ti_gerichte · 36.2010.118 · 2011-01-17 · it
Infortunio ai denti a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria. Nel caso di specie è stata accertata anche la presenza del fattore esterno straordinario. Dichiarazione della prima ora. Obbligo di accertamento da parte dell'assicuratore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.01.2011 36.2010.118
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.01.2011 36.2010.118
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.01.2011 36.2010.118

Raccomandata
Incarto n.
36.2010.118
cs
Lugano
17 gennaio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 novembre 2010
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 6 ottobre
2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato nel 1932, è affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L’8
giugno 2010 ha trasmesso al proprio assicuratore un “
avviso d’infortunio
”
per essersi ferito il labbro superiore e rotto un dente sotto la protesi il 17
maggio 2010, alle ore 03.00. Nella descrizione dell’infortunio ha indicato che
“
mi sono alzato di notte senza accendere la luce e ho battuto il viso contro
la porta
” (doc. 1E).
B.
Con scritto del 17 giugno 2010 CO 1 ha informato RI 1 di non poter rimborsare
l’eventuale danno subito in assenza di tutti gli elementi costitutivi
dell’infortunio (
in casu
del fattore esterno straordinario, poiché
quanto successo è “
un’errata valutazione della propria posizione
nell’ambiente in rapporto ad altri oggetti [porta]
”, doc. A3).
C.   Il
28 giugno 2010 l’assicurato ha nuovamente scritto a CO 1 precisando che “
nella
mia notifica d’infortunio non è risaltato il fatto che non si è trattato, come
da voi affermato, di una semplice errata valutazione della mia propria
posizione nell’ambiente in rapporto alla porta ma bensì di un leggero
malessere, sopravvenuto appena alzato, che mi ha causato una perdita
d’orientamento e d’equilibrio con conseguente caduta e urto della bocca contro
la porta
.
Vani sono stati i miei tentativi d’appoggiarmi contro lo
stipite prima dell’urto contro la porta
” ed aggiungendo che “
il fattore
esterno straordinario è costituito proprio da questo malessere che ha
compromesso la mia salute fisica in quel particolare momento
” (doc. 3).
D.   Il
7 luglio 2010 l’assicuratore ha confermato l’assenza del fattore esterno
straordinario ed ha rifiutato di assumersi i costi del danno subito (doc. 4). Questa
presa di posizione è stata confermata con decisione formale del 16 agosto 2010
e con decisione su opposizione del 6 ottobre 2010, nelle quali l’assicuratore
ha in sostanza rilevato sia l’assenza del fattore esterno straordinario, sia la
circostanza che fa stato la dichiarazione della dinamica dell’infortunio
effettuata allorquando non se ne conoscevano le conseguenze giuridiche (doc. 6
e 8).
E.   Contro
la predetta decisione su opposizione l’insorgente è tempestivamente insorto,
ribadendo che tutti gli elementi costitutivi dell’infortunio sono in concreto
adempiuti e che l’ulteriore descrizione di quanto accaduto il 17 maggio 2010 è
da ritenere come precisazione di quanto già spiegato con la notifica
dell’infortunio (doc. I).
F.   Con
risposta del 19 novembre 2010 l’assicurazione propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
in
diritto
In ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
Nel
merito
2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda
prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio
(definito dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna
assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5
LPGA).
La copertura del
rischio d'infortunio prevista dalla LAMal riveste simultaneamente un ruolo
sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le
lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare
quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre
1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando
infatti l’evento sopravvenuto al ricorrente a carico di un altro assicuratore
infortuni (cfr. doc. A2).
3.   Secondo
l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime
prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo,
pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i
costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l’infortunio come segue:
"
È
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica, mentale o psichica o che provochi la morte."
Prima
dell’entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003, l’infortunio, nella LAMal
era definito, come rammentava l’allora TFA nella sentenza K 202/00 del 18
settembre 2001, nel seguente modo:
"
Par
accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).“
La definizione di infortunio voluta con l’adozione della LAMal è
sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza
dell’allora TFA, DTF 122 V 232 segg., ricorda come:
"
(…)
Depuis l'entrée en
vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur  l'assurance-maladie
(LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une
définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi.
Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision
relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par
accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une
version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des Etats à
l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la
santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).
Il résulte de la
définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de
l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne
pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès
lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des
conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme
extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des
événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de
quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid.
2b, 283
consid. 2a ainsi que les références)."
Cinque sono dunque gli
elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
-
l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute
(fisica o psichica)
- un fattore causale
esterno
- la straordinarietà
di tale fattore
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra
infortunio e malattia.
Discende dalla definizione stessa di
infortunio che il carattere straordinario del danno non concerne gli effetti
del fattore esterno, ma unicamente il fattore esterno in quanto tale, il quale
deve eccedere il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono,
oggettivamente, considerare quotidiani o usuali (DTF 129 V 402 consid. 2.1 pag.
404; 122 V 230 consid. 1 pag. 233; 121 V 35 consid. 1a pag. 38 e riferimenti;
RAMI 2001 no. U 437 pag. 343, U 430/00, consid. 4a). Irrilevante risulta
pertanto che il fattore esterno abbia provocato, se del caso, gravi ed
inaspettate conseguenze.
Vi è infortunio unicamente se un fattore esterno ha agito sul corpo.
L'evento deve accadere nel mondo esterno.
Quando
il processo lesivo si svolge all'interno del corpo umano, senza l'intervento di
agenti esterni, l'ipotesi di un evento infortunistico è data essenzialmente in
caso di uno
sforzo manifestamente eccessivo
o di un
movimento
scoordinato
.
La
giurisprudenza esige, perché si possa ammettere il fattore causale di sforzi
eccessivi, che essi superino in modo evidente le sollecitazioni cui la vittima
è normalmente esposta e alle quali, per costituzione, consuetudine o
addestramento, essa è abitualmente in grado di resistere (cfr. STFA U 9/04 del
15 ottobre 2004).
D'altra
parte, per poter ritenere che lesioni corporali siano state causate da
movimenti scombinati o incongrui, gli stessi devono essersi prodotti in
circostanze esterne manifestamente insolite, impreviste e fuori programma.
Carente è altrimenti la straordinarietà del fattore esterno causale, con la
conseguenza che non tutte le caratteristiche di un infortunio sono realizzate
(DTF 122 V 232 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61 consid. 2b, 283 consid.
2, 116 V 138 consid. 3a e b, 147 consid. 2a; RAMI 1993 U 165, p. 59 consid.
3b).
In
DTF 102 V 131 l’Alta Corte ha stabilito che la frattura femorale, causata da
caduta per diminuzione intermittente della pressione del sangue, costituisce un
infortunio ed ha precisato:
"
b)
Im vorliegenden Fall fragt es sich, ob die Schenkelhalsfraktur, welche sich
Frieda Schaub bei einem Sturz zuzog, die Folge eines Unfalles oder aber ihres
krankhaften Zustandes war.
Unmittelbare und
adäquat kausale Ursache der Schenkelhalsfraktur war der Sturz der Versicherten.
Dieser erfüllt ungeachtet dessen, ob er sich wegen eines Schwindelanfalles
ereignete oder nicht - die Voraussetzungen des Unfallbegriffs. Somit gehört der
Fall grundsätzlich in das Gebiet der Unfallversicherung. Anders wäre zu
entscheiden, wenn sich aus der Gesamtbeurteilung des Gesundheitszustandes der
Beschwerdegegnerin ergäbe, dass der Sturz gegenüber der bei der Versicherten
bestehenden Cerebralskle-rose und ihren Auswirkungen als Ursache in den
Hintergrund träte. Die Cerebralsklerose mit intermittierendem Blutdruckabfall
kann indessen nicht als "entscheidende physiologische Ursache" (EVGE
1945 S. 93) der Schenkelhalsfraktur betrachtet werden. Ohne das Unfallereignis
des Sturzes führt die Cerebralsklerose nicht zu derartigen Frakturen; und umgekehrt
treten solche Frakturen auch ohne diese Krankheit auf. Die Schenkelhalsfraktur
ist mithin kein typischer Gesundheitsschaden, der "erfahrungsgemäss auch
als alleinige Folge" (BGE 99 V 138) von Cerebralsklerose auftreten kann.
Die Bedeutung dieses krankhaften Zustandes erschöpft sich in der Ermöglichung
oder Begünstigung des Unfallereignisses; er hat den durch dieses Ereignis
bewirkten Schaden nur mittelbar verursacht (vgl. MAURER, a.a.O., S. 107 f. und 295).
Die
Schenkelhalsfraktur, welche die Versicherte erlitt, ist somit die Folge eines
Unfalles und nicht die - rechtlich relevante - Folge einer Krankheit. Die
Beschwerdeführerin, welche Frieda Schaub nur gegen Krankheit, nicht aber gegen
Unfall versichert, ist daher für den streitigen Schaden nicht leistungspflichtig.”
4.   Va ancora rammentato come, s
econdo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile,
nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi
costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice devono
considerare un fatto come provato, unicamente quando sono convinti della sua
esistenza (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, IV ed., Berna 1984, p.
136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, II. ed., p. 278 cifra 5; STFA
27.8.1992 nella causa M.). Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice
si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui
fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come
i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza
preponde-rante. Non é, quindi, sufficiente che un fatto possa essere
considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto
allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili,
ricordando che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il
principio secondo il quale l'ammi-nistrazione e il giudice dovrebbero statuire,
nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312
consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 p. 201 consid. 2c;
1984 p. 468 consid. 3b; 1983 p. 249; RAMI 1985 p. 21; 1984 p. 269 consid. 1;
STFA 27.8.1992 nella causa M.).
È,
però, doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere
d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno:
non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto
che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non é ammesso (cfr. RAMI 1990 p. 46ss
consid. 2).
A
proposito della straordinarietà del fattore esterno il Giudice federale Aldo
Borella ha ritenuto (Aldo Borella, La giurisprudenza del Tribunale federale
delle assicurazioni sulla nozione d’infortunio, in: Temi scelti di diritto
delle assicurazioni sociali, Lugano 2005, pag. 9 seg.):
"
L’esistenza di un fattore esterno è di regola data se forze esterne
indipendenti dal corpo umano agiscono su quest’ultimo. Il fattore dev’essere
esterno nel senso che deve esserci una causa esterna e non agente internamente
al corpo umano. Nella maggior parte dei casi si tratterà di influssi
meccanici come possono ad esempio registrarsi in caso di caduta o di un colpo.
(…)
Recenti sviluppi
Recentemente, il Tribunale federale
delle assicurazioni ha avuto modo di precisare – in materia di lesioni
parificabili ai postumi d’infortunio – il concetto di fattore esterno
definendolo quale evento oggettivamente constatabile e percettibile, prendente
origine esternamente al corpo. Così, dopo avere fatto notare che la sua
esistenza non può essere ritenuta in tutti i quei casi in cui la persona
assicurata riesce solo ad indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei
dolori oppure laddove la (prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente
dal compimento di un atto ordinario della vita che la persona assicurata è
peraltro in grado di descrivere, la Corte ha subordinato, in via di principio,
il riconoscimento di un fattore esterno suscettibile di agire in maniera
pregiudizievole sul corpo umano all’esistenza di un evento presentante un certo
potenziale di pericolo accresciuto e quindi della presenza di un’attività intrapresa
nell’ambito di una tale situazione oppure di uno specifico atto ordinario della
vita implicante una sollecitazione del corpo eccedente il quadro di quanto
fisiologicamente normale e psicologicamente controllabile. Sempre nella stessa
occasione, ha specificato che gli eventi verificatisi durante lo svolgimento di
un’attività professionale abituale non soddisfano normalmente tali criteri, i
processi motori consueti nell’ambito dell’attività professionale essendo da
considerare degli atti ordinari ai quali fa di principio difetto l’elemento
costitutivo della situazione di pericolo accresciuto (….)
B. Straordinarietà del fattore esterno
Questo criterio ha quale scopo
principale quello di delimitare le conseguenze di un infortunio da quelle di
una malattia in presenza di determinate lesioni che, di per sé, potrebbero
essere altrettanto bene di origine infortunistica quanto di natura patologica.
Tale presupposto dà luogo, nella prassi, al maggior numero di contestazioni.
I.
Superamento del quadro degli avvenimenti e delle situazioni quotidiani o
usuali
Discende dalla definizione stessa di
infortunio che il carattere straordinario della lesione concerne il fattore
esterno in quanto tale, il quale deve eccedere il quadro degli avvenimenti e
delle situazioni che si possono, oggettivamente, considerare quotidiani o
usuali.
2.   Irrilevanza della straordinarietà degli
effetti
Irrilevante risulta pertanto che il fattore
esterno abbia provocato, se del caso, gravi ed inaspettate conseguenze.”
(sottolineatura del redattore)
5.   Nel
caso di specie l’assicuratore contesta l’esistenza del fattore esterno
straordinario, adducendo da una parte che la versione dell’accadimento del 17
maggio 2010 fornita inizialmente dal ricorrente non costituisce infortunio e
dall’altra che la versione successiva, del 28 giugno 2010, non può essere presa
in considerazione, essendo stata fatta in un secondo tempo, quando ormai l’insorgente
ne conosceva le conseguenze.
Nella
notifica datata 8 giugno 2010 il ricorrente ha affermato a proposito di quanto
successo alle 3 di mattina del 17 maggio precedente:
"
Mi
sono alzato di notte senza accendere la luce e ho battuto il viso contro la
porta.”
Il
28 giugno 2010, dopo essere stato reso attento dall’assicuratore che nella
descrizione di quanto successo mancava il fattore esterno straordinario,
l’insorgente ha affermato:
"
(…)
Probabilmente dalla
mia notifica d’infortunio non è risaltato il fatto che non si è trattato, come
da voi affermato, di una semplice errata valutazione della mia propria
posizione nell’ambiente in rapporto alla porta ma bensì di un leggero
malessere, sopravvenuto appena alzato, che mi ha causato una perdita
d’orientamento e d’equilibrio con conseguente caduta e urto della bocca contro
la porta. Vani sono stati i miei tentativi d’appoggiarmi contro lo stipite
prima dell’urto contro la porta.” (doc. 3)
6.   Secondo
la dottrina (cfr. A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna
1985, p. 263; T. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994,
p. 331 n. 28) e la giurisprudenza, in presenza di due versioni differenti, la
preferenza deve essere accordata alle dichiarazioni che l’assicurato ha dato
nella prima ora, quando ne ignorava le conseguenze giuridiche. Le spiegazioni
fornite in un secondo tempo non possono integrare le prime constatazioni
dettagliate, soprattutto se esse le contraddicono (cfr. SVR 2008 UV Nr. 12;
RAMI 2004 U 524, p. 546; DTF 121 V 47 consid.
2a, 115 V
143 consid. 3c; RAMI 1988 U 55, p. 363 consid. 3b/aa; RDAT II-1994 p. 189; per
una critica, cfr. U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 217, n. 546).
Tale principio non è applicabile se dall'istruttoria della causa
siano da attendersi nuovi elementi cognitivi (cfr. RAMI 2004 U 524, p. 546
consid. 3.3.4; sentenza U 236/98 del 3 gennaio 2000 e U 430/00 del 18 luglio
2001). Nulla impedisce pertanto di attenersi a una mutata versione dei fatti se
essa risulta maggiormente convincente e corroborata da altri elementi probatori
che il richiedente è riuscito a dimostrare con l'alto grado di verosimiglianza
richiesto dalla giurisprudenza (DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b).
Occorre,
poi, fondarsi sulla seconda versione quando questa si limita a completare e non
contraddice la prima versione (cfr. sentenza U 33/07 del 20 marzo 2007).
Inoltre,
in una sentenza U 45/07 del 2 maggio 2007, l’Alta Corte ha
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
3.2 Les premiers juges
considèrent, sur la base des indications données successivement par l'assuré
que, le jour en question, celui-ci s'est « redressé machinalement d'un
bond». Ce mouvement du corps correspond, selon eux, à celui d'un brusque
redressement depuis la position accroupie, de sorte qu'il faut admettre
l'existence d'une lésion corporelle assimilée à un accident. En conséquence, la
Vaudoise est tenue de prendre en charge les frais liés à l'événement du 10
janvier 2006.
La recourante objecte que
l'assuré a eu l'occasion à trois reprises de s'exprimer sur les circonstances
de l'événement en question, Les deux premières fois, il n'a pas fait état d'un
mouvement brusque. Aussi bien doit-on s'en tenir aux premières déclarations de
l'assuré. La version donné en procédure cantonale par celui-ci, bien que plus
étoffée, ne constitue pas une précision, mais bien une nouvelle version, qu'il
convient d'écarter. En se référant aux déclarations de l'assuré des
23 janvier et 1er février 2006, on doit retenir, toujours selon la
recourante, que l'assuré s'est relevé d'une position accroupie, en se tournant
sur la droite. Il s'agit d'un geste de la vie courante qui n'est pas de nature
à provoquer un risque de lésion accru.
3.3 Il n'y a pas de
raison de mettre en cause la version des faits retenue par les premiers juges.
Il peut arriver que les déclarations successives d'un assuré soient
contradictoires entre elles. En pareilles circonstances, il convient, selon la
jurisprudence, de retenir la première affirmation, qui correspond généralement
à celle que l'intéressé a faite alors qu'il n'était pas encore conscient des
conséquences juridiques qu'elle aurait, les nouvelles explications pouvant
être, consciemment ou non, le produit de réflexions ultérieures (ATF 121 V 45
consid. 2a p. 47 et les références; RAMA 2004 no U 515 p. 420 consid. 1.2; VSI
2000 p. 201 consid. 2d). En l'espèce, on peut toutefois retenir, à l'instar des
premiers juges, que l'intéressé n'a pas donné de versions à proprement parler
contradictoires de l'événement mais plutôt qu'il en a explicité les circonstances
dans sa lettre du 23 novembre 2006. Par ailleurs, l'intéressé n'a pas manifesté
un intérêt évident au procès. Il ne s'est pas lui-même impliqué dans la
procédure (il n'a pas recouru contre la décision de la Vaudoise et son seul
souci paraît être que l'une ou l'autre des assurances prenne en charge le cas).
Cette absence d'implication directe dans la procédure augmente la crédibilité
des explications qu'il a fournies devant le Tribunal des assurances »
7.   In concreto ci si potrebbe invero domandare se l’avvenimento
descritto nella notifica dell’8 giugno 2010 non costituisca già di per sé un
infortunio.
Infatti,
con sentenza pubblicata in DTF 134 V 72 il TF, a proposito della nozione di
fattore esterno straordinario, ha stabilito, cambiando la propria
giurisprudenza sviluppata nella sentenza K 90/03 del 4 novembre 2005
(pubblicata in RAMI 2006 n. KV 351 pag. 3, consid. 2-5), che colui che,
battendo la testa contro il volante di un autoscontro, subisce una lesione
dentaria, è vittima di un infortunio nel senso giuridico del termine.
L’Alta Corte ha affermato tra l’altro:
"
3.2
Das Eidgenössische Versicherungsgericht erwog mit Urteil vom 4. November 2005
(K 90/03, auszugsweise publiziert in RKUV 2006 Nr. KV 351 S. 3), der
Zusammenstoss von Auto-Scootern stelle nichts Ungewöhnliches dar. Da sich
die Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur
auf diesen selber beziehen könne, ändere sich daran durch das Anschlagen des
Mundes nichts. Eine äussere Einwirkung liege zwar vor; doch sei die
Verletzung durch eine heftige Körperbewegung verursacht worden, die ihrerseits
Folge des gewollten Zusammenstosses sei. Zweck der Vergnügungsfahrt sei,
sich einem unkoordinierten, unprogrammierten und damit auch von vornherein
unkontrollierbaren Bewegungsablauf auszusetzen. Der gesamte Bewegungsablauf
bilde eine Einheit. Daher könne auch die Störung der - durch den Aufprall
ausgelösten - unkontrollierbaren Bewegung des Körpers durch das Hindernis
Lenkrad nicht als Programmwidrigkeit angesehen werden, welche eine
Ungewöhnlichkeit begründen würde. Ein Anschlagen des Kiefers liege nicht
ausserhalb des Alltäglichen und Üblichen (E. 3.3).
3.3 Zu prüfen ist, ob
an der Praxis zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors
festzuhalten ist, soweit sie bei einem Geschehen wie dem hier zu beurteilenden
zur Verneinung eines Unfalls im Rechtssinn führt.
(…)
4.1.1 Der äussere
Faktor ist zentrales Begriffscharakteristikum eines jeden Unfallereignisses; er
ist Gegenstück zur - den Krankheitsbegriff konstituierenden - inneren Ursache.
Die Bezeichnung der massgebenden Genese wird aber erst durch die weiter
erforderliche Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors ermöglicht. Die meisten
Krankheiten beruhen auf einer Wechselwirkung von inneren und äusseren Faktoren;
oft ist die letztlich pathogene innere Ursache ihrerseits ohne Umwelteinflüsse
nicht denkbar. Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit wurde entwickelt, um die
"tausendfältigen kleinen und kleinsten Insulte des täglichen Lebens, die
als solche gänzlich unkontrollierbar sind und deshalb nur beim Hinzutreten von
etwas Besonderem Berücksichtigung finden sollen", aus dem Unfallbegriff
auszuscheiden (Werner Lauber, Praxis des sozialen Unfallversicherungsrechts der
Schweiz, Bern 1928, S. 298; Alfred Bühler, Der Unfallbegriff, in: Alfred Koller
[Hrsg.], Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, S. 234). Das Merkmal
des Ungewöhnlichen macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall (EVGE
1944 S. 103 E. 2). Einwirkungen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren,
taugen in aller Regel nicht als Ursache einer Gesundheitsschädigung. Liegt
der Grund somit allein im Innern des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran
ändert die blosse Auslösung des
Gesundheitsschadens
durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt vielmehr begrifflich
voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich ist, dass eine endogene
Verursachung ausser Betracht fällt.
4.1.2 Paul Piccard hat
dem Erfordernis einer Abgrenzung von Unfall und Krankheit erstmalig Ausdruck
verliehen. In seinem Werk "Haftpflichtpraxis und Soziale
Unfallversicherung" (Zürich 1917) hat er zum Erfordernis eines
ungewöhnlichen äusseren Faktors ausgeführt, die Ungewöhnlichkeit des auf den
Körper einwirkenden schädigenden Faktors sei als Kriterium zur Ausscheidung von
(nicht versicherten) Krankheiten unentbehrlich, während sichtbare äussere
Verletzungen auch dann als Unfälle zu qualifizieren seien, wenn es sich um
erfahrungsgemäss recht häufige Einwirkungen handle wie beispielsweise die
Verletzung der Hand mit dem Taschenmesser (S. 27 f.; derselbe, in: Gelpke/Schlatter [Hrsg.], Unfallkunde, 2. Aufl. Bern 1930, S. 38 f.). Die spätere Lehre hat diese Sichtweise beibehalten (H. Giorgio/ P. Nabholz, Die
schweizerische obligatorische Unfallversicherung, Zürich 1918, S. 116 f.; Lauber, a.a.O., S. 92 f.; E. Haymann, La notion d'accident dans l'assurance obligatoire
contre les accidents en Suisse, in: Revue internationale du travail, Genf 1937,
S. 629 ff.; Alfred Maurer, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen
Unfallversicherung, 2.
Aufl. Bern 1963, S. 88; derselbe, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 167; Aldo Borella, La giurisprudenza
del Tribunale federale delle assicurazioni sulla nozione d'infortunio, in: Temi
scelti di diritto delle assicurazioni sociali, Basel 2006, S. 12; Jean-Maurice
Frésard/Margit Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: SBVR,
a.a.O., S. 860 Rz. 71).
(…)
4.3.2.1 Ein
gesteigertes Abgrenzungsbedürfnis besteht dort, wo der
Gesundheitsschaden
seiner Natur nach auch andere Ursachen als eine plötzliche schädigende
Einwirkung haben kann, also keine gesicherte Zuordnung zum exogenen Faktor
erlaubt. Dies gilt nach der Rechtsprechung insbesondere dann, wenn die
Gesundheitsschädigung erfahrungsgemäss auch als alleinige Folge von Krankheit,
insbesondere von vorbestandenen degenerativen Veränderungen eines Körperteils,
innerhalb eines durchaus normalen Geschehensablaufs auftreten kann. In solchen
Fällen muss die unmittelbare Ursache der Schädigung unter besonders
"sinnfälligen" Umständen gesetzt worden sein (BGE 99 V 136 E. 1 S.
138; RKUV 1999 Nr. U 345 S. 422 E. 2b). Ist eine Verletzung wiederholten
Mikrotraumata des täglichen Lebens zuzuschreiben, welche zu einer allmählichen
Abnützung geführt haben, so ist sie (im Bereich der obligatorischen
Unfallversicherung unter Vorbehalt von Art. 9 Abs. 2 UVV) als Krankheitsfolge
zu betrachten (RKUV 1986 Nr. K 685 S. 295; EVGE 1969 S. 24; zur Bedeutung des
weiteren Begriffselements der Plötzlichkeit in diesem Zusammenhang vgl. RKUV
2001 Nr. U 437 S. 344 mit Hinweisen).
(…)
4.3.3 Die hier
interessierende
Zahnverletzung
infolge eines Zusammenstosses
während einer Auto-Scooter-Fahrt lässt sich - anders als ein Zervikalsyndrom
aus gleicher Ursache - ihrer Natur nach zweifelsfrei einem äusseren Faktor
zuordnen. Zudem ist mit dem Anschlagen des Kopfes am Lenkrad ein
sinnfälliges und nicht regelmässig bei Auto-Scooter-Fahrten vorkommendes Zusatzereignis
gegeben, das für sich allein die Ungewöhnlichkeit des Geschehens begründet.
5.
5.1 Die rechtliche
Bestimmung des Kriteriums der Ungewöhnlichkeit besteht vorab darin, Unfälle
von krankheitsbedingten Schädigungen der körperlichen oder psychischen
Integrität abzugrenzen. An der Praxis, wonach das Unfallbegriffsmerkmal des
ungewöhnlichen äusseren Faktors bei Zahnschäden verneint wird, die durch die
Benützung von Auto-Scooter-Anlagen entstanden sind (oben E. 3.2), kann zufolge
besserer Erkenntnis der Ratio legis (E. 3.3) nicht länger festgehalten werden.
Die I. zivilrechtliche Abteilung und die I. sozialrechtliche Abteilung haben
dieser Änderung der Rechtsprechung zugestimmt (Art. 23 Abs. 1 BGG).”
(sottolineature
del redattore)
Analogamente
a quanto deciso dal TF (cfr. in particolare il consid. 4.3.3), in concreto ci
si potrebbe chiedere se non siano dati gli elementi costitutivi dell’infortunio,
ed in particolare del fattore esterno straordinario, già sulla base della prima
notifica dell’8 giugno 2010. Nel caso di specie il danno ai denti causato
dall’urto del viso contro una porta va ascritto ad un fattore esterno. Inoltre
il colpo del viso contro la porta è un evento supplementare e non usuale anche quando
si cammina di notte e si esce da una stanza, che da solo potrebbe giustificare
la straordinarietà dell’evento.
Ma
vi è di più.
Dopo
aver ricevuto l’avviso d’infortunio, l’assicuratore, oltre a negare la presenza
del fattore esterno straordinario, ha informato l’insorgente che “
nel caso
non fosse d’accordo con questa decisione, la preghiamo di motivare per iscritto
la sua contestazione e di spiegarci eventuali elementi a noi sconosciuti
”
(doc. A3, sottolineatura del redattore).
Il
ricorrente, con il successivo scritto del 28 giugno 2010 ha completato la descrizione dell’accaduto, precisando che un leggero malessere, sopravvenuto
appena alzato, ha causato una perdita di orientamento e d’equilibrio con
conseguente caduta e urto della bocca contro la porta (doc. A4).
Questa
versione,
resa dopo aver preso conoscenza dell’assenza del fattore
esterno straordinario, nel particolare caso di specie, secondo il TCA, configura
una completazione di quanto affermato in precedenza, poiché non contraddice il
contenuto della notifica dell’infortunio dell’8 giugno 2010.
Certo,
nell’avviso d’infortunio l’interessato è stato inizialmente poco preciso,
limitandosi ad affermare di essersi alzato di notte senza accendere la luce e
di aver battuto il viso contro la porta, mentre in un secondo tempo ha dichiarato
che la causa dell’urto contro la porta è da far risalire ad una caduta causata
dalla perdita di equilibrio e d’orientamento derivante da un leggero malessere
dopo essersi alzato.
Tuttavia
la seconda versione non contraddice la prima, giacché insorgente
l’8 giugno 2010 ha affermato di essersi alzato, di non aver acceso la luce e di
aver battuto il viso contro la porta, mentre il 28 giugno 2010 ha completato la spiegazione, indicando il motivo per il quale ha battuto il viso contro la
porta (ossia una caduta causata dalla perdita di equilibrio e orientamento
dovuta ad un leggero malessere).
In
altre parole nell’avviso di infortunio, l’assicurato, pensionato 78enne
all’epoca dei fatti, ha posto l’accento su quanto (cosa) capitato, mentre nel
successivo scritto del 28 giugno 2010 ha spiegato la dinamica, ossia il come, dell’accaduto.
Va
del resto qui evidenziato che
nella sopra citata causa
U
45/07 del 2 maggio 2007, l’insorgente nelle prime due occasioni non aveva
accennato al “brusco movimento”, mentre in concreto già con lo scritto del 28
giugno 2010 ha completato la descrizione dell’accadimento (doc. A3, cfr. anche
sentenza U 33/07 del 20 marzo 2008).
Quanto
alla circostanza che nell’opposizione (chiamata dall’insorgente “
ricorso
”)
alla decisione formale, l’interessato, pensionato 78enne, ha indicato che
l’infortunio è avvenuto il 14 aprile 2010 (doc. A8), va evidenziato che si
tratta di una svista che non può essere un motivo per non ritenere fede facente
quanto affermato, sia perché dovuta al fatto che l’insorgente ha ripreso la
data indicata dalla stessa CO 1 nella decisione formale (doc. A7), sia perché
da parte sua l’assicuratore ha sbagliato sin dall’inizio la data
dell’infortunio in numerose occasioni, scrivendo 14 maggio 2010 (doc. A3), 24
maggio 2010 (doc. A1), 17 giugno 2010 (doc. A5) e, nella decisione formale, 14
aprile 2010 (doc. A7).
In
queste condizioni occorre concludere che tutti gli elementi costitutivi di un
infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA sono manifestamente soddisfatti nella
concreta evenienza (cfr. a proposito della nozione di infortunio in caso di
caduta a causa di un malessere: DTF 102 V 131, RAMI 1985 no. K 636 pag. 183,
sentenza U 330/00 del 14 maggio 2002).
8.   In
secondo luogo l’assicuratore nega il diritto a prestazioni poiché l’insorgente
non avrebbe comprovato la natura della lesione dentaria, il dente toccato
dall’evento, il tipo di trattamento dentario effettuato ed il suo costo. La
convenuta ritiene inoltre che sarebbe spettato al ricorrente produrre tutta la
documentazione necessaria.
Va
qui innanzitutto rilevato che l’accertamento dei fatti incombe in primo luogo
all’amministrazione in forza dell’obbligo derivante dall’art. 43 LPGA, secondo
il quale l’assicuratore esamina le domande, intraprende d’ufficio i necessari
accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno (cfr. sentenza
9C_675/2009 del 28 maggio 2010 e, per analogia, sentenza 8C_122/2008 del 10
marzo 2008 consid. 3), e non può rimandare gli approfondimenti necessari
all’accertamento dei fatti determinanti alla procedura di opposizione
(rispettivamente reclamo) e tanto meno a quella giudiziaria di ricorso senza in
questo modo contravvenire allo scopo perseguito dalle relative disposizioni che
è quello di sgravare in definitiva i Tribunali (cfr. sentenza 9C_675/2009 del
28 maggio 2010, consid. 8.3; DTF 132 V 368 consid. 5 pag. 374, sul tema cfr.
pure RAMI 1999 n. U 342 pag. 410 [U 51/98]).
Va
ancora evidenziato come per l’art. 27 cpv. 1 LPGA gli assicuratori e gli organi
esecutivi delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro
competenze, sono tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e
obblighi.
Inoltre,
a norma dell’art. 27 cpv. 2 prima frase LPGA ognuno ha diritto, di regola, alla
consulenza in merito ai propri diritti e obblighi.
In
concreto già nell’annuncio dell’infortunio dell’8 giugno 2010 il ricorrente ha
informato l’assicuratore di essersi “
ferito il labbro superiore
” e “
rotto
1 dente sotto la protesi
”, indicando nel dr. med. __________ il dentista
curante (doc. A2). Il 17 giugno 2010 la convenuta ha rifiutato l’assunzione del
caso unicamente a causa dell’assenza del fattore esterno straordinario, così
come con la lettera del 7 luglio 2010 (doc. A 5: “
Quel che manca in questo
caso è il fattore esterno straordinario
”), mentre ha ammesso l’”
influsso
improvviso dannoso al corpo umano
” (doc. A3, sottolineatura del
redattore). Anche nella decisione formale del 16 agosto 2010 l’assicuratore
pone l’accento sull’assenza del fattore esterno straordinario e sulla
giurisprudenza in ambito di dichiarazione della prima ora (doc. A7).
Solo
nella decisione su opposizione l’assicuratore evidenzia l’assenza di
documentazione medica (doc. A9).
In
concreto, rilevato che alla convenuta incombe l’accertamento dei fatti (art. 43
LPGA) e l’obbligo di informare i propri assicurati anche sui loro diritti (art.
27 LPGA), ribadito che la convenuta fino alla decisione su opposizione non ha
lamentato l’assenza di documentazione medica, evidenziato che l’insorgente,
78enne, nell’avviso dell’infortunio ha descritto il danno subito ed indicato il
nome del dentista curante e accertato che con il ricorso, saputo della
necessità di dover produrre documentazione medica, l’insorgente ha trasmesso al
TCA gli atti del dr. med. __________ (doc. A10 e seguenti), questo Tribunale
ritiene che al ricorrente non può essere rimproverata una violazione
dell’obbligo di collaborare.
Spettava
semmai all’assicuratore, se riteneva insufficiente la documentazione prodotta,
diffidare l’insorgente conformemente a quanto prevede l’art. 43 cpv. 3 LPGA per
il quale se l’assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante
un’ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere
d’informare o di collaborare, l’assicuratore può, dopo diffida scritta e
avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato
termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l’inchiesta e
decidere di non entrare in materia.
In
queste condizioni, ribadito che gli elementi costitutivi dell’infortunio sono
in concreto adempiuti, la decisione impugnata mediante la quale
l’amministrazione ha negato l’esistenza di un infortunio deve essere annullata
e l’incarto va rinviato all’assicuratore affinché definisca il diritto a
prestazioni dell’assicurato sulla base della documentazione medica prodotta e
di eventuali ulteriori accertamenti (medici) che la cassa riterrà necessari.
Va
infine abbondanzialmente rilevato, anche se esula dalla vertenza in oggetto, che
CO 1 ha evidenziato la presenza di coperture dell’assicurazione complementare. Spetterà
all’assicuratore valutare in che misura vanno applicate nel caso di specie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa per i suoi
incombenti.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti