ti_gerichte · 36.2004.105 · 2004-07-21 · it
condanna di una Cassa malati al pagamento delle spese di degenza di un'assicurata, quale caso acuto, presso una clinica di riabilitazione, vista l'impossibilità, nella fattispecie concreta, per la stessa di eseguire le cure di cui necessitava in via ambulatoriale. Diritto alle ripetibili

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2005 36.2004.105
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2005 36.2004.105
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2005 36.2004.105

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.105
cr
/
sc
Lugano
10 gennaio
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 18 agosto 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 21 luglio 2004 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Nel
2004 RI 1 (1925) era assicurata contro le malattie presso l’CO 1.
La
sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, __________ e, infine, __________.
B.   Dal
1° febbraio 2004 al 9 febbraio 2004 l'assicurata è stata degente presso la
Clinica __________, dove è stata sottoposta ad un intervento di artrolisi.
Da
lì, la signora è stata trasferita alla Clinica di riabilitazione __________ di __________,
dove è rimasta sino al 17 febbraio 2004.
Con decisione 11
giugno 2004 l'assicuratore malattia ha riconosciuto la degenza presso la
Clinica di riabilitazione come una cura di convalescenza.
Pertanto,
la Cassa malati ha comunicato all'assicurata di dovere, dall’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, soltanto i costi delle cure dei
trattamenti medicalmente indicati e, dall’assicurazione __________, un
contributo giornaliero di fr. 30 (cfr. doc. A 13).
Con
decisione 21 luglio 2004 (cfr. doc. A 15) l'assicuratore malattia ha respinto
l’opposizione interposta contro tale decisione dall’assicurata in data 2 luglio
2004 (cfr. doc. A 14).
C.   Con
ricorso datato 18 agosto 2004 l’assicurata, rappresentata dall’__________, ha chiesto
l’annullamento della decisione impugnata e la condanna dell’assicuratore
malattia al pagamento integrale dei costi generati dal soggiorno alla Clinica
di riabilitazione di __________.
A
sostegno di questa richiesta l'assicurata ha osservato:
"
(...)
2. IN FATTO
(…)
La ricorrente è stata ricoverata dal 02.02.2004 al 09.02.2004 presso
la Clinica __________ di __________ in seguito ad intervento operatorio per
"metatarsalgie al piede sinistro su esiti dopo diversi interventi all'avampiede
e lussazione completa metatarso-falangea II" come da rapporto medico del
18.01.2004 trasmesso dal Dr. med. __________ alla convenuta (allegato 3):
nel medesimo rapporto il medico richiede inoltre alla convenuta "il
benestare per la continuazione della cura post-operatoria presso la Clinica __________
per ulteriori 7 giorni, in quanto la paziente necessita dell'aiuto di terzi
fino all'ablazione del gesso".
(…)
Con lettera raccomandata del 06.02.2004 la convenuta comunica alla
ricorrente che "il caso è stato esaminato dal nostro medico fiduciario e
le comunichiamo che potremo accordare un prolungo nel concetto acuto fino al 10
febbraio 2004, mentre a partire dal 11 febbraio 2004 per la durata di 7 giorni
potremo accordare le seguenti prestazioni di cura di convalescenza: CHF 30.- al
giorno" (allegato 8).
(…)
Nel frattempo, e come si evince dalla fattura del 18.02.2004 per un
importo di CHF 3'276.- nel frattempo saldata, la ricorrente è stata ricoverata
presso la Clinica __________ di __________ dal 09.02.2004 al 17.02.2004 (allegato
10).
(…)
Nel caso in oggetto il Dr. med. __________ nel proprio rapporto del 18
gennaio 2004 indirizzato alla convenuta (allegato 3) descrive in
dettaglio la diagnosi e l'intervento previsto presso la Clinica __________ di __________
ed ancora prima dell'esecuzione dell'intervento operatorio richiede alla
convenuta un benestare per la continuazione della cura post-operatoria
presso la Clinica __________ per ulteriori 7 giorni in quanto la paziente
necessita dell'aiuto di terzi fino all'ablazione del gesso: il medico conclude
il proprio rapporto comunicando che "in seguito la paziente potrà
mobilizzarsi senza l'aiuto di terzi, tramite l'uso di 2 stampelle e potrà
rientrare al proprio domicilio". Ne consegue che il medico, sulla base
della propria esperienza e delle proprie valutazioni mediche era già in grado preventivamente
di pianificare e stabilire sia l'entità dell'intervento operatorio come pure
l'esatto decorso della guarigione della ricorrente.
(…)
Obiettivamente non è lecito supporre che una persona immobilizzata temporaneamente
su una sedia a rotelle possa rientrare in un concetto di "cura di
convalescenza" come asserito dalla convenuta: il fatto di trovarsi temporaneamente
su una sedia a rotelle presuppone già di per sè il fatto che una guarigione non
sia ancora avvenuta. Altresì obiettivamente non è lecito supporre e pretendere
che una persona immobilizzata su una sedia a rotelle, 76enne, che vive in
un'economia domestica propria senza famigliari ed il cui accesso alla propria
abitazione comporta un innumerevole numero di scalini possa autonomamente
effettuare una terapia ambulatoriale: questo fatto è stato oltretutto fatto
rimarcare dal medico di fiducia della convenuta, il quale afferma testualmente
che "eventualmente una riabilitazione intensa sarebbe stata auspicabile se
più arti fossero stati coinvolti; oppure se fosse stato impossibile
effettuare una terapia ambulatoriale od anche se dei disturbi della
coordinazione fossero stati presenti" (pagina 3 della decisione su
opposizione) (…)." (Doc. I)
D.   Nella
risposta di causa dell'8 settembre 2004, l'assicuratore malattia postula la
reiezione dell'impugnativa con argomenti che, laddove necessario, saranno
ripresi in corso di motivazione.
Pendente
causa il TCA ha chiesto alla Clinica __________ di __________ di fornire una
lista dettagliata delle prestazioni eseguite in favore della signora RI 1 e
quindi l'elenco di tutti i trattamenti ai quali è stata sottoposta l'assicurata
durante il periodo di degenza citato, rispettivamente specificando il numero
delle visite mediche (eseguite da chi), il genere di medicamenti somministrati,
il numero delle sedute di fisioterapia cui la signora è stata sottoposta,
nonché ogni altra utile informazione in merito (cfr. doc. V).
La Clinica __________
ha provveduto ad inviare quanto richiesto dal TCA in data 3 novembre 2004 (cfr.
doc. VII).
Le parti hanno potuto
esprimere le loro valutazioni su tale documento.
Il
TCA ha inoltre chiesto a CO 1 di specificare se la Cassa malati ha provveduto a
richiedere spontaneamente alla Clinica __________ una fattura dettagliata delle
prestazioni, onde poter procedere ai rimborsi del caso nei confronti
dell’assicurata (cfr. doc. XI). La risposta di CO 1 è stata negativa.
in
diritto
In
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella
causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA
del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella
causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa
H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.   Con
l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,
sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in vigore
al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR
2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid.
1.2; DTF 127 V 467
consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF 121 V 366 consid.
1b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1 pag. 3).
Il Tribunale federale
delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di
regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della
decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N,
consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b).
Il giudice delle
assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di
fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01;
STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003
nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U
129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del
diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle
modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali,
in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR
2003 IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; DTF 112 V 360
consid. 4a).
Di conseguenza, nel
caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto al
pagamento delle spese di ricovero dal 9 febbraio 2004 al 17 febbraio 2004,
trovano applicazione rispettivamente i disposti della LPGA e della LAMal,
quest'ultima con le relative modifiche in vigore dal 1° gennaio 2003.
3.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le
terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in
ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal
chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi,
i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti
dal medico;
-   per la lett. e: la degenza
nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza
in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche".
4.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se
questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è
applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza
di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume,
per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V
pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.;
1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist
(Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165
N. 28) ...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)
Nella sentenza pubblicata in SVR 2000 il TFA rammenta come:
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait
de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux
prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable
par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément
un traitement médi­cal, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité
des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour
décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un
assuré âgé ou vi­vant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la
surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux
prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu
uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens de la
loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et
des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à
l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et
la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le
régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements ci leurs divisions qui
servent au traite­ment hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en
milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de
l'art.
39 al. 1 LAMal (ATF 125
V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p.
289; EUGSTER,
Kranken- versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungs­recht
[SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG:
Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances,
Lau­sanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenver­sicherungsrecht,
1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la
délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections
aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du
temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du
caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf.
ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al.
1 LA­Mal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de
soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."
5.   Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce
all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri,
non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno
stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense
quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato
più semplicemente e più econo­micamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data
la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988
N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht
mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er
gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in
der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt
aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse
nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120
V 206 Erw. 6a). ..."
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V
pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
6.   In
concreto la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal
ricovero dell'assicurata presso la Clinica __________ di __________.
Nel caso di specie,
emerge che l'assicurata è stata ricoverata presso la Clinica __________ di __________
dal 1° febbraio 2004 al 9 febbraio 2004, dove ha subito un intervento di
artrodesi TMT 1, artrolisi MTP 1 e osteotomia MT 2 e 3 al piede sinistro (cfr.
doc. 3). L'assicuratore, per questa degenza, ha regolarmente versato le
prestazioni previste dalla legge.
Successivamente,
l'assicurata è stata trasferita alla Clinica __________ di __________, dove è
stata degente dal 9 febbraio 2004 al 17 febbraio 2004. La Cassa malati tramite
uno scritto del 6 febbraio 2004 ha informato l’assicurata di potere accordare
un prolungamento di degenza rientrante nel concetto “acuto” fino al 10 febbraio
2004 (cfr. doc. A8), mentre a partire dall’11 febbraio 2004 si è rifiutata di rimborsare
le spese del ricovero, non ritenendolo necessario e ha deciso di onorare la
fattura come se si trattasse di una cura ambulatoriale (cfr. doc. 4). Il
prolungo di degenza non è stato successivamente più accordato, come emerge
dalla decisione dell’11 giugno 2004 e dalla decisione su opposizione del 21
luglio 2004 (cfr. doc. A13 e doc. A15).
L'assicuratore nel
contestare la tesi dell'insorgente si rifà in particolare al rapporto del
proprio medico fiduciario, Dr. med. __________, che in data 2 giugno 2004 si è
così espresso:
"
(...)
In
base al certificato 18 gennaio 2004 del Dr. __________ la paziente ha una
diagnosi di: "Metatarsalgia al piede sinistro su esiti dopo diversi
interventi all'avampiede e lussazione completa articolazione MTF ll".
Sicché un intervento d'artrodesi MT1, artrolisi MTF1, osteotomia MT2 e 3. Girdlestone-Taylor
con ablazione materiale d'osteosintesi in situ si è rivelato necessario.
In
data 22 gennaio 2004 ho proceduto ad effettuare una valutazione degli atti a
disposizione ed in base ai quali l'assicuratore malattia ha accordato 2
settimane di convalescenza poiché secondo il contenuto del certificato prodotto
non vi era nessuna necessità di procedere ad una riabilitazione di tipo
"intensivo".
In
seguito, ho ricevuto il rapporto d'uscita provvisorio 9 febbraio 2004 della
Clinica __________ dal quale si evince come in quella sede l'assicurata ha
beneficiato di sedute individuali di fisioterapia, d'ergoterapia (terapia
occupazionale) e training delle attività individuali.
(…)
In
base ai certificati sopra-elencati si tratta di un'operazione effettuata all'avampiede
dove, in seguito all'operazione, uno     scarico completo era necessario. Quest'intervento
però non presuppone una riabilitazione intensa ma necessita - soprattutto - di
uno scarico per permettere la riconsolidazione delle ossa (eventualmente, una
riabilitazione intensa sarebbe stata auspicabile se più arti fossero stati
coinvolti; oppure, se fosse stato impossibile effettuare una terapia
ambulatoriale od anche se dei disturbi della coordinazione fossero stati
presenti). In pratica, in riferimento alla documentazione messami a
disposizione dalla cassa scaturisce con evidenza che un periodo di
convalescenza era assolutamente attagliato alla situazione della signora RI 1.
In questo senso, ritengo che per lo stretto scarico, per una certa
coordinazione e rinforzo della muscolatura una cura di convalescenza era
sufficiente poiché in tale contesto per raggiungere lo scopo una seduta al
giorno di fisioterapia e la presenza di personale qualificato disponibili ad
aiutare il paziente ad alzarsi e vestirsi sono garanzie di successo.
In
riferimento alla presente fattispecie e richiamato l'art. 32 LAMal ne discende
che una cura in ambito convalescenza è sicuramente efficace, economicamente
giustificata e scientificamente riconosciuta. Di riflesso non sussistono le
premesse per accedere ad una cura tipo riabilitazione presso la clinica __________
con 3-5 sedute al giorno. Questa sarebbe una cura costosa, economicamente
improponibile viste le effettive necessità dell'assicurata, in sintesi
contraria al tenore dell'art. 32 LAMaI." (Doc. 10)
Il __________ Dr. med.
__________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia presso la
Clinica __________, sede __________, nello scritto 18 gennaio 2004 indirizzato
alla Cassa malati si era così espresso:
"
(…)
Diagnosi:
Metatarsalgie al piede sinistro su esiti dopo
diversi interventi all'avampiede e lussazione completa metatarso-falangea II.
Intervento:
Artrodesi
TMT1, artrolisi MTP1, osteotomia MT 2 e 3, Girdlestone-Taylor con ablazione
materiale osteosintesi in situ.
Ospedalizzazione
presso la Clinica __________ prevista fino a 7 giorni post-operativi.
In
seguito chiediamo il vostro benestare per continuare la cura post-operatoria
presso la Clinica __________ di __________, per ulteriori 7 giorni, in quanto
la paziente necessita dell'aiuto di terzi fino all'ablazione del gesso.
In
seguito la paziente potrà mobilizzarsi senza l'aiuto di terzi, tramite l'uso di
2 stampelle, e potrà rientrare al proprio domicilio.
La
Signora RI 1 è assicurata presso di voi in camera comune." (Doc. A3)
I medici della Clinica
__________, in particolare il Dr. med. __________, Capo Servizio medicina
interna e il Dr. med. __________, medico assistente, nel loro rapporto 1° marzo
2004 indirizzato al Dr. __________, hanno scritto quanto segue:
"
La paziente a margine è stata
degente nel nostro Centro di riabilitazione dal 09.02.2004 al 17.02.2004.
(…)
la
paziente è costretta in carrozzella, avendo come direttiva dall'operatore uno
scarico completo all'arto inferiore sx. (…)."
(Doc.
A16)
Con scritto del 3
novembre 2004 il Dr. Med. __________, specialista FMH in neurologia e primario
della della Clinica __________ ha comunicato al TCA la lista delle prestazioni
eseguite in favore della signora RI 1, segnalando in particolare:
"
(…)
-
Visite mediche previste per i pazienti degenti in camera
comune:
lunedì
09.02.04 visita medico assistente con capo servizio
martedì
10.02.04 visita medico assistente con capo servizio
mercoledì
11.02.04 visita kardex
giovedì
12.02.04 visita kardex
venerdì
13.02.04 visita medico assistente
lunedì
16.02.04 visita medico assistente con capo servizio
martedì
17.02.04 visita medico assistente
-
Terapie: vedi allegato.
-   Altre prestazioni infermieristiche e
alberghiere compresa nell'importo forfetario giornaliero." (Doc. VII)
L’assicuratore
malattia ha rilevato che quanto indicato dalla Clinica __________ dimostra che
non sono state erogate all’assicurata cure specialistiche particolari, motivo
per il quale a giusta ragione il medico fiduciario della Cassa malati ha
indicato che nel caso di specie era assolutamente appropriato un periodo di
convalescenza, mentre invece non sono date le premesse per accedere ad una cura
di tipo riabilitativo (cfr. doc. IX).
7.   Le
argomentazioni della cassa convenuta non possono essere condivise.
Sostenere
che non esiste uno stato morboso in una persona che, pochi giorni dopo un
intervento chirurgico presso la clinica __________ di "artrodesi TMT 1,
artrolisi MTP 1, osteotomia MT 2 e 3, Girdlestone-Taylor con ablazione
materiale di osteosintesi in situ" considerata la diagnosi di
"metatarsalgie al piede sinistro su esiti dopo diversi interventi
all'avampiede e lussazione completa metatarso-falangea II" (cfr. doc. A3),
porta un gambaletto di gesso all'arto inferiore sinistro, è costretta su una
sedia a rotelle vista la direttiva dei curanti - non adeguatamente contestata
dall'assicuratore mediante valutazione specialistica - al fine di ottenere uno
scarico completo della gamba sinistra e che necessita dell'aiuto di terzi fino
all'ablazione del gesso (cfr. doc. 9a), è certamente errato.
Altrettanto
errato e riduttivo - poiché non tiene conto dello stato della paziente - è
sostenere, come indicato dal medico fiduciario dell'assicuratore malattia, che
le terapie di cui lei necessitava potevano essere effettuate a livello
ambulatoriale.
E’
certamente vero che, di principio, una fisioterapia improntata al
rinforzo muscolare globale isometrico (così come indicato alla voce
"decorso riabilitativo" dai medici della clinica __________, cfr.
doc. A16), può essere eseguita a livello ambulatoriale. Va, tuttavia,
considerato che lo stato della signora RI 1, pochi giorni dopo l’intervento chirurgico,
non era certamente analogo a quello di una persona in buona salute. In
particolare, il suo importante stato di dipendenza - poiché impossibilitata ad
eseguire in maniera autonoma movimenti quotidiani, dovendo spostarsi unicamente
tramite l'ausilio di una sedia a rotelle, vista la necessità di non caricare il
peso sulla gamba sinistra - rendeva praticamente impossibile il rientro al
domicilio.
Durante la degenza, l'assicurata è stata sottoposta a sedute di
fisioterapia e a visite mediche ed altre prestazioni infermieristiche, come
risulta dalla lista dettagliata delle prestazioni eseguite in favore
dell'assicurata fornita, su esplicita domanda del TCA (cfr. doc. V), dai medici
della Clinica __________ (cfr. doc. VII).
Il medico fiduciario di CO 1, che non è specialista in materia,
dimentica comunque non solo la necessità per la ricorrente di far capo alla
sedia a rotelle, ma anche le diagnosi secondarie che giocano un ruolo, in
particolare una pregressa frattura al polso e - soprattutto - i quasi 80 anni
della paziente che vive sola.
E'
importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA,
un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico -
essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non è, infatti,
soltanto, il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure
a domicilio, particolarità sociali, …).
Quindi,
per la valutazione della necessità di un'ospedalizzazione entrano in
considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori
riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni
ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto quando la patologia
dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale
stato rende necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero. A questo
proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato
quanto segue:
"
Die Hospitalisierung muss sachlich begründet sein.
Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung gesundheitliche Störungen vorliegen und
nach den medizinischen Gegebenheiten oder nach den besonderen persönlichen bzw.
Sozialen Verhältnissen ein Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE
107 V 57 Erw. 3, 101 V 72 Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231;
RSKV 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die
Intensität der medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also
nicht alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines
Versicherten dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus
persönlichen bzw. Sozialen Gründen als notwendig erweisen. Zur
Spitalbedürftigkeit aus solchen Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere
ein betagter oder alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für
Spitalaufenthalte vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit
einer Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht
gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den
Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die
Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein
(unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675
S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr.
477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."
(cfr. anche RAMI 1991, p. 73ss)
Il
TFA ha avuto modo di confermare questi principi in una sentenza dell’11 giugno
2001 nella causa B., K 158/00, pronuncia nella quale l’Alta Corte, confermando
quanto stabilito dal TCA con sentenza del 7 agosto 2000, inc. 36.2000.6, ha
ritenuto che la degenza presso una clinica di riabilitazione di una paziente
nata nel 1923 e reduce da un intervento chirurgico a causa di una frattura
sottocapitale dell’omero sinistro fosse necessaria per il trattamento della
malattia e costituisse un provvedimento di riabilitazione medica da porre a
carico dell’assicurazione sociale.
8.   Nel
caso di specie, occorre considerare che l'assicurata ha attualmente 79 anni, vive
da sola in una abitazione il cui accesso è ostacolato da un innumerevole numero
di scalini ed era, dopo l'intervento al piede sinistro, costretta su una sedia
a rotelle fino al momento di ablazione del gambaletto di gesso. Sarebbe stato
dunque assolutamente impossibile per l'assicurata, in queste condizioni, poter
rientrare, dopo l'intervento, al proprio domicilio e riuscire a spostarsi e a
recarsi autonomamente in ambulatorio in particolare per effettuare le sedute di
fisioterapia di cui necessitava. Addirittura la signora RI 1 ben difficilmente
avrebbe potuto sopperire ai bisogni primari ossia alimentarsi, nutrirsi,
vestirsi, usufruire dei servizi igienici, circostanze queste che la Cassa non
ha considerato nella sua decisione.
L'assicurata,
durante la degenza presso la Clinica __________, non solo ha potuto effettuare
le sedute di fisioterapia, ma è anche stata costantemente sotto controllo
medico: ella è stata infatti visitata quotidianamente dai medici e le sono
stati fatti tutta una serie di controlli ed esami (cfr. doc. VII e doc. VII 1).
Inoltre, va
sottolineato il fatto che la stessa Cassa malati, in data 10 febbraio 2004, ha
comunicato all’assicurata di poter accordare un prolungamento di degenza
rientrante nel concetto “acuto” fino al 10 febbraio 2004 (fatto questo che
successivamente CO 1 sembra aver dimenticato), riconoscendo quindi che
all’uscita dalla Clinica __________ l’assicurata non poteva rientrare
immediatamente al proprio domicilio (cfr. doc. A8).
In buona sostanza,
quindi, la signora RI 1 alla dimissione da __________ necessitava di cure
intense a fronte della patologia che presentava, cure che non era nella
possibilità di potere eseguire in via ambulatoriale. Alla luce delle patologie,
della necessità di dovere rimanere seduta su una sedia a rotelle, dell'età,
dell'intensità delle cure, delle patologie pregresse, del fatto di vivere sola
in luogo di difficile accesso che non permetteva le cure ambulatoriali ma, in
quelle condizioni neppure una vita autonoma, appare giustificato porre a carico
di CO 1 la degenza in discussione.
In
queste condizioni, la decisione impugnata va annullata ed alla Cassa convenuta
va fatto obbligo di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure
medico-sanitarie, i costi della degenza alla Clinica __________ quale caso acuto
anche per il periodo dal 9 febbraio 2004 al 17 febbraio 2004.
A
titolo abbondanziale, questo Tribunale osserva che ritenuta l’esistenza di
coperture complementari, in virtù della LCA, eventuali diritti scaturenti dalle
stesse dovranno essere fatti valere autonomamente dalla signora RI 1 nei
confronti di CO 1.
In
caso di rifiuto da parte della Cassa malati di riconoscere tali diritti,
l’assicurata potrà eventualmente ulteriormente adire questo Tribunale.
9.   Infine,
per quanto concerne la richiesta di ripetibili, va rammentato che di regola
esse vanno attribuite unicamente nel caso in cui l'assicurato è rappresentato da
persona cognita in materia.
La
procedura ricorsuale è retta dal diritto cantonale. Tuttavia essa deve
soddisfare determinati requisiti (cfr. art. 61 LPGA).
Per
quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di
regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (cfr. art. 22 della
legge di procedura per i ricorsi al Tribunale cantonale delle assicurazioni
[LPTCA]; vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 112 V 86 consid.
4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122 e
DTF 99 Ia 580 consid. 4; Susanne Leuzinger-Naef, "Bundesrechtliche
Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenkosten, Parteientschädigung und
unentgeltliche Rechtsbeistand in Sozialversicherungsrecht", in SZS 1991
pag. 180 ss).
L'Alta Corte riconosce un'indennità per ripetibili anche quando il
patrocinio é assunto da una persona particolarmente qualificata per la
questione giuridica considerata (cfr. STFA del 13 gennaio 2000 nella causa K.,
U 284/99, consid.
6; DTF 126 V 11; RDAT II-1993, N. 67;
RCC 1992 pag. 433 consid. 2a; RCC 1985 pag. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC
1983 p. 329).
Nel caso concreto l'attribuzione di ripetibili all'assicurata,
rappresentata da RA 1, certamente persona cognita in materia, sono adempiuti.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso è
accolto.
Di
conseguenza, la decisione 21 luglio 2004 è annullata e a CO 1 è fatto ordine di
assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi
della degenza alla Clinica __________ quale caso acuto.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
CO
1 verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi
implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Gianluca
Menghetti