ti_gerichte · 36.2001.20 · 2001-01-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2002 36.2001.20
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2002 36.2001.20
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.03.2002 36.2001.20

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00020
cs
/nh
Lugano
14 marzo 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 febbraio 2001
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 25 gennaio 2001
emanata da
__________,
__________,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
ha subito, nel 1970, un infortunio al ginocchio sinistro che ha portato
l'__________ a metterlo al beneficio di una rendita d'invalidità che nel 1994
ha raggiunto un grado del 50%.
Nel
dicembre 1996 __________ ha subito un nuovo incidente con conseguente
distorsione al ginocchio sinistro. L'__________ ha assunto il caso erogando
prestazioni per cura e indennità giornaliere fino al 3 marzo 1997. Con
decisione 9 aprile 1999 il TCA ha respinto il ricorso dell'assicurato
interposto contro la decisione di sospensione delle prestazioni e con il quale
veniva richiesto un aumento del grado d'invalidità (inc. __________).
In
seguito al riacutizzarsi del dolore, il medico curante di __________, Dr.
__________, ha annunciato un'incapacità lavorativa del 100% fino al 13 giugno
1999, ridotta in seguito al 75%.
1.2.   La Cassa
Malati __________ ha proceduto al versamento di indennità giornaliere dal 2
giugno 1999 al 31 maggio 2000 per un'incapacità lavorativa dovuta a malattia.
Dopo
ulteriori accertamenti, ed in particolare il rapporto del proprio medico di
fiducia del 30 agosto 2000, l'__________ ha ritenuto che i problemi al
ginocchio e le loro conseguenze erano da attribuire all'infortunio, per cui,
essendo la __________ competente in merito, ha sospeso l'erogazione delle
prestazioni e chiesto la restituzione di quanto versato in eccesso, ossia fr.
42'826.30 (doc. _).
__________
ha formato opposizione contro la predetta decisione.
Con
decisione su opposizione del 25 gennaio 2001 la Cassa ha ribadito le proprie
argomentazioni, affermando:
"
L'opposizione formulata dalla parte avversa, pur
tempestiva, non può venire condivisa e va quindi integralmente respinta. Del
resto, va subito precisato fin dall'inizio che la copertura assicurativa è
limitata all'inabilità lavorativa conseguente a malattia, e non per quella conseguente
ad infortunio. Trattasi di una precisazione importante ai sensi delle
considerazioni che seguono.
3.
Con riferiamo al caso di malattia del 2 giugno
1999 del signor __________, la resistente ha attentamente vagliato, fra
l'altro, la documentazione seguente:
a)   Rapporto medico del dottor __________ del 10 febbraio 2000;
b)   rapporto medico del dottor __________ del 30 agosto 2000;
c)   certificazione medica da Lei prodotta;
d)   corrispondenza intercorsa fra le parti;
e)   rapporto medico del dottor __________ del 21 gennaio 2000
f)    sentenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni del 9
aprile 1999.
In particolare il dottor __________ ha
chiaramente affermato che lo stato attuale, ed in particolare che i problemi al
ginocchio di cui soffre l'assicurato e le loro conseguenze su di una incapacità
lavorativa ridotta, sono da attribuire senza alcun dubbio ad un precedente
infortunio, per il quale la __________ sta erogando una rendita di invalidità
in ragione del 50%. Anche nel caso in cui quindi l'abilità lavorativa
dell'opponente si fosse ulteriormente ridotta, ciò non è dovuto a malattia
bensì unicamente ad un peggioramento dei postumi infortunistici.
4.
Sollecitato dalla resistente, il signor
__________ ha quindi annunciato il caso alla __________, la quale aveva emanato
una decisione formale in data 10 luglio 2000, con la quale negava in sostanza
il diritto alle prestazioni. Avverso detta decisione formale il signor
__________ non ha presentato opposizione, e la stessa è quindi cresciuta in giudicato.
5.
La resistente ritiene al proposito che il signor
__________ avrebbe senz'altro dovuto presentare opposizione contro detta
decisione, o perlomeno consultare la nostra cassa in merito al proseguito della
problematica. L'opponente ha invece preferito accettare acriticamente la
decisione della __________, e ciò nonostante la presa di posizione della
resistente e nonostante il fatto che il medico di fiducia della Cassa abbia
chiaramente affermato che i disturbi dell'opponente sono da imputare unicamente
alle conseguenze infortunistiche, ossia ad un evento non coperto nell'ambito
della polizza sottoscritta con la resistente stessa.
Non avendo quindi il signor __________
interposto, negligentemente, alcuna opposizione avverso la decisione della
__________, la richiesta di __________ nei confronti della resistente deve
essere respinta. In effetti, sulla base della documentazione in possesso della
Cassa, i postumi dell'opponente sono unicamente infortunistici, e quindi a
carico dell'assicurazione infortuni.
Non solo ma l'assicuratore infortuni ha pure
concluso che l'attuale rendita copre sufficientemente l'inabilità lavorativa
dovuta all'infortunio stesso, per cui ogni eventuale diritto nei confronti
dell'assicuratore malattia perdita di salario è comunque inesistente.
Parimenti ciò significa pure che i pagamenti
effettuati fino al momento dell'emanazione della decisione formale da parte
della Cassa sono avvenuti per errore, da cui la richiesta di restituzione è
perfettamente giustificata." (doc. _)
1.3.   Contro la
decisione su opposizione è insorto l'assicurato, rappresentato dall'avv.
__________, chiedendo l'annullamento della decisione e il pagamento delle
prestazioni di indennità giornaliera fino al diritto stabilito dall'art. 72
LAMal o alla concessione di una rendita AI.
Egli ha
rilevato:
"1.
Una persona è considerata inabile al lavoro quando, a causa di un danno alla
salute, essa non può più esercitare la propria attività abituale o non può
esercitarla che in modo limitato (
Maurer
, Sozialversicherungsrecht, col.
I, pag. 286 ss.). A questo riguardo, il punto a sapere se l'assicurato è
incapace di lavorare in una misura che dia diritto alle prestazioni si apprezza
sulla base di constatazioni mediche.
2.   Il signor __________ ha subito un evento dannoso che gli ha
causato un'incapacità al la­voro. Il Dr. med. __________, medico curante del
ricorrente, ha confermato un'in­capacità lavorativa del signor __________ pari
al 75% a partire dal mese di giugno 1999, inabilità che persiste a tutt'oggi
(doc. _).
La Cassa malati in questione non ha mai contestato
l'incapacità lavorativa del signor __________ in quanto tale e nemmeno ciò è
stato né è oggi oggetto di contestazione.
3.   Così come già rilevato più sopra, in seguito ad una visita del
medico fiduciario del­l'__________, la Cassa malati qui convenuta ha richiesto
all'assicurato di voler annunciare il caso alla __________, sottolineando
comunque che se quest'ultima non dovesse rico­noscere il caso, avrebbero
continuato ad erogare le indennità giornaliere. Tale asserzione è stata
confermata ulteriormente da parte della cassa per iscritto 4 mesi dopo.
4.   Il signor __________, al momento in cui la __________ ha deciso
negativamente per l'assun­zione del caso, non si è preoccupato proprio perchè
sapeva che allora era confermato che il caso era di competenza della sua Cassa
malattia, così come assicuratogli dalla cassa stessa.
Venire ora a dire, così come ha fatto la convenuta in data 25
gennaio 2001 con la decisione su opposizione, che il signor __________ avrebbe
dovuto fare opposizione contro detta decisione perchè il loro medico di fiducia
aveva affermato che si trat­tava di infortunio, appare certamente assurdo e
segno di perfetta malafede.
A prescindere dal fatto che per il ricorrente un medico vale
l'altro e che se il medico della cassa aveva escluso la malattia, il medico
della __________ aveva escluso l'infor­tunio, ci si trova ora dinanzi ad un
paziente, assicurato, che ha sempre pagato quanto dovuto e che al momento,
malgrado ciò, si trova senza copertura assicurativa perchè la propria Cassa
malati "gioca a rimpiattino".
Non può oggi la sua Cassa fare marcia indietro e richiedere la
restituzione delle indennità giornaliere: il signor __________ ha dovuto vivere
e far vivere la propria famiglia con quanto percepiva quale indennità
giornaliera proprio perchè inabile al lavoro al 75%; l'agire della cassa non
può essere in alcun modo tutelato!
Essa non può ora, se non contravvenendo alle più elementari
regole di buona fede, chiedere ciò che ha rifiutato espressamente; così facendo
commette un abuso di diritto (art. 2 cpv. 2 CC). Il comportamento adottato con
la decisione su opposizione contraddice in maniere flagrante il suo antecedente
comportamento.
5.   Si rammenta inoltre che secondo il disposto di legge di cui
all'art. 121 OAMal, se un assicuratore malattie o un altro assicuratore sociale
emana una decisione concer­nente l'obbligo di prestare dell'altro assicuratore,
questa decisione dev'essere pari­menti notificata a quest'altro assicuratore.
L'altro assicuratore dispone dello stesso rimedio giuridico dell'assicurato.
Venire pertanto ora a dire che, considerato come il signor
__________ sia stato negli­gente per non avere formulato opposizione, la
richiesta di prestazioni deve essere respinta, non ha alcun fondamento. Questo,
proprio perchè la Cassa stessa, se dili­gente e davvero convinta della propria
esclusione nella concessione delle prestazioni di indennità giornaliera, ben
avrebbe dovuto inoltrare formale opposizione alla __________ e non imputare
tale manchevolezza al ricorrente, il quale era stato assicurato dalla Cassa
stessa, che le prestazioni, se non sarebbero state versate dalla __________, lo
sarebbero state dalla Cassa malattia.
6.   Si rileva di transenna, che il Dr. med. __________, perito
incaricato da questo Tribunale che si è occupato di allestire la perizia nella
causa inc. no. __________, ha confermato che l'artrosi, essendo un processo
continuo e progressivo, non può migliorare. Invece, la sintomatologia collegata
all'artrosi può migliorare o peggio­rare a seconda dei periodi. Secondo il
perito, il peggioramento dell'artrosi consta­tato nel 1998, non è direttamente
conseguente all'infortunio del 13.12.1996
7.   Per tutti i motivi elencati più sopra, il comportamento attuale
dell'Assicurazione malattia paritetica nel ramo della tecnica della costruzione
__________ non può in nessun caso essere tutelato, perchè in contraddizione con
il suo precedente agire e perchè comunque esiste un'inabilità lavorativa al
75%, confermata dal medico curante e non negata dal medico di fiducia. Si
chiede pertanto la conferma della concessione delle indennità giornaliere da
parte della convenuta e la continuazione di queste ultime retroattivamente a
partire dal 2000, fino a che l'assicurato ne avrà diritto secondo l'art. 72
LAMal." (doc. _)
1.4.   Con risposta
del 17 aprile 2001 la Cassa, rappresentata dall'avv. __________, propone la
reiezione del ricorso, contestando inoltre la tempestività del ricorso, e
osserva:
"
La decisione su opposizione della parte
resistente porta la data del 25 gennaio 2001, è stata trasmessa in data 25
gennaio 2001 ed è stata ritirata dalla parte ricorrente in data 29.01.2001
(doc. _). Si chiede quindi a codesto lodevole Tribunale di verificare la
questione della tempestività del ricorso di parte avversa.
Prove
:
doc., testi, perizia, interrogatorio formale.
(…)
Il dottor __________ così si esprime in sede di
rapporto del 10 febbraio 2000, qui annesso quale doc. _:
"
...
Constato tuttavia che si tratta di una gonartrosi posttraumatica a sinistra;
non vi sono elementi per presumere la presenza di fattori extratraumatici. Il
peggioramento rispettivamente la ricaduta doveva essere notificata alla
__________ …" (cfr. rapporto, pag. 2).
In particolare quindi il dottor __________ ha
chiaramente affermato che lo stato attuale, ed in particolare che i problemi al
ginocchio di cui soffre l'assicurato e le loro conseguenze su di una incapacità
lavorativa ridotta, sono da attribuire senza alcun dubbio ad un precedente
infortunio, per il quale la __________ sta erogando una rendita di invalidità
in ragione del 50%.
Anche nel caso in cui quindi
l'abilità lavorativa dell'opponente si fosse ulteriormente ridotta,
ciò non sarebbe dovuto a malattia bensì unicamente a dei postumi infortunistici.
Nessuna prestazione è quindi dovuta dalla Cassa, la quale conferma la propria
presa di posizione (cfr. anche rapporto del dottor __________ del 30 agosto
2000, doc. _).
Prove
:
doc., testi, perizia medica, si richiamano gli interi incarti n. __________ da
parte della __________.
Ad. E: Agli atti
Ciò non giustifica tuttavia la passività con la
quale il signor __________ ha omesso di opporsi alla decisione formale della
__________. Del resto, sollecitato dalla resistente, il signor __________ aveva
annunciato il caso alla __________, la quale aveva emanato una decisione
formale in data 10 luglio 2000, con la quale negava in sostanza il diritto alle
prestazioni. Avverso detta decisione formale il signor __________ non ha
presentato opposizione, e la stessa è quindi cresciuta in giudicato.
Prove
:
doc., testi, perizia medica, si richiamano gli interi incarti n. __________ da
parte della __________.
Ad. F: Contestato
La decisione della __________ non è stata
contestata dal signor __________, come invece avrebbe dovuto sulla scorta delle
conclusioni del dottor __________.
La resistente ritiene del resto al proposito che
il signor __________ avrebbe senz'altro dovuto presentare opposizione contro
detta decisione, o perlomeno consultare la cassa in merito al proseguito della
problematica.
L'opponente ha invece preferito accettare
acriticamente la decisione della __________, e ciò nonostante la presa di
posizione della resistente e nonostante il fatto che il medico di fiducia della
Cassa abbia chiaramente affermato che i disturbi dell'opponente sono da
imputare unicamente alle conseguenze infortunistiche, ossia ad un evento non
coperto nell'ambito della Polizza sottoscritta con la resistente stessa.
Non avendo quindi il signor __________
interposto, negligentemente, alcuna opposizione avverso la decisione della
__________, la richiesta di prestazioni nei confronti della resistente deve
essere respinta.
In effetti, sulla base della documentazione in
possesso della Cassa, i postumi dell'opponente sono unicamente infortunistici,
e quindi a carico dell'assicurazione infortuni.
Non solo ma l'assicuratore infortuni ha pure
concluso che l'attuale rendita copre sufficientemente l'inabilità lavorativa
dovuta all'infortunio stesso, per cui ogni eventuale diritto nei confronti
dell'assicuratore malattia perdita di salario è comunque inesistente (doc. _)
Prove
:
doc., testi, perizia medica, si richiamano gli interi incarti n. __________ da
parte della __________.
(…)
Onde procedere al calcolo dell'inabilità
lavorativa, occorre procedere ai sensi di quanto sopra, e non è quindi
sufficiente considerare la questione unicamente dal punto di vista
dell'attività abituale dell'assicurato. Nel caso in cui quindi il ricorso della
parte avversa dovesse essere accolto, l'incarto dovrà tornare alla Cassa la
quale dovrà procedere agli accertamenti di cui sopra, ritenuto in ogni caso che
l'assicuratore infortuni ha pure concluso che l'attuale rendita copre
sufficientemente l'inabilità lavorativa dovuta all'infortunio stesso, per cui ogni
eventuale diritto nei confronti dell'assicuratore malattia perdita di salario è
comunque inesistente.
Prove
:
doc., testi, perizia medica, si richiamano gli interi incarti n. __________ da
parte della __________.
Ad. 3: Contestato
Si riconfermano le argomentazioni di cui sopra.
Prove
:
doc., testi, perizia medica, si richiamano gli interi incarti n. __________ da
parte della __________.
Ad. 4: Contestato
L'assicurato ha chiaramente omesso quanto era in
suo dovere compiere, ossia presentare opposizione alla decisione della
__________. E' in effetti evidente che l'assicurazione data dalla resistente
presupponeva un agire attivo del ricorrente, ossia il fatto di contestare fino
in fondo la decisione formale della __________.
In ogni caso, i disturbi fisici e la conseguente
inabilità lavorativa di cui soffrirebbe il ricorrente sarebbe comunque
chiaramente dovuta ad infortunio, e non a malattia, per cui la resistente, che
non assicura gli eventi infortunistici, non è in ogni caso tenuta ad alcuna
prestazione.
Prove
:
doc., testi, perizia medica, si richiamano gli interi incerti n. __________ da
parte della __________.
Ad. 5: Contestato
Ciò non toglie che in casu siamo in presenza di
disturbi fisici chiaramente dovuti ad infortunio, e non a malattia, per cui la
resistente, che non assicura gli eventi infortunistici, non è tenuta ad alcuna
prestazione. Oltretutto l'assicuratore infortuni ha pure concluso che l'attuale
rendita copre sufficientemente l'inabilità lavorativa dovuta all'infortunio
stesso, per cui ogni eventuale diritto nei confronti dell'assicuratore malattia
perdita di salario è comunque inesistente.
Prove
:
doc., testi, perizia medica, si richiamano gli interi incarti n. __________ da
parte della __________.
Ad. 6: Contestato
Sarà il perito giudiziario a stabilire se vi è un
peggioramento del grado di inabilità lavorativa (ritenuto che attualmente
l'assicurato riceve una rendita del 50% dalla __________) e, in caso
affermativo, se la situazione di cui soffre l'assicurato è dovuta a malattia o
a infortunio. Nel secondo caso, si ritiene che nessuna prestazione sia dovuta.
Prove
:
doc., testi, perizia medica, si richiamano gli interi incarti n. __________ da
parte della __________.
Ad. 7: Contestato
Si richiamano le argomentazioni di cui sopra, e
si ribadisce che l'inabilità lavorativa calcolata al 75% dal curante si
riferisce unicamente all'attività abituale da lui prestata.
Nel caso quindi in cui il ricorso dovesse essere
accolto, l'incarto dovrà comunque tornare alla resistente per la determinazione
del grado di inabilità lavorativa." (doc. _)
1.5.   Pendente
causa il TCA ha richiamato dalla __________ gli incarti relativi a __________.
in
diritto
In ordine
2.1   La Cassa
contesta innanzitutto la tempestività del ricorso di __________.
Ai sensi
dell'art. 86 LAMal il termine di ricorso all’autorità cantonale è di 30 giorni
e inizia a decorrere il giorno successivo alla notificazione della decisione
amministrativa (cfr. art. 20 cpv. 1 legge federale sulla procedura
amministrativa, PA).
Se
l’ultimo giorno del termine è un sabato, il termine scade il primo giorno
feriale seguente (cfr. art. 20 cpv. 3 LPA).
Se tale
termine è spirato, il giudice non entra nel merito di un ricorso tardivo, per
cui la decisione contestata cresce in giudicato (DTF 110 V 37 consid. 2 citato
in Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1997, § 58 N. 12,
pag. 373).
Un invio
raccomandato è reputato notificato al momento in cui il destinatario l’ha
ricevuto. Nel caso in cui il destinatario non è reperibile e perciò un invito
di ritiro è stato depositato nella sua bucalettera o nella sua casella postale,
l’invio raccomandato è considerato notificato al momento in cui avviene il
ritiro; se ciò non avviene entro la scadenza del termine di ritiro, che è di
sette giorni, l’invio si considera notificato allo scadere di questo periodo
(cfr. Condizioni generali della posta "servizi postali", cifra 2.3.7.
dell'edizione di gennaio 2001). Generalmente un secondo invio e la susseguente
ricezione non modificano tale risultato; essi sono giuridicamente irrilevanti
(DTF 119 V 94 consid. 4b/aa con riferimenti).
Questa
finzione di notifica vale tuttavia nell'ipotesi in cui il soggetto di diritto
debba ragionevolmente attendersi, secondo il principio della buona fede, che
un'intimazione sarebbe potuta realizzarsi. In tale evenienza l'interessato deve
fare in modo che gli atti connessi possano essergli agevolmente notificati,
comunicando correttamente e tempestivamente il suo nuovo recapito (cfr. STFA
del 13 febbraio 2001 nella causa S., H 338/00; DTF 119 V 94 consid. 4b/aa; DTF
117 V 132 consid. 4a; DTF 116 Ia 92 consid. 2a).
Secondo
costante giurisprudenza federale affinché un atto possa essere ritenuto
notificato non è poi necessario che il diretto interessato lo ritiri, a tal
fine è sufficiente che l’atto entri nella sua sfera d’azione (cfr. DTF 122 I
139 consid. 1, pag. 142-144).
Nel caso
in esame la decisione della Cassa del 25 gennaio 2001, spedita per
raccomandata, è stata ritirata dall'avv. __________ in data 29 gennaio 2001
(doc. _), come ammesso dalla Cassa stessa (doc. _). Per cui il termine di 30
giorni è scaduto il 28 febbraio 2001, giorno del deposito del ricorso presso la
Posta.
Il
gravame è quindi tempestivo e il TCA deve entrare nel merito del ricorso.
Nel
merito
2.2.   Nel caso di
specie la Cassa sostiene che l'incidente di cui è stato vittima l'assicurato è
da ricondurre ad un infortunio per cui l'assicurazione malattia non deve
erogare alcuna prestazione.
Differente
la tesi del ricorrente che sottolinea come in ogni caso la Cassa malati stessa
ha testualmente riconosciuto di assumersi il caso nella misura in cui la
__________ non avesse pagato.
Va qui
rilevato che con decisione del 10 luglio 2000, contro la quale il ricorrente, a
differenza della Cassa, non ha formato opposizione, la __________ ha negato il
diritto alle prestazioni affermando:
"
Su richiesta della sua Cassa malati, lei ci ha
fatto annunciare i disturbi al ginocchio sinistro accusati dal 2 giugno 1999
come ricaduta degli infortuni accaduti in data 7 settembre 1970 e 13 dicembre
1996.
Gli accertamenti disposti non hanno fornito la
prova necessaria di una correlazione per lo meno probabile. Non si è in
presenza né di conseguenza di un infortunio assicurato né di una lesione corporale
parificabile a infortunio ai sensi dell'articolo 9 dell'ordinanza
sull'assicurazione contro gli infortuni.
Sulla scorta delle conclusioni del medico di
circondario, rileviamo che non sussistono i criteri di legge richiesti per
corrispondere ulteriori prestazioni assicurative. La __________ non è quindi
tenuta ad intervenire."
Chiamata
dal TCA a precisare il motivo del ritiro dell'opposizione, la Cassa ha
affermato:
"
Le comunico che il ritiro dell'opposizione
nell'ambito della decisione della __________ del 10 luglio 2000 era motivato
dal fatto che non si riteneva (come non si ritiene) che la capacità lavorativa
del signor __________ abbia subito una riduzione rispetto alla rendita del 50%
di cui già il signor __________ beneficia dalla __________.
In ogni modo, ed anche nella denegata ipotesi in
cui l'abilità lavorativa del signor __________ si fosse ulteriormente ridotta,
ciò non è dovuto a malattia, bensì a postumi infortunistici. In ogni caso era
il signor __________ a dovere garantire i propri interessi nei confronti della
__________, ciò che egli, negligentemente, non ha fatto (…)." (doc. _)
2.3.   L'insorgente,
a motivazione del ricorso, fa valere la propria buona fede, rinviando agli
scritti dell'__________ del 25 febbraio 2000 e del 28 giugno 2000 (doc. _ e _).
Nello
scritto del 25 febbraio 2000 l'assicuratore ha affermato:
"
Nel suo rapporto, per quanto concerne le
considerazioni conclusive, il dott. __________ scrive quanto segue:
"
…
Constatato tuttavia che si tratta di una gonartrosi posttraumatica a sinistra,
non vi sono elementi per presumere la presenza dei fattori extratraumatici. Il
peggioramento, rispettivamente la ricaduta, doveva essere notificata alla
__________, eventualmente richiedendo alla cassa malati di anticipare le spese.
Potrò prendere ulteriormente posizione quando sarò a conoscenza della decisione
della __________ e della relativa motivazione"…
Visto quanto precede la informiamo che questo
caso deve essere assolutamente annunciato all'assicurazione __________, trattandosi
di una ricaduta dell'infortunio al ginocchio.
Da parte nostra abbiamo già versato prestazioni
per perdita di salario, dal 02.06.1999 al 31.01.2000 per un totale di fr.
28'783.05.
Ulteriori prestazioni potranno essere versate
dalla nostra cassa unicamente se richiestoci dalla __________, a titolo di
anticipo, o nel caso in cui l'assicurazione infortuni non riconoscesse il
caso." (doc. _, sottolineatura del redattore)
Nello
scritto del 28 giugno 2000 l'__________ si è così espressa:
"
La informiamo che la __________ ci ha comunicato
che il suo caso è stato annunciato come ricaduta di infortunio.
Da parte nostra abbiamo provveduto, come
richiestoci, a trasmettere alla __________ tutti gli atti in nostro possesso.
Siamo pertanto in attesa di una decisione al riguardo.
Rilevato quanto precede, fino a decisione
__________, per il caso annunciato come ricaduta d'infortunio, la cassa malati
provvede all'anticipazione provvisoria dell'indennità __________ (80%).
Abbiamo pertanto provveduto a redigere un nuovo
conteggio delle prestazioni, ritenuto che fino al 31.5.2000 le abbiamo versato
il 100% dell'indennità salariale persa quando, in caso d'infortunio, la
__________ riconosce l'indennità legale dell'80%.
Per tale ragione, sulla base del conteggio allegato,
l'indennità di malattia ridotta all'80% risulta liquidata fino al 31.8.2000.
Riprenderemo i pagamenti, sempre all'80% a
partire dall'1.9.2000 con un saldo a suo favore di fr. 69.65, che sarà aggiunto
al mese di settembre.
Se il caso sarà riconosciuto dalla __________,
quest'ultima ci rimborserà quanto da noi anticipato. In caso di rifiuto, le
verseremo la differenza salariale come a caso di malattia (100%)
." (doc. _, sottolineature del redattore)
Con
osservazioni 24 gennaio 2002 la Cassa ha affermato:
"
(…) si precisa che il senso chiaro della
comunicazione del 28 giugno 2000 (verosimilmente il testo incriminato dalla
parte avversa) era quello che, nel caso in cui la __________ avesse stabilito
che vi era inabilità lavorativa dovuta a malattia (e quindi rifiutato il caso
in quanto non si trattava di infortunio ma di malattia), la __________ avrebbe
versato le prestazioni (art. 17 cpv. 2 CGA). Ciò non è stato il caso. La
__________ non ha in effetti versato alcuna prestazione non perché vi era inabilità
dovuta a malattia ma perché si trattava di un infortunio già sufficientemente
indennizzato dalla __________ stessa (cfr. rapporto Dr. __________ del 30
ottobre 2000, il quale cita che "non si tratta di malattia, di conseguenza
il caso non riguada l'assicurazione malattia"). Non sono quindi dovute
prestazioni da parte della resistente. Del resto la Cassa non deve pagare
prestazioni solamente perché la __________ le rifiuta. In questo caso non vi è
alcuna inabilità lavorativa dovuta a malattia." (doc. _)
2.4.   Secondo la
giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121,
Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195
consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979
pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a;  DTF 118 Ia 254 consid.
4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF  117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e
sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina
(Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de
droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer
sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un
assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una
promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere
adempiute cumulati­vamente le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e
concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere
ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti
essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta
l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4;
104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz.
Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un
comportamento che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione
è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;
111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF
121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI
2000 p. 223).
2.5.   In concreto,
può rimanere aperta la questione a sapere se l'incapacità lavorativa del
ricorrente è dovuta a malattia, come ritiene l'insorgente, oppure ad
infortunio, come sostiene la Cassa, e quindi se le prestazioni sono o meno
dovute conformemente alla legge.
Infatti
alla luce del tenore degli scritti sopra riportati per esteso ed in particolare
quello del 28 giugno 2000, a mente del TCA, i presupposti per tutelare la buona
fede dell'insorgente sono perfettamente adempiuti (cfr. STFA del 9 febbraio
2001 nella causa A. K 143/00 in RDAT II-2001 pag. 364-365).
Esaminando
infatti lo scritto del 28 giugno 2000 emerge che per l'assicuratore "se il
caso sarà riconosciuto dalla __________, quest'ultima ci rimborserà quanto da
noi anticipato. In caso di rifiuto, le verseremo la differenza salariale come
caso di malattia (100%)." Nel precedente scritto la Cassa aveva inoltre
indicato espressamente che "ulteriori prestazioni potranno essere versate
dalla nostra cassa unicamente se richiestoci dalla __________, a titolo di anticipo,
o nel caso in cui l'assicurazione infortuni non riconoscesse il caso".
Non c'è
dubbio che i punti 2 e 5 delle condizioni per tutelare la buona fede sono
adempiuti. Inoltre, circa le condizioni indicate ai punti 1 e 3 va rilevato
come l'insorgente ha ottenuto dall'__________ un'informazione relativa alla sua
situazione individuale e concreta e la promessa fatta dall'assicuratore è
chiara, incondizionata e non è soggetta ad interpretazioni. Da quanto indicato
dall'assicuratore emerge infatti chiaramente che in ogni caso l'interessato
avrebbe ottenuto una prestazione o dalla __________, nella misura dell'80%, o
dalla Cassa nella misura del 100% in caso di rifiuto di prestazioni da parte
dell'assicuratore infortuni. Ciò è quanto poteva e doveva capire l'assicurato
usando tutta l'attenzione da lui esigibile. Un'altra interpretazione non è
possibile.
Ora,
proprio questa informazione ha portato l'assicurato ad adottare un
comportamento pregiudizievole nei suoi confronti, inducendolo a non formare
opposizione contro la decisione della __________ con la quale gli sono state
negate le prestazioni assicurative.
Va qui
rilevato che non può essere opposto all'insorgente un comportamento negligente,
perché la mancata opposizione è verosimilmente da ricondurre alle inequivocabili
affermazioni della Cassa, secondo le quali in ogni caso l'interessato avrebbe
avuto diritto alle prestazioni richieste.
A mente
del TCA, le affermazioni dell'__________ erano proprie a indurre l'interessato
a rinunciare a presentare opposizione alla decisione della __________, essendo
le affermazioni contenute nelle lettere del 28 febbraio 2000 e 25 giugno 2000
chiare ed inequivocabili.
In queste
circostanze le affermazioni della Cassa secondo cui, coprendo l'attuale rendita
l'inabilità lavorativa, ogni eventuale diritto nei confronti dell'assicuratore
malattia per perdita di salario sarebbe inesistente, sono ininfluenti.
Per cui,
accertata la buona fede dell'insorgente, la decisione su opposizione va
annullata.
All'interessato
non può essere chiesta la restituzione di quanto percepito in precedenza,
mentre la Cassa dovrà continuare a versare le proprie prestazioni al 100% (in
particolare fino al 31 agosto 2000 dovrà coprire la differenza rispetto all'80%
già versato, cfr. doc. _) conformemente a quanto prevede l'art. 72 LAMal ed in
particolare il cpv. 3, giusta il quale l'indennità giornaliera va pagata, per
una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni
consecutivi. Si tratta infatti di disposizione imperativa (cfr. SVR 2002 KV
pag. 9; cfr. anche art. 19 CGA edizione 2000). La Cassa in effetti ha
espressamente affermato che, in caso di rifiuto delle prestazioni da parte
della __________ all'assicurato, avrebbe versato "la differenza salariale
come caso di malattia (100%)" (doc. _).
2.6   Infine le
parti nei loro allegati fanno riferimento all'assunzione di ulteriori prove
(testi, ispezioni, edizione di documenti, ecc.; cfr. doc. _ e doc. _).
Orbene,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'8
marzo 2001 nella causa R., P. e F., consid. 7a, H 115/00 e H 132/00; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
All'insorgente,
patrocinato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§ La
decisione su opposizione è annullata e la Cassa verserà a __________ le
indennità giornaliere conformemente al consid. 2.5.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa verserà a __________ fr. 1'500 a titolo
di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti