ti_gerichte · 36.2001.34 · 2001-04-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2002 36.2001.34
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2002 36.2001.34
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2002 36.2001.34

Sentenza o decisione senza scheda

nRACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00034
+99
ir
/nh
Lugano
14 febbraio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 aprile 2001 di
__________
,
contro
la decisione del 4 aprile 2001 emanata da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
pilota d’aereo domiciliato a __________, è assicurato contro le malattie presso
la Cassa Malati __________, dove beneficia anche di coperture complementari.
Più specificatamente la sua copertura comprende oltre all'assicurazione di base
le seguenti assicurazioni:
•
__________ (__)
•
__________ (__) per le spese di ospedalizzazione
in divisione privata senza franchigia
•
__________
1.2.   Il 26 luglio
1999 l’assicurato è stato ricoverato presso la Clinica __________, a seguito di
sua scelta tra più opzioni offertegli dal medico curante, siccome affetto da
“epigastralgia ricorrente in paziente con st. d. 2 trattamenti eradicativi di
Helicobacter … dispnea con probabile Apnea-sonno” come appare dal doc. _ della
Cassa.
La
degenza è durata dal 26 luglio al 18 agosto successivo e __________, subito
interpellata in merito alla copertura delle spese, ha rifiutato sin dall’inizio
la sua garanzia. La Cassa ha preso più volte posizione a fronte delle richieste
di garanzia dei responsabili della clinica (in particolare il 30 luglio ed il
17 agosto 1999), ed ha confermato il suo rifiuto di coprire i costi
dell’ospedalizzazione con scritto 11 gennaio 2000 ed ancora con lettera 11
aprile 2000 al dott. __________. Unicamente dopo due lettere dell’assicurato
del 2 maggio 2000 e del 3 ottobre 2000 __________ ha emanato una decisione
formale il 5 dicembre 2000 in merito alla controversia rifiutando formalmente
la presa a carico dei costi cagionati dal ricovero ospedaliero siccome non
rispondenti al principio di economicità delle cure. A fronte di tale decisione
__________ si è opposto con scritto del 14 dicembre 2000. Ritenuta l’assenza di
ogni presa di posizione da parte della Cassa l’assicurato si è rivolto al TCA
lamentando la mancata decisione a lui dovuta e richiamando l’art. 86 cpv. 2
LAMal. Con il suo gravame __________ non solo si è lagnato per la mancata
decisione ma è pure entrato nel merito della controversia postulando l’annullamento
della decisione (soggetta ad opposizione) del 5 dicembre 2000. A fronte di quel
gravame (formante l'inc. __________ evaso con decreto di stralcio del 30
gennaio 2002) la resistente ha emanato la decisione su opposizione di data 4
aprile 2001 che l’assicurato ha trasmesso direttamente a questo TCA. __________
ha quindi confermato il suo gravame nel merito con allegato del 30 aprile 2001
con cui richiama le argomentazioni sostanziali del suo ricorso per denegata
giustizia. In particolare l’assicurato osserva di essere stato degente presso
la clinica __________ nel periodo citato per problemi di salute dovuti al
sovrappeso. Egli infatti significa di avere un rapporto altezza peso di 174
cm/144 Kg e quindi di essere un grande obeso. Questa situazione comporterebbe
la sindrome apnea-sonno con sonnolenza diurna e dispnea al minimo sforzo. Nella
sua impugnativa l’assicurato ha rilevato come:
"
questi sintomi non fanno certo parte dei
requisiti di sicurezza richiesti ad un pilota di aereo, quale sono io,
mi sono rivolto al Dr. __________ chiedendo una cura che potesse portare, in
breve tempo, ad un sensibile miglioramento della mia salute.
Il Dr. __________ ha potuto diagnosticare e
confermare che i disturbi di cui soffro sono causati dall'obesità permagna.
Mi sono quindi state illustrate le tre possibili
cure riferite al mio caso specifico.
a)   La prima proposta è stata quella di seguire una cura di
dimagrimento a livello ambulatoriale, ma è stata scartata per i seguenti
motivi.
Innanzitutto il lungo tempo necessario per ottenere dei
risultati soddisfacenti. Una cura ambulatoriale comincia a dare i suoi frutti
solo dopo lunghi periodi. Questo significa quindi dover continuare a convivere
e sopportare i miei problemi.
Inoltre, con la mia professione e per il fatto che trascorro
molto tempo negli Stati Uniti, non mi è possibile essere preso a carico, in
modo intenso e continuo, da una équipe multidisciplinare. Non potendo essere
seguito, sostenuto e consigliato in maniera costante, la continuità delle cure
non poteva e non può essere garantita.
b) Anche un intervento chirurgico, come indicato dalla __________,
è stato preso in considerazione, ma da me subito rifiutato.
Infatti non era e non è mia intenzione procedere
all'asportazione di una parte del mio intestino o farmi inserire elementi
estranei nel mio corpo (gastric‑bending).
Inoltre i possibili effetti collaterali, quali infezioni post­operatorie,
dolori addominali e l'elevato rischio di decesso durante e anche dopo
l'intervento, non mi hanno certo spinto a optare per questa variante.
Mi si dice inoltre che il successo con questi interventi non è
sempre garantito.
L'esperienza dimostra infatti, sempre a quanto mi hanno detto
i medici, che se durante il primo anno si perde peso, dal secondo lo si
riprende.
c) La terza possibilità discussa con il medico era quella di
essere preso a carico da un ambiente ospedaliero.
Ora, una dieta rigorosa e sorvegliata da personale
specializzato (dietista), un'attività fisica intensa sempre sotto la sorveglianza
di personale fisioterapico diplomato, un costante supporto e sostegno medico
infermieristico nonché psicologico, possono essere offerti e garantiti solo in
un ambiente ospedaliero.
Ecco perché, di comune accordo con il Dr. __________, ho
optato per un ricovero presso la Clinica __________.
Questa cura di cui ho beneficiato è infatti priva di effetti
collaterali e ha permesso dei risultati a breve termine, riducendo così la mia
sofferenza ad un periodo limitato.
d) La decisione della __________ di non volere prendere a carico
la mia degenza è riconducibile solo ed unicamente ad un aspetto economico,
ledendo in questo caso i miei diritti, quale paziente ed assicurato, ad essere
curato in modo adeguato."
La cura
cui si è sottoposto l’assicurato gli ha permesso di perdere unicamente 6,5 Kg,
peso che la Cassa ha indicato come poco significativo. All’impugnativa la Cassa
ha risposto con atto del 23 maggio 2001 in cui evidenzia come l’importo di
spesa totale che l’assicurato vuole porre a carico dell’assicurazione ammonta a
CHF 20'040,80. Per la resistente la cura cui si è sottoposto __________ appare
non rispettosa del principio di economicità. In effetti il motivo del ricovero
era dettato dal fatto che l’assicurato dovesse avere un calo di peso ponderale
rapido, secondo la domanda di garanzia detto calo di peso non sarebbe stato
possibile “in ambito ambulatoriale, per il necessario supporto psichico, ad
accettare la restrizione calorica e l’intenso dispendio energetico, cui il
paziente è sottoposto“ (III pag. 3).
La Cassa
ammette che il paziente soffre di una obesità patologica ma osserva che la
ridotta riduzione di peso dimostra la non economicità della cura. __________
rammenta ancora di avere versato all’assicurato l’importo di CHF 2'280.80 giustificati
dai controlli ed ha rifiutato una sua responsabilità anche a livello di
prestazioni complementari richiamandosi all’art. 19 lett. b CGA. D’altra parte
per la Cassa le pretese sulla base delle assicurazioni complementari sarebbero
irricevibili in questa sede siccome dovrebbero seguire le vie del diritto
civile.
1.3.   Ad
__________ è stata offerta la possibilità di prendere ulteriore posizione in
merito all’assunto della Cassa. (V). Il giudice delegato del TCA ha ritenuto
comunque doveroso interpellare in forma scritta il dott. __________ in merito
al ricovero di __________ sottoponendo al professionista alcune domande
specifiche con lettera del
1° giugno 2001
(VI). Il medico ha risposto con scritto del 6
luglio 2001(VII). La presa di posizione del medico è stata sottoposta alle
parti per una presa di posizione. In pari tempo alla Cassa è stato chiesto di
produrre un certificato di assicurazione dell’assicurato riferito al 1999.
Visto il tenore dello scritto 1° giugno 2001 del
dott. __________ al professionista sono state chieste ulteriori specifiche con
lettera 18 luglio 2001 del giudice delegato (doc. _) la cui risposta è giunta
(dopo solleciti: doc. _) in data 25 settembre 2001 (doc. _).
Anche su questi documenti alle parti è stata data
facoltà di esprimersi (doc. _). __________ ha prodotto un parere del suo medico
fiduciario (doc. _) poi trasmesso al ricorrente il quale ha formulato richieste
istruttorie il 23 ottobre 2001 (doc. _).
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31
dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1.
gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
L’art
75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze
relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra
assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare
l’assicurazione malattia obbligatoria
Pertanto
la vertenza in questione verrà decisa in due fasi: da un lato relativamente
alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle
assicurazioni complementari per le quali, come visto, è data una competenza del
TCA contrariamente all’avviso dell’assicuratore.
A.
assicurazione obbligatoria
2.2.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure
dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e
seg. sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche".
2.4.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3
finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che
possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV
40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid.
6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)
Nella
sentenza SVR 2000 citata il TFA rammenta come:
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de
la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit
pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vi­vant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou
si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa
maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA
1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve
toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les
établissements ci leurs divisions qui servent au traite­ment hospitalier de
maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales
de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179
consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER, Kranken- versicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungs­recht [SBVR], ch. 136 ss; DUC,
L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lau­sanne
1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenver­sicherungsrecht, 1996, p. 71
note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation
entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le
besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la
LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié
du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid.
2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LA­Mal, relatif
aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi
l'art. 49 al. 3 LAMal)."
2.5.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più econo­micamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione
dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso
hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw.
statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren
Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der
Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und
billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120
V 206 Erw. 6a).
...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. __________
pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)
2.6.   In concreto
la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal ricovero di
__________, grande obeso, a seguito di sua scelta tra diverse opzioni possibili
offertegli dal medico curante dott. __________, presso la Clinica __________
durante il periodo 26 luglio 18 agosto 1999.
__________,
come da lui stesso sostenuto e come confermato dal dott. __________ (doc. _
Cassa), aveva all’epoca dei fatti la necessità di essere sottoposto ad una cura
dimagrante al fine di ovviare ad una dispnea da sforzo e ad una apnea da sonno
con presenza di una iperuricemia ed una gastrite. Come rileva lo stesso
assicurato il medico curante gli ha offerto tre diverse alternative –
implicitamente tutte di medesima valenza -, per diminuire di peso. La prima
alternativa offerta è stata quella della cura di dimagrimento da seguire a
livello ambulatoriale. La seconda l’intervento chirurgico del gastric-bending
ed infine quella del ricovero poi scelta dall’assicurato. La prima ipotesi
rammentata è stata scartata dall’assicurato siccome ritenuta troppo lunga e con
possibile risultato insoddisfacente. I lunghi periodi della cura dimagrante e
le assenze prolungate dalla Svizzera per ragioni di lavoro avrebbero ostacolato
l’efficacia della cura. Il medico curante dott. __________, in uno scritto alla
Cassa del 14 marzo 2000, ha indicato come fosse sconsigliata la cura eseguita
in forma ambulatoriale a seguito del sostegno psicologico inizialmente almeno
necessario al paziente per sopportare la restrizione calorica e l’intenso
quotidiano dispendio energetico. Sempre nel suo scritto doc. _ il dott.
__________ indica una “… soggiacente sindrome ansioso depressiva” alla luce
dello status complessivo del paziente.
2.7.   Questo TCA
non può non rilevare come __________, durante il suo ricovero, non abbia
seguito nessun trattamento psicologico o di tale natura da parte di uno
specialista. La fattura allestita dalla Clinica __________ (doc. _ della Cassa)
in particolare non dà alcuna indicazione in questo senso come d’altra parte
conferma lo stesso dott. __________ che vuole (doc. _) necessario il sostegno
di "curanti esperti" senza comunque l'assunzione di medicamenti e
senza l'intervento di specialisti psichiatri e psicologi.
Da ciò si deduce come l'aspetto psichico non
imponesse un ricovero ospedaliero.
Il dott. __________, nella sua risposta 25
settembre 2001 al giudice delegato ribadisce che una cura dimagrante
stazionaria comporta un'attività programmata "ed il sostegno
medico-psicologico", come rilevato detto sostegno - di natura
medico-psicologica - non è stato necessario nel caso di specie.
Sostanzialmente
il ricovero dell’assicurato è stato deciso al fine di rendere più efficace la
cura dimagrante. Come indicato la fattura elenca sostanzialmente solo lo
svolgimento di ginnastica eseguita sia a bagno completo che in gruppo. Le
prestazioni riferite alla ginnastica (qualificate come fisioterapia) sono
state, in uno con le prestazioni di radiologia, medici, esami, ECG e medicine
(per complessivi CHF 2'280.80), prese a carico dalla Cassa (con deduzione delle
franchigie) nell’ambito di quanto dovuto quali prestazioni ambulatoriali. Alla
luce della fattura redatta, durante il ricovero, __________ ha eseguito solo
della ginnastica. Il dott. __________ non ha indicato che il ricovero fosse
necessario e dettato da altre esigenze di natura medica. In particolare:
"
La sola sintomatologia dispeptica con
epigastralgie dovuta ad infezione da Helicobacter non giustifica un ricovero
ospedaliero."
D'altro canto, come osservato sopra, neppure
l'aspetto psicologico imponeva un ricovero (doc. _).
2. 8. Occorre ancora
verificare se la natura delle terapie eseguite a fronte della patologia
riscontrata imponeva il ricovero o se un trattamento in ambito ambulatorio, o
semiospedaliero con la stessa intensità ma con un rientro a casa dell’assicurato
tra una terapia e l’altra, non appariva giustificato.
Durante la degenza in questione, il ricorrente ha
beneficiato unicamente di cure di natura tipicamente balneologica (cfr. RAMI
1990 24ss.; 1987 57ss.; 1987 109ss.; 1983 129ss.; STFA 14.3.1996 in re P.; STFA
8.10.1992 in re C.; STFA 11.2.1993 in re G.; STFA 26.8.1993 in re G.
)
Sedute di ginnastica (acquatica e non), sedute di
istruzione sul portamento, bagni e altri atti terapeutici analoghi sono stati,
infatti, sempre considerati dal TFA come costituenti le usuali terapie
fisico-balneari che non necessitano, di regola, di una degenza ospedaliera ma
che sono eseguiti in via ambulatoria nell'ambito di una cura balneare o meno
(cfr. STFA 14.3.1996 in re P. consid. 2; STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Una cura di questo tipo può fondare l'obbligo per le casse di concedere le
prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss.;
1987 109ss.; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F., pubbl. parzialmente in RDAT
II-1992 p. 143-144).
Il fatto che sia stata effettuata una terapia
intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della
cura: infatti, va ricordato che il TFA ha già negato la necessità di cura
ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia
poiché, secondo la  Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in
acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per
migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente
e - il TFA ha, pure, aggiunto che - "non rappresenta un motivo oggettivo e
sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura
come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche
vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Nel caso concreto __________ ha optato per una
cura stazionaria quando una cura ambulatoriale gli era stata offerta. L'assenza
per certi periodi negli Stati Uniti è stata posta quale ostacolo sostanziale
per una cura di tipo ambulatoriale.
Va allora osservato come la cura stazionaria
abbia comportato per il ricorrente - come sottolinea la Cassa - dei risultati
modesti (6,5 kg persi su di un peso di 144 kg nel periodo del ricovero).
__________, come evidenzia il dott. __________ medico fiduciario della
__________, poteva svolgere la cura ambulatoriamente. Per il fiduciario della
Cassa:
"
Non vi sono dubbi che il signor __________
presenta una obesità patologica, con importanti disturbi correlati. La cura di
questa obesità deve essere assunta a carico della Cassa malati, in ambito
LAMal.
In linea di conto possono entrare in questi casi
le cure dimagranti da effettuare ambulantemente, spesso con scarsi risultati,
oppure piuttosto la terapia chirurgica, se il paziente sarà d'accordo, con
probabilità di risultati discretamente migliori a medio-lungo termine."
e ancora:
"
Questo tipo di cure sconfina evidentemente nella
medicina di lusso se non superflua, che va ben oltre la necessità del
trattamento. Il medesimo obbiettivo terapeutico poteva senz'altro esser
raggiunto, senza compromettere in alcun modo l'interesse del paziente, con una
cura ambulatoriale (o al massimo semi-stazionaria) che prevedesse un programma
di attività fisica controllata, con regolare consulenza dietetica, controllo
medico e sostegno psicologico, a costi sicuramente inferiori rispetto alla cura
stazionaria."
In sostanza dunque una cura ambulatoriale è stata
offerta ad __________ già dal suo medico curante. I medici interpellati
concordano nel ritenere più intensa la cura stazionaria ma una tale circostanza
da sola non permette di ritenere l'ospedalizzazione necessaria secondo i
criteri giurisprudenziali più sopra evocati.
Come detto ad __________ sono state offerte 3
opzioni, e la più efficace era quella del bending. Egli ha scartato la
possibilità di una cura ambulatoriale per ragioni di opportunità professionale
circostanza questa che non può imporre una presa a carico della cura eseguita
in virtù dell'assicurazione di base obbligatoria.
2.9.   Dopo esame
degli atti, secondo questo TCA, appare evidente che la patologia di cui soffre
il ricorrente non imponeva quindi, quale caso acuto od in via di
riabilitazione, un ricovero stazionario presso la Clinica __________. Presso
questa struttura __________ ha svolto attività fisioterapica che poteva essere
svolta in via ambulatoriale, sia in un periodo breve ed intenso come quello in
discussione – ma senza il ricovero – sia in tempi più lunghi. La scarsa
efficacia indicata dal dott. __________ e da __________ nei suoi allegati di
cure di tale genere non è stata accertata con il ricorrente mediante l’adozione
di precedente cura dimagrante ambulatoriale accompagnata da attività
fisioterapica. Il fatto poi che l’attività professionale dell’assicurato non
gli permetta una presenza fisica in Svizzera costante (per i viaggi all’estero,
in particolare negli USA, con soggiorni via dal Ticino) non induce comunque a
ritenere che il ricovero in ambiente ospedaliero si imponesse. __________, come
rilevato, avrebbe potuto svolgere la sua cura dimagrante con le necessaria
sorveglianza e l’attività di ginnastica in acqua ed in gruppo, anche solo in
via ambulatoria rendendola compatibile con la sua attività professionale
ritenuti i tempi più dilatati della cura.
L’attività concentrata in 24 giorni avrebbe
potuto – come ammette lo stesso assicurato – essere svolta in via ambulatoria,
come detto con tempi maggiormente dilatati ma non necessariamente con efficacia
inferiore a quella della cura realizzata. La scelta di __________ per un
ricovero stazionario appare quindi contraria al principio di economicità delle
cure essendo possibile – con altrettanta efficacia come rammenta anche il
medico fiduciario di __________– eseguire le medesime cure in maniera meno
costosa senza permanenza fissa in clinica.
Secondo
questa Corte risulta convincente e verosimile il rapporto medico dottor
__________ e la sua successiva presa di posizione (doc. _), rapporti
approfonditi e ben motivati. Secondo tali prese di posizione un ricovero
stazionario in ambiente ospedaliero per eseguire le cure cui è stato sottoposto
il ricorrente non appare motivato e, soprattutto, economico. Secondo il dottor
__________ (come indicato in precedenza) il medico curante poteva infatti
procedere in via ambulatoriale.
Non va
dimenticato che, per la nuova LAMal che regola la materia all’art 56:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto
alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid.
2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario appare, nel caso concreto,
indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata
i suoi pareri sorretti dalla fattura dettagliata delle prestazioni eseguite in
favore di __________.
2.10.  La decisione
di __________ va quindi confermata in questa sede e confermato il rifiuto di
presa a carico delle spese di ospedalizzazione del ricorrente sulla scorta
dell’assicurazione di base. L’esito del gravame comporta il carico delle tasse
e spese allo Stato senza attribuzione di ripetibili.
2.11.   Alla luce di
quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere
all’erezione di una perizia giudiziaria rispettivamente un’audizione del dott.
__________ come indicato dal ricorrente nel suo ultimo scritto al TCA (XVII).
Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da
effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63;
Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a
ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de
la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229
consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non
costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel caso concreto agli atti sono state acquisite
informazioni dettagliate presso il medico curante dott. __________, sono
consegnati i certificati medici allestiti al momento del ricovero e sono state
assunte le prese di posizione del medico fiduciario della __________. Nel corso
dell’istruttoria al medico curante dott. __________ sono state poste precise e
specifiche domande (a due riprese) cui il professionista ha risposto e sulle
quali le parti hanno potuto prendere posizione. Il materiale probatorio
acquisito appare dettagliato e completo e la fattispecie è chiarita in maniera
sufficiente. Una perizia rispettivamente l’audizione testimoniale del dott.
__________ non potrebbero portare nessun elemento di novità per la valutazione
della fattispecie.
B.
Assicurazioni complementari
2.12.   Come indicato
__________ è beneficiario, in particolare, della copertura complementare
__________. Nel suo gravame l’assicurato non specifica dettagliatamente le sue
pretese chiedendo che la Cassa venga astretta al pagamento delle prestazioni di
cui egli ha beneficiato nel periodo 26 luglio / 18 agosto 1999 presso la
Clinica __________. Le richieste di __________ vanno quindi esaminate anche
nell’ottica delle prestazioni complementari di cui egli è beneficiario a
seguito di rapporto contrattuale, fondato sulla LCA, con la __________. In
merito la Cassa osserva l’incompetenza di questo Tribunale a giudicare
trattandosi di litigio a carattere civile che deve seguire le vie giudiziarie
civili (III pag. 4), inoltre ritiene che, dal profilo delle assicurazioni
complementari, la cura non economica vada esclusa dalle coperture, essendo
comunque escluse dalle coperture le prestazioni effettuate presso cliniche
private.
D’altro
canto le cure dietetiche sarebbero esplicitamente escluse dalle prestazioni
complementari di cui beneficerebbe l’assicurato.
2.13.   In merito
alla competenza di questo TCA a giudicare in merito alle pretese fondate sulle
prestazioni complementari va qui fatto rinvio alle considerazioni che precedono
(punto 2.1).
E' certamente data la competenza del TCA in materia
come impone l'art. 75 cpv. 2 LCAMal.
Risulta dagli atti che l’assicurato è stato
ricoverato presso la Clinica privata __________ in reparto privato (come
evidenziato dalla fattura). Nelle CGA appare escluso, all’art. 21 (rischi
esclusi) lett. C, l’intervento della Cassa a copertura di cure inefficaci
inadeguate o non economiche. D’altra parte anche in virtù delle norme che
regolano specificatamente la complementare denominata __________ __________
__________ della __________, all’art. 9 sono specificatamente escluse le cure
dietologiche, come quella in discussione, che ha comportato il ricovero
stazionario come specificato ai precedenti considerandi.
Alla luce
di quanto precede anche per quanto attiene alle assicurazioni complementari le
richieste dell’assicurato non possono essere accolte siccome specificatamente
escluse dalle condizioni contrattuali, da un lato, e poiché non economiche
dall'altro. Come ritenuto nelle motivazioni precedenti, appar
e manifestamente che __________ poteva fare capo alle
prestazioni offertegli (raggiungendo lo scopo prefissato) senza dovere essere
ricoverato in ambiente ospedaliero. La cura cui l'attore si è sottoposto non è
quindi rispettosa del principio di economicità e le CGA escludono espressamente
le prestazioni di natura dietetica, e ciò anche a fronte di una patologia quale
l’obesità permagna.
Da ciò discende la reiezione delle pretese
attoree fondate sulle coperture assicurative complementari senza carico di
tassa di giustizia e spese e senza attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
Di
conseguenza, la decisione del 4 aprile 2001 su opposizione è confermata.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti