ti_gerichte · 36.2015.84 · 2016-02-15 · it
Cassa deve assumere i costi di ribasatura di protesi,d'estrazione d'un dente compromesso,dell'igiene dentale in paziente trapiantato.I trattamenti dentari preparatori e necessari per realizzare una cura medica e quelli la cui necessità si manifesta successivamente ad essa rientrano nell'art. 19 OPre

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2016 36.2015.84
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2016 36.2015.84
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2016 36.2015.84

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.84
TB
Lugano
15 febbraio 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 novembre 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 ottobre 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, 1956, affiliato a CO 1
(docc. 1a-1c), a metà agosto 2013 ha subìto un trapianto epatico per
epatocarcinoma su cirrosi epatica HCV correlata. Da allora riceve un
trattamento immunosoppressore da mantenere a vita per evitare il rigetto e si è
anche sottoposto a terapia antivirale specifica per curare l’infezione HCV GTP3,
ancora attiva nel mese di marzo 2014 (doc. 6).
1.2.   Sentito il suo medico
dentista di fiducia (doc. 8), il 12 febbraio 2015 (doc. 9) la Cassa malati ha comunicato
all’assicurato il rifiuto del rimborso delle fatture del 13 settembre 2013
(doc. 3) di Fr. 410,80 per il ribasamento indiretto della protesi parziale e
del 4 aprile 2014 (doc. 4) di Fr. 949.- per l’estrazione del dente 16 e l’inserimento
nella protesi superiore esistente, non rientrando questi trattamenti negli
artt. 17 a 19a OPre.
1.3.   A richiesta del patrocinatore
dell’assicurato (docc. 10-18), l’11 maggio 2015 (doc. B) la Cassa malati ha
emesso una decisione formale con cui, interpellato nuovamente il dr. med. dent.
__________ (doc. 19), ha affermato che in virtù dell’art. 19b OPre
l’assicurazione deve assumere l’eliminazione
preoperatoria
dei focolai
infetti per garantire il successo di un intervento che necessita di un
trattamento immunosoppressore a vita. Poiché il trapianto epatico è stato
effettuato il 16 agosto 2013, i trattamenti dentari effettuati a posteriori non
adempiono le condizioni legali; peraltro, si tratta di usuali lavori di manutenzione
delle protesi dentarie, che non rientrano quindi nell’art. 19 OPre.
1.4.   L’opposizione del 22 maggio
2015 (doc. C) è stata respinta con la decisione su opposizione del 21 ottobre
2015 (doc. A) di CO 1 che, dopo avere chiesto al suo medico dentista di fiducia
un nuovo esame (docc. 27 e 31), ha concluso che dalla radiografia risalente a
due anni e mezzo prima del trapianto risultava che il dente 16 era malato e
avrebbe dovuto già essere trattato all’epoca. Inoltre, le lesioni evitabili del
sistema masticatorio che si manifestano dopo un trapianto di organi non
rientrano tra le prestazioni da rimborsare.
Secondo la Cassa malati, la ribasatura e il trattamento del dente
16 sono lesioni evitabili del sistema masticatorio, mentre non sono trattamenti
preoperatori volti a eliminare dei focolai che avrebbero potuto mettere in
pericolo l’esito del trapianto.
Infine, la fatturazione dei trattamenti eseguiti è avvenuta alla
tariffa privata; ciò significherebbe che perfino il dentista curante non
ritiene che tali cure rientrino fra le prestazioni assunte dall’assicurazione
malattia obbligatoria.
Di conseguenza, la Cassa malati ha rifiutato il rimborso delle due
fatture emesse dal dr. med. dent. __________ per Fr. 1'359,80.
1.5.   Con ricorso del 20 novembre
2015 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato da RA 1, ha chiesto il riconoscimento
del rimborso di Fr. 410,80 e di Fr. 949.- da parte della sua Cassa malati.
Secondo il ricorrente, gli interventi ai denti erano necessari e
indispensabili in base a quanto indicato dall’__________.
Egli ha evidenziato come l’art. 19b OPre citato dalla Cassa malati
non esista, mentre sarebbe applicabile l’art. 19 lett. b OPre unitamente
all’art. 31 LAMal, norme che non limiterebbero il rimborso dei costi a cure pre
o postoperatorie.
L’assicurato ha precisato che a seguito del trapianto di fegato ha
subìto una notevole diminuzione di peso, che ha reso necessario il ribasamento
della protesi dentaria. Non si tratta, quindi, contrariamente a quanto
sostenuto dalla Cassa malati, di un trattamento che si deve effettuare
regolarmente. Infatti, senza il trapianto egli non avrebbe dovuto ricorrere
alla ribasatura della protesi. Tale intervento rientra quindi nell’art. 31 cpv.
1 LAMal, senza il quale la masticazione non sarebbe stata corretta.
Quanto all’estrazione dell’elemento dentario 16, l’insorgente ha rimproverato
alla Cassa malati che il medico dentista fiduciario è andato oltre alle sue
competenze e che non ha precisato la natura del danno al dente né le cure
necessarie per sanarlo. A questo proposito, l’assicurato ha ricordato che nel
2011 si è sottoposto a vari trattamenti dentari e che nel 2012 un esame medico
dentistico approfondito, necessario per potere essere considerato idoneo al
trapianto, non aveva riscontrato nulla di anormale o da curare e ancora meno
focolai d’infezione. Egli ha invece ritenuto verosimile come il danno al dente
16 si sia prodotto per le forti dosi di interferone e per le 5 operazioni di
chemioembolizzazione a cui si è sottoposto nei sei mesi precedenti il
trapianto.
In conclusione, le cure ricevute erano necessarie e indispensabili
per il trattamento e i postumi della malattia grave sistemica.
1.6.   Nella risposta del 15
dicembre 2015 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, trattandosi
di cure dentarie
post
operatorie e che non trattano di un focolaio
infettivo. Basandosi sull’art. 19 OPre, la Cassa malati ha ritenuto che solo le
cure
pre
operatorie andrebbero prese a carico, perciò i focolai che sono
apparsi
dopo
l’intervento e che sarebbero stati evitati con una buona
igiene dentaria della bocca non rientrerebbero fra i costi che la LAMal si deve
assumere.
Inoltre, a suo dire, il restauro protetico potrebbe essere preso a
carico solo quando e nella misura in cui l’estrazione fosse stata resa
necessaria dall’ablazione del manifesto focolaio. Poiché le cure litigiose non
sarebbero relative all’estrazione di un dente per curare un manifesto focolaio
infettivo, ma dispensate solo a causa del rischio di infezione, questa
prestazione non sarebbe a carico dell’assicurazione malattia di base.
A mente della Cassa malati, il dente 16 sarebbe stato peraltro in
pessime condizioni già nel 2011, perciò la sua estrazione non sarebbe dipesa
dal trattamento immunosoppressore né tanto meno dalle chemioembolizzazioni del
2013.
Il ribasamento della protesi inferiore sarebbe invece dovuto al
dimagrimento dell’assicurato e quindi non al trattamento della malattia in sé o
ai suoi postumi, come può essere un’estrazione
pre
operatoria dei denti
con focolai infettivi.
L’insorgente ha espressamente rinunciato a produrre nuovi mezzi di
prova (doc. V).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari a
cui l’assicurato si è sottoposto nel settembre 2013 e nei mesi di febbraio e
marzo 2014, ossia posteriormente al trapianto di fegato avvenuto a metà agosto
2013 per epatocarcinoma su cirrosi epatica HCV correlata. Da allora l’insorgente
necessita di un trattamento immunosoppressore da mantenere a vita per evitare
il rigetto.
2.2.   Per quanto concerne gli
interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25 LAMal,
applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio
federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi
di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale
dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate
dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli
articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e
non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure
dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62
consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti
dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; DTF 130 V
472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid.
3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche
Claudia Kopp Käch
, Zur Leistungspflicht
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick
über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV
2002, pag. 419 e seguenti).
Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento
medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di
un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv.
1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
2.3.   L'art.
17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e
solo se l'affezione ha carattere di malattia.
Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b.   malattie del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite prepuberale,
2.  parodontite giovanile progressiva,
3.  effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti;
c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e
del collo,
3.  osteopatie dei mascellari,
4.  cisti (senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti dei mascellari;
d.   malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi dell'articolazione
temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione del condilo e del disco
articolare;
e.   malattie del seno mascellare:
1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal
seno mascellare,
2.  fistola oro-antrale;
f.         disgrazie
che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1.  sindrome dell'apnea del sonno,
2.  turbe gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie cranio-facciali gravi.".
L’art. 18 OPre, da parte sua, dispone che l
’assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia,
agranulocitosi,
2. anemia aplastica
grave,
3. leucemie,
4. sindromi
mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi
emorragiche.
6. sindrome
pre-leucemica,
7. granulocitopenia
cronica,
8. sindrome del
«lazy-leucocyte»,
9. diatesi
emorragiche;
b. malattie del
metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo
idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad
una resistenza alla vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica
con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew
con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica
con lesione ai mascellari,
4. sindrome di
Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave
della funzione masticatoria;
d. malattie delle
ghiandole salivari."
Per il capoverso 2, le
spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa
garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di
fiducia.
L’Alta Corte ha affermato che secondo giurisprudenza anche il
trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art.
18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi
giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b),
purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF
130 V 472).
L’elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad
assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una
delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V
83 consid. 1.3).
Secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai),
nel tenore in vigore al momento in cui i trattamenti di cui è chiesto il
rimborso sono stati erogati, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure
dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c
LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto
di protesi vascolari o
di shunt del
cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore a vita;
c. radioterapia o
chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite."
Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi
antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il
trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma
(STFA K 68/03 del 15 luglio 2004 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato;
cfr. anche DTF 124 V 196 consid. 2; G.
Eugster
,
Kranken-versicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
2.4.   Per quanto
concerne il caso di specie, l’insorgente ha chiesto alla Cassa l’assunzione dei
costi relativi agli interventi dentari eseguiti dal suo medico dentista nel
2013 e nel 2014.
L’assicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi di questi interventi, giacché l’eventuale connessione
esistente fra l’avvenuto trapianto di fegato e i problemi ai denti (ribasatura
della protesi, estrazione di un dente ed aggiunta sulla protesi esistente) emersi
in seguito non rientrerebbe nelle ipotesi previste dagli artt. 17-19 OPre. A
suo dire, nemmeno l’art. 19b OPre concernente gli
interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore a vita
potrebbe essere di aiuto al ricorrente, visto
che si è in presenza di interventi dentari avvenuti posteriormente al citato
trapianto e che, trattandosi di lesioni evitabili del sistema masticatorio che
si manifestano dopo un trapianto di organi, non rientrano tra le prestazioni da
rimborsare.
2.5.   Fra gli atti trasmessi dalla
Cassa malati al TCA v’è un certificato del 19 febbraio 2014 (doc. 5) del dr.
med. dent. __________ con cui il curante dell’assicurato ha attestato che quest’ultimo
si è presentato il 5 settembre 2013 nel suo studio “
per eseguire un
ribasaggio alla protesi inferiore resosi necessario a causa del forte
dimagrimento post-operatorio.
”.
È inoltre presente una richiesta di copertura dei costi datata 28
marzo 2014 (doc. 6) allestita dalla dr.ssa med. __________ ed indirizzata alla
Cassa malati dell’assicurato. In questo scritto, la specialista in medicina
generale, attiva presso l’__________, ha spiegato all’assicuratore che il suo
paziente era stato sottoposto a trattamento epatico il 14 agosto 2013 per
epatocarcinoma su cirrosi epatica HCV correlata e che riceveva un trattamento
immunosoppressore da mantenere a vita per evitare il rigetto. Inoltre,
l’interessato sarebbe anche stato sottoposto a una terapia antivirale specifica
per curare l’infezione HCV GTP3.
Dopo avere esposto le norme applicabili in ambito odontoiatrico, la
specialista in materia ha osservato come questi pazienti devono essere
sottoposti a terapia di prevenzione d’igiene orale, a cure odontoiatriche e
monitoraggio, allo scopo di evitare fenomeni infettivi originati nel cavo
orale. Il rischio principale nei pazienti trapiantati è che focolai infettivi
originati nel cavo orale possano causare gravi conseguenze per l’organo
trapiantato e complicanze sistemiche a volte fatali. Il buon funzionamento dei
denti è anche fondamentale per assicurare una corretta alimentazione vulnerabile.
Infine, la dottoressa ha precisato che una visita
odontostomatologica e la risoluzione di eventuali foci di origine odontogena
sono la condizione indispensabile per essere inseriti nelle liste di attesa per
l’intervento di trapianto.
Perciò, nel limite del possibile, tutte le patologie dentali e
paradentali dovrebbero essere curate tempestivamente prima del trapianto,
giacché nell’immediato postoperatorio le capacità del paziente di rispondere
alle infezioni sistemiche possono diminuire a causa della terapia
immunosoppressiva che viene impostata.
Di conseguenza, essa ha chiesto alla Cassa malati di assumersi i
costi delle cure dentarie ricevute dall’assicurato.
A richiesta della Cassa malati (doc. 7a), il dr. med. dent. __________
ha compilato il 9 luglio 2014 (doc. 7) l’apposito formulario sulle lesioni
dentarie secondo la LAMal, constatazioni/preventivo, indicando che la prima
consultazione è avvenuta il 5 settembre 2013 e che si è trattato di un
ribasaggio dovuto a forte dimagrimento. Lo specialista ha rilevato che era
presente una protesi schelettrata inferiore con ganci attaccata ai denti 34 e
44, così pure una protesi ibrida superiore attaccata ai denti 15, 13, 23. Quali
misure terapeutiche, il curante ha indicato che da un lato ha estratto il dente
16 e ha aggiunto un dente alla protesi (rischio inferiore) e dall’altro lato ha
ribasato la schelettrata inferiore.
Nel primo rapporto del medico dentista fiduciario della Cassa
malati, rilasciato il 10 febbraio 2015 (doc. 8), viene espresso il rifiuto
della presa a carico dei costi fatturati nel 2013 e nel 2014 dal dentista
curante, a motivo che non sono adempiute le condizioni degli artt. 17 a 19
OPre.
Il dr. med. dent. __________, specialista in parodontologia
SSP-SSO, il 4 maggio 2015 (doc. 19) ha analizzato la fattispecie in qualità di
medico dentista di fiducia della Cassa malati.
Sulla scorta della domanda di presa a carico del trattamento
dentario del dentista curante del 9 luglio 2014, della lettera di rifiuto del
15 febbraio 2015, della lettera dell’__________, dell’opposizione del
rappresentante del ricorrente e della ortopantomografia, lo specialista ha
osservato come la richiesta di assunzione dei costi ricada sotto l’art. 19b OPre.
Questa norma prevede che l’assicuratore prende a carico l’eliminazione
preoperatoria
dei focolai infettivi, al fine di garantire la riuscita di un intervento che
necessita di un trattamento immunosoppressore di lunga durata. In concreto, il
trapianto epatico ha avuto luogo il 16 agosto 2013, perciò i trattamenti
dentari attuali non adempiono le condizioni dell’art. 19b OPre. Del resto, si
tratta di lavori di manutenzione usuale di protesi dentarie, che non ricadono
sotto l’art. 19b OPre.
Interpellato nuovamente prima dell’emanazione della decisione su
opposizione, il 23 settembre 2015 (doc. 31) il dr. __________ ha ribadito che
la richiesta di assunzione dei costi delle cure dentarie ricade sotto l’art. 19
OPre (punto 1), norma secondo cui devono essere presi a carco “
Les
traitements des foyers dentaires PREOPERATOIRES lors d’intervention qui
nécessiteront un traitement immunosuppresseur de longue durée”
(punto 2).
Il ribasaggio della protesi inferiore e l’estrazione del dente 16 e l’aggiunta
di questo dente sulla protesi esistente sono posteriori alla data del trapianto
di fegato, perciò non si tratta più di interventi preoperatori per garantire il
successo di un trattamento medico (punto 3). La ribasatura di una protesi è un
trattamento che deve essere realizzata regolarmente per garantire l’adattamento
della protesi. Non si tratta dunque in alcun caso di un problema d’infezione
(punto 4). Per il dente 16, il dentista di fiducia della Cassa malati ha
ritenuto che dall’unica radiografia a disposizione, risalente al 2011, risulta
che questo dente era molto rovinato e che esso avrebbe dovuto essere già
trattato a quel momento (punto 5). In virtù della giurisprudenza sull’art. 19b
OPre, secondo cui le lesioni evitabili del sistema masticatorio sopraggiunte dopo
un trapianto d’organi non sono delle prestazioni rimborsabili, nel caso di
specie tanto la ribasatura quanto il trattamento al dente 16 sono delle lesioni
evitabili del sistema masticatorio. Inoltre, non si tratta di trattamenti
preoperatori
volti ad eliminare dei focolai infettivi suscettibili di mettere in pericolo l’avvenuto
trapianto (punto 6). Il dentista di fiducia ha quindi concluso che la Cassa
malati non deve rimborsare le prestazioni richieste.
2.6.   Quanto alla valenza probante
di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano
stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia
stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l’allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che, nell'ipotesi in
cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212;
SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106, il TFA ha però ritenuto conforme
al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per
la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007). Al riguardo va tuttavia
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual
è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
2.7.   Da quanto esposto si può
affermare che non è contestato che nel mese di agosto 2013 il ricorrente abbia
subìto un trapianto di fegato e che le cure dentarie litigiose siano posteriori
a questo intervento. Controverse sono invece le ripercussioni che tale
operazione ha avuto sullo stato dentale dell’assicurato.
Questo Tribunale osserva come il dentista curante non abbia
fornito particolari informazioni riguardo agli interventi effettuati
sull’insorgente. Lo specialista ha soltanto dichiarato che la ribasatura della
protesi inferiore si è resa necessaria a causa del forte dimagrimento
dell’interessato avvenuto dopo l’operazione. Inoltre, quale ulteriore
indicazione sul suo procedere, il dentista curante ha osservato come
l’estrazione del dente 16 e l’aggiunta alla protesi superiore siano state
dettate da un rischio inferiore.
A proposito delle conclusioni tratte dr.ssa med. __________ secondo
cui, per diminuire il rischio di infezioni sistemiche che possono
sopraggiungere a causa delle capacità ridotte dei pazienti di rispondervi per
colpa di terapia immunosoppressiva, le patologie dentarie dovrebbero essere
curate prima del trapianto stesso, per il medico dentista della Cassa malati l’elemento
dentario 16 era già malato due anni prima del predetto intervento e quindi
andava curato nel 2011, quando l’ortopantomografia l’ha rivelato.
Il dr. med. dent. __________ ha insistito sul fatto che la
ribasatura è un trattamento che deve essere eseguito regolarmente per garantire
l’adattamento della protesi e quindi è indipendente, come tale, dall’avvenuto
trapianto. Per di più, egli ha asserito, secondo la giurisprudenza ciò configura
una lesione evitabile del sistema masticatorio e quindi non rientra nell’art.
19b OPre.
2.8.   Innanzitutto va qui osservato,
come ha correttamente rilevato il ricorrente, che l’art. 19b OPre, più volte
citato sia dal medico dentista di fiducia della Cassa malati sia da
quest’ultima, non esiste. Il richiamo va invece fatto all’art. 19 lett. b OPre,
secondo cui l
'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in
caso di
interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore a vita.
A questo proposito occorre subito evidenziare che questa
norma differisce da quella in essere fino al 31 dicembre 1998, ripresa sia
dalla Cassa malati citando la DTF 124 V 196 consid. 2a, sia dal suo dentista
fiduciario, il cui tenore iniziale era il seguente:
"
Selon l'
art. 19 OPAS
, édicté en exécution de l'
art. 31 al.
1 let
. c LAMal, l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires
aux traitements suivants de foyers infectieux:
a. préopératoires,
lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de
revascularisation ou de shunt crânien;
b. préopératoires,
lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immunosuppresseur à vie;
c. préalables
à la radiothérapie ou à la chimiothérapie d'une pathologie maligne.
“
Dal 1° gennaio 1999 il testo dell’art. 19 OPre
,
intitolato “
Malattie sistemiche; cura dentaria di focolai
”,
è stato modificato, nel senso che è stato chiaramente eliminato ogni
riferimento a delle cure dentarie
preoperatorie
e ora questa norma si
presenta così:
"
L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie necessarie per
conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
a. sostituzione
delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
b. interventi
che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
c. radioterapia
o chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite;
e. sindrome
dell'apnea da sonno.”
Si rileva, infine, che la lettera
e
è stata
aggiunta il 1° luglio 2014 e che in pari data il titolo è stato modificato in “
Cure
dentarie
”.
La vertenza fra le parti è volta a sapere se l’art.
19 OPre copra non solo le cure odontoiatriche
pre
operatorie, ma anche
quelle
post
operatorie in presenza di trattamenti immunosoppressori.
Il testo, che differisce nelle
tre versioni
linguistiche, di principio equivalenti (art. 15 della Legge federale sulle
raccolte delle leggi e sul Foglio federale del 18 giugno 2004 (LPubl); RS
170.512; DTF 130 V 472 consid.
6.5.2), non è del tutto chiaro.
Infatti, mentre i testi tedesco (“
Die Versicherung übernimmt die Kosten der
zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützun
g und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen
notwendig sind
”)
e francese ("
L'assurance
prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les
traitements médicaux
”) sembrano estendere l’applicabilità
della norma ai costi delle cure dentarie necessarie
per realizzare e
garantire
i trattamenti medici in caso di interventi che necessitano di un
trattamento immunosoppressore a vita, il testo italiano sembra limitare il campo
applicativo del disposto alle sole cure dentarie necessarie per
conseguire
un trattamento medico.
In altre parole, la versione italiana appare più
restrittiva, in quanto si limiterebbe a coprire le cu
re dentarie necessarie
soltanto per
realizzare
le cure mediche in caso di interventi che
necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita, ciò che sembrerebbe
includere soltanto le cure
precedenti
a tali interventi, nel senso di cure
dentarie
preparatorie
.
I testi nelle altre lingue nazionali, da
un’interpretazione letterale, sembrerebbero invece indicare che l’assicuratore
malattia non solo copra le cure dentarie necessarie per
dapprima realizzare
le cure mediche
in caso di interventi che
necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita
, ma anche
quelle per
poi garantirle
, ossia per fare sì che anche
dopo
che tali
interventi sono stati concretizzati vi sia la possibilità di fare capo ancora a
cure dentarie utili e necessarie per
mantenere
le
cure mediche prestate.
Una tale interpretazione sembrerebbe quindi includere
non solo trattamenti dentari preoperatori, ma anche postoperatori.
D’altronde lo stesso art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal,
base legale su cui poggia l’art. 19 OPre, recita che l
'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie
se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi
postumi
.
Nella citata DTF 124 V 196 l’allora Tribunale
federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha
stabilito nel 1998 che le
cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria
mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione
di denti.
L’Alta Corte si è chinata sul caso di un assicurato
che nel 1996 ha subìto un intervento chirurgico di sostituzione di una valvola
cardiaca. A tale scopo, egli ha dovuto farsi estrarre diversi denti per evitare
dei focolai infettivi, ciò che in seguito ha comportato la necessità di confezionare
due protesi. La Cassa malati non ha voluto assumersi l’onorario del dentista
(Fr. 5'000.-), affermando che soltanto i trattamenti dentari
pre
operatori
sono a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria, mentre nel caso
concreto si trattava di una cura
post
operatoria.
Il TFA ha invece concluso diversamente e ha accolto
il ricorso dell’assicurato con le seguenti considerazioni:
"
2. (…)
b) En l'espèce, il est constant que la maladie
ayant nécessité des soins dentaires pour l'assuré est une maladie grave au sens
des
art.
31 al. 1 let
. c LAMal et 19 OPAS. En outre, le
remplacement de la valve cardiaque subi par l'assuré est expressément mentionné
à l'
art.
19 let. a OPAS
et tombe indiscutablement sous le
coup de cette disposition. Il s'agit donc de décider si les soins dentaires
à la charge de l'assurance obligatoire comprennent aussi les mesures
prothétiques nécessitées par l'extraction de dents.
La juridiction cantonale, s'appuyant sur les
travaux préparatoires de la LAMal, souligne le caractère exhaustif de la réglementation
instaurée aux art. 17 à 19 OPAS, en application des
art. 33 al. 2 LAMal
et 33 let. d OAMal. Elle relève que le remplacement d'une valve
cardiaque ne figure ni parmi les maladies du système de la mastication au sens
de l'
art.
17 OPAS
, ni parmi les autres maladies énumérées
à l'art. 18 de l'ordonnance. Dès lors, seule l'extraction des dents qui a
précédé l'opération cardiaque pouvait constituer un traitement dentaire à la
charge de l'assurance obligatoire, en vertu de l'
art. 19 let. a OPAS
. En revanche, la confection d'une prothèse destinée à remplacer les
dents extraites ne peut, de par sa nature même, être assimilée au traitement
d'un foyer infectieux.
c) Sous le régime de la LAMA, les mesures
dentaires ne constituaient pas, en principe, des traitements médicaux au sens
de l'
art. 12 al. 2 ch. 1 et 2 LAMA
, de sorte qu'elles n'étaient pas à la
charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins médicaux et
pharmaceutiques. Le caractère dentaire de la mesure n'était pas supprimé par le
fait que le traitement appliqué à l'appareil masticateur constituait une mesure
préalable et nécessaire à la mise en oeuvre du traitement médical d'une
maladie. C'est ainsi que le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'une
caisse-maladie n'était pas obligée de rembourser à un assuré les frais
d'extraction de
dents (et des frais de prothèses)
préalable à une opération du coeur, afin
de supprimer des foyers septiques potentiels et de prévenir tout
risque oslérien (
ATF 116 V 114
; voir aussi
RAMA 1990 no K 836 p. 135).
d) La ratio legis de l'art. 25 al. 1 let. b du
projet de la LAMal (FF 1992 I 251), devenu l'
art. 31 al. 1 let
. c du texte définitif, ressort de manière non équivoque du rapport
de la commission d'experts du 2 novembre 1990 (p. 50 de l'édition de l'Office
central fédéral des imprimés et du matériel) et du message du Conseil fédéral
du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie (FF 1992 I
139). La commission relevait notamment que si les traitements dentaires
proprement dits devaient continuer à être exclus de l'assurance des soins, il
convenait cependant de mettre à la charge de celle-ci le traitement dentaire
occasionné par une maladie grave ou ses suites ou qui est nécessaire pour
traiter une maladie grave ou ses suites. A ce dernier propos, la commission
envisageait, à titre d'exemples, l'obligation de prendre en charge l'extraction
préalable de dents pour permettre une opération du coeur ou encore la remise en
état prothétique à la suite d'une radiothérapie. Pour sa part, le Conseil
fédéral se référait explicitement à l'arrêt
ATF 116 V 114
précité et
constatait à ce sujet que l'absence d'une base légale pour la prise en charge
des soins dentaires entraînait parfois des "conséquences fort
pénibles"; la nouvelle réglementation devait selon lui permettre de
remédier, pour certains cas, à une "lacune indéniable du système"
(voir aussi GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'
art. 31 al. 1 LAMal
à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française
de BEAT RAEMY], in: Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107
[1997] p. 119; voir p. 99 ss pour le texte original allemand de cette étude,
également publié dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss).
Or, dans l'affaire qui a donné lieu à cet arrêt, ce sont
précisément les frais des mesures prothétiques consécutives à l'extraction des
dents qui posaient problème, bien plus que le coût des extractions,
relativement peu important par rapport à celui des prothèses. Le législateur
ne pouvait ignorer cet état de choses et l'on comprendrait difficilement qu'en
édictant l'
art. 31 al. 1 let
. c LAMal, qui mentionne non seulement le
traitement d'une maladie grave mais également celui de ses séquelles, il n'ait
eu en vue que l'extraction des dents à titre curatif ou préventif de foyers
infectieux, et non les mesures prothétiques destinées à conserver ou à rétablir
la fonction masticatoire.
Au demeurant, comme le relève
le recourant, on peut établir une comparaison avec la jurisprudence selon
laquelle le traitement médical à la charge de l'assurance-maladie ne
comprend pas uniquement les mesures médicales qui servent à la guérison de la
maladie, mais englobe aussi les mesures qui servent à l'élimination d'atteintes
secondaires dues à la maladie (cf.
ATF 121 V 295
consid. 4b, 306 consid. 5b). Cette jurisprudence est spécialement applicable
à la prise en charge d'implants ou de prothèses tendant au rétablissement de la
situation antérieure lors de l'ablation d'une partie du corps. On citera, à
ce propos, la reconstruction du sein après une amputation mammaire (cf. plus
spécialement
ATF 111 V 234
consid. 3b), la
reconstruction d'organes génitaux après ablation (
ATF
120 V 469
consid. 5) ou encore la pose d'une prothèse testiculaire
nécessitée par une ablation chirurgicale due à la présence d'une tumeur
cancéreuse (
ATF 121 V 119
), mesures dont le
Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'elles incombaient obligatoirement aux
caisses-maladie. Ces arrêts, bien que rendus sous l'empire de la LAMA, peuvent
être transposés, dans le nouveau droit, aux cas où l'extraction de dents pour
l'un des motifs prévus rend nécessaire le remplacement de celles-ci par une
prothèse (EUGSTER, loc.cit., trad. française, p. 121).
Il faut ainsi admettre, en conclusion, que
les soins dentaires visés par l'
art. 31 al. 1 let
. c LAMal et 19 OPAS
englobent le rétablissement de la fonction masticatoire au moyen de prothèses
dentaires, lorsqu'il s'est révélé nécessaire de procéder à l'extraction de
dents.
(…)
4.
De ce qui précède, il
résulte que la confection des prothèses litigieuses fait partie du traitement
nécessaire à l'élimination de foyers infectieux. Les frais qui en découlent
doivent, sous réserve d'un examen par la caisse du caractère économique de la
mesure, être pris en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins.
(…)“.
(
le sottolineature sono della
redattrice
)
Questa giurisprudenza è stata pure ripresa nella DTF 125 V 16.
Nella STFA K 107/99 del 19 dicembre 2001 la nostra Massima Istanza
ha esposto entrambi i tenori dell’art. 19 OPre prima e dopo la modifica del
1999 (cfr. consid. 5a), poi ha affermato che il senso di questa norma è la
realizzazione e la garanzia delle cure mediche delle gravi malattie elencate.
La cura medica di queste affezioni rientra indiscutibilmente fra le prestazioni
obbligatorie dell’assicurazione malattia di base. Queste cure non ammettono di
principio alcun ritardo, ma devono potere avere luogo immediatamente. Condizione
per una cura di successo può essere un trattamento dentario, ma se il suo
finanziamento da parte dell’assicurazione malattia di base appare come non garantito,
la cura medica immediata della malattia potrebbe essere messa in discussione e
quindi la salute, se non la vita addirittura, potrebbero essere messe in
pericolo (cfr. consid.
5b: “
Sinn dieser Bestimmung ist, wie aus dem Wortlaut der
geänderten Fassung deutlich hervorgeht, die Unterstützung und Sicherstellung
der ärztlichen Behandlungen der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen.
Die medizinische Behandlung dieser Leiden zählt unbestrittenermassen zu den
Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung. Diese Behandlung verträgt
in der Regel keinen Aufschub, sondern muss unverzüglich erfolgen können.
Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahnärztliche
Versorgung sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale
Krankenversicherung nicht als gesichert, könnte die sofortige medizinische
Behandlung der Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht
gar das Leben, gefährdet sein.“
).
In quel caso il TFA concluso che la malattia della mucosa buccale
di cui era affetta la ricorrente non era inserita nell’elenco esaustivo
dell’art. 19 OPre e quindi il risanamento dell’amalgama non poteva essere messo
a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria (cfr. consid.
5c: “
Die
Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" und die Präkanzerose
sind in der abschliessenden Aufzählung von Art. 19 KLV weder in der
massgebenden, bis Ende 1998 gültigen, noch in der neuen Fassung erwähnt. Präkanzerose
ist eine Krebsvorstufe und daher vom Stadium her noch kein malignes Leiden.
Selbst wenn sie bereits darunter subsumiert würde, könnte Art. 19 lit. c KLV
mangels Strahlen- oder Chemotherapie nicht zur Anwendung kommen. Die
Amalgamsanierung der Beschwerdeführerin kann demzufolge nicht zu den
Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung gezählt werden.“.
).
Nella STFA K 64/04 del 14 aprile 2005 la nostra Massima Istanza ha
analizzato il caso di un assicurato che ha fondato la sua richiesta di rimborso
di oltre Fr. 7'000.- per l’estrazione dei denti 36 e 37 sulla concreta minaccia
di una endocardite, costi per trattamenti dentari che la Cassa malati si è
rifiutata di assumere a motivo che né la parodontite apicale acuta sul dente 36
né le diagnosi secondarie erano comprese nell’elenco esaustivo degli artt. 17 a
19a OPre.
Secondo l’autorità di prima istanza, con l’estrazione di entrambi
i denti si poteva prevenire una concreta minaccia di problemi di salute nel
senso di una endocardite. Essa ha ritenuto che si è in presenza di un
trattamento di una malattia quando non vi sono ancora danni alla salute o non
si sono ancora manifestati in modo acuto, ma senza l’adozione di provvedimenti
medici v’è una concreta minaccia che si verifichino. Pertanto, i trattamenti
dentari litigiosi eseguiti per realizzare e garantire la cura di una concreta imminente
endocardite devono essere presi a carico dall’assicurazione malattia
obbligatoria giusta l’art. 19 lett. d OPre (cfr. consid. 2.4).
Per la Cassa malati, l’insufficienza della valvola mitralica non
rappresentava un elevato rischio di endocardite, perciò non v’era necessità di
una profilassi per una endocardite. I trattamenti effettuati hanno chiaramente avuto
una finalità odontoiatrica, e meglio una cura radicolare, e non il trattamento
di una malattia cardiaca o la preparazione a una tale cura. In virtù dell’art.
19 lett. d OPre deve sussistere una endocardite, mentre la sola minaccia di una
sua comparsa non è sufficiente (cfr. consid. 2.5).
Dopo avere esposto le possibili norme legali applicabili (art. 17
a 19a OPre), l’Alta Corte ha analizzato l’art. 19 OPre e ne ha esposto il senso,
concludendo che per la prevista presa a carico in via eccezionale dei costi di
un trattamento dentario deve sussistere una endocardite da curare, e non solo
esservi la minaccia o la presunzione che ci possa essere (cfr. consid.
4.2: „
Daraus ergibt
sich, dass für die ausnahmsweise vorgesehene Übernahme der Kosten einer
zahnärztlichen Behandlung eine zu behandelnde Endokarditis vorliegen, nicht
erst drohen oder vermutet werden muss.“
).
In quell’evenienza, ha concluso il TFA, il paziente è stato
ricoverato a causa del suo cattivo stato generale di salute. Dagli atti medici
non risulta che l’intervento sui denti sia avvenuto per curare questo cattivo
stato generale di salute e men che meno la malattia cardiaca. Se lo scopo del
trattamento era di carattere odontoiatrico, allora l’art. 19 lett. d OPre non è
applicabile. Non è possibile argomentare a posteriori che i provvedimenti
dentari servivano per le cure cardiache, in particolare per evitare una
endocardite. Il ricorso formulato dalla Cassa malati è quindi stato accolto (cfr.
consid. 4.3).
Infine, il Tribunale federale si è pronunciato il 5 febbraio 2008 (9C_712/2007)
su una controversia in cui un assicurato nel 2003 ha subìto un trapianto di
rene e per evitare il rigetto doveva assumere farmaci immunosoppressori. Nel
2005 il suo dentista l’ha trattato in urgenza a causa di un ascesso sul dente
43. Egli ha constatato la presenza di carie nei denti 42, 32, 33 e che la
dentatura restante nel mascellare inferiore era molto abrasa. Il dente 43 è
stato estratto a causa dell’ascesso, mentre i denti 32, 33, 41 e 42 sono stati
incapsulati. La fattura di Fr. 8'743,60 è stata riconosciuta dalla Cassa malati
nella misura di Fr. 1'350.- per il trattamento dell’ascesso e l’estrazione
dentaria, mentre i costi per la posa delle corone e della protesi inferiore non
sono stati rimborsati.
Dopo avere esposto le motivazioni dell’autorità di prima istanza -che
ha rifiutato l’assunzione dei costi dei trattamenti dentari in lite, giacché ha
ritenuto che i quattro denti sono stati incapsulati e la protesi inferiore
rifatta a nuovo allo scopo di bloccare il più rapidamente possibile l’abrasione
che avanzava e quindi gli interventi ai denti, a suo dire, sarebbero stati chiaramente
effettuati per meri scopi preventivi e non potevano pertanto essere ritenuti
come danni immediati conseguenti al trattamento immunosoppressore (cfr. consid.
4.1) -, il TF si è chinato sul senso e sullo scopo dell’art. 31 cpv. 1 lett. c
LAMal e dell’art. 19 OPre. La nostra Massima Istanza ha ribadito che queste
norme garantiscono la presa a carico da parte dell’assicurazione malattia di
base di quei trattamenti dentari che sono una parte integrante necessaria di
una terapia medica per una grave patologia generale. Un futuro necessario risanamento
dentario nell’ambito dell’art. 19 OPre può a seconda delle circostanze significare
che una dentatura non in buone condizioni e che avrebbe dovuto essere risanata lo
stesso, può essere curata a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria.
Questa eccezione al principio secondo cui l’assicurazione malattia non
interviene per i trattamenti ai denti nel caso di patologie evitabili al
sistema masticatorio, viene invece ammessa nell’interesse di trattamenti adeguati
di gravi malattie. Per contro, non si giustifica di qualificare quale
prestazione obbligatoria un trattamento dentario che insorge solo dopo l’esecuzione
di interventi o di terapie ai sensi dell’art. 19 a-c OPre e che sarebbe stato evitabile
con una buona igiene buccale e dentale (cfr. consid.
4.2: “
Diese jedenfalls nicht offensichtlich
unrichtigen Tatsachenfeststellungen sind rechtlich richtig subsumiert worden.
Denn nach Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV übernimmt die soziale
Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese zur
Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
Mit Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG will der Gesetzgeber in bestimmten Fällen
Versicherungsschutz gewähren, wenn und soweit die zahnärztliche Versorgung
notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie einer schweren
Allgemeinerkrankung ist. Primärziel ist nicht die Behebung von
Kausystemschäden, sondern die sachgerechte Behandlung einer schweren
Allgemeinerkrankung, welche durch die fehlende Pflichtleistung für
zahnärztliche Behandlungen nicht gefährdet werden soll (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: SBVR/Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Rz. 437 S. 545).
Eine im Rahmen von Art. 19 KLV notwendig werdende zahnärztliche Versorgung kann
darum unter Umständen bedeuten, dass ein mehr oder weniger desolates Gebiss,
das ohnehin zahnärztlich hätte versorgt werden müssen, zu Lasten der sozialen
Krankenversicherung saniert wird. Das Krankenversicherungsgesetz kennt
diesbezüglich keine Vorteilsanrechnung. Diese Ausnahme vom Grundsatz, dass die
Krankenversicherung für die zahnärztliche Behandlung vermeidbarer
Kausystemerkrankungen nicht aufkommt, wird indessen im Interesse der
sachgerechten Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung in Kauf genommen. Es
liegt ein mit dem so genannten Behandlungskomplex vergleichbarer Sachverhalt
vor (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 438 S. 545 mit Hinweis auf Rz. 635 S. 610).
Dagegen rechtfertigt es sich nicht, die zahnärztliche Behandlung, die erst nach
Durchführung der Eingriffe oder Therapien gemäss Art. 19 lit. a-c KLV
aufgetreten sind und mit einer guten Mund- und Zahnhygiene vermeidbar gewesen wären,
als Pflichtleistungen zu qualifizieren (Gebhard Eugster, a.a.O., Rz. 439 S. 545
mit Hinweisen auf die Rechtsprechung in Rz. 440 und 441 S. 545 f.).“).
Il Tribunale federale ha quindi concluso che poiché non era
contestato che a seguito del trapianto di rene avvenuto nel febbraio 2003, e malgrado
l’assunzione duratura di farmaci immunosoppressori, per almeno due anni il
ricorrente non si era sottoposto a trattamenti medici dentari fino a quando nel
2005 la situazione era talmente progredita che le misure preventive litigiose
sono diventate necessarie, l’autorità di prima istanza a giusta ragione ha
concluso che evidentemente non si era in presenza di trattamenti riconosciuti
dalla Cassa malati per quanto concerne le corone e la protesi inferiore (cfr.
consid.
4.3: “
Da
unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer im Anschluss an die
Nierentransplantation im Februar 2003 sich trotz dauermedikamentöser
Immunsuppression während gut zweier Jahre nicht mehr in zahnärztliche
Behandlung begab, bis 2005 die Situation so weit fortgeschritten war, dass die
hier streitigen Vorkehrungen erforderlich geworden sind, ist die Vorinstanz zu
Recht zum Schluss gekommen, dass offensichtlich keine kassenpflichtige
Behandlung erfolgte, soweit es um die Überkronungen und die Unterkieferprothese
geht. Auch in formeller Hinsicht ist das beweisrechtliche Vorgehen des
kantonalen Gerichts nicht zu beanstanden, darf doch praxisgemäss auf die
Angaben des Versicherungsarztes abgestellt werden, wenn er - wie hier der Fall
- auf Grund einer sachverständigen Würdigung der medizinischen Akten
(namentlich auch der Angaben der behandelnden Ärzte) zu klaren und schlüssigen
Resultaten kommt (vgl. statt vieler BGE 125 V 351 E.3b/ee S. 353).
).
Il ricorso dell’assicurato è quindi stato respinto.
2.9.   Come visto, dunque, la
giurisprudenza riconosce che l’art. 19 OPre non copre soltanto gli interventi
dentari preparatori e quindi necessari per realizzare una cura medica, ma anche
quelli la cui necessità si manifesta successivamente, al fine di evitare che la
cura medica dispensata non perda d’efficacia e quindi che non sia più garantita.
Non va infatti dimenticato che il citato art. 31 cpv. 1 lett. c
LAMal prevede espressamente che anche i
postumi
di una
malattia grave sistemica possono essere oggetto di cure dentarie i cui costi
vanno assunti dall
'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Va qui ricordato che anche il TFA si era posto il
medesimo quesito sulla validità dell’art. 19 lett. c OPre anche per le cure
dentarie
post
operatorie e l’ha risolto ponendo a carico della LAMal non
solo l’estrazione di denti allo scopo di curare una malattia grave, ma anche le
conseguenti misure protesiche che necessariamente ne fanno seguito per
ripristinare la funzione masticatoria dell’interessato (
DTF
124 V 196 consid.
2d:
“
le législateur ne pouvait ignorer cet état
de choses et l'on comprendrait difficilement qu'en édictant l'
art. 31 al. 1
let
. c LAMal, qui mentionne non seulement le traitement d'une maladie grave
mais également celui de ses séquelles, il n'ait eu en vue que l'extraction des
dents à titre curatif ou préventif de foyers infectieux, et non les mesures
prothétiques destinées à conserver ou à rétablir la fonction masticatoire.
“).
Inoltre, se già nel 1998 (cfr. citata DTF 124 V 196)
l’Alta Corte aveva deciso, quando ancora era vigente la prima versione
dell’art. 19 OPre - che prevedeva espressamente, per ognuna delle tre ipotesi,
che si trattava di cure dentarie
preoperatorie
rispettivamente
precedenti
ad un trattamento medico -, che in quelle circostanze l’assicurazione malattia
obbligatoria doveva assumere anche la confezione di protesi dentarie effettuate
a posteriori a seguito della necessità medica di estrarre dei denti, d’avviso
del TCA con il nuovo testo, che ha eliminato ogni riferimento alle sole cure
preoperatorie, a maggior ragione ora possono dunque rientrare in tale contesto
anche i trattamenti dentari necessari per
realizzare, garantire e mantenere
una cura medica che insorgono
posteriormente
ad essa, come d’altronde
prevedono i testi tedesco e francese della norma.
2.10.   Nell’evenienza concreta, il 14
agosto 2013 il ricorrente ha subìto un trapianto di fegato e il 5 settembre
seguente si è recato dal suo medico dentista per chiedere la ribasatura della
protesi inferiore a causa dell’intervenuto dimagrimento postoperatorio.
In seguito, il 19 febbraio 2014 il dr. med. dent. __________ ha
estratto il dente 16 pluriradicolato, che ha determinato una emorragia
postoperatoria. Una settimana dopo l’elemento 16 è stato reintegrato nella protesi
superiore.
Infine, il 3 marzo 2014 l’assicurato è stato in cura
dall’igienista.
Stanti le considerazioni esposte, d’avviso di questo Tribunale, si
deve ritenere che la ribasatura della protesi debba essere messa a carico della
Cassa malati resistente, così come l’estrazione dell’elemento dentario 16 e la
sua aggiunta nella protesi parziale superiore, oltre all’igiene dentale che ha
fatto seguito.
Per quanto concerne la ribasatura della protesi parziale
inferiore, occorre osservare che essa interviene se la protesi non si adatta
più come prima alla gengiva ed è dunque necessario il ripristino della base
della protesi (
http://www.aiop.com/areapazienti/view/24/ribasatura-cos-e-e-quando-si-fa/
).
La ribasatura della protesi serve a conferire stabilità alla
protesi che nel tempo perde aderenza a causa del riassorbimento osseo e
gengivale su cui poggia e ad evitare quindi che il manufatto protesico si muova
e dia fastidio nel parlare e nel mangiare (
https://www.mydentista.it/c/ribasatura-protesi.html
).
Nel caso concreto si è in presenza di un assicurato trapiantato,
il cui stato di salute risulta già di per sé più precario rispetto ad una
persona sana. A ciò si aggiunge che il ricorrente deve seguire per tutta la
vita una terapia farmacologica per evitare il rigetto dell’organo.
Questo insieme di cose ha comportato, secondo il medico dentista
curante, un forte dimagrimento dell’assicurato dopo l’intervento.
Questo stato di fatto non è stato contestato dalla Cassa malati e
neppure dal suo medico dentista di fiducia.
In queste circostanze, secondo questo Tribunale, sulla scorta
delle dichiarazioni del dr. med. dent. __________ si può dunque ritenere che un
dimagrimento così importante abbia determinato la necessità di adattare la base
protesica alla nuova situazione del cavo orale creatasi, onde renderla più
precisa ed aderente agli appoggi gengivali.
In tal modo, oltre a ripristinare la corretta funzione
masticatoria del ricorrente, si è evitato che la protesi inferiore, muovendosi,
cagionasse delle abrasioni ed irritazioni alla gengiva e potesse di conseguenza
dare luogo a sanguinamenti e a delle possibili emorragie ed infezioni, che
avrebbero comportato per l’interessato un forte rischio infettivo stante la
situazione di immunosoppressione.
L’imperfezione della protesi avrebbe potuto dunque dare luogo a
delle lesioni da sfregamento con rischio di infezioni e quindi determinare una
reale interferenza nella prosecuzione della terapia medica immunosoppressiva antirigetto.
Si può dunque concludere che la ribasatura è stata una cura
dentaria necessaria per
realizzare e garantire
le cure
mediche adottate a seguito del trapianto di fegato, poiché da allora n
ecessita d’un trattamento immunosoppressore a vita (art. 19 lett. b
OPre).
In conseguenza di ciò, la fattura del 13 settembre
2013 di Fr. 410,80 deve essere pagata dalla Cassa malati resistente.
Queste conclusioni possono essere tratte anche per
l’estrazione del dente 16 e la sua aggiunta alla protesi parziale superiore.
In effetti, è innegabile che in un paziente trapiantato che deve
seguire a vita una terapia immunosoppressiva, un dente malato può dare origine
a un’infezione con delle conseguenze molto più gravi rispetto al caso di una
persona che non assume una tale terapia.
È notorio, infatti, che un dente compromesso è suscettibile di
dare luogo a un’infezione e ciò può senza dubbio compromettere la terapia
immunosoppressiva e provocare al paziente delle conseguenze di carattere
infettivo molto più rischiose e gravi rispetto a ciò che potrebbe accadere ad una
persona con un buono stato di salute.
Di conseguenza, in presenza di un focolaio infiammatorio, sia esso
originato da una carie, una ciste, un granuloma, un ascesso o altro, un dente deve
essere estratto per non sottoporre il paziente ad un grave rischio infettivo
stante la situazione di immunosoppressione indotta dai farmaci antirigetto che
deve assumere per tutta la vita.
Nel caso di specie, lo stesso dentista fiduciario ha riconosciuto
che il dente 16 era già compromesso e che perciò esso avrebbe potuto essere
estratto nel 2011, ossia prima del trapianto.
In queste circostanze, si deve quindi ritenere che il dente irrimediabilmente
compromesso andava a maggior ragione estratto dopo il trapianto di fegato,
perché esso impediva il mantenimento e la prosecuzione della terapia antirigetto
immunosoppressiva, che avrebbe sottoposto il paziente ad un maggior rischio di
tipo infettivo.
Si può dunque concludere che il trattamento dentario messo in atto
dal medico dentista curante dell’insorgente ha permesso di
garantire
il
buon successo della cura medica, ovvero il trapianto di fegato e il conseguente
trattamento immunosoppressore a vita. L’eliminazione del focolaio infettivo è
stata quindi indispensabile per
mantenere
le cure mediche messe in atto
per il proseguimento della terapia post intervento.
Di conseguenza, in virtù dell’art. 19 lett. b OPre la Cassa malati
si deve assumere il costo dell’intervento di estrazione del dente 16 e della
sua reintegrazione sulla protesi superiore parziale già esistente di cui alla
fattura del 4 aprile 2014.
Medesima conclusione va tratta per la seduta di igiene dentale
effettuata il 4 marzo 2014.
Come detto, infatti, in pazienti trapiantati il rischio di
infezione è molto alto in conseguenza alla terapia cronica antirigetto immunosoppressiva.
Pertanto, l’igiene del cavo orale sia domiciliare sia professionale è di fondamentale
importanza per ridurre al minimo l’insorgenza di focolai infettivi della bocca.
È dunque più che necessario che, in casi simili, un professionista
si dedichi all’igiene dentale di queste persone per permettere loro di
proseguire con minori rischi possibili la terapia immunosoppressiva post
trapianto.
Va a tale proposito ricordato che l’assunzione dei costi dei
trattamenti dentari da parte dell’assicurazione malattia obbligatoria è proprio
finalizzata a fare sì che una cura medica possa essere non solo iniziata, ma
anche proseguita nel tempo.
In persone trapiantate, non va dimenticato che avendo un sistema
immunitario depresso e quindi essendo più esposte alle infezioni per
l‘assunzione di farmaci immunosoppressori, l’igiene orale le protegge
maggiormente da infezioni più gravi e rischiose rispetto alle persone non
sottoposte ad una terapia cronica immunosoppressiva.
Procedere con l’igiene buccale e dentale rientra dunque in un
corretto sistema di profilassi per ridurre l’insorgenza di infezioni in
pazienti immunosoppressi e quindi si può parlare di un protocollo adiuvante che
comporta una minore incidenza di focolai infiammatori.
Si può quindi affermare che l’igiene orale è un complemento
indispensabile per un paziente trapiantato e soggetto a terapia
immunosoppressiva cronica, perché è maggiormente suscettibile di infezioni
rispetto ad una persona in buona salute.
Ne discende che, nel caso particolare, il costo dell’igiene
dentale del 4 marzo 2014 deve essere assunto dalla Cassa malati.
2.11.   In virtù delle considerazioni
esposte, la Cassa malati si deve assumere il costo delle fatture del 13
settembre 2013 e del 4 aprile 2014 concernenti dei trattamenti dentari
finalizzati ad una cura medica contemplata nell’elenco esaustivo dell’art. 19
OPre.
Il ricorso deve dunque essere integralmente accolto e al
ricorrente, vincente in causa, siccome rappresentato, vanno attribuite delle ripetibili
(art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§   CO 1 deve assumersi le
fatture di Fr. 410,80 e di Fr. 949.- per trattamenti dentari effettuati nel mese
di settembre 2013 rispettivamente nei mesi di febbraio e marzo 2014.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati verserà al ricorrente l’importo di Fr. 1'500.- a
titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti