ti_gerichte · 35.2019.134 · 2020-09-03 · it
Discussa oggettivazione dei disturbi denunciati dall'assicurato (in particolare presenza di una sindrome di Arnold-Chiari resa sintomatica dall'infortunio?). Rinvio degli atti all'assicuratore per esecuzione di una perizia esterna (con invito a incaricare un perito di alto livello)


Incarto
 n.35.2019.134

mm

Lugano

3 settembre 2020

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il presidente del Tribunale cantonale delle
 assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell8 novembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione dell11 ottobre 2019 emanata
 da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,in fatto

1.1.   In
data 19 aprile 2016, RI 1, dipendente della ditta __________ in qualità di
operaio e, perciò, assicurato dobbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso lCO 1, è scivolato nella vasca da bagno e, cadendo, ha
battuto la parte parietale sinistra della testa con il bordo di un termosifone
(cfr. doc. 1 e doc. 28, p. 1  fasc. 2). A causa di questo evento, egli ha
riportato, secondo il rapporto 19 aprile 2016 del Servizio di PS dellOspedale __________
di __________, un trauma cranico non commotivo con/su ferita lacero-contusa al
capo (doc. 24, p. 2  fasc. 2).

Lassicurato
ha denunciato una complessa sintomatologia caratterizzata, segnatamente, da
cefalee, cervicalgie, tinnitus e vertigini.

Listituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.

1.2.   Esperiti
gli accertamenti del caso, il 10 aprile 2017, ritenuta lassenza di disturbi
oggettivabili, riconducibili allinfortunio del 19.4.2016, idonei a
giustificare il riconoscimento di uninabilità lavorativa, lamministrazione
ha dichiarato lassicurato totalmente abile a contare dal 1° luglio 2016 (doc.
89  fasc. 2), salvo poi riconoscere le indennità giornaliere sino alla fine
del mese di agosto 2016 (doc. 94).

Lassicurato
ha ripreso dal luglio 2017 a svolgere lattività di gessatore, alle dipendenze
della ditta __________ di __________ (cfr. doc. 1 e 5  fasc. 3).

1.3.   Il
15 agosto 2017, RI 1 è rimasto vittima di un secondo evento infortunistico:
mentre si trovava su un ponteggio, egli è caduto e ha battuto la testa. I
sanitari dellOspedale cantonale di __________, dove lassicurato è rimasto in
sorveglianza neurologica, hanno diagnosticato un trauma cranico-cerebrale
lieve, una distorsione cervicale e una contusione del bacino (doc. 19  fasc.
3).

1.4.   In
data 1° aprile 2019, lassicuratore LAINF ha emanato una decisione formale
mediante la quale ha dichiarato estinto dal 25 gennaio 2019 il proprio obbligo
a prestazioni dipendente dal sinistro dellagosto 2017, ritenuto che i disturbi
ancora denunciati dallassicurato non si sarebbero più trovati in una relazione
causale naturale con quellevento (doc. 138  fasc. 3).

A
seguito dellopposizione interposta dal __________ per conto dellassicurato
(cfr. doc. 155), in data 11 ottobre 2019, lCO 1 ha confermato il contenuto
della sua prima decisione. Esso ha ritenuto che la sintomatologia denunciata
non abbia trovato una sufficiente correlazione sul piano oggettivo e - sospeso
lesame della causalità naturale - ha negato ladeguatezza del nesso causale
con linfortunio del 15 agosto 2017 (doc. 192).

1.5.   Con
tempestivo ricorso dell8 novembre 2019, RI 1, sempre rappresentato dall__________,
ha formulato le pretese seguenti:

I.    Il ricorso è accolto.

II.   La decisione su opposizione della CO 1 di __________,
qui                          avversata, datata 11 ottobre 2019, è annullata e
riformulata come              segue:

a)  È accertata la causalità con entrambi i
traumi subiti dal                             ricorrente, in aprile 2016 ed
agosto 2017, giacché ambedue                          concorrono singolarmente
o in solido, a determinare i postumi                    accusati
dallinteressato. La copertura assicurativa in ambito                           Lainf
è acclarata, giacché si costatano sia il nesso di causalità                    naturale
sia il nesso di causalità adeguata.

b)  Il dossier è restituito allassicuratore CO
1, affinché riapra                         listruttoria e riesamini il diritto
alle prestazioni; in primo luogo le                  prestazioni di corta
durata, quindi le spese di cura ed indennità                     giornaliere, e
successivamente, previo verificare della                                   stabilizzazione
del quadro medico, esamini le prestazioni di                            lunga
durata, quindi una eventuale rendita dinvalidità e una                         eventuale
indennità per menomazione dellintegrità.

().

IN SUBORDINE

I.    Il ricorso è accolto.

a)  È accertata la causalità con
entrambi i traumi subiti dal ricorrente, in aprile 2016 ed agosto 2017, giacché
ambedue concorrono singolarmente o in solido, a determinare i postumi accusati
dallinteressato. La copertura assicurativa in ambito Lainf è acclarata,
giacché si costata il nesso di causalità adeguata, essendo intervenuta una
modifica direzionale, quindi un peggioramento duraturo dello stato di salute,
determinato dagli episodi traumatici.

b)  Il dossier è restituito
allassicuratore CO 1, affinché riapra listruttoria e riesamini il diritto
alle prestazioni; in primo luogo le prestazioni di corta durata, quindi le
spese di cura in relazione al peggioramento duraturo e lindennità giornaliera,
e successivamente, previa verifica della stabilizzazione del quadro medico,
esamini le prestazioni di lunga durata, quindi una eventuale rendita
dinvalidità e una eventuale indennità per menomazione dellintegrità.

().

IN VIA ANCORA PIU SUBORDINATA

I.    Il ricorso è accolto.

II.   La decisione su opposizione della CO 1 di __________
del 27                    febbraio 2019 (recte: dell11 ottobre 2019, n.d.r.) è
annullata.

III.  Alla CO 1, qualora non proceda
direttamente la presente autorità, è ordinato un accertamento medico,
specialistico e        magari di tipo universitario, di tipo pluridisciplinare,
con personale medico avente competenze scientifiche anche in materia di Chiari
1, affinché il centro preposto proceda ad accertare la causalità, naturale ed
adeguata, con entrambi i traumi del 2016 e del 2017. ().

Questi,
in particolare, gli argomenti che linsorgente ha sviluppato a sostegno delle
proprie pretese:

Il Dr. __________, nel rapporto del 29 gennaio 2019,
descrive uno scompenso postraumatico su una anomalia anatomica della cerniera
cranio-cervicale  scompensata a seguito della caduta del 2016 e 2017  ci sono
pochi dubbi che i sintomi sono legati a questo problema malgrado lassenza di
una compressione molto netta

Egli mette in relazione la sintomatologia con lo
scompenso traumatico, quindi con gli effetti provocati dal trauma o dai traumi.
Trattasi di un principio ripetuto nella nota del 5 luglio 2019. Ora il Dr. __________,
a quanto è dato sapere, è uno degli specialisti neurochirurghi in Svizzera,
lunico che si è dichiarato disposto ad eseguire il doppio intervento
chirurgico, maggiormente competente quando vi è la componente della
malformazione Chiari 1.

Il ricorrente ha consultato privatamente il Dr. __________,
a quanto pare il oppure comunque uno dei massimi esponenti a livello mondiale
riguardo alla malformazione Chiari 1, il quale ha riferito tutta una serie di
informazioni al ricorrente in modo verbale e preso posizione anche mediante il
rapporto del 12 febbraio 2018.

Per quanto riguarda le informazioni verbali,
rimandiamo a quanto riporta il ricorrente nella sua nota mail al sottoscritto
del 17 maggio 2018 (agli atti del trauma di agosto 2017). Nel rapporto egli
afferma che il trauma è stato determinante nellinnescare la conversione
sintomatica della CMI, tra laltro, il paziente era troppo vecchio per la
probabilità di una conversione sintomatica spontanea, giacché si manifestano
prevalentemente tra i 15 e i 45 anni e più ci si avvicina ai 45 più il margine di
probabilità diminuisce.

Per contro, da questo punto di vista, bisogna
rammentare che il trauma di dicembre 2014, non ha scatenato alcun tipo di
sintomo. Ora, potrebbe anche essere, come afferma lassicuratore, che il Dr. __________
non conosca il sistema sanitario svizzero e soprattutto i requisiti
assicurativi che lo caratterizzano ma i criteri per lammissione della
causalità sono di tipo giuridico e non è il medico che li acclara.

Egli fornisce unicamente i mezzi per valutarli, quindi
trattandosi di informazioni necessarie per ponderarli, non vè alcun dubbio che
le sue informazioni siano essenziali e decisive per determinare la competenza
Lainf.

Va da sé che anche le sue informazioni, non solo
appaiono del tutto adatte per stabilire la connessità con il oppure i traumi,
ma sono anche piuttosto benvenute venendo da uno specialista di questo calibro,
che aiuta a dipanare la matassa laddove il sistema sanitario svizzero, per
quanto sicuramente allavanguardia, presenta delle lacune per una pura questione
di massa critica.

Daltro canto, anche altri specialisti ammettono la
causalità, quali ad es. la Dr.ssa __________, la curante Dr.ssa __________ e
altri.

().

Da questo punto di vista, ragionando subordinatamente
solo e unicamente sulla causalità adeguata, tralasciando, per ipotesi di
lavoro, la centralità naturale che a nostro avviso rimane preponderante e
prioritaria, non vè dubbio che il primo trauma abbia senzaltro agito da
effetto scatenante, quello più importante e decisivo, ma il secondo sia andato
ad impattare anche sul primo, provocando un ulteriore peggioramento, quindi una
modifica direzionale dello stato di salute.

Entrambi i traumi, in successione, sono da considerare
una doppia modifica direzionale dello stato di salute ed in questo senso tutti
i costi che ne derivano, ritenuto che i problemi più importanti stanno nella
instabilità della cerniera cranio-cervicale, in definitiva vanno a carico
dellassicuratore infortuni. ().(doc. I)

1.6.   Il
12 novembre 2019 il rappresentante del ricorrente ha prodotto ulteriore
documentazione (doc. III + allegati).

1.7.   LCO
1, in risposta, ha postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX +
allegati).

1.8.   In
data 14 gennaio 2020, l__________ ha informato il Tribunale di aver revocato
con effetto immediato il mandato di patrocinio dellassicurato (doc. XIII).

1.9.
  Nel mese di marzo 2020, lavv. RA 2 ha comunicato al TCA che lARP __________
di __________ lha nel frattempo designato quale nuovo rappresentante del
ricorrente (doc. XVII + allegato).

1.10.
  In replica, il patrocinatore di RI 1 si è in sostanza riconfermato nelle
allegazioni e conclusioni già contenute nellatto ricorsuale. Egli ha prodotto
ulteriore documentazione, in parte già presente agli atti, e ha richiamato
dallCO 1 gli incarti relativi agli infortuni occorsi nel 2015, 2016 e 2017, la
corrispondenza e-mail e la registrazione di tutte le telefonate intercorse fra
loro. DallUAI ha richiamato lincarto che lo riguarda (doc. XXV).

Lamministrazione
si è espressa in proposito il 25 giugno 2020 (doc. XXVII).

in diritto

in
ordine

2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dellistruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8 settembre 2015).

nel merito

2.2.   Litigiosa
è la questione di sapere se lCO 1 era legittimato a dichiarare estinto il
proprio obbligo a prestazioni dipendente dagli infortuni del 2016 e 2017,
oppure no.

2.3.   Secondo
lart. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso dinfortuni professionali,
dinfortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4.   Il
diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone
lesistenza di unnesso di causalità naturaletra levento dannoso e il
danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere
che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come unaconditio sine qua nondel
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).

2.5.   Se
un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque
insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i
disturbi accusati dallassicurato e linfortunio deve essere negato se lo stato
morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dellinfortunio
(status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o
poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U
142 p. 75 consid.4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,inBollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il
solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non
basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo
infortunio (ragionamento post hoc, ergo propter hoc; cfr. DTF 119 V
335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di
principio ricercarne leziologia e verificare, su questa base, lesistenza del
nesso di causalità con levento assicurato. Pertanto, in materiadinfortunio
del tipo colpo di frusta alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure
di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di
un sostrato organico oggettivabile, lesistenza di un legame causale naturale
tra linfortunio e lincapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio
essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da
disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi
della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi,
irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità,
ecc.. Lesistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue
conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure
istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).

2.6.   Il
diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di unnesso
di causalità adeguatatra levento dannoso e il danno alla salute. In caso
di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente
ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V
102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più
criteri per valutare ladeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e
dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha
dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica:
gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata
banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui linfortunio è stato
vissuto dallinteressato ma piuttosto levento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:

-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;

-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;

-  i
disturbi somatici persistenti;

-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non
in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del
nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite
della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio
che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.7.   In
presenza di un infortunio del tipo colpo di frusta alla colonna cervicale, di
un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di
deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere
esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e
ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a
seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti
organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27,
consid. 2ss.).

2.8.   Nella
DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da
più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della
causalità in caso di disturbi organicinonoggettivabili e,
specificatamente, quella elaborata in materia di traumi daccelerazione al
rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.

In
quel giudizio, lAlta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di
procedere a un esame particolare delladeguatezza in presenza di infortuni che
hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre
stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla
classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e
alleventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nellesame
delladeguatezza a dipendenza della gravità dellinfortunio (consid. 10.1). La
Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova
dellesistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
linfortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
ladeguatezza (consid. 10).

Per
quanto riguarda il nesso di causalitànaturale, il TF ha segnatamente
ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di
salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei
problemi nellapplicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi
perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è
indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza
dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico,
psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni
specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati
accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici
specialisti che godono di unesperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente alla causalità adeguata, lAlta Corte ha rielaborato i criteri di
rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in
secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:

-  la gravità o particolare
caratteristica delle lesioni lamentate;

-  la specifica cura medica
protratta e gravosa;

-  i notevoli disturbi;

-  la rilevante incapacità
lavorativa malgrado la dimostrazione                degli sforzi compiuti.

Nonostante
ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.6. (DTF 115 V 133 e
403) si applica anche in caso di traumi daccelerazione al rachide cervicale,
di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici
insorti dopo linfortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute
distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma
daccelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un
trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).

2.9.   La
più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa allevoluzione
psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui lesistenza
dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici
specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici
scientificamente riconosciuti. Secondo lAlta Corte, in quei casi, lassenza di
postumi organici oggettivabili non escludea priorilesistenza di un
nesso di causalità naturale con levento traumatico in questione (cfr. SVR 2012
UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). Lesame della
causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame
particolare delladeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non
essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a
esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra
linfortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio è
stato applicato dallAlta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010
consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che
era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa lesistenza del
nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi
a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla
salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità
adeguata in applicazione della psico-prassi (e non di quella relativa ai
traumi cranio-cerebrali siccome lassicurato aveva lamentato una semplice
contusione cranica), per giungere alla conclusione che ladeguatezza non era
data.

In una sentenza 8C_291/2012
dell11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a
proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dallassicuratoallarto
inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico
provocato dallinfortunio, non avevano potuto essere oggettivati né
neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.

Infine,
nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria
giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a
unaffezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con
linfortunio non può essere ammessa senza aver fatto loggetto di un esame
particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di
deficit organico.

2.10.   Nella
presente fattispecie, con la decisione su opposizione impugnata, listituto
assicuratore resistente sostiene che i disturbi denunciati da RI 1 non
correlerebbero con un danno alla salute oggettivabile di origine traumatica.Di conseguenza, lCO 1 ha proceduto a un esame particolare
delladeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non è
data (cfr. doc. 192, p. 6 e p. 7 s.).

Questa
Corte constata che sulla questione dellesistenza di un danno organico
oggettivabile di eziologia infortunistica a cui correlare la sintomatologia
presentata dallassicurato, la documentazione specialistica agli atti non
appare univoca.

In
effetti, da una parte, con referto del 26 novembre 2018, la dott.ssa __________,
spec. FMH in neurologia, presso la quale lassicurato è stato in cura sin dal
luglio 2016 (cfr. doc. 30  fasc. 2), ha dichiarato che il ricorrente è
portatore di una anomalia della giunzione cranio-cervicale con parziale
assimilazione atlanto-occipitale, invaginazione basilare, platibasia e discesa
delle tonsille nellambito della sindrome di Arnold-Chiari. Al riguardo, ella
ha ritenuto ben possibile che lanomalia in questione si sia  scompensata
dopo due traumi distorsivi cranio-cervicali che il paziente ha subito sul posto
di lavoro. La sintomatologia clinica riferita dal paziente con vertigini
accentuate in posizione supina, cefalea, acufene, oscillopsia, difficoltà nella
deglutizione e instabilità alla marcia è del tutto congrua con questa sindrome
e attualmente i disturbi sono tali da limitare anche il riposo notturno.. La
neurologa curante ha quindi disposto un consulto specialistico presso il dott. __________,
spec. in neurochirurgia spinale, della giunzione cranio-vertebrale e della base
del cranio, già medico aggiunto presso il __________ di __________ (doc. 97 
fasc. 3).

Per
quanto qui dinteresse, a margine della consultazione del 25 gennaio 2019, il
dott. __________ ha sostenuto che linsorgente presenta uno scompenso
post-traumatico (imputabile alle cadute del 2016 e 2017) di unanomalia
anatomica interessante la giunzione cranio-cervicale e che non vi sono dubbi
circa il fatto che i disturbi denunciati siano legati a questa problematica,
malgrado lassenza di unevidente netta compressione (doc. 118, p. 3 s. fasc.
3; dello stesso autore si veda pure la certificazione del 5 luglio 2019  doc.
197, p. 76  fasc. 1).

Allinserto
figura pure il referto 12 febbraio 2018 del dott. __________, direttore del __________
sito nello Stato di __________, il quale, diagnosticata una malformazione
Chiari I complessa (malformazione Chiari I + instabilità cranio-cerebrale),
unassimilazione atlanto-occipitale, unerniazione tonsillare asimmetrica e
uninvaginazione basilare, ha affermato segnatamente che, a suo avviso, il
trauma riportato è stato determinante nellinnescare la conversione sintomatica
della malformazione di Chiari I, con la precisazione che letà del ricorrente
era già troppo avanzata per giustificare una conversione sintomatica spontanea,
poiché essa tende a manifestarsi tra i 15 e i 45 anni (doc. 118, p. 23  fasc.
3).

Nel
rapporto di uscita del 30 agosto 2019, i sanitari della Clinica __________ di __________,
struttura presso la quale linsorgente è rimasto degente dal 16 luglio al 14
agosto 2019, hanno posto, tra le altre, la diagnosi di disturboorganicodella personalità (ICD10: F07.0) (doc. AA, allegato al doc. III; in questo
senso, si veda pure il doc. C, sempre allegato al doc. III). Da notare che, con
referto del 20 dicembre 2018, la dott.ssa F. Aletti, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia presso il Servizio psico-sociale di __________, aveva qualificato
la problematica psichica lamentata da RI 1 di reattiva alla patologia
neurologica organica alla base cranica (anomalia della giunzione cranio
cervicale) scompensata dopo due traumi distorsivi cranio-cervicali subiti dal
paziente. Questultimo riporta una sintomatologia caratterizzata da
insonnia, ansia cronica fluttuante, scarsa cura di sé, ideazione prevalente sullincerto
e complesso iter terapeutico derivante dalla sua condizione neurologica/neurochirurgica
con conseguenti difficoltà relazionali sia intra che extra-familiari. Presenta
anche difficoltà nella deglutizione, instabilità alla marcia, deficit mnestici,
cefalea, acufenicompatibili con la condizione organica sopracitata.
(allegato al doc. III  il corsivo è del redattore).

Dallaltra,
va segnatamente rilevato che, nel febbraio 2018, ha avuto luogo un consulto
specialistico presso la Clinica di neurochirurgia dellOspedale universitario
di __________. Dal relativo rapporto, datato 5 febbraio 2018, si evince che il
dott. __________, Capoclinica, ha diagnosticato unimpressione basilare con
platipasia, unassimilazione atlanto-occipitale e una ptosi tonsillare,
precisando che la sintomatologia riferita è di difficile interpretazione,
quantomeno atipica per quanto visibile agli esami neuroradiologici. (doc. 50,
p. 2  fasc. 3).

Con
referto 24 aprile 2018, i sanitari del Centro interdisciplinare per le
vertigini e di disturbi visivi neurologici dellOspedale universitario di __________,
presso il quale lassicurato è stato sottoposto ad esame vestibolare, sono
pervenuti alla conclusione che, considerati lanamnesi, lesame clinico e i
reperti acquisiti nel frattempo, non era stato accertato alcun chiaro deficit
vestibolare centrale o periferico, suscettibile di spiegare la sintomatologia
denunciata (doc. 62, p. 2  fasc. 3).

Con
apprezzamento del 14 gennaio 2019, il PD dott. T. Brandt, spec. FMH in
neurologia presso il Centro __________ dellCO 1, ha sostenuto che il trauma
cranico riportato nellagosto 2017, senza lesioni strutturali a livello
cerebrale e della giunzione cranio-cervicale, corrisponde tuttal più a un
trauma cranio-cerebrale lieve e, perciò, non è atto a spiegare vari disturbi
aspecifici privi di correlato organico al di là dei sei mesi post-trauma.
Sempre a suo avviso, lesistenza di un nesso causale tra linfortunio e la
malformazione congenita di Arnold-Chiari I è da ritenere improbabile, e ciò
anche dal profilo di un suo possibile aggravamento, senza la prova di una
lesione (traumatica) del midollo spinale e del tronco encefalico inferiore a
livello della giunzione cranio-cerebrale (cfr. doc. 106  fasc. 3).

Con
rapporto del 21 gennaio 2019, i dottori __________ e __________, Primario e
Capoclinica di chirurgia vertebrale e ortopedia presso il Centro __________ di __________,
hanno rilevato che la sintomatologia clinica del ricorrente è molto aspecifica
e non è dunque riconducibile alle alterazioni evidenziate dalle immagini
radiologiche. Inoltre, dalla TAC funzionale della cervicale del 21 agosto 2018
non sono emersi elementi a favore di uninstabilità, I sanitari in questione
hanno finalmente ritenuto indicato sottoporre lassicurato a una nuova
valutazione psicosomatica e psichiatrica (doc. 182  fasc. 3).

Invitato
dallamministrazione a prendere posizione sulle considerazioni espresse dal
dott. __________, con apprezzamento del 26 settembre 2019, il dott. __________
ha osservato che dal rapporto del neurochirurgo appena citato non emerge la
prova di un correlato pato-anatomico giustificante la complessa sintomatologia
lamentata dallassicurato. Inoltre, la conclusione riguardante la necessità di
un intervento neurochirurgico non è condivisibile a fronte di uno stato
neurologico normale con assenza di segni clinici e radiologici a favore di una
lesione del midollo spinale o di una mielopatia e si trova pure in contrasto
con le raccomandazioni neurochirurgiche espresse dal dott. __________ (doc. 183
 fasc. 3).

In
corso di causa, listituto resistente ha prodotto un apprezzamento
neuro-psichiatrico elaborato dai dottori __________ e __________, questultimo
spec. in psichiatria e psicoterapia presso il Centro __________. A loro avviso,
in base a quanto risulta dal materiale iconografico a disposizione, con
verosimiglianza preponderante non si è in presenza di lesioni oggettivabili a
livello cerebrale o del midollo spinale cervicale, cosicché non è dimostrata
lesistenza di conseguenze infortunistiche morfologiche. Di conseguenza,
difetta un sostrato organico oggettivabile per la problematica psichica, come
pure per i vari sintomi denunciati dallassicurato, quali le cefalee, le
vertigini, il tinnitus, i problemi della deglutizione, le difficoltà alla
marcia e i disturbi percettivi scatenati dai movimenti della testa. Non è
peraltro dato un nesso causale perlomeno probabile tra il disturbo psichico
scompensato con segni narcisistici e paranoici o altri disturbi della
personalità e levento traumatico del 19 aprile 2016, rispettivamente del 15
agosto 2017 (allegato al doc. IX).

2.11.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBJM 1989,
p. 30ss.).

Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella
DTF 135 V 465, lAlta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si
trovano alle dipendenze dellamministrazione,a condizione che non sussista
dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti delluomo ha
dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio laffidabilità dei rapporti dei medici interni
allamministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.

Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni allamministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio laffidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare lintero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è lopinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.12.   Chiamato
ora a pronunciarsi nel caso di specie, questo Tribunale non può, con
sufficiente tranquillità, ritenere accertato con il grado di verosimiglianza
richiesto dalla giurisprudenza federale che la complessa sintomatologia
presentata da RI 1, non correli con un danno infortunisticooggettivabile.

Infatti,
come è già stato messo in evidenza al considerando 2.10., su questo aspetto
agli atti figurano pareri specialistici - si veda in particolare quello del
dott. __________, che risulta essere uno dei massimi esperti della
malformazione di Arnold-Chiari, in base al quale i traumi subiti dal ricorrente
avrebbero reso sintomatica unaffezione congenita (la malformazione di
Arnold-Chiari) rimasta sino ad allora silente -, suscettibili di generare dei
dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza delle valutazioni su cui
lamministrazione ha finalmente fondato la propria posizione. In questo
contesto, non può essere ignorato che i sintomi di cui soffre linsorgente sono
largamente sovrapponibili a quelli provocati proprio dalla patologia in
questione (su questo aspetto, si veda il sito web dellIstituto superiore di
sanità italiano  www.issalute.it).

In
simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa
essere decisa basandosi sulluno o sullaltro dei pareri a disposizione ma che
occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui allart. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135
V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

2.13.   In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, lAlta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.

Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

"().

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (BGE 136 V 376E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).(DTF
137 V 263-265)

In una sentenza
8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunquesuccessivaa quella pubblicata in
DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa laffidabilità di rapporti allestiti
damedici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se
ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti
allamministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui allart. 44 LPGA:

"Um solche Zweifel
auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder
die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).(STF 8C_59/2011, consid. 5.2)

In
una recente sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte
federale ha rinviato la causa allassicuratore LAINF (e non al tribunale
cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché
disponesse lesecuzione di una perizia ai sensi dellart. 44 LPGA, precisando
che laddove esistano dubbi circa lattendibilità e la pertinenza della
valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo allassicuratore
contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare
dufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie
prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA).

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i
presupposti per un rinvio degli atti allistituto assicuratore, già per il
fatto che esso ha fondato la decisione impugnata essenzialmente sui pareri dei
propri medici fiduciari e, in ogni caso, non su una perizia amministrativa ex
art. 44 LPGA (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio
2015 consid. 3.2).

Per le
ragioni già esposte al considerando2.12., si giustifica
pertanto lannullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti allassicuratore resistente affinché ordini una perizia
pluridisciplinare esterna (art. 44 LPGA) volta principalmente a stabilire sela
sintomatologia lamentata dallassicurato correla, o meno, con un danno organico
oggettivabile e, nellaffermativa, se questultimo costituisce una conseguenza
naturale di uno e/o dellaltro degli infortuni da lui subiti.
Sulla scorta delle relative risultanze, lCO 1 sarà poi chiamato a definire di
nuovo il proprio obbligo a prestazioni.

Vista la particolarità del
caso, questa Corte invita lassicuratore resistente a conferire il mandato
peritale a degli specialisti di alto livello.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.   Il
ricorso èaccoltoai sensi dei considerandi.

§    La
decisione su opposizione dell11 ottobre 2019 è annullata.

§§ Gli
atti sono rinviati allamministrazione per complemento istruttorio e nuova
decisione, come indicato al considerando 2.13.

2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.

LCO
1 verserà allassicurato limporto di fr. 2'300 (IVA inclusa) a titolo
dindennità per ripetibili.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti