ti_gerichte · 32.2006.161 · 2007-07-09 · it
Fibromialgia ed affezione psichica. Perizia ordinata dall'UAI che propone il rifiuto della rendita. Rapporto affidabile nonostante le contestazioni di metodo del medico curante.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.07.2007 32.2006.161
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.07.2007 32.2006.161
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.07.2007 32.2006.161

Raccomandata
Incarto n.
32.2006.161
ir
/
td
Lugano
9 luglio 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 23 ottobre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26
settembre 2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, 1958, ha esercitato da ultimo attività di addetta alle pulizie presso la __________
di __________, dal 3 aprile 2001 al 30 novembre 2003 quando è stata licenziata.
In precedenza aveva prestato il suo servizio in medesimo ambito per il
ristorante __________ e, poi, presso le Scuole __________ di __________.
Il
20 marzo 2004 l'assicurata, coniugata e madre di 6 figli adulti, ha richiesto
prestazioni AI indicando in una fibromialgia, dolori generalizzati, ansia e
depressione, i danni alla propria salute che le impedirebbero il conseguimento
di un reddito.
Già
assente dal lavoro dal 10 giugno 2003 e beneficiaria di indennità per perdita
di guadagno versate dall'assicuratore del datore di lavoro (__________), RI 1
ha contestato sino a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, mediante
petizione, la cessazione da parte di __________ di versarle indennità
giornaliere dal 1° febbraio 2004, e ciò contrariamente all'opinione del curante
Dr. __________.
Da
evidenziare subito che la petizione è stata respinta con sentenza 36.2005.89
dal 20 febbraio 2006 di questo Tribunale su cui si tornerà in corso di
motivazione.
B.   L'assicurata
è stata sottoposta ad accertamenti medici per ordine dell'UAI. La procedura ha premesso
di acquisire un certificato medico della psichiatra curante dott. __________
secondo cui la ricorrente presenta dolori cronici ed un malessere soggettivo oltre
a depressione reattiva con difficoltà di adattamento in uno con fattori
stressanti (doc. 6-4). La curante ha considerato giustificata un'inabilità
lavorativa piena.
Come
rammenta la sentenza 20 febbraio 2006 di questo Tribunale il 24 agosto 2006 la
Dr. med. __________ ha ribadito l’inabilità completa al lavoro come pure ha
fatto  il medico fiduciario della Cassa malati assicuratrice le indennità per
perdita di guadagno, Dr. med. __________, che in data 11 novembre 2004 ha
attestato una totale inabilità al lavoro della paziente.
Nel
mese di novembre 2004 AT 1 è stata sottoposta ad una perizia pluridisciplinare
ad opera del SAM, che ha concluso per un’inabilità lavorativa del 30%, sia
nella sua precedente attività che in attività più confacenti al suo stato di
salute (doc. 12).
Il
14 dicembre 2004 infatti il Servizio Accertamento Medico ha ritenuto un grado
di capacità lavorativa medico teorica nell'attività di ausiliaria per pulizia
del 70% con conseguente diminuita capacità lavorativa del 30% (Doc. AI 21-10 e
21-11).
Per
gli esperti l'assicurata
"potrà essere in grado di svolgere altre
attività … in lavori fisicamente leggeri, che non richiedano sforzi eccessivi
per la colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10 kg,
movimenti ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in
posizioni inergonomiche) sempre però con un grado di capacità nella misura
massima del 70% … la sintomatologia algica che invade"
RI 1
"incide
anche sul vissuto psicologico …. e … influenza ogni attività lavorativa che le
venga proposta"
.
L'UAI
ha quindi incaricato le assistenti sociali dell'AI di esperire un'inchiesta a
domicilio sotto il profilo dell'art. 5 LAI per verificare l'impedimento ad
adempiere le mansioni consuete (casalinga).
Dal
canto suo, con rapporto finale 2 novembre 2005, il consulente in integrazione professionale
ha indicato come la ricorrente, visto il suo iter scolastico e
socio-professionale ed alla luce dell'attitudine "rinunciataria", non
ha ravvisato i presupposti per l'applicazione di provvedimenti professionali
volti ad una qualifica di base (doc. 33 AI) ed ha concluso per un grado di
invalidità nella precedente attività del 22.32% ed in attività adeguate del
16.71%.
Il
29 novembre 2005 la dott. __________, curante, ha ribadito la sua valutazione
di incapacità lavorativa totale (doc. 38 AI). Dal canto suo l'assistente
sociale __________ ha reso il suo rapporto il 7 dicembre 2005 (doc. 39 AI).
C.   Con
progetto di decisione 28 luglio 2006 l'UAI ha indicato all'assicurata
l'impossibilità di concedere una rendita. L'avv. RA 1, patrocinatore di RI 1,
con annotazioni 4 settembre 2006, ha chiesto invece un'inabilità reumatologica
del 30% e psichica del 30% da cumulare e la concessione ¾ di rendita.
Con
decisione del 26 settembre 2006 l'UAI ha ribadito il suo progetto ritenendo un grado
di inabilità da salariata fissato al 15% e quale casalinga del 4% considerando
un reddito da salariata (al 90%) nel 2004 fissato in CHF 31'968.-- ed un
salario ipotetico da invalida lavorando al 70% nel 2004, secondo quanto
previsto dalle statistiche teoriche RSS, categoria 4, mediana, con una
riduzione salariale supplementare del 10% per attività leggera e per i limiti
concernenti l'ergonomia, cifrato in CHF 26'627.--.
D.   Con
ricorso 23 ottobre 2006 RI 1, sempre con il patrocinio dell'avv. RA 1, contesta
il provvedimento, richiama i rapporti della dott. __________ e del dott. __________
(incaricato da __________) e contesta la valutazione dello psichiatra
incaricato dall'amministrazione dott. __________ il cui contatto con la
ricorrente sarebbe stato breve e l'anamnesi acquisita tramite gli atti. Il
rapporto di questo specialista non approfondirebbe in maniera adeguata la
depressione e l'aspetto farmacologico ed è contraddetto dalle valutazioni 29
novembre 2005 della curante.
Per
RI 1 il dott. __________ non avrebbe operato adeguata valutazione testistica e
neuro psicologica che avrebbe permesso di
"evidenziare una difficoltà
di concentrazione e di attenzione imputabile al quadro ansioso depressivo"
.
Per
la ricorrente l'amministrazione dovrebbe procedere al cumulo delle incapacità
reumatologica e psichica.
Dal
canto suo l'UAI è confermata nella sua decisione con motivi che, laddove
necessario, saranno ripresi in corso di motivazione.
in
diritto
1.   Il
ricorso, tempestivo siccome inoltrato nei 30 giorni dall'intima­zione della
decisione, è ricevibile siccome sufficientemente motivato e le conclusioni
appaiono chiaramente espresse.
2.   La
vertenza - anche alla luce dell'esame operato dal TCA nella sentenza 20
febbraio 2006 (36.2005.89) conseguente a petizione di RI 1 - non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dun­que decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
art. 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00).
nel
merito
3.   Oggetto
della contestazione da parte della ricorrente è la valutazione della capacità
lavorativa medico teorica operata dall'UAI a fronte delle patologie della
ricorrente ed il conseguente diritto, o meno, della stessa ad una rendita.
4.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile
da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il
reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato
invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi
essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire
nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in
assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543;
Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985,
pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto
conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora
realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività
da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro,
previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del
raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel
confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di
fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale,
le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325;
DTF 107 V 21; STFA del 14 luglio 2006 nella causa A. [U 156/05], consid. 5;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile
dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla
possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale
dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al
guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
5.   Come
anticipato RI 1 è stata oggetto di una perizia multidisciplinare del SAM, ed
oggetto di valutazione dell'assistente sociale __________. L'incarto UAI,
comprensivo delle perizie, era già in possesso del TCA per il giudizio 20
febbraio 2006 cui si è accennato.
Per
ragioni di semplicità ed opportunità val qui la pena di riprendere taluni
passaggi di quella sentenza:
"
Precedentemente all’inoltro della petizione,
l’attrice è stata sottoposta ad approfondite indagini di natura medica.
Il 26 settembre 2003 il Dr. med. __________, FMH medicina interna, ha
indicato di aver visitato l’attrice, in seguito alla richiesta della convenuta,
a causa di una fibromialgia.
Egli ha affermato che:
"                                                 (…)
I vari colleghi che
l’hanno visitata (Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________ clinica __________)
evidenziano sempre la stessa problematica caratterizzata da dolori cronici di
tipo fibromialgia con sindrome lombovertebrale cronica su turbe statiche e
degenerative del rachide lombare e toracale.
La paziente si presenta
con una faccia molto sofferente, cammina con difficoltà zoppicando vistosamente
la gamba destra, lamenta dolori diffusi dal cinto scapolare alla regione
cervicale, alla regione lombare e alle gambe.
Dice di assolutamente
non poter immaginare per il momento una ripresa dell’attività lavorativa
dicendosi però ben disposta a riprendere il lavoro qualora i sintomi dovessero
scomparire. Siamo sicuramente in una situazione molto seria dal punto di vista
assicurativo, come sapete la fibromialgia non è di per sé una malattia grave
che limita la durata di vita ma non vi sono per il momento terapie risolutive.
Ho quindi l’impressione
che purtroppo stiamo andando verso un’inabilità di lunga durata in questa
paziente con 6 figli e il cui marito è pure già invalido al 100%.
Per il momento
accorderei ancora un mese di inabilità lavorativa e poi consiglio il medico
curante che mi legge in copia di tentare una ripresa del lavoro dapprima al 50%
e poi al 100%. In conclusione inabilità al 100% fino al 19.10.03, 50% dal
20.10.03.” (doc. 5)
Il 12 dicembre 2003 il Dr. med. __________, psichiatria e psicoterapia
FMH, visitata la paziente, ha concluso che:
"(…)
Siamo di fronte ad una
45enne che anamnesticamente non ha mai avuto disturbi psichici ed
apparentemente negli ultimi mesi, in seguito a vari problemi ed una serie di
dolori cronici non ha potuto continuare a svolgere la sua attività lavorativa
presso la __________ di __________.
Da quel che ho potuto
percepire, l’assicurata ha avuto anche problemi interni sul posto di lavoro e
negli ultimi mesi ha avuto delle grosse difficoltà comunicative, ragion per la
quale probabilmente insieme ad altri fattori essa non ha più potuto riprendere
l’attività lavorativa e veniva fissata praticamente un’inabilità lavorativa
nella misura del 50% dal 20.10.2003.
L’assicurata in data 20
ottobre scorso si presenta sul posto di lavoro ma a quanto pare ha avuto
diverse difficoltà e non ha potuto svolgere la sua attività lavorativa, ragion
per la quale ha ricevuto il licenziamento per il 23.11.2003.
L’assicurata da qualche
mese presenta un malessere soggettivo ed un disturbo emozionale sottoforma di
una depressione reattiva che ha compromesso il funzionamento e le sue
prestazioni sociali, accompagnate da certe difficoltà di adattamento.
Altri fattori stressanti
tipo socio-famigliari hanno sicuramente avuto un influenza negativa nel
persistere dei suoi sintomi e le manifestazioni variabili che includono un
umore depressivo, ansia, preoccupazioni ed una diminuita stima di sé ed
un’incapacità ad affrontare la situazione e vari altri disturbi che
praticamente si presentano anche sottoforma di somatizzazioni varie.
Per quel che riguarda la
sua diagnosi puramente psichiatrica si tratta di una sindrome da disadattamento
con reazione mista ansiosa-depressiva (ICD-10 F43.22) ed una prognosi a
breve-medio termine poco favorevole ma a lungo termine positiva. E’
giustificata la sua inabilità lavorativa attuale nella misura completa.
Essa mi riferisce che
partecipa al gruppo condotto dal Dr. __________ per pazienti fibromialgici ed
assume inoltre una serie di farmaci antinfiammatori ed analgesici che
sicuramente l’aiutano a sopportare i suoi dolori fisici e sicuramente è
importante la sua continuazione della terapia antidepressiva, eventualmente
associare un secondo antidepressivo accompagnato da una terapia ansiolitica in
modo che essa possa reagire in maniera ancora più decisa per recuperare la sua
capacità lavorativa. Visti i vari problemi sul posto di lavoro ed il
licenziamento che essa ha ricevuto, propongo ancora un periodo d’inabilità
lavorativa di circa 2 mesi ma, salvo eccezioni essa dovrebbe riprendere la sua
abilità lavorativa nella misura completa dal prossimo 1° febbraio 2004 in modo
che possa organizzarsi e trovare assieme all’ufficio di collocamento un’altra
attività confacente ed adatta alla sua situazione.” (doc. 6)
Il 16 aprile 2004 la Dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia,
ha affermato:
"                                                 Anamnesticamente
dal punto di vista psichiatrico la paziente non ha mai avuto disturbi psichici.
Lo stato ansioso-depressivo attualmente grave si è sviluppato in seguito ai
dolori cronici, alla limitazione importante delle proprie attività non solo in
ambito professionale ma anche in ambito domestico con incapacità a svolgere i
lavori pesanti e attualmente a svolgere qualunque tipo di attività come
casalinga a causa della sindrome apatico-abulica-astenico-anedonica oltre che alla
sintomatologia dolorosa.
La paziente era stata
dichiarata inabile al 100% dal 23.06.2003, in data 20 ottobre 2003 la paziente
aveva tentato una ripresa lavorativa al 50% come concordato, ma dopo essersi
presentata sul posto di lavoro, non è riuscita a svolgere alcuna attività
lavorativa, motivo per cui si è rivolta al proprio medico curante riprendendo
un'inabilità lavorativa al 100%.
Al momento della prima
consultazione il 13.03.2003 l'assicurata si presentava lucida, orientata nei
tre domini. Poco curata nella persona e nel proprio abbigliamento.
Non presentava disturbi
cognitivi, in particolare il linguaggio era fluente, esente da turbe di tipo
afasico; la memoria verbale a breve, medio e lungo termine era conservata; non
presentava disturbi delle capacità logiche e di giudizio; non presentava
disturbi né delle prassie né delle gnosie.
Presentava unicamente un
disturbo della concentrazione e dell'attenzione imputabili al quadro
depressivo.
Il corso del pensiero era
normale, senza ideazioni deliranti, idee fisse o prevalenti.
La percezione era pronta
e libera da errore; la paziente negava allucinazioni visive e uditive.
Il tono dell'umore era
fortemente deflesso senza idee suicidali attive o passive; il discorso era
prevalentemente orientato su temi di incapacità, inadeguatezza, rovina,
fallimento e sensi di colpa.
Durante tutto il
colloquio si notava un'importante labilità emotiva con disforia e tensione
endopsichica importante. Si notava inoltre uno stato d'ansia accompagnato da un
comportamento di tipo discontinuo e un'ideazione povera e ripetitiva.
La paziente era a
beneficio di una terapia con Dafalgan e Voltaren in riserva; continuava un
ciclo di fisioterapia senza apparenti benefici soggettivi.
A causa dello stato
ansioso-depressivo grave ho prescritto alla paziente Saroten 25 mg cp 1-1-2;
Valium 2 mg cp 1-1-1; Somnium cp 1 alla notte.
Ho rivisto la paziente
in data 27.03.2004 senza importanti variazioni del quadro ansioso-depressivo.
In particolare la
paziente riferiva ancora un'importante  sindrome depressiva con apatia, abulia,
astenia, anedonia, insonnia e ansia continua durante tutta la giornata.
La paziente esternava la
sua sofferenza soggettiva a causa dei dolori fisici particolarmente
insopportabili e un'insonnia intermedia e tardiva, imputabile alla
sintomatologia dolorosa non controllata.
Ritengo che la paziente
dal punto di vista psichiatrico sia da considerarsi inabile al lavoro al 100%.
È difficile fare
previsioni future sul miglioramento o meno della sintomatologia psichiatrica
attuale sicuramente reattiva alla problematica dolorosa cronica.
Vi è un notevole rischio di
invalidità.
Ritengo che la vostra
posizione debba essere rivalutata, riconvocando la paziente che, a quanto
riferitomi dal medico curante Dr. __________, anche nel mese di gennaio e
febbraio presentava un quadro simile." (Doc. N)
Il 1° giugno 2004 il dr. med. __________, specialista in malattie
reumatiche FMH, dopo aver visitato la paziente in data 28 maggio 2004, ha
affermato che “la valutazione obbliga a una differenziazione fra capacità
lavorativa teorica dal punto di vista prettamente reumatologico e capacità
lavorativa praticamente realizzabile dal punto di vista globale. Considerando
gli aspetti prettamente reumatologici, la fibromialgica giustifica
un’incapacità lavorativa teorica massima, nella situazione che ci occupa, del
30%. Gli aspetti extrareumatologici di cui sopra rendono illusoria la ripresa
di una qualsiasi attività lavorativa. Tali aspetti sono pertanto di pertinenza
extrareumatologica e da valutare in ambito sociopsichiatrico.” (doc. 9)
Il 24 agosto 2004 la Dr.ssa __________ ha affermato che:
"                                                 Confermo che lo
stato ansioso-depressivo attualmente è ancora grave, caratterizzato da una
sindrome apatico, abulica, astenia, anedonica. La paziente presenta inoltre
difficoltà di concentrazione e di attenzione imputabili al quadro
ansioso-depressivo.
Tale quadro
ansioso-depressivo si è sviluppato in seguito ai dolori cronici e alla
limitazione funzionale delle proprie attività non solo in ambito professionale
ma anche in ambito domestico con incapacità a svolgere lavori pesanti e le
attività di casalinga.
Durante questi mesi, non
ho assistito ad alcuna modificazione del quadro psicopatologico complessivo
nonostante la terapia con Saroten 25mg cp 1-1-2-0; Valium 2mg cp 1 X 3; somnium
cp 1 la notte.
La paziente continua ad
esternare la sua sofferenza soggettiva per i dolori fisici, secondo la stessa
particolarmente insopportabili; la sintomatologia ansiosa è meglio controllata,
tuttavia permane un’insonnia intermedia-tardiva imputabile alla sintomatologia
dolorosa.
Dal punto di vista
psichiatrico, la paziente è lucida, orientata nei tre domini, la mimica e la
gestica esprimono ansietà e depressione.
E’ poco curata nella persona e
nel proprio abbigliamento.
Il linguaggio è fluente,
esente da turbe di tipo afasico; la memoria verbale a breve, medio e lungo
termine è conservata; non presenta disturbi né delle prassie né delle gnosie;
non presenta disturbi delle capacità logiche e di giudizio.
Continua a presentare un
disturbo della concentrazione e dell’attenzione imputabile al quadro
depressivo.
Il corso del pensiero è normale
senza ideazioni deliranti né idee fisse o prevalenti.
La percezione è pronta e
libera da errore; la paziente nega allucinazioni visive e uditive.
Il tono dell’umore è
deflesso senza idee suicidali attive o passive, il discorso è prevalentemente
incentrato su sentimenti di incapacità, di inadeguatezza, sulla convinzione
dell’ineluttabilità della sua malattia, su sentimenti di rovina.
Dal punto di vista della
capacità lavorativa, ritengo la paziente sempre inabile al 100% a causa della
sindrome ansioso-depressiva grave tuttora presente." (doc. V)
Il dr. med. __________, il 19 novembre 2004 ha scritto al dr. med. __________,
affermando:
"                                                 in
data 11.11.2004 ho rivalutato la paziente a margine per la seconda volta.
Non rivengo sulla sua
anamnesi che a Lei è ben nota, infatti in seguito al mio colloquio di dicembre
scorso la paziente aveva presentato un’evoluzione piuttosto negativa e nel
marzo 2004 viene seguita dal punto di vista psichiatrico dalla Dr.ssa __________
di __________ a causa della persistenza dei suoi sintomi sotto forma di una
sindrome da disadattamento.
Il Dr. __________,
medico curante ed il Dr. __________, reumatologo che la seguono assieme alla
Dr.ssa __________, hanno constatato l’evoluzione piuttosto negativa
psico-fisica dell’assicurata e hanno certificato la sua inabilità lavorativa
visto che malgrado gli sforzi da parte dei Colleghi essa non è riuscita a
migliorare la sua situazione che era già precaria e che aveva bisogno di
stimoli costanti ed una psicofarmacoterapia regolare purtroppo con persistenza
dei suoi sintomi di tipo ansia, angoscia, apatia e dolori diffusi dovuti alla
sua fibromialgia.
Durante il colloquio in
presenza del marito, essa non ha fatto che lamentarsi della sua situazione
psico-fisica presentando una serie di dolori alla schiena, alle ginocchia, al
piede destro, alla colonna cervicale oltre che una cefalea persistente che
secondo lei dura già da diversi mesi e che è resistente alla terapia abituale.
Oltre i sintomi
sopraccitati essa si lamenta anche di un’insonnia ed una sensazione di bruciore
alla testa ed al collo e tutta una serie di sintomi e disturbi che chiaramente
gli impediscono una ripresa lavorativa attuale.
Dunque la sua inabilità
lavorativa attualmente è completa ed essa è al beneficio di una
psicofarmacoterapia importante che sicuramente va continuata.
In seguito al colloquio
telefonico con il Dr. __________ e la Dr.ssa __________ anche loro mi
confermano il malessere psico-fisico dell’assicurata e che probabilmente
continuerà ad essere presente ancora per un lungo periodo e la domanda di
rendita d’invalidità è già stata inoltrata." (doc. AA)
In data 9 dicembre 2004 il Dr. med. __________, __________,
nell’ambito della perizia pluridisciplinare fatta allestire dall, ha scritto al
Dr. med. __________, del SAM, affermando:
"                                                 La giornata
tipo che vive la stessa è la seguente: si risveglia al mattino verso le
8.30-9.00, dopodiché fa colazione insieme ad uno dei figli. In seguito esce di
casa per fare delle spese accompagnata dal marito (in quanto non è in grado di
portare pesi), prima di mezzogiorno rientra per preparare il pranzo.
Al pomeriggio si corica
due ore circa, per poi alzarsi e uscire a fare almeno un'ora di passeggiate
come prescritto dal suo medico, dr. __________. Nel tardo pomeriggio rientra in
casa, guarda i programmi televisivi (telegiornale, film), non è in grado di
stirare né il passare l'aspirapolvere, ma fa piccoli lavori, tipo aiutare le
figlie. Ogni tanto fa il bucato. È in grado di leggere i giornali e riviste in
italiano. Si corica verso le 9.30-10.00 di sera, fa fatica a dormire durante la
notte, per i dolori che diventano più intensi.
L'assicurata è seguita
regolarmente dalla dr.ssa __________, assume la terapia già da te esposta.
STATO PSICHICO:
L'assicurata presenta un
aspetto biologico che concorda con l'età cronologica. Il contatto con
l'interlocutore è caratterizzato fin dall'inizio da un'importante tendenza alle
lamentele continue e ad una esagerazione dell'espressione delle emozioni,
valutata dal corrugamento della fronte, il tono di voce fluttuante che calca in
modo quasi teatrale una sofferenza psicologica che, sul piano del tono
dell'umore non è di rilievo. Infatti il tono dell'umore appare lievemente
deflesso.
A momenti l'assicurata
cambia di attitudine, sorridendo (ad esempio quando ha fatto riferimento al
fatto che è in grado di leggere il giornale in italiano). Il contatto con
l'interlocutore difficoltoso. Il flusso del pensiero è fluido e non sono
riscontrabili allentamenti dei nessi logici. L'assicurata parla un discreto
italiano. Da un punto di vista ideativo, il pensiero è focalizzato nelle
tematiche inerenti la sua malattia, i suoi dolori (mal di testa, male alla
schiena, male alla gamba destra).
Dichiara di sentirsi giù
di morale, come detto sopra, ciò che contrasta con l'impressione obiettiva del
tono dell'umore. L'appetito è discretamente diminuito, la libido sebbene
diminuita è complessivamente conservata, ancora mantiene una vita intima e
regolare con il marito. Dichiara di sentirsi ben adattata in Svizzera e che non
le manca il suo paese. Anzi, dice che siccome i suoi figli sono cresciuti qui,
lei si sente meglio qui che nel suo paese d'origine.
Non sono presenti
pensieri di autocolpevolezza, né di rovina. Non sono presenti idee a sfondo
fobico, né ossessivo. Non sono presenti turbe dispercettive, né idee deliranti.
DIAGNOSI:
Sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4).
VALUTAZIONE:
Siamo confrontati con
un'assicurata che presenta una preponderante sintomatologia algica su quella
del tono dell'umore (descritta negli atti dai colleghi psichiatri), in quanto
durante il colloquio odierno, si è constatata una maggiore focalizzazione dell'attenzione
e delle sue lamentele su questa sintomatologia.
Complessivamente si è
constatata una lieve fluttuazione del tono dell'umore verso il polo negativo,
con una chiara esagerazione della mimica, non accompagnata da un'angoscia
endopsichica. Questo contrasto fa pensare ad una tendenza dell'assicurata ad
esagerare la sofferenza.
Per questo motivo non
possiamo emettere nessuna diagnosi correlata sul piano dei disturbi affettivi.
Non emerge una chiara sofferenza di adattamento alla malattia né sono riscontrabili
sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale.
La gestione della
giornata, come spiegato sopra, mette in luce ancora delle risorse sia cognitive
che comportamentali. Non è in atto nessun processo regressivo del
comportamento, ma bensì una tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo
passivo che ha una funzione di guadagno secondario in ambito familiare.
CONCLUSIONE:
1. Diagnosi
Vedi sopra.
2. Influenza di
quest'ultima sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta.
La sintomatologia algica
che l'assicurata presenta, obiettivata, e che ha giustificato la diagnosi
menzionata sopra, incide nella sua attività attuale, provocando la diminuzione
della sua capacità lavorativa, di almeno il 30%. Il suo rendimento è diminuito
alla stessa misura.
3. Descrive l'evoluzione
dello stato di salute dell'assicurata e la prognosi a medio-lungo termine.
L'assicurata ha iniziato
a presentare una sintomatologia algica già dal 1994 (dolori lombari), i quali
progressivamente sono aumentati fino all'espansione e generalizzazione del
dolore in modo più conclamato e a partire dal 2003. Da allora si assiste ad una
fluttuazione della sintomatologia complessiva, quella algica e quella
affettiva. In questo senso la valutazione, in particolare della componente
mimica, risulta difficile per il fatto che l'assicurata tende a esagerare la
sintomatologia, quindi rende difficile la quantificazione della stessa. Inoltre
è probabile che la sintomatologia depressiva, descritta negli atti dai colleghi
abbia delle fluttuazioni obiettive e che il quadro possa variare.
Dal mio punto di vista,
complessivamente il quadro clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda
la capacità lavorativa dell'assicurata. La prognosi è stazionaria a lungo
termine.
4. Come si giustifica la
diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali
constatate?
Come detto sopra, è il
dolore che provoca soprattutto la diminuzione della capacità lavorativa, quindi
la percezione soggettiva del dolore influisce sulla capacità lavorativa e il
rendimento nella sua attuale attività.
5. Possibilità
terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa.
Siamo confrontati con
una situazione complessa, in quanto si tratta di un'assicurata che presenta una
grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei confronti della sua
sofferenza, per cui risulta difficile non poter accogliere questa sua modalità.
Nonostante ciò, è importante attivarla e renderla consapevole di questa sua
modalità con l'obiettivo di mettere in atto dei meccanismi di difesa differenti
che le permettano di fuoriuscire dalla logica passiva. Il trattamento
psicofarmacologico dovrebbe essere potenziato, ma mi sembra che la compliance è
scarsa. È indicato continuare con il trattamento fisioterapico stabilito dal
dr. __________.
6. Ritiene possibile
effettuare provvedimenti di integrazione professionale.
No, in quanto il quadro
psicopatologico attuale esclude l'assicurata da ogni processo di apprendimento.
7. Ritiene che
l'assicurata sia in grado di svolgere altre attività?
Sì, l'assicurata
potrebbe essere in grado di svolgere altre attività lavorative. Purtroppo la
sintomatologia algica che invade la stessa, incide anche sul vissuto
psicologico che ha di se stessa e quindi influenza ogni attività lavorativa che
le venga proposta. Per questo motivo la sua incapacità lavorativa, per altre
attività esigibili rimane sempre dell'ordine del 30%. Quindi sarebbe in grado
di esercitare altre attività lavorative nella misura di 5-6 ore al giorno.
8. Per assicurati di
sesso femminile: in che misura l'assicurata può svolgere l'attività di
casalinga?
Come casalinga,
l'assicurata mantiene una incapacità lavorativa nella misura del 30%."
(Doc. 10)
L’11 dicembre 2004 il Dr. med. __________, specialista in malattie
reumatiche FMH, ha scritto al SAM, affermando:
"                                                 Si tratta di
un'assicurata 46enne che lamenta apparentemente già da oltre 10 anni dolori
alla colonna vertebrale, i quali nel corso degli ultimi anni hanno mostrato un
continuo peggioramento, con chiara tendenza alla generalizzazione. Come già
riscontrato dal Dott. __________, l'assicurata presenta una panalgia (dolori
dalla testa ai piedi), che va ben oltre ai classici tender points
fibromialgici. I dolori sono inoltre accompagnati da un profondo stato
ansiodepressivo, tanto che ormai da diversi mesi è seguita pure dalla Dott.sa __________,
psichiatra a __________. Purtroppo tutte le terapie già provate non hanno mai
potuto portare ad alcun chiaro miglioramento né nella sintomatologia algica, né
tantomeno del suo stato psichico.
Clinicamente ho
riscontrato una paziente in discrete condizioni generali, di costituzione
obesa, notevolmente sofferente, dimostrativa nel manifestare i suoi dolori. E'
possibile evocare diffusi dolori alla minima digitopressione in tutto il corpo;
l'esecuzione di un corretto stato reumatologico è resa inoltre assai complessa
dalla presenza di un forte sovraccarico funzionale con notevole
controinnervazione. Non ho riscontrato alcun segno clinico per un'artropatia
infiammatoria.
Clinicamente non vi sono
segni per una radicolopatia, né a livello cervicale, né lombare (presenta una
leggera iposensibilità sull'intero piede sx, che non corrisponde ad un singolo
dermatoma). Gli esami ematologici più volte eseguiti non hanno mai potuto evidenziare
alcuna patologia infiammatoria sistemica. Le indagini radiologiche, compresa
una MRI della colonna lombare eseguita nel febbraio 2002, non hanno mai
evidenziato particolari alterazioni degenerative del rachide.
In conclusione posso
solo confermare la diagnosi già posta dal Dott. __________ di una sindrome
somatoforme del dolore cronico (a mio parere non è invece corretto
diagnosticare una fibromialgia, in presenza di una panalgia).
In presenza di una
patologia fortemente somatoforme risulta essere difficile poter proporre delle
valide opzioni terapeutiche che possano veramente influenzare i suoi dolori.
Ritengo comunque molto importante che sia già stata inserita nel gruppo di
pazienti fibromialgici, assieme ai quali esegue con una certa regolarità della
ginnastica adeguata. Indispensabile pure un corretto sostegno psicologico e
psichiatrico.
La prognosi è purtroppo
da considerare negativa, in considerazione dell'ormai subentrata
cronicizzazione dei dolori e soprattutto della presenza di una forte componente
somatoforme.
Per quanto concerne la
valutazione della sua capacità lavorativa, posso nuovamente confermare la
valutazione del Dott. __________, il quale ritiene l'assicurata, sotto
l'aspetto puramente reumatologico, inabile allo svolgimento del suo lavoro di
donna delle pulizie nella misura di ca. il 30%. In teoria per lavori
fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi eccessivi per la colonna
vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10 kg, movimenti
ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizioni
inergonomiche) abile senza particolari limitazioni. Questa valutazione
evidentemente non tiene conto della patologia psichiatrica e del quadro algico
da lei presentato, quadro che comunque non può venire giustificato da problemi
ortopedico-reumatologici." (Doc. 11)
Dalla perizia del SAM del 14 dicembre 2004 emerge che, dopo aver
visitato la paziente il 29 e 30 novembre, nonché il 3 dicembre 2004, i medici
hanno deciso:
"
Patologia
reumatologica
Dagli atti sappiamo che
l'A.
da anni presenta disturbi (dolori
all'apparato locomotorio) ed è stata pure ripetutamente in cura sia
ambulatoriale che stazionaria. Ella è quindi stata presentata al nostro
consulente reumatologo dr. __________
(vedasi allegato). Egli prende nota dei rapporti della Clinica __________
di __________ e del reumatologo
curante dr. __________. Fa notare come già da oltre 10 anni
l'A.
presenta dolori alla colonna
vertebrale, i quali nel corso degli ultimi anni hanno mostrato un continuo peggioramento
con chiara tendenza alla generalizzazione. Concorda con il reumatologo
curante riguardo della panalgia (dolori dalla testa ai piedi) presentata, ciò
che a suo avviso va ben oltre ai classici tender
points
fibromialgici. Prende inoltre atto
che purtroppo tutte le terapie provate finora non hanno mai potuto portare ad
alcun chiaro miglioramento né della sintomatologia algica, né tanto meno dello
stato psichico dell'A.. Riferisce poi dell'esame clinico effettuato reso
difficoltoso dalla presenza di un forte sovraccarico funzionale con notevole
controinnervazione. Non si riscontrano segni clinici per un'artropatia
infiammatoria, non vi sono segni per una radiculopatia né a livello cervicale,
né lombare. Il dr. __________
fa inoltre notare come gli esami di laboratorio non hanno mai
evidenziato una patologia infiammatoria sistemica e le indagini radiologiche,
compresa una MRI della colonna lombare, non hanno mai evidenziato particolari
alterazioni degenerative del rachide. Nelle sue conclusioni il dr. __________
conferma la diagnosi già posta dal
dr. __________ e riferita a una sindrome somatoforme del dolore cronico.
Precisa invece di non poter diagnosticare una fibromialgia in presenza di una
panalgia. Descrive una prognosi negativa in considerazione della ormai
subentrata cronicizzazione dei disturbi e soprattutto della presenza di una
componente somatoforme. Dal lato puramente reumatologico conferma il giudizio
valetudinario del collega di specialità, dr. __________ o
s
sia,vale a dire un'incapacità lavorativa
nell'attività di donna di pulizia nella misura del 30%.
Patologia psichiatrica
Sempre dagli atti sappiamo che
l'A.
è attualmente in cura psichiatrica
dalla dr.ssa __________ di __________, la quale giudica un grado di capacità
lavorativa nella misura dello 0% (atto del 24.08.2004).
L'A.
è quindi stata presentata al nostro
consulente dr. __________
,
il
quale ha potuto procedere a un'esauriente esplorazione psichiatrica presso il
SAM.
Nel suo rapporto descrive in
dettaglio lo svolgimento di una giornata tipo dell'A., alfine di meglio
precisare il profilo della capacità lavorativa. Descrive in seguito l'attuale
stato psicopatologico, dove sottolinea come
l'A.
presenta una preponderante
sintomatologia algica su quella del tono dell'umore. Constata una lieve
fluttuazione del tono dell'umore verso il polo negativo con una chiara
esagerazione della mimica, non accompagnata da un'angoscia endopsichica.
Ritiene che questa discrepanza induce a ritenere una tendenza dell'A. ad
esagerare la propria sofferenza. Per questi motivi, il dr. __________
sottolinea come non si possa
emettere una diagnosi correlata sul piano dei disturbi affettivi; infatti non
emerge una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né sono
riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale.
Precisa che la gestione della giornata da parte dell'A. mette in luce ancora
delle riserve sia cognitive che comportamentali. Inoltre, non è in atto nessun
processo regressivo del comportamento, ma bensì una tendenza al vittimismo e al
rifugiarsi in un luogo passivo che ha una funzione di guadagno secondario in
ambito familiare.
A riguardo della valutazione della
capacità lavorativa, ritiene che la sintomatologia algica presentata,
giustificante la diagnosi di una sindrome somatoforme da dolore persistente,
incide nell'attività da ultimo svolta con una diminuzione della capacità
lavorativa nella misura di almeno il 30%.
7    VALUTAZIONE
MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA'
LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa
medico - teorica globale dell'A. nella professione di ausiliaria per pulizie è
valutabile nella misura del 70%, come argomentato sopra.
Facciamo notare come le limitazioni
dal punto di vista reumatologico e psichiatrico si riferiscono alla stessa problematica
algica e pertanto, non hanno carattere cumulativo.
8    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
LAVORATIVA
Sono dovute essenzialmente alla
presenza della sintomatologia descritta sia dal nostro consulente psichiatra,
che dal nostro consulente reumatologo, relativa alla panalgia. La percezione
soggettiva dei dolori influisce sulla capacità lavorativa il rendimento
dell'attività da ultimo svolta nella misura del 30% in modo globale.
Questa limitazione della capacità
lavorativa dell'A, va considerata a partire da luglio 2003 come segnalato dal
medico curante (vedasi atto del 19.05.2004). Da allora si è assistito a una
fluttuazione della sintomatologia complessiva, quella algica e quella
affettiva.
Secondo il parere del nostro
consulente psichiatra, il quadro clinico si è mantenuto invariato per quanto
riguarda la capacità lavorativa dell'A.. Da quanto descritto, risulta evidente
la differente valutazione dell'impatto sulla capacità lavorativa dal
punto
di
vista psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente
psichiatra sostenga che non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla
malattia, né sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di
adattamento sociale e pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi
posta dal dr. __________ e dalla dr.ssa __________ relativa a una sindrome da
disadattamento.
Durante il periodo di osservazione
presso il
SAM
non abbiamo potuto evidenziare nel
comportamento dell'A., alcun processo regressivo, ma bensì la tendenza al
vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo. Questi elementi, a nostro
avviso, non permettono di ridurre la capacità lavorativa in misura superiore al
30%.
9    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
Alla luce del quadro
psicopatologico descritto non riteniamo possibile effettuare provvedimenti di
integrazione professionale. A riguardo delle possibilità terapeutiche, dobbiamo
sottolineare che quest'A. presenta una grande tendenza alla posizione passiva e
di vittima nei confronti della sua sofferenza, per cui risulterà difficile
attivarla e renderla consapevole di questa sua modalità con l'obiettivo di
mettere in atto dei meccanismi di difesa differenti, che le permettano di
fuoriuscire dalla logica passiva. Il trattamento psicofarmacologico dovrebbe
essere potenziato, ma sospettiamo che la compliance sia scarsa.
Riteniamo che l'A potrà essere in
grado di svolgere altre attività lavorative dal punto di vista medico - teorico
in lavori fisicamente leggeri, che non richiedano sforzi eccessivi per la
colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10 Kg, movimenti
ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizione
inergonomiche) sempre però con un grado di capacità lavorativa nella misura
massima del 70%. Riteniamo con ciò, che la sintomatologia algica che invade
l'A.,
incide anche sul vissuto
psicologico che ha di se stessa e quindi influenza ogni attività lavorativa che
le venga proposta.
Per queste ragioni, riteniamo che
pure nell'attività di casalinga, benché
l'A.
possa gestire a suo piacere il mansionario, il grado di
capacità lavorativa raggiunge al massimo il 70%." (Doc. 12)."
A
queste valutazione si aggiunge, come indicato nei punti precedenti, la valutazione
29 novembre 2005 della psichiatra curante che puntualizza la valutazione del
dott. __________ riconoscendo comunque che il caso presenti
"una
tendenza alla rendita"
circostanza che sarebbe indiziata dal
comportamento di RI 1 nei confronti delle assicurazioni
"e smentita
comunque dalla pregressa assenza di patologie nevrotiche"
. La stessa
dott. __________ ammette che la fibromialgia e panalgia sono
"quadro
che noi psichiatri vediamo sempre più frequentemente ed è quasi sempre
associato ad una depressione"
. Per la curante sussisterebbe un
"disturbo
affettivo di gravità medio grave"
che renderebbe impossibile lo
svolgimento di un'attività lavorativa. La dott. __________ rileva comunque come
"Indubbiamente esiste pure un'altra diagnosi … sindrome somatoforme da
dolore persistente"
. Come rilevato la dott. __________ critica nella
perizia del dott. __________ l'assenza di test ed approfondimenti (doc. 38).
6.   Come
evocato nella sentenza 36.2005.89 (cons. 2.5) affinché un rapporto
medico abbia valore probatorio è determinante che
esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2;
SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), nell’ambito delle assicurazioni
sociali, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.
Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza
con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid.
3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001
nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Va
qui rammentato che, sempre nell’ambito delle assicurazioni sociali, e meglio
dell’assicurazione per l’invalidità,
per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V  298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607 ; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, p. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche
parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico
morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per
l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre
1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 p. 182 consid. 2a con
riferimenti).
Inoltre,
nella sentenza 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pp. 105ss), in cui questo
autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve
esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo __________, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre
una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla
gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della
ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve
tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione
psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia,
la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e
l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La
prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati
criteri. L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto psicosociale della
persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
Con
sentenza del 28 maggio 2004 (I 702/03), il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto
modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la
presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità
e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati
quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate
da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti
della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione
sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la
liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario
tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4)
l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole
dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi
dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff
der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung,
namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René
Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San
Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
7.   Come
già rilevato nella STCA 20 febbraio 2006 (36.2005.89) questo Tribunale ritiene
che dalla numerosa documentazione
medica agli atti emerge
innanzitutto che l’assicurata, dal profilo reumatologico, sia nell’attività
precedente di donna delle pulizie, che in attività confacenti al suo stato di
salute, è inabile al lavoro al 30%.
Sia
il Dr. med. __________ che gli specialisti del SAM sono infatti giunti alla
medesima conclusione, dopo aver effettuato approfonditi esami medici
sull’interessata.
In
particolare il Dr. med. __________, medicina interna, specialista malattie
reumatiche FMH, nel suo referto del 1° giugno 2004 sostiene che la valutazione
dell’inabilità lavorativa “
obbliga a una differenziazione fra capacità
lavorativa teorica dal punto di vista prettamente reumatologico e capacità
lavorativa praticamente realizzabile dal punto di vista globale. Considerando
gli aspetti prettamente reumatologici, la fibromialgia giustifica un’incapacità
lavorativa teorica massima, nella situazione che ci occupa, del 30%.
”
Pure
i medici del SAM, e meglio il Dr. med. __________, specialista in malattie
reumatiche FMH, dopo aver esaminato la numerosa documentazione medica a sua
disposizione ha confermato la diagnosi già posta dal Dr. med. __________ “
di
una sindrome somatoforme del dolore cronico (a mio parere non è invece corretto
diagnosticare una fibromialgia, in presenza di una panalgia)
” e per quanto
concerne la valutazione della capacità lavorativa “
posso nuovamente
confermare la valutazione del Dott. __________, il quale ritiene l’assicurata,
sotto l’aspetto puramente reumatologico, inabile allo svolgimento del suo
lavoro di donna delle pulizie nella misura di ca. il 30%
.” In lavori
fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi eccessivi per la colonna
vertebrale lo specialista ritiene l’attrice abile senza particolari limitazioni
(doc. 12).
Va
pertanto esaminato se dal punto di vista psichico esiste invece un’inabilità
lavorativa maggiore.
Mentre
il Dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa e la Dr.ssa med. __________,
curante dell’attrice, ritengono l’interessata completamente inabile anche dal
punto di vista psichiatrico, il dr. med. __________, __________, sostiene che
l’assicurata presenta un’incapacità lavorativa del 30%, sia nella sua
precedente attività, che in attività più leggere confacenti al suo stato di
salute.
Nel
caso di specie il perito, dopo aver visitato la paziente, ha posto la diagnosi
di “
sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4)
” (doc. 10)
ed ha evidenziato come “
il contatto con l’interlocutore è caratterizzato fin
dall’inizio da un’importante tendenza alle lamentele continue e ad una
esagerazione dell’espressione delle emozioni, valutata dal corrugamento della
fronte, il tono di voce fluttuante che calca in modo quasi teatrale una sofferenza
psicologica e che sul piano del tono dell’umore non è di rilievo.
”
Lo
specialista ha precisato come nel caso di specie vi sia “
una chiara
esagerazione della mimica, non accompagnata da un’angoscia endopsichica. Questo
contrasto fa pensare ad una tendenza dell’assicurata ad esagerare la
sofferenza.
” Lo specialista ha poi rilevato come la valutazione dello stato
di salute dell’interessata e la prognosi a medio-lungo termine, “
risulta
difficile per il fatto che l’assicurata tende a esagerare la sintomatologia,
quindi rende difficile la quantificazione della stessa
” e che “
siamo
confrontati con una situazione complessa, in quanto si tratta di un’assicurata
che presenta una grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei
confronti della sua sofferenza, per cui risulta difficile non poter accogliere
questa sua modalità
.”
Lo
specialista ritiene di conseguenza che l’incapacità lavorativa dell’attrice,
sia nella precedente attività che in quelle più confacenti, raggiunge il 30%.
Va
qui rilevato che la tendenza a esagerare la sintomatologia è stata riscontrata
anche dal reumatologo del SAM, laddove evidenzia di aver “
riscontrato una
paziente in discrete condizioni generali, di costituzione obesa, notevolmente
sofferente, dimostrativa nel manifestare i suoi dolori
.” (doc. 11)
ed anche lo “
status del perito SAM
”, a pag. 7 della perizia
pluridisciplinare, indica che l’attrice ha un’”
attitudine sofferente,
durante l’esame esagerata reazione di dolore ad ogni approccio, tanto che
l’esame clinico ne risulta disturbato
.” (doc. 12)
L'attrice
contesta le conclusioni degli specialisti rilevando che anche il medico
fiduciario della __________, nell'ambito delle IPG aveva concluso per
un’inabilità totale dal punto di vista psichiatrico, che la curante ha avuto
modo di esaminare la paziente in più occasioni e conosce meglio la sua situazione
valetudinaria ed ha ribadito ulteriormente il suo dire nel rapporto 29 novembre
2005. Per il patrocinatore i medici del SAM hanno visto la paziente solo in due
occasioni, in un periodo comunque successivo alle valutazione dei Dr. __________
e __________, senza tuttavia sottoporre l’attrice ad un ricovero stazionario e
senza, nell'ottica dell'accertamento delle condizioni di salute mentali,
apparentemente approfondire tutti gli aspetti. L’attrice contesta inoltre che
la valutazione complessiva dell’inabilità lavorativa sia del 30%, se già solo
per la patologia psichica l’inabilità raggiunge tale percentuale.
8.   A
proposito delle perizie allestite dal SAM, va evidenziato come in ambito di
assicurazione invalidità il TFA ha accertato che
"l'indipendenza e
l'imparzialità dei periti dei centri medici d'accertamento, richieste dagli
art. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU, erano già garantite prima dell'entrata in vigore,
il 1° giugno 1994, del nuovo statuto riconosciuto a essi centri. L'influenza
dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali si limitava a questioni
d'ordine amministrativo-organizzativo. Con il nuovo statuto è stato ancorato il
concetto dell'indipendenza medico-specifica dei periti, che già esisteva in
precedenza
." (DTF 123 V 175, in particolare pag. 178 consid. 4b, STFA
del 5 novembre 2002 nella causa S., I 665/00, consid. 2.3).
9.   Il
TCA non ha nessun motivo per non prendere in considerazione le conclusioni a
cui sono giunti i periti del SAM.
Gli
esperti, su incarico dell, hanno infatti allestito una perizia
pluridisciplinare completa ed approfondita, nella quale, dopo aver esaminato
gli atti medici a loro disposizione e aver posto l’anamnesi famigliare,
personale-sociale, professionale, patologica e sistemica, hanno posto la
diagnosi (con influsso sulla capacità lavorativa) di sindrome somatoforme da
dolore persistente con panalgia. A proposito della patologia psichiatrica gli
specialisti rilevano che l’interessata è stata visitata dal Dr. med. __________,
“
il quale ha potuto procedere a un’esauriente esplorazione psichiatrica
presso il SAM
.” I medici del SAM rammentano che lo specialista ha
sottolineato come RI 1 “
presenta una preponderante sintomatologia algica su
quella del tono dell’umore. Constata una lieve fluttuazione del tono dell’umore
verso il polo negativo con una chiara esagerazione della mimica non
accompagnata da un’angoscia endopsichica. Ritiene che questa discrepanza induce
a ritenere una tendenza dell’A. ad esagerare la propria sofferenza
” ed
infine che “
a riguardo della valutazione della capacità lavorativa, ritiene
che la sintomatologia algica presentata, giustificante la diagnosi di una
sindrome somatoforme da dolore persistente, incide nell’attività da ultimo
svolta con una diminuzione della capacità lavorativa nella misura di almeno il
30%.
”
Le
critiche di metodologia formulate dalla curante (cfr. rapporto 29 novembre
2005) all'indirizzo del dott. __________ non appaiono ritenibili in questa sede.
La dott. __________ non indica in quale misura eventuali esami testitici
avrebbero permesso al perito dott. __________ di modificare il suo parere o
quale sostanziale incidenza avrebbero potuto avere. La critica, come si vedrà
ancora in corso di motivazione, non è quindi tale da inficiare il valore
probante della perizia del SAM. Al contrario di quanto ritiene la dott. __________,
curante e quindi maggiormente protesa alla propria paziente, più specialisti
hanno evidenziato l'enfatizzazione della mimica e dei gesti. D'altro canto
correttamente la psichiatra evidenzia che il caso potrebbe far pensare ad una
tendenza alla rendita.
Il
dott. __________ ha, lo si ripete, analizzato, con competenza e completezza, la
situazione psichiatrica della ricorrente e ne ha tratto le conclusioni note che
vanno qui ribadite. Si ripete che la curante non indica in che misura eventuali
test, un esame psicodiagnostico o psicometrico rispettivamente una valutazione
neuropsicologica completa quali ulteriori apporti avrebbe potuto fornire ed in quale
modo avrebbero inciso nella valutazione del perito. Incaricato della perizia, a
fronte delle certificazioni e delle sue verifiche dirette, il dott. __________
è giunto a conclusioni chiare, tranquillanti e precise già ritenute da questo
Tribunale nella sentenza più volte citata e che non sono certo arbitrarie a
sindacabili. La dott. __________ non ha fatto altro che ribadire ulteriormente
le sue valutazioni di curante, mal si sarebbe visto la specialista contraddire
i suoi precedenti rilievi.
10.   RI
1 critica il fatto che l'UAI non abbia cumulato i tassi di inabilità lavorativa
conseguenti alla patologia psichiatrica ed alla fibromialgia.
Al
proposito va qui evidenziato come il Tribunale Federale delle Assicurazioni
(dal 1° gennaio 2007 Tribunale Federale) si è espresso su tale principio  con sentenza
4 settembre  2001 I 338/01 pag. 485 n° 72) dove ha indicato che per determinare
il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse
patologie non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si
deve far capo al giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione
plenaria fra tutti gli esperti interessati. In ogni caso la questione a sapere
se i singoli gradi di inabilità si possano sommare, e se del caso in quale misura,
è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non
rimette in discussione.
Nel
caso concreto gli esperti, sulla base delle valutazioni reumatologiche e
psichiatriche dei due specialisti (dr. med. __________ e dr. med. __________)
hanno stabilito che “
l’attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica
globale dell’A. nella professione di ausiliaria per pulizie è valutabile nella
misura del 70%, come argomentato sopra.
” I medici hanno inoltre sottolineato
che “
le limitazioni dal punto di vista reumatologico e psichiatrico si
riferiscono alla stessa problematica algica e pertanto, non hanno carattere
cumulativo.
”
Gli
specialisti hanno specificato inoltre che le conseguenze sulla capacità
lavorativa sono dovute essenzialmente alla presenza della sintomatologia
descritta sia dallo psichiatra che dal reumatologo, relativa alla panalgia. “
La
percezione soggettiva dei dolori influisce sulla capacità lavorativa il
rendimento dell’attività da ultimo svolta nella misura del 30% in modo globale
”
e che “
questa limitazione della capacità lavorativa dell’A., va considerata
a partire da luglio 2003 come segnalato dal medico curante (vedasi atto del
19.05.2004). Da allora si è assistito a una fluttuazione della sintomatologia
complessiva, quella algica e quella affettiva
.”
Va
qui evidenziato come i medici del SAM hanno fatte proprie le valutazioni del
perito psichiatra, affermando che “
secondo il parere del nostro consulente
psichiatra, il quadro clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda la
capacità lavorativa dell’A.. Da quanto descritto, risulta evidente la
differente valutazione dell’impatto sulla capacità lavorativa dal punto di
vista psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente psichiatra
sostenga che non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né
sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale e
pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi posta dal dr. __________
e dalla dr.ssa __________ relativa a una sindrome da disadattamento.
”
Gli
specialisti affermano infine che “
durante il periodo di osservazione presso
il SAM non abbiamo potuto evidenziare nel comportamento dell’A., alcun processo
regressivo, ma bensì la tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo
passivo. Questi elementi, a nostro avviso, non permettono di ridurre la
capacità lavorativa in misura superiore al 30%.
” Questa percentuale è stata
confermata anche per quanto concerne un’attività più leggera e confacente al
suo stato di salute.
Questo
Tribunale non vede ragioni per non far proprie le chiare conclusioni della
perizia del SAM, che, pur divergendo dalle constatazioni della curante
dell’attrice e del medico fiduciario della __________, sono maggiormente
approfondite e prendono in considerazione l’intero vissuto della paziente. Il
referto, fatto allestire dall’UAI, è inoltre successivo alle valutazioni degli
altri due specialisti e lo psichiatra che ha effettuato la perizia ha potuto
constatare personalmente, e dunque direttamente, la tendenza dell’attrice ad
esagerare la propria sofferenza psichica. Si ribadisce che questa tendenza al
vittimismo è stata riscontrata anche dal perito reumatologo ed è stata posta a
motivazione della perizia pluridisciplinare indipendente del SAM. A questi
rilievi, già fatti propri dal TCA nella sentenza 36.2005.89, il rapporto
allestito a fine novembre 2005 dalla dott. __________ discusso in precedenza,
rapporto che conferma le precedenti valutazioni senza apportare  sostanziale
novità o concreti elementi atti a smentire la valutazione del dott. __________
fatta propria dai periti del SAM, non apporta nulla di nuovo e non impone decisione
diversa rispetto alla sentenza 36.2005.89.
Alla
luce delle considerazioni sopra esposte questo TCA deve pertanto concludere che
l’inabilità lavorativa dell’attrice sia in attività confacenti al suo stato di
salute che in attività più leggere è del 30%, ossia una percentuale inferiore a
quella che darebbe diritto all’erogazione di una rendita.
11.   Con
scritto 11 gennaio 2007 l'avv. RA 1 per conto della ricorrente indica, qualora
il Tribunale ritenesse
"la documentazione medica per l'erogazione di
prestazioni"
, la necessità di un rinvio degli atti all'UAI per
"nuovi
accertamenti"
o per
"l'accertamento di un rapporto peritale
medico di natura giudiziaria"
per le tematiche psichiatriche.
D'altro
canto la ricorrente chiede una presa di posizione del dr. __________ sul
complemento della dott.ssa __________.
In
merito a quest'ultimo tema il responsabile medico SMR dr. __________ ha potuto
esprimersi (doc. 43) rilevando:
"
II rapporto della Dr.sa __________
del dicembre 2005 contiene le motivazioni della sua valutazione divergente
rispetto a quella del
SAM;
conferma le diagnosi precedentemente poste e
conferma la piena incapacità lavorativa.
II
confronto tra il citato rapporto con quello inviato nell'agosto 2004
(indirizzato all'assicuratore Ig e allegato alla perizia
SAM)
non
si possono rilevare elementi clinici a comprova di un peggioramento dello stato
di salute: gli argomenti addotti nel secondo rapporto lasciano apprezzare uno
stato invariato.
Si
può dunque concludere che con il passare del tempo non vi sia stata variazione
dello stato di salute e, considerando che gli elementi della perizia
SAM
non
prestano fianco a critiche, la capacità lavorativa, rispettivamente la
descrizione dei limiti funzionali sono atti all'elaborazione dei diritto a
prestazioni dell'AI." (Doc. 43)
Analogamente
ha fatto il dott. __________ dell'UAI che rileva:
"
Ho letto attentamente il rapporto
medico dr.ssa __________ del 4.2004 , il
SAM
del 11.2004 e
l'attuale nuovo rapporto della dr.ssa __________ del 11.2005 e mi posso
esprimere come segue a riguardo delle discrepanze di questi documenti a
dossier.
Secondo
il mio parere la valutazione psichiatrica dr __________
del
SPS del
SAM
non è discordante dalla valutazione del primo
certificato della psichiatra curante del 4.2004 specialmente per quel che
riguarda la diagnosi ammettendo la presenza di lieve componente depressiva e
ben descrivendo una giornata dell'Ata con buona integrazione sia a livello
famigliare (limitazione prevalentemente reumatologica) e sociale : si tratta a
mio avviso quindi di una coerente e per noi vincolante valutazione clinica e da
ultimo anche lavorativa quella del
SAM
.
L'11.2005
la psichiatra curante attesta la presenza di una conclamata depressione sin
dall'inizio (ma non avvalorata dal
SAM
del 11.2004) pur considerando
che la terapia sia stata effettuata secondo le regole dell'arte.
A
mio avviso non vi sono gli elementi per discordarsi dalla valutazione del
SAM
per
la parte psichiatrica." (Doc. 41)
Alla
luce di questi elementi, della sostanziale assenza di novità nel rapporto 29
novembre 2005 della psichiatra curante, della già indicata completezza ed
affidabilità della perizia SAM questo Tribunale prescinde sia dall'interpellare
il dott. __________ che dall'ordinare l'erezione di una perizia ulteriore come
ventilato dalla ricorrente.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
12.   Vi
sto quanto precede, la conclusione dell’amministrazione di ritenere
la ricorrente invalida in misura inferiore al 40%, essendo basata su
sufficienti approfondimenti, non può che essere confermata.
Non
essendo dato un grado d’invalidità giustificante l’erogazione di una rendita
d’invalidità (art. 28 cpv. 1 LAI), l’Ufficio AI ha di conseguenza rettamente
negato la rendita. La decisione contestata deve essere confermata e il ricorso
respinto.
13.   Con
l'impugnativa RI 1 ha postulato l'assitenza giudiziaria.
Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme
materiali in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che
deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR
2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid.
1b). Inoltre, ai fini dell’esame della vertenza, il Tribunale cantonale delle
assicurazioni si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al
momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V
366 consid. 1b). Per contro, secondo dottrina e giurisprudenza, le disposizioni
formali, in casu quelle della LPGA (art. 27 – 62 LPGA), tra cui quelle relative
all’assistenza giudiziaria (art. 61 lett. f LPGA), sono immediatamente
applicabili con l’entrata in vigore della nuova legge (Kieser, ATSG-Kommentar,
Basilea 2003, art. 82 N. 8 p. 820; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76;
STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003
nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02).
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale
norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2
lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il cui rimando era
esplicitamente previsto dall’art. 69 cpv. 1 vLAI, il quale prevedeva che
l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del
caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. 1 LPGA mantiene il principio
secondo cui i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza
giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la
determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V
362 consid. 1b; Kieser, op. cit., art. 61 N. 86 p. 626). Le condizioni
cumulative per la concessione dell’assistenza giudiziaria rimangono invariate
rispetto al vecchio diritto e sono le seguenti (Kieser, op.cit., art. 61 N.
88s; cfr. anche DTF 108 V 269, 103 V 47, 98 V 117; ZBL 94/1993 p. 517):
a) il richiedente deve
trovarsi nel bisogno
(cfr. anche art. 3 della Legge
cantonale sul patrocinio e sull’assistenza giudiziaria, Lag, entrata in vigore
il 26 luglio 2002).
L’istante
va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla
difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo
mantenimento e a quello della sua famiglia (SVR 1998 UV Nr. 11 consid. 4a; DTF
119 Ia 11ss., 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in
considerazione i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo
di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115 V 195; Cocchi-Trezzini, Codice di
procedura civile ticinese, 2a edizione, Lugano 2000, N. 20 ad art. 155, p.
479). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza giudiziaria è in effetti
sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF
119 Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le risorse finanziarie di
parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma dell’art. 328 e 329 CC
(Cocchi-Trezzini, op. cit., N. 20 ad art. 155, p. 479 e giurisprudenza ivi
citata).
Non
è determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria
(Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).
Il
limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni
sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai
fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, 7c).
L’indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di
quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia.
In
una sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss. il TF ha precisato che una richiesta
di assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che
l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione
di un’automobile. Secondo l’Alta Corte federale il richiedente deve piuttosto -
indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere
considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in
grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono
essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno
esistenziale.
L’attestato
municipale sullo stato di indigenza ha per il giudice soltanto valore
indicativo (Cocchi-Trezzini, op. cit., N. 10 ad art. 156 p. 490).
Nella
commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche
l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Secondo il TFA
infatti si tiene conto dell’intera situazione economica della famiglia (STFA
non pubbl. succitata p. 4, consid. 2 e giurisprudenza ivi citata). La sostanza
deve tuttavia essere disponibile al momento della litispendenza del processo o
per lo meno a partire dal momento in cui è presentata l’istanza e non solo alla
fine della procedura (DTF 118 Ia 369ss).
Generalmente
dal punto di vista temporale lo stato di bisogno dell’istante va determinato
secondo la situazione esistente al momento della decisione (SVR 1998 UV Nr. 11
consid. 4a). L’assistenza giudiziaria può essere tuttavia concessa anche con
effetto retroattivo nella misura in cui i presupposti sono adempiuti (SVR 2000
UV Nr. 3; cfr. anche STCA 12 marzo 2001 non pubblicata nella causa R.G., inc.
31.1998.50).
Secondo
la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza
giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione
processuale (“prozessleitender Entscheid”), non passa infatti in giudicato
materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto
retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b).
b)
l’intervento dell’avvocato dev’essere necessario o perlomeno indicato (cfr.
anche art. 14 cpv. 2 Lag).
Il
TF ha stabilito che la necessità dell’intervento di un avvocato è data nella
misura in cui le questioni controverse non sono di facile soluzione e la parte
oppure il suo rappresentante civile non posseggono conoscenze giuridiche (DTF
119 Ia 265/6).
c)
il processo non deve essere palesemente privo di esito favorevole (cfr. anche
art. 14 cpv. 1 Lag).
Il
requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità
di vincere la causa sono così esigue che una persona ragionevole e di
condizione agiata rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese a cui
si esporrebbe (DTF 119 Ia 251; Cocchi-Trezzini, op. cit., N. 1 ad art. 157 p.
491).
A
tal proposito si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole
non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente
che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di
essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un
ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA non
pubbl. del 29 giugno 1994 nella causa A.D.).
Nella
sentenza 21 ottobre 2004 in re Avv. Dr. X. il TF ha ribadito che non disattende
gli art. 29 cpv. 3 Cost. e 6 n. 3 lett. c CEDU il rifiuto del beneficio
dell'assistenza giudiziaria opposto ad una persona indigente se la sua causa
sembra priva di probabilità di successo. Compito del patrocinatore è quello di
informare adeguatamente la persona assistita sui rischi della causa (TF
2A.561/2004). L’alta Corte federale ha ulteriormente ribadito questi concetti
nella sentenza DTF 124 I 304 e nella sentenza 5P 346/2006 del 12 ottobre 2006
dove ha ritenuto:
“                 Als aussichtslos
sind nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung Prozessbegehren anzusehen, bei
denen die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren
und die deshalb kaum als ernsthaft bezeichnet werden können. Dagegen gilt ein
Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahren
ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer sind als diese.
Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel verfügt, sich bei
vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen würde; eine Partei soll
einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr nicht führen würde, nicht
deshalb anstrengen können, weil er sie nichts kostet”
ed ancora:
"Die Prozesschancen sind in
vorläufiger und summarischer Prüfung des Prozessstoffes
abzuschätzen,
wobei es im Rechtsmittelverfahren um die Erfolgsaussichten des Rechtsbehelfs
geht (Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, Bern 1985, S. 167
f. Ziffer 6). Die Frage lautet, ob das Rechtsmittel offenbar prozessual
unzulässig oder aussichtslos ist (
BGE 60 I 179
E. 1 S. 182
;
78
I 193
E. 2 S. 195). Dass der angefochtene Entscheid oder das
vorinstanzliche Verfahren an einem Mangel leidet, genügt für die Bejahung der
Erfolgsaussichten nicht; entscheidend ist allein, ob das Rechtsmittel
voraussichtlich gutgeheissen werden muss (vgl. Poudret/Sandoz-Monod,
Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, V, Bern 1992, N. 5 zu
Art. 152 OG, S. 123)."
14.   Nel
caso concreto l’assicurata patrocinata dal proprio legale ha impugnato la
decisione dell’UAI che trova il suo fondamento nell’incarto raccolto dalla
stessa amministrazione la quale ha provveduto ad acquisire una perizia
composita come descritto nelle considerazioni che precedono. La ricorrente, già
con il patrocinio del proprio legale, aveva adito il 28 luglio 2005, mediante
petizione, questo Tribunale avversando la volontà dell’assicuratore del datore
di lavoro che copriva la perdita di guadagno. Ebbene la ricorrente si è vista
opporre un rifiuto da parte del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni a
fronte delle pretese indennità vantate nei confronti di tale assicuratore
malattia. Il TCA, in quell’occasione, circostanza questa che non è sfuggita al
patrocinatore, si é fondato sull’incarto UAI acquisito, gli atti medici
dell’amministrazione avevano già fatto oggetto di ampio approfondimento ed
ampia valutazione. L’ulteriore certificato medico della psichiatra curante del
novembre 2005 (e quindi precedente il giudizio del TCA), confermativo (e non
poteva essere altrimenti), della sua diagnosi e della sua valutazione non
potevano certo condurre a modificare sostanzialmente il materiale probatorio
processuale. Ebbene a fronte di una sentenza emessa dal Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni nella sua composizione a tre giudici dopo attenta e matura
valutazione, sentenza pacificamente cresciuta in giudicato e, come detto,
fondata sostanzialmente sullo stesso materiale probatorio su cui è basato
questo giudizio, non poteva avere assolutamente chances di esito positivo. In
buona sostanza se posto nelle medesime condizioni un cittadino ragionevole che
dovesse pagare di tasca propria il legale per i suoi servigi avrebbe certamente
rinunciato ad interporre ricorso contro il provvedimento amministrativo alla
luce della sostanziale assenza di possibilità di esito favorevole. Alla luce di
ciò, pur prescindendo dal carico di tassa di giustizia e spese alla ricorrente
per la sostanziale temerarietà del suo gravame, va comunque respinta la domanda
di assistenza giudiziaria in difetto del presupposto della possibilità di esito
favorevole. Non occorre esaminare se le altre condizioni per l’assistenza
giudiziaria erano date in concreto.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.
La domanda di assistenza giudiziaria é respinta.
3.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti