ti_gerichte · 35.2004.95 · 2004-10-20 · it
sentenza su rinvio del TFA. Assicurato vittima nel 1997 di un incidente stradale, con contusione cranica e mascellare nonché frattura dei seni paranasali. Ricaduta annunciata nel 2001 per disturbi alla colonna cervicale. Perizia giudiziaria. Ricaduta non ammessa per assenza di causalità naturale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2005 35.2004.95
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2005 35.2004.95
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2005 35.2004.95

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.95
mm
/td
Lugano
30 maggio
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza
del 20 ottobre 2004 del TFA nella causa promossa con ricorso del 2 novembre
1995 (35.2002.84) di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 agosto
2002 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 3
maggio 1997, RI 1 - dipendente del Comune di __________ in qualità di operaio
ausiliario e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1 -
è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale avvenuto in __________,
sull'autostrada __________.
A seguito
del suddetto sinistro, l'assicurato ha riportato una contusione cranica e
mascellare a destra nonché delle fratture multiframmentarie dei seni
paranasali.
L'Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente
corrisposto le prestazioni di legge.
RI 1 ha
ritrovato una completa capacità lavorativa a far tempo dal 18 agosto 1997 (doc.
18).
1.2.   Il 15 marzo
2001, il nuovo datore di lavoro dell’assicurato, la ditta __________ di __________,
ha annunciato all'CO 1 una ricaduta del sinistro del mese di maggio 1997,
determinata dall'intervento chirurgico di settoplastica a cui l'assicurato è
stato sottoposto il 1° marzo 2001 presso la Clinica __________ di __________
(cfr. doc. 27 e 29).
L’assicuratore
infortuni ha ammesso il proprio obbligo a prestazioni (cfr. doc. 40).
Dalle
tavole processuali emerge che l'assicurato si è sottoposto ad una seconda
operazione al naso (etmoidectomia anteriore sinistra endoscopica e
settorinoplastica) il 25 febbraio 2002, i cui costi sono anch'essi stati
assunti dall'assicuratore infortuni (cfr. doc. 51 e 55).
In
ragione della presenza di disturbi a livello cervicale, nel mese di novembre
2001, RI 1 ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in
neurochirurgia, il quale ha ritenuto indicato - in caso d'insuccesso delle
misure conservative proposte - procedere ad un intervento di fissazione
intersomatica per via anteriore (doc. 53).
1.3.   Con
decisione formale del 7 marzo 2002 - poi confermata in sede di opposizione
(doc. 81) - l'CO 1 ha rifiutato di corrispondere prestazioni relativamente ai
disturbi al rachide cervicale, difettando un nesso di causalità naturale con
l'evento traumatico assicurato (doc. 56).
1.4.   Con sentenza
del 1° ottobre 2003, il TCA ha respinto l’impugnativa presentata
dall’assicurato, accertata l’inesistenza di un legame causale naturale fra l’evento
traumatico del mese di maggio 1997 e la ricaduta annunciata nel mese di
novembre 2001 (XXXIII – inc. 35.2002.84).
1.5.   Contro la
pronunzia cantonale, RI 1 ha interposto ricorso di diritto amministrativo al
TFA.
1.6.   Con sentenza
del 20 ottobre 2004, l’Alta Corte ha accolto l’impugnativa ed ha rinviato la
causa al TCA affinché proceda agli accertamenti indicati nei considerandi e
renda un nuovo giudizio.
In
particolare il TFA ha rilevato che:
"
Dagli atti emerge che il dott. S.________, dopo
l'incidente della circolazione del 3 maggio 1997, aveva diagnosticato una
sindrome cervico-cefalica traumatica, per cui l'interessato si era sottoposto a
sedute di fisioterapia. Dalle radiografie eseguite allora non era tuttavia
risultata alcuna lesione ossea.
A proposito della persistenza nel tempo di tali
disturbi, l'assicurato, in data 28 maggio 2001, ha inoltre dichiarato all'CO 1
di aver sempre sofferto, dopo l'incidente, di dolori alla cervicale.
Informazioni dello stesso tenore sono state fornite sia al dott. L.________,
specialista in neurochirurgia, che al prof. R.________.
Al riguardo dalla cartella clinica trasmessa dal
dott. S.________ alla Corte cantonale emerge che effettivamente il ricorrente
ha manifestato regolarmente l'esistenza di dolori cervicali a far tempo
dall'infortunio, e più precisamente il 6 agosto e 17 novembre 1997 nonché il 4
febbraio, 19 maggio, 6 ottobre e 9 dicembre 1998. I disturbi si sono poi
ripresentati, tuttavia dopo oltre un anno e mezzo, il 2 agosto 2000 e,
nuovamente dopo oltre un anno, l'8 ottobre 2001, e da allora regolarmente, il
25 gennaio, 29 aprile e 18 ottobre 2002.
La risonanza magnetica eseguita nel novembre
2001, per verificarne l'origine, ha permesso di accertare l'esistenza di una
discopatia degenerativa a livello C5/C6 con presenza di un'erniazione
paramediana sinistra che indentava all'ingresso del neuroforame la radice di C6
sinistra nonché uno sfioramento del midollo all'origine della stessa radice. In
sede centrale il disco dimostrava segni di modica protrusione deformando lo
spazio aracnoidale anteriore.
5.2 Dalla documentazione medica summenzionata
parrebbe di primo acchito giustificato dedurre, contrariamente a quanto
sostenuto dal dott. K.________, medico di circondario dell'CO 1, l'esistenza
della cosiddetta sintomatologia "ponte", che secondo il prof.
R.________ permetterebbe di ammettere un nesso di causalità naturale tra
incidente e dolori cervicali. È infatti provato che l'assicurato, a partire
dall'incidente, ha regolarmente indicato al proprio medico curante l'esistenza
della problematica in esame e che quest'ultimo lo ha sottoposto alle cure del
caso.
Al riguardo va precisato che il fatto che la notifica
dei dolori non sia avvenuta in occasione di ogni visita medica, non può
comportare da solo, come ritenuto dal Tribunale cantonale, la negazione
dell'esistenza di tale sintomatologia: concludere in tal senso appare
eccessivamente formale.
In effetti, a mente di questa Corte non risulta
in alcun modo dalle dichiarazioni del prof. R.________ che, per essere
riconosciuta quale "sintomatologia ponte" tra infortunio e ricaduta,
la presenza dei disturbi doveva essere ininterrotta. Dalle affermazioni dello
specialista si deduce per contro che i sintomi devono essersi presentati
perlomeno con una certa regolarità. Infatti egli ha espressamente affermato che
il problema centrale era quello di stabilire se nel periodo dall'agosto 1997 al
febbraio 2002 l'assicurato avesse presentato, eventualmente in forma attenuata,
sintomi e/o segni compatibili con disturbi residui nel segmento cervicale.
Considerato poi che il ricorrente soffriva di
diversi altri disturbi persistenti, anche importanti, non riguardanti l'infortunio,
e che egli ha subito alcuni interventi chirurgici, è senz'altro verosimile che
in alcuni momenti altre malattie fossero per il paziente del tutto prioritarie.
5.3 Malgrado ciò, il nesso di causalità naturale
non può essere ammesso in questa sede per altri motivi. Un attento esame degli
atti medici induce infatti a ritenere che la fattispecie non è stata
investigata in maniera completa. Di conseguenza questa Corte non dispone di
documentazione sanitaria sufficiente per statuire.
Come emerge dalle cartelle cliniche agli atti, i
dolori cervicali, anche se presenti con una certa regolarità sull'arco di
cinque anni, risultano essere assenti, in questo lasso di tempo, durante due
periodi particolarmente prolungati rispettivamente di un anno e mezzo (dal 1998
al 2000) e, in seguito, di un anno (dal 2000 al 2001).
La rilevanza, da un punto di vista medico, di
tali periodi privi di sintomi, ai fini del riconoscimento o meno della
sintomatologia "ponte" e, quindi, del nesso di causalità naturale,
non è tuttavia stata chiarita, avendo omesso la Corte cantonale di sottoporre
al prof. R.________, per presa di posizione, le risultanze degli accertamenti
da lui suggeriti, eseguiti presso i medici curanti. I referti dello specialista
sono quindi privi di una conclusione motivata, necessaria in concreto, essendo
stata accertata una fattispecie diversa da quelle da lui ipotizzate;
segnatamente ci si è trovati confrontati non soltanto con sintomi frequenti
oppure con assenza di sintomi, bensì con presenza di sintomi accompagnati da
lunghi periodi asintomatici.
Pure non sufficientemente approfondita appare in
questo contesto la questione circa la localizzazione dei dolori che risultano
dapprima a destra e in seguito, dal 2000, a sinistra, in particolare la
rilevanza di questo spostamento. In proposito il prof. R.________ ha da un lato
precisato che, poiché l'urto ha riguardato la mascella destra, era del tutto
plausibile che i dolori si fossero manifestati sulla parte sinistra, mentre
dall'altro ha ammesso il nesso di causalità naturale con i dolori cervicali a
destra manifestatisi immediatamente dopo l'incidente.
Secondo questa Corte le citate dichiarazioni non
sono tuttavia chiare e appaiono contraddittorie. Esse vanno pertanto motivate
in quanto risulta difficile dedurre che in concreto ci si trovi confrontati con
il medesimo disturbo, rispettivamente con un'affezione derivante dal medesimo
infortunio.
Non va dimenticato, poi, che il dott. M.________,
specialista in ortopedia e incaricato dall'CO 1 di prendere posizione sulla
questione, il quale ha tra l'altro redatto due rapporti particolarmente
dettagliati e approfonditi, ha dichiarato, pronunciandosi in merito al rapporto
del prof. R.________, che un incidente del tipo di quello in esame non era atto
a causare un'ernia del disco (recte discopatia degenerativa) come quella
risultante dalla risonanza magnetica eseguita nel 2001, opinione che contrasta
chiaramente con il parere di quest'ultimo specialista, secondo cui un nesso
potrebbe appunto esistere in caso di sintomi "ponte".
Infine, come sostiene l'assicurato, il dott.
S.________ e la dott.ssa B.________, che hanno attestato un nesso di causalità
tra incidente e dolori cervicali, senza tuttavia addurre motivazione alcuna,
non sono stati interpellati ai fini di chiarire i motivi su cui si fondava la
loro opinione.
Dev'essere poi ancora evidenziato che, secondo il
dott. M.________, i danni alla salute accertati tramite la risonanza magnetica
non spiegherebbero tutti i disturbi di cui soffre l'interessato. Di conseguenza
vi potrebbe essere, nel caso concreto, una componente di natura psichica, come
suggerito dal prof. R.________ e dagli specialisti del Centro X.________.
Neppure tale problematica è stata concretamente approfondita.
5.4 In conclusione la documentazione medica agli
atti risulta a tratti poco chiara, incompleta e non sufficientemente motivata.
Essa non permette quindi di statuire sull'esistenza o meno di un nesso di
causalità naturale tra incidente e ricaduta.
Ne consegue che il giudizio impugnato viola il
diritto federale in particolare per quanto riguarda l'accertamento dei fatti.
Il ricorso di diritto amministrativo va pertanto accolto nel senso che
l'incarto viene rinviato alla Corte cantonale affinché, tenuto conto di quanto
esposto al considerando precedente, faccia esperire una perizia specialistica e
statuisca nuovamente
."
(XXXVI – inc. 35.2002.84)
1.7.   Riprendendo
l’istruttoria, questa Corte, con ordinanza del 13 dicembre 2004 (V – inc.
35.2004.95), ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone
l’allestimento al dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia.
1.8.   In data 12
aprile 2005, il dott. __________ ha consegnato al TCA il suo referto peritale
(VII – inc. 35.2004.95), il quale è stato immediatamente trasmesso alle parti
per osservazioni (VIII - inc. 35.2004.95).
1.9.   Il
ricorrente ha preso posizione il 6 maggio 2005, dichiarando di non avere
particolari osservazioni da formulare (cfr. IX – inc. 35.2004.95), mentre
l’Istituto assicuratore convenuto, da parte sua, lo ha fatto in data 12 maggio
2005 (cfr. X).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio (cfr. art. 82 cpv. 2 LPGA), entrano immediatamente in vigore (cfr.
SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa
K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20
marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360
consid. 4a, RAMI 1998 KV 37, p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si
applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).
Di
conseguenza nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto
luogo il 3 maggio 1997 e oggetto della presente lite è il diritto alle
prestazioni in relazione alla ricaduta del mese di novembre 2001, tornano
applicabili le disposizioni della LAINF, in vigore sino al 31 dicembre 2002.
2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid.
2b; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G.
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di
regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute
o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la
loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore-infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.5.   Con la pronunzia del 20 ottobre
2004, il TFA è giunto alla conclusione che la documentazione sanitaria a sua
disposizione - “a tratti poco chiara, incompleta e non sufficientemente
motivata” (
XXXVI, p. 9 – inc. 35.2002.84) – non bastava per
statuire in merito all’esistenza o meno di un nesso di causalità naturale fra
il sinistro assicurato e la ricaduta notificata all’assicuratore infortuni.
Questo
Tribunale, in data 13 dicembre 2004, ha così ordinato l'esecuzione di una
perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, già Primario
del reparto di neurochirurgia dell’Ospedale cantonale di __________ (cfr. V –
inc. 35.2004.95).
Il perito
giudiziario - dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi
dell'insorgente (VII - inc. 35.2004.95, p. 2-5) ed averne altrettanto
puntualmente descritto lo
status
clinico e radiologico (VII - inc.
35.2004.95, p. 5-8) - ha condiviso, in sostanza, l’opinione del dott. __________,
chirurgo ortopedico attivo presso la Divisione medica dell’CO 1 (cfr. VII -
inc. 35.2004.95, risposta al quesito n. 4), secondo il quale l'esistenza di una
relazione di causalità naturale fra i disturbi cervicali accusati
dall'insorgente e l'incidente della circolazione del maggio 1997, non poteva
essere dimostrata con un sufficiente grado di verosimiglianza (cfr. doc. 80).
In effetti, dopo aver posto la diagnosi di “Chronifiziertes und
belastungsabhängiges cervico-spondylogenes Schmerzsyndrom links bei
degenerativer Diskopathie und Instabilität C5/C6 und kleiner Diskushernie C5/C6
links.
Status nach HWS-Trauma am 03.05.1997 (Autounfall). Depression bei
psychosozialer Problematik (finanzielle Probleme, Arbeitslosigkeit)”
(VII - inc. 35.2004.95, p. 8 e risposta al quesito n. 1), il dottor __________,
rispondendo ai quesiti n. 2 e 3, ha espressamente indicato che il ricorrente ha
raggiunto lo
status quo sine
, volendo largheggiare, a decorrere dalla
fine del 1997, motivo per cui, a partire da tale data, l'evento infortunistico
assicurato ha esaurito il proprio ruolo causale:
"
2. Stehen die vom Versicherten seit dem
08.10.2001 geklagten Beschwerden in einem nur blossen oder wahrscheinlichen
Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 03.05.1997?
Aus welchen Gründen?
Die seit dem 08.10.2001 geklagten Beschwerden
stehen höchstens in einem blossen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom
03.05.1997, weil es sich um eine geringgradige Traumatisierung der HWS handelte
und Ende 1997 ein Status quo sine erreicht wurde (weitere Begründungen,
insbesondere zur Kausalität von Diskushernien siehe im Gutachten).
3. Wie lautet Ihre Meinung über:
- die Brückensymptome in diesem Fall?
- die Lokalisierung der Beschwerden (zuerst
rechts und seit dem Jahre 2000 links)?
Wie in meinem Gutachten ausführlich dargelegt,
handelt es sich bei den weiter persistierenden Beschwerden nicht um
Brückensymptome, sondern um einen Status quo sine. Der Verlauf ist typisch für
eine krankheitsbedingte degenerative Diskopathie C5/C6 bei einem körperlich
strengen Beruf. Der Seitenwechsel der Beschwerden zeigt, dass nicht die
Diskushernie für die Beschwerden verantwortlich ist, sondern die Diskopathie
mit entsprechenden Veränderungen (Arthrosen) in den Wirbelgelenken, die zu
cervico-spondylogenen Schmerzen führen.
Cervico-spondylogen heisst: ausstrahlende
Schmerzen in die Arme auf Grund von Muskel- und Sehnenschmerzen (= Tendomyosen)
und steht im Gegensatz zu cervico-radikulär (siehe Kapitel Symptome einer Diskushernie)."
(VII
-
inc. 35.2004.95
)
L'esperto
designato da questa Corte ha quindi sostenuto che i disturbi di cui RI 1 ha
sofferto dopo il 31 dicembre 1997, erano imputabili ad una preesistente
discopatia, rispettivamente, al suo stato psichico (attualmente, in primo
piano; cfr. VII - inc. 35.2004.95, p. 13).
Il perito
giudiziario ha pure illustrato - con dovizia di argomenti - le ragioni che lo
hanno portato a negare che i disturbi fatti valere dal ricorrente possano
ancora essere considerati una naturale conseguenza del sinistro assicurato,
avendo cura, peraltro, di prendere posizione riguardo alle considerazioni
enunciate dal dott. __________, dal Prof. dott. __________ e dal TFA nella
sentenza di rinvio:
"
Zur Unfallkausalität:
Im Vordergrund steht hier die Kausalität der am
07.11.2001 kernspintomographisch nachge­wiesenen Diskushernie C5/C6 links.
Diesbezüglich ist folgendes zu bemerken: Prinzipiell entstehen Diskushernien
auf degenerativer Basis und sind krankheitsbedingt (2, 3, 4, 13). Sie
entwickeln sich auf Grund der alltäglichen Be- und Überlastungen. Sie treten
beim Menschen schon recht frühzeitig auf, im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt,
und sind im vierten recht ausgeprägt (1). Dies beruht auf den ungünstigen
statischen Verhältnissen im Bereich der cervicalen Wirbelsäule, welche
einerseits beim Tragen von Lasten grosse Kraft­einwirkungen aushalten muss und
gleichzeitig grosse Bewegungsumfange zulasst, sowie an­dererseits auf dem
Umstand, dass die Bandscheiben relativ schlecht ernährt werden. Sie wer­den
nicht durch Blutgefässe versorgt, die Ernährung erfolgt lediglich durch
Diffusion aus der Umgebung. Statistisch erfolgen die meisten
Bandscheibenoperationen im Alter von 44 Jahren (4, 5, 6, 7).
Ferner zeigen allgemein anerkannte
wissenschaftliche Untersuchungen an Wirbelsäulen, dass durch eine einmalige
Krafteinwirkung, auch mit ausserordentlichen Kräften, nie eine Diskus­hernie produziert
werden kann. Es treten eher Wirbelfrakturen auf (8, 9, 10). Hingegen sind repetitive
Mikrotraumen, wie sie im alltäglichen Leben vorkommen, notwendig, um Bandschei­ben
zu schädigen und schliesslich eine Diskushernie zu produzieren. Dies entspricht
auch der allgemeinen klinischen Erfahrung in der Wirbelsäulentraumatologie.
Patienten mit schweren Wirbelsäulentraumen, welche Frakturen und Lahmungen
hervorrufen, weisen nie isolierte Diskushernien auf, sondern nur im
Zusammenhang mit Wirbelfrakturen (8, 9, 10), und dies lediglich in 10% der
Falle.
Auf Grund dieser wissenschaftlichen
Erkenntnisse kommt der Unfall prinzipiell nicht als Ursache für die
festgestellte Diskushernie in Frage.
Unter
bestimmten Um­standen kann ein Unfallereignis als auslösender Faktor angesehen
werden (siehe unten).
Symptome einer cervicalen Diskushernie:
Durch einen Bandscheibenvorfall kommt es zu einer
Kompression der Spinalnervenwurzel, welche über diese Bandscheibe hinweg zieht.
Dies bewirkt Schmerzen im Ausbreitungsgebiet dieses Nervs, also ausstrahlende
Schmerzen im Sinne eine Brachialgie oder auch cervicoradi­kuläres
Schmerzsyndrom genannt. Es sind Schmerzen, die vom Nacken in einen der Arme in
einem bestimmten Segment ausstrahlen. Bei zunehmender Kompression treten zusätzlich
Ge­fühlsstörungen und Lähmungen auf.
Damit ein Unfall als auslösender Faktor
angenommen werden kann, müssen folgende Kriterien (nach Krämer) erfüllt sein:
1. Erhebliches, auf die HWS gezieltes Trauma.
Der Patient erlitt, wie vorne ausgeführt, nur eine geringgradige
Traumatisierung der HWS (HWS-Trauma mit Kopfanprall, maximale
Muskelabwehrspannung bei Frontalkollisionen, harmloser initialer Verlauf mit
stark verzö­gertem Auftreten von Nackenschmerzen, keine gravierenden objektiven
Befunde an der HWS).
2. Die für eine Diskushernie typischen
Symptome müssen sofort oder mindestens innerhalb weniger Tage auftreten.
Dieser Punkt ist nicht erfüllt. Bei dem Patienten traten ernsthafte
Beschwerden, die möglicherweise mit einer Diskushernie vereinbar waren, erst im
Herbst 2001 auf, was zur Durchführung der MRI-Untersuchung am 07.11.2001 Anlass
gab. Auch die beiden Neurochirurgen erhoben in der Folge keine klaren Befunde,
die mit der kern­spintomographisch nachgewiesenen Diskushernie übereinstimmten.
3. Unmittelbar vor dem Unfallereignis muss der
Patient beschwerdefrei gewesen se/n. Dieser
Punkt
ist erfüllt.
4. Das Segment darf keine wesentlichen
degenerativen Veranderungen aufwiesen. Dieser
Punkt
ist nicht erfüllt. Die Bandscheibe zeigt im Rahmen einer leichten angeborenen
Insta­bilität im Segment C5/C6 entsprechende degenerative Veränderungen mit Osteophytenbil­dung
und Bandscheibenvorwölbung.
Der Unfall kommt somit auch nicht als auslösender
Faktor in Betracht.
Die Bedeutung der Diskopathie und der kleinen Diskushernie
besteht darin, dass das Trauma eine krankhaft vorgeschädigte Wirbelsäule
traf, was sich auf die Heilungsdauer auswirkt. Aus diesem Grund schätze ich die
Heilungsdauer mit sechs Monaten (allenfalls sogar bis Ende 1997) ein. Die weiter
persistierenden Beschwerden, die immer wieder zu Arztbesuchen und zu
Physiothera­pien führten, beruhen auf der vorbestehenden Diskopathie.
Diesbezüglich ist der Verlauf sehr typisch, insbesondere bei einem körperlich
strengen Beruf. Diese wiederkehrenden Beschwer­den können nicht als
Brückensymptome betrachtet werden. Insbesondere ist eine deutliche
Verschlechterung mit Ausdehnung der Beschwerden (wie im Oktober 2001) nicht
vereinbar mit einer ursprünglich geringgradigen Traumatisierung der HWS. Aus
diesem Grund genügt auch die landläufige Argumentation "post hoc, ergo
propter hoc" als einzige Begründung nicht, um dauerhaft eine
Unfallkausalität zu postulieren. Der Umstand, dass der Patient vor dem Unfall
keine Nackenbeschwerden hatte, ist nicht erstaunlich. Es ist eine allgemeine
Erfahrung, dass solche Abnutzungserscheinungen sehr lange stumm (= symptomlos)
(Lit. 11 und 12) bleiben können und dann meistens durch ein Bagatellereignis in
einen schmerzhaften Zustand über­führt werden. In einer solchen Situation ist
der Unfall nur als Schmerz auslösender Faktor an­zusehen und dadurch zeitlich
begrenzt kausal für das Beschwerdebild, bei diesem Patienten (bei grosszügiger Interpretion)
allenfalls bis Ende 1997. Zu diesem Zeitpunkt ist das Unfallge­schehen
abgeschlossen, resp. ein Status quo sine erreicht.
Bei den welter persistierenden
Beschwerden handelt es sich also um einen Status quo sine und nicht um Brücken­symptome.
Da keine dauerhafte Läsion entstanden ist, kommt der Unfall auch nicht als
Teil­ursache für die heutigen Beschwerden in Frage. Heute steht denn auch die
psychische Situa­tion im Vordergrund, welche sogar ausgedehnter Spaziergänge
verhindert.
Zusammenfassend
besteht
also nach meiner Meinung, auf Grund persönlicher Erfahrung in über dreissig
Jahren Neurotraumatologie und insbesondere Wirbelsäulenchirurgie sowie ent­sprechend
der allgemeinen Erfahrung von Fachkollegen und übereinstimmend mit den statisti­schen
Resultaten in der wissenschaftlichen Literatur, nach Ende 1997 kein
klarer, mit überwie­gender Wahrscheinlichkeit anzunehmender natürlicher,
kausaler Zusammenhang der welter persistierenden und der heutigen Beschwerden
mehr mit dem Unfall, der auch naturwissen­schaftlich erklärt werden könnte. Ein
solcher Zusammenhang ist höchstens möglich.
(…).
Stellungnahme zu den Berichten von Dr. __________
(doc 80), Prof. __________ (doc XVI und 77) und des Eidgenössischen
Versicherungsgerichtes vom 10.11.2004 (doc II):
Aus meinen Ausführungen geht klar hervor, dass
ich mit der Beurteilung von Dr. __________ ei­nig gehe. Nackenschmerzen
tauchten in den Arztberichten erst verzögert auf. Diskushernien sind
prinzipiell nicht traumatisch bedingt. Es kommen verschiedene Ursachen für die
Nacken­schmerzen in Frage, nach meiner Meinung insbesondere die strenge
berufliche Tätigkeit bei vorbestehender Diskopathie C5/C6. Ferner hat nur ein
geringes Trauma stattgefunden, sodass, wie Dr. __________ erwähnt, cervico-cephale
Schmerzen höchstens für eine kurze Zeitdauer in Be­tracht kommen. Dieser
Meinung ist im Prinzip auch Prof. __________. Das Eidgenössische
Versicherungsgericht hält fest, dass immerhin schon der erst behandelnde Arzt
Dr. __________ ein traumatisches cervico-cephales Syndrom diagnostizierte. Es
wurde jedoch ubersehen, dass diese Diagnose nicht im Erstbehandlungszeugnis
aufgeführt wird, sondern erst im Arztbericht vom 06.08.1997 (nach der
Untersuchung und Röntgenabklärung durch den CO 1-Arzt am 05.08.1997). Es ist
allerdings denkbar, dass die Nackenschmerzen wegen den Gesichtsverletzungen im
Hintergrund standen. Bei einer wesentlichen Nackenverletzung hätten diese aber
doch schon in den ersten Tagen ein ganz wesentliches Ausmass annehmen müs­sen,
insbesondere hätten sie eine vollständige Blockierung der HWS bewirkt, was auch
neben den Gesichtsverletzungen feststellbar gewesen wäre. Ein beschwerdefreies
Intervall ist von grosser Bedeutung bezüglich Unfallkausalität. In Fachkreisen
wird bei einem solchen Intervall von 72 Stunden eine Unfallkausalität als
unwahrscheinlich betrachtet. Bei diesem Patienten bestand während längerer Zeit
mindestens ein beschwerdearmes Intervall. Es ist zu beachten, dass erst über
vier Jahre nach dem Unfall ein MRI der HWS angefertigt wurde.
Bezüglich der Brückensymptome habe ich in meinem
Gutachten dargelegt, dass es sich dabei um einen typischen Status quo sine bei vorbestehender
Diskopathie handelt. Auch der Seiten­wechsel der ausstrahlenden Schmerzen
(vorerst rechts und dann links) erklärt sich mit den degenerativen
Veränderungen in den Intervertebralgelenken (Arthrosen) und nicht mit der Diskushernie.
Im Bericht des Versicherungsgerichtes steht,
die Meinung von Dr. __________,
dass die Diskushernie (degenerative Diskopathie) nicht durch den Unfall
verursacht werden konnte, stehe im Gegensatz zur Meinung von Prof. __________,
dass im Falle von Brückensymptomen ein Kausalzusammenhang mit dem Unfall
bestehen würde.
Dabei handelt es sich meines Erach­tens um ein
Missverständnis. Die Annahme von Brückensymptomen lässt nicht auf das Vorlie­gen
einer Diskushernie schliessen. Solche können auch auf den arthrotischen
Begleiterschei­nungen beruhen, wie das Prof. __________ richtigerweise annahm.
Dann handelt es sich aber eben um einen Status quo sine.
Die von Dr. __________ und von Prof. __________
geäusserte Ansicht, dass der kernspintomographische Befund nicht alle Symptome
erkläre, bezieht sich auf den Umstand, dass keine klare radikuläre
Kompressionssymptomatik bestand, sondern pseudoradikuläre Ausstrahlungen und cervico­cephale
Schmerzen auf Grund der Diskopathien und nicht der Diskushernie. Diese
Äusserung bezog sich nicht auf eine allfällige psychische Komponente, welche
von Prof. __________ unabhän­gig von der atypischen Symptomatik erwähnt wurde.
Die Depression, welche sich nach dem Verlust der
Arbeitsstelle eingestellt hat, steht mit Be­stimmtheit nicht im Zusammenhang
mit dem Unfall. Sie trat erst Jahre nach dem Unfall auf, nachdem vorgängig über
längere Zeit eine volle Arbeitsfähigkeit in einem körperlich strengen Beruf
bestand."
(VII
-
inc. 35.2004.95
)
Questa
Corte non ha motivo di scostarsi dalle conclusioni a cui é giunto il dott. __________,
specialista proprio nella materia che qui interessa.
In
effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte,
esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa
essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ
1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto
giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e
convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
In
conclusione, il TCA ritiene dunque provato, secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320
e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che, posteriormente al 31 dicembre 1997, fra l'infortunio
occorso a RI 1
il 3 maggio 1997 ed i disturbi
cervico-cefalici da lui lamentati, non esisteva più un nesso di causalità
naturale.
Quindi, nella
misura in cui é stata rifiutata l’erogazione di prestazioni assicurative in
relazione alla ricaduta che riguardava i disturbi del tratto cervicale, la
decisione su opposizione impugnata merita conferma da parte di questa Corte.
2.6.   Al
considerando 5.3 in fine, la Corte federale ha rimproverato al TCA di
non avere approfondito la questione a sapere se la sintomatologia denunciata
dall’insorgente fosse in qualche modo espressiva di una patologia presente a
livello psichico, “come suggerito dal prof. __________ e dagli specialisti del
Centro __________” (XXXVI, p. 9 – inc. 35.2002.84).
Da parte
sua, il dott. __________ ha confermato che attualmente l’entità dei disturbi
lamentati dal ricorrente è in parte riconducibile ad una problematica di natura
psichica (VII - inc. 35.2004.95, risposta al quesito n. 5).
Egli ha
inoltre sostenuto che la depressione, insorta dopo la perdita del posto di
lavoro da parte dell’assicurato, non costituisce una naturale conseguenza
dell’evento infortunistico assicurato (VII, p. 15 - inc. 35.2004.95).
Benché il
dott. __________, in quanto specialista in neurochirurgia, non possa essere
considerato come particolarmente qualificato a pronunciarsi a proposito
dell’eziologia di un’affezione psichica, secondo questo Tribunale – in
considerazione del lungo tempo di latenza con cui sono state diagnosticate le
turbe psichiche presentate da RI 1 (circa 5 anni secondo il perito giudiziario)
– andrebbe effettivamente negata l’esistenza di una relazione di causalità
naturale con l’evento traumatico del maggio 1997.
In
effetti, in una sentenza di principio del 25 febbraio 2003 nella causa E., U
78/02, la I. Camera del TFA ha risposto negativamente alla questione a sapere
se a delle turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2
anni e mezzo, poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:
"
(…)
4.3.1. Für die erstmals anfangs Oktober 1998
während der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte
depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich
dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und
bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in
BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei
psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs
mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem
Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das
Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je
grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt
psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen.
Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder
bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder
einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen
Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte
Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U
73/89).
4.3.2. Im vorliegenden Fall beträgt die
Latenzzeit zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996
ausgelösten körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich
und damit verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 2½
Jahre. Hinzu kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren
körperlichen Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig
machte und bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines
Monates zur Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall
häufig dann ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren
Hospitalisationen, schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und
Therapieaufenthalten sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete
Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich
zur Gewissheit wird. Eine solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im
Anschluss an einen Unfall geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt
ist daher auf Grund des beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ
geringfügigen körperlichen Gesundheitsschadens und des relativ grossen
zeitlichen Intervalls bis zum Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung
deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden
Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss
erübrigt sich die Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage.
"
(STFA succitata
- la sottolineatura è del redattore)
Tale questione non merita di essere ulteriormente approfondita in
quanto nel presente caso non è realizzata - così come verrà meglio dimostrato
in seguito - (cfr. consid. 2.7 - 2.8) l'adeguatezza del nesso di causalità,
aspetto che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115
V 133ss. (cfr. STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02, consid. 4.1 e
giurisprudenza ivi citata).
2.7.
Per
accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e
infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V
104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in
particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella
categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e
in quella di grado medio.
2.7.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.7.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.7.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.7.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.8.   Nell'esame
dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla
classificazione dell'infortunio occorso al ricorrente.
La
dinamica dell'incidente della circolazione del 3 maggio 1997 è stata così
descritta dall’insorgente medesimo in data 27 maggio 1997:
"
Autostrada __________ del 3.5.97.
Il sig. RI 1 nel tentativo di sorpassare l’auto
che la precedeva e che non voleva lasciarlo passare, ha iniziato a sbandare ed
è in seguito stato tamponato da un’auto con targa tedesca del sig. __________
."
(doc. 5;
cfr., pure, doc. 6)
A seguito
dell'incidente, RI 1 ha riportato un trauma facciale con “frattura
pluriframmentaria con lieve dislocazione della parete latero inferiore del seno
mascellare destro con solo minime dislocazioni ma con decorso fino al margine
orbitale inferiore ed interessamento del forame infraorbitale” e “deviazione
del setto nasale verso destra e fratture non dislocate dell’osso nasale” (doc. 4),
nonché - secondo quanto risulta dal referto peritale del dott. __________ - un
trauma di lieve entità al rachide cervicale (“
eine leichtgradige
Traumatisierung der HWS
” cfr. VII, p. 8-9 – inc. 35.2004.95).
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, il sinistro occorso
all'assicurato può essere classificato, secondo il TCA, fra gli infortuni di
grado medio all’interno della categoria media.
Del
resto, confrontati a fattispeci analoghe a quella ora
sub judice
, tanto
questa Corte quanto il TFA hanno, nel passato, proceduto ad identiche
classificazioni. Vedi ad esempio:
-
STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un
incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di
un tamponamento, é uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si é
girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
-  STFA
del 7 agosto 1996 nella causa H., U 191/95, riguardante un incidente in cui
l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata é uscita di strada, é salita
su di una scarpata e si é rovesciata sul tetto;
-  STFA
del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente
della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava
l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha
terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha
riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della
gola
, nonché la frattura aperta della mascella
inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;
-  STCA
del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135, concernente un
incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto autostradale
Lugano-Chiasso, in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha iniziato una
manovra di sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h, allorquando la
vettura che stava per essere superata si è, anch'essa, improvvisamente spostata
sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, l'assicurato ha sterzato
bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel manto erboso laterale. A
questo punto, il conducente ha perso la padronanza del veicolo, il quale,
sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a collidere contro il
guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria corsa, più avanti,
sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una
commotio cerebri
con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in particolare a
livello del rachide cervicale e della spalla destra;
-  STCA
del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante un
incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di
Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata,
all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si
è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a
sinistra. Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria,
veniva ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete
della galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e
cozzava di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra
volta a destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte
della galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura
diafisaria distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del
nervo radiale destro con aprassia da compressione;
-  STCA
del 23 aprile 2002 nella causa S., inc. n. 35.2000.15 -    confermata dal
TFA con giudizio del 12 febbraio 2003, U                  170/02 - concernente
un incidente della circolazione stradale in                                cui
l'assicurato ha perso il controllo del proprio veicolo ed è                                        andato
ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente   contro due vetture che
sopraggiungevano sulla corsia di     contromano. Esso ha lamentato una
commotio
cerebri
, una      contusione al fianco, una leggera contusione al rene
destro, una sospetta frattura della quarta/quinta costola laterale destra                   nonché
escoriazioni al braccio destro.
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.3..
Affinché
possa essere ammessa l'adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l'intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.7.4.).
In
concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante
particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.
L'incidente
del 3 maggio 1997 non si é svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari.
Al
riguardo, giova ricordare che la nostra Corte federale non ha ammesso la
presenza di tale fattore, trattandosi di un incidente stradale in cui
l'autovettura guidata dal marito dell'assicurata uscì di strada, salì su di una
scarpata e si rovesciò. L'assicurata riportò un trauma cerebrale e delle
contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA del 7 agosto 1996 già citata).
Va
inoltre rilevato che nella pronunzia del 23 aprile 2002 nella causa S.,
anch’essa già menzionata, il TCA ha negato che il criterio della spettacolarità
dell'infortunio fosse realizzato in maniera particolarmente incisiva.
Il TFA,
nella sua sentenza del 12 febbraio 2003, U 170/02, ha avallato la tesi di
questa Corte, osservando:
"
(…), pur essendo in presenza - in considerazione
dell'elevata velocità alla quale è avvenuta la perdita di controllo del veicolo
come pure del luogo dell'incidente - di un caso limite, la tesi dei primi
giudici, secondo cui l'evento in esame non presenterebbe il grado di
spettacolarità necessario richiesto dalla prassi di questo Tribunale (cfr. RAMI
1990 no. U 101 pag. 214 consid. 8c/aa: "le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità
dell'infortunio"), non è contraria alla giurisprudenza sviluppata dallo
stesso. Questa Corte ha in effetti già negato la stessa qualifica ad un
incidente della circolazione in seguito al quale il veicolo interessato, dopo
essere inspiegabilmente uscito di strada, si era capovolto 3-4 volte su se
stesso prima di fermarsi a 42 metri di distanza (sentenza inedita del 19
febbraio 1999 in re D., U 115/98, citata dal giudizio impugnato), così come aveva
precedentemente fatto in relazione a un passeggero di un'automobile che, in
seguito alla collisione di quest'ultima con un'altra vettura, era stato
sbalzato sulla strada attraverso il finestrino, finendo con la gamba
schiacciata fino all'inguine dalla macchina capovoltasi (sentenza inedita del
29 ottobre 1991 in re A., U 62/90) oppure ancora, successivamente, nel caso
pubblicato in RAMI 1995 no. U 215 pag. 90, relativo allo scontro tra un camion,
che non aveva rispettato un obbligo di dare precedenza, e una ciclista, e che
provocò a quest'ultima una frattura multipla del pube nonché una contusione
alla coscia.
"
(STFA
succitata, consid. 4.3)
Quelle
riportate dal ricorrente – una frattura a livello del seno mascellare destro,
una deviazione del setto nasale verso destra ed un lieve trauma cervicale - non
costituiscono lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare
un'elaborazione psichica abnorme (cfr. STFA del 21 giugno 1999 nella causa E.,
U 128/98, in cui il TFA ha espressamente negato la realizzazione di
quest'ultimo criterio di rilievo, trattandosi di un assicurato che aveva
riportato un trauma di accelerazione al rachide cervicale a causa di un
incidente della circolazione stradale; cfr., sempre nello stesso senso, RAMI
2001 U 412, p. 79ss., consid. 2c; STFA del 26 novembre 2001 nella causa F., U
409/00, del 31 maggio 2001 nella causa W., U 190/00, nonché la STCA del 28
settembre 2001 nella causa C., inc. 35.2000.20, confermata dal TFA con giudizio
del 17 ottobre 2002, U 371/01).
Non
emerge neppure che l'assicurato sarebbe rimasto vittima di errori nella cura
medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento
traumatico.
Per quel
che riguarda i restanti criteri, occorre osservare quanto segue.
Il TCA
constata che, trattandosi delle sequele somatiche dell’infortunio assicurato, gli
atti di causa testimoniano di un decorso post-infortunistico favorevole, sia
per quanto concerne il risultato terapeutico, sia per quel che riguarda il
ripristino della capacità lavorativa.
Nel
periodo immediatamente successivo all’infortunio, l’assicurato è stato
sottoposto, in ragione di disturbi localizzati al viso, alla testa ed alla
colonna cervicale, a sedute di fisioterapia ambulatoriale nonché ad una terapia
medicamentosa antalgica, anti-infiammatoria e miorilassante.
In data 8
luglio 1997 egli è stato in grado di riprendere la propria attività lavorativa
in misura del 50% (cfr. doc. 13).
All’inizio
del mese di agosto 1997, il suo medico curante, dott. __________, ha fatto
stato di lento ma costante miglioramento dello stato di salute ed ha
certificato una capacità lavorativa del 75% a decorrere dal 7 agosto 1997 (doc.
14).
RI 1 ha
ritrovato una piena capacità lavorativa dal 18 agosto 1997, a distanza quindi
di circa tre mesi e mezzo dal sinistro assicurato (cfr. doc. 15 e 18).
Va
sottolineato che, in occasione della consultazione del 25 agosto 1997, il dott.
__________ ha attestato che il suo paziente stava, citiamo: “assai bene”
(cartella clinica del dott. __________, XXVII – inc. 35.2002.84).
Nel corso
della primavera/estate 2000, l’insorgente ha presentato dei disturbi
all’emitorace superiore sinistro, che il dott. __________ ha interpretato quale
probabile sindrome di Tietze sterno costale a sinistra, in relazione ai quali
sono state prescritte delle misure fisioterapiche, nonché una terapia antalgica
medicamentosa (cfr. doc. 19 ed allegati).
Con
decisione formale dell’8 novembre 2000, cresciuta in giudicato, l’Istituto
assicuratore convenuto ha negato la propria responsabilità al riguardo (doc.
22).
In data
1° marzo 2001, RI 1 si è sottoposto ad un intervento chirurgico di
settoplastica da parte della dott.ssa __________, spec. FMH in ORL, allo scopo
di correggere una deviazione settale, all’origine di difficoltà respiratorie a
sinistra (doc. 37).
L’operazione
ha comportato una degenza ospedaliera di 4 giorni presso la Clinica __________
di __________ ed un’incapacità lavorativa sino al 19 marzo 2001 (doc. 29, 30 e
34).
Un
secondo intervento al naso - etmoidectomia anteriore sinistra endoscopica e
settorinoplastica - ha avuto luogo il 25 febbraio 2002 a cura del dott. __________,
spec. FMH in ORL.
In questo
caso, l’assicurato è rimasto degente in ospedale dal 24 al 27 febbraio 2002
(doc. 55 e 61). L’inabilità lavorativa si è protratta sino al 27 marzo 2002
(cfr. doc. 62).
In
entrambi i casi, l’CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità a titolo di
ricaduta.
In
occasione della visita fiduciaria di controllo del 12 aprile 2002, il dott. __________
ha riferito che, per quanto riguardava la problematica rinologica, l’assicurato
accusava ormai soltanto un lieve fastidio lateralmente a sinistra e, d’altra
parte, che i disturbi maggiori erano localizzati a livello della colonna
cervicale (doc. 63; cfr., pure, doc. 71 – rapporto 31.5.2002 del prof. dott. __________:
“Il trattamento chirurgico e riabilitativo ha risolto in gran parte il problema
del maxillo-facciale, mentre i disturbi relativi al coinvolgimento del segmento
cervicale non hanno subito mutamenti sostanziali”).
Ora, tenuto
conto, da un canto, che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, si devono considerare esclusivamente i
disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità
naturale (ed adeguata) con l'infortunio assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409
e 1993 U 166 p. 94 consid. 2c e riferimenti) e, d'altro canto, che è stato
accertato che la problematica localizzata al rachide cervicale, al più tardi a decorrere
dalla fine del 1997, non costituiva più una naturale conseguenza dell’evento
assicurato (cfr. consid. 2.5.), di modo che i dolori, le terapie e l'inabilità
lavorativa ivi connessi non possono essere presi in considerazione, non
risultano adempiuti neppure i criteri della durata eccezionalmente lunga della
cura medica, dei dolori somatici persistenti, del decorso sfavorevole della
cura e delle complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e della
durata dell'incapacità lavorativa.
In
conclusione, se ne deduce che l'infortunio del 3 maggio 1997 non ha avuto,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato
decisivo per l'instaurazione dei disturbi psichici di cui soffre RI 1:
l'adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
In queste
condizioni, la responsabilità dell’CO 1 non può essere ritenuta impegnata al
riguardo.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti