ti_gerichte · 33.2011.10 · 2012-07-25 · it
Aiuto domiciliare. Divergenza radicale nelle valutazioni dei medici intervenuti. Perizie. Ricorso solo parzialmente ammesso

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.07.2012 33.2011.10
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.07.2012 33.2011.10
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.07.2012 33.2011.10

Raccomandata
Incarto n.
33.2011.10
IR
/
sc
Lugano
25 luglio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 maggio 2011 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 aprile
2011 emanata da
Cassa cantonale di compensazione
Servizio prestazioni complementari,
6501 Bellinzona
in materia di prestazioni complementari
ritenuto,
in
fatto
1.1.   A causa di
seri problemi lombari, posturali con alterazioni degenerative discali ed
articolari, artrosi al rachide, mani, piedi e ginocchia nonché fibromialgia
diffusa e sindrome depressiva RI 1 è invalida (con un grado del 75%) dal 1
gennaio 2001  (doc. C e X/6) con il riconoscimento in suo favore di una rendita
di importo contenuto (doc. X/5). La situazione è ulteriormente peggiorata nel 2006, a seguito di un infortunio con la frattura di un dito, un’ustione di 2°grado alla mano destra e
più recentemente con la comparsa di allergie ed un’epicondilite. L’assicurata è
al beneficio di prestazioni complementari da tempo (doc. I pag. 4, doc. M).
1.2.   Le
limitazioni funzionali e le difficoltà psichiche hanno comportato una
significativa limitazione nelle attività quotidiane tale da non permettere
all’assicurata di far fronte alle faccende domestiche in maniera conveniente sicché
il supporto di un aiuto domiciliare è stato indicato come necessario dai
curanti (doc. I e doc. L, certificati medici dei dott. __________ e __________)
e riconosciuto dalla Cassa già a partire dal 2003 (doc. M, T e U).
Con
comunicazione del 24 novembre 2010 la Cassa Cantonale di Compensazione AVS AI
IPG, Servizio prestazioni complementari, ha comunicato all’assicurata, a fronte
di una richiesta di rimborso, la necessità di procedere ad una verifica della
necessità delle prestazioni (doc. N). Alla signora RI 1 è stato trasmesso un
formulario da compilare, ciò che l’assicurata ha fatto, con il completamento
delle informazioni mediche fornite dalla curante dott. __________ (doc. O), che
confermano la necessità dell’aiuto già beneficiato in passato. Il 29 dicembre
2010 l’amministrazione ha comunicato alla qui ricorrente che, in base agli art.
18 cpv. 5 e 6 LALPC e 14 LPC, dopo avere interpellato il medico fiduciario
incaricato, il rimborso delle spese di aiuto domestico per il 2011 non poteva
essere riconosciuto siccome, malgrado le patologie, sussisteva ancora una
autonomia
“sufficiente da poter svolgere le mansioni domestiche”
(doc.
P).
L’assicurata,
non condividendo la valutazione della Cassa, vi si è opposta (doc. Q). L’amministrazione,
ricevuta l'opposizione, ha, con scritto del 20 gennaio 2011, domandato alla
curante alcune informazioni sia relative alla terapia medicamentosa posta in
atto che allo status generale della ricorrente (doc. S). La dott. __________ ha
fornito spiegazioni dettagliate, dando seguito a tutte le richieste della
Cassa. All’amministrazione è stata trasmessa inoltre attestazione di __________
del 21 novembre 2003 relativa all’esecuzione dei lavori domestici,
rispettivamente la fattura della signora __________ per Assistenza a domicilio
(doc. T ed U). Alla luce di questa documentazione la Cassa, dopo avere
interpellato il medico fiduciario, ha emesso la sua decisione formale su
opposizione il 15 aprile 2012 con cui è stata respinta l’opposizio-ne
interposta dall’assicurata alla formale decisione del 29 dicembre 2010 e
confermato il rifiuto di rifusione delle spese per cure a domicilio per il
2011. Nel suo provvedimento la Cassa non ha specificato il nome del medico
fiduciario.
1.3.   RI 1 ha
impugnato questa decisione al Tribunale cantonale delle Assicurazioni con ricorso
del 30 maggio 2011 (doc. I) indicando grave contraddittorietà tra i rapporti
medici dei curanti, in linea con quelli dei medici che erano stati chiamati a
valutare lo stato di salute della ricorrente per la determinazione della sua
invalidità, e quelli del medico interpellato dall’amministrazione. L’indicazione
di quest’ultimo, secondo cui non vi sarebbero “
limitazioni fisiche e
funzionali tali da rendere indispensabile l’aiuto nello svolgimento”
nelle
mansioni domestiche, viene decisamente contestata. La ricorrente ritiene in
particolare che i fatti siano stati accertati dall’amministrazione in maniera
inesatta non tenendo conto del peggioramento delle condizioni di salute della
ricorrente dalla decisione che la poneva a favore di una rendita AI ai giorni
nostri, e segnala che la valutazione del medico fiduciario sarebbe stata emessa
senza una visita personale ciò che sarebbe particolarmente grave a fronte della
contraddittorietà delle valutazioni del fiduciario rispetto alle conclusioni
della curante che ha espresso un parere completo, dettagliato e specifico. La
signora RI 1 lamenta inoltre una carenza di motivazione nei rapporti del
fiduciario ed una violazione del suo diritto di essere sentita per l’omissione
della cassa nel fornirle tutte le necessarie informazioni e documenti (doc. I
pag. 8). Essa osserva che dal 2004 al 2010 i suoi diritti le sono sempre stati
riconosciuti ottenendo il rimborso delle spese di aiuto domestico che ancora
oggi necessita e che le viene garantito dal finanziamento di una conoscente.
Nelle proprie conclusioni RI 1 chiede, oltre all’annullamento del provvedimento
impugnato ed il riconoscimento delle spese per l’aiuto domiciliare come sinora
anche l'ammissione dell'assistenza giudiziaria.
1.4.   Il 31 maggio
2011 il giudice delegato ha invitato l’amministrazione  presentare la risposta
di causa (doc. II) effettivamente pervenuta il successivo 22 giugno 2011 (doc.
III). La Cassa, richiamando il contenuto della propria decisione rileva di avere
“
in data 15 giugno 2011 … sottoposto nuovamente l’intero incarto al giudizio
del medico fiduciario”
secondo il quale il gravame non “
apporta nessun
elemento che possa inficiare la decisione su opposizione … che deve … essere
confermata”
. Alla risposta è stato allegato, senza specificazione
dettagliata degli allegati, l’incarto della Cassa.
L’atto è
stato trasmesso alla ricorrente per l’esercizio dei suoi diritti processuali
(doc. IV del 22 giugno 2011) ed il medesimo giorno il giudice delegato ha chiesto
all’UAI la trasmissione della documentazione attestante lo stato di salute
della ricorrente al momento della concessione della rendita AI nonché le
decisioni dell’Ufficio in tale ambito (doc. V). Sempre il 22 giugno 2011 il
giudice delegato ha scritto alla Cassa segnalando come, nella risposta di
causa, nelle varie corrispondenze consegnate agli atti ed in tutto il dossier
trasmesso – oltre all’elenco atti – mancasse l’indicazione del nome del medico
fiduciario incaricato, non fossero specificate le date dei suoi interventi e la
documentazione medica posta a sua disposizione per rendere le sue valutazioni.
Il giudice delegato ha stigmatizzato questo modo di operare della Cassa dal
profilo procedurale (doc. VI). Per potere rispondere convenientemente allo
scritto del giudice delegato l’amministrazione ha chiesto (doc. VII) ed
ottenuto (doc. VIII) una proroga del termine. Dal canto suo l’assicurata,
tramite la patrocinatrice, con scritto 1 luglio 2011 (doc. IX) ha indicato che
avrebbe potuto esercitare il suo diritto di postulare l’acquisizione di nuove
prove solo a fronte dell’incarto completo. L’UAI (scritto pervenuto il 6 luglio
2011 al TCA) ha trasmesso gli atti di rilievo della procedura AI (doc. X/1 –
X/9), atti che, con scritto di accompagnamento del giudice delegato del 6
luglio 2011, sono stati trasmessi alle parti (doc. XI). Il 31 agosto 2011 la
Cassa ha trasmesso al Tribunale cantonale delle Assicurazioni 4 verbali della
commissione aiuto domestico della Cassa, il no. 2, 4 e 6, rispettivamente del
28 dicembre 2010, 18 gennaio 2011 e 12 aprile 2011 nonché il verbale (senza
numero identificativo) della medesima commissione del 15 giugno 2011.
L’amministrazione ha anche prodotto una presa di posizione del dott. __________
del 29 agosto precedente. Essa ha precisato che il medico incaricato, dott. __________,
è specialista FMH in medicina generale, e che è stato incaricato di valutare la
situazione dell’assicurata e ciò a mano della documentazione medica agli atti,
in particolare i rapporti medici della curante dott. __________ del 2 dicembre
2010 e 7 marzo 2011. La Cassa ha invece indicato di non avere acquisito gli
atti AI “
considerando sufficienti gli elementi a … disposizione”
.
L’allegata attestazione del medico fiduciario precisa come l’assicurata  abbia
“
ancora un grado di autonomia sufficiente da poter svolgere le mansioni
domestiche”
.
Lo
scritto è stato trasmesso dal TCA alla patrocinatrice della ricorrente (doc.
XIII del 1 settembre 2011) che si è espressa in merito il successivo 12 settembre
(doc. XIV) evidenziando assenza di motivazione d’ordine medico nelle
valutazioni del dott. __________ ed assenza di trasmissione dei predetti atti
all’assicurata in precedenza. Nel merito l’assicurata ha contestato
puntualmente le scarne valutazioni del fiduciario alla luce della numerosa
documentazione medica da essa prodotta, da ultimo anche l’attestazione della
dott. __________ e del dott. __________, riferite ad allergie e problemi
derivati da sue nuove discopatie. Considerando superficiale la valutazione del
fiduciario la ricorrente RI 1 ha chiesto l’erezione di una perizia imparziale
attestante oggettivamente i limiti della ricorrente.
Il
Giudice delegato ha direttamente interpellato, il 13 settembre 2011 (doc. XV),
il dott. __________ trasmettendogli copia dello scritto doc. XIV della
patrocinatrice della ricorrente e chiedendo al medico fiduciario della Cassa i
motivi per i quali non ha ritenuto necessario visitare personalmente
l’assicurata e sottoponendogli le certificazioni del dott. __________ e del
fisioterapista signor __________ del 12  e 10 settembre 2011 prodotte agli atti
(doc. AA e BB). Il 27 ottobre 2011 il dott. __________ ha risposto al Tribunale
cantonale delle Assicurazioni (doc. XVII) ribadendo di avere considerato
sufficiente la documentazione medica acquisita senza necessità di una visita
personale, in merito al rilievo del dott. __________ secondo cui l’assicurata “
lamenta
pure crisi ipotensive ed ha già subito 3 collassi vaso-vagali, malgrado prenda…
gocce per la pressione arteriosa”
il fiduciario afferma che ciò non
aggiungerebbe nessun elemento di rilievo nell'ottica dell'aiuto domestico.
Nelle proprie conclusioni lo specialista osserva quanto segue:
"
… il criterio, non è solo di determinare la
riduzione della forza muscolare e della resistenza muscolare agli sforzi. Cosa
che è spesso, perlomeno indicativamente possibile valutare, attraverso le
limitazioni funzionali determinate dalle patologie di cui sono affetti i
pazienti, descritte nei vari certificati medici, e che se non esaustivi
invitiamo a specificare (vedasi certificato Dr.ssa __________) ma bensì se vi
siano o meno riserve psico-fisiche residuali tali da permettere lo svolgimento
delle faccende domestiche e andare a fare la spesa. Queste si possono più
facilmente valutare dalla visione d'insieme dei vari certificati medici
approfonditi. (…)" (doc. XVII pag. 2)
confermando
le sue precedenti conclusioni. Anche in questo caso le parti hanno potuto
esprimersi in merito (doc. XVIII), ciò che hanno fatto (doc. XIX e XX-XXIV)
ribadendo le rispettive posizioni. In particolare la ricorrente (dopo avere
ottenuto le necessarie proroghe richieste al TCA) ha prodotto, il 30 dicembre
2011, ulteriori attestazioni mediche dei curanti __________ e __________
concludenti chiaramente per una impossibilità psicofisica della signora RI 1 di
svolgere le attività precedentemente assunte economicamente dalla Cassa. Le
nuove certificazioni mediche sono state trasmesse alla Cassa (doc. XXV del 9
gennaio 2012) ed il medesimo giorno è stata interpellata la patrocinatrice
della ricorrente (doc. XXVI). La Cassa ha, producendo una nuova attestazione
del dott. __________, ribadito la sua posizione (doc. XXVII del 17 gennaio
2012).
1.5.   Alla luce
della grande ed insormontabile contraddittorietà delle certificazioni agli atti
e dell'assenza di completezza delle stesse per quanto attiene ad una delle
ragioni che avevano condotto l’UAI a concedere la rendita AI (ossia gli aspetti
psichici invalidanti), il giudice delegato ha ritenuto necessario procedere
all’erezione di due perizie specialistiche. Dopo avere ottenuto la
disponibilità dei dott. __________, specialista FMH in reumatologia, e della
dott. __________, specialista FMH in psichiatra, i due medici sono stati
incaricati, il 30 gennaio 2012 (doc. XXIX) di rispondere, alla luce del
complesso degli atti, alle seguenti domande:
"
(…)
1.   Viste
le patologie che presenta la signora RI 1 la stessa sia in grado di far fronte
alle esigenze della sua economia domestica o se invece la signora necessita di
aiuto e assistenza.
2.   Se
ritenete che un aiuto ed assistenza siano necessari vi chiedo di volere
quantificare questo aiuto, ossia di volere quantificare sostanzialmente – se vi
è possibile – se l’aiuto come quello sin qui ottenuto (pari a ca. 12 ore
mensili) – sia giustificato o se sia necessario un aiuto in termini orari
inferiore (ed eventualmente quantificato in quante ore?)
3.   Vostre eventuali osservazioni." (doc.
XXIX pag. 2)
La dott. __________
ha visitato la paziente il 17 febbraio 2012 mentre il dott. __________ il 30
marzo 2012 (doc. XXXI e XXXIV). Con scritto intestato “perizia reumatologica”
il dott. __________ ha fatto pervenire, il 3 aprile 2012, le sue valutazioni in
una ventina di pagine fitte concludenti per la necessità di un aiuto e assistenza
domiciliari per 6 ore mensili. Dal canto suo la dott. __________, interpellata
in merito da parte del TCA (scritto 9 maggio 2012, doc. XLIII) ha trasmesso
l’11 maggio 2012 il suo corposo rapporto (doc. XLIV) con cui viene riconosciuta
la necessità di un aiuto determinato in 10 – 12 ore mensili. Invitate le parti ad
esprimersi in merito, con scritto 14 maggio 2012 (doc. XLV) l’assicurata ha
ribadito le conclusioni cui sono pervenuti i periti, mentre la Cassa, dopo
avere chiesto una proroga del termine concesso, ha condiviso sostanzialmente la
valutazione del dott. __________ ed ammesso la necessità di 2 ore settimanali di
aiuto domestico remunerato (doc. XLIX del 13 giugno 2012), ciò sulla scorta
della valutazione del dott. __________ dell’11 giugno 2012 (doc. XLIX/bis).
Alla ricorrente è stato trasmesso l’ultimo scritto della Cassa per una
eventuale presa di posizione effettivamente giunta il successivo 21 giugno 2012 a questo Tribunale. RI 1 chiede che siano confermate 3 ore settimanali di aiuto domiciliare così
come indicato dalla dott. __________.
Non sono
stati acquisiti ulteriori mezzi di prova.
in
diritto
In
ordine
2.1.   Il
ricorso, presentato nel termine di 30 giorni dall’intimazione della decisione
resa su opposizione è tempestivo e contiene una sufficiente esposizione dei
fatti, una motivazione adeguata e conclusioni precise a seguito del decreto di
completazione citato. Il gravame è quindi ricevibile in questa sede.
Nel
merito
2.2.   Questo
Tribunale cantonale delle Assicurazioni deve risolvere la questione a sapere se
RI 1 abbia, o meno, ed eventualmente in che misura, diritto alla remunerazione
da parte della Cassa dell’aiuto domiciliare cui fa capo, e ciò a ragione delle
sue condizioni di salute che non le permettono di provvedere personalmente alla
bisogna.
2.3.   Secondo
l'art. 3 cpv. 1 LPC, le prestazioni complementari comprendono la prestazione
complementare annua (lett. a) e il rimborso delle spese di malattia e
d'invalidità (lett. b).
Per l'art. 3 cpv. 2 LPC, la prestazione complementare
annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA), mentre il rimborso delle
spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
Giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, i Cantoni
rimborsano ai beneficiari di una prestazione complementare annua le spese comprovate
dell'anno civile in corso di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in
strutture diurne.
Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano
le spese che possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare
il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni
economica e appropriata.
In virtù dell'art. 14 cpv. 3 LPC, per le spese di malattia e
d'invalidità rimborsate in aggiunta alla prestazione complementare annua, i
Cantoni possono fissare importi massimi. Questi ultimi non possono tuttavia
essere inferiori ai seguenti importi annui:
a. per le persone che vivono a casa
1. persone sole, persone vedove, coniugi di persone che
vivono in un istituto o in un ospedale Fr. 25'000.-
2. coppie sposate Fr. 50'000.-
3. orfani di padre e di madre Fr. 10'000.-
b. per le persone che vivono in un istituto o in un ospedale
Fr. 6'000.-
Per le persone che vivono a casa e hanno diritto a un assegno per
grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'importo
minimo secondo il capoverso 3 lettera a numero 1 è aumentato a Fr. 90'000.- in
caso di grande invalidità di grado elevato, per quanto le spese per le cure e
l'assistenza non siano coperte dall'assegno per grandi invalidi. Il Consiglio
federale disciplina l'aumento corrispondente per le persone con una grande
invalidità di grado medio e quello dell'importo per coniugi (art. 14 cpv. 4
LPC).
L'importo è aumentato secondo il capoverso 4 anche in caso di
riscossione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS se l'assicurato
percepiva in precedenza un assegno per grandi invalidi dell'AI (art. 14 cpv. 5
LPC).
L'art. 14 cpv. 6 LPC prevede che le persone che in seguito a
un'eccedenza dei redditi non hanno diritto a una prestazione complementare
annua hanno diritto al rimborso delle spese di malattia e d'invalidità che
superano l'eccedenza dei redditi.
I Cantoni possono rimborsare direttamente ai fornitori i costi fatturati
non ancora pagati (art. 14 cpv. 7 LPC).
Riguardo alle spese di aiuto, di cure e di
assistenza a domicilio qui in esame, la Legge di applicazione della LPC del 23
ottobre 2007 (LALPC), in vigore dal 1° gennaio 2008, prevede all'art. 18 cpv. 1
che le spese di aiuto, cura e assistenza rese necessarie dalla vecchiaia,
dall'invalidità, da un infortunio o da malattia e prestate da servizi pubblici
di utilità pubblica sono rimborsate.
A norma dell'art. 18 cpv. 2 LALPC, nel caso di
una tariffa scalare secondo il reddito o la sostanza, si tiene conto solo della
tariffa più bassa.
Le spese di cura e assistenza insorte in un
istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblici o di
utilità pubblica, sono anch'esse rimborsate (art. 18 cpv. 3 LALPC).
Secondo l'art. 18 cpv. 4 LALPC, le spese di cura
prestate da istituti privati sono rimborsate in quanto corrispondono a quelle insorte
in istituti pubblici o di utilità pubblica.
Per l'art. 18 cpv. 5 LALPC, le spese debitamente
comprovate di aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica sono rimborsate
fino a Fr. 4'800.- al massimo per anno civile se tali prestazioni sono fornite
da una persona che:
a) non vive nella stessa economia domestica o
b) non lavora per un'organizzazione Spitex
riconosciuta.
In caso di rimborso ai sensi del capoverso 5, le
spese prese in considerazione sono limitate a un massimo di Fr. 25.- all'ora
(art. 18 cpv. 6 LALPC).
2.4.   Come
evidenziato nelle motivazioni di questo Tribunale espresse nella causa
33.2011.11 in re S., sentenza del 17 luglio 2012, con la Legge federale che
emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione
finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni
(NPC), del 6 ottobre 2006 ed in vigore dal 1° gennaio 2008, la Legge sulle prestazioni
complementari all'AVS/AI è stata interamente rivista.
Questa riforma ha richiesto una revisione
completa della legge d'applicazione cantonale, che da legge sui sussidi ha assunto
le connotazioni di una legge sulle prestazioni (cfr. Messaggio del 2 maggio
2007 n. 5924 del Consiglio di Stato, capitolo 8).
Al capitolo "8.1.5 Spese di malattia e di invalidità (art.
14-16 della legge federale)
", il Consiglio di
Stato si è così pronunciato:
"
Con
la NPC le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei
Cantoni, ai quali spetta, in linea di principio, di determinare quali siano le
spese rimborsabili, purché ciò non comporti però un peggioramento della situazione
attuale per gli assicurati.
Allo scopo di garantire una prassi uniforme a livello nazionale,
la LPC definisce per quali prestazioni i Cantoni possono prevedere un rimborso
delle spese e ne fissa i termini di richiesta. La soluzione proposta tiene
conto della sovranità dei Cantoni in questo settore, senza provocare un
peggioramento della situazione delle persone assicurate. La competenza di
stabilire l'importo massimo del rimborso annuo delle spese di malattia e d'invalidità,
il quale non dovrà essere inferiore agli importi massimi attuali, è conferita
ai Cantoni.".
Riguardo ai contenuti della nuova legge di applicazione della LPC,
al capitolo 8.2 del citato Messaggio n. 5924 il Consiglio di Stato ha
osservato:
"
Il
nuovo assetto della legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS e
all'AI rende necessario un adeguamento della relativa legge cantonale di
applicazione. Considerato che con la NPC si propone l'introduzione di una nuova
LPC, il Consiglio di Stato propone l'abrogazione dell'attuale legge cantonale,
sostituendola con una nuova normativa, che consideri le innovazioni proposte
con la NPC in materia di prestazioni complementari. La modifica più sostanziale
riguarda l'introduzione di un nuovo capitolo relativo al rimborso delle spese
(art. da 5 a 25): per il resto, sono da segnalare solo leggere  modifiche
rispetto alla Legge d'applicazione attuale.".
L'Esecutivo cantonale si è pronunciato più specificatamente sulle
spese di malattia e di invalidità (art. 34 LPC) al capitolo 8.2.4:
"
Con
la NPC, le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei Cantoni,
ai quali spetta di determinare quali siano le spese rimborsabili, nei limiti
dell'art. 14 della legge federale.
Il contenuto dell'Ordinanza federale sul rimborso delle spese di
malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari
(OMPC) viene quindi ripreso nella legislazione cantonale sulle prestazioni
complementari (legge di applicazione e regolamento), ritenuto che il nostro
Cantone limita il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura
di prestazioni economica ed appropriata (art. 14 cpv. 2 della legge federale).
Gli importi massimi dei rimborsi corrispondono a quelli previsti dall'art. 14
cpv. 3-6 della legge federale.
Con la nuova legge cantonale di applicazione viene conferita una delega
al Consiglio di Stato di determinare a quali attori (fornitori di prestazioni o
assicuratori) possono essere direttamente rimborsati i costi fatturati e non
ancora pagati (art. 14 cpv. 7 della nuova legge federale).".
Il tenore dell'attuale art. 18 LALPC è identico
all'art. 13 OMPC, ad eccezione dell'art. 13 cpv. 5 OMPC (dal 2004 art. 13b
OMPC) che è stato poi ripreso nell'art. 20 LALPC.
L'OMPC (Ordinanza sul rimborso delle spese di
malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni
complementari, RS 831.301.1) è stata abrogata con l'entrata in vigore della
nLPC il 1°gennaio 2008, dato che la competenza per legiferare in materia di
rimborsi di spese di malattia e d'invalidità - entro il termine di 3 anni
previsto dall'art. 34 LPC - è stata trasferita ai Cantoni e quindi, per il
nostro Cantone, la materia è stata tempestivamente regolata dal 2008 dalla
LALPC.
2.5.   Per quel che
attiene più specificatamente il tema in discussione va esaminata la
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1 gennaio 2007
Tribunale Federale) in materia al fine di ben comprendere la portata delle
norme e dei concetti in discussione.
L’Alta
Corte, nella causa P 16/03 del 30 novembre 2004, ha riconosciuto (cons. 5. 2) che cure dei piedi (pedicure) possono essere considerate un aiuto
per “altri bisogni fisici indispensabili” ai sensi del N. 5062 DPC. Pur
ammettendo la natura delle cure di per se rimborsabile l’Alta Corte ha, in quel
caso, escluso la presa a carico da parte della Cassa siccome le cure non erano
necessarie. Più precisamente il TF ha ritenuto:
"
Die Fusspflege
kann dabei
durchaus als Hilfe bei einer anderen erforderlichen körperlichen Verrichtung
betrachtet werden. Soweit sie im Rahmen der Pflege und Betreuung zu Hause
(durch die Spitex oder eine vergleichbare Organisation; Art. 13 Abs. 1 und 4
ELKV) oder in einem Tagesheim (Art. 13 Abs. 3 ELKV) erfolgt, ist sie als
Bestandteil der umfassenden Pflegeleistung grundsätzlich ebenfalls zu übernehmen.
Solch umfassender Pflege bedarf die Beschwerdeführerin indessen nicht. Die
durch eine Fachperson erbrachte spezielle Fusspflege fällt daher nicht in den
Anwendungsbereich von Art. 13 ELKV.").
Nella STFA P
19/03 del 20 dicembre 2004,
pubblicata in SVR 2005 EL n. 2,
l’Alta Corte ha esaminato specificatamente
la questione a sapere se i costi dell'accompagnamento familiare di carattere
sociopedagogico di un bambino, proposto da Pro Juventute, potessero essere
assunti dalle prestazioni complementari quale aiuto e assistenza necessari
nell'economia domestica concludendo che, alla luce dell’interpretazione della
norma regolante il tema (art. 13 cpv. 6 OMPC) appariva problematica alla luce
della redazione diversa nelle tre lingue nazionali la legge allora in vigore
non dando una definizione chiara del concetto di aiuto, cure e assistenza a domicilio
e in strutture diurne. Per il TF il previgente art. 3d vLPC, ai capoversi 2 e
3, distingueva le situazioni delle persone che vivono a casa da quelle che
vivono in un istituto. Pertanto, conformemente al titolo dell'art. 13 OMPC
("
spese… a domicilio
"), per le persone che vivono a casa oltre
ai costi per le cure veniva riconosciuto il rimborso delle spese per l'aiuto
per i lavori di casa necessari a causa dell'età, dell'invalidità, dell'infortunio
o della malattia.
Non va omesso di evidenziare qui che, dal canto suo,
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal) assume i costi
delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi, quali gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al
domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di
cura dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal, nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2010; dal 1° gennaio 2011, sono state eliminate dal
testo le cure dispensate al domicilio del paziente e quelle parzialmente in
ospedale). Esse possono essere utili per l'esecuzione di trattamenti acuti o
concernere pazienti cronici a casa o in case di cura; quale cura medica
extra-ospedaliera viene indicata la cura, che è dispensata a casa, ambulatorialmente
o in una casa di cura.
Secondo
l'art. 7 cpv. 1 lett. b in connessione con il cpv. 2 OPre, sono riconosciute
dall'assicurazione malattia gli esami, le terapie e le cure di base effettuati
da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal). Giusta l'art.
7 cpv. 2 lett. b OPre si tratta di prestazioni di aiuto medico con finalità
diagnostica o terapeutica, come per esempio l'introduzione di sonde o cateteri
come pure le cure corrispettive (art. 7 cpv. 2 lett. b n. 5 OPre). Per le cure
di base si intendono i provvedimenti di cura di natura non medica (art. 7 cpv.
2 lett. c OPre). E’ vero che nelle prestazioni contemplate da questa norma sono
comprese “
la valutazione dei bisogni del paziente
e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
redatto in collaborazione con il medico e il paziente
”
, i consigli ed il coordinamento degli
interventi. Per il chiaro intento della norma si tratta di attività, pur se non
letteralmente e strettamente diagnostiche e curative, che tendono a tali
finalità. I consigli e la valutazione dei bisogni del paziente rispettivamente
dell’ambiente in cui questi vive ed ancora il piano dei provvedimenti necessari
costituiscono atti che hanno precipue finalità terapeutiche, tendono a
conseguire un successo nelle cure poste in atto o perlomeno a non svalutarne
l’efficacia per cause esterne ovviabili, non per nulla dette valutazioni ed il
piano debbono essere predisposti d’intesa con il medico.
Le cure mediche a domicilio sono e vanno quindi ben distinte dalla
conduzione dell'economia domestica (aiuto per l'economia domestica), che non
ricade nel catalogo delle prestazioni rimborsate dalla LAMal e che ha scopo di
ovviare a prestazioni che l’assicurato posto al beneficio delle PC non riesce a
compiere a ragione del suo status fisico o psichico.
I costi per l'aiuto, la cura e l'assistenza a domicilio, che
non
sono coperti interamente dall'assicurazione malattia obbligatoria possono, se
dati i presupposti legali, essere assunti dalle PC. Ciò è il caso quando le prestazioni
sono esaurite dalla LAMal o non esiste nessun diritto, per esempio quando le
cure mediche e l'aiuto a domicilio non sono prestati da un'organizzazione ai
sensi dell'art. 51 OAMal, l'aiuto viene apportato da persone private (non come
un fornitore di prestazioni riconosciuto), tra cui i membri della famiglia, oppure
non si tratta di prestazioni di economia domestica che la cassa malati si deve
assumere. Ciò suggerisce che solo la conduzione dell'economia domestica
(cucinare, pulire, fare il bucato, ecc. ) è rimborsabile nell'ambito dell'art. 13
cpv. 6 OMPC. Nel suo giudizio P
19/03 del 20 dicembre 2004 il
TFA così si è espresso:
"
(…)
4.
Zu prüfen ist zunächst im Wege der Auslegung, ob
sozialpädagogische Familienbegleitung, wie sie hier zur Anwendung gelangte
(Erw. 3), unter den Tatbestand der notwendigen Hilfe und Betreuung im Haushalt
gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV fällt. Nebst den allgemeinen Auslegungsmethoden (
BGE 125 II 196
Erw. 3a, 244 Erw. 5a, 125 V 130 Erw. 5, 180 Erw. 2a, je mit
Hinweisen) ist zu beachten, dass Verordnungsrecht gesetzeskonform auszulegen
ist, d.h. es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der
Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen.
Im Rahmen verfassungskonformer oder verfassungsbezogener Auslegung ist sodann
rechtsprechungsgemäss der Gleichbehandlungsgrundsatz zu berücksichtigen, wobei
der klare Sinn einer Gesetzesnorm nicht durch eine verfassungskonforme Auslegung
beiseite geschoben werden darf (BGE 126 V 97 Erw. 4b mit Hinweisen).
4.1 Aus dem Wortlaut des Art. 13 Abs. 6 ELKV -
"...notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt...", "les
frais...inhérents à l'aide nécessaire ainsi qu'aux tâches d'assistance
apportées dans la tenue du ménage..." sowie "le spese...di aiuto e
assistenza necessari nell'economia domestica..." - kann nicht eindeutig
darauf geschlossen werden, welche Verrichtungen tatbeständlich sind. Während
die deutschsprachige Fassung den weiter gespannten Begriff "Betreuung im
Haushalt" verwendet, weisen die italienische wie die französische Fassung
indes übereinstimmend in die Richtung, dass hauswirtschaftliche Arbeiten wie
Kochen, Reinigen etc. vergütet werden sollen.
4.2 In
systematischer
Hinsicht ist davon auszugehen, dass in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in Kraft seit
1. Januar 1998, AS 1997 2952 2960) ohne nähere Umschreibung von Hilfe, Pflege
und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen die Rede ist und die in Art. 3d
Abs. 4 ELG enthaltene Gesetzesdelegation ihrerseits offen formuliert ist.
4.2.1 Laut Art. 3a Abs. 1 ELG (in der seit 1.
Januar 1998 geltenden Fassung, AS 1997 2952 2960) entspricht die jährliche
Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren
Einnahmen übersteigen. Bei der Ermittlung der anerkannten Ausgaben ist gemäss
Art. 3b ELG (in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung, AS 1997 2952 2960)
unterschiedlich zu verfahren, je nachdem, ob eine Person dauernd oder längere
Zeit in einem Heim oder Spital lebt, oder aber ob sie zu Hause wohnt. Nach Art.
3d Abs. 2 und 3 ELG wird im Rahmen der jährlich maximal zu vergütenden Kosten
danach differenziert, ob die betreffende Person zu Hause (Abs. 2) oder in einem
Heim (Abs. 3) wohnt. Dies spricht dafür, dass, entsprechend dem Titel
von Art. 13 ELKV -
"Kosten für...zu Hause", "frais...à domicile",
"a domicilio" - bei zu Hause wohnenden Personen nebst Pflegekosten
gegebenenfalls - nur, aber immerhin - die Ausgaben für die Hilfe bei
Haushaltsarbeiten vergütet werden, die bedingt durch Alter, Invalidität, Unfall
oder Krankheit notwendig ist.
4.2.2 Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG - nebst
Untersuchungen und Behandlungen - die Kosten für Massnahmen der Pflege, die
ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim
durchgeführt werden. Diese können für die Durchführung von Akutbehandlungen
notwendig sein oder die Pflege von Langzeitpatienten zu Hause oder in
Pflegeheimen betreffen; als spitalexterne Krankenpflege wird die Pflege
bezeichnet, wenn sie zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erbracht wird
(Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 58 Rz. 113). Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b in
Verbindung mit Abs. 2 KLV sind - im Rahmen der spitalexternen Krankenpflege -
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (gemäss Art. 51 KVV)
erbrachte Leistungen der Grund- und Behandlungspflege von der Versicherung zu
übernehmen. Bei der Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) geht es um
medizinische Hilfeleistungen mit diagnostischer oder therapeutischer
Zielsetzung, wie z.B. das Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit
verbundenen pflegerischen Massnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 5 KLV). Zur
Grundpflege zählen pflegerische Massnahmen nichtmedizinischer Art (Art. 7 Abs.
2 lit. c KLV).
Häusliche Krankenpflege ist abzugrenzen von der
hauswirtschaftlichen Versorgung (Haushalthilfe), welche nicht unter den
gesetzlichen Leistungskatalog fällt. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten für
die Ernährung der kranken Person, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche
Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung der kranken Person
betreffen (RKUV 1997 KV Nr. 9 S. 251 Erw. 4.1 mit Hinweisen; Eugster, a.a.O.,
S. 58 Rz. 114). Hinsichtlich der soeben umschriebenen Haushalthilfe scheidet
eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG
vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der Leistungspflicht nach KVG. Art.
3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und 13 ELKV
hat demnach jene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zum Gegenstand,
die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die
Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG (vollumfänglich) gedeckt
sind. Dies ist der Fall, wenn die Leistungen aus KVG erschöpft sind oder aber
kein Anspruch besteht, etwa wenn die "Krankenpflege und Hilfe zu Hause
leistende Organisation" nicht im Sinne von Art. 51 KVV zugelassen ist, die
Hilfe durch (nicht als Leistungserbringer zugelassene) Privatpersonen,
namentlich Familienangehörige (BGE 126 V 330), erbracht wird, oder aber, wie
dargelegt, nicht krankenkassenpflichtige hauswirtschaftliche Leistungen in
Frage stehen. Letzteres legt nahe, dass, mit der Beschwerde führenden
Verwaltung, einzig die hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen von Art.
13 Abs. 6 ELKV vergütungsfähig ist.
4.2.3 Art. 27 Abs. 2 IVV (in der bis 31. Dezember
2002 gültig gewesenen Fassung) nennt als Aufgabenbereich der im Haushalt
tätigen versicherten Person nebst der üblichen Tätigkeit im Haushalt ausdrücklich
auch die Erziehung der Kinder. Dies würde, für sich allein besehen, einen
Vergütungsanspruch gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV über die hauswirtschaftlichen Leistungen
hinaus indizieren.
4.2.4 Zusammenfassend spricht das systematische
Auslegungselement deutlich überwiegend dafür, dass mit Kosten für Hilfe und Betreuung
im Haushalt einzig die hauswirtschaftlichen Leistungen erfasst sein sollen.
4.3 Die auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretene 3. EL-Revision bezweckte laut bundesrätlicher Botschaft (vom 20. November
1997, BBl 1997 I 1197 1201) u.a. eine Neuregelung der Krankheitskosten. Der
Abzug für behinderungsbedingte Mehrkosten gemäss Art. 17 ELKV (in der vom 1.
Januar 1987 bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung) wurde gestrichen,
dies aber ohne dass beabsichtigt gewesen wäre, die bisher berücksichtigten Kosten
nicht mehr zu vergüten: Die Kosten für die notwendige Hilfe einer Drittperson
im Haushalt gemäss Art. 17 Abs. 1 a aELKV sollten nunmehr im Rahmen des neuen
Artikels 3d ELG (insbesondere Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause) vergütet
werden (so BBl 1997 I 1206). Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber, der im
Bereich der Neuregelung der Krankenkosten zwar grundsätzlich keinen
Leistungsausbau beabsichtigte (Amtl. Bull. 1997 N 479), andererseits über die
hauswirtschaftlichen Hilfestellungen hinaus auch Leistungen sozialpädagogischen
Charakters wie Erziehungshilfe als vergütungsfähig erfassen wollte, finden sich
jedoch in den Materialien nicht.
4.4 Hinsichtlich des teleologischen
Auslegungselements (Sinn und Zweck) ist davon auszugehen, dass laut AHI 2002 S.
72 ff. (74) die Aufzählung der vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten
gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG abschliessend ist. Die in Art. 3d Abs. 1 lit. a und d
bis f ELG genannten Kosten (für Zahnarzt, Transporte zur nächstgelegenen
Behandlungsstelle, Hilfsmittel und Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG) fallen
dabei unabhängig davon an, ob eine Person zu Hause oder in einem Heim lebt.
Anders verhält es sich mit der in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG normierten, hier interessierenden
Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen. Diese kommt -
wie die Vergütung der Diätkosten (Art. 3d Abs. 1 lit. c ELG, Art. 9 ELKV) -
einzig in Betracht, wenn eine Person zu Hause wohnt. Entsprechend besteht der
Sinn und Zweck des Art. 13 ELKV darin, die vergütungsfähigen Kosten für Pflege
sowie Hilfe und Betreuung zu Hause zu umschreiben, damit verhindert wird, dass
EL-beziehende Personen, deren Krankheits- und Behinderungskosten durch die
jährliche Ergänzungsleistung nicht gedeckt sind, sich für einen Heimaufenthalt
entschliessen, obwohl sie bei der entsprechenden Unterstützung weiterhin in
ihrer gewohnten Umgebung zu Hause bleiben möchten (vgl. BBl 1997 I 1197, 1209
oben; Werlen, Der Anspruch auf Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, Diss.
Freiburg 1995, S. 215 oben). Dies deutet darauf hin, dass Hilfe und Betreuung
im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV einzig die hauswirtschaftliche Versorgung
betrifft.
4.5 Nach dem Gesagten kommen unter
Berücksichtigung der normunmittelbaren Auslegungselemente sowie unter Einbezug
der Gesetzeslage hauswirtschaftliche Leistungen wie Kochen, Reinigen etc. als
Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV in Betracht. Im
Rahmen sozialpädagogischer Familienbetreuung geleistete Erziehungshilfe fällt
nicht darunter. Dies deckt sich mit Rz. 5067, insbesondere Ziff. 1 und 4, der
vom BSV herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV
(WEL) in der ab Januar 1998 geltenden Fassung, wonach Hilfe und Betreuung im
Haushalt die notwendigen Haushaltsarbeiten wie Kochen, Putzen, Waschen umfasst
(ebenso: Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplement, Zürich
2000, S. 128 ff. (130); ähnlich Landolt, Schweizerisches Pflegerecht, Band II,
Bern 2002, S. 674 Rz. 1272 f., laut dem für die Hilfe und Betreuung im Haushalt
unter dem Titel Haushaltsführungsentschädigung eine Vergütung der Kosten für
hauswirtschaftliche Leistungen tatbeständlich ist)."
(…)
(DTF P 19/03 del 20 dicembre 2004
).
Al cons. 5 l'Alta Corte ha analizzato se l'art. 13 OMPC conferiva il diritto al rimborso dei costi richiesti
in concreto. Partendo dall'analisi dell'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC, secondo
cui sono rimborsate le spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in
strutture diurne, il TFA ha spiegato la differenza fra il diritto al rimborso
delle spese di cui beneficiano le persone che vivono a casa (art. 3d cpv. 2
vLPC) e le persone che vivono in un istituto (art. 3d cpv. 3 vLPC), chiarendo
che l'intenzione del legislatore era di porre sullo stesso piano gli assicurati
quanto alle loro situazioni di vita diverse (assicurati che vivono in casa o in
un istituto) e giungendo alla conclusione che (cons. 5.3) sono contemplati i
costi di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio che
non
sono assunti
dall'assicurazione malattia obbligatoria o dalla partecipazione alle spese da
parte della PC. Secondo la struttura dell'art. 13 OMPC - l'utilizzo del termine
"anche" al cpv. 3 indica che anche i costi per la cura e l'assistenza
che sorgono a casa sono rimborsati - sono riconoscibili tre diverse situazioni
che danno luogo a prestazioni: 1) cura e assistenza a casa, in un istituto
diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblico o di utilità
pubblica (prestati da organismi pubblici, di utilità pubblica o privati)
secondo l'art. 13 cpv. 1 a 4 OMPC, 2) indennizzo ai membri della famiglia (per
la cura a casa) secondo l'art. 13 cpv. 5 OMPC e 3) aiuto e assistenza necessari
nell'economia domestica (nel senso della conduzione dell'economia domestica) giusta
l'art. 13 cpv. 6 e 7 OMPC. Il TFA conclude il suo giudizio escludendo che
l'art. 13 OMPC possa comprendere altri diritti, ritenuto che la LPC regola in
maniera esaustiva i redditi computabili e le spese riconosciute. Pertanto, i
costi per l'accompagnamento familiare di carattere sociopedagogico (che non
rientra nella conduzione dell'economia domestica, cfr. cons. 4.3)
non
sono inclusi fra quelli rimborsabili dall'art. 13 OMPC. L'Alta Corte ha così
concluso il suo giudizio:
"
(…)
5.4 Ob bei dieser Gesetzeslage Art. 13 Abs. 1
ELKV gleichsam als subsidiäre Auffangnorm zu verstehen und gestützt darauf über
die drei erwähnten Vergütungstatbestände hinaus weitere Ansprüche in Betracht
kommen, scheint fraglich, weil das EL-Recht regelmässig und naheliegenderweise
die anrechenbaren Einnahmen und Auslagen ausdrücklich normiert. Trifft dies -
wie für die sozialpädagogische Familienbegleitung - unbestrittenerweise nicht
zu, schlägt im Rahmen gesetzeskonformer Verordnungsauslegung (Erw. 4) die ratio
legis des formellen Gesetzes durch. Diese ist im Bereich des Art. 3d Abs. 1
lit. b ELG dadurch charakterisiert, dass bei einer zu Hause lebenden Person die
- im Vergleich zum Heimbewohner - durch die Wohnsituation bedingten höheren
Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung entschädigt werden. Das trifft, wie
dargetan (Erw. 5.2), auf die sozialpädagogische Familienbegleitung nicht
zu.".
Nella
sentenza del 14 febbraio 2006 pubblicata in DTF 132 V 121 (SVR 2006 EL n. 6),
il Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito il che l'art. 13 cpv. 6
lett. a OMPC si riferisce alle persone fisiche quali i conoscenti, i vicini,
gli amici e gli aiuti assunti con un contratto. L'art. 13 cpv. 6 lett. b OMPC
concerne invece le persone che sono incaricate da organizzazioni che offrono
l'aiuto per l'economia domestica, ma che
non
adempiono le condizioni
delle organizzazioni Spitex riconosciute. L'art. 13 OMPC ha fissato quindi una
differenza fra le persone che offrono i loro servizi nell'economia domestica,
ma che non appartengono ad un'organizzazione Spitex riconosciuta e quelle che
eseguono i medesimi lavori per conto di un'organizzazione Spitex riconosciuta dall'art.
51 OAMal (cfr. cons. 4.2). Inoltre, l'art. 13 cpv. 6 OMPC limita alle categorie
di persone ivi menzionate il rimborso dei costi a CHF 4'800.- per anno civile e
in virtù dell'art. 13 cpv. 7 OMPC il rimborso orario è di CHF 25.-. In questo
senso c'è quindi una differenza con l'art. 13 cpv. 1 e cpv. 3 OMPC, dove i
costi sono rimborsati se sono prestati da servizi pubblici o di utilità
pubblica. Lo stesso vale secondo l'art. 13 cpv. 4 OMPC per le prestazioni
fornite da istituti privati, nella misura in cui corrispondono a quelle insorte
in istituti pubblici o di utilità pubblica (cfr. cons. 4.3). Se si considera
che l'art. 13 cpv. 6 OMPC, che ha per oggetto l'aiuto e l'assistenza ma non la
cura, ne segue che l'art. 13 cpv. 6 OMPC si riferisce all’aiuto prestato non da
professionisti, per il quale l'ordinanza fissa un importo massimo e nei
capoversi da 1 a 4. Poiché le organizzazioni Spitex riconosciute non
espressamente menzionate nell'ordinanza sono da conteggiare come fornitori
professionisti di prestazioni, per quanto riguarda la regolamentazione dei
rimborsi esse ricadono sotto l'art. 13 cpv. 1 OMPC in connessione con l'art. 13
cpv. 4 OMPC (cfr. cons. 4.3).
Per
questi motivi, nella misura in cui stabilisce un limite generale di Fr. 25.-
(quindi anche per
le organizzazioni Spitex riconosciute), il N. 5063.3
delle Direttive dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali sulle
prestazioni complementari all'AVS e AI (DPC) non è conforme all'ordinanza (cfr.
cons. 4.4).
In una sentenza pubblicata
in DTF 136 V 172 il Tribunale federale, esaminando l'art. 25 cpv. 2 lett. a n.
3 LAMal e l'art. 7 cpv. 2 lett. b e c OPre, ha trattato le prestazioni per
terapie e cure dispensate da organizzazioni di cure e di aiuto a domicilio ed
ha esplicitato le nozioni di esami e cure ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. b
OPre (cons. 4.3), in particolare gli aspetti della "
somministrazione di
medicamenti
" di cui al n. 7, e di cure di base ai sensi dell'art. 7
cpv. 2 lett. c n. 1 OPre (cons. 5.3), in particolare l'aiuto alla nutrizione
del paziente, nonché l’aspetto degli "
esercizi di mobilizzazione
"
(cons. 2-5). Per quanto concerne le prestazioni complementari, l'Alta Corte si
è così espressa:
"
5.3.1
Les soins de base
au sens de l'art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS, qui ne font pas l'objet d'une
liste exhaustive (ATF 131 V 178 consid. 2.2.3 p. 185; décision du Conseil
fédéral du 9 mars 1998 consid. 3, in RAMA 1998 p. 184), constituent des mesures
de soins qui visent à compenser les conséquences de l'incapacité d'effectuer
soi-même certains actes élémentaires de la vie quotidienne en raison d'une maladie
ou de dépendance ("patients dépendants"; voir aussi BÉATRICE
DESPLAND, Soins de longue durée, soins de dépendance. Contribution aux débats
relatifs à la révision de la LAMal, Rapport IDS [Institut de droit de la santé,
Neuchâtel] n° 8, 2004, p. 6). Ces mesures ne sont pas de nature médicale (arrêt
du Tribunal fédéral des assurances P 19/03 du 20 décembre 2004 consid. 4.2.2,
in SVR 2005 EL n° 2 p. 5; Message du 16 février 2005, relatif à la loi fédérale
sur le nouveau régime des soins, FF 2004 1911 ch. 1.1.3.2.1), même si leur
énumération comporte certaines prestations de cet ordre (notamment prévenir les
escarres ou prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un
traitement; cf. GUY LONGCHAMP, Conditions et
étendue du
droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, 2004, p. 167). Ne font pas
partie des soins de base des actes qui touchent principalement à l'accompagnement,
à l'aspect pédagogique, au développement des capacités personnelles et aux
relations sociales (décision du Conseil fédéral du 28 janvier 1998 consid. 8.2,
in RAMA 1998 p. 172).
5.3.2
Portant sur une assistance à la personne (Personenhilfe), les soins de
base doivent être distingués de l'aide matérielle (Sachhilfe) ou aide à
domicile (cf. ATF 131 V 178 consid. 2.2.3 in fine p. 187). Celle-ci inclut les
activités liées à l'économie et la tenue du ménage - tels les achats, la
préparation de la nourriture, y compris le service de repas (décision du
Conseil fédéral du 9 mars 1998 consid. II, in RAMA 1998 p. 183 s.), laver le
linge et d'autres actes semblables -, qui n'entrent pas dans le catalogue des
prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins (arrêt P 19/03
cité consid. 4.2; Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de
l'assurance-maladie, FF 1992 I 77; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale
Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2007, p. 505 n. 329; LONG-CHAMP, op. cit., p. 485;
voir aussi BRIGITTE PFIFFNER RAUBER, Das Recht auf Krankheitsbehandlung und
Pflege, 2003, p. 243).
5.3.3
En ce qui concerne tout d'abord l'aide à l'alimentation, on ne saurait
considérer que l'accompagnement d'un assuré à l'extérieur de sa chambre pour se
rendre à la salle à manger puisse être assimilé à cet acte. En tant que soins
de base, l'acte consistant à aider le patient à s'alimenter ("Hilfe beim
Essen", "aiuto a nutrirlo" [il paziente]) vise la situation dans
laquelle la personne ne peut pas elle-même se nourrir, parce qu'elle n'est pas
en mesure, par exemple, de couper ses aliments ou de les porter à sa bouche. En
revanche, l'assistance dont elle a besoin pour que les aliments lui soient
servis et lui parviennent - préparation et cuisson des aliments, mais aussi
présentation et service des plats - ne fait pas partie des soins de base au
sens de la règle en cause, mais relève de l'aide à domicile (consid. 5.3.2
supra) même si cette assistance lui est tout aussi nécessaire que l'aide pour
se nourrir. Comme le service des repas (à savoir le fait d'apporter les
aliments vers la personne concernée), que ce soit au chevet d'une personne
alitée, à la table dans une chambre ou dans une salle à manger commune, ne fait
pas partie des soins de base relatifs à l'alimentation, l'aide nécessitée par
l'intéressé pour se rendre à l'extérieur de sa chambre "vers son
repas" ne peut pas non plus être considérée comme de tels soins (cf. en ce
qui concerne l'acte "manger" en
relation avec
l'allocation pour impotent dans l'assurance-invalidité, arrêt du Tribunal
fédéral des assurances H 128/03 du 4 février 2004 consid. 3). La dimension
sociale qu'implique la possibilité de manger en compagnie d'autres personnes
pour les intéressés qui vivent dans une résidence commune - aussi positive et
utile qu'elle soit - n'est pas du ressort de l'assurance-maladie obligatoire
(consid.
5.3.1 supra
;
cf. HARDY LANDOLT, Das soziale
Pflegesicherungssystem, 2002, p. 85)."(…).
2.6.   Per quanto
concerne il principio del rimborso dei costi, ed in particolare il rimborso dei
costi di aiuto, cura e assistenza in esame, la dottrina ha precisato che
rimborsabili dalle prestazioni complementari sono principalmente soltanto i
costi di malattia e di invalidità che
non
sono coperti, ossia i costi
che vanno a carico dell'assicurato e quindi che intaccano i suoi redditi. Per
contro, i costi per i quali in virtù della legge o a motivo di un accordo contrattuale
vi è un dovere prestativo da parte di un altro fornitore di prestazioni (come
per esempio di una cassa malati, di una persona che ha il dovere di
mantenimento, ecc.), non possono essere presi in considerazione (
Carigiet
, Ergänzungsleistungen zur
AHV/IV, Zurigo 1995, pag. 154). Questo autore ha precisato che gli assicurati
che, a causa di un impedimento devono fare capo all'aiuto di terzi per la
conduzione della casa (per esempio per cucinare, pulire, lavare, ecc.), possono
fare valere i costi fatturati da terze persone come costi supplementari (pag.
167).
Nel volume di Carigiet/Koch,
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplemento, Zurigo 2000, pag. 121, viene
ribadito che sono rimborsati solo i costi non coperti di malattia e invalidità
che vanno a carico degli assicurati. I costi che, per legge o per altri accordi,
debbono essere assunti da terzi, in genere assicuratori sociali (cassa malati,
assicuratore infortuni), non possono essere rimborsati agli assicurati (RCC
1984 pag. 245). Gli autori indicano inoltre, riprendendo il tenore dell'art. 3
OMPC (corrispondente all'art. 8 LALPC), che la concessione di un assegno per
grandi invalidi dell'AVS, dell'AI, dell'assicurazione infortuni o
dell'assicurazione militare non è equiparata a un rimborso delle spese da parte
di altre assicurazioni. Il rimborso delle spese di malattia e di invalidità
concerne in particolare i costi per l'aiuto, la cura e l'assistenza a
domicilio. Per quanto concerne più specificatamente i costi per la cura a
domicilio, i medesimi autori specificano che per spese di
cura
si intendono
i costi per cure ambulatoriali rese necessarie dalla vecchiaia,
dall'invalidità, da un infortunio o da una malattia. Secondo le Direttive
dell'UFAS sulle prestazioni complementari (N. 5062 DPC), ciò comprende l'aiuto
necessario per alzarsi, vestirsi, lavarsi, mangiare e altri bisogni fisici
necessari (pag. 129). L'
aiuto
e l'
assistenza
a domicilio
necessari nell'economia domestica si riferisce alle attività di cucinare, pulire,
fare il bucato, ecc. (pag. 130), definizione questa ripresa nella sentenza P
19/03 del 20 dicembre 2004 al cons. 4.5.
Nell’edizione più recente
del loro commentario (e quindi, per il tema che qui interessa, riferito alla
nuova legge in vigore dal 2008, art. 14 nLPC e dunque sul rimborso delle spese
di malattia e d'invalidità da parte dei Cantoni) Carigiet/Koch, (Ergänzungsleistungen
zur AHV/IV, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, pagg. 197 segg.), evidenziano
il principio secondo cui le prestazioni complementari sono sussidiarie alle
altre assicurazioni sociali nel rimborso delle spese di malattia. Per questo
motivo, prima di procedere al riconoscimento di questi costi, la Cassa di compensazione
deve verificare se un altro assicuratore sia chiamato a rispondere, in genere
l’assicuratore LAMal, quindi quello che risponde secondo la LCA,
rispettivamente l’assicuratore che risponde per la LAM, LAInf e LPG. L'art. 64
cpv. 1 LPGA definisce l'ordine di rimborso (pag. 201 e seg.). I beneficiari di
prestazioni complementari che devono fare capo a degli aiuti per la conduzione
dell'economia domestica possono farsi rimborsare dalla Cassa di compensazione i
costi che ricadono per l'aiuto a domicilio come rammentano ancora Carigiet/Koch
(pag. 218).
La nozione di aiuto per l'economia
domestica comprende i lavori necessari per l'alimentazione (cucinare, fare la
spesa), l'aiuto con il bucato e le attività di pulizia. Le prestazioni di
natura sociopedagogica non rientrano in questa nozione (cfr. citata STFA P
19/03, cons. 4.2.2 e 4.3). Per il bisognoso d’aiuto è importante che il
rimborso di prestazioni di aiuto per l'economia domestica non sia vincolato a
severe condizioni. I presupposti per il rimborso sono la necessità d’aiuto da
parte di un beneficiario di PC (se vi sono dubbi sulla necessità e
sull'estensione dell'aiuto e dell'assistenza a domicilio, le Casse di
compensazione intraprendono accertamenti, per esempio richiedono certificati
medici) e che questo aiuto non sia fornito da persona che vive nella medesima
economia domestica del beneficiario (pag. 219).
Sulla nozione di aiuto,
cura e assistenza si è espresso Jöhl, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR) Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea
2007, pagg. 1875 segg.
Questo autore interpreta
la nozione di
cura
(N. 336) nell’ottica della LAMal. Richiamando l'art.
7 cpv. 2 OPre vanno ritenute cure i consigli e le istruzioni, gli esami e le
cure e le cure di base, a meno che l'assicurato sia in grado di effettuarle da
solo (per esempio, bendare le gambe, indossare le calze di contenimento, andare
a letto, profilassi contro il decubito, aiuto per l'igiene della bocca e del
corpo, (s)vestirsi, mangiare, ma anche le cure psichiatriche o psicogeriatriche
di base).
La nozione di
aiuto
(N. 337) nell’economia domestica non è definita nella LAMal siccome la presa a
carico dei relativi costi non rientra nel catalogo delle prestazioni di questo
ramo delle assicurazioni sociali. Nel linguaggio si tratta di tutti quei lavori
che appartengono alla conduzione di un'economia domestica. Non vi sarebbero
indicazioni per ritenere che il legislatore volesse distanziarsi dalla nozione
tratta dal linguaggio comune.
La legge contempla quindi,
per l’autore citato, il rimborso dei costi assolutamente necessari (non sono
tali, e quindi non rimborsabili, i costi per prestazioni di aiuto
ragionevolmente esigibili da una persona inclusa nel calcolo del diritto, in
particolare il coniuge) che non possono più essere eseguiti personalmente da
una persona impedita a causa dell'età, dell'invalidità, di un infortunio o da
una malattia (quali per esempio fare la spesa, cucinare, pulire la casa e
occuparsi del bucato).
Sempre per Jöhl la nozione
di
assistenza
(N. 338) non è sufficientemente precisata nel linguaggio
comune. Non se ne trova definizione precisa neppure nelle altre normative
regolanti assicurazioni sociali. La LAI, nella regolamentazione dell’AGI,
contiene una nozione simile, nel senso del bisogno di un accompagnamento
nell'organizzazione della realtà quotidiana. Ha bisogno di un tale sostegno
pratico chi senza l'accompagnamento di un'altra persona non può vivere autonomamente,
chi non può compiere le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti
fuori casa senza l'accompagnamento di una terza persona
o chi rischia
seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno (art. 38 OAI). La legge
non prevede soltanto un accompagnamento
fisico, bensì un accompagnamento
duraturo nel consigliare, nell'assistere e nel vigilare nella vita quotidiana.
2.7.   Nel caso
concreto, come indicato nelle considerazioni di fatto, RI 1 ha beneficiato
dell’aiuto domiciliare remunerato dalla Cassa alla luce dell’invalidità (doc.
X/7) che la colpisce (accertata mediante le perizie a suo tempo allestite dal
dott. __________ del 20 novembre 2002, doc. XXVIII/1, e del dott. __________, del
21 ottobre 2002, doc. XXVIII/2). Le patologie di cui soffre l’assicurata, ossia
lombalgia in scoliosi, squilibrio posturale in scoliosi dorso-lombare,
alterazioni degenerative ed articolari L3 a S1, artrosi al rachide cervicale,
alle mani, piedi e ginocchia, fibromialgia, sulle quali si sono innestati
ulteriori eventi (nel 2006 colpo di frusta a seguito di tamponamento; ustione
di 2 grado alla mano destra, epicondilite cronica bilaterale e la recentemente
emersa allergia agli acari) hanno certamente peggiorato le capacità
dell’assicurata di far fronte alla propria casa (mentre per la gestione del
proprio corpo la ricorrente riesce a sopperire). Come rilevato in precedenza
dal 2004 alla ricorrente è rimborsato l’aiuto domiciliare. Nell’ambito di una
verifica relativa alla necessità ulteriormente di beneficiare di prestazioni
per aiuto domiciliare (e meglio per l’anno 2011) la Cassa ha interpellato la
ricorrente in forma scritta, ha acquisito documentazione medica dai curanti, in
particolare dalla dott. __________ che ha fornito (doc. S) uno specifico,
dettagliato ed approfondito rapporto medico rispondente a tutta una serie di
quesiti posti dall’amministrazione. Il rapporto doc. S è stato  redatto dopo
una visita approfondita avvenuta il 7 marzo 2011 da parte della dott. __________.
Nell conclusioni la curante ha ribadito la necessità di un aiuto domiciliare in
favore della paziente. Il documento è stato sottoposto dalla Cassa al proprio
medico fiduciario dott. __________ – che è stato chiamato a comporre la Commissione
di valutazione dell’aiuto domestico - che ha invece ritenuto non necessario un
tale aiuto, remunerato dalla Cassa, alla luce dell’assenza di limitazioni
fisiche  e funzionali (doc. B, pag. 2).
2.8.   A proposito
dell’intervento del dott. __________, specialista FMH in medicina generale e
titolare di uno studio medico, questa Corte si è recentemente espressa nella
decisione in re S. (33.2011.11, citata) rilevando come per l'art. 43 cpv. 1
LPGA, l'assicuratore esamina le domande di prestazioni o rendite che gli
vengono sottoposte, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie
le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere
messe per scritto, il cpv. 2 della norma specifica che se sono necessari e
ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del
caso, l'assicurato vi si deve sottoporre. Se nonostante un'ingiunzione
rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di
collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle
conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di
riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di
non entrare in materia (art. 43 cpv. 3 LPGA).
Secondo
l'art. 44 LPGA se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai
servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può
ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.
Per l'art.
36 LPGA relativo alla ricusazione, le persone che devono
prendere o preparare decisioni su diritti o obblighi devono ricusarsi se hanno
un interesse personale nella questione o se, per altri motivi, potrebbero avere
una prevenzione (cpv. 1). In virtù dell’art. 36 cpv. 2 LPGA, se la ricusazione
è contestata, decide l'autorità di vigilanza. Se si tratta della ricusazione
del membro di un collegio, decide il collegio in assenza dell'interessato.
Sull'indipendenza degli esperti nella procedura amministrativa si è di recente
pronunciato il Tribunale federale nella sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno
2011, pubblicata in DTF 137 V 210, confermando che all'assicurato non deve
derivare nessuno svantaggio, nella procedura amministrativa, dal fatto che la
controparte processuale è lo Stato. Dal momento che le perizie, vista la loro
funzione di supporto, sono spesso un elemento caratteristico della conoscenza
giuridica, i periti medici devono principalmente essere allo stesso modo
indipendenti ed imparziali come lo sono i giudici. Questo elementare requisito
costituzionale si applica anche alle perizie amministrative di carattere
medico, non appena formano la base per una decisione a fronte di pretese
assicurative e più che mai quando nel successivo procedimento di ricorso
saranno utilizzate come base per la valutazione giudiziaria. La natura formale
della violazione del diritto ad avere un esperto indipendente ha per
conseguenza che la perizia, che non presenta le necessarie caratteristiche, è
da escludere come mezzo di prova, indipendentemente dall'esito della fondatezza
delle eccezioni materiali (cfr. cons. 2.1.3). Il Tribunale federale ha anche
analizzato la natura dell'art. 44 LPGA e le conseguenze (giuridiche e pratiche)
da essa derivanti, imponendo un rafforzamento dei diritti di partecipazione
(cfr. cons. 3.4).
Come
indicato (punto precedente in fine) l'amministrazione ha sottoposto l'intera
documentazione medica in suo possesso al giudizio del dott. __________, che
compone la citata Commissione aiuto domestico. Nel giudizio nell’inc.
33.2011.11 in re S. del 17 luglio 2012 il Tribunale cantonale delle
Assicurazioni ha considerato come una Commissione aiuto domestico non è
regolata dalla legge federale (LPC) né tanto meno cantonale (LALPC), malgrado
ciò la stessa é di chiara utilità per chiarire questioni mediche e permette
alla Cassa di operare con cognizione di causa. In effetti l’amministrazione
interessata, quale organo amministrativo preposto, non dispone sempre delle
necessarie conoscenze specifiche sufficienti per valutare, dal profilo medico,
se siano dati i presupposti per ammettere le richieste di rimborso di spese per
l’aiuto domiciliare. Il ricorso a questa Commissione è quindi uno strumento
utile che va a garanzia dell’assicurato, purché questi ne conosca le
valutazioni in dettaglio e le possa, semmai, impugnare con cognizione di causa
al Tribunale cantonale delle Assicurazioni laddove ritenga lesi i suoi diritti.
In merito
alla sua natura della Commissione, la stessa va considerata, come ritenuto
nella decisione in re S. 33.2011.11 citata, alla stregua di un consulente
interno, alla stregua del Servizio Medico Regionale (art. 69 LAI e art. 69 OAI)
e non invece come un perito esterno, quale è invece il SAM (Servizio
Accertamento Medico), a cui si affida l'Ufficio AI. Pertanto l'art. 44 LPGA - e
la relativa giurisprudenza promulgata dal Tribunale federale (DTF 137 V 210) -
non è qui applicabile.
2.9.   Come esposto
nelle considerazioni di fatto in maniera dettagliata in concreto le posizioni
del medico fiduciario dott. __________ e dei curanti della ricorrente sono da
ritenere assolutamente contrapposte laddove il medico fiduciario incaricato
dalla Cassa, alla luce della sola documentazione medica acquisita e senza
ritenere necessario procedere ad una visita personale dell’assicurata, ha
concluso per l’assenza di necessità di aiuto domestico, in assenza di
limitazioni fisiche e funzionali limitanti. A fronte di questa insanabile
contrapposizione il giudice delegato ha deciso di procedere all’erezione di due
specifiche perizie giudiziarie, una fisiologica, e più specificatamente
reumatologica, affidata al dott. __________, specialista FMH in materia e
titolare di uno studio medico a __________, ed una psichiatrica affidata alla
specialista FMH in materia dott. __________, pure titolare di uno studio medico
a __________. Ai due specialisti è stato dato conto della problematica
giuridica in essere (doc. XXIX) ed è stato chiesto di rispondere, alla luce
dell’intera documentazione agli atti e dopo acquisizione delle perizie
allestite dai dott. __________ e __________ rese nell’inc. AI, ai seguenti
quesiti:
"
(…)
1.   Viste
le patologie che presenta la signora RI 1 la stessa sia in grado di far fronte
alle esigenze della sua economia domestica o se invece la signora necessita di
aiuto e assistenza.
2.   Se
ritenete che un aiuto ed assistenza siano necessari vi chiedo di volere
quantificare questo aiuto, ossia di volere quantificare sostanzialmente – se vi
è possibile – se l’aiuto come quello sin qui ottenuto (pari a ca. 12 ore
mensili) – sia giustificato o se sia necessario un aiuto in termini orari
inferiore (ed eventualmente quantificato in quante ore?)
3.   Vostre eventuali osservazioni." (doc.
XXIX pag. 2)
2.10.   Il dott. __________
ha reso il suo lungo, dettagliato e specifico rapporto il 3 aprile 2012 (doc. XXXVI).
Egli ha determinato come segue la diagnosi:
"
(…)
Sindrome panvertebrale con componente
spondilogena cronica in
-   Alterazioni degenerative plurisegmentali con
--                                                                            Focalità
discale erniaria centrale C3/C4, protrusione discale preforaminale a sinistra
ed intraforaminale a destra C4/C5, discopatia C5/C6, ernia discale a base larga
con focalità centrale paramediana C6/C7 con spondilartrosi, substenosi dei
neuroforami di C7
--                                                                            protrusioni
minori plurisegmentali dorsali
-
-                                                                            ernia
discale L3/L4, focalità discale erniaria L4/L5 sottopeduncolare nel neuroforame
di L4 a sinistra, focalità discale erniaria intraforaminale L5/S 1 a sinistra, spondilartrosi plurisegmentali in parte attivate
-   Disturbi statici del rachide con
--                                                                            appiattimento
della dorsale, scoliosi sinistroconvessa toracolombare scompensata con
componente rotatoria
-   Tendenza ad ipermobilità articolare
-   Decondizionamento e sbilancio muscolare
Periartropatia omeroscapolare a sinistra
Poliartrosi delle dita
Genua valga
Piedi traversopiatti bilaterali con alluci valghi
e dita a martello
Sindrome fibromialgica generalizzata
. (…)" (doc. XXXVI pag. 2)
Il
professionista ha analizzato con dovizia di particolari, che non occorre
riprendere in questa sede nel dettaglio, non solo l’iter medico della procedura
sfociata nella decisione AI di concessione della rendita, ma ha pure analizzato
con attenzione  gli eventi successivi al fine di valutarne l’impatto sulle
sofferenze della ricorrente per poi determinare la necessità di un aiuto
domestico. Egli ha quindi analizzato l’esistenza di capacità funzionali e
fisiche sufficienti per fare fronte alle esigenze in materia. In particolare il
dott. __________ ha ritenuto e valutato con attenzione il certificato medico (1
febbraio 2011) della dott. __________ FMH pneumologia in merito alle allergie
recenti della signora RI 1, del dott. __________, FMH chirurgia della mano
(certificati del 6 novembre 2007, 5 marzo 2009 e 12 maggio 2011), ha discusso
tutte le dettagliate certificazioni mediche della dott. __________ (02.12.2010;
23.03.2011;04.05.2011; 28.11.2011), ha ulteriormente approfondito la
valutazione del dott. __________ FMH in radiologia (del 5 novembre 2011) ed ha
discusso pure il rapporto del fisioterapista __________ di __________ (del 10
settembre 2011). Pure oggetto di esame e valutazione sono state le
certificazioni del dott. __________ FMH in medicina generale, curante, del 12
settembre 2011, ed ancora dello psichiatra curante del 29 novembre 2011. Lo
specialista incaricato della perizia ha quindi eseguito le sue verifiche
partendo dall’anamnesi personale, per poi passare a quella sistemica e, da
ultimo, a quella sociale. Egli ha effettuato l’esame reumatologico e quello
neurologico segnalando in particolare:
"
(…)
Colonna vertebrale:
Appiattimento della dorsale, scoliosi
sinistroconvessa toracolombare, scompensata con piombo cadente dalla vertebra
prominente a - 2 cm dalla rima anale verso sinistra, posizione orizzontale del
bacino, scoliosi scompensata con componente rotatoria, con gibbosità toracale
appariscente in piedi, in aumento anteflettendo il tronco. Test di Matthias
positivo. Colonna cervicale libera alla flessione passiva, estensione passiva,
alle lateroflessioni passive bilaterali, alla rotazione passiva globale verso
destra, minimamente limitata alla lateroflessione passiva verso sinistra,
vengono lamentati dolori cervicali paravertebrali dalle due parti alle
lateroflessioni
; colonna dorsale limitata di 1
/3 alla flessione attiva, di 2/3 all'estensione passiva, libera alle
lateroflessioni passive bilaterali
; colonna lombare
limitata di 1
/3 alla flessione attiva, con dolori
riferiti a fascia larga lombari, in aumento quando la perizianda si rialza da
anteflessione del tronco, eseguendo un movimento di flessione-estensione con le
ginocchia,
raddrizzandosi a
scatto, estensione lombare passiva limitata di 1/3, lateroflessione lombare
passiva verso destra bloccata, verso sinistra limitata di 1/5, vengono
lamentati dolori a fine corsa alle lateroflessioni in sede lombare, in aumento
alla lateroflessione passiva verso sinistra.
Dist
anza
mento-giugulo-sternale: 21
/0 cm, Ott: 30/33 cm,
Schober: 10/13,5 cm, distanza dita­suolo anteriore: 9 cm.
Articolazioni periferiche:
Tendenza ad ipermobilità articolare.
Spalle con mobilità passiva normale in ogni
direzione, con dolori deltoidei a fine corsa alla flessione, di meno a fine
corsa all'abduzione passiva della spalla sinistra, assenza di chiaro arco
dolente, test resistivi per le cuffie rotatori ben tenuti, indolori. Gomiti con
mobilità passiva
normale,
indolori. Polsi con mobilità passiva normale, indolori. Articolazioni delle
dita con lieve ingrossamento dei contorni articolari a livello delle
articolazioni rizomeliche, interfalangee prossimali e distali, indolenzimento
delle articolazioni metacarpofalangee alla mano sinistra, delle interfalangee
prossimali alla mano destra, chiaro deficit flessorio della falange distale al
mignolo sinistro, rimanenti articolazioni delle dita, con funzionalità normale.
Anche bilateralmente libere ai movimenti passivi,
con dolori a fine corsa risentiti laterali alle cosce dalle due parti come pure
nella regione lombare alla mobilizzazione passiva dell'anca destra. Ginocchia
con asse valgo, stabili, test di McMurray negativo bilaterale, sfregamento,
femoropatellare bilaterale più accentuato a sinistra. Caviglie con mobilità
passiva normale. Piedi traversopiatti bilaterali con incipienti alluci valghi
dalle due parti e dita a martello.
Assenza di sinoviti alle articolazioni delle
estremità superiori ed inferiori.
11 su 18 punti fibromialgici positivi.
Esame neurologico:
Destrimane. Riflessi bicipitali, tricipitali,
adduttori, patellari, tibiali posteriori, achillei, mediovivaci e simmetrici,
Babinski bilateralmente negativo. Lasègue bilateralmente negativo. Segno di
Tinel ai solchi dei nervi ulnari come pure ai canali carpali dalle due parti
negativo. Forza rozza ai muscoli bicipiti, tricipiti, ai gruppi muscolari delle
gambe, intatta M5. Deambulazione sui talloni e sulle punte dei piedi regolare,
segno di Trendelenburg negativo bilateralmente. Marcia senza zoppia. (…)"
(doc. XXXVI pag. 12-13)
Egli ha
quindi discusso in diverse pagine del suo rapporto, i risultati complessivi
delle sue letture ed osservazioni personali, ritenendo, nell’ottica d’interesse
per il caso qui analizzato, come:
"
(…)
La perizianda può molto spesso sollevare e
portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, talvolta tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado oltrepassanti 10 kg fino all'altezza dei fianchi; la perizianda può talvolta sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, di rado pesi oltrepassanti 15 kg sopra l'altezza del petto. La perizianda può spesso maneggiare attrezzi
di precisione, spesso maneggiare attrezzi di media entità, di rado
attrezzi pesanti, mai maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è
normale.
La perizianda può di rado effettuare lavori al di
sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, spesso assumere
la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed
inclinata in avanti, spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso
effettuare la flessione delle ginocchia. La perizianda può assumere spesso la
posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata.
La perizianda può molto spesso camminare fino a 50 metri, molto spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure talvolta
camminare su terreno accidentato, può talvolta salire le scale, mai salire su
scale a pioli. (…)" (doc. XXXVI pag. 17)
Il dott. __________
ne ha concluso che la signora RI 1 necessita di aiuto ed assistenza, aiuto ed
assistenza che egli è stato in grado di quantificare in 6 ore mensili per
quanto attiene le limitazioni fisiche.
2.11.   Dal canto suo
la dott. __________ ha esaminato l’aspetto psichiatrico delle patologie della
ricorrente al fine di valutarne le limitazioni per lo svolgimento delle
attività usuali di casa. Anche la dott. __________ ha operato il riassunto dei
rapporti medici ritenendo gli elementi sottolineati dal dott. __________ cui ha
aggiunto l’estrazione di un lipoma occipitale nel 1995 e la certificazione 15
giugno 1999 della dott. __________, fisiatra,  e del dott. __________ del 2001.
La specialista si è poi concentrata sull’anamnesi famigliare, esposta
approfonditamente, e quella socio-professionale. L’esperta, che ha visitato
l’assicurata  personalmente, rilevando nella mimica e nella postura ansia,
angoscia, scoraggiamento, delusione ed amarezza, ha stabilito la seguente
diagnosi: distimia, disturbo della personalità misto, ansioso, dipendente e
narcisisticamente fragile, sindrome somatoforme da dolore persistente. Nella
sua valutazione conclusiva la dott. __________ così si è espressa:
"
…
presenta un'evoluzione
depressiva cronica con un tono d'umore deflesso ed instabile, che persiste da
anni, ed un importante dolore psi­chico legato al sentimento di fallimento e
sconfitta, di progressiva perdita del va­lore di sé sul piano
socio-professionale ed affettivo, in quanto da molti anni tutti i pilastri
narcisistici della sua vita risultano crollati.
(…)
La personalità dell'assicurata, ansiosa,
dipendente, immatura ed eccessivamente bisognosa del riconoscimento,
dell'appoggio ed accettazione altrui, si trova di colpo inutile, rigettata
socialmente non trovando lavoro e dovendo elemosinare alla fine della disoccupazione,
vivendo con i soldi dell'assistenza.
Questa situazione socio-professionale di stallo e
senza sbocchi, aggrava il crollo depressivo della Signora RI 1,
cronicizzandolo, in quanto peggiora la ferita narcisistica, il dolore psichico
e l'evoluzione psicopatologica di tipo distimico cronico.
Ella non trova mai più in seguito una via
d'uscita, ripiegata sul suo dolore mora­le, ferita nell'orgoglio con la
vergogna che ne è derivata.
Il dolore morale trova in parte lo sfogo nelle
somatizzazioni, nel senso dei dolori fisici cronici, in parte giustificati
dalla patologia reumatologica esistente, ma so­prattutto assistiamo ad un
travaso del dolore morale sul corpo, aumentando la sofferenza fisica ed
abbassando la soglia della sopportazione del dolore.
Il dolore psichico-morale, nel senso depressivo,
significa: non valere niente, esse­re nessuno, sentirsi inutili e perennemente
colpevoli, vergognandosi della propria inutilità.
Su questa base, subentra un'evoluzione di
sindrome somatoforme da dolore per­sistente, ossia la necessità della paziente
di cercare nella malattia organica atten­zione ed aiuto, vergognandosene meno
di quanto si vergogni dell'evoluzione psi­co-patologica a tutt'oggi in corso.
(…)
L'a
v
er negato recentemente all'assicurata, ossia verso la fine del 2010,
improvvi­samente, il sostegno nei lavori domestici, apparentemente non avrebbe
dovuto rappresentare un fatto così grave come in realtà l'assicurata lo ha
vissuto, impu­gnandolo con un ricorso nei confronti della decisione AI, nel
senso di non poter accettare la sospensione del rimborso delle prestazioni
complementari di aiuto domiciliare.
(…)
…
questa decisione riapre
tutte le ferite, nel senso di sentirsi per l'ennesima volta sola, incompresa,
abbandonata, giudicata e non riconosciuta nella sua sofferenza, per cui
umiliata profondamente!
Questo vissuto non può che peggiorare
l'evoluzione psico-patologica e perciò ri­tengo importante poter revocare la
misura di sospensione del pagamento delle prestazioni complementari nel senso
di permettere all'assicurata un aiuto
… .
(…)
Credo sia giustificato, opportuno e necessario
concedere all'assicurata un aiuto domiciliare nella misura di due ore
settimanali per i lavori pesanti (10-12 ore al mese), per permetterle una
stabilità nel senso evolutivo di patologia psicofisica, affinché non peggiori
ulteriormente nel tempo come sta avvenendo di recente, dal momento che è
entrata in conflitto con l'Assicurazione Invalidità.
(…)" (doc. XXXVI pag. 16-18)
Per
finire la dott. __________ ha risposto ai quesiti posti, nel senso delle
valutazioni espresse, ritenendo giustificato l’aiuto per10/12 ore mensili “
come
per il passato”
(doc. XLIV pag. 18).
2.12.   Le parti sono
state invitate a prendere posizione in merito. La Cassa ha interpellato in
merito il medico fiduciario dott. __________ che, alla luce delle motivazioni
sviluppate dal dott. __________ e dalla dott. __________, ha rilevato la
divergenza delle conclusioni (quo al numero delle ore da riconoscere) indicate
dal reumatologo (6 ore mensili) rispettivamente dalla psichiatra (10-12 ore
mensili) osservando che la signora RI 1 vive sola in 2,5 locali. Tenuto conto
delle emergenze il professionista ha ritenuto ragionevole, per conto della
Cassa, riconoscere “un aiuto domestico quantificabile … in 2 ore la settimana”
(doc. XLIX). Dal canto il patrocinatore della ricorrente si è rimesso al
prudente giudizio del Tribunale cantonale delle Assicurazioni rilevando come,
alla luce delle considerazioni della psichiatra, appaiano giustificate
“3
ore settimanali … come … in passato”
.
2.13.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la
denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI
3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel
che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito
al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di
accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF
136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di
parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura
giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia
di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove
assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale ha
preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore
probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis
cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate
soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur
Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni
come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo
nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto
che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le
garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei
confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della  loro dipendenza
economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto
necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
-- in
caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla
persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla
procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza           H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine,
il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Nella
sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particolare precisato
quanto segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:
"
2.2.2 Das Bundesgericht hat in BGE 136 V 376
dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie die
verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen Verwaltungsrechtspflege
ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im Verwaltungsverfahren nicht als
Partei, sondern als zur Neutralität und Objektivität verpflichtetes Organ des
Gesetzesvollzugs. Solange kein Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein
Einparteienverfahren mit dem Leistungsgesuchssteller als Partei und der
IV-Stelle als Behörde, welche nach den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft
über das Verfahren innehat. Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren
wird die Verwaltung zwar im prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite
pendente indessen weiterhin an die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV)
gebundenes, der Objektivität und Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat
sie nicht auch im materiellen Sinn Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage
geht die Judikatur über die Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und
Gutachten (BGE 125 V 351; 122 V 157) aus. Sind formell einwandfreie und
materiell schlüssige (das heisst beweistaugliche und beweiskräftige)
medizinische Entscheidungsgrundlagen des Versicherungsträgers
(Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher nach der Rechtsprechung
kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (BGE 135 V 465 E. 4 S. 467).
Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der gesetzlichen Ordnung über die
Amtsermittlungspflicht des Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird
Beweis über sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der
Stufe des Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess.
Hierin liegt eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im
formellen Gesetz vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV).
Die Verwaltung ist aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur
Beschwerde berechtigt, wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in
ihrem Aufgabenbereich verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der
Durchführungsstelle im gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung
von Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich
nicht gefolgert werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im
(vorausgehenden) nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien
Handlungen einer (formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen
hierauf gegen die Verfassung oder die EMRK verstiesse.
2.2.3 Die grundsätzliche Verfassungs- und
Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen
durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung
bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in
die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die
medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber
liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.
(…)
2.3 Im Hinblick auf die Ermittlung des
medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG)
vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie
gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen
und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der
Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS
gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz
verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf
unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder
fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall
weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung gedeckt,
weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage zusammenarbeiten (zu
der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E. 3.1.2).
Unter diesen Umständen kann das Gebot der
Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass
gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem
Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage
für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption,
wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise
abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt
grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (
BGE 135 V 465
E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im
europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über
streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens
abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist,
wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal
verworfen hat (dazu unten E. 4.4
.)"
(…)
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de
leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler
qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.14.   Questa Corte,
alla luce dell’insieme del materiale probatorio ritiene di condividere la
valutazione del dott. __________ e quindi di riconoscere alla ricorrente
complessivamente 6 ore settimanali di aiuto domestico rimborsato
dall’amministrazione. Va infatti evidenziato come il rapporto del dott. __________
appaia completo coerente, dettagliato e specifico, è stato eseguito dopo una
visita approfondita personale e dopo l’esame minuzioso delle certificazioni
acquisite agli atti. Non solo, le argomentazioni poste alla base del lavoro del
professionista sono giustificate, precise, sono esposte con metodo e trovano
elementi oggettivi posti a loro suffragio. Il medico ha verificato le capacità
fisiche residue dell’assicurata, ha valutato la sua capacità concreta per
sostenere gli sforzi per affrontare la quotidiana gestione del focolare
domestico, giungendo ad una conclusione coerente, come detto, ed equilibrata, cui
ha aderito persino il medico consulente dell’amministrazione. Non può invece
essere seguita la valutazione della dott. __________. Pur essendo precisa,
minuziosa e dettagliata, la perizia della psichiatrica giunge senz’altro a
conclusioni coerenti e sostenibili ma partendo da un assunto che questo
Tribunale cantonale delle Assicurazioni non può condividere. In altri termini,
stante la diagnosi psichiatrica posta, lo svolgimento di una attività da parte
di un aiuto domiciliare per 12 ore, sarebbe giustificata, secondo la dott. __________,
dal fatto che la negazione del diritto riapre tutte le ferite a livello
psichico. La ricorrente patirebbe di un dolore psichico e morale, nel senso
depressivo (come ricorda la psichiatra), ciò che significa “
non valere niente,
essere nessuno, sentirsi inutili e perennemente colpevoli, vergognarsi della
propria inutilità … subentra un’evoluzione della sindrome somatoforme da dolore
persistente
”. Per l’esperta avere negato alla signora RI 1, “
improvvisamente,
il sostegno dei lavori domestici
” è stato vissuto dall’assicurata come un
fatto grave, una decisione inaccettabile, un’ulteriore ferita profonda. Secondo
la dott. __________ occorrerebbe quindi riconoscere la prestazione alla signora
RI 1 come in precedenza per eliminare quella ferita, per toglierle quella
sensazione di incomprensione, di insoddisfazione e non riconoscimento della sua
sofferenza. Ciò è senz’altro vero e la valutazione può senz’altro essere
condivisa, ma lo scopo della prestazione in questione non è, come evidenziato
approfonditamente nelle considerazioni che precedono, quello di curare una
patologia, o ridurne gli effetti. Lo scopo dell’intervento statale, con il
riconoscimento e rimborso delle spese derivanti dall’aiuto domestico, è altro.
La persona che, a cagione della sua patologia, non riesce a far fronte alle
normali attività di gestione della vita, ossia spesa, bucato, riordino, pulizia
e simili, può vedersi riconoscere la prestazione. La prestazione in se non può
essere ammessa se ha valore unicamente curativo o lenitivo di sofferenza. Vi
sono situazioni in cui la presenza di un/una aiuto domiciliare per un certo
numero di ore in casa e lo svolgimento da parte di questa persona di una
determinata attività, può senz’altro avere effetti psichici positivi. Ma il
contrario non vale, ossia non può essere presa a carico la spesa da parte delle
PC se la prestazione allevia una sofferenza psichica, ciò può e deve avvenire
solo se la persona non è in grado di svolgere l’attività da sola. Ora, in
concreto, è da riconoscere – come indica il dott. __________ – che la signora RI
1, per le sue patologie reumatologiche non è in grado di svolgere determinati
lavori pesanti. Per lo stato fisico in cui versa l’assicurata il perito ha
indicato come necessarie 6 ore mensili di aiuto domiciliare che, d’avviso di
questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni, dovrà essere pagato rientrando
nelle prestazioni della PC. Non si può invece, lo si ripete, rimborsare l’intervento
dell’aiuto domiciliare che abbia lo scopo di ripristinare una ferita psichica,
che abbia quindi un effetto lenitivo o curativo. La patologia psichica in sé e
per sé, non impedisce alla signora RI 1 di provvedere, oltre a quanto appena
riconosciuto su indicazione del dott. __________, alle proprie faccende domestiche
usuali.
2.15.   Ne discende
che il ricorso formulato dalla ricorrente va accolto nel senso delle
considerazioni esposte e la decisione impugnata annullata. Alla signora RI 1,
alla luce della sua situazione fisica così come evocata dalla perizia del dott.
__________, va riconosciuta la necessità di un aiuto domiciliare di 6 ore
mensili. Non possono invece esserle riconosciute maggiori prestazioni a carico
delle PC per ragioni psichiche siccome le patologie di cui soffre l’assicurata
non sono tali da impedirle l’esecuzione personalmente di queste ore di lavori
per la sua economia domestica.
2.16.   L’insorgente, parzialmente
vincente in causa, patrocinata da un legale ha diritto a ripetibili.
Infatti,
l’indennità
per ripetibili può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso
patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF 112 V 86 consid.
4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122;
DTF 99 Ia 580 consid.
4), ed è concessa non soltanto se
l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è
assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica
considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a
titolo gratuito (DTF 118 V 140 consid.
2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a;
RCC 1985 p. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza
30.2009.32 del 2 aprile 2010).
Per quanto concerne
l’istanza di assistenza giudiziaria, essa, di principio, con l’assegnazione di
ripetibili alla parte vincente in causa, diventa priva di oggetto
(DTF 124 V 309 consid. 6,
sentenza del 9 aprile 2003 U 164/02
).
Va qui comunque
evidenziato che a
i sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella
procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi
patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto
al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il
tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31
dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il
diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61
lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla
concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto
federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto
cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 2a ed., ad art. 61, n. 102,
pag. 788).
I
presupposti, cumulativi per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
dal 104 al 108, pag. 788-789) – sono in principio dati se l’istante si trova
nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e
se il processo non è privo di esito favorevole.
Occorre
qui ricordare che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale
che amministrativa, di principio, può essere riconosciuto solo ad avvocato
patentato (sentenza 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201
consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non
impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non
iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag.
181). In DTF 132 V 200 il TF ha stabilito che a meno che non siano impiegati
presso un'organizzazione riconosciuta di utilità pubblica, sono autorizzati a
assistere gratuitamente un richiedente ai sensi dell'
art. 37 cpv. 4 LPGA
unicamente gli avvocati che soddisfano per analogia le condizioni
personali di iscrizione al registro ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 della legge
federale sulla libera circolazione degli avvocati (LLCA).
2.17.   La ricorrente
ha postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria presentando il
certificato municipale del Comune di __________ da cui emerge un introito
mensile da rendite di complessivi CHF 2'688, assenza di sostanza, affitto di
CHF 1'250 e disponibilità di una autovettura di piccola cilindrata del 1986.
Senza necessità di particolari calcoli ed approfondimenti, alla luce del minimo
vitale cifrato in CHF 1'200 dalle Tabelle appositamente allestite a norma dl
diritto esecutivo (art. 93 LEF), nonché del valore della pigione, l’assistenza
giudiziaria va senz’altro concessa. Nell’importo che sarà tassato con separato
decreto dovrà essere computato l’importo delle ripetibili riconosciute in
questa sede e cifrate in CHF 2'000 alla luce dell’attività svolta dall’avv. RA
1 sino alla cessazione del patrocinio (e dell’attività forense) e dall’avv. RA
1 che l’ha sostituita all’interno del medesimo studio legale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:
1.1.  La
decisione impugnata è annullata.
1.2.  Alla
signora RI 1, è riconosciuto il diritto al rimborso delle prestazioni di aiuto
domiciliare, per il 2011 e per gli anni successivi sino a mutazione delle
circostanze, per un massimo di 6 ore mensili.
2.   Alla
ricorrente è concessa l'assistenza giudiziaria nel senso delle considerazioni
esposte.
3.   Non si
prelevano tasse e spese che restano a carico dello Stato.
4.   La Cassa
verserà alla ricorrente, parzialmente vincente in causa, un’indennità a titolo
di ripetibili cifrata in CHF 2'000.-- (eventuale IVA, se dovuta, compresa).
5.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti