ti_gerichte · 35.2018.120 · 2019-03-13 · it
In mancanza di ulteriori approfondimenti non è possibile confermare che unicamente la frattura vertebrale Th12 sia di origine traumatica,ad esclusione chiaramente (secondo art. 9 cpv. 2 v.OAINF) di tutte le altre.Rinvio atti per perizia ex art. 44 LPGA


Raccomandata

Incarto
 n.35.2018.120

cr

Lugano

13 marzo 2019

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il presidente del Tribunale cantonale delle
 assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 21 novembre 2018 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 16 ottobre 2018 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,in fatto

LIstituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.

1.4.   CO 1, in risposta, ha postulato
che limpugnativa venga respintacon argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).

in diritto

In
ordine

2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dellistruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8 settembre 2015).

Nel
merito

Secondo
lart. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso dinfortuni professionali,
dinfortuni non professionali e di malattie professionali.

2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio, segnatamente alla cura ambulatoriale da parte del medico, del
dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico e del
chiropratico, nonché alla cura ambulatoriale in ospedale (lett. a), ai
medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla
cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure
complementari e a quelle balneari prescritte dal medico (lett. d), nonché ai
mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione (lett. e).

Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
lassurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).

LAlta
Corte ha inoltre precisato che la questione del sensibile miglioramento di
cui allart. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dellentità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
questultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).

2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di unnesso di causalità naturalefra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999
 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.;
SZS 1993 p. 106 consid.3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC
1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBasler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).

Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente
prima dell'infortunio (status quo ante);

-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,inBollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.6.   Nella
concreta evenienza, lassicuratore LAINF, basandosi sullapprezzamento del 24
gennaio 2018 del dr. __________, ha reputato di potere assumere (dal 1° agosto
2016 al 1° settembre 2017) unicamente le prestazioni dovute alla frattura
vertebrale Th12, ad esclusione di tutte le altre, da considerare, invece,
estranee allinfortunio (doc. 44 e doc. A).

Con
referto del 24 gennaio 2018, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, incaricato dallamministrazione di visitare lassicurata, ha
dapprima sottolineato che dagli atti emergono descrizioni diverse a proposito
degli eventi che hanno condotto al ricovero del 2 agosto 2016 con successivo
riscontro di una frattura del corpo vertebrale Th12: secondo lannuncio di
infortunio, infatti, allorigine dei disturbi vi sarebbe stata una caduta con
contusione della schiena, mentre, secondo il referto duscita del 6.9.2016 dal
reparto di medicina interna dellOspedale di __________, una intensa lombalgia
in seguito ad un movimento brusco tre giorni prima dellammissione.

Egli
ha precisato che sia una caduta con contusione alla schiena, sia un movimento
brusco di una certa entità, sono suscettibili di condurre ad una frattura
vertebrale in presenza di una struttura ossea fragilizzata.

Lo
specialista interpellato dallamministrazione ha poi espresso le seguenti
considerazioni a proposito degli aspetti specifici della causalità
medico-assicurativa: la frattura del corpo vertebrale Th12 corrisponde a una
lesione corporale parificabile a postumo di infortunio secondo lart. 9, cpv. 2
OAINF, lett. a; le diverse fratture vertebrali successivamente oggetto di
misure diagnostiche e terapeutiche non sono in relazione con lasserito evento
del 1° agosto 2016, essendo insorte più tardivamente e in momenti diversi; il
tenore degli atti a disposizione non fa riferimento a eventi puntuali in
corrispondenza temporale con il riscontro di fratture dei corpi vertebrali L1,
L3, Th10 e Th11; le fratture dei corpi vertebrali L1, L3, Th10 e Th11
corrispondono dal punto di vista medico a delle lesioni corporali parificabili
a postumo di infortunio secondo lart. 9, cpv. 2 OAINF, lett. a; lassociazione
di unosteopenia e di unipovitaminosi D con una corticoterapia introdotta per
il trattamento di una arterite di Horton ha condotto ad una fragilizzazione
della struttura ossea di entità tale da poter correlare con delle fratture
morbose (doc. 37).

La
ricorrente ha contestato la decisione dellamministrazione di riconoscere
lorigine traumatica unicamente della frattura vertebrale Th12, rilevando come anche
le altre fratture vertebrali da ella presentate derivino dallinfortunio della
quale ella è rimasta vittima, come attestato dal dr. __________ (doc. I) e dal
dr. __________ (doc. VII), da ella privatamente consultati.

Il
dr. __________, spec. FMH in neurochirurgia, nel referto del 30 luglio 2018, ha
in particolare rilevato che il ricorso a nuove terapie di vertebroplastica
percutanea e cifoplastica realizzate allOspedale __________ di __________ in
seguito alla prima iniezione sono la conseguenza, a mio parere, dellevento
traumatico iniziale. Non si può escludere effettivamente che già dallinizio vi
fossero delle microfratture a livello vertebrale che liniezione di cemento
abbia semplicemente fatto ulteriormente scompensare una colonna che era già eventualmente
micro-fratturata. In questo senso è difficile dissociare levento iniziale
traumatico dai successivi interventi chirurgici che sono stati realizzati
attribuendoli esclusivamente alla nozione di osteoporosi (doc. 49).

2.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dellamministrazione,a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo lAlta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio laffidabilità dei rapporti dei medici interni
allamministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.

Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
allamministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui allart. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria,a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
laffidabilità(cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).

L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
lopinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8.   A
titolo preliminare, questo Tribunale rileva che con la decisione del 14 marzo
2018, lassicuratore infortuni ha riconosciuto che nonostante la lettera
duscita del 6 settembre 2016 dellOspedale regionale di __________ nella quale
viene descritto un movimento brusco e non una caduta,accettiamo la dinamica
da lei descritta e riteniamo il concetto di infortunio ai sensi dellart. 4 della
LPGA soddisfatto (doc. 44, corsivo della redattrice).

La
questione, pure messa in evidenza dal dr. __________ nel proprio apprezzamento medico
posto alla base della decisione e della decisione su opposizione qui impugnata,
appare quindi chiarita e non necessita di ulteriori approfondimenti.

2.9.   Fatta
questa premessa, chiamato a pronunciarsi sul diritto a prestazioni
dellassicurata, questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti
ulteriori approfondimenti peritali, concordare con le conclusioni
dellamministrazione a proposito dellorigine traumatica unicamente della
frattura vertebrale Th12, ad esclusione di tutte le altre, per le ragioni qui
di seguito esposte.

Il
TCA rileva, infatti, che nel proprio apprezzamento medico il __________ ha
considerato che sia la frattura del corpo vertebrale Th12, sia le successive  fratture
dei corpi vertebrali L1, L3, Th10 e Th11,corrispondono, dal punto di vista
medico, a delle lesioni corporali parificabili a postumo di infortunio secondo
lart. 9, cpv. 2 lett. a OAINFe che indipendentemente dagli aspetti
specifici concernenti la causalità medico-assicurativa, le fratture vertebrali
insorte in momenti diversi, così come pure le misure terapeutiche ivi connesse
messe in atto, hanno comportatoun cambiamento direzionale dello stato
preesistente (doc. 37, corsivo della redattrice).

Ora,
visto che lo stesso medico fiduciario dellamministrazione ha ritenuto che
tutte le fratture vertebrali dellinteressata rappresentino delle lesioni
corporali parificabili a postumi di infortunio, non basta la verosimiglianza
preponderante per escludere lorigine infortunistica delle fratture vertebrali
L1, L3, Th109 e Th11 non assunte dalla CO 1, ma occorre stabilirechiaramentelorigine morbosa delle stesse.

Ciò
non appare possibile sulla base delle valutazioni mediche agli atti, le quali
contengono opinioni contrapposte tra quanto ritenuto dal medico fiduciario
dellamministrazione e quanto invece sostenuto dagli specialisti privatamente
consultati dalla ricorrente.

Questo
Tribunale rileva, difatti, che lapprezzamento del dr. __________ è stato
contestato attraverso i pareri specialistici  del dr. __________ e del dr. __________,
i quali hanno apportato argomentazioni medico-specialistiche motivate, in grado
di mettere in dubbio lesistenza di unachiaraorigine morbosa delle
fratture presentate dallassicurata a livello L1 e L3 e poi Th10-Th11.

Il
dr. __________ ha reputato che tutte le fratture prodottesi dopo quella
iniziale a livello Th12 derivino dal trauma del 1° agosto 2016, ritenendo difficile
dissociare levento iniziale traumatico dai successivi interventi chirurgici
che sono stati realizzati attribuendoli esclusivamente alla nozione di
osteoporosi (doc. 49).

Vista
tale mancanza, gli specialisti in questione non avrebbero quindi potuto in ogni
caso ricondurre le fratture vertebrali successivamente presentate
dallinteressata al trauma oggetto della presente vertenza.

Alla
luce degli elementi appena evidenziati, tenuto conto della contrapposizione
esistente tra il parere del dr. __________, da una parte, e le valutazioni,
motivate, del dr. __________ e del dr. __________, dallaltra, questo Tribunale
non può, con la necessaria tranquillità, escludere lorigine traumatica, al di
là della frattura del corpo vertebrale Th12, anche delle altre fratture
vertebrali presentate dallinteressata, oltretutto in segmenti adiacenti e a
breve distanza dalla prima frattura Th12.

Pertanto,per le ragioni che precedono, questa Corte ritiene imprescindibile la messa in atto, da parte dellassicuratore LAINF, di
approfondimenti peritali volti a chiarire lorigine traumatica o meno dellafratture vertebrali L1, L3, Th10 e Th11 presentate
dallinteressata dopo quella, iniziale, a livello Th12 già presa a carico da CO
1.

Tale
soluzione si impone a maggior ragione, ritenuto che le obiezioni, di caratteremedicoe ben motivate, sollevate dal dr. __________ riguardo alla valutazione del dr. __________
non sono state sottoposte per una presa di posizione al vaglio del medico
fiduciario dellamministrazione, ma sono state commentate unicamente dal
rappresentante dellassicuratore infortuni, che medico non è.

La
necessità di disporre un approfondimento peritale appare tanto più indispensabile,
se si pone mente al fatto che lo stesso patrocinatore dellassicuratore
infortuni, nella presa di posizione del 25 gennaio 2019, ha concordato con la
richiesta della patrocinatrice della ricorrente di fare capo, nel caso in cui
permanessero dei dubbi, ad una perizia neutra affinché la fattispecie sia
acclarata o meglio che le valutazioni del dr. __________ siano nuovamente
confermate (cfr. doc. IX).

Gli
atti devono, quindi essere rinviati allamministrazione per la messa in atto di
una perizia ai sensi dellart. 44 LPGA (cfr. STF8C_370/2017 del
15 gennaio 2018; 8C_586/2017 del 20 dicembre 2017).

Sulla base delle relative risultanze peritali, lassicuratore LAINF
sarà poi chiamato a definire nuovamente il diritto alle prestazioni dellassicurata,
dal profilo materiale e temporale, a contare dal1° settembre 2017.

2.10.Vistol'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dellassicuratore
LAINF di fr. 2000.-- a titolo di ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

§    La
decisione su opposizione del 16 ottobre 2018 è annullata.

§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al
consid. 2.9. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni a far tempo dal 1°
settembre 2017.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti