ti_gerichte · 32.2019.172 · 2019-08-19 · it
Entità e decorrenza dell'AGI minorenni e del supplemento per cure intensive spettanti all'assicurato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2020 32.2019.172
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2020 32.2019.172
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2020 32.2019.172

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.172
cr
Lugano
19 giugno 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 19 settembre 2019 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione del 19 agosto 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nell’aprile del
2015, è affetto da un disturbo dello spettro autistico, diagnosticato nel 2017
dal Prof. dr. __________, neuropediatra e primario dell’Istituto __________ - e
che costituisce un’infermità congenita riconosciuta secondo la cifra 405 dell’Ordinanza
sulle infermità congenite (OIC) - a seguito del quale è stato posto al
beneficio di provvedimenti sanitari, ergoterapia e psicoterapia.
In data 8 giugno 2018
l’assicurato, per il tramite dei propri genitori, ha presentato una domanda di
assegno grandi invalidi (AGI) per minorenni.
Eseguiti gli accertamenti
del caso, in particolare un’inchiesta a domicilio, con progetto di decisione
del 23 maggio 2019 l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurato un AGI minorenni
di grado medio dal 1° aprile 2019, riconoscendo la necessità di aiuto regolare
e permanente da parte di terzi per lo svolgimento di 5 atti ordinari della
vita.
A seguito delle
contestazioni sollevate dai genitori di RI 1 contro tale progetto di decisione,
rivendicando il bisogno di aiuto anche per l’atto di
“alzarsi/sedersi/coricarsi”, oltre al diritto ad un supplemento per cure
intensive, con decisione del 19 agosto 2019 l’Ufficio AI ha assegnato
all’assicurato il diritto ad un AGI minorenni di grado medio dal 1° aprile
2019, poi aumentato ad un AGI minorenni di grado elevato dal 1° luglio 2019,
oltre ad un supplemento per cure intensive (SCI) di 4 ore (di cui 2 ore per
necessità di sorveglianza supplementare permanente) dal 1° luglio 2019 (doc.
A2).
1.2.   Con tempestivo ricorso del 19
settembre 2019 l’assicurato, rappresentato dai propri genitori, a loro volta
patrocinati dalla RA 2, ha contestato la decisione dell’Ufficio AI, chiedendo
il riconoscimento del diritto ad un AGI minorenni di grado elevato dal 1°
aprile 2019 e, dalla stessa data, il diritto ad un supplemento per cure
intensive di 6 ore.
A sostegno di quest’ultima
pretesa, i rappresentanti legali hanno evidenziato come RI 1 abbisogni di una
sorveglianza particolarmente intensiva, la quale va conteggiata con 4 ore di
assistenza e non solo con 2 ore di assistenza, corrispondente ad una
sorveglianza supplementare permanente, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 OAI.
Ricordando quanto previsto
dal marginale 8079 della Circolare sull’invalidità e la grande invalidità
(CIGI) e dal relativo esempio 1, i rappresentanti legali ne ha evidenziato la
similitudine esistente con quanto riportato dall’assistente sociale in sede di
inchiesta, nonché con le attestazioni del Prof. __________ e con quanto
affermato pure dai genitori di RI 1 nelle osservazioni inoltrate contro il
progetto di decisione del 25 giugno 2019. In maniera unanime emerge quindi, a
loro avviso, l’imprescindibilità di una sorveglianza a vista costante del
bambino, viste le sue difficoltà nell’interazione sociale, nella capacità di
attenzione e ritardo nello sviluppo psicomotorio, con prontezza di intervento
dell’adulto, per evitare che si possa mettere in pericolo. Ciò giustifica,
pertanto, l’esistenza di una sorveglianza particolarmente intensiva, motivo per
il quale all’assicurato deve essere riconosciuto un impegno supplementare per
la sorveglianza di 4 ore e non solo di 2 ore.
A proposito dell’AGI
minorenni di grado elevato, riconosciuto dall’Ufficio AI a partire dal 1°
luglio 2019, i rappresentanti legali ha rilevato come tale diritto vada
riconosciuto già a partire dal 1° aprile 2019, al compimento dei 4 anni di RI 1,
senza dover attendere il termine di tre mesi previsto dall’art. 88a cpv. 2 OAI.
A loro parere, difatti,
allo scadere dell’anno di attesa (vale a dire nell’aprile 2019) è subentrata la
modifica del grado di grande invalidità per motivi di età (dai 4 anni si può
considerare la necessità di aiuto nell’atto di alzarsi/sedersi/coricarsi, da cui
il riconoscimento del bisogno di aiuto per il compimento di 6 atti ordinari
della vita, oltre ad una sorveglianza permanente), e non per un peggioramento
dello stato di salute, circostanza che avrebbe sì imposto l’attesa di un
termine di tre mesi.
Per tali motivi, i
rappresentanti legali hanno quindi concluso che l’assicurato abbia diritto ad
un AGI minorenni di grado elevato e un supplemento per cure intensive di 6 ore
a partire dal 1° aprile 2019 (doc. I).
1.3.   Con la risposta di causa
l’Ufficio AI, dopo avere richiesto una presa di posizione sia all’assistente
sociale competente (doc. IV/1), che al SMR (doc. IV/2), ha confermato la
correttezza della decisione impugnata, con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi in diritto (doc. IV).
1.4.   In data 11 novembre 2019 i
rappresentanti legali hanno ribadito come la sorveglianza di cui necessiti RI 1
sia particolarmente intensiva - non essendo lo stesso, a causa della sua
patologia, in grado di riconoscere i pericoli e non potendo quindi mai essere
perso di vista – apportando, ad ulteriore conferma di quanto preteso, un
aggiornato rapporto da parte del Centro psico-educativo (doc. A3).
Essi hanno pure nuovamente
richiesto che non venga applicato il periodo di attesa di tre mesi per il
riconoscimento del grado elevato dell’AGI, “dato che ci troviamo di fronte ad
un aumento del grado di grande invalidità a seguito del sopraggiungere del
limite di età secondo l’Allegato III della CIGI (ovverossia ci troviamo di
fronte ad un mancato miglioramento previsto rispetto ad un coetaneo) in
contemporanea con il termine dell’anno di attesa” (doc. VIII).
1.5.   Con osservazioni del 21
novembre 2019 l’Ufficio AI, basandosi anche sul parere del SMR (doc. X/2), ha
confermato che la sorveglianza di cui necessita RI 1 è quella che qualsiasi
bambino affetto da autismo presenta, aggiungendo che “ammettere con eccessiva
facilità la necessità di sorveglianza particolarmente intensiva significherebbe
in pratica introdurre un automatismo che imporrebbe di riconoscerne la
necessità ogni qualvolta viene posta la diagnosi di autismo, automatismo questo
chiaramente escluso dalla giurisprudenza, oltre che dal senso della norma”
(doc. X).
1.6.   In data 14 gennaio 2020, i
rappresentanti legali hanno ancora una volta sostenuto che nel caso di RI 1 vi
sia la necessità di “un’attenzione superiore alla media e costante necessità di
intervenire da parte di chi presta la sorveglianza, per evitare che il
minorenne metta in pericolo sé stesso e/o gli altri o danneggi cose nonostante
l’applicazione di accorgimenti strumentali e strutturali per la sicurezza” (doc.
XIV), così come pure attesto dal Prof. __________ (doc. A4) e dal pedagogista
della Fondazione __________ responsabile dell’intervento di parent training
(doc. A5).
1.7.   Con osservazioni del 27
gennaio 2020 l’Ufficio AI, dopo avere richiesto una presa di posizione alla
pediatra del SMR (doc. XVI/1) e all’assistente sociale competente (doc. XVI/2),
ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione
impugnata (doc. XVI).
1.8.   Con scritto del 20 febbraio
2020, i rappresentanti legali hanno confermato quanto già sostenuto in sede
ricorsuale e nelle successive prese di posizione, manifestando stupore per le
osservazioni espresse dall’assistente sociale, indicando che scopo della RA 2 è
quello di patrocinare in modo corretto e deciso le persone che ad essa si
rivolgono al fine di vedere tutelati i loro diritti (doc. XVIII).
Tali considerazioni dei
rappresentanti dell’assicurato sono state trasmesse all’amministrazione (doc.
XIX), per conoscenza.
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione a sapere se l’assicurato ha diritto ad un assegno per grandi invalidi
minorenni di grado medio dal 1° aprile 2019 e di grado elevato dal 1° luglio
2019, con un supplemento per cure intensive di 4 ore dal 1° luglio 2019, come
riconosciuto con la decisione contestata, oppure ad un assegno per grandi
invalidi di grado elevato dal 1° aprile 2019 con un supplemento per cure
intensive di 6 ore dal mese di aprile 2019.
Secondo l’art. 9 LPGA -
che ha ripreso la definizione contenuta nell’art. 42 vLAI (cfr. DTF 133 V 450)
- è considerato grande invalido colui che a causa di un danno alla salute ha
bisogno in modo permanente dell’aiuto di terzi o di una sorveglianza personale
per compiere gli atti ordinari della vita. La giurisprudenza ha precisato che
l’aiuto di cui abbisogna l’assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto
di terzi che come sorveglianza dell’assicurato durante il compimento degli atti
ordinari rilevanti della vita, per esempio quando la persona che lo sorveglia
lo esorta a compiere un atto che rimarrebbe incompiuto senza l’espresso
incitamento di un terzo a causa dello stato psichico dell’assicurato
(cosiddetto aiuto indiretto; cfr. DTF 133 V 463; STF 8 C 479/2007 del 4 gennaio
2008; DTF
121 V 91; 107 V 149).
Gli atti ordinari della
vita sono i seguenti (cfr. DTF 127 V 97; DTF 125 V 303; DTF 117 V 146 consid.
2.):
- vestirsi/svestirsi
- alzarsi/sedersi/coricarsi
- mangiare
- provvedere all'igiene
personale
- andare al gabinetto
- spostarsi (in casa e
all'esterno) e stabilire contatti.
Per atti che permettono di
stabilire dei contatti sociali con l'ambiente la giurisprudenza ha precisato
che bisogna intendere il comportamento normale all'interno della società così
come richiesto dall'esistenza quotidiana (DTF 117 V 27 e 146, 105 V 52, 104 V
127).
2.2.   L’art. 42 LAI prevede in
particolare che gli assicurati con domicilio e dimora abituale (art. 13 LPGA)
in Svizzera, se sono grandi invalidi (art. 9 LPGA), hanno diritto a un assegno
per grandi invalidi (cpv. 1).
La grande invalidità è di
grado elevato, medio o lieve (cpv. 2).
È considerato grande
invalido anche chi a causa di un danno alla salute vive a casa e necessita in
modo permanente di essere accompagnato nell’organizzazione della realtà
quotidiana. Chi soffre unicamente di un danno alla salute psichica ha diritto
almeno a un quarto di rendita. Chi ha bisogno unicamente di essere accompagnato
in modo permanente nell’organizzazione della realtà quotidiana è considerato
grande invalido di grado lieve (cpv. 3).
L’art 37 OAI stabilisce
che la grande invalidità è reputata di grado elevato se l’assicurato è
totalmente grande invalido. Ciò è il caso quando necessita dell’aiuto regolare
e notevole di terzi per compiere tutti gli atti ordinari della vita e il suo
stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale (cpv. 1)
.
La grande invalidità è di
grado medio se l’assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita:
a)
di aiuto
regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari
della vita,
b)
di aiuto
regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e
abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente,
c)
di aiuto
regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e
abbisogna, inoltre, di un accompagnamento permanente nell’organizzazione della
realtà quotidiana ai sensi dell’art. 38 OAI (cpv. 2).
Infine, la grande
invalidità è di grado lieve se l’assicurato, pur munito di mezzi ausiliari:
a)
è costretto a
ricorrere in modo regolare e considerevole, all’aiuto di terzi per compiere
almeno due atti ordinari della vita,
b)
necessita di una
sorveglianza personale permanente,
c)
necessita, in
modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua
infermità,
d)
a causa di un
grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica, può mantenere
i contatti sociali con l’ambiente solamente grazie a servizi di terzi forniti
in modo regolare e considerevole,
e)
è costretto a
ricorrere a un accompagnamento costante nell’organizzazione della realtà
quotidiana ai sensi dell’articolo 38 OAI (cpv. 3).
L'art. 38 OAI
("Accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana")
stabilisce che:
"
Esiste un
bisogno di accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi
dell'articolo 42 capoverso 2 LAI quando un assicurato maggiorenne non vive in
un'istituzione e a causa di un danno alla salute:
a) non
può vivere autonomamente senza l'accompagnamento di una terza persona:
b) non
può compiere le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori
casa senza l'accompagnamento di una terza persona; oppure
c)
rischia seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno (cpv. 1).
Chi soffre unicamente di un
danno alla salute psichica deve avere diritto almeno a un quarto di rendita per
essere riconosciuto grande invalido (cpv. 2).
È considerato unicamente
l'accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana che è regolare e
necessario in relazione con le situazioni menzionate nel capoverso 1. Fra
queste non rientrano in particolare le attività di rappresentanza e di
amministrazione nel quadro delle misure di tutela conformemente agli articoli
398-419 del Codice civile (cpv. 3)."
Per
i minorenni, secondo l’art. 37 cpv. 4 OAI, si considera unicamente il maggior
bisogno d’aiuto e di sorveglianza personale che il minorenne invalido necessita
rispetto a un minorenne non invalido della stessa età. Per calcolare la grande
invalidità dei minorenni si applicano le direttive dell’allegato III
concernenti il calcolo della grande invalidità determinante dei minorenni
(marg. 8086 della Circolare sull’invalidità e la
grande invalidità nell’assicurazione per l’invalidità [CIGI]: SVR 2009 IV nr.
30 p. 85 consid. 4.2.1 [9C_431/2008]; STF 8C_158/2008 del 15. ottobre 2008
consid. 5.2.2).
Secondo l’art. 42 cpv. 4
LAI l’assegno per grandi invalidi è accordato al più presto dalla nascita e al
più tardi fino alla fine del mese in cui l’assicurato ha fatto uso del diritto
al godimento anticipato della rendita secondo l’articolo 40 capoverso 1 LAVS o
in cui raggiunge l’età di pensionamento. L’inizio del diritto è retto, a
partire dal compimento del primo anno di età, dall’articolo 29 capoverso 1. Va
qui rilevato che nella sentenza pubblicata in DTF 137 V 351 il TF ha precisato
che contrariamente al rinvio dell'art. 42 cpv. 4 in fine LAI, l'inizio del
diritto all'assegno per grandi invalidi non è disciplinato dall'art. 29 cpv. 1
LAI.
Continua invece ad essere
applicabile, per analogia, l'art. 28 cpv. 1 LAI sui presupposti del diritto
alla rendita.
L’art. 28 LAI prevede
quanto segue:
"
1. L’assicurato ha diritto a una rendita se:
a.
la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni
consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante
provvedimenti d’integrazione ragionevolmente esigibili;
b.
ha avuto un’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40 per cento
in media durante un anno senza notevole interruzione; e
c.
al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40 per
cento.
2. La rendita è graduata come segue, secondo il
grado di invalidità:
Grado d’invalidità
Diritto alla rendita in frazioni di
rendita intera
almeno 40 %
un quarto
almeno 50 %
metà
almeno 60 %
tre quarti
almeno 70 %
rendita intera
Riguardo all’importo
dell’assegno per grandi invalidi, l’art. 42 ter cpv. 1 LAI stabilisce che:
"
Il grado personale di grande invalidità è determinante per stabilire
l’importo dell’assegno per grandi invalidi. L’assegno per grandi invalidi è
versato individualmente e deve agevolare la libertà di scelta negli ambiti
principali della vita. L’assegno mensile in caso di grande invalidità di grado
elevato ammonta all’80 per cento, in caso di grande invalidità di grado medio
al 50 per cento e in caso di grande invalidità di grado lieve al 20 per cento
dell’importo massimo della rendita di vecchiaia secondo l’articolo 34 capoversi
3 e 5 LAVS
2
. L’assegno per
gli assicurati minorenni è calcolato sotto forma di importo giornaliero.”
2.3.   I minorenni grandi invalidi che
necessitano di un’assistenza intensiva hanno diritto ad un supplemento.
L’art. 42 ter cpv. 3 LAI
prevede, infatti, che:
"
L’assegno per minorenni grandi invalidi che necessitano inoltre di
un’assistenza intensiva è aumentato di un supplemento per cure intensive; il
supplemento non è accordato in caso di soggiorno in un istituto. Il supplemento
ammonta, se il bisogno di assistenza dovuto all’invalidità è di almeno 8 ore al
giorno, al 100 per cento, in caso di un bisogno di almeno 6 ore al giorno, al
70 per cento e, in caso di un bisogno di almeno 4 ore al giorno, al 40 per
cento dell’importo massimo della rendita di vecchiaia secondo l’articolo 34
capoversi 3 e 5 LAVS.
4
Il supplemento
è calcolato sotto forma di importo giornaliero. Il Consiglio federale disciplina
i dettagli.”
L’art. 39 OAI
("supplemento cure intensive") precisa che:
"
1
Vi è assistenza intensiva a
minorenni
ai sensi dell’articolo 42
ter
capoverso 3 LAI
quando questi necessitano, a causa di un danno alla salute, di un’assistenza
supplementare di almeno quattro ore in media al giorno.
2
Come assistenza si considera il maggior bisogno di cure e
di cure di base rispetto a quelle richieste da minorenni non invalidi della
stessa età. Non si considera il tempo dedicato a misure mediche ordinate dal
medico e applicate dal personale sanitario ausiliario, nonché alle misure
pedagogico-terapeutiche.
3
Se un minorenne necessita, a causa di un danno alla
salute, una sorveglianza supplementare permanente, quest’ultima può essere
conteggiata come due ore di assistenza. Una sorveglianza particolarmente
intensiva necessaria a causa dell’invalidità può essere conteggiata come
quattro ore di assistenza.”
2.4.   Ai sensi dell’art. 69 cpv. 2
OAI l’ufficio AI esamina le condizioni assicurative, fra l’altro, mediante
l’esecuzione di sopralluoghi.
Secondo la giurisprudenza,
un rapporto d’inchiesta circa la grande invalidità (art. 9 LPGA) o la necessità
di cure deve adempiere i seguenti criteri. L’estensore dell’inchiesta (in casu
si trattava di un’inchiesta sulla durata e l’intensità dell’assistenza per cure
a domicilio) deve essere una persona qualificata, che conosca il contesto in
cui la persona bisognosa di cura vive, nonché le affezioni (diagnosi) e
limitazioni mediche e le necessità di cura. Nel rapporto devono essere
contenute le indicazioni ricevute dall’assicurato e, se è il caso, le opinioni
divergenti delle parti coinvolte nell’inchiesta. Il testo del relativo rapporto
deve essere inoltre plausibile, dettagliato e motivato in merito ai singoli
provvedimenti di cura ed assistenza da prendere in considerazione e inoltre
deve corrispondere alle indicazioni acquisite in loco. Se ciò è il caso, allora
il rapporto d’inchiesta acquisisce valore probatorio pieno. Il giudice delle
assicurazioni sociali interviene solo in presenza di valutazioni chiaramente
insostenibili, errate. Questo in considerazione del fatto che la persona
competente che ha eseguito l’inchiesta possiede una conoscenza maggiore della
fattispecie che il tribunale chiamato in causa a seguito di un ricorso (DTF 140
V 543 consid. 3.2.1. con riferimenti).
2.5.   Va infine ricordato che, al
pari di ogni altra ordinanza amministrativa, le direttive dell'UFAS (incluse le
circolari) costituiscono delle istruzioni dell'autorità di vigilanza
all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo di svolgere le
loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme delle
prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni esplicano
effetto solo nei confronti di quest'ultima. Esse non creano delle nuove regole
giuridiche e rappresentano il punto di vista dell’amministrazione
sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante
delle stesse. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la
legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle
norme non conformi alle disposizioni legali applicabili (DTF 139 V 125 consid.
3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2, 131 V 45 consid. 2.3, 130 V 172
consid. 4.3.1, 232 consid. 2.1, 129 V 204 consid. 3.2, 127 V 61 consid.
3a,
126 V 68 consid. 4b, 427 consid. 5a).
2.6.   A seguito della domanda di
prestazioni, l’Ufficio AI ha dato incarico all’assistente sociale di esperire
un’inchiesta domiciliare eseguita il 27 marzo 2019, alla presenza del bambino e
dei suoi genitori.
In tale occasione,
l’assistente sociale ha riconosciuto che RI 1, rispetto ad un coetaneo non
invalido, necessita di un maggior bisogno di aiuto da parte di terzi nel
compimento di 5 atti ordinari della vita e meglio:
"
vestirsi/svestirsi                          (da
aprile 2018)
mangiare                                    (da
settembre 2016)
lavarsi                                         (da
aprile 2018)
andare alla toilette                      (da
aprile 2018)
spostarsi                                    (da aprile 2018)”.
Sulla base di tali valutazioni, con progetto di decisione del 23
maggio 2019, l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurato un AGI minorenni di
grado medio dal 1° aprile 2019.
A seguito delle osservazioni presentate dai genitori
dell’assicurato contro tale progetto di decisione (doc. 52), l’assistente
sociale, chiamata dall’amministrazione ad esprimersi, con annotazione del 3
luglio 2019 ha rilevato quanto segue:
"
Rispondo
alle osservazioni sollevate dai genitori in merito al progetto di decisione
dell’Assegno per Grandi Invalidi del 23 maggio 2019
Alzarsi-sedersi-sdraiarsi
In sede di contenzioso i genitori richiedono il riconoscimento
dell’atto in questione conteggiando anche i 30 minuti di tempo supplementare
per “comportamento oppositivo”, in quanto:
“RI 1 necessita invece della presenza costante del genitore: da
solo non riuscirebbe a riaddormentarsi (bisogna sempre essere presenti per
tranquillizzarlo) e si alzerebbe continuamente (bisogna impedirgli di alzarsi e
girare per casa), ciò si ripete più volte per notte ad ogni momento in cui si
sveglia, per cui non è possibile lasciarlo solo. Le sponde non riescono a
limitarlo (riesce a scavalcarle, rischiando anche di mettersi in pericolo),
mentre la contenzione fisica susciterebbe un tale stato di agitazione,
frustrazione e nervosismo da peggiorare la situazione e rendere ancora più
difficili (se non impossibili) e lunghi i tempi dell’addormentamento”.
Questo aspetto dovrà essere valutato dal medico SMR, poiché in
base all’allegato IV delle CIGI l’impegno per “alzarsi/tranquillizzare (da 4
anni): 30 minuti” può essere conteggiato solo per ragioni mediche.
Mangiare
Premessa: in occasione dell’inchiesta a domicilio, l’atto in
questione è stato accuratamente valutato insieme alla madre.
Durante il colloquio, la signora __________ ha dichiarato riuscire
anch’essa a mangiare mentre nutre RI 1; ora, tuttavia, in sede di contenzioso
vengono fornite altre indicazioni, totalmente contrastanti. In tali circostanze
vale il principio più volte citato in sede giurisprudenziale, che “in presenza
di due versioni differenti, la preferenza deve essere accordata alle
dichiarazioni della prima ora, quando si ignoravano le conseguenze giuridiche”.
Per quanto concerne invece il supplemento per “comportamento
oppositivo”, nonostante tale necessità sia già stata evidenziata nel rapporto
d’inchiesta, il tempo supplementare può essere conteggiato solo a partire dai 6
anni, in base all’Allegato IV delle CIGI.
Per l’atto in questione si confermano le risultanze dell’inchiesta
del 27 marzo 2019.
Espletare i bisogni corporali
In base ai nuovi elementi riportati in sede di contenzioso, per
l’atto in questione riconosco un ulteriore tempo supplementare di 40 minuti,
considerato il supplemento di 20 minuti per comportamento oppositivo ed
altrettanti 20 minuti per l’allenamento ad usare il wc.
Sorveglianza personale
In base all’Allegato III delle CIGI
“Di regola prima dei 6 anni la sorveglianza personale non va presa
in considerazione. Per i bambini affetti da autismo infantile o colpiti da
frequenti attacchi di epilessia che nessuna medicazione riesce a tenere sotto
controllo il bisogno di sorveglianza può essere riconosciuto già a partire da 4
anni, a seconda della situazione e della gravità del disturbo. Generalmente
prima degli 8 anni non bisogna considerare una sorveglianza particolarmente
intensiva.
Per RI 1 ho già riconosciuto la necessità di una maggiore
sorveglianza rispetto ad un coetaneo (pari a 2 ore di tempo supplementare) a
partire dai 4 anni (aprile 2019). Ora in sede di contenzioso i genitori
richiedono il riconoscimento di una sorveglianza “particolarmente intensiva”
(pari a 4 ore di tempo supplementare); questo aspetto dovrà essere esaminato
dal medico SMR, che dovrà valutare se vi siano patologie che giustificano tale
necessità prima degli 8 anni (vedasi marginale 8079 delle CIGI).
Conclusioni: mi riservo di procedere con le conclusioni, dopo la
presa di posizione del medico SMR sull’atto di “alzarsi/sedersi/coricarsi” e
sulla “sorveglianza particolarmente intensiva”. (Doc. 54)
Conformemente a quanto
richiesto dall’assistente sociale, con annotazione del 24 luglio 2019 la dr.ssa
__________, pediatra del SMR, ha rilevato:
"
Bambino di
4 anni con un disturbo dello spettro autistico, con difficoltà nell’interazione
sociale, nella capacità di attenzione e ritardo dello sviluppo psicomotorio.
Ho letto le osservazioni datate 25.06.2019 presentate dai Sig.ri __________
e RA 1, genitori di RI 1.
Nel formulario ufficiale del 15.5.2018 compilato dalla signora __________
risulta che:
- per alzarsi e sedersi il bambino è autonomo, necessita invece di
aiuto fisico diretto, anche per dare il ritmo dormi/veglia
- il bambino necessita di sorveglianza totale anche in casa,
scappa e si mette in pericolo.
Il rapporto d’inchiesta della signora __________ del 27.03.2019 al
punto 1.2 discute degli atti alzarsi/sedersi/sdraiarsi: a livello pratico il
bambino esegue autonomamente tutte le funzioni; non viene menzionato
comportamento oppositivo
Al punto 1.4.3. indicazioni sulla sorveglianza personale viene
segnalato che RI 1 non sta mai fermo e fatica ad obbedire. La madre non può mai
perderlo di vista, neanche per pochi minuti.
1.
Alzarsi,
sedersi, sdraiarsi
I bambini che come RI 1 soffrono di un
disturbo dello spettro autistico non sempre riescono a rispettare e comprendere
il ritmo sonno/veglia, spesso hanno difficoltà ad addormentarsi, durante la
notte si svegliano frequentemente: necessitano sempre di addormentarsi con un
genitore e di essere riaccompagnati a letto in caso di risveglio.
Quanto descritto dai sig.ri __________
nelle loro osservazioni è coerente con le necessità di un bambino affetto da
autismo: l’impegno supplementare di 30 minuti nella notte può essere
conteggiato dai 4 anni.
2.
Sorveglianza
personale
Le marginali 8078.1 e 2 CIGI
descrivono che la necessità di una sorveglianza sussiste in particolare se:
-
Il
minore potrebbe nuocere a sé stesso o a terzi
Il pericolo e la necessità di sorveglianza
che ne deriva devono permanere nonostante le misure relative all’obbligo di
ridurre i danni adottati (box, babyphone, protezioni per prese, finestre,
porte, fornelli, ecc.).
-
La
sorveglianza personale presenta un certo grado di intensità, che supera la
necessità di sorveglianza di un bambino sano della stessa età
Inoltre in forza della c.m. 8079 CIGI la sorveglianza è
considerata particolarmente intensiva se alla persona addetta all’assistenza
sono richiesti un grado di attenzione superiore alla norma e una prontezza di
intervento costante. Ciò significa che la persona addetta all’assistenza deve
trovarsi costantemente nelle immediate vicinanze dell’assicurato, poiché
qualsiasi distrazione può avere con ogni probabilità conseguenze che possono metterne
a repentaglio la vita o può portare a gravi danni per le persone e/o cose. A
causa della sorveglianza/assistenza uno a uno richiesta la persona addetta
all’assistenza non può dedicarsi praticamente a nessun’altra attività. Inoltre,
per la sicurezza dell’assicurato e del suo ambiente è necessario prevedere
anticipatamente misure adeguate per ridurre il danno, senza tuttavia che queste
provochino una situazione non esigibile per l’ambiente.
Nel caso di RI 1 la sorveglianza è necessaria in quanto a causa
della sua patologia non è in grado di percepire il pericolo, né di ascoltare,
comprendere e ubbidire agli avvertimenti degli adulti che sono con lui.
Pertanto nel caso di questo bambino autistico è giustificata la
sorveglianza personale permanente a partire dai 4 anni.” (Doc. 57)
Alla luce di queste
valutazioni, con la decisione impugnata l’Ufficio AI, rivedendo la propria
posizione, ha riconosciuto ad RI 1 un bisogno di aiuto da parte di terzi
rispetto ad un coetaneo sano per il compimento di tutti gli atti ordinari della
vita e un SCI di 4 ore (così calcolato: 1 ora e 45 minuti per gli atti ordinari
della vita; 21 minuti per le cure; 6 minuti per accompagnamento a visite
mediche o a sedute di terapia; 2 ore di sorveglianza personale permanente, per
un totale complessivo di 4 ore e 12 minuti).
All’interessato è quindi
stato assegnato un AGI minorenni di grado medio dal 1° aprile 2019, poi
aumentato ad un grado elevato dal 1° luglio 2019, nonché un SCI di 4 ore dal 1°
luglio 2019 (doc. A2).
2.7.   Nel caso concreto, la prima
contestazione riguarda il momento a partire dal quale l’assicurato ha diritto
ad un AGI minorenni di grado elevato.
Secondo l’amministrazione,
l’interessato, al termine dell’anno di carenza (cioè nel mese di aprile 2019)
ha diritto ad un AGI minorenni di grado medio, poi aumentato ad un AGI
minorenni di grado elevato dal 1° luglio 2019 (dopo tre mesi dall’inizio del
pagamento dell’AGI, nel rispetto del termine di attesa di cui all’art. 88a cpv.
2 OAI).
A parere dei suoi rappresentanti
legali, invece, il diritto ad un AGI di grado elevato dovrebbe partire dal 1°
aprile 2019, momento del compimento dei 4 anni di RI 1, e non dopo un periodo
di tre mesi da tale data ex art. 88a cpv. 2 OAI.
Secondo loro, infatti,
allo scadere dell’anno di attesa non vi è stato un peggioramento dello stato di
salute - circostanza che avrebbe sì imposto l’attesa di un termine di tre mesi
– ma vi è stato il compimento dei quattro anni del bambino, circostanza che
permette di considerare la necessità di aiuto nell’atto di “alzarsi, sedersi,
coricarsi” e la sorveglianza.
Nella risposta di causa, l’amministrazione ha ribadito la
correttezza del proprio agire, rilevando che “affinché sia possibile
riconoscere da subito il diritto ad un AGI di grado elevato, è necessario che
la grande invalidità sia stata di grado elevato durante tutto il periodo di
attesa (cfr. marg. 8093 CIGI), ciò che non è manifestamente il caso nella
fattispecie” (doc. IV).
Tali considerazioni sono state contestate dai rappresentanti
legali di RI 1, i quali, in data 11 novembre 2019, hanno rilevato che quanto
sostenuto dall’amministrazione “non tiene minimamente conto della rinuncia al
periodo di attesa di tre mesi così come imposto dal marginale 8113 della CIGI:
“in caso di modifica del grado di grande invalidità per motivi di età (secondo
la tabella dell’Allegato III), in analogia al N. 4008.1 si deve rinunciare al
periodo di attesa di tre mesi di cui all’art. 88a cpv. 2 OAI”.
Essi hanno sottolineato che “l’assicurato, allo scadere dell’anno
di attesa, aprile 2019, ha un grado elevato di grande invalidità, poiché con il
compimento dei 4 anni gli è riconosciuto anche l’atto di
“alzarsi/sedersi/coricarsi” e la sorveglianza (che corrisponde ad una modifica
per motivi di età secondo l’Allegato III della CIGI), mentre nel periodo di
attesa aveva solamente un grado medio di grande invalidità. Giusta l’art. 35
cpv. 1 OAI e il marginale 8093 della CIGI l’assicurato non avrebbe
immediatamente diritto ad un AGI di grado elevato, ma solamente dopo i tre mesi
di attesa. Poiché però proprio al contempo dello scadere dell’anno è subentrata
la modifica del grado di grande invalidità per motivi di età (in altri termini
non è avvenuto il miglioramento previsto dall’Allegato III della CIGI rispetto ad
un coetaneo) eccone giustificati i motivi per rinunciare al periodo di attesa
di tre mesi precisati nell’art. 88a cpv. 2 OAI, come prevede il marginale 8113
della CIGI” (doc. VIII).
L’Ufficio AI, nelle osservazioni del 21 novembre 2019, non ha
preso posizione riguardo a queste ultime considerazioni espresse dai
rappresentanti dell’assicurato (cfr. doc. X).
Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale ritiene che le obiezioni sollevate in sede di ricorso e in
corso di causa siano pertinenti e condivisibili.
Riguardo alla nascita del
diritto all’AGI, la cifra marginale 8092 prevede che:
"
In linea
di principio, il diritto all’assegno per grandi invalidi, in applicazione
analogica dell’articolo 28 capoverso 1 lettera b LAI, nasce dopo la scadenza di
un anno d’attesa. In questo caso, le regole concernenti la nascita del diritto
alla rendita di cui all’articolo 29 capoverso 1 LAI non sono applicabili (BGE
137 V 351).”
La cifra marginale 8093
CIGI precisa:
"
La
percentuale dell’assegno da accordare è stabilita in base al grado della grande
invalidità prima e dopo il periodo di attesa. La grande invalidità è quindi
considerata di grado elevato se è stata di grado elevato durante tutto il
periodo di attesa e se presumibilmente rimarrà tale (cfr. N. 4001 seg.). In
caso di modifiche della grande invalidità durante l’anno di attesa, come per il
calcolo dell’incapacità lavorativa media per il diritto alla rendita (N. 2017
segg.), occorre determinarne il grado medio, determinante per il calcolo
dell’assegno per grandi invalidi all’inizio del diritto, tenendo conto delle
percentuali di cui all’articolo 42
ter
LAI,
vale a dire 20 per cento per la grande invalidità di grado lieve, 50 per cento
per quella di grado medio e 80 per cento per quella di grado elevato (Pratique
VSI 1999 pag. 252).
Esempio:
Un’assicurata è grande invalida di grado lieve dall’1.5.2016 al
31.7.2016. Nell’agosto del 2016, il suo stato di salute peggiora causando una
grande invalidità di grado elevato. Dopo la scadenza del termine di attesa nel
maggio del 2017, il grado medio della grande invalidità durante il periodo di
attesa è del 65 per cento (3 x 20% più 9 x 80% = 780%, 780%: 12 = 65%). Visto
che dopo il periodo di attesa l’assicurata continua a essere grande invalida
almeno di grado medio, dall’1.5.2017 ha diritto a un assegno per grandi
invalidi di grado medio. Dall’1.8.2017 può esserle versato un assegno per grandi
invalidi di grado elevato applicando l’articolo 88a capoverso 2 primo periodo
OAI (l’art. 88a cpv. 2 secondo periodo OAI non entra in linea di conto, poiché
il grado di grande invalidità di almeno l’80% necessario per il diritto ad un
assegno più elevato non esisteva al momento della nascita del diritto,
l’1.5.2017; cfr. Pratique VSI 2001 pag. 274).
Nell’ambito della
“Revisione – modifica del diritto” la cifra marginale 8113 CIGI stabilisce che:
"
Per la
modifica della grande invalidità e dell’onere d’assistenza in relazione al
supplemento per cure intensive per i minorenni (N. 8074 segg.), si applicano
per analogia le vigenti disposizioni concernenti la modifica del diritto alla
rendita (N. 4008 segg. e 5001 segg.; art. 17 cpv. 2 LPGA). In caso di modifica
del grado di grande invalidità per motivi di età (secondo la tabella
dell’Allegato III), in analogia al N. 4008.1 si deve rinunciare al periodo di
attesa di tre mesi di cui all’articolo 88
a
capoverso 2 OAI. Inoltre
queste disposizioni si applicano anche al momento del passaggio da un assegno
per grandi invalidi per minorenni a quello per adulti (9C_395/2011).”
La cifra marginale 4008.1 CIGI, a sua volta, prevede che:
"
È
possibile rinunciare al periodo di attesa di tre mesi (art. 88
a
cpv. 2
OAI) se l’aumento della rendita non è dovuto a un cambiamento dello stato di
salute dell’assicurato, bensì a una situazione globale stabilizzata (p. es. in
caso di cambiamento di statuto dell’assicurato) (I 599/05 consid. 5.2.3; I
930/05).”
Nella sentenza I 930/05
del 15 dicembre 2006, concernente un’assicurata alla quale l’amministrazione
aveva rifiutato il diritto ad una rendita di invalidità in applicazione del
metodo misto – decisione poi avallata dai giudici cantonali - il Tribunale
federale ha ritenuto che il diritto a prestazioni fosse da valutare secondo il
metodo misto in un primo momento, poi secondo il metodo ordinario del raffronto
dei redditi - avendo l’assicurata dimostrato che, senza il danno alla salute, a
partire dal mese di marzo 2005 avrebbe lavorato a tempo pieno.
Così facendo,
l’amministrazione le ha riconosciuto il diritto ad un quarto di rendita dal 1°
gennaio 2005 (scadenza dell’anno d’attesa), poi aumentato ad una mezza rendita
a partire dal 1° marzo 2005. Il TF, riprendendo quanto già deciso nella STF I
599/05 del 6 febbraio 2006 consid. 5.2.3, ha precisato che nello stabilire il
momento a partire dal quale riconoscere il diritto ad una mezza rendita di
invalidità si dovesse fare astrazione dal termine di attesa di tre mesi di cui
all’art. 88a cpv. 2 OAI, trattandosi di un cambiamento non dovuto
all’evoluzione dello stato di salute, da considerare stabile (cfr. sentenza
citata, consid.
5 in fine: “Comme la révision de la rente
n'est pas justifiée par une évolution de l'état de santé de la recourante, à
savoir par un phénomène pathologique labile, mais qu'elle s'inscrit dans un
contexte où celui-ci apparaît comme stabilisé, il peut être fait abstraction du
délai de trois mois prévu à l'art. 88a al. 2 RAI pour fixer la naissance du
droit à la demi-rente (arrêt H. du 6 février 2006, I 599/05, consid. 5.2.3 et
les références). Il s'ensuit que la recourante a droit à une demi-rente
d'invalidité à compter du 1er mars 2005.”).
Ora, nel caso di specie, come correttamente rilevato dai
rappresentanti legali del bambino, allo scadere dell’anno di attesa, nell’aprile
2019, durante tutto l’anno d’attesa RI 1 ha adempiuto le condizioni per avere
diritto ad un AGI minorenni di grado medio (necessitando di aiuto per il
compimento di cinque atti ordinari della vita).
Allo scadere dell’anno di carenza, nell’aprile 2019, a seguito del
compimento dei quattro anni di età, egli ha diritto ad un AGI minorenni di
grado elevato, necessitando a quel momento di aiuto nel compimento di tutti gli
atti ordinari della vita e di una sorveglianza personale.
L’aumento del grado di grande invalidità non è determinato da un
peggioramento delle condizioni di salute - nel qual caso andrebbe applicato il
periodo di attesa di tre mesi ex art. 88a cpv. 2 OAI al fine di assicurarsi che
il peggioramento abbia carattere duraturo e non passeggero – ma è dovuto alla
circostanza che con il compimento dei quattro anni di età – esattamente nel
mese di aprile 2019, che coincide pure con il termine dell’anno di attesa
secondo quanto indicato dall’Ufficio AI – RI 1 abbisogna di maggiore aiuto da
parte di terzi rispetto ad un coetaneo sano anche nell’atto di “alzarsi,
sedersi, coricarsi”, oltre alla sorveglianza, computabili a partire da suddetta
età.
Trattandosi quindi di un cambiamento di grado di grande invalidità
a seguito del raggiungimento di un determinato limite di età (in casu: 4 anni),
non vi è ragione di verificarne la persistenza nel tempo, avendo
automaticamente carattere duraturo (analogamente a quanto previsto alla cifra
marginale 4008.1 CIGI nel caso di cambiamento causato non da motivi di salute,
ma a seguito di una situazione globale stabilizzata).
Il diritto ad un AGI minorenni di grado elevato va riconosciuto,
quindi, da aprile 2019. Su questo punto il ricorso va accolto.
2.8.   La seconda contestazione
riguarda il mancato riconoscimento da parte dell’Ufficio AI del carattere
particolarmente intensivo della sorveglianza di cui abbisogna RI 1 a causa
della sua infermità.
I rappresentanti legali
ritengono che l’amministrazione ha riconosciuto che nel caso di specie vi è la
necessità di una sorveglianza personale permanente, anziché di una sorveglianza
particolarmente intensiva, a seguito di un fraintendimento, ritenuto che la
stessa pediatra del SMR ha ammesso che RI 1 non è in grado di percepire il
pericolo, né di ascoltare, comprendere e ubbidire agli avvertimenti degli
adulti. Tale valutazione configura, a mente dei suoi rappresentanti legali,
quanto previsto dalla marginale 8079 CIGI per spiegare in cosa consista una
sorveglianza particolarmente intensiva (doc. I).
Di parere opposto
l’Ufficio AI, il quale ha confermato anche in sede di risposta di causa la
correttezza della decisione impugnata, producendo a sostegno della stessa due
prese di posizione, una da parte dell’assistente sociale autrice dell’inchiesta
a domicilio e, l’altra, della pediatra del SMR (cfr. doc. IV/1-2).
Nell’annotazione per
l’incarto del 2 ottobre 2019 l’assistente sociale competente ha rilevato:
"
Nel corso
della mia pluriennale esperienza professionale incaricata delle valutazioni del
diritto all'AGI degli assicurati minorenni ho riscontrato le condizioni per
riconoscere la sorveglianza di 4 ore solo in due casi con patologie gravissime
e necessità di sorveglianza e di cure 24 ore su 24 poiché l'assicurato era in
costante pericolo di vita.
Nel caso di RI 1 non ho avuto alcuna titubanza nel convenire sulla
necessità di sorveglianza superiore rispetto ad un coetaneo, limitatamente a
due ore.
Pur trattandosi di un bambino che non sta mai fermo, che fatica ad
obbedire e che la mamma non può perdere di vista neanche per pochi minuti -come
ho onestamente riportato nel rapporto di valutazione -egli non è da
considerarsi costantemente in pericolo di vita. Ricordo che qualsiasi bambino
coetaneo necessita di attenta sorveglianza in ragione della tenera età.
La patologia di cui soffre RI 1 - disturbo dello spettro
autistico, con difficoltà nell'interazione sociale, nel linguaggio, nella
capacità di attenzione e con un ritardo dello sviluppo psicomotorio - non
rientra necessariamente fra le patologie che richiedono una sorveglianza
permanente particolarmente intensiva.
Una sorveglianza personale, di regola, non va accordata prima dei
6 anni ma le disposizioni CIGI offrono la possibilità di riconoscere la
sorveglianza personale già a partire dai 4 anni, esclusivamente per i bambini
autistici o epilettici a seconda della situazione e della gravità del disturbo.
Con il consenso del medico pediatra SMR mi sono avvalsa della
possibilità di riconoscere la sorveglianza personale che RI 1 necessita in
misura maggiore rispetto ad un coetaneo già a partire dai 4 anni. Si tratta di
un tangibile riconoscimento del maggior impegno dei genitori.
Per considerare una sorveglianza particolarmente intensiva, si
esige che la persona addetta all'assistenza (genitori, maestre, educatori; ecc)
abbia con il bambino un rapporto uno a uno, un grado di attenzione ed una
disponibilità costante che non le consente di occuparsi di altre persone o
attività.
Va altresì considerata l'esigibilità da parte dei genitori
nell'adottare misure necessarie a ridurre il danno, mettendo in sicurezza
l'ambiente del bambino (box, protezioni per finestre, porte, prese, fornelli
ecc.).
Non ravviso altri elementi che possano minimamente giustificare
una sorveglianza permanente particolarmente intensiva anche in considerazione
dei costanti progressi attestati dagli specialisti che lo hanno in cura.
Confermo pertanto che la sorveglianza personale di cui necessita RI
1 corrisponde a 2 ore giornaliere.” (Doc. IV/1)
La pediatra del SMR, dal
canto suo, nell’annotazione del 30 settembre 2019, ha indicato quanto segue:
"
RI 1 è un
bambino di 4 anni 5/12 affetto da un disturbo dello spettro autistico, con
difficoltà nell'interazione sociale, nel linguaggio, nella capacità di
attenzione e con un ritardo dello sviluppo psicomotorio.
A causa della sua patologia RI 1 necessita di essere sorvegliato
in modo maggiore rispetto ad un coetaneo normodotato.
Basandosi sulle informazioni agli atti risulta che RI 1 frequenta
un pre-asilo ed il __________ a tempo parziale. In base all'ultimo rapporto
datato 05.06.2019 del signor __________, psicologo e psicoterapeuta Capo équipe
presso il Centro __________, risulta·che RI 1 frequenta il __________ tre volte
alla settimana dal 26.01.2018.
Da ottobre 2018 si è passati da una seduta individuale di un'ora
ad una seduta individuale di un’ora e mezza perché il bambino ha aumentato le
sue possibilità di partecipazione alla terapia. Nel corso dei prossimi mesi
abbiamo l'obiettivo di raggiungere le 2h di terapia (3 volte alla settimana).
Inoltre questa valutazione riporta nei risultati raggiunti che dal
gennaio 2018 ad oggi il bambino ha fatto moltissimi progressi. Inizialmente il
lavoro si è focalizzato sul permettere al bambino di portare la sua attenzione
sull'interazione con le altre persone (terapisti, membri della famiglia ecc.).
Per quanto riguarda il linguaggio, notiamo che il bambino è passato da 3 parole
a circa 100 e ultimamente inizia a comporre frasi di due parole. Il contatto
visivo è più modulato e maggiormente frequente durante le interazioni sociali.
Il bambino ora riesce a fare delle scelte e indicare ciò che desidera. Il suo
livello di attenzione è aumentato, all'inizio era di 10-15 secondi, ora
riusciamo a fare dei giochi o della attività anche di 10 minuti. Osserviamo
inoltre dei progressi nell'ambito delle competenze cognitive. ·
RI 1 mostra rapidi progressi e il lavoro eseguito al __________
con l'obiettivo di lavorare sull'interesse e la motivazione sociale del bambino
per aumentare le occasioni di apprendimento, sta portando a buoni risultati.
In base a quanto scritto dal Sig. __________ questo lavoro permetterà
di mettere le basi necessarie al futuro inserimento di RI 1 alla Scuola dell’Infanzia.
Riassumendo in base a queste informazioni, risulta che RI 1
necessita sì di essere sorvegliato, ma non risulta la necessità di una
sorveglianza particolarmente intensiva.
Confermo pertanto, come già scritto nella risposta del 24.07.2019,
la necessità di una sorveglianza personale permanente (pari a due ore) a
partire dai 4 anni.” (Doc. IV/2)
I rappresentanti legali dell’assicurato hanno contestato tali
considerazioni, trasmettendo, a comprova della necessità di una sorveglianza
particolarmente intensiva, un ulteriore rapporto stilato dal Centro __________.
In tale rapporto, datato 29 ottobre 2019, sottoscritto dalla
psicoeducatrice __________, dal Capo équipe __________ e dal dr. __________,
viene indicato quanto segue:
"
(…) La
terapia di RI 1 è iniziata il 26.01.2018 ed è ancora in corso. Il piano di
trattamento __________ prevede una frequenza di due sedute alla settimana (il
lunedì per un'ora e mezza di terapia, il venerdì per un'ora). La terapia si
svolge in un setting individuale, in una stanza appositamente predisposta per
poter lavorare in modo stimolante e in tutta sicurezza.
RI 1 viene seguito da due psicologhe che si alternano tra il
lunedì e il venerdì e che rivolgono un'attenzione costante al bambino.
Il modello proposto per il piano terapeutico è l’Early Start
Denver Model (ESDM), il quale si basa sulla teoria della motivazione sociale (Chevallier,
Kohls, Troiani, Brodkin, & Schultz, 2012) e sui modelli comportamentali
(ABA, Pivotal). L'ESDM si prefigge quindi di lavorare sull'interesse e la
motivazione sociale del bambino per·aumentare le occasioni di apprendimento. Le
attività proposte al bambino vanno a stimolarlo e, attraverso la ripetizione,
a rinforzare le sue competenze di lettura e gestione dell'incontro
relazionale con l'altro.
Nel corso dell'intervento __________ sono state svolte diverse
valutazioni dettagliate delle competenze di RI 1 nei diversi campi di sviluppo
(comunicazione, competenze sociali, imitazione, motricità, abilità cognitive,
autonomie personali) al fine di stabilire gli obiettivi terapeutici e di
monitorare l'evoluzione del bambino. In questi anni di terapia RI 1 ha fatto
prova di molti progressi nelle diverse aree di sviluppo, se li paragoniamo alla
sua situazione all'inizio del trattamento. Lo sguardo è quantitativamente e
qualitativamente più presente nell'interazione sociale, il linguaggio si sta
ampliando e sempre più strutturando in piccole frasi di 2-3 parole, si osserva
inoltre la capacità di indicare per effettuare delle scelte, così come pure la
capacità di attenzione sta aumentando.
Nonostante l'evoluzione positiva osservata finora, RI 1 continua a
richiedere l'intervento di professionisti che possano sostenerlo nel
raggiungere le prossime tappe della crescita. Seppur la sua comunicazione e la
sua comprensione delle situazioni che lo circondano siano migliorate nel corso
dell'intervento, queste risultano tuttora inferiori alla norma per un bambino
della sua età. Per questo motivo RI 1 richiede la sorveglianza continua ed
elevata da parte degli adulti, senza i quali egli rischierebbe situazioni di
pericolo per se stesso e/o per gli altri (per es., egli non sa leggere il
pericolo di arrampicarsi su basi instabili o di porre la mano sulle placche
della cucina). RI 1 riesce ad anticipare solo parzialmente Ie conseguenze delle
sue azioni e, solamente se accompagnato da un adulto, riesce a organizzare il
suo gioco e le esplorazioni degli spazi in modo conseguente (per es. se faccio
cadere un oggetto, poi lo raccolgo). Il suo comportamento rimane ancora molto
imprevedibile e non può quindi essere lasciato da solo. Il bambino è molto
affrancato ai suoi schemi d'azione che, se·vengono interrotti o modificati,
possono·provocargli intense crisi di rabbia e pianto, difficili da gestire.
Inoltre; i suoi schemi d'azione spesso necessitano di un tempo di esecuzione
maggiore per svolgere·attività quotidiane (per es. vestirsi/svestirsi, lavare
le mani, ...). Anche a casa i genitori ci riportano come queste situazioni
richiedono da parte loro un investimento massiccio di tempo ed energie (per es.
fare il bagno, gestione dei pasti, passeggiate): RI 1, attraverso i suoi
schemi, tenta di determinare la situazione per tutti i membri della famiglia,
creando grossi disagi e difficoltà di gestione.
L'approccio ESDM richiede pure un grande investimento da parte dei
genitori, i quali frequentano regolarmente i momenti di terapia al fine di
poter continuare a lavorare quotidianamente sugli obiettivi terapeutici
definiti per il bambino anche a casa (attraverso delle attività di stimolazione
e esercitazione di alcuni apprendimenti).” (Doc. A3)
Con annotazioni del 20 novembre 2019, la dr.ssa __________ del SMR
ha rilevato:
"
Ho letto
le osservazioni presentate dalla RA 2 in data 11.11.2019 e l’allegato rapporto
del Centro __________ datato 29.10.2019.
Durante la crescita e lo sviluppo infantile si può osservare una
variabilità individuale, ogni bambino ha i suoi tempi, ma ci sono limiti
temporali entro i quali vengono raggiunte le tappe che portano ad apprendere e
padroneggiare abilità fondamentali dì tipo fisico, sociale e comunicativo.
Generalizzando si può affermare che all’età di 4 anni di solito i
bambini hanno sviluppato capacità motorie che permettono loro un buon controllo
dei movimenti, possono mangiare e andare in bagno da soli; sono spontanei, non
provano orgoglio o vergogna; iniziano a sviluppare la moralità (comprensione
della trasgressione delle regole) e cominciano ad essere consapevoli dei
pericoli e del rischio di ferirsi; sono in grado di usare frasi che dovrebbero
essere comprensibili anche da estranei.
Un bambino affetto da un disturbo dello spettro autistico presenta
un disturbo nello sviluppo che ne causa un ritardo, e che coinvolge soprattutto
le capacità di interazione sociale, di comunicare e di stabilire relazioni con
gli altri.
Tutto questo si manifesta in difficoltà di comunicazione e di
linguaggio, assenza di espressioni del volto per esprimere stati d'animo,
assenza di gestualità. I bambini appaiono chiusi nel loro mondo, non sono in
grado di dialogare o non parlano proprio, possono esprimersi con linguaggio
bizzarro e ripetitivo, espressioni facciali e gesti inappropriati, mostrano
difficoltà nella comprensione. Spesso utilizzano comportamenti stereotipati e
ripetitivi ed hanno interessi limitati e ristretti, con difficoltà di
adattamento ai cambiamenti, attaccamento ossessivo ad oggetti insoliti, schemi
di comportamento rigidi.
Questa disabilità può variare molto in gravità (livello di gravità
secondo DSM-5 Disturbi dello spettro dell'autismo: Livello 1-3, v. Tabella
allegata), che viene misurata in base al livello di compromissione nella
comunicazione sociale sui pattern di comportamento ristretti, ripetitivi, che
limitano I’autonomia nella vita quotidiana.
Il trattamento dei bambini autistici consiste nell'utilizzo di
"rinforzi positivi" che permettono di insegnare a questi pazienti i
comportamenti desiderabili e di ridurre quelli problematici e disadattativi.
Con i metodi come ESDM (Early Start Denver Model) e ABA (Applied
Behavior Analysis) i bambini imparano come interagire con gli altri, apprendono
a giocare e migliorano e sviluppano le capacità di comunicazione verbale e non
verbale. Grazie a questo vengono progressivamente eliminati i comportamenti
auto lesivi, auto-stimolatori (ecolalie, gesti stereotipati, ripetitivi).
I genitori vengono coinvolti ed apprendono le tecniche di base in
modo da poter aiutare i propri figli anche a casa.
Il Centro __________ è una struttura semi-residenziale diurna che
nel campo della psichiatria infantile è qualificato anche per il trattamento di
bambini con disturbi dello spettro autistico, per i quali si avvale di
personale specializzato che lavora in un ambiente terapeutico preparato ed
indirizzato a questi casi.
Le informazioni agli atti riguardanti il piccolo RI 1, ed il
quadro fornito dal Centro __________, descrivono un bambino con caratteristiche
comportamentali per un disturbo dello spettro autistico.
In base al rapporto medico dell'08.01.2018 del Prof. __________,
pediatra e specialista in neurologia pediatrica, risulta che RI 1 fa fatica ad
obbedire, gioca da solo, non cerca il contatto con gli altri. Nel rapporto
medico non viene indicata la necessità di una sorveglianza personale o di un
maggiore aiuto rispetto ad un coetaneo (punto 1.8).
I rapporti di decorso riguardanti il trattamento in atto presso il
Centro __________ che sono agli atti (17.04.2019 e 05.06.2019 Sig. __________;
29.10.2019 Dr. __________ e Sig. __________) descrivono che il piano di
trattamento con sedute individuali impostato inizialmente su 3 volte la
settimana, ha portato a molti progressi nelle diverse aree di sviluppo, se li
paragoniamo alla sua situazione all'inizio del trattamento (26.01.2018).
Lo sguardo è quantitativamente e qualitativamente più presente
nell'interazione sociale, il linguaggio si sta ampliando e sempre più
strutturando in piccole frasi di 2-3 parole, si osserva inoltre la capacità di
effettuare delle scelte, così come la capacità di attenzione sta aumentando.
(...) RI 1 continua a richiedere l'intervento di professionisti
che possano sostenerlo nel raggiungere le prossime tappe della crescita. Seppur
la sua comunicazione e la sua comprensione delle situazioni che lo circondano
siano migliorate nel corso dell'intervento, queste risultano tuttora inferiori
alla norma per un bambino della sua età. Per questo motivo RI 1 richiede la
sorveglianza continua ed elevata da parte degli adulti, senza i quali egli
rischierebbe situazioni di pericolo per sé stesso e/o per gli altri (per es.
egli non sa leggere il pericolo di arrampicarsi su basi instabili o di porre la
mano sulle placche della cucina). RI 1 riesce ad anticipare solo parzialmente
le conseguenze delle sue azioni e, solamente se accompagnato da un adulto,
riesce a organizzare il suo gioco e le esplorazioni degli spazi in modo
conseguente (...). Il suo comportamento rimane ancora molto imprevedibile e non
può quindi essere lasciato da solo. (…).
Inoltre nello stesso rapporto viene indicato che la terapia si
svolge in un setting individuale, in una stanza appositamente predisposta per
poter lavorare in modo stimolante e in tutta sicurezza. RI 1 viene seguito da
due psicologhe che si alternano tra il lunedì e il venerdì e che rivolgono
un'attenzione costante al bambino.
Come già scritto sopra, nel caso di RI 1, affetto da un disturbo
dello spettro autistico, siamo in presenza di una patologia che porta ad un
ritardo nell'acquisizione delle capacità di interazione sociale, dell'abilità
di comunicare e della capacità di stabilire relazioni con gli altri. II
trattamento intensivo svolto al Centro psico-educativo (terapia
comportamentale) sta portando benefici che anche i genitori riconoscono (i
genitori vedono i progressi e sono rassicurati dall'evoluzione che sta facendo
il bambino, 17.04.2019 sig. Dornbierer), ed il fatto che la frequenza e quindi
l'intensità del trattamento sia stata diminuita da 3 sedute (rapporti __________
18.04 e 05.06.2019) a 2 sedute settimanali (rapporto dr. __________, Sig. __________
del 29.10.2019) lo conferma.
Non si può negare che RI 1 è affetto da una patologia
caratterizzata da un ritardo dello sviluppo in alcuni ambiti, che necessita dei
suoi tempi per evolvere, e che lo porta ad avere una comprensione dei pericoli
inferiore alla norma per l’età – 4 anni – in cui i bambini normodotati
cominciano ad essere consapevoli dei pericoli e del rischio di ferirsi (mani
sulle placche della cucina), ma non possono essere lasciati senza sorveglianza.
Per quanto riguarda l'affermazione riguardante l'attenzione
costante·al bambino da parte delle psicologhe, bisogna contestualizzarla al
fatto che si tratta di un momento di terapia intensiva, che richiede che
impegno e concentrazione siano completamente rivolti al bambino durante il
trattamento, e che prevede tempi precisi e limitati (secondo le indicazioni del
dr. __________ 29.10.2019: un'ora e mezza il lunedì e un'ora il venerdì), che,
come si può facilmente comprendere, non è facile sfruttare e rispettare con un
bambino affetto da un disturbo dello spettro autistico e dell'età di 4 anni.
Pertanto, dal punto di vista medico, le informazioni agli atti
fornite con il rapporto del 29.10.2019 dal Centro __________: ·
- non portano informazioni agli atti tali da imporre una diversa
valutazione della fattispecie;
-non sembrano descrivere un profilo di paziente autistico
particolarmente grave, che comporterebbe la necessità di un investimento
particolare rispetto a quello prevedibile per un altro bambino di quattro anni
affetto da autismo.” (Doc. X2)
Dall’allegata Tabella dei livelli di gravità del disturbo dello
spettro dell’autismo (DSM-5) risulta che il livello 3 richiede un “supporto
molto significativo”, il livello 2 un “supporto significativo” e il livello 1
necessita “di un supporto”.
Per quanto riguarda il livello 3, vi sono “Gravi deficit delle
abilità di comunicazione sociale, verbale e non verbale, causano gravi
compromissioni del funzionamento, avvio molto limitato delle interazioni
sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri”, con in più
“Inflessibilità di comportamento, estrema difficoltà nell'affrontare il
cambiamento o altri comportamenti ristretti/ripetitivi interferiscono in modo
marcato con tutte le aree del funzionamento. Grande disagio/difficoltà nel
modificare l'oggetto dell’attenzione o l’azione”.
Nel livello 2, si rilevano
“Deficit marcati delle abilità di comunicazione sociale verbale e non verbale;
compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto; avvio limitato
delle interazioni sociali; reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da
parte di altri”, con “Inflessibilità di comportamento, difficoltà
nell'affrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristretti/ripetitivi sono
sufficientemente frequenti da essere evidenti ad un osservatore casuale e
interferiscono con il funzionamento in diversi contesti. Disagio/difficoltà nel
modificare l’oggetto dell’attenzione o l’azione".
Infine, nel livello 1, “In assenza di supporto, i deficit della
comunicazione sociale causano notevoli compromissioni. Difficoltà ad avviare le
interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle
aperture sociali da parte di altri. L'individuo può mostrare un interesse
ridotto per le interazioni sociali”, mentre “L'inflessibilità di comportamento
causa interferenze significative con il funzionamento in uno o più contesti.
Difficoltà nel passare da un'attività all'altra. I problemi nell'organizzazione
e nella pianificazione ostacolano I'indipendenza.”
In corso di causa, i rappresentanti legali hanno trasmesso al TCA
ulteriore documentazione atta a comprovare il bisogno per RI 1 di una
sorveglianza particolarmente intensiva e meglio:
- messaggio di posta elettronica del 23 dicembre 2019, con il
quale il Prof. Dr. __________, spec. FMH in pediatria e psicoterapia, ha
attestato che:
"
Come puoi
vedere dalla valutazione allegata, posso concludere che RI 1 presenta un
disturbo dello spettro autistico con associato un ritardo globale di sviluppo e
rende necessario per il bambino un supporto significativo come descritto nel
livello 3, secondo i criteri diagnostici del disturbo dello spettro autistico
DSM5.
RI 1 infatti, per quanto riguarda il livello di comunicazione
sociale, necessita della presenza dell'adulto per avviare o rispondere alle
aperture sociali poiché non è in grado di automatizzare i processi legati
all'interazione comunicativa. Inoltre persiste un'importante rigidità del
funzionamento cognitivo e per quel momento possono emergere comportamenti stereotipati,
ripetitivi di fronte ai cambiamenti, che interferiscono con le abilità
quotidiane e possono portare il bambino ad avere crisi di pianto e di rabbia.”
(Doc. A4)
- valutazione del 19
dicembre 2019 della psicologa-psicoterapeuta dell’Unità __________ (__________
istituita per l’intervento diretto a bambini e ragazzi con disturbi dello
spettro dell’autismo (DSA) e alle loro famiglie), a complemento del rapporto
descrittivo __________ del 29.10.2019. In tale rapporto, dopo aver riportato i
risultati dei test effettuati al bambino, la psicologa-psicoterapeuta ha
concluso che:
"
(…) Per
completezza di informazione e alla luce dei risultati sopra riportati, il
bambino presenta una diagnosi di:
Disturbo dello spettro dell’autismo associato a ritardo globale di
sviluppo (DSM5: 299.0 e 315.8; ICD10-F84.0 e F80.9).
La diagnosi di Autismo, unitamente al ritardo di sviluppo, rende
necessario per il bambino un supporto significativo come descritto nel Livello
3 (secondo i criteri diagnostici del Disturbo dello Spettro Autistico DSM-V). RI
1, infatti, per quanto riguarda il livello di comunicazione sociale necessita
della presenza dell’adulto per avviare e/o rispondere alle aperture sociali,
poiché non è ancora in grado di automatizzare i processi legati all’intenzione
comunicativa. Inoltre persistono importanti rigidità del funzionamento
cognitivo per cui al momento possono emergere comportamenti stereotipati e
ripetitivi di fronte ai cambiamenti che interferiscono con le abilità
quotidiane e possono portare il bambino ad avere crisi di pianto e rabbia.
Come già evidenziato nel precedente rapporto CPE, “Nonostante
l'evoluzione positiva osservata finora, RI 1 continua a richiedere l'intervento
di professionisti che possano sostenerlo nel raggiungere le prossime tappe
della crescita. Seppur la sua comunicazione e la sua comprensione delle
situazioni che lo circondano siano migliorate nel corso dell'intervento, queste
risultano tuttora inferiori alla norma per un bambino della sua età. Per questo
motivo RI 1 richiede la sorveglianza continua ed elevata da parte degli adulti”
si conferma la necessità di un supporto significativo per
sostenere il bambino durante tutte le attività quotidiane.” (Doc. A4)
- rapporto del 4 dicembre 2019 relativo all’intervento di parent training
domiciliare, nel quale il pedagogista della Fondazione __________ ha rilevato
che:
"
A partire
da gennaio 2019, la Fondazione __________ (pedagogista di riferimento: __________)
interviene a domicilio presso la famiglia __________ con una frequenza settimanale.
L'intervento a casa (parent training) ha lo scopo di dare un supporto
pedagogico ai genitori nella gestione quotidiana di RI 1 e di fornire una
consulenza relativa alle modalità più appropriate per stimolare lo sviluppo del
bambino (a livello comunicativo, linguistico, cognitivo, ludico e di autonomie
personali). RI 1 ha una diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico e presenta
delle gravi compromissioni a livello di interazione sociale e di comunicazione,
di capacità ludiche e di autointrattenimento, di organizzazione e di autonomia.
Ha delle difficoltà marcate nel capire i contesti che lo circondano e necessita
di un supporto importante nell'affrontare le diverse attività e routine
quotidiane. Gli interventi della Fondazione __________ si svolgono aII'interno
della casa oppure nei contesti frequentati abitualmente dalla famiglia (es.
parco giochi e·supermercati), a seconda di quanto concordato con i genitori.
Nel periodo intercorso tra gennaio e dicembre 2019, RI 1 ha
mostrato un'evoluzione generale positiva, effettuando apprendimenti a livello
linguistico, comunicativo e, in parte, ludico.
Malgrado questi miglioramenti, al momento, si osserva come RI 1
necessiti della presenza costante da parte di un adulto per diversi motivi e in
tutti i contesti da lui frequentati.
A livello comunicativo, il bambino ha bisogno di stimoli da parte
dell’adulto per comunicare i suoi bisogni, in quanto da solo non è ancora in
grado di attivarsi in maniera costante. La stimolazione della comunicazione e
l'attenzione alle sue richieste (che sovente vanno interpretate) richiede la
presenza diretta dell'adulto e una vicinanza fisica importante. A livello di
comprensione verbale, RI 1 non risponde in maniera costante e vi sono diverse
situazioni nelle quali è molto difficile attirare la sua attenzione con la voce
(ad esempio se è attratto da qualcosa che lo interessa). A causa di questo, è
necessario restare nelle immediate vicinanze.
A livello di occupazione del tempo, necessita della presenza
sistematica di un adulto in quanto non è ancora capace ad occuparsi in·maniera
autonoma senza il rischio di mettersi in pericolo. Se lasciato da solo, anche
per brevi momenti, corre il rischio di ferirsi, di rompere degli oggetti oppure
di utilizzare in modo improprio alcuni oggetti. Ad esempio, RI 1 si occupa
correndo per la casa e non riesce a prestare attenzione costante visivamente a
quello che lo circonda, con il rischio di urtare dei mobili o far cadere degli
oggetti. l genitori hanno dovuto strutturare l'ambiente in modo tale da
diminuire le probabilità di incidente, con un'attenzione molto maggiore
rispetto a quella necessaria per un bambino della stessa età. Nel caso in cui
vi fossero degli oggetti pericolosi per terra (ad esempio un bicchiere rotto) RI
1 non sarebbe in grado di percepire il rischio e potrebbe camminarci sopra.
A livello di autonomie personali, RI 1 ha bisogno di un aiuto
molto maggiore rispetto ai coetanei (ad esempio, per vestirsi, svestirsi,
utilizzare la toilette, spostarsi all'interno della casa).
Durante le attività all'esterno (ad esempio, spostamenti a piedi,
attività al parco, compere nei negozi) necessita di una supervisione costante.
Non è in grado di cogliere i pericoli e, ad esempio, nei tragitti sulla strada,
non ha nessuna consapevolezza dei potenziali rischi. Deve essere tenuto a mano
e controllato perché potrebbe allontanarsi repentinamente. All'interno dei
negozi e dei supermercati deve essere guidato fisicamente per evitare che corra
in giro, urti la merce o che vada a toccare oggetti di altre persone (ad
esempio, telefonini).
A livello di gestione del comportamento, malgrado i miglioramenti
effettuati, RI 1 richiede un'attenzione marcata. È possibile che abbia delle
crisi di rabbia contraddistinte da urla, ad esempio in luoghi pubblici, e per
questo motivo è necessario un impegno notevole per gestire le uscite (prima,
durante e dopo).” (Doc. A5)
Chiamata dall’amministrazione ad esprimersi riguardo agli
ulteriori mezzi di prova prodotti dai rappresentanti legali, la dr.ssa __________
del SMR, con annotazione del 21 gennaio 2020, ha indicato che “dal punto di
vista medico lo scritto del 23 dicembre 2019 del Prof. __________ non apporta
nuove informazioni agli atti e posso confermare la precedente valutazione del
20 novembre 2019” (doc. XVI/1).
Dal canto suo, con annotazione per l’incarto del 27 gennaio 2020,
l’assistente sociale ha ribadito le proprie precedenti valutazioni, rilevando,
in particolare, che:
"
(…) La RA
2 chiede a gran voce di ottenere quattro ore di sorveglianza anziché le due
riconosciute nel rispetto delle disposizioni, come pure del buon senso comune.
Gli ultimi scritti non forniscono tuttavia informazioni diverse da
quelle già note, né offrono argomentazioni tali da dimostrare che la decisione
Al sia inappropriata.
Il bambino RI 1 ha il privilegio di essere seguito da figure
professionali specializzate, in strutture adatte ai suoi bisogni e i suoi
genitori hanno messo in atto tutte le misure necessarie a favorire il suo
sviluppo nel migliore dei modi. A questo scopo dispongono inoltre di fr.
2'844.- mensili da utilizzare come meglio credono per sentirsi sostenuti
nell'impegnativo compito genitoriale del crescere un figlio.
Ritengo pertanto che il grado massimo dell'AGI come pure le
quattro ore di supplemento per cure intensive siano prestazioni corrispondenti
all'attuale situazione di RI 1. In futuro, quando il confronto con un coetaneo
sarà rivisto, se saranno assolte le tutte le condizioni necessarie si procederà
al riconoscimento di una sorveglianza personale permanente di quattro ore.
Al momento ribadisco la convinzione che le attuali prestazioni Al
accordate sono corrette e incontestabili. (…).” (Doc. XVI/2)
2.9.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale condivide la disamina con la quale l’amministrazione nella
decisione impugnata - in maniera approfondita e fondata sulle attente
valutazioni dell’assistente sociale e della pediatra del SMR, dalle quali non
vi è ragione per discostarsi - è giunta alla conclusione che RI 1, a causa
della sua patologia, necessiti, in maniera eccezionale
già a partire dai 4
anni di età
, di una sorveglianza personale permanente.
Al riguardo, va rilevato che la Circolare sull’invalidità e la
grande invalidità nell’assicurazione per l’invalidità (CIGI), valida dal 1°
gennaio 2015, Stato: 1° gennaio 2018, riferendosi alla sorveglianza permanente
di cui all’art. 39 capoverso 3 OAI – il quale prevede che se un minorenne
necessita, a causa di un danno alla salute, una sorveglianza supplementare
permanente, quest’ultima può essere conteggiata come due ore di assistenza. Una
sorveglianza particolarmente intensiva necessaria a causa dell’invalidità può
essere conteggiata come quattro ore di assistenza - alle cifre marginali
8078-8078.3 prevede i casi nei quali sussiste la necessità di una sorveglianza
permanente, mentre alla cifra marginale 8079 illustra le circostanze nelle
quali la sorveglianza riveste carattere particolarmente intensivo.
A proposito della
sorveglianza permanente, la cifra marginale 8078 stabilisce che:
"
8078:    I
N. 8035-8039 sono applicabili per analogia.
In questo
contesto occorre tenere conto in particolare del confronto con il comportamento
dei coetanei (DTF 137 V 424). Normalmente la sorveglianza permanente non è
riconosciuta prima dei sei anni dato che fino a quest’età anche un bambino sano
ha bisogno di sorveglianza (eccezioni v. Allegato III).
Nell’“Allegato III: Direttive sul calcolo della grande invalidità
determinante per i minorenni”, con riferimento all’età media per prendere in
considerazione il notevole impegno supplementare dovuto all’invalidità a
proposito della sorveglianza personale è stato precisato che:
"
Di regola
prima dei
6 anni
la sorveglianza personale non va presa in
considerazione.
Per i bambini affetti da autismo infantile o colpiti da frequenti
attacchi di epilessia che nessuna medicazione riesce a tenere sotto controllo
il bisogno di sorveglianza può essere riconosciuto già a partire da
4 anni
,
a seconda della situazione e della gravità del disturbo.
Generalmente prima degli
8 anni
non bisogna considerare una
sorveglianza particolarmente intensiva.”
Le cifre marginali
8078.1-8078.3 prevedono che la necessità di una sorveglianza sussiste in
particolare se:
"
8078.1 il
minore potrebbe
nuocere a sé stesso o a terzi
.
Il
pericolo e la necessità di sorveglianza che ne deriva devono permanere
nonostante le misure relative all’obbligo di ridurre i danni adottate (box,
babyphone, protezioni per prese, finestre, porte, fornelli ecc.).
Esempio:
Un
bambino di 9 anni non è in grado di riconoscere i pericoli. Prova in
continuazione ad esplorare le prese elettriche. È anche particolarmente
attratto dall’acqua e cerca sempre di aprire i rubinetti. Nonostante le misure
adottate (p. es. applicazione di protezioni sulle prese ecc.) non è possibile
scongiurare tutti i rischi (p. es. allagamento). Sussiste dunque una necessità
di sorveglianza. La stessa situazione si presenta nel caso di un bambino di
cinque anni. In questo caso la necessità di sorveglianza è dovuta all’età e non
può dunque essere riconosciuta.
8078.2  la
sorveglianza personale presenta un certo grado
d’intensità
, che supera
la necessità di sorveglianza di un bambino sano della stessa età (sentenza del
TF 9C-431/2008 del 29.02.2009).
8078.3  Nel caso dei
minori la sorveglianza personale permanente è conteggiata automaticamente come
due ore di assistenza nell’ambito del SCI. Diversamente da quel che succede per
gli adulti, anche nell’ambito della grande invalidità di grado elevato non si
deve attribuirle un’importanza minima, ma essa deve essere attentamente
verificata.”
Il carattere
particolarmente intensivo della sorveglianza è invece trattato alla cifra
marginale 8079 CIGI, la quale stabilisce che:
"
La
sorveglianza è considerata particolarmente intensiva se alla persona addetta
all’assistenza sono richiesti un grado di attenzione superiore alla norma e una
prontezza d’intervento costante. Ciò significa che la persona addetta all’assistenza
deve trovarsi costantemente nelle immediate vicinanze dell’assicurato, poiché
qualsiasi distrazione può avere con ogni probabilità conseguenze che possono
metterne a repentaglio la vita o può portare a gravi danni per persone e/o
cose. A causa della sorveglianza/assistenza uno a uno richiesta, la persona
addetta all’assistenza non può dedicarsi praticamente a nessun’altra attività.
Inoltre, per la sicurezza dell’assicurato e del suo ambiente è necessario
prevedere anticipatamente misure adeguate per ridurre il danno, senza tuttavia
che queste provochino una situazione non esigibile per l’ambiente.
Se è possibile utilizzare strumenti di sorveglianza (monitor,
allarmi), la sorveglianza non è da considerare automaticamente come
particolarmente intensiva.
La necessità di una sorveglianza durante la notte non costituisce
una condizione per qualificare la sorveglianza come particolarmente intensiva.
Esempio 1:
Un bambino autistico ha gravi difficoltà a percepire il mondo
circostante e a comunicare con esso, il che si manifesta nel suo comportamento
nei confronti di determinati oggetti (p. es. rovescia contenitori, lancia
oggetti, danneggia mobili ecc.). Il bambino non è inoltre in grado di riconoscere
i pericoli: egli può ad esempio uscire improvvisamente dalla finestra.
Eventualmente non è nemmeno in grado di reagire adeguatamente a richiami o
avvertimenti verbali. In determinate situazioni può ad esempio prodursi un
comportamento autolesionista o aggressivo verso altre persone. Per questi motivi
la persona addetta all’assistenza deve trovarsi costantemente nelle immediate
vicinanze del bambino, con un grado di attenzione superiore alla norma, e deve
essere pronta ad intervenire in qualsiasi momento.”
Nel caso di specie, questo Tribunale rileva che sia l’assistente
sociale autrice dell’inchiesta a domicilio, sia la pediatra del SMR, riscontrando
l’adempimento delle condizioni descritte nelle cifre marginali 8078-8078.3
CIGI, hanno riconosciuto la necessità di sorveglianza permanente di cui
necessita RI 1 a causa del suo disturbo dello spettro autistico, nella misura
di 2 ore giornaliere.
Inoltre, proprio tenendo conto della gravità dell’autismo di RI 1
- pure messo in evidenza dal suo medico curante e dai suoi terapeuti e,
peraltro, non messo in dubbio dall’Ufficio AI - l’amministrazione ha
riconosciuto il bisogno di sorveglianza già a partire da
quattro anni
(anziché
dai sei anni, così come previsto, in maniera eccezionale, nell’Allegato III).
Il TCA concorda con questa valutazione dell’amministrazione, per i
motivi qui di seguito illustrati.
Questo Tribunale ritiene,
innanzitutto, pienamente probante in quanto plausibile, dettagliato e ben motivato
l’apprezzamento fornito dall’assistente sociale.
Quest’ultima - che, come
indicato al consid. 2.4., rappresenta la persona competente e qualificata per
esaminare i temi oggetto della presente vertenza – chiamata a confrontarsi con
le obiezioni sollevate in sede ricorsuale, ha rilevato come nel corso della sua
pluriennale esperienza abbia riscontrato le condizioni per riconoscere una
sorveglianza di 4 ore “
solo in due casi
con patologie gravissime e
necessità di sorveglianza e di cure 24 ore su 24 poiché l’assicurato era in
costante pericolo di vita
”, sottolineando di non avere avuto “
alcuna
titubanza nel convenire sulla necessità di sorveglianza superiore rispetto ad
un coetaneo, limitatamente a due ore
”, con il consenso anche della pediatra
del SMR (doc. IV/1, corsivo della redattrice).
Ella ha precisato che nel caso di specie, “pur trattandosi di un
bambino che non sta mai fermo, che fatica ad obbedire e che la mamma non può
mai perdere di vista neanche per pochi minuti,
come ho onestamente riportato
nel rapporto di valutazione
, egli
non è da considerarsi costantemente in
pericolo di vita
. Ricordo che
qualsiasi bambino coetaneo necessita di
attenta sorveglianza in ragione della tenera età
” (doc. IV/1, corsivo
della redattrice).
Il TCA non ha motivo per dubitare di queste considerazioni
dell’assistente sociale, le quali, inoltre, sono pure state confermate dalla
pediatra del SMR.
A tale riguardo, va rilevato che l’amministrazione, nel rispetto
della giurisprudenza federale (cfr. ad esempio STF 8C_573/2018 dell’8 gennaio
2019, consid. 3.2., laddove è stato ribadito che in caso di punti poco chiari
in merito ai disturbi fisici o psicologici e/o sui loro effetti sulla vita
quotidiana non solo è possibile, ma è necessario richiedere informazioni
complementari agli specialisti medici), ha correttamente coinvolto la dr.ssa __________,
chiedendole un parere specialistico in merito al genere di sorveglianza che la
patologia di RI 1 impone ai genitori.
La pediatra del SMR, attraverso un parere motivato e approfondito
fondato sull’attento esame di tutta la documentazione all’incarto - che il TCA
ritiene di potere condividere in quanto rispettoso delle esigenze di natura
probatoria generalmente riconosciute (sentenza 9C_323/2009 pubblicata in SVR
2009 IV n. 56 pag. 174; cfr. anche sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012,
consid. 4.2 e sentenza 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1) -
convenendo sulla gravità del disturbo di cui è affetto RI 1, con difficoltà
nell’interazione sociale, nel linguaggio, nella capacità di attenzione e
ritardo dello sviluppo psicomotorio, ha confermato che il bambino “a causa
della sua patologia
necessita di essere sorvegliato in modo maggiore
rispetto ad un coetaneo normodotato
”.
La dr.ssa __________, alla luce anche dei progressi del bambino
messi in luce dal __________, ha in maniera chiara e non suscettibile di
equivoci – come, invece, sostenuto dai rappresentanti legali – concluso che “
riassumendo,
in base a queste informazioni, risulta che RI 1 necessita sì di essere
sorvegliato, ma non risulta la necessità di una sorveglianza particolarmente
intensiva
” (cfr. doc. IV/2, corsivo della redattrice).
Tale valutazione è poi stata ribadita dalla dr.ssa __________
anche nelle osservazioni del 20 novembre 2019, nelle quali la pediatra del SMR,
dopo aver preso visione delle obiezioni sollevate dai rappresentanti legali nei
confronti della decisione dell’amministrazione, ha in maniera diffusa e minuziosamente
motivata (cfr. supra, consid. 2.8.) concluso che la documentazione medica agli
atti, così come i rapporti del Centro __________, “non sembrano descrivere un
profilo di paziente autistico particolarmente grave,
che comporterebbe la
necessità di un investimento particolare rispetto a quello prevedibile per un
altro bambino di quattro anni affetto da autismo
” (doc. X2, corsivo della
redattrice).
Il TCA concorda con queste considerazioni della pediatra del SMR,
le quali, del resto, non sono state smentite da adeguata documentazione
medico-specialistica attestante una gravità della patologia del bambino tale da
metterne costantemente in pericolo la vita.
Sia il Prof. __________ (cfr. doc. A4), sia il pedagogista della
Fondazione __________ (cfr. doc. A5), hanno, infatti, evidenziato la necessità
per RI 1 di essere costantemente sorvegliato, ciò che è appunto quanto è stato
riconosciuto dall’amministrazione stessa.
Alla luce, dunque, delle motivate considerazioni espresse sia
dall’assistente sociale competente, che dalla pediatra del SMR, il TCA ritiene
corretta la decisione impugnata, con la quale l’Ufficio AI ha riconosciuto il
bisogno di RI 1,
già a partire dai quattro anni di età
, di una
sorveglianza personale permanente, escludendo,
almeno per il momento
, la
necessità di una sorveglianza particolarmente intensiva.
A quest’ultimo riguardo, va rilevato che l’assistente sociale
competente, nelle annotazioni del 27 gennaio 2020, ha evidenziato come tale
decisione sia adeguata alle attuali condizioni di salute e all’età del bambino,
non escludendo che, in futuro, le cose possano cambiare. Ella ha, infatti,
tenuto a precisare che “il grado massimo dell’AGI come pure le quattro ore di
supplemento per cure intensive siano prestazioni
corrispondenti all’attuale
situazione di RI 1
”, non escludendo tuttavia che “
in futuro, quando il
confronto con un coetaneo sarà rivisto, se saranno assolte tutte le condizioni
necessarie si procederà al riconoscimento di una sorveglianza personale
permanente di quattro ore
” (doc. XVI/2, corsivo della redattrice).
Tale soluzione appare tanto più corretta, ritenuto che l’Alta
Corte, in una sentenza 9C_666/2013 del 25 febbraio 2014, pubblicata in SVR 2014
IV Nr. 14 pag. 55, ha riconosciuto l’esistenza di una sorveglianza
particolarmente intensiva nel caso di un’assicurata autistica
di 6 anni
,
che senza tale costante vigilanza nella vita di tutti i giorni avrebbe
distrutto oggetti alla velocità della luce
e non
sarebbe stata in grado di valutare i pericoli e ciò che le accadeva intorno.
Doveva anche essere tenuta per mano fuori dalla casa o dalla scuola, perché non
conosceva la paura del contatto con gli estranei e sarebbe andata con loro. Inoltre,
nei posti nei quali non era possibile prenderla per mano, ad esempio nei campi
da gioco, l'accompagnatore doveva essere particolarmente attento e
costantemente pronto a intervenire per evitare che scappasse, ferendosi durante
l'uso di attrezzature o oggetti per il gioco (cfr. sentenza 9C_666/2013 del 25
febbraio 2014 consid. 8.2.2.2, in: SVR 2014 IV n. 14 p. 55 – il corsivo è della
redattrice).
In un’altra sentenza 8C_741/2017 del 17
luglio 2018, l’Alta Corte ha censurato l’operato con il quale i primi giudici,
nell’ambito di una revisione, avevano assegnato ad un assicurato di
5 anni
,
affetto da una malformazione del sistema nervoso centrale, con un'idrocefalia
interna, epilessia e un grave ritardo cognitivo dello sviluppo, un supplemento
per cure intensive di 4 ore, anziché di 2 ore come riconosciuto
dall’amministrazione (cfr. sentenza citata, consid. 3.4.4.).
Stante quanto sopra esposto, il TCA ritiene che riconoscendo nel
caso di specie la necessità di una sorveglianza personale permanente di due ore
(con un SCI totale di quattro ore) l’Ufficio AI abbia adeguatamente tenuto
conto sia della gravità della patologia di RI 1, sia della sua età al momento
della decisione impugnata.
Su questo punto, pertanto, il ricorso va respinto.
2.10.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca
e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative
all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra
200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo
al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-vanno poste a carico
delle parti in ragione di metà ciascuno
.
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
parzialmente
accolto
.
§ La decisione del
19 agosto 2019 è riformata nel senso che all’assicurato è riconosciuto il
diritto ad un AGI minorenni di grado elevato dal 1° aprile 2019, oltre ad un
supplemento per cure intensive, dalla stessa data, di 4 ore per una
sorveglianza personale permanente.
2.
Le spese di
procedura per fr. 500.-- sono poste a carico dell’assicurato ricorrente nella
misura di fr. 250.-- e dell’Ufficio AI nella misura di fr. 250.--. L’Ufficio AI
verserà al ricorrente fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa se
dovuta).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti