ti_gerichte · 36.2005.73 · 2005-11-10 · it
Incasso premi arretrati, partecipazioni e spese di procedura. Decisione dell'amministrazione di rigettare l'opposizione al PE. Obblighi dell'assicurato verso l'assicuratore.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.73
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.73
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.11.2005 36.2005.73

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.73
Lugano
10 novembre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 28 giugno 2005 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 3 giugno
2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Con
decisione su opposizione del 3 giugno 2005 CO 1 ha deciso che RI 1 fosse
debitrice nei suoi confronti dell’importo di CHF 637.— per premi arretrati,
partecipazioni e spese di procedura, rigettando nel contempo l’opposizione
interposta al PE __________ dell’UE di __________.
B.   Mediante
ricorso datato 28 giugno 2005 RI 1 si aggrava al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni contestando il provvedimento amministrativo dell’assicuratore nei
cui confronti vanterebbe un credito per prestazioni dovute a seguito di intervento
eseguito dal Dott. __________, spesa che l’assicuratore sta ancora valutando.
Dal canto suo, con riposta di causa del 16 settembre 2005, CO 1 propone la
reiezione dell’impugnativa con argomentazioni che, laddove necessario, saranno
riprese in corso di motivazione. Alla ricorrente è stata offerta la possibilità
di esprimersi ulteriormente e di chiedere l’assunzione di specifiche prove.
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c
cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr.
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel
merito
2.
Al caso di specie, realizzatosi successivamente
al 1 gennaio 2003, sono interamente applicabili le norme della nuova LPGA, sia
per quanto attiene al merito che per quanto riguarda la procedura.
3.   Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempre che la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote
dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1). L'assicuratore può graduare i
premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni.
Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo
tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2). Per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso
rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato
a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni
e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3). L'ammontare dei premi
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere
approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono
prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro
popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).
L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
4.   Per
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza
ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 300.--  franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr.
RU 2003 3249, in precedenza fr. 230.--). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700
franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A
norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 2005 a fr. 500, 1000, 1500 e 2500
(cfr. RU 2004 3437; in precedenza a 400, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli
assicurati adulti e a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati
che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma
d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
In
virtù dell’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia è dovuta per ogni anno civile.
5.
Nel concreto caso va subito rilevato come la
ricorrente non contesti il credito, vantato dall’assicuratore nella sua decisione,
in quanto tale. Detto credito è d’altra parte adeguatamente corroborato dalla
produzione di idonea documentazione. Appare quindi dimostrato con il grado di
verosimiglianza predominante imposto dal diritto delle assicurazioni sociali
come la ricorrente abbia beneficiato di prestazioni da parte del Laboratorio __________
per CHF 391,45; dall’__________ per CHF 1'174,50; dal dott. __________ per
complessivi CHF 804,60 nonché presso la Farmacia del dott. __________ per CHF
1'214,60. Il tutto con fissazione della sua partecipazione a CHF 358,50. Non
solo l’importo della partecipazione non è contestato ma neppure l’ammontare dei
premi – comunque posti al beneficio dei sussidi cantonali – dovuti
dall’assicurata ricorrente è stato minimamente discusso. CO 1 ha prodotto
inoltre le condizioni d’assicurazione che prevedono la possibilità di prelevare
gli fissati dall’assicuratore importi per la procedura amministrativa incoata.
6.
Constatato che il debito preteso
dall’assicuratore è stato dovutamente dimostrato ed appare correttamente
calcolato resta da esaminare se l’assicurata possa, come intende, porre in
compensazione sue pretese nei confronti di CO 1.
La
compensazione da parte degli assicurati tra i premi e le partecipazioni dovuti
e le eventuali prestazioni a carico della Cassa non è possibile. Infatti, in
una sentenza del 16 luglio 1984 sotto l'egida della LAMI, pubblicata in DTF 110
V 183 il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono compensare
prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote arretrate.
Recentemente l'Alta Corte in una sentenza del 22 ottobre 2002 nella causa B. (K
102/00) ha fissato i limiti entro i quali la compensazione da parte
dell'assicuratore è possibile. In particolare i giudici federali hanno
stabilito che "
la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la
Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è
possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore
malattia, della procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 OAMal
." Pari diritto
non spetta agli assicurati. L'Alta Corte ha in particolare affermato:
"
3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch der
Versicherte eine Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner
eigenen Leistungsforderung tilgen kann. Kasse und Vorinstanz haben dies
verneint, was die Beschwerdeführer als Rechtsungleichheit rügen.
In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten Urteil hat das Eidg.
Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur Verrechnung gegenüber einer
öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich dabei auf Art. 125 Ziff. 3
OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen gegen dessen Willen nicht
durch Verrechnung getilgt werden können. Da die damals betroffene öffentliche
Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung, somit eines Gemeinwesens,
betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung nicht einverstanden
erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des Versicherten verneint (Erw. 4
des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr. 411 S. 125 veröffentlichte
Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum Gegenstand, welcher die
Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend machte, die als Genossenschaft
organisiert war. Das Gericht erachtete die Verrechnung durch den Versicherten
hier als zulässig, weil sich die Kasse als Genossenschaft nicht auf Art. 125
Ziff. 3 OR berufen könne (Erw. 2b des Urteils).
Diese unterschiedliche Handhabung der Verrechnungsmöglichkeit, je
nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer privatrechtlich oder einer
öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse geltend gemacht wird, vermag
indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen die Rechtsverhältnisse in
einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse sowohl zivilrechtliche als
auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die letzteren überwiegen jedenfalls
dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene öffentliche Aufgabe geht,
nämlich die Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch Erbringung von
Leistungen einerseits und deren Finanzierung durch Beiträge der Versicherten
anderseits. In diesem Rahmen ist es unerheblich, ob eine Krankenkasse
privatrechtlich oder öffentlichrechtlich organisiert ist. Die Rechtsstellung
des Versicherten bezüglich seines Versicherungsverhältnisses darf nicht von der
Organisationsform der Kasse abhängen.
Wie bereits dargelegt, ist in den meisten Sozialversicherungs-
gesetzen des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt. Übereinstimmend wird dieses
Recht jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die gesetzlichen Formulierungen
schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten aus. Der Grund für diese
übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die Verwaltung befugt ist,
Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und
Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG)
.
Hieraus ergibt sich die einseitige
Zuerkennung des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere
auch für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das
Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der
Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für
richtig hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung
zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben
die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des
Sozialversicherungs- rechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur
Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen
einzuräumen. In diesem Sinn eist die bisherige Rechtsprechung zu ändern."
(DTF 110 V 183)
In una sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI 1992, pag.
138, l'Alta Corte, in un caso concernente le indennità giornaliere, facendo
riferimento alla giurisprudenza sopra indicata, ha ribadito che, pena la
disattenzione del principio della mutualità e la creazione di una disparità di
trattamento difficilmente ammissibile in seno alla cassa malati, solo
l'assicurato che paga regolarmente le quote può pretendere prestazioni.
Infine,
in una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate
decisioni, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse
consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione,
considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).
La
dottrina, a proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute
dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la
compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente dall'assicuratore
e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa ordinanza, contengono
disposizioni in merito.
Secondo la dottrina la precedente
giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo regime (Jean-Louis Duc,
Non-paiement des primes de l'assurance-maladie obligatoire et suspension du
droit aux prestations selon la LAMal; compensation dans le cadre de la LAMal,
in Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des
assurances, ed.
IRAL, Losanna 1997, pag. 469 e seg.).
Nel medesimo senso la prassi del TCA (STCA del 23 aprile 2002 nella causa J.,
36.2001.64/66).
A
quanto precede va aggiunto che con sentenza del 22 luglio 2005 (intimata alle
parti il 12 agosto successivo) il TFA – in una causa ticinese in re L. (K
114/03) – ha rammentato come l’istituto della compensazione era previsto nel
progetto di legge della LPGA (in questo senso FF 1991 II 249) il cui tenore
prevedeva la possibilità per l’assicuratore di compensare le prestazioni
pecuniarie di cui
“è
debitore con i crediti che egli stesso o un altro assicuratore sociale deriva
dai rapporti assicurativi con l’assicurato”
.
La bozza di norma
prevedeva  comunque la garanzia per il minimo vitale dell’assicurato ai sensi
della LEF. Ebbene la norma è stata stralciata a livello del Consiglio nazionale
senza alcuna contestazione quo al principio in essa contenuto ma lo stralcio è
avvenuto siccome la compensazione esulava dall’armonizzazione ricercata con la
LPGA e quindi ogni ambito delle assicurazioni doveva trovare una propria soluzione
al tema (cfr. STFA citata pag. 14; FF 1999 IV 3952 e DTF 125 V 323). In
quest’ottica il TFA, che nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 183 sotto
l’egida della LAMI aveva, come annotato, negato la possibilità di una
compensazione per gli assicurati siccome unicamente l’amministrazione disponeva
del potere di emanare decisioni e quindi aveva potere decisionale, ha
confermato tale prerogativa anche per la LAMal rilevando che:
"
… la giurisprudenza merita di essere mantenuta
anche sotto l’imperio della LAMal.
Né dai lavori preparatori di quest’ultima legge, né
da quelli della LPGA emergono indicazioni per un cambiamento della consolidata
prassi che esclude la compensazione in favore degli assicurati in materia di
assicurazione contro le malattie. Inoltre va rilevato che le conseguenze della
soluzione contraria appaiono imprevedibili. La possibilità di avvalersi della
compensazione, che equivarrebbe in pratica alla sospensione del pagamento dei
premi da parte degli assicurati, ogniqualvolta una prestazione è contestata e
dev’esserne pertanto chiarita la fondatezza tramite usuali procedure previste
dalla Legge … potrebbe in effetti significare paralizzare l’operato delle casse
malati, che, vista la durata delle procedure (anche esecutive), potrebbero vedersi
private per lungo tempo del necessario finanziamento e perciò cessare di
funzionare, senza poter sciogliere, a seguito dell’assicurazione obbligatoria,
il rapporto assicurativo.” (TFA K 114/03 del 22 luglio 2005 in re L. pag. 15).
Da quanto precede, senza che sia necessario entrare nel merito delle
pretese dell’assicurata verso l’assicuratore, va assolutamente esclusa la
possibilità di una compensazione da parte della ricorrente. Ne discende che il
ricorso va respinto. L’assicurata dovrà provvedere al pagamento delle pretese
di CO 1 – assortite dagli interessi al 5% dalla data indicata nel precetto
esecutivo – e l’assicuratore emanerà, a sua volta, la decisione che gli compete
in merito alle richieste di rimborso dell’assicurata.
7.   Per
quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione, il TFA
ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI
1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p. 197), la giurisprudenza secondo cui
una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E.
con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in
corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del
credito senza prima avere formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La
Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai
sensi dell'art. 80 LEF.
Alla
luce di quanto precede la decisione impugnata merita tutela. L’opposizione
interposta al PE __________ datato 26 febbraio 2004 emesso dall’UE __________ è
respinta in via definitiva. Non si giustifica il carico di tasse di giustizia e
spese e non vengono attribuite ripetibili.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-
Il ricorso 28 giugno 2005 formulato da RI 1, è
respinto
.
2.-
Di conseguenza la decisione impugnata è confermata, la ricorrente
condannata al pagamento alla CO 1 dell’importo di CHF 637.— oltre interessi al
5% su CHF 597.— dal 14 febbraio 2004. Pertanto è rigettata in via definitiva
l’opposizione interposta al PE __________ datato 26 febbraio 2004 dell’UE di __________.
3.-
Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili
.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti