ti_gerichte · 35.2019.117 · 2020-08-05 · it
Discussa l'estinzione del nesso di causalità naturale con l'infortunio assicurato. Rinvio degli atti per esecuzione di una perizia esterna (esistenza di dubbi - perlomeno lievi - circa l'affidabilità del parere dei medici interpellati dall'assicuratore)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2020 35.2019.117
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2020 35.2019.117
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.08.2020 35.2019.117

Raccomandata
Incarto
n.
35.2019.117
mm
/DC
Lugano
5 agosto 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 ottobre 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 settembre 2019 emanata
da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 27 febbraio 2017, RI
1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio
generico e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, è caduto in avanti nel salire le scale di casa e
ha battuto il ginocchio destro, all’altezza della rotula, contro il bordo di un
gradino.
Il suo medico curante, con
certificazione del 28 febbraio 2017, ha diagnosticato un trauma contusivo al
ginocchio destro con interessamento meniscale (doc. 2).
L’esame di RMN del 15
marzo 2017 ha evidenziato la presenza di una rima infrattiva a livello del
passaggio corpo-corno posteriore della fibrocartilagine del menisco mediale con
lussazione di un piccolo frammento meniscale nella gola intercondiloidea (doc.
23).
Nel corso del mese di
aprile 2018, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento artroscopico di
meniscectomia mediale e condroabrasione (doc. 96), i cui costi sono stati presi
a carico dall’amministrazione.
1.2.   Dalle tavole processuali
emerge che, malgrado l’intervento, RI 1 ha continuato a denunciare disturbi al
ginocchio destro.
Esperiti gli accertamenti
del caso, con decisione formale del 21 maggio 2019, l’CO 1 ha dichiarato
estinto dal 1° giugno 2019 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio
del febbraio 2017, ritenuto che i disturbi ancora presenti non costituirebbero più
una conseguenza naturale di quell’evento (doc. 180).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 186), in data 5
settembre 2019, l’istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (doc. 196).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 7
ottobre 2019, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a
ripristinare il diritto all’indennità giornaliera con effetto retroattivo al 1°
giugno 2019.
A sostegno della propria
pretesa, il patrocinatore fa valere che considerato che dai referti agli atti
dei propri curanti, dottori __________ e __________, “… emerge unanimemente che
– al contrario di quanto ritenuto dal medico __________ – il quadro clinico del
Signor RI 1 rimane stabilmente sfavorevole e che le sue condizioni sono
riconducibili – quantomeno “in maniera altamente probabile” (cfr. doc. F) – al
trauma di data 27 febbraio 2017, appare evidente che la soppressione delle
prestazioni a partire dal 1° giugno 2019 stabilita da ultimo con la decisione
su opposizione qui impugnata non sia minimamente giustificata, non avendo –
tuttora – l’assicurazione dimostrato con verosimiglianza preponderante la
cessazione del diritto all’indennità giornaliera per infortunio, discendendone
che essa deve continuare ad essere astretta al versamento di prestazioni
d’indennità giornaliera d’infortunio.” (doc. I, p. 7).
1.4.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Litigiosa è la questione di
sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a
decorrere dal 1° giugno 2019, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a;
RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid.
2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365
in fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS/RSAS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Nella concreta evenienza,
dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha
dichiarato estinto dal 1° giugno 2019 il proprio obbligo a prestazioni,
considerando che, da quella data, i disturbi interessanti il ginocchio destro
non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso nel febbraio 2017.
Risulta pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa
in merito dagli specialisti da essa interpellati (cfr. doc. 196, p. 5).
Dalle carte processuali
emerge che, dopo aver riconosciuto la propria responsabilità in base al parere
del medico __________, dott. __________, spec. FMH in chirurgia, e avere di
conseguenza assunto segnatamente i costi dell’intervento artroscopico
dell’aprile 2018 (meniscetomia e condroabrasione), l’istituto assicuratore
convenuto, nel corso del mese di ottobre 2018, ha disposto una consultazione
presso il PD dott. __________, Primario della Clinica di ortopedia e
traumatologia dell’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 145).
Nel suo rapporto del 10
gennaio 2019, lo specialista appena citato ha riferito di aver refertato
complessa instabilità del ginocchio destro, mai riscontrata in precedenza. Al
riguardo, egli ha precisato che la lesione a livello del legamento collaterale
laterale, come pure l’instabilità dei legamenti crociati anteriore e
posteriore, non possono essere spiegate con il trauma contusivo assicurato e
sono verosimilmente preesistenti ad esso siccome la RMN eseguita
successivamente non ha evidenziato lesioni fresche. La meniscectomia mediale
parziale eseguita nell’aprile 2018 ha verosimilmente destabilizzato
ulteriormente l’articolazione, tanto che si è instaurata una cronica
problematica algica (doc. 155, p. 2).
I sanitari __________ si
sono nuovamente pronunciati sui disturbi denunciati dal ricorrente al ginocchio
destro, a margine della visita di controllo del 14 marzo 2019. In
quell’occasione, essi hanno espresso il sospetto che RI 1 presentasse una
lesione del legamento crociato anteriore associata a una lesione del legamento
collaterale laterale come pure a una lesione a livello dell’angolo
postero-laterale. A loro avviso, l’evento occorso all’assicurato, un trauma
contusivo, non è però atto a giustificare sufficientemente/completamente la
complessa lesione/instabilità del ginocchio. Di regola, simili lesioni vengono
riscontrate dopo trauma ad alta velocità (schiacciamenti, infortuni della
circolazione, gravi infortuni sul lavoro). In particolare, vengono osservate,
da un profilo radiologico, corrispondenti alterazioni (“
bone bruise
”).
Nel caso concreto, la RMN del 15 marzo 2017 non ha mostrato simili alterazioni,
ragione per la quale si deve ritenere o un fatto cronico o un precedente meccanismo
infortunistico rimasto sconosciuto al ricorrente (doc. 172, p. 2).
Nell quadro della
procedura di opposizione, l’avv. RA 1 ha prodotto le certificazioni dei medici
curanti dell’assicurato.
Con rapporto del 12 giugno
2018, il dott. __________ ha dichiarato in particolare che “… prima di tale
trauma (quello del febbraio 2017, n.d.r.) il sig.re RI 1 non ha mai riferito
problemi a carico del ginocchio ds e, pertanto, dal punto di vista anamnestico,
non vi sono riscontri alcuni. Gli stessi specialisti ortopedici (dr. __________
e dr. __________) non hanno mai certificato e riscontrato problemi di
instabilità a carico del ginocchio ds.” (doc. 187, p. 1).
Da parte sua, il dott. __________,
specialista in ortopedia e traumatologia presso gli Istituti __________, ha
sostenuto che “dall’anamnesi e dalla tipologia di trauma diretto antero-
posteriore occorso in data 27.02.2017 si conclude per una lesione
posterolaterale LCP + PAPE’ post-traumatica e conseguente rottura menisco
mediale (successivamente operata in artroscopia), il tutto riconducibile al
trauma in oggetto.” (doc. 187, p. 3 s.).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore LAINF
ha ancora chiesto al proprio medico __________ di prendere posizione sulla
documentazione medica nel frattempo acquisita agli atti.
Con apprezzamento del 16
luglio 2019, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, ha espresso le considerazioni seguenti a proposito delle
certificazioni dei dottori __________ e __________:
"
(…).
1) lo scritto del dr. med. __________ (medico di base) datato
12.06.2018 in cui si menziona che secondo la sua conoscenza e anche nei
rapporti del dr. med. __________ e dr. med. __________, l’assicurato non ha mai
riferito problemi perma di tale trauma e da parte degli ortopedici non è mai
stata riferita una instabilità. Nella medicina assicurativa si segue il
principio post hoc ergo propter hoc. Il fatto che la instabilità non sia mai
stata diagnosticata prima della visita dell’Ospedale __________ di __________ –
argomento già menzionato nel rapporto del PD dr. med. __________ il 10.01.2019
– non evidenzia la causa infortunistica. Nonostante questa instabilità sia
stata evidenziata dai colleghi radiologi non è riconducibile con probabilità
preponderante al meccanismo traumatico descritto.
2) la seconda argomentazione su cui si basa l’opposizione
dell’avvocato RA 1, è un certificato del dr. med. __________, chirurgo
ortopedico (datato 14.06.2019), in cui si riferisce che la lesione
postero-laterale LCP e PAPE’ post-traumatico come anche una rottura menisco
mediale è tuttora riconducibile al trauma in oggetto. Esistono vari studi
internazionali che evidenziano i vari meccanismi traumatici a un ginocchio. Per
una rottura al menisco mediale si necessita una distorsione con ginocchio in
flessione e piede fisso. Questo meccanismo può anche causare una lesione del
legamento crociato anteriore. Una frattura legamentare complessa del legamento
crociato anteriore posteriore e collaterale comunque necessita un trauma ad
alta velocità oppure uno schiacciamento con distorsione.
Nel rapporto ispettivo l’assicurato ha comunque descritto
solamente una contusione al ginocchio sulla parte della rotula e ha escluso un
meccanismo distorsivo. Anche per questa contusione, alla RM del 15.03.2017
nessun segno di una forte contusione come un edema retropatellare o un edema
osseo (bone bruise) al condilo femorale che può evidenziare una contusione al
ginocchio in flessione. Si è evidenziata solo una lesione meniscale mediale con
un versamento sopra-patellare come anche un segno di uno strappo del legamento
collaterale che è stato presentato senza rottura. Anche la rotula stessa, che
secondo l’assicurato ha subito la prima contusione, si è dimostrata in asse.
(…).” (doc. 192, p. 4 s.)
Unitamente alla propria
impugnativa, il patrocinatore dell’insorgente ha prodotto un rapporto, datato 7
ottobre 2019, del dott. __________.
Secondo questo
specialista, le immagini della RMN del 15 marzo 2017 mostrano, oltre al danno
meniscale, “… anche un danno post traumatico evidente al LCE e al popliteo,
oltre che segni diretti (ipertrofia con edema post distrattivo del LCP) e
indiretti (angolazione più acuta del residuo del LCP e detensione apparente del
LCA a causa del moderato spostamento tibiale posteriore) di distrazione post
traumatica del LCP di grado moderato. Inoltre si rileva un edema e una sinovite
localizzata specie a livello del compartimento postero-mediale.”, reperti
confermati anche dagli accertamenti compiuti dopo il noto intervento
artroscopico.
Trattandosi dell’aspetto
eziologico del danno alla salute, il dott. De Pamphilis ha affermato che, a suo
parere, “…, se in quella circostanza il trauma in oggetto fosse stato
abbastanza forte, essendo avvenuto a ginocchio flesso e con un urto diretto
sulla tibia dal davanti all’indietro e con eventuali forze torcenti associate
(in pratica con la medesima eziopatologia di un trauma da cruscotto) è molto
probabile se non certo che la causa sia stata proprio quel trauma; non è tanto
la violenza del trauma (urto diretto sulla tibia all’impatto sullo scalino) che
può aver causato le lesioni legamentose e del menisco, quanto l’energia cinetica
elevata e protratta anche per pochi secondi (ad esempio lo stesso peso del
paziente che agisce da fulcro sulla regione anteriore tibiale con un
determinato angolo di flessione del ginocchio mentre il paziente cercava di
rialzarsi dopo l’urto o “l’appoggio forzato della tibia sullo scalino”).
Naturalmente nessuno può certificare che il paziente abbia omesso altri traumi
occorsi in passato ma altrettanto vero è che nessuno può affermare e
certificare il contrario ledendo, fra l’altro, la buona fede del sig. RI 1 il
quale non aveva mai avuto alcun problema al ginocchio ds, per il quale non si
era rivolto ma a nessun altro specialista né al suo medico di base dr. __________.
Sarebbe pertanto molto improbabile che il sig. RI 1 abbia potuto tollerare una
precedente e pre-esistente patologia così invalidante e severa e soprattutto
velocemente evolutiva, senza ricorrere a cure mediche, fra l’altro dopo aver
subito un trauma ad alta energia (come ad esempio un incidente stradale o un
politrauma) come asserisce la controparte. Queste lesioni possono avvenire
anche con traumi a bassa energia e a basso impatto (esempio appunto di cadute
accidentali con basso impatto o in alcuni tipi di lesioni eccentriche
sportive). A questo riguardo vorrei specificare che non è sufficiente citare
“la letteratura internazionale” in maniera molto generica riguardo una
determinata eziopatogenesi traumatica di un menisco o di un crociato per poi
trarre delle conclusioni certe su una diagnosi quanto meno “superficiale” sui
referti e stabilire un nesso causale “probabile ma non preponderante”. È invece
fondamentale avere anche una esperienza pluridecennale e ultraspecialistica in
questo campo (come nel caso del sottoscritto, sia in ortopedia e traumatologia
sia, e in particolar modo, in chirurgia del ginocchio), riconosciuta a livello
nazionale e internazionale, oltre che un confronto collegiale per poter trarre
le giuste conclusioni diagnostiche e eziopatogeniche.” (doc. F).
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella DTF 135 V 465,
l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare
la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista alcun dubbio,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti
. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità
delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6
cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Chiamata a pronunciarsi nella
concreta evenienza, questa Corte non ritiene di poter confermare la decisione su
opposizione impugnata, in base alla quale non sarebbe dimostrato, con un
sufficiente grado di verosimiglianza, che anche dopo il 31 maggio 2019 i
disturbi interessanti il ginocchio destro hanno continuato a costituire una
conseguenza naturale dell’infortunio assicurato (cfr.
supra
, consid.
2.6.).
La documentazione medica
agli atti non appare infatti sufficientemente chiara, a tal punto da fondare validamente
la conclusione alla quale è pervenuto l’assicuratore resistente.
In questo senso, il TCA osserva
innanzitutto che l’CO 1 ha essenzialmente fatto capo alla valutazione contenuta
nei rapporti allestiti dall’Ospedale __________ di __________. Il medico __________
si è in sostanza limitato a riprendere le considerazioni ivi esposte (cfr. doc.
192).
D’altro canto, nel referto
relativo alla consultazione del 10 gennaio 2019, il PD dott. __________ ha dichiarato
che se, da un canto, l’instabilità dell’articolazione del ginocchio destro non
può verosimilmente essere ricondotta all’evento traumatico in quanto tale (tesi
contestata dallo specialista interpellato privatamente da RI 1 - cfr. doc. F),
dall’altro, è verosimile che la meniscectomia parziale eseguita nel corso del
mese di aprile 2018 abbia comportato un’ulteriore destabilizzazione e
contribuito perciò all’insorgenza di una problematica algica cronicizzata (cfr.
doc. 155, p. 2).
Ora, se così fosse, posto
che l’intervento artroscopico in questione è stato assunto dall’amministrazione
quale terapia di un postumo dell’infortunio assicurato (doc. 25: “In base alla
documentazione medica in nostro possesso l’intervento proposto può essere messo
in relazione causale probabile con l’evento del 27.2.2017?
Sì
.” – il
corsivo è del redattore), il peggioramento direzionale che ne è conseguito andrebbe
a suo carico in virtù dell’art. 6 cpv. 3 LAINF, di modo che il relativo diritto
a prestazioni non potrebbe essere limitato al 31 maggio 2019.
Sennonché, occorre
constatare che la tesi in questione non è più stata ripresa dagli specialisti
zurighesi in occasione della successiva visita di controllo del 14 marzo 2019
(cfr. doc. 172, p. 2; e del resto neppure sostenuta dal dott. __________) e
inoltre che, con il proprio apprezzamento del 16 luglio 2019, il dott. __________
parrebbe persino mettere in dubbio che la rottura del menisco mediale, trattata
con meniscectomia parziale, sia stata provocata dal trauma del 27 febbraio
2017, giudicato inadeguato (cfr. doc. 192, p. 4 s. e doc. 196, p. 5 s.).
Oltre a ciò va
sottolineato che il dott. __________ ha relativizzato, fornendo la relativa
argomentazione, la tesi sostenuta dai sanitari dell’Ospedale __________ di __________
secondo la quale, per la sua dinamica, l’infortunio del 27 febbraio 2017 non
sarebbe stato adeguato a causare la lesione/instabilità del ginocchio destro
(cfr. doc. F). Ciò appare atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la
correttezza del parere espresso dagli specialisti interpellati
dall’amministrazione.
Alla luce di quanto
precede, questo Tribunale ritiene che per meglio chiarire la fattispecie non si
possa prescindere dal procedere a un approfondimento peritale.
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen
Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die
differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle
und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im
Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung
an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich,
wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig
ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’assicuratore resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011
e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso non ha fondato la decisione
impugnata su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA (per un caso analogo,
si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.8.
,
si
giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga un
approfondimento esterno (art. 44 LPGA), nella forma di una perizia ortopedica,
volta a determinare se i disturbi denunciati dall’assicurato dopo il 31 maggio
2019 costituivano ancora una conseguenza naturale dell’infortunio del febbraio
2017. In base alle relative risultanze, l’istituto assicuratore sarà poi di
nuovo chiamato a decidere in merito al diritto a prestazioni.
Con l’emanazione del
presente
giudizio diventa priva di
oggetto la domanda di ripristino dell’effetto sospensivo del ricorso (cfr. doc.
I, p. 7 ss.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà al
ricorrente, rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa)
a titolo d’indennità per ripetibili
.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti