ti_gerichte · 33.2012.2 · 2012-09-24 · it
Rimborso spese di aiuto domiciliare:costi non coperti interamente da LAMal.Cura,aiuto,assistenza.Commissione aiuto domestico (= SMR) interpellerà SAM in caso di divergenze sullo stato di salute dell'assicurato,poi chiederà all'assistente sociale di quantificare le ore necessarie di aiuto domiciliare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2012 33.2012.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2012 33.2012.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2012 33.2012.2

Raccomandata
Incarto n.
33.2012.2
TB
Lugano
24 settembre
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 gennaio 2012
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20
dicembre 2011 emanata da
Cassa cantonale di compensazione -
Ufficio delle prestazioni,
6501 Bellinzona
in materia di prestazioni complementari
ritenuto
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1949, è al beneficio di prestazioni complementari e nell'agosto 2010 ha postulato il rimborso delle spese di aiuto domestico in virtù dell'art. 18 cpv. 5 e cpv. 6
LALPC.
B.   La
Cassa cantonale di compensazione ha trasmesso all'assicurata un formulario da
compilare dal medico curante, per verificare le condizioni per beneficiare
delle spese di aiuto e assistenza a domicilio.
C.   Sulla
scorta del parere del 16 giugno 2011 (doc. 1E2) della Commissione aiuto domestico,
che ha esaminato il formulario compilato il 26 aprile 2011 (doc. 1B) dal dr.
med. __________ e che poi gli ha chiesto informazioni supplementari (docc. 1C1
e 1D), la Cassa di compensazione si è pronunciata il 16 giugno 2011 (doc. 1E1a),
negando all'assicurata il rimborso delle spese di aiuto domestico ritenendolo
ingiustificato, poiché "
ha ancora un grado di autonomia sufficiente per
svolgere le mansioni domestiche
".
D.   Il
12 luglio 2011 (doc. 1F1) l'assicurata ha osservato che anche in precedenza,
quando abitava in Svizzera Interna, beneficiava dell'aiuto di una persona per
le faccende di casa e per le pulizie a causa delle sue numerose allergie ed in
particolare all'allergia alla polvere, che le causa asma bronchiale, come
attesta il certificato del 7 luglio 2011 (doc. 1F2a) del suo medico curante.
E.   Con
decisione del 17 agosto 2011 (doc. 1G1a) la Cassa di compensazione, sentito il
parere della Commissione aiuto domestico che si è pronunciata sui nuovi
certificati (doc. 1G2), non rilevando nuovi elementi tali da concedere il diritto
richiesto, ha confermato il rifiuto del rimborso per le spese di aiuto
domestico.
F.   L'opposizione
dell'assicurata del 7 settembre 2011 (doc. 1H1a) è stata respinta dalla Cassa
di compensazione con decisione su opposizione del 20 dicembre 2011 (doc. A1).
Per emanare questa
decisione l'amministrazione si è basata sul parere della Commissione aiuto
domestico, che il 24 novembre 2011 (doc. 1M2) si è pronunciata sui nuovi
certificati medici raccolti (doc. 1L). La Cassa di compensazione ha ritenuto
che malgrado le patologie di cui è affetta l'assicurata (asma bronchiale,
importante sovrappeso corporeo e gonartrosi sulle ginocchia), vi siano delle
riserve psico-fisiche residuali tali da permettere lo svolgimento delle
faccende domestiche e andare a fare la spesa.
G.   Con
ricorso del 30 gennaio 2012 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha
chiesto di annullare la decisione del 20 dicembre 2010 e di concederle il
rimborso dei costi di aiuto domiciliare. La ricorrente ha evidenziato che a
causa dell'asma nasale allergica causata dalla polvere domestica deve farsi
aiutare, come già riconosciuto in passato, per le mansioni domestiche, in particolare
la pulizia, i lavori di bucato e stiratura e fare la spesa, come certificato
dal medico curante (doc. A3). Ciò contraddice il parere del medico fiduciario,
peraltro laconico e non conscio del suo reale stato di salute non avendola visitata.
H.   Anche
dopo avere sottoposto nuovamente la questione al suo medico fiduciario, il
quale si è pronunciato l'8 febbraio 2012 (doc. 1N2), rifacendosi al parere
della Commissione aiuto domestico l'amministrazione ha concluso, nella risposta
del 16 febbraio 2012 (doc. III), che la ricorrente non ha prodotto nuovi
elementi tali da inficiare la decisione impugnata, che va confermata.
La Cassa ha poi
specificato il nome del medico di cui si è avvalsa per le valutazioni del caso,
rispondendo così alla censura dell'assicurata sull'anonimato del perito che si
è determinato sul suo stato di salute senza però effettuare una visita
personale, che comunque, seppure non sia nella prassi della Cassa, poteva anche
essere esperita a semplice richiesta dell'interessata.
Infine,
l'amministrazione ha rilevato che l'ottenimento di ripetibili non è dato, non essendo
indispensabile l'intervento di un legale per una controversia sul rimborso di
spese di aiuto domiciliare.
Quali nuovi mezzi di
prova l'assicurata ha ribadito quelli già offerti con il ricorso (doc. V).
Il 13 luglio 2012
(doc. VII) l'insorgente ha sollecitato l'evasione della causa ed al riguardo il
TCA ha preso posizione (doc. VIII).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del
7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
2.   La
ricorrente si è lamentata che la Cassa di compensazione non le ha comunicato il
nome del perito a cui si è rivolta per valutare il suo stato di salute, così
pure che non le è stata data la facoltà di esprimersi in merito o di
contattarlo, non essendo stata sentita (doc. I pag. 2).
Il diritto di essere
sentito di cui all'art. 29 cpv. 2 Cost. fed., è una garanzia costituzionale di
natura formale, la cui violazione implica di massima l'annullamento della decisione
impugnata, indipendentemente dalle possibilità di successo nel merito (DTF 135
I 187 consid. 2.2). Tale garanzia comprende il diritto per l'interessato di
consultare l'incarto, di offrire e di esigere l'assunzione di mezzi probatori
purché siano pertinenti e riguardino punti rilevanti per il giudizio, di
partecipare alla stessa e di potersi esprimere sulle relative risultanze nella
misura in cui possano influire sulla decisione (STF 9C_734/2010 del 18 maggio
2011 consid. 4.1; DTF 135 I 187 consid. 2.2; STF 9C_961/2009 del 17 gennaio
2011, consid. 2; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578
consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1
vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16
consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). In
sostanza, il medesimo, quale diritto di partecipazione al procedimento,
comprende tutte quelle facoltà che devono essere riconosciute a una parte affinché
possa efficacemente far valere la sua posizione nella procedura (
DTF 135 II 286
consid.
5.1 pag. 293 e richiami).
Il diritto di essere sentito è una garanzia
costituzionale formale, la cui violazione implica l'annullamento della
decisione impugnata, a prescindere dalle possibilità di successo nel merito
(DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390; 127 V 431 consid. 3d/aa pag. 437). Ai
sensi della giurisprudenza, una violazione di tale diritto - nella misura in
cui essa non sia di particolare gravità - è tuttavia da ritenersi sanata
qualora l'interessato abbia la facoltà di esprimersi innanzi ad un'autorità di
ricorso che gode di piena cognizione. La riparazione di un eventuale vizio deve
comunque avvenire solo in via eccezionale (DTF 127 V 431 consid. 3d/aa).
Secondo l'art. 42
LPGA, le parti hanno diritto di essere sentite. Non devono obbligatoriamente
essere sentite prima di decisioni impugnabili mediante opposizione.
In ogni caso, al più
tardi durante la procedura di opposizione l'amministrazione deve dare la
possibilità alla parte interessata di pronunciarsi sulle prove e sulla
procedura in forma sufficiente (
DTF 132 V 368
consid. 6 pag. 374). L'audizione delle parti, che costituisce un
aspetto del diritto di essere sentito, non è necessaria nella procedura d'istruzione
che precede l'emanazione di decisioni impugnabili mediante opposizione. La LPGA
contiene a questo proposito una regolamentazione esaustiva (cfr.
DTF 132 V 368
consid. 6 pag. 374)
Con sentenza 9C_694/2008 del 7 ottobre
2009, al consid. 3.2 e seguenti, il Tribunale federale ha stabilito che:
"
3.2 Ora, è pacifico che il ricorrente ha avuto modo di
fare valere la sua posizione e pertanto di esprimersi quantomeno nell'ambito
della procedura di opposizione. In questo modo, il diritto di essere sentito è
stato salvaguardato. Resta tutt'al più da esaminare se il ricorrente poteva
pretendere di essere sentito oralmente in sede amministrativa.
3.3
Sennonché, l'art. 29 cpv. 2 Cost. non conferisce il diritto di essere sentito
oralmente, bensì limita la garanzia alla possibilità di prendere posizione per
iscritto, a meno che una norma non preveda espressamente il diritto a un'audizione
orale (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni C 128/04 de 20
settembre 2005, in: SVR 2006 AIV no. 5 pag. 15, consid. 1.2 con riferimenti).
Ora, né l'art. 42 LPGA, né la PA, né tanto meno la LAVS prescrivono
espressamente un simile diritto (cfr. del resto sentenza citata C 128/04,
ibidem). Insieme alla Corte cantonale si può pertanto concludere che
l'assicurato ha già avuto modo di esprimersi sufficientemente sulla vertenza in
sede amministrativa. E comunque, anche a prescindere da queste considerazioni,
il primo giudice ha giustamente ricordato che il ricorrente ha in ogni caso
avuto la possibilità di (ri)proporre le sue argomentazioni dinanzi a
un'autorità giudiziaria, quale il Tribunale cantonale delle assicurazioni, dotata
di pieno potere cognitivo. In tali condizioni, non vi è spazio per ammettere
una violazione del diritto di essere sentito."
Alla luce della citata
giurisprudenza, la censura sollevata dalla ricorrente va respinta.
L'assicurata ha
infatti potuto far valere la sua posizione per iscritto in sede di opposizione,
nel corso della quale ha avuto la possibilità di produrre tutte le prove necessarie
per far valere i suoi diritti (cfr. sentenza 9C_694/2008 del 7 ottobre 2009).
Va del resto
evidenziato come l'assicurata
ha potuto comprendere la portata della
decisione, inoltrare opposizione e, successivamente, impugnare la decisione su
opposizione ad un'istanza che dispone di pieno potere cognitivo, confrontarsi
con il suo contenuto e riproporre le medesime censure,
facendo
valere le sue ragioni innanzi ad un'autorità giudiziaria che gode del pieno
potere cognitivo, come l'istanza precedente
(
DTF 133 I
201 consid. 2.2)
.
Pertanto, in ogni
caso, l'eventuale violazione del diritto di essere sentito è stata comunque
sanata in questa sede, dove l'insorgente ha nuovamente ribadito le sue motivazioni
e ha prodotto ulteriore documentazione (sentenza 9C_738/2007 del 29 agosto
2008; DTF 133 I 201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).
In merito alla censura sull'anonimato
del perito interpellato dalla Cassa, va rilevato che di recente il Tribunale
federale (STF 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3) ha evidenziato che l'operato
irregolare dell'amministrazione, che ha omesso di trasmettere i referti
raccolti dopo il progetto di decisione, dimenticando che avrebbe almeno dovuto
informare l'assicurato o il suo patrocinatore della loro esistenza
(DTF 132 V 387 consid. 6.2 pag. 391 con riferimenti; cfr. inoltre
DTF 128 V 272 consid. 5b/bb pag. 278; 125 V 332 consid. 4b pag. 337),
poteva
essere sanato in sede giudiziaria cantonale. Da un lato perché il ricorso ai
sensi degli art. 56 segg. LPGA configura un rimedio giuridico ordinario che
rende possibile il riesame della decisione impugnata dal profilo sia del
diritto che dei fatti. Dall'altro perché per costante giurisprudenza è
possibile prescindere da un rinvio della causa all'amministrazione se - come in
concreto - una simile operazione si esaurirebbe in uno sterile esercizio
procedurale e procrastinerebbe inutilmente il processo in contrasto con l'interesse
- di pari rango del diritto di essere sentito - della parte ad essere giudicata
celermente (
DTF 132 V 387
consid. 5.1 con riferimenti).
A ciò si aggiunge (STF 9C_937/2011 del
9 luglio 2012, consid. 2.4) che la ricorrente non è stata impedita di consultare
l'incarto e di esprimersi con cognizione di causa in sede amministrativa.
Qualora l'avesse reputato necessario, avrebbe infatti potuto - in ogni momento
- prendere visione dell'incarto presso la Cassa di compensazione (cfr. STF
8C_231/2009 del 24 novembre 2009 consid. 2). Ella poteva dunque formulare una
domanda per ottenere la consultazione di tutti gli atti e determinarsi con
piena cognizione di causa. Se non lo ha fatto, non può ora in buona fede pretendere
l'annullamento della decisione impugnata. La violazione del diritto di essere
sentito in sede amministrativa poteva ritenersi sanata (cfr. anche STF
9C_617/2008 del 6 agosto 2009 consid. 3.2.3 e 9C_127/2007 del 12 febbraio
2008).
La recente STF 9C_231/2012 del 24
agosto 2012 ribadisce al considerando 2.1 che per realizzare il proprio diritto
alla consultazione degli atti, la parte interessata deve chiedere di poterne
prendere visione (DTF 132 V 387 consid. 6.2), ciò che però la ricorrente,
malgrado fosse a conoscenza dell'esistenza di diversi referti del perito della
Commissione aiuto domestico interpellato dalla Cassa di compensazione e potesse
consultarli in ogni tempo, ha domandato solo dopo la notifica della decisione
su opposizione, e meglio con il ricorso, su intervento del suo patrocinatore.
Nemmeno, prima di ora, essa ha chiesto alla Cassa di comunicarle il nome del
perito.
Il TCA può pertanto entrare nel merito del
ricorso.
3.   L'insorgente
ha infine evidenziato che l'amministrazione ha reso la decisione impugnata fondandosi
unicamente sulla lettura dei certificati medici, mentre il medico fiduciario
non ha esperito ulteriori accertamenti, quali in particolare una visita personale.
Il TCA evidenzia che i
l
Tribunale federale ha riconosciuto pieno valore probatorio ad un parere basato
sui soli atti ("Aktengutachten") se esso si limita essenzialmente a
valutare una fattispecie medica già accertata (STF 9C_167/2008 dell'11 marzo
2009, consid. 5.3.1; STF I 1094/06 del 14 novembre 2007, consid. 3.1.1). Una
perizia basata sui soli atti è dunque senz'altro possibile se dispone di
sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali (STF
8C_659/2010 del 14 febbraio 2011, consid. 5; STF 9C_605/2008 del 2 giugno 2009,
consid. 3.4; STFA U 10/87 del 29 aprile 1988, in RAMI 1988 pag. 371 consid. 5b).
In concreto, tuttavia, come si vedrà in
seguito, una valutazione personale della ricorrente da parte di un esperto era
necessaria.
nel merito
4.   Nell'agosto
2010 l'assicurata ha chiesto il rimborso del costo di un aiuto domestico a cui
la stessa faceva capo viste le sue condizioni di salute.
La Cassa di
compensazione ha quindi intrapreso degli accertamenti sia tramite l'interessata
stessa, la quale è stata invitata a fare compilare, da parte del suo medico
curante, l'apposito formulario (doc. 1B), sia direttamente presso il dottor __________
(doc. 1C1). Non ritenendo vi fossero sufficienti elementi medici in tal senso,
con la decisione del 17 agosto 2011 (doc. 1G1a) la Cassa cantonale di
compensazione ha negato il diritto al rimborso per le spese di aiuto domestico,
valutando che l'interessata, malgrado le patologie indicate dal curante nel
certificato del 3 giugno 2011 (doc. 1D), aveva ancora un grado di autonomia sufficiente
per svolgere le mansioni domestiche.
L'amministrazione cantonale
ha confermato questa sua posizione con la decisione su opposizione del 20
dicembre 2011.
La ricorrente ha
invece chiesto il riconoscimento del diritto alla rifusione delle spese per
l'aiuto domestico - tuttavia senza quantificare il monte ore settimanale/mensile
di cui necessiterebbe, sebbene le fatture per febbraio-maggio 2011 agli atti
della Cassa contemplino la quantità di 48 ore mensili prestate da una parente
(docc. 1A1-1A4) -, dato che il medico curante ha più volte attestato il suo
impedimento a svolgere le faccende domestiche (in particolare, pulizie e lavori
di bucato e stiratura nonché fare la spesa) dovuto all'asma bronchiale nasale
allergica alla polvere.
5.   Secondo
l'art. 3 cpv. 1 LPC, le prestazioni complementari comprendono la prestazione
complementare annua (lett. a) e il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità
(lett. b).
Per l'art. 3 cpv. 2
LPC, la prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15
LPGA), mentre il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una
prestazione in natura (art. 14 LPGA).
Giusta l'art. 14 cpv.
1 lett. b LPC, i Cantoni rimborsano ai beneficiari di una prestazione
complementare annua le spese comprovate dell'anno civile in corso di aiuto, di
cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne.
Secondo l'art. 14 cpv.
2 LPC, i Cantoni designano le spese che possono essere rimborsate secondo il
capoverso 1. Possono limitare il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di
una fornitura di prestazioni economica e appropriata.
In virtù dell'art. 14 cpv. 3 LPC, per
le spese di malattia e d'invalidità rimborsate in aggiunta alla prestazione
complementare annua, i Cantoni possono fissare importi massimi. Questi ultimi
non possono tuttavia essere inferiori ai seguenti importi annui:
a. per le persone che vivono a casa
1. persone sole, persone vedove,
coniugi di persone che
vivono in un istituto o in un
ospedale Fr. 25'000.-
2. coppie sposate Fr. 50'000.-
3. orfani di padre e di madre Fr.
10'000.-
b. per le persone che vivono in un
istituto o in un ospedale
Fr. 6'000.-
Per le persone che vivono a casa e
hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione
contro gli infortuni, l'importo minimo secondo il capoverso 3 lettera a numero
1 è aumentato a Fr. 90'000.- in caso di grande invalidità di grado elevato, per
quanto le spese per le cure e l'assistenza non siano coperte dall'assegno per
grandi invalidi. Il Consiglio federale disciplina l'aumento corrispondente per
le persone con una grande invalidità di grado medio e quello dell'importo per
coniugi (art. 14 cpv. 4 LPC).
L'importo è aumentato secondo il
capoverso 4 anche in caso di riscossione di un assegno per grandi invalidi
dell'AVS se l'assicurato percepiva in precedenza un assegno per grandi invalidi
dell'AI (art. 14 cpv. 5 LPC).
L'art. 14 cpv. 6 LPC prevede che le
persone che in seguito a     un'eccedenza dei redditi non hanno diritto a una
prestazione complementare annua hanno diritto al rimborso delle spese di
malattia e d'invalidità che superano l'eccedenza dei redditi.
I Cantoni possono rimborsare
direttamente ai fornitori i costi fatturati non ancora pagati (art. 14 cpv. 7
LPC).
Riguardo alle spese di
aiuto, di cure e di assistenza a domicilio qui in esame, la Legge di applicazione
della LPC del 23 ottobre 2007 (LALPC), in vigore dal 1° gennaio 2008, prevede
all'art. 18 cpv. 1 che le spese di aiuto, cura e assistenza rese necessarie
dalla vecchiaia, dall'invalidità, da un infortunio o da malattia e prestate da
servizi pubblici di utilità pubblica sono rimborsate.
A norma dell'art. 18
cpv. 2 LALPC, nel caso di una tariffa scalare secondo il reddito o la sostanza,
si tiene conto solo della tariffa più bassa.
Le spese di cura e
assistenza insorte in un istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un
ambulatorio, pubblici o di utilità pubblica, sono anch'esse rimborsate (art. 18
cpv. 3 LALPC).
Secondo l'art. 18 cpv.
4 LALPC, le spese di cura prestate da istituti privati sono rimborsate in
quanto corrispondono a quelle insorte in istituti pubblici o di utilità pubblica.
Per l'art. 18 cpv. 5
LALPC, le spese debitamente comprovate di aiuto e assistenza necessari
nell'economia domestica sono rimborsate fino a Fr. 4'800.- al massimo per anno
civile se tali prestazioni sono fornite da una persona che:
a) non vive nella
stessa economia domestica o
b) non lavora per
un'organizzazione Spitex riconosciuta.
In caso di rimborso ai
sensi del capoverso 5, le spese prese in considerazione sono limitate a un
massimo di Fr. 25.- all'ora (art. 18 cpv. 6 LALPC).
6.   Con
la Legge federale che emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione
della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra
Confederazione e Cantoni (NPC), del 6 ottobre 2006 ed in vigore dal 1° gennaio
2008, la Legge sulle prestazioni complementari all'AVS/AI è stata interamente
rivista.
Questa riforma ha richiesto
una revisione completa della legge d'applicazione cantonale, che da legge sui
sussidi ha assunto le connotazioni di una legge sulle prestazioni (cfr.
Messaggio del 2 maggio 2007 n. 5924 del Consiglio di Stato, capitolo 8).
Al capitolo
"8.1.5 Spese di malattia e di invalidità (art. 14-16 della legge federale)
", il Consiglio di Stato si è così pronunciato:
"
Con la NPC le spese di malattia e di invalidità sono
esclusivamente a carico dei Cantoni, ai quali spetta, in linea di principio, di
determinare quali siano le spese rimborsabili, purché ciò non comporti però un
peggioramento della situazione attuale per gli assicurati.
Allo
scopo di garantire una prassi uniforme a livello nazionale, la LPC definisce
per quali prestazioni i Cantoni possono prevedere un rimborso delle spese e ne
fissa i termini di richiesta. La soluzione proposta tiene conto della sovranità
dei Cantoni in questo settore, senza provocare un peggioramento della
situazione delle persone assicurate. La competenza di stabilire l'importo
massimo del rimborso annuo delle spese di malattia e d'invalidità, il quale non
dovrà essere inferiore agli importi massimi attuali, è conferita ai Cantoni.".
Riguardo ai contenuti della nuova legge
di applicazione della LPC, al capitolo 8.2 del citato Messaggio n. 5924 il
Consiglio di Stato ha osservato:
"
Il nuovo assetto della legge federale sulle
prestazioni complementari all'AVS e all'AI rende necessario un adeguamento
della relativa legge cantonale di applicazione. Considerato che con la NPC si
propone l'introduzione di una nuova LPC, il Consiglio di Stato propone l'abrogazione
dell'attuale legge cantonale, sostituendola con una nuova normativa, che consideri
le innovazioni proposte con la NPC in materia di prestazioni complementari. La
modifica più sostanziale riguarda l'introduzione di un nuovo capitolo relativo
al rimborso delle spese (art. da 5 a 25): per il resto, sono da segnalare solo
leggeri modifiche rispetto alla Legge d'applicazione attuale.".
L'Esecutivo cantonale si è pronunciato
più specificatamente sulle spese di malattia e di invalidità (art. 34 LPC) al
capitolo 8.2.4:
"
Con la NPC, le spese di malattia e di invalidità sono
esclusivamente a carico dei Cantoni, ai quali spetta di determinare quali siano
le spese rimborsabili, nei limiti dell'art. 14 della legge federale.
Il
contenuto dell'Ordinanza federale sul rimborso delle spese di malattia e delle
spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari (OMPC)
viene quindi ripreso nella legislazione cantonale sulle prestazioni
complementari (legge di applicazione e regolamento), ritenuto che il nostro
Cantone limita il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di
prestazioni economica ed appropriata (art. 14 cpv. 2 della legge federale). Gli
importi massimi dei rimborsi corrispondono a quelli previsti dall'art. 14 cpv.
3-6 della legge federale.
Con la
nuova legge cantonale di applicazione viene conferita una delega al Consiglio
di Stato di determinare a quali attori (fornitori di prestazioni o assicuratori)
possono essere direttamente rimborsati i costi fatturati e non ancora pagati
(art. 14 cpv. 7 della nuova legge federale).".
Il tenore dell'attuale
art. 18 LALPC è identico all'art. 13 OMPC, ad eccezione dell'art. 13 cpv. 5
OMPC (dal 2004 art. 13b OMPC) che è stato poi ripreso nell'art. 20 LALPC.
L'OMPC (Ordinanza sul
rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia
di prestazioni complementari, RS 831.301.1) è stata abrogata con l'entrata in
vigore della nLPC il 1°gennaio 2008, dato che la competenza per legiferare in
materia di rimborsi di spese di malattia e d'invalidità - entro il termine di 3
anni previsto dall'art. 34 LPC - è stata trasferita ai Cantoni e quindi, per il
nostro Cantone, la materia è stata tempestivamente regolata dal 2008 dalla
LALPC.
7.   Nella
sentenza P 16/03 del 30 novembre 2004, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha riconosciuto al considerando 5. 2 che la cura dei piedi
(pedicure) può essere considerata quale aiuto per altri bisogni fisici
indispensabili ai sensi del N. 5062 DPC. Nel caso esaminato, però, siccome la
ricorrente non aveva bisogno di una tale cura, il TFA ha concluso che la speciale
cura dei piedi praticata da una professionista del ramo non ricadesse sotto l'art.
13 OMPC ("
Die Fusspflege kann dabei durchaus
als Hilfe bei einer anderen erforderlichen körperlichen Verrichtung betrachtet
werden. Soweit sie im Rahmen der Pflege und Betreuung zu Hause (durch die
Spitex oder eine vergleichbare Organisation; Art. 13 Abs. 1 und 4 ELKV) oder in
einem Tagesheim (Art. 13 Abs. 3 ELKV) erfolgt, ist sie als Bestandteil der umfassenden
Pflegeleistung grundsätzlich ebenfalls zu übernehmen. Solch umfassender Pflege
bedarf die Beschwerdeführerin indessen nicht. Die durch eine Fachperson
erbrachte spezielle Fusspflege fällt daher nicht in den Anwendungsbereich von
Art. 13 ELKV.
").
L'Alta Corte ha esaminato a fondo
l'art. 13 OMPC nella STFA P
19/03 del 20 dicembre 2004,
pubblicata in SVR 2005 EL Nr. 2,
interpretando in particolare i termini
dell'art. 13 cpv. 6 OMPC, al fine di determinare se i costi
dell'accompagnamento familiare di carattere sociopedagogico di un bambino,
proposto da Pro Juventute, possano essere assunti dalle prestazioni
complementari quale aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica.
L'allora Tribunale federale delle
assicurazioni ha innanzitutto evidenziato la differente formulazione dell'art. 13
cpv. 6 OMPC nelle tre lingue nazionali, ciò che non rende chiara tale norma, da
cui la necessità di interpretarla, anche perché l'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC
non dà una definizione di aiuto, cure e assistenza a domicilio e in strutture
diurne e neppure l'art. 3d cpv. 4 vLPC che delega al Consiglio federale il
compito di stabilire le spese che possono essere rimborsate è d'aiuto, essendo
molto generico.
La nostra Massima istanza ha osservato
che l'art. 3d vLPC, ai capoversi 2 e 3, distingue le situazioni delle persone
che vivono a casa da quelle che vivono in un istituto. Pertanto, conformemente al
titolo dell'art. 13 OMPC ("spese… a domicilio"), per le persone che
vivono a casa oltre ai costi per le cure vengono rimborsate eventualmente le
spese per l'aiuto per i lavori di casa, che si rendono necessari a causa dell'età,
dell'invalidità, dell'infortunio o della malattia.
L'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi, quali gli esami, le terapie e le cure
dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico, da
persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art.
25 cpv. 2 lett. b LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2010; dal 1°
gennaio 2011, sono state eliminate dal testo le cure dispensate al domicilio
del paziente e quelle parzialmente in ospedale). Esse possono essere utili per
l'esecuzione di trattamenti acuti o concernere pazienti cronici a casa o in
case di cura; quale cura medica extra-ospedaliera viene indicata la cura, che è
dispensata a casa, ambulatorialmente o in una casa di cura.
Secondo l'art. 7 cpv. 1 lett. b in
connessione con il cpv. 2 OPre, sono riconosciute dall'assicurazione malattia
gli esami, le terapie
e le cure di base effettuati da organizzazioni
di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal).
Per le cure (prestazioni)
giusta l'art. 7 cpv. 2 lett. b OPre, si tratta di prestazioni di aiuto medico
con finalità diagnostica o terapeutica, come per esempio l'introduzione di
sonde o cateteri come pure le cure corrispettive (art. 7 cpv. 2 lett. b n. 5
OPre). Per le cure di base si intendono i provvedimenti di cura di natura non medica
(art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). Le cure mediche a domicilio vanno distinte dalla
conduzione dell'economia domestica (aiuto per l'economia domestica), che non
ricade nel catalogo delle prestazioni rimborsate dalla LAMal. L'aiuto domestico
comprende le attività necessarie per l'alimentazione dell'ammalato, fare il
bucato ed altre attività simili, che concernono l'aspetto economico ed il modo
di vivere dell'ammalato. Per quanto riguarda l'aiuto per l'economia domestica
appena descritto, è esclusa una partecipazione alle spese giusta l'art. 64 LAMal,
come prevede l'art. 3d cpv. 1 lett. f vLPC. Manca il requisito dell'obbligo di
prestazione secondo LAMal. L'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC in connessione con l'art.
19 cpv. 1 lett. b OPC-AVS/AI e l'art. 13 OMPC, ha quindi per oggetto tutti i
costi per l'aiuto, la cura e l'assistenza a domicilio, che
non
sono
coperti interamente dall'assicurazione malattia obbligatoria o dalla partecipazione
ai costi ex art. 3d cpv. 1 lett. f vLPC. Ciò è il caso, quando le prestazioni
sono esaurite dalla LAMal o non esiste nessun diritto, per esempio quando le
cure mediche e l'aiuto a domicilio non sono prestati da un'organizzazione ai
sensi dell'art. 51 OAMal, l'aiuto viene apportato da persone private (non come
un fornitore di prestazioni riconosciuto), tra cui i membri della famiglia, oppure,
invece, non si tratta di prestazioni di economia domestica che la cassa malati
si deve assumere. Ciò suggerisce che solo la conduzione dell'economia domestica
(cucinare, pulire, fare il bucato, ecc. ) è rimborsabile nell'ambito dell'art.
13 cpv. 6 OMPC.
"
(…)
4.
Zu
prüfen ist zunächst im Wege der Auslegung, ob sozialpädagogische Familienbegleitung,
wie sie hier zur Anwendung gelangte (Erw. 3), unter den Tatbestand der
notwendigen Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV fällt.
Nebst den allgemeinen Auslegungsmethoden (
BGE 125 II
196
Erw. 3a, 244 Erw. 5a, 125 V 130 Erw. 5, 180 Erw. 2a, je mit Hinweisen)
ist zu beachten, dass Verordnungsrecht gesetzeskonform auszulegen ist, d.h. es
sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm
eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Im Rahmen
verfassungskonformer oder verfassungsbezogener Auslegung ist sodann
rechtsprechungsgemäss der Gleichbehandlungsgrundsatz zu berücksichtigen, wobei
der klare Sinn einer Gesetzesnorm nicht durch eine verfassungskonforme
Auslegung beiseite geschoben werden darf (BGE 126 V 97 Erw. 4b mit Hinweisen).
4.1
Aus dem Wortlaut des Art. 13 Abs. 6 ELKV - "...notwendige Hilfe und
Betreuung im Haushalt...", "les frais...inhérents à l'aide nécessaire
ainsi qu'aux tâches d'assistance apportées dans la tenue du ménage..."
sowie "le spese...di aiuto e assistenza necessari nell'economia
domestica..." - kann nicht eindeutig darauf geschlossen werden, welche
Verrichtungen tatbeständlich sind. Während die deutschsprachige Fassung den
weiter gespannten Begriff "Betreuung im Haushalt" verwendet, weisen
die italienische wie die französische Fassung indes übereinstimmend in die Richtung,
dass hauswirtschaftliche Arbeiten wie Kochen, Reinigen etc. vergütet werden sollen.
4.2 In
systematischer Hinsicht ist davon auszugehen, dass in
Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in Kraft seit 1. Januar 1998, AS 1997 2952 2960)
ohne nähere Umschreibung von Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen
die Rede ist und die in Art. 3d Abs. 4 ELG enthaltene Gesetzesdelegation
ihrerseits offen formuliert ist.
4.2.1
Laut Art. 3a Abs. 1 ELG (in der seit 1. Januar 1998 geltenden Fassung, AS 1997
2952 2960) entspricht die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die
anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Bei der
Ermittlung der anerkannten Ausgaben ist gemäss Art. 3b ELG (in der seit 1.
Januar 1998 gültigen Fassung, AS 1997 2952 2960) unterschiedlich zu verfahren,
je nachdem, ob eine Person dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital
lebt, oder aber ob sie zu Hause wohnt. Nach Art. 3d Abs. 2 und 3 ELG wird im
Rahmen der jährlich maximal zu vergütenden Kosten danach differenziert, ob die
betreffende Person zu Hause (Abs. 2) oder in einem Heim (Abs. 3) wohnt. Dies
spricht dafür, dass, entsprechend dem Titel
von Art.
13 ELKV -
"Kosten für...zu Hause", "frais...à
domicile", "a domicilio" - bei zu Hause wohnenden Personen nebst
Pflegekosten gegebenenfalls - nur, aber immerhin - die Ausgaben für die Hilfe
bei Haushaltsarbeiten vergütet werden, die bedingt durch Alter, Invalidität,
Unfall oder Krankheit notwendig ist.
4.2.2
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit.
a KVG - nebst Untersuchungen und Behandlungen - die Kosten für Massnahmen der
Pflege, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem
Pflegeheim durchgeführt werden. Diese können für die Durchführung von
Akutbehandlungen notwendig sein oder die Pflege von Langzeitpatienten zu Hause
oder in Pflegeheimen betreffen; als spitalexterne Krankenpflege wird die Pflege
bezeichnet, wenn sie zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erbracht wird
(Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 58 Rz. 113). Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b in
Verbindung mit Abs. 2 KLV sind - im Rahmen der spitalexternen Krankenpflege -
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (gemäss Art. 51 KVV)
erbrachte Leistungen der Grund- und Behandlungspflege von der Versicherung zu
übernehmen. Bei der Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) geht es um
medizinische Hilfeleistungen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung,
wie z.B. das Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen
Massnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 5 KLV). Zur Grundpflege zählen
pflegerische Massnahmen nichtmedizinischer Art (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV).
Häusliche Krankenpflege ist abzugrenzen von der hauswirtschaftlichen Versorgung
(Haushalthilfe), welche nicht unter den gesetzlichen Leistungskatalog fällt
. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten
für die Ernährung der kranken Person, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche
Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung der kranken Person
betreffen (RKUV 1997 KV Nr. 9 S. 251 Erw. 4.1 mit Hinweisen; Eugster, a.a.O.,
S. 58 Rz. 114). Hinsichtlich der soeben umschriebenen Haushalthilfe scheidet
eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG
vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der Leistungspflicht nach KVG. Art.
3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und 13 ELKV
hat demnach jene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zum
Gegenstand, die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder
die Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG (vollumfänglich) gedeckt
sind. Dies ist der Fall, wenn die Leistungen aus KVG erschöpft sind oder
aber kein Anspruch besteht, etwa wenn die "Krankenpflege und Hilfe zu
Hause leistende Organisation" nicht im Sinne von Art. 51 KVV zugelassen
ist, die Hilfe durch (nicht als Leistungserbringer zugelassene) Privatpersonen,
namentlich Familienangehörige (BGE 126 V 330), erbracht wird, oder aber, wie
dargelegt, nicht krankenkassenpflichtige hauswirtschaftliche Leistungen in
Frage stehen. Letzteres legt nahe, dass, mit der Beschwerde führenden
Verwaltung, einzig die hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen von Art. 13
Abs. 6 ELKV vergütungsfähig ist.
4.2.3
Art. 27 Abs. 2 IVV (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung)
nennt als Aufgabenbereich der im Haushalt tätigen versicherten Person nebst der
üblichen Tätigkeit im Haushalt ausdrücklich auch die Erziehung der Kinder. Dies
würde, für sich allein besehen, einen Vergütungsanspruch gemäss Art. 13 Abs. 6
ELKV über die hauswirtschaftlichen Leistungen hinaus indizieren.
4.2.4
Zusammenfassend spricht das systematische Auslegungselement deutlich überwiegend
dafür, dass mit Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt einzig die
hauswirtschaftlichen Leistungen erfasst sein sollen.
4.3
Die auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretene 3. EL-Revision bezweckte laut
bundesrätlicher Botschaft (vom 20. November 1997, BBl 1997 I 1197 1201) u.a.
eine Neuregelung der Krankheitskosten. Der Abzug für behinderungsbedingte
Mehrkosten gemäss Art. 17 ELKV (in der vom 1. Januar 1987 bis 31. Dezember 1997
gültig gewesenen Fassung) wurde gestrichen, dies aber ohne dass beabsichtigt
gewesen wäre, die bisher berücksichtigten Kosten nicht mehr zu vergüten: Die
Kosten für die notwendige Hilfe einer Drittperson im Haushalt gemäss Art. 17
Abs. 1 a aELKV sollten nunmehr im Rahmen des neuen Artikels 3d ELG
(insbesondere Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause) vergütet werden (so BBl
1997 I 1206). Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber, der im Bereich der
Neuregelung der Krankenkosten zwar grundsätzlich keinen Leistungsausbau beabsichtigte
(Amtl. Bull. 1997 N 479), andererseits über die hauswirtschaftlichen
Hilfestellungen hinaus auch Leistungen sozialpädagogischen Charakters wie
Erziehungshilfe als vergütungsfähig erfassen wollte, finden sich jedoch in den
Materialien nicht.
4.4
Hinsichtlich des teleologischen Auslegungselements (Sinn und Zweck) ist davon
auszugehen, dass laut AHI 2002 S. 72 ff. (74) die Aufzählung der
vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG
abschliessend ist. Die in Art. 3d Abs. 1 lit. a und d bis f ELG genannten
Kosten (für Zahnarzt, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel
und Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG) fallen dabei unabhängig davon an, ob
eine Person zu Hause oder in einem Heim lebt. Anders verhält es sich mit der in
Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG normierten, hier interessierenden Hilfe,
Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen. Diese kommt -
wie die Vergütung der Diätkosten (Art. 3d Abs. 1 lit. c ELG, Art. 9 ELKV) - einzig
in Betracht, wenn eine Person zu Hause wohnt. Entsprechend besteht der Sinn
und Zweck des Art. 13 ELKV darin, die vergütungsfähigen Kosten für Pflege sowie
Hilfe und Betreuung zu Hause zu umschreiben, damit verhindert wird, dass
EL-beziehende Personen, deren Krankheits- und Behinderungskosten durch die
jährliche Ergänzungsleistung nicht gedeckt sind, sich für einen Heimaufenthalt
entschliessen, obwohl sie bei der entsprechenden Unterstützung weiterhin in
ihrer gewohnten Umgebung zu Hause bleiben möchten (vgl. BBl 1997 I 1197, 1209
oben; Werlen, Der Anspruch auf Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, Diss.
Freiburg 1995, S. 215 oben). Dies deutet darauf hin, dass Hilfe und
Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV einzig die hauswirtschaftliche
Versorgung betrifft.
4.5
Nach dem Gesagten kommen unter Berücksichtigung der normunmittelbaren
Auslegungselemente sowie unter Einbezug der Gesetzeslage hauswirtschaftliche
Leistungen wie Kochen, Reinigen etc. als Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss
Art. 13 Abs. 6 ELKV in Betracht. Im Rahmen sozialpädagogischer Familienbetreuung
geleistete Erziehungshilfe fällt nicht darunter. Dies deckt sich mit Rz.
5067, insbesondere Ziff. 1 und 4, der vom BSV herausgegebenen Wegleitung über
die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) in der ab Januar 1998 geltenden
Fassung, wonach Hilfe und Betreuung im Haushalt die notwendigen
Haushaltsarbeiten wie Kochen, Putzen, Waschen umfasst (ebenso:
Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplement, Zürich 2000, S. 128
ff. (130); ähnlich Landolt, Schweizerisches Pflegerecht, Band II, Bern 2002, S.
674 Rz. 1272 f., laut dem für die Hilfe und Betreuung im Haushalt unter dem
Titel Haushaltsführungsentschädigung eine Vergütung der Kosten für
hauswirtschaftliche Leistungen tatbeständlich ist)."
(…) (
le evidenziature sono della redattrice
)
Nel considerando 5 l'Alta Corte ha analizzato se l'art. 13 OMPC dà diritto al rimborso dei costi richiesti.
Partendo dall'analisi dell'art. 3d cpv.
1 lett. b vLPC, secondo cui sono rimborsate le spese di aiuto, di cure e di
assistenza a domicilio e in strutture diurne, il TFA ha spiegato la differenza
fra il diritto al rimborso delle spese di cui beneficiano le persone che vivono
a casa (art. 3d cpv. 2 vLPC) e le persone che vivono in un istituto (art. 3d
cpv. 3 vLPC), chiarendo che l'intenzione del legislatore era di porre sullo
stesso piano gli assicurati quanto alle loro situazioni di vita diverse
(assicurati che vivono in casa o in un istituto).
La nostra Massima Istanza ricorda al
considerando 5.3 che l'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC, in connessione con l'art. 13
OMPC, contempla i costi di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio che
non
sono assunti dall'assicurazione malattia obbligatoria o dalla partecipazione
alle spese di cui all'art. 3d cpv. 1 lett. f vLPC.
Secondo la struttura dell'art. 13 OMPC
- l'utilizzo del termine "anche" al cpv. 3 indica che anche i costi
per la cura e l'assistenza che sorgono a casa sono rimborsati - sono
riconoscibili tre diverse situazioni che danno luogo a prestazioni: 1) cura e
assistenza a casa, in un istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un
ambulatorio, pubblico o di utilità pubblica (prestati da organismi pubblici, di
utilità pubblica o privati) secondo l'art. 13 cpv. 1 a 4 OMPC, 2) indennizzo ai membri della famiglia (per la cura a casa) secondo l'art. 13 cpv. 5 OMPC
e 3) aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica (nel senso della
conduzione dell'economia domestica) giusta l'art. 13 cpv. 6 e 7 OMPC.
Il Tribunale federale (delle
assicurazioni) conclude dunque il suo giudizio escludendo che l'art. 13 OMPC possa
comprendere altri diritti, ritenuto che la LPC regola in maniera esaustiva i
redditi computabili e le spese riconosciute. Pertanto, i costi per l'accompagnamento
familiare di carattere sociopedagogico (che non rientra nella conduzione
dell'economia domestica, cfr. consid. 4.3)
non
sono inclusi fra quelli
rimborsabili dall'art. 13 OMPC.
L'Alta Corte ha così concluso il suo
giudizio:
"
(…)
5.4
Ob bei dieser Gesetzeslage Art. 13 Abs. 1 ELKV gleichsam als subsidiäre
Auffangnorm zu verstehen und gestützt darauf über die drei erwähnten
Vergütungstatbestände hinaus weitere Ansprüche in Betracht kommen, scheint
fraglich, weil das EL-Recht regelmässig und naheliegenderweise die
anrechenbaren Einnahmen und Auslagen ausdrücklich normiert. Trifft dies - wie
für die sozialpädagogische Familienbegleitung - unbestrittenerweise nicht zu,
schlägt im Rahmen gesetzeskonformer Verordnungsauslegung (Erw. 4) die ratio
legis des formellen Gesetzes durch. Diese ist im Bereich des Art. 3d Abs. 1
lit. b ELG dadurch charakterisiert, dass bei einer zu Hause lebenden Person die
- im Vergleich zum Heimbewohner - durch die Wohnsituation bedingten höheren
Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung entschädigt werden. Das trifft, wie
dargetan (Erw. 5.2), auf die sozialpädagogische Familienbegleitung nicht
zu.".
Nella DTF 132 V 121
(SVR 2006 EL Nr. 6), l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1°
gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito il 14 febbraio 2006 che l'art.
13 cpv. 6 lett. a OMPC si riferisce alle persone fisiche quali i conoscenti, i
vicini, gli amici e gli aiuti assunti con un contratto. L'art. 13 cpv. 6 lett.
b OMPC concerne invece le persone che sono incaricate da organizzazioni che
offrono l'aiuto per l'economia domestica, ma che
non
adempiono alle
condizioni delle organizzazioni Spitex riconosciute. L'art. 13 OMPC ha fissato
quindi una differenza fra le persone che offrono i loro servizi nell'economia
domestica, ma che non appartengono ad un'organizzazione Spitex riconosciuta e
quelle che eseguono i medesimi lavori per conto di un'organizzazione Spitex
riconosciuta dall'art. 51 OAMal (cfr. consid. 4.2).
Inoltre, l'art. 13
cpv. 6 OMPC limita alle categorie di persone ivi menzionate il rimborso dei
costi a Fr. 4'800.- per anno civile e in virtù dell'art. 13 cpv. 7 OMPC il rimborso
orario è di Fr. 25.-. In questo senso c'è quindi una differenza con l'art. 13
cpv. 1 e cpv. 3 OMPC, dove i costi sono rimborsati se sono prestati da servizi
pubblici o di utilità pubblica. Lo stesso vale secondo l'art. 13 cpv. 4 OMPC
per le prestazioni fornite da istituti privati, nella misura in cui corrispondono
a quelle insorte in istituti pubblici o di utilità pubblica (cfr. consid. 4.3).
Se si tiene presente
che l'art. 13 cpv. 6 OMPC - il quale a differenza dell'art. 13 cpv. 1-4 OMPC -
ha per oggetto l'aiuto e l'assistenza, ma non la cura, ne consegue che per
l'art. 13 cpv. 6 OMPC si tratta di un aiuto prestato non da professionisti, per
il quale l'ordinanza fissa un importo massimo e nei capoversi da 1 a 4 si tratta di servizi di fornitori professionisti. Poiché le organizzazioni Spitex riconosciute
non espressamente menzionate nell'ordinanza sono da conteggiare come fornitori
professionisti di prestazioni, per quanto riguarda la regolamentazione dei
rimborsi esse ricadono sotto l'art. 13 cpv. 1 OMPC in connessione con l'art. 13
cpv. 4 OMPC (cfr. consid. 4.3).
Per questi motivi, nella
misura in cui stabilisce un limite generale di Fr. 25.- (quindi anche per
le organizzazioni Spitex riconosciute), il N. 5063.3 delle Direttive dell'Ufficio
federale delle assicurazioni sociali sulle prestazioni complementari all'AVS e
AI (DPC) non è conforme all'ordinanza (cfr. consid. 4.4).
Il Tribunale federale, nell'esame
dell'art. 25 cpv. 2 lett. a n. 3 LAMal e dell'art. 7 cpv. 2 lett. b e c OPre,
nella DTF 136 V 172 ha trattato le prestazioni per terapie e cure dispensate da
organizzazioni di cure e di aiuto a domicilio e ha esposto le nozioni di esami
e cure ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. b OPre (consid. 4.3), in particolare
"somministrazione di medicamenti" di cui al n. 7, e di cure di base
ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre (consid. 5.3), in particolare l'aiuto
"a nutrirlo" (il paziente) e a fargli fare "esercizi di
mobilizzazione" (consid. 2-5).
Per quanto concerne le prestazioni complementari,
l'Alta Corte si è così espressa:
"
5.3.1
Les soins de base
au sens de l'art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS, qui ne
font pas l'objet d'une liste exhaustive (ATF 131 V 178 consid. 2.2.3 p. 185;
décision du Conseil fédéral du 9 mars 1998 consid. 3, in RAMA 1998 p. 184), constituent des mesures de soins qui visent à compenser les conséquences de
l'incapacité d'effectuer soi-même certains actes élémentaires de la vie quotidienne
en raison d'une maladie ou de dépendance ("patients dépendants"; voir
aussi BÉATRICE DESPLAND, Soins de longue durée, soins de dépendance.
Contribution aux débats relatifs à la révision de la LAMal, Rapport IDS
[Institut de droit de la santé, Neuchâtel] n° 8, 2004, p. 6). Ces mesures ne
sont pas de nature médicale (arrêt du Tribunal fédéral des assurances P 19/03
du 20 décembre 2004 consid. 4.2.2, in SVR 2005 EL n° 2 p. 5; Message du 16
février 2005, relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime des soins, FF
2004 1911 ch. 1.1.3.2.1), même si leur énumération comporte certaines prestations
de cet ordre (notamment prévenir les escarres ou prévenir et soigner les lésions
de la peau consécutives à un traitement; cf. GUY LONGCHAMP, Conditions et
étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie
sociale, 2004, p. 167). Ne font pas partie des soins de base des actes qui
touchent principalement à l'accompagnement, à l'aspect pédagogique, au
développement des capacités personnelles et aux relations sociales (décision du
Conseil fédéral du 28 janvier 1998 consid. 8.2, in RAMA 1998 p. 172).
5.3.2
Portant sur une assistance à la personne
(Personenhilfe), les soins de base doivent être distingués
de l'aide matérielle (Sachhilfe) ou aide à domicile (cf. ATF 131 V
178 consid. 2.2.3 in fine p. 187). Celle-ci inclut les activités liées à
l'économie et la tenue du ménage - tels les achats, la préparation de la
nourriture, y compris le service de repas (décision du Conseil fédéral du 9
mars 1998 consid. II, in RAMA 1998 p. 183 s.), laver le linge et d'autres
actes semblables -, qui n'entrent pas dans le catalogue des prestations remboursées
par l'assurance obligatoire des soins (arrêt P 19/03 cité consid. 4.2; Message
du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 77;
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV,
2007, p. 505 n. 329; LONG-CHAMP, op. cit., p. 485; voir aussi BRIGITTE PFIFFNER
RAUBER, Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, 2003, p. 243).
5.3.3
En
ce qui concerne tout d'abord l'aide à l'alimentation, on ne saurait considérer
que l'accompagnement d'un assuré à l'extérieur de sa chambre pour se rendre à
la salle à manger puisse être assimilé à cet acte. En tant que soins de base,
l'acte consistant à aider le patient à s'alimenter ("Hilfe beim
Essen", "aiuto a nutrirlo" [il paziente]) vise la situation dans
laquelle la personne ne peut pas elle-même se nourrir, parce qu'elle n'est pas
en mesure, par exemple, de couper ses aliments ou de les porter à sa bouche. En
revanche, l'assistance dont elle a besoin pour que les aliments lui soient
servis et lui parviennent - préparation et cuisson des aliments, mais aussi
présentation et service des plats - ne fait pas partie des soins de base au
sens de la règle en cause, mais relève de l'aide à domicile (consid. 5.3.2
supra) même si cette assistance lui est tout aussi nécessaire que l'aide
pour se nourrir. Comme le service des repas (à savoir le fait d'apporter
les aliments vers la personne concernée), que ce soit au chevet d'une personne
alitée, à la table dans une chambre ou dans une salle à manger commune, ne
fait pas partie des soins de base relatifs à l'alimentation, l'aide nécessitée
par l'intéressé pour se rendre à l'extérieur de sa chambre "vers son
repas" ne peut pas non plus être considérée comme de tels soins (cf.
en ce qui concerne l'acte "manger" en
relation
avec l'allocation pour impotent dans l'assurance-invalidité, arrêt du Tribunal
fédéral des assurances H 128/03 du 4 février 2004 consid. 3). La dimension
sociale qu'implique la possibilité de manger en compagnie d'autres personnes
pour les intéressés qui vivent dans une résidence commune - aussi positive et
utile qu'elle soit - n'est pas du ressort de l'assurance-maladie obligatoire
(consid.
5.3.1 supra
;
cf. HARDY
LANDOLT, Das soziale Pflegesicherungssystem, 2002, p. 85)."(…)
(
le sottolineature sono della redattrice
)
8.   Per
quanto concerne il principio del rimborso dei costi, ed in particolare il
rimborso dei costi di aiuto, cura e assistenza in esame, la dottrina ha
precisato che rimborsabili dalle prestazioni complementari sono principalmente
soltanto i costi di malattia e di invalidità che
non
sono coperti, ossia
i costi che vanno a carico dell'assicurato e quindi che intaccano i suoi
redditi. Per contro, i costi per i quali in virtù della legge o a motivo di un
accordo contrattuale vi è un dovere prestativo da parte di un altro fornitore
di prestazioni (come per esempio di una cassa malati, di una persona che ha il
dovere di mantenimento, ecc.),
non
possono essere presi in
considerazione (
Carigiet
,
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Zurigo 1995, pag. 154).
L'autore ha precisato che gli
assicurati che a causa di un impedimento devono fare capo all'aiuto di terzi
per la conduzione della casa (per esempio per cucinare, pulire, lavare, ecc.),
possono fare valere i costi fatturati da terze persone come costi supplementari
(pag. 167).
Carigiet/Koch
,
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplemento, Zurigo 2000, pag. 121, ribadiscono
che rimborsabili sono solo i costi non coperti di malattia e invalidità che
vanno a carico degli assicurati. I costi che, per legge o per altri accordi, si
devono assumere altri fornitori di prestazioni (cassa malati, assicuratore infortuni),
non possono essere rimborsati agli assicurati (RCC 1984 pag. 245).
Gli autori indicano inoltre,
riprendendo il tenore dell'art. 3 OMPC (corrispondente all'art. 8 LALPC), che
la concessione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS, dell'AI,
dell'assicurazione infortuni o dell'assicurazione militare non è equiparata a
un rimborso delle spese da parte di altre assicurazioni. Il rimborso delle
spese di malattia e di invalidità concerne in particolare i costi per l'aiuto,
la cura e l'assistenza a domicilio.
Per quanto concerne più
specificatamente i costi per la cura a domicilio, gli autori hanno spiegato che
per spese di
cura
si intendono i costi per cure ambulatoriali rese
necessarie dalla vecchiaia, dall'invalidità, da un infortunio o da una
malattia. Secondo le Direttive dell'UFAS sulle prestazioni complementari (N.
5062 DPC), ciò comprende l'aiuto necessario per alzarsi, vestirsi, lavarsi,
mangiare e altri bisogni fisici necessari (pag. 129).
Infine, per definire l'
aiuto
e
l'
assistenza
a domicilio necessari nell'economia domestica, la
letteratura - questa definizione è stata anche ripresa nella citata sentenza P
19/03 del 20 dicembre 2004 al considerando 4.5 - si riferisce alle attività di
cucinare, pulire, fare il bucato, ecc. (pag. 130).
Nel più recente commentario (
Carigiet/Koch,
Ergänzungs-leistungen zur
AHV/IV, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, pagg. 197 segg.) portante sulla
nuova legge in vigore dal 2008 e quindi, per ciò che qui interessa, sull'art.
14 nLPC e dunque sul rimborso delle spese di malattia e d'invalidità da parte
dei Cantoni, gli autori hanno evidenziato il principio secondo cui le prestazioni
complementari sono sussidiarie alle altre assicurazioni sociali nel rimborso
delle spese di malattia. Per questo motivo, prima di procedere al
riconoscimento di questi costi, la Cassa di compensazione deve verificare se un
altro assicuratore sia chiamato a rispondere. Di regola vi sono gli
assicuratori malattia secondo LAMal e secondo LCA, ma anche gli assicuratori
militari, infortuni e per perdita di guadagno. L'art. 64 cpv. 1 LPGA definisce
l'ordine di rimborso (pag. 201 e seg.).
Nel capitolo sui costi per l'aiuto a
domicilio,
Carigiet/Koch
osservano
(pag. 218) che i beneficiari di prestazioni complementari, che devono fare capo
a degli aiuti per la conduzione dell'economia domestica, possono farsi
rimborsare dalla Cassa di compensazione i costi che ne derivano.
La nozione di aiuto per l'economia
domestica comprende i lavori necessari per l'alimentazione (cucinare, fare la
spesa), l'aiuto con il bucato e altre attività simili (lavori di pulizia). Le
prestazioni di carattere sociopedagogico non rientrano in questa nozione (cfr.
citata STFA P 19/03, consid. 4.2.2 e 4.3).
Per un pensionato è importante che il
rimborso di prestazioni di aiuto per l'economia domestica non sia vincolato a
severe condizioni di ottenimento. È più semplice prendere in considerazione
l'aiuto regolare della vicina per fare la spesa, se questa attività può essere
indennizzata. I presupposti per il rimborso sono che il beneficiario di PC
abbia bisogno di un aiuto (se vi sono dubbi sulla necessità e sull'estensione
dell'aiuto e dell'assistenza a domicilio, le Casse di compensazione
intraprendono accertamenti, per esempio richiedono certificati medici) e che
questo aiuto viene prestato da una persona che non vive nella stessa economia
domestica (pag. 219).
Sulla nozione di aiuto, cura e assistenza
si è espresso
Jöhl
, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR) Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a
ed., Basilea 2007, pagg. 1875 segg.
Per la nozione di
cura
(N. 336),
la LAMal contiene una definizione che può essere ripresa dalle prestazioni
complementari. Giusta l'art. 7 cpv. 2 OPre, sono prestazioni (cure) i consigli
e le istruzioni, gli esami e le cure e le cure di base, a meno che l'assicurato
sia in grado di effettuarle da solo (per esempio, bendare le gambe, indossare
le calze di contenimento, andare a letto, profilassi contro il decubito, aiuto
per l'igiene della bocca e del corpo, (s)vestirsi, mangiare, ma anche le cure
psichiatriche o psicogeriatriche di base).
La nozione di
aiuto
(N. 337) non
viene invece definita nella LAMal, poiché la presa a carico dei relativi costi
non rientra nel catalogo delle prestazioni di questo ramo delle assicurazioni
sociali. Nel linguaggio comune sono da intendere come aiuto nell'economia
domestica tutti quei lavori che appartengono alla conduzione di un'economia
domestica. Non vi sono indicazioni secondo cui il legislatore intendesse
distanziarsi per questa nozione dal linguaggio comune.
Sono pertanto rimborsabili i costi di
quella parte di lavori di economia domestica - assolutamente necessari (non invece
assolutamente necessari e quindi non rimborsabili sono i costi per ogni
prestazione di aiuto nell'economia domestica, che ragionevolmente potrebbero
essere assunti da una persona inclusa nel calcolo del diritto, in particolare
da un coniuge) -, che non possono più essere eseguiti personalmente da una
persona impedita a causa dell'età, dell'invalidità, di un infortunio o da una malattia
(quali per esempio fare la spesa, cucinare, pulire la casa e occuparsi del
bucato).
Per la nozione di
assistenza
(N.
338) il linguaggio comune non offre un significato sufficientemente preciso. Il
resto del diritto delle assicurazioni sociali non dà una definizione che
potrebbe essere applicata per analogia. Il diritto sull'assicurazione invalidità
contiene una nozione simile, ossia l'assegno per grandi invalidi nel senso di
avere bisogno di un accompagnamento nell'organizzazione della realtà
quotidiana. Ha bisogno di un tale sostegno pratico chi senza l'accompagnamento
di un'altra persona non può vivere autonomamente, chi non può compiere le
attività della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori casa senza l'accompagnamento
di una terza persona
o chi rischia seriamente l'isolamento
permanente dal mondo esterno (art. 38 OAI). Non si intende rispettivamente, non
si intende soltanto un accompagnamento
fisico, bensì un accompagnamento
duraturo nel consigliare, nell'assistere e nel vigilare nella vita quotidiana.
L'assistenza secondo l'art. 3d cpv. 1
lett. b vLPC non presuppone - a differenza dell'accompagnamento nella realtà
quotidiana - l'assegno per grandi invalidi. È sufficiente che sia necessario un
accompagnamento della persona assicurata dovuto all'età, all'invalidità,
all'infortunio o ad una malattia e che non sia ragionevole per la persona
assicurata rinunciare ad un accompagnamento per evitare i corrispettivi costi.
La soglia di rilevanza è quindi più bassa e la grandezza dell'assistenza è più
estesa rispetto all'accompagnamento nella realtà quotidiana, poiché essa non si
riferisce all'evitare un abbandono/bisogno di una casa, ma all'esigenza di
rinunciare a determinate prestazioni per motivi di costi.
L'assistenza presenta una particolarità
nella misura in cui, in combinazione con l'aiuto di cui all'art. 13 cpv. 6
OMPC, condivide il limite del rimborso di Fr. 4'800.-. Per contro, in combinazione
con la cura, l'assistenza sottostà al limite generale di rimborso, cosicché in
caso di necessità di aiuto, cura e assistenza i costi dell'aiuto sottostanno da
soli al limite particolare di rimborso di Fr. 4'800.-.
9.   Le
Direttive sulle prestazioni complementari all'AVS/AI (DPC), valide dal 1°
gennaio 2002, stato 1° gennaio 2007, ai NN. 5062-5068 (abrogati dal 2008)
spiega(va)no l'art. 13 OMPC.
Per il N. 5062 DPC, le
cure
ai sensi dello Spitex comprendono sia i trattamenti che le cure di
base che devono essere fornite a causa dell'età, di una malattia, di un infortunio
o dell'invalidità. Fa parte delle cure di base l'aiuto necessario affinché la
persona si alzi, si vesta, faccia il bagno, mangi ed espleti gli altri bisogni fisici
indispensabili.
Secondo le circostanze
locali, per il N. 5063 DPC è l'assistenza sanitaria comunale, un'assistenza
familiare o un'organizzazione di aiuto domiciliare ad assumersi le cure nonché
il relativo aiuto e l'assistenza a domicilio. Le spese fatturate da queste
istituzioni pubbliche o di pubblica utilità possono essere rimborsate.
Giusta il N. 5063.2,
alle spese fatturate da un'organizzazione Spitex per i trattamenti e le cure di
base è applicabile la tariffa concordata tra gli assicuratori e i fornitori di
prestazioni (cfr. art. 43 cpv. 4 LAMal). Se viene fatturata una tariffa
superiore, le spese eccedenti non possono essere assunte dalle PC. Se un'organizzazione
Spitex non è riconosciuta come fornitore di prestazioni ai sensi dell'art. 51 OAMal,
le spese per i trattamenti e le cure di base non possono essere assunte.
Le spese di
organizzazioni Spitex per prestazioni di economia domestica (aiuto domiciliare)
possono essere rimborsate (DTF 132 V 121). Se l'organizzazione Spitex non è
riconosciuta ai sensi dell'art. 51 OAMal, le spese di economia domestica
possono essere rimborsate soltanto fino a Fr. 25.-/ora. Inoltre, sommate alle
spese da considerare secondo il N. 5066.1 DPC, le spese che possono essere
rimborsate ammontano a Fr. 4'800.- al massimo per anno civile (N. 5063.3 DPC).
Per il N. 5066 DPC, se
esistono dubbi sulla necessità e sull'estensione dell'aiuto, delle cure e
dell'assistenza a domicilio, l'Ufficio PC deve procedere agli accertamenti che
riterrà opportuni e ridurre, eventualmente, le spese da assumere.
Se, a causa di
un'invalidità, il beneficiario di PC incontra delle difficoltà nello svolgere i
lavori domestici necessari (cucinare, pulire, lavare, ecc.) può fare valere le
spese comprovate che sono state fatturate per l'aiuto fornito da una terza
persona fino ad un massimo di Fr. 4'800.- per anno civile (N. 5066.1 DPC).
Giusta il N. 5066.2
DPC, se l'aiuto è stato fornito da una persona che vive nella stessa economia
domestica o nella stessa fattoria, non si può procedere a nessun rimborso.
Si possono rimborsare
al massimo Fr. 25.-/ ora (N. 5066.3 DPC).
Secondo il N. 5066.4
DPC, per l'aiuto e l'assistenza necessari a domicilio, insieme alle spese di
cui al N. 5063.3 2° paragrafo DPC, possono essere rimborsati al massimo Fr. 4'800.-
per anno civile.
Il N. 5066.5 DPC
recita che se in una coppia entrambi i coniugi sono invalidi, possono essere
rimborsati al massimo Fr. 9'600.-.
Per il N. 5066.6 DPC,
le spese per l'aiuto e l'assistenza necessari a domicilio possono essere
rimborsate in aggiunta alle spese di cui ai N. 5067 e N. 5067.1 [spese per il
personale di cura assunto direttamente]. Tuttavia, non si può eccedere l'importo
massimo previsto per il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (cfr.
N. 5017).
10.   Questo
TCA deve ora stabilire se l'aiuto domestico richiesto dall'assicurata a causa
delle difficoltà fisiche che le impedirebbero di occuparsi autonomamente della
propria economia domestica sia rimborsabile.
Va quindi esaminato se
la ricorrente adempie i presupposti per vedersi riconoscere le prestazioni
reclamate.
I certificati medici
prodotti dall'insorgente attestano la presenza di alcune patologie e la
necessità di un aiuto domestico, senza però quantificare questo aiuto.
Il primo certificato,
redatto il 25 giugno 2010 (doc. 1H3) dal dr. med. __________, medicina generale
FMH, indicava che l'assicurata necessitava, per motivi medici, di un aiuto
esterno per le pulizie dell'appartamento.
Il medico curante ha poi
diagnosticato il 26 aprile 2011 (doc. 1B) delle difficoltà respiratorie di
origine multifattoriale, gonartrosi bilaterale e sovraccarico ponderale,
precisando che la paziente è in grado di svolgere in maniera parziale le
pulizie domestiche, i lavori di bucato e stiratura come pure fare la spesa.
Nel certificato del 3
giugno 2011 (doc. 1D) il curante ha affermato che l'assicurata presentava delle
difficoltà respiratorie dovute in parte ad un asma bronchiale, all'ostruzione
nasale cronica e al sovraccarico ponderale importante (96,5 kg, statura 144 cm, BMI 47). Questa importante obesità le creava difficoltà respiratore e
diffusi osteo-articolari, in particolare alle ginocchia. L'assunzione di
farmaci anti-infiammatori era ostacolata dalla presenza di una gastrite cronica
dal 1988. In conclusione, queste patologie giustificavano un aiuto domiciliare,
"
allo scopo di scaricare parzialmente la paziente dalle pulizie
domestiche e dai lavori di bucato e stiratura.
".
Nel successivo
certificato del 7 luglio 2011 (doc. 1F2a) il dottor __________ ha completato il
suo precedente referto affermando che l'assicurata era impossibilitata ad
eseguire i lavori domestici di pulizia per la presenza di allergie, in
particolare alla polvere, che le provocavano crisi di asma bronchiale.
A specifica domanda
della Cassa di compensazione formulata a seguito delle affermazioni
dell'interessata presentate nell'opposizione del 7 settembre 2011 (doc. 1H1a),
il 15 ottobre 2011 (doc. 1L) il medico generalista ha precisato di essere il
medico di famiglia della ricorrente dal 1994, ma che durante questi anni la
stessa non è mai stata ricoverata in ospedale né ha subìto interventi
chirurgici e nemmeno sono stati eseguiti approfondimenti allergologici, motivo
per cui non è in grado di fornire alla Cassa la documentazione richiesta.
Infine, nel rapporto
del 12 gennaio 2012 (doc. A3) ha diagnosticato difficoltà respiratorie dovute
ad un asma bronchiale allergica e ad una ostruzione nasale cronica di origine
multifattoriale (allergica, vasomotoria, costituzionale) e una gonalgia bilaterale,
patologie che le impediscono di eseguire i lavori domestici di pulizia, in
particolare per l'allergia alla polvere.
Dal canto suo, invece,
la Cassa cantonale di compensazione, per il tramite dell'apposita Commissione
aiuto domestico, ha esaminato tutti questi certificati per determinare se v'era
effettivamente necessità o meno di aiuto e assistenza nell'economia domestica,
giungendo sempre alla conclusione che la ricorrente era sufficientemente
autonoma anche in presenza dei succitati deficit funzionali. Pertanto, la Cassa
ha respinto la richiesta di rimborso dei costi di aiuto domiciliare dal 1°
febbraio 2011.
11.   Resta
quindi da determinare se delle ore e, semmai, quante, possono essere rimborsate
alla ricorrente per le spese di aiuto, di cura e di assistenza a domicilio ex
art. 18 LALPC.
Come visto, le parti
non concordano sulla necessità dell'assicurata di un aiuto domestico.
Nel caso di specie, la
Cassa di compensazione ha acquisito le necessarie indicazioni mediche a mezzo
dell'apposito formulario per l' "Accertamento medico per il rimborso delle
spese di aiuto domestico nell'ambito delle prestazioni complementari"
(doc. 1B), compilato dal medico curante della ricorrente il 26 aprile 2011,
come pure di informazioni supplementari allestite il 3 giugno 2011 (doc. 1D) ed
il 7 luglio 2011 (doc. 1F2a) sempre, a richiesta della Cassa, dal dottor __________,
e li ha sottoposti alla valutazione della Commissione aiuto domestico (doc. 1E2),
di cui essa si avvale da alcuni anni.
Anche i successivi
certificati del medico curante, unitamente alle prese di posizione della
ricorrente, sono stati valutati dalla predetta Commissione, i cui pareri sono
prodotti agli atti (docc. 1G2, 1I2, 1M2 e 1N2).
Per un coscienzioso
esame dei casi problematici relativi a richieste di rimborso quali quella in
discussione, la Cassa cantonale di compensazione ha istituito la Commissione
aiuto domestico, presieduta dal dr. med. __________, affinché, mediante
l'avviso di un medico esperto, essa possa giudicare le fattispecie concernenti
- per quanto qui di interesse - le richieste di spese di aiuto, di cure e di
assistenza necessari nell'economia domestica degli assicurati beneficiari di
prestazioni complementari.
12.   Giusta
l'art. 43 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio
i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni
date oralmente devono essere messe per scritto.
Per l'art. 43 cpv. 2
LPGA, se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o
specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
Se l'assicurato o
altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano
in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare,
l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche
e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli
atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia (art. 43 cpv.
3 LPGA).
Inoltre, secondo
l'art. 44 LPGA se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai
servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può
ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.
Per l'art.
36 LPGA
relativo alla ricusazione, le persone che devono prendere o preparare decisioni
su diritti o obblighi devono ricusarsi se hanno un interesse personale nella
questione o se, per altri motivi, potrebbero avere una prevenzione (cpv. 1).
Per l'art. 36 cpv. 2
LPGA, se la ricusazione è contestata, decide l'autorità di vigilanza. Se si
tratta della ricusazione del membro di un collegio, decide il collegio in assenza
dell'interessato.
Sull'indipendenza
degli esperti nella procedura amministrativa si è di recente pronunciato il
Tribunale federale nella sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in
DTF 137 V 210, confermando che all'assicurato non deve derivare nessuno svantaggio,
nella procedura amministrativa, dal fatto che la controparte processuale è lo
Stato. Dal momento che le perizie, vista la loro funzione di supporto, sono
spesso un elemento caratteristico della conoscenza giuridica, i periti medici
devono principalmente essere allo stesso modo indipendenti ed imparziali come
lo sono i giudici.
Questo elementare
requisito costituzionale si applica anche alle perizie amministrative di
carattere medico, non appena formano la base per una decisione su un diritto
fatto valere e più che mai quando nel successivo procedimento di ricorso
saranno utilizzate come base per la valutazione giudiziaria. La natura formale
della violazione del diritto ad avere un esperto indipendente ha per
conseguenza che la perizia, che non presenta le necessarie caratteristiche, è
da escludere come mezzo di prova, indipendentemente dall'esito della fondatezza
delle eccezioni materiali (cfr. consid. 2.1.3).
Nella recente sentenza
il Tribunale federale ha anche analizzato la natura dell'art. 44 LPGA e le
conseguenze (giuridiche e pratiche) da essa derivanti, imponendo un rafforzamento
dei diritti di partecipazione (cfr. consid. 3.4).
13.   In
concreto, con la decisione formale del 17 agosto 2012 (doc. 1G1a), facente seguito
alla ricezione dell'apposito formulario per l'accertamento medico per il rimborso
delle spese di aiuto domestico, l'amministrazione ha comunicato all'assicurata
che, per determinare la necessità e l'estensione dell'aiuto, delle cure e dell'assistenza
a domicilio, ha proceduto a degli accertamenti, e meglio ha sottoposto l'intera
documentazione medica in suo possesso al giudizio del medico fiduciario della
Cassa (dr. med. __________), che compone questa Commissione aiuto domestico.
Nella sentenza di
principio del 17 luglio 2012 (33.2011.11) vertente sulla medesima tematica
questo Tribunale, nella sua composizione plenaria, al considerando 2.12 ha osservato che seppure l'istituzione di una tale Commissione aiuto domestico non sia stata
specificatamente prevista dal Legislatore né federale (LPC) né tanto meno
cantonale (LALPC), essa non può che portare competenza, chiarezza ed elementi
di valutazione alla Cassa cantonale di compensazione. Non va infatti
dimenticato che, quale organo amministrativo, forzatamente la Cassa di compensazione
non dispone delle necessarie conoscenze per valutare, dal profilo medico, se
siano dati i presupposti medici per ammettere la necessità di aiuto, cure e
assistenza a domicilio e quindi per concedere ai beneficiari di prestazioni
complementari il rimborso di spese per l'economia domestica.
Il ricorso a questa
Commissione è quindi opportuno.
Inoltre, in merito
alla sua natura, il TCA ha concluso che la Commissione aiuto domestico va
considerata alla stregua di un perito interno come il Servizio Medico Regionale
(art. 69 LAI e art. 69 OAI) e non come un perito esterno quale è invece il SAM
(Servizio Accertamento Medico), a cui si affida l'Ufficio AI. Pertanto, l'art.
44 LPGA - e la giurisprudenza su di esso promulgata dal Tribunale federale (DTF
137 V 210) - non è qui applicabile.
14.   Nella
citata STCA del 17 luglio 2012 (cfr. consid. 2.13), questo Tribunale ha inoltre
evidenziato che viste le contestazioni mosse con il ricorso portanti sul numero
di ore necessarie all'assicurata quale aiuto domiciliare, per potere valutare
adeguatamente le conseguenze sull'aiuto domestico richiesto, alla luce dei
certificati medici agli atti e delle valutazioni del dr. med. __________, è
necessario che, parallelamente alla Commissione aiuto domestico,    un'altra
istituzione qualificata si pronunci sulla quantificazione dell'effettivo
bisogno della persona assicurata laddove sussistano significative divergenze
(art. 14 LPC).
Secondo il TCA,
infatti, la valutazione della predetta Commissione aiuto domiciliare è riferita
all'aspetto
medico
della questione, ovvero il perito deve pronunciarsi
sullo stato di salute della persona assicurata, sulle sue limitazioni e
difficoltà fisiche o psichiche e, su tale base, decidere se sia indicato un
aiuto a domicilio (nel senso ampio di aiuto, cura e assistenza), affinché essa
possa continuare a vivere nella propria abitazione e non sia così costretta a
ricoverarsi in una casa di cura.
La Commissione può
senz'altro procedere ad una valutazione quantitativa delle ore necessarie.
Oltre a ciò, in caso
di insanabile controversia sugli aspetti
medici
fra il parere del medico
curante ed il parere della Commissione aiuto domestico, laddove il caso
imponesse un approfondimento maggiore, la Cassa cantonale di compensazione
potrà rivolgersi eventualmente al Servizio Accertamento Medico dell'Ufficio assicurazione
invalidità, istituto indipendente preposto all'allestimento di perizie, o, semmai,
ad un altro perito esterno indipendente, per gli accertamenti necessari, fermi
restando i summenzionati presupposti derivanti dall'art. 44 LPGA.
La Commissione, ed
eventualmente i periti esterni incaricati, determineranno la necessità per gli
assicurati di fare capo all'aiuto a domicilio per continuare a vivere in casa
propria conformemente a tale principio insito nell'art. 14 LPC.
Per contro, laddove la
controversia fra le parti portasse sulla quantificazione dell'aiuto domiciliare
di cui abbisogna la persona assicurata, come stabilito dal TCA nella predetta
sentenza del 17 luglio 2012 (cfr. consid. 2.13), dovrebbe essere eseguita una valutazione
specifica della situazione da parte di un'altra figura, più vicina, sul campo,
all'interessato e quindi più adatta: l'
assistente sociale
. Ciò avviene
infatti già per la valutazione dell'assegno per grandi invalidi e della
capacità delle casalinghe nell'ambito dell'assicurazione invalidità.
15.   Secondo
questo Tribunale, infatti, la situazione di una persona assicurata che a causa
della vecchiaia, dell'invalidità, di un infortunio o di una malattia necessita
di terzi che le prestino aiuto, cure e assistenza domiciliare affinché possa
continuare a vivere nella propria abitazione, è raffrontabile (
mutatis
mutandis
) alla situazione di un assicurato grande invalido.
È considerato grande
invalido ai sensi dell'art. 9 LPGA colui che, a causa di un danno alla salute,
ha bisogno in modo permanente dell'aiuto di terzi o di una sorveglianza personale
per compiere gli atti ordinari della vita.
È considerato grande invalido anche chi
a causa di un danno alla salute vive a casa e necessita in modo permanente di
essere accompagnato nell'organizzazione della realtà quotidiana
.
Chi soffre unicamente di un danno alla
salute psichica ha diritto almeno a un quarto di rendita.
Chi ha bisogno unicamente di essere
accompagnato in modo permanente nell'organizzazione della realtà quotidiana è
considerato grande invalido di grado lieve
(art. 42 cpv. 3
LAI).
Fra i compiti
dell'Ufficio AI, l'art. 57 cpv. 1 lett. f LAI prevede, nel tenore in vigore dal
1° gennaio 2012, anche quello di valutare l'invalidità, la grande invalidità e
le prestazioni d'aiuto di cui l'assicurato ha bisogno.
Giusta l'art. 59 cpv. 1 LAI, gli Uffici
AI si organizzano in modo da garantire che i compiti elencati nell'art. 57
siano eseguiti con professionalità ed efficienza nel rispetto delle
prescrizioni legali e delle istruzioni della Confederazione.
Gli Uffici AI possono far capo a
specialisti dell'aiuto privato agli invalidi, ad esperti, a centri
d'osservazione medica e professionale, nonché a servizi di altre istituzioni
preposte alle assicurazioni sociali (art. 59 cpv. 3 LAI).
Gli Uffici AI possono concludere con
altri assicuratori e con gli organi dell'aiuto sociale pubblico convenzioni
relative alla possibilità di far capo ai servizi medici regionali (art. 59 cpv.
4 LAI).
Per l'art. 69 cpv. 2
OAI, se le condizioni assicurative che l'Ufficio AI deve esaminare (cpv. 1)
sono
adempiute, esso procura gli atti necessari, in particolare circa lo stato di
salute, l'attività, la capacità di lavoro e l'idoneità all'integrazione. A tale
scopo possono essere domandati rapporti e informazioni, ordinate perizie, eseguiti
sopralluoghi e consultati specialisti dell'aiuto pubblico o privato agli invalidi.
La Circolare sull'invalidità
e la grande invalidità nell'assicurazione per l'invalidità (CIGI), edita
dall'UFAS, valida dal 1° gennaio 2012, chiarisce la procedura per l'assegnazione
di un AGI.
Secondo il N. 8129
CIGI, di regola l'Ufficio AI sottopone al medico curante il modulo compilato.
Quest'ultimo verifica se i dati riportati sul modulo corrispondano al suo referto
(formulario 5420). In base a questi dati si può chiedere il parere del SMR. Quest'ultimo
invia all'Ufficio AI un rapporto scritto con i risultati dell'esame medico e
una raccomandazione circa l'ulteriore trattamento della domanda di prestazioni
dal punto di vista medico. Sulla base di tali indicazioni, l'Ufficio AI ordina
eventuali accertamenti medici supplementari (p.es. rapporto medico complementare).
Per il N. 8131 CIGI,
in linea di principio, l'Ufficio AI procede ad un accertamento sul posto. Vanno
accertati la grande invalidità, un eventuale onere d'assistenza supplementare
(per i minorenni) e il luogo di soggiorno (a domicilio o in un istituto, cfr.
N. 8003 segg.). Le indicazioni fornite dalla persona assicurata, dai genitori o
dal rappresentante legale vanno valutate criticamente.
Nei casi di cui al N.
8130 (fra i quali: alla prima domanda per l'ottenimento di un assegno per
grandi invalidi; in caso di domande di aumento dell'assegno per grandi invalidi
in seguito al peggioramento della grande invalidità; in caso di revisioni d'ufficio,
se cambia il grado della grande invalidità o l'entità dell'onere d'assistenza)
occorre sempre eseguire un accertamento sul posto.
Negli altri casi l'Ufficio
AI decide se si possa rinunciare a un accertamento sul posto.
In caso di divergenze
sostanziali tra il medico curante e il rapporto d'accertamento, l'Ufficio AI
deve chiarire la situazione svolgendo una verifica mediante domande mirate e
coinvolgendo il SMR. Per il resto si applica la CPAI (N. 8133 CIGI).
Per quanto concerne l'accertamento
sul posto, il N. 2114 della Circolare sulla procedura nell'assicurazione per l'invalidità
(CPAI), valida dal 1° gennaio 2010, stato al 1° aprile 2011, stabilisce che un
mandato di accertamento sul posto deve essere conferito nei casi menzionati
(fra i quali, assegni per grandi invalidi dell'AI o dell'AVS). Se le condizioni
personali degli assicurati sono già sufficientemente note e attestate da atti,
si può rinunciare al conferimento del mandato. Per le prime richieste, tuttavia,
va sempre effettuato un accertamento sul posto. Gli accertamenti devono essere
eseguiti da personale qualificato.
Secondo il N. 5001
CPAI, ai sensi dell'AI sono considerati servizi specializzati dell'aiuto
pubblico e privato di utilità pubblica agli invalidi i servizi di consulenza e
d'assistenza istituiti da organizzazioni pubbliche o private d'utilità pubblica
che operano a favore degli invalidi.
I servizi
specializzati e gli specialisti non sono organi dell'AI. I servizi
specializzati e gli specialisti non vincolati all'AI da una convenzione sono
liberi di accettare o rifiutare mandati dell'AI (N. 5002 CPAI).
Per gli assegni per
grandi invalidi della LAVS e della LAI, quindi, gli specialisti
dell'aiuto
pubblico o privato
di utilità pubblica
agli invalidi,
quali i servizi d'assistenza
istituiti da organizzazioni pubbliche
o private d'utilità pubblica che operano a favore degli invalidi
, si
recano sul posto e valutano le condizioni personali degli assicurati e quindi
il grado della grande invalidità.
Questi specialisti vedono e verificano
di persona, nel caso concreto, i reali impedimenti della persona assicurata per
compiere gli atti ordinari della vita e se chi, vivendo a casa, necessita in
modo permanente di essere accompagnato nell'organizzazione della realtà quotidiana.
Per questi motivi, per
un'analogia con l'istituto degli assegni per grandi invalidi, il Tribunale
ritiene che i servizi di consulenza e d'assistenza istituiti da organizzazioni
pubbliche o private d'utilità pubblica che operano a favore degli invalidi a
cui normalmente fanno capo gli Ufficio AI, siano qualificati ed appropriati, e
quindi adatti, per quantificare, concretamente per ogni assicurato beneficiario
di prestazioni complementari, il numero di ore di cui ognuno necessita
settimanalmente o mensilmente per l'aiuto, le cure e l'assistenza a domicilio a
dipendenza dello stato di salute certificato medicalmente,
affinché egli
possa continuare a vivere al proprio domicilio e non essere invece ricoverato
in una casa di cura.
Le stesse Direttive sulle prestazioni
complementari all'AVS/AI, nella versione valida dal 1° gennaio 2002, stato fino
al 31 dicembre 2003, prevedevano al
N. 5067 DPC
(attuale N. 5066 DPC) che la Cassa cantonale di compensazione
,
in caso di dubbi sulla necessità e sull'estensione dell'aiuto, delle cure e
dell'assistenza a domicilio, doveva procedere agli accertamenti opportuni,
quali ad esempio richiedere un certificato medico o il rapporto di un ufficio
di assistenza sociale, oppure effettuare accertamenti propri e ridurre,
eventualmente, le spese da assumere.
16.   Tutto
ben considerato, poiché nel caso concreto la controversia verte sulla necessità
stessa di un aiuto domiciliare (e non ancora sul numero di ore necessarie
all'assicurata per questo particolare aiuto), occorre pertanto che un
perito
indipendente
, come peraltro espressamente chiesto dall'assicurata (doc. I
pag. 4), quale per esempio il Servizio Accertamento Medico dell'AI (cfr.
consid. 14), si determini dapprima sullo stato di salute della ricorrente esistente
nel periodo dal 1° febbraio 2011 al 20 dicembre 2011, oggetto del contendere, e
quindi sul principio dell'opportunità che la ricorrente facesse capo a terzi
nelle faccende domestiche.
Qualora la Cassa di
compensazione dovesse stabilire, sulla scorta del parere dell'esperto e
coadiuvata dalla Commissione aiuto domestico, che l'assicurata effettivamente
necessitava, date le sue patologie, di un aiuto domiciliare dal 1° febbraio
2011 fino al momento dell'emanazione della decisione su opposizione, occorrerà
quindi, come visto (cfr. consid. 14
in
fine
), che un
servizio
d'assistenza
si pronunci sulla quantificazione della necessità concreta per
la ricorrente di fare capo a terzi per l'aiuto, le cure e l'assistenza a
domicilio, tenuto conto delle sue patologie fisiche che la limitano nelle
attività della realtà quotidiana.
In quel caso, l'assistente
sociale si recherà, come per gli assegni per grandi invalidi, al domicilio
dell'assicurata e verificherà sul posto in che misura (quante ore) dal 1°
febbraio 2011 al 20 dicembre 2011 abbisognava di aiuto, cure e assistenza a causa
della vecchiaia, dell'invalidità, di un infortunio o di una malattia.
Dopodiché, sulla
scorta del numero di ore necessario stabilito dall'assistente sociale, la Cassa
cantonale di compensazione dovrà rimborsare alla ricorrente, in virtù dell'art.
18 LALPC (cfr. consid. 7 e citata STCA 33.2011.11 per sapere quale capoverso
applicare, poiché a dipendenza del fornitore di prestazioni a cui ci si rivolge
cambia anche l'ammontare di diritto per il rimborso delle spese di aiuto, cura
ed assistenza), le spese che sono sorte e che l'assicurata si è assunta nel
corso del 2011.
17.   Da
quanto precede discende che la decisione su opposizione del 20 dicembre 2011
che nega all'insorgente il diritto al rimborso delle spese di aiuto, cura e assistenza
a domicilio dal 1° febbraio 2011 fino a quel momento, deve essere annullata.
Pertanto, il ricorso
va accolto e gli atti rinviati alla Cassa cantonale di compensazione, affinché
proceda come esposto nei considerandi e si determini quindi nuovamente,
esperiti i necessari accertamenti, sulla necessità stessa di un aiuto domiciliare
e, semmai, sul numero di ore necessarie all'assicurata e dunque sul diritto al
rimborso delle spese giusta l'art. 18 LALPC.
Visto
l'esito favorevole del ricorso l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento di ripetibili da parte della
Cassa cantonale di compensazione (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§ La decisione impugnata è
annullata e gli atti vanno rinviati alla Cassa cantonale di compensazione,
affinché esegua gli accertamenti indicati e si pronunci nuovamente sul diritto
dell'assicurata al rimborso delle spese di malattia e di invalidità in virtù
dell'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC e dell'art. 18 LALPC.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa cantonale di
compensazione verserà all'assicurata l'importo di Fr. 1'200.- a titolo di
ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti