ti_gerichte · 35.2023.104 · 2024-04-29 · it
A ragione assicuratore ha posto termine ad un certo punto alle prestazioni, ritenendo che i disturbi lombari ancora presenti non fossero più in nesso causale con l'evento infortunistico. AG negata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 35.2023.104
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 35.2023.104
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 35.2023.104

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.104
cr
Lugano
29 aprile 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 novembre 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17 ottobre 2023 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 23 marzo 2022 RI 1, nato
nel 1971, di professione autista di mezzi pesanti presso la ditta __________ -
e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1 – mentre stava scendendo dal camion, a seguito del
cedimento di una gamba, è scivolato e caduto da circa 1 metro di altezza,
atterrando in piedi (doc. 1).
Recatosi il giorno stesso al Pronto Soccorso dell’Ospedale __________,
gli è stato diagnosticato un trauma indiretto alla colonna lombare (doc. 2). La
radiografia eseguita ha messo in luce mezzi di sintesi in sede integri,
escludendo la presenza di fratture (doc. 29).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Con decisione formale del 16 marzo
2023, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni
a contare dal 12 ottobre 2022, ritenuto che da quella data i disturbi ancora
presentati dall’assicurato non costituivano più una conseguenza naturale
dell’evento traumatico del 23 marzo 2022 (doc. 81).
A seguito dell’opposizione
inoltrata dall’assicurato, in data 17 ottobre 2023 l’istituto assicuratore ha
integralmente confermato la propria precedente decisione (doc. B).
1.3.  Con
tempestivo ricorso del 16 novembre 2023 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA
1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e, in via
principale, che sia garantito il rimborso delle spese mediche a far tempo dal
giorno dell’infortunio o, in via subordinata, che gli atti vengano rinviati
all’assicuratore LAINF affinché emani una nuova decisione dopo adeguata
istruzione del caso dal profilo medico, mediante una perizia indipendente e
interdisciplinare.
Egli ha, inoltre, postulato la
concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la
procedura ricorsuale (doc. I).
Sostanzialmente l’insorgente ha
contestato la valutazione del dr. __________, che tra l’altro neppure lo ha
visitato personalmente, a mente del quale la rottura delle viti era già
palesemente visibile mesi prima dell’infortunio. Tale ricostruzione del medico
fiduciario non risulta comprovata e, oltretutto, è smentita dal parere degli
specialisti curanti, i quali senza dubbio hanno ricondotto la rottura in
questione al trauma del marzo 2022.
A sostegno delle proprie pretese,
egli ha fatto riferimento ai referti medici del dr. __________ e del PD dr. __________,
i quali hanno inequivocabilmente escluso che la rottura della vite riscontrata
nella Tac nel luglio 2022 fosse presente in occasione dei controlli
neurochirurgici effettuati successivamente all’ultimo intervento del 26
novembre 2019.
1.4.  In data 4 dicembre 2023,
l’insorgente ha prodotto la documentazione volta a supportare la domanda di
assistenza giudiziaria (doc. IV + allegati).
1.5.  Con la risposta di causa
l’amministrazione ha confermato la correttezza della decisione impugnata e
chiesto la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto di
interesse, nei considerandi in diritto (doc. VI).
1.6.  In data 13 dicembre 2023 la
patrocinatrice dell’assicuratore ha trasmesso il parere del 16 ottobre 2023 del
dr. __________, completato dalle immagini da lui citate, che mostrano la
rottura della vite. Inoltre, ella ha sottolineato come l’assicuratore malattia
abbia assegnato all’interessato delle indennità giornaliere per malattia e riconosciuto
l’esistenza di un danno economico, motivo per il quale i danni fisici lamentati
dall’assicurato non sono in nesso causale con l’infortunio del 23 marzo 2022
(doc. X + 1).
1.7.  In data 26 gennaio 2024 il
rappresentante dell’insorgente ha prodotto una nuova presa di posizione del PD dr.
__________, contestando l’apprezzamento del dr. __________ (doc. XIV + 1).
1.8.  Con osservazioni del 12 febbraio
2024, la patrocinatrice dell’assicuratore infortuni ha confermato la
correttezza di quanto apprezzato dal dr. __________, così come illustrato nell’ulteriore
presa di posizione redatta dal dr. __________ (doc. XVI + 1).
1.9.  Con scritto dell’11 marzo 2024
l’insorgente ha contestato il parere del dr. __________, reso unicamente sulla
base degli atti, confermando integralmente le richieste ricorsuali (doc. XX).
Tali considerazioni dell’assicurato sono state trasmesse all’amministrazione
(doc. XXI), per conoscenza.
in diritto
in
ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del
25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua
composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022). Con
scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire
da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in
seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano
Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  In concreto, l’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a
sospendere dal 12 ottobre 2022 il proprio obbligo a prestazioni derivante
dall’evento del 23 marzo 2022.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette
già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_862/2014 del
2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha dichiarato
estinto dal 12 ottobre 2022 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento
infortunistico del 23 marzo 2022, considerando che i disturbi lombari ancora
lamentati dall'assicurato non costituivano più una conseguenza naturale di
quell’evento, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia.
Risulta pure che tale
provvedimento è stato preso dall’amministrazione facendo capo al parere
espresso in merito dal proprio medico fiduciario (cfr. doc. 75).
In effetti, con apprezzamento medico del 13 marzo 2023, il dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore e
medico fiduciario dell’assicuratore, ha così valutato il caso dell’assicurato:
"
(…)
Valutazione
Il 23.3.2022 l’assicurato scendeva dall’autocarro – secondo
rapporto del Pronto Soccorso dello stesso giorno – da un’altezza di circa 1
metro, subendo una ricezione al suolo in posizione eretta a gambe estese. Non altri
traumi.
Le radiografie non hanno evidenziato nessun danno di origine
infortunistica, in particolare nessuno scollamento o spostamento delle viti di
spondilodesi.
Nel rapporto della dr.ssa __________, Capoclinica della
neurochirurgia, viene descritto da parte dell’assicurato che da circa 5-6 mesi
ha cominciato ad accusare una lombalgia invalidante in occasione della visita
del 26.7.2022.
Questo significa che i dolori erano quindi già presenti almeno 1-2
mesi prima di questo evento infortunistico. Secondo il rapporto i dolori sono
peggiorati dopo l’intervento.
La TAC della colonna lombare nativa eseguita il 19.07.2022, quindi
4 mesi post-infortunio, ha mostrato una progressione della mobilizzazione delle
viti in S1 con frattura della vite di sinistra.
Anche la scintigrafia del 20.09.2022 non ha mostrato evidenti
segni scintigrafici riferibili a mobilizzazione e scivolamento dei mezzi di
osteosintesi lombosacrali. La prima volta che è stata menzionata una rottura
della vite S1 è in data 19.07.2022 (TAC della colonna lombare nativa).
Si ricorda che l’assicurato già nel 2019, quindi 3 anni prima, si
è sottoposto ad una prima revisione della spondilodesi distale. Per il medesimo
problema è stata eseguita una revisione il 23.12.2022.
La rottura della vite si trova all’interno della colonna
vertebrale S1 a sinistra in presenza di una LISI con invece la seconda vite
senza segni di scollamento. Si ricorda che questo è un processo lento con
micro-movimenti che provocano la rottura di una vite. Con probabilità
preponderante non si può affermare che la semplice caduta con ricezione sui
piedi abbia provocato solo la lesione della vite distale a sinistra – e non
delle altre – inoltre senza lasciare alcun segno di un impatto sull’osso a
causa di uno spostamento delle viti.
La rottura di una vite – in più all’interno della vertebra – viene
causata in genere da un impatto diretto dovuto a un movimento acuto. L’impatto
logicamente viene riassorbito da tutta la struttura/vite e non solo da una,
inoltre non evidenziando una zona di LISI solo in una vite e le altre completamente
integre.
Il dolore è iniziato almeno 1-2 mesi prima dell’evento ed è molto
più probabile che si tratti di un processo di successivo scollamento della vite
provocando una “rottura a fatica” nella parte interna della colonna vertebrale
a sinistra.
Non vi è alcuna prova sicura che una semplice caduta su entrambe
le gambe/piedi possa provocare, in più solo da una parte, una lesione di una
vite senza lasciare alcuna traccia intravertebrale o lungo la colonna
vertebrale.
All’esame clinico si notava già un’importante rigidità della
muscolatura che è anche una probabile conseguenza di una preesistente
instabilità del segmento distale, che è stato il caso anche tre anni prima.
Nella letteratura è più frequente la possibilità di una rottura
delle viti a causa di una instabilità con micro-movimenti atti a provocare
queste rotture spontanee delle viti intervertebrali.
In assenza di danni valutabili – che sono stati indagati
all’inizio dell’infortunio con radiografie che non hanno mostrato alcuno
scollamento né spostamento nei segmenti – non è sicuro e nemmeno probabile che
la dinamica descritta abbia provocato questa rottura della vite. Inoltre la
frattura si trova a metà della vite.
In questo caso di può considerare più un problema di tipo
instabilità preesistente della vite distale che ha provocato la “rottura di
fatica” della vite a sinistra, confermato anche dal fatto che i dolori sono
iniziati già 1-2 mesi prima dell’evento infortunistico che non ha provocato
nessuna frattura o spostamenti visibili in maniera evidenti agli esami
radiologici. Inoltre, il fatto che si trova una LISI attorno all’intera vite,
questo è tipico in una fase di instabilità con micro-movimenti preesistenti
cronici.
Questo caso rimane sotto la responsabilità assicurativa del
competente assicuratore malattia e non è di competenza infortunistica, quindi
l’intervento di sostituzione della vite distale a sinistra non è a carico CO 1.”
(Doc. 75)
L’insorgente ha contestato la decisione dell’amministrazione, fondando
le proprie critiche su quanto attestato dallo specialista curante, PD dr. __________,
il quale con referto del 12 maggio 2023 ha rilevato che:
"
Prendo
atto dell’apprezzamento medico riguardante il paziente sopracitato, effettuato
dal dr. __________, di cui il paziente mi ha messo a conoscenza.
Sulla base di quest’apprezzamento, viene ribadito il fatto che la
rottura della vite L5 a sinistra non è con probabilità preponderante una
conseguenza infortunistica causata dall’infortunio annunciato dal paziente a
voi in data 23.03.2022. Premetto innanzitutto che la rottura della vite non è
stata a livello L5, quanto piuttosto a livello S1.
Non ritorno sui fatti, che sono stati ben riassunti nella
relazione del collega.
Conosco molto bene il paziente, avendolo seguito personalmente
dopo il primo intervento di fusione L4 S1, da me effettuato, con successiva
revisione, e sostituzione delle viti sacrali, da me effettuata in data
26.11.2019.
Mi permetto di scrivere, per fornire alcuni argomenti, sulla base
dei quali è possibile contestare la conclusione di questa relazione medica, e a
mio avviso di mostrare in modo abbastanza chiaro che la rottura della vite S1 è
stata chiaramente determinata dal trauma in oggetto.
Il collega nella sua relazione, sottolinea giustamente come la
rottura delle viti peduncolari sia in generale un processo lento, con micro
movimenti, che determinano di solito delle rotture della lega di titanio, in
relazione ad uno stress biomeccanico.
Questo è vero nella maggioranza dei casi, ma non nel caso in
oggetto.
Sottolineo infatti quanto segue:
1)
Ho seguito
personalmente il paziente in ambulatorio dopo l’intervento di revisione, che
aveva determinato un ottimo risultato clinico e una scomparsa quasi completa
della sintomatologia dolorosa a livello lombosacrale. Il paziente aveva chiaramente
conservato dolori cronici, a livello lombare, che tuttavia non gli impedivano
di lavorare e di condurre una vita del tutto normale. Dopo il trauma il
paziente ha presentato un netto cambiamento della sua sintomatologia, i dolori
sono divenuti sempre più forti e invalidanti, e si sono manifestati soprattutto
durante le sue attività quotidiane.
Non corrisponde quindi al vero il
fatto che il paziente presentasse i sintomi, come specificato dal collega,
“almeno 1-2 mesi prima dell’evento”. Il quadro clinico si è del tutto
modificato dopo il trauma.
2)
È corretto
evidenziare come attorno alle viti S1 ci fosse una zona di LISI ossea. Questo
dimostrerebbe come le viti avessero già una tenuta non buona prima del trauma.
Tuttavia, il collega dimentica di sottolineare il fatto che il paziente era
stato sottoposto a un intervento di revisione. Ciò vuol dire che queste viti S1
erano state riposizionate, e che era stata effettuata una maschiatura, con
posizionamento di viti nuove. A mio avviso, ciò che il collega e i radiologi
hanno evidenziato come una zona di lisi, corrisponde alla maschiatura
effettuata prima del posizionamento delle nuove viti. Un altro argomento in
favore di questa mia ipotesi è il fatto che non ci fosse alcuna segnalazione da
parte dei radiologi di movimento a livello della gabbia intersomatica. Quando
si osservano delle lisi attorno a delle viti, indicative di pseudoartrosi,
queste compaiono di solito anche attorno alla gabbia intersomatica, dove
normalmente in questi casi è possibile dimostrare sulla TC delle zone di
radiolucenza, non presenti nel caso in oggetto. Sulla base di questo
ragionamento è quindi possibile a mio avviso affermare con ragionevole certezza
come questa presunta lisi non corrispondesse a una cattiva tenuta delle viti
peduncolari.
3)
Il collega
sottolinea come in letteratura sia “più frequente la possibilità di rottura
delle viti a causa di una instabilità con micro movimenti atti a provocare
queste rotture spontanee delle viti intervertebrali”. Allego un recente
articolo nel quale è possibile evidenziare come la rottura delle viti sia in
realtà un fenomeno estremamente raro. Nell’articolo in oggetto questa si
verificava nell’1.1% dei pazienti. Inoltre, sempre nell’articolo in oggetto,
pagina 3, potrete voi stessi visionare una tipica immagine relativa alla
rottura “da stress” di una vite in zona lombare. Come potrete vedere, questa
rottura si verifica di norma tra la testa e il corpo della vite, ossia la zona di
minore resistenza.
Nel caso in oggetto, di cui allego una
immagine tratta dalla TC, sequenze sagittali, del paziente sopramenzionato, la
rottura si è verificata a metà del corpo della vite stessa.
Questa rottura è del tutto anomala,
nella mia esperienza non l’ho mai osservata in altri pazienti.
Sulla base di quanto da me descritto, credo che il paziente abbia
le motivazioni sufficienti per richiedere una revisione della vostra decisione,
sulla base della quale il caso del sig. RI 1 rimarrebbe sotto la responsabilità
assicurativa del competente assicuratore malattia.” (Doc. 104)
A fronte di tali contestazioni il
dr. __________, interpellato dall’assicuratore resistente, in data 11 ottobre
2023, si è così espresso:
"
L'avvocatessa
__________ chiede di prendere conoscenza della presa di posizione da parte del
Dott. med. PD __________ del 12.05.2023 e del relativo incarto del 16.05.2023
allegati al complemento dell'opposizione.
Mi viene richiesto di esprimermi nuovamente in merito alla
causalità fra l'infortunio e la rottura della vite e nel caso in cui venisse
mantenuta la mia decisione, di rispondere agli argomenti sollevati dal Dott.
med. PD __________.
In primis, faccio riferimento al mio apprezzamento medico del
13.03.2023 e alla fattispecie rilevante sulla base degli atti in esso
contenuta. Si ricorda che il signor RI 1, il 23.03.2022, scendeva dal suo
autocarro da un'altezza di circa 1 metro con ricezione al suolo in posizione
eretta a gambe estese. Non ha avuto nessun altro trauma.
L'assicurato, come descritto negli atti, già mesi prima ha
accusato un continuo dolore che secondo l'assicurato è aumentato dall'evento in
questione.
Nel mio apprezzamento ho spiegato che la rottura della vite S1 a
sinistra, che è stata operata con revisione la terza volta il 23.12.2022 da
parte del PD Dott. med. __________, non è stata provocata dall'evento del
23.03.2022.
II collega nel suo ricorso ha allegato un articolo scientifico
(25.03.2018) dalla Cina: «Complications of percutaneous pedicle screw fixation
in treating thoracolumbar and lumbar fracture». In questo articolo si menziona
che la rottura di una vite transpeduncolare è rara, questa è la ragione per
cui, secondo il PD Dott. med. __________, la rottura può essere avvenuta solo
il giorno 23.03.2022.
Ho visualizzato nuovamente tutte le risonanze magnetiche presenti
nel dossier dal 2019 fino alla data odierna. Posso riconfermare in maniera
sicura ed evidente che la rottura della vite non è avvenuta in questa data.
Siamo in presenza di una TAC della colonna lombare del 07.09.2021,
in cui è visibile in maniera palese la rottura della vite S1 a sinistra (serie
607 foto 7 e serie 603, foto 47-48-49-50).
Anche nella radiografia del 23.03.2022 si vede tale rottura della
vite (non descritta nel referto del radiologo) e anche nella radiografia del
17.07.2022.
A questo punto non è nemmeno necessario entrare in merito alla
statistica della frequenza di una rottura di una vite transpeduncolare, essendo
un fatto raro.
Si ricorda che l'assicurato ha avuto una stabilizzazione della
colonna lombare il 01.04.2019 a causa del processo degenerativo della colonna
lombare che non è in relazione causale con l'evento in parola, ma si tratta di
un processo esclusivamente degenerativo, a carico del rispettivo assicuratore malattia.
La radiografia effettuata il giorno del primo intervento mostrava
una posizione della vite S1 a sinistra attraversando l'articolazione
faccettaria e non raggiungendo la parte corticale controlaterale.
Un mese dopo viene eseguita un'altra radiografia e sei mesi dopo
una nuova TAC della colonna Iombare. Posso solo presumere che l'assicurato non
era contento della situazione lamentando probabilmente invariati dolori.
Visualizzando le immagini non si nota alcuna fusione tra il cage L5/S1 e le due
viti S1 bilaterali, mostrano chiari segni di LISI.
Inoltre, come già descritto in precedenza la vite attraversa l'articolazione
faccettaria. Nell'intervento in questione l'articolazione faccettaria non è
stata trattata. Un mese e mezzo dopo viene ancora eseguita una TAC nel giorno
della revisione con cambiamento delle viti S1 bilaterali.
Ovviamente la spondilodesi era insufficiente per la sua stabilità
provocando la LISI delle due viti in assenza di una fusione intervertebrale
L5/S1. Durante questo intervento non è stata revisionata la non fusione del
cage intervertebrale ma sono solo state cambiate le due viti essendo
leggermente più lunghe e probabilmente più larghe, senza cambiare le loro
posizioni, passando nello stesso foro. Ha attraversato invariatamente l'articolazione
faccettaria, non rinfrescando la loro articolazione.
Il 27.11.2019 e I'08.01.2020 sono state effettuate delle radiografie
di controllo. Solo tre mesi dopo, il 3 marzo 2020, è stata richiesta una nuova
TAC che ha evidenziato una posizione invariata delle viti e una situazione non
ancora stabilizzata in quanto attorno alle due viti distali S1 si vedevano iniziali
segni per una LISI. Inoltre anche il cage L5/S1 non mostrava invariatamente
nessuna fusione con formazione cistica nella parte plateau inferiore L5 e
superiore S1, chiari segni di una situazione instabile e non fusionata.
Sei mesi dopo, il 07.09.2021, viene effettuata una nuova TAC (vedi
serie 607 foto 7 e serie 603 foto 47-50) in cui è chiaramente visibile la
rottura della vite S1.
Questa rottura della vite ovviamente è una chiara conseguenza non
infortunistica ma una conseguenza di mancata stabilità della spondilodesi in
assenza di una fusione tra L5 e S1.
Non entro in merito al fatto che il collega PD Dott. med. __________
abbia eseguito solo un cambiamento delle viti senza nemmeno cambiare la loro
posizione e senza optare per una revisione della mancata fusione
intervertebrale L5/S1 con ad esempio un approccio ventrale.
I due interventi non hanno mai portato ad una completa fusione,
continuando ad avere una situazione instabile e il cambiamento delle viti, come
eseguito, non è stato in grado di portare ad una stabilità del sistema. Questa
è la ragione per cui dopo il primo intervento è stato necessario optare per una
revisione dopo nemmeno un anno in quanto il collega ovviamente ha notato una
instabilità e quindi optato per la prima revisione a causa della LISI delle
viti. Durante l'intervento di revisione ha inserito due nuove viti più lunghe,
secondo la mia valutazione non in posizione ottimale delle viti, passando nello
stesso foro attraversando invariatamente l'articolazione faccettaria che fra
l'altro non è nemmeno stata trattata per dare una migliore stabilità.
Non avendo revisionato la non fusione tra il cage L5/S1 dopo il
secondo intervento è rimasta la non fusione tra L5 e S1 con evidente
instabilità. Questo fatto è ben visibile nella serie 7 foto 35-40 (marzo 2020).
II problema dell'assicurato è stata una pseudo-artrosi persistente
tra L5 e S1 con persistente instabilità delle viti, non trattata
sufficientemente dal collega.
Nella revisione il collega non ha ritenuto necessario trattare la
non fusione tra L5/S1, optando per esempio con un approccio ventrale tramite un
ALIF. Anche la possibilità di una fusione dorso-Iaterale non è stata presa in
considerazione (serie 5, foto 163).
Riassumendo la situazione, dal mio punto di vista l'intervento di
revisione (2019) non è stato eseguito adeguatamente provocando di conseguenza
la rottura della vite causata da una persistente instabilità, come
sopradescritto. Le rotture delle viti sono rare, come documentato nella
letteratura, ma esistono comunque in presenza di una non completa
fusione/instabilità post-intervento.
Il primo intervento eseguito dal collega PD Dott. med. __________,
a mio parere, è stato eseguito correttamente.
Una spondilodesi normalmente dopo sei mesi è stabile con fusione
della parte intervertebrale.
Come già valutato da parte nostra, vedo il problema collegato alla
prima revisione, sottovalutando l'instabilità e la non fusione, come
sopramenzionato.
L'ultima TAC del 07.09.2021 - quindi 16 mesi prima della seconda
revisione e sei mesi prima dell'annuncio dell'evento (momento in cui il
paziente già mesi prima lamentava, secondo i rapporti, dolori) - ha confermato
la rottura della vite S1 a sinistra.
In caso di domande sono volentieri a disposizione.” (Doc. 141)
2.8.  In corso di causa le considerazioni
espresse dal medico fiduciario dell’Istituto assicuratore sono state nuovamente
contestate dal PD dr. __________, il quale, rispondendo alla richiesta del
patrocinatore dell’assicurato, in data 25 gennaio 2024 ha opposto le seguenti
obiezioni:
"
Mi
riferisco alla sua gentile mail del 13.12.2023, nella quale mi ha comunicato il
nuovo referto del Dottor __________.
Non ritornerò sulle mie conclusioni del 12.05.2023, prese in esame
dal collega nel suo ultimo rapporto.
Con argomentazioni alquanto discutibili, il collega sostiene che
l'intervento di revisione del 2019 non sia stato eseguito adeguatamente,
"provocando" Ia rottura della vite causata da una "persistente
instabilità”.
Non credo che questo sia il luogo opportuno per illustrare il
concetto di instabilità vertebrale, che purtroppo il dottor __________ sembra
non conoscere adeguatamente.
In sintesi, una instabilità delle vertebre consiste in una
compromissione dell’allineamento vertebrale, che quasi sempre si associa a
dolore lombare, talvolta acuto, e che irrimediabilmente compromette le radici
nervose, causando danni neurologici, oppure una situazione che potenzialmente
può portare a questi.
È evidente dalla documentazione clinica come il signor RI 1 fino
al 23.03.2022 lavorasse come autista, senza presentare alcun dolore a livello
lombosacrale, ed essendo molto contento dell'intervento da me eseguito.
Mi preme inoltre sottolineare come il giudizio del collega sulla
inadeguatezza dell'intervento di revisione sia del tutto ingiustificata, e non
motivata da alcun dato scientifico.
ll signor RI 1 infatti non presentava un quadro di pseudo artrosi
al momento dell'intervento di revisione, ma unicamente una mobilità a livello
delle viti sacrali, evento non così raro, e che di norma viene affrontato con
una sostituzione delle viti, con impianti di diametro maggiore.
Solo raramente, e in casi di pseudo artrosi conclamata, è necessario
procedere a interventi più invasivi, come quelli che il collega cita nel suo
rapporto, e che consistono in una revisione della cage L5 S1.
Questa revisione è di norma molto più complessa, ed è associata a rischi
significativi sul piano neurologico.
La decisione di sostituire le viti senza revisionare la Cage è
stata presa in pieno accordo con il paziente, e ha portato a un ottimo
risultato sul piano clinico.
Il collega inoltre ha preso in esame la TC del 07.09.2021,
sottolineando come fosse visibile in maniera "palese” la rottura della
vite S1 sinistra.
Ho preso in esame la TC e contesto il fatto che la rottura fosse “palesemente"
visibile. Questo è confermato dal referto dell’esame, eseguito dalla dottoressa
__________ in data 09.09.2021, dove la collega evidenzia l'integrità dell'hardware.
È invece possibile che vi fosse una parziale rottura
dell'impianto, che non determinava alcuna sintomatologia, e che questa rottura
sia diventata completa dopo la caduta.
In sintesi, vi sono a mio avviso dei chiari elementi clinici, in
base ai quali è possibile dimostrare che l'infortunio del 23.03.2022 abbia
provocato un peggioramento delle condizioni di salute del paziente.” (Doc.
XIV/1)
Con presa di posizione dell’8
febbraio 2024 il dr. __________, spec. chirurgia ortopedica e traumatologica e
medico fiduciario dell’assicuratore infortuni, ha confermato le precedenti
valutazioni del dr. __________, sviluppando in particolare le seguenti
osservazioni riguardo a quanto indicato dal PD dr. __________:
"
II
Servizio Legale della CO 1 richiede di prendere posizione sul rapporto medico
del PD Dr. med. __________, FMH Neurochirurgia inserito all'interno del
messaggio elettronico del 25.01.2024.
Dalla disamina della documentazione medica agli atti emergono alcune
oggettività che sono (non in ordine di importanza):
Nr. 1: in data 23.03.2022 il signor RI 1 fu coinvolto in un trauma
di moderata entità: dalla lettura del rapporto medico del Pronto Soccorso
dell'Ospedale __________ del 23.03.2022 fu riportato:
«Trattasi di 50enne, buona salute abituale, noto per esiti di intervento
di decompressione e fusione L4-S1, revisione con sostituzione viti sacrali
(26.11.2019) che giunge alla nostra attenzione per dolore lombare, non irradiato,
insorto acutamente questo pomeriggio in seguito a caduta accidentale sul luogo
di lavoro, scendendo da un camion (altezza della caduta riferita circa 1
metro), con ricezione al suolo in posizione eretta a gambe estese» con
un'inabilità lavorativa al 100% di soli quattro giorni in assenza di
platealità, assenza di un trauma che richiese un trasporto in ambulanza,
assenza di necessità di procedere a investigazioni radiologiche di secondo livello
e senza la necessità di procedere ad una terapia parenterale: si trattò di un
trauma indiretto alla colonna, con caduta in piedi dall'altezza di un metro,
senza una contusione diretta della regione lombare contro una struttura rigida.
Nr. 2: il successivo controllo clinico avvenne presso il Dr. med __________,
FMH Medicina Interna, agli inizi del luglio 2022, ossia quattro mesi dopo la
data del trauma moderato del 23.03.2022 ove, rispettivamente nel rapporto medico
del 04.07.2022 il Dr. __________ certificò: «Persiste dolorabilità ai movimenti
di flesso estensione della colonna vertebrale, senza chiara irradiazione radicolare.
Prognosi:
difficile da valutare, abbiamo quindi anticipato annuale controllo
neurochirurgico con Dr. med __________, che sarà effettuato in luglio 2022».
Nr. 3: il Sig. RI 1, al tempo del trauma del 23.03.2022 già
soffriva dì una dolorabilità lombare antecedente tale data; il dato emerge
dalle dichiarazioni riportate dal PD Dr. med __________ all'interno del suo
rapporto operatorio del 23.12.2022 ove fu certificato «Da circa un anno riferisce
lombalgia persistente ed ingravescente e gradualmente invalidante»; da quanto
riportato all'interno del rapporto medico della Dr.ssa __________, FMH
Neurochirurgia del 23.08.2022 in riferimento alla visita del 26.07.2022 ove fu
riportato: «Il paziente mi riferisce che da 5-6 mesi ha cominciato ad avere una
lombalgia estremamente invalidante, che non gli permette più di realizzare
tutte le sue attività della vita quotidiana. Inoltre, ad aprile, scendendo dal
camion, ha preso una botta a livello della schiena e da lì i dolori sono aumentati»;
da quanto riportato all'interno del rapporto medico del PD Dr. med __________
del 13.12.2022 ove fu certificato: «Non ritornerò pertanto sull'anamnesi di
questo paziente, che è piuttosto lunga, limitandomi a ricordare che il paziente
era stato molto bene dopo l'intervento di fusione, riprendendo inizialmente la
sua attività lavorativa. Da un anno a questa parte ha lamentato dolori lombari
ingravescenti che sono divenuti invalidanti. Vari esami sono stati eseguiti,
senza riscontrare inizialmente alcuna anomalia».
Nr. 4: al momento dell'intervento di revisione di stabilizzazione
L4-L5-S1 con cambio delle viti in S1 del 23.12.2022 il signor RI 1 soffriva di
una mobilizzazione delle viti in S1 bilateralmente, necessitante di un
trattamento invasivo e non solo di una problematica riportabile alla vite
metallica S1 sinistra.
Nr. 5: dalla visione delle immagini dell'esame TC lombare nativo
del 07.09.2021 emergeva già un’immagine riportabile ad un'anomala alterazione
strutturale dell'impianto metallico, rispettivamente della vite S1 di sinistra,
in quanto dalla comparazione delle immagini della TC lombare nativa del 07.09.2021
e la TC della colonna lombare del 19.07.2022, si palesava che la frattura della
vite S1 sinistra evidenziata nell'esame del 2022 era localizzata nella medesima
regione della anomalia (del corpo metallico della vite S1 sinistra) evidente
dalla visione delle immagini della TC del 19.07.2022.
Non è possibile condividere le valutazioni offerte dal PD Dr. med __________
all'interno del messaggio elettronico del 25.01.2024 quando viene riportato: «È
invece possibile che vi fosse una parziale rottura dell'impianto, che non
determinava alcuna sintomatologia, e che questa rottura sia diventata completa
dopo la caduta.» ove seppur trovandoci nel campo speculativo delle mere possibilità,
tale ipotesi appare poco praticabile, nel senso che il trauma moderato assiale
del 23.03.2022 non avrebbe in nessun caso potuto giocare un ruolo di rilievo
preponderante all'interno della presunta Iesione totale della vite S1 e se ne
spiegano di seguito le motivazioni: se da un lato volessimo ammettere che al
tempo del trauma del 23.03.2022 la vite metallica S1 fosse stata completamente integra
(condizione già esclusa dal PD Dr. med. __________), il trauma moderato del
23.03.2022, così come descritto, non sarebbe stato adeguato a determinare la
frattura completa di un apparato metallico inalterato, considerando
l'inadeguatezza dell'intensità della forza vettoriale assiale del trauma
prodotta in rapporto al principio della resistenza dei materiali, da cui se ne
deduce o che la vite era già completamente lesionata al tempo del trauma del
23.03.2022, oppure che (come proposto dal PD Dr. med. __________) sia possibile
«che vi fosse una parziale rottura dell'impianto, che non determinava alcuna
sintomatologia, e che questa rottura sia diventata completa dopo l'infortunio moderato
del 23.03.2023»: tale ipotesi appare anch'essa non avvalorabile in quanto
avremmo dovuto attenderci un'incipiente sintomatologia invalidante lombare
marcata con sintomi algico disfunzionali presenti già dopo poche settimane
l'evento traumatico ed in ogni caso, sicuramente evidenti in un periodo
antecedente la finestra temporale di quattro mesi intercorsi tra la data del
trauma moderato del 23.03.2022 e la prima visita medica avvenuta dal Dr __________
agli inizi di luglio 2022; ricordiamo ancora una volta che all'interno del
rapporto medico del Pronto Soccorso del 23.03.2022 non fu menzionata alcuna
terapia parenterale miorilassante o antinfiammatoria o analgesica, non vi fu un
ricovero ospedaliero, non fu richiesta l'esecuzione di alcuna investigazione
radiologica di II livello assegnando una prognosi di inabilità lavorativa del
100% di solo quattro giorni.
Ma anche volendo per assurdo seguire il ragionamento del PD Dr.
med. __________, tale ipotesi risulterebbe non condivisibile nei presupposti in
quanto dovremmo ipotizzare un meccanismo lesionale della vite metallica S1 sinistra
avvenuto gradatamente e progressivamente nel tempo (in un periodo temporale
antecedente la data del 22.03.2022) per un processo di «rottura a fatica»,
meccanismo già menzionato nei precedenti rapporti: le fratture per fatica sono
considerate il tipo di frattura più seria delle componenti meccaniche metalliche,
semplicemente perché avvengono in normali condizioni di esercizio, senza
eccessivi carichi e sotto normali condizioni operative; le stesse sono pertanto
insidiose, anche perché si verificano senza alcun segno di preavviso. Ovviamente
se Ie condizioni di esercizio sono fuori dalla norma a causa di alterati assi
di carico, o ad altre condizioni non necessariamente riportabili ad alterazioni
strutturali, la possibilità di una frattura per fatica aumenta; da ciò ne
consegue che la frattura per fatica è definita come quel fenomeno che porta
alla lesione sotto ripetuti stress aventi un valore massimo inferiore del
carico di rottura del componente e sono per definizione progressive ovvero
iniziano come una piccola cricca che cresce ad ogni picco di carico positivo
(trazione): sulla scorta di tali presupposti è intuitivo dedurre che il trauma
assiale moderato del 23.03.2022 non avrebbe potuto giocare alcun ruolo
causativo preponderante nella frattura della vite metallica S1 sinistra, in
quanto la lesione della componente metallica, se non già completa e presente al
tempo dell'esame TC lombare del 07.09.2021, in base alle valutazioni del PD Dr.
__________ e del processo di «rottura a fatica», sarebbe avvenuta in qualsiasi caso,
anche senza l'evento traumatico moderato del 23.03.2022, stante la presunta
natura biomeccanica da fatica della lesione parziale della vite S1 sinistra ipotizzata,
in quanto il meccanismo di danneggiamento fratturativo aveva avuto in ogni caso
inizio: in effetti una volta che la cricca lesionale inizia a propagarsi, la
sezione resistente si riduce fino a che le tensioni risultanti non diventano uguali
al carico di rottura del materiale, fino ad ottenere la rottura finale di schianto
che potrebbe essere sia fragile che duttile, a seconda del metallo coinvolto,
delle circostanze tensionali croniche alle quali era sottoposto l'impianto e
indipendentemente da fattori traumatici esterni, soprattutto se rappresentati
da traumi di moderata entità con un vettore di forza propulsiva lesionale
moderato e non diretto (nessun impatto immediato alla schiena).
Per questi motivi risulta chiarito che la lombalgia secondaria l'infortunio
di natura moderata del 23.03.2022 ha agito solo come evento perturbante temporaneo
(4-5 giorni) e che la successiva sintomatologia emersa in luglio 2022, ossia
dopo quattro mesi la data del trauma riconosceva una genesi differente.
Non si possono condividere le valutazioni espresse dal PD Dr. med.
__________ riportate alla pagina n.2 del rapporto medico del 12.05.2023 quando
lo stesso certifica: «Ho seguito personalmente il paziente in ambulatorio dopo
l'intervento di revisione, che aveva determinato un ottimo risultato clinico, e
una scomparsa quasi completa della sintomatologia dolorosa a livello
lombosacrale. II paziente aveva chiaramente conservato dolori cronici, a
livello lombare, che tuttavia non gli impedivano di lavorare e di condurre una
vita del tutto normale. Dopo il trauma, il paziente ha presentato un netto
cambiamento della sua sintomatologia, i dolori sono divenuti sempre più forti e
invalidanti, e si sono manifestati soprattutto durante le sue attività quotidiane.
Non corrisponde quindi al vero il fatto che il paziente presentasse i sintomi,
come specificato dal collega, "almeno 1-2 mesi prima dell'evento". Il
quadro clinico si è del tutto modificato dopo il trauma.» in quanto come già illustrato
al punto nr. 3 di questo rapporto, erano stati certificati disturbi lombari
antecedenti la data del trauma del 23.03.2022 ed inoltre passò una finestra
temporale di quattro mesi dopo il trauma prima che il Sig. RI 1 sentisse
l'esigenza di ricercare un'attenzione medica per la risoluzione dei disturbi
rachidei, senza sconfessare l'evidenza che l'assicurato fosse affetto da un morbo
al tratto Iombare.
In conclusione, essendo avvenuto in data 23.03.2022 un trauma
assiale di natura moderata da contraccolpo in regione del rachide lombosacrale
del signor RI 1, senza una contusione diretta della regione lombare contro una
struttura rigida ma essendosi trattato di una caduta in piedi dall'altezza di 1
metro, trauma che non richiese un'ospedalizzazione, che non richiese trasporto
in ambulanza, a cui seguì una cura con antinfiammatori per via orale di soli
cinque giorni, a cui seguì un periodo di riposo con IL 100% di soli quattro
giorni, essendo trascorsa una finestra temporale di quattro mesi prima che
l'assicurato avvertisse la necessità di sottoporsi ad una nuova visita medica, essendo
emerso dalla documentazione agli atti che già dalla visione delle immagini
della TC del 2021 era presente un'anomalia strutturale della vite metallica S1
sinistra, essendo stato certificato più volte sia dal PD Dr. __________ che
dalla Dr.ssa __________ che l'assicurato soffrisse di problematiche lombari
antecedenti il trauma moderato del 23.03.2022, non si può ritenere con un grado
di probabilità preponderante che il peggioramento dello stato clinico lombare
iniziato in luglio 2022 sia in connessione probabile al trauma moderato del
marzo 2022, peggioramento dello stato algico disfunzionale che portò al
successivo trattamento invasivo con rispettivi periodi di inabilità: il trauma del
23.03.2022 rappresentò altresì un elemento perturbante che modificò solo
temporaneamente (e non in maniera direzionale) la problematica alla schiena
essendo la regione rachidea Iombosacrale del Sig. RI 1 già affetta da
un'importante patologia invalidante trattata precedentemente con procedure
invasive non a carico della CO 1.
Per questi motivi si ritiene una connessione solo possibile e non
preponderatamente probabile tra I'infortunio di grado moderato del 23.03.2022 e
la rottura della vite metallica S1 sinistra emersa alla TC lombare del
19.07.2022: anche volendo ritenere plausibile l'esistenza di una lesione
parziale della vite metallica S1 sinistra ai tempi del trauma del 23.03.2022,
le cause meccaniche che determinarono questa frattura parziale indubbiamente
avrebbero continuato a perpetrarsi in un processo demolitivo sul materiale
compromesso, continuando a produrre effetti lesivi rivelandosi all'uopo fattori
predisponenti la successiva rottura completa del mezzo di osteosintesi,
escludendo il trauma assiale non diretto al rachide lombare e di natura
moderata avvenuto il 23.03.2022 da alcuna componente causativa secondo il
principio della verosimiglianza preponderante.
Infine il fatto che i disturbi lombari si siano ripresentati nel
tempo successivamente l'infortunio del 23.03.2022, tale reperto non rappresenta
un fattore dirimente atto a giustificare una connessione probabile tra il
trauma moderato del 23.03.2022 e le problematiche lombari inerenti la cura di
una nota patologia antecedente.” (Doc. XVI/1)
2.9.  Chiamato a pronunciarsi,
attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo
Tribunale ritiene che il parere del dr. __________, poi confermato dal dr. __________,
specialisti proprio nella materia che qui interessa, con alle spalle un’ampia
esperienza nella medicina assicurativa e infortunistica, possa validamente
servire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
Del resto, il valore probatorio
attribuito al loro apprezzamento quanto all’eziologia della problematica
interessante il rachide lombare non appare sminuito dalla documentazione medica
agli atti, in particolare quella del PD dr. __________.
In effetti, sia il dr. __________,
che il dr. __________, hanno spiegato in maniera diffusa, dettagliata e
motivata le ragioni per le quali non possono essere seguite le argomentazioni
del PD dr. __________ al fine di ricondurre i problemi ancora presentati
dall’assicurato a livello lombare all’infortunio del 23 marzo 2022.
In particolare, il dr. __________
ha elencato in modo puntuale le criticità che presenta il ragionamento del
neurochirurgo curante, esponendo nel dettaglio i motivi che ne impediscono la
condivisione.
Egli ha, in effetti, sottolineato
come il trauma indiretto del 23 marzo 2022 sia stato di natura moderata; non
abbia comportato una contusione diretta della regione lombare; non abbia
necessitato di un'ospedalizzazione; sia stato curato con antinfiammatori per
via orale di soli cinque giorni e un periodo di riposo con IL 100% di soli
quattro giorni; abbia richiesto di sottoporsi ad una nuova visita medica solo trascorsa
una finestra temporale di quattro mesi dopo l’evento; sia emerso dalla
documentazione agli atti che già dalla visione delle immagini della TC del 2021
fosse presente un'anomalia strutturale della vite metallica S1 sinistra,
essendo stato certificato più volte sia dal PD Dr. __________ che dalla Dr.ssa __________
che l'assicurato soffrisse di problematiche lombari antecedenti il trauma
moderato del 23.03.2022.
Per tutti questi motivi, il dr. __________,
confermando quanto già valutato dal dr. __________, ha concluso che non si possa
ritenere con un grado di probabilità preponderante che il peggioramento dello
stato clinico lombare iniziato in luglio 2022 sia in connessione probabile al
trauma moderato del marzo 2022, il quale ha modificato solo temporaneamente (e
non in maniera direzionale) la problematica alla schiena, “essendo la regione
rachidea Iombosacrale del Sig. RI 1 già affetta da un'importante patologia
invalidante trattata precedentemente con procedure invasive non a carico della CO
1”.
Il dr. __________ ha diffusamente
spiegato le ragioni per le quali non si possa neppure ritenere, diversamente da
quanto fatto dal PD dr. __________, che l’evento del 23 marzo 2022 abbia
comportato la rottura totale di una già parzialmente lesionata vite S1 a
sinistra. Egli ha infatti rilevato che “anche volendo ritenere plausibile
l'esistenza di una lesione parziale della vite metallica S1 sinistra ai tempi
del trauma del 23.03.2022, le cause meccaniche che determinarono questa
frattura parziale indubbiamente avrebbero continuato a perpetrarsi in un
processo demolitivo sul materiale compromesso, continuando a produrre effetti
lesivi rivelandosi all'uopo fattori predisponenti la successiva rottura
completa del mezzo di osteosintesi, escludendo il trauma assiale non diretto al
rachide lombare e di natura moderata avvenuto il 23.03.2022 da alcuna
componente causativa secondo il principio della verosimiglianza preponderante” (doc.
XVI/1).
Il TCA non ha motivo per
distanziarsi da queste circostanziate, precise e ben motivate considerazioni
espresse dai medici fiduciari dell’assicuratore infortuni.
Infine, non può ritenersi
decisiva nemmeno la circostanza, sollevata dal PD dr. __________, che prima
dell’evento traumatico riferito il paziente non lamentava disturbi, tanto è
vero che egli era in grado di continuare a guidare il camion.
Al riguardo, i
l TCA ritiene che, al di là del fatto che, come illustrato
dai medici fiduciari dell’assicuratore, l’insorgente lamentasse dolori lombari
già nei mesi precedenti l’evento infortunistico in esame (avendo lo stesso PD
dr. __________, nel referto del 13 dicembre 2022 concernente il consulto
ambulatoriale del 2 dicembre 2022, indicato che “
da un anno a questa parte
ha lamentato dolori lombari ingravescenti che sono divenuti invalidanti”, cfr.
doc. 44; vedi anche referto del 23 agosto 2022 della dr.ssa __________, la
quale, facendo riferimento alla visita del 26 luglio 2022, ha indicato che “il paziente
mi riferisce che
da 5-6 mesi
ha iniziato ad avere una lombalgia
estremamente invalidante”, doc. 28), questo parere non sia atto a generare dei
dubbi, neppure lievi, a proposito della fondatezza della valutazione del
dr.
__________ e del dr. __________
, posto che
la regola del “
post hoc ergo propter hoc
” (dopo
questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La
giurisprudenza federale ha, infatti, già stabilito che per il solo fatto
d’essere insorto dopo un infortunio, un disturbo alla salute non può già essere
ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della
medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “Der Versicherte argumentiert
weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF
8C_401/2023 del 19 febbraio 2024 consid.
10;
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017;
8C_230/2017 del 22 giugno 2017).
Da
ultimo, il TCA non ritiene neanche che l’obiezione concernente il fatto che i
periti amministrativi non abbiano visitato personalmente l’assicurato sia
suscettibile di sminuire il valore probatorio attribuito alla loro valutazione.
Va
infatti rilevato che, secondo la giurisprudenza federale, il fatto per un
perito di non aver esaminato personalmente la persona assicurata non è atto a
ridurre il valore probatorio dei suoi rapporti, nella misura in cui egli
disponeva di un dossier medico e radiologico completo (cfr. STF
8C_108/2020 del 22 dicembre 2020;
8C_650/2019
del 7 settembre 2020 consid. 4.3.2 e riferimenti ivi menzionati), come è
indubbiamente il caso nella presente fattispecie.
In conclusione, in esito alle
considerazioni che precedono, si ritiene dimostrato, perlomeno con il grado
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti), che i disturbi al rachide
lombare presentati dall’assicurato, al più tardi dal 12 ottobre 2022,
non
costituivano più una conseguenza naturale, nemmeno parziale, dell’evento
traumatico assicurato.
La decisione su opposizione
impugnata è, dunque, corretta e va confermata, mentre il ricorso respinto.
Il TCA può esimersi dal dare seguito dall’atto istruttorio
richiesto dal rappresentante dell’insorgente (perizia medica) in quanto è già
sin d’ora verosimile che da esso non emergerebbero nuovi rilevanti elementi di
valutazione, senza perciò incorrere in una violazione del diritto di essere
sentito (
valutazione anticipata delle prove
- cfr. DTF 136 I 229 consid.
5.3; 134 I 140 consid. 5.3; 131 I 153 consid. 3 con riferimenti).
2.10.  Deve, infine, essere verificato se
il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I).
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere
garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano,
il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L'art. 28 cpv. 2 Lptca
stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è
retta della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG],
nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in
principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato
è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la
giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra
del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13
pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti,
aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20
settembre 2004).
2.11.  Nella
fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che il ricorrente, nato il __________
1971 – divorziato, con una figlia, nata nel 2000 - può contare su entrate
mensili nette pari a
fr. 4’973.50
(così come indicato dall’assicurato
stesso nel certificato
per l’ammissione all’assistenza
giudiziaria
, quale retribuzione dalla ditta __________).
L’assicurato ha dichiarato di
possedere risparmi pari a circa fr. 640 in Posta (cfr. certificato per
l’ammissione all’assistenza giudiziaria).
Per
quanto riguarda il calcolo del fabbisogno, all’assicurato deve essere applicato
l’importo base mensile per la persona che vive da sola di fr. 1’200.-.
Tale
importo comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria,
igiene, cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas
(cfr. Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto
esecutivo in vigore dal 1° settembre 2009).
Sulla
scorta di quanto è stato documentato
, senza esaminare nel dettaglio se si
tratta di spese deducibili o meno, vi è poi da computare il canone di locazione
di fr. 500.-- al mese, il premio afferente all'assicurazione contro le malattie
(pari a fr. 486 per il 2023 e fr. 560.75 per il 2024), gli alimenti per la
figlia (euro 430 mensili), i versamenti per i debiti contratti (fr. 725.10 a __________
e 197.45 alla signora __________), gli oneri assicurativi (__________ RC
annuale di fr. 403.25 e __________ auto annuale di fr. 1'107.47), la fornitura
di pellet (fr. 1’449).
Si
ottiene, quindi, un onere mensile globale di fr. 3’859.30.
Ora, anche aggiungendo
all’importo base mensile il supplemento massimo consentito dalla giurisprudenza
federale (25% - cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004), l’insorgente
presenta comunque un’eccedenza pari a
fr. 814/mese
e, pertanto, non può
essere dichiarato indigente.
Facendo
difetto uno dei presupposti (cumulativi) da cui dipende il diritto
all’assistenza giudiziaria, la relativa istanza deve essere respinta.
2.12.  L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a
LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica.
Dalla
medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in
caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se
la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Nella
presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni
LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.36 del 14 agosto
2023 consid. 2.9.; STCA 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; STCA
35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
respinto
.
2.  L’istanza
di assistenza giudiziaria è
respinta
.
3.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti