ti_gerichte · 36.2012.70 · 2013-04-24 · it
Indennità giornaliera x malattia psichica. La perizia fatta esperire dall'assicuratore non è stata contrastata dal parere del medico aziendale,siccome generalista e non specialista.Perizia chiara e completa.L'inabilità perdura come x i curanti; la Cassa deve pagare le indennità giornaliere.Interessi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2013 36.2012.70
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2013 36.2012.70
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2013 36.2012.70

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.70
TB
Lugano
24 aprile
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 31 luglio
2012 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   AT 1, nato
nel 1976, manager e titolare di una ditta individuale, dal 1° gennaio 2010 era
assicurato per l'indennità giornaliera in caso di malattia ed infortunio per __________
presso CV 1.
Il contratto prevedeva il riconoscimento di
prestazioni al 100% per un massimo di 730 giorni dopo un periodo di attesa di 30
giorni per un salario assicurato di Fr. 84'000.- (docc. E e F).
1.2.   A seguito di
un incidente della circolazione avvenuto il 27 ottobre 2010, l'assicurato ha subìto dei danni fisici che hanno cagionato un'inabilità lavorativa, le cui
conseguenze economiche sono state prese a carico da CV 1 come suo assicuratore
per perdita di guadagno.
Tenuto conto del termine d'attesa, dal 27 ottobre
2010 questo assicuratore ha riconosciuto all'assicurato l'importo di Fr. 230,10
per ogni giorno di incapacità lavorativa al 100% certificato dai suoi medici
curanti e ciò fino al 31 agosto 2011 (doc. G). Tuttavia, le indennità
giornaliere per i mesi di luglio ed agosto 2011 sono state corrisposte in via
eccezionale e soltanto dopo uno scambio di corrispondenza fra le parti (docc. H,
I ed L).
Per contro, la richiesta dell'assicurato di
beneficiare di indennità giornaliere anche per il mese di settembre 2011 e fino
a quando l'incapacità lavorativa fosse stata presente (docc. M, O e R) è stata
respinta dall'assicuratore malattia (docc. N, P, Q), siccome, dopo avere fatto
esperire una perizia presso il Centro peritale di __________, l'ha ritenuto pienamente
abile al lavoro dall'inizio di quello stesso mese e ha così chiuso il caso di infortunio
e non ha più versato indennità giornaliere (doc. T).
Il 16 novembre 2011 (doc. T) CV 1 ha però aperto
un nuovo caso, questa volta per malattia, ed il 22 dicembre 2011 ha risottoposto l'assicurato, che si riteneva sempre inabile al lavoro al 100%, ad una perizia
presso il Gutachterstelle di __________, perizia che ha necessitato di
complementi peritali giacché l'assicuratore per perdita di guadagno non l'ha
ritenuta sufficientemente chiara (docc. BB e DD).
1.3.   Con
petizione del 31 luglio 2012 (doc. I) AT 1, patrocinato dall'avv. RA 1, ha
chiesto al Tribunale di condannare CV 1 a versargli le indennità giornaliere
dal 1° settembre 2011 fino al 31 luglio 2012, oltre agli interessi di mora del
5%, ritenuta un'indennità di Fr. 230,10 al giorno per un'inabilità lavorativa
del 100% fino al 31 marzo 2012, del 60% dal 1° aprile 2012 e del 50% dal 1°
maggio 2012, nei limiti della somma assicurata (Fr. 84'000.-). Conformemente alle
CGA (art. 15.6), dal 1° novembre 2011 e dal 1° febbraio 2012, malgrado il grado
di inabilità lavorativa fosse dell'80% rispettivamente del 70%, l'assicurato ha
chiesto indennità giornaliere piene.
A dire dell'attore, ritenuto che egli è stato inabile
al lavoro non solo fino al 31 agosto 2011, ma anche dal 1° settembre 2011,
ininterrottamente, è incomprensibile che parte convenuta abbia chiuso il caso
al 31 agosto 2011 per i postumi dell'infortunio del 27 ottobre 2010 basandosi
sul parere del suo medico aziendale (doc. T) - che però non è stato trasmesso
all'assicurato - e abbia aperto un altro caso, ma per malattia, dal 1°
settembre 2011. Peraltro, è in questa circostanza che l'assicuratore ha sì
effettuato una perizia sul suo stato di salute il 22 dicembre 2011, ma anche di
questa valutazione non v'è traccia, siccome il suo assicuratore malattia non l'ha
mai trasmessa malgrado le numerose richieste in tal senso (doc. FF).
1.4.   A domanda
del giudice delegato (doc. VIII), il 30 agosto 2012 (doc. IX) l'assicuratore ha
prodotto sia la perizia del 31 gennaio 2012 (doc. IX/3) allestita dal Centro
peritale di __________ dopo la visita del 22 dicembre 2011, sia il complemento del
4 luglio 2012 (doc. IX/2), resosi necessario per incompletezza della perizia.
Stante l'inabilità lavorativa stabilita dallo
specialista del Gut__________ (Gutachterstelle __________) e le contraddizioni
emerse con le perizie, CV 1 ha ritenuto indispensabile effettuare ulteriori
verifiche mediche, dato che anche i pochi certificati agli atti dei medici
curanti non fornivano sufficienti informazioni tali da giustificare
un'inabilità lavorativa. Così, l'11 settembre 2012 (doc. XII), l'assicuratore malattia
ha rivolto alla dr.ssa med. __________, curante dell'attore, una serie di domande
sul suo stato di salute.
1.5.   Ottenute due
proroghe nell'attesa di ricevere la documentazione medica chiesta (docc. X e
XIII), il 24 settembre 2012 (doc. XIV) CV 1 ha trasmesso al TCA la propria
risposta alla petizione dell'attore, chiedendone la reiezione.
Parte convenuta ha riassunto i fatti a partire
dall'incidente stradale - la cui esistenza l'assicuratore ha posto in dubbio in
assenza di elementi probanti - a seguito del quale l'assicurato ha lamentato
dolori al collo e tensioni alla muscolatura della schiena, come pure problemi
di concentrazione, che l'hanno reso inabile al lavoro. La perizia pluridisciplinare
del 31 agosto 2011, svolta il 30 giugno 2011, ha evidenziato sintomi di una leggera sindrome cervicale-lombovertebrale di tipo non specificabile,
perciò dal 1° settembre 2011 l'assicuratore ha ritenuto l'interessato abile al
100%. A seguito dell'emergere di problemi psichici, l'assicuratore malattia ha
sottoposto l'attore ad una perizia specialistica, eseguita il 22 dicembre 2011
e trascritta nel referto del 31 gennaio 2012 (doc. IX/3), che però, d'avviso di
CV 1, presentava diverse incongruenze. La richiesta di complemento che ha fatto
seguito il 21 marzo 2012 (doc. IX/4) è stata evasa soltanto il 4 luglio 2012
(doc. IX/2), ma anche tale valutazione non fornisce per l'assicuratore spiegazioni
plausibili per il protrarsi dell'inabilità lavorativa dal 1° settembre 2011 in poi. Per tale motivo parte convenuta non ha più erogato prestazioni assicurative.
Pendente lite l'assicuratore ha predisposto delle
nuove verifiche presso il medico curante dell'attore (doc. XII/1), ma non ha
avuto il tempo per fare eseguire anche un accertamento specialistico.
A seguito del primo referto peritale del 31
agosto 2011, è emerso che la leggera sindrome cervicale e lombovertebrale non
impediva all'assicurato di svolgere attività lavorative, perciò l'assicuratore
malattia ha ritenuto il caso infortunistico terminato a fine agosto 2011 considerando
le prestazioni successive da ricondurre ad un nuovo caso con nuovo computo del
periodo d'attesa.
Secondo parte convenuta, i certificati dei medici
curanti a lei prodotti attestano semplicemente l'inabilità lavorativa, mentre è
soltanto il parere del 26 ottobre 2011 (doc. S) della dr.ssa med. __________ che
specifica la presenza di una sindrome da disadattamento, con una ripresa
lavorativa del 20% dal 1° novembre 2011. Nella sua risposta di causa CV 1 evidenzia
che l'inabilità è stata riferita all'attività di corriere (
Kurierfahrer
),
mentre l'attività assicurata contrattualmente dall'attore è quella di manager,
perciò l'assicuratore si è domandato se il medico curante abbia considerato la
corretta attività per la valutazione dell'abilità lavorativa. Come indicato l'assicuratore
ha chiesto quindi che l'assicurato si sottoponesse ad una nuova perizia presso
il Gut__________, svolta il 22 dicembre 2011 (referto del 31 gennaio 2012),
dalla quale non emergerebbe  un quadro psicopatologico, né sintomi di
depressione. Il senso di sopraffazione non sarebbe dovuto all'incidente del
2010 ed il quadro clinico non chiaro, essendoci un disturbo d'ansia con
elementi legati alla situazione generale. Si tratterebbe piuttosto di una
sindrome da disadattamento ed il perito ha quindi posto la sua diagnosi,
concludendo per un'inabilità lavorativa, che l'assicuratore ha però contestato
siccome contraddittoria. CV 1 ha chiesto al perito un complemento, giunto il 4
luglio 2012, che non aggiunge nulla di nuovo. La diagnosi di sindrome da disadattamento
con sintomi dell'ansia indicata nel referto del 27 luglio 2012 della curante,
che ha previsto una capacità lavorativa del 70% da agosto 2012, a dire dell'assicuratore sarebbe però riferita all'attività di autista.
Il 21 settembre 2012 (doc. 62) il medico aziendale,
dr.ssa med. __________, ha valutato l'intera questione e ha ritenuto difficile
stabilire una diagnosi precisa dal 1° settembre 2011, dato che dalla
valutazione del perito, ed anche del medico curante, non risultava alcun
reperto psico-patologico, anzi, il quadro clinico era praticamente normale.
L'assicuratore malattia ha fatto propria questa valutazione e ha concluso per
la non affidabilità della perizia psichiatrica del prof. dr. med. __________
del 31 gennaio 2012. CV 1 ha considerato la valutazione illogica nelle sue
conclusioni e non giustificata dalle rilevanze compiute sul paziente. Lo stesso
vale per il complemento del 4 luglio 2012.
In conclusione, considerando carenti gli elementi
a supporto della lunga inabilità lavorativa dell'attore, le problematiche
segnalate (paura, insonnia, preoccupazioni) non sono state considerate tali da
far ritenere una malattia e da impedire per lungo tempo e in tali proporzioni
una inabilità lavorativa come manager, non essendovi riscontri oggettivi. CV 1
ha considerato l'esistenza semmai, di problemi psico-sociali e non di una
malattia giustificante l'erogazione di prestazioni assicurative. Pertanto, al
30 giugno 2011, momento determinante in seguito prorogato al 31 agosto 2011, CV
1 ha ritenuto giunte a conclusione le conseguenze infortunistiche. Dal           1°
settembre 2011, il perdurare dell'inabilità non sarebbe da ricondurre a una
malattia.
1.6.   Il 4 ottobre
2012 (doc. XVI) l'attore ha fornito la documentazione inerente l'incidente
automobilistico del 27 ottobre 2010 (doc. UU) e ha criticato la validità del
rapporto della dr.ssa med. __________, essendo un medico generalista che non lo
ha mai visitato. Inoltre parte attrice ha criticato l'assicuratore, che non
solo non ritiene validi i rapporti dei medici curanti, ma neppure quelli dei periti
da esso stesso nominati. In merito all'attività svolta, l'assicurato ha rilevato
di avere informato il medico curante in cosa consisteva la sua attività (fra
cui anche il fatto di viaggiare molto in automobile) e la curante ha stilato le
sue valutazioni considerando l'attività di manager. Quanto alla critica che
egli non sarebbe stato collaborativo non recandosi alle visite peritali,
l'assicurato l'ha respinta, motivando la sua impossibilità a presenziare ai
colloqui perché malato e osservando che l'assicuratore non gli avrebbe chiesto
di giustificare le assenze.
L'8 novembre 2012 (doc. XXI) l'assicuratore
malattia ha preso posizione sul rapporto di polizia dell'incidente e ha
prodotto una nuova valutazione della dr.ssa __________ (doc. 64), la quale ha
confermato gli esiti peritali del 31 agosto 2011 e del 31 gennaio 2012, affermando
e spiegando che la diagnosi relativa alla sfera psichica non era in nesso
causale con l'incidente del 27 ottobre 2010 e che la diagnosi di sindrome da disadattamento
posta dal dr. __________ e dalla curante non era data in specie, non essendo
realizzati due elementi. Pertanto, il medico di fiducia non ha ritenuto
possibile che un incidente automobilistico, nel quale l'assicurato non ha
subìto ferite, abbia potuto avere conseguenze sull'autostima del giovane
attore, ritenuto che, prima di allora, egli vantava uno stato psichico normale.
I riscontri oggettivi del perito e del curante differivano infatti dalle
lamentele soggettive dell'interessato.
L'assicuratore convenuto ha quindi negato l'assistenza
di riscontri per una patologia indennizzabile.
Infine, parte convenuta ha contestato
l'affermazione secondo cui essa sarebbe rimasta silente sulle assenze
dell'attore alle visite mediche peritali.
1.7.   L'attore ha
precisato alcune questioni e ha contestato il parere della dr.ssa med. __________,
non ritenendo che la stessa abbia le necessarie competenze. Secondo
l'assicurato, gli atti medici a disposizione sono sufficienti per determinare
una diagnosi precisa e per giustificare un'inabilità lavorativa anche dal 1°
settembre 2011. Egli ha poi prodotto dei nuovi referti allestiti dalle sue due dottoresse
curanti (doc. XXV).
Nelle proprie osservazioni del 17 dicembre 2012
(doc. XXVII) l'assicuratore convenuto ha analizzato l'ultimo parere dei medici
curanti (doc. AAA) fondandosi sull'opinione espressa dal medico aziendale il 10
dicembre 2012 (doc. XXVII/1), che ha ribadito l'inspiegabilità delle
conseguenze prodottesi all'autostima del giovane attore a seguito di un banale
incidente automobilistico, ritenuto il suo precedente normale stato psichico.
L'assicuratore ha negato l'esistenza di un nesso causale con l'infortunio oltre
il 31 agosto 2011.
1.8.   Il 30
gennaio 2013 (doc. XXXI) l'attore ha ribadito le proprie tesi, contestando
essenzialmente i pareri della dr.ssa __________, che non l'ha mai visitato
personalmente e confermando la bontà delle prese di posizione della dr.ssa __________,
che l'ha visto 39 volte e dei pareri della Klinik __________ di __________. L'interessato
ha riassunto l'ultimo parere del 28 gennaio 2013 (doc. BBB) della dr.ssa __________
della Clinica __________ di __________, la quale ha confermato la propria
diagnosi ("
Anpassungsstörung
") e ha ribadito che la diagnosi
di disturbo della personalità ("
Persönlichkeitsstörung
") formulata
di recente è spesso un motivo di incapacità lavorativa e può essere perfino un
motivo per ottenere una rendita AI. Ne discende che anche dopo il 1° settembre 2011 l'attore era inabile al lavoro.
Secondo l'assicuratore, che si è espresso il 22
febbraio 2013 (doc. XXXV), il nuovo referto medico non avrebbe valore probatorio,
dato che le opinioni delle curanti sono influenzate da considerazioni
assicurative e tentano di ricostruire, a posteriori, una situazione che in
precedenza non è stata però documentata. Parte convenuta ha ribadito alcuni
punti contestando la presa di posizione dell'assicurato ed in particolare che,
soltanto al termine dell'incapacità lavorativa, la diagnosi sia di disturbo
della personalità (F61.0), mentre in precedenza la diagnosi posta dalle curanti
è sempre stata di stato dopo incidente automobilistico con sindrome cervicale e
sindrome da disadattamento con ansia e reazione depressiva mista
(ICD-10:F43.22). A suo dire, non si è dunque in presenza di una problematica
psichica di entità tale da insorgere a malattia e giustificare un'inabilità
lavorativa dal 1° settembre 2011.
L'attore ha infine confermato, nel suo scritto
del 4 marzo 2013 (doc. XXXVII), il contenuto delle sue precedenti osservazioni,
aggiungendo che nessuna diagnosi ad hoc è stata ricostruita a posteriori dai suoi
medici curanti e che non v'è stata nessuna contraddizione.
considerato
in
diritto
in ordine
2.1.   Va
innanzitutto esaminata la competenza
ratione loci
del TCA, posta in
dubbio, comunque senza sostrato probatorio, dall'assicuratore malattia.
Per CV 1 l'effettivo domicilio dell'attore non
sarebbe in Ticino e, quindi, la competenza per territorio del Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni non sarebbe data. Secondo parte convenuta (doc.
XIV), egli soggiornerebbe in un altro Cantone, unitamente alla moglie ed alla
figlia, dove avrebbe quindi costituito un nuovo domicilio.
D'avviso dell'attore, invece, l'eccezione
sollevata da controparte sarebbe infondata, siccome il certificato di domicilio
rilasciato il 14 giugno 2012 (doc. A) dal Comune di __________ toglierebbe ogni
dubbio (docc. I, XXV, XXIX), così pure il fatto che le CGA stesse prevedono
anche il foro del luogo di lavoro, che in concreto è sempre __________ (doc.
XVI).
In effetti, l'art. 23 delle Condizioni Generali
d'Assicurazione, edizione 05.2007, dell'assicurazione d'indennità giornaliera
in caso di malattia __________ prevede che in caso di controversia legale, il
contraente l'assicurazione o la persona assicurata possono promuovere un'azione
legale contro la CV 1 a __________, nel luogo di domicilio svizzero o nel luogo
di lavoro in Svizzera.
Dal certificato di domicilio del 14 giugno 2012
(doc. A) agli atti e dal registro del movimento della popolazione consultato
dal TCA, emerge che dal 1° giugno 2009 a tutt'oggi l'attore, proveniente da __________, è domiciliato ad __________ in __________, insieme alla mamma, al
papà ed alla sorella.
A quello stesso indirizzo, il 26 gennaio 2010 l'attore ha trasferito la sede della propria ditta individuale (doc. D).
In queste circostanze, anche qualora vi fossero
dei dubbi sul reale domicilio dell'attore, ritenuto che le visite mediche eseguite
a seguito dell'incidente della circolazione del 27 ottobre 2010 sono avvenute
tutte nei pressi del suo domicilio precedente e che a __________ abita la sua
famiglia, non va dimenticato che l'art. 23 CGA permette agli assicurati di
promuovere azione contro CV 1 anche nel luogo di lavoro della persona
assicurata; in concreto, __________.
Ne discende, dunque, che questo Tribunale è
competente per entrare nel merito delle richieste di AT 1.
nel merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l'attore abbia diritto ad indennità
giornaliere successivamente al 31 agosto 2011.
2.3.
Per
quanto concerne l'indennità perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come
emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è
impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come
la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il
salario, compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in
quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre
mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma, cfr.
Adrian von Kaenel
, Verhältnis einer
Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeld-versicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del
rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai
tribunali in questi casi, cfr.
Adrian von
Kaenel
, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in
caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf Müller
, Grundlagen der
Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore,
gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo
svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime
di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto
collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore
(sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian
von Kaenel
, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un
regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro
durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione
mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede
al versamento (
Gabriel Aubert
, in:
Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore,
esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad
esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata
delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso
accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità
giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di
finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni
generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del
lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
2.4.   Nella
fattispecie, come ha ben rilevato l'assicuratore convenuto, fanno stato le
Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione d'indennità
giornaliera in caso di malattia per __________, edizione 05.2007 (doc. B), come
previsto dalla polizza assicurativa stipulata dalla ditta __________ con CV 1.
La copertura dell'assicurazione d'indennità
giornaliera in caso di malattia di cui alla polizza n. __________, valida dal
1° gennaio 2010 al 31 dicembre 2011 (doc. 4), prevede una copertura per
malattia ed infortunio con una durata di prestazioni di 730 giorni ed un
periodo d'attesa computabile di 30 giorni per ogni caso, con prestazioni
assicurative del 100% per un salario annuo assicurato di Fr. 84'000.- (doc. E).
Giusta l'art. 2.5 di tali CGA, è considerata
malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità al lavoro.
È considerato infortunio qualsiasi influsso
dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore
esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o
provochi la morte (art. 2.6 CGA).
Per l'art. 3.2 CGA, datori di lavoro, lavoratori
indipendenti e i loro familiari che cooperano nell'impresa assicurata non
sottoposta all'assicurazione infortuni obbligatoria ai sensi LAINF, vengono
assicurati, a condizione che siano elencati per nome nella polizza.
È dato un caso di intervento dell'assicuratore
quando siano adempiute le condizioni di un infortunio o di una malattia. Se
prima della conclusione di un caso si verifica una nuova malattia, ciò dà
inizio ad un nuovo caso, a meno che non abbia un nesso causale con il primo.
Una malattia che dal punto di vista medico è collegata ad una malattia
precedente (ricaduta) è da considerare nuovo caso, solo se la persona
assicurata, per 12 mesi dopo la conclusione del caso precedente, non è stata in
trattamento medico per questa malattia. Un nuovo caso di prestazioni genera un
nuovo periodo di attesa (art. 13.1 CGA).
L'art. 13.3 CGA definisce l'incapacità al lavoro
come qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L'obbligo di CV 1 a versare prestazioni inizia
allo scadere del differimento (periodo d'attesa) concordato contrattualmente.
Il differimento (periodo d'attesa) vale per ogni caso di prestazioni e viene
computato alla durata dell'erogazione delle prestazioni. I giorni con
incapacità lavorativa parziale contano sia per il calcolo del periodo d'attesa
sia per la durata delle prestazioni come giorni interi (art. 14.1 CGA).
A norma dell'art. 15.1 CGA, la CV 1 garantisce
per la perdita di guadagno comprovata che si verifica a causa di un'incapacità
lavorativa assicurata. Variante assicurata, entità, durata e periodo di attesa
sono riportati in polizza.
Per i dipendenti, come base per il calcolo dei
premi e per l'erogazione delle prestazioni, vale il salario AVS ai sensi LAVS.
La CV 1 concede le prestazioni contrattuali al verificarsi dell'evento
assicurato e solo dietro dimostrazione del danno subito. L'entità precisa delle
prestazioni risulta dalla polizza e dalle CGA (art. 15.2 CGA).
L'art. 15.3 CGA regola invece le basi di calcolo
delle prestazioni derivanti dall'assicurazione per somme (somme salariali
fisse) e prevede che la CV 1 concede le prestazioni assicurate al momento del
verificarsi di un caso di prestazioni con obbligo d'indennizzo,
indipendentemente dal sussistere di un danno. L'entità delle prestazioni
risulta dalla polizza e dalle CGA. Le prestazioni assicurate contrattualmente
vengono concesse indipendentemente da prestazioni di terzi, tali prestazioni
infatti non sono computate. Vale la somma assicurativa fissata nella polizza.
Il salario annuo fisso concordato deve tuttavia corrispondere possibilmente al
probabile salario annuo AVS. L'assicuratore può verificare la somma salariale
ed eventualmente provvedere ad un futuro adeguamento della polizza.
Secondo l'art. 15.4 CGA, le prestazioni
d'indennità giornaliera in funzione del salario sono calcolate tenendo conto
che la base è costituita dall'ultimo salario con obbligo contributivo AVS
percepito prima dell'inizio della malattia, comprensivo di elementi salariali
non ancora pagati per i quali esiste tuttavia un obbligo legale e che sono
assicurati. Tale salario viene convertito per un anno intero e diviso per 365.
Se per una persona assicurata e menzionata per
nome nel contratto è concordato un salario annuo fisso, come guadagno
giornaliero è da considerare la 365esima parte del salario (assicurazione per
somma).
L'art. 15.6 CGA definisce l'entità della
prestazione, stabilendo che la premessa ai fini del versamento delle
prestazioni è un'incapacità lavorativa di almeno il 25% confermata da un
medico. L'assicuratore eroga l'indennità giornaliera assicurata, in proporzione
al grado di incapacità lavorativa. A partire dal 70% di incapacità lavorativa, CV
1 eroga l'indennità giornaliera intera.
Giusta l'art. 19.4 CGA, il contraente
l'assicurazione o la persona assicurata devono adottare tutte le misure da loro
esigibili per ridurre il danno.
L'assicuratore si riserva la possibilità di fare
visitare la persona assicurata anche da un medico da essa incaricato oppure di
inviare un assistente per i casi di malattia (art. 19.8 CGA).
2.5.   Va ancora evidenziato che
l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia può
essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di un'assicurazione
contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).
L'assicurazione di somme garantisce una
prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e
non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non
appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di
somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5,
pubblicata in DTF 133 III 527).
L'assicurazione contro i danni mira invece a
rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni
dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito
dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)
La questione di sapere se si è in presenza
dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante
l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni generali
d'assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali
dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due
modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, l'attore ritiene - e parte
convenuta non l'ha contestato - di avere concluso un'assicurazione di somma.
Gli elementi a disposizione confermano questa
tesi, dato che la copertura per l'indennità giornaliera, del 100%, va calcolata
sulla base del salario assicurato di Fr. 84'000.- (art. 15.4 CGA).
Inoltre, l'art. 15.3 CGA prevede che l'assicuratore
concede le prestazioni assicurate indipendentemente dal sussistere di un danno.
2.6.   Nella fattispecie,
il TCA deve determinare se l'assicuratore malattia è tenuto a versare all'attore
delle indennità giornaliere per perdita di guadagno dal 1° settembre 2011 in poi conformemente ai gradi di inabilità lavorativa sorta a seguito dell'incidente
automobilistico del 27 ottobre 2010.
Parte attrice ritiene di potere rivendicare il
diritto alle indennità previste dal contratto assicurativo anche a decorrere
dal 1° settembre 2011 vista la malattia psichica che si è sviluppata a seguito
dell'evento del 27 ottobre 2010, la quale ha comportato un'inabilità lavorativa
(totale) certificata dai suoi medici curanti. Pertanto, la copertura
assicurativa di cui beneficia(va) deve continuare a riconoscere la sua
inabilità lavorativa almeno fino a quando egli si è ristabilito.
L'assicuratore malattia sostiene, invece, che
nessun disturbo psichico era ascrivibile all'attore, non v'erano infatti reperti
psico-patologici rilevabili, nemmeno il pensiero era disturbato e non v'erano
sintomi di depressione né di paura. Sentito il parere del medico aziendale che
si è pronunciato sulle perizie fatte esperire da CV 1, non erano quindi dati
sufficienti elementi per continuare ad ammettere un'inabilità lavorativa anche
dopo il 1° settembre 2011, nemmeno per motivi psichici.
2.7.   L'annuncio
di infortunio del 9 novembre 2010 (doc. 7) riferisce che il 27 ottobre 2010,
alle ore 12.30, l'assicurato è stato vittima di un incidente della
circolazione, e meglio di un tamponamento a catena in galleria, che gli ha
causato un colpo di frusta ed una incapacità lavorativa del 100% dal giorno
seguente (doc. 8).
Sempre il 9 novembre 2010 (doc. 8), il dr. med. __________,
FMH in medicina generale, ha compilato la notifica d'infortunio indicando che
dal 27 ottobre 2010 l'inabilità lavorativa era totale.
Il 25 novembre seguente (doc. 9) il medico
curante ha attestato che tale inabilità proseguiva e che la durata era
imprevedibile; l'attore era in attesa di una valutazione neurologica.
Successivamente il curante ha certificato che
l'assicurato era inabile al lavoro al 100% a causa di infortunio (doc. 9), così
come ha fatto ad ogni inizio mese, ribadendo che il paziente sarebbe stato
inabile in misura totale per tutto quel mese.
Nel certificato del 16 agosto 2011 (doc. 9) il
dr. __________ ha specificato che dal 1° luglio al 31 agosto 2011 AT 1 era inabile
allo svolgimento di un'attività lucrativa a tempo pieno.
La radiografia del 1° novembre 2010 (doc. 11) eseguita
presso la __________ di __________ nell'ambito di una consultazione d'urgenza non
ha mostrato alcuna indicazione di frattura, lussazione o sublussazione della
colonna cervicale.
Nel rapporto del 2 novembre 2010 (doc. 12) i
medici del pronto soccorso della Clinica __________ di __________ hanno
riferito della consultazione avvenuta il giorno precedente al pronto soccorso per
persistenti problemi al collo e alla schiena a seguito del colpo di frusta
occorso una settimana prima. La diagnosi posta era di trauma da accelerazione
della colonna cervicale (colpo di frusta), che è stata curata con degli
analgesici. L'inabilità lavorativa è stata certificata per una settimana, poi
spettava al medico curante valutare il procedere.
Il 2 dicembre 2010 (doc. 13) il dottor __________
ha posto la diagnosi di "
HWS-Distorsionstrauma bei Heckauffahrkollision
"
e nell'anamnesi ha indicato che all'inizio il paziente aveva un po' male alla
nuca, ma nei giorni seguenti il dolore si è acuito, poi sono sopraggiunte le
vertigini, i problemi di concentrazione e una generale indisposizione.
Soggettivamente c'erano sensazioni di insicurezza, dolori alla nuca e lombari.
Anche nel successivo certificato del 14 gennaio
2011 (doc. 14) il medico curante ha attestato irrigidimento della muscolatura
della schiena, problemi di concentrazione e limitata capacità lavorativa, ansia
generale e nervosismo.
Il rapporto del 18 aprile 2011 (doc. 15) del
dottor __________ della __________ di __________ indica la diagnosi di sospetto
disturbo di disadattamento e che dal 1° aprile 2011 il paziente poteva
riprendere l'attività lavorativa al 50%, in futuro al 100%. Il medico ha
rilevato discrepanze fra gli elementi oggettivi evidenziati (entrata in scena
dinamica, andatura spontanea) e la valutazione soggettiva del paziente non solo
dal profilo fisico, ma anche psicologico (capacità di concentrarsi e
collaborare per un'ora). È così stato consigliato all'assicurato un trattamento
psichiatrico.
L'8 aprile 2011 (doc. 26) CV 1 ha sottoposto
l'attore ad una perizia multidisciplinare (neurologica, psichiatrica, chirurgica)
presso il Centro peritale di __________ (doc. 31), che l'ha convocato (doc. 32)
per il 30 giugno e per il 7 luglio 2011. Questa seconda data è stata posticipata,
causa bronchite (doc. 35), all'11 agosto 2011 (doc. 34) - visto che ancora al 19
luglio l'interessato era ammalato (doc. 36) -, ma anche questo incontro è stato
annullato il giorno prima causa malattia dell'assicurato. Il perito ha quindi
deciso di basarsi sui dati in suo possesso per rispondere ai quesiti
sottopostigli dall'assicuratore (doc. 36), mentre il 17 agosto 2011 (doc. 38)
l'assicurato ha chiesto di fissargli un nuovo appuntamento per essere peritato.
Il 31 agosto 2011 (doc. 40) il Gutachterstelle __________ (Gut__________)
ha reso la sua perizia, tuttavia non completa come richiesto dall'assicuratore,
siccome l'attore ha disdetto due appuntamenti per malattia.
Così, le visite neurologiche e neuropsichiatriche non hanno avuto
luogo e quindi il referto peritale si è basato sui pochi atti a disposizione,
la visita chirurgica del 30 giugno 2011, il colloquio telefonico che il
chirurgo dr. __________ ha avuto con il medico curante dr. __________ e la
discussione finale fra il gruppo di esperti in vista della valutazione
conclusiva e delle risposte da dare alle domande poste dall'assicuratore.
Nel referto peritale sono riassunti gli atti medici a
disposizione, è esposta l'anamnesi secondo i rilevamenti dei chirurghi e la
loro valutazione. La perizia chirurgica ha rilevato che l'attore, a quel tempo
35enne, era in ottime condizioni di salute, si muoveva in modo dinamico e
spontaneo, durante le due ore di visita non vi sono stati segni di stanchezza
né di disturbi della concentrazione e la mobilità della colonna cervicale era
nella norma. I riscontri oggettivi degli esami clinici e dei risultati delle
radiografie erano discordanti rispetto ai disturbi descritti dal paziente. Gli
specialisti incaricati hanno posto la diagnosi di stato dopo distorsione della
colonna cervicale di grado I, sintomi di una leggera sindrome cervicale e lombovertebrale,
aspecifica, diagnostica differenziale nel decondizionamento. I disturbi che
l'assicurato ha evidenziato soggettivamente nella forma di una sindrome
cervicale e lombovertebrale e le limitazioni neurofisiologiche delle funzioni
come pure i disturbi di concentrazione e la stanchezza mentale, non sono stati
più ritenuti come conseguenze dell'evento del 27 ottobre 2010, ma semmai sono
stati influenzati da altri fattori. L'assicurato è stato pertanto ritenuto
totalmente abile al lavoro in qualsiasi attività.
Malgrado questo parere, l'attore ha continuato ad indicare la sua
inabilità  al lavoro al 100% anche dopo il 1° settembre 2011 (doc. 42), all'80%
dal 1° novembre 2011, al 70% dal 1° febbraio 2012, al 60% dal 1° aprile 2012 ed
al 50% dal 1° maggio 2012, così come attestato dalla dr.ssa med. __________
della Clinica __________ di __________, suo medico curante, almeno fino al 31
luglio 2012.
Ad inizio settembre 2011, visti i persistenti disturbi di profonda
insicurezza della stima di sé stesso, di sintomi ansiosi e disturbi del
comportamento sociale scaturiti dall'incidente, l'attore si è sottoposto a sedute
di psicoterapia presso la Klinik __________ con le dr.sse med. __________ e __________,
attive presso il reparto di psichiatria, psicoterapia e psicosomatica.
L'iniziale sospetto di sindrome da disadattamento si è sviluppato
in sindrome da disadattamento con reazione depressiva prolungata (F43.21). Nel
loro scritto del 26 ottobre 2011 (doc. S), le curanti hanno affermato che la
psicoterapia adottata ha portato a dei miglioramenti, tanto che l'assicurato
era nella condizione di guidare l'automobile da solo per un'ora e poco a poco
si è auto-responsabilizzato con i suoi impegni. Anche i contatti sociali erano
migliorati e le condizioni per una ripresa lavorativa a fine ottobre erano
date, cosicché dal 1° novembre 2011, in accordo con l'interessato, era stato
pianificato un rientro al 20% come corriere ("
Kurierfahrer
").
L'assicuratore malattia ha quindi risottoposto l'assicurato ad una
perizia presso lo stesso Centro ____________________, visto che dal 1°
settembre 2011 è stato ancora qualificato come inabile al 100% (doc. 49).
A complemento della prima perizia, il Centro peritale di __________
ha visitato l'assicurato dal profilo psichiatrico, ritenuto che gli
appuntamenti a suo tempo pianificati in ambito neurologico e psichiatrico non
hanno potuto avere luogo causa malattia dell'attore. Il prof. dr. med. __________,
specialista FMH psichiatria e psicoterapia, psicosomatica SAPPM, ha avuto un
colloquio con l'attore il 22 dicembre 2011, ha sentito telefonicamente il 17 gennaio 2012 il medico curante, dr.ssa med. __________, si è basato sugli atti
medici (pochi) già a disposizione, sul parere del 26 ottobre 2011 delle citate
dottoresse e sulla documentazione richiamata dalla __________.
Nelle 24 pagine del rapporto peritale, l'anamnesi riporta i dati
emersi dopo l'incidente e lo sviluppo dei disturbi presenti allora ed al
momento della visita, l'anamnesi familiare e personale, somatica, psichiatrica,
sociale, ed il colloquio avuto con la dr.ssa __________.
Il paziente ha descritto l'infortunio ed i disturbi, sia fisici
sia psichici, che sono sopraggiunti dopo l'evento del 27 ottobre 2010 e che da
allora l'accompagnavano, in particolare la paura di guidare (al massimo riusciva
a guidare da solo per 30-45 minuti) ed i disturbi del sonno. Con la
psicoterapia (due volte alla settimana) il suo stato di salute si era
sviluppato positivamente e la sua volontà era di guarire prima possibile.
L'assicurato seguiva due sedute alla settimana di fisioterapia per i forti
dolori alla schiena e alla nuca, così pure l'agopuntura settimanalmente.
Secondo l'interessato, dopo l'incidente la paura costante e l'insicurezza erano
particolarmente pregiudizievoli. Prima dell'incidente era invece una persona
forte, lavorava notte e giorno, era molto comunicativo. Tutto ciò egli l'ha
completamente perso, soffriva per una qualità di vita fortemente limitata.
Anche la sua situazione professionale - ed economica - era mutata.
Oltre alla sua ditta (__________) in attività da 3 anni, l'assicurato
faceva anche servizio di corriere per altre ditte. Ma dopo l'incidente era
diventato molto più insicuro e le forze gli erano venute meno, anche la voglia
di fare, come se fosse bloccato ed anche l'ansia di fallire lo limitava
fortemente. Anche la paura - ma non sapeva di cosa - lo bloccava. L'assicurato
ha affermato che fintanto che il lavoro non era collegato a guidare un veicolo,
egli poteva fare tutto. A seguito di un incidente avuto nel 1996, è stato
operato alla spalla destra ed i lunghi tempi di ripresa e le 4 operazioni gli
hanno fatto perdere l'anno di scuola. Al termine dell'apprendistato di
idraulico (concluso senza un diploma vista la lunga assenza) è stato licenziato
e da allora è stato disoccupato per 4-5 anni, finché ha lavorato per un
servizio di corriere e nel 2005 ha aperto l'attività di corriere indipendente.
Fino a prima dell'incidente l'attore non ha mai avuto problemi psichici.
Dal colloquio telefonico avuto il 17 gennaio 2012 con la dr.ssa __________,
è emerso che l'interessato ha avuto 23 consultazioni, due volte alla settimana
e che presto la terapia sarebbe terminata. Secondo il medico curante, il nesso
causale tra i problemi psichici e l'incidente sarebbe certo, anche se dai
disturbi somatici ci si sarebbe difficilmente aspettati che il paziente avrebbe
reagito in questo modo. A suo dire, si trattava di attacchi di panico - che non
sono riconosciuti legalmente come malattia che può portare all'inabilità
lavorativa, tuttavia il paziente, a causa di questi disturbi, era ancora
inabile al lavoro - che si manifestavano con una forte insicurezza ed in
particolare con un'insicurezza nella guida, che lo pregiudicava in modo
assoluto nell'attività lavorativa, malgrado egli si desse molto da fare e
seguisse coscienziosamente la terapia.
L'esame clinico eseguito dal perito psichiatra non ha rilevato
particolari elementi psicopatologici, il paziente era sveglio, la
consapevolezza era intatta, egli era presente, comprendeva senza problemi e
subito, non mostrava limitazioni o parziale attenzione, perciò non c'erano
indicazioni di disturbi di flessioni dell'attenzione, l'interessato disponeva
di un'intelligenza media, anche il pensiero (formale e contenutistico) era
chiaro e ordinato, nella descrizione della paura a guidare l'assicurato non ha provato
reazioni affettive né sforzi fisici. Né anamnesticamente né dal colloquio sono
emersi dei disturbi di percezione su qualsiasi pensiero. Non v'erano disturbi
dell'io/personalità né del vissuto. Sintomi depressivi o d'ansia non sono stati
comprovati durante la visita peritale, l'iniziativa era un po' ridotta, la
psico-motricità non era compromessa, era piuttosto vivace, il comportamento
tenuto dall'assicurato durante il colloquio era adeguato ed amichevole.
L'attore è stato sottoposto ad una valutazione psicologica con
test ed il perito ha poi interpretato i risultati ottenuti.
Nella sua valutazione conclusiva, il dr. med. __________ ha rilevato
che il paziente non ha subìto una commozione cerebrale né il cervello ha subìto
un trauma nell'incidente del 2010, perciò i problemi di concentrazione
lamentati in seguito sono aspecifici e non vanno giudicati come derivanti da un
trauma craniale. Dalle informazioni raccolte conversando con il paziente, il
quale ha affermato di non riuscire a capire di cosa egli avesse paura, paura
che però lo bloccava internamente, secondo il perito esisteva un disturbo dell'affetto
che fondamentalmente doveva essere interpretato come un disturbo d'ansia,
attacchi di panico ("
Angststörung
"). Come questo disturbo
psichico si sia sviluppato, dagli atti non è possibile ricostruirlo. Dal
rapporto del 18 aprile 2011 della ____________________ di __________ non è
neppure menzionato questo problema, ciò che lascia supporre che dopo una fase
iniziale, successivamente ed in particolare durante la terapia presso
quest'ultima clinica i disturbi d'ansia non erano più presenti. L'attore
seguiva comunque un trattamento psicologico, perciò, secondo il perito, i sintomi
di attacchi di panico ancora presenti avrebbero dovuto essere documentati dallo
specialista. Secondo l'esperto, rilevante è che il sospetto che vi fosse una
sindrome da disadattamento era stato espresso nel rapporto di aprile 2011 della
____________________ e di conseguenza da allora non sussisteva un disturbo
psicopatologico rilevante. Altrimenti ci si sarebbe difficilmente limitati alla
sospettata diagnosi di "
Anpassungsstörung
". Poiché nel caso di
un incidente stradale, di regola, non si tratta di un evento che ha
ripercussioni sulla psiche, non ci si aspetta l'insorgenza di qualunque
disturbo specifico psichico dopo un tale incidente. Nel caso concreto,
professionalmente il paziente era chiamato a giornalmente percorrere chilometri
con l'automobile e quindi doveva essere giornalmente mentalmente occupato a
pensare che avrebbe potuto essere coinvolto in un incidente. Su questa base si
può presupporre una predisposizione mentale del paziente, tale che egli doveva
essere psichicamente pronto ad un incidente della circolazione e quindi che
l'avrebbe assimilato senza problemi. Di conseguenza e secondo gli eventi noti
relativi all'incidente occorsogli, che non era di una drammaticità particolare,
secondo il perito l'evento del 27 ottobre 2010 non poteva soggettivamente essere
classificato come eccezionale. Su ciò è basato il disturbo psichico del
paziente divenuto nel frattempo importante, eventualmente a prescindere dalla
reazione iniziale che si era sviluppata appena dopo l'incidente, ciò che si
allineava con quanto concluso dalla Clinica di __________. La constatazione
della psichiatra e della psicologa curante, secondo cui l'incidente ha
suscitato una profonda insicurezza della stima di sé, non è quindi stata
condivisa dal perito. A suo dire, altre potevano essere le cause per un tale
stato mentale, quale una mancata formazione professionale che gli ha dato meno
prospettive e quale il ruolo di capofamiglia che ha dovuto svolgere
nell'infanzia e che ha portato il paziente ad esigere troppo da sé stesso. Lo
psichiatra ha osservato che dalla perizia del momentaneo stato mentale
dell'assicurato era emerso per ora un quadro non chiaro. I dati anamnestici
lasciavano supporre in primo luogo dei disturbi di ansia; sintomi di una
depressione non erano stati rilevati. Dallo stato mentale non sono emersi
particolari vistosità, ciò che nei disturbi d'ansia e fobici non è raramente il
caso. Dalla valutazione basata sui test psicologici è risultata una salute
molto compromessa. Sulla base del rilevamento dei test eseguiti era difficile
partire dal presupposto di un punto centrale dei disturbi psichici. Era quindi
possibile che sussistesse per il paziente prima di tutto un disturbo affettivo.
Era altrettanto possibile che su queste basi gli altri disturbi siano insorti. Dall'esame
dei test è risultato che si trattava di una evoluzione sotto l'influsso di
diversi fattori. Dal colloquio avuto con la terapeuta del paziente è emerso che
si trattava di un disturbo di disadattamento. In particolare né l'evoluzione
che ha avuto luogo né gli attuali disturbi psichici dimostrabili sono
verosimilmente spiegabili con l'incidente patito il 27 ottobre 2010. Ciò non
muta il fatto che esisteva un disturbo psichico che limitava in maniera severa
ed a quel momento la capacità del paziente. Sebbene l'assicurato abbia
affermato che nel frattempo vi era stato un miglioramento, che anche la sua
terapeuta ha ammesso, si trattava di un disturbo psichico importante che come prima
necessitava di un trattamento.
Il perito ha quindi posto la diagnosi di
sindrome
da disadattamento con prevalente disturbo di altri aspetti emozionali
(ICD-10:F43.23), diagnosi differenziale generalizzata di attacchi di panico
(ICD-10:F41.0); diagnosi differenziale di sindrome mista ansioso-depressiva
(ICD-10:F41.2)
; stato dopo colpo di frusta di grado I con sintomi di una
leggera sindrome cervicale e lombovertebrale, aspecifica, diagnosi
differenziale nel decondizionamento ("
Anpassungsstörung mit gemischter
Beeinträchtigung der Gefühle (ICD-10 F43.23); Differentialdiagnostisch
generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.0); Differentialdiagnostisch Angst- und
depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2) (Anpassungsstörung tritt im Rahmen
der psychosozialen Belastungen auf (im Gutachten vom 31.08.2011 diagnostiziert).
Status nach HWS-Distorsion (gemäss verfügbarer
Informationen) Grad I gemäss Quebec Task Force mit: Symptomen eines leichtes
Zervikal- und Lumbovertebralsyndroms, unspezifisch, differentialdiagnostisch
bei Dekonditionierung
").
Infine, l'esperto ha risposto ai quesiti sottoposti dall'assicuratore.
In merito all'inabilità lavorativa dell'attore come indipendente
nell'attività di manager, il perito ha rilevato che esisteva, a causa degli
importanti disturbi psichici presenti a quel momento, una considerevole
limitazione della capacità lavorativa in qualsiasi attività, stabilita al 100%.
Tuttavia, non si trattava di un'incapacità al lavoro riconducibile
all'incidente del 27 ottobre 2010. Egli ha confermato che al termine della
fisioterapia praticata alla __________ di __________, l'incapacità lavorativa dell'assicurato
dovuta all'incidente era del 50% e da fine aprile 2011 sarebbe stata nulla.
Diversi fattori estranei all'incidente formavano un importante fondamento dei
disturbi psichici presenti allora. Secondo il perito, lo stato di salute
dell'interessato doveva esser migliorato con provvedimenti terapeutici e visto
che a quel momento egli non assumeva farmaci per i suoi disturbi psichici, un
trattamento farmacologico era assolutamente necessario. Era però imprevedibile
sapere quando l'assicurato avrebbe raggiunto una maggiore capacità lavorativa.
Il 21 marzo 2012 (doc. IX/4) CV 1 ha scritto al perito del Gut__________
formulando alcune domande, avendo rilevato delle discrepanze fra la prima
perizia del 31 agosto 2011 e la seconda del 31 gennaio 2012.
Il complemento peritale è stato allestito il 4 luglio 2012 (doc.
IX/2) dallo stesso dr. med. __________, il quale ha preso posizione sulle tre
riflessioni formulate dalla dr.ssa __________, FMH in medicina interna
interpellata dall'assicuratore malattia.
Le dr.sse __________ e __________, la prima medico e la seconda
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, si sono pronunciate il 27 luglio
2012 (doc. SS) su invito del patrocinatore dell'attore per completare il loro
precedente referto del 26 ottobre 2011 portante (solo) sulla sintomatologia ed
il decorso.
Nel secondo rapporto esse hanno posto la diagnosi di sindrome da disadattamento
con reazione mista ansioso-depressiva (ICD-10: F43.22).
L'attore si è presentato loro il 7 settembre 2011 lamentando
sintomi di panico in particolare nel guidare. Egli aveva descritto sintomi di
sudorazione, palpitazioni, contrazioni in tutto il corpo, manco d'aria che
caratterizza l'iperventilazione. In qualità di autista attivo nel settore dei
trasporti l'assicurato era quindi inabile al lavoro al 100%, non essendo in
grado di guidare un veicolo.
Grazie alle 36 sedute di psicoterapia e con l'aiuto di programmi
di training, le terapeute sono riuscite a far vincere l'ansia. Così, le
connessioni tra l'infortunio, una profonda insicurezza della stima di sé e
della sintomatica ansiosa, hanno potuto essere elaborate e comprese nel
contesto del suo vissuto personale.
Le curanti hanno certificato un'inabilità lavorativa totale dal 1°
settembre al 31 ottobre 2011, dal 1° novembre 2011 l'attore è tornato a lavorare al 20%, dal 1° febbraio 2012 al 30%, dal 1° aprile 2012 al 40% e
dal 1° maggio al 31 luglio 2012 la capacità lavorativa era del 50%. Da aprile
2012 la sintomatologia ansiosa in relazione con il guidare è chiaramente
passata in secondo piano. A motivo della limitata attenzione e concentrazione
così come dell'agitazione interiore, c'era ancora una limitazione della
capacità di resistenza. Per di più è sopraggiunto un importante carico psichico
dovuto alle difficoltà economiche derivanti dalla incapacità lavorativa del
paziente e dal mancato pagamento delle indennità giornaliere. L'interessato ha
sviluppato disturbi nell'addormentarsi e nel dormire senza interruzioni, aveva
una resistenza minima e si stancava facilmente. La sintomatologia ansiosa si
era ora spostata su una paura di sovraffaticamento, paure di fallire e paure
sociofobiche. L'assicurato era tuttavia molto motivato a guarire e di riuscire
a rientrare nel mondo del lavoro. Con l'aiuto di un intenso programma
fisioterapico egli è riuscito a migliorare la condizione fisica ed a ridurre le
dolorose contrazioni muscolari. Da maggio 2012 è stata osservata una chiara
stabilizzazione fisica e psichica, visto che l'attore poteva sollevare 25 kg di peso e ha aumentato il tempo lavorativo nella sua attività. Secondo le curanti, da agosto
2012 egli poteva lavorare al 70%.
Pendente oramai la petizione, l'11 settembre 2012 (doc. 60)
l'assicuratore malattia convenuto ha interpellato la dr.ssa __________
rivolgendole una decina di quesiti ed evidenziando che la polizza assicurativa
stipulata dalla __________ copre le attività dell'attore in qualità di titolare
e gerente e non eventuali altre attività quali quella di corriere.
Il 19 settembre 2012 (doc. 61) la dr.ssa med. __________ e la
collega dr. med. __________ della Klinik __________ di __________ hanno preso
così posizione:
"
1.
Diagnose
St. n. Autounfall mit Heckauffahrkollision am
27.10.2010
-
mit zervikocephalen Syndrom
-
mit Anpassungsstörung mit Angst und depressive
Reaktion gemischt (ICD-10:F43.22)
2.
Da zuvor eine psychologische Psychotherapie an
der __________ von der Krankenkasse abgelehnt worden, hat der Hausarzt, Herr
Dr. med. __________, Facharzt FMH Allg. Med., (…) Herrn AT 1 in unserer ambulante
Behandlung überwiesen.
3.
Aufgrund der akuten Angst- und depressive
Symptomatik wurde eine psychotherapeutische Behandlung eingeleitet. Bei
Behandlungsbeginn war der Patient seit fast 1 Jahr zu 100% arbeitsunfähig,
deshalb bestand ein wichtiges Behandlungsziel in der Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit.
4.
Es ist nicht mit Sicherheit zu sagen, inwiefern
eine frühere Aufnahme der ambulanten psychiatrischen Behandlung zu einer
schnelleren Genesung geführt hätte.
5.
Der Patient kam zu Beginn der Behandlung in
Begleitung seiner Ehefrau in die Praxis. Nach einigen Monaten kam er alleine
mit dem Auto, wobei der Fahrtweg ca. 15 dauert.
6.
Die Anpassungsstörung des Patienten wurde lege
artis ausschliesslich psychotherapeutisch von uns behandelt. Die Diagnose einer
Anpassungsstörung erfordert nicht zwingend eine Psychopharmako-Therapie zumal
mit Hilfe der psychotherapeutischen Interventionen sehr gute Fortschritte
erzielt werden konnten.
7.
Herr AT 1 war im September und Oktober 2011 zu
100% arbeitsunfähig. Bereits im November 2011 begann er wieder zu arbeiten,
zunächst mit einem Pensum von 20%. Herr AT 1 litt unter kognitive
Einschränkungen, d.h. insbesondere unter Aufmerksamkeits- Konzentrations- und
Merkfähigkeitsstörungen. Weiterhin bestanden Ängste mit einer ausgeprägten
psychovegetative Symptomatik (Palpitationen, Schwitzen, Hyperventilationen),
die insbesondere zu Einschränkungen der Exekutivfunktionen (Planen,
strukturiertes handeln) sowie Ängsten und Vermeidungsverhalten im Bereich
sozialer Interaktionen führte.
Eine zusätzliche detaillierte Symptombeschreibung
können Sie unserem Schreiben von 27.07.12 entnehmen. Im Zusammenhang mit der
finanziellen Belastungssituation traten ausserdem starke Zukunftsängste,
Schlafstörungen, Alpträume und Insuffizienzgefühle auf, wodurch sich die
Wiedereingliederung in dem Berufsalltag zusätzlich verzögerte.
8.
Im September und Oktober 2011 war der Patient nicht arbeitsfähig.
Seit November 2011 konnte Herr AT 1 sein Arbeitspensum langsam
steigern. Bis zum 31.07.12 konnte er bis auf 50% aufstocken. Im August 2012
bestand eine Arbeitsfähigkeit von 70% und seit September 2012 ist Herr AT 1
wieder zu 100% arbeitsfähig.
Herr AT 1 war in der Zeit seiner ambulant
psychiatrischen Behandlung in unserem Ambulatorium (September 2011-August 2012)
nicht bzw. nur teilweise arbeitsfähig. Die Arbeitsunfähigkeit wurde dem
Patienten in Bezug auf seine generelle Arbeitsfähigkeit attestiert, unabhängig
von der Art der Tätigkeit, die er zuvor ausgeübt hat. Durch die Erkrankung
erlitt auch die berufliche Karriere des Patienten einen erheblichen Einschnitt,
so dass der Wiedereinstieg schwierig war und sich zunächst auf den Bereich
Transportwesen konzentrierte.
9.
Die aktuelle Arbeitsfähigkeit können wir anhand
unseres letzen Gesprächs mit dem Patienten von 13.08.12 beurteilen.
Dementsprechend ist Herr AT 1 seit September 2012 zu 100% arbeitsfähig.
10.
Wie bereits ausgeführt, haben finanzielle
Schwierigkeiten den Genesungsprozess des Patienten beeinträchtigt.
11.
Nicht beurteilbar.
12.
Die Prognose von Anpassungsstörungen ist generell günstig.
Wie bereits beschrieben, besteht z. Zt. eine Arbeitsfähigkeit von
100%. Aus psychiatrischer Sicht besteht kein Grund für einen Wechsel der
beruflichen Tätigkeit.
(…)"
L'assicuratore convenuto ha interpellato il 21 settembre 2012
(doc. 62) il suo medico fiduciario, chiedendogli di prendere posizione sulle tre
perizie del Centro peritale e sui tre rapporti dei medici curanti, come pure di
rispondere ad una decina di quesiti.
La dr.ssa __________, specialista FMH in medicina interna, il 2
novembre 2012 (doc. 64) ha precisato di non potere porre una diagnosi esatta a
decorrere dal 1° settembre 2011, perché le diagnosi formulate nella
documentazione medica messa a sua disposizione dovevano essere considerate come
provvisorie. Le diagnosi F43.2 contengono un criterio temporale (da 6 fino a 24
mesi), cosicché l'imputazione diagnostica dei sintomi presentati
dall'assicurato tra il 1° settembre 2011 e quel momento poteva essere mutata
(risposta n. 1). Secondo la dottoressa, la perizia del dr. __________ del 31
gennaio 2012 non contiene dei reperti psicopatologici dai quali si possa fare
risalire un disturbo psichico avente valore di malattia. I risultati emersi dai
test psicologici sono valutabili diagnosticamente soltanto in connessione con
reperti clinici psicopatologici, ma nella citata perizia si è riferito di un
normale reperto clinico. Anche il referto del 26 ottobre 2011 della Clinica __________
non contiene rapporti di reperti psicopatologici.
Per il medico
fiduciario, "
stützen sich die aktenkundigen Diagnosen vorwiegend auf
anamnestische Angaben und theoretische Überlegungen. Zu bemerken ist, dass
Diagnose und Schweregrad einer psychischen Beeinträchtigung einander doch entsprechen
sollten. Das Argument, nicht die Diagnose, sondern die funktionell bedeutende
psychische Beeinträchtigung erkläre das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit, trifft
nur bedingt zu. Wenn schon, wäre dieses Argument eher im umgekehrten Sinn zu
verwenden: Nicht jede Diagnose bewirkt eine Beeinträchtigung von einer Dauer
und einem Schweregrad, welche in einer bestimmten Tätigkeit Arbeitsunfähigkeit
zur Folge hätten. Umso weniger verursacht eine im Konstrukt des ICD-10 F als wenig schwerwiegend zu begreifende Diagnose erhebliche psychische Beeinträchtigung.
"
(risposta n. 2 pag. 2).
Anche secondo il medico fiduciario i disturbi psichici riscontrati
dal perito non erano in connessione con l'incidente del 2010. La dr.ssa __________
ha analizzato la documentazione medica agli atti, rilevando che dopo
l'incidente l'assicurato ha beneficiato solo di fisioterapia ed è soltanto dopo
quasi un anno dall'evento, ossia posteriormente alla prima perizia medica, che
è stato rilevato un disturbo da disadattamento con sintomatologia ansiosa, ma
le stesse psichiatre curanti gli prescrivevano ancora misure di carattere
fisioterapico per rilassare la muscolatura. Tutto ciò è difficilmente in
accordo con delle importanti conseguenze fisiche e/o psichiche di un trauma.
D'avviso del medico interpellato dall'assicuratore malattia, la diagnosi F43.21
(reazione depressiva prolungata) presuppone l'adempimento di due condizioni
(un'individuale predisposizione e vulnerabilità e una persistente situazione di
carico), non qui adempiute come risulta dai colloqui avuti con il prof. __________
e visto il suo normale stato mentale antecedente l'incidente. Quindi, come
evidenziato nel rapporto dell'aprile 2011 della __________, c'era una
discrepanza tra i reperti oggettivi ed i disturbi lamentati dall'attore (risposta
n. 3).
Alla domanda se i gradi di inabilità lavorativa certificati dalle
dottoresse curanti erano giustificati nell'attività di imprenditore
indipendente e di titolare della __________, il medico di fiducia ha risposto
che non è possibile rispondere in maniera retrospettiva, in particolare dunque
no, perché le valutazioni nei referti esistenti riferiscono soltanto dati
anamnestici e soprattutto valutazioni soggettive dell'assicurato o riflessioni
teoriche, non sono fondati su reperti psicopatologici (risposta n. 5). Pertanto,
retrospettivamente medicalmente nemmeno è giustificata una così lunga inabilità
lavorativa, dato che non vi sono inequivocabili e specifici rilevamenti né
risultati documentati di una valutazione terapica. Le diagnosi e le
diagnostiche differenziali poste sia dal perito sia dalle dottoresse curanti
non giustificavano una lunga incapacità di lavoro (risposta n. 6). La prognosi
era favorevole visto che non c'erano disturbi psichici gravi e che l'assicurato
disponeva di sufficienti risorse psichiche, che gli permettevano di ritornare a
lavorare (risposta n. 9).
A loro volta, la dr.ssa med. __________ e la dr.ssa med. __________
hanno preso posizione su quest'ultimo parere il 27 novembre 2012 (doc. AAA). In
particolare, rifacendosi alla possibilità ventila dal medico interpellato
dall'assicuratore che la classificazione diagnostica dei sintomi avrebbe potuto
mutare, i medici curanti hanno corretto la precedente diagnosi di sindrome da disadattamento
in disturbi di personalità (F61.0), visto che c'erano soprattutto tratti di
personalità narcisistica, che si sono riflessi aggravando il decorso della
terapia. Le psichiatre hanno contestato che dal 1° settembre 2011 l'inabilità lavorativa non fosse più giustificata. Dalle 38 sedute avute tra settembre 2011 e
agosto 2012 le specialiste hanno potuto regolarmente verificare e documentare
che la (parziale) inabilità lavorativa derivava da reperti psicopatologici, che
si basavano soprattutto sulle dichiarazioni verbali ed emozionali del paziente
e sulla valutazione specialistica (cfr. i dati esposti nel referto del 27
luglio 2012). A loro dire, la forte menomazione psichica a seguito di un banale
incidente automobilistico senza o con minime conseguenze fisiche viene spiegata
sufficientemente con la diagnosi di un disturbo combinato della personalità.
Questa diagnosi è anche in relazione con le vicende personali e le precedenti
malattie del paziente. La diagnosi di un disturbo combinato della personalità
non è in connessione diretta con un incidente d'auto. Tuttavia, l'incidente ha
portato ad un'importante insicurezza della stima di sé ed all'avvio di una
forte ansia, che il paziente non aveva mai vissuto fino a quel momento.
La dr.ssa __________, collaboratrice dipendente di CV 1, si è
pronunciata sul referto delle due curanti il 10 dicembre 2012 (doc. XXVII),
osservando che le stesse non hanno fatto un distinguo tra le diagnosi di "
Persönlichkeitsstörung
"
(F6) e di "
Persönlichkeitszüge
" (Z73.1). Nel primo caso
(disturbi di personalità), si tratta di una patologia avente valore di
malattia, ma che in concreto non era data, visto che l'assicurato non ha mai
avuto problemi psichici né nell'infanzia né tanto meno nell'adolescenza. La
seconda diagnosi (accentuazione di tratti di personalità) può portare a delle
difficoltà nell'affrontare la vita e a ricorrere al sistema sanitario, ma non
va recepita come malattia o nocumento. La dr.ssa med. __________ ha osservato
che dalla diagnosi Z73.1 non è medicalmente fondata una lunga inabilità
lavorativa.
Infine, il 28 gennaio 2013 (doc. BBB) le curanti dell'attore hanno
formulato osservazioni sul parere della dr.ssa __________. Le psichiatre hanno evidenziato
che dal settembre 2011 fino a quel momento il risultato era di disturbo
combinato della personalità (ICD-10: F61.0) e questa valutazione si è basata
sulla competenza della Clinica __________ di __________ e sull'esame del
paziente e delle psicoterapia attuata dal settembre 2011. Le specialiste hanno
poi formulato delle considerazioni sul lavoro che gli psichiatri eseguono e come
lo eseguono, e meglio con colloqui con i pazienti e non sulla base dei soli
atti. In concreto vi sono state 39 sedute con l'attore, partendo dall'infanzia
fino ad arrivare a temi di discussione di un certo spessore, motivo per cui
sulla base dei fatti la loro prima diagnosi di sindrome da disadattamento è
stata rivista in disturbo di personalità.
Infatti, "
Es
ist ein gängiger und psychiatrisch schlüssiger Prozess und durchaus üblich,
wenn die Anfangsdiagnose einer Anpassungsstörung und gegebenenfalls im Raum
stehende akzentuierte Persönlichkeitszüge revidiert werden sobald ausreichend
Informationen vorliegen, die die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung sowohl
erfordern als auch rechtfertigen, wie im Falle von Herrn AT 1. Aus
pathogenetischer Sicht handelt es sich um eine Chronifizierung und quantitative
sowie qualitative Ausprägung des Schweregrads der psychischen Störung.
".
Le dottoresse curanti hanno esposto la nozione di "
Persönlichkeitsstörung
"
e di "
Verhaltensstörung
", evidenziando che "
Im Falle
von Herrn AT 1 stellen wir fest, dass seine wichtigsten psychopathologischen
Symptome seit dem Unfall 2010 eine ausgeprägte Angstsymptomatik mit
Versagensängsten, Angst vor dem Auto fahren und sozialen Ängsten bis hin zum
sozialen Rückzug waren. Zudem bestand eine mittelschwere kognitive und
physische Leistungsminderung mit Beeinträchtigung von Stimmung, Antrieb und
Schlaf.
"
(pag. 2). Sono state poi esposte le informazioni
rilevanti sulle quali si è fondata la diagnosi di disturbo combinato della
personalità.
Le specialiste hanno infine rilevato che la diagnosi di disturbo
della personalità è spesso un motivo di inabilità lavorativa e di ottenimento
della rendita di invalidità, mentre nel caso in esame la psicoterapia non ha
portato alla necessità di una tale rendita.
In conclusione, contrariamente a quanto ha affermato la dr.ssa __________,
i disturbi di personalità sono assolutamente curabili, con prognosi diversa anche
a seconda della subcategoria.
2.8.   Per costante
giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare
in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure
nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori
siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto
medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di
uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già
avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da
medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento
Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle
perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il
profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi,
in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale
Federale
ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo
esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente
la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non
consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione
nella precedente fase non contenziosa.
Nella sentenza di principio 9C_243/2010 del 28
giugno 2011 pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione
sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio
delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72 bis cpv. 1 OAI),
dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate
soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul Müller e del Dr. iur.
Johannes Reich dell'11 febbraio 2010.
L'Alta Corte è arrivata alla conclusione che
l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso
perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità
svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé
conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3).
D'altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto
che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie
procedurali, visto il potenziale di ricavi dell'attività dei SAM nei confronti
dell'assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica
(consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare
dei correttivi:
a livello amministrativo
-  assegnazione
a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-  differenze
minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-  miglioramento
e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
-  rafforzamento
dei diritti di partecipazione:
--  in
caso di divergenze l'amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
--  alla
persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla
procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
a livello dell'autorità giudiziaria di prima
istanza
In caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell'assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le
perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé
il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell'esame
del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle
critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui
mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme
al diritto federale (consid. 6; sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio
2011).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del
24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha
precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de
leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler
qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.
(…)"
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Tali criteri di valutazione devono guidare il Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni anche nelle fattispecie rette dalla LCA, come quella qui in
discussione.
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest'ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto
proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme
Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss),
in ambito psichiatrico l'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo
una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della
persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su
diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli
osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane
sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le
informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto
che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, 32.1999.124).
2.9.   In
concreto va esaminato se l'assicuratore malattia abbia correttamente ritenuto
l'attore completamente abile al lavoro con effetto dal 1° settembre 2011,
oppure se all'interessato debbano essere erogate ulteriori prestazioni
assicurative a dipendenza di una continuata incapacità lavorativa.
Nel caso di specie, dai pareri medici esposti
discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di
salute dell'assicurato e sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle
assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione
a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della
lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è
consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare
le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF
125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, pag.
311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid. 1c).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore
probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale
rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352
consid. 3a e riferimenti).
2.10.
Agli atti figurano, da un canto, le certificazioni dei medici
curanti dr. med. __________, __________ e __________, che hanno (avuto) in cura
AT 1 a seguito dell'incidente del 27 ottobre 2010 fino alla ripresa completa
dell'attività lucrativa (il dottor __________ è intervenuto subito, ma per
pochi mesi, poi sono subentrate le due specialiste in psichiatria il 1°
settembre 2011 per un anno).
D'altro canto, vi sono le perizie del prof. dr.
med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, docente
titolare all'Università di __________, e le valutazioni della dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna, medico collaboratore di CV 1.
Di principio, questi referti possono essere presi
in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In
effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a
proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo
contenuto
,
piuttosto che la sua provenienza.
Prima che la dr.ssa __________ avesse in cura
psichiatrica l'attore, quest'ultimo è stato peritato dal Gutachterstelle __________
nel mese di giugno 2011 ed il 31 agosto 2011 questo Centro peritale ha reso il
suo referto. Tuttavia, esso si è pronunciato soltanto sulle constatazioni dei
chirurghi che l'hanno esaminato, mentre una valutazione psichica, a causa delle
numerose assenze da parte dell'assicurato stesso agli appuntamenti previsti per
essere esaminato anche in tale ambito, non ha potuto essere eseguita.
A seguito delle considerazioni ivi contenute,
l'assicuratore malattia ha interrotto il versamento delle indennità giornaliere
per infortunio, a motivo che non v'era più un nesso di causalità tra i disturbi
fisici riscontrati dall'interessato ed i reperti oggettivi raccolti per giustificare
un'inabilità lavorativa in qualsiasi attività.
Dagli atti è poi emerso che il 7 settembre 2011 l'assicurato si è rivolto a delle specialiste in psichiatria, poiché a seguito del colpo di
frusta apparso dopo l'incidente stradale del 27 ottobre 2010 si è sviluppata una
sindrome da disadattamento che ha dato luogo a 38 sedute di psicoterapia (da
settembre 2011 ad agosto 2012). Durante questo periodo, l'attore è stato
ritenuto dapprima totalmente ed in seguito (dal 1° novembre 2011) parzialmente
inabile al lavoro e queste conclusioni sono risultate dai reperti
psicopatologici verificati regolarmente dalle specialiste durante l'anno di
terapia (doc. AAA).
Per contro, il medico aziendale dell'assicuratore,
__________, è di tutt'altro avviso, affermando che i reperti psicopatologici
erano mancanti o non datati oppure c'era una delimitazione non chiara dei dati
anamnestici e dei reperti psicopatologici (doc. XXVII pag. 2). A suo dire, né
la perizia del 31 gennaio 2012 del prof. __________, né il referto del 26
ottobre 2011 della Klinik __________ di __________ conteneva infatti dei
reperti psicopatologici, dai quali si potevano fare risalire dei disturbi
psichici aventi valore di malattia (doc. 64).
Dai certificati medici esposti emerge
innanzitutto una differenza di opinioni in merito alle conseguenze che
l'incidente del 27 ottobre 2010 avrebbe causato sullo stato di salute
dell'attore.
I medici curanti, da una parte, hanno affermato
che gli importanti sintomi psicopatologici dell'assicurato (sintomatologia
ansiosa con paura di fallire, paura di guidare l'automobile e paure sociali)
che l'hanno portato a ritirarsi dalla vita sociale deriverebbero dall'incidente
(doc. BBB).
D'altra parte, sia il perito psichiatra sia il
medico internista che l'assicuratore malattia ha interpellato hanno chiaramente
escluso un nesso di causalità tra l'evento del 2010 ed i disturbi di
disadattamento manifestati dall'attore dal settembre 2011 in poi (docc. IX/3 e 64).
Il Tribunale osserva che la determinazione del
nesso di causalità tra queste due circostanze è fluente per la soluzione della
controversia in esame, l'assicuratore malattia convenuto è tenuto a rispondere,
a dipendenza della copertura assicurativa stipulata dall'attore, non solo ad
incapacità lavorative che fanno seguito ad infortuni, ma anche ad incapacità di
lavoro derivanti da una malattia. L'assenza di nesso comporta apertura di un
nuovo caso e nuovo termine d'attesa (cfr. sub. 2.12).
Ciò che è importante sottolineare è che a seguito
dell'incidente automobilistico avvenuto il 27 ottobre 2010, l'attore ha sviluppato dei disturbi dapprima di tipo fisici, che hanno necessitato di cure
fisioterapiche; sono poi emersi problemi di carattere psichico, che l'hanno
portato a sottoporsi ad una psicoterapia per un anno.
Già nell'aprile 2011 la __________ di __________
aveva rilevato dei sospetti di sindrome da disadattamento che necessitavano di
un maggiore approfondimento dal profilo psichiatrico (doc. 15).
Nel corso della prima perizia eseguita dal Centro
peritale di __________ è stato sondato soltanto l'ambito fisiologico. I previsti
appuntamenti con gli specialisti in neurologia ed in neuropsichiatria sono
caduti per malattia dell'assicurato. Ritenuta la discrepanza tra i sintomi
soggettivi ed i reperti oggettivi clinici, il perito non ha ritenuto che i
disturbi cervico e lombovertebrali nonché le limitazioni di carattere
neuropsicologico, come i disturbi della concentrazione e la stanchezza psichica
risentiti dall'attore, fossero conseguenti all'incidente del 27 ottobre 2010.
Soltanto la (seconda) perizia del 31 gennaio
2012, allestita a seguito della visita peritale in ambito psichiatrico del 22
dicembre 2011 del prof. dr. med. __________ ha rilevato come in quel momento
emergesse un quadro non chiaro dello stato di salute dell'assicurato. I dati
anamnestici hanno ammesso in primo luogo degli attacchi di panico, mentre i sintomi
di una depressione non erano dati.
Anche a seguito del colloquio telefonico avuto
con la dr.ssa med. __________, l'esperto in psichiatria è giunto alla
conclusione che si trattava di una sindrome da disadattamento con prevalente
disturbo di altri aspetti emozionali (ICD-10:F43.23), diagnosi differenziale
generalizzata di attacchi di panico (ICD-10:F41.0); diagnosi differenziale di sindrome
mista ansioso-depressiva (ICD-10:F41.2). Questi disturbi psichici
non
sono
stati ritenuti quale conseguenza dell'incidente occorso all'attore nel 2010. Il
perito, prof. dr. med. __________, ha comunque chiaramente affermato che questi
disturbi psichici presenti comportavano una importante limitazione della
capacità lavorativa dell'attore in tutte le attività lavorative.
A fronte delle perplessità del medico aziendale
in merito all'esito della perizia dell'esperto in psichiatria del Gut__________,
questi ha fornito ulteriori delucidazioni rispondendo puntualmente alle tre domande
complementari sottoposte, confermando che una forte limitazione psichica, come
quella che può assolutamente sopraggiungere nell'ambito di una sindrome da
disadattamento, può portare ad una limitazione della capacità lavorativa.
Il perito
, prof. dr. med. __________, ha
infatti
puntualizzato
il 4 luglio 2012 (doc.
IX/2)
alla risposta n. 2 che "
Eine schwere psychische Beeinträchtigung, wie
diese durchaus im Rahmen einer Anpassungsstörung auftreten kann, kann zu einer
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führen. Ich weise mit Nachdruck
daraufhin, dass die primäre Diagnose im Gutachten vom 31.01.2012
Anpassungsstörung mit gemischter Beeinträchtigung der Gefühle (ICD-10 F23.23)
[recte: F43.23]
und nicht eine F41-Diagnose ist. Es ist nicht die Diagnose
sondern die psychische Beeinträchtigung die das Ausmass der allenfalls
vorhandenen Arbeitsunfähigkeit erklärt. Das ist in diesem und auch in anderen
Fällen so und es wird auch anerkannt, dass Anpassungsstörungen (es handelt sich
um reaktive psychische Beeinträchtigungen) zu Arbeitsunfähigkeiten führen
können. Die gesetzliche Grundlage ist mir wohl bekannt und hier handelt es sich
um eine juristische Handhabung im Langzeitverlauf bei einer vorhandenen
Anpassungsstörung. Es wird keinesfalls ausgesagt, dass unmittelbar nach
Auftreten einer Anpassungsstörung und über eine bestimmte Zeit die der
Anpassungsstörung zugrunde liegende psychische Beeinträchtigung nicht eine
Arbeitsunfähigkeit nach sich ziehen kann. Was im Zusammenhang mit dem Gutachten
vom 31.01.2012 bzw. mit dem Unfallereignis vom 27.10.2010 von Bedeutung ist,
ist die Tatsache, dass die gestellte psychiatrische Diagnose nicht in einer
überwiegen wahrscheinlichen Kausalität mit dem erwähnten Ereignis steht.
".
Questa opinione trova sostanziale conferma nel parere
delle dr.sse __________ e __________, curanti dell'assicurato, che sin
dall'inizio della presa a carico dell'attore hanno evidenziato la presenza di
disturbi psichici quali insicurezza, attacchi di panico e disturbi del
comportamento sociale (doc. S), motivi per cui è stata messa in atto una
terapia psicologica e psichiatrica durante le 39 sedute avute con il paziente
nell'arco di un anno.
Va rilevato, al riguardo, che già poco dopo l'inizio
del trattamento l'attore ha migliorato la sua capacità lavorativa, portandola
al 20% dal 1° novembre 2011 e poi via via aumentandola, fino ad arrivare, dopo
un anno di cure psicoterapiche, a riacquistarla completamente e quindi a
raggiungere lo scopo riabilitativo.
La dr.ssa __________, collaboratrice
dell'assicuratore, ha negato l'esistenza di un nesso di causalità tra i
disturbi lamentati e l'incidente del 2010, così come sostenuto dal perito.
Il medico fiduciario ha criticato l'esito a cui è
giunto il perito psichiatra prof. dr. med. __________, ritenendo l'assenza di
reperti psicopatologici per ritenere dei disturbi psichici aventi valore di
malattia.
A suo dire, anche il referto del 26 ottobre 2011
della Klinik __________ conteneva soltanto dati anamnestici e dunque nessun rapporto
di reperti psicopatologici.
Il medico dipendente di CV 1 ha analizzato
dettagliatamente i sintomi soggettivi dell'assicurato e le prescrizioni di
fisioterapia del 30 novembre e del 30 dicembre 2011 per mano della dr.ssa __________
che, però, nulla avevano a che fare con gli importanti esiti fisici e/o
psichici da trauma.
Anche il buono e normale stato fisico e psichico
dell'attore prima dell'incidente automobilistico contrasterebbe, secondo la
dr.ssa __________, con i disturbi psichici che egli ha affermato di avere
patito e di soffrire dopo l'evento del 2010 ed in particolare dal settembre
2011.
Neppure vi sarebbero, infine, dei disturbi di
personalità.
Va rilevato come, a seguito di specifiche
richieste, le dr.sse __________ e __________ hanno allestito alcuni certificati
medici, seppure non particolarmente dettagliati e completi. Questi referti sono
giunti all'inizio della psicoterapia (26 ottobre 2011), a metà della terapia (27
luglio 2012), alla fine del trattamento (19 settembre 2012) e quando l'attore
aveva ormai riacquistato la capacità lavorativa al 100% (27 novembre 2012 e 28
gennaio 2013).
Questo Tribunale deve qui evidenziare la
contraddittorietà dell'atteggiamento dell'assicuratore. CV 1 ha chiesto essa
stessa una valutazione psichiatrica, effettuata nel dicembre 2011 da un rinomato
docente universitario specialista della materia, indipendente e disinteressato
al caso. La valutazione, seguita ad una visita approfondita e riassunta in un
lungo referto, è stata fatta oggetto di una critica da parte del suo medico
aziendale, dr.ssa __________, non specialista in materia.
I primi rilievi della collaboratrice
dell'assicuratore, FMH in medicina interna generale, hanno fatto oggetto, nel
luglio 2012, di una specifica e dettagliata presa di posizione da parte del
prof. __________. Nonostante ciò, l'assicuratore non ha dato seguito a queste
valutazioni ponendole in discussione ma senza chiedere una nuova valutazione
psichiatrica specialistica.
Si osserva che la valutazione dello psichiatra,
che l'assicuratore malattia stesso ha nominato tramite il Gut__________, non è
stata smentita da certificazione specialistica di senso contrario, ma solo
contestata con allegazioni non specialistiche di una collaboratrice di CV 1.
Parte convenuta cerca così di fondare la sua tesi
sulla base di dichiarazioni di parte non specialistiche (dal profilo della
disciplina medica in esame)
, che avrebbero dovuto imporre di chiedere
una ulteriore valutazione specialistica ad un altro esperto (STF 9C_18/2010 del
7 ottobre 2010, consid. 5.3.1), visto che l'assicuratore malattia stesso non
era d'accordo con le conclusioni del Centro peritale di __________.
Infatti, la dr.ssa med. __________, richiesta da CV
1 il 21 marzo 2012 (doc. IX/4) di allestire e sottoporre al
prof. dr. med. __________ le domande di
delucidazione ed in seguito intervenuta esprimendosi sulle perizie e sui
referti delle dottoresse curanti il 2 novembre 2012 (doc. 64) ed il 10 dicembre
2012 (doc. XXVII), è specialista FMH per la medicina generale interna. Le sue
valutazioni di medico non specialista per gli aspetti in discussione non hanno
pieno valore probatorio (
STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid.
5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA
36.2011.48 del 18 maggio 2012)
. Dette valutazioni sono in
contrasto non solo con la perizia del 31 gennaio 2012 ed il complemento del
luglio 2012 del prof. dr. med. __________, ma anche con i pareri delle curanti
dell'attore, specialiste in psichiatria e psicoterapia.
L'assicuratore aveva osservato, nella propria
risposta di causa, che "
Pendente lite CV 1 ha predisposto nuove
verifiche mediche, interpellando la curante e la propria medico aziendale.
Pendente lite non vi è stato il tempo necessario per predisporre un ulteriore
accertamento specialistico.
" (doc. XIV pag. 5), atti che potevano comunque
essere allestiti prima della procedura giudiziaria.
Se è vero che il 27 agosto 2012 (doc. VII)
l'assicuratore malattia ha chiesto al Tribunale una proroga per potere "
procedere
ad accertamenti medici (e meglio al fine di poter interpellare la curante per
ulteriori informazioni circa l'incapacità lavorativa da lei attestata e poi
sottoporre il caso a nuova valutazione medica alla luce dei nuovi elementi
medici che risulteranno)
" e quindi per presentare la risposta di
causa, va qui comunque rilevato che per potere contrastare, come sua
intenzione, la perizia del prof. dr. __________, ed il relativo complemento,
l'assicuratore convenuto avrebbe dovuto semplicemente sottoporre tutta la
documentazione medica ad un medico (possibilmente un qualificato docente
universitario) con specializzazione in psichiatria e non ad un suo
collaboratore interno del servizio medico, con il diploma di medico e la specializzazione
FMH in "
Allgemeine Innere Medizin
", ossia
medicina
interna generale.
La giurisprudenza citata è infatti chiara al
riguardo.
Anche a prescindere dalle qualifiche mediche, l'opinione
espressa dalla dr.ssa __________ non è in grado di contrastare né i referti peritali
né tanto meno i pareri dei medici curanti che, essi pure, forniscono comunque
il quadro della situazione psichica dell'attore e, soprattutto, sono stati
allestiti da specialiste in materia. Questi pareri concludono tutti, come
quelli del perito, per una inabilità lavorativa completa. Il medico fiduciario
collaboratore dell'assicuratore, che non ha visto l'attore ma si è basata sui
soli atti medici, non condivide tale opinione, senza comunque fornire per le
sue conclusioni un valido sostrato se non considerazioni teoriche ed aleatorie.
Le psichiatre curanti hanno avuto in cura
regolarmente l'attore, ossia lo hanno visto, visitato e valutato con frequenza,
ciò  nell'arco di un anno, tanto che hanno avuto 39 colloqui.
Infatti, l'assicurato ha seguito in modo regolare
e continuativo il trattamento psicoterapico messo in atto dalle curanti (doc.
AAA), terapia che ha apportato un netto miglioramento della sintomatologia, tanto
è vero che proprio dal 1° novembre 2011 l'attore è stato dichiarato abile al lavoro al 20%, dal 1° febbraio 2012 al 30%, dal 1° aprile 2012 al 40%, da
maggio al 50%, dal mese di agosto al 70% e dal 1° settembre 2012 al 100%.
Il Tribunale rileva una discrepanza tra
l'opinione del perito a proposito della necessità di un trattamento farmacologico
(doc. IX/3 pag. 23 risp. 4.2) e la presa di posizione delle dr.sse __________ e
__________, che l'hanno esclusa, ritenendo che non necessariamente una sindrome
da disadattamento necessiti della somministrazione di medicamenti soprattutto
quando vi è già un trattamento psicoterapico in atto che dà ottimi risultati (doc.
61).
Il TCA evidenzia che la questione, relativa ai
metodi di cura, non fa perdere alle valutazioni delle curanti la loro forza
probante.
2.11.
Richiamata la
suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 2.8) ed attentamente esaminata la documentazione medica presente
all'inserto e sopra esposta, questo Tribunale
non
può confermare
l'operato dell'assicuratore malattia, in quanto l'attore ha presentato una
problematica psichica che è perdurata al di là del 31 agosto 2011 e che gli ha
continuato a cagionare un'inabilità lavorativa secondo i gradi attestati dai
suoi psichiatri curanti.
Il TCA non intravede infatti particolari ragioni
che impediscano di condividere i risultati a cui è giunto il perito prof. dr. __________
incaricato da CV 1 stessa tramite la perizia affidata al Gut__________, specialista
in psichiatria, che ha avuto modo di visitare l'assicurato a fine 2011, che ha preso
visione degli atti dei medici curanti intervenuti in precedenza, prendendo
compiutamente posizione su di essi ed in particolare confrontandosi mediante un
colloquio telefonico con la dr.ssa med. __________, che dal 7 settembre 2011
aveva in cura psichiatrica l'attore, unitamente alla collega __________.
Esaminati i pareri medici agli atti, questo
Tribunale ritiene di poter affermare che l'analisi del prof. dr. med. __________
secondo cui, stante la storia clinica dell'assicurato, i disturbi avuti da
quest'ultimo nel 2011 e protrattisi nel 2012 debbano essere diagnosticati come
una sindrome da disadattamento con limitazione mista di altri aspetti
emozionali riscontrati dopo l'incidente del 27 ottobre 2010, ma tale evento non
ne è però la causa visto che l'origine è stata situata nell'infanzia
dell'attore (assenza del padre in casa) e nella sua adolescenza (mancata
conclusione dell'apprendimento di una professione), appaia credibile, completo,
approfondito e vada pienamente condiviso.
Inoltre, dai certificati delle psichiatre curanti
è emerso che lo stato d'ansia e di paura, così pure la facile stanchezza, la
paura di guidare e le difficoltà ad addormentarsi ed a dormire, grazie alla
psicoterapia di cui ha beneficiato durante un anno, sono sempre più andati
scemando, finché l'attore è riuscito pian piano a recuperare le forze fisiche e
psichiche, e la sua inabilità lavorativa è passata in otto mesi dal 100% al 50%
ed è diventata nulla dopo ulteriori quattro mesi, ossia dal 1° settembre 2012 è
riuscito a riacquistare la sua piena capacità di lavoro.
Alla luce di ciò, non v'è perciò motivo di
scostarsi dall'esito di due analisi specialistiche esperite da due distinti
specialisti in materia che giungono a risultati analoghi, soprattutto per ciò
che concerne l'aspetto della capacità lavorativa dell'assicurato, tenuto conto
che l'esperto del Centro peritale ha vistato l'attore a pochi mesi dall'inizio
del trattamento psicoterapico, mentre le dr.sse __________ e __________ hanno
seguito l'assicurato durante un anno.
Stanti le considerazioni esposte, le conclusioni
del prof. dr. med. __________ possono dunque essere definite chiare, complete,
attendibili, convincenti, approfondite e prive di contraddizioni.
Come indicato esse vanno pienamente condivise (sia
il rapporto del 31 gennaio 2012 che l'ulteriore presa di posizione del 4 luglio
2012) e va ritenuto che dal 1° settembre 2011 (doc. IX/2 pag. 2) l'attore presentava
un'inabilità lavorativa per motivi psichici, tuttavia non dovuti all'incidente
stradale.
In conclusione, analizzati i pareri medici
suesposti, d'avviso di questo Tribunale, anche posteriormente al 31 agosto 2011 l'attore presentava dei disturbi psichici tali da non potere riprendere l'attività lucrativa,
indipendentemente dal fatto che essa fosse quella di manager o di corriere.
2.12.   Stanti così
le cose, è a torto che l'assicuratore malattia ha rifiutato di riconoscere
all'attore la continuazione del diritto alle indennità giornaliere, ma ha
interrotto
il loro versamento dal 1° settembre 2011.
In queste circostanze, l'assicuratore convenuto
va condannato a corrispondere all'assicurato le indennità giornaliere di cui ha
contrattualmente diritto in base ai gradi di incapacità lavorativa stabiliti
dalla dr.ssa med. __________ e della somma di salario assicurata (art. 15.6
CGA).
Tale diritto decorre teoricamente dal 1°
settembre 2011, ma poiché, come ha rilevato il perito, l'assicurato era inabile
totalmente al lavoro a causa di disturbi psichici che non avevano nulla a che
vedere con l'incidente del 2010, non si può ritenere che si tratti del
proseguimento del precedente caso di infortunio e quindi del perdurare della
precedente inabilità lavorativa fondata sui medesimi motivi.
Si è quindi si è in presenza di un nuovo caso di
prestazioni, che genera un nuovo periodo di attesa (art. 13.1 CGA).
In conclusione, le pretese dell'attore di vedersi
riconosciute delle indennità giornaliere dal 1° settembre 2011 a dipendenza del suo grado di incapacità lavorativa vanno tutelate, tenendo però presente
l'applicazione del periodo d'attesa di 30 giorni.
2.13.   Oltre alla
richiesta di condannare l'assicuratore al pagamento delle indennità
giornaliere, l'attore ha chiesto al TCA - per la prima volta con la petizione
del 31 luglio 2012 (doc. I) - il riconoscimento di interessi di mora del 5%,
indicando a partire da quando essi decorrono.
Per l
'
art. 102 cpv. 1 CO, se l
'
obbligazione è scaduta, il debitore è costituito in mora mediante
interpellazione del creditore.
A norma dell'art. 102 cpv. 2 CO, quando il giorno
dell
'
adempimento sia stato
stabilito o risulti determinato da una disdetta preventivamente convenuta e
debitamente fatta il debitore è costituito in mora pel solo decorso di detto
giorno.
L
'
art. 104 cpv. 1 CO prevede che il debitore in mora al pagamento di
una somma di danaro deve pagare gli interessi moratori del cinque per cento all
'
anno, quand
'
anche gli interessi convenzionali fossero pattuiti in misura minore.
Pertanto, gli interessi di ritardo del 5% sono
dovuti dal giorno dell
'
interpellazione
del creditore, che mette in mora il debitore.
Come osservato dal Tribunale federale
(4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 3.2), le summenzionate norme si
applicano anche al contratto d
'
assicurazione:
"
(…)
II Tribunale cantonale delle assicurazioni gli ha
accordato interessi di mora del 5 % sulla somma residua di fr. 68'420.10
(137'065 ./. 68'644.90) dall'8 febbraio 2008 al 29 febbraio 2008, cioè dal
giorno della prima interpellazione (art. 102 cpv. 1 CO) al giorno della ricezione
del pagamento. Il ricorrente obietta che gli interessi di mora andrebbero
riconosciuti dal 24 dicembre 2006, momento nel quale, a suo dire, la
prestazione assicurata avrebbe dovuto essergli versata. A torto. Gli interessi
di ritardo del 5 % (art. 104 cpv. 1 CO) sono dovuti dal giorno dell'interpellazione
del creditore, che mette in mora il debitore (art. 102 cpv. 1 CO). Queste norme
si applicano anche al contratto d'assicurazione (JÜRG NEF, in Basler Kommentar,
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, n. 20 art. 41 LCA). Dato che
il ricorrente non contesta la data della prima messa in mora considerata nel
giudizio impugnato, la Corte ticinese ha applicato correttamente il diritto
federale. La censura dell'attore, che parrebbe conferire rilevanza, sotto il
profilo degli interessi di mora, al momento in cui il credito dell'assicurato
diviene esigibile (cfr. art. 41 cpv. 1 LCA), è infondata."
In concreto, l'attore ha sempre semplicemente
chiesto all
'
assicuratore il
riconoscimento delle indennità giornaliere di sua spettanza, senza tuttavia mai
fissare all
'
assicuratore un
termine entro il quale dare seguito al pagamento della somma richiesta
(interpellazione del creditore). È solo con la petizione del 31 luglio 2012 che
per la prima volta parte attrice ha preteso degli interessi di mora del 5%
sulle somme dovute.
Ne discende, quindi, che interessi moratori sulla
cifra dovuta dall'assicuratore possono essere pretesi soltanto dalla data in
cui l'attore ne ha fatto richiesta al creditore per la prima volta, ovvero dal 31
luglio 2012 (STCA 36.2010.129 del 21 maggio 2012; STCA 36.2010.85 del 3 marzo
2011, consid. 2.11; STCA 36.2009.29 dell'8 settembre 2009, consid. 11).
2.14.   L'attore ha
chiesto l'assunzione di numerose prove, quali l'edizione della cartella clinica
e di tutta la documentazione medica dell'assicurato (doc. I), l'audizione dei
testi dr.sse med. __________ e __________ (doc. XVI), di sua moglie __________
per testimoniare della sua impossibilità, per malattia, a recarsi alle visite
peritali dell'estate 2011 (doc. XVI) e del dr. med. __________ (doc. XXV).
Parte attrice ha inoltre postulato l'erezione di
una perizia medica giudiziaria circa il grado, la durata dell'inabilità
lavorativa e la causa della stessa (infortunio o malattia) (doc. XVI).
Il TCA rileva innanzitutto che l'audizione richiesta può essere rifiutata
senza per questo ledere il diritto d'essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv.
2 Cost. fed. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l'obbligo di organizzare
un dibattimento pubblico ai sensi dell'art. 6 n. 1 CEDU presuppone una
richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione
di prove, come ad esempio istanze di audizione personale - nella misura in cui
si traducono in una richiesta di interrogatorio nel senso di una assunzione di
prove, ma non invece se tendono a esporre il proprio punto di vista personale
sulle risultanze probatorie davanti a un tribunale indipendente (STF
2C_100/2011 del 10 giugno 2011 consid. 2) - o di interrogatorio di parti o di
testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile
obbligo (STF 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013, consid. 6.3;
STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009; STF
I 472/06
del 21 agosto 2007; nonché
DTF 125 V 37 consid. 2; DTF 122 V 47 consid.
3a; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6).
In concreto, l'attore non ha presentato al
Tribunale una domanda chiara ed inequivocabile tendente all'organizzazione di
un'udienza pubblica (STF 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013, consid. 6.4), perciò
questo TCA rinuncia all'audizione dell'attore medesimo e di sua moglie, poiché
superflue ai fini dell'esito della vertenza (cfr. STF I 472/06 del 21 agosto
2007, consid. 2; STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009, dove la generica richiesta
di “
vegliare alla parità delle armi […] e all'applicazione dell'art. 6 CEDU
”
non è stata giudicata sufficiente per far sorgere l'obbligo di organizzare un
dibattimento pubblico).
Visto l'esito della petizione, il TCA rinuncia a
sentire quali testi i medici che hanno avuto in cura l'attore come auspicato da
quest'ultimo ed all'assunzione di ulteriori prove quale l'edizione delle sue cartelle
mediche e di altra documentazione medica.
Conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l
'
istruttoria da
effettuare d
'
ufficio conduca l
'
amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; cfr. anche STFA H 103/01 dell'11 gennaio 2002; DTF 122 II 469 consid.
4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto
di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (e in precedenza
dall'art. 4 vCost. fed.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V
344 consid. 3c).
2.15.   Stante quanto
precede, la petizione va accolta ai sensi delle considerazioni esposte e
l'assicuratore convenuto è pertanto condannato al pagamento delle indennità
giornaliere spettanti all'attore conformemente sia ai gradi di incapacità
lavorativa stabiliti dalle psichiatre curanti il 27 luglio 2012 ed il 19 settembre
2012 validi fino al 31 agosto 2012, sia alla somma assicurata, oltre interessi
di mora al 5% dal 31 luglio 2012, decorso però il termine di attesa previsto
contrattualmente.
Vincente in causa, siccome patrocinato da un avvocato,
l
'
attore ha diritto al
riconoscimento di ripetibili.
2.16.   Il valore di
causa è rappresentato dalla somma risultante dalla pretesa dell'attore di
ottenere il versamento di indennità giornaliere a dipendenza dei gradi di
(in)capacità lavorativa dal 1° settembre 2011 fino all'esaurimento del suo
diritto contrattuale ed in funzione della somma assicurata.
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma anonimizzata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
parzialmente
accolta
ai sensi dei considerandi
.
§ CV
1 è condannata al versamento di indennità giornaliere dal 1° settembre 2011
conformemente ai gradi di incapacità lavorativa stabiliti dalle dr.sse med. __________
e __________ fino al 31 agosto 2012 ed in funzione della somma assicurata,
oltre agli interessi di mora del 5% dal 31 luglio 2012, tenuto conto del
termine d'attesa di 30 giorni.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'assicuratore malattia verserà all'attore
l'importo di Fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in
materia civile al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla
notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,
e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha
ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in
materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri
casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se
la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2
LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117
LTF).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti