ti_gerichte · 32.2017.49 · 2017-02-27 · it
Assicurata con artromiodispalasia congenita (OIC 181) ha chiesto di essere posta al beneficio di un'ippoterapia in combinazione con la fisioterapia. L'ippoterapia non è riconosciuta dall'AI quale provvedimento sanitario per la cura della citata infermità congenita, nemmeno ex art. 12 LAI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2017 32.2017.49
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2017 32.2017.49
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2017 32.2017.49

Incarto
n.
32.2017.49
BS
/sc
Lugano
18 dicembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 marzo 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 27 febbraio 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 2008, sin
dalla nascita presenta diverse affezioni ed è stata posta al beneficio di
diverse prestazioni AI. In particolare l’Ufficio AI le ha riconosciuto il
diritto a provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita OIC 181 (a
rtromiodisplasia congenita [artrogriposi]), come pure terapie
ambulatoriali di fisioterapia e di ergoterapia (cfr. comunicazioni 2 gennaio
2009 e 7 aprile 2009, doc. 14 e 21 incarto AI), queste ultime rinnovate
recentemente (cfr. comunicazioni del 25 gennaio 2016 e del 24 febbraio 2017,
doc. 92 e 113 incarto AI). L’assicurata beneficia inoltre di provvedimenti
sanitari per la cura dell’infermità congenita OIC 313 (malformazione congenita
del cuore e dei vasi), di mezzi ausiliari e di un assegno per grandi invalidi.
1.2.   Con domanda del 21 settembre
2016 la fisioterapista dell’assicurata ha chiesto all’Ufficio AI il rilascio
della garanzia per la copertura dei costi per ippoterapia–k (doc. 97 incarto
AI). Il 7 ottobre 2016 il dr. __________, viceprimario di chirurgia plastica
all’Ospedale __________ di __________, ha risposto alle domande poste
dall’amministrazione in merito alla chiesta terapia (doc. 180 incarto AI).
Facendo riferimento al
marg. 1021 della CPSI (Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione),
con annotazioni 29 ottobre 2016 la dr.ssa __________ del SMR ha dapprima
ricordato che l’ippoterapia
“è a carico AI nei casi di disturbi neuromotori
acquisiti a condizione che l’art. 12 LAI sia applicabile”.
La citata sanitaria
ha poi concluso per un rifiuto della richiesta in quanto l’assicurata presenta
un’artrogrifosi e quindi l’ippoterapia non può essere riconosciuta come metodo
di cura (doc. 101 incarto AI).
Di conseguenza, con
progetto di decisione del 10 novembre 2016, l’amministrazione ha respinto la
richiesta (doc. 102 incarto AI).
Con scritto 23 novembre
2016 il dr. __________, chiedendo di rivedere il progetto di decisione, ha ribadito
la necessità di una ippoterapia a favore dell’assicurata (doc. 103 incarto AI).
Tale scritto è stato vagliato da due medici SMR, i quali hanno confermato
l’assenza dei presupposti secondo la CPSI per rilasciare la garanzia di
assunzione dei costi (cfr. annotazioni dell’11 febbraio 2017 e 24 febbraio
2017, doc. 110 e 112 incarto AI).
Con
decisione del 27 febbraio 2017 l’Ufficio AI ha pertanto confermato il rifiuto
della richiesta in parola (doc. 115 incarto AI).
1.3.   Contro la decisione
amministrativa l'assicurata, rappresentata dai propri genitori, ha interposto
tempestivo ricorso al TCA chiedendo che l’Ufficio AI si assuma i costi
dell’ippoterapia.
Pur essendo consapevoli
che tale terapia di regola è riconosciuta per la cura dell’infermità congenita
390 OIC (Paralisi cerebrali congenite (spastiche, discinetiche [distoniche,
coreoatetosiche], atassiche)), i genitori di RI 1 rilevano i benefici sia
personali che dal punto di vista della formazione che la chiesta terapia
apporta alla loro figlia.
1.4.   Con la risposta di causa l’Ufficio
AI, confermando la decisione impugnata, propone invece la reiezione del ricorso.
1.5.   In data 13 ottobre 2017
questo TCA ha esperito un accertamento presso l’UFAS, ricevendo risposta il 14
dicembre 2017 (IX).
Con scritti 24 e 30
novembre 2017 l’Ufficio AI e la ricorrente hanno preso posizione in merito alle
risposte dell’UFAS (XI, XII)
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se l’ippoterapia possa essere presa a carico dall’Ufficio AI quale
provvedimento sanitario per la cura dell’infermità OIC 181 [a
rtromiodisplasia
congenita (artrogriposi)]
ex art. 13 LAI oppure quale provvedimento
sanitario ai sensi dell’art. 12 LAI.
2.2.   Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI,
gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per
quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o
avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai
diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).
Secondo l’art. 8 cpv. 2
LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste
indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o
di svolgimento delle mansioni consuete.
2.2.1.   L'art. 13 cpv. 1 LAI
stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni hanno diritto ai
provvedimenti
sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (
art. 3 cpv. 2
LPGA).
Il Consiglio federale
designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti . Esso può
escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2
LAI).
Facendo uso della delega
di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle
infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa autorità dispone di
un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola
generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri
particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di
ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con
riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2
OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il
Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite
evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite
giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2 cpv. 1 OIC
dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più
presto a nascita avvenuta.
Se
la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia
precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso
si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura
dell’infermità congenita (cpv. 2).
Sono reputati
provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i
provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel
modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
2.2.2.   Quale misura integrativa,
l'art. 12 cpv. 1 LAI dispone che sino all'età di 20 anni compiuti, gli
assicurati hanno diritto ai
provvedimenti sanitari
destinati non alla
cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione nella vita
professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a
migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità
di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale
capacità.
A norma dell’art. 12 cpv.
2 LAI, il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti
previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male.
A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l'estensione dei
provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare l'inizio e la durata
del diritto.
In particolare sono ritenuti
provvedimenti
sanitari
gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici,
intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una
malattia o d’un infortunio - caratterizzati da una diminuzione della motilità
del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto - per
migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di
svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione
importante.
I provvedimenti devono essere considerati come indicati
secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere d’integrare
l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI).
2.3.   Secondo la prassi
amministrativa, l’ippoterapia può essere assunta dall’AI nei casi di paralisi
cerebrali (OIC 390) o nei casi di disturbi neuromotori acquisiti.
In merito alla prima casistica,
il marg. no. 390.5 CPSI prevede:
"
L’ippoterapia
costituisce un provvedimento sanitario riconosciuto per la cura delle paralisi
cerebrali congenite menzionate al N. 390 OIC. L’AI può assumere le spese di
questa terapia, che integra la terapia Bobath.
In merito alle prestazioni dell’AI e alle qualifiche del personale
occorre però considerare quanto segue:
– durante l’ippoterapia – in quanto forma particolare di fisioterapia
– il paziente, contrariamente a quanto avviene per l’equitazione terapeutica,
non esercita nessuna influenza attiva sul cavallo. Tutte le altre forme,
quale ad esempio l’equitazione terapeutica, non
costituiscono, come già nel passato, provvedimenti d’integrazione
dell’AI;
Sono riconosciuti dall’AI i centri per
l’ippoterapia K che figurano nell’elenco del Gruppo svizzero per l’ippoterapia
K.
L’elenco è disponibile su Internet all’indirizzo http://hippotherapiek.org/index.php?id=64
(in tedesco
).
Questi centri fatturano le prestazioni
fornite applicando la tariffa della fisioterapia.”
Per quanto concerne
la seconda, il marg. 1021 CPSI dispone:
"
Per le
paralisi cerebrali congenite l’ippoterapia è un metodo di cura riconosciuto
dall’AI (v. il N. 390.5). Per gli assicurati fino al compimento del 20º anno di
età essa può essere assunta anche per i disturbi neuromotori
acquisiti
, a condizione che
l’articolo 12 LAI sia applicabile.”
Infine, con l’inserimento
a marzo 2016 della trisomia 21 (sindrome di Down) nell’elenco delle infermità
congenite (cfr. Lettera circolare AI n. 346 dell’1° marzo 2016), l’ippoterapia
è rimborsata dall’AI quale provvedimento sanitario (cfr. marg. 489.4 CPSI).
2.4.   Nella fattispecie concreta,
con scritto 7 ottobre 2016 il dr. __________ ha risposto alle domande poste
dall’Ufficio AI in merito alla richiesta d’ippoterapia:
"
(…)
1.
Gli obiettivi che si intendono
raggiungere:
Si tratta di un’artrogriposi con una
grave rigidità articolare notevolmente migliorata, grazie all’impegno
fisioterapico e di ortesi.
2.
Piano di trattamento:
Continuare la fisioterapia con
l’aggiunta di ippoterapia per migliorare l’equilibrio.
3.
I risultati raggiunti: non ho
ancora ricevuto/valutato referti.
4.
Ripercussione sulla vita
quotidiana: l’ippoterapia non può che farle del bene.
5.
Inizio del trattamento: chiedere
alla famiglia.” (doc. 100 incarto AI)
Con annotazioni 29 ottobre
2016 la dr.ssa __________ del SMR ha rilevato:
"
Secondo la
c.marg. 1021 della CPSI l’ippoterapia è a carico AI nei casi di paralisi cerebrale
o nei casi di disturbi neuromotori acquisiti a condizione che l’art. 12 LAI sia
applicabile.
Nel caso di RI 1 che presenta un’artrogrifosi, IC 181, non
possiamo riconoscere l’ippoterapia come metodo di cura.
Si tratta di un rifiuto.” (doc. 101 incarto AI)
A seguito del prospettato
rifiuto di assumere l’ippoterapia (cfr. progetto di decisione 10 novembre 2016;
doc. 102 incarto AI), il 23 novembre 2016 il dr. __________ ha evidenziato:
"
Richiedo
di rivedere la vostra decisione e di voler coprire il corso dell’ippoterapia.
Si tratta di una sindrome artrogriposica grave.
La bambina ha un equilibrio precario.
Pratica fisioterapia dalla nascita e l’ippoterapia potrebbe
compensare tutto quello che la fisioterapia non ha potuto, cioè un miglior
equilibrio della bambina, almeno nella posizione da seduta.
Se dovesse perdere anche questa capacità, sarebbe un grosso
problema.” (doc. 103 incarto AI)
Sempre su richiesta
dell’Ufficio AI, con scritto del 21 febbraio 2017 il dr. De Rosa ha aggiornato
la situazione relativa all’ippoterapia, rilevando che “
il piano di
trattamento è di evitare che il pollice si fissi nel palmo della mano rendendolo
sempre meno funzionale (…) i risultati raggiunti sono sicuramente incoraggianti
(…) non vi è alcuna ripercussione sulla vita quotidiana
” (pag. 194 incarto
AI).
Dopo avere esaminato tale
presa di posizione, con annotazioni 24 febbraio 2017 il dr. __________ del SMR
ha concluso:
"
(…) Devo
però affermare che non vi è alcuna evidenza medica che la combinazione della
fisioterapia con l’ippoterapia porterebbe ad un’eventuale miglioramento di
capacità lavorativa futura come chiaramente espresso dalla marginale 1021 della
CIGI.
Confermo pertanto la precedente presa di posizione della Dr.ssa __________.”
(doc. 112 incarto AI)
Con il presente ricorso i
genitori della piccola RI 1, pur essendo consapevoli che l’ippoterapia di
regola è riconosciuta per la cura dell’infermità congenita OIC 390, chiedono
che l’Ufficio AI assuma i costi di tale terapia, allegando il rapporto 18 marzo
2017 della fisioterapista, la quale evidenzia:
"
(...) Le
necessarie attività di attivazione, potenziamento e rinforzo della muscolatura
del tronco sostenute dalla fissazione della muscolatura di anche a bacino sono
ottenibili in posizione seduta in quanto RI 1 presenta limitazioni articolari e
muscolari importanti.
La postura “in sella” rappresenta quindi una ottima possibilità di
effettuare questo tipo di allenamento che ha lo scopo funzionale di mantenere e
sostenere, in questi anni di cresciuta e sviluppo, le buone capacità di
autonomia della bambina nelle attività della vita quotidiana (ad ed.: spostarsi
dalla carrozzina al letto, al w.c., al bagno, lavarsi, vestirsi e spogliarsi).
Per quanto trovi innegabile che si apprenda più facilmente
divertendosi vorrei però sottolineare che non considero l’aspetto ludico o
“sportivo” dell’ippoterapia nel caso di RI 1 che conosco e seguo
ininterrottamente dall’età di tre mesi e che sa essere una bimba con ottime
capacità cognitive e facilmente motivabile e coinvolgibile nelle attività
terapeutiche.
Credo fortemente nella necessità e nell’efficacia terapeutica e
funzionale dell’ippoterapia nel caso di RI 1 soprattutto se eseguita da una
terapeuta di grande competenza ed esperienza come la signora __________ che
spero potrà accompagnarmi nel sostenere lo sviluppo ed il raggiungimento della
maggiore indipendenza possibile della bambina.” (doc. A2)
2.5.   Da un attento esame degli
atti questo TCA non può che confermare la validità dell’operato dell’Ufficio AI
e questo per i motivi che seguono.
Seppur non misconoscendo la
gravità dell’infermità OIC 181 di cui l’assicurata è portatrice, come visto al
considerando precedente, quest’ultima non rientra tuttavia nella casistica di
cui ai citati marg. 390.5 e 1021 CPSI.
Certo che, secondo
giurisprudenza, al pari di ogni altra ordinanza amministrativa, le direttive
dell'UFAS (incluse le circolari) costituiscono delle istruzioni dell'autorità
di vigilanza all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo
di svolgere le loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme
delle prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni
esplicano effetto solo nei confronti di quest'ultima. Esse non creano delle
nuove regole giuridiche e rappresentano il punto di vista dell’amministrazione
sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante
delle stesse. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la
legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle
norme non conformi alle disposizioni legali applicabili
(DTF 139
V 125 consid. 3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2,
131 V 45 consid.
2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1, 232 consid. 2.1, 129 V
204 consid. 3.2, 127 V 61 consid. 3a, 126 V 68 consid.
4b, 427 consid.
5a).
Ritornando al caso in
esame, va rilevato che giustamente non è stato fatto valere che l’ippoterapia,
unitamente alla fisioterapia, sia un provvedimento sanitario indispensabile per
la cura vera e propria dell’artrogriposi, condizione clinica
caratterizzata
da rigidità articolare [“
Il termine artrogriposi non
identifica una sindrome specifica, ma una caratteristica clinica, ossia la
contrattura articolare multipla congenita (dal greco “Arthron”, articolazione,
e “Grypos”, rigido”: da.
http://www.ior.it/curarsi-al-rizzoli/artrogriposi;
con il nome di Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) si indica una rigidità articolare
congenita. Questa rigidità può concentrarsi solo su singole articolazioni o
anche coinvolgerne molte, in casi estremi perfino tutte. Si tratta di una
malattia dei nervi, dei muscoli, dei tendini e soprattutto delle capsule delle
articolazioni;
da
http://www.arthrogryposis.de/iga/info_it
]”,
contrariamente a quanto previsto per le paralisi cerebrali, le sclerosi
multiple congenite e, dall’anno scorso, per la trisomia 21.
Inoltre, il data 13
ottobre 2017 questo TCA ha formulato all’UFAS le seguenti domande, ricevendo
risposta (
riportata in corsivo
) il 14 novembre 2017 (VII, IX):
"
Per quale
motivo l’ippoterapia è riconosciuta dall’AI solo per i casi di paralisi
cerebrale (cifra 390 OIC; marg. 390.5 CPSI) e di disturbi neuromotori acquisiti
(cfr. marg. 1021 CPSI)?
L’ippoterapia - K è una terapia riconosciuta per
le paralisi cerebrali congenite e per le sclerosi multiple (390 OIC).
L’efficacia dell’ippoterapia è riconosciuta solo per queste affezioni.
Quali sono i motivi per non riconoscere l’ippoterapia
- K, in combinazione con la fisioterapia, anche per la cura dell’infermità 181
OIC?
L’infermità congenita menzionata al numero 181
OIC, ossia l’atromiodisplasia congenita, non è un’affezione neuromuscolare e
l’efficacia di questo trattamento non è riconosciuta per questa affezione.
L’ippoterapia ha un carattere pedagogico senza essere un puro metodo di
trattamento. In tali casi, solo la fisioterapia sarà presa a carico dall’AI.
” (VII, IX)
Esaminata ora la
fattispecie sotto l’aspetto dell’art. 12 LAI, con annotazioni 24 febbraio 2017
il dr. __________, capo servizio medico del SMR, ha sostenuto che
“… si può
affermare che non vi è alcuna evidenza medica che la combinazione della
fisioterapia con l’ippoterapia porterebbe ad un eventuale miglioramento di
capacità lavorativa futura come chiaramente espresso dalla marginale 1021 CIGI
”
(sottolineatura del redattore, pag. 195 incarto AI).
Nella risposta di causa
l’Ufficio AI ha correttamente rilevato
“
…. che la specifica
richiesta di garanza per l’ippoterapia - K (inc. AI, doc. 97 pag. 176-177/226)
indica una presa a carico a lungo termine, quindi di durata indeterminata, e contiene
obiettivi identici a quelli già espressi per la fisioterapia, quest’ultima
riconosciuta dall’AI (cfr. prescrizione del 7 gennaio 2016, inc. AI, doc. 90,
pag. 166/226)”.
In tal senso va fatto
riferimento ai benefici rilevati dalla fisioterapista nello scritto 19 gennaio
2016:
"
Il mio
lavoro con RI 1 è volto a
-   Contrastare
le importanti contratture a livello di anche, ginocchia e piedi bilateralmente
e a livello di polso e mano sinistra attraverso manovre di mobilizzazione
passiva, stiramento dei muscoli retratti e potenziamento dei gruppi muscolari
alle contratture.
-   Potenziare
il controllo e la muscolatura del tronco nella speranza di evitare l’insorgere
di deviazioni del rachide dovute all’asimmetria funzionale degli arti
superiori.
-   Allenare e
potenziare la capacità di RI 1 nei trasferimenti da e sulla carrozzina.
-   Controllo
dei mezzi ausiliari (sedia a rotelle a spinta manuale e ortesi notturne per gli
arti inferiori) perché siano sempre adeguati alla crescita della bambina.
Tutto ciò ha lo scopo di mantenere il
buon livello di autonomia della bambina che frequenta con successo la seconda
classe della scuola elementare e che gode di una situazione familiare e sociale
serena.
RI 1 ha iniziato il trattamento con
me nel gennaio 2009 e, dagli iniziali 5 trattamenti settimanali, siamo passati,
due anni fa, alle attuali 2 sedute settimanali.” (doc. 90 incarto AI)
Quindi, raffrontato quanto
sopra con quanto rilevato nel succitato rapporto del 18 marzo 2017 della
fisioterapista (cfr. consid. 2.4), i benefici alle mani ed al rachide possono
essere raggiunti con la fisioterapia, senza necessariamente far capo anche alla
ippoterapia, che potrebbe semmai portare ad
“… un miglior equilibrio della
bambina, almeno nella posizione da seduta
” (citato rapporto 23 novembre
2016 del dr. __________). Per questo motivo, va condiviso quanto sostenuto dal dr.
__________ del SMR il 24 febbraio 2017 (“
si può affermare che non vi è
alcuna evidenza medica che la combinazione della fisioterapia con l’ippoterapia
porterebbe ad un’eventuale miglioramento di capacità lavorativa futura”,
doc.
112 incarto AI
).
In simili condizioni, non
essendo adempiute le premesse per il riconoscimento dell’ippoterapia quale
provvedimento sanitario, a ragione l’Ufficio AI ha respinto la richiesta in
oggetto.
Ne consegue la conferma
della decisione contestata, mentre il ricorso va respinto.
2.6.   Secondo l’art. 69 cpv. 1bis
LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o
al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni
è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso.
Visto l’esito della
vertenza le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese di fr. 500.-- sono
poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti