ti_gerichte · 35.2020.25 · 2020-06-02 · it
Ricorso contro decisione incidentale. Discussa la questione di sapere se l'assicuratore era legittimato a ordinare un'ulteriore perizia da parte di un chirurgo ortopedico, dopo che quella eseguita da un medico internista non si era rivelata suff. attendibile

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2020 35.2020.25
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2020 35.2020.25
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2020 35.2020.25

Raccomandata
Incarto
n.
35.2020.25
mm
Lugano
2 giugno 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 2 aprile 2020 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione incidentale dell’11 marzo 2020 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 13 settembre 2013, RI
1, a quel momento addetta alle pulizie per conto della ditta __________ di __________
e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, è caduta nella vasca da bagno, riportando un
trauma contusivo/distorsivo alla
spalla destra
, con re-rottura del
tendine sovraspinato.
Il 16 gennaio 2014, ella è
quindi stata sottoposta a un intervento di ricostruzione della cuffia dei
rotatori della spalla destra con acromioplastica, borsectomia e tenotomia e
tenodesi del caput lungo del bicipite spalla destra.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Il 28 agosto 2014, mentre
stava svolgendo una seduta di fisioterapia, l’assicurata è nuovamente caduta,
picchiando la
spalla sinistra
. In quell’occasione, ella ha accusato lesioni
ai tendini sovraspinato e sottoscapolare.
L’interessata è stata
sottoposta a un intervento di ricostruzione della cuffia il 2 giugno 2016
seguito, in data 19 gennaio 2017, da un intervento d’impianto di protesi totale
inversa.
Anche per questo secondo caso
l’amministrazione ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 19 luglio 2018, poi
confermata in sede di opposizione, l’assicuratore infortuni ha rifiutato d’assegnare
all’assicurata una rendita d’invalidità (in difetto di un grado di invalidità
minimo del 10%), attribuendole per contro un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 30%.
1.4.   Con sentenza 35.2018.101 del
12 dicembre 2018, questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso
presentato nel frattempo dall’assicurata e ha rinviato gli atti all’CO 1
affinché disponesse un
approfondimento peritale esterno ex art.
44 LPGA volto a definire l’esigibilità lavorativa tenuto conto dei danni alla
salute infortunistici (cfr. doc. 166).
La pronunzia
appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.
1.5.   In data 4
giugno 2019, l’amministrazione ha informato la rappresentante dell’assicurata della
propria intenzione di affidare il mandato peritale al dott. __________ e le ha
quindi concesso un termine per prendere posizione in merito alla necessità
della perizia in sé, al perito proposto e al catalogo delle domande (doc. 182).
Ottenute
talune precisazioni riguardanti l’esperto designato, la patrocinatrice di RI 1
ha finalmente rinunciato ad opporsi alla sua nomina (cfr. doc. 202).
Il dott. __________ ha
consegnato il proprio referto in data 13 novembre 2019 (doc. 208).
1.6.   Con scritto del 17 gennaio
2020, l’CO 1 ha comunicato alla rappresentante dell’assicurata di voler
disporre un’ulteriore valutazione peritale bidisciplinare (ortopedica e
psichiatrica) a cura del __________ di __________ e le ha di nuovo concesso il
diritto di essere sentito (doc. 221).
In data 2 marzo 2020, la RA
1 si è opposta all’atto istruttorio ordinato dall’amministrazione, considerato
che gli aspetti ortopedici sarebbero già stati validamente chiariti grazie alla
perizia elaborata dal dott. __________ e che, trattandosi dell’aspetto
psichiatrico, “… le dinamiche dei due infortuni subiti dalla nostra assistita
non presentano particolarità che possano giustificare una valutazione
psichiatrica nell’ambito dell’assicurazione infortunio.”. Essa ha quindi
domandato l’emanazione di una decisione formale (doc. 235).
1.7.   Con decisione incidentale
dell’11 marzo 2020, l’istituto assicuratore ha rinunciato ad esperire approfondimenti
in ambito psichiatrico ma ha per contro confermato la necessità di eseguire una
perizia ortopedica (doc. 241).
1.8.   Con tempestivo ricorso del 2
aprile 2020, RI 1, sempre rappresentata dalla RA 1, ha chiesto che, annullata
la decisione incidentale impugnata, l’CO 1 emetta una decisione sul diritto
alla rendita d’invalidità in base alle risultanze della perizia __________,
argomentando in particolare quanto segue:
"
(…) Nel
caso di specie, la perizia eseguita dal dr. med. __________ adempie ai
requisiti summenzionati e risponde in modo chiaro e dettagliato alle domande
formulate dalla CO 1. Il suo rapporto deve essere ritenuto autorevole e
fedefacente, considerata la sua annosa esperienza in ambito di diritto
assicurativo, come d’altronde anche ammesso dalla CO 1 stessa al momento di
sceglierlo come esperto esterno (vedi doc. H).
L’esperto conclude inequivocabilmente che “con le limitazioni
sovra descritte e trovate durante l’esame odierno, una ripresa lavorativa non è
più proponibile” (…).
Rileviamo inoltre che le sue conclusioni confermano integralmente
l’opinione già espressa dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica, che ha avuto in cura la ricorrente immediatamente dopo il primo
evento infortunistico e ha eseguito le diverse operazioni alle due spalle.
(…).
In queste condizioni, mal si capiscono i motivi per i quali la CO
1 intenda ordinare una nuova perizia!
(…).
La CO 1 non spiega per quali motivi il dr. med. __________ non sia
stato in grado di rispondere ai dubbi di questo lodevole Tribunale. Ricordiamo
che il Tribunale cantonale delle assicurazioni, con sentenza del 12 dicembre
2018, aveva ordinato una nuova perizia al motivo che “agli atti di causa
figurano referti specialistici contraddittori – da una parte quelli del dr. __________,
dall’altra quelli elaborati dal dr. __________ - che non gli consentono di
decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro” (vedi
sentenza 35.2018.101, consid. 2.6.).
Orbene, la risposta del dr. med. __________, come detto in
precedenza, è più che chiara! A questo punto ci si potrebbe chiedere se lo
scopo della CO 1 non sarebbe quello di ottenere una valutazione a lei
favorevole, che attesto l’abilità lavorativa al 100% della qui ricorrente e
permetta di negarle qualsiasi rendita d’invalidità dell’assicurazione
infortunio? (…).” (doc. I)
1.9.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.10.   In data 20 maggio 2020, la
patrocinatrice della ricorrente ha dichiarato di non avere osservazioni da
formulare in merito alla risposta di causa presentata dall’assicuratore
resistente (doc. VI).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Litigiosa è la questione di
sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato a disporre una nuova perizia
a cura del chirurgo ortopedico dott. __________, oppure no.
2.3.   Secondo
l'art. 43 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio
i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le
informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
Il
cpv. 2 della disposizione appena citata prevede che se sono necessari e
ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del
caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
L’art. 44 LPGA stabilisce
che se
per chiarire i fatti l'assicuratore deve far
ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte.
Essa può ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.
Con la DTF 137 V 210
consid. 3.4.2.6 e 3.4.2.7, il Tribunale federale ha modificato la sua
precedente giurisprudenza concernente la disposizione di perizie amministrative
e giudiziarie presso i Centri d’osservazione medica dell’assicurazione per
l’invalidità (SAM), secondo la quale la disposizione di una perizia da parte
dell’assicuratore sociale non ha carattere di decisione (DTF 132 V 93), e ha
stabilito che tale atto deve rivestire, in caso di disaccordo, la forma di una
decisione incidentale corrispondente alla nozione di decisione giusta l’art. 5
PA, impugnabile dinanzi ai tribunali cantonali delle assicurazioni,
rispettivamente al Tribunale amministrativo federale.
Esso ha
inoltre definito i diritti di partecipazione delle parti in occasione della
disposizione di una perizia amministrativa, rafforzandoli.
Questi principi si
applicano anche nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni (DTF 138 V
317 consid. 6; STF 8C_305/2013 del 2 settembre 2013 consid. 3.2)
L
’assicurato
può fare valere contro la decisione incidentale mediante la quale viene
ordinata una perizia medica, dei
motivi formali
di ricusa dei periti,
come pure dei
motivi di natura materiale
contro la perizia in quanto
tale (ad esempio, poiché si tratta di una “seconda opinione”), contro il tipo e
l’estensione della perizia (ad esempio, trattandosi della scelta delle
discipline) o ancora contro la persona dell’esperto designato (segnatamente per
quanto riguarda le sue competenze professionali) (DTF 137 V 210 consid.
3.4.2.7; 138 V 271 consid. 1.1; si veda pure Commentaire Romand LPGA-J.O.
Piguet, art. 44 LPGA n. 24).
L’Alta Corte ha pure
considerato che occorre riconoscere una più grande importanza all’attuazione
consensuale di una perizia, ispirandosi segnatamente all’art. 93 LAM, secondo
il quale l’assicurazione militare è tenuta a emanare una decisione incidentale
suscettibile di ricorso (soltanto) se vi è disaccordo con il richiedente o i
suoi congiunti sulla scelta del perito. Secondo il TF, è responsabilità sia
dell’assicuratore sociale che dell’assicurato ovviare ad appesantimenti della
procedura che potrebbero essere evitati. Non si deve inoltre dimenticare che
una perizia fondata su un accordo comune fornisce dei risultati più concludenti
e meglio accettati dall’assicurato (DTF 137 V 210 consid. 3.4.2.6).
Nella DTF
139
V 349
consid. 5.4, il TF ha infine stabilito che le esigenze a cui
devono sottostare le perizie mediche, così come sono state descritte nella DTF
137 V 210 per quanto riguarda le perizie pluridisciplinari SAM, sono di
principio applicabili per analogia alle perizie mono- e bidisciplinari.
2.4.   Nella concreta evenienza, con
la sentenza di rinvio 35.2018.101 del 12 dicembre 2018, questa Corte ha
ordinato all’amministrazione di disporre una perizia esterna ex art. 44 LPGA
volta a valutare
l’esigibilità lavorativa tenuto conto del solo
danno infortunistico interessante le due spalle, e ciò tenuto conto che agli
atti figuravano certificazioni specialistiche contraddittorie che impedivano al
TCA di decidere in proposito con la necessaria tranquillità (cfr. doc. 166).
L’CO 1 ha
quindi conferito il mandato peritale al dott. __________, spec. FMH in medicina
interna generale, il quale è stato finalmente accettato dall’assicurata (non
senza aver inizialmente espresso alcune perplessità riguardo alla sua
specializzazione, cfr. doc. 197: “Dalle informazioni da voi fornite, non ci
risulta che il Dr. med. __________ sia specializzato in ortopedia e
traumatologia. Ci permettiamo pertanto di suggerire di far capo ad uno
specialista in tale ambito, considerato che le problematiche della nostra
assicurata sono prettamente legate ai due arti superiori.”).
Il perito
amministrativo ha visitato personalmente l’insorgente il 10 e il 24 ottobre
2019 (doc. 208, p. 4).
Dal relativo
suo rapporto, datato 31 ottobre 2019, si evincono le diagnosi di stato dopo
trauma contusivo/distorsivo della spalla destra, rottura completa del tendine
sovraspinato, subtotale di quello sottoscapolare e lussazione del capo lungo
del bicipite, ricostruzione della cuffia, borsectomia, tenotimia e tenodesi del
capo lungo, nonché revisione artroscopica con sinoviectomia e borsectomia, di
stato dopo contusione della spalla sinistra con rottura completa della cuffia
rotatoria e impianto di protesi totale inversa, di stato ansioso-depressivo su
problematica dolorosa delle spalle e di sindrome del tunnel carpale bilaterale
(doc. 208, p. 6).
Rispondendo
ai quesiti postigli, il dott. __________ ha dichiarato che l’assicurata
presenta limitazioni “… per la posizione seduta. Il braccio sinistro non si
muove quasi, anche durante l’esame. Nella messa o nel togliersi una maglia,
prova ad usare la sinistra. Per quanto concerne il pettinarsi si deve far
aiutare dalla figlia o dal marito. Lei stessa non è in grado di eseguire queste
azioni. Nell’esame clinico questo emerge in questo modo, per movimenti non
controllati sembra esserci ogni tanto una mobilità superiore a quanto
riscontrato nell’esame clinico diretto.”.
Interrogato
a proposito delle posizioni e funzioni esercitabili senza impedimenti, egli ha
risposto che “l’unica posizione che essa può assumere senza troppi problemi,
sono la posizione seduta, la posizione eretta senza abduzione ed elevazione
delle braccia e la posizione sdraiata dove però essere sul fianco rimane
doloroso.”.
A suo
avviso, la ricorrente sarebbe ancora in grado di svolgere “… lavori di
controllo parzialmente seduta, parzialmente in piedi, dove può sostenere il suo
braccio quando fa male e dove non deve alzare pesi sopra 1 kg alla volta”,
precisando inoltre che “alla paziente manca la mobilità delle spalle e quindi
deve fare fisioterapia e fare più attenzione ai movimenti e non può spostarsi
rapidamente. Il dolore cronico probabilmente porta a una somatizzazione della
problematica post infortunistica con rallentamento psichico. Questo però non è
di competenza del sottoscritto perito, si tratta di una problematica di
competenza psichica.”.
L’esperto
amministrativo ha concluso il proprio rapporto sostenendo che “con le
limitazioni sovra descritte e trovate durante l’esame odierno, una ripresa
lavorativa non è più proponibile.” (doc. 208, p. 7 s.).
In data 17
gennaio 2020, l’istituto resistente ha informato la patrocinatrice
dell’assicurata circa la propria intenzione di disporre l’esecuzione di una
nuova perizia da affidare al __________ di __________ e, specificatamente, ai
dottori __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, e __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. 221).
La
rappresentante dell’insorgente si è opposta a tale passo istruttorio mettendone
in dubbio la necessità, posto che, a suo avviso, la perizia del dott. __________
avrebbe già chiarito in maniera senz’altro affidabile l’aspetto dell’esigibilità
lavorativa. D’altro canto, non sarebbe necessario neppure un approfondimento
psichiatrico, considerato che “…
le dinamiche dei due infortuni subiti
dalla nostra assistita non presentano particolarità che possano giustificare
una valutazione psichiatrica …” (doc. 228 e 235).
Con la decisione
incidentale impugnata, l’CO 1 ha rinunciato alla perizia psichiatrica ma,
d’altra parte, ha confermato la necessità di sottoporre l’assicurata a una
perizia ortopedica e ciò ritenuto che il rapporto del dott. __________ “… non
ha permesso di chiarire l’esigibilità in relazione con i postumi infortunistici
alla spalla avendo egli tenuto conto essenzialmente dei disturbi e delle
limitazioni asserite in un’assicurata che lamenta dei disturbi psichici che
manifestamente non sono in relazione di causalità adeguata con gli infortuni
presi a carico dalla CO 1.” (doc. 241).
2.5.   Chiamata ora a pronunciarsi,
questa Corte rileva innanzitutto di aver disposto il rinvio degli atti
all’amministrazione considerato soprattutto il fatto che l’assicurata è
portatrice di una protesi inversa alla spalla sinistra. Nella propria sentenza,
essa ha in effetti precisato, con riferimento ad un’analoga fattispecie giudicata
in precedenza, che occorreva chiarire se in presenza di una protesi inversa,
sia ancora possibile concludere a favore di una piena capacità lavorativa in
attività sostitutive adeguate, dato che, trattandosi di un impianto anatomico,
si può andare incontro a un’usura accelerata, come pure a fratture dell’acromio
e a un eccessivo affaticamento del muscolo deltoide (doc. 166, p. 10 s.).
In queste condizioni,
vista la particolarità della tematica da chiarire, a proposito della quale agli
atti figuravano pareri medici specialistici divergenti - da una parte quello
del medico di __________ (dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia), dall’altro quello del medico curante dell’assicurata (dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica) -, sorprende non poco il fatto che
l’assicuratore LAINF abbia conferito il mandato peritale a un medico internista,
anziché a un ortopedico.
D’altro canto, il TCA non
può seguire la ricorrente laddove fa valere che la perizia amministrativa
avrebbe chiarito in maniera attendibile la questione dell’esigibilità, nel
senso di un’impossibilità a riprendere l’esercizio di una qualsiasi attività
lavorativa. Secondo questa Corte, il referto del dott. __________ presenta in
effetti criticità tali da non poter servire da valido fondamento a una
decisione di rendita.
In primo luogo, alcune sue
risposte appaiono tra di loro contraddittorie. Ad esempio, rispondendo alla
questione di sapere “quali posizioni e funzioni sono esigibili solo in misura
ridotta (dal lato temporale e del rendimento)”, egli ha affermato che “la
paziente ha una limitazione per la
posizione seduta
” (doc. 208, risposta
al quesito n. 2) allorquando, rispondendo alla domanda “quali posizioni e
funzioni possono essere svolte senza alcun impedimento”, il medesimo perito ha
dichiarato trattarsi sempre della
posizione seduta
(oltre che di quelle eretta
senza abduzione ed elevazione delle braccia e sdraiata) (doc. 208, risposta al
quesito n. 3). Incongruente appare pure il fatto di aver considerato
l’assicurata in grado di “… fare lavori di controllo parzialmente seduta
parzialmente in piedi dove può sostenere il suo braccio quando fa male dove non
deve alzare pesi sopra 1kg alla volta” (doc. 208, risposta al quesito n. 4) per
poi concludere però che “… una ripresa lavorativa non è più proponibile.” (doc.
208, p. 8), come pure quello di aver fissato il limite per il
sollevamento/trasporto di pesi a due chilogrammi, mentre che per la
manipolazione di attrezzi il limite è stato invece stabilito in un solo
chilogrammo (doc. 208, risposta al quesito n. 1).
In secondo luogo,
dall’apprezzamento dell’esigibilità lavorativa enunciato dal perito
amministrativo non è possibile comprendere se e in quale misura egli abbia
fatto astrazione dalla
componente psichica
, la quale – aspetto non
contestato – non è di pertinenza dell’istituto assicuratore resistente (la
gravità degli infortuni subiti – leggera – consente in effetti di negare
a
priori
l’adeguatezza del nesso causale). Al riguardo, non può essere
ignorato che, durante l’esame clinico, il dott. Loustalot pare, per quanto è
dato capire, aver riscontrato una certa discrepanza nei comportamenti della
ricorrente (cfr. doc. 208, risposta al quesito n. 2: “Lei stessa non è in grado
di eseguire queste azioni. Nel esame clinico questo emerge in questo modo,
per
movimenti non controllati sembra esserci ogni tanto una mobilità superiore a
quanto riscontrato nel esame clinico diretto
.” – il corsivo è del
redattore).
In esito a quanto precede,
posto che al referto del dott. __________ non può essere attribuito un sufficiente
valore probatorio, occorre concludere alla necessità di procedere a un nuovo
approfondimento peritale.
Ora, considerato come
l’insorgente non abbia sollevato nei confronti della persona del perito
designato (dott. __________
) alcun motivo di ricusa formale né
materiale, la decisione incidentale impugnata deve essere confermata in questa
sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti