ti_gerichte · 35.2022.21 · 2022-07-11 · it
Discussa estinzione causalità naturale trattandosi di disturbi al ginocchio sinistro. Rinvio atti affinché le precisazioni fornite dal medico curante specialista vengano sottoposte, per presa di posizione, al perito amministrativo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.21

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.21
mm
Lugano
11 luglio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 gennaio 2022 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 7 settembre 2019, RI
1, calciatore professionista del __________ e, perciò, assicurato d’obbligo
contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1),
ha risentito un dolore al ginocchio destro (recte:
sinistro
,
n.d.r.
)
a seguito di un contrasto di gioco durante un allenamento (cfr. doc. 1).
Il dott. __________ ha
diagnosticato un trauma distorsivo/contusivo del ginocchio destro (recte:
sinistro
,
n.d.r.
) (allegato al doc. 2).
La RMN del ginocchio
sinistro del 9 settembre 2019 ha evidenziato la presenza di uno sfumato edema
osseo della porzione postero-interna del piatto tibiale mediale, compatibile
con una frattura trabecolare (allegato al doc. 114).
A margine della
consultazione del 18 settembre 2019, il dott. __________ ha espresso il
sospetto che l’assicurato presentasse una lesione del legamento crociato
anteriore (LCA) del ginocchio sinistro e ha perciò disposto l’esecuzione di
un’artroscopia diagnostica (allegato al doc. 8).
L’artroscopia è stata
effettuata in data 24 settembre 2019 e ha comportato la ricostruzione del LCA
con tendine semi-tendinoso e gracile duplicati (doc. 9).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti del
caso, con decisione formale del 4 agosto 2020, l’amministrazione ha dichiarato
estinto dal 7 dicembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento
traumatico del settembre 2019, ritenuto che, da quella data, l’assicurato
avrebbe raggiunto lo
status quo sine
(doc. 125).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato personalmente (doc. 127), in data 26 gennaio 2022,
l’assicuratore LAINF ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 166).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 25
febbraio 2022, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, venga accertata l’esistenza di un legame
causale tra l’intervento artroscopico del 24 settembre 2019, rispettivamente le
sue conseguenze, e l’infortunio del 7 settembre 2019, nonché tra quest’ultimo
evento e i disturbi denunciati al ginocchio sinistro (doc. I).
1.4.   CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5.   In data 19 aprile 2022, il
rappresentante dell’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (doc. IX).
L’amministrazione si è
espressa in proposito il 20 aprile 2022 (doc. XI).
1.6.   Nel corso del mese di maggio
2022, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, il quale è stato
invitato a prendere posizione su alcune affermazioni contenute nel referto
peritale allestito dall’__________ per conto dell’assicuratore resistente (doc.
XV).
Il rapporto del medico
curante specialista è pervenuto al TCA l’8 giugno 2022 (doc. XVI + allegati).
Alle parti è stato
concesso di formulare delle osservazioni in merito (cfr. doc. XVIII e doc.
XIX).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel caso di specie, è litigiosa
la questione di sapere se CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 7
dicembre 2019 il nesso di causalità naturale tra l’infortunio del settembre
2019 e i disturbi accusati dal ricorrente al ginocchio sinistro, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Il
diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone
l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il
danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere
che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
2.5.   Se
un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque
insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i
disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato
morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio
(
status quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o
poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U
142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il
solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non
basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo
infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”; cfr. DTF 119 V
335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di
principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del
nesso di causalità con l’evento assicurato.
2.6.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.7.   In concreto, dalla decisione
su opposizione impugnata si evince che CO 1 ha dichiarato estinto dal 7
dicembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni, facendo capo alle risultanze
della perizia elaborata dall’__________ (cfr. doc. 166, p. 7 s.: “… la presa di
posizione del medico curante non ha provato con il necessario grado di
probabilità preponderante l’esistenza di un nesso causale naturale tra l’evento
del 07.09.2019 e i disturbi alla salute lamentati dall’assicurato. Dall’altra
parte esiste la perizia dell’Istituto medico-specialistico __________ che,
valutando tutti gli elementi medici, ha accertato che lo status quo ante/sine è
da ritenersi raggiunto al più tardi il 07.12.2019. Per cui a partire dal
08.12.2019 non vi è più diritto a prestazioni dall’assicurazione infortuni in
relazione all’evento del 07.09.2019.”).
Dalle carte processuali
emerge in effetti che, nel corso del mese di maggio 2020, l’istituto
assicuratore convenuto ha incaricato l’__________ di periziare l’insorgente
(doc. 85).
La consultazione peritale
ha avuto luogo il 17 giugno 2020 a cura del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica (doc. 120, p. 1).
Il referto peritale è
datato 20 luglio 2020 (doc. 120; traduzione in lingua italiana agli atti
sub
allegato al doc. 162).
Il perito amministrativo
ha diagnosticato –
diagnosi in nesso causale con l’evento infortunistico
– una sospetta distensione (stiramento) del LCA e/o del LCP del ginocchio
sinistro con contusione ossea focale dorsale al piatto tibiale e versamento
intra-articolare, assenza dal profilo radiologico di elementi sicuri a favore
di un’alterazione strutturale di carattere potenzialmente durevole (RMN del 9
settembre 2019) e -
diagnosi senza nesso causale con l’evento infortunistico
– uno stato dopo intervento di ricostruzione del LCA con innesto autologo di
tendine semi-tendinoso e gracile il 24 settembre 2019 (doc. 120, p. 13).
Per quanto qui
d’interesse, il dott. __________ ha quindi dichiarato che, alla luce dei dati
anamnestici a disposizione e di tutta la documentazione medica, non vi
sarebbero sufficienti elementi per ammettere che in occasione dell’evento
assicurato è insorta una rottura del LCA o un’altra lesione al ginocchio
sinistro necessitante un intervento operatorio. A suo avviso, è più verosimile
che l’assicurato abbia riportato una lieve, al massimo moderata, distensione (stiramento)
del LCA e/o del LCP, senza interruzione di continuità.
Grazie a una cura
puramente conservativa, è molto realistico ritenere che lo
status quo sine
sarebbe stato raggiunto entro qualche settimana (sei settimane, al massimo tre
mesi, quindi al più tardi ad inizio dicembre 2019). La ricostruzione del LCA
praticata nel settembre 2019 non si trova pertanto in una relazione di
causalità con il sinistro del 7 settembre 2019 e deve dunque essere considerata
come extra-infortunistica. Il quadro clinico e radiologico da lui refertato è
con verosimiglianza preponderante determinato esclusivamente dalle conseguenze
della nota operazione, la quale ha comportato una modifica della situazione
medica e, da quel momento, le lesioni provocate dall’infortunio non hanno più
giocato alcun ruolo oggettivabile, ciò che corrisponde al raggiungimento dello
status
quo sine
(doc. 120, p. 14 s.).
A seguito delle obiezioni
sollevate dal medico curante specialista, il quale ha prodotto le immagini dell’intervento
artroscopico da lui eseguito, CO 1 ha chiesto all’esperto amministrativo di
pronunciarsi al riguardo (cfr. doc. 147).
Questo in particolare il
contenuto del complemento peritale allestito dal dott. Hötsch il 29 settembre
2021:
"
(…) Per
quanto riguarda la nuova documentazione con immagini che ci è stata fornita si
tratta di singole fotografie e di diverse registrazioni video realizzate in
occasione dell’intervento eseguito dal dott. __________, specialista in
chirurgia ortopedica, in data 24.09.2019. Nelle immagini compare un legamento
crociato anteriore (LCA) completamente definito, vale a dire con un attacco
femorale perfettamente integro, evidenziato con una freccia bianca
nell’immagine che segue. Anche i tentativi del chirurgo di mostrare una lesione
prossimale utilizzando l’uncino palpatore – come si può vedere in una breve
sequenza di immagini – per quanto da noi osservato non hanno esito positivo;
piuttosto appare evidente la posizione sempre più orizzontale del LCA e la
distensione delle fibre ad essa associata, come accade fisiologicamente con la
flessione progressiva dell’articolazione del ginocchio. Comunque non è
riconoscibile una completa lesione femorale come è stata descritta dal dott. __________
nel referto dell’intervento chirurgico né si può delineare un moncone del LCA
come si sarebbe dovuto vedere solo ben 2 settimane dopo una rottura prossimale
subita o tutt’al più dopo un raschiamento del sottile strato sinoviale.
Pertanto, secondo il nostro punto di vista si tratta di un LCA perfettamente
integro, senza evidenze di una recente lesione o di una lassità rilevante a
livello funzionale.
(…).
Anche dopo aver osservato le immagini diagnostiche fornite
successivamente, quindi, possiamo ribadire assolutamente la nostra valutazione secondo
la quale nell’evento del 07/09/2019 nel ginocchio sinistro dell’assicurato non
si è verificata una rottura oggettivabile né un’altra patologia che renda
necessario un trattamento invasivo del LCA. Pertanto, anche l’intervento
chirurgico eseguito il 24/09/2019, per il quale si è trattato esclusivamente di
chirurgia plastica per la sostituzione del LCA, non aveva alcun nesso di
causalità con l’evento menzionato e non deve essere considerato un intervento
correlato a un incidente.
Inoltre, è importante tenere in considerazione che alla luce di
tutti i referti e delle immagini diagnostiche che ci sono state fornite
nutriamo anche seri dubbi che l’assicurato presentasse comunque – vale a dire
persino includendo un’eventuale condizione pregressa non correlata
all’incidente – una patologia del LCA per la quale sia stato necessario l’intervento
chirurgico eseguito il 24/09/2019.
(…).” (doc. 158)
Unitamente alla sua impugnativa,
l’avv. RA 1 ha prodotto una certificazione, datata 21 febbraio 2022, del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il cui tenore è il seguente:
"
(…) Il
sospetto (al momento della prima consultazione,
n.d.r.
) era di una
lesione del legamento crociato anteriore che molto spesso non viene ben
diagnosticata con una MRI. Da un punto di vista clinico infatti il paziente
presentava una potenziale lassità del crociato anteriore al ginocchio sinistro.
Per questo motivo è stata data l’indicazione di effettuare una artroscopia
diagnostica associata ad una eventuale ricostruzione del legamento crociato
anteriore. Durante l’artroscopia eseguita il 24.09.2019 si è evidenziato una
lesione del fascio antero-mediale del crociato anteriore. Questo fascio è il
fascio più importante per stabilizzare il ginocchio in senso anteriore e
rotatorio. È stata pertanto eseguita una ricostruzione del legamento utilizzando
il semi-tendinoso gracile in accordo con quanto preventivato con il paziente
medesimo. Il paziente ha eseguito in maniera corretta i cicli di
fisiokinesiterapia che si sono prolungati, essendo il paziente un calciatore
professionista.
(…).
Ribadiamo pertanto la necessità del trattamento chirurgico in
questo tipo di lesioni soprattutto per un paziente sportivo e professionista e
ribadiamo la necessità del periodo di riabilitazione effettuato dal paziente
medesimo con grande successo.” (doc. A 5)
In corso di causa, questo
Tribunale ha interpellato il dott. __________ con uno scritto del seguente
tenore:
"
(…) Dalle
carte processuali si evince che nel settembre 2019 lei ha sottoposto
l’assicurato appena citato a un intervento artroscopico di ricostruzione del
legamento crociato anteriore del ginocchio sinistro che presentava una “
rottura
completa a livello femorale
” (si veda il relativo suo rapporto operatorio).
L’assicuratore convenuto ha disposto una perizia amministrativa a
cura dell’__________. L’assicurato è stato periziato dal dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Nel corso del mese di giugno 2021, l’assicuratore ha chiesto ai
periti di prendere posizione in merito al contenuto dei file video e delle
immagini relative all’intervento del 24 settembre 2019.
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invito a prendere posizione
- in maniera puntuale e motivata – su ognuna delle seguenti affermazioni
contenute nel referto 29 settembre 2021 del suddetto istituto peritale:
1. “
Nelle immagini compare un legamento crociato anteriore
(LCA)     completamente definito, vale a dire con un attacco femorale          perfettamente
integro, evidenziato con una freccia bianca         nell’immagine che segue
”;
2. “
Anche i tentativi del chirurgo di mostrare una lesione
prossimale utilizzando l’uncino palpatore – come si può vedere in una breve             sequenza
di immagini – per quanto da noi osservato non hanno    esito positivo;
piuttosto appare evidente la posizione sempre più             orizzontale del
LCA e la distensione delle fibre ad essa                             associata,
come accade fisiologicamente con la flessione                          progressiva
dell’articolazione del ginocchio
”;
3. “
Comunque non è riconoscibile una completa lesione femorale     come
è stata descritta dal dott. __________ nel referto dell’intervento        chirurgico
né si può delineare un moncone del LCA come si               sarebbe dovuto
vedere solo ben 2 settimane dopo una rottura                                prossimale
subita o tutt’al più dopo un raschiamento del sottile                          strato
sinoviale. Pertanto, secondo il nostro punto di vista si tratta               di
un LCA perfettamente integro, senza evidenze di una recente                             lesione
o di una lassità rilevante a livello funzionale
”;
4. “
Inoltre, è importante tenere in considerazione che alla
luce di tutti            i referti e delle immagini diagnostiche che sono state
fornite   nutriamo anche seri dubbi che l’assicurato presentasse comunque              –
vale a dire persino includendo un’eventuale condizione                                       pregressa
non correlata all’incidente – una patologia del LCA per             la quale
sia stato necessario l’intervento chirurgico eseguito il                           24/09/2019
”.
(doc. XV)
Questa la risposta fornita
dal chirurgo ortopedico curante il 7 giugno 2022:
"
(…) Il
sospetto era una lesione del legamento crociato anteriore che molto spesso non
viene ben diagnosticata con una RM standard come quella effettuata dal
paziente, come si può evincere dalla letteratura internazionale.
Infatti la diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore è
scientificamente provato che è clinica.
Da un punto di vista clinico il paziente presentava una lassità
del crociato anteriore al ginocchio sinistro con un test di Lachman positivo
(due +).
Come verifica ho utilizzato l’apparecchio KT1000 per valutare una
lassità del fascio antero-mediale del crociato anteriore, unico strumento
internazionale in grado di diagnosticare la differenza tra il lato patologico e
quello sano ed il paziente presentava una differenza tra il ginocchio sano e il
traumatizzato di 2.5 mm, indice di lassità.
Infatti se il ginocchio fosse stato normale non ci sarebbe stata
alcuna differenza.
Ho quindi spiegato e mi sono consultato in questo caso con il
radiologo che mi ha confermato che la clinica riveste una importanza
fondamentale nella diagnosi e non la imaging.
(…).
Durante l’artroscopia eseguita il 24/9/2019 si è evidenziato una
lesione all’inserzione femorale del fascio antero-mediale del crociato
anteriore.
Questo fascio è il fascio più importante per stabilizzare il
ginocchio in senso anteriore e rotatorio e pertanto è stata eseguita una
ricostruzione del legamento utilizzando il semitendinoso e gracile duplicati in
accordo con quanto preventivato ed autorizzato con consenso informato dal
paziente medesimo.
(…).
Ora vengo alla discussione e alla critica sulle immagini del
perito Dr. __________ che mi risulta essere un chirurgo ortopedico generico e
non un chirurgo specialista in chirurgia del ginocchio.
Purtroppo la specialità di Ortopedia negli ultimi decenni ha
subito delle super specializzazioni ed alcune patologie particolari, come
quella del Sig. RI 1, sono state ben analizzate in questi ultimi anni e
valutate attentamente.
Non trattare questa patologia o scambiare un legamento crociato
stabile con uno lasso all’inserzione femorale, può creare un errore diagnostico
e quindi terapeutico e creare instabilità al ginocchio soprattutto negli
sportivi professionisti, quale è il Sig. RI 1.
Ho mostrato le immagini dell’intervento in anonimo a cinque Past
President e membri del board della __________ di cui ho avuto l’onore di far
parte del board per 18 anni e di cui sono stato Presidente e tutti e cinque
hanno concordato la mia stessa diagnosi e condotta terapeutica.
Mi spiace pertanto dissentire dal perito chirurgo ortopedico ma
queste diagnosi comportano molta esperienza ed affinità diagnostica.
La differenza tra un crociato sano ed un elongato e lesionato al
femore è ben evidente nelle due immagini che successivamente sono allegate.
Sono stato persino invitato quale relatore su questo tema
specifico ad un congresso internazionale sulle lesioni del Legamento Crociato
Anteriore in Giappone a Sapporo già nel 2012 organizzato dalla JOSKAS, la
società giapponese di chirurgia di ginocchio e artroscopia, e dal Prof. __________,
esperto in questo particolare settore, e di cui allego il programma.
Quindi mi ritengo in grado di giudicare se diagnosticare ed
operare questo tipo di lesione o no anche sull’esperienza di 42 anni in reparti
specializzati in chirurgia di ginocchio ed avendo diretto come Primario per 15
anni una divisione di Chirurgia di Ginocchio, Artroscopia e Traumatologia dello
Sport presso l’Istituto __________ e poi __________ di __________ con circa 500
interventi di ricostruzione al Crociato Anteriore ogni anno nella mia equipe.
Certo in un paziente di 50 anni non sportivo si poteva aspettare e
vederne l’evoluzione ma questo non era il caso del Sig. RI 1.
(…).” (doc. XVI + allegati)
Invitate a formulare delle
osservazioni scritte sulle considerazioni espresse dal dott. __________, le
parti si sono in sostanza riconfermate nelle loro rispettive posizioni (cfr.
doc. XVIII e doc. XIX).
Da parte sua,
l’assicuratore convenuto ha in particolare affermato di ritenere “… quanto meno
necessario sottomettere lo stesso (il rapporto del dott. __________,
n.d.r.
)
all’Istituto peritale specialistico __________ per una propria presa di
posizione.” (doc. XIX, p. 3).
2.8.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.   Chiamato a
pronunciarsi
nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che
l’amministrazione ha incaricato l’__________ e, specificatamente, il dott. __________
di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA
(cfr. doc. 76 e doc. 101).
In applicazione della
giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici
esterni
all’amministrazione
hanno piena
forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne
scosta se non in presenza di
indizi concreti
suscettibili di far
dubitare della loro fondatezza (
cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020
del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata
).
Il Tribunale federale ha
sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.
la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata
sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti
medici
interni
all’amministrazione,
ove è sufficiente un
minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla
concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico
esterno (cfr.
DTF 135 V 465 consid. 4.7).
2.10.   Questa Corte rileva che sapere
se l’istituto assicuratore resistente era legittimato a porre fine alle proprie
prestazioni a contare già dall’inizio di dicembre 2019, dipende, in ultima
analisi, dalla presenza, o meno, di una lesione strutturale interessante il LCA
del ginocchio sinistro. In questo senso, va osservato che il perito
amministrativo ha dichiarato raggiunto lo
status quo sine
trascorsi al
massimo tre mesi dall’evento traumatico, partendo dal presupposto che
l’insorgente avesse riportato, tutt’al più, uno stiramento del LCA e/o di
quello posteriore, necessitante unicamente di cure conservative, e che
l’intervento artroscopico, eseguito per mere ragioni extra-infortunistiche, avesse
modificato definitivamentre lo stato del ginocchio sinistro (cfr.
supra
,
consid. 2.7.).
Ora, su questo specifico
aspetto, allo stato attuale delle cose, visti gli argomenti sviluppati dal
medico curante specialista nel suo referto del 7 giugno 2022, i quali, almeno a
prima vista, non possono essere giudicati come privi di ogni rilevanza, il TCA
non ritiene di poter fondare, con la necessaria tranquillità, il proprio
giudizio sulle conclusioni a cui è pervenuto il dott. Hötsch e che stanno alla
base della decisione su opposizione impugnata.
2.11.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019
del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’
assicuratore
LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della
persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi
dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità
e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo
all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per
determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove
necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente
fattispecie, secondo questa Corte, sono realizzati i presupposti per un rinvio
degli atti per un complemento istruttorio
ai sensi della giurisprudenza
citata
(
“
Klarstellung von gutachtlichen Ausführungen
”,
cfr. DTF 137 V 210
), così come è stato del resto auspicato anche
dalla stessa amministrazione (cfr. doc. XIX, p. 3).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.10.
,
si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà sottoporre
il rapporto 7 giugno 2022 del medico curante specialista al dott. __________
affinché abbia a pronunciarsi in merito, segnatamente a stabilire se esso
contiene degli elementi di valutazione suscettibili di modificare le sue conclusioni
peritali.
In seguito, facendo
capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’istituto si pronuncerà di
nuovo in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.12.
Visto
l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,
cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a
DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), CO 1 verserà all’insorgente,
rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
2.13.
L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 25 febbraio 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore
non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'000 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti