ti_gerichte · 36.2002.142 · 2003-01-31 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2003 36.2002.142
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2003 36.2002.142
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.01.2003 36.2002.142

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.142
IR
Lugano
31 gennaio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 4 dicembre 2002
di
1. __________
2. __________
contro
Cassa malati __________
in materia di denegata giustizia in
ambito di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con atto del
4 dicembre 2002 __________ e __________ si sono rivolti a questo Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni indicando quanto segue:
"
siamo purtroppo assicurati presso la __________
la quale ci chiede il
pagamento di vari importi che abbiamo già
saldati.
Nonostante abbiamo mandato in luglio la nostra
opposizione (allegato Doc. No._) con copia di tutti i nostri pagamenti
del 2002 (con timbro postale del pagamento effettuato) la __________ non si è
mai degnata di darci spiegazioni riguardo all'errore.
Proprio per risolvere la situazione con lettera
raccomandata del 5 novembre 2002 (allegato Doc.No._) abbiamo chiesto
alla __________ l'emissione di una decisione formale. Invece di emanare la
decisione formale richiesta la __________ ci ha inviato la lettera del 21
novembre 2002 (allegato Doc. No. _).
Inoltre abbiamo ricevuto fine ottobre un
"conteggio delle prestazioni" (allegato Doc. No. _) con il
quale la __________ ci informa che non ci rimborsa gli importi a nostro favore
ma che li compensa con i premi da noi non pagati!!!!
Se la __________ è disordinata nella sua
contabilità (a quanto pare anche nel servizio contenzioso) non dobbiamo certo
pagare due volte la stessa cosa.
Chiediamo pertanto che il tribunale obblighi la
__________ ad emanare una decisione formale che indichi esattamente i crediti
che lei dice di vantare con tanto di pezze giustificative." (cfr. doc. _)
La Cassa
malati __________, con allegato del 10 gennaio 2003, ha preso posizione in
merito al gravame nei seguenti termini:
"
(…)
__________, figlio di __________ e __________
(qui sotto: i ricorrente) beneficia dell'assicurazione obbligatoria delle cure
(classe _), e diverse assicurazioni complementari.
(…)
In data 14 maggio 2002, __________ (qui sotto: la
Cassa, l'intimata) ha inviato i ricorrenti a regolare la somma di CHF 109.90,
che corrisponde al premio del mese di gennaio 2002 di __________ di CHF 74.90
ed alle spese di ritardo di CHF 35.-.
(…)
Poiché il termine di pagamento non è stato
rispettato, il 5 agosto 2002 la Cassa ha notificato loro un'intimazione di
pagamento di un importo di CHF 74.90 (precetto n° __________).
(…)
I ricorrenti hanno fatto opposizione totale, che
la Cassa ha levato con la decisione del 18 ottobre 2002.
(…)
Tramite lettera datata 5 novembre 2002, hanno
contestato l'intimazione di pagamento, sostenendo che tutti i premi erano stati
pagati e hanno richiesto una decisione formale.
(…)
Il 4 dicembre 2002 gli assicurato hanno deposto
il loro ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni del cantone Ticino.
II.
DIRITTO
Ai sensi dell'art. 80 della LAMal (Legge
sull'assicurazione malattia), nel caso in cui l'assicurato non accetta la
decisione dell'assicuratore, quest'ultimo deve confermarglielo per iscritto
entro 30 giorni a partire dalla data in cui l'assicurato ne ha fatto
espressamente richiesta. L'assicuratore deve motivare la decisione ed indicare
le vie giuridiche di ricorso. Ogni decisione può in seguito essere impugnata,
entro trenta giorni, per via d'opposizione presso l'assicuratore che l'ha
notificata, in virtù dell'articolo 85 capoverso 1°.
Conformemente all'articolo 86 capoverso 1 LAMAal,
le decisioni rese su opposizione dagli assicuratori possono essere impugnate
per via di ricorso di diritto amministrativo; il ricorso deve essere depositato
entro trenta giorni a partire dalla data della notifica della decisione resa su
opposizione davanti al tribunale cantonale delle assicurazioni.
II Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che, in
assenza di disposizioni speciali sul termine entro il quale l'assicuratore-malattia
deve deliberare sull'opposizione, è preferibile applicare i principi sviluppati
dalla giurisprudenza in materia di ritardo ingiustificato. In effetti c'è
ritardo ingiustificato da parte dell'autorità quando quest'ultima rinvia la sua
decisione oltre ogni termine ragionevole. II carattere ragionevole si valuta in
funzione delle circostanze particolari della causa, particolarmente l'entità e
la difficoltà di quest'ultima (ATF 125 V 188 consid. 2a).
In questo caso, l'intimata ha reso una decisione formale, con la
quale ha ritirato l'opposizione all'intimazione di pagamento. L'atto ricordava
al debitore la possibilità di fare opposizione alla decisione di revoca entro i
trenta giorni e di esigere una decisione suscettibile di ricorso.
Con lettera del 5 novembre 2002, ricevuta dall'intimata l'8
novembre 2002, i ricorrenti hanno contestato l'intimazione di pagamento e hanno
richiesto una decisione formale, che deve essere equiparata ad un'opposizione e
ad una domanda di decisione suscettibile di ricorso. Tra l'opposizione ed il
ricorso depositato il 4 dicembre 2002 davanti al Tribunale delle assicurazioni,
è trascorso quindi un periodo inferiore a trenta giorni.
E' evidente quindi constatare che da un parte, il ricorso non è
diretto contro una decisione su opposizione resa anteriormente dalla cassa,
mentre dall'altra, l'ipotesi del diniego di giustizia formale ai sensi
dell'articolo 86 capoverso 2 LAMal non può essere ritenuta."
(cfr. doc. _)
I
ricorrenti, stati invitati a formulare proposte relative all’acquisizione di
prove rispettivamente a prendere posizione ed hanno comunicato quanto segue:
"
(…)
1)   Non trovando
pace con la nostra coscienza ci siamo messi a tavola per controllare per
un'altra volta dove potevamo aver sbagliato ma soprattutto perché la risposta
della __________ non ci ha soddisfatto in quanto ripetevano soltanto - in forma
giuridica - quanto sapevamo già. (E non essendo di lingua madre italiana,
sinceramente non lo capisco fino in fondo).
E
cosi abbiamo
trovato l'errore:
se
addizioniamo i precetti esecutivi (allegato Doc. _) ci risulta l'importo di
Sfr. 361,60 (senza gli importi di spese, interessi e tasse).
Poi
abbiamo spuntato mese per mese i nostri pagamenti e abbiamo visto che sul
foglio "modifica di fatturazione" (allegato Doc. _) inviatoci dalla
__________ in giugno ci sono stati bonificati Sfr. 361,60. Questo foglio ci è
stato mandato senza spiegazioni e avendo da giugno anche incluso
un'assicurazione per l'infortunio e essendo stato l'inaspettato aumento dei
premi non ci siamo accorti che questo bonifico è sbagliato. Quindi dobbiamo
alla __________ Sfr. 361,60.
2)   Quello però
che chiediamo a nostro favore è il fatto che la __________ ci ha mandato tutti
i precetti esecutivi per il non pagamento del mese di gennaio '02. Allora
controllando sempre il nostro (avvenuto) pagamento per il mese di gennaio non
ci spiegavamo questo fatto. Vogliamo sottolineare che anche chiedendo delle
spiegazioni alla __________ nessuno ci ha mai fatto notare l'errore
probabilmente perché nessuno ha mai veramente controllato.
E
in
fin dei conti era questo che ci mancava: una spiegazione concreta di
dove fosse l'errore! Invece continuavano a fissarsi sul mese di gennaio '02
...... e noi a fissarci che lo avevamo pagato.
3)   A questo
punto vi preghiamo di tener conto che si tratta di un errore contabile della
__________ e la loro incapacità nel mostrarcelo (tutti possono sbagliare ma
almeno devono anche saper ricostruire cosa stanno facendo....) che ci vengano
scontati le spese, gli interessi e le tasse dei precetti esecutivi, così noi
paghiamo Sfr. 361,60 alla __________
.
In
ultimo chiediamo che anche la __________ ci rimborsi l'importi delle
partecipazioni alle fatture mediche di Sfr. 148,80 (allegato Doc. _) più quelli
che non hanno ancora registrati." (cfr. doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Giusta l'art
80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la
decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una
decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato. Le decisioni rese dagli
assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30
giorni mediante opposizione all'organo decisionale. Trascorso infruttuoso tale
termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è
l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore. I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art 86 LAMal.
2.3.   In concreto
__________ e __________ sono genitori del piccolo __________ nato l’__________
2001, assicurato per la copertura delle cure medico sanitarie obbligatorie
presso la __________ (doc. _) con un premio mensile CHF 74,90. Il piccolo
__________, grazie alla previdenza dei suoi genitori, è stato inoltre
assicurato con coperture complementari diverse. Con scritto 14 maggio 2002
l’assicuratore malattia ha sollecitato __________ al versamento di CHF 109,90
pari al premio per l’assicurazione di base ed a quello dovuto per le coperture
complementari del figlio __________, dopo di che __________ ha fatto spiccare
precetto esecutivo nei confronti di __________ per l’importo di CHF 74,90
(premio dell’assicurazione di base) riferito al mese di gennaio 2002.
__________ ha interposto opposizione al PE __________ il successivo 5 agosto
2002 (doc. _). In pari data il signor __________ ha trasmesso all’assicuratore
uno scritto in cui ha evidenziato di avere soluto il debito trasmettendo alla
__________ documentazione atta a dimostrare il suo dire (doc. _) dimostrando
disponibilità ad un contatto personale con l’assicuratore. Alla luce di ciò
__________, senza altra comunicazione scritta, ha emesso una decisione in data
18 ottobre 2002 del seguente tenore:
"
Signor,
L'
Ufficio esecuzione, __________
,
ci
ha
rilasciato
il
precetto
esecutivo no __________
,
con l'indicazione
"opposizione
totale", per
un importo di
CHF 74.90 +
spese di
sollecito di CHF 0.00.
Lei deve la somma seguente:
- ammontare secondo precetto esecutivo no __________:
CHF       74.90     + interessi al
5.00 dal 13.06.2002
spese di sollecito  CHF         0.00
./. Pagamenti        CHF         0.00
+ spese esecutive
Causa dell'obbligazione : Premi LAMal 01.01.2002-31.01.2002. In
giudicato.
Diritto
Questa somma ci è dovuta poiché, durante il periodo fatturato, lei
era affiliata (o) presso la nostra cassa, in virtù della legge
sull'assicurazione malattia obbligatoria (LAMal) e dalle sue ordinanze di
applicazione.
Del resto, non ha mai dato seguito all'invito di pagamento che le
abbiamo inoltrato e non ha mai fatto valere la sua liberazione (dietro
pagamento). Dal punto di vista giuridico, non può negare
l'esistenza del nostro credito, il quale risulta tutt'oggi scaduto
e ampiamente esigibile.
Di conseguenza, a torto ha fatto opposizione al precetto esecutivo
no. __________, notificato il 05.08.2002. Questa opposizione deve essere dunque
rigettata.
In una pratica __________, il Tribunale delle assicurazioni del
cantone
Vaud
(sentenza del 14.11.1997) confermando la
giurisprudenza del Tribunale federale (vedi STF 107 III p 60; 109 V p 46; 119 V
p 329; e STF 121 V p 109, motivazione 2 e 3b) ha riconosciuto alla nostra cassa
il diritto di pronunciare, per via di decisione amministrativa, il rigetto di
un'opposizione.
Conclusioni
Fondata su quanto precede, in applicazione dell'articolo 80 LAMal,
la nostra cassa decide:
di rigettare l'opposizione formulata in seguito al precetto
esecutivo no. __________, notificato il 05.08.2002, dall'Ufficio esecuzione,
__________, di
CHF
74.90 + interessi al 5.00% dal
13.06.2002 + spese di sollecito di
CHF
0.00 + spese
esecutive, ./. pagamenti
CHF
0.00.
Vie
legali
Diamo alla presente il senso di una decisione suscettibile di
opposizione ai sensi dell'articolo 80 LAMal. Se ritiene che questa decisione
pregiudichi i suoi diritti, può impugnarla per via di opposizione motivata,
entro trenta giorni dalla presente presso la nostra Amministrazione centrale,
__________.
Se l'opposizione non verrà impugnata entro detto termine
improrogabile, la presente decisione crescerà in giudicato e diventerà
esecutoria." (cfr. doc. _)
__________
e __________ hanno interposto il 5 novembre 2002 opposizione alla decisione di
rigetto dell’opposizione ribadendo di avere pagato integralmente i premi dovuti
con trasmissione della documentazione all’amministrazione. I signori __________
hanno postulato l’emanazione di una decisione (recte: una decisione su
opposizione). La Cassa non ha reagito a tale scritto ed i signori __________ si
sono rivolti al TCA nei termini descritti nelle considerazioni di fatto. Da
notare che con la documentazione a sostegno del loro gravame i signori
__________ hanno trasmesso al TCA un “Conteggio di prestazioni” datato 21
ottobre 2002 in cui appare la dicitura:
"
Informazione importante
Le prestazioni dovute da __________ saranno compensate
con i premi/partecipazioni dell'assicurazione malattia
che lei non ha saldato. La suddetta compensazione
sarà effettuata su riserva di un pregiudizio al suo
minimo vitale. Se un tale pregiudizio dovesse
realizzarsi nel suo caso, la invitiamo a fornirci, entro dieci
giorni, un documento che attesti questo stato di cose
(attestazione dell'Ufficio esecuzioni e fallimenti)." (cfr.
doc. _)
Val qui
subito la pena di evidenziare come l’art. 22 LCAMal preveda, al capoverso 3,
che nei confronti delle persone soggette all’obbligo dell’assicurazione e per
le prestazioni obbligatorie di legge l’assicurazione non può praticare la
compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore
dell’assicurato.
Questa
norma è stata di recente oggetto di esame da parte del TFA che, con sentenza 22
ottobre 2002 in re B (K 102/00) l’ha dichiarata rispettosa dei precetti
costituzionali con la precisazione che:
"
… la giurisprudenza federale sull’ammissibilità
per la Cassa … di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è
possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell’assicuratore …,
della procedura di cui all’art. 9 cpv. 1 OAMal."
Appare
quindi da negare la possibilità per __________ di procedere alla compensazione
annunciata nel conteggio 21 ottobre 2002 e comunque non oggetto di una
decisione formale da parte dell’assicuratore.
2.4.   Nel caso in
esame la Cassa non ha emanato una decisione su opposizione prima
dell’impugnativa, agli atti è stata prodotta una copia della decisione formale
con cui __________ ha tolto l’opposizione al PE citato, decisione del 18
ottobre 2002, cui l’assicurato si è opposto con scritto 5 novembre 2002.
2.5.   La legge,
come rammentato sommariamente sub. 2.1., prevede che la Cassa emani
sollecitamente la sua prima decisione nel termine di 30 giorni come alla
lettera della norma, rispettivamente, come rammenta Gerhard Eugster,
Krankenversicherung
in Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, 1998, Helbing & Lichtenhahn,
Basilea, nota 1039 pag. 229:
"
Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit
Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der
Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen
Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der
versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der
mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung
als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg
der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La
mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di
rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e
non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza
del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 sentenza dell’8
febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si è espressa:
"
On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû
rendre une
décision formelle quant à la prise en charge des
frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal)
et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle
ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les
prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul
demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance
complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative
pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2.
LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque
l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de
la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté
en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
2.6.   L'art. 86
cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato possa presentare ricorso nell'ipotesi in
cui la Cassa malati non emani quindi la decisione o la decisione su opposizione.
Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue
Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per
l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di
30 giorni mentre un termine analogo non esiste per la decisione su opposizione.
In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una
decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorre
richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata
giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di
cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189). È dato in particolare ritardo
ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di
un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura
si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in
particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento
dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro
dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza
citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata
giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che
necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi
tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile
1999 in re G.T).
2.7.   Nel caso di
specie alla Cassa veniva richiesta la formulazione di una decisione su
opposizione dopo esame della fattispecie in sé non complessa e dopo che i
signori __________ hanno fornito a __________ gli elementi di valutazione in
loro possesso. La questione  sembra oggi chiarita dagli stessi ricorrenti con
lo scritto 26 gennaio 2003. Nel merito della questione le parti sono invitate
ad un contatto per chiarire sino in fondo le rispettive posizioni. Per quanto
attiene più specificatamente al ricorso per ritardata giustizia si evidenzia
che l’opposizione trasmessa con scritto del 5 novembre 2002 (spedita il 7
novembre 2002 e giunta all’amministrazione non prima dell’8 novembre 2002, un
venerdì) è di appena pochi giorni antecedente il ricorso per denegata giustizia
del 4 dicembre 2002. Un termine così contenuto, anche a fronte di fattispecie
non impegnativa dal profilo sia fattuale che giuridico, non può certo
costituire un ritardo inammissibile da parte dell’amministrazione.
Visto
quanto precede il ricorso per denegata giustizia appare intempestivo e va
respinto in questa sede. Non si fa carico della tassa di giustizia e delle
spese ai ricorrenti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia e non si attribuiscono ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti