ti_gerichte · 35.2005.35 · 2006-02-08 · it
Vittima di una caduta da un ponteggio con frattura malleolo laterale sinistro. Apparizione di disturbi al piede sinistro. Diagnosi di fascite plantare. Ammessa causalità naturale (e adeguata) con l'infortunio.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.02.2006 35.2005.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.02.2006 35.2005.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.02.2006 35.2005.35

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.35
mm
/DC
/td
Lugano
8 febbraio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 31 maggio 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 aprile
2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 19
febbraio 2002, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in
qualità di pittore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso
l’CO 1 – è caduto da un ponteggio e ha riportato la frattura del malleolo
laterale sinistro, trattata mediante osteosintesi, il cui materiale è stato
asportato nel corso del mese di settembre 2002 (doc. 1, 7 e 43).
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha versato
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Il prosieguo
è stato caratterizzato da continui disturbi all’estremità inferiore sinistra,
localizzati in particolare al tallone, tali da impedire all’assicurato di
riprendere l’esercizio del proprio lavoro.
1.3.   In data 5
gennaio 2004 l’CO 1 ha rilasciato una decisione formale, mediante la quale ha
dichiarato RI 1 totalmente abile al lavoro a contare dal 19 gennaio 2004 (doc.
115).
Questo
provvedimento è stato annullato dopo opposizione (cfr. doc. 155).
1.4.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con
decisione formale del 18 marzo 2005, ha negato l’esistenza di una relazione di
causalità naturale fra la diagnosticata fascite plantare e l’infortunio del
mese di febbraio 2002. D’altra parte, tenuto conto dei soli postumi residuali
di quest’ultimo evento, ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al lavoro a
far tempo dal 1° maggio 2005.
Infine, a
RI 1 è pure stato rifiutato il riconoscimento di un’indennità per menomazione
dell’integrità (doc. 187).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc.
189), l’CO 1, in data 27 aprile 2005, ha ribadito il contenuto della sua prima
decisione (doc. 191).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 31 maggio 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1,
ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riprendere il versamento delle
indennità giornaliere, corrispondenti ad un’incapacità lavorativa completa,
argomentando:
"
Nel caso concreto, in nessuna relazione medica,
né dei medici __________, né degli altri medici che hanno visitato il
ricorrente, è mai stato rilevato che il soggetto fosse precedentemente
all'infortunio in uno stato di salute che poteva far prevedere una fascistiis
medio plantare.
Il professor __________, nella sua relazione ha
evidenziato che non poteva né escludere né ammettere la causalità e il dottor __________
si è espresso nel senso di un trauma fratturativo, con subentrato morbo di Sudek
che preclude ad una sicura possibilità di ripresa dell'attività lavorativa.
Come giustamente affermato da controparte,
secondo la giurisprudenza esiste un rapporto di causalità adeguata se, in base
al corso ordinario delle cose e all'esperienza generale della vita, il fatto è
di per sé idoneo a provocare un risultato del genere di quello che si è
verificato, di modo che il risultato appare favorito dal fatto stesso.
Ora nel caso di specie, si sta parlando di un
giovane di 33 anni in buono stato fisico che, a differenza di quanto affermato
da controparte, ha subito dopo l'infortunio lamentato i dolori alla schiena e i
problemi di deambulazione, per cui si poteva presumibilmente prevedere che
senza l'infortunio non si sarebbe verificata la fascistiis medio plantare e i
problemi ad essa connessi, quali dolori di schiena e deambulazione scorretta.
Lo stesso medico della CO 1, dottor __________
afferma che la causalità per la fascitiis medio plantare è possibile, ribadendo
che si tratta di un'affezione allo sperone del calcagno, aggiungendo, a torto
che ciò non ha nulla a che vedere con l'infortunio.
Ma nel rapporto del dottor __________ del 15
ottobre 2004, nella parte del riassunto degli atti, lo stesso dottore
ripercorrendo i fatti dichiara che già nel 2003 dopo le cure e una persistente
incapacità lavorativa al 100% erano apparsi i dolori al calcagno e nella
valutazione dichiara espressamente:
l'assicurato lamenta importanti dolori a
livello plantare all'altezza del calcagno sinistro, questi dolori sono insorti
praticamente subito dopo l'operazione…..e che gli attuali disturbi lamentati
dall'assicurato non gli permettono di lavorare come pittore, per cui rimane
inabile al lavoro nella misura totale.
(…)
In base a queste dichiarazioni mediche, pertanto,
il nesso causale naturale tra l'evento assicurato e i disturbi annunciati è
provato.
Ciò che comunque desta perplessità è che la CO 1,
nonostante le dichiarazioni del dottor __________, circa l'inabilità lavorativa
al 100% come pittore del ricorrente a causa dei disturbi lamentati, abbia
potuto prendere una decisione per una capacità lavorativa al 100% futura, senza
nemmeno aspettare gli esiti delle cure previste dal professor __________, che
molto probabilmente avrebbero potuto risolvere questo problema.
Essendo dimostrato che la fascistiis medio
plantare è una conseguenza dell'infortunio occorso al signor RI 1 il 19
febbraio 2002 ed essendo ancora il signor RI 1 in cura per cercare di
migliorare il suo stato di salute al fine di poter ritornare abile al lavoro,
ci si chiede come sia possibile che dal 1 maggio 2005 il signor RI 1 possa
essere riconosciuto abile al lavoro, pretendendo che torni a fare il pittore
sui ponteggi, zoppicando ed essendo ancora costretto a fare dei movimenti e/o
degli sforzi lievi!!!"
(I)
1.6.   L’Istituto
assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi
di diritto (cfr. III).
1.7.   In replica,
l’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni,
domandando l’allestimento di una perizia medica giudiziaria.
In questa
sede, egli ha peraltro versato agli atti una relazione medico-legale del dott. __________,
spec. in medicina legale e delle assicurazioni a __________ (V + allegati).
In data
27 luglio 2005, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 15 luglio 2005, stilato
dal reumatologo dott. __________ per conto della Cassa malati __________ e ha
chiesto l’edizione di una certificazione del chirurgo ortopedico dott. __________
(IX + allegati).
L’amministrazione
ha preso posizione al riguardo il 24 agosto 2005, producendo il referto 22
agosto 2005 del dott. __________ (XI + allegati).
1.8.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, Primario presso
l’Ospedale universitario di __________, al quale è stato chiesto di precisare
il proprio parere a proposito dell’eziologia della fascite plantare (VIII).
La
risposta dello specialista data del 19 settembre 2005 (XIII).
L’assicurato
ha presentato le proprie osservazioni il 10 ottobre 2005 (XVI), mentre
l’assicuratore lo ha fatto il 17 ottobre 2005 (XVII + allegato).
1.9.   In data 15
novembre 2005, questo Tribunale ha ripreso contatto con il Prof. __________, il
quale è stato invitato a pronunciarsi su alcuni degli argomenti sollevati dal
medico fiduciario dell’CO 1 nel suo referto del 29 settembre 2005 (XVIII).
Il
rapporto del dott. __________ è pervenuto al TCA il 29 novembre 2005 (XIX).
Le parti
si sono espresse entrambe in data 19 dicembre 2005 (XXII e XXIII).
Al
ricorrente è ancora stato concesso di prendere posizione sul contenuto
dell’apprezzamento 15 dicembre 2005 del dott. __________ (XXVI).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
A
prescindere dall’applicabilità temporale dell'ALC (cfr. DTF 128 V 317 consid.
1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5), i
presupposti materiali per stabilire il diritto a prestazioni a decorrere dal 1°
maggio 2005 si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti,
anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.
1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai
loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1
cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio
2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del
Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è
l'CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad
esercitare un'attività subordinata esclusivamente in territorio elvetico ed
essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13
n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U
76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose
disposizioni contenute nella LAINF.
A
differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano
immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.
25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;
STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003
nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E.,
I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37
p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto
delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si
è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr.
25 consid. 1.2.)
Nella concreta
evenienza, visto che in discussione vi è il diritto a prestazioni a far tempo
da un’epoca ampiamente posteriore al 31 dicembre 2002, tornano senz’altro
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore a
decorrere dal 1° gennaio 2003.
È
comunque utile segnalare che, secondo il TFA, la LPGA non ha apportato alcuna
modifica in relazione alla nozione di causalità naturale e adeguata, quale
presupposto per ammettere l’obbligo a prestazioni giusta la LAINF (cfr. STFA
del 30 settembre 2005 nella causa P., U 277/04, consid. 1 e riferimenti ivi
menzionati). La giurisprudenza elaborata al riguardo conserva quindi tutta la
sua validità anche dopo il 31 dicembre 2002.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante
e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per
menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque
provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a
dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
Questi
concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella
causa D., U 187/04.
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.
Oggetto della presente vertenza è circoscritto alla questione a
sapere se i disturbi localizzati al piede sinistro costituivano o meno una
conseguenza naturale del sinistro assicurato (cfr., del resto, l’allegato di
replica dell’11 luglio 2005, p. 2: “La questione verte unicamente sulla
dimostrazione del nesso causale tra l’infortunio del 19.02.02 occorso al
ricorrente e la fascite medioplantare diagnosticata dal professor __________” –
la sottolineatura è del redattore).
L’CO 1 lo
ha negato riferendosi alla valutazione contenuta nel rapporto del 1° marzo 2005
del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 182: “Il
problema principale è ora la fascite plantare che non è di origine
post-traumatica; infatti si è verificata 3 anni dopo l’infortunio. Il Prof.
scrive di decidere “in dubio pro reo”, ma questo non è corretto in quanto il
nesso causale deve essere almeno probabile e non solo possibile. Anche la
valutazione secondo la quale un asse di carico sbagliato potrebbe provocarla,
non è accettabile in quanto alla visita del 3.1.05, il Prof. __________ scrive:
frattura guarita anatomicamente e non parla di deviazione dell’asse”), e nel
rapporto del 7 marzo 2005 elaborato dal dott.
__________,
spec. FMH in chirurgia, attivo presso la __________ di __________ (cfr. doc. 186:
“Wir können bestätigen, dass eine Unfallkausalität der vermuteten “Fasciitis
medio-plantaris” höchstens
möglich
ist. Diese ist vielmehr bedingt dürch
einen unfallfremden Fersensporn. Die korrekt operierte Malleolarfraktur Typ B
lateral ist längst folgenlos geheilt. Wir haben
keine
Anhaltspunkte für
einen Behandlungfehler. Eine Unfallkausalität der radiologisch nachgewiesenen,
leichten Arthrose im hinteren USG ist ausgeschlossen. Er sei daran erinnert,
dass eine Malleolarfraktur anatomisch lediglich das OSG betrifft, welches auch
im MRI vom 25.06.2003 unauffällig ist“).
Pendente
causa, l’insorgente ha versato agli atti ulteriore documentazione medica,
specificatamente la relazione medico-legale 9 luglio 2005 del dott. __________,
spec. in medicina legale e delle assicurazioni, e il rapporto 15 luglio 2005
che il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e fisiatria, ha allestito
per conto della Cassa malati __________.
A mente del dott. __________,
il danno riportato in occasione dell’infortunio assicurato, unitamente
all’incipiente algodistrofia di Sudeck insorta nel prosieguo, hanno determinato
una deambulazione condizionata da un appoggio viziato del piede sinistro, ciò
che ha sicuramente peggiorato la situazione:
"
Si
conclude per esiti di frattura malleolo laterale piede sin. operata di osteosintesi
e frattura dello astragalo che si presenta tuttora deformato ed artrosico.
Si sono a suo tempo accertate note di osteoporosi con accenno a
Morbo di Sudek.
Chiaramente tutto questo stato di cose ha comportato
una
deambulazione viziata con alterato appoggio che si è prolungato per tutto il
tempo della malattia ed ancora oggi è presente
. Si aggiunga che un appoggio
viziato ha creato anche una instabilità del rachide con dolori lombosacrali. Il
paziente porta Plantari Correttivi che mal sopporta e che non sembra giovino
molto alla sua situazione. Effettua ed effettuerà ancora cicli di terapia
fisica e visite specialistiche.
Si concorda pienamente con la diagnosi del Pf. __________:
"Fascite medioplantare sin creatasi dopo osteosintesi con
applicazione di piastra tubulare in tre parti e vite tirante. Aggiungo gli
esiti della frattura dell'Astragalo misconosicuta all'epoca e del successivo
stato artrosico da iniziale M. Sudek."
Tutto quanto negli ultimi tre anni ha creato un appoggio viziato
abituale per cercare di lenire il dolore che ha sicuramente peggiorato la
situazione.
Il Sig. RI 1 ritengo non sia più assolutamente in condizione di
riprendere la sua attività di imbianchino per impossibilità a salire scale e/o trabatelli
o mantenere a lungo la stazione eretta e la deambulazione."
(doc. G)
Da parte sua, il dott. __________
ha sostenuto una tesi analoga, secondo la quale la fascite plantare di cui
soffre RI 1
va fatta risalire a una “… alterazione perlomeno
temporanea del carico del peso corporeo sul piede”:
"
La frattura e la sua cura chirurgica ha avuto
come conseguenza un'alterazione per lo meno temporanea del carico del peso
corporeo sul piede il che può essere considerata la probabile causa
dell'insorgenza della fasciite plantare documentata già pochi mesi dopo
l'infortunio in un paziente allora appena 30.enne senza motivi alcuni per
sviluppare tale patologia spontaneamente. Lo stesso Dr. __________, ortopedico
presso l'Università di __________ che ha esaminato il paziente in gennaio 2005
afferma che questo tipo di disturbi è "molto spesso" la conseguenza
di una posizione od un carico alterato dopo incidenti, unico motivo presente in
questo caso per l'insorgenza della presente patologia.
Ritengo perciò il caso ulteriormente di
competenza della CO 1 essendo la causalità adeguata della presente patologia
con l'evento traumatico del 19.02.2002 tutt'ora data con probabilità."
(doc. L)
Le valutazioni espresse
dai citati sanitari sono state criticamente commentate dal dott. __________, il
quale si è riconfermato nel parere secondo cui non può essere dimostrata,
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di una
relazione di causalità naturale tra l’evento infortunistico del febbraio 2002 e
i disturbi al piede sinistro:
"
Im Vergleich mit ihren früheren Beurteilungen
(Akt 69, 147) ergeben sich aus den zusätzlichen Stellungnahmen von Herrn Dr. __________
vom 09.07.2005 und von Herrn Dr. __________ vom 15.07.2005 keine neuen
Erkenntnisse. Beide Kollegen sind weder Orthopäden noch Chirurgen.
Beide Ärzte diagnostizieren klinisch eine Calcaneodynie
bzw. Fasciitis plantaris. Begründet wird dies mit einer angeblichen Fehlbelasung
des Fusses wegen der Malleolarfraktur. Im Wesentlichen machen sie jedoch eine
rein zeitliche Kausal-Zuordnung "post hoch". Die Formulierung
"il que può essere considerata la probabile causa" ist schon
sprachlich ein Widerspruch.
Wir müssen weiterhin eine wahrscheinliche
Unfallkausalität dieser sekundären Fuss-Beschwerden bestreiten. Orthopädisch
gibt es nämlich nach objektiven Kriterien überhaupt keinen unfallbedingten
Grund für eine Fehlbelastung des linken Fusses. Zudem ergab das MRI vom
25.06.2003 gar keine Zeichen für eine Fasciitis plantaris, und der Knorpel am
Sprunggelenk war unauffällig. An der orthopädischen Universitätsklinik, __________
(Akt 171) wurde anlässlich der Untersuchung vom 03.01.2005 bestätigt, dass die Malleolarfraktur
links klinisch und radiologisch ideal geheilt ist.
Insbesondere gibt es keine Anhaltspunkte für eine
zusätzliche Fraktur von Talus oder Calcaneus.
Auch eine Algodystrophie (Sudek) hat nie
bestanden. Die Trophik des linken Fusses ist normal."
(allegato
a XI)
Questa Corte, in corso di
causa, ha interpellato il Prof. dott. __________
.
Al
riguardo, occorre premettere che
il Prof. __________
già
aveva avuto modo di occuparsi del caso di RI 1, il quale gli era stato inviato
dal Prof. dott. __________, all’epoca Primario del Dipartimento di chirurgia
dell’Ospedale regionale di __________.
La consultazione
ha avuto luogo il 3 gennaio 2005.
Dal
relativo referto, datato 4 gennaio 2005, si evince che all’assicurato è stata
diagnosticata una fascite medio-plantare.
Lo
specialista ha giudicato la frattura del malleolo clinicamente guarita e la
funzionalità dell’articolazione non disturbata.
Tuttavia,
al Prof. __________ è apparso chiaro che i disturbi localizzati allo sperone calcaneare
medio-plantare erano fonte di difficoltà per il ricorrente, il quale mostrava
perlomeno uno zoppicamento alla deambulazione (doc. 171).
Chiamato
dall’Istituto assicuratore convenuto a pronunciarsi in merito all’eziologia
della diagnosticata fascite plantare (cfr. doc. 179), il dott. __________ ha ricordato
che una tale patologia è molto spesso conseguenza di una posizione oppure di un
carico viziato, come avviene dopo un infortunio.
Per
quanto riguarda l’esistenza di un nesso di causalità, lo specialista non ha
potuto né ammetterla né escluderla con sicurezza, proponendo, nel dubbio, di
decidere in base al principio “
in dubio pro reo
” (cfr. doc. 180).
In data
25 luglio 2005, questo Tribunale ha quindi preso contatto con il Prof. __________.
Dopo
avergli spiegato che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, non
è necessario che i fatti vengano provati con certezza, essendo sufficiente la
verosimiglianza preponderante, e che, sempre in questo ambito, non vi è spazio
per l’applicazione del principio “
in dubio pro reo
”, al dott. __________
è stato chiesto di valutare nuovamente la natura della fascite plantare (VIII).
Con
rapporto del 19 settembre 2005, lo specialista __________ ha dichiarato che,
nel caso concreto, l’esistenza di una relazione di causalità naturale deve
essere ammessa con verosimiglianza preponderante, poiché, dall’infortunio in
poi, il piede interessato ha assunto una posizione viziata (“
leichte Hohl-Ballen-Stellung
”)
che porta a un sovraccarico della aponeurosi plantare (XIII), ossia di quella
spessa tela fibrosa che decorre lungo la pianta del piede.
Riguardo
all’apprezzamento espresso dal Prof. __________, il dott. __________ ha fatto
presente che, in occasione del consulto del 3 gennaio 2005, quest’ultimo non
aveva potuto constatare nessuna modifica nella posizione del piede, ma soltanto
una posizione in varo del retropiede e ciò bilateralmente.
D’altra
parte, quand’anche fosse stata descritta una “
leichte Hohl-Ballen-Stellung
”,
essa sarebbe da considerare estranea al sinistro assicurato.
Secondo
il medico fiduciario, i disturbi risentiti da RI 1 sono piuttosto da spiegare
con uno sperone calcaneare di origine extra-infortunistica (doc. 199).
A questo
punto, il TCA ha sottoposto le obiezioni sollevate dal dott. __________ al Prof.
__________, al quale è stata chiesta una sua presa di posizione in proposito
(XVIII).
Questo il
tenore del suo referto 25 novembre 2005:
"
Es kann sein, dass in unserem Schreiben vom
4.1.2005 die Fehlstellung nicht explizit beschrieben wurde.
Immerhin muss ich darauf hinweisen, dass bereits
im Schreiben aus dem Spital __________ vom 15. Oktober 2004 gewisse Probleme
beschrieben wurden wie Spitzfuss sowie eine Funktionseinschränkung.
Offensichtlich hat ein Funktionsproblem bestanden, welches naturgemäss auch die
Stellung des Fusses betrifft. Beispielsweise führt eine Spitzfuss-Fehlstellung
immer zu einer Supination im Räckfuss. Ein posttraumatischer Spitzfuss führt zu
dem infolge einer vermehrten Belastung des Vorfusses beim Abrollen bzw. bei der
therapeutischen Mobilisation zu einer vermehrten Druckbelastung der Plantaren Aponeurose,
Ein sekundärer Fersenspor-Schmerz im Sinne einer Fascitis plantaris kann in der
Folge entstehen.
Zudem möchte ich den Begriff Fersensporn in den
Kontext der heutigen Wissenschaft stellen: mit einem Fersensporn-Schmerz ist allgemein
eine Fascitis plantaris gemeint, die kein radiologisches Korrelat findet. Der
echte Fersensporn mit einer ossären Plantaren Veränderung ist sehr selten. In diesem
Sinne ist der heute allgemeine Fersensporn-Schmerz d.h. Fascitis plantaris
meist im Kontext einer Fehl- oder Überbelastung zu sehen."
(XIX)
Da parte
sua, il dott. __________ ha in particolare fatto valere che, nel passato, mai
nessuno ha diagnosticato un piede equino (“
Spitzfuss
”) e che la RMN del
25 giugno 2003 non ha evidenziato alcun indizio in favore dell’esistenza di una
fascite plantare.
Egli si è
quindi riconfermato nelle proprie precedenti valutazioni (doc. 200).
2.8.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori
fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme
delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere
piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il
rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti
figurano, da un canto, i referti del Prof. dott. __________, nonché quelli del
dott. __________ e del dott. __________ - medici che, in vesti diverse, hanno
tutti avuto a che fare con il caso di RI 1, e, d'altro canto, dei medici di
fiducia dell’CO 1, i dottori __________ e __________.
Di
principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione
nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto,
secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore
probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto,
piuttosto che la sua provenienza.
Ora, pur
tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - va
riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di
fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. = AJP 1/2002, p. 83; DTF 125 V 353 consid.
3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dal
dott.
__________
, condivisa peraltro
dai dottori __________ e __________, risulta essere più convincente rispetto a
quella sostenuta dai sanitari interpellati dall’Istituto assicuratore.
In questo contesto,
occorre ricordare che il
dott. __________
é
Primario presso il Centro di cura dell’apparato locomotorio
dell’Ospedale universitario di __________, specialista per quanto riguarda il
piede e la caviglia, nonché docente universitario, attività che gli ha
indubbiamente consentito di acquisire una vasta esperienza ad un alto livello
scientifico.
D’altra parte, se, in un
primo tempo, nel suo rapporto del 21 febbraio 2005, il Prof. __________ aveva
dichiarato di non potere
né ammettere né escludere l’esistenza
di una relazione di causalità naturale fra la fascite plantare e l’evento
infortunistico del 19 febbraio 2002 (doc. 180), è perché egli aveva ragionato
in termini di certezza.
In
effetti, dopo aver sentito le spiegazioni di questo Tribunale in merito alle
modalità di valutazione delle prove nell’ambito del diritto delle assicurazioni
sociali (cfr. VIII), lo specialista __________ ha affermato che la nota
patologia costituisce, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
una conseguenza del sinistro assicurato, specificatamente dell’alterazione
nella posizione del piede sinistro che ne è conseguita (XIII).
Nel suo
referto del 1° marzo 2005, il dott. __________ ha negato l’eziologia traumatica
alla diagnosticata fascite plantare poiché essa sarebbe insorta soltanto a
distanza di tre anni dall’infortunio (doc. 182).
A mente
del TCA, questo é argomento privo di fondamento nella misura in cui dolori a
livello del tallone del piede sinistro sono stati constatati già nei mesi
immediatamente successivi all’evento traumatico, ad esempio, in occasione
dell’intervento di AMO del 6 settembre 2002 (doc. 43), delle visite __________
di controllo del 23 gennaio e del 7 maggio 2003 (doc. 53: “La palpazione e
pressione del tessuto molle del tallone è fortemente dolente” e doc. 67: “Si
trova un dolore pressorio sotto il calcagno nel tessuto molle e lievemente
anche anteriore alla tibio-tarsica antero-mediale”), nonché del consulto 17
giugno 2003 presso il PD dott. __________ (doc. 82: “Importante mancanza di
riabilitazione dopo frattura del malleolo sinistro, osteosintesi e asportazione
del materiale di osteosintesi, per la quale il paziente ha tenuto per diverse
ragioni le stampelle per oltre 7 mesi. In seguito l’appoggio del tallone è
diventato molto doloroso …” – la sottolineatura è del redattore).
A
proposito dell’argomento, invocato sempre dai sanitari di fiducia dell’CO 1,
secondo cui la pretesa modifica nella posizione del piede sinistro non sarebbe
stata refertata da nessuno dei medici che visitarono l’assicurato, questa Corte
si limita a rilevare che, in occasione della consultazione del 17 giugno 2003,
ordinata dallo stesso assicuratore infortuni (doc. 80), il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, affermò di essere rimasto
colpito dall’esistenza di un, citiamo: “piede equino funzionale a 0°” (ossia proprio
di quella alterazione a cui ha fatto riferimento il Prof.
__________; cfr. XIX: “
Spitzfuss-Fehlstellung
”)
, precisando al riguardo che il paziente, citiamo: “non riesce a
caricare correttamente il piede sinistro, appoggia soltanto l’avampiede
laterale”, e ciò sebbene la mobilità della caviglia, soprattutto anche della
sottotalare, non presentasse particolarità di sorta (cfr. doc. 82: “Per la
mancanza durante un periodo di oltre 7 mesi dell’appoggio del calcagno, il
paziente ha sviluppato un piede equino funzionale ed ora ci riferisce di uno
stiramento a livello del polpaccio prossimale, quando si provoca un’estensione
passiva del piede con il ginocchio diritto”).
Nel suo
rapporto del 15 dicembre 2005, il dott. __________ ha inoltre messo in dubbio
la diagnosi stessa di fascite plantare, poiché tale patologia non è stata
oggettivata dall’esame di RMN del 25 giugno 2003 (cfr. doc. 200).
Al
riguardo, il dott. __________
ha spiegato che, secondo le attuali
conoscenze scientifiche, con l’espressione “dolore allo sperone calcaneare” si
intende generalmente una fascite plantare, la quale non è oggettivabile
mediante la diagnostica per immagini. Per contro, il vero e proprio sperone
calcaneare, accompagnato da un’alterazione ossea a livello plantare, è molto
raro (cfr. XIX).
In simili
condizioni, il TCA ritiene provato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto
delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e
riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343
) - che
i disturbi al piede sinistro costituiscono una conseguenza naturale (ed
adeguata, cfr., al proposito, la dottrina e la giurisprudenza evocate al consid.
2.6. in fine) dell'infortunio del 19 febbraio 2002.
Ciò vale
tanto più trattandosi in concreto di esaminare la cessazione del nesso di
causalità (cfr. la STFA del 12 gennaio 2006 nella causa D. U 187/04 citata al consid.
2.5).
La causa
va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché determini il diritto a
prestazioni da un punto di vista materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
accolto
.
§        La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§      È
accertata l’esistenza di un nesso di causalità, naturale e             adeguata,
tra i disturbi al piede sinistro e l’infortunio del    19 febbraio 2002.
§§§    L’incarto
è rinviato all’CO 1 affinché definisca il diritto a      prestazioni da un
profilo materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'800.— (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti