ti_gerichte · 35.2002.40 · 2002-04-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2002 35.2002.40
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2002 35.2002.40
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.12.2002 35.2002.40

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2002.00040
mm
/cd
Lugano
4 dicembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 giugno 2002 di
__________
,
rappr. da: Studio legale __________,
contro
la decisione del 4 aprile 2002 emanata da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 14
gennaio 1997, __________ - dipendente della __________ in qualità di impiegata
e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso La __________ (già
__________) - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale
avvenuto in località __________.
I medici
del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________
,
presso il quale l'assicurata si è immediatamente recata, hanno diagnosticato un
"colpo di frusta" con indurimento della muscolatura paravertebrale a
livello della colonna cervicale
(cfr.
doc. _).
Il 14
luglio 1997, il suo medico curante, il dottor __________, ha attestato che la
cura medica era da considerare ormai terminata, "con riserva di
riapertura".
L'assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto
le proprie prestazioni.
1.2.   Nel corso
del mese di aprile 1998, __________, rappresentata dall'avv. __________, ha
informato l'assicuratore infortuni che, nel frattempo, era sopravvenu
ta una riacutizzazione dei disturbi a livello del
rachide cervicale, con irradiazione dei dolori alle spalle, fra le scapole, e
verso l'ascella sinistra (cfr. doc. _).
Allo
scopo di chiarire l'aspetto eziologico, l'assicurata è stata periziata,
nell'ordine, dal dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _),
dal Prof. dott. __________, spec. FMH in medicina legale (cfr. doc. _), nonché
dal dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia (cfr. doc. _).
1.3.   Con
decisione formale del 7 settembre 2001, La __________ ha negato il proprio
obbligo contributivo relativamente ai disturbi annunciatile nell'aprile 1998,
facendo difetto una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico del
gennaio 1997 (cfr. doc. _).
1.4.   Con
pronunzia del 15 ottobre 2001, il TCA ha dichiarato irricevibile il ricorso del
10 ottobre 2001 di __________ a ed ha trasmesso gli atti all'assicuratore
affinché emanasse la propria decisione su opposizione (cfr. doc. _).
1.5.   In data 4
aprile 2002, la __________ ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. _).
1.6.   Con tempestivo
ricorso del 3 giugno 2002, __________, sempre patrocinata dall'avv. __________,
ha chiesto che l'assicuratore LAINF convenuto venga condannato a versare le
prestazioni di legge anche dopo il 13 luglio 1997 (cfr. I, p. 10).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
6.   La
__________, oltre al parere dello specialista medico, ha largamente fondato la
sua decisione sulla perizia biomeccanica esperita dall'Institut
für
biomedizinische Technik
il 12 giugno 2000 sulla base di una fotografia
del veicolo tamponato, della fattura per la riparazione del veicolo e del
rapporto di polizia.
La
ricorrente ha fatto eseguire a proprie spese una perizia sulla dinamica
dell'incidente e sugli elementi che concorrono a ricostruirla. In data 6
ottobre 2001 l'ing. __________ ha presentato alla ricorrente la perizia sopra
citata (cfr. doc. _).
Al perito
é stata messa a disposizione la seguente documentazione:
a)
rapporto di Polizia
b) copia
perizia danni __________
c) valutazione biomeccanica l'Institut
für biomedizinische Technik
d) documentazione diversa
Scopo
della perizia era quella di verificare l'attendibilità probatoria della
valutazione biomeccanica dell'Arbeitsgruppe
für Unfallmechanik
di
__________.
(…)
7.   Nel suo
referto il perito Ing. __________ mette innanzitutto in evidenza la necessità
di distinguere tra le varie categorie di tecnici che possono intervenire in un
incidente della circolazione: il perito assicurativo che ha come compito quello
della quantificazione pecuniaria del danno; il tecnico ricostruttore che
ricerca invece le modalità con cui si è svolto il sinistro; il medico che
accerta i danni fisici dell'incidente. Vi è infine la valutazione biomeccanica,
in cui il tecnico ricostruttore e il medico legale devono operare
congiuntamente.
Sotto
quest'ultimo aspetto, il perito Ing. __________ afferma che "mancano tutti
i riscontri per una seria valutazione delle sollecitazioni effettive cui é
stato sottoposto l'occupante del veicolo tamponato" (cfr. rapporto
peritale, pag. 6). Dopo un approfondito esame dei diversi parametri che
dovevano essere attentamente esaminati e presi in considerazione, il perito
conclude che il calcolo delle sollecitazioni degli occupanti in un tamponamento
è scientificamente errato e inammissibile qualora, come nel caso concreto, non
vengano considerati i seguenti fattori: masse e dati tecnici dei veicoli,
caratteristiche della struttura anteriore del veicolo tamponante, posteriore
del veicolo tamponato, velocità di collisione del veicolo tamponante, velocità
di collisione del veicolo tamponato, differenza di velocità nell'urto, velocità
d'uscita dalla collisione di entrambi i veicoli, stato del veicolo tamponato
(frenato o libero), distanza fra i veicoli giunti in posizione di stasi,
caratteristiche meccaniche dell'imbottitura dello schienale e della struttura
dello schienale, caratteristiche fisiche della persona, distanza, nel momento
critico, fra schienale e schiena (cfr. rapporto peritale, pag. 11).
Il perito
sottolinea inoltre che non è certamente possibile basarsi sul costo di
riparazione dei danni alla vettura, dipendendo lo stesso dal tipo di auto e
dalla carrozzeria che interviene.
A mente
del perito dunque la perizia biomeccanica dell'Institut
für biomedizinische
Technik
è scientificamente errata in quanto una quantificazione
tecnica delle sollecitazioni dell'occupante del veicolo tamponato non è stata
fornita, dal momento che l'Istituto non disponeva in alcun modo degli elementi
necessari, già elencati sopra, per fare una simile valutazione.
L'Ing. __________ conclude correttamente quanto segue:
"Non
essendo possibile la ricostruzione del sinistro e non essendoci gli elementi
necessari, nella fattispecie e impossibile quantificare tecnicamente l'entità
di sollecitazione dell'occupante del veicolo tamponato. Non conoscendo l'esatta
posizione dell'occupante fermo al semaforo (appoggiato, girato, impegnato in
qualche azione particolare) non si può comunque escludere che l'urto lo abbia trovato
impreparato e non perfettamente appoggiato, quindi in una situazione
particolarmente infelice dal punto di vista della protezione.
Per quanto
spiegato, nella fattispecie, non è possibile avanzare serie considerazioni
di biomeccanica tali da stravolgere quanto constatato innanzitutto dai medici
curanti. (...) Per il giudizio si deve quindi unicamente far riferimento
all'aspetto medico, sul quale ovviamente non mi esprimo".
(…)
7.   Alla luce
delle considerazioni tecniche sopra esposte, non possiamo accettare le
conclusioni cui e giunto l'Istituto di __________. Le informazioni e i dati
tecnici a disposizione dell'Institut
für biomedizinische Technik
sono
assolutamente insufficienti per poter giungere alla conclusione contestata che
le forze coinvolte nell'incidente sono talmente insignificanti da non poter
causare i danni fisici patiti dalla ricorrente.
Come
evidenziato dall'Ing. __________, diversi fattori, che restano peraltro tuttora
sconosciuti, dovevano essere presi in considerazione per poter giungere a delle
conclusioni scientificamente corrette. In caso contrario, occorre limitarsi
alle risultanze medico-teoriche che, nella fattispecie concreta, risultano
decisamente contrastanti (cfr. perizia Dr. __________ e perizia Dr.
__________). Su tale aspetto meglio si dirà al punto seguente.
Rimane
pertanto, da un punto di vista obbiettivo, l'accertamento operato dal medico
del Pronto soccorso il giorno stesso dell'incidente della circolazione di cui è
stata vittima la ricorrente (cfr. doc. _).
(…)
8.   Ricoverata
immediatamente dopo l'incidente presso l'Ospedale Regionale di __________, i
medici del pronto soccorso potevano diagnosticare alla ricorrente un "colpo
di frusta con indurimento della muscolatura paravertebrale a livello della
colonna vertebrale" (cfr. doc. _).
La cura e
stata protratta fino al 14 luglio 1997 e poi riaperta nell'aprile 1998 per una riacutizzazione
dei disturbi del rachide cervicale, con irradiazione dei dolori alle spalle,
fra le scapole e verso l'ascella sinistra.
Assicurazione
e sottoscritto legale decidevano di comune accordo di sottoporre la vertenza ad
un medico specialista, affinché la sua valutazione peritale avesse carattere
determinante per la fissazione delle prestazioni assicurative (cfr. lettera
3.3.1999, doc. _).
Il perito
Dr. Med. __________, specialista FMH in neurochirurgia, presentava il suo
rapporto il 18 aprile 2000 (cfr. doc. _).
In tale
rapporto egli diagnosticava un trauma da colpo di frusta alla colonna
cervicale, con discopatia postraumatica plurisegmentale cervicale da C3 a C6 e
susseguente sindrome cervicale/cervico vertebrale estesa, parzialmente
invalidante e refrattaria alla terapia.
Interrogato
circa il nesso di causalità adeguata tra i disturbi lamentati dalla ricorrente
e l'incidente occorsole, il perito riteneva che con ogni probabilità la
sindrome cervicale/cervico vertebrale poteva essere fatta risalire
all'incidente del 14 gennaio 1997. Egli escludeva con certezza una causa
diversa da quella dovuta all'incidente.
La
__________ contesta invece la perizia del Dr. __________, in quanto lo stesso
non avrebbe tenuto conto delle forze meccaniche intervenute nell'incidente ed
in particolare quelle relative al danno subito dalla vettura (cfr. decisione
impugnata, pag. 3).
Come già
evidenziato dal perito della ricorrente Ing. __________ non è in alcun modo
sufficiente limitarsi ad esaminare lo stato del solo veicolo investito per
trarre conclusioni sull'entità delle sollecitazioni subite dall'occupante del
veicolo tamponato. Per un simile valutazione intervengono infatti numerosi
parametri, già citati al punto precedente che nel caso concreto erano
sconosciuti all'Institut
für biomedizinische Technik,
e
restano tuttora sconosciuti.
Se neppure
un tecnico come l'Ing. __________ può trarre conclusioni biomeccaniche in
relazione all'incidente avvenuto, figuriamoci un medico specialista in
neurochirurgia!
Diversa
invece la valutazione della __________, la quale ha ritenuto di contestare la
perizia del Dr. __________, chiedendo da un lato unilateralmente una nuova
perizia sulla dinamica dell'incidente, d'altro lato una ulteriore perizia
medica a cura del Dr. __________. La __________ ha dunque completamente
ignorato il fatto che la perizia al Dr. __________ era stata chiesta di comune
accordo in modo che avesse valore vincolante (cfr. lettera 26.5.1999 Avv.
__________ / __________, doc. _).
Si osserva
inoltre che la perizia del Dr. __________ ha certamente tenuto in
considerazione le risultanze della perizia dell'Institut
für biomedizinische
Technik,
che, come già evidenziato sopra, non può essere ritenuta
attendibile.
In ogni
caso, vista la palese discordanza esistente fra i succitati pareri medici, non
potendo conferire priorità assoluta ad alcuno di essi, si chiede che venga
ordinata l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria per il tramite
di un perito giudiziario che si pronunci sullo stato di salute della ricorrente
ed in particolare sulla relazione di causalità con l'infortunio subito il 14
gennaio 1997. Tale perizia è inevitabile ritenuto che i due periti sono
entrambi neurochirurghi e che le loro conclusioni giungono a valutazioni
diametralmente opposte.
(…)
9.   Al fine di
valutare l'adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed
un'incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un "colpo di
frusta" alla colonna cervicale, la giurisprudenza del Tribunale Federale
applica il metodo applicato per le turbe psichiche.
Ciò
significa che occorre valutare la questione della causalità adeguata basandosi
sull'evento infortunistico nonché sull'insieme delle circostanze che, da un
punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che
risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo
che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte
a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di
guadagno (cfr. STCA 23.11.1998 c. 2.4.4.).
L'infortunio
occorso alla ricorrente può essere classificato nella categoria degli infortuni
di grado medio. Il giudice è quindi tenuto a valutare le circostanze connesse
con l'infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA (DTF 115 V 508; RAMI 1992
U154
p. 246 e ss.; RAMI 1995
U215
p.
90 e ss.), come ad esempio la gravità delle lesioni lamentate, la durata
eccezionalmente lunga della cura, i dolori somatici persistenti, il grado e la
durata dell'incapacità lavorativa dovuta a lesioni fisiche, il decorso
sfavorevole della cura, ecc.
Nel caso
concreto l'incidente occorso alla signora __________ risale al 14 gennaio 1997.
La cura medica era durata in un primo tempo fino al 14 luglio 1997, "con
riserva di riapertura" (cfr. certificato d'infortunio LAINF Dr. Med.
__________, doc. _). Pochi mesi dopo tale data, la ricorrente presentava ancora
dolori cervicali irradianti alle spalle, fra le scapole ed irradiazione anche
in parte verso l'ascella sinistra. Il caso veniva dunque riaperto.
Con certificato 23 febbraio 1998
(cfr. doc. _) il Dr. Med. __________ evidenziava  che "a distanza di
più di un anno dall'incidente la paziente presenta ancora sintomi algici che
sono classici per il colpo di frusta cervicale".
Un anno dopo, e meglio nel febbraio
1999, la signora __________ era ancora totalmente inabile al lavoro.
Solo nel
luglio 1999 la ricorrente ha potuto raggiungere una capacità lavorativa del 50%
(cfr. certificato medico Dr. Med. __________
,
doc. _).
Anche il
Dr. __________ nel suo reperto giungeva alla conclusione che la ricorrente
aveva subito a seguito dell'incidente una incapacità lavorativa duratura del
40%.
A tutt'oggi,
la Signora __________ lamenta comunque ancora un peggioramento costante del suo
stato di salute, in particolare dolori alla nuca, alla testa, alle spalle e
alle braccia. Per tali dolori assume giornalmente ed ormai da anni analgesici
tipo
Voltaren,
Dafalgan e Panadol. Segue pure
costantemente una terapia fisioterapica.
I
dolori e le relative cure, conseguenze dirette dell'infortunio stradale,
persistono dunque ormai da quasi 5 anni. Purtroppo i dolori non sembrano
affatto migliorare. La capacità lavorativa non ha più potuto essere completa
dal momento dell'incidente, ed ora sembra stabilizzata attorno al 60%.
Tutti
questi fattori denotano una gravità della lesione subita dalla ricorrente, per
cui la causalità adeguata fra le lesioni e l'incidente stradale subito dalla
stessa deve essere ammessa.(…)."
1.7.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
V).
1.8.   In replica,
l'insorgente si é essenzialmente limitata a ribadire la necessità che il
Tribunale abbia ad ordinare l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria
(cfr. VI).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva
__________ in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'assicuratore
infortuni convenuto (luglio 1997), si trovavano ancora in una relazione di
causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.
2.1.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.1.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.1.3.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale");
in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla
luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le
circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225
in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che
l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il
complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza
ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base
di criteri oggettivi
anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la
vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma
all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte
Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio
propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio,
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio
avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri
fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua
eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.1.4.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige
una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia,
il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti,
statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso
d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di
lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza
di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid.
5d/bb).
2.1.5.   Alla luce dei
principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a
dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario,
dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei
disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF 122 V 415 = SVR 1997
UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA 12.5.2000 in
re B. c/ INSAI, consid. 4b/bb [U 404/99]
.; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro
accumulazione (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton
Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)”
(DTF 122 V 417 = SVR 1997
UV 85, p. 310).
2.1.6.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo,
di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione
alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid.
2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V
382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro
che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes
in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V
363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; STFA 17.3.1995 in re Z., STFA 6.1.1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9.9.1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221,
p. 115; STFA 12.4.1991 in re N.).
2.2.   Nella
presente fattispecie
, __________, in data 14
gennaio 1997, è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale
avvenuto in territorio del Comune di __________.
Dalle
tavole processuali emerge che l'assicurata, al volante di una __________, si
trovava ferma ad un semaforo, quando è stata tamponata dall'automobile che la
seguiva (cfr. doc. _).
Il giorno
stesso, __________ è stata visitata presso il PS dell'Ospedale regionale di
__________, dove i sanitari hanno diagnosticato - accertata radiologicamente
l'assenza di fratture (cfr. doc. _) - un "colpo di frusta con contrattura musc.
paravertebrale". In quell'occasione, non venne certificata alcuna
incapacità lavorativa (cfr. doc. _).
Nel
prosieguo, l'assicurata è entrata in cura dal dottor __________, spec. FMH in
medicina generale, il quale le ha essenzialmente prescritto l'assunzione di
miorilassanti e l'esecuzione di misure fisioterapiche (cfr. doc. _).
__________
è stata giudicata nuovamente abile al lavoro a contare dal 10 marzo 1997. La
cura medica è stata invece dichiarata chiusa a partire dal 14 luglio 1997 (cfr.
doc. _).
Nel corso
dell'aprile 1998, l'insorgente ha informato il suo assicuratore circa la
persistenza di una sintomatologia algica a livello del rachide cervicale con
irradiazione verso le spalle, fra le scapole, e verso l'ascella sinistra (doc.
_).
Durante
il mese di maggio 1999
, le parti hanno
convenuto di interpellare il dottor __________, spec.
FMH in neurochirurgia presso la __________ Klinik di __________ (cfr. doc. _),
al quale sono stati sottoposti alcuni quesiti peritali volti, soprattutto, a
chiarire l'aspetto eziologico dei disturbi accusati dall'assicurata (cfr. doc.
_).
Per
quanto qui di interesse, il suddetto specialista ha dichiarato che la sindrome
cervicale, rispettivamente, cervico-vertebrale lamentata da __________ doveva
essere ricondotta ad una discopatia C3-C6 che, a sua volta, era stata causata
dall'incidente della circolazione del 14 gennaio 1997, in occasione del quale
essa ha riportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale. D'altra
parte, egli ha categoricamente escluso la presenza di fattori extra-infortunistici:
"
Welche der unter Punkt 4 (wohl Punkt 3
gemeint) genannten Befunde sind Ihrer Ansicht nach mindestens mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit kausal auf den Auffahrunfall
zurückzuführen?
Sind diese Befunde auch die Ursachen jener Beschwerden
welche die Versicherte als Unfallfolgen reklamiert?
Seit dem Unfall, früher in keiner weise vorbestanden,
berichtet die Patientin ein zwischenzeitlich langjähriges, weitgehend therapierefraktäres,
vorwiegend cervikovertebragenes Beschwerdebild, welches in seiner Objektivität
durch die vorliegende MRI-Verlaufskontrolle Jan. 2000 versus Nov. 1997
untermauert wird.
Es kann heute mir überwiegender
Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass das therapierefraktäre, partiell invalidisierende
cervikale/cervikovertebrale Syndrom auf den Unfall vom 14.1.1997 zurückgeführt
werden kann
. Kein vordergründiger degenerativer
Vorzustand - ich darf hier auch auf die Befunde Dr. __________ vom Jan. 1998
verweisen
.
Wir haben gesagt dass eine unfallmechanische
Analyse bisher nicht durchgeführt worden ist und somit die Erheblichkeit der Beschleunigungkräfte
nicht feststeht. Dennoch stellt sich die Frage, ob die Beschwerden, die die
Versicherte als unfallkausal reklamiert, aus ihrer Sicht auch eine andere
Ursache haben könnten. Falls Sie dies für möglich halten wären wir Ihnen für
eine kurze Erörterung dankbar.
Die heutigen Beschwerden werden von der Patientin
vor allem im HWS-Bereich angegeben, im Bereich, wo sich auch eine strukturmässige
Verschlechterung im Verlaufs-MRI objektivieren lässt. Eine anderweitige
vermehrte Krafteinwirkung oder dergleichen wird nicht berichtet, eine unfallfremde
Ursache kann heute wohl ausgeschlossen werden.
Nachdem die Versicherte wegen Rückenproblemen
bereits vor dem Unfall in ärztlicher Behandlung war, ist ein Vorzustand
anzunehmen. Ist davon auszugehen, dass dieser durch den Unfall traumatisiert
oder dekompensiert worden ist?
Diesfalls bitten wir Sie zu erörtern, ob der
Status quo sine bzw. der Status quo ante wieder erreicht werden kann. Falls ja
würde uns interessieren, ob er bereits wieder erreicht ist bzw. innerhalb
welcher Zeitspanne damit gerechnet werden könnte.
Die Versicherte berichtet in der Tat
Rückenprobleme, lumbal, nicht im Bereiche der heute vordergründigen Problematik,
nicht im Bereiche der mit dem Unfall in Zusammenhang gebrachten Beschwerden.
Die lumbalen Rückenbeschwerden waren schon 1996 Anlass zu einer Abklärung im
MRI. Damals ersichtliche Diskopatie L4/5 und L5/S1, mediane Hernie L4/5, keine durale
Bedrängung, keine Indikation für aggressivere Behandlungsmassnahmen vorab aus
dem neurochirurgischen Sektor.
In Zusammenhang mit der Erstuntersuchung der HWS
im MRI im Nov. 1997 wurde die LWS mituntersucht, hier wird vom Radiologen ein
stationäres Bild angegeben., keine fassbare Verschlechterungslage. Durch den
stattgehabten Unfall vom 14.1.1997 ist der Befund im Lendenwirbelbereich nicht
tangiert. Die hier berichteten interkurrent vordergründigen Probleme wären auch
ohne Unfall in gleichen Umfang aufgetreten, eine durch diese Befunde negative
Beeinflussung der HWS ist wohl wenig realistisch. Was die LWS anbelangt, kann
heute wohl ausgesagt werden, dass sowohl der Status quo sine wie der Status quo
ante wieder erreicht ist, ob sich hier längerfristig therapeutische Massnahmen
aufdrängen ist offen, im vordergründigen Zusammenhang auch nicht relevant.
Für die Halswirbelsäule anderseits ist weder
der Status quo sine noch der Status quo ante erreicht
, die Problematik ist fortschreitend, im MRI-Verlaufsbild bestätigt,
hier ist eher von einer weiteren Verschlechterung längerfristig auszugehen. Im
Moment auch gestützt auf die neuensten MRI-Bilder aber noch keine Indikation
für aggressive Behandlungsmassnahmen aus neurochirurgischer Sicht.
In Bezug auf das Schreiben 16.1.1998 von Dr.
med. __________ an Dr. med. __________ betreffend die cervikalen posttraumatischen
Schmerzen sage der Sachverständige, ob die von Dr. __________ gemachte
Feststellung bezüglich der Untersuchung vom 12.1.1998, und zwar:
-   eine leicht verminderte und in jeder Stellung druckdolente
Mobilisierung des Kopfes vor allem in Recklinations- bzw. lateralen
Flexionsstellung rechts,
-   eine globale schmerzende Abtastung der Halswirbelsäule und der paracervikalen
Muskulatur,
-   eine vor allem links schmerzende Abtastung des Muskulus scalenus
(vorderer Rippenhalter) und des Muskels trapezius (Kappenmuskel),
die Folgen des von Frau __________ am
Autounfall vom 14.1.1997 erleideten Schleudertraumas sind.
Ja
. Muskuläre Verspannunszustände
nach HWS-Trauma sind häufig, meist Ausdruck eines Kompensations-/stabilisationsversuches
des Körpers bei entsprechender Pathologie am Gerüst selbst. Dr. __________
umschreibt ein klassisches nuchales muskuläres Verspannungsbild mit
entsprechender lokaler Schmerzhaftigkeit in welchem Zusammenhang auch die endständige
Bewegungseinschränkung zu sehen ist
"
(cfr.
doc. _, risposta ai quesiti n. 7, 8 e 9 de La __________, rispettivamente, n. 1
dell'assicurata - la sottolineatura è del redattore).
Nel corso
del mese di maggio 2000, l'assicuratore convenuto ha comunicato al
patrocinatore di __________ di avere, nel frattempo, predisposto una perizia a
cura dell'
Institut für __________
(cfr. doc. _).
Il
relativo referto peritale reca la data del 12 giugno 2000.
In
sostanza, il Prof. dott. __________, spec. FMH in medicina legale, e l'ing.
__________ - dopo avere ammesso che per procedere ad un'analisi tecnica
dell'incidente sarebbe stato necessario disporre di informazioni
sull'autovettura investitrice (cfr. doc. _, p. 1s.: "Über das auffahrende Fahrzeug
ist wenig bekannt. Laut Unfallprotokoll wurde der vordere Stossfänger sowie Verkleidung
und Leuchteinheit (wahrscheinlich vorne rechts) beschädigt. Falls sich bei diesem
Fahrzeug nicht eine ungewöhnlich starke Deformation zeigt, wäre davon auszugehen,
dass die Kollision für den __________ eine Geschwindigkeitsänderung in einem niedrigen
Bereich bewirkte. Für eine technische Unfallanalyse, welche diese Ausgangslage
untermauern bzw. widerlegen könnte, wären Informationen über den Audi notwendig.
Falls diese nicht mehr beizubringen sind, könnte ein Crashversuch mit identischen
Fahrzeugen weiter führen") - hanno commentato criticamente l'apprezzamento
della causalità espresso dal dott. __________, giungendo finalmente alla
conclusione che, da un punto di vista biomeccanico, i disturbi presentati
dall'assicurata possono essere solo difficilmente spiegati con le forze che
hanno agito sul rachide cervicale in occasione dell'infortunio del gennaio
1997:
"
(…)
Aus biomechanischer und technischer Sicht können wir
die Argumentation von
Dr. __________
bezüglich des ca. 7
Monate nach Abschluss des Falles und 10 Monate nach dem Unfall aufgetretenen
Rückfalles mit nun protrahiertem Verlauf nicht nachvollziehen.
Dr.
_______
geht (Bericht vom 18.4.2000, p. 19) davon aus, dass , ...
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, dass das therapierefraktäre,
partiell invalidisierende cervikale/cervikovertebrale Syndrom auf den Unfall
vom 14.1.1997 zurückgeführt werden kann. Die Tatsache, dass im Oktober 1997,
also zehn Monate nach dem Ereignis, eine MRI-Untersuchung keine Befunde ergab,
dass jedoch am 10.1.2000, d.h. drei Jahre nach der Kollision, erhebliche, von
Dr.
__________
als degenerativ bezeichnete Diskopathien im Bereich
der HWS festgestellt wurden, erklärt dieser so (p. 21 und ähnlich auch p.24),
dass die Entwicklung einer cervikalen Diskopathie (nach freiem Intervall)
spekulativ zurückzuführen auf Mikrotraumatisierungen im Bereiche der
Bandscheibe beim Unfall, entsprechender Anlass zur Bandscheibendegeneration`
sei. Neben der in gewissem Sinne widersprüchlichen Begriffswahl mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit (p.19) und spekulativ (p.21) ist aus biomechanischer
Sicht beizufügen, dass auch mikroskopische Läsionen der Bandscheiben aufgrund
traumatischer
Einwirkungen praktisch immer nur auf
einer
Etage auftreten (dies
kann physikalisch begründet werden), dass jedoch vorliegend die dokumentierten Diskopathien
gleichzeitig auf
mehreren
Etagen (mehrsegmental) auftraten, d.h. aus biomechanischer
Sichtweise nicht traumatisch bedingt sind."
(cfr. doc. _)
Per
finire, gli specialisti zurighesi hanno ritenuto indicato sottoporre nuovamente
__________ ad una valutazione medica specialistica (cfr. doc. _, p. 3: "Es
ergibt sich somit aus biomechanischer Sicht, dass bei der hier als eher gering einzuschätzenden
Fahrzeug- und Insassenbelastung eine Beschwerdeentstehung allein bedingt durch
die mechanischen Einflüsse auf die HWS von Frau __________ nur schwer erklärt werden
kann. Es wäre aus unserer Sicht sinnvoll, aufgrund der nun vorliegenden biomechanischen
Interpretation des Ereignisses eine erneute orthopädische Würdigung der (auch mangels
biomechanischer Informationen von Dr. __________ selbst als spekulativ bezeichneten)
Wirbelsäulenbefunde vorzunehmen" - la sottolineatura è del redattore).
La
__________ ha quindi predisposto l'esecuzione di un'ulteriore perizia a cura
del dottor __________, spec. FMH in neurochirurgia, già __________ presso il
Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________.
Va
immediatamente detto che il dott. __________ si è scostato dalla tesi difesa
dal dott. __________, sostenendo che - trascorsi 6 mesi dalla data
dell'infortunio - l'esistenza di una relazione di causalità naturale con i
disturbi lamentati dalla ricorrente deve essere considerata come tutt'al più
possibile. Secondo quest'ultimo specialista, le alterazioni degenerative
osservate a livello della colonna cervicale appaiono compatibili con l'età
dell'insorgente e da ricondurre alle eccessive ed errate sollecitazioni che
intervengono nella quotidianità:
"
(…)
7.
Sofern der Beurteilung der Kausalität, wie sie Herr
Dr. __________
vorgibt, nicht gefolgt werden kann, wäre es uns wichtig, eine
alternative kausale Erklärung vorliegen zu haben.
Voraus­gesetzt,
dass die Chronologie der radiologischen Abklärungen tatsächlich eine
Entwicklung hin zu einer gravierenden Diskopathie der HWS dokumentiert, würde
uns interessieren, welche anderen Ursachen dafür in Frage kämen.
Gibt
es Ihrer Ansicht nach Hinweise auf konstitutionelle Faktoren, in denen mit
einem hö­heren Grad an Wahrscheinlichkeit als die unfallbedingte Verletzung die
Ursache der HWS­-Diskopathie gesehen werden muss?
Es liegt keine Entwicklung hin zu einer
gravierenden Diskopathie der HWS vor. Es handelt sich um diskrete, altersentprechende
degenerative Veränderungen. Die Ursache dafür liegt in den alltäglichen Über-
und Fehlbelastungen. Bei dieser Pati­entin kommen gewisse konstitutionelle
Faktoren dazu. Diesbezüglich sind die lum­balen Diskopathien sowie die
kongenitale Dysplasie im Segment C4/C5 ein Hin­weis. Diese natürlichen degenerativen
Prozesse zusammen mit den konstitutio­nellen Faktoren sind mit einem höheren
Grad an Wahrscheinlichkeit die Ursache der HWS-Diskopahtie als die unfallbedingte
Verletzung
"
(doc. _, p. 12).
Il perito
consultato dall'assicuratore LAINF ha pure illustrato - con dovizia di
argomenti e riferendosi alla dottrina medica - le ragioni che lo hanno portato
a negare che l'infortunio assicurato possa essere ritenuto responsabile di un
peggioramento durevole delle preesistenti alterazioni degenerative:
"
(…)
Bei der Heckkollision am 14.01.1997 muss auf Grund
der anschliessenden Nackenbeschwerden ein gewisses HWS-Trauma angenommen
werden. Der initiale Verlauf kann als harmlos
be­zeichnet werden. Die Patientin konnte sich normal
verhalten und selbständig nach Hause fah­ren. Es war keine notfallmässige Hospitalisation
notwendig. Entsprechend sind auch die ärzt­lich erhobenen Befunde als harmlos
anzusehen. Es fanden sich im wesentlichen verspannte und druckdolente Muskeln
mit Einschränkung der Beweglichkeit der HWS. Neurologische oder neuropsychologische
Störungen wurden nie festgestellt. Die Röntgenbilder zeigen keine trau­matische
Läsion. Eine Gestreckthaltung kommt häufig vor und ist heute wissenschaftlich aner­kanntermassen
kein Hinweis auf ein Trauma.
Diese Befunde entsprechen einer
HWS-Verletzung
Grad I
gemäss dem heute international anerkannten Standardwerk der Quebec
Task
Force (siehe Literaturangabe) und stellt eine leichte Verletzung
dar. Dies passt zur biomechanischen Unfallanalyse, welche nur eine geringe
Fahrzeug- und Insassenbelastung ergab. Eine solche Verletzung Grad I hat eine
sehr gute Prognose. Über 95% der Patienten sind nach einem Monat wieder voll
arbeitsfähig und nach drei Monaten praktisch beschwerdefrei. Bei Frau
__________
wurde eine adäquate
Behandlung mit Medikamenten und dem vorübergehenden Tragen eines Halskragens
durchgeführt.
Der in­itiale Verlauf schien auch gut
zu sein. Sie konnte
die Arbeit am 12.02.1997 zu 50% und am 10.03.1997 wieder zu 100% aufnehmen. Es
handelt sich um Büroarbeiten vorwiegend am PC. Hingegen persistierten
Restbeschwerden, welche sich Ende Oktober 1997 wieder
ver­stärkten und erneute Therapien nötig machten. Im
Frühling 1998 wurde die Patientin wieder voll arbeitsunfähig. Diese
sekundäre
Verschlechterung
ist schwierig mit dem leichtgradigen Trauma zu erklären.
Vielleicht spielt es eine Rolle, dass zu diesem Zeitpunkt die erste Schwan­gerschaft
eintrat. Die Patientin wurde in der Folge nie mehr voll arbeitsfähig. Die
Beschwerden besserten zwar während der Schwangerschaft, kehrten aber anschliessend
wieder zurück. Die Patientin blieb bis heute nur 60% arbeitsfähig.
Dieser unbefriedigende Verlauf ist somatisch nicht
erklärbar. Möglicherweise spielt eine Rolle, dass die Patientin nun einer
Doppelbelastung mit Familie und Beruf ausgesetzt ist. Im Prinzip ist es ja
vernünftig, in dieser Situation nur zu 60% zu arbeiten.
Aus der familiären, der persönlichen und der
sozialen
Anamnese
ergeben sich ausser der er­wähnten Doppelbelastung
keine Besonderheiten, die einen schlechten Verlauf erklären wür­den.
Auf der Suche nach einer somatischen Ursache wurde
am 10.01.2000 ein
Kontroll-MRI der HWS
durchgeführt. Dieses ergab nun im
Gegensatz zur Erst-Untersuchung vom November
1997 leichtgradige degenerative Veränderungen, im
wesentlichen im Sinne einer beginnenden Diskopathie C3/C4, C5/C6 und C6/C7 mit
einer kleinen foraminalen Diskushernie C5/C6 rechts. Diese Befunde erklären den
unbefriedigenden Verlauf höchstens teilweise. Insbesondere die anlässlich
meiner Untersuchung angegebene Zunahme der Beschwerden - wobei allerdings
wieder eine Schwangerschaft im Gange ist - steht nicht in einem eindeutigen
Verhältnis zu den diskreten degenerativen Veränderungen. Es ist allerdings
allgemein bekannt, dass selten klare Korrelationen zwischen den Röntgenbildern
und den entsprechenden Schmerzen beste­hen.
Auf Grund der Doppelbelastung als Mutter mit
Berufstätigkeit besteht doch eine recht grosse Wahrscheinlichkeit, dass in der
aktuellen psychosozialen Situation eine psychogene Kompo­nente besteht. Dies
ist auch ganz allgemein die häufigste Ursache für eine sekundäre Ver­schlechterung
.
Zur Entstehung traumatisch
bedingter degenerativer Veränderungen:
Dazu ist folgendes bekannt. Degenerative
Veränderungen an der Wirbelsäule entstehen auf Grund von Instabilitäten. Dazu
sind erhebliche Zerreissungen von Bändern notwendig, die zu einer Verschiebung
des Wirbelkörpers führen. Ein solches Ereignis geht in der Regel mit einer
partiellen oder vollständigen Querschnittlähmung einher. Mindestens ist dann
der initiale Ver­lauf hoch dramatisch. Eine solche Instabilität ist bei der
Patientin nicht eingetreten. Abgesehen vom Verlauf, der gegen ein solches
Geschehen spricht, sind die Funktionsaufnahmen diesbe­züglich unauffällig. Da
solche Instabilitäten heute primär mittels einer Wirbelkörperversteifung (Spondylodese)
operativ versorgt werden, kommen traumatisch bedingte degenerative Verän­derungen
heute nicht mehr vor. Bezüglich degenerativer Veränderungen auf Grund von
Mikro­verletzungen ist in der Fachwelt nichts
bekannt, und es existiert keine diesbezügliche Literatur. Mikroverletzungen
kommen auch im Alltag vor durch Über- und Fehlbelastungen. Eine solche
Pathogenese könnte also nicht auf einen einzelnen Unfall zurückgeführt werden.
Die von
Dr. __________
aufgeführte Hypothese existiert
nicht und wurde deshalb von ihm zurecht als "spekula­tiv"
(= ad hoc konstruiert) taxiert. Ich gehe deshalb
auch mit der Bemerkung im Bericht der biomechanischen Unfallanalyse einig, dass
eine gewisse Unlogik darin besteht, auf Grund einer Spekulation eine Tatsache
(Unfallkausalität) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als gege­ben anzusehen.
Auf Grund der geschilderten Voraussetzung für eine Instabilität zur Entwick­lung
degenerativer Veränderungen ergibt sich auch die Tatsache, dass sich solche nur
auf einem Segment abspielen. Degenerative Veränderungen auf mehreren
Etagen sprechen somit, wie in der Unfallanalyse erwähnt, tatsächlich gegen eine
traumatische Genese.
Bezogen auf die Patientin, ist die Entstehung von
leichten degenerativen Veränderungen in einem Zeitraum von gut zwei Jahren im
Alter von 32 Jahren keine Besonderheit. Es ist auch ein typisches Alter, in
welchem Personen mit stundenlanger Arbeit an einem PC über Nacken­beschwerden
zu klagen beginnen. Ferner war die Patientin in dieser Zeit schwanger, was zu­sammen
mit der anschliessenden Betreuung des Säuglings eine nicht unerhebliche
Belastung der Wirbelsäule darstellt. Dazu kommt ein konstitutioneller Faktor.
Die eindeutig vorbestehen­den Diskopathien an der LWS weisen auf eine
angeborene Disposition für die Entwicklung von Bandscheibenschäden hin. Die
Kombination lumbaler und cervicaler Bandscheibenschäden ist sehr häufig. Ausserdem
spielt vielleicht auch die Dysplasie C4/C5 eine gewisse Rolle. Es han­delt sich
dabei um eine Entwicklungs-Variante.
Degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule
beginnen sich beim Menschen recht häufig schon frühzeitig, im zweiten und
dritten Lebensjahrzehnt, zu entwickeln, und zwar auf Grund der täglichen
Be-
und Überlastungen, auch wenn sie radiologisch noch nicht in
Erscheinung treten. Der Zeitpunkt, da sie zu Beschwerden führen, ist sehr
unterschiedlich. Es ist jedoch eine allgemeine Erfahrung, dass solche
Veränderungen lange stumm (=symptomlos) bleiben können, und dann meistens durch
ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand über­führt werden. Der
Unfall ist als schmerzauslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich
begrenzt kausal für das Beschwerdebild, also für die Dauer, die normalerweise
nötig ist zur Abheilung einer einfachen HWS-Kontusion, das heisst maximal ca. 6
Monate. Somit ist es auch nicht unerwartet, dass die Patientin vor dem Unfall beschwerdefrei
war.
Eine HWS-Verletzung Grad I ist nicht geeignet, eine
definitive, dauerhafte Schädigung oder eine richtunggebende Verschlechterung
eines krankhaften Vorzustandes zu bewirken. Die heutigen Beschwerden lassen
sich mindestens teilweise mit den mittlerweile entstandenen degenerativen
Veränderungen und der allgemeinen Wirbelsäulenkonstitution erklären. Ferner
spielt meines Erachtens wahrscheinlich die Doppelbelastung durch Familie und
Beruf eine Rolle. Auf jeden Fall finden sich keine Hinweise, die ausschliesslich
mit einem Unfallereignis vereinbar wären.
Es ist auch zu bemerken, dass es sich bei den
Beschwerden der Patientin nicht um das viel diskutierte Bündel typischer
Beschwerden nach HWS-Schleudertrauma mit neurovegetativen und neuropsychologischen
Störungen handelt.
Zusammenfassend
besteht also nach meiner Meinung, auf
Grund persönlicher Erfahrung in dreissig Jahren Neurotraumatologie und
insbesondere Wirbelsäulenchirurgie sowie entspre­chend der allgemeinen
Erfahrung von Fachkollegen und übereinstimmend mit den statistischen Resultaten
in der wissenschaftlichen Literatur, nach Ablauf von sechs Monaten kein klarer,
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmender kausaler Zusammenhang der
heutigen Be­schwerden mehr mit dem Unfall, der auch naturwissenschaftlich
erklärt werden könnte. Ein solcher Zusammenhang ist höchstens möglich"
(doc. _, p. 6-9).
Il dottor
__________ ha quindi espressamente dichiarato di non  condividere l'opinione
manifestata dal dott. __________, a mente del quale l'infortunio ha comportato
dei microtraumi che avrebbero poi scatenato un processo degenerativo, ritenendo
tale tesi sconosciuta e peraltro neppure descritta nella letteratura
scientifica:
"
(…)
4.   Die Versicherte gibt an, vor dem Verkehrsunfall vom Januar 1997 an
keinerlei Beschwer­den im Bereich der Halswirbelsäule gelitten zu haben.
Schädigende Einwirkungen auf die­selbe Körperregion nach dem besagten
Verkehrsunfall sollen sich nicht ereignet haben. Ist es deshalb zwingend, die
heutigen Beschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
auf dieses eine aktenkundige Ereignis zurückzuführen?
Ist Herrn
Dr. __________
in
der - von ihm selbst als spekulativ bezeichneten - Annahme zu fol­gen, der
Unfall habe Mikrotraumatismen bewirkt, die als Auslöser des degenerativen Pro­zesses
anzusehen sind?
Der Umstand, dass die Patientin bezüglich der
Halswirbelsäule vor dem Verkehrs­unfall beschwerdefrei war, stellt kein
Argument für die Unfallkausalität dar. Es ist eine bekannte Tatsache, dass
solche Abnützungserscheinungen sehr lange stumm (=symptomlos) bleiben können,
und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand
überführt werden. Die heutigen Beschwerden sind deshalb nicht zwingend und
nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr­scheinlichkeit auf dieses eine,
aktenkundige Ereignis zurückzuführen.
Der spekulativen Annahme von
Dr.
__________
, dass der Unfall Mikrotraumatismen be­wirkt
hätte, die als Auslöser des degenerativen Prozesses anzusehen sind, kann nicht
gefolgt werden. Eine solche Pathogenese ist nicht bekannt und nirgends be­schrieben.
Insbesondere könnten solche Mikrotraumatismen nicht von den alltägli­chen Über-
und Fehlbelastungen unterschieden werden
"
(doc. _, p. 11).
D'altro
canto, rispondendo al quesito n. 5, il succitato specialista ha definito come
"wissenschaftlich abgesichert und allgemein anerkannt", la tesi
secondo la quale lesioni microscopiche dei dischi intervertebrali di origine
traumatica interessano praticamente sempre un solo segmento, avallando
in questo modo l'obiezione già contenuta nel rapporto del 12 giugno 2000 dell'
Institut
für __________
(cfr. doc. _, p. 3):
"
(…)
5    In der "Biomechanischen Beurteilung" wird die Meinung
vertreten, der Umstand einer mehrsegmentalen Diskopathie sei Indiz, dass es
sich hier um keine Schädigung handle, die durch die Verletzungen vom 14.01.1997
ausgelöst worden sei.
Ist diese Meinung
wissenschaftlich abgesichert und allgemein anerkannt?
Ja.
Diese Meinung ist
wissenschaftlich abgesichert und allgemein anerkannt. Ich habe diese Ansicht
verschiedentlich an Fortbildungsveranstaltungen gehört, und sie entspricht auch
meiner persönlichen Erfahrung
"
(doc. _, p. 11).
Nell'ambito
della procedura di opposizione, __________ a ha prodotto una relazione peritale
sull'incidente della circolazione del 14 gennaio 1997, allestita dall'ing.
__________ il 6 ottobre 2001.
In
sintesi, l'ing. __________ ha fatto valere che, non essendoci gli elementi per
ricostruire la dinamica dell'incidente, è "… impossibile quantificare
tecnicamente l'entità di sollecitazione dell'occupante del veicolo
tamponato" (cfr. doc. _, p. 13), motivo per cui "per il giudizio si
deve quindi unicamente far riferimento all'aspetto medico, …" (doc. _, p.
14 in fine).
2.3.   Con
l'impugnata decisione su opposizione, l'assicuratore convenuto ha negato
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi di cui
l'assicurata ha sofferto dopo il 14 luglio 1997 e l'infortunio del gennaio
1997, facendo proprio l'apprezzamento enunciato dal dott. __________ (cfr. doc.
_, p. 10: "Sulla base della perizia del Dott. __________ è possibile
affermare che le complicazioni subentrate dall'autunno 1997, dopo un periodo
privo di disturbi, non sono riconducibili con preponderante probabilità
all'infortunio in oggetto").
Del
resto, sempre secondo La __________ a, farebbe pure difetto l'adeguatezza
del nesso causale, questione valutata alla luce della giurisprudenza elaborata
dal TFA in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta" (cfr. DTF
117 V 359ss.; cfr. doc. _, p. 12 in fine: "Nessuno dei criteri
necessari per confermare l'adeguatezza viene soddisfatto nella fattispecie,
pertanto l'obbligo alla prestazione della "__________" deve essere
negato anche da questo punto di vista").
Con il
proprio gravame, __________ - trattandosi della causalità naturale -
ritiene indispensabile che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica
giudiziaria, giacché i dottori __________ e __________, entrambi
neurochirurghi, sono pervenuti a delle conclusioni diametralmente opposte. In
tale contesto, essa ha sottolineato l'inattendibilità della valutazione
espressa dall'
Institut für __________
, e ciò sulla scorta delle
considerazioni contenute nella relazione peritale 6 ottobre 2001 dell'ing.
__________ (cfr. I, p. 6: "Alla luce delle considerazioni tecniche sopra
esposte, non possiamo accettare le conclusioni cui è giunto l'Istituto di
__________. Le informazioni e i dati tecnici a disposizione dell'Institut für
__________ sono assolutamente insufficienti per poter giungere alla conclusione
contestata che le forze coinvolte nell'incidente sono talmente insignificanti
da non poter causare i danni fisici patiti dalla ricorrente. Come evidenziato
dall'Ing. ________, diversi fattori, che restano peraltro tuttora sconosciuti,
dovevano essere presi in considerazione per poter giungere a delle conclusioni
scientificamente corrette. In caso contrario, occorre limitarsi alle risultante
medico-teoriche che, nella fattispecie concreta, risultano decisamente
contrastanti (cfr. perizia Dr. __________ e perizia Dr. __________)").
Per
quanto riguarda la causalità adeguata, la ricorrente la ritiene data,
essendo soddisfatti i criteri della durata della cura medica, della persistenza
dei dolori somatici nonché del grado e della durata dell'incapacità lavorativa
(cfr. I, p. 10: "I dolori e le relative cure, conseguenze dirette
dell'infortunio stradale, persistono dunque ormai da quasi 5 anni. Purtroppo i
dolori non sembrano affatto migliorare. La capacità lavorativa non ha più
potuto essere completa dal momento dell'incidente ed ora sembra stabilizzata
attorno al 60%. Tutti questi fatti denotano una gravità della lesione subita
dalla ricorrente, per cui la causalità adeguata fra le lesioni e l'incidente
stradale subito dalla stessa deve essere ammessa").
È vero
che le conclusioni a cui sono pervenuti, rispettivamente, i dottori __________
e __________ appaiono contradditorie fra loro. Nondimeno, per le ragioni qui di
seguito esposte, lo scrivente TCA ritiene di potersi esimere dall'ordinare
l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria.
Questa
Corte constata innanzitutto come la relazione peritale del 6 ottobre 2001
dell'ing. __________, in realtà, non contenga alcun nuovo elemento di
valutazione per rapporto al referto del 12 giugno 2000 dell'Institut für biomedizinische
Technik di __________.
In
effetti, già il Prof. dott. __________ e l'ing. __________ avevavo riconosciuto
l'impossibilità di eseguire un'analisi tecnica dell'incidente della
circolazione occorso all'assicurata, facendo difetto i dati relativi
all'autovettura investitrice (cfr. doc. _, p. 1s.: "Falls sich bei diesem Fahrzeug
nicht eine ungewöhnlich starke Deformation zeigt, wäre davon auszugehen, dass
die Kollision für den __________ eine Geschwindigkeitsänderung in einem niedrigen
Bereich bewirkte. Für eine technische Unfallanalyse, welche diese Ausgangslage untermauern
bzw. widerlegen könnte, wären Informationen über den Audi notwendig").
D'altro
canto, però, non può essere ignorato che il Prof. __________ - a prescindere
da considerazioni di carattere tecnico - ha pure formulato delle puntuali
critiche riguardo al contenuto della perizia allestita dal dott. __________,
sottolineando finalmente la necessità di procedere ad una nuova valutazione
medica specialistica del caso:
"
(…)
Aus biomechanischer und technischer Sicht können wir
die Argumentation von
Dr. __________
bezüglich des ca. 7
Monate nach Abschluss des Falles und 10 Monate nach dem Unfall aufgetretenen
Rückfalles mit nun protrahiertem Verlauf nicht nachvollziehen.
Dr.
__________
geht (Bericht vom 18.4.2000, p. 19) davon aus, dass,
... mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann, dass das therapierefraktäre,
partiell invalidisierende cervikale/cervikovertebrale Syndrom auf den Unfall
vom 14.1.1997 zurückgeführt werden kann. Die Tatsache, dass im Oktober 1997,
also zehn Monate nach dem Ereignis, eine MRI-Untersuchung keine Befunde ergab,
dass jedoch am 10.1.2000, d.h. drei Jahre nach der Kollision, erhebliche, von
Dr.
__________
als degenerativ bezeichnete Diskopathien im Bereich der
HWS festgestellt wurden, erklärt dieser so (p. 21 und ähnlich auch p. 24), dass
die Entwicklung einer cervikalen Diskopathie (nach freiem Intervall) spekulativ
zurückzuführen auf Mikrotraumatisierungen im Bereiche der Bandscheibe beim
Unfall, entsprechender Anlass zur Bandscheibendegeneration sei. Neben der in
gewissem Sinne widersprüchlichen Begriffswahl mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit (p. 19) und spekulativ (p. 21) ist aus biomechanischer Sicht
beizufügen, dass auch mikroskopische Läsionen der Bandscheiben aufgrund
traumatischer
Einwirkungen praktisch immer nur auf
einer
Etage auftreten (dies
kann physikalisch begründet werden), dass jedoch vorliegend die dokumentierten Diskopathien
gleichzeitig auf
mehreren
Etagen (mehrsegmental) auftraten, d.h. aus biomechanischer
Sichtweise nicht traumatisch bedingt sind"
(doc. _).
Il dott.
__________, neurochirurgo consultato in un secondo tempo dall'assicuratore
LAINF convenuto, ha, da parte sua, confermato la bontà - da un punto di vista medico-scientifico
- delle obiezioni sollevate dal Prof. __________ a proposito dell'apprezzamento
enunciato a suo tempo dal dott. __________
"
(…)
Bezüglich degenerativer Veränderungen auf Grund von
Mikro­verletzungen ist in der Fachwelt nichts
bekannt, und es existiert keine diesbezügliche Literatur. Mikroverletzungen
kommen auch im Alltag vor durch Über- und Fehlbelastungen. Eine solche
Pathogenese könnte also nicht auf einen einzelnen Unfall zurückgeführt werden.
Die von
Dr. __________
aufgeführte Hypothese existiert nicht
und wurde deshalb von ihm zurecht als "spekula­tiv"
(= ad hoc konstruiert) taxiert. Ich gehe deshalb
auch mit der Bemerkung im Bericht der biomechanischen Unfallanalyse einig, dass
eine gewisse Unlogik darin besteht, auf Grund einer Spekulation eine Tatsache
(Unfallkausalität) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als gege­ben anzusehen.
Auf Grund der geschilderten Voraussetzung für eine Instabilität zur Entwick­lung
degenerativer Veränderungen ergibt sich auch die Tatsache, dass sich solche nur
auf einem Segment abspielen. Degenerative Veränderungen auf mehreren
Etagen sprechen somit, wie in der Unfallanalyse erwähnt, tatsächlich gegen eine
traumatische Genese"
(doc. _, p. 7).
Del
resto, lo stesso dott. __________, rispondendo al quesito n. 5, ha esplicitamente
indicato che la tesi secondo cui lesioni microscopiche dei dischi intervertebrali
di origine traumatica interessano praticamente sempre un solo segmento, è da
considerare scientificamente fondata nonché generalmente approvata (cfr. doc.
_, p. 11: "Diese Meinung ist wissenschaftlich abgesichert und allgemein anerkannt.
Ich habe diese Ansicht verschiedentlich an Fortbildungsveranstaltungen gehört, und
sie entspricht auch meiner persönlichen Erfahrung").
Alla luce
di quanto precede - di fronte all'univocità delle censure sollevate da due
autorevoli specialisti nella materia che qui interessa, quali sono
indubbiamente il Prof. dott. __________ ed il dott. __________ - questa Corte è
dell'avviso che al referto peritale 18 aprile 2000 del dott. __________ non
possa essere riconosciuto un valore probante sufficiente per vagliare, con
cognizione di causa, la vertenza
sub judice
.
Tutto ben
considerato, quindi, il TCA ritiene che l’opinione del dottor __________ - a
cui questa Corte ha, del resto, sovente fatto capo nel recente passato - possa
validamente costituire da supporto probatorio al giudizio che ora lo occupa,
senza che si riveli necessario dare seguito al provvedimento probatorio più
volte chiesto dalla ricorrente (perizia medica giudiziaria).
Al
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Come
poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente
di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni
del dott. __________, se si considera che, per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; sentenze
inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re
M.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM
1989 pag. 30 seg.).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1
CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia
medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in
materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in
linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle
assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio
interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste
esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili
prove.
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, sempre la nostra Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel
che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione,
il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono
degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. DTF
125 V 353, consid. 3b/bb).
Per quel
che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il
rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato
redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi),
che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 p. 311 consid. 1; RAMI 1996
p. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA del 29 settembre
1998 nella causa F., H 201/97, consid. 7d).
Determinante
dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine).
In
conclusione, non essendo dimostrata, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento traumatico del 14 gennaio 1997 ed i disturbi di cui __________
ancora soffriva posteriormente al 13 luglio 1997, questi ultimi non possono
essere posti a carico dell’assicuratore infortuni convenuto. La __________, è
utile ricordarlo, ha comunque regolarmente erogato le prestazioni di legge per
una durata di 6 mesi dopo l'infortunio (ciò che appare conforme alle
conclusioni a cui è giunto il dott. __________).
Visto
ciò, lo scrivente TCA può senz’altro esimersi dall’esaminare la questione
dell’adeguatezza del nesso causale (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a).
Nella
misura in cui, a contare dal mese di luglio 1997, é stata rifiutata
l’erogazione di ulteriori prestazioni assicurative, l’impugnata decisione 4
aprile 2002 della __________ é dunque meritevole di tutela da parte di questo
Tribunale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti