ti_gerichte · 36.2001.59 · 2001-07-12 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2002 36.2001.59
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2002 36.2001.59
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.01.2002 36.2001.59

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00059
ir
/nh
Lugano
18 gennaio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 16 luglio 2001 di
__________
,
contro
la decisione del 12 luglio 2001 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
cittadina di origine __________ nata nel __________ coniugata senza figli
domiciliata a __________. La signora __________ si trova in Svizzera dal 1989
ed ha svolto attività di cameriera ai piani presso diversi alberghi da ultimo a
__________. Essa ha cessato la sua attività lavorativa il 13 aprile 2000 ed ha
beneficiato di prestazioni da parte della __________, prestazioni erogate
nell’ambito dell’assicurazione per perdita di guadagno sottoposta alla LAMal.
Più dettagliatamente la copertura di cui
beneficia l’assicurata prevede il versamento di un importo di CHF 64.- al
giorno a partire dal 61 giorno. Come indicato dal 14 aprile 2000 la signora
__________ risulta inabile per ragioni al lavoro principalmente reumatologiche.
__________ si è sottoposta ad una visita da parte
del medico fiduciario della Cassa dott. __________, che ha evidenziato:
"
Sembrerebbe esserci un'evoluzione sfavorevole
rispetto al mio controllo di ottobre con miglioramento del problema
lombosciatalgico (allora in primo piano), ma peggioramento delle cervicalgie
con comparsa di dolori alla spalla dx e di problemi alle anche, assenti in
ottobre, oltre ad un peggioramento della depressione.
(…)
Dal momento che la richiesta AI è stata appena
introdotta e che la paziente non è mai stata vista da un reumatologo proporrei
una visita peritale da parte del dr. __________, reumatologo FMH, __________,
oppure dr. __________, reumatologo FMH, __________). Sulla base di una perizia
si potrà così valutare la reale invalidità della paziente che in ottobre non mi
sembrava definitiva." (doc. _)
L’assicurata si è quindi sottoposta ad un esame
specialistico da parte del dott. __________ che, in data 17 aprile 2001, ha
redatto un suo dettagliato rapporto nel quale così viene descritta l’affezione
attuale:
"
La paziente risente attualmente soprattutto dei
suoi dolori cronici a livello della colonna lombare, comunque con estensione
sempre più progrediente a livello di tutta la colonna vertebrale, della zona
cervicale e della zona cervico occipitale. I dolori sono presenti praticamente
in modo costante tutto il giorno e si accentuano appena fa dei piccoli sforzi o
se esegue piccoli lavoretti domestici. I dolori diventano allora piuttosto
intensi. Deve riposare, deve sdraiarsi alle volte. Disturbi alla flessione in
avanti della parte superiore del corpo ed a rialzarsi dalla posizione flessa.
Dolori in posizione seduta, dolori anche alla deambulazione. Di notte i
disturbi regrediscono. Si sveglia quando deve girarsi nel letto per i dolori a
livello della colonna vertebrale. Sono presenti alle volte dei formicolii a
carattere diffuso in particolar modo a livello delle mani ed è presente una
certa rigidità mattutina alle articolazioni delle dita delle mani. Spesso mal
di testa. Ripetute vertigini. Alle volte anche disturbi addominali diffusi. Per
quanto riguarda la problematica del lavoro, la paziente ritiene di non più
poter riprendere la sua professione. Ha troppi dolori attualmente già svolgendo
le attività domestiche." (doc. _)
Il perito incaricato dalla __________ ha
evidenziato come la paziente fosse “depressa” e presentasse una “leggera
scoliosi destro convessa della zona toracale” con presenza di dolori diffusi a
partire dalla zona cervico occipitale e lungo tutta la colonna cervicale, la
colonna toracale e la colonna lombare
"
sia per quanto riguarda le zone d'irritazione
paravertebrali come per quanto riguarda la muscolatura. Dolori alla palpazione
anche a livello della muscolatura del trapezio, nonché della muscolatura
gluteale bilateralmente. Dolente la palpazione del muscolo pettorale di
sinistra, nonché degli epicondili radiali bilateralmente. A livello delle
articolazioni delle dita delle mani, vi è una poliartrosi già abbastanza
pronunciata. Mobilità dell'anca bilateralmente ridotta di 1/3 nella rotazione
esterna. Dolenzia alla palpazione ai trocanteri bilateralmente. Nulla a carico
delle articolazioni delle estremità inferiori a parte un dolore spiccato alla
palpazione del pes‑anserinus bilateralmente e lungo la zona pretibiale di
entrambe le gambe. Non segni per lesioni ligamentari o meniscali. Non sinoviti.
Stato dopo operazione di alluce valgo a destra ben riuscita. Alluce valgo e
sinistra. Il reperto neurologico è nella norma." (doc. _)
Il professionista ha quindi posto la sua diagnosi
nei seguenti termini:
"
-   Fibromialgia
-   Leggera
sindrome lombovertebrale su minime alterazioni di tipo degenerativo della
colonna lombare con particolare interessamento del segmento di L2/L3.
-   Gonalgie
su iniziale condropatia della patella, nonché nell'ambito della problematica
fibromialgica
-   Poliartrosi
delle dita delle mani di media entità
-   Probabile
ipertensione arteriosa
-   Tendenza
depressiva." (doc. _)
accertando una incapacità al lavoro, ritenuta
l’assenza di alterazioni degenerative significative a livello della colonna
cervicale, “al massimo … nella sua professione di cameriera ai piani del
25-30%” mentre in altra attività più ergonomica l’incapacità “(operaia) non
raggiunge il 25%. Il 29 maggio 2001 la __________ ha quindi deciso come non
fosse più giustificato il riconoscimento di una incapacità lavorativa del 100%
alla luce dei risultati degli accertamenti svolti, ritenuta una incapacità
lavorativa inferiore al 50% alla signora __________ è stato negato il
versamento di indennità per perdita di guadagno con effetto dal 1 giugno 2001.
1.2.   Con scritto
dell’8 giugno 2001 la signora __________ si è opposta alla decisione della
__________ nei seguenti termini:
"
Desidero oppormi alla decisione mediante la
quale vengo improvvisamente ritenuta abile al lavoro al 100%.
Nonostante i miei interventi operatori alle
gambe, la malattia cronica ossea e muscolare del dorso e della lombare ed una
grave depressione, secondo il parere del Dr. __________, potrei riprende­re il
lavoro.
Faccio presente che nei prossimi mesi verrò
operata al piede di sinistra per correzione dell'alluce. Sono continuamente in
cura per una depressione reattiva importante e ora entrerò in cura
psichiatrica. Ho inoltrato domanda per l'ottenimento dell'AI tuttora in corso.
Il mio medico curante mi ritiene inabile al
lavoro nella misura del 100% a tempo indeterminato." (doc. _)
alla quale la Cassa ha dato seguito con decisione
su opposizione del 12 luglio 2001 in cui ha richiamato la perizia svolta in
maniera indipendente dal dott. __________ e l’incapacità lavorativa da questi
evidenziata.
1.3.  Insoddisfatta
della decisione su opposizione la signora __________ si aggravata a questo TCA
con atto del 16 luglio 2001 in cui evidenzia quanto segue:
"
La decisione vostra si basa esclusivamente sul
parere di un unico specialista che in questo caso è il reumatologo. Misconosce,
quindi, le altre cause reali che mi hanno impedito dì riprendere l'attività
lavorativa. Pertanto, ritengo che la decisione è formalmente incompleta.
Invoco, in questa sede, il diritto di sentire un chirurgo ortopeda e uno
specialista psichiatra rifacendomi anche al parere del Dr. __________ che dice:
...."ritengo che molto probabilmente si tratti di una fibromialgia di tipo
primario nell'ambito di una evoluzione psichica tendente alla
depressione."
Il Dr. __________ ammette, indirettamente, una
depressione manifesta che in questo momento è la seconda causa della mia
incapacità lavorativa.
Il mio stato psichico non è stato ancora valutato
e quantificato ed è quello che desidererei venisse fatto.
La cronica persistenza dei dolori chiamata
"fibromialgia" a me dice poco ma so' che per il mio fisico è una
situazione intollerabile.
Per ultimo rimangono i problemi ai piedi risolti
solo parzial­mente e che nel prossimo futuro mi obbligheranno a rimanere
inattiva per circa 5‑6 mesi. Ho inoltrato domanda A.I.
Lascio a questo lodevole Tribunale la decisione
in merito alle mie richieste peritali e conseguente incapacità
lavorativa."
Dal canto suo la Cassa Malati ha preso posizione
con allegato del 20 agosto 2001 in cui riprende sostanzialmente il contenuto
della decisione su opposizione cui ha aggiunto le seguenti considerazioni:
"
… l’intimata ha chiesto il parere del suo
consulente medico, il dott. __________ … (che) … ha preso posizione come segue:
"
Rileggendo
i referti del Dott. __________ e del Dott. __________, noto che questi due
medici hanno constatato soprattutto dei dolori e un problema reumatologico. Un
problema psichico viene segnalato, ma si fa menzione di una "tendenza
depressiva", il che significa che i sintomi sono poco intensi. Il parere
dettagliato del Dott. __________ non fa menzione di disturbi psichici tipici
(come l'astenia mattinale, la tristezza, la perdita d'interesse, ... ). E'
probabile che una depressione esista (è in genere così nel caso di sindrome
dolorosa cronica con incapacità di lavoro), ma che non sia severa (nel senso
della CIM 10). A mio giudizio, un disturbo depressivo severo giustifica un
periodo di riposo, e dunque un'incapacità temporanea del 100%. Per le
depressioni leggere o medie, si raccomanda di conservare le attività
professionali (in particolare quando il lavoro è manuale) e di evitare una
sospensione prolungata del lavoro.
Per la signora
__________, il referto del 17.04.2001 del Dott. __________ non fa menzione di
alcun elemento che possa far concludere all'esistenza di una depressione
severa. La diagnosi di "tendenza depressiva" corrisponde ad un
disturbo depressivo leggero, e non giustifica nessuna incapacità di lavoro.
Penso dunque che
__________ possa applicare le conclusioni del Dott. __________ ed ammettere
soltanto un'incapacità di lavoro del 30%. Non vi' è ragione di aumentare il
tasso d'incapacità per dei motivi psichici." (III)
__________ ha quindi postulato la reiezione del
gravame.
1.4.   Nel corso
dell’istruttoria di causa il giudice delegato ha chiesto l’erezione di una
perizia alla dott. __________ specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (V,
VI). La professionista ha reso il suo referto peritale in data 30 novembre / 3
dicembre 2001 – trasmesso alle parti per una presa di posizione – con cui
conclude:
"
Dal profilo psichiatrico la sintomatologia sia
pur in modo fluttuante pare in progressivo aggravamento. Non irrilevante nella
storia di questa persona la catena di perdite e tutti dell'ultimo decennio
quali la rinuncia alla possibilità di procreare, la morte della famiglia della
sorella, la guerra nel suo paese, la perdita di status sociale con il
licenziamento del marito, la malattia di quest'ultimo dagli esiti
verosimilmente invalidanti, la propria patologia somatica e infine la morte
della madre a maggio di quest'anno.
Accanto a quanto descritto sopra vi è inoltre un
problema di integrazione socio culturale che si manifesta con la difficoltà linguistica
e dunque di comunicazione del disagio." (X)
Per quanto attiene alle conclusioni relative alla
capacità di lavoro la dott. __________ osserva:
"
Esaminando gli atti messimi a disposizione,
considerando anamnesi ed esame clinico, la patologia depressiva evidenziata dal
1999 è rilevante per la valutazione della capacità lavorativa della p.
Il decorso è stato alternante con fasi di
peggioramento e di miglioramento. In una fase di miglioramento relativo durante
il soggiorno presso il Centro di __________ la dr.ssa med. __________, segnala
che all'incapacità lavorativa era presente anche "se non superiore al 30%
dal punto di vista strettamente medico psichiatrico".
Secondo la mia valutazione l'incapacità al lavoro
per motivi psichiatrici è fra il 30 ed il 50% nei momenti di peggioramento dei
sintomi risultandone un'incapacità complessiva almeno del 50% (fra 50% e 80%).
Considerando i provvedimenti sanitari da
intraprendere per la cura e con l'intento di migliorare la capacità lavorativa
è senz'altro opportuna una presa a carico psichiatrica e psicoterapeutica
(possibilmente da un collega che parli la lingua slava).
Lo scopo è di favorire l'elaborazione ed il
superamento dei vissuti di lutto e perdita e di riconoscere e mobilizzare le
risorse ancora presenti. A mio parere la prognosi è incerta, rilevo peraltro
come il lavoro sia stato per la p. in momenti difficili della sua esistenza,
una risorsa importante per il mantenimento dell'equilibrio bio‑psico‑sociale
e dunque come siano indicati tentativi terapeutici
e riabilitativi nel senso del recupero di questa competenza." (X)
Alle parti è stata data la possibilità di
prendere posizione in merito al referto peritale cui é stato annesso, in
particolare, un referto medico della dott. __________ psichiatra FMH di
__________. Alla dott. __________ è stato chiesto di prendere posizione in
merito a quesiti di complemento il 4 dicembre 2001 e la professionista ha
completato il suo referto in data 21 dicembre 2001 (doc. _). Alle parti è stata
concessa la possibilità di prendere posizione sul complemento del referto
peritale (doc. _).
in diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.,
I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
litigio è il diritto alle indennità giornaliere per perdita di guadagno vantate
dalla ricorrente a partire dal 1 giugno 2001. La ricorrente pretende il
versamento di indennità per perdita di guadagno conformemente al contratto
concluso, pari cioè a CHF 64.- giornalieri in maniera continuativa anche dopo
il 1 giugno 2001 mentre la Cassa ritiene che non sussista più diritto a
versamento alcuno.
Giusta
l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 -  le previgenti
assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate
dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere
dall'entrata in vigore della LAMal stessa.
Questa
disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle
prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).
A partire
dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art
67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse.
2.3.   A differenza
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione
d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale revisione (cfr.
Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così
che il titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa d’indennità
giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en
l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e
J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité
journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La giurisprudenza
elaborata quando era ancora in vigore la LAMI deve dunque essere ossequiata
anche sotto il nuovo diritto.
2.4.   Giusta l'art
72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità
lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
Secondo
la giurisprudenza relativa all'art. 12bis cpv. 1 LAMI  - applicabile anche
all'art 72 LAMal - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di
salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto
in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività
rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V
239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Teil. I, p. 286
ss).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della
capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V
283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado
dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.5.   Nel caso in
esame i medici interpellati hanno reso i loro rapporti di cui è cenno agli
atti. Da un lato la Cassa ha interpellato, su indicazione del suo medico
fiduciario in Ticino dott. __________, il dott. __________ specialista
reumatologo a __________ il quale, in maniera del tutto indipendente ed
incondizionata, ha reso il suo referto peritale consegnato agli atti e le cui
conclusioni sono esposte nelle considerazioni di fatto. Si rammenta che,
secondo lo specialista, l’incapacità lavorativa della ricorrente è del 25 - 30%
nella sua attività e del 25% in attività quale operaia.
Da parte sua la perita psichiatra interpellata da
questo TCA ha reso essa pure un dettagliato rapporto medico rispondendo a
quesiti di questo TCA, i passaggi più rilevanti del rapporto medico sono
ripresi nelle considerazioni di fatto. Per la dott. __________ la ricorrente
presenta una incapacità lavorativa complessiva non facilmente determinabile
siccome non fissa ma dipendente dall’evoluzione della sua affezione. A fronte
di domande di complemento la perita incaricata ha precisato il suo dire nel
seguente modo:
"
L’esame diretto da me eseguito, dopo il
ricovero, in una situazione di progressiva evoluzione negativa del quadro
clinico definisce una incapacità lavorativa dal punto di vista esclusivamente
psichiatrico del 50% … " (doc.­ _)
La specialista valuta quindi l’incapacità
lavorativa dell’assicurata complessivamente nell’80%, ciò considerando sia
l’aspetto reumatologico (per il quale il dott. __________ indica un’incapacità
lavorativa nella propria attività del 25 – 30 %) che quello psichiatrico.
La dott. __________ ha prodotto, in uno con la
sua certificazione, anche una valutazione della sua collega dott. __________
che conosce la vicenda valetudinaria della paziente per averla avuta in cura
durante un periodo di cura a __________ in un periodo che viene descritto come
favorevole per la malattia psichica di cui soffre la ricorrente. Nonostante il
momento positivo del ricovero a __________ la dott. __________ ha valutato
l’incapacità lavorativa della ricorrente in ambito medico psichiatrico al 30%.
Come indicato alla dott. __________ è stato
chiesto di precisare meglio il suo referto e di volere indicare più
dettagliatamente il tasso d’incapacità lavorativa della signora __________.
La perita ha specificato che l’esame psichiatrico
eseguito dalla sua collega dott. __________ è avvenuto in un particolare
contesto ospedaliero ed in un momento di miglioramento sintomatico. La perita
ha specificato che la sua valutazione:
"
… considera l’alternanza di fasi di
miglioramento e di peggioramento clinico e di conseguenza della capacità
lavorativa si fonda anche su questa possibilità di risultati positivi della cura
evidenziata in atti.
I mesi precedenti il ricovero a __________ … sono
stati di progressivo peggioramento di tutti i sintomi
L’esame diretto da me eseguito, dopo il ricovero,
in una situazione di progressivo evoluzione negativa del quadro clinico definisce
una incapacità lavorativa dal punto di vista esclusivamente psichiatrico del
50% (complessiva dell’80%).” (XIV)
Questa valutazione del tasso di incapacità
lavorativa psichiatrica (50%) va ancora aggiunta all’incapacità lavorativa
dovuta a fattori reumatologici.
2.6.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI
2000 p. 214).
Va ancora
aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della
procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che,
nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161,
104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 in re O.B. inedita, STFA del 28 novembre
1996 in re G.F. inedita, STFA 24.12.1993 in re S.H. inedita; SVR 1998 IV Nr. 1
p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
2.7.   Nel caso
concreto questo TCA si allinea alla valutazione medica del dott. __________. Il
medico interpellato è stato chiamato da __________ su indicazioni del proprio
medico fiduciario dott. __________. Il nominativo dello specialista è stato
scelto tra altri nomi ed il professionista __________ si è espresso in maniera
certamente non vincolata alla Cassa. La perizia reumatologica appare completa e
dettagliata, frutto di un approfondimento coscienzioso con la valutazione
dell’anamnesi sia personale che sociale, con l’elencazione di dettagliati dati
soggettivi di anamnesi attuale e relativi all’affezione, con la ponderata
valutazione dei dati oggettivi a disposizione del professionista, con
l’evidenza dello status reumatologico, l’esame delle radiografie, la posa
successiva della diagnosi precisa e la conseguente valutazione dell’incapacità
lavorativa nei termini descritti. Non vi è dubbio che detto parere medico,
specialistico, dettagliato ed approfondito – pur essendo stato redatto su
richiesta della Cassa a seguito della richiesta del medico fiduciario della
stessa – va ritenuto adempiere pienamente i criteri giurisprudenziali
evidenziati in precedenza e va pienamente condiviso in questa sede. D’altra
parte la ricorrente non lo ha contrastato con attestazioni mediche in suo
possesso e non lo ha contestato adeguatamente a mano di valutazioni mediche
diverse nelle conclusioni. Questo TCA si allinea quindi alle conclusioni del
dott. __________ e ritiene l’esistenza di una incapacità lavorativa per ragioni
reumatologiche fissata nel
25%
ritenuta la valutazione dello
specialista sia riferita all’attività professionale esercitata che ad altra
possibile attività maggiormente ergonomica.
Per l’aspetto
reumatologico __________ ha postulato, in sede di ricorso, l’erezione di una
perizia affidata ad un chirurgo ortopeda. Alla luce degli accertamenti svolti
in maniera completa da
parte del
dott. __________ questa Corte non ritiene di dovere ordinare altra perizia.
Come riferito il rapporto del dott. __________ appare lucido, chiaro, esaustivo
su tutte le questioni, ben argomentato e sostenuto da osservazioni e rilievi
oggettivi. Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47, no. 63; Gygi, B
undesverwaltungsrechts- pflege
, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozes- srechts, 4a
ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de
la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229
consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non
costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
2.8.  Per quel che
attiene alla valutazione psichiatrica della fattispecie va evidenziato come lo
stesso dott. __________, nel suo esame, aveva rilevato la presenza di una
depressione, depressione che la Cassa non ha voluto ulteriormente indagare se
non con una richiesta di valutazione da parte del suo medico fiduciario della
svizzera francese dott. __________. Questi ha ricondotto la depressione a poca
cosa (cfr. doc. _) elemento questo ripreso nelle considerazioni di fatto della
risposta di causa nella traduzione operata dalla __________.
La valutazione del medico vodese non appare
decisamente convincente per contrastare il parere della psichiatra dott.
__________ ed anche della dott. __________, la prima concludente per una incapacità
lavorativa in conseguenza allo status psichiatrico del 50% mentre la seconda ha
ritenuto, in un momento comunque particolarmente favorevole della patologia che
ha colpito la ricorrente, un’incapacità lavorativa dovuta alle condizioni
psichiatriche che ha fissato nel 30%.
Il medico fiduciario della Cassa svolge, secondo
la nuova LAMal, un importante ruolo come ricorda l’art 56:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il
suo compito consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata). Non va però dimenticato che il giudice deve
valutare il complesso delle attestazioni mediche in suo possesso secondo i
criteri elencati in precedenza.
Nel caso concreto il dott. __________ non è un
medico psichiatra, non ha visto la paziente ed ha operato una valutazione
decisamente non approfondita con espressioni del tipo “…
il est très probable qu’une dépression existe … mais qu’elle n’est
pas sévère
…” con il rilievo che solo una turba
psichica severa giustifichi una incapacità lavorativa al 100%.
Il medico fiduciario si limita a questi enunciati
ma non approfondisce nulla della questione psichiatrica ed il rapporto appare
privo di consistenza ed inutile nell’economia processuale siccome non fondato
su dati oggettivi ma su congetture interpretative dei referti dei medici dott.
__________ e __________.
Questa Corte ritiene al contrario che sussista
una seria problematica di natura psichiatrica che ha netta incidenza
nell’incapacità lavorativa della ricorrente, un’incapacità lavorativa che va
ritenuta in questa sede e che va fissata, nel solo ambito psichiatrico, nel
50%
come descrive dettagliatamente la dott. __________ già nel suo referto peritale
e come precisa poi, in maniera convincente, nelle risposte alle domande di
completazione. Occorre infatti fondarsi sul rapporto medico della specialista
incaricata dal TCA poiché lo stesso si fonda su più colloqui ed esami della
peritanda da parte della professionista, si fonda sull’esame del test di
Rohrschach eseguito su incarico della perita da una psicologa, e
sull’approfondimento specifico della questione. Il rapporto della dott.
__________ serve unicamente quale riferimento e conforto circa l’esistenza di
una severa patologia che ha cagionato alla ricorrente una incapacità
lavorativa. In effetti la dott. __________ ha eseguito la sua valutazione senza
fornire particolare motivazione e, comunque, quando la paziente si trovava
ricoverata in ambiente tranquillo quale quello della clinica di __________, in
un momento particolarmente favorevole. Si ribadisce che l’approfondimento dello
studio e dell’esame dello stato patologico della dott. __________ appaiono del
tutto convincenti e le motivazioni addotte dalla professionista in particolare
nel suo completamento vanno pienamente condivise in questa sede.
La perita incaricata dal TCA ha giustificato
dettagliatamente la sua diversa valutazione del grado di incapacità lavorativa
rispetto alla sua collega __________. Si rimanda alla dettagliata lettura del
rapporto di complemento. La valutazione peritale appare completa e considera la
paziente non solo in un momento favorevole della patologia con esame in
ambiente protetto quale quello ospedaliero in cui si trovava __________ al
momento dell’esame della dott. __________. Il chiarimento fornito dalla dott.
__________ appare quindi decisivo considerando adeguatamente le fasi di peggioramento
e miglioramento della patologia della ricorrente nel loro insieme.
Detta incapacità lavorativa, che la perita valuta
dal profilo psichiatrico del 50%, si cumula all’incapacità lavorativa
evidenziata dal dott. __________ del 25% per giungere ad una incapacità
lavorativa complessiva del 75%. Questo TCA, alla luce delle risultanze dei
referti medici del dott. __________ e della dott. __________ ritiene di potere
fissare l’incapacità lavorativa di cui soffre la ricorrente ad un tasso del
75%
e ciò a partire dal 1 giugno 2001 ossia dalla cessazione del versamento delle
indennità per perdita di guadagno eseguita dalla __________.
2.9.  Alla luce di
quanto precede il ricorso va accolto e la decisione impugnata va annullata. La
Cassa va condannata al versamento alla ricorrente di indennità giornaliere per
perdita di guadagno dal 1 giugno 2001 ritenuto un tasso di incapacità di
guadagno del 75%. Visto l’esito del gravame non si percepiscono tasse e spese e
non si attribuiscono ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
nel senso dei considerandi.
Di conseguenza
le decisione impugnata è annullata e la Cassa Malati __________ è condannata al
versamento alla ricorrente di indennità per perdita di guadagno dal 1° giugno
2001 ritenuto un grado di incapacità lavorativa del 75%.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti