ti_gerichte · 35.2018.1 · 2018-10-12 · it
Estinzione del diritto alle prest. di corta durata (stabilizzazione stato di salute infortunistico - aiuto al collocamento dell'AI non è d'ostacolo all'estinzione del diritto a prest. di corta durata). Rinvio per accertare esigibilità lavorativa (ass. portatore di protesi inversa della spalla)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2018 35.2018.1
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2018 35.2018.1
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2018 35.2018.1

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.1
mm
Lugano
12 ottobre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 dicembre 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 novembre 2017 emanata
da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 19 maggio 2014, RI 1,
dipendente dell’agenzia di lavoro interinale __________ in qualità operaio e,
perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduto da
un’altezza di circa un metro e ha riportato, secondo il rapporto di uscita 5
giugno 2014 dell’Ospedale __________ di __________, fratture a livello della
testa omerale e dell’emipiatto laterale della tibia sinistra (doc. 17).
L’istituto ha assunto il
caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Alla chiusura del caso, con
decisione formale del 1° settembre 2017, l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita d’invalidità del 10% a contare dal 1° agosto 2017 e di
un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 25% (doc. 328).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 345 e doc. 355), in
data 16 novembre 2017, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 369).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 29
dicembre 2017, MasRI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che
l’amministrazione venga condannata a corrispondere ulteriori indennità
giornaliere in base alle “importanti limitazioni funzionali ancora presenti e
dei disturbi ancora accusati” e, in ogni caso, che il grado dell’invalidità
venga ridefinito in applicazione delle “limitazioni indicate dal Dr. __________
nel suo rapporto del 21.12.2017”.
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente fa valere, a proposito della decisa estinzione delle
prestazioni di corta durata, che l’istituto avrebbe dovuto “…
amministrativamente lasciare a beneficio delle indennità giornaliere il
ricorrente fino a conclusione di eventuali provvedimenti di integrazione. Tale
procedimento ci sembra ancora più importante quando si tratta di un caso di
prolungata inabilità lavorativa come nel caso del ricorrente che si ritrova
obbligato, a causa del danno alla salute, ad un cambiamento di mansione lavorativa.
Dalla lettura degli atti il caso è stato chiuso ancora prima di sapere se
sarebbero stati applicati provvedimenti di reintegrazione. In data odierna inoltre
i colloqui con l’assicurazione invalidità non sono ancora terminati e riteniamo
che eventuali provvedimenti di integrazione potrebbero ancora essere
applicati.” (doc. I, p. 3).
Trattandosi invece
dell’entità del grado dell’invalidità, l’assicurato contesta la correttezza
della valutazione dell’esigibilità lavorativa espressa dal medico fiduciario
dell’CO 1, fondandosi in particolare sulle certificazioni del suo medico
curante specialista, Prof. dott. __________ (cfr. doc. I, p. 2-3).
1.4.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX + allegati).
1.5.   In data 14 maggio 2018, il
ricorrente ha versato agli atti un ulteriore rapporto del dott. __________ e si
è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XVII +
allegati).
L’amministrazione ha preso
posizione in merito il 18 giugno 2018, producendo un apprezzamento del dott. __________
(doc. XXV + allegato).
1.6.   Il 12 luglio 2018 al TCA è
pervenuto un ulteriore referto, datato 27 giugno 2018, del medico curante
specialista dell’assicurato (doc. XXIX + allegati).
Le osservazioni
dell’amministrazione sono datate 4 settembre 2018 (doc. XXXIII + allegato).
1.7.   Nel corso del mese di
settembre 2018, il TCA ha richiamato dall’UAI l’incarto riguardante RI 1 (doc.
XXXVI) e ha concesso alle parti un termine di 10 giorni per visionarlo e per
formulare osservazioni scritte (doc. XXXVII).
Sia il ricorrente sia
l’amministrazione sono rimasti silenti.
1.8.   In data 27 settembre 2018,
l’insorgente ha ancora versato agli atti documentazione AI, peraltro già
presente nel relativo incarto richiamato da questo Tribunale, riconfermandosi
finalmente nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XXXVIII+1/2).
in diritto
2.1.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se l’istituto assicuratore convenuto era legittimato a
porre fine alle prestazioni di corta durata, in particolare all’indennità
giornaliera, a decorrere dal 1° agosto 2017 e a riconoscere all’assicurato una
rendita d’invalidità del 10%, oppure no.
2.2.
Estinzione del diritto
alle prestazioni di corta durata dal 1° agosto 2017?
2.2.1.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la
cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
2.2.2.   Nella concreta evenienza, va
osservato che l’insorgente contesta innanzitutto che,
dal punto di vista
medico
, le sue condizioni di salute infortunistiche fossero da ritenere
stabilizzate al momento in cui è stato posto fine alle prestazioni di corta
durata (agosto 2017) (cfr. doc. XVII, p. 1). Egli fa inoltre valere che
l’assicuratore resistente avrebbe dovuto continuare a versargli l’indennità
giornaliera, “
almeno fino al 31 gennaio 2018
” (doc. XXIX, p. 2), per
tener conto del lungo periodo d’incapacità lavorativa e del fatto che, a causa
del danno alla salute, è stato costretto a cambiare professione, come pure
nell’attesa di conoscere le intenzioni dell’assicurazione per l’invalidità a
proposito dell’esecuzione di eventuali provvedimenti d’integrazione
professionale (cfr. doc. I).
Chiamato ora a
pronunciarsi, in primo luogo, il TCA concorda con l’assicuratore resistente che
al 1° agosto 2018 lo stato infortunistico a livello della spalla e del
ginocchio sinistro, era ormai da considerare stabilizzato ai sensi della
giurisprudenza federale (cfr.
supra
, consid. 2.2.1. in fine).
In questo senso, va
rilevato che, in occasione della visita fiduciaria di chiusura del 14 giugno
2017, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,
ha dichiarato che l’insorgente necessitava “… ancora sicuramente di uno – due
cicli di fisioterapia riabilitativa per quanto riguarda la spalla sinistra. Non
sono previste cure per quanto riguarda il ginocchio sinistro.
Da ulteriori
provvedimenti medici tuttavia non ci si può attendere un netto e sostanziale
miglioramento della situazione soprattutto per quanto riguarda l’esigibilità
.
Il caso viene quindi valutato dal punto di vista amministrativo.” (doc. 304, p.
4 s. – il corsivo è del redattore). Proprio per tener conto dei cicli di
fisioterapia prescritti dal medico __________, l’amministrazione ha posticipato
la definizione del caso sino a inizio agosto 2017 (cfr. doc. 307).
In precedenza, per quanto
riguarda la spalla sinistra, a margine della visita di controllo del 9 maggio
2017, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,
autore dell’impianto di protesi totale inversa (il 30 gennaio 2017 – cfr. doc.
279), ha fatto stato di un’evoluzione “decisamente favorevole” e invitato
l’assicurato a proseguire nel rinforzo della muscolatura della spalla (doc.
293). Trattandosi del ginocchio sinistro, dal rapporto 2 dicembre 2016 del dott.
__________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, risulta che al ricorrente
era stato prescritto un ciclo di condroprotettori, escludendo l’indicazione a
impiantare una protesi totale (cfr. doc. 267).
Del resto, anche
successivamente alla visita di chiusura, dalle carte processuali non risulta
che siano state attuate misure terapeutiche volte a migliorare notevolmente lo
stato della spalla, il tutto essendosi limitato a esercizi di rinforzo della
muscolatura da svolgere autonomamente a domicilio (cfr. doc. 360), ciò che di
fatto smentisce quanto sostenuto dal dott. __________ nel suo rapporto del 14
maggio 2018 (cfr. doc. B 1: “Ritengo che la situazione possa ora ritenersi
stabilizzata, ma in nessun caso prima del 30.01.2018.”; a questo proposito, si
veda il doc. XXV 1, p. 2 s., in cui il dott. D__________ ha precisato che la
stabilizzazione dal punto di vista assicurativo va distinta da quella dal
profilo strettamente medico). Da parte sua, il dott. __________ ha ordinato “…
un ciclo di fisioterapia per eseguire delle onde d’urto sulla bandeletta
ileo-tibiale ginocchio sinistro la cui sintomatologia comunque, a essere
onesti, è destinata a migliorare spontaneamente.” (doc. 362). A quest’ultimo
riguardo, con nota del 4 dicembre 2017, il medico __________ ha invitato
l’amministrazione a rifiutare l’assunzione del ciclo di fisioterapia,
precisando che, a fronte di un quadro invariato, “… non vi è (…) motivo di
ulteriori trattamenti dopo chiusura, trattamenti che vengono normalmente
accettati solo in caso di notevole peggioramento oggettivabile.” (doc. 365).
D’altro canto, per quanto
concerne l’affermazione ricorsuale secondo la quale il lungo periodo
d’incapacità lavorativa e la necessità di cambiare professione,
giustificherebbero la corresponsione di ulteriori indennità giornaliere, il TCA
segnala che, in una sentenza 8C_443/2016 dell’11 agosto 2016 consid. 2.3, il
Tribunale federale ha precisato che l’assegnazione di un termine d’adattamento
si giustifica nell’ambito dell’applicazione dell’art. 6 seconda frase LPGA, ma
non allorquando il diritto all’indennità giornaliera si è estinto - come è il
caso nella presente fattispecie - in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF (“Der
Beschwerdeführer rügt, ihm sei seine bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar;
die CO 1 habe aber die Taggelder eingestellt, ohne ihm eine angemessene
Übergangsfrist einzuräumen. Mit dieser Argumentation übersieht er jedoch, dass
ihm nicht etwa die Taggelder gestützt auf Art. 6 Satz 2 ATSG gekürzt wurden,
sondern dass der Anspruch auf ein Taggeld gestützt auf Art. 19 Abs. 1 UVG
untergegangen ist.
Da - was vom Versicherten nicht bestritten
wird - von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung über den 31. August 2014
hinaus keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten war,
durfte die Beschwerdegegnerin somit die Taggeldleistungen einstellen, ohne ihn
zunächst zu einem Berufswechsel aufzufordern und eine Übergangsfrist zu gewähren.”
– il corsivo è del redattore).
Infine,
s
econdo l’insorgente, la corresponsione di ulteriori
indennità si giustificherebbe anche per il fatto che, al momento della
chiusura, erano ancora in corso delle discussioni con l’AI in vista
dell’applicazione di eventuali provvedimenti d’integrazione.
In questo contesto, va segnalato
che, in una sentenza U 90/01 del 21 ottobre 2002, in seguito più volte
confermata (cfr., ad esempio, la STF 8C_142/2017 del 7 settembre 2017 consid.
5.2.2), il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha precisato che la conclusione di
eventuali provvedimenti d’integrazione dell’AI a cui fa riferimento l’art. 19
cpv. 1 prima frase LAINF, riguarda unicamente quei provvedimenti suscettibili d’influenzare
il grado dell’invalidità su cui si basa la rendita dell’assicurazione contro
gli infortuni. Ciò non è il caso per l’
aiuto al collocamento
, il cui
scopo è quello di promuovere lo sfruttamento di capacità già esistenti sul
mercato del lavoro che entra concretamente in linea di conto, senza attendersi
effetti sull’esigibilità di una (ipotetica) attività lucrativa determinante ai
fini della valutazione dell’invalidità (cfr. STFA U 68/02 del 14 aprile 2003
consid. 5.1).
In concreto, dall’incarto
UAI richiamato in corso di causa emerge che a RI 1 è stata riconosciuta una
rendita intera d’invalidità soltanto sino al 30 settembre 2017 a fronte di un
grado d’invalidità del 12% e che gli sono stati negati i provvedimenti
reintegrativi di ordine professionale (doc. XXXVI, p. 152, p. 188-190 e p.
214-216). D’altra parte - nell’ambito del
servizio di aiuto al collocamento
- l’UAI ha assunto i costi di una formazione breve nella forma della
partecipazione al corso __________ (5 lezioni in totale) (doc. XXXVI, p.
181-182), rispettivamente di una formazione breve su misura in qualità di
autista professionale con conseguimento della patente D1 (doc. XXXVI, p.
263-265).
In applicazione dei
principi giurisprudenziali esposti in precedenza, il fatto che l’AI abbia posto
l’insorgente al beneficio di misure nell’ambito dell’aiuto al collocamento (la
seconda misura è peraltro stata decisa dopo l’emanazione della decisione su
opposizione impugnata, la quale segna il limite temporale del potere cognitivo
del giudice delle assicurazioni sociali - cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4), non
costituisce un ostacolo all’estinzione del diritto alle prestazioni di corta
durata.
In esito a quanto precede,
la decisione su opposizione del 16 novembre 2017 deve dunque essere confermata,
almeno nella misura in cui l’CO 1 ha posto termine al diritto alle prestazioni
di corta durata a contare dal 1° agosto 2017.
2.3.
Entità della rendita
d’invalidità.
2.3.1.   Secondo
l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per
cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo
l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale
o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Da
parte sua, l'art. 16 LPGA prevede che, per valutare il grado d’invalidità, il
reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività
ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione
di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del
mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto
ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella
RAMI 2004 U 529, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16
LPGA non ha modificato le modalità per la fissazione del grado di invalidità
dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2
seconda frase LAINF.
Nella stessa
pronunzia la nostra Corte federale ha quindi concluso che anche in ambito LAINF
la giurisprudenza relativa ai concetti di incapacità lavorativa, incapacità al
guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito
all'introduzione della LPGA.
Due
sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
1.   il
danno alla salute fisica o psichica (fattore medico);
2.   la
diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra
il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un
nesso causale (fattore causale). Nell'assicurazione obbligatoria contro gli
infortuni deve esserci per giunta un nesso causale, naturale ed adeguato, tra
il danno alla salute e l'infortunio.
L'invalidità,
concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della
capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di
salute.
D'altro
canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui
dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone
preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in
questione.
Spetta
al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato
e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra
nell'esplicare determinate funzioni.
Il
medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in
altre analoghe.
Egli
valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti
provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente
confacenti (cfr., su questi aspetti, la
STFA del 20 aprile 2004 nella causa K., I 871/02 e
la
STFA del 18 marzo 2002
nella causa M., I 162/01).
L'invalidità,
proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
Il
grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra
il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno
ipotetico, conseguibile da invalido.
La
giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella
determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una
valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre,
sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Ciò nondimeno, se il danno
alla salute non è tale da imporre un cambiamento di professione, il giudizio
sull’incapacità lavorativa non esprimerà valori superiori all’incapacità
lavorativa indicata dal medico. Questo perché si suppone che esplicando tutto
l’impegno professionale che la restante capacità lavorativa medico-teorica
ancora permette di sviluppare, l’assicurato esprima una capacità di guadagno
della medesima proporzione (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 100; DTF 114 V 313 consid.
3b; STCA del 21 marzo 1995 nella causa S. F., 31 maggio 1995 nella causa E. D.,
7 giugno 1995 nella causa M. Z., 26 febbraio 1996 nella causa G. P.).
2.3.2.   Nel caso concreto, litigiosa è
la valutazione dell’
esigibilità lavorativa
.
Secondo l’istituto
assicuratore convenuto, in base al parere dei propri medici fiduciari, RI 1
sarebbe da ritenere completamente abile al lavoro in attività sostitutive
adeguate (cfr. doc. IX, p. 11: “… l’assicurato è in grado di svolgere, a tempo
pieno e con un rendimento massimo, un’attività lavorativa compatibile con le
limitazioni derivanti dal danno alla salute infortunistico.”).
Secondo il ricorrente, invece,
la sua abilità lavorativa risulterebbe limitata anche in attività alternative a
quella precedentemente esercitata di gessatore, e ciò facendo capo
principalmente a quanto attestato dal Prof. dott. __________ nelle sue
certificazioni agli atti (cfr. doc. XVII, p. 2: “… la rendita accordata del 10%
venga rivista,
tenendo conto delle limitazioni indicate dal Professor __________
dopo intervento di protesi inversa
che discordano con le limitazioni
indicate nel rapporto di visita di chiusura CO 1 del 14.6.2017.” – il corsivo è
del redattore).
Il TCA constata che la decisione
di rendita emanata dall’CO 1 trova il proprio fondamento, per quanto riguarda
l’apprezzamento dell’esigibilità lavorativa, nel rapporto del dott. __________
relativo alla visita di chiusura del 14 giugno 2017.
In quell’occasione, il
fiduciario ha descritto l’esigibilità lavorativa nei seguenti termini:
"
(…) L’assicurato può sollevare
fino all’altezza dei fianchi pesi fino a 10 kg molto spesso. Di rado pesi fino
a 25 kg ma mai superiori. Può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg oltre
l’altezza dei fianchi, ma mai oltre i 5 kg.
Molto spesso può effettuare lavori
leggeri e di precisione. Spesso lavori medi ma non può più fare lavori pesanti
e molto pesanti.
Molto spesso può eseguire lavori
che comportano la rotazione della mano. Non può più fare lavori sopra la testa.
Molto spesso può effettuare attività con rotazione del busto, mantenere la
posizione seduta e inclinata in avanti e la posizione in piedi e inclinata in
avanti.
Di rado può mantenere la posizione
inginocchiata e con ginocchia in flessione.
Nessuna limitazione per quanto
riguarda la posizione sia seduta che in piedi così come la posizione a libera
scelta.
Molto spesso può camminare per
tragitti oltre i 50 m. Spesso per tragitti molto lunghi, spesso su terreno
accidentato e spesso salire e scendere le scale. Di rado salire e scendere le
scale a pioli.
L’uso delle due mani è possibile.
Non vi sono problemi di equilibrio.” (doc. 304, p. 5)
Con rapporto del 21
dicembre 2017, il Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedia e traumatologia,
dopo aver precisato che si è confrontati a “un risultato normale dopo posa di
protesi inversa” e che “solo raramente si ottengono dei risultati migliori in
termini di forza e di mobilità articolare con questo tipo d’intervento”, ha
ritenuto che l’assicurato sarebbe in grado di sollevare/trasportare “unicamente
pesi molto leggeri, raramente pesi leggeri (fino a 10 kg)”, di manipolare
soltanto oggetti e attrezzi leggeri, di precisione e che “la posizione di
lavoro deve essere adeguata all’articolarità, ovvero mai con le braccia elevate
e mai in posizione a livello dell’orizzontale in maniera prolungata.”. Egli ha
quindi sostenuto che anche nei posti di lavori considerati
dall’amministrazione, quali l’incassatore/imballatore, il regolatore di macchine
e l’operaio orologiero, “il paziente non può essere ritenuto abile al 100%.
Sottolineo nuovamente, non è per nulla insolito che in esiti di protesi inversa
alla spalla ci sia un deficit residuale. Solo raramente capita che i pazienti
riescono a riprendere attività leggere in misura completa con questo tipo
d’impianto.” (doc. 369, p. 14-15).
In corso di causa, il
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia presso il
Centro __________ dell’CO 1 e il Prof. dott. __________, hanno più volte avuto modo
di esporre le loro ragioni, riconfermandosi finalmente nei loro rispettivi
punti di vista.
Con apprezzamento del 12
marzo 2018, il fiduciario dell’CO 1 ha segnatamente osservato che “si sa
naturalmente che nell’assenza di una cuffia dei rotatori funzionante e quindi
con una spalla mobile grazie principalmente ai muscoli deltoide e
sottoscapolare, non ci si deve aspettare un recupero completo né della forza né
dell’articolarità. Inoltre è da considerare che nella presenza di un’articolazione
artificiale, si devono evitare sforzi troppo importanti, questo onde evitare a
medio o lungo termine un’usura accelerata delle protesi o il suo scollamento.
Questo definito, non esistono da parte dei progettisti o dei distributori di
questo tipo di protesi, rispettivamente non esistono nella letteratura
medico-scientifica indicazioni precise sul peso massimo che si potrebbe portare
dopo artroplastica totale della spalla, essendo chiaro che ci sono importanti
variazioni interindividuali per quanto riguarda le possibilità di alzare pesi,
con o senza una protesi. (…). Rispetto alle posizioni della spalla, i limiti
d’esigibilità definiti dal dott. __________ sono comunque più restrittivi
rispetto all’articolarità constatata e sono nella fattispecie simili a quelli
definiti dal dott. __________, con qualche sfumatura. Rispetto al peso massimo
che si può portare, il Prof. __________ non spiega perché il peso massimo che
si potrebbe portare o sollevare deve essere di 10 kg e questo in modo raro,
nello stesso tempo che il dott. __________ continua a preconizzare rinforzo
muscolare. Soprattutto, il Prof. __________ non spiega perché da un punto di
vista ortopedico o biomeccanico ci sarebbe la possibilità di essere così
restrittivi in merito al carico massimo, essendomi chiaro che il portamento di
25 kg è da considerare di rado e che è altamente sconsigliato, che sia al
lavoro o nella vita quotidiana, di fare sforzi aldilà di questo carico, pure se
ancora una volta non esistono limiti precisi definiti nella letteratura medica.
Non si capisce neanche per quale motivo medico in un’attività considerata
adatta, il signor RI 1 non sarebbe capace di lavorare in pieno, allora che
presenta soprattutto una sintomatologia dolorosa allo sforzo e dopo di esso e
che non assume nello stesso tempo una terapia antalgica specifica in modo
regolare (circa una volta alla settimana, si veda esame finale del 14 giugno
2017).” (doc. IX 3).
Con referto datato 14
maggio 2018, lo specialista privatamente consultato dall’assicurato, dopo aver
premesso che con le protesi inverse si ha poca esperienza e non si dispone di
risultati sul lungo termine, ha dichiarato che un suo impiego dovrebbe essere riservato
a pazienti con più di settant’anni, poiché una sua usura precoce con
scollamento potrebbe avere “conseguenze catastrofiche” e che, non trattandosi
di un impianto anatomico, si può andare incontro a un’usura accelerata, come
pure a fratture dell’acromio e a un eccessivo affaticamento del muscolo
deltoide, pervenendo alla conclusione che “… anche con un intervento
perfettamente riuscito e un risultato considerato come normale, la funzione
della spalla di un portatore di protesi inversa non può e non deve essere
considerata come normale”. Riferendosi al caso di specie, egli ha quindi ribadito
che l’assicurato “non è abile al 100% nemmeno per attività leggere come il
fattorino, cassiere o l’autista. Sollevare pesi superiori ai 5 kg non è
possibile e sollevare pesi di meno di 5 kg dev’essere effettuato solo di rado.
Ha la possibilità di manipolare oggetti, attrezzi o pulsantiere, ma se tali si
trovano a livello o al di sopra dell’orizzontale non può farlo in modo
continuo. Non può dunque lavorare con le braccia elevate e necessita di
frequenti pause. Tenuto conto di quanto precede, confermo dunque nuovamente che
anche per un’attività medio-leggera, il paziente non può essere ritenuto abile
al 100% ma al massimo al 70%.” (doc. B 1).
In
data 15 giugno 2018, il dott. __________ ha criticamente commentato le
considerazioni espresse dal Prof. __________ in merito alle prospettive di
sopravvivenza di una protesi inversa della spalla (doc. XXV 1, p. 3) e al
sovraccarico muscolare legato all’utilizzo di quel tipo di protesi (doc. XXV 1,
p. 3 s.). Trattandosi della questione dell’esigibilità lavorativa, egli ha
affermato di non capire “… perché una diminuzione della percentuale lavorativa
in una attività adatta avrebbe come effetto di aumentare la sopravvivenza della
protesi. Se fosse da considerare che l’attività professionale ha un influsso
negativo su questa sopravvivenza protesica, bisognerebbe a quel momento vietare
qualsiasi attività lavorativa in misura completa, e non soltanto al 30%. Invece
non vedo cosa cambierebbe in modo concreto una attività al 70% piuttosto che in
misura completa, sottolineando se necessario che il signor RI 1 non smetterà di
muovere e sollecitare la sua spalla sinistra durante il tempo libero.” (doc.
XXV 1, p. 4 s.).
Il dott. __________ si è
ancora pronunciato con rapporto del 27 giugno 2018, rilevando in particolare che
“se la percentuale di capacità lavorativa residuale può essere opinabile, non
vi è invece alcun dubbio sul fatto che la sopravvivenza delle protesi
articolari, sia d’anca che di ginocchio ma anche di spalla, è dipendente
dall’attività. Pazienti più giovani hanno una probabilità più elevata di
richiedere un intervento di sostituzione della protesi, non a causa della loro
longevità (come asserito dal collega della CO 1), ma a causa di una maggiore
attività con sollecitazione maggiore e usura più rapida. La letteratura
scientifica a questo proposito è esaustiva e univoca.” (doc. C 1, p. 2).
Il 3 settembre 2018, il
dott. __________ si è in sostanza riconfermato nelle proprie considerazioni e
conclusioni (cfr. doc. XXXIII 1: “In quanto il rapporto da parte del Prof. __________
in data 27 giugno 2018 non porta informazioni non note in merito al caso
specifico del signor RI 1, non ci sono motivi per riconsiderare in qualsiasi
modo le conclusioni precedenti da parte del servizio medico della CO 1.”).
2.3.3.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria,
a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità
(cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.4.   Nella concreta evenienza,
tutto ben considerato, questa Corte ritiene di non poter senz’altro confermare
la decisione dell’amministrazione di considerare RI 1 in grado di svolgere, a
tempo pieno e con un rendimento completo, delle attività sostitutive adeguate.
In effetti, riguardo alla valutazione dell’esigibilità lavorativa (che sta alla
base della determinazione del grado d’invalidità), agli atti di causa figurano
referti specialistici contraddittori – da una parte quelli dei dottori __________
e __________, dall’altra quelli elaborati dal Prof. dott. __________ - che non
gli consentono di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure
nell’altro.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del
19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del
9 novembre 2011 consid. 3.2).
Trattandosi d’assicurati
che hanno subito un danno infortunistico agli arti superiori, segnatamente una
rottura della cuffia dei rotatori, il TCA ricorda di avere in passato di regola
ammesso una completa capacità lavorativa in attività idonee. La fattispecie
sub
judice
si differenzia dalle precedenti per il motivo che all’insorgente è
stata nel frattempo impiantata una protesi inversa della spalla, circostanza
che, in base a quanto sostenuto dal dott. Garavaglia, potrebbe giustificare una
diversa soluzione, aspetto che merita appunto di essere approfondito mediante
una perizia specialistica esterna.
2.3.5.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das
Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und
kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so
stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste
Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache
an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse,
und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst
festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen
Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass
die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung
an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von
Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der
Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die
direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert
das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person -
unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die
Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und
die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die
Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache
zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich
komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung
eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen
zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer
Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die
Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten
Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das
(kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter
Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen
oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt
vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April
2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es
weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus
Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des
medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem
Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen.
Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung
finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die
Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen
(im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt
überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine
Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist
(vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O.,
S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der -
anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt
über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem
kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine
Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise
das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49
S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel
auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder
die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
(STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul
parere dei propri
medici
fiduciari
(per un caso analogo, si veda
la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.3.4.
,
si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata
nella misura in cui all’assicurato è stata assegnata una rendita d’invalidità
del
10%
e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a
definire l’esigibilità lavorativa tenuto conto del danno alla salute
infortunistico. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi
chiamato a determinare di nuovo il grado dell’invalidità
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi
dei
considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata
nella misura in
cui il grado dell’invalidità è stato fissato al
10%.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà
all’assicurato l’importo di fr. 800 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti