ti_gerichte · 36.2019.12 · 2019-03-21 · it
Richiesta di rimborso di un intervento di riparazione di ernia inguinale effettuata all'estero in una clinica privata. Domanda respinta poiché non sono adempiuti i presupposti dell'urgenza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2019 36.2019.12
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2019 36.2019.12
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.03.2019 36.2019.12

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.12
cs
Lugano
21 marzo 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 gennaio 2019 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 16 gennaio 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   L’avv. RI 1, nato nel 1968, è
affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1), per l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie, dalla data del suo arrivo in Svizzera, ossia dal 1° ottobre
2015.
1.2.   Dal 31 maggio 2017 al 1°
giugno 2017 l’avv. RI 1 è stato degente presso la Clinica “__________” di __________
(Italia), dove ha subito un intervento di
“
riparazione di
ernia inguinale destra
” (cfr. doc. 9, pag. 19 di 34)
. Il 26 giugno
2017 l’interessato ha chiesto all’assicuratore il rimborso delle fatture in
relazione con l’intervento per un importo complessivo di fr. 10'314.47 (Euro
9'010.91).
1.3.   Con decisione formale del 23
aprile 2018 (doc. 27), sostanzialmente confermata dalla decisione su
opposizione del 16 gennaio 2019 (doc. 2), l’assicuratore ha rifiutato di
assumersi i costi del ricovero all’estero, non essendo adempiuti i presupposti
previsti dalla legge.
1.4.   L’avv. RI 1 è insorto al TCA
contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo il rimborso dei costi
sostenuti per l’intervento di ernia inguinale pari a fr. 10'314.47 (Euro 9'010.91),
nonché “
il ristoro delle competenze legali e le spese giudiziarie poste a
carico
” dell’assicuratore (doc. I). Riassunta la fattispecie, il ricorrente
fa valere l’urgenza del ricovero e sostiene che i presupposti di cui all’art.
36 OAMal per mettere a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie i
costi della degenza all’estero sono adempiuti.
1.5.   Con risposta del 19 febbraio
2019 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.6.   Il 1° marzo 2019 l’avv. RI 1
ha ribadito le sue pretese (doc. V). In data 4 marzo 2019 il Giudice delegato
del TCA ha rammentato all’insorgente la differenza tra l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie retta dalla LAMal e l’assicurazione
complementare retta dalla LCA e lo ha informato che oggetto della procedura in
esame è la contestazione contro la decisione su opposizione del 16 gennaio 2019
emessa da CO 1, ritenuto che, se lo ritiene necessario, l’interessato può adire
le vie legali inoltrando un’azione per far valere eventuali pretese derivanti
dalle assicurazioni complementari convenendo in causa l’assicuratore
competente.
in diritto
2.1.   In concreto oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto ad assumersi i
costi derivanti dall’ospedalizzazione avvenuta in Italia dal 31 maggio al 1°
giugno 2017 in seguito all’intervento di
“
riparazione di ernia
inguinale destra
” (cfr. doc. 9, pag. 19 di 34)
presso la “__________”
di __________ (Italia) per complessivi fr. 10'314.47 (Euro 9'010.91).
Ai fini della risoluzione
della presente fattispecie, come richiesto dalle parti (doc. III, pag. 9 [assicuratore]
e doc. V, pag. 8 [ricorrente]), il TCA ha acquisito tutti gli atti prodotti
nell’incarto 36.2018.82 relativo alla procedura per denegata giustizia
conclusasi con il decreto di stralcio emesso il 28 gennaio 2019.
2.2.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste
prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure
dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.3.   A norma dell'art. 34 cpv. 2
LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, applicabile in concreto
poiché i costi di cui viene chiesto il rimborso sono sorti nei mesi di maggio e
giugno 2017, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di
cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico.
Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto
effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
Per l’art. 34 cpv. 2 LAMal,
nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio federale può prevedere
che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assuma: (lett. a)
i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite
all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito della cooperazione
transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett. b) i costi del
parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Secondo l’art. 34
cpv. 3 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare l’assunzione dei costi
di cui al capoverso 2.
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
seguenti OAMal.
Secondo
l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Per
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.
Il
cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle
prestazioni dispensate all'estero.
Cfr. a questo proposito la
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag.
25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre 2002.
2.4.   Va ancora evidenziato che,
oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("
Versorgungslücken
")
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K
60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che
richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di
malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera
non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V
330).
Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138
consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In DTF 134 V 330, il TF ha
evidenziato come
i "
motivi d'ordine medico
" di
cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V
271 consid.
3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP,
Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale,
tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti evitare che
i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico"
a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato
che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con
gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda
su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene,
volere
riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese
dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato
all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di
guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la
cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue
fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la
pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica
di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V consid.
3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia,
ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee
[CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi:
v. sentenze del 13 maggio 2003,
Müller-Fauré e Van Riet
, C-385/99, Racc.
2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,
Smits e Peerbooms
,
C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle
ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto
al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la
realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può
prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid.
3.2 ibidem con riferimento).
2.5.   In concreto, trattandosi di
una fattispecie che presenta elementi di carattere transfrontaliero, occorre anche
stabilire se il caso deve essere deciso non solo sulla base delle norme di
diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì pure alla luce delle norme
dell’Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la
Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati
membri dall’altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr.
anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A questo proposito va
rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di
loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del
31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell’Allegato II
all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno
tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e
del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).
Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).
Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell’8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 e 345; RS
0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, “Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle
Convention Suisse-US et d’autres développements en termes d’assujettissement
aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12
agosto 2015 consid. 3.1).
In concreto la degenza
all’estero è avvenuta nel corso dei mesi di maggio e giugno 2017. Al caso di
specie trova di principio applicazione il regolamento (CE) n. 883/2004 con le
relative modifiche.
Ai sensi dell’art. 19
(dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del regolamento (CE) n.
883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona
assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo
Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono
necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto della
natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali prestazioni
sono erogate per conto dell’istituzione competente dall’istituzione del luogo
di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa applica,
come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale legislazione.
Per l’art. 19 n. 2 del
regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa elabora un elenco
delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora
in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell’accordo
preventivo tra la persona assicurata e l’istituzione che presta le cure.
Secondo l’art. 20 (viaggio
inteso a ricevere prestazioni in natura – autorizzazione a ricevere cure
adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del regolamento (CE)
n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del regolamento, la persona
assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi
prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un’autorizzazione
all’istituzione competente.
Per l’art. 20 n. 2 del
regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata autorizzata dall’istituzione
competente a recarsi in un altro Stato membro al fine di ricevervi cure
adeguate al suo stato di salute, beneficia delle prestazioni in natura erogate,
per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora,
secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse
assicurata in virtù di tale legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora
le cure di cui si tratta figurino tra le prestazioni previste dalla
legislazione dello Stato membro in cui risiede l’interessato e se le cure in
questione non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile
sotto il profilo medico, tenuto conto dell’attuale stato di salute dello stesso
e della probabile evoluzione della sua malattia.
Il
regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme analoghe nell’art. 22.
A questo
proposito il TF nella sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011,
pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1
lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo
che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente
per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda
prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel
corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della
natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle
prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,
dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni
della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia,
la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione
dello Stato competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in
SVR 2012 KV n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en
cas de séjour temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique
Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84
segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen
Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67
segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung
gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René
Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,
2001, pag. 139 segg.).
Nella più volte citata
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha
evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non
intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia
di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5
OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza dell'evento
assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato
competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello
Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che
l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo
compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro
concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato
(sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche DTF 141 V 612)
- avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta
l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la
prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro,
chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie
conformemente al diritto dello Stato competente.
Il diritto nazionale e in
particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo
strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni,
quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non
dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si
fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il
sistema statale estero di copertura sanitaria. Le prestazioni in natura sono
infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e
le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione
competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di
dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire
le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il
fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure
per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare
le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più
spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n.
1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che
significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia
svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal.
2.6.   In concreto l’insorgente ha
subito, il 31 maggio 2017, un intervento di
“
riparazione di
ernia inguinale destra
” (cfr. doc. 9, pag. 19 di 34)
presso la “__________”,
dove è stato degente fino al 1° giugno 2017. Il ricorrente non contesta che,
come emerge dagli atti, si tratta di una clinica privata che ha fatturato le
proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario
italiano (doc. 9: onere degenza: “
solvente (ricovero senza oneri per il
S.S.N)
”, convenzione: “
privata
”; tratt. medico: “
privata
”).
Del resto, come indicato
dall’assicuratore in sede di risposta (doc. III, pag. 4, punto 3.1), senza
essere smentito dall’interessato, la clinica non eroga prestazioni in
convenzione con il servizio sanitario nazionale (cfr. anche https://www.__________).
Ne segue che al caso di
specie sono applicabili unicamente le norme di diritto interno svizzero in
materia di LAMal (sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2 e
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3, pubblicata in SVR 2012 KV
n. 8 pag. 25).
2.7.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).
L’Alta
Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del
trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto
dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi
e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se
per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Non
potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle
prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a
quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per
necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio
(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,
mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare
l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:
all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un
valore aggiunto considerevole
("einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").
Di
conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36
cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in
Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto
per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato
in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del
risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento
responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile
in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito
(sentenza del 14 ottobre 2002 K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il
fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel
settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 K 39/01 consid. 1.3).
2.8.
Nel caso di specie l’assicurato, giustamente, non sostiene che
l’intervento di “
riparazione di ernia inguinale destra
” (cfr. doc. 9,
pag. 19 di 34) effettuato in Italia non avrebbe potuto essere eseguito nel
nostro Paese, né che il trattamento all’estero
avrebbe presentato, dal
profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole
("
einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen
Mehrwert
").
Del resto d
alla
descrizione dell’intervento (cfr. allegato doc. 9: “
verbale di intervento:
incisione inguinale destra; aperta la fascia ed isolati gli elementi del canale
inguinale si riconosce sacco erniario come da ernia obliqua esterna;
chelectomia; posizionamento di rete protesica sec. Liechtenstein; sintesi a
strati; cute in intradermica
”) non emergono elementi per far ritenere che
questo tipo di operazione o un’operazione con risultati analoghi non sarebbe
fruibile in Svizzera e che nel nostro Paese vi sia una grave lacuna
nell’offerta delle cure nell’ambito del trattamento di patologie quali quelle
descritte nel verbale, tali da permettere di distanziarsi dal principio della
territorialità, ossia di cure che richiedono delle tecniche altamente
specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,
proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza
diagnostica o terapeutica sufficiente (cfr. DTF 134 V 330).
L’insorgente
non ha neppure sostenuto che
nel nostro Paese non avrebbe potuto
ottenere le medesime cure in un lasso di tempo ragionevole
.
L’assicuratore
ha del resto calcolato che secondo il DRG un intervento come quello effettuato
in Italia nel nostro Paese genera un costo di fr. 2'976.48 (cfr. doc. 32).
Nulla avrebbe di
conseguenza impedito al ricorrente di effettuare il medesimo intervento in
Svizzera.
Resta
da esaminare se sono adempiute le condizioni di cui all’art. 36 cpv. 2 OAMal (cfr.
consid. 2.3) per ritenere urgente l’intervento a cui si è sottoposto
l’assicurato.
2.9.   Nell’ambito
delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) si è dimostrato sempre
particolarmente restrittivo nel riconoscere l’urgenza.
L’Alta
Corte ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata che necessita di
esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di lunga durata, il
rientro in Svizzera, considerato che il costo del biglietto di fr. 820 (viaggio
Swissair andata e ritorno San Francisco - Zurigo) è proporzionato rispetto al
costo degli esami clinici (fr. 6'622.80) e che non vi erano motivi di salute
che avrebbe impedito il viaggio (sentenza del 31 agosto 2001, K 83/01).
Allo
stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02, ha affermato che un
assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che soffriva di dolori al
ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi curare, rilevando
tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un assicurato si
rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame.
Con sentenza del 5
agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19
gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 era
partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il
25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la
circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita
medica.
In una
sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
"
4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati
all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza
che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento
all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni
K 65/03
del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato
dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il
trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo
stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
Con sentenza 9C_35/2010 del 28
maggio 2010, accertato che la persona assicurata necessitava di una cura medica
e che non si era recata all’estero espressamente per essere sottoposta
all’intervento, ha esaminato la questione di sapere se il rientro in Svizzera
era appropriato, alla luce della fattibilità dal punto di vista medico, dei
costi del viaggio di rientro in relazione con i costi dell’intervento, se la
medesima operazione poteva essere effettuata in Svizzera e se il rientro
avrebbe portato ad un rinvio della cura con conseguente peggioramento dello
stato di salute (“
Unbestritten ist, dass der
Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der
Behandlung ins Ausland begab. Streitig ist einzig, ob die Rückreise in die
Schweiz "nicht angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die
Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des
einzelnen Falles (Urteil
K 7/02
vom 23. August
2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die
Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die
Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die
Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005
E. 2)
.“).
Con
sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un
intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché avvenuto un mese
dopo il ricovero (cfr. consid. 3.1).
In una sentenza 9C_721/2015
dell’8 agosto 2016 il Tribunale federale si è chinato sul caso di una famiglia
che si era recata in Macedonia durante le vacanze estive e che aveva prodotto
alcune fatture relative a presunte degenze dei tre figli in un ospedale
privato. Il TF ha accolto il ricorso dell’assicuratore, ritenendo non
sufficientemente comprovate le asserite cure all’estero (“
Nachdem in concreto kein Anlass für weitere Nachforschungen besteht und
auch die Beschwerdegegner keine Anhaltspunkte für das Vorhandensein weiterer
Daten geltend machen, steht fest, dass die strittigen Behandlungen im Ausland
nicht rechtsgenüglich nachgewiesen sind. Dass die Vorinstanz das von der AGA im
Auftrag der Avenir eingeholte Schreiben des angeblich behandelnden Spitalarztes
vom 26. November 2013, wonach keine Behandlung stattgefunden haben soll, als
eher seltsam bezeichnet hat, ändert nichts. Die Beschwerdegegner vermögen das
Gegenteil nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu
beweisen. Dies spricht für die Richtigkeit des von der Beschwerdeführerin
behaupteten Sachverhalts, soweit diese überhaupt beweispflichtig ist (vgl. E.
3.1 vorne). Damit erübrigen sich Ausführungen bezüglich der Höhe des vom
kantonalen Gericht zugesprochenen Betrages ohne weiteres. Insgesamt hat die
Vorinstanz Bundesrecht verletzt (E. 1.1). Die Beschwerde ist begründet
”).
2.10.   In concreto l’insorgente
in data 31 maggio 2017 è stato sottoposto ad un intervento di “
riparazione
di ernia inguinale destra
” (cfr. doc. 9, pag. 19 di 34) presso la clinica
privata “__________” di __________ (Italia), dove è stato degente fino al 1°
giugno 2017.
Chiamato dall’assicuratore
a compilare il “
questionario per l’estero Per trattamenti d’emergenza
”,
l’11 settembre 2017 l’interessato ha precisato di aver subito un “
intervento
di ernioplastica urgente per dolore acuto inguinale
” e che “
nel corso
dell’intervento stesso è stata repertata piccola ernia diretta incarcerata
”
(doc. 6, punto 2.2). Per quanto concerne i trattamenti subiti, ha indicato: “
elettrocardiogramma
”,
“
somministrazione farmaci
”, “
analisi laboratorio
”, “
degenza
”,
“
intervento chirurgico
” (doc. 6, punto 2.4).
Circa la
data ed il luogo in cui si è ammalato, l’interessato ha affermato: “
25.05.2017
”,
“__________”, “
Svizzera
” (doc. 6, punto 2.3).
Egli ha
inoltre precisato che il trattamento ambulatoriale ha avuto luogo dal 31 maggio
2017 al 1° giugno 2017, mentre quello stazionario dal 5 giugno 2017 al 6 giugno
2017 (doc. 6, punto 2.5). Inoltre ha indicato di non essere stato in
trattamento in Svizzera per questa affezione (doc. 6, punto 2.9).
Nuovamente interpellato
dall’assicuratore per compilare anche il punto 2.12 relativo alla durata ed al
motivo del soggiorno all’estero, l’insorgente ha precisato: “
dal 23/5/2017
al 7/6/2017
”, “
periodo di vacanza
” (doc. 8).
L’insorgente, che
afferma di essersi trovato, il 31 maggio 2017, improvvisamente in un “
forte
stato dolorante
” che non gli consentiva di svolgere normali movimenti della
vita quotidiana, né di intraprendere un viaggio verso la Svizzera poiché non
riusciva a stare seduto a causa del “
forte acutizzarsi del dolore
” e che
versava in uno stato “
dolorante con sanguinamento
” (cfr. doc. I), e che
sostiene di essere stato ricoverato d’urgenza, non comprova, secondo l’abituale
principio della verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle
assicurazioni sociali (cfr. sentenza
9C_721/2015 dell’8 agosto
2016),
quanto sostenuto.
Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale
delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio.
Il Tribunale
accerta d'ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il
giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente ed il giudice
delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o
di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato.
È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i
fatti giuridicamente rilevanti.
Questo
principio non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'
obbligo
delle parti di collaborare
(DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le
parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere
ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza
o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le
conseguenze dell'assenza di prove.
L'obbligo di
accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle
parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'
onere
della prova
incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del
conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che,
ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una
circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
Dagli
atti emerge una situazione diversa rispetto a quella descritta nel ricorso.
Nella “
scheda
ricovero individuale
” del nosocomio, figura che l’interessato è giunto
presso la Clinica alle 7:51, per un “
ricovero
” che viene indicato come “
programmato
”
(doc. 9, pag. 1).
Ciò trova
conferma nella cartella infermieristica, dove, circa il tipo di ricovero, è
stata vistata la casella corrispondente ad “
ordinario
” ed è stata
lasciata in bianco quella indicante “
urgente
” (pag. 20 di 34 doc. 9) e
dove, con riferimento ai motivi del ricovero, figura: “
intervento
ernia
inguinale DX
”, “
data 31/05/17
ora 11:30
” (pag. 20 di 34 doc.
9).
Anche dalla “
valutazione
infermieristica all’ingresso del paziente
” emergono valori normali per
quanto concerne lo stato di coscienza (“
vigile
”; “
orientato nel tempo
”
e “
nello spazio
”), la respirazione (“
eupnoica
”, ossia regolare e
tranquilla), l’alimentazione e l’idratazione (“
autonoma
”),
l’eliminazione (“
diuresi spontanea
”), la comunicazione (“
valida
”),
l’igiene (“
autonoma
”), il riposo e il sonno (senza alterazioni), il
movimento (“
autonomo
”) e le abitudini di vita (pag. 21/34 doc. 9). La
cute viene descritta come “
integra
” (doc. 9, pag. 22 di 34).
Neppure alla
lettura della restante documentazione medica emergono elementi a sostegno della
tesi ricorsuale secondo cui il ricovero sarebbe dovuto ad un’urgenza
(cfr. doc. I).
Alla voce “
anamnesi prossima
” figura unicamente: “
tumefazione
inguinale dx dolente localizzazione dopo sforzo. Previa valutazione
specialistica chirurgica, si ricovera x “approfondimenti e cure del caso”
”
(doc. 9, pag. 3). Dal verbale d’intervento risulta che l’operazione è durata
dalle 12:55 alle 13:25 ed è consistita nell’ “
incisione inguinale destra;
aperta la fascia ed isolati gli elementi del canale inguinale si riconosce
sacco erniario come da ernia obliqua esterna; chelectomia, posizionamento di
rete protesica sec. Liechtenstein; sintesi a strati; cute in intradermica
”
(allegato doc. 9).
L’assenza di qualsiasi urgenza
è confermata anche dalla medesima clinica.
Il 10
gennaio 2019 la dr.ssa __________, direttrice sanitaria della “__________”, in
un e-mail all’assicuratore, ha infatti affermato che “
come __________ non
posso che confermarLe quanto riportato nella cartella clinica, il cui contenuto
porta ad escludere che si tratti di un intervento chirurgico indifferibile.
Con il consenso del Vostro cliente, il solo elemento ulteriore che potrei
fornire riguarda la data di prenotazione, del ricovero e dell’intervento.
Diversamente, il Vostro cliente potrebbe acquisire – e presentarVi – una relazione
clinica del medico responsabile della degenza, che illustri le condizioni ed i
parametri clinici rilevati che connotano l’intervento come “urgente
” (doc.
31, sottolineatura del redattore).
Solo il
dott. __________, che ha effettuato l’intervento insieme al dott. __________,
ha indicato, senza tuttavia fornire alcuna motivazione specifica, dapprima, in
un certificato privo di data, che il ricorrente
“è stato da me operato in
regime di urgenza in data 31 maggio (…)
” (doc. 5) ed in seguito, il 31 gennaio
2018 ed il 5 marzo 2018 (in questo caso con il dott. __________), di aver
visitato l’insorgente in data 31 maggio 2017 per una sindrome dolorosa acuta
della regione inguinale in noto portatore di ernia inguinale e di aver
consigliato “
riposo assoluto in clinostatismo (ndr: ossia in posizione
orizzontale) ed intervento chirurgico di necessità
” (doc. 21 e 23).
Tali
attestazioni, prive di qualsiasi spiegazione, non sono tuttavia atte a
sovvertire il chiaro, univoco e convergente contenuto della documentazione
medica della clinica italiana.
Inoltre, anche il medico
fiduciario (cfr. a proposito delle valutazioni dei medici fiduciari l’art. 57
cpv. 4 e 5 LAMal), dr. med. __________, l’11 gennaio 2019, dopo aver già in
precedenza escluso una situazione d’urgenza (cfr. doc. 10), esaminata la
documentazione prodotta dall’insorgente, ha
confermato che non si
riscontrano informazioni mediche nuove che giustificano un intervento
chirurgico in urgenza o emergenza. “
Dalla documentazione clinica si
evidenzia sempre una necessità di intervento chirurgico in elezione. Non sono
documentate notizie cliniche in riferimento all’impossibilità di trasporto o
trasferimento in sicurezza del paziente
” (doc. 30).
Alla luce della chiara ed univoca (tranne per quanto concerne
i certificati, tuttavia generici, del medico operante, dott. __________) documentazione
agli atti non vi è pertanto dubbio alcuno che il trattamento effettuato presso
la “__________
”
nel mese di maggio e
giugno 2017
non era un ricovero urgente, bensì programmato e di
conseguenza i suoi costi non possono essere messo a carico della LAMal.
Del resto,
va abbondanzialmente rilevato che se si fosse trattato di un caso che
necessitava un intervento immediato, la situazione
valetudinaria stabile
avrebbe comunque permesso all’interessato di tornare in Svizzera senza
particolari difficoltà, ritenuto che l’assicurato si trovava __________, ossia
a pochi chilometri dal Canton Ticino, raggiungibile in treno in poco più di
un’ora ed a prezzi abbordabili (cfr. www.ffs.ch; cfr. anche la già citata
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 5.3, dove il TF accenna
alla vicinanza tra il luogo di domicilio e il luogo del ricovero).
2.11.   Alla
luce di tutto quanto esposto è a giusta ragione che la Cassa ha rifiutato di
assumersi i costi del trattamento all’estero dei mesi di maggio e giugno 2017.
In queste condizioni il ricorso va respinto e la decisione su opposizione impugnata
va confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti