ti_gerichte · 36.2017.91 · 2018-09-24 · it
Cadendo l'assicurata si è fratturata numerosi denti.L'ass.malattia ha riconosciuto il rimborso di tre corone,ma non è chiaro per quali denti ha rifiutato i costi.Rinvio atti per determinare se l'epilessia è congenita e verificare se danni subiti sono originati da effetti irreversibili da medicamenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2018 36.2017.91
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2018 36.2017.91
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2018 36.2017.91

Raccomandata
Incarto
n.
36.2017.91
TB
Lugano
24 settembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 19 ottobre 2017 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 18 settembre 2017 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   Il
20 giugno 2013 RI 1, 1979, affiliata a CO 1 per l’assicurazione malattia obbligatoria
(doc. 3), è caduta e ha picchiato la faccia, con conseguenti danni a numerosi
denti.
L’assicuratore infortuni si è assunto
il caso (doc. 4), mentre la Cassa malati, sentito il suo medico fiduciario, il
12 novembre 2013 (doc. 8) ha comunicato al dr. med. dent. __________ che l’8 ottobre
2013 (doc. 6) aveva allestito un preventivo dei costi di cura di Fr. 13'464,40
con diagnosi di bulimia nervosa, che i problemi alle corone esistenti non erano
riconducibili a carie o a erosioni acidi, ma imputabili solo a un’esecuzione
non perfetta dei manufatti protesici, perciò ha rifiutato il preventivo.
B.   L’11
agosto 2014 (doc. 9) l’assicurata è stata visitata dal dr. med. dent. __________
per conto della __________, il quale ha riconosciuto che alcuni denti (6) erano
stati lesionati dall’infortunio, mentre altri (7) presentavano una gengivite
non imputabile all’incuria ma nemmeno all’infortunio; vista la diagnosi di
gastroduodenite erosiva i nuovi manufatti protesici su questi ultimi elementi
potevano essere riconosciuti dalla sua Cassa malati.
L’assicurata è stata visitata anche per
conto della Cassa malati. Il 17 dicembre 2014 (doc. 11) il dr. med. dent. __________
ha constatato che le corone ceramo-metalliche eseguite nel 2006-2007 su
numerosi denti avevano un adattamento cervicale insufficiente, essendovi un
contorno circolare molto importante e assolutamente clinicamente non
accettabile, poiché questi difetti inducono a un accumulo di placca
sottogengivale. In concreto ciò ha portato all’insorgere di diverse carie
secondarie e a una grave gengivite cronica.
Il 30 dicembre 2014 (doc. 12) CO 1 ha
comunicato all’assicurata che i denti 14, 24, 25 erano molto erosi sul versante
palatino, ciò che era compatibile con i problemi gastrici certificati il 17
luglio 2013. Pertanto, in virtù dell’art. 25 LAMal era giustificata
l’esecuzione di tre corone sui denti, assumendosene quindi i costi. Per contro,
le corone sui denti 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41, 42, 43, tecnicamente
insufficienti e che hanno comportato l’insorgenza di carie secondaria quindi
non in relazione ai problemi gastrici, non potevano essere rifatte sulla base
degli artt. 17-19 OPre né dell’art. 25 LAMal.
Dopo rivalutazione medico-dentistica
(docc. 17 e 18), questa conclusione è stata confermata dalla Cassa malati il 19
maggio 2015 (doc. 16) e il 19 giugno 2015 (doc. 19).
C.   L’assicurata
ha trasmesso alla sua Cassa malati i preventivi di cura allestiti da un nuovo
medico dentista, secondo cui le erosioni estese a tutta l’arcata superiore erano
giustificate dall’ernia iatale con esofagite da riflusso (doc. 36). Sottoposto
il caso a nuovo esame medico (doc. 37), con decisione formale del 16 febbraio
2016 (doc. 39) CO 1, fondandosi sulla giurisprudenza in materia di problemi gastrici
legati all’ernia iatale con esofagite da riflusso (DTF 124 V 185), ha riconsiderato
la sua precedente presa di posizione revocando la garanzia di assunzione dei
costi di cura concessa limitatamente alle corone ai denti 14, 24, 25 in presenza
di un’erosione anomala causata da acidi ai sensi dell’art. 25 LAMal.
L’assicuratore ha inoltre ribadito che i
problemi ai denti 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41, 42, 43, come la
carie secondaria, legati a trattamenti dentari insufficienti, non sono a carico
della LAMal quale trattamento dentario ai sensi dell’art. 31 LAMal. Nemmeno
risultava la presenza di una cura dentaria dovuta alle casistiche previste
dagli art. 17-19 OPre.
In conclusione, non esisteva un diritto
a cure dentarie dalla LAMal per i preventivi dei dr. med. dent. __________, __________
e __________.
D.   Dopo
l’inoltro dell’opposizione dell’11 marzo 2016 (doc. 40) l’assicurata ha trasmesso
alla sua Cassa malati ulteriori scritti volti alla soluzione della vertenza.
La __________ ha preso a carico il 26
giugno 2017 (doc. 46) i costi preventivati dal dr. med. dent. __________ in Fr.
18'606,25, ma limitatamente al trattamento dei denti 11, 22, 23, 24, 31, 41 relativi
alla rottura delle corone, per un costo di Fr. 10'119,20.
Questa documentazione è stata trasmessa
al dr. med. dent. __________ per sapere se il trattamento previsto dal collega
era in relazione con l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre. Con decisione su
opposizione del 18 settembre 2017 (doc. B) CO 1 ha parzialmente accolto
l’opposizione dell’assicurata, riconoscendo ed assumendo eccezionalmente i
costi di riparazione dei tre denti di cui al preventivo di cura del 16 giugno
2017 del dr. __________, cifrandoli complessivamente in Fr. 5'700.-.
La Cassa malati ha precisato che tale
assunzione avveniva unicamente in virtù della protezione della buona fede a
seguito del contatto avuto tra il medico dentista curante e il medico di fiducia,
il quale ha preavvisato favorevolmente l’esecuzione di una corona sui denti 14,
24, 25 del costo di circa Fr. 1'900.- a dente (doc. 51). Per contro, visto che
i danni dentali conseguenti a ernia iatale non conferiscono diritto a
prestazioni assicurative non rientrando nel catalogo delle prestazioni ex artt.
17-19 OPre, non era possibile applicare l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre
concernente gli effetti secondari di medicamenti. A dire della Cassa malati, infatti,
era soltanto possibile, ma non probabile, la tesi dell’effetto secondario da
medicamenti avanzata dal dr. med. dent. __________.
Quanto agli altri denti, la
sostituzione delle corone sugli elementi 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41,
42, 43, intaccati da carie secondaria dovuta a cure dentarie insufficienti, non
era a carico della LAMal quale trattamento dentario giusta l’art. 31 LAMal.
Nemmeno, poi, si era in presenza di un
trattamento dentario dovuto a una delle casistiche previste dagli artt. 17-19
OPre, pertanto per il rifacimento delle corone non v’era alcun diritto a cure a
carico della LAMal.
E.   Con
ricorso del 19 ottobre 2017 (doc. I) RI 1, patrocinata dallo studio legale __________,
ha chiesto al TCA l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli
atti alla sua Cassa malati per un complemento istruttorio.
La ricorrente ha fatto presente come
l’assicuratore malattia non si sia inspiegabilmente determinato in merito
all’incidenza che l’epilessia congenita, di cui i medici sospettavano fosse
affetta, ha sul diritto alle prestazioni in virtù dell’art. 19a cpv. 2 cifra 36
OPre. Essa ha fatto presente di avere sofferto sin da piccola di saltuari
svenimenti e problemi di equilibrio, oltre ad altri disturbi, la cui origine
non era mai stata però chiaramente accertata medicalmente. Inoltre, a suo dire,
i danni ai denti erano dovuti non solo alla caduta, ma anche al bruxismo e al vomito,
che determinano alterazioni ai denti e alle gengive.
Vi sarebbe dunque stato un accertamento
lacunoso dei fatti rilevanti, perciò l’assicurata ha chiesto un rinvio degli
atti per accertare definitivamente, a mezzo di una perizia, la presenza di
un’epilessia congenita.
F.   Nella risposta del 17
novembre 2017 (doc. V) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso riesponendo
sostanzialmente le medesime motivazioni della decisione impugnata.
CO 1 ha riesaminato interamente il
caso, ha interpellato il dr. med. dent. __________ sulla presenza di una
diagnosi secondo l’art. 19a cpv. 2 cifra 36 OPre e si è consultata con il suo
dentista di fiducia. Per quanto concerne l’ipotesi di una epilessia congenita, l’amministrazione
ha osservato che una diagnosi certa comprovata non era stata dimostrata e
neppure attestata dal dentista curante dottor __________. D’altronde, lo stesso
certificato del 6 ottobre 2017 (doc. D) indicava che v’era un “
sospetto
diagnostico di epilessia
”, perciò si trattava di una malattia che non era
mai stata diagnosticata prima dei 20 anni e mai curata né segnalata all’AI. Si
poteva pertanto escludere che si fosse in presenza di un trattamento dentario
per una malattia congenita ai sensi dell’art. 19a OPre, non essendo sufficiente
un sospetto diagnostico. Non era dunque necessario esperire una perizia.
G.   La
ricorrente ha prodotto una nuova valutazione dell’ambulatorio di neurologia e
neurofisiologia clinica, datata 28 novembre 2017 (doc. E), in cui si evidenziava
la diagnosi di una “
probabile epilessia d’origine indeterminata
” e che
v’era una “
possibile genesi epilettica delle cadute della paziente
”,
perciò alla base dei traumi facciali e dentari vi poteva essere un’epilessia
congenita ai sensi dell’art. 19a cpv. 2 cifra 36 OPre. L’assicurata ha dunque ricordato
la necessità di un complemento istruttorio.
H.   Negli
scritti seguenti (docc. XIV-XXIII) le parti hanno affrontato la questione
dell’epilessia, ribadendo ognuna la propria posizione.
Alla luce del certificato del 17 aprile
2018 (doc. XXV/1), in cui è stata posta la diagnosi di “
epilessia focale con
crisi a secondaria generalizzazione, di origine indeterminata, in trattamento
antiepilettico
”, la Cassa malati ha interpellato direttamente la dr.ssa
med. __________ (doc. XXIX/3) e, sulla base del nuovo referto medico del 14
maggio 2018 (doc. XXIX/4), ha ribadito che non risultava dimostrata la presenza
di un’epilessia congenita atta a fondare un diritto alle prestazioni per la
cura dentaria in esame, che peraltro “
non è da ricondurre a lesioni da
cadute ma ad altro, in particolare alla presenza di denti fortemente erosi, da
manufatti protesici insufficienti. Lo stesso dentista curante non ha mai
sospettato che lo stato dentario fosse da ricondurre ad una epilessia.
”. L’assicuratore
malattia ha infine affermato che “
Qualora un futuro trattamento dovesse
lasciar presagire la presenza di cura dentaria dovuto ad una certa epilessia congenita,
CO 1esaminerà la puntuale richiesta e si determinerà nuovamente.
”.
La ricorrente ha censurato, il 13
giugno 2018 (doc. XXXI), il comportamento della Cassa malati, che non ha mai
accertato la presenza dell’epilessia malgrado sapesse da tempo che ne era
affetta, senza però tenerne conto. Se avesse fatto tutti gli accertamenti, il
ricorso non avrebbe nemmeno avuto ragione d’essere, evitandole così le spese
legali di cui ora ha chiesto il rimborso.
La Cassa non ha formulato ulteriori
osservazioni (doc. XXXII).
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può quindi decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 Legge sull’organizzazione giudiziaria come a
costante giurisprudenza del Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014
del 31 agosto 2015 consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012;
STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid.
2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei
trattamenti dentari a cui l’assicurata si è sottoposta nel novembre 2017 presso
il dr. med. dent. __________ a causa dell’infortunio del 20 giugno 2013.
Il dr. med. __________ il 26 giugno 2013
(doc. 6) aveva proposto di rifare le corone di 13, 12, 11, 21, 22 e 23 e di
coprire le lesioni erose ai denti 15, 14 e 24 con composito.
Dal referto dell’11 agosto 2014 (doc.
5) dello stesso dr. med. dent. __________ risulta che “
Oggettivamente anche 13,12,21,
43,42,32,33 presentano una gengivite non imputabile all’incuria (leggi scarsa
igiene) ma nemmeno all’infortunio. Ho pertanto informato la paziente che, a mio
modo di vedere, si può valutare una presa a carico per confezione di nuovi
manufatti protesici su 13,12,21,43,42,32,33 da parte della sua cassa malati
(…).
”.
Anche l’allora medico dentista curante __________
ha scritto alla Cassa malati il 12 novembre 2014 (doc. 9) affermando “
terapia
proposta a vostro carico: sostituzione corone con provvisori
13/12/21/43/42/32/33 nuove corone 14/24 Copertura in composito di dell’erosione
di 15
”.
Nel determinare l’oggetto della lite,
va innanzitutto evidenziato che una parte dei costi di cura preventivati all’indirizzo
di CO 1 il 16 giugno 2017 dal dottor __________ in Fr. 18'606,25, spese di
laboratorio comprese, giustificandoli con la presenza di danni irreversibili da
medicamenti secondo l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre, è stata assunta
dall’assicuratore infortuni in ragione di Fr. 10'119,20 per la posa di una
nuova corona metallo-ceramica sui denti 11, 22, 23, 24, 31, 41, risultando le
porcellane fratturate sui denti 11, 22 e 23, i denti 31 e 41 spostati e la
cuspide palatina del 24 fratturata (doc. 51).
Da parte sua, l’assicuratore malattia resistente
con la decisione su opposizione impugnata ha riconosciuto in via generale il
costo del rifacimento di tre corone su altrettanti denti, che sin da subito il
suo medico dentista di fiducia ha sempre indicato essere gli elementi dentari
14, 24 e 25, identificazione dei denti che è stata riportata (solo) nelle
motivazioni della decisione.
Il Tribunale rileva che ancora il 31
agosto 2017 (doc. 51) il dr. med. dent. __________ ha consigliato alla Cassa
malati di “
rilasciare una garanzia di assunzione solo per l’esecuzione di
una corona sui denti #14 #24 #25
”, affermando che “
Le prestazioni come
da preventivo del dr. __________ rispecchiano l’art. 32 LAMal. La spesa
preventivabile è di ca 1900.- fr. a dente, per un totale quindi di ca. fr.
5700.-.
”.
Due settimane dopo, essendo emerso che
il 26 giugno 2017 (doc. 51) la __________ ha dato il benestare per il
rifacimento dei denti 11, 22, 23, 24, 31 e 41, i costi di riparazione dell’elemento
24 erano dunque riconosciuti da entrambi gli assicuratori sociali.
Di conseguenza, il medico dentista
fiduciario della Cassa malati, avendo quest’ultima ammesso il principio di
assunzione dei costi per il rifacimento di
tre
denti, nel suo ultimo
parere del 14 settembre 2017 (doc. 51) ha sostituito l’elemento 24 con il 15,
confermando per il resto la garanzia di complessivi Fr. 5'700.-.
Il TCA osserva, inoltre, che dal
preventivo del 16 giugno 2017 comportante una spesa totale di Fr. 18'606,25 non
sono indicati i denti curati, ma risulta solo che sarebbero state confezionate
e posate 8 corone metallo-ceramica (posizione n. 4707) e 6 corone
metallo-ceramica (posizione 4708).
Ora, l’assicuratore infortuni si è
assunto il costo di sei corone su 11, 22, 23, 24, 31 e 41, perciò restano ancora
da indennizzarne 8, che potrebbero in parte corrispondere, come peraltro
indicato dalla Cassa malati (doc. B punto 2.2), ai manufatti protesici su 13,
12, 21, 33, 32, 43, 42 già identificati nel 2014.
Se così fosse, non è però chiaro se i
denti 14,
15
e 25 rientrino nel preventivo di cura del 16 giugno 2017,
visto che esso non indica i denti sui quali il dentista sarebbe intervenuto.
CO 1 ha affermato nella decisione su
opposizione che il valore di causa corrisponde alla differenza fra il costo
totale degli interventi preventivati dal curante (Fr. 18'606,25) e l’importo
che si è assunto l’assicuratore infortuni (Fr. 10'119,20), ossia l’ammontare di
Fr. 8'847,05.
Con la risposta di causa la Cassa
malati ha precisato che poiché in virtù del principio della buona fede ha
riconosciuto un proprio obbligo di erogare prestazioni limitatamente ai tre
denti erosi (Fr. 5'700.-), le ulteriori prestazioni preventivate dal dr. med.
dent. __________ (Fr. 2'787.-) non potevano essere riconosciute sulla base
della documentazione prodotta.
Così stando le cose, il TCA deve dunque
esaminare se la ricorrente abbia diritto al riconoscimento del saldo del
preventivo del 16 giugno 2017 rispettivamente della fattura finale che il
curante ha emesso a seguito dell’intervento del 16 novembre 2017.
Come visto, non è però certo a quali denti
si riferiscano le cure non riconosciute dalla Cassa malati, perciò spetterà
alla resistente, a cui gli atti vanno retrocessi anche per i motivi che seguono,
accertare questa circostanza prima di emanare una nuova decisione sulla presa a
carico dei costi di cura dei denti lesi.
3.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni
definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli
32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai
denti, va rammentato che
l’art. 25 LAMal, applicabile in
concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile
dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia
grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se
le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o
dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di
designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31
cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione
con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha
promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una
propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1
lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili
dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di
occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni
dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso
prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre
disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità
congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,
124 V 347 consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF
9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005
consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid.
1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid.
3a; cfr. anche
Claudia Kopp Käch
,
Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für
zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).
4.   In
concreto, la ricorrente ha sollevato l’applicazione dell’art. 19a cpv. 2 cifra
36 OPre riferita all’epilessia congenita per giustificare la presa a carico, da
parte della sua Cassa malati, del costo delle cure dentarie di cui ha avuto
bisogno.
La Cassa malati ha invece escluso che vi
sia un nesso causale tra il trattamento dentario e una tale malattia, giacché se
tale diagnosi fosse stata certa e nota, i medici dentisti curanti l’avrebbero
segnalata. La resistente ha quindi escluso che si fosse in presenza di un
trattamento dentario per una malattia congenita ai sensi dell’art. 19a OPre.
La richiesta di rimborso
delle spese dell'intervento in discussione deve quindi essere in primo luogo valutata
alla luce dei principi validi per i trattamenti dentari in presenza di
un’infermità congenita.
Giusta l'art. 19a cpv. 1
OPre, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
dei trattamenti dentari conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso
2 se le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età (lett. a) oppure se lo sono
prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non all'assicurazione
federale per l'invalidità (AI) (lett. b).
L’art. 19a cpv. 2 OPre
enumera quali siano le infermità congenite ai sensi del capoverso 1 e
nell’elenco figura l’epilessia congenita (cifra 36).
5.   Visto
il continuo diniego da parte della resistente della prova dell’esistenza di
un’epilessia congenita, l’assicurata ha prodotto nuova documentazione medica a
sostegno della tesi secondo cui vi sarebbe un’epilessia congenita alla base dei
suoi svenimenti e delle conseguenti cadute, perciò i danni ai denti sarebbero dovuti
a una malattia congenita riconosciuta dalla LAMal.
Il primo referto del 6 ottobre 2017
(doc. D) della dr.ssa med. __________ del Servizio di neurologia dell’Ospedale __________
di __________ certifica che l’assicurata “
è seguita presso il nostro
ambulatorio Epilessie, per un sospetto diagnostico di epilessia, senza
riscontro di alterazioni morfologiche alle RM cerebrali del 18.5.2016 e del
15.2.2017.
” (la sottolineatura è della redattrice).
Nel successivo certificato del 17
aprile 2018 (doc. XXV/1) la stessa specialista ha affermato che “
la paziente
in oggetto è seguita presso il nostro centro con diagnosi di epilessia
focale con crisi a secondaria generalizzazione, di origine indeterminata,
in trattamento antiepilettico.
” (l’evidenziatura è della redattrice).
Alla luce di questo documento prodotto al
TCA dalla ricorrente, il 9 maggio 2018 (doc. XXIX/3) la Cassa malati ha
interpellato la neurologa riguardo alla diagnosi posta, chiedendole:
"
Dal momento che l’assicurata afferma di necessitare di una cura dentaria
dovuta a epilessia le chiediamo cortesemente di voler precisare in merito alla
diagnosi di recente da lei posta:
1.  Si
può affermare che molto verosimilmente si è in presenza di una epilessia malattia
congenita o invece l’epilessia è solo probabile e la sua origine indeterminata?
2.  Nell’affermativa,
in caso di malattia congenita:
- quali
accertamenti (e relativa documentazione) dimostrano una tal diagnosi?
- le
risulta che la patologia abbia in concreto influenza sullo stato dentario e
conduca alla necessità di cure dentarie?”.
La dr.ssa med. __________ ha così
risposto il 14 maggio 2018 (doc. XXIX/4):
"
1) Per la paziente in oggetto è possibile formulare una diagnosi di
epilessia secondo la definizione vigente (ILAE, 2014), in quanto ha
presentato diversi episodi compatibile con crisi epilettiche. Gli elementi a
favore di questa diagnosi sono che si tratta di cadute improvvise, senza
prodromi, con esiti rovinosi, senza riscontri cardiologici a favore di una
genesi sincopale e con riscontro di anomalie elettroencefalografiche (vedi
esame EEG di lunga durata del 5.2.2018 e del 16.3.2017). La paziente per questo
riceve un trattamento antiepilettico con beneficio sui sintomi. La risposta
alla terapia motiva ulteriormente la diagnosi.
Non sono state riscontrate anomalie
morfologiche alla MRI cerebrale che provino una origine secondaria
dell’epilessia, tanto meno sono stati eseguiti esami genetici per indagare
una forma congenita. Tali forme di epilessia secondo la nuova
classificazione sono da riferire di eziologia indeterminata (ILAE, 2017),
precedentemente nominate criptogenetiche. Tale definizione nosologica implica
il sospetto di una lesione cerebrale (che può essere sia malformativa congenita
o acquisita) che porta ad una disfunzione nel funzionamento cerebrale, che
purtroppo non siamo in grado di individuare con le tecniche diagnostiche in
nostro possesso.
2) I danni dentari insieme alle lesioni
facciali riportate, sono secondari alle cadute occorse nel contesto alle crisi
epilettiche citate, pertanto inseribili nel contesto della malattia.”
(sottolineature della redattrice).
Anche alla luce di quest’ultimo referto
medico, la Cassa malati ha ritenuto che “
una diagnosi di epilessia congenita
non può attualmente venir posta, la presenza di una forma congenita non è stata
ulteriormente approfondita, e non risulta dimostrata, la possibile epilessia
resta di origine indeterminata.
” (doc. XXIX).
Stando in effetti così le cose, è
opportuno che l’epilessia di cui è ora certo, dal profilo medico, che
l’assicurata ne sia affetta, venga accertata più approfonditamente da parte di CO
1.
Per potere esaminare l’applicabilità
dell’art. 19a cpv. 2 cifra 36 OPre come preteso dalla ricorrente, è infatti
necessario sapere se si tratti di una forma congenita della malattia, condizione
che, secondo quanto riferito dalla neurologa direttamente interpellata dalla
Cassa malati, fino ad ora non è ancora stata indagata.
In questo senso, gli atti devono essere
dunque rinviati all’assicuratore malattia affinché approfondisca questo
aspetto.
La circostanza, sollevata ancora nel
suo ultimo scritto dalla Cassa malati, che nessun medico dentista curante abbia
ipotizzato la presenza di una epilessia congenita alla base degli svenimenti di
cui è vittima l’assicurata rispettivamente che tale patologia abbia comportato
delle cadute che, a loro volta, hanno causato i noti danni ai denti, non significa
ancora che da tale malattia la ricorrente, soprattutto alla luce dell’ultimo
referto della dr.ssa med. __________ che ne certifica l’esistenza, non possa
trarre un diritto al rimborso dei costi delle cure dentarie effettuate dal dr.
med. dent. __________, sempreché ne siano dati i presupposti legali ex art. 19a
cpv. 2 cifra 36 OPre e giurisprudenziali.
6.   Il TCA rileva inoltre che,
come osservato al considerando 2, non è chiaro per quali denti la resistente
non abbia riconosciuto le proprie prestazioni.
Spetterà quindi alla Cassa malati
accertare anche questa circostanza sulla base della fattura del medico dentista
che ha effettuato il trattamento dentario.
Una volta determinati quali siano
questi elementi dentari, l’assicurazione malattia dovrà verificare se, come
indicato dallo stesso dottor __________ nel formulario per le lesioni dentarie,
i danni subiti dai denti che la Cassa malati non ha riconosciuto siano originati
dagli effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.
Per potere confermare tale diagnosi e
applicare quindi l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre, si dovrà in primo luogo
accertare di quali farmaci la ricorrente ha fatto uso (prolungato) e verificare
se essi possono avere cagionato l’erosione dei denti attestata dai medici
dentisti intervenuti.
La stessa Cassa malati ha infatti
affermato nella decisione impugnata che “
l’assunzione dei costi di cura di
tre denti, da ricondurre all’art. 17b cifra 3 OPre e quindi a effetti secondari
di medicamenti appare possibile, ma non altamente verosimile.
” (doc. B
punto 2.4), senza tuttavia sapere di quali farmaci si trattasse e quindi senza
analizzare le eventuali conseguenze che tali medicamenti avrebbero potuto
provocare sull’apparato masticatorio.
Non è inoltre chiaro, come detto, a
quali denti il dr. med. dent. __________ si riferisca nel suo preventivo del 16
giugno 2017, in cui ha posto la diagnosi di effetti secondari irreversibili
dovuti a medicamenti giusta l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre.
Questa condizione merita quindi un
esame più approfondito.
7.   La
decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere annullata e gli atti
rinviati alla Cassa malati resistente per dare seguito agli accertamenti
indicati prima di potere emanare una nuova decisione sul diritto della
ricorrente al rimborso dei costi di cura dei denti danneggiati dall’evento del
20 giugno 2013.
Rimane però immutato il diritto al
riconoscimento di Fr. 1'900.- per ciascuno dei tre denti erosi, per un totale
di Fr. 5'700.-, che la Cassa malati ha riconosciuto di doversi comunque assumere
sentito il suo medico dentista fiduciario, il quale ha stabilito da ultimo
trattarsi degli elementi dentari 14, 15 e 25.
Alla ricorrente, rappresentata da un
avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Se è vero che ancora con la STF
8C_279/2017 del 27 agosto 2018 al considerando 7 il Tribunale federale ha
rammentato, con riferimento alla DTF 137 V 210 consid. 7.1, che “
il rinvio
con esito aperto equivale a piena vittoria
” (STF 8C_28/2018 del 3 aprile 2018
consid. 6), tuttavia nell’evenienza concreta va evidenziato che l’assicurata è
stata assistita da un legale soltanto per l’inoltro del ricorso e nella
presentazione di nuovi mezzi di prova; dopodiché, tre mesi dopo la ricorrente
ha deciso di continuare a difendersi da sola. In tali circostanze, le ripetibili
a cui essa ha diritto vanno ridotte in proporzione al lavoro svolto dal suo patrocinatore
davanti al TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§ La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa
malati per i suoi incombenti, fermo restando la conferma del diritto della
ricorrente al riconoscimento da parte di     CO 1 dell’assunzione dei costi per
il trattamento dentario di complessivi Fr. 5'700.- su tre elementi erosi (Fr.
1'900.- l’uno).
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
CO 1 verserà alla ricorrente l’importo
di Fr. 1'800.- a titolo di ripetibili ridotte (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti