette la messa in atto di terapie stazionarie che
hanno luogo normalmente sull'arco di due-tre settimane. Pertanto, la terapia
ambulatoriale o in day clinic sarebbe la scelta più adeguata.
Questi rapporti sono stati esaminati dal dr. med. __________,
medico fiduciario della Cassa malati resistente, il quale il 14 aprile 2014 (doc.
37) si è espresso negando che la riabilitazione stazionaria fosse giustificata
e ritenendo invece più adeguata una cura ambulatoriale.
Il medico ha confermato questa sua posizione
scrivendo direttamente all'assicurata il 23 aprile 2014 (doc. 40), ricordando
che trattamenti ambulatoriali di fisioterapia, eventualmente in regime di
ospedale di giorno, sarebbero stati valutati.
Prima di emanare la decisione formale del 30 aprile
2014 (doc. J), la Cassa malati ha chiesto un parere dettagliato al dottor __________,
che il 23 aprile 2014 (doc. 41) ha riassunto la situazione nel seguente modo:
"
Concerne:
richiesta terapia riabilitativa stazionaria presso la clinica __________
1.
Dagli atti a disposizione risulta che nel 2007 fu posta la diagnosi di
emidistonia dx parossistica associata ad emicrania, più volte in seguito
confermata da vari medici specialisti ed anche associata ad importante
componente funzionale/somatoforme ed a tremore psicogeno.
2.
La paziente ha beneficiato di terapia stazionaria presso la clinica __________
nel 2012, quando alla dimissione si proponeva un trattamento fisioterapico a
lungo termine ed una presa a carico psicologica, e nel 2013, quando non
venivano indicate terapie particolari. In occasione dei 2 ricoveri la paziente
avrebbe presentato un lieve miglioramento dello stato clinico.
3.
Il 18 novembre 2013 la dott.ssa med. __________ inoltra la richiesta di
un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa stazionaria presso la clinica __________,
rifiutata dall'CO 1 con lettera del 25 novembre 2013, ed una seconda richiesta
il 14 gennaio 2014 sostenendo che i trattamenti necessari sarebbero
difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale.
4.
Il 27 febbraio 2014 il neurologo Prof. Dr. med. __________ di __________,
presso il quale la paziente si reca per le infiltrazioni di botulino, invita la
cassa malati ad accettare le spese per una rieducazione stazionaria a __________,
dato che ella non sarebbe in grado di spostarsi per eseguire sedute
all'ospedale di giorno a __________, come indicato dall'CO 1.
5.
Il 28 marzo 2014 la signora RI 1, per ordine dell'CO 1, è stata infine
sottoposta a visita medico-fiduciaria presso la dott.ssa med. __________, del
cui rapporto riassumo alcuni punti:
a.
Colloquio telefonico con il professor __________ che segnala una chiara
somatizzazione e la non necessità di una cura di diverse settimane in quanto ne
basterebbe una.
b.
Sarebbe prevista una valutazione psichiatrica a __________ in maggio
2014.
c.
La paziente guiderebbe l'automobile sebbene non farebbe molti
chilometri.
d.
Sulla base degli atti disponibili non è possibile confermare la
necessità di cure stazionarie non essendoci elementi medici chiari a sostegno
di tale necessità e della reale utilità.
e.
Le cure stazionarie effettuate in passato non hanno portato ad un
vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e
duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla
salute.
f.
I malesseri che rendono impossibile l'esecuzione di fisioterapia
ambulatoriale e che hanno portato a optare per una fisioterapia a domicilio non
sono spiegati a livello medico sul piano somatico.
g.
Le cure possono essere quindi ambulatoriali o avvenire in day hospital.
h.
La componente psicologica (somatizzazione), confermata dal sostanziale
fallimento di tutte le misure terapeutiche e dai risultati negativi degli
esami, necessita di una presa a carico psichico; un ricovero presso la clinica
di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non è
medicalmente giustificato.
i.
Risulta dubbia anche la motivazione che ha portato ad effettuare le
cure di fisioterapia a domicilio.
Riassumendo, per le diagnosi note ed in ossequio
all'art. 32 LAMal, confermiamo il rifiuto alla richiesta di terapie
riabilitative stazionarie.
Rimane aperta la possibilità di trattamenti
ambulatoriali di fisioterapia, eventualmente in regime di ospedale di
giorno.".
L'11 maggio 2014 (doc. K) la dr.ssa __________ ha
redatto un referto di tre pagine a sostegno della necessità di una cura
stazionaria di neuroriabilitazione a favore dell'assicurata.
Il medico curante ha evidenziato che trattandosi di
una problematica neurologica complessa, molto sintomatica, poco conosciuta,
cronica e invalidante, sarebbe stato auspicabile che uno specialista visitasse
l'interessata e che si esprimesse sull'utilità di una degenza
neuroriabilitativa.
La curante ha inoltre rilevato che i referti agli
atti concludono che la paziente ha tratto beneficio dalle diverse degenze
riabilitative a __________.
La dottoressa ha poi riferito delle imprecisioni della
collega, la quale avrebbe tralasciato la valutazione psichiatrica eseguita nel
2011 dal dott. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, che concludeva per
l'assenza di problematiche psichiche di rilievo e non riteneva necessarie altre
consultazioni.
Quanto alla visita a __________, non si tratterebbe
di un consulto di tipo psichiatrico, ma di un controllo regolare del protocollo
di ricerca da parte del team di ricerca per le distonie in cui la paziente è
inserita.
Inoltre, neppure sarebbero mai stati eseguiti test
genetici nell'ambito della distonia.
L'internista ha criticato anche il fatto che la
collega abbia messo in dubbio la pertinenza neurologica del problema di salute
della ricorrente, considerando che si tratti piuttosto di una forma di
neurolisi con somatizzazioni. Se così fosse, però, non vi sarebbe una
spiegazione sulla necessità della terapia che da anni segue la paziente a base
di punture di tossina botulinica e che la porta ad effettuare estenuanti e
lunghi spostamenti in __________. Se invece si ammettesse la presenza
dell'emidistonia, ha affermato la curante, allora al di là delle punture di botulino
non vi sarebbero altre scelte terapeutiche. Considerata la giovane età della
paziente, il beneficio ottenuto dai precedenti soggiorni riabilitativi e la
necessità di migliorare la sua qualità di vita e la sua autonomia, un soggiorno
stazionario di 10-14 giorni sarebbe la soluzione ideale, poiché offre
trattamenti specifici, difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale.
Inoltre, l'interessata otterrebbe un beneficio maggiore, in termini di
scioglimento delle contratture e riduzione dei dolori ad esse associati, se sottoposta
a regime intensivo stazionario, evitando lo stress degli spostamenti, spesso
responsabili della comparsa delle crisi distoniche. In tal senso, uno
spostamento giornaliero o anche di due/tre volte alla settimana fino a __________
non sarebbe proponibile. Non va poi dimenticato che l'assicurata deve essere
accompagnata, in particolare al rientro, perché dopo la terapia e durante
lunghi spostamenti in macchina, spesso vi sarebbe un peggioramento della
contrattura muscolare e delle crisi distoniche.
Il giorno seguente anche il Prof. dr. med. __________
ha rilasciato un certificato medico, in cui conferma che l'assicurata è sua
paziente dal 1993 e che il suo stato di salute necessita di sedute di
fisioterapia stazionaria periodicamente a __________ con un programma che si
svolga su tutto l'arco della giornata, ciò che ha permesso fino a questo
momento una stabilizzazione della sua sintomatologia. Se queste sedute di
fisioterapia non vengono seguite in maniera scrupolosa e regolare, ha affermato
il neurologo, è certo che si debba temere un peggioramento dello stato di
salute dell'interessata.
Nelle more istruttorie il dr. med. dipl. phys. ETHZ __________,
FMH neurologia, ha avuto un colloquio di un'ora con la paziente il 16 settembre
2014 e 10 giorni dopo ha reso un parere medico (doc. X/1) in risposta ai
quesiti del patrocinatore della ricorrente.
In primo luogo, lo specialista ha posto la diagnosi
di emidistonia parossistica destra con componenti tremorigine, con
coinvolgimento dell'arto superiore, del collo e dell'arto inferiore, con
episodi di disfonia distonica, con evoluzione dal 1990, con accentazioni
intermittenti della sintomatologia tremorigena di possibile origine
"somatoforme". Emicrania con aura.
L'esperto ha in seguito riassunto gli atti messi a
sua disposizione evidenziando le prese di posizione più indicative dal 1993 in poi.
Pronunciandosi sulla sintomatologia definita di
origine funzionale /somatoforme, il neurologo ha rilevato che lo stato psichico
attuale della paziente era adeguato alla sua situazione clinica e alla sua
sofferenza. Il suo giudizio era quindi sovrapponibile a quello del 25 ottobre
2011 dello psichiatra dr. __________, che avrebbe affermato che "
In
occasione dell'unico colloquio mi sono trovato confrontato con una persona che
non presenta alcuna turbe psichica inquietante, ben consapevole del proprio
sfortunato itinerario di vita ma fermamente convinta che le cause di questa
difficile traiettoria esistenziale sono essenzialmente e unicamente di natura
somatica, e dunque con nessuna implicazione di carattere psicologico.
".
Il neurologo interpellato dall'assicurata ha
segnalato due aspetti: uno strettamente "organico", seguito dal prof.
dr. med. __________ sin dal 1993 con dapprima un tremore associato a una
componente distonica evoluto verso una emidistonia destra nel 1994, nel 1997 in un'emidistonia parossistica destra, nel 1999 in una distonia cervicale nel quadro di una
distonia parossistica, nel 2012 sono comparsi episodi di afonia e nel 2014 è
stata formulata la diagnosi di emidistonia destra con torcicollo intermittente
e afonia intermittente con componente somatoforme. Il secondo aspetto, che
mette in evidenza componenti della sintomatologia ritenuti di origine
funzionale/ somatoforme, è apparso già nel 1990 e nel 2011 veniva posta la
diagnosi di emidistonia parossistica con/su disfonia distonica, evolutiva dal
1990, probabile origine funzionale/somatoforme.
Ricordato come le distonie, in generale, mostrino
variazioni nella loro presentazione clinica a dipendenza del contesto
dell'azione e del carico emotivo presente al momento dell'osservazione della
sintomatologia, lo specialista ha concluso che nella valutazione del caso
concreto dominano quelle di tipo clinico, di fronte ad ampie valutazioni
strumentali e di laboratorio risultate nella norma. Egli ha evidenziato che c'è
stata un'evoluzione della sintomatologia di tipo distonico e del tremore nel
tempo, ben documentata dai rapporti degli specialisti. La sintomatologia ha
coinvolto nel suo sviluppo il braccio destro, il collo, l'estremità inferiore e
la laringe. Una relazione delle evoluzioni delle distonie focali di questo tipo
con processi plastici indesiderati del sistema nervoso centrale possono essere
in questo ambito discussi.
Secondo il perito di parte, le terapie impostate dai
medici curanti sono state quelle consigliate dalle linee guida in caso di una
distonia di cui è affetta l'assicurata. Gli interventi ripetuti e a
localizzazione multipla con tossina botulinica hanno avuto, anche se non sempre,
effetti benefici. Lo stesso vale per i diversi approcci farmacologici tesi a
combattere la sintomatologia distonica e la sindrome algica. Le decisioni
terapeutiche prese dal Prof. __________ sono evidentemente orientate dalla
convinzione di essere di fronte a una patologia organica di tipo distonico.
L'esperto ha poi confrontato l'esame neurologico che
ha effettuato quel giorno con i precedenti eseguiti da altri colleghi e non ha
constatato deficit senso-motori sicuri, ad eccezione di una diffusa e discreta
ipotrofia della muscolatura della spalla destra con una tendenza a una eversione
prossimale del braccio destro.
La sintomatologia tremorigena con i suoi ampi e
irregolari movimenti alternati a livello della mano a dita tendenzialmente
aperte, come pure la sua apparizione e relazione con i movimenti richiesti e la
loro sospensione, ha lasciato nel perito l'impressione che una componente
emotiva lo accentuasse. I movimenti in rotazione distonica del collo verso
destra ed i movimenti distonici del braccio e dell'avambraccio, come pure
dell'arto inferiore in posizione supina e eretta, sono stati giudicati di
origine distonica senza apprezzabili ulteriori componenti.
A suo dire, la sofferenza della paziente può
influenzare la sua funzionalità con l'apparire di componenti emotive, ben
restando l'espressione della patologia di base di tipo distonico. Considerando
le variazioni dipendenti anche dai punti di vista messi in evidenza negli stati
neurologici protocollati, l'esperto ha giudicato il neurostato eseguito sull'interessata
sostanzialmente sovrapponibile a quelli eseguiti dagli altri specialisti.
Pertanto, egli ha ritenuto di trovarsi di fronte a
una patologia di tipo distonico dell'emicorpo destro con componente trimorigena
all'arto superiore destro, con una variabile sovrapposizione di tipo emozionale
che si può classificare come "somatoforme". La paziente mostrerebbe
solo un probabile disturbo emozionale, mostrando un quadro clinico altrimenti
congruente e consistente nel tempo, senza altra sintomatologia oltre a quella
motoria.
In merito alla domanda sull'individuazione delle
cure necessarie all'assicurata e con quali effetti sul suo stato di salute,
l'esperto ha indicato sia degli approcci farmacologici e con la tossina
botulinica, sia degli approcci di tipo riabilitativo.
Per quanto attiene alla prima misura, il neurologo
ha contestato la conclusione della dr.ssa med. __________, giacché le misure
terapeutiche hanno avuto un beneficio e quindi non si può parlare di un
sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto. Infatti,
non sarebbe la componente psicologica ad impedire successi terapeutici nei
quadri clinici come quello mostrato dall'assicurata, ma le sostanziali
difficoltà nelle terapie delle distonie focali con localizzazioni multiple.
Quanto agli approcci di tipo riabilitativo necessari
all'assicurata, essi devono basarsi su diversi tipi di esercizi atti ad
influenzare le possibilità plastiche del sistema nervoso centrale e di esercizi
atti a mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico coinvolto ed a
evitare la tendenza a contrazioni muscolari secondarie e allo sviluppo di
sindromi algiche, come pure la generalizzazione della sintomatologia verso
altri segmenti corporei, atteggiamento già condiviso da molto tempo dagli
specialisti. Citando la letteratura, il neurologo ha affermato che gli approcci
improntati a training specifici sono molto promettenti, anche se i successi
terapeutici hanno i loro limiti, ma resta molto importante il fatto che i
pazienti possano essere seguiti dal punto di vista della prevenzione delle
complicazioni (contratture, sindromi algiche) e dell'estensione della
sintomatologia a ulteriori regioni.
In merito agli effetti di queste terapie
sull'assicurata, d'avviso dello specialista esse dovrebbero alleviare la
sofferenza a livello delle limitazioni funzionali e del dolore, mantenere il
livello funzionale migliore possibile, evitare complicazioni quali l'apparire
di contratture, di un peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di
ulteriori segmenti corporei nella distonia.
Il perito ha rilevato che questi scopi, molto
importanti nel campo delle distonie, sono stati raggiunti con i ricoveri
riabilitativi avvenuti nel 2012 e nel 2013 presso la Clinica __________, anche
per una durata abbastanza lunga che ha potuto alleviare la sofferenza e le
limitazioni funzionali della paziente, che sono un aspetto molto reale.
Raggiungere un reale e duraturo beneficio sull'evoluzione del danno alla salute
sarebbe auspicabile anche nel caso delle distonie focali, ma spesso è già un
successo, ha precisato il neurologo, potere evitare almeno in parte le citate evoluzioni
negative quali l'apparire di contratture, il peggioramento dei dolori ed il
coinvolgimento di altri segmenti corporei nella distonia.
La domanda a sapere se la cura di cui necessita
l'assicurata possa essere fornita ambulatorialmente e con quali possibilità di
successo rispetto alla stessa cura fornita in via stazionaria, è stata evasa
negativamente. Il neurologo, citando la letteratura, ha ricordato che nella
grande maggioranza dei disturbi del movimento, ed in modo particolare nel caso
delle distonie, la condizione viene aggravata dalla stanchezza e dallo stress
psicologico o da un quadro emozionale coinvolgente e che la considerazione
accurata della situazione personale specifica dei singoli pazienti è molto
importante. Se ne deduce, ha affermato lo specialista, che le terapie in un
setting
di regime stazionario sono da privilegiare rispetto a quelle ambulatoriali, se
le terapie specializzate per questo difficile tipo di patologie non possono
essere erogate in condizioni da non compromettere il risultato stesso degli
interventi. Quali fattori di stress da evitare v'è quello dovuto al viaggio
giornaliero (in concreto di almeno 1h45 al giorno), alla stanchezza che ne
deriva, alla riduzione dei tempi di riposo e all'aumento del carico psichico.
Non va poi dimenticato che il quadro clinico della
paziente comporta anche la considerazione di una componente emozionale che si
rispecchia nella diagnosi quale componente "somatoforme". Anche se
questa componente non è dominante, a dire dell'esperto deve comunque essere
considerata nella pianificazione delle terapie.
A suo avviso, deve essere considerata in un
approccio multidisciplinare "fisico" e non scorporata con approcci a
livello "psicologico", che di regola accentuano le somatizzazioni e
le resistenze inconsce nella maggior parte dei pazienti. Il perito ha quindi
consigliato in casu un approccio indiretto alla componente
"somatoforme", coinvolgendo l'aspetto somatico primario di tipo
distonico, approccio dal quale si aspetta qui i migliori risultati.
In merito al rifiuto dell'interessata di non essere
seguita a livello cognitivo/comportamentale durante i suoi soggiorni stazionari
di riabilitazione, il neurologo ha affermato di avere comprensione per questo
atteggiamento, visto che gli approcci terapeutici che hanno buone chance di
successo possono essere messi in atto anche altrimenti. Peraltro, la Clinica __________
di __________, di cui egli è stato primario, dispone di neuropsicologi con
formazione in psicoterapia, operatori che se fosse il caso sarebbero senza
dubbio competenti ed in grado di dispensare le terapie specifiche necessarie.
Di conseguenza, lo specialista non è d'accordo con la conclusione della
dottoressa __________, la quale ha suggerito la necessità, per la ricorrente,
di un altro tipo di presa a carico e meglio che includa anche l'aspetto
psichico oltre a quello somatico, visto che l'interessata tende a non volere
riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia.
Rispondendo dunque alla domanda n. 3 del
patrocinatore della ricorrente, il neurologo ha consigliato l'approccio
terapeutico indiretto alla componente "somatoforme", coinvolgendo
l'aspetto somatico primario di tipo distonico che, per essere applicato con la
maggior possibilità di successo possibile, a prescindere dagli approcci fisio-
ed ergoterapici, deve considerare anche quelli che li integrano nelle attività
della vita di tutti i giorni tramite il contributo delle cure infermieristiche
riabilitative. Le terapie in regime stazionario sono dunque, in considerazione
delle oggettività esposte, quelle che più possono garantire che gli scopi
medici vengano raggiunti e quindi sono da prediligere all'erogazione di un
ciclo di terapie in regime di day hospital.
Quanto alla scelta della clinica, la stessa deve
essere specializzata nella riabilitazione neurologica ed avere a disposizione il
personale con l'esperienza necessaria per i casi come quello dell'assicurata.
La Clinica di riabilitazione di __________, a suo dire, non sarebbe indicata
per l'interessata.
Il dr. med. __________, medico di fiducia di CO 1,
il 20 ottobre 2014 (doc. XIVbis) ha preso posizione su questo rapporto,
osservando che il dottor __________ "
risulta sempre legato alla Clinica
__________, della quale era primario, come emerge dalle liste di FMH ed OMCT.
".
Il medico fiduciario ha inoltre rilevato che il
neurologo ha visitato la paziente presso lo studio di un collega, ma che non ha
messo a disposizione il relativo rapporto di visita, quindi non vi sono le sue
constatazioni oggettive per poterle confrontare con quelle della dr.ssa __________
e nemmeno si sa di quali atti disponesse.
Nel dettaglio, lo specialista FMH in medicina
interna ha precisato che l'osservazione della collega riguardo al fallimento
delle misure terapeutiche messe in atto emerge dai rapporti stessi di degenza
presso la Clinica __________ di __________ e non è quindi il frutto di un suo
personale apprezzamento.
Quanto ai vantaggi di una cura stazionaria descritti
dal neurologo, l'internista ha rilevato che, al massimo, un tale vantaggio
sarebbe al massimo di breve durata, ma che comunque, in concreto, un
trattamento intenso ed integrale della paziente non era (stato) possibile,
perché la stessa ha rifiutato più volte una presa a carico psichiatrica,
indispensabile per raggiungere il traguardo terapeutico. Gli approcci
terapeutici elencati ed il traguardo delle misure sono stati correttamente
elencati dallo specialista, ma in concreto essi non sono stati realizzati a
causa della mancata presa a carico globale del problema, ostacolata dalla
paziente stessa.
Contrariamente all'opinione del neurologo, il tipo
di terapia indicata per l'assicurata può essere realizzata a __________ in
regime di day hospital. Si tratta di misure mirate alla mobilizzazione passiva,
dello stretching della muscolatura distonica, del rinforzo della muscolatura
antagonista ipostenica e di esercizi posturali. Anche una consulenza
psichiatrica sarebbe a disposizione nella Clinica di __________.
Se i due periti sono concordi sulla sintomatologia e
sulla necessità di un intervento terapeutico, per contro per la rilevanza della
somatizzazione dei disturbi vi sono delle divergenze. Per il medico fiduciario,
il dr. med. __________ tenderebbe a minimizzarla, ma un parere psichiatrico
recente ed una relativa presa a carico terapeutica (sulla quale entrambi i
periti sono fondamentalmente d'accordo) non sono ancora stati realizzati. Senza
un approccio globale le cure di riabilitazione non porterebbero all'auspicato
beneficio. Le cure finora realizzate avrebbero dimostrato che non corrispondono
alle aspettative dei medici.
Infine, la proposta del Prof. __________ di una cura
stazionaria di una sola settimana non sarebbe realizzabile e della preannunciata
visita psichiatrica a __________ non se ne è saputo più nulla.
In risposta alle osservazioni del collega, il dr.
med. __________ ha confermato di essere ancora legato alla Clinica in
questione, ma che "
ciò non influenza assolutamente la mia valutazione,
come - spero - ci si possa aspettare dalla mia persona.
" (doc. M1).
Inoltre, egli contesta che si possa parlare di un sostanziale fallimento degli
approcci terapeutici in
setting
stazionario sinora messi in atto, anche
solo per il fatto che la paziente ha avuto dei benefici che l'hanno - almeno
per un certo tempo - stabilizzata e per il fatto che resta la possibilità di
intervento che ha più possibilità di successo.
Il medico fiduciario non si è invece pronunciato
sugli aspetti terapeutici segnalati dal neurologo, mentre quanto agli approcci
terapeutici da esso indicati dal dottor __________, lo specialista non li
ritiene corretti, poiché "
Questa visione di tipo fisiatrica tipica
dell'approccio Italiano è superata e non tiene conto dei dati messi a
disposizioni dalle ricerche attuali in merito alla distonia.
".
Infatti, la letteratura che egli ha citato nel suo rapporto mostra anche le
difficoltà che esistono ad affrontare questa patologia dal punto di vista
terapeutico. Per questo motivo, sostiene l'esperto, è anche importante potere
disporre di un'ampia esperienza clinica nella loro applicazione.
Dopo avere esposto la nozione di distonia, lo
specialista ha concluso che un approccio "periferico" motorio come
quello citato dal medico fiduciario non può essere adeguato alla reale
patologia dei pazienti con distonie focali e generalizzate. Perciò, l'approccio
migliore deve essere di tipo neurocognitivo (che coinvolge la pianificazione
del movimento, l'orientazione dell'attenzione verso l'azione e la verifica del
risultato) e non meccanicista (prevalentemente passiva). Per questo motivo,
egli continua a ritenere che una neuroriabilitazione con competenze specifiche
in merito ad esercizi adeguati al profilo della patologia di questi pazienti
sia la scelta migliore e la Clinica di __________, a suo dire, non avrebbe
queste competenze.
Il perito ha poi ricordato che nella clinica che
tratta questi pazienti in modo continuativo deve essere presente l'aspetto
psicologico/neuropsicologico ed un team di neuropsicologia con competenze in
psicoterapia integrato nel resto del team e nel concetto generale della
clinica. Infatti, un aspetto cruciale del trattamento di queste patologie è il
coinvolgimento mentale del paziente (approccio neurocognitivo), che apre
proprio quelle porte che nel caso concreto è stato ritenuto dai medici
fiduciari interpellati dalla Cassa malati come negletto e rifiutato dalla
ricorrente. Al riguardo, egli ha ribadito come non neghi una componente
"somatoforme" della patologia della paziente e quindi consiglia di
darle la possibilità di usufruire del
setting
terapeutico migliore per
potere aprire agli approcci anche di tipo neuropsicologico (psicoterapeutico)
che possano coinvolgere anche l'aspetto "somatoforme".
2.7.
Il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che
i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,
che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni
del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua
denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio
2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991 pag. 311
consid. 1;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001
pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha
precisato quanto segue:
"
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins
traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre
une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des
autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF
125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid.
2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait
remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et
procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins
traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces
médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été
ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour
remettre en cause les conclusions de l'expert."
(…).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8.   Nel caso di specie, dai
pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici
intervenuti sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre, mentre sullo
stato di salute dell'assicurata essi sono in sostanza concordi.
Da questi certificati medici emerge infatti una differenza di
pareri in merito alle necessità riabilitative della ricorrente nel 2014 stanti
le sue condizioni di salute.
Nell'evenienza concreta, da un canto
l'insorgente
sostiene (implicitamente) che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la
Cassa malati si assuma i costi cagionati da una neuro-riabilitazione
stazionaria presso la Clinica di riabilitazione di __________.
D'altro canto, la Cassa malati è dell'avviso opposto, poiché l'essere
curata in un ospedale acuto senza che vi siano motivi medici non risponde
(implicitamente) ai criteri di economicità e di appropriatezza fissati dall'art.
32 LAMal. A suo dire, infatti, v'era sì la necessità di cure neuroriabilitative,
ma non (addirittura) di una degenza stazionaria, tanto che le stesse potevano
essere anche dispensate ambulatorialmente o in day hospital alla Clinica di __________.
In tali evenienze, determinante è che il rapporto sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI
1991 U 133, pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid.
1c).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è
né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure
quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3a e
riferimenti).
Innanzitutto va evidenziato, come visto in
precedenza (cfr. consid. 2.2), che la necessità di ospedalizzazione si
realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici
necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un
ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura
ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle
possibilità di successo.
Per quanto concerne l'esigenza dell'esaurimento
delle cure ambulatoriali, va qui evidenziato che in virtù della specificità
della patologia di cui è affetta la ricorrente, a mente di questo Tribunale la
stessa difficilmente poteva essere trattata soltanto ambulatorialmente,
considerata la possibilità - concreta - di un peggioramento delle sue
condizioni di salute (cfr. i pareri dei dottori __________: "
Si ces
séances de physiothérapie ne sont pas suivies de manière scrupuleuse et
régulière il est certain qu'une aggravation de l'état de santé de cette
patiente soit à craindre.
" (doc. K)
e __________: "
Raggiungere
un "reale e duraturo beneficio… sull'evoluzione del danno alla
salute" sarebbe anche nel caso delle distonie focali auspicabile, ma
spesso è già un successo poter evitare - almeno in parte - le evoluzioni
negative sopra ricordate (evitare l'apparire di contratture, di un
peggioramento dei dolori e il coinvolgimento di ulteriori segmenti corporei
nella distonia)
" e ancora "
(…) terapie in un
setting
di
regime stazionario sono da privilegiare rispetto a quelle ambulatoriali, se le
terapie specializzate per questo difficile tipo di patologie non possono essere
erogate in condizioni da non compromettere il risultato stesso degli
interventi.
" (doc. X/1 pag. 6)).
Alla luce della patologia di cui era affetta la
ricorrente nel 2014, degli effetti della stessa sulle sue capacità motorie e
delle conseguenze di una riabilitazione di tipo ambulatoriale e/o in day
hospital, questo Tribunale ritiene fondata la richiesta che i provvedimenti
terapeutici necessari (neuroriabilitazione) le fossero dispensati in un
ambiente sicuro e stazionario.
Non va infatti dimenticato che l'assicurata sin dal
1990 è affetta da tremore che nel tempo si è evoluto in emidistonia parossistica
destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente
somatoforme.
Il dr. med. __________, neurologo, ha spiegato che
la distonia in generale è un disturbo neurologico cerebrale. Le distonie
coinvolgono centri nervosi a livello dei gangli della base, ma anche svariati
centri a livello corticale. Sono coinvolti, anche se apparentemente il disturbo
sembra essere solo di tipo motorio, centri senso-motori (con iper- e ipoattività)
che coinvolgono per esempio le aree premotorie e supplementari motorie caudali.
I gangli della base sono coinvolti in svariate operazioni cognitive, che
influenzano il comportamento dei pazienti.
Secondo i prestatori di cure che sono intervenuti, delle
sedute di fisioterapia in regime stazionario effettuate periodicamente presso
la Clinica di riabilitazione di __________ con un programma che si svolga
durante tutto il giorno permetterebbero, come in passato, una stabilizzazione
della sintomatologia. In caso contrario, ci si deve attendere un aggravamento
dello stato di salute dell'assicurata.
A proposito dell'effettiva efficacia delle
precedenti degenze in via stazionaria presso la Clinica __________ di __________,
i pareri delle parti divergono.
Nella richiesta del 15 maggio 2012 (doc. 16) di
prolungamento della garanzia per cure riabilitative stazionarie indirizzata
dalla Clinica alla Cassa malati resistente, è indicato che la necessaria
riabilitazione neurologica iniziata il 30 aprile 2012 ha avuto esito positivo fino a quel momento, visto che dopo due settimane la paziente aveva
fatto progressi tangibili in tutti i domini funzionali deficitari, ma non aveva
ancora raggiunto uno stato clinico funzionale conciliabile con il progetto
riabilitativo complessivo e presentava un decorso tuttora influenzato e
rallentato dalle patologie presenti. Quali deficit funzionali attuali erano
stati segnalati dei deficit senso motori (deambulazione claudicante) ed una
sindrome dolorosa invalidante. Fra i motivi per i quali gli obiettivi previsti
non erano perseguibili con un trattamento ambulatoriale è stato indicato un
quadro clinico resistente alla terapia ambulatoriale. Gli obiettivi del
trattamento erano la deambulazione non claudicante, fluida, e la riduzione della
sintomatologia distonica algica all'emisoma destro e del capo.
Il prolungamento richiesto era di una settimana, per
un totale di quattro settimane di degenza (dal 30 aprile al 26 maggio 2012).
Era inoltre segnalato che il decorso della paziente
con una lunga storia di distonia ed associati dolori era stato fino a quel
momento favorevole. Si erano ridotti sia gli episodi degli attacchi distonici
che la loro intensità, ciò che ha portato la paziente a ricorrere meno
frequentemente ad analgesici. Prolungando la degenza si sarebbe cercato di
ridurre ulteriormente questi episodi e la loro intensità e di stabilizzare
questo quadro.
Nel rapporto del 1° giugno 2012 (doc. 17) allestito
dai dr. med. __________ (capo clinica), __________ (medico ospedaliero) e __________
(primario) all'indirizzo del medico curante, sono esposte le diagnosi
principale e secondaria, l'anamnesi, i deficit funzionali all'ingresso (a
tratti, presenza di scosse di tremore di bassa frequenza ed elevata ampiezza
all'arto superiore destro e atteggiamento di rotazione e inclinazione del capo,
che si estinguevano spontaneamente. All'esame obiettivo, non evidenti deficit
cognitivi, fasici o a carico di nervi cranici. Dal punto di vista funzionale,
l'assicurata era autonoma nei transfer e nei passaggi posturali, raggiungeva e
manteneva la stazione eretta con ridotte reazioni d'equilibrio, deambulava
senza mezzi ausiliari, con zoppia a destra), gli obiettivi riabilitativi (intervento
fisioterapico ed ergoterapico volto a diminuire la frequenza degli episodi
distonici e l'intensità dei dolori ad essi associati. Il trattamento è stato
integrato con sedute di fisioterapia in piscina, massaggio e impacchi a scopo
decontratturante e conseguentemente antalgico), il decorso (privo di
problematiche internistiche acute meritevoli di segnalazione. L'approccio
multimodale, fortemente incentrato sulla persona, ha consentito all'interessata
di acquisire delle strategie per gestire gli episodi distonici ed il dolore,
rispettivamente ridotti di frequenza ed intensità. Le reazioni di equilibrio erano
migliorate, il perimetro di marcia era aumentato fino a 30 minuti di cammino
senza pausa, così come la resistenza allo sforzo), la terapia farmacologica
alla dimissione ed il piano terapeutico all'uscita (per consolidare lo stato
funzionale di allora, era indicato che l'assicurata beneficiasse di un
trattamento fisioterapico a lungo termine. In merito alla possibilità di
intraprendere una presa a carico psicologica visto la lunga durata e
l'occasionale disabilità indotta dalla patologia, l'interessata l'ha rifiutata,
ritenendo di essere sufficientemente sostenuta dalla cerchia familiare e dagli
amici).
Il rapporto del 6 marzo 2013 (doc. 18) dei dottori __________
(capo clinica), __________ (medico ospedaliero) e __________ (primario),
riferito alla degenza della ricorrente dal 4 al 23 febbraio 2013, nel suo contenuto
ricalca per lo più il precedente.
Nella valutazione e decorso i curanti hanno indicato
che il decorso è stato privo di problematiche internistiche acute. Sono stati
segnalati periodici dolori al rachide o alla regione glutea destra, sempre
migliorati con la terapia in atto, a volte associati a scosse di tremore di
bassa frequenza ed elevata ampiezza all'arto superiore destro. La proposta di
una presa a carico psicologica o il tentativo di introdurre nuovi farmaci per
la cura di tali eventi è stata categoricamente rifiutata, in quanto la paziente
ha riferito di avere già provato senza successo diversi tentativi.
Alla dimissione persistevano sporadici episodi distonici
e di dolore generalizzato, sempre attenuati con l'assunzione di Piroxicam o
Lorazepam. Le reazioni di equilibrio erano migliorate, il perimetro di marcia
era aumentato fino a 30 minuti di cammino senza pausa, così come la resistenza
allo sforzo.
A mente del TCA, alla luce dei suesposti rapporti di
uscita, tutti e due i cicli di neuroriabilitazione effettuati in via
stazionaria presso la Clinica __________ di __________ hanno dato esiti
positivi sulla ricorrente. Vanno infatti evidenziati i decorsi privi di
problematiche internistiche acute e l'acquisizione di strategie per gestire gli
episodi distonici ed il dolore, che sono stati ridotti di frequenza e di
intensità. Anche le reazioni di equilibrio sono migliorate, così come il
tragitto di marcia fino a 30 minuti e la resistenza allo sforzo. Al termine
della degenza del 2013 sono persistiti sporadici episodi distonici e di dolore
generalizzato.
Ciò nonostante, considerato che ogni anno, ogni
patologia e le conseguenze che essa trae a sé, così pure ogni degenza debba
essere oggetto di una valutazione a sé stante, la circostanza che CO 1 abbia
ammesso la necessità, nel 2012 e nel 2013, di una degenza stazionaria
dell'assicurata presso la Clinica __________ per dei trattamenti neuroriabilitativi
è ininfluente per la soluzione del caso di specie, eccetto l'ipotesi in cui le
circostanze siano esattamente le stesse oggi come allora.
Considerata la suesposta situazione medica va ritenuto,
secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni
sociali (
DTF 129 V 56 consid. 2.4
), che
nel
2014 le condizioni di salute dell
'
interessata
erano tali che v
'
era effettivamente la necessità
medica di una riabilitazione stazionaria
in una struttura ospedaliera
acuta
, essendo questo tipo di trattamento
utile ed
appropriato per migliorare - e comunque certamente per non peggiorare - il suo
stato di salute.
Come visto, scopo della riabilitazione è di
ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di
migliorare funzioni ridotte. Occorre tuttavia che la cura della malattia sia,
di per sé, terminata e che debbano essere effettuate le forme di terapie
necessarie per il trattamento successivo della malattia. La riabilitazione
conclude la vera e propria cura della malattia e ha come scopo di eliminare
totalmente o parzialmente, tramite provvedimenti sanitari, i danni provocati
dalla malattia stessa o dalle cure o serve, nei casi di malattie croniche, a mantenere
e migliorare le rimanenti capacità funzionali.
Dal 1990 la ricorrente è in cura presso degli
specialisti per le sintomatologie apparse allora e sin dal 1993 il Prof. dr.
med. __________, neurologo attualmente attivo presso l'Ospedale di __________, la
segue per l'emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia
intermittente con componente somatoforme.
Nel febbraio 2014 (doc. 27) questo specialista ha
segnalato che l'emidistonia era presente con crampi sempre più importanti sul
lato destro, che il torcicollo era piuttosto tremolante con sempre una postura
distonica, ma in compenso l'assicurata non aveva più crisi di afonia.
Per la problematica cervicale, da anni l'assicurata
si sottopone ad iniezioni di tossina botulinica, con beneficio parziale e
limitato nel tempo.
Specificatamente per la distonia, l'interessata ha
beneficiato di numerose cure fisioterapiche di carattere ambulatoriale e
domiciliare (almeno) dal 2008 al 2014.
Parallelamente, dal 2007 al 2011 compreso
l'insorgente è stata degente in via stazionaria presso la Clinica di
riabilitazione di __________ per il medesimo scopo, mentre negli anni 2012 e
2013 le riabilitazioni di tipo neurologico sono avvenute alla Clinica __________
di __________ (doc. G pag. 3).
Come ha rilevato lo specialista in neurologia
consultato pendente causa dalla ricorrente, le terapie impostate dai medici
curanti sono state quelle consigliate dalle linee guida in caso di una distonia
come quella mostrata dall'assicurata.
Gli interventi ripetuti e a localizzazione multipla
con tossina botulinica hanno avuto, anche se non sempre, effetti benefici.
Anche i diversi approcci farmacologici vertenti a
combattere la sintomatologia distonica e la sindrome algica hanno dato luogo ad
effetti positivi sulla paziente.
Contemporaneamente sono state messe in atto anche
soluzioni di tipo riabilitativo, basate su diversi tipi di esercizi volti ad
influenzare le possibilità plastiche del sistema nervoso centrale e di esercizi
atti a mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico coinvolto e ad
evitare la tendenza a contrazioni muscolari secondarie e allo sviluppo di
sindromi algiche, come pure la generalizzazione della sintomatologia verso
altre parti del corpo. Il neurologo ha al riguardo citato della letteratura
medica secondo cui gli approcci improntati a training specifici sono molto promettenti,
anche se i successi terapeutici hanno i loro limiti, ma il fatto che i pazienti
possano essere seguiti dal punto di vista della prevenzione delle complicazioni
e dell'estensione della sintomatologia ad ulteriori regioni è un punto molto
importante.
Secondo questo esperto, gli effetti delle terapie
sullo stato di salute dell'assicurata portano ad alleviare la sofferenza a
livello delle limitazioni funzionali e del dolore, a mantenere il livello
funzionale migliore possibile, ad evitare complicazioni quali l'apparire di
contratture, di un peggioramento dei dolori ed il coinvolgimento di ulteriori
segmenti nella distonia. A suo dire, i precedenti ricoveri alla Clinica __________
hanno ottenuto questi effetti terapeutici, perciò egli ha consigliato un
approccio in regime stazionario piuttosto che uno in via ambulatoriale, poiché
il primo dà maggiori possibilità di successo per l'assicurata.
La Cassa malati, sentiti i suoi medici di fiducia -
uno dei quali ha peritato l'assicurata -, ha invece sostenuto che le cure riabilitative
necessarie alla ricorrente possono essere dispensate anche ambulatorialmente o
in day hospital alla Clinica di __________.
Infatti, ai referti specialistici inviati dall'assicurata alla sua
Cassa malati a suffragio della bontà della sua reale necessità di terapie neuroriabilitative
stazionarie presso la Clinica __________ di __________, si contrappongono in
primo luogo i dettagliati rilievi peritali del 2 aprile 2014 (doc. G) della
dr.ssa med. __________, FMH in medicina interna generale, i quali sono stati poi
oggetto, nel settembre 2014, di una specifica e chiara presa di posizione da
parte del dr. med. dipl. phys. ETHZ __________, FMH in neurologia.
Tuttavia, malgrado si sia trovato di fronte ad un dettagliato e logico
parere medico specialistico, l'assicuratore non ha dato seguito a queste
valutazioni dando modo ad uno specialista della medesima branca medica di
esprimersi al riguardo, ma ha chiesto al dr. med. __________, suo medico di
fiducia, anch'egli FMH in medicina interna generale, di prendere posizione.
Il TCA osserva che sia le valutazioni del neurologo intervenuto a
ricorso inoltrato sia quelle dello specialista che da 20 anni segue
l'assicurata, non sono state smentite da certificazione specialistica di senso
contrario, ma sono state solo contestate con allegazioni non specialistiche da parte
di due medici non aventi conoscenze approfondite sulle specifiche patologie
emerse.
Parte resistente cerca così di fondare la sua tesi sulla base di
dichiarazioni di parte non specialistiche (dal profilo della disciplina medica
in esame)
, che avrebbero dovuto imporre di chiedere una ulteriore
valutazione specialistica ad altri esperti (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010,
consid. 5.3.1).
Infatti, tanto la dr.ssa med. __________ che ha peritato
l'insorgente quanto il dr. med. __________ che ha commentato il referto
peritale della collega e così pure il dr. med. __________ richiesto da CO 1 di
esprimersi da ultimo sulle perizie e sui referti dei medici curanti, sono
specialisti FMH in medicina interna generale. Le loro valutazioni di medici non
specialisti per gli aspetti in discussione non hanno pieno valore probatorio (
STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29
maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA 36.2013.14 del 22 aprile 2014; STCA
36.2013.35 del 28 ottobre 2013; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013; STCA
36.2011.48 del 18 maggio 2012)
. Dette valutazioni sono in contrasto non
solo con la perizia del 26 settembre 2014 del dr. med. __________ e del suo
complemento del 9 novembre 2014, ma anche con i pareri del curante della
ricorrente (docc. 27 e K), dr. med. __________, specialista in materia.
La Cassa malati resistente avrebbe dovuto semplicemente sottoporre
tutta la documentazione medica a dei medici con specializzazione pari a quella
degli esperti consultati dalla ricorrente e non a dei suoi collaboratori
(esterni), con il diploma di medico e la specializzazione FMH in medicina interna
generale. La giurisprudenza citata è infatti chiara al riguardo (STCA
36.2013.14 del 22 aprile 2014; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013).
Anche a prescindere dalle qualifiche mediche, le opinioni espresse
dai dr. med. __________, __________ e __________ non sono in grado di
contrastare né i referti peritali del dottor __________ né tanto meno i pareri
dei medici curanti che, essi pure, forniscono comunque il quadro della
situazione dell'assicurata e, soprattutto, sono stati allestiti da specialisti
in materia.
Questa differenza sostanziale emerge chiaramente nei tipi di
terapia riabilitativa suggeriti dai medici intervenuti.
Da una parte si ha un neurologo che, al di là del fatto che,
contrariamente alla perita consultata dalla Cassa malati, non ha effettuato
un'analisi completa dello stato di salute della paziente, ha invece ben
chiarito quali siano i trattamenti riabilitativi che giovano all'assicurata e
quali siano lo scopo e gli effetti che si vogliono ottenere per mezzo di questo
tipo di riabilitazione nei confronti di una persona affetta da emidistonia
parossistica.
L'esperto ha in particolare ben spiegato che questi trattamenti
devono influenzare e quindi interagire con il sistema nervoso centrale della
paziente e devono mantenere la funzionalità del sistema muscolo-scheletrico. Per
contro, le misure mirate alla mobilizzazione passiva, lo stretching della
muscolatura distonica, il rinforzo della muscolatura antagonista ipostenica e
gli esercizi posturali suggeriti dai medici fiduciari non sarebbero adatti alla
distonia.
D'avviso di questo Tribunale, va certamente tenuta maggiormente in
considerazione l'esperienza clinica nel campo specifico piuttosto che
l'opinione, seppur data da un medico, riferita però a soluzioni teoriche applicabili
in generale ad una determinata patologia e quindi forzatamente non adeguate alla
persona ed alla sua specificità. D'altronde, come è chiaramente emerso dagli
atti, la riabilitazione necessaria all'assicurata deve essere di tipo
neurologico, visto che la distonia è un disturbo neurologico cerebrale.
Pertanto, la "classica" fisioterapia non sembrerebbe sufficiente, nel
caso concreto, ad apportare dei miglioramenti oggettivabili. Data la
particolarità della malattia che colpisce l'insorgente, la letteratura medica
citata dal dottor __________ precisa espressamente che sono note le difficoltà che
esistono ad affrontare la distonia dal profilo terapeutico, perciò una maggiore
conoscenza ed esperienza clinica in questo campo risulta molto importante e va
ad esclusivo beneficio della salute dei pazienti.
Alla luce delle esaurienti spiegazioni fornite dal neurologo che
ha peritato l'assicurata pendente causa, il quale non soltanto si è basato
sulla sua personale esperienza medica in merito a questa problematica, ma ha
altresì citato alcuni testi scientifici di autori che si sono chinati sulla
riabilitazione neurologica, d'avviso del TCA va ritenuto che il tipo di terapia
neuroriabilitativa suggerita dal dr. __________ sia più adeguata ed appropriata
per curare la patologia di cui è affetta l'assicurata.
Gli esercizi di cui quest'ultima necessita devono infatti essere
mirati ad evitare le contrazioni muscolari secondarie, lo sviluppo di sindromi
algiche e l'estensione della sintomatologia ad altre parti del corpo.
Non va poi dimenticato che sia il medico curante __________ sia il
dr. __________ hanno evidenziato come la distonia sia aggravata dalla
stanchezza e dallo stress psicologico, perciò una trasferta giornaliera dal
proprio domicilio alla Clinica di __________ (circa 60 km a tratta) certamente non gioverebbe alle condizioni di salute dell'assicurata, la quale ne
otterrebbe soltanto tanta stanchezza e tanto stress, oltre ad un aumento del
carico psichico; tutti fattori che minerebbero gli effetti positivi della
riabilitazione appena effettuata.
Vanno inoltre presi in considerazione le difficoltà oggettive di
deambulazione e di guida di un veicolo da parte dell'interessata stanti il
torcicollo e l'emidistonia che coinvolge anche l'arto inferiore destro, ciò che
renderebbe oltremodo difficile la percorrenza del lungo tragitto casa-clinica
di riabilitazione.
Al di là della circostanza che egli sia stato primario della
Clinica di __________ di __________ e che tuttora sia legato a questo istituto,
ciò che potrebbe dare luogo a supposizioni sulla sua imparzialità e mancata oggettività
nella valutazione del caso in esame, non v'è però dubbio alcuno sulla maggiore
esperienza del dr. med. __________ nel campo specifico della neurologia e
quindi delle patologie come la distonia. Ne discende che il suo parere deve
essere comunque ritenuto più affidabile rispetto a quello dei tre medici
generalisti consultati dalla Cassa malati resistente.
Quanto alla questione della possibile origine somatoforme della
sintomatologia tremorigena, individuata da entrambi i neurologi che hanno
visitato l'assicurata (dr. __________ e __________) e vivamente sottolineata
dai medici fiduciari della Cassa malati tanto che, a loro dire, senza una presa
a carico specialistica (psichiatrica) nessun tipo di trattamento riabilitativo
stazionario avrebbe alcun successo e quindi nemmeno dovrebbe essere assunto
dall'assicuratore, il TCA ritiene che la stessa debba essere relativizzata.
In effetti, risulta che nel 2011 l'assicurata sia stata visitata dal dr. med. __________, il quale non avrebbe riscontrato alcuna turbe psichica
inquietante.
Nessun medico ha poi negato che vi siano delle componenti
somatoformi nei disturbi che presenta la ricorrente. Tuttavia, al riguardo il
dr. med. __________ ha ritenuto che nel caso concreto dominino le componenti
della sintomatologia di tipo clinico piuttosto che di origine
funzionale/somatoforme, sebbene una componente emotiva accentui la
sintomatologia tremorigena, mentre i movimenti distonici del collo, del
braccio, dell'arto inferiore e dell'avambraccio sono di (sola) origine
distonica.
È però possibile che le vicissitudini psicologiche quotidiane che
intervengono nel vissuto dell'interessata influenzino la sua funzionalità con
l'apparire di componenti emotive, fermo restando che l'espressione della
patologia di base è di tipo distonico. Di conseguenza, nei casi come quelli
dell'assicurata non sarebbe la componente psicologica ad impedire i successi
terapeutici, bensì le sostanziali difficoltà nelle terapie delle distonie
focali con localizzazioni multiple.
In conclusione, secondo l'esperto occorrerebbe un approccio
indiretto alla componente somatoforme, coinvolgendo l'aspetto somatico primario
di tipo distonico e quindi senza scorporare la terapia con approcci
specificatamente psicologici, poiché un tale agire accentuerebbe le
somatizzazioni e le resistenze inconsce nella maggior parte dei pazienti.
Pertanto, sarebbe opportuno un approccio che deve considerare anche quelli che
li integrano nelle attività della vita di tutti i giorni tramite il contributo
delle cure infermieristiche riabilitative; in altre parole, gli addetti alla
neuroriabilitazione devono essere integrati da personale con competenze in
psicoterapia, giacché il coinvolgimento mentale del paziente è molto importante
nel trattamento della distonia. Una consulenza psichiatrica separata non
sarebbe invece indicata nei pazienti come la ricorrente, perciò l'insistente
suggerimento dei medici fiduciari non apporterebbe dei concreti vantaggi
clinici all'interessata.
Stante
la necessità di misure terapeutiche
considerate le condizioni di salute complessive dell'assicurata nel
2014, secondo questo Tribunale non si poteva certo evitare una presa a carico
stazionaria dell'assicurata in una struttura adeguata
quale
una clinica riabilitativa
. In particolare, come hanno osservato i
sanitari intervenuti, l'interessata necessitava di un periodo di
ricondizionamento specifico in ambito ospedaliero, onde evitare un
peggioramento delle sue condizioni di salute che, come visto, un eccessivo
carico di stress dovuto alle trasferte quotidiane, la stanchezza derivante dai
lunghi viaggi e dalla riduzione del tempo di riposo avrebbe potuto comportare.
In conclusione, tutto ben considerato, una terapia
di tipo neuro-riabilitativo in regime stazionario avrebbe maggiori possibilità
di successo sulla ricorrente rispetto a un trattamento in day hospital o ambulatoriale
e quindi sarebbe da privilegiare, a prescindere dal fatto che, come
scientificamente riconosciuto per la distonia, gli effetti benefici di questi
trattamenti possano anche non essere duraturi, ma almeno hanno scopo preventivo
delle complicazioni e dell'estensione della sintomatologia ad altre parti del
corpo.
2.9   Va infine rilevato
che con il ricorso l'assicurata ha censurato l'atteggiamento della Cassa malati
resistente in merito alla ricusa del perito già formulata al momento della
convocazione per la visita medico fiduciaria, giacché la dr.ssa med. __________
non disporrebbe della specializzazione neurologica richiesta nel caso di
specie, perciò il rapporto redatto dalla stessa il 2 aprile 2014 e su cui si è
basata CO 1 non dovrebbe avere il valore probatorio auspicato
dall'amministrazione medesima.
A suo dire, solo un neurologo potrebbe
effettivamente valutare se, visto il suo stato di salute, le cure
neuroriabilitative possano essere erogate anche in via ambulatoriale, senza che
ciò possa ripercuotersi in modo negativo sul suo stato di salute già precario e
se le cure di cui necessita possano essere erogate con analogo successo anche
in via ambulatoriale (doc. I punto 4).
Quando la ricorrente è stata contattata telefonicamente
per sottoporsi ad una visita medica da parte di un medico fiduciario della sua
Cassa malati, disponibilità peraltro spontaneamente data dall'interessata, la scelta
del nominativo del perito è stata subito contestata per iscritto dalla
paziente, giacché "
Trovo scandaloso e poco professionale che dopo che
avete ricevuto un rapporto, tra l'altro da voi richiesto, dal Prof. __________
primario in neurologia all'__________ di __________ il quale mi segue da ben 20
anni, debba andare per una ulteriore valutazione, da un medico generico e non
da un neurologo, vista la complessità della mia malattia. Pretendo una vostra
sollecita presa di posizione scritta alla quale eventualmente possa fare
ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni.
" (doc. 31).
Il 26 marzo 2014 (doc. 34) il dr. med. __________,
medico fiduciario della Cassa malati, ha risposto a questa obiezione affermando
che "
Lo scopo della visita, è quello di stabilire la modalità adeguata
per il trattamento prescrittole. Il perito dispone della necessaria esperienza
nel campo della riabilitazione, per poter valutare l'indicazione per una cura
di riabilitazione in ambito stazionario, semistazionario o ambulatoriale.
Accertamenti diagnostici o valutazioni della farmacoterapia non fanno parte
delle domande poste al perito. Confermo pertanto il mandato conferito alla
dott.ssa med. __________ e la prego di dare seguito alla convocazione.
".
Come evidenziato nei considerandi precedenti, in effetti la Cassa
malati avrebbe dovuto far peritare l'assicurata da uno specialista in
neurologia, date le particolari patologie di cui essa è affetta.
Ciò, a maggior ragione visto che l'interessata stessa ne aveva
fatta esplicita richiesta.
Secondo il TCA, le spiegazioni fornite dal dr. med. __________ all'assicurata
sulla bontà del perito scelto non sono però accettabili. In effetti, se è vero
che la dr.ssa med. __________ non ha messo in dubbio le diagnosi poste dal
Prof. dr. med. __________ e da altri specialisti e quindi si è attenuta al
quadro clinico esposto dai curanti dell'interessata, limitandosi a pronunciarsi
soltanto sui metodi riabilitativi possibili e necessari all'assicurata,
tuttavia, come sopra rilevato, la stessa non ha (forzatamente) le stesse competenze
e conoscenze nello specifico campo delle distonie e quindi anche nel relativo
campo della riabilitazione necessaria ai pazienti che ne sono affetti. Prova ne
è il diverso approccio di tipo riabilitativo esposto dai due periti: uno di
tipo meccanicista con riabilitazione di tipo passiva, l'altro di tipo
neurocognitivo, con coinvolgimento mentale della paziente.
2.10.   Richiamata la suesposta
giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici ed
attentamente esaminata la documentazione medica presente all'inserto e sopra
esposta,
stante il quadro clinico complessivo della ricorrente
questo
Tribunale
non
può confermare l'operato della Cassa malati.
Stanti le considerazioni esposte, il ricorso deve essere accolto e
la decisione impugnata annullata.
Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal
i costi derivanti da un trattamento di tipo neuroriabilitativo effettuato in
via stazionaria dalla ricorrente presso la Clinica __________ di __________ stanti
le sue condizioni di salute così come allora accertate nel 2014.
Vincente in causa e patrocinata da un legale, la
ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61
lett. g LPGA).
2.11.
Con la
trasmissione della perizia di parte la ricorrente ha contestualmente chiesto
l'audizione in qualità di teste dello stesso dr. med. __________ (doc. X),
richiesta ribadita nel suo ultimo allegato (doc. XX).
Dal canto suo, la Cassa malati ha invece osservato che vista la
divergente opinione medica delle parti, sarebbe utile fare erigere una perizia
(doc. XVIII)
.
Questo TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti
dell'incarto.
In particolare va rammentato, come già accennato nei
precedenti considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti
permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla vertenza senza dover
far capo ad una perizia che non potrebbe portare alcun elemento di novità.
Conformemente
alla costante giurisprudenza,
se gli accertamenti svolti d'ufficio permettono all'amministrazione o al giudice,
che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla
convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che
ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è
superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20 aprile
2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid.
3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti, SVR 2001
IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§   La decisione su opposizione
va annullata. Di conseguenza, CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi
derivanti da un trattamento di neuroriabilitazione in via stazionaria presso la
Clinica __________ di __________ necessario alla ricorrente in virtù delle sue
condizioni di salute del 2014.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati verserà alla ricorrente l'importo di Fr. 2'500.- a
titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti