ti_gerichte · 36.2004.107 · 2005-10-20 · it
Non v'è reticenza se con la compilazione del formulario sullo stato di salute lo stipulante nega che in quel momento vi sia una malformazione dentaria che richiede un intervento correttivo, dato che lo specialista diagnostica tale malformazione soltanto successivamente. Interpretazione di contratti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.10.2005 36.2004.107
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.10.2005 36.2004.107
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.10.2005 36.2004.107

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.107-108
TB
Lugano
20 ottobre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 23 agosto
2004 di
1. AT 1
2. AT 2
tutte rappr.
da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il 10
ottobre 2001 RA 1, quale rappresentante delle due figlie, ha sottoscritto con CV
1 a favore di ciascuna una proposta assicurativa per l’assicurazione di base
LAMal e per diverse coperture complementari secondo la LCA (docc. 1 e 2). In
particolare, egli ha assicurato le figlie AT 1 (06.03.1991, polizza n. __________)
e AT 2 (09.12.1992, polizza n. __________) per le cure dentarie con la
copertura __________ (docc. B1 e B2). Unitamente al formulario d’affiliazione
all’assicurazione, lo stipulante ha compilato per ogni figlia un questionario
sullo stato di salute della persona da assicurare. Alla domanda supplementare
n. 10 per la copertura __________ e per l’Assicurazione delle cure dentarie,
per entrambe le figlie lo stipulante ha così risposto (docc. D1.1 e D2.1):
"
Soffrite di una malformazione dentaria o
mascellare che richiede un intervento correttivo? NO
Se sì, è previsto o è già in corso un trattamento
o un controllo ortodontico oppure un intervento di chirurgia mascellare? NO
È stato fatto un preventivo? NO
Se sì, allegarne una copia.".
1.2.   Il 28
gennaio 2004 AT 1 e AT 2 sono state visitate dal dr. med. dent. __________,
specialista SSO in ortodonzia, il quale il 26 febbraio 2004 (docc. A2 e A3) ha
allestito due distinti preventivi di cura contemplanti un piano di cura ortodontico
con apparecchio fisso superiore ed inferiore, comportanti un costo di Fr.
6'000.- per AT 1 e di Fr. 7'500.- per AT 2. Il 5 aprile 2004 (doc. A1) RA 1 ha
trasmesso all’assicuratore CV 1 i predetti preventivi, chiedendo d’informarlo
sulle prestazioni a cui le figlie avrebbero avuto diritto in virtù delle
polizze d’assicurazione in vigore.
1.3.   Mediante due
distinti scritti, il 24 maggio 2004 (docc. C1 e C2) CV 1 ha comunicato
all’interessato che la sottoscrizione delle due polizze a favore delle figlie
era viziata da reticenza, siccome al momento della compilazione della
dichiarazione sullo stato di salute avrebbe risposto in modo incompleto alla
domanda n. 10, non segnalando che già prima della sottoscrizione della proposta
assicurativa del 10 ottobre 2001 le figlie soffrivano di una malformazione
mascellare. Di conseguenza, in virtù dell’art. 6 LCA, l’assicuratore recedeva
dall’assicurazione __________ con effetto retroattivo al 31 dicembre 2001,
fatta salva l’accettazione di una riserva di copertura dal 1° gennaio 2002.
1.4.   Con
petizione del 23 agosto 2004 (doc. I) RA 1, in nome e per conto delle figlie AT
1 e AT 2, ha chiesto al
TCA
di
riconoscere alle bambine il diritto alle prestazioni ortodontiche previste dalla
copertura __________ di cui alle due citate polizze assicurative. Egli fa
valere d’un canto la sua buona fede per quanto concerne la compilazione della
domanda n. 10 del formulario sullo stato di salute delle figlie; d’altro canto,
la non fondatezza dell’esistenza di una reticenza da parte sua, non specialista
in materia, nei confronti di una domanda di carattere medico. Inoltre, la
formulazione stessa della domanda n. 10 sarebbe alla base dell’incomprensione
sorta fra le parti, siccome il verbo al presente “
soffrite”
non poteva
certo includere dei fatti rilevanti che confermassero che
a quel momento
le
figlie soffrivano di malformazioni mascellari, poiché egli ha appreso dell’esistenza
di questi problemi soltanto nel
2004
, dopo la visita specialistica
presso il dr. __________. Infine, le risposte date dal medico dentista curante,
dr. med. dent. __________ di __________ (doc. E), non dimostrerebbero nulla,
poiché il medico non avrebbe né fornito una diagnosi specialistica, né
comunicato che le bambine
necessitavano assolutamente
di una cura ortodontica.
Il dr. __________ le avrebbe semplicemente consigliate di sottoporsi ad una
visita specialistica.
1.5.   Con risposta
del 29 settembre 2004 (doc. V) la convenuta CV 1 osserva che la domanda n. 10 in
esame sarebbe formulata in modo chiaro e che se lo stipulante avesse risposto
sì
,
ma avesse voluto ulteriormente precisare la sua affermazione, avrebbe potuto
farlo alla domanda n. 15. Inoltre, sarebbe stato almeno dal gennaio 2000 che RA
1 era al corrente che le figlie necessitavano di un controllo ortodontico. Ciò
comporta che la sua buona fede non sarebbe data, siccome l’indicazione del
medico dentista curante secondo la quale si rendeva necessario un controllo delle
bambine presso un medico specialista avrebbe dovuto essere fatta presente nel
questionario sulla salute.
1.6.   Il 16
ottobre 2004 (doc. VII) le attrici hanno replicato che il certificato redatto
dal dr. med. dent. __________ confermerebbe che la conoscenza della necessità
di cure ortodontiche sia avvenuta soltanto nel gennaio 2004 e non prima. Le
assicurate hanno ribadito che
al momento della proposta
(ossia
nell’ottobre 2001) non soffrivano di una malformazione dentaria o mascellare
per la quale era
indispensabile
un intervento correttivo. Pertanto, a
loro dire, tutte le eventuali e possibili malformazioni dentarie o mascellari
che
non richiedevano un intervento correttivo
non dovevano essere
incluse nella risposta alla domanda n. 10. Non sapendo dunque, nell’ottobre
2001, della
necessità di un intervento correttivo
, le attrici ritengono
di aver risposto in buona fede
NO
alla domanda n. 10 e di dover quindi
essere tutelate nei loro diritti.
CV 1 precisa che su consiglio del loro medico
dentista curante, nel 1999 e nel 2000 le attrici avrebbero
direttamente
consultato un medico specialista in ortodonzia (doc. IX), mentre il
rappresentante delle bambine osserva che se mai ci fossero state consultazioni
in tal senso, occorrerebbe valutare in dettaglio l’esito delle stesse (doc.
XI).
Pendente causa il
TCA
ha interpellato lo specialista dr. __________ (doc. XII), sulle cui
risposte (doc. XIII) sia le attrici (doc. XV) sia la convenuta (doc. XVIII)
hanno potuto prendere posizione.
in
diritto
In ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2003,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera
facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N.
7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la
nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif
et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale
sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in
occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996), per le contestazioni
relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le
malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il
giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Recentemente, l’Assemblea federale ha approvato
la nuova Legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17
dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha tenore simile all’art. 47 LSA attuale.
Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile 2005.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato
della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie
praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono
decise dal
TCA
, che applicherà
per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA
.
Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMal,
"
Le previgenti assicurazioni delle cure medico
sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute
sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente
legge."
Pertanto, dal 1° gennaio 1996 - con la sola
eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 LAMal che si riferisce essenzialmente
alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale
alle Camere del 6 novembre 1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità
giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse possono dunque essere regolamentate dalla
LAMal oppure dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso concreto, i contratti d
'
assicurazione n. __________ stipulati dal
papà RA 1 per conto delle figlie AT 1 e AT 2 con CV 1 sono sottoposti alla LCA
e si appoggiano alle Condizioni Generali __________ (CGA) e alle Condizioni
Complementari __________ (CCA), edizione 01.2001 (docc. B1 e B2).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e
gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, in
base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal questo
TCA
è competente a statuire sulla petizione presentata dalle attrici.
Nel merito
2.2.   La questione
verte a sapere se, il 24 maggio 2004, l
'
assicuratore ha correttamente disdetto a causa di reticenza e con
effetto retroattivo al 31 dicembre 2001, l
'
assicurazione complementare __________ per le cure dentarie
sottoscritta il 10 ottobre 2001 dal proponente RA 1 a favore delle figlie AT 1
e AT 2.
L
'
assicuratore fa valere che nella compilazione dei formulari concernenti
lo stato di salute di AT 1 e AT 2, il rappresentante delle attrici avrebbe
intenzionalmente omesso di dichiarare che le figlie
già
soffrivano di una
malformazione mascellare che necessitava di cure ortodontiche. La conoscenza di
questo disturbo da parte del proponente
precedentemente
alla firma delle
due proposte d
'
assicurazione costituirebbe
una reticenza, che renderebbe nulli i contratti assicurativi in virtù dell
'
art. 6 LCA.
2.3.   Secondo
l'art. 4 LCA, il proponente l'assicurazione deve dichiarare per iscritto
all'assicuratore, sulla scorta di un questionario ed in risposta ad altre
domande scritte, tutti i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in
quanto e come gli sia noto o debbano essergli noti alla conclusione del
contratto.
Il mancato rispetto di questa norma comporta, o
può comportare a determinate condizioni, una reticenza.
Secondo l'art. 6 LCA, infatti, se alla
conclusione del contratto chi era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato
inesattamente o sottaciuto un fatto rilevante, che conosceva o doveva
conoscere, l'assicuratore non è vincolato al contratto purché ne sia receduto
entro quattro settimane da quando ebbe cognizione.
Va innanzitutto osservato che l
'
art. 4 LCA è una norma di diritto
dispositivo (artt. 97 e 98 LCA). Ne discende che le CGA possono contenere delle
regole meno severe per lo stipulante rispetto a quelle previste dall
'
art. 4 LCA. Per esempio, l
'
assicuratore può rinunciare ad esigere che
le risposte del proponente siano date per iscritto.
Dal canto suo, l’art. 6 LCA è una norma semi
imperativa alla quale non è possibile derogare in sfavore dell’assicurato (art.
98 LCA). Il termine di quattro settimane per notificare la recessione dal
contratto è termine di perenzione (DTF 119 V 287), che decorre dalla conoscenza
completa di tutti i punti relativi alla reticenza.
È compito dell
'
assicuratore apportare la prova della reticenza (DTF 72 II 124). Non
bastano semplici sospetti, anche se gravi, di reticenza per stabilire la
decorrenza del termine (DTF 118 II 333; SJ 1984 162; OLIVIER CARRÉ: Loi
fédérale sur le contrat d’assurance, 2000, pag. 148). L’assicuratore agisce in
tempo utile anche quando cerchi delle informazioni precise e receda dal
contratto solo nelle quattro settimane che seguono la loro ricezione. Il
termine decorre unicamente dalla conoscenza positiva della reticenza e non dal
momento in cui l’assicuratore avrebbe potuto sapere o conoscere dell’esistenza
della reticenza (in questo senso: DTF 119 V 283; DTF 118 II 333 consid. 3; DTF
116 V 218); il legislatore non ha voluto creare un dovere di diligenza
particolare per l’assicuratore.
La reticenza può essere invocata anche dopo che
sia subentrato l’evento assicurato (DTF 118 II 333; DTF 109 II 159; SJ 1984
164).
Nel caso in cui si realizzino più reticenze, per
ognuna di esse decorre un nuovo termine di quattro settimane dalla conoscenza effettiva
della stessa da parte dell’assicuratore (DTF 109 II 159). Come rammenta l
'
autore Olivier Carré (op. cit., pag. 148-149),
il termine di 4 settimane decorre se l’assicuratore apprende di un soggiorno in
ospedale di un assicurato ed era a conoscenza dell’esistenza della malattia che
l’assicurato aveva omesso di indicare nella sua proposta d’assicurazione, non
costituendo il ricovero – quanto piuttosto la malattia – il fatto importante
per l’apprezzamento del rischio (TF in RUA XVII n. 8). Ancora, agisce con
ritardo l’assicuratore che, orientato verso la conferma della reticenza, va
alla ricerca di nuove informazioni che nulla apportano di nuovo alle sue
conoscenze e non rispetta così il termine di 4 settimane (CARRÉ, op. cit., pag.
149; RUA XVII n. 8).
La reticenza deve essere riferita a fatti
rilevanti. La legge presume importanti i fatti per i quali l’assicuratore abbia
formulato domande scritte. Occorre comunque che le domande scritte poste siano
precise e non equivoche.
L
'
assicuratore è autorizzato a porre domande su tutte le circostanze
che sono di natura ad influenzare seriamente la sua determinazione d
'
accettare o rifiutare la proposta d
'
assicurazione (DTF 68 II 328, JdT 1943 I
241).
Spetta all
'
assicuratore formulare con precisione e senza equivoci le domande
relative ai fatti che gli sembrano importanti, nei confronti di chi deve
dichiararli (OG ZH in RUA XIII n. 16).
Non esiste un obbligo generale per l
'
assicuratore di informarsi personalmente
sui fatti importanti per l
'
apprezzamento
del rischio ed esso ha il diritto d
'
ammettere che il proponente ha risposto correttamente. V
'
è del resto un principio generale che vuole
che colui che si fonda sulle dichiarazioni della parte contraente possa fidarsi
delle stesse, senza essere tenuto a controllarne l
'
esattezza mediante delle verifiche (DTF 118 II 333).
Se l’assicurato non ha risposto ad una domanda,
l’assicuratore non potrà prevalersi di questo fatto per rescindere il
contratto, a meno che dal contesto particolare (altre risposte del proponente)
la domanda lasciata in bianco possa essere ritenuta evasa in un determinato
senso e che questa risposta costituisca una reticenza (CARRON, op. cit., pag.
13; DTF 110 II 499). Se delle circostanze importanti non hanno fatto oggetto di
domande, in generale non se ne potrà dedurre una reticenza.
Il proponente deve indicare i fatti che conosce o
che dovrebbe conoscere (TF in RUA VI n. 51). Egli deve menzionare i fatti
importanti per l
'
apprezzamento
del rischio, ma non tutti quelli che sono oggettivamente conosciuti al momento
della conclusione del contratto. Non è infatti tenuto a dichiarare i fatti in
merito ai quali non è stata posta nessuna domanda scritta (DTF 45 II 218) e
nemmeno a fare delle dichiarazioni spontanee (DTF 116 V 218). Il proponente ha
l
'
obbligo di rispondere
soltanto alle domande che l
'
assicuratore
ha formulato correttamente. Inoltre, egli non solo deve dichiarare i fatti che
gli vengono in mente senza riflettere, ma anche quelli che non possono
sfuggirgli se riflettesse seriamente alle domande dell
'
assicuratore (DTF 116 V 218; DTF 109 II 60).
Il proponente può far capo alla sua ignoranza su
un fatto non dichiarato solo se questa ignoranza non è dovuta ad una grave
negligenza da parte sua (TF in RUA VI n. 51). La non attenzione o la negligenza
del proponente danno luogo all
'
invocazione
della reticenza da parte dell
'
assicuratore
(sentenza ticinese pubblicata in RUA VII n. 50).
Il proponente deve agire conformemente alle
regole della buona fede, rispondendo alle domande poste (RUA VIII n. 41). Occorre
quindi determinare in che misura il proponente poteva, in buona fede, dare una
risposta negativa ad una domanda sottopostagli dall
'
assicuratore, secondo la conoscenza che egli aveva della situazione
(DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
In merito all’esattezza delle risposte fornite,
occorre considerare gli aspetti soggettivi connessi al proponente. In altri
termini, il fatto di ignorare in maniera volontaria o per negligenza una
circostanza può essere opposto al proponente.
Come rammenta Carron (op. cit., n. 65),
“Le
proposant satisfait à son obligation de faire des déclarations lorsqu’il
indique, outre les faits qui lui sont connus sans autre, ceux dont l’existence
ne peut pas lui échapper s’il réfléchit sérieusement aux questions de l’assureur.”.
Tuttavia, i
l proponente perde i suoi diritti anche
quando ignora la falsità delle sue dichiarazioni, a condizione che questa
ignoranza implichi un errore da parte sua. Per contro, non c
'
è un errore del proponente quando egli omette
di dichiarare dei fatti conosciuti da parte di soli professionisti, oppure
quando egli attribuisce in buona fede ad un termine il senso che assume correntemente,
senza preoccuparsi del suo significato tecnico. Il proponente dell
'
assicurazione è quindi legittimato ad
attribuire ai termini tecnici del questionario che non gli sono familiari e che
non gli sono stati spiegati, il senso che normalmente si dà nel loro contesto ed
in particolare il senso che hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 338) ed il
senso che si dà loro nel luogo di domicilio (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
Per verificare la conformità delle risposte,
occorre determinare se il proponente conosceva o doveva conoscere la loro erroneità
o la loro inesattezza, e si terrà conto, per questo, di tutto il contesto
personale, ossia della sua intelligenza, della sua formazione e della sua
esperienza (DTF 116 II 338), del grado della sua cultura (DTF 111 II 388) e
della sua situazione (DTF 118 II 333).
2.4.   Nell’ambito
di una assicurazione individuale contro gli incidenti, la domanda tendente a
sapere di cure di una certa durata appare generica e non può quindi fondare una
reticenza (RUA XVII n. 7). Costituisce invece reticenza – nello stesso ambito –
il fatto di tacere l’esistenza di una incapacità lavorativa al 50% (RUA XVI n. 5
citata da Benoit Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Ed. Universitaires
Fribourg Suisse, pag. 12).
In merito alla conclusione di una assicurazione
sulla vita, costituisce reticenza negare di avere sofferto di male allo stomaco
quando siano stati consultati due medici in proposito e ciò anche se gli esami
non hanno rilevato l’esistenza di malattie gravi (RUA XV n. 22).
Nell’assicurazione contro le malattie, la domanda
a sapere se negli ultimi 5 anni sia stata eseguita una radiografia verte su di
un fatto importante, non tanto per la radiografia come tale quanto per le
indicazioni che se ne possono dedurre riferibili al rischio assicurabile (CARRON,
op. cit., pag. 15 n. 42), mentre l’assicuratore non può invocare la reticenza a
fronte di risposta imprecisa a domanda non intelligibile per tutti e se il
proponente non l’aveva compresa (DTF 101 II 339). Inoltre, se il questionario
si riferisce ad uno stato di malattia, non c
'
è reticenza quando l
'
assicurato, profano in materia, in buona fede si crede non affetto
da malattie dorso-lombari, e dopo un breve trattamento, da dolori susseguenti
ad uno specifico infortunio. Diversa sarebbe la questione se il questionario
concernesse soltanto i dolori sofferti (DTF 101 II 339, JdT 1977 I 627).
La giurisprudenza ha ammesso reticenza, con
riferimento all’assicurazione contro le malattie, per domande alle quali non
sia stata data veritiera o completa risposta relativa a precedenti patologie
del tubo digerente (CARRON, op. cit., pag. 23 n. 64).
Non può essere inoltre ritenuta una reticenza
laddove il proponente l’assicurazione ometta di segnalare dei sintomi di una
malattia alla domanda tendente a sapere di quale malattia importante abbia
sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA del Cantone Ticino, in RUA
XVII n. 6). Come ricorda Carron (citando un giudizio del Cantone Svitto
pubblicato in RUA XVI n. 9):
"
Comme la réticence ne peut être admise qu’avec
la plus grande retenue, sa preuve n’est pas apportée lorsque les médecins
traitants du preneur d’assurance n’étaient pas au courant d’un petit infarctus
qu’il aurait subi et n’ont décelé aucune trace de troubles cardiaques."
È d’altra parte possibile per il proponente
l’assicurazione dimostrare che la domanda alla quale ha risposto con reticenza
non sia stata determinante per la conclusione del contratto da parte
dell’assicuratore (cfr. comunque l’art. 4 cpv. 3 LCA), e che l’assicuratore
avrebbe comunque concluso il contratto se fosse stato a conoscenza del fatto
(SJ 1986 557).
2.5.   La conseguenza
di una reticenza è che l'assicuratore non è vincolato al contratto se ne sia
receduto entro 4 settimane dalla cognizione della reticenza. L'assicuratore
può recedere dal contratto, ma può anche rinunciarvi come prevede l'art. 8 cpv.
5 LCA. La risoluzione del contratto ha effetti ex tunc, ossia gli
effetti retroagiscono al momento in cui le informazioni erronee sono state date
(RUA V n. 78).
La giurisprudenza ha precisato che, a tal fine,
non basta un avviso di scadenza di un premio (RUA XVI n. 31) o la concessione
di un ulteriore termine per il versamento dei premi in conseguenza al ricovero
della persona interessata (RUA VIII nn. 51/55) o se vi sono state liquidazioni
di sinistri senza che l'assicuratore fosse a conoscenza sicura di un caso di
reticenza. L'assicuratore che propone all'assicurato il mantenimento del
contratto previo nuovo esame dello stato di salute (esame medico completo) non
può recedere dal contratto (RUA III n. 42 pag. 56).
2.6.   Nel caso di
specie, con specifico formulario sono state poste alle proponenti 14 domande
circa il loro stato di salute. Il 10 ottobre 2001 il loro rappresentante ha compilato
e sottoscritto per ognuna di esse questo questionario (docc. D1.1 e D2.1). Il
papà ha precisato come lo stato di salute delle figlie fosse buono al momento
della sottoscrizione, che non avevano in previsione un ricovero ospedaliero e
non assumevano regolarmente dei medicamenti. Per quanto attiene alla copertura
complementare per le cure dentarie, la specifica domanda n. 10 concernente l
'
esistenza di una malformazione dentaria o
mascellare che richiederebbe un intervento correttivo è stata, come visto (cfr.
consid. 1.1), evasa negativamente, al pari del susseguente quesito relativo ad
un eventuale trattamento o controllo di tipo ortodontico.
Le attrici evidenziano che queste risposte si
basano sullo stato di fatto vigente nell
'
ottobre 2001, ovvero al momento della compilazione delle due proposte
assicurative. A quel tempo, non presentavano alcuna malformazione dentaria o
mascellare che richiedesse un intervento correttivo e nemmeno era previsto un
controllo ortodontico. I problemi dentari che hanno fatto sorgere la necessità
di portare un apparecchio ortodontico sarebbero stati scoperti successivamente alla
stipulazione delle polizze assicurative in esame, con le visite dallo
specialista dr. med. __________. Pertanto, sarebbe a torto che l
'
assicuratore imputerebbe loro una reticenza
sul reale stato della dentizione.
2.7.   Per poter riscontrare
un'eventuale reticenza da parte delle attrici nella compilazione del citato
questionario, occorre in primo luogo analizzare il tenore della domanda n. 10 ed
accertare se la stessa poteva effettivamente essere compresa come ha inteso il proponente
dell
'
assicurazione, oppure se
andava capita come ha sostenuto l
'
assicuratore.
Per interpretare i contratti d'assicurazione
privata bisogna applicare le regole generali d'interpretazione del diritto
privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55).
In particolare, è necessario fondarsi sulle regole
generali tratte dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art.
18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22).
Il formulario sullo stato della salute della persona da assicurare
è parte integrante della proposta d'assicurazione sottoscritta dal proponente. Se
è accettata dall'assicuratore, essa si trasforma in una polizza assicurativa
esplicante validamente effetti giuridici. L'interpretazione dei quesiti che il
questionario pone
avviene dunque secondo gli stessi principi
che valgono per interpretare un contratto.
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà
delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115
II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Se la reale e concorde volontà delle parti non
può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III
118 consid.
2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128
III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b;
VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés
de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte le circostanze che hanno portato
alla conclusione
del
contratto
(DTF 128 III 212 consid. 2b)aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59
consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115
II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della
lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128;
DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON,
La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al
senso che l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi
formulari prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I
360) piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59
II 318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel
linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I
57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più
specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le
accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342).
Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal
suo reale senso al punto di designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II
387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione
un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che
giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996
pag. 623).
Di principio, dunque, le clausole dei contratti
d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere
interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e
conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art.
2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid.
2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59
consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727).
L’interpretazione di una clausola contrattuale
deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto
e alla stipulazione della clausola di cui si impone l’interpretazione
(ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag.
459, pagg. 462-463).
Inoltre, le dichiarazioni di volontà devono
essere interpretate secondo il senso che il destinatario poteva e doveva
attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in:
CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
Per determinare la volontà delle parti non
bisogna dimenticare che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non ha
conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n. 49
citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
Il testo chiaro di una clausola non esclude a
priori un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b). Occorre esaminare se ci
sono dei motivi per pensare che una clausola debba essere compresa in un'altra
maniera che il suo senso letterale (DTF 128 III 212 consid. 2b)bb).
Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi
dal senso letterale di un testo adottato dagli interessati quando non vi sono
ragioni serie per pensare che esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129
III 118 consid.2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).
In caso di dubbio in merito alla comprensione di
una clausola contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la
portata della clausola contrattuale non possono essere determinati con
sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona
fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più
interpretazioni, si deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario,
a scapito dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid.
3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si tratta del principio
in dubio contra assicuratorem
,
secondo cui, nel dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di
chi l’ha redatta (
in dubio contra stipulatorem o proferentem
), per cui
l’assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III
118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727;
DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht,
Berna 1995, pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO,
n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op.
cit., pag. 247 e seg.).
Questo principio si applica sia per
l'interpretazione di una polizza che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata
in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per
interpretare delle CGA, direttamente al principio
in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623
seg.).
Visto dunque quanto precede, l’interpretazione di
una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo
del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht,
1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
2.8.   Nel caso
concreto, con l'assicurazione delle cure dentarie le parti hanno voluto
prevedere il riconoscimento dei costi, da parte dell'assicuratore nei confronti
dello stipulante, di eventuali cure dentarie qualora le attrici ne avessero
avuto necessità.
Occorre accertare l
'
esistenza della copertura assicurativa per l’evento assicurato che
si è realizzato il 26 febbraio 2004, con la trasmissione all
'
assicuratore dei due preventivi di cura ortodontica
attestanti la necessità per AT 1 e AT 2 di sottoporsi ad un trattamento di cura
ortodontico con apparecchio fisso (docc. A1-A3).
Siccome questo
Tribunale non ha constatato una reale e comune intenzione delle parti a
proposito del significato dei due quesiti posti con la domanda n. 10, occorre
dunque ricercare
il senso che attrici e convenuta potevano e
dovevano dare, in buona fede, alle espressioni usate in applicazione del
principio dell'affidamento (DTF 126 III 388 consid. 5a, DTF 126 III 25 consid.
3c, DTF 126 III 59 consid. 5b).
Resta quindi da interpretare attentamente il contenuto di detta domanda
sulla scorta dei princìpi giurisprudenziali sopra esposti.
2.9.   Contrariamente a quanto
sostiene l'assicuratore, la prima domanda va intesa nel senso suggerito e
capito dalle attrici. Essa è infatti costituita di due condizioni cumulative.
La prima è contenuta nell'estratto della frase
"Soffrite
di una malformazione dentaria o mascellare (…)"
, che deve essere
inteso nel senso che l'assicurato deve specificare se al momento della
compilazione del quesito soffriva di una malformazione dentaria o
mascellare.
La seconda condizione concerne la necessità di un intervento
correttivo, ossia l'eventuale malformazione dentaria o mascellare deve
richiedere un intervento correttivo per essere annunciata all'assicuratore
al momento della stipulazione del contratto. Ciò significa che tutte le malformazioni
mascellari o dentarie che
non
necessitano un intervento correttivo
non
vanno comunicate a CV 1.
Per interpretare il predicato verbale di "
soffrite
"
ci si deve rifare ai princìpi grammaticali, come pure all'uso quotidiano e
generale della lingua. La locuzione "
soffrite
" nel linguaggio
comune e corrente assume il significato di soffrire in quel momento, ovvero
quando viene formulata la domanda. Il quesito è infatti chiaramente posto al
presente indicativo, quindi non vanno menzionate eventuali malformazioni emerse
in precedenza e nel frattempo operate.
Pertanto, nell'accezione comune, tutta la frase significa che il proponente
dell'assicurazione complementare per le cure dentarie ha l'obbligo di
comunicare all'assicuratore soltanto le malformazioni dentarie o mascellari
presenti alla data di sottoscrizione della copertura complementare,
malformazioni che richiedono un intervento correttivo.
Il secondo quesito posto dalla domanda n. 10 è connesso con la
risposta data al primo. Se il proponente ha risposto di soffrire di una
malformazione dentaria o mascellare che richiede un intervento correttivo, è solo
in tale evenienza che deve ancora precisare se, a dipendenza di questa
affezione, è previsto o è già in corso un trattamento o un controllo ortodontico
oppure un intervento di chirurgia mascellare. La risposta a questa domanda va
quindi data unicamente se si risponde affermativamente al quesito precedente. L'assicuratore
ha voluto impostare la frase in questo modo, escludendo dunque la possibilità
di rispondere separatamente a questa domanda, indipendentemente dall'esito emerso
dalla prima.
Medesima conclusione va tratta per la terza domanda relativa all'allestimento
di un preventivo per le cure previste o iniziate.
Ne discende, dunque, che le risposte ai tre quesiti posti dalla
domanda n. 10 sono interdipendenti l'una dalle altre.
2.10.   Alla luce degli accertamenti
esperiti dal TCA pendente causa, in nessun modo è possibile trarre dalle due frasi
in esame che vi sia stata reticenza da parte del proponente nel sottacere che
le bambine soffrivano già, al momento della conclusione della proposta
assicurativa, di malformazioni dentari o mascellari che richiedevano un
intervento correttivo.
Dagli atti di causa emerge che nel mese di aprile 1999 per AT 1
rispettivamente nel gennaio 2000 per AT 2, il dr. __________ di __________,
medico dentista curante delle bambine, avrebbe invitato i loro genitori a
prendere contatto con uno specialista in ortodonzia. Da quel momento, secondo l'assicuratore,
i genitori sarebbero stati a conoscenza delle problematiche ortodontiche delle
figlie e della necessità di sottoporsi ad un trattamento e/o controllo ortodontico.
L'istruttoria condotta dal Tribunale smentisce per contro queste
conclusioni e
dà ragione alle attrici. Nell
'
ottobre 2001, ovvero, come richiesto dal
formulario stesso (cfr. consid. 2.9), quando il proponente stava sottoscrivendo
le due proposte, lo stato della dentatura delle bambine non presentava delle
malformazioni che richiedevano un intervento correttivo di tipo ortodontico.
Lo specialista SSO in ortodonzia dr. __________,
interpellato dal
TCA
(doc. XII),
ha precisato di aver visitato AT 1 una prima volta il 3 dicembre 2001, in un
secondo momento il 22 gennaio 2003 e l
'
ultima volta il 28 gennaio 2004. Il dentista ha visitato AT 2 la
prima volta insieme alla sorella il 22 gennaio 2003, poi, da sola, il 17
settembre 2003 e il 28 gennaio 2004 (doc. XIII: risposta n. 1), quindi molto
tempo dopo il suggerimento del dentista curante.
A precisa domanda del Tribunale, lo specialista
ha affermato che "
(…) a quel preciso momento, vista la giovane età
delle bambine (in occasione della rispettiva prima visita, 10 anni e 7 mesi per
AT 1, 10 anni ed 1 mese per AT 2) si potevano sì
escludere con certezza
(…) interventi ortodontici indispensabili, ma non era ancora possibile
stabilire la reale necessità di un
'
eventuale correzione."
(doc. XIII:
risposta n. 2).
Dunque, né nel dicembre 2001 per AT 1 né tanto
meno nel mese di gennaio 2003 per AT 2, lo specialista aveva ritenuto necessario
intervenire con trattamenti ortodontici indispensabili sulle attrici, dato che era
perfino prematuro decidere sulla reale possibilità di procedere con una
correzione.
È
quindi soltanto in
occasione della prima visita (2001/2003) che il dr. med. dent. __________ ha
potuto diagnosticare in AT 1 delle arcate armoniche, praticamene senza
affollamento, leggero morso profondo, tendenza alla IIa classe dentale, profilo
facciale armonico, nessuna deviazione scheletrica; ed in AT 2, un affollamento
medio nell
'
arcata inferiore,
tendenza alla IIa classe dentale, profilo armonico, tuttavia leggera
interposizione del labbro inferiore tra gli incisivi superiori, valori
scheletrici nella norma (doc. XIII: risposta n. 4).
Ciò conferma che
in occasione della compilazione
del certificato di salute delle bambine
(cfr. consid. 2.9), il papà non
poteva immaginare se le figlie soffrivano di malformazioni mascellari o
dentarie che richiedevano un intervento correttivo. La risposta a questo quesito
è infatti giunta soltanto tempo dopo (dicembre 2001 per AT 1, addirittura gennaio
2003 per AT 2), ma non è che nel gennaio 2004 che le precitate diagnosi hanno
potuto essere confermate dai reperti clinici e radiografici.
I genitori, addirittura, sono stati informati
sulla diagnosi, sui dettagli e sulle modalità del trattamento soltanto il 19
febbraio 2004, ovvero dopo l
'
allestimento
della documentazione iniziale avvenuta il 28 gennaio 2004 (doc. XIII: risposta
n. 5). Come ha rilevato l
'
ortodonzista,
i reperti non sono stati allestiti prima del 28 gennaio 2004 poiché non ne
sussisteva ancora l
'
indicazione.
Tuttavia, sulla base della propria esperienza, già in occasione della prima
visita alle attrici, il medico ha potuto escludere la presenza di una grave
anomalia (doc. XIII pag. 3), quindi anche delle relative conseguenze
(intervento ortodontico). Messa dunque da parte la presenza di gravi
malformazioni alle arcate dentarie ed alla struttura scheletrica del viso, lo
specialista ha preferito attendere l
'
eruzione completa della dentatura - è a partire dai 12-13 anni che normalmente
tutti i denti sono erotti – per potere stabilire la reale necessità di un
intervento ed onde evitare di iniziare un trattamento con troppo anticipo (doc.
XIII: risposta n. 6).
Le risposte fornite dal medico interpellato dal
TCA
portano alla conclusione che l
'
indicazione del dentista curante __________
di sottoporre le attrici ad una visita specialistica non significava ancora che,
effettivamente, esisteva un problema ortodontico. Come visto, infatti, una diagnosi
in tal senso ha potuto essere esperita soltanto molto più tardi. Pertanto, è a
giusta ragione che lo stipulante ha dichiarato di non essere a conoscenza,
nel
mese di ottobre 2001
, di malformazioni dentarie o mascellari delle figlie
che necessitassero di un intervento correttivo. Neppure, sempre a quel momento,
era stato previsto un trattamento o un controllo ortodontico
a dipendenza di
tali malformazioni.
Ne consegue che nella compilazione del
questionario sullo stato di salute delle figlie, il rappresentante delle
attrici non ha taciuto volontariamente all
'
assicuratore un fatto rilevante e nemmeno ha dichiarato fatti
inesatti.
Egli ha appreso dell
'
esistenza di malformazioni dentarie soltanto nel febbraio 2004, per
cui, ponendosi alla sottoscrizione della proposta assicurativa, non si
configura una reticenza da parte dello stipulante. L
'
enunciato dell
'
art. 6
LCA non trova quindi concretizzazione.
2.11.   Alla luce di
quanto sopra esposto, la petizione va accolta nel senso che il Tribunale ha accertato
che i contratti assicurativi derivanti dalle polizze nn. __________ e __________
concernenti le coperture complementari __________ di AT 1 e AT 2 erano validamente
in vigore anche dopo il 24 maggio 2004 ed hanno esplicato tutti gli effetti di
legge a far data dalla loro conclusione.
2.12.   L'art. 43
della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG
contempla in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro
giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in
ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per
riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo
al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
"
Nelle cause civili per altri diritti di
carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo
le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima
giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nella fattispecie, il valore litigioso di ogni
causa è rappresentato dal costo di ciascun apparecchio fisso per ogni attrice che,
a loro dire, l’assicuratore CV 1dovrebbe sopportare a dipendenza delle coperture
__________ che hanno mantenuto la propria validità anche dopo il 24 maggio
2004.
Siccome, singolarmente, le cause (Inc. n.
36.2004.107: costo del trattamento ortodontico: Fr. 6
'
000.-; Inc. n. 36.2004.108: Fr. 7
'
500.-) non raggiungono il valore litigioso di Fr. 8
'
000.-, non sono dati gli estremi per
ciascuna attrice per interporre un eventuale ricorso per riforma al Tribunale
Federale di Losanna.
2.13.   Si osserva
ancora che secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha
rammentato al
TCA
l'obbligo di
trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando
che l'Ufficio federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di
ricorrere contro le stesse.
Alla luce
della citata Legge e dello scritto dell'UFAP, s'impone quindi di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione di AT 1 è
accolta
.
§   È
accertata la validità del contratto assicurativo concluso fra AT 1
e CV 1, polizza n. __________ per quanto concerne la copertura assicurativa __________.
2.   La
petizione di AT 2 è
accolta
.
§   È
accertata la validità del contratto assicurativo concluso fra AT 2
e CV 1, polizza n. __________ per quanto concerne la copertura assicurativa __________.
3.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Intimazione
alle parti
ed all'UFAP, Berna.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti