ti_gerichte · 36.2021.21 · 2021-07-26 · fr
Assicurata ricoverata in clinica psichiatrica per 3 mesi e mezzo a causa di disturbo delirante cronico.La situazione che si è presentata il giorno dell'ammissione era acuta e giustificava una degenza stazionaria per avere assistenza specialistica continuativa. Costi di degenza vanno assunti da Cassa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2021 36.2021.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2021 36.2021.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.07.2021 36.2021.21

Raccomandata
Incarto
n.
36.2021.21
TB
Lugano
26 luglio 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretaria:
Stefania Cagni
statuendo sul ricorso del 26 marzo 2021 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 febbraio 2021 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, 1977, era affiliata nel
2019 (doc. 3) e nel 2020 (doc. 4) da CO 1 per l'assicurazione malattia
obbligatoria e dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020 (doc. E) è stata degente
presso la Clinica psichiatrica __________ di __________ (21a ammissione) per un
disturbo delirante (ICD-10: F22.0) e per un episodio depressivo di media
gravità (ICD-10: F32.1).
1.2.   La richiesta di garanzia di
assunzione dei costi di psichiatria del 7 novembre 2019 (doc. 6) inviata dalla
struttura alla Cassa malati dell'assicurata ha necessitato dei chiarimenti
presso sia il nosocomio stesso (docc. 7, 10, 11 e H) sia il proprio medico
psichiatra di fiducia (docc. 8 e 9), il quale ha ritenuto opportuno sottoporre
il caso a un esperto esterno (docc. 12 e 13).
1.3.   Sulla scorta del parere del
27 aprile 2020 (doc. 15) della dr.ssa med. __________, il 14 maggio 2020 (doc.
16) la Cassa malati ha comunicato a RI 1 che non emergevano elementi che
giustificavano una necessità di ricovero psichiatrico acuto, perciò le
riconosceva la degenza come "caso di pertinenza di una casa per anziani
medicalizzata", in cui rientrano quei casi per i quali non è data la
necessità di ospedalizzazione acuta e che sono normalmente trattati in un
reparto medicalizzato di una casa per anziani. Eventuali ulteriori costi
esposti dall'istituto di cura rimanevano quindi a suo carico.
1.4.   A richiesta dell'assicurata,
il 7 dicembre 2020 (doc. B) la Cassa malati ha emesso una decisione formale con
cui ha confermato che durante il periodo di degenza in clinica psichiatrica non
sussistevano i sintomi derivanti da una malattia acuta che doveva essere
trattata in regime stazionario acuto. Pertanto, l'assicuratore malattia
assumeva soltanto i costi a livello cronico.
1.5.   L'opposizione del 22 gennaio
2021 (doc. C) presentata dal curatore generale di RI 1, secondo cui v'è stata
una chiara indicazione medica a una degenza stazionaria durante la quale le è
stata somministrata una terapia che ha comportato un netto miglioramento dei
sintomi psicotici tanto che ha potuto essere dimessa per un'integrazione presso
il __________ (CARL) di __________, ha portato all'emanazione della decisione
su opposizione del 22 febbraio 2021 (doc. A).
CO 1 si è fondata sul parere della dr.ssa __________ per
concludere che sì v'era la necessità di un sostegno qualificato, però non era
data la necessità di un ricovero psichiatrico acuto. D'avviso della psichiatra
consultata dalla Cassa malati, le problematiche croniche con cui l'assicurata
deve convivere potevano essere curate, con successo, tramite un costante e
modulato sostegno e quindi un collocamento presso il __________ appariva
particolarmente apprezzato, struttura che rientra nel concetto di degenza
presso una casa anziani medicalizzata, ossia dove la necessità di
ospedalizzazione acuta non è data. Inoltre, non solo il ricovero era
volontario, ma in regime acuto non era oggettivamente proporzionato.
1.6.   Con ricorso del 26 marzo 2021
(doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha chiesto al Tribunale di
condannare la Cassa malati ad assumersi la copertura integrale delle spese di
cura stazionaria di cui ha beneficiato dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020.
La ricorrente ha rilevato quale fosse il suo stato di salute all'ammissione
presso la struttura psichiatrica allegando lo status psichiatrico all'entrata (doc.
D) e quale all'uscita presentando il rapporto di dimissione del 28 febbraio
2020 (doc. E). Pacifica era dunque la necessità di cura, che perfino era stata
riconosciuta dalla consulente esterna specialista della Cassa malati, secondo
cui v'era la necessità di un sostegno qualificato. Era perciò necessario un bisogno
di cura acuta in ambito ospedaliero ("
Akutspitalbedürftigkeit
").
L'aggravamento temporaneo della sua situazione ha provocato un nuovo bisogno di
cura in un ospedale tanto da doverla ricoverare presso un istituto
psichiatrico. Il quadro clinico risultava infatti acuto, significativamente peggiorato
rispetto alla cronicità del funzionamento data dalla malattia di base (doc. F).
All'entrata in nosocomio, l'interessata era particolarmente angosciata e
scompensata sulla base di un'ideazione delirante, rifiutava le cure
ambulatoriali o domiciliari e aveva perfino sospeso la terapia farmacologica.
Presentava inoltre un elevato rischio di ricaduta nella psicopatologia acuta se
fosse dovuta ritornare nel suo appartamento, non sentendosi sicura in quella
casa. Il rifiuto di un ricovero avrebbe comportato il rischio di farla
regredire a un nuovo scompenso acuto. Al termine della degenza, invece, la
terapia ha comportato un netto miglioramento dei sintomi psicotici ed essa ha
potuto essere dimessa per un'integrazione presso il __________ (doc. E). Il
ricovero stazionario era perciò indispensabile, giacché solo in quella
struttura potevano essere presi i provvedimenti medici necessari e fornirle
assistenza specializzata continuata visto il quadro di angoscia. Durante la
degenza le è stata rivista e modificata in modo importante la terapia
farmacologica, che ha portato al citato miglioramento. L'ospedalizzazione non
era dunque un evento che poteva essere sostituito con altre misure (doc. G).
Non va poi dimenticato che le possibilità di cure ambulatoriali
erano esaurite e soltanto le terapie in ambito ospedaliero presentavano delle
possibilità di successo (doc. H).
Anche la particolare situazione personale dell'insorgente
giustificava il regime stazionario, giacché all'ammissione non si sentiva al
sicuro al suo domicilio (doc. H).
Da ultimo, il ricovero era pure indispensabile per garantire la
necessaria assistenza medica, non ottenibile altrove.
Sulla scorta dell'art. 17 LASP, la ricorrente ha infine rilevato
che sebbene il ricovero sia stato volontario, lo stesso è stato valutato
attentamente dagli specialisti prima della sua ammissione e che se non fossero
stati presenti gli estremi per privarla della libertà, seppure fondata su base
volontaria, i medici non l'avrebbero accolta. L'indicazione medica per il
ricovero era evidente.
1.7.   Nella risposta del 13 aprile
2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso e di confermare
il rifiuto di assunzione dei costi della degenza stazionaria.
La Cassa malati ha sostanzialmente riprodotto il tenore della sua
decisione su opposizione ribadendo il parere della dr.ssa med. __________ sull'assenza
di necessità di un ricovero psichiatrico acuto, mentre un sostegno costante e
modulato, come un collocamento presso il __________, sarebbe stato più
appropriato e quindi non v'era la necessità di ospedalizzazione.
Oltre a essere stato oggettivamente sproporzionato rispetto alla
situazione cronica dell'assicurata, il ricovero in esame è pure stato
determinato dal volere della diretta interessata.
1.8.   Il 3 maggio 2021 (doc. V) la
ricorrente non ha presentato altri mezzi di prova, ma ha precisato che l'assicuratore
si è basato su una perizia lacunosa, giacché la psichiatra interpellata si è
fondata soltanto sui rapporti scritti della clinica psichiatrica, ma non ha
coinvolto le persone che si sono prese cura di lei (medici curanti della
struttura) e ha allestito il suo parere senza averla visitata. Non v'è dunque
stata una diagnosi approfondita e il rapporto è stato reso senza conoscere il
funzionamento della diretta interessata. Di conseguenza, l'insorgente ha
chiesto al TCA, qualora i documenti della struttura agli atti non fossero
sufficienti, di ordinare una perizia medica.
1.9.   Il 7 maggio 2021 (doc VII) la
Cassa malati ha evidenziato che la psichiatra che ha interpellato si è basata
sui diversi documenti elaborati dai curanti stessi dell'assicurata, perciò mal
comprende la critica mossale dalla ricorrente di non avere contattato i medici
che l'hanno avuta in cura, avendo essi già redatto i diversi rapporti esaminati
dalla dr.ssa med. __________.
Nemmeno la lamentela sul numero dei quesiti posti (4) ha una
rilevanza, non dovendo valutare la qualità di un referto in funzione di tale
numero, che peraltro era di sei. Va dunque confermata la validità della
valutazione della predetta specialista.
1.10.   L'insorgente ha comunicato al
TCA il 17 maggio 2021 (doc. IX) di non avere ulteriori osservazioni da
formulare.
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se la Cassa malati deve coprire integralmente le spese di
cura stazionaria relative al ricovero di cui ha beneficiato l'insorgente presso
la Clinica psichiatrica __________ di __________ dal 5 novembre 2019 al 17
febbraio 2020.
2.2.   Ai sensi dell'art. 24 cpv. 1
LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34. Per l'art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono
collegate alla data o al periodo di trattamento.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Fra le prestazioni di cui all'art. 25 cpv. 2 LAMal vi sono:
-  per
la lett. a: gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di
cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (cifra 1), dal
chiropratico (cifra 2) o da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (cifra 3);
-  per
la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal
medico;
-  per
la lett. e: la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune.
Per l'art. 25a cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate
ambulatorialmente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno
terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa
di cura.
Secondo l'art. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e
transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e
sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato
per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento
ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere).
Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfetari.
Ai sensi dell'art. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa
le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.
L'art. 25a cpv. 4 LAMal prevede che il Consiglio federale fissa i
contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È
determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità
necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte
a un controllo di qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
Per l'art. 25a cpv. 5 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio
2019, i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere
addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per
cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I
Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il
versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato
è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è
retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di
prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se,
al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di
posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell'assicurato,
il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle
disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo
finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di
cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.
Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli
articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Per l'art. 32 cpv. 2 LAMal l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
Gli art. da 35 a 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni
autorizzati ad esercitare a carico della LAMal.
Riguardo alle cure stazionarie, l'art. 39 cpv. 1 LAMal elenca i
criteri affinché gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura
ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti
medici di riabilitazione (ospedali) possono ottenere l'autorizzazione.
Secondo l'art. 49 cpv. 4 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la
remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del
capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure
e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo
50.
L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art.
39 cpv. 3) l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono
applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo
contributivo delle Casse malati: presupposto indispensabile alla nascita del
diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326; sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio
2015; sentenza 9C_143/2014 del 22 luglio 2014; sentenza 9C_413/2012 del 14
febbraio 2013, sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012; sentenza 9C_107/2011
del 28 febbraio 2011; sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010; cfr. anche SVR
2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124, DTF 120 V 206 consid. 6;
RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in
applicazione dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse
dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile
fare a meno dell'ospedalizzazione, senza compromettere il buon esito del trattamento.
Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse
dell'assicurato e lo scopo della cura.
Tuttavia, l
'
intensità del trattamento terapeutico, richiesto
dalla malattia, non costituisce l
'
unico
criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione,
soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell
'
impossibilità di ricevere a domicilio la
sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte
ricordato dall
'
allora TFA
(dal
1° gennaio 2007: Tribunale federale)
, la Cassa malati è tenuta a
finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell
'
assicurato non lo rende indispensabile, ma il
ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non
può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid.
2b con riferimenti).
In concreto non deve, cioè,
essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon
esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere
curato in modo adeguato.
2.3.   Nella STF 9C_447/2010 del 18
agosto 2010, il Tribunale federale ha dovuto giudicare un caso di un
assicurato, nato nel 1966, degente presso una clinica i cui medici dello “
Psychiatriezentrum
”
hanno chiesto un prolungamento della garanzia per una degenza stazionaria. L'assicuratore
ha concesso la garanzia per un tempo limitato e ha informato i medici che per
il periodo successivo avrebbe applicato la tariffa in caso di cura ambulatoriale
(“
Pflegetaxe
”). L'assicurato ha
ricorso al TF chiedendo l'applicazione della tariffa in caso di cura acuta.
L'Alta Corte al considerando 2.1 ha rammentato che l'obbligo
prestativo per una cura stazionaria presuppone la presenza di una patologia che
rende necessaria una cura acuta o una riabilitazione medica in un ambiente
ospedaliero (DTF 126 V 323).
La necessità di ospedalizzazione
("
Spitalbedürftigkeit
") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti
diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato
unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di
una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle
possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno
ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non
lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione
personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura
(DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Il bisogno di una cura acuta è generalmente dato laddove un danno
alla salute sorge improvvisamente, all'ultimo momento ed in maniera violenta,
ciò che necessita un'assistenza medica od una cura immediata ed intensa.
La LAMal non prevede un termine temporale a partire dal quale una
malattia durevole ha superato la fase acuta; un termine generale non esiste. La
fase acuta dura in ogni caso fino a quando dalla cura ci si aspetta un
miglioramento considerevole dello stato di salute. In queste condizioni anche
una cura stazionaria di lunga durata in una clinica psichiatrica può continuare
ad avere il carattere di cura acuta.
Al considerando 2.2 il Tribunale federale ha rammentato che, di
norma, in presenza di un danno alla salute cronico con uno sviluppo lento della
malattia il bisogno di cura è riconosciuto. Si tratta di una sofferenza
permanente dove in primo piano non vi è il trattamento medico, ma la cura. Un
trattamento medico necessario è tutt'al più eseguibile ambulatorialmente,
mentre la cura non è più parte del trattamento medico vero e proprio, ma serve
ad equilibrare le conseguenze dell'assenza di possibilità di miglioramento
dello stato di salute. La LAMal non conosce il concetto di malato cronico, ma
prevede delle norme per la cura dei pazienti lungodegenti e per i pazienti che
necessitano cure acute (cfr. art. 39 cpv. 3 LAMal). Persone con patologie
psichiche o somatiche di lunga durata devono essere trattate alla stessa
maniera.
Il Tribunale federale al considerando 2.3, con riferimento alla
DTF 125 V 177 e alla sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006, ha poi rammentato che
per pazienti lungodegenti in una clinica psichiatrica la tariffa delle
prestazioni applicabile va valutata in applicazione dell'art. 50 LAMal come
prevista per gli assicurati in casa di cura. Decisivo per la delimitazione con
le prestazioni stazionarie è la questione di sapere se è possibile assistere
medicalmente, adeguatamente e sufficientemente la persona assicurata in un'istituzione
per pazienti lungodegenti.
Nel caso concreto, l'Alta Corte ha respinto il ricorso dell'assicurato.
I medici curanti non hanno saputo motivare le ragioni di una necessità di una
cura acuta stazionaria. Neppure la necessità di un'assistenza intensiva e
continuata tramite personale specializzato fonda, da sola, un bisogno di cura
in ospedale, poiché anche le case di cura dispongono di personale qualificato
che può intervenire per aiutare le persone malate psichicamente nel caso in cui
la persona assicurata sia particolarmente aggressiva o in caso di pericolo di
autolesioni.
Un possibile miglioramento o uno sviluppo favorevole dello stato
di salute in forma moderata non è sufficiente a fondare la necessità di cura in
ambito ospedaliero, poiché le probabilità di miglioramento devono essere
concrete e di una certa importanza.
Nella citata sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006 l'allora TFA, che
ha dovuto giudicare il caso di un'assicurata ammalata di Alzheimer degente
presso un ospedale psichiatrico, e in cui l'assicuratore l'11 luglio 2003 ha
informato l'interessata che dal 1° agosto 2003 (poi prolungato al 1° gennaio
2004) il soggiorno sarebbe stato rimborsato fino a concorrenza dell'importo
forfettario applicato nelle case per anziani, ha affermato al consid. 4:
"
(…)
3
.
La recourante allègue que divers
établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home Y.,
Foyer Z., EMS W.), eu égard à la gravité de son mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser
à nouveau à l'Hôpital X. et un retour auprès du Home médicalisé S. était exclu.
Par ailleurs, la recourante soutient que la
condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car
elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins
requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule déterminante
pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.
4.
Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans
un arrêt
ATF 125 V
177
, où le point de vue du
mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a
considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du
traitement prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie
du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux
prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous
l'empire du nouveau droit (
ATF 125 V
179
consid. 1b et les
références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état
nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la
division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient.
Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre
en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état
ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel
établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un
établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne
repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a
récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04,
consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer.
Dans l'arrêt
ATF 125 V
177
, le Tribunal fédéral
des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération
conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier
de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al.
1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on
peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (
ATF 125 V
181
consid.
2c; cf. Gebhard Eugster,
Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304
ad ch. 139).
Si tel n'est pas
le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art.
50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3,
seconde phrase LAMal).
La Cour de céans n'a pas de raison de revenir
sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral
des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à
la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des
malades chroniques.
5.
En l'espèce, il est constant que l'état de
santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est
nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident
essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation.
Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un
EMS.”.
Nella sentenza 9C_276/2011 del 3 gennaio 2012 il Tribunale
federale, al considerando 3.1, ha rammentato che le nozioni di trattamento
ambulatoriale, semi stazionario e stazionario non sono state modificate dal
nuovo tenore dell'art. 41 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2009 e che la
giurisprudenza resa precedentemente continua ad essere applicabile (cfr. anche
la sentenza 9C_67/2014 del 5 febbraio 2015, consid. 2.1 e seguenti dove vengono
ripresi i concetti di cui alla sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010 ai
consid. 2.1 e seguenti).
2.4.   In concreto, dagli atti
emerge che il 7 novembre 2019 (doc. 6) la Clinica psichiatrica __________ di __________
ha formulato domanda a CO 1 di assunzione dei costi per un trattamento
psichiatrico stazionario. Nell'apposito formulario la struttura ha indicato che
l'ammissione, urgente, è avvenuta il 5 novembre 2019 su domanda della paziente.
La diagnosi era di ICD-10: F00-F99 ed è stato osservato che un precedente
soggiorno nell'istituto era avvenuto il 10 ottobre 2019. Oltre al nome del
curatore, è stata indicata, quale motivazione della necessità del ricovero stazionario,
una "
Sintomatologia psichiatrica
evidente
" e, quale obiettivo del trattamento, un "
Ridimensionamento / risoluzione del quadro clinico
".
La durata prevedibile del trattamento è stata indicata come "
Imprecisabile
".
La Cassa malati ha subito interpellato la Clinica psichiatrica di __________
(doc. 7) per avere delucidazioni in merito al ricovero della sua assicurata e nel
rapporto medico del 14 novembre 2019 (doc. H) il dr. med. __________, medico
Capo Servizio, specialista in psichiatria e psicoterapia FMH, ha precisato che
la mattina del ricovero l'interessata ha contattato il 144 per chiedere l'intervento
di un'ambulanza che la conducesse direttamente presso la struttura. Il medico
di guardia ha parlato telefonicamente con la paziente, che risultava in stato
di forte angoscia a causa di contenuti deliranti del pensiero; era stata
richiesta una valutazione al domicilio dell'assicurata da parte degli
infermieri dei __________. In seguito l'interessata è stata portata al pronto
soccorso dell'Ospedale __________ di __________ per una valutazione, essendo
presente un forte stato di angoscia e malessere. Da alcuni giorni essa non si
sentiva al sicuro nel suo appartamento, poiché si erano riacutizzati gli
aspetti persecutori della malattia di base. È stata inviata alla Clinica
psichiatrica di __________ per un ricovero a scopo di rivalutazione e cura e lì
le è stato diagnosticato un disturbo delirante (ICD-10: F22.0).
Al momento della stesura del rapporto l'assicurata assumeva due
volte al giorno Daflon 500 mg cpr, una volta Dalmadorm 30 mg cpr, Ocuvite Omega
caps 90 pce, Orfiril long 1000 mg, Tardyferon 80 mg cp e Xeplion 100 mg IM una
volta ogni 28 giorni. In riserva aveva Vitamina D3 Sandoz 1000, Nozinan 4% gtt
125 ml se tensione, Motilium lingual 10 mg cpr se nausea, Dafalgan 1 g cpr se
algie, Psychopax gtt se tensione.
Buona era la risposta alla rinnovata terapia antipsicotica per
efficacia e tollerabilità.
Alla domanda se fosse presente un'indicazione medica per il
ricovero, lo specialista ha risposto che era opportuno che l'assicurata
restasse ricoverata per potere definire un progetto sicuro in merito al suo
luogo di domicilio, visto l'elevato rischio di ricaduta nella psicopatologia
acuta nel caso in cui avesse dovuto ritornare nel suo attuale appartamento.
Inoltre, all'ammissione si sono osservati aspetti di bizzarria, irritabilità,
delirio e una certa agitazione psicotica ancora presenti e meritevoli di
approfondimento.
Al momento dell'ammissione, la paziente era sufficientemente
curata nell'aspetto e nell'igiene, era vigile, lucida, collaborante, orientata
nei principali domini. Accettava la relazione, nella quale si mostrava
completamente adeguata e verosimilmente dipendente da essa; richiedeva
attenzioni e rassicurazioni. Eloquio normofonico, fluido, informativo, con
focus sul disagio presso l'attuale contesto abitativo. Tono dell'umore in asse,
in presenza di ansia libera. Riferiva sentimenti di solitudine, abbandono,
ritiro sociale e malinconia, mancanza di una progettualità. Pensiero delirante
persecutorio con verosimile intuizione delirante nella notte precedente il
ricovero (avrebbe sentito rumori/urla provenire dall'appartamento sotto al suo
interpretandoli come un abuso sessuale). Non alterazione della percezione,
insonne, non si sarebbe alimentata da circa una settimana. Non franca ideazione
anticonservativa attiva o idee di morte. Negava consumo di alcol/sostanze.
Pur in assenza di critica di malattia, la paziente collaborava.
Alla domanda posta dalla Cassa malati sui motivi per i quali gli
obiettivi non erano raggiungibili ambulatorialmente, lo psichiatra ha risposto
che l'interessata necessitava di rivalutazioni frequenti, contenimento
relazionale e farmacologico dei momenti di acuzie, nonché di rassicurazione
costante e dell'organizzazione di un progetto per il seguito che fosse già
attivo al momento della dimissione. La situazione complicata al domicilio a
quel momento rischiava di fare regredire l'assicurata a un nuovo scompenso
acuto.
Erano previste tre settimane di ricovero e al termine la paziente
avrebbe dovuto proseguire delle cure psichiatriche ambulatoriali. Il progetto
concreto di presa in carico era ancora in via di discussione e sarebbe stato
affinato e concretizzato nelle settimane successive.
Il 18 novembre 2019 (doc. 8) la Cassa malati ha chiesto al suo
medico fiduciario se, sulla base di tale rapporto, era possibile accordare la
garanzia come caso acuto e il dr. med. __________ ha ritenuto opportuno, quello
stesso giorno (doc. 9), raccogliere il rapporto di uscita al termine della
degenza e la cartella medico infermieristica da sottoporre alla dr.ssa med. __________.
Il rapporto di dimissione del 28 febbraio 2020 (doc. E) inviato
all'attenzione del Servizio psico-sociale di __________ precisa che RI 1 è
stata degente dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020 e che si trattava della
21esima ammissione.
Alla dimissione la diagnosi psichica era di disturbo delirante
(ICD-10: F22.0) e di episodio depressivo di media gravità (ICD-10: F32.1),
mentre la diagnosi somatica era di emorroidi non specificate e di congiuntivite
acuta non specificata.
Esposta l'anamnesi in cui sono stati ricordati i maltrattamenti
subiti durante l'infanzia che l'hanno portata ad essere affidata ai nonni e poi
a renderne necessario un collocamento dapprima in istituto dall'età di 6 anni e
mezzo, poi alla casa della giovane e in seguito in una comunità, ha effettuato
numerosi ricoveri presso la Clinica psichiatra __________ ed era seguita dal
Servizio psico-sociale. Il ricovero è avvenuto volontariamente, accompagnata da
una infermiera dei __________.
Quale motivo del ricovero i dr. med. __________ e __________ hanno
osservato che l'assicurata era nota per 20 precedenti ricoveri, l'ultimo
avvenuto dal 10 al 29 ottobre 2019 nell'ambito di un disturbo delirante. Essi
hanno poi riproposto come è avvenuto il ricovero, con l'interessata che ha
chiamato il 144, la valutazione in pronto soccorso per un forte stato di
angoscia e malessere e l'invio a scopo di distacco ambientale, protezione e
cura.
Gli specialisti hanno in seguito riproposto lo stato all'ammissione
così come descritto per il rilascio della garanzia il 14 novembre 2019, con la
specifica finale che il difficile contesto abitativo è stato in parte
confermato dall'infermiera dei __________.
Sulla terapia all'ingresso i medici hanno specificato che la
paziente aveva autosospeso la terapia farmacologica che essi stessi avevano
impostato alla precedente dimissione avvenuta una settimana prima del ricovero
in questione.
La terapia all'ammissione era la stessa già descritta nel referto
del 14 ottobre 2019.
Quanto al decorso clinico, è stato spiegato che la lunga degenza
della paziente si era resa necessaria in presenza di una sintomatologia
psicotica florida e di una sintomatologia depressiva caratterizzata da un forte
isolamento sociale, deflessione del tono dell'umore e anedonia. Era stato
difficile mobilizzare la paziente verso delle attività di reparto e all'esterno,
con una certa oppositività dell'interessata stessa, ma anche a causa di una
forte interpretatività e sentimenti di insicurezza sull'esterno. In nessun
momento l'assicurata si era mostrata aggressiva nei confronti di se stessa o di
altri, si era notato piuttosto un iperadattamento alla vita di reparto e un
senso di sicurezza dato dalla permanenza in ambiente protetto. Le difficoltà al
domicilio, reiterate nell'ultimo periodo, hanno condotto gli specialisti ad
effettuare una riflessione in équipe allargata, con i __________ e con la
curatrice della paziente, in merito a un'alternativa per un nuovo luogo di
vita. A seguito di svariati tentativi falliti di reintegrarla in un
appartamento, è stato concluso per un inserimento al __________, malgrado un'ambivalenza
profonda dell'interessata per questo progetto. Progressivamente, e soprattutto
in seguito al cambio di terapia dépôt in favore di Zuclopentixolo 200 mg/15
giorni IM, si era messo in evidenza un netto miglioramento dei sintomi
psicotici e una apertura progressiva ai vissuti psichici e alla vita della
clinica. Pur essendo fragile, si era così potuto proseguire con una dimissione
e la integrazione presso il __________.
La terapia farmacologica alla dimissione aveva aggiunto Akineton 4
mg retard cpr una volta al giorno, Clopixol 20 mg/ml gtt 20 ml due volte al
giorno, in riserva Bioflorin cps se diarrea ed Effortil 15 ml gtt se
ipotensione e in dépôt Clopixol dépôt 200 mg 1 fiala 1 ml ogni 15 giorni.
La paziente è stata riaffidata alle cure del Servizio
psico-sociale e dell'équipe dei __________.
Per potere rispondere alla domanda della Cassa malati se, in base
al rapporto di uscita del 28 febbraio 2020 e alla cartella medico
infermieristica del 2 marzo 2020, era possibile accordare la garanzia per la
21esima ammissione per tutta la durata della degenza come caso acuto, su
raccomandazione della dr.ssa med. __________ (doc. 12) CO 1 ha interpellato il
10 marzo 2020 (doc. 13) la dr.ssa med. __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia, sottoponendole sei domande.
L'assicuratore malattia ha trasmesso alla specialista la cartella
clinica del 2 marzo 2020, i rapporti di uscita del 10 aprile 2019, del 29
maggio 2019, del 7 novembre 2019 e del 28 febbraio 2020 e nel suo rapporto del
27 aprile 2020 (doc. 15) la dr.ssa __________ si è pronunciata sul ricovero in
esame dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020, il 21esimo, presso la Clinica
psichiatrica __________ di __________.
La psichiatra ha analizzato la cartella medico-infermieristica
relativa all'ultima degenza e ha riportato degli estratti del foglio
"Movimenti", del "Risultato del test Global of Suicide
Risk", del foglio "Motivo del ricovero-raccordo anamnestico compilato
dall'infermiera", del foglio "Anamnesi", del foglio
"Anamnesi psichiatrica", del foglio "Diagnosi medica", del
foglio "Status psichiatrico all'entrata", del foglio "Piano
terapeutico", del foglio "Diagnosi psichiatrica provvisoria",
del foglio "Terapia attiva" e dei fogli "Decorso __________",
riportando in tal caso degli estratti di quasi ogni giornata di degenza. La
psichiatra ha poi riassunto i rapporti di dimissione del 28 febbraio 2020 per
la degenza dal 5 novembre 2019 al 17 febbraio 2020, del 7 novembre 2019
relativo alla degenza dal 10 al 29 ottobre 2019, del 29 maggio 2019 con
riferimento al ricovero dal 26 aprile al 23 maggio 2019 e del 10 aprile 2019
concernente la 18esima ammissione.
La consulente ha poi risposto come segue ai quesiti postile:
"
D 1.
Quali patologie psichiatriche vengono riscontrate?
R 1. Disturbo delirante ICD-10 F22.0.
I colleghi pongono diagnosi durante l'ultima degenza dal
05.11.2019 al 17.02.2020 (21esima) di episodio depressivo di media gravità
ICD-10 F32.1.
Non vi sono dati clinici del riscontro di tale patologia guardando
il decorso registrato nella cartella medico-infermieristica e lo status
psichiatrico descritto all'ammissione (tono dell'umore in asse).
D 2. La degenza dal 5.11.2019 al 17.02.2020 rientra nel
concetto di acuto?
- se sì, fino a quando?
- se no, motivazione.
R 2. No, la paziente presenta infatti un disturbo delirante
cronico. Dai curanti stessi il nucleo paranoideo che viveva e vedeva nei vicini
una minaccia mortale è definito inscalfibile (vedi rapporto del 07.11.2019 di
dimissione redatto dai colleghi dr. med. __________ e __________ relativo alla
degenza dal 10.10.2019 al 29.10.2019).
Da una settimana aveva sospeso la terapia psicofarmacologica.
La notte tra il 04.11 ed il 05.11 aveva presentato uno stato di
tensione e al mattino contattava il 144 per chiedere l'intervento di un'ambulanza
che la potesse condurre in __________. Da alcuni giorni riferiva di non
sentirsi al sicuro presso il proprio appartamento. Veniva inviata in __________
per "un ricovero a scopo di distacco ambientale, protezione e cura".
"
Status all'ammissione:
paziente sufficientemente curata in aspetto ed igiene. Si presenta lucida,
vigile, collaborante, orientata nei principali domini.
Accetta la relazione nella quale si
mostra complessivamente adeguata e verosimilmente dipendente da essa;
richiestiva di attenzioni e rassicurazioni. Eloquio normofonico, fluido,
informativo con focus sul disagio presso l'attuale contesto abitativo. Tono
dell'umore in asse in presenza di ansia libera. Riferisce sentimenti di
solitudine, abbandono, ritiro sociale, malinconia nonché la mancanza di una
progettualità. Pensiero delirante persecutorio con verosimili intuizioni deliranti
nella notte precedente l'attuale ricovero (avrebbe sentito rumori, urla
provenire dall'appartamento di sotto al suo, interpretandoli come un abuso
sessuale). All'attuale non alterazione della percezione. Insonnia; non si
alimenterebbe da circa una settimana. Non aggressività, non discontrollo degli
impulsi, non franca ideazione anticonservativa attiva o idee di morte. Nega
consumo di alcol e sostanza. Si rende noto che il difficile contesto abitativo
viene in parte confermato dall'infermieri dei __________
".
Tale stato è poi rapidamente regredito.
Nel decorso non si rilevano elementi di acuzia psicopatologica.
Il trasferimento della paziente al __________ poteva essere
effettuato anche dal domicilio.
D 3. Il ricovero è oggettivamente in relazione con le problematiche
di cui soffre la signora RI 1?
R 3. La signora soffre di un disturbo delirante inscalfibile.
Riceve un senso di sicurezza dalla permanenza in un ambiente protetto.
D 4. Quale procedere sarebbe consigliabile in futuro per
limitare i ricoveri e comunque tutelare la salute della paziente?
R 4. L'inserimento attualmente al __________ permette sicuramente
di ovviare al sentimento di isolamento e di abbandono della paziente; a
permettere l'assunzione della terapia farmacologica prescritta. Il mantenimento
del suo collocamento presso il __________ è sicuramente misura utile e
consigliabile per tutelare la sua salute ed evitare ulteriori ricoveri.
D 5. Indichi ogni informazione o proposta che ritenesse utile.
R 5. Nessuna.
D 6. Osservazioni.
R 6. Nessuna.".
Sulla scorta dell'esposta valutazione, il 14 maggio 2020 (doc. 16)
la Cassa malati ha informato l'assicurata che non emergevano elementi che
giustificavano una necessità di ricovero psichiatrico acuto. Pertanto,
riconosceva la degenza nel concetto di "caso di pertinenza di una casa per
anziani medicalizzata", precisando che in questa fattispecie rientrano
quei casi per i qu-ali non è data la "necessità di ospedalizzazione"
descritta come acuta e che sono normalmente trattati in un reparto
medicalizzato di una casa per anziani.
Con la decisione del 7 dicembre 2020 (doc. B) la Cassa malati ha
ribadito che secondo i suoi specialisti non sussistevano sintomi derivanti da
una malattia acuta che doveva essere trattata in regime stazionario acuto,
perciò essa si assumeva unicamente i costi a livello cronico.
Nel rispondere il 18 gennaio 2021 (doc. G) a dei quesiti
sottopostigli dall'RA 1 onde potere formulare opposizione contro la predetta
decisione, il dr. med. __________, Medico Capo Servizio della Clinica
psichiatrica __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, si è
così espresso:
"
1.
Perché la paziente al momento dell'ammissione aveva bisogno di
una
cura
acuta
? A contrario di un bisogno di cura (Pflegebedürftigkeit)
La paziente era
particolarmente angosciata e scompensata sulla base di una ideazione delirante
(persecuzione, convinzione di un rischio di subire violenze sessuali),
rifiutava le cure ambulatoriali o domiciliari, assolutamente necessarie vista
la diagnosi e la sua gravità. Contattava ripetutamente l'ambulanza.
2.
Perché è
dovuta essere ricoverata presso la __________? (Nel senso perché non poteva
essere ricoverata presso una casa di cura?). à la necessità di ospedalizzazione
("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato, se i
provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in
modo appropriato
unicamente in un ospedale
(necessità di un letto
ospedaliero) siccome necessitano obbligatoriamente dei requisiti tecnici e
personali che si trovano solo in un ospedale.
Certamente
necessitava di assistenza specialistica continuativa visto il quadro di
angoscia. Durante la degenza è stata rivista e modificata in maniera molto
importante la terapia farmacologica (modificazione anche del dépôt).
3. Era da
aspettarsi dalla terapia un netto miglioramento dello stato di salute della
paziente?
Un
miglioramento significativo e soprattutto sufficiente a proseguire le cure in
altro contesto.
4. Inoltre
emerge dalla documentazione che è stata effettuata una valutazione al domicilio
della paziente. Le chiederei gentilmente di trasmettermi la relativa
valutazione.
Eseguita dall'équipe
dei __________ al domicilio (Dr. med. __________).
In linea generale stiamo parlando di una paziente gravissima come
testimoniato dai numerosi ricoveri, dalla presa a carico dall'équipe dei __________,
dal fallimento di precedente inserimento in foyer e del successivo tentativo di
vita in autonomia (richiesto a suo tempo dalla paziente). La ospedalizzazione
non era evento sostituibile con altre misure come facilmente può confermare
qualunque specialista che conosca la paziente.".
A sua volta, la dr.ssa med. __________, medico psichiatra aggiunto
presso la Clinica psichiatrica __________, a richiesta sempre dell'RA 1 ha
formulato le seguenti osservazioni in merito alla presa di posizione della
consulente della Cassa malati e alla susseguente decisione su opposizione:
"
Dopo aver
letto la decisione di CO 1 del 22 febbraio 2021, in riferimento a quanto
valutato dalla perita, dr.ssa __________, ovvero la non necessità di cure acute
per la signora RI 1 in quanto affetta da disturbo delirante cronico, vorrei
fare alcune annotazioni:
-   in data
23.01.2020, in considerazione del quadro caratterizzato da angoscia,
persecutorietà, ideazioni paranoiche inscalfibili ed assenza di critica di
malattia, la pz riceveva in maniera forzata la prima somministrazione di un
ciclo di 3 di Clopixol Acutard 150 mg, terapia non somministrabile
ambulatorialmente.
-   Il quadro clinico
risultava acuto, peggiorato significativamente rispetto alla cronicità di
funzionamento data dalla malattia di base, e tale stato si è mantenuto, con
fisiologiche oscillazioni ma senza una remissione, durante buona parte della
degenza, ovvero fino alla fase finale che ha permesso la dimissione.
-   Solo alla
stabilizzazione del quadro acuto, con cambio di terapia neurolettica (scelta
che ha necessitato di una valutazione attenta in quanto la precedente terapia
era stata assunta per vari anni e dunque ben tollerata dalla paziente, senza
effetti collaterali significativi. Ad inizio ricovero si era per tale motivo
deciso di mantenere la molecola ed aumentare la posologia del dépôt in corso,
ovvero Xeplion, ma senza un soddisfacente beneficio clinico) è stato possibile
dimettere la paziente per un ingresso al __________.
-   Tale sequenza
temporale dimostra come la degenza in __________ fosse necessaria e non
sostituibile da un ingresso anticipato in Foyer, come CO 1 sembra
ipotizzare.".
La consulente della Cassa malati non si è pronunciata su questi
due ultimi pareri medici prodotti pendente causa dalla ricorrente.
2.5.   Per quel che concerne il
valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique
VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020
consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la
Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Ancora recentemente (STF
9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio
2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici)
rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid.
3b/bb pag. 353;
DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212
;
Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono
riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire
alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti
lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica
puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del
mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018 del 30 maggio
2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la giurisprudenza
ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla
valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
In merito ai rapporti del
medico curante
, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore
(
STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre, il solo fatto che uno
o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a
rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione
e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e
9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di
opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6.   Va
poi rammentato che per l'art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive
federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di
fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi dell'articolo
36 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio
medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.
Secondo l'art. 57 cpv.
2 LAMal i medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono
essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la
sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli
assicuratori.
Ai sensi dell'art. 57
cpv. 3 LAMal una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un
medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta
l'articolo 89.
L'art. 57 cpv. 4 LAMal
prevede che il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione
delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione
d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
Per l'art. 57 cpv. 5
LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il
fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni.
Secondo l'art. 57 cpv.
6 LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le
informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4.
Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare
personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e
comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato
può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato
non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo
58 capoverso 1 LPGA, al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89.
Ai sensi dell'art. 57
cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli
assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione
delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei
rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della
personalità degli assicurati.
L'art. 57 cpv. 8 LAMal
prevede che le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori
disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come
pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non
giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico
fiduciario che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia
sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un
trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli
assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato
una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore
di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = sentenza del 21 marzo 2001 K 87/00, p. 4
consid. 2d).
2.7.
Va ora esaminato se la degenza dal 5 novembre
2019 al 17 febbraio 2020
presso la Clinica psichiatrica __________ di __________
va assunta secondo la tariffa per cure stazionarie oppure secondo la tariffa
per cure ambulatoriali.
Alla luce della
giurisprudenza del Tribunale federale (cfr. consid. 2.2), i costi vanno
fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto
se i
provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in
modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite le possibilità
di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenta
delle possibilità di successo
(sentenza 9C_447/2010 del 18 agosto 2010;
sentenza K 158/04 del 21 marzo 2006; cfr. anche la sentenza 9C_67/2014 del 5
febbraio 2015, consid. 2.1). È necessario che dal trattamento ospedaliero ci si
possa attendere un notevole miglioramento dello stato di salute (sentenza K
158/04 del 21 marzo 2006).
L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno
ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non
lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione
personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale
struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Se nessuna di queste ipotesi è adempiuta, l'assicuratore assume le
stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo
25a LAMal (cfr. art. 49 cpv. 4 LAMal e art. 50 LAMal).
In concreto, attentamente esaminata la documentazione medica
presente all'inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in
materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può confermare
l'operato dell'assicuratore.
È indubbio che la ricorrente è affetta da un disturbo delirante,
che si protrae ormai da diversi anni.
Ciò nonostante, occorre rilevare che la modalità dell'invio, il
motivo del ricovero, lo status all'ammissione e il decorso clinico della
degenza
non
portano a concludere per una modalità di gestione non acuta
e quindi per la non urgenza del ricovero.
La circostanza che il ricovero sia stato definito volontario non
ha in specie alcuna incidenza sulla definizione della degenza.
Non va infatti dimenticato che l'assicurata è arrivata in Clinica
accompagnata da un'infermiera dei __________ e ciò dopo che l'interessata,
nella mattinata del 5 novembre 2019, aveva contattato il 144 per chiedere l'intervento
di un'ambulanza che l'accompagnasse direttamente alla Clinica psichiatrica __________
di __________, poiché non si sentiva al sicuro nel suo appartamento a causa di
un pensiero delirante persecutorio che nella notte l'aveva portata a sentire
dei rumori/urla provenire dall'appartamento sotto al suo e ad interpretarli
come un abuso sessuale. Il ricovero in clinica non è stato immediato, ma è
stato filtrato ed attentamente valutato, nel senso che dapprima il medico di
guardia ha avuto modo di parlarle telefonicamente giacché risultava in stato di
forte angoscia ed era scompensata sulla base dell'ideazione delirante dianzi
citata. Per tale motivo gli infermieri dei __________ si sono recati al suo
domicilio per una valutazione e in seguito l'assicurata è stata condotta al pronto
soccorso dell'Ospedale __________ di __________ per valutare la situazione,
considerato che da alcuni giorni non si sentiva sicura nel proprio appartamento
essendosi riacutizzati gli aspetti persecutori della malattia di base.
La decisione di inviare l'interessata presso la struttura di __________
per una rivalutazione e cura (cfr. lettera del 14 novembre 2019 per il rilascio
della garanzia) rispettivamente a scopo di distacco ambientale, protezione e
cura (cfr. lettera di dimissione del 28 febbraio 2020) è stata altresì dettata
dal fatto che essa aveva autosospeso la terapia farmacologica che la stessa
clinica le aveva impostato al momento della precedente dimissione, avvenuta
neanche una settimana prima del ricovero in esame (20esima ammissione dal 10 al
29 ottobre 2019).
Inoltre, v'è da considerare che l'assicurata rifiutava le cure
ambulatoriali o domiciliari, assolutamente necessarie, come specificato dal dr.
med. __________ il 18 gennaio 2021 (doc. G), vista la diagnosi e la gravità
della stessa.
Per quanto concerne il motivo del ricovero, il TCA rileva che la
ricorrente era alla sua 21esima ammissione presso la Clinica psichiatrica __________
e, soprattutto, che nel corso del 2019 si trattava del quarto ricovero e che
soltanto sei giorni prima era stata dimessa dalla medesima struttura dopo un
soggiorno dal 10 al 29 ottobre 2019 (doc. 9) per un disturbo delirante.
Una volta dimessa, l'assicurata è andata a vivere da sola in un
appartamento a __________, ma in quel luogo non si sentiva sicura e la forte
angoscia e il malessere che l'hanno assalita hanno acceso un pensiero delirante
persecutorio con verosimile intuizione delirante, nella notte, di sentire dei
rumori e/o delle urla provenienti dall'appartamento al piano di sotto e tali da
interpretarli come un abuso sessuale. Si erano dunque riacutizzati gli aspetti
persecutori della malattia di base e una nuova presa a carico si era perciò
resa necessaria per rivalutazione e cura (cfr. richiesta di rilascio della
garanzia).
In effetti, al momento dell'ammissione nella struttura, avvenuta
alle ore 12.40 (doc. 11), gli specialisti hanno riscontrato aspetti di
bizzarria, irritabilità, delirio e una certa agitazione psicotica ancora
presenti e meritevoli di approfondimento, benché le condizioni cliniche all'ammissione
erano di una paziente vigile, lucida, collaborante e orientata nei principali
domini, l'eloquio normofonico, fluido, informativo.
Certo, il tono dell'umore era in asse, ma comunque in presenza di
ansia libera, di sentimenti di solitudine, di abbandono, di ritiro sociale e di
malinconia, come pure di mancanza di una progettualità, sebbene non vi fossero
alterazioni della percezione né idee di morte.
2.8.   La giustificazione per una degenza
stazionaria è altresì data dal fatto che, stante la particolare patologia,
cronica, di cui era affetta la ricorrente, essa necessitava comunque di
rivalutazioni frequenti, di contenimento relazionale - e la cartella clinica
evidenzia numerosi momenti relazionali cercati dall'assicurata per
tranquillizzarsi - e farmacologico, tanto che, come osservato dal Medico Capo
Servizio dr. __________ (doc. G), durante la degenza è stata rivista e
modificata in maniera molto importante la terapia farmacologica, modificando
anche il dépôt.
Al riguardo si è espressa più nel dettaglio la dr.ssa med. __________,
psichiatra aggiunto, precisando che visto il quadro caratterizzato da angoscia,
persecutorietà, ideazioni paranoiche inscalfibili e assenza di critica di malattia,
il 23 gennaio 2020 è stata somministrata all'assicurata, in maniera forzata, la
prima dose di un ciclo di tre, di Clopixol Acutard 150 mg, una terapia non
somministrabile ambulatorialmente. Tale soluzione si era resa necessaria visto
il quadro clinico che risultava acuto, peggiorato significativamente rispetto
alla cronicità di funzionamento data dalla malattia di base e che si è
mantenuto per buona parte della degenza, con fisiologiche oscillazioni, ma
senza una remissione, fino alla fase finale che ha permesso la dimissione (doc.
F).
Il cambio della terapia neurolettica ha portato alla
stabilizzazione del quadro acuto, ma proprio perché la precedente terapia era
stata assunta per svariati anni ed era dunque stata ben tollerata dalla
ricorrente senza particolari effetti collaterali, tanto che all'inizio del
ricovero era stato deciso di mantenerla e di aumentare la posologia del dépôt
in corso (Xeplion), ma senza ottenere un soddisfacente beneficio clinico, la
scelta di modificare la terapia ha comportato un'attenta valutazione della
situazione clinica dell'interessata (doc. F).
Tutto ciò, unito al fatto che si era in presenza di una
sintomatologia psicotica florida e di una sintomatologia depressiva
caratterizzata da un forte isolamento sociale, deflessione del tono dell'umore
e anedonia, ha inevitabilmente portato al protrarsi della degenza e soltanto
quando il quadro acuto è stato stabilizzato grazie alla nuova terapia è stato
possibile dimettere la ricorrente per la nuova struttura del __________.
L'assicurata necessitava di assistenza specialistica continuativa
in presenza di angoscia, che l'ha portata a un iperadattamento alla vita del
reparto della clinica e a un senso di sicurezza dato dalla permanenza in
ambiente protetto rispettivamente a un senso di insicurezza verso l'esterno. In
effetti, come risulta dalla lettera di dimissione, l'assicurata non si era
trovata a suo agio al suo domicilio e le difficoltà insorte soprattutto nell'ultimo
periodo hanno portato gli specialisti della struttura, unitamente alla allora
curatrice dell'interessata e ai collaboratori dei __________, a cercare un'alternativa
per un nuovo luogo di vita.
Anche gli infermieri dei __________ hanno d'altronde confermato il
difficile contesto abitativo dell'assicurata.
Va in proposito osservato che l'assicurata ha praticamente vissuto
gran parte della sua vita in strutture protette e che, a seguito dei numerosi
tentativi falliti di reintegrarla in un appartamento, durante l'ultimo
ricovero, il 21esimo, è stato deciso di inserirla al __________, malgrado l'interessata
stessa avesse mostrato una profonda ambivalenza per questo progetto.
Questa soluzione è stata possibile grazie al cambio di terapia
dépôt in favore di Zuclopentixolo 200 mg/15 giorni IM, che ha portato a un
netto miglioramento dei sintomi psicotici e a una apertura progressiva ai
vissuti psichici e alla vita della clinica. Il dottor __________ ha infatti
rilevato che è stato difficile mobilizzare la paziente verso delle attività di
reparto e all'esterno, poiché essa manifestava una forte interpretatività e
sentimenti di insicurezza sull'esterno.
Dagli estratti della cartella clinica riportati dalla dr.ssa med. __________
emerge chiaramente come l'assicurata necessitasse di svariati momenti relazionali
per essere tranquilla, apparendo spesso persecutoria, diffidente, angosciata,
perfino all'inizio bizzarra e inadeguata nella relazione con persone di sesso
femminile, facilmente irritabile, scontrosa, provocatoria e in tali casi veniva
accolta relazionalmente, non sempre con beneficio totale.
Sin da subito la clinica ha cercato una nuova soluzione abitativa
per la ricorrente, tenendo aperte sia la via di una sistemazione in appartamento
da sola, tanto che vi sono stati dei tentativi di visitare i nuovi alloggi che
però non hanno portato a un esito positivo, sia di un collocamento al __________
(8 dicembre 2019: "
alle 15.40 rientra
dal congedo con collega del __________. Riferisce che all'arrivo si è rifiutata
di scendere dall'auto e dunque vedere l'appartamento in quanto si trovava in
prossimità di casa __________. Al rientro in __________ viene accolta
relazionalmente. Inizialmente polemica, in seguito si tranquillizza, si visiona
insieme all'utente e infermiera, un secondo appartamento che si trova a __________,
valorizzando gli aspetti positivi. I __________ nei prossimi giorni prenderanno
contatti per prendere appuntamento.
". 12 dicembre 2019: "
Visitato appartamento con __________
".
28 dicembre 2019: "
nel pomeriggio viene
raggiunta in reparto da collega __________ per accompagnarla a visitare un
nuovo appartamento. Rifiuta di recarsi a __________ nonostante il sostegno e l'incoraggiamento.
Successivamente permane in camera, poco comunicativa, viene nuovamente invitata
a non fumare in camera.
". 30 dicembre 2019: "
Più passivamente accetta domani di uscire per vedere
la zona dell'appartamento a __________.
". 7 gennaio 2020:
"
nel corso del pomeriggio appare
annoiata e polemica, accolta relazionalmente più volte, emerge sfiducia
rispetto al progetto abitativo.
". 10 gennaio 2020: "
(…) A tratti ancora polemica riguardo alla situazione
finanziaria ma nel pomeriggio riferisce il desiderio di visitare due
appartamenti in cui le piacerebbe abitare.
". 15 gennaio 2020:
"
nel pomeriggio colloquio
medico-infermieristico. Le viene spiegato il progetto abitativo prossimo. (…).
DR con curatrice, __________ e servizi: condividiamo difficoltà nell'evoluzione
del quadro psichico e sociale. Si procede con ricerca di foyer nell'ideale __________.
Si procede con segnalazione ARP per un eventuale collocamento in assenza di
collaborazione della paziente.
". 16 gennaio 2020: "
all'osservazione infermieristica l'utente nel
pomeriggio si presenta a tratti disforica, provocatoria, rivendicativa nei
confronti della decisione presa nell'incontro di rete. Non è d'accordo di
essere collocata presso struttura protetta. Accolta e rassicurata facciamo una
passeggiata nel parco per poterla distrarre dai pensieri negativi.
".
22 gennaio 2020: "
Oggi inviata in ARP
segnalazione della situazione attuale, richiesta di un intervento per poter
avviare un progetto di inserimento in una struttura.
". 31
gennaio 2020: "
(…) Si introduce l'idea
di un inserimento al __________, utente titubante, vi è però di buon grado di
iniziare a lavorare presso il bar sociale.
". 11 febbraio 2020:
"
permane labile affettività ma nel
complesso nuovamente oppositiva. Ieri effettuato incontro presso __________ con
dr.ssa __________ e dr. __________. Possibile la dimissione settimana prossima.
".
12 febbraio 2020: "
nel primo pomeriggio
si presenta tesa, polemica e rivendicativa a causa del colloquio medico con
dr.ssa __________ ove le ha comunicato dell'incontro con i colleghi della __________
per domani. Accolta a più riprese relazionalmente ma con scarso beneficio. Più
tranquilla in serata. Colloquio medico volto a comunicare alla paziente il
passaggio al __________ la prossima settimana. Risulta ne fosse già al
corrente. Mi sorprende all'apparente aderenza al progetto.
". 13
febbraio 2020: "
IDR con operatore __________
in presenza di dr.ssa __________. La paziente incontra la coordinatrice ed un'operatrice
della __________. Accetta il colloquio, appare tesa ed ansiosa, presenta
comportamento oppositivo necessitante di rassicurazioni rispetto al progetto.
Sembra comunque accettare passivamente il trasferimento in __________ da lunedì
17.02.2020.
". 15 febbraio 2020: "
da supportare e contenere in previsione a passaggio __________
come previsto la paziente non può per il quadro psichico noto collaborare
attivamente al progetto attuale.
". 17 febbraio 2020: "
dimessa per l'inserimento al __________. Esprime
preoccupazioni con tematiche deliranti persecutorie ma nei fatti collabora e
segue le operatrici della __________ venute ad aiutarla. In mattinata si
presenta propositiva per quanto riguarda l'inserimento al __________. Viene
vista dalla dr.ssa __________ e in seguito viene accompagnata in __________
dagli operatori. Oggi viene dimessa in condizioni cliniche soddisfacenti.
").
2.9.   Sulla scorta degli estratti
riportati, il Tribunale ritiene che un trasferimento al __________ non poteva
avvenire già direttamente dal domicilio dell'assicurata come sostenuto dalla
dr.ssa med. __________ il 27 aprile 2020, interpellata dalla Cassa malati.
La cartella clinica esposta ha infatti mostrato come la nuova
sistemazione della ricorrente abbia dovuto essere pianificata poco per volta a
dipendenza delle sue condizioni di salute. In effetti, dapprima si era partiti
con un nuovo tentativo di una sistemazione in appartamento da sola, ma dopo
svariati sforzi in cui tale soluzione non era andata a buon fine, l'équipe che
seguiva l'interessata ha optato per un collocamento al __________, che tuttavia
ha dovuto essere programmato e organizzato e che ha preso diverso tempo, tanto
che l'iter è iniziato il 15 gennaio 2020 e si è concluso un mese dopo.
Difficilmente, quindi, tale collocamento poteva avvenire in modo
istantaneo il 5 novembre 2019.
Quella mattina l'assicurata ha allertato l'ambulanza per farsi
portare alla Clinica psichiatrica __________ e verosimilmente una sua
sistemazione diretta presso il __________ non avrebbe avuto esito positivo,
vista la contrarietà dimostrata dalla stessa a questo progetto quando le è
stato più volte presentato durante il suo ricovero stazionario.
A ciò si aggiunge che il suo disturbo delirante le ha impedito di
andare a vivere in un appartamento da sola, ma che è grazie alla nuova terapia
neurolettica adottata dalla clinica psichiatrica che il quadro acuto ha potuto
essere stabilizzato e quindi essere dimessa e trasferirla al __________ di __________.
Sebbene la consulente della Cassa malati abbia evidenziato che
dalla cartella clinica e dal rapporto di dimissione non si siano rilevati degli
elementi di acuzia psicopatologica tali da giustificare una degenza
stazionaria, tuttavia questa Corte ritiene che il disturbo delirante di cui era
affetta la ricorrente, inscalfibile, l'ha portata il 5 novembre 2019 a
peggiorare notevolmente il suo stato rispetto alla malattia di base, avente
carattere cronico. Tale quadro acuto è perdurato per buona parte della degenza,
seppure vi siano stati momenti di minore intensità ed è andato migliorando con
la modifica della terapia farmacologica, grazie alla quale è stato possibile
dimetterla e collocarla al __________.
A tale proposito la dr.ssa med. __________ ha dichiarato che la
somministrazione, peraltro forzata, di Clopixol Acutard 150 mg non poteva
avvenire ambulatorialmente, perciò la degenza in clinica psichiatrica era
necessaria e non poteva essere sostituita da un ingresso anticipato presso il __________.
Non va dimenticato che
i costi vanno fatturati secondo le tariffe per ricovero acuto
se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere
praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale o se si sono esaurite
le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito
ospedaliero presenta delle possibilità di successo
.
D'avviso del TCA, ciò è quanto si è verificato nel caso in esame.
Infatti, malgrado il precedente ricovero fosse terminato soltanto
pochi giorni prima, la situazione della ricorrente non era cambiata e il quadro
di angoscia, persecutorietà, ideazioni paranoiche inscalfibili che si era
venuto a creare dopo la dimissione del 29 ottobre 2019 è esploso il 5 novembre
2019 ed è solo con una degenza stazionaria di più mesi che la situazione acuta
ha potuto essere adeguatamente stabilizzata.
2.10.   Sulla scorta delle
considerazioni esposte discende che il ricovero stazionario dal 5 novembre 2019
al 17 febbraio 2020 presso la Clinica psichiatrica __________ di __________ era
giustificato dal quadro clinico acuto presente al momento dell'ammissione della
ricorrente nella struttura specializzata e che tale necessità di ricovero si è
protratta fino al momento della sua dimissione, ritenuto che, addirittura, in
maniera forzata, l'assicurata è stata sottoposta a una nuova terapia
neurolettica al fine di migliorare le sue condizioni di salute e far sì che il
disturbo delirante si stabilizzasse. Solo così l'assicurata ha potuto essere
dimessa in sicurezza e collocata presso una struttura che l'ha accolta, non
potendo più, a quel momento, perdurante il disturbo delirante, inscalfibile,
provare a vivere da sola.
CO 1 è dunque condannata ad assumersi i costi derivanti dalla
predetta degenza stazionaria. In tal senso, la decisione impugnata è annullata
e il ricorso accolto, senza che sia necessario dare luogo ad ulteriori
accertamenti, come l'esperimento di una perizia così come suggerito dalla
ricorrente.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA H 103/01 dell'11
gennaio 2002; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229
consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non
costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art.
29 cpv. 2 Cost. fed. (e in precedenza dall'art. 4 vCost. fed.; DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.11.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA.
L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura
deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è
entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di
controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la
singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
La procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la
fissazione dei contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge
federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018,
pag. 1303 e seguenti, pag. 1334: “
La mozione
Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità delle
procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell'ambito delle
assicurazioni sociali. L'indicazione secondo cui la procedura è gratuita va
pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le
disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto
riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis
contempla l'addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo
preveda. Nell'assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in
vigore dal 1° luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)
”
).
In concreto il ricorso ha per oggetto delle prestazioni
assicurative per le quali la LAMal non prevede che la procedura sia soggetta a
spese.
2.12.   Infine, l'insorgente è
rappresentata dal suo curatore.
Per l'art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha
diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale
delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore
litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del
procedimento.
Per quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire
assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa
(vedasi per la regola e le eccezioni:
DTF 129 II 297
consid.
5, DTF 119 Ib 412,
DTF 112 V 86 consid.
4, DTF 110 V 81 consid.
7, DTF 105 V 89 consid.
4, DTF 105 Ia 122, DTF 99 Ia 580 consid. 4;
Susanne Leuzinger-Naef
, Bundesrechtliche
Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenskosten, Parteientschädigung und
unentgeltliche Rechtsbeistand im Sozialversicherungsrecht, in SZS 1991 pag. 180
ss)
ed è concessa non soltanto se l'assicurato è
patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una
persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata,
purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito
(DTF 118 V 140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid.
4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile
2010).
Inoltre, l'Alta Corte federale riconosce eccezionalmente ad una
parte vittoriosa non rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per
ripetibili per l'attività da lei svolta solo se la causa è complessa, gli
interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività
professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli sforzi profusi
sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (
DTF 129 II 297 consid.
5; DTF 119 Ib 412;
DTF 113 Ib 356
consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 110 V 133 consid.
4a).
Con sentenza K 63/06 del 5 settembre 2007 (cfr. anche sentenza K
123/06 del 6 dicembre 2007 e sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008, consid. 8),
il Tribunale federale, a proposito del riconoscimento di ripetibili ad un'assicurata
in quel caso rappresentata da un curatore, ha affermato:
"
La ricorrente contesta il diritto dell'assicurato a indennità di parte
per la procedura cantonale. Osserva che quest'ultimo ha agito per il tramite di
un curatore e quindi non con l'assistenza di una persona particolarmente
qualificata nello specifico settore del diritto delle assicurazioni sociali. In
via subordinata, contesta l'importo riconosciuto, ritenuto del tutto
arbitrario.
5.
5.1 Giusta l'art. 61 lett. g LPGA, il ricorrente che
vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito
dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto
del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del
procedimento.
Trattandosi di una questione di diritto federale,
questo Tribunale esamina liberamente l'interpretazione e l'applicazione della
prima frase dell'art. 61 lett. g LPGA, concernente il diritto in quanto tale a
ripetibili della parte vincente in causa (SVR 2004 AlV no. 8 pag. 21 consid. 2
[C 56/03]). In questa misura, l'art. 61 lett. g LPGA è escluso dall'ambito
applicativo delle disposizioni transitorie dell'art. 82 cpv. 2 LPGA e osta all'applicazione
di ogni eventuale norma (contraria) di diritto cantonale (sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni K 121/03 del 10 agosto 2004, consid. 6.1.1; cfr.
pure DTF 130 V 320 consid. 2.4 pag. 324).
5.2 Stabilire di conseguenza se e a quali condizioni
un'indennità possa essere accordata alla parte vincente in procedura cantonale
è una questione di diritto federale e dipende, da un lato, dall'esito della
lite, e, dall'altro, dalla persona avente diritto (cfr. DTF 129 V 113 consid.
2.2 pag. 115 e le sentenze ivi citate; quanto alla giurisprudenza sviluppata a
proposito del vecchio art. 87 lett. g LAMal, in vigore fino al 31 dicembre
2002, ma comunque tuttora attuale [sentenza citata K 121/03, consid. 6.2.1],
cfr. RAMI 1997 no. KV 15 pag. 320).
(…)
5.4 Quanto al giudizio sulla persona avente diritto
a ripetibili in sede cantonale, giova rammentare che questa Corte a più riprese
ha avuto modo di confrontarsi con la questione e di rilevare a tal proposito l'opportunità
di considerare anche la propria prassi in materia (art. 159 OG) per risolvere
il tema (DTF 126 V 11 consid. 1).
5.4.1 Essa ha in particolare già avuto modo di
riconoscere il diritto all'indennità di assicurati rappresentati segnatamente
dall'Associazio-ne svizzera degli invalidi (ora: Procap), dal servizio
giuridico della Federazione svizzera per l'integrazione delle persone
portatrici di handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un Patronato,
dalla Caritas, ecc. (v. DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
5.4.2 Un diritto a ripetibili (ridotte), in
applicazione dell'art. 159 cpv. 1 OG, è pure stato riconosciuto a un'assicurata
patrocinata da un medico (consid. 7 non pubblicato in DTF 122 V 230): in quella
occasione il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha evidenziato come il
mandatario - che tutte le circostanze facevano ritenere agisse dietro
rimunerazione - fosse particolarmente qualificato per rappresentare l'interessata
nello specifico processo (concernente la presa a carico, da parte dell'assicurazione
contro gli infortuni, delle conseguenze di una puntura di zecca che aveva provocato
l'insorgere di una borreliosi).
5.4.3 Il diritto a ripetibili è per contro stato
rifiutato - in applicazione del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, abrogato
in seguito all'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA - a un
assicurato, che, pur vincendo in causa, era stato patrocinato da un ente
incaricato dell'assistenza pubblica. Questa Corte ha ritenuto non giustificarsi
in simile evenienza l'assegnazione di un'indennità di parte poiché il
mandatario assisteva l'interessato a titolo gratuito e quest'ultimo non aveva
pertanto da assumersi le spese per la tutela dei suoi interessi (DTF 126 V 11 consid.
5 pag. 13; giurisprudenza che è stata confermata anche sotto l'imperio della
LPGA dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 245/04 del 14
aprile 2005).
5.4.4 Con particolare riferimento alla
rappresentanza da parte di un curatore o tutore, questo Tribunale ha proceduto
a distinguere due situazioni: quella in cui l'assicurato è patrocinato da un
"semplice" curatore/tutore e quella in cui il rappresentante è allo
stesso tempo avvocato o comunque giurista.
Richiamandosi alla giurisprudenza sviluppata in
relazione agli (abrogati) art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS e 87 lett. g LAMal,
questa Corte si è così, da un lato, pronunciata in favore del diritto all'indennità
per ripetibili di una persona assistita da un avvocato (o comunque da un
giurista), precedentemente designato curatore o tutore, che aveva ottenuto
successo in causa per conto del suo pupillo (
DTF 124 V 338
consid. 4 pag. 345; in questo senso pure le sentenze inedite del
Tribunale federale delle assicurazioni I 178/88 del 29 luglio 1988, e H 199/80
del 26 febbraio 1982). Dall'altro lato, essa ha per contro negato, in
applicazione dell'art. 159 OG, lo stesso diritto in relazione all'operato di un
"semplice" curatore intervenuto a prendere posizione su un ricorso di
diritto amministrativo dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali
(sentenza I 459/05 del 24 luglio 2006, consid. 4). In quest'ultima vertenza, il
Tribunale federale (delle assicurazioni) ha giudicato che la parte resistente
(l'assicurato) non era rappresentata da una persona (il curatore)
particolarmente qualificata, motivo per il quale non poteva vantare il diritto
a ripetibili, e ciò nemmeno a dipendenza di un dispendio lavorativo superiore
al normale di quest'ultimo (sentenza citata, ibidem; v. inoltre pure sentenza I
384/06 del 4 luglio 2007, consid. 9).
5.5 Dagli atti di causa non risulta che la curatrice
dell'assicurato sia giurista o comunque in possesso di una specifica formazione
nella materia in causa. Conformemente alla suesposta giurisprudenza il suo
intervento non poteva di conseguenza giustificare l'assegnazione di un'indennità
per ripetibili, come per contro ha giudicato il primo giudice. Né la Corte
cantonale ha per il resto ravvisato un comportamento temerario della qui
ricorrente; comportamento che, datene le condizioni, avrebbe eventualmente pure
potuto legittimare l'assegnazione di simili indennità (cfr. per analogia
DTF 127 V 205
, 110 V 132 consid. 4d pag. 134). Ne discende che il ricorso dell'assicuratore
ricorrente merita di essere accolto.”.
Anche nel caso di specie, dagli atti di causa non
emerge che il curatore dell'insorgente sia giurista o comunque in possesso di
una specifica formazione nella materia in causa. Né si può ravvisare un agire
temerario da parte dell'assicuratore.
Ne segue che non vanno assegnate ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
1.1.   La decisione impugnata è
annullata.
1.2.   CO 1 è condannata a prendersi
a carico i costi derivanti dalla degenza stazionaria dell'assicurata dal 5
novembre 2019 al 17 febbraio 2020 presso la Clinica psichiatrica __________ di __________.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si
attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          La
segretaria
Daniele Cattaneo                                                 Stefania
Cagni