ti_gerichte · 35.2024.50 · 2025-02-17 · it
Discussa preliminarmente eziologia disturbi alla spalla sx. Discusse poi la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico, la revisione della rendita in vigore e l'entità della menomazione dell'integrità. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia amministrativa esterna)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2025 35.2024.50
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2025 35.2024.50
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2025 35.2024.50

Incarto
n.
35.2024.50
mm
Lugano
17 febbraio 2025
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 maggio 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18
aprile 2024 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro
gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 2 maggio 2020, RI 1, nata
nel 1959, a quel momento alle dipendenze della __________ in qualità di
infermiera con un grado di occupazione del 50% e, perciò, assicurata d’obbligo
contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (in seguito: CO 1),
è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale alla guida della
propria autovettura, riportando, secondo il rapporto di uscita 12 giugno 2020
dell’Unità di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________, un politrauma
associato a pneumotorace su fratture costali in serie, la frattura scomposta
del III distale della diafisi della fibula sinistra e frattura scomposta del
malleolo mediale, un emoperitoneo su duplice lacerazione traumatica del meso e
conseguente ischemia intestinale, un urinoma retroperitoneale e il
sanguinamento attivo arterioso a livello del muscolo retto addominale sinistro
(doc. M20).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Da notare che, già in passato
(maggio 2004, giugno 2005 e giugno 2008), l’assicurata era stata vittima di
alcuni infortuni, tutti presi a carico dall’CO 1.
Con sentenza 35.2019.24 del 26
settembre 2019, il TCA ha condannato l’assicuratore a riconoscere a RI 1 una
rendita d’invalidità LAINF del 48% a partire dal 1° gennaio 2011, per tenere
conto dei postumi infortunistici residuali interessanti la spalla destra.
L’assicurata è inoltre stata
posta al beneficio di un quarto di rendita AI a contare dal 1° dicembre 2010
(decisione di rendita dell’UAI confermata da questa Corte con pronunzia
32.2013.72 del 13 marzo 2014, cresciuta incontestata in giudicato).
1.2.  Alla chiusura dell’infortunio del
2020, esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione
formale del 5 ottobre 2023, l’amministrazione ha negato l’eziologia traumatica
ai disturbi interessanti la spalla sinistra e, tenuto conto dei postumi
infortunistici residuali, ha posto fine alle prestazioni di corta durata (cura
medica + indennità giornaliera) dal 28 febbraio 2022, ha rifiutato di aumentare
la rendita d’invalidità in vigore e ha assegnato un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 12% (cfr. doc. A77).
A seguito dell’opposizione interposta
dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. A81), in data 18 aprile
2024, l’CO 1 ha confermato in sostanza il contenuto della sua prima decisione
(cfr. doc. A82).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 22
maggio 2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano retrocessi
all’assicuratore convenuto per complemento istruttorio e nuova decisione.
A sostegno delle proprie pretese,
il patrocinatore del ricorrente contesta essenzialmente che alla valutazione
del medico fiduciario dell’CO 1, dott. __________, su cui si fonda la decisione
su opposizione impugnata, possa essere attribuito un valore probatorio
sufficiente, e ciò in considerazione dei seguenti argomenti:
"
(…) Si
tratta di un atto medico redatto sulla scorta di accertamenti svolti durante un
periodo nel quale la situazione non era ancora stabilizzata. Il 6.4.2021 vi è
stato un intervento in artroscopia con asportazione del materiale di
osteosintesi.
Il rapporto del dr. __________ neppure si china sul quesito a
sapere se la situazione medica post infortunistica della signora RI 1 sia
stabilizzata.
Alleghiamo alla presente il rapporto del 18.1.2022, ossia a
quattro mesi dalla visita del dr. __________, redatto dall’ortopedico che l’ha
operata, il dr. __________, che fa presente una situazione tutt’altro che
stabilizzata.
Il curante dell’assicurata (dr. __________) nel rapporto del
7.9.2022 riferisce circa la situazione di instabilità alla marcia che persiste
e che non è stata in alcun modo presa in conto dal dr. __________.
Altrettanto dicasi del dr. __________, medico presso la casa
anziani ove lavorava l’assicurata, che nello scritto del 7.9.2022 conferma la
situazione medica conseguente il sinistro.
… Il rapporto medico non valuta le conseguenze dei tre sinistri
precedenti, ossia del 2004, del 2006 e del 2008. In tutti i casi non vi è
alcuna valutazione al riguardo, ciò che contraddice il chiaro dettame di cui
all’art. 24 cpv. 4 Oainf.
… Il rapporto medico del dr. __________ è in aperta contraddizione
con quanto riferito da dr. __________ al termine dell’esame dei casi precedenti
quale fiduciario dell’CO 1.
… Il dr. __________ non svolge alcun accertamento presso altri
medici in punto alla specialità di questi (leggasi: internisti per il trauma
all’addome e soprattutto da parte del dr. __________). Tralasciamo di
disquisire del contatto avuto con il dr. __________.
… Il rapporto medico in questione è palesemente immotivato in
svariati aspetti. Trae delle conclusioni che non trovano riscontro in altri
atti medici e non si comprende dal profilo medico perché sono tratte. Non
vengono giustificate neppure accertando, perlomeno, gli aspetti extra
infortunistici o con un potenziale rimando a questi.
Così risulta forte anche il dubbio di un atto medico redatto con
l’unico intento di giungere a conclusioni preconcette da suffragare facendo
ricorso a piene mani ad argomenti allusivi.
… Anche il tempo trascorso tra gli accertamenti svolti dal medico
e l’allestimento del rapporto lascia sorgere qualche perplessità in punto alla
continuità tra accertamenti e conclusioni scritte.
… Il rapporto medico non rispetta i dettami imposti nella sua
redazione. Non vi è anamnesi medica chiara, non vi è discussione.
Inoltre confonde spesso i temi giungendo a conclusioni (vedi la
diagnosi) manifestamente incomplete ed accertamenti anche fattuali incongrui. (…).”
(doc. I)
1.4.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5.  Il 19 agosto 2024, l’avv. RA 1 ha
prodotto due rapporti, datati rispettivamente 29 aprile e 29 luglio 2024, del
chirurgo ortopedico dott. __________ e si è riconfermato nelle proprie allegazioni
ricorsuali, chiedendo segnatamente l’assegnazione di un’IMI del 30% per la
menomazione alla caviglia sinistra (doc. IX + allegati).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 16 settembre 2024 (doc. XIII + allegati).
1.6.  In data 18 ottobre 2024, il
rappresentante del ricorrente ha versato agli atti un nuovo referto del dott. __________
(allegato al doc. XVII).
Le osservazioni
dell’assicuratore, basate su un allegato apprezzamento del dott. __________,
sono datate 14 novembre 2024 (doc. XXI + allegati).
1.7.  Il 9 e il 18 dicembre 2024, il
patrocinatore ha trasmesso al TCA la cartella clinica 26 aprile 2022 – 15 marzo
2024 del dott. __________, rispettivamente un ulteriore referto del dott. __________,
il rapporto di uscita 15 ottobre 2024 della Clinica __________, nonché due
certificazioni del dott. __________ della Clinica __________ (doc. XXVII +
allegati).
L’CO 1 ha preso posizione al
riguardo in data 9 gennaio 2025 (doc. XXIX).
Il 24 gennaio 2025 l’avv. RA 1 ha
ancora formulato alcune considerazioni inerenti l’oggetto litigioso (cfr. doc.
XXXI).
considerato
in diritto
2.1.  In concreto, è litigiosa la
questione di sapere se l’CO 1, tenuto conto delle sole conseguenze
infortunistiche residuali, era legittimata a dichiarare estinto il diritto alle
prestazioni di corta durata al 28 febbraio 2022, a rifiutare un aumento della
rendita d’invalidità in vigore a contare dal 1° marzo 2022 e ad assegnare
un’IMI del 12%, oppure no.
Il TCA è tuttavia preliminarmente
tenuto ad esaminare l’eziologia dei disturbi alla
spalla sinistra
,
riguardo ai quali l’amministrazione ha negato l’esistenza di un nesso di
causalità naturale con l’evento assicurato.
2.2.
Disturbi alla spalla
sinistra: causalità con l’evento traumatico del 2 maggio 2020?
2.2.1.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.2.2.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402
consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.2.3.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;
su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
Losanna 1992,
p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso
(DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.2.4.
Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si
evince che l’amministrazione ha negato l’esistenza di un legame causale
naturale tra i disturbi alla spalla sinistra e l’infortunio occorso alla
ricorrente il
2 maggio 2020 (doc. A82, p. 9: “Anche i disturbi alla
spalla sinistra non possono essere in relazione causale, ...”
), facendo capo al parere del proprio
medico fiduciario.
A margine della visita del 23
settembre 2021, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, ha enunciato le seguenti considerazioni a proposito della
problematica alla spalla sinistra:
"
(…) Rispetto
alla visita precedente (il fiduciario aveva già esaminato l’assicurata nel
marzo
2021
, n.d.r.), l’ampiezza di movimento delle spalle è migliorata. Non
sussiste alcuna causalità dell’infortunio per la sintomatologia di impingement
che si presenta a livello clinico, con dolori alla spalla sinistra dal 2010,
tendine sovraspinato sonograficamente non deiscente correlato con referti RMT
del 2016 che mostrano una lesione transmurale del tendine sovra- e
infraspinato, nonché artrosi dell’articolazione acromioclavicolare.
L’affermazione dell’assicurata secondo cui i dolori alla spalla noti dal 2010
sono avvertiti solo dall’infortunio del 2020, non è chiaramente condivisibile.”
(doc. M57, p. 12)
Dalle carte processuali si evince
che, in data 11 gennaio 2022, l’insorgente è stata sottoposta a un intervento
artroscopico alla spalla sinistra a fronte della diagnosi di tendinite
calcifica e lesione della cuffia rotatoria. L’operazione ha comportato la rimozione
della calcificazione, la tenotomia del capolungo del bicipite, la sutura della
cuffia e un’acromion plastica (doc. M54).
Con certificazione del 16 maggio
2022, il curante, dott. __________ spec. FMH in medicina interna, ha sostenuto
che “per quanto riguarda la spalla sinistra operata l’11.01.2022, l’intervento
ha mostrato una rottura del sottoscapolare e del sovraspinato che sono stati
suturati per cui sono sicuramente da mettere in relazione con il trauma.” (doc.
M64).
Nell’estate 2022, il dott. __________
è stato chiamato a pronunciarsi sulla documentazione medica acquisita nel
frattempo e sulle obiezioni sollevate dal patrocinatore dell’assicurato nei
confronti del progetto di decisione dell’CO 1.
Con rapporto del 31 agosto 2022,
il medico consulente si è espresso nei seguenti termini:
"
(…) Aus
medizinischer Sicht ist es schleierhaft wie der Hausarzt und daraus kommt, dass
sich diese degenerativ veränderte Rotatorenmanschettenläsion unfallkausal sein
sollte, medizinisch ist diese Idee nicht nachvollziehbar. Zur weiteren
Orientierung sei an dieser Stelle einmal kurz das beschriebene Beschwerdebild
erklärt:
Eine Tendinitis calcaria ist eine degenerative Erkrankung, es
kommt aufgrund rezidivierender Entzündungsprozesse zur Kalkeinlagerung in die
betroffene Sehne. Die Supraspinatussehne, ist aufgrund ihrer Morphologie einer
der degenerationsanfälligsten Strukturen im menschlichen Körper.
Entzündungsprozess entstehen hier durch subakromiale
Impingementkonstellationen, wie sie zum einen klinisch (schmerzhafter Bogen,
Druckdolenz über dem ACG) als auch offensichtlich intraarthroskopisch
(Durchführung einer Akromioplastick) nachgewiesen wurde.
Eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur ist dagegen zum einen
selten und führt zum anderen zu einer sofortiger Pseudoparalyse der Schulter.
Diese ist weder im vorherigen gut dokumentierten Verlauf nach Polytrauma
dokumentiert worden, noch ist sie in der ersten versicherungsmedizinischen
Untersuchung aufgefallen. Darüber spricht die im Austrittsbericht erwähnte
initiale freie Abduktion von 160° für eine muskuläre Kompensation, was ein
weiteres Zeichen eines chronischen Prozesses ist. Eine traumatische Ruptur
führt zur Pseudoparalyse.” (doc. M62)
2.2.5.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista
medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e
qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid.
5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid.
4b).
2.2.6.  Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA
non vede validi motivi per discostarsi dalla valutazione del dott. Michelsen,
specialista proprio nella materia che qui interessa, secondo il quale i
disturbi interessanti la spalla sinistra, oggetto dell’intervento artroscopico
dell’11 gennaio 2022 (tendinite calcifica,
impingement
sottoacromiale e rottura
della cuffia rotatoria),
non
costituiscono una conseguenza naturale
dell’evento traumatico occorso nel maggio 2020.
In questo senso, occorre
sottolineare che agli atti non figurano pareri specialistici divergenti, atti a
generare dei dubbi, nemmeno lievi, a proposito della correttezza
dell’apprezzamento espresso dal fiduciario dell’amministrazione. Alla
certificazione 16 maggio 2022 del dott. __________, in base alla quale i
reperti evidenziati in occasione della nota artroscopia sarebbero “sicuramente
da mettere in relazione con il trauma”, non può essere attribuito valore
probatorio, in quanto non supportata da un’adeguata motivazione.
Inoltre, va rilevato che dalla
pregressa documentazione agli atti, in particolare dai rapporti di uscita dell’Ospedale
__________ (degenza 2 - 25 maggio 2020; doc. M20) e della Clinica __________
(degenza 4 giugno - 2 luglio 2020; doc. M21), non emerge che la spalla sinistra
sia rimasta in qualche modo coinvolta nell’incidente della circolazione del 2
maggio 2020, né tantomeno che l’insorgente denunciasse disturbi a quella parte
del corpo.
Ora,
è evidente che se l’infortunio avesse effettivamente interessato la spalla
sinistra, essa avrebbe dovuto presentare un qualche segno giustificante un
trauma tanto violento da aver provocato la rottura della cuffia dei rotatori.
Il primo referto in cui si fa
accenno alla presenza di problemi alla spalla sinistra (e a quella destra), è
il referto 11 ottobre 2021 dello psichiatra dott. __________, relativo alla
visita peritale del 31 agosto 2021, dal quale risulta, sotto “
Dichiarazioni
soggettive
”, che la ricorrente lamentava anche “dolori ad
entrambe le
spalle
e nella parte superiore del braccio sinistro” (doc. M52, p. 7 – il
corsivo è del redattore).
Da notare che nel rapporto 7
giugno 2021 dello stesso psichiatra fiduciario, relativo a visite tenutesi nel
maggio 2021, non figurano invece indicazioni circa la presenza di disturbi a
quella parte del corpo (cfr. doc. M44, p. 7 s.).
Inoltre, dal rapporto 26 ottobre
2021 del Servizio di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ si
apprende che la consultazione, tenutasi a distanza di poco meno di un anno e
mezzo dal sinistro assicurato (maggio 2020 - ottobre 2021), aveva avuto luogo
“… in seguito a dolori riferiti alla spalla sinistra, in esiti di trauma
automobilistico ad alta velocità, circa un anno e mezzo fa con incremento dei
dolori negli ultimi tre mesi. La paziente inoltre riferisce di essersi
sottoposta a due infiltrazioni di corticosteroidi in regione subacromiale.”. In
quell’occasione, la diagnosi formulata era stata di dolori alla spalla sinistra
con/su calcificazione in sede inserzionale del sovraspinato (cfr. doc. M53).
Al riguardo, va segnalato che,
secondo la giurisprudenza federale, più il tempo trascorso fra l'infortunio e
la manifestazione dell'affezione è lungo e più le esigenze riguardanti la prova
del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p.
188 ss.; STF 8C_24/2013 del 18 giugno 2013 consid. 2.2; 8C_175/2009 del 26
giugno 2009 consid. 2; U 60/07 del 17 gennaio 2008 consid. 2; STFA U 249/05 del
20 febbraio 2006 consid. 1).
In questo senso, ad esempio, in una sentenza U 66/05 del 17
agosto 2005 consid. 4, l’Alta Corte ha negato l’esistenza di un nesso di
causalità naturale, trattandosi di un assicurato, vittima di un infortunio
nell’ottobre 2001, i cui disturbi al polso, braccio e spalla destra nonché alla
regione del collo, erano stati refertati, per la prima volta, nel mese di
gennaio 2003. In quella fattispecie, il TFA ha giudicato che il lungo tempo di
latenza
trascorso sino alla constatazione
anamnestica di tali disturbi, costituiva un importante indizio a favore
dell’assenza di una causalità con l’infortunio. Inoltre, esso ha rilevato che
nessuno dei medici curanti aveva refertato un qualsiasi reperto oggettivo (ad
esempio, contusioni, stiramenti oppure abrasioni) atto a giustificare il quadro
clinico in questione (il Tribunale federale è giunto a questa stessa
conclusione nella STF 8C_783/2011 del 6 gennaio 2012 consid. 5.2.2.2,
riguardante un assicurato i cui disturbi alla spalla sinistra erano stati
documentati a distanza di
8 mesi
dall’infortunio, oppure ancora nella
STF 8C_920/2012 del 28 maggio 2013 consid. 4.1, in cui il tempo di latenza era
di alcune settimane: “
Aufgrund der fehlenden initialen Beschwerden in diesem
Bereich und der asymptomatischen Latenzzeit von mehreren Wochen sowie unter
Berücksichtigung der Tatsache, dass nach einer AC-Gelenksdistorsion in der
Regel von einer raschen Genesung auszugehen sei, könne die Unfallkausalität
nicht bejaht werden. Hätte der Versicherte von Anfang an eine ACG-Symptomatik
aufgewiesen, wäre dies durch den erstbehandelnden Arzt Dr. med. S.________ oder
im Spital X.________ festgestellt worden”
).
Per quanto riguarda
l’affermazione, contenuta nel rapporto 31 agosto 2022 del dott. __________,
secondo la quale la rottura traumatica della cuffia dei rotatori sinistra avrebbe
dovuto comportare la pseudoparalisi della spalla omolaterale, è utile segnalare
che, in una sentenza 8C_401/2023 del 19 febbraio 2024 consid. 8.2, riguardante
il caso di un’assicurata (nata nel 1971) che il 15 gennaio 2021 era caduta,
riportando una contusione alla spalla destra e che era poi stata operata a
causa segnatamente di una rottura “traumatica” del tendine sovraspinato, il TF
ha ritenuto che la contusione aveva causato solamente un aggravamento
temporaneo, e non direzionale, di una situazione degenerativa (asintomatica)
già preesistente e che lo
status quo sine
era stato raggiunto al più
tardi al 14 marzo 2021. Per quanto qui d’interesse, la Corte federale ha
evidenziato che
“(…) als typisches Merkmal für eine traumatische
Verursachung einer Rotatorenmanschettenläsion gilt u.a. die sofortige
Beeinträchtigung der aktiven Mobilität bzw. Entwicklung einer Pseudoparalyse
der Schulter ("drop-arm-sign"; vgl. Urteile 8C_253/2021 vom 2.
Juli 2021 E. 5.2 mit Hinweis und 8C_606/2016 vom 13. Dezember 2016
E. 4.2). Wie Dr. med. G.________ zu Recht festhielt, ist jedenfalls eine solche
umgehende Pseudoparalyse nach dem Unfall in den echtzeitlichen ärztlichen
Dokumenten nicht ausgewiesen
.
(…)”.
In concreto, come detto in
precedenza, dalla pregressa documentazione medica non si evince che RI 1 abbia
presentato una pseudoparalisi della spalla sinistra.
Stante tutto quanto precede, il TCA non ritiene dimostrato,
perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente
applicato nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 138 V 218 consid. 6
e riferimenti), che tra i disturbi interessanti la spalla sinistra
dell’assicurata e l’infortunio del maggio 2020 esista una relazione di
causalità naturale, di modo che
l’assicuratore resistente era
legittimato a negare la propria responsabilità in proposito.
2.3.
Stabilizzazione dello stato
di salute infortunistico al 1° marzo 2022?
2.3.1.  Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato
ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43
consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato
totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito
d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre stabilito
che la questione del “
sensibile miglioramento
” di cui all’art. 19 cpv. 1
LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del
ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti; STF 8C_359/2023 del 12 luglio 2023 consid. 4.1; 8C_301/2021 del 23
giugno 2021 consid. 3.2; 8C_95/2021 del 27 maggio 2021 consid. 3.2).
In una sentenza 8C_614/2019 del
29 gennaio 2020 consid. 5.3, l’Alta Corte ha precisato la giurisprudenza di cui
alla DTF 134 V 109, nel senso che quest’ultima non implica una valutazione
fondata esclusivamente in funzione della capacità lavorativa, segnatamente
laddove la persona assicurata ha ripreso a svolgere la sua abituale attività
professionale.
In quest’ultimo caso, occorre
esaminare se un trattamento medico è indicato e se ci si possa ancora attendere
un notevole miglioramento delle condizioni di salute. Allorquando la capacità
lavorativa è sempre rimasta completa (caso definito “bagatella”) ma un
trattamento medico è comunque necessario, il sensibile miglioramento dello
stato di salute richiesto per il diritto alla cura medica ai sensi dell’art. 10
LAINF non può essere determinato in funzione dell’atteso aumento della capacità
lavorativa. In questo senso, un’abilità lavorativa non limitata non comporta di
per sé la perdita del diritto alle prestazioni sanitarie.
A titolo d’esempio, è utile
segnalare la sentenza 8C_354/2014 del 10 luglio 2014, riguardante un avvocato
che a causa delle conseguenze di un infortunio soffriva di un deficit di forza
e d’impedimenti nella mobilità del piede e della gamba destra, senza effetti
sulla sua capacità lavorativa ma con limitazioni nella vita quotidiana. Siccome
dalla continuazione della cura medica ci si poteva ancora attendere un
sensibile miglioramento dello stato di salute infortunistico, il TF ha ammesso
un ulteriore diritto alle prestazioni sanitarie (su quest’aspetto, si veda pure
KOSS – Hürzeler/Kieser, Berna 2018, art. 19 LAINF n. 8).
Per contro, se la persona
assicurata presenta un’abilità lavorativa limitata nella sua abituale
professione ma dispone di una piena capacità lavorativa in attività sostitutive
confacenti, il caso deve di regola essere considerato stabilizzato, anche
qualora la continuazione della cura medica sia suscettibile di prevenire un eventuale
peggioramento (cfr. D. Ionta, Stabilisation de l’état de santé en LAA, in: HAVE/REAS
2023, p. 315 e i riferimenti giurisprudenziali ivi citati).
2.3.2.
Nel caso di specie, dalla decisione formale del 5 ottobre 2023,
confermata con quella su opposizione impugnata, si evince che l’amministrazione
ha posto termine alle prestazioni di corta durata ritenendo che da ulteriori
provvedimenti terapeutici non vi fosse più da attendere sensibili miglioramenti
dello stato di salute infortunistico (cfr. doc. A77, p. 2).
La decisione dell’CO 1 si fonda sul
parere espresso dal dott. Michelsen in occasione della visita fiduciaria del 23
settembre 2021.
In quell’occasione, il medico
consulente dell’assicuratore ha in effetti dichiarato che “per la caviglia
sinistra si è verificato lo stato finale stabile dopo rimozione del materiale
(di osteosintesi, n.d.r.) ad aprile 2021. Ulteriori terapie potrebbero
eventualmente conservare l’attuale stato, senza tuttavia portare a un
miglioramento significativo del risultato operatorio. La terapia suggerita dal
Prof. Dr. med. __________ per l’asma bronchiale, tratta uno stato precedente ed
è a carico dell’assicurazione malattie” (doc. M57, p. 14).
Questo Tribunale constata che
quanto sostenuto dal fiduciario dell’amministrazione trova sostanziale conferma
nella restante documentazione medica agli atti.
In questo contesto,
deve essere innanzitutto precisato che lo stato di
salute della persona assicurata deve essere esaminato
in
prospettiva
,
ponendosi nel momento in cui le prestazioni sono state interrotte, e non
in base a constatazioni retrospettive. Tale questione deve essere valutata
fondandosi sulle indicazioni mediche riguardanti le possibilità terapeutiche e
l’evoluzione della patologia, le quali figurano di regola sotto la nozione di
prognosi (cfr. STF 8C_640/2022 del 9 agosto 2023 consid. 4.1 e i riferimenti
ivi citati),
Per quanto concerne la caviglia
sinistra, dal rapporto 18 gennaio 2022 del Servizio di ortopedia e
traumatologia dell’Ospedale __________, relativo alla consultazione del 15
dicembre 2021, risulta che a quel momento l’assicurata assumeva unicamente una
“terapia antalgica in maniera non regolare” (doc. M56).
A margine della visita del 6
aprile 2022, i sanitari non hanno formulato proposte terapeutiche ma hanno
disposto l’esecuzione di un ENMG per escludere una sindrome del tunnel tarsale
(esame poi effettuato il 19 aprile 2022 con esito negativo) (doc. M59).
Anche volendo porsi in un’ottica
retrospettiva
,
la situazione non muta.
Infatti, le consultazioni del 12
giugno e del 25 ottobre 2023 presso il suddetto Servizio di ortopedia e
traumatologia hanno in realtà riguardato la
caviglia destra
che è stata interessata
da un trauma distorsivo nel luglio 2022, evento
non
oggetto della decisione impugnata, le cui conseguenze non vanno pertanto prese
in considerazione nel quadro della presente procedura
(cfr. doc. M69 e
M70).
Dal referto 22 aprile 2024 del
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, si evince che nel
frattempo all’assicurata era stata ventilata la possibilità di un nuovo intervento
alla caviglia sinistra, al quale ella non ha però voluto sottoporsi a fronte di
un esito piuttosto incerto (su questo specifico aspetto, si veda la STF
8C_106/2023 del 20 ottobre 2023). Lo stesso specialista ha del resto precisato
che l’operazione proposta si presentava “senza ragionevoli prospettive di
miglioramento dell’addormentamento del piede sinistro.” (doc. M71).
Con i referti prodotti in corso
di causa, il dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, non ha
preteso che lo stato dell’estremità inferiore sinistra potesse in qualche modo
migliorare grazie a ulteriori provvedimenti terapeutici (cfr. doc. IX1, doc.
IX2, doc. XVII1 e doc. B1).
A proposito infine dei rapporti
del dott. __________, spec. FMH in medicina fisica e riabilitazione, essi sono
in ogni caso irrilevanti ai fini del giudizio, già per il motivo che le
consultazioni si sono rese necessarie a seguito di un trauma distorsivo della
caviglia sinistra avvenuto il 20 agosto 2024, che ne ha peggiorato lo stato
(cfr. doc. B2 e B3).
Per quel che riguarda gli aspetti
internistici, i referti agli atti del Servizio di pneumologia dell’Ospedale __________
non consentono di giungere alla conclusione che nel marzo 2022 le condizioni di
salute della ricorrente non fossero stabilizzate ai sensi dell’art. 19 cpv. 1
LAINF.
Dal rapporto 29 luglio 2021 del
Prof. dott. __________, Primario del Servizio, risulta che la terapia
medicamentosa (Nucala
) prescritta all’assicurata era
primariamente volta a migliorare la dispnea legata all’asma bronchiale
intrinseca eosinofila e soltanto subordinatamente a tentare di migliorare i
dolori toracici da lui considerati post-traumatici (cfr. doc. M46).
A margine della consultazione del
20 settembre 2021, il dott. __________ ha continuato con la somministrazione di
Nucala
e ha disposto l’esecuzione di un
chiarimento ematologico a fronte di una sospetta sindrome mieloproliferativa
(doc. M55), successivamente confermata.
Con referto del 30 settembre 2022,
il pneumologo curante ha sostenuto che la dispnea è di origine multifattoriale,
legata anche al pneumotorace destro con fratture costali in serie riportato in
occasione dell’incidente del 2 maggio 2020 (responsabile, da parte sua, di un
lieve disturbo ventilatorio di tipo restrittivo) e che i dolori toracici sono
pure da ricondurre a quel sinistro. Egli non ha tuttavia formulato particolari
proposte terapeutiche (cfr. doc. M65).
Il TCA, tenuto conto di tutto
quanto precede,
in applicazione
della giurisprudenza federale citata in precedenza, ritiene che l’assicuratore
resistente era legittimato a considerare stabilizzate al 29 febbraio 2022 le
condizioni di salute dell’insorgente e, dunque, a dichiarare estinto da quella
data il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità
giornaliera) in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF.
Appurato che lo stato di salute infortunistico si è
stabilizzato, questa Corte deve ancora esaminare qui di seguito il diritto alle
prestazioni di lunga durata dipendenti dall’evento infortunistico del 2 maggio
2020 (diritto a una rendita d’invalidità combinata e entità della menomazione
dell’integrità).
2.4.
Revisione della rendita
d’invalidità in vigore?
2.4.1.  Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella
versione in vigore dal 1° gennaio 2022, qui applicabile in virtù della
disposizione transitoria di cui all’art. 82
a
LPGA, per il futuro la
rendita d’invalidità è aumentata, ridotta o soppressa, d’ufficio o su
richiesta, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una
modificazione di almeno cinque punti percentuali (lett. a) o aumenta al 100 per
cento (lett. b).
Sul tema, si veda la STF
8C_294/2024 del 20 dicembre 2024 consid. 7.2.4, in cui l’Alta Corte ha ritenuto
applicabile l’art. 17 cpv. 1 lett. a LPGA.
L'art. 22 LAINF - analogamente
all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17
cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini
compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione ha per
scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la
correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata
la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
La revisione presuppone, dunque,
che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della
rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275 consid. 1a e riferimenti
ivi menzionati).
Per costante giurisprudenza, il
TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia
pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità assegnate dagli
assicuratori contro gli infortuni, indipendentemente dal fatto che essa sia
disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p.
446s.).
2.4.2.  L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr.
DTF 130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b,
113 V 275
consid. 1a, 109 V 116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,
acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio
rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute
ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione
non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di
guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.4.3.  Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non è motivo di
revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.4.4.  La questione di sapere se si è
prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze
esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su
un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti
pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al
diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la decisione
litigiosa
(cfr. DTF 133 V 108 consid. 5; STF
9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21 gennaio 2008
consid. 3.2).
Tanto nel fissare inizialmente la
rendita di invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare
un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente
equilibrato.
I mutamenti congiunturali, il
passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita economica,
non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti conto, né
prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse conoscenze
scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini
professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che importa è la diminuzione
della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio
Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità
lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,
nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione
causale con l'infortunio).
2.4.5.  Nella presente fattispecie,
l’amministrazione si è rifiutata di aumentare la rendita d’invalidità assegnata
a seguito dei sinistri del maggio 2004, giugno 2005 e giugno 2008 (48% a
contare dal 1° gennaio 2011), in quanto l’infortunio accaduto il 2 maggio 2020
non è stato ritenuto atto a incidere ulteriormente sulla capacità di guadagno
residua dell’assicurata (cfr. doc. A77, p. 3 s.: “Il grado d’invalidità per le
sole conseguenze infortunistiche rimane pertanto invariato rispetto a quello
che la signora RI 1 ha già diritto da parte nostra”).
Il grado
d’invalidità del 48% è stato determinato da questa Corte con sentenza
35.2019.24 del 26 settembre 2019, cresciuta incontestata in giudicato, in
applicazione del metodo ordinario del raffronto dei redditi, data una piena capacità
lavorativa in attività sostitutive adeguate.
Queste
in particolare le considerazioni contenute in quella pronunzia:
"
(…)
A tale proposito, l’assicuratore infortuni ha ritenuto di potere
fissare il grado di invalidità dell’assicurata, in applicazione del cosiddetto
raffronto percentuale, nella misura del 40% corrispondente alla percentuale di
inabilità lavorativa dell’assicurata nella professione abitualmente svolta di
infermiera.
Tale risultato, alla luce di quanto sopra esposto a
proposito della capacità lavorativa residua dell’interessata, dal profilo
medico, nella professione di infermiera (del 50%, cfr. consid. 2.6.), non
appare corretto e non può quindi essere avallato dal TCA.
Inoltre, questo Tribunale rileva che, nella STF
9C_318/2014 del 10 settembre 2014, il Tribunale federale, confermando la STCA
32.2013.72 del 13 marzo 2014, ha ritenuto corretto, nella determinazione del
reddito da invalido, fondarsi sul reddito teorico risultante dalla TA1 dei RSS
conseguibile dall’interessata nello svolgimento di un’attività al 100% leggera,
adeguata e rispettosa delle sue limitazioni funzionali, anziché sul salario
concretamente percepito come infermiera diplomata attiva al 50%.
L’Alta Corte, ricordato l’obbligo di ridurre il
danno che incombe agli assicurati, ha evidenziato che nel caso di specie
l’assicurata, svolgendo la propria attività di infermiera al 50%, non sfrutta
appieno la sua capacità lavorativa residua, che è del 100% in attività adeguate
alle sue limitazioni funzionali.
Per tali ragioni, il TF ha confermato che il reddito
da invalido va calcolato secondo i salari statistici a tempo pieno e non
considerando lo stipendio effettivo di infermiera al 50%, sottolineando che “se
è vero che nella determinazione del reddito da invalido fa stato in primo luogo
la situazione concreta, è però anche vero che il suo reddito effettivo
troverebbe applicazione soltanto se l’attività fosse svolta sfruttando appieno
la propria capacità lavorativa residua (DTF 135 V 297 consid. 5.2 pag. 301 con
riferimenti; 126 V 75 consid. 3 b/aa pag. 76), ciò che appunto in concreto non
è il caso” (STF 9C_318/2014 del 10 settembre 2014 consid. 5.1.).
Conformemente a quanto già calcolato da questo
Tribunale nella STCA 32.2013.72 del 13 marzo 2014 cresciuta in giudicato con
STF 9C_318/2014 del 10 settembre 2014, il grado di invalidità della ricorrente,
raffrontando il reddito da valida con quello da invalida nello svolgimento di
attività adeguate al 100% e ammettendo una riduzione del 10% (che tiene conto
sia del fatto che ella possa svolgere solo attività leggere, sia della sua
età), risulta essere del 47.6%, arrotondato al 48% secondo la giurisprudenza di
cui alla DTF 130 V 121 consid. 3.2. = SVR 2004 UV Nr. 11 pag. 141).
Pertanto, la decisione su opposizione impugnata, con
la quale l’assicuratore LAINF ha attribuito all’interessata una rendita di
invalidità del 40% dal 1° gennaio 2011, va annullata.
Alla stessa va, per contro, assegnata una rendita di
invalidità del 48%, così come richiesto dall’avv. RA 1 in sede ricorsuale.”
2.4.6.  Nel maggio 2020, l’insorgente è
rimasta vittima del noto incidente stradale che ha comportato lesioni a livello,
segnatamente, dell’estremità inferiore sinistra e del torace.
Dalle carte processuali emerge
che per determinare la capacità lavorativa residua dell’assicurata, l’istituto
assicuratore resistente ha fatto capo alla valutazione espressa in proposito
dai dottori __________ e __________.
Con rapporto dell’11 ottobre 2021
(doc. M52), dopo aver diagnosticato una lieve sintomatologia ansioso-depressiva
reattiva alla sintomatologia algica e a una situazione somatica non ancora
risolta (ICD-10: F33.0) (patologia che, in occasione della precedente
consultazione, era stata ritenuta, con verosimiglianza preponderante, ancora in
nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato – cfr. doc. M44, p.
17), il dott. __________, sotto “
valutazione consensuale della capacità
lavorativa globale del 11.10.2021, insieme al dr. med. __________, spec. in
ortopedia e traumatologia
”, ha concluso per una “… una capacità lavorativa
globale in misura del 50% comprendente sia la componente somatica che psichica,
che si influenzano vicendevolmente. Dal profilo medico-psichiatrico è stata
considerata la lieve entità del disturbo psichico, l’assenza di sequele
indicanti la persistenza di un PTSD o di una modificazione duratura della
personalità, la causalità parziale della componente psichica con l’evento
infortunistico in questione e l’assenza, rispettivamente la non-necessità di
cure psichiatriche o psicofarmacologiche incisive. La ripresa dell’attività
lavorativa in misura del 50% è inoltre indicata anche dal profilo terapeutico,
in prospettiva di un rafforzamento della propria “identità come persona”, come
menzionato dall’interessata. Le presenti conclusioni sono pure state discusse e
concordate con la psichiatra curante dr.ssa __________ (…).”.
Con referto del 15 gennaio 2022,
il chirurgo ortopedico dott. __________ ha confermato di aver avuto un colloquio
(telefonico) con il dott. __________ in data 11 ottobre 2021.
Egli ha quindi definito nei
seguenti termini la restante capacità lavorativa della ricorrente, rispondendo
alla domanda “se a causa delle conseguenze post-infortunistiche la signora RI 1
non fosse più in grado di riprendere l’attività in qualità d’infermiera, quale
sarebbe la sua capacità lavorativa in un’attività confacente tenendo conto di
tutte le sue problematiche infortunistiche (quindi anche quelle legate alla
spalla destra)”:
"
(…) Alla
luce dei disturbi dimostrati nella visita odierna, l’attività originaria
dell’assicurata non è più ragionevolmente esigibile.
(…).
Sussiste la piena capacità lavorativa per attività adattate sul
mercato del lavoro generale. Per l’assicurata non sono più esigibili tragitti a
piedi o periodi di permanenza in piedi di oltre 30 minuti, di sollevamento di
pesi sopra i 15 kg, le attività sopra l’altezza della testa, il lavoro in
posizione inginocchiata o accovacciata nonché camminare su fondi instabili e
salire scale e impalcature. Sono inoltre da escludere le attività ripetitive
per il piede sinistro, come il controllo di un pedale.
Non sussistono restrizioni per attività da seduta, attività a
carico variabile, attività svolte con le estremità superiori fino all’altezza
del petto, attività ripetitive per entrambe le estremità superiori, turni di
notte e lavoro a turni in generale nonché la conduzione di macchinari con
entrambe le mani. Non sussistono inoltre restrizioni per il sollevamento di
pesi con il braccio sinistro, anche sul livello orizzontale.” (doc. M57, p. 14
s.)
Da notare che, secondo il
chirurgo ortopedico fiduciario, i disturbi presentati al piede sinistro e la
limitata e dolorosa mobilità del torso, la cui causalità naturale con
l’infortunio del maggio 2020 è stata ammessa (“Per i disturbi che si presentano
oggi al piede sinistro, la causalità è probabile secondo la verosimiglianza
preponderante. L’inclinazione del torso limitata e dolorosa in seguito a una
frattura costale in serie in presenza di un’asma bronchiale preesistente, è
anch’essa con probabilità preponderante causata dall’infortunio.”), non potevano
essere pienamente spiegati dai reperti oggettivabili (“Considerati i referti
differenti nel corso della stessa visita, l’entità dimostrata dei disturbi sia
al piede sinistro sia alla parete toracica destra tuttavia non è credibile.”).
Trattandosi infine della denunciata astenia, il dott. __________ ha dichiarato
che essa costituisce una conseguenza soltanto possibile del sinistro
assicurato, mentre è probabile un legame con le preesistenti patologie
vascolari e metaboliche (cfr. doc. M57).
Prendendo posizione sulle
obiezioni sollevate nel frattempo dal patrocinatore, con complemento del 31
agosto 2022, il dott. __________ ha precisato che il profilo dell’esigibilità
considera i danni residuali riscontrati in occasione della consultazione del 23
settembre 2021.
In questo senso, non ne sono
stati documentati all’esame intraddominale.
Dal punto di vista urologico,
dalla documentazione a disposizione non risultano limitazioni della capacità
lavorativa o del profilo di carico.
Sempre a suo avviso, gli impedimenti
derivano dalla lesione della caviglia sinistra, come pure dall’astenia
denunciata dall’insorgente, la cui causalità con l’infortunio non può essere
totalmente esclusa. Le attività sopra il livello della testa sono limitate
dagli esiti delle fratture costali in serie e dalle cicatrici residuate dalla
posa dei drenaggi. Si tratta qui di un reperto soggettivo che non può essere
oggettivato ma neppure seriamente negato. Non si tratta invece di una presa in
considerazione delle lesioni extra-infortunistiche alla spalla destra e
sinistra (doc. M62, p. 5).
2.4.7.  In corso di causa, le parti hanno prodotto
alcuni rapporti del dott. __________, rispettivamente del dott. __________,
inerenti la natura e l’entità dei disturbi interessanti l’estremità inferiore
sinistra.
In sintesi, con i propri referti,
il dott. Lagrotteria ha sostenuto che i numerosi interventi chirurgici subiti
dall’assicurata alla caviglia sinistra hanno comportato lo sviluppo di tessuto
cicatriziale, poi evoluto in fibrosi, processo documentato dagli esami di RMN
eseguiti nel settembre 2021 e nel gennaio 2023. A suo avviso, tale quadro
degenerativo non incide sul movimento e la stabilità dell’articolazione in
questione, ma ha provocato un aggravamento dei dolori, fenomeno da inquadrare
nella diagnosi di CPSP (
Chronic Pain Post Surgery
). Non è neppure
possibile escludere che a ciò si associ una degenerazione articolare ossea.
Sempre secondo lo specialista privatamente consultato dall’insorgente, la
sintomatologia algica non permette all’assicurata un sicuro svolgimento e
compimento del passo, ciò che comporta limitazioni in ambito lavorativo e
domestico (cfr. doc. IX1, doc. IX2, doc. XVII1 e doc. B1).
Da parte sua, il dott. __________
si è pronunciato segnatamente in questi termini a proposito della tesi
sviluppata dal dott. __________:
"
(…) Vom
Unterzeichner wurde kritisiert, dass im Bericht des Kollegen __________ vom
29.04.2024 weder ein Zusammenhang zum Vorliegen radiologischen Befunden
hergestellt wurde noch eine Diagnose gennant wurde (angesehen von der
erwartenden Arthrose in Zukunft) und sowohl die – bei relativ unverändertem
klinischen Befund und Bewegungsausmassen zwischen 2021 und 2023 – behauptete
Verschlechterung als auch die 30% IE aus der Luft gegriffen ist.
Die nun nachfolgende Behauptung, dass eigentlich eine
Fribrosierung von Anfang an vermutet wurde, wirkt unter diesen Gesichtspunkten
im Nachhinein konstruiert und wenig überzeugend.
Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass sie nun in die
Diskussion gebrachte Fibrosierung, mit dem Hinweis auf postchirurgische
Schmerzsyndrome bei Arthrofibrose und den Literaturhinweisen, nichts mit den
Befunden der MTR von 2021 und 2023 (__________) haben.
Wie in der ursprünglichen Stellungnahme zusammengefasst, zeigt
weder die MRT von 02.09.2021 (Dr. __________) noch die MRT vom 31.01.2023 (__________)
einen Hinweis auf eine Arthrose oder auf eine ausgedehnte Fibrosierung. Wie
bereits vom Unterzeichner auf Seite 6 ff Stellungnahme vom 31.08.2024
festgehalten, präsentieren beide Befunde narbig verheilte Aussenbänder, am
31.01.2023 kam neben der narbigen Veränderungen des Ligamentum fibulocalcaneare
noch der V.a. eine Läsion des Ligamentum tibionaviculare und eine narbige Veränderung
der Syndesmose zur Darstellung. Dies sind weder Hinweise auf eine Arthrose noch
auf eine ausgedehnte Fibrose oder gar Arthrofibrose.
Die von Dr. __________ angesprochenen fibrotisch bedingten
postchirurgischen Schmerzsyndrome betreffen komplette Arthrofibrosen mit daraus
folgender massiver Einsteifung, Bewegungseinschränkung, Einklemmung von Nerven
und rezidivierenden Entzündungsreaktion. Dies würde chirurgische Arthrolysen
notwendig machen. Zeichen solcher Prozesse sind Rötungen, Überwärmungen und massive
Bewegungseinschränkungen, Befunde die Dr. __________ in seiner Beurteilung
ausgeschlossen hat. Der Satz, dass die Fibrose, (die den Zustand verschlimmert
haben soll) glücklicherweise zu keiner Bewegungseinschränkung geführt habe (2.
Seite unterster Absatz), wird somit von Unterzeichner nicht verstanden.
Die MRT vom 31.01.2023 beschreibt dagegen eine Vernarbung der
ehemals rupturierten Bänder, dies entspricht dem Endzustand der Heilung
derselben – wie bereits 2021 präsent war. Darüber hinaus würde dies auch nicht
die ursprunglich gewählte IE von 30% bei einer zu erwartenden Arthrose (Tab 5)
erklären.” (doc. 5; si veda pure il doc. XIII1)
2.4.8.  Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo
Tribunale
non
ritiene accertato, con la necessaria chiarezza, che al
momento in cui l’assicuratore resistente ha posto termine alle proprie
prestazioni (marzo 2022), le conseguenze residuali degli infortuni assicurati (ovvero
quelli accaduti negli anni 2004, 2005, 2008 e 2020) avrebbero ancora consentito
alla ricorrente di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, delle
attività sostitutive adeguate, così come era stato il caso al momento dell’attribuzione
della rendita d’invalidità in vigore (cfr.
supra
, consid. 2.4.5.).
Occorre innanzitutto precisare
che
- diversamente da quanto preteso dall’avv. RA
2 (cfr. doc. V, p. 3 s.) -, la decisione su opposizione impugnata non risulta
fondata su una perizia
esterna
, cosicché può trovare applicazione la
giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare
(cfr.
supra
, consid.
2.2.5.
).
Al
riguardo, il TCA osserva che nel disporre gli accertamenti medici, l’amministrazione
non ha ossequiato la procedura prevista dall’art. 44 LPGA. Al patrocinatore
dell’insorgente
non
è infatti stato concesso di pronunciarsi né
sulla necessità in quanto tale dell’accertamento, né sui periti proposti, né
ancora sul catalogo dei quesiti da sottoporre loro (cfr. doc. A37).
Ora, ai referti agli atti del dott.
__________, su cui si fonda essenzialmente il provvedimento impugnato, non può
essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per ritenere che, nel
marzo 2022, RI 1 presentasse una piena capacità lavorativa in attività
sostitutive adeguate.
In primo luogo, occorre constatare
che, già sull’aspetto diagnostico, agli atti figurano pareri medici
specialistici divergenti.
In effetti, se da una parte il
medico fiduciario dell’CO 1 ha sostenuto che esisterebbe una discrepanza tra lo
stato infortunistico oggettivabile e i disturbi soggettivamente denunciati
dalla ricorrente, in particolare quelli localizzati al suo piede sinistro, nel
senso di un’amplificazione dei sintomi, dall’altra parte il dott. __________,
anch’egli specialista nella materia che qui interessa, ne ha negato
l’esistenza, ritenendo che la sintomatologia interessante l’estremità inferiore
sinistra sarebbe invece giustificata dalla presenza di una fibrosi a cui
s’accompagnano i dolori.
Le posizioni dei medici
intervenuti divergono a tal punto che non è possibile decidere tra l’una e
l’altra senza disporre di conoscenze mediche specialistiche.
Inoltre, a prescindere da quanto
precede, questo Tribunale ritiene che nemmeno la capacità lavorativa residua in
quanto tale sia stata valutata in modo sufficientemente affidabile
dall’istituto assicuratore resistente.
In questo senso, va innanzitutto rilevato
che, con rapporto del 15 gennaio 2022, il dott. __________ ha dichiarato
l’assicurata totalmente abile in attività adeguate sul mercato generale del
lavoro (cfr. doc. M57, p. 15), parere fatto proprio dall’amministrazione.
Da parte sua, lo psichiatra dott.
__________, anch’egli incaricato dall’assicuratore, ha affermato che dalla
discussione
consensuale avuta con il dott. __________ è emerso che l’insorgente sarebbe in
grado di svolgere un’attività lavorativa confacente in misura non superiore al
50%, dato che l’assicurata è al beneficio di una rendita d’invalidità del 50%, tenuto
conto della componente somatica e di quella psichica che si influenzano
vicendevolmente (cfr. doc. M52, p. 10).
A quest’ultimo proposito, posto
che in concreto si tratta di stabilire se i postumi residuali del sinistro del maggio
2020 giustificano un aumento della rendita in vigore e che, a suo tempo, il
grado d’invalidità era stato stabilito secondo il metodo ordinario del
raffronto dei redditi, considerando una piena abilità in attività sostitutive
adeguate nonostante le sequele dei tre pregressi infortuni, non è corretto l’aver
limitato la capacità lavorativa residua al 50% per tenere conto che la
ricorrente già beneficia di una rendita di quel grado. Ciò detto, da quanto
indicato dal dott. __________ non è tuttavia possibile concludere che,
prendendo in considerazione
anche
le conseguenze fisiche e psichiche
dell’infortunio del 2 maggio 2020, la ricorrente avrebbe senz’altro conservato
una piena capacità lavorativa in attività alternative confacenti, così come lo
pretende il dott. __________ (e l’amministrazione).
D’altro canto, dai referti del
dott. __________, in particolare da quelli datati 15 gennaio 2022 e 31 agosto
2022, non risulta con sufficiente chiarezza quali disturbi siano da considerare
nella valutazione della capacità lavorativa residua della ricorrente,
rispettivamente quali sono stati da lui effettivamente considerati.
Ad esempio, per quanto riguarda i
disturbi localizzati alla spalla destra, è incontestato che si tratta di una
conseguenza naturale dei pregressi infortuni che, come tale, dovrebbe essere
presa in considerazione nell’esame dei presupposti per sottoporre a revisione
la rendita d’invalidità in vigore. Ora, posto che il fiduciario ha dichiarato
(erroneamente trattandosi della spalla
destra
) che il danno alle spalle
ha un’eziologia extra-infortunistica (“…
unfallfremden
Schulterläsionen
rechts und links” – il corsivo è del redattore), è lecito supporre che egli non
ne abbia tenuto conto.
Anche in merito alla
diagnosticata astenia, definita come una debolezza alle mani e di postura, la
valutazione del dott. __________ non è coerente. In effetti, da una parte, egli
ha sostenuto trattarsi di una conseguenza soltanto possibile dell’infortunio
del maggio 2020 (“La debolezza dimostrata di entrambe le mani nonché la
generale debolezza di postura sono solo possibilmente causate dall’infortunio”)
mentre, dall’altra, dopo aver dichiarato che una causalità con l’infortunio non
può essere totalmente esclusa, sembra aver finalmente incluso quella
problematica nella valutazione della capacità lavorativa residua (“Hier ist das
Belastungsprofil beschrieben, die Einschränkungen resultieren sowohl aus der
Sprunggelenksverletzung
als auch aus der von der Versicherten beschriebenen
Erschöpfung, für die nach den Kriterien der mindestens überwiegenden
Wahrscheinlichkeit eine Kausalität nicht komplett abgelehnt werden kann.
” –
il corsivo è del redattore).
Sulla scorta di tutto quanto
precede, secondo questo Tribunale, la questione di sapere se le sequele dei
noti infortuni consentirebbero ancora all’assicurata di svolgere delle attività
sostitutive adeguate in misura completa, non può essere giudicata, con la
necessaria tranquillità, sulla base della documentazione medica a disposizione.
Non si può perciò prescindere dall’esperire un approfondimento peritale.
2.5.  In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen
oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen
(
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9
novembre 2020 consid.
4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;
STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che la decisione impugnata
non
si fonda su una
perizia esterna ex art. 44 LPGA.
P
er le ragioni già
diffusamente esposte al considerando
2.4.8.
, si giustifica
pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata nella misura
in cui l’CO 1 ha negato l’assegnazione di una rendita d’invalidità combinata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire la capacità
lavorativa residua dell’assicurata al momento in cui è stato posto termine alle
prestazioni di corta durata, tenuto conto delle conseguenze residuali degli
infortuni
occorsi negli anni 2004, 2005, 2008 e 2020.
In tale contesto, è utile ricordare
che nel caso di disturbi psichici e di disturbi
la cui esistenza non è stata oggettivata mediante accertamenti
strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti
, la
giurisprudenza federale impone un esame particolare della causalità adeguata.
Considerato che, per le ragioni
indicate in precedenza, la fattispecie non appare accertata in maniera
sufficientemente affidabile nemmeno dal profilo diagnostico/eziologico, la
decisione su opposizione impugnata deve essere annullata anche nella misura in cui
all’assicurata è stata assegnata un’IMI del 12%. L’accertamento peritale che
dovrà essere ordinato dall’amministrazione verterà quindi anche sull’entità
della menomazione dell’integrità.
2.6.  Considerato l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata
da un avvocato, l’importo fr. 2’800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili
(cfr. art. 61 cpv. 1
lett. g LPGA; art. 30 Lptca; DTF 122 V 278; DTF 118 V 139; STF U 8/07 del 20
febbraio 2008; STF 8C_517/2012 del 1° novembre 2012).
2.7.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019,
in SZS/RSAS 2/2022 p. 107; Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21
agosto 2024 “Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021
nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica
dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della
revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni)
e controprogetto”).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata
nella misura in
cui l’CO 1 ha negato il riconoscimento di una rendita d’invalidità combinata e
ha assegnato un’IMI del 12%.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurata,
rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'800 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili
.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti