ti_gerichte · 36.2011.2 · 2009-01-08 · de

Operazione di cambiamento di sesso. Esame dell'attualità delle condizioni poste dalla giurisprudenza alla luce della sentenza del 29002/06 dell'8 gennaio 2009 della Corte Europea dei Diritti dell'Uomo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.06.2011 36.2011.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.06.2011 36.2011.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.06.2011 36.2011.2

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.2
cs
Lugano
22 giugno
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 gennaio 2011
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 dicembre
2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
l’__________ 1990, è assicurato contro le malattie presso CO 1 (di seguito: CO
1).
1.2.   Il 5
novembre 2011 il dr. med. __________,
Oberarzt
dell’Ospedale
universitario di __________ ha scritto al dr. med. __________,
Oberarzt
della
“__________”, del medesimo nosocomio, con copia ad CO 1, ponendo la diagnosi,
per RI 1 di “
Verdacht auf Transsexualismus Mann-zu-Frau (F64.0)
” e spiegando
i passi da intraprendere, nei seguenti termini:
“(…)
Meinerseits wurde der Patientin die
Verdachtsdiagnose Transsexualismus eröffnet und erläutert. Ich stellte der
Patientin den Behandlungsstandard für Transsexualismus vor. In diesem Sinne
wird sie nun für ein Jahr ein Alltagserleben als Frau durchführen.
Anschliessend kann sie allenfalls von uns zur Hormonbehandlung im USZ
überwiesen werden. Nach zwei Jahren Beobachtungszeit und gesicherter Diagnose
eines Transsexualismus, sowie Urteilsfähigkeit hinsichtlich Operation sind
operative geschlechtsangleichende Massnahmen aus psychiatrischer Sicht möglich.
Hier muss beim jungen Alter der Patientin allerdings individuell mit der
Krankenkasse Kontakt aufgenommen werden. Die Krankenkasse ist verpflichtet die
Leistungen ab dem 25. Lebensjahr zu übernehmen, Ausnahmen müssen vorab
bewilligt werden. Wir vereinbarten eine Fortsetzung der psychiatrischen
Gespräche einmal pro Monat in der Sprechstunde für Transsexualismus an der
Psychiatrischen Poliklinik USZ.” (doc. 1)
1.3.   Con scritto
del 21 dicembre 2009 l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi di
qualsiasi intervento di cambiamento di sesso prima del compimento dei 25 anni
dell’interessato (doc. 2).
1.4.   L’8
gennaio 2011 il dr. med. __________ ha scritto ad CO 1 affermando:
“(…)
Selbstverständlich gelten bereits vorher
psychiatrische Gespräche, Logopädie und Hormonbehandlung zur Vorbereitung der
geschlechtsangleichenden operativen Massnahmen und Begleitung der Patienten als
Krankenkassen-Pflichtleistung.
Entsprechend bitte ich Sie, zu explizieren, dass
seitens ihrer Krankenkasse die Pflichtleistung der psychiatrischen Gespräche,
Logopädie und zu gegebenem Zeitpunkt die Hormonbehandlung übernommen wird.
Gerne möchte ich Sie dann zu einem späteren Zeitpunkt, vor dem Hintergrund der
legalen geschlechtsangleichenden Massnahmen bereits ab dem 18. Lebensjahr und
gemäss internationaler Behandlugsstandards, um die Kostenübernahme für frühere
Operation als im 25. Lebensjahr anfragen. International gilt nämlich die
Altersgrenze 18. Jahre als Zeitpunkt für allfällige geschlechtsangleichend
operative Massnahmen.
Ob es sinnvoll ist den Patientin über Jahre
“hinzuhalten” muss zu gegebenem Zeitpunkt aus meiner Sicht besprochen werden
und ich hoffe auf Ihr Entgegenkommen in dieser Diskussion.” (doc. 3)
1.5.   Dopo un
ulteriore scritto del 30 aprile 2010 di CO 1, il dr. med. __________, ha
evidenziato:
“Mit Schreiben vom 30.04.10 verweist Ihre
Versicherung auf die Altersgrenze von 25 Jahren bezüglich der geschlechtsangleichenden
Behandlung bei Transsexualismus. Hier scheint es sich um einen grundsätzlichen
Irrtum zu handeln.
Das Alter von 25 Jahren und eine 2-jährige
Beobachtungszeit werden für die operative Geschlechtsumwandlung vorausgesetzt
(Art. 25 KVG; E.2+3). Die diagnostische Phase und Behandlung (inc.
Hormontherapie) eines Transsexualismus vor operativen geschlechtsangleichenden
Massnahmen gelten bereits vor dem 25. Lebensjahr als Pflichtleistungen.
Darf ich Sie bitten, entsprechend der
Gesetzeslage Ihrer Leistungspflicht für psychotherapeutische Gespräch und
Hormonbehandlung bei Ihrer Versicherten nachzukommen.” (doc. 5)
1.6.   Il 29 giugno
2010 l’assicuratore ha risposto:
“(…)
Après une nouvelle lecture des différentes
jurisprudences rendues par le Tribunal fédéral des assurances, il apparaît que
l’
opération
ne peut être envisagée qu’à partir de l’âge de 25 ans, après
des investigations médicales très approfondies – psychiatriques et
endocrinologiques – et une période d’observation d’au moins deux ans.
En conséquence, s’agissant de la psychotérapie et
de l’hormonothérapie, nous acceptons d’en prendre en charge les coûts au titre
de l’assurance obligatoire des soins avant l’âge de 25 ans.” (doc. 6)
1.7.   Il 9 agosto
2010 il dr. med. __________ ha nuovamente scritto ad CO 1 affermando:
“(…)
Sie weisen darauf hin, dass die Kosten für
geschlechtsangleichend operative Massnahmen erst nach einer 2-jährigen
Beobachtungszeit und ab dem Alter von 25 Jahren übernommen werden. Heute
erlaube ich mir Sie dahingehend nochmals anzufragen. Selbstverständlich halte
auch ich eine Verlaufs- sowie eine diagnostiche Beobachtung von 2 Jahren für
völlig angebracht. Klinisch-psychiatrisch zeigt meine Erfahrung jedoch, dass
das Abstellen auf ein Bundesgerichtsurteil und damit Einhalten der Altersgrenze
von 25 Jahren bei dieser Patientin keinen Sinn macht. Das von Ihnen
angesprochene Bundesgerichtsurteil befasste sich mit einem individuellen Fall
der anders gelagert war als der Fall Ihrer Versicherten.
Ich denke, das nach ausgiebiger
psychotherapeutischer Begleitung, intensiver Diagnostik sowie ausreichender
hormoneller Behandlung auch die Möglichkeit gegeben sein muss,
geschlechtsangleichend operiert zu werden.
Aus meiner Sicht und auf Grund meiner
langjähriger Erfahrung im Bereich Transsexualismus, empfehle ich im Sinne Ihrer
Versicherten, nach 2 Jahren Beobachtungszeit, aber vor dem 25. Lebensjahr,
einer Kostenübernahme zuzustimmen.
Ich hoffe auf Ihr Verständnis und die Gutsprache
der Kosten für die geschlechtsangleichende Operation nach 2 Jahren
Beobachtungszeit.” (doc. 7)
1.8.   Dopo un
ulteriore scambio di corrispondenza tra l’assicuratore ed il dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna di __________, il quale chiedeva in
sostanza di convocare il suo paziente per una visita medica ad opera di un
medico fiduciario per esaminare la presa a carico delle spese dell’intervento
di cambiamento di sesso (doc. 8 e 9), con decisione del 17 dicembre 2010 CO 1 ha confermato l’assunzione dei costi della psicoterapia e dell’ormonoterapia, mentre a rifiutato di
rimborsare il costo di un eventuale intervento chirurgico di cambiamento di
sesso poiché l’interessato non ha ancora compiuto 25 anni (doc. 11).
1.9.   RI 1,
rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato una tempestiva opposizione facendo
in sostanza valere che la giurisprudenza che fissa a 25 anni il limite per
poter procedere con l’intervento di cambiamento di sesso è ormai superata (doc.
12).
1.10.   Con decisione
su opposizione del 15 dicembre 2010 CO 1 ha confermato la precedente decisione, nel senso di accettare di assumersi i costi della psicoterapia e
dell’ormonoterapia ma non quelli legati all’intervento di cambiamento di sesso.
Dopo aver esaminato le sentenze federali pubblicate in DTF 114 V 153, DTF 114 V
162 e DTF 120 V 462, nonché la sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010 dove il
TF ha proceduto alla revisione di una sua sentenza in seguito alla decisione 29002/06
dell’8 gennaio 2009 della Corte europea dei diritti dell’Uomo, l’assicuratore
ha rilevato che l’Alta Corte non ha rinunciato a priori né al periodo di
osservazione di due anni prima di procedere con l’intervento chirurgico, né al
limite dei 25 anni (doc. 13).
1.11.   Contro la
predetta decisione su opposizione, __________, sempre rappresentato dall’avv. RA
1, è insorto al TCA, ribadendo la vetustà della giurisprudenza federale per
quanto concerne il limite d’età dei 25 anni prima di procedere con l’intervento
di cambiamento di sesso (doc. I). L’insorgente sostiene che questo requisito è
arbitrario e vìola l’art. 8 cpv. 2 della Costituzione federale e rileva che
l’intervento chirurgico deve avvenire in tempi brevi poiché l’assunzione di
ormoni gli ha provocato un’infiammazione per la quale ha dovuto recarsi al
Pronto Soccorso dell’Ospedale Regionale di __________.
1.12.   Con
risposta del 2 febbraio 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
evidenziando come nel caso di specie, al momento dell’emissione della decisione
impugnata, facevano difetto sia la condizione dell’età (25 anni), sia quella
del periodo di trattamento di 2 anni prima di procedere con l’intervento
chirurgico e mettendo in dubbio la diagnosi di vero transessualismo (doc. III).
1.13.   Con
osservazioni del 14 febbraio 2011 l’insorgente ha ribadito le sue precedenti
osservazioni, allegando nuova documentazione medica e rilevando di essere in
cura da oltre due anni se si tien conto del trattamento effettuato in Italia
presso medici di __________ (doc. V). L’assicurato ha in particolare prodotto
un certificato del 9 febbraio 2011 della dr.ssa med. __________, FMH
endocrinologia e diabetologia, la quale ha affermato:
“(…)
Seguo il signor RI 1 dall’8 agosto 2009. Egli mi
ha consultata perché desiderava cambiare sesso. Fin dalla prima visita la sua
motivazione è apparsa molto chiara e convinta. Le successive consultazioni
presso gli psichiatri Dr __________ a __________ e Dr __________ a __________
hanno confermato la diagnosi di transessualismo e l’indicazione al cambiamento
di sesso.
Nel corso del periodo trascorso fino all’ultima
visita presso il mio studio l’8 febbraio scorso, il signor RI 1 si è presentato
regolarmente alle visite e ai controlli del sangue proposti. Si è sempre
dimostrato molto assiduo nell’assunzione della terapia, ormonale e
antiandrogeni, prescritta e la sua motivazione nei confronti del percorso
intrapreso si è progressivamente rinforzata. Infatti nel febbraio 2010 ha pure subito un intervento di rinoplastica per ulteriormente modificare il suo aspetto.
Da più di un anno egli vive nel ruolo di genere
(donna) con molta serenità e sicurezza. La necessità di procedere a breve
termine verso l’intervento definitivo di cambio di sesso mi appare del tutto
chiara in questo ragazzo entrato nel suo ventunesimo anno di età. Non vi sono
dubbi sul fatto che RI 1 è perfettamente cosciente della scelta fatta e delle
sue conseguenze. La relativa cattiva tolleranza all’Androcur, farmaco
antiandrogeni che potrà essere interrotto dopo l’intervento chirurgico, è un
motivo in piu per accelerare la decisione” (doc. B)
1.14.   Chiamata a
prendere posizione in merito, il 24 febbraio 2011 CO 1 ha mantenuto la sua posizione (doc. VII).
1.15.   Con scritto 2
marzo 2011 l’insorgente ha prodotto un nuovo certificato del dr. med. __________
dell’8 dicembre 2010, nonché uno scambio di e-mail con il medesimo specialista,
ribadendo le sue richieste (doc. IX).
Nell’attestato
dell’8 dicembre 2010 il dr. med. __________ ha affermato:
“(…)
Herr RI 1 ist mir seit dem 30.10.2009 bekannt. Im
Verlauf des letzten Jahres konnte die Diagnose eines Transsexualismus
Mann-zu-Frau gesichert werden. Aus versicherungsrechtlicher Sicht kann der
Patient bei dieser Diagnose ab dem Alter von 25 Jahren operiert werden. In
begründeten Einzelfällen hat die Praxis jedoch gezeigt, dass
geschlechtsangleichende operative Massnahmen von anderen Kassen bereits ab dem
18. Lebensjahr übernommen werden. Bei gesicherter Diagnose und bereits
etablierter Hormonbehandlung mit weiblichen Geschlechtshormonen könnte bei
Herrn RI 1 aus psychiatrischer Sicht bald die geschlechtsangleichende Operation
geplant werden.
Diesbezüglich hat die Krankenkasse jedoch kein
Entgegenkommen geäussert und wir haben noch keine konkreten Schritte geplant.
Der Patient bat Sie, auf dem Rechtsweg für seine Geschlechtsangleichung die
nötigen Schritte in die Wege zu leiten.” (doc. E)
Nel
citato e-mail del 2 marzo 2011 lo specialista ha affermato:
“Herr RI 1, geboren __________1990, ist mir seit
30.10.2009 bekannt. Im Verlauf des letzten Jahres konnte die Diagnose eines
echten Transsexualismus Mann-zu-Frau gesichert werden. Aus psychiatrischer
Sicht kann zum aktuellen Zeitpunkt die Hormonbehandlung etabliert werden.
Geschlechtsangleichende operative Massnahmen empfehlen wir aus psychiatrischen
Sicht nach Ablauf einer zweijährigen Beobachtungszeit zirka November 2011 (doc.
D)
1.16.   Con
osservazioni del 9 marzo 2011 l’assicuratore ha ribadito la sua posizione (doc.
XI).
in
diritto
2.1.   Per l'art.
25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni
di cui agli articoli 32-34. Queste prestazioni devono essere efficaci,
appropriate ed economiche.
Ai sensi
dell'art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni.
Facendo uso della facoltà
conferita dall'art. 33 cpv. 5 LAMal, il Consiglio federale ha delegato questa
competenza al Dipartimento federale dell'interno (art. 33 lett. a e c OAMal),
il quale ha emanato l'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie del 29 settembre 1995 (OPre).
L'allegato 1 dell'OPre contiene una lista (non esaustiva) delle prestazioni
mediche i cui costi sono presi a carico senza riserva o solo a certe condizioni
dall'assicurazione-malattia obbligatoria di base. L'OPre non contiene alcuna
prescrizione circa l'assunzione dei costi di un'operazione di cambiamento di
sesso. In tal caso, occorre riferirsi alla giurisprudenza.
2.2.   Con sentenza
del 6 giugno 1988 pubblicata in DTF 114 V 153 (cfr. anche DTF 114 V 162),
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale, TF) ha stabilito che il
transessualismo è un fenomeno patologico con carattere di malattia e che
l'operazione di cambiamento di sesso in caso di vero transessualismo
costituisce di principio, quando certi presupposti sono dati, una prestazione
obbligatoria. In particolare nel caso esaminato dall’allora TFA l'assicurato
presentava fin dall'infanzia disturbi dell'identità sessuale. I medici curanti
dell'interessato hanno diagnosticato il transessualismo. Al fine di confermare
tale diagnosi l'interessato ha subito un'ormonoterapia che ha causato modifiche
morfologiche. Modificando la sua precedente giurisprudenza l’Alta Corte, nella
citata sentenza, ha stabilito che il costo della successiva operazione di
cambiamento di sesso va assunto dall’assicuratore; restavano per contro esclusi
gli atti di chirurgia plastica e ricostruttiva tendenti a munire l'interessato
di organi genitali femminili. L'Alta Corte federale ha in particolare
affermato:
"
(…)
Il résulte de cette documentation médicale que
les opérations de changement de sexe - lesquelles sont pratiquées en Suisse
depuis une quinzaine d'années - doivent être réservées au cas grave du
transsexualisme vrai, dit "de haute intensité", qui échappe aux
possibilités de traitement par la seule psychothérapie et l'hormonothérapie. Le
diagnostic doit donc être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion
avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence,
l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans, après des
investigations médicales très approfondies - psychiatriques et
endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans. Les
spécialistes précités constatent que si ces diverses conditions sont remplies,
et si l'opération peut être qualifiée de médicalement recommandée compte tenu
de toutes les circostances du cas particulier, les chances de succès de
l'intervention sont bonnes: la majorité des patients, qui se trouvent
généralement dans un état de grande détresse psychologique et présentent
souvent un grand risque de suicide, parviennent - une fois libérés des organes
caractérisant l'identité sexuelle qu'ils rejettent - à un équilibre psychique
satisfaisant, qui n'aurait pas pu être atteint d'une autre manière.
(…)
c) L'opération de changement de sexe doit dès
lors être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des
caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai, si au terme de
tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain, et
dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier,
l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer
notablement l'état de santé psychique de l'assuré.
(…)
Quant à l'épilation électrique définitive dont
l'intimée demande le remboursement, il s'agit d'une mesure accessoire, ayant
des fins essentiellement esthétiques, dont le coût (en l'espèce environ 6'300
francs) est manifestement disproportionné par rapport à son utilité. Il s'agit
donc également d'un traitement qui reste à la charge de l'assurée."
L’allora
TFA si è nuovamente chinato sulla questione in una sentenza del 7 giugno 1994
pubblicata in DTF 120 V 463. In quel caso si trattava di un assicurato, affetto
da transessualismo, che, prevedendo di sottoporsi ad un'operazione chirurgica
per il cambiamento di sesso, aveva chiesto alla Cassa una garanzia per la presa
a carico dei costi di un'intervento per l'ablazione del pomo di Adamo e di una
"dermabrasione" attorno alla bocca, nonché, in un secondo tempo,
dell'operazione vera a propria di cambiamento di sesso.
La Cassa
aveva accettato di corrispondere i costi relativi a quest'ultima operazione,
rifiutando tuttavia il pagamento degli interventi relativi alla costruzione
degli organi genitali femminili, dell'ablazione del pomo d'Adamo, della "dermabrasione"
e della depilazione elettrica, visto il loro carattere prevalentemente
estetico.
L'Alta
Corte, modificando la propria giurisprudenza, ha rilevato che, accertata la
necessità di un intervento chirurgico ai fini del trattamento di un vero transessuale,
le casse malati devono assumere, a titolo di prestazioni obbligatorie, non
soltanto le spese mediche relative all'ablazione di organi genitali esistenti,
ma anche gli atti di chirurgia plastica e di ricostruzione tendenti a munire
l'assicurato di nuovi organi genitali. Dati i presupposti giustificanti
l'intervento chirurgico, anche le operazioni completive destinate alla
modificazione di caratteri sessuali secondari rientrano nelle prestazioni
obbligatorie a carico dell’assicuratore ove esista una chiara indicazione
medica e sia rispettato il principio dell'economicità del trattamento.
L’Alta
Corte ha affermato (DTF 120 V 463, in particolare pag. 471, consid. 5 in fine):
"Cela étant, le recours de la caisse est mal
fondé et la jurisprudence des arrêts ATF 114 V 153 et 162 doit être modifiée en
ce sens qu'une fois établi qu'une opération chirurgicale est nécessaire au
traitement d'un transexuel vrai, l'ensemble des frais médicaux relatifs à
l'ablation des organes génitaux existants et à la reconstruction d'organes
génitaux du sexe opposé sur la personne de l'assuré(e) doivent être pris en
charge par les caisses-maladie à titre de prestations obligatoires au sens de
l'art. 12 LAMal."
Circa la
presa a carico degli interventi atti a modificare i caratteri sessuali
secondari, l'Alta Corte ha stabilito:
"6.- a) A l'appui de ses conclusions tendant
au remboursement des frais entraînés par l'adamectomie, l'épilation électrique
et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont été refusées
en procedéure cantonale, à savoir l'interpellation des docteurs M. et V. Elle
entend ainsi prouver que, contrairement à l'opinion des premiers juges et à
celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par les
soins du docteur M. "ne peuvent être assimilées à des traitements de
nature esthétique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des
cicatrices au visage de la recourante, dues à l'épilation électrique.
b) Pour le (la) transexuel(le), les caractères
sexuels secondaires ne revêtent pas moins d'importance que les caractères
sexuels primaires. Aussi l'intéressé(e) ne peut-il (-elle) acquérir l'apparence
extérieure de son nuoveau sexe que si les caractères sexuels secondaires
correspondent à cette nuouvelle image. Pour des raisons tant physiques que
psychologiques, l'opération de changement de sexe doit donc être envisagée de
manière globale. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération
chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier
les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des
prestations obligatoires à la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12
LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale
clairement posées et, d'autre part, que le principe de l'économie de traitement
énoncé à l'art. 23 LAMA soit respecté. En effet, cette norme légale s'applique
aussi dans le domaine de la chirurgie esthétique lorsque, exceptionnellement,
un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations
obligatoires des caisses-maladie.
c) En l'espèce, l'épilation électrique a
été pratiquée par une esthéticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel
paramédical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses en vertu des
art. 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al 1 Ord.
VI.
Dès lors, dans la mesure où il tend à la prise en
charge par la caisse de l'épilation électrique, le recours est manifestement
mal fondé.
En revanche, sur le vu des déclarations des
docteurs Ch. et C., dont le témoignages ont été recueillis en instance
cantonale, l'exigence d'une indication médicale clairement posée apparaît
remplie en ce qui concerne l'adamectomie et la dermabrasion. Cependant, les
éléments dont on dispose au dossier ne permettent pas de se prononcer sur le
point de savoir si le principe de l'économie de traitement (ATF 109 V 41) a été
respecté lors de ces deux interventions. Aussi la cause doit-elle être renvoyée
à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire sur ce point
uniquement."
(DTF 120 V 463 )
Con
sentenza del 10 dicembre 1999 pubblicata in RAMI 2000, pag. 64 l’allora TFA ha
stabilito:
"
b) Selon cette jurisprudence,
l'opération de changement de sexe
doit être considérée, en principe, comme une
prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du
transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens exigés par la science
médicale, le diagnostic est certain et dans la mesure où, faute d'autre
thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention représente la seule
méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état de santé psychique
de l'assuré (ATF 120 V 471 consid. 5, 114 V 161 consid. 4c). En ce qui concerne
le diagnostic, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'il doit être
posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres troubles
psychiques analogues, non irréversibles.
En conséquence, l'opération ne peut être
envisagée qu'à partir de l'âge de 25ans, des investigations médicales très
approndies- psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation
d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a, 167 consid. 4).
Contrairement à ce que soutient
l'intimée, le respect d'une période d'observation d'au moins deux ans est donc
une condition du droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des
soins en cas d'opération de changement de sexe. Cette exigence a été
expressément confirmée par le Tribunal fédéral des assurances (arrêt non publié
Z. du 12 juin 1995)."
Con
sentenza K 98/04 del 29 novembre 2004 l’allora TFA ha ribadito la propria
giurisprudenza, affermando:
“2.
2.1 Selon la jurisprudence, l'opération de changement de sexe doit
être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des assureurs-maladie
reconnus dans le cas du transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens
exigés par la science médicale, le diagnostic est certain et dans la mesure où,
faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention
représente la seule méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état
de santé psychique de l'assuré (ATF 120 V 463, 114 V 161 consid. 4c). En ce qui
concerne le diagnostic, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'il doit
être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres
troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence, l'opération
ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans, après des investigations
médicales très approfondies - psychiatriques et endocrinologiques - et une
période d'observation d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a, 167
consid. 4). Ces principes développés sous le régime de la LAMA demeurent
applicables dans le nouveau droit de l'assurance-maladie (RAMA 2004 no KV 301
p. 391 consid. 1.3, 2000 no KV 106 p. 63).
2.2 Dans le cas du transsexualisme vrai, la jurisprudence
considère que les interventions complémentaires sont en principe à la charge de
l'assureur-maladie, quand les conditions de l'opération chirurgicale de
changement de sexe sont remplies et pour autant qu'il existe une indication
médicale claire et que le traitement complémentaire respecte le principe de
l'économie (ATF 120 V 463; RAMA 2004 no KV 301 p. 391 consid. 1.3).
Le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'au regard des
conséquences irréversibles de l'épilation définitive du visage, celle-ci ne
saurait être considérée comme une mesure appropriée et économique tant et aussi
longtemps que le diagnostic de transsexualisme vrai n'est pas clairement posé
(RAMA 2004 précité). En effet, si ce diagnostic n'est pas confirmé et qu'en
conséquence la nécessité de la conversion sexuelle n'est pas avérée, une
épilation prématurée porterait durablement atteinte à l'intégrité de la
personne assurée. La thérapie dite d'épreuve pendant la période d'observation
comporte souvent, il est vrai, un traitement hormonal ainsi qu'une accoutumance
vestimentaire en vue d'un changement de rôle sexuel dans la société. La
pilosité de certaines parties du corps, y compris le visage, peut toutefois
être masquée ou éliminée provisoirement par des soins cosmétiques appropriés et
répétés, qui ont des effets comparables à une épilation définitive.”
In una
sentenza K 110/05 del 5 dicembre 2005 l’Alta Corte ha rilevato:
“
3.1 Die SWICA hat ihre Leistungspflicht
verneint mit der Begründung, die nach der Rechtsprechung erforderliche
zweijährige Beobachtungsphase mit ärztlicher Begleitung sei im Zeitpunkt der
Operation noch nicht abgeschlossen gewesen.
3.2 Das kantonale Gericht erwog, nach der Rechtsprechung sei der
Krankenversicherer für den chirurgischen Eingriff leistungspflichtig, wenn auf
Grund umfassender medizinischer Untersuchungen gesichert sei, dass
Transsexualismus vorliegt und die Operation im konkreten Fall die einzige
Methode zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes der
versicherten Person darstellt. In der modernen Medizin werde zu diesem Zweck
eine Beobachtungsphase von einer gewissen Dauer befürwortet, von welcher jedoch
in begründeten Einzelfällen abgewichen werden könne. Eine Beobachtungsphase von
zwei Jahren könne - entgegen einem neueren Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts - "keine conditio qua non für die Diagnose
Transsexualismus" darstellen. Denn es sei nicht Aufgabe des Richters, bei
Vorliegen einer sicheren Diagnose zusätzliche Voraussetzungen für die
Leistungspflicht des Krankenversicherers einzuführen. Demnach könne die Dauer
der Beobachtungsphase für die Verweigerung einer Leistungspflicht nicht
massgebend sein, solange die Diagnose sowie die Prognose, dass die operative
Geschlechtsanpassung als einzige Behandlungsmethode den psychischen
Gesundheitszustand des Patienten wesentlich verbessern kann, sicher seien.
3.3 Nach der Rechtsprechung hat vor der allfälligen Durchführung
des chirurgischen Eingriffs eine mindestens zwei Jahre dauernde
Beobachtungsphase stattzufinden, während welcher die versicherte Person im
Rahmen eines Alltagstests beginnt, zunehmend in allen Lebensbereichen in der
angestrebten Geschlechtsrolle zu leben. Dieser Test wird begleitet von
medizinischen Massnahmen und Untersuchungen insbesondere
psychiatrisch-psychotherapeutischer und endokrinologischer Art (RKUV 2004 Nr.
KV 301 S. 392 f. Erw. 2.2 [Urteil vom 24. Juni 2004, K 142/03] mit Hinweisen).
Der Grundsatz, wonach das Bestehen dieser zweijährigen Beobachtungsperiode
notwendige Voraussetzung der Kassenpflichtigkeit einer
Geschlechtsumwandlungsoperation bildet, wurde nicht, wie das kantonale Gericht
offenbar annimmt, erst mit dem soeben zitierten Urteil formuliert, sondern entspricht
langjähriger Praxis: Bereits in den beiden Entscheiden aus dem Jahr 1988,
welche die grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenversicherer für derartige
Eingriffe begründeten, wurde auf die Notwendigkeit einer sehr sorgfältigen
Diagnosestellung hingewiesen und erklärt, die Operation dürfe erst nach
eingehenden psychiatrischen und endokrinologischen Untersuchungen sowie
mindestens zweijähriger Beobachtung ins Auge gefasst werden (BGE 114 V 159 Erw.
4a, 167 Erw. 4). Im nicht veröffentlichten Urteil Z. vom 12. Juni 1995, K
40/95, hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, bei der
Beobachtungsfrist von zwei Jahren handle es sich keineswegs um eine Formalität,
die bei eindeutiger Diagnose vernachlässigt werden könnte. Da ein sehr schwerer
und irreversibler Eingriff zur Diskussion stehe, sei am Erfordernis einer
mindestens zweijährigen psychiatrischen Betreuung unbedingt festzuhalten.
Gerade die Ereignisse im zu beurteilenden Fall hätten bestätigt, dass eine
generell mindestens zweijährige Vorbereitungszeit angezeigt sei. Diese
Rechtsprechung blieb unter der Geltung des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) weiterhin massgebend (RKUV
2000 Nr. KV 106 S. 64 Erw. 1a). Insbesondere bildet die Beachtung der
zweijährigen Beobachtungsphase nach wie vor eine Voraussetzung der
Leistungspflicht des (nunmehr obligatorischen) Krankenpflegeversicherers (RKUV
2000 Nr. KV 106 S. 65 oben Erw. 1b am Ende, bestätigt im bereits zitierten
Entscheid RKUV 2004 Nr. KV 301 S. 390 ff. [Urteil B. vom 24. Juni 2004, K
142/03] und zwischenzeitlich erneut im nicht veröffentlichten Urteil O. vom 29.
November 2004,
K 98/04
, Erw. 2.1 und 4.2.1).”
Quest’ultima
sentenza è stata oggetto di un ricorso alla Corte Europea dei Diritti dell’Uomo
(richiesta 29002/06). La Corte, con sentenza dell’8 gennaio 2009, ha accolto il ricorso ed ha sviluppato le seguenti considerazioni:
“(…)
53.
La Cour rappelle que, dans l'arrêt
Van Kück c.
Allemagne
précité, elle a constaté que la décision sur la nécessité d'une
opération de conversion sexuelle devait s'appuyer sur des connaissances
médicales spécialisées et sur une expertise en matière de transsexualisme et
que, eu égard à la particularité du cas d'espèce, les tribunaux allemands
auraient dû demander au médecin de la requérante ou à un autre expert des
explications orales ou écrites complémentaires (no 35968/97, § 55, CEDH
2003-VII). Dans la même affaire, la Cour a jugé qu'il était disproportionné
d'exiger d'une personne transsexuelle de prouver la nécessité médicale d'un tel
traitement (
ibidem
, § 56). Elle a également constaté que la
détermination de la nécessité de mesures de conversion sexuelle en fonction de
leur effet curatif sur un transsexuel n'est pas une affaire d'appréciation
juridique (
ibidem
, § 54).
54.
En l'espèce, la requérante allègue une violation de son droit à un
procès équitable, du fait que le Tribunal fédéral des assurances a refusé
d'entendre des experts qu'elle avait proposés (paragraphe 23 ci-dessus). Elle
soutient qu'en raison de ce refus elle a été empêchée de prouver que
l'opération devait nécessairement intervenir avant l'expiration du délai de
deux ans. Par ailleurs, elle soutient que ce délai, tel qu'il a été établi par
la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, ajoute une condition
juridique au diagnostic du transsexualisme, qui est une question purement
médicale.
55.
La Cour constate que ce qui est en cause en l'espèce est
l'application des articles 25 et 32 de la loi sur l'assurance-maladie
(paragraphe 32 ci-dessus), qui exposent les conditions requises pour la prise
en charge des coûts d'un traitement par l'assurance-maladie. Ces articles
exigent l'existence d'une maladie et énoncent que les prestations dont le
remboursement est demandé doivent être efficaces, appropriées et économiques.
56.
La jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances a ajouté un
critère supplémentaire pour les opérations de conversion sexuelle, à savoir
celui de l'écoulement d'un délai d'observation de deux ans. Ce délai a
essentiellement pour but de déterminer avec certitude qu'il s'agit d'un cas de
« véritable transsexualisme ». Alors que le diagnostic d'un tel transsexualisme
n'était pas contesté en l'espèce, le Tribunal fédéral des assurances, invoquant
le non-respect du délai de deux ans, n'a pas permis à la requérante d'apporter
la preuve que l'opération devait intervenir avant l'écoulement de ce délai.
57.
La Cour réitère le principe selon lequel la Convention protège des
droits non pas théoriques ou illusoires, mais concrets et effectifs (voir,
mutatis
mutandis
,
Artico c. Italie
, arrêt du 13 mai 1980, série A no 37, p.
16, § 33). A la lumière de ce principe, et compte tenu de l'arrêt
Van Kück
,
précité, elle considère qu'il est disproportionné de ne pas admettre des
opinions d'experts, d'autant plus que l'existence d'une maladie n'était pas
contestée en l'espèce. En refusant à la requérante de telles preuves, sur la
base d'une règle abstraite dont l'origine remonte à deux de ses propres
décisions de 1988, le Tribunal fédéral des assurances s'est substitué aux
médecins et aux psychiatriques, alors que la Cour avait déjà précisé par le
passé que la détermination de la nécessité de mesures de conversion sexuelle
n'est pas une affaire d'appréciation juridique (
Van Kück
, précité, § 54).
58.
Compte tenu de ce qui précède, la Cour estime que la requérante n'a
pas bénéficié d'un procès équitable devant le Tribunal fédéral des assurances.
Dès lors, il y a eu violation de l'article 6 § 1 de la Convention.
(…)
71.
La requérante invoque également une violation du droit
au respect de sa vie privée. Elle fait valoir que le critère de deux ans
d'observation serait en l'espèce contraire à l'article 8 et que le juste
équilibre entre les intérêts de l'assurance-maladie et ses propres intérêts n'a
pas été garanti. L'article 8 est libellé comme suit :
« 1. Toute personne a droit au respect de sa vie privée et
familiale, de son domicile et de sa correspondance.
2. Il ne peut y avoir ingérence d'une autorité publique dans
l'exercice de ce droit que pour autant que cette ingérence est prévue par la
loi et qu'elle constitue une mesure qui, dans une société démocratique, est
nécessaire à la sécurité nationale, à la sûreté publique, au bien-être
économique du pays, à la défense de l'ordre et à la prévention des infractions
pénales, à la protection de la santé ou de la morale, ou à la protection des
droits et libertés d'autrui. »
(…)
100.
Comme la Cour a déjà eu l'occasion de l'observer, la
notion de « vie privée » est une notion large, non susceptible d'une définition
exhaustive. Elle recouvre l'intégrité physique et morale de la personne (
X
et Y c. Pays-Bas
, arrêt du 26 mars 1985, série A no 91, p. 11, § 22), mais
peut parfois englober des aspects de l'identité physique et sociale d'un
individu (
Mikulic c. Croatie
, no 53176/99, § 53, CEDH 2002-I). Des
éléments tels que, par exemple, l'identité sexuelle, le nom, l'orientation
sexuelle et la vie sexuelle, relèvent de la sphère personnelle protégée par
l'article 8 (arrêts
Dudgeon c. Royaume-Uni
, 22 octobre 1981, série A no
45, pp. 18-19, § 41,
B. c. France
, 25 mars 1992, série A no 232-C, pp.
53 et suiv., § 63,
Burghartz
, précité, p. 28, § 24,
Laskey, Jaggard
et Brown c. Royaume-Uni
, 19 février 1997,
Recueil
1997-I, p. 131, §
36, et
Smith et Grady c. Royaume-Uni
, nos 33985/96 et 33986/96, § 71,
CEDH 1999-VI). Comme la Cour a déjà remarqué plus haut, cette disposition
protège également le droit au développement personnel et le droit d'établir et
entretenir des rapports avec d'autres êtres humains et le monde extérieur
(paragraphe 77 ci-dessus, avec d'autres références). Bien qu'il n'ait été
établi dans aucune affaire antérieure que l'article 8 de la Convention comporte
un droit à l'autodétermination en tant que tel, la Cour considère que la notion
d'autonomie personnelle reflète un principe important qui sous-tend
l'interprétation des garanties de l'article 8 (
Pretty c. Royaume-Uni
, no
2346/02, § 61, CEDH 2002-III).
101.
La dignité et la liberté de l'homme relevant de l'essence même de
la Convention, le droit à l'épanouissement personnel et à l'intégrité physique
et morale des transsexuels est garanti (
I. c. Royaume-Uni
[GC], no
25680/94, § 70, 11 juillet 2002, et
Christine Goodwin c. Royaume-Uni
[GC], no 28957/95, § 90, CEDH 2002-VI ; voir également, quant aux affaires
ayant trait à la situation des transsexuels,
Rees c. Royaume-Uni
, arrêt
du 17 octobre 1986, série A no 106,
Cossey c. Royaume-Uni
, arrêt du 27
septembre 1990, série A no 184,
Sheffield et Horsham c. Royaume-Uni
,
arrêt du 30 juillet 1998,
Recueil
1998-V,
Grant c. Royaume-Uni
,
no 32570/03, CEDH 2006-..., et, indirectement,
X, Y et Z c. Royaume-Uni
,
arrêt du 22 avril 1997,
Recueil
1997-II).
102.
La Cour réaffirme par ailleurs que si l'article 8 a essentiellement pour objet de prémunir l'individu contre des ingérences arbitraires des pouvoirs
publics, il ne se contente pas d'astreindre l'Etat à s'abstenir de pareilles
ingérences : à cet engagement négatif peuvent s'ajouter des obligations
positives inhérentes à un respect effectif de la vie privée ou familiale
(arrêts
X et Y c. Pays-Bas
, précité, p. 11, § 23,
Botta c. Italie
,
24 février 1998,
Recueil
1998-I, p. 422, § 33, et
Mikulic
,
précité, § 57).
103.
La frontière entre les obligations positives et les obligations
négatives de l'Etat au titre de l'article 8 ne se prête pas à une définition
précise, mais les principes applicables dans le cas des premières sont
comparables à ceux valables pour les secondes. Pour déterminer si une
obligation - positive ou négative - existe, il faut prendre en compte le juste
équilibre à ménager entre l'intérêt général et les intérêts de l'individu ;
dans les deux hypothèses, l'Etat jouit d'une certaine marge d'appréciation
(voir, par exemple, les arrêts
Keegan c. Irlande
, 26 mai 1994, série A
no 290, p. 19, § 49,
B. c. France
, précité, p. 47, § 44,
Sheffield et
Horsham
, précité, p. 2026, § 52,
Mikulic
, précité, § 57, et
Cossey,
précité, p. 15, § 37).
104.
En ce qui concerne la mise en balance des intérêts concurrents, la
Cour a souligné l'importance particulière que revêtent les questions touchant à
l'un des aspects les plus intimes de la vie privée, soit la définition sexuelle
d'une personne (voir,
mutatis mutandis
, pour des affaires ayant trait
aux personnes homosexuelles,
Dudgeon
, précité, p. 21, § 52, et
Smith
et Grady
, § 89, précités).
b) Application des principes susmentionnés au cas d'espèce
105.
La Cour précise d'emblée que n'est pas en cause devant elle la
reconnaissance, au sens juridique, du changement du sexe de la requérante (
Christine
Goodwin
, précité, § 76, et
L. c. Lituanie
, no 27527/03, §§ 56-60,
CEDH 2007-..., dans lesquelles la Cour a prononcé des violations de l'article
8), le président du tribunal de district d'Aarau ayant reconnu, le 14 février
2005, le changement de son identité sexuelle. Par la suite, les modifications
d'état civil ont été effectuées (paragraphe 17 ci-dessus). En revanche,
l'intéressée se plaint en substance que le Tribunal fédéral, en dernière
instance, n'ait pas dûment tenu compte des problèmes liés à sa transsexualité
dans le cadre du litige qui l'opposait à sa compagnie d'assurance.
106.
La Cour note que les griefs soulevés par la requérante sur le
terrain de l'article 8 § 1 portent sur le refus de prendre en compte certains
éléments de preuve relatifs à sa transsexualité, point qui a déjà été examiné
sur le terrain de l'article 6 § 1. Elle souligne cependant la différence de
nature entre les intérêts protégés par l'article 6 § 1, qui accorde une
garantie procédurale, et ceux protégés par l'article 8, qui assure le respect
de la vie privée ; cette différence peut justifier l'examen d'un même ensemble
de faits sous l'angle des deux articles (arrêts
McMichael c. Royaume-Uni
,
24 février 1995, série A no 307-B, p. 57, § 91,
Buchberger c. Autriche
,
no 32899/96, § 49, 20 décembre 2001, et
P.,
C. et S. c. Royaume-Uni
,
no 56547/00, § 120, CEDH 2002-VI).
107.
Dans ces conditions, la Cour estime qu'il convient d'examiner aussi
le grief tiré par la requérante de l'article 8, selon lequel la manière dont le
Tribunal fédéral des assurances a traité sa demande de remboursement de ses
frais médicaux emporte violation des obligations positives qui incombaient à
l'Etat (voir,
mutatis mutandis
,
Van Kück,
précité, § 75).
108.
La Cour tient à préciser que la question centrale qui se pose en
l'espèce est celle de l'application faite par le Tribunal fédéral des
assurances des conditions de prise en charge des frais médicaux lorsqu'il a eu
à se prononcer sur la demande de la requérante de se faire reconnaître un droit
au remboursement pour les frais liés à une opération de conversion sexuelle
(voir,
mutatis mutandis,
Van Kück
, précité, § 78).
109.
La Cour observe qu'en l'occurrence le Tribunal fédéral des
assurances s'est fondé sur un critère établi par sa propre jurisprudence, qui
ne trouve sa base dans aucune loi. Cette condition supplémentaire ne permet le
remboursement des frais de l'opération de conversion sexuelle qu'après
écoulement d'un délai d'observation de deux ans. Ce délai de deux ans
s'explique, comme le soutient le Tribunal fédéral des assurances, par le fait
qu'il garantit un équilibre entre les intérêts de la personne concernée, d'une
part, et l'intérêt public visant à éviter les opérations inutiles, d'autre
part.
110.
La Cour est consciente des problèmes auxquels les compagnies
d'assurances sociales sont confrontées dans leurs décisions de prise en charge
des prestations. Elle ne sous-estime pas non plus l'ampleur des conséquences
pour l'intéressée d'une opération de conversion sexuelle - intervention
coûteuse et irréversible -, et, dès lors, l'intérêt de l'assurance et de
l'intéressée à éviter qu'une décision soit prise hâtivement. C'est l'objectif
principal - objectif certes légitime - poursuivi par le délai de deux ans.
Toutefois, la Cour rappelle ce qu'elle a déjà affirmé en 2002, à savoir que
l'on ne saurait croire qu'il y ait quoi que ce soit d'irréfléchi dans la
décision d'une personne de subir une opération de conversion sexuelle, compte
tenu des interventions nombreuses et pénibles qu'entraîne une telle démarche et
du degré de détermination et de conviction requis pour changer son rôle sexuel
dans la société (voir,
mutatis mutandis
,
Christine Goodwin
,
précité, § 81).
111.
La Cour ne méconnaît pas non plus qu'il revient au premier chef aux
autorités nationales, singulièrement aux instances juridictionnelles,
d'interpréter et d'appliquer le droit interne (voir la jurisprudence citée au
paragraphe 51 ci-dessus). Néanmoins, dans la mesure où la Cour est compétente
pour contrôler la procédure suivie devant les tribunaux internes, elle considère
qu'une application trop rigide du délai de deux ans peut s'avérer contraire à
l'article 8 de la Convention.
112.
A cet égard, la Cour réitère le principe selon lequel la Convention
protège des droits non pas théoriques ou illusoires, mais concrets et effectifs
(voir la jurisprudence citée au paragraphe 57 ci-dessus). Il en découle que,
pour qu'ils puissent apparaître comme légitimes, les arguments invoqués pour
justifier une ingérence doivent poursuivre concrètement et effectivement les
motifs mentionnés au paragraphe 2 de l'article 8. En tant qu'exceptions à
l'exercice du droit au respect de la vie privée et familiale, ceux-ci appellent
un examen attentif et soigneux par la Cour (
Emonet et autres c. Suisse
,
no 39051/03, § 77, CEDH 2007-...). En insistant sur le respect du délai de deux
ans, le Tribunal fédéral a refusé de se livrer à une analyse des circonstances
spécifiques du cas d'espèce et de peser les différents intérêts en jeu. La Cour
estime que les autorités internes auraient dû prendre en compte les opinions
des spécialistes afin d'examiner s'il y avait lieu d'admettre une exception à
la règle des deux ans, notamment sur la base de l'âge relativement avancé de la
requérante et de l'intérêt à ce qu'elle subisse une intervention chirurgicale dans
un bref délai.
113.
En outre, la Cour ne s'estime pas tenue de répondre définitivement
à la question de savoir si ce délai de deux ans correspond aux courants actuels
dans la pratique et la doctrine en matière de conversion sexuelle. En revanche,
elle est convaincue que, depuis 1988, année où le Tribunal fédéral des
assurances a rendu ses deux arrêts de principe, la médecine a fait des progrès
dans l'établissement de la « véracité » du transsexualisme (voir, dans ce sens,
Christine Goodwin
, précité, §§ 81 et suiv., et § 92), ce dont le
Tribunal fédéral des assurances n'a pas tenu compte. Or, la Cour a à maintes
occasions souligné l'importance d'une approche évolutive dans l'interprétation
de la Convention, à la lumière des conditions de vie d'aujourd'hui (voir, entre
autres,
Tyrer c. Royaume-Uni
, arrêt du 25 avril 1978, série A no 26, p.
15, § 31,
Marckx c. Belgique
, arrêt du 13 juin 1979, série A no 31, p.
19, § 41,
Airey c. Irlande
, arrêt du 9 octobre 1979, série A no 32, pp.
14 et suiv., § 26,
Vo c. France
[GC], no 53924/00, § 82, CEDH 2004-VIII,
et
Mamatkoulov et Askarov c. Turquie
[GC], nos 46827/99 et 46951/99, §
121, CEDH 2005-I).
114.
La Cour a par ailleurs jugé que le fait que les services médicaux
n'attendent pas, pour dispenser des soins et des traitements chirurgicaux à des
transsexuels, que chacun des aspects du statut juridique de ces personnes ait
été examiné et réglé bénéficie aux intéressés et contribue à leur liberté de
choix (
Rees,
précité, p. 18, § 45). Elle a aussi jugé que la détermination
dont témoignent les personnes concernées constitue un élément assez important
pour entrer en ligne de compte, avec d'autres, sur le terrain de l'article 8 (
B.
c. France
, précité, p. 51, § 55, et
Van Kück
, précité, § 77). A cet
égard, la Cour considère comme important le fait que la décision tardive de la
requérante de subir l'opération s'explique exclusivement par le respect qu'elle
portait à ses enfants et à son ex-épouse, ce qui l'a conduite à reporter
l'intervention jusqu'à la majorité des enfants et jusqu'au décès de son épouse.
En un mot, l'application du délai d'attente de deux ans a eu pour effet de
prolonger la situation insatisfaisante de la requérante (voir, dans le même
sens,
Christine Goodwin
, précité, § 90).
115.
Le respect de la vie privée de la requérante aurait exigé la prise
en compte des réalités médicale, biologique et psychologique, exprimées sans
équivoque par l'avis des experts médicaux, pour éviter une application
mécanique du délai de deux ans. La Cour en conclut que, eu égard à la situation
très particulière dans laquelle se trouvait la requérante - âgée de plus de 67
ans au moment de sa demande de prise en charge des frais liés à l'opération -,
et compte tenu de la marge d'appréciation étroite dont l'Etat défendeur
bénéficiait s'agissant d'une question touchant à l'un des aspects les plus
intimes de la vie privée, un juste équilibre n'a pas été ménagé entre les
intérêts de la compagnie d'assurance, d'une part, et les intérêts de la
requérante, d'autre part.
116.
Il y a donc eu violation de l'article 8.”
In seguito alla pronunzia
della Corte Europea dei Diritti dell’Uomo il TF, con sentenza 9F_9/2009 del 15
settembre 2010, pubblicata in DTF 137 I 86, ha proceduto alla revisione della decisione K 110/05 del 5 dicembre 2005, argomentando:
“7.3.3.2 Es steht ausser Frage, dass Art. 8 EMRK den Anspruch
Transsexueller auf sexuelle Identität und Selbstbestimmung über den eigenen
Körper, einschliesslich das Recht auf Geschlechtsumwandlung und deren
juristische Anerkennung schützt (Urteile Christine Goodwin gegen Vereinigtes
Königreich vom 11. Juli 2002, Recueil CourEDH 2002-VI S. 45 §§ 71 ff.; Grant
gegen Vereinigtes Königreich vom 23. Mai 2006, Recueil CourEDH 2006-VII S. 19 §
39 ff.; L. gegen Litauen vom 11. September 2007, § 56 ff.; Van Kück gegen
Deutschland vom 12. Juni 2003, § 69 ff.; Frowein/Peukert, EMRK-Kommentar, N. 13 f. zu Art. 8 EMRK; Grabenwarter, a.a.O., S. 200 Nr. 8; Stephan Breitenmoser, Die neuere
Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte zu Art. 8
EMRK, in: Daniel Thürer (Hrsg.), EMRK: neuere Entwicklungen, Zürich 2005, S.
125 ff.). Der im EVG-Verfahren einzig umstrittene sozialversicherungsrechtliche
Kostenvergütungsanspruch aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung ergibt
sich hingegen - auch nach Auffassung des EGMR (vgl. E. 5.3 hievor ) - nicht aus
Art. 8 EMRK und auch nicht aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK; letztere Verfahrensnorm hat
insbesondere nicht die Ausgestaltung der konkreten materiellrechtlichen
Voraussetzungen sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche zum
Gegenstand. Das EVG hatte daher die damalige Rechtsstreitigkeit
materiellrechtlich allein aufgrund der einschlägigen innerstaatlichen
Vorschriften des Art. 25 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 32 KVG zu beurteilen,
wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen
bei Krankheit zu übernehmen hat, sofern die Massnahmen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sind (vgl. auch Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 55). Ebendiese
Gesetzesbestimmungen hat das EVG in seinem Urteil vom 5. Dezember 2005
angewandt, als es die umstrittene Kostenübernahme unter Verweis auf die
Nichterfüllung der zweijährigen Beobachtungsphase gemäss der (bereits mit BGE
114 V 153 E. 4a S. 159 begründeten) EVG-Rechtsprechung verweigerte. Letztere
"Zweijahres-Regel" stellt keineswegs eine aussergesetzliche Ergänzung
(so aber unzutreffend das EGMR-Urteil; E. 5.2 hievor), sondern vielmehr eine
im Bereich sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche typische, bis zu
einem gewissen Grade unumgängliche konkretisierende Ausgestaltung der in Art.
25 und Art. 32 KVG relativ offen formulierten gesetzlichen
Leistungsvoraussetzungen dar. Gemäss Grundsatzurteil BGE 114 V 153 ist
das Erfordernis der mindestens zweijährigen Beobachtungszeit Ergebnis einer -
gestützt auf eingehende medizinische Darlegungen zahlreicher Spezialärzte im
Bereich der Psychiatrie, der Endokrinologie sowie der Plastischen und
Wiederherstellungs-Chirurgie vorgenommenen - gerichtlichen Abwägung zwischen
dem persönlichkeitsnahen und vitalen Interesse der Transsexuellen an sexueller
Identität und Selbstbestimmung einerseits und den Interessen der Einzelnen wie
der gesamten Versichertengemeinschaft andererseits daran, dass insbesondere die
gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit (Art. 32 KVG) bei
einem derart folgenschweren und auch erheblich kostenrelevanten Eingriff wie
der Geschlechtsanpassung sehr sorgfältig geprüft und ungerechtfertigte
Operationen auf Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vermieden
werden (vgl. auch E. 4 hievor in fine). Das Erfüllen der zweijährigen
Beobachtungsphase als Voraussetzung nicht einer Geschlechtsumwandlungsoperation
als solcher, aber des krankenversicherungsrechtlichen Kostenvergütungsanspruchs
- erachtet die im Urteil K 110/05 zitierte Rechtsprechung ungeachtet der
konkreten persönlichen Umstände als eine verhältnismässige, insbesondere auch
als für die je betroffenen Personen zumutbare Konkretisierung der gesetzlichen
Leistungsvoraussetzungen. Ihre Einhaltung generell-abstrakt für alle
Transsexuellen zu fordern, stellt - so die zu Grunde liegende Überzeugung -
einen sozialstaatlich angemessenen Interessenausgleich (vgl. Urteil Schlumpf
gegen Schweiz, § 104: "mise en balance des intérêts concurrents")
unter gleichzeitiger Wahrung der auch im Sozialversicherungsrecht zentralen
Gebote der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit dar. Es verhält sich mit
diesem Leistungserfordernis insoweit nicht anders als in zahlreichen andern
Fällen des Sozialversicherungsrechts, in welchem für Betroffene gleichermassen
geltende versicherungsrechtliche Leistungsvoraussetzungen die private
Lebensführung - etwa den konkreten Zeitpunkt einer medizinischen Massnahme oder
die Wahl eines bestimmten Leistungserbringers - beeinflussen können.
7.3.3.3 Nach dem vorstehend Gesagten konnte und musste sich das
EVG im Urteil vom 5. Dezember 2005 mit den von der Versicherten angebotenen
Beweisen und geltend gemachten Umständen nicht befassen, da ihnen im Lichte der
konkretisierenden innerstaatlichen Auslegung des Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 Abs. 1 KVG die Rechtserheblichkeit abzusprechen war, sie mithin auch
nicht dem Recht, zum Beweis zugelassen zu werden (Art. 29 Abs. 2 BV),
unterstanden (vgl. BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148; 131 I 153 E. 3 S. 157 mit Hinweisen;
Urteil 4A_479/2009 vom 23. Dezember 2009, E. 3.1; ferner - mit Bezug auf Art. 8
ZGB – BGE 129 III 18 E. 2.6 S. 24, mit Hinweisen). Indem der EGMR im Urteil vom
8. Januar 2009 gestützt auf Art. 6 Ziff. 1 und Art. 8 EMRK eine an den
spezifischen Umständen des Einzelfalls orientierte Betrachtungsweise verlangt,
die allenfalls eine Ausnahme von der "Zweijahres-Regel" zu begründen
vermöchte, hat er in concreto über eine (juristische) Frage der
Rechtserheblichkeit entschieden, deren Beantwortung im versicherungsrechtlichen
Kontext von den massgebenden innerstaatlichen Rechtsnormen abhängt. Im Ergebnis
hat er damit - auch als Konsequenz einer fliessenden Grenzziehung zwischen
Verfahrensansprüchen nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK einerseits und positiven Verpflichtungen
aus Art. 8 EMRK andererseits (vgl. dazu Gerold Steinmann, Der Schweizer
Praktiker vis-à-vis von EMRK und EGMR, in: Breitenmoser/Ehrenzeller [Hrsg.],
EMRK und die Schweiz, St. Gallen 2010, S. 252 ff.) - materiellrechtlich
Einfluss genommen auf die landesrechtliche Ausgestaltung einer obligatorischen
Sozialversicherungsleistung, auf welche die EMRK selbst keinen Anspruch gibt.
Man könnte sich fragen, ob der EGMR damit nicht seine ihm in den Art. 19 und 34
EMRK übertragenen Zuständigkeiten überschritten hat.
7.3.4 Das Bundesgericht hat die im EGMR-Urteil vom 8. Januar
2009 festgestellten Konventionsverletzungen nach Massgabe von Art. 46 EMRK und
Art. 122 BGG auch dann zu beseitigen, wenn es von der Richtigkeit der
Herleitung und Begründung durch den EGMR nicht überzeugt ist. Die im
EGMR-Urteil geforderte Einzelfallprüfung hat bis heute nicht stattgefunden; die
Gesuchstellerin bleibt weiterhin - gemäss EGMR zu Unrecht - kategorisch vom
umstrittenen Kostenvergütungsanspruch ausgeschlossen. Abgesehen vom Anspruch
auf öffentliche Verhandlung (E. 6 hievor) dauern die festgestellten
Konventionsverletzungen somit an. Sie sind erst beseitigt, wenn aufgrund
konkreter medizinischer Stellungnahmen abschliessend geklärt worden ist, ob im
Falle der Versicherten die Geschlechtsumwandlungsoperation - unter
Berücksichtigung der besonderen, vom EGMR erwähnten Gegebenheiten (wie
persönliche und familiäre Vorgeschichte, Alter von 67 Jahren im
Operationszeitpunkt, ...) - vor Ablauf der zweijährigen Beobachtungs- und
Behandlungsphase gerechtfertigt war, mit andern Worten bereits im
Operationszeitpunkt (November 2004) ein nur noch mittels operativem Eingriff
wirksam und zweckmässig behandelbarer Transsexualismus feststand. Die Revision
ist daher im Sinne von Art. 122 lit. c BGG notwendig, um den
konventionskonformen Zustand wiederherzustellen. Das Revisionsgesuch ist
demnach gutzuheissen und das EVG-Urteil vom 5. Dezember 2005 aufzuheben. Damit
wird das ursprüngliche Verfahren wieder aufgenommen und die Gesuchstellerin in
den Zustand ex tunc ohne die vom EGMR festgestellten Konventionsverletzungen
versetzt; die vor dem EVG hängig gewesene Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist -
nach damaliger Sach- und Rechtslage unter Beachtung der Vorgaben gemäss im
EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009 - zu beurteilen, wie wenn das Urteil K 110/05
nicht existiert hätte (vgl. BGE 136 I 158 E. 3 S. 164; Urteil 2F_11/2008 vom 6.
Juli 2009, E. 4.1 mit Hinweis).
8.
8.1 Für den hier eingetretenen Fall der Gutheissung des
Revisionsgesuchs beantragt die Gesuchstellerin in der Hauptsache die
bundesgerichtliche Feststellung, "dass die Voraussetzungen für die
Übernahme der Kosten der Geschlechtsangleichungsoperation der Antragstellerin
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung erfüllt sind" (Revisionsgesuch,
S. 2; Antrag Ziff. 2); der Nachweis hierfür sei durch die vorhandenen
medizinischen Akten und den im Revisionsgesuch dokumentierten Stand der
medizinischen Wissenschaft hinreichend erbracht.
8.2 Dem im Grunde nicht auf ein letztinstanzliches Feststellungs-,
sondern auf ein direktes Leistungsurteil zielenden Antrag der Gesuchstellerin
ist nicht stattzugeben: Beschwerdeführende Partei im EVG-Ausgangsverfahren war
die Krankenkasse SWICA, welche die Aufhebung des Rückweisungsentscheids vom 21.
Juni 2005 (E. 4 hievor) und Bestätigung ihres leistungsverweigernden
Einspracheentscheids vom 16. Februar 2005 beantragt hatte. Die heutige
Gesuchstellerin hatte darauf verzichtet, ihrerseits Beschwerde zu führen. Da
das für das Ausgangsverfahren massgebende Bundesrechtspflegegesetz (OG) - wie
heute das Beschwerdeverfahren nach Art. 90 ff. BGG (SVR 2009 FZ Nr. 5 S. 17,
8C_156/ 2009 E. 4 mit Hinweis; Urteile 8C_531/2008 vom 8. April 2009 E. 1.3,
nicht publ. in: BGE 135 V 279; 8C_231/2008 vom 3. April 2009 E. 2, nicht publ.
in: BGE 135 V 185; je mit Hinweisen) - die Anschlussbeschwerde nicht vorsah (BGE
125 V 324 E. 2 S. 328, mit Hinweis), beschränkte sich ihr vernehmlassungsweise
gestellter Antrag - mit Blick auf den durch die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
bestimmten Streitgegenstand zutreffend (BGE 122 V 242 E. 2a S. 244, mit
Hinweisen) - auf die Bestätigung des angefochtenen kantonalen Entscheids und
die Abweisung der dagegen gerichteten Beschwerde der SWICA. Wie nachfolgend
gezeigt, besteht im Lichte des nunmehr ergangenen EGMR-Urteils kein Anlass,
über die damaligen Anträge der Parteien im Sinne der im Revisionsgesuch
verlangten (unter Herrschaft des OG [anders als heute] grundsätzlich
zulässigen; Art. 132 lit. c OG; RKUV 2004 Nr. U 520 S. 442, U 202/03 E. 3.2)
reformatio in peius zu Lasten der Krankenkasse hinauszugehen; eine erneute
Konventionsverletzung im Ausgangsverfahren kann anderweitig abgewendet werden.
8.3 In seinem Entscheid vom 21. Juni 2005 hat das
Versicherungsgericht des Kantons Aargau die Sache an die SWICA
Krankenversicherung AG zurückgewiesen. Es ordnete ergänzende
medizinische Abklärungen an zur seines Erachtens nicht rechtsgenüglich
geklärten Frage, ob im Zeitpunkt der Geschlechtsumwandlungsoperation im
November 2004 ein Transsexualismus vorgelegen habe, der mit Psychotherapie und
Hormontherapie nicht angegangen werden könne. Die SWICA habe abzuklären, ob
der chirurgische Eingriff die einzige Möglichkeit zur namhaften Verbesserung
des psychischen Gesundheitszustandes gewesen war. Dazu sei entweder bei
einem unabhängigen Sachverständigen aus dem Fachbereich des Transsexualismus
ein Gutachten anzuordnen, oder es seien von den behandelnden Ärzten ergänzende
Berichte einzuverlangen, welche sich zu den vom Gericht im Einzelnen
formulierten Fragen zu äussern hätten. Mit seinem Rückweisungsentscheid
hat das kantonale Versicherungsgericht genau das getan, was der EGMR von den
schweizerischen Gerichtsinstanzen verlangt: Keine "application
mécanique" (Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 115) der für die Anerkennung des
Pflichtleistungscharakters grundsätzlich geforderten zweijährigen Wartezeit,
sondern vielmehr - unter Wahrung der gesetzlichen Verfahrensrechte der
Versicherten (insb. Art. 42 ATSG) - Abklärung der medizinischen Gegebenheiten
im Einzelfall, die allenfalls eine vorzeitige Vornahme der Operation und
Vergütung der Operationskosten durch die Gesuchsgegnerin verlangten. Die
von der beschwerdeführenden SWICA gegen die geforderte Einzelfallprüfung
vorgebrachten prinzipiellen Einwände müssen mit Blick auf das EGMR-Urteil vom
8. Januar 2009 als unbegründet zurückgewiesen werden (E. 7.3.4). Was die
einzelfallbezogene Beweiswürdigung des kantonalen Gerichts, insbesondere die
von ihm bejahte Notwendigkeit weiterer Abklärungen betrifft, ist darin keine
Verletzung bundesrechtlicher Beweisgrundsätze (Art. 61 lit. c ATSG; Art. 29
Abs. 2 BV) zu erkennen; dass zusätzliche Beweisvorkehren zufolge Zeitablaufs
keine neuen, rechtserheblichen Erkenntnisse zum psychischen Gesundheitszustand
der Versicherten vor der Operation mehr zutage fördern vermöchten, kann
entgegen dem Einwand der SWICA nicht gesagt werden. Die Beschwerde des
Krankenversicherers ist daher vollumfänglich abzuweisen und der im
Ausgangsverfahren angefochtene Entscheid zu bestätigen. Damit ist den Vorgaben
des EGMR-Urteils vom 8. Januar 2009 Genüge getan und wird die Gesuchstellerin
so gestellt, wie sie es im Anschluss an den ihre Beschwerde gutheissenden - und
von ihr akzeptierten - kantonalen Entscheid des aargauischen
Versicherungsgerichts war und wie es ihrem im Revisionsgesuch ausdrücklich
gestellten Eventualantrag entspricht.
9.
9.1 Mit der Bestätigung des kantonalen Rückweisungsentscheids vom
21. Juni 2005 hat die Verwaltung gemäss Dispositiv-Ziff. 1 des Erkenntnisses
"im Sinne der Erwägungen zu verfahren". Der Verweis auf die
Erwägungen bezieht sich auf die in E. 3b/ee und E. 3c des Entscheids
angeordneten Beweisvorkehren (vgl. E. 8.3 hievor) und die gestützt auf das
Beweisergebnis erneut zu treffende Entscheidung in der Sache. Soweit das
kantonale Gericht in E. 2 seines Entscheids allgemein festhält, das Erfordernis
der zweijährigen Beobachtungsphase vor einer Geschlechtsumwandlungsoperation
sei nicht "conditio sine qua non" für die obligatorische
Leistungspflicht der Krankenkasse" (E. 2d/dd), gilt dies verbindlich für
den konkret zu beurteilenden Fall, andernfalls ein unüberbrückbarer Widerspruch
zwischen Entscheid-Dispositiv und Begründung des Urteils bestünde.
9.2 Aus der bundesgerichtlichen Bestätigung des kantonalen
Entscheids folgt indessen nicht ohne Weiteres eine Abkehr von der in BGE 114 V
153 (vgl. BGE 114 V 162) begründeten Rechtsprechung dahingehend, dass in Fällen
der operativen Behandlung des Transsexualismus die "Zweijahres-Regel"
unter dem Blickwinkel von Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 Abs. 1 KVG künftig
hinfällig wäre. Dazu verpflichtet namentlich das EGMR-Urteil vom 8. Januar
2009 nicht (E. 7.2 hievor). Wohl hat der Gerichtshof in § 113 seines
Urteils seine Überzeugung zum Ausdruck gebracht, dass die Medizin seit dem im
Jahre 1988 ergangenen BGE 114 V 153 Fortschritte in der Feststellung der
"Echtheit" ("veracité") des Transsexualismus einer Person
gemacht hat, welchen das EVG-Urteil nicht Rechnung getragen habe. Er hat
aber zugleich auch klargestellt, dass mit der zweijährigen Wartefrist ein
sowohl aus Sicht der betroffenen Personen wie auch der Versicherungen legitimes
Ziel - die Verhinderung übereilter irreversibler Geschlechtsumwandlungen -
verfolgt wird (Urteil Schlumpf gegen Schweiz, § 111). Prüft man das
Erfordernis einer insgesamt (unter Einschluss von Alltagstests in der
angestrebten Geschlechtsrolle sowie begleitenden psychiatrischen und
endokrinologischen Behandlungen) mindestens zweijährigen Beobachtungsphase im
Lichte aktueller - namentlich der im Revisionsgesuch sowie im heutigen
öffentlichen Parteivortrag zitierten - Behandlungsrichtlinien, zeigt sich
folgendes Bild: Gemäss Vorgaben der Psychiatrischen Poliklinik Zürich soll aus
medizinischer Sicht eine geschlechtsangleichende Operation
"frühestens" nach eineinhalb Jahren psychotherapeutischer Behandlung,
eineinhalb Jahren Alltagstest und sechs Monaten Hormonbehandlung erfolgen
(Universitätsspital Zürich, Psychiatrische Klink, Infoblatt Transsexualismus,
S. 1; http://www.psychiatrie.usz.ch/PatientenUnd Besucher/Spezialangebot/Transsexualismus/Seiten/default.aspx).
Die im deutschsprachigen Raum verbreitet beachteten "Standards der
Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen" der Deutschen Gesellschaft
für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für
Sexualwissenschaft aus dem Jahre 1997 (Zentralblatt für Gynäkologie 119 [1997]
S. 398-401) fordern u.a., dass der Patient/die Patientin - nach gesicherter
psychiatrischer Diagnose des Transsexualismus - das Leben in der gewünschten
Geschlechterrolle "mindestens" seit eineinhalb Jahren kontinuierlich
erprobt (Alltagstest) hat und sich seit "mindestens" einem halben
Jahr hormonell hat behandeln lassen. Der Therapeut muss den Patienten/die
Patientin in der Regel mindestens eineinhalb Jahre kennen; erfolgt die
Indikationsstellung zur Transformationsoperation nicht durch den
Psychotherapeuten, so überzeugt sich der in diesen Fällen hinzugezogene
Therapeut/Gutachter, dass sämtliche Operationsvoraussetzungen erfüllt sind und
die Psychotherapie stattgefunden hat. Stets muss die Indikationsstellung in
Form einer gutachterlichen Stellungnahme durch einen qualifizierten Therapeuten
erfolgen (Standards, a.a.O., Ziff. 4.2), was nach Ablauf der eineinhalbjährigen
Behandlungszeit seinerseits eine gewisse Zeit beanspruchen dürfte. Gemäss
"The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's Standards
Of Care For Gender Identity Disorders [heute: The World Professional
Association for Transgender Health, WPATH], Sixth Version, February, 2001"
(http://www.wpath.org/Documents2/socv6. pdf) sind die relevanten Kriterien für
die Vornahme einer geschlechtsangleichenden Operation:
"XII. Genital Surgery
Eligibility Criteria. These minimum eligibility criteria for
various genital surgeries equally apply to biologic males and females seeking
genital surgery. They are:
Legal age of majority in the patient's nation;
Usually 12 months of continuous hormonal therapy for those without
a medical contraindication (...);
12 months of successful continuous full time real-life experience.
Periods of returning to the original gender may indicate ambivalence about
proceeding and generally should not be used to fulfill this criterion;
If required by the mental health professional, regular responsible
participation in psychotherapy throughout the real-life experience at a
frequency determined jointly by the patient and the mental health professional.
Psychotherapy per se is not an absolute eligibility criterion for surgery;
(...).
Readiness Criteria. The readiness criteria include:
Demonstrable progress in consolidating one's gender identity;
Demonstrable progress in dealing with work, family, and
interpersonal issues resulting in a significantly better state of mental health
(this implies satisfactory control of problems such as sociopathy, substance
abuse, psychosis, suicidality, for instance)" (a.a.O.).
Die Richtlinien der amerikanischen "Endocrine Society"
(2009) sehen ebenfalls eine - erst nach erstellter Diagnose des
Transsexualismus gemäss DSM IV-TR oder ICD einsetzende - zwölfmonatige
Hormontherapie (vorbehältlich Kontraindikation) und einen erfolgreichen
zwölfmonatigen Alltagstest vor, der (sofern psychiatrisch indiziert) von
regelmässiger psychotherapeutischer Behandlung begleitet ist (The Endocrine
Society, Endocrine Treatment of Transsexual Persons: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline, Table 17; http://www.
endo-society.org/guidelines/Current-Clinical-Practice-Guidelines.cfm). Zu
beachten ist, dass gemäss den beiden zuletzt genannten Richtlinien noch vor
Beginn der Hormontherapie entweder eine mindestens dreimonatige
"real-life-experience" (Alltagstest) oder eine gewöhnlich ebenfalls
mindestens dreimonatige Psychotherapie durchzuführen ist (Endocrine Society
Clinical Practice Guideline, a.a.O., Table 4; Harry Benjamin International
Gender Dysphoria Association's Standards, a.a.O., Ziff. VII [Eligibility
Criteria]); damit verlängert sich die aus ärztlicher Sicht geforderte
Behandlungsdauer faktisch auf mindestens fünfzehn Monate.
Der nach den erwähnten, fachärztlicherseits als
Mindeststandards verstandenen Richtlinien vor einer Geschlechtsumwandlung
gebotene Behandlungszeitraum liegt nicht wesentlich unter der von der
EVG-Rechtsprechung im Jahre 1988 (aufgrund des damaligen Standes der
medizinischen Wissenschaft) geforderten Beobachtungszeit von insgesamt
mindestens zwei Jahren. Am Erfordernis der mindestens zweijährigen
medizinisch-praktischen Beobachtungsphase ist daher grundsätzlich festzuhalten,
da damit nach wie vor eine verlässliche faktische Basis sichergestellt ist für
die abschliessende Beurteilung der Frage, ob im konkreten Fall die
folgenschwere Geschlechtsanpassungsoperation die einzige wirksame und
zweckmässige Behandlungsmassnahme zur namhaften Verbesserung des psychischen
Gesundheitszustands der betroffenen Person bilde und die obligatorische
Krankenpflegeversicherung deshalb gestützt auf Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 KVG kostenvergütungspflichtig sei. Mit Blick auf die Vorgaben im
EGMR-Urteil vom 8. Januar 2009, aber auch im Lichte der oben erwähnten, ihren
blossen Richtwertcharakter hervorhebenden Richtlinien muss allerdings im
Einzelfall ein ausnahmsweises (vgl. Urteil Schlumpf gegen Schweiz, §§ 56 und
112) Abweichen vom Grundsatz möglich bleiben: Ist aufgrund der verfügbaren,
in Beachtung anerkannter medizinischer Behandlungsstandards abgegebenen
spezialärztlichen Stellungnahmen und gutachterlichen Expertenmeinungen bereits
vor Ablauf der zweijährigen Beobachtungsphase erwiesen, dass eine
Geschlechtsangleichungsoperation unter den gegebenen Umständen die einzige
Möglichkeit zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustands ist,
kann die Kostenübernahme aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung nicht
unter Verweis auf die "Zweijahres-Regel" verneint werden.” (DTF 137 I
97-107; sottolineature del redattore)
2.3.   Nella
sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre 2010 il Tribunale federale ha dunque confermato
la condizione della fase di osservazione minima di due anni prima di procedere
con l’intervento di cambiamento di sesso sulla base delle risultanze delle
pratiche in ambito medico a livello mondiale. Secondo l’Alta Corte in questo
modo viene mantenuta una base scientificamente riconosciuta per decidere se, in
un preciso caso di specie, l’(invasiva) operazione di cambiamento di sesso è
l’unica prestazione appropriata ed efficace per migliorare notevolmente lo
stato di salute psichico della persona assicurata.
Tuttavia,
con riferimento alla sentenza della Corte Europea dei Diritti dell’Uomo dell’8
gennaio 2009, il Tribunale federale ha stabilito che in singoli casi
particolari è possibile derogare a questo termine se è comprovato, sulla base
di referti medici specialistici e di avvisi di esperti, che già prima della
fase di osservazione di due anni, l’operazione di cambiamento di sesso è
l’unica possibilità per migliorare notevolmente lo stato di salute psichico
della persona assicurata.
Per
quanto concerne invece il mantenimento della seconda condizione posta dalla
giurisprudenza prima di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso, ossia
il compimento dell’età di 25 anni, il TF non si è ancora espresso in merito.
Questo
TCA ritiene tuttavia, per i motivi che seguono, che la questione non deve
essere esaminata in questa procedura in quanto prematura.
2.4.   Nel caso di
specie dalla documentazione medica agli atti, dalla quale il TCA non vede alcun
motivo per scostarsi, essendo univoca, motivata e non contraddittoria, emerge
che il dr. med. __________,
Oberarzt
dell’Ospedale Universitario di __________,
Clinica per la psichiatria e psicoterapia, ha diagnosticato con certezza,
nell’insorgente, la presenza del transessualismo (cfr. doc. E, lettera dell’8
dicembre 2010: “
Herr RI 1 ist mir seit dem 30.10.2009 bekannt. Im Verlauf
des letzten Jahres konnte di Diagnose eines Transsexualismus Mann-zu-Frau
gesichert werden
” e doc. D, e-mail del 2 marzo 2011: “
Im Verlauf des letzten
Jahres konnte die Diagnose eines echten Transsexualismus Mann-zu-Frau gesichert
werden
”).
I dubbi
sollevati dall’assicuratore, peraltro solo dopo la presentazione del ricorso
(cfr. a questo proposito la decisione impugnata, pag. 5 punto 6.: “CO 1
non
nega che il Sig. RI 1 presenti un transessualismo vero che
corrisponda alla nozione di malattia ai sensi della LPGA
”, sottolineature
del redattore), circa la diagnosi posta, senza produrre alcun certificato
medico atto a sovvertire quanto attestato dal dr. med. __________ in data 8
dicembre 2010 e 2 marzo 2011, non hanno dunque alcun fondamento.
Il fatto
che il 5 novembre 2009 il dr. med. __________ ha diagnosticato un “
Verdacht
auf Transsexualismus Mann-zu-Frau (F64.0)
” (sottolineatura del redattore,
doc. 1), è dovuto alla circostanza che l’insorgente era in cura presso la
struttura zurighese da pochi giorni (30 ottobre 2009) e la diagnosi andava di
conseguenza ancora confermata.
Lo stesso
dr. med. __________ ha poi evidenziato che, dal punto di vista psichiatrico,
attualmente può essere effettuata la cura ormonale e che, sempre dal punto di
vista psichiatrico, l’operazione di cambiamento di sesso viene consigliata dopo
un periodo di osservazione di due anni, in concreto nel mese di novembre 2011
(doc. D: “
Aus psychiatrischer Sicht kann zum aktuellen Zeitpunkt die
Hormonbehandlung etabliert werden. Geschlechtangleichende operative Massnahmen empfehlen
wir aus psychiatrischer Sicht nach Ablauf einer zweijährigen Beobachtungszeit
zirka November 2011
”
; cfr. anche il
certificato del 9 agosto 2010, doc. 7, dove il dr. med. Krämer ha affermato: “
Selbstverständlich
halte auch ich eine Verlaufs- sowie eine diagnostische Beobachtung von 2 Jahren
für völlig angebracht
”, nonché il certificato del 5 novembre 2011, doc. 1:
“
Nach zwei Jahren Beobachtungszeit und gesicherter Diagnose eines
Transsexualismus, sowie Urteilsfähigkeit hinsichtlich Operation sind operative
geschlechtsangleichende Massnahmen aus psychiatrischer Sicht möglich
”).
Ne segue
che un’eccezione al termine di osservazione di due anni, viste le affermazioni
del medico curante ed in assenza di referti specialistici e di avvisi di
esperti che attestino il contrario (cfr. sentenza 9F_9/2009 del 15 settembre
2010), non può essere presa in considerazione nel caso in esame.
Prima del
mese di novembre 2011 un’operazione di cambiamento di sesso non può in ogni
caso essere pianificata.
Nulla
cambia la circostanza che in precedenza l’interessato è stato in cura in
Italia. Infatti dalla dichiarazione della Dott.ssa __________, psicologa e
psicoterapeuta, specialista in psicologia clinica del Centro __________ (__________.)
di __________ emerge che l’insorgente si è rivolto al citato Centro nel marzo
2009 e che “
dopo due incontri, avvenuti nel mese di maggio 2009
”
il ricorrente ha deciso
di proseguire “
l’iter in Svizzera
” (allegato al doc. 12).
Sulla
base del citato referto, vista l’importanza dell’osservazione seria ed approfondita
che deve essere effettuata, nel caso di specie, per un periodo minimo di due
anni prima di procedere con l’intervento di cambiamento di sesso, la
circostanza che nel corso del mese di maggio 2009 l’insorgente ha avuto due
incontri che non hanno avuto alcun seguito, non può certo essere presa in
considerazione nel calcolo del periodo di osservazione.
Del
resto,
va rammentato che
secondo costante
giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla
situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione
impugnata, ritenuto che
fatti
verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento
retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti
accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di
regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V
366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In
concreto al momento dell’emissione della decisione impugnata (15 dicembre 2010)
il termine di due anni di osservazione non era ancora trascorso, neppure se si
volesse, a torto e per pura ipotesi di lavoro, prendere in considerazione il
mese di marzo 2009, quando l’interessato si è presentato al centro torinese,
quale data d’inizio del periodo di osservazione.
Ritenuto inoltre
che il periodo di osservazione è necessario per accertare con sicurezza la
necessità di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso nei casi di
vero transessualismo che sfuggono alla possibilità di trattamento con la sola
psicoterapia e ormonoterapia, che la diagnosi deve essere posta in maniera
sicura per evitare ogni confusione con altri disturbi psichici analoghi e che
sono necessarie investigazioni mediche approfondite (psichiatriche ed
endocrinologiche; cfr. DTF 114 V 153 e sentenza
9F_9/2009 del 15
settembre 2010: “
Am Erfordernis der mindestens zweijährigen
medizinisch-praktischen Beobachtungsphase ist daher grundsätzlich festzuhalten,
da damit nach wie vor eine verlässliche faktische Basis sichergestellt ist für
die abschliessende Beurteilung der Frage, ob im konkreten Fall die
folgenschwere Geschlechtsanpassungsoperation die einzige wirksame und
zweckmässige Behandlungsmassnahme zur namhaften Verbesserung des psychischen Gesundheitszustands
der betroffenen Person bilde und die obligatorische
Krankenpflegeversicherung deshalb gestützt auf Art. 25 in Verbindung mit Art. 32 KVG kostenvergütungspflichtig sei
”, sottolineatura del redattore),
accertato che nel caso di specie il periodo di osservazione di due
anni è consigliato dal medesimo psichiatra curante, questo TCA deve concludere
che la decisione di rifiutare la presa a carico dell’intervento di cambiamento
di sesso al momento dell’emanazione della decisione impugnata è corretta.
Non è
infatti possibile, in concreto, prima del termine del periodo di osservazione
di due anni, e meglio al momento dell’emanazione della decisione impugnata, stabilire
in anticipo la necessità di procedere con l’operazione di cambiamento di sesso.
In caso contrario, il termine di osservazione di due anni, che nel caso di
specie è stato ritenuto necessario, verrebbe svuotato di ogni senso.
Ne segue
che, non essendo ancora adempiuta la prima condizione, non va esaminato in
questa sede se la seconda condizione, ossia il compimento del 25esimo anno di
età, è ancora attuale oppure se, alla luce della citata sentenza della Corte
Europea dei Diritti dell’Uomo e delle nuove conoscenze mediche in questo
ambito, è divenuta obsoleta, nel senso che occorrerebbe perlomeno esaminare
ogni situazione singolarmente per determinare un’eventuale eccezione.
Questo
TCA rileva che spetta all’insorgente, trascorsi i due anni di osservazione e se
confermata da parte dei medici curanti la necessità di procedere con l’operazione
di cambiamento di sesso poiché sarebbe l’unica possibilità per migliorare
notevolmente lo stato di salute psichico della persona assicurata, inoltrare
una nuova domanda all’assicuratore allegando i necessari atti medici
specialistici attestanti questa circostanza. Solo a quel momento l’assicuratore
potrà emanare una decisione che si esprimerà unicamente sulla questione a
sapere se il limite dei 25 anni è ancora attuale.
Ritenuto
che la Cassa già conosce il dossier la procedura dovrà essere trattata
celermente. In caso di ritardo o di rifiuto nell’esprimersi, all’insorgente
resta la possibilità di adire il TCA con un ricorso per ritardata o denegata
giustizia.
Alla luce
di tutto quanto sopra esposto il ricorso va respinto, mentre la decisione
impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti