ti_gerichte · 32.2007.371 · 2007-10-23 · it
Conferma di attribuzione all'assicurata,in sede di revisione,di una mezza rendita di invalidità non può essere confermata dal TCA,dato che la problematica psichiatrica non è stata sufficientemente approfondita e necessita quindi di ulteriori accertamenti medici.Atti rinviati

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.01.2009 32.2007.371
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.01.2009 32.2007.371
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.01.2009 32.2007.371

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.371
cr
/DC/
sc
Lugano
7 gennaio
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 novembre 2007
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 23 ottobre 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, di professione infermiera, è stata posta al beneficio di una
mezza rendita d’invalidità dal 1° giugno 1998 (doc. 97 e 98).
1.2.   A
conclusione della procedura di revisione del novembre 2003, con decisione del 15
novembre 2004 (doc. 132), poi confermata con decisione su opposizione del 13
ottobre 2005 (doc. 142), l'Ufficio AI ha confermato l’attribuzione
all’assicurata di una mezza rendita di invalidità, ritenendo che non si fosse verificato
alcun peggioramento delle condizioni di salute.
Con
sentenza 32.2005.213 del 21 dicembre 2006 (doc. 162/1-31), il TCA ha annullato
la decisione impugnata, rinviando l'incarto all'Ufficio AI al fine di
approfondire sia l’aspetto psichico, sia quello fisico, tramite l’effettuazione
di una perizia pluridisciplinare (doc. 162-30).
1.3.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia
pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, con
progetto di decisione del 14 settembre 2007 (doc. 178/1-2), poi confermato con
decisione del 23 ottobre 2007 (doc. 182/1-3), l’Ufficio AI ha confermato
l’attribuzione di una mezza rendita di invalidità.
1.4.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha
presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita intera
di invalidità (I).
Sostanzialmente
l’assicurata ha contestato le risultanze della perizia del SAM, sia dal profilo
fisico – in quanto i periti non avrebbero, a suo avviso, preso in
considerazione tutte le patologie che la affliggono e che sono state elencate
dalla dr.ssa __________ – sia da quello psichico – visto che la dr.ssa __________
non ha considerato le ripercussioni sulla patologia dell’interessata, dei gravi
avvenimenti accaduti al figlio (rimasto paraplegico in seguito ad un
infortunio) e alla figlia (suicidatasi).
A mente
del patrocinatore, l’assicurata ha quindi subito un notevole peggioramento
delle sue condizioni di salute negli ultimi anni, che le rendono impossibile lo
svolgimento di qualsiasi attività a partire dal mese di gennaio 2003.
Il legale
ha quindi chiesto che venga riconosciuta all’assicurata una rendita intera di
invalidità dal mese di gennaio 2003 e, in via subordinata, che venga ordinata
una perizia pluridisciplinare giudiziaria (I).
1.5.   L’UAI, in
risposta, dopo avere ribadito la correttezza della perizia del SAM, confermata
dal SMR, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV + bis).
1.6.   In data 9
gennaio 2008 il patrocinatore dell’interessata ha trasmesso al TCA due nuovi
referti medici (VIII + F1-2).
1.7.   In data 30 gennaio 2008 il
rappresentante dell’assicurata ha ribadito la richiesta di svolgimento di una
perizia medica pluridisciplinare, oltre all’edizione delle cartelle mediche da
parte della dr.ssa __________ e del dr. __________ e all’audizione testimoniale
di entrambi i medici curanti (IX).
1.8.   Il 26 febbraio 2008 l’avv. RA
1 ha trasmesso al Tribunale ulteriore documentazione medica (XII + H1-2).
1.9.   Chiamato dal TCA a prendere
posizione in merito alla documentazione medica prodotta dalla ricorrente, con
scritto del 10 marzo 2008 l’UAI, sulla base dell’apprezzamento espresso dal
SMR, ha ribadito la correttezza della valutazione pluridisciplinare del SAM,
riconfermandosi quindi nella risposta di causa (XIV + bis).
1.10.   In data 4 aprile 2008 il
patrocinatore dell’interessata ha trasmesso al TCA copia del referto della
scintigrafia eseguita il 18 dicembre 2007. Il legale ha inoltre ribadito che
alla perizia psichiatrica effettuata dalla dr.ssa __________ non può essere
riconosciuto pieno valore probatorio, in quanto incompleta e contraddittoria
(XV + I1-3).
1.11.   Con scritto del 22 aprile 2008
l’amministrazione, dopo aver sottoposto la nuova documentazione medica
presentata dall’assicurata al vaglio del SMR, ha ribadito la correttezza della
valutazione peritale del SAM, chiedendo quindi nuovamente la reiezione del
ricorso (XVII + bis).
1.12.   In data 30 maggio 2008 il
patrocinatore dell’assicurata ha contestato la presa di posizione del dr. __________
del SMR, a suo avviso molto parziale e superficiale (XXI).
1.13.   Con scritto del 3 luglio 2008,
il patrocinatore dell’interessata ha trasmesso al TCA, ad ulteriore comprova
delle argomentazioni ricorsuali, nuovi referti medici redatti dai curanti (XXIV
+ L1-2).
Questi documenti sono
stati trasmessi all’amministrazione (XXV), con la facoltà di presentare
eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.
1.14.   In data 8 luglio 2008 la
ricorrente ha trasmesso al TCA copia dello scritto, datato 8 luglio 2008, da
lei personalmente inviato al dr. __________ del SMR (XXVI + bis).
Anche questi documenti
sono stati trasmessi all’amministrazione (XXVII), con la facoltà di presentare
eventuali osservazioni scritte.
1.15.   In corso di causa, il TCA ha
interpellato la dr.ssa __________,
la quale è stata invitata a
valutare se gli scritti del dr. __________ prodotti dalla ricorrente sono atti
a modificare le sue conclusioni peritali e a prendere specificatamente
posizione in merito alle critiche mosse al suo referto peritale da parte dello
psichiatra curante (XXVIII).
La specialista ha risposto in data 22 novembre
2008 (XXIX).
L’UAI ha
formulato le proprie osservazioni al riguardo con scritto del 17 dicembre 2008
(XXXV + 1), mentre l’assicurata con scritto del 16 dicembre 2008 (XXXIII + 1),
al quale ha allegato un nuovo referto del dr. __________, chiedendo nuovamente
l’esperimento di una perizia giudiziaria, oltre all’audizione testimoniale
dello stesso dr. __________.
Le
osservazioni dell’assicurata e quelle dell’amministrazione sono state trasmesse
alla relativa controparte (XXXIV, XXXVI), per conoscenza.
in
diritto
2.1.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2.   Per costante
giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la
questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla
decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il
Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di
conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio
possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In
particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla
base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad
un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte
(cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U
46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF
117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando
una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore,
quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr.
sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione l’Ufficio AI ha confermato, in sede di
revisione, il diritto ad una mezza rendita di invalidità.
L’assicurata,
contestando esclusivamente la valutazione medica, ha postulato il diritto ad
una rendita intera di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Giusta
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita
se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno
al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori
estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le
attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF
107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività
ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale
dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128
V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato
il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della
decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione
è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a
esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia
eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di
riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore
raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale
principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella
causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella
causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.   Se il grado
d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in
modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv.
1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile
modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato
stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno
per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti
che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della
grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o
d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura
rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine,
prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi
invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o
perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 3.
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato
tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a
durare (art.
88 a
cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener
conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso
perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994
nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che
le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una
modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,
sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;
STFA 29 aprile
1991 in
causa
G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 133 V 108, 125
V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30;
Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita
d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2
lett. a OAI stabilisce che l
a riduzione o la soppressione
della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto,
il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.5.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.6.   Nel caso
concreto, dagli atti di causa risulta che, nell’ambito della richiesta di
prestazioni del 30 aprile 1998 (doc. 3/1-7), l’Ufficio AI aveva richiesto
dapprima una perizia alla dr.ssa __________, specialista FMH in chirurgia
plastica e ricostruttiva e chirurgia della mano presso la __________ di __________.
Nel suo
referto peritale del 31 dicembre 1999, la dr.ssa __________, posta la diagnosi
di “séquelles d’entorse du poignet droit sans instabilité résiduelle”, aveva
considerato l’assicurata pienamente abile al lavoro nella sua professione.
La specialista aveva tuttavia aggiunto che “il est possibile toutefois
que cette patiente soit déprimée et que pour des raisons d’ordre psychologique,
il soit nécessaire qu’elle n’ait une activité professionnelle qu’à 50%, mais
cela n’est pas de ma compétence” (doc. 47-5).
Nell’ambito di tale perizia, l’assicurata era pure stata visitata
dal dr.
__________, médécin associé del Service
d’ortopédie et de traumatologie de l’appareil moteur dell’Ospedale __________
di __________. Nel suo referto peritale del 21 febbraio 2000, lo specialista
aveva posto le diagnosi di “lombalgies chroniques sans trouble neurologique
irritatif ou déficitaire dans un contexte de déconditionnement physique et de
surcharge L5/S1; cervico-scapulalgies sur souffrance algodysfonctionnelle
mineur; séquelles d’entorse du poignet droit sans instabilité résiduelle;
troubles de l’adaptation avec réaction anxio-dépressive” (doc. 59-5).
Quanto alla capacità lavorativa residua, il dr. __________, dopo
avere sottolineato la discordanza esistente tra l’esame clinico e l’importanza
soggettiva delle lamentele, aveva considerato, dal profilo ortopedico,
l’assicurata pienamente abile al lavoro nella sua precedente attività, nella
quale oltretutto deve raramente portare dei pesi.
Il dr. __________ ha comunque evidenziato che “si la situation sur le
plan de l’appareil locomoteur s’avère ancore rassurant, nous devons retenir
malgré tout que la participation d’un état dépressif atténue fortement sa
tolérance à la douleur et peut de la sorte expliquer les difficultés de
réinsertion dans le cadre professionnel” (doc. 59-5).
Stante queste osservazioni dei periti circa la presenza di una
possibile componente psichica invalidante, l’UAI aveva quindi pure sottoposto
l’interessata ad una perizia presso il dr. __________, spec. FMH in psichiatria
e psicoterapia.
Il dr. __________,
nel suo rapporto peritale del 24 gennaio 2001, posta la diagnosi di “disturbo
dell’adattamento post-traumatico con sintomatologia depressiva maggiore; stato
dopo rottura parziale del legamento scafo-lunare destro, fibromialgia,
alterazione degenerativa della colonna lombosacrale, sindrome X cardiaca , aretomatosi
carotidea”, ha concluso che l’assicurata è stata inabile al lavoro al 100% dopo
l’incidente del 17 giugno 1997 e poi inabile al lavoro al 50% a partire dal 1°
luglio 1998 (doc. 73-12).
Sulla base delle conclusioni del dr. __________,
con progetto di decisione del 13 novembre 2001 (doc. 86), confermato con decisione
formale del 13 febbraio 2002 (doc. 97 e 98), l’Ufficio AI ha riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una mezza rendita dal 1° giugno 1998.
Nell’ambito
della revisione d’ufficio intrapresa nel novembre 2003 (doc. 106-1),
l’assicurata aveva indicato che il suo stato di salute era peggiorato. L’UAI,
dal canto suo, con decisione del 15 novembre 2004, aveva confermato
l’attribuzione di una mezza rendita di invalidità, ritenendo che non si fosse
verificato alcun peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata.
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA, con sentenza 32.2005.213 del 21 dicembre 2006,
ritenendo che, sulla base dei certificati medici prodotti dai curanti, dr.ssa __________
e dr. __________, le condizioni di salute dell’assicurata potessero essere
peggiorate, ha annullato la decisione impugnata e ha rinviato gli atti all’UAI,
affinché approfondisse, tramite una perizia pluridisciplinare, quali fossero le
patologie dell’assicurata e quale fosse l’influsso delle stesse sulla capacità
lavorativa residua (doc. 162/1-31).
2.7.   Al
considerando precedente sono state esposte le circostanze che giustificarono
l’assegnazione all’assicurata di una mezza rendita di invalidità (decisione del
13 febbraio 2002).
In tale
contesto, va rilevato che il TCA deve situarsi al mese di ottobre 2007 (momento
in cui è stata emanata la decisione impugnata) e valutare se, nel frattempo
(dal 13 febbraio 2002 al 23 ottobre 2007), le condizioni di salute
dell’assicurata sono rimaste tali da giustificare la conferma del diritto ad
una mezza rendita o se vi è stato, al contrario, un peggioramento delle stesse.
2.8.   Secondo la
giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in DTF
133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza
di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere
notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova
domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale
del diritto alla rendita.
Nel caso
concreto si tratta quindi della decisione del 13 febbraio 2002.
Questa
decisione è stata presa fondandosi, per quanto riguarda l’aspetto medico, sul
rapporto peritale della dr.ssa __________ del 31 dicembre 1999 e su quello del
dr. __________ del 21 febbraio 2000 - a mente dei quali l’assicurata non
presenta alcuna incapacità lavorativa nella sua professione – nonché su quello del
dr. __________ del 24 gennaio 2001 - che ha per contro considerato l’assicurata
inabile al lavoro al 50% a partire dal 1° luglio 1999 (doc. 73-12).
Si tratta
quindi di verificare se, da allora, è intervenuto un importante cambiamento.
2.9.   L’UAI,
conformemente a quanto stabilito dal TCA (cfr. consid. 2.2. e 2.6.), ha quindi
affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare.
In tale
ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),
quella neurologica (dr. __________), quella oftalmologica (dr.ssa __________) e
quella psichiatrica (dr.ssa __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 24 luglio
2007, ha
posto le diagnosi di “fibromialgia;
sindrome lombospondilogena cronica con sovraccarico dell’articolazione
sacroiliaco destra e periartropatia delle anche ddp; lesione anamnestica
parziale traumatica del legamento scafoulnare a destra dopo trauma nel 1997;
sindrome del tunnel carpale a sinistra; stato dopo meniscectomia a sinistra il
23.3.2006, successivo sviluppo di una cisti di Baker con rottura della cisti a
3/2007” (doc. 173-57).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha considerato l’assicurata abile al lavoro all’80% in qualità di infermiera,
in qualunque reparto e abile al lavoro al 90% in attività leggere, che
implichino saltuariamente anche compiti mediamente pesanti (doc. 173-58+59).
L’aspetto neurologico è invece stato valutato dal
dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 18
luglio
2007, ha
posto le
diagnosi di “dolori diffusi agli arti superiori e inferiori come pure alla
colonna vertebrale, non spiegabili con patologia neurologica; sindrome del
tunnel carpale a sinistra; emicrania senza aura” (doc. 173-29).
Il dr. __________ ha considerato che, dal punto
di vista strettamente neurologico, non vi è alcuna diminuzione della capacità
lavorativa (doc. 173-30).
L’aspetto oftalmologico è stato approfondito
dalla dr.ssa __________, specialista FMH in oftalmologia, la quale, nel suo
referto peritale del 23 luglio 2007, poste le diagnosi di “pseudoafachia occhio
destro (2003 – Dr. __________); cataratta presenile occhio sinistro; lieve
miopia; astigmatismo miotico; presbiopia” (doc. 173-26), ha considerato
l’interessata, dal punto di vista oftalmologico, abile al lavoro al 100% (doc.
173-26).
Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dalla
dr.ssa __________, medico-chirurgo specialista in psichiatria, la quale, nel
suo referto del 6 luglio
2007, ha
posto le diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD10-F45.4); sindrome affettiva persistente altra (ICD10-F34.8) in disturbo
di personalità non specificato (ICD10-F60.9)” (doc. 173-23).
La dr.ssa __________ ha sottolineato che nel
corso del colloquio con l’interessata si resta in diversi momenti sconcertati,
come ad esempio quando il piccolo infortunio subito sul posto di lavoro si
trasforma in un dramma che dimezza la sua capacità lavorativa. La specialista
ha osservato che lo psichiatra curante ha attestato la presenza di un disturbo
depressivo ricorrente, aggiungendo che “colpisce che la signora abbia
manifestato una tale compromissione successivamente a quella che dagli atti
risulta una “distorsione”. Ella non consente un approfondimento clinico su
eventuali fatti di vita che abbiano potuto determinare una risposta emotiva
così intensa” (doc. 173-23).
La dr.ssa __________ ha ritenuto l’assicurata
inabile al lavoro al 25% per motivi psichiatrici, sottolineando che, rispetto
alla precedente valutazione peritale del dr. __________, lo stato di salute
dell’interessata è migliorato, grazie alla terapia farmacologica instaurata,
che ha pure contenuto il rischio di un netto peggioramento a seguito della
morte della figlia (doc. 173-24).
La dr.ssa __________ ha indicato che la
percentuale di inabilità lavorativa del 25% tiene conto della presenza della
terapia farmacologica, “senza la quale certamente la signora presenterebbe una
qualità di sofferenza molto maggiore” (doc. 173-24).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 20 agosto 2007, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “fibromialgia; sindrome lombospondilogena
cronica con sovraccarico dell’articolazione sacroiliaco destra e periartropatia
delle anche bilateralmente; lesione anamnestica parziale traumatica del
legamento scafoulnare a destra dopo trauma nel 1997; stato dopo meniscectomia a
sinistra il 23.3.2006, successivo sviluppo di una cisti di Baker con rottura
della cisti in marzo 2007; sindrome somatoforme da dolore persistente; sindrome
affettiva persistente (altra) in disturbo di personalità non specificato”,
mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno
indicato quelle di “sindrome del tunnel carpale a sinistra; emicrania
senz’aura; pseudoafachia occhio destro; cataratta presenile occhio sinistro;
lieve miopia, astigmatismo miotico, presbiopia; sindrome cardiaca X con
coronografia nel 2005 con coronarie normali, cardio-TAC nell’aprile 2006
normale; nota allergia al mercurio e al nichel; nota osteoporosi in
trattamento; sovrappeso con BMI 28 kg/m
²
; tabagismo cronico” (doc. 173-13).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 25% nella sua precedente
attività di infermiera e in altre attività adeguate, rispettose dei suoi limiti
funzionali (doc. 173-17+19).
Il dr. __________ del SMR, medico generico (sul
diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR,
cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), nel suo rapporto medico del 10 settembre 2007,
facendo riferimento alle conclusioni dei medici del SAM, ha indicato:
"
Vedi lunga corrispondenza SMR, curante e legale
dell'A. nonché la decisione del RCCA che ordina una perizia pluridisciplinare.
Perizia SAM (20.08.2007)
, con valutazioni specialistiche: reumatologica, psichiatrica,
oftalmologica e neurologica.
Dal punto di vista oftalmologico e neurologico
non si riconosce una IL.
Questa viene riconosciuta dal punto di vista
psichiatrico, nella misura del 25%, per la presenza di astenia, rapida
faticabilità.
Dal punto di vista reumatologico, in presenza di
un esame clinico che mostra una mobilità normale e reperti radiologici poco
significativi, la IL viene data dagli stessi sintomi sopra elencati in presenza
di una diagnosi di fibromialgia.
Il giudizio globale risulta di una IL 25% per
l'attività abituale e per altre attività.
Il peggioramento dello stato di salute
sostenuto non appare quindi giustificato.
Stando ai periti SAM la IL dovrebbe essere
addirittura ridotta, essendo subentrato un miglioramento (come sostenuto dalla
psichiatra del SAM).
A mio avviso la situazione non è variata
significativamente, in maniera tale da determinare un cambio di grado AI così
importante (da 50% a 25%).
Si conferma l'attuale grado AI." (Doc.
177-2)
Sulla base di tali osservazioni, l’UAI ha quindi
negato all’assicurata un aumento del grado di invalidità.
2.10.   Con il ricorso,
l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, trasmettendo al
Tribunale, a comprova del presunto peggioramento del suo stato di salute, i
seguenti certificati medici:
-
referto del 20 novembre 2007 del dr. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato al patrocinatore
dell’interessato, del seguente tenore:
"
Rispondo
alle sue domande che mi ha inviato il 12 novembre ultimo scorso.
La paziente è in mia
cura ininterrotta dal 21 settembre 1999 per un quadro depressivo grave insorto
apparentemente dopo un banale trauma subito sul posto di lavoro il 17 giugno
1997.
La paziente, in
compagnia di un'altra infermiera, sollevando un paziente ferito, lamenta un
dolore improvviso al braccio destro. All'inizio non dà molta importanza
all'accaduto pensando ad un semplice strappo muscolare.
Dopo tre giorni oltre
ai dolori la paziente manifesta un gonfiore al polso e al braccio destro che
cura con pomate anti-infiammatorie e bende elastiche, continuando comunque a
lavorare.
Lentamente inizia a
preoccuparsi, i dolori non passano, anzi peggiorano. La notte non riesce a
dormire, decidendo di farsi visitare dallo specialista Dottor __________ che
diagnostica una lesione parziale del legamento scafo-lunato confermato in
seguito da un'artroscopia. Fino all'agosto 1997 porterà un gesso, in seguito
una stecca per altri due mesi.
La sintomatologia
migliorava e con essa anche l'ottimismo della paziente. Una perizia effettuata
presso l'__________ di __________ confermava la diagnosi di lesione ligamentare
scafo-ulnare e considerava la paziente inabile al lavoro come infermiera in
misura del 100%. Vista la lunga assenza dal lavoro veniva consigliato di
sottoporsi a un programma di riqualificazione professionale presso l'AI che la
paziente osteggiava decisamente perché intenzionata a voler guarire ad ogni
costo. Nel dicembre 1997 prova a lavorare al 50% ma deve desistere dopo pochi
giorni a causa dei dolori al polso destro. Riprova nuovamente nel gennaio 1998,
non volendo accettare la propria menomazione. Nello stesso periodo inizia a
lamentare dolori alla schiena, prima d'allora latenti e sopportabili e
progressivamente sempre più gravi. Visitata dalla Dottoressa __________ e
sottoposta a sedute di fisioterapia viene in seguito ricoverata al centro di
riabilitazione di __________ nel maggio del 1998. Dopo tre settimane viene
dimessa in condizioni nettamente migliorate per quanto riguarda la schiena,
mentre non vi sono miglioramenti per il braccio destro, che anzi dovrà sempre
proteggere con una stecca. Dal giugno 1998 riprende il lavoro al 50% con
l'accordo del medico curante Dottor __________ e sempre presso l'Ospedale __________.
Visto il perdurare
dell'inabilità lavorativa e il termine dell'indennità dell'assicurazione
perdita di salario, la paziente si rivolge all'Assicurazione Invalidità.
La paziente appariva
sempre molto depressa e veniva quindi sottoposta a un trattamento alto dosato
di antidepressivi specifici.
Convocata per una
perizia presso il Dottor __________ per l'Assicurazione Invalidità veniva
riconosciuta una sintomatologia depressiva maggiore in un disturbo
post-traumatico. Inoltre veniva posta come diagnosi collaterale quella di
fibromialgia.
In questi anni la
paziente ha sempre continuato un trattamento farmacologico antidepressivo non
riuscendo mai più a trovare un'occupazione per il restante 50%. Questo pur
mostrandosi volenterosa e sempre disponibile nel programma terapeutico e nella
ricerca di una qualche occupazione.
Su questa condizione
quindi già assolutamente precaria, la paziente si ritrova nel giro di poco
tempo a dover gestire nuovi eventi drammatici, a cominciare, nel 2004, con un
infortunio del figlio, che rimane paraplegico e, l'anno passato, il suicidio
della figlia.
Fatta questa breve
ricostruzione anamnestica le confermo che la paziente presenta un grave
disturbo depressivo ricorrente (F33-ICD1O) e devo correggere la collega
Dottoressa __________, che ha effettuato la perizia ultima per l'AI, in quanto
non è vero che la paziente nega di avere mai più presentato un recupero totale
dello stato di benessere per meno di due mesi come da codifica ICD 10.
La paziente, in
realtà, aveva ottenuto un buon recupero della situazione affettiva quando,
prima l'incidente gravissimo occorso al figlio e, poi, la morte per suicidio (per
impiccagione) della figlia, hanno determinato un nuovo e grave sconvolgimento
timico con gravi vissuti di colpa.
Le ricordo che a
tutt'oggi la paziente sta effettuando una psicofarmacoterapia antidepressiva
importante che, associata a regolari incontri psicoterapeutici, l'aiutano a
sopportare questa grave sofferenza.
Riguardo alle
osservazioni della collega, appare evidente che ella esprime le sue
argomentazioni perché non conosce la storia clinica e l'evoluzione in questi
anni della paziente come il sottoscritto, che la segue costantemente da diversi
anni.
La paziente in
passato ha avuto diversi trattamenti farmacologici assolutamente
indispensabili, detto questo non riesco a comprendere come, riconosciuta una
grave sofferenza psichica della paziente, si possa affermare che questa sia
migliorata dalla perizia del Dottor __________ che è antecedente agli ultimi
gravi fatti luttuosi accaduti nella vita dell'interessata.
La paziente
necessiterà di cure psichiatriche e psicofarmacologiche a vita, rimanendo
comunque assolutamente incerta la prognosi della malattia.
In conclusione, la
paziente è fortemente limitata dal grave disturbo timico in tutte le proprie
competenze lavorative, avendo assistito nel corso di questi ultimi anni ad un
peggioramento del quadro clinico iniziale, che determina attualmente una
incapacità effettiva al guadagno nella misura completa.
La Dottoressa __________
riconosce la presenza di un disturbo affettivo maggiore, ma non ne riconosce la
gravità perché ha avuto un unico incontro con la paziente e non ha effettuato
alcun test psicodiagnostico .
Anche gli aspetti del
dolore somatoforme in realtà non sono altro che il correlato somatico della
depressione in personalità predisposte, che faticano ad elaborare i propri
vissuti depressivi, manifestando il dolore e la sofferenza come manifestazioni
cliniche somatiche uniche.
Anche l'atteggiamento
apparentemente sicuro di sé, distaccato e freddo non deve ingannarci in quanto
si tratta di una strategia difensiva tipica di questi casi, che, associata alle
caratteristiche culturali della propria terra d'origine, nascondono in realtà
un vissuto di profondi sentimenti di sofferenza e di inadeguatezza con un
costante sentimento di inferiorità.
In sostanza, per
quanto riguarda la perizia effettuata dalla Dottoressa __________ per l'AI,
ritengo incongruente la stessa tra il riconoscimento della gravità dei disturbi
presentati dalla paziente e il conseguente apprezzamento dell'incapacità
lavorativa."
(Doc. D)
-
referto del 12 novembre 2007 della dr.ssa __________,
specialista FMH in medicina interna, indirizzato al patrocinatore
dell’interessato, in cui la curante espone che:
"
In
riferimento al suo scritto ricevuto in data odierna, ed in accordo con la
Signora RI 1, che all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto
professionale, i cui dati anagrafici sono menzionati a margine, in cura da me
dal 13.10.1999, dichiaro quanto segue:
come già certificato
nel rapporto medico indirizzato all'Assicurazione Invalidità, datato
20.11.2004, confermo che la paziente ha presentato un'incapacità lavorativa da
ricondurre ad una percentuale dell'80% a partire dal gennaio dell'anno 2003.
Ricordo che
l'incapacità lavorativa del 100% era attestata dal 23.06.1997 al 30.06.1998.
Dal 01.07.1998 al 31.12.2002 l'incapacità lavorativa della paziente era valutabile
intorno al 50%. Dal 1° gennaio 2003 la paziente presenta un'incapacità
lavorativa da ricondurre all'80%.
La sua problematica
psichiatrica è la seguente:
in aggravamento dal
2003
la paziente ha
manifestato una problematica psichiatrica che si è ulteriormente aggravata nel
corso degli ultimi anni: una figlia deceduta suicida e l'unico figlio rimasto
su una sedia a rotelle per una paraplegia postraumatica (a __________) che, a
causa della morte della sorella, si è ritrovato senza aiuto. La paziente per
detta problematica in aggravamento esponenziale è in cura specialistica dal Dr.
med. __________ - FMH in psichiatria e psicoterapia a __________. Per questo
anche le sue problematiche internistiche non possono sicuramente essere
aiutate. In ogni caso è il medico psichiatra a doversi esprimere in merito a
detta problematica.
Le sue problematiche
internistiche sono le seguenti:
●
Anemia ferripriva di origine non chiara, a carattere medio-grave, in cura
dallo specialista, con esiti di sostituzione, ma stanchezza cronica residua (a
carattere multifattoriale)
●   Sindrome
fibromialgica
●   Sindrome
cervicobrachiale con tendomiosi a catena
●   Sindrome
lombovertebrale cronica, recidivante, su gravi alterazioni statico-degenerative
della colonna vertebrale
●
Esiti di lesione parziale del legamento scafo-ulnare nella sua porzione
volare (post-traumatica)
●
Dislipidemia trattata, con note alterazioni ateromatosiche di ambedue
le carotidi alla biforcazione: quale ulteriore complicazione la paziente ha
avuto lo scorso anno quanto risulta compatibile con un attacco di cardiopatia
ischemica nel senso di angor, per il quale è stata introdotta dal cardiologo
una terapia specifica.
●
Alterazioni cutanee, a carattere di eritema migrante, sintomatiche e
resistenti ai trattamenti terapeutici
●   Intervento
di cataratta all'occhio destro
●   Esiti
di meniscectomia parziale (marzo 2006) complicata da sospetta fessura (MRI del
4.2007)
●
Rottura di cisti para-articolare di Baker al ginocchio sinistro in esiti
(4.2007).
Diagnosi senza
ripercussioni sulla capacità lavorativa da quando:
●   Patologia
peptica 1° tratto gastrointestinale
Capacità
lavorativa
:
La paziente presenta,
a mio avviso, una incapacità lavorativa del 100% a somma di tutte le
problematiche cliniche e psichiatriche elencate. Da un punto di vista della
sola problematica fisica, posso valutare l'incapacità lavorativa con una
percentuale del 75%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata
dalla patologia psichiatrica sia sempre più importante, ma da riferirsi dal
medico psichiatra che ha in cura specialistica
la
paziente."
(Doc. C)
Al riguardo, il dr. D. __________ del SMR,
specialista FMH in medicina generale, nelle sue annotazioni del 3 dicembre
2007, ha
osservato:
"
Assicurata peritata in ambito SAM 7.2007,
perizia SAM eseguita su rinvio del tribunale.
Attualmente in sede di ricorso vengono
presentati:
lettera dr.ssa __________ del 12.11.2007: la
dottoressa espone le note patologie, problematiche che hanno poi portato
all'esecuzione della perizia SAM. Assenza di elementi nuovi in favore d'una
modifica dello stato di salute rispetto al momento della perizia SAM;
lettera dr. __________ del 20.11.2007: il dr. __________
riprende la sua valutazione già nota d'una IL del 100% per motivi psichiatrici;
Valutazione: assenza di modifica dello stato di
salute dell'assicurata rispetto al momento della perizia SAM, perizia eseguita
in conoscenza di tutti i dati anamnestici e clinici e che risulta conclusiva e
coerente." (Doc. IV/bis)
L’assicurata ha poi trasmesso ulteriori referti
medici e meglio:
-
certificato del 4 gennaio 2008 della dr.ssa __________,
indirizzato al legale dell’assicurato, del seguente tenore:
"
In
riferimento al suo scritto ricevuto il 04.01.2008 (nel quale manca il referto
citato in allegato scritto dal Dr. med. __________) e precedentemente in data
10.12.2007, ed in accordo con la Signora RI 1, che all'uopo mi libera dal
mantenimento del segreto professionale, i cui dati anagrafici sono menzionati a
margine, in cura da me dal 13.10.1999, dichiaro quanto segue:
Come già certificato
nel rapporto medico indirizzato all'Assicurazione Invalidità, datato 20.11.2004
e nel rapporto a Lei scritto in data 12.11.2007, confermo ancora una volta che
la paziente ha presentato un'incapacità lavorativa da ricondurre ad una
percentuale dell'80% a partire dal gennaio dell'anno 2003.
Ricordo che
l'incapacità lavorativa del 100% era attestata dal 23.06.1997 al 30.06.1998.
Dal 01.07.1998 al 31.12.2002 l'incapacità lavorativa della paziente era valutabile
intorno al 50%. Dal 1° gennaio 2003 la paziente presenta un'incapacità
lavorativa da ricondurre all'80%.
La sua problematica
psichiatrica è la seguente:
in aggravamento dal
2003
la paziente ha
manifestato una problematica psichiatrica che si è ulteriormente aggravata nel
corso degli ultimi anni: una figlia deceduta suicida e l'unico figlio rimasto
su una sedia a rotelle per una paraplegia postraumatica (a __________) che, a
causa della morte della sorella, si è ritrovato senza aiuto. La paziente, per
detta problematica in aggravamento esponenziale, è in cura specialistica dal
Dr. med. __________ - FMH in psichiatria e psicoterapia a __________. Per
questo motivo non ci si può aspettare un miglioramento tangibile anche riguardo
alle sue problematiche internistiche. In ogni caso è il medico psichiatra a
doversi esprimere in merito a detta problematica.
Le sue problematiche
internistiche sono le seguenti:
●   Anemia
ferripriva di origine non chiara, a carattere medio-grave, in cura dallo
specialista, con esiti di sostituzione ma stanchezza cronica residua (a
carattere multifattoriale)
●   Sindrome
fibromialgica
●   Sindrome
cervicobrachiale con tendomiosi a catena
●   Sindrome
lombovertebrale cronica, recidivante, su gravi alterazioni statico-degenerative
della colonna vertebrale
●   Esiti
di lesione parziale del legamento scafo-ulnare nella sua porzione volare (post-traumatica)
●
Dislipidemia trattata, con note alterazioni ateromatosiche di ambedue le
carotidi alla biforcazione: quale ulteriore complicazione la paziente ha avuto nell'anno
2006 un evento che risultava compatibile con un attacco di cardiopatia
ischemica transitorio, nel senso di angor, per il quale è stata introdotta dal
cardiologo una terapia specifica.
●   Alterazioni
cutanee, a carattere di eritema migrante, sintomatiche e resistenti ai
trattamenti terapeutici
●   Intervento
di cataratta all'occhio destro
●
Esiti di meniscectomia parziale (marzo 2006) complicata da sospetta fissura
(MRI del 4.2007)
●   Rottura
di cisti para-articolare di Baker al ginocchio sinistro in esiti (4.2007)
Diagnosi senza
ripercussioni sulla capacità lavorativa da quando:
●   Patologia
peptica l° tratto gastrointestinale
Capacità
lavorativa:
La paziente presenta,
a mio avviso, una incapacità lavorativa del 100% a somma di tutte le
problematiche cliniche e psichiatriche elencate. Da un punto di vista della
sola problematica fisica, posso valutare l'incapacità lavorativa con una
percentuale del 75%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata
dalla patologia psichiatrica sia sempre dominante (viste le problematiche
intercorse) ma da riferirsi dal medico psichiatra che ha in cura specialistica
la paziente. (…)" (Doc. F2)
-
certificato del 7 gennaio 2008 del dr. __________,
inviato all’avv. RA 1, in cui ribadisce che:
"
In risposta alla sua lettera del 3 gennaio, le rispondo
confermandole integralmente le mie
osservazioni
che le ho fatto pervenire nel mese di dicembre.
In particolar modo il
fatto che le condizioni della paziente non sono __________ __________, ma
peggiorate, anche in seguito ai già citati fatti luttuosi che hanno riguardato
la vita dell'interessata, dopo appunto la perizia __________." (Doc. F1)
-
referto del 18 febbraio 2008 della dr.ssa __________,
indirizzato al patrocinatore dell’interessato, in cui si legge:
"
In
relazione al mio scritto datato 4 gennaio 2008 ed in accordo con la signora RI
1, che all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto professionale,
sottopongo alla sua attenzione quanto segue:
in data 18 dicembre
2007, è stata effettuata una scintigrafia ossea trifasica presso il Servizio
Cantonale di Medicina Nucleare dalla quale, prescritta dal suo reumatologo di
fiducia Dr. med. __________, oltre alle problematiche internistiche già
elencate in precedenza si evidenziano:
○   Poliartralgie
(in paziente nota per fibromialgia) a carico di entrambe le mani a carattere
osteodegenerativo, da rilevare che tecnicamente si rileva la comparsa di minime
irregolarità di analogo significato a carico di entrambe spalle e del ginocchio
sinistro.
Questo sta ad
indicare un aggravamento del quadro reumatologico." (Doc. H2)
-
referto del 30 gennaio 2008 del dr. __________,
specialista FMH  in reumatologia, inviato al legale dell’interessato, del
seguente tenore:
"
In
merito alla Sua lettera del 22.11.07 posso rispondere come segue:
Premetto che conosco
la paziente unicamente dal 27.11.07 per cui le mie risposte sono
necessariamente incomplete.
1.­-
La paziente presenta
essenzialmente una fibromialgia, una sindrome lombovertebrale cronica
recidivante, un'osteoporosi e dei dolori alle mani legati a modesta artrosi a
livello dell'articolazione metacarpo-falangea I bilaterale nonché delle spalle
e del ginocchio sx.
2.­-
Conoscendo la
paziente solo dal 27.11.07 non posso quantificare oggettivamente un
cambiamento. Soggettivamente la paziente lamenta più dolori." (Doc. H1)
Nelle sue annotazioni del 3 marzo 2008, il dr. __________
del SMR ha così commentato i referti medici prodotti dall’assicurata:
"
Vedi
nota SMR del 3.12.2007 dopo perizia SAM 7.2007
DIAGNOSI
Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Fibromialgia.
Sindrome lombospondilogena cronica:
-   sovraccarico dell'articolazione sacroiliaca destra e
periartropatia delle anche bilateralmente.
Lesione anamnestica parziale traumatica del
legamento scafolunare a destra dopo trauma nel 1997.
Stato dopo meniscectomia a sinistra il
23.03.2006, successivo sviluppo di una cisti di Baker con rottura della cisti
in marzo 2007.
Sindrome somatoforme da dolore persistente.
Sindrome affettiva persistente (altra), in
disturbo di personalità non specificato.
Diagnosi senza influenza sulla capacità
lavorativa:
Sindrome del tunnel carpale a sin..
Emicrania senz'aura.
Pseudoafachia occhio ds..
Cataratta presenile occhio sin..
Lieve miopia, astigmatismo miopico, presbiopia.
Sindrome cardiaca X con/su:
-   coronografia nel 2005 con coronarie normali, cardio-TAC aprile
2006 normale.
Nota allergia al mercurio ed al nichel.
Nota osteoporosi in trattamento.
In sede di ricorso vengono inoltrati ulteriori
certificati:
certificato dr. __________el 7.1.2008: viene
riconfermata una IL del 100% per motivi psi
certificato dr.ssa __________ del 4.1.2008: viene
nuovamente esposta la nota lista delle diagnosi,
non risultano elementi
nuovi rispetto al momento della perizia SAM
certificato dr. __________ del 30.1.2008: viene
attestata la presenza d'una fibromialgia, d'una sindrome lombovertebrale
cronica, d'una osteoporosi e d'una artrosi.
Anche qui assenza di nuovi
elementi clinici rispetto alla perizia SAM
.
Viene fatto notare con lettera del 18.2.2008 che
in data 18.12.2007 è stata eseguita una scintigrafia ossea (manca il referto
originale). La dr.ssa __________ afferma che sarebbero state riscontrate minime
irregolarità a livello delle mani, delle spalle e del ginocchio sinistro quale
conferma d'un aggravamento del quadro reumatologico.
Qui devo far presente
che lievi accumuli di tracciante nella scintigrafia a livello articolare sono
normali, specie all'età di 52 anni dato che alterazioni artrosiche a quest'età
sono presenti in tutti. Sicuramente questo referto non è in grado di rendere
verosimile una modifica dello stato di salute dell'assicurata.
In conclusione: assenza di nuovi elementi
rispetto al momento della valutazione SAM, che rimane tuttora valida nelle sue
conclusioni.
" (Doc. XIV/bis)
La ricorrente ha poi trasmesso al TCA copia del
referto del 18 dicembre 2007 relativo alla scintigrafia ossea trifasica
eseguita presso il Servizio di medicina nucleare e centro PET-Ct dell’__________,
nel quale è stato indicato che:
"
Rispetto al precedente controllo dell'aprile 04,
l'odierna indagine conferma, invariati i modesti reperti degenerativi
precedentemente descritti a livello di entrambe le mani.
Si rileva comparsa di minime irregolarità di
analogo significato a carico delle spalle e del ginocchio sinistro (entesopatia
inserzionale in corrispondenza della tuberosità tibiale anteriore?)."
(Doc. I1)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 16 aprile
2008, il dr. __________ ha osservato:
"
Vedi nota riassuntiva del 3.3.2008
Attualmente viene presentato il referto completo
della scintigrafia ossea eseguita il 18.12.2007.
In pratica l'esame conferma la presenza di
modesti reperti degenerativi già presenti dal 2004. Presenza inoltre di minime
irregolarità di accumulo di tracciante a livello delle spalle e del ginocchio
sinistro.
In conclusione l'attuale esame scintigrafico non
evidenzia patologie di rilievo, a parte alterazioni di tipo degenerativo di
entità da modesti a minimi, ben compatibili con l'età dell'assicurata. In
particolare non si notano referti sospetti per una affezione reumatologica di
tipo infiammatorio.
In conclusione: assenza di modifica dello stato
di salute rispetto al momento della valutazione SAM." (Doc. XVII/bis)
L’assicurata ha ancora trasmesso al TCA i
seguenti nuovi referti medici:
-
certificato del 30 giugno 2008, redatto dalla
dr.ssa __________, indirizzato al patrocinatore dell’interessata, del seguente
tenore:
"
In
riferimento al suo scritto del 4 giugno 2008 ed in accordo con la Signora RI 1,
che all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto professionale, i cui dati
anagrafici sono menzionati a margine, in cura da me dal 13.10.1999, dichiaro
quanto segue:
Come già più volte certificato
nel rapporto medico indirizzato all'Assicurazione Invalidità datato 20.11.2004,
confermo che la paziente, secondo il mio parere, presenta un'incapacità
lavorativa da ricondurre ad una percentuale dell'80% a partire dal gennaio
dell'anno 2003.
Vista l'importanza
delle diagnosi a carattere osteoarticolare, dissento soprattutto sul punto che
possano essere rimesse soltanto a carico di una sindrome fibromialgica anche se
questa secondo il perito reumatologo, è confermata da un valore di 18/18 punti.
La paziente ha effettivamente subito i traumi e gli interventi inclusi nelle
diagnosi: in particolare una lesione parziale del legamento scapolo-ulnare a
destra, complicata da una lassità definita congenita e con una sublussazione
dello scafoide. E' pur vero che la paziente lavorava come infermiera ma questa
si è complicata con una sindrome del tunnel carpale bilaterale che è stata
trattata con infiltrazioni locali e steroidi anche per via parenterale che
nell'ambito di un'esclusiva sindrome fibromialgica non è possibile. Per parlare
anche di una sindrome lombospondilogena cronica che da sola come problematica
insieme all'interessamento delle anche nell'ambito di una periartropatia,
potrebbero anche consentire un'attività lavorativa, ma associate a tutte le problematiche
elencate nelle diagnosi, non vedo come la paziente possa addirittura
intraprendere un lavoro come infermiera con un rendimento ridotto come viene
proposto dalla parte peritale.
Da non dimenticare,
inoltre, la problematica psichiatrica in cura dallo specialista Dr. __________
che è andata sicuramente ad aggravarsi con le importanti problematiche che
hanno colpito i figlioli della paziente (morte suicidale della figlia e
paraplegia dell'unico figlio, che la paziente assiste come può). Ritengo quindi
che la paziente non possa svolgere che un tipo di attività, eventualmente di
tipo intellettuale, senza alcun tipo di carico fisico e psichico nella misura
del 20% - 30% ed anche qui con un rendimento, a mio parere, ridotto."
(Doc. L2)
-
certificato del 26 giugno 2008 del dr. __________,
indirizzato al patrocinatore, in cui si legge:
"
Come
da sua richiesta del 4.6. scorso le confermo che ho sempre in trattamento la
Signora RI 1 e le riconfermo integralmente le mie annotazioni dell'ultimo mio
scritto del novembre 2007.
Ho preso conoscenza
degli appunti del medico dell'AI, dove vedo che non viene argomentata nessuna
presa di posizione rispetto a quanto da me scritto.
Ovviamente non entro
nel merito del referto della scintigrafia presentato dalla paziente."
(Doc. L1)
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA copia del
seguente scritto, datato 8 luglio 2008, da lei trasmesso direttamente al dr. __________
del SMR:
"
Sono stanchissima della procedura inerente,
"l'aumento del grado di incapacità lavorativa", che è in corso già da
cinque anni. Mi permetto quindi di rivolgermi direttamente!
Non mi reputo una persona di tante parole ma
guardo più i fatti, seguo anche il consiglio del mio medico curante Dr. __________,
che mi ha consigliato laddove io non riesca a comunicare, di scrivere quello
che provo, con questo tengo a precisare che il Dr. __________ quando ha detto
di scrivere quello che provo non si riferiva direttamente a lei ma in generale
nella vita quotidiana.
I miei medici curanti Dr. __________, Dr. __________,
con i quali nel corso di tanti anni ho instaurato una forte fiducia, loro sanno
molto bene la mia situazione di salute, perché solo a loro riesco a dire
esattamente tutto, di come io mi senta, riguardo la vita privata della mia
famiglia, dei miei sentimenti, sono stata sempre chiusa a parlarne, e ci sono
delle cose che neanche ai miei medici curanti riesco a dire.
Ritengo non appropriato al mio caso aprire delle
ferite che non sono ancora risanate e non lo saranno mai, e non sono una
persona superficiale come descritta dal medico perito, ma non mi sentivo e non
mi sentirei di parlare dei miei sentimenti più profondi con una persona
sconosciuta e di rivivere nuovamente i traumi. Questo è quello che riesco a
dire a lei, riguardo il mio stato d'animo.
Per quello che riguarda la mia salute, vorrei dire
che già dal 2003 quando è stata inoltrata la domanda d'aumento del grado di
invalidità, già allora la mia salute era peggiorata e con il passare del tempo,
mese per mese sto peggiorando sempre di più.
Sono sempre stata una persona che ha sempre lavorato
e da sempre mi è piaciuto farlo, in questo momento non è mio desiderio non
lavorare, ma non lavoro perché proprio non sono in grado di fare qualsiasi tipo
di lavoro, come anche a casa sono aiutata dalle mie amiche per lavare, stirare,
fare le pulizie...
Sono consapevole che in questi periodi si stanno
scoprendo casi d'invalidi falsi, e che ci sono stati degli abusi, da questo
punto di vista capisco che lavorate per molto tempo ad ogni caso che vi si
presenta, ma ad ogni modo penso che cinque anni sono tanti. I falsi invalidi si
presentano dai periti dell'AI e fingono di essere malati, conosco anche io quei
casi.
Io, quando mi sono presentata dal perito e quando
mi ha chiesto come sto, gli ho risposto "le hanno già detto i
medici", doveva strapparmi le parole dalla bocca per farmi parlare.
Tengo a precisare che io non faccio nessun abuso,
e non è neanche nella mia personalità e non mi fa neanche piacere di non essere
in grado di lavorare di più, ma purtroppo questa è
la verità. E
ha anche la mia parola, con quella dei
medici, alla nostra è da fidarsi.
La mia salute non è compromessa solo da alcune
problematiche ma sono veramente tante e il giudice del Tribunale Cantonale
d'Appello delle Assicurazioni, questo ha annotato bene, bisogna avere una
visione globale.
Spettabile dr. __________, chi può conoscere
meglio il grado di salute di una persona nonché il suo medico curante!
Forse è anche la mia colpa che il mio caso è
andato così a lungo, ma con tutti questi medici periti non sono stata in grado
di parlare di ogni problematica che ho. Così anche risulta che il mio cuore va
bene ma se lo ascoltava veramente bene poteva sentire il fischio che ho dalla
nascita, oppure gridare un numero che solo una persona sorda non può sentirla,
risulta che il mio udito va bene anche se certe frequenze non le sento
significa che tante parole non le capisco parlando a voce normale, naturalmente
il fischio è il udito non ha ripercussioni sulla incapacità lavorativa ma le do
solo l'esempio della superficialità.
Le dico ancora solo che sto male, male, male,
male da morire. Quando lavoravo nelle case per anziani, adesso mi rendo conto,
che lì ho visto ottantenni che stavano molto meglio che io adesso.
Cent'anni anagraficamente non ne ho, ma il mio
corpo è come se li avesse.
Mi sembra di essere stata lunga nel scriverle ma
in realtà le ho detto solo un ottavo delle cose che ho pensato di dire.
Confido che la giustizia sarà fatta è sarà dalla
mia parte."
(Doc. XXVI/bis)
2.11.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato la dr.ssa __________, invitandola a valutare se
gli scritti del dr. __________ prodotti dall’assicurata sono atti a modificare
le sue conclusioni peritali e chiedendole inoltre di prendere specificatamente
posizione riguardo alle critiche mosse al suo referto peritale da parte dello
psichiatra curante (XXVIII).
Con
scritto del 22 novembre 2008 la dr.ssa __________ ha risposto:
"
Ho avuto modo di leggere la relazione del
collega Dr. __________ sulla signora e le sue notazioni.
Premetto che i nostri ruoli sono ovviamente
diversi: a lui il compito di clinico-terapeuta-curante, che non può non
considerare il piano non solo clinico, ma sociale, familiare, relazionale e il
senso della perdita del lavoro sulla qualità di vita della signora e del figlio.
Egli pone una diagnosi, ma evidentemente è
spettatore di fatti di vita drammatici che coinvolgono la signora, che la
scrivente non manca di riconoscere e per i quali mi rammarico. C'è però da
ricordare appunto che il mio ruolo è di clinico-perito e non di curante.
A me nello specifico si chiede di stabilire la
relazione tra lo stato clinico della signora e i limiti nell'espletamento
dell'attività lavorativa.
Mi riferirò passo a passo alla relazione da Lei
inviatami per consentire un miglior chiarimento. Breve registrazione dei fatti:
-    1992 arrivo in Ticino.
-    1997 Giugno trauma al braccio di destra.
-    1997 dicembre prova rientro senza
successo.
-    1998 separazione II°.
-    1998 giugno riprende il lavoro di
infermiera al 50%.
-
1999 settembre presa a carico del Dr. __________ che diagnostica in prima
battuta: "Disturbo reattivo misto ansioso-depressivo", si tratta
quindi di una reazione a un fatto occorso.
-    Dal 1998 al 2003 lavora al 50%.
-    2004 incidente al figlio che resta
paraplegico.
-
05.2004 relazione del Dr __________ in cui egli diagnostica: "disturbo
depressivo ricorrente", cioè una sindrome depressiva caratterizzata da
ripetuti episodi depressivi nel corso degli anni. Per quanto siano possibili
anche casi di sindromi "ricorrenti", che assumono i tratti di una
depressione persistente, solitamente tale diagnosi interessa quadri affettivi
che si manifestano per un certo periodo per poi migliorare-guarire e tornare a
ripresentarsi in seguito. La signora nel nostro colloquio ha negato in modo
esplicito di aver mai più recuperato uno stato psichico pari a quello
presentato prima della comparsa del disturbo. Questo la collocherebbe in modo
più adeguato all'interno di quadri "persistenti", cioè quadri in cui:
si evidenzia un "disturbo persistente e di solito fluttuante dell'umore
nei quali i singoli episodi sono raramente o mai sufficientemente gravi".
-
2006, morte per impiccagione della figlia maggiore: un dramma di vita che
non fatico a immaginare profondamente destabilizzante. Dal mese di dicembre
dello stesso anno il Dr. __________ inserisce in terapia I'antidepressivo
(Cymbalta) a dosaggio base (60 mg) e nel febbraio 2007 lo aumenta a 2 cp/die
dosaggio pieno.
Evidentemente la
reazione da lutto della signora ha messo in campo una quota depressiva più
rilevante.
-
In merito alla diagnosi del collega Dr. __________, confermo la mia
impressione che sia poco condivisibile una diagnosi di "disturbo
dell'adattamento" (e fin qui nulla da eccepire) "postraumatico".
-
Torno a proporre una riflessione sugli aspetti che secondo il ICD
caratterizzano un quadro postraumatico: "risposta ritardata e/o protratta
a un evento stressante o a situazioni di natura eccezionalmente minacciosa o
catastrofica in grado di provocare un diffuso malessere in quasi tutte le persone...".
Già in partenza pare non rispondere al requisito base. Sembrano mancare anche
sintomi tipici del quadro (flashback, evitamenti, incubi, idea che il disastro
stia per ripresentarsi,ecc).
-
Il collega Dr. __________, nel 2004, ravvede gli estremi per un quadro
depressivo maggiore. Al momento non ho elementi per dire che non sussistesse
all'epoca, posso solo dire che la persona da me incontrata non li presenta.
A proposito delle notazioni fattemi dal collega
Dr __________, preciso, seguendo la relazione da Voi fornitami:
-
pag 2/3  Il collega conferma che la pz abbia un disturbo depressivo
ricorrente e corregge la mia relazione nella parte in cui scrivo che la pz
"nega di aver mai più presentato un recupero totale dello stato di
benessere durato almeno due mesi". Questa precisazione voleva chiarire in
termini diagnostici che la signora presenta un quadro persistente (cioè senza
interruzioni) e non ricorrente (con episodi subentranti a distanza).
Evidentemente non posso sapere quanto la signora non denuncia e come tale mi
attengo alla sua risposta in merito.
Immagino che gli
eventi di vita, soprattutto la morte della figlia, abbiano toccato la signora
ma, torno a dire, anche grazie agli interventi farmacologici intrapresi e al
sostegno ottenuto, ella mostra ancora delle competenze e risorse che andrebbero
tenute presenti.
-
Ricordo che la signora non ha mai effettuato ricoveri e che la terapia
attuale è a pieno dosaggio ma non "importante". Quadri di depressione
maggiore (vedi Dr. __________) e depressivi gravi solitamente richiedono
trattamenti ben più consistenti e politerapie nonché ricoveri in ambiente
protetto. Mi chiedo peraltro come si possa "monitorare" un quadro
grave con colloqui a cadenza mensile: tale ritmo meglio si adatta a situazioni
complessivamente più compensate-meno gravi.
-
Condivido la sottolineatura del collega quando dice: "ella esprime le
sue argomentazioni perché non conosce la storia clinica e l'evoluzione in
questi anni": c'è da dire che spesso le nostre argomentazioni si basano su
un'attenta analisi dei fatti di vita, dello status attuale, ma soprattutto dei
dati storici e dei tipi e modalità di intervento che inevitabilmente traducono
la gravità dello stato di un soggetto. Non posso non chiedermi perché non si
sia mai reso necessario un ricovero in uno stato così compromesso? E come si
possa gestire un così complesso caso con incontri mensili?
-
Sottolineo che io non ravvedo (come dallo status registrato nella mia
perizia) una depressione "grave", ma un quadro umorale deflesso di
grado lieve-medio. Considero che tale quadro possa compromettere il
funzionamento lavorativo della signora in ragione del 25%.
-
Riconosco appunto un disturbo affettivo, come già precisato registrando
quanto indicato in merito dal ICD 10, di natura persistente. Quando registro in
uno status un umore deflesso di grado "lieve-medio" sottintendo che
la qualità prevalente è lieve. Concordo con il collega che il disturbo
somatoforme sia il correlato concreto di un quadro affettivo che non sa trovare
le parole per dire e si "traduce" impropriamente in termini fisici.
Preciso, nel caso non fosse chiaro, che ho valutato anche tale disturbo nel
decidere in merito alla percentuale di incapacità lavorativa.
-
Preciso anche che solitamente nel nostro lavoro siamo portati a effettuare
fondamentalmente colloqui clinici per registrare le impressioni cliniche che ci
consentono di porre diagnosi: i test psicodiagnostici non sono la routine e non
hanno valenza maggiore dell'esame clinico effettuato, ma possono contribuire a
confermare quanto registrato e ad agevolare a volte diagnosi differenziali.
-
Allo stato dei fatti la mia posizione e quella del Dr. __________ appaiono
discordanti e non trovano possibilità di ridefinizione altra, credo soprattutto
visto il diverso ruolo rivestito nel caso in oggetto." (Doc. XXIX)
Nelle annotazioni del 4 dicembre 2008, il dr. __________
e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:
"
Abbiamo preso atto della risposta della dr.ssa __________
e non abbiamo niente da aggiungere.” (Doc. XXXV/1)
Con
scritto del 16 dicembre 2008, indirizzato al patrocinatore dell’interessata, il
dr. __________ ha ancora osservato:
"
Le riconfermo, in merito alla vicenda della mia
paziente sopraccitata con l’assicurazione invalidità, quanto già scritto nel
mio rapporto del novembre 2007.
In merito alle osservazioni della dr.ssa __________
del 29.11.2008, mi limito a sottolineare come i fatti luttuosi siano stati
eventi assolutamente patogeni per la paziente e che non possiamo metterli via
con solo “la comprensione umana”.
Le riconfermo che la signora RI 1 riceve un
trattamento farmacologico a pieno dosaggio e che in merito alla polemica su una
mancata ospedalizzazione, sostengo che è un argomento specioso, in quanto non
tutti i quadri psichiatrici richiedono una cura stazionaria (vedi per esempio
quadri psicotici acuti o depressioni maggiori, che possono essere gestiti
adeguatamente grazie alla disponibilità dello psichiatra a recarsi al domicilio
del paziente).” (Doc. XXXIII/1)
2.12.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.
109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione
l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.13.   In
una
sentenza I 65/07 del 31 agosto 2007, il Tribunale federale ha ritenuto non
probante la perizia effettuata da un medico SMR, a causa di irregolarità
formali legate alla sua persona e all’esercizio della sua attività. In quel caso,
il medico SMR aveva infatti effettuato una valutazione psichiatrica, apponendo,
accanto alla sua firma, l’indicazione “specialista FMH in psichiatria”. L’Alta
Corte ha tuttavia sottolineato che, al momento di esprimere la sua valutazione,
il medico SMR non era in possesso del titolo di “specialista in psichiatria e
psicoterapia” ai sensi della legislazione federale in materia. Pur avendo
seguito la formazione completa in psichiatria e psicoterapia, ricevendo una
attestazione dalla FMH, egli non aveva conseguito il titolo postgrado di
specialista, dato che non possedeva un diploma federale di medicina o un
diploma di medicina riconosciuto in Svizzera. Per le medesime ragioni egli non
era nemmeno titolare del titolo di “psichiatra FMH”, posto che la sigla FMH è esclusivamente riservata ai membri della Federazione dei medici svizzeri (FMH) in
possesso di un titolo postgrado federale o di un titolo di formazione
postgraduata riconosciuto.
Inoltre, nel caso in esame, il medico SMR, oltre a non essere
abilitato ad esercitare la professione di medico a titolo indipendente, non era
neppure abilitato ad esercitare a titolo dipendente, in mancanza di un diploma
federale svizzero o di un diploma straniero riconosciuto, requisiti necessari
per ottenere un’autorizzazione in tal senso.
In una sentenza 32.2007.162 dell’8 maggio 2008
questo Tribunale ha già avuto modo di rilevare, sulla base delle precisazioni
richieste in quell’occasione al SAM, che la dr.ssa __________,
è in
possesso, dal 16 novembre 2005, sia di un certificato di riconoscimento a
livello federale del titolo in psichiatria e psicoterapia, sia di un
certificato di riconoscimento a livello federale del diploma di laurea in
medicina e chirurgia e del diploma di abilitazione all’esercizio della medicina
e della chirurgia conseguiti all’estero (cfr. doc. XII e i relativi allegati
presenti nell’inc. 32.07.162).
Pertanto, il rapporto peritale del 6 luglio 2007 allestito dalla
dr.ssa __________ per conto del SAM può essere preso in considerazione da parte
del TCA.
2.14.   Nella
concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute
della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione
della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica
agli atti, questo TCA non può confermare l’operato dell’amministrazione, in
quanto la problematica psichica non è stata chiarita in modo soddisfacente.
Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame sia
neurologico, sia reumatologico, che oftalmologico, grazie ai consulti
specialistici del dr. __________, del dr. __________ e della dr.ssa __________,
dai quali è emerso che ella non presenta, né dal profilo neurologico, né da
quello oftalmologico, delle patologie invalidanti - di modo che, da tali punti
di vista, va considerata pienamente abile al lavoro – mentre che dal profilo
reumatologico è da considerare inabile al lavoro al 20% nella sua precedente
professione, ma è ancora abile al lavoro al 90% in attività adatte alle sue
condizioni di salute.
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni peritali, che non sono del
resto state smentite da certificati medico-specialistici attestanti delle
patologie neurologiche e oftalmologiche invalidanti, in grado di influire sulla
capacità lavorativa residua dell’interessata.
L’interessata
ha per contro trasmesso al TCA numerosi certificati della dr.ssa __________,
attestanti un insieme di patologie somatiche che, a suo avviso, giustificano
un’inabilità lavorativa, dal solo profilo fisico, del 75%.
Al
riguardo, questo Tribunale constata innanzitutto che le patologie elencate
dalla dr.ssa __________ nei diversi certificati prodotti agli atti erano già
state indicate dalla curante in certificati precedenti alla valutazione
peritale del SAM, in base ai quali il TCA, nella sentenza 32.2005.213 del 21
dicembre 2006, aveva annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti
all’UAI al fine di predisporre una perizia pluridisciplinare in grado di
valutare tutte le patologie dell’interessata e l’influsso delle stesse sulla sua
capacità lavorativa residua.
L’UAI,
conformemente a quanto stabilito dal TCA, ha quindi ordinato una perizia SAM
che, contrariamente a quanto preteso dal patrocinatore dell’interessata in sede
ricorsuale, ha approfondito tutte le patologie dell’assicurata, sottoponendola
a vari esami di laboratorio (esame ematologico e esame ematochimico, cfr. doc.
173-11), esami radiologici (cfr. doc. 173-12), oltre a quattro consulti
(psichiatrico, reumatologico, neurologico e oftalmologico, cfr. doc.
173/21-60). Non si può quindi concludere che l’amministrazione abbia omesso di
prendere in considerazione determinati disturbi dell’assicurata.
I referti della dr.ssa __________
non apportano
quindi nuovi elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire
sulla valutazione specialistica approfondita e ben motivata del dr. __________.
Le conclusioni della curante vanno quindi intese nel senso di una diversa
valutazione delle conseguenze che le patologie dell’interessata hanno sulla sua
capacità di lavoro residua
.
A fronte della dettagliata disamina delle
patologie dell’interessata operata dai medici del SAM, il TCA ritiene pertanto
che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo reumatologico, sia stato
dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dal dr. __________.
Si
ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica
eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per
l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento
impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V
140 e 129 V 4).
Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata pure sottoposta, in data 6 luglio 2007,
ad un esame psichiatrico, grazie al consulto specialistico della dr.ssa __________,
dal quale è emerso che ella, "affetta da sindrome somatoforme da dolore
persistente e da sindrome affettiva persistente altra in disturbo di
personalità non specificato", va considerata inabile al lavoro al 25%
(cfr. doc. 173-24). La dr.ssa __________ ha espressamente indicato che,
rispetto al precedente esame peritale del dr. __________, l’interessata è
migliorata, grazie alla terapia farmacologica della quale beneficia, che ha
anche contenuto il rischio di un netto peggioramento dei disturbi a seguito
della morte della figlia (doc. 173-24).
Queste
conclusioni sono state contestate dall’assicurata, attraverso numerosi
certificati medici dello psichiatra curante, dr. __________ (cfr. doc. D, doc.
F1, doc. L1, doc. XXXIII/1), il quale ha ripetutamente attestato una totale
incapacità lavorativa dell’interessata, a causa del grave disturbo depressivo
ricorrente che
la affligge. In
particolare, il dr. __________ ha criticato le conclusioni peritali alle quali
è giunta la dr.ssa __________, rilevando che la perita “riconosce la presenza
di un disturbo affettivo maggiore, ma non ne riconosce la gravità, perché ha
avuto un unico incontro con la paziente e non ha effettuato alcun test
psicodiagnostico” (doc. D).
Il dr. __________
ha inoltre contestato il fatto che le condizioni psichiatriche dell’interessata
siano migliorate, dopo l’esame peritale del dr. __________, sottolineando che
la perizia del dr. __________ è stata effettuata
ben prima delle gravi disgrazie
familiari che hanno colpito l’assicurata
(infortunio occorso al figlio,
rimasto da allora paraplegico e morte, per suicidio, della figlia) (doc. D). Il
dr. __________ ha per contro attestato un peggioramento delle condizioni
psichiatriche dell’interessata, nel corso degli ultimi anni (indicando che “la
paziente necessiterà di cure psichiatriche e psicofarmacologiche a vita,
rimanendo comunque assolutamente incerta la prognosi della malattia. In
conclusione, la paziente è fortemente limitata dal grave disturbo timico in
tutte le proprie competenze lavorative, avendo assistito nel corso di questi
ultimi anni ad un
peggioramento del quadro clinico iniziale
, che
determina attualmente un’incapacità effettiva al guadagno nella misura
completa”, cfr. doc. D, il corsivo è della redattrice).
P
er
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
23 ottobre 2007
– quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid.
1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto,
i referti del dr. __________ del 20 novembre 2007
(doc. D), del 7 gennaio 2008 (doc. F1), del 26 giugno 2008 (doc. L1) e del 16
dicembre 2008 (doc. XXXIII/1) sono successivi alla decisione impugnata: essi vanno
tuttavia presi in considerazione, dato che in tali referti il dr. __________ attesta
la presenza di un grave disturbo depressivo, come già certificato in precedenza
(già nel novembre 2004, cfr. doc. 133-6), sottolineando che le condizioni
psichiatriche dell’assicurata hanno subito inoltre un peggioramento
negli
ultimi anni
e quindi prima della decisione impugnata.
Pertanto,
potendo questi referti permettere di accertare lo stato di salute
dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tali rapporti sono
rilevanti ai fini del presente giudizio. Essi sono suscettibili di mettere in
evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la
decisione del 2 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Il TCA,
constatata la divergenza di valutazione esistente fra la dr.ssa __________ e il
dr. __________ in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e all’influsso
che le stesse hanno sulla sua capacità lavorativa residua, ha interpellato la
dr.ssa __________ per ottenere i necessari chiarimenti dal profilo
psichiatrico.
La dr.ssa
__________, nel suo scritto del 22 novembre
2008, ha
ribadito che, a suo parere,
l’assicurata presenta un disturbo depressivo persistente e non ricorrente, come
invece indicato dal dr. __________, in quanto l’assicurata durante la visita
peritale avrebbe negato di avere presentato dei periodi di stato di benessere.
Al
riguardo, il dr. __________ ha sottolineato che l’assicurata aveva ottenuto un
recupero della situazione affettiva, quando il grave infortunio subito dal
figlio, prima e la morte della figlia, poi, hanno determinato di nuovo un grave
sconvolgimento timico (doc. D). Su tale punto, la dr.ssa __________ si è
limitata ad affermare che “evidentemente non posso sapere quanto la signora non
denuncia e come tale mi attengo alla sua risposta in merito”, senza aggiungere
altro (doc. XXIX).
La perita
ha poi nuovamente osservato che lo stato di salute dell’assicurata è
caratterizzato da un quadro umorale deflesso di grado lieve-medio,
contrariamente a quanto preteso dallo psichiatra curante (il quale ha
attestato, al contrario, una depressione grave). Quanto alla critica del dr. __________
relativa al fatto che lo stato di salute dell’interessata non possa essere
migliorato dopo la valutazione peritale del dr. __________ del 2004, anche a
seguito del suicidio della figlia e dell’incidente che ha reso il figlio dell’assicurata
paraplegico, la dr.ssa __________ ha osservato che sicuramente questi eventi
hanno “toccato la signora, ma, torno a dire, anche grazie agli interventi
farmacologici intrapresi e al sostegno ottenuto, ella mostra ancora delle
competenze e delle risorse che andrebbero tenute presenti” (doc. XXIX).
Secondo
questo Tribunale, le risposte fornite dalla dr.ssa __________ al TCA non
consentono di fugare i dubbi sollevati dal dr. __________ in merito alle
conclusioni peritali, che necessitano quindi di ulteriori approfondimenti
specialistici.
Innanzitutto,
quanto alla mancata presa in considerazione dell’influsso nefasto che hanno
avuto sulle condizioni psichiatriche dell’interessata la paraplegia del figlio
e la morte, per suicidio, della figlia, evidenziata a più riprese dal dr. __________,
va rilevato che la stessa dr.ssa __________, nel suo referto peritale del 6
luglio
2007, ha
evidenziato che
“colpisce che la signora abbia manifestato una tale compromissione
successivamente a quella che dagli atti risulta una “distorsione”.
Ella non
consente un approfondimento clinico su eventuali fatti di vita che abbiano potuto
determinare una risposta emotiva così intensa
” (doc. 173-23, il corsivo è
della redattrice). La specialista ha inoltre affermato “che la terapia
farmacologica ha anche contenuto il rischio di un netto peggioramento
successivo alla morte della figlia” (doc. 173-24). Nelle risposte del 22
novembre 2008, inoltre, la perita si è limitata ad indicare che sicuramente
questi eventi di vita hanno “
toccato
” l’interessata, affermando tuttavia
che la farmacoterapia in atto ha prevenuto un peggioramento, senza tuttavia
spiegare i motivi per i quali, contrariamente a quanto attestato dallo
psichiatra curante, non si debba ritenere che tali eventi abbiano influito
sulle sue condizioni psichiatriche già precarie.
Il dr. __________, nel suo scritto del 16
dicembre
2008, ha
nuovamente
evidenziato che i fatti luttuosi e invalidanti che hanno colpito la famiglia
dell’assicurata sono stati per l’interessata “
eventi assolutamente patogeni
”
(doc. XXXIII/1, il corsivo è della redattrice).
La dr.ssa
__________ ha inoltre considerato che l’interessata presenti un quadro umorale
deflesso di grado lieve-medio.
A tale
proposito, il TCA constata che oltre al medico curante, anche il dottor __________
aveva rilevato già nel 2001 l’esistenza di una depressione grave.
Ora,
ritenuto che già nel rapporto peritale del 24 gennaio 2001 il dr. __________
aveva riscontrato l’esistenza di un quadro depressivo grave, lo stato di salute
dell’interessata avrebbe dovuto subire un miglioramento per giustificare il
riconoscimento di uno stato depressivo lieve-medio, come ritenuto dalla dr.ssa __________.
Tale circostanza è tuttavia stata contestata dallo psichiatra curante.
Questo
Tribunale sottolinea inoltre che lo stesso medico SMR, dr. __________, nel suo
rapporto medico del 10 settembre 2007, si è distanziato dalle conclusioni dei
medici del SAM e in particolare della dr.ssa __________, in merito ad un
presunto miglioramento delle condizioni psichiatriche dell’interessata (che la
renderebbe inabile al lavoro al 25% rispetto al 50% posto in precedenza dal dr.
__________, cfr. doc. 73-12), osservando che “a mio avviso la situazione
non
è variata significativamente
, in maniera tale da determinare un cambio di
grado AI così importante (da 50% a 25%). Si conferma l’attuale grado AI” (doc.
177-2).
Da notare, pure, che i medici del SMR, invitati a
prendere posizione in merito alle risposte fornite dalla dr.ssa __________ al
TCA, nelle annotazioni del 4 dicembre 2008 non hanno potuto formulare alcuna
osservazione, limitandosi ad indicare di non avere niente da aggiungere a
quanto esposto dalla dr.ssa __________ (doc. XXXV/1).
Alla luce
della perizia e delle risposte della dr.ssa __________ al TCA, vista la
discordanza esistente tra la valutazione della perita e quella dello psichiatra
curante, dr. __________, in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e
all’influsso che queste hanno sulla sua capacità lavorativa residua e ritenuta
inoltre la presa di posizione del SMR, il quale si è lui stesso distanziato
dalle conclusioni della perizia amministrativa, indicando che non si giustifica
un miglioramento del grado di invalidità dell’assicurata, secondo questo
Tribunale non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti,
concludere con sufficiente tranquillità che, dal punto di vista psichiatrico, RI
1 sia inabile al lavoro soltanto in misura del 25% in tutte le professioni da lei
ragionevolmente esigibili. Si impongono dunque nuovi accertamenti psichiatrici.
Secondo
la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non
viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il
principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p.
136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un
diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o
una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza
è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente
giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che,
in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro
peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della
ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata.
Le
richieste di audizione testimoniale del dr. __________ (XXXIII/1) e di espletamento
di una perizia giudiziaria pluridisciplinare formulata dal patrocinatore
dell’interessata (I) sono quindi superate, quanto all’aspetto psichiatrico, dal
rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti di natura medica; per
quanto concerne sia l’edizione delle cartelle mediche della dr.ssa __________ e
l’audizione testimoniale della stessa curante (doc. IX), sia gli aspetti
reumatologico-neurologico e oftalmologico, per contro,
va nuovamente ribadito che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove: cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo
1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda
pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di
essere sentito conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con riferimenti).
In
concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la
fattispecie, dal profilo reumatologico-neurologico e oftalmologico,
sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere né all
’edizione
delle cartelle mediche, né all’audizione testimoniale, né
agli
altri accertamenti medici
richiesti.
2.15.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 23 ottobre 2007 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.14..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti