ti_gerichte · 35.2005.75 · 2006-10-12 · it
Incidente della circolazione. Sospensione prestazioni. Non più sequele organiche oggettivabili. Colpo di frusta,quadro clinico tipico entro 72h e causalità naturale con infortunio(v.pareri dei neurologi interpellati da TCA). Difetta però l'adeguatezza(TCA dato alle parti possibilità di esprimersi).

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2006 35.2005.75
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2006 35.2005.75
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2006 35.2005.75

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.75
rs
/td
Lugano
12 ottobre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice
Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 settembre 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 giugno
2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 20
febbraio 2004 RI 1 - alle dipendenze della __________ di __________ in qualità
di segretaria e, perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1
- è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto in
territorio del Comune di __________ (cfr. doc. 1).
A causa
del sinistro essa ha riportato, stando al certificato medico 9 marzo 2004 del
Servizio di Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________, un
colpo
di frusta cervicale
(cfr. doc. 3).
Il caso è
stato assunto dall’CO 1, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di
legge.
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’Istituto assicuratore resistente,
con decisione formale del 16 novembre 2004, ha sospeso ogni prestazione
assicurativa a decorrere dal 1° gennaio 2005, in quanto la ricorrente non
presentava più postumi dell’infortunio comportanti una diminuzione della
capacità lavorativa (cfr. doc. 59).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurata, rappresentata dapprima dalla __________
e in seguito dallo Studio legale avv. RA 1 (cfr. doc. 64, 97), l’assicuratore
LAINF, il 10 giugno 2005, ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento
(cfr. doc. J).
La cassa
malati di RI 1 ha inoltrato un’opposizione cautelativa il 16 dicembre 2004 che
ha poi ritirato il 21 febbraio 2005 (cfr. doc. 68, 87).
1.3.   Contro la
decisione su opposizione, l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, il
13 settembre 2005, ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA, postulando, in via principale,
il riconoscimento di un nesso di causalità naturale e adeguata tra l’infortunio
del febbraio 2004 e il danno psicofisico riscontrato, nonché la conseguente
retrocessione dell’incarto all’CO 1 al fine di stabilire, previa una
valutazione psichiatrica e una valutazione reumatologica, il diritto alle
prestazioni assicurative, segnatamente a un’indennità per menomazione
dell’integrità di almeno il 20% e a una rendita fondata su un tasso di
invalidità di almeno il 40%. In via subordinata, l’insorgente ha chiesto la
retrocessione dell’incarto all’Istituto assicuratore resistente per ulteriori
accertamenti medici volti a stabilire un nesso di causalità naturale e adeguata
tra i disturbi da lei accusati e il sinistro del 2004, come pure per emettere,
a seguito di detti accertamenti, una nuova decisione formale.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali l’interessata ha addotto:
"
(…)
H.   Essendo la
mia mandante ancora parzialmente inabile al lavoro, così come certificato nei
numerosi rapporti medici dal Dr. __________ (cfr. da ultimo il certificato del
24.08.2005
Doc. G.),
la spett. __________, precedente rappresentante
legale dell'assicurata, ha inoltrato in data 3.12.2004 un'opposizione
cautelativa contro la medesima decisione della CO 1
(Doc. H).
Opposizione
successivamente confermata e motivata dal sottoscritto legale in data
17.05.2005
(Doc.
I).
I.    La CO 1 in
data 10.06.2005 ha emesso la querelata decisione su opposizione (Doc. J), con
la quale è stata respinta l'opposizione non essendo data la causalità naturale
fra i disturbi riferiti dall'accusata e l'infortunio del 20.02.2004.
(...)
9.
Nella fattispecie concreta, sono dati i presupposti relativi al nesso di
causalità naturale fra l'evento infortunistico del 20.02.2004 ed il danno alla
salute subito dalla mia mandante. In effetti, deve essere considerato al
riguardo che, senza detto evento infortunistico, il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare o quanto meno non si sarebbe verificato nelle stesse
modalità. Non c'è chi non veda quindi come l'incidente della circolazione
stradale del 20.02.2004 sia la conditio sine qua non sarebbero sorte la
cervicalgia sub-acuta e la reazione depressiva di cui ora soffre l'assicurata e
che le sono state peraltro diagnosticate dallo stesso medico __________ della CO
1 il 27.04.2004.
10. AI
riguardo, si rammenta come le valutazioni mediche del Dr. med. __________ di
data 15.04.2005 hanno permesso di accertare l'esistenza di un nesso di
causalità naturale tra l'evento e il danno fisico e psichico subito. Egli
infatti conclude:
" In considerazione delle constatazioni fatte dal
neurologo Dr. __________ penso si possa stabilire che i dolori accusati dalla
Signora RI 1 sono conseguenza diretta del trauma accusato nel febbraio 2004,
per cui vi è un chiaro nesso di causalità tra i disturbi e l'infortunio
subito".
11.                                 Ma
vi è di più, deve essere infatti ammesso che l'incidente cui è rimasta vittima
la Signora RI 1 è stato assolutamente imprevisto ed inaspettato, dal momento
che i coniugi __________ attendevano fermi in tutta tranquillità di fronte ad
un incrocio semaforico, quando improvvisamente, l'autovettura in cui si
trovavano è stata con forza urtata da tergo. Se ne deduce che l'assicurata non
era in alcun modo preparata ad affrontare una simile evenienza, che le ha
pertanto lasciato dei traumi indelebili.
12.                                 Occorre
ribadire che, al fine di stabilire l'adeguatezza del nesso causale tra
l'infortunio ed i disturbi psichici successivi, è pur tuttavia indispensabile
che l'amministrazione sia in possesso di documenti particolarmente attendibili
ed espressivi rassegnati da uno specialista in psichiatria. Ove naturalmente le
constatazioni di detto perito consentano da un lato di escludere la presenza di
tendenze rivendicative nell'assicurato e dall'altro, di attribuire
all'infortunio nella catena delle circostanze pre- e post-traumatiche da
apprezzare un peso rilevante, l'adeguatezza del rapporto causale dovrà essere ammessa.
13. Orbene, non
risulta che sia stata mai espletata un'indagine di tal fatta, né che siano
stati presi in considerazione - dai vari medici che si sono occupati della mia
mandante - i disturbi somatici già accusati dall'assicurata nonché l'insorgenza
di dolori cervicali e delle problematiche psichiche. Non da ultimo, a tal
stregua, si rileva come sia oramai principio consolidato quello secondo cui la
depressione sia di per sé da ritenere in nesso di causalità adeguata con
l'infortunio.
In particolar modo, nella resa della
querelata decisione da parte della CO 1, doveva essere tenuto in considerazione
in che misura si fosse potuto sperare in un sensibile miglioramento delle
condizioni psicofisiche dell'assicurata attraverso un'adeguata terapia.
14.                                 Da
quanto sin qui asserito, risulta che nella fattispecie i fatti non sono stati
accertati in modalità chiare ed esaustive. In particolare, mal si comprende la
lapidaria valutazione del Dr. med. __________ del 4.11.2004 (cfr.
Doc. E),
quale
psichiatra e psicoterapeuta, secondo cui:
" L'ass. non presenta una sintomatologia
psichiatrica con valore di malattia, in particolare, escludiamo una sindrome
post-traumatica da stress come postulato dal medico curante".
15.                                 Non
c'è chi non veda come la conclusione di cui sopra sia in palese antitesi con la
valutazione del 24.03.2005 svolta dal Dr. med. __________, specialista in
Neurologia, (Doc. K), - contattato per il tramite del Dr. med. __________ a
seguito dei differenti e continui disagi neuropsicologici riscontrati alla mia
mandante - secondo cui infatti:
" L'incidente stradale occorso nel febbraio 2004
ha portato da un lato ad un aggravamento della frequenza delle crisi
emicraniche, dall'altro allo sviluppo di cefalee tensive che l'estate scorsa si
erano anche aggravate da una componente medicamentosa".
Giudizio per altro ribadito nel
recente rapporto medico del 5.09.2005
(Doc. L)
secondo cui:
" Si tratta di una paziente già ampiamente
indagata nella primavera scorsa per delle cefalee da un lato di origine tensiva,
dall'altro di tipo emicranico senz'aura che presenta una persistenza delle
cefalee sopraccitate, dall'altro ha però mantenuto gli importanti segni di
tendoinserzionite, non solo localizzata agli arti superiori, ma sviluppata
anche in modo diffuso e agli arti inferiori.
L'evoluzione
è molto sfavorevole malgrado il trattamento antidepressivo ad effetto antalgico
centrale che va quindi rivalutato anche in ambito psichiatrico, mentre per la
tendoinserzionite che potrebbe deporre a favore di una fibromialgia s'impone
una valutazione reumatologica".
16.                                 Non
c'è chi non veda quindi come il modo d'agire della CO 1 pecchi di
superficialità e di parzialità, non avendo predisposto alcun dettagliato
accertamento medico circa le problematiche psichiche accusate dalla Signora RI
1, e non avendo tenuto in minima considerazione i rapporti medici allestiti dai
Dr. med. __________ e __________. L'assicuratore infortuni in tal caso non ha
adempiuto con correttezza al proprio compito di svolgere gli accertamenti
medici con obiettività ed imparzialità, per nulla tenendo in conto le
valutazioni neuropsicologiche del Dr. med. __________, neppure mai confutate
per il tramite di un ulteriore rapporto medico.
17. Orbene, visto
che l'assicurata, in seguito all'incidente della circolazione stradale occorso
in data 20.02.2004, non è più stata in grado di svolgere interamente la propria
attività lavorativa, si ritiene, in virtù del principio della verosimiglianza
preponderante, che i disagi psicosomatici della mia mandante siano stati
grandemente alterati, tanto da non permetterle più il raggiungimento di uno
status quo ante.
18.                                 Pertanto,
visto l'aggravamento dello stato di salute della Signora RI 1 intervenuto in
seguito all'evento de quo, si ritiene che senza quest'ultimo ella non avrebbe
molto verosimilmente sofferto le problematiche accusate attualmente e che le
impediscono tutt'oggi di svolgere pienamente la propria attività lavorativa,
con l'evidente frustrazione che ne consegue.
19.                                 Sulla
base di quanto esposto, si contesta dunque la decisione su opposizione emessa
dalla CO 1 in data 10.06.2005, in quanto denegante il riconoscimento di un
nesso di causalità naturale (ed adeguato) fra l'infortunio del 20.02.2004 e il
danno psicofisico attualmente riscontrato. Come già sottolineato, si arguisce
altresì come non siano state assolutamente prese in considerazione, per la resa
della querelata decisione su opposizione, le valutazioni neuropsicologiche
espresse dal Dr. med. __________ in data 24.03.2005.
20.                                 In
considerazione di tutte le ragioni sopra esposte, s'impone chiedere alla CO 1 di
voler disaminare l'insieme delle problematiche fisiche, reumatologiche e
psichiche accusate dalla mia mandante, stabilendo così l'esistenza di un nesso
di causalità naturale (ed adeguato) ai sensi delle precedenti considerazioni in
diritto, l'effettivo grado di menomazione all'integrità fisica e mentale
dell'assicurata, giusta l'art. 24 cpv. 1 LAINF - che ai sensi dell'Allegato 3
all'art. 36 cpv. 2 OAINF corrisponde al 20% in caso di compromissione delle
funzioni psichiche parziali, come la memoria e la capacità di concentrazione -
nonché volti ad assegnare il pedissequo grado d'invalidità a favore della mia
assistita." (Doc. I)
1.4.   L’avv. RA 2,
rappresentante dell’CO 1, in risposta, ha postulato l’integrale reiezione del
ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di
diritto (cfr. doc. III).
1.5.   Il 27
ottobre 2005 l’avv. RA 1 ha trasmesso alcuni documenti e ha chiesto l’allestimento
di una perizia al fine di valutare la gravità del danno alla salute subito
dall’assicurata a seguito dell’incidente della circolazione stradale del
febbraio 2004, come pure le conseguenze sul suo stato di salute subentrate in
un secondo tempo e addebitabili al citato sinistro (cfr. doc. V; N-R).
1.6.   Su richiesta
di questa Corte, la parte ricorrente ha inviato il rapporto medico del 16
dicembre 2005 del Dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, e in seguito
le relazioni del 26 settembre 2005, 16 dicembre 2005 e 11 gennaio 2006 del Dr.
med. __________, FMH in reumatologia (cfr. doc. VI, IX, T, XI + bis).
1.7.   Il 13 marzo
2006 l’CO 1 ha prodotto una valutazione neurologica del 6 marzo 2006 della Dr.
med. __________ (cfr. doc. XIV + bis), la cui versione in lingua italiana è
stata trasmessa a questa Corte il 24 aprile 2006 (cfr. doc. XIXbis).
1.8.   L’avv. RA 1,
il 13 giugno 2006, ha presentato alcune osservazioni in merito
all’apprezzamento della Dr. med. __________ e ha annesso un nuovo rapporto del
31 giugno (
recte: maggio
) 2006 del Dr. med. __________ (cfr. doc. XXV + bis).
1.9.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, FMH in medicina generale, a
proposito della data in cui ha visitato per la prima volta l’assicurata e dei
disturbi da lei manifestati (cfr. doc. XXVI), e i Dr. med. FMH, in neurologia, __________,
__________ e __________, relativamente all’eziologia delle problematiche
lamentate dalla ricorrente a partire dalla fine del mese di dicembre 2004 (cfr.
doc. XXVIII; XXIX; XXX).
Le relative
risposte sono pervenute il 20 giugno 2006, rispettivamente, il 6 luglio, il 10
luglio, con traduzione in lingua italiana del 17 luglio, e il 15 luglio 2006
(cfr. doc. XXVII; XXXI; XXXV; XXXIX; XXXVIII).
1.10.   Gli esiti
degli accertamenti appena menzionati sono stati trasmessi alle parti per
osservazioni. Inoltre alle stesse è stata data la possibilità
di prendere posizione in merito al nesso di causalità adeguata tra
l’infortunio del febbraio 2004 e i disturbi accusati dall’assicurata (cfr. doc.
XL; XLI).
L’avv. RA
2 si è espresso al riguardo il 23 agosto 2006, mentre la parte ricorrente il 24
agosto 2006 (cfr. doc. XLII; XLIII).
1.11.   Il 13
settembre 2006 l’assicurata, sempre tramite lo Studio legale avv. RA 1, ha
comunicato di riconfermarsi integralmente nel proprio scritto del 24 agosto 2006
(cfr. doc. XLVII).
Nella
medesima data l’avv. RA 2 ha ribadito la posizione dell’assicuratore LAINF
(cfr. doc. XLVI).
1.12.   I doc. XLVII
e XLVI sono stati inviati per conoscenza all’avv. RA 2, rispettivamente
all’avv. RA 1 (cfr. doc. XLVIII; XLIX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’CO 1 fosse o meno legittimato a porre
termine alle proprie prestazioni in relazione ai disturbi lamentati da RI 1 a
far tempo dal 1° gennaio 2005.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
La prova
dell’estinzione del nesso di causalità naturale non deve essere fornita
attraverso la dimostrazione dell’esistenza di cause estranee all’infortunio
assicurato. Parimenti, non si tratta di esigere dall’assicuratore LAINF la
prova negativa dell’inesistenza di un danno alla salute oppure che la persona
assicurata sia completamente guarita. Decisiva è soltanto la questione a sapere
se le cause infortunistiche del danno alla salute hanno perso il loro
significato causale (cfr. STFA del 3 gennaio 2006 nella causa C., I 320/05,
consid.
2 e del 25 ottobre 2002 nella causa L., U 143/02, consid. 3.2).
Questi principi sono ancora
stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U
187/04, consid. 1.2.
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
ap paia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra
disturbi psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei
criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss.
consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda
della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La questione
a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di
origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere
risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto,
da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse
con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.7.   Anche in
materia d’
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi
durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc..
Tale
giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 =
SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr.,
inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi
tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi
soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile
di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura
organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che,
per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é
determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al
"colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura
fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi,
potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la
complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare,
assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,
per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,
in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata
ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai
traumi cranio-cerebrali
,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s.
consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche
Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung,
in
P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen
eines Schleudertraumas wie seine Folgen
müssen
somit durch zuverlässige ärztliche Angaben
gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund
fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann
der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt
gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE
119 V 340 E. 2b/aa)"
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV
1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.
2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid.
4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti
considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è
rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma
cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a
tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des
komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich
grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p.
47ss. =
RAMI 2000 U 397,
p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales,
in
Mélanges
en l'honneur de J.L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p.
239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica
solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento
determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno
giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI
2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del
nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di
trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi
psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un
tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione
dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in
coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure
un danno alla salute
autonomo
(secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf
welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden
Wahrscheinlichkeit fest, dass
die Beschwerdeführerin
ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine
Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden
Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung
des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a
mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der
Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer
Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher
Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon
aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung
praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch
eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte
Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen
Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die
Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine
schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für
psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen
(BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an
den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines
Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall
nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt.
Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob
es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen
Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine
selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI
succitata)
Il TFA ha confermato la sua
giurisprudenza in una recente sentenza del 13 febbraio 2006 nella causa A., U
462/04:
"
Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu
psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur
Anwendung,
wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall
aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive
Entwicklungen einschliessenden (BGE 117
V 360
Erw. 4b; Urteil A. vom
21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören,
sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen
(Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu
unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV
2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]).
Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit
Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets nach
den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin überprüft,
bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische Unfallfolgen
adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je nachdem, ob
beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein
äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht
(Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S.
79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil
R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3)."
(STFA succitata,
consid. 1.2)
2.10.   Nella
presente fattispecie, il 20 febbraio 2004, RI 1 è rimasta coinvolta in un
incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.
L’assicurata
era seduta al posto del passeggero anteriore in un’automobile __________ alla
cui guida vi era il marito. La vettura, mentre era ferma a un semaforo rosso in
Via __________, è stata tamponata da tergo da un altro veicolo (cfr. doc. 7, 1)
La
ricorrente si è immediatamente recata presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________
di __________, dove i sanitari hanno posto la diagnosi di “colpo di frusta
cervicale”. Quale reperto locale essi hanno riscontrato dolore dei processi
spinosi in assenza di deficit neurologici.
I medici
hanno semplicemente consigliato di stare a riposo e l’utilizzo di un collare
(cfr. doc. 3, 13).
Nel
prosieguo l’insorgente è entrata in cura dal Dr. med. __________, FMH in
medicina interna (cfr. doc. 8, 14)
L’assicurata
è stata totalmente inabile al lavoro dalla data del sinistro fino al 22 marzo
2004, allorché ha ripreso la propria attività professionale al 50% (cfr. doc.
3, 16).
In
occasione della visita medica __________ del 24 maggio 2004 il Dr. med. __________,
FMH in chirurgia, ha riscontrato una cervicalgia sub-acuta con dolenza ai
muscoli trapezi come pure ai legamenti supra-/inter-spinosi della colonna
cervicale a livello C1 e C7. La mobilità della stessa era buona. Inoltre
l’assicurata presentava una tendomiosi interscapolare, ma nessuna affezione del
sistema vestibolare.
E’ stata
fissata una ripresa lavorativa come segretaria in misura del 75% dal 1° giugno
2004 (cfr. doc. 13).
Dal
referto della RM della colonna cervicale del 1° giugno 2006 non risulta
evidenza di lesione ossea, legamentare o discale post-traumatica (cfr. doc.
22).
Il Dr.
med. __________, FMH in chirurgia ortopedica, medico __________, il 2 luglio
2004 ha indicato che l’assicurata nel mese di febbraio ha subito un trauma da
frusta della colonna cervicale senza tuttavia interessamento dell’apparato
osseo e capsula legamentare. Nemmeno dal punto di vista neurologico il medico ha
riscontrato evidenti segni di lesione, benché l’assicurata accusasse frequenti
cefalee. Oggettivamente i disturbi sono stati ritenuti di prevalenza muscolare.
La capacità lavorativa è stata valutata del 75% dal 26 luglio 2004 (cfr. doc.
28).
In
effetti la ricorrente il 26 luglio 2004 ha aumentato il grado dell’attività
lavorativa al 75% (cfr. doc. 40).
L’assicurata,
il 13 settembre 2004, su indicazione del medico curante, Dr. med. __________, è
stata visitata dal Dr. med. __________, FMH in neurologia.
Dal
relativo rapporto emerge che :
"
(…)
La sintomatologia attuale
è dominata da una sindrome cervicale a prevalenza inferiore destra, associata a
lieve componente irritativa con possibile lieve componente deficitaria in
corrispondenza del territorio C7-C8 destro.
Abbiamo pure delle cefalee
cronico tensive, associate a sovra-utilizzo di analgesici, con un quadro a
tratti evocatore di un'emicrania cronica.
Gli esami radiologici
della cervicale hanno escluso un'erniazione discale e fratture del rachide.
La sintomatologia si
associa ad un disturbo lieve sul piano neuropsicologico con intolleranza al
rumore, difficoltà al mantenimento prolungato della concentrazione e lieve
irascibilità.
In considerazione
dell'intervallo trascorso, l'assenza di eventi a carattere vascolare, ho
rinunciato a praticare un esame Doppler dei vasi precerebrali, alla ricerca di
un’eventuale sottogiacente dissezione arteriosa.
In assenza di storia
anamnestica di etilismo, coagulopatia, o altra malattia di base, ho rinunciato
a praticare una RM alla ricerca di un eventuale ematoma sottodurale.
PROPOSTE
Come già certificato in
occasione della visita del medico di CO 1 Dr. __________, appare giustificato
riprendere la fisioterapia, sotto responsabilità del medico di famiglia Dr. __________.
Inizierei nuovamente con una terapia passiva a scopo prevalentemente antalgico,
poi solo progressivo aumento verso una fisioterapia attiva.
Consiglio il proseguimento
di una terapia con antidepressivi a scopo antalgico, con Fluctine eventuale
passaggio ad Amitriptilina, medicamento dimostrato più efficace.
In alternativa valutare
eventuali Noradrenergici (Efexor ….).
In considerazione della
presenza di cefalee croniche, associate ad abuso medicamentoso, l'uso di
Effortil come pure di Triptani in forma cronica, deve essere abbandonato.
Continuerei unicamente con
analgesici AINS, eventualmente alternati con Dafalgan, lasciando
successivamente riprendere in riserva del Relpax, ma unicamente con assunzione
massima 1/sett., a dosaggio variabile tra 40 e 80 mg a colpo.
Nel caso in cui con un nuovo
ciclo di fisioterapia non si dovesse assistere ad un netto miglioramento della
sintomatologia cervicale, rivaluterei l'opportunità di un soggiorno stazionario
per esempio a __________, per una rivalutazione e presa a carico
multi-disciplinare.
Se si dovessero confermare
rilevanti difficoltà sul piano neuropsicologico, è indicato un esame
neuropsicologico dettagliato presso una neuropsicologa diplomata con competenza
nel campo." (Doc. __________ 45)
Dal 13
settembre 2004 l’assicurata è stata considerata inabile al lavoro al 50% (cfr.
doc. 52).
Il Dr.
med. __________, il 29 ottobre 2004, dopo avere rivisto la ricorrente, ha
rilevato che dal punto di vista strettamente ortopedico, a distanza di quasi
nove mesi dall’infortunio di distorsione della colonna cervicale, il reperto
oggettivo era decisamente molto blando.
Egli ha,
pertanto, precisato che:
"
(…)
Dal punto di vista sempre
strettamente ortopedico, non vedo il motivo di un'ulteriore inabilità
lavorativa anche in misura parziale. Penso che dopo quasi 9 mesi dall'inizio
della fisioterapia senza aver visto alcun risultato, penso che da ulteriori
trattamenti fisici non ci si possa aspettare un ulteriore cambiamento della
situazione almeno soggettiva.
Del resto anche il
terapista, in occasione di un suo rapporto del 4.6.2004, segnalava una reazione
sovra-dimensionata durante l'esame palpatorio che ha reso difficile il
trattamento con una scarsa compliance nell'esecuzione degli esercizi attivi.
Propongo quindi di
rimanere in attesa del rapporto del dr. __________ che visiterà la paziente in
data 4.11.2004 e successivamente decidere sull'ulteriore procedere.
Nel frattempo la paziente
rimane abile al lavoro nella misura del 60%." (Doc. 55)
Il
consulto dal Dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia ha avuto
luogo il 4 novembre 2004.
Egli ha
così valutato lo stato psichico dell’assicurata:
"
(…)
L’ass. non presenta una
sintomatologia psichiatrica con valore di malattia, in particolare, escludiamo
una sindrome post-traumatica da stress come postulato dal medico curante. Non
abbiamo potuto rilevare gli aspetti tipici come i ricordi intrusivi, lo stato
di ottundimento emozionale, il distacco da altre persone e la diminuita
reattività al mondo circostante. Neppure abbiamo riscontrato delle strategie
d'evitamento o segni depressivi. Nel caso presente, a livello di fattori
predisponenti, non ci sono tratti di personalità (ad. es. compulsiva o
astenica) o altre storie precedenti di sindromi nevrotiche.
Escludiamo pure degli
attacchi di panico o ansia episodica parossistica in quanto mancano i segni psicopatologici
tipici ed inconfondibili.
Per una eventuale diagnosi
di sindrome somatoforme da dolore persistente manca, a nostro avviso, il
conflitto emozionale o i problemi psicosociali che quasi sempre si possono
individuare come fattori causali.
Va infine aggiunto che le
cefalee accusate dall'ass. non sono sempre presenti, come abbiamo potuto
constatare ad. es. durante la nostra visita clinica. L'ass. è inoltre in grado
di svolgere, con una certa regolarità, attività complesse e talvolta
impegnative come guidare l'automobile e fare del giardinaggio.
Esigibilità
Da un punto di vista
psichiatrico, non sussistono degli impedimenti oggettivi per una ripresa
completa dell'attività lavorativa come segretaria." (Doc. 56)
L’insorgente,
il 4 novembre 2004, ha informato un ispettore dell’CO 1 di lavorare al 60% e di
non riuscire a rendere in misura maggiore (cfr. doc. 57).
Con
decisione formale del 16 novembre 2004 l’CO 1 ha comunicato all’assicurata di
sospendere ogni prestazione assicurativa a decorrere dal 1° gennaio 2005, in
quanto non erano più presenti postumi del sinistro comportanti una diminuzione
della capacità lavorativa (cfr. doc. 59).
Con il
complemento all’opposizione cautelativa del 17 maggio 2005 l’assicurata,
tramite l’avv. RA 1, ha prodotto due rapporti medici.
Il primo
del 15 aprile 2005, allestito dal Dr. med. __________, FMH medicina generale,
divenuto il medico curante della stessa, indica che i disturbi accusati dalla
ricorrente erano in relazione, secondo il principio della verosimiglianza
preponderante, all’infortunio del 20 febbraio 2004, siccome precedentemente
all’incidente essa presentava solo saltuariamente cefalee premestruali della
durata di circa un giorno. Il medico ha pure precisato che l’insorgente
necessitava ancora di provvedimenti sanitari (medicamenti, fisioterapia) e che
la capacità lavorativa è limitata al 60% (cfr. doc. A).
Dal
secondo rapporto del 24 marzo 2005, redatto dal Dr. med. __________, FMH in neurologia,
all’attenzione del Dr. med. __________, risulta:
"
(…)
Le cefalee accusate da
questa paziente sono secondo la fenomenologia riportata di origine tensiva ed
emicranica senz'aura, mentre non si hanno più elementi sulla base anamnestica
per un'origine medicamentosa aggravante. L'incidente stradale occorso nel
febbraio 2004 ha portato da un lato ad un aggravamento della frequenza delle
crisi emicraniche, dall'altro allo sviluppo di cefalee tensive che l'estate
scorsa si erano anche aggravate da una componente medicamentosa. Vengono poi
lamentati dei dolori a prevalenza cervicale e al cinto scapolare, senza deficit
neurologici all'esame clinico dove si riscontrano unicamente dei segni di
tendoinserzionite localizzata.
Di fronte a questa
situazione oltre che alle usuali regole comportamentali da adottare in caso di
cefalee, ampiamente discusse con la paziente, s'impone da un lato una terapia
medicamentosa antidepressiva ad effetto antalgico centrale, per altro già
proposta anteriormente, dall'altro una terapia analgesica non steroidale al
bisogno, con verifica però di evitarne un abuso. Una fisioterapia dapprima
passiva poi attiva può esser intrapresa dopo alcune settimane di trattamento
della terapia preventiva.
L'approfondimento
anamnestico rivela che la paziente avrebbe assunto del Fluctine solo per poche
settimane, poi sospeso su consiglio medico da parte della CO 1 (i dettagli non
mi sono noti e non ho alcuna documentazione a disposizione).
Considerando che
l'amitriptilina e in particolare il Saroten da te recentemente prescritto, può
portare ad una presa ponderale, da evitare presso questa paziente, mi sono
permesso di prescrivere la ripresa del Fluctine inizialmente basso dosato, poi
a dosi lentamente progressive. Pur in presenza di crisi emicraniche una terapia
preventiva con un beta bloccante va evitata da un lato per la possibilità  di
aggravare l'ipotensione arteriosa già presente, dall'altro perché
potenzialmente una tale terapia può accentuare la stanchezza e sviluppare uno
stato depressivo. Appare importante che la paziente possa beneficiare di una
verifica regolare da parte tua sul piano terapeutico. Rimango comunque
volentieri a disposizione per rivedere la paziente in caso di necessità."
(Doc. B allegato a 97)
Il 10
giugno 2005 l’assicuratore LAINF ha confermato il proprio precedente
provvedimento del 16 novembre 2004 (cfr. doc. J).
Con il
ricorso l’assicurata ha prodotto un ulteriore attestato del 24 agosto 2005 del
Dr. med. __________ e una nuova valutazione del 5 settembre 2005 del Dr. med. __________
(cfr. doc. G, L).
Il Dr.
med. __________ ha osservato che l’insorgente presentava cronicamente
importanti dolori con limitazioni funzionali al collo, braccia bilateralmente
associate a crisi acute di cefalee ricorrenti. Inoltre è stato specificato che
l’esame clinico mostrava una mobilità del capo libera ma dolente in tutte le
posizioni, palpazione dolente dei punti occipitali bilateralmente con
contrattura media della muscolatura paravertebrale cervicale (cfr. doc. G).
Dal canto
suo il Dr. med. __________, dopo aver rilevato che l’evoluzione era molto
sfavorevole, ha lasciato al reumatologo il compito di rivedere il tipo di
terapia adeguato (cfr. doc. L).
Il 27
ottobre 2005 la parte ricorrente ha poi inviato l’apprezzamento del 26
settembre 2005 del Dr. med. __________, FMH in reumatologia, da cui emerge che:
"
(…)
I disturbi della paziente
possono essere riconosciuti come espressione di una sindrome da Whiplash cronico
stadio I.
In accordo con il Dr. __________
l'evoluzione verso la cronicità e la tendenza all'estensione dei dolori a tutto
il cinto scapolare e agli arti inferiori così come la presenza di 12/18 punti
di fibromialgia orientano verso lo sviluppo di un disturbo di percezione e
elaborazione del dolore. I criteri di classificazione ACR 1990 per la diagnosi
di fribromialgia non sono formalmente riempiti in assenza di dolori spontanei
generalizzati.
Dal punto di vista
terapeutico, per evitare un'ulteriore evoluzione verso una sindrome del dolore
cronico, occorre a mio avviso lottare il più energicamente possibile contro il
dolore.
Ho discusso con la
paziente di ergonomia e in particolare di un cuscino di tipo pillow e di come
dovrebbe essere il materasso. Ho prescritto una presa a carico di osteopatia
presso il signor __________ di __________.
Per quanto riguarda i
medicamenti, personalmente ritengo che la paziente non sia in alcun modo
depressa. Tenderei allora a ridurre o sostituire il Fluctine con un
antidepressivo triciclico, la cui azione sui dolori e sul sonno è meglio
documentata rispetto agli inibitori della ricattura della cerotonina. Ho
prescritto Durogesic 12.5 mg il cui dosaggio potrà essere progressivamente
aumentato Aulin fino a 2 x 100 mg. Dafalgan 1 g in riserva fino a 4 volte al
girono." (Doc. N)
Dal rapporto
del 16 dicembre 2005 del Dr. med. __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia, trasmesso a questa Corte il 5 gennaio 2006, si evince che:
"
(…)
La paziente lamenta sostanzialmente
e principalmente di tutta una serie di sintomi collegati all'aspetto fisico con
dolori e limitazioni funzionali al collo e alle braccia associate alle crisi
acute di cefalea ed emicrania da dopo l'incidente.
La paziente nega di aver
mai sofferto di problematiche analoghe prima dell'incidente.
Da un punto di vista
psichico al di là di una lieve deflessione del tono dell'umore ed uno stato
d'ansia abbastanza marcato legato alle conseguenze di un contenzioso con l'assicurazione
infortuni, non vi è molto da segnalare, la problematica è incentrata
soprattutto sulle crisi di mal di testa che rendono improponibile l'attività
lavorativa quando sono presenti e una certa sensazione di non essere presa
troppo sul serio per queste sue lamentele.
Da quando abbiamo iniziato
il trattamento abbiamo sostituito la terapia precedente con fluoxetina 60 mg al
giorno, con Efexor attualmente al dosaggio di 150 mg al giorno che probabilmente
andrà aumentato.
Sostanzialmente quindi la
sintomatologia presentata dalla paziente è una sintomatologia dolorosa cronica
con crisi ricorrenti di cefalee e emicrania dopo l'incidente citato dell'anno
scorso.
Da un punto di vista
psichiatrico penso che si possa ipotizzare un danno celebrale organico lieve,
conseguenza del trauma da iperestensione cervicale e conseguente perdita di
conoscenza breve avvenuto il 20 febbraio 2004.
La paziente alcuni anni
prima (1996) aveva subito un primo episodio di un analogo trauma da
iperestensione cervicale. In quel primo episodio l'evoluzione fu benigna.
Ritengo che la condizione
clinica attuale della paziente sia chiaramente e direttamente in nesso causale
con l'infortunio del 20 febbraio 2004.
Ricordo tra l'altro che la
paziente ha anche subito una notevole perdita di peso come conseguenza degli
eventi stressanti collegati a quell'incidente.
La paziente sta lavorando attualmente
in misura di circa del 60% compatibile con le crisi di emicrania, occupazione
che a mio modo di vedere dovrebbe essere garantita e protetta per evitare di
scivolare verso una cronicizzazione del disturbo." (Doc. T)
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame
del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata
resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile
2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003
pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre
2001 nella causa C., U 213/01; STFA del
12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa
J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re
C., pag. 5, non pubblicata;
RCC 1989 pag. 123 consid.
3b; DTF 116 V 248 consid. 1a;
DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid.
1; DTF107
V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005,
nella causa C. R:,
K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del
17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa
G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio
1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non
pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente,
il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti
intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in
modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di
influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138;
RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582
consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso
di specie i certificati medici del 24 ottobre 2005 del Dr. med. __________, del
5 settembre 2005 del Dr. med. __________, del 26 settembre 2005 del Dr. med. __________
e del 16 dicembre 2005 del Dr. med. __________ sono posteriori all'emissione
della decisione impugnata.
Tuttavia quanto
riscontrato dagli specialisti può permettere di acclarare lo stato di salute
dell’assicurata e l’eziologia dei disturbi, che peraltro non sono cambiati
rispetto al periodo antecedente al giugno 2005.
Pertanto
tali referti sono rilevanti ai fini del presente giudizio. Essi sono
suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo
della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2
settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.11.   Chiamato ora
a pronunciarsi questo Tribunale constata innanzitutto che i disturbi di cui
soffre l’assicurata alla testa e alla regione cervicale sono stati
approfonditamente indagati dal profilo medico.
Un'attenta
valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al precedente
considerando - permette di affermare che nessuno degli specialisti che hanno
avuto modo, man mano, di interessarsi al caso dell’insorgente, è riuscito ad
oggettivare delle lesioni strutturali di carattere post-traumatico,
suscettibili di spiegare la sintomatologia accusata dall’assicurata.
La RM
della colonna cervicale eseguita il 1° giugno 2004 non ha messo in luce alcuna
lesione ossea, legamentare o discale (cfr. doc. 22).
Nemmeno i
neurologi o il reumatologo hanno trovato delle patologie oggettivabili
clinicamente (cfr. doc. 45; B allegato a 97; N).
Il medico
di __________, Dr. med. __________, specialista in chirurgia ortopedica, in
occasione della visita del 25 giugno 2004, non ha riscontrato interessamento
dell’apparato osseo, né della capsula legamentare. Egli ha precisato che
nemmeno dal punto di vista neurologico vi erano evidenti segni di lesione (cfr.
doc. 28).
Al
riguardo va osservato che il precedente incidente della circolazione subito
dall’assicurata nel mese di aprile 1996, nel quale aveva riportato una sindrome
cervicale, colpo di frusta, si era risolto in modo positivo senza lasciare
postumi già qualche mese dopo il medesimo (cfr. Inc. __________ n.
10.50606.96.8).
Per
quanto concerne il preteso danno cerebrale organico lieve menzionato dal Dr. med.
__________, FMH in psichiatria (cfr. doc. T), il TCA osserva che l’assicurata
immediatamente dopo l’infortunio, non presentava deficit neurologici (cfr. doc.
3).
Solamente
nel mese di settembre 2004 il neurologo, Dr. med. __________, ha riscontrato un
disturbo sul piano neuropsicologico, peraltro lieve, con intolleranza al
rumore, difficoltà al mantenimento prolungato della concentrazione e lieve
irascibilità (cfr. doc. 45).
Non
risulta, in ogni caso, che l’assicurata abbia riportato anche una commozione
cerebrale (cfr. doc. 3).
Significativo
è il fatto che l’assicurata non sia stata trattenuta in ospedale, in
osservazione neurologica, quando si è recata presso il Pronto Soccorso il
giorno del sinistro.
Del resto
la ricorrente, tramite il proprio patrocinatore, in uno scritto al Tribunale
del 13 giugno 2006, ha smentito quanto indicato in alcuni documenti, e meglio
nel formulario per l’accertamento di casi riguardanti danni alla colonna
cervicale  del 29 marzo 2004 e nel rapporto del 20 giugno 2006 Dr. med. __________
del febbraio 2006 (cfr. doc. XXVII; 7), in relazione a una probabile perdita di
coscienza. Essa ha, infatti, precisato di non essere mai svenuta, bensì di
avere visto nero per due o tre secondi e di essersi quindi trovata in quel breve
lasso di tempo in uno stato confusionale (cfr. doc. XXV).
Ciò si
evince, d’altronde, già dal rapporto del 13 settembre 2004 del Dr. med. __________,
il quale ha evidenziato che l’assicurata non ha presentato contusioni al capo e
non avrebbe perso conoscenza (cfr. doc. 45).
Pertanto
può essere ammesso, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante caratteristico
del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e
riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343)
, che
l’incidente stradale del febbraio 2004 non ha comportato per la ricorrente una
lesione cerebrale, neppure lieve, alla quale fare risalire i dolori da essa
denunciati.
Il TCA si
trova, conseguentemente, confrontato a un caso in cui i disturbi avvertiti
dalla ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul
piano oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere
sfavorevole all’interessata, nella misura in cui, non essendo stata
individuata, dal profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice
delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere
l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento
traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003
nella causa B., inc. n. 35.2002.4, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa
T.-K., inc. n. 35.2003.26, la STCA del 13 settembre 2001 nella causa C., inc.
n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01,
del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA
con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D.,
inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10;
cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der
medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde,
ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit
der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach
derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen
Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt
insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la
sottolineatura è del redattore).
In
conclusione, questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio
della probabilità preponderante,
che
l’insorgente
, in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell’CO
1, non presentava più alcuna
sequela organica
oggettivabile dell'infortunio del 20 febbraio 2004
.
Riguardo
al richiesto allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. doc. V),
questa Corte ritiene che tale atto istruttorio non apporterebbe dei nuovi (e
rilevanti) elementi di valutazione.
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
È
peraltro importante segnalare che il semplice fatto di essere apparso dopo un
infortunio, ancora non significa che un determinato disturbo sia stato pure causato
da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid.
2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.12.   Dalle
carte processuali si evince che l’incidente stradale occorso all’assicurata nel
mese di febbraio 2004 ha interessato il rachide cervicale.
In particolare nel
certificato medico LAINF del 9 marzo 2004 redatto dal Servizio di Pronto
Soccorso dell’Ospedale __________ di __________ dove l’assicurata si è recata
immediatamente dopo il sinistro, quale diagnosi, è stato indicato
“colpo di
frusta cervicale”
(cfr. doc. 3).
La stessa valutazione
emerge dal rapporto della visita medica __________ del 25 giugno 2004, in cui
il Dr. med. __________ ha specificato che l’interessata ha subito un trauma da
frusta della colonna cervicale (cfr. doc. 28).
Anche il Dr. med. __________,
neurologo, il 13 settembre 2004, ha evidenziato che la ricorrente il 20
febbraio 2004 è stata vittima di un trauma cervicale a meccanismo di colpo di
frusta (cfr. doc. 45).
In proposito va rilevato
che in ogni caso l’Istituto assicuratore resistente ha riconosciuto che
l’insorgente nel mese di febbraio 2004 ha subito un infortunio del tipo colpo
di frusta (cfr. doc. J).
E’ utile
poi ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S.
(cfr. consid. 2.7.), il TFA si è scostato dal principio appena evocato relativo
ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr. consid. 2.11.), quando
si è in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (idem per
quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2).
In effetti, il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta”
non siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi tecnici,
non deve spingere
a qualificarli di puri disturbi soggettivi
e, pertanto, a negare ogni loro
rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Sulla
base degli atti medici si può ammettere che la ricorrente sia rimasta vittima
di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale.
Del
resto, l'assicurata ha subito un trauma che corrisponde allo svolgimento
classico di un infortunio del tipo "colpo di frusta", ossia un
tamponamento da tergo (cfr., ad esempio, STFA del 14 ottobre 2002 nella causa
M., U 83/02, consid.
3.1, nonché E. Murer,
Distorsionstrauma-HWS ohne sichtbare Folgen: konstruktive Ansätze statt
Schleuderkurs, in SVG-Tagung 2002, Friborgo 2002, p. 2).
Nondimeno, ciò non è ancora sufficiente per poter applicare i
principi elaborati dalla nostra Corte federale in questo specifico ambito.
Secondo
l'Alta Corte la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna applicabile
qualora sia stato diagnosticato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale e
l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei disturbi, contraddistinto
da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.).
In una
sentenza del 23 novembre 2004 nella causa B., U 109/04, l'Alta Corte ad esempio
ha negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un
assicurato che, vittima di un incidente della circolazione stradale con
conseguente trauma d'accelerazione, aveva tutt’al più lamentato, entro il
termine di latenza massimo di 72 ore dal sinistro, forti dolori occipitali con
irradiazioni alla regione del collo, alla spalla sinistra, al braccio sinistro
e al petto sinistro, nonché lombalgie con irradiazioni alla gamba sinistra:
"
Auch das Vorliegen der Folgen eines (allfälligen)
Traumas der Halswirbelsäule ist zu verneinen: Das erstbehandelnde Spital
X.________ hat am Unfalltag anamnestisch "etwas Kopfschmerz" erhoben
und der Hausarzt berichtete im Bericht vom 9. Juni 2000 davon, dass der
Beschwerdegegner "im Hals-Schultergürtel noch stark verspannt" sei
und "Spontanbewegungen mit HWS/Kopf ... nur spärlich vorhanden"
seien, während die Neurologisch-Neurochirurgische Poliklinik des Spitals
Y.________ im Untersuch vom 3. Mai 2000 in der Anamnese angab, der Versicherte
leide momentan "unter starken occipitalen Schmerzen mit Ausstrahlung in
Nackenbereich sowie in die li Schulter, li Arm, li Brusthälfte, Lumbalgien mit
Ausstrahlung ins li Bein". Weitere typische Beschwerden (wie diffuse
Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit,
rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression,
Wesensveränderung; BGE 117 V 360 Erw. 4b; vgl. BGE 119 V 338 Erw. 2) sind
dagegen nicht innert der Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem
Unfall (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 Erw. 5e) aufgetreten, sondern wurden erstmals
im November 2002 - d.h. zweieinhalb Jahre nach dem Unfall - von der Klinik
R.________ erwähnt. Damit kann der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und dem für ein Schleudertrauma der HWS typischen Beschwerdebild sowie
der als Folge davon eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit nicht ohne
weiteres bejaht werden (BGE 119 V 338 Erw. 1 in fine, 117 V 360 Erw. 4b)."
In
questo stesso senso, cfr. la STFA del 4 marzo 2004 nella causa P., U 204/03,
consid. 2.3, riguardante un assicurato, la cui autovettura era stata tamponata,
che nei trenta minuti successivi al sinistro aveva accusato unicamente dei
dolori alla nuca e alla testa.
L’Alta Corte, in una
sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa C., U 37/05, ha confermato che i
disturbi a livello della nuca o del rachide cervicale devono apparire nello
spazio di 72 ore al massimo dall’evento infortunistico.
In una
sentenza del 6 giugno 2006 nella causa P., U 12/06, il TFA ha ammesso la
presenza del quadro tipico dei disturbi nel caso di un assicurato che, a
seguito di un incidente della circolazione, aveva subito una distorsione della
colonna cervicale, in quanto entro breve tempo erano subentrati dolori alla
testa, nonché alla zona cervicale che era anche limitatamente mobile.
La nostra
Massima Istanza ha, altresì, precisato che altri reperti, come depressione o
deficit neuropsicologici possono, invece, manifestarsi con un certo ritardo.
In concreto, attentamente
vagliata la documentazione medica, va ritenuto che l’assicurata immediatamente dopo
il sinistro, o comunque entro le 72 ore dallo stesso, ha presentato, almeno in
parte, il quadro tipico dei disturbi di un trauma d’accelerazione cervicale
caratterizzato da disturbi multipli, contrariamente a quanto sostiene l’CO 1
(cfr. doc. J).
Infatti dal certificato
medico allestito dai medici del Pronto Soccorso che hanno visitato la
ricorrente subito dopo l’evento traumatico risulta, quale sintomo del colpo di
frusta cervicale,
“dolore processi spinosi”
in assenza di deficit
neurologici (cfr. doc. 3).
Inoltre il Dr. med. __________,
allora curante dell’assicurata, il 26 febbraio 2004 ha attestato che la
medesima inizialmente è stata vista all’Ospedale __________ di __________ e susseguentemente
si è presentata alla sua consultazione per importanti cervicalgie e nausea con
cefalee; allo status si poteva evidenziare una distanza mento-sterno di 17-2-0
cm con una rotazione verso destra di 80°, verso sinistra di 40°, la
lateroflessione destra era di 20° e sinistra di 35°, dolori riproducibili alla
palpazione laterocervicale e cerviconucale e irradianti verso le spalle. Netta
contrattura del muscolo trapezio dalle due parti. In seguito l’insorgente ha
lamentato manifestazioni molto importanti di nausea, cefalee, crisi di panico
qualora sottoposta a stress (cfr. doc. 8).
Interpellato in proposito
da questa Corte (cfr. doc. XXVI), il Dr. med. __________, il 20 giugno 2006, ha
precisato di avere visitato l’assicurata, per la prima volta dopo l’infortunio
occorso venerdì 20 febbraio 2004 alle ore 7:30 (cfr. doc. 1), lunedì 23 febbraio
2004 alle ore 8:00.
Inoltre, riguardo alla
sintomatologia accusata, egli ha rilevato:
"
(…)
Si è lamentata subito di dolori cervicali
soprattutto a sinistra, in misura forte. Dopo 24 ore i dolori hanno irradiato
verso le spalle e gli arti superiori. Pure subito dopo l'incidente ha avuto dei
capogiri e nausee. Durante questa prima visita ho riscontrato una paziente in
buono stato generale ma con dei chiari segni (diminuzione della mobilità della
colonna cervicale, associata a dolori, così come contratture del muscolo
trapezio dalle due parti) compatibili con un trauma cervico-craniale da
accelerazione/decelerazione." (Doc. XXVII)
I dolori alla testa e
cervicali, nonché la limitazione nei movimenti e la nausea sono apparsi,
dunque, entro le 72 ore dal sinistro che ha avuto luogo venerdì 20 febbraio
2004 alle ore 7:30, visto che l’assicurata si è recata dal proprio medico
curante lunedì 23 febbraio 2004 alle ore 8:00.
Il Dr. med. __________,
FMH in neurologia, il 13 settembre 2004, in relazione alla visita della
ricorrente dell’8 settembre 2004, ha indicato che, oltre alla sindrome
cervicale e alle cefalee, si associava un disturbo lieve sul piano
neuropsicologico con intolleranza al rumore, difficoltà al mantenimento
prolungato della concentrazione e lieve irascibilità (cfr. doc. 45).
Nel mese di ottobre 2004,
poi, l’assicurata accusava principalmente cefalee, debolezza e mancanza di
concentrazione, nonché dolore a livello della colonna cervicale che si irradiava
alla testa (cfr. doc. 55).
Alla chiusura del caso
essa lamentava soprattutto cefalee e dolori cervicali (cfr. doc. A e B allegati
a doc. 97).
Tali disturbi erano
presenti anche al momento dell’emanazione della decisione su opposizione e in
seguito (cfr. doc. N; L; T).
2.13.   Il fatto che
l'assicurata abbia accusato un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale,
nonché la constatazione dell'esistenza di un quadro tipico dei disturbi
caratterizzato da una loro accumulazione, non comporta
ipso facto
il
riconoscimento della causalità naturale. In effetti, in ossequio alla
giurisprudenza federale, è ancora necessario che la presenza di un nesso di
causalità naturale fra l'infortunio e i molteplici persistenti disturbi
accusati dall'assicurato, venga dimostrata, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, attraverso degli affidabili pareri specialistici
(cfr. DTF 119 V 335, consid. 2b/aa e bb).
Nel caso di specie il Dr.
med. __________, nuovo medico curante dell’assicurata, il 15 aprile 2005 ha
indicato che i dolori accusati dall’assicurata sono conseguenza diretta del
trauma del febbraio 2004, in riferimento alle constatazioni fatte dal Dr. med. __________,
neurologo, nel mese di marzo 2005 (cfr. doc. A allegato a doc. 97).
Quest’ultimo ha, in
particolare, rilevato che la frequenza delle cefalee, che prima dell’incidente
si limitavano alla durata di un giorno al mese nel periodo premestruale, si è
aggravata diventando giornaliera (cfr. doc. B, allegato a doc. 97).
Il Dr. med. __________,
reumatologo, che ha visitato l’insorgente nei mesi di settembre, novembre e
dicembre 2005, nel mese di gennaio 2006, ha dichiarato di avere utilizzato
nella valutazione dei disturbi della ricorrente il termine di sindrome da
Whiplash cronico stadio I, poiché ritiene che il legame causale tra gli stessi
e l’infortunio del febbraio 2004 sia da probabile a molto probabile (cfr. doc.
XIbis).
L’CO 1, per contro, ha
negato l’esistenza di un nesso causale naturale tra le problematiche accusate
dall’insorgente e il sinistro del 2004 (cfr. doc. J).
Questa Corte, al fine di
chiarire l’eziologia dei disturbi lamentati dall’assicurata, ha posto alcuni
quesiti ai neurologi, Dr. med. __________, __________ e __________ (cfr. doc.
XXVIII; XXIX; XXX).
Il Dr. med. __________, il
6 luglio 2006, ha affermato:
"
(…)
Secondo la documentazione a vostra
disposizione il Dr. __________ visitando l'assicurata tre giorni dopo l'infortunio
avrebbe affermato che al momento dell'incidente la paziente riportava la
presenza di una perdita di conoscenza di qualche secondo, amnesia di qualche
secondo, preceduta da velo davanti agli occhi in seguito dolori cervicali
soprattutto a sinistra, il giorno seguente irradianti alle spalle e agli arti
superiori, subito dopo l'incidente la paziente avrebbe presentato capogiri e
nausee, che clinicamente sarebbe osservato alla diminuzione della mobilità
della colonna cervicale, associata a dolori così come contratture del muscolo
trapezio delle due parti: questi segni sono a mio avviso compatibili con un
trauma cercico-craniale da accelerazione/decelerazione.
Lo stesso trauma ha prodotto
un'esacerbazione delle cefalee tensive e di tipo emicranico senz'aura ancora
presenti alla mia consultazione alcuni mesi più tardi. È ben noto che un trauma
simile non solo può scatenare, ma addirittura portare ad un'esacerbazione di
cefalee già precedentemente presenti, sia di tipo tensivo che emicranico.
L'evoluzione risulta poi variabile, in genere con miglioramento dopo alcuni
mesi, a volte però persistenti anche per più tempo. In quest'ultimo caso vanno
allora discussi altri fattori extrainfortunistici che possono influire
negativamente l'evoluzione.
Sulla base quindi di queste premesse posso
al momento concludere che i disturbi lamentati dall'assicurata durante le mie
consultazioni, l'ultima delle quali  in data 5.9.2005 presentano un nesso di
causalità naturale preponderante con l'infortunio del 20.2.2004. Tuttavia in
approfondimento delle ragioni che hanno portato ad un decorso sfavorevole con
persistenza apparentemente ancora a tutt'oggi dei disturbi lamentati può essere
effettuato nell'ambito di una visita peritale." (Doc. XXXI)
Dal rapporto del 10 luglio
2006 della Dr. med. __________, tradotto il 17 luglio 2006, la quale si era già
espressa in merito alla fattispecie con valutazione del 6 marzo 2006 (cfr. doc.
XIV; XIXbis), emerge che:
"
(…)
Dai documenti a nostra disposizione si deve
ritenere che la collisione a tergo non ha comportato nessuna perdita certa di
conoscenza e ciò giustifica la summenzionata classificazione. Il decorso dei
disturbi è documentato nel dossier: libera mobilità della colonna vertebrale
dopo sette mesi, mal di testa che già preesistevano e che, sotto uso di
antalgici, si accentuavano in modo intercorrente. L'eventualità di un disturbo
neuropsicologico aveva potuto essere esplicitamente esclusa.
La CO 1 ha poi voluto chiudere il caso per
il 31.12.2004. Precisamente da questo momento sono stati avanzati nuovi lamenti
e un nuovo team di medici se ne è occupato. Questi colleghi non avevano a
disposizione i risultati dei precedenti esami e hanno basato le loro
valutazioni principalmente sulle dichiarazioni dell'assicurata. Questo fatto ha
portato a considerevoli discrepanze rispetto alle precedenti constatazioni e
alle loro interpretazioni (vedi le proposte terapeutiche). Da questo momento si
è parlato di mal di testa verosimilmente  di tipo emicranico (ma dei mal di
tesa esistevano già prima dell'incidente). Poi sono stati verbalizzati deficit
neuropsicologici e lamenti di tipo reumatologico.
I disturbi lamentati a partire da dicembre
2004 non possono essere spiegati dal trauma. Da una parte perché sono apparsi
con una latenza di alcuni mesi dopo il trauma di accelerazione e d'altronde
perché nel loro insieme rappresentano una trasformazione, un mutamento dei
sintomi. Quanto ai disturbi neuropsicologici addotti dal Dr. __________: questi
non sono mai stati obiettivabili. Anche per quanto concerne la velocità
dell'impatto della collisione, la perdita di conoscenza, ecc. questo collega è
partito da false premesse.
Con ciò rispondo come segue alla domanda da
Lei postami:
I disturbi lamentati dopo dicembre 2004
sono tutt'al più possibili sequele dell'incidente della circolazione del
20.02.2004." (Doc. XXXIX)
Il 15 luglio 2006 il Dr.
med. __________, che aveva visitato l’assicurata l’8 settembre 2004, ha
rilevato:
"
(…)
La sintomatologia prevalentemente era focalizzata
in sede cervicale, si sarebbe progressivamente accentuata nei giorni seguenti e
non sarebbe stata influenzata in modo favorevole dalla fisioterapia proposta
alla prima visita di __________ del medico CO 1
.
Quali sintomi collaterali ricordo ancora
un'intolleranza al rumore, alla luce, difficoltà di concentrazione, bassa
tolleranza agli stimoli in genere, e isolate manifestazioni visive (fosfeni con
diffuso annebbiamento della vista), ma senza ulteriori segni a sostegno di una
consistente aura emicranica.
Con l'aumento delle attività (ripresa parziale
dell'attività professionale) vi fu nonostante un ricorrente e abbondante
utilizzo d'analgesici una successiva intensificazione delle cefalee come usuale
dopo un trauma.
In occasione della mia visita ho ritenuto un
quadro clinico coerente, i sintomi evocati dalla paziente mi erano apparsi
sinceri e credibili.
Nella mia valutazione, concludevo ritenendo la
diagnosi di un trauma cervicale a meccanismo colpo di frusta (recidiva),
dominata sul piano clinico da
sintomi cervicali,
con lievi disturbi
radicolari al braccio destro, in corrispondenza del territorio C7­C8 a
carattere prevalentemente irritativo.
DIAGNOSI ritenute:
o Trauma cervicale a meccanismo colpo di frusta
o Cefalee croniche post-traumatiche dopo trauma
cervicale a colpo di
frusta
(codice 5.4. Lega internazionale Cefalee, II rev.
2004-ICHD II)
Posso ora rispondere ai tre quesiti:
1.
Lei è stato
ulteriormente consultato dall'assicurata (voglia per cortesia indicare le date
precise delle eventuali visite)?
Risposta:
no.
2.
Condivide o
meno le conclusioni dell'CO 1? Voglia per favore motivare la sua risposta
Risposta:
- Non posso condividere le affermazioni della CO
1
citate nella lettera, con le
quali si presuppone l'assenza di un quadro tipico per un trauma d'accelerazione
cervicale.
Ricordo quanto già sopra citato che nel rapporto
della visita medica __________, redatto dal medico __________ sostituto Dr. __________,
viene scritto:
... subisce un colpo di frusta della colonna
cervicale.
Nei documenti esposti dal medico di famiglia Dr. __________,
così come nel mio rapporto del 13.9.2004, furono descritti i sintomi che
caratterizzano il quadro tipico di una lesione da colpo di frusta, in
particolare abbiamo trauma adeguato, probabilmente grado II ev. III, con
evidente stordimento, insorgenza di diffusi mal di testa, nausea, vertigini, disturbi
della concentrazione, facile stanchezza, disturbi visivi, irritabilità,
labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.
(Schnieder, Annoni,
Dvorak,
Ettlin,
Gütling et
all, Schweiz
Aerztezeittung
2000;81:2218)
L'assenza di dimostrate lesioni a carattere
osteoarticolari o midollari all'esame di RM, non risulta essere elemento
necessario per la diagnosi di un trauma di grado lieve o medio, ma riscontro
presente unicamente al grado IV, della classificazione della Quebec Task Force
(QTF).
3.
Più
precisamente, tra i disturbi lamentati dall'assicurata alla fine del mese di
dicembre 2004 e l'infortunio del 20.2.2004, esiste perlomeno secondo il grado
della verosimiglianza preponderante, un nesso di causalità naturale oppure no?
Per quali ragioni?
Risposta:
la mia
valutazione si rifà all'esame del 8.9.2004. In occasione della mia unica
visita, i riscontri all'esame neurologico, i disturbi lamentati
dall'assicurata, apparivano perlomeno secondo il grado della verosimiglianza
preponderante, consecutivi all'infortunio del 20.2.2004.
Sulla base dei riscontri della visita, non ho
motivo di dubitare, e confermo la mia convinzione dell'esistenza di un nesso di
causalità naturale, tra i disturbi lamentati dell'assicurata e l'incidente
della circolazione del 20.2.2004.
Mi permetto ancora di citare per quanto si
attiene al mal di testa (cefalea), una recente pubblicazione, studio
retrospettivo di 191 casi di cefalee croniche dopo trauma d'accelerazione della
colonna cervicale analizzate nell'ambito di valutazioni peritali dal
Prof.
Dr. med. Marco Mumenthaler, già
direttore e primario del servizio di neurologia dell'università di Berna ed
indiscusso perito nel campo, pubblicata nell'archivio Svizzero di Neurologia e
Psichiatria, no. 4; 2006, dove ha descritto sia una lunga persistenza dei sintomi,
quanto le forme più frequenti riscontrate."
(Doc. XXXVIII)
Questa
Corte ritiene di potere fare proprie le conclusioni a cui sono pervenuti i Dr.
med. __________ e __________.
Infatti,
i loro referti non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti
posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuta, ad una
valutazione medica, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 U 133, p. 311ss.
consid. 1b): in particolare, gli esperti hanno espresso il loro apprezzamento
in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame
approfondito del caso.
Le
stesse, come visto, sono poi supportate dal parere dello specialista Dr. med. __________
(cfr. doc. XIbis).
D’altro
canto, le valutazioni dei medici appena citati non sono messe in dubbio
dall’apprezzamento della Dr. med. __________.
Essa,
infatti, parte dalla premessa errata che l’assicurata a decorrere dal mese di
dicembre 2004, allorché il caso è stato chiuso, ha lamentato disturbi
differenti rispetto al periodo precedente, corrispondenti a una trasformazione,
a un mutamento dei sintomi antecedenti.
Al
contrario le problematiche principali presentate dall’insorgente sono sempre le
medesime, ossia le cefalee e i dolori cervicali (cfr. doc. 55; 56; doc. A e B
allegati a doc. 97; L; N).
Il Dr.
med. __________, poi, a differenza di quanto asserito dalla Dr. med. __________,
aveva già visitato l’assicurata precedentemente alla chiusura del caso, e
meglio l’8 settembre 2004 (cfr. doc. 45).
Inoltre
la Dr. med. __________ non ha comunque sostenuto l’estinzione del nesso di
causalità secondo il grado di verosimiglianza preponderante, affermando invece
che i disturbi lamentati dopo il dicembre 2004 sono tutt’al più possibili
sequele dell’incidente del febbraio 2004 (cfr. consid. 2.4.; STFA del 12
gennaio 2006 nella causa D., U 187/04, consid. 3.2.).
In esito
ai considerandi che precedono, occorre ritenere dimostrato, perlomeno secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.11.),
che l'assicurata soffre ancora di
disturbi in relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del 20
febbraio 2004.
2.14.   L'esistenza
di un rapporto di causalità naturale non è in ogni caso sufficiente per
impegnare la responsabilità dell'CO 1 oltre il 31 dicembre 2004.
In
effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale
fra i disturbi di cui è portatrice la ricorrente e l'infortunio assicurato.
Il TFA ha
stabilito che se nella procedura amministrativa e nella procedura di ricorso cantonale
era contestato solo il nesso causale naturale, il tribunale cantonale è tenuto
a dare alle parti la possibilità di prendere posizione, se intende valutare le
condizioni di diritto del nesso casuale adeguato. In caso di omissione da parte
del tribunale cantonale, sussiste una grave violazione del diritto di essere
sentito che non può essere sanata nella procedura di ultima istanza (cfr. STFA
del 24 maggio 2005 nella causa A., U 53/05, pubblicata in RAMI 2005 U 558 pag.
391seg.).
Questa Corte, conformemente
alla giurisprudenza federale, pendente causa ha dato alle parti l’opportunità
di esprimersi riguardo alla causalità adeguata fra il sinistro del febbraio
2004 e i disturbi accusati dall’assicurata (cfr. doc. XL; XLI).
Le parti
hanno formulato le proprie osservazioni il 23 agosto, rispettivamente il 24
agosto 2006 (cfr. doc. XLII; XLIII).
L’esame
del nesso di causalità adeguata va eseguito alla luce dei principi elaborati
dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 359 segg. relativa agli infortuni
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale senza prova di un deficit
funzionale organico.
In
concreto non entra in considerazione l’esame dell’eventuale applicabilità della
giurisprudenza sviluppata dall’Alta Corte in materia di evoluzione psichica
abnorme conseguente a infortunio (cfr. DTF 115 V 133 segg.), invece dei
principi elaborati dal TFA per i traumi del tipo “colpo di frusta” (cfr. DTF
117 V 359segg.), qualora i disturbi fisici abbiano giocato un ruolo assai
secondario e siano stati relegati in secondo piano rispetto alla problematica
psichica che ha predominato in maniera chiara già immediatamente dopo l’infortunio
e per tutta la fase dell’evoluzione fino alla decisione impugnata (cfr. consid.
2.9. e STFA del 23 gennaio 2004 nella causa U. U 59/03) oppure nel caso in cui
i disturbi psichici rappresentino un danno alla salute autonomo, secondario
(cfr. consid. 2.9.).
In
effetti, in casu, l’insorgente non ha mai presentato una sintomatologia psichiatrica
con valore di malattia (al riguardo cfr. doc. 56: rapporto del 4 novembre 2004
del Dr. med. __________, dove in particolare è stata esclusa una sindrome
post-traumatica da stress, come pure segni depressivi e una sindrome
somatoforme da dolore; doc. T: valutazione del 16 dicembre 2005 del Dr. med. __________,
FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale si è limitato a constatare una
lieve flessione del tono dell’umore e uno stato abbastanza marcato d’ansia
legato alle conseguenze del contenzioso con l’assicurazione infortuni; doc.
XXVbis: rapporto del 31 maggio 2006 del Dr. med. __________ in cui ha affermato
di concordare con l’apprezzamento del Dr. med. __________ nel senso che non si
è confrontati con una problematica psichiatrica).
2.15.   Nel valutare
l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla
classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente.
La
dinamica del sinistro del 20 febbraio 2004 e le lesioni riportate sono già
state esposte al consid. 2.10.
Tutto ben
considerato, secondo il TCA il citato evento traumatico va classificato fra gli
infortuni di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti, conformemente ad una ormai consolidata prassi federale
(cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid.
4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im
mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen
anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in
der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
qualifiziert (Urteil B. vom 22.
Mai 2002, U
339/01)" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21
giugno 1999 nella causa E., U 128/98, consid.
3 e
riferimenti; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten
Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik und
Tendenzen, in SZS 2001, p. 431ss.).
A titolo di raffronto va segnalato che tanto la Corte federale, quanto
questo Tribunale, nel passato, hanno classificato fra gli infortuni di grado
medio all'interno della categoria media incidenti della circolazione più gravi
rispetto a quello ora
sub judice
, e meglio:
-
STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un
incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di
un tamponamento, è uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si è
girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
-  STFA
del 7 agosto 1996 nella causa H., U 191/95, riguardante un incidente in cui
l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata è uscita di strada, è salita
su di una scarpata e si è rovesciata sul tetto;
-  STFA
del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente
della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava
l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha
terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha
riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della
gola
, nonché la frattura aperta della mascella
inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;
-  STCA
del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135, concernente un
incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto autostradale
Lugano-Chiasso, in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha iniziato una
manovra di sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h, allorquando la
vettura che stava per essere superata si è, anch'essa, improvvisamente spostata
sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, l'assicurato ha sterzato
bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel manto erboso laterale. A
questo punto, il conducente ha perso la padronanza del veicolo, il quale,
sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a collidere contro il
guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria corsa, più avanti,
sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una
commotio cerebri
con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in particolare a
livello del rachide cervicale e della spalla destra;
-  STCA
del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante un
incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di
Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata,
all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si
è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a sinistra.
Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria, veniva
ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete della
galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e cozzava
di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra volta a
destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte della
galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura
diafisaria distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del
nervo radiale destro con aprassia da compressione;
-  STCA
del 23 aprile 2002 nella causa S., inc. n. 35.2000.15 - confermata dal TFA
con giudizio del 12 febbraio 2003, U 170/02 - concernente un incidente della
circolazione stradale in cui l'assicurato ha perso il controllo del proprio
veicolo ed è andato ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente
contro due vetture che sopraggiungevano sulla corsia di contromano. Esso ha
lamentato una
commotio cerebri
, una contusione al fianco, una leggera
contusione al rene destro, una sospetta frattura della quarta/quinta costola
laterale destra nonché escoriazioni al braccio destro.
-  STCA
del 5 aprile 2004 nella causa P., inc. 35.2003.39 - confermata dal TFA con
giudizio del 13 aprile 2006, U 162/04 - relativa a un incidente stradale in cui
l’automobile di un’assicurata è stata tamponata da tergo e susseguentemente è
entrata in collisione frontale con una vettura che procedeva in senso
contrario. Essa ha riportato un trauma discorsivo al rachide cervicale e
lombare, contusione all’emitorace destro e lesione dentaria.
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.9.; 2.6.3.).
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.6.4.).
Al
riguardo va osservato che nell'apprezzamento dell'adeguatezza della causalità
in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta" non deve essere
operata alcuna distinzione fra la componente organica e quella psichica (cfr.
consid. 2.9.).
L’incidente
della circolazione stradale del 20 febbraio 2004 non si è svolto secondo
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
In
proposito occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 pag. 203 il
TFA nel caso di un infortunio in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di un
pneumatico ad una velocità di circa 95km/h, si era capovolta in autostrada ed
era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto che il sinistro
da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato il carattere
particolarmente drammatico dal profilo oggettivo.
La
ricorrente non ha riportato delle lesioni gravi o con caratteristiche
particolari.
Infatti
la diagnosi di un trauma d’accelerazione alla colonna cervicale oppure di un
meccanismo equivalente non è sufficiente per ritenere adempiuto questo
criterio, bensì è necessaria la presenza, per anni, di diversi disturbi di una
certa gravità rientranti nel quadro clinico tipico per un infortunio del tipo
colpo di frusta o di circostanze particolari che possono influire su tali disturbi,
come una posizione del corpo sfavorevole (cfr. SZS 2001 pag. 448-449; STFA del
25 ottobre 2004 nella causa S., U 137/04).
Il TFA
ha, ad esempio, negato tale criterio nella STFA del 4 settembre 2003 nella
causa D., U 371/02, relativa a un’assicurata che, a seguito di un tamponamento
subito dall’auto che stava guidando, ha riportato un trauma distorsivo della
colonna cervicale. Essa, in effetti, non ha assunto posizioni particolari al
momento dell’incidente, né ha presentato, per lungo tempo, diversi disturbi di
una certa gravità rientranti nel quadro clinico tipico. Questo criterio nemmeno
è stato riconosciuto nella STFA del 6 febbraio 2000 nella causa T., U 61/00,
concernente il caso di un’assicurata che al momento del tamponamento subito
dalla sua vettura, da cui ha riportato un trauma d’accelerazione al rachide
cervicale, aveva sì la testa girata verso destra, ma non l’intera parte
superiore del corpo.
L’Alta
Corte ha, invece, ritenuto ossequiata la condizione delle lesioni gravi o con
particolari caratteristiche nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 U 297 pag.
243, poiché la passeggera dell’automobile coinvolta nell’incidente, al momento
della collisione da tergo, stava guardando fuori attraverso il tettuccio
apribile. A causa di questa particolare postura il colpo di frusta subito ha,
in effetti, comportato delle complicazioni.
Anche
nella STFA dell’8 settembre 2000 nella causa S., U 307/99, il TFA ha deciso che
tale criterio era realizzato, in quanto un’assicurata che aveva subito un colpo
di frusta a seguito della collisione laterale tra la sua auto e un altro
veicolo, per diversi anni e senza mutamenti di rilievo, ha sofferto di disturbi
multipli rientranti nel quadro clinico tipico con gravi ripercussioni, e meglio
problemi di concentrazione, facilità a stancarsi, smemoratezza, rumori nelle
orecchie, vertigini, disturbi visivi, insensibilità nelle dita e nella gamba
destra, forti dolori alla nuca e al braccio destro.
In una
sentenza del 23 febbraio 2005 nella causa B., U 56/04, il TFA ha ammesso questo
criterio, in quanto un’assicurata vittima di un colpo di frusta a seguito di
una collisione frontale nel 2000 ha sofferto di dolori alla testa, al collo,
alle spalle con una mobilità limitata e una diminuita sensibilità nelle dita e
vertigini. Al momento della sentenza federale essa accusava ancora disturbi al
collo e alle spalle, forti mal di testa, nonché sonno agitato, stanchezza,
irregolarità vegetativa, leggeri disturbi neuropsicologici. Lo stato psichico è
stato oggetto di episodi depressivi e poi si è normalizzato.
In concreto
la posizione assunta dall’assicurata al momento dell’evento traumatico non era
particolare, né essa ha presentato cumulativamente diversi disturbi del quadro
clinico tipico di un trauma d’accelerazione comportanti delle gravi
ripercussioni.
La durata
della cura medica non appare come anormalmente lunga. Dagli atti di causa
emerge che l'insorgente, durante il periodo febbraio 2004 – marzo 2006, quando
ha interrotto l’assunzione di medicamenti a seguito del suo stato di gravidanza
(cfr. doc. XXVbis), è in particolare stata sottoposta ad almeno quattro cicli
di fisioterapia, anche presso le terme di __________, e a una cura farmacologica
(cfr. doc. 2, 9, 11, 13, 29, 36, 38, 45, 50, B allegato a doc. 97, 99, N, XIbis).
Al
riguardo, va rilevato che, in una sentenza del 30 maggio 2003 nella causa H., U
353/02 e U 354/02, al consid. 3.3, il TFA ha stabilito che la necessità di cure
durante un lasso di tempo di 2/3 anni dopo un trauma d'accelerazione al rachide
cervicale, è da ritenere del tutto consueta.
Ciò è
stato ribadito in una sentenza del 23 maggio 2006 nella causa O., U 5/06,
consid. 4.2.
Dalle
carte processuali non risulta neppure che l'assicurata sarebbe rimasta vittima
di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico.
Il
decorso della cura non può, poi, essere qualificato come sfavorevole.
In merito
è utile rilevare che per decorso sfavorevole si intende che nel corso della
guarigione sono intervenute delle difficoltà (cfr. J.-M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 39 pag. 17).
In casu
non sono apparse difficoltà particolari.
Inoltre
non sono intervenute rilevanti complicazioni.
Del resto
la ricorrente è stata in grado di riprendere l'esercizio della propria attività
professionale al 50% già al 22 marzo 2004 e al 75% dal 26 luglio 2004, grado
che ha poi ridotto al 60% dal 22 ottobre 2004. Quando è stata emanata la
decisione su opposizione impugnata, il 10 giugno 2005, la ricorrente era ancora
attiva al 60% (cfr. doc. 8, 16, 40, 57, C allegato a doc. 97, L, N, T).
A mente
del TCA, in concreto, anche il criterio del grado e della durata
dell'incapacità lavorativa non è adempiuto.
A titolo
di raffronto, in una sentenza del 29 marzo 1996 nella causa M., 35.1995.277 -
confermata dal TFA con giudizio del 4 marzo 1998, U 101/96 - il TCA non aveva
considerato realizzato in maniera particolarmente incisiva il criterio del
grado e della durata dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un assicurato
la cui inabilità si era protratta, pur con alcune riprese parziali, per circa
due anni.
Per quan
to concerne il criterio dei
dolori persistenti, va rilevato a titolo esemplificativo che tale criterio è
stato considerato adempiuto dalla nostra Massima Istanza nella STFA del 2
novembre 2004 nella causa B., U 108/04, in cui un assicurato, a seguito del
trauma d’accelerazione senza correlazione sul piano oggettivo subito a causa di
un tamponamento, ha accusato dolori alla testa e alla nuca, deficit cognitivi -
quali disturbi dell’orientamento e dell’attenzione, smemoratezza, nervosità,
cambiamenti d’umore -, oltre a successive difficoltà psichiche, legate a mal di
pancia e disturbi del sonno e deficit neuropsicologici.
Nell’evenienza
in esame la ricorrente ha dichiarato di accusare principalmente cefalee tensive
di tipo emicranico, dolori alla zona cervicale, difficoltà di concentrazione.
Al
riguardo il TCA constata che anche ammettendo che il criterio dei disturbi
persistenti, nel caso concreto, sia realizzato, esso non lo è comunque
certamente in un modo particolarmente intenso.
In simili
circostanze, a mente del TCA, l’evento traumatico del
20
febbraio 2004 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e
l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione delle
problematiche di cui l’assicurata è sofferente.
In
effetti nei casi come quello concreto, in cui il sinistro è stato qualificato
di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri, i criteri per
ammettere l’esistenza di un nesso di causalità adeguata devono essere adempiuti
in modo cumulativo (almeno tre criteri, cfr., ad esempio, STFA dell’11
gennaio 2005 nella causa D., U 271/03; STFA del 2 novembre 2004 nella causa B.,
U 108/04, in cui nel caso di un evento traumatico qualificato quale infortunio
di grado medio è stato ammesso il nesso di causalità adeguata essendo adempiuti
quattro criteri; STFA del 24 marzo 2004 nella causa D., U 288/03; STFA del 23
gennaio 2004 nella causa U., U 59/03).
Va,
infine, osservato che l’adeguatezza del nesso casuale ha potuto essere negata a
prescindere dalla valutazione bio-meccanica del 17 giugno 2004 (cfr. doc. 30), le
cui risultanze, come stabilito dal TFA, vanno in ogni caso prese in
considerazione soltanto nell'esame della causalità adeguata (cfr. SVR 2004 UV
Nr. 15; STFA del 29 maggio 2006 nella causa M., U 14/05, consid. 3; STFA del 1.
marzo 2006 nella causa W., U 153/05, consid. 6.3.; STFA del 24 giugno 2003
nella causa A., U 193/01, pubblicata in Plädoyer 6/03, pag. 73 segg.).
In merito
è utile evidenziare che tale rapporto, allorché indica che i disturbi lamentati
dall’insorgente sono piuttosto non spiegabili con l’effetto della collisione,
non è completamente attendibile, in quanto, come ammesso nella valutazione
medesima, mancano le informazioni sul secondo veicolo coinvolto, ossia sulla
vettura che ha tamponato quella dell’assicurata (cfr. doc. 30).
Alla luce
di tutto quanto esposto, non è censurabile il fatto che l’CO 1 abbia ritenuto
estinto, a decorrere dal mese di gennaio 2005, il diritto della ricorrente di
beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti