ti_gerichte · 36.2001.105 · 2001-11-29 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2002 36.2001.105
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2002 36.2001.105
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.10.2002 36.2001.105

Sentenza o decisione senza scheda

nRACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00105
cs
/cd
Lugano
17 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Gianluca
Menghetti
statuendo sul ricorso dell'11 dicembre 2001
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 29 novembre 2001
emanata da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il 17
gennaio 2001 il dott. med. __________, FMH medicina interna, specialista in
endocrinologia e diabetologia, ha presentato alla cassa un programma
terapeutico riguardante l'assicurato, affetto da disturbi di identità sessuale,
e consistente in una cura psichiatrica, un'ormonoterapia e una depilazione
laser (photoderm; doc. _).
1.2.   La
__________ ha accettato di coprire i costi dei primi due trattamenti,
rifiutando per contro l'assunzione della cura di depilazione con il laser.
Tale
presa di posizione è stata confermata nella decisione su opposizione del 29
novembre 2001 (doc. _­).
1.3.   Contro la
predetta decisione l'assicurato, rappresentato dall'avv. __________, è
tempestivamente insorto, rilevando in particolare:
"(…)
In diritto
1.
Come già segnalato nella lettera 7.8.2001 (doc. _) il Tribunale
Federale ha già avuto modo di riconoscere la copertura assicurativa dei
trattamenti relativi al cambiamento di sesso (DTF 112 V pag. 463 e RAMI 21/2000
pag. 63 e seg.). La decisione impugnata non sembra contestare tale
giurisprudenza (pag. 3 n. 2.3). Tuttavia essa si basa su motivazioni che in
realtà contrastano con i principi fissati dalla giurisprudenza federale.
Quest'ultima presuppone infatti, per la presa a carico dei trattamenti relativi
a cambiamento di sesso, ivi compresi i trattamenti necessari alla modificazione
dei caratteri sessuali secondari, che l'assicurato si sia sottoposto ad un
periodo di osservazione psichiatrica di almeno due anni. Tale requisito è
pacifico nel caso in esame (cfr. decisione impugnata pag. 5 in fine). La
giurisprudenza non prevede invece le condizioni poste dalla decisione impugnata
a pag. 6, ossia che l'intervento definitivo di cambiamento del sesso (ablazione
degli organi genitali) o un intervento comunque più invasivo (la cura ormonale)
debba precedere la modificazione dei caratteri secondari, quali ad esempio la
depilazione.
La decisione impugnata si fonda pertanto su criteri completamente
infondati dal profilo giurisprudenziale.
2.
In effetti, la __________ sembra non aver capito la ratio legis
che sta alla base della copertura assicurativa dei trattamenti inerenti ad un
cambiamento di sesso. La motivazione sostanziale consiste nel fatto che queste
terapie perseguono lo scopo di curare i disturbi psichiatrici di identità
dell'interessato. Di conseguenza la copertura delle terapie non dipende dal
risultato fisico conseguito ma dalla loro pertinenza ed efficacia psicologica.
È questa infatti la ragione per cui la giurisprudenza federale richiede un
periodo di osservazione minimo di due anni prima di riconoscere la copertura
degli interventi fisici ed estetici, essendo essenziale l'accertamento di una
situazione conflittuale dell'identità sessuale grave, fondata e definitiva.
Compiuto questo accertamento, l'ordine e la misura degli interventi fisici ed
estetici dipende esclusivamente dalla loro pertinenza ed efficacia terapeutica
per la psiche dell'interessato. Sarebbe invero assurdo e contrario al diritto fondamentale
all'integrità fisica che l'interessato venisse costretto all'ablazione degli
organi genitali maschili per poter ottenere la copertura di una semplice
depilazione che, da sola, potrebbe essere sufficiente a risolvere i suoi
problemi psicologici e di identità.
Paradossalmente e, a parere nostro, arbitrariamente, la decisione
della __________ impone di fatto al ricorrente l'obbligo di sottoporsi ad
interventi particolarmente invasivi (l'ablazione e comunque una terapia
ormonale) prima di eseguire una terapia molto più blanda (qual è la semplice
depilazione) che potrebbe di per sé essere sufficiente a risolvere i problemi
psicologici del ricorrente.
3.
Ciò vale, a maggior ragione, se si considera che la rilevanza
psichica dei problemi dell'interessato è fuori dubbio. Come risulta dagli atti
medici e dallo stesso programma terapeutico del dr. __________, il ricorrente è
stato trattato per epilessia fino all'età di 18 anni e presenta
dall'adolescenza gravi disturbi di identità sessuale, per i quali è stato ed è
in cura psichiatrica continua. Come rileva il dr. __________, "da quando
ha potuto verbalizzare questa sua situazione, si è attivamente interessato alla
pianificazione del cambiamento di stato, inoltrando una richiesta di
cambiamento del nome e cercando un riciclaggio professionale presso una casa
per anziani".
4.
II parere del medico interpellato dalla __________ (pag. 4 n. 2.4)
non invalida l'opportunità della terapia. Infatti egli ritiene la posizione del
medico curante "dal punto di vista prettamente dermatologico
giustificata" pur ritenendo che essa "partirebbe tuttavia da un'altra
premessa medica". Ciò vale a maggior ragione se si considera che il
trattamento laser deve essere eseguito preventivamente quando, come nel caso in
esame, il paziente presenta barba e capelli di colore nero con peli
particolarmente grossi e fitti. Come risulta dai pareri medici allegati agli
atti, la terapia indicata dal dr. __________ e dal dr. __________ è quindi
perfettamente giustificata.
La perizia giudiziaria lo potrà dimostrare." (cfr. doc. _)
1.4.   Nella sua
risposta del 17 gennaio 2002 la Cassa propone di respingere il gravame
osservando in particolare:
"
(…)
Ora,
va ribadito in questa sede che, contrariamente a quanto sostenuto dal
ricorrente, misconoscente della giurisprudenza federale in materia di
cambiamento di sesso nella  cura di transessualismo, il procedere della
convenuta non fissa nuove condizioni per la nascita del diritto al trattamento
laser. In ottemperanza alla giurisprudenza federale sviluppatasi in ambito
d'intervento irreversibile di cambiamento di sesso per la cura del
transessualismo - dove l'intervento, in assenza di altre terapie efficaci nel
caso concreto rappresenta l'unico trattamento atto a migliorare notevolmente lo
stato di salute dell'as­sicurato -, la convenuta esige che la terapia
depilatoria al laser sia preceduta da appro­fonditi accertamenti medici durante
almeno due anni, nel corso dei quali il paziente è in cura sia psichiatrica che
endocrinologica. Le delucidazioni del dott. __________ attesta­no del
procedimento terapeutico adottato nella prassi per gli interventi di
cambiamento di sesso; tale procedimento è rispettoso dei criteri
giurisprudenziali e considera parti­colarmente come sia indispensabile
accertarsi dell'effettiva volontà del paziente di voler sottoporsi
all'intervento previsto, chiarire la fattibilità dell'intervento, e che occorre
pertanto attendere prima di eseguire terapie irreversibili, quali quella
postulata dall'as­sicurato. Il trattamento al laser interviene inoltre solo nei
casi in cui l'ormonoterapia già non abbia condotto ad una depilazione e
l'indicazione medica per l'intervento è posta da un centro universitario
specializzato.
Contrariamente
a quanto sollevato dal ricorrente la __________ non intende né rendere oltre­modo
difficoltosa la terapia prevista per __________, ostacolandola o modifican­dola,
né violare arbitrariamente la sua integrità fisica, costringendolo
"all'ablazione degli organi genitali maschili
per ottenere la copertura di una semplice depilazione.... "
(pag.
4 n.2 del ricorso). Corrisponde piuttosto alla chiara ed affermata prassi
medica in materia di cura del transessualismo attendere prima di eseguire la
depilazione al laser; la cura ormonale (cura ormonale che il dott. __________
ha prescritto al paziente, da effettuare dopo la depilazione, cfr. doc. _)
precedente all'intervento irreversibile già affronta il problema della peluria
e spesso permette di risolverlo. Nei casi di peluria chiara, il trattamento la­ser
spesso non è più necessario.
3.6      La
__________ non fa dipendere dal risultato fisico la copertura della terapia
(pag. 3 n.2 del ricorso); i curanti del ricorrente sembrerebbero piuttosto
giustificare la terapia prescritta in tal modo (doc. _)!
In
ossequio alla suesposta giurisprudenza (consid. 3.3), la __________ sostiene la
tesi secondo cui le operazioni destinate alla modificazione dei caratteri
sessuali secondari - sem­preché sia data l'indicazione medica e rispettato il
principio dell'economicità di tratta­mento - sono assunti dalle casse malati
una volta accertata la necessità di intervento chirurgico per la cura del
transessualismo. In merito alla modificazione dei caratteri ses­suali
secondari il TF ha ritenuto in effetti che
"pour
des
raisons tant
physiques que psychologiques,
l'operation de
changement
de
sexe doit être envisagée
de
manière
globa­le"(DTF
112 V 471 consid. 6b).
Ciò
non vuol necessariamente dire che il trattamento di ogni carattere secondario
ses­suale debba avvenire unicamente ad ablazione degli organi sessuali già
avvenuta (nemmeno in DTF 112 V 463ss. è stata posta questa condizione).
Nella
fattispecie il curante dott. __________ attesta che l'intervento radicale di
plastica degli organi genitali non è ancora stato contemplato e che se ne sarebbe
discusso in futuro. Nella fattispecie non è pertanto contestata l'effettuazione
di una cura psichiatri­ca di oltre due anni; è contestato invece che siano
stati effettuati i necessari trattamenti medici e che siano quindi verificati
tutti i presupposti per l'intervento chirurgico. L'in­tervento definitivo di
cambiamento del sesso, non è ancora definito e del tutto incerto; non essendone
ancora state valutate le premesse, mal si vede come la __________ già debba as­sumersi
i costi per un trattamento di modificazione dei caratteri secondari quando l'in­tervento
principale nemmeno è previsto. Sarebbe voler contravvenire alla giurispru­denza
federale (oltre che alla scienza dell'arte medica e ad ogni buon senso) voler                                                per­mettere
la cura di caratteri secondari sessuali secondari di un intervento di modifica
del sesso che nemmeno è non solo incerto, ma nemmeno previsto. L'intervento sui
carat­teri sessuali secondari avrebbe conseguenze irriversibili e permanenti se
il ricorrente non dovesse optare per un intervento chirurgico di cambiamento
del sesso. Ne conse­gue che il trattamento al laser non può essere considerato
il solo metodo atto a mig­liorare notevolmente la salute psichica
dell'assicurato, conformemente a RAMI 2000, pag. 63ss.. Pure da esaminare sarebbe
inoltre sarebbe l'economicità del trattamento.
Preso
atto che l'assicurato ha una peluria fitta di tipo scuro, la __________ non
contesta che l'effetto terapeutico di un trattamento depilatorio al laser
preventivo alla ormonoterapia sia migliore; come affermato dal dott.
__________, tale considerazione parte tuttavia da una valutazione puramente
dermatologica e non considera la giurisprudenza vigente in materia di
interventi di cambiamento di sesso.
3.7      Manifestandosi
la richiesta del ricorrente palesemente in contrasto con la giurispruden­za in
materia, la convenuta si oppone all'esecuzione di una perizia giudiziaria. La
prassi illustrata dal dott. __________, specialista del ramo, è fedefacente e
non lascia spazio ad ulteriori incertezze (cfr. DTF 122 V 157ss.; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zürich 1999, pag. 212)."
(cfr. doc. _)
1.5.   Con scritto
28 gennaio 2002 l'insorgente ha rilevato:
"
ho
preso atto della risposta di causa. Le comunico di non avere altri
mezzi di prova da proporre, oltre alla perizia e, se necessario,
alla deposizione del dott. __________ e del dott. __________.
Tuttavia, rilevo a pag. 6 della risposta che la __________ non ha
contestato "che l'effetto terapeutico di un trattamento depilatorio al laser
preventivo alla ormonoterapia sia migliore, come affermato dal dott. __________
".
Di conseguenza tale circostanza può considerarsi accertata e non
comporta quindi la necessità di ulteriori accertamenti." (cfr. doc. _)
1.6.   Il 4
febbraio 2002 la __________ ha rilevato:
"
nel
termine assegnato in data 21.02.2002 comunichiamo di non aver
altri mezzi di prova da presentare. Se necessario all'esito di
causa chiediamo la deposizione del dott. __________.
Come già comunicato con la risposta di causa, la convenuta si
oppone all'esecuzione di una perizia (pag. 6).
In merito a quanto osservato dalla controparte nello scritto del
28.01.2002 la convenuta precisa che l'affermazione di cui a pag. 6 della
risposta, nel suo contesto, sta a significare che nella fattispecie
l'indicazione dermatologica della terapia non costituisce criterio
de­terminante per il riconoscimento della prestazione richiesta,
in quanto non considera la giurisprudenza vigente in materia di interventi di
cambiamento di sesso. Come afferma il dott. __________ nel proprio rapporto del
02.10.2001 (doc. _):
"Die Meinung von Herrn Dr. med. __________ stützt
sich auf die Aussage von Dottoressa __________ und ist aus
rein
derma­tologischer Sicht gerechtfertigt. Allerdings
geht sie von einer anderen Voraussetzung aus, indem sie nicht dem Punkt 1
meiner obigen Argumentation Rechnung trägt. Unserer eigenen Erfahrung nach wird
der Erfolg einer
Ep
ilation nicht dadurch
beeinträchtigt, dass eine hormonelle Behandlung vorausgegangen ist. Die
Epilation verlangt in dieser
Situation
vielleicht
etwas mehr Können, da die Haare in der
Regel
bereits
feiner sind, doch lässt sich durchaus noch ein kosmetisch zufriedenstellendes
Resultat erreichen".
Il
dott. __________ nel proprio rapporto
esclude comunque che l'efficacia della depilazione possa
venir influenzata da una precedente cura ormonale." (cfr.
doc. _)
1.7.   Pendente
causa il TCA, in data 8 maggio 2002, ha interpellato il dr. med. __________,
specialista in endocrinologia e diabetologia, il quale, dopo essere stato
sollecitato in data 7 giugno 2002 (doc. _), ha risposto con scritto 28 giugno
2002 (doc. _). Alle parti è stata data la facoltà di presentare osservazioni
scritte in merito.
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se nel contesto descritto nelle
considerazioni precedenti i costi del trattamento al laser (photoderm) vanno
assunti dalla Cassa.
Per
l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34. Queste prestazioni devono essere
efficaci, appropriate ed economiche.
Ai sensi
dell'art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni. Facendo uso della facoltà conferita dall'art. 33 cpv.
5 LAMal, il Consiglio federale ha delegato questa competenza al Dipartimento
federale dell'interno (art. 33 lett. a e c OAMal), il quale ha emanato
l'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie del 29 settembre 1995 (OPre). L'allegato 1 dell'OPre contiene
una lista (non esaustiva) delle prestazioni mediche i cui costi sono presi a
carico senza riserva o solo a certe condizioni dall'assicurazione-malattia
obbligatoria di base. L'OPre non contiene alcuna prescrizione circa
l'assunzione dei costi di un'operazione di cambiamento di sesso. In tal caso,
occorre riferirsi alla giurisprudenza sviluppata allorquando era ancora in
vigore la LAMI, la quale mantiene tutta la sua validità anche con l'entrata in
vigore, l'1.1.1996, della LAMal (RAMI 2000, pag. 63, consid. 1a; Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, n.
182 ad ch. 87, 93, n. 403 ad. ch. 191).
2.2.   Va anzitutto
rammentato che il TFA in una sentenza del 6 giugno 1988 pubblicata in DTF 114 V
153 ha stabilito che il transessualismo è un fenomeno patologico con carattere
di malattia e che l'operazione di cambiamento di sesso in caso di vero
transessualismo costituisce di principio, quando certi presupposti sono dati,
una prestazione obbligatoria delle casse malati. In particolare nel caso
esaminato dal TFA l'assicurato presentava fin dall'infanzia disturbi
dell'identità sessuale. I medici curanti dell'interessato hanno diagnosticato
il transessualismo. Al fine di confermare tale diagnosi l'interessato ha subito
un'ormonoterapia che ha causato modifiche morfologiche. Modificando la sua
precedente giurisprudenza il TFA, nella citata sentenza, ha stabilito che il
costo della successiva operazione di cambiamento di sesso va assunto dalla
Cassa malati; restavano per contro esclusi gli atti di chirurgia plastica e
ricostruttiva tendenti a munire l'interessato di organi genitali femminili,
rispettivamente maschili. L'Alta Corte federale ha in particolare affermato:
"
(…)
Il résulte de cette documentation médicale que
les opérations de changement de sexe - lesquelles sont pratiquées en Suisse
depuis une quinzaine d'années - doivent être réservées au cas grave du
transsexualisme vrai, dit "de haute intensité", qui échappe aux
possibilités de traitement par la seule psychothérapie et l'hormonothérapie. Le
diagnostic doit donc être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion
avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence,
l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans, après des
investigations médicales très approfondies - psychiatriques et
endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans. Les
spécialistes précités constatent que si ces diverses conditions sont remplies,
et si l'opération peut être qualifiée de médicalement recommandée compte tenu
de toutes les circostances du cas particulier, les chances de succès de
l'intervention sont bonnes: la majorité des patients, qui se trouvent
généralement dans un état de grande détresse psychologique et présentent
souvent un grand risque de suicide, parviennent - une fois libérés des organes
caractérisant l'identité sexuelle qu'ils rejettent - à un équilibre psychique
satisfaisant, qui n'aurait pas pu être atteint d'une autre manière.
(…)
c) L'opération de changement de sexe doit dès
lors être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des
caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai, si au terme de
tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain, et
dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier,
l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer
notablement l'état de santé psychique de l'assuré.
(…)
Quant à l'épilation électrique définitive dont
l'intimée demande le remboursement, il s'agit d'une mesure accessoire, ayant
des fins essentiellement esthétiques, dont le coût (en l'espèce environ 6'300
francs) est manifestement disproportionné par rapport à son utilité. Il s'agit
donc également d'un traitement qui reste à la charge de l'assurée."
Il TFA si
è nuovamente chinato sulla questione in una sentenza del 7 giugno 1994
pubblicata in DTF 120 V 463. In quel caso si trattava di un assicurato, affetto
da transessualismo, che, prevedendo di sottoporsi ad un'operazione chirurgica
per il cambiamento di sesso, aveva chiesto alla Cassa una garanzia per la presa
a carico dei costi di un'intervento per l'ablazione del pomo di Adamo e di una
"dermabrasione" attorno alla bocca, nonché, in un secondo tempo,
dell'operazione vera a propria di cambiamento di sesso.
La Cassa
aveva accettato di corrispondere i costi relativi a quest'ultima operazione,
rifiutando tuttavia il pagamento degli interventi relativi alla costruzione
degli organi genitali femminili, dell'ablazione del pomo d'Adamo, della
"dermabrasione" e della depilazione elettrica, visto il loro
carattere prevalentemente estetico.
L'Alta
Corte, modificando la propria giurisprudenza, ha rilevato che, accertata la
necessità di un intervento chirurgico ai fini del trattamento di un vero
transessuale, le casse malati devono assumere, a titolo di prestazioni
obbligatorie, non soltanto le spese mediche relative all'ablazione di organi
genitali esistenti, ma anche gli atti di chirurgia plastica e di ricostruzione
tendenti a munire l'assicurato di nuovi organi genitali. Dati i presupposti
giustificanti l'intervento chirurgico, anche le operazioni completive destinate
alla modificazione di caratteri sessuali secondari rientrano nelle prestazioni
obbligatorie a carico delle casse malati ove esista una chiara indicazione
medica e sia rispettato il principio dell'economicità del trattamento.
Il TFA ha
affermato (DTF 120 V 463, in particolare pag. 471, consid. 5 in fine):
"Cela étant, le recours de la caisse est mal
fondé et la jurisprudence des arrêts ATF 114 V 153 et 162 doit être modifiée en
ce sens qu'une fois établi qu'une opération chirurgicale est nécessaire au
traitement d'un transexuel vrai, l'ensemble des frais médicaux relatifs à
l'ablation des organes génitaux existants et à la reconstruction d'organes
génitaux du sexe opposé sur la personne de l'assuré(e) doivent être pris en
charge par les caisses-maladie à titre de prestations obligatoires au sens de
l'art. 12 LAMal."
Circa la
presa a carico degli interventi atti a modificare i caratteri sessuali
secondari, l'Alta Corte ha stabilito:
"6.- a) A l'appui de ses conclusions tendant
au remboursement des frais entraînés par l'adamectomie, l'épilation électrique
et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont été
refusées en procedéure cantonale, à savoir l'interpellation des docteurs M. et
V. Elle entend ainsi prouver que, contrairement à l'opinion des premiers juges
et à celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par
les soins du docteur M. "ne peuvent être assimilées à des traitements de
nature esthétique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des
cicatrices au visage de la recourante, dues à l'épilation électrique.
b) Pour le (la) transexuel(le), les caractères
sexuels secondaires ne revêtent pas moins d'importance que les caractères
sexuels primaires. Aussi l'intéressé(e) ne peut-il (-elle) acquérir l'apparence
extérieure de son nuoveau sexe que si les caractères sexuels secondaires
correspondent à cette nuouvelle image. Pour des raisons tant physiques que
psychologiques, l'opération de changement de sexe doit donc être envisagée de
manière globale. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération
chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à
modifier les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des
prestations obligatoires à la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12
LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale
clairement posées et, d'autre part, que le principe de l'économie de traitement
énoncé à l'art. 23 LAMA soit respecté. En effet, cette norme légale s'applique
aussi dans le domaine de la chirurgie esthétique lorsque, exceptionnellement,
un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations
obligatoires des caisses-maladie.
c) En l'espèce, l'épilation électrique a
été pratiquée par une esthéticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel
paramédical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses en vertu
des art. 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al 1
Ord. VI.
Dès lors, dans la mesure où il tend à la prise en
charge par la caisse de l'épilation électrique, le recours est manifestement
mal fondé.
En revanche, sur le vu des déclarations des
docteurs Ch. et C., dont le témoignages ont été recueillis en instance
cantonale, l'exigence d'une indication médicale clairement posée apparaît
remplie en ce qui concerne l'adamectomie et la dermabrasion. Cependant, les
éléments dont on dispose au dossier ne permettent pas de se prononcer sur le
point de savoir si le principe de l'économie de traitement (ATF 109 V 41) a été
respecté lors de ces deux interventions. Aussi la cause doit-elle être renvoyée
à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire sur ce point
uniquement."
(DTF 120 V 463 )
Infine in
una sentenza del 10 dicembre 1999 il TFA ha stabilito:
"
b) Selon cette jurisprudence,
l'opération de changement de sexe
doit être considérée, en principe, comme une prestation
obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai
si, au terme de tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic
est certain et dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas
particulier, l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à
améliorer notablement l'état de santé psychique de l'assuré (ATF 120 V 471
consid. 5, 114 V 161 consid. 4c). En ce qui concerne le diagnostic, le Tribunal
fédéral des assurances a précisé qu'il doit être posé très soigneusement, pour
éviter toute confusion avec d'autres troubles psychiques analogues, non
irréversibles.
En conséquence, l'opération ne peut être
envisagée qu'à partir de l'âge de 25ans, des investigations médicales très
approndies- psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation
d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a, 167 consid. 4).
Contrairement à ce que soutient
l'intimée, le respect d'une période d'observation d'au moins deux ans est donc
une condition du droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des
soins en cas d'opération de changement de sexe. Cette exigence a été
expressément confirmée par le Tribunal fédéral des assurances (arrêt non publié
Z. du 12 juin 1995)." ( RAMI 2000 pag. 64)
2.3.   Alla luce
della giurisprudenza del TFA, emerge che l'operazione di cambiamento di sesso
deve essere considerata in maniera globale. In particolare dati i presupposti
giustificanti l'intervento chirurgico, anche le operazioni completive destinate
alla modifica di caratteri sessuali secondari rientrano nelle prestazioni
obbligatorie a carico delle casse malati ove esista una chiara indicazione
medica e sia rispettato il principio dell'economicità del trattamento (DTF 120
V 463).
Come ha
pertinentemente ricordato il TFA per il transessuale i caratteri sessuali
secondari sono altrettanto importanti dei caratteri sessuali primari.
L'interessato può acquisire l'apparenza esteriore del suo nuovo sesso
unicamente se i caratteri sessuali secondari corrispondono alla sua nuova
immagine. Per cui, per ragioni sia fisiche che psicologiche, l'operazione deve
essere valutata globalmente.
2.4.   Nel caso
concreto, con scritto 17 gennaio 2001 all'attenzione del medico di fiducia
della Cassa, il Dr. Med. __________ ha chiesto la garanzia per le spese di
trattamento a lungo termine a favore dell'assicurato, affermando:
"
(…)
Si tratta di un paziente che dalla prima infanzia
fino all'età di 18 anni fu trattato per epilessia. Da tempo egli è seguito dal
punto di vista psichiatrico dapprima dalla Dottoressa __________, poi dai
Colleghi del Servizio __________, in particolare la Dottoressa __________. Il
paziente presenta disturbi di identità sessuale in quanto sebbene somaticamente
maschio, la sua vera identità psichica è femminile. Da quando ha potuto
verbalizzare questa sua situazione, egli si è attivamente interessato alla
pianificazione della realizzazione del radicale cambiamento del suo stato. Egli
ha già inoltrato al Consiglio di Stato la richiesta di cambiamento del nome.
Inoltre il paziente che lavora per il Comune di __________, ha preso contatto
con il responsabile del personale per un riclassamento professionale quale
ausiliario di pulizia presso una casa per anziani del Comune.
Il programma terapeutico per i prossimi mesi
comporta:
-   l'assidua e persistente assistenza dal punto
di vista psichiatrico
-   la realizzazione di depilazione inizialmente a livello del viso
tramite la tecnica con laserterapia
-   l'assunzione
di ormonoterapia a lungo termine (pillola anticoncezionale e prosgestinico
antitestosteronico).
Per
il momento non è contemplato un intervento radicale di plastica degli organi
genitali, misura terapeutica non obbligata, la cui indicazione sarà
eventualmente discussa più tardi, una volta completata nella sua totalità
l'espressione della terapia ormonale e depilatoria.
L'ormonoterapia sarà da iniziare dopo aver
praticato la depilazione (effetto terapeutico a lungo termine più efficace su
peli in fase di crescita stimolata dalla presenza di ormoni maschili).
Il maggior peso economico della terapia prevista
è quello della terapia depilatoria. (…)" (doc. _)
Come
visto, la Cassa ha assunto i costi della cura psichiatrica e
dell'ormonoterapia, rifiutando di prendere a carico i costi della depilazione
laser.
A questo
proposito, con scritto 2 giugno 2001 il Dr. Med. __________ ha precisato:
"(…)
Da informazioni acquisite presso specialisti
dermatologi con grande pratica del laser quale terapia depilatoria, risulta che
il successo terapeutico a lungo termine è chiaramente maggiore se la tecnica
laser viene applicata  allorché il paziente si trova in uno stato di
impregnazione testosteronica e in assenza di impregnazione estrogenica
(l'impregnazione estrogenica disturba l'efficacia della laser-epilazione).
Di tale opinione è pure la Dottoressa __________,
specialista di Endocrinologia a __________ che si occupa particolarmente dei
problemi di transessualità.
Nel caso specifico del signor __________ si
chiede venga presa a carico perlomeno la depilazione a livello della barba.
Sulla base dei dati esposti, soltanto dopo aver
praticato la depilazione del viso sarà concretizzata la ormonoterapia
sistemica." (doc. _)
Interpellato
in merito dal medico di fiducia della Cassa, Dr. Med. __________, il primario
di endocrinologia ginecologica presso la __________, dr. __________, ha
affermato:
"
1. Der schweizerische Konsens besteht darin,
dass ein transsexueller
Mann vor seiner Geschlechtsanpassungs-Operation
während zweier Jahre mit gegenschlechtlichen Hormonen behandelt werden muss,
und während dieser Zeit sich selber und seinen behandelnden Aerzten beweisen
soll, dass er voll in der von ihm gewünschten weiblichen sozialen Rolle leben
kann. Vor Beginn der hormonellen Therapie und nochmals vor dem Entscheid zur
operativen Geschlechtsanpassung muss durch je ein psychiatrische Gutachten
bestätigt werden, dass es sich um einen echten Transsexualismus handelt, bei
dem zunächst der hormonelle-provisorische und danach der operativ-definitive
Behandlungsschritt angebracht und gerechtfertigt ist.
Aus diesem Prinzip folgere ich, dass mit Vornahme
von definitiven Massnahmen bis zum Zweitgutachten vor der operativen
Geschlechtsanpassung mit irreversiblen Massnahmen zugewartet werden muss.
2. Die logische Konsequens des ersten
Grundprinzipes ist es, dass wir zunächst in der Phase der alleinigen hormonelle
Behandlung, die zu einer totalen Suppression der Hodenfunktion, zu einem
Brustwachstum und zum teilweisen Rückgang der männlichen sekundären
Geschlechtsmerkmale führt, auch den zugegebenermassen oft sehr störenden
Bartwuchs rein hormonell angehen. Dies bedeutet, dass wir uns in dieser Phase
auf die Gabe von Oestrogenen, Antiandrogenen und Reduktasehemmer beschränken,
und mit einer Epilation noch zuwarten.
3. Die Erfahrung zeigt, dass bei zahlreichen
transsexuellen Männern mit geringem Bartwuchs und hellen Haaren die rein
hormonelle Therapie ausreicht.
4. Bei transsexuellen Männern mit starkem dunklem
Haarwuchs soll allerdings meiner Meinung nach, nach Vornahme der operativen
Geschlechtanpassung, mit einer Epilation des noch vorhandenen Haarwuchses zu
Lasten der Krankenkasse nicht mehr zugewartet werden, da in diesen Fällen eine
volle soziale Integration stark behindert ist.
5. Die Indikation zur Epilation sollte durch ein
Zentrum gemacht werden, das Erfahrung in der Behandlung von transsexuellen
Menschen besitzt. In der Schweiz sind dies zur Zeit die universitären Zentren.
6. Voraussetzung für eine erfolgreiche Epilation
sind dunkle Haare.
Die Meinung von Herrn Dr. Med. __________ stützt
sich auf die Aussage von Dottoressa __________ und ist aus rein
dermatologischer Sicht gerechtfertigt. Allerdings geht sie von einer anderen
Voraussetzung aus, indem sie nicht dem Punkt 1 meiner obigen Argumentation
Rechnung trägt.
Unserer eigenen Erfahrung nach wird der Erfolg
einer Epilation nicht dadurch beeinträchtigt, dass eine hormonelle Behandlung
vorausgegangen ist. Die Epilation verlangt in dieser Situation vielleicht etwas
mehr Können, da die Haare in der Regel bereits feiner sind, doch lässt sich
durchaus noch ein kosmetisch zufriedenstellendes Resultat Erreichen."
(doc. _)
Pendente
causa il TCA ha interpellato il dr. med. __________, spec. endocrinologia e
diabetologia, il quale ha affermato:
"
(…)
1.   Da quanto tempo __________ è in cura presso di Lei?
Dal 20
maggio
1996.
2.   Qual'è la
diagnosi? In particolare il paziente è in cura presso di Lei per
"transsessualismo"?
II
motivo iniziale di consultazione non era in merito alla diagnosi evocata; con
il passare del tempo, in particolare nel giugno 1999 il paziente mi fece
partecipe della sua problematica in merito all'identità sessuale, da tempo
motivo di discussione con la psicologa.
3.   A quali
trattamenti medici è stato sottoposto? In particolare è stato sottoposto ad un
esame endocrinologico? Se sì, con quali risultati?
Il
paziente non ha ricevuto alcun trattamento ormonale fino alla fine dell'anno
2001. L'esame clinico non ha permesso di evidenziare elementi patologici dal
punto di vista organico; i
dosaggi ormonali
effettuati nel giugno 2001 erano nella norma.
4.   Qual è lo scopo dell'ormonoterapia e quali
sono gli effetti sul fisico del paziente? E' in grado, vista la sua esperienza
di indicarci se questo trattamento potrebbe migliorare la salute psichica di __________
senza la necessità di ricorrere ad un'operazione di cambiamento di sesso oppure
se è necessario un intervento chirurgico per curare il transsessualismo di
__________?
Lo scopo del trattamento è quello
di far regredire i caratteri sessuali secondari maschili e di sviluppare quelli
femminili. E' sicuramente prevedibile un miglioramento del benessere psichico
del paziente già con la comparsa dei caratteri sessuali secondari femminili.
5.   E' possibile procedere inizialmente con
l'ormonoterapia e solo in un secondo tempo con la depilazione? Se sì, con quali
risultati? Vi sarebbero dei costi supplementari (quali)?
E' possibile iniziare con
l'ormonoterapia poi attuare la depilazione. Personalmente non ho pratica della
depilazione con photoderm laser ma stando a quanto detto da Colleghi che
praticano quotidianamente la depilazione con laser, il pelo duro e nero è
quello che assorbe maggiormente energia per cui l'effetto terapeutico è
maggiore. I peli ormonosensibili, sono particolarmente stimolati nella loro
crescita dagli ormoni maschili per cui, il paziente con produzione non inibita
di ormoni maschili ha un miglior effetto della laserterapia. Per i costi
supplementari in merito a detta terapia, non sono in grado di dare risposta.
6.   In allegato le trasmettiamo il parere del 2
ottobre 2001 del Dott. Med. __________, primario di endocrinologia ginecologica
presso la __________. Le chiediamo di prendere posizione in merito.
In linea di massima non ho nulla da
obiettare in merito a quanto detto dal
Prof
Med. __________. In merito
al punto 5 segnalo che la terapia depilatoria con laser non debba forzatamente
essere eseguita in un centro universitario ma piuttosto in un centro che la
pratica regolarmente e con grande esperienza: ciò significa che centri non
universitari sono almeno altrettanto capaci. In questo modo il paziente, che
abita in Ticino, non dovrebbe affrontare trasferte particolarmente impegnative.
Segnalo inoltre che al punto 6 il
Prof
Med. __________ indica che
peli scuri sono la condizione per la riuscita di un trattamento depilatorio. In
merito a ciò segnalo che la pilosità del Signor __________ è estremamente
sviluppata sia per l'impregnazione ormonale ma anche per questioni di
ereditarietà. Considerando ciò e quanto detto a proposito dell'efficacia della
terapia con laser, avevo proposto di sottoporre il paziente da subito a
laserterapia prima che fosse sottoposto ad effetto inibitorio degli ormoni
maschili ad opera di antiandrogeni e di estrogeni, sperando in un miglior
effetto terapeutico a medio-lungo termine." (cfr. doc. _)
Con
osservazioni 12 luglio 2002 la __________ ha osservato:
"
con
riferimento al termine assegnato in data 3 luglio 2002,
tempestivamente osserviamo quanto segue circa lo scritto del
curante del ricorrente dott. __________ del 28 giugno 2002.
Nel proprio scritto il curante afferma essere a conoscenza dei
problemi d'identità sessua­le del ricorrente dal 1999, che prima della fine del
2001 non era stato sottoposto ad al­cun trattamento ormonale. Scopo della
terapia ormonale iniziata sarebbe quello di fare regredire i caratteri sessuali
secondari maschili e di sviluppare quelli femminili; già con tale terapia
dovrebbe essere possibile raggiungere un miglioramento del benessere psi­chico
del paziente. Secondo il dott. __________ nulla impedirebbe di effettuare
l'ormono­terapia precedentemente alla depilazione litigiosa, di cui non avrebbe
peraltro ancora acqui­sito esperienza. Colleghi con pratica della depilazione
al photoderm riferirebbero di una maggior efficacia della terapia in presenza
di ormoni maschili. Per il resto, il dott.
__________ concorda sostanzialmente con quanto affermato dallo
specialista interpellato dalla convenuta, dott. __________.
Le dichiarazioni del dott. __________ avvalorano la tesi sostenuta
dalla convenuta, secon­do la quale non sarebbero date le premesse per il
riconoscimento della prestazione po­stulata. Al momento attuale non è infatti
accertata la necessità di intervento chirurgico per la cura del
transessualismo; per migliorare lo stato di salute psichica del ricorrente
sembrerebbe piuttosto esser sufficiente una cura ormonale. I costi per la
terapia di modi­fica del carattere sessuale secondario postulata non possono di
conseguenza esser assun­ti." (cfr. doc. _)
Da parte
sua il ricorrente è rimasto silente.
Va ancora
rilevato che il dr. med. __________, specialista FMH dermatologia e venerologia
con scritto 21 maggio 2001, trasmesso al dr. med. __________, FMH dermatologia
e venerologia, di __________, ha affermato:
"
Il summenzionato paziente è transessuale e sta
effettuando un
cambiamento di sesso. Per "motivi
psicologici" la cassa malati avrebbe accettato di pagare le cure mediche.
Ha invece rifiutato il trattamento di depilazione
definitiva, apparentemente su valutazione del prof. __________,
gineco-endocrinologo di __________. Egli avrebbe
infatti detto che prima di fare il laser sarebbe stato necessario completare la
terapia ormonale.
Il trattamento laser ha in effetti previsto solo
per il viso. Non penso di poter concordare con la proposta dell'illustre
professore: ritengo infatti che un trattamento di depilazione, soprattutto su
peli forti come barba di tipo maschile e, come in questo caso, di colore nero,
abbia più successo che effettuato durante il massimo della stimolazione della
crescita. In più, durante o dopo l'epilazione, la terapia ormonale aiuterà
consistentemente. Non la vedo però come una alternativa in senso inverso.
Mi permetto pertanto di chiedere la Tua opinione
in merito (…)."
(Doc. _)
Nella sua
risposta, il dr. __________ si è così espresso:
"
Soweit ich informiert bin, gibt es einen
Bundesgerichtsbeschluss, der
festhaelt, dass bei Transsexualität die
Epilationsmassnahmen von den KK bezahlt werden muessen. Ich habe den Beschluss
selber nie gesehen und tatsaechlich haben in der Vergangenheit viele
transexuelle Patientinnen die Epilation selber bezahlt.
Ich bin mit Dir absolut einverstanden, dass eine
Laserepilation vor allem auf dicke Haare gut wirkt und schon aus diesem Grund
allein eine Laserepilation am Anfang stehen sollte. Abgesehen davon, dass m.W.
die Korrektur der hormonellen Parameter nicht sicher erfolgreich ist,
mindestens was das Haarwachstum anbetrifft. Zusätzlich scheint mir wichtig,
dass nach einer operativen Geschelchtsumwandlung, die sekundaeren
Geschlechtsmerkmale diese Patientinnen ja stark stigmatisieren." (doc. _)
2.5.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27
dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Non va
dimenticato che la nuova LAMal all’art 56 prevede che:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing &
Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare
nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e
nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA
del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
2.6.   Nel caso di
specie, come emerge dalle risposte del dr. med. __________, il paziente non è
stato sottoposto ad alcun trattamento ormonale fino alla fine dell'anno 2001 e
l'esame clinico non ha permesso di evidenziare elementi patologici dal punto di
vista organico. Tramite l'ormonoterapia, che sicuramente porterà ad un
miglioramento del benessere psichico del paziente, si vogliono far regredire i
caratteri sessuali secondari maschili e sviluppare quelli femminili. Per il
medico curante è inoltre possibile iniziare con l'ormonoterapia ed attuare la
depilazione solo in un secondo tempo. Egli concorda inoltre con il parere del
Dott. med. __________r, primario di endocrinologia ginecologica presso la
__________, il quale in particolare afferma che prima di procedere con
un'operazione di cambiamento di sesso, il paziente va sottoposto ad una cura di
ormoni del sesso opposto per un periodo di due anni, e che durante questo periodo
deve provare di trovarsi bene nel ruolo di donna. Prima dell'inizio
dell'ormonoterapia e poi prima di effettuare l'operazione deve essere
stabilito, tramite un accertamento psichiatrico, che ci si trova in presenza di
un vero transessualismo. Fino ad allora occorre evitare di procedere con misure
irreversibili.
Va a
questo proposito rammentato che il dott. __________ aveva precedentemente
affermato che l'intervento chirurgico di plastica degli organi genitali non era
ancora stato previsto (doc. _).
Come
rilevato in precedenza (consid. 2.2. e 2.3), il TFA ha stabilito che "
lorsque
les conditions justifiant l'opération chirurgicale sont réalisées, les
interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels
secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires à la
charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12 LAMA. Encore faut-il, d'une
part, qu'il existe une indication médicale clairement posée et d'autre part,
que le principe de l'économie de traitement énoncé à l'art. 23 LAMA soit
respecté. En effet, cette norme légale s'applique aussi dans le domaine de la
chirurgie esthétique lorsque, exceptionnellement, un traitement relevant de
cette discipline ressortit aux prestations obligatoires des caisses-maladie.
"
(DTF 120 V 463, consid. 6a pag. 471, sottolineature del redattore)
In
particolare dati i presupposti giustificanti l'intervento chirurgico, anche
le operazioni completive destinate alla modificazione di caratteri sessuali
secondari rientrano nelle prestazioni obbligatorie a carico delle casse malati
ove esista una chiara indicazione medica e sia rispettato il principio
dell'economicità del trattamento (DTF 120 V 463, in particolare pag. 471
consid. 6a).
Per
l'Alta Corte le operazioni di cambiamento di sesso devono essere riservate ai
casi gravi di transessualismo vero che sfuggono alle possibilità di
trattamento unicamente tramite la psicoterapia e l'ormonoterapia (DTF 114 V
153, consid. 4a pag. 159, consid. 2.2).
Nel caso
di specie l'intervento chirurgico non è ancora stato pianificato, mentre nessun
trattamento ormonale è stato iniziato prima della fine del 2001 (doc. _).
Ora, già
con l'ormonoterapia è possibile per il paziente un miglioramento del benessere
psichico, senza che sia necessario intervenire con misure più incisive quali
una depilazione.
In
concreto l'ormonoterapia e la psicoterapia, i cui costi vengono assunti dalla
Cassa, devono pertanto precedere l'eventuale intervento depilatorio. Infatti,
come rileva il dr. med. __________, con l'ormonoterapia è sicuramente
prevedibile un miglioramento del benessere psichico del paziente, poiché vi è
la comparsa dei caratteri sessuali secondari femminili (cfr. risposta 4, doc.
_).
Per cui i
costi della depilazione sono a carico della cassa solo ove, in mancanza di
altre terapie efficaci, l'intervento depilatorio rappresenta il solo metodo
atto a migliorare notevolmente lo stato di salute psichico dell'assicurato. Ciò
non è il caso in concreto, poiché già con l'ormonoterapia un miglioramento è
prevedibile.
Prima di
effettuare la depilazione occorre pertanto attendere gli effetti della cura con
gli ormoni. In altre parole, la depilazione può semmai entrare in linea di
conto dopo il periodo di cura ormonale, a dipendenza degli effetti di tale cura.
Secondo
questo TCA non è pertanto necessario procedere all'operazione di cambiamento di
sesso per vedersi pagare i costi connessi con la depilazione, tuttavia è
necessario che le cure precedenti l'intervento più incisivo non siano state
sufficienti a permettere all'assicurato di trovare l'equilibrio psichico
ricercato.
Dagli
atti emerge che il paziente non ha ricevuto alcun trattamento ormonale fino
alla fine dell'anno 2001 (doc. _, risposta 3).
Prima di
procedere con la depilazione, nel caso di specie, va pertanto effettuato il
trattamento con gli ormoni. Solo se questo non sarà sufficiente a raggiungere
l'equilibrio psichico, potrà eventualmente venir esaminata la necessità di
procedere con la depilazione.
Ciò è
conforme alla prassi medica come descritta dal dr. med. __________ e il TCA non
ha motivo alcuno per scostarsene.
La
decisione impugnata, che rifiuta l'assunzione dei costi della depilazione,
merita di conseguenza conferma.
2.7.   L'assicurato,
quali ulteriori mezzi di prova chiede, oltre alla perizia, la deposizione del
dott. __________ e del dott. __________ (cfr. doc. _, mentre la Cassa accenna
all'audizione, se necessario, del dott. __________.
Va
anzitutto rilevato che con lettera 19 giugno 2002 l'insorgente ha chiesto
l'emanazione al più presto della decisione (doc._), rinunciando implicitamente
all'assunzione delle prove richieste.
Del
resto, nel caso concreto, viste le risposte convincenti del dr. med.
__________, specialista in endocrinologia e diabetologia e del dr. med.
__________, primario di endocrinologia ginecologica presso la __________, e la
giurisprudenza del TFA, l'allestimento di una perizia e le deposizione di altri
medici, non modificherebbe l'esito della vertenza. Del dott. __________ esiste
inoltre agli atti una valutazione (doc. _) contenuta nello scritto al dott.
__________ dermatologo, specialista di __________.
Inoltre,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti