ti_gerichte · 35.2018.93 · 2019-03-27 · it
Fine del diritto a prestazioni a seguito dell'estinzione della causalità naturale tra i disturbi lamentati e l'infortunio assicurato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2019 35.2018.93
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2019 35.2018.93
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2019 35.2018.93

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.93
mm
Lugano
27 marzo 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 19 settembre 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 23 agosto 2018 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 28 gennaio 2017, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di segretaria e,
perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali
presso la CO 1, è scivolata sulla neve e ha riportato un trauma distorsivo al
ginocchio destro.
L’esame di RMN del 6 marzo
2017 ha evidenziato la presenza di esiti da lesione parziale del legamento
crociato anteriore (doc. 2). In occasione del consulto dell’8 marzo 2017, il dott.
__________ ha diagnosticato uno stato dopo probabile trauma in iperestensione
del ginocchio destro con stiramento del compartimento centrale, legamento
crociato anteriore e base del legamento crociato posteriore (doc. 3).
Nel corso del mese di
novembre 2017, l’assicurata è quindi stata sottoposta a un intervento
artroscopico al ginocchio destro con meniscectomia mediale,
shrinkaging
dei danni cartilaginei e microfratturazione della troclea femorale (doc. 15).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 24 aprile 2018, l’amministrazione
ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° marzo
2018, ritenuto che, da quella data, i disturbi ancora accusati dall’assicurata
al ginocchio destro non si sarebbero più trovati in nesso causale naturale con
l’evento traumatico del gennaio 2017. La CO 1 ha, d’altro canto, rinunciato a
pretendere la restituzione delle prestazioni di cura medica corrisposte nel
frattempo (cfr. doc. 11).
A seguito dell’opposizione
interposta personalmente dall’assicurata, in data 23 agosto 2018,
l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
21).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 19
settembre 2018, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata, argomentando in particolare quanto segue:
"
(…) Ad
oggi soffro parecchio per la situazione certamente degenerata, ma a causa del
disturbo sottovalutato per parecchio tempo e sfortunata nel scivolare su
ginocchio già debilitato. Nel frattempo sono stata licenziata dalla CO 1 quale
specialista tecnico e oltre ad essere in opposizione con il mio datore sono
pure stata lasciata a casa.
Allego copia della mia opposizione, i rapporti medici, radiologici
che descrivono in sintesi quanto avvenuto dal 2 gennaio 2017 e che per mio
conto non dovrebbe essere messo sotto malattia ma gestito tutto sotto
infortunio.
In data 14 settembre mi sono recata su richiesta della CO 1 presso
il Dr. __________ di __________, dove sono stata sottoposta a visita
reumatologica e di cui sono in attesa di ricevere notizie.” (doc. I)
1.4.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5.   Il 19 ottobre 2018,
l’amministrazione ha prodotto copia della documentazione medica relativa
all’assicurazione contro la perdita di guadagno per malattia (doc. VII +
allegati).
1.6.   In data 25 ottobre 2018,
l’avv. RA 2 ha comunicato al Tribunale di aver assunto il patrocinio della
ricorrente e ha chiesto l’assegnazione di un termine per presentare l’allegato
di replica (doc. VIII + allegato).
1.7.   Il 13 novembre 2018, la CO 1
ha versato agli atti copia del referto relativo alla RMN del ginocchio destro
effettuata in data 24 aprile 2018 (doc. XII + allegato).
1.8.   In replica, la patrocinatrice
dell’assicurata ha domandato che, annullata la decisione su opposizione del 23
agosto 2018, la CO 1 venga condannata a ripristinare dal 1° marzo 2018 il
diritto a prestazioni dipendente dal sinistro del 28 gennaio 2017.
Queste in particolare le
considerazioni da lei formulate a sostegno delle proprie richieste:
"
(…) Di
fatto il dottor __________ esclude che i dolori riscontrati dalla paziente
siano riconducibili alla condropatia e pertanto che abbiano una causale
degenerativa. Ciò è in totale contrasto con i motivi alla base della decisione
della CO 1.
Si sottolinea che il dottor __________, a differenza del dottor __________,
ha visitato la paziente e che solo il dottor __________ è Specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore (cfr. scheda Dr.
med. __________ qui allegata), mentre il Dr. med. __________ è “solo” FMH in
chirurgia generale e chirurgo estetico (cfr. scheda Dr. med. __________ qui
allegata).
Tra i due medici citati è pertanto solo il dottor __________ che è
da considerarsi specialista e vanta perciò, in questo contesto, di una maggiore
credibilità rispetto al dottor __________.
Inoltre i dolori riscontrati dalla signora sono localizzati dietro
il ginocchio e lateralmente, quindi non nella zona patellare/comparto mediale
(cfr. pag. 2 opposizione e referto dott. __________ del 12 aprile 2018), ciò
che è compatibile anche con la lesione dei legamenti crociati (doc. 44). Si
rileva a tal proposito che il referto 24 aprile 2018 (doc. 24) fa ancora stato
di uno stato di degenerazione e mixoide del crociato anteriore anatomicamente
integro. A non averne dubbi lo stesso era stato leso nel corso dell’infortunio
del 28.01.2017.
Infine un ulteriore elemento che permette di concludere che
l’origine dei dolori attuali è di tipo traumatica è il fatto che la signora RI
1 prima dell’infortunio non ha mai sofferto di problematiche al ginocchio
destro ed era una persona molto attiva (in particolare praticava regolarmente
l’escursionismo e il rampichino). (…)” (doc. XVI)
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 16 ottobre 2018, riconfermandosi nella propria
posizione (doc. XVIII).
1.9.   In data 7 febbraio 2019, il
TCA ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a rispondere
ad alcune domande inerenti la fattispecie (doc. XX).
Le sue risposte sono
pervenute il 15 febbraio 2019 (doc. XXI).
L’assicuratore resistente
ha preso posizione in merito il 1° marzo 2019 (doc. XXV), mentre la
rappresentante dell’insorgente lo ha fatto in data 15 marzo 2019 (doc. XXVIII).
in diritto
2.1.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre fine dal 1° marzo 2018
al proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio occorso in data 28
gennaio 2017, oppure no.
2.2.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo
essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano
elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V
110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce
più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata
secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice
possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA),
Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   Nella
concreta evenienza, dalle tavole processuali si evince che la decisione
dell’amministrazione di ritenere estinto dal 1° marzo 2018 il nesso di
causalità naturale con l’evento traumatico assicurato, trova fondamento
essenzialmente nel parere del proprio consulente medico (cfr. doc. 21:
“
Alfine di determinare la situazione medica dell’assicurata, CO 1 ha
sottoposto l’incarto al Dr. med. __________ per una valutazione.
In tale
valutazione, datata 6 aprile 2018, fonda le basi la decisione intimata
.“ –
il corsivo è del redattore).
Con
apprezzamento del 6 aprile 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia,
ha sostenuto che RI 1
avrebbe raggiunto lo
status quo sine
a
margine dell’infortunio del gennaio 2017 a distanza di tre mesi dall’intervento
artroscopico del 24 novembre 2017, dunque a far tempo dalla fine del mese di
febbraio 2018.
In effetti, a suo avviso,
l’evento traumatico in questione ha causato, con alta probabilità, una lesione
meniscale e una lesione parziale del legamento crociato anteriore (doc. 17,
risposta al quesito n. 6), in presenza di un quadro degenerativo (morboso)
consistente in una “condropatia femoro-rotulea, alterazioni degenerative della
cartilagine articolare del condilo femorale mediale, moderata entesopatia all’inserzione
del tendine quadricipitale, del legamento patellare e una cisti di Baker” (doc.
17, risposta al quesito n. 3).
La lesione del LCA
risultava quasi completamente guarita alla RMN del 2 ottobre 2017 con presenza
di tessuto cicatriziale, mentre il danno meniscale è stato definitivamente
sanato mediante la meniscectomia parziale effettuata in data 24 novembre 2017
(doc. 17, risposta al quesito n. 6).
Pertanto, sempre secondo
il consulente medico dell’amministrazione, “dopo l’intervento riuscito del 24
novembre 2017 i dolori al ginocchio ds. sono dovuti non più alla lesione del
legamento crociato anteriore (non più presente), non più alla lesione meniscale
(che è stata sanata), ma dovuti ad importanti fattori degenerativi del
ginocchio ds., preesistenti. Per questa ragione lo stato quo sine è raggiunto a
fine febbraio 2018.” (doc. 17, risposta al quesito n. 7).
Con la propria
impugnativa, la ricorrente fa valere che i disturbi al ginocchio destro
presenti dopo il 28 febbraio 2018, sarebbero ancora imputabili al sinistro del
gennaio 2017 e, in questo senso, sostiene che alle certificazioni agli atti del
proprio medico curante specialista occorrerebbe attribuire un valore probatorio
maggiore rispetto alla valutazione del dott. __________ (cfr., in particolare,
doc. XVI, p. 4).
Al riguardo, questa Corte
osserva che, con rapporto datato 3 maggio 2018, il dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha dichiarato che “… la problematica
attualmente a carico della paziente è di natura verosimilmente post operatoria
e post traumatica, in quanto per il momento la paziente non avverte particolare
dolorabilità in sede del comparto mediale, ove c’è un grave stato di
condropatia (III°/IV°). Non posso escludere che nel prossimo futuro potranno
associarsi alla sintomatologia attuale dei dolori dovuti al problema di artrosi
del ginocchio compatibile con un quadro di malattia.” (doc. 20).
In corso di causa, il TCA
ha interpellato il il dott. __________, al quale sono state sottoposte le
seguente domande:
"
(…).
1. Quali danni
strutturali al ginocchio destro ha causato l’evento traumatico del mese di
gennaio 2017?
2. In data
24.11.2017, lei ha sottoposto l’assicurata a un intervento artroscopico. Con
quale scopo? Il danno infortunistico si poteva considerare sanato grazie a
questo intervento? Nella negativa, voglia indicarne le ragioni.
3. A quale danno
strutturale oggettivabile era imputabile la sintomatologia da lei refertata a
margine del consulto del 3.5.2018? Per quali motivi lei ritiene che tale danno
strutturale oggettivabile fosse ancora in nesso causale naturale con
l’infortunio del 28.1.2017?
4. Dal rapporto
operatorio 24.11.2017 si evince che lei ha proceduto segnatamente a una
“regolarizzazione del moncone del menisco posteriore ottenendo un moncone
stabile”. Posto ciò, come spiega che la RMN del 24.4.2018 ha evidenziato la
presenza di una “rottura cronica del corpo e corno posteriore del menisco
mediale con aspetto di menisco lasso.”? A suo avviso, quest’ultimo reperto va o
meno ancora considerato una conseguenza naturale, diretta o indiretta,
dell’infortunio del gennaio 2017? Se sì, ne indichi i motivi.
5. Voglia
spiegare come si concilia l’affermazione secondo la quale “… per il momento la
paziente
non
avverte particolari dolorabilità in sede del
comparto
mediale
, …” con quanto invece risulta dai suoi referti 22 febbraio (“A
circa 3 mesi e mezzo dall’intervento chirurgico la paziente ancora dolori a
livello del
comparto mediale
, …) e 30 maggio 2018 (“La paziente presenta
nonostante l’asportazione, la recidiva di cisti di Baker associata ad un dolore
a livello del
comparto mediale
alla digitopressione, …”).” (doc. XX)
Questo il tenore delle
risposte che il medico curante specialista ha fornito in data 12 febbraio 2019:
"
(…) La
paziente era giunta presso la mia consultazione in data 28.09.2017 su richiesta
del suo medico di famiglia, Dr. __________, per una seconda opinione, in quanto
la paziente era già stata valutata dal Dr. __________ per una gonalgia
persistente, in esiti di trauma distorsivo del ginocchio destro in seguito ad
una caduta accidentale nel suo vigneto scivolando sulla neve il 28.01.2017.
La richiesta del consulto era legata ad una sospetta lesione
parziale del legamento crociato anteriore, per il quale il Dr. __________ aveva
consigliato un atteggiamento conservativo.
In tale data avevo richiesto una risonanza magnetica, nella quale
era stata evidenziata la lesione complessa del corno posteriore del menisco
mediale, associata però ad una condropatia di III°/IV° a livello del comparto
mediale, soprattutto a livello dell’emipiatto tibiale del ginocchio destro. Si
era inoltre evidenziata la presenza di un corpo libero intra articolare. In
questa risonanza non era stata confermata la lesione parziale del legamento crociato
anteriore, come anche clinicamente non era stata rilevata un’instabilità
anteriore del ginocchio stesso, quindi questi sono i danni strutturali
evidenziati alla risonanza magnetica eseguita a fine settembre/inizio ottobre
2017.
In risposta al punto 2, in data 24.11.2017 ho sottoposto la
paziente all’intervento chirurgico per via artroscopica di meniscectomia
mediale selettiva, visto che in circa 10 mesi il quadro clinico non era
migliorato, ma addirittura peggiorato. Pertanto lo scopo di tale intervento era
quello di ridurre la sintomatologia dolorosa e di permettere una mobilità
articolare migliore di quanto non lo fosse al momento della diagnosi.
La paziente durante l’intervento era stata sottoposta anche a
delle micro fratture della regione trocleare del femore, in quanto si era
evidenziato un importante danno cartilagineo anche a tale livello, che alla
risonanza magnetica non era così ben evidente.
Come ben spiegato dopo l’intervento alla paziente e come per
l’appunto specificato nel rapporto datato 03.05.2018, la problematica della
lesione meniscale era verosimilmente imputabile al trauma distorsivo del
ginocchio avvenuto a gennaio 2017, poiché la paziente aveva iniziato ad
avvertire dolore e limitazione funzionale da quella data e nonostante la fisioterapia
tale sintomatologia dolorosa non era migliorata, se non addirittura peggiorata
nel momento in cui l’avevo vista a settembre 2017.
La problematica del danno cartilagineo evidenziato alla risonanza
magnetica e durante l’intervento chirurgico in artroscopia del 24.11.2017 è da
ricondursi ad un quadro di malattia e non post infortunio.
Per quanto riguarda il punto 3, la paziente è rimasta
immobilizzata per circa un mese con una flessione massimale di 30° in quanto
erano state effettuate le micro fratture a livello trocleare e questo ha creato
una marcata ipotrofia del quadricipite femorale e della gamba.
Questo purtroppo poi nel recupero del tono muscolare e quant’altro
ha creato dei problemi con contratture recidivanti, ecco perché il 03.05.2018 consideravo
ancora aperto il caso clinico in quanto la struttura muscolare non era ancora
ben recuperata e questo poteva creare un’instabilità a livello del ginocchio
nella fase dinamica.
Per quanto riguarda il rapporto della risonanza magnetica eseguita
il 24.04.2018, che aveva evidenziato la “rottura cronica del corpo e corno
posteriore del menisco mediale con aspetto di menisco lasso”, posso precisare
che avendo eseguito una meniscectomia del corno posteriore e regolarizzazione
del corno del menisco stesso, quello che si è evidenziato era verosimilmente in
esiti di meniscectomia, quindi non mi so spiegare il fatto che il radiologo
abbia notificato una “rottura cronica del corpo e del corno posteriore”.
Per quanto riguarda il punto 5, la discrepanza tra quanto scritto
nel referto del 22.02.2018 e del 30.05.2018 con riduzione della dolorabilità a
livello del compartimento mediale e successivamente riacutizzazione del dolore
al comparto mediale, è legata all’artrosi che ha dei momenti di miglioramento,
seguito da momenti di peggioramento.
Ricordo che la paziente in data 20.11.2018 è stata sottoposta ad
una protesizzazione totale del ginocchio destro per la persistenza della
sintomatologia dolorosa e per l’evoluzione del quadro artrosico evidenziato
nell’artroscopia del 24.11.2017.” (doc. XXI)
2.6.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore
probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale
rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125
V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe
un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.   Chiamato ora a pronunciarsi,
il TCA constata che quanto sostenuto dal dott. __________ (e poi ripreso
dall’amministrazione nella decisione su opposizione impugnata) –
status quo
sine
raggiunto a distanza di tre mesi dall’intervento chirurgico del 24
novembre 2017 e disturbi al ginocchio destro ulteriormente presentati
dall’assicurata imputabili al quadro degenerativo preesistente (cfr. doc. 17)
-, ha trovato sostanziale conferma nelle precisazioni che il medico curante
specialista ha fornito al Tribunale in data 12 febbraio 2019.
In effetti, secondo il
dott. __________, la lesione meniscale mediale era stata verosimilmente causata
dal trauma distorsivo del gennaio 2017, mentre il refertato danno cartilagineo
aveva invece un’eziologia morbosa. Egli ha inoltre precisato che la sintomatologia
denunciata dall’assicurata non correlava con una lesione del legamento crociato
anteriore, la cui esistenza non era peraltro stata confermata dall’esame di
risonanza magnetica del 2 ottobre 2017 (e del resto neppure intraoperativamente
– cfr. doc. 15, p. 2: “A livello del Pivot centrale
non
si evidenziano
lesioni a carico del legamento crociato anteriore e del legamento crociato
posteriore.” – il corsivo è del redattore).
D’altro canto, lo
specialista privatamente consultato dalla ricorrente ha rilevato che, in
ragione della lunga immobilizzazione del ginocchio destro resasi necessaria a
seguito della microfratturazione della troclea femorale, l’assicurata
presentava un’importante ipoatrofia del quadricipite femorale e della gamba con
insorgenza, nella fase di recupero, di contratture muscolari recidivanti. Rispondendo
alla domanda n. 5, egli ha inoltre affermato che i dolori al comparto mediale,
fluttuanti per quanto riguardava la loro intensità, erano legati all’artrosi
refertata in occasione dell’artroscopia del novembre 2017.
Alla luce di quanto
precede - posto che il danno infortunistico, consistente in una lesione del
menisco mediale, è stato sanato grazie alla meniscectomia effettuata il 24
novembre 2017 e che i disturbi ulteriormente accusati dall’assicurata erano
dovuti all’importante quadro artrosico presente a livello del condilo femorale,
della rotula e della troclea femorale, rispettivamente a contratture insorte
nel contesto del recupero muscolare resosi necessario a seguito dell’immobilizzazione
del ginocchio destro dopo microfratturazione della troclea femorale -, questa
Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto
dalla giurisprudenza federale, che la sintomatologia denunciata da RI 1 dopo il
28 febbraio 2018 non era più addebitabile al sinistro del mese di gennaio 2017.
Le obiezioni sollevate
dalla patrocinatrice dell’insorgente in data 15 marzo 2019, non appaiono suscettibili
di giustificare una diversa soluzione.
Innanzitutto, la circostanza
secondo la quale l’assicurata non avrebbe mai avuto disturbi al ginocchio
destro prima dell’infortunio in parola, non ha rilevanza. Infatti, la regola “
post
hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo
fatto di essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già
essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo
della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr., fra
le tante, STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte
argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre
1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?"
Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo
propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch
praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht
zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto
2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017).
D’altra parte, così come
già indicato in precedenza, le recidivanti contratture muscolari erano
indirettamente imputabili alla lunga fase d’immobilizzazione del ginocchio
destro, resasi necessaria a seguito della microfratturazione della troclea
femorale, terapia ritenuta indicata per la cura della
problematica artrosica
(e, dunque, non per quella delle sequele dell’evento traumatico assicurato).
Inoltre, rispondendo al
quesito n. 4, il dott. __________ ha dichiarato di non sapersi spiegare come il
radiologo abbia potuto refertare la presenza di una “rottura cronica del corpo
e del corno posteriore”, quando lui stesso, qualche mese prima, aveva proceduto
a una meniscectomia (rimozione) del corno posteriore e alla regolarizzazione
del corpo del menisco medesimo. Peraltro, nessuno contesta che la rottura del
menisco mediale sia stata causata dal trauma distorsivo di cui è stata vittima
l’assicurata.
Infine, secondo quanto
indicato dal dott. __________, i dolori denunciati dalla ricorrente a livello
del ginocchio destro erano provocati dal quadro artrosico, rispettivamente
dalle contratture muscolari recidivanti. È pertanto evidente che l’intervento
di protesizzazione totale del 28 novembre 2018 non si è in ogni caso reso
necessario per la cura di conseguenze infortunistiche.
Il TCA può esimersi dal
disporre ulteriori misure istruttorie, in particolare una perizia medica
giudiziaria, visto che esse non fornirebbero verosimilmente nuovi e rilevanti
elementi di valutazione. In proposito, va ricordato che, per costante
giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (
valutazione anticipata delle prove
), si
rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013;
STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
La decisione su opposizione
impugnata, mediante la quale la CO 1 ha posto fine al proprio obbligo a
prestazioni a far tempo dal 1° marzo 2018, deve quindi essere confermata in
questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti