ti_gerichte · 35.2018.88 · 2018-12-10 · it
Esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e disturbi oggetto d'annuncio di ricaduta. Rinvio atti ad assicuratore in presenza di lievi dubbi circa affidabilità parere medico fiduciario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2018 35.2018.88
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2018 35.2018.88
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2018 35.2018.88

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.88
mm
/DC
Lugano
10 dicembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
,
vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 settembre 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 agosto 2018 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 30 giugno 2014, RI 1,
dipendente dell’agenzia __________ di __________ in qualità di aiuto montatore
elettricista e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1,
nel tentativo di spostare una caldaia di ghisa del peso di 200 kg unitamente ad
altre due persone, ha avvertito una forte fitta alla schiena in quanto tutto il
peso era andato a gravare su di lui. Cadendo la caldaia gli ha inoltre
schiacciato l’anulare della mano destra, causandogli un “trauma da
schiacciamento apice 4° dito mano destra” (cfr. doc. 1 e 3).
Accertamenti radiologici
eseguiti nel prosieguo hanno evidenziato la presenza di un’ernia discale L5-S1.
In data 4 maggio 2015, l’assicurato
è quindi stato sottoposto a un intervento di stabilizzazione posteriore L5-S1,
fusione intersomatica L5-S1, decompressione della radice di L5 bilateralmente e
fusione postero-laterale bilaterale L5-S1 (cfr. doc. 67).
L’istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.   Con decisione formale del 19 settembre
2016, poi confermata in sede di opposizione (doc. 195), l’amministrazione ha
rifiutato di concedere all’assicurato una rendita d’invalidità in quanto non
risultava alcuna incapacità di guadagno, mentre gli ha riconosciuto
un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (cfr. doc 177).
1.3.   Con sentenza 35.2016.113 del
19 giugno 2017, il TCA ha respinto il ricorso interposto dall’assicurato contro
la decisione su opposizione del 28 ottobre 2016 (doc. 2016).
Il giudizio cantonale è
stato confermato dal Tribunale federale con sentenza 8C_548/2017 del 28
settembre 2017.
1.4.   Nel settembre 2017, il
patrocinatore dell’assicurato ha chiesto all’assicuratore la riapertura del
caso d’infortunio e ciò data la necessità di sottoporsi a un’infiltrazione di
prova delle articolazioni faccettarie L4-L5 e L5-S1 bilateralmente (doc. 214).
L’CO 1 ha accordato il
proprio benestare al provvedimento diagnostico appena citato (doc. 221) e alla
successiva termoablazione dei rami mediali e delle faccette a livello lombare
(doc. 229).
1.5.   Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi
del caso, con decisione formale del 6 giugno 2018, l’assicuratore LAINF ha
negato che i disturbi denunciati dall’assicurato, oggetto dell’annuncio di
ricaduta dell’11 settembre 2017, costituissero una conseguenza naturale
dell’evento traumatico accaduto nel giugno 2014 (doc. 252).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 257), in data 8
agosto 2018, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
264).
1.6.   Con tempestivo ricorso
dell’11 settembre 2018, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto
che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione venga
condannata a corrispondere le proprie prestazioni in relazione all’annunciata
ricaduta.
Dopo aver precisato che,
in quanto specialista in medicina legale, il dott. __________, autore di un
parere medico-legale datato 5 luglio 2018, possiede “… cognizioni attinenti
anche all’ortopedia e traumatologia in generale. Non solo, ma l’aggiunta di una
specialità in Medicina del Lavoro (sempre in Italia) concorre a completare ed
arricchire tale bagaglio culturale”, il ricorrente contesta che al parere del
medico __________ possa essere attribuito sufficiente valore probatorio in
quanto “appare (…) di palese evidenza che, se in quel momento [al momento
dell’infortunio, n.d.r.] la leva era rappresentata dal rachide flesso, il
relativo “fulcro” doveva ritenersi variabile (per posizione) a seconda della
postura del soggetto e dell’intensità dello sforzo attuato. Non solo, ma se si
pensa al successivo blocco chirurgico (due placche, quattro viti e un cage) di
L5-S1, appare più che lecito ritenere che il progressivo maggior carico statico
e dinamico richiesto ai segmenti rachidei limitrofi abbia progressivamente
esteso la sofferenza vertebro-radicolare a livello anche di L2-L3. (...). Ovvio
quindi che, a cagione di ciò, la successiva mobilizzazione del busto abbia
avuto luogo, per quanto possibile, con fulcro a livello delle vertebre
adiacenti, su cui ha esercitato un’azione innaturale e quindi impropria. Da qui
pertanto la “lieve instabilità aggiuntiva ai livelli adiacenti alla
stabilizzazione … (L2-L3)” in rapporto anche con la minima “retrolistesi
L4-L5”. Tutti quadri di sofferenza clinicamente e strumentalmente dimostrati ad
anni di distanza dall’evento, proprio in quanto gradualmente resisi manifesti
in forma oggettivamente rilevabile con il trascorrere del tempo, prima essendo
comprensibilmente prevalente quasi esclusivamente la sintomatologia soggettiva.
E ciò spiega e giustifica in modo tanto semplice quanto inconfutabile il
presunto “gap cronologico” fra lesione iniziale e danno attuale, che ha
suscitato perplessità nel sanitario della CO 1 inducendolo ingiustificatamente
a negare il nesso di causalità tra i due fenomeni.” (doc. I).
1.7.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.8.   In data 23 ottobre 2018, il
rappresentante dell’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione e si è in
sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. V +
allegato).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 30 novembre 2018 (doc. X + allegato).
in diritto
in ordine
2.1.   Preliminarmente, richiamata
la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF
8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza
nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio
2018) poiché, come comunicato dall’CO 1 con scritto del 18 ottobre 2018
(relativo ad undici vertenze), l’incarto in esame, affidato dall’assicuratore
ad un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria, non
è stato gestito, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana
figlia del Giudice Ivano Ranzanici.
2.2.   Questo Tribunale constata
che, con la risposta di causa, l’avv. RA 2 ha preannunciato che, in corso di
procedura, l’istituto da lei rappresentato avrebbe preso posizione in merito al
rapporto 4 settembre 2018 del dott. __________, prodotto con il ricorso (doc.
III, p. 8).
Il 30 novembre 2018
l’amministrazione ha in effetti versato agli atti un apprezzamento, anch’esso datato
30 novembre 2018, del chirurgo ortopedico dott. __________ (cfr. doc. X 1).
Tale modo di procedere non
può essere approvato dal TCA, in quanto incompatibile con il principio della
parità delle armi tra le parti.
Secondo l’art. 6 par. 1
CEDU, il principio della parità delle armi tra le parti è un elemento
essenziale del diritto a un processo equo. Esso non è volto soltanto a
salvaguardare l’uguaglianza formale delle parti nella procedura giudiziaria ma
deve inoltre garantire un’uguaglianza delle possibilità per le parti di far
valere i loro mezzi dinanzi al tribunale. L’art. 6 par. 1 CEDU non obbliga
tuttavia i paesi firmatari della Convenzione a prevedere una totale uguaglianza
delle armi tra le parti. La Convenzione esige però che una persona assicurata
non sia posta in una condizione procedurale tale da non aver alcuna ragionevole
possibilità di sottoporre la propria causa al tribunale senza essere sfavorita
nei confronti delle altre parti alla procedura. In applicazione di questo
principio la persona assicurata ha il diritto di presentare i propri mezzi di
prova per mettere in dubbio l’attendibilità e la validità delle constatazioni
del medico dell’assicurazione (cfr. STF 8C_444/2013 del 20 gennaio 2014 e i
riferimenti ivi menzionati).
Nel caso di specie,
occorre innanzitutto rilevare che l’istituto resistente è entrato in possesso
del complemento peritale 4 settembre 2018 del dott. __________ il 14 settembre
2018, unitamente all’atto di ricorso. Quindi, mediante la risposta di causa, l’assicuratore
convenuto avrebbe dovuto pronunciarsi sulle censure sollevate con l’impugnativa
e produrre i mezzi di prova a supporto delle proprie tesi (in questo senso, si
veda l’art. 7 cpv. 1 Lptca: “L’autorità amministrativa deve formulare nell’atto
di risposta tutte le sue eccezioni di ordine e o di merito, riservate quelle
diversamente regolate a livello federale.”).
Agendo invece come ha
fatto nella presente fattispecie, ossia posticipando la presentazione della
presa di posizione del proprio servizio medico fiduciario sul tema centrale
della vertenza (l’eziologia dei disturbi insorti a livello di L2-L3), l’amministrazione
ha di fatto limitato il diritto dell’assicurato di proporre nuovi mezzi di
prova dopo la presentazione della risposta di causa previsto dall’art. 9 Lptca.
Non è necessario pronunciarsi
in questa occasione sulle conseguenze giuridiche di un simile agire, in quanto
la decisione su opposizione impugnata deve comunque essere annullata per
ragioni attinenti al merito della vertenza, così come verrà dimostrato qui di
seguito (cfr. il consid. 2.9.).
nel merito
2.3.   L’oggetto litigioso è
circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare
l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio del 30 giugno
2014 e i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017,
oppure no.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza
di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno
alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999
in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.;
SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC
1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
);
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit
von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
Occorre inoltre rilevare
che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   In
virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere
l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze
tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6.   Dalla documentazione agli
atti si evince che, a seguito dell’evento traumatico del 30 giugno 2014,
responsabile dell’insorgenza di un’ernia discale L5-S1 (relativamente alla
quale l’CO 1 ha ammesso la propria responsabilità), l’insorgente è stato
sottoposto, il 4 maggio 2015, a un intervento di “stabilizzazione posteriore
L5-S1 con viti transpeduncolari (…), fusione intersomatica L5-S1 con TLIF da
sinistra (…), decompressione della radice L5 bilaterale e fusione
postero-laterale bilaterale L5-S1.” (doc. 66).
Nel corso del mese di
luglio 2017, RI 1 ha consultato i sanitari del Servizio di neurochirurgia
dell’Ospedale __________ di __________, a causa di una recrudescenza dei dolori
in sede lombare con irradiazione verso le due gambe, i quali hanno disposto
l’esecuzione di un’ENMG e di una TAC lombare “… per escludere una
mobilizzazione delle viti, una pseudoartrosi o una degenerazione del segmento
aggiuntivo…” (doc. 207).
L’esame
elettroneurografico è risultato nella norma, mentre quello elettromiografico ha
evidenziato dei lievi segni di denervazione e reinnervazione cronica a livello
di L5-S1 bilateralmente (doc. 211).
La TCA lombare effettuata
il 29 agosto 2017 ha mostrato l’assenza di segni per una mobilizzazione delle
viti, con mezzi di osteosintesi in sede e, a livello di L5-S1 delle
articolazioni faccettarie molto aperte con il sospetto di un arco posteriore
praticamente mobile, donde l’indicazione a sottoporre l’assicurato a
un’infiltrazione di prova delle articolazioni faccettarie L4-L5 e L5-S1 bilateralmente
(doc. 214, p. 3 s.).
Le infiltrazioni hanno
avuto luogo il 31 ottobre 2017 (doc. 224), il 31 gennaio (doc. 237) e il 7
febbraio 2018 (doc. 239).
Con rapporto dell’8
febbraio 2018, tenuto conto degli esiti dei test, gli specialisti del Servizio
di neurochirurgia hanno concluso che il ricorrente soffre verosimilmente di una
“… lieve instabilità aggiuntiva ai livelli adiacenti alla stabilizzazione in
particolare L2-L3 che risponde ad una deafferentazione dei rami mediali delle
faccette articolari.” (doc. 241).
Interpellato
dall’amministrazione in merito all’eziologia dei disturbi, il dott. __________,
Capoclinica presso il Servizio di neurochirurgia, dopo aver precisato che
l’intervento di termocoagulazione dei rami articolari mediali di L2-L3 bilaterale
effettuato nel frattempo aveva consentito di confermare “… il sospetto di
agosto scorso riguardo
una instabilità ma a un livello superiore a quello
della stabilizzazione
”, ha sostenuto che “non è possibile certificare se
tale problematica sia insorta come complicanza (possibile) o contestualmente o
indipendentemente dalla stabilizzazione ma sarà fondamentale vedere il risultato
a medio-lungo termine.” (doc. 250 – il corsivo è del redattore).
Con referto del 15 giugno
2018, la dott.ssa __________, Capoclinica presso il Centro __________
dell’Ospedale __________ di __________, ha fatto stato di una recrudescenza
della sintomatologia “… sia a livello lombare alto e si associa a dolori al passaggio
lombosacrale bilateralmente che si irradiano diffusamente con sensazioni
parestetiche agli arti inferiori bilateralmente”, proponendo pertanto la
ripetizione di un test articolare posteriore al fine di capire se vi è stata
una denervazione solo parziale delle strutture, elemento che porrebbe le basi
per una ripetizione della misura.” (doc. 254).
Nel quadro della procedura
di opposizione, l’assicurato ha versato agli atti un parere medico-legale del
dott. __________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni, il
quale ha in particolare rilevato che “… l’incidente lesivo iniziale
(30/06/2014) non fu conseguenza di una violenza traumatica localmente applicata
dall’esterno su quel circoscritto segmento rachideo, ma bensì espressione
innegabile di uno “sforzo” attuato con il busto marcatamente flesso sul bacino
e quindi deve intendersi come un’azione di leva esercitata con la colonna
vertebrale globalmente flessa e con espletamento di un’energia muscolare che in
quel momento travalicava i normali atti delle mansioni abitualmente svolte
dall’interessato. Appare pertanto di palese evidenza che, se in quel momento la
leva era rappresentata dal rachide flesso, il relativo “fulcro” doveva
ritenersi variabile (per posizione) a seconda della postura del soggetto e
dell’intensità dello sforzo attuato. Non solo, ma se si pensa al successivo
blocco chirurgico (due placche, quattro viti ed un cage) di L5-S1, appare più
che lecito ritenere che il progressivo maggior carico statico e dinamico
richiesto ai segmenti rachidei limitrofi abbia progressivamente esteso la
sofferenza vertebro-radicolare a livello anche di L2-L3.” (doc. 260, p. 6 s.).
Le considerazioni enunciate
dal medico-legale sono state criticamente commentate dal dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale ne ha contestato la
fondatezza “… in quanto dal rapporto ispettivo del 22.07.2014 l’assicurato
nell’atto di spostare a mano una caldaia in ghisa, al momento in cui era stata
sollevata da altre due persone, queste due non sono riuscite a trattenere il
peso che è quindi andato a gravare completamente sulla schiena dell’assicurato.
Non è assolutamente descritto se in quel momento la schiena fosse in posizione
flessa oppure in posizione eretta, quanto descritto quindi dal dott. __________
è soltanto una illazione. I problemi che sembrano siano dovuti al tratto
alto-lombare L1-L2 sono stati descritti soltanto nell’agosto 2017 ossia a
distanza di 3 anni circa dall’infortunio. Dalle immagini di TAC e risonanza
magnetica non è stato messo in evidenza alcun segno di origine post-traumatico.
L’origine dei disturbi non è peraltro certa in quanto le infiltrazioni sia a
livello basso-lombare che alto-lombare hanno dato soltanto un miglioramento
positivo temporaneo. Nel rapporto stesso degli specialisti di neurochirurgia
del 1 maggio 2018 si parla di un sospetto peraltro comparso soltanto
nell’agosto 2017 di una instabilità a livello superiore di quello sottoposto a
stabilizzazione. Gli stessi specialisti in neurochirurgia ritengono che non è
possibile certificare se tale problematica sia insorta come complicanza
possibile o contestualmente o indipendentemente dalla stabilizzazione.” (doc.
263, p. 3).
Lo specialista
privatamente consultato dall’assicurato ha così replicato al medico __________
dell’CO 1:
"
(…) Posto infatti
che, a seguito dell’espulsione dell’ernia discale, l’Assicurato dovette essere
sottoposto ad intervento chirurgico di stabilizzazione con applicazione di due
barre e quattro viti con interposizione di cage fra L5 ed S1, il rachide
lombare deve ora considerarsi bloccato nel suo tratto distale con conseguente
fissità della cerniera lombo-sacrale, che è quella che consente i movimenti del
busto sul bacino.
Ovvio quindi che, a cagione di ciò, la successiva mobilizzazione
del busto abbia avuto luogo, per quanto possibile, con fulcro a livello delle
vertebre adiacenti, su cui ha esercitato un’azione innaturale e quindi
impropria.
Da qui pertanto la “lieve instabilità aggiuntiva ai livelli
adiacenti alla stabilizzazione … (L2-L3)” in rapporto anche con la minima
“retrolistesi L4-L5”. Tutti quadri di sofferenza clinicamente e strumentalmente
dimostrati ad anni di distanza dall’evento, proprio in quanto gradualmente
resisi manifesti in forma oggettivamente rilevabile con il trascorrere del
tempo, prima essendo comprensibilmente prevalente quasi esclusivamente la
sintomatologia soggettiva.
E ciò spiega e giustifica in modo tanto semplice quanto
inconfutabile il presente “gap cronologico” fra lesione iniziale e danno
attuale, che ha suscitato perplessità nel sanitario della CO 1 inducendolo
ingiustificatamente a negare il nesso di causalità fra i due fenomeni.” (doc.
271)
In corso di causa,
l’istituto assicuratore ha prodotto un apprezzamento, datato 30 novembre 2018,
del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia presso
il Centro __________ di __________ (doc. X 1).
Il medico fiduciario ha
innanzitutto messo in dubbio che l’ernia discale L5-S1 sia stata causata (in
senso stretto) dall’evento infortunistico assicurato. A suo avviso, si sarebbe
infatti trattato di una discopatia preesistente al trauma, il quale avrebbe
semplicemente scatenato la sintomatologia dolorosa con raggiungimento dello
status
quo sine
trascorso “… un certo tempo di cura”.
D’altro canto, egli ha parimenti
sollevato dubbi circa l’indicazione a sottoporre il ricorrente al noto
intervento di spondilodesi L5-S1, e ciò in ragione dell’esistenza di una “…
discrepanza tra il reperto constatato tramite immagini, esaminazione fisica e
le importanti lamentele dell’assicurato e le sue limitazioni funzionali.”.
Inoltre, trattandosi
specificatamente dell’aspetto oggetto della presente procedura ricorsuale, il
dott. __________ ha sostenuto che non esisterebbe un nesso causale naturale,
nemmeno indiretto, tra il reperto oggettivato a livello di L2-L3 e l’infortunio
del 30 giugno 2014. In questo senso, in primo luogo, egli ha rilevato che a
quel livello non sono state refertate “lesioni a carattere traumatico e in
particolar modo non esiste nessun indizio (e questo anche dopo valutazione
accurata degli esami per immagini iniziali da parte mia) di una qualsiasi
lesione a carattere traumatico a livello L2-L3 (per esempio frattura della
faccetta articolare, lesione legamentosa o muscolare).”. In secondo luogo, il
fiduciario dell’amministrazione ha osservato che “la larga esperienza medica
nel campo dei disturbi degenerativi lombari conclude comunque che la
progressione della degenerazione dipende prima di tutto dalla progressione
naturale della malattia degenerativa e non dal sovraccarico in conseguenza di
un bloccaggio segmentare chirurgico.”.
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti (in questo senso, si
veda pure la STF 8C_329/2017 del 5 settembre 2018 consid. 5.3). Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria,
a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità
(cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Nella concreta evenienza,
questa Corte non può confermare la decisione dell’amministrazione che non
ritiene dimostrata con un sufficiente grado di verosimiglianza l’esistenza di
un legame causale naturale tra l’infortunio del 30 giugno 2014 e i disturbi
oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017.
In effetti, in merito all’aspetto
eziologico, agli atti di causa figurano referti specialistici contraddittori –
da una parte quelli dei dottori __________ e __________, dall’altra quelli
elaborati dal dott. __________ - che non consentono al TCA di decidere, con la
necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del
19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso senso, si veda pure la STF
8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).
Il TCA rileva in
particolare che dalla letteratura medica emerge che, in presenza di
un’artrodesi intersomatica - in concreto, delle vertebre L5-S1 - le vertebre
che si trovano al di sopra o al di sotto dell’artrodesi - nel caso di specie,
si tratta di quelle superiori - sono soggette a uno stress meccanico
addizionale con conseguente sviluppo di patologie.
Ad esempio, uno studio di
Cho, Kyu-Jung et al., “
Complications in posterior fusion and instrumentation
for degenerative lumbar scoliosis
”, pubblicato in Spine: 15 settembre 2007
– volume 32 – p. 2232 ss., che ha coinvolto 47 pazienti affetti da scoliosi
lombare degenerativa e, perciò, sottoposti ad artrodesi posteriore con
strumentazione, dimostra in effetti che tale terapia è suscettibile di generare
complicazioni tardive che consistono in patologie dei segmenti superiori o
inferiori, pseudoartrosi e allentamento delle viti. In dieci pazienti sono
insorte patologie del segmento prossimale, in 5 pazienti del segmento distale.
Una pseudoartrosi al passaggio lombo-sacrale è invece stata osservata in 2
pazienti.
Ciò avvalora la tesi del
dott. __________ (doc. 260 e doc. 271), mentre relativizza quella sostenuta dal
medico fiduciario dell’CO 1 (doc. X 1, p. 4).
Sempre per quanto concerne
l’apprezzamento espresso dal dott. __________ e, specificatamente, la sua
affermazione secondo cui già l’ernia discale L5-S1 sarebbe stata di natura
morbosa, semplicemente resa manifesta dal sinistro del giugno 2014 (cfr. doc. X
1, p. 3), il TCA constata che l’istituto assicuratore aveva al riguardo
riconosciuto la propria responsabilità assicurativa fondandosi sul parere del
chirurgo ortopedico dott. __________, il quale aveva ammesso senza riserve
l’eziologia infortunistica, alla luce delle risultanze dell’esame di RMN
lombare del 3 febbraio 2015 (doc. 40). Da notare che il riconoscimento
dell’origine traumatica di un’ernia del disco risponde, per costante
giurisprudenza, a criteri rigorosi (sul tema, si veda, fra le tante, la SVR
2009 UV 1 p. 1 consid. 2.3 e le RAMI 2000 U 378 p. 190 consid. 3 e U 379 p. 192
consid. 2a). Non vi è ragione di dubitare che il dott. __________, a suo tempo,
ne abbia attentamente valutato l’adempimento nel caso concreto.
Appare inoltre
inconferente sostenere che il noto intervento di artrodesi non avrebbe in
realtà risposto a una chiara indicazione medica (cfr. doc. X 1, p. 4).
Determinante è piuttosto il fatto che l’CO 1 ne abbia assunto i costi (cfr.
doc. 42), di modo che, qualora dovesse essere dimostrato che la problematica
oggetto dell’annuncio di ricaduta del settembre 2017 costituisce una
conseguenza naturale dell’operazione in questione, la sua responsabilità
sarebbe data in virtù dell’art. 6 cpv. 3 LAINF.
Il TCA non ignora che, con
il referto del 1° maggio 2018, il neurochirurgo dott. __________ non è stato in
grado di esprimersi in merito all’origine della diagnosticata instabilità
L2-L3, egli ha però pure precisato che per fare ciò occorreva attendere il
risultato a medio-lungo termine (cfr. doc. 250). Nella misura in cui egli ha di
fatto rinviato il proprio giudizio definitivo circa l’aspetto eziologico, la
sua certificazione in questione non risulta atta a supportare la posizione
dell’assicuratore resistente.
L’affermazione, contenuta
nella decisione su opposizione impugnata, secondo la quale le valutazioni
elaborate da medici stranieri sarebbero da considerare “… con riserva in quanto
un apprezzamento espresso con piena cognizione di causa presuppone una certa
familiarità con il diritto svizzero delle assicurazioni sociali. Le basi di
valutazione all’estero sono spesso diverse da quelle conosciute in Svizzera …”
(doc. 264, p. 4), non si attaglia al caso di specie in cui si tratta di
valutare se il danno alla salute di cui soffre RI 1 è riconducibile o meno
all’infortunio assicurato, questione di natura squisitamente
medico-scientifica
che non presuppone necessariamente la conoscenza dei principi del diritto
assicurativo svizzero. Del resto, l’opinione dell’amministrazione trova il
proprio fondamento in una vecchia giurisprudenza federale, la quale è stata
modificata già nell’anno 2006 (sul tema, cfr. D. Cattaneo, Le perizie nelle
assicurazioni sociali, in Atti della giornata di studio del 29 maggio 2006,
CFPG fascicolo 39, p. 236, con riferimento alla STFA I 414/05 del 18 dicembre
2006; si vedano pure le STAF C4930/2014 del 12 febbraio 2015 e C7023/2017 del 4
luglio 2018, citate dal rappresentante dell’assicurato).
D’altra parte, il dott. __________
ha precisato che la specializzazione in ostetricia e ginecologia, conseguita in
un lontano passato, viene ormai da lui utilizzata “a soli scopi forensi” (cfr.
doc. A 5, p. 2). Va inoltre considerato che, quale ex Primario dell’Unità
operativa di medicina legale dell’Ospedale di __________ (della quale ne è pure
stato il fondatore) nonché professore a contratto presso l’Università __________
di __________ (il suo
curriculum vitae
è consultabile
on line
), lo
specialista privatamente interpellato dall’assicurato gode di sufficienti
qualifiche affinché il suo parere sia atto a generare dei dubbi, perlomeno
lievi, a proposito della fondatezza della valutazione enunciata dai medici
dell’assicurazione.
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das
Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und
kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so
stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste
Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache
an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und
der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst
festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen
Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass
die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung
an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von
Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der
Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die
direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert
das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -
unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die
Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und
die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung
der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als
regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die
Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache
zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich
komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach
das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter
Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen
oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt
vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April
2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es
weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus
Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des
medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem
Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen.
Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung
finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die
Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen
(im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt
überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine
Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist
(vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O.,
S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der -
anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt
über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem
kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine
Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise
das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49
S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel
auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder
die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
(STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul
parere dei propri
medici
fiduciari
(per un caso analogo, si veda
la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.7.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire se i disturbi
oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017 costituiscono una
conseguenza naturale, diretta oppure indiretta, dell’evento infortunistico
accaduto nel
giugno 2014
. Sulla scorta delle relative
risultanze, l’CO 1 emetterà una nuova decisione formale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 1'800 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti