ti_gerichte · 35.2016.86 · 2017-01-30 · it
Contusione al piede destro (con scarpe antifortunistiche) nel 2013 e ricaduta nel 2015. Dolori al piede destro (a precindere dalla diagnosi controversa) non oggettivabili. Causalità adeguata negata. Stabilizazzione dello stato di salute confermata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2017 35.2016.86
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2017 35.2016.86
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2017 35.2016.86

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.86
PC
/
sc
Lugano
30 gennaio 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 luglio 2016 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 5 luglio 2013, RI 1,
nato il __________ 1961, dipendente della __________ dal 2 aprile 2007, in
qualità di "manutentore meccanico classe c", e, perciò, assicurato
d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, stava lavorando presso le __________
delle __________ di __________ con le scarpe anti infortunistica, allorquando, verso
le 18.45, "
gli è caduto un cuscinetto della boccola, che pesa circa 15
kg, sul dorso del piede destro
", riportando una "
una
contusione medio-piede destro
"
(doc. 2, 5, 10 e 61; inf. no. __________13.7).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha
corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
A seguito dell'infortunio RI 1 è rimasto inabile al lavoro al 100% dal 5 luglio
2013 sino al 2 settembre 2013 e al 50% dal 3 settembre al 12 ottobre 2013. L'assicurato
ha ripreso la propria attività lucrativa a tempo pieno a far tempo dal 13
ottobre 2013 (doc. 2, 3, 10, 11, 14-18 e 29). Dopo che RI 1 è rimasto
totalmente inabile al lavoro dal 16 al 28 settembre 2014 (a causa di un'ustione
al palmo della mano destra) ed ha comunicato in data 2 ottobre 2014 all'CO 1
che la cura medica/terapia era terminata (doc. 32), in data 26 novembre 2014 RA
1, per conto dell’assicurato - in assenza di una formale decisione LAINF di
chiusura del caso e sulla scorta del rapporto dell'11 novembre 2014 della __________,
di __________ (doc. 35) come pure del rapporto del 25 novembre 2014 del dr.
med. __________, specialista FMH in neurologia (doc. 37) - ha domandato
all'Istituto assicuratore che l'incapacità lavorativa del proprio assistito
fosse "
rispristinata nella misura almeno del 50% se non integralmente e
questo retroattivo alla precedente chiusura
" (doc. 36).
1.2.   Nel frattempo RI 1, dopo che
il contratto di lavoro con la __________ è stato sciolto con effetto al 31 dicembre
2013, si è annunciato alla Cassa di disoccupazione __________, svolgendo dei
programmi occupazionali presso la __________ di __________ (doc. 31, 34 e 61).
In data 14 gennaio 2015 la Cassa di disoccupazione __________ ha informato l'CO
1 cheRI 1 lamentava dolori al piede destro dal 12 gennaio 2015 (doc. 41), data
a partire dalla quale non è più riuscito a svolgere alcuna attività lavorativa
(doc. 32, 42, 47, 57, 58, 59 e 63).
A causa della precitata esecerbazione
dei dolori al piede destro, in data 27 marzo 2015, al termine di un colloquio
con la consulente del personale URC di __________, RI 1 è stato, per un verso,
esonerato dall'obbligo di eseguire le ricerche di lavoro e, per altro verso,
dichiarato non idoneo sia ad "assegnazioni e candidature a posti di
lavoro" sia "a provvedimenti di mercato del lavoro" (doc. 70).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso - in particolare, dopo aver raccolto agli atti
il rapporto della visita del 23 marzo 2015 della __________, di __________
(doc. 68) e l'apprezzamento medico del 7 aprile 2015 del dr. med. __________,
medico __________ nonché specialista FMH in chirurgia generale e della mano
(doc. 72), con decisione formale del 23 giugno 2015, l’CO 1 ha negato la
propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di
ricaduta del mese di gennaio 2015, in quanto "
secondo la documentazione
medica non sussiste un nesso causale certo o probabile tra l'evento del 5
luglio 2013 e i disturbi notificati quale ricaduta del 14.01.2015. In base alla
valutazione del nostro servizio medico infatti non si rivela la presenza di
lesioni traumatiche o post-traumatiche con un nesso causale almeno probabile
tra i disturbi al piede destro del signor RI 1 e l'evento del 05.07.2013.
",
puntualizzando nel contempo che "
non ha quindi l'obbligo di fornire
prestazioni. Per tale motivo non possiamo erogare prestazioni assicurative
"
(doc. 82).
A seguito dell’opposizione
interposta da RA 1, per conto dell’assicurato, alla quale è stato allegato il
rapporto del 18 luglio 2015 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia della Clinica __________ (doc. 84), l’CO 1 - dopo
aver acquisito agli atti il rapporto dell'elettroneuromiografia (ENMG) del 15
settembre 2015 eseguita presso il __________ (doc. 93), aver preso atto del
rapporto del 23 settembre 2015 del dr. med. __________ (doc. 91) e aver
raccolto agli atti anche l'apprezzamento medico del 13 ottobre 2015 del dr.
med. __________ (doc. 96) - in data 26 ottobre 2015, dopo aver annullato la propria
decisione del 23 giugno 2015, ha comunicato al rappresentante dell'assicurato
che "
in base alla nuova valutazione del nostro medico __________ (…), i
disturbi al piede destro nuovamente fatti valere dal signor RI 1 da gennaio
2015, non sono più causati dall'infortunio del 5.07.2013, ma sono da attribuire
esclusivamente ad una malattia. Inoltre sentito anche il parere del nostro
servizio competente di __________, risulta che i disturbi psicogeni lamentati
dal signor RI 1, non sono in relazione causale adeguata con l'infortunio citato
in oggetto. Di conseguenza gli stessi non danno diritto ad alcuna prestazione.
Data la situazione di fatto e di diritto, per quanto concerne i postumi di
infortunio dobbiamo confermare la chiusura dal 14 gennaio 2015 e rifiutare il
diritto a ulteriori prestazioni assicurative. L' ulteriore incapacità
lavorativa e la cura medica dopo la data sopraccitata non vanno quindi più a
carico dell'assicurazione infortuni ma a carico dell'assicuratore malattia
competente
"; nella medesima occasione l'Istituto assicuratore ha pure
puntualizzato che, qualora il rappresentante dell'assicurato lo desiderasse,
era disposto a rilasciare una decisione suscettibile di ricorso (doc. 99).
1.4.   Dopo aver preso atto del
rapporto del 4 novembre 2015 del dr. med. __________ (doc. 101) e aver raccolto
agli atti l'apprezzamento medico del 19 novembre 2015 del dr. med. __________, medico
__________ nonché specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell'apparato locomotore (doc. 104), con decisione formale del 18 dicembre
2015, l'CO 1 ha comunicato al rappresentante dell'assicurato che "
sentito
nuovamente il parere del nostro medico __________, confermiamo che non sussiste
un nesso causale certo o probabile tra l'evento del 5.07.2013 e i disturbi
fatti nuovamente valere dal gennaio 2015. Secondo la valutazione del nostro
servizio competente di __________, i disturbi psicogeni lamentati dal signor RI
1, non sono in relazione causale adeguata con l'infortunio citato in oggetto.
Di conseguenza gli stessi non danno diritto ad alcuna prestazione. Data la
situazione di fatto e di diritto, per quanto concerne i postumi di infortunio
dobbiamo confermare la chiusura dal 14 gennaio 2015 e rifiutare il diritto a
ulteriori prestazioni assicurative.
" (doc. 108).
1.5.   A seguito dell’opposizione
interposta da RA 1, per conto dell’assicurato, alla quale è stato allegato il
rapporto del 13 gennaio 2016 del dr. med. __________ (doc. 111, 112 e 113), l’CO
1 - dopo aver acquisito agli atti l'apprezzamento medico del 16 febbraio 2016
del dr. med. __________ (doc. 116) e la valutazione neurologica del 20 luglio
2016 del dr. med. __________, specialista FMH in neurologia e responsabile del
gruppo di neurologia della __________ della CO 1 a __________ (doc. 122) - con
decisione su opposizione del 21 luglio 2016, ha negato la propria
responsabilità relativamente ai disturbi (denunciati dall'assicurato che non
hanno trovato alcuna spiegazione dal lato organico) oggetto dell’annuncio di
ricaduta del mese di gennaio 2015, in quanto la causalità adeguata non è
adempiuta, confermando la propria decisione del 18 dicembre 2015 (doc. 123).
1.6.   Con tempestivo ricorso del 14
settembre 2016 RI 1, sempre rappresentato da RA 1, ha postulato l’annullamento
della decisione impugnata e, in via principale, il riconoscimento a suo favore
dell'"
insieme delle prestazioni LAINF
" a seguito della
ricaduta a suo tempo annunciata rispettivamente, in via subordinata, il rinvio
degli atti all'CO 1 affinché disponga "
ulteriori accertamenti
medico-specialistici atti a determinare l'eventuale diritto del signor RI 1
alle prestazioni garantite dalla LAINF
" oltre alla messa agli atti
della "
relazione medica dello specialista in ortopedia incaricato dal
Dr. med. __________ (trasmessa separatamente al presente ricorso)
"
(doc. I, pag. 8).
Il rappresentante dell'insorgente ribadisce anche in questa sede che i disturbi
di cui soffre il suo assistito dal gennaio 2015 sono comparsi a seguito
dell'infortunio del 5 luglio 2013 e contesta recisamente le conclusioni a cui
sono giunti i medici fiduciari dell'Istituto assicuratore - stigmatizzando il
loro agire per non aver neppure visitato di persona RI 1 - sulla base, in
particolare, dei rapporti del 4 novembre 2015 (doc. 101) e del 13 gennaio 2016
(doc. 111) del dr. med. __________, già versati agli atti in sede di
opposizione, come pure del rapporto della visita del 23 marzo 2015 della __________,
di __________, giusta il quale "
(…) Da der Patient vor dem Unfall
jedoch absolut beschwerdefrei war, sehen wir die gegenwärtigen Beschwerden
durchaus im Zusammenhang mit dem Unfall stehend (…)
"(doc. 68).
1.7.
Nella risposta
dell'11 ottobre 2016 l'CO 1, rappresentato dall'avv. __________, ha postulato
la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (doc. III).
1.8.   In data 12 ottobre 2016 il
TCA ha assegnato alle parti un termine di 10 giorni per presentare eventuali
altri mezzi di prova (doc. IV).
1.9.   In data 28 ottobre 2016 il
rappresentante del ricorrente si è riconfermato, soffermandosi su alcuni punti,
nelle proprie tesi e domande, con argomenti di cui si dirà,
per
quanto occorra, nei considerandi di diritto, precisando in particolare
che
l'ortopedico al quale il dr. med. __________ si era rivolto per una sua
opinione, malgrado la promessa, non ha voluto rilasciare una sua dichiarazione
e nemmeno ha voluto esprimersi nel merito e che comunque il dr. med. __________
è uno specialista ortopedico riconosciuto a livello mondiale per quanto
riguarda le problematiche del piede (doc. V).
1.10.   In data 28 ottobre 2016 il TCA
ha assegnato all'CO 1 un termine di 10 giorni per presentare osservazioni
scritte in merito al doc. V (doc. VI).
1.11.   In data 7 novembre 2016 la
rappresentante dell'assicuratore si è riconfermata nella decisione impugnata e
nella risposta di causa
con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto
(doc. VII).
Il doc. VII è stato
inviato al rappresentante del ricorrente per conoscenza (doc. VIII).
1.12.   In data 17 novembre 2016 il patrocinatore
dell'insorgente si è riconfermato, soffermandosi su alcuni punti, nelle proprie
tesi e domande, con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra,
nei considerandi di diritto
(doc. X).
Il doc. VII è stato inviato direttamente all'CO 1, in quanto non più patrocinato
dall'avv. __________ (doc. IX), per conoscenza (doc. XI).
in diritto
2.1.   L’oggetto litigioso è
circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a
negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi oggetto
dell’annuncio di ricaduta del gennaio 2015, oppure no, procedendo alla chiusura
formale della pratica relativa al sinistro occorso il 5 luglio 2013 a RI 1 a
decorrere dal 14 gennaio 2015.
2.2.
Dolori all'arto
inferiore sinistro: causalità con l’infortunio del 5 luglio 2013?
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.4.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione
psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza
dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici
specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici
scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di
postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un
nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012
UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della
causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non
essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire
ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e
i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano
potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
2.5.   In virtù dell’art. 11 OAINF,
l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna
1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata
in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una
ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa
soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione
del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni
dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi
disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è
provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
Ricadute e conseguenze
tardive configurano dei casi particolari di revisione (cfr.
DTF 127 V 456
consid.
4b pag. 457;
118 V 293
consid. 2d
pag. 297; SVR 2003 UV no. 14 pag. 43 [sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni U 86/02 del 20 marzo 2003] consid. 4.3). Ciò significa che
un'eventuale ricaduta o conseguenza tardiva non può dare luogo a un riesame
incondizionato. Partendo dalla situazione esistente alla crescita in giudicato
del provvedimento originario, l'ammissione di una ricaduta o di conseguenze
tardive presuppone una modifica successiva delle circostanze rilevanti per il
riconoscimento del diritto invocato. Per contro il diverso apprezzamento di
fatti essenzialmente rimasti invariati non costituisce motivo sufficiente per
ammettere una ricaduta o delle conseguenze tardive (cfr. STF 8C_603/2009 del 1°
febbraio 2010 consid. 4.2.; STF U 34/07 del 4 marzo 2008 consid. 4.3.; RAMI
2003 no. U 487 pag. 341 consid. 2; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale
delle assicurazioni U 98/05 del 19 luglio 2005, consid. 2.2).
2.6.   In concreto, con la decisione
su opposizione impugnata l'assicuratore resistente sostiene innanzitutto che la
sintomatologia denunciata dal ricorrente (
disturbi psicogeni
) non
presenta un
nesso causale adeguato
con l'infortunio del 5 luglio 2013,
sulla base delle valutazioni del 7 aprile 2015 (doc. 72) e del 13 ottobre 2015
(doc. 96) del dr. med. __________, medico __________ nonché specialista FMH in
chirurgia generale e della mano, rispettivamente del 19 novembre 2015 (doc.
104) e del 16 febbraio 2016 (doc. 116) del dr. med. __________, medico __________
nonché specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore, e, da ultimo, del 20 luglio 2016 del dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia e responsabile del gruppo di neurologia della __________
della CO 1 a __________ (doc. 122).
Da parte sua, il ricorrente fa valere, fondandosi sulle certificazioni del 18 luglio
2015 (doc. 84), del 23 settembre 2015 (doc. 91), del 4 novembre 2015 (doc. 101)
e del 13 gennaio 2016 (doc. 111) del dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia della Clinica __________ da lui
privatamente consultato, come pure del rapporto della visita del 23 marzo 2015
della __________, di __________, giusta il quale "
(…) Da der Patient
vor dem Unfall jedoch absolut beschwerdefrei war, sehen wir die gegenwärtigen
Beschwerden durchaus im Zusammenhang mit dem Unfall stehend (…)
" (doc.
68), che i disturbi (
neuropatia post-traumatica del nervo fibularis
profundus destro
) di cui soffre sarebbero la
conseguenza naturale
dell’evento traumatico del 5 luglio 2013, posto in particolare che, primo di
esso, egli avrebbe sempre goduto di buona salute (cfr. doc. I).
A proposito di quest'ultima affermazione giova qui ricordare che, come peraltro
correttamente indicato dall'assicuratore infortuni,
la regola “
post hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di
questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che
per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute
non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile
dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio [cfr.
STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher
sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten
Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen
Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE
119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht
haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41].
2.7.   Per costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve,
a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente
il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p.
35 consid. 4b).
2.8.   I
l TCA
constata
innanzitutto che l'assicurato è stato sottoposto il 12 luglio 2013 ad una TAC
che non ha mostrato lesioni o distacchi ossei rispettivamente a delle
radiografie che non hanno mostrato lesioni permettendo di escludere una lesione
a livello del Lisfranc (cfr. doc. 10), il 3 settembre 2013 ad una radiografia
che ha escluso fratture (cfr. doc. 17), il 7 novembre 2013 ad una risonanza
magnetica (MRI) che ha evidenziato un lieve edema del cuneiforme medio del
piede destro (cfr. doc. 20), il 25 aprile 2014 ad una risonanza magnetica (MRI)
con "
non più evidenti edemi
significativi a livello dei cuneiforme e leggera area di iperintensività dei
segnale sottocorticale del cuneiforme laterale secondario e aspetti
degenerativi articolari senza lesioni legamentarie e aspetto di edema nella
regione del talo adiacente al profilo del sinus-tarsi, lieve edema del
cuneiforme medio del piede destro (visibile nella risonanza magnetica del 7
novembre 2013)
" (cfr. doc. 29) e il 15 maggio 2014 ad una
scintigrafia ossea trifasica (SPECT CT) con "
moderata ipercaptazione del tracciante osteotropo in fase tardiva
associata a modesta iperemia a livello delle articolazioni tarso-metarsali del
II, III e IV raggio del piede di destra, reperti riferibili ad alterazioni
degenerative con minima componente reattiva. Inoltre reperti di significato
degenerativo a livello della caviglia di sinistra
" (cfr. doc.
29).
Il 15 luglio 2014 l'assicurato è stato sottoposto ad un'infiltrazione con
cortisone diluito per l'articolazione tarso-metarsale 2, 3 e 4 eseguita dal
radiologo sotto scopia (cfr. doc. 29). Nello scritto del 18 settembre 2014 il
dr. med. __________ dello studio chirurgico del piede della __________ di __________,
ha osservato di aver "
pure lasciato eseguire
un'infiltrazione delle articolazioni tarso-metarsale 2, 3 e 4 in data 15 luglio
2014 con cortisone diluito ed il paziente sostiene che il dolore è diminuito il
giorno stesso dell'infiltrazione ed è tornato solo dopo 7-10 giorni con un
miglioramento del 10-15% che vi è a tutt'oggi, data in cui ci troviamo a due
mesi dall'infiltrazione
" (cfr. doc. 29).
Successivamente l'assicurato è stato sottoposto il 14 novembre 2014 ad una
radiografia, presso la __________, di __________, dalla quale sono risultati
"
Kein Hinweis auf eine
Lisfranc-Gelenksluxation. Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen
konventionell radiologisch
" (cfr. doc. 35). In tale occasione
gli specialisti in chirurgia del piede di tale Istituto sono giunti alla
conclusione che
"(…) Seit einer
Mittelfuss-Kontusion rechts vor 1/2 Jahren leidet der 53-jährige gelernte
Präzisionsmechaniker unter persistirenden Schmerzen diffus über der gesamten
Lisfranc-Gelenksreihe.
Des
weitern qerden auch Schmerzen im Bereich des 1. Strahls angegeben. Klinisch
zeigen sich abgesehen von einer Druckdolenz über des gesamten Lisfranc-Gelenksreihe
keine Hinweise auf eine entsprechende Verletzung. Auch waren die - leider nicht
mitgebrachten - MRI- und szintigraphischen Untersuchingen nicht hinweisend für
aine akute bzw. Chronifizierte Lisfrancs-Verletzung. Als nächste Schritt empfehlen
wir (…) eine neurologische Abklärung mit Frage aine Neuropraxie. (…).
" (cfr. doc. 35; n.d.r. il corsivo è della redattrice).
All' elettroneuromiografia motoria del nervo tibiale a destra eseguita
il 24 novembre 2014 dal dr. med. __________, specialista FMH in neurologia, di __________,
"
si osserva una latenza motoria distale
ed una velocità di conduzione ancora normale, tuttavia una netta riduzione
dell'ampiezza del potenziale motorio
" (cfr. doc. 37). Nella
valutazione neurologica del 25 novembre 2014 il precitato specialista, dopo
aver posto la diagnosi di "lieve neuropatia sensitivo motoria del nervo
tibiale a destra in esiti di contusione diretta 07/2013" ha rilevato che
il "
quadro clinico di questo paziente è
suggestivo per una neuropatia sensitivo-motoria del nervo tibiale a destra,
localizzata lungo il tunnel tarsale, soprattutto in ragione della clinica, con
Tinnel positivo lungo il tunnel tarsale con provocazione di sintomatologia
disestesiante irradiante fino all'alluce, con ipoestesia nella zona ad
innervazione del ramo sensitivo del nervo tibiale. Si tratta di una lieve
neuropatia a mio avviso in secondo piano rispetto alla patologia ortopedica.
Nel bilancio elettrofisiologico pur non ritrovando un franco aumento della
latenza motoria distale rispettivamente una riduzione della velocità di
conduzione motoria lungo il tunnel tarsale si può ipotizzare che una parte dei
disturbi accusati siano da ricondurre alla neuropatia. Rispetto alla parte
controlaterale vi è solo una netta differenza d'ampiezza del potenziale
motorio, che può rappresentare una neuropatia assonale, ma anche essere dovuta
in parte ad una relativa inattività nell'ambito di un appoggio minore del
piede. All'esame di risonanza magnetica non viene descritto un restringimento
evidente lungo il tunnel tarsale. In assenza comunque di una neuropatia
maggiore non vi sarebbe indicazione ad un intervento di neurolisi a tale
livello, si può prospettare un trattamento per esempio con del Lyrica a dosi
lentamente progressive a titolo probatorio se tollerato, mentre in primo piano
rimane comunque la sintomatologia legata alla patologia ortopedica. Un
miglioramento della neuropatia si può in genere osservare fino a due anni dal
trauma occorso. La sintomatologia dolorosa al piede può aver scatenato un
dolore più prossimale piuttosto a carattere tendino-muscolare all'anca destra
da indagare se persistente. Non si hanno invece elementi per una componente
radicolare aggravante. . (…).
" (cfr. doc. 37; n.d.r. il corsivo
è della redattrice).
Successivamente l'assicurato è stato nuovamente visitato il 23 marzo 2015 dagli
specialisti della __________, di __________, i quali, nel relativo rapporto,
sono giunti alla conclusione che
"
(…)
Seit einer Mittelfuss-Kontusion rechts vor bald 2 Jahren leidet der 53-jährige
gelernte Präzisionsmechaniker unter persistirenden diffusen Schmerzen,
einerseits über der Lisfranc-Gelenksreihe, anderseits phasenweise auch über der
MTP-Gelenksreihe.
Klare
makroskopische Läsionen in der durchgeführten Magnetresonanz-Tomographie und
SPECT CT-Untersuchung finden sich nicht. Auch die Elektrophysiologie lieferte
keine klaren pathologichen Befunde. Da der Patient vor dem Unfall jedoch
absolut beschwerdefrei war, sehen wir die gegenwärtigen Beschwerden durchaus im
Zusammenhang mit dem Unfall stehend. Beispielweise eine microskopische
Verletzung des Kapsel-Bandapparates oder eine Neuropathie der feineren,
elektrophysiologich nicht ableitbaren Nerven wäre möglich.
(…).
" (doc. 68; n.d.r. il corsivo è
della redattrice).
2.9.   Nel proprio apprezzamento
medico del 7 aprile 2015 il dr. med. __________, medico __________ nonché
specialista FMH in chirurgia generale e della mano, ha rilevato che in: "
base alla valutazione di tutto il dossier e degli
esami radiologici, confermo che non sono state trovate lesioni traumatiche o
post-traumatiche al piede destro che potrebbero spiegare la sintomatologia
lamentata dall'assicurato, eseguiti RM, TAC, SPECT-TAC e scintigrafia che non
mostrano appunto lesioni di questo tipo. Per questo motivo riconfermo che non
esiste un nesso causale fra l'infortunio del 05.07.2013 con i problemi
lamentati dall'assicurato al piede destro. I diversi colleghi specialisti in
ortopedia inclusa della Clinica Balgrist di Zurigo non hanno rilevato lesioni
traumatiche o post-traumatiche, gli esami radiologici strumentali come
sopradescritto hanno sempre escluso questo tipo di lesione. Si riconferma
quindi con probabilità preponderante l'estinzione del nesso causale con
l'evento del 05.07.2013 al piede destro.
" (doc. 72; n.d.r. il corsivo
è della redattrice).
Successivamente l'assicurato ha consultato privatamente il 16 luglio 2015 il
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
della Clinica __________, il quale, nel relativo rapporto, dopo aver rilevato
che sulle radiografie non figuravano risultati patogeni ed aver posto la
diagnosi di "
neuropatia post-traumatica
del nervus fibularis profundus destro
", ha osservato quanto
segue:
"
(…) paziente di 54 anni
con probabilmente seguiti post-traumatici di una lesione del nervus fibularis
profundus sul dorso del piede destro, che sarebbero da accertare in maniera
specialistica approfondita da parte di un neurologo. Non condivido per nulla il
risultato neurologico eseguito in passato visto che il tunnel tarsale è
perfettamente libero e non presenta alcun segno di Tinel e non vedo neanche una
realtà anatomica dell'abductor hallucis brevis. La lesione del nervus fibularis
profundus sul dorso del piede è una lesione ragionevolmente possibile e
abbastanza frequente, sia su una contusione diretta, sia con una lacerazione
delle parti molli che sono molto scarse sul dorso del piede. La terapia dipende
dalla diagnosi precisa fatta da un neurologo. Essa comunque passerebbe da una
desensibilizzazione meccanica, farmacologica con infiltrazioni, oppure
chirurgica con una denervazione chirurgica del nervus fibularis profundus (…).
"
(doc. 84; n.d.r. il corsivo è della redattrice).
Successivamente,
l'assicurato è stato sottoposto il 15 settembre 2015 ad una elettroneuromiografia
(ENMG) presso il __________ (doc. 93). In tale occasione il dr. med. __________,
vice primario responsabile dell'ambulatorio di neurologia e neurofisiologia
clinica di tale Istituto, ha osservato che lo "
studio ENMG risulta normale, in particolare non si riscontrano
alterazioni a carico delle grandi fibre motorie e sensitive degli arti
inferiori. L'esame ad ago non mostra segni di sofferenza radicolare a carico
della muscolatura innervata dalle radici L4-L5-S1 a destra
",
giungendo alla conclusione che "
la
sintomatologia del paziente non si ascrive ad una problematica neurologica ma
piuttosto, in considerazione della riproducibilità del dolore all'assunzione
della posizione ortostatica, alla mobilizzazione della caviglia e alla
digitopressione, da una problematica ortoarticolare residua dal trauma del
2013. Per quel che riguarda l'iposensibilità all'arto inferiore destro, non
associata a un deficit a livello brachiale o craniale, né a segni piramidali,
s'interpreta piuttosto nel contesto di una soggettiva ipoestesia secondaria al
dolore cronico del paziente
" (doc. 93; n.d.r. il corsivo è della
redattrice).
Nel proprio apprezzamento medico del 14 ottobre 2015 il dr. med. __________ ha
rilevato che: "
per quanto riguarda lo
stato osseo e con gli esami strumentali molteplici sopradescritti ribadisco
quanto già segnalato nel mio apprezzamento medico del 07.04.2015, confermo con
probabilità preponderante l'estinzione del nesso causale con l'evento del
05.07.2013 al piede destro. Dopo effettuazione dell'esame specialistico
neurologico con ENG, EMG che era stato da me personalmente richiesto e
sopraccitato (data 16.09.2015), ribadisco l'estinzione del nesso causale anche
per la situazione neurologica. La valutazione clinica e lo studio ENMG
risultano normali, non si riscontrano alterazioni a carico delle fibre
motorio-sensitive degli arti inferiori. Non è comunque indicato assolutamente
un intervento chirurgico, come segnalato dal PD dott. med. __________. Confermo
quindi l'estinzione del nesso causale per piede, caviglia destra, sia dal punto
di vista osteo-legamentoso-cartilagineo che neurologico per i motivi
sopraddetti.
" (doc. 96; n.d.r. il corsivo è della redattrice).
Successivamente l'assicurato ha nuovamente consultato privatamente il 29
ottobre 2015 il dr. med. __________, il quale, nello scritto del 4 novembre
2015, ha osservato che: "
1) il rapporto
di elettromiografia del 15.09.2015 conclude ad una problematica
osteo-articolare residua dal trauma del 2013. Questa affermazione può essere
rifiutata integralmente visto che non si basa su alcuna osservazione
oggettivabile ed conclusa da parte di un medico non competente in materia
ortopedica; 2) il rapporto della CO 1 del 26.10.2015 firmato dal Dr. __________
conclude in modo lapidario che non è indicato assolutamente un intervento
chirurgico come da noi indicato. Inoltre leggendo questo rapporto osservo che
l'assicuratore parla di disturbi psicogeni del signor RI 1 che non mi sembrano
essere stati accertati in alcun momento del decorso del paziente. Inoltre la CO
1 afferma che i disturbi sono da attribuire esclusivamente ad una malattia
senza menzionare neppure una qualsiasi diagnosi; 3) concludo chiaramente che si
tratta di una denervazione evidente nella periferia del dermatoma del nervus
fibularis profundus e che a mio parere una revisione chirurgica in questa
regione è indicate, permettendo sia una neurolosi oppure una neurotomia e
trattamento anti-neuroma del nervo relativo, che di solito migliora
notevolmente la condizione dell'infortunato.
" (doc. 101; n.d.r.
il corsivo è della redattrice).
Nel proprio apprezzamento medico del 19 novembre 2015 il dr. med. __________,
medico __________ nonché specialista FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell'apparato locomotore, ha rilevato che: "
al punto numero 1 della lettera del dott. med. __________
del 04.11.2015 si potrebbe controbattere che come il neurologo non è competente
in materia ortopedica anche l'ortopedico non è competente in materia
neurologica. Al punto 2 il dott. med. Michels sostiene che in seguito ai
numerosi accertamenti eseguiti tra cui TAC - SPET-CT - risonanze magnetiche -
esami neurologici - non si sono mai evidenziati dei chiari ed evidenti fattori
di origine post-traumatica. Anche nell'ultimo rapporto del dott. __________ si
parla di una
possibile
microscopica lesione capsulare o
possibile
neuropatia
dei nervi fini superficiali della cute del piede. Patologia che secondo il mio
punto di vista sicuramente non giustifica i dolori importanti accusati
dall'assicurato che lo rendono inabile al lavoro in misura completa come
meccanico di precisione. Del resto anche alla Clinica __________ si esclude
qualsiasi ulteriore procedere terapeutico chirurgico. Devo inoltre ricordare
che il dott. __________ aveva effettuato un'infiltrazione delle articolazioni
con un notevole miglioramento della sintomatologia che è durata per ben 7 - 10
giorni. Ciò significa che la problematica deriva molto probabilmente da
un'alterazione intra-articolare e non da un problema neurologico che non
sarebbe stato assolutamente influenzato da infiltrazioni corticosteroidi
intra-articolari. Ricordo inoltre che nell'esame scintigrafico si erano messi
in evidenza delle alterazioni degenerative sia a livello del meso-piede, sia a
livello della tibiotarsica che probabilmente, in assenza di patologie
post-traumatiche evidenziate potrebbero essere la causa degli attuali disturbi.
In conclusione ritengo che gli attuali disturbi possono essere messi in
relazione causale soltanto possibile con l'infortunio del luglio del 2013 cioè
di più di due anni fa, concordo quindi con il dott. med. __________ che
ulteriori eventuali terapie e indagini vanno a carico della rispettiva Cassa
malati e che comunque per i soli postumi infortunistici l'assicurato può essere
sicuramente giudicato ulteriormente abile in misura completa.
"
(doc. 104; n.d.r. il corsivo è della redattrice).
Successivamente l'assicurato è stato nuovamente visitato il 12 gennaio 2016 dal
dr. med. __________, il quale, nel relativo rapporto del 13 gennaio 2016, dopo
aver confermato la propria valutazione del 16 luglio 2015 ribadendo la diagnosi
di "
neuropatia post-traumatica del
nervus fibularis profundus destro
", ha osservato di aver:
"
eseguito una documentazione fotografica
della pelle dimostrando la differenza tra piede destro e sinistro.
"
(doc. 111; n.d.r. il corsivo è della redattrice).
Nel proprio apprezzamento medico del 16 febbraio 2016 il dr. med. __________,
dopo aver rilevato che lo specialista di fiducia dell'assicurato non prendeva
posizione in merito alle osservazioni già espresse nel proprio apprezzamento
del 19 novembre 2015, ha osservato che il dr. med. __________ rimaneva: "
dell'opinione che si tratta di una lesione del nervo
fibulare profondo ma senza apportare nessuna giustificazione dal punto di vista
oggettivabile. Anche le fotografie allegate da me prese in considerazione,
secondo il mio punto di vista non dimostrano alcuna differenza cutanea tra il
piede destro e il piede sinistro. La macchia biancastra tra il I e il II dito
del piede destro è presente anche al piede sinistro. La problematica di cute
squamosa è presente anche nel piede contro-laterale e denota una problematica
più dermatologica o circolatoria piuttosto che di origine post-traumatica. Mi
sento quindi in grado di poter sostenere il mio apprezzamento del 19.11.2015
sostenendo la decisione del dott. med. __________ che ulteriori indagini e
terapie vanno a carico del la rispettiva Cassa malati in quanto non sono in
relazione preponderatamene probabile con gli esiti post-infortunistici del
05.07.2013 e che l'assicurato può essere giudicato sicuramente ulteriormente
abile in misura completa per gli stessi esiti.
" (doc. 116;
n.d.r. il corsivo è della redattrice).
Nella valutazione neurologica del 20 luglio 2016 il dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia e responsabile del gruppo di neurologia della __________
della CO 1 a __________, è giunto alla conclusione che "
Aus neurologischer Perspektive kann eine
unfallbedingte Läsion des peripheren Nervensystems im Bereich der unteren
Extremität rechts durch den Unfall vom 05.07.2013 nicht mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Abgestützt auf die
medizinische Dokumentation lagen zeitnah zum Unfall keine Beschwerden oder
Befunde vor, die eine Läsion des Nervus tibialis oder Nervus peronaeus rechts
annehmen lassen. Zudem spricht der Beschwerdeverlauf mit offenbar zunächst
regredienten Beschwerden und zumindest vorübergehend erreichter voller
Arbeitsfähigkeit bis Oktober 2013 und anschliessend sekundärer erneuter Zunahme
der Beschwerden gegen eine unfallbedingte Ursache der Beschwerden auf
neurologischem Fachgebiet. Schliesslich wurde der Versicherte zweimal
fachärztlich neurologisch abgeklärt, ohne dass jeweils eine organische
Grundlage der Beschwerden nachgewiesen werden konnte. Ferner wechselte das
Beschwerdebild, zuletzt strahlten die Schmerzen vom Sprunggelenk nach proximal
in das gleichseitige Knie und die Hüfte aus.
Sowohl die Beschwerden als auch die nicht
objektivierbaren Befunde auf neurologischem Fachgebiet waren in der Angabe
durch den Versicherten nicht konsistent.
Zusammenfassend ergeben sich damit grundsätzlich keine neuen Argumente
hinsichtlich der Kausalitätsbeurteilung und der unfallbedingten Diagnose auf
neurologischem Fachgebiet. An den kreis-ärztlichen Stellungnahmen kann
festgehalten werden. Auf neurologischem Fachgebiet können die Beschwerden nicht
erklärt werden. Eine unfallbedingte organische Grundlage der Beschwerden des
Versicherten auf neurologischem Fachgebiet kann nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit angenommen werden.
"
(doc.
122; n.d.r. il corsivo è della redattrice).
2.10.   Nella concreta evenienza,
questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico,
attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica agli atti che è
stata precedentemente riassunta ai consid. 2.8 e 2.9 (ed, in particolare, i
doc. 10, 17, 20. 29, 35, 37, 68 e 93), ritiene che i pareri espressi il 19
novembre 2015 (doc. 104) e il 16 febbraio 2016 (doc. 116) dal dr. med. __________,
medico __________ nonché specialista FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell'apparato locomotore, e il 20 luglio 2016 (doc. 122) dal dr.
med. __________, specialista FMH in neurologia e responsabile del gruppo di
neurologia della __________ della CO 1 a __________, ambedue specialisti delle
materie che qui ci occupano che vantano un’ampia esperienza in materia di
medicina assicurativa e infortunistica, sulla base delle risultanze degli
accertamenti medici del caso a cui è stato sottoposto l'assicurato (tra cui:
radiografie, TAC, risonanze magnetiche, scintigrafia ossea trifasica,
elettroneuromiografie motorie) di cui si è già detto ai consid. 2.8 e 2.9, risultano
essere dettagliati e approfonditi e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali
sopra ricordati (cfr. consid. 2.7); ad essi va dunque attribuita piena forza
probante e possono validamente costituire da base al giudizio che questa Corte
è ora chiamata a rendere, senza che si riveli necessario procedere a degli
ulteriori atti istruttori (in particolare, all'esperimento di non meglio
precisati "
ulteriori accertamenti medico-specialistici atti a determinare
l'eventuale diritto del signor RI 1 alle prestazioni garantite dalla LAINF
",
così come postulato dal rappresentante del ricorrente nel gravame: cfr. doc. I
a pag. 8).
Del resto, le valutazioni degli specialisti dell'CO 1 non sono state smentite
da certificati medico-specialistici neppure in sede ricorsuale.
I rapporti
del
4 novembre 2015 e del 13 gennaio 2016 del
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia,
della Clinica __________ (doc. 101 e 111; cfr. consid. 2.9),
non
sono atti
a sollevare dubbi circa la fedefacenza delle valutazioni
chiare, esaurienti con argomentazioni diffuse e motivate, sviluppate il 19
novembre 2015 e il 16 febbraio 2016 dal dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, e il 20 luglio
2016 dal dr. med. __________, specialista FMH in neurologia e responsabile del
gruppo di neurologia della __________ della CO 1 a __________ (doc. 104, 116 e
122; cfr. consid. 2.9), avvalorate dalle indagini strumentali agli atti (cfr.
consid. 2.8 e 2.9). Le considerazioni espresse dallo specialista ticinese non
appaiono quindi suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuito ai
pareri del dr. med. __________ e del dr. med. __________.
In siffatte circostanze, anche
la critica mossa dal
rappresentante del ricorrente all'operato dei medici fiduciari dell'CO 1 per
non aver visitato personalmente il suo assistito
non può essere
condivisa da questa Corte.
In esito a tutto quanto precede, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore
della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che
la sintomatologia
presentata da RI 1 - a prescindere dalla discussione riguardante la diagnosi
(principalmente
una "
neuropatia post-traumatica
del nervo fibularis profundus destro
"
secondo lo specialista
FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia consultato privatamente
dall'assicurato ed in merito alle cui valutazioni questa Corte si è già
espressa poc'anzi rispettivamente dei "
disturbi psicogeni
" per
i medici dell'CO 1) -
non correla con un danno infortunistico
oggettivabile
.
In tale
contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
Val qui la pena di puntualizzare altresì che i disturbi di cui soffre RI 1,
sono stati approfonditamente indagati, da tutti i profili possibili. Non vi è
pertanto da attendersi che ulteriori provvedimenti istruttori mettano in luce
nuovi e rilevanti elementi di valutazione.
2.11.
In assenza di un
sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente
fattispecie (cfr. consid. 2.10), occorre quindi effettuare, conformemente alla
giurisprudenza riportata al consid. 2.4, un esame specifico dell’adeguatezza,
secondo
i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a
infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Nell'esaminare l'adeguatezza del legame causale, bisogna avantutto procedere
alla classificazione dell’infortunio occorso al ricorrente.
Nel caso concreto
l’assicurato, il 5 luglio 2013, stava lavorando presso le __________ di __________
con le scarpe anti infortunistica, allorquando, verso le 18.45, "
gli è
caduto un cuscinetto della boccola, che pesa circa 15 kg, sul dorso del piede
destro
" (cfr. doc. 2).
L’assicuratore infortuni
ha considerato l’infortunio subito dall’interessato quale classificabile nella
categoria intermedia ma al limite di quella inferiore e ritenuto che non può in
ogni caso essere ammessa la causalità adeguata, non essendo adempiuto nel caso
di specie alcun criterio (doc. 123).
Il TCA, alla luce della
dinamica oggettiva del sinistro ritiene che l’infortunio occorso all’assicurato
può essere classificato, tutt’al più, tra gli eventi di grado medio in senso
stretto.
In siffatte circostanze,
il giudice è quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.4.
Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore
fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più
criteri (cfr. consid. 2.4).
In una sentenza
8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25
p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della
categoria di grado medio vera e propria - devono essere adempiuti almeno tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso
causale adeguato.
Nel caso concreto pur
potendo riconoscere una certa spettacolarità e drammaticità all'evento in
esame, gli atti all'inserto non giustificano di ritenere le circostanze
concomitanti come particolarmente drammatiche o spettacolari ai sensi della
giurisprudenza (STF 8C_579/2011 del 5 dicembre 2011, c. 3.5.; STF 8C_949/2008
del 4 maggio 2009, consid. 4.1. e 4.2.1.; STFA U 115/05 del 14 settembre 2005, consid.
2.4.).
Nell’infortunio del 5
luglio 2013, l’assicurato - che indossava le scarpe anti infortunistica (cfr.
doc. 2) - ha riportato una contusione medio-piede destro mentre, nel prosieguo,
ha denunciato dei dolori all'arto inferiore sinistro risultati privi di
sostrato organico oggettivabile (cfr. consid. 2.10). Il criterio in questione
implica l’esistenza di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro
particolare natura, delle lesioni interessanti organi ai quali l’uomo
attribuisce una particolare importanza soggettiva come ad esempio la perdita di
un occhio oppure la mutilazione della mano dominante (cfr. STF 8C_566/2013 del
18 agosto 2014, consid. 6.2.2). Tenuto conto di quanto precede, secondo questo
Tribunale, non si può quindi parlare di lesioni gravi o particolarmente
caratteristiche.
Nessun elemento
all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza
di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio.
Del resto, secondo la giurisprudenza, questo criterio non può già essere
considerato realizzato quando un determinato provvedimento medico non si rivela
finalmente efficace (cfr. SVR 2009 UV 41 p. 142 consid. 5.6.1).
Il TCA ritiene pure
insoddisfatto il criterio della specifica cura medica protratta e gravosa.
Infatti l’assicurato ha essenzialmente beneficiato di trattamenti farmacologici
(antalgici) e si è sottoposto a visite mediche soprattutto a scopo diagnostico,
il tutto eseguito su base ambulatoriale. Conformemente alla giurisprudenza,
provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008
del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci
antidolorifici (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4), non
fanno parte della cura medica ai sensi del criterio in discussione. Il TF ha
del resto ritenuto in una sentenza 8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid.
3.3.3 (concernente un assicurato, vittima di un incidente stradale con commotio
cerebri e contusione del rachide lombare, il cui trattamento era consistito
essenzialmente in controlli presso il medico curante e in sedute di
fisioterapia) che nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17
gennaio 2008, la seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione
dal 20 luglio al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di
questo criterio, precisando che per la realizzazione del criterio della
specifica cura medica protratta e gravosa, la prassi pone delle esigenze
decisamente più elevate.
Anche il criterio del
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non è
realizzato. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli
disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni
rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno
pregiudicato la guarigione, le quali, nel caso di specie, non appaiono
evidenti. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie
non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che,
nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha
raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr. STF 8C_213/2011 del 7 giugno
2011 consid. 8.2.5 e 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).
In questo senso, il Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo
criterio anche nel caso di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF
8C_402/2011 del 10 febbraio 2012 consid. 5.4). Secondo la giurisprudenza federale
neppure un trattamento che serve unicamente a conservare le condizioni di
salute già esistenti, ha di principio rilevanza nel quadro dell’esame
dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s. e U 37/06
del 22 febbraio 2007 consid. 7.3).
In queste condizioni, può
rimanere indeciso se siano adempiuti il criterio della persistenza di dolori
somatici e quello del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta
alle lesioni fisiche, poiché questi criteri da soli - in presenza di un
infortunio di grado medio in senso stretto - non potrebbero comunque
giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. RDAT 2003 II n. 67 p.
276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
Ne consegue che i disturbi
all'arto inferiore sinistro denunciati da RI 1 a decorrere dal 14 gennaio 2015
non costituivano una conseguenza adeguata dell'evento infortunistico che l'ha
visto vittima il 5 luglio 2013. Visto che l'obbligo a prestazioni
dell'assicuratore LAINF va negato facendo difetto l'adeguatezza, questa Corte
ritiene che la questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale
tra l’infortunio e il danno alla salute possa restare insoluta (cfr., in
proposito, SVR 3/2012 UV5 consid. 5.1 e giurisprudenza ivi citata).
2.12.
Condizioni di salute
infortunistiche stabilizzate al 14 gennaio 2015?
2.12.1.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato
totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito
d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
Se, al momento
dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella
misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione
all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.12.2.   Nel caso di specie, dopo aver
raccolto agli atti l'apprezzamento medico del 19 novembre 2015 del dr. med. __________,
giusta il quale "
gli attuali disturbi
possono essere messi in relazione causale soltanto possibile con l'infortunio
del luglio del 2013 cioè di più di due anni fa, concordo quindi con il dott.
med. __________ che ulteriori eventuali terapie e indagini vanno a carico della
rispettiva Cassa malati e che comunque per i soli postumi infortunistici
l'assicurato può essere sicuramente giudicato ulteriormente abile in misura
completa.
" (doc. 104; n.d.r. il corsivo è della redattrice), l'CO
1 con decisione formale del 18 dicembre 2015, ha comunicato al rappresentante
dell'assicurato che "
sentito nuovamente
il parere del nostro medico __________, confermiamo che non sussiste un nesso
causale certo o probabile tra l'evento del 5.07.2013 e i disturbi fatti
nuovamente valere dal gennaio 2015. Secondo la valutazione del nostro servizio
competente di Lucerna, i disturbi psicogeni lamentati dal signor RI 1, non sono
in relazione causale adeguata con l'infortunio citato in oggetto. Di
conseguenza gli stessi non danno diritto ad alcuna prestazione. Data la
situazione di fatto e di diritto, per quanto concerne i postumi di infortunio
dobbiamo confermare la chiusura dal 14 gennaio 2015 e rifiutare il diritto a
ulteriori prestazioni assicurative.
"(doc. 108; n.d.r. il
corsivo è della redattrice).
Dopo aver raccolto agli atti l'apprezzamento medico del 16 febbraio 2016 del
dr. med. __________, giusta il quale "
Mi
sento quindi in grado di poter sostenere il mio apprezzamento del 19.11.2015
sostenendo la decisione del dott. med. Michels che ulteriori indagini e terapie
vanno a carico del la rispettiva Cassa malati in quanto non sono in relazione preponderatamene
probabile con gli esiti post-infortunistici del 05.07.2013 e che l'assicurato
può essere giudicato sicuramente ulteriormente abile in misura completa per gli
stessi esiti.
" (doc. 116; n.d.r. il corsivo è della
redattrice), l'CO 1 con decisione su opposizione del 21 luglio 2016 (doc. 123)
ha respinto l’opposizione interposta il 23 gennaio 2016 da RA 1 per conto
dell’assicurato (doc. 113), confermando la propria decisione del 18 dicembre
2015 (doc. 108).
Dovendo fare astrazione
dai disturbi di cui soffre l'insorgente all'arto inferiore sinistro per i
motivi già detti (cfr. consid. 2.11), il TCA, attentamente vagliato l’insieme
della documentazione medica agli atti (in particolare, i doc. 10, 17, 20. 29,
35, 37, 68 e 93), osserva di non aver motivo di scostarsi da quanto deciso
dall'CO 1, confermando la chiusura della pratica per quanto concerne i postumi
di infortunio del 5 luglio 2013 a far tempo dal 14 gennaio 2015.
2.13.   Sulla scorta delle
considerazioni che precedono il gravame deve dunque essere respinto e la
decisione su opposizione avversata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti