ti_gerichte · 35.2002.67 · 2002-05-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2003 35.2002.67
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2003 35.2002.67
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.09.2003 35.2002.67

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.67
mm
/cd
Lugano
8 settembre 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 agosto 2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 21 maggio 2002 emanata
da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 15
settembre 2000, __________
- dipendente della Casa per anziani
__________ in qualità di assistente geriatrica - è rimasta coinvolta, al
volante della propria autovettura, in un incidente della circolazione stradale
avvenuto in territorio del Comune di __________.
I
sanitari del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________, dove
l'infortunata è stata visitata il 18 settembre 2000, hanno diagnosticato una
distorsione del rachide cervicale del tipo "colpo di frusta", in
assenza di lesioni ossee.
Dal
profilo terapeutico, le è stato prescritto l'utilizzo di un collare morbido e
l'assunzione di un antinfiammatorio (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
L'assicuratore
infortuni ha dichiarato __________
totalmente abile al lavoro a
decorrere dal 1° aprile 2001 ed il nesso di causalità naturale con l'evento assicurato
estinto a far tempo dal 1° agosto 2001 (cfr. doc. _).
1.2.   Nel corso
del mese di novembre 2001, il datore di lavoro dell'assicurata ha annunciato
all'assicuratore LAINF una ricaduta dell'infortunio del 15 settembre 2001 (doc.
_).
1.3.   Con decisione
formale del 10 gennaio 2002, la __________ ha nuovamente negato la propria
responsabilità a contare dal 1° agosto 2001, facendo difetto, da tale data in
poi, una relazione di causalità naturale con l'infortunio del settembre 2000
(cfr. doc_).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata
(cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 21 maggio 2002, ha sostanzialmente
confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 23 agosto 2002, __________, sempre patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che la __________ venga condannata a versarle ulteriori
prestazioni posteriormente al 31 luglio 2001 (cfr. I, p. 5).
Questi,
segnatamente, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie
pretese ricorsuali:
"
(…).
2.   La signora
__________
non
è una malata immaginaria! Essa ha infatti tentato a più
riprese di riprendere il suo lavoro al 100% presso la casa per anziani
__________.
Purtroppo
le conseguenze del colpo subito durante il citato incidente le hanno provocato
dolori tali da non poter proseguire a tempo pieno l'attività, assai pesante,
presso la casa per anziani. Questo è del resto stato documentato dalla signora
__________, che ha fornito le dichiarazioni del proprio medico curante e le
attestazioni delle cure fisioterapiche cui ha dovuto sottoporsi per la
riabilitazione conseguente all'incidente.
(…)
3.   Sulla base
delle indicazioni contenute nella lettera 28 agosto 2001, la __________ ha
dichiarato di non ritenersi più tenuta a versare ulteriori indennità in
relazione all'inabilità provocata dal citato infortunio, rinviando semmai
all'intervento dell'assicurazione malattia della signora __________.
Essa,
come già indicato nello scritto 11 dicembre 2001 indirizzato alla __________,
non può accettare questo rifiuto della __________, fondato su motivi che non
trovano riscontro nella documentazione prodotta dalla signora __________, e che
mettono in dubbio senza ulteriore miglior prova, le dichiarazioni dei medici
curanti dell'assicurata.
Infatti
non è né corretto né provato che i dolori che a tutt'oggi causano degli
impedimenti al lavoro, siano di origine precedente all'infortunio, come si vuol
far credere nella qui contestata decisione.
La
signora __________ tiene a precisare, e ritiene di averlo sufficientemente
documentato, che
mai prima di subire l'incidente
essa aveva avuto
problemi a livello di vertebre cervicali.
Tutte
le sedute di fisioterapia riabilitativa ordinate dal medico curante, di
concerto con il dr. __________, specialista fiduciario dell'Assicurazione
__________, consultato a partire dal 23.10.2000 dalla signora __________
su richiesta della __________, sono avvenute
in seguito e in conseguenza
dell'infortunio subito. Prima dello stesso la signora __________
non ha fatto ricorso a cure fisioterapiche
per problemi di cervicale. Va pure sottolineato come la qui ricorrente abbia
davvero dato prova di voler riprendere pienamente le proprie funzioni di
assistente geriatrica: essa aveva infatti concordato con il dr. __________ una
ripresa del lavoro
all'
1.4.01. Purtroppo malgrado tale
buona volontà, l'esercizio al 100% delle proprie mansioni presso la Casa per
Anziani __________ è risultato impossibile, visti i forti dolori cervicali (cfr.
allegata dichiarazione della Casa __________).
E
non
risponde al vero che la paziente fosse stata informata dal dr. __________ della
probabile chiusura del suo caso al 1.8.01 (cfr. decisione impugnata pag. 2):
anzi il dr. __________ aveva detto alla paziente che l'avrebbe riconvocata per
una valutazione del grado di IMI.
Il dr.
__________
,
nel citato certificato del 25.09.01, ha
confermato questa situazione. Non è quindi né legittimo né accettabile fissare
il termine del 31 luglio 2001 quale definitiva scadenza dei diritti della
signora __________ relativi all'infortunio descritto al precedente punto 1.
Da qui
la necessità dell'opposizione alla decisione negativa della __________ e il
conseguente presente ricorso, visto il reiterato ed infondato rifiuto della
__________ di far fronte ai suoi obblighi contrattuali.
(…).
4.   In tutta la
decisione
10.1.02,
a suo tempo impugnata, si è
rimproverato alla infortunata di non aver mai tempestivamente sollevato
contestazioni ai vari documenti in possesso della __________. Se ciò è avvenuto
è anche dovuto al fatto che tale documentazione non è mai stata sottoposta
direttamente in visione alla paziente.
(…).
5.   La
motivazione del rifiuto della __________ di proseguire nella copertura
assicurativa infortunistica, si fonda essenzialmente sul preavviso del suo
medico fiduciario dr. __________, il quale ha ritenuto che non vi sia più nesso
causale tra l'incidente e gli attuali disturbi della signora __________: anzi
egli ha addirittura concluso che vi fosse una predisposizione della paziente a
tali cervicalgie, ritenendo quindi il caso di competenza dell'Assicurazione
malattia.
a) Il
rapporto del dr. __________ del 6.11.2000, steso in seguito alla prima visita
del 23.10.2000, contiene delle palesi inesattezze quanto a precedenti dolori
cervicali (mai lamentati!) della signora __________. La documentazione medica
qui annessa (certificati medici 27.9.01 dr. __________ e cert. med. 1.10.01 dr.
__________
)
attesta come mai prima dell'incidente la
ricorrente fosse stata in cura per i dolori cervicali. Allo stesso modo il
datore di lavoro della signora __________, Casa per Anziani __________, rileva
nella sua dichiarazione giugno 2002 che le assenze della signora __________
prima dell'incidente rientravano nella media, mentre dopo lo stesso essa non ha
più potuto svolgere regolarmente la propria attività.
La
paziente, quando le è stata data, tardivamente, visione del rapporto del medico
fiduciario dr. __________, in data
07.09.01
, ha rilevato queste
incongruenze, che si riferiscono a eventi degli anni '80, non noti al dr.
__________, dai quali egli aveva tratto supposizioni perlomeno imprecise e
prive di miglior fondamento. Come rileva opportunamente il dr. __________,
nella sua valutazione specialistica dell'8 marzo 2002, l'esame radiologo
conferma che dal confronto delle lastre del 1985 e quelle eseguite nel
settembre 2000 la situazione relativa alla leggera discopatia della paziente
risulta
invariata
: ne consegue che è del tutto arbitrario parlare di
"predisposizione" o del "ripetersi di sintomatologie alla
regione cervicale"
(
cfr.
decisione impugnata p.to 2 pag. 3).
Evidentemente l'Assicurazione adotta un'interpretazione del tutto parziale di
fati che la perizia medica del dr. __________ ha esplicitamente escluso. Si ribadisce
semmai l'esigenza di una perizia neutra, chiesta dalla qui ricorrente
all'assicurazione e mai eseguita, al fine di definitivamente spazzare via ogni
dubbio!
Comunque
la signora __________ si è dunque fatta documentare , con attestati dei suoi medici
curanti risalenti agli anni 1987-1999,
che le cure chiropratiche dalla
stessa assunte negli anni 90, non si riferivano ad alcun dolore cervicale né vi
avevano un nesso
. Le certificazioni che lo attestano sono state allegate
allo scritto 11.12.01 dell'avv. __________ all'assicurazione __________, con il
quale già si contestava la proposta di chiudere il caso al 31.7.01.
(…).
6.   Dopo la
ripresa lavorativa al 100% dal 1.4.01, concordata dalla paziente con il dr.
__________, il medico curante della signora __________ le ha prescritto una
serie di sedute di fisioterapia dal 18.4.01 a tutt'oggi, ed ha comunque
rilevato un'inabilità lavorativa al 25% (vedi documentazione agli atti).
a)                     Il
dr. __________ e la fisioterapista __________, hanno chiaramente indicato alla
paziente e per essa anche all'assicurazione __________, che in caso di attività
al 100% le terapie riabilitative post infortunio si rivelano poco fruttuose.
Tant'è che il dr. __________ ha emanato
un foglio certificato LAINF, in cui si attesta quanto precede.
b)                     Allo
stesso modo il rapporto 8 marzo 02 del dr. __________
conferma esplicitamente l'esistenza del nesso causale tra
incidente e disturbi attuali della paziente:
"la sintomatologia algica
è da considerare verosimilmente ancora in nesso di causalità adeguato con il
trauma occorso il 15.9.2000.. "
c)                     Anche
nel suo ultimo certificato medico 25 giugno 2002 il dr. __________ ribadisce
nuovamente l'esistenza diretta del nesso causale con l'incidente, le cui
conseguenze hanno un
"decorso lentamente, favorevole".
Gli atti medici necessari a comprovare
l'esistenza di nesso causale sono quindi del tutto esistenti e sono stato
consegnati dall'assicurata alla __________. Il nesso causale tra infortunio e
inabilità lavorativa è dimostrato e palese.
In ogni caso potrà essere effettuata una
perizia specialistica, affinché la questione del nesso causale sia
definitivamente chiarita, e confutata la qui assolutamente contestata esistenza
di predisposizione a dolori cervicali, che l'assicurazione __________ vorrebbe
mettere a carico della Cassa malattia." (I)
1.5.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
III).
1.6.   In replica,
l'assicurata ha versato agli atti un rapporto, datato 23 ottobre 2002, del
dott. __________, spec. FMH in reumatologia (doc. _), ed ha chiesto
l'allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. VII).
1.7.   Con
ordinanza del 18 novembre 2002, questa Corte ha ordinato una perizia
giudiziaria, affidandone l'allestimento al dottor __________, spec. FMH in
neurologia (XI).
1.8.   In data 22
aprile 2003, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XVIII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (XXIII).
1.9.   L'assicuratore
convenuto ha preso posizione il 22 maggio 2003 basandosi essenzialmente sul
referto 20 maggio 2003 del dott. __________ (cfr. XXIV + allegato), mentre
__________ lo ha fatto in data 23 maggio 2003 (XXV).
1.10.   In data 29
luglio 2003, il TCA ha nuovamente interpellato il dottor __________ e gli ha
chiesto di prendere posizione sulle obiezioni sollevate dal medico di fiducia
dell'assicuratore convenuto (XXXIII).
1.11.   Il
complemento peritale allestito dal perito giudiziario è stato ricevuto dal TCA
il 14 agosto 2003 (XXXIV)
.
Alle
parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni (cfr. XXXV).
L'assicuratore
LAINF, in data 27 agosto 2003, ha ribadito le proprie censure nei confronti
della valutazione manifestata dal perito giudiziario (cfr. XXXVI e rapporto 22
agosto 2003 del dott. __________).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza
(ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle
prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai
sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° gennaio
2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 21
maggio 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino
al 31 dicembre 2002.
2.3.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se la _________ Assicurazioni era o meno
legittimata a dichiarare estinto il nesso di causalità naturale con l'infortunio
assicurato e, pertanto, il diritto alle prestazioni, a far tempo dal 1° agosto
2001.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché
esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di
disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione
risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non
si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb,
118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e
M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis)
ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato
oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é
avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI
1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro
idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza
di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid.
5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen
Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung,
in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999,
p. 90).
2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton
Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro
che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes
in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V
363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p.
327ss.,
DTF 123 V
98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA
del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9
settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung
gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach
einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam
an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild)
völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das
in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild
(habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich
eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung
«in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen
lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr.
9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall
eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz
bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende
Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen
Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet,
hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten,
die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben
und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach
BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der
HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher
Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit
würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen
der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren
Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als
organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.10.   Nella presente
fattispecie
, in data 15 settembre 2000, __________
é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto a
__________.
Dalle
tavole processuali emerge che l'autovettura condotta dall'assicurata, si era
arrestata ad un semaforo, quando il conducente del furgoncino che la seguiva
l'ha tamponata. La vettura della ricorrente è quindi stata spinta contro quella
che la precedeva (cfr. doc. _).
Il 18
settembre 2000, l'assicurata si è recata presso il Servizio di PS dell'Ospedale
regionale di __________, dove i sanitari hanno diagnosticato una lesione del
tipo "colpo di frusta" al rachide cervicale. Dal profilo terapeutico,
le è stato prescritto l'utilizzo di un collare morbido, nonché l'assunzione di
un antinfiammatorio (cfr. doc. _).
In data
20 settembre 2000, __________ ha consultato il proprio medico curante, dott.
__________, generalista, il quale ha constatato, all'esame clinico, lievi
dolori cervicali al movimento in tutte le direzioni, lieve dolenzia alla
palpazione da C4 a C6, miogelosi paracervicale, lievi dolori alla palpazione
lombare bassa e paralombare bilaterale ed ha infine certificato una totale
incapacità lavorativa per una durata da determinare (cfr. doc. _).
In
occasione del consulto del 3 ottobre 2000, il dott. __________
ha dichiarato l'insorgente abile al lavoro
nella misura del 50% a far tempo dal 6 ottobre 2000 (cfr. doc. _).
Il 23
ottobre 2000 la ricorrente è stata vista dal medico di fiducia della
__________, dott. __________, medico-chirurgo, il quale l'ha dichiarata abile
al lavoro al 75% entro la fine del mese di novembre ed in misura totale entro
la fine del mese di dicembre 2000:
"
(…).
CONCLUSIONE:
esiti di incidente della circolazione in data 15
settembre 2000 nel quale la paziente ha subito
-   trauma di accelerazione e decelerazione della colonna cervicale
di grado 0 secondo Herdmann e di grado 0 secondo classe Québec in presenza di
alterazioni statico degenerative del rachide cervicale;
-   contusione lombosacrale senza sintomatologia rilevamento allo
stato attuale.
Permangono prevalentemente dolori in sede base
cervicale con trapezialgie e saltuarie cefalgie.
CAUSALITÀ:
la causalità naturale fra l'evento ed i disturbi
è tuttora preponderante.
PROCEDERE:
la paziente prosegue la cura fisioterapeutica ed
i controlli clinici.
CAPACITÀ LAVORATIVA:
la paziente ha maturato inabilità al lavoro in
misura completa dal 15.9.2000;
inabilità lavorativa in misura del 50% dal
6.10.2000.
Si ritiene possibile un aumento della capacità
lavorativa al 75% entro fine novembre 2000 mentre la ripresa totale è
prevedibile entro fine del corrente anno.
"
(doc. _)
____________
ha effettivamente potuto riprendere la propria attività professionale in misura
del 75% a partire dal 20 novembre 2000 ed in misura completa a contare dal 1°
gennaio 2001 (cfr. doc. _).
Nel
prosieguo, l'assicurata ha alternato periodi di totale capacità lavorativa a
periodi di parziale inabilità: 25% dall'8 al 28 gennaio 2001 (doc. _) e 25% dal
6 febbraio al 30 marzo 2001 (cfr. doc. _).
In data
27 marzo 2001, la ricorrente è stata nuovamente sottoposta ad una visita di
controllo da parte del dott. __________, a mente del quale - "in assenza
di dimostrazioni di lesioni post-traumatiche effettive" - la relazione di
causalità naturale fra l'infortunio ed i disturbi lamentati si sarebbe estinta
nel corso dei successivi 3 o 4 mesi:
"
(…).
CAUSALITÀ:
tenuto conto del tempo trascorso, le causalità
iniziano a scemare.
Possiamo ritenere ancora un nesso di causalità
naturale per ulteriori 3 o 4 mesi circa.
Poi, in assenza di dimostrazioni di lesioni post-traumatiche
effettive, le preesistenze avranno il sopravvento, riservandoci di argomentare
questo aspetto qualora si rendesse necessario.
PROCEDERE:
è forse opportuno non concludere completamente la
fisioterapia ma diradare le sedute, proseguendo ancora la terapia per almeno 2
mesi circa.
CAPACITÀ LAVORATIVA:
attualmente vi è in atto una inabilità lavorativa
in misura del 25% che decorre dal 6.2.2001.
La signora __________ viene dichiarata abile al
100% dal 1.4.2001.
La paziente è informata e concorda con quanto
stabilito.
"
(doc. _).
Il 5
aprile 2001 l'assicuratore infortuni ha quindi dichiarato __________
totalmente
abile al lavoro a decorrere dal 1° aprile 2001 ed estinto il nesso di causalità
naturale con l'evento assicurato a far tempo dal 1° agosto 2001 (cfr. doc. _).
Con
certificato dell'8 giugno 2001, il dott. __________ ha attestato un'incapacità
del 25% a decorrere dal 9 maggio 2001, affermando che, citiamo: "dopo una
passeggera ripresa del lavoro in misura completa il 1.4.01 ha dovuto ridurre il
pensum causa esacerbazione dei dolori cervicali, ulteriormente accentuatisi a
partire dal 19.5.01. Accusa ora pure dolori al braccio. Oggettivamente disestesia
nel territorio C7 (evocabili inclinando la testa verso dx)" (doc. _).
Questa
parziale inabilità è durata sino al 4 luglio 2001 (cfr. doc. _).
__________
ha nuovamente presentato una parziale incapacità lavorativa (25%) durante il
periodo 20 agosto - 25 settembre 2001 (cfr. doc. _) e, successivamente, a far
tempo dal 19 dicembre 2001 (cfr. doc. _).
Con
decisione formale del 10 gennaio 2002, la __________
Assicurazioni ha confermato l'estinzione del nesso di causalità
naturale a contare dal 1° agosto 2001 (doc. _).
Nel corso
del marzo 2002, l'insorgente ha privatamente consultato il dott. __________,
spec. FMH in malattie reumatiche, il quale ha allestito il referto versato agli
atti sub doc. _.
Queste,
in particolare, le considerazioni espresse dal sanitario:
"
(…).
In stato dopo pregresse cervicalgie dal 1985, poi
risoltesi specialmente con trattamento chiropratico, la paziente ha manifestato
cervicalgie dopo un incidente di accelerazione/decelerazione cervicale occorso
il 15.09.2000. La sintomatologia algica, come può accadere in traumi con
meccanismo di tipo whiplash, è ancor oggi accompagnata da fenomeni funzionali,
come cefalee e nausea specialmente nelle fasi più acute nonché disturbi della
concentrazione.
Il quadro clinico algico cervicale, di tipo tendomiopatico,
assume ora un carattere fibromialgico con punti tipici dolorosi diffusi a tutto
l'apparato locomotore.
Radiologicamente è presente una discopatia C5/6,
globalmente invariata sulle lastre del 15.09 e 18.09.2000 rispetto a quelle del
1985, noto segni di discreta uncartrosi sulle lastre del 1985, leggermente
accentuata al controllo del 15.09.2000, si tratta comunque di problemi
degenerativi di grado minore che non spiegano sufficientemente il quadro
clinico presentato.
Sono inoltre presenti toracolombalgie intercorrenti,
la paziente è al momento da tale punto di vista oligoasintomatica.
In stato dopo morso da cane all'avambraccio
sinistro persistono discrete parestesie all'estensione del polso senza indizi
per tendinite attuale né disturbi della sensibilità tattile.
Vi è poi una chiara adipositas.
Esiste di certo un nesso di causalità naturale
fra l'incidente del 15.09.2000 e i disturbi evocati dalla paziente. A 18 mesi
dal trauma (e a maggior ragione il 31.07.2001, data di chiusura del caso), la
sintomatologia algica è da considerare verosimilmente ancora in nesso di
causalità adeguato con il trauma occorso il 15.09.2000, le lesioni radiologiche
preesistenti sono di grado minore, la paziente avrebbe avuto un intervallo
libero da cervicalgie dal 1987 fino al giorno dell'incidente.
Incapacità lavorativa come assistente geriatrica
(la paziente lavora per sua scelta all'80%): nel limite del possibile, 100%
dell'80%. Sono possibili intercorrenti periodi di incapacità lavorativa
parziale.
Teoricamente, per un lavoro adattato leggero, la
paziente potrebbe
essere probabilmente abile totalmente.
PROCEDERE:
Se necessario, a scopo tecnico-assicurativo,
potrà ancora venir eseguito un esame neuropsicologico (contatto: dott.
__________, Clinica __________ oppure nel contesto di una perizia
interdisciplinare neutra).
Farmaci:
- Dafalgan 500mg         : al bisogno fino a
4gr/giorno
- Flector EP Tissugel    : al bisogno
- Voltaren emulgel         : al bisogno
- eventualmente AINS, ad es. Vioxx 25mg 1-0-0 al
bisogno
A dipendenza dell'evoluzione, anche nel tentativo
di migliorare i dolori di tipo fibromialgico, si potrebbe introdurre un antidepressivo
a scopo antidolore, ad es. Tryptizol, iniziando da 10mg/giorno.
Fisioterapia:
Applicazioni calde in riserva.
Mobilizzazione segmentale cervicale prudente,
eventualmente elettroterapia, rieducazione propriocettiva posturale dell'asse
vertebrale e ginnastica di stabilizzazione tramite training muscolare
progressivo prudente (MTT).
Inoltre ginnastica in acqua.
Altro:
un calo ponderale è auspicabile.
Misure di rilassamento come training autogeno
oppure secondo Jacobson … hanno pure un posto nella globalità del trattamento:
resto a disposizione eventualmente per gli indirizzi. (…)
"
(doc. _).
In data
23 ottobre 2002, su richiesta della patrocinatrice dell'assicurata, il dott.
__________ ha precisato il contenuto del suesposto suo rapporto, segnatamente
in relazione alla questione dell'eziologia dei disturbi presentati da
__________:
"
(…).
Avevo ritenuto che i reperti riscontrati alla mia
visita del 07.03.2002 fossero ancora compatibili con il grado della
verosimiglianza e della causalità preponderante con l'evento distorsivo del
15.09.2000, fatto questo concordante con quanto di solito accettato nella
letteratura.
Il termine "nesso di causalità adeguato"
riportato nel mio rapporto del 08.03.2002 effettivamente in maniera inadeguata
essendo di competenza giuridica, è da intendere come la probabilità che il tipo
di infortunio del 15.09.2000 possa ancora correlare con la persistenza di
disturbi al momento della visita del 07.03.2002.
Come precisato sopra, la parola
"adeguato" è stata pertanto da me utilizzata nel senso della
pertinenza di una probabile correlazione di causa e effetto dal punto di vista
medico fra evento e disturbi.
"
(doc. _).
2.11.   Allo scopo di
chiarire la fattispecie da un profilo medico, il TCA ha ordinato una perizia
giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in
neurologia, Direttore medico del Dipartimento di neurologia presso l'__________
nonché medico aggiunto presso il Servizio di neurologia del __________ (XI).
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi della ricorrente (cfr. XVIII, p.
2-9) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo
status
neurologico (cfr. XVIII, p. 9-11), il dottor
__________ si è scostato dalla valutazione enunciata, a suo tempo, dal medico
di fiducia della __________ Assicurazioni, nel senso che egli ha affermato che
né lo
status quo ante
né lo
status quo sine
è ancora stato
raggiunto da __________ a margine dell'evento traumatico assicurato (cfr.
XVIII, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta: " Le status quo
ante/sine n'est pas atteint").
A tale
proposito, egli ha precisato che l'infortunio del settembre 2000 ha causato
l'aggravamento di uno stato patologico preesistente (in particolare, una
diffusa sindrome fibromialgica), i cui effetti sussistono a tutt'oggi sotto
forma di cervicalgie e di recidivanti cefalee (le quali costituiscono, almeno
parzialmente, una naturale conseguenza dell'evento assicurato):
"
(…).
2.
Existe-t-il un état pathologique préexistant à l'accident et dans
l'affirmative, lequel?
Il s'agit, pour le dire très brièvement, d'un tableau de type fibromyalgique
et des séquelles mineures de divers traumatismes.
3.
Quels sont les troubles qui sont en lien de causalité naturelle
au moins probable avec l'événement assuré?
Des cervicalgies chroniques (dont la patiente ne s'était plainte
qu'en 1985) et des céphalées sont les conséquences naturelles de l'événement assuré.
4.
Les troubles présents aujourd'hui sont-ils à mettre en relation
avec l'état pathologique? Si oui, dans quelle mesure?
Les troubles d'aujourd'hui relèvent
de l'état antérieur et de l'état pathologique post-traumatique. (…)
"
(cfr.
XVIII, risposta ai quesiti n. 2, 3 e 4 di parte convenuta).
L'esperto
designato dal TCA ha quindi dichiarato di non condividere appieno l'opinione
espressa dal dott. __________ (a mente del quale la sintomatologia accusata da
__________ sarebbe esclusivamente conseguenza dell'infortunio del settembre
2000), ribadendo che i disturbi attualmente accusati dalla ricorrente sono
riconducibili, in parte, allo stato preesistente e, in parte, all'evento
traumatico assicurato (cfr. XVIII, risposta al quesito n. 3 di parte
ricorrente).
Da notare
inoltre che il dott. __________ ha esplicitamente negato che i disturbi
localizzati al rachide toraco-lombare ed agli arti inferiori possano essere
ricondotti all'infortunio del 15 settembre 2000 (cfr. XVIII, p. 12: "A
cela s'ajoutent des douleurs qui sont certainement en relation avec des antécédents
et notamment des dorso-lombalgies, des thalalgies et des douleurs aux genoux"
- la sottolineatura è del redattore).
Il perito
giudiziario ha motivato le proprie conclusioni nel seguente modo:
"
(…).
Mme __________ est âgée aujourd'hui de 46 ans. Elle
est mère de famille et travaille comme infirmière assistante dans une maison
gériatrique.
Son travail est effectué actuellement dans la mesure
de 80 %, répartis sur 4 jours hebdomadaires : cela lui permet de poursuivre son
activité professionnelle malgré des douleurs résiduelles.
Les antécédents médicaux sont relativement
importants et amplement relatés plus haut. A partir de 1978 jusqu'à y compris
l'accident qui nous intéresse, la patiente a été examinée et vue pour des
douleurs de différentes localisations, y compris au niveau cervical en 1985.
Les différentes parties de l'axe (plus particulièrement lombo-vertébral) et des
membres (les deux épaules et les genoux) ont été impliquées, soit dans des traumatismes
reconnus, soit la patiente a développé des douleurs dans le cadre de son
activité professionnelle.
Les différents aspects de l'anamnèse sont relatés
dans les rapports à disposition, d'une façon que la patiente trouve imprécise,
voire parfois inexacte. Ainsi, elle conteste les affirmations du Dr __________,
comme quoi elle souffrirait de cervicalgies chroniques depuis 1985 (rapport
d'août 2000).
II apparaît cependant que la patiente a présenté,
quelques semaines (3 - 4) avant l'accident qui nous intéresse, un tableau
évoquant un syndrome fibromyalgique diffus, et que dans ce cas elle présentait
effectivement des douleurs cervicales lors de l'examen de la motilité cervicale
(cf. la p. 2 du rapport du 25.8.2000 par le Dr. __________). II s'agit donc d'une
constatation et non pas d'une donnée anamnestique, la patiente ne se plaignant
pas spontanément de douleurs avec cette localisation.
Dans ce cadre survient un traumatisme : il s'agit
d'un traumatisme par transfert d'énergie au niveau cervical. II n'y a pas eu de
lésion traumatique évidente au niveau de l'appareil ostéo-ligamentaire cervical
: les RX pratiquées le jour-même et trois jours plus tard confirment cela.
II n'y a pas eu non plus d'implication des
structures neurologiques : l'anamnèse est assez précise dans ce sens et le
status
neurologique d'aujourd'hui est normal.
Par contre, ce traumatisme entraîne le développement
d'un syndrome cervical et céphalique. La distorsion cervicale est modérée, avec
discrète rigidité à la mobilisation de la colonne.
Céphalées et cervicalgies demeurent d'ailleurs la
plainte principale au cours des deux ans qui suivent. Les céphalées ne sont
jamais signalées antérieurement.
Aujourd'hui même, Mme __________ se plaint de
cervicalgies et de céphalées orbitaires et supra-orbitaires gauches
intermittentes. Les céphalées surviennent un jour sur deux en moyenne. A cela
s'ajoutent des douleurs qui sont certainement en relation avec des antécédents
et notamment des dorso­lombalgies, des thalalgies et des douleurs aux genoux.
Au
status,
on trouve une
motilité cervicale légèrement limitée par des douleurs en fin de course en
rotation latérale.
Les constatations sont superposables à celles notées
quelques semaines avant l'accident par le Dr __________ qui, rappelons-le,
évaluait lors de cet examen un accident antérieur par morsure de chien.
En conclusion
,
Mme __________ développe progressivement, au fil des dix ans qui précèdent le
traumatisme qui nous intéresse, un syndrome fibromyalgique diffus. Elle souffre
de plus de douleurs d'origine traumatique, avec diverses localisations. Elle se
plaint de cervicalgies exclusivement en 1985 : cette plainte n'apparaît plus
par la suite. Quelques semaines avant l'accident, un médecin constate cependant
que la mobilisation cervicale est douloureuse (en fin de course).
Le traumatisme cervical par transfert d'énergie,
avec distorsion cervicale, du 15.9.2000, aggrave ce tableau et une aggravation
subsiste encore actuellement : il s'agit de cervicalgies et céphalées
récidivantes.
Les publications récentes, à propos de ce type de
traumatisme et leurs suites à long terme, nous permettent de comprendre la
situation actuelle. D'une part le syndrome fibromyalgique est considéré comme
étant un syndrome d'origine finalement neurologique, dans le cadre d'une
sensibilisation anormale de longue durée du système nerveux central à la
douleur périphérique, avec une diminution du seuil douloureux. L'origine de ce
syndrome, qui est particulièrement fréquent chez les personnes de sexe féminin
de l'âge de Mme __________, demeure encore mal connue, mais trouvera
vraisemblablement une explication à caractère neurochimique dans les années qui
viennent (réf. n°1).
Le whiplash est considéré comme un puissant facteur
pouvant déclencher, voire entretenir et aggraver un syndrome central
d'hypersensibilité tout à fait analogue (réf. n°2). Un travail très récent
(mars 2003, réf. n°3) compare des blessés qui ont subi un traumatisme
articulaire distal, à la cheville, à ceux qui ont subi un traumatisme cervical,
en mettant en évidence le fait que ceux qui subissent un traumatisme cervical
développent des douleurs plus prolongées et plus fréquentes, associées à des
troubles neuropsychologiques qui évoquent un dysfonctionnement cérébral (comme
fatigue et troubles de la concentration).
Cela a été noté dans l'évolution de Mme _________
après le traumatisme. L'éditorial de cette même revue neurologique
internationale (réf. n°4) souligne le fait qu'il s'agit dans ce cas ni de
lésions cérébrales en elles-mêmes, ni de simulation, mais bien d'une
caractéristique propre des douleurs, en relation avec les lésions de la région
traumatisée : la région cervicale. Cette localisation particulièrement sensible
va donc amener au développement de douleurs prolongées, avec des répercussions
centrales particulières, comme celles décrites par Mme __________.
Au vu de ce qui précède, on se rend compte que
l'état de Mme __________ n'est pas seulement la conséquence d'un état
antérieur, mais aussi la conséquence du traumatisme lui-même, aboutissant à une
aggravation d'un état antérieur.
La complexité des antécédents médicaux de la
patiente permet de comprendre les inexactitudes rapportées dans différents
rapports médicaux antérieurs. Il reste toutefois établi que, même dans les
semaines qui précédaient l'accident, Mme __________ présentait un syndrome
douloureux diffus de type fibromyalgique, qui impliquait aussi la colonne
cervicale, alors même qu'elle ne se plaignait pas de cette localisation
particulière de la douleur et qu'un traitement transitoire à ce niveau
uniquement avait été envisagé une quinzaine d'années auparavant."    (XVIII)
2.12.   Unitamente
alle proprie osservazioni (XXIV), l’assicuratore infortuni convenuto ha
prodotto un referto, datato 20 maggio 2003, del dottor __________.
Egli si è
espresso in termini critici a proposito del contenuto della perizia giudiziaria
del 16 aprile 2003, dichiarando di non condividere le conclusioni:
"
(…).
Dapprima segnalo come, a pagina 5 della relazione
peritale, il dott. __________ rimarca che l'anamnesi remota sui diversi
rapporti é lacunosa e non corrispondente alla verità. A questo riguardo si
osserva come il dott. __________, nel suo rapporto dell'8.3.2002, indicava che
la paziente nel 1985 nel sollevare due borse della spesa aveva accusato delle cervicalgie,
descrizione ben diversa rispetto a quanto l'interessata ha riferito al dott.
__________ il quale segnala che le algie sarebbero intervenute dopo aver
sollevato una persona invalida nell'ambito delle sue mansioni di aiuto
infermiera.
Entrambe queste indicazioni sono state ricavate
da quanto riferito dalla paziente in occasioni diverse: qual è la versione
esatta?
Trovo pure non esatto quanto affermato dal dott.
__________ a pagina 11 del rapporto, relativamente al fatto che la paziente
contesterebbe le indicazioni riportate sul rapporto dell'agosto 2000 del dott.
__________ circa la presenza di cervicalgie croniche dal 1985: infatti in
nessun punto del rapporto del Dott. __________ risulta questa indicazione che,
invece, viene segnalata dal dott. __________
nel
suo rapporto dell'8.3.2002.
Tralasciando, nondimeno, queste bagatelle, il
punto cruciale della questione si trova a pagina 12 del rapporto del dott.
__________ ed è, testualmente, il seguente: "
allo status il rilevamento
clinico è sovrapponibile a quello accertato dal Dott. __________ qualche
settimana prima dell'incidente del 15.9.20000, esame effettuato per tutt'altre
motivazioni
".
Il dott. __________ indica poi come la paziente,
"
diverse settimane prima dell'infortunio in causa, lamentava disturbi
di tipo fibromialgico, diffusi, comprendenti anche dolori in sede cervicale,
pur senza una coscienza del dolore da parte della paziente in questa
particolare localizzazione
".
Veniamo alle risposte specifiche dei quesiti: vi
è una mescolanza di opinioni, per esempio, alla risposta del quesito n. 2
(esisteva uno stato patologico preesistente all'incidente e in caso affermativo
quale); il dott. __________ risponde che "
per dirla molto brevemente,
si tratta di un quadro di tipo fibromialgico e di postumi minori di diversi
traumi
" (è bene precisare in merito al fatto del 1985 che il sollevare
due borse della spesa non equivale prettamente ad un evento infortunistico).
Al quesito n. 3 (quali sono i disturbi che hanno
una causalità naturale almeno probabile con l'avvenimento assicurato), il
perito risponde: "
cervicalgie croniche (delle quali la paziente si
lamentò unicamente nel 1985) e cefalee conseguenze naturali della fattispecie
".
Questo contrasta nettamente con la risposta data al quesito n. 4 (i disturbi
attuali sono da porre in relazione allo stato patologico, se sì, in quale
misura) i disturbi attuali rispecchiano lo stato precedente e lo stato
patologico post-traumatico.
Alle osservazioni, il perito afferma che, tenuto
conto dello stato antecedente si potrebbe eventualmente ammettere che, a lungo
termine, la paziente avrebbe sviluppato disturbi analoghi agli attuali a
livello cervicale senza traumi, aggiungendo che le cervicalgie e cefalee fanno
comunque parte del quadro della fibromialgia.
Rispondendo complessivamente alle domande 1 e 2
di pagina 16, il perito afferma che non esistono sintomi tipici del colpo di
frusta in quanto effettivamente gli stessi si ritrovano in un quadro fibromialgico,
stabilendo unicamente che la peritanda, prima dell'infortunio non accusava
coscientemente importanti cervicalgie o cefalee, presenti invece dopo
l'incidente del settembre 2000; ci si chiede pertanto se si tratta solo di una
presa di coscienza della paziente dei dolori al livello cervicale sopravvenuti
dopo l'incidente ritenuto come il rilevamento clinico dei dottori __________,
prima dell'infortunio, e __________
dopo
l'evento sono risultati perfettamente sovrapponibili, con dolori alle
escursioni laterali massimali; si può quindi dedurre che l'incidente non ha fatto
che risvegliare la coscienza della paziente e focalizzare i disturbi fibromialgici
a livello cervicale con associate cefalee.
Infine, se l'opinione del dott. __________ è
quella di dividere i disturbi lamentati fra lo stato preesistente e quello dopo
l'infortunio non è più possibile parlare di causalità preponderante con
l'infortunio.
In tutta franchezza, l'impressione complessiva
che si trae dalla relazione peritale è quella di un insieme di componenti
difficilmente scindibili: infatti non a caso la questione ruota sui rilevamenti
clinici eseguiti dal dott. __________ qualche settimana prima dell'incidente in
causa e dal dott. __________ in occasione della valutazione peritale esperita
su incarico del Tribunale, risultati assolutamente identici e pertanto uno
stato quo ante incidente è risultato uguale ad uno stato post infortunistico:
ne consegue che un nesso di causalità naturale non può più essere ammesso.
"
(XXIV bis)
Alla luce
delle censure sollevate dal proprio medico di fiducia, la __________
Assicurazioni ha postulato che questa Corte abbia ad ordinare una superperizia
giudiziaria (cfr. XXIV: "Con la presente, nella misura in cui codesto
Giudice non volesse attenersi alle perizie già versate agli atti, si formula
richiesta di una
superperizia
perché il Dr. __________ ha dimostrato di
non essere purtroppo all'altezza del compito affidatogli").
Il TCA ha
sottoposto al perito giudiziario il menzionato referto, chiedendogli di
prendere posizione in merito (cfr. XXXIII).
Con il
complemento dell'11 agosto 2003, il dott. __________ ha così avuto modo di
confermare il contenuto della sua perizia 16 aprile 2003:
"
(…).
J’ai bien reçu votre pli ainsi que la prise de
position du Dr__________ (20 mai 2003) et celle du 22 mai 2003 de l’Avocat
__________. Il n’y a pas lieu de polémiquer sur le ton et l’esprit de cette
dernière prise de position. Je me limite à préciser des faits et à
répondre au Dr. __________.
Préalablement, il y a lieu d’affirmer que
l’expertise évalue une douleur chronique sans signes biologiques
d’accompagnement. En particulier les données objectives (constatations
médicales) ne sont pas probantes. L’importance des plaintes de la patiente est
donc fondamentale.
ã
Par définition,
la douleur chronique est une expérience personnelle subjective et consciente
d’une personne vigile s’exprimant normalement. Tel est bien le cas de Madame
___________.
ã
Lorsqu’on parle
de «statu quo» (ante ou sine) on ne parle pas seulement des constatations (rilevamenti
clinici), mais bien de l’ensemble du tableau clinique et dans ce cas, surtout
des plaintes.
ã
L’évaluation de
l’expert porte sur la notion de causalité naturelle, la seule causalité connue
en médecine: lorsqu’on parle de «causalité prépondérante» on se réfère à des
critères juridiques. Dès lors, je ne discute pas de l’avant dernier paragraphe
de la prise de position du Dr. __________.
Les précisions au niveau de l’anamnèse sont
finalement considérées par le Dr. __________ lui-même comme des bagatelles:
comme le suggère le Dr. __________ elles ne changent pas la question de fond.
Dès lors, on ne comprend pas pourquoi Maître __________
contredit son propre expert par le deuxième paragraphe de sa
lettre.
Ce qui importe est d’affirmer que l’état clinique de
Madame __________ est déterminé par des causes accidentelles et par des causes
non accidentelles, maladives.
La contradiction relevée par le Dr. __________,
entre la réponse à la question 3 et à la question 4, concerne le questionnaire
rédigé en italien, mais pas le texte en français, langue acceptée pour
l’expertise. En français on parle d’état pathologique sans précision, le mot
précision, le mot préexistant n’ayant pas été traduit. Si on retient «état
pathologique préexistant», la réponse sera: troubles polymorphes et douleurs de
diverses localisations dans le cadre d’un syndrome fibromyalgique.
Par la suite, la réponse du Dr. __________ est un
peu confuse. En effet, si des constations médicales sont identiques entre la
situation d’avant et après le traumatisme (une douleur à la mobilisation cervicale
en fin de course est une banalité chez une majorité de personnes d’une
population générale !), les plaintes de Madame __________ sont différentes
entre la période précédent le traumatisme et la période après le traumatisme.
De plus, on ne peut soutenir qu’une douleur
chronique est «inconsciente» et par la suite devienne consciente à la faveur
d’un événement traumatique. La conscience de la douleur chronique est la
douleur elle-même!
Il n’y a qu’une situation qui permettrait d’écarter,
dans l’évaluation, l’importance des plaintes de la patiente: démontrer que
madame __________ feint ou simule ou encore cache un état préexistant. Cette
démonstration n’étant pas faite, il n’y a pas d’argument valable permettant
d’écarter l’expertise et ses conclusions.”
(XXXIV)
In data
27 agosto 2003, la __________ Assicurazioni - consultato di nuovo il dott.
__________ (cfr. rapporto 22.8.2003 accluso a XXXVI) - ha ulteriormente
ribadito il proprio dissenso nei confronti della valutazione della fattispecie
operata dal perito giudiziario.
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi
imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto,
nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per
fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid.
3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV
130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale
nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni
non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che
concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del
libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15
gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "
Ein Administrativgutachten lässt sich
somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung
nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
In
concreto, il rapporto peritale del dott. ___________ -
maître d'enseignement
presso la Facoltà di medicina dell'Università di __________ nonché medico
__________ presso il Servizio di neurologia dell'Ospedale ______________,
attività che gli ha indubbiamente consentito di acquisire una vasta esperienza
ad un alto livello scientifico - non contiene contraddizioni.
Il TCA
constata, invece, che la __________ Assicurazioni ed il suo medico fiduciario
(cfr., ad esempio, il rapporto accluso a XXXVI: "Rilevo peraltro che, in
ambito procedurale Lainf, rimane
obbligo del paziente dimostrare
oggettivamente
con riscontri clinici, radiografici o mediante altri esami
la validità delle proprie sensazioni soggettive quando queste, espletati gli
accertamenti da parte dell'ente assicurativo, non hanno potuto essere rese
manifeste in maniera obiettivabile ma, al contrario, senza poter dimostrare
nulla di concreto" e il doc. _: "(…). Poi, in assenza di
dimostrazioni di lesioni post-traumatiche effettive, le preesistenze
avranno il sopravvento, riservandoci di argomentare questo aspetto qualora si
rendesse necessario" - la sottolineatura è del redattore) sembrano
misconoscere il fatto che - in presenza di un trauma d'accelerazione alla
colonna cervicale (o di un trauma analogo oppure ancora di un trauma cranio-cerebrale)
- è tipico che i disturbi soggettivamente accusati dall'assicurato non trovino
sufficiente riscontro sul piano oggettivo. L'assenza di correlazione, secondo
una giurisprudenza federale inaugurata nel 1991, non basta comunque per negarne
ogni rilevanza nell'ambito dell'assicurazione contro gli infortuni (cfr. DTF
127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378 consid. 3d, 369 consid. 3f).
Del
resto, in una recente sentenza del 9 luglio 2003 nella causa C., U 261/01, la
nostra Corte federale ha affermato, nel caso di un assicurato vittima di una
distorsione cervicale, che è da ritenere manifestamente errata, la
decisione dell'assicuratore LAINF che nega la causalità naturale siccome i
disturbi lamentati non sono oggettivabili.
Pertanto
- nella misura in cui partono da un presupposto errato - le obiezioni avanzate
dall'assicuratore convenuto risultano prive di fondamento, tanto sul piano scientifico,
quanto su quello giuridico.
Per il
resto - contrariamente a quanto sostenuto dalla __________ Assicurazioni (cfr.
XXIV: "Non è infatti immaginabile, ad esempio, che un perito giudiziario
il quale constata come lo status quo ante sia risultato uguale a quello
rilevato dopo l'evento, dica che non è subentrato lo status quo ante né quo
sine (risposta n° 5 pag. 15)") - l'esperto giudiziario non è caduto in
contraddizione sostenendo che __________ non ha a tutt'oggi ancora ritrovato lo
status quo ante/sine
.
In
effetti, pur riconoscendo che il dott. __________, circa un mese prima
dell'infortunio, aveva constatato una colonna cervicale dolorosa nella fase
terminale della rotazione e della reclinazione, al dott. __________ non è
sfuggito che è soltanto dopo questo medesimo evento che l'assicurata ha
iniziato ad accusare delle cervicalgie spontanee associate a delle cefalee,
disturbi che persistono sino ad oggi (cfr. XVIII, p. 13s.: "Au vu de ce
qui précède, on se rend compte que l'état de Mme __________ n'est pas seulement
la conséquence d'un état antérieur, mais aussi la conséquence du traumatisme lui-même,
aboutissant à une aggravation d'un état antérieur. La complexité des antécédent
médicaux de la patiente permet de comprendre les inexactitudes rapportées dans différents
rapports médicaux antérieurs. Il reste toutefois établi que, même dans les semaines
qui précédaient l'accident, Mme __________ présentait un syndrome douloureux diffus
de type fibromyalgique, qui impliquait aussi la colonne cervicale, alors même qu'elle
ne se plaignait pas de cette localisation particulière de la douleur et qu'un traitement
transitoire à ce niveau uniquement avait été envisagé une quinzaine d'années auparavant";
cfr., inoltre, risposta al quesito n. 4.2. di parte convenuta: "En effet,
le dr. __________ décrit des douleurs "en fin de course" à la mobilité
cervicale environ un mois avant l'accident de l'assurée. La patiente ne se plaignait
pas spontanément de ces douleurs. De plus, il n'y avait pas de céphalées, conséquence
connue de la distorsion cervicale" e, soprattutto, XXXIV: "Par la
suite, la réponse du Dr. __________ est un peu confuse. En effet, si des constatations
médicales sont identiques entre la situation d'avant et d'après le traumatisme
(une douleur à la mobilisation cervicale en fin de course est une banalité chez
la majorité de personnes d'une population générale!), les plaintes de Madame
__________ sont différentes entre la période précédent le traumatisme et la période
après le traumatisme").
Non è
nemmeno evidente comprendere per quale ragione la risposta al quesito n. 3 di
parte convenuta contrasterebbe nettamente con quella fornita al quesito n. 4
sempre di parte convenuta (cfr. XXIV bis, p. 2: "Al quesito n. 3 (quali
sono i disturbi che hanno una causalità naturale almeno probabile con
l'avvenimento assicurato), il perito risponde: "
cervicalgie croniche
(delle quali la paziente si lamentò unicamente nel 1985) e cefalee conseguenze
naturali della fattispecie
". Questo contrasta nettamente con la risposta
data al quesito n. 4 (…)").
Il dott.
__________ ha infatti spiegato che i disturbi di cui soffre __________ sono
solo parzialmente una naturale conseguenza dell'evento infortunistico
assicurato, il quale va considerato responsabile dell'aggravamento di un
preesistente stato patologico (sindrome fibromialgia diffusa).
Ora, al
proposito va ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per
ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio
rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute. È
sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia
pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca,
in questo senso, una concausa (cfr. DTF 112 V 32 consid. 1a, 115 V 134 consid.
3, DTF 117 V 376s. consid. 3a; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, op. cit., p.
101).
In questo
ordine di idee, appare pertanto priva di fondamento l'affermazione del dott.
__________, secondo la quale, citiamo: "…, se l'opinione del dott.
__________ è quella di dividere i disturbi lamentati fra lo stato preesistente
e quello dopo l'infortunio non è più possibile parlare di causalità
preponderante con l'infortunio" (XXIV bis, p. 2).
Il solo
fatto che il dottor __________ abbia manifestato un apprezzamento divergente
rispetto a quanto fatto dal medico fiduciario della __________ - il quale, in
qualità di medico-chirurgo, non appare peraltro particolarmente qualificato a
valutare un caso come quello
sub judice
(cfr. la dottrina e la
giurisprudenza citate al consid. 2.8.) - non basta ovviamente per qualificare
come contraddittoria la sua perizia.
Se così
fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle
conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore
interessato esprime un diverso apprezzamento della fattispecie (ciò che,
naturalmente, accade con una certa frequenza, in presenza di referti peritali
sfavorevoli all'assicuratore).
D’altra
parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla
giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid.
1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in
modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame
approfondito del caso.
Questo
Tribunale non vede quindi ragioni che gli impediscano di fare proprie le
conclusioni a cui é pervenuto il dott. __________.
Occorre
pertanto ritenere che - contrariamente a quanto fatto valere dall'assicuratore
LAINF convenuto, secondo il quale i dolori lamentati dall'insorgente a livello cervico-cefalico,
posteriormente al 31 luglio 2001, sarebbero stati estranei all'infortunio
assicurato - __________ continua, in realtà, a soffrire di disturbi,
specificatamente delle recidivanti cervicalgie e cefalee, in relazione di
causalità naturale, perlomeno parziale, con l’evento infortunistico del 15
settembre 2000.
2.13.   L'esistenza
di un rapporto di causalità naturale non è comunque sufficiente per
impegnare la responsabilità della __________ Assicurazioni oltre il 31 luglio
2001.
In
effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale
fra i disturbi di cui è portatrice la ricorrente e l'evento infortunistico
assicurato.
Considerata
la dinamica dell'evento del 15 settembre 2000 e la natura dei disturbi accusati
da __________, può essere ammesso che essa ha riportato un trauma di
accelerazione alla colonna cervicale, diagnosi che, del resto, è stata
formulata da più di uno specialista, in particolare dal perito giudiziario
stesso (cfr. XVIII, p. 12: "Dans ce cadre survient un traumatisme: il s'agit
d'un traumatisme par transfert d'énergie au niveau cervical" - la
sottolineatura è del redattore).
L'esame
del nesso di causalità adeguata va pertanto eseguito alla luce dei principi
elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 369.
Dalle
tavole processuali emerge che __________ i, al volante della propria
autovettura, si trovava ferma ad un semaforo, quando è stata tamponata dal
conducente di un furgoncino che la seguiva. L'autovettura dell'assicurata è
quindi stata spinta contro quella che la precedeva. La vettura della ricorrente
ha riportato danni materiali tutto sommato assai contenuti, così come si evince
dalla documentazione fotografica presente nell'incarto (cfr. XIV bis).
Chiamato
ora a classificare questo sinistro, lo scrivente Tribunale ritiene che si
tratti di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli
infortuni leggeri o insignificanti, conformemente ad una ormai consolidata
prassi federale (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid.
4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich,
hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht
auch der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen
auf ein haltendes Fahrzeug in der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich
zu den leichten Unfällen qualifiziert (Urteil B. vom 22. Mai 2002, U
339/01)" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21
giugno 1999 nella causa E., U 128/98, consid. 3 e riferimenti; U. Müller, Die Rechtsprechung
des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze,
Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p. 431ss.).
Il
giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri di rilievo elaborati dal TFA.
Per
ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la
presenza, cumulativa, di tutti i fattori elencati o la particolare intensità
dei fattori effettivamente intervenuti.
In una
sentenza del 12 maggio 2000 nella causa F., U 339/98, il TFA ha precisato che,
in presenza di un evento infortunistico di grado medio, al limite della
categoria inferiore, tre criteri soddisfatti con una particolare
intensità sono sufficienti per ammettere l'esistenza di un legame causale
adeguato (cfr., pure, STCA del 28 settembre 2001 nella causa C., inc. n.
35.2000.20, consid. 2.6., confermata dal TFA con giudizio del 17 ottobre 2002,
U 371/01; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 41 p. 18).
D'altro
canto, in una sentenza del 6 giugno 1997 nella causa C. D., U 187/95,
riguardante un incidente della circolazione stradale classificato fra gli
infortuni di grado medio, al limite della categoria inferiore, la Corte
federale ha negato l'esistenza del nesso di causalità adeguata, poiché soltanto
due dei criteri di rilievo apparivano realizzati (criterio dei disturbi
persistenti e quello del grado e della durata dell'incapacità lavorativa).
Il TFA è
pervenuto alla medesima conclusione in una sentenza del 19 dicembre 1998 nella
causa M. A., U 100/97.
L’incidente
della circolazione stradale del __________non si é svolto secondo circostanze
concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
La
ricorrente non ha riportato delle lesioni particolarmente gravi (cfr. STFA del
21 giugno 1999 succitata, in cui il TFA ha espressamente negato la
realizzazione di quest'ultimo criterio di rilievo, trattandosi di un assicurato
che aveva riportato un trauma di accelerazione al rachide cervicale a causa di
un incidente della circolazione stradale; cfr., sempre nello stesso senso, la
STFA del 31 maggio 2001 nella causa W., U 190/00).
Dagli
atti di causa non risulta neppure che l'assicurata sarebbe rimasta vittima di
errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico.
La durata
della cura medica non appare come anormalmente lunga. Dagli atti di causa
emerge che __________ è in particolare stata sottoposta a 9 cicli di
fisioterapia, durante il periodo 4 ottobre 2000-29 maggio 2002 (cfr. doc. _).
Da parte sua, il perito giudiziario ha evidenziato che, successivamente, il
trattamento delle cervicalgie e delle cefalee è consistito (e consiste), per
l'essenziale, nel riposo (cfr. XVIII, p. 8).
Al
riguardo, va rilevato che, in una recente sentenza del 30 maggio 2003 nella
causa H., U 353/02 e U 354/02, al consid. 3.3, il TFA ha stabilito che la
necessità di cure durante un lasso di tempo di 2/3 anni dopo un trauma
d'accelerazione al rachide cervicale, è da ritenere del tutto consueta.
Il
decorso della cura non può essere qualificato come sfavorevole e, d'altra
parte, non sono intervenute rilevanti complicazioni. A questo proposito,
occorre ricordare che la ricorrente è stata in grado di riprendere rapidamente
l'esercizio della propria attività professionale, al 50% dopo neppure un mese,
al 75% dopo circa due mesi ed in misura completa dopo tre mesi e mezzo.
In simili
condizioni a mente del TCA, può rimanere indeciso se siano soddisfatti in
concreto il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa e
quello dei dolori somatici persistenti, poiché questi criteri da soli non
potrebbero comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. la
giurisprudenza suevocata).
Questa
conclusione si giustifica tanto più se si considera che il primo di questi
ultimi due criteri non può in ogni caso essere considerato realizzato con una
particolare intensità, ciò che invece sarebbe richiesto dalla giurisprudenza
trattandosi di un infortunio di grado medio al limite degli infortuni leggeri
(cfr. consid. 2.6).
Il TFA è
peraltro pervenuto a questa medesima conclusione nella summenzionata sentenza
del 30 maggio 2003 nella causa H., riguardante un'assicurata, vittima di una
lesione del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, che aveva
presentato una totale inabilità lavorativa durante i primi due mesi dopo il
sinistro e, in seguito, un'incapacità lavorativa permanente del 50% (ragione
per cui essa era stata posta al beneficio di una mezza rendita ___________):
"
(…).
Ebenso gegeben ist das Kriterium des Grades und der
Dauer der Arbeitsunfähigkeit, war die Versicherte doch nach dem Unfall zunächst
während zweier Monate voll und anschliessend dauernd zu 50 % arbeitsunfähig. Auch
wenn mit dem kantonalen Gericht auf den nach Erlass des Einspracheentscheides erstatteten
Bericht des Dr. R.________ vom 27. August 2001 abgestellt wird, wonach infolge eines
posttraumatischen zerviko-zephalen Schmerzsyndroms weiterhin eine hälftige Arbeitsunfähigkeit
bestand und überdies dem Umstand Rechnung getragen wird, dass die Versicherte seit
1. September 2001 bei einem Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe Rente der Invalidenversicherung
bezieht, kann nicht gesagt werden, das Kriterium des Grades und der Dauer der
Arbeitsunfähigkeit sei in besonders ausgeprägter Weise erfüllt (vgl. die Zusammenstellung
in RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544)"
(STFA
succitata, consid. 3.3 - la sottolineatura è del redattore).
A mente
del TCA l’infortunio del 15 settembre 2000 non ha dunque avuto, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo
per l’instaurazione dei disturbi di cui __________ è sofferente.
In simili
condizioni, si deve negare l’esistenza del nesso causale adeguato e, con esso,
la responsabilità dell'assicuratore LAINF convenuto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti