ti_gerichte · 35.2024.11 · 2024-08-19 · it
Disturbi al rachide lombare. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia esterna) volto ad accertare se infortunio ha causato peggioramento direzionale o soltanto transitorio dello stato preesistente

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.08.2024 35.2024.11
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.08.2024 35.2024.11
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.08.2024 35.2024.11

Incarto
n.
35.2024.11
mm
Lugano
19 agosto 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’8 febbraio 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’11
gennaio 2024 emanata da
CO 1
a
rappr. da: RA 2  a
in materia di assicurazione contro
gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 12 agosto 2022, RI 1,
dipendente della ditta __________ in qualità d’impiegata amministrativa con un
tasso d’occupazione del 50% e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli
infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è rimasta vittima di un
incidente della circolazione stradale alla guida della propria autovettura e ha
riportato, secondo il rapporto di uscita 15 agosto 2022 del Servizio di
ortopedia e traumatologia dell’Ospedale regionale di Lugano, un politrauma
con/su fratture tipo A1 della limitante somatica superiore di L5 e frattura
composta della II e III costa di sinistra (doc. 8).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  In ragione della comparsa di una
radicolopatia interessante l’arto inferiore destro, l’assicurata è stata sopposta
nell’ottobre 2022 a una RMN lombare che ha da una parte confermato
l’avvallamento delle limitanti somatiche superiori e riduzione all’altezza di
L4 e L5 e dall’altra evidenziato, a livello di L4-L5, un’anterolistesi di grado
I con pseudoprotusione discale posteriore impegnante i neuroforami in contatto
con la radice L4 destra (doc. 43).
Un’ulteriore RMN è stata eseguita
il 31 maggio 2023. L’esame ha in particolare mostrato, a livello di L3-L4, un
bulging discale posteriore ad ampio raggio che impegna entrambe le porzioni più
declici dei forami di coniugazione senza conflitti radicolari e, a livello di
L4-L5, un’anterolistesi di L4 su L5 su base degenerativa artrosica
interapofisaria bilaterale marcata, pseudobulging discale posteriore ad ampio
raggio che restringe entrambi i forami di coniugazione e sfiora la radice di L4
a destra (doc. 89).
Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 5 ottobre 2023, l’CO
1, tenuto conto che i postumi dell’evento infortunistico dell’agosto 2022
sarebbero nel frattempo guariti, ha dichiarato estinto il diritto alle
prestazioni a decorrere dal 1° agosto 2023 (salvo riconoscere indennità
giornaliere corrispondenti a un’inabilità del 50% sino alla data in cui è stata
rilasciato il provvedimento) (cfr. doc. 117).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 132), in data 11
gennaio 2024, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (doc. 148).
1.3.  Con tempestivo ricorso dell’8
febbraio 2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano retrocessi
all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione, come pure che venga
ripristinato con effetto retroattivo al 12 agosto 2022 il diritto all’indennità
giornaliera.
Sul piano somatico, la
patrocinatrice contesta in sostanza che al parere del medico __________ dell’CO
1, su cui si fonda la decisione impugnata, possa essere attribuito un
sufficiente valore probatorio, e ciò anche alla luce di quanto è stato
certificato dal medico curante specialista dell’insorgente (“Per tutti questi
motivi si ritiene che i rapporti allestiti dal medico alle dipendenze
dell’assicurazione non debba essere riconosciuto pieno valore probante. A
fronte di quanto precede non si può ragionevolmente ritenere che le sue
conclusioni siano corrette.”).
Sul piano psichico, l’avv. RA 1
fa valere che le turbe psichiche presentate dall’assicurata costituirebbero una
conseguenza naturale e adeguata dell’incidente stradale in discussione.
Trattandosi specificatamente dell’adeguatezza, ella sostiene che l’evento
dell’agosto 2022 vada classificato perlomeno nella “categoria intermedia”, così
come lo ha del resto fatto l’assicuratore resistente. D’altro canto, sempre a
suo avviso, in concreto vi sarebbero “fattori concomitanti incisivi e altri
fattori sviluppati dalla giurisprudenza sopra indicata. Dal rapporto di polizia
risulta che la vettura della signora RI 1 circolava regolarmente sulla strada
cantonale a una velocità di 50 km/h. Improvvisamente la stessa è stata urtata
frontalmente da un veicolo che circolava in direzione opposta ad una velocità
dichiarata di 50 km/h. La conducente che ha causato l’incidente è risultata
positiva a diverse sostanze. Le ferite erano tali da richiedere l’intervento
dei militi del 144 e del ricovero all’ospedale. Basta guardare la
documentazione fotografica del rapporto di polizia e prodotta con il presente
ricorso per comprendere la drammaticità dell’impatto; un frontale non può
essere certamente ritenuto quale normale incidente della circolazione stradale.
In generale, un impatto frontale a 50 km/h può essere molto pericoloso e
potenzialmente letale. La forza generata da una collisione è influenzata dalla
velocità e dalla massa dei veicoli coinvolti. Incidenti a questa velocità
possono causare lesioni gravi o fatali a chi è coinvolto. L’incidente ha
causato una modifica del suo stato psichico con flessione del tono dell’umore e
ansia marcata ad impronta somatica. Risulta quindi che la cura medica è ancora
necessaria, in particolare interventi chirurgici e una terapia psicologica. Gli
interventi proposti dai medici specialisti non sono stati presi in
considerazione dalla CO 1, determinando così un decorso sfavorevole della
situazione di salute dell’assicurata.” (doc. I).
1.4.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. III + 1).
1.5.  In data 20 marzo 2024, la
rappresentante del ricorrente ha prodotto un rapporto del neurochirurgo PD
dott. __________ (allegato al doc. VII).
L’istituto assicuratore si è
pronunciato in proposito il 27 marzo 2024, versando agli atti un apprezzamento
del proprio neurologo di fiducia (doc. IX + allegato).
Nel prosieguo, al TCA sono
pervenuti ulteriori referti del medico curante specialista, rispettivamente del
medico fiduciario dell’CO 1, i quali si sono riconfermati nelle loro tesi (cfr.
allegati ai doc. XIII, XVII, XXII e XXVI).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF
9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023 in SVR
2024 IV Nr. 16; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF
9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF
8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/
2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003;
STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H
220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del
26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014
dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2.  In concreto, è litigiosa la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine al diritto alle
prestazioni (cura medica + indennità giornaliera) a contare dal 1° agosto 2023
(precisato che indennità giornaliere corrispondenti a un’inabilità del 50% sono
comunque state pagate sino alla data di emanazione della decisione formale),
oppure no.
Preliminarmente, questa Corte è
tenuta a esaminare se è corretto, oppure no, che al 1° agosto 2023 RI 1 non
presentava più alcun postumo dell’evento infortunistico assicurato.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente
essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V
435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;
su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
Losanna 1992,
p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso
(DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in: SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Nella concreta
evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore
LAINF resistente ha negato dal 1° agosto 2023 il proprio obbligo a prestazioni
per quanto riguarda i disturbi interessanti il rachide lombare, facendo capo al
parere del proprio medico __________.
In effetti, a
margine della visita __________ del 25 luglio 2023, il dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha dichiarato l’assicurata
totalmente abile al lavoro da subito e non più bisognosa di cure sanitarie
(eccezion fatta per due cicli di fisioterapia), ritenendo che le conseguenze
infortunistiche (frattura delle limitanti somatiche superiori di L5 con
sospetto L4 senza evidente perdita di altezza, nonché frattura delle costole II
e III a sinistra) fossero nel frattempo completamente guarite e che i bulging
discali e l’anterolistesi di L4 su L5 avessero un’eziologia esclusivamente
morbosa (cfr. doc. 109).
Dalle carte
processuali emerge che, nel mese di giugno 2023, ha avuto luogo una
consultazione presso il dott. __________, responsabile della neurochirurgia
spinale presso l’Istituto neurologico __________, il quale ha disposto
l’esecuzione di radiografie con proiezioni dinamiche in flesso estensione per
escludere la presenza di un’instabilità lombare (doc. 95).
Con
comunicazione mail del 26 giugno 2023, il dott. __________ ha dichiarato che
“l
e lastre documentano una franca instabilità lombare per cui se i
trattamenti conservativi di rinforzo muscolare non fossero idonei appare
indicato intervento di stabilizzazione L3-L5.
” (doc. 103).
Nel settembre
2023, l’insorgente ha invece privatamente consultato gli specialisti della __________,
i quali hanno formulato la diagnosi di macroinstabilità in presenza di un’anterolistesi
L4/L5 con possibile neurocompressione recessuale. Dal profilo terapeutico, il
PD dott. __________ ha proposto innanzitutto l’esecuzione di un’infiltrazione
delle faccette articolari L4-L5 bilateralmente come pure un’infiltrazione
epidurale allo stesso livello, precisando che, a seconda dell’esito, sarebbe stato
da valutare un intervento di stabilizzazione e di decompressione (doc. 134).
Con referto del
27 novembre 2023, il PD dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia cranica e
spinale, ha sostenuto che la ricorrente è portatrice di una
“
instabilità L4-L5 conseguenza della frattura L5 dx che ha avuto
l’anno scorso
”. Egli ha quindi posto l’indicazione medica a procedere a
un intervento di decompressione e stabilizzazione del livello L4-L5 con tecnica
di TLIF mini-invasivo.” (doc. 142).
Chiamato dall’amministrazione a
prendere posizione in merito alla documentazione nel frattempo acquisita, il
dott. __________ ha ribadito il parere secondo il quale “l’assicurata lamenta a
livello del rachide lombare delle affezioni di origine morbosa e non con
probabilità prevalentemente infortunistiche. Si tratta di un’acutizzazione
passeggera di un processo morboso pre-esistente con uno status quo ante
[ritrovato, n.d.r.] dopo tre e non oltre sei mesi post-infortunio.”.
A proposito del rapporto del
dott. __________, il fiduciario ha segnatamente osservato che “in genere una
listesi (come in questo caso di grado I, massimo II) è di origine degenerativa.
In casi rari può essere di origine infortunistica (dopo adeguato trauma di
iperestensione e/o flessione o impatto diretto). In questo caso l’assicurata
era seduta in auto con la cintura legata. Questa dinamica non è una dinamica
sufficiente per provocare una lesione importante alla colonna lombare. In
questo caso mancano tutti i segni di una lesione traumatica del disco, a parte
la minima lesione della formazione osteofitica ventralmente del plateau
superiore di L5. Al contrario, si nota una struttura del disco omogenea senza
segni per una fessura/rottura. Nessuna inclusione di aria, edema o
sanguinamento delle strutture attorno al livello L4-L5 a parte i processi
degenerativi come sopra descritto.” (doc. 145).
In occasione della visita del 29
gennaio 2024, il PD __________ ha innanzitutto sottolineato che il dott. __________
non è specialista in chirurgia spinale, di modo che non possiede “un’esperienza
clinica e chirurgica spinale tale da poter valutare un caso di questa entità.”.
D’altro canto, il medico curante
specialista ha confermato che “l’instabilità segmentaria L4-L5 è in grande
parte o esclusivamente dovuta alla frattura del piatto superiore di L5. Non
posso negare che la paziente presentava sulla RM fatta al momento del trauma
dei cambiamenti degenerativi, però non aveva a questo momento nessuna stenosi
del forame e nessuna radicolopatia L5 a dx. Il cambiamento di anatomia della
vertebra L5 e l’evoluzione post traumatica del disco L4-L5 sono degli elementi
importanti per poter affermare che le lesioni sono post traumatiche e non
completamente degenerative. Il caso della paziente non è un caso raro di
scompenso di un disco post traumatico dopo una frattura anche valutata
inizialmente come stabile. Per concludere, rimango sulla mia posizione che il
problema clinico della paziente e il cambiamento importante del disco L4-L5
sono dei problemi post-traumatici. I cambiamenti degenerativi già visti sulla
prima RM non giocano nessun ruolo oppure un ruolo minimo nel problema della
paziente. Sono ovviamente a disposizione per confrontarmi con il Dr. __________
per ridiscutere i diversi esami radiologici con lui se fosse necessario.” (doc.
155).
Le
considerazioni espresse dal dott. __________ sono state criticamente commentate
dal PD __________, spec. FMH in neurologia, nel suo apprezzamento del 14
febbraio 2024.
In primo luogo,
il medico fiduciario ha rilevato che, nell’immediato post trauma, la ricorrente
ha lamentato principalmente dei dolori lombari e, soltanto dopo più di due
settimane, sono stati segnalati dolori irradianti l’arto inferiore destro. Per
contro, non sono mai stati documentati deficit motori segmentali oppure
riflessi assimetrici, neppure nel referto del dott. __________ relativo alla
consultazione del 27 novembre 2023.
D’altra parte,
trattandosi della frattura del piatto superiore di L5, sarebbe tutt’al più
possibile una compressione della radice di L4 a destra, tuttavia l’assicurata
non presenta una corrispondente sintomatologia clinica. Anche una
sintomatologia dipendente dalla radice di L5, che sarebbe possibile soltanto in
presenza di ernie discali laterali molto grandi, in concreto non refertate alla
diagnostica per immagini, non è data. Di conseguenza, a suo avviso,
l’insorgente soffre di una cosiddetta sintomatologia pseudoradicolare con denuncia
di un disturbo della sensibilità esclusivamente a livello della coscia
laterale, non corrispondente né a L4 né a L5 e senza irradiazione radicolare
nella gamba, assenti inoltre dei segni oggettivabili di anomalie nei riflessi.
In merito all’intervento
di stabilizzazione proposto dal dott. __________ (e dal dott. __________), il
dott. __________ ha negato una qualsiasi indicazione, con riferimento anche a
quanto prevedono le linee guida interdisciplinari di lingua tedesca, alla cui
elaborazione ha preso parte anche la Società svizzera di neurologia, a fronte
di una frattura della vertebra L5 mai destabilizzata, nel frattempo guarita, e
dell’assenza di disturbi funzionali neurologici (doc. III 1).
Con rapporto del
14 marzo 2024, dopo aver segnalato che nemmeno il dott. __________ può essere
ritenuto esperto nelle patologie della colonna vertebrale e sottolineato che la
valutazione espressa da quest’ultimo ha avuto luogo in base agli atti, il
medico curante specialista si è pronunciato in questi termini:
"
(…) Nelle mie lettere precedenti non ho mai negato la presenza di
lesioni degenerative preesistenti al trauma, però l’analisi sia dell’anamnesi
che della cartella radiologica, mostra che la frattura del piatto superiore di
L5 ha cambiato l’angolazione del segmento L4-L5 e soprattutto l’altezza del
forame L4-L5 dai due lati. Il Dr. __________ si basa su linee guida
dell’associazione di ortopedia, per valutare che questo caso di frattura è
fuori dalle linee guida proponendo una stabilizzazione. Questa risposta mette
in evidenza la mancanza di esperienza del Dr. __________ nelle patologie della
schiena. Ovviamente le linee guida sono più che valide per l’80% dei pazienti,
però rimangono sempre dei casi particolari dove le linee guida non permettono
di trattare i pazienti caso per caso. Il caso della signora RI 1 è chiaramente
dentro questo 20%.
Rimango sulla mia idea che la frattura del piatto
superiore di L5 provocata dall’incidente in agosto 2022, e documentato dalla
cartella radiologica, ha fatto scompensare la compressione radicolare L5 dx su
stenosi foraminale L4-L5 dx. (…).
” (doc. VII 1)
Con apprezzamento datato 25 marzo
2024, il PD __________ ha segnatamente rilevato che il dott. __________ non si
è pronunciato in merito all’assenza di deficit e reperti neurologici
oggettivabili. A proposito del parere secondo cui la frattura di L5 avrebbe cambiato
l’angolazione del segmento L4-L5 e soprattutto l’altezza del forame L4-L5 dai
due lati, secondo il fiduciario dell’amministrazione, tale tesi non può essere
presa in considerazione e non rispetta nemmeno le linee guida interdisciplinari,
considerato che non è presente un’adeguata clinica, in assenza di una
problematica oggettivabile interessante la radice di L5 a destra (doc. IX 1).
Con i rapporti del 9 aprile (cfr.
doc. XIII 1) e 14 maggio 2024 (cfr. doc. XXII 1), rispettivamente del 22 aprile
(cfr. doc. XVII 1) e 13 giugno 2024 (cfr. doc. XXVI 1), il curante specialista
e il fiduciario dell’CO 1 si sono in sostanza riconfermati nelle loro
posizioni.
2.7.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Questa giurisprudenza è stata in
seguito costantemente confermata dall’Alta Corte (cfr. DTF 139 V 225 consid.
5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022 e 8C_365/2022 del 23 marzo
2023 consid. 5.2).
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista
medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e
qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid.
5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid.
4b).
2.8.
Chiamato ora a
pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della
documentazione a sua disposizione, il TCA
non
ritiene di poter
concludere, con la necessaria tranquillità, che al momento in cui
l’assicuratore resistente ha posto termine alle proprie prestazioni (agosto
2023) (precisato che le indennità giornaliere sono comunque state riconosciute
sino al 5 ottobre 2023), la ricorrente non presentava più alcun postumo
somatico dell’evento traumatico del 12 agosto 2022.
In questo senso, occorre
innanzitutto precisare che
, non essendo la
decisione impugnata fondata su una perizia
esterna
ai sensi dell’art. 44
LPGA,
può trovare
applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi
dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene
discostare
(cfr.
supra
, consid.
2.7.).
Ora, ai referti dei medici
interni all’amministrazione non può essere riconosciuto un valore probatorio
sufficiente per escludere che RI 1 fosse portatrice, anche dopo il mese di
luglio 2023, di sequele dell’infortunio assicurato.
D’altro canto, il TCA constata
che agli atti figurano i referti del medico curante dell’insorgente, PD dott. __________
(cfr.
supra
, consid. 2.6.), specialista proprio nella materia che qui
interessa, il quale sostiene una tesi opposta a quella difesa dai medici
interpellati dall’istituto assicuratore convenuto (per i quali l’evento
assicurato sarebbe responsabile di un aggravamento soltanto transitorio con lo
status
quo ante
ritrovato a far tempo da agosto 2023), ossia che l’infortunio
dell’agosto 2022 avrebbe peggiorato
direzionalmente
(in modo duraturo)
il preesistente stato morboso del rachide lombare, e ciò nel senso che
la frattura della limitante somatica superiore di L5 avrebbe
modificato l’angolazione del segmento L4-L5, segnatamente l’altezza del forame
L4-L5 dai due lati, provocando una stenosi dei neuroforami, modifica direzionale
che risulterebbe oggettivata grazie al materiale iconografico a disposizione.
Le posizioni del medico curante dall’assicurata,
rispettivamente di quelli interpellati dall’CO 1, sono a tal punto divergenti,
che non è possibile decidere tra l’una e l’altra senza disporre di conoscenze
mediche specialistiche.
In simili casi, la giurisprudenza
federale prevede che va ordinata una perizia ad opera di un medico indipendente
secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria
(cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento ivi
citato).
2.9.  In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen
oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens
zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der
Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch
drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137
V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9
novembre 2020 consid.
4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;
STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che la decisione impugnata si fonda esclusivamente sul
parere dei propri medici interni.
P
er le ragioni già
diffusamente esposte al considerando
2.8.
, si giustifica
pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento
peritale esterno (art. 44 LPGA) destinato a stabilire se i disturbi lombari
denunciati dall’assicurata hanno costituito anche dopo il 31 luglio 2023 una
conseguenza naturale dell’evento traumatico del
12 agosto 2022, oppure
no.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni
dal profilo materiale e temporale.
Il TCA non è ora in grado di pronunciarsi
in merito alla pretesa assenza di un nesso di causalità adeguata tra
l’infortunio dell’agosto 2022 e i disturbi psichici presentanti dalla
ricorrente (doc. 148, p. 6 s.), posto che dalla perizia che dovrà essere
ordinata dall’amministrazione potrebbero emergere elementi suscettibili
d’incidere sulla valutazione dei fattori di rilievo elaborati dalla
giurisprudenza federale in materia di elaborazione psichica abnorme conseguente
a infortunio (cfr. DTF 115 V 133).
2.10.  A proposito della domanda ricorsuale
tendente a che venga ripristinato il diritto all’indennità giornaliera a
contare dal 12 agosto 2022 (cfr. doc. I, p. 12), precisato che la prestazione
in questione è stata riconosciuta sino al 5 ottobre 2023 (cfr.
supra
,
consid. 1.2.) e che l’CO 1 con la decisione impugnata ha ritirato l’effetto
sospensivo a un eventuale ricorso, è utile segnalare che, in una sentenza
8C_45/2008 del 16 dicembre 2008, riguardante una fattispecie in cui un
Tribunale cantonale aveva annullato la decisione su opposizione impugnata,
mediante la quale l’assicuratore LAINF aveva dichiarato estinto il diritto alle
prestazioni di corta durata e negato quello a una rendita d’invalidità e
all’IMI, rinviando gli atti per complemento istruttorio e nuova decisione, il
TF ha precisato, con riferimento alla pronunzia U 115/06 del 24 luglio 2007,
che il principio sviluppato nella DTF 129 V 370 deve trovare applicazione anche
nel caso in cui l’assicuratore contro gli infortuni sospende le proprie
prestazioni,
cosicché quest’ultimo non può essere tenuto a ripristinare il
relativo diritto durante il periodo d’esecuzione degli accertamenti medici
ordinati dal tribunale
(si veda pure la STF 8C_739/2022 del 3 luglio 2023 consid.
5.1.3, con cui la Corte federale ha confermato la propria giurisprudenza).
2.11.  Considerato l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata
da un avvocato, l’importo fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili
.
2.12.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO
1 per complemento istruttorio e                 nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’CO 1 verserà
all’assicurata, rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'000 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili
.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma
del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti