ti_gerichte · 32.2008.86 · 2009-04-01 · it
UAI ha negato il diritto alla rendita non essendo il grado d'invalidità pensionabile. Secondo il SMR la sindrome della fatica cronica è un disturbo che si riferisce alle patologie mentali e del comportamento secondo la classificazione ICD capitolo 5 sezione "F" e non alle neuropatie del capitolo 6

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2009 32.2008.86
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2009 32.2008.86
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2009 32.2008.86

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.86
LG
/DC/
sc
Lugano
1 aprile 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 maggio 2008 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1 aprile
2008 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel
1961, in
precedenza attiva
in qualità di massaggiatrice / venditrice, in data 22 ottobre
2001 ha
presentato domanda volta
all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (orientamento professionale /
riadattamento nella stessa professione), segnalando di essere affetta da
“sindrome del tunnel carpale della mano sinistra e destra cronica” (doc. AI
1-5).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’assicurazione
invalidità (SAM), con decisione su opposizione del 1° aprile 2008 (doc. 115-1),
l’UAI ha confermato la propria precedente decisione del 23 agosto 2005 (doc. AI
103-1) respingendo la richiesta di prestazioni, non presentando l’assicurata un
grado d’invalidità pensionabile.
1.3.   Contro
questa decisione l’assicurata, rappresentata dal Dr. Med. __________, ha
inoltrato un tempestivo ricorso al TCA (doc. I), successivamente completato in
data 29 maggio 2008 (doc. V) non ossequiando lo stesso ai requisiti di cui
all’art. 1a cpv. 1 della Legge di procedura per i ricorsi al Tribunale
cantonale delle assicurazioni (LPAss).
Sostanzialmente
la ricorrente ha contestato la perizia SAM, ritenuta insufficiente e incompleta
sia dal profilo della diagnosi medica che da quello della valutazione della
capacità lavorativa.
A
sostegno delle proprie argomentazioni il rappresentante di RI 1 ha presentato
un proprio referto peritale del 2 maggio 2008 chiedendo l’attribuzione alla
ricorrente di una mezza rendita d’invalidità, subordinatamente che vengano
svolti ulteriori accertamenti medici (doc. V).
Il rappresentante
della ricorrente ha poi postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. V).
1.4.   L’UAI, in
risposta, dopo aver sottoposto la documentazione al Servizio medico regionale
dell’AI (SMR) ed escluso un peggioramento dello stato di salute della
ricorrente con susseguente influsso sulla sua capacità lavorativa, ha postulato
la reiezione integrale del gravame (doc. X+1).
1.5.   In data 5
luglio 2008 il Dr. Med. __________ ha preso posizione sulla risposta dell’UAI
contestando la valutazione medica operata dal medico del SMR, Dr. __________,
in particolare per quanto riguardo la sindrome della fatica cronica (doc. XII+
bis).
1.6.   Nel rispetto
del termine di 10 giorni fissato da questo Tribunale per inoltrare le
osservazioni a quest’ultimo scritto del Dr. __________ (doc. XIII), l’UAI, il
14 agosto
2008, ha
prodotto le
annotazioni del 29 luglio 2008 del Dr. __________, il quale ha ribadito come la
sindrome della fatica cronica in ambito assicurativo vada valutata come i
disturbi di tipo somatoforme (doc. XIV+1).
I doc.
XIII, IV e allegati sono stati trasmessi al rappresentante dell’assicurata per
conoscenza (doc. XV).
1.7.   Con scritto
del 30 gennaio 2009 il signor __________ si è rivolto a questo Tribunale in
veste di curatore di RI 1 chiedendo informazioni sui tempi di evasione della
pratica (doc. XVI + bis).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata
sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a
con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti
dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2.
A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante
nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una
perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le
ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza
del 12 marzo
2004 in
re N., I
683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale
[ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora
recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è
tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura
della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi
dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a
questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il
disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una
gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona
assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato
del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V
165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298
consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi
eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità
psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata
di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche
croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili
o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale
dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29
gennaio
2003 in
re P., I
129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto,
l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una
diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla
gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare
l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da
parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche
in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004 il TFA ha
evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte
ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso
la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri
qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in
tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza
possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo
l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico
(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische
Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio
approfondito di Winchkler e Foerster).
La
nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006 si è confermata
nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle
assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in
DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il
giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche
essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia
presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si
giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di
applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di
disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere
invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di
fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa
possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente
esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore
somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile
sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza,
rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di
giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una
componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la
sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione
durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di
integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione
dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le
regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona
assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto
dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo
difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal
profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine,
sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per
l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni
qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da
un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I
873/05)
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito
che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.4.   Nella
decisione su opposizione del 1° aprile 2008 l’UAI ha respinto la richiesta di
prestazioni dell’assicurata ritenendo il grado di invalidità inferiore al 40%.
Questo
Tribunale è dunque chiamato a stabilire se l’UAI ha correttamente o meno negato
la rendita a RI 1.
L’UAI, al
fine di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurato,
ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare.
In tale
ambito i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (Dr. __________),
quella infettivologica (Dr. __________), quella neurologica (Dr. __________) e infine
quella psichiatrica (Dr. __________).
La
patologia reumatologica è stata vagliata dal Dr. Med. __________, spec. FMH in
reumatologia e riabilitazione, il quale nel referto del 28 giugno 2005, dopo
aver illustrato l’anamnesi famigliare, personale e sociale, i dati soggettivi
dell’assicurata e le constatazioni obiettive ha posto la diagnosi di
“fibromialgia; periartropatia omero scapolare calcarea a sinistra; sindrome del
tunnel carpale bilaterale e stato dopo meniscectomia mediale a livello del
ginocchio di sinistra” (doc. AI 101-29).
Il
perito ha poi precisato:
"
(...)
Questa paziente presenta per quanto riguarda
l'aspetto reumatologico un sindrome fibromialgica. È presente una
sintomatologia cronica persistente e resistente a tutte le terapie ormai da
tempo, una tendenza alla generalizzazione con dolori che sono iniziati a
livello dell'avambraccio e a livello delle mani per poi irradiare
progredientemente a tutto il corpo. Accanto alla sintomatologia dolorosa e
all'evoluzione tipica vi sono anche tutti i tender points necessari per la
diagnosi di una fibromialgia. La paziente soffre inoltre di tutta una serie di
problemi a carattere funzionale con disturbi del sonno, nonché stanchezza
cronica, affaticamento rapido, cefalea, vertigini e nausea che ben si
accompagnano alla diagnosi di fibromialgia. Recentemente essa ha sofferto di un
dolore particolarmente intenso a livello della spalla di sinistra dove è stata
diagnosticata una periartropatia omeroscapolare tendinopatia e calcarea. Dopo
un'infiltrazione con corticosteroidi questa sintomatologia è scomparsa e alla
visita attuale non vi sono più residui. Essa inoltre ha presentato una sindrome
del tunnel carpale bilaterale con disturbi della sensibilità a livello delle
dita delle mani. Attualmente alla visita neurologica non ho riscontrato nessun
disturbo della sensibilità alle mani. Vi è poi uno stato dopo miniscectomia
mediale del ginocchio di sinistra nel 1980 con alle radiografie attuali una
riduzione della rima articolare al compartimento mediale. Non ho invece
riscontrato nè dal punto di vista clinico nè da quello radiologico importanti
problematiche a livello della colonna vertebrale. In particolare nessun
sindrome cervicovertebrale o lombovertebrale.
Nessuna sindrome irritativa o deficitaria. Non
segni d'instabilità lombare.
Radiologicamente alle radiografie convenzionali
messe a disposizione nessuna patologia di rilievo nè a livello dei segmenti
cervicali nè a quelli lombari.
Tenendo in considerazione quindi i reperti
particolarmente blandi a livello dell'apparato locomotorio ritengo che questa
paziente non presenti un'incapacità alcuna dal punto di vista reumatologico
nelle attività lavorative svolte fino ad ora o nell'attività di
casalinga."
(Doc. AI 101-29+30)
La
patologia infettivologica è stata indagata dal Dr. Med. __________, spec. FMH
in medicina interna e medicina tropicale, ha diagnosticato un’”obesità di grado
I (IMC 30,7 kg/m2); affaticabilità aumentata senza riscontri oggettivi; colon
spastico; sindrome del tunnel bilaterale” (doc. AI 101-31).
Il Dr. __________
nella propria valutazione non ha rilevato alcunché di patologico o in qualche
modo oggettivabile, concludendo il rapporto indicando di trovarsi di fronte una
paziente d’aspetto sano per la quale non vi sono altre indagini da proporre
(doc. AI 101-32).
La
patologia neurologica è stata esaminata dal Dr. Med. __________, spec. FMH in
neurologia, il quale nel rapporto peritale datato 16 giugno
2005 ha
rilevato che, dal punto di vista
sia clinico che elettrofisiologico, non ha riscontrato elementi che permettano
di diagnosticare una sindrome del tunnel carpale sia al lato destro che al
sinistro. Egli non ha escluso d’altro canto che in particolari situazioni,
soprattutto dopo sforzi prolungati con le mani, possa esservi una sindrome
irritativa del nervo mediano al tunnel carpale.
Secondo
lo specialista i rimanenti sintomi lamentati dalla paziente non sono spiegabili
con una patologia neurologica e sono da inquadrare nell’ambito di una sindrome
del dolore cronico senza una componente neurogena rilevante sottogiacente.
Dal punto
di vista strettamente neurologico l’assicurata è da considerare abile al lavoro
al 100% anche come casalinga con la sola limitazione per lavori eccessivamente
pesanti e ripetitivi con le mani che potrebbero di nuovo favorire l’insorgere
di una sintomatologia irritativa a livello dei nervi mediani (doc. AI
101-34/35).
La
patologia psichiatrica è stata vagliata dal Dr. Med. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, il quale nel suo referto del 19 giugno
2005 ha
posto la seguente valutazione:
"
(...)
Da circa quattro anni l'A. accusa una sindrome
del dolore cronico diffuso a carattere fibromialgico associata a sindrome da
affaticamento cronico. Sul piano psichico l'A. è stata seguita a livello
specialistico in quanto ha mostrato una riduzione della capacità di tollerare
lo stress vissuto come sollecitazione esorbitante che non le permetteva più di
fornire delle prestazioni oggettivamente valide. L'A. accusa anche un calo
della concentrazione e dell'attenzione vissuti come segnale di una alterazione
del funzionamento psicologico, quindi con una eccessiva preoccupazione. Sul
piano affettivo l'A. non ha avuto la possibilità di promuovere una relazione di
appartenenza duratura e affidabile non ottenendo dal partner quella dedizione
incondizionata e quella compiacenza calorosa che i limiti imposti dalla
malattia secondo lei richiedevano. Per quel che riguarda le sue aspettative si
è quindi sentita fortemente delusa dal partner mentre rispetto
all'atteggiamento nei confronti degli sviluppi futuri ha mostrato una tendenza
regressiva aspirando ad essere trattata con tutti i riguardi e preservata da
sforzi eccessivi. Attualmente si osserva un forte bisogno di sicurezza
associato ad una percezione del futuro come qualcosa di insicuro, incerto,
angosciante. È forte la tendenza ad aggrapparsi, ad attribuire grande valore
alla fiducia e a riversare all'esterno le ansie cercando di trovare in qualcuno
o in qualcosa un sostegno affidabile e sicuro.
Diagnosticamente ritengo trattasi di una sindrome
del dolore cronico somatoforme (ICD-F45.4) in personalità con tratti orali e
dipendenti. L'inabilità lavorativa psichiatrica in questo momento è a mio
avviso del 30%.
Terapeuticamente, a mio avviso, sono indicati gli
ansiolitici a basso dosaggio in associazione agli antidepressivi SSRI a profilo
sedativo, preferibilmente quelli usati con successo nelle somatizzazioni
(mirtazapina)." (Doc. AI 101-41+42)
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 20 luglio 2005 i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto la diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “Sindrome del dolore cronico somatoforme
in personalità con tratti orali e dipendenti (ICD10 F 45.4)”, mentre quali
diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di
“
▪ obesità di grado I con BMI di 30,7 kg/m2;
▪ colon spastico; ▪ sindrome del tunnel carpale bilat. anamnestica,
senza riscontri oggettivabili al momento attuale; ▪ varicosi con stato
d’intervento alle vene; ▪ fibromialgia; ▪ periartropatia omero
scapolare calcarea sin.; ▪ stato dopo meniscectomia mediale a livello del
ginocchio sin.” (doc. AI 101-18).
Quanto
alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al
lavoro nella misura del 70% nelle attività finora svolte.
"
(...)
Predominante appare la patologia psichiatrica
dove si evidenzia una sindrome del dolore cronico somatoforme in personalità
con tratti orali e dipendenti. L'esame clinico e l'atteggiamento assunto
dall'A. durante la degenza è compatibile con un aggravazione da parte dell'A.
Infatti l'A., come evidenziato a più riprese nel corso delle valutazioni
specialistiche, appare una persona dall'aspetto sano, non ha mostrato segni di
stanchezza o di affaticamento durante la raccolta anamnestica, evidenziando
determinazione e ostinazione nell'imporsi e portare avanti le proprie
rivendicazioni. Ha mostrato, a più riprese, pianti profusi senza che una
patologia depressiva abbia potuto essere rilevata, evidenziando un
atteggiamento assolutamente dimostrativo ed aggravatorio. Pertanto riteniamo
che la diagnosi di aggravazione debba essere presa in considerazione. Non
abbiamo potuto assolutamente constatare ed evidenziare la diagnosi di sindrome
d'affaticamento cronico.
Dal punto di vista reumatologico, neurologico ed
infettivologico l'A. non presenta incapacità lavorativa.
Gli esami di laboratorio non hanno mai permesso
di evidenziare alterazioni che abbiano potuto giustificare i disturbi accusati
dall'A.
Dopo la perizia effettuata dal dr. __________ per
l'UAI nel marzo 2003 si è assistito ad un miglioramento dello stato di salute
dell'A., con la scomparsa della sindrome del tunnel carpale e con la caratterizzazione
di una sintomatologia somatoforme, senza evidenza per alterazioni organiche
significative. La patologia somatoforme si iscrive in un disturbo di
personalità che con il tempo ha concorso a ridurre la capacità lavorativa nella
misura del 30% a partire probabilmente dal giugno
2004 in
avanti, quando l'A. attesta una
significativo peggioramento dei disturbi.
La patologia psichiatrica, caratterizzata da un
disturbo somatoforme e di personalità, è però accompagnata da un atteggiamento
dimostrativo ed aggravatorio, che ne rende difficile la valutazione.
Segnaliamo come l'A., purtroppo, abbia intrapreso
un cammino in cui è alla continua ricerca di attestazioni e conferme alla sua
incapacità lavorativa rifiutando l'idea di avere delle risorse e delle capacità
residue. Questo fatto rende la prognosi negativa ed è avvalorata anche
dall'iter nel corso di questi anni, con addirittura il rifiuto di recarsi ad
centro __________ di __________. Riteniamo che l'A. non abbia motivazione a
mettere a frutto le proprie competenze lavorative. (...)" (Doc. AI 101-22)
In sede
ricorsuale l’assicurata ha prodotto un dettagliato rapporto del Dr. Med. __________,
specialista FMH in medicina generale e suo rappresentante, dal seguente tenore:
"
(...)
Bemerkungen:
Als erstes fällt auf, dass der psychiatrische
Gutachter nirgends eine Definition mit den entsprechenden Kriterien seiner
aufgeführten Diagnosen angibt. Damit fällt schon a priori für jeden Leser - so
auch für den Rechtsanwender - die wichtigste Grundlage weg, um die Qualität der
Subsumtion der untersuchten Sachlage unter die jeweilige Diagnose durch den
Gutachter beurteilen zu können.
Ich möchte dies nun zuhanden des Gerichtes
nachholen:
Im deutschsprachigen Raum wird bei der Definition
psychiatrischer Störungen die
In­ternationale Klassifikation psychischer
Störungen ICD 10 Kapitel V (F)
zur Hilfe genommen.
Im offiziellen deutschsprachigen Übungsbuch
Fallbuch
Psychiatrie Kasuistiken zum Kapitel V F)
steht unter anderem im
Vorort der Herausgeber: "Das mit der Einführung der ICD 10 verbundene
Ziel, die psychiatrische Diagnostik reliabler und letztlich auch valider zu
machen, lässt sich daher nur verwirklichen, wenn die Diagnostiker systema­tisch
mit den Veränderungen vertraut gemacht werden und sich hinsichtlich der neuen
diagnostischen Regeln trainieren." "Die vorliegende Sammlung von
Falldarstellungen stellt einen Versuch dar, einige Prinzipien operationaler
Diagnostik nach dem Kapitel V (F) der ICD
10 in
didaktischer aufbereiteter Form
darzustellen." "Im Gegensatz zu Kasuistiken aus dem klinischen
Bereich wurde in diesen Falldarstellungen alle diagno­senrelevanten Merkmale
berücksichtigt, so dass eine Zuordnung der Symptomatik zu den in der ICD 10
einzelnen formulierten diagnostischen Kriterien möglich wurde.
"Jeder Falldarstellung folgt in aller Regel
eine Diskussion der Diagnosen und Differen­tialdiagnosen noch ICD 10 ..., wobei
die zu Grunde liegenden diagnostischen Kriterien im einzelnen diskutiert
werden." "Die Diskussion der ICD 10 - Diagnosen beruht nahe­zu
durchgehend auf den klinisch - diagnostischen Leitlinien, ..." "Die
im Einzelfall erfolgte Diagnosenstellung wird ausführlich begründet ..."
Für die Autoren bestehen somit keine Zweifel,
dass sich eine psychiatrische Diagnose auf die entsprechenden Kriterien stützen
muss und sie ausführlich diskutiert werden muss. Das eidgenössische
Versicherungsgericht/Bundesgericht stimmt in diesem Punkt mit den Autoren
überein. Dieser Forderung ist der psychiatrische Gutachter in keinster Weise
nachgekommen.
Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD 10
F45.4) ist ein Unterkapitel der
somatoformen Störungen (ICD 10 F45)
. Die
somatoformen Störungen werden nach WHO folgendermaßen beschrieben:
"Das Charakteristikum ist die wiederholte
Darbietung körperlicher Symptome in Ver­bindung mit hartnäckigen Forderungen
nach medizinischen Untersuchungen trotz wie­derholter negativer Ergebnisse und
Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind.
Wenn somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das
Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteili­gung des Patienten.“
Frau RI 1 kontaktierte mich erstmals am
09.02.2005. Seitdem hatte sie keine weite­ren medizinischen somatischen
Untersuchungen verlangt. Mit der Diagnose des Chro­nischen Müdigkeitssyndrom
(ICD
10 G
93.3) kann sie sich
bestens identifizieren und strebt keinerlei weitere Abklärungen an. Dieses
Verhalten spricht eindeutig gegen die Diagnose einer Somatisierungsstörung.
Die
anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD
10 F45.4)
wird folgendermaßen beschrieben:
„Die vorherrschende Beschwerde ist ein
andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen
Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er
tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen
auf, die schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche
Faktoren gelten zu können.“
Das zentrale Kriterium ist bei dieser Diagnose
der Schmerz. Von anderen Symptomen wird hier nicht gesprochen. Dies steht
jedoch in Gegensatz zu den Ausführungen des Gutachters unter dem Punkt
Anamnese, wie ich oben unter 2.1. schon dargelegt habe.
Hier sollte man sich an die Anweisungen des oben
zitierten Fallbuches halten: "Schmerzen können als Teil des
Somatisierungssyndroms angesehen werden. Liegen ausschließlich Schmerzen und
keine anderen somatoformen Symptome vor, so sollte besser die anhaltende
somatoforme Schmerzstörung (F45.4) diagnostiziert werden."
Gemäß diesen diagnostischen Anweisungen hätte der
Gutachter aufgrund der multiplen Symptome neben den Schmerzen eben nicht die
Diagnose anhaltende somatoforme Schmerzstörung verwenden sollen.
Neben dem Kriterium des Vorliegens von Schmerzen
müssen diese außerdem in Ver­bindung mit emotionalen Konflikten oder
psychosozialen Belastungen auftreten, die schwerwiegend genug sein sollten, um
als entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können.“
Auch in diesem Punkt werden die geforderten
Kriterien verfehlt. Es gelingt dem Gut­achter nicht, in überzeugender Weise die
hier schwerwiegenden, wirksamen und ur­sächlichen emotionalen Konflikte oder
psychosozialen Belastungen darzustellen.
In seinen psychodynamischen Überlegungen geht
davon aus, dass Frau RI 1 von ihrer letzten Partnerbeziehung enttäuscht war und
deshalb eine Tendenz zur Regression gezeigt hatte mit dem Ziel, dass auf sie in
jeglicher Hinsicht Rücksicht genommen und sie von exzessiven Anstrengungen
geschützt werde.
Diese Aussagen stehen in großen Gegensatz zu den
Beobachtungen des freiwilligen administrativen Beistandes Herrn __________,
welcher sie etwa seit Frühling 2006 bis etwa Ende 2007 betreute. Dieser
bestätigte mir nach mehreren Hausbesuchen, dass Frau RI 1 eine sehr ordentliche
Frau sei, ihre administrativen Belege sehr sorg­fältig abgelegt hätte, sie aber
aufgrund ihrer Erkrankung nicht die Kraft habe ihren ad­ministrativen Pflichten
außer Haus nachzukommen. Er hegte keinerlei Zweifel an der Echtheit von der
chronischen Müdigkeit/Erschöpfbarkeit von Frau RI 1.
"
Ein
Beistand hat die Aufgabe, einer Person in ihrem Alltag zur Erfüllung ihrer
Pflich­ten sich selber gegenüber sowie der Öffentlichkeit gegenüber
beizustehen. Dadurch bekommt ein Beistand einen tieferen Einblick in die Art
und Weise, wie die zu betreu­ende Person ihren Alltag konkret bewältigt. Auch
wenn Herr __________ keine ärztliche Fachperson ist, sollten seine
Beobachtungen dennoch eine gebührende Bedeutung er­halten. Dies insbesondere
vor dem Hintergrund eines schwierig zu beurteilenden Krankheitsbildes.
Zusammenfassend ist hier festzuhalten, dass es
dem Gutachter in keinster Weise ge­lingt, die von ihm gestellte Diagnose der
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung in nachvollziehbarer Weise plausibel zu
machen.
3.      Chronisches Müdigkeitssyndrom (ICD 10
G93.3)
Wiederholt wurde in den Akten das Chronische
Müdigkeitssyndrom (= englisch Chro­nic Fatigue Syndrome) erwähnt, dies
insbesondere im __________. Im Austrittsbe­richt von dort vom 11.02.2005 wird
die Diagnose Chronic Fatigue Syndrome mit/bei nach den diagnostischen Kriterien
nach Fukuda 1994, klinisch gesicherte und erklärli­che anhaltende oder
wiederkehrende Erschöpfung, Leistungsintoleranz bei anhaltender Distress -
Symptomatik gestellt.
Die Gutachter der SAM geben an, keine Hinweise
für ein Chronisches Müdigkeitssyn­drom gefunden zu haben. Auch hier unterließen
sie es, dieses Syndrom zu definieren. Ich werde dies nun nachholen:
Die WHO hat in ihrer Online Ausgabe das
Chronische Müdigkeitssyndrom seit dem Jahr 2005 unter G93.3 kodiert. Diese Neuerung
ist vielen Ärzten entgangen, so auch jenen im __________ __________. Bis anhin
war es im deutschsprachigen Raum gerechtfertigt und üblich, die Diagnose im
Sinne einer Analogie unter Neurasthenie (ICD 10 F48.0) zu kodieren. Medizinisch
historisch gilt die Neurasthenie als Vorläuferdiagnose des Chronischen
Müdigkeitssyndroms. Es macht nun wenig Sinn, die Diagnose der Neur­asthenie
weiter zu verwenden. Höchstwahrscheinlich wird sie in Zukunft irgendeinmal
obsolet werden.
Warum die WHO beschlossen hat, das CFS unter die
neurologischen Erkrankungen einzureihen, ist mir bislang nicht bekannt. Es
wurden nämlich bis heute weder eine klare Ätiologie noch ein eindeutiger
Pathomechanismus gefunden. Man geht bei dieser Diagnose heute eher von einem
Sammelbegriff mit verschiedenen Ätiologien und Pathomechanismen aus.
Möglicherweise gibt es historische Gründe für die Einreihung unter G93.3. Unter
derselben Nummer wird auch die benigne myalgische Encephalo­myelitis
eingeschlossen. In angelsächsischen Ländern wird diese Bezeichnung noch heute
als Synonym für das CFS angewendet.
Die Diagnose des Chronischen Müdigkeitssyndroms
wird heute in der wissenschaftli­chen Fachwelt nach den von Fukuda 1994
aufgestellten Kriterien vorgenommen.
Eine der weltweit größten fachlichen Autoritäten
zum Thema besitzt das US amerika­nische Nationale Gesundheitsinstitut Centers
of Disease Control and Prevention. Von deren Website können problemlos
detaillierte Informationen zu diesem Krankheitssyn­drom herunter geladen
werden. (
http://www.cdc.gov/cfs/)
. Unter dem Link Info
For Healthcare Professionals kann die Definition sowie der komplette
wissenschaftliche Text (Complete Text of Revised Case Definition, Fukuda et al,
Annals of Internal Me­dicine
, Vol. 121, December 15, 1994, pp. 953-959.)
erreicht werden.
Kriterien für das Chronic Fatigue Syndrome
nach Fukuda et. al. 1994
Erfüllt?                                                                            Ja
Nein
I
Dauernde oder wiederkehrende Müdigkeit
ohne plausible
medizinische Erklärung
(seit mindestens 6 Monaten dauernd oder wie­derkehrend, nicht vor der
Krankheit bestehend)
- neu aufgetreten (nicht schon lebenslang)
- nicht durch andauernde Anstrengung bedingt
- erheblich eingeschränkter Aktivitätsgrad (Beruf,
Schu­le/Ausbildung, Sozialleben, Privatleben)
- nicht bedeutend erleichtert durch Ruhe
x
II
Mindestens 4 der folgenden Symptome
(mindestens während 6 Krankheitsmo­naten,
nicht vor der Krankheit bestehend)
1.
Beeinträchtigung von Kurzzeitgedächtnis oder
Konzentration
x
2.
Halsschmerzen
3.
schmerzhafte Hals- oder Achsellymphknoten
4.
Muskelschmerzen
x
5.
Gelenkschmerzen ohne Rötung und Schwellung
x
6.
Kopfschmerzen neuen Typs oder Musters oder Schweregrades
7.
Nichterholsamer Schlaf
x
8.
Krankheitsgefühl von mehr als 24 Stunden Dauer nach einer
Anstrengung
x
Die Kriterien des Chronischen Müdigkeitssyndroms
wurden von Frau RI 1 somit erfüllt. Zum selben Resultat sind bekanntlich die
Ärzte im __________ gelangt.
Die Gutachter der SAM bemerken lediglich, sie
haben bei den Untersuchungen keiner­lei Müdigkeit festgestellt. Im Gegenteil
habe die Versicherte ein demonstratives Ver­halten gezeigt und sich als sehr
anspruchsvoll erwiesen. Sie habe nach einem Stuhl verlangt, als sie vor dem
Schalter des Sekretariates warten musste.
Vor dem Hintergrund des oben gesagten erscheint
diese Interpretation der Gutachter eher willkürlich.
4.      Diskussion der erfolgten Abklärung und
Widersprüche zu          vorhandenen Ak­ten
Mit keinem Wort sind die Gutachter insbesondere
auf den Austrittsbericht vom __________ vom 11.02.2005 eingegangen. Dies wäre
eine vom Bundesgericht auferlegte Pflicht der Gutachter gewesen und stellt
somit eine klare Unterlassung Unterlassung dar.
5.      Zur Arbeitsfähigkeit
Die Gutachter schreiben dazu, die Arbeitsfähigkeit
liege in den bisherigen Tätigkeiten bei 70%. Ganz offenbar ist die Basis dieser
Beurteilung das psychiatrische Gutachten. Der psychiatrische Gutachter schreibt
in seinem Gutachten ganz lapidar: Die psychiat­rische Arbeitsunfähigkeit liegt
in diesem Moment nach meiner Ansicht bei 30%.
Aus den Untersuchungsergebnissen wird nicht
nachvollziehbar, welches die Grund­elemente der Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit darstellen. Im wesentlichen begründen sie ihre Bemessung mit
der Diagnose der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Der Sprung zu 30%
Reduktion der Leistungsfähigkeit erscheint somit willkürlich.
Dies darf nicht unwidersprochen bleiben. Siehe
dazu die folgenden Überlegungen.
6.      Leistungsfähigkeit beziehungsweise
Arbeitsfähigkeit bei             gesunden Personen
In einem persönlichen Gespräch teilte mir Prof. __________,
Ökonom und Dozent für Per­sonalwesen an der __________ mit, dass die Ermitt­lungen
der Leistungsfähigkeit einer Person ein sehr schwieriges Unterfangen ist. Es
müssen sowohl innere (die arbeitende Person selber betreffend) als auch äußere
(die unmittelbare Arbeitsumgebung sowie soziale Faktoren) Variablen
berücksichtigt wer­den. Es ist deshalb praktisch unmöglich, eine exakte
Bestimmung der Leistungsfähig­keit einer Person vorzunehmen.
Um so schwieriger wird diese Bestimmung, wenn
Variablen von Erkrankungen und deren Einfluss auf die Leistungsfähigkeit
hinzutreten. Es ist deshalb anzunehmen, dass die Bestimmung der
Leistungsfähigkeit/Arbeitsfähigkeit ein schwieriger Prozess ist. Es darf daher
verlangt werden, dass diese Arbeit mit größter Sorgfalt vorgenommen wer­den
muss.
7.      Gerichtliche Anerkennung zur
objektiven Ermittlung der Leistungsfähig­keit/Arbeitsfähigkeit
Das Bundesgericht äußerte sich zur Beurteilung
der Arbeitsfähigkeit im Zusammen­hang mit psychischen Erkrankungen im viel
zitierten Urteil 130 V 352 dahingehend, dass das Maß des Forderbaren
weitgehend
objektiv
bestimmt werden muss. Das Bun­desgericht führt die geforderte
Objektivierung nicht weiter aus. In diesem Zusammen­hang ist es interessant
festzustellen, wie ein Kantonales Versicherungsgericht kürzlich entschieden
hat.
Anlässlich einer ähnlichen Situation wie der
vorliegenden schrieb ich in einem Bericht, dass mir zur Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit in der ambulanten Situation letztlich nur die anamnestischen
Angaben des Patienten zur Verfügung stünden. Ich könne nur noch entscheiden, ob
ich dem Patienten glaube oder nicht. Ich machte deshalb den Vor­schlag, den
Patienten in einer geeigneten stationären Institution über längere Zeit eins zu
eins in seiner Leistungsfähigkeit zu beobachten. Dieser Argumentation folgte
das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn in seinem Urteil vom
18.12.2007 in Sa­chen M. G. gegen IV-Stelle Kanton Solothurn (VSBEES.2007.66).
In der 8. Erwägung schreibt das Gericht:
"Zusammenfassend ist folglich festzuhalten, dass aufgrund der vorliegenden
ärztlichen Berichte und Gutachten nicht beurteilt wer­den kann, inwieweit sich
das diagnostizierte CFS auf die Arbeitsfähigkeit des Versi­cherten auswirkt.
Die IV-Stelle hat deshalb ergänzende Abklärung vorzunehmen, sei es, dass sie
die Gutachter der MEDAS mit den Einschätzungen und Ausführungen von Dr. __________
konfrontiert, dass sie eine ergänzende medizinische Abklärung anordnet oder, was
wie erwähnt am sinnvollsten erscheint, dass sie in einer geeigneten Instituti­on
über einen längeren Zeitraum abklären lässt, wie sich das CFS beim Versicherten
hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit und der Arbeitsmöglichkeiten konkret
auswirkt. In diesem Sinne sind die angesprochene Verfügung vom 12. April 2006
sowie der Ein­spracheentscheid vom 22. Januar
2007 in
Gutheissung der Beschwerde
aufzugeben".
Vor dem Hintergrund des weiter oben Analysierten
ist offensichtlich, dass die vom Kantonalen Versicherungsgericht Solothurn als
am sinnvollsten erscheinende Untersu­chungsmethode ("... dass sie in einer
geeigneten Institution über einen längeren Zeit­raum abklären lässt, wie sich
das CFS beim Versicherten hinsichtlich der Arbeitsfähig­keit und der Arbeitsmöglichkeiten
konkret auswirkt.") bei Frau RI 1 nicht angewen­det wurde.
Das Hauptargument für meine Forderungen nach
einer Langzeitbeobachtung der Leis­tungsfähigkeit liegt in der Natur des
Krankheitssyndroms:
Die direkte Beobachtungszeit während der Befragung
und Untersuchung ist für eine Beurteilung zu kurz. Meist gelingt es den
Untersuchten, sich für die Zeit der Untersu­chung zusammenzureissen. Dadurch
machen sie für einen kurzen Zeitraum den Ein­druck, mehr leisten zu können als
dauerhaft möglich. In den nachfolgenden Tagen ist ihre Leistungsfähigkeit noch
extremer erniedrigt als üblicherweise, begleitet vom Ge­fühl krank zu sein.
Diese bei all diesen Kranken zu machende Beobachtung hat ihren Niederschlag in
dem einen von acht Zusatzkriterien für die Diagnosestellung gefunden
("Krankheitsgefühl von mehr als 24 Stunden Dauer nach einer
Anstrengung", siehe oben).
Nur eine längere Beobachtung von Frau RI 1 an
einem Arbeitsplatz über eine länge­re Zeit in einer geeigneten (ambulanten)
Institution wird die notwendige Objektivität liefern.
Die Gutachter von Frau RI 1 haben sich viel zu
wenig Zeit genommen, um vor dem Hintergrund dieser speziellen medizinischen
Situation eine faire Beurteilung der Leis­tungsfähigkeit vornehmen zu können.
Selbst den Ärzten im __________ war es in der
Zeit der Hospitalisierung von Frau RI 1 vom 04.11. bis zum 10.11.2005 nicht
möglich, dazu konklusiv Stellung zu nehmen.
Wie ich weiter oben ausführlich dargelegt hatte,
hatte die Invalidenversicherung in der Vergangenheit die Absicht, Frau RI 1 bei
einer __________ abklären zu lassen. Dies war ein vernünftiger Entscheid und,
wie ich eben gezeigt habe, ganz im Sinne des Kantona­len Versicherungsgerichtes
Solothurn. Leider wurde Frau RI 1 dieser Hinsicht von den Ärzten falsch
beraten. Dies führte ganz offensichtlich dazu, dass Frau RI 1 von den
Gutachtern als unkooperativ angesehen wurde und ihr außerdem ein aggravieren­des
Verhalten unterstellt wurde.
8.      Vollständigkeit und Mängel des
Gutachtens
Es ist zusammenfassend offensichtlich, dass das
vorliegende polydisziplinäre erhebli­che Mängel aufweist. Insbesondere werden
die Diagnosen vorgängig nicht definiert, z.B. nach ICD 10, sondern in
sehr persönlicher beziehungsweise willkürlicher Weise angewendet. Ebenso
willkürlich erscheint die Bemessung der verbliebenen Leistungs­fähigkeit.
9.      Fazit zum gesamten Gutachten
Nach meiner Ansicht ist das Gutachten ungenügend
bezüglich des Prozesses und der damit gewonnenen Resultate sowohl was die
gestellten Diagnosen als auch die Beurtei­lung der verbliebenen
Leistungsfähigkeit betrifft. Es ist somit ungeeignet, den medizi­nischen
Sachverhalt in der Krankheitssituation von Frau RI 1 in Bezug auf ein IV­-Rentenverfahren
zu erhellen."
(Doc. C)
2.5.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la Corte
federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16
ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e
periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto
segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les
références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause
une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de
nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont
une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins
traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va
ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito
psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni
(D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare
la DTF
127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.6.
Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della
ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima
dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio
la valutazione peritale effettuata dal SAM, da considerare dettagliata,
approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra
ricordati.
2.6.1.   Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata infatti sottoposta ad un accurato esame
reumatologico, grazie al consulto specialistico del 28 giugno 2005 del Dr. Med.
__________, il quale, dopo aver posto la diagnosi di “fibromialgia; periartropatia
omero scapolare calcarea a sinistra; sindrome del tunnel carpale bilaterale e
stato dopo meniscectomia mediale a livello del ginocchio di sinistra”, ha
ritenuto la paziente abile in misura completa nelle attività lavorative finora
svolte o nell’attività di casalinga (doc. AI 101-29/30).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi da tale valutazione peritale, che non è del
resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle
patologie invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua
dell’interessata.
2.6.2.   L’assicurata
è stata poi sottoposta ad un consulto infettivologo da parte del Dr. med. __________,
spec. FMH in medicina interna e medicina tropicale, il quale nel suo referto ha
diagnosticato “obesità di grado I (IMC 30,7 kg/m2); affaticabilità aumentata
senza riscontri oggettivi; colon spastico; sindrome del tunnel bilaterale”. Lo
specialista ha poi precisato, in merito alla affaticabilità cronica lamentata
dalla paziente, di non aver rilevato alcunché di patologico o in qualche modo
oggettivabile a tal proposito e di ritenere abile in misura completa la
paziente (doc. AI 101-32).
Queste
conclusioni specialistiche, che del resto non sono state contestate attraverso
dei referti medico-specialistici attestanti delle patologie infettive con
influsso sulla capacità lavorativa residua, possono essere fatte proprie dal
TCA.
2.6.3.   Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata pure sottoposta, in data 16 giugno
2005, ad un esame neurologico da parte del Dr. med. __________, spec. FMH in
neurologia, dal quale è emerso che la paziente non presenta delle patologie
neurologiche invalidanti, motivo per il quale, da questo profilo, deve essere
considerata pienamente abile al lavoro (doc. AI 101-35).
Anche
queste conclusioni specialistiche, che del resto non sono state contestate
attraverso dei referti medico-specialistici attestanti delle patologie
neurologiche con influsso sulla capacità lavorativa residua, possono essere
fatte proprie dal TCA.
2.6.4.   Infine, per
quanto concerne la patologia psichiatrica, nel suo consulto peritale del 19
giugno 2005, il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, posta
la diagnosi di sindrome del dolore cronico somatoforme (ICD10-F45.4) in
personalità con tratti orali e dipendenti, ha valutato l’assicurata inabile dal
profilo psichiatrico al 30% (doc. AI 101-42).
L’assicurata,
da parte sua, ha contestato le conclusioni a cui sono giunti i medici del SAM,
in particolare la valutazione peritale effettuata dal Dr. __________.
A
sostegno delle proprie argomentazioni la ricorrente ha prodotto la presa di
posizione del Dr. __________, specialista FMH in medicina generale e anche
rappresentante dell’assicurata.
Il medico
curante ha contestato la perizia plurisdisciplinare SAM, ritenendola
insufficiente, incompleta ed errata dal punto di vista diagnostico, in quanto a
suo dire non fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (ICD 10). Egli ha posto la diagnosi di sindrome da
affaticamento cronico ICD 10 G93.3 (
Chronic Fatigue-Syndrom
) e ha
giudicato del tutto arbitraria la valutazione del 30% di inabilità lavorativa
fondata sulla perizia del Dr. __________. A mente del medico curante la
sindrome da affaticamento cronico rappresenta un quadro clinico di difficile
comprensione che necessita un periodo d’osservazione presso un’istituzione
adeguata prima di una valutazione definitiva della capacità lavorativa residua
(doc. C5).
Il TCA
non ha motivo di distanziarsi dalle conclusioni a cui è giunto il perito
dell’amministrazione, avallate anche dal medico del SMR, Dr. __________ (doc. X
+1; XIV 1), per i motivi che seguono.
Il Dr. __________,
peraltro medico generalista FMH e non specialista in psichiatria, né in
neurologia, nel suo referto del 2 maggio 2008 (doc. C5), e nel ricorso da lui
redatto in data 29 maggio 2008 (doc. V), ha criticato la perizia del SAM del 20
luglio 2005, nonché quella del Dr. __________ del 19 giugno 2005, senza
tuttavia fornire elementi oggettivi tali da mettere in dubbio le valutazioni
peritali dell’amministrazione.
Egli ha
diagnosticato una sindrome della fatica cronica (ICD 10 G93.3), contrariamente
al Dr. __________ che ha indicato nel proprio referto una sindrome del dolore
cronico somatoforme (ICD10-F45.4) in personalità con tratti orali e dipendenti.
Contrariamente
a quanto sostenuto dal rappresentante dell’assicurata il Dr. __________ ha
fornito una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta (ICD 10 F45.4) e
si è pronunciato sulla gravità dell'affezione, conformemente ai criteri
enunciati al consid. 2.5..
Lo
specialista ha in particolare evidenziato che l’assicurata ha mostrato una
riduzione della capacità di tollerare lo stress, un calo della concentrazione e
dell'attenzione vissuti come segnale di una alterazione del funzionamento
psicologico, quindi con una eccessiva preoccupazione. Sul piano affettivo
l’assicurata “
non ha avuto la possibilità di promuovere una relazione di
appartenenza duratura e affidabile non ottenendo dal partner quella dedizione
incondizionata e quella compiacenza calorosa che i limiti imposti dalla
malattia secondo lei richiedevano
” (doc. AI 101-42).
Il Dr. __________
ha poi osservato che, dal punto di vista delle aspettative, la ricorrente si è
sentita
“fortemente delusa dal partner mentre rispetto all'atteggiamento nei
confronti degli sviluppi futuri ha mostrato una tendenza regressiva aspirando
ad essere trattata con tutti i riguardi e preservata da sforzi eccessivi
”.
Attualmente
lo specialista ha osservato un forte bisogno di sicurezza associato ad una
percezione del futuro come qualcosa di insicuro, incerto, angosciante. A suo
dire è “
forte la tendenza ad aggrapparsi, ad attribuire grande valore alla
fiducia e a riversare all'esterno le ansie cercando di trovare in qualcuno o in
qualcosa un sostegno affidabile e sicuro
” (doc. AI 101-41/42).
Il perito ha poi valutato
l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurata
indicando al momento della visita peritale (era il 19 giugno 2005) un’inabilità
lavorativa psichiatrica del 30%. Egli ha compiutamente illustrato l’anamnesi
della paziente a livello famigliare, scolastico, professionale, sociale e
patologico esprimendosi inoltre sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Il perito ha poi proceduto all’esame psichico giungendo ad una valutazione
conclusiva convincente e scevra di contraddizioni.
Tale referto psichiatrico
appare senza dubbio approfondito e dettagliato e questo Tribunale non ha motivi
per ritenerlo incompleto o lacunoso.
2.6.5.   Nelle
annotazioni del 12 giugno 2008 il Dr. __________ ha confermato la diagnosi di
“Sindrome del dolore cronico somatoforme in personalità con tratti orali e
dipendenti (ICD10 F45.4)” posta dal Dr. __________. In particolare, il medico
del SMR ha precisato che dall’attuale conoscenza e letteratura medica (allegata
alle annotazioni) risulta che la sindrome della fatica cronica diagnosticata
dal Dr. __________ fa parte delle patologie di tipo MUPS (
medically
unexplained physical symptoms
) come la fibromialgia o altri disturbi di
tipo somatoforme (doc. X1).
Questa
Corte condivide la valutazione operata dal medico del SMR e ritiene la sindrome
da fatica cronica (CFS) e la fibromialgia malattie che presentano
caratteristiche comuni, sia per la tipologia di pazienti (prevalentemente donne
giovani adulte, che denunciano disabilità) sia per altre caratteristiche (eziologia
sconosciuta, cronicità, test di laboratorio normali). Vedi a questo proposito
anche http://www.associazionecfs. it/Mantova2.pdf; www. stanchezzacronica.it) e
di conseguenza nel ritenere la sindrome della fatica cronica un disturbo di
tipo somatoforme.
Del
resto il Tribunale federale nella sua giurisprudenza fa esplicitamente
riferimento alla sindrome somatoforme da dolore                persistente ma
anche a “…
uno stato sindromale comparabile di              origine non
chiara
…” (cfr. STF 9C_167/2008 dell’11 marzo 2009,         consid. 5.1 e
DTF 131 V 49).
Per quanto
riguarda la classificazione indicata dal Dr. __________:
“Chronisches Müdigkeitssyndrom
ICD
10 G
93.3
”
va inoltre sottolineato quanto
segue.
La ICD-10
è la decima revisione della
classificazione
ICD
(dall'
inglese
International Classification of Diseases
), ossia la classificazione
internazionale delle malattie e dei problemi correlati, proposta dall'
OMS
.
Il
capitolo 5, sezioni F00-F99, si riferisce alle patologie mentali e del
comportamento, mentre il capitolo 6, sezioni G00-G99, si riferisce alle
neuropatie.
La
cifra G93.3 dell’ICD prevede quanto segue:
“
Postviral fatigue syndrome. Benign myalgic encephalomyelitis
”          (cfr.
www.who.int
/classification).
La classificazione sotto la sezione “F” è stata indicata sia dal Dr.
__________ del SAM (doc. AI 101-42) che dal Dr. __________ del SMR (doc. X1).
Inoltre anche gli specialisti dell’__________ di __________ (doc. AI 73-6)
hanno classificato la sindrome della fatica cronica in questione come un
disturbo che si riferisce alle patologie mentali e del comportamento (“F”) .
Inoltre,
per quel che riguarda gli aspetti neurologici, il perito Dr. Med. __________,
spec. FMH in neurologia, nel suo referto del 16 giugno
2005 ha
stabilito che “…
I rimanenti
sintomi descritti dalla paziente (…) non sono spiegabili con una patologia
neurologica e sono da inquadrare nell’ambito di una sindrome del dolore cronico
senza una componente neurogena rilevante sottogiacente
” (doc. AI
101-34/35).
Egli ha
esplicitamente escluso che i dolori sofferti dall’assicurata abbiano un’origine
neurologica (“
Dolori in varie parti del corpo, non dovuti a patologia neurologica
sottogiacente
” (cfr. doc. AI 101-35)).
Non siamo
dunque in presenza di un’affezione di carattere neurologico (cfr. STF
9C_167/2008 dell’11 marzo 2009, consid. 5.2.2.)
Il Dr. __________
ha annotato che rispetto alla valutazione peritale SAM del 2005 non risulta una
modifica dello stato di salute dell’assicurata. Egli ha poi fatto riferimento
alla valutazione effettuata presso l’__________ di __________ nel 2004 per
confutare le argomentazioni del Dr. __________ (doc. X1).
Per
quanto riguarda il rapporto dell’__________ di __________, presso il quale la
ricorrente è stata ricoverata dal 4 al 10 novembre 2004, nello stesso viene sì
diagnosticata una sindrome della fatica cronica (Chronic Fatigue-Syndrom -
F48.0), tuttavia i medici, pur non escludendo la presenza di una sindrome della
fatica cronica, non hanno rilevato alcuna patologia psichiatrica rilevante
(disturbi ansioso-depressivi): “
Es finden sich derzeit keine Hinweise für
eine klinisch relevante Angst- od. Depressive Störung
” (doc. AI 73-7).
Conclusione
alla quale era sostanzialmente giunto anche lo specialista interpellato
dall’amministrazione diagnosticando una sindrome del dolore cronico diffuso a
carattere fibromialgico associata a sindrome da affaticamento cronico (doc. AI
101-41). Tuttavia senza presentare una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata. I periti del SAM hanno aggiunto che l’assicurata
“…
appare una persona dall’aspetto sano, non ha mostrato segni di stanchezza
o di affaticamento durante la raccolta anamnestica, evidenziando un
atteggiamento assolutamente dimostrativo ed aggravatorio
” (doc. AI 101-22).
Anche i
medici dell’__________ di __________ sono giunti a conclusioni simili
affermando in particolare che “
Die Patientin während des Interwiews auf
ihrem Stuhl, zeigt eine lebhafte Gestik und Mimik.
Sie erzählt sehr ausschweifend, kommt häufig vom Thema ab, zeigt
keinerlei Symptome von Müdigkeit. Insgesamt ist das Dargelegte jedoch wenig
fassbar und zum Teil ist es schwierig herauszufinden, auf was sia hinaus will.
Es ist Ohnmachtgefühl zu spüren, dessen Ursache schwer zu fassen ist”
(doc.
AI 73-12, la sottolineatura è del
redattore)
Il Dr. __________
ha poi valutato il caso sulla base dei criteri di Förster rilevando che non vi
è una patologia psichiatrica di base di rilievo, vi è assenza di una patologia
somatica di rilievo. Non vi sono problemi a livello di integrazione sociale, in
quanto la paziente ha una relazione con un amico, ha un’amica che le mette a
disposizione la macchina e si occupa di cani e gatti.
Il
decorso della patologia è pluriennale ma non vi è stato un ricovero presso una
clinica riabilitativa e non viene seguito un trattamento regolare alla ricerca
di migliorare lo stato di salute (doc. X1).
2.7.   In
conclusione il TCA non ha motivo di scostarsi dalla perizia del SAM che ha
valutato globalmente le affezioni di cui soffre l’assicurata e ha concluso per
un’inabilità lavorativa del 30%.
A proposito della diagnosi
di
sindrome del dolore somatoforme persistente
, va comunque
rilevato
che, secondo la giurisprudenza federale, questa
diagnosi non costituisce, di per sé, una base sufficiente per concludere ad
un’invalidità. Esiste per contro una presunzione che i disturbi derivanti da
una sindrome somatoforme dolorosa possano essere superati
tramite uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile (cfr. consid. 2.3. e STF
I 1093/2006 del 3 dicembre 2007).
Come
visto in precedenza (cfr. consid. 2.3.), per ritenere eccezionalmente
inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa da parte di un assicurato
che soffre di una sindrome del dolore somatoforme, la giurisprudenza esige l'esistenza
concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e
durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es.
l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.
Dalle
tavole processuali è dimostrato sia dai referti dell’__________ di __________,
che dalla perizia del SAM e dalle conclusioni del medico del SMR, Dr. __________,
che l’assicurata non è affetta da una comorbidità psichica di notevole gravità,
intensità e durata (cfr. sul tema le sentenze del Tribunale federale I
1093/2006 del 3 dicembre 2007, 9C_636/2007 del 28 luglio 2008, 9C_167/2008
dell’11 marzo 2009).
Quanto
agli altri
criteri qualificati indicati dalla giurisprudenza
, va evidenziato che in una sentenza I 1093/2006 del 3 dicembre 2007
il Tribunale federale, in un caso concernente un’assicurata affetta da sindrome
somatoforme dolorosa, constatata l’assenza di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata, ha proceduto alla valutazione della presenza o
meno degli altri criteri richiesti dalla giurisprudenza per considerare
eccezionalmente inesigibile per l’assicurata lo sfruttamento della capacità
lavorativa. In quell’occasione,
la nostra Massima
Istanza
è
giunta alla conclusione che, contrariamente a quanto ritenuto dai primi
giudici, il disturbo somatoforme non presentava una gravità tale da
rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo
sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro.
L’Alta Corte ha infatti osservato:
"
(…)
3.
3.1Les atteintes à la santé psychique peuvent, comme
les atteintes physiques, entraîner une invalidité au sens de l'art. 4 al. 1 LAI
en liaison avec l'art. 8 LPGA. On ne considère pas comme des conséquences d'un
état psychique maladif, donc pas comme des affections à prendre en charge par
l'assurance-invalidité, les diminutions de la capacité de gain que l'assuré
pourrait empêcher en faisant preuve de bonne volonté; la mesure de ce qui est
exigible doit être déterminée aussi objectivement que possible (ATF 102 V 165;
arrêt I 138/98 du 31 janvier 2000, consid. 2b et les références, public
in: VSI 2001 p. 223; cf. aussi ATF 127 V 294 consid. 4c in fine p. 298).
3.2 La reconnaissance de l'existence d'une atteinte
à la santé psychique, soit aussi de troubles somatoformes douloureux
persistants, suppose d'abord la présence d'un diagnostic émanant d'un expert
(psychiatre) et s'appuyant lege artis sur les critères d'un système de
classification reconnu (ATF 130 V 396 consid. 5.3 et 6 p. 398). Comme pour
toutes les autres atteintes à la santé psychique, le diagnostic de troubles
somatoformes douloureux persistants ne constitue pas encore une base suffisante
pour conclure à une invalidité. Au contraire, il existe une présomption que les
troubles somatoformes douloureux ou leurs effets peuvent être surmontés par un
effort de volonté raisonnablement exigible. Le caractère non exigible de la
réintégration dans le processus de travail peut résulter de facteurs déterminés
qui, par leur intensité et leur constance, rendent la persone incapable de
fournir cet effort de volonté. Dans un tel cas, en effet, l'assuré ne dispose
pas des ressources nécessaires pour vaincre ses douleurs.
La question de savoir si ces circonstances exceptionnelles
sont réunies doit être tranchée de cas en cas à la lumière de différents
critères. Au premier plan figure la présence d'une comorbidité psychiatrique
importante par sa gravité, son acuité et sa durée. Peut constituer une telle
comorbidité un état dépressif majeur (ATF 130 V 352 consid. 3.3.1 in fine p.
358; voir aussi arrêt I 805/04 du 20 avril 2006, consid. 5.2.1 et les
références). D'autres critères peuvent être déterminants. Ce sera le cas des
affections corporelles chroniques, d'un processus maladif s'étendant sur
plusieurs années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou
progressive), d'une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations
de la vie, d'un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan
thérapeutique, résultant d'un processus défectueux de résolution du conflit,
mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré
de la maladie, fuite dans la maladie), de l'échec de traitements ambulatoires
ou stationnaires conformes aux règles de l'art (même avec différents types de
traitement), cela en dépit de l'attitude coopérative de la personne assurée
(ATF 130 V 352). Plus ces critères se manifestent et imprègnent les
constatations médicales, moins on admettra l'exigibilité d'un effort de volonté
(Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gall 2003, p.
77).
Si les limitations liées à l'exercice d'une activité
résultent d'une exagération des symptômes ou d'une constellation semblable, on
conclura, en règle ordinaire, à l'absence d'une atteinte à la santé ouvrant le
droit à des prestations d'assurance. Au nombre des situations envisagées
figurent la discordance entre les douleurs décrites et le comportement observé,
l'allégation d'intenses douleurs dont les caractéristiques demeurent vagues,
l'absence de demande de soins, les grandes divergences entre les informations
fournies par le patient et celles ressortant de l'anamnèse, le fait que des
plaintes très démonstratives laissent insensible l'expert, ainsi que
l'allégation de lourds handicaps malgré un environnement psychosocial intact
(voir Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
avec référence à une étude approfondie de Winckler et Foerster; voir sur
l'ensemble du sujet ATF 131 V 49).
3.3 Dans un arrêt récent (ATF 132 V 65), le Tribunal
fédéral a considéré que la fibromyalgie présentait de nombreux points communs
avec les troubles somatoformes douloureux, de sorte qu'il se justifiait, sous
l'angle juridique, et en l'état actuel des connaissances, d'appliquer par
analogie les principes développés par la jurisprudence en matière de troubles
somatoformes douloureux, lorsqu'il s'agissait d'apprécier le caractère
invalidant d'une fibromyalgie.
4.
En l'espèce, il n'est pas contesté que l'assurée
souffre d'un syndrome
douloureux, nommé tantôt syndrome douloureux
somatoforme persistant, tantôt fibromyalgie, et qu'elle ne présente pas une
comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité et sa durée. Le
litige porte sur le point de savoir si, à la lumière des critères dégagés par
la jurisprudence, l'assurée est en mesure de fournir l'effort de volonté
raisonnablement exigible en vue de surmonter les effets de sa symptomatologie
douloureuse. Il s'agit-là d'une question de droit que le Tribunal fédéral
examine librement.
5.
5.1 Les premiers juges ont estimé qu'à l'exception du
critère relatif à la perte d'intégration sociale, les autres critères se
manifestaient à un degré suffisant pour que l'on ne puisse exiger de l'assurée
qu'elle exerce une activité lucrative allant au-delà de son temps de travail
actuel.
5.2 En l'occurrence, il convient d'admettre
l'existence d'affections corporelles chroniques (cervico-dorsalgies et
symptomatologie digestive) qui, sans avoir pour elle-mêmes un caractère
invalidant, perturbent depuis de nombreuses années le fonctionnement personnel
et professionnel de l'assurée.
De même convient-il de suivre la juridiction
cantonale lorsque celle-ci
estime que l'assurée ne subit pas de perte
d'intégration sociale dans toutes les manifestations de sa vie. Malgré un
retrait social marqué, l'assurée bénéficie d'une vie familiale conservée et est
en mesure d'exercer, certes à temps partiel, une activité professionnelle qui
nécessite des compétences relationnelles importantes.
Pour le reste, l'argumentation des premiers juges ne
convainc pas. Lorsqu'ils considèrent, à la lumière d'éléments biographiques
difficiles (attouchements sexuels durant l'enfance, harcèlement moral sur le
lieu de travail ayant entraîné un état dépressif réactionnel avec tentative de
suicide médicamenteuse, violences conjugales), que l'assurée présente un état
psychique cristallisé, ils émettent des considérations qui ressortissent au
domaine médical et qui ne sont corroborées par aucune pièce médicale versée au
dossier. Ni le docteur C.________ (rapport du 13 avril 2006) ni le docteur O.________
(rapport du 22 août 2006) ne mettent en évidence d'éléments plaidant pour
l'existence actuelle chez l'assurée d'un conflit intra-psychique permettant
d'expliquer la persistance du syndrome douloureux.
De même, les explications de
la doctoresse U._
_______ restent trop sommaires
pour que l'on puisse admettre la réalisation de ce critère (rapport du 18
octobre 2005). On ne saurait par ailleurs considérer que la symptomatologie
présentée actuellement par l'assurée ne serait plus susceptible d'évolution sur
le plan thérapeutique, comme le soutiennent pourtant les docteurs U.________ et
O.________ (rapports des 18 octobre 2005 et 22 août 2006).
Certes l'assurée bénéficie, sans effets apparents,
d'une psychothérapie de soutien à raison d'une séance toutes les trois semaines
auprès de
la doctoresse U._
_______
depuis le mois de janvier 2004. Il ressort cependant des constatations de fait
de
la Cour
cantonale que l'assurée
n'a guère suivi le traitement médicamenteux antidépresseur qui lui a été
régulièrement prescrit, par crainte d'effets secondaires importants malgré les
bénéfices qu'il pouvait apporter (rapports de
la doctoresse U._
_______ du 29 septembre 2003 et
du professeur G.________ du 4 octobre 2005). De même, les suggestions
thérapeutiques faites par les docteurs U.________ (thérapie
cognitivo-comportementale) et G.________ (approche multidisciplinaire) n'ont
pas été mises en oeuvre.
5.3 Sur le vu de ce qui précède, il apparaît que le
trouble somatoforme ne se manifeste pas avec une sévérité telle que, d'un point
de vue objectif, la mise en valeur complète de la capacité de travail de
l'assurée ne peut plus être raisonnablement exigée de sa part. L'appréciation
du tribunal cantonal des assurances se révèle par conséquent contraire au droit
fédéral (consid. 2.2). Bien fondé, le recours de l'office AI doit être admis.”
In una sentenza
9C_167/2008 dell’11 marzo 2009
confermando il giudizio del TCA l’Alta Corte ha stabilito che non si era
in presenza degli altri criteri richiesti dalla giurisprudenza per stabilire se
l’assicurato sia in grado di fornire lo sforzo ragionevolmente esigibile per
sormontare gli effetti della sua sintomatologia dolorosa.
Il TFA ha infatti osservato :
"
(...)
5.3.2 Per il resto, l'accertamento del primo
giudice secondo cui la ricorrente non avrebbe presentato (quantomeno nel
periodo soggetto al presente esame giudiziario) una comorbidità psichiatrica
importante quanto a gravità, acutezza e durata, trova conferma nel fatto che
gli atti non mettono in evidenza una patologia psichiatrica maggiore e anzi
riferiscono di una reazione depressiva in fase di remissione (cfr. ad esempio
il rapporto 2 febbraio 2007 del curante, dott. X). Quanto agli altri criteri
elaborati dalla prassi in materia di stabilire se l'assicurato sia in grado di
fornire lo sforzo ragionevolmente esigibile per sormontare gli effetti della
sua sintomatologia dolorosa, il primo giudice ne ha, senza arbitrio, negato la
necessaria intensità e costanza. Così, pur avendo ammesso l'esistenza di
affezioni corporali croniche (cervicotoraco-brachialgia a sinistra, ernia
discale a livello Th2/Th3, lombalgie di tipo recidivante su alterazione
degenerativa iniziale a livello L4/L5), egli ha negato, in maniera certamente
sosteni­bile, la presenza degli altri fattori determinanti. A sostegno della
tesi che l'assicurata non avrebbe subito un ritiro totale dalla vita sociale
basti rilevare che, per quanto attestato dal suo curante, la ricorrente, ancora
nel febbraio 2007, andava regolarmente 4-5 volte alla set­timana in palestra a
fare fitness. La Corte cantonale poteva pertanto, senza arbitrio, concludere
che un'eventuale interruzione dei contatti sociali non era da intendersi in
senso patologico bensì fosse piuttosto riconducibile all'uscita dal mondo
lavorativo. Lo stesso dicasi per l'assenza di uno stato psichico consolidato e
per l'impossibilità di un'evoluzione sul piano terapeutico. La remissione della
reazione depressiva, da un lato, e il beneficio - riconosciuto dall'interessata
stessa in occasione della visita peritale 30 maggio 2006 della dott.ssa X -
tratto dal trattamento farmacologico, dall'altro, potevano legitti­mamente
indurre il primo giudice a ritenere un'evoluzione positiva sul piano
terapeutico e a negare la presenza di uno stato psichico consoli­dato,
rispettivamente di un insuccesso dei trattamenti intrapresi con­formemente alle
regole dell'arte. Del resto, a conferma di questa valu­tazione, anche il dott. X
ha riconosciuto che un'adeguata cura specialistica contribuirebbe a
stabilizzare la situazione della paziente in modo tale da consentirle di
riprendere una attività lavorativa in modo quasi completo. (...)"
Nel caso di specie, visto quanto stabilito dal
Tribunale federale nella sentenza appena citata (STF I 1093/2006 del 3 dicembre
2007) e alla luce di quanto stabilito dal Dr. __________ e dal Dr. __________,
ci si potrebbe chiedere se gli altri criteri richiesti
sono realmente realizzati.
Questa questione può rimanere indecisa visto che
comunque l’inabilità lavorativa accertata del 30% non permette di riconoscere
all’assicurata il diritto alla rendita.
2.8.   È ancora
utile ricordare che
la
nostra Massima Istanza ha ripetutamente
deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr.
STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un
valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al
suo paziente
(cfr. RAMI
2001 U 422, p. 113ss.
[= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; STFA
del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid.
2.2; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Per quanto riguarda poi l’accertamento professionale presso il
Centro d’osservazione, __________, di __________, si evidenzia quanto segue.
In data 6
ottobre 2004 l’UAI ha comunicato all’assicurata la necessità di un accertamento
professionale, della durata di quattro settimane, presso il citato centro per
permettere di valutare la sua capacità reintegrativa e professionale (doc. AI
57-1).
Malgrado
inizialmente l’insorgente fosse d’accordo di svolgere questo accertamento
professionale, vedi a questo proposito lo scritto del 14 ottobre 2004 dove ella
attendeva “…
informazioni per come si procede questa valutazione
” (doc.
AI 61-1), successivamente l’assicurata rifiuterà di sottoporsi a tale
provvedimento.
In data
29 ottobre 2004 la ricorrente ha comunicato la sua impossibilità a svolgere
questo accertamento, previsto dal 4 gennaio al 28 gennaio
2005, a
causa del suo ricovero presso l’__________
di __________. Tuttavia, la degenza presso l’ospedale universitario __________
è durata dal 4 al 10 novembre 2004 (doc. AI 68-1).
Nel
rapporto medico del 20 gennaio 2005 la Dr.ssa __________ del SMR ha precisato
che la diagnosi posta dall’__________ di __________ di “Sindrome della fatica
cronica” non impedisce il previsto periodo di accertamento della capacità
lavorativa a __________. Anzi, il medico del SMR ha aggiunto che è proprio nell’ambito
di un accertamento professionale tipo __________ che si potrà valutare
l’incidenza di questa patologia sul rendimento. A mente della Dr.ssa __________
tale accertamento è del tutto esigibile in considerazione dello stato di salute
dell’assicurata che non presenta segni per un disturbo ansioso o depressivo
clinicamente rilevante (doc. AI 78-2).
Nuovamente
sollecitata dall’UAI in data 25 gennaio
2005 a
sottoporsi al citato accertamento
con la comminatoria dell’art. 21 cpv. 4 LPGA (doc. AI 80-1), l’assicurata ha
motivato la sua impossibilità a recarsi a __________ a causa del suo stato di
salute (doc. AI 81-1).
Il 10
marzo 2005 la Dr.ssa __________ ha ribadito che dal punto di vista medico non
sono oggettivate patologie o limitazioni funzionali tali da impedire né il
viaggio al __________ di __________, né il soggiorno in detto istituto (doc. AI
88-1).
La
certificazione dell’__________ di __________ del 14 marzo 2005, poi ripresa
dalla ricorrente a sostegno della propria tesi circa l’impossibilità dal
profilo medico di recarsi al centro d’osservazione __________, non permettono a
questa Corte una diversa valutazione.
Nello
scritto del 14 marzo 2005 il Dr. __________ ha affermato che lo stato di salute
della paziente non rende possibile un trasferimento di RI 1 al centro di __________,
anzi – a suo dire – sarebbe controproducente e sostanzialmente non fornirebbe
risposte conclusive (doc. AI 89-1). Tale attestazione  è tuttavia in
contrapposizione con i referti del medesimo ospedale universitario del 30
novembre 2004 che riferiscono di non essere giunti a fornire risposte
conclusive ai dolori lamentati dalla paziente: “
Die kurzhospitalisation
diente der Diagnostik und ein therapeutischer Anspruch bestand in der kurzer
Zeit nicht
” (doc. AI 73-7) anche dal punto di vista della capacità
lavorativa: “
Arbeitsfähigkeit: aufgrund der Kurzhospitalisation nicht
konklusiv beurteilbar
” (doc. AI 73-8) e soprattutto non evidenziano alcun
sintomo di un rilevante disturbo ansioso depressivo, rispettivamente di stanchezza
(cfr. doc. AI 73-12; 73-7).
Ne
discende che questa Corte non ha motivi per mettere in dubbio le conclusioni
dei medici del SMR che ritengono lo stato di salute dell’assicurata tale da non
impedire il soggiorno presso il __________ di __________.
La
conclusione dei periti del SAM secondo cui l’assicurata non abbia motivazioni a
mettere a frutto le proprie competenze lavorative può essere condivisa da
questo TCA.
In
conclusione, rispecchiando la perizia del SAM i criteri di affidabilità e completezza
richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.5.), alla stessa può essere
fatto riferimento.
Inoltre,
richiamato l'obbligo che incombe all'assicurato di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente
esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal
danno alla salute (DTF 123 V 233 consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i
riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur
Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das
Zumutbarkeitsprinzip im schweiz.
Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid.
4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221),
è da ritenere
dimostrato,
secondo il grado della verosimiglianza
preponderante abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali,
che
la ricorrente è abile al lavoro al 70% nelle sue precedenti attività.
2.9.   Occorre
esaminare le conseguenze del danno alla salute dal profilo economico.
Preliminarmente
va ricordato che, secondo la giurisprudenza, per il raffronto dei redditi fa
stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (cfr. DTF 129
V 222; cfr., pure, STFA del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I
600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV
Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in
SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02;
cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01),
per cui nel caso concreto, tenuto conto del disposto di cui all’art. 29 cpv. 1
lett. b LAI, sono determinanti i dati del 2002, come giustamente applicato
dall’UAI.
2.10.   Per
determinare il reddito ipotetico conseguibile dalla persona assicurata senza il
danno alla salute (
reddito da valido
), occorre stabilire quanto la
stessa, nel momento determinante (corrispondente all’inizio dell’eventuale
diritto alla rendita), guadagnerebbe, secondo il grado di verosimiglianza preponderante,
quale persona sana (DTF 129 V 222 consid. 4.3.1. pag. 224 con riferimento).
Tale reddito dev’essere determinato il più concretamente possibile. Di regola
ci si fonderà sull’ultimo reddito che la persona assicurata ha conseguito prima
del danno alla salute, se del caso adeguato al rincaro e all’evoluzione reale
dei salari (cfr. ancora DTF 129 V 222 consid. 4.3.1. pag. 224), o comunque sul
salario che potrebbe essere conseguito in un posto di lavoro identico nella
stessa azienda o in un’azienda simile.
Nel caso
in cui non fosse possibile quantificare in maniera attendibile il reddito
ipotetico che l’assicurato avrebbe potuto conseguire senza invalidità, si farà
riferimento ai dati empirici o statistici (VSI 1999 pag. 248 consid. 3b). Per
il resto, occorre tenere conto del principio secondo cui – in assenza di indizi
concreti che impongano una diversa valutazione – la persona assicurata avrebbe
di regola, e conformemente all’esperienza generale, continuato l’attività
precedentemente svolta senza invalidità (RAMI 2000 no. U 400 pag. 381 consid.
2a).
Nel caso
di specie, l’assicurata dopo le scuole dell’obbligo nella Svizzera tedesca ha
intrapreso una formazione commerciale. Fino al 1992 RI 1 ha lavorato quale
impiegata in diverse ditte (__________, __________, un’agenzia di lavori
temporanei, __________, __________), oltre che svolgere l’attività di cassiera
e venditrice. Dal 1993 al 1995 è proprietaria di uno studio di massaggi.
Successivamente è attiva nella vendita di gioielli e dal 1996 lavora come
massaggiatrice nella Svizzera italiana, prima come dipendente e poi a titolo
indipendente, alternando tale attività alla vendita di prodotti naturali.
Dal 2001
al
2002 ha
lavorato quale
baby-sitter presso l’associazione __________ di __________ nell’ambito di un
programma di reintegrazione professionale. Dopo l’incidente automobilistico del
dicembre 2002 non ha più lavorato (doc. AI 101-11).
A mente
di questa Corte ritenuto come dalle mansioni di impiegata e massaggiatrice
svolte dall’assicurata non sia possibile quantificare in maniera attendibile il
reddito ipotetico che la ricorrente avrebbe potuto conseguire senza invalidità
(vuoi per il lungo tempo trascorso e la lunga inattività dell’assicurata, vuoi
per l’assenza di dati precisi nell’incarto), il reddito da valida va
determinato sulla base di dati statistici.
Applicando
i dati statistici nazionali di cui alla Tabella TA1, riferita all’anno 2002,
categoria 3, conoscenze professionali e specializzate p.to. 52 “
Commercio al
dettaglio e riparazioni
” si ottiene un importo mensile di fr. 3'893.-- e di
fr. 46'716.-- all’anno. Cifre simili a quelle applicate dall’UAI, la cui
consulente ha proposto un reddito ipotetico di fr. 3'400.-- (fr.
44'200.--all’anno) per un impiegata d’ufficio con attestato federale di
commercio con alcuni anni di esperienza (doc. AI 55-2).
2.11.   Per quanto
riguarda invece il
reddito da invalido
, anch’esso, tra l’altro,
non contestato,
va ricordato che lo
stesso è determinato sulla base della situazione professionale concreta
dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo sfrutti in maniera completa
e ragionevole la capacità lavorativa residua e che il reddito derivante
dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un salario
sociale ("Soziallohn") (DTF 126 V 76 consid. 3b/aa e riferimenti).
Se
invece non esiste un siffatto guadagno, in particolare perché l'assicurato non
ha intrapreso una attività lucrativa da lui esigibile, il reddito da invalido,
da contrapporre a quello da valido nella determinazione del grado di
invalidità, può essere ricavato dai rilevamenti statistici ufficiali, editi
dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi
nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC
1991 p. 332 consid. 3c, 1989 p. 485 consid. 3b).
Inoltre,
va rilevato che, secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a
causa della particolare situazione personale o professionale (affezioni
invalidanti, età, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di
occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità
residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a
raggiungere il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione
percentuale sul salario teorico statistico.
Il TFA ha
precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del salario
statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di
influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla
deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve
succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il
suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80
consid. 5b/cc).
L’Alta
Corte ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di
indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla
tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla struttura dei salari edita
dall’Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella
TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni (SVR 2007 UV
nr. 17, STFA del 5 settembre 2006 nella causa P., I 222/04).
Il
Tribunale federale ha inoltre ricordato che "nel caso di un invalido che,
dopo l’insorgenza del danno alla salute, può compiere soltanto lavori leggeri e
non impegnativi dal punto di vista intellettuale, il relativo reddito è di
principio determinato in base alla media del salario lordo (valore totale)
conseguibile per attività semplici e ripetitive (livello di esigenza 4 sul
posto di lavoro) nel settore privato in conformità alle tabelle A dell’ISS
(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U240/99 del 7 agosto 2001
consid. 3c/cc, parzialmente pubblicata in RAMI 2001 pag. 347; cfr. pure DTF 129
V 472 consid.4.2.1. pag. 476 con riferimento)" (cfr. STF 8C_334/2008 del
26 novembre 2008)
Nel caso
concreto, applicando i dati forniti dalla succitata tabella TA1 elaborata
dall'Ufficio federale di statistica, la ricorrente, svolgendo nel 2002 una
professione che presuppone qualifiche inferiori nel settore privato svizzero (a
proposito della rilevanza delle condizioni salariali nel settore privato, cfr.
RAMI 2001 U 439, p. 347ss. e SVR 2002 UV 15, p. 47ss.), avrebbe potuto
realizzare, in media, un salario mensile lordo pari a fr. 3’820.-.
Riportando
questo dato su 41.7 ore (cfr. tabella B 9.2, pubblicata in
La Vie
économique, 7/8-2008, p. 90), esso ammonta a
fr. 3'982.35 mensili oppure a fr. 47'788.20 per l'intero anno (fr. 3'982.35 x
12, ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa, cfr. STFA del 18
febbraio 1999 nella causa B., U 274/98, p. 5 consid. 3a).
Ritenuto
che, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.8.) da un punto di vista medico,
l’assicurata può esercitare un’attività adeguata al suo stato di salute al 70%,
il reddito statistico citato va ridotto del 30% e ammonta a fr. 33'451.74 (fr.
47'788.20 ridotti del 30%).
In
ossequio alla giurisprudenza federale, occorre, in seguito, esaminare le
circostanze specifiche del caso concreto (limitazione addebitabile al danno
alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora,
grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere
ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La riduzione massima
consentita ammonta al 25%, percentuale che consente "… di tener conto
delle varie particolarità che possono influire sul reddito del lavoro"
(cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
In una
sentenza del 25 luglio 2005 nella causa J., I 147/05, consid. 2, il TFA ha
proceduto ad una riduzione del 15% sul reddito statistico da invalido,
trattandosi di un assicurato straniero, nato nel 1953 e al beneficio di un
permesso di domicilio, che, a causa del danno alla salute, era stato giudicato
in grado di svolgere un’attività adeguata in misura del 60%.
La nostra Corte
federale ha ritenuto suscettibili di
incidere sul livello di reddito ancora conseguibile dall’assicurato, gli
impedimenti funzionali derivanti dal danno alla salute (10%), così come il
fatto di poter lavorare soltanto a tempo parziale (5%):
"
2.4 Aufgrund der zu Recht nicht bestrittenen
Auffassung der Gutachter des Instituts Y.________ vom 4. April 2003 ist dem
Beschwerdegegner die angestammte Tätigkeit als Schweisser nicht mehr zumutbar,
während körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere adaptierte
Tätigkeiten zu 60% zumutbar sind (d.h. wechselbelastende Tätigkeiten ohne
Heben, Stossen und Ziehen von Lasten über 5 bis
10 kg
repetitiv und vereinzelt über
15 kg
, ohne Überkopftätigkeiten und ohne
Tätigkeiten in gebückter Haltung mit Rotation der Wirbelsäule). Aufgrund dieser
Einschränkungen sind keine triftigen Gründe ersichtlich, um von einem
leidensbedingten Abzug abzusehen; dies wird von der Beschwerde führenden
Verwaltung denn auch nicht bestritten.
2.5 Entgegen der Auffassung im kantonalen
Entscheid ist die Nationalität hier zu vernachlässigen angesichts der Tatsache,
dass die statistischen Löhne aufgrund der Einkommen der schweizerischen und der
ausländischen Wohnbevölkerung erfasst werden (AHI 2002 S. 70) und der
Beschwerdegegner kein Saisonnier ist, sondern über die
Niederlassungsbewilligung C verfügt (Urteil S. vom 16. April 2002, I 640/00
[Zusammenfassung in HAVE 2002 S. 308]). Damit gehört der Versicherte vielmehr
einer Ausländerkategorie an, für welche der monatliche Männer-Bruttolohn im
Anforderungsniveau 4 sogar etwas über dem entsprechenden, nicht nach dem
Merkmal der Nationalität differenzierenden Totalwert liegt
(Lohnstrukturerhebung 2000 S. 47 Tabelle TA12 sowie Lohnstrukturerhebung 2002
S. 59 Tabelle TA12). Es ist denn auch dieser Totalwert die massgebende
Vergleichsgrösse und nicht etwa das Einkommen der Schweizer (wie es die
Vorinstanz angenommen hat), da sich Tabellenlöhne aus den Einkommen der In- und
Ausländer zusammensetzen.
2.6 Die IV-Stelle führt in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde zwar zu Recht aus, "dass Teilzeitangestellte
nicht zwingend weniger als Vollzeittätige verdienen (zum Beispiel in Beschäftigungsbereichen,
in denen Teilzeitarbeit Nischen auszufüllen vermag, die arbeitgeberseits stark
nachgefragt und dementsprechend entlöhnt werden ...)." Jedoch wird das
Invalideneinkommen hier allein aufgrund statistischer Angaben festgesetzt, so
dass die statistisch erhärtete Tatsache der Lohneinbusse von
teilzeitarbeitenden Männern im massgebenden Anforderungsniveau 4 (einfache und
repetitive Tätigkeiten) zu berücksichtigen ist (vgl. Lohnstrukturerhebung 2000
S. 24 T8 sowie Lohnstrukturerhebung 2002 S. 28 T8), auch wenn in diesem Rahmen
der prozentuale Minderverdienst nicht schematisch dem Abzug gleichzusetzen ist
(vgl. BGE 126 V 79 Erw. 5b/aa).
2.7 Damit sind im Rahmen des Abzuges die
leidensbedingten Einschränkungen des Versicherten (vgl. Erw. 2.4) sowie die
Möglichkeit, nur noch Teilzeit arbeiten zu können (Erw. 2.6 hievor), zu
berücksichtigen. Da die IV-Stelle in Verfügung und Einspracheentscheid keinen
Abzug wegen Teilerwerbstätigkeit berücksichtigt hat, obwohl dies angemessen
gewesen wäre, lag für das kantonale Gericht ein triftiger Grund vor, sein
Ermessen an die Stelle desjenigen der Verwaltung zu setzen; die abweichende
Ermessensausübung erweist sich deshalb insoweit als näher liegend (vgl. Erw.
2.3 hievor). Indessen hat die Vorinstanz zu Unrecht auch den Ausländerstatus
des Beschwerdegegners berücksichtigt (Erw. 2.5 hievor). Die IV-Stelle hat
jedoch die leidensbedingten Einschränkungen - angesichts der Beschwerden - mit
einem Abzug von 10% vom Tabellenlohn berücksichtigt; wird auch der Tatsache Rechnung
getragen, dass der Beschwerdegegner nur noch teilerwerbstätig sein kann,
erscheint - gesamthaft gesehen - das Ermessen der Vorinstanz als näher liegend.
Damit hatte diese genügend triftige Gründe, um vom Abzug der Verwaltung
abzuweichen, so dass ein solcher in Höhe von 15% vorzunehmen ist, was zu einem
Invaliditätsgrad von 52% und damit zum Anspruch auf eine halbe Invalidenrente
führt."
(STFA succitata)
In
un’altra pronunzia del 25 luglio 2005 nella causa Y., U 420/04, consid. 2 -
riguardante un assicurato straniero, nato nel 1961 e al beneficio di un
permesso di domicilio, totalmente abile in attività lavorative leggere da un
profilo dell’impegno fisico - lo stesso TFA ha nuovamente applicato una
decurtazione del 15% (“Dem Beschwerdegegner sind aus medizinischer Sicht
unbestrittenermassen
keine schweren Arbeiten mehr zumutbar (vgl. Erw.
2.5.1 hievor), sodass er den bisher ausgeübten Tätigkeiten nicht mehr nachgehen
kann.
Mit den von der SUVA verfügten 15% wird sowohl dem
Verlust, Schwerarbeit leisten zu können, als auch der leidensbedingten
Einschränkung, die für sich nicht sehr ausgeprägt ist, angemessen Rechnung
getragen”).
In una sentenza del 25 aprile 2005 nella causa R., inc. 35.2004.104,
il TCA ha fornito alcune indicazioni circa le modalità secondo le quali deve
essere applicata la riduzione percentuale sul reddito statistico da invalido,
argomentando:
"
Su quest’ultimo punto, il TCA ha attentamente
esaminato alcune recenti sentenze federali e ne ha ricavato l’impressione di
una prassi non sempre coerente.
A titolo di esempio, in una sentenza del 14
febbraio 2005 nella causa T., I 594/04, consid. 2.3, il TFA ha indicato che
l’età dell’assicurato (47 anni al momento del rilascio della decisione
impugnata) non rappresentava un fattore di riduzione, stabilendo inoltre che i
lavoratori ausiliari, su un mercato equilibrato del lavoro, vengono richiesti a
prescindere dalla loro età e quindi che, in queste attività, l’età di per sé
non influisce sul livello retributivo.
Per conto, in una pronunzia del 20 gennaio 2005
nella causa R., I 138/04, consid. 4.3.,
la stessa Alta Corte
federale ha applicato una
riduzione sul reddito statistico da invalido, trattandosi di un assicurato di
35 anni, dichiarato completamente abile in attività semplici e ripetitive nel
settore dei servizi, “en regard de l’âge de l’assuré et des limitations
résultant de l’atteinte à sa santé” (la sottolineatura è del redattore).
In un’altra sentenza del 23 febbraio 2004 nella
causa M., B 67/04, consid. 3.3.2 - concernente un assicurato di 54 anni al
beneficio di un permesso di domicilio - l’Alta Corte non ha ritenuto che l’età
costituisse un fattore di riduzione.
Del resto, con riferimento all’art. 28 cpv. 4
OAINF (cfr. consid. 2.4.), la giurisprudenza federale ha stabilito che questa
disposizione torna applicabile agli assicurati che, alla data di inizio della
rendita di invalidità, hanno un’età attorno ai 60 anni (cfr. DTF 123 V 419
consid. 1b; SVR 1995 UV 35, p. 105 consid. 2b).
Al fine di garantire l’uguaglianza di trattamento
fra assicurati (circa la necessità di introdurre dei criteri obiettivi allo
scopo di evitare disparità di trattamento, cfr. DTF 123 V 104 consid. 3e, DTF
115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss., consid. 4-6; STFA del 24 febbraio 2005 nella
causa S., U 80/04, consid. 4.2.1), questo Tribunale – chiamato peraltro, in
talune circostanze, a direttamente quantificare la riduzione percentuale (cfr.,
ad esempio,
la STFA
del 25
febbraio 2003 nella causa P., U 329 + 330/01) – e visto che il problema si pone
in modo analogo in alcuni importanti settori delle assicurazioni sociali
(assicurazione per l’invalidità, previdenza professionale, assicurazione contro
gli infortuni e assicurazione contro le malattie), ritiene di dover fornire le
seguenti indicazioni.
Ad ognuno dei fattori di rilievo indicati dalla
giurisprudenza federale corrisponde una decurtazione del 5%.
Per quanto riguarda specificatamente la riduzione
percentuale legata alla limitazione addebitabile al danno alla salute,
l’esistenza, in un caso concreto, di impedimenti di una particolare gravità,
che in genere limitano l’assicurato anche nell’esercizio di un’attività
sostitutiva, può comunque giustificare l’applicazione di una riduzione più
elevata (cfr., in questo senso,
la STFA
del 16 febbraio 2005 nella causa C., I 559/04, consid. 2.2, in cui
la Corte
federale ha avallato la riduzione decisa
dall’amministrazione (15%), trattandosi di un assicurato abile soltanto
parzialmente in attività leggere,
la STFA
del 17 febbraio 2005 nella causa B., I 1/04, consid. 4.3.4, in cui
è stata applicata una decurtazione del 10% per tenere conto delle difficoltà
legate al danno alla salute e
la STFA
del 23 febbraio 2005 nella causa B., I 632/04, consid. 4.2.2, in
cui è stata confermata una riduzione del 15% per ragioni di salute).
La presenza cumulativa di più fattori legittima
l’applicazione della riduzione massima del 25% (cfr., in questo senso,
la STFA
del 4 febbraio 2003 nella causa S., U 311/02,
consid. 4.3).
Nella già citata sentenza del 23 febbraio 2004
nella causa M., il TFA ha applicato una deduzione globale del 15% motivata
dagli impedimenti legati al danno alla salute, ritenendo assenti gli altri
fattori di riduzione (anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di
dimora, grado di occupazione)." (STCA succitata, consid. 2.11.)
2.12.   In concreto,
la consulente non ha applicato riduzioni dal reddito statistico e la ricorrente
non ha contestato tale circostanza.
Il TCA
non vede alcun motivo per sostituire il proprio apprezzamento a quello
dell’Amministrazione.
Partendo,
quindi, da un salario da invalida di fr. 33'451.74 e
confrontando
questo dato con l'importo
di
fr.
46'716.--
corrispondente al reddito che l’insorgente avrebbe conseguito da
valida
nell'anno 2002 (cfr. consid. 2.10.), emerge
un’incapacità
al guadagno pari al 28,3% ([fr. 46'716 – fr. 33'451.74] x 100 : fr. 46'716.--
), arrotondato al 28% secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121
consid. 3.2. = SVR 2004 UV Nr. 11 pag. 41), percentuale che non dà in ogni caso
diritto ad una rendita di invalidità, come stabilito dall’amministrazione.
Per
quanto riguarda il periodo antecedente la perizia SAM, ovvero dal marzo 2001
(data d’inizio del danno alla salute, cfr. doc. AI 49-1) al giugno 2004 (data
del peggioramento dello stato di salute, cfr. doc. AI 101-22) occorre fare
riferimento alla perizia del Dr. med. __________ del 26 marzo 2003 che ha
valutato l’assicurata inabile dal 9 marzo 2001 nella misura dei 2/3
nell’attività di massaggiatrice e abile al 100%, dalla medesima data, come
impiegata di commercio (doc. AI 29-5).
Applicando
le cifre precedentemente indicate confrontando il reddito ipotetico da valida
nel 2002 di fr. 46'716.-- con il salario da invalida di fr. 47'788.20 (senza la
riduzione del 30% essendo l’assicurata - a mente del Dr. __________ - nel
periodo indicato abile in misura completa nell’attività di impiegata di
commercio) non si ottiene alcuna perdita di guadagno.
Anche
su questo punto la decisione dell’UAI merita conferma.
2.13.   L’assicurata
ha chiesto al TCA che vengano esperiti ulteriori accertamenti medici (V).
Al
proposito va nuovamente ribadito che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove: cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo
1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda
pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di
essere sentito conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con riferimenti).
In
concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la
fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere
ad altri accertamenti medici.
2.14.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.- andrebbero poste a
carico dell’assicurata, la quale con il ricorso ha tuttavia chiesto di poter
beneficiare dell'assistenza giudiziaria. Non essendo la ricorrente stata
patrocinata da un avvocato, ma da un medico, tale istanza è limitata
all’eventuale esonero delle tasse e spese di giustizia.
Ai sensi
dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere
garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano,
il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge
rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS,
rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità
di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso,
l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i
presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si
esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa
indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, op. cit., ad art.
61, n. 86, pag. 626).
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria –
rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n.
88s) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche
art. 3 Lag), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato
(cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di esito
positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).
Occorre
qui ricordare che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale
che amministrativa, può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato (STFA 2
marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132
V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso
un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo
cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181; giurisprudenza
nuovamente confermata nella STF 8C-399/2007 del 23 aprile 2008).
In
casu
, la
ricorrente non svolgendo nessuna attività lucrativa e
risultando a carico della pubblica assistenza, si trova nel bisogno. La
medesima dispone in effetti, quali entrate, di soli fr. 1'977.--- al mese da
parte della pubblica assistenza (doc. IX bis).
Ritenuto come il ricorso non appariva di primo acchito privo di
esito favorevole, l’insorgente è per il momento esonerata dal pagamento delle
spese processuali (cfr. STF I 885/06 del 20 giugno 2007), riservato l'eventuale
obbligo di rimborso qualora la sua situazione economica dovesse più tardi
migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; Kieser, Kommentar ATSG, 2003, ad art.
61, n. 93; cfr. art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella
procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 15 luglio 2003 nella
causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U
234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid.
6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Le
spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico della ricorrente. A
seguito della concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento
assunte dallo Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti