ti_gerichte · 36.2002.140 · 2002-11-07 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2003 36.2002.140
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2003 36.2002.140
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2003 36.2002.140

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.140
TB
Lugano
8 agosto 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 novembre 2002
di
__________
contro
la decisione del 7 novembre 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
affiliata presso la Cassa Malati __________ (assicurata n. __________) per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (LAMal). Essa
beneficia inoltre della copertura complementare per le cure dentarie che si
prende a carico il 50% dell'onorario del dentista – ma fino ad un massimo di
Fr. 300.- all'anno – nei casi in cui la LAMal non le riconosca i relativi
costi.
1.2.   Mentre
mangiava degli gnocchi preparati in casa, il 26 dicembre 2001 __________ si è
rotta un molare. Il 3 gennaio 2002 essa ha provveduto a compilare un formulario
"infortunio denti" ed il 13 gennaio seguente un questionario
sull'accaduto, entrambi trasmessi dalla Cassa Malati __________ (doc. _).
1.3.   Con scritto
del 4 febbraio 2002 (doc. _) l'assicuratore malattia ha informato l'assicurata
di non poter far rientrare i costi per il trattamento dentario
nell'assicurazione obbligatoria, in quanto l'oggetto che avrebbe causato il
danno al dente
(corpus delicti)
non è stato né identificato né apportato
come prova. In tal caso non sarebbe possibile parlare di un fattore
straordinario e quindi di infortunio ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal.
La Cassa avvisava infine l'interessata della
possibilità di usufruire dell'assicurazione complementare per le cure dentarie.
1.4.   Il 18
febbraio 2002 (doc. _) __________ ha contestato le motivazioni date
dall'assicuratore, precisando di aver invece
"(…) masticato uno gnocco
contenente un residuo solido (verosimilmente un sassolino insediatosi in fase
di lavorazione dell'impasto)."
Di conseguenza, la presenza di un corpo
estraneo nel cibo costituirebbe di per sé un evento straordinario.
1.5.   L'11 marzo
2002 (doc. _) la __________ ha reso una decisione su opposizione che conferma
l'impossibilità di accordare una prestazione dall'assicurazione obbligatoria
per il trattamento del molare dell'assicurata.
1.6.   Con
decisione su opposizione del 7 novembre 2002 (doc. _) la Cassa Malati ha
respinto l'opposizione del 6 aprile 2002 (doc. _) inoltrata dall'assicurata.
1.7.   Contro la
citata decisione su opposizione il 30 novembre 2002 (doc. _) __________ ha
inoltrato tempestivo ricorso chiedendo che i costi sopraggiunti dalla rottura
del dente molare le siano riconosciuti e presi a carico dalla sua assicurazione
obbligatoria.
"
(…)
Nella descrizione d'infortunio fornita in data 3
e 13 gennaio 2002 (allegato _), ho testualmente dichiarato che: "in fase
di masticazione di gnocchi di produzione casereccia, ho inavvertitamente
masticato qualche cosa di solido che mi ha rotto un dente".
Sul questionario del 13 gennaio 2002 alla domanda
"E' accaduto qualcosa di particolare mangiando (morso su oggetto duro?
Genere di oggetto)?", ho subito precisato di aver morso qualche cosa di
duro solido verosimilmente residuo di produzione.
Non ho ritenuto importante precisare subito che,
a mio avviso, il residuo di produzione che ha causato il danno al dente doveva
trattarsi verosimilmente di un sassolino insediatosi in fase di lavorazione
dell'impasto di patate che serve per la preparazione degli gnocchi.
D'altronde non mi sarebbe nemmeno stato possibile
essere più precisa dal momento che, l'oggetto che viene definito dalla
__________ "Corpus Delicti", è stato purtroppo ingoiato nella
concitata fase susseguente al morso fatale.
E' pur vero anche che da parte della __________,
non mi sono stati richiesti ulteriori dettagli, eventualmente supportati da un
referto medico dentistico.
Che comunque io abbia morso un oggetto solido e
duro, assolutamente estraneo al cibo che stavo consumando (gnocchi che di norma
sono soffici), è cosa certa, provata anche dal fatto che per una settimana ho
avvertito dolori post-trauma sia alla mascella che alla mandibola (parte
destra).
Questo sta ad indicare con sufficiente ragionevolezza
che la causa dell'infortunio è da attribuirsi all'azione di un fattore esterno
straordinario.
Affermare come fa la __________ nella sua
decisione dell'11 marzo 2002 che non avendo visto il "Corpus Delicti"
e quindi non potendo provare con prevalente probabilità l'azione di un fattore
esterno straordinario, mi sembra alquanto sbrigativo e pretestuoso, poiché
tutti gli altri elementi stanno ad indicare l'esatto contrario.
Contesto inoltre fermamente la tesi secondo cui
un prodotto di lavorazione industriale presenterebbe, rispetto ad un prodotto
di lavorazione artigianale o casereccia, un miglior grado di omogeneità tale,
da rendere un frammento estraneo un fattore esterno straordinario.
Semmai è vero l'esatto contrario. Nella
lavorazione artigianale o casereccia di un prodotto viene messa molta più cura
e attenzione nelle varie fasi della lavorazione del prodotto e nella scelta
degli ingredienti che andranno a costituire il prodotto stesso.
Ne consegue che percentualmente i rischi che un
fattore esterno straordinario vada ad insediarsi nel prodotto finale dovrebbero
risultare di gran lunga minori. Basti pensare al fatto che, è da più di venti
anni che preparo gnocchi di produzione casalinga senza che si siano mai
verificati infortuni ne a me ne a nessun altro componente della mia
famiglia." (…)
1.8.   Nella
propria risposta di causa dell'8 gennaio 2003 (doc. _) la Cassa __________ ha
chiesto di respingere integralmente il ricorso di __________, confermando così
la mancata presa a carico dalla LAMal dei costi relativi alla cura del dente
molare. In particolare:
"
(…)
III.
Ritenuto
in
diritto
(…)
"Giusta
l'art.
31, cpv.
2 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Ai sensi dell'art. 2, cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi danno,
improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno
straordinario
.
Secondo la dottrina, la presenza di un fattore
esterno straordinario è uno degli elementi costitutivi dell'infortunio, nel
senso giuridico della nozione. Risulta dalla definizione stessa dell'infortunio
che il carattere straordinario del danno non concerne gli effetti del fattore
esterno, ma solamente il fattore esterno medesimo. Risulta irrilevante di
conseguenza che il fattore esterno abbia causato, se dal caso, delle
conseguenze gravi o non prevedibili. II fattore esterno è considerato come
straordinario allorquando eccede, nel caso particolare, il quadro degli eventi
e delle situazioni che possono oggettivamente essere qualificate di quotidiane
o abituali (Gustavo Scartazzini,
"Les
rapports
de
causalité dans
le
droit suisse
de la
sécurité
sociale",
Collection genevoise,
Basilea, 1991, pag. 78).
La
giurisprudenza si è sforzata di stabilire delle categorie di lesioni nelle
quali la condizione del fattore esterno straordinario gioca un ruolo decisivo
nella qualifica dell'evento. Per quanto riguarda in particolare le lesioni dei
denti, sopravvenute durante la masticazione di alimenti, la prevedibilità che
un fattore esterno straordinario sia contenuto in essi deve essere valutata
sulla base dell'origine del prodotto. E' indubbio che un
prodotto di
lavorazione industriale
presenterà un grado di omogeneità tale, da rendere
un frammento estraneo un fattore esterno straordinario, creando di conseguenza
le premesse per il riconoscimento di un infortunio. Questo medesimo frammento
estraneo, contenuto in un
prodotto artigianale o casereccio
, proprio
perché risultante da una lavorazione tradizionale e manuale, costituirà invece
una situazione oggettivamente qualificata di quotidiana e/o possibile e
prevedibile, in modo da escludere la straordinarietà dell'evento e,
giuridicamente parlando, l'esistenza di un infortunio.
Per
citare solo qualche esempio, la presenza di un frammento d'osso negli
insaccati, o di residui di guscio di noce in un pane alle noci o una torta alle
noci, acquistati in un commercio, riveste il carattere di infortunio poiché la
presenza del corpo estraneo costituisce un fattore esterno straordinario.
Non è
invece un infortunio il fatto di rompersi un dente con un nocciolo trovato in
una torta alle ciliege di confezione casereccia (DTF 112 V 201) o in altri
prodotti che risultano da una lavorazione non industriale ma manuale, come,
nella fattispecie, un sassolino (corpus delicti, per altro mai prodotto)
insidiatosi in fase di lavorazione dell'impasto che serve alla preparazione di
gnocchi casalinghi.
Nella
fattispecie, non si può di conseguenza seguire la ricorrente nelle conclusioni
alla sua opposizione. In effetti, trovare un frammento estraneo all'interno di
un impasto realizzato artigianalmente costituisce un'eventualità tutt'altro che
remota e rientra nella quotidianità di alimenti preparati a casa.
Mancando
il carattere straordinario del fattore esterno, viene meno uno degli elementi
basilari per poter concludere all'esistenza di un infortunio giusta
l'art.
2,
cpv. 2 LAMal. La __________ ribadisce il proprio rifiuto di prendere a carico
il costo relativo alla cura di un dente molare rottosi, stando alle
dichiarazioni della ricorrente, mangiando dei gnocchi di produzione casereccia.
Benché
non afferente la presente decisione su opposizione resa in conformità dell'art.
85 LAMal, l'intimata segnala alla Signora __________ la possibilità di una
parziale presa a carico dall'Assicurazione per le cure dentarie, a ragione del
50% dell'onorario del dentista, e fino ad un massimo di
CHF
300.-
l'anno, dei costi non riconosciuti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie"
(allegato _, agli atti).
12. Con il
ricorso di diritto amministrativo 30 novembre 2002, la controparte non avanza
sostanzialmente alcun nuovo argomento, limitandosi ad accusare la convenuta di
non aver lei mai insistito nel richiedere ulteriori dettagli, eventualmente
supportati da un referto medico dentistico (allegato _, pag. 2, agli atti).
13. Come si è
già ricordato, giuridicamente l'infortunio è costituito da un'azione repentina,
involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano,
dovuta ad un fattore
esterno straordinario
. I tribunali svizzeri hanno già avuto modo di
pronunciarsi sull'eccezionalità di "fattori esterni" contenuti in
diversi alimenti, in modo da determinare se la presenza del
provato
oggetto all'origine del danno alla dentizione potesse essere ritenuta un caso
di eccezionalità, tale da concludere all'esistenza di un avvenimento
straordinario, e quindi di un infortunio. L'eccezionalità non è stata ad
esempio riconosciuta a seguito della presenza di un nocciolo di prugna in un
alimento preparato con frutta non snocciolata, per la cartilagine negli
insaccati, per dei frammenti di ossa nello spezzatino di agnello, per la pelle
troppo cotta di un
gigot
d'agnello, per le perline
decorative sulle torte, per dei frammenti di conchiglia e ossa di pollo nella
paella, o ancora per dei semi di mais inesplosi in un pacchetto di pop-corn.
Nella fattispecie, come più volte
affermato dalla Signora __________, si è in presenza di gnocchi formati da un
impasto di patate, farina, acqua e sale. L'origine dei gnocchi è dovuta ad un
processo di lavorazione artigianale, casereccio, con tutte le implicite
conseguenze che lo distinguono da un prodotto fabbricato secondo dei metodi
industriali. La ricorrente si è tuttavia sempre astenuta dal fare qualsiasi
riferimento all'alimento che faceva da contorno ai gnocchi di patate quel 26
dicembre 2001. Trattavasi forse di spezzatino di agnello? Oppure i gnocchi
erano conditi con del ragù contenente, oltre a pezzettini di carne, anche
qualche frammento di osso? Non è dato sapere! Così come resta sconosciuto
l'oggetto che, secondo le dichiarazioni dell'assicurata, sarebbe all'origine
della rottura del molare: "qualche cosa di duro, solido, verosimilmente
residuo di produzione" (allegato _, agli atti), "un sassolino
insediatosi in fase di lavorazione dell'impasto" (allegato _, agli atti),
"un corpo estraneo, quindi non appartenente al cibo" (allegato _,
agli atti).
Non essendo il corpus
delicti
mai
stato prodotto, e considerato che il dente danneggiato era già stato sottoposto
a cure dentarie in passato (allegato _, agli atti), resta pure plausibile la
possibilità che l'oggetto solido altro non fosse che un pezzetto di amalgama
applicato in precedenza sul dente, il quale, staccatosi per cause naturali, è
stato poi masticato assieme ai gnocchi.
14.  Nel campo
delle assicurazioni sociali, la procedura è retta dal principio inquisitorio,
giusta il quale i fatti pertinenti della causa
devono necessariamente essere
constatati
al fine di potersi determinare. Questo principio non è tuttavia
assoluto. In realtà, la sua portata è ridimensionata dal
dovere fatto alla
controparte
, l'assicurato,
di collaborare all'istruttoria
. Questo
dovere comprende in particolare
l'obbligo della parte che invoca un diritto
di produrre le prove richieste dalla natura del litigio e dei fatti invocati,
senza le quali essa è condannata a sopportare le conseguenze dell'assenza di
prove.
Sempre secondo la giurisprudenza e la
dottrina nel campo delle assicurazioni sociali, una decisione deve potersi
fondare su dei fatti che appaiano come i più possibili e veritieri, e che
presentino di conseguenza un grado di verosimiglianza preponderante.
Non è
sufficiente che un fatto possa venir considerato solamente come un'ipotesi
possibile
: "a mio avviso, il residuo di produzione che ha causato il
danno al dente doveva trattarsi verosimilmente di un sassolino insediatosi in
fase di lavorazione dell'impasto di patate" (allegato _, pag. 2, agli
atti).
Nel caso concreto, la Signora
__________, non producendo il corpus
delicti,
riconosce non poter
portare la prova dell'evento infortunistico. Essa si limita ad affermare essere
persuasa che i gnocchi da lei stessa impastati contenessero un oggetto solido e
duro, assolutamente estraneo al cibo consumato, senza pertanto poterlo
definire. Come anticipato sotto il pto. 13, grande rimane la possibilità che
l'oggetto estraneo fosse in realtà contenuto nell'accompagnamento dei gnocchi
o, addirittura, facesse parte integrante del medesimo dente fratturatosi, senza
per questo costituire un fattore esterno straordinario.
15.  Non esiste,
nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale, in caso
di dubbio ed in mancanza di un grado di verosimiglianza preponderante, si è
tenuti a pronunciarsi in favore dell'assicurato. Non potendo l'esistenza di un
fattore esterno straordinario venir considerata che alla stregua di una
semplice ipotesi possibile, la lesione dentaria subita dall'assicurata il 26
dicembre 2001 non può essere assimilata ad un incidente. La ricorrente non può
pretendere, a seguito dell'evento, alla presa a carico da parte
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie del costo legato
alle cure dentarie."
1.9.   Con scritto
del 18 gennaio 2003 (doc. _) la ricorrente ha replicato su alcune affermazioni
della Cassa, puntualizzando che per la mancata produzione del
corpus delicti
essa non debba essere considerata negligente, poiché – verosimilmente - il
sassolino che ha rotto il dente è stato deglutito insieme agli gnocchi.
Inoltre, la presenza di detto sassolino negli
gnocchi dovrebbe essere considerata a tutti gli effetti come un fattore
straordinario.
1.10.   Dal canto suo
la Cassa Malati __________ ha ribadito come l'assenza di prove vada a discapito
della parte che intendeva prevalersi di un diritto. Tuttavia, anche se la
ricorrente avesse comprovato l'esistenza del fattore esterno, lo stesso non
potrebbe comunque essere ritenuto come straordinario per degli gnocchi
caserecci (doc. _).
in
diritto
In ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
2.2.   Con
l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,
sono state apportate diverse modifiche alla LAMal. Tuttavia, nel merito si
applicano le disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui
si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1)
ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una
vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento
dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (DTF 121 V 366
consid. 1b, STFA del 1° luglio 2003, H 29/02 nella causa G.C-N, consid. 1.2.).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel loro
tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel merito
2.3.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda
prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora
abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente
all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso
dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna
assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (cfr.
art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista
dalla LAMal risulta  rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e
complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune
assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando
può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre
1991, pag. 123; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di
specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento
sopravvenuto alla ricorrente il 26 dicembre 2002 - ed annunciato il successivo
31 dicembre 2002/3 gennaio 2003 alla Cassa Malati __________ - a carico di un
altro assicuratore infortuni.
Secondo l’art. 28 LAMal, in caso
d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di
malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal dal canto suo pone a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del
sistema masticatorio causate da un infortunio.
In concreto la __________ rifiuta di
assumere il caso come prestazione obbligatoria poiché ritiene che la rottura
del dente molare di __________ non sia da considerare come un infortunio ai
sensi dei citati disposti di legge.
2.4.   L'art. 2
cpv. 2 LAMal definisce l’infortunio come segue:
"
E' considerato infortunio qualsiasi danno,
improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno
straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica."
L'art. 4 LPGA riprende tale definizione (cfr.
KIESER, ATSG Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra, 2003, pagg. 57 e 58).
Si evince dunque dalla nozione stessa
d'infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti del
fattore esterno, ma unicamente il fattore esterno in quanto tale. Pertanto, è
irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi
o inabituali.
Il fattore esterno è considerato come
straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e
delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali
(STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00; STFA del 18 settembre
2001 nella causa B., K 202/00; DTF 122 V 233 consid. 1; DTF 121 V 38 consid.
1a; DTF 118 V 61 consid. 2b; RAMI 1993 K 921 pag. 157 segg., consid. 2a).
2.5.   Il TFA ha
avuto modo di definire le condizioni alla cui realizzazione è condizionata
l'ammissione del carattere straordinario in caso di affezione dentaria.
Sono, in particolare, stati considerati come fattori
esterni straordinari una scaglia di osso in una salsiccia, un frammento di
guscio di noce in un pane alle noci o in una torta alle noci oppure ancora il
sassolino in un preparato a base di
riso
(DTF 114 V 169; DTF 112 V 205 consid. 3b;
RAMI 1999 U 349, pag. 477 segg., RAMI
1992 U 144 pag. 83 consid. 2b, RAMI 1988 K 787 pag. 420
consid. 2b).
Per contro, non sono stati considerati elementi
esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato nei pop-corn, un nocciolo
di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate oppure una
scaglia di cartilagine in una salsiccia (DTF 112 V 205 consid. 3c; RAMI 1988 K
787 pag. 420 consid. 2b; STFA del 16 gennaio 1992 nella causa E. non pubbl.;
RAMI 1992 U 144, pag. 83 consid. 2a e pag. 84 consid. 2c, RAMI 1993 K 921 pag.
156 segg., consid. 2b).
In una sentenza argoviese (Versicherungsgericht
des Kantons Aargau) del 21 novembre 2001 nella causa X., è stato ritenuto che
non possa essere ammesso un infortunio se un musicista esperto porta alle
labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno ai denti; ciò nemmeno se il
gesto è dettato dalla fretta (SVR 2002 KV Nr. 40).
Mentre il Tribunale amministrativo del Cantone di
Friborgo ha deciso c
he il fatto di masticare un pezzo
di pizza non costituisce un evento straordinario. Determinante perché un tale
evento sia considerato come infortunio è se tale fattore esterno è
straordinario, ciò che si verifica quando esso eccede il limite degli eventi
quotidiani o di quanto può essere definito abituale (SVR 1999 UV Nr. 8).
In una recente sentenza del 21 febbraio 2003
nella causa S., U 229/01, il TFA ha lasciato aperta la questione a sapere se la
presenza di un chicco grezzo in un "
müesli
" ai 5 cereali possa
essere qualificato quale elemento estraneo all'alimento (cfr. consid. 2.2.).
2.6.
La questione contestata è circoscritta
all’esistenza di un elemento esterno straordinario nel cibo ingerito
dall'assicurata. Gli altri elementi costitutivi dell’infortunio ai sensi
dell’art. 2 cpv. 2 LAMal sono infatti manifestamente realizzati.
Il 3 gennaio 2003 la ricorrente ha notificato
all’assicuratore malattia che
"Durante il pranzo, in fase di
masticazione di gnocchi di produzione casereccia, ho inavvertitamente masticato
qualche cosa di solido, procurandomi la rottura di un dente."
. Nel
questionario compilato il 13 gennaio seguente la ricorrente ha precisato che
"(…)
ho morso qualche cosa di duro, solido. verosimilmente, residuo produzione"
(doc. _).
Come indicato, la Cassa Malati __________ ha
ritenuto di non doversi assumere la spesa di cura del dente molare giacché
l'oggetto all'origine dell'evento non sarebbe stato individuato ed apportato
come prova dall'assicurata. Pertanto, l'ente assicuratore ha giudicato non
adempiuta la condizione dell’esistenza di un fattore straordinario che avrebbe
provocato la lesione dentaria in questione.
Nell'opposizione del 6 aprile 2003 (doc. _)
interposta avverso la decisione formale di rifiuto della Cassa – come pure
nell'allegato di ricorso (doc. _) -, __________ ha aggiunto che
"(…)
Non ho ritenuto importante precisare subito che, a mio avviso, il residuo di
produzione che ha causato il danno al dente doveva trattarsi verosimilmente di
un sassolino insediatosi in fase di lavorazione dell'impasto di patate che
serve per la preparazione degli gnocchi. D'altronde non mi sarebbe nemmeno
stato possibile essere più precisa dal momento che l'oggetto che voi definite
"Corpus Delicti" è stato purtroppo ingoiato nella concitata fase
susseguente al morso fatale. (…)".
2.7.   Secondo la
giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della
probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi
costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice devono
considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua
esistenza (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag.
136; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27
agosto 1992 nella causa M.).
Nell'ambito delle assicurazioni sociali il
giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della
legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile,
appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di
verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa
essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto
allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili
(STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA del 18
settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b;
DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid.
3b).
Nel diritto delle assicurazioni sociali la
procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti
pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che
apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.
Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma
trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (STFA del 26
settembre 2001 nella causa __________ Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA del 18
settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. 2
con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113;
MEYER, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; SPIRA, “Le contentieux des assurances sociales
fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise
(RJN) 1984 pag. 16; KURMANN, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht,
Referat XII, pag. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di
motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella
misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla
natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano
di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (DTF 125 V 195 consid.
2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid.
4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag.
92; DTF 115 V 113; BEATI in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni
sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa
le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in
caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto
sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che
l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte
(STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA del 18
settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. 3;
RAMI 1999 n. U 349, pag. 418 consid. 3).
Su questi aspetti, si veda in particolare: DUC,
Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e LOCHER,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove
quest'ultimo rileva che
“(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht
dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht
(weiter) erstellt werden kann”.
Va rammentato che non esiste, nel diritto delle
assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il
giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (STFA del 26
settembre 2001 nella causa __________ Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA del 18
settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b;
STFA del 15 gennaio 2001 nella causa
C. P.‑B., C 49/00;
STFA del 27 agosto 1992 nella
causa M.; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a;
RAMI 1999 n. U 349, pag. 478 consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).
E' ancora doveroso ricordare che per stabilire se
un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente
il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla
salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si
sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è
ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella
causa M.).
2.8.   Nella già
citata sentenza del 21 febbraio 2003 nella causa S. (cfr. consid. 2.5.), il TFA
ha in effetti stabilito che il semplice fatto di presumere che la
lesione dentaria si sia prodotta a causa di un corpo duro, non appartenente
all'alimento ingerito (Müesli), non è sufficiente per provare
l'esistenza del fattore straordinario.
Si tratta del resto di una giurisprudenza
costante.
Il Tribunale federale delle assicurazioni ha
sancito che la rottura di un ponte avvenuta mangiando del pane alle noci non
costituiva un infortunio, in quanto, non avendo l'assicurata potuto
accertare la presenza di un corpo estraneo in questo alimento, la
verosimiglianza preponderante dell'esistenza di un fattore esterno
straordinario non era stata dunque provata (cfr. precitata STFA del 26
settembre 2001 nella causa __________ Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3d).
Anche nella sentenza del 18 settembre 2001 nella
causa B., K 202/00, consid. 3d, nel caso di un'assicurata che mangiando del
pane semi-bianco si era rotta un dente, l'Alta Corte ha deciso che non
si era trattato di un infortunio, poiché la causa esterna e straordinaria non
era stata provata. L'assicurata infatti non aveva visto il corpo solido e duro
che sosteneva di aver trovato nel pane e che, ignorandone l'identità, aveva
subito – di riflesso - ingoiato insieme al cibo.
Nella sentenza del 27 agosto 1992 nella causa M.
la Corte federale ha negato l'azione di un elemento esterno, nonostante una
perizia giudiziaria avesse escluso un'altra causa: si trattava di un'assicurata
che aveva sostenuto di avere rotto un dente masticando del pane in cui c'era un
corpo estraneo la cui identità non era stata però controllata, avendo
essa sputato il tutto nel lavandino.
Questo principio era invero già stato applicato
dal TFA in precedenza, in altri due casi in cui gli assicurati avevano
affermato di aver rotto un dente masticando qualcosa di duro senza essere in
grado di identificare l'oggetto causa della lesione: in entrambi i casi, il TFA
ha ritenuto non essere stata resa verosimile l'esistenza di un fattore
esterno straordinario (STFA del 30 aprile 1991 nella causa R. e 16 gennaio 1992
nella causa T., citate in: STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).
In applicazione della esposta giurisprudenza si
deve dunque concludere che anche nel caso in questione la definizione
dell'oggetto
(corpus delicti)
che ha causato la rottura del dente molare
della ricorrente rimane una ipotesi (sassolino) che non ha trovato ulteriore
oggettivo riscontro.
L'assicurata suppone che ad avere provocato il
danno al dente sia stato un corpo duro (sassolino) che non faceva parte
dell'alimento consumato; tuttavia essa non è stata in grado di accertare
direttamente l'identità di tale elemento.
Pertanto, giusta la summenzionata giurisprudenza
del TFA (in particolare la predetta recente STFA del 21 febbraio 2003), non
essendo dunque possibile ritenere accertata, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante (la semplice possibilità non basta), l'esistenza
di un elemento esterno straordinario, lo scrivente TCA non può ritenere che
l'evento è dovuto ad infortunio (STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA
Organisation de santé contro G. e Tribunale amministrativo del Canton Ginevra,
K 207/00; STFA del 18 settembre 2001 nella causa B., K 202/00; DTF 116 V 136
consid. 4b; DTF 114 V 305 consid. 5b).
Di conseguenza va confermata la decisione su
opposizione resa dalla Cassa Malati __________ di negare a __________
prestazioni in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti