ti_gerichte · 32.2010.182 · 2010-05-27 · it
Richiesta di una rendita AI. Rinvio degli atti all'amministrazione per ulteriori accertamenti in seguito al peggioramento dello stato di salute

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2010 32.2010.182
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2010 32.2010.182
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2010 32.2010.182

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.182
cs
Lugano
10 dicembre
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 giugno 2010 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 27 maggio 2010 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1963, attiva quale infermiera presso una casa per anziani (dal 2001
all’80%), nel corso del mese di febbraio 2008 ha inoltrato una domanda tendente all’ottenimento di prestazioni dell’AI, a causa di patologie
neurologiche, reumatologiche e psichiche.
B.   Esperiti
gli accertamenti ritenuti necessari, tra i quali una perizia pluridisciplinare
del SAM del 2 aprile 2009 e un’inchiesta economica a domicilio per le persone
che si occupano dell’economia domestica, con decisione del 27 maggio 2010 (doc.
AI 70-1), preavvisata dal progetto del 14 gennaio 2010 (doc. AI 66-3), l’UAI ha
assegnato all’assicurata il diritto ad un quarto di rendita (grado del 45%) dal
1° settembre 2008.
C.   Contro
questa decisione l'assicurata, rappresentata dall'avv. RA 1, ha inoltrato
tempestivo ricorso al TCA (doc. I), completato dopo ingiunzione del
vicepresidente (doc. Il e III).
L'insorgente
contesta innanzitutto la perizia psichiatrica effettuata dalla dr.ssa __________,
allegando un referto del curante, dr. med. __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia, il quale evidenzia alcune lacune negli accertamenti della perita.
In secondo luogo l'assicurata sostiene di non essere limitata soltanto in
attività leggere, ma anche in attività non ergonomiche per la colonna
vertebrale ove deve svolgere dei movimenti di flessione e rotazione del tronco
e rileva, a titolo di esempio, che il lavoro quale cassiera le imporrebbe un
importante e costante rotazione del tronco. Quello di rotazione,
rispettivamente flessione del tronco è un movimento usuale, presente in tutte
le attività leggere ed è difficile immaginare che non possa rappresentare un
limite sostanziale nello svolgimento di qualsivoglia attività. L'insorgente
chiede pertanto un rinvio all'UAI per completare i propri accertamenti alla
luce di siffatta limitazione che va oltre l'attività leggera e ripetitiva per
accertare la gamma di attività che effettivamente può svolgere per definire il
salario da invalido.
Circa
il calcolo dell'invalidità l'insorgente contesta il calcolo del salario da
invalida effettuato dall'amministrazione, ritenendo che esso non debba essere
adeguato alle 41.7 ore come fatto dall'UAI ma alle 40 ore da lei effettivamente
lavorate e chiede un'ulteriore riduzione (10%) dal reddito statistico da
invalida. Circa il salario da valida l'interessata allega l'importo percepito
nel 2006 e nel 2007 ed evidenzia che l'amministrazione nel suo calcolo non
prende in considerazione le ore supplementari effettuate in maniera regolare
negli ultimi anni.
Infine
l'interessata contesta il rapporto dell'assistente sociale relativo
all'inchiesta dell'economia domestica poiché non terrebbe conto del
rallentamento oggettivo e grave che traspare nello svolgimento dell'attività
lavorativa nell'ambito domestico, della circostanza che l'aiuto dei famigliari
non viene ritenuto come necessità imprescindibile per
"sovvenire alle
proprie accresciute difficoltà e che appare che il tempo dedicato da
quest'ultimi per le attività che senza invalidità avrebbe svolte l'assicurata
non è stato conteggiato"
, degli impedimenti e delle rinunce oggettive
nello svolgimento di determinate attività lavorative e per il fatto che non
riesce più a sovvenirvi autonomamente come in precedenza (ad esempio la
semplificazione della preparazione dei pasti) e non vengono conteggiate come
minor attività svolta, e infine per la circostanza che la valutazione
dell'assistente sociale si riferisce manifestamente all'assenza di attività
lavorativa principale.
L'insorgente
sostiene che la descrizione degli impedimenti domestici è superiore a quelli di
cui fa stato il rapporto. Ad esempio per quanto attiene le spese e gli acquisti
diversi, l'impedimento risulta essere del 10% (punto 3.4), ma in realtà evita
il trasporto di merce pesante e quando i dolori sono intensi evita di uscire.
La ricorrente lamenta che nel rapporto non vi è alcun dettaglio circa la
quantificazione di dette limitazioni (ad esempio la spesa supera di gran lunga
il limite di peso che può trasportare e quando i dolori sono più importanti
evita di fare la spesa, delegandola ai famigliari).
Il
rapporto non terrebbe inoltre conto del grave rallentamento nello svolgimento
delle sue mansioni che dev'essere conteggiato nelle risultanze peritali.
L'attività di casalinga, secondo l'assicurata, non è leggera e si avvicina a
quella di un'infermiera. L'interessata sostiene che il rallentamento deve
essere conteggiato nel senso che il maggior tempo che deve essere impiegato va
ad incidere direttamente ed in termini aritmetici sull'impedimento. Quando
un'attività lavorativa dev'essere rinviata o non può essere svolta, il
dispendio di tempo così risparmiato dev'essere riportato in termini aritmetici sull'impedimento
e l'aiuto dei famigliari, laddove senza impedimenti vi avrebbe provveduto da
sola, dev'essere conteggiato alla stregua di un impedimento: conteggiando il
minor tempo impiegato dall'assicurata poiché impossibilitata a dar seguito alla
mansione. Secondo l'insorgente di tutti questi aspetti nel rapporto ispettivo
non vi è traccia, la quantificazione temporale degli impedimenti è inesistente
e l'incidenza di tale carenza ispettiva sulla richiesta di rendita è oltremodo
importante e il rapporto del dr. __________ è in contrasto con le conclusioni e
gli accertamenti dell'assistente Al.
In
conclusione l'interessata chiede di essere messa al beneficio di una mezza
rendita e, in via subordinata, che l'incarto sia rinviato all'UAI per ulteriori
accertamenti (doc. III).
D.
Con risposta del 6 agosto 2010 l’UAI propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. VI).
E.   Pendente causa l’insorgente ha prodotto ulteriori osservazioni
ed un certificato del 31 agosto 2010 del dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia (doc. X), su cui l’UAI ha preso posizione il 15 settembre 2010
(doc. XII).
in
diritto
In ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
2.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge
federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché
della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (5a revisione dell’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disanima del
diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza
occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui
sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello
stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag. 446 seg. con riferimento
a DTF 130 V 329).
Ne
discende che nel caso in esame si applicano le norme sostanziali in vigore fino
al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto realizzatosi fino a
tale data, mentre per il periodo dal 1° gennaio 2008 al 27 maggio 2010, data
della decisione impugnata, che delimita temporalmente il potere cognitivo del
giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con
riferimenti), trovano applicazione le nuove norme (sentenza 9C_443/2009 del 19
agosto 2009). In concreto la questione non ha comunque particolare portata
pratica, poiché la 5a revisione dell'AI non ha modificato in maniera
sostanziale le disposizioni legali sulla valutazione del grado d'invalidità. La
giurisprudenza fondata sulle norme precedenti mantiene pertanto la sua validità
(cfr. sentenza 8C_76/2009 del 19 maggio 2009, consid. 2).
Nel
merito
3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della
capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione
per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art.
28 cpv. 2 LAI (nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2008) prescrive che gli
assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%,
a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se
sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al
40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una
sentenza
del 14 luglio
2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra
parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno
2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,
I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003
nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
4.
In concreto dagli atti emerge che il
medico SMR, dr. med. __________, dopo aver esaminato tutta la documentazione
medica prodotta ha ritenuto necessario far allestire una perizia
pluridisciplinare ad opera del SAM.
Dal
referto, datato 2 aprile 2009 (doc. AI 47-1), risulta che i periti hanno fatto
capo a 3 consulti specialistici esterni, di natura psichiatrica (dr. med. __________),
reumatologica (dr. med. __________), neurologica (dr. med. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le diagnosi con
influenza sulla capacità lavorativa di fibromialgia, sindrome lombovertebrale
con componente spondilogena a destra più che a sinistra su/con osteocondrosi
L5/S1, pregressa sindrome radicolare S1 (eventualmente L5) su ernia discale
paramediana L5-S1 a destra (MRI del 14 febbraio 2006), attualmente poco
sintomatica, periartropatia omero-scapolare tendinopatia nell’ambito di una
leggera tendinopatia del tendine del muscolo sub scapolare a sinistra, reazione
di disadattamento depressiva in fase di recupero (ICD-10 F43.21) e la diagnosi
senza influenza sulla capacità lavorativa di condropatia retrorotulea di grado
II al ginocchio destro e sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10
F45.4).
Dalla
perizia emerge che dal punto di vista neurologico non c’è alcuna incapacità
lavorativa. Il consulente dr. med. __________, specialista FMH neurologia, ha
evidenziato come dalla documentazione radiologica emerge la presenza di
un’ernia discale a livello L5-S1 a destra che può avere causato in passato una
sindrome radicolare S1 o L5 a destra e non si può del tutto escludere che anche
attualmente vi sia talvolta una componente radicolare alla gamba destra.
D’altro canto predominano attualmente dolori diffusi di tipo principalmente
fibromialgico ed eventuali problematiche focali neurologiche sono assolutamente
in secondo piano e possono essere considerate poco rilevanti dal punto di vista
funzionale, almeno nella situazione attuale. In assenza di reperti neurologici
maggiori e viste le caratteristiche dei sintomi il consulente ha ritenuto
l’assicurato per quanto concerne gli aspetti neurologici abile al lavoro al
100%.
Dal
punto di vista reumatologico il dr. med. __________, FMH reumatologia e
riabilitazione, ha diagnosticato la presenza di una fibromialgia. Sono presenti
tutti i tenders points necessari per questa diagnosi, nonché i dolori a
carattere diffuso alle estremità superiori ed inferiori ed alla colonna
vertebrale. Sulle radiografie convenzionali persiste una discopatia osteocondrotica
L5-S1. L’interessata ha sviluppato una problematica di periartropatia della
spalla sinistra con attualmente una leggera sintomatologia d’impigement. La
patologia principale a carattere fibromialgico è da mettere in relazione con
uno sviluppo depressivo, per il quale l’assicurata è stata in cura psichiatrica
e che attualmente ha interrotto, non traendone un grosso beneficio. Vi sono
delle limitazioni in attività non ergonomiche per la colonna vertebrale, in
particolar modo il passaggio lombosacrale, dove è presente questa discopatia
osteocondrotica. Vi sono quindi delle limitazioni in attività non ergonomiche
per la colonna vertebrale, in cui l’assicurata deve svolgere dei movimenti di
flessione e rotazione del tronco, deve mantenere delle posizioni statiche in
piedi per un periodo superiore ai 30 minuti, deve alzare dei pesi superiori ai
7,5-10 kg e deve mantenere delle posizioni sedute tra i 45-60 minuti. Come
infermiera presso una casa anziani l’assicurata è da considerare inabile al
lavoro nella misura del 50%. Come infermiera in un settore nel quale non debba
alzare pazienti e nel quale vengono tenute in considerazione le limitazioni
sopra indicate l’interessata sarebbe ancora abile al lavoro nella forma
completa. Anche per altri lavori che tengano in considerazione le limitazioni
sopra elencate, vi sarebbe una capacità lavorativa del 100%. Nell’attività
lavorativa di casalinga vi è una riduzione del 10% da riferire ad attività
particolarmente pesanti, come quella del passare l’aspirapolvere o del lavare i
pavimenti ed i vetri. L’assicurata può comunque trarre aiuto dagli altri membri
della famiglia, che partecipano sostanzialmente al buon andamento
dell’economica domestica.
Infine,
per quanto concerne l’aspetto psichiatrico, la dr.ssa __________, medico
chirurgo, specialista in psichiatria, ha precisato che l’ansia è stata
particolarmente evidente nel periodo d’uscita dall’ultima attività lavorativa,
dove la relazione con la “capa” le risultava particolarmente difficile e
dolorosa; oggi la rileva di meno e appare meno evidente all’interlocutore. La
consulente ha posto la diagnosi di reazione di disadattamento depressiva in
fase di recupero (ICD-10 F43.21) e sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD-10 F45.4). L’assicurata presenta gli strascichi di una reazione di
disadattamento, che pare essersi progressivamente migliorata dall’esordio nel 2007 a oggi, anche se non completamente risolta. Ha mostrato comunque una discreta capacità reattiva,
mettendo in campo le sue risorse e arrivando a ridurre in modo rilevante i
sintomi della pregressa reazione di disadattamento. Risulta inabile al lavoro,
dal punto di vista psichico, al 10% in relazione ai temi di deflessione
umorale, ai lievi contenuti d’ansia, alla tensione emotiva che sperimenta sui
temi lavorativi dopo il vissuto di inadeguatezza sperimentato nel 2007 e le
reazioni di non comprensione dei suoi colleghi e sovrapposti. Come casalinga è
capace nella percentuale del 100%.
Alla
luce dei tre consulti specialistici, i periti hanno valutato la capacità
lavorativa dell’insorgente nella misura del 50% come infermiera presso una casa
anziani (lavoro a tempo pieno, con una diminuzione del rendimento nella misura
del 50%), ciò a partire dal 25 settembre 2007. Come casalinga l’assicurata
presenta una capacità lavorativa del 90% per i motivi reumatologici già
evidenziati.
Per
quanto concerne le conseguenze sulla capacità d’integrazione, i periti hanno
affermato:
"
(…) Dal
lato reumatologico vi sono delle limitazioni in attività lavorative
particolarmente pesanti, nelle quali l’A. debba sollecitare in modo
significativo la colonna vertebrale, in particolar modo il passaggio
lombosacrale. Vi sono delle limitazioni in attività non ergonomiche per la
colonna vertebrale, in cui l’A. deve svolgere dei movimenti di flessione e
rotazione del tronco, deve mantenere delle posizioni statiche in piedi per un
periodo superiore ai 30 minuti, deve alzare dei pesi superiori ai 7,5-10 kg e deve mantenere delle posizioni sedute tra i 45-60 minuti.
Per quanto riguarda
un’attività lavorativa come infermiera in un settore nel quale l’A. non debba
alzare pazienti e nel quale vengono tenute in considerazione le limitazioni
sopra elencate, l’A. presenta una capacità lavorativa del 90% (limitazione del
10% per i motivi psichiatrici citati al capitolo 8), valida a partire dal
25.09.2007.
Anche per altri lavori
che tengano in considerazione le limitazioni reumatologiche sopra elencate, vi
è una capacità lavorativa del 90% a partire dal 25.09.2007.
Dal lato psichiatrico
il rientro nel mondo lavorativo è auspicabile anche perché la struttura di
personalità dell’A. mal sopporta il confronto con limiti e incompetenze,
potendone derivare un più rilevante insulto all’autostima con peggioramento
della prognosi.” (doc. AI 47-18)
Il
medico SMR dr. med. __________, sulla base della citata perizia ha posto la
diagnosi principale di fibromialgia, sindrome lombovertebrale con componente
spondilogena su osteocondrosi L5/S1, pregressa sindrome radicolare S1 destra
attualmente poco sintomatica, l’ulteriore diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa di reazione da disadattamento depressiva in fase di recupero, periartropatia
omero scapolare tendinopatia sinistra (leggera tendinopatia del sub scapolare),
condropatia retro rotulea grado II ginocchio sinistro (doc. AI 48-2). Quali
limiti funzionali ha indicato la possibilità di cambiare posizione, posizioni
statiche: eretta 30 minuti, seduta 45 minuti, flessioni e rotazioni del tronco
ripetute da evitare, posizione eretta con tronco flesso in avanti ridotta, pesi
normali fino 10 kg ed ha indicato un’incapacità lavorativa del 50% come
infermiera in casa per anziani e del 10% in attività adeguata dal settembre
2007 (doc. AI 48-2).
Il
7 dicembre 2009 è stata esperita l’inchiesta economica per le persone che si
occupano dell’economia domestica di cui si dirà, laddove necessario, in seguito
(doc. AI 58-1).
Pendente
causa la ricorrente ha prodotto un attestato del 30 giugno 2010 del dr. med. __________,
psichiatria e psicoterapia FMH, da cui emerge:
"
(…) Sia
nella forma che nei contenuti la valutazione psichiatrica è da considerare
adeguata e conforme alle regole dell’arte, e molto verosimilmente rispecchia la
situazione bio-psico-sociale della paziente al momento dell’esame clinico lo
scorso febbraio 2009, circa 17 mesi dopo l’inizio della totale incapacità
lavorativa.
Mi permetto comunque
di esprimere all’attenzione della collega Dr.essa __________ alcune
osservazioni:
La prima critica, di
natura clinica, si riferisce alla descrizione del tipo di
funzionamento/organizzazione di personalità della paziente, descrizione che
ritengo di definire troppo stringata ed essenziale; se la collega avesse
sviluppato maggiormente questa valutazione avrebbe certamente potuto meglio
definire il particolare registro di funzionamento psicosomatico della signora RI
1 (alessitimia o estrema difficoltà, a volte impossibilità, di percepire il
proprio vissuto emozionale-affettivo con conseguente deficit introspettivo,
pensiero concreto-operatorio, tendenza a fissare sul soma i conflitti intrapsi-chici
o gli stress esistenziali con produzione o no di patologie fisiche, incapacità
di far fronte alle crisi contestuali o personali a causa della rigidità del
funzionamento psicocognitivo, ecc).
La seconda critica, di
natura prognostico-prospettiva, riguarda il fatto che la Dr.essa __________
avrebbe dovuto insistere maggiormente sulla necessità di un sostegno-accompagnamento
nella ripresa dell’attività professionale (risposte N. 6, 7,9 e 10 della
perizia) specificandone le modalità sul piano psicosociale.
(…)
La signora RI 1
presenta una inquietante patologia psichiatrica mista assimilabile a:
ICD 10 – F 32.11
Episodio depressivo di
media gravità, con sintomi biologici, di registro cronico involutivo.
Associato a:
ICD 10 – F 45.4
Sindrome somatoforme
da dolore persistente sviluppatasi su problematiche somatiche algiche ben
repertoriate, essenzialmente di natura vertebrale.
Che la rendono a mio
avviso:
-
Temporaneamente, ma per un periodo attualmente
non determinabile che potrebbe però prolungarsi per molti mesi ancora,
totalmente inabile al lavoro;
-
Senza un massiccio, accurato e consistente sostegno
reintegrati-vo professionale da parte di professionisti specializzati in questo
genere di intervento, totalmente e definitivamente incapace di trovare una
attività confacente alle sue competenze e rispettose delle limitazioni fisiche
ben conosciute.” (doc. B2)
Sulla
base di quanto sopra la dr.ssa med. __________, medico SMR, psichiatra, ha
affermato:
"
(…)
Rispetto quindi alla
valutazione SAM ora si cita la diagnosi di un episodio depressivo maggiore. Non
viene specificata da quanto tale diagnosi sarebbe emersa, si presume
posteriormente alla perizia SAM dato che il Dr __________ non era lo psichiatra
curante dell’A nel periodo antecedente e durante la valutazione SAM in cui è
scritto che l’A aveva da mesi sospeso la presa a carico psichiatrica della
Dr.ssa __________. Inoltre lo stesso Dr __________ ritiene che la valutazione
della Dr.ssa __________ rispecchiasse la situazione presente in quel momento.
La diagnosi di
disturbo somatoforme viene invece confermata.
Inoltre la nuova
documentazione medica non descrive la sintomatologia presente, il quadro
clinico obiettivabile e le conseguenze che la patologia psichiatrica ha sulla
CL dell’A.
Per tali motivi
considero che l’attuale certificazioni non porti elementi medici che possano
modificare le conclusioni basate sulla perizia SAM.” (doc. VI/Bis)
Con
certificato del 31 agosto 2010 il dr. med. __________ ha affermato:
"
Con il presente certifico di avere in cura la
paziente sopraccitata dal 17.5.2010, la presa a carico è stata richiesta dal
medico curante a causa del massiccio aggravamento di una sintomatologia
depressiva nel corso dei primi mesi del corrente anno.
Tenendo conto della
mia assenza per ferie (tre settimane) l’ho vista 8 volte (l’incontro più
recente è del 26 c.m.) per dei colloqui psicoterapeutici di 30-40 minuti,
attualmente la signora RI 1 assume SEROPRAM liquido (6 gocce/12 mg il 26.8) a
dosi progressive e TRYPtizol 10 mg.
Sulla base delle
informazioni anamnestiche raccolte e le osservazioni clinico-diagnostico-prognostiche
accumulate in questi primi tre mesi di cura, sono in grado di affermare quanto
segue:
. La signora RI 1 è
una 47enne di origini __________, coniugata e madre di tre figli, in Ticino da
oltre 20 anni; infermiera di formazione, nel nostro cantone ha sempre lavorato
presso la __________.
Dalla fine degli anni
’90 presenta una problematica dorsalgica che nel tempo si è progressivamente
aggravata.
Nel settembre 2007 è
stata dichiarata totalmente inabile al lavoro a causa delle problematiche
dorsali, la totale incapacità lavorativa è tutt’ora presente.
Nel corso del 2008
(febbraio-luglio) è stata seguita sul piano psichiatrico psicoterapeutico dalla
Dr.essa __________ a __________ a seguito dell’emergenza di una sintomatologia
ansioso-depressiva di natura reattiva, in correlazione diretta con l’assenza di
miglioramento clinico sul piano somatico e del perdurare dell’incapacità di
lavoro; stando al meglio e sentendosi contemporaneamente a disagio con la
specialista, questa presa a carico è stata interrotta dalla stessa paziente.
In un contesto di
persistenti algie dorsali con conseguente mancata ripresa delle attività
professionali, alla fine del 2008 la signora RI 1 inoltra una regolare
richiesta di prestazioni AI, nei primi mesi del 2009 subisce una perizia
multidisciplinare presso il __________ dell’Ospedale __________ di __________,
in seguito verrà valutata sul piano riabilitativo professionale e delle
capacità nell’esecuzione delle attività domestiche da parte degli esperti
dell’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità/UAI) di __________.
Alla fine dell’estate
2009 esaurisce i 24 mesi di totale assenza dal lavoro e di conseguenza viene
interrotta l’erogazione dell’indennità di malattia-perdita di guadagno.
Negli ultimi 3-4 mesi
del 2009 presenta una emergenza ansioso-disforico-depressiva che si associa
alle dorsalgie croniche e ad altri disturbi algici (cefalee, dolori muscolari
diffusi, mal digestione, ecc.).
Il suo stato clinico
misto, psicosomatico, si aggrava ulteriormente nel corso dei primi mesi del
corrente anno; il peggioramento clinico è stato tra l’altro accelerato dalla
ricezione della decisione dell’UAI che gli riconosce ¼ di rendita AI.
Già nella prima metà
del mese di aprile il Dr. __________ aveva sollecitato una presa a carico alla
mia consultazione, ma è soltanto dal 17.5.2010 che seguo regolarmente questa
paziente.
. Dal nostro primo
incontro nel mese di maggio a tutt’oggi la paziente presenta una evidente e
marcata sintomatologia ansioso-disforico-depressiva caratterizzata da abulia,
anedonia, astenia-affaticabilità, marcata apprensività, tensione motoria
(irrequietezza, incapacità di rilassarsi), iperattività vegetativa (sensazione
di testa vuota, tachicardia, tachipnea, malessere epigastrico, capogiri),
labilità emozionale con frequenti momenti di abbattimento-commozione con o
senza pianto, diminuzione delle competenze psicocognitive (attenzione,
concentrazione, memoria ecc) che la rendono incapace di assicurare
senso-coerenza-continuità alla maggior parte delle mansioni quotidiane, perdita
di piacere-slancio-iniziativa, sentimenti di
colpa-incapacità-nullità-indegnità, pessimismo con tendenza ad immaginare un
futuro catastrofico-fallimentare per sé e per i famigliari.
Parallelamente a
questa sintomatologia che tocca affetti e vissuto emozionale, la signora RI 1
presenta una evidente fissazione sulle problematiche somatiche aggravata da un
persistente-continuo stato di angoscia che focalizza gran parte della sua
attenzione.
Presenta inoltre un
registro di funzionamento della personalità di tipo psicosomatico con estrema
difficoltà, a volte impossibilità, di percepire (aver coscienza o
consapevolezza) il proprio vissuto emozional-affettivo (alessitimia) con
conseguente deficit introspettivo, pensiero concreto-operatorio, tendenza a
fissare sul soma i conflitti intrapsichici o gli stress esistenziali,
incapacità di far fronte con efficacia agli stress contestuali o personali a
causa della rigidità del funzionamento psicocognitivo.
. Sul piano
diagnostico presenta dunque:
ICD 10- F32.11
Episodio depressivo di media gravità, con sintomi biologici, di registro
cronico-involutivo.
ICD 10 – F 45.4
Sindrome somatoforme da dolore persistente sviluppatasi su problematiche
somatiche ben repertoriate, prevalentemente di natura vertebrale.
ICD 10 – F 60.8
Organizzazione di personalità psicosomatica.
. Sul piano
terapeutico mi trovo confrontato con una paziente attualmente
nell’impossibilità di beneficiare di un approccio psicoterapeutico a causa del
registro di funzionamento psicosomatico e che per di più tollera molto male
l’effetto degli psicofarmaci (ciò che spiega l’attuale prescrizione in dosi
lentamente progressive del SEROPRAM e l’impossibilità di prescrivere oltre i 10
mg di TRYPTIZOL, antidepressivo che già con una presa di 25 mg la paziente non
riesce a tollerare). Tutto ciò rende estremamente difficile l’amministrazione
della cura specialistica e concorre ad una ulteriore
cronicizzazione-involuzione del disturbo.
. La prognosi
clinico-esistenziale è a mio avviso estremamente riservata con rischio di
definitiva cronicizzazione della patologia affettiva e psicosomatica, e di
ulteriore involuzione del funzionamento bio-psico-sociale.
. La prognosi
socio-occupazionale è altrettanto inquietante con, a mio avviso, un
prolungamento per svariati mesi, dell’attuale totale incapacità lavorativa e,
nel caso di un recupero della stessa, una totale e definitiva incapacità di
reintegrazione nel mondo del lavoro senza un massiccio, accurato e consistente
intervento reintegrativo professionale da parte di professionisti specializzati
in questo tipo di intervento.” (doc. C)
Il
14 settembre 2010 la dr.ssa med. __________, medico SMR, ha affermato:
"
(…)
Confermo la mia precedente annotazione del
20.07.2010.
Dalla nuova
documentazione redatta dal Dr __________ del 31.08.2010 non viene nuovamente
menzionato quando la patologia depressiva sarebbe insorta (ribadisco che si
presume posteriormente alla perizia SAM dato che il Dr __________ non era lo
psichiatra curante dell’A nel periodo antecedente e durante la valutazione SAM.
Inoltre lo stesso Dr __________ riteneva che la valutazione della Dr.ssa __________
rispecchiasse la situazione presente in quel momento), quando sarebbe iniziata
la completa IL e in che modo la patologia psichiatrica menzionata abbia
ripercussioni sulla CL.” (doc. AI XII)
5.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001
pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo
2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa
G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS
1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001
pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto
esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF
125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
6.
In concreto, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è
stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della
decisione impugnata, questo Tribunale non ha motivo per mettere in dubbio la
perizia pluridisciplinare del SAM del 2 aprile 2009.
Per
quanto concerne le valutazioni del dr. med. __________ (neurologo) e del dr.
Med. __________ (reumatologo), univoche e convincenti, esse non sono sovvertite
da alcun atto medico contrario e il TCA non ha nessun elemento per non poterle
ritenere fedefacenti ritenuto come rispettano le condizioni poste dalla
giurisprudenza per dare ad un referto piena forza probatoria.
L’insorgente
contesta le conclusioni del dr. med. __________ nella misura in cui ritiene che
in attività leggere l’interessata, tenuto conto delle limitazioni descritte
nella perizia, sarebbe abile al 100%.
La
ricorrente tuttavia non produce alcun certificato medico atto a sovvertire
l’approfondito esame peritale dello specialista FMH in reumatologia e
riabilitazione il quale, dopo aver descritto nei particolari l’anamnesi
famigliare, personale remota, sociale ed attuale, aver descritto le affezioni
attuali e i dati oggettivi ha posto la diagnosi con ripercussione sulla
capacità lavorativa di fibromialgia, sindrome lombovertebrale con componente
spondilogena prevalentemente sul lato destro più che a sinistra su
un’ostecondrosi L5/S1 in stato dopo ernia discale paramediana a destra L5/S1
con compressione radicolare S1 a destra (RM del 14.02.2006), periartropatia
omero scapolare tendinopatia nell’ambito di una leggera tendinopatia del
tendine del muscolo sub-scapolare a sinistra ed ha motivato in maniera
approfondita e convincente per quale motivo, tenuto conto delle limitazioni ivi
descritte, in attività pesanti, quali quella precedente di infermiera l’incapacità
lavorativa raggiunge il 50%, mentre in attività più leggere vi è una capacità
lavorativa del 100% (doc. AI 47-32). Lo specialista ed i periti del SAM hanno
indicato in maniera precisa i limiti funzionali entro i quali la ricorrente è
capace al lavoro al 100% in ambito reumatologico, al 90% tenuto conto della
limitazione per motivi psichiatrici (cfr. doc. AI 47-17).
Va
qui rilevato che
l’invalidità,
concetto essenzialmente
economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non
secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro
canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui
dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone
preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in
questione.
Spetta
al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato
e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra
nell'esplicare determinate funzioni.
Il
medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in
altre analoghe.
Egli
valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti
provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente
confacenti (cfr., su questi aspetti, la
STFA del 20 aprile 2004 nella causa K., I 871/02 e
la
STFA del
18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01).
Tuttavia
l'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura
raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo
l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
La
giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella
determinazione dell'invalidità, non c'é la possibilità di fondarsi su una
valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che
occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
In
concreto il dr. med. __________, ha effettuato una precisa descrizione dello stato
di salute dell'assicurata, ha tracciato un esatto quadro degli impedimenti che
l’insorgente incontra nell'esplicare determinate funzioni ed ha indicato in che
misura l'assicurata può ancora svolgere la sua professione e attività più
leggere, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in
altre analoghe.
Va a questo
proposito rammentato che
il principio dell’esigibilità
configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina
questo principio permette di pretendere da una persona un determinato
comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination
der Invalidenrente, Schultess 1997 p. 71 e  dottrina ivi citata), anche in
virtù del principio della riduzione del danno.
Ai
fini dell'accertamento
dell'invalidità ci si deve fondare su un mercato del lavoro equilibrato e
dunque fittizio; ci dev'essere cioè un certo equilibrio tra domanda e offerta
di posti di lavoro e un'offerta di posti diversificati in relazione con le capacità
professionali, intellettuali e fisiche. Si tratta pertanto di un concetto
teorico e astratto (DTF 110 V 276; Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung
des Bundesgerichts,
1997, p. 212). Un assicurato
non può pertanto avvalersi dell'impossibilità congiunturale di trovare un posto
di lavoro per pretendere una rendita (ZAK 1984 p. 347). Ciò non è il caso se
l'attività ammissibile è possibile solo in forma talmente limitata, che il
mercato generale del lavoro praticamente non la conosce o se il suo esercizio è
reso possibile solo grazie alla collaborazione irrealistica di un datore di
lavoro medio (ZAK 1989 p. 322; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
2003, p. 124).
N
el confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene
conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le
droit suisse de la sécurité sociale, 1991, p. 232). La misura dell'attività
ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale
dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno.
In relazione alle
conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa ‑ conformemente a un
principio generale vigente anche nel diritto delle assicurazioni sociali ‑
all'assicurato incombe l'obbligo di diminuire il danno (DTF
123 V 233,
117 V 278 e 400 e i ivi riferimenti; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung,
1999, pp. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, 1995, p. 61). In virtù di tale obbligo, l'assicurato
deve intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare nel
miglior modo possibile alle conseguenze di una sua "invalidità",
segnatamente mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se
necessario in una nuova professione (DTF 113 V 28 e sentenze ivi citate; cfr.
anche Meyer-Blaser, op. cit., p. 221).
Come detto, tutte le circostanze d’ordine sociale e personale
dell’assicurato di per sé non sono determinanti per la valutazione
dell'invalidità, ma sono piuttosto
rilevanti di principio per la fissazione, se del caso, del reddito ipotetico da
invalido (DTF 126 V 78; STFA 14 febbraio 2004 nella causa T, I 594/04;
Pratique VSI
2002 p. 64).
In
concreto va evidenziato che esiste un ventaglio relativamente ampio di
professioni possibili che non richiedono necessaria-mente la messa in atto di
particolari misure di reintegrazione professionale (cfr. pure la sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni U 463/00 del 28 ottobre 2003, consid.
3.3). Il TF ha così già ripetutamente statuito che esiste un mercato del lavoro
sufficiente in cui realizzare la propria capacità lavorativa residua (consid.
2b non pubblicato della sentenza DTF 119 V 347; Pratique VSI 1998 pag. 293
consid. 3b pag. 296; si veda anche la sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 401/01 del 4 aprile 2002, consid. 4c). Si tratta segnatamente
del mercato occupazionale aperto a personale non qualificato o semi qualificato
(RCC 1989 pag. 328 consid. 4a pag. 331), in cui vi è una sufficiente offerta di
occupazioni, in particolare nell'industria, in cui possono venir eseguite
mansioni di sorveglianza e controllo, che non comportano aggravi fisici (RCC
1980 pag. 481 consid. 2 pag. 482; cfr. inoltre la sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni U 329/01 del 25 febbraio 2003, consid. 4.7).
A ciò si aggiunge che, tramite la riduzione del reddito ammessa
dalla giurisprudenza (DTF 126 V 75) si tien conto delle limitazioni
riconducibili al danno alla salute, come ad esempio dell'impossibilità di
portare pesi superiori ad una certa misura e quindi anche del fatto che la
persona può, in realtà svolgere, solo lavori leggeri ("leidensbedingte
Einschränkung", DTF 129 V 472 consid. 4.2.3 pag. 481 con riferimenti,
sentenza I 418/06 del 24 settembre 2007, consid. 4.3).
In
concreto, ritenuto che, come si vedrà meglio in seguito, gli atti vanno comunque
rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti, spetterà all’UAI, dopo
aver effettuato gli ulteriori approfondimenti medici ordinati da questo
Tribunale, chinarsi nuovamente sulla questione delle professioni esigibili ed
indicare alla ricorrente le attività nelle quali realizzare la capacità
lavorativa residua.
7.   Per
quanto concerne la patologia psichiatrica va evidenziato che se le valutazioni
della Dr.ssa __________ sono in sostanza contestate dal dr. med. __________, FMH
in psichiatria e psicoterapia e medico curante della ricorrente, in particolare
per quanto concerne la stringatezza della descrizione del tipo di
funzionamento/organiz-zazione della personalità della paziente e l’assenza da
parte della specialista di una richiesta di accompagnamento nella ripresa
dell’attività professionale, mentre le conclusioni sono sostanzialmente
condivise (cfr. doc. B2. ”
sia nella forma che nei contenuti la valutazione
peritale psichiatrica è da considerare adeguata e conforme alle regole
dell’arte, e molto verosimilmente rispecchia la situazione bio-psico-sociale
della paziente al momento dell’esame clinico lo scorso febbraio 2009, circa 17
mesi dopo l’inizio della totale incapacità lavorativa
”), d’altra parte lo
specialista ha accertato che successivamente la patologia psichica ha subito un
netto peggioramento.
Questo
Tribunale, alla luce delle valutazioni peritali e delle affermazioni del medico
curante, dr. med. __________, non ha motivo per non ritenere motivate e
convincenti le conclusioni cui è giunta la dr.ssa __________ al momento
dell’allestimento della perizia che va pertanto anch’essa ritenuta conforme ai
dettami richiesti dalla giurisprudenza. La specialista, seppur in maniera
succinta, ha infatti valutato attentamente i mali di cui si lamentava la
ricorrente, ha compiutamente motivato le proprie conclusioni e non sussistono
indizi che possano far ritenere inattendibili le valutazioni della dr.ssa __________.
Successivamente
lo stato di salute psichico della ricorrente ha tuttavia subito un netto
peggioramento (cfr. doc. C).
Come
a nota giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso
alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la
decisione impugnata (in concreto il 27 maggio 2010), ritenuto che
fatti verificatisi ulteriormente
possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione
anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno
modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo
provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121 V 366 consid. 1b; 116 V 248 consid.
1a).
La
dr.ssa med. __________, medico SMR, afferma che il dr. med. __________ non
avrebbe menzionato quando la patologia depressiva sarebbe insorta, quando
sarebbe iniziata l’incapacità lavorativa completa e in che modo la patologia
psichiatrica menzionata abbia ripercussioni sulla capacità lavorativa (doc.
XII).
In
concreto il dr. med. __________ ha affermato di aver in cura la paziente dal 17
maggio 2010, che la presa a carico è stata chiesta dal medico curante nella
prima metà del mese di aprile a causa del massiccio aggravamento di una
sintomatologia depressiva “
nel corso dei primi mesi del corrente anno
” (doc.
C) ed ha diagnosticato la presenza di un episodio depressivo di media gravità,
con sintomi biologici, di registro cronico-involutivo, ICD 10 -  F 32.11 non
presente al momento della perizia SAM (doc. VI/Bis e B2). Il 31 agosto 2010 ha inoltre evidenziato che l’interessata soffre anche di “
organizzazione di personalità
psicosomatica, ICD 10 – F 60.8
.” (doc. C).
Dalle
affermazioni, motivate, del medico curante, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, da cui il TCA non ha motivo di dipartirsi, emerge che vi è stato
un netto peggioramento dello stato valetudinario della ricorrente dal punto di
vista psichico che è avvenuto prima dell’emanazione della decisione impugnata e
deve pertanto essere ritenuto.
Il
dr. med. __________ in particolare ha sottolineato come “
dal nostro primo
incontro nel mese di maggio a tutt’oggi la paziente presenta una evidente e
marcata sintomatologia ansioso-disforico-depressiva caratterizzata da abulia,
anedonia, astenia-affaticabilità, marcata apprensività, tensione motoria
(irrequietezza, incapacità di rilassarsi), iperattività vegetativa (sensazione
di testa vuota, tachicardia, tachipnea, malessere epigastrico, capogiri),
labilità emozionale con frequenti momenti di abbattimento-commozione con o
senza pianto, diminuzione delle competenze psicocognitive (attenzione,
concentrazione, memoria ecc) che la rendono incapace di assicurare
senso-coerenza-continuità alla maggior parte delle mansioni quotidiane, perdita
di piacere-slancio-iniziativa, sentimenti di
colpa-incapacità-nullità-indegnità, pessimismo con tendenza ad immaginare un
futuro catastrofico-fallimentare per sé e per i famigliari
” e che “
parallelamente
a questa sintomatologia che tocca affetti e vissuto emozionale
” l’interessata
“
presenta una evidente fissazione sulle problematiche somatiche aggravata da
un persistente-continuo stato di angoscia che focalizza gran parte della sua
attenzione.
” La ricorrente presenta “
inoltre un registro di
funzionamento della personalità di tipo psicosomatico con estrema difficoltà, a
volte impossibilità, di percepire (aver coscienza o consapevolezza) il proprio
vissuto emozional-affettivo (alessitimia) con conseguente deficit
introspettivo, pensiero concreto-operatorio, tendenza a fissare sul soma i
conflitti intrapsichici o gli stress esistenziali, incapacità di far fronte con
efficacia agli stress contestuali o personali a causa della rigidità del
funzionamento psicocognitivo
”.
La
situazione, rispetto alla descrizione effettuata dalla dr.ssa __________, è di
conseguenza completamente mutata.
Dagli
atti non emerge tuttavia con sufficienza chiarezza la data esatta del
peggioramento dello stato valetudinario, rilevato che il dr. med. __________
nel certificato del 31 agosto 2010 (doc. C), se da una parte ha affermato che
la presa a carico è stata richiesta “
dal medico curante a causa del
massiccio aggravamento di una sintomatologia depressiva nel corso dei primi
mesi del corrente anno
”, dall’altra ha pure evidenziato che già “
negli
ultimi 3-4 mesi del 2009
”
la ricorrente ha presentato “
una emergenza
ansioso-disforico-depressiva che si associa alle dorsalgie croniche e ad altri
disturbi (cefalee, dolori muscolari diffusi, mal digestione, ecc)
”.
Lo
stato di salute della ricorrente, dal punto di vista psichico, necessita
pertanto di ulteriori approfondimenti medici, e meglio di una nuova perizia
psichiatrica, atta a stabilire il momento esatto del peggioramento dello stato
di salute e la sua incidenza sulla capacità lavorativa dell’interessata sia
nella precedente attività di infermiera che in qualsiasi altra attività leggera.
La
necessità di ulteriori accertamenti medici influisce pure sull’inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economica domestica che
l’insorgente del resto contesta.
L’inchiesta
è infatti stata effettuata il 7 dicembre 2009, ossia in un periodo in cui il
peggioramento dello stato di salute potrebbe già essere insorto (cfr. quanto
indicato in precedenza e doc. C: “
ultimi 3-4 mesi del 2009”
) e di cui la consulente in integrazione non era tuttavia al corrente essendo stata
segnalata dal medico curante, dr. med. __________, nei certificati prodotti in
sede di ricorso.
Inoltre,
con sentenza 32.2010.173 del 24 novembre 2010, questo TCA, a proposito di
un’inchiesta economica effettuata presso una persona affetta da una patologia
psichica, ha affermato:
"
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA ritiene che nel caso concreto l'amministrazione non
poteva limitarsi a fare proprie le conclusioni dell'assistente sociale ma doveva
sottoporle ad un medico per una valutazione.
Come ricordato al
considerando 2.9. l'Alta Corte ha stabilito che una presa di posizione da parte
di uno specialista sull'esigibilità delle singole mansioni accertate in sede
d'inchiesta - strumento destinato soprattutto alla valutazione di impedimenti
dovuti ad un danno alla salute fisica - è da considerarsi in ogni caso
necessaria quando si è in presenza di disturbi psichici.
L’Alta Corte, nella
STF I 685/02 del 28 febbraio 2003, ha infatti sottolineato che:
" (…) Praxisgemäss bedarf es des
Beizuges eines Arztes, der sich zu den einzelnen Positionen der Haushaltführung
unter dem Gesichtswinkel der Zumutbarkeit zu äussern hat, nur in
Ausnahmefällen, insbesondere bei unglaubwürdigen Angaben der versicherten
Person, die im Widerspruch zu den ärztlichen Befunden stehen (AHI 2001 S. 161
Erw. 3c; Urteil S. vom 4. September 2001, I 175/01; unveröffentlichtes Urteil
W. vom 17. Juli 1990, I 151/90). Weil der Abklärungsbericht für Hausfrauen
vorwiegend auf die Behinderung infolge körperlicher Gebrechen ausgerichtet ist,
bedarf es einer ärztlichen Überprüfung allenfalls auch dann, wenn psychische
Leiden mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorliegen (unveröffentlichtes
Urteil C. vom 9.
November 1987,
I 277/87)."
(vedi anche STFA 11 agosto 2003 nella causa
S., I 681/02)
Nella presente
fattispecie l’assicurata soffre di un grave disturbo di personalità
(ICD10F60.30) e di una sindrome depressiva ricorrente (ICD10F33) che limitano
la sua capacità lavorativa in maniera importante (dall’80 al 100%, secondo le
valutazioni del X e del medico curante, cfr. doc. AI 20-1; 35-1).
In considerazione
della grave patologia psichiatrica dell’assicurata che “ha subito svariate
recrudescenze, in parte di carattere reattivo ad un contesto sociale tutt’altro
che facile” (doc. F) l’amministrazione avrebbe dovuto sottoporre l'esigibilità
delle singole mansioni, accertate in sede d'inchiesta economica, al vaglio di
un medico specialista in psichiatria, ciò che non è avvenuto.
Successivamente
all’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica
del 18 giugno 2009 l’ammini-strazione si è infatti unicamente chinata sulla
questione riguardante il metodo di graduazione dell’invalidità da applicare nel
caso di specie (metodo specifico per le persone non esercitanti un’attività
lucrativa, piuttosto che quello per persone che svolgono un’attività
salariata), riprendendo quindi integralmente e acriticamente le conclusioni del
rapporto della consulente che aveva fissato una limitazione complessiva del
41,5% (doc. AI 23-1).” (sottolineatura del redattore)
In
concreto, alla luce del peggioramento dello stato di salute della ricorrente sopraggiunto
nel frattempo, ritenuto che non può essere escluso che fosse presente già al
momento dell’inchiesta economica, la quale non è stata sottoposta alla
valutazione di un medico psichiatra, questo TCA ritiene necessario che, dopo
aver fatto esperire la nuova perizia psichiatrica, l’UAI, a dipendenza
dell’esito della medesima, valuti da una parte la necessità di effettuare una
nuova inchiesta e dall’altra sottoponga in ogni caso le risultanze dell’inchiesta
del 7 dicembre 2009 ad un medico psichiatra per una presa di posizione.
Le
censure sollevate dalla ricorrente contro i contenuti e le conclusioni
dell’inchiesta economica non vanno pertanto ancora esaminate, in attesa dei
nuovi accertamenti medici.
L’amministrazione
dovrà tuttavia tenerne conto, rispondendo alle lamentele dell’insorgente, quando
emetterà il nuovo provvedimento amministrativo.
8.   Ritenuto
che, in attesa degli ulteriori accertamenti, non è (ancora) possibile
utilizzare l’inchiesta economica eseguita il 7 dicembre 2009, non è ancora
possibile esprimersi compiuta-mente circa il calcolo del grado d’invalidità.
Tuttavia,
considerato che l’insorgente contesta il raffronto dei redditi effettuato
dall’UAI, va evidenziato quanto segue.
Per
quanto concerne il reddito da valida l’assicurata rileva che l’amministrazione
non ha preso in considerazione le ore supplementari che svolgeva con regolarità
nel corso degli anni.
L’UAI
ha utilizzato un reddito da valida di fr. 64'652.50 valevole per il 2008 evinto
dall’attestato del datore di lavoro di cui al doc. AI 22-3.
L’insorgente
ritiene che si debba far capo al salario conseguito nel 2007 di fr. 67'516.40
(ossia il salario conseguito nei mesi di gennaio – settembre 2007 di fr.
46'973.30 : 9 X 12 cui va aggiunta la tredicesima di fr. 4'885.35), che va
adeguato al 2008 in fr. 68'732. L’interessata rileva che la differenza
sostanziale rispetto al calcolo effettuato dall’amministrazione consiste nel
fatto che quest’ultima non ha conteggiato le ore supplementari.
Dagli
atti emerge che il datore di lavoro ha attestato un salario di fr. 67'707.70
nel 2006 e di fr. 66'727.25 nel 2007, mentre per il 2008 ha indicato un reddito mensile di fr. 4'973.30 (doc. AI 22-4), ossia fr. 64'652.90 all’anno
(doc. AI 22-3). L’interessata ha inoltre prodotto i conteggi dei redditi
percepiti nel 2008 da cui emerge che il datore di lavoro versava un importo
lordo di fr. 4'973.30 (netto di fr. 4'300.65), senza tuttavia conteggiare
eventuali indennità di servizio notturno e/o festivo, in quanto non più
effettuato verosimilmente a causa dell’incapacità lavorativa (cfr. doc. AI
22-4; doc. B4 e seguenti, doc. B3).
Con
sentenza 9C_986/2009 dell’11 novembre 2010 il TF ha affermato:
"
6.2.2
Das kantonale Gericht rechnete zum Valideneinkommen neben dem eigentlichen Lohn
zwar auch die für die Hauswarttätigkeit gewährte Mietzinsreduktion als
zusätzlichen Verdienst hinzu, liess aber die Überstundenentschädigung und
den in den aktenkundigen Lohnabrechnungen ausgewiesenen Stundenzuschlag ohne
Begründung ausser Betracht. Dazu ist zu bemerken, dass die
Beschwerdegegnerin bei dem von ihr vorgenommenen Einkommensvergleich das
Valideneinkommen mittels Tabellenlohn ermittelte, weil einerseits die
Beschwerdeführerin ihre Stelle verloren und anderseits in einem
unterschiedlichen Pensum gearbeitet und Überstunden geleistet hat. Die
IV-Stelle errechnete auf diese Weise für ein Vollpensum ein Valideneinkommen
von Fr. 46'301.67. Das kantonale Gericht legte demgegenüber seinem
Einkommensvergleich den von der Arbeitgeberin für das Jahr 2003 gemeldeten
Verdienst von Fr. 43'143.75 (13 x Fr. 3'318.75) als Validenlohn zugrunde, wozu
es die Hauswartentschädigung von Fr. 2'784.- hinzurechnete, was den Betrag von
Fr. 45'927.75 ergab.
6.2.3 Das Vorgehen des
kantonalen Gerichts ist insofern bundesrechtlich nicht zu beanstanden, als es
für den Einkommensvergleich den letzten vor dem Unfall effektiv erzielten
Verdienst als Valideneinkommen verwendete. Stand doch die Versicherte im
Zeitpunkt des Unfalls, der den Gesundheitsschaden verursachte, bei dieser
Arbeitgeberin in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis. Nicht
nachvollziehbar ist hingegen, weshalb das kantonale Gericht den Stundenzuschlag
nicht einrechnete, dieser ist nämlich in den monatlichen Lohnabrechnungen
ausgewiesen, wenn auch nur mit 2.55 % und nicht mit 3.8 %, wie die
Beschwerdeführerin geltend macht. Ob das kantonale Gericht die
Überstundenentschädigung in der Annahme nicht anrechnete, die
Beschwerdeführerin wäre auch in Zukunft als Mutter mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nicht mehr in der Lage, Überstunden zu leisten, kann dem
angefochtenen Entscheid nicht entnommen werden. Die Frage der Anrechnung
der Überzeitentschädigung ist vielmehr überhaupt nicht thematisiert, obwohl -
wie erwähnt - die Überstunden mit ein Grund dafür waren, dass die IV-Stelle zur
Ermittlung des Valideneinkommens auf Tabellenlöhne und nicht auf den zuletzt
effektiv erzielten Verdienst abstellte. Wären aber Stundenzuschlag und
Überentschädigung hinzuzurechnen, so könnte die sich daraus ergebende erhöhte
Differenz zwischen Validen- und Invalideneinkommen rentenwirksam werden. Unter
diesen Umständen durfte das kantonale Gericht die Frage, ob es sich bei der
Überzeitentschädigung und dem Lohnzuschlag um anrechenbare Bestandteile des
Validenlohnes handelt, nicht ungeprüft bei Seite lassen. Der rechtserhebliche
Sachverhalt ist insofern unvollständig festgestellt, was eine Verletzung von
Bundesrecht bedeutet (Art. 95 lit. a BGG; Urteile 9C_53/2008 vom 18. Februar
2008 E. 1.3, 9C_40/2007 vom 31. Juli 2007 E. 1; Ulrich Meyer, in: Basler
Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 2008, N. 25, 36 und 59 zu Art. 105 BGG;
Hansjörg Seiler, in: Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 2007, N. 24 zu Art. 97
BGG).“
(sottolineature del redattore)
In
concreto la questione non è stata sufficientemente esaminata dall’UAI. Ritenuto
che l’incarto deve essere rinviato all’amministrazione per ulteriori
accertamenti medici, il rinvio si giustifica anche per quanto concerne la valutazione
del reddito da valida e meglio per stabilire, dopo aver interpellato il datore
di lavoro della ricorrente, se e in che misura i guadagni derivanti dalle ore
supplementari devono essere presi in considerazione nel calcolo del reddito da
valida tenuto conto della giurisprudenza federale sopra riportata (cfr. anche
sentenza 8C_592/2010 del 19 ottobre 2010, consid. 4).
Va
qui invece rilevato che nel calcolo del reddito da invalida l’adeguamento del
salario alle ore lavorate non va effettuato secondo le ore svolte
dall’interessata nella sua attività (40, doc. AI 22-3), come chiesto
dall’insorgente, bensì, trattandosi di un dato statistico, in funzione del numero
di ore settimanali evinto dalle statistiche (cfr. anche sentenza U 8/07 del 20
febbraio 2008, consid. 6.3), ossia, nel 2008, di 41,6 (cfr. tabella B9.2 della
vie économique 9-2010 pag. 98).
La
questione della misura della riduzione del reddito da invalida, così come delle
professioni ancora esigibili per la ricorrente non può invece ancora essere
decisa in attesa dei nuovi accertamenti medici e salariali, ritenuto tuttavia
che spetterà anche in questo caso all’amministrazione, nell’ambito della motivazione
della nuova decisione, prendere posizione anche su  queste censure.
Va
poi evidenziato che nel nuovo calcolo che l’amministrazione dovrà effettuare il
reddito da invalida
stabilito secondo i dati statistici dovrà essere
ridotto dapprima in base alla percentuale di esigibilità lavorativa stabilita
dal medico, poi della percentuale stabilita per tener conto delle circostanze
specifiche del caso concreto. È solo successivamente (e cioè al momento del
calcolo complessivo) che si terrà conto della quota parte relativa all’attività
salariata (cfr., tra le tante, sentenza 32.2009.200 del 7 luglio 2010).
A
questo proposito va rilevato che il rinvio non determina con certezza un
peggioramento della posizione giuridica della ricorrente, giacché devono essere
eseguiti ulteriori accertamenti medici e salariali. Per cui i principi validi
nel caso di una reformatio in peius non trovano applicazione (cfr. sentenza
9C_373/2010, cfr. anche SVR 1995 AIV n. 27 pag. 67 consid. 3b; cfr. pure
sentenza 9C_992/2008 del 6 gennaio 2009 consid. 2).
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va accolto, nel senso che,
annullata la decisione impugnata, l’incarto è rinviato all’amministrazione per
l’allestimento di una nuova perizia psichiatrica e per gli ulteriori necessari accertamenti
descritti in precedenza.
9.
S
econdo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.--sono poste a carico dell’UAI,
il quale verserà indennità ripetibili ammontanti a fr. 1'500.-- all’interessata,
rappresentata da un legale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§ La decisione impugnata è
annullata e l’incarto rinviato all’UAI per nuovi accertamenti.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti