ti_gerichte · 36.1999.88 · 1999-04-26 · de
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 36.1999.88
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 36.1999.88
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 36.1999.88

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.1999.00088
-89
grw
/
nh
Lugano
4
gennaio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 16 maggio 1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 26 aprile 1999 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________ () é assicurato
contro le malattie presso l’__________.
La sua copertura
comprende (1999) le seguenti assicurazioni:
- __________:              assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
- __________:              assicurazione
integrativa di cura medica per prestazioni speciali
- __________:              assicurazione
integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare
- __________:              assicurazione
d'indennità ospedaliera di fr. 24.- al giorno
- __________:              assicurazione
integrativa per cure di lunga durata (termine d'attesa 720 giorni)
1.2.   Il  12 febbraio 1999
l’assicurato è entrato alla Clinica __________ per la cura di un “morbo di
Parkinson  e fratture costali” (cfr certificato medico d’entrata).
La durata prevista del
ricovero era di 15 giorni ma la degenza si è prolungata sino al  24 marzo 1999.
L’__________ ha garantito
il riconoscimento della degenza quale caso acuto per 15 giorni. In seguito, ha
prolungato tale garanzia sino al 7 marzo 1999 compreso.
1.3.   Con decisione 30 marzo 1999
l’__________ ha concesso le prestazioni per caso acuto  sino al 7 marzo 1999
compreso. Per il rimanente della degenza (8 - 24.3.1999), la cassa ha versato
le prestazioni previste in caso di degenza in una casa per anziani
medicalizzata.
Questa decisione è stata
confermata con decisione su opposizione 26.4.1999.
1.4.   Con tempestivo ricorso
l’assicurato, rappr. dalla __________, ha chiesto l’annullamento della
decisione su opposizione e la condanna del __________ a “riconoscere le
prestazioni di base adottate per i casi acuti nella clinica citata” (I)
A sostegno di questa
richiesta, é stato, in particolare, affermato quanto segue:
"
... Va sottolineato il fatto
che l'ospedalizzazione è stata generata dall'infortunio, rispettivamente dalla
frattura di alcune costole che ritengo provochino, alla veneranda età di
__________ anni, scompensi notevoli.
Il morbo di
Parkinson sicuramente sarà stato incentivato e penso che il comportamento dello
stesso avuto in ospedale, ne sia stata una conferma... " (I pag 2 e 3)
1.5.   Con risposta 7 giugno 1999
l’__________ ha chiesto la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo,
per quanto occorra, in seguito.
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante importanza ( ad esempio
per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle  prove). Il TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2
cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2.   L'assicurazione contro le
malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di  diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Dal profilo procedurale,
la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/
Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le
contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p.
256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4
della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione
privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e
spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente
le prove.
Nelle contestazioni giusta
il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia
il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della
parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LAMal dà
competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle
assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed
assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia
sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione
malattia obbligatoria
Pertanto, il litigio
riguardante la disdetta delle assicurazioni complementari verrà deciso in due
fasi: da un lato, relativamente alle pretese derivanti dall’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle
pretese derivanti dalle assicurazioni complementari.
A. assicurazione
obbligatoria
2.3.   Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal,
in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
-  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
-   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni
semiospedaliere.
2.4.   I presupposti dell’assunzione
dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e seg. sono specificati
all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa
che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate
ed economiche
2.5.   Giusta l’art 49 cpv 3 LAMal,
in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente
alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv 1, 2 e 3  finchè il
paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di
riabilitazione medica in ospedale.
Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non
implica, dunque,  di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto
indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é
la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche   che possono
essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e
seg consid 6; RAMI 1969 pag  32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag  154 e
seg).
Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che
la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo
scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere
possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito
del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in
modo adeguato.
Il TFA si è, al
proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”
(STFA 26.11.1998 in
re E.F. e H.F. c. Konkordia)
2.6.   Va ancora rilevato che l'art.
41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli
stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere,
in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei
malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato
convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.
L'assicurato può
scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni
corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli
stabili­menti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di
vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una
cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi
istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al
genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di
cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N.
82 p. 248ss).
In particolare, il TFA ha
avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto
non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una
cassa:
"
Ebenso hat der
spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw.
statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren
Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der
Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und
billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür
aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw.
3b/aa; vgl auch
BGE 120 V 206 Erw. 6a).
...” (STFA
26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e
RAMI 1/1999 pag 31 e seg -)
2.7.   In concreto, il litigio concerne
le prestazioni dovute dalla Cassa per la degenza dell'assicurato alla Clinica
__________ per il periodo dal 8 al 24 marzo 1999.
La questione va risolta in
funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie all'assicurato: l'obbligo
prestativo delle Casse si limita, in effetti, in forza dell'art  56 LAMal  (23
LAMI), a quanto richiesto dalla cura dell'assicurato e dallo scopo del
trattamento.
Il tipo di cure necessarie
all'assicurato dopo il 7 marzo 1999 è già  desumibile dal contenuto della
richiesta di prolungamento della garanzia inviata alla cassa il 5.3.1999, dal
dott. __________ della Clinica __________: in essa, il medico ha esplicitamente
affermato che
non
si tratta più di un’affezione acuta  e che la
degenza si rende necessaria in attesa del trasferimento in una casa per anziani
medicalizzata (doc 4).
E’ stato, così,
esplicitamente affermato dal medico curante  che l'assicurato, dopo l’8.3.1999,
non necessitava più di cure ospedaliere acute. La continuazione della degenza
era motivata, in sintesi, soltanto dalla sua "non gestibilità a
domicilio", nell'attesa del liberarsi di un posto in una casa per anziani.
La cessata necessità di
cure ospedaliere è stata ammessa dalla stessa figlia del ricorrente nella
lettera inviata il 6 marzo 1999 alla cassa convenuta in cui si legge che “il
medico responsabile dott. __________ ci aveva suggerito di cercare una
sistemazione altrove perchè secondo lui medicalmente non si poteva fare molto
di più e la persona necessitava comunque di assistenza” (doc 5)
2.8.   Nei casi in cui la
continuazione della degenza in un ospedale per malattie acute non si rivela più
necessario dal profilo medico mentre indicata appare la prosecuzione delle cure
in una casa di cura, l’assicuratore deve concedere all’assicurato un breve
periodo di adattamento in vista del trasferimento nell’istituto o nel reparto
meglio adeguato alle sue necessità.
"
...Insbesondere wenn es -
wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden
blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt ein gewisser
Ermessensspielraum zuzugestehen. Entgegen Maurer (a.a.O. S. 39) rechtfertigt es
sich, an der bisherigen Praxis (BGE 115 V 52 Erw. 3d; RKUV 1991  Nr. 853 S. 4f.
Erw. I/2) festzuhalten, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein
Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit
einzuräumen ist.
...” (DTF 124 V pag 362 e seg
consid 2c)
"
...Daraus wäre
konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass  der Leistungsanspruch
mit sofortiger Wirkung und ohne Uebergangfrist erlischt. Kies liefe jedoch dem
berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen
Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden
müssen und für die im Hinblick auf die Umplazierung erst noch entsprechende
Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die
Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten
Interesse der Versicherten Rechnung trägt und anderseits den Umstand
berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht
aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn einer
Umplazierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten  scheitert oder sich
hinauszögert.
...” (RAMI 1989 pag 267 e seg
consid 3d)
Di regola, la
giurisprudenza ha ritenuto, in questi casi, adeguato un periodo di un  mese
(cfr RAMI 1989 N. K 814 pag 267 e seg; RAMI 1986 N. K675 pag 205 e seg; DTF 101
V pag 7 consid 5 in fine e 6).
2.9.   In concreto,  dunque, cessata
la necessità di cure quale caso acuto, la cassa avrebbe dovuto concedere
all’assicurato un congruo periodo di tempo cosi da permettergli di organizzare
il suo trasferimento in una casa di cura.
La cassa ha, invece,
cessato l’erogazione di prestazioni per caso acuto immediatamente dopo avere
constatato  la fine delle necessità di tali cure nonostante avesse ammesso -
con l’erogazione delle prestazioni per casa per anziani medicalizzata - la
persistenza della necessità di proseguire la degenza in una casa di cura.
In concreto, i familiari
dell’assicurato sono riusciti a trovare una sistemazione al loro congiunto in
soli 16 giorni: in applicazione della giurisprudenza  citata al considerando
precedente, dunque, la cassa va condannata ad assumere, nell’ambito
dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza alla
Clinica __________ quale caso acuto sino al 24.3.1999.
B. Assicurazioni
complementari
2.10.   Come visto in initio,
__________, oltre che dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, dispone di quattro assicurazioni.
Risulta, comunque, dagli
accertamenti effettuati dal TCA che la degenza dell’assicurato è avvenuta nel
reparto comune (VI + doc. 1): le prestazioni che l’__________ dovrà erogare
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie coprono interamente
tale degenza (cfr consid. 2.2) e, quindi, la cassa convenuta non può essere
tenuta ad erogare alcuna altra prestazione dalle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso é
accolto.
Di conseguenza, la
decisione del 26 aprile 1999 è annullata e l’__________ è condannata ad
assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi
della degenza alla Clinica __________ quale caso acuto sino al 24.3.1999.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La petizione é
respinta
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione alle parti.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi
degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
La vicepresidente                                                 Il
segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti