ti_gerichte · 35.2000.18 · 1999-11-30 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2000 35.2000.18
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2000 35.2000.18
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.08.2000 35.2000.18

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00018
mm
/nh
Lugano
31 agosto 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 febbraio 2000
di
__________
,
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 30 novembre 1999 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 1°
ottobre 1987, __________, all'epoca alle dipendente della ditta __________ in
qualità di ausiliaria, è rimasta vittima di un infortunio professionale
interessante la spalla destra.
Il caso è
stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente erogato le prestazioni
assicurative sino al 19 ottobre 1987 (cfr. doc. _).
1.2.   Nel corso
dei primi mesi del 1991, all'Istituto assicuratore è stata annunciata una
ricaduta dell'evento traumatico dell'ottobre 1987, ricaduta rifiutata sulla
base della valutazione espressa, in data 19 marzo 1991, dal dottor __________,
spec. FMH in ortopedia e chirurgia (cfr. doc._).
Una seconda
ricaduta è stata annunciata nel dicembre 1998.
Con
scritto 6 maggio 1999, l'avv. __________, allora patrocinatore dell'assicurata,
ha chiesto all'__________ di riconoscere il proprio obbligo contributivo con
effetto retroattivo al 13 gennaio 1993 (cfr. doc. _).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi - in particolare dopo aver sentito
il parere del dottor __________, spec. FMH in chirurgia - l'assicuratore LAINF,
con decisione formale 29 luglio 1999, ha rifiutato l'assunzione della ricaduta
del dicembre 1998, facendo difetto una relazione di causalità fra i disturbi
accusati e l'evento infortunistico 1° ottobre 1987.
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto di __________ (doc.
_), l'Istituto assicuratore, in data 30 novembre 1999, ha sostanzialmente
ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4.   In data 21
febbraio 2000, l'assicurata è stata sottoposta ad una artroscopia diagnostica a
livello della spalla destra, intervento eseguito dal dottor. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha finalmente posto la diagnosi di
"lesione SLAP II" (doc. _).
1.5.   Con
tempestivo ricorso 29 febbraio 2000, __________ ha personalmente chiesto
ulteriori cure mediche con relative indennità giornaliere, corrispondenti ad
un'inabilità lavorativa totale e parziale, nonché una rendita d'invalidità ed
un'indennità per menomazione dell'integrità (cfr. III, p. 1).
L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame (V).
Circa gli
argomenti sviluppati dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e
conclusioni, si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.6.   In data 17
maggio 2000, l'avv. __________ ha comunicato al TCA d'aver assunto il patrocinio
dell'assicurata (cfr. VII).
1.7.   In replica,
__________ ha chiesto l'audizione testimoniale dei dottori __________ e
__________, così come
l'allestimento di una perizia
medica giudiziaria (cfr. XI).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente vertenza
non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad
esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle  prove).
Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se i disturbi alla salute
accusati da __________ in occasione della ricaduta annunciata nel corso del
dicembre1998 si trovano ancora in una relazione di causalità, naturale ed
adeguata, con l'evento traumatico del 1° ottobre 1987.
2.3.   Ai sensi
dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le
prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale,
d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.4.   L’assicuratore
LAINF é, ciò nondimeno, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra
l’infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità
naturale ed adeguato.
2.4.1.   In caso
d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre
ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o,
quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è
necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla
salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, pag. 51ss.; DTF 112 V 30, consid. 1a, 113 V 307 consid. 3a, 113 V 321,
consid. 2a; RAMI 1988 U40 pag. 129; RAMI 1988 U37 pag. 52; RAMI 1986 p. 337).
L'esistenza
del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla
luce dei rapporti medici.
In
applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile
all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114
V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di
causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta
(Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 51).
2.4.2.   Si ha,
invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infor­tu­nio e il danno alla
salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il
secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza
generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V
135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso
di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato
fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi
(idoneità generale e non solo per rapporto al caso di spe­cie). Con l'avvertenza,
nota il TFA in DTF 112 V 3ss., che l'e­sigenza dell'idoneità generale non deve
indurre a prendere uni­camente in considerazione quelle conseguenze di un in­fortu­nio
che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi ef­fetti sul corpo, sono solite veri­ficarsi
(DTF 113 V 307).
Una causa
non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o
addirittura regolarmente l'effetto considera­to: se un evento è atto di per sé
stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali
possono costituire ef­fetti adeguati dell'infortunio (DTF 87 II 127 e 96 II
396).
La
singolarità non deve intendersi in senso quali­tativo ma quantitativo. È
ammessa l'adeguatezza del nes­so causale, malgrado la singolarità dell'effetto,
solo se l'ec­ceziona­lità è di ordine statistico, se cioè un simile effet­to ri­corre
con rara frequenza. Non si può invece pre­scin­dere dal­l'idoneità qualitativa
(cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità
a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura
dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi
statisticamente).
2.5.   In virtù
dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze
tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungs- recht, p. 277 - sulle nozioni di ricaduta
ed esiti tardivi, cfr., ad esempio, DTF 123 V 138).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato
sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di
causalità.
2.6.   In concreto,
dalle tavole processuali emerge che __________, in data 1° ottobre 1987, è
rimasta vittima di un infortunio professionale. Dall'annuncio d'infortunio 5
ottobre 1987, risulta, in effetti, che essa è stata colpita alla spalla destra
da una finestra che stava pulendo (cfr. doc. _).
La cura
medica è stata dichiarata chiusa già a far tempo dal 16 ottobre 1987 e
l'assicurata ha potuto riprendere la propria attività lavorativa il 19 ottobre
1987 (doc. _).
Nel corso
del mese di gennaio 1991, l'assicurata ha accusato un peggioramento del suo
stato di salute, con vertigini, insicurezza nella deambulazione, nausea e
cefalee, disturbi provocati da una sindrome cervicale acuta.
In data
19 marzo 1991, __________ è così stata visitata dal medico di circondario dell'__________,
il dottor __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia. Dal relativo referto
- il cui contenuto è servito da base per rifiutare l'assunzione dell'annunciata
ricaduta - si evince, segnatamente, quanto segue:
"
Die heutige Untersuchung ergibt weder klinisch
noch röntgenologisch eine anatomisch begründete Functio läsa, resp. Sich daraus
ergebende Konsequenzen. Es berührt einem eigentümlich, wenn die Versicherte die
Inklinationsaufnahme verweigert, auf der Waage aber ihr Gewicht kontrolliert
durch vollständiges Kopfneigen und beim rückwärts die Treppe hinuntersteigen
ebenfalls eine volle Inklination tätigt.
Bei der heutigen kreisärztlichen Untersuchung
sind keinerlei Einschränkungen der CWS, resp. Des rechten Schultergelenkes
aufzudecken. Der Rückfall muss deshalb abgelehnt werden. Der Fall kann für die
__________ abgeschlossen werden"
(doc. _).
È
soltanto nel corso del mese di novembre 1998 che l'assicurata, per il tramite
del proprio patrocinatore, ha nuovamente preso contatto con l'assicuratore
LAINF convenuto (doc. _). Con scritto 6 maggio 1999, l'avv. __________ ha
preteso il versamento di prestazioni assicurative per il futuro e, pure,
retroattivamente a far tempo dal 13 gennaio 1993. Esso - con particolare
riferimento al referto 11 febbraio 1998, stilato dal dottor __________,
Primario presso la Clinica __________, in cui i disturbi localizzati a livello
della spalla sono stati qualificati come "posttraumatici" (cfr. doc.
_) - ha sostenuto che questi ultimi, peraltro mai completamente regrediti,
costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio 1° ottobre 1997 (cfr.
doc. _).
A notare
che, con decisione 24 settembre 1998, l'UAI del Canton __________ ha negato a
__________ il diritto ad una rendita d'invalidità (cfr. doc. _).
L'__________,
prima d'emanare la decisione formale 29 luglio 1999, ha richiamato dall'AI
l'intero incarto riguardante l'assicurata ed ha interpellato la propria
Divisione medica di __________ e, specificatamente, il dottor __________, spec.
FMH in chirurgia, il quale ha così avuto modo di valutare approfonditamente la
fattispecie e, segnatamente, di prendere posizione riguardo all'apprezzamento
manifestato, a suo tempo, dal dottor __________:
"
1. Initiale Verletzungen
Beim Unfallereignis vom 1.10.1987 prallte eine
herabfallende Schaufensterscheibe der 29‑jährigen Patientin auf die
rechte Schulter. An ärztlichen Befunden seien Bewegungsschmerzen in allen
Richtungen und eine mässige Schwellung der Weichteile
festgestellt worden. Das Röntgenbild der Schulter
sei ohne pathologischen Befund gewesen. 18 Tage nach dem Ereignis war die
Patientin wieder voll arbeitsfähig und sah sich offenbar während des ganzen
folgenden Jahres nicht veranlasst, nochmals ärztliche Hilfe wegen Folgen dieses
Unfalls aufzusuchen. ‑ Hierzu ist festzustel­len, dass der
Unfallmechanismus (direktes Trauma durch eine von kranial einwirken­ de Kraft)
sehr atypisch und nicht sehr geeignet ist, um überhaupt eine Schulter­luxation
zu bewirken. An einer gesunden Schulter können Luxationen nur durch eine
brutale direkte Gewalteinwirkung erfolgen, welche die umgebenen Weichteile
schwer und in sehr augenfälliger Weise schädigen. Bei dieser Patientin ist
weder eine solche Weichteilschädigung noch eine Schulterluxation von einem Arzt
diagnosti­ziert worden.
Später wurde Frau __________ wegen
Schulterschmerzen rechts im Verlaufe des Jahres 1994 eingehend abgeklärt durch
die Orthopädische Klinik des Kantonsspitals __________. Dort wurde nach
Abschluss aller Untersuchungen (Schulterarthroskopie, MRI, subacromiale
Infiltration) und nach wiederholten Nachkontrollen festgestellt, dass den
Beschwerden der Patientin keine Instabilität zu Grunde liege. Die damalige
Anfrage des Hausarztes, ob Unfallfolgen vorliegen. wurde von dieser
qualifizierten Seite ausdrücklich verneint (Schreiben Orthopädische Klinik,
Kantonsspital __________ vom 18.4.1995 mit korrekter Gegenzeichnung durch den
Oberarzt).
Kommentar:
Im
Jahre 1987 hat die Patientin eine Schulterprellung rechts erlitten, welche
innerhalb von wenigsten Wochen soweit ausgeheilt war, dass sie normal ar­beiten
konnte und keinen Arzt mehr brauchte. ‑ Ausser der rechten Schulter wurde
keine weitere Verletzung dokumentiert. Es bestand nie der geringste Verdacht,
dass die Patientin sich dabei eine Schulterluxation zugezogen hat. Das
Vorliegen einer schweren Schulterverletzung kann weder durch die damaligen
Befunde noch durch den anschliessenden Heilverlauf irgendwie belegt werden.
2. Brückensymptome seit dem Unfallereignis
1987
Aktenmässig ist belegt, dass der Hausarzt die
Patientin 1988 wegen Tendomyosen der Nackenmuskulatur und Ausstrahlung in den
rechten Arm behandelt hat. Die __________ konn­te dafür keine Leistungen
erbringen. 1990 war sie mehrmals wegen eines Zervikobra­chialgie Syndroms mit
Schwindel in Behandlung. 1991 standen bei der kreisärztlichen Untersuchung
eindeutig die zervikalen Probleme im Vordergrund, welche zudem sehr
inkonsistent waren mit den medizinischen Befunden. In allen Fällen spielte das
rechte Schultergelenk kaum eine Rolle. Es konnte daher nicht von echtzeitlich
belegten Brückensymptomen gesprochen werden. Es wurde auch kein Rückfall aner­kannt.
Die dokumentierten Beschwerden der Jahre 1988,
1990 und 1991 bestanden vorwiegend in einer Zervikobrachialgie, an welcher die
Patientin nach eigenen Angaben (cf. Untersuchungsbericht Dr. __________,
Facharzt für Psychiatrie, vom 21.1.1992) schon vor dem Unfall gelitten habe:
Bei der ausführlichen Erhebung der Vorgeschichte erfuhr der Psychiater, dass
sie schon seit 1977 rheumatische Schmer­zen an Hals, Schulter und Oberarmen,
vor allem rechts, gelitten habe. Eine zusätzliche Verschlimmerung dieses
vorbestehenden Leidens durch den Unfall ist un­wahrscheinlich. Viel mehr dürfte
es sich um die Folgen einer psychosomatischen Oberlagerung handeln, welche
1991/1992 durch die Abklärungen sowohl eines rheuma­tologischen als auch eines
psychiatrischen Facharztes nachgewiesen worden ist.
Kommentar:
Es sind
an der rechten Schulter keine Brückenbe- schwerden dokumentiert.
Die Beschwerden der folgenden Jahre bestanden in
Nacken‑ und Armschmerzen, welche schon vor dem Unfall bestanden haben. ‑
Es ist durchaus nicht ungewöhnlich, dass Patienten nach einem Unfallereignis
weiter zurückliegende Gesundheitsstörungen vergessen und daher ihren früheren
Gesundheitszustand wesentlich besser einschätzen als eine unverletzte
Kontrollgruppe.
3. Heutige Schulterprobleme als Unfallfolge
Dr. __________, Chefarzt der Klinik __________,
spricht am 10.2.1998 in seinem Bericht von posttraumatischen Veränderungen des
rechten Schultergelenkes, welche eine Herabsetzung der Erwerbsfähigkeit von
maximal 25 % bedingen würde. ‑Seine Beurteilung begründete er mit den
Angaben der Patientin, welche ihm von früherer Beschwerdefreiheit und von
zunehmenden Schulterschmerzen seit dem Unfall be­richtete. Als weitere
Argumente werden die Schulterarthroskopie vom 14.11.1994 und der Nachweis einer
Hill‑Sachs‑Läsion in der MRI Untersuchung vom 23.12.1997 ange­führt.
‑ Zu seinen Ausführungen sind folgende Punkte zu vermerken:
3.1    Betreffend der Anamnese ist nochmals festzustellen, dass die
Patientin wie oben dargestellt wahrscheinlich bereits vor dem Unfallereignis an
Nacken- Schulter- und Armbeschwerden rechts gelitten hatte - und dass nach der
erlit­tenen Kontusion der rechten Schulter echte Brückensymptome fehlen (cf.
oben Punkt 2).
3.2    Dr. __________ greift von den gesamten Abklärungen der
Orthopädischen Klinik, Kantonsspital __________, den einzelnen
Arthroskopiebefund vom 14.11.1994 her­aus. Einige Monate später haben
qualifizierte Orthopäden der gleichen Klinik die Patientin abschliessend
beurteilt auf der Basis der Gesamtheit von allen Informationen. Dabei kamen sie
zum Schluss, dass die Beschwerden Ausdruck ei­ner allgemeinen Bandlaxität waren
und erklärten dem nachfragenden Hausarzt un­zweideutig, dass keine UnfalIfolgen
bestehen (Berichte von April und August 1995).
Wenn der Rechtsvertreter heute berichtet, dass die
Patientin nun auch Schmerzen in der linken Schulter zu spüren beginne, dann
weist eine solche Beidseitigkeit zusätzlich auf ein konstitutionelles und daher
beide Schultergelenke betreffendes Grundleiden.
3.3    Im Bericht wird vermerkt, dass die zusätzlich veranlassten
Untersuchungen eine Hill‑Sachs‑Läsion im Bereiche des rechten
Humeruskopfes zeigen. Diese Läsion sei beweisend für eine durchgemachte
Luxation der Schulter. Ein solcher Defekt könne gelegentlich mit einer gewissen
Verzögerung auftreten. Diese Verletzun­gen im Humeruskopf hätten zu einer
glaubhaften Verminderung der Belastbarkeit der rechten Schulter geführt.
Am Humeruskopf wird tatsächlich lateral und dorsal eine
flache Eindellung be­schrieben, welche sehr wohl einer Hill‑Sachs‑
Läsion entsprechen kann. Läsionen von Labrum, ventraler Gelenkskapsel und
Rotatorenmanschette wurden ausgeschIos- sen.
Dieser im MRI vom 23.12.1997 festgestellte Befund zeigt
nach übereinstimmender Beurteilung keine Veränderung gegenüber der MRI‑Untersuchung
des Jahres 1994. Die heutigen konventionellen Röntgenbilder der Schulter zeigen
praktisch kei­nen pathologischen Befund. d.h. dass seit dem Unfallereignis,
oder seit der letzten MRI‑Untersuchung keine Progredienz eines
pathologischen Radiologiebe­fundes nachweisbar ist.
Flache Unebenheiten im Humeruskopf können wegen ihrer
geringen Ausprägung nicht unterschieden werden von einer anatomischen Furche
des Humeruskopfes. Bei Frau __________ spricht ihre postero‑laterale Lage
eher für das Vorliegen ei­ner anatomischen Variante: Die typische
Impressionsfraktur liegt in der Regel weiter kranial.
Welches auch immer die Ursache dieser Unebenheit im
Humeruskopf ist: Ohne die typischen Weichteilveränderungen an Labrum und Kapsel
ist dieser Befund nicht beweisend für eine früher durchgemachte
Schulterluxation. Dieser geringe und stationär bleibende, fraglich
pathologische Befund vermag auch nicht die heu­tigen Schulterbeschwerden der
Patientin zu erklären.
3.4    Wichtige Elemente wurden von Dr. __________ in seine
Beurteilung vom 11.2.1998 nicht einbezogen. Bei seiner klinischen Untersuchung
hatte er selber an der rechten Schulter mit Ausnahme eines Knackens überhaupt
keinen organischen Be­fund feststellen können. Die abschliessende Beurteilung
auf eine somatisch fassbare, posttraumatische Schädigung der rechten Schulter
können wir nicht, wenn wir die aktenkundigen, früheren, schweren psychischen
oder psychosomatischen Probleme bedenken.
BEURTEILUNG
Es können heute keine organischen Folgen des
Unfalles vom 1.10.1987 mit Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden."
(doc. _)
Trasferitasi
in Ticino, l'insorgente è entrata in cura del dottor __________, spec. FMH in
ortopedia e chirurgia ortopedica, che l'ha sottoposta, in data 21 febbraio
2000, ad un intervento artroscopico di tipo diagnostico presso la Clinica
__________. Dal relativo referto operatorio emerge che l'assicurata era
portatrice di una lesione SLAP di II grado. Per quel che concerne l'eziologia
della stessa, il dottor __________ ha espresso il seguente parere:
"
Mi sembra che la lesione sia post-traumatica;
ormai sono passati diversi anni dall'infortunio e non è mai stata fatta una
chiara diagnosi. Allegato video"
(doc. _).
Il
summenzionato rapporto è ancora stato criticamente commentato dal medico di
circondario dell'__________, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica:
"
Di fronte a un referto artroscopico praticamente
uguale, per quanto attiene alla natura delle alterazioni riscontrate
(disinserzione della parte craniale del labbro), il dr. __________ con riferimento
all'artroscopia del 14.11.1994 nega in maniera assoluta la presenza di postumi
infortunistici (vedi referto del 18.4.1995, documento no. 16 pagina 3). Il
dr. _____, da parte sua, esprime anche solo un dubbio sull'origine traumatica
delle alterazioni riscontrate.
Questa piccola discrepanza, di per sé stesso non
significativa visto che concerne da una parte l'esclusione, dall'altra, la sola
possibilità di un nesso causale, viene ancora maggiormente relativizzata dal
semplice fatto che, dal punto di vista bio-meccanico, la dinamica dell'evento
infortunistico dell'1.10.1987 non è di per sé stesso neppure suscettibile di
generare delle tali lesioni. In effetti, come dimostrato dalla letteratura
annessa, le lesioni SLAP vengono provocate da una compressione assiale (caduta
sul braccio teso tenuto in abduzione e leggera flessione anteriore al momento
dell'impatto: vedi disegno a pagina 278 dell'articolo di Snyder), da violenti
trazioni verso il basso, da traumi in abduzione e rotazione esterna, da violente
trazioni verso l'avanti oppure verso l'alto.
Orbene, nel caso specifico della signora
__________ non viene riscontrato nessuno dei meccanismi suscettibili di
generare una lesione SLAP: la paziente è in effetti semplicemente stata colpita
alla spalla da un vetro di grandi dimensioni.
Sulla base di quanto precede, si ritiene quindi
che il meccanismo d'infortunio asserito dalla paziente, non è suscettibile di
generare le lesioni della parte craniale del labbro, diagnosticata quale
lesione SLAP dal dr. __________, giustamente negata quale postumo
infortunistico dal dr. ______"
(doc. _).
2.7.   Con il
ricorso 29 febbraio 2000, __________ ha sostenuto che l'apprezzamento
manifestato in data 14 luglio 1999 dal dottor __________ "… non può in
alcun caso essere determinante" (cfr. I, p. 3), e ciò dal momento in cui
egli aveva a disposizione degli atti incompleti. Sempre secondo la ricorrente,
il TCA dovrebbe, per contro, fondare la propria pronunzia sul referto 11
febbraio 1998 della Clinica __________ (doc. _), rispettivamente, sul parere
esternato dal dottor __________ in occasione dell'artroscopia 21 febbraio 2000
(doc. _).
Tutto ben
considerato, questa Corte non ritiene di dover dar seguito alle censure
sollevate dall’insorgente, ritenendo che l’opinione - univoca - espressa dai
dottori __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia (doc. _), __________,
__________ presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di
__________ (doc. _), __________, spec. FMH in chirurgia (doc. _) e F. Caranzano,
spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. _), possa validamente costituire da
supporto probatorio al giudizio che ora la occupa.
L'assicuratore
LAINF convenuto ha, quindi, correttamente negato il proprio obbligo
contributivo in relazione alla ricaduta annunciata dall'assicurata nel dicembre
1998, ritenendo che i disturbi alla salute ivi fatti valere non potevano più
essere considerati una naturale conseguenza dell'infortunio 1° ottobre 1987.
Al proposito, va ricordato che, per costante
giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad
assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre
1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; sentenza TFA
del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F.
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata). In questo ordine d'idee, lo scrivente
Tribunale ritiene senz'altro superfluo
procedere
all'allestimento della richiesta perizia medica giudiziaria. Parimenti
superflua si appalesa l'audizione dei dottori __________, medico curante
dell'insorgente, e __________
(cfr. XI). Questi
ultimi hanno, in effetti, già avuto occasione
d'esprimere la loro opinione (cfr. doc. _), di modo che non si vede quale
utilità potrebbe avere una loro testimonianza.
Come poc’anzi detto, il TCA, chiamato a
pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in
concreto motivi per scostarsi dalle conclusioni a cui sono pervenuti tanto gli
specialisti direttamente interpellati dall'__________, quanto i medici della
Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________, dove
l'assicurata, nel novembre 1994, venne sottoposta ad artroscopia della spalla
(cfr. doc. _: "Zur Ihrer Anfrage bezüglich Unfallfolge nehmen wir
folgendermassen Stellung: Da es sich um eine allgemeine Bandlaxität handelt
besteht keine Unfallfolge"), se si considera che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re
S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1
CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia
medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in
materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in
linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle
assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di
giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però,
essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e
l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).
Per quel
che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il
rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato
redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi),
che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996
pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re
UAI c. F. non pubbl.).
Determinante
dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine).
Dall'incarto
AI si possono, del resto, evincere ulteriori elementi che contribuiscono ad
accreditare la tesi difesa dall'assicuratore LAINF convenuto.
Dal
rapporto 20 gennaio 1992 del dottor __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia, emerge, in effetti, che __________ presentava delle importanti
turbe psichiche, all'origine, fra l'altro, di una spiccata tendenza alla
somatizzazione:
"
Diagnose
(…):
Psychiatrisch: - Emotional defizitäre Persönlichkeitsentwicklung
(Kindheit);
-
Agitiert- depressive Verstimmungszustände;
- Somatisierungstendenz (diverse
psychosomatische Beschwerden z.Zt. v.a. rheumatologisch, früher u.a.
anorektiform).
Somatisch:       - Beurteilung durch Hausarzt (Dr. __________) und Rheumatolog
(Dr. __________).
(…)
Subjektive Beschwerden wie anamnestisch
beschrieben. Objektiv stehen neben den eher zunehmenden rheumatologischen Beschwerden
depressive Symptome im Vordergrund. Kopfschmerzen, Schlafstörungen,
Lustlosigkeit, Antriebsstörung, überschiessende aggressive Reaktionen,
Beziehungskonflikte, etc. Dazu diverse Aengste, z.B. vor Lähmung des rechten
Armes, Todesphantasien. Inzwischen etwas gebesserte Abgrenzung gegenüber der
Mutter, massive Wut auf den Alkoholiker-Bruder. Beziehungsmässig hier recht gut
integriert, dennoch Gefühl der Fremdheit, während ein Leben in ihrer Heimat
auch unvorstellbar geworden ist, dort auch Flucht aus der schlechten sozialen
Stellung.
Prognostische Angaben sind bei der Patientin
schwierig zu machen. Die somatischen Leiden scheinen fixiert.
Psychoterapeutisch ist sie aufgrund der begrenzten intellektuellen Fähigkeiten
und dem starken Ausagieren innerpsychischer Konflikte schlecht therapierbar.
Situative Einflüsse spielen bei ihr immer eine grosse Rolle. Bezüglich
Arbeitsfähigkeit wäre deshalb am ehesten eine Anpassung der körperlichen
Forderungen an ihre Minderbelastbarkeit sinnvoll, allenfalls eine Umschulung,
wobei die realen Möglichkeiten limitierend sein dürften"
(doc._ - la sottolineatura è del
redattore).
Analoghe
indicazioni si ritrovano pure nel rapporto 26 febbraio 1992 del dottor
__________, medico curante della ricorrente, e, soprattutto, in quello stilato
dal dottor __________, spec. FMH in reumatologia:
"
Die Patientin leidet unter ausgeprägten
belastungsabhängigen Schulterschmerzen rechts, weniger auch links. Zeitweise
ist auch die Nachtruhe gestört. Die Beschwerden sind zum grossen Teil auch
psychosomatisch Ueberlagert. Der Tätigkeit im Lilienberg mit Betten machen
und putzen scheint mir die Patientin auf längere Zeit nicht mehr gewachsen zu
sein.
Die Beschwerden sind rheumatischer sowie
psychischer Natur. Ich habe darum die Patientin schon 13.6.91 an Dr.
__________, Rheumatologe in Kreuzlingen überwiesen. Gleichzeitig ist sie auch
bei Dr. __________, Psychiater in Kreuzlingen, in Behandlung"
(doc. _- la sottolineatura è del
redattore).
"
Anlässlich der heutigen Untersuchung, wie
schon früher, geringe objektive Zeichen für eine PHS tendinotica. Als
auslösender Faktor war das Unfallereignis 1987
:
Schlag eines Schaufensters auf die rechte Schulter. Offensichtlich, zum Teil
lebensgeschichtlich erklärbare Tomatisierung auf der Basis agitiert-depressiven
Verstimmungszuständen. Aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht ist also
keine Reduktion der Arbeitsfähigkeit festzustellen, so dass bei Beantwortung
dieser Frage auf die psychiatrische Beurteilung abgestützt werden muss"
(doc. _ - la sottolineatura è
del redattore).
Sempre il
dottor __________, in uno scritto indirizzato al collega __________, già aveva
avuto modo di pronunciarsi in merito all'eziologia dei disturbi lamentati da
__________, sottolineandone il carattere psicosomatico:
"
Die Therapie dieser PHS tendinotica gestaltet
sich recht schwierig - im Juni 91 haben wir eine physikalische Therapie in Form
von mobilisierender und dehnender Gymnastik in die Wege geleitet. Das Ziel war Lockerung
und Entspannung der schultergelenknahen Muskulatur sowie Mobilisation des AC-Gelenkes.
Ueberdies habe ich im Bereiche des Subakromial-Raumes eine Lokalinfiltration mit
Kenacort und Xylocain vorgenommen. Die Patientin suchte überdies die Sozialberatung
der Rheumaliga auf. Sie jammerte dort sehr über ihre Beschwerden, welche ich
als weitgehend psychosomatisch verursacht und überlagert taxiere. Der Abschlussbefund
zur Zeit ist weitgehend unauffällig. Die rechte Schulter ist frei beweglich,
keine Krepitation, keine Synotivis. Geringer Abduktionsschmerzen" (
doc. _ - la sottolineatura è del
redattore).
Vero è
che lo stesso dottor __________, nel suo rapporto 11 febbraio 1998, allestito
per conto dell'UAI del Canton __________, ha posto la diagnosi di lesione post-traumatica
dell'articolazione della spalla destra (cfr. doc. _, p. 4; cfr., pure, doc. _,
in cui il dottor __________ ha riconosciuto all'infortunio assicurato un
semplice ruolo scatenante). Tale apprezzamento non appare, tuttavia,
suscettibile d'infirmare il valore probante delle valutazioni espresse dagli
specialisti summenzionati. I disturbi accusati a livello della spalla destra
sono, infatti, stati qualificati come "post-traumatici" per il solo
fatto che, da un punto di vista meramente temporale, si sono manifestati
soltanto dopo l'evento traumatico dell'ottobre 1987: ciò non è però
manifestamente sufficiente per ammetterne l'origine infortunistica. Va, al
riguardo, rilevato che la giurisprudenza del TFA insegna che, per il solo fatto
d’essere apparso dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere
ritenuto una sua conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc”
(DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita;
STCA 2.9.1999 in re M.; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädi- gung nach
Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998,
p. 30, nota 96).
Un
analogo discorso vale per il referto del dottor __________, relativo all'artroscopia
diagnostica eseguita il 21 febbraio 2000, in cui si legge, citiamo: "mi sembra
che la lesione sia post-traumatica; ormai sono passati diversi anni
dall'infortunio e non è mai stata fatta una chiara diagnosi" (doc. _).
Così come
pertinentemente osservato dal dottor __________ (cfr. doc. _), va da sé che la
succitata certificazione, per il suo tenore, non permette di ritenere
accertata, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
una relazione di causalità naturale fra l'evento infortunistico del 1° ottobre
1987 ed il danno alla salute lamentato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti