ti_gerichte · 32.2015.153 · 2015-09-21 · it
Nuova domanda di prestazioni AI. Decisione di non entrata in materia impugnata dinanzi a TCA. Modifica della situazione invalidante non resa verosimile in ambito di procedura amministrativa. Ricorso respinto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2016 32.2015.153
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2016 32.2015.153
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2016 32.2015.153

Raccomandata
Incarto
n.
32.2015.153
rg
/sc
Lugano
22 marzo 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 19 ottobre 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 21 settembre 2015 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1   Per decisione 17 aprile 2013,
passata incontestatamente in giudicato, l’Ufficio AI aveva riconosciuto a RI 1
il diritto ad una ½ rendita (per un grado d’invalidità del 50%) limitatamente
al periodo luglio-ottobre 2011, a far tempo da luglio 2011 l’interessata
presentando un grado d’invalidità del 32% (doc. AI 102, 104).
1.2   Nel giugno 2015 l’assicurata ha
presentato una nuova domanda di prestazioni producendo un rapporto della
Clinica __________ (doc. AI 117/1-7) un rapporto del neurochirurgo dr. __________
dell’8 maggio 2014 (doc. AI 117-10) nonché un rapporto del 19 settembre 2014
del Servizio di psichiatria e di psicologia medica di __________ (doc. AI
117/8-9).
Con provvedimento 21
settembre 2015, preceduto dal progetto di decisione 10 luglio 2015,
l’amministrazione – dopo aver sottoposto la nuova refertazione medica al SMR –
non è entrata nel merito dalla nuova domanda. A mente dell’Ufficio AI
l’assicurata non ha credibilmente dimostrato una rilevante modifica delle
circostanze, non essendo state addotte nuove diagnosi o patologie in precedenza
non considerate ed essendo inoltre stata attestata unicamente una diversa valutazione
di fatti rimasti immutati.
1.3   Con il presente ricorso
l’assicurata, rappresentata da RA 1, insorge dinanzi al TCA. Ribadendo come dai
già citati rapporti del dr. __________ rispettivamente del citato Servizio di
psichiatria emerga un peggioramento dello stato di salute, la ricorrente chiede
l’annullamento della decisione ammi-nistrativa con rinvio degli atti
all’Ufficio AI “
per un maggior approfondimento
”.
1.4   Con la risposta di causa
l’amministrazione postula invece la reiezione del ricorso. Confermata la
decisione impugnata, l’Ufficio AI, richiamando il parere del medico SMR del 9 luglio
2015, ribadisce che durante la procedura amministrativa la ricorrente non ha
reso plausibile che la sua capacità lavorativa si sarebbe ridotta in modo tale
da modificare in misura rilevante la sua invalidità e quindi il diritto alle prestazioni.
considerato
in diritto
In ordine
2.1   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, 8C_855/2010 dell’11 luglio
2011, 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, 9C_792/2007 del 7 novembre 2008);
Nel merito
2.2   Oggetto
del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI non è entrato nel merito
della nuova domanda di prestazioni presentata dall’assicurata nel giugno 2015,
dopo che le era stato riconosciuto il diritto ad una ½ rendita da luglio a
ottobre 2011.
2.3   Qualora una prima richiesta di
rendita sia stata negata perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto se l'assicurato rende verosimile che il grado di invalidità
si è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87
cpv. 3 e 4 OAI). Il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; dal 1° gennaio
2007 Tribunale federale, TF), nella DTF 133 V 263, chiamato a pronunciarsi nel
caso di nuova domanda presentata dopo l’assegnazione retroattiva di una rendita
limitata nel tempo, ha precisato la propria giurisprudenza e stabilito che in
una tale evenienza la nuova domanda deve rispettare i requisiti posti dall’art.
87 cpv. 3 e 4 OAI. Scopo di questo requisito è quello di impedire che l'amministrazione
debba costantemente chinarsi su domande identiche e non motivate, quando la
prestazione in causa è già stata rifiutata da una precedente decisione
cresciuta in giudicato (DTF 130 V 68 consid. 5.2.3, 117 V 198 consid. 4b con
riferimenti). Se tale condizione non è soddisfatta l'amministrazione non entra
nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è
resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto
alla rendita l'amministrazione è obbligata ad entrare nel merito della
richiesta (DTF 130 V 64 consid.
3, 117 V 198 consid. 4b, 109 V
108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der
Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg
Schweiz, 2003, pp. 84-86).
Se l'amministrazione entra nel merito della
nuova domanda deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in
particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile
dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso
applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso
(art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87ss.
OAI; VSI 1999 pag.
8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrentenrevisionen,
in Schaffhauser/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen in der
Sozialversicherung, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für
Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag. 15; DTF 117 V 198).
In
DTF 130 V 64, il TFA ha precisato che nel caso in cui l’assicurato non ha reso
verosimile un rilevante cambiamento, il principio inquisitorio, s
econdo cui i fatti rilevanti per il
giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, non risulta essere applicabile.
Solo se nella nuova domanda di rendita (rispettivamente domanda di revisione)
l’assicurato non rende verosimile la rilevante mutazione, facendo tuttavia
riferimento a mezzi di prova, segnatamente rapporti medici, non ancora prodotti
o da richiedere dall’amministrazione, quest’ultima deve impartire
all'interessato un termine per produrre il mezzo di prova in questione con
l’avvertenza che in caso contrario non entrerà nel merito della domanda (DTF
130 V 69 consid. 5.2.5).
Infine,
s
e l'assicurato interpone ricorso contro la decisione di non entrata in
materia, il giudice esamina solo se a buon diritto l'amministrazione ha
rifiutato di entrare in materia. Se invece essa ha accettato di esaminare la
nuova richiesta, il giudice non si pronuncia sulla questione dell'entrata in
materia, ma esamina materialmente se la modifica delle circostanze resa
attendibile dall'assicurato è effettivamente avvenuta (SVR 2002 IV Nr. 10
consid.
1b; DTF 116 V 265 consid. 2a; RCC 1991 pag. 269 consid.
1a).
La
giurisprudenza sopra menzionata va applicata anche dopo l’entrata in vigore
della LPGA il 1° gennaio 2003 e il nuovo te-nore dell’art. 87 OAI valido dal 1°
marzo 2004 (STF I 630/06 del 20 giugno 2007, consid. 3 con riferimenti; DTF 130
V 343 consid. 3.5).
2.4
N
ell’ambito
dell’art. 87 cpv. 3 e 4 OAI è sufficiente rendere verosimile un rilevante
cambiamento e non è richiesta la prova della verosimiglianza preponderante
valida nell’ambito delle assicurazioni sociali. Non è necessario portare la
prova piena per convincere l’amministrazione che è subentrato un rilevante
cambiamento rispetto all’ultima decisione cresciuta in giudicato. È tuttavia
sufficiente che in tal senso vi siano indizi per una simile modifica, anche se
permane la possibilità che un’analisi approfondita dimostri che questo
cambiamento in realtà non è subentrato (STF 8C_716/2011 del 5 gennaio 2012
consid. 2.2 e 2.3 e la giurisprudenza ivi citata;
SVR 2002 IV Nr.
10 consid 1c/aa con riferimenti, vedi pure STF 9C_688/2007 del 22 gennaio 2008
e STF I 55/07 del 26 novembre 2007). Più la precedente decisione è distante nel
tempo, meno esigenze sono poste alla verosimiglianza ex art. 87 cpv. 3 e 4 OAI
del rilevante cambiamento (
“…
Aus dem
Normzweck ergibt sich, dass die Verwaltung u.a. zu berücksichtigen hat, ob die
frühere Verfügung nur kurze oder schon längere Zeit zurückliegt, und
dementsprechend an die Glaubhaftmachung höhere oder weniger hohe Anforderungen
zu stellen sind
(BGE 109 V 114 Erw. 2b, 123 Erw.
3b und 264 Erw. 3, je mit Hinweisen)(…)
”
,
riportato nella STFA I 619/04
del 10 febbraio 2005, consid.
3).
2.5   Nel caso in
esame, l’assicurata, come accennato, sostiene essere intervenuta una rilevante modifica
del suo stato di salute e ciò con riferimento al rapporti medici menzionati al
considerando 2.3.
In occasione
della decisione di attribuzione di rendita dell’a-prile 2013 l’Ufficio AI si
era basato sulla  valutazione peritale reumatologica del dr. __________ (resa
per conto dell’assicura-tore malattia collettiva) e della perizia psichiatrica  eseguita
dal dr. __________.
Nel primo
referto peritale citato si legge in particolare che:
"
(…)
A.
Dati clinici
1
Anamnesi
Anamnesi famigliare
Originaria della __________, la peritanda è la quinta
in ordine di anzianità di 9 figli di cui 6 femmine e 3 maschi. Di essi 4
sorelle vivono in Ticino, una sorella e i 3 fratelli risiedono in __________. I
genitori sono entrambi viventi e residenti in __________ dal 1991 anno in cui
vi si sono trasferiti come richiedenti d'asilo politico in quanto in patria
sarebbero stati perseguitati a causa della loro religione cristiano-ortodossa
Sono entrambi in pensione ma in patria il padre, attualmente 75enne, sarebbe
stato attivo come contadino e commerciante. La madre, che ha 73 anni, avrebbe
svolto le mansioni di casalinga. Non riporta carichi psichiatrici nei
famigliari e nel gentilizio.
Anamnesi sociale e lavorativa
Descrive la propria famiglia come molto unita e
malgrado l'ambiente ostile a causa del proprio credo religioso avrebbe
trascorso un'infanzia serena. Frequenta solo le elementari ed abbandona poi la
scolarità per aiutare in famiglia sia nei lavori domestici che in quelli dei
campi. Nel 1984 si trasferisce in Ticino dove già risiedevano due delle sorelle
e nel 1985 è assunta come ausiliaria di pulizie al 100% presso la __________ di
__________ dove si occupa della pulizia dei vari ambienti e di lavori di cucina
e lavanderia.
Nel 1989 sposa un connazionale da cui ha 2 figli maschi
attualmente di 18 e 20 anni. Riporta una relazione coniugale e famigliare
serena e funzionale. Dopo la nascita del secondo figlio nel 1993 ha ridotto il
grado di attivazione lucrativa al 70%.
Lavora senza particolari problemi fino a marzo 2010
quando scendendo dalle scale di casa scivola e cade sulla regione gluteale
destra. Da allora comincia a lamentare frequenti disturbi fisiatrici per i
quali è inizialmente posta in infortunio al 100%. A luglio 2010 prova a
ricominciare a lavorare al 50% ma a causa del riproporsi di limai algici e
funzionali, ad ottobre deve nuovamente interrompere l'attività. A gennaio 2011
avanza la richiesta di prestazioni AI e a febbraio ritenta l’attività lavorativa
al 50% ma per il riacutizzarsi dei problemi fisiatrici ad aprile 2011 ha
nuovamente interrotto l'impegno lucrativo.
Anamnesi clinica
Sin da met degli anni '90 le avrebbero diagnosticato
una discopatia C5/C6, con sindrome cervio-brachiale e a metà degli anni 2000
avrebbe cominciato a lamentare saltuari dolori lombari ma che non avrebbero
richiesto cure mediche o interruzioni lavorative.
A marzo 2010 nello scendere dalle scale di casa scivola
e cade sulla regione gluteale destra. Nel tentativo di aggrapparsi al corrimano
subisce una rotazione del corpo ed avverte uno strappo nella regione lombare.
Comincia a lamentare forti dolori per il perdurare dei quali il curante la
invia al reumatologo Dr. __________ che dopo indagini strumentali esclude
lesioni traumatiche evidenziando invece alterazioni degenerative. Dopo pochi
mesi insiste perché la propria assistita riprenda a lavorare ma dopo il
tentativo fallimentare con interruzione nel mese di ottobre per il perdurare
della sintomatologia algica, in un proprio rapporto all'Al di febbraio 2011
avanza l'ipotesi diagnostica di una possibile origine in parte psicogena dei
disturbi lamentati della peritanda.
A marzo 2011 è sottoposta a valutazione fiduciaria dal
Dr. __________ di __________, specialista in medicina infortunistica che
conclude per una completa abilità al lavoro malgrado la persistenza di dolori
in sede lombosacrale e toracale irradiantesi verso i seni e le spalle ma che lo
specialista non mette in relazione con l'incidente del mese di marzo 2010. Va
peraltro detto che a giugno 2010 la peritanda è stata sottoposta presso la
Clinica __________ a colecistectomia per colelitiasi e a perforazione di cisti
ovaries a sinistra. Ad ottobre 2010 e stata vista in consulenza ORL dal Dr. __________
di __________ per presenza di acufene prevalentemente all'orecchio destro e da
marzo 2011 e in cura con il Dr. __________, responsabile del Centro del dolore
dell'Ospedale __________ di __________ che avrebbe consigliato l'assunzione di
un antidepressivo per innalzare la soglia del dolore. Antidepressivi, di cui
non ricorda il nome, le avrebbe consigliato anche il medico curante, ma che
avrebbe assunto solo per poco tempo a causa di effetti collaterali mal
sopportati. Il morale sarebbe condizionato dall'andamento dei dolori fisiatrici
che quando sono più intensi la rendono più avvilita e triste, malgrado ciò si
sforzerebbe di non lasciarsi condizionare la vita dal dolore e ritiene pertanto
di non necessitare di alcun sostegno psichiatrico. Si rammarica invece molto
per non riuscire a continuare a svolgere il proprio lavoro, che malgrado
faticoso le piace anche perché esercitato in un ambiente che descrive come
adeguato e comprensivo sia nei rapporti con le colleghe che con la direzione
del __________. Lamenta tuttora dolore su tutto il dorso, al torace, in regione
cervicale ed in regione lombare esteso alla gamba destra. Tale sintomatologia e
accentuata dagli sforzi fisici ed aumenta nella posizione seduta o se cammina a
lungo. Afferma inoltre che la sintomatologia algica risentirebbe positivamente,
seppure transitoriamente, dai farmaci come il Dafalgan, il Tilur ed il Mydocalm
che assume e dalle sedute di fisioterapia purché non intensive, nel qual caso
tende a stancarsi.
2         Dati soggettivi dell'assicurato
Lamenta costanti dolori al petto, al dorso, in regione
cervicale e lombare con estensione alla gamba destra. Tale sintomatologia
aumenterebbe con la sollecitazione funzionale ma risentirebbe positivamente,
seppure transitoriamente, dai farmaci analgesici e dalla fisioterapia. Quando i
dolori fisiatrici sono più intensi si sente più demoralizzata e triste ma si
sforza di non lasciarsi condizionare la vita per questo malgrado le difficoltà
nello svolgimento delle faccende domestiche più impegnative che lascerebbe al
marito o alla sorella. Frequenta regolarmente conoscenti e famigliari ma si rammarica
per avere dovuto interrompere l'attività lavorativa, perché le piace, si trova
bene con le colleghe e si sente apprezzata dalla direzione del nosocomio.
3         Constatazioni obiettive
Arriva al colloquio accompagnata da uno dei figli che
non assiste all'intervista. Si presenta come una persona dall'aspetto
corrispondente all'età anagrafica. È sufficientemente curata nell'abbigliamento
e nell'igiene personale. L'andatura è normale ma preferisce restare in piedi
per tutta la durata del colloquio lamentando dolore in regione lombare nella
posizione seduta. La gestualità degli arti superiori è nella norma. Si mostra
collaborante nell'atteggiamento, contenuta nei modi, cooperativa e rispettosa.
La mimica appare consona all'aspetto emotivo dal quale traspare inizialmente
una lieve ansietà, tuttavia si mostra adeguata nelle risposte emozionali. È
orientata nelle coordinate spazio-temporali. Il tono dell'umore non presenta
una flessione significativa verso il polo depressivo. L'eloquio e chiaro e
comprensibile, caratterizzato da una terminologia corretta ed appropriata
indicativa di una adeguata padronanza della lingua italiana, ma a tratti è
prolisso ed eccessivamente dettagliato. L'ideazione è formalmente adeguata e
coerente nei contenuti in cui dominano tematiche relative ai propri disturbi
fisiatrici e alle conseguenze in ambito lavorativo da essi derivanti. Non si
evidenziano elementi deponenti per un processo psicotico in atto come allucinazioni
o idee deliranti. Le capacità di attenzione e concentrazione, come pure le
facoltà mnemoniche risultano esercitate. Appare dotata di buona intelligenza e
con personalità differenziata e manifesta un esame di realtà sostanzialmente intatto,
senza tendenze regressive e con un livello di consapevolezza adeguato.
Evidenzia un buon controllo degli impulsi ed è dotata di sufficiente autostima.
4         Diagnosi
4.1      Diagnosi con ripercussioni sulla capacità di
lavoro.
Esistenti da quando?
-          Sindrome da disadattamento con tratti
depressivi (ICD10 F43.21) da stress prolungato nel contesto di una condizione
medica generale
Esistente da ottobre 2010
-          Sindrome lombospondilogena con trauma
diretto a marzo 2010
-          Sindrome cervicospondilogena
Esistente da anni
5         Valutazione e prognosi
Si tratta di una 45enne di origine turca che nel 1984
arriva in Ticino e l'anno successivo comincia a lavorare come ausiliaria di
pulizie presso la __________ di __________ dove trova un ambiente di lavoro
accogliente, si impegna e ne viene gratificata.
Lavora senza particolari problemi fino a marzo 2010
quando rimane coinvolta in un incidente scivolando sulle scale di casa. Nel
tentativo di aggrapparsi al corrimano subisce una rotazione del corpo e sente
uno strappo in regione lombare. Comincia a lamentare dolore in regione lombare
ed alla gamba desta che nel corso dei mesi successivi si estendono ad
interessare altri distretti muscoloscheletrici per i quali è costretta ad
interrompere l'attività lavorativa e ricorre alle cure del reumatologo Dr. __________.
Lo specialista dopo indagini strumentali esclude lesioni traumatiche evidenziando
invece alterazioni degenerative ed insiste perché la propria assistita
ricominci a lavorare. A luglio 2010 la peritanda riprende a lavorare al 50% ma
a ottobre 2010 deve fermarsi di nuovo per riacutizzazione della sintomatologia
algica fisiatrica per la quale lo stesso reumatologo in un proprio rapporto
all'Al di febbraio 2011 evoca una origine in parte psicogena.
L'esito negativo delle cure cui si sottopone
inevitabilmente finisce per interferire con l'adeguatezza psicologica della
peritanda con sviluppo di una reazione ad impronta depressiva la cui psicopatogenesi
oltre che alla sintomatologia algica e ai limiti funzionali conseguenti va
fatta risalire al danno che tali limiti comportano all'immagine che la
peritanda ha del proprio ruolo sociale. Si tratta cioè di una persona che nel
corso della propria vita lavorativa è sempre stata gratificata da un andamento
professionale sicuramente realizzante e pertanto il fattore stressante della
malattia somatica ha finito per intaccare la sua integrità psichica portandola
all'esordio di una deflessione timica che 8 tuttavia apparsa di modesta entità.
Ovviamente durante le fasi di maggiore patimento algico anche la timia ne esce
compromessa, tuttavia la peritanda appare dotata di sufficienti risorse mente e
capacità reattive tali da non lascarsi andare in comportamenti regressivi.
Riguardo alla possibile origine in parte psicogena dei
disturbi fisiatrici evocata dal Dr. __________, non appare una teoria
condivisibile e questo perché il dolore di natura psicogena non migliora e non
peggiora e non risente da influenze situazionali o terapeutiche come invece
sembra avvenire nel caso della peritanda.
In conclusione quanto attualmente obiettivato sul piano
psichico evidenzia una condizione di deflessione timica di lieve entità, che
non appare derivare direttamente dal danno fisico subito a marzo 2010 ma in
buona parte dai limiti che le impediscono di continuare ad esercitare
l'attività esercitata e di beneficiare delle gratificazioni personali ad essa
conseguenti. È pertanto quantificabile una limitazione, per esclusive cause
psichiche, della funzionalità lucrativa non superiore al 20%.
B.       Conseguenze sulla capacità di lavoro
Le menomazioni qualitative e quantitative a livello
psicologico e mentale sono conseguenti alla lieve condizione depressiva insorta
nell'ambito di una sindrome da disadattamento. Tale condizione determina una
incapacità lavorativa in misura non superiore al 20% ed il suo esordio può
farsi risalire ad ottobre 2010 conseguentemente al fallimento del primo
tentativo di ripresa lavorativa.
Va peraltro precisato che tale grado di inabilità per
motivi psichici non è addizionale a quello eventuale per cause internistiche e
va inteso nell'ambito di una occupazione lucrativa esercitata in percentuale
completa.
Nell'attività di casalinga e sempre per esclusive cause
psichiche non ci sono invece limitazioni.
C.       Conseguenze sulla capacità d'integrazione
Per esclusive cause psichiche non si ravvisano
controindicazioni all'adozione di provvedimenti di integrazione professionale.”
(doc. AI 53/3-7)
La valutazione
peritale psichiatrica ha invece permesso di accertare che:
"
(…)
2.-             DATI SOGGETTIVI DELL'ASSICURATA
La paziente lamenta dolori in particolare toracali con
irradiazioni nella cassa toracica fino sotto i seni, sofferenza presente in
particolare da seduta o sdraiata sulla schiena con a volte una sensazione di
mancanza di respiro e con un peggioramento dei sintomi al colpo di tosse o
facendo sforzi fisici anche solo moderati (cucinare in casa). Segnala irradiazioni
della sintomatologia nella regione cervicale e nel cinto scapolare, anche essi
risentiti in particolare in posizioni statiche ed accompagnati da una mancanza
di forza nelle braccia con fatica ad alzare pesi. Al livello lombare vi sono
dolori continui accompagnati a volte da "scosse" risentiti nella
gamba destra (fascia dorsolaterale fino alla caviglia), questi ultimi presenti
in particolare in piedi.
Lamenta inoltre dolori alle ginocchia con prevalenza a
destra, specialmente camminando (scendere scale).
Oltre a ciò soffre di una testa pesante con frequenti
cefalee, di nausea e di un'importante insonnia.
Le limitazioni principali per svolgere un'attività
lucrativa sono secondo lei l'impossibilità di stare seduta (dolori al petto) ed
in piedi (dolori lombari) per più di 10 minuti circa, l'impossibilità di
svolgere lavori manuali leggeri o medio-pesanti e l'obbligo di doversi sdraiare
ripetutamente sull'arco della giornata per avere un po' di sollievo.
Si ritiene inabile per qualsiasi attività lucrativa.
La cura consiste nell'assunzione di Dafalgan 1 g (2-3 pastiglie
al giorno) ed a periodi di Tilur ret./Mydocalm, assunti per una decina di
giorni. A ciò ha aggiunto anche l'Olflex Plus, un condroprotettivo.
Segue sedute di fisioterapia (attualmente ginnastica in
piscina, palestra __________).
3.-             CONSTATAZIONI OBIETTIVE
3.1.           Stato generale
Paziente 45.enne in condizioni generali buone, altezza
158 cm, peso 64 kg, di costituzione atletica. Integumento s.p. Cicatrice calma
in stato dopa laparotomia (1991). Assenza di linfadenopatie. Auscultazione
cardiopolmonare s.p. PA 125/85 mmHg, polso regolare. Circolazione arteriosa
periferica s.p. Nessuna organomegalia addominale palpabile.
3.2.     Stato reumatologico
Colonna vertebrale: appiattita la cifosi toracale con iperlordosi
allungata in zona lombare. Non visibili deviazioni scoliotiche. Bacino
orizzontale. Mobilità vertebrale: cervicale libera con la segnalazione di
dolori a fine corsa nei movimenti rotatori (da posizione neutrale e da
estensione bilateralmente); toracale limitata in estensione -1/3, con la
segnalazione di dolori toracolombari; lombare in estensione -2/3,
lateroflessione bilateralmente -1/3 e flessione -1/5, movimenti accompagnati da
dolori lombosacrali (specialmente estensione). Dolente la palpazione
interspinale lungo tutto il rachide ad eccezione della cerniera lombo-sacrale
(L5/51); nessun ipertono significativo della muscolatura paravertebrale,
dolente al livello della nuca (zona di irritazione C5 a sinistra) e gluteale
(tendomiosi nel gluteo medio bilateralmente). Dolori anche alla palpazione
della gabbia toracica ed in particolare delle articolazioni costosternali (II a
V bilateralmente) e dell'apice dello sterno. Insufficienza del portamento con
netto indebolimento degli addominali (++). Ischiocrurali s.p. Mennell, Lasègue,
Trendelenburg e Duchenne negativi. Pseudolasègue bilateralmente positivo a 70°
con dolori toracolombari. Distanza dita/ pavimento 20 cm con la segnalazione di
dolori lombari. Deambulazione armoniosa, stare sulle punte e sui talloni s.p.
Articolazioni periferiche: arti superiori: mobilità
passiva delle articolazioni s.p. con dolori in telefase dell'elevazione di
entrambe le spalle dove la paziente segnala anche disturbi nelle prove isometriche,
in posizione neutrale localizzati alle spalle, in abduzione localizzati al passaggio
toracolombare; test ben tenute, senza cedimento ma con complessivamente
sviluppo di poca forza. Dolente la palpazione del processo coracoideo della
spalla destra con dolori irradianti nel petto. Pure dolorosa l'inserzione del deltoide
nell'omero e l'epicondilo laterale bilateralmente. Gänslen negativo. Gripping a
destra 40, a sinistre 60 mmHg (esaminatore 140).
Arti inferiori: mobilità passiva delle articolazioni
s.p. Flessione massimale delle anche con provocazione di dolori lombari. Segno
del 4 bilateralmente 25 cm. Statice regolare. Circonferenze delle cosce e dei
polpacci simmetriche. Dolente la palpazione del tratto ileo tibilae a destra.
Assenza di sinoviti.
3.3.     Stato neurologico periferico
ROT simmetrici e normovivaci; presente anche il tibiale
posteriore bilateralmente. Iposensibilità diffusa al tatto nel braccio e nella
gamba destra (senza il tronco ed il viso); forza bruta degli arti simmetrica.
Segni piramidali assenti.
3.4.     Radiologia
Vedi allegati.
4.-       DIAGNOSI
-
Sindrome panvertebrale cronica con
componente miofasciale/
spondilogena nel cinto scapolare e nella gamba
destra
in/con
. turbe statiche del rachide
(tendenzialmente piatto con
accentuata lordosi lombare)
. alterazioni degenerative:
-  cervicale: discopatie plurime con
fulcro in C5/6
con bulging discale riducendo i formai di congiunzione
senza conflitti radicolari e senza mielopatia
lombare: .
-  lombare
. L4/5 : ernia discale
lateroforaminale a sinistra
. L5/51: bulging asimmetrico con
restringimento
foraminale a destra, clinicamente senza neurocompressione
.  esiti da Morbo di Scheuermann abortivo in
sede toracale
(nodulo di Schmorl in T11)
.  disequilibrio muscolare
-
Sindrome del dolore cronico
5.-       VALUTAZIONE
In concomitanza ad una contusione della regione
lombogluteale a destra avvenuta il 26.03.2010 la paziente ha sviluppato una
sintomatologia algica dapprima lombogluteale a destra con successivamente
un'espansione della sofferenza al livello toracale e cervicale e nella gamba
destra e con infine un coinvolgimento anche degli arti superiori.
Gli accertamenti hanno mostrato al livello lombare
alterazioni degenerative in parte già documentate precedentemente (RM del 2004
nel contesto di un traumatismo non ulteriormente specificato). La RM del
18.05.2010 ha mostrato una disco-patia in L5/S1 con un bulging a destra, con
inoltre una discopatia anche in L4/5 con a differenza dell'esame del 2004
un'ernia discale lateroforaminale a sinistra, senza una corrispondenza clinica
nella gamba sinistra. Al livello cervicale l’esame RM del 04.05.2011 ha
evidenziato discopatie minori tra C3 e C6 e più evidente in C5/6 (livello che
ha già mostrato iniziali segni degenerativi in un esame analogo nel lontano 1995)
senza che vi siano fenomeni neurocompressivi né di tipo midollare ne di tipo
radicolare, come ancora confermato di recente dal neurologo Dr. __________ nel
suo esame del 26.05.2011 (rapporto allegato). Le indagini sono state pure
allargate al tratto toracale con una RM del 14.10.2010 che ha mostrato
alterazioni degenerative contenute, in parte nell'ambito di uno stato dopo
Morbo di Scheuermann abortivo. Una scintigrafia ossea trifasica dello scheletro
ha infine escluso un'affezione infiammatoria del rachide.
Le cure conservative e semi-invasive (fisioterapia
riabilitativa, manipolazioni, infiltrazione periradicolare L5 a destra) non
hanno portato a benefici. Nel decorso è stata avanzata l'ipotesi di una componente
somatoforme (dapprima dal reumatologo Dr. __________ nel suo rapporto per
l'Assicurazione __________ del 06.12.2010, in seguito dal Dr. __________,
Caposervizio del Centro __________ nella sua lettera del 12.05.2011 al
neurologo Dr. __________ e sostenuta anche da quest'ultimo nella sua relazione
del 26.05.2011). Dal profilo somatico la paziente è stata ritenuta abile nella
misura del 50% per il suo lavoro che svolge sin dal 1985 presso la __________
di __________ (ausiliaria di pulizia, lavori in lavanderia ed in cucina) con
limitazioni funzionali giudicate in maniera simile sia dal reumatologo Dr. __________
che dal medico curante Dr. __________ (i loro rapporti per l'AI-del 02.02.
rispettivamente 21.02.2011 agli atti).
La paziente continua a soffrire di dolori in
particolare toracali "irradianti al petto con a volte una sensazione di
mancanza di respiro, che appare in particolare da posizione seduta o sdraiata
sulla schiena assieme a dolori cervicali e nel cinto scapolare, questi
accompagnati da una pesantezza nelle braccia, ed ancora di dolori lombari con
scosse irradianti nella gamba destra, questi specialmente in piedi, il tutto in
parte carico-dipendente. Per i dettagli vedasi punto 2.
L'esame clinico mostra una 45.enne in condizioni
generali buone, collaborante, che presenta al rachide alterazioni statiche
abbastanza evidenti (appiattimento della cifosi toracale con un'accentuata ed
allungata lordosi lombare) in combinazione a limitazioni funzionali nel tratto
lombare dove i movimenti sollecitano marcati dolori specialmente in estensione
(-2/3). Vi è una dolorabilità diffusa alla palpazione interspinale della
colonna vertebrale (salvo L5/S1) mentre risultano modesti i fenomeni oggettivi
di una sindrome vertebrale. Come già il neurologo non ho potuto oggettivare
deficit neurologici specifici. L'iposensibilità al tatto riferita dalla
paziente nel braccio e nella gamba destra non trova spiegazione anatomica.
Alla luce delle mie constatazioni e considerando anche
le alterazioni strutturali documentate noto una discrepanza tra l'intensità
della sintomatologia riferita rispettivamente dell'impatto di essa sulla
caricabilità soggettiva della paziente ed i reperti oggettivi con una capacità
funzionale residuale che giudico come segue:
-    sollevamento e/o trasporto di carichi (nel
rispetto della ergonomia per il rachide):
. molto leggeri (fino a 5 kg): normali
.  leggeri (da 6 a 10 kg): lievemente ridotta
. medi (da 11 a 25 kg): ridotta a molto ridotta
. pesanti (da 26 a 45 kg): nulla
. sopra il piano delle spalle:
- di 5 kg: lievemente ridotta (accentuazione
dell'iperlordosi lombare)
+ di 5 kg: nulla
-
manipolazioni di oggetti ed
attrezzi:
. leggeri/di precisione: normale
. medi: lievemente ridotta
. pesanti: ridotta a molto ridotta
. molto pesanti: nulla
-
posizioni di lavoro o dinamiche
particolari:
. a braccia elevate: lievemente ridotta
. con rotazione del tronco: lievemente ridotta
.  seduta e piegata in avanti: lievemente ridotta
.  eretta e piegate in avanti. ridotta
. inginocchiata: normale
. con ginocchia in flessione: normale
-
mantenere posizioni statiche:
. seduta: un'ora senza interruzione
. eretta: mezzora senza interruzione
-
spostarsi/camminare:
.  fino a 50 m: normale
.  oltre 50 m. normale
.  per
lunghi tragitti: con brevi pause
.  salire/scendere
scale: lievemente ridotta.
-
Diversi:
.  l’impiego
delle due mani all’altezza di un tavolo è possibile in forma normale
.  la
paziente non presenta particolari difficoltà nel mantenere l’equilibrio.
Il lavoro svolto richiede attività esclusivamente in
piedi rispettivamente il camminare con l'obbligo di sollevare pesi secondo il
datore di lavoro non superiori. a 10 kg ma secondo la paziente spesso in
posizioni inergonomiche per il rachide (flessione/torsione). Considerando le
sue presenti limita-zioni in relazione alle alterazioni funzionali e strutturali
del rachide concordo con i medici curanti che hanno giudicato la paziente abile
solo in misura parziale del 50% per l'attività svolta, inteso, come presenza
normale sul posto di lavoro ma con un rendimento ridotto. Essendo alla origine
di questo giudizio delle patologie degenerative irreversibili questa
valutazione è da ritenere definitiva.
Per un'attività lucrative consone elle sue risorse come
stabilite sopra ritengo la signora Urek invece abile in forma pressoché normale
(90% inteso come presenza normale con una lieve riduzione del rendimento a
causa della necessità di fare di tanto in tenta una piccola pausa) e questo a
partire da subito.
Questa valutazione non rispecchia il giudizio soggettivo
della paziente che si ritiene inabile per qualsiasi attività lucrative.
L'ipotesi discussa con la signora che all'origine di questa discrepanza vi sia
una componente somatoforme (psicosomatica) con difficoltà nell'elaborazione di
un dolore cronico viene da esse respinta.
In conclusione posso rispondere ai quesiti come segue:
a.
Anamnesi
Vedi punto 1.
b.
Disturbi oggettivi - disturbi
soggettivi
Vedi punto 3. rispettivamente punto 2.
c.
Diagnosi
Vedi punto 4.
d.
L’attuale malattia giustifica un’incapacità
lavorativa nella sua professione? Se sì, in quale misura, per quale durata e
per quali disturbi?
La paziente è da ritenere abile al lavoro nella misura
del 50% (presenza normale, rendimento ridotto) per il lavoro svolto e questo a
partire da subito ed in forma definitiva a causa della sintomatologia in
relazione alle sue patologie degenerative e statiche del rachide.
e.
Cura adeguata? È consigliata una
cura diversa? Se sì, quale propone?
La paziente ha giovato di tutte le misure terapeutiche
comunemente proponibili per la patologia in corso. Non vi sono altri
suggerimenti atti a modificare le sue condizioni reumatologiche/ortopediche.
f.
Prognosi di ripresa lavorativa
nella misura del 100%?
L’inabilità lavorativa parziale è da considerare
definitiva.
g.
Possibile ripresa lavorativa in
un’altra attività lucrativa? Se sì, da quando, in che misura e con quali
limitazioni?
Per attività consoni alle sue limitazioni come
stabilite sotto il punto 5. ritengo la paziente abile a partire da subito e
nella misura del 90% inteso come riduzione del rendimento ma con presenza
normale sul posto di lavoro.
b.     Ulteriori sue osservazioni?
Sono interessato a conoscere l’esito della perizia
psichiatrica nel frattempo avvenuta su incarico dell’AI.” (doc. AI 49/6-12)
Per il resto,
sulla refertazione medica in seguito prodotta dal-l’assicurata prima
dell’emissione della decisione di rendita limitata nel tempo – segnatamente i
rapporti della dr.ssa __________, neurochirurga, del reumatologo dr. __________,
del reumatologo dr. __________ e del medico di famiglia dr. __________ – si era
pertinentemente espresso il SMR nelle rispettive annotazioni dell’11 ottobre
2012 e del 14 marzo 2013, dove da un lato è stato evidenziato come i referti
della dr.ssa __________ non modificassero l’esito della valutazione peritale
reumatologica rispettivamente come le valutazioni del dr. __________ e del dr. __________
confermassero addirittura le precedenti valutazioni SMR (cfr. doc. AI 77-1,
96-1; cfr. doc. AI 54, 56, 58).
2.6   Con la nuova domanda
di prestazioni l’assicurata ha prodotto i rapporti dell’8 maggio 2014 del dr. Boscherini,
del 19 settembre 2014 del Servizio di psichiatria e di psicologia medica di __________
e del 24 settembre 2014 della Clinica di __________ di __________.
Con
annotazioni del 9 luglio 2015 il medico SMR dr. __________, esaminati i suddetti
rapporti, rilevata la stazionarietà della situazione clinica, costatata anche
l’assenza di una nuova diagnosi, ha escluso un peggioramento dal punto di vista
medico:
"
La nuova documentazione medica
pervenuta agli atti, non apporta alcun nuovo elemento medico che non sia già
stato considerato e valutato.
Nel rapporto della Clinica
di __________
del 24.09.2014
viene
descritta
la
degenza effettuata
per
un ricondizionamento fisico dell'A, e
vengono riportate patologie
a
noi già
note.
Nel rapporto
del
Dr. __________
del 08.05.2014,
viene
citata
la
presenza
di
sintomatologia dolorosa presente
dal 2010, la
quale
è
stata
già valutata nella perizia reumatologica
del
25.07.2011. Si
precisa che nel caso
in
cui
l'A.
si sottoporrà
ad
eventuale
intervento neurochirurgico,
come
consigliato
dal
collega citato, si renderà necessaria
la
rivalutazione
del
caso.
Infine
dal
profilo psichiatrico
emerge
un rapporto della Dr.ssa
med. __________
del 19.09.2014, la
quale
non
attesta alcuna
IL
e così
conclude:
Dal
punto
di
esta
psicologi non
emergerà
un bisogno o
una
sua richiesta
di
un ulteriore sostegno psicologico
Per
cui si attesta
NON GIUSTIFICATA L'ENTRATA IN MATERIA.
”
(doc. AI 120/1)
In effetti,
come evidenziato dal medico SMR, dalla lettura dei citati rapporti del dr. __________
e del Servizio di psichiatria e di psicologia medica di __________ (qui di
seguito riportati), richia-mati dall’insorgente a sostegno della propria tesi ricorsuale,
e dal loro confronto con le refertazioni specialistiche allestite in occasione
della precedente domanda di prestazioni (cfr. supra consid. 2.5), è da ritenere
che i primi attestino, sia dal profilo diagnostico che per quanto riguarda la
valutazione della capacità lavorativa (in entrambi i casi per altro non
precisata né tanto meno graduata), uno stato di salute già presente all’epoca
dell’emanazione della precedente decisione amministrativa o comunque non
contengano elementi che permettano di ipotizzare l’insorgenza di un rilevante
peggioramento ai sensi della suevocata giurisprudenza (cfr. supra consid. 2.4).
Il dr. __________
riferisce infatti di
"
Motivo del consulto
La paziente riporta un trauma occorso il 26.3.2010 e
una sintomatologia dolorosa lombare senza irradiazione radicolare evidente.
La
sintomatologia
dolorosa
è
localizzata nelle regione mediana/paramediana destra in corrispondenza
del segmento ca. L4-L5.
Esami complementari
La paziente è stata già valutata da altri specialisti.
Non ritorno su queste valutazioni, mi permetto di segnalare che la radiografia
in posizione ortostatica mette in evidenza un’iperlordosi lombare con un
meccanismo di compensazione cervico-toracico. L'iperlordosi porta nel segmenta
L4-L5 al contatto tra i due processi soinosi e si tratta quindi di un'entità
che può perfettamente spiegare delle lombalgie.
Valutazioni e proposte terapeutiche
Rivelo che i miei colleghi specialisti in reumatologia
e neurochirurgia non hanno attirato l'attenzione su quest'aspetto; posso quindi
assicurare che questo quadro per immagini è in parte responsabile dei disturbi
accusati dalla paziente.
Ovviamente vi è un contesto socio-professionale
difficile, la paziente deve essere anche vista a breve da uno psicologo, ma è
altrettanto vero che la Malattia di Baastrup o Kissing spine
può
dare questo quadro
clinico.
In tal senso un intervento chirurgico di posizionamento
di un divaricatore interspinoso potrebbe essere un'opzione chirurgica da
prendere in considerazione con una massima cautela.
ln questo contesto la informo che sono un po' deluso
del fatto che questa situazione non sia stata identificata.” (doc. AI 117/10)
Il rapporto
del Servizio di psichiatria e di psicologia medica di __________ fa stato
invece di
"
(…)
Situazione del dolore e stato psichico:
La signora si dimostra collaborante, l'eloquio è fluido
e informativo, buona la sua
capacità d'espressione linguistica. Lamenta dolori
cervicali e lombari continui, che sfociano in blocchi descritti "come se
si fermasse il corpo, si spegnesse un motore", accompagnati da una mancanza
di respiro.
L'acutizzarsi dei dolori viene vissuto come assai
imprevedibile ma comunque associato a sforzi suoi eccessivi. La signora appare
rigida nei movimenti, si muove con prudenza, la postura è storta. Esprime un
senso d'impotenza nell'affrontare un dolore divenuto cronico; stare a riposo è
diventato la strategia privilegiata per rispondere al dolore. La compagnia di
qualcuno si riflette comunque positivamente sulla sua capacità di attivarsi.
Riferisce di un sonno disturbato dal dolore e di
preoccupazione in merito al futuro, il tono dell'umore non appare deflesso; la
valutazione testistica conferma l'assenza di ansia e depressione: HADS A 2,
HADS D 2.
Per quel che riguarda la gestione dei dolori i valori
rivelano una presenza sia di un senso d'impotenza che la presenza di risorse,
cosi come una concomitanza di coping attivo e tendenza a catastrofizzazione.
Conclusione
Nei colloqui si è stimolato la paziente ad osservare e
riflettere sui fattori che modulano l'apparizione dei suoi dolori. L'approccio
psicoeducativo l'ha resa attenta a modalità di gestione del dolore potenzialmente
disfunzionale come l'eccesso di ritiro, ma anche di un prolungato impegno in
attività. Più consapevole del pericolo di un decondizionamento muscolare la
signora si prefigge di mantenere nel quotidiano un'attivazione costante
d'intensità media; l'attuale esperienza prolungata di cure sembra inoltre avere
influito positivamente sul saper valorizzare maggiormente un impegno rivolto
alla cura di se. Continuerà a frequentare l'acquagym proposta dalla Lega contro
i reumatismi.
Al momento dell'uscita la signora dirà di essersi
sentita bene accolta. Nonostante non avverta un sostanziale cambiamento a
livello dei dolori, indicherà di aver tratto profitto dalle misure tese a migliorare
la postura e di sentirsi più fiduciosa di poter ritrovare una mobilità
soddisfacente.
Dal punto di vista psicologico non emergerà un bisogno
o una sua richiesta di un ulteriore sostegno psicologico.
Impressioni diagnostiche
F54 Fattori psicologi e comportamentali associati a
sindromi o malattie classificate altrove:” (doc. AI 117/8-9)
In queste
circostanze, atteso come anche il referto della Clinica __________ di __________
del 24 settembre 2014 (a cui l’insorgente rettamente non fa come detto
riferimento alcuno nell’atto ricorsuale) non consenta di giungere a diversa conclusione
(doc. AI 117/1-7), a ragione l’Ufficio AI ha conclu-so che l’assicurata non ha
reso verosimile una rilevante modifica
dello stato di
salute
e quindi della situazione invalidante.
Visto quanto
sopra, non avendo l’assicurata reso verosimile una rilevante modifica del suo stato
di salute, la decisione im-pugnata va confermata.
2.7   Secondo l'art. 69 cpv. 1bis
LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione
o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle
assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.--
e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al
valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della
vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente;
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di procedura di fr.
500.-- sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il vicepresidente                                                   Il
segretario
giudice Raffaele Guffi                                         Gianluca
Menghetti