ti_gerichte · 33.2002.6 · 2002-01-16 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.08.2002 33.2002.6
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.08.2002 33.2002.6
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.08.2002 33.2002.6

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
33.2002.00006
TB
Lugano
12 agosto 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 gennaio 2002
di
__________
contro
la decisione del 16 gennaio 2002 emanata
da
Cassa cant. di compensazione,
6501 Bellinzona 1 Caselle,
in materia di prestazioni complementari
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con
decisione 16 gennaio 2002 (doc. _), la Cassa cantonale di compensazione di
Bellinzona ha concesso a __________ l'importo di Fr. 3'000.- quale rimborso
delle postulate spese per trattamenti dentari (art. 8 OMPC).
1.2.   Con ricorso
30 gennaio 2002 (doc. _) l'assicurato contesta il rimborso di soli Fr. 3'000.-,
pretendendo il riconoscimento dell'intero ammontare di Fr. 9'965,20
preventivato il 3 settembre 2001 (doc. _) dal medico dentista curante dr.
__________. Detto preventivo contempla sia il costo del laboratorio (Fr.
4'366,60) sia il costo dell'opera che lo stesso dottore avrebbe prestato (Fr.
5'598,60).
1.3.   Con risposta
21 marzo 2002 (doc. _) la Cassa ha proposto il rigetto del ricorso osservando
quanto segue:
"
Secondo l'art. 8 OMPC le spese per trattamenti
dentari semplici, economici e adeguati sono rimborsate.
(…)
Se le spese per trattamenti dentari (compreso il
laboratorio) sono presumibilmente superiori a 3'000.- franchi, prima del
trattamento si deve sottoporre un preventivo all'ufficio PC. Se un trattamento
il cui costo supera i 3'000.- franchi è effettuato senza l'approvazione del
preventivo, sono rimborsati al massimo 3'000.- franchi.
In considerazione di ciò la resistente comunicava
in data 12 settembre 2001, dopo aver sottoposto il caso ai suoi medici
dentisti, l'assunzione del trattamento dentario limitatamente ad un contributo
unico alle spese di cura pari a fr. 3'000.- (onorario medico + laboratorio).
In data 17 settembre 2001 e successivamente in
data 29 settembre 2001 il ricorrente chiedeva il riesame della decisione
asserendo che le "cure occorrono, non per estetica, ma per una reale
necessità".
Per questi motivi i periti in data 25 ottobre
2001 convocavano il signor __________ e dalla discussione che ne scaturiva si
concludeva con la riconferma della decisione precedentemente presa (…)".
(…)
1.4.   Contestualmente
alla propria risposta, l'Amministrazione ha prodotto il rapporto medico 28
febbraio 2002 (doc. _) allestito dai dr. med. dent. __________ e __________,
periti della Commissione per le cure dentarie, previa visita personale
dell'assicurato avvenuta in data 25 ottobre 2001 (doc. _). La proposta di
trattamento dentario ivi contenuta – differente da quella prospettata dal dr.
__________ al ricorrente - giunge ad un importo di Fr. 2'259,90, oltre a circa
Fr. 500.- di spese di laboratorio. La Cassa si è pure attivata per far
approntare da un laboratorio neutro (Laboratorio __________) un preventivo con
oggetto le medesime prestazioni fornite dal laboratorio a cui fa capo il dr.
__________ (doc. _), ottenendo un importo inferiore pari a Fr. 2'933,10.
1.5.   Con scritto
11 aprile 2002 (doc. _) il ricorrente ha inoltrato le osservazioni del proprio
medico dentista alle allegazioni formulate dai summenzionati periti incaricati
dalla Cassa (docc. _ e _). Quest'ultimo ha in sostanza sostenuto la necessità
di tutte le prestazioni preventivate ed ha evidenziato la presenza di errori
nelle poste del preventivo del laboratorio esterno (doc. _). Il ricorrente ha
ribadito il proprio diritto a poter beneficiare del versamento dell'intero
importo di Fr. 9'965,20.
1.6.   Con scritto
19 aprile 2002 (doc. _) i dr. med. dent. __________ e __________ si sono
integralmente riconfermati nelle loro considerazioni, aggiungendo che
nell'eventualità in cui questo TCA decidesse di sottoporre la questione alla
Commissione Arbitrale della __________, gli stessi si sono dichiarati disposti
ad accettarne le conclusioni tecniche.
Pure il ricorrente si è espresso in tali termini
(doc. _).
in
diritto
2.1.   Oggetto
della presente lite è la concessione all'assicurato dell'ammontare di Fr.
3'000.- a titolo di spese per trattamenti dentari. Il ricorrente, infatti,
contesta detto importo, sostenendo che è suo diritto poter ottenere quale
rimborso, in quanto beneficiario di una prestazione complementare, l'intero
importo di Fr. 9'965,20 preventivatogli dal medico dentista dr. __________ di
__________ (doc. _).
Con comunicazione 12 settembre 2001 (doc. _)
l'Istituto delle assicurazioni sociali ha avvertito l'assicurato di aver
sottoposto il preventivo in questione alla Commissione medico-dentistica della
Cassa di compensazione AVS, giungendo alla conclusione che poteva essergli
concesso soltanto un contributo unico pari a Fr. 3'000.-, comprensivo
dell'onorario medico e dei costi del laboratorio.
A giustificazione di tale conclusione, l'IAS ha
precisato che giusta il N. 5038.7 delle Direttive sulle prestazioni
complementari all'AVS e AI (DPC), edite dall'UFAS, "un preventivo dei
costi approvato dall'Ufficio PC non è da considerarsi una garanzia dei costi.
La persona assicurata può, tuttavia, partire dal presupposto che non vi saranno
obiezioni di natura tecnica a qualsiasi trattamento corrispondente al
preventivo dei costi approvato. Un rimborso integrale è possibile unicamente se
lo ammette la quota disponibile, se non vi sono eccedenze negli introiti e
fondamentalmente esiste un diritto alla PC.".
2.2.   A norma
dell'art. 8 dell'Ordinanza sul rimborso delle spese di malattia e delle spese
dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari (OMPC),
"
Le spese per trattamenti dentari semplici,
economici e adeguati sono rimborsate. E' fatto salvo il capoverso 3. (cpv. 1)
Per il rimborso è determinante la tariffa
dell'assicurazione infortuni, dell'assicurazione militare e dell'assicurazione
invalidità (tariffa AINF/AM/AI) per gli onorari delle prestazioni dentarie e la
tariffa AINF/AM/AI per i lavori di tecnica dentaria. (cpv. 2)
Se le spese per trattamenti dentari (compreso il
laboratorio) sono presumibilmente superiori a 3000 franchi, prima del
trattamento si deve sottoporre un preventivo all'ufficio PC. Se un trattamento
il cui costo supera i 3000 franchi è effettuato senza l'approvazione del
preventivo, sono rimborsati al massimo 3000 franchi. (cpv. 3)
I preventivi e le fatture devono rispettare le
posizioni tariffali della tariffa AINF/AM/AI. (cpv. 4)".
Le Direttive sulle prestazioni complementari
all'AVS e AI (DPC) permettono d'interpretare ulteriormente detto disposto di
legge.
In particolare, il N. 5038 DPC recita che
"
Per principio, le spese per trattamenti dentari
(spese per il dentista, per lavori odontotecnici, per materiale e medicamenti)
sono prese in considerazione nell'ambito delle PC solo se corrispondono a
trattamenti ed esecuzioni semplici, economici ed adeguati. (…)".
Inoltre, al N. 5038.1 DPC è segnatamente previsto
che:
"
Per valutare se si è in presenza di un trattamento
e di un'esecuzione semplici, economici e adeguati sono determinanti le
direttive dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali concernenti il
rimborso di spese per trattamenti dentari nell'ambito delle PC (cfr. allegato
IV)."
L'allegato IV delle DPC prevede che in caso di
trattamenti di protesi, si provvederà di regola ad utilizzare protesi parziali
metalliche. In caso di necessità, per esempio quando la ritenzione è
insufficiente, si può di regola considerare anche una corona dei denti d'ancoraggio
mediante corone metalliche nelle zone dei denti laterali oppure mediante cappe
radicolari a perno con elementi di ritenzione nella zona dei denti anteriori.
Inoltre, i ponti di metallo-ceramica sono presi a
carico dalle PC soltanto se non esiste nessun altra terapia alternativa. Al
fine di giustificarne la necessità si deve poi produrre la relativa
documentazione. La stessa cosa vale per gli impianti.
Infine, nella pianificazione della terapia
occorre in generale tener conto della consapevolezza del paziente riguardo alla
profilassi o della sua disposizione di fronte a questo aspetto.
Qualora entrino in linea di conto due differenti
terapie, di regola va scelta quella meno costosa.
2.3.   Nel caso
concreto, il ricorrente ha provveduto a far allestire dal dr. __________ un
preventivo comprensivo sia dei costi attinenti alle sue prestazioni sia a
quelle del laboratorio odontotecnico (doc. _), successivamente regolarmente
inoltrato alla Cassa di compensazione. Ciò è avvenuto conformemente al
summenzionato art. 8 cpv. 3 OMPC ed al N. 5038.4 DPC, secondo cui
"
Se sono previsti trattamenti ed esecuzioni di
una certa entità, occorre inoltrare all'ufficio PC un preventivo dei costi
dettagliato in base alla tariffa AINF/AM/AI. Sono considerati trattamenti ed
esecuzioni di una certa entità quelli a partire da 3 000 franchi. Se vi sono
pure spese di laboratorio, va presentato un preventivo dei costi dettagliato
del laboratorio odontotecnico in base alla tariffa AINF/AM/AI."
,
ammontando infatti il preventivo per le prestazioni
del medico dentista a Fr. 9'965,20.
La Cassa ha poi fatto capo ai dr. med. dent.
__________ e __________ quali consulenti appartenenti alla Commissione per le
cure dentarie, sottoponendo loro il citato preventivo dei costi, poiché le
spese per il trattamento e l'esecuzione a favore dell'assicurato ammontavano
tra i Fr. 3'000.- ed i Fr. 10'000.-
(N. 5038.7 DPC).
Questi ultimi hanno redatto un rapporto medico
sulle prestazioni preventivate dal medico curante del ricorrente, evidenziando
quanto segue:
"
(...)
1.   il lavoro proposto ed eseguito dal dr. __________ non rispetta
i canoni di semplicità ed adeguatezza imposti dalla Cassa. Infatti dalla
radiografia del 17agosto 2001, eseguita prima della cura, non si evince la
precarietà del ponte (14 - -11.21) ed in particolare non è presente carie
secondaria ai bordi. Inoltre i denti 44 e 45 alla stessa radiografia non
presentano distruzioni coronali o carie secondarie, pertanto le affermazioni
del ricorrente "denti molto cariati" non risultano veritiere. A
giudizio dei periti, per risolvere in modo adeguato la patologia del caso, il
medico curante avrebbe dovuto limitarsi alle cure conservative, all'eventuale
rifacimento delle faccette del ponte superiore (se consumate) e all'esecuzione
di una corona ceramo-metallica sul dente 44. Nel caso specifico la base di
calcolo risulterebbe la seguente:
pos. 4000, 4040, 4054, 12 x 4111, 4541, 4580, 4581, 2 x 4752,
2 x 4591, 2 x 4581, 3 x 4786, 4708, 4723, 4770 per un totale di punti 729 X fr.
3.10 = fr. 2259.90 + circa fr. 500.- per spese di laboratorio.
Pertanto l'ammontare di fr. 3'000.- si riferiva ad una
garanzia di costi per le cure precedentemente descritte, arrotondate per
eccesso.
2.   La nota d'onorario di fr. 9'965.20, oltre a non rispettare il
concetto di cura espresso dalle direttive PC (semplice ed adeguato), non
rispetta nemmeno le cure effettivamente eseguite. Infatti le spese di
laboratorio fatturate risultano palesemente eccessive. A tal proposito in
allegato trasmettiamo un calcolo approssimativo eseguito da un laboratorio
neutrale.
3.   Per concludere i periti osservano inoltre che, malgrado il
parere negativo espresso dagli stessi in precedenza, il ricorrente ha fatto
eseguire il lavoro rendendo quindi impossibile la verifica clinica dello stato
della dentatura al momento della stesura del preventivo. A titolo abbondanziale
si osserva inoltre che nella lettera del 17 settembre 2001 il paziente indicava
di essere disposto ad e seguire il lavoro a tappe sull'arco di due anni
(2001/2002) e questo a dimostrazione ulteriore che le cure non erano
necessariamente urgenti. Per queste ragioni il contributo di fr. 3'000.-
risulta ampiamente giustificato anche alla luce dell'art. 8 cpv. 3 OMPC."
(oc. _)
2.4.   In merito a
quanto precede va rilevato che, secondo costante giurisprudenza federale, le
perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili, se giungono a conclusioni
logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi (ZAK
1986 pag. 189; RAMI U 167 pag. 96; DTF 104 V 212; SZS 1987 pagg. 237-239; SZS
1988 pagg. 329 e 332; DTF non pubblicato del 24.12.1993 in re S.H.; LOCHER,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Lo stesso vale per quel che riguarda perizie
dell’Amministrazione presso medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188;
RAMI 1993 pag. 95).
Per quanto concerne il valore probatorio d'un
rapporto si deve accertare se è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure sollevate,
se è chiaro nella presentazione e se le conclusioni cui perviene sono fondate.
Elemento determinante dal profilo probatorio non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 consid. 1c; STFA del 29 settembre 1998 in re S.F.).
Il giudice non si scosta, senza motivi
imperativi, dalle risultanze di una perizia, compito del perito essendo infatti
proprio quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche
conoscenze, allo scopo di chiarire gli aspetti specialistici di una determinata
fattispecie (DTF 122 V 161).
Nel caso in discussione l'assicurato, per il
tramite del dr. __________, ha contestato le valutazioni tecniche oggetto della
perizia medico-dentistica (doc. _). Il medico curante ha in particolare
osservato che "il ponte in oro-resina nel primo quadrante è stato
sostituito, poiché le faccette erano consumate e la struttura in oro mostrava
in diversi punti rotture ed erosioni dovute ad usura.". Inoltre, "il
dente 44 presentava una frattura alle parete linguale ed il dente 45 aveva un
otturazione molto estesa rovinata. Per questa ragione non avevo altra
possibilità che di incapsulare i due denti.".
Non potendo verificare clinicamente lo stato
della dentatura al momento della stesura del preventivo poiché il ricorrente
aveva già subìto gli interventi in questione, nella valutazione che ha fatto
seguito alla visita personale del ricorrente, i periti incaricati dalla
resistente hanno considerato la dentatura dell'assicurato sulla base della
radiografia 17 agosto 2001 (presente agli atti).
A loro giudizio, dalla stessa non risulta che il
ponte fosse così mal messo da doverlo sostituire con un ponte in
metallo-ceramica. Dalla medesima radiografia non appare neppure che vi era
carie secondaria ai bordi, ciò che contrasta con l'affermazione
dell'interessato di avere dei denti molto cariati (doc. _). Lo stesso dicasi in
particolare per i denti 44 e 45 che, sempre a dire del dr. __________ e
dell'assicurato, presentavano distruzioni coronali e carie secondarie tali che
l'unica soluzione attuabile era di incapsularli (doc. _).
La perizia eseguita dalla Commissione
medico-dentale (doc. _) è stata esperita da specialisti del ramo che si sono
basati su criteri generalmente applicabili in questo ambito. Essi hanno
ponderato inoltre tutti gli usuali parametri e si sono attenuti particolarmente
alle Direttive dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali specificate
nel menzionato allegato IV (cfr. consid. 2.1.).
A tal proposito questo Tribunale evidenzia che,
conformemente alle suddette direttive, di fronte a due tipi di terapia si deve
prediligere la terapia meno costosa applicabile all'assicurato. In specie
esisteva infatti, come proposto dai due periti, la possibilità di intervenire
sul ricorrente in maniera meno invasiva a mezzo di un'altra terapia meno
costosa (Fr. 2'760.- contro Fr. 9'965.-), attuando delle cure essenzialmente
conservative e procedendo inoltre all'eventuale rifacimento delle faccette del
ponte superiore come pure all'esecuzione di una corona ceramo-metallica sul
dente 44.
Tale agire rispecchiava pure il principio che ad
una persona beneficiaria di prestazioni complementari sono rimborsate le spese
per trattamenti dentari semplici, economici ed adeguati (art. 8 cpv. 1 OMPC).
Il referto peritale giunge altresì a conclusioni
logiche, conformemente a quanto stabilito dai succitati criteri
giurisprudenziali.
Ciò stante, nel caso in esame non vi sono quindi
elementi tali da mettere in discussione la correttezza della citata perizia 28
febbraio 2002.
Per questi
motivi il TCA non ha quindi ragione di scostarsi dalle conclusioni peritali che
risultano pienamente affidabili (STFA del 27 febbraio 1998 in re S.S. consid.
2b).
2.5.   Gli
insorgenti chiedono l'assunzione di ulteriori prove (doc. _: sottoporre la
questione alla Commissione Arbitrale __________).
Conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'8 marzo 2001 nella causa A.C.R., G.P. e
F.F., consid. 7a, H 115/00 e H 132/00; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
fed., in precedenza dall'art. 4 vCost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V
162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la
fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame dei documenti agli atti, per
cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Come evidenziato al consid. 2.4., infatti, la
perizia prodotta dalla Commissione medico-dentale definisce in modo chiaro ed
inequivocabile, senza sollevare alcun dubbio, lo stato della dentatura
dell'assicurato al momento in cui il dr. __________ ha allestito il proprio
preventivo. La radiografia scattata quello stesso giorno (17 agosto 2001) ha
permesso ai dr. med. dent. __________ e __________ di elaborare un quadro
completo della situazione, proponendo una seconda terapia più consona alle
circostanze.
Una nuova perizia non muterebbe quindi in modo
rilevante le basi sulle quali questo TCA si è fondato per formulare il presente
giudizio.
2.6.   Da quanto
precede discende che la decisione impugnata deve essere confermata, nel senso
che al ricorrente va attribuito l'importo di Fr. 3'000.- a titolo di rimborso
delle spese per trattamenti dentari. Il ricorso 30 gennaio 2002 è pertanto
respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti