ti_gerichte · 36.2002.87 · 2003-05-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.87
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.87
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.87

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.87
36.2002.132
IR
/cd
Lugano
5 maggio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
statuendo sui ricorsi del 6 agosto 2002 e
del 18 novembre 2002 formulati da
__________
contro
le decisioni del 14 giugno 2002 e del 17
ottobre 2002 emanate dalla
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato presso la __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie
volute con l’introduzione della nuova LAMal. Nell’anno 2001, come rammenta
l’assicuratore nelle sue osservazioni al gravame in discussione, il signor
__________ beneficiava unicamente dell’assicurazione obbligatoria con una
franchigia di CHF 1’500.- (la copertura comprendeva l’infortunio). L’assicurato
ha accumulato, secondo la Cassa, durante 8 mesi da gennaio ad agosto 2001, un
arretrato di CHF 1'368.- per premi non pagati. A questi si sono aggiunti i mesi
da settembre a dicembre 2001 in cui l’assicurato non ha pagato, sempre secondo
la Cassa, il premio dovuto.
La Cassa
ha escusso il debitore con PE __________ del 14 agosto 2001 emesso dall’UE di
__________ per i premi da gennaio ad agosto 2001 ed ha escusso __________ con
PE __________ del 10 maggio 2002 per i successivi premi da settembre a dicembre
2001. Oltre all’importo dei premi l’assicuratore ha chiesto il pagamento di CHF
50.- per spese di sollecito e CHF 200.- per spese amministrative, oltre al
rimborso delle spese esecutive fissate in CHF 70.-, per i premi della prima
parte dell’anno ed ha postulato il pagamento di complessivi CHF 150.- per i
premi da settembre a dicembre 2001, oltre alle spese esecutive. In altri
termini __________ ha chiesto il pagamento complessivo, per sole spese, di CHF
400.- per i premi arretrati di un anno. __________ ha interposto opposizione
alle procedure esecutive.
In data
17 settembre 2001 __________ ha emanato una decisione formale con cui ha
accertato il suo credito di CHF 1'368.- oltre alle spese citate ed ha deciso il
rigetto dell’opposizione interposta dall’assicurato al PE (premi da gennaio ad
agosto 2001) mentre ha emanato una decisione il 19 giugno 2002 con cui ha
fissato in CHF 684.- l’importo dei premi dovuti per i mesi da settembre a
dicembre 2001, anche in quel caso l’assicuratore aveva rigettato l’opposizione
interposta da __________ al PE __________.
__________
ha contestato la decisione 17 settembre 2001 il 16 ottobre 2001 ed il 17 luglio
2002 la decisione del 19 giugno 2002 indicando come non tutti gli importi
reclamati siano dovuti all’amministrazione e come non siano stati considerati
bonus a suo favore. Il 14 giugno 2002 l’assicuratore ha emanato la decisione su
opposizione relativa ai premi per i primi mesi del 2001 con cui ha dichiarato
“nulla” l’opposizione, ha confermato l’ammontare del credito ed ha rigettato
l’opposizione alla procedura esecutiva avviata. Il 17 ottobre 2002 __________
ha emanato una decisione su opposizione relativa ai premi della seconda parte
dell’anno 2001 con le sostanziali medesime argomentazioni.
1.2.   Con atto del
6 agosto 2002 __________ ha impugnato la prima decisione su opposizione con le
seguenti motivazioni:
"
(…)
L'importo di Fr. 1'368.- è corretto quale periodo da gennaio
2001
ad agosto
2001
per i premi di cassa malati, ma a questo importo non è mai
stato tenuto in considerazione il bonus a mio favore come risulta espressamente
dal materiale informativo "La __________ lavora dietro le quinte per
voi" dell'ottobre 1999 (Doc. _) sul quale viene specificato
dettagliatamente lo sconto del
20%,
addirittura
del 30% a chi non ha percepito prestazioni. Detto materiale informativo spiega
dettagliatamente chi e quando ha diritto agli sconti.
Per quanto riguarda le spese di Fr. 200.- + Fr. 50.- sono
assolutamente sproporzionate rispetto allo scoperto, infatti trattasi
addirittura del 18.3% della somma richiesta.
Visto quanto precede, riservato un maggior sviluppo in prosieguo
di causa, richiamato al diritto applicabile alla presente fattispecie;
si chiede
L'integrale reiezione della decisione su opposizione conformemente
all'art. 85 della LAMal del 14 giugno 2002 della __________ (cfr. doc. _).
Con argomenti
del tutto analoghi __________ ha contestato (con atto del 18 novembre 2002,
doc. inc. __________) anche la seconda decisione su opposizione
dell’amministrazione.
Dal canto
suo l’amministrazione ha chiesto con scritto del 2 settembre 2002 la reiezione
della prima impugnativa rilevando l’assenza di contestazione del debito e del
suo ammontare (per quanto riguarda i premi) e con le seguenti ulteriori
osservazioni:
"
(…)
Nel 2001 il ricorrente aveva stipulato presso la __________
un'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con franchigia
opzionale di
CHF
1'500.- (rischio d'infortunio incluso),
con una periodicità bimestrale per quanto riguarda il pagamento
dei premi. II premio mensile ammontava a
CHF
171.-
(CHF
170.80 +
CHF
0.20 per il contributo ai
sensi dall'art. 18 cpv. 5 LAMaI). Ciò corrisponde alla tariffa dei premi per
l'assicurazione con franchigia opzionale, approvata dall'Ufficio federale delle
assicurazioni sociali per l'anno 2001. II ribasso massimo secondo
l'art.
95 cpv. 2 lett. d OAMal per l'assicurazione con
franchigia opzionale di
CHF
1'500.-, del 40% nei confronti
dell'assicurazione con franchigia legale, è stato concesso. Nel 2001 il
ricorrente non aveva assicurazioni complementari.
(…)
Dall'informazione agli assicurati del mese di ottobre 1999, alla
quale il ricorrente si riferisce per la prima volta, si rileva chiaramente che
il ribasso per assenza di prestazioni indicato, del 20, rispettivamente 30%, è
limitato esclusivamente alle assicurazioni complementari rette dalla LCA. Alla
luce di quanto esposto fin qui, un ribasso supplementare del premio
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, sarebbe stato
illegale. A questo punto va nuovamente precisato esplicitamente che il
ricorrente ha optato per la forma particolare di assicurazione con franchigie
opzionali (art. 93 - 95 OAMal) e non per l'assicurazione con bonus (art. 96 -
98 OAMaI). La concessione del ribasso per assenza di prestazioni nell'ambito
delle assicurazioni complementari è stata disciplinata dal 1° gennaio 2000
esclusivamente in caso di assenza di prestazioni corrisposte dalle
assicurazioni complementari. Va inoltre detto che il ricorrente non può
pretendere questo ribasso per assenza di prestazioni già solo per il fatto che,
in seguito al mancato pagamento dei premi, non ha più assicurazioni
complementari fin dal 1997. Questa motivazione del suo ricorso è completamente
fuori luogo.
Inoltre il ricorrente contesta le spese di sollecitazione e
amministrative addebitate. In tale contesto richiamiamo le spiegazioni della
cfr. 6 delle motivazioni nella decisione su opposizione del 14 giugno 2002.
Resta da citare che il ricorrente è costantemente in mora con il pagamento dei
premi e che senza sollecitazioni, esecuzioni e procedure amministrative la
__________ non ottiene mai il pagamento dei premi." (cfr. doc. _)
Con argomenti
del tutto analoghi __________ ha postulato la reiezione anche del secondo
gravame del 18 novembre 2002 (doc. _ Inc. __________).
Al
ricorrente è stata offerta, per entrambe le procedure, la possibilità di
prendere posizione in merito alla risposta dell’assicuratore e di offrire nuove
prove. Il giudice delegato ha acquisito informazioni presso l’UFAS e presso
l’Istituzione Comune LAMal nell'ambito della procedura sfociata nella sentenza
8 aprile 2003 che qui si richiamano ed in merito alle quali alle parti è stata
offerta la possibilità di prendere posizione.
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
2.2.   Le
fattispecie in discussione si riferiscono al medesimo assicuratore ed al
medesimo assicurato e, soprattutto, al medesimo anno di assicurazione 2001.
Alla luce di ciò appare opportuna la congiunzione degli incarti __________ e
__________. Applicabile al caso concreto è il diritto previgente l'entrata in vigore
della LPGA visto come l'oggetto della vertenza (ossia le decisioni impugnate)
datino  - e siano state intimate - del 2002.
Nel
merito
2.3.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se il ricorrente deve pagare
i premi riferito all’anno 2001 nella misura richiesta dall’amministrazione e se
debba versare a __________ gli importi richiesti per le spese di sollecito ed
amministrative.
2.4.   Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempre che la legge non preveda eccezioni l'assicuratore riscuote
dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono
possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare
un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti).
Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno
ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare
dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve
essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni
possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la
loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv.
4).
L'art. 90
OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.5.   Giusta
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU
1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600
franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma
dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500
(cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli
assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno
ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma
d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
2.6.   Nel caso
concreto il ricorrente non contesta di essere astretto al pagamento dei premi
ed ammette l’ammontare degli stessi. __________ lamenta la mancata concessione
di ribassi e sconti promessi sulle pubblicazioni dell’amministrazione. Agli
atti egli ha prodotto una pubblicazione di __________ destinata agli assicurati
in cui vengono specificate talune informazioni relative alla polizza 2000. Lo
scritto data dell’ottobre 1999 (doc. _). Va rilevato come il documento in
questione riporti alla pagina 3 indicazioni relative alla possibilità di
ottenere sconti sui premi. La brochure spiega correttamente, per quanto attiene
alla copertura per le cure medico sanitarie obbligatoria, come l’innalzamento
della franchigia comporti una diminuzione del premio in maniera percentuale. In
altri termini l’assicuratore ha ripreso i concetti legali più sopra esposti.
Per una franchigia di CHF 1’500.- all’assicurato era concesso uno sconto del
40%. A __________ __________ ha chiesto, per l’anno 2001, il pagamento di un
premio che l’assicurato stesso riconosce come esatto.
Detto
premio è stato cifrato da __________ con riferimento al Ticino ed all’anno 2001
in CHF 284,60. Dall’importo indicato va dedotto il 40% e diviso per 12
mensilità: CHF 284,60 : 100 x 60 CHF 170,76 che arrotondato all’importo
immediatamente superiore assomma a CHF 170,80. Il premio fissato da __________
appare quindi corretto e già comprensivo della deduzione del 40% di sconto
offerto dalla legge per una franchigia di CHF 1’500.-. Al valore del premio di
CHF 170,80 __________ ha aggiunto l’importo di CHF 0,20 importo dovuto
motivandolo con l’art. 18 cpv. 5 LAMal.
2.7.   A proposito
del supplemento di premio fissato dall'assicuratore in CHF -.20 nel 2001 ed
inizialmente (cfr. I) motivato con gli scopi di cui all'art. 18 cpv. 5 LAMal va
qui rammentato come il legislatore federale, partendo dal presupposto che
alcuni compiti legati all'assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie non potessero essere adempiuti dai singoli assicuratori malattia, ha
fissato nella LAMal, all'art. 18 cpv. 1, la creazione da parte degli
assicuratori malattia di un'istituzione comune nella forma di una fondazione
(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione
dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, all'articolo 15 del disegno di
legge FF 1992 I 65).
Adempiendo
al compito stabilito all'art. 18 cpv. 1 LAMal, il Concordato degli assicuratori
malattia svizzeri e l'Associazione svizzera degli assicuratori malattia e
infortuni privati, hanno dato vita all'istituzione comune LAMal con sede a
Soletta (cfr. articolo 1 dell'atto di fondazione). L'atto di fondazione e i
regolamenti dell'istituzione sono stati approvati, come stabilito all'art. 18
cpv. 1 LAMal, dal Dipartimento Federale dell'Interno. I compiti
dell'istituzione comune sono enumerati all'art. 18 cpv. 2-4 LAMal, e meglio:
"
2
L'istituzione comune assume i costi delle prestazioni legali in vece
degli assicura­tori insolvibili.
3
Il
Consiglio federale può assegnare all'istituzione comune altri compiti, segnata­mente
in materia d'esecuzione di obblighi internazionali.
4
Gli
assicuratori possono conferirle di comune accordo determinati compiti d'inte­resse
generale, segnatamente d'ordine amministrativo e tecnico.
5
Per
finanziare l'esecuzione dei compiti secondo i capoversi 2 e 4, gli assicuratori
devono versare contributi all'istituzione comune, a carico dell'assicurazione
sociale malattie. L'istituzione comune riscuote questi contributi e, in caso di
pagamento tar­divo, un interesse di mora. L'importo dei contributi e
dell'interesse di mora è stabi­lito dai regolamenti dell'istituzione comune.
18
6
Il
Consiglio federale disciplina il
finanziamento dei compiti assegnati all'istitu­zione comune giusta il capoverso
3.
7
L'istituzione
comune tiene conti distinti per ognuno dei compiti. Essa beneficia della stessa
esenzione fiscale prevista per gli assicuratori (art. 17).      "
Con effetto
dal 1 giugno 2002, in concomitanza con l’entrata in vigore degli accordi
bilaterali conclusi dalla Svizzera con l’UE in particolare con riferimento
all’accordo sulla libera circolazione, la legge ha subito importanti modifiche
nel senso che i compiti dell’istituzione comune sono stati così precisati:
"
2
L’istituzione comune assume i costi delle prestazioni legali in vece degli
assicuratori insolvibili.
2bis
L’Istituzione comune decide delle domande di esenzione dall’obbligo di
assicurazione di beneficiari di rendite e dei loro familiari che risiedono in
uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia.
2ter
Essa
assegna a un assicuratore i beneficiari di rendite e i loro familiari che
risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia
e che non hanno assolto tempestivamente l’obbligo di assicurazione.
2quater
Essa
assiste i Cantoni nell’applicazione della riduzione dei premi a favore degli
assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o
in Norvegia, conformemente all’articolo 65
a
.
2quinquies
Essa effettua la riduzione dei premi conformemente all’articolo 66
a
.
2sexies
Essa
può assumere dai Cantoni ulteriori compiti d’esecuzione contro indennità.
3
Il Consiglio
federale può assegnare all’istituzione comune altri compiti, segnatamente in
materia d’esecuzione di obblighi internazionali.
4
Gli
assicuratori possono conferirle di comune accordo determinati compiti
d’interesse generale, segnatamente d’ordine amministrativo e tecnico.
5
Per
finanziare l’esecuzione dei compiti secondo i capoversi 2 e 4, gli assicuratori
devono versare contributi all’istituzione comune, a carico dell’assicurazione
sociale malattie. L’istituzione comune riscuote questi contributi e, in caso di
pagamento tardivo, un interesse di mora. L’importo dei contributi e
dell’interesse di mora è stabilito dai regolamenti dell’istituzione comune.
5bis
La
Confederazione assume il finanziamento dei compiti di cui ai capoversi 2
bis
–2
quinquies
.
6
Il Consiglio
federale disciplina il finanziamento dei compiti assegnati all’istituzione
comune giusta il capoverso 3.
7
L’istituzione comune tiene conti distinti per ognuno dei compiti. Essa
beneficia della stessa esenzione fiscale prevista per gli assicuratori (art.
17).”
Per
quanto qui d’interesse, visto il periodo cui si riferiscono i premi reclamati
dall’assicuratore, va ritenuto il testo legale precedente le modifiche entrate
in vigore il 1 giugno 2002 con la precisazione che la compensazione dei rischi
tra assicuratori avviene a livello cantonale ed è eseguita dall’istituzione
comune (cfr. articolo 105 cpv. 3 LAMal). I compiti dell’Istituzione comune sono
inoltre precisati nell’OAMal agli art. 19 a 22.
Come
indicato in precedenza per finanziare l'esecuzione di questi compiti, il cpv. 5
dell'art. 18 LAMal ha previsto che gli assicuratori devono versare
all'Istituzione comune dei contributi, a carico dell'assicurazione sociale
malattie. L'Istituzione comune provvede a riscuotere questi contributi e, in
caso di pagamento tardivo, percepisce anche un interesse di mora. L'importo dei
contributi e dell'interesse di mora è stabilito dai regolamenti
dell'Istituzione comune.
Come
indicato l'Istituzione comune, fra i propri compiti, ha anche quello di
assumere i costi delle prestazioni legali al posto degli assicuratori
insolvibili (cfr. art. 18 cpv. 2 LAMal). Al riguardo, il Consiglio federale,
nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 concernente la revisione
dell'assicurazione malattia, aveva osservato che era opportuno prevedere la creazione
di un fondo di garanzia contro il rischio di insolvenza degli assicuratori,
anche se la realizzazione di un'evenienza di questo tipo avrebbe dovuto essere
alquanto rara.
Il
consiglio di fondazione dell'Istituzione comune LAMal ha deciso di creare un
fondo d'insolvenza a partire dal 1998, che nel giro di un paio di anni avrebbe
dovuto raggiungere l'ammontare di 50-60 milioni di franchi. Per ottenere questo
importo il consiglio di fondazione ha stabilito per gli anni 1998, 1999 e 2000
un contributo annuale di fr. 2.- per ogni persona assicurata, mentre invece per
l'anno 2001 il contributo annuale è stato fissato in fr. 1.- per ogni persona
assicurata (cfr. rapporto di gestione 2001 dell'Istituzione comune LAMal,
rapporto che in base all'art. 21 OAMal deve essere consegnato ogni anno
all'UFAS).
Il
regolamento dell’Istituzione comune relativo alla presa a carico delle
prestazioni legali al posto degli assicuratori insolvibili prevede, al punto 2,
la creazione di un fondo di garanzia, costituito dai contributi versati dagli
assicuratori in base all'art. 18 cpv. 5 LAMal e dal patrimonio delle casse
malati organizzate secondo il diritto privato che si sono sciolte (art. 99 cpv.
3 LAMal) mentre al punto 6 precisa che il fondo d'insolvenza è formato dai contributi
versati dagli assicuratori malattia in proporzione del numero di persone
assicurate per le cure obbligatorie; l'importo del contributo da versare, come
anche il termine di pagamento sono fissati dal consiglio di fondazione.
Dal canto
suo il regolamento sull'esecuzione della coordinazione internazionale
nell'assicurazione malattia prevede, al punto 3, che il finanziamento dei
compiti dell'Istituzione comune in ambito internazionale spetta alla
Confederazione in base all'art. 19 cpv. 3 terza frase OAMal; ai Cantoni in
virtù dell'art. 18 cpv. 2 sexies LAMal ed agli assicuratori malattia in base
all'art. 19 cpv. 3 prima frase OAMal. Anche in questo caso i costi sono presi a
carico dagli assicuratori malattia proporzionalmente al numero di persone assicurate
per le cure obbligatorie, compresi gli assicurati residenti un paese membro
della CE, in Islanda o in Norvegia.
Alla luce
di quanto precede occorre verificare se il premio per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie che il Consiglio Federale approva
(art. 61 cpv. 4 LAMal) deve comprendere la parte dei costi che l’assicuratore
può ripercuotere sull’assicurato e che deve poi destinare all’istituzione
comune. Questo TCA ritiene di dovere rispondere affermativamente, in effetti la
legge appare chiara circa l’obbligo degli assicuratori di indicazione separata
e dettagliata dei premi agli assicurati, con obbligo di specifica del premio
per la copertura obbligatoria, con indicazione separata del premio per il caso
d’infortunio. Per la fissazione del premio della copertura obbligatoria
l’assicuratore deve trasmettere all’UFAS il preventivo dell’anno contabile in
corso e di quello successivo e deve quindi produrre bilancio e conto
d’esercizio. Tale formali e rigorose esigenze appaiono giustificate alla luce
dell’obbligatorietà della copertura assicurativa e del conseguente obbligo di
controllo e di verifica dei premi imposti all’insieme degli assicurati. Il
premio così fissato deve quindi essere ritenuto comprensivo di tutto, anche dei
contributi da versare, da parte dell’assicuratore, all’Istituzione comune (gli
allibramenti alla stessa apparendo nei conti che l’assicuratore è astretto a
presentare all’UFAS per l’approvazione dei premi fissati).
Con
scritto dell’11 dicembre 2002 (Inc. __________, v. sentenza 8 aprile 2002 pag.
15) il giudice delegato ha sottoposto alla direzione dell’UFAS i seguenti
quesiti:
nella trattazione di alcuni incarti relativi alla
Cassa Malati __________ si impone il chiarimento di un fatto avente rilevanza giuridica.
__________ ha fissato, per un assicurato
domiciliato in Ticino (a __________
per la precisione), i seguenti premi per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie:
nell’anno 1998 il premio fissato assommava
(comprensivo del rischio d’infortunio)a CHF 245,40 con una franchigia di CHF
400.-. Al premio __________ ha aggiunto CHF -.20 a titolo di “contributo ai
sensi dell’art. 18 cpv. 5 LAMal”. All’assicurato sono stati chiesti CHF 245,60
mensili.
nell’anno 1999 il premio assommava 257,80
(rischio d’infortunio compreso) con franchigia a CHF 400.-. Al premio
__________ ha aggiunto CHF -.20 a titolo di “contributo ai sensi dell’art. 18
cpv. 5 LAMal”. All’assicurato sono stati chiesti CHF 258.-- mensili.
nell’anno 2000 il premio assommava (compreso il
rischio d’infortunio), con una franchigia di CHF 400.- a CHF 270,40 cui
nuovamente sono stati aggiunti CHF -.20 a titolo di “contributo ai sensi
dell’art. 18 cpv. 5 LAMal”. All’assicurato sono stati chiesti CHF 270,60
mensili.
nell’anno 2001 il premio assommava, con una
franchigia di CHF 1'500.-(compreso il rischio d’infortunio) a CHF 170,80 cui
nuovamente sono stati aggiunti CHF -.20 a titolo
di “contributo ai sensi dell’art. 18 cpv. 5
LAMal”. All’assicurato sono stati chiesti CHF 171.-- mensili.
Il contributo ai sensi dell’art. 18 cpv. 5 LAMal
– secondo quanto appare dalle corrispondenze della __________– è stato quindi
aggiunto al premio approvato dal Consiglio Federale.
Vi sarei grato per un chiarimento in merito, in
particolare è di rilievo accertare se, al momento della presentazione dei premi
per la loro approvazione da parte dell’autorità federale, la Cassa Malati
indica premi che comprendono anche i contributi ai sensi dell’art. 18 LAMal.
Rispettivamente se è data la possibilità alla Cassa Malati (in questo caso alla
__________) di aumentare il premio approvato dall’autorità federale con un
supplemento fondandosi all’art. 18 cpv. 5 LAMal.
In particolare il cpv. 5 dell’art. 18 LAMal
prevede che per finanziare i compiti fissati dalla legge e dall’ordinanza di
cui si fa carico l’Istituzione comune (Fondazione che ha iniziato la sua
attività il 1 gennaio 1996 sotto forma di Fondazione con sede a Soletta e
denominata Istituzione comune LAMal) la legge prevede che gli assicuratori
debbono versare dei contributi a carico dell’assicurazione obbligatoria."
(cfr. doc. _, inc. __________)
L’UFAS dal
canto suo ha evaso le richieste con lettera dell’8 gennaio 2003 nel seguente
modo:
"
(…)
I premi approvati dall'UFAS sono da considerarsi premi netti nel
senso che le contribuzioni secondo
l'art.
18 al 5 LAMal
sono comprese.
Contrariamente il montante annuo di
CHF
2.40,
concernente la contribuzione per la promozione della salute (art. 19 e 20
LAMal) e fissato dal CF, è contabilizzato dagli assicuratori secondo modalità
differenti le quali non sono, tenuto conto della modesta somma, regolamentate
dal legislatore; questo montante può essere chiesto dalla cassa malattia come
supplemento al premio approvato."
(cfr. doc. _, inc. __________)
ciò che
conforta e conferma le conclusioni di questo TCA.
Con
scritto del 12 febbraio 2003 al TCA, __________ ha comunicato che:
"
(…)
E' giusto che, come indica l'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali nella sua lettera dell'8 gennaio 2003, il contributo annuo di
CHF
2.40 concerne la contribuzione per la promozione della
salute. Secondo
l'art.
20 cpv. 1 LAMal, questo contributo
deve essere pagato da ogni persona soggetta all'obbligatorietà assicurativa ai
sensi di tale legge. Questo contributo serve al finanziamento dell'Istituzione
comune secondo
l'art.
19 LAMal. Nella nostra risposta al
ricorso del 15 ottobre 2002 e nella nostra lettera del 2 dicembre 2002 abbiamo
erroneamente fatto riferimento all'art. 18 cpv. 5 LAMal. Purtroppo non ci è più
possibile ricostruire come si è giunti a questo equivoco e chiediamo comunque
di volerlo gentilmente scusare. Sulle relative fatture dei premi, come pure nel
sistema d'informatica, l'importo di
CHF
-.20 al mese è
corret­tamente registrato come contributo alla promozione della salute (CPS)
(vedi caso n. __________, allegato _ alla risposta del 13 settembre 2002; caso
n. __________, allegato _ alla risposta dei 2 settembre 2002). Questo
contributo non è indicato soltanto sulle fatture dei premi, bensì anche sulle
polizze che gli assicurati ricevono ogni anno." (cfr. doc. _)
A non
averne dubbio, dunque, __________ ha chiesto l'incasso del premio approvato -
per il periodo in discussione - dal Consiglio Federale, premio cui ha aggiunto
l'importo mensile di CHF -.20 non a titolo d'incasso degli importi di cui
all'art. 18 cpv. 5 LAMal ma quale contributo alla promozione della salute.
La
dimostrazione di quanto precede sono i documenti dei conteggi richiamati dalla
stessa amministrazione, da un lato, e l'importo percepito (annualmente CHF 2,40
contro gli importi di cui all'art. 18 cpv. 5 LAMal che assommavano a CHF 2.--
per poi scendere a CHF 1.-- annualmente).
L'importo
di CHF -.20 mensili va quindi ammesso quale supplemento al premio fissato dal
CF, come rammenta in maniera pertinente l'UFAS nello scritto 8 gennaio 2003 più
sopra riportato.
Alla luce
di questa circostanza il premio massimo al cui versamento era astretto il
ricorrente nel corso del 2001 ammonta a CHF 171.-, come d’altra parte rammenta
pure la brochure della __________ prodotta quale doc. _. In altri termini
__________ deve quindi versare a __________, per i primi 8 mesi del 2001, ossia
da gennaio ad agosto 2001, complessivamente:
CHF
171.- x 8 =
CHF 1'368.--
e
per gli ulteriori mesi da settembre a dicembre 2001:
CHF
171.- x 4 =
CHF 684.--
2.8.   La Cassa
chiede inoltre il pagamento di spese amministrative e di sollecito.
Come
rammentato in una sentenza del 23 aprile 2002 in re J (36.2001.64-66) relativa
al medesimo assicuratore qui in causa, nella sentenza pubblicata in DTF 125 V
276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un
assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura
delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora
dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai
costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di
versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le
disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino
una regolamentazione al riguardo.
Il TFA ha
in particolare precisato:
"
Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich
die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine
entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender
Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat
das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw
2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. Demgegenüber BGE
124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht
detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein
unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
(SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die
Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung
allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der
Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim
Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster
(a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer
zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft
verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten,
die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992
Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4
betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der
Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig
ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche
Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs 4 der Allgemeinen
Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu
einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten
des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und
der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche
Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und  Umtriebsspesen in der Höhe
von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."
In
concreto le CGA prevedono all'art. 4.6. che i costi di una procedura d'incasso
per via esecutiva e altre spese, sono addebitati all'assicurato in mora. Nel
caso di una sollecitazione o di una procedura esecutiva è richiesto un
indennizzo per i lavori amministrativi. Questo TCA in precedenti sentenze
relative al medesimo assicuratore (in particolare la sentenza più sopra citata)
ha ammesso la correttezza dell’ammontare della spese amministrative e di
sollecito esposte, va comunque rammentato come le stesse debbano essere
comunque proporzionate al caso. Nella fattispecie, per l’insieme dei premi dovuti
nel corso del 2001 vengono chieste spese per un totale di CHF 400.-. Questa
cifra, per il premio di un solo anno ancorché diviso in due procedure singole
per l’incasso, appare sproporzionato. Equo è cifrare una somma di CHF 240.-
complessivi da addebitarsi nella misura di 160.- all’esecuzione riferita ai
primi mesi del 2001 e per il resto, ossia CHF 80.-, alla seconda procedura
avviata. Per cui, nel caso di specie, anche la richiesta delle spese di
sollecito e amministrative va confermata in maniera limitata.
2.9.   Per quanto
concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato
applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V
46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione
può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale
riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la
procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente
deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque
legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce
degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione del 14
giugno 2002 della __________ merita tutela limitatamente agli importi dei premi
cifrati in CHF 171.- per i mesi da gennaio ad agosto 2001, ossia CHF 1'368.-
cui vanno ad aggiungersi complessivi CHF 160.- quali spese di sollecito ed
amministrative. Mentre la decisione 17 ottobre 2002 va solo parzialmente
confermata e l’assicurato condannato al pagamento di CHF 684.- oltre a CHF 80.-
per spese di sollecito ed amministrative.
Di
conseguenza l’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell'UE di
__________ del 14 agosto 2001 è rigettata limitatamente all’importo di CHF
1'528.- mentre l'opposizione al PE __________ è rigettata limitatamente
all’importo di CHF 764.-. Alla creditrice sono inoltre dovute le spese
esecutive.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
e le decisioni su opposizione impugnate sono solo
parzialmente confermate. Di conseguenza:
1.1.    __________
è condannato a versare alla Cassa Malati __________ per premi arretrati del
2001 i seguenti importi: CHF 1'368.- rispettivamente CHF 684.- cui si
aggiungono complessivamente CHF 240.- per spese di sollecito ed amministrative,
ciò oltre alle spese esecutive.
1.2.    L'opposizione
interposta al PE n. __________ dell'UE di __________ del 14 agosto 2001 è
rigettata limitatamente all'importo di CHF 1'528.- mentre l’opposizione
interposta al PE __________ dell’UE di __________ del 10 maggio 2002 è
rigettata limitatamente a CHF 764.-.
2.-   Non si
percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti