ti_gerichte · 35.2004.18 · 2003-12-22 · it
assicurata scivola, batte a terra il capo e riporta un trauma cranico. Persistenza di una complessa sintomatologia, caratterizzata soprattutto da epilessia e disturbi psichici. Negata la natura traumatica all'epilessia. Negata la causalità adeguata fra sinistro e affezione psichica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.11.2004 35.2004.18
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.11.2004 35.2004.18
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.11.2004 35.2004.18

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.18
mm
/fe
Lugano
30 novembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 marzo 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 22 dicembre 2003 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 26
giugno 1995, RI 1 - dipendente della __________ di __________ in qualità di
ausiliaria e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso CO 1 - è
scivolata mentre stava pulendo l'esterno di una piscina ed ha battuto la testa
contro il bordo della stessa, riportando, stando al certificato dell'11 luglio
1995 del dott. __________, un trauma cranico (cfr. doc. 62).
Il caso è
stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Con
decisione formale del 30 giugno 1997, l'assicuratore infortuni ha posto termine
alle proprie prestazioni a contare dal 1° luglio 1997, ritenendo che i disturbi
denunciati dall'assicurata non si trovavano più in relazione di causalità con
l'infortunio del giugno 1995 (cfr. doc. 99).
Preso
atto dell'opposizione interposta da RI 1 (cfr. doc. 91 e 98), CO 1 ha annullato
la sua decisione formale (cfr. doc. 89).
1.3.   Esperiti
alcuni nuovi provvedimenti istruttori, l'assicuratore LAINF, con decisione
formale del 30 giugno 2003, ha negato il diritto ad ulteriori prestazioni a far
tempo dal 31 maggio 2003 ed ha posto l'assicurata al beneficio di un'indennità
per menomazione all'integrità del 20%.
In
particolare, la sindrome epilettica ed i disturbi psichici di cui soffre
l'assicurata non sono stati ritenuti una conseguenza del sinistro del 26 giugno
1995 (cfr. doc. 85).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurata (cfr. doc.
84 e 77), CO 1, in data 22 dicembre 2003, ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. 70).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 18 marzo 2004, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1,
ha chiesto che l'assicuratore convenuto venga condannato a corrisponderle
ulteriori prestazioni (sotto forma di rendita di invalidità) per le conseguenze
dell'infortunio del giugno 1995 (cfr. I, p. 11), argomentando:
"
(…)
5.   In primo
luogo é fermamente contestato che non vi sia un nesso causale più che
probabile, per non dire certo, fra l'epilessia di cui soffre attualmente
l'assicurata e l'infortunio di cui è stata vittima.
Tale
nesso causale é stato del resto attestato e confermato almeno da cinque medici
specialisti.
Si veda al proposito quanto sostenuto dallo
psichiatra Dott. __________: "....
Epilessia che con probabilità
che raggiunge la sicurezza è stata indotta dal trauma cranico che la paziente
ha subito e costituisce quindi un sicurissimo nesso con l'incidente';
(cfr.
fra l'altro lo scritto 27.01.1998 indirizzato alla sottoscritta legale)
II neuroloqo Dott. __________ confema
"... si pone un nesso
diretto tra l'incidente subito ed una epilessia
post-traumatica..."
(cfr. ad esempio il suo scritto del 17.02.1998).
Lo psichiatra Dott. __________,
nella sua perizia del 20 luglio 1998, conclude
"La peritanda presenta,
dal punto di vista esclusivamente psichiatrico, una alterazione della
personalità secondaria a epilessia post-traumatica.").
II medico curante dr. med. __________
ha da sempre sostenuto trattasi di epilessia posttraumatica, come si evince dai
diversi certificati medici, e come ha ribadito nei certificati medici del 14
aprile 2003 e del 10 luglio 2003.
Pure la Dr.essa med. __________,
specialista in neurologia, sulla base dei documenti medici che le sono
stati sottoposti e dopo aver visitato la ricorrente conferma la diagnosi, con
certificato del 23 settembre 2003, di sindrome comiziale post-traumatica, con
pregresse crisi parziali e talora con crisi parziali secondariamente
generalizzate:
A sostegno di tale valida tesi e
diagnosi vi è anche il fatto che mai prima dell'infortunio l'assicurata ha
lamentato alcun disturbo del genere, come confermato pure nel certificato
medico dell'11 aprile 2003 del Dr. med. __________, che ha seguito sin
dalla nascita la Signora RI 1.
II dott. __________ dal canto suo si
limita ad indicare, dopo aver precisato che è fuori dubbio che una caduta con
trauma della testa con perdita di conoscenza vi è stata, ma soprattutto che vi
sono diversi fattori anche a favore della diagnosi di una epilessia
post-traumatica, che l'epilessia - di origine non chiara (!) (cfr. perizia pag.
35) - sarebbe possibile ma poco probabile e che sarebbe per contro più probabile
trattasi di una Epilessia criptogena o genuina. Malgrado tutto, egli non
apporta alcun preciso elemento a sostegno della sua tesi.
Considerato per di più che non vi sono
state modifiche importanti allo stato di salute della ricorrente dal 1998,
quando si era sottoposta all'ultima perizia (purtroppo nemmeno miglioramenti,
contrariamente a quanto allora ipotizzato), mal si comprende come possa essere
data maggiore validità alle parziali conclusioni alle quali è giunto il Dr. Med.
__________ di quella unanime degli altri cinque medici sopramenzionatí.
Si osserva inoltre che il Dr. Med. __________
ha dovuto basare la propria valutazione a tal proposito, come da lui stesso
indicato (cfr. perizia pagina 31 Diagnosi), solo su delle
informazioni
cliniche anamnestiche,
che potrebbero essere parziali, e su delle
interpretazioni
delle crisi fatte finora.
La ricorrente non può pertanto che
ribadire la tesi confermata da diversi specialisti, secondo cui i disturbi
epilettici che le impediscono di esercitare qualsiasi attività, e che sono
l'origine dei disturbi psichici, derivano in maniera certa dall'infortunio.
Non va qui inoltre disatteso che pure
i disturbi neuropsicologici, anche se dichiarati di origine multifattoriale
(cefalee, ritenute in rapporto di causalità naturale con una probabilità
maggiore al 50% con l'infortunio del 26 giugno 1995; problemi psichiatrici,
pure ritenuti in rapporto di causalità naturale con una probabilità maggiore al
50% con l'infortunio del 26 giugno 1995 e effetti secondari farmacologici,
ovviamente conseguenze dell'infortunio del 26 giugno 1995) sono conseguenze
dirette dell'incidente e sono in nesso di causalità adeguata con l'infortunio
(come del resto sostenuto dallo stesso perito) e causano una inabilità al
lavoro della ricorrente.
II primario Dr. Med. __________
conclude infatti che le cefalee recidivanti posttraumatiche, con il trauma
cranico iniziale, sono la causa dei disturbi neuropsicologici (cfr. a tal
proposito quanto da lui indicato nella relazione in merito alle domande
complementari del 17 dicembre 2003 pag. 6).
La neuropsicologa __________ si limita
a concludere, sulla base dell'esame neuropsicologico del 9 e 22 ottobre 2002
che la limitazione dell'attività della Signora RI 1 apparirebbe maggiormente
legata ai disturbi psichici che a deficit di tipo cognitivo, ma nulla indica in
merito alla percentuale di inabilità lavorativa dovuta a questi disturbi la cui
origine è da attribuire all'infortunio (in particolare alle cefalee a loro
volta conseguenze dell'infortunio).
Tali disturbi somatici, che,
contrariamente a quanto sostenuto dall'assicurazione convenuta, non sono
leggeri e per i quali il perito riconosce il nesso di causalità adeguata e
concede una indennità di menomazione e pure un'invalidità medico teorica del 25%,
compromettono certamente in maniera importante, se non addirittura in maniera
totale, la capacità lavorativa della ricorrente, la quale ha di conseguenza
diritto a continuare a percepire le prestazioni da parte dell'assicuratore
LAINF.
(…).
6.   La ricorrente
contesta quindi la presunta assenza di nesso causale adeguato fra gli accertati
disturbi psichici e l'infortunio del 26 giugno 1995, tesi sostenuta dalla
compagnia assicurativa.
L'erogazione delle prestazioni in
materia di assicurazione infortuni è vincolata all'esistenza di un doppio
legame di causalità tra l'infortunio occorso all'assicurato (art. 36 LAINF):
l'esistenza di un nesso causale naturale (DTF 119 V 337 consid. 1) e adeguato
(DTF 125 V 461 consid. 5a) tra danno alla salute e evento infortunistico.
Da un lato vi deve essere quindi un
legame di causalità naturale, secondo il quale sono da ritenere causali
"tutte le circostanze senza le quali un
determinato
evento non si
sarebbe
potuto verificare, o si sarebbe verificato
in
altro
modo o in
altro
tempo". La massima Istanza federale aggiunge ancora che affinché "si
ammetta il nesso
di
causalità naturale
non
occorre che
l'infortunio
sia stato la sola o immediata causa del
danno
alla salute; è
sufficiente che l'evento unitamente ad altri fattori abbia
comunque
provocato
un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato" (cfr.
DTF 113/1987 V 307), che, nel caso concreto, non è contestato.
Un evento è da ritenere causa adeguata
di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto.
In presenza di un danno alla salute
fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in
quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente
singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono
abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). Mentre é proprio in presenza di
un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante.
II giudizio sul nesso di causalità
adeguata richiede l'apprezzamento del giudice, il quale decide secondo il
diritto e l'equità conformemente all'art. 4 CC.
La giurisprudenza ha, in questi casi,
proceduto ad una classificazione tripartita degli infortuni sulla base di una
valutazione oggettiva dell'evento infortunistico, senza considerare il modo in
cui la vittima ha vissuto e elaborato il trauma.
Nella caso di infortuni di grado medio
(tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due altre categorie
(gravi e lievi) e nel quale rientra il caso in esame la giurisprudenza ha
operato un'ulteriore distinzione, formando tre sottogruppi e ponendo dei
criteri che devono essere analizzati in ogni singolo caso.
La questione di sapere se tra simile
infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un
rapporto di causalità non può infatti essere risolta con solo riferimento
all'evento stesso.
Occorre tenere conto, da un profilo
oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con
l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento
assicurato.
Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
Tutti i criteri posti dalla
giurisprudenza non devono per forza essere raggruppati.
L'infortunio che ci occupa può
oggettivamente essere classificato, sulla base di tutte le circostanze, almeno
tra gli eventi di media gravità della categoria di grado medio e non, come
sostenuto dalla assicurazione nell'impugnata decisione, di grado medio al
limite della categoria degli infortuni leggeri.
I diversi medici che si sono occupati
sin dall'inizio della ricorrente hanno sempre indicato trattassi di un grave
infortunio che soprattutto ha causato un trauma cranico complesso, fatto mai
contestato prima d'ora e che da diversi, se non tutti certificati e/o rapporti
medici, emerge univocamente.
II Dr. Med. __________ è il primo a
concludere altrimenti e peraltro si limita ad indicare: "...
non penso si
possa parlare di
un
grave trauma cranico. Per una tale
diagnosi
manca l'adempimento dei criteri
di base."(!)
Riconosce però che il trauma è
avvenuto nella regione occipitale e che ha avuto quale conseguenza la perdita
di conoscenza, che dopo aver indicato "di durata
non
meglio precisata"; conclude
essere " lieve trauma cranico chiuso con breve (!) perdita di
conoscenza."
Se è vero che le circostanze nelle
quali si è verificato l'infortunio sono sprovviste del carattere
particolarmente drammatico o spettacolare richiesto dalla giurisprudenza, è
altresì vero che le lesioni fisiche subite dalla ricorrente possono essere
definite gravi; si è trattato di un complesso trauma cranico e tuttora (a
distanza di 8 anni dall'infortunio) la ricorrente soffre di diversi disturbi
con i quali ha dovuto imparare a convivere (ad esempio cefalee recidivanti che
le hanno procurato numerosi disturbi neuropsicologici quali disturbi della
memoria, delle funzioni esecutive, di ragionamento, dell'attenzione,...).
Lo stesso Dr. Med. __________ li ha
ammessi e ha infatti concluso che vi è un'importante menomazione in relazione
di causalità con l'infortunio.
La CO 1 ha del resto riconosciuto,
nella sua decisione, di concedere alla ricorrente un'indennità per menomazione
all'integrità fisica nella misura del 20%.
Una precisa diagnosi e una corretta
cura medica non è stata tempestivamente trovata - elemento non da imputare alla
ricorrente - e che certamente ha aggravato gli esiti dell'infortunio e la
percezione degli stessi da parte dell'assicurata.
Ella, come emerge dall'incarto, si è
dovuta rivolgere a diversi specialisti e sottoporre a diversi esami.
Le necessarie indagini per verificare
l'esistenza di eventuali lesioni organiche e che potevano spiegare gli episodi epilettoformi
sono state fatte in modo parziale e, come si evince dallo scritto del 28
gennaio 1997 del Dr. __________ in quel momento non erano ancora stati
eseguiti.
Dall'infortunio la ricorrente che non
aveva mai prima lamentato alcun disturbo deve sottoporsi regolarmente a delle
visite presso il medico curante Dr. Med. __________, il neurologo Dr. Med. __________
e lo psichiatra Dr. Med. __________ e assumere medicamenti.
L'assicurazione ha, come già indicato,
assunto il caso e pagato le relative integrali prestazioni sino a maggio 2003,
confermando di conseguenza che la ricorrente è stata inabile al lavoro in
misura completa a seguito dell'infortunio e per i relativi postumi addirittura
per 7 anni.
Non va inoltre disatteso, come già
indicato, che nella sua perizia, ordinata dalla CO 1 del 20 luglio 1998, il Dott.
Med. __________ confermava che il nesso di causalità naturale tra la diagnosi
("sindrome ansiosa organica" secondaria a epilessia, F06.4) che
rendeva inabile la paziente in misura completa e l'infortunio del 26.06.1995 era
praticamente sicuro.
La ricorrente, si ribadisce dal 26
giugno 1995 inabile al lavoro in misura completa, soffre di diverse importanti
patologie fisiche accertate da diversi medici, peraltro con differenti
specializzazioni e ammessi pure dal Dr. Med. __________.
Come già esposto, alcuni di tali
disturbi (ad esempio cefalee), che sono riconosciuti essere in causalità
adeguata con l'infortunio sono peraltro pure all'origine dei disturbi psichici
della ricorrente.
La presenza di questi elementi basta
per ammettere l'esistenza del necessario nesso di causalità adeguata.
(…)
7.   La CO 1 è
pertanto tenuta a corrispondere alla ricorrente le prestazioni assicurative
conformemente alle norme di legge in materia di assicurazione contro gli
infortuni, essendo adempiute le condizioni che chiamano in causa la copertura
assicurativa.
Alla luce di quanto sopra esposto si
deve infatti concludere che la decisione adottata dall'assicurazione, non può
essere condivisa.
La Signora RI 1 ripresenta pertanto le
richieste formulate in sede di opposizione, nel senso cioè che la CO 1 sia
tenuta a corrisponderle ulteriormente le prestazioni (ormai sotto forma di
rendita di invalidità, essendo il suo stato di salute stabilizzato).
In ogni caso si propone che codesto
lodevole Tribunale, viste le divergenti e contraddittorie valutazioni, abbia ad
ordinare per quanto necessario una perizia specialistica, da affidare ad
esperto della materia (…)." (Doc. I)
1.5.   L'assicuratore
infortuni, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
III).
in
diritto
2.1.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
Indipendentemente
dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V
317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid.
5), i presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era legittimato a
negare il postulato versamento di ulteriori prestazioni assicurative si
determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero. Infatti, anche a seguito
dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio,
del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale
ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si
spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II
ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le
prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro,
può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello
Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett.
q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le
disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse
in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di
prestazioni, è CO 1, l'assicurata in questione trovandosi, nel momento
determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed
essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13
n. 2 lett a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U
76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero per decidere in merito all'ulteriore
diritto a prestazioni.
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le
norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno
2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa
pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K
133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 22 dicembre 2003).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il
diritto a prestazioni decorrenti posteriormente al 31 dicembre 2002, tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1°
gennaio 2003.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei
medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei
criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi
durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF
119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997
UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p.
109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici
(RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e,
pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli
infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche
Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.),
Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion,
SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna,
pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten
können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit
Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi
- si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di
un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr.
SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto
intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen
und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa).
Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano
stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi
di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla
luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in
Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed.
IRAL Losanna
2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
2.10.   In concreto,
il 26 giugno 1995, RI 1 è caduta ed ha battuto la testa contro il bordo esterno
della piscina che stava pulendo.
La sera
stessa, l'assicurata si è recata presso il proprio medico curante, dott. __________,
spec. in geriatria e gerontologia a __________, il quale ha constatato la
presenza di una tumefazione alla regione occipitale con algia accentuata alla
palpazione del cuoio capelluto con forte cefalea e vomito riflesso al trauma (cfr.
doc. 62).
In data 6
luglio 1995, l'insorgente si è sottoposta ad una visita oftalmologica presso il
Presidio ospedaliero di __________ a causa di alterazioni visive all'occhio
destro (cfr. doc. 57 e 58), visita che non ha tuttavia evidenziato alcuna
patologia in atto (cfr. doc. 56).
Il 19 luglio,
rispettivamente, l'8 novembre 1995, hanno invece avuto luogo dei consulti
neurologici, in ragione della persistenza delle cefalee. Dal referto relativo
alla seconda di queste due consultazioni si evince che l'EEG, nel frattempo
eseguito, ha fornito un esito nella norma, che l'assicurata presentava un capo
mobile in tutte le direzioni e, infine, che non vi era evidenza per dei deficit
neurologici focali (cfr. doc. 55).
Con
certificato del 19 ottobre 1995, il dott. __________ ha riferito che la sua
paziente soffriva di uno stato ansioso con sonno interrotto, dovuto ad una
intensa e persistente cefalea post-traumatica. Essa lamentava inoltre una borsite
post-traumatica trocanterica a sinistra (cfr. doc. 51).
Nel mese
di dicembre 1995, RI 1 si è rivolta al dott. __________, psicoterapeuta e
specialista in neurologia, a detta del quale essa presentava un disturbo da
attacco di panico senza agorafobia (cfr. doc. 45; cfr., pure, il doc. 44).
In data
29 febbraio 1996, la ricorrente ha privatamente consultato il Prof. dott. __________,
spec. in malattie nervose e mentali, il quale ha espresso le seguenti
considerazioni a proposito delle sue condizioni di salute:
"
(…).
La Sig.ra, che è un'emotiva di base, ha subito
nel giugno scorso un lieve trauma cranico con breve perdita di coscienza, ma
senza lesioni craniche accertate al P.S.. Da allora ella va soggetta a
persistente cefalgia con predominanza occipitale sin., con accentuazione della
sintomatologia nelle ore notturne. Accanto alla cefalea viene allegata una
notevole irritabilità, una accentuata ansia e talvolta stati di angoscia e
crisi di panico. Vi sono d'altra parte anche delle lievi difficoltà ambientali.
Non vengono portati i precedenti esami (Rx
cranio, EEG, visita oculistica).
L'esame neurologico attuale non mette in evidenza
alcun segno di sofferenza delle strutture centrali e periferiche.
Data la sintomatologia, che a mio avviso rientra
nei disturbi vasomotori, accentuati dall'emotività di base, penso comunque che
sia bene ripetere un EEG ed una Rxgrafia del cranio e colonna cervicale.
In attesa dei referti penso sia utile trattarla
con Dihydergot gocce (15 gocce al mattino e sera), inoltre darei del Tricortin
1000 fiale. Per lo stato d'ansia, anziché lo Xanax che assume da mesi, darei
solo del Tavor 2,5 mg ½ + ½ + 1 c. al giorno, con aggiunta di Minias gocce (20
prima di coricarsi) al posto dell'Halcion.
"
(doc. 43)
Riguardo
al decorso durante i mesi successivi, il medico curante dell'insorgente ha
fatto stato di una persistenza delle cefalee, di disturbi visivi di tipo cecità
temporanea, di stati di angoscia e di attacchi di panico (cfr. doc. 38-42).
Nel corso
dell'estate del 1996, l'assicurata è entrata in cura presso il dott. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Con il
referto del 26 novembre 1996, questo medico ha sottolineato la necessità che
venisse ulteriormente approfondito l'aspetto somatico della sintomatologia
denunciata da RI 1, sospettando l'esistenza di un'epilessia, eventualmente di
origine post-traumatica (cfr. doc. 35 e 36).
Il 16
dicembre 1996 si è svolta una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. __________,
spec. FMH in medicina interna.
Secondo
il fiduciario de CO 1, i disturbi denunciati dall'assicurata non costituivano
più una naturale conseguenza dell'evento traumatico del giugno 1995, posto che,
citiamo: "dopo un trauma cranico lieve in assenza di lesioni vi è
solitamente una guarigione in poche settimane".
Egli ha
tuttavia formulato una riserva per il caso in cui degli ulteriori accertamenti
(di tipo neuroradiologico) avessero mostrato delle lesioni organiche
suscettibili di spiegare gli episodi epilettiformi:
"
(…)
Commento
:
Innanzitutto sull'evento del 26.6.95 vi sono varie contraddizioni.
La persona che avrebbe presenziato all'infortunio asserisce di essere stata
informata dell'accaduto solo 2-3 giorni dopo. II medico curante certifica di aver
visitato la paziente il 26.6.95 quando l'infortunio è successo la sera e la
paziente riferisce di essere stata condotta dai genitori al Pronto Soccorso ove
sarebbe rimasta per 12 ore. II datore di lavoro riferisce che la paziente è
tornata al proprio domicilio con la sua automobile.
Numerosi specialisti hanno escluso lesioni organiche. Alcuni esami
come una TAC e un elettroencefalogramma non sarebbero stati eseguiti in modo
completo per problemi di claustrofobia da parte della paziente.
Sia d
al
Dr. __________
telefonicamente sia dai vari specialisti la paziente viene descritta come
una
persona particolarmente emotiva fin
dall'infanzia. Sussistono inoltre vari problemi famigliari ben descritti dal
Dr. __________.
Causalità
:
A mio parere i disturbi attualmente lamentati dalla paziente non
hanno più da tempo una causalità probabile con il supposto evento del 26.6.95.
Da quanto tempo la causalità non sia più probabile è per me difficile da
valutare. Dopo un trauma cranico lieve in assenza di lesioni vi è solitamente
una guarigione in poche settimane:
soltanto qualora venissero effettuati degli esami
che
mostrassero lesioni
organiche
che potessero tra l'altro spiegare
gli episodi epilettiformi, la situazione
potrà
essere rivalutata. Personalmente ritengo comunque
che
queste indagini, con il sospetto di
epilessia, sarebbero dovute essere eseguite subito nonostante la claustrofobia
della paziente. Ricordo che esiste
la
possibilità
di sedazione per eseguire questi esami. Il rischio di una sedazione é
sicuramente inferiore al rischio di non diagnosticare un ematoma sottodurale
cronico o altre patologie simili.
Per concludere posso
affermare
che
il 16.12.96 i disturbi lamentati dalla paziente avevano un
nesso
di causalità al
massimo possibile
con il presupposto evento
del 26.6.95.
Incapacità lavorativa
: concordo con l'incapacità lavorativa
certificata dal Dr. __________ nella misura del 100% causa malattia (…)."
(doc. 69)
Facendo
proprie le conclusioni del dott. __________, l'assicuratore infortuni ha
rilasciato la decisione formale del 30 giugno 1997, mediante la quale è stato
posto termine alle prestazioni a contare dal 1° luglio 1997 (cfr. consid.
1.2.).
A cavallo
fra il mese di gennaio ed il mese di febbraio 1997, l'insorgente ha più volte
consultato il dott. __________, spec. FMH in neurologia.
Questo,
in particolare, il contenuto del suo referto dell'11 marzo 1997:
"
(…)
Gli episodi sopradescritti e caratterizzati da improvvisa perdita
di conoscenza, della durata di qualche minuto e accompagnati da movimenti
probabilmente tonico-clonici ai membri superiori ed inferiori e con perdita
d'urne e morso laterale della lingua, seguiti costantemente da amnesia
retrograda ed importante sonnolenza, sono molto suggestivi per
delle
crisi convulsive generalizzate.
L'esame neurologico
mette
in
evidenza una
discreta
emisindrome sensitivo-motoria
sinistra
con
componente
leggermente atassica
a
destra
, probabilmente residuale dopo
contusioni cerebrali
traumatiche. L'esame neuroradiologico
non
poteva finora essere effettuato in ragione di un'importante claustrofobia: Il
tracciato elettroencefalografico mostra infine una focalizzazione nelle regioni
temporo-occipitali a sinistra, compatibile con una lesione a questo livello.
Secondo la lettera del dr. __________ dell'__________ lo stato
fisico e psichico prima dell'infortunio sarebbe sempre stato nella norma e la
paziente non avrebbe mai sofferto di disturbi ansio-depressivi. Il 26.06.1995
ella si presentava nel suo studio riferendo di aver subito un trauma cranico
per caduta accidentale lamentando un grosso
ematoma
in zona occipitale sinistra. Oltre a
delle cefalee continue
generalizzate a
predominanza però
emisferica posteriore sinistra la paziente accusava
insonnia
e crisi di
panico.
Concludendo la sintomatologia
attuale è caratterizzata d'un lato da crisi epilettiche con
convulsione
generalizzate probabilmente a punto di partenza
focale con rapida generalizzazione, per cui una terapia anticomiziale con carbamazepina
a dosi progressive
appare indicata: ho introdotto del Tegretol CR 400 mg
1/2-0-1/2, dal 10 al 16-02, poi 1/2-
0-1 dal
17 al 23.02 in seguito 1-0-1. Prego il dr. __________ di voler gentilmente
effettuare
un
tasso ematica della carbamazepina a fine
febbraio
e di volermi far
pervenire il
risultato fino all'11.03.1997, data del prossimo controllo.
II Gardenal dev'essere
continuato per il
momento alla dose
attuale
e diminuito solo dopo raggiungimento
del tasso ematico terapeutico della carbamazepina.
L'incremento recente delle crisi
epilettiche imporrebbe comunque a mio avviso un esame neuroradiologico al fine
soprattutto di poter escludere un ematoma sottodurale cronico, rispettivamente
per meglio determinare le possibili contusioni conseguenti al trauma cranico.
La
paziente però preferisce ancora aspettare per
qualche-
settimana in ragione di un'importante ansia
e
claustrofobia. Discuterò comunque
al
prossimo controllo dell'indicazione di tale esame in particolare con
possibilità di anestesia. Qualora tale esame non dovesse rivelare alcun
ematoma, ma solo delle contusioni sequelari, si potrebbe allora concludere ad
una sindrome post-traumatica caratterizzata da cefalea e stato ansioso
depressivo
(…)." (doc. 30)
Così come
riferito dallo stesso dott. __________ in data 15 aprile 1997, la TAC del 19
marzo 1997 non ha evidenziato alcun ematoma sottodurale cronico, né chiare
contusioni cerebrali (cfr. doc. 27).
Dalle
tavole processuali emerge che, dopo la decisione di annullare il proprio
provvedimento del 30 giugno 1997, l'assicuratore LAINF convenuto ha predisposto
l'esecuzione di due perizie psichiatriche.
La prima,
datata 15 dicembre 1997, è stata elaborata dal dott. __________, la seconda,
datata 20 luglio 1998, dal dott. __________, entrambi spec. FMH in psichiatria
e psicoterapia.
Per
quanto qui di interesse, il dott. __________ ha diagnosticato una nevrosi di
angoscia caratterizzata soprattutto da crisi di panico, patologia giudicata
trovarsi in una relazione di causalità naturale semplicemente possibile con il
sinistro del 26 giugno 1995 (cfr. doc. 68).
Da parte
sua, il dott. __________ ha formulato la diagnosi di sindrome ansiosa organica
secondaria a epilessia (ICD-10 F06.4), con preesistente sindrome ansiosa non
specificata (ICD-10 F41.9), diagnosi così motivata:
"
(…)
La peritanda presenta, dal punto di vista esclusivamente
psichiatrico, una alterazione della personalità secondaria a epilessia
post-traumatica. Tanto i dati anamnestici quanto gli esami clinici e testologici
depongono però per un precedente disturbo d'ansia (difficile precisare meglio
questa diagnosi che, grosso modo, corrisponde alla "nevrosi
d'angoscia" diagnosticata dal dott. __________,
con
una terminologia oggi caduta in disuso proprio per la sua
genericità). I sintomi fobici, gli attacchi di
panico,
la claustrofobia sono, a quanto pare, insorti dopo
l'infortunio e vanno interpretati
piuttosto
come
conseguenze psicologiche tanto dell'infortunio "in sé" quanto
dell'epilessia e
come
aggravamento
del preesistente disturbo
ansioso.
E'
molto verosimile che
l'esperienza
delle crisi epilettiche abbia indotto, in questa persona
già predisposta,
un'accentuazione della
sintomatologia ansiosa (la peritanda dichiara di aver "paura
delle
crisi" - cfr. lamentele
soggettive), generando così sintomi parossistici come gli attacchi di panico e
gli altri disturbi ricordati (confusione, pseudomnesie - si potrebbe forse
spiegare così il "ricordo" di essere stata aiutata ad alzarsi da una
persona che in realtà avrebbe saputo dell'accaduto solo giorni più tardi) che
corrispondono molto probabilmente a reazioni dissociative
("isteriche") di brevissima durata. Tenendo conto di questi elementi,
la diagnosi psichiatrica corretta, secondo ICD-10, è "sindrome ansiosa
organica" secondaria a epilessia, F06.4, con preesistente "sindrome
ansiosa non specificata", ICD-10 F41.9. (…)." (doc. 66, p. 11).
Secondo
lo psichiatra incaricato da CO 1, fra la sindrome ansiosa organica secondaria a
epilessia, responsabile di una totale incapacità lavorativa nella professione
di ausiliaria di cure, e l'infortunio assicurato esiste sicuramente un
nesso di causalità naturale, nel senso che quest'ultimo ha provocato un
aggravamento duraturo dello stato di salute della ricorrente (cfr. doc. 66,
risposta ai quesiti n. 8 e 9).
Prima di
rilasciare la decisione formale del 30 giugno 2003, l'assicuratore infortuni ha
ancora ordinato una perizia pluridisciplinare (neurologica, psichiatrica e neuropsicologica),
affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in neurologia,
Primario presso la Clinica di riabilitazione __________ di __________, già
Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la neuroriabilitazione
di __________.
Il dott. __________
ha, a sua volta, fatto capo alla dott.ssa __________ __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, ed alla neuropsicologa __________.
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi della ricorrente (cfr. doc. 63,
p. 2-21) ed averne, altrettanto puntualmente, descritto lo
status
neurologico, neuropsicologico e psichiatrico (cfr. doc. 63, p. 21-23), il dott.
__________ ha posto le seguenti diagnosi:
"
Stato dopo incidente il 26.06.95 con leggero
trauma cranico chiuso, con:
Diagnosi psichiatriche
:
-                                                                             Disturbo
d'ansia generalizzato (ICD-10 F 41.1)
-                                                                             Rituali
ossessivi (ICD-10 F 42.1)
-                                                                             Agorafobia
con sindrome da attacchi di panico (ICD-10 F 40.01)
Diagnosi neurologiche
:
-                                                                             Stato
dopo lieve trauma cranico chiuso con breve perdita di conoscenza.
-                                                                             Discreta
sintomatologia sensibile a destra, anamnesticamente anche sinistra, di origine
non chiara, probabilmente funzionale.
-                                                                             Cefalee
recidivanti posttraumatiche.
-                                                                             Disturbi
neuropsicologici (della memoria a breve termine sia in modalità verbale che visuo-spaziale,
delle funzioni esecutive, di ragionamento testato su materiale visuo-spaziale,
dell'attenzione) di origine multifattoriale.
-                                                                             Probabile
sindrome epilettica di eziologia non chiara.
-                                                                             Disturbi
visivi di origine non chiara.
-                                                                             Problemi
della deglutizione di origine non chiara.
-                                                                             Vertigini
di origine non chiara.
-                                                                             Disturbi
del sonno.
"
(doc. 63, p. 23s.).
In
seguito, il neurologo interpellato dall'assicuratore LAINF ha discusso
l'eziologia di ognuno dei disturbi somatici denunciati dalla ricorrente,
pervenendo alla conclusione che unicamente le cefalee recidivanti ed i disturbi
neuropsicologici costituiscono ancora una naturale conseguenza dell'infortunio
del 26 giugno 1995:
"
(…)
l disturbi somatici accusati dalla paziente sono i seguenti:
-
Discreta sintomatologia sensibile a destra, anamnesticamente
anche sinistra, di origine non chiara, probabilmente funzionale
.
Non penso che questi disturbi possano essere interpretati in
ambito di una causalità naturale (con una probabilità maggiore al 50%) con
l'infortunio del 26 giugno 1995. Questo per il tardivo apparire di questi
sintomi, per la loro apparizione sporadica e con una lateralità non costante.
Oggi non ci sono più sintomi sicuri dell'emicorpo, riferibili a una lesione
centrale.
-
Cefalee recidivanti
postraumatiche
.
Le cefalee sono a mio avviso da
ritenere, dall'inizio e fin ad oggi in rapporto di causalità naturale (con una
probabilità maggiore al 50%) con l'infortunio dei 26 giugno 1995.
-
Disturbi neuropsicologici (della
memoria a breve termine sia in modalità verbale che visuo-spaziale, delle
funzioni esecutive, di ragionamento testato su materiale visuo-spaziale,
dell'attenzione) di origine multifattoriale
.
Penso che i disturbi neuropsicologici sono di origine multifattoriale.
Molto probabilmente i disturbi attenzionali sono determinanti nel creare il
quadro neuropsicologico. Si possono interpretare come secondari alla sindrome
dolorifica cronica (cefalee) e allo stato ansioso. I disturbi neuropsicologici
sono a mio avviso da ritenere, dall'inizio e fin ad oggi in rapporto di
causalità naturale con l'infortunio del 26 giugno 1995. Non esistono esami neuropsicologici
effettuati dopo l'incidente del 1995 da paragonare a quello attuale. I disturbi
attuali sono di entità leggera. Probabilmente si sono sviluppati durante il
periodo post-traumatico. I reperti neuropsicologici non sono in grado di
indicare un'origine focale dei disturbi costatati.
I disturbi neuropsicologici sono a mio avviso da ritenere,
dall'inizio e fin ad oggi in rapporto di causalità naturale (con una
probabilità maggiore al 50%) con l'infortunio del 26 giugno 1995. Sono
conseguenza secondaria dell'incidente in questione.
-
Probabile sindrome epilettica di eziologia non chiara
.
Come già discusso, ritengo che la sindrome epilettica della
paziente possa essere ritenuta essere in relazione di causalità naturale con
l'infortunio del 26 giugno 1995 con probabilità minore del 50%.
La sindrome epilettica è a mio avviso da ritenere essere in
rapporto di causalità naturale (con una probabilità minore al 50%) con l'infortunio
del 26 giugno 1995 (…)." (doc. 63, p. 36-37)
Il dott. __________
ha così argomentato la propria valutazione:
"
(…)
2.1 Stato neurologico
Dal certificato medico dell'__________ del 08.11.95, Ambulatorio
Neurologia, si legge: "Non deficit neurologici focali". Dalla lettera
del Prof. Dr. __________ (Psichiatra e Neurologo, __________) del 29.02.1996 si
apprende che "l'esame neurologico attuale non mette in evidenza alcun
segno di sofferenza delle strutture centrali e periferiche".
Per la prima volta il medico curante annota il 31.01.97:
"Iposensibilità e mancanza di forza arto superiore destro".
Nei documenti si incontra per la prima volta nella lettera del Dott.
__________ (FMH Neurologia, __________) del 13.02.97 che "L'esame
neurologico mette in evidenza una discreta emisindrome sensitivo-motoria sinistra
con componente leggermente atassica a destra, probabilmente residuale dopo
contusioni cerebrali traumatiche."
Più tardi si legge nella lettera del Dottor __________ del
02.09.99: "L'esame neurologico completo mostra unicamente una discreta emisindrome
sensitivo­motoria a sinistra residuale con componente leggermente atassica a
destra come già anteriormente all'esame del 1997." Reperti di altri
colleghi che ricordino gli stati neurologici da loro eseguito, non sono
documentati negli atti.
A me la paziente ha riferito di una debolezza del braccio
destro.
II
neurostato non ha potuto evidenziare una patologia sicura, la paziente
ha indicato una leggera iposensibilità per tutte le qualità all'emicorpo destro
(al viso solo per la sensibilità al tatto).
Per la prima volta circa un anno e mezzo dopo l'incidente il
curante osserva una sintomatologia dell'arto superiore
destro, 15
giorni
dopo il neurologo constata una sintomatologia dell'arto superiore e inferiore a
sinistra.
Oggi la paziente indica un disturbo della sensibilità a
destra
anche al viso.
Riferisce che " il braccio destro è un po' più debole,
le gambe non hanno problemi". La sintomatologia riferita è variabile.
"Ogni tanto il braccio destro diventa blù, le labbra pure, le sembra di
soffocare, di morire", a __________ le hanno detto che si sia trattato di
una insufficienza mitrale, "ma si è trattato di un attacco di
panico".
È poco probabile che i sintomi neurologici costatabili a livello
dello stato neurologico si siano sviluppati quasi due anni dopo l'avvenimento
che viene ritenuto responsabile di tali sintomi. lo non ho trovato oggi una
sintomatologia sicura (vedi stato neurologico), la paziente mi ha indicato una
sintomatologia sensibile delle estremità superiore, inferiore e del viso a
destra.
Anche altri sintomi si sono presentati nel corso degli anni
trascorsi dopo l'incidente del 26.06.95 nel senso di un allargamento successivo
della sintomatologia, da interpretare come funzionale.
2.2 Cefalea
Le cefalee sono di regola localizzate in zona occipitale, le
cefalee si mostrano prevalentemente di notte. Una relazione con i disturbi
visivi non viene riportata dalla paziente. Le cefalee vengono ricordate
regolarmente nei certificati del medico curante Dott. __________. Le cefalee
hanno mostrato una continuità senza interruzioni dopo l'incidente del 1995.
Oggi sono meno intense e soggettivamente meno importanti ("ogni tanto ha
male di testa", che dormire a lungo porti a un miglioramento dei dolori
alla testa. Le cefalee hanno mostrato un miglioramento negli ultimi tempi, non
sono più un problema importante, ...)
II Professor __________ (lettera del 29.02.1996) scrive che
"la signora da allora va soggetta a persistenti cefalgie con predominanza
occipitale sinistra, con accentuazione della sintomatologia nelle ore notturne.
Accanto alla cefalea viene allegata una notevole instabilità, una accentuata
ansia e talvolta stati di angoscia e crisi di panico. Vi sono d'altra parte
anche lievi difficoltà ambientali. ... Data la sintomatologia, che a mio avviso
rientra nei disturbi vasomotori accentauti dall'emotività di base, ..."
lo ritengo le cefalee della paziente principalmente di tipo
post-traumatico (incidente del 26.06.95),
di carattere vasomotorio, anche
se altri fattori sicuramente influenzano la cronicità dei disturbi.
2.3 Problemi neuropsicologici
Disturbi neuropsicologici: disturbi della memoria a breve termine
sia in modalità verbale che visuo-spaziale; disturbi delle funzioni esecutive
caratterizzati da rallentamento, riduzione della fluenza verbale categoriale,
perseverazione ad un test di fluenza non verbale, difficoltà di inibizione di
risposte automatiche e di programmazione; disturbi di ragionamento testato su
materiale visuo-spaziale; disturbi dell'attenzione e una affaticabilità
eccessiva.
I disturbi neuropsicologici sono di origine multifattoriale. Penso
siano conseguenza della sindrome dolorifica cronica (cefalee), dei problemi
psichiatrici (vedi diagnosi psichiatriche) e probabilmente degli effetti
secondari farmacologici, che influenzano in modo particolare le funzioni attenzionali.
Non posso postulare una relazione diretta fra il trauma cranico
avuto dalla paziente, vista l'entità lieve del trauma, i referti
neuro-radiologici, il tipo di sintomi neuropsicologici (e la loro evoluzione
nel tempo).
I disturbi neuropsicologici sono causati secondariamente
dall'incidente del 26.06.95.
2.4 Sospetto di epilessia
Crisi
Prime informazionì concernenti possibili "crisi" sono
ricordate nel certificato medico del Dr. __________ del 26.04.1996 nel quale si
legge, che la paziente mostra "... sporadici episodi epilettiformi
...". In questa data il curante ricorda per la prima volta questo aspetto
della sintomatologia. Forse si poteva già pensare a una crisi epilettica quando
la paziente cadde di nuovo nel settembre 1995 (certificato del Dr. __________
del 01.09.95).
Nella sua lettera del 26.11.1996 il dott. __________ scrive:
"... in quanto vi è un sospetto che essa abbia dei sintomi epilettiformi
(mi riferisce di un episodio con amnesia durante il quale parlava in modo
confuso in presenza della figlia) per cui ritengo indispensabile un
approfondimento anche sul piano fisico. Eventualmente si potrebbe trattare di
epilessia postraumatica".
Quasi un anno dopo l'incidente si presenta una sintomatologia che
necessita la discussione della possibilità che questi episodi siano di origine
epilettica. Una epilessia postraumatica può mostrarsi clinicamente con una
latenza dopo il trauma­cerebrale come quella qui discussa.
II Dott. __________ descrive nel suo rapporto del 13.02.97 per
primo le eventuali crisi epilettiche in modo preciso. "Dall'incidente
sopraccitato la paziente sempre ansiosa avrebbe presentato diversi episodi, più
intensi recentemente, e caratterizzati, secondo la sua descrizione nonché la
descrizione di terzi, dell'apparizione, in occasione anche di assoluta
tranquillità, senza sintomi pre­ammonitori, di perdita di conoscenza
improvvisa, per qualche secondo / minuto e accompagnati da movimenti non meglio
definiti dei membri superiori ed inferiori, più volte perdita d'urina. Ad una
ripresa morso sul lato sinistro della lingua (il 26.12.96), a volte bava,
episodi sempre seguiti da un'importante sonnolenza per più ore, con amnesia
retrograda. Ad una ripresa nel novembre scorso tale episodio sarebbe stato preceduto
da un urlo. ..."
"Gli episodi sopra descritti e caratterizzati da improvvisa
perdita di conoscenza, della durata di qualche minuto e accompagnati da
movimenti probabilmente tonico-clonici ai membri superiori ed inferiori e con
perdita di urine e morso laterale della lingua, seguiti costantemente da
amnesia retrograda e importante sonnolenza, sono molto suggestivi per delle
crisi convulsive generalizzate."
II Dott. __________ scive il 17.02.98: "II tracciato elettroencefalografico
del 22.01.97 e 02.04.97 mostrava una focalizzazione temporo-occipitale
sinistra, senz'alcun elemento epilettico specifico". Inoltre: "Sotto
tale terapia (anticomiziale) la paziente non ha più ripresentato alcuna crisi
comiziale. Tale terapia è da mantenersi comunque a lungo termine con controlli
neurologici regolari, attualmente ogni sei mesi (in seguito anche annuali). Gli
episodi invece descritti come brevi momenti di amnesia che sopravvengono
piuttosto in luoghi chiusi, dove la paziente improvvisamente non ricorda dove è
e cosa sta facendo o ancora cosa vorrebbe fare, in considerazione di assenza di
stereotipia e di circostanze in genere inusuali, sono meno compatibile con un
origine comiziale e suggeriscono piuttosto una componente psicogena
aggravante."
"Considerando il fatto che la paziente non avrebbe presentato
anteriormente all'incidente sopraccitato alcun episodio suggestivo di comizialità
e non essendo neppure presente alcun fattore predisponente (è stata ancora
ripresa una anamnesi completa presso la madre che accompagnava la paziente, con
particolare attenzione a gravidanza, parto, evoluzione psicomotoria, scolarità,
ecc.) e l'apparizione di crisi epilettiche dopo l'incidente, si pone un nesso
diretto tra l'incidente subito ed una epilessia post-traumatica. Si tratta a
mio avviso verosimilmente di una epilessia a punto di partenza focale (in
genere dopo un trauma localizzato), con rapida generalizzazione."
Dalla lettera del Dott. __________ del 09.03.99: "II decorso
di questa paziente che ha subito un trauma cranico complesso in data 26.06.95
era inizialmente favorevole senza più ripresentazione di alcuna crisi di tipo
epilettico convulsivo generalizzato sotto una terapia di Tegretol CR 800 mg al
giorno e Gardenal 50 mg al giorno. ... Nel settembre 1998 ella ripresentava
un'ulteriore crisi convulsiva generalizzata (morso della lingua sul lato
sinistro, perdita di urina, convulsioni ai quattro arti, perdita di coscienza
per qualche minuto), la terapia però non veniva nuovamente aumentata, così che
ella ripresentava in data 24.12.1998 un'ulteriore crisi epilettica."
Lettera del Dott. __________ del 20.07.99:
"La presente per segnalarle che la paziente in data 12.07.99,
sotto costante cura con Tegretol, ha di nuovo subito, mentre stava guardando la
TV in casa, una crisi di grand mal con perdita di conoscenza, convulsioni tonico-cloniche,
perdita di urina, bava alla bocca. Durata dell'attacco circa cinque minuti.
Prima dell'attacco sensazioni di "schifo" che la paziente riferisce
di risentire anche a distanza di giorni dopo la crisi." Lettera del Dott. __________
del 02.09.99: "La sensazione precedente la crisi caratterizzata da odore
disgustoso non meglio definito parla a favore di una lesione a livello del lobo
temporale piuttosto anteriore. Poiché tale sintomatologia non si è mai
presentata in passato sarebbe prudente effettuare un esame di risonanza magnetica
cerebrale per escludere un'ulteriore patologia a tale livello, esame che però
la paziente non desidera effettuare almeno per il momento."
La mia anamnesi concernente crisi: la figlia della paziente
conferma che sua madre mostra momenti particolari nei quali è
"assente", momenti di durata irregolare difficile da definire, un
esempio illustra la possibile durata: "la mamma fa qualcosa, tutto d'un
tratto si assenta, non continua ciò che fa, poi riviene velocemente alla realtà
e non si ricorda dell'accaduto". Dire la frequenza di questi episodi è
impossibile perché è spesso via e la mamma è da sola.
Referti elettroencefalografici
Sono stati eseguiti diversi elettroencefalogrammi e una telemetria
(elettroencefalogramma con registrazione video sincronizzata per la
registrazione di eventi clinici eventualmente correlabili a patologie elettroencefalografiche),
che non hanno mostrato una sicura patologia.
Dal certificato medico dell'__________ del 08.11.95, Ambulatorio
Neurologia, si legge: "EEG nella norma". Lettera della Dottoressa __________
(Opedale __________, Servizio di Neurologia) del 29.11.01: "Registrazione
prolungata video-EEG durante 4 ore. Nessuna crisi clinica o subclinica.
Attività elettrica cerebrale normale. Accentuata componente beta,
verosimilmente medicamentosa."
Elettroencefalogramma eseguito dal Dott. __________ il 22.01.97:
"Attività di base normale. Focalizzazione temporo-occipitale a sinistra.
Assenza di elementi epilettico-specifici." Dalla lettera del Dott. __________
del 13.02.97: "II tracciato elettroencefalografico mostra infine una focalizzazione
nelle regioni temporo­occipitali sinistre, compatibile con una lesione a questo
livello."
Lettera del Dott. __________ del 17.02.98: " II tracciato elettroencefalografico
del 22.01.97 e 02.04.97 mostrava una focalizzazione temporo-occipitale
sinistra, senz'alcun elemento epilettico specifico." Lettera del Dott. __________
(FMH Neurologia, __________) del 09.03.99: EEG dell'08.03.99: "Attività di
base normale. Discreta focalizzazione intermittente nelle regioni temporo-occipitali
a sinistra. Assenza di elementi epilettico-specifici. Rispetto al tracciato elettroencefalografico
del 04.04.97 il tracciato è invariato."
È da ricordare che la descrizione dettagliata dell'EEG è la
seguente: "Attività di base alfa, frequenza 9-11 Hz, di media ampiezza,
ben modulata e costante, simmetrica a predominanza nelle regioni posteriori con
propagazione fisiologica nelle regioni anteriori, ben reagente all'apertura
degli occhi. Presenza di qualche onda theta a frequenza 5-7 Hz nelle regioni temporali-occipitali
a sinistra".
I referti elettroencefalografici non sono costanti. Diversi esami,
compreso la telemetria (tempo prolungato rispetto a un esame di routine), hanno
mostrato referti nella norma. II Dr. __________ ha constatato segni lateralizzati
a sinistra di tipo focale. Penso che questi referti non possano essere
interpretati come focolai costanti indicanti una lesione postraumatica.
Diagnosi
Le informazioni cliniche anamnestiche e le interpretazioni delle
crisi fatte finora lasciano supporre, che si debba considerare la possibilità
di lesioni occipitali sinistre o temporali anteriori destre o sinistre, con
correlati elettroencefalografici insicuri e senza referti neuroradiologici
positivi. Anche lo stato neurologico e i referti neuropsicologici non
permettono di supporre lesioni focali.
La semiologia potrebbe indicare lesioni focali a rapida
generalizzazione, aure di diverso tipo (occipitale, temporale), assenze
atipiche con semiologia variabile.
Se si suppone una epilessia post-traumatica, bisogna supporre una
epilessia con prima manifestazione circa 10 mesi dopo l'incidente, ciò che
sarebbe possibile. Contro la presenza di una epilessia post-traumatica parlano
i seguenti argomenti:
-    Le
epilessie post-traumatiche dopo un trauma come quello della paziente sono rare
(meno del 3%), rarissime dopo trauma occipitale.
-    La
maggior parte delle epilessie post-traumatiche si manifestano dei primi 2 mesi
dopo l'incidente (80%) o nei primi 9 mesi (95%).
-    Assenze
post-traumatiche, anche se atipiche (ma allora di regola con referti elettroencefalografici
positivi), sono una assoluta rarità.
Una epilessia post-traumatica è possibile, ma poco probabile.
Dunque non sono d'accordo con l'interpretazione del Dott. __________
(lettera del 27.01.1998): "... Ciò che deve essere chiaramente contestato
è che non venga riconosciuta l'epilessia, che con una probabilità che raggiunge
la sicurezza, è stata indotta dal trama cranico che la paziente ha subito e
costituisce quindi un sicurissimo nesso con l'incidente". Dunque neppure
con l'affermazione del Dott. __________ (lettera del 03.05.99) che: "é
comunque innanzitutto l'epilessia postraumatica che condetermina maggiormente
la situazione psichica". II profilo psichiatrico diagnosticato con il Test
di Rorschach nel senso di un profilo tipico per una personalità epilettica
(epilessia genuina o post-traumatica), conferma semmai una personalità (dal
punto di vista epilettologico), che sicuramente non si è formata in pochi mesi,
ma è da ritenere già presente al momento dell'incidente. Oggi non si parla più
di "personalità epilettica" e la diagnosi di epilessia viene fatta in
altri modi che non con una testuologia che aveva nell'epilettologia un
significato forse nei primi decenni del secolo passato.
È più probabile che si tratti di una Epilessia criptogena o
genuina, nel senso che non è post-traumatica. È molto più probabile che un
primo attacco epilettico abbia portato alla caduta del 26.06.95. In questo
senso posso confermare l'ipotesi di una epilessia genuina.
L'azione positiva della carbamezapina può essere avvenuta sulla
eventuale sindrome epilettica, ma anche sulla psiche della paziente, nel senso
di una stabilizzazione. In questo senso si possono interpretare gli effetti
positivi del farmaco sulle eventuali crisi.
2.5 Disturbi visivi
"Vedo macchie nere nell'occhio sinistro, vedo come un
fantasma", la vista è disturbata. Dall'occhio destro, riferisce la
paziente, vede "velato", con i due occhi vede "come un po' sfocato".
Penso non si possa parlare di "cecità sporadica o momentanea"
(certificato del 01.09.1995 del Dott. __________). La TAC non ha mostrato
patologie occipitali. L'elettroencefalogramma del 22.01.97 (Dott. __________,
30.01.97): "Attività di base normale. Focalizzazione temporo-occipitale a
sinistra. Assenza di elementi epilettico-specifici." I sintomi riferiti
dalla paziente non evocano disturbi di tipo epilettico di origine occipitale,
ma naturalmente non si può escludere tale ipotesi.
Diplopia
Nel certificato medico del Dr. __________ del 26.07.1996 si parla
per la prima volta di "... diplopia visiva con cecità momentanea".
Questa sintomatologia, riferita più di anno dopo l'incidente, non
é interpretabile dal punto di vista neurologico. Ora la paziente non ha più
riferito tali sintomi.
2.6 Disturbi dell'udito
Lettera del Dott __________ al Dott. __________ dei 14.01.96:
disturbi della vista e dell'udito ..."
Nella lettera del Dott. __________ (FMH Psichiatria e
Psicoterapia) alla CO 1 del 26.11.1996 si legge che la paziente soffre di
"disturbi dell'udito".
Ora la paziente riferisce che non ha disturbi con l'udito, ci
sente bene, "un certo tempo, circa due anni fa, aveva un rumore nell'orecchio
destro tipo bolla di sapone, è passato".
2.7 Problemi di deglutizione
La paziente riferisce, che ogni tanto non può più deglutire, sente
il canale "come aperto".
Dal punto di vista neurologico non posso offrire una
interpretazione di questi sintomi.
2.8 Vertigini
La paziente si lamenta di avere "un po' di vertigini".
Penso che le vertigini, senza correlato neurologico nello stato, siano
difficilmente interpretabili. Probabilmente sono di origine vegetativa. Non è
postulabile l'origine post-traumatica (considerando il tipo di incidente), 7
1/2 anni dopo l'incidente. All'inizio dopo il trauma, invece ciò mi
sembra possibile. Data la situazione clinica
odierna, non mi sembra indicato proporre ulteriori esami specialistici.
2.9 Insonnia
In generale dorme meglio negli
ultimi tempi. Questa notte ha dormito male, "perché aveva paura di
oggi". Di regola va a letto tra mezzanotte e la una, spesso non riesce ad
addormentarsi. Un miglioramento della situazione psichica, penso, potrà
contribuire a migliorare la situazione. (…)" (doc. 63, p.
25-34)
A mente
del perito, da un profilo neurologico, RI 1 non presenta alcuna limitazione
nell'esercizio della sua abituale professione di ausiliaria di cure (cfr. doc.
63, risposta al quesito n. 8).
D'altro
canto, le sequele infortunistiche giustificano il riconoscimento di
un'indennità per menomazione all'integrità del 20% (cfr. doc. 63, risposta ai
quesiti n. 9 e 10).
Per
quanto concerne l'aspetto psichico, oggetto di una perizia separata, la dott.ssa
__________ - formulate le diagnosi di disturbo d'ansia generalizzato, rituali
ossessivi e agorafobia con sindrome da attacchi di panico (cfr. doc. 65, p. 2)
- ha affermato che questi disturbi, di natura psicogena (cfr. doc. 65, risposta
al quesito n. 6), non erano presenti prima dell'evento del 26 giugno 1995 (cfr.
doc. 65, risposta al quesito n. 4), che essi si sono sviluppati
progressivamente dopo il sinistro (cfr. doc. 65, risposta al quesito n. 5) e
che la loro genesi non è stata condizionata da fattori extrainfortunistici (cfr.
doc. 65, risposta al quesito n. 10: "Non vi sono fattori estranei nella
genesi dei disturbi. Nella persistenza di questi disturbi vi può essere una
piccola influenza dovuta all'amplificazione delle interviste a cui l'assicurata
è stata sottoposta in questi anni").
D'altra
parte, a mente della psichiatra, a causa delle turbe psichiche di cui soffre,
l'insorgente potrebbe riprendere a svolgere un'attività lavorativa ormai
soltanto nell'ambito di un laboratorio protetto, che si trovi accanto al suo
domicilio (per le difficoltà nella guida dell'automobile; cfr. doc. 65,
risposta al quesito n. 12).
Nel
quadro della procedura di opposizione, l'assicurata ha versato agli atti due
nuovi referti medici: l'uno della dott.ssa __________, spec. in neurologia a __________,
l'altro del dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr. doc. 77).
La dott.ssa
__________ ha sostenuto che la ricorrente soffre di una sindrome comiziale con
pregresse crisi parziali e talora con crisi parziali secondariamente
generalizzate, di origine post-traumatica, nonché di una grave sindrome
ansioso-depressiva con componente fobica inibitiva.
Sempre a
detta della neurologa interpellata da RI 1, "il disturbo neuropsicologico
è in parte reattivo alla patologia fisica ed in parte intrinseco alla patologia
fisica stessa (sofferenza della regione temporo-occipitale di sinistra)" (cfr.
rapporto del 23.9.2003 accluso al doc. 77).
Con la
certificazione del 25 settembre 2003, il dott. __________ ha invece riferito
che, benché l'assicurata non abbia più accusato da tempo delle crisi
epilettiche generalizzate, essa continua a presentare dei momenti di assenza,
la cui origine comiziale non può essere esclusa, anche se una componente psicogena
aggravante è probabile.
Egli ha peraltro
proposto una valutazione elettroencefalografica prolungata almeno sulle 24 ore,
eventualmente con telemetria, proposta che l'insorgente ha tuttavia respinto
non sentendosi pronta a sottoporvisi (cfr. doc. 78).
La citata
documentazione specialistica è stata sottoposta da CO 1 al dott. __________, il
quale ha allestito il complemento peritale del 17 dicembre 2003.
Il
Primario della Clinica __________ ha affermato che i referti dei dott. __________
e __________ non contengono alcun elemento suscettibile di modificare le sue
conclusioni riguardanti l'eziologia dell'epilessia di cui è portatrice
l'assicurata:
"
(…)
Lettera della Dottoressa __________, Specialista in Neurologia
e Neurofisiologia clinica, __________, __________ del 23.09.2003.
La Dottoressa non ha eseguito un esame elettroencefalografico e
nemmeno analizza i referti degli esami elettroencefalografici a disposizione
dal passato.
Ricorda l'anamnesi come segue: la paziente "ha riportato
trauma cranico commotivo a seguito di caduta scivolando dalle scale della
piscina vuota, sul posto di lavoro, il 26 giugno 1995". ... "Dal
dicembre 1996 si conferma la diagnosi di "Sindrome comiziale post­traumatica",
sulla base dei dati clinici ed elettroencefalografici. Da allora in trattamento
con farmaci anticomiziali."
L'esame "obiettivo neurologico" evidenzia una
"asimmetria della rima orale per spianamento della piega naso-geniena
destra", inoltre una "lieve pronazione dell'arto superiore di destra
alla prova di Mingazzini".
Nella conclusione non ci sono argomentazioni, ma solo una presa di
posizione. Viene sottolineata la qualifica di post-traumatica della sindrome
comiziale, senza che vengano addotte argomentazioni in favore di questa scelta
diagnostica.
Viene ricordata in parentesi a pagina 2 una "sofferenza della
regione temporo-occipitale di sinistra", senza che si possa intuire quali
siano le argomentazioni a favore di questa diagnosi. Non viene allegato un
documento sull'esame neuropsicologico effettuato. La sintomatologia
neuropsicologica che viene
riportata nel documento è la seguente: "Frequenti deficit della memoria di
evocazione". Senza dubbio questa sintomatologia così definita, non
permette di postulare una "sofferenza della regione temporo-occipitale di
sinistra", ancora meno un'origine posttraumatica dei deficit neuropsicologici
suggeriti dalla sintomatologia riportata.
L'esame obiettivo neurologico ha
evidenziato una "asimmetria della rima orale
per
spianamento della piega naso-geniena destra",
inoltre una "lieve pronazione dell'arto superiore di destra alla prova di Mingazzini".
Nella "Conclusione" questi sintomi non vengono analizzati. Forse si
deve intuire che essendo questa sintomatologia localizzata a destra, si debba
concludere che sia presente una "sofferenza della regione temporo-occipitale
di sinistra".
Concludendo il documento non
offre nuovi argomenti a favore o contro la presenza di una epilessia
post-traumatica.
Lettera del Dr. __________,
FMH Neurologia, __________, __________ del 25.09.2003.
La presa di posizione del Dr. __________
è da studiare alla luce delle sue valutazioni già analizzate nella perizia, che
riconsiderò rispondendo alle domande complementari.
Non ci sono nuovi elementi nella
lettera che portino una nuova luce sulla domanda se si sia in presenza di una
epilessia post-traumatica o meno.
Rispondendo alle domande
complementari, mi esprimerò sulle proposte diagnostiche fatte nella lettera.
Domanda 1
La ringraziamo di esaminare i rapporti medici summenzionati e
di indicarci se quest'ultimi modificano in qualche modo le conclusioni alle
quali Lei è giunto nel Suo rapporto peritale del 07.02.2003, in particolare le
conclusioni in merito all'origine del "sospetto di epilessia"
(conclusione a pag. 32 Perizia).
No, le mie conclusioni ricordate
nel rapporto peritale del 07.02.2003 non vengono influenzate dai nuovi rapporti
medici che mi sono stati messi a disposizione, come ho già ricordato nella
valutazione.
Ho rivisto le mie argomentazioni
e mi sembrano corrette anche alla luce di un riesame critico. Avevo riassunto
la mia analisi nel modo seguente:
"                                                                             Contro
la presenza di una epilessia post-traumatica parlano i seguenti argomenti:
-    Le epilessie post-traumatiche dopo un
trauma come quello della paziente sono rare (meno del 3%), rarissime dopo
trauma occipitale.
-    La maggior parte delle epilessie post-traumatiche
si             manifestano nei primi 2 mesi dopo l'incidente (80%) o nei primi
9 mesi (95%).
-    Assenze post-traumatiche, anche se
atipiche (ma allora di regola con referti elettroencefalografici positivi),
sono una assoluta rarità.
Una epilessia post-traumatica
è possibile, ma poco probabile."
In risposta alla domanda 4 avevo
scritto:
"Per quanto riguarda il problema
dell'epilessia, mi sono espresso nella discussione. È probabile una sindrome
epilettica, ma di origine non chiara, non la ritengo di origine post­traumatica.
Dal punto di vista neurologico
non
si può parlare di "una alterazione della personalità secondaria a
epilessia post-traumatica".
Dunque la probabilità di un'epilessìa
post-traumatica non è esclusa, ma poco probabile. Ho basato la mia valutazione
sugli argomenti ricordati nella perizia, che qui non vorrei ripetere. (…)"
(doc. 71).
Il dott. __________
ha inoltre avuto modo di precisare la propria valutazione della menomazione
all'integrità, la cui entità è stata confermata al 20%:
"
(…)
Siamo inoltre a richiederLe una precisazione in merito al tasso
di IPAI riconosciuto (cf. domande/risposte 9-10 Perizia): l'assicurazione LAINF
versa una IPAI unicamente per le menomazioni importanti in relazione di
causalità con l'infortunio. Ora, rispondendo alla nostra domanda in merito Lei
indica: "La paziente soffre di disturbi di singoli aspetti delle funzioni
psichiche come la memoria e l'attenzione, da considerare quali conseguenze
secondarie all'infortunio del 26.06.1995 (9). Ritengo che il grado percentuale
di questa menomazione si possa porre al 20%". La ringraziamo di precisare
il tasso da riconoscere considerando unicamente la problematica in relazione
con l'infortunio (cefalee).
Per valutare il grado percentuale della menomazione ho considerato
le diagnosi neurologiche (Stato dopo lieve trauma cranico chiuso con breve
perdita di conoscenza, discreta sintomatologia sensibile a destra, anamnesticamente
anche sinistra, di origine non chiara, probabilmente funzionale, cefalee
recidivanti postraumatiche, disturbi visivi di origine non chiara, problemi
della deglutizione di origine non chiara, vertigini di origine non chiara,
disturbi del sonno). Ho considerato come decisive per la valutazione le cefalee
recidivanti posttraumatiche. Le ritengo, assieme al trauma cranico iniziale, la
causa dei disturbi neuropsicologici constatati: "disturbi della memoria a
breve termine sia in modalità verbale che visuo-spaziale, delle funzioni esecutive,
di ragionamento testato su materiale visuo­spaziale; dell'attenzione". Ho
parlato di origine multifattoriale, perché penso alle due origini qui ricordate
e alla complessa sindrome psichiatrica che in parte è di origine posttraumatica.
Dunque considero quali disturbi posttraumatici i singoli aspetti
delle funzioni psichiche come la memoria e l'attenzione (vedi esame neuropsicologico),
che nell'esame neuropsicologico sono risultati deficitari (vedi esame neuropsicologico).
Questi deficit sono una conseguenza multifattoriale dell'infortunio del
26.06.1995. La valutazione del tasso del 20% avviene, fatte le dovute
estrapolazioni, secondo le tabelle SUVA (UVV, Anhang 3, Art. 36 Abs. 2).
(…)" (doc. 71)
2.11.   La CO 1,
fondandosi sulle risultanze della perizia elaborata dal dott. __________, ha
riconosciuto la propria responsabilità - e quindi pure un nesso di causalità
naturale ed adeguata - relativamente alle cefalee recidivanti lamentate da RI 1
(cfr. doc. 70, p. 8: "Le cefalee recidivanti sono in rapporto di
causalità naturale con l'infortunio del 26.06.1995" e p. 10:
"Considerando la problematica presentata dall'assicurata in relazione di
causalità con l'evento in causa, ovvero le cefalee recidivanti, …"
- la sottolineatura è del redattore).
Lo stesso
assicuratore convenuto ha, per contro, negato l'esistenza di un legame causale
naturale fra, da un lato, il sinistro del giugno 1995 e, dall'altro, la
sintomatologia sensibile a destra, la sindrome epilettica, i disturbi visivi,
della deglutizione e del sonno, nonché le vertigini (cfr. doc. 70, p. 8).
Trattandosi
dei disturbi neuropsicologici (disturbi della memoria a breve termine sia in
modalità verbale che visuo-spaziale, delle funzioni esecutive, di ragionamento
testato su materiale visuo-spaziale e dell'attenzione), non è chiaro se
l'assicuratore li abbia o meno annoverati fra le conseguenze dell'infortunio
assicurato. In effetti, in data 15 ottobre 2003, CO 1 ha invitato il dott. __________
a riesaminare l'entità della menomazione all'integrità, sottolineando, al
riguardo, che occorre considerare, citiamo: "unicamente la problematica in
relazione con l'infortunio (cefalee)" (doc. 76 - la sottolineatura
è del redattore).
D'altra
parte, però, all'assicurata è stata riconosciuta un'IMI del 20%, determinata,
secondo lo specialista in neurologia, proprio dai deficit riscontrati all'esame
neuropsicologico (cfr. doc. 71, p. 5).
Infine,
per quanto concerne i disturbi psichici, la causalità naturale è stata
riconosciuta, mentre è stata negata quella adeguata (cfr. doc. 70, p. 9).
Con il
proprio ricorso, RI 1 ha fatto valere che l'epilessia ed i disturbi neuropsicologici
costituiscono delle conseguenze, naturali ed adeguate, dell'evento traumatico
del 26 giugno 1995 (cfr. I, p. 6: "La ricorrente non può pertanto che
ribadire la tesi confermata da diversi specialisti, secondo cui i disturbi
epilettici che le impediscono di esercitare qualsiasi attività e che sono
l'origine dei disturbi psichici, derivano in maniera certa dall'infortunio. Non
va qui inoltre disatteso che pure i disturbi neuropsicologici, anche se
dichiarati di origine multifattoriale (cefalee, ritenute in rapporto di
causalità naturale con una probabilità maggiore al 50% con l'infortunio del 26
giugno 1995; problemi psichiatrici, pure ritenuti in rapporto di causalità
naturale con probabilità maggiore al 50% con l'infortunio del 26 giugno 1995 e
effetti secondari farmacologici, ovviamente conseguenze dell'infortunio del 26
giugno 1995) sono conseguenze dirette dell'incidente e sono in nesso di
causalità adeguata con l'infortunio (come del resto sostenuto dallo stesso
perito) e causano una inabilità al lavoro della ricorrente. Il primario Dr. med.
__________ conclude infatti che le cefalee recidivanti posttraumatiche, con il
trauma cranico iniziale, sono la causa dei disturbi neuropsicologici (…)).
D'altra
parte, per l'insorgente, anche le turbe psichiche di cui è portatrice si
trovano in nesso di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio
assicurato (cfr. I, p. 8-9).
2.12.   Chiamato a
pronunciarsi su una questione di carattere medico, questo Tribunale non ha
valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento del dott. __________, se si
considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo
sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove, è, in linea di principio, consentito che
l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto
assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA
del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Trattandosi
del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo
sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto
delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della
pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili
(cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI
1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid.
1c e riferimenti).
Determinante
dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (cfr.
STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre 2002
nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).
Il TCA è
dell'opinione che la valutazione concernente l'eziologia dei complessi disturbi
denunciati dall'assicurata, espressa dal dott. __________ - specialista proprio
nella materia che qui interessa, al quale anche questa Corte fa, di tanto in
tanto, capo con soddisfazione - sia corretta e che adempia i presupposti
stabiliti dalla giurisprudenza federale per riconoscere forza probante a un
rapporto medico.
In
particolare, il neurologo, che si è peraltro avvalso della consulenza di una
psichiatra e di una neuropsicologa, ha illustrato, con dovizia di argomenti, le
ragioni che lo hanno portato a negare che la stragrande maggioranza dei
disturbi fatti valere dalla ricorrente, segnatamente la sindrome epilettica,
possano essere considerati una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato
da CO 1.
A
proposito dell'epilessia, la ricorrente ha sottolineato il fatto che agli atti
figurano i referti di almeno cinque diversi medici specialisti (gli psichiatri __________
e __________, i neurologi __________ e __________, nonché il dott. __________)
che ne attestato l'eziologia traumatica (cfr. I, p. 5).
A mente
del TCA, le certificazioni di questi sanitari non possono scalfire il valore
probante della perizia allestita dal dott. __________.
Da un
canto, i dottori __________ e __________, in quanto specialisti in psichiatria,
non possono essere considerati come particolarmente qualificati a pronunciarsi
sulla natura di un'epilessia (cfr., d'altronde, doc. 63, p. 32, in cui il dott.
__________ ha preso posizione in merito all'apprezzamento enunciato dal dott. __________).
Lo stesso
discorso deve valere, a maggior ragione, per il dott. __________, il quale è
specialista in geriatria e gerontologia.
D'altro
canto, la dott.ssa __________ ha sì parlato di una sindrome comiziale di
origine post-traumatica, tuttavia essa non ha minimamente motivato questa sua
opinione (cfr. complemento peritale del 17.12.2003, p. 2 [doc. 71]).
Del
resto, occorre ricordare che sovente i medici utilizzano l'aggettivo
"post-traumatico", non tanto per definire l'eziologia di un disturbo,
ma piuttosto per sottolineare il fatto che quest'ultimo, da un profilo
cronologico, è apparso dopo un evento traumatico.
Il perito
interpellato dall'assicuratore LAINF - il quale, è bene ricordarlo, ha alle spalle
anni di primariato presso una clinica, quella di __________, specializzata
proprio nella cura dell'epilessia - ha, per contro, fornito dei solidi
argomenti che parlano piuttosto contro una natura traumatica dell'epilessia di
cui è affetta l'assicurata (cfr. doc. 63, p. 31s.).
Per
quanto riguarda, infine, il dott. __________, non può sfuggire che, nel suo
ultimo rapporto del 25 settembre 2003, egli ha proposto l'esecuzione di
ulteriori accertamenti, concretamente una valutazione elettroencefalografica
prolungata almeno sulle 24 ore, con lo scopo anche di, citiamo: "… meglio
identificare un nesso causale con l'infortunio occorso in data 26.06.1995"
(doc. 78), ciò che di fatto relativizza le precedenti sue certificazioni, in
particolare quella del 17 febbraio 1998, in cui aveva fatto stato di un,
citiamo: "… nesso diretto tra l'incidente subito ed un epilessia
post-traumatica" (doc. 21).
L'assicurata
ha pure fatto riferimento al certificato 11 aprile 2003 del dott. __________,
spec. in pediatria a __________ (cfr. doc. 3), rispettivamente, a quello,
datato 14 aprile 2003, del dott. __________ (cfr. doc. 1), ai termini dei quali
essa non avrebbe mai sofferto in passato di crisi epilettiche.
Tali
certificazioni non possono essere di nessun soccorso alla ricorrente, giacché,
secondo un'affermata giurisprudenza federale, il semplice fatto di essere
apparso dopo un infortunio, ancora non significa che un determinato disturbo
sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V
341s. consid.
2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
In simili condizioni, non è pertanto necessario dare seguito al
provvedimento probatorio preteso dall'insorgente (perizia medica; cfr. I, p.
10).
Al
riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr.
1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA,
H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid.
4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In esito
ai considerandi che precedono, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della
sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che
l'assicurata, al più tardi al momento della chiusura del caso da parte
dell'assicuratore LAINF convenuto (
maggio 2003),
non presentava più alcun postumo
organico dell'infortunio del
26 giugno 1995, fatta
eccezione per le cefalee ed i disturbi neuropsicologici.
Per
quanto concerne le difficoltà neuropsicologiche messe in luce dalla psicologa __________,
questa Corte osserva quanto segue.
Si è già
detto (cfr. consid. 2.11.) che dagli atti di causa non è affatto chiaro se CO 1
abbia o meno riconosciuto la propria responsabilità al riguardo.
Comunque
sia, dalle spiegazioni che il dott. __________ ha fornito al riguardo -
spiegazioni dalle quali il TCA non ha motivo per scostarsi - si evince che i
disturbi neuropsicologici costituiscono una conseguenza parziale del sinistro
assicurato (cfr., in particolare, il doc. 71, p. 5, in cui il perito di fiducia
de CO 1 ha indicato che essi sono secondari alle cefalee recidivanti, al trauma
cranico iniziale, nonché alla complessa sindrome psichiatrica).
Le turbe neuropsicologiche
si trovano pertanto in un nesso di causalità naturale con l'evento
infortunistico del 26 giugno 1995.
In
effetti, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso
di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola
causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente
che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato
l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo
senso, una semplice concausa (cfr. DTF 119 V 337 consid.
1, 118 V 289 consid. 1b, e riferimenti; cfr, pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet …, p. 101).
2.13.   Alla luce di quanto è emerso dalla perizia che il dott. __________
ha allestito il 7 febbraio 2003 - giudicata affidabile da questo Tribunale (cfr.
consid. 2.12.) - l'insorgente, tenuto conto dei soli disturbi somatici (dunque,
per quanto qui di interesse, delle cefalee e dei disturbi neuropsicologici),
sarebbe in grado di esercitare, senza alcun impedimento, la sua originaria
professione di ausiliaria di pulizie (cfr. doc. 63, p. 38, risposta al quesito
n. 8 a) e b), nonché la valutazione della neuropsicologa __________, doc. 64,
p. 3 in fine: "La limitazione dell'attività lavorativa appare
quindi maggiormente legata ai disturbi psichici che a deficit di tipo
cognitivo"), ciò che esclude l'esistenza di una incapacità lavorativa e
lucrativa.
D'altro
canto, lo stesso perito consultato dall'assicuratore LAINF convenuto ha
affermato che le condizioni di salute della ricorrente non sono più
suscettibili di essere notevolmente migliorate grazie ad ulteriori misure
terapeutiche (cfr. doc. 63, p. 38, risposta al quesito n. 7a: "Penso che
una cura medica debba essere continuata per almeno mantenere lo stato attuale.
Penso a una terapia antalgica per le cefalee. È sicuramente meglio continuare
anche una terapia antiepilettica. Non penso però che ci si debba aspettare
da queste di poter migliorare sensibilmente lo stato di salute dell'assicurata"
- la sottolineatura è del redattore), di modo che, in base all'art. 19 cpv. 1
LAINF, il diritto alla cura medica si è estinto.
Ora,
ritenuto, da una parte, che i postumi infortunistici di natura somatica non
hanno diritto né a delle ulteriori cure mediche, né ad una rendita di
invalidità e, d'altra parte, che relativamente alle medesime sequele, la
questione dell'IMI è già stata risolta, aspetto quest'ultimo che l'assicurata
non ha del resto più contestato in sede di ricorso, il TCA può proseguire nella
disamina della fattispecie limitandosi alla problematica psichica.
2.14.   Sulla base
del referto del 12 novembre 2002 della dott.ssa __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, parte integrante della perizia elaborata dal dott. __________,
deve essere ammesso che le turbe psichiche di cui soffre la ricorrente -
disturbo d'ansia generalizzato (ICD-10 F 41.1), rituali ossessivi (ICD-10 F
42.1) e agorafobia con sindrome da attacchi di panico (ICD-10 F 40.01) -
costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio del 26 giugno 1995 (cf.
doc. 65, in particolare la risposta ai quesiti n. 4, 5, 9 e 10).
Si tratta
quindi di esaminare l'adeguatezza del legame causale, questione che deve essere
vagliata alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. consid.
2.6.).
Occorre, avantutto,
procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all'insorgente.
Così come
è già stato indicato al considerando 2.10., RI 1 è semplicemente scivolata ed
ha battuto violentemente il capo a terra.
A seguito
di questo sinistro, essa ha riportato un trauma cranico chiuso con breve
perdita di conoscenza (cfr. doc. 63, p. 25).
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso
all'assicurata non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra
quelli gravi: si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di grado medio al
limite della categoria inferiore.
A titolo
di raffronto, questa Corte ha proceduto ad una identica qualificazione in una
sentenza del 16 giugno 2003 nella causa K., inc. 35.2002.6, cresciuta in
giudicato, riguardante un'assicurata che, a causa del pavimento bagnato, era
scivolata ed aveva battuto la testa a terra, riportando un trauma cranico, una
ferita lacero-contusa alla regione temporale sinistra ed una sospetta fissura
dell'osso temporale sinistro.
Del
resto, occorre osservare che il TFA, in una sentenza del 28 agosto 2002 nella
causa K., U 416/01 - riguardante un assicurato che, cadendo da un'altezza di
4.5 metri, aveva anch'egli lamentato un trauma cranico - ha classificato
questo evento fra gli infortuni di media gravità all'interno della categoria
media (cfr. consid. 5a).
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.6.3..
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.6.4.).
Va
preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso
di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i
postumi infortunistici di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e
RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
L’infortunio
del 26 giugno 1995 non si é svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari, né la ricorrente ha riportato delle
lesioni particolarmente gravi (cfr. STFA del 28 agosto 2002 succitata, consid.
5b: "D'une part, si la chute, en soi, a pu être impressionante,
elle n'apparaît pas, du point de vue objectif, seul déterminant dans l'analyse
du déroulement de l'accident, comme particulièrement impressionnante ou
accompagnée de circostances particulièrement dramatiques. Arrivé le premier sur
les lieux de l'accident, l'employeur du recourant n'a constaté qu'un léger
écoulement de sang par le nez, sans autre séquelle visible. D'autre part, le
recourant n'a subi aucune lésion physique sérieuse à la suite de sa chute; un
traumatisme crânien simple, sans lésion organique ou physique, n'apparaît pas
comme une atteinte d'une gravité ou d'une nature particulières", nonché la
STFA del 23 settembre 2004 nella causa R., U 128/03, consid.
5.2.2).
Del
resto, non può essere ignorato che lo specialista in neurologia interpellato
dall'assicuratore infortuni ha parlato di un lieve trauma cranico chiuso
(cfr. doc. 63, p. 25: "È fuori dubbio che una caduta con trauma della
testa ci sia stata, non penso si possa parlare di un grave trauma cranico. Per
una tale diagnosi manca l'adempimento dei criteri di base. (…). Io ritengo che
il trauma del 26.06.95 sia da classificare quale
lieve trauma cranico chiuso
con breve perdita di conoscenza
"; cfr., in questo stesso senso, anche
il certificato 29.2.1996 del Prof. dott. __________, doc. 43).
Questa
Corte ritiene inoltre che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente
lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né, tantomeno, di un
trattamento medico errato che avrebbe notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico, ricordato, una volta ancora, che vanno considerati
unicamente i disturbi somatici, conseguenza del sinistro assicurato (cfr.
giurisprudenza succitata).
In questo
senso, nel valutare l'adeguatezza del nesso di causalità, occorre fare
astrazione, da un lato, dalle turbe psichiche e, dall'altro, dalla
sintomatologia sensibile a destra, dalla sindrome epilettica, dai disturbi
visivi, dai problemi della deglutizione, dalle vertigini e dai disturbi del
sonno, la cui eziologia traumatica non è stata dimostrata con un sufficiente
grado di verosimiglianza (cfr. consid. 2.12.).
Al
proposito, va sottolineato che le cure prestate all'insorgente, lo sono sempre
state su base ambulatoriale.
D'altro
canto, a contare al più tardi dalla seconda metà del 1996, quindi a distanza di
circa un anno dall'infortunio, le consultazioni mediche (in special modo,
presso i dott. __________ e __________), rispettivamente, le terapie farmacologiche
instaurate (ad esempio, Seropram, Xanax, Temesta, Halcion, Deroxat, Tegretol, Gardenal),
hanno avuto soprattutto per oggetto la cura dei disturbi psichici e
dell'epilessia.
Visto
quanto precede, questo Tribunale non può ritenere soddisfatto nemmeno il
criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli
esiti somatici dell'infortunio assicurato. In effetti, non si può prescindere
dal fatto che la situazione somatica è stata ben presto sfavorevolmente
condizionata dalla problematica psichica, rispettivamente, da fattori estranei
all'infortunio assicurato.
D'altronde,
a mente dello stesso dott. __________, la totale incapacità lavorativa che
presenta RI 1, è determinata dalla grave situazione psichica in cui essa versa,
e pertanto non dai disturbi neurologici (cfr. doc. 63, p. 40: "La paziente
mostra una situazione psichica grave, che è stata discussa nella perizia
psichiatrica. Per questo motivo, anche a mio avviso, sussiste una incapacità
lavorativa del 100%").
Per
quanto riguarda infine il criterio dei dolori persistenti, in ogni caso, esso
non risulta realizzato in modo particolarmente incisivo, nella misura in cui,
se è vero che, dall'infortunio del giugno 1995 in poi, la ricorrente ha
costantemente accusato delle cefalee, peraltro di intensità decrescente (cfr.
perizia 20.7.1998 del dott. __________, doc. 66, p. 4: "Soffrirebbe ancora
di mal di testa ricorrente, sebbene meno grave che subito dopo il
trauma. Esso avrebbe iniziato a diminuire di intensità circa 20 giorni dopo
l'instaurazione del trattamento anticomiziale con Tegretol e Gardenal" e
perizia 7.2.2003 del dott. __________, doc. 63, p. 16: "Alla domanda se
siano presenti cefalee, la paziente risponde che "ogni tanto ha male di
testa", che dormire a lungo porti a un miglioramento dei dolori alla
testa. Le cefalee hanno mostrato un miglioramento negli ultimi tempi,
non sono più un problema importante, invece lo sono le paure" - le
sottolineature sono del redattore), esse hanno avuto un carattere misto,
così come accennato dal Prof. __________ nel febbraio del 1996 (doc. 43:
"Data la sintomatologia, che a mio avviso rientra nei disturbi vasomotori,
accentuata dall'emotività di base, …" - la sottolineatura è del
redattore) e dal dott. __________ nel referto peritale del 7 febbraio 2003
(doc. 63, p. 27: "
Io ritengo le cefalee della paziente principalmente
di tipo post-traumatico (incidente del 26.06.95)
, di carattere vasomotorio,
anche se altri fattori sicuramente influenzano la cronicità dei disturbi"
- la sottolineatura è del redattore).
In simili
condizioni, occorre concludere che l’infortunio assicurato non ha avuto,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato
decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui RI 1 soffre:
l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
Non è
pertanto censurabile il fatto che CO 1 abbia negato la propria responsabilità
al riguardo.
2.15.   Deve essere,
infine, esaminato se l'assicurata può essere posta al beneficio dell'assistenza
giudiziaria e del gratuito patrocinio, come da lei richiesto (cfr. I, p. 10).
2.15.1.   Come già
indicato al consid. 2.2., il 1° gennaio 2003, è entrata in vigore la LPGA.
Secondo la dottrina e la giurisprudenza, le disposizioni formali della LPGA
(art. 27-62 LPGA), tra cui l’assistenza giudiziaria (art. 61 lett. f LPGA),
sono immediatamente applicabili con l’entrata in vigore della nuova legge (cfr.
SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.; STFA del 23
ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J.,
K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; U. Kieser,
ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess, Zurigo 2003, art. 82 N. 8 pag. 820).
Ai sensi
dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere
garantito il diritto di farsi patrocinare.
Se le
circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito
patrocinio.
Tale
norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 108 cpv. 1
lett. f LAINF, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002 (cfr. STFA del 3
luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
L’art. 61
lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla
concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto
federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto
cantonale (cfr. DTF 110 V 362 consid. 1b; Kieser, op. cit., art. 61 N. 86, p.
626).
Le
condizioni cumulative per la concessione dell’assistenza giudiziaria
rimangono invariate rispetto al vecchio diritto, per cui trova ancora
applicazione la giurisprudenza elaborata in riferimento al v.art. 108 cpv. 1
lett. f LAINF (cfr. STFA del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04,
consid. 4.1.1 e del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
Tali
presupposti sono adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia
necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le
sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. Kieser, op.
cit., art. 61 N. 88s., cfr., anche, DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; Zbl
94/1993 p. 517; STFA del 23 maggio 2002 nella causa Winterthur Assicurazioni c/
D., U 234/00; STFA del 15 marzo 2002 nella causa A., U 220 + 238/00; STFA del 5
settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; STFA del 7 dicembre 2001 nella causa B., I 194/00; DTF 125 V 202; DTF
121 I 323 consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a, DTF 124 I 1,
consid. 2a, pag. 2; SVR 1998 UV, Nr. 11, consid. 4b, pag. 31; SVR 1998 IV, Nr.
13, consid. 6b, pag. 47; STCA del 23 marzo 1998, nella causa G.I., 38.97.323;
STFA del 18 giugno 1999 nella causa D.V.).
Inoltre
va rilevato che dal 30 luglio 2002 è in vigore la legge cantonale sul
patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria (cfr. art. 38 Lag e BU
30/2002 p. 213 segg.), la quale si applica alle domande di assistenza
giudiziaria introdotte dopo la sua entrata in vigore .
L'art. 3
della citata legge, alla quale la legge di procedura per i ricorsi al TCA
rinvia espressamente (cfr. il nuovo art. 21 cpv. 2 LPTCA in vigore dal 30
luglio 2002), prevede:
"
1
L'istituto
dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica indigente la tutela
adeguata dei suoi diritti dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone."
"
2
E' ritenuta
indigente la persona che non ha la possibilità di provvedere con mezzi propri
agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio."
Le altre
condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge
sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite
negativamente all'art. 14 Lag:
"
1
L'assistenza
giudiziaria non è concessa:
a)
la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità di esito favorevole;
b)
una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla procedura a
causa delle spese che questa comporta.
2
L'ammissione
al gratuito patrocinio non è concessa se la persona richiedente è in grado di
procedere con atti propri, se la designazione di un patrocinatore non è
necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa non presenta
difficoltà particolari."
I criteri
posti nella legge cantonale sono dunque identici a quelli fissati dalla
giurisprudenza federale elaborata interpretando le norme di diritto federale
relative alle assicurazioni sociali (cfr. v.art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), che
sono validi anche sotto l'egida della LPGA.
In questo
senso la Lag è conforme all'art. 61 lett. f LPGA.
2.15.2.   In concreto,
risulta dagli atti di causa che RI 1, la quale ha cessato di esercitare
un'attività lucrativa dal giorno dell'infortunio, è attualmente priva di una
qualsiasi entrata finanziaria (cfr. I, p. 10 e VI + allegato).
CO 1 ha
infatti interrotto le proprie prestazioni a decorrere dal mese di maggio 2003
(cfr. doc. 85 e 104).
D'altro
canto, occorre considerare che l'assicurata percepirà dall'assicurazione LAINF
un capitale di fr. 19'440.--, a titolo di indennità per menomazione
all'integrità (cfr. doc. 85).
Al
riguardo, essa ha fatto valere che la somma dovrà essere utilizzata per il
proprio mantenimento (cfr. VI).
In una
sentenza del 26 aprile 2001 nella causa B., H 41/01, il TFA si è pronunciato
sulla questione a sapere a quali condizioni ed in quale misura è possibile
tenere conto della sostanza per determinare se il ricorrente è indigente,
rilevando quanto segue:
"
Pour déterminer si le recourant est indigent, il
faut tenir compte de sa
fortune
, pour
autant qu'elle soit disponible (ATF 119 Ia 12 consid. 5, 118 Ia 370 consid. 4).
En particulier, lorsqu'il dispose d'une
fortune
mobilière, il convient qu'il l'affecte à la défense de ses intérêts
(Zen-Ruffinen,
Assistance
judiciaire
et administrative : Les règles minima
imposées par l'article 4 de la Constitution fédérale, JT 1989 I p. 38). La
jurisprudence a toutefois admis que la
fortune
mobilière pouvait présenter le caractère d'une réserve de secours
destinée à couvrir les besoins futurs de la personne indigente (arrêts non
publiés du TFA du 7 octobre 1996 [H 109/96], du 17 mai 1993 [H 62/93]; arrêts
non publiés du Tribunal Fédéral du 6 mai 1994 [ 1P.640/1992], du 11 février
1994 [ 5P.520/1993] et du 29 mai 1990 [4P.97/1990]. La fourchette des montants
considérés comme réserve de secours par cette jurisprudence s'étend de 19.800
fr. à 40.000 fr. environ.
En l'espèce, la
fortune
mobilière de 100.000 fr. dont dispose le recourant excède largement le
montant admissible au titre de réserve de secours. A cet égard, il n'est pas
possible de prendre en considération les frais que le recourant pourrait
encourir dans le cadre de futures procédures. De surcroît, il n'apparaît pas
que sa
fortune
soit placée d'une
manière qui l'empêche de disposer des sommes nécessaires à la couverture de ses
frais d'avocat. Les autres moyens du recourant ne sont pas non plus pertinents
dans ce contexte.
"
(STFA succitata, consid. 4c).
Nella
concreta evenienza, l'importo in questione non può nemmeno essere considerato
alla stregua di una "riserva di emergenza" ai sensi della suevocata
giurisprudenza, nella misura in cui RI 1, non disponendo di altre entrate,
dovrà immediatamente impiegarlo per fare fronte ai bisogni correnti.
In tali
circostanze, non può essere ragionevolmente preteso che essa utilizzi una parte
del capitale per la copertura delle sue spese legali.
L'indigenza
deve pertanto essere ammessa.
Ritenuto,
inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va
accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   L'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
è
accolta
.
3.-   Non si percepisce
tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti