ti_gerichte · 10.2005.292 · 2007-03-15 · it
Lesioni a seguito di intervento medico; informazione al paziente; consenso del paziente; operazione non sperimentata; esperienza del medico


CIVI 1

patr. da: PR 1

Incarto
 n.10.2005.292

DA
 1811/2005

Bellinzona

15
 marzo 2007

Sentenza
 con motivazione

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Giudice della Pretura penale

Giovanni Celio

sedente con Flavio
Biaggi in qualità di Segretario, per giudicare

ACCU 1

difeso da: DI
 1

prevenuto colpevole di 1.    lesioni semplici,

per avere,
il 6 aprile 2001, a L__________, intenzionalmente cagionato un danno al corpo o
alla salute di una persona e meglio per avere, nella sua qualità di medico-radiologo,
prospettandosi un intervento inteso a porre rimedio ad un Endoleak tipo II di
cui risultava affetto CIVI 1

omettendo
di informare correttamente, rispettivamente informando in modo inadeguato il
paziente circa la natura e i possibili effetti e complicazioni delloperazione
e, segnatamente, in merito ad aspetti tali: a) il carattere controverso e
dibattuto in letteratura scientifica del trattamento dellEndoleak tipo II; b)
la complessità e difficoltà dellintervento; c) il carattere nuovo
dellintervento da lui proposto con limpiego della sostanza embolizzante Ethibloc
e, quindi, la scarsa esperienza generale maturata in questo campo; d) la scarsa
esperienza personale per questo specifico intervento (trattamento di Endoleak
tipo II) con lembolizzante Ethibloc; e) i dolori, anche intensi e diffusi, che
il paziente avrebbe potuto avvertire durante lintervento; f) lusuale
associazione allintervento di fenomeni ischemici transitori; g) il rischio di embolizzazioni
indirette, non volute e imprevedibili contestuali allintervento;

e inoltre,
h) proseguendo con lintervento medico dopo che il paziente aveva manifestato
forti dolori e lasciato intendere di non volere continuare,

eseguito
presso lOspedale di L__________ un intervento di embolizzazione transarteriale
percutanea sotto fluoroscopia senza il valido consenso del paziente;

2.     lesioni
colpose gravi,

per avere,
nelle circostanze di cui soprasub1, per negligenza, ovvero:

-    impiegando
un mezzo embolizzante (Ethibloc) non abbastanza sperimentato per il trattamento
di Endoleak tipo II e, quindi, di incerta portata riguardo i rischi (tempi di
polimerizzazione, difficoltà di controllo e, quindi, sfuggente);

-    procedendo
ad una cateterizzazione non abbastanza superselettiva dei soli rami che
contribuivano alla formazione dellendoleak;

ritenuto
che, di conseguenza, Ethibloc e Lipiosol (mezzo di contrasto) si sono propagati
ad altre regioni determinando una embolizzazione diffusa dei rami periferici
delle arterie lombari,

ed
inoltre:

-    proseguendo nelloperazione anche dopo che il
paziente, terminata la procedura di embolizzazione dalla parte sinistra, aveva
manifestato forti dolori e non considerando, per imprevidenza colpevole, la
possibilità di una ischemia nervosa,

provocando in tal modo ad CIVI 1 una lesione del plesso lombare di
natura ischemica con relative parèsi (e meglio come descritto dal rapporto  del
Dott. T__________), cagionato una lesione grave al corpo o alla salute di una
persona;

fatti avvenuti
nelle riferite circostanze di tempo e di luogo;

reati
previsti dagli art. 123 cifra 1 e 125 cpv. 2 CP, in relazione con lart. 18 CP;

perseguito                         con decreto
daccusa del 10 maggio 2005 n. 1811/2005 del Procuratore pubblico AINQ 1, Bellinzona,
che propone la condanna:

1.       Alla
pena di 20 (venti) giorni di detenzione sospesa condizionalmente per un periodo
di prova di 2 (due) anni.

2.       Alla
multa di fr. 3'000.-- (tremila), con l'avvertenza che la stessa deve essere
pagata entro 3 mesi ritenuto che in caso di mancato pagamento, sarà commutata
in arresto (art. 49 cifra 3 CPS).

3.       Al
pagamento della tassa di giustizia di fr. 500.-- e delle spese giudiziarie di
fr. 22'500.-- (comprese le spese di perizia);

ed inoltre                      4.       La
condanna verrà iscritta a casellario giudiziale e sarà cancellata trascorso il
periodo fissato dall'art. 80 CPS, rispettivamente dall'art. 41 cifra 4 CPS.

Vista                                 lopposizione
al decreto daccusa interposta tempestivamente dallaccusato in data
11 maggio 2005;

indetto                               il
dibattimento 13 marzo 2007, al quale sono comparsi:

-
lautorità inquirente, Procuratore pubblico AINQ 1

-
laccusato, dr. med. ACCU 1

- il
difensore, avv. DI 1

- la parte civile, CIVI 1

-                                          i patrocinatori
di parte civile, avv. PR 1

accertate                           le generalità
dell'accusato, data lettura del decreto d'accusa;

proceduto                          all'interrogatorio
della parte civile e dellaccusato;

allaudizione
dei testi:

-    T, neurologo;

-    R,  direttore dellOspedale;

-    N,  medico;

-    J,  medico;

-    D__________ ,  tecnico in radiologia;

di nuovo allinterrogatorio
dellaccusato;

sospeso                            il dibattimento
alle ore 18.35 e ripreso il giorno seguente, mercoledì 14 marzo 2007, alle ore
08.45;

sentiti                               contestualmente,

il perito
giudiziario R__________ ,;

il perito
giudiziario B__________ ,;

il perito
giudiziario Bo__________ ,;

proceduto                          allaudizione
del teste P__________ ,  ;

al confronto fra i periti giudiziari e il teste P__________;

chiesto                             dal
Procuratore Pubblico che il decreto daccusa venisse integrato nel seguente
modo:

-    allaccusa di lesioni semplici intenzionali
viene subordinata laccusa di lesioni semplici colpose;

-sublesioni colpose gravi, va aggiunto e
precisato quanto segue: procedendo ad una cateterizzazione non abbastanza superselletiva
dei soli rami che contribuivano alla formazione dellendoleake/o preparando
in modo inadeguato il mezzo embolizzante (troppo liquido/troppo fluido) e/o
attuando una pressione troppo elevata nelliniettare il mezzo embolizzante;

accolta                              la richiesta, il
decreto daccusa è stato così integrato e proposto:

1.    lesioni
semplici, sub. lesioni semplici colpose,

per
avere, il 6 aprile 2001, a L__________, intenzionalmente (sub. per negligenza
in relazione allottenimento del consenso del paziente) cagionato un danno al
corpo o alla salute di una persona e meglio per avere, nella sua qualità di medico-radiologo,
prospettandosi un intervento inteso a porre rimedio ad un Endoleak tipo II di
cui risultava affetto CIVI 1,

2.    lesioni
colpose gravi,

per
avere, nelle circostanze di cui sopra sub. 1, per negligenza, ovvero:

-    procedendo
ad una cateterizzazione non abbastanza superselettiva dei soli rami che
contribuivano alla formazione dellendoleak e/o preparando in modo inadeguato
il mezzo embolizzante (troppo liquido/troppo fluido) e/o attuando una pressione
troppo elevata nelliniettare il mezzo embolizzante;

ritenuto
che, di conseguenza, Ethibloc e Lipiodol (mezzo di contrasto) si sono propagati
ad altre regioni determinando una embolizzazione diffusa dei rami periferici
delle arterie lombari,

ed
inoltre:

provocando in tal modo a CIVI 1 una lesione del plesso lombare di
natura ischemica con relative parèsi (e meglio come descritto dal rapporto  del
Dott. T__________), cagionato una lesione grave al corpo o alla salute di una
persona;

reati
previsti dagli art. 123 cifra 1 e 125 cpv. 2 CP, in relazione con lart. 18 CP;

sospeso                            il dibattimento alle
ore 16.45 e ripreso giovedì 15 marzo 2007 alle ore 08.45;

proceduto                          allinterrogatorio
dellaccusato;

sentito                              il
Procuratore pubblico, il quale chiede la conferma dei capi daccusa. In merito
alla pena chiede la condanna a una pena pecuniaria di 20 aliquote, sospesa condizionalmente
per due anni, rimettendosi al Giudice per la determinazione dellaliquota,
oltre ad una multa di fr. 3'000. e al pagamento delle tasse e delle spese.

sentiti                                i
patrocinatori della parte civile, i quali postulano la conferma del decreto
daccusa nonché che laccusato sia condannato a pagare alla parte civile fr.
41'265.-- a titolo di ripetibili;

sentito                               il
difensore, il quale chiede lassoluzione da ogni capo daccusa;

sentito                              per ultimo
l'accusato;

posti                                 a giudizio i
seguenti quesiti:

1.     E ACCU 1
autore colpevole, come al decreto daccusa, di:

1.1.     lesioni
semplici intenzionali?

1.1.1.     lesioni
semplici colpose?

1.2.     lesioni
gravi colpose?

2.     In caso di
risposta affermativa quale deve essere la pena?

3.     Può
beneficiare della sospensione condizionale della pena e, se sì, per quale
periodo di prova?

4.     L'eventuale
condanna va iscritta a casellario giudiziale e, se sì, quando e a quali
condizioni potrà avvenire la cancellazione?

5.     Devono
essere riconosciute le pretese della parte civile e, se sì, in quale misura?

6.     A chi
vanno caricate le tasse e le spese?

Letti ed esaminati               gli atti;

preso atto                          che in data
16/20 marzo 2007 il Procuratore Pubblico rispettivamente in data 20/21 marzo
2007 la parte civile, per il tramite del proprio difensore, hanno inoltrato
tempestiva dichiarazione di ricorso a norma dellart. 289 cpv. 1 CPP, chiedendo
contestualmente la motivazione scritta;

da qui le
presenti motivazioni;

consideratoin fatto e
in diritto,

1.    Dentrata
appare opportuno consacrare qualche paragrafo ad un profilo descrittivo delle
persone che, in un modo o nellaltro, possono essere definite protagoniste
della fattispecie in esame.

1.1.    Il dott. ACCU
1 ha narrato di essere nato ad __________, nellallora dove è rimasto per i
suoi primi 21 anni di vita. avviata la sua formazione di medico a __________,
ove si è laureato, egli ha potuto rivedere la propria famiglia solo nel 1989.

Durante i
suoi studi laccusato ha trascorso un anno di formazione anche in S e in Su__________.

Dal 1994
ad inizio 2000 egli si è formato come radiologo presso diversi ospedali
svizzeri, specializzandosi poi in radiologia intervenzionista. In seguito, per
circa un anno, il dott. ACCU 1 ha lavorato come fellow in radiologia intervenzionistica.

Rientrato
in Svizzera il medico è stato per tre anni, dal gennaio 2001 a fine 2003,
caposervizio di radiologia intervenzionistica allospedale di L__________,
dipartimento definito Center of Excellence dalla J__________ AG. Il direttore
R__________ ha puntualizzato che, professionalmente parlando, il dott. ACCU 1
non è stato coinvolto in nessun problema (al di fuori di quello qui in
giudizio) e di mai aver ricevuto reclami di sorta sul suo operato. Il rapporto
di lavoro si è interrotto di comune accordo. Il direttor R__________ ha
spiegato che per limpossibilità di sostituire il dott. ACCU 1 con un cittadino
svizzero, poiché non ve nerano a disposizione con pari qualifiche, listituto
ha dovuto far capo ad uno specialista di nazionalità olandese.

.

Dal
profilo personale egli è celibe e convive con una donna nella sua abitazione;
da una precedente relazione ha un figlio minorenne.

1.2.    La parte
civile, CIVI 1, coniugato, terminate le scuole commerciali, ha saputo farsi
valere nel campo professionale __________. Ora pensionato e al beneficio di una
rendita AI.

I
relativamente brevi momenti in cui CIVI 1 è rimasto in aula, interrogato per
unoretta abbondante, sono bastati per intravvedere in lui una persona dal
carattere marcato e carismatico, abituata a circondarsi di più persone e che
non presenta remore nel dire la sua.

Durante
gli interventi medici da lui subìti CIVI 1 ha chiamato ad assisterlo il proprio
medico di fiducia, dott. N__________, definito un amico;
allintervento ambulatoriale del 6 aprile 2001 davanti al dott. ACCU 1 si sono
presentati il citato medico nonché la dott.ssa J__________, i quali, come più
avanti si dirà, già si erano adoperati personalmente nei colloqui informativi
con laccusato. Se è vero che ciò può essere ricondotto allansia, non certo
celata, di fronte allintervento, più persone hanno notato tale accompagnamento
come fatto insolito, per non dire unico.

Al
dibattimento, durato, come previsto, tre giorni, CIVI 1 ha potuto contare su
due patrocinatori.

1.3.    Ad un breve
accenno non sfuggono, in questo considerando iniziale, i due medici-amici della
parte civile.

Da un lato
il dott. N__________, specializzato in medicina interna e malattie reumatiche, con
studio in proprio e, almeno al momento dei fatti, attivo come uno dei
medici responsabili presso la C__________ e accreditato come medico e
consulente presso la C__________ (doc. 3.4.). Dal 1991 ha in cura il
paziente CIVI 1.

Dallaltro
la dott.ssa J__________, medico anestesista dal 1990, la quale davanti al
magistrato inquirente ha dichiarato di aver conosciuto la parte civile in
occasione del suo intervento allanca, di cui si dirà poco oltre. In tutti gli
interventi medici che seguirono, la dott.ssa J__________ fu sempre
lanestesista personale di CIVI 1.

2.     CIVI
1 ha dovuto sottoporsi in più occasioni ad interventi medici.

Il dott. N__________
ha indicato che nel 1987 egli aveva subito interventi ortopedici allanca e
allomero a seguito di un incidente. Tecnicamente parlando trattavasi di intervento
di artroprotesi di anca destra a seguito di intervento di pregressa osteosintesi
per frattura del colle femore destro, con necrosi della testa del femore e coxartrosi
secondaria (doc. 4.4., pag. 9).

Nella
primavera del 1998 il dott. M__________, chirurgo FMH, aveva poi diagnosticato
alla parte civile la presenza di un aneurisma dellaorta addominale infrarenale
con piccolo aneurisma dellarteria iliaca comune destra, subito prima della
biforcazione.

Poco dopo,
il 4 aprile 1998, per curare tale aneurisma, CIVI 1 si era sottoposto ad un
intervento di posa di macrostent per via percutanea, del tutto nuovo in Ticino,
preferendo il paziente, come detto dal dott. N__________ in aula, sottoporsi
ad un intervento moderno, più veloce che ad uno classico; tramite ricerca
nella letteratura medica e acquisendo informazioni si era giunti allo
specialista tedesco dott. Bl__________, il quale secondo il dott. N__________,
che ha tenuto a dire di essersi pronunciato con prudenza, aveva eseguito sino a
quel momento una decina di interventi di endoprotesi.

Il dott.
Bl__________, definito in querela autorità nel campo del trattamento endoluminale
di tale patologia ha indicato in CIVI 1 un buon candidato per questo
trattamento; loperazione, con inserzione di una protesi (stent infrarenale)
sotto lorigine delle arterie renali si è svolta senza complicazioni (all. 1
alla querela).

Nel marzo
2001, nellambito di un regolare controllo della protesi aortica, oltre che
della patologia vascolare in generale è stata osservata attorno allo stent la
formazione di un endoleak tipo II, già peraltro evidenziata, stando al referto
12.4.2001 redatto dallaccusato, nellindagine TAC nel 1999 (all. 2 alla
querela).

Lendoleak
di tipo II è definito come una persistenza di flusso ematico nello spazio
compreso fra lendoprotesi e la parete aortica; tale persistenza può condurre
allespansione dellaneurisma con conseguenze importanti. Tale problema pertocca
statisticamente circa il 20 % di coloro che sono stati sottoposti alla posa di
unendoprotesi.

CIVI 1 in
aula ha asserito di aver considerato la possibilità di rischiare a non
intervenire, ma che le prescrizioni mediche mi dicevano di operare vista
lentità dellaneurisma. Il dott. ACCU 1 ha confermato che il diametro
dellaneurisma era di 5.8 cm (cfr. TAC 21.3.2001 e doc. 4.4., pag. 11),
allorquando una dimensione di 5.7 cm significa a suo avviso necessità di
intervento, poiché altrimenti vè il sensibile rischio che entro tre anni
laneurisma scoppi con una probabilità altissima di morte.

Non giova
qui attardarsi oltre in indicazioni tecniche, atteso che nei considerandi che
seguono verranno ripresi i dettagli della problematica medica e dellintervento
che ne è seguito.

3.    Il dott.
responsabile del reparto radiologia dellOspedale, consigliò a CIVI 1,
attraverso il suo medico di fiducia dott. N__________, di rivolgersi al dott. ACCU
1, specialista in casa da un paio di mesi quale caposervizio del reparto di
radiologia intervenzionistica.

Allacciati
i contatti al fine di trovare la migliore soluzione medica al problema, con il
dottor ACCU 1 si svolsero nello spazio di pochi giorni tre incontri, durati
circa unora luno: il primo, in ospedale, alla presenza del dott. N__________
e della dott.ssa J__________ (senza CIVI 1), il secondo, con CIVI 1, il dott. N__________
e la dott.ssa J__________ e infine, lultimo con CIVI 1 e la dott.ssa J__________.

A tali
incontri, come confermato in aula dalla parte civile, la quale ha sottolineato
che il tema di discussione è sempre stato il solo intervento, i medici
parlavano fra di loro in tedesco, atteso che lo specialista era giunto in
Ticino da tre mesi scarsi e non aveva ancora sufficiente dimestichezza con la
lingua italiana.

In quelle
occasioni si parlò delle possibilità dintervento che si prospettavano nonché
di quello che fra questi sembrava il più indicato, e meglio lembolizzazione
dellendoleak, mirando allotturazione della sacca come tale (impedendole così
di ingrossarsi ulteriormente) e dei vasi in entrata e in uscita nei tratti
terminali.

Come si
vedrà laccusa fonda uno dei propri pilastri accusatori su quanto (non) detto
nel corso di tali incontri, ritenendo che il medico abbia fallito nei propri
doveri di informazione al paziente. Da lì il mancato consenso informato
allintervento.

4.    Lintervento
si è svolto il 6 aprile 2001 presso lo studio del dott. ACCU 1 allOspedale di
L__________: oltre al medico operatore e al paziente, erano presenti i due
tecnici in radiologia, C__________ e D__________, e i due medici dott. N__________
e dott.ssa J__________.

4.1.    Gli atti
formanti lincarto e il dibattimento hanno consegnato al giudice un CIVI 1
autodefinitosi più ansioso degli altri nei confronti degli interventi
medici.

Tale stato
danimo era stato rilevato anche dallaccusato, il quale ha avuto modo di
sottolineare che CIVI 1era un paziente chiaramente ansioso, molto
preoccupato per la sua salute e per il rischio persistente di una rottura
dellaneurisma dovuto allendoleak di cui soffriva (doc. 2.1.).

Parimenti
riferiscono sia il dott. N__________ (doc. 3.4.: CIVI 1(...) mi chiese di
essere presente a tutto lintervento perché nutriva una forte ansia rispetto agli
atti medici che lo concernono. Questa sua ansia, benché comprensibile, è da
ritenersi superiore alla media degli altri pazienti) che la dott.ssa J__________
(doc. 3.3.: CIVI 1mi chiese ancora alcune volte se poteva stare
tranquillo: devo dire che queste sue preoccupazioni erano per lui normali, in
generale affrontava con particolare ansia gli interventi chirurgici sulla sua
persona e, poi: CIVI 1si è presentato allintervento dopo aver
ingerito un calmante che usava abitualmente).

Anche i
tecnici in radiologia C__________ e D__________ erano stati avvisati che si
trattava di una persona un po particolare, ovvero un po ansiosa (doc.
3.7), avendo modo poi di constatarlo direttamente.

Assai
atipica la presenza, per un intervento ambulatoriale, dei dott. N__________ e J__________:
essi erano lì su richiesta di CIVI 1, a dire di questi come amici. Sia
laccusato che D__________ (doc. 3.7) hanno precisato che i due si erano posti
accanto, in tutta prossimità, del paziente, uno a destra e uno a sinistra, a
tratti tenendolo.

4.2.    ACCU 1 ha
spiegato al giudice che lintervento si compone innanzitutto, temporalmente in
modo rilevante, di una fase diagnostica, ove con lausilio della fluoroscopia e
di un mezzo di contrasto si evidenziano i vasi sanguigni più nel dettaglio di
quanto possa fare tanto la risonanza magnetica che la TAC. Una volta
determinata la mappa vascolare del paziente si decide come intervenire e
quale mezzo embolizzante si rivela più adatto allo scopo.

Così ha
descritto laccusato  davanti al magistrato inquirente quanto accaduto quel
giorno (doc. 2.2.): come dabitudine il paziente è stato collocato in
posizione supina sul tavolo della sala angiografica. I due tecnici anzi uno dei
due tecnici, non ricordo quale hanno preparato i due inguini di CIVI 1 con una
soluzione asettica e coperto il paziente con teli sterili. In effetti si sapeva
che lembolizzazione sarebbe avvenuta attraverso accesso bilaterali alle
inguini. Durante questa fase è possibile che io non sia stato sempre presente,
a volte mi accontento di entrare a vedere se tutto è apposto per poi
ripresentarmi quando devo effettuare lintervento vero e proprio. Quando entrai
nella sala, fui sorpreso di constatare che CIVI 1 era sostenuto alle braccia
dai due medici che lo avevano accompagnato ovvero il dott. N__________ e la dott.ssa
J__________. Si è trattato di una situazione abbastanza eccezionale dal momento
che di solito il paziente viene fissato al lettino con una cintura. Ho quindi
iniziato con la punzione nellinguine sinistro, somministrando a CIVI 1 un
anestetico locale: si trattava di Lidocaina. Risultando CIVI 1 ancora sensibile
al dolore ho dovuto procedere con la somministrazione di una seconda Lidocaina
e questo sempre prima di iniziare lintervento vero e proprio. Oggi non sono
più in grado di dire se ho somministrato due o tre dosi di Lidocaina per
linguine sinistro. Non ne sono del tutto certo ma credo che abbiamo usato
soluzioni di Lidocaina al 2% ripartite in due fiale di 5 ml. In totale quindi
per linguine sinistro sono state utilizzate 4 fiale di Lidocaina a 5 ml luna.
Potrebbe anche darsi che abbiamo utilizzato una soluzione di Lidocaina all1%.
Queste soluzioni vengono preparate da uno dei due tecnici di cui parlavo prima.
Dopo aver somministrato lanestetico ho eseguito la punzione dellarteria
femorale in corrispondenza dellinguine sinistro. Attraverso lago, utilizzato
per la punzione, è stata poi inserita una guida che è stata avanzata fino
allaorta addominale. A questo punto ho ritirato lago rimanendo vice versa
posizionata la guida. Ho quindi inserito lintroduttore di 4 french che
consentiva poi lapplicazione degli altri strumenti. Di seguito ho posizionato
un catetere Pigtail che ho posizionato allaltezza dellaorta addominale:
attraverso questo catetere abbiamo iniziato la fase diagnostica somministrando
un mezzo di contrasto con una macchina speciale, ovvero con una siringa
automatizzata. Quando il tecnico schiaccia il bottone per lesecuzione
dellangiografia, la macchina automaticamente inietta una predeterminata
quantità di sostanza di contrasto. Non ricordo il nome del mezzo di contrasto
utilizzato a suo tempo; i tecnici annotano il nome del mezzo di contrasto e la
quantità utilizzata. Questa angiografia serve a chiarire e precisare
ulteriormente attraverso una successione di queste angiografie (in posizioni
sempre più selettive) come viene alimentato il sacco aneurismatico. Le
angiografie prodotte agli atti (di cui mi viene data ora la possibilità di
essere riesaminate) risultano, per quanto riguarda le prime 4 serie (cartella
blu), afferenti le fasi preliminari diagnostiche. Per quanto riguarda la quinta
serie (lastra) si tratta di riprese effettuate dopo embolizzazione per
documentare il risultato. La terza immagine in alto a destra (ore 10.18.59)
mostra che, dopo il ritiro del catetere e dopo il risultato definitivo come
visualizzato nelle prime due immagini (ore 10.12.46) che la configurazione
dellembolizzante nellendoleak è cambiata e che una parte è fuoriuscita dal endoleak
attraverso i rami lombari verso la periferia. Si può pure notare che il mezzo embolizzante
ancora visibile nelle due arterie lombari di cui alle immagine ore 10.12.46 è defluito
verso lendoleak da cui poi una parte è fuoriuscita attraverso altri rami
lombari in periferia. Osservo che in condizioni normali la miscela embolizzante
e sostanza di contrasto è visibile e documentabile, se fatta bene, ancora dopo
anni. Rilevo infine che dalle prime due immagini della serie 5 (ore 10.12.46)
si nota che le arterie, rispettivamente lendoleak è stato chiuso in modo
adeguato e che, di conseguenza il catetere doveva essere stato collocato in
posizione corretta. Si nota pure che sono stati salvati i rami prossimali in
partenza dallarteria iliolombare (immagine ore 10.12.46).

Tornando
a quello che stavo descrivendo più sopra, ricordo che una volta trovata la
posizione superselettiva nellarteria iliolombare di sinistra, dopo aver confermato
ancora una volta la posizione di M.D.C., ho preparato la miscela embolizzante.
Qui devo ricordare ancora come CIVI 1 si era lamentato, manifestando forti
dolori dopo che io gli avevo iniettato lultima quantità di mezzo di contrasto
ancora nella fase diagnostica in posizione superselettiva, quindi prima ancora
di iniziare la somministrazione della miscela embolizzante. È vero che più la
posizione è selettiva, più provoca dolore la sostanza di contrasto e qui
intendo la sostanza utilizzata preliminarmente in funzione diagnostica. Per me
comunque il comportamento di CIVI 1 risultava sorprendente dal momento che non
avevo mai assistito a delle manifestazioni tanto pronunciate di dolore da parte
di un mio paziente. Io poi ho cercato di tranquillizzare il paziente e così
hanno fatto i medici che lo accompagnavano. CIVI 1 aveva manifestato la volontà
di non continuare nellintervento, ma poi noi medici lo convincemmo a
continuare. Io spiegai che la somministrazione del mezzo di contrasto poteva
provocare dolore, ma che, giunti a questo punto, sarebbe stato peccato
fermarsi. Per la verità non è che io intervenni direttamente su CIVI 1 per
indurlo a continuare, mi rivolsi comunque ai medici spiegando qualera
linteresse a non interrompere a quel punto lintervento. Devo dire che non
ricordo le mie parole precise anche perché con la dott.ssa J__________ mi
esprimevo in tedesco, ritengo tuttavia che la sostanza di quanto da me riferito
corrisponde a quanto ho appena detto. Preciso comunque che gli altri due medici,
dopo aver tranquillizzato CIVI 1 mi hanno fatto capire che potevo continuare.
Ripeto comunque ancora una volta che io avevo offerto loro la possibilità di
interrompere. Ciò premesso ho quindi proceduto con la somministrazione del
mezzo embolizzante mischiato al Lipiodol e dopo, evidentemente, aver riempito
il catetere con la sostanza glucosata. Osservo che il Lipiodol serve per
seguire leffetto dellembolizzazione e meglio leffetto dellembolizzante
sullo schermo della fluoroscopia. Io con questo sistema posso seguire in modo
continuo levolversi dellintervento.

In sè lintervento,
per il fine prefissato, cioè lembolizzazione dellendoleak, riuscì; in altre
parole, la sacca è stata completamente chiusa, evitando che il paziente potesse
patire conseguenze gravi a seguito del suo ingrossamento, a tuttoggi, come
riferito di persona da CIVI 1, definitivamente arrestatosi.

4.3.    Nella prima
serata del giorno dellintervento il neurologo dott. T__________ constatò una
crisi prossimale e una paresi grave distale della gamba destra oltre ad un
disturbo di sensibilità soprattutto sul nervo femorale.

Nel suo
referto (riassunto degenza) redatto il 23.4.2001 (all. 3 alla querela), si
legge a pag. 2: La TAC (...) dà elementi in favore di una sofferenza ischemica
a livello dei plessi lombari. Proprio nella regione dei plessi lombari vi sono
infatti dei piccoli punti di accumulo di prodotto di embolizzazione. Nonostante
questo il dr. ACCU 1 è sorpreso dalla persistente paresi in quanto il prodotto
di embolizzazione non sarebbe abbastanza fine da chiudere le piccole arterie e
i capillari e in principio restano aperte sufficienti anastomosi per impedire
una ischemia grave dei plessi. In aula il dott. T__________ ha spiegato
che il paziente è stato dimesso in uno stato più o meno invariato rispetto alla
sera del 6 aprile.

Dopo
lintervento il dott. ACCU 1 ha visitato in più occasioni il paziente, sino
quando questi non si è trasferito a G__________ e ha preferito non avere più
contatti con il medico (cfr. verbale dinterrogatorio S__________, doc. 3.5).

CIVI 1 al
dibattimento ha descritto come unodissea i quattro mesi di degenza a
G__________ che hanno fatto seguito alloperazione durante i quali non riusciva
a muovere nulla.

Egli ha
indicato di avere oggi riacquistato luso della gamba sinistra, pur rimasta non
innervata e di spostarsi di regola con il girello o le stampelle: una
menata. La gamba destra per contro ha denotato miglioramenti solo minimi.

La
situazione attuale, definitiva e non migliorabile è ben
descritta nel rapporto 4 febbraio 2007 del dott. T__________, da cui si
estrapola il seguente passaggio: Il paziente ha un handicap importante, non
potendo estendere completamente il ginocchio, potendo camminare solo con luso
della stecca di Heidelberg al piede ds, una stampella tenuta con la mano ds e
lappoggio del braccio sin. su una spalla o al collo di un accompagnatore.
Riesce a camminare con 2 stampelle solo per una decina di metri, poi non ce la
fa più. Ha più volte al mese delle manifestazioni elettrizzanti che subentrano
ripetutamente per pochi minuti nella zona compresa tra la regione mediale della
tibia e il ginocchio, più sovente a ds che a sin., mai in modo bilaterale. Ha
una tendenza a crampi alle gambe, soprattutto alla ds, non dichiara deficit di
sensibilità, ma un senso di freddo al piede ds. Il morale è fondamentalmente
basso, deve prendere regolarmente del Seresta.

5.    Nel proprio
decreto daccusa 10 maggio 2005, cui il dott. ACCU 1 ha interposto tempestiva
opposizione, il Procuratore Pubblico ha ravvisato più reati nellagire del
medico.

5.1.    Laccusa,
poco prima della chiusura dellistruttoria, ha chiesto, e ottenuto, di
integrare con le risultanze del dibattimento, i capi dimputazione, che nella
loro versione definitiva, per la posa dei quesiti, sono stati presentati nel
modo seguente (in corsivo le parti aggiunte):

 1. lesioni
semplici,subordinatamente lesioni semplici colpose,

per
avere, il 6 aprile 2001, a L__________, intenzionalmente(subordinatamente
per negligenza in relazione allottenimento del consenso del paziente)cagionato un danno al corpo o alla salute di una persona e meglio per avere,
nella sua qualità di medico-radiologo, prospettandosi un intervento inteso a
porre rimedio ad un Endoleak tipo II di cui risultava affetto CIVI 1,

2. lesioni
colpose gravi,

-    procedendo
ad una cateterizzazione non abbastanza superselettiva dei soli rami che
contribuivano alla formazione dellendoleake/o preparando in modo
inadeguato il mezzo embolizzante (troppo liquido/troppo fluido) e/o attuando
una pressione troppo elevata nelliniettare il mezzo embolizzante;

ed
inoltre:

reati
previsti dagli art. 123 cifra 1 e 125 cpv. 2 CP, in relazione con lart. 18 CP.

Nella
propria requisitoria il Procuratore Pubblico ne ha chiesto la conferma. In
merito alla pena egli ha postulato la condanna a una pena pecuniaria di 20
aliquote, sospesa condizionalmente per due anni, rimettendosi al giudice per la
determinazione dellaliquota. In aggiunta ha chiesto la condanna al pagamento
di una multa di fr. 3'000.-- e delle tasse e spese giudiziarie.

5.2.    La parte
civile ha chiesto la conferma dei capi daccusa e che laccusato venisse
condannato a pagarle un importo di fr. 41'265.-- a titolo di ripetibili.

Parallelamente
alla procedura penale CIVI 1 ha avviato in data 1. marzo 2004 presso la Pretura
una causa civile nei confronti dellEnte Ospedaliero Cantonale, allora datore
di lavoro dellaccusato e chiamato a rispondere del suo agireexart. 22
della Legge sulla responsabilità degli enti pubblici. La richiesta civile per
titolo di risarcimento danni e torto morale ammonta a fr. 3'814'343.-- oltre
interessi al 5 % dal 16 giugno 2003. La domanda è integralmente avversata
dallente convenuto. A dire delle parti la procedura è sospesa.

5.3.    La difesa
ha dal canto suo chiesto il proscioglimento da ogni capo daccusa, per i motivi
che verranno ripresi per quanto necessario nellesame dei singoli punti del
decreto del Procuratore Pubblico. In buona sostanza essa ha sostenuto che il
consenso allintervento era informato rispettivamente che al dott. ACCU 1 non
può essere rimproverato alcun errore medico.

6.    Usualmente,
per meglio orientarsi in ambiti tecnicamente complicati, il giudice fa capo al
parere di esperti nel ramo, cui affida il compito di identificare i precetti di
prudenza che si imponevano in una data situazione (DTF 106 IV 264 cons. 1).

Durante
listruttoria precedente allemissione del decreto daccusa, il Procuratore
Pubblico ha nominato quali periti, a formarne un collegio, tre professori
medici romani: il prof. R__________ , già ordinario di radiologia
allUniversità di R__________, e, operanti presso il medesimo istituto, il
prof. B__________ , ordinario di neurologia e il prof. Bo__________ ,
ricercatore di medicina legale.

Sui loro
pareri, redatti complessivamente in tre tempi - la perizia in data 6 agosto
2002 (doc. 4.4.), le delucidazioni sulla perizia 21 marzo 2003 (doc. 4.6.) e le
integrazioni alla perizia 1. luglio 2004 (doc. 4.12) - si è massicciamente
basata laccusa per redigere il proprio decreto, in particolare per quanto
attiene limputazione di lesioni colpose gravi.

Per quanto
riguarda il risultato di una perizia, il giudice, in principio, non è legato ad
esso, ma se intende discostarsene, deve motivare la sua decisione e non può,
senza motivi determinanti, sostituire il suo apprezzamento a quello del perito,
sotto pena di sfociare nellarbitrio (TF 4P.110/2003 del 26.8.2003). In altri
termini, il giudice può non seguire le conclusioni dellesperto, allorquando viene
minata la credibilità sua o di quanto da lui sostenuto (cfr. DTF 122 V 160
cons. 1c;  119 Ib 274 cons. 8a). Nel diritto penale in particolare, il giudice
di scosta dallavviso di un perito giudiziario soltanto in presenza di motivi
validi. Lapprezzamento delle prove e la soluzione giuridiche competono al
giudice. Questi deve esaminare se sulla base degli ulteriori mezzi di prova o
delle allegazioni delle parti sussistano serie obiezioni contro il carattere
concludente delle esposizioni peritali (DTF 118 Ia 146 cons. 1c).

Non è
mancata in questa procedura una notevole produzione di mezzi di prova.

Citati gli
atti documentali, i verbali di audizione davanti al magistrato inquirente e
ogni altra prova facente parte lincarto va menzionato il parere, in forma
scritta una prima volta il 17 novembre 2002 (doc. 5.1), una seconda il 19
gennaio 2005 (doc. 5.5. e 5.6), del perito di parte, chiamato a mettere in
discussione, spesso a contestare, le opinioni espresse dal collegio dei
professori italiani. Il perito cui si è affidato laccusato è il dott. P__________,
che esercita a Z__________ presso lOspedale, di cui è dal 1995 responsabile di
radiologia interventistica, specialista in materia di aneurisma addominale e toracale
(endoleak compreso) avendo, per sua indicazione, impiantato circa 600 endoprotesi
dal 1997 ad oggi.

Anche la
parte civile ha a sua volta fatto capo alle conoscenze di un medico italiano,
il prof. Sc__________, professore ordinario di neuroradiologia, direttore del
Servizio di neuroradiologia dellOspedale di M__________ e Preside della
Facoltà di Medicina Ra__________. Il Prof. Sc__________ ha redatto un rapporto
in data 2 aprile 2004 (doc. 7.17).

Detto di
perizie giudiziarie e di parte, più di tutto deve essere rammentato che la
nostra procedura penale è retta dai principi delloralità e dellimmediatezza. Lart.
276 cpv. 4 CPP sancisce espressamente che il giudice pronuncia, secondo il suo
libero apprezzamento, in base alle risultanze del dibattimento e degli atti.

Il giudice
deve avere una percezione personale e diretta di quanto sarà a base della
propria decisione, poiché la ricerca della verità materiale non può prescindere
dalla percezione in prima persona, non mediata da terzi o da scritti, della
personalità dellimputato, dei testimoni e del materiale processuale (Soldini, Attualità dei principi
delloralità e dellimmediatezza, in:Rep.
1982, 15).Schultz- nelle sue
Considerazioni sul principio dellimmediatezza, in:Rep. 1982, 4 - riassume perfettamente limportanza di tale
regola fondamentale e basilare del diritto processuale penale: i giudici
vedono con i propri occhi il comportamento di una parte o di un teste quando si
spiega; vedono i suoi gesti, osservano il suo modo di parlare, se la persona
parla senza interruzione, ad alta voce o meno, se ricorda dettagli che anche il
verbale più preciso e particolareggiato non può mai riferire. Si può quindi
affermare che il solo rispetto del principio dellimmediatezza garantisce la
corretta applicazione di un altro principio fondamentale della procedura penale
moderna: il principio della valutazione delle prove.

Vè quindi
una vera e propria necessità del giudice di apprezzare tutti gli elementi di
provade visuede auditu, in presenza e sotto il controllo
delle parti interessate.

In tal
senso va sottolineato che il dibattimento, il cui verbale è limitato
allessenziale in ossequio allart. 275 CPP e che non riporta le più volte
citate percezioni desunte dal giudice, si è svolto su tre giorni, durante i
quali sono stati sentiti tanto laccusato che la parte civile e, poi, come
testi, i medici dott. T__________, N__________ e J__________, il tecnico in
radiologia D__________ e il direttore dellOspedale Ro__________. Infine, nella
giornata centrale, è stata data voce ai periti giudiziari e al dott. P____________________,
uditi anche in confronto.

7.    Secondo la
giurisprudenza un comportamento è illecito se è contrario ad un dovere legale generale,
sia perché viola un diritto assoluto della parte lesa, sia perché viola
uningiunzione o un divieto scritto o non scritto dellordine legale destinato
a proteggere il bene giuridico leso (DTF 124 III 301, cons.5b;
123 II 581, cons. 4c; 122 III 192, cons. 7b; 120 Ib 414, cons. 4a; 119 II 128,
cons.3; 113 Ib 423, cons. 2).

Lintegrità
corporale è un bene protetto da un diritto assoluto (DTF 117 Ib 197 cons. 2a).

Qualsiasi
intervento diretto sul corpo umano ferisce la sua integrità fisica, indipendentemente
dallo scopo e dal modo in cui un simile intervento venga effettuato. Un
intervento del genere concretizza, secondo la sua intensità, la fattispecie
oggettiva delle lesioni personali e delle vie di fatto. Ancorché indicati dal
punto di vista medico e praticati secondo le regole dellarte, gli interventi
medici realizzano senzaltro gli elementi costitutivi oggettivi di una lesione
personale allorquando ledono lintegrità corporale (DTF 124 IV 258).

Lintervento
medico a scopo terapeutico diventa non punibile se il medico può richiamarsi a
una causa di giustificazione (DTF 99 IV 208). Di regola così sarà il caso in
presenza di consenso al trattamento previsto dichiarato dal paziente capace di
discernimento o dal suo rappresentante legale previa adeguata e sufficiente
informazione (Schultz, op. cit.,
pag. 97). Senza un tale consenso, lintervento è illecito nel suo insieme anche
se nessuna regola dellarte viene violata (DTF 113 Ib 423). In altre parole il
medico va esente da colpa se ha agito con il consenso del paziente o sulla base
di circostanze scriminanti.

8.    Nel suo
primo punto il decreto daccusa imputa al dott. ACCU 1 di aver eseguito
lintervento di embolizzazione senza il valido consenso del paziente,
poiché il medico avrebbe omesso di informare correttamente rispettivamente
avrebbe informato in modo inadeguato il paziente circa la natura e i
possibili effetti e complicazioni delloperazione. Il Procuratore Pubblico
precisa poi su quali informazioni laccusato avrebbe omesso la corretta
informazione, o lavrebbe data in modo inadeguato: il consenso sarebbe mancato
sia prima dellintervento, sia, di nuovo, durante lo stesso.

Dal
profilo legislativo cantonale lart. 6 cpv. 1 Lsan indica che il medico è
tenuto ad informare il paziente sulla diagnosi, il piano di cura, i possibili
rischi nonché su eventuali trattamenti alternativi scientificamente
riconosciuti. Linformazione deve essere data in modo chiaro ed accessibile al
paziente e tenere conto, in specie nella comunicazione della diagnosi, della
sua personalità.

Lart. 7
cpv. 1 Lsan sancisce espressamente che il consenso del paziente è necessario
per qualsiasi prestazione sanitaria propostagli.

In
generale la giurisprudenza ha sancito che il medico, di principio, ha lobbligo
di informare il suo paziente sulla natura e sui rischi dei trattamenti che
intende applicare, a meno che non si tratti di atti correnti, senza particolare
pericolo e che non comportano una lesione definitiva o durevole allintegrità
corporale. Il paziente deve essere sufficientemente informato sullintervento o
il trattamento considerato per potervi consentire in piena conoscenza.
Linformazione che gli è data non deve tuttavia suscitare nel paziente uno
stato di apprensione pregiudizievole alla sua salute (DTF 108 II 59, cons. 2; 105
II 287 seg.).

Lobbligo
di informare il paziente prima di intraprendere un intervento medico è
strettamente legato al suo diritto allautodeterminazione.

In
effetti, lo scopo dellinformazione è di fornire al paziente gli elementi di
cui ha bisogno per prendere una decisioneinformata propria.
Linformazione dipende così dai bisogni individuali di ogni paziente.

A questo
proposito uninformazione adeguata dovrebbe svolgersi in due tempi. In primo
luogo si dovrebbe fornire uninformazione di base (ad esempio per mezzo di un
prospetto) sullatto medico previsto, indicando gli elementi che un medico
ragionevole e prudente rivelerebbe ad un paziente-tipo, vale a dire mettendo
laccento sui fattori che generalmente hanno unimportanza nella decisione di
un paziente; si tratta di mettere il paziente in situazione di poter comunicare
con il medico e di prepararlo ad un colloquio più personale. In seguito, il
medico deve menzionare le informazioni che rispondono alle aspettative
individuali e specifiche del paziente concreto.

Linformazione
sarà così adatta alla capacità di assimilazione del paziente, laddove uninformazione
più esaustiva non si giustifica che su domande precise del paziente (Manaï, Le devoir dinformation du medecin
en proces, in: SJ 2000 II pagg. 341 segg.).

Nella DTF 117 Ib 197
lAlta Corte Federale ha fissato alcuni principi riguardo allinformazione sui
rischi operatori, stabilendo in particolare che il grado di informazione
dipende dalla diagnosi e dallimportanza dei rischi del trattamento, nella
misura in cui sono conosciuti dalla scienza medica e che occorre basarsi sulla
situazione personale e concreta del paziente.

Per quanto attiene
allinformazione sui rischi generali: il Tribunale Federale ha ammesso che il
medico può partire dallidea di avere davanti una persona ragionevole, che
conosce i rischi di carattere generale inerenti ad un intervento chirurgico
(emorragie, infezioni, trombosi, embolie, ecc).

Non esiste un
obbligo del medico di rendere attento il paziente su tutte le conseguenze
negative che potrebbero verificarsi in unoperazione. Al paziente, in altre
parole, non deve essere presentato ogni possibile rischio in tutte le possibili
forme con cui potrebbe trovarsi confrontato; il paziente va piuttosto informato
sullo scopo dellintervento e sui rischi che vi sono legati in un modo a lui
comprensibile (Ulsenheimer, Arztstrafrecht
in der Praxis, 3. ed., Heidelberg 2003, § 1 I, n. 65, pagg. 89 seg.).

Linformazione sui
rischi dipende da due fattori: da un lato dalla gravità dei rischi e dalla
frequenza della loro sopravvenienza, dallaltro dalla necessità e dallurgenza
dellintervento; meno un intervento è necessario, più linformazione deve
essere estesa (Manaï, op. cit.,
pag. 350).

Un obbligo di
informazione sulle conseguenze delloperazione sussiste solo laddove vi è una
certa probabilità che queste possano verificarsi. Possibili complicanze che
solo molto raramente potrebbero accadere non devono essere menzionate. Vanno
indicate invece le possibili complicazioni tipiche dellintervento  (Ulsenheimer, op. cit., § 1 I, n. 66,
pag. 90 e n. 67, pag. 92).

Nella più
volte citata DTF 117 Ib 197 il Tribunale Federale ha ritenuto che si imponeva
di informare espressamente il paziente su un pronostico molto sfavorevole,
indicandogli almeno delle percentuali approssimative, nella misura in cui
lintervento comportava circa 35% di rischio di paraplegia. Evidentemente,
nella fattispecie, il rischio era così importante che non poteva essere taciuto
(cfr.Manaï, op. cit., pag. 351).
Sino ad allora, la giurisprudenza aveva negato lesistenza di un dovere di
informazione sui rischi la cui frequenza statistica ammontava a 2,7% (DTF 113 I
b 420). Nel 1994, è stata poi lasciata aperta la questione a sapere se un
rischio di cecità specifico ad unoperazione degli occhi, statisticamente raro
ma molto grave dovesse essere menzionato (TF 2P.101/1994, in: ZBI 97 (1996) p.
282). In unaltra decisione del 6 febbraio 1995, il TF ha negato un dovere di
informazione di un rischio statisticamente considerato inferiore all1% (ZR 95
(1996), Nr 67, p. 205).

Linformazione
non dipende solo dalla frequenza statistica del rischio ma anche dalla sua
gravità. La gravità costituisce un criterio supplementare. Un rischio anche
statisticamente raro deve essere menzionato quando conduce ad un grande danno e
altera pesantemente la maniera di vivere del paziente (Manaï, op. cit., pag. 351; nello stesso sensoUlsenheimer, n. 77, pag. 102, per cui
meno lintervento appare lesivo nel paziente, minori devono essere le
indicazioni dategli).

Presupposto
fondamentale è naturalmente che il rischio sia conosciuto dalla scienza e
dallesperienza medica al momento dellintervento rispettivamente che
loperatore medico avrebbe dovuto conoscerlo sulla base delle pubblicazioni
specifiche (Ulsenheimer, op. cit.,
§ 1 I, n. 65, pag. 90).

E il caso
infine di ricordare che sul dovere (e eventuale relativa violazione) d
informazione non devono pronunciarsi dei periti, non essendo la questione di
natura medica (Guillod, La responsabilité
civile des médecins: un mouvement de pendule, in: La responsabilità del medico
e del personale sanitario fondata sul diritto pubblico, civile e penale, atti
della giornata di studio del 12 giugno 1989, CFPG, Agno 1989, pag. 75).

9.    Tutto ciò
premesso vanno esaminate le omissioni che secondo laccusa sarebbero state
compiute dal medico nellinformazione al paziente, tanto da viziarne il
consenso e costituire reato dilesioni semplici.

9.1.    Il
Procuratore Pubblico ha ritenuto che laccusato abbia omesso di informare la
parte civile sul carattere controverso e dibattuto in letteratura
scientifica del trattamento dellendoleak tipo II (DA punto 1 a).

Ad verbumlaccusa sembra essere fondata sul seguente passaggio del parere reso dal prof.
Sc__________ (doc. 7.17., pag. 3): Il trattamento degli endoleaks è tuttora
controverso. Non è ancora scientificamente provato (...) non sia invece meglio
un trattamento conservativo con osservazioni prolungate nel tempo.

Premesso
che da un medico può essere soltanto preteso che applichi al suo paziente la
terapia che - secondo lo stato delle conoscenze mediche da lui acquisibili -
risulti essere la migliore o, nel caso vi siano più terapie idonee, una delle
migliori (Schultz, op. cit., pag.
101), occorre dapprima chinarsi sulla scelta terapeutica in quanto tale di
intervenire su CIVI 1 per curare lendoleak.

Il dott. N__________
in aula ha indicato che la presenza dellendoleak di tipo II che aumentava
poteva portare allo scoppio della sacca, anche se il pericolo non era imminente
(Bisognava agire, pur senza fretta); la dott.ssa J__________ ha
aggiunto che a suo avviso vi era un lasso di tempo per riflettere
sullintervento e valutarne se del caso anche un altro.

Il dott. ACCU
1, per contro, ha sempre sostenuto che nel 2001 vi era unanimità sul fatto che
una sacca aneurismatica che cresceva come quella del pazientein casurichiedeva un trattamento embolizzante in tempi brevi al fine di prevenirne in
tempo lo scoppio oltre che per non rendere inutile la posa dellendoprotesi.

Il
diametro dellaneurisma del paziente era di 5.8 cm (cfr. TAC 21.3.2001 e doc.
4.4., pag. 11), allorquando per laccusato una dimensione di 5.7 cm significava
necessità di intervento; sussisteva a suo dire il sensibile rischio che
entro tre annilaneurisma scoppiassecon una probabilità altissima di
morte.

Tali dati
sono sostenuti, con minime disgressioni, dalla letteratura medica prodotta agli
atti durante il dibattimento: da un controllo statistico datato 1998 i medici Jones,
Cahill e Gardham hanno dedotto che il rischio di rottura di una sacca aneurismatica
entro tre anni è del 28% allorquando il suo diametro si situa fra i 5 e i 5.9
cm, del 41% se superiore. Uno studio simile del 2002 ha indicato in una
percentuale del 9.4% la probabilità di rottura entro un anno di una sacca fra
5.5. e 5.9 cm, concludendo che dal profilo statistico sussisteva nei pazienti
che presentavano un endoleak con un diametro di 5.5 cm o superiore un rischio
di rottura talmente alto da giustificare lintervento immediato.

Ciò è
stato confermato al dibattimento dal perito giudiziario prof. R__________ che
ha affermato che se la sacca aumentava cerano le indicazioni per un
intervento il più presto possibile, direi entro 15-20 giorni, perché in ogni
momento può rompersi. Nello stesso senso si è pronunciato anche il dott. P__________.

Come in
DTF 108 II 59, insomma listruttoria ha potuto dimostrare che lintervento
effettuato dallaccusato su CIVI 1 era oggettivamente giustificato poiché del
tutto adeguato e consigliato in un caso simile.

Rimane da
esaminare se le alternative dintervento proposte dallaccusato siano state
sufficientemente esaustive.

Così il
dott. N__________: ACCU 1ci informò dei rischi collegati ad un
non-trattamento dellendoleak (...) ci spiegò che lintervento più veloce, più
efficace e più sicuro era quello di embolizzare lendoleak per via arteriosa percutanea.
Ci parlò anche di una seconda possibilità costituita da unembolizzazione per
via percutanea diretta, cioè senza passare dalle vie arteriose. Menzionò solo
marginalmente la possibilità di un intervento chirurgico aperto (doc.
3.4.). Nello stesso senso la dott.ssa J__________: Il dott. ACCU 1 ci
illustrò in cosa consisteva il problema e quali erano i possibili interventi
idonei a rimediare al problema (doc 3.3.).

CIVI 1 ha
sostenuto che durante i nostri precedenti colloqui il dott. ACCU 1 mi
spiegò che per arrivare allendoleak si poteva passare anche con la sonda dalla
schiena oppure dalle vertebre (...) Non mi disse delleventuale esistenza di
trattamenti o terapie alternative, più efficaci o meno rischiose (doc.
3.2.), ribadendo in aula che ACCU 1mi disse che cerano tre possibilità
dintervento e che la meno rischiosa e la più rapida era lembolizzazione.

Laccusato
ha a sua volta confermato di aver proposto un intervento consistente nellembolizzazione,
ovvero otturazione, della cavità perfusa dellaneurisma (doc. 2.1.).

Sulla
proposta di procedere allembolizzazione dellendoleak di tipo II piuttosto che
optare per un altro tipo di intervento i periti giudiziari giungono alla
conclusione che tale scelta fosse condivisibile ed idonea per la patologia
di cui era affetto CIVI 1, sussistendo specifiche indicazioni al trattamento(...)Locclusione dei rami collaterali rifornenti la sacca tramite la
tecnica del cateterismo superselettivo si realizza attraverso liniezione di
materiale embolizzante che può consistere in microspirali metalliche o materiale
collante (glues); inoltre: la tecnica operatoria posta in essere
appare quindi congrua al caso concreto, meno rischiosa e con un più basso
indice di mortalità rispetto a tecniche alternative(doc. 4.4., ad 1 a
pag. 18; doc. 4.6., pag. 4).

Per quanto
necessario poi il perito di parte ha ribadito che in Svizzera la tecnica
preferita è lembolizzazione. Non vi sono dubbi riguardanti lindicazione
(doc. 5.6., pag. 2) e che la tecnica usata dellembolizzazione transarteriale percutanea
sotto fluoroscopia è descritta nella letteratura specialistica sin dal 1996(doc. 5.3., pag. 4). La dottrina medica versata agli atti non fa che
confermare questi pareri.

9.2.    Laccusa
sostiene che non vi sia stata corretta informazione in merito alla complessità
e alla difficoltà dellintervento (DA punto 1 b), insistendo
nella propria requisitoria sul fatto che i dott. N__________ e J__________ - ritenenuti
peraltro decisivo tramite fra il paziente e il medico interventista - siano
stati più volte rassicurati sulla semplicità e sulla rapidità
dellintervento da parte dellaccusato, cui era stato riferito (dal dott.
N__________, cfr. doc. 3.2.) che era una passeggiata.

Va
inizialmente ricordato, a scanso di equivoci, che anche CIVI 1 è stato reso
edotto personalmente sulle caratteristiche dellintervento, unultima volta sul
tavolo dambulatorio ancora poco prima di operare. Così il tecnico in
radiologia C__________ (doc. 3.6.):(...) preparato il paziente per
lintervento. A questo momento è intervenuto il dott. ACCU 1 il quale ha ancora
parlato con il paziente, spiegandogli cosa sarebbe successo. Ancora pochi
istanti prima dellintervento quindi CIVI 1 (e i due medici lì presenti, con
lui) è stato reso edotto sulmodus agendi; ancora in quel momento si sarebbe
potuto chiedere ulteriori spiegazioni.

Tornando
alle informazioni date nel corso dei tre colloqui preventivi, unanimità vè sul
fatto che in tali occasioni siano stati più volte chiesti dettagli sulla
tecnica dintervento e sui rischi. Laccusato ha spiegato di essersi avvalso
anche di immagini e di essersi spiegato di regola in tedesco con i due medici
che accompagnavano CIVI 1, poiché suoi punti di riferimento e ai quali era
chiaro, per loro stessa ammissione, cosa significasse un intervento di embolizzazione.

Insomma, i
dott. N__________ e, in particolare, J__________, hanno confermato che volevano
essere rassicurati e che quindi chiesero più volte informazioni
sullintervento, dando così peraltro prova che sul tema vi fu (ampia)
discussione.

Al
dibattimento il dott. N__________ ha precisato quanto reso a verbale davanti al
magistrato inquirente, affermando che dai colloqui avevo tratto
limpressione che lintervento non fosse facile, ma mediamente difficile, per
cui era necessaria una certa esperienza; ACCU 1 era lunico in Ticino che
potesse fare quellintervento. Il grado di difficoltà era particolare. Il
medico di fiducia della parte civile ha aggiunto davanti a questo giudice che lidea
era semplice e che il medico ci spiegò la procedura; per me non era
necessario poiché sapevo cosa fosse unembolizzazione e sapevo come sarebbe
stata eseguita, pur essendo incompetente a livello di dettaglio, tanto che perme un embolizzante valeva un altro.

I soli
dettagli, non richiesti dal paziente, tanto meno dai doveri dinformazione del
medico, non erano quindi stati spiegati. Di più, ulteriore precisione, come
lindicazione di un mezzo embolizzante o di un altro sarebbe stata inutile
poiché anche per il medico generico (e a maggior ragione per il paziente) un
embolizzante valeva un altro.

Il fatto
che i due medici, e così il paziente, avessero ben compreso la complessità e la
difficoltà dellintervento è confermato dallinsistenza della dott. J__________,
notata anche dal collega (doc. 3.4., dove si parla di enfasi), che
evidentemente resasi conto che lintervento non era affatto semplice, chiese
allaccusatose lui era capace di eseguire tale intervento, se lo avrebbe
eseguito anche su suo padre, rispettivamente se conosceva qualcuno che era in
grado di farlo meglio di lui(doc. 3.3., e ancora, come teste
dibattimentale).

Infine
appare evidente che il fatto di rivolgersi ad uno specialista, chiaramente
riconosciuto come tale, significava che lintervento non poteva essere eseguito
da qualsiasi medico, quindi per conseguenza logica fosse di una certa
complessità e difficoltà, tanto più che interventi simili qualche anno addietro
erano risolti con interventi chirurgici e non ambulatoriali.

Il fatto
che un intervento sia stato definito rapido (di tipo ambulatoriale)
nulla ha a che vedere con la sua difficoltà. Lo stesso dicasi per il fatto che
laccusato aveva proposto che si potesse pranzare tutti assieme dopo
lintervento oppure che egli avesse indicato al paziente che avrebbe potuto
recarsi allestero il giorno dopo (cfr. doc. 3.2. e 3.4.).

9.3.    Altro capo
daccusa è lomissione nellinformazione del carattere nuovo
dellintervento proposto con limpiego della sostanza embolizzante Ethibloc e,
quindi, la scarsa esperienza generale maturata in questo campo (DA
punto 1 c).

Ebbene,
per tutti era evidente che lintervento fosse nuovo e quindi, di conseguenza,
vi fosse poca esperienza pratica: lha detto il dott. N__________ in aula (la
tecnica era nuova ed era chiaro che lintervento fosse di tipo nuovo),
lha ripetuto la dott.ssa J__________ confermando che era chiaro che lintervento
era nuovo, tanto che sia lei che il dott. N__________ si erano fatti
spiegare nel dettaglio come sarebbe stato eseguito, lha ribadito infine CIVI
1, il quale era ben cognito che questoperazione fosse un malaugurato seguito
di quella precedente di posa di endoprotesi, per il quale era stato, nel 1998,
il primo operato nel nostro Cantone.

Sullimpiego
della sostanza embolizzante Ethibloc (tema che verrà sviluppato ulteriormente
più avanti) giova poi ricordare che per il dott. N__________, tanto meno per il
paziente, lindicazione del mezzo embolizzante che si intendeva utilizzare non
aveva alcuna importanza, valendo luno come laltro (cfr. cons. 9.2.). CIVI 1
al dibattimento ha affermato di non aver mai discusso sui materiali da
usare nellintervento, confermando così di non aver richiesto informazioni
specifiche allaccusato, che non era tenuto quindi, nel contesto, ad andare
oltre. Daltronde ove si tratta di materiali utilizzati in un intervento (e non
di scelte terapeutiche) si cercherebbe invano un dovere di menzione al paziente
sia nella dottrina che nella giurisprudenza.

9.4.    Per
laccusa il dott. ACCU 1 avrebbe dovuto informare il paziente sulla sua scarsa
esperienza personale per questo specifico intervento con lembolizzante Ethibloc
(DA punto 1 d), atteso che trattavasi del suo primo senza supervisione
di altro medico.

In merito
alla capacità e allesperienza dellaccusato non manca allincarto la
documentazione.In primisva richiamato il suo curriculum professionale,
già esposto al considerando 1.1. nonché il fatto che per la sua sostituzione si
sia dovuto far capo ad uno specialista olandese essendo impossibile trovarne
uno di cittadinanza svizzera.

Davanti a
questo giudice laccusato ha meglio precisato la sua pregressa esperienza in
ambito di embolizzazioni. Egli ha così riferito (e comprovato, producendone la
relativa documentazione) di aver compiuto personalmente a L__________, quale fellow,
pur sotto la supervisione di un superiore, tre interventi di embolizzazione di endoleak
di tipo II, usando spirali metalliche o collante diverso da Ethibloc, poiché là
non in uso. A Ba__________ egli era intervenuto, di nuovo personalmente, pur
ancora sotto supervisione, in un altro caso di endoleak di tipo II.
Lintervento era però stato sospeso per impossibilità di raggiungere la sacca
per via di cateterizzazione.

Laccusato
ha tenuto a precisare, in più occasioni, di aver effettuato, prima
dellintervento su CIVI 1, oltre un centinaio di embolizzazioni superselettive
con tecnica del tutto simile e difficoltà paragonabile o superiore, in almeno
una ventina di casi, rispetto a quella su endoleak di tipo II. Egli si è vantato
di aver introdotto, primo nel nostro Paese, la tecnica di embolizzazione dei
fibromi dellutero.

Gli atti
fanno fede di quanto segue.

Il Dott. Pl__________
di L__________, nellelenco di esperienze dellaccusato cita fra le altre more
complex and innovative procedures such as aortic stent grafting and fibroid embolisation
(24 cases) as well as type II endoleak embolisation (3 cases).

Il
presidente della Società Svizzera di radiologia, dott. St__________, così si è
pronunciato nel suo scritto 22.9.2004 sugli anni di formazione dellaccusato: Spezielle
Schwerpunkte waren jeweils Embolisations-Techniken und Interventionen in der Leber.Während all dieser Zeit hat sich Dr. ACCU 1 ein hohes
Mass an praktischem und theoretischem Wissen angeeignet.

Nel
1999 lOspedale di Ba__________, e per esso il capodipartimento di radiologia interventistica
dott.Au__________, scriveva tra laltro: In my cumulative
six years experience training fellows, I consider Dr. ACCU 1 the most highly
qualified. I am impressed by his ability to deal with emergency situations.
With his high le vel of professional competence he is able to accept
responsibility as the senior clinician.

La
documentazione prodotta dallistituto attesta leffettuazione per mano
dellaccusato di almeno 37 interventi di embolizzazione: 9 casi riguardanti
arterie bronchiali, 4 emorragie acute, 5 tumori e malformazioni vascolari, 8 shunt
portosistemico transgiugulare (TIPSS), 2 varicocele e 9 fegato.

A Lugano, prima
delloperazione CIVI 1 del 6.4.2001, lì da tre mesi, laccusato aveva embolizzato
in due casi di tumori; in tutto il 2001 è intervenuto in 40 casi.

Lallora
primario di radiologia ha attestato in data 21 settembre 2004 che negli anni
2001-2002 in cui laccusato ha operato a L__________ sono stati eseguiti 78
interventi di embolizzazione, di cui meno di 10 dallo stesso, gli
altri dal dott. ACCU 1, che ne ha effettuati quindi una settantina.

Di fronte
alla lista di interventi di embolizzazione effettuati dallaccusato, il dott. P__________
ha confermato, dal profilo oggettivo, che quelli alle arterie bronchiali sono
di regola più complessi rispetto ad un intervento su endoleak di tipo II, cui
si avvicinano quelli relativi ai tumori vascolari e, anche, per difficoltà, le
emorragie acute. Infine gli interventi definiti TIPPS sono estremamente rari
e vi sono solo quattro medici che li effettuano (fra cui lo stesso teste e
laccusato).

Il capo
reparto di radiologia consigliò laccusato a CIVI 1 (doc. 3.2.), alla dott.ssa
J__________ (doc. 3.3.) e al dott. N__________, il quale ha affermato che considerava
ACCU 1 la persona più autorevole in materia ed una delle più autorevoli in
Svizzera (doc. 3.4.).

Il dott. N__________
indica peraltro così indirettamente di sapere che vi erano altri operatori
specialistici in Svizzera (il dott. P__________ ha citato Z__________ come
centro con un numero maggiore di casi in Svizzera); egli ottenne conferma delle
capacità delloperatore ACCU 1 proprio da Z__________ (doc. 3.4.: Il
primario del servizio di radiologia dellospedale universitario di Z__________,
prof. Ma__________ (...) mi confermò di conoscere lesperienza del dott. ACCU 1),
cercando poi di contattare anche il dott. Bl__________, non riuscendovi (doc.
3.4.).

Ricordando
che il dott. ACCU 1 è (stato) relatore in convegni e riunioni fra medici specialisti,
va citato anche quanto riferito sul collega dal dott. P__________ (doc. 5.6.,
pag. 2): Avendo profittato anche di una formazione in un centro estero si
può assumere unesperienza personale nel campo del ACCU 1 al di sopra della
media dei radiologhi svizzeri. Per quanto riguarda lesperienza di unembolizzazione
lombare dopo posa di un endoprotesi penso che con 3 o 4 casi effettuati in
precedenza il dott. ACCU 1 sia stato nel 2001 uno dei pochi con unesperienza
così grande nel nostro paese.

Vè da
chiedersi se tutto ciò (non) basti a fondare una sufficiente esperienza per
effettuare un intervento come quello (in sé peraltro riuscito) sulla parte
civile.

Il
dibattimento è servito a contestualizzare il concetto di esperienza,
permettendo di comprendere che nellaprile 2001 ben difficilmente si poteva
vantare maggiore maturità pratica di quella dellaccusato per effettuare un
intervento su un endoleak di tipo II.

Addirittura
ACCU 1 ha sottolineato come allOspedale di L__________ non vi siano più stati
interventi su endoleak di tipo II sino a quando non ha terminato il proprio
rapporto di lavoro, lì, nel 2003. Come detto ciò si spiega con il fatto che
tale conseguenza riguarda statisticamente solo il 20 % circa di chi porta unendoprotesi
(la prima al mondo posata nel 1996) e che in ogni caso non ogni formazione di
endoleak richiama la necessità dintervento, esistente solo quando la sacca
supera una certa dimensione e continua a crescere. Insomma, nel 2001 non vi
poteva essere nessuno che vantava esperienza superiore a una manciata di
interventi specifici su endoleak di tipo II. Lo stesso prof. R__________, 
nominato perito giudiziario in materia, ha ammesso di aver effettuato solo
3-4 interventi su endoleak di tipo II e quindi di non poter vantare
unesperienza specifica in merito superiore a quella dellaccusato.

Giova
rammentare che il dott. Bl__________, chiamato in Ticino dalla parte civile per
loperazione di posa del macrostent per via percutanea, aveva allora, nel 1998,
effettuato una simile operazione, stando al dott. N__________, una decina di
volte. Ciononostante egli era stato ritenuto dal paziente, per un intervento a
lui noto come nuovo, come il massimo specialista. Il paragone con lesperienza
ora richiesta al dott. ACCU 1 è evidente: quella vantata dallaccusato sugli endoleak
non sembra poter essere definita inferiore a quella che aveva ai tempi il dott.
Bl__________ in ambito di posa di endoprotesi.

Altresì contestualizzate
vanno un paio di affermazioni dei due medici-amici della parte civile.

Così ha
riferito il dott. N__________ al Procuratore Pubblico (doc. 3.4.): Egli ci
rassicurò sulla validità della prima opzione da lui presentata comunicandoci di
aver eseguito già numerosi interventi analoghi sia in Svizzera che allestero.
Ad una mia precisa domanda rispose che aveva effettuato già tra i 10 e i 20
interventi di questo tipo, sempre con successo. Tale affermazione va
correlata con quanto precisato dal medico di fiducia della parte civile al
dibattimento: Davoper scontato che ne avesse fatti almeno una
decina, sapendo che ne aveva fatti a Ba__________ e in __________.

Sempre sul
numero degli interventi effettuati ha puntualizzato la dott.ssa J__________ al
dibattimento: Il dott. ACCU 1 mi parlò di 18 interventi già effettuati e ritenni
alta questa cifra per un intervento nuovo; la cifra 18 è stata ricordata
anche dallaccusato che lha però legata al numero di interventi di embolizzazioni
salvavita effettuati, ove i pazienti, anche bambini, sanguinavano e vi era
una pressione e una complessità superiore rispetto allintervento previsto su CIVI
1.

Il dott. ACCU
1 ha indicato di aver parlato di embolizzazione come concetto tecnico generale,
non avendo senso peraltro bluffare o trincerarsi dietro mezze verità che gli
interlocutori, in quanto medici, avrebbero potuto facilmente controllare. A
dire la verità la dott.ssa J__________ ha ripetutamente ribadito che quella
cifra era stata detta come legata al numero di embolizzazioni di endoleak.
Lepisodio, probabilmente frutto di incomprensione, rimane tale e, visto tutto
quanto precede, non inficia il fatto che linformazione data dallaccusato
sulla propria esperienza non potesse essere ritenuta manchevole.

Sul mezzo embolizzante
scelto già si è visto al considerando 9.2. come lindicazione specifica dellEthibloc
non avrebbe detto nulla al paziente, visto che anche per il suo medico di
fiducia un embolizzante valeva laltro. In discussione vi era
lintervento di embolizzazione di un endoleak formatosi a seguito di endoprotesi:
luso del mezzo, peraltro definibile in modo definitivo solo dopo effettuazione
dellangiografia in ambulatorio, così come dei materiali usati non costituisce
informazione necessaria al paziente, che, in tutta evidenza, non lavrebbe
percepita nella sua specificità. La tematica, che tanto ha fatto discutere,
della scelta dellEthibloc come mezzo embolizzante verrà ripresa a fondo più
avanti, allorquando si tratterà di esaminare il preciso capo dimputazione
relativo al suo uso (cfr. cons. 10.1).

9.5.    Molte
parole sono state spese sul capitolo dolori, su cui - per chi ne chiede
la condanna - il radiologo interventista avrebbe mancato dinformare il
paziente (DA punto 1 e).

Sia dettoin
primische la dottrina si limita a poco più di un accennoin real
dovere del medico di informare il malato sui dolori che potrebbe, per dirla con
laccusa, avvertire durante lintervento (cfr.Ulsenheimer, op. cit. n. 64, pag. 89). Le norme cantonali
della Lsan non menzionano, mentre lo fanno per altri temi, i possibili dolori
patiti come informazione spettante al paziente.

Ciò
premesso, va da sé che essendo insito in ogni intervento un minimo di dolore il
medico è tenuto a menzionare (solo) previsti dolori sensibili. Per ponderare quanto
riferire il medico deve pensare ad un paziente con una soglia normale di
tolleranza al dolore.

In merito
a CIVI 1 laccusato ben poteva (inizialmente) attendersi un paziente-tipo
(già avvezzo ad interventi chirurgici), anche perché se il dott. N__________ e
la dott.ssa J__________ lo avevano reso attento sul fatto che egli fosse assai
ansioso, essi nulla gli avevano riferito sulla sua tolleranza al male (che per
la dott.ssa J__________ era altissima, cfr. doc. 3.3.). Laccusato non
aveva motivi quindi di andare oltre un semplice accenno, come avvenuto, sui
dolori che era lecito attendersi.

Il dott. N__________
ha confermato che nei colloqui preparativi laccusato disse alla parte civile
che avrebbe sentito una sensazione di calore e di formicolio nella gambe ma
che sarebbe durata al massimo pochi minuti (doc. 3.4.). Lo stesso teste ha
corretto il tenore di tale affermazione davanti a questo giudice, precisando
che il dott. ACCU 1 disse che durante lintervento il paziente avrebbe
potuto avere dolori al momento dellintroduzione del mezzo embolizzante, anche
acuti, che potevano durare qualche minuto a seguito di ischemie transitorie. Il
dolore indicato doveva essere contenuto nel tempo, dovuto alla tecnica
dellintervento. Fa male, ma poi passa.

CIVI 1,
del resto, ha chiesto, ottenendo risposta, quali dolori avrebbe potuto
aspettarsi ancora una volta steso sul lettino dambulatorio. Si riporti in
merito le parole del tecnico D__________ (doc. 3.7.): lagitazione del
paziente andava aumentando man mano che si avvicinava linizio dellintervento.
CIVI 1 continuava a chiedere se lintervento faceva male oppure no e ripeteva
questa domanda in continuazione, chiedeva della durata dellintervento. Inoltre
quando abbiamo iniziato a toccarlo è subentrata anche una certa agitazione
motoria.

La parte
civile medesima ha affermato che, fatta salire la sonda il dott. ACCU
1 gli ha detto siamo pronti, adesso sentirà un po di caldo e di dolore, ma
poi passerà (doc. 3.2.).

Listruttoria
ha poi permesso, ancora una volta, di inserire nel giusto contesto e nella
corretta temporalità i dolori, che, normalmente, il paziente avrebbe dovuto
provare e che il medico doveva attendersi avrebbe provato.

Per i
periti giudiziari liniezione del mezzo di contrasto produce solo una
sensazione di calore per la durata di 10/15 secondi; liniezione di
soluzione glucosata al 40 % produrrà una reazione dolorosa localizzata
allarteria riempita di soluzione; liniezione della sostanza embolizzante
Ethibloc, a base di alcol, produce un dolore spiccato (doc. 4.6., pag.
2; cfr. anche perizia di parte, doc. 5.3., pag. 5). Il verbale del dibattimento
riporta poi la seguente frase del prof. R__________: Liniezione del mezzo embolizzante
richiede pochi minuti, anche mezzo minuto.

Il momento
specifico in cui la parte civile avrebbe potuto provare forte dolore era quindi
limitato a un paio di minuti su un intervento di quasi due ore. Dettagli ulteriori
non era dovuti, già solo per non impressionare oltre un paziente che gli era
stato riferito essere particolarmente ansioso.

9.6.    Minima disamina merita
laccusa di non aver informato il paziente sullusuale associazione
allintervento di fenomeni ischemici transitori (DA punto 1 f).

La frase pronunciata dal
dott. N__________ al dibattimento comprova il contrario. Sia riportata
nuovamente:il dott. ACCU 1 disse che durante lintervento il paziente
avrebbe potuto avere dolori al momento dellintroduzione del mezzo embolizzante,
anche acuti, che potevano durare qualche minuto a seguito di ischemie
transitorie.

9.7.    Il Procuratore Pubblico vede
altro motivo di condanna per la mancata informazione sul rischio di embolizzazioni
indirette, non volute e imprevedibili contestuali allintervento (DA
punto 1 g).

Non può essere sottaciuto che
la formulazione stessa nel decreto daccusa ove si fa uso dellaggettivo imprevedibile
sembrerebbe scagionare già di per sé laccusato, che non poteva dare informazione
su qualcosa che non era preventivabile.

La frase è stata testualmente
riportata, per paradosso, dalla perizia di difesa (doc. 5.3.), ove al punto 2,
a pag. 4, in fine, si menziona che il medico deve decidere di caso in caso
se procedere con delle spirali metalliche o con un mezzo di embolizzazione
liquido. Di regola questa decisione non può essere fatta a priori, visto che la
situazione vascolare degli afferenti e efferenti dal sacco aneurismatico può
essere valutata solo al momento delliniezione del mezzo di contrasto nel sacco
aneurismatico. Questa decisione può essere ulteriormente complicata da un
cambiamento improvviso del flusso durante lembolizzazione, per
concludere, per lappunto, precisando che ciò può comportare unembolizzazione
indiretta non voluta e imprevedibile.

Senonché lo stesso dott. P__________
al dibattimento, con nota a verbale (pag. 8), ha voluto precisare la sua
affermazione: Nel 2001 il fatto che il cambiamento del flusso durante lembolizzazione
potesse comportare unembolizzazione indiretta non voluta e imprevedibile non
era noto. Tale rischio allora non era conosciuto.

E quindi non poteva essere
menzionato al paziente.

Ma più di tutto conta ildixitdei periti giudiziari che, a precise domande, rispondono nella loro
delucidazione di perizia (doc. 4.6., ad domande 3a, 3b e 3c, pag. 5), che il
medico non avrebbe potuto informare il paziente dei rischi di una lesione ischemica
poiché un simile evento non era riportato in letteratura e quindi non
a conoscenza degli operatori, non prevedibile, per cui
non era possibile comunicarlo al paziente.

9.8.    Ne deriva che il consenso dato
al paziente precedentemente alloperazione era adeguatamente informato, come
del resto testualmente affermato al dibattimento dal teste dott. N__________,
che sempre è stato presente accanto a CIVI 1: i tre colloqui sono bastati
per formare il consenso del paziente. Tale affermazione rafforza, in modo
decisivo, la disamina sin qui effettuata sul consenso informato.

9.9.    Ciò che va
ora esaminato, alla luce del capo dimputazione secondo cui laccusato avrebbe
proseguitocon lintervento malgrado CIVI 1 avesse
lasciato intendere di non voler continuare e malgrado i suoi forti dolori
(DA punto 1 g) è se, dato preliminarmente il consenso alloperazione,
egli lo abbia ritirato.

Sia
evidenziato che la stessa indicazione nel decreto daccusa secondo cui la parte
civile non ha esplicitato, reso chiaro il proprio volere allinterruzione, ma
lo ha solo lasciato intendere pare far credere che nemmeno laccusa
abbia fatto fede alle dichiarazioni troppo estreme in questo senso rilasciate
dalla parte civile.

E duopo
a questo punto introdurre una parentesi sul ruolo avuto dai due medici di
fiducia, dott. N__________ e J__________, che, come visto, hanno marcato attiva
presenza in tutti i momenti relativi allintervento, addirittura da ancora
prima che il paziente venisse a conoscenza della problematica medica,
considerato che la dott.ssa J__________ ha dichiarato di essere stata la prima
ad aver saputo della scoperta della presenza dellendoleak. I due hanno parlato
con il caporeparto radiologia, chiedendogli consiglio. Essi, poi, sono stati
sempre presenti negli atipicamente lunghi e ripetuti colloqui con il dott. ACCU
1, fungendo da interpreti dalla lingua tedesca e assicurandosi di persona,
ponendo numerose domande nella lingua materna dellaccusato, sulla validità
dellintervento. Alla ricerca di un ulteriore parere il dott. N__________ ha
contattato il prof. Ma__________ di Z__________ e, invano, il dott. Bl__________
(doc. 3.4.).

Infine i
due si sono presentati in ambulatorio accanto al paziente. Ciò ha suscitato la
sorpresa dei due tecnici di radiologia C__________ (doc. 3.6: è stata la
prima e ultima volta che ho visto un paziente farsi accompagnare da due medici
di sua fiducia) e D__________ (doc. 3.7.: non mi era mai capitato
prima di vedere un paziente accompagnato da due suoi medici per un intervento).
Anche per laccusato trattavasi di una prima e a ragione ci si può chiedere
come egli, da soli tre mesi a L__________, potesse intendere lì la
partecipazione di due professionisti che con lui avevano direttamente e
ripetutamente trattato di quellintervento.

Il dott. N__________
ha spiegato la sua presenza e quella della dott.ssa J__________ come un
servizio in più ad un paziente particolarmente ansioso, ricordando che
egli già era stato accanto a CIVI 1 sia quando era stato operato di appendicite
sia quando gli era stato messo lo stent e che entrambi speravano così di
diminuire lo stato dansia, superiore alla media, del paziente.

Essi gli
si sono posti ognuno a un lato, tenendolo e tranquillizzandolo. Tutto
quanto riguardava la gestione del paziente e delle sue ansie veniva fatto dalla
dott.ssa J__________, la quale gli parlava cercando di tranquillizzarlo
(verbale C__________, doc. 3. 6). La parte civile riteneva la loro presenza
come rassicurante e competente: Ricordo che il paziente era molto teso nel
senso che presentava una certa agitazione motoria ed inoltre si vedeva nel suo
comportamento generale. Spesso si rivolgeva alla dott.ssa J__________ che era
rimasta vicina a lui chiedendo informazioni a sapere se quello che si faceva
era giusto e se andava tutto bene (verbale C__________, doc. 3.6.).

I due
medici di fiducia erano lì quindi come professionisti del ramo prima che come
amici di CIVI 1 e come tali erano percepiti sia dalla parte civile medesima
che, a maggior ragione, dallaccusato. I due medici hanno rivestito parte
attiva, pur logicamente limitata, andando oltre a quello che sarebbe stato il
ruolo che in un caso simile avrebbe potuto svolgere un semplice amico o
parente.

Sullintervento
così si è espresso laccusato nel suo primo interrogatorio davanti al
magistrato inquirente (doc. 2.1.): Il paziente dallinizio continuava a
lamentarsi e a chiedermi quanto sarebbe durato ancora lintervento. Io a mia
volta cercavo di tranquillizzarlo, di avere pazienza e che tutto sarebbe
terminato presto. Ricordo che già subito allinizio CIVI 1 si lamentava ed
alzava ripetutamente dal lettino manifestando da un lato la sua paura e
dallaltro la volontà di comunque eseguire lintervento in questione. E ciò è
continuato sullintero intervento. Io gli ho ripetutamente offerto la
possibilità di smettere quando voleva. I suoi medici di fiducia allora
intervenivano per tranquillizzare il paziente e per finire lui diceva di andare
in avanti.Va detto che mentre esprimeva la sua paura può aver detto
anche che non voleva più continuare, ricredendosi però subito dopo; era un
continuo dire e disdire. Gli ho offerto anche la possibilità di smettere prima
di effettuare la seconda punzione inguinale.

In merito
al momento in cui CIVI 1 ha iniziato a lamentarsi dei dolori le testimonianze
non sono del tutto univoche; sta di fatto che tutti concordano che egli li
palesò già durante gli atti compiuti dalla parte sinistra.

Anche
sulla loro intensità i testi hanno riferito con sfumature diverse, anche se a
tutti è parso evidente che per come il paziente li manifestava dovevano essere
rilevanti. I due medici di fiducia si trovano daccordo sul fatto che la punta
massima di dolore sia stata raggiunta al momento dellembolizzazione
dellultima parte, quella destra (la dott.ssa J__________ parla di dolori
atroci, il dott. N__________ di dolori fortissimi).

In tal
senso potrebbe quindi essere letto il referto dintervento 12.04.01 in cui il
dott. ACCU 1 (all. 2 alla querela), certo con approssimazione semplicistica, ha
riportato che il paziente presentava dolori al termine della procedura, non
differenziabili tra uneziologia dovuta la glucosio 40 % ed una a seguito dellembolizzazione.

La parte
civile ha sostenuto di aver perso la sensibilità alle gambe già dopo le prime
iniezioni nella parte sinistra, quindi nella prima fase dellintervento. Le sue
affermazioni sono però smentite dai due tecnici, i quali hanno sottolineato
come ripetutamente durante linterventosi dovesseintervenire
perabbassare rispettivamente tenere ferme le gambe del paziente che si
agitavaecheal dolore si accompagnava la sua continua
agitazione motoria; egli si muoveva sul tavolo(verbale D__________,
doc. 3.7.; così anche in aula; cfr. anche verbale C__________, doc. 3.6).

Sia come
sia laccusato di fronte a tanta manifestazione di dolore, attesa nei momenti
corrispondenti alle iniezioni, ma che aveva stupito tutti per lintensità (cfr.
verbale dott.ssa J__________, doc. 3.3: CIVI 1inizia a lamentare forti
dolori alla gamba sinistra, al sedere; diceva che era come se gli stesse
bruciando, scoppiando quella zona. Io chiesi al dott. ACCU 1 se questo era
normale; dott. N__________ al dibattimento: nella prima mezzora il
paziente non ha segnalato particolari dolori, poi il suo lamento è stato
continuo, senza regredire. Il dolore di CIVI 1 era importante; era una
sofferenza inaspettata), ha sospeso lintervento dopo aver proceduto allembolizzazione
dellendoleak per quanto possibile salendo dalla parte sinistra e prima di
procedere ad otturare quanto mancava introducendo il catetere dalla parte
destra (essendo indiscutibilmente impossibile effettuare un cross-over; cfr.
dichiarazione del prof. R__________ riportata a pag. 7 del verbale del
dibattimento). A quel punto laccusato, per prudenza, ha effettuato un controllo
angiografico delle arterie delle gambe che non ha rivelato nulla di anomalo. Lo
ha confermato la dott.ssa J__________ nel verbale di cui al doc. 3.3. (risultò
in ordine) e ancora di viva voce, precisando di averlo constatato di
persona sul monitor.

Cè da
chiedersi se a questo punto laccusato avesse dovuto interrompere lintervento,
in altre parole se egli avesse dovuto ritenere ritirato il consenso da parte
del paziente, il quale, (ad avviso del dott. N__________) sempre sveglio e
lucido, chiese esplicitamente di interrompere lintervento,dicendo
che si poteva farlo unaltra volta e che lui non sopportava il dolore
(per la dott.ssa J__________, cfr.doc. 3.3., che in aula ha rincarato
parlando di implorazione). Il dott. N__________ nel suo verbale a caldo (doc.
3.4.) è più tenue: CIVI 1che palesemente aveva ancora dolori disse
qualcosa tipo aspettiamo o smettiamo o facciamolo unaltra volta.Il
diretto interessato si è così espresso: Mi disse poi che mi doveva bucare
anche la femorale destra perché da sinistra non ci arrivava. Io gli dissi
subito che la destra non lavrei fatta perché sentivo troppo male.Ildott.
ACCU 1, dopo una pausa di 5-10 minuti,che era meglio continuare e
completare lintervento: cosa che egli fece. Io ero talmente demoralizzato che
non riuscii ad oppormi con sufficiente forza e lui continuò (doc. 3.2.).

Per
rispondere al quesito parrebbe sufficiente riportare, di nuovo, quanto
affermato dai due medici di fiducia sui momenti topici, e meglio sulle parole e
sulle richieste formulate in quel particolare contesto dalla parte civile in
merito alla volontà di voler vedere concluso latto medico prima di procedere
dalla parte destra. Si lasci allora spazio al dott. N__________: noi due,
cioè il sottoscritto e la dott.ssa J__________ non intervenemmo a far smettere
il dott. ACCU 1; anzi abbiamo pronunciato parole rassicuranti, dicendo a CIVI 1
che non si poteva interrompere lintervento a metà e che era meglio portare a
termine loperazione. Detto questo mi pare di poter dire che lalt espresso dal
paziente e debitamente contestualizzato non apparve come la lucida e ferma
volontà dello stesso paziente di interrompere loperazione tanto è vero che il
dott. ACCU 1 continuò ad operare e nessuno dei presenti intervenne per
sospendere quanto in atto.La dott.ssa J__________ al processo ha
riferito che dopo la pausa i dolori del paziente si erano un po calmati;non mi sono più opposta perché mi sono fidata che tutto andava bene e,
anzi, ho incoraggiato CIVI 1 a resistere.

Ma vè di
più.

D__________
ha confermato che a un certo punto il dott. ACCU 1 aveva offerto di
interrompere lintervento chiedendo agli altri cosa facciamo?, poi hanno
iniziato a parlare in tedesco e per finire hanno continuato lintervento e
ancora che durante lintervento i tre medici parlavano molto tra loro in
tedesco (...) I tre discussero tra loro anche quando a più riprese nel corso
dellintervento si discusse delleventualità di interrompere lintervento. I
due medici che accompagnavano CIVI 1 intervennero più volte sul paziente per
tranquillizzarlo e invitarlo ad andare avanti con lintervento (doc. 3.7.;
cfr. anche verbale C__________, doc. 3.6.). Anche agli occhi del tecnico i due
medici di fiducia svolgevano un ruolo attivo, che così era percepito anche
dallaccusato. In aula D__________ ha aggiunto che i due medici dissero di
continuare e ha ricordato che in altre occasioni il dott. ACCU 1 (con cui
ha avuto modo di collaborare in oltre un centinaio di interventi) non
aveva esitato ad interrompere lintervento quando il paziente ha troppo
male o ci sono delle complicazioni.

Laccusato
ha spiegato dal vivo di aver discusso di smettere lintervento, ma che sembrava
ragionevole continuare con un paziente così che si era lamentato dal primo
minuto e i cui richiami al dolore, pur se si dimostrava eccessivo, apparivano
in momenti previsti (iniezioni) e, anche dopo il controllo angiografico,
sembravano dovuti alla sua intolleranza.

La
particolare ansietà e il generale timore del paziente erano stati segnalati al
dott. ACCU 1 che quindi poteva ragionevolmente attendersi reazioni più animate,
come avvenuto, in quei momenti.

Il tecnico
C__________ conferma che lagitazione del CIVI 1 era sicuramente superiore
alla media dei pazienti che ho avuto modo di vedere e direi che addirittura si
è trattato di un caso eccezionale (doc. 3.6). Sulla stessa lunghezza
donda D__________: CIVI 1era sicuramente più agitato e più preoccupato
della media dei pazienti che vediamo normalmente; nella mia carriera non ho
visto molti pazienti agitati come lui(...)egli si muoveva sul tavolo
(doc. 3.7), attestando di espressa voce di unagitazione mai vista in un
paziente molto sensibile.

Daltronde
- ha sostenuto non a torto laccusato - i due medici sapevano che il paziente
presentava queste caratteristiche e avrebbe potuto reagire in tal modo,
altrimenti non si sarebbe spiegata la loro presenza. Di poi - ha riferito il
dott. ACCU 1 - la presenza dei due medici, che tenevano il paziente e
con cui aveva preparato nei precedenti colloqui, in tedesco, lintervento -
lo aveva portato a continuare.

Laccusato
non aveva quindi motivo di smettere, in quel contesto ove il paziente
continuava a lamentarsi ben oltre la media e palesava particolare dolore in
momenti attesi, dopo aver fatto, per e con prudenza, un controllo angiografico
e avere reso a conoscenza della dott.ssa J__________ (che lha ammesso) le
risultanze (che nulla di anormale segnalavano). In nessun modo poi i due medici-amici,
accortisi che lui non aveva percepito la reale volontà del paziente, gli avevano
significato che questa andava rispettata. Si richiamino di nuovo le parole del
dott. N__________: Con la dott.ssa J__________ ci siamo guardati, ma
nessuno dei due ha detto di smettere e mi pare di poter dire che lalt
espresso dal paziente e debitamente contestualizzato non apparve come la lucida
e ferma volontà dello stesso paziente di interrompere loperazione tanto è vero
che il dott. ACCU 1 continuò ad operare e nessuno dei presenti intervenne per
sospendere quanto in atto (doc. 3.4.).

D__________,
che non ha interesse di sorta a non dire la verità ed è con il suo collega
tecnico persona sicuramente neutra, anche dal profilo emotivo e della
suggestione, riferisce che i due medici che accompagnavano CIVI 1
intervennero più volte sul paziente per tranquillizzarlo e invitarlo ad andare
avanti con lintervento (doc. 3.7).

Infine la dott.ssa
J__________ ha indicato che capì che CIVI 1 aveva dei dolori atroci
quando il dott. ACCU 1 iniziò ad iniettare il liquido otturante dalla parte
destra, allorquando tuttavia era troppo tardi per fermare lintervento, a
quel punto di fatto (quasi) terminato.

Non si
tratta di sussumere il consenso come mediato da terzi: il consenso era stato
dato prima dellintervento, durante il quale poi il paziente, sempre rimasto
lucido, non lha ritirato. Evidentemente nemmeno i due medici di fiducia hanno
inteso uneffettiva volontà di interrompere tutto da parte di CIVI 1; se così
fosse avrebbero dovuto, se del caso (ma non lo era), tanto più perché medici e
quindi cogniti dei doveri professionali, significare allaccusato che non
doveva continuare senza il consenso del paziente. Mal si comprende quindi il
dott. N__________ quando definisce inadeguata la propria posizione di
fronte allintervento; qui non si trattava di comprendere cosa stava
succedendo, ma più semplicemente di valutare se il paziente desiderava
ritirare il consenso allintervento. E i due medici di fiducia, che ben
conoscono e conoscevano il paziente e la sua (in)tolleranza, non hanno ritenuto
fosse il caso. Non si vede perché il dott. ACCU 1, per quantodominusnella
sala, avrebbe dovuto ritenere, in quelle circostanze, il contrario.

Una chiosa
finale simpone, essendo stata avanzata lidea che laccusato aveva un
interesse particolare a proseguire loperazione su CIVI 1.

Il
dibattimento ha consegnato agli occhi del giudice un accusato che non fa della
carriera professionale un punto darrivo ad ogni costo, così che il prestigio
di essere il primo a portare a termine un intervento su endoleak tipo II in
Ticino e di essere citato su qualche rivista specializzata non sembra poter
essere stata una molla che avrebbe potuto spingerlo a continuare, alloquando altre
volte, per D__________, non aveva esitato a fermarsi. Si ricordi che egli ha
lasciato lOspedale poiché lì non poteva ridurre dell80% la sua attività per
occuparsi daltro: stretti insomma gli calzano i panni dellarrivista. Escluso
va anche uno stimolo economico atteso che egli era stipendiato, senzabonussugli interventi effettuati e che, anzi, egli si era disponibile per molto più
del tempo che usualmente si dedica per i colloqui precedenti le operazioni (in
aula egli ha evidenziato come la cassa malati garantisca la copertura di un
colloquio con il paziente limitatamente a 15 minuti, massimo 30 minuti per
interventi complessi, quando lui gli aveva dedicato un totale di circa tre ore
in tre ravvicinate occasioni).

Si giunge
a conclusione che il consenso informato non è mai stato ritirato.

9.10.     Sussistendo
il consenso informato del pazienteab initioe non essendo lo stesso mai
venuto meno,il dott. ACCU 1 va prosciolto dallaccusa di lesioni semplici,
sia per intenzione che per negligenza.

10.    Laccusa rivolta
al dott. ACCU 1 è anche dilesioni colpose graviper avere provocato
alla parte civile una lesione del plesso lombare di natura ischemica con
relative paresi (DA punto 2).

Per
valutare se il medico ha agito con la diligenza richiesta o se è incorso in un
errore professionale (errore di trattamento) è irrilevante si tratti di
responsabilità civile o penale poiché in entrambi i casi il metro di misura
dellimprudenza è il medesimo (Schultz,
op. cit., pag. 101).

Anche se
il paziente ha dato il suo consenso, lintervento sarà illecito in caso di
violazione delle regole dellarte medica (DTF 115 Ib 181, cons. 2b; DTF 113 Ib
423, cons. 2). In effetti, il medico è tenuto di rispettare le regole
dellarte, al fine di proteggere la vita o la salute del paziente; in
particolare, deve osservare la diligenza richiesta, determinata secondo dei
criteri oggettivi. La nozione dilliceità raggiunge qui quella di violazione
del dovere di diligenza, applicata in materia di responsabilità contrattuale
(DTF 115 Ib 180 cons. 2b, p. 180; 120 Ib 413, cons. 4a).

Le regole
dellarte medica si definiscono come i principi stabiliti dalla scienza medica,
generalmente riconosciuti ed ammessi, comunemente seguiti e applicati dai
medici (DTF 64 II 205 cons. 4a; 108 II 59 cons. 1). A questo proposito bisogna
ricordare che il medico ha come missione quella di cercare di arrivare al
risultato sperato facendo capo alle proprie conoscenze e alle proprie capacità.
Ciò non significa che debba arrivare ad un risultato o che sia tenuto a
garantirlo. Le esigenze legate al dovere di diligenza del medico non possono
essere determinate in maniera generale e astratta perché dipendono dalle
circostanze di ogni caso: criteri decisivi sono il genere dellintervento, il suo
trattamento e i rischi che ne derivano, il margine di apprezzamento e il tempo
di cui dispone il medico, così come la formazione e le capacità che si possono
oggettivamente attendere da lui.

Il medico
dispone di un certo margine di apprezzamento tra le diverse possibilità di diagnostica
o di terapia che entrano in considerazione e la scelta alla quale procede deve
richiedere tutta la sua attenzione. Una violazione delle regole dellarte
medica è realizzata allorquando un atto medico non è difendibile per la scienza:
il medico non risponde di un apprezzamento erroneo che se questultimo non è
difendibile o se si fondava su un esame oggettivamente insufficiente (TF
4P.110/2003 del 26.8.2003, cons. 4; DTF 120 Ib 413, cons. 4a).

Da un
medico può essere soltanto preteso che applichi al suo paziente la terapia che,
secondo lo stato delle conoscenza mediche da lui acquisibili al momento risulti
essere la migliore o, nel caso vi siano più terapie idonee, una delle migliori
(Schultz, op. cit., pag. 101).

Un
comportamento viola i doveri di prudenza quando lautore, al momento dei fatti,
avrebbe potuto, tenuto conto delle sue conoscenze e delle sue capacità,
rendersi conto della messa in pericolo altrui e ha contemporaneamente
oltrepassato i limiti del rischio ammissibile (DTF 127 IV 62  cons.2d; 126 IV 13 cons. 7a/bb e rif.;Trechsel,
Schweizerisches Strafgesetzbuch, Kurzkomentar, 2a ed., Zurigo 1997, nn. 28a e
33 ad art. 18 CP).

Per
determinare precisamente quali sono i doveri imposti dalla prudenza, ci si può
riferire alle disposizioni legali emanate a salvaguardia della sicurezza e
della prevenzione degli incidenti (DTF 127 IV 34 con. 2a e riferimenti) oppure,
ove queste non siano date, a regole di comportamento unanimemente riconosciute,
anche laddove esse sono state emanate, rispettivamente fissate, da
organizzazioni di natura privata o semiprivata e non rappresentano norme
giuridiche in senso stretto,

Determinanti
per lesame delloperato di un dottore risulta pure essere, daltro canto, il
suo dovere nodale di agire nel pieno rispetto delle regole dellarte medica e
dei principi umanitari, in base ai quali egli ha lobbligo di fare tutto il
possibile per curare il paziente e di evitare tutto quanto potrebbe nuocergli,
senza che, ovviamente, possa essere preteso che il suo intervento abbia
successo (DTF 130 IV 8, cons. 3.3).

I termini
di una lesione dei propri doveri non devono essere estesi al punto da
comprendere qualsiasi atto od omissione del medico, che sulla scorta di una
valutazione fatta a posteriori, hanno cagionato un danno alla salute di una
persone o avrebbero permesso di evitarlo (DTF 57 II 196 cons. 3). Il medico non
deve genericamente rispondere per ogni pericolo e rischio connessi con ogni
intervento medico o con la malattia. Inoltre non va dimenticato che egli deve
poter disporre di un irrinunciabile spazio decisionale sia nella formulazione
delle diagnosi che nella scelta delle terapie o di altre misure specifiche, che
gli consente di scegliere tra le differenti opzioni che entrano in linea di
conto nelle singole fattispecie. Egli infrange i suoi doveri solo ove prende
delle decisioni che in base a criteri cardine della scienza medica non
risultano essere oggettivamente sostenibili (DTF 120 Ib 411 cons. 4a).

Qualora
venisse appurata la sussistenza di un errore medico dovrà seguire lesame
dellesistenza di un nesso di causalità adeguata fra lo stesso e la conseguenza
patita da CIVI 1.

10.1.    Secondo
laccusa il medico ha agito con negligenza provocando lesioni gravi scegliendo
di impiegare un mezzo embolizzante (Ethibloc) non abbastanza sperimentato
per il trattamento di endoleak tipo II e, quindi, di incerta portata riguardo
ai rischi.

Va data
risposta alla domanda tesa a sapere se la terapia scelta, in specie qui il
mezzo embolizzante utilizzato, fosse adeguata secondo lo stato delle conoscenze
mediche nellaprile 2001 e risultasse quindi la migliore soluzione o, nel caso
più soluzioni idonee, fosse una delle migliori.

Gli atti
formanti lincarto e il dibattimento hanno permesso di rilevare che la cura
dellendoleak non suscita lunanimità relativamente al mezzo da utilizzare per
lotturazione.

Univoca è però
risultata la voce di tutti nellaffermare che limpiego di un mezzo embolizzante
piuttosto che un altro è legato allesperienza e alla pratica del singolo
operatore rispettivamente allarea geografica di formazione professionale.
Altro criterio per la scelta dellembolizzante è il territorio vascolare e più
in generale lanatomia del paziente.

I periti
giudiziari hanno indicato che lEthibloc non è in uso negli Stati Uniti né in
Italia, mentre viene normalmente utilizzato in Germania, in Svizzera, in
Inghilterra e in Francia.

Sui mezzi embolizzanti
il prof. R__________ ha parlato in perizia di spirali (coils), di particelle di
PVA, Embosphere, Onyx, Hystoacril, Ethibloc, etc. (doc. 4.6., pag. 2); al
dibattimento di spirali (coils), di particelle solide impregnate di materiale sclerotizzante,
anche di Ethibloc (pur non in caso di endoleak di tipo II), specificando di
preferire luso di particelle solide alluso di qualsiasi mezzo collante. Così
richiesto egli ha affermato di aver eseguito personalmente tre o quattro
interventi su endoleak, prima di lasciare spazio ai giovani.

Al giudice
è risultato utile testare anche lesperienza in merito del dott. P__________,
il quale per quanto perito di parte è indubbiamente uno specialista nella
materia, qui chiamato a rispondere a una questione oggettiva: egli, formato
negli Stati Uniti ove lEthibloc non si trova, ha specificato di trattare gli endoleak
soprattutto con spirali e Hystoacryl (usando il quale gli è successo proprio
nel 2001 un caso di ischemia simile a quello qui in giudizio), ma anche di aver
già fatto capo allEthibloc, a suo sapere impiegato in casi identici a
quello in discussione in centri in Germania e a Ba__________ (cfr. anche
doc. 5.3., pag. 6 e doc. 5.6., pag. 3). Egli ha tacciato di metodo
antiquato e superato il richiamo alle particelle solide espresso dal
perito giudiziario.

Da parte
sua laccusato ha indicato di aver utilizzato di volta in volta o le spirali
metalliche (coils) o diverse colle come lEthibloc, valutando il mezzo più
adatto di volta in volta, di regola non prima dellintervento, ma solo una
volta messa a fuoco la mappa vascolare del paziente con langiografia.

Egli ha
affermato di avere usato lEthibloc quando opportuno, ancora dopo quanto
accaduto nellaprile 2001, tenendo a smentire di essere luomo dellEthibloc,
avendolo adoperato nella minoranza dei casi di embolizzazione effettuati; in altre
contingenze, quando ciò costituiva soluzione possibile, egli ha applicato le
spirali. Nel caso specifico a suo dire luso delle spirali non avrebbe portato
risultato: lendoleak aveva quattro collegamenti, due gli portavano sangue,
altri due lo facevano uscire. Le spirali servono a chiudere (tre di) questi
vasi nella prossimità dellendoleak, tuttavia nel caso non si poteva superare
linginocchiamento di un vaso con il catetetere di emissione (il più piccolo
a quei tempi, indicato nella misura di tre French) al cui interno vi era una
guida a guisa di anima, basandosi la radiologia interventistica sul sistema
coassiale.

A difesa
della propria scelta, si è così espresso laccusato, avanzando in fine
unipotesi a spiegare quanto accaduto (doc. 6.17): Rispetto ad altre
sostanze embolizzanti lEthibloc ha un tempo di indurimento più lungo,
necessario per arrivare allendoleak attraverso delle ghirlande di vasi non
superabili dal catetere. Altra caratteristica positiva dellEthibloc è lalta
tensione di superficie. Questa permette la formazione di piccole gocce che
avanzano nei vasi. Nellendoleak le gocce tendono a raggrupparsi in ununica
grande goccia. Ciò che è utile nel caso la sostanza fosse spinta dalla
circolazione sanguinea in un vaso efferente. La grande goccia si blocca presto
e non raggiunge i vasi più periferici. (...)Sembra che la complicazione
per il paziente sia stata provocata dal fatto che la goccia si è
imprevedibilmente rotta ed è uscita dallendoleak.

Il perito
prof. R__________ ha confermato al dibattimento che sussistono a volte
situazioni tecniche che non permettono di agire con le spirali e quindi si può
dovere far uso di collante, anche se con un rischio maggiore per la difficoltà
di controllo, non potendo dire con le lastre a disposizione se quella in esame
era una di queste situazioni. Peraltro è il caso di sottolineare che anche
nella perizia scritta (doc. 4.4, pag. 17) la scelta dellEthibloc non era stata
condannata, ma indicata come non del tutto condivisibile.

Insomma,
né laccusa né i periti giudiziari hanno potuto convincere il giudice che nel
caso concreto lEthibloc non costituisse un mezzo indicato; anzi, limpressione
tratta da quanto emerso al dibattimento conduce al contrario.

Ciò non
fosse sufficiente agli atti è stata prodotta documentazione scientifica
posteriore alla data dellintervento CIVI 1 che sempre riporta lEthibloc come
uno dei mezzi ideonei allembolizzazione di endoleak di tipo II:

-    da un estratto dal testo Vascular Embolotherapy
redatto dai dott. David Valenti del Royal Victoria Hospital di Montreal e dott.
Jafar Golzarian della University of Iowa Heath Care, edito nel 2006 al capitolo
14 (Endoleak: Definition, Diagnosis and Management), si legge che per la cura
degli endoleak di tipo II è noto, oltre alle spirali, luso con successo di più
agenti, quali Onyx, Ethibloc, trombina  e Cyano-acrylate. Il testo,
praticamente identico, era già apparso nel 2005 in un articolo intitolato Endoleakage
after endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: diagnosis, significance
and treatment;

-    dallarticolo del 2002 CT-Guided Percutaneous
Embolization of a Lumbar Artery maintaining a Type II Endoleak, opera di più
dottori dellOspedale Universitario di Basilea ed edito dalla International
Society of Endovascular Specialists, si evince che sussistono più e differenti
tecniche per lotturazione di endoleak di tipo II. Nel caso concreto ivi
indicato è stato utilizzato Ethibloc miscelato con Lipiodol;

-    dallarticolo apparso nel 2002 su Radiologie
up2date per opera di tre esperti della Medizinsiche Hochschule di Hannover e
intitolato Endoluminale Versorgung von Bauchaortenaneurysmen, si deduce, a
pag. 80, che il trattamento dellendoleak di tipo II va fatto per mezzo di
spirali, se possibile, oppure per il mezzo di sostanze come lEthibloc.

10.2.    Sempre per
lesioni colpose gravi viene accusato il dott. ACCU 1 per avere provocato lischemia
alla parte civile procedendo ad una cateterizzazione non abbastanza
superselettiva dei soli rami che contribuivano alla formazione dellendoleak
e/o preparando in modo inadeguato il mezzo embolizzante (troppo liquido/troppo
fluido) e/o attuando una pressione troppo elevata nelliniettare il mezzo embolizzante,
ritenuto che di conseguenza, Ethibloc e Lipiodol (mezzo di contrasto) si sono
propagati ad altre regioni determinando unembolizzazione diffusa dei rami
periferici delle arterie lombari .

La difesa
ha sostenuto nella sua arringa che questo fosse un capitolo figlio dei
periti, secondo cui la complicazione richiama forzatamente lerrore
medico.

Il perito
prof. Bo__________ in aula ha precisato a più riprese che alla luce della
mancanza di dati iconografici certinon potevano che essere avanzate delle
ipotesi. Gli ha fatto eco il collega prof. B__________: la complicazione
imprevedibile non è da caricare al medico se egli ha agito secondo le regole
dellarte. Ma nel caso non lo sappiamo e ci sono dubbi in merito riguardo alla
posizione del catetere, alla possibile pressione eccessiva e sulla fluidità del
mezzo embolizzante. Uno o più di questi tre casi forse si è avverato.

Oscure
sono rimaste quindi le sicure cause dellischemia ai plessi patita dalla parte
civile. Se i periti giudiziari nei loro referti hanno insistito sulla cateterizzazione
troppo poco selettiva, una volta in aula e evidenziato che le lastre su cui
basavano i loro assiomi erano in realtà diagnostiche e quindi non mostravano in
nessun modo la posizione del catetetere al momento dellembolizzazione, essi
hanno avanzato due nuove ipotesi, che tali sono rimaste e che laccusa ha
ritenuto di inserirein limine litisnel decreto daccusa poco prima
della chiusura dellistruttoria, imputando non un atto preciso, ma una serie di
atti ipotetici in forma alternativa e/o cumulativa.

Ciò
dimostra come nessuno, tanto meno il collegio peritale, abbia potuto giungere
sulla base degli atti ad affermazioni certe o che perlomeno non lasciassero più
di un dubbio al giudice.

Il giudice
fa capo al parere di esperti nel ramo, a cui affida il compito di identificare
i precetti di prudenza che si imponevano in una data situazione (DTF 106 IV 264
cons. 1).

Tuttavia
tali precetti qui non sono stati individuati: i periti, sulla base degli atti,
non hanno potuto che formulare delle mere ipotesi, partendo dal risultato
finale.

Pur se su
un piano giuridico diverso, il caso presenta analogie con quello riportato
nella sentenza TF 4P.110/2003 del 26.8.2003, in cui esaminando la possibile
violazione delle regole dellarte medica di cui avrebbe dovuto rispondere
laccusato, il Tribunale amministrativo del Canton Neuchâtel aveva statuito di
non essere in grado di determinare la causa della lesione di un nervo
otturatore patita da un paziente. Nella fattispecie i periti non erano riusciti
a focalizzare a quale preciso atto medico potesse essere imputabile la
conseguenza della lesione nervosa né gli esperti erano stati in misura di
definire le precise precauzioni che il medico avrebbe dovuto prendere per
evitare la realizzazione dellevento.

10.2.1.    Una delle
censure dei periti giudiziari, su cui in aula si è molto dibattuto, riguardava
la facoltà nel caso concreto che avrebbe avuto laccusato di andare oltre al
punto in cui ha posizionato il catetere per lembolizzazione, fra i vasi
sanguigni, utilizzando un catetere più fine (che il perito prof. R__________ ha
indicato già esistere a quel tempo) per giungere a ridosso dellendoleak
facendo uso così delle spirali (citate come più sicure).

Il dott. ACCU
1 ha affermato di aver usato una guida finissima, di 0.5 mm, ma di aver
incontrato ostacoli nel superare, nelle ghirlande di vasi, un inginocchiamento,
che di fatto impediva di raggiungere direttamente lendoleak; ciò ha reso
necessario luso di un collante.

Una volta
posizionato il cateterere nella zona più prossima possibile allendoleak,
loperatore ha indicato di aver rilasciato dal lume la sostanza embolizzante,
la cui viscosità è manipolata con il mezzo di contrasto (in caso Lipiodol),
così da renderlo anche visibile sullo schermo della macchina fluoroscopica.

Le gocce
dellEthibloc - ha spiegato laccusato - fuoriescono dal lume in forma
cilindrica e ad una ad una attraverso il vaso e portate dal sangue arrivano
allendoleak, ove si raggruppano formando una grande goccia che poi si
solidifica e permette di otturare lendoleak. Laccusato in aula, così più
volte richiesto, ha ammesso di avere le medesime difficoltà dei periti a
situare ora, a distanza di quasi sei anni, lesatta posizione del catetere al
momento dellembolizzazione. La sua stima, prudenziale e fondata sulla mappa
vascolare visibile nella documentazione radiografica agli atti, porta a
concludere che dovevasi trattare di ca. 3-3,5 cm di distanza dallendoleak a
destra e ca. 2-2,5 cm a sinistra.

Laffermazione
peritale secondo cui il catetere era stato posizionato troppo prossimamente
e non in modo superselettivo rispetto alla sede dellendoleak era basata
sullangiografia 6.4.2001, in particolare la lastra n. 3 (doc. 4.4., pagg.
15-16). Se non che il dibattimento ha permesso di rilevare che né langiografia
citata né altra documentazione permetteva di stabilire lesatta posizione del
catetere al momento dellemissione del liquido. Le angiografie e le 189
immagini scattate con lapparecchio fluoroscopico erano state fatte per mero
utilizzo istantaneo da parte delloperatore, poiché necessarie per lindagine
diagnostica, non quella dintervento: di conseguenza non erano state fatte
fotografie della situazione al momento dellemissione del mezzo embolizzante.
Se ciòprima visupuò apparire strano (il prof. R__________ ha indicato
che nei suoi interventi tutto viene registrato; il dott. P__________ ha
risposto non essere per contro usuale farlo, cfr. doc. 5.3., pag. 5), il dott. ACCU
1 ha giustificato tale (non) agire con il fatto che i raggi della macchina
preposta allangiografia non sarebbero evitabili dal medico nella fase
dintervento, a differenza di quando le foto vengono scattate nella fase
diagnostica, allorquando medici e tecnici possono ripararsi al sicuro dalle
radiazioni, lasciando che le stesse vengano assorbite dal solo paziente, ivi
espostouna tantum. Se è vero che mancano le prove a sostenerne la colpa
(eventuale), ciò non può andare di per sé a nocumento dellaccusato.

In
conclusione il perito giudiziario non ha potuto che affermare quanto segue in
aula: la mia indicazione sulla cateterizzazione non abbastanza
superselettiva si era basata sulle lastre a disposizione. Di più non posso dire
perché non ho altri atti. Prendo atto che langiografia [del 6.4.2001] n. 3 si
riferisce alla fase diagnostica.

Sullutilizzazione
di un catetetere con un diametro non sufficientemente fine, va ricordato che il
prof. R__________ ha indicato che nel 2001 già era in uso un catetetere da più
piccolo di quello usato nella fattispecie.

Laccusato,
con il dott. P__________, ha tuttavia credibilmente giustificato la propria
scelta con il fatto che il catetere era al tempo adeguato, poiché se è vero che
perdeva un poco in selettività, daltra parte permetteva una buona dirigibilità,
una visibilità migliore allangiografia nonché di meglio dimensionare il flusso
del mezzo embolizzante.

Di fronte
a queste controaffermazioni, nel confronto il prof. R__________ ha concluso
che effettivamente se il materiale è denso, è più difficile iniettarlo con
un catetere più piccolo di quello usato dal dott. ACCU 1 e che, in fin dei
conti, la decisione sulla misura del catetere spetta al medico secondo il caso
concreto, terminando dicendo che si sta facendo una procedura su un
catetere che non significa nulla.

10.2.2.    Conclusione
analoga raggiungono le ipotesi di pressione troppo elevata nellemissione dellEthibloc
e di preparazione inadeguata di tale mezzo embolizzante.

Sulla base
dellerrata interpretazione di unaffermazione rilasciata a verbale dalla parte
civile il collegio dei periti giudiziari aveva in un primo tempo considerato
che liniezione del mezzo embolizzante avesse potuto essere effettuata, con
troppa pressione, con iniettore automatico (doc. 4.4., pag. 17), ciò
che a detta dei tecnici (doc. 3.6. e 3.7.) sembrava fuori luogo solo pensare.
Lipotesi, palesemente errata, è stata poi subito abbandonata.

La tesi
della pressione esagerata è invece stata ripresa partendo, di nuovo, dal
risultato. Se non che ipotesi è rimasta, e nulla agli atti può condurre a
sottoscriverla come certamente verificatasi, atteso che allaccusato va
precisata lazione per cui, se del caso, viene condannato.

Un ultimo
paragrafo merita limputazione di errata diluizione del mezzo embolizzante con
il glucosio, il quale ha lo scopo di influenzare il tempo di solidificazione
dellEthibloc poiché ne altera la viscosità ed evita, inoltre, che lo stesso si
cementizzi già nel catetere.

Il medico
non ha saputo ricordare il tempo che nel caso specifico avrebbe dovuto
impiegare lembolizzante iniettato per indurirsi. Incalzato in merito dal
Procuratore Pubblico egli ha stimato in aula, confermando quanto a suo tempo
già riferito (doc. 2.2., pag. 7), di aver impiegato circa 3-5 minuti per la
parte sinistra, meno, tra 1 e 3 minuti, per quella destra, ove vi era meno
liquido da iniettare. Egli ha sostenuto che allorquando ha proceduto dalla
parte destra, la colla iniettata da quella sinistra si era già sicuramente
indurita nellEthibloc.

Secondo il
prof. R__________ il glucosio preparato al 40 % è altamente ipertonico e può
danneggiare larteria (per cui il dott. ACCU 1 non è accusato) tanto che nel
suo istituto il glucosio è usato al 5 % ed è quindi isotonico (nella perizia
scritta è stata invece indicata una percentuale del 20 %, doc. 4.4., pag. 13).

Il dott. ACCU
1 ha sostenuto che il glucosio al 40 % non influisce sui tempi di
polimerizzazione del mezzo embolizzante; tale affermazione non è stata
corroborata né dal prof. R__________ né dal dott. P__________ che hanno ammesso
di non sapere se ciò sia corretto.

Nel già
citato (subcons. 10.1.) contributo dottrinale di Valenti/Golzarian si
indica che lEthibloc può essere mescolato con il Lipiodol per favorirne la
localizzazione e che per prevenire la solidificazione nel catetere alla mistura
va aggiunto un non-ionic fluid quale il glucosio al 50%, percentuale
persino superiore quindi a quella utilizzata dallaccusato.

Lo stesso
prof. R__________ ha ammesso di non aver potuto comunque accertare sulla base
degli atti a disposizione che ciò abbia avuto un qualche effetto nel caso CIVI
1; ancora il prof. Bo__________ ha sottolineato che se il liquido non fosse
stato diluito in modo corretto ci si troverebbe di fronte ad un errore medico,
ma che, a sostegno, mancano le immagini determinanti.

10.3.    Lultima
imputazione al dott. ACCU 1 riguarda il fatto di aver proseguito
nellintervento anche dopo che il paziente, terminata la procedura di embolizzazione
dalla parte sinistra, aveva manifestato forti dolori e non considerando, per
imprevidenza colpevole, la possibilità di unischemia nervosa.

Richiamato
quanto sin qui esposto, val la pena riportare alla memoria il contesto in cui
la parte civile si lamentava di dolori, il fatto che ciò avveniva
contestualmente alle iniezioni di liquidi (ciò che quindi era atteso
dallaccusato) nonché lesame angiografico alle gambe compiuto a metà
intervento e che nulla di anomalo aveva evidenziato.

Cè da
chiedersi se laccusato avesse dovuto collegare i dolori (che peraltro già si è
visto essere stati particolarmente virulenti solo dopo la pausa, nella parte
conclusiva dellintervento) con una possibile ischemia in atto.

Ebbene, il
perito neurologo prof. Be__________ a domanda del giudice ha risposto che il
dolore era probabilmente da imputare al tracciante anche se lischemia in atto
può in generale provocare dolore. Difficile qui stabilire da cosa era causato.

Già si
potrebbe qui affermare che laccusato non ha commesso un errore mancando di
ravvisare nella manifestazione di dolore unischemia in atto.

Se non che
ciò va a maggior ragione scusato poiché tale conseguenza era del tutto
sconosciuta, come ribadito in aula due volte dal perito prof. R__________, che
già laveva notato in forma scritta: questo tipo di danno non è comunque
mai stato descritto in letteratura né il Prof. R__________, in qualità di
esperto radiologo del collegio peritale, riferisce di aver mai sentito nei vari
Congressi di radiologia interventistica ai quali ha partecipato racconti di
episodi simili(doc. 4.6, pag. 4); più oltre: è un evento molto raro
e non prevedibile ove il trattamento venga effettuato (...) secondo metodologie
e tecniche standardizzate dalle cosiddette legis artis (doc. 4.6., pag. 5).

Nello
stesso senso anche il perito di parte: Dato che questo intervento è nuovo
non sono disponibili cifre relative alla frequenza di complicazioni come quella
occorsa nel caso in esame. A nostro sapere ad oggi nella letteratura
scientifica non si riscontrano rapporti di questa complicazione dopo lembolizzazione
con lEthibloc (doc. 5.3., pag. 5). La letteratura medica del periodo
(appena) seguente lintervento (prodotta dallaccusato) riporta i danni ischemici
come non ipotizzabili, imprevedibili e in ogni caso come complicazioni
estremamente rare.

In aula si
è parlato, da parte dei periti, rimanendo nel campo delle ipotesi, del fatto
che lischemia potrebbe essersi verificata prima a sinistra e poi a destra, pur
se avvenuta quasi simultaneamente e nella sua totalità solo una volta occlusa
la sacca.

Laccusato
ha spiegato che il plesso lombosacrale viene in parte alimentato dal sistema
lombare ed è raro presumere una lesione ischemica in quella zona poiché
alimentata da numerosi vasi che dovrebbero rimanere tutti bloccati. Il dott. T__________
durante la sua audizione ha confermato che la complicanza ai plessi nervosi per
mancanza di afflusso di sangue è molto rara, pur precisando di non conoscere la
problematica per quanto legata al tipo di intervento effettuato sul paziente CIVI
1.

A mente
dellaccusato la particolare mappa anatomica della parte civile, che presenta
un minor numero di vasi, può avere favorito lischemia, avvenuta per lui solo
una volta occlusa la sacca, in considerazione del fatto che più testimonianze
confermano che il paziente ha sempre continuato a muovere le gambe, alzandole,
tanto che il tecnico D__________ ha dovuto intervenire più volte ad
abbassargliele (cfr. doc. 3.7. e 3.6.).

La
discussione, per quanto interessante sulla genesi della lesione, è stata
conclusa dal prof. R__________ con un laconico stiamo parlando di qualcosa
che non possiamo documentare.

Se ne
conclude che laccusato non poteva in quel momento e in quel contesto
considerare la possibilità di ischemia nervosa.

10.4.     Tutto ciò
premessolaccusato va proscioltoanchedallaccusa di lesioni
colpose gravi.

11.    Liberato il dott. ACCU 1 da
ogni capo daccusa, le domande della parte civile vanno respinte.

Le tasse e le spese,
comprensive di quelle dibattimentali, vengono poste a carico dello Stato.

P.q.m.,

visti                                   gli art. 1
segg. CP, 9 e segg., 273 e segg. CPP; 39 LTG;

rispondendo                      negativamente ai
quesiti postisub1.1., 1.1.1., 1.2 e 5., decaduti gli altri quesiti,
come segue al quesito postosub6.,

proscioglieACCU 1

dalle accuse di
lesioni semplici, sia per intenzione che per negligenza, e dall accusa di
lesioni colpose gravi per quanto avvenuto il 6 aprile 2001 a L__________;

respingele
pretese di parte civile;

assegnale tasse
e le spese allo Stato;

avvertitele
parti del diritto di presentare, tramite questo giudice, dichiarazione di
ricorso alla Corte di cassazione e revisione penale entro il termine di cinque
giorni e del diritto di richiedere, entro lo stesso termine, la motivazione
della sentenza;

avvertele parti che la
motivazione del ricorso per cassazione deve essere presentata a questo giudice,
in tre esemplari, entro 20 giorni dalla notificazione della sentenza scritta,
con la precisa indicazione dei motivi e delle norme di legge che si ritengono
lese (art. 289 cpv. 2 CPP).

Intimazione a:

Ministero
 pubblico della Confederazione, Berna

e,                                      alla crescita in giudicato
della sentenza,

intimazione a:

Il Giudice:                                                                                Il
Segretario:

Distinta spese                    a carico dello
Stato,

fr.                     2'000.--         tassa di giustizia

32945.--   spese giudiziarie, comprensive di onorario e spese dei periti giudiziari per il
dibattimento

355.--         testi

fr.                      
35300.--totale