ti_gerichte · 36.2011.3 · 2011-05-23 · it
Incidente causa infortunio ai denti.Nesso di causalità naturale e adeguato.Pareri medici discordanti.Situazione dei denti compromessa da parodontosi.Per dentisti fiduciari la perdita del dente è dovuta SOPRATTUTTO a parodontosi,che è concausa.Incidente ha aggravato la situazione.C'è nesso parziale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2011 36.2011.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2011 36.2011.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2011 36.2011.3

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.3
TB
Lugano
23 maggio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 gennaio 2011
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3
dicembre 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   A
causa di una frenata brusca, il 25 settembre 2004 (doc. 3) RI 1, nata nel 1933, ha picchiato il viso sul cruscotto, ciò che ha dato luogo ad una visita dal curante dr. med.
dent. __________, il cui preventivo dei costi di Fr. 173,60 è stato preso a carico
dalla sua Cassa malati CO 1 (doc. 4).
B.   Il
12 febbraio 2009 (doc. 5) il dottor __________, dentista dell'assicurata, ha annunciato
l'infortunio del 25 settembre 2004 e ha indicato che il dente 21 era lussato o
diventato vacillante e che procedeva ad uno splintaggio; poi avrebbe estratto il
dente e confezionato una protesi metallo-ceramica sui denti da 12 a 22.
Il preventivo del 14
gennaio 2009 ammontava a Fr. 5'892,15, di cui Fr. 2'400.- di laboratorio.
C.   La
Cassa malati, sulla scorta del parere del medico dentista di fiducia __________
(doc. 6), l'11 marzo 2009 (doc. 7) ha comunicato all'assicurata che una
soluzione mobile sarebbe stata più appropriata visto lo stato parodontale.
Pertanto, non avrebbe assunto il costo di Fr. 5'892,15.
D.   Il
dottor __________ ha scritto alla Cassa malati CO 1 il 18 marzo 2009 (doc. 8),
ribadendo che la soluzione ottimale per la riabilitazione protesica consiste in
una soluzione fissa proprio alla luce della salute dei denti adiacenti e ha
contestato lo stato parodontale. Ha quindi chiesto di convocare l'interessata
per una visita approfondita e ha allegato un nuovo preventivo di cura sempre
del 14 gennaio 2009 di Fr. 7'126,85, comprensivi di Fr. 2'900.- di spese di
laboratorio, che annulla e sostituisce il precedente.
E.   Il
30 marzo 2009 (doc. 10) la Cassa malati, dopo che il dottor __________, suo
medico dentista di fiducia, ha esaminato il caso (doc. 9), ha confermato il
rifiuto dell'assunzione dei costi, dato che un trattamento fisso non era
giustificato tenuto conto che il dente 21 avrebbe, prima o poi, dovuto essere
estratto anche senza la presenza di un fattore esterno straordinario.
F.   Con
lo scritto del 3 luglio 2009 (doc. 11) il medico dentista curante dell'assicurata
ha inviato alla Cassa malati un preventivo di Fr. 3'610,70, di cui Fr. 1'450.-
per le spese di laboratorio, per una soluzione rimuovibile comprensiva di
protesi provvisoria rimovibile con ganci a filo e successivo scheletrato con
ganci fusi.
G.   Il
24 luglio 2009 (doc. 12) la Cassa malati, considerato il parere del dr. med.
dent. __________, ha confermato le sue precedenti decisioni di rifiuto d'assunzione
dei costi.
H.   La
rappresentante dell'interessata ha trasmesso il 7 aprile 2010 (doc. 13) alla Cassa
malati l'opinione del 25 marzo 2010 del dottor __________, chiedendo di riesaminare
il caso.
I.   Sulla
scorta del parere dell'11 maggio 2010 (doc. 14) del dentista fiduciario dr. __________,
la Cassa malati CO 1 ha emesso il 27 luglio 2010 (doc. 15) una decisione
formale, con cui ha evidenziato che vista la parodontite già segnalata nel 2004
applicare un ponte in ceramica e metallo sui denti 12-11-22 non è idoneo,
mentre confezionare una protesi scheletrata lo sarebbe.
Inoltre, il
trattamento sarebbe dovuto alle lesioni parodontali già presenti nel 2004 e non
all'infortunio del 2004, perciò il legame di causalità tra l'infortunio
annunciato nel 2004 ed il problema emerso nel 2009 può essere solo probabile. Pertanto,
la Cassa ha confermato di riconoscere il ristabilimento della funzione masticatoria
per mezzo di una protesi scheletrata, ovvero con una soluzione mobile, ma
qualora l'interessata non fosse stata d'accordo si è riservata il diritto di
rivedere la propria posizione e, se del caso, di procedere con un peggioramento
della situazione.
L.   Le
opposizioni del 27 agosto 2010 (doc. 16) e del 27 settembre 2010 (doc. 18) presentate
dall'assicurata tramite l'avv. RA 1 sono state oggetto della comunicazione di
reformatio in pejus del 12 novembre 2010 (doc. 20), con cui l'assicuratore l'ha
avvisata che visto che il trattamento previsto nel 2009 non ha nessun nesso di
causalità naturale ed adeguata con l'infortunio del 2004 dato che le cure sono
dovute ad un'affezione parodontale che, però, non rientra nell'elenco di cui
agli artt. 17-19a OPre, non avrebbe dovuto nemmeno accettare di partecipare
alle spese preventivate né per un trattamento fisso né mobile.
Ha quindi dato modo
all'assicurata di ritirare l'opposizione, onde evitare le conseguenze di una
modifica a suo sfavore.
M.   Non
avendo l'assicurata dato seguito al suo invito, il 3 dicembre 2010 (doc. A) la
Cassa malati CO 1 ha emanato una decisione su opposizione con cui ha motivato che
affinché un infortunio sia assunto dalla LAMal, si presuppone l'esistenza di un
nesso di causalità naturale tra l'evento ed il danno alla salute, oltreché un
nesso di causalità adeguata, che può essere negata soltanto quando è lecito
ammettere che il dente si sarebbe lussato anche in mancanza di una
sollecitazione anormale.
Visto che dai pareri dei
suoi medici di fiducia è emerso che, considerato lo stato anteriore del dente
21, esso avrebbe potuto lussarsi, in breve tempo, anche durante un'abituale
masticazione, la sussistenza di un rapporto di causa a effetto tra l'infortunio
e il danno sembra
possibile
, ma non può essere ritenuta
probabile
.
Pertanto, il nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno subìto
non
è stabilito con il necessario grado di verosimiglianza preponderante. La Cassa
ha quindi rifiutato di assumersi i costi del trattamento del dente 21 previsto
dal dottor __________.
N.   Con
ricorso del 17 gennaio 2011 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata dall'avv. RA 1,
ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento
del costo del trattamento fisso proposto dal suo medico dentista curante.
A suo dire, vi sarebbe
un nesso di causalità naturale ed adeguata tra l'incidente ed il danno patito.
Inoltre, la cura dentaria prevista sarebbe ponderata ed adeguata al suo stato
di salute.
La ricorrente ha
evidenziato un comportamento "
a tratti contraddittorio e poco trasparente
"
della Cassa malati, che "
non può essere condiviso e non può che far
pensare che il fine unico sia quello di non versare un solo centesimo alla
ricorrente per il danno patito e per il quale sussiste senz'altro copertura.
"
(doc. I punto 11
in
fine
). L'insorgente ha rilevato che prima l'assicuratore
ha rifiutato l'assunzione del trattamento fisso proposto dal dottor __________,
poi ha indicato che avrebbe accettato una soluzione mobile ed infine ha (perfino)
negato il riconoscimento di una protesi scheletrata procedendo quindi ad una
reformatio
in pejus
.
I certificati medici
agli atti sono inoltre contraddittori: da una parte la Cassa malati ha
individuato nella parodontite la sola causa della perdita del dente 21, dall'altra
l'assicurata ha sostenuto che questa perdita è dovuta all'incidente. La
ricorrente ha in proposito osservato che il suo medico dentista l'ha visitata
personalmente ed è dunque meglio a conoscenza della sua reale situazione
dentaria, contrariamente ai due dentisti fiduciari della Cassa che si sono
basati sulla sola documentazione agli atti.
Il parere del dentista
curante rispecchia inoltre i fatti, dato che dal 1981 ad aggi l'assicurata ha
perso un solo dente e ciò a seguito dell'incidente. Il nesso di causalità
adeguata è quindi dato.
L'interessata ha poi
sollevato dubbi sull'attendibilità dei rapporti allestiti dai medici dentisti
di fiducia della Cassa malati, di cui peraltro si ignorano qualifiche e competenze,
e pertanto non possono essere ritenuti né oggettivi né imparziali, siccome influenzati
dalla volontà della Cassa di non fornire alcuna prestazione.
Riprendendo il parere
del 4 gennaio 2011 (doc. B) del suo dentista, la ricorrente ha affermato che il
riassorbimento osseo, in assenza di patologia parodontale attiva, non ha
pregiudicato la permanenza in bocca degli elementi dentari, dato che nel 2004 i
denti che, d'avviso del dottor __________, presentavano prognosi sfavorevole,
hanno invece retto ad un impatto traumatico diretto rispondendo con una sublussazione.
Tuttavia, tale trauma ha poi innescato un degrado della situazione clinica che
l'ha condotta a rivolgersi ad un dentista nel 2009. In sostanza, l'incidente non ha causato il grado di riassorbimento osseo preesistente dal 1997,
ma ha innescato un nuovo quadro di riassorbimento parodontale attivo che nel 2009 ha dato luogo ad una prognosi sfavorevole per l'elemento dentario 11 e 21. Pertanto, anche con
le sollecitazioni ordinarie della masticazione, questi elementi avrebbero potuto
resistere ancora a lungo. Il nesso causale tra l'infortunio del 2004 e la
perdita di questi due denti è quindi evidente.
In altre parole, l'evento
del 2004 deve essere almeno considerato quale concausa nell'aggravamento della
mobilità degli elementi 11 e 21. Di conseguenza, se la situazione preesistente
può avere contribuito all'insorgenza del danno, questo deve essere ricollegato
in gran parte all'incidente del 2004.
O.   Nella
risposta di causa dell'8 marzo 2011 (doc. IX), la Cassa malati CO 1 ha esposto
i principi giuridici concernenti l'infortunio preso a carico dall'assicurazione
malattia obbligatoria giusta l'art. 28 LAMal e art. 31 cpv. 2 LAMal. La
resistente ha evidenziato che il diritto a prestazioni presuppone l'esistenza
di un nesso di causalità naturale ed adeguata tra l'infortunio ed il danno alla
salute e che spetta all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della
probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi dell'infortunio
quali, in particolare, il nesso di causalità.
In ogni caso, ha
ricordato la Cassa malati, occorre verificare che il trattamento previsto
rispetti i principi dell'art. 32 LAMal e quindi che le prestazioni siano
efficaci, appropriate ed economiche.
In specie, il dottor __________
ha spiegato che l'assicurata soffriva di una parodontite cronica generalizzata
dal 1981 che non ha cessato di progredire negli anni. Pertanto, nel 2004, il
pronostico parodontale era negativo, visto che i denti avevano già perso più
della metà del supporto parodontale. Con ciò, la perdita del dente 21 risulta
dall'evoluzione della parodontite. Di conseguenza, anche senza l'infortunio il dente
21 sarebbe stato condannato.
Di uguale parere il
dr. med. dent. __________, secondo cui una gran parte del supporto osseo era
perso già nel 1997 e l'infortunio del 2004 non ha provocato il riassorbimento
osseo. Pertanto, il problema dentario del 2009 non ha attinenza con l'evento
del 2004.
In conclusione, a dire
degli esperti interpellati, lo stato dei denti della ricorrente prima dell'incidente
era già compromesso da una situazione acuta di parodontosi e il danno subìto si
sarebbe potuto concretizzare comunque indipendentemente dall'incidente. Visto l'importante
riassorbimento dell'osso parodontale, la sublussazione del dente 21 poteva
sorgere in qualsiasi momento e quindi anche durante la normale masticazione. Di
conseguenza, non esiste, con il grado della verosimiglianza preponderante,
nessun nesso di causalità né naturale né adeguata tra l'infortunio del 2004 ed
il trattamento previsto nel 2009.
Qualora il TCA dovesse
tuttavia decidere in senso opposto, la Cassa malati ha osservato come le spese
preventivate dal dottor __________ per il trattamento dentario fisso non siano
comunque rispettose delle condizioni dell'art. 32 LAMal. Infatti, visto lo
stato dei denti prima dell'incidente, è molto rischioso utilizzare i denti 12,
11, 22 come pilastri per il trattamento fisso.
Pertanto, un tale
trattamento non può essere messo a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria, poiché sarebbe inefficace, inappropriato ed oltretutto ineconomico.
P.   Con
le osservazioni del 31 marzo 2011 (doc. XIIl) la ricorrente ha ribadito che
sulla scorta dei pareri allestiti dal medico dentista curante, il nesso di
causalità naturale ed adeguato è provato. L'evento assicurato deve tutt'al più
essere considerato quale fattore concausale determinante per il concretizzarsi
del pregiudizio subìto. Se la situazione preesistente può avere contribuito all'insorgenza
del danno, questo deve tuttavia essere ricollegato in gran parte all'incidente
del 2004.
Essa ha affermato che secondo
il dottor __________, la protesi mobile rappresenta la soluzione meno costosa,
ma non certo la più appropriata ed efficace, mentre una protesi fissa porta al
ripristino della situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente.
Q.   Le parti hanno
proposto l'erezione di una perizia (doc. XV, XVII).
considerato
in
diritto
1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione
di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2,
la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1
LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente
all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso
dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna
assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2
cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del
rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un
ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di
completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare
quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale
concernente la revisione dell
'
assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR],
Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l
'
evento capitato alla ricorrente il 25
settembre 2004, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del
trattamento fisso previsto nel 2009 dal dr. med. dent. __________, non risulta
essere a carico di un altro assicuratore infortuni (docc. 2 e 3).
2.   Secondo
l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni
che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo,
pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i
costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA
definisce l
'
infortunio come
segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso,
improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno
straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
In virtù della LAMal
in vigore sino alla fine del 2002, l
'
infortunio era definito, come rammenta l
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza
K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
La definizione di
infortunio voluta con l
'
adozione
della LAMal è, come indicato, sostanzialmente uguale a quella ripresa nella
LPGA.
La giurisprudenza del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:
"
(…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
(LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une
définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi.
Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision
relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte
dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause
extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle
une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats
à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales (
«
…qui compromet temporairement ou de manière
permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA
comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte
ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur
lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas
échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est
considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le
cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier
de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)."
(…).
Dal canto suo, Ueli
Kieser si esprime così sull
'
argomento
nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009,
nn. 8, 9 e 10, pag. 73):
"
(…)
b)
Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf
gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die
Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende
Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV
definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine
gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im
Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche
Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2
Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses
in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit
Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV
miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses
lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der
Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung
bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
,
Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c)
Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher
Unfallbegriff
Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen
Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran
nichts.
d)
Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes
(vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige
massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige
Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vg.
SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l
'
autore zurighese, la giurisprudenza emanata
quindi precedentemente l
'
entrata
in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l
'
egida della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004
pag. 576).
Cinque sono dunque gli
elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
(
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance
- accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della
definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia. Sul
tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella in "La
giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di
infortunio", Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali,
pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006.
In concreto occorre
verificare se il danno alla dentatura della ricorrente sorto nel 2009 sia
riconducibile all'incidente del 25 settembre 2004.
3.   L
'8 ottobre 2004
(doc. 3) la ricorrente ha
notificato alla Cassa malati che il 25 settembre 2004, alle ore 11, era nell'autosilo
della __________ di __________ e c'è stata una "
frenata brusca
"
,
così che ha "
picchiato viso su cruscotto
", con conseguenti lesioni
della bocca e dei denti. I primi soccorsi le sono stati prestati dal dottor __________,
suo medico dentista curante, che il 24 novembre 2004 ha allestito un preventivo di Fr. 173,60 (doc. 4) per una visita di controllo, una radiografia e
dei test di vitalità su dei denti.
La Cassa malati CO 1 ha assunto queste spese
(doc. 4).
Il 14 gennaio 2009
(doc. 5) il nuovo curante dell'assicurata, dr. med. dent. __________, ha
allestito un preventivo di cura sui denti 12, 11, 21 e 22 di Fr. 5'892,15.
Il 15 gennaio 2009 l'assicuratore ha inviato al citato dentista un formulario, che egli ha compilato il 12 febbraio
2009 (doc. 5) indicando che il dente 21 era lussato o vacillante a causa dell'incidente
automobilistico del 25 settembre 2004 e che quindi avrebbe proceduto ad uno
splintaggio quale misura immediata. In seguito, il trattamento definitivo
proposto prevedeva l'estrazione del dente 21 e la confezione di una protesi
metallo-ceramica sui denti da 12 a 22.
La Cassa malati s
i
è invece rifiutata di assumere questo caso come prestazione obbligatoria,
poiché ritiene che
la lesione dentaria in questione (ovvero
la
sublussazione del dente 21) non sia da considerare come un infortunio ai sensi
dei citati disposti di legge, mancando il necessario nesso di causalità tra l'evento
del 25 settembre 2004 ed il danno alla dentatura che il dentista curante ha
riscontrato nel 2009 e che intende curare con una soluzione fissa dopo l'estrazione
di questo stesso dente sublussato.
A suo dire, il danno ai denti avrebbe
potuto concretizzarsi comunque anche con la semplice masticazione ritenuto lo
stato dei denti medesimi, indeboliti da un'evidente parodontosi cronica generalizzata
esistente dal 1981 e che ha continuato a progredire negli anni, tanto che nel
2004 gli incisivi superiori avevano già perso più della metà del loro supporto
parodontale.
La questione
contestata è circoscritta all
'
esistenza
di un nesso di causalità fra l
'
evento
che si è realizzato il 25 settembre 2004 ed il danno alla salute occorso all
'
assicurata sul dente 21, che nel 2009 ha necessitato un trattamento con una soluzione fissa quale una protesi sui denti da 12 a 22. Gli altri elementi costitutivi dell
'
infortunio
contemplati dall
'
art. 4 LPGA
sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.
A questo proposito
vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento
alla base dell
'
infortunio ed il
danno alla salute dell
'
assicurata
sorto nel 2009.
Poiché con l
'
entrata in vigore della LPGA la
giurisprudenza vigente relativa alla definizione d
'
infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l
'
entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio
2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle singole caratteristiche specifiche
della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di
questo TCA i concetti applicati all
'
assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati
agli infortuni sorti nell
'
ambito
dell
'a
ssicurazione sociale
contro le malattie.
4.   Il
diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l
'
esistenza di un
nesso di causalità
naturale
tra l
'
evento
infortunistico ed il danno alla salute.
Questo presupposto è
da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto
o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio
sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento,
se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
condizione
sine qua non
del danno.
È questione di fatto
lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso
di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi
essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il
principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende
che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri
possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto
a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF
8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid.
3.1,
402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid.
1b).
5.   Inoltre,
secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF
8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure
si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro
gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non
costituisce più la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo
è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò
si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il
raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr.
RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti
[U 61/91]). L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado
della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni
sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a
prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore
(RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid.
2 [U 355/98]; 1994 n.
U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid.
4b [U 61/91]), che
deve provare che le cause riconducibili all'infortunio non
esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente
(RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).
6.   Il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF
8C_790/2010, consid. 7.1).
Un evento è da
ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea
generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177
consid. 3.2, 402
consid. 2.2, 125 V 456 consid.
5a e sentenze ivi citate). In
presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata
praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di
complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza
medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi
essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste
un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V
367 consid. 6a).
7.   A
dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e
danno alla salute lamentato, l'assicurata sostiene che prima dell
'
incidente non accusava alcun disturbo ai
denti lesi e che "
senza l'incidente l'elemento n° 2.1 non sarebbe ora
compromesso al punto di dover necessitare di un trattamento
", visto
che "
gli elementi citati [21 e 11] avrebbero potuto resistere ancora a
lungo anche alle sollecitazioni ordinarie (masticazione)
" (doc. I
punto 13 pag. 8).
La conclusione a cui
giunge l
'
insorgente viene per
contro integralmente contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri
espressi dai dr. med. dent. __________ ed __________, suoi dentisti di fiducia.
Come detto, l
'
impatto del viso dell
'
assicurata contro il cruscotto della sua
automobile nel 2004 non sarebbe stato la causa scatenante il danno al dente 21,
giacché esso si sarebbe comunque prodotto – ad esempio con la masticazione - a
motivo dello stato precario dei denti interessati mostranti evidenti lesioni
parodontali, dato che avevano già perso più della metà del supporto parodontale.
E la perdita del dente 21 risulta proprio dall'evoluzione della parodontite.
8.   Per
potersi determinare sull
'
esistenza
e sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve
ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario
specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).
Secondo la prima
constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente, comunicata alla
Cassa malati su apposito formulario l'8 ottobre 2004 (doc. 3) unitamente al
preventivo dei costi per il trattamento curativo proposto (Fr. 173,60), si sa
soltanto, dalla documentazione agli atti, che il dr. med. dent. __________ ha effettuato
una radiografia e ha eseguito dei test di vitalità dei denti.
Per contro, nel
formulario del 15 gennaio 2009 (doc. 5), compilato il 12 febbraio 2009 dal
nuovo dentista curante, il dottor __________ ha indicato i danni causati dall
'
infortunio del 25 settembre 2004, rilevando
l'assenza di tutti i denti del giudizio e dei settimi, come pure dei denti 34,
36, 45 e 46. Alla domanda n. 4 relativa ai danni subiti con l'incidente, al
punto 4.1 il dentista ha esposto che il dente 21 era sublussato o diventato
vacillante. Al punto 5 concernente lo stato del resto della dentatura, risultano
mancanti gli ottavi ed i settimi, tranne il 47. Il curante ha poi segnalato la
presenza di corone oro-ceramica su impianti e denti naturali 33, 34, 35, 36,
45, 46 e 47. Quali misure diagnostiche il medico dentista ha effettuato 4
radiografie e ha compilato il formulario, per le misure terapeutiche egli ha
previsto lo splintaggio, mentre quale trattamento definitivo ha proposto l'estrazione
del dente 21 ed il confezionamento di una protesi metallo-ceramica sui denti da
12 a 22.
Il dottor __________
non ha invece indicato se v'erano denti difettosi non trattati, denti riparati
o ancora denti con lesioni parodontali.
Dal canto suo, il
primo dentista fiduciario interpellato dalla Cassa malati, dr. med. dent. __________,
medico e medico dentista SSO/SVMD, il 26 febbraio 2009 (doc. 6) ha affermato
che la richiesta di rimborso delle spese per il trattamento previsto dal
dentista curante andava respinta e che tenuto conto dello stato parodontale una
soluzione mobile sarebbe stata più appropriata (secondo il parere del dottor __________
del 2004).
Nello scritto del 18
marzo 2009 (doc. 8) il dentista curante ha ribadito che la soluzione ottimale
per la riabilitazione protesica della paziente consisteva in una soluzione
fissa visto lo stato di salute dei denti adiacenti e ha contestato la critica dei
dentisti fiduciari riguardante lo stato parodontale degli stessi.
Il secondo medico
dentista fiduciario interpellato, dr. __________, medico dentista SSO/SVMD, ha
mantenuto il rifiuto del rimborso del costo della cura dentaria prevista,
poiché anche senza l'infortunio il dente 21 sarebbe stato condannato (doc. 9).
Questo esperto ha mantenuto
il rifiuto del rimborso dei costi (doc. 12) anche nei confronti della soluzione
mobile preventivata in Fr. 3'610,70 dal dr. med. dent. __________ quale cura
alternativa (doc. 11).
Quest'ultimo, il 25
marzo 2010 (doc. 13), ha ricordato che il collega __________ aveva certificato
la sublussazione a carico degli elementi 11 e 21, definendo la mobilità del 21
di estrema entità.
Da allora, in quattro
anni, secondo il dottor __________ l'evoluzione ha avuto un decorso infausto
per l'elemento 21 a causa di una mobilità ormai insostenibile. Le lastre
eseguite sugli elementi frontali superiori dal 1981 al 2004 mostravano un quadro
di parodontopatia stabilizzatasi dal 1990 al 2004 compatibile con la permanenza
in bocca degli elementi dentari stessi. A suo dire, quindi, era evidente che la
perdita del dente 21 era stata causata da un fattore esterno straordinario,
ossia l'incidente, e che alla luce del quadro radiologico nel 2004 il dente
aveva ampie garanzie di permanenza in sito. Il curante ha quindi ribadito la necessità
del trattamento protesico fisso.
Nel proprio parere
dell'11 maggio 2010 (doc. 14) il dr. med. dent. __________, specialista in
parodontologia SSP-SSO, sulla base di tutti gli atti messigli a disposizione si
è così pronunciato:
"
(…)
·
Madame RI 1 souffre d'une
parodontite chronique généralisée depuis 1981
·
Cette parodontite n'a
cessé de progresser au cours des années
·
Lors de l'accident en
2004, le pronostic parodontal des incisives supérieures était déjà très mauvais
puisque ces dents avaient déjà perdu plus de la moitié de leur support parodontal
·
Le dentiste-conseil qui
avait examiné cet accident avait déjà attiré l'attention de la patiente sur l'état
parodontal de ces dents
·
La perte de la dent 21
résulte surtout de l'évolution de la parodontite
·
Le support parodontal des
dents restantes est bien trop faible pour supporter une reconstruction fixe
Conclusion
:
La
perte de la dent 21 est plus à mettre en relation avec le problème de parodontite
qu'avec l'accident de 2004. Même sans cet événement, le pronostic de ces dents
était réservé. De plus, le support parodontal des dents restantes ne pourrait
supporter une prothèse fixe. Dès lors, nous prendrons à notre charge la
confection d'un stellite pour le remplacement de la dent 21.".
Il 7 settembre 2010 (doc. 18) il dottor
__________, rivolgendosi al patrocinatore dell'assicurata, ha precisato che il
trauma dentale ha avuto esito infausto a distanza di 5 anni causando una
marcata mobilità dell'elemento 21. Allo stato attuale, la situazione clinica
degli elementi adiacenti non denotava un quadro di mobilità patologica.
Inoltre, sebbene gli elementi anteriori fossero affetti da riassorbimento osseo
senza patologia parodontale in fase attiva, gli stessi sarebbero rimasti in
bocca a lungo senza la circostanza dell'infortunio. Pertanto, la soluzione
fissa proposta rispondeva ad un pieno ripristino funzionale e morfologico della
situazione antecedente all'infortunio. Infine, a suo dire, l'opzione protesica
mobile rappresentava una soluzione peggiorativa, mentre la soluzione fissa la
scelta più corretta.
Il dottor __________, medico e medico
dentista, il 28 ottobre 2010 (doc. 19) si è pronunciato più dettagliatamente
sulla questione dopo avere consultato la documentazione medica e radiografica
concernente la ricorrente:
"
(…)
Selon
les radiographies à disposition, Mme RI 1 présente une résorption osseuse
marquée (parodontite) sur le bloc incisivo-canin supérieur dès 1997, soit bien
avant l'accident de la circulation en 2004. Une grande partie du support osseux
étant perdu, le pronostic de ces dents est réservé dès 1997.
Si
le choc survenu lors de l'accident de la circulation a subluxé les dents 11 et
21, il n'a en aucun cas entraîné les résorptions osseuses préexistantes à l'accident.
Réponses
aux questions posées par l'assureur:
Est-ce
que l'accident de 2004 est la cause du problème de 2009 et dans quelle mesure?
-
Non; l'accident n'explique pas du tout la perte de la dent 21.
Est-ce
que le problème parodontal est la cause du problème et dans quelle mesure?
-
Oui; la perte de la dent 21 est imputable dans une très large mesure à la
parodontite que présente la patiente
En
cas de prise en charge par le CO 1, est-ce qu'une solution fixe doit être
retenue et pourquoi?
-
Non, compte tenu de l'état des dents restantes (12, 11, 22), il est beaucoup
trop risqué de les utiliser comme dents piliers; c'est aller au devant de complications
que de réaliser chez cette patiente une prothèse fixée dans le secteur
maxillaire antérieur.
Quel
est le traitement efficace, approprié et économique qui doit être réalisé si le
cas relève de l'accident?
-
Une prothèse amovible.
Pourquoi
le plan de traitement de __________ ne doit pas être retenu?
-
Il n'est pas indiqué de réaliser une prothèse fixée sur des dents piliers (12,
11, 22) qui sont parodontalement compromises. D'autre part, le devis de 7126.85
FS est surestimé pour un tel traitement.
Partagez-vous
l'avis du Dr. __________ et pourquoi?
-
Oui, pour les raisons évoquées ci-dessus.
Conclusion
:
En
conclusion, pour toutes ces raisons, je maintiens mon avis du 26.02.2009 et
estime que l'assureur n'est pas tenu de prendre en charge la confection d'un
pont 12-11=22. Si l'assureur reconnaît que l'accident a contribué à la perte de
la 21, alors seul une seule (et non pas deux) prothèse amovible devrait être
prise en charge.".
Con il ricorso, l'assicurata ha
prodotto un nuovo parere del suo dentista, il quale il 4 gennaio 2011 (doc. B)
si è così espresso:
"
Dall'analisi della storia clinica della Sig.ra RI 1 e
dall'analisi dei reperti radiografici si evidenzia che la signora ha seguito
regolari controlli e che nel 1997 si poteva osservare un riassorbimento osseo orizzontale,
in assenza di segni clinici di patologia parodontale in fase attiva.
Nel
corso degli anni successivi al 1997 non si sono mai rese necessarie cure a
carico degli elementi frontali che hanno mantenuto, di anno in anno, regolarmente
la loro funzione masticatoria, fonetica ed occlusale.
A prova
inconfutabile del fatto che il riassorbimento osseo, in assenza di patologia
parodontale attiva, non pregiudicasse la permanenza in bocca degli elementi
dentari si deve considerare che a distanza di 7 anni, ovvero nel 2004, i denti
che a giudizio del collega dott. __________ presentavano prognosi sfavorevole,
hanno retto ad un impatto traumatico diretto rispondendo con una sublussazione.
Sebbene
i denti abbiano retto alle conseguenze immediate dell'infortunio è ben evidente
che tale trauma, abbia poi innescato un degrado della situazione clinica che ha
condotto nel 2009 la paziente a rivolgersi al dentista curante.
Quindi l'incidente
del 2004 non ha causato ovviamente il grado di riassorbimento osseo
preesistente fin dal 1997, ma ha innescato un nuovo quadro di riassorbimento
parodontale attivo che nel 2009 ha determinato una diagnosi ed una prognosi
sfavorevole per l'elemento dentario 11 e 21.
A mio
giudizio le valutazioni fin ora espresse e la semplice lettura della storia
clinica della paziente, sono ampiamente sufficienti e determinare un nesso di
causa inequivocabile tra l'incidente del 2004 e la successiva perdita degli elementi
21 e 11.
In
relazione alle domande poste dall'assicurazione formulo le seguenti considerazioni:
L'incidente
del 2004 ha causato il problema del 2009, ed in quale misura?
L'incidente
del 2004 ha destabilizzato una condizione clinica stabile e sotto controllo dal
1997. Ha scatenato l'insorgenza di una nuova forma di riassorbimento
parodontale con conseguente perdita dell'elemento dentario.
È il
problema parodontale la causa della perdita del dente 21?
Il
problema parodontale, stabile fin dal 1997 e sotto controllo clinico ha reso l'elemento
21 più vulnerabile ad una ripresa attiva della patologia parodontale
direttamente conseguente alla sublussazione causata dall'incidente.
È appropriata
una soluzione protesica fissa?
Il
quadro clinico e radiografico degli elementi dentari superstiti può comportare
un dubbio prognostico in merito alla tenuta nel tempo di una riabilitazione di
tipo fisso. Tale soluzione non può comunque essere scartata a priori e deve
essere tenuta in seria considerazione optando per un eventuale inserimento di
pilastri implantari a supporto e garanzia di tenuta.
Nella
formulazione del piano di trattamento le difficoltà tecniche, ampiamente
superabili nel caso in esame, non devono essere anteposte alla totale restituito
ad integrum della situazione antecedente all'incidente.
Quale
è il trattamento appropriato, economico ed efficace che deve essere realizzato
in questo caso?
Una
protesi mobile rappresenta la soluzione meno costosa, non certo la più
appropriata ed efficace. Tale soluzione comporta una riabilitazione estremamente
invalidante in relazione alla situazione antecedente che presentava denti
stabili e funzionanti con prognosi buona certificata da un follow up clinico e
radiografico di ben sette anni.
Una
protesi fissa su eventuale supporto implantare rappresenta una perfetta
restituitio ad integrum della situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente.
Si tratta di una soluzione sicuramente più costosa, ma prognosticamente valida
e più appropriata ed efficace per la paziente.
In
ultimo l'utilizzo di dispositivi di ritenzione quali ganci fusi nel caso si
optasse per una protesi parziale rimovibile comporta una sollecitazione di
elementi dentari adiacenti altrimenti evitabile con una soluzione fissa. Tale
sollecitazione ne può sfavorire la prognosi nel lungo periodo ed inoltre le
periodiche ribasature rappresentano un disagio per la paziente che dovrà
sopportare una situazione di temporanea edentulia legata alla procedura tecnica
ed un costo di mantenimento da aggiungere al costo iniziale della terapia
mediante protesi parziale rimovibile.
Perché
il piano di trattamento del dott. __________ non deve essere accettato?
Per le
ragioni cliniche fin ora argomentate non emerge nessuna controindicazione
medico-dentistica assoluta al confezionamento di una protesi fissa ad eventuale
supporto impiantare.
Inoltre
pare difficile accettare la posizione del dott. __________ in merito alla prognosi
degli elementi dentari frontali della paziente prima dell'incidente. A conferma
di ciò basta osservare il quadro clinico e radiografico dal 1997 al 2004.
Assolutamente stabile per ben sette anni.
Le
ragioni di scelta terapeutica elencate dal dott. __________ si basano solo su
di un rapporto di costo tra due ipotesi entrambe percorribili. Si sceglie la
soluzione più invalidante per la paziente solo perché costa di meno all'assicurazione.
Infine
il dott. __________ sostiene che il preventivo pari a 7126,85 chf per una protesi
fissa sia sovrastimato. Questo si sarebbe potuto verificare facilmente. Avrebbe
potuto elencare le prestazioni che, a suo giudizio, concorrono al completamento
della terapia protesica fissa e quindi semplicemente applicare la tariffa
assicurativa e determinare con certezza il costo di tale terapia.
Conclusioni
Ribadisco
quanto fin ora espresso:
·
I denti prima dell'incidente erano
stabili e sufficientemente forti da resistere inizialmente al trauma contusivo
·
La perdita dell'elemento 21 ed 11
è conseguenza diretta dell'incidente del 2004
·
La paziente non era portatrice di
protesi parziali rimovibili
·
È possibile realizzare
tecnicamente una riabilitazione protesica fissa del tutto aderente alla
situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente
·
La scelta terapeutica si basa su
di un bilancio tra la qualità di una soluzione protesica (mobile vs fissa) ed
il relativo costo a carico dell'assicurazione.".
Prima di allestire la propria risposta
di causa, la Cassa malati ha interpellato nuovamente il dottor __________, il
quale il 24 febbraio 2011 (doc. 23) ha integralmente riproposto la sua precedente
opinione del 28 ottobre 2010, aggiungendo unicamente di essere aperto ad un
parere neutro di un altro esperto.
9.   In
merito alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni
del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STF I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi
in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STF I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STF I 462/05 del 25 aprile 2007).
10.
Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile,
nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti
gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice
devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della
sua esistenza (
Kummer
,
Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto
1992 nella causa M.).
Come visto,
l'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della
verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali.
Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto
causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a
prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì
all'assicuratore
, che
deve provare che le cause riconducibili
all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo
estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b).
Nell'ambito delle
assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo
disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti
in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che
presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente
che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi
possibile
. Fra
tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli
che sembrano più
probabili
(STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA
Organisation de santé contro G. e Tribunale amministrativo del Canton Ginevra,
K 207/00, consid. 3c; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126
V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF
117 V 264 consid. 3b).
Nel diritto delle
assicurazioni sociali la procedura è retta dal
principio inquisitorio
,
secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio
dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole
formali.
Tuttavia, questo
principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell'
obbligo delle parti
di collaborare
(citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA
del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid.
2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992
pag. 113;
Meyer
, “Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag.
12;
Spira
, “Le contentieux des assurances
sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence
Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16;
Kurmann
,
“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in:
Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5
segg.).
Questo obbligo
comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono
e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente chiesto
loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati; in
difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell
'
assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2;
SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4;
RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92;
DTF 115 V 113;
Beati
in:
"Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993,
pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo
di provare, ma non le libera dall'
onere della prova
: in caso di mancanza
di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le
conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un
fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre
2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375
consid.
3; RAMI 1999 pag. 418, consid. 3).
Su questi aspetti, si
veda in particolare:
Duc
, Les
assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, dove Locher rileva che
“(…)
besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne
Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
Va rammentato che non
esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale
l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato
(citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre
2001, consid. 3b;
STFA C 49/00 del
15 gennaio 2001;
DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V
312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).
È ancora doveroso
ricordare che per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio occorre, di
regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza
partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel
fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento
induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella causa M.).
11.   Valutato
attentamente l'insieme della documentazione presente agli atti, questo Tribunale
constata che fra le parti rimane dibattuta la questione dell'esistenza di un
nesso di causalità naturale tra l'incidente del 2004 e la perdita del dente 21
nel 2009.
Questo Tribunale ha
infatti eseguito un raffronto fra i pareri dei medici fiduciari della Cassa
malati dell'11 maggio 2010, del 28 ottobre 2010 e del 24 febbraio 2011, con le
osservazioni formulate dalla ricorrente per il tramite del suo medico dentista
curante il 25 marzo 2010, il 7 settembre 2010 ed il 4 gennaio 2011.
Da questa
documentazione emerge dunque che per dimostrare l'esistenza di un nesso di
causalità naturale, la ricorrente ed il medico dentista di parte sostengono che
lo stato dei denti contusi nell
'
infortunio (21) fosse tale che solo un urto violento – come appunto
lo sbattere del viso contro il cruscotto a seguito di un incidente stradale –
avrebbe potuto causare la sublussazione del dente 21 e la successiva perdita. A
loro dire, tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del danno alla
salute.
Se il medico dentista
curante attribuisce l'estrazione del dente 21 e la confezione di una protesi
fissa 12-11=22 a causa dell
'
elevata
mobilità di alcuni denti contusi al momento dell'incidente stradale del 25
settembre 2004, la Cassa malati esclude, dal canto suo, un nesso di causalità,
affermando che le condizioni di questo elemento erano già piuttosto precarie a
causa di una cronica e generalizzata parodontosi, tanto che gli incisivi
superiori avevano perso più della metà del loro supporto parodontale; pertanto,
anche senza l
'
evento in
discussione si sarebbe arrivati al medesimo risultato. In questo senso, un
'
elevata mobilità del dente 21 avrebbe
potuto manifestarsi anche con la normale sollecitazione dovuta alla masticazione.
Va inoltre osservato
che gli odontoiatri interpellati dalla Cassa malati ed il medico dentista
curante della ricorrente, sono tutti concordi nel ritenere che lo stato dei
denti dell
'
assicurata al momento
dell
'
incidente era già
compromesso da una situazione di parodontosi, che ha contribuito ad accelerare
il processo di sub-lussazione e poi di perdita del dente 21.
Infatti, il dottor __________
ha affermato che l'insorgente soffre di una parodontite cronica generalizzata
dal 1981 (doc. 14), il dr. med. dent. __________ ha osservato che l'assicurata
presenta un marcato riassorbimento osseo (parodontite) sul blocco incisivo-canino
superiore dal 1997 (doc. 19) ed il medico dentista __________ ha indicato che
nel 1997 si poteva osservare un riassorbimento osseo orizzontale, in assenza di
segni clinici di patologia parodontale in fase attiva (doc. 22).
Il TCA constata che v
'
è però una divergenza d
'
opinione fra le parti in causa.
Il medico dentista
curante afferma che il danno al dente 21 non avrebbe potuto realizzarsi con la
normale masticazione, dato che malgrado in passato sia esistito un problema
parodontale, che però era divenuto stabile fin dal 1997 e sotto controllo clinico,
è comunque l'incidente del 2004 che ha scatenato l'insorgenza di una nuova
forma di riassorbimento parodontale con conseguente perdita del dente 21.
La Cassa malati sostiene
il contrario, ovvero che l'infortunio ha sublussato i denti 11 e 21, ma non ha
provocato il riassorbimento osseo già esistente prima dell'incidente. Essa cita
il suo medico dentista di fiducia, secondo cui l'evento del 2004 non è all'origine
della perdita del dente 21 nel 2009, ma tale perdita è dovuta alla parodontite.
In realtà, né il primo
né il secondo dentista di fiducia interpellato dalla Cassa malati CO 1 si è
espresso in tal senso.
In effetti, il dr.
med. dent. __________ ha affermato che la perdita del dente 21 risulta
soprattutto
dall'evoluzione della parodontite, precisando che la perdita del dente 21
è
più
da mettere in relazione con il problema della parodontite
che
con l'incidente del 2004 (doc. 14).
Il dottor __________, a precisa domanda
della Cassa malati ("
Est-ce que l'accident de 2004 est la cause du
problème de 2009 et dans quelle mesure?
"), ha risposto che l'incidente
non spiega affatto la perdita del dente 21 ("
Non; l'accident n'explique
pas du tout la perte de la dent 21.
"). Poi, alla domanda se il problema
parodontale è la causa del problema ed in quale misura, il dentista di fiducia
ha risposto di sì, che la perdita del dente 21 è imputabile
in larga misura
alla parodontite che presenta la paziente ("
Oui; la perte de la dent 21
est imputable dans une très large mesure à la parodontite que présente la patiente
").
Da quanto precede discende che entrambi
i medici dentisti di fiducia della Cassa malati
non
hanno affermato che
la preesistente parodontite è stata la sola ed unica causa alla base della perdita
del dente 21 nel 2009 riscontrata dal dentista curante della ricorrente. Non vi
è quindi asserzione, e tanto meno prova, che sia l'evento (ossia la perdita del
dente in discussione) non sia riconducibile all'infortunio e quindi che sia
venuto meno il nesso tra infortunio e danno, sia che il danno sia esclusivamente
da ascrivere alla parodontite.
Secondo il Tribunale, i medici fiduciari
lasciano quindi intendere che anche l'infortunio del 2004 abbia avuto un ruolo
attivo, ancorché in misura limitata.
12.   Ora,
come indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l
'
obbligo contributivo dell
'
assicurazione malattia riguardo ad un
infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF
127 V 103 consid. 5b/bb)
anche solo parziale
(DTF 119 V 337 consid. 1),
tra l
'
evento ed il conseguente
danno alla salute. Non occorre che l
'evento
sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è
sufficiente che l
'
evento abbia
provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a;
STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001,
consid. 2b).
La giurisprudenza
precisa ancora che se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si
manifesta in seguito ad un infortunio, l
'
obbligo dell
'
assicurazione
di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l
'
evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del
danno, ossia se quest
'
ultimo è
da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA U
319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò
si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente
immediatamente prima dell
'
infortunio
(status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o
poi, secondo l
'
evoluzione
ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l
'
infortunio (status quo sine). L
'
estinzione del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado
della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni
sociali. Per contro, la semplice possibilità che l
'
evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (citata
STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).
Dall
'
esame dei fatti è emerso che a causa dell
'
urto subìto dalla ricorrente, la cui dentatura
frontale ha battuto sul cruscotto della vettura, il medico dentista curante ha
in seguito (2009) rilevato un aggravamento della mobilità del dente 21. Questo
elemento ha dimostrato, nonostante la grave patologia preesistente (parodontosi),
che fino ad allora aveva potuto resistere a lungo alle sollecitazioni ordinarie
(masticazione).
Nulla, dagli atti,
permette di ritenere che il danno si sarebbe avverato comunque in assenza dell'evento
del 25 settembre 2004.
Pur ammettendo quindi
la preesistenza di uno stato patologico dei denti frontali, in particolare gli
incisivi-canini, affetti da parodontosi così come illustrato da tutti e tre gli
specialisti intervenuti (medico dentista curante e due medici dentisti di
fiducia della Cassa malati), il TCA è dell'avviso che l'evento del 25 settembre
2004 vada considerato come una
concausa
del danno ai denti e quindi dell'aggravamento
della mobilità del dente 21 come il medico dentista curante ha riscontrato
successivamente all
'
incidente,
nel 2009, con necessità di estrazione e sostituzione con una protesi fissa
12-11=22.
In questo senso, l
'
evento assicurato deve essere considerato
quale fattore perlomeno
concausale
per il concretizzarsi del pregiudizio
riscontrato ai denti dell
'
insorgente.
La situazione preesistente ha
contribuito
all
'
insorgenza del danno, il quale, visti i tempi e le modalità in cui
si è manifestato, deve però per il resto essere ricollegato, almeno
parzialmente, all
'
incidente in
questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 2.3).
Tutto ben considerato,
quindi, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante (la semplice possibilità, come detto, non basta)
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129
V 56 consid. 2.4),
che fra l'evento occorso
alla ricorrente il 25 settembre 2004 ed il
danno
riscontrato ai suoi denti, in particolare il dente 21, esiste una relazione di
causalità naturale
perlomeno parziale
- ed adeguata -, avendo l
'
incidente almeno aggravato la situazione
dei denti interessati (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2).
13.   In
virtù di queste considerazioni, la decisione su opposizione del 3 dicembre 2010
deve di conseguenza essere annullata.
L
'
incarto deve pertanto essere rinviato alla
Cassa malati affinché si pronunci sul
rimborso del costo del trattamento
dentario previsto nel 2009 dal dr. med. dent. __________ a seguito dell'incidente
del 25 settembre 2004.
Infatti, non essendo questa questione
oggetto della decisione su opposizione del 3 dicembre 2010 (art. 56 cpv. 1
LPGA), ma solo della risposta di causa della Cassa malati CO 1, questo Tribunale
non può ora esaminare nel merito il diritto al rimborso del costo della protesi
fissa preventivato dal medico dentista curante della ricorrente e quindi verificarne
l'adeguatezza, l'economicità e l'appropriatezza secondo la LAMal.
Vincente in causa, alla ricorrente
vanno attribuite delle indennità per ripetibili siccome è patrocinata (art. 61
lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi delle
considerazioni esposte.
1.1.   La
decisione su opposizione è annullata, essendo accertato un nesso di causalità,
naturale ed adeguata, fra l
'
evento
del 25 settembre 2004 e la perdita del dente 21 della ricorrente constatato nel
2009 dal suo medico dentista.
1.2.   Di
conseguenza, l'incarto è retrocesso alla Cassa malati, affinché decida in
merito alle prestazioni a cui l'assicurata ha diritto.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati CO 1
verserà alla ricorrente l'ammontare di Fr. 2'000.- a titolo di ripetibili (IVA
compresa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta
in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti