ti_gerichte · 36.2013.46 · 2013-09-26 · it
Ricovero d'urgenza all'estero in un Paese extra UE. Nel preciso caso di specie sono dati i presupposti per l'assunzione dei costi dell'intervento a carico dell'assicuratore. Non era possibile un rientro in Svizzera senza rischi. Rinvio per calcolare l'ammontare del rimborso

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2013 36.2013.46
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2013 36.2013.46
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2013 36.2013.46

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.46
cs
Lugano
26 settembre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 luglio 2013 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 giugno
2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
il 27 giugno 1937, è affiliato per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie presso CO 1 (di seguito: CO 1).
1.2.   Nel corso
del mese di ottobre 2011 RI 1, affetto da cirrosi epatica, si trovava in __________,
quando, a causa di un sanguinamento gastrico, è stato ricoverato d’urgenza presso
l’Ospedale __________ di __________.
Il
sanguinamento è stato arrestato tramite un’emostasi. In seguito ad una biopsia
è stata diagnostica la presenza di un carcinoma gastrico. Al fine di
determinarne le dimensioni, il 12 ottobre 2011, RI 1 è stato sottoposto ad una
TAC addominale ed il 13 ottobre 2011 ha subito una resezione gastrica.
La
degenza è durata fino al 31 ottobre 2011.
L’importo
complessivo del ricovero ammonta a 82'800 __________ (__________), pari a Euro
33'934 (doc. D).
1.3.   Dal 2 al 3
novembre 2011 RI 1 è stato nuovamente ricoverato presso il medesimo nosocomio a
causa di forti dolori allo stomaco. La degenza è costata 4'211 __________, pari
a 1'730 Euro (doc. E).
1.4.   Dopo un
iniziale rifiuto di assumersi i costi delle degenze, l’assicuratore, preso atto
del rapporto del dr. med. __________ dell’Ospedale __________ di __________, del
15 dicembre 2011, e del parere del medico curante, dr. med. __________, del 22
dicembre 2011, ha riconosciuto l’urgenza per l’emostasi (ossia la gastroscopia
con la relativa iniezione) che ha bloccato il sanguinamento, assumendosi i
costi di 4'604.07 __________, pari a fr. 2'302. Per il resto ha respinto ogni
richiesta, ritenuto che l’interessato avrebbe potuto tornare in Svizzera per
farsi curare.
1.5.   In seguito
ad un intenso scambio di corrispondenza, con decisione formale del 21 febbraio
2013, confermata dalla decisione su opposizione del 5 giugno 2013,
l’assicuratore ha rifiutato di assumersi gli ulteriori costi del ricovero in __________,
difettando i presupposti dell’urgenza di cui all’art. 36 OAMal. In sostanza CO
1 evidenzia che l’operazione è stata effettuata unicamente 2 giorni dopo il
ricovero e che, prendendo le misure adeguate, l’insorgente avrebbe potuto
tornare in aereo a Zurigo in sole 3 ore. Per cui, sulla base dei rapporti del
medico fiduciario secondo il quale il rimpatrio di RI 1, dopo che il
trattamento del sanguinamento gastrico era stato effettuato con successo,
sarebbe stato possibile senza rischi importanti, ha confermato la reiezione
della richiesta di rimborso (doc. B).
1.6.   RI 1,
rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su
opposizione, chiedendo l’integrale rimborso dei costi dei ricoveri in __________,
per un ammontare complessivo di fr. 41'203.50, oltre interessi al 5% dal 1°
novembre 2011 (doc. I).
Con l’ausilio
dei pareri del dr. med. __________ del 30 agosto 2012, 4 dicembre 2012 e 25
febbraio 2013 (doc. H), l’insorgente sostiene che la sua situazione
valetudinaria era grave al punto da rendere impossibile ogni e qualsiasi
trasferimento in Svizzera.
L’insorgente
evidenzia che al momento dell’arrivo in Ospedale, presentava vomito
sanguinolento, aveva una pressione bassa e tachicardia. L’emoglobina era di
11.9 gr/dl con un ematocrito di 35.4%. Il giorno seguente l’emoglobina era
invece di 9 gr/dl e l’ematocrito al 27.1%, poi stabilizzatosi il giorno seguente
l’operazione a 10.1 gr/dl, rispettivamente al 29.6%. Il ricorrente sottolinea
che dalle immagini di resezione gastrica emerge che era stato colpito da un “
grosso
carcinoma con formazione a stella delle pieghe gastriche ulcerato nel centro e
proprio nella zona dove dietro corre un’importante arcata arteriosa che va
dall’arteria gastrica sinistra all’arteria gastro-epiploica sinistra
”.
Inoltre, “
nel corso del sanguinamento all’ulcera aveva perso quasi la metà
del suo volume sanguigno in maniera rapida e critica
” e “
gli sono state
fatte trasfusioni di sangue, sono state eseguite trasfusioni eritrociti
”.
Il ricorrente sostiene che con la cirrosi epatica di cui soffre, la solidità
del coagulo è scarsa, ciò che può aumentare il rischio di un improvviso e
massiccio sanguinamento.
L’assicurato
rileva che per il dr. med. __________ era esclusa la possibilità di un
trasporto dalla __________ alla Svizzera senza mettere in pericolo la sua vita,
ritenuto come la ripresa del sanguinamento durante la fase di trasporto era
altamente possibile.
L’insorgente
contesta pure il lasso di tempo necessario per recarsi da __________ a Zurigo,
e quantificato in 3 ore dall’assicuratore. Egli evidenzia che occorre
considerare il trasporto dall’Ospedale __________ all’aeroporto di __________,
che può durare da un minimo di 1 ora a 4 ore, l’arrivo all’aeroporto con l’espletamento
delle incombenze doganali e di trasporto (da mezz’ora ad un ora), il tempo di
volo effettivo di circa 3 ore, l’arrivo in aeroporto in Svizzera, con tempo di
uscita e preparazione per il trasporto in Ospedale (da mezz’ora ad un ora), il
tragitto fino all’ospedale (da mezz’ora ad un ora) e la preparazione per
l’intervento (da 1 ora a 1 ora e mezza).
L’insorgente
ribadisce inoltre come lo stesso assicuratore ha riconosciuto l’urgenza del
ricovero l’11 ottobre 2011 per permettere l’arresto del sanguinamento gastrico,
e non comprende per quale motivo la successiva operazione non dovrebbe essere
ritenuta immediatamente necessaria e quali adeguate misure avrebbe dovuto
prendere per essere trasportabile.
1.7.   Con risposta
del 16 agosto 2013 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. IV).
1.8.   Con scritto
dell’11 settembre 2013 l’insorgente ha chiesto l’assunzione di ulteriori prove
(doc.VI).
in
diritto
2.1.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- a.
gli esami e le terapie ambulatoriali, in
ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
1. dal medico,
2. dal chiropratico,
3. da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un
chiropratico;
- b. le analisi, i
medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal
medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
- c. un contributo alle
spese di cure balneari prescritte dal medico;
- d. i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
- e.
la degenza in ospedale secondo lo standard del
reparto comune;
- fbis. la degenza in caso
di parto in una casa per partorienti (art. 29);
- g. un contributo alle
spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
- h.
la prestazione effettuata dal farmacista al
momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che in
caso di cura ambulatoriale l’assicurato ha
la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura
della sua malattia. L’assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa
applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei
relativi dintorni.
Per
l’art. 41 cpv. 1bis
in
caso di cura ospedaliera l’assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che
figurano nell’elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di
ubicazione dell’ospedale (ospedale figurante nell’elenco). In caso di cura
ospedaliera in un ospedale figurante nell’elenco, l’assicuratore e il Cantone
di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l’articolo 49
a
al massimo secondo la
tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell’elenco
del Cantone di domicilio.
A norma dell’art. 41 cpv. 1ter
il capoverso 1bis si applica per analogia alle
case per partorienti.
Per l’art. 41 cpv. 2 LAMal
se in caso di cura ambulatoriale, per motivi d’ordine medico, l’assicurato
ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata
secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Se
in caso di cura ospedaliera, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre
ai servizi di un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio,
l’assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta
l’articolo 49
a
.
Salvo nei casi d’urgenza,
è necessaria un’autorizzazione del Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 3 LAMal).
Per l’art. 41 cpv. 3bis LAMal sono
considerati motivi di
ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d’urgenza e quelli in cui le
prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio
o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura
ambulatoriale;
b. in un ospedale che
figura nell’elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.
L’art. 41 cpv. 4 LAMal
prevede che d’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare la
propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo
criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L’assicuratore
deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da
questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le
prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.
2.2.   A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
L’allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che
sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non
possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271
segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo
che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto
irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico
dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere
in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha
pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8
ottobre 2002 K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua,
effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù
del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34
cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero
(DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la
volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista
dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il
compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite
in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi
(Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
L’allora
TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non
può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando
comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi
dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità,
non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti
di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la
Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di
dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la
disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V
81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.3.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).
L’Alta
Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del
trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto
dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se
per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Non
potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle
prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a
quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per
necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio
(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,
mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare
l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:
all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un
valore aggiunto considerevole
("einen erheblichen diagnostischen
oder therapeutischen Mehrwert").
Di
conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36
cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in
Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto
per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato
in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti rischi
importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del
risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento
responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile
in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito
(sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il
fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel
settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid.
1.3).
2.4.   Va qui
rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF)
si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso
delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad
interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Ciò, sia
nell’ambito delle cure d’urgenza, sia nell’ambito delle cure che non possono
essere effettuate in Svizzera.
Nell’ambito
delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata
che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di
lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo del biglietto di
fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco) è proporzionato
rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, sentenza del 31 agosto
2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02, ha
affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che
soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi
curare:
"
4.- Es ist grundsätzlich nachvollziehbar, dass
sich ein Versicherter beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt vor
Ort zur ersten Untersuchung und eventuellen Verschreibung eines Medikaments
wendet. Allein hiefür in die Schweiz zurückzukehren und nochmals die Reise zum
Kuraufenthalt in die Slowakei anzutreten, wäre wohl unangemessen.
Vorliegend verhält es sich indes anders. Die
erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte ausweislich der Aktenlage erst
einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.
Wie sich aufgrund der Abrechnung von Dr. med. D.________
vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der Klinik X.________ folgende
medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines operativen Eingriffs;
Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur OP-Planung); MRT eines
oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT Positions-/Spulenwechsel; MRT
ergänzende Serie. Es handelt sich dabei ausschliesslich um Untersuchungen, wie
auch das Schreiben von Dr. med. D.________ an den Vertrauensarzt der
Krankenversicherung Dr. med. M.________ vom 12. März 2001 bestätigt. Nachdem
somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und
effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden
am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbständig eine Nacht im Hotel zu
verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der
Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise in die Schweiz zugelassen hätte.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich
nach medizinischen Kriterien. Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils
einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen
diagnostischen Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in
den USA die Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem,
dass keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die
Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise
in einem vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen (Urteil M. vom
31. August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen
Umstände, die eine Rückreise als unangemessen erscheinen liessen, nicht
ersichtlich. So hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren
selbst ausführte, seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor seiner
Konsultation in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt. Entgegen
der Vorinstanz ging der Beschwerdegegner somit davon aus, dass er seine Reise
aufgrund der eingetretenen Behandlungsbedürftigkeit definitiv werde abbrechen
müssen. Zudem wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz zeitlich und
kostenmässig zumutbar gewesen.
Mithin steht fest, dass eine Notfallsituation im
Sinne von Art.
36 Abs. 2 KVV
nicht bestand und
die Beschwerdeführerin für die Behandlung im Ausland nicht leistungspflichtig
ist.
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il
ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza
in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria
famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che
escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata
effettuata due giorni dopo la visita medica:
"
2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies
à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). Par «raison
médicale», il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels
il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V
77 consid. 1b).
2.2 D'après l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la
délégation de compétence de l'art.
34 al. 2 LAMal),
l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements
effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la même
disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a
besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié;
il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de
suivre ce traitement.
Ce qui est donc déterminant c'est
que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à
l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du
traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176).
3.
En l'espèce, on doit constater avec les premiers
juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence.
L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime
d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de
la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier
2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital
X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les
documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie
ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un
service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi
que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en Italie.
Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par
ses propres moyens, pendant ce laps de temps.
Il faut observer enfin que, dans le questionnaire
qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002, la recourante a
indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à l'utérus et qu'il
s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la question lui demandant si
l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie soudaine). A celle lui
demandant pour quelle raison le traitement avait été effectué à l'étranger,
elle a répondu : «Haute qualification et spécialisation». Sur le vu de cette
dernière réponse et de l'ensemble des circonstances, on est fondé à considérer
que la raison liée au choix d'un spécialiste en Italie a été l'élément
prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement à l'étranger. On
retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la procédure, n'a produit
d'attestation médicale qui eût permis de penser que l'intervention fût urgente
ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement inapproprié.”
C
on sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
"
4.3
Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero
in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera
risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo
scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato
necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero
(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni
K
65/03
del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi
giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in
esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato
pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente
è peggiorato nel corso del 2003.”
Con
sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF ha affermato:
"
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der
Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begab.
Streitig ist einzig, ob die Rückreise in die Schweiz "nicht
angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der
Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falles
(Urteil
K 7/02
vom 23. August 2002 E. 4). Dazu
gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise
im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die
Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine
Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005
E. 2).
(…)
5.
Die Angemessenheit der Rückkehr beurteilt sich
nicht allein nach der Transportfähigkeit, sondern auch nach anderen Kriterien
(E.3), die hier aber ebenfalls nicht erfüllt sind.
5.1 Argumente bezüglich der Kosten der Rückreise
im Verhältnis zu den Behandlungskosten werden nicht geltend gemacht und wären
unbegründet, hat der Beschwerdeführer doch in der vorinstanzlichen Beschwerde
selber angegeben, er sei mit einem Rückflugticket nach X.________ gereist und
habe beabsichtigt, in zwei Monaten zurückzukommen.
5.2 Ein weiteres Kriterium ist, ob die Rückkehr
in die Schweiz einen Aufschub der Behandlung mit für den Beschwerdeführer
gesundheitlich nachteiligen Folgen verursacht hätte (vgl. Urteil K 69/04 vom 8.
April 2005 E. 2.3). Es ist unbestritten, dass die Transplantation auch in der
Schweiz möglich gewesen wäre, aber mit längerer Wartezeit, wobei die Vorinstanz
von einer durchschnittlichen Wartezeit von zwei Jahren ausgeht. Während dieser
Zeit hätte der Beschwerdeführer dialysiert werden müssen, was sicher ein
Nachteil gewesen wäre, der sich durch die vorgezogene Operation in X.________
vermeiden liess. Indessen bringt der Beschwerdeführer nicht substantiiert vor,
der Aufschub der Operation hätte zu einer unzumutbaren Verschlechterung seines
gesundheitlichen Zustands geführt. Zudem überzeugt das Argument der Vorinstanz,
jeder andere Nierenpatient in der Schweiz hätte ebenfalls eine ebensolche
Wartezeit zu erdulden. Die Bestimmungen über die Auslandsbehandlung bezwecken,
dass die Grundversicherung im Notfall im Ausland die gleichen Behandlungen
übernimmt, die sie in der Schweiz übernehmen müsste. Sie sollen aber nicht dazu
führen, dass Patienten dank der Auslandsbehandlung besser gestellt werden als
sie bei einer Behandlung im Inland gestellt werden könnten. Das dient auch
abstrakt der Vorbeugung von Missbräuchen, auch ohne dass im konkreten Fall dem
Beschwerdeführer eine Missbrauchsabsicht unterstellt würde. Die subjektiv gut
nachvollziehbaren Gründe, weshalb der Beschwerdeführer die Transplantation in
X.________ bevorzugte (familiäre Gründe und kürzere Wartezeit), können deshalb
nicht ausschlaggebend sein.
Con sentenza 9C_1009/2010
del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un intervento avvenuto in
Tailandia, escludendo l’urgenza poiché l’intervento è avvenuto 1 mese dopo il
ricovero:
"
3.1 Dabei ist unbestritten,
dass ein Behandlungsbedarf bestand und kein medizinischer Notfall vorlag. Die
Übernahme der Kosten wurde mit der Begründung verweigert, der Versicherte sei
im fraglichen Zeitraum reisefähig und der Heimflug nicht riskant gewesen. Bei
den festgestellten Metastasen habe es sich nicht um eine lebensbedrohliche
Situation gehandelt. Die Tatsache, dass die behandelnden Ärzte in Thailand erst
einen Monat nach Feststellung des erhöhten PSA-Werts mit der Strahlentherapie
begonnen hätten, zeige, dass es dem Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in
der Zwischenzeit in die Schweiz zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu
unterziehen. Die Vorinstanz hat mit Recht festgestellt, dass der Versicherte
mangels einer Notfallsituation und aufgrund des Territorialitätsprinzips
verpflichtet gewesen wäre, sich in der Schweiz behandeln zu lassen, da eine
Rückreise möglich und angemessen gewesen wäre, wenn er Leistungen der
Krankenversicherung beanspruchen wollte.
2.5.   In
concreto dagli atti emerge che l’11 ottobre 2011 il ricorrente si è presentato
al pronto soccorso dell’ospedale americano di Istanbul, lamentando nausea e
vomito che perduravano dal giorno precedente. La gastroscopia ha rilevato la
presenza di una lesione ulcero-vegetativa nell’antro e nel corpo gastrico verso
la piccola curvatura. Il sanguinamento è stato controllato con un’iniezione
emostatica. La biopsia eseguita il 12 ottobre 2011 ha rilevato la presenza di un carcinoma gastrico. Il giorno del ricovero l’emoglobina era di
11,9 gr/dl e l’ematocrito 35,4%, mentre il 12 ottobre 2011 l’emoglobina era di
9 gr/dl e l’ematocrito di 27,1%.
Il 12 ottobre 2011 il dr.
med. __________ capo gastroenterologia, dell’Ospedale __________ di __________,
ha affermato che il ricorrente al momento del ricovero presentava un vomito
sanguinolento (ematemesi) con un ematocrito del 27% ed è stato ammesso in cure
intense (“ICU”: Intensive Care Unit):
"
Mr RI 1 came to emergency department of this
hospital with the complaint of large volume hemathemesis.
His hemotocrit
was down to 27% and patient admitted to ICU.
An urgent
endoscopic evaluation performed revealing a bleeding ulcerovegetan mass in te
corpus of the stomach. The base of the lesion was injected with adrenalin and
sclerosant to control the bleeding. The biopsies obtained showed an
adenocarcinoma. CT scan of the chest and abdomen did not reveal any metastatic
lesion.
Surgical consultation requested and total
gastrectomy is planned for tomorrow.“ (doc. 5)
L’11
novembre 2011 il dr. med. __________, circa la degenza
dall’11 ottobre 2011 al 31 ottobre 2011, ha affermato:
"
CHIEF
COMPLAINT: Hematemesis
HISTORY OF PRESENT ILLNESS: Patient presented with complaints of
nausea and vomiting, which started the previous day. He was admitted by
Gastroenterology for gastroscopy. Gastroscopy revealed ulcero-vegetative
lesion, hyperemic and nodular in antrum and hemorrhagic in corpus small
curvature. The lesion root was injected for hemostasis. Biopsy samples were
obtained; cytological examination revealed adenocarcinoma and General Surgery
consultation was ordered.
PAST MEDICAL HISTORY: S/P Cholecytectomy; cirrosis
(…)
PHYSICAL EXAMINATION FINDINGS : Right
pararectal incision scar.
Abdomen was supple, bowel
were hyperactive.
LABORATORY FINDINGS: Gastroscopy Report (October
11, 2011): „Ulcerovegetative lesion, hyperemic and nodular in antrum and
hemorrhagic in corpus small curvature.“ Pathology Report (October 11, 2011):
„Gastroscopic biopsy; well-differentiated adenocarcinoma, no signet ring cell.
Carcinoma
is present in all tissues with diffuse ulceration. There is intestinal
metaplasia in a small area of normal gastric mucosa.“
Thorax and
Abdominopelvic CT (October 12, 2011): “A 13x27mm polypoid vegetative lesion in
gastric corpus; histopathological evaluation warranted. Cirrhotic morphological
changes liver, collateral venous structures in mesenteric region of right lower
quadrant related with mesenteric wein (portal systemic shunt), a 7 mm hypodense lesion (cyst ?) at segment 8 ; sonographic control warranted. A 4cm diverticulum
in second segment of duodenum.
DIAGNOSIS : Gastric Ca.
PROCEDURE/TITLE OF OPERATION : Radical totale
gastrectomy, Roux-en-Y esophagogastrojejunostomy (October 13, 2011).
Consigned/Surgical Material : GIA 60, CEA 25, TA 30.
CLINICAL COURSE/MEDICATIONS: Patient was consulted
with General Surgery on October 13, 2011 and total gastrectomy was
planned ; he underwent total gastrectomy and Rous en-Y esophagojejunostomy
on October 13, 2011.
Patient’s general condition was stable on the 1st
post-operative day and was extubated. Two units of RBC suspension and 3 units
of TDP were administered in the General Intensive Care Unit.
Patient
was transferred to regular floor on the second post-operative day (October 15,
2011). Body temperature was max. 36.5° C; total intake was 4625ml; there was
298 ml and 478 ml discharge from the left and richt catheters, respectively.
There was 25ml discharge from sub-cutaneous catheter. He did not pass gas or
move his bowels. Abdomen was supple.
Bowel sound were normo-active. Clear
liquide foods were started. Alprazolam 0.5 mg tb., q.d. was started by
Psychiatry. He tollerated oral fluids on the 3rd post-operative day on October
16, 2011. Albuminium level was 2.3 and albumin support was started (…)
CONDITION AT DISCHARGE: Stable”(doc. 3)
Per
quanto concerne il ricovero dal 2 al 3 novembre 2011, il dr. med. __________ ha
rilevato:
"
CHIEF COMPLAINT – HISTORY OF PRESENT ILLNESS: Patient
presented to Emergency Room with pain in right upper abdominal quadrant ongoing
since afternoon, and was admitted for further evaluation and treatment.
(…)
PHYSICAL EXAMINATION FINDINGS: Head-neck examination was normal.
Bilateral lung sounds were normal to auscultation. There were fresh wound
traces and scar in midline secondary to surgery.
DIAGNOSES: Chronic liver disease, S/P Total gastric
resection.
CLINICAL COURSE/MEDICATIONS : There was sensitivity in right
upper abdominal quadrant, which decreased after presentation. Possible liver of
biliary disease were considered ; blood tests and CT were planned. Intravenous
fluid and anti-biotherapy were started. CT revelaed a 5cm cyst in pancreas.
Bile ducts were free of any lesion. There were hepatic changes secondary to
chronic liver disease; intra-abdominal varices of atriovenous shunts were
present.
Patient was re-evaluated with USG and blood tests on
the next day.
There was no significant change in enzyme levels. Liver
enzyme and GGT were midly elevated. Patient’s pain totally stopped on the 2nd
day and he was discharged to be followed in the out-patient clinic. Patient was
consulted with General Surgery (Prof. Dursun Bugra, M.D.). There was no acute
problem and dressing were changed.” (doc. 4).
Il 15 dicembre 2011 il dr.
med. __________ ha affermato:
"
Mr RI 1 is a 74 year old gentleman presented to
this hospital’s emergency room on October 11, 2011 with complaits of profuse
ehmatochesia, low blood pressure, tachicardia.
His hct
was down to 27%, and vomiting blood in large quantities.
Urgent endoscopy performed revealing a suspicious
looking ulcer with active bleeding, resembling a malignancy which is confirmed
with pathology later on.
Endoscopic treatment given to patient to to
control hemoinamics temporariliy.
Patient kept on ICU with erythoryte
transfusions and supportive treatment and IV PPI, and prepared or surgerical
intervention.
Total gastrectomy performed revealing an
adenocarcinoma of stomach and negative lymph nodes for metastasis. Patient is
doing well since and followed with regular interval controls for blood countand
iron supplementation.
Knowing the status that he presented that day, I
do not believe it would be a right decision to transfer Mr RI 1 to another
facility, not to mention another country.“ (doc. 9a)
Il
22 dicembre 2011, il medico curante, dr. med. __________, specialista FMH
medicina interna, ha affermato:
"
(…)
Egli mi ha messo a disposizione alcuni atti dell’Ospedale, da cui
risulta che egli è stato ricoverato per una ematemesi massiccia, dovuta a un
tumore sanguinante nello stomaco. Il sanguinamento acuto è stato controllato
con iniezione di Adrenalina e sostanze sclerosanti; il 13 ottobre è stato
operato (gastrectomia totale).
Personalmente non vedo con quale buona coscienza si poteva
richiedere al Signor RI 1 di far ritorno in Europa (con un tumore che poteva
ri-sanguinare massicciamente ad ogni istante) prima di farsi ri-operare.” (doc.
9b)
Il 30 dicembre 2011 il
medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________ ha proposto all’assicuratore
di mantenere il rifiuto di assumersi qualsiasi prestazione evidenziando una
grande differenza tra i certificati del dr. med. __________ e sostenendo che
l’interessato sarebbe stato trasportabile tramite aereo in Svizzera poiché non
sanguinava più. Per contro è stato rilevato che il trattamento per l’emostasi
era urgente (doc. 10 e 11).
Con scritto del 26
gennaio 2012 il dr. med. __________ ha affermato:
"
Mr RI 1 is a 74 year old gentleman presented to
this hospital’s emergency room on October 11, 2011 with complaits of profuse
hematochesia, low blood pressure, tachicardia.
His hct
was down to 27% and vomiting blood in large quantities.
Urgent endoscopy performed revealing a suspicious
looking ulcer with active bleeding, resembling a malignancy which was confirmed
with pathology later on.
Endoscopic treatment was given to patient to to
control hemodinamics temporariliy. Due to impending risk of rebleeding from a
malignant lesion, patients age and overall poor medical condition, patient kept
on ICU with erythrocyte transfusions and supportive treatment and IN PPI.
An urgent surgical intervention planned and caried
out. Total gastrectomy was performed revealing a large ulcearting
adenocarcinoma of stomach.
Several lymph nodes were
removed and found to be negative for metastasis.
Patient is doing well since and been suggested to
have interval controls for blood count and iron supplemetation. No chemo or
radiation treatment was offered him by our oncology board, but they too
suggested him to be followed by an oncologist whereever he resides.
As I know Mr RI 1’s presentation to ER that day, I
do not believe it would be a right decision to transfer Mr RI 1 to another
facility, neither for endoscopies nor for surgery. I believe to transfer a 74
year old gentleman to another city or country, who recently bled and can
re-bleed at any-moment without much warning, would be a malpractice in my
part. » (doc. 12a)
Il 9
febbraio 2012 il medico fiduciario ha confermato il suo rifiuto (doc. 13),
evidenziando la possibilità per il ricorrente di tornare in Svizzera e
sottolineando che l’affermazione secondo la quale l’intervento era necessario
poiché un eventuale trasporto avrebbe potuto provocare un’ulteriore emorragia
non è corretta (doc. 14). La situazione postoperatoria stabile (dopo
l’intervento per sanguinamento gastrico) non è da considerarsi un caso di
emergenza. L’intervento per carcinoma gastrico, come seconda diagnosi, poteva
essere effettuato in Svizzera.
Il 30 agosto 2012 il dr.
med. __________, specialista FMH chirurgia e traumatologia e chirurgia
toracica, dopo aver esaminato l’incarto su richiesta dell’insorgente, ha preso
posizione come segue:
"
1.-
Il paziente secondo il certificato del dr. __________ del 12 ottobre 2011,
ossia 1 giorno dopo l’ammissione, fa stato di “large volume hemathemisis”:
2.- Il Dr. __________ certifica anche che l’ematocrito era al 27%
e che il paziente fu messo in cure intense. Scrive anche che si scoprì una
massa vegetante sanguinante, per cui fu costretto ad eseguire un’emostasi in
urgenza.
3.- Nella lettera del 26 gennaio 2012 lo stesso Dr. __________
certifica che il paziente aveva una bassa pressione sanguigna e una
tachicardia, nonché una perdita profusa di sangue nelle feci.
Riconferma l’ematocrito al 27% e il vomito in grande quantità di
sangue.
Valutazione:
Questi elementi sono per me sufficienti per affermare che sarebbe
stato altamente imprudente e pericoloso per la salute del paziente organizzare
un trasferimento in patria, trattandosi di una situazione instabile che avrebbe
potuto portare ad uno shock emorragico durante il trasporto o durante la
preparazione dello stesso.
Ricordo che un ematocrito 27% sta a significare che il paziente ha
perso nei giorni precedenti più di 1/3 del suo pool di globuli rossi.
Ogni gastroenterologo può confermare che l’emostasi eseguita con
un’iniezione di Adrenalina sotto una massa tumorale ulcerante può avere un
successo immediato ma può riprendere minuti dopo a sanguinare abbondantemente.
Penso che sia più che corretto di chiedere alla cassa malati
Concordia la rifusione completa delle spese di cura all’__________ di __________”
(doc. 16b)
Con riferimento alla
sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2010 l’assicuratore ha confermato la
reiezione della richiesta sulla base di una ulteriore presa di posizione del
medico di fiducia che ha ribadito la possibilità di trasportare l’interessato,
tramite l’aereo, in Svizzera (doc. 17 e 18). Il dr. med __________ ha
affermato:
"
(…)
Ich halte noch einmal fest, dass hier zwei
Diagnosen durcheinander gebracht werden, die der Magenblutung und die des
Magenkrebses. Ich bin sehr erstaunt, dass man ausgerechnet in einem
amerikanischen Militärspital die 2 verschiedenen Dinge nicht unterscheiden
kann.
Ausgerechnet die Militär-Aerzte sollten wisse,
was man alles noch transportieren kann (…) und im übrigen hat auch niemand von uns
behauptet, dass der Vers. mit „laufender“ Magenblutung hätte transportiert
sollen.
Man (…) jetzt im übertriebener Art und Weise die
Magenblutung in den Vorderformel, um davon abzulehnen, dass eine regelrechte
Magen-Ca-Operation statt fand resp. dieselbige auch noch in den Status eines
Notfallgeschehens gehaben wurde. Unklar ist, warum bei offensichtlich schon in
der Schweiz vorhandenen Symptomatik des Magensca’s, man keine Untersuchungen
entspr. Art durchgeführt hatte. Entweder man hat die Symptome falsch gemerkt
oder der Vers. ging mit wissen um Diagnose (bekannt) in seine Heimat.“ (doc.
17)
Con
e-mail del 23 ottobre 2011 il dr. med. __________ ha affermato:
"
(…),
nella mia presa di posizione del 30.8.2012 ho fatto riferimento a dati
oggettivi inequivocabili e non discutibili soggettivamente. Si trattava di un
carcinoma sanguinante non curabile conservativamente con il paziente in schock
e mi domando chi è stato il medico consulente della CO 1 che ha osato
controbatter questa presa di posizione mia. Potrebbe essere accusato di
“malpractice” professionale o al limite di razzismo non ritenendo fededegno la
cartella medica __________ (uno Stato che del resto ha standards di medicina
occidentali).” (doc. 19a)
Dopo che il medico
fiduciario ha ribadito il suo diniego (doc. 20), l’assicuratore, ribadito che
occorre distinguere due diagnosi, quali l’emorragia intestinale e il carcinoma
all’intestino, ha affermato che:
"
L’emorragia
intestinale poteva essere immediatamente fermata l’11.10.2011 tramite una gastroscopia
con relativa iniezione. Ci viene comunicato che l’ematocrito era sotto il 27%,
tuttavia non ci è stato allegato alcun rapporto di laboratorio che
testimoniasse ciò, oltretutto non è stata indicata alcuna somministrazione di
eritrociti. Anche la registrazione della gastroscopia non ci è mai stata
trasmessa. In base alla contemporanea biopsia veniva diagnosticata un
adenocarcinoma all’intestino. Sia il rapporto istopatologico sia le relative
immagini della TAC addominale dell’12.20.2011 non ci sono pervenute.
Da ciò presumiamo che il 12.10.2011 le condizioni dell’assicurato
erano buone, tanto che c’era tempo per eseguite una TAC all’addome per
determinare così la dimensione del carcinoma, e inoltre operare il nostro
assicurato solo il 13.10.2011. Quindi nella fattispecie non vi era più una
situazione di emergenza ai sensi della legge.
Si è potuto aspettare 2 giorni interi prima dell’operazione
effettuata. In questo periodo poteva qualsiasi servizio REGA trasportare il
nostro assicurato in Svizzera senza pregiudicare la vita dello stesso.
Quindi non siamo solo in presenza di 2 diverse diagnosi, ma anche
di mancanze di rapporti medici che giustificassero il procedimento effettuato.
Si evoca un pericolo che si rileva in pieno contrasto con il comportamento e
con i provvedimenti presi dai medici curanti.
Se si poteva aspettare 2 giorni per l’operazione, visto l’urgenza
dell’intervento, perché non si è preso contatto con l’assicuratore svizzero per
determinare i costi oppure richiedere garanzia? (doc. 21)
In risposta, l’insorgente
ha prodotto tutta l’ulteriore documentazione richiesta e meglio i rapporti
dell’operazione chirurgica e dell’endoscopia, nonché i dati medici, in turco ed
in inglese (plico doc. 22a), della degenza fino al 31 ottobre 2011, meravigliandosi
del fatto che fino ad allora la medesima documentazione non era stata giudicata
necessaria per statuire nel merito. Con e-mail del 27 novembre 2012 la figlia
del ricorrente ha inoltre rammentato che l’assicuratore era stato contattato telefonicamente
l’11 ottobre 2011, che l’emergenza è stata registrata con il numero 164396-2011
e che era stata richiesta solo una presa di posizione del medico turco,
trasmessa via fax il 12 ottobre 2011 (doc. 22:”
If RA 1 listens to the
telephone conversation on the 11.10.2011, they will find out that I was told
that immediate action must be taken and they would only need a letter from a
doctor, which was written and faxed to them on October 12, 2011
”
). La figlia del ricorrente evidenzia che
l’insorgente “
has spent the first night, 11.10.2011, in the ICU with
erythrocyte transfusions and supportive treatment and IV PPI and on 12.10.2011
he was prepared on surgerical interventions
.”
Il 4 dicembre 2012
il dr. med. __________ ha affermato:
"
(…)
mi sono rivisto gli atti messi a disposizione del paziente
suemarginato in occasione della sua degenza all’ospedale __________ di __________
dall’11.10.2011 al 31.10.2011.
E’ ben chiaro e fissato nella storia di malattia che il paziente è
entrato con un vomito sanguinolento.
Fu eseguita allora in maniera urgente una gastroscopia che mostrò
una lesione ulcero-vegetativa nell’antro e nel corpo gastrico verso la piccola
curvatura.
Se l’emoglobina (Hb) all’entrata in clinica era probabilmente di
11.9 gr/dl con un ematocrito di 35.4% il giorno seguente l’emoglobina era 9 gr
e l’ematocrito 27.1% per stabilizzarsi poi il giorno dopo l’operazione a l’Hb
10.1 gr e l’ematocrito a 29.6%.
Dalle immagini del preparato di resezione gastrica inviato si può
vedere come vi sia stato un grosso carcinoma con formazione a stella delle
pieghe gastriche ulcerato nel centro e proprio nella zona dove dietro corre
un’importante arcata arteriosa cha va dall’arteria gastrica sinistra
all’arteria gastro-epiploica sinistra.
Valutazione: si tratta dunque di elementi chiaramente minacciosi
per una ripresa del sanguinamento. L’ematemesi, ossia il vomito sanguineo, al
contrario dello stillicidio cronico di sangue, è sempre un segno che un’arteria
nello stomaco si è messa a sanguinare intensamente e potrebbe riprendere nel
corso di minuti e di ore, mettendo in grave pericolo la vita del paziente.
Il tonfo dell’Hb, passato da un Hb presumibilmente normale a un’Hb
di 8 gr/dl il giorno dopo l’entrata in ospedale (1 giorno prima
dell’operazione), mostra chiaramente che il paziente perse nel corso del
sanguinamento dell’ulcera, quasi la metà del suo volume sanguigno.
A conferma di ciò l’Hb misurata 1 giorno dopo l’operazione, il
14.10.2011, che, dopo 3 conserve di sangue raggiungeva appena 11 gr/dl, ossia i
2/3 del volume sanguigno normale.
Ritengo pertanto che sarebbe stato contro ogni regola medica e
contro la sicurezza del paziente procedere ad un trasporto in Svizzera, una
procedura che dalla partenza dall’ospedale, all’arrivo nell’ospedale svizzero,
avrebbe richiesto per esperienza dalle 6 alle 12 ore, tempo nel quale il
paziente non avrebbe potuto sottoporsi a interventi di emergenza. E’ pertanto
da rifiutare completamente l’assunzione dell’ente assicurativo che il paziente
sarebbe stato trasportabile.” (doc. 23a)
Il 10 gennaio 2013 il dr.
med. __________ ha ribadito il diniego di assunzione dei costi, affermando:
"
(…)
Austrittbericht vom ? besagt klar, dass man eine
Hämostase machte (dies offensichtlich auch mit positivem Erfolg), aber man
machte auch sofort eine Biopsie.
Für die eigentl. Notfalls-Behandlung war die
Hämostase ausreichend. Die Biopsie und die Magenoperation hätte der Vers.
Problemlos in die CH zurück kehren können.
Der Magenkrebs ist quo ad vitam sicherlich eine
schlechte Diagnose (und sicherlich auch zu behandeln), aber sicherlich kein
Notfall – Diagnose und somit Anlass zu einer Notfall – Behandlung.
(Ubrigens in 3 ½ ist von __________ mit dem
Flugzeug im Zürich, was bei gutes Unterspritzung des Ulkus völlig problemlos
ist, zumal man ja den Vers. auch nicht am gleichen Tag, sondern 2 Tage später
es operierte, also genügend Zeit um im Spital zu verbluten, wenn man der
Argumentation gewisser Aerzte folgt).
Noch einmal: Magenkrebs ist eine schwere
Erkrankung und muss sicherlich behandelt werden. Er ist aber kein Notfall im
eigentlichen Sinne.“ (doc. 24)
Il
25 febbraio 2013 il dr. med. __________ ha affermato:
"
Il
Medico di Fiducia della CO 1 ha palesemente ignorato che non si tratta di un
carcinoma intestinale (“il carcinoma all’intestino è sicuramente una patologia
molto grave…) ma si tratta invece di un carcinoma gastrico localizzato in una
posizione dove i sanguinamenti importanti recidivi improvvisi e potenzialmente
mortali possono verificarsi nell’arco di minuti, poiché il carcinoma è
localizzato sulla piccola curvatura in presenza di un’arcata arteriosa che, se
coperta solo da un tenue coagulo temporaneo, può manifestarsi rapidamente con
un importante stato di shock.
Se questo fosse avvenuto nell’aereo il paziente avrebbe rischiato
la vita.
Ricordo ancora gli elementi che mi fanno reputare un trasporto
assolutamente non indicato. Dapprima il medico curante fa stato di una “large
volume haematemesi” ossia di un vomito profuso sanguinoso che di per sé non si
verifica nei sanguinamenti dei tumori intestinali ma soltanto in presenza di
grosse ulcere gastriche o duodenali di natura peptica o tumorale. Il fatto che
si trattasse di una massiccia ematemesi è certificato dal vomito ematico.
Infatti i sanguinamenti a stillicidio dello stomaco rendono al massimo
le feci nere ma non sono mai così violenti da provocare la distensione gastrica
fino al vomito.
Che il sanguinamento fosse massiccio è certificato dalla presenza
di un ematocrito al 27%, il che significa in un maschio adulto una perdita di
sangue di circa 1/3 del volume circolante. Si parla inoltre nel rapporto
dell’endoscopia di una “massa vegetante sanguinante” non dunque la banale
ulcerazione di un tumore anche superficiale.
Ricordo inoltre che lo stato del paziente all’entrata era uno
stato di schock e non uno stato di anemia, come si verifica nei tumori
intestinali, bensì soltanto in tumori localizzati vicino a sorgenti
potenzialmente pericolose e addirittura mortali per il sanguinamento.
La prego pertanto di rifiutare la superficiale decisione formale
di un medico che non conosce probabilmente le situazioni chirurgiche e non sa
distinguere tra un tumore intestinale e un tumore gastrico che ha sanguinato
causando uno stato di shock.
Confermo pertanto la mia opinione che un trasporto del signor RI 1
in Svizzera in questa situazione avrebbe messo il paziente di fronte a un
potenziale rischio di morte. Si può affermare questo malgrado il fatto che
l’intervento fosse eseguito il giorno dopo. Il paziente si trovava infatti in
clinica, in cure intense, e se il sanguinamento si fosse ripetuto nelle ore
seguenti, il chirurgo sarebbe stato in grado di eseguire in maniera urgente
l’emostasi e la resezione.” (doc. 28a)
Il 24 maggio 2013
il dr. med. __________, ha affermato:
"
(…)
1.
Der Versicherte war laut “Discharge Summary” und “Endoscopy Report”
vom 11.10.2011 nicht schockiert und war offensichtlich in der Lage alle Fragen
korrekt zu verstehen und zu beantworten.
2.
Der Hämatokrit am 11.10.2011 mit 35.4% und das Hämoglobin mit
11,9g/dl waren soweit gut und somit wäre einem Transport in die Schweiz nichts
im Wege gestanden, insbesondere nicht ein Flug von 3 Stunden (__________-Zürich).
3.
Ich hatte dieses Fall auch noch mit unserem Chirurgen vom VAD
besprochen, welcher klar aussagte, dass die Aussagen von Prof. __________ so
nicht zutreffend sind und sicher ein Rückflug möglich gewesen wäre,
insbesondere wenn entsprechende Massnahmen getroffen worden wären. Der Flug
selbst hätte sicher das Risiko eines Blutungsrezidives nicht erhöht.
4.
Anzumerken ist auch noch, dass der Hämatokritwert allein noch keine
Aussage über einen allfälligen Schockzustand macht. Dazu kommt, dass ein
anderer Wert, nämlich der Hämoglobinwert, derjenige ist, der etwas aussagt über
die vorhandene Sauerstofftransportkapazität und somit eigentlich der wichtigere
Wert ist.
5.
Sowohl der Hämatokrit- wie der Hämoglobinwert sind alleine für sich
genommen mit Vorsicht zu geniessen, weil es letztlich immer auf den klinischen
Gesamtkontext ankommt und nie auf einzelne Werte. Jedes biologische System ist
mehr als die Summe einzelner Laborwerte, wäre dem nicht so bräuchte es ja auch
keine Aerzte.
6.
Nicht uninteressant ist die Tatsache, wie im Nachhinein in dieser
Causa eine Dramatisierung des Falles einsetzte. Zuerst hiess es, dass der
Versicherte eine Uebelkeit hatte mit anschliessendem Erbrechen, dann wurde aus
dem Erbrochenene eine Hämatemesis, also ein Bluterbrechen (ohne Angabe der
Menge) und schliesslich eine Hämatochezie, also der Abgang roten (!!) Blutes ab
ano in grossen Mengen, dies alles in Aussagen vom gleichen Arzt, nämlich von
Dr. __________.
Ich halte fest, dass es nicht darum ging oder
geht, dass die Aerzte in __________ etwas grundsätzlich Falsches gemacht
hätten.
Es geht einfach darum, ob nach der erfolgreichen
Behandlung der Magenblutung ein Rücktransport in die Schweiz durchführbar war
oder nicht. Die Antwort ist klar: Ja.
Dass es mit dem behaupteten absoluten Notfall
nicht ganz soweit her gewesen sein kann, zeigt sich ja auch an der Tatsache,
dass der Hämatokritwert von 27% erst nach der Endoskopie vom 11.10.2011
festgestellt wurde und dennoch wurde der Versicherte erst am 13.10.2011
operiert. Dies zeigt ja sehr gut, dass solche Werte nicht absolut zu nehmen
sind.
Interessanterweise findet man in den vorliegenden
Unterlagen keinen Hinweis auf die Blutdruckwerte und den Puls, womit wichtige
Angaben zur Schockdiagnose fehlen.
Dazu kommt auch noch, dass der Versicherte erst
am 13.10.2011 operiert wurde und dies trotz der sich verschlechternden
Laborwerte. Wenn man der vorgebrachten argumentativen Logik der Klagenden
folgen würde, dann hätte eigentlich die Operation unverzüglich und spätestens
am 12.10.2011 erfolgen müssen.
Wohlgemerkt, hätte….
Dann wäre auch verständlich gewesen, dass dieses
Privatspital mit der Krankenkasse in der Schweiz nicht noch lange wegen eines
Kostengesuches hin und her kommunizierte.“ (doc. 31)
Il 9 luglio 2013 il
dr. med. __________ ha affermato:
"
Ecco
le correzioni: si tratta di una cirrosi epatica certificata dall’insufficiente
valore dei parametri della coagulazione (tempo di protrombina, piastrine). Con
la cirrosi la solidità del coagulo (ossia della temporanea “pezza” sul punto
dell’emorragia è già scarsa e ciò può ancora aumentare il rischio di un
improvviso e massiccio sanguinamento.” (doc. 33a)
Il 19 luglio 2013 il dr.
med. __________ ha preso atto che il 22 agosto 2012 l’interessato ha subito
un’embolizzazione presso l’__________ ed ha affermato:
"
(…)
1.
Es trifft zu, dass der Versicherte eine Leberzirrhose hat bzw. schon
eine solche zum Zeitpunkt der Operation am 13.10.2011 hatte.
2.
Offensichtlich hatte der Versicherte keine Oesophagusvarizen, was
bedeutet, dass die Leberzirrhose noch nicht ein Ausmass erreicht hatte, dass
der Blutduchfluss durch die Leber nicht mehr möglich war und deshalb ein
Umgehungskreislauf „nötig“ war.
3.
Die Operateure in der __________ wussten von dieser Leberzirrhose
und haben dennoch operiert, d.h. der mittels der Lebererkrankung behauptete
katastrophale Gerinnungszustand des Blutes und die damit verbundene Behauptung
der Transportunfähigkeit kann so nicht objektiv vorhanden gewesen sein und die
Berichte aus der __________ belegen auch keine diesbezügliche Schwierigkeit.
4.
Auf Grund der am 21.08.2012(!) durchgeführten Embolisation in der
Privatklinik __________ wissen wir, dass dort „nur“ 3 Herde im rechten
Leberlappen embolisiert wurden, d.h. der Zirrhosenbefund nun auch nicht so
gross sein kann, wie insinuiert wird und dass die Gerinnungssituation auch
nicht so schlimm sein kann, weil man ja sonst auch diese Embolisation, die
immerhin die Punktion eines sehr grossen Gefässes benötigt, nicht gemacht
hätte. Es soll auch danach nicht zu Nachblutungen resp. behandlungsbedürfigen
Hämatomen an der entsprechenden Einsichtstelle gekommen sein.“ (doc. 35)
2.6.   Alla
luce della documentazione medica prodotta dalle parti, per i seguenti motivi, questo
Tribunale non può condividere la conclusione dell’assicuratore secondo cui, nel
preciso caso di specie, le condizioni dell’urgenza non sono adempiute poiché
l’interessato sarebbe stato trasportabile in Svizzera senza alcun pericolo
particolare.
Questo TCA rileva in primo
luogo che le parti sono concordi nel ritenere da una parte che il medesimo
intervento effettuato in __________ avrebbe potuto essere eseguito anche in
Svizzera e dall’altra che l’insorgente ha dovuto essere ricoverato d’urgenza
l’11 ottobre 2011 presso l’Ospedale __________ di __________ a causa di
un’emorragia che doveva assolutamente essere curata tramite una gastroscopia (cfr.
scritto dell’11 gennaio 2012 di CO 1 all’assicurato; doc. 11, nonché presa di
posizione del medico fiduciario, dr. med. __________, del 30 dicembre 2011,
doc. 10; cfr. anche doc. 21).
La Cassa ha del resto
rimborsato i costi dell’intervento, e meglio dell’emostasi, per complessivi fr.
2'302, dedotta la partecipazione ai costi (doc. 11).
Questa circostanza esclude
già di primo acchito l’applicazione delle sentenze federali sopra citate
del 31 agosto 2001, K 83/01 e del 23 agosto 2002 K 7/02, poiché in
quei casi si trattava di effettuare esami o interventi su persone che in realtà
non erano affette da patologie gravi, come quella del ricorrente (nel primo
caso di trattava di effettuare esami di routine, mentre nel secondo occorreva
intervenire a causa di dolori al ginocchio). A differenza della fattispecie
trattata nella sentenza K 65/03 (pag. 10) in concreto vi è stato un
sanguinamento.
In
secondo luogo va evidenziato che dagli atti non emerge che l’intervento fosse
pianificato e che l’assicuratore non contesta la presa di posizione della
figlia dell’insorgente secondo cui l’11 ottobre 2011 vi è stato un contatto
telefonico tra le parti circa l’urgenza della situazione in essere e al termine
del quale la Cassa avrebbe richiesto l’invio di una conferma scritta da parte
del medico __________ (doc. 22). In effetti il 12 ottobre 2011 il dr. med. __________
oltre a descrivere la situazione di urgenza del giorno prima ha affermato che
in seguito ad una consultazione era stato pianificato un intervento per il
giorno seguente (“
surgical consultation requested and total gastrectomy is
planned for tomorrow
”, doc. 5).
Ciò, tra l’altro, esclude
qualsiasi analogia anche con la sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011, invocata
dalla Cassa, ritenuto che in quel caso l’intervento aveva avuto luogo un mese
dopo il ricovero (“
(…)Bei den festgestellten Metastasen habe es sich nicht
um eine lebensbedrohliche Situation gehandelt.
Die
Tatsache, dass die behandelnden Ärzte in Thailand erst einen Monat nach
Feststellung des erhöhten PSA-Werts mit der Strahlentherapie begonnen hätten,
zeige, dass es dem Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in der Zwischenzeit
in die Schweiz zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu unterziehen“,
sottolineatura del redattore).
Il medico fiduciario, e
con lui l’assicuratore, insistono sulla circostanza che la situazione del
ricorrente non era così drammatica, come invece viene descritta, prova ne sarebbe
che l’intervento è stato effettuato solo 2 giorni dopo il ricovero e che con
misure appropriate, in poco tempo, l’insorgente sarebbe giunto a Zurigo dove
avrebbe potuto essere curato senza alcuna difficoltà. Il dr. med. __________
rileva in particolare che un ospedale militare dovrebbe essere in grado di
preparare un paziente per un trasporto e l’assicuratore sostiene che i
certificati medici avrebbero presentato una situazione peggiore man mano che
venivano trasmessi.
A questo proposito va
tuttavia evidenziato che i referti medici, essendo stati allestiti in tempi
diversi e per motivi diversi (quello del 12 ottobre 2011 [doc. 5] per segnalare
la situazione d’urgenza, quello dell’11 novembre 2011 [doc. 3] per descrivere
quanto accaduto nel corso dell’intera degenza e quelli successivi del 15
dicembre 2011 [doc. 9a] e del 26 gennaio 2012 [doc. 12a] a complemento di
quanto già attestato), contengono informazioni inizialmente più sintetiche ed
in seguito maggiormente complete.
In ogni caso, sin da
subito, e già nel referto del 12 ottobre 2011, il dr. med. __________ aveva
segnalato l’arrivo del ricorrente presso il pronto soccorso dell’Ospedale a
causa di un’ematemesi (“
large volume hemathemesis
”), dovuta ad un tumore
sanguinante allo stomaco, con la necessità di un ricovero presso il reparto di
cure intense. Il sanguinamento acuto è poi stato controllato tramite
un’iniezione di adrenalina e sostanze sclerosanti, mentre il 13 ottobre 2011 l’insorgente
è stato operato di gastrectomia totale (doc. 5 e 9b).
L’11 novembre 2011, ossia
antecedentemente alla prima presa di posizione dell’assicuratore del 28
novembre 2011 (doc. 6), lo stesso dr. med. __________, ha descritto il ricovero
dell’interessato, precisando che l’11 ottobre 2011 l’insorgente si è presentato
al pronto soccorso con nausea e vomito, iniziati il giorno prima ed aveva già
indicato quale “
chief complaint
” l’“hematemesis”.
Il dizionario Treccani
(cfr. treccani.it) alla voce ematemesi indica: “
n
el
linguaggio medico, vomito di sangue proveniente dall’apparato digerente: si
verifica nelle emorragie esofagee, gastriche, duodenali; è per lo più sintomo
di ulcera gastrica o di cirrosi epatica. La cura richiede digiuno, immobilità,
emostatici per uso orale e parenterale e particolari accorgimenti chirurgici
”.
Il dizionario della salute
(
www.corriere.it/dizionario/salute
),
alla voce ematemesi prevede: “
Emissione, con il vomito, di
sangue fresco di color rosso, o di sangue che ha subito l’azione digestiva dei
succhi gastrici, diventando di colore nerastro. Le cause più comuni di e. sono
l’ulcera gastrica o duodenale e la cirrosi epatica. Nel primo caso l’emorragia è
dovuta alla erosione di rami vasali di un certo calibro da parte del processo ulcerativo
nel secondo alla rottura di varici dell’esofago e dello stomaco che si formano
in conseguenza dell’aumento della pressione sanguigna nel circolo portale.
Altre cause possono essere il cancro dello stomaco, gastriti acute e gravi, l’infarto
intestinale ecc. L’e. è un sintomo grave, che richiede una terapia di urgenza
(riposo, borsa di ghiaccio sull’addome, iniezioni di farmaci emostatici, evitare
ogni introduzione di cibo e, nei casi più gravi, trasfusioni di sangue o intervento
chirurgico). Le emorragie dovute a rottura di varici esofagee possono venire
arrestate mediante l’introduzione di una particolare sonda (sonda di Blackmore)
munita di due palloncini uno dei quali viene gonfiato nello stomaco e l’altro
nell’esofago
.”
Nell’originale in lingua __________
del 19 ottobre 2011 (plico doc. 22a) veniva già indicato quale disturbo il “__________”
che significa “
vomito sanguinante”
(cfr. www. webtran.it/__________) e,
mentre nella versione inglese si fa riferimento solo a “
nausea and vomiting
”,
nella versione __________ si parlava già di “
bulanti __________
” , ossia
“
nausea e
vomito
insieme con il sangue
” (www. webtran.it/__________).
Per cui la versione __________,
antecedente e più precisa della traduzione inglese, dimostra che sin da subito
era stata diagnosticata la presenza di vomito sanguinolento.
Con il successivo
certificato del 15 dicembre 2011 (doc. 9a) lo specialista ha ribadito che
l’insorgente vomitava sangue e che trasportare l’assicurato in un altro Paese
non sarebbe stata una decisione giusta (“
I do not believe it would be a
right decision to transfer Mr RI 1 to another facility, not to mention to
another country
”). Certo, il 26 gennaio 2012 (doc. 12a) il dr. med. __________
oltre ad affermare che l’insorgente aveva un ematocrito inferiore al 27% e che
stava vomitando grandi quantità di sangue ha aggiunto che aveva pure problemi
di ematochesia (ossia emissione di feci di colore anomalo), bassa pressione e
tachicardia. Ciò tuttavia non può far dubitare circa la presenza del vomito
sanguinolento, accertato sin da subito.
Sin dall’inizio lo
specialista ha pertanto descritto una situazione difficile e di urgenza, con la
presenza di ematemesi e nel corso del tempo ha precisato quanto accaduto,
evidenziando di non ritenere corretto trasportare l’insorgente in un altro
Paese (cfr. anche doc. 12a: “
I believe to transfer a 74 year old gentleman
to another city or country, who recently bled and can re-bleed at any-moment
without much warning, would be a malpractice in my part
”).
Il TCA, alla luce della
descrizione dello stato di salute dell’insorgente non può seguire l’opinione
del medico fiduciario della Cassa secondo il quale, dopo aver stoppato
l’emorragia, un trasporto in Svizzera sarebbe stato possibile ed ha fatto
l’esempio dei soldati americani che, in situazioni ben peggiori, sono stati
trasferiti da Bagdad a Wiesbaden, in Germania, durante la guerra del Golfo
(doc. 13: “
Wenn die Magenblutung sachgerecht behandelt worden ist, was wir
annehmen, dann ist ein Transport möglich gewesen.
Bedenkt
man, dass die Amerikaner verwundete Soldaten in teilweise sehr schlechtem
Zustand im Non-Stop-Flug von Bagdad nach Wiesbaden (BRD) geflogen haben, dann
ist eine gut besorgte Magenblutung von Istanbul nach Zürich sicher kein Problem
“).
Nel
caso di specie non si tratta di sminuire lo stato di salute del ricorrente e di
stabilire se un marines americano allenato ed abituato a vivere situazioni
estreme può essere trasportato in Svizzera, bensì se un cittadino di 74 anni,
colpito da una grave emorragia e che si è presentato al pronto soccorso di un
ospedale estero dove è stato immediatamente trattato e successivamente
ricoverato in un’unità di cure intense poteva tornare in Svizzera per
effettuare il secondo intervento.
Si tratta in altre parole
di stabilire se quanto avvenuto l’11 ottobre 2011 poteva pregiudicare il
ritorno in Svizzera.
Ciò è quanto ritiene anche
il dr. med. __________, specialista FMH chirurgia, traumatologia e chirurgia
toracica, il quale evidenzia che sarebbe stato “
altamente imprudente e
pericoloso per la salute del paziente organizzare un trasferimento in patria,
trattandosi di una situazione instabile che avrebbe potuto portare ad uno shock
emorragico durante il trasporto o durante la preparazione dello stesso
” e
questo perché
“un ematocrito 27% sta a significare che il paziente ha perso
nei giorni precedenti più di 1/3 del suo pool di globuli rossi
” ed ha
sottolineato come “
ogni gastroenterologo può confermare che l’emostasi
eseguita con un’iniezione di Adrenalina sotto una massa tumorale ulcerante può
avere un successo immediato ma può riprendere minuti dopo a sanguinare
abbondantemente
” (doc. 16b).
Nel preciso caso di
specie, determinante è proprio la circostanza che l’insorgente, ormai 74enne,
avrebbe potuto ricominciare a sanguinare in ogni momento e che pertanto un suo
trasporto, tramite un volo fino a Zurigo, tenuto oltretutto conto di tutti gli
atti preparatori necessari, non sarebbe stato un atto medico conforme alle regole
dell’arte medica.
Nella presa di posizione
del 4 dicembre 2012 il dr. med. __________, ha rilevato che i dati figuranti
nella documentazione medica richiamata dall’Ospedale __________ di __________
confermano la presenza di elementi minacciosi per una ripresa del
sanguinamento. Infatti “
l’ematemesi, ossia il vomito sanguineo, al contrario
dello stillicidio cronico di sangue, è sempre un segno che un’arteria dello
stomaco si è messa a sanguinare intensamente e potrebbe riprendere nel corso di
minuti e di ore, mettendo in grave pericolo la vita del paziente
” (doc.
23a). Lo specialista evidenzia che “
il tonfo dell’Hb, passato da un Hb presumibilmente
normale ad un’Hb di 8 gr/dl il giorno dopo l’entrata in ospedale (1 giorno
prima dell’operazione), mostra chiaramente che il paziente perse nel corso del
sanguinamento dell’ulcera, quasi la metà del suo volume sanguigno
” (doc.
23a). Il dr. med. __________ aggiunge: “
a conferma di ciò l’Hb misurata 1
giorno dopo l’operazione, il 14.10.2011, che, dopo 3 conserve di sangue
raggiungeva appena 11 gr/dl, ossia 2/3 del volume sanguigno normale
” ed ha
ritenuto contrario ad ogni regola medica e contro la sicurezza del paziente
procedere con il trasporto in Svizzera.
Certo, il dr. med. __________,
nella sua presa di posizione del 10 gennaio 2013 (doc. 24), continua ad
affermare che la diagnosi di carcinoma allo stomaco non necessita un intervento
immediato e che l’emostasi effettuata era sufficiente per tamponare l’emorragia
del sangue e per preparare il paziente per il ritorno in Svizzera, dato che
l’operazione è stata effettuata solo 2 giorni dopo e non immediatamente.
Tuttavia il dr. med. __________, il 25 febbraio 2013, ha ribadito la sua posizione (doc. 28a), ed ha evidenziato che il ricorrente non era affetto da
un carcinoma intestinale, bensì da un carcinoma gastrico localizzato in una
posizione dove i sanguinamenti importanti recidivi improvvisi e potenzialmente
mortali possono verificarsi “
nell’arco di minuti, poiché il carcinoma è
localizzato sulla piccola curvatura in presenza di un’arcata arteriosa che, se
coperta solo da un tenue coagulo, può manifestarsi rapidamente con un
importante stato di shock
” (doc. 28a).
Il dr. med. __________ ha
poi ricordato gli elementi che fanno reputare il trasporto assolutamente non indicato:
“
dapprima il medico curante fa stato di una “large volume haematemesis”
ossia di un vomito profuso sanguinoso che di per sé non si verifica nei
sanguinamenti dei tumori intestinali ma soltanto in presenza di grosse ulcere
gastriche o duodenali di natura peptica o tumorale. Il fatto che si trattasse
di una massiccia ematemesi è certificato dal vomito ematico. Infatti i
sanguinamenti a stillicidio dello stomaco rendono al massimo le feci nere ma
non sono mai così violenti da provocare la distensione gastrica fino al vomito.
Che il sanguinamento
fosse massiccio è certificato dalla presenza di un ematocrito al 27%, il che
significa in un maschio adulto una perdita di sangue di circa 1/3 del volume
circolante. Si parla inoltre nel rapporto dell’endoscopia di una “massa
vegetante sanguinante” non dunque la banale ulcerazione di un tumore anche
superficiale. Ricordo inoltre che lo stato del paziente all’entrata era uno
stato di schock e non uno stato di anemia, come si verifica nei tumori
intestinali, bensì soltanto in tumori localizzati vicino a sorgenti
potenzialmente pericolose e addirittura mortali per il sanguinamento
”.
Ora, se si può essere
concordi con la circostanza, evidenziata il 24 maggio 2013 dal dr. med. __________,
che dagli atti dell’ospedale americano non risulta che l’interessato al momento
del ricovero si trovasse in stato di schock e che poteva rispondere alle
domande (doc. 3), d’altra parte va evidenziato come il medico fiduciario sostiene
che il trasporto sarebbe stato possibile con l’applicazione di misure adatte
(“doc. 31: “[…]
und sicher ein Rückflug möglich gewesen wäre, insbesondere
wenn entsprechende Massnahmen getroffen worden wären
”), che solo con la risposta
di causa sono state portate a conoscenza del ricorrente, ossia tramite il controllo
del sanguinamento da un’ulcera con una sufficiente iniezione di sostanze
coagulanti. Se per il rientro il ricorrente necessitava l’applicazione di
particolari misure, quale l’iniezione di sostanze coagulanti, significa che il
volo di ritorno non sarebbe stato privo di rischi e che l’interessato avrebbe
dovuto essere sorvegliato.
Inoltre, il medico
fiduciario conferma, implicitamente, che un nuovo sanguinamento non poteva
essere escluso a priori (“
Der Flug selbst hätte sicher das Risiko eines Blutungsrezidives
nicht erhöht
”; sottolineatura del redattore). Ora,
decisiva non è la circostanza di sapere se il volo avrebbe aumentato il rischio
di un nuovo sanguinamento, ma se un nuovo sanguinamento sarebbe stato
possibile, con tutte le (tragiche) conseguenze del caso. Ciò è stato più volte
confermato dal dr. med. __________.
Ora, in un aereo il
ricorrente, ormai 74enne e ricoverato nel reparto di cure intense dell’ospedale
__________, non avrebbe avuto a disposizione tutte le strutture necessarie per
far fronte ad una nuova emergenza e avrebbe potuto rischiare di morire (cfr.
prese di posizione del dr. med. __________). Del resto il dr. med. __________
ha evidenziato che con la cirrosi epatica di cui era affetto il ricorrente, la
solidità del coagulo è scarsa e ciò può aumentare ancora di più il rischio di
un improvviso e massiccio sanguinamento (doc. 33a).
Ne segue che i rischi per
la vita del ricorrente erano troppo importanti per potergli imporre un ritorno
in Svizzera.
Si tratta infatti di
decidere circa la possibilità per un 74enne, affetto da cirrosi epatica e
ricoverato d’urgenza a causa di un’emorragia, di tornare in Svizzera per
sottoporsi ad un’operazione per il carcinoma gastrico, malgrado i rischi
oggettivi nei quali sarebbe potuto incorrere nel corso del viaggio di ritorno.
Ora, non vi è chi non veda come non si può imporre ad un assicurato in tali
condizioni un viaggio di ritorno con il rischio di perdere la vita.
Questa opinione trova
conforto, oltre che nelle parole del medico che ha trattato la fattispecie sul
posto e che dunque meglio conosce, direttamente, la situazione, ossia il dr.
med. __________ (cfr. doc. 9a: “
Knowing the status that he presented that
day, I do not believe it would be a right decision to transfer Mr RI 1 to
another facility, not to mention to another country
”: cfr. anche doc. 12a),
anche nel certificato del medico curante, dr. med. __________ (doc.9b) e nelle
prese di posizione del dr. med. __________, conosciuto e stimato in tutto il
Canton Ticino per la sua professionalità, che si è espresso sulla base dei dati
oggettivi evinti dalla documentazione medica dell’ospedale americano.
Il TCA evidenzia inoltre abbondanzialmente
che, mentre le specializzazioni dei medici che sono intervenuti a sostegno
della tesi del ricorrente sono note e non necessitano di ricerche particolari poiché
figurano nelle loro prese di posizione (il dr. med. __________ è
gastroenterologo [doc. 3], il dr. med. __________ è un medico FMH in medicina
interna [doc. 9b] ed il dr. med. __________ è specialista FMH chirurgia e
traumatologia e chirurgia toracica [doc.16b]), non è data a sapere la
specializzazione del medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________. Ora,
in ambito di assicurazione invalidità il TF ha già avuto modo di rilevare che
l’assicurato ha diritto di conoscere la specializzazione del medico SMR (cfr.
cfr. SVR 2008 IV Nr. 13). Sarebbe auspicabile che in futuro anche
l’assicuratore malattie fornisse questa indicazione spontaneamente.
Per contro, ritenuto che
l’insorgente ha lasciato l’ospedale americano il 31 ottobre 2011 e che di
conseguenza sarebbe potuto tornare in Svizzera, non vi sono motivi per
riconoscere i costi della degenza avvenuta dal 2 al 3 novembre 2011 e da cui
non si evince alcuna urgenza (cfr. doc. 4: “
Head-neck examination was
normal.
Bilateral lung sounds were normal to
auscultation. There were fresh wound traces and scar in midline secondary to
surgery
”).
2.7.   Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, l’assicuratore è tenuto a rimborsare la
degenza del ricorrente presso l’Ospedale __________ di __________ dall’11
ottobre 2011 al 31 ottobre 2011.
L’insorgente chiede che la
convenuta sia condannata a pagare l’importo complessivo di fr. 41'203.50, oltre
interessi al 5% dal 1° novembre 2011.
Come rileva l’assicuratore
in sede di risposta, per l’art. 36 cpv. 4 OAMal i costi di degenza all’estero
in caso di urgenza, fatte salve le disposizioni sull’assistenza reciproca
internazionale in materia di prestazioni, di norma sono assunti al massimo fino
a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
L’art. 1 cpv. 1 lett. B
della Convenzione di sicurezza sociale fra la Svizzera e la Repubblica di __________
del 1° maggio 1969 (__________
)
, prevede che la
convenzione si applica in Svizzera
alla legislazione federale
sull’assicurazione per la vecchiaia e i superstiti (lett. a), alla legislazione
federale sull’assicurazione invalidità (lett. b), alla legislazione federale
sull’assicurazione contro gli infortuni professionali e non professionali e
contro le malattie professionali (lett. c) e alla legislazione federale sugli
assegni familiari ai lavoratori agricoli e ai piccoli contadini (lett. d).
Ne segue
che al caso di specie va applicato l’art. 36 cpv. 4 OAMal.
Con la risposta
l’assicuratore, in riferimento alla Convenzione tra la Clinica Luganese SA e
Santésuisse valida per il 2011, sostiene che la tariffa forfettaria giornaliera
ammonta a fr. 596 al giorno dal 1° al 20° giorno e a fr. 447 dal 21° giorno. In
concreto sarebbe rimborsabile, al massimo, l’ammontare di fr. 24’734.
Questo Tribunale evidenzia
che la questione dell’ammontare del rimborso non è mai stato esaminato nel
dettaglio dall’assicuratore nella decisione impugnata, essendosi rifiutato di
assumersi i costi delle degenza in __________, fatto salvo per l’importo
relativo all’emostasi.
D’altra parte solo con la
risposta di causa l’amministrazione ha preso specifica posizione in merito,
facendo tra l’altro riferimento al tariffario di una Clinica privata.
Ne segue che, per
garantire alle parti il loro più ampio diritto di essere sentite (cfr. anche
sentenza 9C_182/2009 del 2 marzo 2010), accertato l’obbligo per l’assicuratore
di rimborsare la degenza presso l’ospedale americano di Istanbul dall’11
ottobre 2011 al 31 ottobre 2011, l’incarto va rinviato all’amministrazione
affinché stabilisca la misura esatta del rimborso tenuto conto dell’art. 36
cpv. 4 OAMal.
La Cassa
deciderà pure sul diritto al riconoscimento di eventuali interessi, rammentato
che per l’art. 26 cpv. 2 LPGA, sempre che l’assicurato si sia pienamente
attenuto all’obbligo di collaborare, l’assicurazione sociale deve interessi di
mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più
presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
2.8.   Infine
l’insorgente chiede l’assunzione di ulteriori prove (doc. VI: audizione
testimoniale del dr. med. __________ e della figlia del ricorrente; richiamo
dell’incarto dall’assicuratore, perizia giudiziaria).
Alla luce dell’esito del
ricorso e ritenuto che la documentazione agli atti è sufficiente per decidere
nel merito della vertenza, questo TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori
prove.
Va qui
rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.9.   Alla luce di tutto quanto
sopra esposto il ricorso va accolto nel senso che l’assicuratore è tenuto a
rimborsare la degenza presso l’ospedale __________ di __________ dall’11
ottobre 2011 al 31 ottobre 2011. L’incarto va rinviato all’amministrazione
affinché stabilisca l’ammontare esatto del rimborso.
All’insorgente,
rappresentato da un legale, vanno assegnate le ripetibili (cfr. art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è
modificata nel senso che l’assicuratore è condannato a rimborsare i costi della
degenza di RI 1 presso l’ospedale __________ di __________ dall’11 ottobre 2011
al 31 ottobre 2011 conformemente all’art. 36 cpv. 4 OAMal. L’incarto è rinviato
all’assicuratore affinché determini l’importo esatto del rimborso.
2.   Non si percepisce tassa di
g
iustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’assicuratore verserà al ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti