ti_gerichte · 36.2009.156 · 2009-10-19 · it
Rimborso di fattura di agopuntura negata dalla copertura complementare, perché l'assicurazione di base l'ha già assunta interamente, solo che è stata assorbita dalla franchigia. Le complemementari intervengono solo a complemento, ma qui la LAMal ha già "pagato" tutto con la franchigia. No rimborso

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.10.2009 36.2009.156
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.10.2009 36.2009.156
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.10.2009 36.2009.156

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.156
TB
Lugano
19 ottobre
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 7 agosto 2009
di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Nel
2009 AT 1 è assicurata presso CV 1 sia per l
'
assicurazione malattia obbligatoria secondo LAMal, sia per alcune
coperture complementari secondo LCA (doc. A1).
B.   Il
26 maggio 2009 (docc. A3 e A4) la Cassa dei medici ha inviato all
'
assicurata la fattura n. 2969 di Fr. 801,20
relativa a 10 sedute di agopuntura praticate dal dr. med. __________ tra il 27
marzo 2009 ed il 7 maggio 2009.
Il 26 giugno 2009
(doc. A2) la Cassa malati ha conteggiato queste prestazioni ponendola interamente
a carico della franchigia di Fr. 2
'
500.- scelta dall
'
assicurata
per l
'
assicurazione di base e dunque
non rimborsandole alcunché.
C.   Il
2 luglio 2009 (doc. A5) il dr. med. __________ ha comunicato alla Cassa malati
di avere erroneamente fatturato le proprie prestazioni con il tariffario Tarmed
applicabile nell
'
ambito dell
'
assicurazione malattia di base, mentre
avrebbe dovuto fatturarle al di fuori di tale tariffario, poiché l
'
assicurata desiderava che fossero
riconosciute dalla sua assicurazione complementare. Ha quindi emesso una nuova
fattura (n. 2013) di Fr. 800.- (doc. A6) ed ha chiesto d
'
annullare la n. 2969 calcolata secondo
LAMal.
D.   Il
14 luglio 2009 (doc. A7) la Cassa malati ha risposto al medico curante che le
prestazioni di agopuntura sono già state conteggiate conformemente al
tariffario Tarmed; pertanto, in virtù del principio delle dichiarazioni della
prima ora, non si faceva carico della nuova fattura di Fr. 800.-.
Questa comunicazione è
stata inviata il 5 agosto 2009 (doc. A9) all
'
assicurata, che ha chiesto la rettifica dell
'
errato rimborso non comunque dovuto ad una sua colpa, ma del medico
(doc. A8).
E.   L
'
assicurata si è così rivolta con petizione
del 7 agosto 2009 (doc. I) a questo Tribunale, chiedendo che sia la sua assicurazione
complementare ad assumersi il costo dell
'
agopuntura e non l
'
assicurazione
malattia obbligatoria di base. D
'
altronde, ella aveva espressamente chiesto al medico di fatturare le
sedute secondo l
'
assicurazione
complementare e non il Tarmed, che si usa per contabilizzare le prestazioni
secondo la LAMal.
Con risposta del 4
settembre 2009 (doc. IV) l
'
assicuratore
ha negato un suo contributo, poiché l
'
art. 19 cpv. 1 CGA prevede che esso intervenga a complemento degli
altri assicuratori. Dato che l
'
assicurazione
di base ha già assunto il caso, non v
'
è più spazio per riconoscere l
'
agopuntura con l
'
assicurazione
complementare.
L
'
attrice non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. V).
considerato
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06
del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.   Le
Condizioni generali per le assicurazioni malattia e infortunio __________ (CG__________)
del CV 1, nell
'
edizione
01.07.2000 applicabili alle coperture complementari stipulate dall
'
attrice (doc. 10), all
'
art. 19 trattano della pluralità di assicuratori
e prestazioni di terzi ed al capoverso 1 prevedono:
"
Secondo le presenti condizioni generali d
'
assicurazione tutte le prestazioni sono accordate in complemento alle
prestazioni degli assicuratori stranieri e svizzeri, sociali e privati, in
particolare anche dell
'
assicurazione obbligatoria delle cure.".
Le Condizioni __________
dell
'
assicurazione
complementare __________ (C__________), anch
'
esse nell
'
edizione
01.07.2000, nell
'
introduzione avvertono
che sono regolate dalle citate CG__________.
L
'
art. 2 elenca poi le prestazioni
assicurate, specificando che:
"
Le prestazioni seguenti sono versate in complemento
all
'
assicurazione obbligatoria delle cure: (…).".
Fra queste prestazioni,
al capitolo 2 vi sono le cure complementari che, a loro volta, al punto 3
includono la medicina dolce con le relative condizioni, affinché l
'
assicuratore la prenda a carico. Nella
lista delle terapie di medicina dolce, nel ramo della naturopatia, v
'
è l
'
agopuntura.
L
'
art. 3 definisce l
'
entità delle prestazioni elencate dall
'
art. 2, precisando che sono versate nei limiti e fino a concorrenza
degli importi che figurano nell
'
apposita tabella.
Quanto al diritto alle
prestazioni, l
'
art. 4 cpv. 4 recita:
"
Nei limiti previsti dalle presenti condizioni d
'
assicurazione,
l'assicuratore
rimborsa le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure
se le prestazioni sono dispensate da un medico o da una persona debitamente
autorizzata e riconosciuta dall'assicuratore. L'assicurazione regolata dalle
presenti disposizioni non può in alcun caso servire alla copertura di
partecipazioni e franchigie legali dell'assicurazione obbligatoria delle cure e
delle assicurazioni complementari.".
Nella tabella allegata
a queste Condizioni __________, il riconoscimento delle prestazioni elencate
dipende dal livello d
'
assicurazione
scelto dall
'
assicurato.
Nella fattispecie, per
la medicina dolce l
'
assicuratore
riconosce all
'
attrice al massimo
Fr. 70.- a seduta, fino a Fr. 3
'
000.- per anno civile (__________).
3.   Tra
il 27 marzo 2009 ed il 7 maggio 2009 l
'
attrice si è sottoposta a dieci sedute di agopuntura presso il dr.
med. __________, FMH medicina generale e agopuntura, il quale le ha in un primo
tempo fatturate Fr. 801,20 conformemente al Tarmed (doc. A4).
L
'
assicuratore malattia convenuto, che
assicura l
'
attrice anche per le
cure mediche di base secondo LAMal, ha quindi recepito questa fattura nell
'
ambito dell
'
assicurazione malattia obbligatoria e l
'
ha esaminata alla luce dell
'
allegato 1 OPre cifra 10, secondo cui la LAMal, nel ramo della
medicina complementare, si assume i costi dell
'
agopuntura se e solo se è praticata da medici la cui formazione in
questa disciplina è riconosciuta dalla Federazione dei medici svizzeri (FMH).
Con conteggio del 22
giugno 2009 (doc. A2) CV 1 ha così comunicato all
'
assicurata che la fattura di Fr. 801,20 è stata assunta dall
'
assicurazione obbligatoria, nella misura in
cui l
'
intera somma è stata
computata nella franchigia di Fr. 2
'
500.-. Pertanto, il costo delle sedute di agopuntura è stato assorbito
dalla franchigia e quindi posto a carico dell
'
attrice.
Quest
'
ultima ha contestato tale imputazione sulla
sua assicurazione malattia di base e ne ha chiesto lo storno. Ha poi postulato che
la seconda fattura, la n. 2013 di Fr. 800.- (doc. A6) emessa secondo un altro
tariffario, fosse conteggiata in virtù dell
'
assicurazione complementare e quindi riconosciuto il rimborso.
4.   In
virtù delle Condizioni generali e __________ esposte, la richiesta dell
'
attrice deve essere per contro respinta.
Infatti, come visto, le
coperture complementari intervengono di principio
a complemento
delle
prestazioni dell
'
assicurazione
obbligatoria delle cure (art. 19 cpv. 1 CG__________ ed art. 2 C__________ __________).
Inoltre, e
soprattutto, l
'
assicuratore
convenuto rimborsa soltanto le spese
non prese a carico dall
'
assicurazione obbligatoria delle cure
(art. 4 cpv. 4 C__________).
Ora, nel caso concreto
il TCA osserva che siccome la Cassa malati di base a cui l
'
attrice è affiliata si è già assunta
interamente
le spese delle dieci sedute di agopuntura conteggiando il relativo costo di Fr.
801,20 sulla sua franchigia, non v
'
è dunque più spazio affinché l
'
assicuratore complementare convenuto si faccia carico di alcunché. L
'
intero costo delle prestazioni è stato infatti
assorbito dalla franchigia scelta per l
'
assicurazione obbligatoria di base, sfuggendo così ad un possibile
rimborso secondo LCA.
Nemmeno è peraltro ipotizzabile
la soluzione che l
'
attrice ha suggerito,
ovvero quella che parte convenuta si assuma il costo della nuova fattura di Fr.
800.-, che concerne le medesime cure prestate gli stessi giorni dal dr. med. __________,
e le rimborsi quanto di sua spettanza in virtù delle Condizioni applicabili
alle coperture complementari in essere nel 2009.
In effetti, l
'
art. 4 cpv. 4 C__________ è chiaro: l
'
assicurazione complementare __________
non
può in alcun caso servire alla copertura di partecipazioni e franchigie legali
dell
'
assicurazione
obbligatoria delle cure e delle assicurazioni complementari.
In altri termini, la
pretesa dell
'
attrice secondo
cui il costo delle dieci sedute di agopuntura prestate dal medico curante, che
è stato interamente assorbito dalla franchigia nell
'
ambito dell
'
assicurazione
malattia obbligatoria, sia rimborsato dalla copertura complementare qui in discussione,
non
deve essere tutelata.
Va infine osservato
che qualora l
'
attrice avesse in
primo luogo sottoposto la fattura n. 2013 LCA al suo assicuratore malattia
complementare senza che fosse stata emanata la fattura n. 2969 LAMal, nulla
sarebbe mutato. Come visto, invero, l
'
assicuratore complementare interviene solo
a complemento
delle prestazioni dell
'
assicuratore
malattia di base. In tal caso, quindi, l
'
assicuratore convenuto avrebbe trasmesso all
'
assicurazione obbligatoria competente la fattura per i suoi
incombenti – che l
'
avrebbe dovuta
esaminare alla luce di una fatturazione secondo il Tarmed come la fattura n.
2969 - e l
'
avrebbe poi vagliata
soltanto in un secondo tempo, come effettuato in concreto.
5.   Stanti
le considerazioni che precedono, la presa di posizione dell
'
assicuratore convenuto che nell
'
ambito delle coperture complementari di cui
beneficia l
'
assicurata nel 2009
non ha assunto il costo della fattura n. 2013 di Fr. 800.-, si rivela essere
corretta.
Ne discende che la
petizione dell
'
attrice deve
essere respinta.
6.   Nella
commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa massima
di versamento di Fr. 800
.- per le dieci sedute di
agopuntura di cui
l
'
attrice ha usufruito tra marzo e maggio 2009.
Secondo l'art. 49 cpv.
2 LSA,
i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una
copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di
contratto d'assicurazione.
S'impone perciò di
notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma
elettronica e senza il nominativo dell'attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
4.   Contro
la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale,
1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a
Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed
a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori
il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto
di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un
'
istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2
LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117
LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti