ti_gerichte · 32.2010.202 · 2010-06-16 · it
Decisione con la quale UAI ha negato all'assicurato il diritto a prestazioni non può essere confermata dal TCA,in mancanza di ulteriori accertamenti medici sia dal profilo psichiatrico,che da quello somatico.Atti rinviati per complemento istruttorio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2011 32.2010.202
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2011 32.2010.202
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2011 32.2010.202

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.202
cr
/DC/
sc
Lugano
30 marzo 2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 agosto 2010 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 16 giugno 2010 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1969, in passato __________, ma da ultimo attivo quale venditore di
articoli da giardino, in data 13 gennaio 2005 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (doc. 1/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 18 aprile 2007 (doc. 35/1-3),
confermato con decisione del 2 ottobre 2007, l’Ufficio AI ha negato il diritto
a prestazioni, appurato un grado di invalidità del 6% (doc. 42/1-4).
Con
sentenza 32.2007.342 del 27 novembre 2008, il TCA ha annullato la decisione
dell’UAI del 2 ottobre 2007 impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al
fine di predisporre una perizia pluridisciplinare per approfondire gli aspetti
reumatologico-ortopedico, neurologico e psichiatrico (doc. 63/1-26).
1.2.   Esperiti,
conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, gli accertamenti medici
ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare a
cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc.
76), con progetto di decisione del 4 febbraio 2010 (doc. 84/1-3), poi
confermato con decisione del 16 giugno 2010, l’Ufficio AI ha negato il diritto
a prestazioni essendo il grado di invalidità dell’assicurato inferiore al 40%
(doc. A).
1.3.   Contro la citata
decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita d’invalidità.
Sostanzialmente
il legale dell’assicurato ha contestato la decisione dell’amministrazione, criticando
in particolare le risultanze della perizia del SAM, in contrasto con quanto
valutato sia dallo psichiatra curante, dr. __________, sia dal neurochirurgo
dell’EOC, dr. __________.
Il
patrocinatore ha sottolineato che l’UAI ha emanato la decisione impugnata senza
attendere il referto del dr. __________ relativo alla visita del 16 agosto
2010, preannunciata con scritti del 15 marzo 2010 e del 23 marzo 2010 trasmessi
all’amministrazione in sede di osservazione al progetto di decisione del 4
febbraio 2010 (doc. I).
1.4.   In data 5
agosto 2010 il patrocinatore dell’assicurato ha inoltre postulato la
concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la
procedura ricorsuale (doc. II).
1.5.   L’UAI, in
risposta - dopo avere ribadito la correttezza della valutazione
pluridisciplinare del SAM - ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (doc. V).
1.6.   In data 29
ottobre 2010 il patrocinatore dell’assicurato - dopo avere ottenuto dal TCA
diverse proroghe del termine per produrre nuovi mezzi di prova (cfr. doc. IX,
XI, XIII, XV) - ha trasmesso al TCA un nuovo certificato medico del dr. __________
(doc. XVI + F).
1.7.   Con
osservazioni dell’11 novembre 2010 l’UAI, sulla base delle considerazioni
espresse dal dr. __________ del SMR in merito al referto medico prodotto dal
ricorrente – nelle quali il medico del SMR ha escluso un sostanziale
peggioramento dello stato di salute dell’interessato – ha nuovamente chiesto la
reiezione del ricorso (doc. XVIII + bis).
1.8.   In data 17
novembre 2010, il legale dell’assicurato ha trasmesso al TCA copia dello
scritto inviato al dr. __________ al fine di ottenere alcuni documenti utili ai
fini di causa (doc. XX + 1).
1.9.   In data 10
gennaio 2011 il patrocinatore, su richiesta di questo Tribunale, ha trasmesso
al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e
la relativa documentazione (doc. XXIV).
1.10.   In corso di
causa, il TCA ha chiesto al patrocinatore dell’assicurato di volere trasmettere
il referto dettagliato relativo all’esame di RM del 22 marzo 2010 citato nel
rapporto del 19 ottobre 2010 del dr. __________, specialista in neurochirurgia
(doc. XXIII).
Dopo aver
chiesto e ottenuto una proroga del termine per produrre il referto dell’esame
RM citato (cfr. doc. XXV), con scritto del 17 febbraio 2011 il patrocinatore ha
comunicato al TCA che “non avendo ricevuto tuttora il referto del dr. __________,
rinuncio alla produzione dello stesso e rinvio al suo certificato medico del 19
ottobre 2010, dal quale risulta un’inabilità al lavoro del 50%” (doc. XXVIII).
1.11.   Pendente
causa, il Presidente del TCA ha chiesto al dr. __________ di trasmettere
direttamente al Tribunale il referto dell’esame di RM citato nel referto del 19
ottobre 2010 (doc. XXIX).
Con
scritto del 28 febbraio 2011, il dr. __________ ha comunicato al TCA di avere
paragonato gli esami di risonanza magnetica effettuati all’assicurato il 16
febbraio 2008 e il 22 marzo 2010 e di potere confermare l’esistenza di una
progressione della discopatia nel segmento L4/L5 e di una rettilineizzazione
del rachide lombare con perdita della lordosi in L4/L5 (doc. XXX).
1.12.   La risposta
del dr. __________ è stata immediatamente sottoposta alle parti per una presa
di posizione (doc. XXXI).
Con
osservazioni del 16 marzo 2011 l’UAI ha proposto al TCA, alla luce delle
considerazioni espresse dal dr. __________ del SMR riguardo al referto del dr. __________
(cfr. doc. XXXIV/bis), di “voler retrocedere gli atti all’UAI al fine di
espletare i necessari accertamenti medici del caso atti a definire l’evoluzione
dello stato valetudinario” dell’assicurato (doc. XXXIV).
Il patrocinatore dell’assicurato, dal canto suo,
con scritto del 24 marzo 2011, ha chiesto l’accoglimento del ricorso e il
rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti (doc. XXXVI).
Le prese
di posizione dell’UAI e del ricorrente sono state trasmesse alla rispettiva
controparte (doc. XXXV, XXXVII), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF  9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre
2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Per costante
giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la
questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla
decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il
Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di
conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio
possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In
particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla
base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad
un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte
(cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U
46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF
117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando
una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore,
quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr.
sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la
richiesta di prestazioni dell’assicurato.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche
dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
2.5.
Nella
precedente perizia pluridisciplinare del 24 luglio 2006, i medici del SAM avevano
valutato la patologia ortopedica (dr. __________), quella neurologica (dr. __________)
e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto ortopedico era stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica, il quale, nel suo referto dell’8
agosto 2006, poste le diagnosi di “sindrome radicolare irritativa residuale
sotto sforzo L5 a sinistra in presenza di uno stato dopo discectomia L4/L5, non
esclusa un’aderenza cicatriziale; pseudo-artrosi dell’osso navicolare polso
sinistro, alterazioni degenerative radio-carpali, così come in sede trapezio e
trapezoide, attualmente nell’insieme ben compensate; limitazione funzionale
terminale soprattutto in rotazione, Apprehension spalla destra in presenza di
uno stato dopo lussazione; deficit funzionale terminale in estensione gomito
destro con episodi di bloccaggio, disturbo dal carattere piuttosto
osteocondrosico, non epicondilico”, aveva considerato l’assicurato abile al
lavoro al 50% nella sua attività, con riferimento alle mansioni pesanti
(carico, scarico, spostamento oggetti di arredamento da giardino in sasso,
cemento, …), ma pienamente abile al lavoro in attività leggere adeguate,
rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 21-21).
L’aspetto neurologico era invece stato valutato
dal dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 17
luglio 2006, poste le diagnosi di “stato da microdiscectomia L4/L5 a sinistra
con pregressa sindrome radicolare deficitaria L5, attualmente con solo un
minimo disturbo di sensibilità laterale al polpaccio, senza deficit rilevanti
dal punto di vista funzionale”, aveva considerato che, dal punto di vista
strettamente neurologico, non vi era alcuna diminuzione della capacità
lavorativa (doc. 21-23).
Infine, l’aspetto psichico era stato vagliato dal
dr. __________, medico Capoclinica del Servizio di psichiatria e psicoterapia
medica (SPPM) di __________, il quale, nel suo referto del 13 luglio 2006,
posta la diagnosi di “altre sindromi ansiose miste (ICD10-F41.3)” (doc. 21-14),
aveva ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, l’assicurato
pienamente abile al lavoro nella sua attuale attività lavorativa e in altre
compatibili con il suo livello culturale e con le sue competenze (doc.
21/14-15).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 31 agosto 2006, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali del
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, avevano posto le diagnosi
con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome radicolare irritativa residuale
sotto sforzo L5 a sinistra, in presenza di uno stato dopo discectomia L4-L5,
non esclusa un’aderenza cicatriziale; pseudoartrosi dell’osso navicolare polso
sinistro, alterazioni degenerative radiocarpali, così come in sede trapezio e
trapezoide, attualmente nell’insieme ben compensate; limitazione funzionale
terminale soprattutto in rotazione, Apprehension test spalla destra in presenza
di uno stato dopo lussazione; deficit funzionale terminale in estensione del
gomito destro, con episodi di bloccaggio, disturbo dal carattere piuttosto
osteocondrosico, non epicondilico”, mentre quale diagnosi senza ripercussioni
sulla capacità lavorativa avevano indicato quella di “sindromi ansiose miste
(ICD10-F41.3)” (doc. 21-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
avevano ritenuto l’assicurato inabile al lavoro al 50% nella sua precedente
attività di venditore in un negozio di articoli da giardino, ma abile al lavoro
al 100% in attività leggere adeguate (sedentarie o amministrative,
pianificatorie, controllo di produzione o simili, ovvero in un’attività fisica
di grado medio, senza necessità di trasporto di pesi superiori a talvolta una
trentina di chili, senza necessità di esecuzione di movimenti o prese di
posizioni non ergonomiche per il tronco, con possibilità di variazione regolare
della posizione di lavoro, senza ingaggio frequente o prolungato dell’arto
superiore destro in rotazione o al di sopra dell’orizzontale, senza esecuzione
di movimenti ripetitivi e frequenti del polso sinistro, cfr. doc. 21-12).
Come
visto in precedenza (cfr. consid. 1.1.), con sentenza 32.2007.342 del 27
novembre 2008, il TCA ha annullato la decisione dell’UAI del 2 ottobre 2007
impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una
perizia pluridisciplinare per approfondire gli aspetti
reumatologico-ortopedico, neurologico e psichiatrico (doc. 63/1-26).
2.6.   L’UAI,
conformemente a quanto stabilito dal TCA (cfr. consid. 2.2.), con lo scopo di
accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurato, ha
affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale
ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),
quella neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr.ssa __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 9 giugno 2009, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. sindrome lomboradicolare
cronica L5 a sinistra in discopatia bisegmentale L4/5 e L5/S1 con probabile
recidiva erniaria nel segmento L4/5 a sinistra; esiti da discectomia L4/5
nell’agosto 2003; disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta
con protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della lombare, scoliosi
sinistro convessa dorsale, destro convessa lombare); 2. periartropatia
omeroscapolare parzialmente anchilosante a destra in esiti da lussazione della
spalla destra; 3. periartropatia del gomito destro; deficit funzionale, algico
al polso sinistro in nota pseudoartrosi dell’osso navicolare a sinistra con
artrosi secondaria”, mentre quale diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa quella di “obesità (peso 94 kg/statura 177 cm)” (doc. 76/27).
Quali limiti funzionali, lo specialista ha
indicato che “l’assicurato può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all’altezza dei fianchi, molto spesso tra 5-10 kg fino all’altezza dei fianchi, di rado tra
10-25 kg fino all’altezza dei fianchi, mai oltre 25 kg fino l’altezza dei fianchi; l’assicurato può di rado sollevare fino a 5 kg sopra l’altezza del petto, mai pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l’altezza del petto. L’assicurato
può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare
attrezzi di media entità, talvolta attrezzi di pesanti, di rado maneggiare
attrezzi molto pesanti. Può talvolta eseguire la rotazione manuale.
L’assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta
effettuare la rotazione del tronco, spesso assumere la posizione seduta ed
inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti,
spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la
flessione delle ginocchia. L’assicurato può assumere spesso la posizione seduta
di lunga durata, spesso la posizione in piedi di lunga durata. L’assicurato può
molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno accidentato,
può spesso salire le scale, mai salire su scale a pioli” (doc. 76-29).
Sulla base delle patologie diagnosticate, il dr. __________
ha considerato l’assicurato abile al lavoro al 100%, con un rendimento del
100%, nella sua ultima attività di venditore presso una ditta di arredamenti da
giardino “premesso che questa attività tenga pienamente conto dei limiti
funzionali e di carico sopraesposti”, così come in altre attività adeguate,
rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 76-29).
L’aspetto neurologico è invece stato valutato dal
dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 9 giugno
2009, ha posto le diagnosi di “sindrome lombovertebrale cronica; sindrome radicolare
L5 a sinistra con lievi deficit motori residui dell’estensore lungo
dell’alluce” (doc. 76-32).
Il dr. __________ ha considerato che, dal punto
di vista strettamente neurologico, l’assicurato presenta una diminuzione della
capacità lavorativa al massimo del 15%, da intendere come riduzione del
rendimento con orario di lavoro normale (doc. 76-33).
Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dalla
dr.ssa __________, medico chirurgo specialista in psichiatria, la quale, nel
suo referto del 13 giugno 2009, poste le diagnosi di “sindrome mista ansioso-depressiva
(ICD10-F41.2); disfunzione vegetativa somatoforme (ICD10-F45.3)” (doc. 76-20),
ha ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, l’assicurato inabile
al lavoro nella misura del 15%-20% (doc. 76/20).
La specialista ha precisato che la riduzione
della capacità lavorativa è “riferita soprattutto al quadro ansioso”,
aggiungendo che “l’ansia è un sintomo che appare in modo evidente in questo
soggetto nel quadro dispnoico che oltre a una sofferenza psico-fisica in
episodi di rilevante entità può produrre una temporanea difficoltà del soggetto
di organizzare il comportamento e le prassie, tutto preso dal superamento
dell’episodio dispnoico. Non ritengo che il quadro misto ansioso-depressivo di
fatto produca rilevanti limiti della capacità lavorativa del soggetto e non
ritengo vada sommato alla percentuale già riconosciuta per l’aspetto d’ansia
somatizzata” (doc. 76-21).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 31 agosto 2009, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali del ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso
sulla capacità lavorativa di “sindrome mista ansioso-depressiva; disfunzione
vegetativa somatoforme; sindrome lomboradicolare cronica L5 a sinistra, in discopatia
bisegmentale L4/5 e L5/S1 con probabile recidiva erniaria nel segmento L4/5 a
sinistra, esiti da discectomia L4/5 nell’agosto 2003, disturbi statici del
rachide (ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo, appiattimento
della dorsale e della lombare, scoliosi sinistroconvessa dorsale,
destroconvessa lombare), lievi deficit motori residui dell’estensore lungo
dell’alluce sinistro; periartropatia omero scapolare parzialmente anchilosante
a destra in esiti da lussazione della spalla destra; periartropatia del gomito
destro; deficit funzionale, algico al polso sinistro in nota pseudoartrosi
dell’osso navicolare a sinistra con artrosi secondaria”, mentre quali diagnosi
senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “sovrappeso
con BMI 31 kg m2; tabagismo cronico” (doc. 76/8-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurato abile al lavoro all’80% (da intendersi come
riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro) sia nella
sua precedente attività di venditore nel negozio di articoli da giardino del
padre, sia in altre attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni
funzionali (doc. 76-12 e 76-15).
Essi hanno ritenuto di non dovere sommare le
incapacità lavorative indicate dai consulenti incaricati di valutare
l’interessato, “in quanto tutte le patologie che causano una limitazione della
capacità lavorativa comportano sempre una riduzione del rendimento” (doc.
76-13).
Quanto
all’evoluzione delle patologie dell’assicurato, i medici del SAM hanno indicato
quanto segue:
"
Per quanto riguarda l’evoluzione dal punto di
vista somatico negli anni 2007-2008 era stata descritta una riacutizzazione
della sintomatologia radicolare lombare verso la gamba sinistra; venne pure
descritta la riapparizione di deficit degli estensori del piede sinistro, che
il nostro consulente neurologo non aveva potuto constatare in luglio 2006.
Clinicamente il nostro consulente neurologo, rispetto alla precedente
valutazione, trova ora un moderato deficit dell’estensore dell’alluce sinistro:
l’assicurato non presenta uno steppaggio né un chiaro e persistente deficit
della marcia sui talloni, vi è inoltre una ipoestesia diffusa alla gamba
sinistra senza una delimitazione chiaramente radicolare. Quale nuovo reperto vi
è dunque questa volta un lieve deficit motorio che può ben essere compatibile
con un danno radicolare L5 a sinistra. Rispetto però a quanto descritto nella
documentazione del dr. __________ del giugno 2007 e febbraio 2008, la paresi
degli estensori del piede sinistro è sicuramente meno pronunciata e limitata
all’estensore dell’alluce, che non determina un deficit rilevante dal punto di
vista funzionale. Dopo averne discusso con il nostro consulente neurologo, egli
giunge alla conclusione che, sulla base di quanto descritto sopra, vi era
un’incapacità lavorativa del 20%-25% da dicembre 2006 (vedi atto del
14.06.2007) e quindi un’incapacità lavorativa del 15% da giugno 2008 in poi. Dal punto di vista psichico, anche per definizione dell’assicurato, il quadro avrebbe
preso le mosse dal 2003 in associazione alla comparsa dei dolori e al vissuto
di destabilizzazione che viveva in quel periodo rispetto al suo privato e alle
relazioni affettive, soprattutto con la figlia maggiore.
È però nel 2005-2006 che il quadro ansioso tende
a manifestarsi in modo più chiaro ma ancora non specifico (vedi relazione dr. __________).
Dal 2006 il quadro si sarebbe definito
ulteriormente mettendo in luce una sindrome ansiosa somatizzata a livello
respiratorio. Prima questa si concentrava nelle ore notturne (come rilevato
nella relazione psichiatrica del 2006), in seguito si sarebbe estesa anche alle
ore diurne: tali episodi si attivano sia a partire da uno stato ansioso cronico
che da contingenti situazioni di aumento della tensione emotiva (come
tipicamente ad esempio per le visite mediche). Tenendo in considerazione la
documentazione agli atti (ed in particolare gli scritti del dr. __________ del
13.09.2007 e 17.10.2007) riteniamo che l’incapacità lavorativa psichiatrica
nella misura del 15%-20% valutata dalla nostra consulente valga a partire dal
certificato medico scritto dal dr. __________ psichiatra e psicoterapeuta a __________
in data 13.09.2007.
Globalmente riteniamo quindi giustificata una
capacità lavorativa nella misura del 75% a partire da dicembre 2006 e una
capacità lavorativa nella misura dell’80% da settembre 2007 ad oggi.” (Doc.
76/13-14)
Le conclusioni dei medici del SAM sono poi state
confermate dal dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina interna (sul
diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR,
cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), il quale, nelle sue annotazioni del 18 novembre 2009, ha osservato:
"
Ex __________ professionista con da ultimo
attività adeguata come responsabile vendita di articoli da arredamento da
giardino
IL 100% dal 9.2003 (intervento neurochirurgico)
al 20.10.2004 (IPG Basilese) poi valutato abile in attività adeguate
SAM del 8.2006
:
ritenuto IL 50% nella sua antecedente attività di __________ e abile totalmente
in attività adeguate
Decisione AI del 2.10.2007 impugnata (vedi
valutazione CIP del 13.4.2007)
Ricorso e decisione TCA di effettuare nuove
valutazioni a seguito di possibile peggioramento documentato da medici curanti __________
neurochirurgo e __________ psichiatra dopo il SAM del 8.2006
SAM del 8.2009
:
(codice di infermità 736 e danno funzionale 04)
sindrome mista ansioso-depressiva;
disfunzione vegetativa somatoforme;
sindrome lomboradicolare cronica L5 a sinistra,
in discopatia bisegmentale L4/5 e L5/S1 con probabile recidiva erniaria nel
segmento L4/5 a sinistra,
-
esiti da discectomia L4/5 nell’agosto 2003
-
disturbi statici del rachide (ipercifosi della
dorsale alta con protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della
lombare, scoliosi sinistroconvessa dorsale, destroconvessa lombare)
-
lievi deficit motori residui dell’estensore
lungo dell’alluce sinistro;
periartropatia omero scapolare parzialmente
anchilosante a destra in esiti da lussazione della spalla destra;
periartropatia del gomito destro; deficit
funzionale, algico al polso sinistro in nota pseudoartrosi dell’osso navicolare
a sinistra con artrosi secondaria;
non limitanti: sovrappeso e tabagismo.
Conclusioni:
attività di __________ è controindicata
attività adeguate e limiti funzionali sono ben
descritti al punto 9 del SAM (pag. 14) e pertanto in esse
IL fino al 12.2006 come già noto (SAM del 8.2006)
Dal dicembre 2006 per peggioramento a livello psi
e neurologico (che è andato ristabilizzandosi nel tempo) IL 25% fino al 9.2007
e poi IL 20% sino ad ora
Miglioramenti clinici ulteriori non sono da
aspettarsi in futuro.”
(Doc. 77/1-2)
In sede di osservazioni contro il progetto di
decisione del 4 febbraio 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni,
l’assicurato ha trasmesso all’amministrazione i seguenti referti medici:
-     referto
del 12 marzo 2010 del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia,
del seguente tenore:
"
Con
il presente si certifica che il signor RI 1, 1969, di __________, è nostro
paziente.
Il paziente è in
cura dall’agosto del 2007 presso lo studio medico e la Clinica di giorno __________
del sottoscritto, dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH.
Si intende inoltre
fornire motivate e fondamentali osservazioni in merito allo stato clinico e
psicopatologico del paziente in oggetto, che giustifichino il nostro totale
dissenso rispetto alla decisione presa da parte dell’UAI in data 4 febbraio 2010 in cui si ritiene il paziente non avente diritto a nessuna rendita di invalidità.
A tal proposito si
vogliono porre le proprie considerazioni in merito alla valutazione
psichiatrica effettuata dalla dr.ssa __________, contenuta all’interno della
perizia pluridisciplinare stilata dal dr. __________ in data 31 agosto 2009.
o
la dr.ssa __________ espone in modo chiaro e sintetico
la sua presa di posizione nei confronti del paziente, diagnosticando nello
stesso una sindrome mista ansioso-depressiva ed una disfunzione vegetativa
somatoforme. Citando lo scritto della dr.ssa nel signor RI 1 è riscontrabile
“un’apparente reattività che però non diviene mai tale (…) poco differenziato,
nessun accesso al simbolico (…) sfumatamente deflesso, si rileva ansia libera e
somatizzata”. La stessa concorda con la diagnosi posta dal sottoscritto della
presenza di una sintomatologia sia ansiosa sia depressiva che definiscono un
quadro misto, senza però concordare sull’oggettivazione di tale quadro come
grave, dal momento che definirlo tale comporterebbe una definizione più
specifica sia per il quadro ansioso sia depressivo.
La
dr.ssa __________ concorda nel rilievo di “uno stile personale ed
interpersonale caratterizzato da concretezza, tendenza a denunciarsi reattivo,
irrequietezza di base, tendenza a denunciare scarsa capacità di gestione
dell’emotività, ma a suo parere il quadro è più denunciato che agito e
propendendo per questo per la presenza, nel paziente, di tratti di personalità
piuttosto che di un disturbo di personalità vero e proprio.
Si rileva
innanzitutto un’incongruenza tra il punto in cui si legge che il quadro appare
più denunciato che agito, dal momento che egli non ha di fatto messo in atto
azioni aggressioni etero dirette e quello in cui si legge invece una traduzione
del disagio emotivo in termini concreti e oggettivi.
La differenza tra
acting out e passaggio all’atto è sottile e fragile così come lo è il passaggio
dall’uno all’altro. Le conseguenze di tale passaggio sono spesso trascurate o
addirittura le due sono considerate come sinonimi di una stessa condizione per
il soggetto, ma in realtà celano presupposti, meccanismi e dinamiche
assolutamente non sovrapponibili.
Il paziente si trova
inglobato, al momento attuale, in una dinamica in cui agisce guidato
dall’acting out. Questo si traduce in una condotta da lui tenuta, ma data da
decifrare all’altro della relazione, cui è indirizzata. Non è esatto affermare
che il paziente non è in grado di simbolizzare, soltanto che in lui si è
innescata una dinamica che gli rende come unica via possibile quella di un
atteggiamento aggressivo e rabbioso che cela in realtà un messaggio di
disperazione ed angoscia.
La sua è una messa in
scena dello svelamento di quanto l’altro non intende ma il cui dire sarebbe
parimenti angosciante.
Il suo è un falso
reale che sostituisce quanto gli è impossibile dire. Per grave che tale
condizione sia, lo è a maggior ragione un passaggio all’atto, un biglietto di
sola andata, la cui probabilità nel caso del paziente in oggetto è sempre più
probabile.
Il passaggio all’atto
si verifica nel momento in cui una persona è messa a confronto con quanto egli
si senta considerato dall’altro e vi reagisce con un’angoscia incontrollata ed
incontrollabile, al punto da non riuscire più a simbolizzare le proprie
emozioni ed il proprio profondo disagio, ma è allo stesso tempo una domanda di
riconoscimento simbolico su un fondo di disperazione, data dall’inaccettabilità
di se stesso come di qualcosa da scartare.
L’ultima decisione da
parte dell’UAI di negare qualsiasi rendita al paziente, insieme con
l’impossibilità di affrontare un intervento chirurgico importante e di
proseguire la presa a carico presso la nostra struttura si è tradotto per il
paziente come l’ennesima tentazione di varcare la soglia che delimita il fatuo
margine tra l’acting out e un passaggio all’atto vero e proprio e ciò non può
esimerci dal denunciare il nostro sgomento, la nostra preoccupazione e il
nostro totale dissenso con quanto si è verificato e continua tuttora a
verificarsi.
Il quadro clinico e
psicopatologico del paziente è più grave di quanto un elenco o una
classificazione diagnostica possano evidenziare; la gravità non è dettata dalla
quantità di sintomi che si possono enumerare, ma dalla complessità del nucleo
fantasmatico nel quale un individuo si trova costantemente e dal quale allo
stesso tempo cerca in ogni modo di sfuggire, spinto dall’angoscia devastante
che il reale nucleo problematico nascosto dietro il velo porta con sé.
o
La dr.ssa __________ ritiene utile una modifica
della terapia psicofarmacologica e ritiene la diversa valutazione inerente la
capacità lavorativa come una conseguenza del diverso ruolo appartenente alla
stessa e al sottoscritto.
Si concorda pienamente con la dr.ssa __________ a proposito
della diversità di ruolo da noi rivestita, essendo la stessa la perita
incaricata dall’UAI di valutare la capacità lavorativa di un individuo in pochi
minuti o ore e il sottoscritto, il terapeuta cui un paziente ha rivolto una
domanda di presa a carico e di cura nel 2007.
Due sono le precisazioni che si vogliono porre a questo
proposito. La prima è che la dr.ssa __________ giustamente propone una terapia
per quella che ritiene essere la psicopatologia del paziente e si interroga sul
motivo per cui, pur essendo concordi nella diagnosi, ci sia una disparità di
valutazione inerente la terapia farmacologica e la capacità lavorativa. In
realtà, come evidenziato sopra, la diagnosi posta da Lei e dal sottoscritto
sono simili solo in superficie, ma ad un’analisi più attenta si rivelano
notevolmente distanti, se non altro per la diversa importanza attribuita alla
sintomatologia ed alla probabilità che tale “portata emotiva” si trasformi in
veri e propri passaggi all’atto, pericolosi innanzitutto per il paziente
stesso.
La seconda osservazione è relativa all’importanza attribuita
all’obiettivo terapeutico piuttosto che a quello diagnostico e che si traduce
in un diverso discorso improntato sull’opportunità di tornare ad occupare un
posto di lavoro nel primo caso e su quella di poter frequentare un contesto in
cui ricevere le cure di cui necessita nel secondo.
Il paziente aveva trovato nella Clinica di giorno del
sottoscritto un luogo di cura in cui un’équipe di specialisti aveva studiato il
caso e programmato un vero e proprio progetto terapeutico in cui egli avrebbe
potuto dipanare i suoi fantasmi più o meno coscienti ed elaborarli attraverso
il supporto ed il sostegno di figure terapeutiche adeguate. È sempre un
dispiacere ed una grande delusione quando un percorso terapeutico che si
ritiene indispensabile per non far spegnere nel paziente                                 qualsiasi
fiammella di speranza relativamente alla possibilità di un miglioramento, viene
bruscamente interrotto non per mancanza di collaborazione da parte del
paziente, ma degli enti che rendono possibile, da un punto di vista economico,
tale realizzazione.
Nel caso del paziente in oggetto, egli si è visto costretto ad
interrompere la presa a carico presso la nostra struttura a causa di una
problematica complessa con i diversi enti nel cui merito non entriamo, se non
per ribadire quanto sia diversa la priorità attribuita alla persona a seconda del
criterio utilizzato.
Per noi terapeuti e non “valutatori” il miglior successo è di
ottenere un miglioramento nello stato psichico ed emotivo del paziente, che lo
renda adeguato alle condizioni sociali e relazionali che lo circondano. Quando
riteniamo di aver raggiunto questo traguardo, è soddisfazione e compiacimento
nostro prima ancora del paziente quello di reinserirlo gradualmente nella
società, da intendersi come contesto familiare, relazionale, sociale nonché
professionale. Ma riteniamo criterio indispensabile ed imprescindibile per tale
passaggio il raggiungimento di un equilibrio psichico ed emotivo tale da non
rischiare di tramutare una ricerca di un riscatto personale e morale in
un’ulteriore conferma di totale distruzione ed annientamento.
Ed è in funzione di tale principio anche etico che dissentiamo
in modo totale sulla possibilità attuale, da parte del paziente in oggetto, di
svolgere una qualsiasi attività professionale in qualsiasi percentuale.
Di tutte le motivazioni e le osservazioni sopra esposte si
chiede di tenere conto nelle successive valutazioni, al fine di non rendere
ulteriormente grave una situazione già al limite.” (Doc. 93/3-6)
-     referto
del 16 marzo 2010 redatto dal dr. __________, Viceprimario del Servizio di
Neurochirurgia dell’Ospedale regionale di __________, indirizzato al
patrocinatore dell’interessato, del seguente tenore:
"
Non
ritorno sull’anamnesi. Le segnalo che ho prescritto un nuovo esame di RM che
verrà realizzato presso il nostro Ospedale il 22.03.2010 alle ore 17.45 e
rivedrò il signor RI 1 dopo l’esame in questione.
Si tratta di
comprendere se l’evoluzione clinica verso il peggioramento è accompagnata con
dati obiettivi di peggioramento anche delle immagini.
In questo caso una
riapertura della pratica dell’AI avrebbe tutto il suo spazio.
Non mancherò di
tenerla al corrente.” (Doc. 95-2)
Nelle annotazioni mediche del 20 maggio 2010, il
dr. __________ del SMR ha osservato:
"
Personalmente ho riletto le osservazioni da parte
dello psichiatra curante dr. __________ riguardo alla valutazione del SAM (lato
psichiatrico) e non le reputo tali da poter modificare la valutazione peritale
delle esigibilità del SAM di agosto 2009.
Per quanto riguarda la parte (somatica)
locomotoria del rachide considerando che negli ultimi due mesi non si hanno
avute più nuove da parte dell’avv. di parte si può pertanto presumere che le
indagini di risonanza magnetica previste per metà marzo 2010 non abbiano
portato a novità di tipo neurochirurgico e pertanto anche il dr. __________ non
reputi opportuno una rivalutazione del caso (come esposto nel suo certificato
del 16.3.2010).
In definitiva non vi sono pertanto delle novità
tali a livello medico che motivino una rivalutazione delle esigibilità
attualmente in questa fase di istruttoria o modifiche delle limitazioni note
dal SAM dell’agosto 2009.” (Doc. 97-1)
2.7.   In sede
ricorsuale, l’assicurato ha trasmesso al TCA copia della convocazione per la
visita ambulatoriale prevista per il 16 agosto 2010 presso il Servizio di
Neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ (doc. D).
L’assicurato ha poi prodotto, in corso di causa,
il referto datato 19 ottobre 2010 redatto dal dr. __________ e indirizzato al
suo patrocinatore, del seguente tenore:
"
Le scrivo in merito al signor RI 1.
Ricordo che il paziente è noto al Servizio di
Neurochirurgia dagli anni ’90, allora consultò il Prof. __________ per delle
lombalgie ed una radicolopatia cervicale C7, in quel frangente fu proposto un
trattamento conservativo.
Nel 2000 sull’esame di RM si riscontrò una
discopatia L4/L5 e nel 2003 il paziente si presentò in urgenza per
l’apparizione di un dolore lancinante nell’arto inferiore sinistro ed una
diminuzione di forza M4 della dorsiflessione del piede sinistro. L’esame per
immagini metteva in evidenza una voluminosa ernia nel segmento L4/L5 con
compressione della radice di L5 sinistra, in concordanza con questa valutazione
il paziente veniva sottoposto ad intervento chirurgico di discectomia e
rimozione del lussato erniario L5 sin..
La storia clinica di lombalgie evolve in modo
progressivo negli anni, dal 2005 al 2008 il paziente ripresenta un aumento
significativo del dolore in posizione eretta prolungata.
L’esame di RM nel gennaio 2008 evidenziava una
discopatia cronica con alterazioni anche a livello delle faccette articolari e
a livello dei corpi vertebrali sottoforma d’ipersegnale (tipo Modic 2). Dal
2005 il paziente era impossibilitato a caricare pesi superiori ai 20 kg, veniva quindi riconosciuta una inabilità lavorativa al 50%.
Il quadro clinico attuale del signor RI 1 è
caratterizzato da una sintomatologia in relazione con un’insufficienza
segmentaria, si riscontra una scoliosi sinistro convessa dorsale e destra
convessa lombare con un angolo di Cobb di circa 15°.
All’esame clinico neurologico la manovra di
Lasègue è negativa a ds, mentre è positiva a sin a 45°. La colonna lombare è
dolente alla palpazione dei processi articolari L4/L5, L5/S1, le rotazioni, la
flessione nell’estensione della colonna e il movimento è limitato a 1/3 in ogni
direzione. La ferita della cicatrice lombare è calma. Le prove funzionali della
colonna lombare sono limitate dalla sintomatologia dolorosa. Il Schober è di
10/13 cm e la distanza dita-suolo di circa 40 cm.
A livello della muscolatura paravertebrale vi sono
dei dolori importanti, all’anca sinistra è permessa una flessione passiva non
oltre i 90°.
La forza muscolare nella dorsiflessione del piede
sin è ridotta a M4- e nella dorsiflessione dell’alluce sin M4+, il Babinski è
assente, i riflessi rotulei e achillei sono vivi e simmetrici.
La deambulazione sulla punta dei piedi è regolare
e simmetrica, sui talloni regolare a ds, a sin con un certo cedimento. Il segno
di Trendelenburg è negativo bilateralmente, la marcia si effettua senza zoppia.
L’esame di RM lombare mette in evidenza una
progressione della discopatia in L4/L5 rispetto agli esami precedenti, in
particolare dal 2005-2007.
A mio giudizio il paziente può sollevare pesi da
5 fino a massimo 10 kg; può effettuare lavori di precisione; lavori al di sopra
della testa, con rotazione del tronco, ma essi sono limitati.
Il signor RI 1 può camminare fino a 50 metri, i lunghi tragitti non sono possibili per dolori invalidanti nell’arto inferiore sinistro.
In questo contesto, ritengo che il paziente sia
abile al lavoro in misura del 50% con un rendimento pari al 50%.” (Doc. F)
Nelle sue annotazioni dell’8 novembre 2010, il
dr. D. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
"
Assicurato nato nel 1969
Perizia SAM 6.2009:
diagnosi: - sindrome mista ansioso-depressiva
- disfunzione vegetativa
somatoforme
- sindrome lombo radicolare
cronica L5 a sinistra
◦
discopatia bisegmentale L4/L5 e L5/S1 con probabile recidiva
erniaria segmento L4/L5 a sinistra
-
periartropatia omero scapolare parzialmente
anchilosante a destra
◦ esiti da lussazione della spalla destra
- periartropatia del gomito destro
- disfunzione funzionale algico al polso sinistro
◦ nota
pseudoartrosi dell’osso navicolare a sinistra
Conclusioni: CL quale venditore 80%
Decisione UAI del 16.2.2010: rifiuto in presenza
grado AI 27%
Ricorso:
rapporto dr. __________ del 19.10.2010
-
viene indicata una progressione della discopatia
L4/5
-
viene valutata una CL ridotta al 50%
Valutazione:
nell’attuale rapporto il dr. __________ valuta
una differente CL rispetto alla perizia SAM. Viene indicato un peggioramento
radiologico della discopatia ma manca il referto dettagliato per poter
verificare tale indicazione. La descrizione dello stato clinico non si
differenzia particolarmente da quello presente in occasione della perizia SAM.
In conclusione:
dall’attuale rapporto del dr. __________ non
risulta oggettivato un sostanziale peggioramento dello stato di salute
dell’assicurato.”
(Doc. XVIII/bis)
Alla luce delle numerose richieste da parte del
patrocinatore dell’assicurato, rimaste tutte prive di esito, di ottenere dallo
specialista in neurochirurgia il referto di RM del 22 marzo 2010, il TCA ha
chiesto al dr. __________ di volere trasmettere direttamente al Tribunale il
referto dell’esame in questione (doc. XXIX).
Con
scritto del 28 febbraio 2011, il dr. __________ ha rilevato:
"
Con la presente le comunico di avere paragonato
gli esami di risonanza magnetica effettuati al signor RI 1, in particolare
l’esame del 16 gennaio 2008 con quello effettuato il 22 marzo 2010.
I due esami paragonati confermano una
progressione della discopatia nel segmento L4/L5 con un peggioramento
dell’alterazione di tipo Modic, in particolare si nota che il disco L4/L5 si è
abbassato ulteriormente nell’arco di questi due anni e due mesi che separano i
due esami.
Inoltre all’esame di RM del 22.03.2010 si nota
una rettilineizzazione del rachide lombare con perdita della lordosi in L4/L5,
questo fenomeno spiega le lombalgie ed il peggioramento clinico riscontrato nel
paziente.” (Doc. XXX)
Nelle annotazioni dell’11 marzo 2011, il dr. __________
del SMR ha osservato:
"
Vedi nota del 8.11.2010
Risposta dr. __________ del 28.2.2011:
-
conferma il peggioramento radiologico a livello
L4/L5 (progressione della discopatia)
Valutazione:
in considerazione del presente referto è
possibile un peggioramento dello stato di salute con influsso sulla CL,
peggioramento documentato da 3.2010.” (Doc. XXXIV/bis)
2.8.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione
l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
2.9.
Attentamente esaminata la documentazione medica
presente nell’incarto e richiamata la giurisprudenza relativa al valore
probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.8.), questo Tribunale non può
confermare l’operato dell’amministrazione per i motivi che seguono.
Nel
rapporto peritale del 31 agosto 2009, i medici del SAM hanno posto le diagnosi
con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome mista ansioso-depressiva;
disfunzione vegetativa somatoforme; sindrome lomboradicolare cronica L5 a
sinistra, in discopatia bisegmentale L4/5 e L5/S1 con probabile recidiva
erniaria nel segmento L4/5 a sinistra, esiti da discectomia L4/5 nell’agosto
2003, disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta con
protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della lombare, scoliosi
sinistroconvessa dorsale, destroconvessa lombare), lievi deficit motori residui
dell’estensore lungo dell’alluce sinistro; periartropatia omero scapolare
parzialmente anchilosante a destra in esiti da lussazione della spalla destra;
periartropatia del gomito destro; deficit funzionale, algico al polso sinistro
in nota pseudoartrosi dell’osso navicolare a sinistra con artrosi secondaria”
(doc. 76/8-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurato abile al lavoro all’80% (da intendersi come
riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro) sia nella
sua precedente attività di venditore nel negozio di articoli da giardino del
padre, sia in altre attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni
funzionali (doc. 76-12 e 76-15).
Le
diagnosi e le valutazioni della capacità lavorativa illustrate dai medici del
SAM sono state integralmente riprese dal medico del SMR, dr. __________, nel
rapporto del 18 novembre 2009 (doc. 77).
2.9.1.   A proposito
dell’aspetto somatico, il TCA rileva che nel referto del 19 ottobre 2010 il dr.
D. __________, Viceprimario del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale
regionale di __________, dopo avere illustrato quanto emerso dagli esami di RM
del 2000 e del 2008, ha indicato che l’esame di RM del 22 marzo 2010 “ha messo
in evidenza una progressione della discopatia in L4/L5 rispetto agli esami
precedenti, in particolare dal 2005-2007”, ritenendo l’assicurato inabile al lavoro al 50%, con un rendimento del 50%
” (doc.
F).
Nonostante queste considerazioni dello
specialista in neurochirurgia, nella valutazione dell’8 novembre 2010, il dr. __________
del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha ritenuto che, nonostante il
peggioramento radiologico attestato dal dr. __________, in mancanza del referto
dettagliato per potere verificare tale indicazione occorre concludere che la
documentazione medica prodotta dall’assicurato non abbia apportato elementi
clinici oggettivi che permettano di oggettivare un sostanziale peggioramento
dello stato di salute dell’interessato (doc. XVIII/bis).
Il rappresentante dell’assicurato ha contestato
queste conclusioni del medico SMR, rilevando che il dr. __________ ha
espressamente indicato la presenza di un peggioramento radiologico dello stato
di salute dell’assicurato.
Sollecitato dal TCA a produrre il referto
radiologico dell’esame di RM del 22 marzo 2010, nel referto del 28 febbraio
2011, il dr. __________ ha chiaramente indicato che lo stato di salute
dell’interessato, rispetto all’esame di RM del 16 gennaio 2008, ha subito un peggioramento (cfr. doc. XXX).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA ritiene che le
patologie di origine somatica dell’interessato necessitino di ulteriori
approfondimenti, come del resto espressamente indicato dallo stesso dr. __________
del SMR nelle sue annotazioni dell’11 marzo 2011, dopo avere preso nota di
quanto attestato dal dr. __________ nello scritto del 28 febbraio 2011 in risposta alla richiesta di precisazioni di questo Tribunale.
Va infatti
rilevato che il dr. __________ ha correttamente indicato che il possibile peggioramento
con influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurato è stato documentato dal
dr. __________ a partire dal marzo 2010 e quindi
prima
dell’emanazione
della decisione impugnata del 16 giugno 2010, che delimita il potere cognitivo
del Giudice – dato che per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni
sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della
situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata (in concreto
il 16 giugno 2010
)
quando si
ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Già nel referto del 16 marzo 2010, il dr. __________
ha indicato di avere prescritto un nuovo esame di RM per il 22 marzo 2010, al
fine di “comprendere se l’evoluzione clinica verso il peggioramento è
accompagnata con dati obiettivi di peggioramento anche delle immagini” (doc.
95-2).
Nel referto del 19 ottobre 2010, il dr. __________
ha poi confermato che, sulla base del referto radiologico del 22 marzo 2010, è
stato possibile constatare l’effettiva progressione della discopatia L4/L5
(doc. F).
Tale progressione è poi stata nuovamente ribadita
dal dr. __________ nello scritto del 28 febbraio 2011 inviato al TCA (doc.
XXX).
Ora, a mente del TCA, vista l’insorgenza di questa
progressione della discopatia dell’interessato, con possibile influsso sulla
capacità lavorativa, prima dell’emanazione della decisione impugnata, lo stato
di salute dell’interessato necessita di ulteriori approfondimenti al fine di
poter stabilire con precisione quali siano i disturbi dell’assicurato e il loro
influsso sulla sua capacità lavorativa residua.
Gli atti devono quindi essere rinviati
all’amministrazione affinché vengano approfonditi questi aspetti, come del
resto richiesto anche dall’UAI con lo scritto del 16 marzo 2011 (cfr. doc. XXXIV).
2.9.2.   Quanto
all’aspetto psichiatrico, il TCA constata che la valutazione peritale della
dr.ssa __________ del 13 giugno 2009 – la quale ha posto le diagnosi di
“sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2); disfunzione vegetativa
somatoforme (ICD10-F45.3)” (doc. 76-20), ritenendo l’assicurato inabile al
lavoro nella misura del 15%-20% (doc. 76/20) – è stata contestata, in maniera
puntuale e motivata, dallo psichiatra curante, dr. __________, tramite il referto
del 12 marzo 2010 (cfr. doc. 93/3-6)  .
Nonostante le critiche mosse dallo psichiatra
curante, il dr. __________ del SMR, nelle annotazioni mediche del 20 maggio 2010, ha osservato di non ritenere le osservazioni del dr. __________ “tali da poter modificare la
valutazione peritale delle esigibilità del SAM di agosto 2009” (doc. 97-1).
Il TCA non può concordare con queste
considerazioni del medico del SMR, peraltro non specialista in materia (cfr.
sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20
novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Alla luce della discordanza esistente tra quanto
riscontrato dalla dr.ssa __________ nel consulto peritale psichiatrico del 13
giugno 2009 e quanto invece evidenziato dal dr. __________ nello scritto del 12
marzo 2010, con particolare riferimento alla “diversa importanza attribuita
alla sintomatologia ed alla probabilità che tale “portata emotiva” si trasformi
in veri e propri passaggi all’atto, pericolosi innanzitutto per il paziente stesso”
(doc. 93), secondo questo Tribunale non è possibile, senza procedere ad
ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che, dal punto
di vista psichiatrico, l’assicurato sia da considerare inabile al lavoro nella
percentuale stabilita nella perizia del SAM.
Gli atti
vanno quindi rinviati all’UAI affinché sottoponga le contestazioni del dr. __________
direttamente al vaglio della dr.ssa __________, per una sua puntuale presa di
posizione.
2.10.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una
sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va dunque annullata e l'incarto rinviato all'Ufficio AI,
affinché, da una parte, sottoponga le critiche del dr. __________ alla dr.ssa __________
per una presa di posizione, al fine di chiarire quale influenza abbiano le
patologie psichiche dell’interessato sulla sua capacità lavorativa residua e,
d’altra parte, faccia allestire al più presto una perizia specialistica che
accerti tutte le patologie di origine somatica che affliggono l’interessato e
le ripercussioni che questi disturbi hanno sulla capacità lavorativa del
ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione, tenuto conto anche
delle altre patologie oggetto di valutazione peritale da parte del SAM, si
determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurato.
2.11.
L
’assicurato ha chiesto di essere posto al
beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio (cfr. doc. II).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,
U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999
nella causa E.T.).
2.12.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 16 giugno 2010 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.10
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI verserà al ricorrente la somma di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA
inclusa), ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e
gratuito patrocinio del 5 agosto 2010.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti