ti_gerichte · 35.2016.104 · 2017-09-20 · it
Negata eziologia traum. a disturbi alla mano dx, pollice sx, bacino, rachide cervicale, rachide lombare e inguine, spalla dx, nonché disturbi vertiginosi e dell'equilibrio. Ammesso che - tenuto conto dei soli disturbi a spalla sx - assicurato ha ritrovato piena cap. lav. Confermata entità IMI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.09.2017 35.2016.104
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.09.2017 35.2016.104
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.09.2017 35.2016.104

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.104
mm
Lugano
20 settembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 novembre 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 14 ottobre 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 11 giugno 2013, RI 1,
alle dipendenze del signor __________ in qualità di badante/aiuto domiciliare
e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è rimasta
vittima di un incidente della circolazione stradale in sella al proprio scooter,
riportando una policontusione (cfr. doc. XV 6).
Accertamenti compiuti successivamente
hanno evidenziato, a livello della
spalla sinistra
, una tendinopatia
inserzionale del sovraspinato con piccola lesione parziale sul versante articolare
e una leggera degenerazione dello SLAP di grado I senza fessura labbrale (allegato
al doc. M 4), a livello del
bacino
, un grosso ematoma sub–cutaneo in
sede peri-trocanterica a destra, nonché una frattura non dislocata del pilastro
anteriore dell’acetabolo di destra e frattura para-sinfisale a destra dell’os
pubico con edema osseo associato e infiltrazione edematosa anche del muscolo
otturatore esterno di destra nell’ambito della frattura (doc. M 5), a livello
del
ginocchio destro
, una lesione intra-meniscale di grado II del corno
posteriore del menisco mediale e, a livello della
mano sinistra
, la
presenza di edemi in diverse sedi (cfr. doc. M 9).
La TAC e la RMN
cerebrale
del 12 luglio 2013 si sono per contro rivelate prive di particolarità.
Nel mese di gennaio 2014,
l’assicurata è stata sottoposta a un intervento artroscopico alla spalla
sinistra, con ricostruzione dei tendini dei muscoli sovra- e sottospinato,
nonché decompressione sottoacromiale (cfr. doc. M 23).
L’istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.   Il 28 giugno 2014, RI 1 è
stata aggredita da una conoscente, la quale l’ha colpita alla spalla sinistra,
a quella destra e alla nuca (cfr. doc. A 16 e doc. V 2).
Questo evento ha
comportato una riacutizzazione dei dolori, in particolare alla spalla sinistra.
L’artro-RMN della spalla sinistra ha messo in luce una rottura di grosse
dimensioni dei tendini sottoscapolare e sottospinato in sede inserzionale,
oltre agli esiti dell’intervento artroscopico del gennaio 2014. A destra, lo
specialista dott. __________ ha indicato che l’esame clinico concordava con la
diagnosi di rottura parziale del tendine sovraspinato posta in precedenza (doc.
M 31).
Anche questo sinistro è
stato assunto dalla CO 1.
In data 25 settembre 2014,
è stata eseguita un’ulteriore artroscopia alla spalla sinistra, per una
recidiva di rottura della cuffia rotatoria interessante il tendine del sottospinato
(doc. M 39).
L’artro-RMN della spalla sinistra
del 6 febbraio 2015 ha mostrato piccole lesioni parziali a livello del
sovraspinato, dell’infraspinato e della capsula tra il sovraspinato e
l’infraspinato (cfr. doc. M 46).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale dell’11 maggio 2016, l’amministrazione
ha dichiarato l’assicurata abile al lavoro in misura completa dal 1° marzo 2016
(tenuto conto dei soli postumi infortunistici residuali), ha posto fine alle
prestazioni sanitarie dalla medesima data e ha riconosciuto all’assicurata
un’indennità per menomazione all’integrità del 5% per il danno alla spalla
sinistra (doc. A 88).
A seguito dell’opposizione
interposta dal sindacato __________ per conto dell’assicurata (cfr. doc. A 96)
e completata dall’avv. __________ (cfr. doc. A 102), in data 14 ottobre 2016,
l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr.
doc. A).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 17
novembre 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. __________, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano retrocessi
all’assicuratore per complemento istruttorio. A sostegno della propria pretesa
ricorsuale, l’insorgente contesta che alla valutazione del dott. __________,
sulla quale l’amministrazione ha essenzialmente fondato la propria decisione,
possa essere attribuito un sufficiente valore probatorio, e ciò in particolare alla
luce delle considerazioni contenute nel parere medico-legale allestito dal
dott. __________ (cfr. doc. I, p. 10: “Lo studio olistico del caso attesta una
persistente continuità fenomenologica tra il trauma di cui si discute e le
condizioni attuali. Sulla base degli elementi esposti, non appare
conclusivamente corretta nemmeno la valutazione della ricorrente come
interamente abile al lavoro. In particolare, alcune mansioni principali
costituenti la sua abituale occupazione di assistente domiciliare (badante) non
possono essere attualmente eseguite in sicurezza, per il livello d’impotenza funzionale
obiettivato, rappresentando un concreto rischio anche a carico della persona
assistita. Appare pertanto corretto concludere che i postumi indicati, valutati
sia clinicamente che strumentalmente, configurano sotto il profilo assicurativo
infortunistico un danno ammissibile all’indennizzo.”).
1.5.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + allegati).
1.6.   In data 30 gennaio 2017,
questa Corte ha respinto l’istanza tendente al ripristino dell’effetto
sospensivo del ricorso (doc. VII).
1.7.   In corso di causa, l’avv. RA
2 ha comunicato di aver assunto il patrocinio della ricorrente e ha chiesto la
concessione di un termine per esaminare l’incarto e per formulare eventuali
osservazioni (doc. VIII + allegato), richiesta accolta dal TCA.
1.8.   L’8 maggio 2017, il
patrocinatore dell’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc.
X + allegato).
1.9.   In data 16 giugno 2017,
questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato
a prendere posizione in merito al contenuto dei documenti acquisiti
posteriormente alla visita peritale del gennaio 2016 (cfr. doc. XIV).
La risposta del fiduciario
della CO 1 è pervenuta il 19 luglio 2017 (doc. XV + allegati).
L’assicuratore si è
espresso in merito il 16 agosto 2017 (doc. XVII), mentre l’assicurata è rimasta
silente.
in diritto
2.1.   L’oggetto litigioso è
circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare
l’assicurata abile al lavoro in misura completa e non più bisognosa di
ulteriori prestazioni sanitarie a far tempo dal 1° marzo 2016, e ciò a
dipendenza delle sequele degli eventi infortunistici occorsi nel 2013 e 2014.
Questa Corte è inoltre
chiamata a valutare l’entità della menomazione all’integrità di cui è
portatrice l’insorgente.
2.2.
Eziologia
dei diversi disturbi presentati dalla ricorrente.
2.2.1   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
);
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.2.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.2.3.   Nella
concreta evenienza, trattandosi dei disturbi ancora presenti al momento della
chiusura del caso (marzo 2016), l’amministrazione ha esplicitamente riconosciuto
l’origine infortunistica ai disturbi interessanti la
spalla sinistra
(cfr.
doc. A, p. 6: “Per quanto concerne la problematica alla spalla
sinistra,
la cui correlazione con l’evento infortunistico è incontestata
,
…” – il corsivo è del redattore).
Per quanto concerne la
mano
destra
, il
pollice sinistro
e il
bacino
, fondandosi sul
parere espresso dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, a
margine della visita peritale del 19 gennaio 2016, l’istituto assicuratore ha
sostenuto che i danni riportati in occasione dell’incidente della circolazione
del giugno 2013, sono nel frattempo guariti senza postumi residuali (cfr. doc.
A, p. 6: “…, il perito assicurativo ha ritenuto
rapidamente regredite e
ormai
guarite
le problematiche alla mano destra, al pollice sinistro, al bacino,
…” – il corsivo è del redattore).
Questo Tribunale rileva innanzitutto
che dal rapporto relativo alla consultazione del gennaio 2016 risulta effettivamente
che il dott. __________ ha attestato che “… a livello della mano destra e del
pollice sinistro la sintomatologia resa manifesta dall’incidente nel decorso è
regredita velocemente e la paziente non ha più lamentato disturbi. Gli esami
clinici e strumentali non hanno evidenziato postumi traumatici” e che “la
frattura composta del ramo pubico destro e l’edema osseo ileopubico destro su
contusione nonché l’ematoma sottocutaneo laterale all’anca destra sono guarite
completamente senza lasciare postumi.” (cfr. doc. M 74, p. 4). D’altro canto,
esso constata che l’aspetto in questione non è stato oggetto di contestazione
da parte della ricorrente (cfr. doc. I).
In esito a quanto precede,
il TCA non ha quindi alcun motivo per discostarsi da quanto ritenuto dalla CO 1
riguardo alle parti del corpo precedentemente menzionate.
A proposito del
rachide
cervicale
, il consulente medico dell’assicuratore resistente ha dichiarato
che i disturbi a quel livello sono rapidamente regrediti, “… in assenza di
lesione traumatica strutturale. Le alterazioni degenerative a livello C4-C6 non
sono di origine traumatica, ma preesistenti al trauma dell’11.06.2013 ed evidenti
sulle radiografie e sulla TAC eseguite lo stesso giorno (cfr. doc. M 74, p. 4).
Interpellato da questo
Tribunale in corso di causa, il dott. __________ ha segnatamente osservato che
“sul posto d’infortunio e all’arrivo in pronto soccorso la paziente non ha
lamentato cefalea o cervicalgia. Alla visita medica presso il mio studio la
paziente ha negato cefalea posttraumatica e ha riferito rapida regressione
della cervicalgia insorta a distanza di settimane dopo l’infortunio
dell’11.06.2013. L’esame radiologico non ha evidenziato lesioni traumatiche a
livello della colonna cervicale ma solamente moderate alterazioni degenerative
a livello della colonna cervicale inferiore. In assenza di lesione
strutturale-anatomica anche dopo grave trauma distorsivo della colonna
cervicale (trauma da accelerazione cranio-cervicale, colpo di frusta, whiplash
injury) la causalità è da ritenere estinta dopo circa 6 mesi posttrauma.” (doc.
XV, p. 3).
Da parte sua, il sanitario
privatamente consultato dalla ricorrente, dott. __________, specialista in
medicina legale e delle assicurazioni, non pretende che ella soffra ancora di
disturbi cervico-cefalici (cfr. doc. N, p. 3: “Allo stato attuale, la sig.ra RI
1 lamenta essenzialmente dolore ed impotenza funzionale all’arto superiore
destro, con difficoltà all’elevazione del braccio ed al sollevamento di
oggetti, frequenti vertigini talora con sensazione di perdita dell’equilibrio,
frequente insorgenza di lombalgie, a tratti con carattere di franca
lombosciatalgia, e dolore fittorio in regione inguinale, con precoce
affaticamento e difficoltà alla deambulazione.”), né tantomeno che le
alterazioni oggettivate grazie alle indagini radiologiche a cui è stata
sottoposta, sarebbero state causate, rispettivamente aggravate in maniera direzionale,
dall’evento traumatico del mese di giugno 2013 (cfr. doc. N, p. 11: “Dal
profilo anamnestico, l’unica patologia rilevante ai fini della presente
discussione è rappresentata dal riscontro, a livello del rachide cervicale, di
un’ernia discale mediana senza mielopatia in C4-C5 e di osteoartrosi ed
uncartrosi in C5-C6, più marcata a sinistra,
attestate con risonanza
magnetica del 01.01.2012
.” – il corsivo è del redattore), ciò che conferma
il parere enunciato dal medico fiduciario dell’amministrazione.
A prescindere dal fatto
che disturbi cervicali non erano più presenti al momento della chiusura del
caso, è utile segnalare che, secondo la giurisprudenza federale (la quale ha
ripreso l’opinione della dottrina medica dominante), un aggravamento post-traumatico
(senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della
colonna vertebrale, precedentemente asintomatico,
cessa di produrre i propri
effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr. SVR
2009 UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011
del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3
e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3). Un aggravamento significativo
e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna
vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine
radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché
la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 s.). In concreto, l’assicuratore convenuto ha
riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni sino al mese di marzo 2016,
quindi ben oltre l’anno stabilito dalla giurisprudenza.
Con certificazione del 7
ottobre 2016, il dott. __________ ha riferito che l’insorgente lamenta pure dei
disturbi vertiginosi
accompagnati da
sbandamenti alla marcia
a
occhi chiusi, sintomatologia riconducibile, a suo avviso, al “trauma craniocervicale
chiuso” che ella avrebbe riportato in occasione dell’incidente stradale del
giugno 2013. Egli ha quindi disposto l’esecuzione, in particolare, di una
valutazione neurovestibolare (cfr. allegato al doc. H).
In data 4 novembre 2016, RI
1 ha quindi consultato il dott. __________, spec. FMH in ORL, il quale ha
diagnosticato una sindrome vertiginosa soggettiva intermittente su deficit
vestibolare periferico a destra in esiti di trauma cranico (doc. L).
Per quanto qui
d’interesse, con la relazione medico-legale del 14 novembre 2016, il dott. __________
ha rilevato che “all’obiettività neurologica si apprezzano oscillazioni marcate
in Romberg, mentre la marcia alternata ad occhi chiusi non è eseguibile in
sicurezza per l’insorgere di forti oscillazioni, tali da oltrepassare il
quadrilatero di appoggio e rischiare la caduta. La Head Shaking Maneuver
risulta positiva; si evidenzia nistagmo allo sguardo lateralizzato, più marcato
verso il lato destro. I suddetti reperti obiettivi trovano puntuale riscontro
nelle successive diagnosi contenute nei certificati medici recensiti, che pure
risultano relativamente carenti sotto il profilo neurologico e vestibolare
nell’immediatezza dell’evento lesivo”, come pure che “il riscontro obiettivo e
sinergico di esiti da trauma craniocervicale, episodi di vertigine e disturbo
della deambulazione integrava il sospetto diagnostico di una sindrome di natura
posturale, e vennero pertanto richiesti accertamenti mirati, già recensiti,
il
cui contenuto lascia invero pochi dubbi sull’eziopatogenesi post-traumatica o
meta-traumatica del disturbo in questione
.” (doc. N, p. 12 – il corsivo è
del redattore).
Invitato a pronunciarsi in
merito, il dott. __________ ha osservato che “un deficit vestibolare periferico
unilaterale può avere diverse cause e non sempre assume significato patologico.
L’assenza di un trauma cranico, neanche di minor entità, durante l’incidente
dell’11.06.2013, la comparsa molto tardiva dei sintomi e la descrizione vaga
dei disturbi, rendono un’eziologia traumatica del deficit vestibolare
periferico ed un nesso causale con l’infortunio dell’11.06.2013 non probabile,
ma al massimo possibile. Comunque la sintomatologia sembra moderata e
intermittente e non può incidere sulla capacità lavorativa in modo importante.
Alla visita medica del 19.01.2016 presso il mio studio medico la paziente ha
negato cefalea e non ha riferito sintomatologia vertiginosa. In ogni caso il
deficit vestibolare periferico è stato oggettivato con esami specifici
sensitivi.” (doc. XV, p. 3).
Chiamata a pronunciarsi,
questa Corte constata che, nel rapporto 11 giugno 2013 del Servizio di PS
dell’Ospedale __________ di __________, i sanitari hanno esplicitamente dichiarato
che, in occasione del noto sinistro, la ricorrente
non
ha picchiato la
testa, né ha perso conoscenza. Del resto, dallo stesso documento non risulta
che ella sia stata sottoposta a
sorveglianza neurologica
, necessaria nel
caso in cui ella avesse effettivamente riportato un trauma cranico (cfr. doc.
XV 6).
Tali circostanze consentono di dubitare dell’attendibilità della
diagnosi formulata dal dott. __________, poi ripresa dal dott. __________
(sindrome vertiginosa nel contesto di una contusione labirintica
su trauma
cranico
subito nel 2013 – cfr. doc. L). In questo contesto, va rilevato
che, secondo la giurisprudenza federale, una particolare importanza deve essere
attribuita alle certificazioni mediche allestite nella fase che segue
immediatamente l'infortunio.
Descrizioni retrospettive della sintomatologia
iniziale possono essere dichiarate inaffidabili
(cfr. STFA U 57/03 del 22
dicembre 2003 consid. 3.2.2, in cui il TFA ha dichiarato privi di valore
probatorio, per quanto concerne la questione della causalità, dei referti
medici basati in prevalenza su una descrizione retrospettiva del decorso dei
disturbi fornita dalla paziente medesima; in questo senso, si veda pure la STCA
35.2012.10 del 7 agosto 2013 consid. 2.10., confermata con la STF 8C_632/2013
del 18 febbraio 2014).
D’altra parte, il TCA
osserva che l’assicurata ha riferito la presenza di vertigini nel periodo immediatamente
successivo all’infortunio dell’11 giugno 2013 (cfr. questionario sull’anamnesi
dei disturbi da lei compilato in data 19 luglio 2013 - doc. A 4). Da lì in poi,
nella documentazione agli atti non si fa più accenno alla presenza di disturbi
della sfera ORL, rispettivamente a provvedimenti diagnostici e/o terapeutici
resisi necessari per problemi di quella natura, sino alla certificazione 7 ottobre
2016 del dott. __________. In particolare, non se ne trova traccia nei rapporti
relativi alle visite peritali effettuate dai dottori __________ (cfr. doc. M
49) e __________ (cfr. doc. M 74; si veda pure il doc. XV, p. 3: “Alla visita
medica del 19.01.2016 presso il mio studio medico la paziente ha negato cefalea
e
non ha riferito sintomatologia vertiginosa
.” – il corsivo è del
redattore).
Ora, non essendo
dimostrata con un sufficiente grado di verosimiglianza la presenza di una
sintomatologia
a ponte
(in questo senso, si veda la STF 8C_314/2012 del 25 maggio 2012
consid. 3.2), non può parimenti essere riconosciuta l’esistenza di un nesso di
causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato.
A proposito dei
disturbi
lombari
e
inguinali
, secondo il parere del chirurgo ortopedico dott.
__________, essi “… sono probabilmente provocati dalle alterazioni degenerative
della colonna lombare e da una sindrome d’impingement femoroacetabolare,
condizioni
chiaramente non di origine traumatica e non in nesso causale con l’infortunio
dell’11.06.2013
.” (doc. XV, p. 4 – il corsivo è del redattore; in questo
senso, si veda pure il doc. M 74, p. 7).
A questo proposito, va
constatato che la RMN del 22 settembre 2015 ha messo in luce soltanto delle
alterazioni degenerative a livello di L4-L5 e di L5-S1, peraltro senza
conflitti radicolari. D’altro canto, con referto del 29 settembre 2015, gli
specialisti del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________
hanno sottolineato che l’esame strumentale per immagini eseguito nel frattempo,
non aveva “… evidenziato particolari reperti patologici se non una lieve presa
di contrasto sulla faccetta di destra di L4.”. Infine, non può neppure essere
ignorato che il dott. __________ (e, con lui, anche la ricorrente) non ha
sollevato alcuna specifica obiezione in merito all’origine morbosa dei disturbi
interessanti il rachide lombare e la regione inguinale (cfr. doc. N).
Anche su questo punto, il
TCA ritiene dunque di poter validamente fondare il proprio giudizio sulla
valutazione espressa dal consulente medico della CO 1.
Per quanto riguarda la problematica
interessante la
spalla destra
, relativamente alla quale l’assicuratore
resistente ha pure negato la propria responsabilità (cfr. doc. A, p. 6), va
osservato che già il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, a margine della
visita fiduciaria di controllo del 5 marzo 2015, aveva manifestato dubbi circa
la sua eziologia traumatica (cfr. doc. M 49, p. 5: “A fronte della spalla
destra, inizialmente non sono state menzionate lesioni: la artro-risonanza
magnetica risale al 19 maggio 2014 (a distanza di undici mesi dall’evento
infortunistico) e mostra lesioni importanti, prevalentemente di tipo
degenerativo; si menziona unicamente una piccola fissura alla base del labbro
anteriore fra ore 2 e ore 3 comunque in presenza di estesa degenerazione dello
SLAP tipo I secondo Snyder con displasia del labbro antero-superiore e
legamento gleno-omerale medio grave nonché impingement cronico con cisti e
tendinopatie croniche.
Il nesso di causalità naturale per quanto riguarda la
spalla destra pone quindi dei dubbi non essendo mai stata menzionata ab initio
e per essere stata oggetto di indagine radiografica a distanza di quasi un anno
dall’evento.
” – il corsivo è del redattore).
Una posizione analoga è
stata espressa dal chirurgo ortopedico dott. __________ in occasione della
consultazione peritale del 19 gennaio 2016 (cfr. doc. M 74, p. 5: “In primo
luogo la paziente lamenta dolori invalidanti e completa funzione lesa a livello
della spalla dominante destra, che non si lasciano spiegare ed oggettivare con
i numerosi esami clinici e strumentali eseguiti. Considerando la documentazione
disponibile, il decorso clinico e l’esame obbiettivo, in assenza di postumi
traumatici e in presenza di alterazioni degenerative a livello della spalla
destra,
non si può ammettere un nesso causale almeno probabile tra i
riferiti disturbi alla spalla destra e l’infortunio dell’11.06.2013,
rispettivamente l’infortunio del 28.06.2014
.” – il corsivo è del
redattore).
Il consulente della CO 1
ha avuto modo di precisare la propria valutazione, prendendo posizione sulla documentazione
medica acquisita nel frattempo.
In merito alla
certificazione 2 febbraio 2016 del dott. __________, specialista in ortopedia e
traumatologia a __________, il quale aveva diagnosticato una “sofferenza del
plesso brachiale da stiramento traumatico a destra dopo politrauma da incidente
stradale del 11/6/13” e disposto perciò ulteriori misure diagnostiche (cfr.
doc. M 67), il dott. __________ ha segnatamente rilevato che “il richiesto
esame neurologico ed elettrofisiologico alla ricerca di una lesione del plesso
brachiale destro del 10.02.2016 è risultato nella norma e non ha evidenziato
segni per una plessopatia brachiale destra o per una sindrome dello stretto
toracico destro (vedi rapporto dell’11.02.2016 allegato). Una valutazione
specialistica angiologica effettuata il 30.06.2016 non ha mostrato
particolarità e ha escluso una sindrome dello stretto toracico (vedi rapporto
del 04.07.2014 allegato). Quindi la diagnosi di plessopatia e di sindrome dello
stretto toracico (thoracic outlet syndrome) devono essere abbandonate. Il Dr.
med. __________ ha inoltre richiesto una risonanza magnetica della spalla
destra alla ricerca di un neurinoma del nervo ascellare destro, esame eseguito
il 31.03.2016 (probabilmente con mezzo di contrasto endovena). Come si evince
dal referto radiologico del 01.04.2016 del Dr. med. __________ [cfr. doc. G,
n.d.r.] e dalla visione delle immagini, la valutazione di tale esame è limitata
per artefatti da movimento, ma non vi sono segni per grossolane lesioni del
nervo ascellare destro. (…). ” (doc. XV, p. 1).
A proposito degli esiti
della scintigrafia ossea trifasica del 13 giugno 2016 (cfr. allegato al doc.
G), il chirurgo ortopedico ha osservato che “il referto è ben compatibile con
la nota tendinopatia inserzionale e preinserzionale del sovraspinato alla
spalla destra. L’aumento dell’intensità del segnale alla spalla destra tra
ottobre 2015 e giugno 2016 parla per il carattere degenerativo della
tendinopatia e non è compatibile con una lesione di origine traumatica in
relazione causale con l’infortunio dell’11.06.2013
o del 28.06.2014.”
(doc. XV, p. 2).
Trattandosi del rapporto 8
ottobre 2016 del PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, per il
quale l’assicurata non è portatrice di una plessopatia né di una sindrome dello
stretto toracico a destra, ragione per la quale l’origine dei disturbi va
ricercata a livello intrarticolare (lesione longitudinale del tendine del
capolungo del bicipite destro), con la precisazione che “… auch Längssplits
durchaus auch traumatisch bedingt sein können, …” (doc. I), il dott. __________
ha spiegato che la lesione in questione “… può essere di origine traumatica. Ma
considerando la dinamica del trauma, la comparsa tardiva dei sintomi, i numerosi
esami radiologici e l’età della paziente, una lesione SLAP di origine
degenerativa con nel decorso progressiva degenerazione tendinea del capo lungo
del bicipite risulta molto probabile e, nel caso in oggetto, un’origine
traumatica in relazione con i 2 eventi infortunistici è piuttosto improbabile. Come
emerge dal suo rapporto (sotto “Beurteilung und Prozedere”), il PD dr. med. __________
ritiene l’origine traumatica della lesione del tendine del capo lungo del
bicipite destro solamente possibile e quindi non probabile.” (doc. XV, p. 2).
Per quanto concerne la
relazione medico-legale del dott. __________, il quale, ritenendo (erroneamente,
poiché l’assicuratore convenuto ha in realtà negato l’esistenza
ab initio
di un legame causale tra la problematica alla spalla destra e l’infortunio
dell’11 giugno 2013) che da parte della CO 1 si fosse preteso che il secondo
infortunio avrebbe interrotto il nesso causale naturale tra il primo evento e i
disturbi alla spalla destra, ha fatto valere che “..., pur ammettendo che il
trauma del giugno 2014 possa aver sollecitato bilateralmente il torace
superiore e la regione della spalla, e quindi riacutizzato temporaneamente un
quadro algico-disfunzionale, il danno anatomicamente rilevante sulla spalla
destra era già stato pienamente configurato, e dispose di un anno solare
completo per consolidare e stabilizzare le sue condizioni patologiche.” (doc.
N, p. 14), il fiduciario ha affermato che “non è stata documentata una lesione
del plesso brachiale destro. Clinicamente sempre assenza di segni di
plessopatia brachiale destra. L’esame specialistico neurologico ed
elettroneurofisiologico è risultato nella norma. Secondo la documentazione
medica la paziente non ha lamentato disturbi alle spalle sul posto d’infortunio
e poi presso il pronto soccorso. Le numerose artro-risonanze magnetiche della
spalla destra hanno evidenziato alterazioni degenerative dell’ancora del
tendine capo lungo del bicipite, segni d’impingement sottoacromiale con borsite
e artrosi acromioclavicolare. Considerando la dinamica degli eventi traumatici,
l’insorgenza della sintomatologia, l’età della paziente ed il referto
radiologico, una lesione traumatica della cuffia dei rotatori alla spalla
destra è molto improbabile.” (doc. XV, p. 3).
Tutto ben considerato, secondo
questo Tribunale, sono dati i presupposti affinché all’apprezzamento del dott.
Gehri possa essere attributo un valore probatorio sufficiente per derimere la
questione riguardante l’eziologia dei disturbi alla spalla destra. Il TCA
ritiene che debba essere riconosciuta un’importanza particolare alla
circostanza secondo la quale la presenza dei succitati disturbi è stata
refertata con un tempo di latenza piuttosto lungo, di poco inferiore all’anno
(in effetti, il primo rapporto medico in cui si fa accenno alla spalla destra, è
quello afferente all’artro-RMN del 19 maggio 2014 – cfr. doc. M 49, p. 5 e doc.
N, p. 5), aspetto che lo specialista privatamente consultato dall’assicurata
non ha affatto discusso.
In questo contesto, è
utile segnalare che, secondo una costante giurisprudenza federale, più il tempo
trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione è lungo e più le
esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono essere
severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188 ss.; STF 8C_24/2013 del 18 giugno 2013
consid. 2.2; STF 8C_175/2009 del 26 giugno 2009 consid. 2; STF U 60/07 del 17
gennaio 2008 consid. 2; STFA U 249/05 del 20 febbraio 2006 consid. 1). Ad
esempio, in una sentenza U 66/05 del 17 agosto 2005 consid. 4, l’Alta Corte ha
negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale, trattandosi di un
assicurato, vittima di un infortunio nell’ottobre 2001, i cui disturbi al
polso, braccio e spalla destra nonché alla regione del collo, erano stati
refertati, per la prima volta, nel mese di gennaio 2003. In quella fattispecie,
il TFA ha giudicato che il lungo tempo di latenza trascorso sino alla
constatazione anamnestica di tali disturbi, costituiva un importante indizio a
favore dell’assenza di una causalità con l’infortunio (il Tribunale federale è
giunto a questa stessa conclusione nella STF 8C_783/2011 del 6 gennaio 2012
consid. 5.2.2.2, riguardante un assicurato i cui disturbi alla spalla sinistra
erano stati documentati a distanza di
8 mesi
dall’infortunio, come pure
nella STF 8C_920/2012 del 28 maggio 2013 consid. 4.1, in cui il tempo di
latenza era di alcune settimane: “Aufgrund der fehlenden initialen Beschwerden
in diesem Bereich und der asymptomatischen Latenzzeit von mehreren Wochen sowie
unter Berücksichtigung der Tatsache, dass nach einer AC-Gelenksdistorsion in
der Regel von einer raschen Genesung auszugehen sei, könne die Unfallkausalität
nicht bejaht werden. Hätte der Versicherte von Anfang an eine ACG-Symptomatik
aufgewiesen, wäre dies durch den erstbehandelnden Arzt Dr. med. S.________ oder
im Spital X.________ festgestellt worden.“).
In esito a tutte le
considerazioni che precedono, è dunque a ragione che la CO 1 ha deciso in
merito all’estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata e all’entità
della menomazione all’integrità, prendendo in considerazione esclusivamente lo
stato
infortunistico della spalla sinistra
.
2.3.
Estinzione del diritto
alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) dal 1°
marzo 2016?
2.3.1.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un
sensibile
miglioramento
della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF):
nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione
del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile
dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.2.   S
econdo l'art.
16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta
l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un’altra professione o campo d’attività.
Nella RAMI
2004 U 529 p. 572ss. consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di
incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità
contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi
dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione
di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura
giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata
sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al
medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e
tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare
determinate funzioni.
Il medico
indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante
ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque
l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro
che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2,
U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato
che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto
i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di
volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2;
1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op.
cit., p. 91).
2.3.3.
Dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’istituto
assicuratore ha dichiarato l’assicurata in grado di riprendere al 100% la sua
abituale attività professionale di badante, e ciò a far tempo dal
1°
marzo 2016, facendo capo alla valutazione enunciata dal chirurgo ortopedico
dott. __________ a margine della visita fiduciaria del 19 gennaio 2016.
In effetti, in
quell’occasione, il consulente dell’CO 1 si è espresso nei seguenti termini:
"
(…).
Permane un lieve deficit della mobilità attiva della spalla
sinistra e probabile deficit di forza per i movimenti con la mano sinistra
sopra l’orizzontale delle spalle. Le diverse risonanze magnetiche di controllo
hanno confermato l’integrità della cuffia dei rotatori a sinistra. Non vi sono
segni per atrofia muscolare e non uso del cingolo scapolare e dell’arto
superiore sinistro. In base all’esame obbiettivo è prevedibile una certa
limitazione per alzare pesi pesanti oltre il livello del petto e lavori
ripetuti sopra il livello del cingolo scapolare.
Il residuo lieve disturbo
algico e funzionale a livello della spalla sinistra non incide sulla capacità
lavorativa per le attività professionali svolte dalla paziente, e per le sole
conseguenze infortunistiche la paziente è di nuovo da ritenere abile al lavoro
in misura completa
.” (doc. M 74, p. 5 - il corsivo è del redattore)
Rispondendo ai quesiti
sottopostigli dall’amministrazione, il dott. __________ ha ribadito che “la capacità
lavorativa dell’assicurata in qualità di badante al 100%.” (doc. M 74, p. 7).
Lo specialista
interpellato dall’assicuratore convenuto ha confermato che, tenuto conto dei
soli postumi residuali degli infortuni assicurati, RI 1 non presenta alcuna
incapacità lavorativa, anche alla luce della documentazione medica acquisita posteriormente
alla visita fiduciaria del gennaio 2016 (cfr. doc. XV, p. 4: “Per le sole
conseguenze infortunistiche non si riscontra rilevante deficit funzionale e non
si può giustificare inabilità lavorativa. Quindi dopo esaminazione dei rapporti
allegati alla vostra lettera e della nuova documentazione medica disponibile,
confermo
vivamente la mia valutazione e le conclusioni espresse nel mio rapporto del
06.04.2017
.” – il corsivo è del redattore).
Con la propria
impugnativa, fondandosi essenzialmente sulle considerazioni contenute nella
relazione medico-legale del dott. __________ (cfr. doc. N), l’insorgente
sostiene che la valutazione del medico fiduciario non possa essere ritenuta
corretta nemmeno nella misura in cui egli ha certificato una piena abilità al
lavoro nella precedente professione di badante (cfr. doc. I, p. 10).
2.3.4.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.5.   Chiamato a pronunciarsi
nel caso di specie,
questo
Tribunale ritiene che
l’apprezzamento espresso dal dott. Gehri in merito
alla capacità lavorativa della ricorrente,
possa costituire
da
valido supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario
procedere a ulteriori provvedimenti istruttori (in particolare alla perizia
medica richiesta con il ricorso – cfr. doc. I, p. 11).
La perizia del dott. __________,
richiamata dall’assicurata, non contiene elementi atti a suscitare dubbi -
nemmeno lievi - circa la fondatezza della conclusione a cui è pervenuto il
consulente della CO 1.
Se è vero che, a pagina 15
del proprio rapporto, lo specialista consultato dall’insorgente ha dichiarato
che “il contesto descritto configura un palese impedimento ad alcune mansioni
proprie dell’attività di badante, innanzitutto il controllo e l’eventuale
sollevamento della persona assistita, solitamente anziana, il sollevamento e
trasporto di oggetti anche pesanti ed ingombranti” (doc. N), è altrettanto vero
che l’assicuratore LAINF è chiamato a rispondere esclusivamente del danno alla
salute imputabile a infortunio,
in casu
del solo danno residuale alla
spalla sinistra (cfr.
supra
, consid.
2.2.3. in fine). Ora,
deve qui essere sottolineato che lo stesso dott. __________
non ha refertato alcun problema a livello dell’arto superiore
sinistro (cfr. doc. N, p. 11).
Nemmeno la certificazione
10 agosto 2016 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il
quale ha attestato una totale incapacità a svolgere una qualsiasi attività
manuale (del 50% per un lavoro d’ufficio), è del resto atta a giustificare una
diversa conclusione, visto che gli impedimenti descritti dal sanitario appena citato
si riferivano allo stato (morboso) della spalla destra (cfr. allegato al doc.
G).
In questo contesto, non
può neppure essere ignorato che, da più parti, è stata segnalata una
discrepanza fra lo stato oggettivabile a livello della spalla sinistra e la
sintomatologia denunciata dalla ricorrente. In particolare, in occasione del
consulto del 21 dicembre 2015, il Prof. dott. __________, Direttore medico
della Clinica universitaria __________ di __________, ha rilevato di non aver potuto
individuare, né clinicamente né radiologicamente, una causa per l’importanza e
il carattere dei dolori lamentati alla spalla sinistra (M 60, p. 2).
In esito a quanto precede,
il TCA ritiene dunque dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza
preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125
V 195 consid.
2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
Zurigo 2003, p. 343), che RI 1
ha ritrovato una piena capacità lavorativa
nei
tempi stabiliti dall’istituto resistente nella decisione su opposizione
impugnata.
2.3.6.   Posto che la ricorrente ha
ritrovato una piena capacità lavorativa nella sua abituale professione a far
tempo dal 1° marzo 2016 (cfr.
supra
, consid. 2.3.5. in fine), occorre
concludere che, da quella medesima data, eventuali provvedimenti sanitari non avrebbero
più avuto lo scopo di migliorare sensibilmente il suo stato di salute
infortunistico ai sensi della giurisprudenza citata al considerando 2.3.1.
Se ne deduce pertanto che,
in applicazione dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, l’assicuratore resistente era
legittimato a porre fine al suo obbligo a prestazioni anche per quanto concerne
la cura medica.
2.4.
Entità della
menomazione all’integrità.
2.4.1.   Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa
non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4.2.   L'art.
36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità
giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole
se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed
importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In
questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed
anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di
accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto
morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato
(cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p.
438).
La
parte della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.4.3.   Giusta
l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive
contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di
indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicurato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti
tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2
dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo
stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente
ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione
dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se
più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni
sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo
(art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si
prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi
eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile
(art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti
non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel
caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi
originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione
è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.4.4.   L’INSAI
ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che
integrano quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377
consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p.
221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
2.4.5.   Dalle
tavole processuali si evince che la valutazione della menomazione all’integrità
di cui è portatrice RI 1 alla spalla sinistra, è stata eseguita dal dott. __________.
Questo il tenore del suo apprezzamento
datato 6 aprile 2016:
"
(…).
Considerando il residuo deficit funzionale e tenendo conto di un
prevedibile peggioramento in futuro su progressione delle alterazioni
posttraumatiche a livello della spalla sinistra, la situazione a lungo termine
è paragonabile con una moderata periartrosi omeroscapolare, rispettivamente una
moderata omartrosi glenomerale che secondo l’OAINF/Suva tabella 1
rispettivamente Suva tabella 5 corrisponde ad un danno permanente del 10%. In
considerazione della lesione in relazione causale con l’infortunio e la
presenza di preesistenti alterazioni degenerative di origine non infortunistica,
la parte contribuente traumatica al danno fisico viene valutata solo del 50%,
risultando in una menomazione all’integrità fisica per le sole conseguenze
infortunistiche del 5%.” (doc. M 74, p. 8)
Chiamata a pronunciarsi su
una questione squisitamente medica, ricordato che l’IMI deve essere valutata
considerando esclusivamente il danno alla salute infortunistico e constatato
che l’insorgente non ha sollevato alcuna specifica obiezione in proposito, questa
Corte ritiene di poter fare affidamento sull’apprezzamento enunciato dal
consulente medico della CO 1.
Pertanto, la decisione su
opposizione impugnata merita conferma anche per quanto riguarda l’entità
dell’IMI assegnata all’assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti