ti_gerichte · 36.2009.135 · 2010-07-05 · it
Danno psichico alla salute. Inabilità lavorativa. Copertura LCA. Perizia. Medico fiduciario. Valutazione degli atti medici

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2010 36.2009.135
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2010 36.2009.135
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2010 36.2009.135

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.135
IR
/
lb
Lugano
5 luglio 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 3 luglio 2009
di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT 1, 1977,
cittadina italiana al beneficio di un permesso quale frontaliera, ha esercitato
attività lavorativa presso la __________ di __________ in qualità di operaia.
La datrice di lavoro ha assicurato i propri collaboratori contro la perdita di
guadagno presso la CV 1 di __________ per una durata di prestazioni di 730
giorni con una copertura completa e versamento dell'80% del salario assicurato
previo termine d'attesa di 30 giorni.
1.2.   Il 25
novembre 2008, sulla scorta di un certificato medico della generalista italiana
curante dott. __________, AT 1 ha annunciato la sua inabilità lavorativa al
datore di lavoro per una sindrome ansioso depressiva con indicazione di un
periodo di 30 giorni di assenza dal lavoro (doc. 25 e 26). Dal canto suo __________
ha annunciato il caso all'assicuratore CV 1 (doc. 24) che ha sottoposto il caso
al dott. __________, suo fiduciario, specialista FMH in medicina generale, il
quale ha considerato giustificata (doc. 22, certificato 22.12.2008) un'assenza
dal lavoro sino al 31 gennaio 2009.
Il 24
dicembre 2009 la curante dott. __________ ha giustificato - come previsto dal
dott. __________ - ulteriori 40 giorni di assenza dal lavoro. La causa della
sindrome ansioso-depressiva è stata individuata dalla curante nel parto.
Nuovamente
interpellato per maggiori dettagli il dott. __________ ha redatto, il 9 gennaio
2009, un rapporto medico all'attenzione dell'assicuratore in cui ha evidenziato
come AT 1 sia
"vigile, orientata..., collaborante e disponibile al dialogo...non
emergono alterazioni del contenuto e/o forma e del pensiero nè fenomeni
dispercettivi".
Rilevando un tono dell'umore deflesso, una certa ansia
per la gestione della figlia (a quel momento di 4 mesi) ed un certo pessimismo,
il dott. __________ ha considerato come, al momento della sua visita, non vi
fossero segni per un episodio depressivo e tanto meno per una sindrome ansioso
depressiva post partum. Il medico fiduciario ha quindi confermato la piena
abilità dal 1° febbraio 2009 (doc. 20). Comunicazione nel medesimo senso è
stata data all'assicurata che, a sua volta, ha prodotto, il 3 febbraio 2009
(doc. 19), nuovo certificato medico della sua curante di segno diametralmente
opposto.
1.3.   Sulla scorta
di manoscritto dell'11.02.2008 della psicologa curante dott. __________ di __________
(doc. 17), la signora AT 1 ha confermato la sua patologia e l'effettuazione di
"un
trattamento psicoterapico finalizzato alla comprensione e alla soluzione delle
problematiche scatenanti"
. L'inabilità dell’attrice è stata ribadita
ulteriormente dalla curante dott. __________ il 5 marzo 2009 (ulteriori 30
giorni). Dagli atti emerge che AT 1 è rimasta nuovamente incinta con iniziale previsione
della nascita del bambino per il 28 ottobre 2009 (doc. 13 pag. 3), __________ è
nato il 20 ottobre 2009.
Il 3 aprile 2009, a seguito di una visita del precedente 24 marzo 2009, il dott. __________, così richiesto
dall’assicuratore, ha eseguito una nuova valutazione della situazione
evidenziando come
"La paziente si presenta …con il bimbo [recte:
bambina, __________] nato il 21.08.2008...dichiara di non riprendere l'attività
lavorativa perchè ha difficoltà nella gestione dei figli e...nuovamente in
gravidanza"
. Il professionista (doc. 10 pag. 2) ha rilevato poi
assenza di turbe del sonno, di segni di disturbo dell'umore e di somatizzazioni.
Per il medico incaricato da CV 1 la signora AT 1 non presentava neppure
alterazioni del pensiero nè fenomeni dispercettivi. Il dott. __________ ha
quindi confermato la piena abilità lavorativa dell'assicurata.
A fronte
delle valutazioni dell’incaricato dall’assicuratore AT 1 ha ulteriormente prodotto certificato medico (generico) della curante datato 6 aprile 2009 (doc. 9)
di segno contrario e, ad ulteriore sostegno dell’invocata inabilità lavorativa
conseguenza del suo stato di salute, ha trasmesso un rapporto medico 10 aprile
2009 (doc. 8) in cui il dott. __________ di __________ (Ospedale di __________),
psichiatra (primo specialista ad avere visitato la signora AT 1 dall'inizio
della malattia), rileva
"sintomi ascrivibili alla serie ansiosa e
depressiva che hanno determinato una profonda sofferenza soggettiva legata ai
sensi di colpa per le difficoltà di accudimento della figlia appena nata"
con evidenza di elementi stressanti (malattia del padre, difficili rapporti con
la madre, problemi lavorativi). Quo allo stato al momento della visita il dott.
__________ osserva come AT 1
"si presenta alla visita lucida, ben
orientata nei parametri spazio-temporali" (...) "Non si apprezzano
sintomi a carico della sfera cognitiva e non si rilevano segni e sintomi della
serie psicotica" (...) "Il tono dell'umore appare slivellato in senso
depressivo e l'ideazione è centrata su tematiche di incapacità, di
inadeguatezza e di colpa. Il livello dell'ansia libera appare scarsamente
contenuto e l'ansia si esacerba spesso in crisi acute sul modello dell'attacco
di panico con sintomi neurovegetativi e somatizzazioni. Il sonno è molto
disturbato e residua quotidianamente una profonda astenia diurna. Sono presenti
inoltre vivaci sentimenti di rabbia nei confronti dell'ambiente
lavorativo"
. Il professionista evidenzia quindi un
"Disturbo
dell'Adattamento con Ansia e Umore Depresso Misti"
in via di possibile
cronicizzazione con la conseguente confermata inabilità lavorativa.
1.4.   Alla luce
della situazione segnalata e dei rapporti medici dei dott. __________ e __________,
contrastanti, CV 1 ha chiesto allo psichiatra dott. __________ di visitare la
signora AT 1 e valutarne la capacità lavorativa. La visita è avvenuta il 9
aprile 2009 ossia 2 giorni dopo quella del dott. __________ e prima che il
rapporto dello psichiatra __________ giungesse a conoscenza dell’assicuratore e
del suo medico di fiducia. Il 18 aprile 2009 (doc. 7) il dott. __________ -
dopo avere valutato la situazione esistente, il decorso, i dati
soggettivi, l'anamnesi medica e quella sociale nonché dopo avere svolto un esame
clinico - ha posto la diagnosi di
"Disturbo da disadattamento con lieve
sintomatologia ansiosa-depressiva".
Dopo discussione degli elementi
valutati e dei vari aspetti della situazione valetudinaria di AT 1 lo
psichiatra ha ritenuto
"sia dal punto di vista personale che sociale,
sarebbe teoricamente esigibile, da un punto di vista medico-psichiatrico, la
ripresa
di un'attività lavorativa come quella precedentemente svolta, a partire dal
01.06.2009
. Questo tempo dovrebbe risultare sufficiente per attivare
eventuali sostegni, come quelli previsti da parte della suocera."
Dal
canto suo la curante ha indicato (il 12 maggio 2009 - doc. 4) come necessari
ancora 40 giorni di riposo (nel solco della valutazione del dott. __________).
1.5.   CV 1 ha quindi comunicato all’assicurata la cessazione delle sue prestazioni per il caso di malattia con
effetto al 31 maggio 2009.
Con
petizione del 3 luglio 2009, inoltrata con il patrocinio del RA 1, AT 1 ha chiesto la condanna dell'assicuratore a pagare indennità oltre al 31 maggio 2009. Per l’attrice
la diagnosi del dott. __________ e le sue conclusioni debbono essere seguite.
La signora AT 1 ha postulato comunque l'erezione di una perizia giudiziaria
(doc. I) qualora il Tribunale ritenesse insormontabile la divergenza tra gli
psichiatri interpellati.
Nella
risposta di causa del 5 agosto 2009 CV 1 ha rinviato alla valutazione del dott. __________ ed alle sue chiare conclusioni ribadendo l’esigibilità di una
attività lavorativa come quella precedentemente svolta a partire dal 1 giugno
2009. L’assicuratore ha chiesto la reiezione della petizione (doc. V).
1.6.   Alla luce
degli atti prodotti e della necessità di approfondire il tema della patologia
sofferta dall’attrice e delle sue conseguenze sul piano lavorativo il giudice
delegato (doc. VII del 10 agosto 2009) ha posto allo psichiatra interpellato
dall’attrice, dott. __________ di __________ - tramite il patrocinatore -, le
seguenti domande:
"
(...)
a)
Lei ha visitato la signora AT 1 il
07.04.2009. A seguito di quella visita ha redatto una relazione psichiatrica il
09.04 successivo.
1.   Aveva già visto la
signora AT 1 prima del 07.04.2009?
2.   Era già in Sua cura?
3.   L’ha vista ed avuta in
Sua cura dopo tale data?
4.   Quali documenti ha avuto
a sua disposizione per la visita 07.04.2009 rispettivamente per la redazione
del suo rapporto 09.04.2009?
5.   La psicologa dott. __________
(__________) nella sua relazione clinica 11 febbraio 2009 ha posto la diagnosi di “ Sindrome ansiosa depressiva ICD 10 F41.2” con la specifica “crisi
d’ansia e d’angoscia”. Lei, che opera in seno alla medesima Fondazione ma a
Psichiatria II (che risulta connessa all’Università dell’__________, facoltà di
medicina), ha diagnosticato un “Disturbo dell’adattamento con ansia ed umore
depresso misti (F43.22 secondo il DSM-IV-TR)”. Può spiegare eventuali
differenze tra le due diagnosi? Può precisare le diverse modalità di presa a
carico delle stesse?
b)
Risulta che la signora AT 1 – per la
patologia segnalata dalla dott. __________, sua curante medicina generale – sia
inabile al lavoro dal 25 novembre 2008 (doc. 25 annesso in fotocopia).
1.
Può precisare quale terapia medicamentosa
(se prescritta) è stata consigliata da un medico psichiatra (ev. chi?)?
2.
Può specificare quale psicoterapia è stata
posta in atto da un medico psichiatra (ev. chi?)?
3.
La signora AT 1 è stata presa a carico
unicamente dalla psicologa dott. __________?
c)
Alla luce della patologia riscontrata, del
momento in cui ha avuto inizio l’inabilità lavorativa, attestata dalla curante
dott. __________, delle sue osservazioni e del fatto che l’assicuratore ha
riconosciuto l’incapacità lavorativa sino al 01.06.2009, le chiedo:
1.
se dopo tale data (ossia dal 02.06.2009) la
signora AT 1 poteva essere considerata abile all’attività lavorativa usuale?
2.
se la signora AT 1, dal 02.06.2009, fosse
capace, lavorativamente, in altre professioni o attività, eventualmente in che
misura.
d)
Annetto alla presente una copia del
rapporto allestito dal dott. __________ conseguente alla visita 09.04.2009 ed a
mano dell’incartamento a disposizione dell’assicurazione.
1.
Le chiedo di volersi esprimere in merito
alla diagnosi (pag. 5), sull’esame clinico condotto (pag. 4) e sulle
conclusioni e valutazioni del medico incaricato dall’assicuratore [con presa di
posizione specifiche e separate].
2.
Le chiedo se condivide le conclusioni relative
all'epoca della ripresa lavorativa.
e)
Le chiedo se la patologia che lei ha
ammesso nel suo rapporto 10.04.2009 [Disturbo dell’adattamento con ansia e
Umore depresso misti] è insorta dopo la nascita della figlia dell’assicurata,
ossia il 21.08.2008 (ossia quasi 1 anno fa) o se sia insorta – a suo avviso –
successivamente (al più tardi alla diagnosi della dott. __________, doc. 25
annesso).
f)
Le chiedo se sia usuale curare patologie
come quella da lei diagnosticata, unicamente con psicoterapia svolta dalla psicologa
o se – normalmente – vengano prescritti medicamenti (ev. quali e con quali
usuali dosaggi)
g)
Le chiedo perché (prima della nuova
gravidanza della signora AT 1) non siano stati prescritti medicamenti e non sia
stata eseguita una “visita specialistica psichiatrica onde valutare
l’opportunità di instaurare una terapia psicofarmacologica”. (doc. VII)
Il
professionista ha fatto pervenire la sua presa di posizione unicamente il 25
ottobre 2009 segnalando l’esecuzione di sole due sue visite, il 7 aprile ed il
16 giugno 2009 (e quindi assenza di un rapporto terapeutico da quella data),
evidenziando poi come
"La diagnosi di Disturbo dell'Adattamento prevede
che l'evoluzione del disturbo possa essere veramente favorevole solo al
recedere del fattore stressante: certamente esiste quindi un'indicazione a
proseguire un trattamento psicoterapico e, (...) anche una specifica
indicazione a una terapia psicofarmacologica (...) se non fosse intervenuta una
nuova gravidanza a rendere tale terapia controindicata"
precisando poi
che
"la Sig.ra AT 1 è stata in trattamento psicoterapico con la Dr.ssa __________,
psicologa del servizio psichiatrico pubblico della zona di residenza, in quanto
le disponibilità economiche della stessa non le hanno consentito di
intraprendere una psicoterapia con specialista privato..."
. Quo alle
valutazioni del dott. __________ il dott. __________ concorda con la
valutazione diagnostica ma ritiene che le condizioni personali e sociali
giustifichino il protrarsi dell'inabilità lavorativa oltre il 1° giugno 2009.
Dal canto
suo l'assicuratore, chiamato a prendere posizione in merito, ha comunicato, il
10 novembre 2009, che il dott. __________
"ha rilevato come il
certificato medico...12 ottobre 2009 non contiene nuovi elementi atti a
invalidare le considerazioni del suo rapporto"
(doc. XV).
1.7.   Il giudice
delegato del TCA ha trasmesso al patrocinatore dell’attrice la presa di
posizione dell’assicuratore ed ha chiesto alle parti di volere quantificare gli
importi percepiti giornalmente dalla signora AT 1 rispettivamente il numero di
indennità giornaliere percepite (scritto 11 novembre 2009, doc. XVI). CV 1 ha specificato l’avvenuto versamento di indennità dal 25 novembre 2008 al 31 maggio 2009 per
complessivi CHF 11'253,35 (indennità fissate a CHF 88,80 sino a fine 2008 e dal
1 gennaio 2009 a CHF 89,04). Dal canto suo il patrocinatore dell’assicurata ha segnalato
l’effettivo percepimento di 189 indennità ed il diritto ad ulteriori 541 giorni
(se date le premesse contrattuali).
1.8.   Il 23
novembre 2009 il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, ritenuta la necessità
di allestire una perizia psichiatrica, ha designato a perito il dott. __________,
psichiatra FMH, di __________ al quale ha posto i seguenti quesiti:
"
(…)
1.                                   Indichi
il perito, dopo avere esperito i necessari esami ed accertamenti (ev. tramite
gli psicologi di sua scelta), di quale patologia psichiatrica (eventualmente)
soffre __________ specificando possibilmente da quando.
2.                                   Specifichi
il perito se condivide la valutazione espressa dal Dott. __________
rispettivamente dal Dr. __________ (a tale fine vengono trasmessi al perito i
doc. XIII/bis: valutazione Dr. __________ 12.10.2009; doc. VII: quesiti TCA al
Dr. __________ del 10.08.2009; doc. A3: certificati medici della curante dott. __________;
doc. A4: valutazione Dott. __________ 10.04.2009; doc. A6: valutazione Dott. __________
24.06.2009; doc. 20: valutazione Dr. __________ 09.01.2009; doc. 17: relazione
clinica psicologa __________; doc. 10: valutazione Dr. __________ 03.04.2009;
doc. 7: valutazione Dr. __________ 18.04.2009) che ritengono l'esistenza di:
Dr. __________:
"Disturbo dell'Adattamento con Ansia e Umore Depresso Misti (F43.22
secondo il DSM-IV-TR)" che segnala il rischio di cronicizzazione
e
Dr.
__________: "Disturbo da disadattamento con lieve sintomatologia ansiosa
depressiva" (il Dr. __________ fa pure riferimento alla catalogazione
F43.22; la sottolineatura è del redattore).
3.                                   Specifichi
il perito se la patologia da lui riscontrata giustifica una inabilità
lavorativa della signora AT 1, eventualmente sino a quando (ritenuto che la
signora AT 1 è inabile dal 25 novembre 2008 e l'assicuratore ha riconosciuto
prestazioni sino al 31.05.2009.
4.                                   Qualora
il perito ritenga la signora AT 1 ancora inabile al lavoro, specifichi per
cortesia se questa inabilità è generale o si riferisce all'attività svolta per __________
di __________. Precisi inoltre se altra eventualmente diversa attività
lavorativa (quale?) svolta in altro ambiente potrebbe essere esercitata
dall'assicurata (ev. in che misura?).
5.   Eventuali osservazioni. (…)” (doc. XX)
Al perito
sono stati trasmessi gli atti formanti l’incarto completo del Tribunale. Lo
specialista ha convocato presso il suo studio la signora AT 1. Il 10 marzo 2010
il giudice delegato ha chiesto al perito di far conoscere i tempi ancora
necessari per la redazione del suo rapporto (doc. XXIII) ed il 2 aprile 2010 il
dott. __________ ha fatto pervenire al TCA le sue valutazioni (doc. XXIV) che RA
1, per l’attrice, ha pienamente condiviso (doc. XXVI) mentre CV 1, tramite il
patrocinatore e dopo avere interpellato il dott. __________, ha contestato.
L’assicuratore ha prodotto, con suo scritto 6 maggio 2010 (doc. XXIX), una
dettagliata presa di posizione del dott. __________ che contesta la perizia
giudiziaria (doc. XXIX bis del 4 maggio 2010). Alla luce delle puntuali contestazioni
dello psichiatra incaricato dall’assicuratore il giudice delegato ha
ulteriormente interpellato il perito giudiziario con scritto 10 maggio 2010
(doc. XXX). Il dott. __________, con valutazione del 19 maggio 2010 (pervenuta
il 25 maggio successivo), ha puntualmente preso posizione sulle contestazioni
confermando in toto la sua perizia (doc. XXXI). Tramite il patrocinatore
dell’assicuratore al dott. __________ è stata concessa la possibilità di
controbattere allo scritto del collega, ciò che egli ha fatto il 1° giugno 2010
ed all’attrice è stata concessa la possibilità di ulteriormente esprimersi in
merito, ciò che ha fatto l’8 giugno 2010 (doc. XXXVII).
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in
applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito
cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le
cause davanti al TCA (Lptca).
In
concreto si tratta di prestazioni per inabilità lavorativa dipendenti da
contratto retto dalla LCA. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha quindi
competenza giurisdizionale.
2.2.   Nel caso di
specie l'attrice è assicurata per il tramite del datore di lavoro contro la
perdita di salario per il caso di malattia presso CV 1. Come indicato nelle
considerazioni di fatto il contratto prevede il versamento dell'80% del salario,
dopo un termine d'attesa di 30 giorni, durante 730 giorni al massimo.
L'art.
8.1.1. della CGA che reggono il contratto (edizione 2007) ritengono malattia
ogni limitazione alla salute psichica o fisica che non sia la conseguenza di un
infortunio, che richiede controllo o trattamento e che provoca una incapacità
lavorativa. In caso di incapacità lavorativa parziale le prestazioni vengono
corrisposte proporzionalmente al grado di capacità (art. 8.5.: almeno 25%). Le
prestazioni vengono versate, se data la premessa di una malattia inabilitante,
una volta decorso il termine d'attesa (CGA 8.4.) e quali giorni d'attesa si
considerano quei giorni in cui sussiste un'incapacità lavorativa di almeno il
25%.
Le CGA
prevedono anche prestazioni in caso di parto per complessivi 112 giorni.
(8.4.5.)
2.3.   Alla luce
della specificità dei fatti sottoposti a giudizio il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni
deve esaminare se AT 1 abbia diritto ad ulteriori prestazioni per inabilità
lavorativa successivamente al 1° giugno 2009, e quindi se, a tale data, perduri
la sua inabilità lavorativa.
Nell'esame
del TCA non vengono considerati eventuali diritti della signora AT 1
conseguenti alla sua seconda gravidanza (2009). La questione non è litigiosa
tra le parti.
2.4.   Come
rilevato nelle considerazioni che precedono la curante dell’assicurata, dott. __________,
generalista con studio in provincia di __________, ha considerato AT 1 inabile al
lavoro dal 25 novembre 2008 per una sindrome ansioso depressiva. In numerosi certificati
medici, successivi al primo steso, è stata aggiunta la specifica
"post-partum"
quale causale della sindrome.
Solo nel
corso del mese di dicembre 2008 (doc. 17) una psicologa, __________, ha preso a
carico la paziente a __________. Come evidenziano gli atti le visite dalla
psicologa sono avvenute a scadenza mensile (doc. 7 pag. 6). La psicologa __________,
come il dott. __________, psichiatra, sono entrambi dipendenti e collaboratori
delle strutture pubbliche italiane. Come desumibile dalla carta intestata
usata, che richiama l'Ospedale di __________, il dott. __________ fa
riferimento alla Facoltà di medicina dell'Università dell’__________. La
psicologa __________ fa più specificatamente capo alla struttura luinese
"Ospedale
__________"
. Dagli atti si deduce come, nonostante la natura
psichiatrica della patologia diagnosticata dalla generalista curante, una
struttura Ospedaliera importante quale la __________ dell’Università dell’__________
cui la paziente si è rivolta, struttura all'interno della quale esiste una
Clinica psichiatrica (
"Psichiatria I"
), ha ritenuto
sufficiente visite mensili (e non invece con maggiore frequenza) svolte da una
psicologa e non invece da uno/una medico psichiatra, in assenza poi di cura medicamentosa
adeguata apparentemente necessaria.
Se ne
deve conseguentemente dedurre che il caso della signora AT 1 non è stato
inizialmente adeguatamente affrontato. Non appare credibile che, a fronte di
una patologia indicata come seria e che ha provocato una inabilità lavorativa
prolungata (con sofferenza per la paziente ed implicazioni economiche per
l’assicuratore), la signora avesse solo la scelta tra una psicologa del
servizio pubblico (che l'ha vista 1 volta al mese e quindi molto raramente) e
psichiatri attivi privatamente come paventato dal dott. __________ al TCA nello
scritto 12/23 ottobre 2009 doc. XIII/bis. Sia come sia qui va unicamente
ritenuto che non vi è stata una presa a carico psichiatrica specialistica
mediante cure farmacologiche (doc. XIII/bis in medio) ciò che ha verosimilmente
sfavorito la cura e non ha concorso ad abbreviare la malattia.
2.5.   L'assicuratore
ha chiesto, come evidenziato nelle considerazioni di fatto, una valutazione
specialistica al dott. __________ il quale ha ritenuto – in sostanza non diversamente
rispetto allo psichiatra italiano dott. __________ - un
"disturbo da
disadattamento con lieve sintomatologia ansioso-depressiva"
che ha
ricondotto al
"sovraccarico emotivo"
ed alla mancanza di
"aiuto
esterno nell'accudimento della bambina"
pur potendo contare sul
"valido
sostegno del compagno, padre di un figlio 13enne che si è trasferito recentemente
da loro"
. Questi eventi hanno creato - come rammenta il dott. __________
- delle
"tensioni all'interno del nucleo famigliare"
(doc. 7).
Il dott. __________
ha evidenziato quindi, nel suo rapporto dettagliato e completo del 18 aprile 2009, l'aspetto della tensione sociale quale elemento da cui è scaturito il disturbo, le spurie
visite della psicologa certamente non rispondenti al bisogno e quale (se
possibile) sostitutivo di cura farmacologica, ed il sussistere di uno stato
ansioso depressivo lieve. Lo psichiatra incaricato dall’assicuratore ha ritenuto
l'assenza di assunzione di medicamenti per la gravidanza
"non
cercata"
ma che
"è intenzionata a portare a termine"
concorde il compagno e, non diversamente dal curante, ha evidenziato disturbi
del sonno con stati d'agitazione
"ma anche...momenti in cui
l'assicurata dichiara di stare piuttosto bene."
Stabilita l'assenza di
una depressione post partum e l'assenza di comorbidità psichiatriche di
particolare rilevanza il professionista ha considerato la
"scarsa"
volontà di riprendere il lavoro poichè
"vorrebbe dedicarsi al ruolo di
madre"
. Lo specialista ha quindi ritenuto esigibile la ripresa
dell'attività lavorativa dopo 6 mesi dall'inizio della patologia.
Dal canto
suo il dott. __________ ha segnalato, nel certificato 10 aprile 2009, un
rischio di cronicizzazione del disturbo d'adattamento diagnosticato in costanza
dei fattori stressanti (doc. 8) evidenziando comunque che il venir meno degli
stessi - che dipendono esclusivamente da fattori sociali o da scelte di vita
(l'accudimento personale della prole, la volontà di svolgere il ruolo di madre,
l'accoglienza in casa del figlio tredicenne del compagno) - influirebbe
positivamente sull'evoluzione della patologia.
Lo
psichiatra italiano valuta come opportuna la presa a carico della psicologa,
senza comunque evidenziare l'insufficienza di 1 visita mensile, circostanza che
invece scaturisce dal rapporto del dott. __________.
Il dott. __________
concorda su molti aspetti della sua valutazione con il dott. __________, la sua
opinione divergendo unicamente quo alla ripresa della capacità lavorativa. Per
il medico italiano, vista la persistenza dei sintomi in occasione delle sue
visite, sussisterebbe una inabilità lavorativa oltre il 1° giugno 2009.
2.6.   Alla luce
delle divergenze in essere tra gli psichiatri coinvolti dalle parti, divergenze
che il rapporto 12 ottobre 2009 (doc. XIII/bis) chiesto nelle more della
procedura al dott. __________, tramite l’attrice, non ha appianato, il giudice
delegato ha ordinato, il 23 novembre 2009, l’allestimento di una perizia
psichiatrica al dott. __________, psichiatra FMH a __________ (doc. XX). Al
perito è stata chiesta la sua diagnosi, con invito a volere datare l’inizio
della patologia, ed una valutazione dei rapporti del dott. __________ e __________
rispettivamente del dott. __________ e della curante __________, acquisiti agli
atti. Il dott. __________ è stato invitato a chiarire se una inabilità
lavorativa della signora AT 1 esistesse al momento della perizia ed
eventualmente sino a quando.
Il 2
aprile 2010 il professionista ha rassegnato il rapporto (doc. XXIV) redatto
dopo lo svolgimento di tre colloqui con la peritanda, un colloquio con il
compagno di vita dell’attrice e l’esame degli atti acquisiti.
Il dott. __________
ha esposto l’anamnesi famigliare, descrivendo un contesto non favorevole, con
difficoltà di rapporti tra i genitori e con i genitori da parte della signora AT
1 e l’assenza o quasi di un rapporto di confidenza. Per quanto attiene
all’anamnesi remota il perito espone assenza di patologie significative, fatta
salva un’epatite B asintomatica, ed osserva come AT 1 sia nata in __________ ed
allevata nei primi anni di vita dalla nonna e da una zia materna visto che i
genitori risiedevano in __________ per lavoro. Successivamente l’attrice ha
seguito la famiglia a __________ dove il padre si era trasferito per lavorare a
migliori condizioni. Dopo le scuole dell’obbligo in __________ il rientro in
Italia, in provincia di __________, con il completamento della scolarità
obbligatoria e la frequenza di un corso professionale di estetista. Diplomatasi
nel 1999 AT 1 si è trasferita in Ticino, a __________, per collaborare quale
cameriera in un esercizio pubblico. In Ticino una prima convivenza con un
compagno non ha funzionato, successivamente ha conosciuto l’attuale compagno di
vita con il quale ha iniziato una convivenza nel 2007 in Italia. Nel corso del medesimo anno l’attrice ha iniziato la sua collaborazione con __________
di __________ lavorando sino alla fine del 2007 quando è rimasta a casa per la
sua prima gravidanza. Il 21 agosto 2008 è nata la figlia __________. Dopo il
primo parto, come evidenzia il perito, AT 1
“avrebbe sofferto di crisi di
pianto, di agitazione, di paure … si sarebbe sentita più fragile
”. Nel gennaio
2009 l’attrice è rimasta incinta del secondogenito __________ nato il 20
ottobre 2009, la gravidanza
“sarebbe stata vissuta male … inattesa. …
Sarebbe stata arrabbiata (ma) avrebbe accettato la situazione pur vivendola con
molte difficoltà psicologiche ma … senza problemi fisici”
.
Nella
valutazione dello status il perito rileva buone condizioni generali della
peritanda con uno stato di coscienza indisturbato e
“forse un’ombra di
ipervigilanza che segnala un’aumentata tensione endopsichica. L’orientamento
spazio-temporale, situativi e autopsichici é conservato”
. Il dott. __________
evidenzia difficoltà di rievocazione mnemonica e funzioni cognitive nella
norma, mimica e gestualità vengono definiti
“vivaci”
con tono della voce
”vitale”
e l’eloquio scorrevole con pensiero indisturbato, unicamente l’affettività
appare dominata da una nota ansiosa controllata con sforzo. Per quanto attiene
ai disturbi presenti al momento dell’allestimento della perizia l’esperto evoca
quanto gli riferisce la paziente ossia la presenza di crisi di pianto (2-3
volte al giorno, ma non ogni giorno) a insorgenza repentina, senza apparente
ragione, della durata di mezz’ora, crisi che sarebbero iniziate con il parto
della prima figlia. A seguito di queste crisi l’attrice si sarebbe recata nelle
strutture pubbliche italiane con presa a carico considerata dalla stessa
signora AT 1 come insufficiente. L’attrice ha indicato al dott. __________ che
dal settembre 2009
“a queste crisi si è associata una nuova sintomatologia …
nella fase dell’addormentamento avvertirebbe formicolii e al
corpo … (ed) … avvertirebbe la presenza di . Inizialmente si sarebbe trattato di una percezione acustica, ora
invece anche ottica e avrebbe l’impressione che l’anima esca dal corpo … (e) …
avrebbe avvertito il peso sul proprio sterno”
di una donna che
“l’avrebbe
presa per il collo e lei si sarebbe sentita soffocare”
. Queste crisi (
“allucinazioni”
,
perizia pagina 5 in medio) hanno influenza sul ciclo del sonno di AT 1 e
l’umore sarebbe sempre
“a terra”
. Secondo la descrizione dell’attrice
stessa essa sarebbe fragile, irascibile, preoccupata per le condizioni
economiche, timorosa e pessimista.
Il
perito, dopo avere riassunto nel suo esposto sia il colloquio intervenuto con
il convivente della signora AT 1 che gli atti giudiziari acquisiti, presenta
una sua sintesi e valutazione (da pagina 10 del doc. XXIV) in cui rileva come
il quadro clinico insorto a seguito della prima gravidanza si sia complicato, e
così si esprime:
"
(…)
Questo quadro clinico, che potrebbe apparire reattivo a
particolari circostanze (gravidanza, sovraccarico nella nuova situazione
famigliare) ed è stato perciò, comprensibilmente, inquadrato dal Dr. __________
e dagli psichiatri Dottori __________ e __________ quale
“sindrome da
disattamento”
, ha in realtà, a mio avviso, origini ben più remote.
(…)
Se anche la sua anamnesi famigliare non fa stato di patologie psichiatriche
importanti o sicuramente ereditarie, è incontestabile che la biografia presenti
elementi meritevoli, in un’ottica peritale, di attenzione (…) è sicuramente
ravvisabile un primo elemento di una possibile futura fragilità nella struttura
di personalità.
(…)
…le relazioni intrafamigliari problematiche, con una madre
diventata troppo presto sposa e madre, occupata a turni e quindi spesso assente
da casa anche la notte, sostituita di giorno, quand’era al lavoro, da
un’estranea e un padre definito come
“problematico”
, giocatore
d’azzardo, poco preoccupato della famiglia e dei figli.
(…)
…la separazione e il divorzio dei genitori e le
loro successive scelte di partner (in entrambi i casi problematiche) così come
le situazioni famigliari dei fratelli, in particolare __________, (e la prima
scelta di partner della peritanda stessa) fanno pensare a un modello di
relazioni famigliari privo di direttive chiare.
Con il nuovo compagno, la peritanda sembra
iniziare un capitolo più promettente della propria esistenza e rimane incinta
desiderando la gravidanza. I disturbi fisiologici di cui soffre, di per sé comuni
e non allarmanti, vengono probabilmente a indebolire una struttura già fragile
ma che, fino a quel momento, aveva retto bene. La situazione psicologica
comincia a deteriorarsi tanto che dopo il parto compare un quadro clinico (che
verosimilmente la peritanda ha tentato di dissimulare il più possibile)
descritto appunto come "sindrome da disadattamento".
Nei mesi successivi, e sino ad oggi, questo
quadro clinico è evoluto sfavorevolmente.
(…)
La sintomatologia accumula, a segnali d'ansia,
sintomi di attacco di panico (anche se il quadro clinico conclamato non è, per
quanto a nostra conoscenza, ancora apparso), ritiro sociale, agorafobia, umore
depresso, irritabilità, sensazioni di insufficienza, incapacità e colpa. Questa
sindrome - cui si associano le paralisi da sonno - si protrae ormai da circa
due anni (è molto difficile fissare con precisione una data d'inizio del
disturbo), ma è insorta su un "terreno predisponente" formatosi molto
prima. A mio avviso, la diagnosi di "sindrome da disadattamento" è
perciò da inquadrare in un preesistente problema subclinico, di cui viene a
costituire un'evoluzione.
(…)
I vissuti depressivi sono tenuti in secondo piano
rispetto a quelli ansiosi, poiché questi sono probabilmente, nella fase
attuale, più tormentosi, più presenti e immediati. Tuttavia, i sensi di
insufficienza, di impotenza e di pessimismo sono percettibili ed anche ammessi,
cosicché dobbiamo riconoscere la compartecipazione di elementi ansiosi e di
elementi depressivi e formulare la diagnosi di Sindrome mista
ansioso-depressiva, nella quale vi sono anche segnali di attacco di panico
(incompleto) e di agorafobia.
Le parasonnie (paralisi nel sonno) con le
caratteristiche allucinazioni acustiche e, in un secondo tempo, anche visive,
ancorché benigne, fanno pensare ad una certa disposizione della peritanda a
vissuti allucinatori, non di ordine psicotico (non ho rilevato alcun indizio in
tal senso) ma piuttosto di ordine "dissociativo" (nel senso di un
"disturbo dissociativo" affine a amnesie, fughe dissociative ecc.).
Si tratta di disturbi più frequenti in persone traumatizzate nell'infanzia e
provenienti da culture come quella di origine della peritanda - così almeno
risulta dalla mia esperienza.
L'evoluzione, per quanto sinora si è potuto
constatare, non appare favorevole, come d'altronde il Dr. __________ già aveva
ipotizzato nella sua relazione del 10.04.2009. Misure terapeutiche intense, di
ordine psicoterapeutico e di ordine farmacologico, sarebbero indispensabili,
poiché, allo stato attuale delle cose, nulla ancora è irreversibilmente
compromesso e l'età e la condizione famigliare della peritanda imporrebbero di
impegnarsi a fondo per bloccare l'evoluzione infausta. (…)” (doc. XXIV pag.
10-11)
In
risposta ai quesiti posti il dott. __________ ha quindi posto la diagnosi di
sindrome mista ansioso depressiva (ICD – 10 F41.2) medio grave, cui si
aggiungono elementi della sindrome da attacchi di panico con agorafobia e
parasonnia (F51.8). Per il perito la patologia riscontrata giustifica
“attualmente
un’inabilità lavorativa completa … e ciò a tempo indeterminato … vi è … il rischio
di una cronicizzazione, alla quale bisogna opporsi con adeguate e tempestive
misure terapeutiche … non … (ancora) …poste in atto”
. Per il perito
l’inabilità lavorativa è completa, vale cioè sia riferita alla precedente
attività di operaia svolta presso __________ che per ogni attività lavorativa.
2.7.
Come evocato nelle considerazioni di fatto l’assicuratore ha chiesto
al proprio medico psichiatra fiduciario dott. __________ una presa di posizione
sul referto peritale. Lo specialista ha formulato aspra critica al collega.
Egli osserva anzitutto, quo allo status, come non venga descritto alcun segno
deponente per una sintomatologia ansioso-depressiva grave, in particolare non
si sarebbe in presenza di una spinta vitale ridotta (rallentamento
psicomotorio, apatia, abulia, evocazione di idee o progetti autolesivi,
difficoltà dell’attenzione, della concentrazione) o segni di disturbo della
personalità rispettivamente altre comorbidità psichiche di rilevanza clinica
(doc. XXIX pag. 2 in fine). Quo alle lamentele soggettive il dott. __________
osserva come
“la descrizione dei sintomi è vaga e confusa. Emerge
essenzialmente un disagio legato al sovraccarico per il suo ruolo di madre e a
generici problemi socio-esistenziali”.
Il professionista esamina il lungo e
ponderato lavoro del dott. __________ passando in rassegna gli argomenti
trattati e contesta il rilievo del divorzio dei genitori della peritanda
avvenuto quando la stessa era ormai donna (24 anni), ciò pur avendo il perito
evidenziato, nelle sue lunghe considerazioni, gli aspetti relativi alle
difficoltà della coppia, all’assenza di comunicazione, al ruolo di madre e moglie
ragazzina della madre e di quello di genitore irresponsabile del padre. Per il
dott. __________ AT 1 soffrirebbe solo di difficoltà psicosociali che non
“hanno
origini remote”
ma legate ad eventi stressanti quali il fatto di diventare
genitore. Lo psichiatra incaricato dall’assicuratore contesta quindi la
diagnosi posta dal collega ribadendo come
“
i
disturbi psichici della sig.ra AT 1 siano stati scatenati da un elemento
stressante chiaramente identificabile legato non alla gravidanza di per sé, ma
piuttosto ad un cambiamento specifico di una fase di sviluppo, come quella di
divenire genitore, in associazione ad altri elementi citati nel mio rapporto
peritale, come la necessità di accudire il padre (problema che nel frattempo si
è risolto), il soggettivo sovraccarico e la mancanza di aiuto nella cura dei
figli (a quanto pare promesso e poi procrastinato) da parte dei suoceri e della
cognata”.
Il dott. __________ nega che le condizioni psicosociali
descritte costituiscano degli elementi stressanti straordinari o
particolarmente traumatici. Non sarebbero inoltre ravvisabili nei processi di
migrazione dei fallimenti a livello di integrazione o difficoltà di adattamento
maggiori. Lo psichiatra incaricato dall’assicuratore ritiene in conclusione che
la diagnosi formulata in precedenza di sindrome da disadattamento sia maggiormente
corretta e la capacità lavorativa dell’assicurata sia data a fronte di un
esigibile sforzo di volontà da parte di AT 1 pur se confrontata con il sovraccarico
psicologico per i cambiamenti dovuti alla maternità. Per il dott. __________ il
disturbo dell’adattamento di tipo
“ansioso-depressivo … può limitare per un
periodo circoscritto la resistenza per quanto riguarda il compimento e il tempo
dedicato al lavoro. Secondo l’esperienza clinica e secondo le indicazioni contenute
nel Manuale diagnostico ICD 10 una sindrome da disadattamento supera raramente
i 6 mesi”
. Citando dottrina medica lo psichiatra richiama i cosiddetti
vantaggi secondari nel disturbo d’adattamento, ossia la liberazione del
soggetto normale dalle proprie responsabilità e le ricompense date
dall’attenzione e dall’empatia del terapeuta che
“possono diventare
ricompense in sé, rafforzando perciò i sintomi”
. Per l’estensore la
diagnosi di un disturbo psichiatrico non
“giustifica … una diminuzione della
capacità lavorativa …il disturbo psichico deve essere quantificato e si tratta
poi di valutare le conseguenze sociali come pure le prospettive evolutive a
lungo termine dell’esigibilità. In caso di disturbo psichico la sintomatologia
psichiatrica deve essere tanto più marcata quanto i fattori psicosociali e
socioculturali sono importanti … (ed occorre allora) … rendere plausibile e
descrivere esattamente in che modo i disturbi psichici si ripercuotono sulla
capacità e sul funzionamento lavorativo in rapporto ad una determinata
attività”
. Sempre d’avviso del dott. __________ la perizia non
evidenzierebbe i limiti funzionali e le conseguenze sulla capacità di
rendimento. Il medico analizza poi ulteriori aspetti (ossia l’assenza di
indicazioni riabilitative ad esempio) criticando la perizia per non averli
esaminati pur non essendo stati richiesti. In conclusione l’esperto ribadisce
il contenuto della sua valutazione del 18 aprile 2009.
2.8.   Invitato ad
esprimersi sulle critiche a lui mosse dal collega incaricato dall’assicuratore
il perito ha preso posizione il 19 maggio 2010 (doc. XXXI) indicando lo
strabismo delle valutazioni del fiduciario della cassa il cui rapporto dà
“l’impressione
(di essere) a tesi, finalizzato a confermare … le conclusioni cui era pervenuto
nella … precedente valutazione”,
frutto di una lettura a stralci. Il dott. __________
si esprime poi sul metodo usato per la redazione dei referti peritali, con
attenzione all’esame clinico oggettivo (“status”) sempre più – a torto secondo
lui –
“parametro principe per valutare la capacità di lavoro”
, criterio
che però non tiene adeguatamente conto – d’avviso del perito – dell’intera
persona, ma soltanto dei sintomi presentati in un determinato momento, quello
della visita peritale. Per tale motivo il dott. __________ rileva di tenerne
conto
“attentamente , senza però farne criterio quasi esclusivo di
valutazione. Allo … deve accostarsi, con adeguata
 , la raccolta dei dati anamnestici e anche la comunicazione
soggettiva dei disturbi”
. Nel merito delle osservazioni del collega
interpellato dall’assicuratore il perito ribadisce il sussistere, e sufficiente
descrizione da parte sua, della presenza di ansia e depressione nella paziente
ancorché non esplicitamente nominata nello “status”. Il perito osserva poi come
il fiduciario riassuma troppo frettolosamente i
“disturbi attuali”
della
paziente omettendo parte di quanto da lui descritto, in particolare i sintomi
depressivi ed ansiosi. Il dott. __________ conferma poi le indicate
“origini
ben più remote”
del disagio della peritanda che il dott. __________
“sembra
non capire”
rilevando (ed appare qui opportuno riprendere i passaggi nella
loro interezza):
"
(…)
Mi sembrava (e mi scuso davvero se questo non è stato il caso) di
avere esposto in modo piuttosto particolareggiato le problematiche biografiche
che, a mio avviso, possono aver costituito un terreno fragile e predisponente.
(…)
Potremmo osservare che in pazienti provenienti
dall'emigrazione disturbi psichici, psicosomatici, invalidità, malattie
croniche sono più frequenti che in soggetti cresciuti nella cultura d'origine,
non separati dai genitori ecc. Il fatto di essere affidati ai nonni è un
rimedio necessario ad una situazione difficile, la quale fortunatamente non in
tutti i casi si rivela patogena ma non per questo è necessariamente insignificante
o innocua.
(…)
Citando la separazione e il divorzio dei genitori
non ho inteso, d'altronde, asserire che questo sia stato un fattore
"traumatico" rilevante; ho inteso piuttosto segnalare come l'assetto
famigliare, già prima della separazione, fosse fragile e non abbia
probabilmente assicurato alla peritanda un "holding" (per citare
Winnicot anch'io) sufficientemente rassicurante.
Va da sé che un "holding" o, come
direbbe un cognitivista, "pattern di attaccamento" foriero di
disturbi nell'età adulta non necessariamente si traduce in sintomi rilevabili
in uno "status" constatato in un dato momento e in una data
situazione. Non per questo esso è irrilevante.
(…)
II Dr. __________ cita poi, in "Valutazione
e conclusione", il fatto che, secondo ICD-10, una sindrome da
disadattamento supera raramente i 6 mesi. E' questo uno dei vari motivi che mi
induce a ritenere che, anche se vi è una relazione cronologica e probabilmente
causale tra gravidanza e comparsa dei sintomi, non siamo ora (più) in presenza
di una sindrome da disadattamento bensì, come da me diagnosticato, di una
sindrome mista ansioso-depressiva, complicata da agorafobia con sindrome da
attacchi di panico e associata a parasonnia.
In queste condizioni, come ho cercato di spiegare
nel mio referto, escludo che la signora AT 1 possa essere considerata abile al
lavoro. Contesto che un'eventuale attenzione terapeutica possa costituire un
tornaconto secondario tale da cronicizzare la patologia e la cura, ma questa
osservazione diventa priva di significato se si pon mente al fatto che, per
motivi economici, una terapia, comunque, non viene praticata.
(…)
…la perizia mi sembra descrivere esaurientemente
uno stato di grave limitazione a tutte le attività (tant’è vero che la
peritanda non è nemmeno più in grado di uscire di casa da sola ed è il
compagno, signor __________, a dover fare la spesa). (…)” (doc. XXXI pag.
2-3-4)
Con
scritto 1/4 giugno 2010 il dott. __________, su invito del Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni tramite l’assicuratore, ha duplicato (doc. 30) alla replica
del perito ribadendo l’importanza dello “status” (circostanza questa comunque
non smentita dal dott. __________ ma semplicemente relativizzata e debitamente
contestualizzata), e ribadendo correttezza del metodo da lui adottato (e
comunque non smentito dal perito). Il dott. __________ ribadisce, nel merito,
che le origini remote dei disturbi evidenziate dal perito giudiziario sarebbero
“troppo speculative e generiche”
ed in conclusione della sua duplica
ritiene:
"
(…)
Una condizione depressiva e ansiosa si riscontra
spesso in situazioni sociali stressanti. Questi sintomi possono essere
espressione di un adattamento non ottimale della persona alla situazione e non
indicano necessariamente un disturbo psichico. Le situazioni di infelicità e di
scontentezza fanno parte della vita e non sono patologiche. Le persone afflitte
da questi disturbi restano normalmente in grado di esercitare un'attività
lavorativa, purché sul poso di lavoro non siano necessarie particolari capacità
creative o un aumento delle richieste relative alle funzioni cognitive. (…)”
(doc. XXXV/30 pag. 4)
Per
l’esperto la perizia non spiegherebbe poi la gravità della depressione che
permette comunque a AT 1 di adempiere in modo soddisfacente il suo ruolo di
madre.
Al perito
non è più stata chiesta una presa di posizione sullo scritto doc. 30 alla luce
delle argomentazioni contenute nello stesso e dei rilievi della perizia e del
complemento informativo del dott. __________ (doc. XXXI).
2.9.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA
del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352
consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa
G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS
1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio
1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag.
110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità
(DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in
un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid.
3b/bb).
Lo stesso
vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986
pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Va
ulteriormente rilevato che con sentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, il Tribunale
federale, in una caso dove l’assicuratore ha interpellato due medici di fiducia
per stabilire la capacità lavorativa del ricorrente, ha confermato la sua giurisprudenza
secondo la quale occorre tenere conto della differenza esistente, ai fini
probatori, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr. anche sentenza
9C_114/2007 del 20 luglio 2007 consid. 3.2.3 e I 701/05 del 5 febbraio 2007
consid. 2) e che occorre considerare che per il rapporto di fiducia esistente
con il paziente i rapporti dei medici curanti, anche se specialisti, vanno di
principio valutati con le dovute cautele (cfr. anche DTF 125 V 351 consid.
3b/cc pag. 353; cfr. pure sentenze I 655/05 del 20 marzo 2006 consid. 5.4 e I
814/03 del 5 aprile 2004 consid. 2.4.2 con riferimenti).
Il solo fatto che uno o più medici curanti
esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in
discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre
nuovi accertamenti (sentenza 9C_1070/2008 del 20 agosto 2009 consid. 7.4).
2.10.   Va
evidenziato qui come, sia il dott. __________ che il dott. __________ che hanno
visitato e valutato la signora AT 1 al di fuori della procedura giudiziaria, si
sono trovati concordi nel ritenere – al momento delle loro certificazioni
(aprile 2009) - la diagnosi di lieve disturbo dell'adattamento con ansia e
umore deflesso ma con parere diametralmente diverso quo alla capacità
lavorativa. Essi hanno ricondotto le cause della malattia ai fattori sociali
stressanti più sopra ricapitolati.
Come
esposto dettagliatamente nelle considerazioni che precedono in sede giudiziaria
il giudice delegato ha trasmesso al perito dott. __________ l’incarico con la
richiesta, in primis, di volere accertare compiutamente la patologia di cui è
affetta AT 1. Il perito, contrariamente alla critiche successivamente mossegli
dal fiduciario della cassa, ha svolto un lavoro di accertamento meticoloso,
puntuale, preciso e dettagliato. Egli ha raccolto una minuziosa anamnesi
famigliare dalla quale emergono elementi che depongono certamente per la
costituzione di un terreno fragile e predisponente (per utilizzare le parole
del perito doc. XXXI pag 2) che ha fatto da sostrato alla patologia da lui
diagnosticata. In questo ambito specifico egli ha evidenziato i continui
sradicamenti dalla realtà del profondo sud italiano al contesto tedesco del __________
in cui erano immersi (per ragioni lavorative) i genitori della peritanda, per
poi passare al contesto della città di __________ con la scolarizzazione della
signora AT 1, ed il successivo passaggio all’Italia del nord. L’evidenza di una
prima infanzia passata tra la nonna materna ed una zia chiamata dalla peritanda
mamma. Sempre in questo contesto il dott. __________ ha estremamente ben
evidenziato il ruolo genitoriale di una madre giovane ed immatura con
un’educazione estremamente restrittiva, sposa appena quindicenne, i cui
rapporti con il marito, indifferente, arrogante e privo del necessario senso di
responsabilità verso la famiglia (incapace di tenere un posto di lavoro), non
sarebbero stati buoni (padre padrone, minaccioso), la madre avrebbe sopportato
il padre in un legame che - nonostante i retaggi educativi [evocati dal perito]
e l’assenza del coraggio di lasciare il coniuge – alla fine si è rotto anche giuridicamente.
Il referto evidenzia pure i rapporti esistenti tra la stessa assicurata e la
madre, caratterizzati da profonde divergenze, dalla pretesa immaturità della
madre che non costituirebbe un appoggio. La situazione attuale dei genitori viene
poi descritta come fonte di peggioramento dello stato di AT 1 poiché la stessa
“non
riuscirebbe ad infischiarsene”
. Il contesto delle origini ben più remote
del disagio della peritanda è stato decisamente ben suffragato dal perito.
La
diagnosi del dott. __________ è frutto di un’analisi attenta che correla tutti
gli elementi raccolti, sia quelli riferibili alle “origini remote” (come gli
psichiatri le hanno chiamate in corso d’istruttoria) sia alle osservazioni
immediate, sia lo status. Il perito ha infatti evidenziato il sussistere,
verosimilmente, di una relazione cronologica e probabilmente causale tra la
gravidanza e la comparsa dei sintomi ma
“non siamo ora (più) in presenza di
una sindrome di disadattamento bensì … di una sindrome mista ansioso depressiva,
complicata da agorafobia con sindrome da attacchi di panico e associata a
parasonnia”
come evidenzia lo stesso dott. __________ (doc. XXXI pag. 3 in medio). Per giungere a tale conclusione il perito, come riportato in esteso nei passaggi precedenti
(doc. XIV pag. 10), ha considerato gli elementi meritevoli di attenzione
reperiti nell’anamnesi famigliare (pur constatando l’assenza di patologie
psichiatriche importanti o sicuramente ereditate), ha ritenuto un primo
(futuro) elemento nella fragilità di struttura della personalità di AT 1 nelle
relazioni intrafamigliari problematiche sfociate poi nella separazione e nel
divorzio dei genitori e le particolari scelte di nuovi partner da parte degli
stessi, la
“parentificazione”
della madre che fa pesare sulle spalle
della figlia importanti aspettative e diviene così una
“terza figlia”
cui la signora AT 1 deve badare (doc. XIV pag 11 in medio). In questo contesto, rileva il perito, la sintomatologia accumula ai segnali d’ansia
sintomi da attacco di panico, ritiro sociale, paura della piazza (agorafobia)
ossia la paura degli spazi aperti, dei luoghi affollati e della eventuale difficoltà
di trovare una fuga immediata verso un luogo sicuro (di solito la propria
abitazione). L’umore depresso, che non viene contraddetto – come evidenzia bene
il dott. __________ nella sua replica alle pur puntuali osservazioni dello
psichiatra fiduciario incaricato dall’assicuratore – dal fatto che il compagno
di vita della peritanda la descriva come un’ottima madre ed un’ottima compagna,
il senso di inadeguatezza, di incapacità e di colpa giustificano la diagnosi in
uno con le allucinazioni e le conseguenti paralisi da sonno. Il complesso di
sintomi perdura, secondo il perito, da un paio d’anni (pur essendo difficile
una datazione precisa) e va ribadito come la sindrome mista ansioso depressiva
ritenuta trova il suo sostrato in quel terreno predisponente ben descritto dal
perito.
Contrariamente
a quanto ritiene il dott. __________ il perito ha accertato, in ottica medica,
ed ha saputo rendere nel suo referto, tutti gli elementi della patologia da lui
diagnosticata. Gli aspetti depressivi sono stati tenuti da AT 1 in secondo piano rispetto a quelli ansiosi siccome quest’ultimi più
“tormentosi, più presenti e
immediati”
. Il dott. __________ rileva come l’assicurata si controlli
piuttosto bene, nei colloqui, e presenti buona facciata, resta però la
diagnosi, per il sussistere di elementi ansiosi e di elementi depressivi, nella
quale vi sono anche segnali di panico incompleto e di agorafobia con parasonnie
con allucinazioni acustiche e, successivamente, visive ancorché benigne, non di
natura psicotica ma d’ordine dissociativo.
La
diagnosi non può essere revocata in dubbio dalle critiche mosse dal dott. __________
che, come rettamente evidenzia il perito in sede di replica, opera una critica
fondata solo su parte degli elementi che il dott. __________ ha ritenuto in
sede peritale, tralasciando tutta una serie di fatti e circostanze di sicuro
rilievo.
Anche per
quanto concerne la valutazione della capacità lavorativa dell’attrice le
argomentazioni peritali sono convincenti. Le stesse trovano riscontro nelle
osservazioni del dott. __________, nella natura della patologia, nel fatto che
la stessa sia sulla via della cronicizzazione – ancorché sia ancora possibile
intervenire per evitare che ciò accada -, negli aspetti di impotenza, di pessimismo,
nell’agorafobia e nella parasonnia di cui soffre AT 1. Questo insieme di
elementi è tale da impedire oggettivamente lo svolgimento di un’attività
lavorativa, specificatamente al di fuori delle mura domestiche, ciò che
permette di comprendere la riserva del perito per una possibile attività di
estetista tra le mura domestiche come AT 1 aveva fatto in un passato ormai
remoto. L’attrice infatti, appena terminata la formazione nel 1999 quale
estetista, aveva lavorato per un po’ in casa propria salvo poi cercare un posto
quale cameriera in Ticino. Una remota possibilità di svolgimento di un’attività
che AT 1 non svolge da una decina d’anni e che, se svolta in casa,
comporterebbe certamente difficoltà per i bambini in tenera età e le esigenze
del compagno e del di lui figlio, non va ulteriormente indagata ed approfondita
siccome non verosimile. In questa sede va ritenuto come l’attrice non sia
capace al lavoro in maniera completa successivamente al 31 maggio 2009 e sino a
data che l’assicuratore vorrà accertare (comunque successiva alla data
d’esecuzione della perizia del dott. __________). La signora AT 1 deve però
porre in atto gli sforzi, non solo morali e fisici ma eventualmente anche
finanziari, per ovviare alla patologia, per guarire o comunque ridurne gli
effetti com’è suo dovere per ridurre il danno. L’attrice deve infatti sforzarsi
affinché la sua patologia non divenga cronica come rammenta il perito nelle sue
conclusioni.
2.11.   Alla luce
delle considerazioni che precedono questo Tribunale si allinea integralmente
alle valutazioni peritali, disinteressate, scevre da contraddizioni, complete,
esaustive, specifiche e dettagliate. Sulla scorta delle valutazioni peritali la
petizione va accolta e l’assicuratore condannato al versamento di prestazioni
assicurative come da contratto sino al miglioramento delle condizioni di salute
dell’assicurata rispettivamente sino alla fine del periodo di indennizzazione
se un miglioramento non intervenisse.
AT 1 potrebbe beneficiare
ancora di 541 indennità giornaliere (doc. XIX) per un importo di CHF 89,04 al
giorno (almeno allo stato della fine del diritto riconosciuto
dall’assicuratore; doc. 29). Per tale motivo il valore di causa assomma ad
oltre CHF 48'170. Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, sono
pertanto dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile, nei termini e nei modi descritti nel dispositivo, al Tribunale Federale
sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2
LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza FINMA una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone
perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
A AT 1, rappresentata in questa sede, vanno riconosciute adeguate
ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è accolta nel senso delle considerazioni esposte.
1.1.   Di
conseguenza la convenuta è condannata a versare all’attrice indennità
successivamente al 31 maggio 2009 e sino alla cessazione del diritto
rispettivamente sino a miglioramento dello stato di salute che imponga
sospensione delle prestazioni assicurative.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La convenuta verserà all’attrice, e per essa all’organizzazione che la
rappresenta, l’importo di CHF 1'800.00 a titolo di ripetibili (eventuale IVA inclusa).
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
4.   Contro la
presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000
Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle
cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso
ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di
locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per
valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale
prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile
il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso
sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti