ti_gerichte · 36.2016.87 · 2016-11-23 · it
Richiesta di pagamento di prestazioni per un intervento effettuato all'estero. Domanda respinta poiché non sono dati i presupposti per riconoscere una situazione d'urgenza, né per applicare il principio della buona fede

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.11.2016 36.2016.87
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.11.2016 36.2016.87
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.11.2016 36.2016.87

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.87
cs
Lugano
23 novembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 agosto 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 giugno 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1974, è
affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie (doc. 1).
1.2.   Dal 31 marzo 2015 al 20
giugno 2015 RI 1 si è recata in __________ per una vacanza (doc. 3), nel corso
della quale le è stata diagnosticata la presenza di un mioma uterino (doc. 3).
Il 5 giugno 2015 l’assicurata ha subito un intervento per rimuovere il mioma.
1.3.   In seguito alla richiesta di RI
1 tendente al rimborso dei costi dei trattamenti medici effettuati in __________
per il periodo dal 5 maggio 2015 al 19 giugno 2015, il 16 aprile 2016 CO 1 ha
deciso di riconoscere un ammontare complessivo di fr. 1’050.95, da cui ha
dedotto fr. 105.05 di partecipazione ai costi (doc. 14).
1.4.   Con decisione formale del 20
aprile 2016 (doc. 15), confermata dalla decisione su opposizione del 20 giugno
2016 (doc. 17), l’assicuratore ha confermato che l’importo massimo cui ha
diritto l’interessata ammonta a fr. 1'050.95, ritenuto che non sarebbero date
le condizioni per un rimborso di ulteriori prestazioni usufruite all’estero.
1.5.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo
la condanna di CO 1 al pagamento dell’importo complessivo di fr. 10'230 oltre
interessi al 5% dal 1° luglio 2015 (doc. I). La ricorrente, che chiede
l’edizione del suo attestato assicurativo e della registrazione trascritta dell’annuncio
del sinistro da parte alla centrale d’emergenza, nonché l’allestimento di una
perizia giudiziaria atta a stabilire le sue reali condizioni al momento dei
fatti rilevanti, censura la rappresentazione dei fatti dell’assicuratore. Essa
rileva in particolare di essersi recata il 30 marzo 2015 in __________ per una
vacanza e dopo aver accusato dei malori ed aver consultato un primo ginecologo,
che non l’avrebbe correttamente assistita, si è recata il 15 maggio 2015 presso
un secondo medico che le ha diagnosticato la presenza di un fibroma uterino
grave. Il suo stato anemico avrebbe impedito l’operazione immediata. Ritenuto
il peggioramento del suo stato di salute è stato deciso di operare il fibroma
di grandi dimensioni. A fine maggio 2015 è stato necessario effettuare una
trasfusione di sangue ed il 5 giugno 2015 si è proceduto con l’operazione per
eliminare il tumore uterino. La centrale d’emergenza dell’assicuratore sarebbe
stata contattata tempestivamente e la convenuta avrebbe autorizzato le cure.
1.6.   Con risposta del 1° settembre
2016 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.7.   Il 12 settembre 2016 il TCA
ha chiesto all’assicuratore di voler produrre la registrazione scritta (in
originale e, se in lingua straniera, con traduzione in italiano) dell’annuncio
del sinistro alla centrale d’emergenza e le eventuali successive telefonate in
relazione con la presente vertenza quando l’interessata si trovava in __________
(doc. V).
1.8.   Con scritto del 21 settembre
2016 l’assicuratore ha prodotto un CD con la registrazione delle tre telefonate
intercorse tra l’assicurata e/o suoi conoscenti e __________ - centrale
d’urgenza, effettuate il 4 maggio 2015 (due) ed il 5 maggio 2015 (una), la
trascrizione delle telefonate e la comunicazione e-mail del 4 maggio 2015 di __________.
L’assicuratore evidenzia che al più tardi il 4 maggio 2015 l’insorgente sarebbe
stata informata dalla centrale d’allarme della differenza tra “
intervento
d’urgenza
” e “
intervento pianificato
” (doc. VIII).
1.9.   Il 23 settembre 2016 la
ricorrente ha prodotto un certificato del 22 settembre 2016 del dr. med. Borges
(doc. X).
1.10.   Chiamato a presentare
osservazioni scritte in merito l’assicuratore si è riconfermato nelle sue
conclusioni (doc. XII).
1.11.   Il 3 ottobre 2016 l’insorgente
si è espressa circa i colloqui telefonici avvenuti il 4 e 5 maggio 2015,
ribadendo la sua tesi (doc. XIV). L’interessata ha evidenziato che sulla base
dell’annuncio telefonico del 4 maggio 2015 l’operatore dell’assicuratore ha
allestito in pari data una “Schadenmeldung” ove figurava espressamente che si
trattava di un caso di urgenza (Notfall). Inoltre alla rubrica osservazioni
veniva indicato che la ricorrente era già stata vista ambulatorialmente in
precedenza ma che sarebbe stata esaminata in seguito da uno specialista e,
quindi, sarebbe stata anche operata. Alla luce di queste circostanze, il volo
di ritorno previsto il 1.05.2015 sarebbe già stato spostato. La situazione
d’urgenza si sposa esattamente con quanto riferito dalla ricorrente nella
chiamata del 4 maggio 2015 alla centrale d’emergenza. Infatti, verso fine
aprile 2015 andava da un medico pensando di essere incinta ma scopriva di avere
un mioma uterino di grandi dimensioni. Dopo un consulto da un primo medico,
andava da un secondo specialista che le prospettava l’operazione in __________,
poiché il suo caso era troppo grave per rientrare in Svizzera. L’interessata
contesta l’affermazione secondo cui le sarebbe stata spiegata la differenza tra
“intervento d’emergenza” e “intervento pianificato”. Semmai le informazioni
date sono confuse e contorte, inizialmente anche sbagliate e in ogni caso
inutilizzabili per una persona straniera che parla poco e male l’italiano, che
si trovava all’estero malata e in stato di panico per il suo stato di salute.
Tant’è che sono
intervenute due persone a lei vicine, addirittura il suo consulente
assicurativo. Del resto anche se fosse stata correttamente informata la sua
situazione d’urgenza non sarebbe stata modificata. La ricorrente contesta pure
la circostanza secondo cui la sua operazione sarebbe stata pianificata; infatti
dopo la visita di fine aprile 2015 ha dovuto annullare il volo di rientro previsto
per il mese di maggio non sapendo ancora quando sarebbe potuta rientrare, ciò
che dipendeva dal suo stato di salute e di quanto consigliato dai curanti.
Tanto più che all’operatrice della centrale di emergenza ha detto che non
sapeva quando sarebbe rientrata. L’interessata ha solo seguito i consigli dei
medici che l’avevano in cura in __________ e non aveva altra scelta se non
rimanere lì a farsi operare.
1.12.   Il 4 ottobre 2016 il TCA ha
trasmesso all’assicuratore lo scritto del 3 ottobre 2016 della ricorrente ed ha
affermato:
"
(…)
Dagli atti rileviamo che in seguito ad una presa di posizione del
medico di fiducia del 12 aprile 2016 (doc. 13), il 16 aprile 2016 CO 1 ha
riconosciuto il rimborso di prestazioni all’estero per il periodo fino al 1°
giugno 2015 (cfr. pag. 6, doc. 14). Alcune prestazioni precedenti non sono
tuttavia state riconosciute (cfr. ad esempio trattamento del 25 maggio 2015,
pag. 5).
Ai fini del giudizio le chiediamo di voler trasmettere a questo
Tribunale una presa di posizione
dettagliata
del vostro medico di
fiducia, al quale dovrà pure essere sottoposta tutta la documentazione medica
prodotta dalla ricorrente nelle more processuali e segnatamente il rapporto
medico del 22 settembre 2016 del dr. med. __________ (doc. Q), che spieghi da
una parte se e per quale motivo gli ulteriori atti medici prodotti modificano
oppure no le valutazioni espresse, succintamente, in sede amministrativa e
dall’altra per quale motivo alcune prestazioni antecedenti al 1° giugno 2015
non
sono state riconosciute, mentre altre
lo sono state
, e per quali ragioni
sono state riconosciute prestazioni fino al 1° giugno 2015, ma non il
successivo intervento del 5 giugno 2015 (cfr. doc. 13 e 14).” (doc. XV)
1.13.   Il 20 ottobre 2016
l’assicuratore ha trasmesso la presa di posizione del medico di fiducia, dr.
med. __________, FMH medicina generale, in tedesco, con la traduzione in
italiano (doc. XIX).
1.14.   Chiamata a presentare
osservazioni scritte in merito (doc. XX), la ricorrente, dopo aver chiesto una
proroga (doc. XXI), concessa (doc. XXII), ha ribadito le sue tesi (doc. XXIII).
L’insorgente ha contestato la presa di posizione del dr. med. __________ circa
sua la volontà di recarsi in __________ per effettuare delle terapie di
fertilità, ribadendo di aver voluto trascorrere delle vacanze in __________ e
di essere andata dal medico credendo di essere incinta. Ciò viene confermato
dal dr. med. __________, suo medico curante. L’interessata ribadisce che in
base alle informazioni fornitele da CO 1 il 4 maggio 2015 essa poteva partire
dal presupposto che si trattava di un caso d’urgenza. Sulla scorta delle
informazioni fornite dai medici __________ il suo caso era di assoluta gravità
e l’operazione in __________ era ineluttabile. In buona fede poteva ritenere di
dover essere curata in __________, dove del resto non avrebbe avuto nessun
interesse a rimanere, visto oltretutto che ha dovuto anticipare il denaro per i
trattamenti medici (operazione compresa). Il rischio di una improvvisa e forte
emorragia era troppo elevato e quindi non ha intrapreso alcun volo di ritorno,
siccome i pareri dei curanti __________ andavano in altra direzione. Tanto più
che il suo caso era stato accettato a titolo d’urgenza da parte
dell’assicuratore.
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’assicuratore deve rimborsare i costi dei trattamenti
effettuati all’estero, in __________, dalla ricorrente nel corso dei mesi di maggio
e giugno 2015.
2.2.   Giusta l’art. 25 cpv. 1
LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- a.
gli esami e le terapie
ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale
dispensate:
1. dal medico,
2. dal chiropratico,
3. da persone che effettuano
prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un
chiropratico;
- b. le analisi, i
medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal
medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
- c. un contributo alle spese
di cure balneari prescritte dal medico;
- d. i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
- e.
la degenza in ospedale secondo lo
standard del reparto comune;
- fbis. la degenza in caso di
parto in una casa per partorienti (art. 29);
- g. un contributo alle spese
di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
- h.
la prestazione effettuata dal
farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la
lettera b.
2.3.   A
norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art.
34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato
dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37
OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Secondo il cpv. 1
dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa
le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse
non possono essere effettuate in Svizzera.
L’allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che
sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non
possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271
segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo
che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto
irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico
dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere
in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha
pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8
ottobre 2002 K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua,
effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù
del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34
cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero
(DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la
volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista
dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il
compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite
in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi
(Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
L’allora
TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non
può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).
Il
fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione,
a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.4.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).
L’Alta
Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del
trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto
dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se
per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Non
potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle
prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a
quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per
necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio
(art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,
mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare
l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto:
all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un
valore aggiunto considerevole
("einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").
Di
conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36
cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in
Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto
per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato
in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento
responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile
in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito
(sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il
fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel
settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid.
1.3).
2.5.   Va
qui rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007:
TF) si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il
rimborso delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per
sottoporsi ad interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Ciò,
sia per quanto concerne le cure d’urgenza, sia per quanto concerne le cure che
non possono essere effettuate in Svizzera.
Nell’ambito
delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può pretendere da
un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso
di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo del
biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco) è
proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, sentenza del
31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K
7/02, ha affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e
che soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi
curare, rilevando tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un
assicurato si rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame e per
ottenere dei medicamenti:
"
4.- Es ist grundsätzlich nachvollziehbar, dass sich ein Versicherter
beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt vor Ort zur ersten Untersuchung
und eventuellen Verschreibung eines Medikaments wendet. Allein hiefür in die
Schweiz zurückzukehren und nochmals die Reise zum Kuraufenthalt in die Slowakei
anzutreten, wäre wohl unangemessen.
Vorliegend verhält es sich indes anders. Die
erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte ausweislich der Aktenlage
erst einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.
Wie sich aufgrund der Abrechnung von Dr. med.
D.________ vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der Klinik X.________
folgende medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines operativen Eingriffs;
Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur OP-Planung); MRT eines
oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT Positions-/Spulenwechsel; MRT
ergänzende Serie. Es handelt sich dabei ausschliesslich um Untersuchungen, wie
auch das Schreiben von Dr. med. D.________ an den Vertrauensarzt der
Krankenversicherung Dr. med. M.________ vom 12. März 2001 bestätigt. Nachdem
somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und
effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden
am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbständig eine Nacht im Hotel zu
verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der
Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise in die Schweiz zugelassen hätte.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich
nach medizinischen Kriterien. Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils
einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen
diagnostischen Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in
den USA die Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem,
dass keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die
Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise
in einem vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen (Urteil M.
vom 31. August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen
Umstände, die eine Rückreise als unangemessen erscheinen liessen, nicht
ersichtlich. So hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren
selbst ausführte, seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor
seiner Konsultation in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt.
Entgegen der Vorinstanz ging der Beschwerdegegner somit davon aus, dass er
seine Reise aufgrund der eingetretenen Behandlungsbedürftigkeit definitiv werde
abbrechen müssen. Zudem wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz
zeitlich und kostenmässig zumutbar gewesen.
Mithin steht fest, dass eine Notfallsituation im
Sinne von Art.
36 Abs. 2 KVV
nicht bestand und
die Beschwerdeführerin für die Behandlung im Ausland nicht leistungspflichtig
ist.“
Con sentenza del 5
agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19
gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è
partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il
25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la
circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita
medica:
"
2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut
décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts
des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger
pour des raisons médicales (première phrase). Par «raison médicale», il faut
entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en
Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 1b).
2.2 D'après l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur
la délégation de compétence de l'art.
34 al. 2 LAMal), l'assurance obligatoire des soins prend en charge le
coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence
selon la même disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à
l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est
pas approprié; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans
le but de suivre ce traitement.
Ce
qui est donc déterminant c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales
s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176).
3.
En l'espèce, on doit constater avec les
premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de
l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime
d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de
la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier
2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital
X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les
documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie
ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un
service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi
que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en
Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse,
même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps.
Il faut observer enfin que, dans le
questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002,
la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à
l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la
question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie
soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement avait été
effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et
spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des circonstances,
on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste en
Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement
à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la
procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser que
l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement
inapproprié.”
C
on
sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
"
4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati
all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza
che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento
all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni
K 65/03
del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato
dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il
trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo
stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute
della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
Con sentenza 9C_35/2010 del 28
maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF ha
affermato:
"
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte
und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begab. Streitig ist einzig,
ob die Rückreise in die Schweiz "nicht angemessen" i.S.v. Art. 36
Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den
gesamten Umständen des einzelnen Falles (Urteil
K
7/02
vom 23. August 2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische
Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den
Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz
möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und
dadurch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte
(Urteil K 69/04 vom 8. April 2005 E. 2).
(…)
5.
Die Angemessenheit der Rückkehr beurteilt sich
nicht allein nach der Transportfähigkeit, sondern auch nach anderen Kriterien
(E.3), die hier aber ebenfalls nicht erfüllt sind.
5.1 Argumente bezüglich der Kosten der Rückreise
im Verhältnis zu den Behandlungskosten werden nicht geltend gemacht und wären
unbegründet, hat der Beschwerdeführer doch in der vorinstanzlichen Beschwerde
selber angegeben, er sei mit einem Rückflugticket nach X.________ gereist und
habe beabsichtigt, in zwei Monaten zurückzukommen.
5.2 Ein weiteres Kriterium ist, ob die Rückkehr
in die Schweiz einen Aufschub der Behandlung mit für den Beschwerdeführer
gesundheitlich nachteiligen Folgen verursacht hätte (vgl. Urteil K 69/04 vom 8.
April 2005 E. 2.3). Es ist unbestritten, dass die Transplantation auch in der
Schweiz möglich gewesen wäre, aber mit längerer Wartezeit, wobei die Vorinstanz
von einer durchschnittlichen Wartezeit von zwei Jahren ausgeht. Während dieser
Zeit hätte der Beschwerdeführer dialysiert werden müssen, was sicher ein
Nachteil gewesen wäre, der sich durch die vorgezogene Operation in X.________
vermeiden liess. Indessen bringt der Beschwerdeführer nicht substantiiert vor,
der Aufschub der Operation hätte zu einer unzumutbaren Verschlechterung seines
gesundheitlichen Zustands geführt. Zudem überzeugt das Argument der Vorinstanz,
jeder andere Nierenpatient in der Schweiz hätte ebenfalls eine ebensolche
Wartezeit zu erdulden. Die Bestimmungen über die Auslandsbehandlung bezwecken,
dass die Grundversicherung im Notfall im Ausland die gleichen Behandlungen
übernimmt, die sie in der Schweiz übernehmen müsste. Sie sollen aber nicht dazu
führen, dass Patienten dank der Auslandsbehandlung besser gestellt werden als
sie bei einer Behandlung im Inland gestellt werden könnten. Das dient auch
abstrakt der Vorbeugung von Missbräuchen, auch ohne dass im konkreten Fall dem
Beschwerdeführer eine Missbrauchsabsicht unterstellt würde. Die subjektiv gut
nachvollziehbaren Gründe, weshalb der Beschwerdeführer die Transplantation in
X.________ bevorzugte (familiäre Gründe und kürzere Wartezeit), können deshalb
nicht ausschlaggebend sein.“
Con
sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un
intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché l’intervento è
avvenuto 1 mese dopo il ricovero:
"
3.1 Dabei ist unbestritten, dass ein Behandlungsbedarf bestand und
kein medizinischer Notfall vorlag. Die Übernahme der Kosten wurde mit der
Begründung verweigert, der Versicherte sei im fraglichen Zeitraum reisefähig
und der Heimflug nicht riskant gewesen. Bei den festgestellten Metastasen habe
es sich nicht um eine lebensbedrohliche Situation gehandelt. Die Tatsache, dass
die behandelnden Ärzte in Thailand erst einen Monat nach Feststellung des
erhöhten PSA-Werts mit der Strahlentherapie begonnen hätten, zeige, dass es dem
Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in der Zwischenzeit in die Schweiz
zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu unterziehen. Die Vorinstanz hat
mit Recht festgestellt, dass der Versicherte mangels einer Notfallsituation und
aufgrund des Territorialitätsprinzips verpflichtet gewesen wäre, sich in der
Schweiz behandeln zu lassen, da eine Rückreise möglich und angemessen gewesen
wäre, wenn er Leistungen der Krankenversicherung beanspruchen wollte.“
2.6.   Nel caso di specie l’interessata, il 20 luglio 2015, ha compilato
il formulario relativo al “
rilevamento di malattie o infortuni durante un
soggiorno all’estero
” (doc. 3). La ricorrente ha affermato di essersi
ammalata in __________, dove si trovava per vacanze dal 31 marzo 2015 al 20
giugno 2015. Quale diagnosi ha indicato il “
mioma uterino seguito da
emoragia
” (doc. 3). Circa il periodo del trattamento ha specificato “
27.04.2015
al 18.06.2015
” (doc. 3) ed ha quantificato in fr. 10'230 i costi del
trattamento in franchi svizzeri, allegando 20 fatture per complessivi 30'691
real (doc. 3).
Il 25 agosto
2015 il medico fiduciario della Cassa dr. med. __________
ha risposto ad alcune domande dell’assicuratore, affermando che “
1)
Hb zu Beginn der Behandlung noch akzeptabel mit 10,5
” e “
Rückreise
wäre möglich gewesen per 4.5
”; “
2) Ja, Rückreise möglich Blutgaben im
Hinblick auf OP per 5.6
”; “
3) Ja, OP nötig, jedoch handelte es sich
nicht um einen Notfall.
Langsame Entwicklung vom
27.4 (Erstuntersuch) bis 5.6 (OP)
” (doc. 8). Il 15
dicembre 2015 il medico ha confermato che non è ravvisabile una situazione
d’urgenza (doc. 10).
In seguito
all’intervento dell’avv. RA 1 (doc. 12), l’assicuratore ed il medico di fiducia
hanno riesaminato l’intera fattispecie (cfr. doc. 13) ed il 16 aprile 2016 la
convenuta ha deciso di assumersi i costi di 7 delle 20 fatture prodotte, per
complessivi fr. 1'050.95, da cui ha dedotto l’importo di fr. 105.05 di
partecipazione ai costi, per un ammontare a favore della ricorrente di fr.
945.90 (doc. 14).
Nella
decisione formale del 20 aprile 2016 l’assicuratore rammenta che la malattia è
stata diagnosticata il 27 aprile 2015 e che la centrale d’urgenza è stata
contattata il 4 maggio 2015 quando l’interessata ha comunicato di aver spostato
il viaggio di ritorno e di non aver ancora stabilito la data dell’operazione. Con
le successive trasfusioni di sangue è venuto meno il carattere d’urgenza poiché
l’operazione ha potuto essere pianificata ed effettuata il 5 giugno 2015. Per
cui sono stati rimborsati solo i trattamenti anteriori all’operazione, come
indicati nell’allegato alla decisione (doc. 15).
In sede di
opposizione l’insorgente ha prodotto un certificato del 5 giugno 2015 del Dr. __________,
“
ginecologia/obstetricia
” che ha dichiarato che la ricorrente “
foi
submetida a uma cirurgia de Miomectomia em 05 de junho de 2015devido a anemia
importante necessitando até de transfusao sanguinea,com mioma gigante de 10cm
menorragia importante
” (doc. 16/2), nonché un certificato del medesimo
medico e di medesima data, tradotto in italiano, dove il ginecologo afferma che
l’insorgente “
affetta da fibromi uterini (fibroma di grandi dimensioni di
10cm) con forte emorragia, e in stato anemico venendo sottoposta a emoterapia
di urgenza (trasfusione sanguigna), è stata sottoposta a intervento chirurgico
di miomectomia di urgenza in ragione dello stato generale il 05 giugno 2015,
trovandosi la stessa impossibilitata a viaggiare
” (allegato doc. 16/3).
Con il
ricorso l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica, tradotta in
italiano. Agli atti vi è un certificato del 4 agosto 2016 del Dr. __________,
il quale certifica che l’insorgente “
si presenta con un quadro di anemia e
carenza di ferro grave. Il quadro clinico è complicato da emorragia uterina
dovuta a tumore uterino. Per l’esecuzione dell’intervento chirurgico è stata
somministrata una trasfusione di sangue. [Tale] situazione si è verificata tra
maggio e giugno del 2015
” (doc. C); un rapporto del Dr. __________ del 18
giugno 2015 il quale afferma che la ricorrente “
è stata da me esaminata il
21/05/2015 presentando un quadro di anemia e carenza di ferro manifesto, con
una storia clinica di menorragia e fibroma uterino; è stato proposto da parte
del ginecologo un intervento di miomectomia. [La paziente] evidenziava un
valore di emoglobina di 9,5g/dl nella fase immediatamente preoperatoria, ed è
stata proposta una trasfusione di 2 (due) unità di concentrato di eritrociti e
reintegrazione di ferro. [La paziente] è stata sottoposta a miomectomia il
05/06/2015, con decorso privo di anomalie (SIC)
” (doc. D); un referto della
dr.ssa __________ del 6 giugno 2015 dove figura che “
la paziente sopra
citata si presenta con un quadro di anemia e carenza di ferro grave. Il quadro clinico
è complicato da emorragia uterina dovuta a tumore uterino. Per l’esecuzione
dell’intervento chirurgico è stata somministrata una trasfusione di sangue
”
(doc. E); il certificato del 5 giugno 2015 del dr. __________ già trasmesso con
l’opposizione (doc. F).
Il 3 ottobre
2016 l’insorgente ha prodotto la traduzione in italiano di un rapporto medico
del 22 settembre 2016 del dr. __________, il quale ha affermato che
l’insorgente “
è stata da me esaminata il 21/05/2015, indirizzata dal
ginecologo Dr. __________ al fine di una valutazione preoperatoria di mioma
(secondo informazioni raccolte [SIC: “segundo informacoes colhidas”]). [La
paziente] ha presentato un esame del giorno 21/05/2015 che mostrava un valore
di emoglobina di 10,5 g/dl. Sono stati da me prescritti nuovi esami che mi sono
stati presentati il 28/05/2015 mostrando: ferro sierico: 40; ferritina: 6,0:
saturazione della transferrina: 7,2%; emoglobina: 9,5; ematocrito: 31,3%. A
causa della necessità di intervento chirurgico e del basso valore di
emoglobina, è stata raccomandata una trasfusione di concentrato di eritrociti
(il giorno 28/05/2015) e l’assunzione per via orale [v.o.: “via oral”] di
Neutrofer Folico (2) volte al giorno e di Cewim comp. (1) una volta al giorno.
La paziente è ritornata il 01/06/2015 mostrando un valore di emoglobina di
13,4, un ematocrito di 43% e piastrine 259.000/mm
3
, ed è stata
liberata per l’intervento chirurgico proposto, per il quale ho ricevuto
relazione telefonica (il giorno 05/06/2015) essere stato il decorso privo di
anomalie. Nel medesimo giorno è stato redatto un rapporto per la paziente, o
meglio, è stato richiesto ed è stato rilasciato il giorno 18/06/2015
(conservandone io copia). La paziente non è più ritornata al consultorio
”
(doc. Q).
Interpellato
nelle more processuali dal TCA, l’assicuratore ha prodotto il referto del 17
ottobre 2016 del dr. med. __________, FMH medicina interna, medico di fiducia,
che ha affermato:
"
(…)
Rapporto del Dr. med. __________ – dubbi di
natura medica
Benché avessimo richiesto tutti gli atti dal __________
mancano i documenti relativi all’inizio del trattamento. C’è solo il rapporto
inviato all’avvocato, il signor RI 1 da __________, secondo il quale a fine
aprile 2015 l’assicurata si era recata da un medico perché pensava che fosse
incinta, vi è pure il modulo d’annuncio dell’assicurata.
Perché dubbi?
Un mioma dell’utero si sviluppa lentamente. I
sintomi corrispondono ad un prolungato e rafforzato sanguinamento, anche un
sanguinamento intermedio, spesso in combinazione con dolori. Questo lento
sviluppo con aumento di sanguinamento causa una anemia strisciante con bassi
livelli di emoglobina e un rallentato esaurimento delle riserve di ferro nel
corpo (ferritina). Al contrario, provoca una grave emorragia con cali improvvisi
dell’emoglobina, senza svuotare le scorte di ferro (ferritina normale).
Il rapporto del Dr. med. __________ documenta che
nella nostra assicurata il 28 maggio 2015 l’emoglobina misurata era pari al
9.5g% (normale 12) e l’accumulo di ferritina era pari 6 ug / L (normale 30-50).
Questi valori mostrano che l’assicurata soffriva, già da molto tempo, di un
grave sanguinamento mensile, che a poco a poco comportava una perdita di ferro.
Poiché il processo è lento, le signore tollerano bene tali valori bassi. L’inizio
maggio il livello di emoglobina era ancora del 10.5g%. Non è raro osservare
valori anche inferiori all’8g% talvolta osservate. Le signore lamentano di
stanchezza, ma malgrado ciò sono abili al lavoro, perché in caso di croniche
perdite di sangue il corpo può adattarsi.
Dall’analisi degli atti ho il forte sospetto che
l’assicurata sia andata in __________ per sottoporsi ad un trattamento di
fecondazione. Lei è di circa 41 anni e il desiderio di avere figli a quest’età
senza l’aiuto della medicina è difficile da realizzare. Dagli atti si desume,
dapprima, il dr. med. __________. Egli è ginecologo specializzato nella
medicina di fecondazione. Sulla sua carta intestata si può rilevare la menzione
REPRODUCAO HUMANA
. Egli fece in data 9 maggio 2015 un ultrasuoni. Il
formulario porta il titolo
FERTILE DIAGNOSTICOS
. Per la diagnosi di
fertilizzazione necessitano attrezzature molto precise per così vedere le uova
(follicoli). In conclusione è anche descritto in modo esplicito la parte
sinistra e destra dell’ovaia con il numero di follicoli. Questo, in situazioni
di emergenza, non ha senso specie se vi è un mioma uterino di cm 10 di
grandezza. Lo stesso Dr. __________ ha anche determinato in laboratorio
l’ormone antimulleriano. Così, è stata misurata la riserva di uova nelle ovaie
che sono ancora disponibili per la fecondazione. Perché questo dovrebbe essere
importante?
Ne deduco che l’assicurata si era recata in __________
per realizzare il proprio desiderio di maternità, perché un tale trattamento in
Svizzera è molto costoso e non è riconosciuto dall’assicurazione obbligatoria.
Dr. __________ era il responsabile della medicina riproduttiva.
I chiarimenti hanno permesso di dedurre la presenza
di un grosso mioma. Questo spiega, il nebuloso inizio del trattamento ed
l’assenza di atti in merito. Inizio maggio 2015 si doveva decidere di rimuovere
il mioma per osare più tardi un’ulteriore inseminazione, oppure,
definitivamente rinunciare a questa e raccomandare un’isterectomia.
Trattamento acuto – trattamento pianificato
Con ultrasuoni dal 9 maggio 2016 attestava la
diagnosi di mioma. Proprio in data 11 maggio 2016 seguiva la valutazione
cardiologica del Dr. __________, con il risultato che alla persona assicurata
veniva assegnato la classe di rischio chirurgico -1. Da ciò, io concludo, che
proprio in questo momento il Dr. __________ ha consigliato la rimozione
chirurgica dell’utero, quindi l’isterectomia. Oppure lui pensava alla sola
rimozione del mioma con la conseguente fecondazione? Dagli atti questo non è
chiaro.
In parallelo, l’assicurata venne trattata in maggio
2015 con una combinazione di preparati acido ferro/folico così come con
Cicloprimogyn, un farmaco che è destinato a stabilizzare il ciclo. Fine maggio
2015 si arrivò al sanguinamento mensile che probabilmente era più forte, da qui
il calo di emoglobina misurata nel laboratorio del Dr. __________ dal 10,5 al
9.5g%.
Il 25 maggio 2015 il Dr. __________ rilasciava
ancora un’altra determinazione di ormoni con FSH e ormone antimulleriano.
Perché egli ha fatto questo? Era ancora in discussione l’asportazione isolata
del mioma al fine di salvare l’utero e permettere la fecondazione? In questa
situazione medica la ricerca del laboratorio non dispone di qualsivoglia senso.
Si voleva dare all’assicurata ancora speranza alla realizzazione del desiderio
di avere bambini ed era forse questo il motivo, per il quale l’assicurata non
voleva tornare in Svizzera?
Fine aprile 2015, secondo le loro informazioni vi è
stato il primo trattamento medico. Il motivo non è chiaro. Il 9 maggio 2015 è
stata stabilita, in modo definitivo, la presenza di un fibroma. L’emoglobina
era di 10.5g%. Il valore della ferritina era basso, ciò che attesta una cronica
situazione. Per tutto il mese di maggio non vi sono stati attestazioni mediche secondo
le quali non sarebbe stata in grado di volare. Poi, il 5 giugno 2015, vale a
dire il giorno dell’intervento, il Dr. __________ ha confermato, che lei non
era in grado di viaggiare.
A causa del calo di emoglobina a 9.5g%, ricevette il
29 maggio 2015, due sacche di sangue. Quindi il valore si normalizzò a 13,4
(rapporto Dr. __________). In considerazione dell’operazione ciò era corretto.
Invece di essere operata avrebbe potuto volare in Svizzera. Il certificato
medico per incapacità di viaggio è valido soltanto dal 6 giugno 2015.
Nell’integrale decorso dei fatti non posso
riconoscere qualsivoglia situazione di emergenza. Sino al 5 giugno 2015
l’assicurata avrebbe potuto intraprendere un viaggio aereo. In una situazione
grave in ambito di mioma dell’utero può sorgere una forte emorragia. Ma poi
un’operazione chirurgica è necessaria entro le 24-48 ore. Il decorso, con
riferimento alle diverse precisazioni, durante l’intero mese di maggio attesta
l’assenza di un evento acuto.
Presa a carico di prestazioni mediche fino al 1°
giugno 2015
A causa di dubbi significativi e della mia tesi del
trattamento della fertilità mi sono distanziato dalla versione dell’assicurata
che sia andata in vacanza in __________ e una volta in loco a causa di
sanguinamento o dubbiosa gravidanza abbia contattato un medico. Consapevole
della situazione internazionale ho consigliato __________ di essere
accondiscendente.
a) assunzione del costo degli accertamenti medici,
nonché del trattamento per stabilizzare il ciclo (sanguinamento). Analisi, come
ad esempio, l’ormone antimulleriano, da rifiutare poiché questi esami non
avevano senso.
b) Visite pianificate nell’ottica dell’operazione ho
raccomandato il rifiuto, così come per l’intervento stesso e relativo
follow-up. Per questo trattamento, l’assicurata avrebbe potuto ritornare in
Svizzera.
c) con coscienza, sapendo che la comunicazione non è
facile, ho raccomandato (all’assicuratore) di operare nel concetto di
accondiscendenza (
Grosszügigkeit
) e dunque di assumere il trattamento
fino al 1° giugno 2016, così da poter concretizzare/organizzare il volo di
ritorno. Ho consigliato di assumere anche la trasfusione di sangue, in
previsione dell’operazione, in quanto sarebbe servita per un volo di ritorno a
fine maggio 2015.
C o n c l u s i o n e
.
Ci sono forti indizi medici secondo i quali l’assicurata si sia
recata in __________ per un trattamento di fecondazione e per questo motivo a
maggio non volesse ritornare in Svizzera
.
L’operazione del 5 giugno 2015 era stata pianificata in funzione del
consulto cardiologico di data 11 maggio 2015 e dunque nessuna situazione di
emergenza
.
Per tutto il mese di maggio non v’era la situazione che motivasse
l’impossibilità di volare. Un ritorno sarebbe stato anche possibile nella prima
settimana di giugno. L’incapacità di viaggiare è stata medicalmente certificata
solo per il giorno dell’operazione del 5 giugno 2015
.
Il trattamento iniziale con le relative precisazioni sino alla diagnosi
di fibroma, così come la stabilizzazione del ciclo possono valere, a mio
parere, come “
trattamento di emergenza all’estero
”. Tutte le altre
misure, in particolare, i preparativi all’intervento e l’intervento stesso e
susseguente cura sono, a mio parere, da rifiutare poiché non rientranti nel
concetto di caso d’emergenza.” (doc. XIX/2)
Il 28 ottobre 2016 il dr.
med. __________, FMH ginecologia e ostetricia, ha affermato:
"
(…)
Confermo che la paziente citata a margine è stata da
me per dei problemi di ordine ginecologico, una volta per dei problemi di
menometrorragie e un’altra volta per un problema di prurito genitale esterno.
La paziente non è venuta da me per un desiderio di
gravidanza e non mi sembra neanche che tale desiderio esiste.” (doc. R2)
2.7.   Va qui rammentato, circa il
valore probatorio di un rapporto medico, che determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Va ancora rammentato che per l’art. 57
cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni
d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e
all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le
condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore. Ai sensi
dell’art. 57 cpv. 5 LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore
né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli
istruzioni.
2.8.   In concreto è pacifico che
l’operazione del 5 giugno 2015 era necessaria (doc. 8), che l’assicurata non si
è recata all’estero allo scopo di effettuare l’intervento di rimozione del
mioma e che il medesimo trattamento avrebbe potuto essere effettuato anche in
Svizzera (doc. 8).
L’insorgente non sostiene
neppure che per la rimozione del mioma in Svizzera avrebbe dovuto attendere
troppo tempo, né afferma che il viaggio di ritorno nel nostro Paese sarebbe
costato troppo. Del resto essa aveva già intenzione di tornare (cfr. doc.
VIII/O1: il 1° maggio 2015), ma ha spostato il viaggio di rientro in seguito
alla diagnosi posta (cfr. anche sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, consid.
5.1).
Dagli atti emerge inoltre
che la ricorrente non ha dovuto essere immediatamente ricoverata, non afferma
di essere
stata ininterrottamente degente presso un nosocomio e
non
si trovava in pericolo di morte. Da quando la diagnosi di mioma
uterino è stata posta (9 maggio 2015 [cfr. doc. XIX/2], se non prima: cfr.
telefonate con __________ del 4 maggio 2015, doc. VIII/O1 e O2) fino al giorno
dell’intervento (5 giugno 2015) è passato circa un mese (cfr. doc. XIX/2), ciò
che esclude, di norma, l’urgenza (cfr. sentenza
9C_1009/2010 del
29 luglio 2011)
.
Dalla
documentazione risulta poi che l’interessata prima dell’intervento era
trasportabile, e meglio poteva rientrare in Svizzera in aereo. Come evidenzia
il medico fiduciario
(cfr. a proposito delle valutazioni dei medici
fiduciari l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal)
, non vi sono infatti
certificati medici che attestano l’impossibilità di un ritorno nel nostro
Paese, se non il giorno dell’intervento, ossia il 5 giugno 2015 (doc. F: “
[…]
è stata sottoposta a intervento chirurgico di miomectomia di urgenza in ragione
dello stato generale il 05 giugno 2015, trovandosi la stessa impossibilitata a
viaggiare […]
”), di un peggioramento improvviso dello stato di salute che
avrebbe impedito il viaggio di ritorno perlomeno verso la metà del mese di
maggio o di un evento acuto (doc. XIX/2). Fin verso la fine del mese di maggio 2015
non vi era pertanto una situazione tale da impedire all’insorgente, dal punto
di vista medico, di ritornare nel nostro Paese.
Per cui,
come deciso dal medico fiduciario, solo il trattamento iniziale con le relative
analisi sino alla diagnosi di fibroma e la stabilizzazione del ciclo possono
essere riconosciute come “
urgenza
” e dunque rimborsate conformemente
alla decisione dell’assicuratore (cfr.
23 agosto 2002, nella sentenza K
7/02, consid. 4, prima frase)
. Gli altri esami, compresi i
preparativi per l’operazione del 5 giugno 2015 ed il medesimo intervento non
rientrano invece nel concetto di urgenza (cfr. doc. XIX/2).
2.9.   L’insorgente sostiene
comunque di essere in buona fede, nella misura in cui nel corso del colloquio
intercorso con l’assicuratore, e meglio __________ – centrale d’urgenza, le
sarebbe stato garantito l’assunzione dei costi degli interventi in __________.
Inoltre i medici __________ le avrebbero detto che il suo caso era di assoluta
gravità e l’operazione in __________ ineluttabile.
Secondo la giurisprudenza
un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare
l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla
legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti
di determinate persone (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria
competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti (c)
l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza
dell'informazione ricevuta (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta
egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (e) da quando
l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico
(DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi
rinvii).
L’assicuratore, su
richiesta del TCA, ha prodotto, oltre al CD, la trascrizione delle tre
telefonate intercorse con __________ a proposito delle cure mediche effettuate
in __________, oltre ad un e-mail del 4 maggio 2015 di __________ (doc. __________
ed allegati).
Le tre telefonate sono state
effettuate il 4 maggio 2015 alle 12:41, il 4 maggio 2015 alle 15:09 ed il 5
maggio 2015 alle 11:11.
La prima è avvenuta tra la
ricorrente e __________ (doc. O1), la seconda tra il “
signor __________
”,
amico della ricorrente, e __________ (doc. O2) e la terza, in svizzero tedesco,
tra __________, amico dell’insorgente, nonché consulente assicurativo, e __________
(doc. O3).
Dal primo colloquio emerge
segnatamente:
"
(…)
Centrale d’emergenza __________
Allora signora io vedo che lei ha solo
l’assicurazione di base, è giusto?
Non c’ha assicurazione
signora RI 1
Eh non lo so, no lo
Centrale d’emergenza __________
OK, io vedo solo questo.
Che interventi deve fare?
signora RI 1
Allora questo non serve all’Estero se ho solo
l’assicurazione di base?
Centrale d’emergenza __________
Si se ha solo l’assicurazione di base deve pagare e
può mandare le fatture dopo, direttamente, all’CO 1 o all’__________ per il
rimborso
signora RI 1
Ah OK, devo pagare prima io tutto quello che ho
bisogno, poi mandare a loro
Centrale d’emergenza __________
Si, normalmente si o ce l’ha da quale altra parte
questa assicurazione supplementaria?
signora RI 1
No no no non ce li ho
Centrale d’emergenza __________
OK, e mi può dire quando ha lasciato la Svizzera e
quand’è che ritorna?
signora RI 1
allora sono andata dalla Svizzera il 23 aprile
allora per questo devo fare quest’intervento il dottore ha detto che devo fare
qui, che sarebbe meglio, troppo grave
Centrale d’emergenza __________
Sì, ma quando torna in Svizzera? signora
signora RI 1
e dopo quando faccio l’intervento perché lì non ho
nessuno che mi cura
Centrale d’emergenza __________
OK, ma quand’era previsto il ritorno signora?
signora RI 1
No, no, non ho previsto ancora… visto che non ho
ancora deciso che giorno, quando e come fanno
Centrale d’emergenza __________
Sì ma quando lei è partita in aprile quando pensava
di ritornare?
Quando pensava di ritornare in Svizzera ?
signora RI 1
Ah avevo il biglietto per ritornare 1° maggio
Centrale d’emergenza __________
OK, cos’è che ha fatto con questo biglietto?
signora RI 1
No ho rimandato
Centrale d’emergenza __________
OK, come si chiama l’ospedale dove andrà?
signora RI 1
Eh, non lo so ancora.
Prima sono andata dal dottore particolare, no,
adesso ho fatto un appuntamento con un altro medico, che mi chiamerà entro
quattro settimane per dirmi dove e come
(…)
Centrale d’emergenza __________
Ok, ho capito
Ok, signora, allora le do il numero di pratica.
Questo lo scrive poi sulle fatture, eh…
signora RI 1
ascolta
e come posso fare che quando ritorno in Svizzera
chiamo ancora e farlo tutto perché qua le telefonate…
Centrale d’emergenza __________
Si si ma quando lei c’ha qualcosa all’Estero lei
deve sempre annunciarlo quando è ancora all’Estero
(…)
Centrale d’emergenza __________
Cos’è successo? Perché deve avere quest’intervento?
signora RI 1
ah, OK, allora io sono andata dal medico perché
pensavo di essere incinta no? … poi hanno scoperto che ho un mioma uterino che
fa 12 centimetri di grandezza
(…)
Centrale d’emergenza __________
Allora numero di pratica è (…)” (__________)
Lo stesso giorno, alle
15:09 il signor __________, presentatosi come amico della ricorrente, ha
telefonato a __________. Dal colloquio emerge segnatamente:
"
(…)
signor __________ – amico di RI 1
Si, buongiorno, io telefono a nome di una mia amica
che si trova in __________, che ha già chiamato voi stamattina se vuole le do
il numero, cosa posso dargli nome e cognome o il numero di identificazione
tessera?
(…)
__________
Noi abbiamo notato che lei deve andare andare
all’ospedale solamente ambulate giusto?
E deve fare un controllo e poi però può uscire, non
deve restare all’ospedale
signor __________ – amico di RI 1
No appunto
Lì gli hanno trovato un … adesso non posso dire … un
tumore, qualcosa, però dev’essere operata lì perché non fa a tempo a venire
qui.. dopo appunto …  era per via delle spese e qualcuno di voi le ha detto che
deve pagare lei e deve presentare tutte le fatture .. lei mi ha detto così a me
…
__________
Giusto questo normalmente si fa, quando si ha, si fa
un controllo normale dico.
Quando si fa un’operazione vi sono spese più alte,
dovremo vedere
signor __________ – amico di RI 1
Ah ecco
__________
Mi può dire il nome dell’ospedale dove la signora si
trova?
signor __________ – amico di RI 1
No, adesso non è ancora andata, appunto, non è
ancora andata non è ancora fatto l’intervento. Però deve andare perché il
dottore gli ha detto che deve essere operata questa cosa perché diventa sempre
più grande. Non si sa
__________
Se capisco bene oggi lei ha fatto il controllo, poi
hanno visto che una cosa come un tumore che non è un tumore e che dev’essere
operata
signor __________ – amico di RI 1
Esatto
(…)
signor __________ – amico di RI 1
E questo adesso io non lo so, perché lei appunto mi
ha fatto chiamare per parlare con voi, perché mi dice, e devo mandare le
fatture ma dopo sono scritte in __________ e se non vanno bene come, quando,
era per sapere un po’ questa storia
__________
Allora se capisco bene la signora RI 1 non vuole che
l’operazione viene pagata da parte nostra però vuole solo sapere come funziona
signor __________ – amico di RI 1
No se viene pagata da voi sicuramente è meglio
perché non penso che costa poco una cosa così
(….)
__________
Perfetto, allora noi abbiamo bisogno di sapere il
nome dell’ospedale dove la signora RI 1 dovrebbe fare l’operazione, abbiamo di
bisogno di sapere quale giorno viene fatto e anche abbiamo di bisogno un
preventivo, con le spese per sapere quanto viene a costare almeno così se tutto
va bene noi possiamo poi parlare con la sede principale e potremo inviare la
garanzia delle spese direttamente all’ospedale così la signora RI 1 non deve
pagare niente
signor __________ – amico di RI 1
Senta signorina mi può dire il numero di telefono
che le ho dato perché io ho tre numeri e perché lavoro per la polizia e poi
c’ho tante cose…
(…)
__________
Allora facciamo così, lei ci richiama, oppure, anche
la signora RI 1 ci può richiamare con tutti i dettagli che le ho detto e che
abbiamo bisogno noi così potremo vedere per le spese che potremo fatturare
direttamente con la sede principale
Mi lasci vedere solo un attimo se la signora ha una
complementare.
Allora.
Ah mi scusi adesso ho detto io qualcosa di
sbagliato, io vedo che la signora RI 1 con noi ha solo un’assicurazione di
base. Lei sa per caso se ha una complementare? Perché….
(…)
__________
Purtroppo se con __________ ha solo la base, la
signora RI 1 deve pagare in anticipo
(…)
__________
Quello che ho detto con la complementare della parte
nostra purtroppo non è valida, naturalmente era valida se aveva una
complementare. Per quello suppongo che la mia collega le ha detto che lei deve
pagare poi lo deve inviare per il rimborso.
(…)
signor __________ – amico di RI 1
le viene rimborsato qualcosa?
__________
Sì, sì non posso dirle qualcosa però … quanto … però
certamente le viene rimborsata la parte che … che è obbligatoria della parte
dell’assicurazione di base … quello sì, l’importante che lei ha tutti i
documenti dove lei ha pagato e quelli del medico dove c’è scritto cosa hai
fatto, non fa niente anche se in portoghese, quello non fa niente…” (doc. O2)
Il terzo colloquio è
avvenuto il 5 maggio 2015 alle ore 11:11. Il consulente assicurativo
dell’insorgente ha telefonato a __________:
"
(…)
__________ – amico signora RI 1
Sì.
La mia domanda è dettata dal fatto che lei non ha
capito come si deve comportare.
(…)
__________
Quando una persona è assicurata con la copertura di
base la fattura deve essere pagata dall’assicurato …  e quando torna la fattura
dev’essere inviata all’__________.
__________ – amico signora RI 1
Sì.
__________
E dopo viene riconosciuto il doppio della tariffa
cantonale, quello che riceverebbe qui, moltiplicato per due. Per questo la mia
collega ha detto che dovrebbe pagare la fattura e poi spedirla a __________.
__________ – amico signora RI 1
Presumiamo che faccia l’operazione giù, lei deve
disporre di un preventivo?
__________
Se l’operazione può essere eseguita in Svizzera,
l’intervento non è comunque assunto. Ma se deve fare un preventivo non si
tratta di un caso d’urgenza.
__________ – amico signora RI 1
Esatto, esatto.
Lei mi conferma quello che anch’io le ho detto.
Presumiamo in un caso d’urgenza deve anche pagare in
anticipo?
__________
Sì, nell’ambito dell’assicurazione di base.
__________ – amico signora RI 1
Sì.
E se avesse la copertura di base e le copertura
complementare allora no?
__________
Non deve pagare in anticipo
Avere la copertura di base non significa non avere
prestazioni ma non ha le stesse prestazioni all’Estero.
____________________ – amico signora RI 1
Perfetto.
__________
Si tratta solo della qualità della prestazione.
__________ – amico signora RI 1
Allora signora, quando uno ha un problema e non
dispone dell’assicurazione complementare deve pagarsi la somma (quei CHF
25'000.--) da solo.
__________
Sì.
__________ – amico signora RI 1
Allora deve anticiparli.
__________
Sì.
Ci sono casse che fanno delle eccezioni. Che
calcolano quanto costerebbe un’operazione del genere in Svizzera e poi
pagherebbe quest’importo. Ma trattasi di un’eccezione specie quando il costo
dell’operazione è esorbitante. Comunque con la copertura di base è così e cioè
il caso d’urgenza è pagato ma, ogni tanto, questi casi ci capitano e.. non
affermo che la signora “
voglia fare la furba
” cioè che la gente va al
Paese di origine per farsi le operazioni, questo è comprensibile, però a
livello di tecnica assicurativa non c’è copertura
(…)
__________ – amico signora RI 1
Allora lo comunico, ho ricevuto tutte le mie
informazioni.” (doc. O3)
Va ancora rilevato che il
4 maggio 2015 nella “
Schadenmeldung __________
” delle ore 12:42, viene
indicato che si tratta di “
Notfall
” e che “
Die Rechnung wird bezahlt
und zur Prüfung eingereicht.
Die VN war bereits in
ambulanter Behandlung, jetzt muss sie zu einem Spezialisten und die Operation
durchführen lassen.
De Rückflug hat sie bereits verschoben.
” (doc.
VIII/O4).
2.10.   In concreto la ricorrente,
alla quale è stata trasmessa la trascrizione delle tre telefonate per una presa
di posizione (doc. IX), non contesta il loro contenuto (doc. XIV) ed in
particolare non sostiene che i colloqui avvenuti in sua assenza e per il
tramite del consulente assicurativo __________ e del “
signor __________
”,
che si sono in sostanza presentati a __________ come rappresentanti ed
amici/consulenti dell’insorgente (doc. VIII/O2 e O3), gli sarebbero stati riferiti
con un contenuto diverso da quello figurante negli allegati.
Ora,
ritenuto che nel colloquio del 5 maggio 2015 avuto con __________, che
corrisponde all’ultimo contatto avvenuto con la centrale di emergenza, la
funzionaria di __________, dopo aver riferito che “
quando una persona è
assicurata con la copertura di base la fattura deve essere pagata
dall’assicurato … e quando torna la fattura dev’essere inviata all’__________
”,
che “
e dopo viene riconosciuto il doppio della tariffa cantonale, quello che
riceverebbe qui, moltiplicato per due. Per questo la mia collega ha detto che
dovrebbe pagare la fattura e poi spedirla a __________
” e ha concluso che “
se
l’operazione può essere eseguita in Svizzera, l’intervento non è comunque
assunto. Ma se deve fare un preventivo non si tratta di un caso d’urgenza
”
(sottolineatura del redattore), non vi sono motivi per ritenere che
l’assicurata ha, da ultimo, ricevuto informazioni errate, e meglio una garanzia
del pagamento dell’intervento all’estero.
Per quanto
concerne invece la circostanza sollevata il 14 novembre 2016 secondo cui “
sulla
scorta delle informazioni date dai medici __________ alla signora RI 1, il suo
caso era di assoluta gravità e l’operazione in __________ era ineluttabile; in
buona fede quindi, la ricorrente poteva ritenere di dover essere curata in __________
”
(doc. XXIII), va qui rilevato che questa informazione non è stata fornita
dall’assicuratore, il quale non può pertanto essere chiamato a rispondere di
eventuali affermazioni dei medici __________.
Del resto la
ricorrente non ha prodotto attestati medici comprovanti questa asserzione,
segnatamente circa l’ineluttabilità dell’operazione in __________, ritenuto,
come già detto (consid. 2.8), che la diagnosi è stata posta al più tardi il 9
maggio 2015 (consid. 2.8, doc. XIX/2), anche se verosimilmente, alla luce dei
colloqui con __________, essa è stata posta prima e dunque vi è stato un lasso
di tempo importante tra la diagnosi e l’intervento (cfr. doc. O1: “
[…]
Prima
sono andata dal dottore particolare, no, adesso ho fatto un appuntamento con un
altro medico, che mi chiamerà entro quattro settimane per dirmi dove e
come […]”
, sottolineatura del redattore). Inoltre non vi sono neppure referti
medici secondo cui l’assicurata non avrebbe potuto effettuare un viaggio di
ritorno in Svizzera, se non il giorno dell’intervento, ossia il 5 giugno 2015
(doc. F: “
[…] è stata sottoposta a intervento chirurgico di miomectomia di
urgenza in ragione dello stato generale il 05 giugno 2015, trovandosi la stessa
impossibilitata a viaggiare […]
”). La sola circostanza che la situazione
fosse seria non è ancora sufficiente per ritenere adempiute le condizioni
dell’urgenza (cfr. consid. 2.5).
Ne segue che
anche su questo punto il ricorso deve essere respinto.
2.11.   L’insorgente chiede il
pagamento degli interessi di mora al 5% dal 1° luglio 2015 sull’importo di fr.
10'230 (doc. I). Visto l’esito del ricorso la richiesta va respinta. Questo TCA
rileva inoltre che, per i motivi che seguono, l’insorgente non ha neppure
diritto agli interessi sull’importo di fr. 945.90 riconosciutole.
Per l’art. 1 cpv. 1 LAMal
le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale
del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili
all’assicurazione malattie, sempre che la legge non preveda espressamente una
deroga alla LPGA.
Ai sensi
dell’art. 26 LPGA, applicabile al caso di specie trattandosi di una richiesta
di versamento di una prestazione della LAMal (cfr. Kieser, ATSG-Kommentar, 3a
edizione, 2015, n. 87 ad art. 26, pag. 421):
"
(…)
1
I
crediti di contributi dovuti o di contributi indebitamente riscossi sottostanno
rispettivamente a interessi di mora o rimunerativi. Il Consiglio federale può
prevedere eccezioni per importi e
sigui e termini di breve durata.
2
Sempre
che l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di collaborare,
l'assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24
mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto
valere il diritto.
3
Se i
ritardi sono causati da assicuratori esteri non sono dovuti interessi di mora.
4
Non
hanno diritto a interessi di mora:
a. la persona avente diritto alle prestazioni o i suoi
eredi, se le prestazioni sono versate retroattivamente a terzi;
b. i terzi che hanno versato anticipi o fornito
prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 22 capoverso 2 e ai quali le
prestazioni accordate retroattivamente sono state cedute;
c. le altre assicurazioni sociali che hanno fornito
prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 70.
”
Con sentenza 9C_903/2013 del 30
gennaio 2014 il TF ha rammentato al consid. 7.2 che ai sensi dell’art. 26 cpv.
2 LPGA, sempre che l’assicurato si sia pienamente attenuto all’obbligo di
collaborare, l’assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue
prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi
dopo che si è fatto valere il diritto. Il diritto è fatto valere nel momento in
cui è rivendicato ai sensi dell’art. 29 LPGA (Kieser, op. cit., n. 51-53 ad
art. 26, pag. 414). A partire da questo momento l’assicuratore sociale ha 12
mesi di tempo per statuire (cfr. sentenza 9C_903/2013 del 30 gennaio 2014, consid.
7.2). Ciò significa che esso è tenuto a versare interessi di mora sulle sue
prestazioni soltanto alla doppia condizione che siano trascorsi 24 mesi dalla
nascita del diritto e 12 mesi dalla sua rivendicazione (cfr. Kieser, op. cit.,
n. 45 [pag. 413], n. 49 [pag. 413-414] ad art. 26 LPGA).
In concreto l’importo di fr.
945.90 è stato pagato il 21 aprile 2016 (cfr. allegato alla decisione formale,
doc. L), ossia in un lasso di tempo che non permette in ogni caso
all’insorgente di ottenere gli interessi (cfr. anche art. 7 cpv. 2 OPGA per il
quale il decorso dell’interesse di mora inizia il primo giorno del mese in cui
ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in cui è stato emesso
l’ordine di pagamento; cfr. Kieser, op. cit., n. 70 ad art. 26, pag. 418).
2.12.   La ricorrente, oltre a
richiamare la polizza assicurativa (prodotta con la risposta di causa [doc. 1])
e la registrazione trascritta dell’annuncio del sinistro presso la centrale di
emergenza, acquisita dal TCA (doc. VIII), chiede l’allestimento di una perizia
giudiziaria atta a stabilire le sue reali condizioni al momento dei fatti
rilevanti (cfr. doc. I).
Questo Tribunale rinuncia
all’allestimento della perizia ed all’assunzione di ulteriori prove, poiché gli
atti prodotti dalle parti sono già sufficienti per decidere nel merito della
vertenza ed ulteriori accertamenti non modificherebbero l’esito del
procedimento.
Va qui rammentato che,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo
di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti