ti_gerichte · 35.1999.41 · 1999-01-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 35.1999.41
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 35.1999.41
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 35.1999.41

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00041
mm
/tf
Lugano
4 gennaio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
con redattore:                 Maurizio
Macchi
segretario:                      Fabio
Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 aprile 1999 di
__________
,
contro
la decisione del 14 gennaio 1999 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di
assicurazione contro gli infortuni
in relazione al caso       __________
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 2
luglio 1997, __________ __________() - all’epoca autista presso la ditta
__________ -__________ __________ di __________- é scivolato nel scendere una
scaletta situata fra la cabina ed il cassone del camion, battendo a terra la
zona lombo-sacrale. L’infortunato ha consultato il proprio medico curante, per
la prima volta, in data 28 luglio 1997, il quale ha posto la diagnosi di “esiti
di contusione lombosacrale del 2.7.97 con sintomatologia pseudo (?) radicolare
a ds” (doc. _). A livello terapeutico, il dottor __________ ha prescritto
l’assunzione di analgesici e l’esecuzione di fisioterapia.
Il caso é
stato assunto dall’__________, il quale ha pure regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
1.2.   Con
decisione formale 7 ottobre 1997, l’Istituto assicuratore ha negato il diritto
alle prestazioni a contare dal 29 settembre 1997, affermando che, a partire da
tale data, il nesso di causalità naturale fra il danno alla salute e l’evento
traumatico 2 luglio 1997 si sarebbe estinto (doc. __________).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurato, l’__________ ha provveduto ad
annullare la summenzionata sua decisione ed a ripristinare, perlomeno
temporaneamente, il diritto alle prestazioni (cfr. doc. __________).
1.3.   In data 29
settembre 1998 - esperiti più approfonditi accertamenti medico-amministrativi -
l’__________ ha emanato una nuova decisione formale, mediante la quale ha posto
termine al versamento delle prestazioni assicurative a far tempo dal 9 febbraio
1998, e ciò in ragione dell’estinzione del nesso di causalità naturale (doc.
__________).
Dopo
l’opposizione presentata dalla Cassa malati __________- assicuratore-malattie
di __________ __________- l’__________ ha, in data 14 gennaio 1999,
sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
__________).
1.4.   Con
tempestivo ricorso, la __________ha chiesto l’annullamento dell’impugnata
decisione ed il riconoscimento del diritto alle prestazioni anche dopo l’8
febbraio 1998.
Queste,
in particolare, le considerazioni esposte dall’assicuratore-malattie a sostegno
delle proprie pretese:
"
Il
__________giustifica la sua decisione su opposizione del 14 gennaio 1999
essenzialmente con il rapporto del suo medico di circondario, dott. med.
__________, del 21 settembre 1998. Il nostro medico fiduciario, dott. med.
__________ r, nella sua valutazione circostanziata del 25 marzo 1999 ha
indicato indizi concreti, che contrastano l’opinione del medico di circondario
del __________. Secondo il normale corso delle circostanze e secondo
l’esperienza generale della vita, la caduta da due metri d’altezza con urto
della schiena sulle barre di ferro, é di per sé atta a provocare un esito del
genere di quello che si é verificato. Per quanto concerne la predisposizione
del signor __________, dalla valutazione del nostro medico fiduciario del 25 marzo
1999, risulta chiaro che la stessa c’era, ma che la statica difettosa e le
alterazioni degenerative nella zona della colonna lombare non hanno
un’importanza maggiore dell’evento infortunistico. Per contro, egli costata che
dal momento dell’infortunio si rileva una sintomatologia costante e continua,
fino ad ora resistente alla terapia, con piena incapacità lavorativa dal 31
luglio 1998. L’infortunio é la causa principale dello stato di salute odierno
del signor __________. Lo stato precedente degenerativo della colonna lombare a
sé stante, non avrebbe condotto alla persistente patologia dolorosa attuale,
che oggi si rileva. Contrariamente a quanto afferma il __________, lo status
quo sine non é assolutamente raggiunto al 9 febbraio 1998” (I, p. 5).
1.5.   L’__________,
in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.6.   In data 1°
giugno 1999, __________ha comunicato al TCA di “... aderire all’esposizione dei
fatti enunciati dalla __________ ” (VII).
1.7.   In replica,
la Cassa malati __________, ribadendo essenzialmente la propria tesi, ha
prodotto il rapporto 11 giugno 1999 del proprio medico fiduciario, il dottor
__________ (XI e doc. A14).
1.8.   In duplica,
l’__________ ha fatto pervenire al TCA il referto 23 giugno 1999 del dottor
__________ (XV).
in
diritto
2.1.   L’oggetto
della lite é circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore
convenuto ha o meno correttamente posto termine al proprio obbligo contributivo
a contare dal 9 febbraio 1998.
2.2.
Giusta l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti
previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso
d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie
professionali.
2.3.   Secondo l’art. 10 LAINF, l’assicurato ha
diritto alla cura appropriata dei postumi d’infortunio e, se parzialmente o
totalmente incapace al lavoro, all’indennità giornaliera in forza dell’art. 16
LAINF.
Inoltre,
a norma dell’art. 18 LAINF, l’assicurato invalido a seguito d’infortunio ha
diritto alla rendita d’invalidità
.
2.3.1.   Va comunque
ricordato che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte
dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità,
morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque
provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a
dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr., pure, sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.3.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l’assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità della assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286;
DTF 117 V 365 i.f.).
2.4.   Con
l’impugnata decisione su opposizione, l’__________ - fondandosi sul parere
espresso dal proprio medico di circondario, il dottor __________ __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica - ha ritenuto che l’assicurato, a far tempo
dal 9 febbraio 1998, avesse raggiunto lo
status quo sine
, ovverosia che
si é ritrovato in quella situazione che si sarebbe, prima o poi, presentata,
anche qualora non fosse sopraggiunto l’infortunio del 2 luglio 1997 (cfr., al
proposito, R. Wipf, Koordinationsrechtliche Fragen des UVG, in SZS 1/1994, p.
11).
La
suesposta tesi é stata fermamente avversata dall’assicuratore-malattie di
__________ ______, o meglio dal suo medico di fiducia, a mente del quale
l’evento traumatico del luglio 1997 si troverebbe, in sostanza, all’origine di
un eggioramento direzionale di preesistenti alterazioni degenerative al rachide
lombare.
2.5.   In data 2
luglio 1997, l’assicurato é, dunque, rimasto vittima di una caduta da
un’altezza di circa due metri, a seguito della quale egli ha riportato una
contusione alla regione lombo-sacrale.
__________
_________ha consultato il proprio medico curante, il dottor __________, per la
prima volta, il 28 luglio 1997 ed é divenuto completamente inabile al lavoro
soltanto a contare dal 31 luglio 1997 (doc. __________). A livello terapeutico,
all’infortunato é stata prescritta l’assunzione di analgesici e l’esecuzione di
fisioterapia.
In data
18 settembre 1997, __________ ________è stato visitato dal dottor __________,
medico di circondario supplente dell’__________, il quale - visto il decorso e
la patologia preesistente a livello lombo-sacrale - ha definito soltanto
possibile la relazione di causalità fra l’evento infortunistico 2 luglio 1997
ed i disturbi accusati. L’assicurato é così stato riconosciuto abile al lavoro
a far tempo dal 29 settembre 1997 (doc. __________).
Il 30
settembre 1997, l’assicurato ha privatamente consultato il dottor __________,
spec. FMH in fisiatria, il quale ha espresso le considerazioni seguenti in
merito alla patologia da esso presentata:
"
VALUTAZIONE
:
il paziente presenta una sindrome lombovertebrale con componente spondilogena a
dx su affezioni degenerative a livello dei segmenti da L2 fino a L5, con
osteocondrosi e spondilosi.
Non vi sono attualmente dei segni significativi per una compressione di tipo
radicolare.
Il tutto si é manifestato dopo un trauma diretto della colonna lombare, dopo
caduta dal proprio automezzo il 02.07.1997.
Il decorso é stato fino adesso assai favorevole anche se persistono ancora dei
dolori, soprattutto sotto sforzo ed al movimento che impediscono una ripresa
lavorativa completa.
PROCEDERE:
penso che si possa ancora fare eseguire una serie di fisioterapie di almeno
nove sedute, con un training muscolare intensivo da __________ ________ con
l’utilizzo anche di attrezzi adeguati per il rafforzo della muscolatura della
colonna vertebrale.
Mi sembra valutando l’evoluzione che al più tardi entro la fine di ottobre, il
paziente dovrebbe poter riprendere in modo completo la sua attività lavorativa.
Se i disturbi dovessero persistere, si dovrà valutare assieme ai colleghi della
__________l’opportunità o meno di una cura stazionaria presso un centro
riabilitativo” (doc. __________).
Durante
il periodo 13 novembre-3 dicembre 1997, __________
__________è
rimasto degente presso la Clinica di _________di __________, dove é stato
sottoposto a misure fisioterapiche attive e passive.
Dopo aver
posto la diagnosi, per quanto qui d’interesse, di “sindrome lombovertebrale su
turbe statiche (scoliosi ad S, appiattimento lordosi fisiologica) e
degenerative (osteocondrosi L2-L3-L4 con spondilosi anteriore L2-L3-L4-L5), i
medici della Clinica __________hanno manifestato il parere secondo cui
l’assicurato avrebbe potuto riprendere ad esercitare la propria attività
professionale già a decorrere dal 9 dicembre 1997 (doc. __________).
In data
15 gennaio 1998, l’infortunato si é sottoposto ad una nuova indagine
radiologica, che ha confermato, in sostanza, le risultanze di quella eseguita
il 28 agosto 1997:
"
COLONNA
LOMBARE IN DUE PROIEZIONI SECONDO DE SEZE PIÙ BACINO AP
struttura ossea e contenuto minerale normali.
Da un punto di vista statico modesto appiattimento della lordosi fisiologica.
Spondilosi tra L3 ed L5 con solo modesta riduzione degli spazi intersomatici
corrispondenti, riduzione un po' più accentuata L5-S1.
Processi trasversi bilateralmente per quanto visibile normali senza segni
radiologici dimostrativi di una lesione ossea.
Articolazioni sacro iliache sclerotiche presumibilmente quale reazione da
carico.
Articolazioni coxo-femorali e bacino nella norma per l’età” (doc. __________).
Nuova
visita di controllo presso il succitato dottor __________in data 20 gennaio
1998. Queste le sue conclusioni:
"
Paziente
con stato dopo contusione lombo-sacrale in data 2.7.1997 con in seguito 3
settimane dopo dolori a livello della gamba destra e inizio d’inabilità
l’1.8.1997.
Attualmente il paziente ha già effettuato una cura a __________e secondo il
parere di __________o, del dr. __________e anche alla visita odierna, penso che
un’abilità al 50% a partire dal 19.1.1997 é ammissibile.
Un’abilità al 100% é da prevedere per il 9.2.1998.
Lo stato quo sine deve essere ritenuto raggiunto intorno a questa data.
Il nesso di causalità tra i disturbi attuali e l’infortunio non é più ammesso”
(doc. __________).
Il parere
espresso dal medico di circondario dell’__________ non é affatto stato
condiviso dal medico fiduciario della __________, il dottor __________, spec.
FMH in medicina interna, il quale ha visitato ___________in data 9 aprile 1998:
"
A
mio modo di vedere il paziente é inabile al 100% e lo resterà fino al momento
del pensionamento per le conseguenze dell’infortunio. Se possibile, dovete fare
ricorso alla decisione dell’__________, altrimenti il caso verrà assunto da noi
fino al momento del pensionamento nel mese di ottobre 1998“ (rapporto 10.4.1998
accluso al doc. __________).
Analoga
posizione é stata, invero, assunta dal medico curante dell’assicurato, il
dottor __________, anch’esso spec. FMH in medicina interna:
"
Concordo
perfettamente con lei [dottor __________ r, n.d.r.] che prima dell’avvenimento
infortunistico del 02.07.97 (contusione sacrale, caso __________10.61101.97. 3
10) il paziente non ha mai sofferto di particolari problemi lombosacrali.
Conosco il signor __________dall’08.01.87 ed ha avuto un isolato episodio di
lombaggine a destra il maggio 1990, che all’epoca ho curato con elettroterapia
e che non comportava nessuna inabilità lavorativa.
All’epoca non ho fatto evidentemente nessuna indagine radiologica lombosacrale.
I dolori sorti nella zona lombosacrale dopo l’avvenimento infortunistico
sopramenzionato e che hanno causato l’attuale e definitiva inabilità
lavorativa, si sono sviluppati evidentemente in un contesto degenerativo
lombare già preesistente, come lo dimostrano chiaramente le radiografie
effettuate il 28.08.97.
Lascio ai “giganti” __________e __________e ai loro giuristi di definire quali
sarebbero in definitiva le rispettive responsabilità assicurative. Il mio
“Gesunder Menschenverstand” indica che la responsabilità sia preponderantemente
quella della __________, siccome prima dell’avvenimento infortunistico non vi
sono mai stati rilevanti problemi alla schiena del signor __________ ” (doc.
__________).
Prima di
procedere all’emanazione della decisione formale 29 settembre 1998, l’Istituto
assicuratore convenuto ha sottoposto gli atti riguardanti __________
__________al dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha
espresso il parere secondo cui lo
status quo sine
sarebbe stato
raggiunto a contare dal 9 febbraio 1998:
"
Il
non riconoscimento di ulteriori prestazioni assicurative da parte della
__________a partire dal 9.2.1998 per raggiunto stato quo sine viene
giustificato dai seguenti elementi:
1.
Antecedenti
:
Secondo gli atti gentilmente messici a disposizione dalla cassa malati il
paziente sarebbe stato in trattamento nell'autunno del 1978 per una sindrome
cervicale, nella primavera del 1982 per una sindrome lombare (con inabilità
lavorativa), nel gennaio del 1983 per una lombalgia ed inizio estate 1995 per
una lombago (con inabilità lavorativa).
Secondo
il referto del dr. __________ del 27.4.1998 esso sarebbe pure stato trattato
per un episodio di lombaggini a destra nel maggio del 1990.
L'assenza
di riferimenti diagnostici negli atti della cassa malati non permette di
ottenere elementi più precisi: vedi in questo contesto per esempio pure un
soggiorno termale a __________nella fine primavera del 1987.
2.
Evento del 2.7.1997
Malgrado
la spettacolarità dell'evento, così come descritto nel rapporto di ispezione
del 3.6.1998 alcuni elementi inducono a relativizzare l'effettiva intensità di
quest'ultimo.
In
effetti la prima visita presso il medico curante viene effettuata 26 giorni
dopo l'infortunio, mentre l'inabilità lavorativa attestata prende inizio
addirittura 29 giorni dopo l'evento infortunistico in parola.
Secondo
le fatture indirizzate alla __________la prima prescrizione di una terapia
antalgica, rispettivamente anti-infiammatoria risale al 7.10.1997, peraltro
"solo" sottoforma di un preparato topico con azione percutanea. Anche
il dr. __________ consultato il 29.9.1997 si limita alla prescrizione di misure
tecnico-ortopediche. Da notarsi pure più specificatamente che il trattamento
medicamentoso antalgico, rispettivamente anti-infiammatorio consigliato dal dr.
__________non risulta essere stato effettivamente prescritto o perlomeno
fatturato alla __________.
Secondo
le indicazioni fornite a più riprese dal paziente i disturbi irradianti
all'arto inferiore destro, peraltro transitori (vedi esame
medico-circondariale, rapporto di dimissione dalla Clinica __________di
__________, ...) sarebbero apparsi non subito, ma piuttosto dopo un intervallo
libero di diversi giorni.
I
controlli radiologici effettuati dal medico curante in occasione della visita
del 28.7.1997, valutati pure dal dr. __________in occasione del consulto
specialistico effettuato il 30.9.1997, così come l'esame del 15.1.1998
effettuato dalla specialista dr. __________, non hanno permesso di mettere in
evidenza nessun'alterazione strutturale acquisita di natura post-traumatica, ma
unicamente delle alterazioni degenerative pluri-segmentali.
Nell'ambito
di un decorso di alcuni mesi da notarsi peraltro anche l'assenza di una
progressione significativa delle alterazioni morbose riscontrate.
Di
riflesso: l'evento del 2.7.1997, non solo non ha condotto a nessuna alterazione
strutturale acquisita di natura post-traumatica, esso non ha neppure indotto
nessun effetto direzionale obiettivabile nell'ambito di un decorso di oltre
mezz'anno alle alterazioni degenerative preesistenti, fino a quel momento poco
sintomatiche (oggetto tuttavia di diversi periodi di trattamento sull'arco di
anni).
3.
Fattori ezio-patogenici
Nel
rapporto del 30.9.1997 il dr. __________prende chiaramente posizione sul ruolo
praticamente esclusivo esercitato dalle alterazioni degenerative
pluri-segmentali nei disturbi accusati dal signor __________(... "sindrome
lombo-vertebrale con componente spondilogena a destra,
su affezioni degenerative..."
).
Anche il rapporto di uscita del 9.2.1997 della clinica __________di
__________riporta una chiara relazione causale tra la sindrome lombo-vertebrale
e le turbe statiche, rispettivamente degenerative presentate dal paziente.
In conclusione sulla base degli elementi sopraccitati
possiamo quindi ritenere:
-   l'evento
infortunistico del 2.7.1997, obiettivamente di relativa         debole entità,
é suscettibile di aver esercitato la sua influenza su        di
un
quadro morboso preesistente fino a quel momento       relativamente poco
sintomatico (vedi antecedenti personali e
considerazioni
del dr. __________nel referto del 30.9.1997 sul ruolo        scatenante
dell'infortunio del 2.7.1997). Esso non ha tuttavia        condotto a nessuna
alterazione strutturale acquisita di natura                                post-traumatica,
oppure a nessun cambiamento direzionale                                      dimostrabile
del quadro morboso preesistente, suscettibile di                                   correlare
con la persistenza della sintomatologia accusata dal                                 paziente.
Sia il dr. __________(referto 30.9.1997) che i medici della                                clinica
__________(rapporto di dimissione del 9.12.1997) riportano                      infine
una chiara correlazione tra i disturbi accusati dal paziente e                             le
alterazioni morbose degenerative del rachide lombare, di cui é                                       portatore.
-   sulla
base di questi elementi viene di conseguenza confermato il ripristino dello
stato quo sine con estinzione del nesso causale a       decorrere dal
9.2.1998." (doc. __)
Con la
propria opposizione 4 gennaio 1999, la Cassa malati __________ha prodotto un
nuovo rapporto del dottor __________, medico fiduciario che ha, in sostanza,
ribadito il contenuto del suo precedente referto (cfr. rapporto 14.12.1998
accluso al doc. __).
Fra gli
atti presentati in sede di ricorso, figura un rapporto, datato 25 marzo 1999,
stilato dal dottor __________, altro medico di fiducia della Cassa ricorrente,
il quale ha criticamente commentato l’apprezzamento espresso dal dottor
__________ in data 21 settembre 1998:
"
Nella
sua decisione il __________si basa essenzialmente sulla valutazione del medico
circondariale dott. __________. Dal punto di vista medico-assicurativo
risultano a tale riguardo le seguenti osservazioni:
1.   Stato precedente:
il __________fa
riferimento ai disturbi accusati in    passato (lombalgie, lombaggine) negli
anni 1982, 1983 e 1995,           con le relative incapacità lavorative di
corta durata. Queste                         indicazioni risultano da un
riepilogo delle prestazioni assicurative                                        erogate
in passato, messo a disposizione dal centro delle                                        prestazioni
di Lugano. Qui va però già detto che le diagnosi                                        trasmesse
alla cassa malati sulle fatture sono di regola imprecise                            ed
incomplete. Non é possibile trarre conclusioni più esatte dal                                      punto
di vista medico e ciò é ammesso anche dai colleghi del   __________. In
particolare, da simili riepiloghi non é possibile       determinare nulla sul
genere e sulla causa delle lombalgie          (trauma da sollevamento o altre
traumatizzazioni non dichiarabili            come infortunio? Infezioni virali
con mialgie? ecc.). Va ricordata                   anche l'affermazione del
dott. __________ di __________, che conosce il        paziente dal 1987 ed ha
registrato unicamente una lombalgia di                                corta
durata senza incapacità lavorativa nel 1990 (lettera del 27                                          aprile
1998). Vanno d'altra parte considerate la statica difettosa                             (scoliosi
della colonna lombare, turbe statiche) e le alterazioni                                        degenerative
nell'ambito della colonna lombare, che il 16         gennaio 1998 sono state
definite dal dott. __________        quale spondilosi L3/L5 con modesto
restringimento degli spazi       intersomatici, più evidente nella zona L5/S1.
Restringimenti simili                 vengono poi descritti in occasione della
prima radiografia della colonna lombare dopo l'infortunio. La statica
difettosa e le       degenerazioni esistevano senza dubbio già prima
dell'infortunio.            Considerato però che non disponiamo di indicazioni
(cliniche e      diagnostiche) più precise in merito ai rari dolori patiti in       precedenza,
la relazione tra il referto radiologico e questi episodi       deve
esplicitamente restare indefinita.
2.   Infortunio del 2 luglio 1997:
la
dinamica dell'infortunio é già                 stata indicata nella
descrizione della situazione. In base a quanto    accaduto si può supporre la
contusione diretta e violenta della                         zona lombo-sacrale
con dolori immediati. Il fatto che le                                         irradiazioni
alla gamba destra si siano manifestate soltanto dopo                                     alcuni
giorni, non cambia nulla alla causalità dell'infortunio. Il                                       __________minimizza
questa circostanza, facendo notare la latenza                 fino al primo
consulto medico (28 luglio 1998) e all'inizio            dell'incapacità
lavorativa (31 luglio 1998), e l'impiego piuttosto       ristretto di
analgesici (valutato comunque soltanto in base alle    fatture emesse a carico
del __________!). L'importanza delle        conseguenze dell'infortunio per
colui che lo ha subito, deve   comunque sempre essere valutata anche in base ai
pregiudizi       concreti ed agli impedimenti causati nell'ambito personale.
Nella            fattispecie ciò non é mai stato chiarito in maniera
approfondita (ad esempio: aiuto dei colleghi nell'attività professionale?                                     Impedimenti
nella vita quotidiana? Esatto decorso dei dolori fino                                incapacità
lavorativa?). Le anamnesi medico circondariali del                                        __________
risaltano per la brevità. In contrapposizione va rilevato che                           comunque
il resistente quadro dei disturbi, inizialmente     progressivo in maniera
evidente, ha condotto al trattamento       riabilitativo stazionario, che ha
dato soltanto ad un lenimento      passeggero delle lombalgie/lombosacralgie.
Il dott. __________     giunge inoltre alla conclusione che l'infortunio non
avrebbe                                         causato lesioni strutturali
della colonna lombare. Si intendono qui                                      essenzialmente
le lesioni ossee (fratture) o eventualmente                                     instabilità
di elementi mobili. Questa affermazione può          comunque essere fatta
soltanto in merito alle radiografie       convenzionali della colonna lombare,
che sono però poco           esplicative per quanto riguarda la diagnosi delle
lesioni di parti    molli. In base agli atti disponibili si é addirittura
rinunciato a radiografie funzionali (che avrebbero eventualmente consentito       di
rilevare
bloccaggi e instabilità di elementi mobili). Vanno inoltre   ricordate le nuove
cognizioni che dimostrano come le lesioni           dolorose insospettate delle
parti molli della colonna vertebrale,                                       come
strappi dell'Anulus fibrosus, possono essere rilevate                                        soltanto
con procedimenti radiografici complessi (Saifuddin A et                                     al.,
Spine, 23:453-457, 1998; Schellhas KP et al., Spine 21:300-                                        311,
1996). L'affermazione secondo la quale non                      sussisterebbero
lesioni strutturali della colonna vertebrale, é fatta       dunque in base al
fatto che nel caso in oggetto ci si é limitati a    radiografie convenzionali
della colonna lombare.
3.   La valutazione dello status quo sine
si rivela dunque, come mostrano le precedenti argomentazioni, come
molto difficile. Se   accettiamo uno stato precedente in forma di statica
difettosa con                                le citata degenerazioni della
colonna lombare, va detto          comunque che nel migliore dei casi (ossia se
gli episodi       precedenti di lombalgia sono correlati), clinicamente si é             manifestato
raramente. Per contro, dal 2 luglio 1998 si rileva una sintomatica costante
resistente alla terapia con piena incapacità                                 lavorativa
dal 31 luglio 1998. Nell'incarto mancano inoltre            indicazioni
relative ad una sovrapposizione psichica e/o       un'assimilazione patologica
dell'infortunio. Ciò nonostante il        __________postula lo status quo sine
dal 9 febbraio 1998. In              considerazione della dinamica
dell'infortunio e dell'ulteriore                                  decorso, ciò
é comunque difficilmente dimostrabile, anche      perché in occasione del
secondo esame medico circondariale del                                 mese di
gennaio 1998, il paziente lamentava ancora disturbi ed       impedimenti nel
salire le scale. Rimando qui anche la valutazione          del collega
__________(presa di posizione del 14 dicembre 1998). Si    può eventualmente
supporre che lo stato precedente                         degenerativo della
colonna lombare, ritardi oggi la guarigione                                        della
forte contusione alla schiena. Va comunque ritenuto        chiaramente che, a
causa dell'infortunio, il precedente disturbo       alla schiena, più o meno
latente, é stato portato ad uno stadio    doloroso duraturo o di lunga durata.
Con riferimento ai criteri              indicati da __________ e __________ (in
"Die                          Begutachtung von Rückenschäden", Hans
Huber, pag. 63), va       discusso addirittura un peggioramento
determinante
causato   dall'infortunio.
Ne
risulta in definitiva la raccomandazione medico fiduciaria a contestare la
decisione su opposizione del __________. Il supposto status quo sine dal 9
febbraio 1998 é insufficientemente giustificato. Prevalgono gli indizi a favore
di una causalità continuata e probabile dell'infortunio." (doc.
__________)
Le
suesposte considerazioni espresse dal dottor __________
hanno fatto oggetto d’osservazioni da parte del medico di
circondario dell’__________:
"
Alcune
osservazioni inerenti alla valutazione medico-fiduciaria del servizio medico
della Cassa Malati __________del 25 marzo 1999:
1.
Stato precedente
Personalmente
non ritengo che la serietà e la credibilità dei medici debba a priori venir
messa in dubbio come espresso dal dr. __________ quando afferma: "le
diagnosi trasmesse alla Cassa Malati sulle fatture sono di regola
imprecise
e
incorrette
".
Corrisponde
in effetti ad una chiara volontà del legislatore (sicuramente discutibile, ma
in altra sede!) limitare il flusso delle informazioni messe a disposizione
degli enti assicurativi.
Le
annotazioni presenti permettono ciò non di meno di localizzare il fulcro
anatomico dei disturbi trattati: rachide cervicale, rachide lombare, ....
In
funzione della natura e del decorso di un determinato evento il medico curante
detiene inoltre la facoltà, rispettivamente il dovere di annunciare il caso
alla rispettiva cassa malattia o assicurazione infortuni.
Questi
elementi assumono ovviamente un valore orientativo.
Permettendomi
una divagazione filosofica, indipendente dal caso specifico del signor
__________, l'annuncio di un caso specifico alla cassa malattia,
rispettivamente all'assicuratore LAINF viene oggigiorno talvolta determinato
pure da altri fattori contingenti quali per esempio l'assenza di franchigia, la
copertura completa delle spese di cura, la possibilità di attingere ad istituti
ospedalieri extra cantonali, l'entità delle prestazioni in caso di postumi
indennizzabili ed invalidizzanti, il valore del punto nella fatturazione, ... .
Pur
mantenendo un valore orientativo, la nozione di disturbi del rachide ritenuti
di natura morbosa da parte del medico curante così come la presenza di
alterazioni strutturali degenerative pluri-segmentali al momento dell'evento
infortunistico non sono prive di significato malgrado l'assenza "di indicazioni
(cliniche e diagnostiche) più precise in merito ai rari dolori patiti in
precedenza" (citazione dr. __________). In effetti, nell'ambito della
letteratura internazionalmente riconosciuta (vedi anche articolo di Saifuddin,
citato dal dr. __________stesso), gli specialisti sono tuttora concordi nel
limitarsi ad una definizione complessiva e generica di Low back pain. Questo in
considerazione degli innumerevoli fattori somatici e non che entrano
contemporaneamente in linea di conto implicando di riflesso il distacco da un
ragionamento semplicistico lineare del tipo "causa-effetto".
2.
Evento del 2 luglio 1997
Contrariamente
a quanto affermato dal dr. __________la __________non minimizza l'entità,
rispettivamente l'intensità dell'evento infortunistico in parola. Essa in
effetti posa la propria valutazione non limitandosi unicamente alla descrizione
della dinamica di fatti ma analizzando attentamente altri indicatori
significativi quali il decorso della capacità lavorativa, la necessità di
consultare il medico curante, la prescrizione di terapie mediche, ... . Nel
caso specifico del signor __________da notarsi in questo contesto nuovamente il
consulto del medico curante per la prima volta 26 giorni dopo l'infortunio e la
prescrizione di una terapia antalgica, rispettivamente anti-infiammatoria oltre
3 mesi dopo la caduta.
Sorprende
l'affermazione del dr. __________secondo il quale la __________non avrebbe
approfondito sufficientemente la ricerca di lesioni delle parti molli. Questo
più specificatamente tenuto conto degli autori da lui citati e della sua
posizione di medico fiduciario di una Cassa Malati dimostratasi particolarmente
sensibile al problema dei costi della salute.
Saifuddin
in effetti fa riferimento ad una popolazione di 58 pazienti investigati per
disturbi cronici al rachide lombare (Low back pain) senza riparo alcuno alla
eziologia degli stessi (vedi a questo proposito le considerazioni esposte in
precedenza). La
sensitività
dell'esame risulta essere
unicamente
del 27%: in altre parole, presso 100 segmenti sintomatici con rottura certa
dell'anolo fibroso la risonanza magnetica risulta essere in grado di
diagnosticarne giusti (solo) 27.
Schellhas
studiando i referti della risonanza magnetica cervicale di 10 volontari
asintomatici
scelti secondo dei criteri molto rigidi ritrova in
1
solo caso una
colonna completamente normale mentre presso gli altri 9 volontari almeno uno
spazio discale risulta essere alterato. Nell'insieme, su 40 dischi analizzati
presso pazienti
asintomatici
, alla risonanza magnetica solo 20 risultano
essere normali.
L'analisi
morfologica di questi stessi 40 dischi intervertebrali presso gli stessi 10
pazienti
asintomatici
ha rilevato unicamente
5
dischi
completamente normali: da notarsi che l'età dei volontari varia dai 21 ai 41
anni!. Questo dato di fatto ha condotto gli autori ad affermare:
"disturbi
interni della struttura discale e con rotture anulari di gradi diversi sono
comuni nei dischi intervertebrali del rachide cervicale di soggetti
asintomatici".
Zucherman,
commentando l'articolo afferma: "vi sono delle tendenze definitive che
illustrano l'inadeguanza della risonanza magnetica nella ricerca della
localizzazione dei generatori di dolore che non comprendono una compressione
neurale (vedi copia allegata degli articoli citati).
La
rarità delle rotture discali e traumatiche rispetto per esempio alle fatture
vertebrali e le condizioni richieste per un loro riconoscimento hanno già
ripetutamente fatto l'oggetto di considerazione sia da parte del Tribunale
Cantonale che da quello Federale.
Complessivamente,
tenuto conto di quanto precede (sensitività della metodica, incidenza delle
alterazioni discali presso pazienti asintomatici, condizioni di base richieste
per l'accettazione di una rottura discale traumatica) l'esecuzione di ulteriori
approfondimenti diagnostici quali per esempio una risonanza magnetica (così
come proposta dal dr. __________) é suscettibile di ripercuotersi unicamente
sul fattore costi senza apportare elementi concreti all'aspetto diagnostico, alla
strategia terapeutica e alla questione medico-assicurativa della causalità.
3.
Stato quo sine
Come
già fatto notare in precedenza i meccanismi che conducono alla cronicificazione
di disturbi del rachide si distanziano dallo schema lineare semplicistico
"causa-effetto" rispondendo per contro ad un modello multifattoriale.
Lo studio effettuato in Svizzera per conto del fondo nazionale ha chiaramente
dimostrato come, in assenza di alterazioni strutturali acquisite, la
cronicificazione dei disturbi avvenga indipendentemente dell'entità effettiva
del trauma iniziale (ricordo per inciso nel caso specifico del signor
__________il lungo intervallo prima dell'arresto del lavoro, della visita
medica e della prescrizione di medicamenti).
Non
solo il periodo iniziale ma pure l'ulteriore decorso (con aumento progressivo
dell'intensità dei disturbi malgrado le misure terapeutiche messe in atto) si
contrappone a quello "classico" ragionevolmente attendibile dopo un
evento traumatico focale: rapida instaurazione iniziale del fulcro dei
disturbi, regressione progressiva (più o meno completa) con la progressione del
processo di guarigione-cicatrizzazione.
Pur
ammettendo la presenza di un disturbo psichico (come fatto notare dal dr.
__________r) determinante ai fini della sua ulteriore presa a carico da parte
della __________risulta in realtà essere l'adeguanza, di competenza
amministrativo-giuridica e non medica.
Sulla
base di quanto precede, ritengo che la valutazione medico-fiduciaria del 25
marzo 1999 non contenga nuovi elementi di giudizio suscettibili di invalidare
le considerazioni precedentemente espresse da parte della __________."
(doc. __________)
In replica ed in duplica, le parti hanno ancora avuto modo di
presentare dei rapporti allestiti dai loro rispettivi medici di fiducia, i
quali si sono, in sostanza, riconfermati nelle tesi difese in precedenza:
"
Senza
tergiversare mi pronuncio in maniera concisa in merito ai punti messi in
discussione dal dott. __________:
1.
Stato precedente
: in merito alle
degenerazioni preesistenti della colonna lombare c'è ovviamente il pieno
consenso. Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche della problematica
alla schiena richiamo la mia esposizione dettagliata del 25 marzo 1999. A tali
argomentazioni non c'è nulla da aggiungere. Il fatto che le diagnosi sulle
fatture inviate alle Casse malati non comportano sovente informazioni mediche
sufficienti (e per motivi di protezione dei dati non devono soddisfare tale
presupposto) non ha ovviamente nulla a che vedere con la serietà e la
credibilità dei medici.
2.
Infortunio del 2 luglio 97:
in tale
contesto ho già fatto notare che la documentazione di decorso presentava lacuna
fino all'inizio dell'incapacità lavorativa, come pure l'insufficienza di
accertamento tramite procedimento idoneo. Queste obiezioni restano valide
nonostante la presa di posizione del medico di circondario del __________. Si
deve tener conto che qui si tratta della valutazione corretta di carattere
medico-assicurativo di lombalgie protratte dopo una caduta da 2 metri
d'altezza! Non si tratta appunto di una forma usuale di "low back
pain" dove, si presume, possono influire "innumerevoli fattori
somatici"! E' in particolare noto che con le radiografie convenzionali
della colonna vertebrale (in questo caso si è rinunciato addirittura alle
radiografie funzionali) non esiste praticamente nessuna possibilità di
rappresentare le lesioni delle parti molli. Il dott. __________si interessa in
particolare della sensitività (= sicurezza del metodo in merito al rilevamento
di alterazioni patologiche) dei referti MRI nella letteratura da me citata. Per
il __________sarebbe però piò importante l'incidenza relativa ai referti
negativi (= specificità, che nel lavoro di A. Saifuddin ammonta comunque al
95.2%),in fin dei conti spetta a tale istituto dimostrare la mancanza di
lesione strutturali causate dall'infortunio! Che ciò non è avvenuto in maniera
sufficientemente evidente, è già stato esposto nella mia precedente presa di
posizione.
3.
Status quo sine:
il medico di
circondario del __________fonda la sua argomentazione, tra l'altro, riferendosi
allo studio del Fondo nazionale, su risultati di carattere generale
dell'epidemiologia e dell'osservazione teorica. Ma qui si tratta di valutare un
caso concreto riguardante una forte contusione lombosacrale dopo una caduta da
2 metri di altezza. Anche se per la coronicizzazione dei dolori alla schiena
ammettiamo un'origine dovuta a molteplici fattori, nel caso singolo come quello
in trattazione la causalità parziale dovuta all'infortunio non è di gran lunga
ancora esclusa. Per l'argomentazione relativa alla fattispecie si fa nuovamente
riferimento alla presa di posizione del 25 marzo 1999.
In
definitiva dunque, non risultano nuovi aspetti atti a contraddire la posizione
già assunta il 25 marzo 1999." (doc. __________)
"
Ritengo
opportuno in primo luogo differenziare chiaramente la nozione di
"spettacolarità" da quella di importanza riferite ad un evento
traumatico puntuale.
Il
fatto in effetti che il paziente sia caduto dall'altezza di circa 2 metri
rappresenta un evento sotto certi aspetti "spettacolare", dal punto
di vista della dinamica. Esso non può tuttavia venire considerato importante
nell'intensità se si ritiene che il paziente ha consultato il proprio medico
curante per la prima volta solo 26 giorni dopo, che incapacità lavorativa viene
attestata solo 29 giorni dopo l'intervento e che la prescrizione di una terapia
antalgica rispettivamente anti-infiammatoria, avviene addirittura oltre 3 mesi
dopo la caduta.
Per
quanto attiene agli approfondimenti diagnostici, mi permetto di citare
nuovamente il commento di Zuchermann:
"vi sono delle tendenze
definitive che illustrano l'inadeguanza della risonanza magnetica nella ricerca
della localizzazione dei generatori di dolore che non comprendono una
compressione neurale".
Una
tecnica diagnostica in grado di riscontrare un referto normale solo in 1/10 di
pazienti assolutamente asintomatici (scelti con rigore) non può chiaramente
venire utilizzata come metodo di prima scelta nell'ambito di Screening. Questo
considerato il fatto che la stessa tecnica applicata su 100 pazienti chiaramente
portatori di una lesione é in grado di evidenziarne appena più di 1/4.
Ammessa
ma non concessa l'ipotesi di una potenziale lesione delle parti molli
riconducibile all'evento in parola, anche sotto questo aspetto gli esperti
internazionalmente riconosciuti sono unanimi.
Secondo
Morscher (1), una lesione delle parti molli può condurre unicamente ad un
peggioramento limitato nel tempo, anche in presenza di importanti alterazioni
degenerative preesistenti. A proposito di tale peggioramento transitorio
Junghanns (2) considera un lasso di 6 mesi. Altri fautori anglosassoni giungono
alle stesse conclusioni, Hadler (3) sottolinea il fatto che un trauma unico
delle parti molli, anche se violento, non esercita nessun ruolo significante
nello sviluppo disturbi cronici del rachide o tutt'al più soltanto in presenza
di lesioni strutturali oggettivabili all'apparato scheletrico. Secondo Lippert
e Teitz (4) lo stato quo sine nell'ambito di lombalgie post-traumatiche e
addirittura lombo-iscialgie (con irradiazioni fino all'altezza della coscia)
deve essere ritenuto raggiunto dopo un intervallo di 3-4 mesi. MacNab (5)
difende l'opinione che nell'ambito di contusioni/distorsioni del rachide sia
praticamente impossibile ammettere una relazione causale tra avvenimento
infortunistico e susseguente cornicificazione dei disturbi.
Alla
luce non solo della documentazione riportata dal dr. __________
stesso ma pure di un confronto con l'opinione
di specialisti riconosciuti internazionalmente nell'ambito specifico delle
problematiche del rachide, il referto dell'11.6.1999 non contiene elementi atti
ad invalidare quanto sostenuto dal Servizio Medico della __________ e da altri
medici specialisti esterni quali per esempio il dr. __________o il Servizio
Medico della Clinica di __________ di __________." (XV bis)
2.6.   Alla luce di
quanto esposto al precedente considerando, appare evidente come ci si trovi qui
confrontati a due tesi mediche contrapposte fra loro. Lo scrivente TCA ritiene,
ciò nondimeno, di potersi esimere dall’ordinare una perizia medica giudiziaria,
nella misura in cui é sua convinzione che l’apprezzamento espresso dal medico
di circondario dell’__________ può validamente costituire da fondamento al
giudizio che ora lo occupa (cfr., a proposito della valutazione anticipata
delle prove, RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re M. O.; STFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; STCA
del 25 novembre 1991 in re G. M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274).
La tesi
difesa dal dottor __________- contrariamente a quella espressa dal dottor
__________ - ha, in effetti, il pregio di trovarsi in sintonia con la dottrina
medica dominante, a mente della quale, dopo traumi quali contusioni o
distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola,
considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi, rispettivamente, un anno
(in presenza di patologie degenerative), a contare dall’evento traumatico, come
se l’infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status quo sine
) (cfr.
Bär-Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N.
67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di
riferimenti [ripresi, in parte, dal dottor __________ stesso nel suo rapporto
23.6.1999 (cfr. XV bis)], la posizione della dottrina medica dominante in
materia di traumi vertebrali).
Del
resto, la succitata tesi dottrinale é addirittura stata recepita dalla giurisprudenza
federale, a mente della quale, conformemente all’esperienza acquisita in
materia di medicina infortunistica, l’aggravamento significativo e, pertanto,
durevole di un’affezione degenerativa preesistente al rachide vertebrale
(peggioramento direzionale) causato da un infortunio, é da ritenere dimostrato
soltanto qualora gli accertamenti radiologici abbiano permesso di mettere in
evidenza una compressione delle vertebre, così come l’apparizione oppure
l’ingrandimento di lesioni dopo trauma (STFA 31 dicembre 1997 in re L. consid.
4c [U 125/97], 4 settembre 1995 in re M. consid. 4a, ambedue non pubblicate;
cfr., inoltre, STFA 6 giugno 1997 in re C. inedita [U 131/96], in cui il TFA -
riferendosi alla sentenza non pubblicata 3.4.1995 in re O. [U 194/94] - ha
esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall’assicurato - si
trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una
caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa
di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell’infortunio;
cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach
Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, hrsg. E. Baur, H. Nigst,
Berna 1972; 3. Auflage 1985).
2.7.   Ritornando
al caso di specie, non é assolutamente contestato che __________ __________,
già prima di rimanere vittima dell’evento traumatico 2 luglio 1997, presentava
delle alterazioni statiche e degenerative a livello del rachide lombo-sacrale.
Ad esempio, dal rapporto 25 marzo 1999 del dottor __________, medico di fiducia
della Cassa malati __________, risulta che:
"
Vanno,
d’altra parte, considerate la statica difettosa (scoliosi della colonna
lombare, turbe statiche) e le alterazioni degenerative nell’ambito della
colonna lombare che il 16 gennaio 1998 sono state definite dal dott. __________
quale spondilosi L3/L5 con modesto restringimento degli spazi intersomatici,
più evidente nella zona L5/S1. Restringimenti simili vengono poi descritti in
occasione della prima radiografia della colonna lombare dopo l’infortunio. La
statica difettosa e le degenerazioni esistevano senza dubbio già prima
dell’infortunio” (la sottolineatura é del redattore).
Analoghe
indicazioni si ritrovano - oltre che nei diversi referti redatti dal dottor
__________ (cfr., per esempio, doc. __________: “l’evento infortunistico del
2.7.1997, obiettivamente di relativa debole entità, é suscettibile d’aver
esercitato la sua influenza su di un quadro morboso preesistente fino a
quel momento relativamente poco sintomatico ... - la sottolineatura é del
redattore) - e nel rapporto 30 settembre 1997 del dottor __________ __________,
specialista direttamente consultato dall’assicurato:
"
Il
paziente presenta una sindrome lombovertebrale con componente spondilogena a dx
su affezioni degenerative a livello dei segmenti da L2 fino a L5, con
osteocondrosi e spondilosi” (doc. __________ - la sottolineatura é del
redattore)
e
in quello del dottor __________ del 27 aprile 1998:
"
I
dolori sorti nella zona lombosacrale dopo l’avvenimento infortunistico
sopramenzionato e che hanno causato l’attuale e definitiva inabilità
lavorativa, si sono sviluppati evidentemente in un contesto degenerativo
lombare già preesistente, come lo dimostrano chiaramente le radiografie
effettuate il 28.08.97” (doc. __________- la sottolineatura é del redattore).
Pur
riconoscendo la preesistenza di un quadro morboso pluri-segmentale,
l’assicuratore malattie insorgente afferma, nondimeno, che l’evento
infortunistico assicurato sarebbe all’origine di un aggravamento determinante
dello stato anteriore, passato ad uno stadio dolorifico, permanente ed
invalidante (cfr. XI, p. 2: “In tale contesto va detto che la __________ non ha
mai contestato i disturbi accusati in passato dal signor __________
(lombalgie, lombaggine) negli anni 1982, 1983
e 1985. Deve però essere sottolineato che questi disturbi hanno sempre causato
incapacità lavorative di corta durata e non hanno mai provocato fasi di
disturbo di lunga durata. Per contro, dopo l’infortunio del 2 luglio 1997,
lo stato di salute del signor __________é peggiorato a tal punto che al momento
attuale siamo in presenza di una malattia resistente alle terapie (cronica)”
- la sottolineatura é del redattore).
Al
considerando 2.7., questa Corte ha già chiaramente illustrato le condizioni -
poste dalla dottrina medica generalmente riconosciuta e fatte proprie dalla
nostra Corte federale - che devono essere soddisfatte affinché si possa
ritenere come dimostrato un peggioramento direzionale di un’affezione
degenerativa preesistente della colonna vertebrale a seguito d’infortunio: gli
accertamenti radiologici devono mettere in evidenza una compressione delle
vertebre, così come l’apparizione oppure l’allargamento di lesioni dopo un
trauma.
In concreto,
non é assolutamente stato dimostrato che l’infortunio 2 luglio 1997 abbia
causato delle lesioni definitive alla colonna vertebrale oppure un aggravamento
delle preesistenti lesioni di carattere degenerativo (cfr. rapporto 21.9.1998
del dottor __________ (doc. __________):
"
I
controlli radiologici effettuati dal medico curante in occasione della visita
del 28.7.1997, valutati pure dal dr. __________in occasione del consulto
specialistico effettuato il 30.9.1997, così come l’esame del 15.1.1998 effettuato
dallo specialista dr. __________, non hanno permesso di mettere in evidenza
nessun’alterazione strutturale acquisita di natura post-traumatica, ma
unicamente delle alterazioni degenerative pluri-segmentali. Nell’ambito di
un decorso di alcuni mesi da notarsi peraltro anche l’assenza di una
progressione significativa delle alterazioni morbose riscontrate” - la
sottolineatura é del redattore; cfr., pure, doc. __________: “Il dott.
__________
giunge inoltre alla
conclusione che l’infortunio non avrebbe causato lesioni strutturali della
colonna lombare. Si intendono qui essenzialmente le lesioni ossee (fratture) o
eventualmente instabilità di elementi mobili. Questa affermazione può comunque
essere fatta soltanto in merito alle radiografie convenzionali della colonna
lombare, che sono però poco esplicative per quanto riguarda la diagnosi delle
lesioni di parti molli”.
ciò che
impedisce al TCA di fare propria l’opinione manifestata dal medico di fiducia
della Cassa malati __________.
Il dottor
__________ ha sostenuto che non può essere escluso che l’episodio
infortunistico del luglio 1997 abbia causato, in realtà, delle lesioni alle
parti molli, lesioni che le radiografie convenzionali a cui __________
__________ é stato sottoposto non sarebbero state in grado d’evidenziare (doc.
__________, p. 2 in fine).
Simile
affermazione é stata fermamente contestata dal medico di circondario
dell’__________:
"
Complessivamente,
tenuto conto di quanto precede (sensitività della metodica, incidenza delle
alterazioni discali presso pazienti asintomatici, condizioni di base richieste
per l’accettazione di una rottura discale traumatica) l’esecuzione di ulteriori
approfondimenti diagnostici quali per esempio una risonanza magnetica (così
come proposta dal dr. __________) é suscettibile di ripercuotersi unicamente
sul fattore costi senza apportare elementi concreti all’aspetto diagnostico,
alla strategia terapeutica e alla questione medico-assicurativa della
causalità” (doc. __________).
Questa
Corte può esimersi dall’addentrarsi nella suesposta disquisizione di carattere
medico, e ciò nella misura in cui - conformemente alla dottrina medica
dominante - traumi alle parti molli sono suscettibili, tutt’al più, di
provocare un peggioramento temporaneo ma, in ogni caso, non un
aggravamento direzionale (cfr. Bär-Kiener, op. cit., p. 45 e riferimenti ivi
menzionati; cfr., pure, XV bis: rapporto 23 giugno 1999 del dottor __________,
p. 2).
Da
ultimo, si sottolinea il fatto che né i referti stilati dal dottor __________
__________(cfr. rapporti 10.4.1998 e 14.12.1998 acclusi, rispettivamente, ai
doc. __________e __), né quello, datato 27 aprile 1998, del dottor __________
(), possono essere di soccorso alla Cassa ricorrente. In effetti, ambedue i
medici sono giunti ad ammettere l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra l’infortunio 2 luglio 1997 ed i disturbi accusati dall’assicurato
anche dopo l’8 febbraio 1998, semplicemente sulla base della regola “post hoc,
ergo propter hoc”.
La
giurisprudenza del TFA insegna, al riguardo, che per il solo fatto d’essere
insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere
ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti;
STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach
Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998,
p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 41).
2.8.   L'art. 20
cpv. 1 LPTCA prevede che la procedura innanzi al TCA è gratuita. Ciò è conforme
al disposto di cui all'art. 108 cpv. 1 lett. a LAINF.
Nella DTF
119 V 220ss. - giurisprudenza ulteriormente confermata con la DTF 120 V 494
consid. 3 (cfr., pure,
STFA
11.9.1998 in re INSAI c. Swica [litigio fra assicuratore-infortuni e cassa
malati])
- la nostra Corte federale - esaminati i lavori preparatori -
ha stabilito che l'art. 134 OG, a mente del quale nella procedura di ricorso in
matera d'assegnazione o di rifiuto di prestazioni assicurative il Tribunale
federale delle assicurazioni non può, di regola, addossare alle parti le spese
processuali, è stato emanato nell'interesse degli assicurati in lite con un
assicuratore sociale. Taluni parlamentari avevano, in effetti, manifestato
il timore che numerosi assicurati, sovente di condizioni modeste, avrebbero
rinunciato a difendere i loro interessi innanzi al TFA in ragione dei costi
della procedura oppure si sarebbero visti costretti a richiedere l'assistenza
giudiziaria (consid. 4b).
Per
contro - prosegue il TFA - qualora la vertenza veda opposti fra di loro due
assicuratori sociali, non vi è ragione alcuna per porli al beneficio di questa
regola di favore (consid. 4c).
Tanto il
messaggio del Consiglio di Stato concernente l'unificazione delle istanze di
ricorso in materia assicurativo-sociale del 17 ottobre 1960 quanto il rapporto
della Commissione della legislazione del 17 marzo 1961, sono silenti riguardo
alla
ratio legis
dell'art. 20 cpv. 1 LPTCA.
Ciò
nondimeno, questa Corte non vede per quale motivo all'art. 20 cpv. 1 LPTCA -
mera disposizione d'applicazione dell'art. 108 cpv. 1 lett. a LAINF - debba
venir riconosciuta una
ratio legis
diversa rispetto a quella
"sviscerata" dalla giurisprudenza federale in relazione all'art. 134
OG (cfr., del resto, S. Leuzinger-Naef, Bundesrechtliche
Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenskosten, Parteischädigung und
unentgeltlichen Rechtsbeistand im Sozialversicherungsrecht, SZS 1991, p. 178;
Ch. Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich, Zürich 1999, §33 n. 2).
In
conclusione, la Cassa malati __________- parte soccombente nella vertenza che
la vede opposta all'__________ - dovrà sopportare le spese processuali,
quantificate in fr. 400.--.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia.
Le spese
processuali pari a fr. 400.-- sono poste a carico della Cassa malati __________                 3.-                                    Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti