ti_gerichte · 35.2018.120 · 2018-03-14 · it

In mancanza di ulteriori approfondimenti non è possibile confermare che unicamente la frattura vertebrale Th12 sia di origine traumatica,ad esclusione chiaramente (secondo art. 9 cpv. 2 v.OAINF) di tutte le altre.Rinvio atti per perizia ex art. 44 LPGA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2019 35.2018.120
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2019 35.2018.120
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.03.2019 35.2018.120

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.120
cr
Lugano
13 marzo 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 21 novembre 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 ottobre 2018 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 1° agosto 2016 RI 1,
nata nel 1943, titolare della boutique __________ di __________, mentre stava
salendo su una sedia per prendere una pentola da un pensile alto della cucina,
ha perso l’equilibrio ed è caduta all’indietro, picchiando la schiena contro i
pensili del piano di lavoro e finendo violentemente con il sedere sul pavimento
(doc. 1).
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi
del caso, con decisione del 14 marzo 2018 l’assicuratore LAINF ha riconosciuto
all’assicurata, con riferimento alla sola frattura vertebrale Th12 ritenuta in
nesso causale con l’infortunio del 1° agosto 2016, il diritto a prestazioni dal
1° agosto 2016 al 1° settembre 2017, oltre ad un’IMI del 6.25%.
A seguito dell’opposizione
inoltrata in data 27 aprile 2018 dall’assicurata – facendo valere, in
particolare, la mancata stabilizzazione dello stato di salute, preannunciando
una nuova valutazione da parte dello specialista in neurochirurgia dr. __________,
effettivamente realizzata in data 28 luglio 2018 – dopo avere richiesto una
presa di posizione al dr. __________ riguardo alle nuove risultanze mediche, in
data 16 ottobre 2018 l’Istituto assicuratore ha confermato il contenuto della
sua precedente decisione (doc. A).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 14
settembre 2018, l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che
la decisione su opposizione impugnata venga annullata e che gli atti vengano
retrocessi all’assicuratore LAINF per complemento istruttorio e nuova decisione.
Sostanzialmente, la rappresentante
dell’assicurata ha censurato il riconoscimento da parte dell’amministrazione
dell’origine traumatica unicamente della rottura vertebrale a livello Th12, ad
esclusione di tutte le altre, criticando le argomentazioni sviluppate a tale
riguardo dal dr. __________, alle quali ha contrapposto le puntuali controargomentazioni
del dr. __________.
Secondo l’avv. RA 1, le
contraddittorie prese di posizione da parte del medico consulente
dell’assicuratore infortuni, da una parte, e dello specialista privatamente
consultato dall’assicurata, dall’altro, avrebbero dovuto imporre
all’amministrazione la messa in atto di una perizia chiarificatrice, nel
rispetto di quanto previsto dall’art. 44 LPGA.
Non avendolo fatto, a
mente della patrocinatrice della ricorrente si impone un rinvio degli atti
all’amministrazione per complemento istruttorio (doc. I).
1.4.   CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta
con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5.   In data 21 gennaio 2019 l’avv.
__________ dello studio legale __________ ha trasmesso al TCA il rapporto
allestito dal dr. __________, ad ulteriore conferma di quanto già sostenuto dal
dr. __________.
A fronte del parere
motivato di questi due specialisti, la patrocinatrice dell’interessata ha
quindi concluso che vi sono concreti dubbi circa la fondatezza
dell’apprezzamento del medico fiduciario dell’assicuratore infortuni, tali da
rendere indispensabile la messa in atto di una perizia giudiziaria che
chiarisca la reale situazione dell’assicurata (doc. VII + G).
1.6.   Con osservazioni del 25
gennaio 2019, CO 1 ha ritenuto che quanto illustrato dal dr. __________
confermi integralmente la valutazione eseguita dal dr. __________, motivo per
il quale la decisione su opposizione impugnata merita di essere tutelata.
Il patrocinatore
dell’assicuratore infortuni ha, comunque, aggiunto che “qualora codesto lod.
Tribunale avesse ancora dei dubbi in merito si potrebbe ricorrere ad un perito
giudiziario affinché la fattispecie sia acclarata o meglio che le valutazioni
del dr. __________ siano nuovamente confermate” (doc. IX).
1.7.   In data 12 febbraio 2019, la
patrocinatrice della ricorrente ha puntualizzato che, diversamente da quanto
vorrebbe fare intendere l’assicuratore LAINF, estrapolando solo una parte delle
considerazioni espresse dal dr. __________, quest’ultimo ha chiaramente
indicato di non potere “escludere con certezza la possibilità di un nesso di
causalità diretto (fratture L1 e L3) o indiretto (fratture Th10 e 11) e
l’evento traumatico riferito. Di conseguenza appare difficile, se non
impossibile (si veda assenza di investigazioni RM) affermare la natura
esclusivamente morbosa di queste fratture” (doc. XI).
Queste precisazioni della rappresentante
della ricorrente sono state trasmesse all’assicuratore infortuni convenuto
(doc. XII), per conoscenza.
in diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel
merito
2.2.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato ad assumere
unicamente le prestazioni concernenti la frattura vertebrale Th12, escludendo  tutte
le altre patologie considerate estranee all’evento del 1° agosto 2016, oppure
no.
Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio, segnatamente alla cura ambulatoriale da parte del medico, del
dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico e del
chiropratico, nonché alla cura ambulatoriale in ospedale (lett. a), ai
medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla
cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure
complementari e a quelle balneari prescritte dal medico (lett. d), nonché ai
mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione (lett. e).
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999
in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.;
SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC
1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente
prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente
è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
)
oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b).
2.6.   Nella
concreta evenienza, l’assicuratore LAINF, basandosi sull’apprezzamento del 24
gennaio 2018 del dr. __________, ha reputato di potere assumere (dal 1° agosto
2016 al 1° settembre 2017) unicamente le prestazioni dovute alla frattura
vertebrale Th12, ad esclusione di tutte le altre, da considerare, invece,
estranee all’infortunio (doc. 44 e doc. A).
Con
referto del 24 gennaio 2018, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, incaricato dall’amministrazione di visitare l’assicurata, ha
dapprima sottolineato che dagli atti emergono descrizioni diverse a proposito
degli eventi che hanno condotto al ricovero del 2 agosto 2016 con successivo
riscontro di una frattura del corpo vertebrale Th12: secondo l’annuncio di
infortunio, infatti, all’origine dei disturbi vi sarebbe stata una caduta con
contusione della schiena, mentre, secondo il referto d’uscita del 6.9.2016 dal
reparto di medicina interna dell’Ospedale di __________, una intensa lombalgia
in seguito ad un movimento brusco tre giorni prima dell’ammissione.
Egli
ha precisato che sia una caduta con contusione alla schiena, sia un movimento
brusco di una certa entità, sono suscettibili di condurre ad una frattura
vertebrale in presenza di una struttura ossea fragilizzata.
Lo
specialista interpellato dall’amministrazione ha poi espresso le seguenti
considerazioni a proposito degli “aspetti specifici della causalità
medico-assicurativa: la frattura del corpo vertebrale Th12 corrisponde a una
lesione corporale parificabile a postumo di infortunio secondo l’art. 9, cpv. 2
OAINF, lett. a; le diverse fratture vertebrali successivamente oggetto di
misure diagnostiche e terapeutiche non sono in relazione con l’asserito evento
del 1° agosto 2016, essendo insorte più tardivamente e in momenti diversi; il
tenore degli atti a disposizione non fa riferimento a eventi puntuali in
corrispondenza temporale con il riscontro di fratture dei corpi vertebrali L1,
L3, Th10 e Th11; le fratture dei corpi vertebrali L1, L3, Th10 e Th11
corrispondono dal punto di vista medico a delle lesioni corporali parificabili
a postumo di infortunio secondo l’art. 9, cpv. 2 OAINF, lett. a; l’associazione
di un’osteopenia e di un’ipovitaminosi D con una corticoterapia introdotta per
il trattamento di una arterite di Horton ha condotto ad una fragilizzazione
della struttura ossea di entità tale da poter correlare con delle fratture
morbose (doc. 37).
Il dr. __________ ha
considerato che “indipendentemente dagli aspetti specifici concernenti la
causalità medico-assicurativa, le fratture vertebrali insorte in momenti diversi,
così come pure le misure terapeutiche ivi connesse messe in atto, hanno
comportato un cambiamento direzionale dello stato preesistente”.
Esprimendosi, infine, a
proposito del raggiungimento dello status quo sine vel ante, il dr. __________
ha rilevato che “le diverse fratture vertebrali, il disturbo statico acquisito
ivi connesso, così come le misure terapeutiche cruenti messe in atto precludono
il ripristino di uno status quo ante. La situazione potrebbe per contro
corrispondere ad uno status vel sine a dipendenza delle considerazioni di
pertinenza amministrativo-giuridica che verranno espresse a proposito
dell’evento che ha condotto al ricovero del 2 agosto 2016 con riscontro di una
frattura vertebrale Th12, così come a proposito delle successive fratture di
diversi altri corpi vertebrali” (doc. 37).
La
ricorrente ha contestato la decisione dell’amministrazione di riconoscere
l’origine traumatica unicamente della frattura vertebrale Th12, rilevando come anche
le altre fratture vertebrali da ella presentate derivino dall’infortunio della
quale ella è rimasta vittima, come attestato dal dr. __________ (doc. I) e dal
dr. __________ (doc. VII), da ella privatamente consultati.
Il
dr. __________, spec. FMH in neurochirurgia, nel referto del 30 luglio 2018, ha
in particolare rilevato che “il ricorso a nuove terapie di vertebroplastica
percutanea e cifoplastica realizzate all’Ospedale __________ di __________ in
seguito alla prima iniezione sono la conseguenza, a mio parere, dell’evento
traumatico iniziale. Non si può escludere effettivamente che già dall’inizio vi
fossero delle microfratture a livello vertebrale che l’iniezione di cemento
abbia semplicemente fatto ulteriormente scompensare una colonna che era già eventualmente
micro-fratturata. In questo senso è difficile dissociare l’evento iniziale
traumatico dai successivi interventi chirurgici che sono stati realizzati
attribuendoli esclusivamente alla nozione di osteoporosi” (doc. 49).
Chiamato dall’assicuratore
infortuni ad esprimersi in merito a tale referto, il dr. __________, con
valutazione atti del 10 settembre 2018, ha rilevato che quanto indicato dal dr.
__________ non apporta nuovi elementi di giudizio, ritenuto che l’evoluzione
radiologica iniziale è stata monitorata attraverso due esami TAC eseguiti
nell’arco di una settimana che hanno mostrato una frattura vertebrale instabile
del corpo vertebrale Th12, ad esclusione di ulteriori lesioni ossee nel
contesto di un’importante osteoporosi (doc. 53).
Egli ha poi aggiunto che
gli specialisti internisti di __________ hanno ricondotto le altre fratture
vertebrali presentate in successione dall’assicurata alla corticoterapia
instaurata per il trattamento dell’arterite, associata alla bassa densità
minerale ossea della stessa, di modo che la supposizione di micro-fratture
vertebrali avanzata dal dr. __________ rappresenta una mera ipotesi (doc. 53).
In sede ricorsuale,
l’assicurata ha contestato tale presa di posizione del medico fiduciario,
trasmettendo poi in corso di causa, a sostegno delle proprie pretese, un
referto del dr. __________ del Centro neuro-ortopedico di __________.
Quest’ultimo, con
valutazione dell’8 gennaio 2019 - dopo avere ripercorso la situazione medica
presentata dall’assicurata, gli esami strumentali ai quali è stata sottoposta e
le operazioni di vertebroplastica succedutesi nel tempo - ha sottolineato come
la diagnosi della prima frattura Th12 non sia stata immediata e, soprattutto,
sia avvenuta unicamente tramite degli esami TAC, i quali, tuttavia, non
permettono di diagnosticare attualmente le fratture vertebrali senza
deformazione del corpo vertebrale e le fratture senza interruzione visibile
della struttura ossea macrotrabecolare (dette anche fratture occulte),
rilevabili invece tramite RM.
Lo specialista ha ritenuto
che vista la frattura Th12, frutto di un evento traumatico non indifferente,
“non si può di certo escludere, in assenza di un esame adeguato eseguito
allora, che la signora RI 1 abbia presentato nello stesso tempo lesioni di tipo
fratture occulte ad altri livelli, nella fattispecie le fratture diagnosticate
in seguito in L1 e L3 attraverso la constatazione di una deformità, questo meno
di tre mesi dopo l’evento traumatico dichiarato e soprattutto mentre la
frattura inizialmente diagnosticata di Th12 non era ancora consolidata”.
Il dr. __________ ha
quindi concluso che non si possa ritenere che tali fratture abbiano
prevalentemente o esclusivamente origine morbosa, visto che “esistono elementi
che devono far considerare almeno la possibilità di un nesso di causalità fra
queste fratture e il traumatismo. Nell’assenza di una valutazione RM iniziale,
non appare possibile stabilire validamente a posteriori se l’eziopatogenesi
delle fratture L1 e L3 fosse morbosa o traumatica”.
Quanto alle altre fratture
Th10 e Th11, il dr. __________ ha considerato “piuttosto improbabile” un nesso
di causalità diretto con l’evento traumatico, aggiungendo tuttavia che “mi
sembra lecito chiedersi se l’irrigidimento dei corpi vertebrali in modo non del
tutto fisiologico da Th11 a L3, ossia cinque segmenti adiacenti, e questo
sull’arco di tre mesi, non avrà comunque avuto una incidenza insieme alla
problematica morbosa nella patogenesi delle fratture di Th10 poi di Th11”.
Riguardo a queste due fratture egli ha concluso di “potere quindi evocare la
possibilità di un nesso di causalità indiretto (esiti di vertebroplastiche
multiple), allo stesso tempo che è ammissibile considerare una influenza
prevalente o magari esclusiva della situazione morbosa nella genesi di esse” (doc.
G).
A fronte di tali
considerazioni, il patrocinatore dell’assicuratore infortuni convenuto, senza
nuovamente interpellare il proprio medico fiduciario, con osservazioni del  25
gennaio 2019, ha rilevato che lo scritto del dr. __________ conferma integralmente
quanto valutato dal dr. __________, avendo lo stesso specialista consultato
dall’assicurata ritenuto molto improbabile l’esistenza di un nesso causale tra
le fratture Th10 e Th11 e l’evento traumatico (doc. IX).
2.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria,
a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità
(cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   A
titolo preliminare, questo Tribunale rileva che con la decisione del 14 marzo
2018, l’assicuratore infortuni ha riconosciuto che “nonostante la lettera
d’uscita del 6 settembre 2016 dell’Ospedale regionale di __________ nella quale
viene descritto un movimento brusco e non una caduta,
accettiamo la dinamica
da lei descritta e riteniamo il concetto di infortunio ai sensi dell’art. 4 della
LPGA soddisfatto
” (doc. 44, corsivo della redattrice).
La
questione, pure messa in evidenza dal dr. __________ nel proprio apprezzamento medico
posto alla base della decisione e della decisione su opposizione qui impugnata,
appare quindi chiarita e non necessita di ulteriori approfondimenti.
2.9.   Fatta
questa premessa, chiamato a pronunciarsi sul diritto a prestazioni
dell’assicurata, questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti
ulteriori approfondimenti peritali, concordare con le conclusioni
dell’amministrazione a proposito dell’origine traumatica unicamente della
frattura vertebrale Th12, ad esclusione di tutte le altre, per le ragioni qui
di seguito esposte.
Il
TCA rileva, infatti, che nel proprio apprezzamento medico il __________ ha
considerato che sia la frattura del corpo vertebrale Th12, sia le successive  fratture
dei corpi vertebrali L1, L3, Th10 e Th11,
corrispondono, dal punto di vista
medico, a delle lesioni corporali parificabili a postumo di infortunio secondo
l’art. 9, cpv. 2 lett. a OAINF
e che “indipendentemente dagli aspetti
specifici concernenti la causalità medico-assicurativa, le fratture vertebrali
insorte in momenti diversi, così come pure le misure terapeutiche ivi connesse
messe in atto, hanno comportato
un cambiamento direzionale dello stato
preesistente
” (doc. 37, corsivo della redattrice).
A tale riguardo occorre
rilevare che la giurisprudenza federale ha precisato che le lesioni di cui
all’art. 9 cpv. 2 v.OAINF sono parificate a infortunio fintanto che la loro
origine morbosa o degenerativa, all’esclusione di un’origine infortunistica,
non sarà stata
chiaramente stabilita
. Non ci si fonderà dunque
semplicemente sul grado della verosimiglianza preponderante per ammettere
l’evoluzione di una tale lesione verso uno
status quo sine
(cfr. STF
8C_110/2016 del 16 novembre 2016 consid. 6.2, 8C_565/2015 del 15 giugno 2016
consid. 3.2 e 8C_714/2013 del 23 luglio 2014 consid. 5.1.2 e riferimenti ivi
menzionati; STCA 35.2018.71 del 30 gennaio 2019, consid. 2.3-2.5).
Ora,
visto che lo stesso medico fiduciario dell’amministrazione ha ritenuto che
tutte le fratture vertebrali dell’interessata rappresentino delle lesioni
corporali parificabili a postumi di infortunio, non basta la verosimiglianza
preponderante per escludere l’origine infortunistica delle fratture vertebrali
L1, L3, Th109 e Th11 non assunte dalla CO 1, ma occorre stabilire
chiaramente
l’origine morbosa delle stesse.
Ciò
non appare possibile sulla base delle valutazioni mediche agli atti, le quali
contengono opinioni contrapposte tra quanto ritenuto dal medico fiduciario
dell’amministrazione e quanto invece sostenuto dagli specialisti privatamente
consultati dalla ricorrente.
Questo
Tribunale rileva, difatti, che l’apprezzamento del dr. __________ è stato
contestato attraverso i pareri specialistici  del dr. __________ e del dr. __________,
i quali hanno apportato argomentazioni medico-specialistiche motivate, in grado
di mettere in dubbio l’esistenza di una
chiara
origine morbosa delle
fratture presentate dall’assicurata a livello L1 e L3 e poi Th10-Th11.
Il
dr. __________ ha reputato che tutte le fratture prodottesi dopo quella
iniziale a livello Th12 derivino dal trauma del 1° agosto 2016, ritenendo “difficile
dissociare l’evento iniziale traumatico dai successivi interventi chirurgici
che sono stati realizzati attribuendoli esclusivamente alla nozione di
osteoporosi” (doc. 49).
Il dr. __________, dal
canto suo, ha sottolineato come non si possa di certo escludere che oltre alla
frattura Th12 l’assicurata abbia presentato nello stesso tempo altre fratture
occulte ad altri livelli.
Esprimendosi circa la
motivazione addotta dal dr. __________ nelle osservazioni del 10 settembre 2018
per escludere il carattere infortunistico sostenuto dal dr. __________ delle
altre fratture insorte dopo quella a livello Th12– vale a dire la circostanza
che gli esami TAC eseguiti  nell’arco di una settimana (il 4.8.2016 e
l’11.8.2016) non le hanno evidenziate (cfr. doc. 53) – il dr. __________ ha spiegato
come gli esami TAC non siano sufficienti per individuare questo tipo di
fratture, che avrebbero dovuto invece essere investigate attraverso un esame
RM, il quale non è tuttavia stato effettuato subito dopo il trauma.
Il dr. __________ ha espressamente
rilevato come non si possa ritenere che tali fratture abbiano prevalentemente o
esclusivamente origine morbosa, visto che “esistono elementi che devono far
considerare almeno la possibilità di un nesso di causalità fra queste fratture
e il traumatismo”  (doc. G).
Questo Tribunale, rileva,
inoltre, che anche l’altra motivazione addotta dal dr. __________ per ritenere
ininfluenti le obiezioni del dr. __________ - ossia il fatto che i medici
internisti dell’Ospedale di __________ hanno esplicitamente ricondotto la causa
principale delle fratture dell’interessata alla terapia steroidea cronica
resasi necessaria per il trattamento dell’arterite di Horton della quale l’interessata
era affetta (cfr. doc. 53) – non possa essere considerata sufficiente, posto
che nei vari referti agli atti dell’Ospedale di __________ non risulta alcuna
indicazione relativa al trauma subito dall’assicurata in data 1° agosto 2016,
né all’insorgenza in quel frangente della frattura, traumatica, a livello Th12.
Vista
tale mancanza, gli specialisti in questione non avrebbero quindi potuto in ogni
caso ricondurre le fratture vertebrali successivamente presentate
dall’interessata al trauma oggetto della presente vertenza.
Alla
luce degli elementi appena evidenziati, tenuto conto della contrapposizione
esistente tra il parere del dr. __________, da una parte, e le valutazioni,
motivate, del dr. __________ e del dr. __________, dall’altra, questo Tribunale
non può, con la necessaria tranquillità, escludere l’origine traumatica, al di
là della frattura del corpo vertebrale Th12, anche delle altre fratture
vertebrali presentate dall’interessata, oltretutto in segmenti adiacenti e a
breve distanza dalla prima frattura Th12.
Pertanto,
p
er le ragioni che precedono, questa Corte ritiene im
prescindibile la messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di
approfondimenti peritali volti a chiarire l’origine traumatica o meno della
fratture vertebrali L1, L3, Th10 e Th11 presentate
dall’interessata dopo quella, iniziale, a livello Th12 già presa a carico da CO
1.
Tale
soluzione si impone a maggior ragione, ritenuto che le obiezioni, di carattere
medico
e ben motivate, sollevate dal dr. __________ riguardo alla valutazione del dr. __________
non sono state sottoposte per una presa di posizione al vaglio del medico
fiduciario dell’amministrazione, ma sono state commentate unicamente dal
rappresentante dell’assicuratore infortuni, che medico non è.
Questo modo di procedere non può evidentemente essere considerato
corretto, non competendo certo al patrocinatore dell’assicuratore di
sostituirsi al proprio medico di fiducia nella ponderazione e discussione degli
argomenti medici
sollevati dal dr. __________ nei confronti delle
conclusioni del dr. __________ (cfr. consid. 2.7.).
La
necessità di disporre un approfondimento peritale appare tanto più indispensabile,
se si pone mente al fatto che lo stesso patrocinatore dell’assicuratore
infortuni, nella presa di posizione del 25 gennaio 2019, ha concordato con la
richiesta della patrocinatrice della ricorrente di fare capo, nel caso in cui
permanessero dei dubbi, ad una perizia neutra “affinché la fattispecie sia
acclarata o meglio che le valutazioni del dr. __________ siano nuovamente
confermate” (cfr. doc. IX).
Ciò dimostra, secondo
questo Tribunale, come la questione oggetto della presente vertenza sia tutt’altro
che pacifica anche per l’amministrazione.
Pertanto, p
er
le ragioni che precedono, questa Corte ritiene che vi siano elementi
sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la fondatezza della
valutazione espressa dal dr. __________, posta alla base della decisione su
opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V 465) e
rendere im
prescindibile la messa in atto, da parte
dell’assicuratore LAINF, di un approfondimento peritale specialistico volto ad
accertare se
le altre fratture vertebrali evidenziate nei segmenti
adiacenti al corpo vertebrale Th12 possano essere ritenute di origine
traumatica, oppure no.
Gli
atti devono, quindi essere rinviati all’amministrazione per la messa in atto di
una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr. STF
8C_370/2017 del
15 gennaio 2018; 8C_586/2017 del 20 dicembre 2017)
.
Sulla base delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF
sarà poi chiamato a definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurata,
dal profilo materiale e temporale, a contare dal
1° settembre 2017.
2.10.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore
LAINF di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione del 16 ottobre 2018 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al
consid. 2.9. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni a far tempo dal 1°
settembre 2017.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 v
erserà
all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti