ti_gerichte · 32.2004.108 · 2005-05-09 · it
incapacità lavorativa per motivi psichici e fisici. Apprezzamento anticipato delle prove

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.05.2005 32.2004.108
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.05.2005 32.2004.108
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.05.2005 32.2004.108

Raccomandata
Incarto n.
32.2004.108
ZA
/
sc
Lugano
9 maggio 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Zaccaria Akbas
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 novembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28
ottobre 2004 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   N
el
marzo 2001, RI 1
, nata nel __________, operaia orologiaia
,
ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti tendente
all’ottenimento di una rendita in quanto sofferente di fibromialgia e di
problemi all’anca (
“fibromialgia, stato dopo osteotomia del bacino a destra
nel 1999 per displasia dell’anca bilaterale a destra”
, doc. AI 8).
Esperiti gli accertamenti
del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare presso il Servizio Accertamento
Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), per decisione 16 marzo 2004 l’UAI
ha assegnato all’assicurata una mezza rendita d’invalidità per un grado
d’invalidità del 41% quale caso di rigore a far tempo dal mese di novembre
2000, motivando:
"
(...)
Esito degli accertamenti:
Dal novembre 1999 (inizio dell'anno
di attesa) la sua capacità lavorativa è limitata in modo rilevante.

Dall'esame della documentazione medica acquisita
all'incarto, con particolare riferimento alla perizia 15.4.2003 del Servizio
Accertamento Medico dell'AI e al rapporto 13.11.2003 della consulente in
integrazione risulta che lei nonostante il danno alla salute è ritenuta abile
al lavoro, in misura del 70%, in attività adeguate allo stato di salute (ad
esempio: operaia di fabbrica, addetta al controllo qualità, operaia di fabbrica
bobinatrice).
Nel
caso specifico dal raffronto tra il reddito annuo nella professione di operaia
orologiaia (Fr. 30'632.-- nel 2002) e quello conseguibile in un'attività
adeguata allo stato di salute (Fr. 18'011.--) ne risulta una perdita di
guadagno del 41%.
Decidiamo pertanto:

Dal 01.11.2000 ha diritto ad un quarto di
rendita, rispettivamente fino al 31.12.2003 ad una mezza rendita in caso di
rigore. Dal 1.1.2004 (4a revisione LAI) è dato il diritto ad un quarto di
rendita e d'ufficio sarà esaminato l'eventuale diritto alle prestazioni
complementari. (...)" (Doc. AI 50)
1.2.   A seguito dell'opposizione
interposta dall’assicurata, rappresentata dal RA 1
,
con
la quale ha postulato l'assegnazione di una rendita intera d’invalidità, con
decisione su opposizione 28 ottobre 2004 l'UAI ha confermato la propria
precedente decisione:
"
(...)
3.
Per
principio, bisogna ricordare che l'amministrazione esprime il proprio
convincimento prendendo le decisioni che si impongono al termine di ogni
procedura istruttoria. In sede di opposizione spetta quindi all'assicurata
fornire le prove atte a giustificare una diversa valutazione del caso.
Giova precisare che il Servizio medico
regionale dell'AI (SMR), nella fase preliminare riguardante l'istruttoria della
pratica, ha avuto modo di esaminare gli atti dell'incarto, in particolare
quelli consegnati dai medici curanti dapprima e quelli peritali trasmessi poi
dal SAM, di apprezzarne i contenuti e di rilasciare le proprie constatazioni
oggettive e riguardo della capacità lavorativa ancora esigibile da parte
dell'assicurata, convalidando il parere espresso in sede peritale e valutando
l'assicurata ancora in condizioni di salute tali da consentirle una residua
capacità lavorativa del 70% (presenza sull'arco di tutta la giornata ma con
rendimento ridotto) nel rispetto delle indicazioni  e controindicazioni mediche
ben descritte agli atti.
(…)
La richiesta dell'assicurata è stata dunque
sottoposta all'esame della consulente AI in integrazione professionale, alfine
di poter individuare possibilità d'adozione di misure di riqualificazione
professionale, rispettivamente di tradurre in capacità di guadagno la capacità di
lavoro stimata in sede medica.
Applicando correttamente i parametri imposti
dalle disposizioni di legge, la consulente AI ha innanzitutto escluso l'avvio
di misure di reinserimento professionale, in quanto l'assicurata è apparsa del
tutto centrata sulle problematiche del danno alla salute, non prevedendo più lo
svolgimento di alcuna attività lavorativa e lucrativa. Concretamente sono
dunque venute a mancare di fatto le possibilità di incrementare sostanzialmente
la sua capacità di guadagno per contro già sfruttabile immediatamente in
professioni non richiedenti una preparazione professionale specifica e
rispecchianti le indicazioni mediche (operaia di fabbrica cucitrice, addetta al
controllo qualità e alla confezione, operaia di fabbrica bobinatrice, operaia
montatrice di cartucce filtranti, cassiera, ausiliaria di vendita, ...).
Sulla base dei rilevamenti statistici federali
e tenendo in considerazione una riduzione del 5% per stipendio da primo
impiego, del 10% per attività leggere, nonché del 5% per l'ergonomia e/o
eventuali ulteriori rallentamenti, la consulente AI ha stimato il reddito annuo
ancora conseguibile da parte dell'assicurata in fr. 18'011.--, ciò che ha
infine determinato il grado di pregiudizio economico o di invalidità pari al 41%
(cfr. reddito ipotetico da sana: fr. 30'632.-- annui).
Orbene,
le certificazioni mediche del Dr. __________ e della Clinica __________ di __________
prodotte unitamente all'atto di opposizione, sono comunque state presentate per
competenza di esame al SMR e, per quanto di sua competenza specifica, al vaglio
del perito psichiatrico Dr. __________.
Tuttavia, le considerazioni finali, scaturite
da questi ultimi attenti esami, non hanno fatto altro che confermare la
validità dell'operato dell'AI, sia per quanto attiene alle indagini mediche e
alla definizione della capacità lavorativa stimata e ribadita al 70%, sia per
quelle di carattere economico-professionale, tanto che si può tranquillamente
desumere che la situazione sia stata adeguatamente approfondita, in modo tale
che altri passi istruttori non debbano essere reputati necessari (…)" (Doc.
AI 77)
1.3.   Con tempestivo ricorso al TCA
l'assicurata, sempre rappresentata dal RA 1
,
ha ribadito
quanto chiesto con l’opposizione precisando:
"
(...)
Il giudizio sui disturbi
alla salute di cui è affetta l'assicurata, è parzialmente contestato
segnatamente per ciò che concerne l'affezione di carattere psichiatrico e
dunque la valutazione sulla capacità di guadagno residua. Con l'equilibrata
relazione del 14.04.2004, il Dr. __________, benché curante dell'assicurata,
attesta un'incapacità al lavoro almeno nella misura del 80% argomentando in
maniera convincente il suo giudizio.
Egli dimostra di
conoscere a fondo le problematiche della signora RI 1 ed oltre al disturbo di
carattere distimico evidenzia il grave malessere depressivo con sindrome somatoforme
da dolore persistente (sindrome confermata anche dalla clinica di __________).
Il medico basandosi anche sul percorso sociale e familiare dell'assicurata che
ha una storia infantile complessa e difficile con sradicamento e disattamento,
dimostra chiaramente che vi è una relazione di causa effetto tra il vissuto
della signora e i disturbi attuali che influenzano in modo significativo la
capacità lavorativa.
Al contrario il Dr. __________
che detto di transenna è uno psichiatria specialista in bambini e adolescenti,
con un rapporto a nostro giudizio
incompleto
indica che
l'assicurata è incapace al guadagno solo nella misura del 30%. Egli, dopo la
nostra opposizione, sentito nuovamente dall'ufficio AI, riconferma il suo
giudizio sulla capacità lavorativa, ponendo delle considerazioni di principio
sui fenomeni migratori non contestando (in contraddizione con quanto afferma
egli stesso sullo scopo degli esami medici disposti dall'amministrazione) le
problematiche infantili ed evolutive dell'assicurata che evidentemente
determinano in parte i disturbi attuali ed influenzano la capacità di guadagno.
Prove: richiamo
dell'incarto all'UAI
In ogni caso a
prescindere dalle osservazioni precedenti, sono in corso altri accertamenti
medici specialistici e pertanto si chiede a codesto gremio di assegnarci un
congruo termine per perfezionare il nostro ricorso.
P.Q.M.
Richiamate le norme di
legge e le argomentazioni sopra esposte, si chiede
Piaccia giudicare
1.  Il ricorso è accolto.
Conseguentemente
la decisione su opposizione dell'UAI è annullata e l'assicurata è messa al
beneficio di una rendita intera.
In Subordine al
punto 1.:
Il
ricorso è accolto e la decisione impugnata è rinviata all'UAI affinché proceda
ad altri esami medici tesi ad accertare la capacità di guadagno derivante dalla
patologia psichiatrica.
2.  Protestate spese e
ripetibili." (Doc. I)
1.4.   Nella risposta di causa l’UAI,
confermando il contenuto della decisione su opposizione, ha chiesto la
reiezione del ricorso (doc. III).
1.5.   In data 21 dicembre 2004
l’assicurata ha osservato:
"
In allegato e come già
preannunciato in sede di ricorso, vi trasmettiamo la valutazione medica del Dr.
__________ di __________, il quale su incarico del medico curante Dr. __________
ha peritato la nostra patrocinata lo scorso 10 dicembre.
Egli conferma le affezioni già
diagnosticate dal Dr. __________ ed espresse nella relazione del 14 aprile 2004
e giunge alla conclusione che l'assicurata è da ritenersi incapace al guadagno
almeno nella misura del 75%. Facciamo osservare che il perito riprende la
valutazione del Dr. __________ ed indica erroneamente che egli la riteneva
inabile nella misura del 100%. Si tratta evidentemente di un errore di
battitura come si evince dal senso stesso della frase ma che in ogni caso non
inficia la valutazione globale dei suoi esami." (Doc. V)
1.6.   In data 30 dicembre 2004
l’UAI ha osservato:
"
Preso atto dello scritto del 21
dicembre c.a. della ricorrente, ritenuto che la medesima ha prodotto un nuovo
documento medico a suffragio delle proprie argomentazioni, abbiamo sottoposto
all'esame del Servizio medico regionale dell'AI (di seguito SMR) la valutazione
medica eseguita dal Dr. __________.
In base all'annotazione medica del
28 dicembre 2004 emessa dal SMR, che alleghiamo alla presente, si conclude che
non vi sono nelle differenti valutazioni mediche elementi sufficienti per
discostarsi dalla valutazione complessiva dello stato di salute fornita in sede
di perizia pluridisciplinare SAM. Si riconfermano quindi le considerazioni già
espresse in sede di opposizione e di risposta a codesto lodevole Tribunale.
Si ritiene pertanto di dover
insistere nel chiedere la reiezione del ricorso." (Doc. VIII)
in diritto
In ordine
2.1.
La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2.   In lite è la valutazione
dello stato di salute e conseguente giudizio espresso dai periti del SAM in
merito alla capacità di lavoro dell’assicurata.
Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Per quel
che concerne l’applicazione intertemporale delle disposizioni materiali della
LPGA, l’art. 82 cpv. 1 LPGA statuisce che le disposizioni materiali della
citata legge non sono applicabili alle prestazioni correnti ed alle esigenze
fissate prima della sua entrata in vigore.
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 329 ss, avente ad oggetto l’erogazione
d’interessi di mora, il TFA, dopo avere  dichiarato la citata norma (art. 82
cpv. 1 LPGA) incompleta nonché frammentaria ed aver precisato che con
“prestazioni” s’intende quelle che hanno fatto oggetto di decisioni cresciute
in giudicato e non quelle prestazioni sulle quali non è stato ancora statuito
definitivamente, ha stabilito che non si può dedurre e contrario dell'art. 82
cpv. 1 LPGA che il momento della decisione sarebbe determinante per
l'applicabilità delle disposizioni materiali della nuova legge in relazione a
prestazioni che
non
sono ancora state fissate alla sua entrata in vigore
(1° gennaio 2003) e che, eccezion fatta per le fattispecie specifiche
contemplate dalla menzionata disposizione transitoria, per il resto occorre riferirsi
ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che
dichiarano applicabile, in caso di modifica delle basi legali, l'ordinamento in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che dev'essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 332 consid.
2.2 e 333 consid. 2.3).
In effetti, secondo costante giurisprudenza, dal profilo temporale determinanti
sono di principio le norme materiale in vigore al momento della realizzazione
dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid.
1, 121 V 366 consid. 1b) ed il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini
dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati
fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF
121 V 366 consid. 1b).
In un’altra recente sentenza del 5 luglio 2004, pubblicata in DTF 130 V 445 s e
concernente una rendita dell’assicurazione per l’invalidità, l’Alta Corte
federale ha confermato il succitato principio stabilito in DTF 130 V 329,
estendendolo anche a prestazioni assicurative durevoli. Infatti, nell’ambito
dell’esame di un’eventuale insorgenza di un diritto alla rendita prima
dell’entrata in vigore della LPGA, occorre fare riferimento ai principi
generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che dichiarano,
appunto, applicabile l’ordinamento in vigore al momento della realizzazione
dello stato di fatto giuridicamente determinante. Ne consegue dunque, continua
il TFA, che per il periodo fino al 31 dicembre 2002, l’esame del diritto alla
rendita avviene sulla base del vecchio ordinamento, mentre a partire da tale
data esso avviene secondo le nuove norme di legge (DTF 130 V 446 consid.
1.2.2).
Va tuttavia precisato che l’introduzione della LPGA non ha portato alcuna
modifica sostanziale per quel che concerne, in ambito dell’assicurazione per
l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno,
d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita
d'invalidità e di altre prestazioni durevoli), motivo per cui le succitate
nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono tuttora
valide (DTF 130 V 343).
Trattandosi nel caso in esame di prestazioni durevoli riferite sia ad un
periodo antecedente che posteriore al 1° gennaio 2003, occorrerebbe
distinguere, dal punto di vista del diritto applicabile, i periodi prima e dopo
l’introduzione della LPGA.
Ritenuto che le nuove norme (LPGA) non hanno apportato dal punto di vista
materiale alcuna sostanziale modifica riguardo ai succitati concetti dell’AI,
le disposizioni di legge citate in seguito, per motivi di più facile
comprensione, vengono riferite al tenore dell’ordinamento giuridico posteriore
al 1° gennaio 2003, mentre in parentesi sono menzionate le rispettive norme
valide sino al 31 dicembre 2002.
2.3.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI - sia nella sua versione in vigore sino al 31 dicembre 2002
che in quella valida dal 1° gennaio 2003 in relazione con gli artt. 7 e 8 cpv.
1 LPGA - con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente
o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica,
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione,
sono quindi:
-  un danno alla
salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio,
e
-  la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag.
216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28
cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se
sono invalidi almeno al
70%, a
tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se
sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al
40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA (rispettivamente dell’art. 28 cpv. 2 vLAI) il grado
d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che
l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione
di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato
dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 pag. 182 consid.
3, 1990 pag.
543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les
prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può
tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa
in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato
del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 16
LPGA e 28 cpv. 2 vLAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid.
1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di
fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale,
le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 pag. 325 consid.
2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile
dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità
di applicazione di misure reintegrative.
La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a; DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in
DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi
ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita
(e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato
che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad
una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale
diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati
ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere
ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid.
3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid.
3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid.
4.2, I 475/01).
2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V  298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607 ;
STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente
esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna
dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante
il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato
del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il
punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere.
Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un
danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato
eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è
piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità
lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe
persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid.
2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e
sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I
148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania,
la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99;
STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC
1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.5.   Nella fattispecie, in data 2
aprile 2001 il dr. __________, generalista e medico curante, ha diagnosticato
una
“fibromialgia”
e uno
“stato dopo osteotomia del bacino a destra
nel 1999 per displasia dell’anca bilaterale a destra”
certificando
un’incapacità lavorativa totale dal 29 novembre 1999 (doc. AI 8).
In data 9 gennaio 2002 il
dr. __________ della Universitätsklinik __________ di __________ ha certificato
un’incapacità lavorativa del 100% dal 5 dicembre 1999 al 15 marzo 2000. Per il
periodo successivo il sanitario ha ritenuto l’assicurata abile in misura totale
quale casalinga e in attività normali con possibilità di alternare la posizione
eretta con quella seduta (doc. AI 21 e 22).
In data 18 gennaio 2002 il
dr. __________, neurologo, su invito del dr. __________, reumatologo, ha
osservato:
“(…)
VALUTAZIONE
: Le cefalee attuali sono piuttosto di tipo tensivo da
come descritte nel contesto di dolori fibromialgici diffusi, in presenza di uno
stato depressivo molto evidente.
Le ho modificato il trattamento
sostituendo il Seropran con Saroten Retard, 25 mg alla sera e Edronax 4 mg una
pastiglia al mattino e una alla sera.
Per le cefalee dal carattere tensivo
ho prescritto del Paracetamolo (Dafalgan 500 mg), mentre per le crisi di
emicrania, piuttosto rare, dello Zomig ORO 2,5 mg una past. linguale al
bisogno, senza eccedere.
La terapia anti-depressiva dovrà
essere continuata a lungo termine, ti lascio nel frattempo giudicare per un
trattamento fisioterapico di sostegno.
La problematica mi sembra di
difficile soluzione, considerando le differenze culturali e la cronicizzazione
dei disturbi." (Doc. AI 24)
Su richiesta dell’UAI, in
data 5 febbraio 2002 il dr. __________ ha rilevato:
"
Ho preso conoscenza della valutazione ortopedica
espressa dai colleghi ortopedici dell'Ospedale __________ di __________ in
merito alla vostra sopramenzionata assicurata.
In base a quanto da loro dichiarato,
vi sarebbe una capacità lavorativa residuale, praticamente nella forma completa
per quanto riguarda un'attività lavorativa leggera, soprattutto se a carattere
piuttosto sedentario che permette comunque di cambiare anche alle volte la
posizione. In un'attività dunque di questo tipo, vi sarebbe una capacità
lavorativa, tenendo in considerazione anche la problematica fibromialgica,
almeno del 75%.
Si deve inoltre ritenere che vi è
alla base di tutto anche una certa depressione che influenza in modo
significativo il decorso sia per quanto riguarda la problematica ortopedica che
per quanto riguarda i disturbi diffusi di tipo fibromialgico. La paziente
svolgeva l'attività di operaia nel settore orologiero presso la __________ ed è
stata licenziata.
Tenendo quindi in considerazione la
valutazione ortopedica e reumatologica, si potrebbe giungere alla conclusione
che la paziente, almeno in questa professione, presenti al massimo
un'incapacità lavorativa del 25% data dalla fibromialgia e non influenzata in
modo significativo dalla problematica ortopedica. Anche per un'altra attività
lavorativa quale operaia non qualificata con un'attività prevalentemente di
tipo sedentario, non vi sarebbero delle limitazioni nell'attività lavorativa da
svolgere superiori alla forma del 25%.
Per un'attività cosiddetta medio
pesante invece, l'incapacità lavorativa dovrebbe essere ritenuta superiore ed
essere almeno nella forma del 50% se non totale, questo tenendo in
considerazione che la paziente non dovrebbe rimanere in piedi per lungo tempo,
svolgere delle camminate prolungate, portare dei pesi o alternare continuamente
dalla posizione seduta a quella in piedi oppure lavorare con la parte superiore
del corpo non in posizioni ergonomiche." (Doc. AI 23)
Su richiesta dell’UAI, in
data 19 agosto 2002 il dr. __________, psichiatra, ha rilevato:
"
A.
Diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa:
-    Sindrome depressiva ricorrente
grave
-    Disturbo da dolore somatoforme
-    Fibromialgia (Dr. __________)
-    Stato dopo osteotomia del bacino per displasia
dell'anca a dx (2 anni fa), displasia dell'anca a sx.
Da quando? Dal 2000
Diagnosi senza ripercussioni sulla
capacità lavorativa:
-    Ipoacusia uditiva grave a sx
(Dr. __________)
Da quando? Dal 1999
B,
Incapacità lavorativa:
al 100% dal 06.12.1999
Ultima attività esercitata quale:
operaia
C.
Domande generali per il medico:
1.  peggioramento
2.  no
3.  no
4.  no
5.  no
6.  no
D.
Dati medici.
1. Trattamento dal 18.04.2002 al
continua.
2. Ultima consultazione del
'1.07.2002.
3 al 7. Si tratta di una donna __________
di 38 anni, sposata dal 1983 con un concittadino di 46 anni di professione
tornitore, madre di due figli rispettivamente di 18 e 13 anni.
Ultimogenita di dieci figli, i
genitori, entrambi vedovi, avevano già: due figli il padre e sei la madre, una
volta sposati hanno avuto ancora due figli, di cui l'ultima è la paziente.
Padre deceduto a 56 anni,
per problemi polmonari, la madre vivente.
Scolarità bassa, dal 1986
in Ticino, lavorava come operaia nel settore orologiero alla __________, da cui
è stata licenziata il 30.04.2001.
Inviata dal Dr. __________,
che la segue dal 2000 per problemi displasici alle anche.
Operata nel 2000 all'__________
di __________ all'anca dx, sviluppa nel tempo una sindrome fibromialgica.
La paziente asserisce di
aver sofferto già da giovane dì disturbi nervosi, cita a 17 anni un forte
dimagrimento con associati sintomi quali ansia, astenia, epigastralgia.
Nel 1986-'87 soffre di
problemi simili e si rivolge al Dr. __________ di __________, per problemi di
calo ponderale, tremori, insonnia, dispnea. Appare probabile un ipotiroidismo e
viene curata con terapia sostitutiva.
Nel passato soffre anche
di crisi emicraniche e viene visitata, a suo dire, dal neurologo Dr. __________.
Il collega Dr. __________
la invia per l'insorgenza di una sintomatologia depressiva importante.
Dal profilo
psicopatologico si constata uno stato depressivo importante in parte
cronicizzato, con una tendenza alla somatizzazione in una struttura di
personalità conversivo-evitante.
Diverse le terapie farmacologiche
tentate senza ottenere effetti positivi, ma con l'emergenza di effetti
collaterali.
La strutturazione
psicopatologica appare cristallizzata e gli interventi terapeutici sembrano
essere inefficaci, apportando solo un peggioramento; anche l'approccio
psicoterapico appare poco fruibile, data la scarsa capacità elaborativa della
paziente.
Pertanto la prognosi
appare sfavorevole e l'incapacità lavorativa totale." (Doc. AI 25)
In data
25 settembre 2002 l’UA ha ordinato una perizia pluridisciplinare presso il SAM,
eseguita nel febbraio/marzo 2003:
"
(...)
3         ANAMNESI
3.1      Anamnesi
famigliare
Il padre muore a
cinquantasette anni a causa di un problema polmonare (infetto polmonare?).
Molto probabilmente soffriva di bronchiectasie oppure di asma bronchiale. La
madre, nata nel __________, è in buona salute (abita presso un fratello dell'A.
a __________). In famiglia vi sono alcuni casi di problemi gastrici e di
reumatismo. Il fratello, nato nel 1959, i fratellastri di parte paterna (un
fratello ed una sorella) ed i sei fratellastri di parte materna (cinque
fratelli ed una sorella) sono in buona salute. In buona salute pure i figli
dell'A..
Il padre era muratore, la
madre casalinga; ambedue vedovi, si risposarono e da quest'unione vennero alla
luce l'A. ed il fratello nel __________.
3.2      Anamnesi
personale - sociale
L'A. nasce come
ultimogenita di una fratria di dieci il 18.11.1963 a __________ in __________;
l'A. è di etnia __________ e religione__________. Rimane in questo villaggio
fino all'età di undici anni e successivamente la famiglia si sposta a __________
(una località molto più grande, a cinque - sei ore di automobile da __________).
L'A. dichiara di aver
frequentato le prime tre elementari al suo paese d'origine e la IV ad __________
Successivamente è portata da un fratello in __________, nella regione di __________
(nel __________) e durante ca. tre anni si occupa della conduzione famigliare
(baby sitting, cucina, pulizie). Ebbe poche possibilità di apprendere alcune
parole di tedesco. Descrive questo periodo come molto triste (nessuna
possibilità di giocare, di frequentare la scuola; lavorava come una serva -
così raccontava l'A.).
Nel 1977 rientra in __________
e si stabilisce a __________. Inizia una scuola / apprendistato di sarta, che
interrompe due anni dopo a causa di malessere.
Si sposa nel __________
con il Signor __________, nato nel 1957, di etnia __________, conosciuto in Turchia,
con il quale abita ad __________; nel 1986 lo raggiunge nel Ct. Ticino. L'A.
abita dapprima a __________, poi a __________, durante cinque anni, e da ultimo
a __________ (recentemente ha cambiato appartamento). Il marito lavora come
meccanico - tornitore (nel tempo libero gioca a pallavolo). Il figlio maggiore,
nato nel __________ frequenta la __________ e la figlia, nata nel __________,
la III media.
Attualmente la famiglia
abita in un appartamento un po' più grande, più agevole e di più facile accesso
(piano terreno). L'A. dichiara di trovarsi molto bene in Ticino ed ha ottenuto
la cittadinanza svizzera.
3.3      Anamnesi
professionale
L'AA inizia a lavorare
nel 1991 come orologiaia; dapprima lavora durante un anno presso la ditta __________
e successivamente presso la __________ di __________. Secondo gli atti a nostra
disposizione, dal 2.11.1992 al 30.04.2001. E' in malattia a partire dal
29.11.1999. Lavorava seduta, alla catena di montaggio, e maneggiava oggetti
molto piccoli. All'inizio lavorava con una lente. Successivamente l'A. non è
più stata in grado di riprendere un'attività lavorativa.
Non percepisce IPG.
3.4      Anamnesi
patologica
L'A. nasce probabilmente
a termine da parto eutocico al proprio domicilio. Già da bambina soffriva di
disturbi gastrici: dolori postprandiali accompagnati da cefalea e a volte da
vomito.
In certi periodi seguì
una dieta a base di cibi leggeri.
In __________ vi fu un
peggioramento della sintomatologia, con importante calo ponderale (l'A. dice
che era "solamente ossa"). Al momento del matrimonio pesava 44 kg.
In __________ fu iniziata
una somministrazione tramite ormoni tiroidei, sospesa nel corso del 1986 per
effetti collaterali (si veda il rapporto del dr. __________ del 28.07.1986).
Primo parto nel 1984, in __________;
dette alla luce un bambino di ca. 4 kg. Durante la gravidanza si sentì debole a
causa di anemia e nel periodo postpartale vi fu un'importante emorragia (l'A.
esclude la somministrazione di concentrati di eritrociti).
Secondo parto nel 1989,
all'Ospedale __________ (dr. __________); la bambina pesava 3850 g.
Durante la gravidanza
dolori nella regione dell'anca ds., con difficoltà alla deambulazione (zoppia)
ed irradiazione verso la coscia. Inoltre, l'A. parlava di un certo rumore. I
dolori non migliorano nel periodo successivo ed il ginecologo la invia
all'ortopedico dr. __________ di __________. Lo specialista constata una
displasia alle anche bilateralmente, in modo più spiccato a ds.. Le consiglia
di aspettare per un intervento.
Il
6.12.1999
l'A.
è operata alla Clinica __________, prof. __________. Si
esegue un'osteotomia a ds.. L'A.
afferma di essere migliorata, nel senso che
riesce a salire le scale. Gli
altri
disturbi sono rimasti invariati. Fu successivamente controllata a __________ e
le fu consigliato un
intervento
all'anca sin. nel corso del 2003 (l'A.
al momento ha paura a farsi operare).
Non è più stata in cura
presso il dr. __________.
L'A. è seguita dal reumatologo
dr. __________ di __________ (prossima visita il 25.02), il quale parla di fibromialgia
ed ha prescritto sedute di fisioterapia. Se abbiamo ben capito l'A. è già stata
a __________ e si prevede un nuovo soggiorno nel corso del 2003.
Per problemi
gastrointestinali fu vista dal dr. __________ di __________. Preferì non
sottoporsi ad esami endoscopici (ha paura).
Per cefalee croniche ed
emicrania, l'A. fu vista dal neurologo dr. __________ a __________ e a __________;
secondo gli atti a nostra disposizione a partire dal 1996. Ha prescritto
terapie medicamentose (vedi nostro punto 3.5.). Vi è stato un certo miglioramento.
Le cefalee erano peggiorate durante il lavoro come orologiaia.
Dal settembre 1998 l'A. è
seguita dal dr. __________ per sordità all'orecchio sin. (si sospetta otosclerosi).
Lo specialista ha consigliato all'A. un intervento operatorio da effettuarsi a
livello di Clinica __________.
Nel gennaio 2001 l'A. fu
valutata dal cardiologo dr. __________ di __________ il quale poté escludere
un'ischemia e costatare una lieve ipertensione arteriosa diastolica allo sforzo
ed un aumento della tachicardia.
L'A. è seguita dallo
psichiatra dr. __________ di __________ (sindrome depressiva ricorrente grave e
disturbo da dolore somatoforme).
Per problemi oculistici è
seguita dalla dr.ssa __________ - __________ di __________.
Da alcuni anni (quattro?)
l'A è seguita dal dermatologo dr. __________ di __________ per alopecia. Fu
visitata a metà ottobre 2002, presso la Clinica __________. Il medico curante è
il dr. __________, che l'A. consulta al bisogno.
3.5      Affezioni
attuali
L'AA si lamenta di dolori
diffusi alle anche ed a tutto il corpo. I dolori alle anche dipendono dallo
sforzo. A ds. sono un po' cambiati dopo l'intervento. Vi è un aumento della
sintomatologia a sin..
Riesce a camminare
lentamente 15 min. (dalla via __________ fino alla __________ di __________).
Se cammina più a lungo inizia una zoppia, più a ds. che a sin.. A volte i
dolori irradiano sino al ginocchio, in particolare a sin.. A ds. si tratta più
di un dolore profondo, tipo puntura, a sin. più diffuso. Inoltre vi sono
formicolii agli arti.
L'A si lamenta di dolori
diffusi alla muscolatura ed alle articolazioni (tutta la schiena, cinto
scapolare, gomiti, mani, ginocchia e piedi). Il dr. __________ ha parlato
all'A. di fibromialgia e le ha consigliato di contattare la società (non l'ha
ancora fatto). Inoltre, l'A si sente stanca. Ha seguito sedute di fisioterapia
(massaggi ed esercizi), con miglioramento temporaneo. In casa usa la cyclette.
A volte al mattino fatica ad alzarsi e ad ingranare a causa dei dolori.
A letto non trova mai la
posizione corretta e si sveglia spesso. Usa un cuscino solo, non ha cambiato il
materasso.
Vi è inoltre il mal di
testa e l'A. ne descrive due: uno parte dalla regione nucale occipitale e
raggiunge la fronte, con fitte, questo era molto frequente durante il lavoro
come orologiaia, ora è molto meno frequente; due - tre volte il mese accusa
emicrania frontale, con disturbi agli occhi e fotofobia (oltre a scintille).
Deve coricarsi, rimanere al buio tranquilla e mettere pezzuole fredde sulla
fronte.
Il freddo, il vento e la
pioggia peggiorano i vari dolori (anca, schiena e testa).
Terapia:
Saroten Retard 50 2/die (ma la rendono
stanca), Symphona Forte 1 - 0 - 1, Fluctine 20 2/mezzogiorno, Remeron 30 ½
prima di dormire; in riserva Panadol, generalmente 1/die. Meno di una volta la settimana
usa Migraleve. Utopicamente usa Augen - Tonikum prescritto dalla dr.ssa __________.
In riserva Zomig Oro e Dafalgan
(non ben sopportato). Da un mese assume Diane 35 prescritto da dermatologo. Ha
sospeso Lopresor, Seropram e Edronax, prescritti dal dr. __________. Non assume
più Gingosol, Effexor, Migprive, Androcur.
Abitudini:
fuma 4 - 5 sigarette/die, non alcool.
3.6      Anamnesi
sistemica
Il peso dell'A. non é
costante, varia a dipendenza dall'assunzione di medicamenti. Generalmente
attorno a 57 kg. Mangia poco, poiché sente come un blocco, sia in gola sia a
livello gastrico. Se ha mal di testa accusa pure nausea. Sovente pirosi. Un
episodio di emorroidi, curato, se abbiamo ben capito, topicamente. Non sopporta
tutte le verdure. Mangia pochissima carne. La vaniglia e alcuni profumi le
provocano disturbi gastrici e cefalea. Nicturia al massimo una volta. Ebbe due
episodi di incontinenza urinaria (una volta dopo l'intervento all'anca).
Possibile incipiente incontinenza da sforzo. Mestruazioni regolari. Rapporti
difficoltosi a causa di dolori. Ogni tanto infetti delle vie respiratorie sup..
Dispnea sotto sforzo. Fare il bagno nell'acqua calda le provoca dispnea e
palpitazioni. Se nervosa palpitazioni.
Fa' notare di essere
stata indagata cardiologicamente dal dr. __________. Ebbe probabilmente tre
episodi di orticaria d'eziologia non chiara (si presentò in pronto soccorso).
Pesantezza sull'area cardiaca. Ipoacusia sin., senza fischi; a ds. nessun
disturbo. Bruciore agli occhi. Diminuzione del visus. Previsto un controllo in
marzo presso la dr.ssa __________. Capogiri ogni tanto, in diminuzione rispetto
al passato. Soffre il freddo.
L'A. é assai nervosa, é
leggermente migliorata grazie ai medicamenti. Ha poca voglia di uscire e si
sente meglio a casa. Scarsissimi contatti sociali. E' stanca ed ha spesso
voglia di dormire. In casa a volte scoppia con i famigliari e getta
oggetti
. I figli hanno paura che l'A. abbia
simili reazioni e non l'accompagnano volentieri in città. Dopo lo scoppio l'A.
si sente male. Spesso piange e successivamente si sente più tranquilla. Il
marito non capisce i suoi disturbi. Trova faticoso chiedere sempre ai
famigliari un aiuto. E' disturbata dalle persone. Non si trova volentieri nei
grandi magazzini con tante persone.
Frequenta poche persone,
al massimo tre o quattro. Ha già pensato alla morte, ma non l'ha mai messo in
atto. In casa cucina, ma evita le pietanze complicate. Si fa' aiutare dal
marito e dalla figlia in certi lavori di pulizia (vetri, passare
l'aspirapolvere) e portare la cesta della biancheria in lavanderia. Ogni tanto
si fa' aiutare dalla figlia a stirare. Usa spesso l'asciugatrice. Fa' la spesa
grande con il marito.
4         CONSTATAZIONI
OBIETTIVE
4.1      Status del
perito SAM
Stato generale:
turca, d'anni quaranta, dall'aspetto
corrispondente all'età. 161 cm, per 62 kg. PA 132/86 mmHg.. Polso valido,
regolare, a 94/min. (in un'altra occasione 75/min.). Condizioni generali e
stato di nutrizione buoni. Costituzione corporea mista, muscolatura eutrofica.
Cute con alcune cicatrici da pregressi traumi. Ematoma al braccio sin..
Cicatrici da pregressi traumi diffusamente. Striae albae all'addome. Sospetta
micosi ungueale ed interdigitale ai piedi bilateralmente. Cicatrice chirurgica
alla coscia ds. lateralmente. Altro s.p..
Sistema nervoso centrale e
periferico:
visus senza correzione da lontano 0,7 a ds., 1 a sin..
Weber lateralizzato a
sin.. Ipoacusia sin.. Incipiente esoftalmo bilaterale. I nervi cranici appaiono
indenni. Estremità superiori: destrimano, tutto s.p.. Estremità
inferiori: pseudo-Lasègue 80° bilateralmente. Riflesso patellare a ds.
debole, ma evocabile. Iposensibilità tattile alla coscia ds. in sede lat., disestesie
sulla cicatrice alla coscia ds.; altro s.p.. Portamento e deambulazione:
s.p..
Psiche:
vedi consulto al capitolo 4.1.
Noduli
linfatici:
s.p.,
Colonna cervicale:
processi spinosi (C4-C5)
lievemente dolenti alla percussione, muscolatura paravertebrale rigida;
distanza mento-manubrio-sterno 2-18, in un'altra visita 1-15. Altro s.p..
Colonna
toracale:
minima scoliosi sin. - convessa toracolombare, altro s.p..
Colonna
lombare:
distanza dita - pavimento 15 cm (in un'altra visita 7 cm), con
dolori agli arti inf, al movimento massimo. Schober inf. da 10 a 14; altro s.p..
Bacino:
lievemente asimmetrico, minimamente più alto a sin.. Altro s.p..
Estremità Inferiori:
insufficienza venosa reticolare bilateralmente.
L'arto inferiore di ds. è più corto di mezzo cm rispetto a sin.. Anca ds.:
flessione/estensione 120-0-0, abduzione - adduzione 40-0-30, extrarotazione - intrarotazione
40-0-30 (a sin.: 135-0-0 rispettivamente 50-0-40 rispettivamente 40-0-30). È in
grado di sollevare l'arto inferiore ds. a gamba tesa in decubito dorsale.
Articolazioni ileosacrali bilaterali dolenti. Trendelenburg di 0° a ds., a sin.
+ 5. Circonferenza alla coscia sin. +1 cm rispetto a ds.. Altro s.p..
Estremità
superiori:
mani con scarsi calli, tutto s.p..
ORL:
setto deviato,
tonsille ipertrofiche. Cerume al dotto uditivo a ds.. Ipoacusia sin.. Altro s.p..
Collo: s.p..
Torace:
s.p..
Cuore:
soffio sistolico di 2/6, tardo sistolico,
secondo tono accentuato, diffusamente. II soffio irradia pure nelle carotidi.
Pulsazione giugulare a ds. in posizione coricata, assente in posizione eretta.
Altro s.p..
Polmoni:
s.p..
Addome:
globoso, adiposo, tutto s.p..
4.2      Reperti esami
4.2.1  Laboratorio
18.02.2003
Ematologia e VES:
nella norma.
Ematochimico:
glicemia,
acido urico, bilirubina totale, calcio, fosfatasi alcalina, y-GT, proteina C
reattiva, fattore reumatoide e TSH basale nella nonna.
Stato delle urine:
tracce di leucociti, emoglobina positiva, altro nella norma.
4.2.2 Radiologia
17.02.2003
Bacino e anca ds.:
ottima ricostruzione acetabolare dell'anca ds.
dopo osteotomia periacetabolare.
L'osteotomia è
consolidata. La congruenza articolare coxofemorale ds. è ottima. A sin. vi è
una displasia acetabolare più discreta. Non vi sono segni radiologici per
un'evoluzione verso l'artrosi. A sin. all'angolo centroangolare di Wyberg è
ancora discretamente insufficiente (a nostra disposizione le rx del 1989
eseguite dal dr. __________: mostrano un'evidente displasia coxofemorale più
pronunciata a ds. che a sin.. Le rx eseguite a__________ nel corso del 1999
mostrano una pregressa osteotomia periacetabolare all'anca ds. con buona
copertura della testa femorale).
Colonna cervicale in
due proiezioni:
nella
norma.
4.3
Consulti
(riassunti dal
perito
SAM)
4.3.1
Consulto psichiatrico
del __________
eseguito il
18.02,
redatto
il 25.02.2003,
allegato
Dopo l'anamnesi generale,
il nostro consulente descrive le constatazioni obiettive. La concentrazione è
leggermente diminuita e le memorie sono intatte. Il corso del pensiero è
rallentato. Affettivamente il nostro consulente denota un impoverimento
affettivo, una diminuzione del tono vitale con un umore di base deflesso. L'A.
è leggermente ansiosa, tesa e inquieta. Presenta un sentimento d'insufficienza
nell'affrontare la sua quotidianità. L'A. ha la tendenza ad isolarsi e ha poco
iniziativa. La socievolezza è diminuita. Il nostro consulente pone la diagnosi
di disturbo distimico con somatizzazione nell'ambito di una conflittualità intrafamiliare
latente. L'A. racconta che i disturbi psichici sono diminuiti.
Dal profilo psichiatrico,
l'A. presenta un'inabilità lavorativa del 30% a causa dei problemi di concentrazione,
d'elaborazione della sintomatologia algica ed i problemi sociofamiliari. Pensa
che tramite un orientamento professionale, l'A. possa riacquistare delle
competenze operative almeno al 70%.
4.3.2 Consulto ortopedico del dr. __________
eseguito il 18.02, redatto il 25.02 e ricevuto il 04.03.2003, allegato
Dopo l'anamnesi, lo
status e la descrizione delle rx, il nostro consulente pone le diagnosi che
saranno da noi riprese al punto 5.
L'A. presenta esiti da
displasia coxofemorale bilaterale più pronunciata a ds.. Nel 1999 è stato
eseguito un intervento chirurgico riparatore di osteotomia periacetabolare pelvina
a ds.. La situazione attuale, dal profilo ortopedico, appare molto favorevole
in questo settore. Infatti, la congruenza articolare coxofemorale è ottima. La
copertura acetabolare è praticamente normalizzata. Rimangono dei dolori ileofemorali
di difficile interpretazione. Potrebbe trattasi di dolori di natura
cicatriziale, eventualmente anche di carattere tendomialgico. La funzione
comunque dell'anca ds. è assai buona. Le premesse per un decorso favorevole
sono realizzate. A sin. persiste ancora una displasia coxofemorale, anche se
meno pronunciata. Sarà da prendere in considerazione un analogo intervento
riparatore pelvino, qualora la situazione dovesse peggiorare, sia dal profilo
del quadro doloroso, sia dal profilo funzionale e radiologico. Controlli
regolari sono necessari a grandi scadenze.
Per motivi strettamente
ortopedici, nella professione di casalinga e di orologiaia, la capacità lavorativa
è praticamente del 100%. Il nostro consulente non si esprime sulla fibromialgia
(diagnosticata dal reumatologo).
Un'integrazione
lavorativa per motivi ortopedici è senza dubbio possibile. Dovrebbe trattasi di
un lavoro fisicamente non troppo pesante. Dovrebbe essere evitato il trasporto
di pesi importanti, oltre i 10 Kg, su terreno accidentato o sulle scale. L'A.
dovrebbe avere pure la possibilità, periodicamente, di sedersi. Anche in
un'altra attività, purché non sia fisicamente pesante, per motivi prettamente
ortopedici, sarebbe possibile ottenere una capacità lavorativa del 100%. Un
certa attività di movimento e sostenibile, anzi favorevole. Deve esserci la
possibilità, a certe scadenze, di fermarsi in posizione seduta per alcuni
minuti.
Dal profilo ortopedico la
prognosi appare favorevole. La situazione dell'articolazione coxofemorale a ds.
è attualmente assai buona. La ricostruzione è riuscita senza particolare
complicanza. La situazione oggettiva è oggi praticamente fisiologica a ds.. Il
reperto dell'articolazione coxofemorale sin. deve essere controllato. Fintano
che non vi sono maggiori disturbi, una posizione di attesa può essere
giustificata.
Nel caso di una
progressione del quadro doloroso, sarebbe da prendere in considerazione
l'analogo intervento chirurgico riparatore, pure all'anca sin.. Anche in questo
secondo caso, le possibilità di un recupero sono buone.
4.3.3 Consulto neurologico del dr. __________
eseguito il 07.03, redatto il 14.03 e ricevuto il 31.03.2003, inoltre vi è
l'aggiunta ricevuta dell'11.04.2003 richiedente informazioni, allegato
Nell'anamnesi fa notare
che l'A. soffre di due tipi diversi di mal di testa, che possono intersecarsi
fra di loro. Vi è un mal di testa che l'A. definisce "emicrania" e un
altro dolore piuttosto nuco-occipitale, che può essere pulsante e la cui
intensità è generalmente ridotta, rispetto al primo tipo di cefalea.
Quest'ultima cefalea era
particolarmente attiva quando l'A. era ancora attiva professionalmente. Il
nostro consulente descrive poi gli accertamenti e le terapie eseguite.
"L'A. si ritiene limitata da queste cefalee, tra l'altro anche a causa di
un'osmofobia che, probabilmente, si produce soprattutto con il primo tipo. Il
suo inserimento in locali chiusi (o comunque poco ventilati) l'esposizione a
odori sono alquanto temuti". Lo stato neurologico è nella norma.
Dal punto di vista
diagnostico, in sintonia con quanto valutato dal dr. __________, il nostro
consulente pensa che questa A. soffra di due tipi diversi di cefalea: una
cefalea tensiva ricorrente e un'emicrania senz'aura (forse inizialmente con
alcuni episodi preceduti da una discreta aura visiva?), quest'ultima con una
certa in incidenza catameniale. In diagnosi differenziale, si potrebbe evocare
la possibilità di un'unica cefalea (di tipo emicranico), parzialmente
trasformata nel tempo (con prevalenza tensiva). Il complesso di queste cefalee
è fortemente collegato, in termine di co-morbidità, con uno stato depressivo.
Il decorso durante questi ultimi anni è stato sicuramente sfavorevole, poiché
la situazione attuale, s'avvicina a quella di una cefalea cronica quotidiana
dove, a priori, la cefalea tensiva è maggioritaria. Il nostro consulente non
sospetta una cefalea sintomatica o secondaria e per questo motivo, in funzione
di quanto già eseguito, non propone direttamente d'effettuare esami neuroradiologici.
Non vi sono sospetti riguardo ad una malattia sistemica, una collagenosi... .
Fa notare che la fibromialgia e i disturbi del sonno complicano il quadro della
cefalea quasi quotidiana. L'A. è molto ben seguita dallo psichiatra dr. __________
e dal reumatologo dr. __________. L'inserimento dell'A. in un gruppo
d'auto-aiuto (fibromialgia), risulta difficile poiché trattasi di un'A.
piuttosto schiva. L'attuale terapia psichiatrica e antidepressiva farmacologica,
risulta piuttosto appagante nella misura in cui la cefalea starebbe
progressivamente regredendo. Sarebbe probabilmente utile un programma di
reinserimento scolastico. Dal profilo neurologico valuta l'A.  incapace al
lavoro nella misura del 30%.
5         DIAGNOSI
5.1      Diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa
Disturbo distimico con somatizzazioni
nell'ambito di una conflittualità intrafamiliare latente.
Cefalea cronica
quotidiana.
Fibromialgia.
5.2      Diagnosi
senza influsso sulla capacità lavorativa
Displasia coxofemorale
congenita più pronunciata a ds. che a sin..
- pregressa
osteotomia periacetabolare all'anca ds., 06.12.1999.
6         DISCUSSIONE
La 40enne peritanda di
nazionalità svizzera, ma di origine __________, frequenta le scuole elementari
sino alla quarta. Successivamente si occupa della conduzione familiare di un
fratello. Ritornata in __________, inizia un apprendistato come sarta che non
porta a termine. Sposatasi nel 1983, entra in Svizzera e raggiunge il marito
nel 1986. A partire dal 1991 e sino al 30.04.2001 è orologiaia; è in malattia
dal 29.11.1999 (allorché è ospedalizzata e operata a __________.
Successivamente non è più stata in grado di riprendere un'attività lavorativa.
Il medico curante dr. __________
(nel suo rapporto per l'UAI del 02.04.2001) diceva che poteva lavorare 4-5 ore
al giorno. Gli specialisti in ortopedia della Clinica __________ di __________,
parlavano di abilità lavorativa totale in attività con possibilità di alternare
la posizione. Fu valutata incapace al 100% dal 05.12.1999 al 15.03.2000. Il dr.
__________, specialista FMH in reumatologia, parlava di una capacità lavorativa
di almeno 75% nell'attività di orologiaia. Per la sordità a sin., lo
specialista ORL dr. __________, non codifica nessun'incapacità lavorativa e
consiglia un intervento operatorio (rapporto per l'UAI del 25.05.2002). Lo
psichiatra dr. __________ parlava d'incapacità lavorativa totale (rapporto del
19.08.2002 all'UAl).
Non vi sono altre
patologie che limitano la capacità lavorativa dell'A..
Durante il suo soggiorno
presso il SAM abbiamo così potuto evidenziare le seguenti patologie limitanti
la capacità lavorativa dell'A:
Patologia psichiatrica
L'A è in cura
psichiatrica e durante il soggiorno al SAM è stata presentata al dr. __________,
che trova un disturbo distimico con somatizzazione nell'ambito di una
conflittualità intrafamiliare latente. Valuta l'A. incapace al 30% a causa di
problemi di concentrazione, elaborazione della sintomatologia algica e a causa
di problemi sociofamiliari. Durante la presa a carico psichiatrica e
psicoterapica, l'A. ha avuto un miglioramento.
Patologia ortopedica
LA è stata presentata al
nostro consulente dr. __________, che valuta l'A. abile al lavoro al 100% come
casalinga e orologiaia. L'A. può eseguire attività fisicamente non troppo
pesanti, in cui non debba trasportare pesi importanti (oltre 10 Kg) in
particolare su terreni accidentati o su scale. L'A deve avere la possibilità di
alternare la posizione e di sedersi. In questo tipo di attività, l'A. raggiunge
la capacità lavorativa del 20%. Vi è un buon risultato a ds. e per il momento
si può aspettare con l'intervento all'anca sin..
Il dr. __________ non
valuta la fibromialgia. Essa è stata valutata dal dr. __________ (si vede il
suo rapporto del 05.02.2002 all'UAI; per questa patologia codifica
un'incapacità lavorativa del 25%). In attività medio - pesanti, è tenuto conto
anche della patologia ortopedica, il dr. __________ parla d'incapacità del 50%,
se non totale. Consiglia attività in cui l'A. non debba rimanere a lungo in
piedi, svolgere camminate prolungate, portare pesi o alternare continuamente la
posizione seduta con quella in piedi, oppure lavorare con la parte superiore
del corpo in posizione non ergonomica.
Patologia neurologica
L'A. fu a suo tempo
valutata e visitata dal dr. __________ neurologo a __________ e __________.
Durante il soggiorno al SAM è stata valutata dal nostro consulente dr. __________
che parla di due tipi di cefalea (cefalea tensiva ricorrente e emicrania
senz'aura). Pensa che attualmente, si possa porre la diagnosi di cefalea cronica
quotidiana. Fa notare che la cefalea sta progressivamente regredendo. Valuta l'A
incapace al lavoro per motivi neurologici nella misura del 30%.
7         VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE
DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'A. presenta una
capacità lavorativa del 70% come orologiaia.
8         CONSEGUENZE
SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
L'A. presenta patologie a
livello psichico e somatico. A causa di queste patologie, l'A. presenta una capacità
lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento
ridotto) come orologiaia a partire da metà marzo 2000 e continua.
Precedentemente vi fu
un'incapacità lavorativa al 100% dovuta all'intervento ortopedico dal
05.12.1999 al 15.03.2000 (come codificato dalla Clinica __________ di __________,
rapporto per l’AI del 09.01.2002). In futuro non è da prevedere un
peggioramento dell'attuale capacità lavorativa.
9         CONSEGUENZE
SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Tenendo conto delle
patologie a livello psichico e somatico, l'A. presenta una capacità lavorativa
del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto), in
un'attività leggera in cui non debba alzare pesi al di sopra dei 10 Kg, in cui
possa alternare la posizione da eretta a seduta, in cui non debba spostarsi su
terreni accidentati o su scale (con pesi). Inoltre deve trattarsi di
un'attività in cui non debba avere un udito perfetto e non si trovi tra
macchine rumorose.
L'importante che l'A.
continui le cure in atto.
10       RISPOSTE A
DOMANDE PARTICOLARI
L'UAI non ha posto
domande particolari.
Ci permettiamo di
ritornare sull'attività precedentemente eseguita di orologiaia. Di per se
l'attività di orologiaia, è possibile nella misura del 70% come discusso
precedentemente. A causa, però, delle posizioni non ergonomiche assunte durante
il lavoro e a causa della tendenza alle cefalee, sconsigliamo questo tipo
d'attività." (Doc. AI 36)
Nella sua “proposta
medico” del 24 aprile 2003 il dr. __________ del SMR ha rilevato:
"
La perizia SAM definisce una CL del
70%, ma quest'attività è sconsigliata.
Un'attività adatta viene descritta e
l'A. viene ritenuta abile al 70% in tale attività. Penso che sia giustificata
considerare l'A. inabile quale orologiaia, e abile al 70% in un'attività
adeguata." (Doc. AI 37)
Su
richiesta dell’UAI, in data 2 ottobre 2003 i medici del SAM hanno precisato:
"
Con attenzione abbiamo letto la sua lettera del
23.09.2003. Volentieri rispondiamo alle domande poste.
1.  L'assicurata (A.) può
mantenere la posizione seduta per almeno un'ora e mezzo.
2.  L'A. potrebbe lavorare al 50% (mezza
giornata) con la possibilità di ritemprarsi nell'altra mezza giornata. Nella
mezza giornata l'A, potrebbe lavorare a tempo pieno.
3.  Abbiamo sconsigliato l'attività di
orologiaia poiché in questo tipo d'attività bisogna lavorare piegati in avanti
ed usare delle lenti. Pensando alle cefalee ed alle posizioni inergonomiche per
la schiena sconsigliamo questo tipo di attività. In altre attività, anche
industriali, rispettose delle limitazioni, descritte al punto 9 della nostra
perizia, l'A. potrebbe lavorare al 70%. Questo vale anche per attività come
cucitrice.
Purtroppo la sua lettera
contiene un paio di refusi ed in particolare non capiamo la parola
"maturità" nell'ultima riga della prima pagina." (Doc. AI 47)
In data 14 aprile 2004 il
dr. __________ ha formulato le seguenti osservazioni:
"
Con il presente scritto, intendo presentare le mie
osservazioni rispetto alle conclusioni, con le quali non concordo, formulate nella
perizia Pluridisciplinare
effettuata nei
giorni 15-18 febbraio e 7 marzo 2003, presso il SAM di Bellinzona.
Rispetto al rapporto del collega Dr. __________,
mi trovo in disaccordo parziale sia nelle
diagnosi, sia nella
valutazione
del
grado di capacità di lavoro.
La paziente presenta una
storia
infantile complessa
, problematica e difficile: genitori anziani (la madre,
quando nacque la paziente, aveva 51 anni), entrambi vedovi con prole (2
fratellastri da parte paterna e 6 da parte materna), contesto povero con il
padre sempre malato, morirà a 57 anni, che, a detta della paziente, non
lavorava.
La paziente ha una
scolarità bassa e già a 11 anni è costretta ad emigrare in Germania e a
lavorare "si occupa della conduzione famigliare (baby sitting, cucina,
pulizie) ... Descrive questo periodo come molto triste ... lavorava come una
serva".
A 14 anni rientra in
Turchia e frequenta un apprendistato di sarta, che interrompe a causa di
malessere caratterizzato da gastralgie, vomito, inappetenza e cefalee.
Quindi già in questa
prima
infanzia e adolescenza
notiamo, stando al racconto della paziente, un
disagio
importante che si esprime tramite una condotta psicosomatica
, sintomi che
l'accompagneranno in seguito. Un'infanzia dove emergono problemi di precarietà,
con sradicamenti e disadattamento.
Tali considerazioni
vengono in parte sostenute dalla cura ormonale iniziata in Turchia e sospesa in
seguito dal Dr. __________, che citava: "
una sindrome ansiosa
,
grave perdita di peso e sindrome ipercinetica su somministrazione di ormoni
tiroidei, in cura anche con Librax ed Inderal".
Nel 1996 e 1997, viene
seguita per "cefalea mista in parte emicranica", dal Dr. C. __________,
che rivede nel gennaio 2002 la paziente, per la presenza di "
cefalee
croniche In parte tensive nel contesto di una fibromialgia in A. depressa
".
Nel 1999, in seguito a
dolori viene visitata dal Dr. __________, che diagnostica una "sindrome da
impingement dell'anca dx su displasia".
Viene operata
(osteotomia) nello stesso anno alla Clinica __________, dove la
diagnosi di
displasia è presente bilateralmente
.
Nel rapporto del
09.01.2002 del Dr. __________, egli cita che: "
non si può escludere una
sintomatologia depressiva
".
Precedentemente, nel
marzo 2001, il Dr. __________, parla di
fibromialgia
e nel marzo 2002,
segnalandomi la paziente cita: "ultimamente si manifesta in modo più
importante anche una
sindrome depressiva
".
Nel maggio 2002, il Dr. __________,
diagnostica una otosclerosi a sx, con
ipoacusia unilaterale sx di tipo trasmissivo
.
Nell'ottobre 2002, alla
clinica __________, diagnosticano
un'alopecia androgenica Ludwig I-ll
.
Seguo la paziente, sotto
il profilo psichiatrico, dall'aprile 2002, e come già descritto nel mio
rapporto del 19.08.2002, ho avuto modo di evidenziare uno
stato depressivo
grave; un disturbo da dolore somatoforme ed una struttura nevrotica di base
.
Nei vari consulti
specialistici passati si evidenzia la concomitanza di uno
stato
ansioso-depressivo
(Dr. __________; __________ di __________, Dr. __________,
Dr. __________); confermato anche in parte nella perizia SAM (Dr. __________
cita: "
ll complesso di queste cefalee e fortemente collegato, in
termini di co-morbidità, con uno stato depressivo
. Il decorso durante
questi ultimi anni è stato sicuramente sfavorevole, poiché la situazione
attuale, s'avvicina a quella di una
cefalea cronica quotidiana
".
Ci troviamo quindi di
fronte ad una giovane donna di 40 anni, giovane anagraficamente, ma che
dimostra più anni psico-somaticamente. Numerose le ferite somatiche a diversi
livelli:
cefalea quotidiana, fibromialgia, displasia coxo­femorale
bilaterale con prevedibile peggioramento nel tempo a ex, ipoacusia uditiva
grave a ex, alopecia androgenetica
.
Vi è inoltre una donna
sofferente sin da bambina di disturbi
psicosomatici gravi
, dovuti a
probabili e verosimili carenze affettive, con precoci sradicamenti, che
pregiudicano sin da allora la formazione di un "lo" capace e solido
che nel tempo appare sempre più fragile e sofferente e continuamente avversato
dalle ulteriori ferite somatiche che narcisisticamente offendono e rendono
precario il proprio equilibrio, innescando un
profondo stato di sofferenza
,
che si esprime nel
complesso disagio depressivo (depressione mascherata) e
somatico
.
Tale disagio porta anche
ad una sofferenza famigliare e sociale.
Quindi non concordo con
la diagnosi di "distimia con somatizzazioni nell'ambito di una
conflittualità intrafamigliare latente".
Direi piuttosto che il
disagio
della paziente ha origini più lontane e che la "conflittualità
latente" è un effetto di tale disagio
.
Pur concordando con la
distimia, non viene evidenziato il
grave malessere depressivo (depressione
doppia), la sindrome somatoforme da dolore persistente
.
La comorbidità di tali
pluripatologie
fisiche e
soprattutto psichiche, con gli
aspetti personologici e culturali
, rende
la
prognosi severa e la cura difficile
.
La paziente presenta
spossatezza, esauribilità, irritabilità, dolori continui sia muscolari sia
cefalici, disturbi cognitivi con scarsa capacità a mantenere la concentrazione;
la progettualità e la motivazione sono minate dall'atteggiamento depressivo di
fondo, dalla scarsa autostima.
Ritengo pertanto di non
condividere, sulla base di queste mie osservazioni; le conclusioni peritali, e
confermo quanto già affermato nel mio precedente rapporto e cioè che il
grave
quadro psicosomatico mina fortemente la capacità lavorativa della paziente,
perlomeno nella misura del 80%
." (Doc. AI 68)
Nelle sue
“annotazioni” del 4 maggio 2004 il dr. __________ del SMR ha osservato:
"
L'opposizione presentata con relativa documentazione
riguarda prevalentemente una presa di posizione contrastante dal psichiatra
curante.
Le affermazioni del
difensore sulla valutazione del psichiatra perito sono assolutamente
inammissibili. Si ricordi che la valutazione SAM è composta da una
concertazione pluridisciplinare neutra. Il psi curante mi sembra essere
nettamente di parte. Le sue affermazioni sottolineando che la sindrome somatoforme
è importante, possiamo farli notare che tale affezione viene contemplata nel
quadro della diagnosi di una sindrome fibromialgica.
Le diverse valutazioni
sulla CL, a parte quella del psi curante, rispetta la valutazione del SAM.
Ritengo che il valore
della perizia SAM pluridisciplinare completamente indipendente e non discrepante
per le diverse diagnosi anche contestate è da ritenere valida.
Prima di prendere una
posizione definitiva sul caso, prego di inviare una copia della presa di
posizione del psi curante al dott. __________ per avere un eventuale suo
parere." (Doc. AI 72)
In data
18 ottobre 2004 il dr. __________, psichiatra, prendendo posizione sul referto
14 aprile 2004 del dr. __________, ha precisato:
"
(...)
Le investigazioni da me
eseguite durante l'esame psichiatrico al SAM mi hanno portato alle conclusioni
evidenziate nel mio rapporto del 25 febbraio 2003.
Il suo medico curante Dr.
med. __________ conosce profondamente la problematica infantile ed evolutiva
della signora RI 1 che non contesto in alcun modo.
Scopo dell'esame
medico assicurativo presso il SAM è quello di definire attualmente le
potenzialità lavorative o reintegrative di un soggetto
. La signora RI 1 come molti suoi
connazionali hanno dei vissuti pesanti e difficili in riferimento alla nostra
situazione socio economica e culturale. Non per questo però l'Ente assicurativo
deve prendersi a carico (mediante una rendita) né i precedenti né i problemi
immigratori né le conseguenze dello sradicamento socio culturale. Questo
potrebbe significare che ogni "immigrato" dovrebbe sottoporsi ad esami
psicodiagnostici approfonditi prima di essere ammesso nel nostro paese.
Penso che nel loro paese
d'origine le loro condizioni e problematiche sono già ben conosciute dagli Enti
istituzionali.
In conclusione
, ribadisco che la signora RI 1
quarantunenne possa essere in grado di reinserirsi professionalmente perlomeno
a tempo parziale.
La signora RI 1 presenta
a mio modo di vedere
sul piano psichiatrico un disturbo distimico con somatizzazioni
nell'ambito di una conflittualità intrafamigiiare latente legato anche a
problemi di adattamento
. Ho considerato nel mio rapporto l'assicurata
inabile al lavoro nella misura del 30% chiedendo un orientamento professionale
che le permettono le conoscenze necessarie per l'acquisizione di una nuova
formazione.
Ribadisco che la signora RI
1 non è inabile al lavoro nella misura dell'80% per i suoi problemi
psicopatologici." (Doc. AI 75)
Nel corso
della presente procedura ricorsuale il dr. __________, psichiatra e
psicoterapeuta, su richiesta del dr. __________, ha rilevato:
"
(...)
Per quel che concerne la
situazione attuale, la peritanda è stata vista al SAM dal Dr. med. __________,
che la riteneva inabile al lavoro nella misura del 100% e che proponeva un
orientamento professionale, che avrebbe permesso alla paziente di acquisire
conoscenze necessarie per affrontare una nuova formazione. L'AI ha comunicato
alla peritanda che vi era un'inabilità lavorativa del 30% e contro questa
comunicazione la signora fa ricorso.
Dal punto di vista
fisico, essa soffre degli esiti di una displasia bilaterale, operata a __________
nel __________, unilateralmente. Soffre, inoltre, di mal di testa., già
indagata dal Dr. med. __________, il quale le ha proposto Seropram e Lopresor,
mal sopportato della peritanda. Probabilmente si tratta di un mal di testa che
deriva da tensione. Inoltre soffre di una ipoacusia a sinistra e, secondo il
Dr. med. __________
i
, di una fibromialgía,
diagnosticata nel 2003.
Referti
psicopatologici
: La peritanda
si presenta, in compagnia di suo marito, e viene esplorata dal sottoscritto e
dalla psicologa, signora __________.
Il marito interviene
poche volte, è piuttosto taciturno e dice di essere dispiaciuto per quanto
sopra accennato.
La Signora si presenta
ordinata nell'abbigliamento. Dimostra un'età maggiore rispetto a quella
anagrafica.
Nel colloquio prende
volentieri l'iniziativa per elencare tutti i suoi sintomi ed è soprattutto
centrata sui sintomi fisici. Parla apparentemente meno volentieri dei suoi
problemi psichici.
La paziente è stata
cosciente e orientata su se stessa, nello spazio e nel tempo.
Clinicamente
l'intelligenza è nella media inferiore, considerando anche la scarsa scolarità.
Non sono percepibili
allucinazioni o deliri; il pensiero è formalmente nella norma.
Affettivamente la signora
è difficilmente raggiungibile. L'umore è decisamente cupo e ciò, nel momento
attuale, in un modo notevole, costante, presente tutti i giorni da parecchio
tempo. Non ha mai avuto momenti ipomaniacali o maniacali e si può escludere che
l'umore abbassato sia attribuibile all'uso di sostanze psicoattive o a
qualunque malattia mentale organica. Il livello dell'umore è chiaramente sotto
a quello che per la signora rappresenta la norma e non è influenzato da
circostanze. Vi è un enorme calo dell'interesse; nulla le fa più piacere, non
esce più, non ascolta più la musica, come faceva in passato, almeno a tratti.
Vi è una notevole
diminuzione dell'energia, chiaramente abnorme per la paziente, che prima
riusciva a gestire due figlie e a lavorare. Vi è un'aumentata affaticabilità;
fa fatica a salire le scale, non solo per i suoi problemi alle anche, ma anche
perché ha la sensazione di affaticamento e perfino di mancanza del respiro.
Qualsiasi piccolo impegno la stanca immediatamente.
Vi è inoltre un'enorme
perdita di autostima, affermando a più riprese "non valgo più
niente".
Vi sono sentimenti dì
colpa verso la famiglia, per la quale si sente una nullità e, sotto sotto, si
sente anche colpevole perché non vuole più bene a suo marito (durante il
colloquio, davanti a lui, lo esprime molto chiaramente). Vi sono idee suicidali
quasi tutti i giorni e la paziente afferma che, se non ci fossero i figli,
avrebbe già posto fine alla sua vita. Questi pensieri non vengono formulati in
modo teatrale o in modo esagerato. Soffre di un enorme calo della capacità dì
concentrarsi, al punto tale che, nonostante la sua età e la patente di guida in
suo possesso, non osa più guidare. Afferma di "dimenticare" tante
cose nella vita quotidiana.
Per quel che concerne
l'attività psicomotoria, assistiamo sia a momenti di agitazione, (ad un certo
punto la paziente esce sul balcone - quarto piano!-) e sembra psicomotoriamente
molto agitata, mentre in altri momenti sembra rallentata, quasi un po' assente.
Vi sono poi disturbi del sonno ed essa afferma di riuscire a dormire grazie ai
medicamenti, altrimenti farebbe fatica, sia ad addormentarsi, sia a mantenere
il sonno. Vi è infine una perdita dell'appetito con perdita di quattro
chilogrammi (da sessantacinque a sessantuno) dal mese di agosto fino al mese di
dicembre del 2004. Prevalgono clinicamente comunque i sintomi di perdita di
autostima e le idee di inutilità, che causano una notevole sofferenza. Pure le
idee suicidali sono da prendere sul serio e, inoltre, vi sono sufficientemente
tanti sintomi da soddisfare i criteri della "sindrome biologica".
Sul piano della
personalità non vedo chissà quali disturbi. Anamnesticamente fedeli
accompagnatori della sua vita erano l'ansia e un tono dell'umore cronicamente
abbassato e ciò, probabilmente, già a partire da quando era piccola (a partire,
da undici anni, poi, più marcatamente, dall'età di diciassette anni). Essa
afferma di essere stata contenta, nel corso della sua vita, solo per due o tre
anni, dopo il matrimonio, e fino al momento in cui ha scoperto l'infedeltà di
suo marito. In passato vi erano già problemi di energia, soprattutto anche di
insonnia e una marcata perdita di fiducia in se stessa, sentimenti di
inadeguatezza, pianti frequenti, perdita di interesse e, soprattutto, di
piacere nelle attività sessuali e in altre attività piacevoli, cronici sensi di
disperazione o di sconforto, difficoltà a far fronte alle responsabilità di una
vita quotidiana normale, marcato pessimismo circa il futuro, probabile
isolamento sociale.
Valutazione
Considerando la non
facile infanzia della paziente, ultima dì una numerosa fratria, tra
fratellastri e sorellastre, partorita da una donna che aveva già cinquantuno
anni, ha perso presto suo padre (all'età di undici anni), è stata mandata da un
fratello in Germania dove, per tre anni, ha fatto la "serva", per poi
tornare in __________, interrompendo, all'età di diciassette anni, per problemi
gastrointestinali e mal di testa, la sua formazione da sarta. Si è poi sposata
giovane, ha avuto due figli, il primo all'età di ventidue anni ed ha poi fatto
la scoperta sopra accennata. Il suo umore è tipico di una persona distimica.
Ciò nonostante è riuscita a lavorare per qualche anno presso la __________ pur
avendo i due figli, fino a che, nel mese di dicembre del 1999, "è
scoppiata". Ha avuto tutta una serie di problemi, come sopra accennato,
che difficilmente è riuscita ad integrare nella sua vita, accusando ancora dei
dolori alle anche e tutti i fastidi sopra accennati, che permettono di
diagnosticare un disturbo da dolore somatoforme. Inoltre posso diagnosticare
una distimia, persistente dalla giovane età (probabilmente già da ragazzina) e,
almeno dal 2000, esiste un episodio depressivo grave, con sindrome biologica,
mai superato nonostante diversi tentativi farmacologici. Siamo dunque di fronte
ad una così detta "double depression", ossia un episodio depressivo
grave con sindrome biologica su distimia.
Dal punto di vista
terapeutico, in considerazione anche della preesistente distimia, a mio modo di
vedere, varrebbe la pena provare una cura a base di litio e credo perfino che,
se non ci fosse un successo con questa strategia, ci potrebbe essere
l'indicazione di combinazione di medicine, per esempio litio e Lamictal,
considerando il perdurare dell'episodio depressivo grave, che senz'altro mette
la signora in condizioni di non poter lavorare. Valuterei l'incapacità
lavorativa almeno pari al 75%, considerando che comunque la signora può ancora
svolgere qualche piccolo lavoretto come casalinga, avvalendosi però, anche in
questo, dell'aiuto dei suoi famigliari." (Doc. Vbis)
Nelle sue
annotazioni del 28 dicembre 2004 il dr. __________, medico responsabile del SMR
ha osservato:
"
La decisione di erogare una rendita per grado Al del 41
% viene contestata dapprima con
opposizione
e, ora, con ricorso al TCA.
In sede di ricorso si
produce un rapporto del Dr. __________, psichiatria FMH, che ha esaminato la
paziente il 10.12.04 su richiesta del dr. __________.
La decisione Al, per la
componente medica, era basata sulla documentazione agli atti e sulla valutazione
pluridisciplinare SAM.
Per quanto riguarda le
componenti patologiche somatiche, incontestate, rimandiamo a tali atti.
Per i disturbi della
sfera psichica si osserva:
1.  il rapporto per l'Al dello psichiatra
curante, dr. __________, con il quale attesta diagnosi psichiatriche e non,
depone per un'IL del 100% a far stato dal 06.12.99 e per una presa a carico
specialistica dall'aprile 2002. Attesta una cristallizzazione dei disturbi e
difficoltà di ordine terapeutico per intolleranza ai medicamenti e alla scarsa
accessibilità psicoterapica a causa delle scarse capacità di elaborazione de
soggetto.
2. La valutazione psichiatrica presso il
SAM da parte del dr. __________, con a disposizione tutta l'anamnesi e la
descrizione dello stato generale di salute del soggetto, conclude con le
diagnosi riportate nella perizia e una valutazione della CL.
Si fa presente che anamnesticamente la paziente aveva ammesso un
miglioramento del suo disagio grazie al sostegno psichiatrico. Si rileva che si
sentiva meno stanca e meno isolata, si lamenta di meno, pur avendo ancora dei
momenti di nervosismo.
La descrizione dello stato psicopatologico depone per lieve difficoltà
di concentrazione, un rallentamento del pensiero senza altre alterazioni e una
diminuzione del tono vitale, rispettivamente dell'umore. Presentava pure una
sensazione di insufficienza nell'affrontare la realtà.
Descrivendo i motivi di diminuzione della CL, valutava quest'ultima
nell'ordine del 30%.
3.  In sede d'opposizione veniva prodotto un
rapporto del curante dr. __________ che prendeva in rassegna tutte le patologie
lamentate e concludeva con un'IL perlomeno dell'80%.
Discuteva
dell'aspetto diagnostico, contrapposto a quello del dr. __________, in parte
contestandolo
e in parte concordando. Vi sono aspetti, in tale rapporto, che devono essere
relativizzati: dapprima la valutazione globale della CL in base alla pluripatologia,
poi per alcune affermazioni che lasciano spazio al pensiero
diagnostico-terapeutico, ma non a quello della descrizione funzionale (ad
esempio quando si parla di gravi disturbi psicosomatici fino da bambina - è
vero la storia clinica è marcata da disturbi psicosomatici, ma si deve anche
ammettere che malgrado questi la funzionalità era rimasta intatta; oppure
quando si parla di "profondo stato di sofferenza, che si esprime nel
complesso disagio depressivo" (depressione mascherata) e somatico).
4.  II rapporto del Dr. __________, prodotto
ora, dopo il riassunto anamnestico concordante con gli specialisti che l'hanno
preceduto, descrive un umore cupo, non solo al momento dell'esplorazione
psichiatrica, ma che durava da parecchio tempo. Attesta che affettivamente la
paziente è difficilmente, depone per un calo di interessi e segni di ritiro
sociale, aggiungendo poi a tratti. Non vi sono altri elementi psicopatologici
di rilievo a parte un disagio psicomotorio marcato. Tra i referti figurano
parecchi elementi riferiti dalla paziente (anamnesi) ma senza che vi sia stata
la possibilità di verifica, magari con un'osservazione prolungata nel tempo.
Discussione:
i vari rapporti
psichiatrici agli atti non sono del tutto sovrapponibili, ma le difficoltà
offerte non sorgono da considerazioni diagnostiche, ma da quelle valutative. Si
deve notare che le differenze di valutazione tra il primo rapporto del dr. __________
e quello del dr. __________ sono motivate dall'evoluzione favorevole ammessa
dalla paziente stessa e oggettivata con una descrizione "psicopatologica
blanda".
La differenza tra quello
del dr. __________ seguente (opposizione) non porta elementi nuovi per diversa
valutazione, oltretutto si fa conseguire una valutazione di IL tenendo conto
della pluripatologia, di elementi evolutivi e poco puntuali, come pure di
fattori socio-culturali. Il rapporto del dr. __________, depone per una situazione
temporale diversa dove la discussione verte su elementi diagnostici, sulla
spiegazione dell'evoluzione, su una valutazione complessiva, senza però entrare
nel merito sulle variazioni dell'umore nel tempo (per l'esame SAM vi era
sicuramente uno stato migliore di quello valutato in questo mese di dicembre).
In assenza di atti AI, non ha potuto neppure considerare l'osservazione della
consulente in integrazione professionale, dove si affermava che il soggetto era
fissato sulla rendita e non mostrava alcun interesse ad eventuali provvedimenti
integrativi professionali. Si osserva poi che i segni per un ritiro sociale
importante non sono molto intensi, essendo questi causati perlopiù da elementi
culturali. Per questo anche la diminuita possibilità di accudire alle figlie si
deve relativizzare non essendo più i figli completamente dipendenti dai
genitori (età attuale dei figli 20 anni, rispettivamente 15 anni).
In conclusione:
sulla scorta dei dati
clinici e delle varie valutazioni non si trovano elementi sufficienti per
discostarsi dalla valutazione complessiva dello stato di salute come avvenuto
in sede SAM." (Doc. VIIIbis)
2.6.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,
si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si
lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o
nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono
inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I
162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.;
STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988
pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre
considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM.
Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in
causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a
tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V
178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag.
95).
Per
quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta
a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre,
nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte
und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore
ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul
carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una
diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi
criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona
esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi
criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati,
le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7.
L'assicurata
sostiene che le attuali affezioni di cui soffre (in modo particolare quella
psichiatrica) si sarebbero aggravate a tal punto che la perizia 15 aprile 2003
del SAM, su cui l’UAI ha fondato il proprio giudizio, risulterebbe essere
superata dalle attestazioni mediche del dr. __________ e del dr. __________ rilasciate
nell’aprile 2004 rispettivamente nel dicembre 2004), entrambi psichiatri.
Per
questo motivo l’assicurata chiede il riconoscimento di una rendita intera
d’invalidità per un grado di almeno il 75%.
Orbene, questo TCA non
intravede ragioni che gli impediscano - sino all’emanazione della decisione
impugnata - di far proprie le valutazioni e le conclusioni poste dai periti del
SAM, i quali hanno
ritenuto l’assicurata abile in misura del
70% in attività leggere ed adeguate alle limitazioni indicate nella perizia.
In
concreto, in esito ad un approfondito e dettagliato esame dello stato di salute
dell'assicurata (sia dal profilo fisico che psichico), nel referto 15 aprile
2003 - cui va senz'altro attribuito pieno valore probatorio conformemente ai
succitati parametri giurisprudenziali - i periti, sulla base di diverse
consultazioni (specialistiche) avvenute tra il 17 febbraio e il 7 marzo 2003 e
dall'esame degli atti medici messi a loro disposizione (risalenti sino al 1999)
hanno concluso per una capacità lavorativa del 70% sia nell’attività di
orologiaia (attività comunque non consigliata dagli specialisti per via delle
posizioni poco ergonomiche che l’assicurata dovrebbe assumere) che in altre
attività rispettose delle limitazioni descritte nella perizia, ossia
in attività leggere
“in cui non debba alzare pesi al di sopra dei
10 Kg, in cui possa alternare la posizione da eretta a seduta, in cui non debba
spostarsi su terreni accidentati o su scale (con pesi). Inoltre deve trattarsi
di un'attività in cui non debba avere un udito perfetto e non si trovi tra
macchine rumorose”
(doc. AI 36, pag. 12).
Per quanto riguarda in
particolare l’aspetto psichico, non vengono qui ravvisati elementi che
permettono di distanziarsi dalla valutazione del perito incaricato dal SAM (cfr.
esame 25 febbraio 2003 dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta, allegato
doc. AI 36 e doc. 75).
Lo specialista,
dopo illustrazione dei dati anamnestici (anamnesi familiare,
personale, evoluzione di risorse e deficit, sviluppo della terapia e suoi
risultati) dei dati soggettivi e delle constatazioni obiettive (status
psichiatrico), sulla scorta di una approfondita valutazione anche dal profilo
prognostico, ha concluso che l'assicurata, affetta da
"disturbo distimico
con somatizzazioni nell’ambito di una conflittualità intrafamiliare latente”
,
presenta, dal punto di vista psichiatrico, una limitata incapacità lavorativa
(30%).
L’assicurata
stessa avrebbe inoltre riferito allo specialista che con il trattamento
offertole dal dr. __________ i disturbi psichici sarebbero diminuiti (allegato
doc. AI 36).
Tali
valutazioni hanno trovato piena conferma da parte del dr. __________ e del dr. __________
(doc. AI 37, 72, 76 e VIIIbis).
Per
quanto attiene ai certificati medici dell’aprile 2004 del dr. __________ e a
quello del dicembre 2004 del dr. __________ (entrambi psichiatri), seppur
rilasciati da medici specialisti (l’assicurata è inoltre in cura dal dr. __________
dal 1999), gli stessi non possono essere presi in considerazione
ai fini
del presente giudizio in quanto non sufficientemente circostanziati e non
conformi ai succitati criteri stabiliti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.6).
In
sostanza i referti in parola forniscono solo una diversa valutazione riguardo
alla residua capacità lavorativa dell’assicurata.
Il dr.
__________ non concorda completamente né con la diagnosi né con la
valutazione della residua capacità lavorativa dell’assicurata valutate dal dr. __________.
Egli
riferisce di una storia infantile complessa e difficile, ripercorsa dal
sanitario per meglio inquadrare un importante disagio che si esprimerebbe con
una condotta psicosomatica vissuta già nella prima infanzia e adolescenza. Il dr.
__________ cita alcuni referti medici (dr. __________ e dr. __________) nei
quali era stata segnalata sin dal 1996 una “sindrome ansiosa” e “fibromialgia
in A. depressa” (doc. AI 68). Riferisce inoltre che il dr. __________ (gennaio
2002) e il dr. __________ (nel marzo 2002) non avrebbero escluso una “sintomatologia
depressiva”. La diagnosi esatta per il dr. __________ è di
“
stato depressivo grave”
oltre che di
“sindrome somatoforme da dolore persistente”
e di
“
struttura nevrotica di
base”.
Egli
ha infine
concluso per un’incapacità lavorativa dell’80% (doc. AI 68).
Il dr. __________,
invitato a prendere posizione sul referto del dr. __________, ha insistito nel
ritenere la propria valutazione corretta. Egli ha precisato che l’assicurata
“presenta
a mio modo di vedere sul piano psichiatrico un disturbo distimico con somatizzazioni
nell'ambito di una conflittualità intrafamigiiare latente legato anche a
problemi di adattamento. Ho considerato nel mio rapporto l'assicurata inabile
al lavoro nella misura del 30% chiedendo un orientamento professionale che le
permettono le conoscenze necessarie per l'acquisizione di una nuova formazione”
(doc. AI 75).
Pendente
causa il dr. __________, psichiatra, concordando con il dr. __________ ha
diagnosticato
“
una distimia,- persistente
dalla giovane età (probabilmente già da ragazzina) e, almeno dal 2000, esiste
un episodio depressivo grave, con sindrome biologica, mai superato nonostante
diversi tentativi farmacologici. Siamo dunque di fronte ad una così detta
"double depression", ossia un episodio depressivo grave con sindrome
biologica su distimia”
, valutando
“l'incapacità
lavorativa almeno pari al 75%, considerando che comunque la signora può ancora
svolgere qualche piccolo lavoretto come casalinga, avvalendosi però, anche in
questo, dell'aiuto dei suoi famigliari"
(Doc. Vbis)
In
conclusione si può affermare che è vero che in passato l’assicurata ha sofferto
di disturbi psicosomatici, tuttavia la funzionalità nel suo complesso risulta
essere stata mantenuta.
Se da una
parte i
vari rapporti psichiatrici agli atti non sono
del tutto sovrapponibili, le divergenze sono sostanzialmente individuabili,
come detto, nella valutazione della residua capacità lavorativa
dell’assicurata. La differenza di valutazione tra il primo rapporto del dr. __________
(doc. AI 25) e quello del dr. __________ (allegato doc. AI 36) sono motivate
dall'evoluzione favorevole ammessa dalla paziente stessa. Per quanto riguarda
il secondo rapporto del dr. __________ successivo all’opposizione (doc. AI 68),
esso non porta elementi nuovi per una diversa valutazione, salvo sottolineare
la nota pluripatologia.
A
proposito del rapporto medico 14 dicembre 2004 del dr. __________ prodotto in
corso di causa (doc. Vbis), va rammentato che p
er costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta
la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto
esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti
verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento
retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid.
4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Ne consegue che il succitato atto medico non può essere preso in
considerazione, poiché attesta una situazione di fatto posteriore alla
decisione contestata del 28 ottobre 2004.
Ai fini
dell’economia processuale,
eccezionalmente
il giudice può tuttavia anche tener conto dei fatti intervenuti posteriormente
alla decisione impugnata, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in
modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di
influenzare il giudizio (RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, 1974 pag. 192 consid. 4,
1970 pag. 582 consid. 3).
In
casu, il rapporto medico in discussione non
é comunque
sufficiente per far luce in modo completo e preciso sull'eventuale
peggioramento dei problemi psichici accusati dalla ricorrente.
Questo
Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari
e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino
all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si renda quindi
necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti chiesti dall’insorgente.
Al proposito si
osserva che se
l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti
probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere
altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2° ed., p. 274; si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid.
3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il
diritto di essere sentito conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V
162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c
con riferimenti).
In
conclusione, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze
specialistiche, richiamato inoltre l’obbligo che incombe all’assicurata di
intraprendere
tutto
quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito
economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid.
2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung,
Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61) - se necessario
intraprendendo una nuova professione (DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi
citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht zum IVG, Zurigo
1997, pag. 221) -, è da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza
preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid.
2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V
32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b),
che l'assicurata
è abile in misura del 70% in attività leggere idonee con le limitazioni
indicate nella perizia SAM (doc. AI 36 e 47) posta alla base del querelato
provvedimento.
Per il
che la decisione impugnata merita di essere tutelata mentre il ricorso deve
essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti