ti_gerichte · 36.1999.38 · 2000-05-02 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.38
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.38
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.05.2000 36.1999.38

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00038
+103
GRW
/nh
Lugano
2 maggio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 24
febbraio 1999 di
1.
__________,
2.
__________,
3.
__________,
componenti la Comunione ereditaria fu
__________
rappr. da: __________,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel 1997 il
fu __________ era assicurato contro le malattie presso la __________.
Oltre
all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, il defunto
beneficiava delle seguenti assicurazioni complementari:
-
Ambulatoriale (cat B)
-
Ospedale, reparto privato (cat E)
- Cura di
lunga durata stazionaria, fr. 90.- al giorno (cat L)
-
Complementare II (cat M)
-
Complemento per costi di guarigione in caso d’infortunio (cat P)
1.2.   Il 23 marzo
1997 l’assicurato è stato ricoverato per uno scompenso cardiaco all’Ospedale
regionale di __________ dove è rimasto sino al 1° aprile seguente data in cui é
stato trasferito  alla Clinica __________.
La
degenza in questa Clinica si è protratta sino al 2 giugno 1997.
La
__________ ha assunto i costi della degenza all’Ospedale regionale come caso
acuto.
Altrettanto
ha fatto per la degenza alla Clinica __________ sino al 30 aprile 1997.
In
seguito, dopo accertamenti medici, con decisione 2.6.1997 la cassa ha garantito
alla Clinica __________ soltanto la copertura delle spese di degenza secondo
quanto previsto per i casi  cronici.
1.3.   Con
petizione 24.2.1999 la Comunione ereditaria fu __________, rappr. da
__________, ha chiesto la condanna della __________ al pagamento nelle loro
mani di fr. 18.524,20 oltre ad interessi del 5% annuo a partire dal 6.10.1998 e
il conseguente rigetto in via definitiva dell’opposizione interposta dalla
__________ al P.E. No. __________ dell’UE di __________ fattole intimare il
4.2.1999 per identico importo (I).
A
sostegno di questa richiesta, il patrocinatore degli eredi componenti la C.E.
ha, da un lato, contestato che “le condizioni di salute del __________ permettessero
nel mese di maggio 1997 di annoverarlo tra i casi cronici” poichè “alla luce
del rapporto del medico curante (cfr. doc. C) il paziente avrebbe dovuto invece
beneficiare di una copertura assicurativa completa, dovendo essere incluso
nella lista dei degenti ricoverati in quanto casi acuti” (I pag. 4 punto 8).
D’altro
lato, l'avv. __________ ha rilevato che “la decisione presa in data 2 giugno
1997 (cfr. doc. D) non può per i principi generali del diritto avere alcun
effetto retroattivo” e, perciò, “non può essere considerata una valida base per
negare al __________ la copertura assicurativa per il periodo di 4 settimane
precedenti la decisione” (I pag. 4 punto 7).
1.4.   Con risposta
30 aprile 1999 la __________ ha postulato la reiezione della petizione
ribadendo che, dal 1° maggio in poi, il caso doveva essere considerato cronico
e  precisando, inoltre, quanto segue:
"
Va
precisato che la pretesa avanzata nella petizione del 24.2.1999 di fr.
18.524,20 non è corretta. La Clinica __________ ha regolarmente fatturato alla
__________ i costi a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie per la degenza dal 1° maggio al 2 giugno 1997 come caso
cronico (33 giorni a fr. 158.-). Tale fattura è stata conteggiata dalla
__________.
...
Con fattura del 16 giugno 1997
l’ospedale ha fatturato al paziente la differenza di spese per la degenza nel
reparto privato e per le prestazioni fatturabili separatamente per i pazienti
privati. Per i motivi succitati la __________ non poteva assumere tali costi
dall’assicurazione complementare cat E-Ospedale.
Dall’assicurazione complementare cat
L-Cura di lunga durata stazionaria potevano comunque essere corrisposte le
prestazioni assicurate (fr. 90.- al giorno). Ciò è stato fatto con conteggio
del 25 agosto 1997.
...
Per la fattura succitata la __________
ha conteggiato la prestazione assicurata di fr. 90.- per i 33 giorni, dunque
fr. 2.970.-.
Dall’ammontare totale della fattura di
fr. 18.524,20 restano dunque fr. 15.554,20 della differenza di costo allora fatturata
a carico dell’assicurato... " (VII).
1.5.   Con atto 9
giugno 1999 l’__________ ha chiesto l’assunzione quali testi dei medici dott.
__________, dott. __________ e dott. __________.
Contestualmente
egli ha chiesto, salvo rinuncia, l’allestimento di una perizia sullo stato di
salute del __________ al momento del ricovero e al momento in cui è stato
chiesto il rinnovo della garanzia (XIII).
1.6.   L'8.7.1999
la giudice ha ordinato la sostituzione dell'audizione orale dei dott.
__________, __________ e __________i con una loro dichiarazione scritta (XIV).
Il
23.9.1999 l'__________ ha prodotto una dichiarazione dei dott. __________ e
_______ ed ha chiesto  una proroga per la produzione della dichiarazione del
dott. __________ (XV e doc. O).
Il 3
gennaio 2000 il TCA ha ricevuto la dichiarazione redatta il 29.1.1999 dal dott.
__________ (XVIII).
Le
dichiarazioni dei medici sono state intimate alla __________ per una presa di
posizione (XIX).
La
__________ ha preso posizione il 10.2.2000 (XX).
Considerato
in diritto
2.1.   La LAMI - che regolamentava,
sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata
sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal,
le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità
giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo
diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora
sub judice - verificatasi  nel 1997  - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2.   Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di  diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Alla netta divisione
materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni
complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei
rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile.
In Ticino, il TCA è
competente a conoscere, oltre ai litigi concernenti l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, anche le vertenze fondate sulle
assicurazioni ad essa complementari praticate dagli assicuratori autorizzati a
gestire l'assicurazione sociale contro le malattie (art 74 e 75 LCAMal).
In concreto, la CE
procedente ha adito lo scrivente TCA con un atto denominato “petizione”.
Tuttavia, dal petitum - condanna della cassa convenuta all’assunzione
dell’integralità dei costi causati dalla degenza - e dalle motivazioni -
contestazioni della qualifica di “caso cronico” - si evince che essa reclama
prestazioni non soltanto dalle assicurazioni complementari ma anche
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Pertanto, al di là dei
termini utilizzati, la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata, con due
giudizi separati, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.
A.
assicurazione sociale contro le malattie
2.3.   L'art. 80
cpv. 1 LAMal prevede che, se l’assicurato non accetta una risoluzione
dell’assicuratore, quest’ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30
giorni a decorrere dall’esplicita domanda dell’assicurato.
Per
l'art. 86 cpv. 2 LAMal, il ricorso può essere interposto anche se
l’assicuratore, malgrado la domanda dell’assicurato, non notifica alcuna
decisione o decisione su opposizione;
Per
costante giurisprudenza, possono, per principio, essere sottoposti all’esame
del giudice soltanto i rapporti giuridici sui quali l’amministrazione
competente si sia pronunciata mediante una decisione vincolante. Viceversa,
qualora non sia stata resa  una decisione, non esiste oggetto impugnato e
nessun giudizio di merito può essere emanato (DTF 110 V 51 consid. 3b e
giurisprudenza ivi menzionata; STCA 4.5.1992 in re G. V., 24.10.1991 in re N.
G.).
In
concreto, dalle tavole  processuali non risulta né che l’assicuratore-malattie
convenuto abbia emanato una decisione formale riguardante l’oggetto della lite
né che l'assicurato o i suoi eredi ne abbiano esplicitamente domandato
l’emissione: il ricorso dovrebbe, dunque,  essere dichiarato irricevibile.
Tuttavia,
considerato come ambedue le parti abbiano avuto modo di esprimersi riguardo
all’oggetto della lite, il TCA - a titolo eccezionale e per economia di
procedura - ritiene di poter, comunque, entrare nel merito;
2.4.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-  per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i
mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto
che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.5.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.6.       Gli art 35 -
40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono
autorizzati  ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a)
garantiscono una sufficiente assistenza media
b)
dispongono del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e)
figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
Giusta
l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione
della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire
il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1°
gennaio 1998.
Finché
non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39
cpv. 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro
reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano
ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo
diritto.
In questi casi, in forza
dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di
fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono applicabili, fino
alla data stabilita dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o
tariffe.
(cfr. , su questo punto,
la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del
3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del
17.12.1997 del CdS inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a
carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in
particolare che:
"
..l’art
101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998  nella misura in
cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o,
come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine
previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un
termine d’ordine e non perentorio...” )
2.7.   La
pianificazione ospedaliera elaborata dal Canton Ticino non era ancora cresciuta
in giudicato (peraltro, non lo è nemmeno ora).
Pertanto,
in applicazione dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti
di cura secondo il diritto previgente  continuano ad essere autorizzati quali
fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
La Clinica
__________ è un istituto di cura secondo il diritto previgente: sino alla
crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, essa è da
considerare un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche.
2.8.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 2
finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio (cfr., anche, RAMI 2000 pag. 6 e seg.).
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque,  di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120
V pag. 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989
pag.  154 e seg).
Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che
la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo
scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere
possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito
del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in
modo adeguato.
Il TFA si
è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”
(STFA
26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia pubblicata in DTF 124 V pag 362 e
seg)
2.9.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più econo­micamente.
L'assicurato può
scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni
corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabili­menti,
destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico
(art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA
27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
La
distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a
discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a
determinare la tariffa applicabile.
2.10.   Una volta
accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere
alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa
applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.
Le
convenzioni stipulate nel passato fra la FTCM e l'EOC (art 4) rispettivamente
le Cliniche e gli istituti di cura privati (art 10) hanno stabilito che
un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti
acuti
allorquando
l'affezione del paziente richiede per misure diagno­stiche e/o terapeutiche
l'utilizzo di infra­strutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.
Per
contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal
profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza
e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono
necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà
definito
cronico
.
Un caso
verrà, invece, considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata
allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto
sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e
paramedica generica.
Questa
interpretazione é stata più volte giudicata positiva­mente e, quindi, fatta
propria dal TCA.
2.11.   In concreto,
il litigio concerne le prestazioni dovute dalla Cassa per la degenza
dell'assicurato alla Clinica __________ nel periodo dal 1° maggio al 2 giugno
1997.
La
questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie
all'assicurato: l'obbligo contributivo delle Casse si limita, in effetti, in
forza dell'art  56 LAMal (23 LAMI), a quanto richiesto dalla cura
dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Richiesti
dalla ______ di motivare la prolungazione della degenza quale caso acuto, i
medici della Clinica __________ hanno affermato quanto segue:
"
...
Il signor __________ ha sofferto negli ultimi mesi di ripetuti episodi di
scompenso cardiaco acuto con edema polmonare e ricovero d'urgenza in cure
intense.
Questi
scompensi si sono ripetuti malgrado una terapia ottimale e sono spia di una
situazione cardiovascolare molto instabile.
Questi
episodi di grave scompenso cardiaco hanno provocato uno stato ansioso che ha
reso estremamente insicuro il paziente e reso ancor più difficile il controllo
glicemico, fatto ancor più grave essendo lo squilibrio glicemico uno dei
fattori che spiegano gli scompensi cardiovascolari.
Il
paziente è pertanto sottoposto ad un assiduo controllo sia del profilo
glicemico, sia dello stato cardiovascolare.
Per
queste ragioni già con il certificato medico intermedio del 29.04.1997 abbiamo
chiesto un prolungamento della degenza per almeno altre 4 settimane.
Facciamo
presente che il signor __________ gode tutt'oggi di una completa integrità
mentale, desideroso di rientrare al proprio domicilio appena possibile.” (doc.
C)
In
realtà, i documenti medici agli atti lasciano trasparire una situazione clinica
diversa da quella tratteggiata nel certificato citato.
Così come
correttamente rilevato dalla dott. __________, medico di fiducia della cassa,
dalla cartella clinica infermieristica (agli atti in copia sub doc. 10
“cardex”) risulta che dal 17.4.1997 in poi la terapia instaurata per il
problema cardiaco è rimasta immutata e che il peso è rimasto stabile: questo
lascia presumere - così come ha annotato il medico di fiducia nel suo rapporto
agli atti sub doc. 20 - “una situazione cardiaca stabile”.
Analogo
discorso vale per il diabete: a partire dal 1.5.1997 “le glicemie sono rimaste
stabili rientrando in valori soddisfacenti perlopiù tra il 5 e il 10 con
dosaggio immutato dell’insulina da tale data” (doc. 20).
Infine,
non risulta dalla documentazione in atti che sia stata instaurata una qualsiasi
terapia per lo stato ansioso rilevato dai medici della clinica.
Questa
conclusione non è modificata dalle dichiarazioni dei medici prodotte in corso
di causa.
Da un
lato, infatti, i medici della Clinica __________, dopo avere indicato la
diagnosi - questione non contestata e qui irrilevante - si sono limitati ad
affermare quanto segue:
"
…il __________ soffriva di una cardiopatia in
stadio molto avanzato con stenosi aortica e di una insufficienza cardiaca
sintomatica al minimo sforzo. Il ricovero presso la nostra Clinica era motivato
da un ulteriore episodio di scompenso cardiaco acuto. Da menzionare che la
situazione cardiovascolare del paziente era molto instabile da diversi mesi e
si sono resi necessari ripetuti ricoveri d'urgenza in precedenza" (doc. O)
E' fuor
di dubbio che lo stato di salute del __________ era seriamente pregiudicato a
causa delle numerose affezioni di cui soffriva.
Tuttavia,
nel periodo qui in discussione, egli non ha necessitato di quelle cure che, per
loro natura e intensità, caratterizzano il caso acuto. Il suo stato di salute era,
certo, gravemente compromesso. Tuttavia, esso è rimasto, nell'ultima parte
della degenza, sostanzialmente stabile e la sua presa a carico  ha potuto
continuare senza importanti interventi di controllo o di verifica oppure,
ancora, senza particolari interventi terapeutici.
D'altro
lato, nemmeno il rapporto del dott. __________ permette di fondare una
valutazione diversa.
Infatti,
se in esso appare ben descritta la storia clinica del fu __________, non vi
sono elementi che permettano di ritenere che il periodo di degenza successivo
al 1° maggio 1997 possa essere qualificato di "acuto". A ciò non
basta la valutazione espressa dal dott. __________ alla fine del suo rapporto.
A questo
proposito, lo scrivente TCA può far proprie le osservazioni della cassa
convenuta:
"
… Tuttavia è un fatto medicalmente certo che il
1° aprile 1997, il signor __________ è stato ricoverato in trattamento per
malattia acuta a causa di uno scompenso cardiaco con edema polmonare e che in
seguito, dopo essere stato sottoposto a trattamento medico in condizione di
degenza stazionaria per malattia acuta, si è ripreso. Un mese più tardi, il 1°
maggio 1997, sulla base dei certificati medici a nostra disposizione (vedi
rapporto medico), il signor __________ risultava compensato per tutte le sue
malattie e in particolare dal punto di vista cardiaco.
Su questa situazione medica prende
posizione la dottoressa __________ in modo dettagliato nelle sue argomentazioni
dell'8 ottobre 1997, posizione peraltro riscontrabile dai rapporti medici a
disposizione. Questa valutazione spiega la situazione medica al momento dei
fatti controversi in modo chiaro ed inequivocabile.
In sintesi, il signor __________ ha
sofferto innegabilmente per molti anni di un diabete mellito con la necessità
di somministrazione d'insulina e delle sue conseguenze, come pure di una
cardiopatia coronarica, ipertensiva e valvolare.
In ogni caso anche se la lista delle
diagnosi è lunga, queste malattie non giustificano la necessità del ricovero in
un ospedale per malattie acute. Per questa malattia la necessità di trattamento
stazionario per malattie acute ci sarebbe stata solo se esse avessero generato
scompensi ed un peggioramento dello stato generale di salute, in maniera da
rendere impossibile un adeguamento terapeutico a livello ambulatoriale. Del
resto, per questo il 1° aprile 1997 il signor __________ è stato ricoverato per
trattamento stazionario acuto.
Tuttavia, non appena la malattia è
ricondotta sotto controllo e, come si è verificato nel caso in discussione
riguardante il signor __________, al 1° maggio 1997, riacquista uno stato di
equilibrio, la necessità di degenza in ospedale per malattie acute non è più
data, in quanto mancano i requisiti dell'appropriatezza e
dell'economicità…." (doc. 24)
Ciò
rilevato, lo scrivente TCA ritiene di potere legittimamente ritenere provato -
secondo il criterio della probabilità preponderante, caratteristico del settore
della sicurezza sociale (STFA 6 aprile 1994 in re E.P.; SZS 1993 pag. 106
consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC
1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a,
DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989
pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63) - che lo stato di salute
dell’assicurato, dopo il 1° maggio 1997, presentava una  stabilità tale che
l’intervento medico poteva limitarsi prevalentemente alla sorveglianza e le prestazioni
paramediche si limitavano ad atti di   assistenza effettuabili anche in ambiti
non attrezzati a livello di infrastrutture quali ospedali per casi acuti.
In
effetti, le cure per le diverse patologie erano ormai instaurate e controllate
nella loro efficacia. Esse dovevano, certo, continuare. Tuttavia la loro
applicazione non richiedeva un intervento medico o paramedico particolarmente
intenso, tipico dei casi acuti: da tutti gli atti medici emerge, infatti, che
l’assicurato beneficiava in modo progressivo delle cure applicate.
2.12.   Secondo il
ricorrente, la dichiarazione di garanzia 2.6.1997  della cassa non può avere
effetto retroattivo al 1.5.1997.
La
censura non può essere protetta poiché parlare di effetto retroattivo è, in
questa circostanza, improprio.
In
realtà, il 4.4.1997 la __________ ha garantito alla Clinica __________ che
avrebbe assunto le spese di soggiorno nel reparto privato dell’assicurato per
la durata di 30 giorni a decorrere dal 1.4.1997 (doc. 5).
In
seguito, il 29.4.1997, la Clinica ha chiesto il prolungamento della garanzia
(doc. 7).
La
__________ ha subito, il 2.5.1997, risposto alla clinica che
"
...
non può essere rilasciata nessuna garanzia. Ciò in quanto per determinare le
nostre prestazioni è necessario procedere ad ulteriori accertamenti. Non appena
questi saranno conclusi, vi informeremo subito in merito alla nostra decisione”
(doc. B)
Non si
può, pertanto, sostenere - visto che la garanzia accordata il 4.4.1997 era
chiaramente limitata nel tempo - che la garanzia successiva abbia avuto un
effetto retroattivo.
Va, poi,
rilevato, a questo proposito, che, secondo la giurisprudenza,  la garanzia di
pagamento data da un assicuratore ad un istituto di cura rappresenta una
garanzia di prestazioni nei confronti dell’istituto di cura
ma non
un
impegno definitivo nei confronti dell’assicurato. Cioè, con la garanzia data
all’istituto di cura la cassa non si impegna nei confronti dell’assicurato a
prendere effettivamente a suo carico l’importo fatturato dall’istituto di cura.
(RAMI 1987 pag. 47 e seg consid 1).
Quando
versa delle prestazioni ad un istituto di cura in virtù di una garanzia di
pagamento, un assicuratore malattia non fa, dunque, che anticipare, in luogo e
vece del paziente, i costi del  trattamento  (DTF 111 V 31 = RAMI 1985  N° K
635; RAMI 1987 55 e seg) senza prima esaminare  se l’importo di questo anticipo
corrisponde effettivamente a quello delle prestazioni assicurate e dovute nel
caso concreto.
Quanto
versato in questi casi agli istituti di cura é, dunque, versato soltanto a
titolo provvisorio ed é sempre riservata alla cassa la facoltà di chiederne il
rimborso all’assicurato nel caso in cui le prestazioni garantite dalla cassa
non dovessero corrispondere a quelle effettivamente dovute all’assicurato (RAMI
1987 cit consid 3).
Se
quest’ipotesi dovesse avverarsi, le casse sono tenute ad esigere il rimborso
delle prestazioni anticipate: ciò risulta dal principio della mutualità che
proibisce che un assicurato goda di vantaggi che la cassa non accorda ad altri
affiliati che si trovano in una situazione analoga (RAMI 1987 cit  consid 3 in
fine; B. Viret, Le principe de la mutualité dans l’assurance maladie sociale,
in Mélanges A. Grisel, pag. 609).
Pertanto,
non si può che concludere che, correttamente, la cassa ha ritenuto cronico il
caso a decorrere dal 1° maggio 1997.
Nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dunque, nessun
obbligo supplementare può essere imposto alla cassa convenuta e il ricorso
deve, pertanto, essere respinto.
B
. assicurazioni complementari
2.13.   Come visto in
initio, la LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale
definita dall'art 1 LAMal  e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono
considerate come facenti parte del  diritto civile e sono rette, in
applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift
1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle
assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques
questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in
Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
L’art 75
cpv. 2 LAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra
assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
2.14.   Determinante,
per la verifica della fondatezza delle pretese degli attori sono le Condizione
generali d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni complementari
’assicurazione  relative alle assicurazioni stipulate dal defunto (in seguito
CCA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto
fra le parti.
Fra
quelle stipulate possono entrare in linea di conto l’assicurazione Ospedale
(cat E) e l'assicurazione Cura di lunga durata stazionaria (cat L).
Le
assicurazioni Ambulatoriale, Complementare e Complemento dei costi di
guarigione in caso di infortunio non prevedono prestazioni in caso di degenza
ospedaliera.
2.14.1.   assicurazione
Ospedale (cat E)
L'art
1.1. CCA relativo all'assicurazione Ospedale pone quale presupposto per
l'erogazione delle prestazioni previste dagli art 2 e 3 CCA (copertura dei
costi di degenza nel reparto assicurato) che vi sia l'indicazione per una
degenza quale caso acuto:
"
...
La premessa per le prestazioni è data dalla necessità di ricovero in ospedale
per malattie acute (vale a dire che la diagnosi e la totalità dei provvedimenti
terapeutici necessari devono giustificare la degenza in ospedale per malattie
acute). Le prestazioni vengono corrisposte soltanto per la relativa durata della
necessità di degenza in ospedale per malattie acute...."
Come
visto sopra (cfr. consid. 2.12.), a partire dal 1° maggio 1997 il caso del
defunto non poteva più essere considerato acuto.
Non era
pertanto dato l'obbligo della cassa convenuta di versare prestazioni da
quest'assicurazione.
2.14.2.   assicurazione
Cura di lunga durata stazionaria
(contributo
giornaliero assicurato: fr. 90.-)
Giusta
l'art 1 CCA relativo a quest'assicurazione, le prestazioni dell'assicurazione
vengono corrisposte per alloggio, assistenza sanitaria e trattamento in
istituti o reparti (ad esempio: in case medicalizzate) appropriati,
riconosciuti dalla pianificazione cantonale degli ospedali e delle case di
cura, in caso di degenza di malati cronici e assicurati bisognosi di
medicalizzazione.
La
premessa per le prestazioni è data dall'indicazione medica (vale a dire che la
diagnosi e la totalità dei provvedimenti necessari giustificano la degenza in
un istituto appropriato) relativa al trattamento stazionario ed all'assistenza
sanitaria.
Le
prestazioni vengono corrisposte esclusivamente a complemento dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie. I costi coperti dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e le partecipazioni personali prescritte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, non sono compresi
nell'assicurazione per cura a domicilio e di lunga durata, a prescindere dal
fatto che l'assicurazione obbligatoria esista o meno. In ogni caso
l'assicurazione corrisponde al massimo i costi effettivi.
Da
quest'assicurazione la cassa convenuta ha erogato tutte le prestazioni
assicurate (fr. 90.- x  33 giorni di degenza). Nessun obbligo supplementare
può, dunque, esserle imposto nemmeno nell'ambito di quest'assicurazione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo
Fabio Zocchetti