ti_gerichte · 36.2010.72 · 2013-11-21 · it
Infortunio coperto dalla LAMal (studente minorenne). Cura eseguita inadeguata. Rifiuto assunzione delle spese

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2013 36.2010.72
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2013 36.2010.72
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2013 36.2010.72

ta
Incarto n.
36.2010.72
36.2011.94
IR
/
sc
Lugano
21 novembre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
visto il ricorso del 23 aprile 2010 formulato
da
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 marzo
2010 emanata da
parte chiamata in causa:
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
TERZ 1
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
il 1__________ 1991, nel 2007 era assicurato presso CO 1 assicurazione malattia
per le cure obbligatorie previste dalla LAMal. In quanto studente non
obbligatoriamente assicurato per il rischio infortunio secondo la LAINF egli
vedeva coperto tale rischio dall’assicuratore malattia secondo le disposizioni
della LAMal.
Il 9
gennaio 2007 RI 1 è stato investito, a __________, dall’automobilista __________,
assicurato per la RC presso la TERZ 1 con sede a. L’investimento, avvenuto
sulle strisce pedonali, ha causato la caduta del pedone con la conseguente
frattura con dislocazione del mascellare superiore nella zona 21 e 22,
l’avulsione (lussazione completa) del dente 21 e l’intrusione totale del dente
22, la frattura con espulsione pulpare del dente 11, oltre alla lacerazione del
labbro inferiore (che il curante ha descritto quali “vistose ferite al labbro
inferiore lacero perforanti”, doc. C allegato al doc. 22 prodotto agli atti)
nonché uno stato di choc cosciente e ripercussioni al mento, al polpaccio ed al
fianco. La situazione dentale del qui ricorrente al momento delle prime cure
prestategli appare in tutta la sua impressionante evidenza dalla fotografia
contenuta nella mappetta G3 e scattata il 9 gennaio 2007 alle ore 20.14. Per
quanto attiene invece lo stato di salute generale emerge invece dal rapporto
del PS __________ del medesimo giorno allestito dalla dott. __________, doc. 9
annesso alla notifica di sinistro all’assicuratore CO 1 cui l’evento è stato
segnalato nel gennaio 2007 (doc. 7).
Per gli
aspetti relativi ai danni ai denti, RI 1 è stato visitato dal medico dentista
dott. __________ di __________ che ha preso in cura il giovane paziente il
giorno medesimo dell’evento verso le ore 20.00. Il paziente è stato seguito nel
tempo dallo stesso professionista e, con i genitori dell’infortunato (siccome
minorenne all’epoca), il curante ha discusso le cure da porre in atto. Dopo
attenta valutazione il dott. __________ ha proposto dapprima ed eseguito e
svolto poi (tra il 9 gennaio ed il 18 settembre 2007) la cura impiantologica
che ha dettagliatamente descritta ed elencata nella fattura 2 ottobre 2010 nota
alle parti ed alla quale si rinvia (doc. D allegato al doc. 22). Più
specificatamente il 16 febbraio 2007 il curante ha allestito un preventivo per le
cure (per un complessivo di spesa previsto di CHF 10'686,75 oltre alle previste
spese di laboratorio per CHF 3'495,90) prevedente, tra altri esami e cure,
l’estrazione del dente monoradicolato, le suture necessarie (previa anestesia)
una rigenerazione ossea indipendente, la posa di una faccetta in composito o
porcellana, l’impianto chirurgicale in titanio, un provvisorio in resina, la
posa della corona estetica lux. Il preventivo è stato trasmesso alla TERZ 1,
alla sede regionale __________, la quale (con scritto doc. 12 del 14 marzo
2007) ne ha chiesto la trasmissione all’assicuratore malattia CO 1, “per
evitare malintesi”.
1.2.   L’assicuratore
infortuni ha posto in atto le verifiche necessarie e, meglio, ha chiesto –
sulla base della documentazione acquisita a quel momento – una valutazione al suo
medico fiduciario dott. __________ di __________ il quale ha ritenuto dato (doc.
14 del 2 aprile 2007), tra le cure e l’evento, il nesso causale mentre ha
indicato come
"il trattamento definito NON è da considerare adeguato e
giustificato: vista la giovane età del paziente una terapia con impianti NON è
indicata. Il piano di cura, in un caso simile, prevede una fase provvisoria
sino a cresciuta schelettrale terminata (circa al ventesimo anni di età per un
paziente maschio) per poi sfociare in una terapia impiantare definiva al
momento debito, il voler accelerare i tempi biologici avrebbe delle conseguenze
gravi e difficilmente risolvibili in età adulta. Propongo pertanto di non
accettare il caso (né tanto meno le spese della __________ poiché inerenti una
diagnosi preimplantare non ancora autorizzata) poiché il trattamento non è adeguato.
Il curante deve stilare una proposta di cura provvisoria a lungo termine
(durata circa 4-5 anni) e rifare un preventivo comprendente le terapie
d'urgenza improrogabili che sono state effettuate e quelle proposte."
(doc. 14.
Mediante
scritto 23 aprile 2007 l’assicuratore ha comunicato il rifiuto di assunzione
del caso e le motivazioni che hanno condotto a tale valutazione al medico
curante dott. __________ (doc. 15) il quale, a sua volta, ha reagito con scritto
30 maggio 2007 (doc. 16/1) rivolgendosi alla TERZ 1. Il curante ha in
particolare riepilogato la situazione ed ha specificato di avere illustrato
alla famiglia del paziente le due varianti possibili, con la seguente
specifica:
"
(…)
Ho ben spiegato ai genitori, che sia nel caso di
non fare nulla e attendere con una protesi amovibile, sia col rigenerare e
riabilitare subito con impianti, comportava, una presa di rischi e per ogni
scelta i suoi vantaggi e le sue controindicazioni.
I genitori sono passati nelle tre settimane
seguenti l'incidente tre o quattro volte allo studio con il figlio; per
discutere di nuovo insieme il caso e le differenti alternative.
La scelta dei genitori è stata di salvaguardare
il più possibile la cresta ossea nell'immediato, evitando al ragazzo ulteriori
interventi in futuro.
C'è da considerare lo stato psicologico molto
particolare del ragazzo; che non voleva assolutamente essere riabilitato
transitoriamente con una protesi provvisoria.
(…)
… l'età adolescenziale non è stata trascurata;
bensì più volte ridiscussa con i genitori.
Ritengo che l'assicurazione possa far fiducia
alla responsabilità del Medico e alle scelte dei genitori del paziente.
Ho già realizzato cure chirurgiche
implantologiche col consenso di periti di altre assicurazioni. (…)"
CO 1 ha
ribadito il suo preavviso dopo avere interpellato nuovamente il dentista
fiduciario dott. __________ il quale, il 25 luglio 2007 (doc. 17), ha segnalato
come le cure proposte fossero premature (si rinvia alla lettura del doc. 17 per
i dettagli della motivazione medica del dott. __________). Ugualmente ha fatto
lo stesso fiduciario il successivo 23 novembre 2007 a seguito di una domanda di chiarimento del precedente 4 ottobre 2007 da parte della giurista
della cassa malati (doc18). Una prima fattura per cure prestate dal curante
(per CHF 7'011,10; doc. 19/1 del 2 ottobre 2007) è stata trasmessa da RI 1 all’assicuratore
malattia. Interpellato il fiduciario CO 1 ha ammesso la spesa limitatamente a
quanto riconoscibile (sostanzialmente le cure d'urgenza) cifrando la spesa in CHF
2'122,10.
1.3.   Mediante
decisione formale (doc. 21) emessa il 28 gennaio 2008 l’assicuratore malattie CO
1 ha formalmente rifiutato l’assunzione dei costi cifrati dal dott. __________
limitandosi a riconoscere un “diritto al rimborso unicamente dei costi delle
prime improrogabili cure d’urgenza, quantificabili in CHF 2'125,00 (importo
suscettibile di leggere variazioni)”. L’assicuratore ha richiamato, a
giustificazione del rifiuto di assumere la totalità dei costi, il tenore
dell’art. 32 LAMal relativo all’adeguatezza, economicità ed efficacia delle
cure. L’assicurato, con il patrocinio dell’avv. dott. RA 1, si è opposto alla
decisione il 22 febbraio 2008 ribadendo il suo buon diritto a vedere coperte le
prestazioni poste in atto dal dott. __________, lamentando in particolare il
fatto che il dott. __________ non avrebbe visto il paziente ed indicando la
bontà delle valutazioni del curante dott. __________ (doc. 21, cui si rimanda
per i dettagli). A fondamento della sua opposizione il qui ricorrente ha prodotto
letteratura medico dentistica (doc. 21/E).
Il 4
novembre 2008 CO 1, dopo contatto con TERZ 1 (doc. 23), ha comunicato al
patrocinatore del ricorrente di volere domandare (a norma dell’art. 44 LPGA)
l’allestimento di una valutazione da parte di uno specialista in materia, ossia
il PD dr. med. e dr.med.dent. __________, specialista in chirurgia orale
maxillo facciale con studio a __________ (doc. 24 e 26). Il perito incaricato
da CO 1 ha dovuto essere sollecitato con comunicazione alle parti interessante,
ha reso, il 24 gennaio 2010 in lingua tedesca, un rapporto in cui, in
particolare, ha evidenziato quanto (per completezza d’esposizione) occorre
riprendere in esteso qui di seguito:
"
(…)
Welche effizienten Behandlungsmöglichkeiten zur
Behebung der Schäden des jungen Patienten gab es? Beschreibung der
Behandlungen.
A. Die Behandlung der Kronenfraktur und der
Riss-Quetsch-Wunde ist korrekt verlaufen, es gibt keine akzeptablen
Alternativen und sie wurden im Vorfeld auch nicht bestritten.
B. Ob die Entfernung des intrudierten Zahnes 22,
wenn auch massiv disloziert, wirklich notwendig war, kann aus den vorliegenden
Unterlagen nicht schlüssig beurteilt werden.
Alternativ zur Entfernung ist eine Reposition und
Schienung des Zahnes und/oder Fixation der Alveolarfortsatzfraktur mittels
Mikroplatten und -schrauben von 1mm in Erwägung zu ziehen.
Diese Therapie überschreitet allerdings die
Kompetenz eines Zahnarztes. Ein Oralchirurg oder Kieferchirurg hat diese
Alternative zu bedenken und wird ihr den Vorzug geben, wenn das umgebende
Weichgewebe sauber und nicht vollständig zerissen ist (entsprechend dem Foto
gegeben), der Patient nicht raucht (er hat in meinem Anamneseblatt die
entsprechende Frage nicht beantwortet) und eine gute Mundhygiene hat (gute
Mundhygiene beim Untersuch in meiner Praxis am 02.03.2009).
C. Die Inserierung von Implantaten bei einem
noch nicht 16jährigen Patienten ist nach internationaler Lehrmeinung ex ante
wie auch heute kontraindiziert.
Die möglichen negativen Folgen mit Implantat-dislokation,
Kochenüberwachsung, Ankylose­ Sequenz der Umgebung etc. sind so gross und
häufig, dass die Gefahr, mehr Schaden als Gutes zu bewirken, sehr gross ist.
Diese Behandlung ist ex ante abzulehnen. (In meiner Untersuchung vom 02.03.2009
hat sich allerdings bislang ein gutes Behandlungsergebnis gezeigt.)
Wohl gibt es Literaturstellen, die diese
Behandlungsmöglichkeit bei 16-19jährigen nicht vollständig ausschliessen, doch
- handelt es sich nicht um gut dokumentierte
wissenschaftliche Arbeiten in peer reviewed Journals, sondern um persönliche
Erfahrungsberichte und
- es werden selbst hier fast immer die möglichen
Negativeffekte deutlich herausgestellt
- die beigelegten drei Seiten Kopie einer
Veröffentlichung (Scripta Medica, Brno, January 2003, Tooth defects treated by
dental implants in adolescents, Autoren: Prachar P. und Vanuk J) sind in diesem
Zusammenhang völlig unzureichend.
Weiter ist festzuhalten, dass es sehr wenige Literaturstellen
gibt, die eine Implantinsertion in so jungem Alter nicht völlig ausschliessen
wollen, während die ganz überwiegende Mehrheit der Literatur die
Implantatinsertion vor Abschluss des skelettalen Wachstums im Bereich des
Alveolarfortsatzes als Kontraindikation beschreibt. Daher auch die
internationale Lehrmeinung.
Es gibt wissenschaftliche Literatur, die selbst
bei Insertion von Implantaten bei zwanzigjährigen jungen Männern Negativfolgen
aufzeigt.
Allgemein annerkannte Lehrmeinung ist, das dass
skelettale Wachstum abgeschlossen sein muss.
Daher wird bei Jungen vor einem Alter von 18-19
Jahren eine Implantatinsertion abgelehnt. Ich verzichte hier auf Angabe von
Literaturstellen aus Kostengründen - sie kann aber angefordert werden.
Die Behandlung zum Ersatz der Zähne 21 und 22
hätte in Phasen ablaufen sollen:
Langzeitprovisorium (entweder eine Adhäsivbrücke
oder skelettierte Prothese) für ca.  4 Jahre, gefolgt von Implantinsertion,
wahrscheinlich mit gleichzeitigem Knochenaufbau.
(…)
Welches sind die Vor- und Nachteile der
verschiedenen hypothetischen Behandlungen?
Vorteil einer Implantatbehandlung im Alter von 19
Jahren oder alter sind bekannt und müssen hier nicht diskutiert werden.
Nachteile im wachsenden, anterioren
Alveolarfortsatz sind Ankylose-Sequenz mit Infraokklusion, sogenannter
"Mesialdrift", d.h. Dislokation, Ueberwachsen von Knochen,
Verschiebung von Nachbarzähnen, diverse weitere Okklusionsstörungen. Dies alles
geht sowohl mit funktionellen Störungen (Beissen und Kauen verschlechtert) als
auch mit deutlichen ästhetischen Störungen einher.
Die Behandlung mit Langzeitprovisorium hat den
Vorteil, dass obige Nachteile weitgehend ausgeschlossen sind. Nachteile sind,
dass der Patient nicht sofort vollständig versorgt wird und dass die verzögerte
Behandlung teurer ist.
Es gibt drei Möglichkeiten des Provisoriums:
A) normale Teilprothese mit Klammern - ist
abzulehnen (obwohl weltweit oft durchgeführt), da der Kieferkamm belastet wird,
dadurch resorbiert, Nachbarzähne verloren gehen können und es zu einer solch
ausgeprägten Resorption des Knochen kommen kann, dass selbst eine aufwendige
Rekonstruktion fehlschlagen könnte.
B) Modellguss-Teilprothese - ist teurer,
verhindert aber weitgehenst obige Nachteile. Es bleibt der Nachteil, dass
Nachbarzähne auf Dauer Schaden nehmen können und für einen jungen Menschen kann
es auch deutliche psychosoziale Nachteile haben.
C) Adhäsivbrücke im Sinne einer Marylandbrige -
ist nochmals teurer, hat aber keinen der obigen Nachteile und verhindert zu
einem guten Teil die grossvolumige Resorption des Knochens in der benachbarten
Zone.
Anschliessend, im Alter von ca 19-20 Jahren
sollte dann implantiert werden.
(…)
In Erwägung der Vor- und Nachteile, welche
Behandlung wäre die für den Patienten sinnvollste? Warum?
Langzeit-Provisorium mit Adhäsivbrücke, mit 20
Jahren Implantate, wahrscheinlich mit Knochenaufbau aus oben geschilderten
Gründen.
(…)
Nur im Falle das die vorschlagbaren
Behandlungsmethoden als gleichwertig zu betrachten  wären: welches wäre die
billigste Behandlung gewesen.
Hier darf man die Langzeit-Provisorium B) und C)
nennen, wobei B) = skelettierte Prothese ein wenig billiger wäre.
(…)
Mögliche Besonderheiten/ Beobachtungen
Unter Frage 2, Abschnitt B habe ich auf die
häufig bestehende Möglichkeit der Erhaltung des intrudierten Zahnes
hingewiesen. Die Hinzuziehung eines Oralchirurgen wäre sinnvoll gewesen, wobei
im Tessin kein entsprechender fixer Service besteht.
Ein Oralchirurg oder Kieferchirurg hätte selbst
die Reimplantation des avulsierten Zahnes 22 in Betracht gezogen, soweit denn der Zahn vorhanden ist und richtig transportiert, das heisst nicht ausgetrocknet
gewesen wäre.
Bis zu meiner Untersuchung vom 2.03.2009 hat es
sich um ein gutes Ergebniss gehandelt. Ausnahmen bestätigen die Regel. Ex ante
handelt es sich um eine Fehlbehandlung."
(doc. 36)
Copia
della valutazione del PD __________ è stata trasmessa al patrocinatore del
ricorrente (doc. 37 del 2 febbraio 2010) con concessione di un termine, da
parte dell’assicuratore malattie, per formulare eventuali osservazioni in vista
di emanare una decisione su opposizione fondata, per quanto possibile, su
completa documentazione e rispettosa dei precetti procedurali che reggono la
materia. Con scritto 16 febbraio 2010 (doc. 38), dopo avere lamentato l’uso
della lingua tedesca per la redazione del suo rapporto mentre durante la visita
del paziente il PD __________ si sarebbe espresso in buon italiano, RI 1
ribadisce le valutazioni del curante, evidenzia l’esito perfetto delle cure, e
conclude proponendo di non considerare le conclusioni del PD __________ e di onorare
le fatture prodotte nella loro interezza.
1.4.   CO 1 ha
confermato il provvedimento impugnato mediante decisione su opposizione del 25
marzo 2010 (doc. 39) con cui – dopo avere ricostruito l’iter dei fatti –
l’assicuratore fa ampio riferimento alla valutazione peritale del PD __________
ed alle sue conclusioni. In particolare, nelle considerazioni fondate
sull’accertamento dei fatti basato sul rapporto del PD __________, CO 1
evidenzia come:
"
(…)
L'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume pure i costi della cura di lesione del sistema
masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'art. 1 cpv. 2 lett. b (cfr.
art. 31 cpv. 2 LAMal). In tal caso, dopo un infortunio gli assicurati hanno
diritto a quei provvedimenti dentari che tolgano il danno dentario in maniera
appropriata ed economica e ripristino la funzione masticatoria.
(…)
L'entità della lesione subita dal giovane RI 1 -
non ancora sedicenne all'epo­ca dei fatti - nell'infortunio del 09.01.2007 è
sufficientemente documentata, risultando essa sia dalla descrizione
infortunistica, che da i rapporti medici dei curanti. In merito alle lesioni
dentarie risulta la frattura con dislocazione del mascellare superiore nella
zona dei denti 21 e 22, la perdita di due denti (dente 21 lussazione completa e
dente 22 intrusione totale), la frattura di un dente (nr. 11 con esposizione
pulpare); il giovane infortunato presentava inol­tre vistose ferite al labbro
inferiore lacero perforanti (cfr. rapp. dr. Antonini del 15.02.2007 e del 30.05.2007).
Tra le cure d'urgenza - assunte da CO 1 per
l'importo di CHF 2'125 - il dr. __________ ha provveduto, in particolare, a
suturare il labbro, ad estrarre il dente 22, a curare il dente 11 fratturato per proteggere il nervo, a suturare l'osso e la muscosa dei denti avulsi (cfr.
rapp. del 30.05.2007).
(…)
Il soddisfacimento dei suddetti criteri dell'art.
32 LAMa1 è stato esaminato a più riprese da CO 1. Già da subito il medico
dentista di fiducia della __________ dr. __________, riteneva la cura con impianti
non adeguata a seguito della giovane età del paziente e dello stato clinico
(rapp. dr. __________ del 02.04.2007). A detta dello specialista, in un tal
caso la cura adeguata era costituita da una fase provvisoria fino a crescita
schelettale terminata, che, ca. verso il raggiungimento dei 20 anni del
paziente, sarebbe potuta sfociare in una terapia implantare definitiva.
(…)
I riesami del caso effettuati conducevano CO 1 a
negare all'assicurato un diritto al rim­borso del trattamento
"definitivo" con impianto in assenza dei requisiti dell'art. 32
LAMal, e meglio dell'appropriatezza; CO 1 riconosceva invece all'assicurato un
diritto al rim­borso delle cure d'urgenza, stimate in CHF 2'125.
(…)
Il Prof. dr. med. dr. med. dent. __________,
specialista in chirurgia orale e maxillo-facciale - e quindi uno dei pochi
specialisti presenti in Ticino, con una grande esperienza, professore
all'università di __________, al meglio aggiornato sugli sviluppi degli scienza
medica - è stato in particolare interpellato da CO 1 a valutare quali fossero i
possibili trattamenti efficaci entranti in linea di considerazione, il
trattamento più appropriato per il paziente avuto ri­guardo dei vantaggi e
svantaggi delle possibili cure efficaci, l'economicità delle cure (cfr. scritto
CO 1 del 18.11.2008).
Nel chiaro, preciso e motivato rapporto del
24.01.2010 il perito, dopo aver visitato il pa­ziente, esaminato gli atti,
considerando la dottrina corrente e la letteratura internazionali, afferma in
particolare che la cura del dente fratturato 11 è avvenuta correttamente. A
mente del perito non può venir stabilito con certezza se l'estrazione del dente
introverso 22 fosse effettivamente necessaria; per tale dente vi sarebbe stata
la possibilità di una cura alternativa consistente in un riposizionamento e
fissazione del dente (pag. 3 perizia). Il dr. __________ è in­vece chiaramente
dell'avviso che la cura con impianti in un ragazzo non ancora sedicenne è
controindicata; anche la dottrina internazionale lo escluderebbe. Tra le possibili,
gravi e fre­quenti conseguenze di tale trattamento vi sarebbero un dislocamento
degli impianti, una ri­copertura ossea, sequenze di anchilosi nelle vicinanze,
problemi di occlusione di diverso tipo, spostamento dei denti, etc.
Le conseguenze negative sarebbero pertanto sia di
tipo funzionale, che estetico. I rischi di un tale intervento prevalgono di
lunga sui possibili van­taggi (cfr. pag. 3 e 4 della perizia). Un tal
trattamento va decisamente sconsigliato in un mi­norenne quale l'opponente; il risultato
positivo frattanto riscontrato non modifica la situa­zione. La maggioranza
della dottrina dominante nella letteratura ritiene l'inserimento di im­pianti
prima della fine della crescita schelettale a livello degli alveoli come una
controindica­zione. La crescita schelettale deve esser terminata al momento
dell'inserimento dell'impian­to; ciò avviene di regola verso il ventesimo anno
d'età.
Il Prof. dr. __________ indica chiaramente come
per la sostituzione dei denti 21 e 22 dell'oppo­nente la cura efficace e
appropriata sarebbe stata una cura da effettuare a fasi, con dapprima un
"provvisorio" (o ponte adesivo o protesi schelettale) per la durata
di 4 anni, e poi la posa di un impianto, eventualmente con la contemporanea
ricostruzione ossea (cfr. pag. 3 peri­zia). La cura con un provvisorio ha il
vantaggio di escludere le complicazioni suindicate per l'impianto. Essa ha
invece lo svantaggio per il paziente di non poter venir immediatamente curato
definitivamente; la cura dilazionata è inoltre più cara.
Il perito indica esistere tre possibili cure con
un "provvisorio", e meglio:
- a. normale protesi parziale con fermaglio:
sconsigliata nella fattispecie perché sollecita la cresta mascellare e ha
rischi per i denti vicini, che potrebbero andar persi, e condurre ad un
riassorbimento osseo;
- b. protesi parziale modello a getto
("Modellguss"): soluzione più cara, ma che impedisce i rischi della
precedente variante. Nel tempo essa può aver conseguenze sui denti vicini;
- c. ponte adesivo nel senso di un ponte
Maryland: soluzione ancora più cara, ma evita i predetti rischi e impedisce in
gran parte un riassorbimento osseo nella zona vicina.
Il perito ritiene che all'età di 19-20 anni si
possa effettuare l'impianto.
In conclusione, lo specialista prof. dr. med. dr.
med. dent. __________ indica inequivocabilmente che il trattamento provvisorio
a lungo tempo con ponte adesivo e il susseguente impianto (all'età di ca. 20
anni), eventualmente con ricostruzione ossea, sarebbe stata la cura efficace ed
appropriata per il paziente. Tra le soluzioni provvisorie appropriate (b. e
c.), quella b sa­rebbe quella leggermente più economica.
(…)
Alla luce di tali chiare risultanze le
argomentazioni sollevate dall'opponente non meritano di venir tutelate. In
particolare, né il risultato frattanto ottenuto dalla cura, e nemmeno il costo
della cura, permettono una diversa valutazione. Il soddisfacimento dei criteri
di cui all'art. 32 LAMal va esaminato ex ante, e non ex post in base al
risultato ottenuto. Inoltre, il crite­rio dell'economicità, come risulta dalla
giurisprudenza citata, è decisivo unicamente quando si è in presenza di più
possibili cure alternative efficaci ed appropriate, ciò che non si avvera nella
presente. (…)" (doc. 39)
Nelle sue
conclusioni l’assicuratore malattia ha quindi respinto l’opposizione e
confermato il precedente provvedimento negando, oltre a quanto sin a quel
momento riconosciuto, ulteriori prestazioni.
1.5.   Contro la decisione
resa su opposizione l’assicurato, per il tramite dell’avv. dott. RA 1, ha presentato
tempestivo ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni il 23 aprile 2010
(doc. I), contestando le conclusioni dell’assicuratore e ribadendo la necessità
di copertura delle spese mediche sostenute e delle spese future necessarie. Più
dettagliatamente l’assicurato ha indicato come infondata scientificamente la
conclusione dell’assicuratore, immotivata nei fatti, gravata da un formalismo
eccessivo e quindi sproporzionata. A fondamento delle proprie conclusioni il
ricorrente pone le valutazioni scientifiche e le esperienze maturate dal dott. __________.
Lamentando carenza di neutralità da parte del perito dell’assicuratore RI 1
evidenzia il successo dell’intervento posto in atto dal suo curante,
circostanza questa trascurata dal PD __________. Quo alla carenza di
motivazione  la decisione non spiegherebbe “
le ragioni del successo della
cura adottata dal dott. __________i
” con le cui argomentazioni non si
confronterebbe la decisione resa su opposizione. Non sarebbe adeguatamente considerato
poi l’aspetto psicologico e la necessità, in quest’ottica, della soluzione
adottata. La decisione non si confronterebbe inoltre con la concretezza del
caso dove lo sviluppo fisico del giovane assicurato sarebbe quello di un adulto
che, dall’infortunio, non è più cresciuto a dimostrazione di completezza della
strutturazione del suo corpo. Nelle sue conclusioni il ricorrente propone
l’annullamento del provvedimento impugnato e l’integrale copertura dei costi.
1.6.   Con risposta
del 1° giugno 2010 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc. V)
ribadendo l’approfondita valutazione contenuta nella decisione resa su
opposizione e con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in
corso di motivazione. CO 1 ha chiesto al Tribunale cantonale delle
Assicurazioni la chiamata in causa dell’assicuratore RC TERZ 1. Dopo avere
ottenuto dall’assicuratore malattia chiarimento in merito nonché migliore formulazione
e specifiche circa la chiamata in causa proposta (doc. VIII del 2 giugno 2010),
preso atto di uno scritto di precisazione di CO 1 (doc. IX del 18 giugno 2010),
cui il giudice delegato ha reagito con lettera del 30 giugno 2010 e chiamato in
causa l'assicuratore RC il 22 luglio 2010 (doc. X e XII). CO 1 ha in
particolare precisato la necessità di chiamare in causa la TERZ 1 (doc. XI) per
la concreta possibilità di regresso nei suoi confronti in caso di obbligo di
pagamento delle prestazioni in discussione. In data 11 agosto 2010 CO 1 ha
trasmesso al TCA un complemento di perizia eseguito dal PD __________ chiesto
da CO 1 alla luce della documentazione accompagnante il ricorso dell’assicurato
(doc. XII e doc. 46 e 47). Le parti sono state interpellate in merito.
Il 1°
settembre 2010 TERZ 1 (doc. XV) ha preso posizione nel merito della causa
evidenziando la sua correttezza nell’approccio alla fattispecie in discussione,
il suo pronto riscontro alle richieste dell’assicuratore malattie in via di
regresso siccome assicuratrice dell’automobilista responsabile dell’incidente,
ed ha evidenziato – nel merito della problematica in questione – che la
posizione dell’assicuratore malattia appare corretta e verificata tramite
medico fiduciario di TERZ 1. Più specificatamente TERZ 1 indica di avere
interpellato il suo medico dentista fiduciario circa le cure prestate dal
curante al ricorrente. Il dott. med. dent. __________, come ricorda
l’assicuratore RC, ha condiviso l’opinione del dott. __________ e del PD __________,
secondo cui le cure poste in atto dal dott. __________ non rispetterebbero “
i
criteri universalmente riconosciuti”
con necessità di procedere ad impianti
quale quello posto in essere, nei soggetti di sesso maschile, “
intorno ai 20
anni”
. Ossia quando l’aumento  annuo della statura risulti  inferiore ai 0,5 cm per almeno 2 anni. Se posati prematuramente gli impianti possono avere conseguenze estetiche e
funzionali significative e potrebbero, a crescita ultimata, trovarsi in “
posizione
non armonica rispetto agli altri denti”
ed in questa costellazione “
si
renderebbero necessari difficilissimi interventi con risultati estetici e
funzionali non prevedibili”
. Per maggiori dettagli si rinvia qui alla presa
di posizione della TERZ 1 (doc. XV del 1 settembre 2010).
1.7.   Il giudice
delegato ha indetto un’udienza di discussione di causa per il 29 settembre 2010
(doc. XVII). Il 20 settembre 2010 il patrocinatore del ricorrente ha prodotto
al Tribunale cantonale delle Assicurazioni specifica documentazione medica quale
presa di posizione sulle risposte di causa delle controparti (doc. F1 a F7). Il
29 settembre 2010 si è svolta la prevista udienza nel corso della quale, dopo
ampia discussione, le parti hanno convenuto di
"sospendere la procedura
al fine di poter svolgere delle verifiche sulla dentatura di RI 1 una volta che
la sua crescita fisica sarà definitiva. Il ricorrente ritiene che la
costruzione scheletrica di RI 1 sia già intervenuta in maniera completa e lo
fosse già al momento dell'intervento del dott. __________. Le parti convengono
di sospendere la procedura fino al 30 giugno 2013."
A fondamento della
sospensione è stato posto anche il fatto che:
"
… è in predicato la conclusione dell'intervento
da parte del dott. __________ come a preventivo con la posa dei denti in
porcellana e quindi questa applicazione potrà intervenire eventualmente anche
prima di questa data. Qualora ciò avvenisse la parte ricorrente segnalerà la
circostanza chiedendo semmai di riattivare la procedura. (…)" (Doc. XX)
Il
giudice delegato ha acconsentito alla sospensione.
1.8.   Con lettera
alle parti del 12 dicembre 2011 (doc. XXIII), e ciò ancora nelle more della
sospensione della procedura postulata  dalle parti, il giudice delegato ha
chiesto se vi fossero già in quel momento delle novità significative che
permettessero di evadere la procedura, e ciò
"… alla luce del fatto che
RI 1 ha compiuto in giugno i 20 anni, del tempo trascorso e dell’assenza di
comunicazioni …"
considerando in particolare che, nelle more della
procedura avrebbe dovuto essere possibile stabilire la
"definitività
della sua crescita ossea"
domandando inoltre se sia stata eseguita la
posa dei denti in porcellana e
"se RI 1 abbia avuto problemi d’altro
tipo a seguito di quanto messo in atto dal dott. __________i (e ritenuto
prematuro dalla __________)"
.
Le parti
hanno preso posizione in merito. Il 5 gennaio 2012 TERZ 1 (doc. XXIV) ha
chiesto la trasmissione dell’eventuale ulteriore utile documentazione medico
dentistica presentata (doc. XXV del 9 gennaio 2012). Il dott. __________ (il 9 febbraio
2012), attraverso il patrocinatore del ricorrente (scritto doc. XXVII del 1
marzo 2012), ha comunicato che
"in data 08.02.2012 abbiamo effettuato
il controllo di guarigione gengivale e ossea della situazione post chirurgicale
all'intervento di riabilitazione del 19.01.2007. La situazione è stabile e ottimamente
guarita, seguiranno le impronte definitive per sostituire i manufatti provvisori
con la dentatura in ceramica."
producendo inoltre un preventivo 14
febbraio 2012 per la “fine cure sostituzione dentatura”, oltre a fotografie e
due radiografie (doc. G2 e G3). Su questi atti, con invito del 2 marzo 2012
(doc. XXVIII, e quindi in fase comunque antecedente alla data convenuta di
scadenza della sospensione della procedura) le parti sono state invitate ad
eventualmente (già) esprimersi. Con scritto del 30 aprile 2012 (doc. XXXI) CO 1
ha rilevato come
"il dr. __________ afferma che dalle radiografie si
rilevano "due impianti endossei senza perdite ossee visibili
radiologicamente, non sono quindi escludibili dei divetti vestibolari e
palatinali che sono verificabili solo con una valutazione clinica".
Secondo il dr. __________, sulla base della scarsa documentazione pervenuta
(poche foto e radiografie) non sarebbe possibile esprimersi sul successo
estetico della cura effettuata; la documentazione "non permette
assolutamente una valutazione dei tessuti gengivali e del loro rapporto con le
strutture protesiche provvisorie e l'effetto estetico"."
mentre TERZ
1 (doc. XXXIII del 14 maggio 2012) ha segnalato la necessità di attendere la
data convenuta della fine giugno 2013 per affrontare la tematica al fine di
esaminare le “riserve sollevate, dal punto di vista medico, dalle convenute”.
La richiesta di mantenere la data di fine giugno quale termine per la
riattivazione della procedura è stata condivisa dal giudice delegato (doc.
XXXIV, scritto del 21 maggio 2013).
1.9.   Mediante
scritto 11 giugno 2013 il giudice delegato ha annunciato, in vista della
riattivazione della procedura, che, alla luce degli elementi acquisiti agli
atti e dell’ulteriore documentazione medica acquisita in particolare dal
curante e dal dott. __________, la sua intenzione di fare eseguire una
valutazione specialistica, ritenendo opportuno, alla luce della posizione delle
parti, interpellare un perito neutro (doc. XXXV). Dopo avere proposto alle
parti il nominativo di una specialista ticinese la scelta della dentista ha
dovuto essere abbandonata a fronte di  obiezioni del ricorrente, che qui non
giova riprendere nel dettaglio, contenute nello scritto 18 giugno 2013 (doc.
XXXVII). Con il medesimo allegato l’avv. dott. RA 1 ha prodotto ulteriore
documentazione ed in particolare un rapporto del dott. __________ datato 25
maggio 2013 secondo cui
"lo stato dentale in generale e lo stato
parodontale (osseo, gengivale al arcata superiore anteriore, in dettaglio alla
zona operata d'urgenza e riabilitata con, trapianto osseo, posa di impianti e
rigenerazione gengivale, con sutura della componenti labbiali) è più che
soddisfacente permettendo di terminarne il caso sostituendo il manufatto
provvisorio con uno nuovo, da deciderne il materiale, se in ceramica per una
migliore estetica o durata o uno in resina composito per una migliore gestione
dell'evoluzione. Il ragazzo e i genitori sono molto soddisfatti del risultato
ottenuto, in una singola unica e complessa fase di cura, al posto della
proposta assicurativa che prevedeva la gestione in varie tappe dell'urgenza.
Posa di una protesi amovibile in plastica resina. Oltre i 20 anni compiuti
rioperazione di rigenerazione ossea, e in un anno dopo. Terza operazione per
posare gli impianti. Quarta operazione 6 mesi dopo per abilitare gli impianti a
riceverne i denti sovrastanti. Anni di cure, sofferenze, disagi psicologici,
costi finali quasi raddoppiati o poco meno."
. In uno con il rapporto è
stata prodotta la fattura 27 maggio 2013 del dott. __________ per CHF 280,85 ed
alcune fotografie con due radiografie allestite il 24 maggio 2013. Il 1 luglio
2013, ossia il giorno successivo la scadenza voluta dalle parti della
sospensione della procedura, il giudice delegato ha  comunicato alle parti
l’intenzione di incaricare il prof. dott. med. dent. PE 1 dell’Università di __________,
chiedendo alle parti di presentare eventuali quesiti da sottoporre al perito
(doc. XXXIX). Il 9 luglio 2013 il ricorrente ha presentato quesiti aventi per
oggetto i rischi connessi ad un intervento secondo quanto suggerito dal
fiduciario della cassa malattia, le conseguenze future per il signor RI 1 nelle
due ipotesi di cure (quella realizzata e quella sostenuta dall’assicuratore) e
ciò anche in ottica di costi e quindi di economicità delle cure. Il ricorrente
ha chiesto che il perito indicasse eventuali possibili ripercussioni future
(con necessità di nuovi interventi) riconducibili direttamente al sinistro ed
ha chiesto una valutazione degli aspetti psicologici delle due cure prospettate
(doc. XLI). Con lungo scritto, formante l’incarico peritale, il giudice
delegato ha riassunto i fatti ed ha chiesto al  prof. dott. dent. PE 1 di
rispondere ai seguenti quesiti peritali:
"
(…)
1.   Dica
il perito, alla luce delle fratture e dislocazioni dei denti causate
dall’infortunio del 9 gennaio 2007 descritto agli atti, quali cure dovevano e/o
potevano essere poste in atto, secondo le regole della scienza medico
dentistica, per curare RI 1. Dica in particolare se l’agire del curante dott. __________
è conforme a tali regole ed eventualmente a quali condizioni, alla luce del
fatto che all’epoca dei fatti e delle cure tese alla salvaguardia della cresta
ossea, RI 1 (16.06.1991) aveva meno di 16 anni.
Risponda inoltre il
perito alla domanda posta dal patrocinatore del paziente avv. RA 1 (no. 6) che
viene qui riprodotta:
■
Dica
se, nella valutazione dell’opportunità se scegliere fra la modalità adottata
dal dr. __________ e quella suggerita dalla cassa malati, dovessero entrare
anche gli aspetti psicologici connessi con il tipo di intervento. In caso di
risposta affermativa dica di quali aspetti si è trattato e si tratta e come
nelle due ipotesi si sarebbe tenuto conto di quel che precede (domanda no. 6
avv. RA 1 doc. XLI)
2.   Dica
il perito quali sarebbero stati i rischi, le conseguenze ed ogni eventuale
problema che avrebbe potuto insorgere nel paziente RI 1, qualora al momento
dell’intervento in urgenza si fosse proceduto come preteso dal medico
fiduciario della cassa malati (domanda dell’avv. RA 1 no. 1 doc. XLI)
3.   Alla
luce del risultato delle cure che può constatare oggi, dica il perito se la
scelta del curante ha avuto esito positivo sulle cure. Nell’ambito di questa
domanda risponda cortesemente il perito ai quesiti delle parti che vengono qui
appresso riprodotti:
■
La
cura impiantologica eseguita dal med. dent. __________ nel 2007 ha avuto delle conseguenze negative dal punto di vista funzionale ed estetico?
Se sì, quali? in
questo caso come si può porre rimedio e quali saranno i costi? (quesito 1 TERZ
1 doc. XXXVI)
■
Dica
il perito quali potrebbero essere le conseguenze future che è possibile
ipotizzare per il paziente RI 1, tenuto conto dell’evoluzione fisica, nonché
dei rischi connessi con il corso naturale delle cose,
a)
nell’ipotesi in cui si fosse intervenuti secondo le modalità suggerite dalla
cassa malati;
b) nel caso
concreto, stante gli interventi eseguiti dal dr. __________ cfr sua
dichiarazione 9.7.2013.
Descriva il perito i
rischi fisici, psicologici e d’altro genere, nonché valuti, se possibile, la relativa
incidenza economica (domanda no. 2 avv. RA 1 doc. XLI)
4.   In
merito ai costi della cura voglia cortesemente rispondere alle domande poste
dalle parti TERZ 1 e RI 1 che vengono qui di seguito riprodotte:
■
I
costi determinati dalla cura impiantologica erano giustificati? Se no, perché?
(quesito 2 TERZ 1 doc. XXXVI)
■
Comparando
i costi dell’intervento effettuato dal dr. __________, sia quello provvisorio
che quello futuro che dovrà essere eseguito prossimamente (vale a dire di
sostituzione dei denti provvisori con una dentatura definitiva), con i costi
che sarebbero stati occasionati qualora si fosse eseguita la procedura
suggerita dalla cassa malati, dica quale delle due modalità è risultata più
economica (domanda no. 3 avv. RA 1 doc. XLI)
5.   Per
il futuro delle cure si chiede al perito di rispondere alle domande delle parti
che vengono qui di seguito riprodotte:
■
Quali
trattamenti futuri devono essere considerati per le conseguenze dentarie in
relazione all’incidente del 9.01.2007? In caso di risposta affermativa si
richiede di precisare se si tratta di cure possibili o probabili,
rispettivamente la stima dei relativi costi. Inoltre, tenuto conto del fatto
che la crescita dei mascellari può a volte continuare oltre i 25 anni, è
possibile che in futuro subentrino peggioramenti estetici e funzionali rispetto
alla situazione attuale? Se si, quali saranno gli interventi necessari per
correggere la situazione e a quanto ammonterebbero i costi? (quesito 3 TERZ 1
doc. XXXVI)
■
Dica
il perito se vi sono controindicazioni, conto tenuto della situazione attuale
de paziente RI 1, a procedere alla sostituzione della dentatura provvisoria e
all’impianto di quella definitiva. Dica le ragioni pro e contro (domanda no. 4
avv. RA 1 doc. XLI)
■
Dica
il perito se sono da ipotizzare conseguenze future tali da richiedere nuovi
interventi, direttamente cagionati dall’incidente della circolazione stradale,
nel caso del paziente RI 1, vista la sua condizione attuale. Descriva questi
rischi e ne valuti i costi (domanda no. 5 avv. RA 1 doc. XLI). (…)" (doc.
XLIII)
Al perito
è stato inoltre ricordata la facoltà di acquisire direttamente presso terzi la
documentazione medica necessaria e di visitare (o meno) il paziente.
1.10.   Su richiesta
del ricorrente il 30 settembre 2013 il giudice delegato ha interpellato il
perito circa i tempi necessari per la completazione della perizia. Il prof. PE
1, il 7 ottobre 2013, ha fatto pervenire il frutto delle sue analisi e
valutazioni nonché le risposte ai quesiti posti. In particolare egli ha così
formulato le sue risposte:
"
(…)
1.
La cura di RI 1 dopo l'infortunio del 9.1.2007
avrebbe dovuto includere una fase protesica provvisoria fino all'età di 20-21
anni. A partire da quell'età, la posa di impianti sarebbe stata possibile
rispettando con verosimiglianza preponderante la fine della cresciuta corporea
di RI 1. Il dentista curante Dr. __________ ha posato gli impianti quando la
cresciuta corporea di RI 1 non era ancora terminata (letteratura allegata: Age
ad compromising factor for impiant insertion, d.g. Op Heij, H. Opdebeeck, D.
van Steenberghe & M. Quirynen, Periodontology 2000, 2003, pagine 181-183:
raccomandazioni riguardanti la posa di impianti dentali nel mascellare
superiore anteriore come nel caso di RI 1).
Inoltre, il medico dentista curante dr. __________
ha eseguito la terapia senza ottenere un consenso scritto da parte
dell'assicurazione.
Domanda posta all'avv. RA 1.
No. Gli aspetti psicologici avrebbero potuto
essere risolti in modo soddisfacente utilizzando una soluzione protesica
provvisoria (protesi parziale amovibile oppure ponte adesivo) fino a crescita
corporea completa di RI 1.
2.
Procedendo come preteso dal medico dentista
fiduciario della cassa malati non avrebbe comportato rischi superiori a quelli
descritti nella letteratura nel caso in cui impianti vengano posati a crescita
corporea non terminata (letteratura allegata: Age as compromising factor for
implant insertion, D.G. Op Heij, H. Opdebeeck, D. van Steeenberghe & M.
Quirynen, Periodontology 2000, 2003, pagine 181-183).
3.
1. Non è possibile analizzare in modo completo
dalle fotografie allegate le conseguenze negative da un punto di vista
estetico. Dalle fotografie allegate al documento H4 si può costatare una
retrazione in direzione apicale dei tessuti molli attorno alle corone degli
impianti 21 e 22 rispetto ai denti naturali contra laterali 11 e 12.
Dal punto di vista funzionale, solamente una
visita clinica (con misurazione della profondità e del sanguinamento al
sondaggio attorno agli impianti 21 e 22) ed una radiografia tridimensionale
(DVT: Digital Volume Tomography) permetterebbero di analizzare in modo
dettagliato lo stato di salute peri-implantare attuale ed il supporto osseo
attorno ai due impianti posati del 2007.
2a.  Conseguenze future ipotizzabili: si avrebbe
potuto evitare i rischi a lungo termine descritti nella letteratura associati
alla posa di impianti in pazienti con crescita corporea non terminata
(letteratura allegata: Age as compromising factor for implant insertion, D.G.
Op Heij, H. Opdebeeck, D. van Steenberghe & M. Quirynen, Periodontology
2000m, 2003).
2b. Conseguenze future ipotizzabili: non è
scientificamente corretto affermare, come dalla dichiarazione del Dr. __________
del 9.7.2013, che la seconda variante da lui proposta avrebbe stabilizzato la
cresta ossea "evitando il riassorbimento per mancanza di osseo
stimolazione". È documentato a livello scientifico che la posa immediata
di impianti dopo perdita di denti non protegge le pareti ossee palatinali e
vestibolari dal riassorbimento.
Il perito non può esprimere un giudizio sui
rischi futuri degli impianti 21 e 22 senza visita clinica e radiologica.
4.
1. I costi causati dalla cura implantologica del
Dr. __________ erano giustificati.
2. La cura proposta dalla cassa malati avrebbe
causato con verosimiglianza preponderante costi più elevati rispetto alla
soluzione scelta dal Dr. __________.
5.
1. È probabile che le corone definitive degli
impianti 21 e 22 dovranno essere rifatte in futuro a causa di un dislivello con
i denti naturali contra laterali 11 e 12.
Questo dislivello tra denti naturali e corone su
impianti potrebbe avere conseguenze estetiche quando il paziente parla o
sorride.
2. Se l'analisi clinica e radiologica dimostra
che gli impianti 21 e 22 ed i tessuti duri e molli che li circondano sono sani,
non vi sono contraindicazioni a procedere alla fase protesica definitiva.
3. È da ipotizzare che le corone definitive degli
impianti 21 e 22 dovranno essere rifatte in futuro a causa di un dislivello con
i denti naturali contralaterali 11 e 12. (…)" (Doc. XLVI)
Alle
parti, doc. XLVII del 10 ottobre 2013, è stato concesso un termine per
esprimersi sulla valutazione peritale. Con scritto 21 ottobre 2013 (doc.
XLVIII) il ricorrente ha chiesto di sottoporre al perito alcune domande di
delucidazione, in particolare – evidenziando l’assenza di una visita personale
– RI 1 rileva la mancata possibilità di valutare l’aspetto psicologico che
avrebbe condotto alla scelta della cura poi eseguita dal dott. __________.
Oltre a detti aspetti psicologici il ricorrente ha posto quesiti di
delucidazione relativi ai costi delle cure secondo le modalità indicate
dall’assicuratore malattia, e quindi a sapere se il procedimento di cura
suggerito “
dall’opinione dominante
” causi spese per la “
manutenzione
degli impianti inseriti nella bocca del paziente”
. Sempre con il suo
allegato 21 ottobre 2013 RI 1 ha chiesto che al perito fosse domandato di
valutare le “
opinioni divergenti
” rispetto alla sua ed alle valutazioni
del PD __________, del dott. __________ e del dott. __________ e ha postulato
che al perito venisse  ulteriormente chiesto se “
abbia tenuto conto della
situazione drammatica in cui si trovava la bocca del paziente subito dopo
l’incidente”
ed alla luce delle circostanze concrete.
Dal canto
suo TERZ 1, dopo avere chiesto ed ottenuto una proroga del termine per
esprimersi sul rapporto peritale, ha, il 25 ottobre 2013 (doc. LIII), evidenziato
unicamente l’assenza di una visita personale, chiedendo che la stessa venga
eseguita in uno con una radiografia tridimensionale al fine di permettere al
perito di esprimersi sui quesiti che gli sono stati posti. Dal canto suo CO 1 (scritto
31 ottobre 2013 doc. LIV)  ha ritenuto che non debbano essere svolti ulteriori
accertamenti di tipo medico essendo gli accertamenti completi. Il Tribunale
cantonale delle Assicurazioni ha rinunciato, alla luce del complesso degli atti
a disposizione, a domandare complementi al perito incaricato.
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda
prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora
abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente
all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso
dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna
assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2
cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista
dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare:
sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in
ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a
prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da
un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente
la revisione dell
'
assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso
in esame trova applicazione la LAMal poiché al momento dell’infortunio, come da
tutte le parti in causa pacificamente riconosciuto, il ricorrente non era
assicurato a norma della LAINF.
2.2.   Secondo l'art. 28 LAMal, in
caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di
malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del
sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l
'
infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso
dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore
esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che
provochi la morte."
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del
2002, l
'
infortunio era
definito, come rammenta l
'
allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18
settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal)."
La definizione di infortunio voluta con l
'
adozione della LAMal è, come indicato,
sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
La giurisprudenza
del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:
"
(…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996,
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe
désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui
figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de
l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte
corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée
du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale
du droit des assurances sociales (
«
…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé
physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les
références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull
'
argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar,
2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn. 8, 9 e 10, pag. 73):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine
Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei
bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl.
BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in
einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis
in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann
festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung
sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen
Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen
Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition
von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung
der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde
(vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu
Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen
Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV
sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine
für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit (vg.
SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1)."
Come rammenta l
'
autore __________, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente
l
'
entrata in vigore della nuova
LPGA vale anche ora sotto l
'
egida
della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576).
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi
essenziali dell'infortu-nio:
- l'involontarietà
-
la repentinità
-
il danno alla salute (fisica o psichica)
-
un fattore causale esterno
-
la straordinarietà di tale fattore
(
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro
confine tra infortunio e malattia. Sul tema si vedano inoltre le
puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza del Tribunale
Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio", Temi scelti di
diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing
& Lichtenhahn, 2006.
In concreto occorre verificare se il danno alla
dentatura della ricorrente accertato nel marzo/aprile 2008 sia riconducibile
all'incidente del 16 gennaio 2008.
Per
maggiori specificità si faccia capo alla dottrina, ed in particolare al
commentario di Gerhard Eugster: BG über die Krankenversicherungsgesetzt (KVG),
Schulthess, Zurigo, 2010, pag. 195 rispettivamente al contributo di Bär Türtè:
Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung pubblicato in SJZ 1992
p. 324.
2.3.   Secondo
l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere provata secondo
metodi scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità di
prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal;
RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; sentenza del 14 ottobre 2002
nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Al riguardo il TFA ha già avuto modo di rilevare
come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano
oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre
parole sono da considerare efficaci ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal
(Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, pag. 88 cifra marg. 185), acquisti importanza
prioritaria l’aspetto dell’appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.
5).
Dal profilo sanitario una misura è appropriata se
la sua utilità diagnostica oppure terapeutica prevale sui rischi che le sono
connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull’appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un’applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op.
cit., cifra marg. 189, in particolare nota 398).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti
in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di
rilievo nel senso che – secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e
psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) – sono da ritenere
equivalenti, l’applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica
e/o terapeutica – segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi
maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e
sequele tardive – questo aspetto può giustificare l’assunzione delle spese per
la cura più cara (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das
neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno, 1996, pag. 52).
Il TFA
con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 ha dovuto stabilire se l’assicuratore doveva assumersi i costi della posa di una protesi fissa oppure poteva
rimborsare unicamente le spese di una protesi amovibile. L’Alta Corte ha
affermato:
"
2.- Aux
termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux articles 25 à
31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques. L'économie du traitement peut prêter à discussion en matière de
traitements prothétiques, étant donné l'éventail des prestations - plus ou
moins onéreuses - qu'offre en ce domaine la médecine dentaire (GEBHARD EUGSTER,
Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit
de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY] in: Revue mensuelle
suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p. 122; étude également publiée
dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit
des assurances, Lausanne 1997, p. 227
ss, p. 248). Si plusieurs traitements sont donc
envisageables, il y a lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices
du traitement. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché (en
l'occurrence le rétablissement de la fonction masticatoire) en étant
sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au
remboursement des frais du traitement le plus onéreux (
ATF 124 V 200
consid. 3 et références citées; voir aussi
ATF 127 V 336
sv.
consid. 7b).
3.- Le litige porte sur le point de savoir si la
recourante peut prétendre au remboursement du traitement préconisé par le
docteur V., étant précisé que les frais d'assainissement parodontal sont à la
charge de l'intimée, ce que celle-ci admet au demeurant.
a) En l'espèce, le médecin-dentiste traitant de la
recourante considère comme nécessaire la pose d'implants et de couronnes
céramo-métalliques, à la suite d'une greffe osseuse. Il exclut, pour la partie
supérieure de la mâchoire, une réhabilitation prothétique fixe traditionnelle,
en raison de la perte des dents des secteurs postérieurs en arrière des canines
(lettre du 13 août 1998 à l'intimée). Par ailleurs, il constate que la pose
d'un implant est la seule possibilité, à moyen terme, d'éviter à sa patiente
une prothèse
amovible au maxillaire supérieur (lettre du 4 mai
1998 à la recourante).
En revanche, le dentiste-conseil de la
caisse-maladie estime que le
traitement préconisé par son confrère présente des
risques chez une jeune patiente souffrant de graves problèmes parodontaux et
propose, conformément aux recommandations de la Société suisse
d'odontostomatologie (ci-après: SSO), la confection de deux prothèses amovibles
à châssis coulés en cas de succès du traitement parodontal (rapport du 20
octobre 1999). Dans sa prise de position, le dentiste-conseil se contente
toutefois d'émettre des réserves
quant
au traitement en cause,
sans en expliquer les raisons. Le simple renvoi à l'Atlas de la SSO (version
1996) ne permet pas d'étayer son avis, puisque la référence citée ne contient
aucune indication quant aux risques éventuels d'un traitement par implants pour
un jeune patient.
Se prononçant sur les mesures préconisées par le
docteur D., le médecin-dentiste traitant est d'avis que le système prothétique
constitue une solution inadéquate et inconvenable pour une personne de l'âge de
la recourante, sans motiver davantage sa position (lettre du 6 janvier 2000 à
la recourante). Il relève en outre que ce type de prothèse comporte un risque
de sollicitation exagérée des dents antérieures supérieures de sa patiente, ce
qui pourrait, à long terme, entraîner de nouvelles interventions. Il suggère à
tout le moins, pour la maxillaire inférieure, la pose d'une prothèse fixée ou
collée.
b) Sur la base de ces appréciations, il n'est pas
possible d'affirmer
que le traitement envisagé par le docteur V. est
inadéquat. En effet, on ne saurait, sans autres motifs, écarter l'avis du
médecin-dentiste traitant au profit de celui du dentiste-conseil de la caisse,
qui n'a pas étayé plus avant ses affirmations. D'un autre côté, le traitement
envisagé par le dentiste-conseil, soit un système de prothèses amovibles,
n'apparaît pas non plus inapproprié dans ce cas, d'autant que le docteur V.
reconnaît que la prothèse amovible constituerait la seule alternative à la pose
d'un implant pour le traitement de la maxillaire supérieure de sa patiente.
Dans ces circonstances, on peut donc admettre que les deux types de mesures
préconisées sont appropriés et efficaces au regard du but recherché par le
traitement, à savoir le rétablissement de la fonction masticatoire de la
recourante. L'expertise requise par la recourante se révèle dès lors inutile.
c) Sous l'angle de la condition de l'économicité
(supra consid. 2), on
constate que le traitement par implants est nettement
plus coûteux que celui par prothèses amovibles. En effet, selon les devis
versés au dossier, les frais en sont près de quatre fois supérieurs à ceux des
mesures envisagées par le dentiste-conseil de l'intimée, sans compter les coûts
de l'intervention en milieu hospitalier, liée à la greffe osseuse.
Il est vrai que, par rapport au traitement par
prothèses amovibles, le
traitement par implants présente des avantages sur
les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi
un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois,
sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux
types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait
d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.
FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie de traitement dans
l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in:
Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi
EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 40
sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne
peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge.”
Quindi l'assicuratore malattie deve coprire le prestazioni
conformemente a quanto prevede l’art. 32 cpv. 1 LAMal: le cure debbono essere
efficaci, appropriate ed economiche. Più recentemente il TF in DTF 130 V 532 così
si è espresso:
"
Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal
doivent être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une
prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé
somatique ou psychique (
ATF 128 V 165
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de
son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou
thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des
risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (
ATF 127 V 146
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères
médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale: lorsque
l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la
prestation l'est également (
ATF 125 V 99
consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de
l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure,
lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie
(
ATF 127 V 146
consid.
5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid.
3.1.2)."
Nello
stesso senso la DTF 9C_912/2010 del 31 ottobre 2011 consid. 3.1..
A proposito del ripristino
della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile
progressiva,
c
on sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 riportata
in precedenza l'Alta Corte ha stabilito, occorre ribadirlo, che l’inserzione di
impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi, nei confronti della
consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una
terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre
procedere ad una ponderazione tra i costi ed i benefici del trattamento. Se uno
dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il
ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia
protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi del trattamento più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200
consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).
2.4.   Nel caso in
esame occorre verificare se ed in quale misura le cure poste in atto dal dott. __________,
medico dentista curante del ricorrente, debbano essere assunte dall’assicuratore
malattia CO 1, e più specificatamente se le cure eseguite siano o meno
rispettose del precetto di adeguatezza previsto dall’art. 32 LAMal ricordato
sopra, alla luce della posizione assunta dall’assicuratore malattia che nega il
sussistere delle condizioni per assumere il caso.
2.5.   Come
ampiamente illustrato nelle considerazioni di fatto a seguito dell’infortunio
accaduto il 9 gennaio 2007, che ha causato la frattura e la dislocazione del
mascellare superiore zona 21 e 22, l’avulsione del dente 21, e l’intrusione
totale del dente 22, la frattura con espulsione pulpare del dente 11 oltre alla
lacerazione del labbro inferiore (doc. C allegato al doc. 22) il dott. __________
ha prestato le prime cure d’urgenza il cui rimborso è stato riconosciuto dall’assicuratore
malattia, mentre la ricostruzione mediante impianti eseguita nei mesi
successivi all’evento è stato escluso dal rimborso. A fondamento della propria
decisione l’assicuratore malattia ha posto gli accertamenti medici dal proprio
medico fiduciario dott. __________ che ha ritenuto, sin da subito, come CO 1
non avesse un obbligo retributivo alla luce del fatto che un impianto appariva
prematuro alla luce dell’età del paziente e la terapia non indicata (doc. 14).
Questa posizione è stata ribadita dal medico fiduciario successivamente nel
tempo, il 25 luglio 2007 (doc. 17) quando il professionista __________ ha
formulato un preavviso destinato alla Cassa in cui ha segnalato che l’opinione
comune è che il genere di cura eseguita dal curante dott. __________, non sia
stata corretta
“in rapporto all’età e allo stato clinico (frattura del
processo alveolare e mancanza di gengiva fissa) del paziente”
, valutazione
che ha reiterato ulteriormente il 23 novembre 2007 rispondendo a precise
domande dell’assicuratore (doc. 18). In questo scritto il medico dentista
precisa che
“il trattamento … non risponde ai canoni di adeguatezza poiché
prima della fine della crescita schelettale, la posa di impianti NON è
indicata, tanto meno in zone esteticamente sensibili”
consigliando la posa
di una protesi parziale amovibile oppure di un ponte adesivo, con indicazione
di posa degli impianti solo con il raggiungimento della fine dello sviluppo.
Di avviso
totalmente diverso il dott. __________ curante del paziente che, in particolare
il 30 maggio 2007, dopo avere dettagliatamente riepilogato lo status
conseguente alle ferite riportate, ha proposto di procedere alla cura del dente
11 con l’apposizione di una corona a lunga durata in resina, l’apposizione –
dopo la primaria guarigione della cresta dislocata (e quindi trascorso un
periodo indicato di 2/3 settimane) – previa la riapertura del lembo, di 2
impianti con eventuale rigenerazione ossea, evitando il riassorbimento per
mancanza di osseo stimolazione. A 4 mesi il dott. __________ ha proposto la
posa di corone di lunga durata, non in occlusione nè in protrusione, ed a 20
anni il completamento dell’intervento mediante la sostituzione delle corone
provvisorie con denti in ceramica (11, 21 e 22).
2.6.   Vista la
grande distanza di vedute da parte dei medici interpellati dall’assicuratore, CO
1, nelle more della procedura amministrativa, ha chiesto l’erezione di una
valutazione di natura peritale – fondandosi sull’art. 44 LPGA ed in base al
dettato della norma – al PD Dr. med. dent. e dr.med.dent. __________,
specialista in chirurgia maxillo facciale. Allo specialista, docente
nell’Università di __________, l’assicuratore ha posto ben precisi quesiti
relativi ai danni ai denti causati dall’infortunio, relativi alle cure efficaci
prospettabili, con la richiesta dell’indicazione dei vantaggi e svantaggi delle
differenti cure ipotizzabili, relative all’appropriatezza delle cure
prospettabili, e – se data un’equivalenza delle cure prospettabili a livello di
adeguatezza, quale delle cure sarebbe stata meno costosa.
Il PD Dr.
med. Dr. med. dent. __________ ha allestito il suo rapporto il 24 gennaio 2010
(doc. 36) dopo avere visitato il giovane ricorrente il precedente 2 marzo 2009
nonché sulla scorta delle
“gängigen Lehrmeinungen 2007 und 2010, sowie der
internationalen Literatur”
.
Il
rapporto è redatto in lingua tedesca, fatto di cui il patrocinatore del
ricorrente si è lamentato genericamente senza però formulare specifica
richiesta di traduzione dell’atto. In merito a detta valutazione il ricorrente,
tramite il proprio rappresentante, ha potuto esprimersi ampiamente dimostrando
in questo modo ampia comprensione del testo del doc. 36, non si può quindi
ritenere una lesione dei diritti processuali del signor RI 1 fondati su una
violazione del suo diritto di essere sentito. A questo proposito va qui
ricordato come ai sensi dell'art.29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto
d’essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito
deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi
prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di
fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello
di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione
delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza
del 29 giugno 2006, H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b,
127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art.
4 cpv. 1. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma,
DTF 126 I 16 consid. 2a/aa,  124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e
sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per
l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un
lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni
poste a fondamento del giudizio e di poterlo impugnare con cognizione di causa,
e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza
della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con
riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2). Secondo l’art. 42 LPGA le parti hanno diritto
di essere sentite. Non devono obbligatoriamente essere sentite prima di
decisioni impugnabili mediante opposizione. In ogni caso al più tardi durante
la procedura di opposizione l'amministrazione deve dare la possibilità alla
parte interessata di pronunciarsi sulle prove e sulla procedura in forma
sufficiente (DTF 132 V 368 consid. 6 pag. 374). L'audizione delle parti, che
costituisce un aspetto del diritto di essere sentito, non è necessaria nella
procedura d'istruzione che precede l'emanazione di decisioni impugnabili
mediante opposizione. La LPGA contiene a questo proposito una regolamentazione
esaustiva (cfr. DTF 132 V 368 consid. 6 pag. 374). Con sentenza 9C_694/2008 del
7 ottobre 2009, al consid. 3.2 e seguenti, in ambito di LAVS, il Tribunale
federale ha stabilito che:
" 3.2
Ora, è pacifico che il ricorrente ha avuto modo di fare valere la sua posizione
e pertanto di esprimersi quantomeno nell’ambito della procedura di opposizione.
In questo modo, il diritto di essere sentito è stato salvaguardato. Resta
tutt’al più da esaminare se il ricorrente poteva pretendere di essere sentito
oralmente in sede amministrativa.
3.3 Sennonché,
l’art. 29 cpv. 2 Cost. non conferisce il diritto di essere sentito oralmente,
bensì limita la garanzia alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a
meno che una norma non preveda espressamente il diritto a un’audizione orale
(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni C 128/04 de 20 settembre
2005, in: SVR 2006 AIV no. 5 pag. 15, consid. 1.2 con riferimenti). Ora, né
l’art. 42 LPGA, né la PA, né tanto meno la LAVS prescrivono espressamente un
simile diritto (cfr. del resto sentenza citata C 128/04, ibidem). Insieme alla
Corte cantonale si può pertanto concludere che l’assicurato ha già avuto modo
di esprimersi sufficientemente sulla vertenza in sede amministrativa. E
comunque, anche a prescindere da queste considerazioni, il primo giudice ha
giustamente ricordato che il ricorrente ha in ogni caso avuto la possibilità di
(ri)proporre le sue argomentazioni dinanzi a un’autorità giudiziaria, quale il
Tribunale cantonale delle assicurazioni, dotata di pieno potere cognitivo. In
tali condizioni, non vi è spazio per ammettere una violazione del diritto di
essere sentito.”
In
concreto va ritenuto come, nella misura in cui il PD __________ ha utilizzato
la sua lingua madre per allestire il suo rapporto, ordinato ai sensi dell’art.
44 LPGA da parte dell’assicuratore, non vi è stata una violazione del diritto
di essere sentito del ricorrente il quale ha comunque potuto pienamente
comprendere le valutazioni del docente __________, le ha discusse ed ha potuto
argomentare in merito anche in sede ricorsuale. Ciò vale per la valutazione del
24 gennaio 2010. Per quanto attiene invece il complemento del rapporto
allestito dal PD dott. __________, va riconosciuto come al signor RI 1 sia
stata concessa la possibilità di ampiamente comprendere e discutere l’atto. Non
va poi dimenticato come questo Tribunale ha pieno potere cognitivo ed accerta
d'ufficio i fatti. In questa sede il ricorrente ha ulteriormente potuto
ampiamente confrontarsi con le valutazioni del PD __________. Non può conseguentemente
essere ritenuta una violazione dell'art. 29 cpv. 2 Cost. fed.
2.7.   Come detto
quindi il PD __________ ha visitato il ricorrente in data 2 marzo 2010 ed ha
reso il suo rapporto (doc. 36) le cui dettagliate risposte sono state riportate
nelle considerazioni sui fatti. Alle stesse si può quindi rinviare senza
doverle riproporre interamente in questa sede. In merito all’efficienza delle
cure il docente dell’Università di __________ ha rilevato come le fratture
delle corone come pure la ferita (Riss-Quetsch-Wunde) sono state curate
correttamente, non vi erano alternative accettabili. Le stesse d’altronde non
sono in sé contestate e sono state prese a carico dall’assicuratore. Per quanto
invece riguarda l’estrazione del dente 22, anche se massicciamente dislocato,
il PD __________ evidenzia di non avere elementi sufficienti per determinare se
questo intervento fosse effettivamente necessario e quindi efficiente la cura.
Egli ha indicato l’ipotesi di un riposizionamento del dente oppure la
fissazione del peduncolo alveolare fratturato mediante delle
“Mikroplatten”
e viti di 1 mm. Il docente osserva comunque che questa cura oltrepassa le
competenze del medico dentista e va annovarata tra le competenze di un chirurgo
maxillo facciale.
Per
quanto attiene invece l’inserimento di impianti il PD __________ è decisamente
contrario al loro utilizzo in concreto per l'età del paziente. Egli evidenzia
in particolare come secondo la dottrina medica internazionale è atto medico non
condiviso (lo specialista usa l’espressione: kontradiziert) in situazioni quale
quella in discussione. Egli, a pag. 3 del doc. 36, spiega i motivi per cui in
concreto una simile cura non debba essere ritenuta adeguata precisando in
particolare che vi sono rischi di dislocazione degli impianti, di
“sovra
crescita”
e di una conseguenza di anchilosi (Ankylose-Sequenz) nella zona.
Si tratta di rischi grossi e frequenti. Il pericolo che con un intervento quale
quello eseguito possano verificarsi maggiori danni rispetto ad uno sviluppo
armonioso della cura è decisamente elevato. Questo genere di cura, per il PD __________,
è
“ex ante”
da escludere, anche se l’esperto ha accertato, al momento
della sua visita, una buona evoluzione della cura. A fondamento della sua
valutazione, d’altronde in perfetta linea con quanto argomentato (invero non
con la medesima dovizia di particolari) dal dott. __________, il PD __________
richiama letteratura medica. Egli ammette che vi sono pareri discordanti
secondo cui non sarebbe da escludere la posa di impianti in giovani dai 16 ai
19 anni ancorché i casi discussi dalla letteratura non sarebbero documentati
con dovizia scientifica sufficiente e sarebbero costituiti solo da esperienze
personali avute dai redattori e non quindi veri e propri lavori scientifici. Il
docente __________ evidenzia al contrario come la maggioranza della letteratura
e della dottrina medica sconsigli decisamente la posa di impianti in giovani di
età inferiore ai 18 – 19 anni. Il professionista conclude ritenendo quindi che
il trattamento dei denti 21 e 22 avrebbe dovuto avvenire per fasi, mediante la
posa di un provvisorio (che il docente definisce di lunga durata), costituito
da un ponte adesivo o da una protesi amovibile (come già aveva evidenziato il
dott. __________), e ciò per una durata di 4 anni, seguito poi dall’esecuzione
degli impianti, con contestuale (verosimile) “Knochenaufbau” (ricostruzione
ossea). In merito al quesito a sapere quali siano i vantaggi e gli svantaggi
dei diversi trattamenti ipotizzabili il PD __________ ha indicato come noti e
neppure da discutere i vantaggi di un impianto in età tra i 18 ed i 19 anni.
Per gli svantaggi evidenzia le
“wachsenden, anterioren Alveofortsatz sind
Ankylose-Sequenz mit Infraokklusion, sogenannter “Mesialdrift”,
ossia
dislocazioni con conseguenza di disturbi nell’occlusione boccale ed estetici e
rischi per i denti vicini. Il docente __________ rileva poi che la cura
mediante un provvisorio di lunga durata esclude ampiamente gli svantaggi appena
descritti. L'aspetto negativo del provvisorio  consiste nel fatto che la
situazione provvisoria dura nel tempo e le cure sono più costose. Il
professionista, nelle sue risposte (riportate in precedenza in esteso), precisa
poi tre possibili modalità di cura mediante provvisorio. Nella sua conclusione
egli ritiene comunque che l’impianto deve avvenire ad una età del paziente
attorno ai 18 – 19 anni. Egli indica che la cura appropriata in concreto
sarebbe stata quella di usare un provvisorio (ponte adesivo) e, quando RI 1
avrebbe compiuto i 20 anni, la posa degli impianti con la ricostruzione ossea
verosimilmente necessaria. Il PD __________ dà atto però di avere trovato, al
momento della sua visita del 2 marzo 2009, un buon risultato, ciò che –
comunque – non era possibile prevedere ex ante. Ex ante le cure poste in atto
sono ritenute dallo specialista una cura non corretta (Fehlbehandlung).
2.8.   Con il
ricorso RI 1 ha prodotto un lungo e dettagliato scritto del suo curante dott. __________
in cui viene ripresa la cronistoria dei fatti e viene argomentata la scelta di
procedere mediante impianti sin dall’inizio della cura e contrariamente a
quanto ritiene la dottrina medica. In particolare il professionista ticinese
evidenzia come la dilazione di 2 anni dell’impianto mediante la posa di un
provvisorio avrebbe creato problemi emotivi al ricorrente. Pur evidenziando che
“i rischi con l’impiantologia … precoce li conosciamo tutti ma non tutti i
pazienti sono uguali”
il dott. __________ ha riaffermato la sua scelta e
ciò per evitare il collasso osseo ed il riassorbimento della tavola ossea.
L’impianto immediato sarebbe stato giustificato inoltre dalla necessità di dare
stabilità. Per il dott. __________ se non si agiva subito si correva il rischio
di dovere procedere con un trapianto osseo e con l’aggiunta di un trapianto del
tessuto connettivo. Il dentista curante evidenzia poi come:
"
(…)
Forse avreste concesso il ponte adesivo
provvisorio, e ci credo poco visto l'elevatezza dei costi e la costante
tendenza delle assicurazioni ad attaccarsi agli … articoli di legge come avete
fatto voi per garantire cure appropriate e … economiche, ma tra le tappe di
rigenero osseo e impianti vari, la probabilità di continuare con una protesi
amovibile è super ovvia e a questo punto il paziente non collaborava.
E se per delirio di ipotesi avreste ad ogni tappa
partecipato con un mariland brigde, tra i sedici e i venti, il vuoto dovuto al
collasso della tavola ossea come lo si camuffava in bocca, con le bolle di
saliva che uscivano mentre parla o i fischi nella fonetica?
(…)
… tutto è andato ottimamente e che il ragazzo è
felice come la famiglia.
La vostra decantata procedura a tappe, ideale e
seguita a 95% dei pazienti ma mai accettata da quest'ultimo, la vittima,
sarebbe costata quasi il doppio. Tra pochi mesi RI 1 dovrebbe fare i vostri impianti
preceduti da vari trapianti di osso e tessuto, perché non essere pure voi
felici che nulla deve essere effettuato.
(…)
… in passato ho avuto a che fare con casi dove è
stata proposta una implantologia a ragazzi ben sotto (15, 16 anni) 20 anni ma
accettata dalle case malati. (…)" (doc. B)
2.9.   Mediante un
complemento peritale del 23 luglio 2010 (doc. 46) il PD __________ ha trasmesso
alcuni estratti della dottrina medico dentistica riferiti al tema degli
impianti e si è riferito all’obiezione del ricorrente secondo cui la crescita
ossea di RI 1 al momento dell’impianto fosse completa e definita. Le risposte
sono state fornite a richiesta della Cassa che ha trasmesso al professionista
un certificato del dr. __________, documentazione riferita alle curve di
crescita ottenute presso il pediatra dott. __________ ed uno scritto del dott. __________,
curante del ricorrente, del 6 aprile 2010 (doc. 47), indizianti – come ribadito
poi anche in corso dell’udienza tenutasi il 29 settembre 2010 – definitiva
crescita ossea nel ricorrente.
Nel suo
allegato del 23 luglio 2013, pervenuto come indicato pendente causa, il PD __________
ha indicato quanto, per completezza, occorre riportare qui di seguito:
"
(…)
Es ist richtig, dass die (nachträglich)
vorgelegten Wachstumskurven ein beschleunigtes Wachstum des Patienten RI 1
zeigen. Sie zeigen jedoch nicht, das das Wachstum abgeschlossen ist oder Nahe
dem Abschluss ist.
Generell ist das nahe Wachstumsende beim Menschen
sehr schwer oder nur mit grosser Unsicherheit bestimmbar.
Dafür könnte nur das Knochenalter herangezogen
werden, welches (mit Ungenauigkeiten) im Handröntgen oder einer Sequenz von
Fernröntgen bestimmt werden kann.
Diese Aussage wurde vom Kinderspital Zürich,
Entwicklungsabteilung bestätigt.
Die vorgelegten Wachstumskurven belegen nur, das
beim Patienten im Alter von 12 bis 14 Jahren eine Beschleunigung des Wachstums
vorgelegen hat. Wachstumskurven helfen nur retrospektiv.
Man könnte im Gegenteil spekulieren, das bei
Beibehalten des beschleunigten Wachstums der Patient möglicherweise einen
besonders schlechten Ausgang gehabt hätte.
Hätten mir diese Kurven vor einer Behandlung
vorgelegen (was offensichtlich hier nicht der Fall war....) hätte ich gerade
das Gegenteil gemacht und auch auf allfälliges Drängen des Patienten und der
Eltern abgewartet."
(doc. 46bis)
2.10.   Come
specificato nelle considerazioni relative ai fatti le parti, dopo la chiamata
in causa dell’assicuratore RC TERZ 1, hanno convenuto di sospendere la
trattazione della procedura per un lungo periodo al fine di verificare (ex
post) l’evoluzione della cura e l’esito degli impianti. In quel quadro il
giudice delegato ha acconsentito a tale sospensione alla luce del fatto che,
qualora la cura fosse andata a buon fine e l’assicuratore RC avesse onorato le
spese, la procedura incoata avverso la decisione su opposizione
dell’assicuratore sociale sarebbe divenuta verosimilmente priva d’oggetto (doc.
XII). L’ipotesi non si è avverata e l’istruttoria è ripresa mediante l’erezione
di una perizia medico dentistica ad opera del prof. dott. PE 1, dell’Università
di __________. Al prof. PE 1, la cui competenze non sono state poste in
discussione dalle parti (doc. XXXIX), sono stati messi a disposizione gli atti
cui ha avuto accesso il PD __________, ai quali però si sono aggiunti i
documenti medici e le radiografie e fotografie successivamente acquisite
siccome trasmesse dalle parti, in particolare grazie al curante di RI 1. Le
domande sottoposte al professore ticinese attivo in seno all’Università di __________
sono state riportate nelle considerazioni di fatto. D’interesse del Tribunale
cantonale delle Assicurazioni era in particolare acquisire elementi di
valutazione relativi all'adeguatezza dell’impianto posto in atto, al momento in
cui lo stesso è stato deciso. Non è invece compito di questo Tribunale svolgere
accertamenti, come in parte postulato dall’assicuratore RC (doc. LIII), che
abbiano attinenza con gli aspetti civilistici del litigio che oppone RI 1 e la TERZ
1.
2.11.   Con referto
del 7 ottobre 2013, sul quale le parti hanno potuto ampiamente esprimersi, il
prof. PE 1 ha risposto ai quesiti peritali in maniera chiara, diretta e
completa condividendo pienamente le valutazioni espresse dal PD __________. Il
Prof. PE 1 ha trasmesso al TCA, per la migliore comprensione possibile dei
fatti, un documento scientifico intitolato:
“Age as compromising factor for
implant insertion”
, pubblicato su Paradontology 2000, vol. 33 dell’anno
2003 alle pagine 172 – 184, noto alle parti. Tale documento scientifico
approfondisce specificatamente i temi riferiti alla crescita della mandibola, e
complessiva della “maxilla”, e questo in tutte le sue dimensioni (sagittale,
traversa e verticale per tradurre letteralmente il documento prodotto). Il
documento, cui ha fatto capo il perito, pone in evidenza il tema della crescita
ossea, le tabelle di crescita  (pag. 182) e nel suo riassunto terminale ricorda
come la crescita mascellare, in particolare, possa compromettere gli impianti.
Pur dando atto che, nonostante questo, vi siano
“more and more”
(sempre
più) pose di impianti in adolescenti. Specialmente dopo traumi agli incisivi
mascellari, scrivono i prof. Op Heij, Opdebeeck, Steenberghe e Quirynen,
potrebbe porsi la domanda a sapere quando un impianto debba essere posato.
Proprio per la specificità degli impianti di integrarsi all’osso (che è
indicata come la base del loro successo), gli impianti si comportano come
elementi
“ankylosed …and do not follow the further evolution of the jawbones
and certainly not the alveolar process”
(si tratta quindi di elementi
anchilosati che non seguono l’evoluzione dell’osso mascellare e certamente non
l’evoluzione alveolare). Nello studio gli autori hanno in particolare esaminato
gli aspetti dello sviluppo alveolare successivamente al 20 anno di età dei
pazienti.
Il prof. PE
1, sulla scorta in particolare di questo approfondito studio, ha, nel caso
concreto del ricorrente (che non ha ritenuto necessario visitare personalmente)
concluso che la cura delle conseguenze dell’infortunio ai denti del 9 gennaio
2007,
“avrebbe dovuto includere una fase protesica provvisoria fino all’età
di 20 – 21 anni”
poiché solo dopo tale età la posa degli impianti sarebbe
stata, secondo il perito, possibile con garanzia di pieno successo. Tale età costituisce
il momento della fine della crescita ossea come d’altronde evidenzia lo studio
prodotto con la perizia alle pagine 180 a 183, in specie sotto il titolo di
“Changes in dentoalveolar complex, before and after puberty”
(pag. 180).
D’avviso del perito la posa degli impianti in discussione è avvenuta quando la
crescita ossea del ricorrente non era ancora intervenuta. Il prof. PE 1 ha
valutato, in ottica delle cure prestate, gli aspetti negativi estetici
rispettivamente gli aspetti psicologici. Non si dimentichi come in questo caso  l’infortunio
ai denti ha colpito un ragazzo in età di sviluppo,  all’affacciarsi della vita
relazionale, quindi con un impatto estetico d’altra parte ammesso dalle parti
in causa. Ebbene il prof. PE 1 ha segnalato che una soluzione protesica
provvisoria avrebbe evitato aspetti di inestetismi ed avrebbe sostanzialmente
anticipato una soluzione fissa quale quella degli impianti. Per quanto attiene
l’analisi del risultato delle cure poste in essere dal dott. __________, il
prof. PE 1 segnala come “dalle fotografie allegate al doc. H4 si può constatare
una retrazione in direzione apicale dei tessuti molli attorno alle corone degli
impianti 21 e 22 rispetto ai denti naturali contra laterali” pur non potendosi
esprimere quo all’aspetto funzionale potendo essere utile in quest’ottica una
radiografia tridimensionale DVT che il Tribunale cantonale delle Assicurazioni
non ha ritenuto, come vedremo ulteriormente, di fare allestire siccome gli
elementi acquisiti agli atti e le valutazioni trasmesse dalle parti sufficienti
per decidere la fattispecie. L’utilità di DVT appare maggiore in ottica del
diritto civile e del litigio che oppone il ricorrente alla TERZ 1, RC
dell’autore del danno.
L’attesa
della definitiva crescita ossea, segnala il prof. PE 1,
“avrebbe potuto
evitare i rischi a lungo termine descritti dalla letteratura”
, per il
perito non è scientificamente corretto affermare che la variante di cura scelta
dal dott. __________ avrebbe
“stabilizzato la cresta ossea evitando il riassorbimento
per mancanza di osseo stimolazione”
, il prof. PE 1 evidenzia come sia
documentato a livello scientifico che la posa di impianti, immediatamente dopo
la perdita di denti, non protegge le pareti ossee palatinati e vestibolari dal
riassorbimento. Il referto peritale, come altri atti acquisiti, tra cui la
valutazione del PD __________ e il rapporto del dott. __________ prodotto con
doc. B, indica che i costi di cura secondo le scelte del ricorrente e del
curante sono stati verosimilmente inferiori a quelli che sarebbero stati
mediante le cure che la letteratura medica indica come corrette. Nelle sue
risposte finali il perito rammenta che, nella situazione concreta, in futuro è
possibile la necessità di rifacimento delle corone per il dislivello diverso
rispetto ai denti naturali, ciò che potrebbe avere conseguenze estetiche.
2.12.   Per costante
giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF)
ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove
definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi
in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.13.   Nel caso
concreto questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni non ha serio motivo per
scostarsi dalle chiare conclusioni del perito giudiziario. Le stesse sono
sorrette da letteratura scientifica chiara ed esplicita che fa capo ad
ulteriore letteratura (dettagliatamente elencata a pag. 183 in fine e 184 dell’allegato alla perizia), ma soprattutto trova il conforto pieno nelle
valutazioni che il perito incaricato dall’assicuratore PD __________ ha
ritenuto. Il perito giudiziario è stato ancor più rigoroso nelle sue
valutazioni che l’incaricato della cassa che ha indicato come possibile
l’esecuzione di impianti in età compresa tra i 18 – 19 anni mentre il perito ha
considerato un’età maggiore. La perizia ha poi pienamente considerato le
obiezioni mosse dal curante dott. __________ relative alla crescita ossea del
ricorrente. Il prof. PE 1 ha infatti preso posizione su questi aspetti,
ricordando quanto comunque già evidenziato in precedenza sia dal dott. __________
che dal PD __________, e cioè che gli impianti vanno posati a crescita ossea
ultimata e che ciò avviene alle età che egli ha indicato, sulla scorta di studi
scientifici, attorno ai 20 anni. Il perito ha ritenuto che, nel caso concreto,
la posa degli impianti sia avvenuta anzitempo, osservando dalle fotografie agli
atti una retrazione apicale dei tessuti molli attorno alle corone. Anche per
quanto attiene il tema della cresta ossea, la sua ritrazione e la necessità di
un intervento successivo ricostruttivo, l’esperto dell’Università di __________
ha bene rilevato che non è scientificamente provato che la posa (ritenuta
prematura) degli impianti avrebbe stabilizzato la cresta ossea evitando il
riassorbimento per mancanza di stimolazione ossea. Scientificamente è
dimostrato che la posa immediata di impianti non protegge le pareti ossee
palatinati e vestibolari. Il lavoro peritale, che – lo si ribadisce – è
indirettamente sorretto sia dalle valutazioni del PD __________ che dai rilievi
del dott. __________, è completo e dettagliato. Lo stesso risponde in maniera
esauriente alle questioni necessarie alla trattazione della procedura in causa.
2.14.   In
quest’ottica questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni deve ritenere
quindi che le cure poste in atto dal curante, in particolare la posa degli
impianti per i denti 21 e 22 avvenuta in epoca di poco successiva
all’infortunio descritto, era inadeguata (circostanza questa che –
correttamente come evidenziato dalla Cassa Malati – doveva essere analizzata al
momento della richiesta di prestazioni e quindi ex ante e non dopo l’avvenuta
cura). Dottrina medica dominante ed esperti quali il prof. PE 1 ed il PD __________,
inducono – alla luce degli atti da loro redatti – a questa conclusione. Se il
PD __________ ha dato atto, nel 2009 momento della sua visita, che il risultato
ottenuto sino a quel momento con le cure poste in atto era decisamente
positivo, il prof. PE 1, sulla scorta delle sole fotografie doc. H4, ha – dal
canto suo – evidenziato problemi ai tessuti molli che circondano le corone,
come descritto. La decisione della Cassa però non può e non deve essere
valutata alla luce dell’evolversi successivo dei fatti e non deve essere
analizzata a dipendenza del risultato estetico o medico dentistico riscontrato
anni dopo (la sospensione della procedura non era certamente dettata da tale
esigenza come indicato), ma deve essere valutata al momento in cui fu assunta,
alla luce delle conoscenze mediche e delle cure conosciute e riconosciute come
valide in tale contesto per tali affezioni. Adeguata, ancorché verosimilmente
più costosa, sarebbe stata la posa, per un periodo prolungato sino al compimento
almeno dei 20 anni (e con, verosimilmente,  necessità di successivo adattamento)
di un ponte adesivo o di una protesi amovibile. La posa degli impianti – sulla
cui economicità comunque questo Tribunale non deve oggi chinarsi, ma che alla
luce della giurisprudenza federale citata nelle considerazioni che precedono
non appare certa, potendo essere conseguito un risultato funzionale ed estetico
soddisfacente anche con l’apposizione di una protesi come emerge dalle valutazioni
dei medici dentisti che si sono pronunciati in merito – poteva avvenire solo
trascorso il periodo necessario alla definitiva crescita ossea del ricorrente,
ciò che avrebbe se non escluso del tutto perlomeno notevolmente ridotto i
rischi evidenziati dal perito e ben illustrati pure dal rapporto del PD __________
(doc. 36).
Pur nella
comprensione delle obiezioni del ricorrente e cioè che le cure, indicate come adeguate
dall’assicuratore sulla scorta della valutazione del PD __________ e come
confermato dal prof. __________i, sarebbero state più costose, lunghe, con il
rischio di dovere procedere ad un impianto osseo come evidenzia il dott. __________
(doc. B), e nonostante il fatto che l’apposizione di un ponte avrebbe forse
presentato qualche disagio a fronte della possibile retrazione ossea (“collasso
della tavola ossea”), questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni non ha
sufficiente motivo, alla luce dell’insieme delle tavole processuali a ritenere
inadeguata la cura posta in atto di posa di un impianto dei denti 21 e 22. La
cura era prematura nel corso del 2007 alla luce della giovane età del paziente
e del grande rischio di conseguenze negative come descritto. La cura era dunque
inadeguata e  questa inadeguatezza imponeva all’assicuratore di rifiutare
l’assunzione dei costi.
2.15.   Alla luce di
quanto precede e dell'insieme degli atti non si giustifica, alla luce del
principio dell'apprezzamento anticipato delle prove, di ordinare il
completamento della perizia così come auspicato dal ricorrente, che ha posto
l'accento sui costi delle cure indicate come adeguate dal prof. PE 1,
rispettivamente di chiedere all'esperto una visita clinica del ricorrente per
rendersi conto dei risultati della cura od ancora per rispondere a quesiti
attinenti all'effettiva crescita definitiva del ricorrente al momento delle
cure, all'esistenza di dottrina medico dentistica minoritaria su questo genere
di temi o conferenti per aspetti psicologici.
Per tutti
gli aspetti di rilievo il perito e gli atti nel loro insieme danno tutti gli
elementi di valutazione del caso. Il perito ha dato sufficiente risposta agli
aspetti estetici delle cure provvisorie che il caso imponeva ed il loro impatto
psicologico, accertando come l'uso di un ponte sarebbe stato – esteticamente –
adeguato al caso.
Quo
all'esistenza di pubblicazioni minoritarie di medici che ritengono motivi per
impianti in giovani al di sotto dei 18 anni gli studi prodotti stessi ne danno
atto. Ciò comunque non inficia le chiare conclusioni peritali. In merito alle
spese di manutenzione degli impianti (doc. XLVIII) già si è indicato come
l'aspetto dell'economicità non si pone in concreto siccome le due cure in
discussione non sono equivalenti ma quella eseguita decisamente sconsigliata
per i grossi rischi descritti.
Analogamente
la richiesta di TERZ 1 di fare allestire una DVT appare ininfluente per la
determinazione dell'adeguatezza delle cure. Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni rinuncia ad assumere dette prove.
2.16.   Alla luce di
quanto precede il ricorso va respinto senza conseguenza di tasse e spese e
senza attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti