ti_gerichte · 36.2007.40 · 2007-08-09 · it
Indennità perdita di guadagno in caso di malattia versata dall'assicuratore fino alla fine del periodo quadro dell'assicurazione contro la disoccupazione. Nel caso concreto le prestazioni dovevano continuare ad essere versate.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2007 36.2007.40
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2007 36.2007.40
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.08.2007 36.2007.40

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.40
cs
Lugano
9 agosto 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione dell’8 marzo 2007
di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
Cassa malati CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT 1, nato
nel __________, era dipendente, dal __________, della ditta __________ in
qualità di saldatore del reparto carpenteria, dove era assicurato contro la
perdita di guadagno in caso di inabilità lavorativa presso la Cassa malati CV 1,
per il tramite del suo datore di lavoro.
Il 17
maggio 2002, in seguito ad un infortunio (rottura sovraspinato spalla dx) è
intervenuta la __________ che ha versato le prestazioni di legge fino al 26
aprile 2004.
Dal 10
maggio 2004 è intervenuto l’assicuratore contro le malattie il quale ha versato
ulteriori prestazioni fino al 27 luglio 2004.
Con
effetto al 31 ottobre 2004 l’assicurato è stato licenziato.
Il 30
settembre 2004 AT 1 ha chiesto ed ottenuto, con effetto dal 1° settembre 2004,
il passaggio nell’assicurazione individuale contro la perdita di guadagno (doc.
4 e 5).
Dal 1°
novembre 2004 al 31 ottobre 2006 l’interessato è stato iscritto  presso la
Cassa disoccupazione __________, dalla quale ha percepito le relative
indennità.
Dal 24
marzo 2006 AT 1 è inabile al lavoro al 100% a causa di una sindrome depressiva
ricorrente e dal 24 aprile 2006, dopo il periodo di carenza, l’assicuratore ha
versato le indennità pattuite.
Il 18 settembre
2006 la Cassa ha comunicato all’assicurato che dal 31 ottobre 2006 non
sarebbero più state versate prestazioni, poiché, in seguito alla scadenza del
termine quadro dell’assicurazione contro la disoccupazione, l’interessato non
avrebbe più potuto giustificare una perdita di salario.
L’assicuratore,
nello scambio di corrispondenza che ha seguito la comunicazione circa la
cessazione del versamento delle prestazioni pattuite, ha evidenziato che le CGA
prevedono la fine del versamento delle indennità quando viene a scadenza il
periodo quadro dell’assicurazione contro la disoccupazione. Inoltre, la
giurisprudenza prevede che nell’eventualità in cui l’assicurato si ammali dopo
essere divenuto disoccupato, si può presumere che l’interessato non eserciterebbe
comunque alcuna attività anche se non fosse stato malato. Questo presupposto
può venire a cadere qualora l’assicurato possa dimostrare con un grado di
attendibilità preponderante, che l’interessato avrebbe perso una determinata
occupazione (lavoro) se non fosse stato ammalato.
Il 18
dicembre 2006 l’assicurato ha prodotto uno scritto con il quale si certifica
che, se non fosse stato ammalato, AT 1 avrebbe potuto lavorare a metà tempo
presso la __________ di __________ (doc. H).
L’assicuratore
ha mantenuto il suo rifiuto di versare ulteriori prestazioni.
1.2.   Con
petizione dell’8 marzo 2007 AT 1, rappresentato dallo studio RA 1, ha chiesto
la condanna della Cassa malati CV 1 al pagamento di indennità giornaliere di
fr. 100.-- al giorno dal 1° novembre 2006 fino all’interruzione dell’inabilità
lavorativa, nonché l’ammissione al gratuito patrocinio ed all’assistenza
giudiziaria (doc. I).
1.3.   Tramite
risposta del 4 aprile 2007 la Cassa malati ha chiesto la reiezione della
petizione con argomentazioni che saranno riprese, laddove necessario, in corso
di motivazione (doc. III).
1.4.   Pendente
causa l’assicurato ha prodotto nuove prove sulle quali la Cassa ha potuto
prendere posizione (doc. V e seguenti).
in
diritto
in
ordine
2.1.   Secondo quanto
disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito
cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (LPTCA).
In
concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di indennità
giornaliera in caso di malattia retto dalla LCA, ossia un ambito di competenza
del TCA.
nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l’assicuratore malattie è tenuto a
versare le indennità pattuite anche dopo la scadenza del termine quadro per ottenere
prestazioni dall’assicurazione contro la disoccupazione.
2.3.   L’art. 100
cpv. 2 LCA prevede che per gli stipulanti e gli assicurati considerati
disoccupati ai sensi dell’art. 10 della legge del 25 giugno 1982
sull’assicurazione contro la disoccupazione sono inoltre applicabili per
analogia gli articoli 71 capoversi 1 e 2 e 73 della legge federale del 18 marzo
1994 sull’assicurazione malattie.
Per
l’art. 71 cpv. 1 LAMal l’assicurato che esce dall’assicurazione collettiva
perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal
contratto oppure perché quest’ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento
nell’assicurazione individuale dell’assicuratore. Se nell’assicurazione
individuale l’assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono
essere formulate nuove riserve e dev’essere mantenuta l’età d’entrata
determinante nel contratto collettivo.
A norma
dell’art. 71 cpv. 2 LAMal l’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato
sia informato per scritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione
individuale. Se omette questa informazione, l’assicurato rimane
nell’assicurazione collettiva. L’assicurato deve far valere il diritto di
passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.
Per
l’art. 73 cpv. 1 LAMal ai disoccupati, in caso d’incapacità lavorativa (art. 6
LPGA) superiore al 50 per cento, è pagata l’indennità giornaliera e, in caso
d’incapacità lavorativa superiore al 25 per cento ma al massimo del 50 per
cento, è pagata la mezza indennità giornaliera, se gli assicuratori, in virtù
delle proprie condizioni d’assicurazione o di accordi contrattuali, pagano di
massima prestazioni per un corrispettivo grado d’incapacità lavorativa.
Giusta
l’art. 73 cpv. 2 LAMal gli assicurati disoccupati hanno diritto, previo congruo
adeguamento dei premi, alla trasformazione dell’assicurazione previgente in
un’assicurazione le cui prestazioni decorrono dal 31° giorno, fatto salvo
l’ammontare della precedente indennità giornaliera e indipendentemente dallo
stato di salute al momento della trasformazione.
Il
Tribunale federale in una sentenza del 28 febbraio 2001 (
DTF 127 III
235)
ha rammentato che in caso di passaggio dall'assicurazione
collettiva all'assicurazione individuale non è possibile formulare nuove riserve
nella misura in cui l'assicurato non beneficia di prestazioni più estese. L'Alta
Corte ha in particolare affermato:
"
(…)
In erster Linie gewährt Art. 71 Abs. 1 KVG dem aus
der
Kollektivversicherung Austretenden das Recht, beim
gleichen
Versicherer in die Einzelversicherung überzutreten,
womit er sich nicht anderweitig um Versicherungsschutz bemühen muss, was
namentlich für einen Arbeitslosen mit Schwierigkeiten verbunden sein kann. Beim
Wechsel von der Kollektiv - zur Einzelversicherung sind der übertretenden
Person die gleichen Leistungen zu gewähren wie in der Kollektivversicherung
(MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, 2. unveränderte Aufl., Basel 1994, S.
272). Damit hat es jedoch nicht sein Bewenden, wie die Beklagte offenbar
annimmt. Als Zweites sieht Art. 71 Abs. 1 KVG vor, dass auf diesen gleichen
Leistungen - mit Ausnahme des Falles der
Höherversicherung - grundsätzlich keine neuen
Vorbehalte
angebracht werden dürfen. Was unter dem
Versicherungsvorbehalt im Sinne von Art. 71 Abs. 1 KVG zu verstehen ist, ergibt
sich aus Art. 69 Abs. 1 KVG: Danach kann der Versicherer Krankheiten, die bei
der Aufnahme einer Person in die Versicherung bestehen, vom Versicherungsschutz
ausschliessen; dasselbe gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu
Rückfällen führen können; derartige Vorbehalte fallen allerdings nach fünf
Jahren dahin (Art. 69
Abs. 2 KVG). Beim Vorbehalt handelt es sich demnach
um eine
individuelle, konkrete und zeitlich begrenzte
Einschränkung
des Versicherungsschutzes in Einzelfällen. Ein
solcher Vorbehalt ist grundsätzlich ausgeschlossen.
"
Va ancora
ricordato che in DTF 127 III 106 il TF ha stabilito che nell’ambito di
un’assicurazione collettiva di indennità giornaliera secondo la LCA, il diritto
alle prestazioni non dipende dall’affiliazione, contrariamente
all’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera prevista dagli art. 67
segg. LAMal. Pertanto, in assenza di clausole convenzionali che limitano o
sopprimono il diritto alle prestazioni al di là del periodo di copertura,
l’assicurato che, dopo un avvenimento che dà diritto alle prestazioni, esce da
un’assicurazione collettiva perché cessa di far parte della cerchia di
assicurati definita dal contratto, può far valere il diritto alle prestazioni
anche per le conseguenze di tale avvenimento prodottesi dopo l’estinzione del
rapporto di assicurazione (consid. 3).
2.4.   In concreto
l’assicuratore afferma da una parte che l’attore è passato nell’assicurazione
individuale e dall’altra, senza peraltro approfondirne i motivi, che al caso di
specie vanno applicate le condizioni generali dell’assicurazione collettiva che
prevede la fine della copertura assicurativa quando si estingue il diritto alle
prestazioni di disoccupazione (art. __________ delle condizioni generali
d’assicurazione; di seguito: CGA).
Come si
evince dagli atti prodotti dalla medesima convenuta, l’assicurato ha chiesto di
poter passare nell’assicurazione individuale con proposta di assicurazione del
30 settembre 2004 (doc. 4). L’assicuratore ha accettato la proposta ed ha
affiliato l’attore nell’assicurazione individuale con effetto dal 1° settembre
2004, per una somma giornaliera assicurata di fr. 100 ed un termine di attesa
di 30 giorni (doc. 5).
In
concreto il passaggio nell’assicurazione individuale è avvenuto
tempestivamente. Per cui al caso di specie, per la malattia iniziata nel marzo
2006, vanno applicate le CGA dell’assicurazione individuale, tranne se
l’assicurazione individuale prevede prestazioni peggiori (DTF 127 III 235).
2.5.   Per l’art. __________
dell’assicurazione individuale la convenuta accorda la sua garanzia per le
conseguenze economiche di una incapacità di guadagno, risultante da una
malattia o da un infortunio, a condizione che queste coperture siano incluse
nella polizza.
Per l’art.
__________ la copertura assicurativa così come il diritto alle prestazioni
cessano:
a.
all’estinzione o alla sospensione del contratto;
b.
all’esaurimento del diritto alle prestazioni;
c.
alla fine del mese nel corso del quale
l’assicurato raggiunge l’età AVS o prende la pensione anticipata;
d.
per la fine del mese corrispondente alla
cessazione dell’attività dell’assicurato;
e.
in caso di trasferimento del domicilio
all’estero, rimanendo riservata la zona di frontiera.
A norma
dell’art. __________ l’assicuratore versa delle indennità giornaliere fino alla
scadenza della copertura prevista dalla polizza di assicurazione.
A
differenza di quanto prevedono le CGA dell’assicurazione collettiva (cfr. __________),
nelle CGA dell’assicurazione individuale non è dunque previsto che la copertura
e il diritto alle prestazioni cessa quando si estingue il diritto alle
prestazioni di disoccupazione.
In
concreto, applicando le CGA dell’assicurazione individuale, e meglio l’art. __________
CGA, questo Tribunale deve costatare che non vi è una norma che prevede la
cessazione della copertura assicurativa e del pagamento delle prestazioni in un
caso come quello descritto all’art. __________ CGA. Tant’è che lo stesso
assicuratore ha dovuto far capo a tale norma per interrompere il versamento
delle prestazioni senza poter invocare un disposto dell’assicurazione
individuale.
Del
resto, nel caso di specie l’interessato era affiliato al momento dell’inizio
della malattia (marzo 2006) e l’assicuratore ha versato le prestazioni pattuite
senza obiettare alcunché.
Non si
vede per quale motivo, in assenza di una base legale, la fine del periodo
quadro dell’assicurazione contro la disoccupazione dovrebbe avere come
conseguenza la cessazione del versamento delle prestazioni di malattia.
In queste
condizioni può rimanere aperta la questione a sapere se la giurisprudenza
sviluppata in ambito LAMal (cfr. STFA K 16/03 dell'8 gennaio 2004, consid.
3.2.3 e STFA K 146/03 del 4 maggio 2004) e invocata dalla convenuta può trovare
applicazione.
Del
resto, questa giurisprudenza, di regola, va applicata laddove l’assicuratore
non intende pagare le indennità sin dall’inizio della malattia e non in un caso
come quello in discussione dove l’assicuratore, dopo aver versato le
prestazioni per 7 mesi, decide di cessarne il versamento.
Per cui,
in accoglimento della petizione la convenuta è tenuta a versare all’attore le
indennità giornaliere pattuite dal 1° novembre 2006 fino all’interruzione
dell’inabilità lavorativa o, al più tardi, all’esaurimento delle prestazioni.
La
richiesta dell’attore di sentire, quale teste, __________, della società __________
che avrebbe offerto un concreto posto di lavoro all’assicurato, visto l’esito
della petizione, risulta superflua.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Il TCA
ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita e rinuncia all’assunzione di
ulteriori prove.
Con la
petizione l’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
V
isto
l'esito favorevole della petizione, l'attore,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento delle ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza dell’Alta Corte l’assegnazione di ripetibili rende
priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio
(DTF 124 V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella
causa C., U 164/02 e
STFA del 18 agosto
1999 nella causa T.).
2.6.   Con il 1°
gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale del
17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1
LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni
soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b
LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il
valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-. Quando il valore litigioso non
raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la
controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art.
74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile
contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e
dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in
materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari
(lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1
LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato
svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi
dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito
del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto
se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili
nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale
della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso
per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di
regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti
delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia
civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui
fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento
è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo
95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le
conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il
valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di
eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito,
Bernard Corboz
, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,
n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
Infine, l'art. 119 LTF prevede la possibilità di inoltrare un
ricorso ordinario simultaneo. Al riguardo il cpv. 1 della norma stabilisce che
"la parte che intende impugnare una decisione sia con un ricorso ordinario
sia con un ricorso in materia costituzionale deve presentare entrambi i ricorsi
con una sola e medesima istanza (cpv. 1). Il Tribunale federale tratta i due
ricorsi nella stessa procedura (cpv. 2) ed esamina le diverse censure secondo
le disposizioni applicabili ai due diversi tipi di ricorso."
In concreto, con la petizione l’attore chiede la
condanna della convenuta al pagamento di un importo di fr. 100 al giorno fino
all’interruzione dell’inabilità lavorativa.
Considerato che la durata massima dei giorni indennizzabili
è di 730 (doc. 4) e che sono già stati indennizzati 160 giorni (31 di ottobre +
30 di settembre + 31 di agosto + 31 di luglio + 30 di giugno + 7 di maggio;
doc. C), al massimo l’assicurato può ancora avere diritto a fr. 57'000 ([730 –
160] = 570 X 100; 54'000 se non si contano i 30 giorni di attesa).
In queste condizioni, trattandosi di una causa di
carattere pecuniario, sono dati gli estremi per interporre un eventuale
ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso
(art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
La petizione è
accolta
.
La Cassa
malati CV 1, __________, è condannata a versare a AT 1, __________, le
indennità giornaliere di fr. 100.-- al giorno dal 1° novembre 2006 fino
all’interruzione dell’inabilità lavorativa.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati CV 1 verserà a AT 1 fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e
gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in
materia civile al
Tribunale federale,
1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti