ti_gerichte · 35.2022.78 · 2023-02-16 · it
Discussa eziologia disturbi alla spalla. Rinvio all'amssicuratore per disporre perizia amministrativa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2023 35.2022.78
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2023 35.2022.78
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2023 35.2022.78

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.78
mm
Lugano
16 febbraio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice
Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi,
vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10
ottobre 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del
8 settembre 2022 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione
contro gli infortuni
ritenuto
in
fatto
1.1.  In data
3 novembre 2020, RI 1, nato nel 1976, dipendente della ditta __________ di __________
in qualità di montatore d’impianti di ventilazione e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, stava
forando una lamiera, quando il trapano si è bloccato provocando una distorsione
della mano e della spalla sinistra.
Dal
rapporto operatorio 2 dicembre 2020 del dott. __________ risultano le diagnosi
di rottura ventrale del tendine sovraspinato e di rottura parziale del
capolungo del bicipite (doc. 20).
L’istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.  Nel
corso del mese di ottobre 2021, l’assicurato è stato sottoposto a un’artro-RMN
della spalla sinistra, esame che ha evidenziato in particolare la presenza di
una lesione del tratto distale del tendine sovraspinato (doc. 125).
Il 27
gennaio 2022 ha quindi avuto luogo un intervento di ricostruzione dei tendini
sovraspinato e sottospinato con impianto Regeneten alla spalla sinistra (doc.
160 e doc. 193).
1.3.  Esperiti
gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27
maggio 2022, l’amministrazione ha dichiarato estranei all’evento traumatico
assicurato i disturbi oggetto dell’intervento artroscopico del gennaio 2022, posto
termine alle prestazioni di corta durata (cura medica [fatta eccezione per i
costi dei controlli medici ancora necessari e per quelli della fisioterapia per
l’anno 2022] + indennità giornaliera) dal 1° febbraio 2022, negato il diritto a
una rendita d’invalidità e assegnato un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 185).
A
seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato
(doc. 191 e 202), in data 8 settembre 2022, l’CO 1 ha confermato in sostanza il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 205).
1.4.  Con
tempestivo ricorso del 10 ottobre 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA
1, ha chiesto in via principale il ripristino del diritto all’indennità giornaliera
dal 1° febbraio 2022 in poi e la copertura dei costi legati all’intervento del
27 gennaio 2022, in subordine il riconoscimento di una rendita d’invalidità del
22.99% a contare almeno dal 1° febbraio 2022.
A
sostegno delle proprie pretese, il rappresentante dell’insorgente fa valere che
alla valutazione del medico __________ riguardante l’eziologia del danno
tendineo oggetto dell’operazione artroscopica del gennaio 2022, non possa
essere attribuito pieno valore probatorio, e ciò alla luce del fatto che agli
atti figurano certificazioni specialistiche divergenti (cfr. doc. I, p. 9: “Al
referto del Dr. __________ del 16 dicembre 2021 (doc. L) sul quale si fonda la
decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore
probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che al
più tardi alla fine del mese di gennaio 2022 le conseguenze dell’evento
infortunistico assicurato erano definitivamente guarite. Vi sono certificazioni
specialistiche successive alla visita medica del 6 dicembre 2021 dalle quali
emerge che lo status quo ante non era stato ritrovato il 1° febbraio 2022 e che
pertanto appaiono atte a generare dei dubbi circa la correttezza delle
conclusioni a cui è pervenuto il medico assicurativo. Secondo il Dr. med. __________,
il quale ha visitato RI 1 per la prima volta in data 13 gennaio 2022, la
rottura del tendine non era guarita dopo il primo intervento. Motivo per cui è
stato necessario eseguire un nuovo intervento di revisione chirurgica con nuova
riparazione del tendine sovraspinato (doc. D). Lo stesso ritiene, inoltre che,
sebbene con il passare del tempo intervengano anche problematiche degenerative,
queste sono dovute esclusivamente al fatto che la rottura del tendine non era
guarita con il primo intervento (cfr. doc. M).”).
In
subordine, il patrocinatore contesta l’entità del reddito da invalido ritenuto
dall’amministrazione per determinare il grado dell’invalidità (fr. 66'661.40),
in quanto “…, l’attività di operaio chiamato a svolgere lavori semplici di tipo
fisico o manuale non qualificati secondo la TA1 livello 1 mal si addice ai
limiti funzionali del signor RI 1, in quanto è necessario sollevare dei pesi e
fino a quando non si prende l’oggetto in mano non è possibile sapere a quanto
ammonta il peso. Il signor RI 1 potrebbe avere dei problemi con oggetti grandi
e pesanti ed è quindi pacifico che tale attività si concilia male con i suoi
limiti funzionali. (…). Casomai il salario medio mensile da considerare
dovrebbe essere di CHF 4'593.00 per le “att. amministrative e di servizi di
supporto”, segnatamente per le “att. amm. e di serv. di supporto (senza 78)”
(op. cit., nr. 77, 79-82), ritenuto che dalla lista della Tabella TA1 è l’unico
settore cui non pare si necessiti di competenze specifiche e, a mente degli
scriventi, non dovrebbe necessitare di troppo stress fisico per l’assicurato.
Ne consegue pertanto che il salario da invalido dell’assicurato non possa
essere superiore a circa CHF 55'116.00 (CHF 4'593.00 x 12). Pacifico quindi che
la perdita di guadagno sia nettamente superiore al 10%, (…).” (doc. I, p. 11
ss.).
1.5.  L’CO 1,
in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. IV +
allegati).
1.6.  In data
2 novembre 2022, l’avv. RA 1 ha comunicato al Tribunale di ritirare la domanda
di assistenza giudiziaria (doc. VI).
1.7.  Il 10
novembre 2022, il rappresentante del ricorrente si è in sostanza riconfermato
nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. VII + allegati).
L’istituto
resistente si è pronunciato in proposito il 17 novembre 2022 (doc. IX).
1.8.  In data
21 dicembre 2022, il patrocinatore ha prodotto copia del rapporto 7 dicembre
2022 del Prof. dott. __________ (doc. XIII + allegato).
L’CO 13
ha preso posizione in merito il 5 gennaio 2023 (doc. XVII + allegato).
Le
parti hanno ancora formulato alcune loro ulteriori considerazioni il 18,
rispettivamente il 20 gennaio 2023 (doc. XIX + allegati e doc. XXI).
considerato
in
diritto
in
ordine
2.1.  La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H
212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del
10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22
dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del
9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel
merito
2.2.  In
concreto, il TCA è chiamato innanzitutto a stabilire se l’assicuratore
convenuto era legittimato a negare l’eziologia infortunistica ai disturbi
interessanti la spalla sinistra oggetto dell’artroscopia del 27 gennaio 2022 e,
quindi, a negare l’assunzione dei costi dell’intervento e a dichiarare estinto
il diritto all’indennità giornaliera dal 1° febbraio 2022, oppure no.
Nell’affermativa,
questa Corte dovrà esaminare se l’CO 1 poteva negare il diritto a una rendita
d’invalidità, oppure no.
2.3.
Disturbi
alla spalla sinistra oggetto dell’intervento del 27 gennaio 2022: causalità naturale
con l’infortunio del 3 novembre 2020? Stato di salute infortunistico
stabilizzato dal 1° febbraio 2022?
2.3.1.  Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3.2.  Il
diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza
di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla
salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402
consid. 4.3).
Se un
infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto
anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi
accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in: Bollettino dei medici svizzeri
71/1990, p. 1093).
2.3.3.  Il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata
di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso
di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni
senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet,
Ritter,
Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents, Losanna 1992,
p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica,
dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è
generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286
e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, p. 104 s.; M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.3.4.
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda
frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una
volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere
assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se
l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso,
spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il
trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi
menzionati).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.5.
In
concreto, dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha negato
l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio assicurato e i
disturbi alla spalla sinistra (concretamente una ri-lesione del tendine del
muscolo sovraspinato) oggetto dell’intervento artroscopico del 27 gennaio 2022,
facendo capo alla valutazione del proprio medico __________.
In
effetti, con apprezzamento del 21 aprile 2022, il dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha sostenuto che la ri-lesione del
sovraspinato non è da imputare all’evento infortunistico del 3 novembre 2020, posto
come la rottura riparata grazie all’operazione del dicembre 2020 neppure lo era
(e, in quanto di natura squisitamente morbosa, non avrebbe nemmeno dovuto
essere assunta dall’assicuratore contro gli infortuni):
"
(…) La visualizzazione delle immagini della RM del 10.11.2020 mostra la
rottura del tendine sovraspinoso loco tipico alla sua inserzione, la parte meno
perfusata e parzialmente avascolare, con ampia retrazione. Si presentano delle
cisti sottocondrali.
Nelle immagini non si evidenziano segni
di una distorsione traumatica della spalla, soprattutto del tendine
sovraspinoso che si presenta intatto.
L’argomentazione che si tratta di una
conseguenza infortunistica non è quindi riproducibile.
Il tendine sovraspinoso che ovviamente
era rotto già antecedentemente a questo meccanismo traumatico annunciato
dall’assicurato, non si può neanche valutare come un peggioramento direzionale.
Questa retrazione a tutto spessore di
questo tendine è un processo che necessita mesi e non 7 giorni.
Il tendine del sovraspinoso si presenta
in modo tendinopatico, la rottura si presenta nella zona critica, il punto
classico per la degenerazione di questo tendine che si sviluppa durante la
vita, evidenzia anche segni degenerativi all’inserzione. L’accettazione della
causalità della ricostruzione del tendine del sovraspinato è quindi non
riproducibile, la causalità per la recidiva per il tendine è estinta nel modo
ex nunc et pro futuro.
Per la lesione SLAP, che si presenta
insieme ad un cambiamento tendinopatico del tendine del bicipite, non si può
escludere comunque la causalità per un peggioramento direzionale dopo
distorsione della spalla con probabilità preponderante. (…).” (doc. 179)
Con
rapporto del 17 giugno 2022, il medico curante specialista dell’assicurato,
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, si è così
espresso a proposito dell’eziologia della ri-rottura del tendine sovraspinato:
"
(…) L’intervento è stato eseguito in quanto, dopo il primo intervento,
il tendine non era cicatrizzato e quindi la progressione della lesione è
proseguita con caratteristiche anche di tipo degenerativo e, su questo, mi
accordo con il medico della CO 1.
Non sono invece d’accordo sulla
conclusione che la natura della lesione sia non traumatica in quanto la rottura
del tendine non era guarita dopo il primo intervento e, se la prima risonanza
magnetica dopo l’infortunio aveva evidenziato la natura post-traumatica della
lesione, questa deve essere ancora considerata tale. Naturalmente con il
passare del tempo intervengono anche problematiche degenerative ma queste sono
dovute solo al fatto che non era guarito con il primo intervento.” (doc. 192,
p. 12)
Lo
stesso dott. __________ ha approfondito il proprio parere con il referto del 6
ottobre 2022, il cui tenore è in particolare il seguente:
"
(…) Su questa obiezione della CO 1 si può obiettare il fatto che il
paziente eseguiva un’attività lavorativa manuale e pesante già prima
dell’infortunio senza aver mai sofferto di alcun sintomo alla spalla sinistra.
Gli esami delle risonanze sia pre che post operatorie non evidenziano nessun
tipo di sofferenza muscolare, quindi un muscolo che non mostra nessun segno di
patologia degenerativa o cronica a carico del tendine e anche le immagini
intraoperatorie del tendine riparato non mostrava chiari segni degenerativi.
Pertanto si può obiettare circa la
natura con base degenerativa della rottura del sovraspinoso.
Se veramente il tendine fosse stato
tendinopatico e degenerato in modo significativo prima del trauma avremmo
dovuto riscontrare già qualche sofferenza anche a carico intramuscolare del
sovraspinoso che invece dopo due interventi si presenta tuttora normale e
normotrofico.
In ogni caso dopo il primo intervento
il paziente ha presentato nuovamente una rottura recidiva del tendine che
giustificava un secondo intervento, questo anche in considerazione dell’età del
paziente dove lasciare dopo un primo intervento il tendine con una recidiva di
rottura con solo il trattamento conservativo, avrebbe portato inevitabilmente
ad un allargamento della lesione con il passare del tempo.” (doc. 211)
In
corso di causa, l’istituto assicuratore resistente ha prodotto un
apprezzamento, datato 26 ottobre 2022, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia
generale e traumatologia, il quale ha in sostanza condiviso il parere del
collega dott. __________:
"
(…) Di questo caso vorrei indicare il paragrafo di questo apprezzamento
“Alcune considerazioni sulla lesione della cuffia dei rotatori”, nel quale
avevo spiegato in modo dettagliato la mia presa di posizione in base alla
letteratura scientifica. Inoltre, a pagina otto di questo apprezzamento, avevo
dichiarato che nella prima risonanza magnetica alla spalla sinistra si potevano
evidenziare dei segni molto chiari di degenerazione delle stretture tendinee
già preesistenti senza mostrare segni di un evento traumatico recente. La
seconda risonanza magnetica mostrava inoltre un progressivo assottigliamento
del tendine suturato con possibile distacco all’inserzione del tendine
sovraspinato.
Con la probabilità preponderante anche
in questo caso possiamo constatare una degenerazione progressiva in un tendine
già malato.
Inoltre, c’è anche da sottolineare che
l’infiltrazione eseguita dal Dr. __________ non ha avuto alcun effetto sui
disturbi lamentati dall’assicurato. Sono pertanto pienamente d’accordo con il
Dr. __________ sulla decisione di non avere effettuato un ulteriore intervento
alla spalla per il dubbio effetto che ne sarebbe potuto risultare.
Si tratta dunque di una valutazione
molto complessa che è stata determinata dalla decisione amministrativa dell’agenzia
di __________. In questa decisione viene accettata la lesione alla spalla
sinistra dell’assicurato riscontrata nel 2020 come causa infortunistica, anche
se dal lato medico-assicurativo vi erano dei chiari criteri di una lesione
causata in modo preponderante da fattori degenerativi.
L’assottigliamento del tendine con la
probabile ri-lesione inserzionale del tendine sovraspinato è dunque da mettere
in nesso causale preponderante con l’intervento del 2 dicembre 2020. Anche se
per decisione amministrativa bisogna dunque accettare tutti gli interventi
conseguenti a questo intervento, la presa a carico dell’intervento del 27
gennaio 2022 non può essere accettata per le seguenti ragioni:
-   Dopo le infiltrazioni effettuate
dall’ortopedico __________, che non                         avevano mostrato
alcun effetto, e la risonanza magnetica del 29                                  ottobre
2021 veniva deciso di non operare più l’assicurato, perché     non avrebbe
tratto beneficio da questa terapia soprattutto sul                                 rendimento
della capacità lavorativa e dei dolori.
-   L’utilizzo della membrana Regeneten™
non può essere ancora                           accettato prima che si abbiano
dei risultati clinici che possano                                   dimostrare
l’efficacia dell’impianto. Per questa ragione bisogna     aspettare ancora i
risultati di questa ricerca multicentrica della                              quale
in Svizzera fa solamente parte la Clinica __________ di     __________.
-   Dopo l’intervento del 27 gennaio
fino ad oggi l’assicurato     sembrerebbe non viene riportato alcun beneficio
dell’intervento               eseguito. È stato anche necessario eseguire un’ulteriore
infiltrazione con due fiale di un corticosteroide per combattere     l’infiammazione
da corpo estraneo causata dalla membrana.”                  (doc. IV 3)
Con
certificazione del 3 novembre 2022, il dott. __________ si è riconfermato nelle
considerazioni contenute nei suoi precedenti rapporti, sottolineando che “… non
vi è una degenerazione grassosa del muscolo né il tendine aveva lesioni di tipo
degenerative. Pertanto riteniamo la rottura di natura traumatica.” (doc. O).
Nel
corso del mese di dicembre 2022, l’insorgente ha privatamente consultato il
Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, segnatamente nella
chirurgia di spalla e gomito, per una seconda opinione.
Per
quanto qui d’interesse, con il relativo referto, lo specialista ha dichiarato che
la dinamica dell’evento infortunistico assicurato è adeguata a causare una
rottura del tendine del sovraspinato. Inoltre, vi è da considerare che al
momento del sinistro il ricorrente aveva 44 anni e che si può parlare di
lesioni degenerative soltanto a partire dai 50-60 anni. Tenuto conto di tutto
ciò, secondo il Prof. __________, al danno tendineo in discussione va
riconosciuta, con verosimiglianza preponderante, un’eziologia traumatica (doc.
Q).
Invitato
dall’amministrazione a prendere posizione in proposito, il dott. __________ ha
rilevato che dal referto del dott. __________ non emergono elementi oggettivi
atti a modificare il suo parere.
In
effetti, a suo avviso, “il Prof. __________ basa la sua valutazione medico
assicurativa sulla dinamica infortunistica durante l’evento del 3 novembre
2020. Questa avrebbe potuto causare con grande probabilità la rottura della
cuffia. Nel mio apprezzamento del 26 ottobre 2022 avevo preso in considerazione
la dinamica infortunistica: “In data 3 novembre 2020 l’assicurato stava forando
una parete con un trapano, quando questo si è inceppato e ha causato un
contraccolpo con rotazione esterna al braccio sinistro”. Non ho mai contestato
il fatto che si potesse trattare di un trauma distrattivo alla spalla sinistra.
Avevo pertanto concluso le mie valutazioni spiegando che l’assicurato il giorno
stesso dell’evento, come anche nei giorni seguenti, aveva potuto continuare a
lavorare al 100%. Nella visita clinica del 5 novembre 2020 veniva riscontrata
una mobilità della spalla sinistra nella norma con un painful arc sopra i 60°
elevazione. Avevo quindi dichiarato che secondo il parere della letteratura
scientifica questo “painful arc sign” viene considerato come un segno molto
tipico per una lesione degenerativa della cuffia dei rotatori. Se la lesione
sarebbe stata d’entità traumatica l’assicurato non avrebbe potuto continuare il
suo lavoro in cantiere.” (doc. XVII 1).
2.3.6.
Per costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne
il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che esso sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1,
1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista
medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e
qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid.
5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid.
4b).
2.3.7.  Attentamente
vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione
, questo
Tribunale
non
ritiene di poter confermare la decisione impugnata,
mediante la quale l’amministrazione ha negato la propria responsabilità a
proposito dei disturbi alla spalla sinistra che sono stati oggetto
dell’intervento artroscopico del 27 gennaio 2022 e dichiarato estinto il
diritto alle prestazioni di corta durata a contare dal 1° febbraio 2022 (fatta
eccezione per i costi dei controlli medici ancora necessari e per quelli della
fisioterapia per l’anno 2022).
Preliminarmente,
va rilevato che, non essendo la decisione
impugnata fondata su una perizia
esterna
(cfr.
supra
, consid.
2.3.5.),
può trovare
applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi
dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene
discostare
(cfr.
supra
, consid.
2.3.6.).
Ora,
ai referti dei dottori __________ e __________, sui quali si fonda appunto la
decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore
probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che nel
dicembre 2020 era stato in realtà trattato un danno alla salute di natura
squisitamente morbosa, di modo che nemmeno la ri-rottura del tendine
sovraspinato, in quanto conseguenza del primo intervento, può essere ritenuta
in nesso di causalità naturale con l’infortunio del 3 novembre 2020.
Infatti,
come è già stato messo in evidenza al considerando
2.3.5.
, su questo aspetto di natura squisitamente medica agli atti
figurano rapporti medici, specificatamente quelli elaborati dai medici curanti
specialisti (per i quali invece già la rottura del sovraspinato suturata nel dicembre
2020, era stata causata dal sinistro del 3 novembre 2020), il cui contenuto è
atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della
valutazione su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione
(per dei casi analoghi,
riguardanti delle
fattispecie in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante
specialista, interessavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la
spalla della persona assicurata, si vedano le
STF 8C_410/2022 del 23
dicembre 2022 e
8C_637/2020 del 4
marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2).
In simili casi, la giurisprudenza federale
prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro
dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un
medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una
perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019
consid. 6.2.2).
2.3.8.
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF
ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE
131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von
der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch
drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,
9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata
in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni,
il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti
da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare
direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti
all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
In una
sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che
aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la
pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu
à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si
veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA
35.2020.88 dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021
consid. 2.10; STCA 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12
del 16 giugno 2021 consid. 2.10).
Con la
pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Infine,
con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato
l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione
affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie
non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“
Rien par ailleurs n'empêchait les premiers
juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur
arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire.
Ce renvoi était en effet motivé
par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet
d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel
renvoi dans ce genre de situation
.”).
Nella
presente fattispecie, i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore
convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465) sono
soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione impugnata
sul solo parere dei suoi medici fiduciari.
In casi
del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una
perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una
perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF
8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2., STCA 35.2014.103 dell’11 marzo
2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA
35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid.
2.8., STCA 35.2014.66
del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid.
2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales
dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, p. 137 seg. n. 15 p. 140).
Per
le ragioni già esposte al considerando
2.3.7.
, si
giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento esterno
(art. 44 LPGA) volto a stabilire se i disturbi alla spalla sinistra oggetto
dell’operazione artroscopica del 27 gennaio 2022 costituivano una conseguenza
naturale dell’evento traumatico del novembre 2020. Nell’affermativa, il perito
designato dovrà pure esprimersi in merito all’efficacia e all’adeguatezza dell’intervento
in discussione, considerato che anche questo aspetto risulta controverso (cfr.,
in particolare, il doc. IV 3).
Sulla
scorta delle relative risultanze, l’CO 1 si pronuncerà di nuovo sul diritto
alle prestazioni dell’assicurato.
2.3.9.
Visto
l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria,
cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a
DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente,
rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
2.3.10.  L’art. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le
parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere
imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul
tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in: SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1
per complemento istruttorio e                                             nuova
decisione.
2.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  L’CO 1
verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
4.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti