ti_gerichte · 36.2012.67 · 2013-02-11 · it
Richiesta di continuare a versare le indennità per perdita di guadagno a seguito di malattia psichica. La perizia fatta eseguire dalla Cassa malati non è stata sufficientemente confutata dai referti del curante, va perciò ritenuto che l'ass.ta è abile al 100% e non ha più diritto ad indennità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.02.2013 36.2012.67
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.02.2013 36.2012.67
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.02.2013 36.2012.67

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.67
TB
Lugano
11 febbraio
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 luglio 2012 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 26 giugno
2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, 1978,
lavorava dal 1° gennaio 2004 come segretaria amministrativa presso la __________
e, come tale, tramite il suo datore di lavoro, era assicurata presso CO 1 per
la perdita di guadagno in caso di malattia con un'assicurazione collettiva
d'indennità giornaliera __________ secondo LAMal (doc. B).
1.2.   Il 18 luglio
2011 (doc. 2) il datore di lavoro ha notificato all'assicuratore che dal 4
luglio precedente RI 1 era inabile al lavoro al 50% per malattia. La Cassa
malati ha assunto il caso e ha corrisposto le prestazioni di diritto, dopo
avere interpellato il medico curante dell
'
assicurata (doc. 4) e raccolto altri certificati sia della stessa dr.ssa
med. __________ (docc. 3, 7-10), sia di altri specialisti che l
'
hanno visitata (docc. 5, 12-14, 16-18). Inoltre,
il 15 dicembre 2011 (doc. 11) l
'
interessata si è sottoposta ad una valutazione psichiatrica disposta
dalla Cassa malati presso il __________, il quale l'ha ritenuta sin da subito
abile in qualsiasi attività lavorativa e ha ribadito la propria valutazione nel
parere del 28 marzo 2012 (doc. 15), che faceva seguito al certificato del 9
febbraio 2012 (doc. A1) dello psichiatra curante. La Cassa malati ha pure raccolto
la decisione dell'Ufficio AI di rifiuto di attribuirle una rendita di
invalidità (doc. 19)
1.3.   Il 30 aprile
2012 l'assicurata si è rivolta direttamente al Tribunale cantonale delle
assicurazioni chiedendo la condanna dell'assicuratore a versarle le indennità
per perdita di guadagno fino all'esaurimento delle prestazioni. Nel frattempo la
Cassa malati ha emesso una decisione formale, perciò il ricorso (36.2012.39) è
diventato privo d'oggetto ed il 14 giugno 2012 il TCA l'ha stralciato dai
ruoli.
Con la decisione del 24 maggio 2012 (doc. 30) CO
1, rifacendosi ai pareri del __________, ha confermato all'assicurata quanto
già comunicatole con scritto del 22 dicembre 2011 (doc. 24), ossia che dal 1°
gennaio 2012 non si giustificava più un'inabilità lavorativa, quindi le
prestazioni assicurative sarebbero state adeguate a questa nuova situazione e dunque
non più versatele, dato che il caso veniva chiuso al 31 dicembre 2011.
1.4.   L'opposizione
dell'11 giugno 2012 (doc. 31) dell'assicurata è stata respinta dalla decisione
su opposizione del 26 giugno 2012 (doc. A2) della Cassa, poiché l'interessata
non ha apportato prove oggettive ma solo argomentazioni soggettive a sostegno
della sua richiesta di continuare a versarle le indennità giornaliere dal 1° gennaio
2012. Tali motivazioni, però, non sono sufficienti per contraddire le
conclusioni a cui sono giunti gli specialisti interpellati, alle cui
valutazioni la Cassa si è nuovamente attenuta.
1.5.   Con ricorso
del 16/24 luglio 2012 (doc. I) RI 1 ha chiesto l
'
annullamento della decisione su opposizione della Cassa ed il
versamento delle indennità anche dopo il 1° gennaio 2012 fino al ripristino
della totale capacità lavorativa.
La ricorrente ha rilevato la discrepanza nelle
diagnosi poste dai medici del __________ e dal suo psichiatra curante
rispettivamente nella capacità lavorativa, stabilita nel 100% dai periti e
ritenuta invece nulla dal dr. med. __________. D'avviso dell'assicurata, essa
ha subìto un danno alla salute, quindi non si tratta solo di uno stato d'ansia
generalizzato come stabilito dalla valutazione dei medici del __________.
Pertanto, il TCA deve fare esperire una perizia giudiziaria specialistica per
stabilire in modo oggettivo e concludente in cosa consiste il danno alla salute
e quale sia l'incidenza sulla sua capacità lavorativa dal 1° gennaio 2012.
Quanto alla presunta violazione dell'obbligo di
ridurre il danno, la ricorrente ha contestato integralmente tale affermazione,
giacché, malgrado sia stata inizialmente mal curata dalla dr.ssa __________ e
dalla dr.ssa __________, dall'inizio del 2012 può invece contare sulla terapia
che le offre il dr. med. __________, e che dà i suoi frutti, visto che la
depressione pare migliorare, tanto che da settembre 2012 sembra possibile una
ripresa parziale del lavoro.
Infine, l'insorgente ha evidenziato di essere
appena stata licenziata, siccome la sua malattia era ancora presente.
1.6.   Nella
risposta del 3 agosto 2012 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso
riproponendo le medesime argomentazioni esposte nella decisione su opposizione,
rilevando che la ricorrente non ha apportato nuovi elementi di natura medica
rispetto a quanto già noto. Quanto alla richiesta dell'erezione di una perizia
giudiziaria, la Cassa malati si è rimessa al giudizio del Tribunale, ricordando
però l'indiscussa qualità dei referti redatti dal __________, essendo di regola
completi.
1.7.   Nelle
osservazioni del 16 agosto 2012 (doc. VI) la ricorrente ha rilevato che sì, di
regola, le valutazioni esperite dal __________ sono complete, ma nel suo caso i
periti sarebbero stati influenzati negativamente dai suoi medici curanti, in
particolare dalla dr.ssa __________, che ha manifestamente emesso una diagnosi
errata. Una nuova perizia è quindi opportuna.
Il 29 novembre 2012 (doc. VIII) l'assicurata ha
prodotto al TCA la lettera di disdetta del contratto di lavoro (doc. B) datata
30 ottobre 2012 ed avente effetto per il 31 dicembre 2012 visto che,
contrariamente a quanto previsto, a settembre 2012 non è riuscita a riprendere
il lavoro nemmeno parzialmente, tanto che a fine estate 2012 ha inoltrato domanda d'invalidità all'Ufficio AI. Stante quindi la sua situazione, si imporrebbe
una perizia giudiziaria.
Il 12 dicembre 2012 (doc. X) la Cassa malati ha
osservato che un cambio di posto di lavoro potrebbe essere di aiuto all'assicurata
e che non è stata prodotta nuova documentazione medica; ha lasciato al TCA
valutare la necessità dell'erezione della perizia giudiziaria.
Il 22 gennaio 2013 (doc. XII) l'insorgente ha prodotto
un nuovo certificato del dr. med. __________, che il Tribunale ha trasmesso
alla Cassa malati per una presa di posizione (doc. XIII) e quest'ultima ha comunicato
di non avere nulla da osservare (doc. XIV).
considerato
in
diritto
2.1   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l'insorgente abbia diritto ad indennità
giornaliere a causa di malattia successivamente al 31 dicembre 2011.
2.2.   Per l'art. 3
cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o
parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di
compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività
abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività (art. 6 LPGA).
Per l'art. 7 LPGA, è considerata incapacità al guadagno la perdita,
totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro
equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle
cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa
di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e
aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione
d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da
quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere
stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive
possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori
stabiliscono l
'
ammontare dell
'
indennità giornaliera assicurata d
'
intesa con gli stipulanti l
'
assicurazione.
A norma dell
'
art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all
'
indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato
sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti
il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell
'
insorgere della malattia. L
'
inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all
'
indennità giornaliera sia stato convenuto
un termine d
'
attesa, durante il
quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può
essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L
'
art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l
'
indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante
almeno 720 giorni compresi nell
'
arco di 900 giorni consecutivi. L
'
articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è
pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al
capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa
residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l
'
art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l
'
indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta
l
'
articolo 78 della LAMal e l
'
articolo 69 LPGA, l
'
assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720
indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle
indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.3.   Secondo la
giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza
applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato
incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere
la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure,
ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le
condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111
V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato
che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA
(sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità
lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va
valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è,
comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne
scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la
sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.)
-, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal
danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene
valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di
adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente
esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa
considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato,
utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro
equilibrato.
L'incapacità di lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo,
come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata
nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (
Scartazzini
,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag.
228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità
lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige
il principio – già comune a tutti i campi delle assi-curazioni sociali -
secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze
economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale
del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione
malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse
(DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b;
DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239
consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità
va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato
ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il
più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione
economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella
professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di
utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente
esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio
dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità.
Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un
determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (
Peter
, Die Koordination der
Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato per
un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i relativi
premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma assicurata in
caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000
no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid.
1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a;
Eugster
,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, pag. 539).
Occorre infatti ancora che
l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il
pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c,
1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF 4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid.
3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004 consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo, le
prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2
LAMal e 122 OAMal.
2.4.   Le
Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione collettiva
d'indennità giornaliera __________ secondo la LAMal, nell'edizione del 1°
gennaio 2007 (doc. 1), sono applicabili alla fattispecie.
Per l'art. 3.1 CGA, è considerata malattia
qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 3.4 CGA, è considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita,
totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro
equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle
cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili (art. 3.5 CGA).
Giusta l'art. 6.1 CGA, per i dipendenti è
assicurata la percentuale del salario AVS effettivo con le sue componenti
indicata nella polizza. Restano salvi eventuali altri accordi contrattuali.
Quale base per la determinazione delle indennità giornaliere vale l'ultimo
salario percepito prima dell'inizio del caso d'assicurazione. Nel periodo di
fruizione di un'indennità giornaliera non si prendono in considerazione
eventuali aumenti di salario, salvo che l'aumento avvenga necessariamente sulla
base di disposizioni del contratto collettivo di lavoro.
L'indennità giornaliera viene corrisposta, in
caso d'incapacità al lavoro di almeno il 25%, in proporzione al grado
dell'incapacità al lavoro stessa (art. 13.1 CGA).
In virtù dell'art. 14.2 CGA, la persona
assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può dimostrare la
perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a prestazioni.
Per l'art. 14.3 CGA, le persone assicurate devono
intraprendere tutto ciò che è atto a favorire la guarigione ed evitare tutto
ciò che la ritardi. In particolare, devono attenersi alle prescrizioni del
medico e del personale sanitario.
A norma dell'art. 14.5 CGA, la persona assicurata
che nella sua professione abituale resta completamente o parzialmente inabile
al lavoro, prevedibilmente in modo duraturo, è tenuta ad impiegare la sua eventuale
capacità di guadagno residua anche se ciò esige un cambio della professione.
L'assicuratore esorta la persona assicurata al cambio di professione e la rende
attenta sulle sanzioni previste dal paragrafo 15.
In caso d
'
incapacità al lavoro parziale viene corrisposta un
'
indennità giornaliera ridotta per la durata
indicata nella polizza. La copertura assicurativa per la capacità al lavoro
residua permane (art. 18.3 CGA).
Infine, l'indennità giornaliera si calcola
convertendo il salario assicurato in un anno intero e dividendo la somma annua
assicurata per 365 o per 366 negli anni bisestili (art. 22 CGA).
2.5
.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324;
RCC 1992 pag. 180;
Locher
,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
Nella STFA del 29 settembre 1998 (I 148/98), consid. 3b, l'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
Tra
i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire
l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute
psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività
lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba
ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più
essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la
società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag.
324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate).".
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro
per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische
Fehlentwicklungen
), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998,
consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
N
ella sentenza del 4 luglio 2007 (I 384/06), il
Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla
salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista
in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza
del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.
4).”.
2.6.   Nel caso in
esame, riguardo l'incapacità lavorativa della ricorrente, va osservato che il
suo medico curante, dr. med. __________, FMH medicina interna, il 1° luglio
2011 (doc. 6) ha attestato un'abilità lavorativa del 50% a decorrere dal 4
luglio seguente, ribadita il 18 (doc. 6) ed il 29 luglio 2011 (doc. 6). Il 31
agosto 2011 (doc. 3) ella ha allestito un certificato medico di inabilità lavorativa
per malattia sempre del 50% dal 1° al 16 settembre 2011.
Il 2 settembre 2011 (doc. 4), a richiesta di CO 1,
la dottoressa ha compilato il 1° rapporto intermedio, rispondendo alle domande
preformulate. In particolare, essa ha posto la diagnosi di sindrome ansioso
depressiva con attacchi di panico presente dal luglio 2011 e l'anamnesi di
attacchi di panico, astenia, pianto ed insonnia, osservando che le condizioni
della paziente erano in lento miglioramento. L'assicurata, dal canto suo,
lamentava una continua faticabilità, stanchezza, labilità emotiva e disturbi
del sonno. La prognosi era comunque buona e la terapia adottata era di tipo
farmacologico (Cipralex e Temesta). Dal profilo lavorativo, la malattia le
creava delle difficoltà di concentrazione e di maggiore faticabilità, ma era
comunque in grado, parzialmente al 50%, di proseguire l'attività. L'incapacità
lavorativa medicalmente giustificata è iniziata il 1° luglio 2011 nella misura
del 50%.
Dal foglio per l'indennità giornaliera (doc. 6)
risulta inoltre che il medico curante ha attestato un'incapacità lavorativa del
25% dal 17 ottobre 2011 fino al 30 novembre 2011, ma con certificato dell'8
novembre 2011 (doc. 7) il grado d'inabilità lavorativa è diventato del 100% dal
7 novembre 2011 ed è perdurato dal 22 novembre al 12 dicembre 2011 (doc. 8) e
dal 13 dicembre al 23 dicembre 2011 (doc. 9).
Il 13 settembre 2011 (doc. 18) l'assicurata è
stata visitata dall'ispettrice sinistri per l'indennità giornaliera, la quale
le ha sottoposto una serie di domande contenute in un formulario. In particolare,
l'interessata ha affermato che il motivo della sua incapacità lavorativa era un
esaurimento psico-fisico dovuto al sovraccarico di lavoro accumulato negli
ultimi tre anni, oltre che per la morte della madre avvenuta nel 2008. L'assicurata ha rilevato come il tentativo di riprendere l'attività al 75% il 1° settembre 2011
non sia andato a buon fine, motivo per cui era ancora inabile al 50%: lavorava
bene alla mattina, ma verso il pomeriggio si doveva fermare, non riusciva più a
lavorare come prima, perché era troppo stanca non riuscendo a dormire bene di
notte e facendo fatica ad alzarsi la mattina. Le sue mansioni sono state
dimezzate e questo cambiamento poteva aiutarla, perciò non ha pensato di
cambiare lavoro. Trascorreva le giornate riposando e dormendo, ma l'intenzione
era quella di riprendere subito l'attività lavorativa, gradualmente, poi
avrebbe valutato se continuare.
Nel certificato del 19 novembre 2011 (doc. 5) la
dottoressa __________ di __________, medico chirurgo specialista in neurologia,
ha attestato un disturbo bipolare, ultimo episodio depressivo, a cui si
associavano crisi d'ansia che si strutturavano in attacco di panico con tratti
di somatizzazione, condizionata da eventi stressanti. L'assicurata era in
trattamento farmacologico.
Il 14 ottobre 2011 la Cassa malati ha dato
mandato al __________ di __________ di valutare lo stato di salute
dell'assicurata, la quale è stata quindi peritata il 21 novembre ed il 3
dicembre 2011.
Nel rapporto peritale del 15 dicembre 2011 (doc.
11), il __________ ha riassunto tutti gli atti medici messi a sua disposizione,
ha esposto l'anamnesi familiare, personale-sociale e professionale, l'anamnesi
patologica, le affezioni attuali, l'anamnesi sistemica, la descrizione della
giornata, l'anamnesi da terzi ed il parere della psichiatra che ha eseguito la
perizia specialistica il 3 dicembre.
Nell'anamnesi patologica, la dr.ssa __________ ha
rilevato che a causa della malattia oncologica della madre, l'assicurata ha rinunciato
ad avere una vita privata ed ha dedicato il suo tempo al lavoro ed alla
famiglia; il decesso della madre è avvenuto nel 2008. Dopodiché, nel 2009 l'interessata ha avuto un incidente automobilistico in autostrada e da allora non è più riuscita
a guidare, tanto che il medico curante, a cui si era rivolta per la stanchezza
e debolezza che lamentava, l'ha indirizzata presso una psicologa, ma la presa a
carico è stata poi interrotta per volere dell'assicurata medesima. Nell'aprile
2011 quest'ultima ha iniziato a soffrire di attacchi di panico ed ansia quando
si trovava tra la folla, con disagio, palpitazioni e stato confusionale. Nel
giugno 2011, sul posto di lavoro, ha sviluppato un altro attacco di panico, che
si è risolto in un'ora. La peritanda ha riferito che ora, quando ha un attacco
di panico, assume mezza pastiglia di Temesta. Dall'estate 2011 era seguita
dalla dr.ssa __________, un'amica di famiglia, che la vedeva ogni 2-3
settimane, dato che con la precedente psicologa non si trovava bene, mentre la
dr.ssa med. __________ la seguiva ogni 2-4 settimane. Dal 2008 ad oggi
l'assicurata ha accumulato uno stato di stanchezza cronica, di iperinvestimento
sia a livello lavorativo sia familiare. Trascorreva le giornate svegliandosi
alle 8.30, ma alzandosi alle 9.30-10, poi si recava da una famiglia che le era
molto vicina e che, con i suoi otto figli, l'aiutava molto, e ci stava fino a
metà pomeriggio.
Non riusciva più a pulire la casa, perciò
un'amica l'aiutava. A volte usciva a cena con gli amici e poi guardavano un
film insieme. Proprio il giorno prima della perizia ha capito che poteva di nuovo
stare con la gente. Quando era sfinita stava nel letto e verso le 22.30-23 si
coricava.
La dr.ssa med. __________, che ha visitato
l'assicurata il 21 novembre 2011, ha contattato telefonicamente sia la collega __________,
sia la collega __________, al fine di ottenere maggiori informazioni sulla terapia
in atto. Alla dr.ssa __________ ha fatto presente le sue perplessità sulla
diagnosi di disturbo bipolare, finché la neurologa ha ammesso che la diagnosi
avrebbe potuto essere di distimia.
La dr.ssa med. __________, specialista in
psichiatria, ha valutato l'assicurata il 3 dicembre 2011 e nel suo rapporto ha esposto
l'istoriato della paziente, l'anamnesi con i dati medici e sociali, lo status
psichico, rispondendo infine alle domande preformulate dalla Cassa malati. Come
la collega, anche la psichiatra ha interpellato i due medici curanti
dell'assicurata per confrontarsi con le loro diagnosi ed anch'essa è rimasta
perplessa sulla diagnosi di bipolarità, vista l'assenza di franchi episodi
maniacali, ma anche di fatto di franchi episodi di depressione maggiore visto
che ha visitato l'interessata a meno di un mese e non ha riscontrato né a quel
momento né nell'anamnesi alcun elemento compatibile con un franco episodio
depressivo. Inoltre, la terapia attuata non appariva in linea con i protocolli
previsti per la diagnosi di bipolarità. Dopo discussione fra colleghe, la
neurologa ha affermato di avere forse ecceduto nella diagnosi, trattandosi
piuttosto di distimia.
Quanto all'analisi dello status psichico, la
psichiatra ha rilevato che l'assicurata era curata nell'abbigliamento e nella
persona, era orientata nei tre domini, non v'era nessuna nota di tratto che potesse
essere messa in evidenza se non una certa rigidità strutturale in assenza di
note francamente anancastiche. Si è presentata al colloquio con disponibilità,
la mimica è apparsa mobile e lo stile interpersonale era adeguato, l'eloquio
era spontaneo, congruo e normoprodotto, il pensiero era adeguatamente
articolato, erano assenti dispercezioni. L'umore non mostrava particolare
coloritura, ha registrato contenuti di ansia libera che a tratti si organizzava
in ansia acuta (non franchi disturbi da attacchi di panico cui mancavano alcuni
elementi) ed agorafobia che attivava evitamenti e, impossibilitata ad evitare, lo
sviluppo di episodi di ansia acuta. L'interessata aveva il sonno difficile
poiché leggero e facile a ripetuti risvegli per nulla: questa allerta sarebbe insorta
quando accudiva la madre. Si è sovraffaticata e se da un lato non ha ricevuto
l'aiuto richiesto, d'altro lato per volontà personale non ha ritenuto di
lasciare nulla indietro, acuendo lo stress con temi di inadeguatezza a lei già
noti ed un ideale di Sé estremamente alto e rigido.
Al punto 5 del rapporto peritale, la dr.ssa med. __________,
basandosi sul parere della psichiatra del __________, non ha posto una diagnosi
con
influenza sulla capacità lavorativa, mentre quale diagnosi
senza
influenza sulla capacità lavorativa la perita ha indicato la sindrome d'ansia
generalizzata (ICD-10 F 41.1) e l'agorafobia con tendenza agli evitamenti (ICD-10 F 40.00).
Al punto successivo, sono state tratte le
conclusioni peritali, che si sono fondate su un'esauriente discussione tra
tutti i medici periti del __________ e sono state date le risposte alle domande
dell'assicuratore. La consulente in psichiatria ha affermato che c'era una
reazione psicologica in fase di miglioramento, ma che, a suo avviso, non
produceva nell'assicurata, competente e capace di una discreta resilienza,
nessun limite della capacità lavorativa, perciò è stata considerata abile al lavoro
al 100%, anche nella sua attività, dove poteva offrire il 100% della
performance produttiva prevista nella sua mansione. Queste stesse prestazioni
erano esigibili anche in un'attività adeguata alle sue condizioni di salute.
Quanto alle misure terapeutiche adottabili per migliorare la capacità
lavorativa, la psichiatra ha precisato che a quel momento l'assicurata non
necessitava di altro e nemmeno sembrava incline a volerlo, avendo già chiarito,
abbandonando la terapia con la psicologa, di non volere entrare troppo nel
merito del suo funzionamento psicologico. Ha infine rilevato che durante la visita
l'assicurata si è comportata in modo adeguato ed era disponibile.
Il 12 gennaio 2012 (doc. 12) il dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, ha certificato che l'assicurata era inabile al
lavoro dal quel dì fino al 31 gennaio seguente e quello stesso giorno (doc. 13)
lo specialista ha prolungato l'inabilità lavorativa totale fino al 29 febbraio
2012 e così di mese in mese fino al 31 maggio 2012 (docc. 16 e 17).
Nel frattempo, a richiesta dell'assicurata stessa
(doc. 26), il 9 febbraio 2012 (doc. 14) lo psichiatra curante ha redatto un parere
di due pagine, esponendo l'anamnesi, la sintomatologia riferita, l'esame
psichiatrico, la diagnosi, la terapia, il grado d'inabilità lavorativa e la
prognosi.
Egli ha riferito che nel 2008, dopo la morte
della madre, la paziente sembra avere avuto un primo episodio depressivo. Nel 2009, a seguito di un incidente stradale, sembra essere esordita una sintomatologia da attacchi di
panico con tachicardia, sensazione di soffocamento, sensazione di svenimento,
tanto che da allora non riesce più a guidare in autostrada. All'inizio del 2011
si è poi manifestata in forma iniziale una sintomatologia ansiosa e depressiva
che si è progressivamente aggravata fino all'estate 2011. Nell'aprile 2011 si
era manifestato un attacco di panico con tachicardia, disorientamento,
derealizzazione, incapacità di stare con la gente e, nelle settimane
successive, si era presentata costantemente ansia, iperreattività,
disorientamento, insonnia. Le sue condizioni cliniche sono peggiorate fino
all'estate 2011, quando il medico di famiglia ha certificato un'inabilità
lavorativa del 50% dal 1° luglio e del 100% dal 7 novembre 2011.
A livello soggettivo, l'assicurata ha riferito
un'ansia costante, attacchi di panico, angoscia, umore depresso, astenia,
difficoltà nell'eseguire le comuni incombenze domestiche tanto da essere
aiutata da amici e grave labilità emotiva. Il momento peggiore era il mattino,
avendo gravi difficoltà ad alzarsi dal letto, mentre nel pomeriggio e verso
sera c'era un leggero miglioramento della sintomatologia depressiva (segni
biologici di depressione).
L'esame psichico ha rivelato che la mimica era
triste, poco mobile, l'umore appariva chiaramente depresso, l'affettività
coartata, il linguaggio era fluente, continuava a ripetere gli stessi concetti.
Non sono state rilevate indicazioni di disturbi della percezione. Il pensiero
era apparso rallentato, a volte bloccato, i contenuti erano prevalentemente di
tipo depressivo. La vigilanza e la coscienza non sono apparse integre, la
paziente mostrava elementi indicativi di fenomeni di derealizzazione e
depersonalizzazione. Di fronte ad una anche minima attivazione emotiva la
paziente si mostrava rapidamente confusa, lo sguardo si smarriva, la capacità
di comprensione si riduceva notevolmente. La memoria, la concentrazione e
l'attenzione sono apparse ridotte, così pure le capacità di pensiero astratto. Il
controllo degli impulsi appariva modesto e, in conclusione, la paziente è
sembrata attendibile.
Lo specialista curante ha posto la diagnosi di
episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD 10: F 32.2) e di
sindrome agorafobica con attacchi di panico (ICD 10: F 40.01).
La terapia seguita era da un lato una
psicoterapia cognitivo-comportamentale, d'altro lato una farmacoterapia
(Citalopram, Seroquel e Tranxilium).
Pertanto, l'inabilità lavorativa dell'assicurata
era del 100% e la prognosi era probabilmente favorevole. A quel momento, però,
il curante non era in grado di prevedere quando sarebbe stato possibile un
aumento della capacità lavorativa.
Alla luce di questo rapporto, il 16 febbraio 2012
(doc. 27) CO 1 ha ricontattato il __________ per chiarire se, dopo il 31
dicembre 2011, un'inabilità lavorativa totale dell'assicurata fosse
giustificata come sostenuto dallo psichiatra curante oppure, se non erano
subentrati nuovi elementi medici atti a modificare la precedente valutazione, se
l'assicurata fosse da ritenere abile al 100% dal 1° gennaio 2012.
La dr.ssa med. __________ si è quindi
ripronunciata sulla fattispecie il 27 marzo 2012, tenendo conto anche del più
recente rapporto medico dello psichiatra curante. Nel rapporto del 28 marzo
2012 (doc. 15) la dr.ssa med. __________ ha riportato integralmente il parere
della collega, allineandosi ad esso.
La stessa ha evidenziato quanto è emerso soltanto
nel mese di dicembre 2011, dopo un lungo colloquio avvenuto in rilassatezza,
senza elementi che potessero fare pensare anche lontanamente ad un quadro
depressivo neanche medio e/o a fenomeni di depersonalizzazione e/o
derealizzazione. Non v'era nessun cenno di alterazione del funzionamento
cognitivo, neanche sfumato. L'assicurata era apparsa lucida ed orientata nei
tre domini, era in grado, senza difficoltà, di dirigere la sua coscienza su
specifici contenuti e di discuterli con la perita (attenzione valida); nessuna
ipopressia (disattenzione) né tantomeno alcuna aprosessia (grave alterazione
dell'attenzione come negli stati confusionali e amenziali). La memoria di
fissazione e di rievocazione risultavano nella norma. La psichiatra non ha
evidenziato alcuna anomalia della forma e del contenuto del pensiero, che
appariva normoprodotto, per nulla rallentato né permetteva di mettere in luce
dei "blocchi" (barrage propri di quadri psichiatrici molto gravi).
Nessuna accelerazione ideica e della produzione verbale. Anche su temi
dolorosi, l'interessata, nel dicembre 2011, si muoveva con competenza e
capacità senza mai mostrarsi confusa in senso psicopatologico (stato
confusionale o amenza = alterazione onirica della coscienza dove la
disorganizzazione della coscienza produce un venir meno della sua capacità di
strutturazione). Nella paziente non è stato riscontrato uno stato confusionale
vero e proprio, che si caratterizza per la presenza di disorientamento rispetto
ai luoghi, alle persone, allo spazio, si associano disturbi delle percezioni e
della memoria come pure pensiero incoerente. La specialista ha spiegato i
quadri di depersonalizzazione e di derealizzazione, rilevando che, in concreto,
era presente una quota di ansia libera che a tratti si organizzava in ansia
acuta (non franchi disturbi da attacchi di panico cui mancavano alcuni elementi
per porre la diagnosi). L'interessata presentava agorafobia che attivava degli
evitamenti e, impossibilitata ad evitare, lo sviluppo di episodi di ansia acuta
che però, secondo la psichiatra, non assumevano le stigmate di veri attacchi di
panico.
Quest'ultima ha inoltre dato la definizione di
agorafobia e di episodio depressivo maggiore, quest'ultimo citato dallo
psichiatra curante.
Elencando le caratteristiche di un episodio
depressivo maggiore, la perita ha evidenziato quali elementi caratterizzanti
erano assenti nell'assicurata (praticamente tutti). Essa ha inoltre ricordato
cosa comprendono i sintomi biologici di depressione che il curante ha
riscontrato nell'interessata, evidenziando come essi fossero invece praticamente
tutti assenti quando l'ha visitata nel dicembre 2011, tranne l'elemento del
peggioramento al mattino, al risveglio.
In assenza di tutti gli elementi caratteristici
della depressione, il medico del __________ ha concluso che non è possibile a
rigore ed oggettivamente registrare un episodio depressivo neanche medio-lieve.
Pertanto, la sua diagnosi, senza ripercussione sulla capacità lavorativa, era
di sindrome da ansia generalizzata e di agorafobia con tendenza agli evitamenti.
La dr.ssa non condivideva la diagnosi umorale posta dal collega, mentre era
d'accordo con la diagnosi ICD 40, ma non con la presenza di franchi episodi di
tipo dappico. Secondo la precedente valutazione della psichiatra, non v'erano
limitazioni della capacità lavorativa, perciò appariva difficile immaginare che
la persona che ha valutato nel dicembre 2011 fosse la stessa descritta dal dr.
med. __________ nel febbraio 2012; essa non riteneva possibile un simile
peggioramento clinico in così breve tempo. Possono esserci differenze nel registrare
la qualità dei quadri ad esempio depressivi, ma la perita non ha ritenuto
plausibile che ci fosse tanta distanza con il collega rispetto ad aspetti
inerenti la coscienza, la memoria e l'attenzione.
Rispondendo alle domande della Cassa malati, la
dr.ssa med. __________ ha quindi ribadito l'abilità lavorativa del 100%
dell'assicurata dal punto di vista psichiatrico dal 31 dicembre 2011, rilevando
che già alla sua prima valutazione la prognosi non appariva compromessa. Il
parere del collega psichiatra non è stato ritenuto compatibile con quanto essa
ha registrato nel dicembre 2011, mentre riguardo allo stato dell'interessata in
quel momento l'esperta non ha potuto esprimersi, ma si è confermata nella diagnosi,
nei limiti della capacità lavorativa e nella prognosi.
Con certificato dell'8 gennaio 2013 (doc. C), il
dr. med. __________ ha posto la diagnosi di sindrome depressiva grave senza
sintomi psicotici (ICD 10: F 32.2) e di sindrome agorafobica con attacchi di
panico (ICD 10: F 40.01).
Lo specialista ha poi affermato che nel corso di
questo anno (ossia tra febbraio 2012 e gennaio 2013) ha assistito ad un miglioramento
solo lieve della sintomatologia ansiosa e depressiva dell'assicurata.
All'inizio della terapia essa presentava una sintomatologia costituita da ansia
costante, attacchi di panico, angoscia, umore depresso, astenia, difficoltà
nell'attendere alle comuni incombenze domestiche (veniva aiutata da amici),
grave labilità emotiva.
All'esame psichiatrico era evidente umore
depresso con una grave inibizione psicomotoria, il pensiero appariva
rallentato, erano presenti fenomeni dissociativi quali derealizzazione e depersonalizzazione.
Di fronte ad un'attivazione emotiva anche minima la paziente presentava
rapidamente alterazioni dello stato di coscienza con confusione e grave
riduzione delle capacità di attenzione e concentrazione.
Stante questo quadro, lo psichiatra ha rilevato
che la risposta alla terapia è stata parziale, seppure con qualche elemento di
miglioramento. Si è assistito alla riduzione della frequenza delle crisi di
ansia e di angoscia, che però non sono scomparse. I fenomeni dissociativi si
sono nettamente ridotti, anche se la paziente presenta ancora alterazioni della
coscienza e dell'attenzione nel caso di rilevanti attivazioni emotive, mentre
quelle lievi sono meglio tollerate. Il tono dell'umore ha mostrato solo lievi e
transitori miglioramenti permanendo gravemente depresso. La risposta alla
farmaco terapia è stata parziale e difficoltosa, tanto che è stato necessario
cambiare diversi farmaci antidepressivi, ansiolitici e antipsicotici per
mancata risposta o per l'insorgenza di effetti collaterali. I farmaci
prescritti sono Citalopram, Sequase, Nortrilene, Tranxilium, Remeron, Fluoxetina,
Risperidone, Temesta e Valdoxan, mentre ora l'interessata assume Fluoxetina
40mg/die, Valdoxan 20mg/die e Tranxilium 40mg/die.
L'assicurata ha un atteggiamento molto
collaborante verso la terapia e mostra una chiara determinazione verso la
guarigione e il recupero di una vita personale e sociale adeguata. Questo è un
elemento prognostico favorevole, mentre la lunga durata della malattia e
l'incompleta risposta alla terapia farmacologica rappresentano elementi
sfavorevoli, perciò l'evoluzione andrà quindi ancora seguita nel tempo.
Di conseguenza, l'inabilità lavorativa è tuttora
del 100%.
2.7.
Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la
denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già
avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da
medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento
Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere
una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle
perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il
profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi,
in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale
Federale
ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo
esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente
la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non
consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione
nella precedente fase non contenziosa.
Nella sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno
2011 pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione
sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio
delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72 bis cpv. 1 OAI),
dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate
soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul Müller e del Dr. iur
Johannes Reich dell'11 febbraio 2010.
L'Alta Corte è arrivata alla conclusione che
l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso
perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità
svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé
conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3).
D'altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo
latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell'attività
dei SAM nei confronti dell'assicurazione invalidità e con ciò anche della loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi:
a livello amministrativo
-  assegnazione
a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-  differenze
minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-  miglioramento
e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
-  rafforzamento
dei diritti di partecipazione:
--  in
caso di divergenze l'amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
--  alla
persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla
procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
a livello dell'autorità giudiziaria di prima
istanza
In caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell'assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le
perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé
il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell'esame
del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle
critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui
mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme
al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio
2011).
Nella citata sentenza DTF 137 V 210 e segg.
(9C_243/2010 del 28 giugno 2011), il TF ha in particolare precisato quanto
segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:
"
2.2.2 Das Bundesgericht hat in
BGE 136 V 376
dargelegt, dass diese
Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie die verfassungs- und gesetzesrechtlichen
Grundlagen der schweizerischen Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach
handelt die IV-Stelle im Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur
Neutralität und Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange
kein Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem
Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach
den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat.
Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im
prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an
die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und
Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn
Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die
Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (
BGE 125 V 351
;
122 V 157
) aus. Sind formell einwandfreie
und materiell schlüssige (das heisst beweistaugliche und beweiskräftige)
medizinische Entscheidungsgrundlagen des Versicherungsträgers
(Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher nach der Rechtsprechung
kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (
BGE
135 V 465
E. 4 S. 467). Gemäss der
Rechtsauffassung, wie sie in der gesetzlichen Ordnung über die
Amtsermittlungspflicht des Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird
Beweis über sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der
Stufe des Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess.
Hierin liegt eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im
formellen Gesetz vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV).
Die Verwaltung ist aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur
Beschwerde berechtigt, wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in
ihrem Aufgabenbereich verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der
Durchführungsstelle im gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung
von Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich
nicht gefolgert werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im
(vorausgehenden) nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien
Handlungen einer (formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen
hierauf gegen die Verfassung oder die EMRK verstiesse.
2.2.3 Die grundsätzliche Verfassungs- und
Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen
durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung
bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in
die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die
medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber
liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.
(…)
2.3 Im Hinblick auf die Ermittlung des
medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG)
vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie
gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen
und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der
Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS
gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz
verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf
unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder
fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall
weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung
gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage
zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E.
3.1.2).
Unter diesen Umständen kann das Gebot der
Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass
gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem
Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage
für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption,
wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise
abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt
grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (
BGE 135 V 465
E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im
europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über
streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens
abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist,
wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal
verworfen hat (dazu unten E. 4.4
.)"
(…)
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in
una decisione del 24 agosto 2006
concernente
un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità,
sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR
non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione
l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation
médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et
l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF
123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne
signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et
médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre
une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del
24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha
precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de
leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler
qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest'ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto
proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme
Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss),
in ambito psichiatrico l'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo
una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della
persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su
diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli
osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane
sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le
informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto
che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.8.   In
concreto va esaminato se, a giusta ragione, la Cassa malati ha ritenuto la
ricorrente completamente abile al lavoro con effetto dal 1° gennaio 2012,
oppure se all'interessata devono essere erogate ulteriori prestazioni
assicurative dovute ad un'inabilità lavorativa.
Nel caso di specie, dai pareri medici esposti
discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di
salute dell'assicurata e sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle
assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione
a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della
lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è
consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza
indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un
altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo
sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto
delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI
1991 U 133, pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid.
1c).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore
probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale
rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352
consid. 3a e riferimenti).
Come visto, nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000
UV Nr. 10, pag. 33 e RAMI 1999 U 356, pag. 572)
, la
nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da
medici alle
dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009,
pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione,
a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve
,
a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei
medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
2.9.
Agli atti
figurano da un canto, le certificazioni del medico curante dr. med. __________
che, in qualità di specialista, ha avuto (ed ha) in cura RI 1 e, d'altro canto,
le perizie e le osservazioni delle dr.sse __________ e __________ e la
valutazione dell'ispettrice dei sinistri interpellata dalla Cassa.
Di principio, questi referti possono essere presi
in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In
effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a
proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo
contenuto
,
piuttosto che la sua provenienza.
Per questo stesso motivo, è totalmente
ininfluente che la perita del __________ non disponga di un titolo FMH in
psichiatria. Infatti, il Tribunale federale ha stabilito che non è necessario
che il medico incaricato disponga del titolo FMH, bensì di una specializzazione
nel settore interessato (STF 9C_916/2009 del 30 agosto 2010 consid. 6.2; STF
9C_218/2008 del 4 marzo 2009 consid. 4.2). Ne consegue che, da questo punto di
vista (formale), la perizia della dr.ssa __________ va considerata valida.
Il TCA rileva innanzitutto che sebbene il dottor __________ sia lo
psichiatra curante della ricorrente dal gennaio 2012 (doc. 12), durante un intero
anno (gennaio 2012-gennaio 2013) egli ha rilasciato soltanto due certificati
medici motivati (docc. A1 e C) e quattro certificati in cui indicava solo il periodo
ed il grado d'incapacità lavorativa dell'interessata (docc. 12, 13, 16 e 17).
Più precisamente, però, fino all'emanazione della decisione su
opposizione (conformemente
alla consolidata giurisprudenza, il
giudice delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni
impugnate in base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione
litigiosa è stata presa, STF 9C_443/2009 del 19 agosto 2009, consid. 2.2; DTF
132 V 215 consid. 3.1.1, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi nel giugno 2012
(doc. A2), un solo certificato medico si è pronunciato in maniera un po' più dettagliata
sulle condizioni di salute dell'insorgente.
Tuttavia, questo rapporto, del 9 febbraio 2012
(doc. A1), non dà un quadro completo e particolareggiato sull'assicurata; esso
è infatti piuttosto stringato. Vero è che, a quel momento, l'interessata era
sua paziente solo da un mesetto, ma perfino la dr.ssa med. __________, che ha
visto l'assicurata solo una volta, ha saputo esprimersi più lungamente e più
compiutamente sul suo stato di salute. Pertanto, un'analisi più descrittiva
poteva certo essere pretesa dal dr. med. __________, visto che in questo breve
lasso di tempo lo psichiatra curante è ugualmente riuscito a porre la diagnosi ed
a valutare psichicamente l'interessata.
Egli ha infatti avuto il tempo di notare che
l'umore era chiaramente depresso, il pensiero era rallentato, i contenuti erano
prevalentemente di tipo depressivo, la vigilanza e la coscienza non apparivano integre,
v'erano elementi indicativi di fenomeni di derealizzazione e di
depersonalizzazione. Di fronte ad una minima attivazione emotiva, l'assicurata
andava subito in confusione, lo sguardo si smarriva e la capacità di
comprensione si riduceva notevolmente. Anche la memoria, la concentrazione e
l'attenzione apparivano ridotte, così pure le capacità di pensiero astratto.
Questo quadro clinico, come detto, differisce però
notevolmente dalla valutazione che, soltanto due mesi prima, la psichiatra del __________
ha effettuato per conto della Cassa malati resistente.
Infatti, la dottoressa __________, che ha redatto
un rapporto di due pagine fitte, oltre alla pagina di risposte ai quesiti posti
dall'assicuratore, ha esposto una più lunga anamnesi personale, sociale e
medica dell'assicurata. Nell'esplorazione dello status psichico, la psichiatra
ha annotato tutt'altri elementi rispetto a quelli, negativi, rilevati dal
collega. Per esempio, essa ha rilevato che la mimica dell'assicurata era mobile
e lo stile interpersonale era adeguato, l'eloquio era spontaneo, congruo e
normoprodotto, nulla a che vedere, quindi, con una mimica triste e poco mobile
e con un linguaggio in cui venivano ripetuti in continuazione gli stessi concetti.
Inoltre, se per il curante il pensiero era rallentato se non addirittura, a
volte, bloccato, per la specialista del __________ il pensiero era invece
adeguatamente articolato e non c'erano dispercezioni. I contenuti del pensiero
dell'interessata erano prevalentemente di tipo depressivo nel febbraio 2012,
mentre due mesi prima l'umore non ha mostrato particolare coloritura. V'erano
sì contenuti di ansia libera che a tratti si organizzava in ansia acuta, ma non
ancora franchi disturbi da attacchi di panico, che peraltro il medico curante
non ha rilevato come tali. Egli ha evidenziato soltanto che la paziente, di
fronte ad una anche minima attivazione emotiva, si mostrava rapidamente
confusa, lo sguardo si smarriva e la capacità di comprensione si riduceva
notevolmente. Senza invocare quindi sintomi particolari e specifici riscontrati
nell'esame psichiatrico, ma basandosi (verosimilmente) sulla sintomatologia
riferita dalla paziente, lo psichiatra curante ha concluso per la sindrome
agorafobica con attacchi di panico (ICD 10: Fr 40.01), mentre la perita psichiatra
ha individuato una agorafobia con tendenza agli evitamenti (ICD 10, F 40.00) e quando l'assicurata era impossibilitata ad evitare, sviluppava episodi di ansia acuta,
perciò le ha diagnosticato anche una sindrome da ansia generalizzata (ICD 10, F 41.1). Infine, la dottoressa non ha riscontrato delle dispercezioni, mentre il collega ha
evidenziato che la memoria, la concentrazione e l'attenzione apparivano ridotte,
così pure le capacità di pensiero astratto.
Ricevuta l'analisi psichiatra del dr. med. __________,
la Cassa malati resistente l'ha giustamente trasmessa alla perita del __________
che già aveva valutato l'assicurata, per una presa di posizione.
Nel suo secondo parere del 27 marzo 2012 (doc.
15), la specialista ha subito rilevato che quanto da lei riscontrato nel mese
di dicembre 2011, non presentava affatto elementi che potessero far pensare
anche lontanamente ad un quadro depressivo nemmeno medio né a fenomeni di
depersonalizzazione e/o derealizzazione, segnalati, invece, dal collega un mese
prima. Infatti, l'assicurata appariva lucida ed orientata, non ha mostrato momenti
di alterazione del funzionamento cognitivo, non aveva difficoltà a dirigere la
sua coscienza su specifici contenuti ed a discuterli con l'interlocutrice,
quindi ha mostrato un'attenzione valida e nessuna disattenzione né tanto meno
una grave alterazione dell'attenzione come negli stati confusionali e
amenziali. Non v'era nessuna anomalia del pensiero nella forma e nel contenuto,
non era rallentato e non ha rivelato dei blocchi.
Perfino su temi dolorosi l'interessata, nel primo
colloquio, si è mossa con competenza e capacità senza mai mostrarsi confusa in
senso psicopatologico, non era quindi in uno stato confusionale, dato che non
presentava disorientamento rispetto ai luoghi, alle persone, allo spazio, né disturbi
delle percezioni e della memoria e neppure pensiero incoerente.
In merito alla depersonalizzazione ed alla
derealizzazione che il collega che ha in cura l'assicurata ha evidenziato in
quest'ultima, la dr.ssa __________ ha spiegato che la depersonalizzazione è il
disturbo della coscienza dell'Io caratterizzato da una perdita del carattere di
meità, un vago vissuto di estraneità e di impersonalità, detto anche
depersonalizzazione auto psichica, mentre la derealizzazione, detta anche
depersonalizzazione allopsichica, si ha quando è l'ambiente che è vissuto come
estraneo, diverso, ambiguo. La psichiatra ha rilevato che entrambi questi
quadri possono essere presenti negli episodi di tipo acuto di ansia e che le
emozioni come quadri reattivi intensi possono indurre quadri simili con un
potere destrutturante temporaneo quando molto gravi. Nel caso concreto, nella
sua valutazione ha notato che era presente una quota di ansia libera che a
tratti si organizzava in ansia acuta (ma non franchi disturbi da attacchi di
panico cui mancano alcuni elementi per porre la diagnosi). L'assicurata
presentava agorafobia (attiene alla presenza di una paura per gli spazi aperti,
ma anche ad aspetti ad essi connessi come avere a che fare con la folla, la
difficoltà di trovare rapidamente rifugio, ecc.), che attivava evitamenti e,
impossibilitata ad evitare, lo sviluppo di episodi di ansia acuta, che però non
assumevano le caratteristiche di veri attacchi di panico.
In merito al riferimento del collega sui segni
biologici di depressione riscontrati nell'interessata stante la sua sofferenza
di alzarsi dal letto alla mattina, la psichiatra ha elencato le caratteristiche
di un episodio depressivo maggiore, indicando, per ogni elemento caratteristico,
se era presente o no nell'assicurata. In particolare, erano assenti: la
depressione del tono dell'umore, la perdita degli interessi e della capacità di
provare piacere (visto che l'interessata aveva una relazione affettiva di
recente nascita su cui investiva le sue emozioni e pensieri), la riduzione
dell'attenzione e della concentrazione, la riduzione dell'autostima e della
fiducia in sé, le idee di colpa e di rovina, la visione pessimistica sul futuro
(nell'attesa di un progetto da condividere con l'amico in America) e le idee o
atti auto aggressivi o di suicidio. La riduzione dell'energia e l'aumentata
faticabilità erano invece solo parzialmente presenti, i disturbi del sonno non
erano particolarmente denunciati e la diminuzione dell'appetito non era
rilevante.
La stessa analisi è stata effettuata riguardo ai
cosiddetti sintomi biologici, che comprendono la perdita di interesse e/o di
piacere, la mancata reattività emotiva nei confronti delle circostanze (ciò che
però contraddice la nota del collega sull'entrata in confusione
dell'assicurata, come ad indicare piuttosto una rilevante partecipazione
emotiva più propria di note personologiche e dei disturbi della sfera ansiosa),
il risveglio anticipato di due-tre ore al mattino (assente), il peggioramento
al risveglio al mattino (presente), l'evidenza di un chiaro rallentamento
psicomotorio (assente in assoluto), la marcata perdita dell'appetito (non
rilevabile), la perdita di peso rilevante (assente), la marcata diminuzione
della libido (non valutabile).
Visto che le caratteristiche elencate di un
episodio depressivo maggiore e dei sintomi biologici erano praticamente tutte
assenti, rivalutando l'intera questione l'esperta ha concluso che non era
possibile a rigore ed oggettivamente registrare un episodio depressivo neanche
medio-lieve, perciò ha ribadito la diagnosi di sindrome da ansia generalizzata
(ICD 10, F 41.1) e di agorafobia con tendenza agli evitamenti (ICD 10, F 40.00).
D'avviso della psichiatra del __________, la
diagnosi umorale posta dal collega non era condivisibile né la presenza di
franchi episodi di tipo dappico. Essa ha quindi ribadito che la capacità
lavorativa dell'assicurata era totale, motivo per cui ha osservato come fosse
difficilmente immaginabile che la persona valutata in dicembre fosse la stessa
di quella descritta dallo psichiatra curante. In particolare, essa ha rilevato
come una grande distanza di vedute con il collega sugli aspetti inerenti la
coscienza, la memoria e l'attenzione non fosse plausibile, dubitando dell'esistenza
di un simile peggioramento clinico in così poco tempo.
Il TCA osserva, quindi, che la perita
interpellata dalla Cassa malati ha preso posizione sul parere del medico
curante. Per contro, quest'ultimo, al di là del recente certificato dell'8
gennaio 2013, peraltro posteriore di sei mesi alla decisione impugnata, non ha
ribattuto alle contestazioni della collega, nemmeno dopo che il 4 aprile 2012
(doc. 29) la Cassa malati ha informato l'assicurata - e lo stesso dr. med. __________,
che ne ha ricevuto copia - che, dopo avere valutato la nuova documentazione -
intesa come il rapporto del 9 febbraio 2012 del precitato psichiatra -, non erano
subentrati nuovi elementi medici tali da modificare il contenuto dello scritto
del 22 dicembre 2011 che le negava ulteriori prestazioni dopo il 31 dicembre
2011.
Anche alla decisione formale del 24 maggio 2012
(doc. 30) non ha fatto seguito alcun certificato medico da parte della
ricorrente. Infatti, con l'opposizione dell'11 giugno 2012 (doc. 31) l'assicurata,
sebbene fosse sempre in cura dal suo psichiatra, si è limitata ad una mera
esposizione di disturbi soggettivi, ma non ha suffragato le sue richieste con certificati
medici ed elementi clinici oggettivabili.
Con il ricorso (doc. I), le osservazioni alla
risposta della Cassa malati (doc. III), lo scritto del 29 novembre 2012 (doc.
VIII) ed ancora di recente con l'invio dell'ultimo certificato dello psichiatra
curante (doc. XII), la ricorrente ha chiesto che il TCA ordini al più presto
una perizia giudiziaria che accerti il suo stato di salute e quindi la sua
(in)capacità lavorativa.
Ma questa richiesta, come tale,
non
può condurre all'erezione di una perizia ordinata da questo Tribunale.
Questo Tribunale ribadisce, infatti, che il
medico curante non si è espresso, malgrado ne abbia avuto la possibilità, sulla
presa di posizione dell'esperta del __________. Pertanto, limitarsi a chiedere
semplicemente, con il ricorso, l
'
erezione di una nuova perizia medico giudiziaria, contraddice l
'
obbligo di collaborare delle parti che
affianca il principio inquisitorio a cui è sottoposto il TCA.
In virtù della regola secondo cui il principio
inquisitorio che regge la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni
non è incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di
collaborare, quest'
obbligo non può per l
'
appunto tradursi in una mera richiesta
della ricorrente di un nuovo accertamento medico. Non è dunque sufficiente
lasciare all'autorità giudiziaria rispettivamente all'amministrazione l'onere
di attuare un nuovo esame medico, quando alla base della richiesta di
nuovi accertamenti
- peraltro formulata
dall
'
assicurata
stessa -
vi sono (solo) affermazioni di
carattere
soggettivo
riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato
di salute (STCA 32.2008.206 del 15 giugno 2009; STCA 32.2008.178 del 10 giugno
2009).
Non va infatti dimenticato che questa richiesta
non è suffragata da sufficienti indizi medici oggettivi che suggeriscono di
indagare l
'
esistenza di
patologie psichiatriche che impediscano all
'
assicurata di svolgere delle attività lucrative.
Una semplice indicazione di procedere a degli
accertamenti medici non è dunque sufficiente per essere accolta, tenuto conto
che le dettagliate osservazioni della dr.ssa med. __________ al parere del
collega __________ non sono state messe in discussione da uno specialista.
Il recente certificato dell'8 gennaio 2013 (doc.
C), oltre a non replicare alle osservazioni della collega del 27 marzo 2012 e
quindi a non confrontarsi con esso, attesta addirittura che c'è stato un lieve miglioramento
della sintomatologia ansiosa e depressiva dell'assicurata rispetto al rapporto
del 9 febbraio 2012, visto che, allora, era presente una sintomatologia
costituita da ansia costante, attacchi di panico, angoscia, umore depresso con
grave inibizione psicomotoria, astenia, difficoltà nell'attendere alle comuni
incombenze domestiche, grave labilità emotiva, pensiero rallentato, fenomeni
dissociativi quali derealizzazione e depersonalizzazione, rapida alterazione
dello stato di coscienza con confusione di fronte ad un'attivazione emotiva e
grave riduzione della capacità di attenzione e concentrazione.
Lo psichiatra curante ha osservato che la terapia
instaurata ha dato finora una risposta parziale, seppur con qualche elemento di
miglioramento, dato che si è assistito alla riduzione della frequenza delle
crisi di ansia e di angoscia, senza però che siano scomparse. I fenomeni
dissociativi si sono nettamente ridotti, anche se vi sono ancora alterazioni
della coscienza e dell'attenzione nel caso di rilevanti attivazioni emotive,
mentre quelle lievi sono tollerate meglio. Il tono dell'umore ha invece
mostrato solo lievi e transitori miglioramenti, permanendo gravemente depresso.
La risposta alla farmaco terapia è stata parziale e difficoltosa ed ancora oggi
l'interessata assume tre farmaci ed è molto collaborante verso la terapia,
mostrando una chiara determinazione a voler guarire ed a recuperare una vita
personale e sociale adeguata. La prognosi è quindi favorevole, ma è ancora
inabile al lavoro al 100%.
A proposito dell'umore depresso e del pensiero con
contenuti di tipo depressivo evidenziato dal dr. med. __________ anche in questo
suo secondo rapporto medico, questo Tribunale rileva, però, che né la dr.ssa
med. __________ che ha visitato l'assicurata il 21 novembre 2011, né la dr.ssa
med. __________, che l'ha vista il 3 dicembre 2011 e nemmeno l'ispettrice dei
sinistri intervenuta il 13 settembre 2011 su mandato della Cassa malati, hanno
mai riscontrato segni depressivi nell'assicurata.
Anzi. Come già evidenziato, la specialista del __________,
nel suo complemento, ha addirittura esaminato nel dettaglio sia i tratti
caratteristici di un episodio depressivo maggiore, concludendo all'assenza di
praticamente tutti gli elementi tipici, sia i presunti sintomi biologici di depressione,
negandone l'esistenza in concreto.
Quanto ai pareri della dr. ssa med. __________,
FMH medicina interna, e della dottoressa __________, specialista in neurologia,
curanti dell'assicurata, gli stessi non sono determinanti per la soluzione
della presente controversia.
Le loro valutazioni, oltre ad essere state rese
da medici non specialisti per gli aspetti in discussione ed a non potere così
beneficiare di pieno valore probatorio (
STF 9C_18/2010 del 7 ottobre
2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i
riferimenti)
, sono comunque in contrasto con i successivi
rapporti psichiatrici della dottoressa __________ del dicembre 2011 e del
relativo complemento del marzo 2012.
Inoltre, l'affermazione ricorsuale secondo cui la
specialista interpellata da CO 1 si sarebbe lasciata influenzare dalle diagnosi
pessimistiche delle suindicate dottoresse nel rendere il proprio parere, non
merita di essere tutelata. Ciò, soprattutto se si tiene conto che la psichiatra
del __________, proprio per accertare compiutamente lo stato di salute
dell'interessata, ha addirittura contattato la dr.ssa __________, siccome il
quadro di disturbo bipolare certificato da quest'ultima risultava essere alquanto
fuori luogo, tanto che poi questa stessa dottoressa ha ammesso di avere emesso
una diagnosi sbagliata.
Non va infine dimenticato che il Tribunale
federale ha confermato che in ragione della diversità dell
'
incarico assunto (a scopo di trattamento
anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla
posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_965/2008 del 23
dicembre 2009, consid. 3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007
dell
'
11 aprile 2008, consid.
5.3, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05
del 5 gennaio 2007, consid. 2; STCA dell'11 luglio 2011, 36.2011.15; STCA del
25 maggio 2011, 32.2010.313), poiché
alla
luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante
attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008).
Ancora, il medico curante, che
vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una patologia,
raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del danno alla
salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il proprio
esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato momento (STF
9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25 maggio 2007,
consid. 2.2.1).
2.10.   Richiamata la
suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 9), questo Tribunale non intravede ragioni che impediscano di
condividere i risultati a cui è giunto il medico interpellato dall'assicuratore
malattia, specialista in psichiatria, che ha sia incontrato personalmente
l'assicurata sia preso visione di tutti gli atti dei medici interpellati dall
'insorgente
e dall'assicuratore, prendendo
compiutamente posizione su di essi (in particolare, il rapporto del 9 febbraio
2012 dello psichiatra curante).
Le conclusioni di questa esperta possono quindi
essere definite chiare, complete, attendibili, convincenti, approfondite e prive
di contraddizioni.
Di conseguenza, vanno così pienamente condivise
le considerazioni della specialista nominata da CO 1, che nel dicembre 2011 e
nel marzo 2012 ha ben valutato lo stato di salute dell'assicurata e ha
stabilito che dal 1° gennaio 2012 essa non presentava (più) un'inabilità
lavorativa.
In conclusione, analizzati i pareri medici
suesposti, d'avviso di questo Tribunale, la ricorrente non ha saputo
sufficientemente giustificare, a mano di dettagliata documentazione medica e/o
descrizioni di esami clinici effettuati, che il suo stato di salute fosse
peggiore rispetto a quello individuato dai medici interpellati
dall'assicuratore malattia e che quindi ella sarebbe stata (totalmente) inabile
al lavoro tanto nella sua attività abituale di segretaria quanto anche in altre
attività fisiche adeguate alle sue condizioni di salute.
L'
assicurata non ha
dunque comprovato, mediante specifica documentazione medica, che la soluzione a
cui è giunto il medico psichiatra interpellato dal suo assicuratore malattia
non sarebbe credibile, ma sarebbe errata.
I certificati medici versati agli atti dalla
ricorrente
non
mettono in discussione le valutazioni della perita.
I pareri dei medici curanti sono infatti troppo concisi e scarni per
potergli dare il necessario valore probatorio e ribaltare il giudizio della dr.
med. __________.
Anche i due certificati del dottor __________,
seppure egli sia uno specialista FMH in materia, non possono certo definirsi
dettagliati, approfonditi e completi. Essi attestano semplicemente la patologia
in atto ed il tipo di intervento farmacologico attuato per curare l'assicurata,
ma non si confrontano con le puntuali osservazioni della psichiatra a cui si è
rivolta la Cassa malati.
2..11.   Stanti così
le cose, è a giusta ragione che l'assicuratore malattia convenuto ha rifiutato
di riconoscere e versare alla ricorrente delle indennità giornaliere dopo il 31
dicembre 2011, essendo essa pienamente abile al lavoro dato che la specialista
appositamente scelta per valutare l'interessata ha fissato il suo grado
d'incapacità al lavoro nello 0%, mentre la premessa necessaria ai fini delle
prestazioni è un'incapacità lavorativa di almeno il 25% (art. 13.1 CGA).
In queste circostanze, le pretese dell'insorgente
di vedersi riconosciuta un'incapacità lavorativa del 100% dal 1° gennaio 2012, e
quindi anche delle corrispondenti indennità per perdita di guadagno, sono
errate e non possono dunque essere qui tutelate.
Il ricorso deve pertanto essere respinto e la
decisione impugnata va confermata.
2.12.   Infine, come
evidenziato, l
'
assicurata ha
chiesto di effettuare una perizia medica che valuti il suo stato di salute,
vista la (presunta) discordanza fra i pareri dei diversi medici intervenuti.
Questo Tribunale, in virtù del principio
dell'apprezzamento anticipato delle prove, prescinde dal dare seguito alla
richiesta della ricorrente ritenuto, come visto, che sulla base della perizia
del dicembre 2011 e del marzo 2012 sia stato possibile stabilire chiaramente il
grado di capacità lavorativa dell'assicurata, conclusioni che i certificati dei
medici curanti non sono stati invece in grado di mettere in dubbio.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti