ti_gerichte · 35.2010.60 · 2011-01-27 · it
Caduta con rottura cuffia rotatoria dx. Negata causalità nat. per i disturbi al rachide. Lasciata aperta eziologia disturbi psi. poiché, da questo profilo, assicurato non necessitava di cura medica ed era totalmente abile al lavoro. Valutazione grado invalidità e entità menomazione integrità

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.01.2011 35.2010.60
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.01.2011 35.2010.60
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.01.2011 35.2010.60

Raccomandata
Incarto n.
35.2010.60
mm
Lugano
27 gennaio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 novembre 2010
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18
ottobre 2010 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 13
settembre 2006, RI 1 - dipendente della Società cooperativa __________ in
qualità di magazziniere e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1 -, è scivolato camminando sull’erba ed è caduto sul braccio
destro (cfr. doc. 16).
A causa
di questo sinistro, l’assicurato ha riportato la rottura subtotale della cuffia
dei rotatori della spalla destra (cfr. doc. 10, p. 2). Nel corso del mese di
dicembre 2006, egli è stato sottoposto a un intervento artroscopico di
riparazione della cuffia rotatoria (doc. 18).
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Le tavole
processuali testimoniano di un decorso difficoltoso, segnato da due successive
re-rotture della cuffia dei rotatori della spalla destra (cfr. doc. 71 e 123),
che hanno necessitato di altrettante nuove operazioni artroscopiche (cfr. doc.
84 e 151).
1.3.   Alla
chiusura del caso, con decisione formale del 30 giugno 2010, l’amministrazione
ha riconosciuto all’assicurato una rendita di invalidità del 33% a contare dal
1° luglio 2010, come pure un’indennità per menomazione all’integrità del 10%
(doc. 272).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc.
274), l’CO 1, in data 18 ottobre 2010, ha confermato il contenuto della sua prima decisione. In particolare, l’amministrazione ha determinato il diritto
alle prestazioni di lunga durata tenuto conto unicamente del danno ortopedico
alla spalla destra, facendo dunque astrazione dai disturbi al rachide e da
quelli psichici (doc. 292).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 17 novembre 2010, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA
1, ha chiesto il rinvio degli atti all’assicuratore per ulteriori accertamenti
e il ripristino del diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica +
indennità giornaliera).
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente ha innanzitutto
sostenuto, per quanto concerne i disturbi alla colonna vertebrale e quelli di
natura psichica, che l’amministrazione avrebbe dovuto dapprima “approfondire le
conseguenze di questi ultimi pregiudizi sulla capacità di guadagno, …”, e solo
in seguito esaminare la questione eziologica (doc. I, p. 11s.).
D’altro
canto, l’assicurato ha rimproverato all’assicuratore resistente di avere
prematuramente messo fine alle prestazioni di corta durata e, con riferimento a
quanto certificato dal medico di circondario a margine della visita di
controllo del 30 settembre 2010, ha postulato l’assunzione dei costi generati
dal “trattamento funzionale antalgico dei disturbi a livello della spalla
destra …”, così come il ripristino del diritto all’indennità giornaliera (doc.
I, p. 11).
Inoltre,
a titolo abbondanziale, per quanto attiene alla rendita di invalidità, il
ricorrente ha contestato l’entità del reddito da invalido (doc. I, p. 12: “In
questo modo la CO 1 ha disatteso però che il signor RI 1 è nato nello __________
e che prima di arrivare in Ticino come rifugiato politico all’età di 27 anni
nel 1989, nel suo paese d’origine dopo le scuole dell’obbligo ha svolto
un’unica attività lavorativa come pescatore. Non da ultimo, in questo modo la CO
1 ha anche disatteso che in Ticino il signor RI 1 ha poi solamente lavorato
come operaio di fabbrica, come impiegato presso la __________ ed infine come
magazziniere alla __________.”), come pure quella del reddito da valido (doc.
I, p. 13: “… questo importo non tiene conto dei rincari intervenuti nel
frattempo così come nemmeno dei possibili aumenti che si sarebbero potuti
produrre dopo un impiego di lunga durata.”).
Infine, a
proposito dell’IMI, RI 1 ha affermato che non sarebbe chiaro sulla base di
quale accertamento l’CO 1 abbia nel frattempo definito l’entità della
menomazione all’integrità e, in ogni caso, tale accertamento non sarebbe stato
ancora eseguito visto che, secondo il medico di circondario, “l’eziologia
dell’importante sintomatologia algica e del deficit funzionale a livello del
cingolo scapolare a destra e all’arto superiore destro rimane non chiara.”
(doc. I, p. 14).
1.5.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Con la
propria impugnativa, l’insorgente ha rimproverato all’CO 1 di aver negato
l’eziologia traumatica ai disturbi psichici e a quelli interessanti il rachide,
senza avere preliminarmente definito la loro incidenza sull’esigibilità
lavorativa, quindi, sulla capacità di guadagno. Egli ha quindi chiesto il
rinvio degli atti all’amministrazione “... per poter stabilire le conseguenze
di quest’ultime patologie sulla capacitàdi guadagno ed il loro conseguente
nesso di causalità con l’infortunio.” (doc. I, p. 12).
Al
proposito, il TCA si limita a ricordare che l’esistenza di un nesso di
causalità naturale e adeguata tra l’infortunio assicurato e il danno alla
salute, costituisce un
presupposto necessario
del diritto alle
prestazioni assicurative, qualunque sia la loro natura. In questo senso, la
questione eziologica deve essere esaminata e decisa
prima
di
pronunciarsi in merito al diritto a prestazioni.
Alla luce
di quanto precede, l’operato dell’CO 1 non può essere censurato nella misura in
cui ha preliminarmente negato - a torto o a ragione lo si vedrà in seguito - che
i disturbi psichici e al rachide costituiscano una conseguenza naturale
dell’evento infortunistico del settembre 2006.
2.3.
Disturbi
alla colonna vertebrale e psichici: causalità con l’infortunio del 13 settembre
2006?
2.3.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1
e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.3.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.3.
Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
disturbi
psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.3.3.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.3.3.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti
idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.3.3.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
In questo
contesto è utile segnalare che, in una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008,
il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di
traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha
parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità
dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione
dell’adeguatezza.
L'Alta
Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo
psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF
8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.3.3.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza
di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.3.4.
Dalle carte processuali si evince che l’Istituto resistente ha
negato l’eziologia traumatica ai disturbi alla colonna vertebrale e a quelli psichici,
facendo capo al parere espresso al riguardo dal dott. __________,
rispettivamente, dal dott. __________ (doc. 292, p. 4s.).
Per
quanto riguarda la
problematica ortopedica
, il TCA osserva che, a
margine della visita del 30 agosto 2010, il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, ha refertato la presenza di dolori cronici a livello
della colonna cervicale irradianti alla colonna dorsale e di una lombalgia
cronica senza segni per una sciatalgia. Per far luce in proposito, il medico __________
ha disposto l’esecuzione di una risonanza magnetica del rachide cervicale,
dorsale e lombare (doc. 282, p. 5).
Gli esami
strumentali appena citati sono stati eseguiti il 16 settembre 2010 e hanno in
particolare evidenziato, a livello
cervicale
, una degenerazione discale
a tutti i livelli con una leggera spondilosi nella parte mediale e bassa, a
livello
dorsale
, una lieve degenerazione discale a tutti i livelli con
una minima ernia medio-laterale a destra all’altezza di Th6-Th7 (senza segni
per una compressione radicolare) e un’importante spondilosi ventrale
all’altezza di Th7-Th8, nonché, a livello
lombare
, una leggera
degenerazione discale a livello L3-L4 (cfr. doc. 289).
Il 22
settembre 2010, l’assicurato è stato di nuovo sottoposto a visita di controllo
da parte del chirurgo ortopedico dott.__________.
Nel suo relativo
referto, il medico fiduciario, preso atto delle risultanze della RMN, ha
osservato che “i dolori cronici a livello della colonna cervicale e dorsale con
ridotta mobilità della colonna cervicale si lasciano spiegare con le
alterazioni degenerative evidenziate tramite la risonanza magnetica. La
risonanza magnetica della colonna cervicale, dorsale e lombare, non evidenzia
postumi infortunistici ma segni di generazioni pluri-segmentali. Assenza di
segni per stenosi foraminale o spinale e assenza di segni per mielopatia.
In
assenza di postumi traumatici a livello della colonna vertebrale non abbiamo
elementi per ammettere una relazione di causalità probabile tra gli attuali
disturbi a livello della colonna vertebrale e l’infortunio avvenuto il
13.9.2006. Si tratta piuttosto di una patologia degenerativa che può spiegare
almeno parzialmente la cervico-dorsalgia e la lombalgia
.” (doc. 290, p. 4 -
il corsivo è del redattore).
Chiamata
a pronunciarsi su una questione di carattere prettamente medico - vista anche
l’assenza di certificazioni specialistiche divergenti -, questa Corte non ha
motivo per scostarsi dal parere enunciato dal medico di __________ dell’CO 1,
specialista proprio nella materia che qui interessa, per il quale i disturbi alla
schiena di cui soffre il ricorrente non sono imputabili all’infortunio
assicurato, ma piuttosto alle alterazioni degenerative plurisegmentarie
oggettivate grazie alla RMN del settembre 2010.
In
particolare, il TCA osserva che dalla pregressa documentazione agli atti non
risulta che nel sinistro del 13 settembre 2006 sarebbe rimasta in qualche modo
coinvolta anche la colonna vertebrale (cfr., in proposito, il referto 29
settembre 2006 del dott. __________ - doc. 3, quello datato 10 ottobre 2006 del
dott. __________ - doc. 10, nonché il rapporto relativo all’audizione
dell’assicurato del 27 novembre 2006 - doc. 16). Del resto, qualora si ammettesse,
quale pura ipotesi di lavoro, che la colonna vertebrale è rimasta contusa in
occasione della nota caduta, va segnalato che la giurisprudenza federale ha
recepito la dottrina medica secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o
distorsioni, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi
ristabilito trascorsi alcuni mesi (di norma da sei a nove) a contare
dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status
quo sine
) (cfr., ad esempio, STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006, U 122/02
del 28 maggio 2004, consid. 4.2.1, U 483/00 del 9 luglio 2001, consid. 4c, U
401/00 del 6 giugno 2001 e U 199/00 del 29 dicembre 2000).
D’altro
canto, il fatto che le alterazioni degenerative in questione siano
plurisegmentarie, ovvero distribuite su tutto il rachide, parla piuttosto a
sfavore di un’eziologia traumatica.
In esito
alle considerazioni che precedono, questo Tribunale non ritiene dunque dimostrato,
perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid.
2
e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet,
Ritter,
op. cit., p.
320 e A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che
i
disturbi alla colonna vertebrale, localizzati in particolare a livello
cervicale e lombare, costituiscano una conseguenza naturale dell’evento
traumatico occorso il
13 settembre 2006.
Per
quanto concerne l’
aspetto psichico
, dalla documentazione a disposizione
risulta che RI 1 è stato visitato, una sola volta durante la degenza presso la
Clinica di riabilitazione di __________ (16 novembre-5 dicembre 2009), dal
dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia. Secondo il suo
rapporto del 28 gennaio 2010, l’assicurato soffriva a quel momento di un
episodio depressivo di media gravità con possibili aspetti di somatizzazione
(ICD-10: F32) (doc. 232).
Il 1°
aprile 2010, l’insorgente è stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, per conto dell’Istituto assicuratore convenuto. Per
questo sanitario, RI 1 presentava a quel momento una lieve sintomatologia
depressiva con sintomi somatici (ICD-10: F32.01), senza conseguenze sulla
capacità e sul funzionamento lavorativo e senza necessità di instaurare una
cura psichiatrica-specialistica (doc. 247, p. 3s.: “In base alle risultanze del
mio esame clinico odierno, non ho potuto evidenziare dei sintomi
psico-patologici di rilevanza clinica. I sentimenti e i disturbi lamentati
corrispondono infatti a modalità reattive adeguate, legate principalmente alla
sua problematica situazione esistenziale e finanziaria e alla sintomatologia
algica, ma esse non sono attribuibili ad un’evoluzione psichica patologica. Dal
lato affettivo è apparso solo lievemente abbattuto, ciò che a livello
diagnostico può essere inquadrato in una sintomatologia depressiva lieve. Non
sussistono dei segni deponenti per un disturbo di personalità o per una modificazione
duratura della personalità. A livello clinico, la lieve sintomatologia
depressiva con sintomi somatici (F32.01) può essere compresa come reazione al
disturbo algico esistente ma non comporta, di per sé, delle conseguenze sulla
capacità e sul funzionamento lavorativo. (…). … da un punto di vista
medico-psichiatrico
non sussiste una patologia psichiatrica maggiore, in
rapporto causale naturale con l’evento infortunistico in questione, che
potrebbe in qualche modo limitare l’esercizio di un’attività giudicata
confacente da un punto di vista ortopedico
. Ne consegue che al momento non
è necessaria (peraltro non viene desiderata dall’interessato) una cura
psichiatrica-specialistica.” - il corsivo è del redattore).
Tutto ben
considerato, il TCA ritiene che la perizia elaborata dallo psichiatra dott. __________
possa costituire una valida base per il giudizio che esso è chiamato a rendere.
In effetti, il suo referto non evidenzia contraddizioni, né si può affermare
che esso sia incompleto, si fondi su accertamenti di fatto errati oppure giunga
a conclusioni non motivate o non convincenti.
Questo
Tribunale non ignora che, nel corso dell’inverno 2009, lo psichiatra dott. __________
aveva diagnosticato un episodio depressivo di
media gravità
(senza
comunque pronunciarsi sulla capacità lavorativa; doc. 232), tuttavia questa
valutazione non appare suscettibile di mettere in discussione la fondatezza del
parere dello specialista interpellato dall’amministrazione. Da una parte, la
visita peritale presso il dott. __________ ha avuto luogo qualche mese
dopo
il consulto psichiatrico presso la Clinica di __________, motivo per cui non è
da escludere che nel frattempo lo stato di salute psichica dell’assicurato sia
mutato. D’altra parte, non sono state prodotte certificazioni specialistiche, posteriori
alla perizia del dott. __________, attestanti l’esistenza di una patologia
psichiatrica con incidenza sulla capacità lavorativa dell’insorgente. Infine, dagli
atti non risulta che quest’ultimo abbia dovuto far capo a cure specialistiche
(cfr., in questo senso, il doc. 247, p. 3: “È stato visto dal dott. __________
che ha diagnosticato un episodio depressivo di media gravità con possibili
aspetti di somatizzazione (F32) e ha consigliato una presa a carico
specialistica ambulatoriale.
L’assicurato non si è tuttavia mai recato in
cura specialistica e neppure nel corso della presente visita ha espresso un
desiderio in tal senso
.” - il corsivo è del redattore).
In esito
a quanto precede, il TCA ritiene quindi accertato che,
dal profilo
psichiatrico
, RI 1 non necessita di una cura medica ed è da considerare
totalmente abile al lavoro, motivo per cui diviene inutile interrogarsi in
merito all’eziologia, traumatica oppure morbosa, delle lieve affezione
diagnosticata dal dott. __________.
2.4.
Stato
di salute infortunistico stabilizzato a contare dal 1° luglio 2010?
2.4.1.   Con la
propria impugnativa, l’assicurato ritiene
prematuro
l’avere posto fine
alle prestazioni di corta durata, segnatamente a quelle di cura medica, e quindi
l’aver esaminato il diritto alle prestazioni di lunga durata. In proposito, egli
ha sottolineato che lo stesso medico di circondario dell’CO 1 ha evidenziato
l’esistenza di terapie ancora suscettibili di migliorare lo stato della sua
spalla destra (cfr. doc. I, p. 10s.).
2.4.2.   Giusta l'art.
10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 41ss.).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
In una
sentenza 8C_211/2009 del 10 luglio 2009 consid. 4, il TF si è al riguardo
espresso nei termini seguenti:
"
Poiché l'assicurazione sociale contro gli infortuni si riferisce
a persone che svolgono attività lavorativa (si confronti l'art. 1 [dal 1°
gennaio 2003 art. 1a, con testo invariato] e l'art. 4 LAINF), per interpretare
il concetto di "sensibile miglioramento" ("namhafte
Besserung" e "sensible amélioration" nella versione tedesca e
francese dell'art. 19 cpv. 1 LAINF) si farà riferimento ad un incremento
rispettivamente ad un recupero dell'abilità lavorativa, nella misura in cui si
è deteriorata in seguito all'infortunio. L'aggettivo "sensibile"
illustra inoltre che il miglioramento dev'essere importante. Progressi
trascurabili non bastano, così come neppure la mera possibilità di un risultato
positivo (DTF
134 V 109
consid. 4.3 pag. 115; v. pure
sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U 244/04 del 20 maggio 2005, in RAMI 2005 no. U 557 pag. 388, consid. 2, non pubblicato, e U 412/00 del 5 luglio 2001,
consid.
2a; cfr. inoltre Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
2a ed., Berna 1989, pag. 274).
Lo stesso vale per provvedimenti
terapeutici che contribuiscono a lenire i sintomi di un danno alla salute
stazionario per un periodo limitato nel tempo (v. ancora sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni U 244/04 del 20 maggio 2005, in RAMI 2005 no.
U 557 pag. 388 consid. 1, non pubblicato, e 3).“
2.4.3.   Il TCA
osserva che già in occasione della visita medica di chiusura del 28 gennaio 2010, a distanza di poco meno di un anno dall’ultimo intervento artroscopico, il chirurgo ortopedico
dott. __________, pronunciandosi sull’ulteriore procedere medico, ha
consigliato un trattamento funzionale precisando che “… non sono indicati
ulteriori accertamenti o interventi che con alta probabilità
non porteranno
ad un notevole miglioramento della funzionalità e della sintomatologia a
livello della spalla destra
.” (doc. 231, p. 4 - il corsivo è del redattore).
Nel
frattempo, l’Istituto assicuratore ha concesso il proprio benestare per
l’esecuzione di un ciclo di lezioni per l’apprendimento del metodo Feldenkrais
(doc. 246), e ciò sulla scorta delle indicazioni fornite al riguardo dal medico
curante specialista dell’assicurato, dott. __________ (doc. 244: “Sono stato
incaricato di valutare se il paziente potesse eventualmente godere di un
beneficio di lezioni Feldenkrais. Penso personalmente che si potrebbe
migliorare anche solo modestamente, almeno insegnando al paziente una postura
un po’ meno tesa con più leggerezza nel muoversi …”).
Dagli
atti di causa si apprende che la terapia secondo il metodo Feldenkrais non ha
in realtà portato alcun beneficio all’assicurato (doc. 282, p. 3).
A margine
della visita di controllo del 22 settembre 2010, il dott. __________ ha
confermato le conclusioni contenute nel suo referto afferente alla visita di
chiusura del gennaio 2010 e ha quindi ribadito l’indicazione a un trattamento
funzionale antalgico dei disturbi alla spalla destra (doc. 290, p. 4).
Tenuto
conto di quanto precede, la decisione dell’CO 1 di porre termine alle
prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° luglio 2010, deve essere
confermata in questa sede.
Dopo
attenta valutazione della documentazione medica agli atti, é in effetti chiaro
che da ulteriori provvedimenti terapeutici non vi sono più da attendersi dei
notevoli
miglioramenti delle condizioni della spalla destra. Nella misura in cui il
trattamento indicato dal medico di circondario è stato prescritto a scopo
antalgico, volto cioè a controllare i dolori, esso ha un carattere meramente
conservativo
,
ciò che non impedisce di considerare stabilizzato lo stato di salute
dell’assicurato.
L’amministrazione
era pertanto legittimata a procedere alla definizione del diritto alle
prestazioni di lunga durata, e ciò tenendo conto unicamente dei postumi
infortunistici alla spalla destra.
2.5.
Entità
della rendita di invalidità
2.5.1.   Giusta l'art.
18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a
seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo
l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale
o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TFA, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in
RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente
all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente
art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che
non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della
LPGA.
Da parte
sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito
che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività
ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione
di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del
mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto
ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella
sentenza U 192/03 del
22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non
ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto
dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi
concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di
inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere
la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono,
dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'in­va­lidità:
1.   il
danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
2.   la
diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il
danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve i­noltre intercorrere un
nesso causale adeguato (fattore cau­sa­le).
Nell'assi­cura­zione
obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale,
naturale ed adeguato, tra il dan­no alla salute e l'infortunio.
2.5.2.   L'invalidità,
concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della
capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di
salute.
D'altro
canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui
dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone
preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in
questione.
Spetta al
medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e
di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare
determinate funzioni.
Il medico
indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in
altre analoghe.
Egli
valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti
provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente
confacenti (cfr., su questi aspetti, la
STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e
la
STFA I
162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità,
proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due
redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipote­ti­ci. L'ipotesi deve
però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La
giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella
determinazione dell'invalidità, non c'é la possibilità di fondarsi su una
valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che
occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TFA ha
avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto
di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può
esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua
residua capacità lavorativa (STFA U 25/94 del 30 giugno 1994).
La
perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno
computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al
mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro
particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato
esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare
che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito
corrisponde ad una prestazione di lavoro e non ad un salario sociale (RAMI 1991
U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le
ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale
della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se,
sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego,
esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la
propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I.
Termine:
reddito da invalido
La misura
dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in
funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come
l'e­tà, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo
la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno
considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria.
Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti
hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla
media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due
redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p.
97ss., consid. 5a, b).
Nel
valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla
in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del
mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato,
nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si
controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA
del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica
dell'assicurazione obbligatoria contro gli infor­tuni è la norma di cui
all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
"
Se a causa della sua età l'assicurato non
riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della
capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono deter­minan­ti
per valutare il grado d'in­validità i redditi che potrebbe eseguire un
assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II.
Termine:
reddito conseguibile senza invalidità
:
Nel
determinare il reddito conseguibile senza invali­di­tà ci si baserà per quanto
possibile sulla situazione an­tecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà
l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazio­ne si
sarebbe mantenuta sostan­zialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992
nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da que­sta proiezione solo se le premes­se
per modifiche di qualche rilievo sono già da­te al momento del­l'infortunio o
se partico­lari circostanze ne rendono il ve­ri­ficar­si alta­mente proba­bile
(cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il
grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra
il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno
ipotetico, conseguibile da invalido
.
2.5.3.   In sede di
ricorso, l’assicurato non ha contestato la valutazione dell’esigibilità
lavorativa come tale, espressa dal medico di __________ in occasione della
visita di chiusura del 28 gennaio 2010 (cfr. doc. I).
Il TCA,
da parte sua, non può che condividere l’apprezzamento del chirurgo ortopedico
dott. __________, secondo cui, assodata l’impossibilità di riprendere la
precedente professione di magazziniere, RI 1 potrebbe svolgere, a tempo pieno e
con un rendimento completo, un’attività alternativa leggera, in cui non debba
né sollevare/trasportare pesi anche solo relativamente importanti né eseguire
lavori al di sopra dell’orizzontale (cfr. doc. 231, p. 4), limitazioni che corrispondono,
del resto, a quelle che si riscontrano normalmente in assicurati che hanno
lamentato una rottura della cuffia dei rotatori (cfr., fra le tante, STCA
35.1998.63 del 23 novembre 1998 e 35.1998.117 del 29 luglio 1999, tutelata dal
TFA con pronunzia U 296/99 del 3 gennaio 2000).
Inoltre,
è utile riferirsi a quanto il TFA (TF, a partire dal 1° gennaio 2007) e questa
stessa Corte hanno giudicato in fattispecie analoghe, riguardanti assicurati
anch'essi con problematiche agli arti superiori.
In una
sentenza 35.1997.23 dell'11 settembre 2000 - integralmente confermata dal TFA
con sentenza U 449/00 dell'8 maggio 2002 -, questo Tribunale ha riconosciuto
come reintegrabile nel mondo del lavoro, un'assicurata che, secondo l'avviso
dei medici, presentava una mano sinistra infortunata praticamente
inutilizzabile, fatta eccezione per delle prese a tre dita senza forza.
Il TFA
era pervenuto alla medesima conclusione in una sentenza U 240/99 del 7 agosto
2001, parzialmente pubblicata in RAMI 2001 U 439, p. 347ss., concernente un
assicurato che, a causa dei disturbi e dei deficit funzionali all'estremità
superiore destra, è stato dichiarato in grado di svolgere lavori manuali molto
leggeri, che non richiedono l'impiego di forza con la mano destra, e il
sollevamento di pesi superiori ai 2 kg (e pertanto ritenuto praticamente monco
di una mano):
"
(…).
Aufgrund der Beschwerden und Funktionsdefizite in
der ganzen rechten oberen Extremität ist der Beschwerdeführer faktisch als
Einhänder einzustufen, der seine rechte Hand bei der Arbeit - wenn überhaupt -
nur noch in ganz untergeordnetem Masse als Hilfshand einsetzen kann. Es kann
ihm daher nicht mehr zugemutet werden, bei einer manuellen Arbeit seinen
rechten Arm und seine rechte Hand dauernd einzusetzen und damit Gewichte bis zu
2 kg zu heben. Überdies fallen häufigere Schreibarbeiten wegen der dabei
auftretenden schmerzhaften Verkrampfungen ausser Betracht.
Die im
Einspracheentscheid vom 11. April 1996 genannten Verweisungstätigkeiten, u.a.
Überwachungsarbeiten an automatischen und halbautomatischen
Produktionseinheiten, Qualitätskontrolle, Arbeiten im Auskunftsdienst oder als
Portier, können auch bei vorwiegendem Gebrauch der linken Hand ausgeführt
werden und sind daher vom (unfall-) medizinischen Standpunkt aus grundsätzlich
vollzeitlich zumutbar
. Hingegen fällt die Tätigkeit als Transportdisponent
ausser Betracht, nachdem der Beschwerdeführer die gemäss Unfallversicherer
hiefür erforderliche Umschulung (zweijährige Handelsschulausbildung) nicht
erfolgreich beendet hat.
Bei den angeführten noch zumutbaren erwerblichen
Tätigkeiten handelt es sich um solche, die auf dem allgemeinen ausgeglichenen
Arbeitsmarkt durchaus zu finden sind. Zudem werden in Industrie und Gewerbe
Arbeiten, welche physische Kraft erfordern, in zunehmendem Mass durch Maschinen
verrichtet, während den körperlich weniger belastenden Bedienungs- und Überwachungsfunktionen
eine stetig wachsende Bedeutung zukommt (ZAK 1991 S. 321 Erw. 3b am Ende).
"
(STFA
succitata, consid. 3b - il corsivo è del redattore e vale quale risposta alle
perplessità sollevate dall’insorgente, cfr. doc. I, p. 35s.)
È
pure
stato giudicato completamente abile in attività leggere, da svolgere
all’altezza del banco e che implicano unicamente la manipolazione di oggetti
leggeri, un assicurato, di professione muratore, che soffriva di una sindrome
da attrito sottoacromiale ad entrambe le spalle, persistente malgrado le
operazioni eseguite nel frattempo (riparazione della cuffia dei rotatori,
acromioplastica a livello della due spalle; STFA I 356/04 del 12 maggio 2005,
consid. 2.2 e 3.1).
Il
Tribunale federale ha infine dichiarato in grado di esercitare un’attività
adeguata a tempo pieno e con un rendimento completo, un muratore che, a causa
di un infortunio, soffriva di un’artrosi al gomito con conseguente limitazione
della mobilità, soprattutto nell’estensione, nonché di una paralisi parziale
del nervo mediano con disturbi nella motricità fine, nella forza e nella
resistenza della mano destra. In proposito,
l’Alta Corte ha in particolare
ricordato che sul mercato equilibrato del lavoro sono reperibili delle
occupazioni che possono essere svolte con una sola mano
:
"
(…).
2.3.2 Warum der Beschwerdegegner in einer
leidensangepassten Tätigkeit, welche im Übrigen weitgehend übereinstimmend mit
der Einschätzung des Dr. med. B.________ definiert wird (leichte Tätigkeit,
vorwiegend mit der linken Hand, ohne Schläge, Vibrationen, Lastenheben/-tragen
über 5 kg), nur noch zu 50 % leistungsfähig sein soll, wird indessen nicht
näher begründet. Selbst wenn nur noch ein Einsatz der linken (adominanten) Hand
möglich wäre, liesse sich eine lediglich 50%ige Arbeitsfähigkeit mit Blick auf
vergleichbare Fälle nicht begründen. Massgebend ist allein, ob der
Beschwerdegegner auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt, der von seiner Struktur
her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, eine Arbeit finden könnte
(BGE 110 V 273 E. 4b S. 276).
Dort finden sich auch Stellen, die einhändig
ausgeführt werden können. Zu denken ist etwa an einfache Überwachungs-, Prüf-
und Kontrolltätigkeiten sowie an die Bedienung und Überwachung von
(halb-)automatischen Maschinen oder Produktionseinheiten, die keinen Einsatz
von rechtem Arm und rechter Hand voraussetzen (vgl. Urteile U 470/06 vom 27.
April 2007 E. 3, U 303/06 vom 22. November 2006 E. 7.2, I 47/00 vom 21. Februar
2001 E. 3a und U 132/99 vom 22. Dezember 1999 E. 2a)
. Beim Beschwerdegegner
liegt nebst der schlechten Beweglichkeit des Ellbogens eine feinmotorische und
kräftemässige Einschränkung der Hand vor.
2.4 Somit kann hier auf die Einschätzung der
BEFAS-Gutachter, wonach bei ganztägigem Einsatz eine Leistungseinbusse von 50 %
bestehe, nicht abgestellt werden,
sondern es ist eine 100%ige
Arbeitsfähigkeit anzunehmen
.“
(STF
8C_1005/2008 del 17 aprile 2009 consid. 2.3.2 e 2.4 - il corsivo è del
redattore)
2.5.4.   Si tratta ora di valutare le
conseguenze economiche del danno alla salute infortunistico.
Per
quanto riguarda il
reddito da invalido
, la giurisprudenza
federale si fonda sui criteri fissati nelle sentenze pubblicate in DTF 126 V 75
seg. e in DTF 129 V 472 seg.
Nella prima sentenza di
principio la Corte ha stabilito che ai fini della determinazione del reddito da
invalido fa stato in primo luogo la situazione professionale e salariale
concreta dell'interessato,
a condizione
però che quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità
lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attività effettivamente
svolta sia adeguato e non costituisca un salario sociale
("Soziallohn") (DTF 126 V 76 consid. 3b/aa e riferimenti)
.
Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono, conformemente alla
giurisprudenza, essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali. La
questione di sapere se e in quale misura al caso i salari fondati su dati
statistici debbano essere ridotti dipende dall'insieme delle circostanze
personali e professionali del caso concreto (limitazione addebitabile al danno
alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora,
grado di occupazione), criteri questi che l'amministrazione è tenuta a valutare
globalmente. La Corte ha precisato, al riguardo, come una deduzione massima del
25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità
suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Il Tribunale federale delle
assicurazioni ha poi ancora rilevato, nella medesima sentenza, che, chiamato a
pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che
l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido
motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi
dell'assicurazione.
Nella
seconda sentenza di principio il TFA ha fissato i criteri da adempiere affinché
il reddito da invalido possa essere validamente determinato sulla base dei
salari DPL.
In quella
sede, la nostra Corte federale ha rilevato che, oltre a produrre almeno cinque
DPL, l’assicuratore infortuni è tenuto a fornire indicazioni sul numero totale
dei posti di lavoro entranti in linea di considerazione a dipendenza
dell’impedimento concreto, come pure sul salario più elevato, su quello più
basso, nonché su quello medio del gruppo cui è fatto riferimento.
L’Alta
Corte, relativamente ai dati statistici, ha stabilito che sono esclusivamente
applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali
nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla
struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di statistica e non i valori
desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle
grandi regioni (SVR 2007 UV nr. 17, STFA del 5 settembre 2006 nella causa P., I
222/04).
In una
sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla
sentenza U 8/7 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che
“(…) quando il salario
da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al
salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da
invalido va ridotto nella medesima percentuale (al riguardo cfr. L. Grisanti,
art.cit., in RtiD II-2006 pag. 311 seg., in particolare pag. 326-327) (…)
”.
Con
sentenza 8C_399/2007 del 23 aprile 2008 al consid. 6.2 il TF ha lasciato aperta
la questione di sapere se l’adeguamento va ammesso solo nel caso in cui il
valore fosse chiaramente sotto la media (“
deutliche Abweichung
”). Tale è
di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR 2004 UV no. 12 pag. 45
consid. 6.2; dell’8% nella sentenza U 463/06 del 20 novembre 2007; nella
sentenza pubblicata in SVR 2008 IV Nr. 49 consid. 2.3. l’Alta Corte non ha
ritenuto rilevante un gap salariale del 4%).
La
questione è stata definitivamente risolta con la DTF 135 V 297, sentenza in cui
la nostra Massima Istanza ha stabilito
che
se il
guadagno effettivamente conseguito diverge di almeno il
5%
dal salario
statistico usuale nel settore, esso è considerevolmente inferiore alla media ai
sensi della DTF 134 V 322 consid. 4 p. 325 e può giustificare - soddisfatte le
ulteriori condizioni -, un parallelismo dei redditi da raffrontare. Questo
parallelismo si effettua però soltanto per la parte percentuale eccedente la
soglia del 5 %. Inoltre, le condizioni per una deduzione a titolo di
parallelismo e per circostanze personali e professionali sono interdipendenti,
nel senso che i medesimi fattori che incidono sul reddito non possono
giustificare contemporaneamente una deduzione a titolo di parallelismo e una deduzione
per circostanze personali e professionali.
2.5.5.
Per
determinare il reddito ancora esigibile dall'assicurato, l'assicuratore LAINF
convenuto ha compiuto in sede amministrativa degli accertamenti presso alcune
aziende ticinesi. Dai medesimi risulta che nelle attività leggere che
l'assicurato sarebbe in grado di esercitare tenuto conto delle sequele che
interessano l’arto superiore destro, e meglio l’operaio rilegatore presso la __________
di __________, l’addetto alla sorveglianza presso la __________, l’operaio
addetto alla fabbricazione di trapani presso la __________, il raffilatore
presso la __________ e l’apparecchiatore presso la __________, i dipendenti di
tali ditte percepivano in media, nel 2010 (cfr., a questo proposito, DTF 128 V
174 = RAMI 2002 U 467, p. 511ss.), un reddito annuo pari a fr. 48'687.20 (cfr.
doc. 256 + allegati).
D’altro
canto, sempre in conformità alla giurisprudenza suevocata, l'assicuratore
infortuni ha fornito informazioni sul numero globale dei posti di lavoro che
entrano in linea di conto alla luce degli impedimenti presentati
dall'assicurato, sul salario massimo e minimo, così come sul salario medio.
In
effetti, dallo specchietto che figura sull’allegato al doc. 256 si evince che
sono 60 i posti di lavoro che entrano in considerazione, che i salari minimo e
massimo ammontano, rispettivamente, a fr. 32’499 e a fr. 69'555, e infine che
quello medio è di fr. 47'484.
Il TCA
constata che il valore considerato dall’assicuratore LAINF convenuto (fr.
48'687.20) è superiore del
2.47%
rispetto alla media dei salari medi
(fr. 47'484).
In base
alla giurisprudenza federale, ciò non è però sufficiente per dubitare della
rappresentatività del reddito da invalido stabilito in base alle DPL. In
effetti, in una sentenza U 594/06 del 26 aprile 2007, l’Alta Corte è pervenuta
a questa stessa conclusione trattandosi di una differenza dell’8% circa (cfr.,
pure, la STCA 35.2005.90 del 22 maggio 2006 consid. 2.9., pubblicata in RtiD II
2006 n. 54, in cui questo Tribunale ha deciso di fare propria la prassi dell’INSAI
secondo la quale sono di principio tollerati scostamenti
sino al 10%
).
In
conclusione - assodato che i cinque posti di lavoro segnalati
dall’amministrazione rispettano le limitazioni funzionali descritte nella
documentazione medica agli atti, aspetto riguardo al quale l’insorgente non ha d’altronde
sollevato specifiche obiezioni (cfr. STF 8C_285/2010 del 6 settembre 2010) -,
il
reddito da invalido è stato validamente determinato in base alle DPL.
Esso
ammonta a fr. 48'687.20.
Decurtazioni
sul reddito da invalido stabilito in applicazione delle DPL non possono entrare
in linea di conto
, considerato il sistema stesso su cui si fonda questa
modalità di fissazione del reddito (cfr. DTF 129 V 472 consid. 4.2.3).
2.5.6.   Per quanto
concerne il
reddito da valido
, secondo l’CO 1, l'insorgente
avrebbe guadagnato nel 2010, qualora non fosse rimasto vittima dell’infortunio
assicurato, un importo annuo di fr. 72'520
(cfr. doc. 256).
Questo
dato, desunto dalle informazioni fornite direttamente dall’ex datore di lavoro
(cfr. doc. 256 e 190), può senz’altro essere fatto proprio dal TCA.
Le censure
sollevate al riguardo in sede di ricorso (cfr. doc. I, p. 13) appaiono
generiche e non supportate da prove, motivo per cui non possono essere ascoltate.
2.5.7.   Il grado di
invalidità dell'insorgente - determinato confrontando i fr. 48'687.20 al
reddito che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse intervenuto
l’infortunio, e cioè fr. 72'520
- risulta quindi essere del 32.86%, arrotondato
al
33%
secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121, consid. 3.2.
= SVR 2004 UV Nr. 11 p. 41 (cfr. anche SVR 2004 UV Nr. 12 p. 44 nella quale
l'Alta Corte ha stabilito che la giurisprudenza appena menzionata, secondo la
quale il risultato aritmeticamente esatto del grado di invalidità va
arrotondato per eccesso o per difetto alla prossima cifra espressa in
percentuale intera secondo le regole applicabili in matematica, è applicabile
immediatamente, nel senso che essa si estende a decisioni contestate che, dal
punto di vista temporale, sono state emanate prima della pubblicazione della
sentenza in questione).
Visto che
a RI 1 è stata attribuita una rendita di invalidità proprio del 33%, la
decisione su opposizione impugnata merita dunque di essere confermata.
2.6.
Entità
della menomazione all’integrità
2.6.1.   Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.6.2.   L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta
l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di
accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto
morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato
(cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p.
438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.6.3.   Giusta l'art.
36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute
nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella
elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di
indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicurato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo
(cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988
U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti
tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2
dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo
stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente
ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione
dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende
in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,
ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4
OAINF).
Peggioramenti
non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso
in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi
originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione
è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.6.4.   L’INSAI ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377
consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p.
221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
2.6.5.   L’assicuratore
LAINF resistente, sentito il parere del proprio medico di circondario, ha
assegnato al ricorrente un’IMI del 10% (cfr. doc. 272, p. 3).
Questa la
valutazione del dott. __________ contenuta nel referto relativo alla visita
medica di chiusura del 28 gennaio 2010:
"
REFERTO
Sindrome algica alla spalla destra con funzione
non chiaramente oggettivabile.
Esiti di 3 interventi chirurgici per
ricostruzione della cuffia dei rotatori con buon risultato radiologicamente e
clinicamente.
VALUTAZIONE
10%
GIUSTIFICAZIONE
Vista la sindrome algica e la mancanza di
collaborazione dell’assicurato, con oggettivamente buon risultato della
ricostruzione della cuffia della spalla destra, ci si basa su una funzione
teorica con limitazione per l’abduzione/flessione della spalla limitata a 30°
oltre l’orizzontale; una limitazione che secondo la tabella 1.2 viene valutata
al 10%.”
(doc.
230; cfr. pure il doc. 290, p. 4 in cui il dott. __________ si é riconfermato
nel proprio apprezzamento)
2.6.6.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale sottolinea che
l'indennità per menomazione dell'integrità
si valuta sulla base di constatazioni mediche. Ciò significa che per tutti
quegli assicurati che presentano uno stesso
status
medico, la
menomazione all'integrità sarà la medesima; essa è, in effetti, stabilita in
maniera astratta, uguale per tutti. In altri termini, l'ammontare dell'IMI non
dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, ma bensì da un
apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica,
a
prescindere da fattori soggettivi
(DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121
consid. 4b e riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure,
STCA 35.2001.71 del 12 dicembre 2001, confermata dal TFA con pronunzia U 14/02
del 28 giugno 2002; cfr., altresì, Th.
Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 40s.).
Ai
fini della determinazione dell’IMI,
occorre perciò fare astrazione dai
disturbi soggettivamente accusati dall’assicurato che non trovano correlazione
sul piano oggettivo
. In effetti, se si tenesse conto di disturbi (soltanto)
soggettivamente risentiti, non si giungerebbe più a una valutazione astratta e
egualitaria di una menomazione all’integrità.
Nella concreta evenienza, dalle
tavole processuali emerge che da più parti è stata osservata una discrepanza
tra lo
status
oggettivabile alla spalla destra e la sintomatologia
soggettivamente denunciata dall’assicurato a quel livello.
In effetti, già in
occasione del consulto specialistico dell’11 agosto 2009, il Prof. dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha riferito di una sindrome
dolorosa decompensata il cui sostrato non era più riscontrabile. Egli ha quindi
disposto l’esecuzione di una RMN a conferma dell’esito dell’esame clinico da
lui praticato (cuffia dei rotatori intatta; doc. 180), esame che ha avuto luogo
il 17 agosto 2009 (doc. 181).
Quindi, chiamato
dall’amministrazione a esprimersi sulle risultanze della risonanza magnetica
appena citata, il Prof. __________, con rapporto del 2 settembre 2009, ha escluso la presenza di una re-rottura della cuffia rotatoria, come pure di un’infezione
Low
Grade
. D’altro canto, tenuto conto di un trofismo muscolare ben conservato,
egli ha fatto stato di una
tendenza cosciente o incosciente all’aggravamento
,
nonostante la plausibilità dei disturbi denunciati e dimostrati (doc. 191).
A margine della visita
circondariale di controllo del 2 ottobre 2009, il dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica, ha rilevato in particolare che “nonostante tutti gli
accertamenti effettuati, non si è riusciti a mettere in evidenza una patologia
oggettivabile che possa motivare questo importante calo della mobilità e della
forza e i dolori importanti accusati dall’assicurato. L’esame clinico non è
valutabile. Vi sono molti elementi discrepanti.
A più di 3 anni
dall’infortunio con un braccio praticamente inutilizzato, non si nota alcuna
diminuzione della massa muscolare
.
Vi è quindi un’importante discrepanza
tra i dati oggettivabili e i disturbi accusati dall’assicurato
. In tale
situazione il caso va giudicato soltanto dai dati oggettivi.” (doc. 196, p. 3 -
il corsivo è del redattore).
Dal rapporto stilato dal
fisioterapista che ha seguito l’insorgente durante la sua degenza presso la
Clinica di riabilitazione di __________ (16 novembre - 5 dicembre 2009), si
evince in particolare che “ogni test fisico effettuato sul paziente è però
condizionato da una contrazione dolorosa della muscolatura e quindi i risultati
non sono ben interpretabili.” (doc. 227, p. 2).
In occasione della visita
medica di chiusura del 28 gennaio 2010, il medico di circondario ha refertato,
sul piano oggettivo, una “lieve ipotrofia del muscolo sovra-/e infra-spinato e
del deltoide in seguito a 3 interventi per la riparazione della cuffia dei
rotatori. Funzione della spalla non valutabile e oggettivabile. Cuffia dei
rotatori clinicamente e radiologicamente intatta e funzionale.”. Egli ha
evidenziato l’esistenza di una “… discrepanza significativa della mobilità
della spalla tra l’esame clinico, che mostra una funzione e mobilità molto
limitata della spalla destra e tra l’osservazione informale durante il
colloquio, durante il quale l’assicurato si sveste/veste ed entra/esce dallo
studio medico, quando ripetitivamente esegue movimenti in misura molto più
ampia.
L’assicurato sta sottovalutando le capacità funzionali della spalla
destra
. Si riscontra una situazione invariata con importante sindrome
algica della spalla destra con significante perdita di funzionalità che non è
oggettivabile.” (doc. 231, p. 4 - il corsivo è del redattore).
Pertanto, contrariamente a
quanto crede il ricorrente (cfr. doc. I, p. 14), il fatto che il dott. __________
sostenga che “l’eziologia dell’importante sintomatologia algica e del deficit
funzionale a livello del cingolo scapolare a destra e all’arto superiore
destro, rimane non chiara.” (doc. 290, p. 4), non significa che sarebbero
necessari degli ulteriori accertamenti per valutare la menomazione
all’integrità, ma bensì che, nonostante l’assicurato sia stato sottoposto ad
accurati accertamenti diagnostici, non è stato possibile oggettivare un danno
alla salute atto a giustificare l’importante sintomatologia da lui denunciata.
Tenuto conto di quanto
precede, non è criticabile che il medico di __________ abbia valutato la
menomazione all’integrità prendendo in considerazione lo stato
oggettivabile
della spalla destra e, perciò, basandosi su una funzionalità
teorica
dell’arto
superiore interessato.
Il TCA ritiene dunque di
poter aderire all’apprezzamento del dott. __________i, per il quale RI 1
presenta (teoricamente) una spalla mobile fino a 30° oltre
l’orizzontale, ciò che corrisponde, in base alla tabella 1.2 edita dalla
Divisione di medicina assicurativa dell’INSAI, a un’indennità del 10%.
Anche per
quanto attiene all’entità dell’IMI, la decisione su opposizione merita di
essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti