ti_gerichte · 36.2002.69 · 2002-09-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2002 36.2002.69
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2002 36.2002.69
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.09.2002 36.2002.69

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00069
IR
/cd
Lugano
10 settembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
visto il ricorso del 25 giugno 2002
interposto da
__________
,
rappr. da: __________,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del  emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con atto del
25 giugno 2002 __________ si è rivolta a questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni indicando quanto segue:
"
1.
In data 10 marzo 2000 la signora __________, in
nome e per
conto del figlio __________ nato nel 1989, impugnava una decisione della
__________ e __________.
A mente
della succitata Cassa malati le terapie di ergoterapia eseguite dalla signora
__________ dopo il 16 settembre 1999 non sono coperte siccome in base all'art.
10 delle convenzione tra l'asso­ciazione Svizzera degli Ergoterapeuti ed il
Concordato Assicuratori Malattia, le casse malati devono prendere a loro carico
i costi di un massimo di 12 sedute in un periodo di tre mesi a contare dalla
data in cui è stata emessa la prescrizione medica.
(…)
2.   Il 10 aprile
2000 la Cassa malati propone, prima di emettere una i decisione
sull'opposizione, di sottoporre a perizia l'infante.
Dopo uno
scambio epistolare in merito anche alla persona del perito, il dr. med.
__________
,
consegna in data 15 giugno 2000 il suo
rapporto peritale.
II referto
conclude per un proseguimento della terapia anche se da diminuirsi gradualmente
nella frequenza.
(…)
3.   Nonostante
a tutto quanto "suggerito" dalla Cassa malati fosse stato dato
seguito e i dati ora in possesso della medesima siano sufficienti ad emettere
una decisione, questa non vi ha mai dato seguito... e ciò nonostante svariate
sollecitudini sia verbali che scritte.
La vicenda
è tra l'altro stata nuovamente riassunta nell'epistola
7 febbraio
2001.
(…)
4.   La
procedura dovrebbe essere semplice, gratuita e soprattutto spedita. La cassa
malati __________ per contro da tempo nicchia e non intende minimamente
emettere una decisione." (cfr. doc. _)
La Cassa,
il 16 agosto 2002, ha trasmesso a questo Tribunale uno scritto accompagnato
dalla copia della sua decisione su opposizione di pari data, decisione con cui
l’opposizione alla decisione è stata respinta. In data 26 agosto 2002
l’avvocato patrocinatore del ricorrente è stato interpellato in merito da parte
del TCA ed ha comunicato che “il ricorso non ha più ragione di esistere”
protestando ripetibili alla luce dell’atteggiamento di controparte.
Gli atti
prodotti dalla ricorrente contemplano corrispondenza tra le parti ed in
particolare la richiesta del rappresentante della madre dell’assicurato di
ottenere una decisione in merito all’opposizione. Alla lettera datata 7
febbraio 2001 l’amministrazione ha dato seguito unicamente a fronte del gravame
del 25 giugno 2002.
in
diritto
2.1.   Giusta l'art
80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è
l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art 86 LAMal.
2.2.   In concreto
a seguito delle richieste della mamma del piccolo __________ l’amministrazione
ha emanato una decisione formale alla quale l’assicurato si è opposto il
10
marzo 2000
, successivamente le parti hanno concordato l’erezione di una
perizia specialistica eseguita dal dott. __________ psichiatra specializzato
per i bambini e gli adolescenti. Il professionista ha rilasciato il suo
rapporto peritale in data
13 giugno 2000
e quindi ben 2 anni prima
dell’impugnativa della signora __________ in nome e per conto del figlio.
2.3.   Nel caso di
specie quindi la Cassa non ha emanato una decisione su opposizione prima
dell’impugnativa, agli atti è stata prodotta una copia della decisione 16
agosto 2002 emanata solo in concomitanza con la scadenza de termini per la
presentazione della risposta di causa.
La legge,
come rammentato sommariamente sub. 2.1., prevede che la Cassa emani
sollecitamente la sua prima decisione nel termine di 30 giorni come alla
lettera della norma, rispettivamente, come rammenta Gerhard Eugster, Kranken-
versicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, 1998, Helbing &
Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
"
Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit
Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der
Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen
Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der
versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der
mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung
als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg
der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La
mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di
rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e
non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza
del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 sentenza dell’8
febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si è espressa:
"
On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû
rendre une
décision formelle quant à la prise en charge des
frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal)
et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle
ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les
prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul
demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance
complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative
pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2.
LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque
l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de
la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté
en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
2.4.   L'art. 86
cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato possa presentare ricorso nell'ipotesi in
cui la Cassa malati non emani quindi  la decisione o la decisione su
opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das
Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per
l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di
30 giorni mentre un termine analogo non esiste per la decisione su opposizione.
In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una
decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorre
richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata
giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di
cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189). È dato in particolare ritardo
ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là
di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della
procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in
particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento
dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro
dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza
citata). Nel sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata
giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che
necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi
tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile
1999 in re G.T).
2.5.   Nel caso di
specie alla Cassa veniva richiesta la formulazione di una decisione su
opposizione dopo esame della fattispecie in se non complessa e dopo
approfondimento eseguito da parte di un medico psichiatra che, già il 13 giugno
2000, aveva reso un suo rapporto. Il fatto che la tematica giuridica fosse poco
chiara non permetteva certo all’amministrazione di trattenersi dall’emanare una
decisione per oltre 2 anni e di farlo dopo la formulazione di una impugnativa.
D’altra parte __________ rammenta come, almeno a partire dal settembre 2001, il
problema giuridico oggetto del merito della vertenza (corresponsione da parte
dell’assicurazione malattia obbligatoria di prestazioni per cure di ergoterapia)
era stato affrontato e risolto dal Tribunale Cantonale di __________. Nulla
giustificava dunque il trascorrere di oltre 2 anni dalla presa di posizione del
dott. __________ per l’emanazione della decisione di competenza
dell’amministrazione. La fattispecie è ben diversa da quella che invece incombe
all’amministrazione quando la valutazione impone esame di status medici
complessi e dove sia presente la necessità di consultare i medici di fiducia o
specialisti. Il termine di 2 anni per una decisione appare comunque così lungo
da non potere trovare giustificazione neppure in situazioni di estrema
complessità e rilevanza. Nel caso specifico appare manifesto l’ingiustificato
ritardo della __________ che, nel suo scritto 16 agosto 2002 al TCA, neppure si
è giustificata come invece poteva fare. Nonostante il grave e manifesto ritardo
la Cassa ha emanato la decisione di sua competenza solo nel corso della
procedura in discussione. Ciò  rende il gravame privo di oggetto con necessità
si suo stralcio.
Visto quanto
precede, in quanto divenuto privo d’oggetto, il ricorso va stralciato dai ruoli
senza carico di tasse spese. Si giustifica invece l’attribuzione di ripetibili
alla parte ricorrente stante il buon fondamento della sua impugnativa. La
necessità della stessa per ottenere quanto da 2 anni (con sollecitazione del 7
febbraio 2001) aveva diritto ad ottenere appare manifesta. L’assunzione di
spese di rappresentanza e patrocinio da parte del ricorrente deve trovare
adeguato rimborso da parte dell’amministrazione gravemente in mora nei suoi
doveri. Al piccolo ______, e per esso alla madre, vanno quindi versati CHF
600.- per le ripetibili di questa sede.
in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC, 58 cpv. 3
LPA;
decreta
1.-   In quanto
divenuto privo di oggetto il ricorso è
stralciato
dai ruoli.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa Malati __________, verserà a _____, e per esso alla madre _____,
l’importo di CHF 600.- a titolo di ripetibili (IVA compresa).
3.-   Intimazione
alle parti.
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano
Ranzanici