ti_gerichte · 35.1999.47 · 2000-09-06 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.09.2000 35.1999.47
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.09.2000 35.1999.47
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.09.2000 35.1999.47

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00047
+ 49
grw
/nh
Lugano
6 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Giovanna Roggero-Will
statuendo sui ricorsi del 28 e 30 aprile
1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
2.
__________,
contro
le decisioni del 3 febbraio 1999 emanate
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 24 luglio
1997 __________ (), mentre portava una cassetta di bibite, è scivolata sulle
scale di cantina ed è caduta battendo la schiena.
Il
giorno successivo la signora è partita per le vacanze.
Il 3
settembre 1997, dopo il rientro in Svizzera, la signora __________ si è rivolta
al dott. __________ che ha posto la diagnosi di sospetta ernia discale
traumatica ed ha certificato un'inabilità lavorativa del 100%.
La diagnosi
di ernia discale è stata confermata da successive indagini (TAC, controlli
neurochirugici, ecc.) effettuate presso l'Ospedale __________ di __________.
1.2.   Con
formulario datato 12 settembre 1997 l'infortunio del 24 luglio 1997 è stato
notificato all'__________, assicuratore LAINF.
Dopo
accertamenti, l'__________ ha rifiutato di erogare prestazioni per l'affezione
notificata: secondo l'assicuratore, fra l'evento del 24 luglio e l'ernia
discale diagnosticata nel settembre successivo non v'è alcun nesso causale.
1.3.   L'assicurata,
rappr. dal __________, ha inoltrato opposizione contro la decisione 16 ottobre
1998 con cui l'__________ ha rifiutato di assumere il caso.
Parimenti
ha fatto la __________, cassa malati presso cui la signora __________ è
assicurata contro le malattie.
La
__________ ha respinto entrambe le opposizioni.
1.4.   Con ricorso
30 aprile 1999 la __________ ha impugnato la suddetta decisione su opposizione
rilevando, in particolare, quanto segue:
"
… Nell'ambito della presente fattispecie va però
osservato che la ricorrente non ha subito un lieve colpo alla schiena, ma bensì
è caduta dalle scale, con in mano una cassetta di birra, urtando violentemente
la schiena.
Inoltre:
1.
nessun medico ha attestato o
dimostrato la presenza di alterazioni degenerative (preesistenti). Anzi, tale
ipotesi è stata esplicitamente scartata dal dottor __________;
2.
la __________ ha predisposto
accertamenti solo nel mese di agosto 1998;
3.
il medico curante ha fornito una
documentazione medica dettagliata e convincente.
Ne discende che non vi sono, né vi erano, fondati
motivi per negare l'esistenza di un rapporto di causalità naturale ed adeguato
tra l'infortunio e lo stato di salute dell'assicurata e per negarle quindi le
prestazioni assicurate. … "
1.5.   La signora
__________, sempre rappr. dal __________, ha pure impugnato la citata decisione
con ricorso 28 aprile 1999 rilevando che:
"
… L'__________ giustifica la sua decisione su
opposizione del 3 febbraio 1999 essenzialmente con il rapporto del suo medico
fiduciario, dott. med. D. __________ di __________a. Con gli atti medici non
abbiamo però ricevuto il relativo rapporto. Le citazioni di letteratura in
materia indicate nella decisione su opposizione non dimostrano la validità del
punto di vista dell'__________. Il nostro medico fiduciario, dott. med.
__________, nella sua valutazione circostanziata del 25 febbraio 1999 ha
indicato indizi concreti, che contrastano l'opinione del medico fiduciario
dell'__________. In base a tali indizi il nesso causale naturale e quello
adeguato sono dati nella fattispecie con probabilità preponderante. Secondo il
normale corso delle circostanze e secondo l'esperienza generale della vita, la
caduta con una cassetta di bibite sulle scale è di per sé atta a provoca­re un
esito del genere di quello che si è verificato. Per quanto concerne una
predisposizione della signora ______, dalla valutazione del nostro medico
fiduciario del 25 febbraio 1999 risulta chiaro che non erano state rilevate
altre alterazioni patologiche. Per contro, egli constata che dal momento
dell'infortunio si rileva una sintomatica costante e continua. L'assicurata ha
con­tinuato a necessitare trattamenti ricorrenti. L'infortunio è la causa dello
stato di salute odierno della signora __________. … "
1.6.   __________,
con risposte 25 e 26 maggio 1999, ha postulato la reiezione dei due gravami
ribadendo, in sintesi, che nel caso concreto le condizioni poste dalla
giurisprudenza per l'ammissione di un nesso causale fra un infortunio e
l'apparizione di un'ernia discale non sono evidentemente realizzate.
1.7.   Con
ordinanza 28 maggio 1999, le due cause sono state congiunte.
1.8.   La
__________, con replica 17 giugno 1999, ha precisato quanto segue:
"
… In merito all'argomentazione dell'__________a
sotto il punto 6a della risposta di causa (incarto n. __________), va precisato
che la sentenza giudiziale citata (RAMI 1986 K 703 p. 470) non è comparabile
con la fattispecie in quanto la stessa tratta unicamente di "la chute de
l'assurée dans des escaliers" mentre la signora __________ trasportava una
cassetta di bibite al momento in cui è caduta per le scale. Pertanto al momento
della caduta c'è stato l'influsso di un peso supplementare sulla signora
__________. Qui va detto che, secondo gli atti a nostra disposizione,
l'__________a non ha mai chiarito l'esatta dinamica dell'infortunio, pur
essendo ciò di importanza essenziale. A seconda della sequenza dei movimenti e
dell'influsso del peso supplementare, il nesso causale naturale tra la caduta
ed il danno alla salute subito dalla signora __________ risulta evidente.
Per quanto riguarda le affermazioni fatte al
punto 6b vi rimandiamo alla nuova valutazione del dott. __________ del 16
giugno 1999. Egli ribadisce la sua opinione, espressa nella presa di posizione
del 25 marzo 1999, secondo la quale i disturbi radicolari si sono manifestati
subito dopo la ca­duta del 24 luglio 1997 e che un tempo d'attesa fino al primo
trattamento è del tutto normale.
E' pur sempre un fatto accertato che il dott.
med. __________, specialista FMH in neurochirurgia (documento - della risposta
di causa) non ha potuto rilevare nessuna patologia degenerativa in rilievo.
Anche se la signora __________ avesse avuto un danno precedente, come suppone
il dott. __________, è comunque sufficiente secondo la giurisprudenza del TA,
il fatto che l'infortunio, unitamente ad altre condizioni, abbia nuociuto
all'integrità fisica o mentale dell'assicurato. In altre parole non si può fare
astrazione dall'infortunio per giustificare il disturbo insorto della salute
(VA 119 V 337; 117 V 360; 115 V 134). Indubbio è senz'altro il fatto che
l'ernia discale L5‑S1 non c'era prima dell'infortunio. Per il resto ci
permettiamo di rimandare alle indicazioni mediche del dott. __________. …
" (XII)
1.9.   In replica,
l'__________ ha ribadito la richiesta di reiezione del gravame:
"
…
b)
Per quanto riguarda la capacità dell'infortunio 24.07.1997 a
provocare un'ernia discale, è vero che è stata citata una sentenza giudiziale
(RAMI 1986 K 703) ed è altrettanto vero che questa sentenza riguarda una
"semplice" caduta per le scale, senza una cassa di bibite in mano.
Questa sentenza è però notevole soltanto dal punto di vista dell'analogia. La
__________ non pretende basarsi unicamente su questa sentenza. Le conclusioni
del Dr. __________ che tengono conto del fatto che la signora __________ aveva
in mano una cassa di bibite, costituiscono la vera sostanza della motivazione
della __________: Une chute de sa hauteur, même en portant une caisse lourde
dans des escaliers ne peut pas rompre un anneaux fibreux d'un disque
s'il est en bon état.". Si tiene così perfettamente conto dell'influsso
del peso della cassa di bibite.
c)
Lo svolgimento dei fatti non permette qui di ritenere l'apparizione
immediata di un'irritazione algica. Si sa però che la quasi simultaneità fra
infortunio e disturbi è necessaria per potere parlare di un'ernia discale post‑traumatica.
d)
Per quanto riguarda l'esistenza di una patologia degenerativa,
l'unica assenza di manifestazioni sintomatiche non è pienamente concludente.
Per essere determinante tale fatto deve ancora essere accompagnato dalle
condizioni enumerate ai punti a) e b). Si può parlare di un'ernia discale post‑traumatica
soltanto quando le tre condizioni sono riempite del tutto.
4.   Da un punto di vista scientifico, basato sulla letteratura
specializzata che la _________ ha già citato nei suoi diversi scritti (cfr.
decisione su opposizione 03.02.1999 (doc. __) e risposte di causa 25.05.1999 e
26.05.1999), si sa che queste condizioni sono particolarmente rigorose. Si sa
anche che in condizioni sperimentali (studi biomeccanici su preparati della
colonna vertebrale) non è stato finora possibile dimostrare un'ernia discale
post­traumatica: l'applicazione repentina di forze importanti sul rachide
lombare determinano generalmente la rottura dei legamenti ossei dei corpi
vertebrali o addirittura la frattura vertebrale, prima di portare ad uno
spostamento significativo del disco intersomatico o alla mobilizzazione di un
frammento discale libero. Si sa ancora che anche nella pratica infortunistica
corrente, la lesione vertebrale ossea è sovente assai più pronunciata di quella
discale (nell'incidente di parapendio con frattura vertebrale non è per nulla
raro trovare dischi intatti nel corso dell'intervento di stabilizzazione per
una frattura vertebrale significativa).
…" (XV)
1.10.   L'8 luglio
1999 è stato ordinato l'allestimento di una perizia a cura del prof. __________
(XVII).
La
perizia è stata consegnata al TCA il 18 aprile 2000 (XXV) e subito è stata intimata
alle parti per osservazioni (XXVI).
L'__________
ha preso posizione nel seguente modo:
"
… La citata perizia conferma nel modo più
assoluto la fondatezza della posizione della __________. Infatti, il perito
incaricato specifica non solo che "l'infortunio non può essere considerato
la causa dell'ernia discale" (cfr. p. 14) ma più precisamente che
"l'infortunio non può essere ritenuto quale causa dei disturbi. Il nesso
di causalità è soltanto possibile" (cfr. p. 16). Detto concetto è pure
ripreso a p. 18 della perizia ove il prof. dr. med. __________ esclude,
nuovamente, un nesso causale tra l'infortunio 24 luglio 1997 e l'ernia del
disco L5/S1.
In pratica, l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'infortunio in parola e l'ernia discale è solo possibile e non
può essere reputata probabile sicchè ne discende che da un lato, il rifiuto
dell'erogazione di prestazioni assicurative ai sensi della LAINF è ampiamente
giustificato; dall'altro, che il gravame può essere respinto." (XXVIII)
La __________,
dopo avere preso atto del referto peritale, ha pure confermato la propria
richiesta:
"
… In base alle argomentazioni del nostro medico
fiduciario dobbiamo ribadire che, anche secondo la perizia ora disponibile, il
rifiuto di corrispondere le prestazioni da parte __________, come da decisione
su opposizione del 3 febbraio 1999, non è giustificato. L'infortunio del 24
luglio 1997 era quanto meno causa parziale ed ha originato la necessità delle
cure prodigate. Pertanto l'obbligo di prestazione dell'__________ deve essere
confermato almeno fino al raggiungimento dello status quo sine, anche se tale
momento deve essere ancora definito dal profilo medico. … " (XXIX)
L'assicurata
non ha preso posizione.
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   Giusta
l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni
assicurative sono con­cesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio
non professionale e di malattie professionali.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew/Ramelet/ Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents, pag. 41ss).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.4.   L'assicuratore
LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio
assicurato ed il danno alla salute di cui si chiede la cura esiste un rapporto
di causalità naturale ed adeguato.
2.4.1.   In caso
d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre
ammettere  che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o,
quantome­no, non con la stessa gravità.
Non è
necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla
salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, pag. 51ss;
DTF 112 V 30, consid. 1a; RAMI 1986 337; 113 V 307 consid. 3a; RAMI 1988 37
pag. 52; 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 pag. 129).
L'esistenza
del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla
luce dei rapporti medici.
In
applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile
all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114
V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di
causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta
(Ghélew, Ramelet, Ritter, opag. cit., pag. 51).
2.4.2.   Si ha,
invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infor­tu­nio e il danno alla
salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il
secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza
generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V
135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso
di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato
fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi
(idoneità generale e non solo per rapporto al caso di spe­cie). Con l'avvertenza,
nota il TFA in DTF 112 V 3ss, che l'e­sigenza dell'idoneità generale non deve
indurre a prendere uni­camente in considerazione quelle conseguenze di un in­fortu­nio
che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi ef­fetti sul corpo, sono solite
veri­ficarsi (DTF 113 V 307).
Una causa
non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o
addirittura regolarmente l'effetto considera­to: se un evento è atto di per sé
stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali
possono costituire ef­fetti adeguati dell'infortunio (DTF 87.II.127 e
96.II.396).
La
singolarità non deve intendersi in senso quali­tativo ma quantitativo. E'
ammessa l'adeguatezza del nes­so causale, malgrado la singolarità dell'effetto,
solo se l'ec­ceziona­lità è di ordine statistico, se cioè un simile effet­to ri­corre
con rara frequenza. Non si può invece pre­scin­dere dal­l'idoneità qualitativa
(cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità
a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura
dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi
statisticamente).
2.5.   Giusta
l'art. 36 cpv. 1 LAINF, le prestazioni sanitarie, i rimborsi delle spese, le
indennità giornaliere e gli assegni per grandi invalidi non sono ridotti se il
danno alla salute è solo in parte conseguenza dell'infortunio.
Ne
consegue, dunque, che l'assicuratore LAINF può sopprimere tali prestazioni
soltanto quando l'infortunio non ha più alcun ruolo causale e cioè quando lo
status quo ante o lo status quo sine sono raggiunti (RAMI 1992, pag. 75ss,
consid. 4b).
2.6.   La
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazio­ni ha avuto
ripetutamente l'occasione di esprimersi in materia di relazione di causalità
fra traumi dorsali ed ernia discale.
In una
sentenza inedita 30 settembre 1953 in re M. la Corte ha considerato non essere
dato un nesso di causalità dichiarando che, secondo le conoscenze mediche di
allora, l'ernia discale era riconducibile nella gran maggioranza dei casi ad un
processo degenerativo della colonna.
In una
successiva causa il Tribunale non ha ammesso l'esistenza di tale nesso dopo
aver affermato che una discopatia lombare può avere un'origine sicuramente
morbosa oppure essere imputabile in parte ad alterazioni patologiche e in parte
a trauma, notando come la scienza medica riconoscesse l'esistenza di un'ernia
discale di etiologia meramente traumatica soltanto in casi estremamente rari
(sentenza inedita 26 febbraio 1962 in re N.).
Nella
sentenza pubblicata in  RAMI 1986 pag. 470 il TFA ha negato la sussi­stenza di
nesso di causalità fra infortunio ed ernia discale fondandosi esclusivamente
sul parere emesso dai periti nel caso di specie, senza far capo a
considerazioni mediche di carattere generale.
Infine,
in RAMI 1990 319ss, il TFA ha ripreso e confermato l'opinione secondo cui é estremamente
raro che un traumatismo unico possa essere causa di un'ernia.
Da questa
giurisprudenza emerge che solo in circostanze eccezionali può essere ammessa
l'esistenza di una relazione di causalità fra trauma ed ernia discale (cfr.
STFA 26 luglio 1988 in re S.C. in cui si ammette che un salto da 6 metri è un
trauma atto a provocare una lesione del disco intervertebrale; STFA 12.12.1996
in cui il TFA ha precisato che "ein kausaler Zusammenhang zwischen
Diskusherniebeschwerden und Unfall kann angenommen werden, wenn zwischen Unfall
und erstem Auftreten der Beschwerden nicht mehr als einige Tage (höchstens 8
bis 10 Tage) verstrichen sind...").
In
applicazione di questi principi giurisprudenziali, lo scrivente TCA ha, per
esempio, negato l'esistenza di un nesso causale fra un'ernia discale ed una
scivolata con movimento brusco senza caduta (cfr. STCA 9.5.1994 in re S.R.;
cfr. pure STCA 21.10.1993 in re J. F.). Parimenti è stato negato il nesso di
causalità fra l'apparizione di un'ernia discale ed una scivolata con un
repentino e brusco movimento di torsione del tronco per evitare una caduta
(STCA 17.6.1996 in re L.B.).
Analogo
parere negativo è stato espresso dallo scrivente TCA relativamente
all'esistenza del nesso causale fra una banale scivolata con caduta e
l'apparizione di un'ernia discale (cfr. STCA 24.7.1997 in re A. R.: cfr., pure,
per un caso analogo, STCA 14.1.1998 in re G. C.).
2.7.   Interessanti
e concludenti per il caso che ora occupa lo scrivente TCA sono le valutazioni
generali sulla problematica della genesi traumatica delle ernie discali fatte
dal Prof. dott. __________ a, spec. FMH in neurochirurgia e primario
dell'omonimo reparto dell'Ospedale __________ di __________, nella perizia
allestita per conto dello scrivente TCA nella causa sfociata nella sentenza
17.6.1996
in re L.B..
"
... I criteri scientificamente ammessi per
riconoscere l'origine traumatica di un'ernia discale sono particolarmente
rigorosi. Essi comprendono:
l'applicazione improvvisa di forze molto
importanti a livello del segmento lombare del rachide o di forze importanti
secondo un vettore sfavorevole,
l'apparizione immediata di un'irradiazione algica
con o senza segni deficitari nell'una o nell'altra estremità inferiore,
nessuna anamnesi di disturbi lombari o di
radicolopatia prima dell'evento traumatico e di nessuna alterazione
degenerativa di rilievo negli studi radiologici effettuati immediatamente dopo
l'evento traumatico.
E' evidente che queste condizioni non sono
praticamente mai riempite del tutto (non da ultimo poiché gran parte dei
soggetti sopra i 30 anni presentano già lesioni degenerative del rachide
lombare senza manifestazioni sintomatiche). D'altra parte è altrettanto
evidente che in condizioni sperimentali (studi biomeccanici su preparati della colonna
vertebrale) non è stato finora possibile dimostrare un'ernia discale
post-traumatica: l'applicazione repentina di forze importanti sul rachide
lombare determina generalmente la rottura delle limitanti ossee dei corpi
vertebrali, o addirittura la frattura del corpo vertebrale, prima di portare ad
uno spostamento significativo del disco intersomatico o la mobilizzazione di un
frammento discale libero. Anche nella pratica infortunistica corrente, la
lesione vertebrale ossea è sovente assai più pronunciata di quella discale
(negli incidenti di parapendio con frattura vertebrale non è per nulla raro
trovare dischi intatti nel corso dell'intervento di stabilizzazione per una
frattura vertebrale significativa).
E' sulla base di queste considerazioni e di numerosi
studi della letteratura sull'arco dell'ultimo ventennio che si spiega la percentuale
molto bassa dei casi riconosciuti come ernia discale post-traumatica
(0.3-2% del collettivo annunciato come infortunio).... "
2.8.   Il dott.
__________ è stato incaricato di peritare la ricorrente.
Il perito
- alle cui competenze lo scrivente TCA ha ripetutamente e con soddisfazione
fatto ricorso - ha così discusso il caso:
"
… Nel caso della signora __________, possiamo
ritenere che la prima condizione sia riempita e cioè che Ella sia stata
effettivamente vittima di un infortunio. Una caduta sulle scale, nel corso
della quale l'esistenza o meno di un movimento di difesa non può essere
documentata (ma riterremmo a favore dell'Assicurata che non abbia avuto luogo, poiché
Ella aveva le mani occupate con un oggetto)
è
senz'altro un avvenimento
inabituale, imprevedibile e repentino.
Il problema si
riduce quindi alla discussione sull'esistenza o meno di forze adeguate per
l'insorgenza di una lesione discale nel rachide di una 30enne.
A questo proposito, la letteratura scientifica è
particolarmente
cospicua ed analizza sia gli aspetti biodinamici che quelli clinici
(BRINCKMANN 1986, TERHAAG 1989, LEMKE 1990, GORDON 1991, JEANNERET 1993,
BRINCKMANN 1994, PORTER 1995).
BRINCKMANN (1986), in uno studio su 25 preparati
lombari ha dimostrato che un carico di 1'000 N, dopo sezione radiale
dell'annulo fibroso, determina una protrusione discale inferiore a 0,5 mm; se
la compressione viene aumentata al punto da fratturare una vertebra adiacente,
la protrusione discale rimane inferiore ad 1 mm.
TERHAAG e FROWEIN (1989) riconoscono come post‑traumatiche
soltanto 4 delle 1'771 ernie discali analizzate nel Servizio Universitario di
Colonia (0,2%) e ritengono nella stragrande maggioranza dei casi l'evento
traumatico come un fattore con significato soltanto transitorio e non
responsabile di un deterioramento definitivo di questa affezione.
LEMKE e MANTHEI (1990), rivedendo le posizioni
peritali sulle cosiddette "ernie discali lombari traumatiche",
concludono che un nesso di causalità possa essere ritenuto soltanto
eccezionalmente. Questa posizione è sostenuta dalle indagini di laboratorio di
GORDON e YANG (1991) e dagli studi anatomo‑patologici di PORTER (1995).
Quest'ultimi autori sottolineano che il disco intervertebrale è eccezionalmente
resistente agli eventi traumatici e che la chiave delle sue
degenerazioni/rotture è il processo degenerativo preesistente, il quale non ha
sovente manifestazioni cliniche. Finalmente, JEANNERET e MAGERL (1993),
analizzando le lesioni discali nel collettivo di fratture vertebrali
dell'Ospedale Cantonale di San Gallo, rilevano soltanto alterazioni secondarie
di queste strutture. Questo concorda con la nostra esperienza nel trattamento
di problemi analoghi: fratture vertebrali complesse portano raramente a rotture
discali in assenza di alterazioni degenerative preesistenti.
Globalmente, questi lavori e le decine d'altri
pubblicati nell'ultimo trentennio concordano nell'affermare che l'ernia discale
lombare post‑traumatica è un avvenimento eccezionale (0,2‑0,4% del
collettivo) che, in assenza di forze eccezionali può essere osservata solo in
presenza di una degenerazione significativa del disco intervertebrale, per la
quale l'evoluzione spontanea verso un'ernia del disco classica è senz'altro
concepibile con l'andare del tempo.
Forze eccezionali sono, ad esempio, una caduta
con anteroflessione brusca del tronco portando un peso di 30‑40 kg, la
caduta in posizione eretta da almeno 1 metro d'altezza con iperflessione brusca
del tronco o l'inclinazione brutale del tronco, con componente rotatoria, sotto
l'influsso di un carico importante ed improvviso (quest'ultimo meccanismo può
dar luogo ad una cosiddetta ernia discale extra‑foraminale, per la quale
il riconoscimento di un nesso di causalità con un trauma viene più
frequentemente accettato).
Rivedendo la dinamica dell'infortunio in
questione (24.07.1997) dobbiamo ritenere che la condizione dell'adeguatezza non
sia assolutamente riempita. Per questa ragione, il nesso di causalità tra
l'evento traumatico del 24.07.1997 e l'insorgenza dell'ernia discale
documentata nella diagnostica per immagine del 17.09.1997 può essere
considerata soltanto
possibile (möglich)
con certezza medico‑pratica.
Un'ultima osservazione concerne la regressione
dell'ernia discale su riassorbimento quasi completo del frammento libero
dimostrata nello studio di risonanza magnetica del 14.10.1999. Questo fenomeno,
relativamente raro, è documentato nella letteratura a partire dal 1995 con la
descrizione originale di
TEPLICK.
Questa modalità evolutiva e di possibili meccanismi
sono stati successivamente analizzati da vari autori tra i quali spiccano
SAAL
(1990),
MAIGNE
(1992),
ITO
(1996),
SAAL
(1996).
Questa constatazione oggettiva conferma l'evoluzione
favorevole del problema di salute della signora ______ a partire dal 1997, come
del resto oggettivato dal nostro esame clinico e, non da ultimo
dall'esplorazione anamnestica. … " (XXV)
Quindi,
il dott. __________ così ha risposto ai quesiti postigli:
"
…
1)   Reperto
e diagnosi L5/S1 a destra.
Il conflitto disco‑radicolare su fuoriuscita di un
voluminoso frammento erniario, documentato nel primo studio di diagnostica per
immagine del settembre 1997, si è risolto. Anche sul piano clinico troviamo
unicamente una sindrome mista radicolare e pseudoradicolare, con una componente
nociceptiva. Il reperto oggettivabile è senz'altro di entità molto minore a
quella iniziale.
2a) Senza l'infortunio avrebbe potuto prodursi un ugual danno alla
salute ?
In altre parole, l'infortunio ha rappresentato la conditio
sine qua non ?
L'infortunio non può essere considerato la causa dell'ernia
discale.
b)   La documentazione medica (RX, TAC, ecc.) allestita a suo tempo,
evidenziava delle patologie degenerative preesistenti
all'infortunio?
Si, vedi descrizione degli esami del 03.09.1997 (studio
standard del segmento lombare in due incidenze).
3a) In assenza di una qualsiasi "anamnesi di disturbi lombari o
di
radicolopatia prima dell'evento traumatico e di nessuna
alterazione degenerativa di rilievo negli studi radiologici effettuati
immediatamente dopo l'evento traumatico" (cfr. RDAT II‑1998, N. 64),
ritenuto che la             dinamica dell'evento corrisponda al racconto della
signora __________,  l'ernia discale poteva, in base al criterio della
verosomiglianza, essere attribuita, dai medici che avevano esaminato la
ricorrente, ad un trauma ?
La verosomiglianza è un'opinione che, sia pure comprensibile,
deve essere sostenuta da elementi scientifici. Poiché la degenerazione discale avviene
di regola progressivamente e senza dar luogo a manifestazioni cliniche, è del
tutto evidente che la sua insorgenza in concomitanza con un infortunio venga
spontaneamente attribuita a tale evento. In realtà, la maggior parte delle
ernie discali insorge improvvisamente senza avvenimenti particolari o dopo un
banale movimento, un colpo di tosse o uno starnuto (n.d.r.: sottolineatura
del redattore).
b)   Sennò, al di là degli aspetti statistici, può essere
verosimilmente esclusa l'esistenza di un nesso causale tra la caduta dalle
scale ed il danno alla salute ?
Si, nel senso indicato nella nostra valutazione.
c)   Ev.: per quali motivi ?
Vedi valutazione.
4)   Eventuali osservazioni e proposte terapeutiche del perito.
Nessuna. Per quel che concerne l'ulteriore trattamento entrano
in linea di conto soltanto provvedimenti conservativi in ambito reumatologico­
fisiatrico, eventualmente con il sostegno di un centro specializzato nella cura
del dolore per la componente nociceptiva evidenziata.
…
a)   L'infortunio è l'unica causa dei disturbi o ci sono
eventualmente dei fattori estranei all'avvenimento infortunistico ?
L'infortunio non può essere ritenuto quale causa dei disturbi.
Il nesso di causalità è soltanto possibile (möglich).
b)   Se non si può dare una chiara risposta positiva o una chiara
risposta negativa alla domanda 5a):
‑ l'infortunio non è la causa dei disturbi ?
‑ l'infortunio è soltanto una causa possibile dei
disturbi ?
‑ l'infortunio è con verosomiglianza preponderante la
causa dei
disturbi ?
c)   In quale misura si fa sentire l'influenza di fattori estranei
all'avvenimento infortunistico ?
Dominante. La paziente presenta una degenerazione discale
preesistenti, ben documentata dalla discopatia L5/SI nelle immagine standard
del rachide lombare realizzate nel settembre 1997. E' in tale contesto che ha
avuto luogo la fuori uscita di materiale discale con compressione della radice
S1 dx.
d)   Se l'infortunio ha avuto qualche influenza sull'ernia discale,
da quando è stato raggiunto lo statu quo ante/sine ?
6)   Osservazioni
particolari in quanto alla dinamica dell'infortunio ?
Nessuna.
7)   Come si può spiegare il fatto di potere sopportare un viaggio
fra __________ e __________ il giorno dopo l'infortunio ?
Questo è senz'altro possibile poiché a detta dell'Assicurata
la radicolopatia è insorta soltanto in seguito e non ha mai avuto un carattere
iperalgico. Del resto, la signora __________ anche in presenza di un conflitto
disco‑radicolare evidente ha potuto far ritorno al proprio domicilio con
gli stessi mezzi.
8)   Incapacità
di lavoro:
a)   Le constatazioni fatte per la domanda 5) risultano vere anche
in quanto all'incapacità di lavoro ?
La responsabilità dell'evento traumatico del 24.07.1997 può
essere ritenuta per un mese al massimo e quindi fino al 24.08.1997 (dolori
lombosacrali sul punto d'impatto). Al di là di questa data l'incapacità
lavorativa deve essere ritenuta qualche conseguenza di una malattia. … "
(XXV)
In queste
condizioni - ritenuto che, per costante giurisprudenza, per essere ammessa,
l'esistenza di un nesso causale fra un  infortunio e un danno alla salute deve
essere almeno probabile (DTF 122 V 130) - occorre ritenere che fra l'evento del
24 luglio 1997 e l'insorgenza dell'ernia discale non v'è alcun nesso di
causalità.
Correttamente,
dunque, __________ ha rifiutato di assumere il caso.
Nemmeno
appare possibile condannare l'assicurazione convenuta ad erogare prestazioni
sulla scorta della risposta peritale al quesito 8a) posto dall'__________.
Il perito
ha affermato che "la responsabilità dell'evento traumatico del 24 luglio
1997 può essere ritenuta per un mese al massimo e quindi fino al 24 agosto 1997
(dolori lombosacrali sul punto d'impatto)" e che "al di là di questa
data l'incapacità lavorativa deve essere ritenuta quale conseguenza di
malattia".
Nel
periodo in cui, secondo il perito, l'infortunio poteva essere ritenuto causa
dell'incapacità lavorativa, non v'è alcuna certificazione in tal senso: il
dott. __________, consultato il 3 settembre 1997, ha attestato un'incapacità
lavorativa solo a partire dal 5 settembre 1997.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   I ricorsi
sono
respinti
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti