ti_gerichte · 35.2014.28 · 2015-12-14 · it
Ernia discale cervicale. Perizia giudiziaria. Ammessa causalità naturale (e adeguata) con infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.12.2015 35.2014.28
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.12.2015 35.2014.28
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.12.2015 35.2014.28

Raccomandata
Incarto
n.
35.2014.28
mm
Lugano
14 dicembre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
,
vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 marzo 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 febbraio 2014 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 18 giugno 2013, RI 1,
nato nel 1973, dipendente della ditta __________ di Bellinzona in qualità di
idraulico e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1,
stava trasportando lungo una scarpata, unitamente a un collega, un bollitore
pesante circa 120 kg. Ad un tratto il bollitore ha iniziato a girare su se
stesso, ciò che ha provocato nell’assicurato, che stava procedendo
all’indietro, una perdita dell’equilibrio e un leggero scivolamento del piede
destro. Nel compiere con il braccio destro un movimento di ripresa
dell’oggetto, egli ha avvertito una forte scarica elettrica alla regione
anteriore della spalla destra e alla regione pettorale, motivo per cui il
bollitore gli é sfuggito di mano cadendo a terra (cfr. doc. 12, 13 e doc. 33,
p. 2 s.).
I sanitari del Servizio di
chirurgia dell’Ospedale __________ di __________, consultati dall’assicurato in
data 26 giugno 2013, hanno diagnosticato uno strappo del muscolo pettorale
maggiore destro (cfr. doc. 18).
Accertamenti esperiti nel
prosieguo hanno consentito di evidenziare l’esistenza di una radicolopatia C7 a
destra, iperalgica e moderatamente deficitaria, in presenza di una voluminosa
ernia discale C6-C7, oggettivata grazie alla RMN cervicale del 9 agosto 2013
(cfr. doc. 21 e 22).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 16 dicembre 2013,
l’Istituto assicuratore ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’infortunio occorso il 18 giugno 2013, a far tempo dal 5 agosto
2013, siccome, da quella data in poi, i disturbi sarebbero imputabili a una
patologia di natura morbosa (cfr. doc. 64).
A seguito dell’opposizione
interposta dallo studio legale RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 70),
in data 20 febbraio 2014, l’CO 1 ha parzialmente riformato la sua prima
decisione, nel senso che si è dichiarato disposto ad assumere i costi delle
visite 5 e 9 agosto 2013 presso la dott.ssa __________, quelli della RMN del 9
agosto 2013, nonché quelli della fisioterapia prescritta in data 5 agosto 2013,
come pure a corrispondere l’indennità giornaliera fino al 14 agosto 2013 (cfr.
doc. 77).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 26
marzo 2014, RI 1, sempre rappresentato dallo studio legale RA 1, ha chiesto
che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione venga
condannata a versargli indennità giornaliere del 100% dal 21 giugno 2013 al 16
febbraio 2014 e del 50% sino al 31 marzo 2014, come pure a rimborsargli le
spese di cura medica.
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente contesta che all’apprezzamento enunciato dal medico __________,
su cui l’istituto ha fondato la propria decisione, possa essere attribuito un
sufficiente valore probatorio, e ciò in base alle seguenti considerazioni:
"
(…).
La fattispecie quivi in esame raffigura effettivamente uno dei
casi in cui un incidente ha causato direttamente l’ernia cervicale. D’una parte
perché, a detta del medico curante e soprattutto della Dr.ssa med. __________,
l’evento è stato particolarmente grave e idoneo a comportare una lesione del
disco. D’altro canto, contrariamente a quanto sostenuto dall’assicurazione
infortuni, i sintomi dell’ernia cervicale si sono manifestati immediatamente,
come anche l’incapacità lavorativa. La situazione non è apparsa chiara sin
dall’inizio ai medici che hanno visitato l’assicurato; per questo motivo, non
essendo riuscito a riscontrare nulla di particolare nelle prime dure RM il Dr.
med. __________ ha deciso di sottoporre il caso alla Dr.ssa __________, che –
dopo aver analizzato anche l’ulteriore RM effettuata dal Dr. med. __________ –
ha diagnosticato la voluminosa ernia cervicale, fonte dei dolori sofferti
dall’assicurato dopo l’evento del 18 giugno 2013.
Giova in fine ribadire, a titolo di argomentazione complementare,
come più sopra esposto (cfr. ad 1), che il parallelo tra la situazione
antecedente l’infortunio e quella posteriore deve avere anch’esso la giusta
rilevanza nell’esame del caso di specie e in particolare del nesso causale tra
infortunio e ernia cervicale. Sia il Dr. med. __________ sia la Dr.ssa med. __________
hanno infatti spiegato che senza l’evento in esame la voluminosa ernia C6-C7
non si sarebbe sviluppata.
(…).”
(doc. I, p. 13)
1.4.   Sempre nel corso del mese di
marzo 2014, l’assicurato ha versato agli atti una copia
firmata
del
rapporto 24 marzo 2014 della neurologa dott.ssa __________ (cfr. doc. III +
allegato).
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa inoltrata dall’assicurato venga respinta con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.
V).
1.6.   Il 14 maggio 2014,
l’insorgente ha comunicato al Tribunale di non avere altri mezzi di prova da
proporre (doc. VII).
1.7.   In data 11 giugno 2014, il
TCA ha ordinato una perizia a cura del Prof. dott. __________, Primario del
Servizio peritale della Clinica di neurologia dell’Ospedale __________ di __________
(doc. X).
1.8.   In data 12 novembre 2015 -
dopo innumerevoli solleciti - al TCA é pervenuto il referto peritale del Prof. __________
(doc. XXV + allegati), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (doc. XXVI).
L’assicuratore ha preso
posizione al riguardo in data 23 novembre 2015 (doc. XXVII + allegato), mentre
l’assicurato lo ha fatto il 9 dicembre 2015 (doc. XXX).
in diritto
2.1.   L’oggetto della lite é
circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare
estinta a far tempo dal 5 agosto 2013 la propria responsabilità a dipendenza
dell’infortunio assicurato (precisato comunque che, con la decisione su
opposizione, l’assicuratore ha assunto il costo di prestazioni sanitarie
fornite successivamente a quella data e, inoltre, versato l’indennità
giornaliera fino al 14 agosto 2013).
2.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte federale ha
inoltre precisato che la questione del “
sensibile miglioramento
” va
valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino
della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata
dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti; sul
tema, si veda pure la STF 8C_211/2009 del 10 luglio 2009 consid. 4).
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM)
1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni
è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante.
La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non
è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Il
Tribunale federale ha già avuto modo, in più occasioni, di pronunciarsi in
merito all'eziologia delle
ernie discali
.
Conformemente
all'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente
tutte le ernie discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative
che interessano i dischi intervertebrali. Solo eccezionalmente - qualora siano
soddisfatti determinati presupposti - può essere ammessa l'esistenza di una
relazione di causalità fra infortunio e ernia del disco (cfr. STFA U 194/05 del
25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
Un'ernia discale va considerata
di natura traumatica unicamente - e le condizioni sono cumulative - se l'evento
infortunistico presenta una particolare gravità, se è di per sé idoneo a
danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi dell'ernia discale
(sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità
lavorativa, sono insorti immediatamente (cfr. STF U 547/06 del 22 febbraio
2007, consid. 5 e riferimenti ivi citati).
L’obbligo a prestazioni
dell’assicuratore contro gli infortuni comprende anche il danno dovuto a
disturbi che risultano da un aggravamento infortunistico (temporaneo oppure
duraturo) di un’ernia discale preesistente. Qualora però, dato un preesistente
stato degenerativo, l’ernia del disco sia stata semplicemente
attivata
dall’infortunio, e non causata, l'assicurazione contro gli infortuni assume
soltanto la sindrome dolorosa insorta in stretta coincidenza con l'evento
traumatico.
Secondo le attuali
conoscenze della medicina, un peggioramento traumatico di un, clinicamente
asintomatico, stato degenerativo preesistente della colonna vertebrale, va
considerato estinto di regola trascorsi sei – nove mesi, al più tardi però dopo
un anno. Per contro, un eventuale
peggioramento direzionale
deve essere
dimostrato radiologicamente e differenziarsi dalla progressione usualmente
legata all’età (cfr. STF 8C_571/2015 del 14 ottobre 2015 consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi menzionati).
2.6.   Nel caso
concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che la decisione
dell’CO 1 di non riconoscere la propria responsabilità in relazione all’ernia
cervicale diagnosticata grazie all’esame di risonanza magnetica del
9
agosto 2013, è fondata sul relativo parere del medico __________ (cfr. doc. 77,
p. 5).
In effetti, con
apprezzamento del 4 febbraio 2014, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
generale e della mano, si è così pronunciato in merito all’eziologia del danno
alla salute in discussione:
"
(…).
L’anamnesi dell’assicurato non corrisponde a quella rilevata dal
collega dott. __________ sopramenzionata, l’assicurato aveva avuto un’acuta
fitta cervico-brachiale ad irradiazione C7 a destra che lo rendeva
completamente inabile a qualsiasi tipo di lavoro da quel momento. Le
affermazioni quindi non corrispondono a quelle del signor RI 1 rilevate dall’ispettore
esterno signor __________. Dal rapporto del dott. __________ si rileva inoltre
che una RM cervicale era già stata eseguita alla Clinica __________ per altre
ragioni nel dicembre 2011 a livello C6/C7 si evidenziava “una leggerissima
protusione discale in sede mediana altrettanto senza evidenza di compressione
radicolare e non mielocompressione o mielopatia”. Nei primi rilevamenti medici
sopradescritti da parte dei colleghi dell’__________, non si ravvisano elementi
per patologia alla colonna vertebrale cervicale, la situazione si era
concentrata al muscolo pettorale destro e alla spalla destra. Sonograficamente
erano state rilevate solo lesioni di fibre del pettorale destro superficiali,
in questo modo rilevando forze di azione non tali da causarne uno strappo
completo. Solo il 24.07.2013 il dott. __________ descrivendo dolori al cingolo
omeroscapolare braccio destro di origine non chiara con atrofia importante del
pettorale maggiore prevede un consulto neurologico da parte della dott.ssa __________
sopradescritto. Non è d’altra parte possibile che un’atrofia di un muscolo non
innervato o mal innervato si manifesti così in fretta dopo un evento
traumatico. Da notare la presenza già di un’ernia a livello C6/C7 durante
l’esame RM eseguito alla Clinica __________ per altre ragioni nel dicembre
2011, anche se questo reperto non era così rilevante è pur nota la possibile
progressione in evoluzione con aumento di volume della lesione, in altri casi
la lesione può diventare più piccola e quasi riassorbirsi ciò che non è il caso
nel nostro assicurato. In conclusione
la manifestazione dei disturbi alla
colonna vertebrale cervicale per le patologie descritte all’esame RM non
corrisponde all’avvenimento infortunistico, per cui lo stato quo sine può
essere stabilito. Il meccanismo dell’infortunio come descritto dall’assicurato
stesso non causa la formazione di ernie discali, può rendere sintomatica per un
certo periodo una sintomatologia neurologica che comunque probabilmente sarebbe
subentrata senza l’evento del giugno 2013
come valutato.”
(doc. 76, p. 5 s. – il
corsivo è del redattore)
Un diverso parere circa
l’eziologia della nota ernia discale cervicale è stato espresso dalla dott.ssa __________,
Capoclinica presso il Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________,
la quale aveva visitato l’assicurato nel corso del mese di agosto 2013.
Con referto del 28 gennaio
2014, la neurologa ha indicato che, in quell’occasione, era stato “…
riscontrato un quadro compatibile con radicolopatia acuta, iperalgica e
deficitaria C7 destra, con riscontro sulla RM cervicale di un’ernia discale
C6-C7 medio-laterale destra comprimente la radice C7”, sostenendo quindi che la
sintomatologia sarebbe stata “… in diretta relazione con il trauma, anche
perché lo stiramento al braccio destro era di entità tale da far sospettare ai
colleghi chirurghi un distacco tendineo, dunque sicuramente in grado di
provocare una lesione del rachide cervicale e facilitare l’apparizione di
un’ernia discale a livello C6-C7. Ricordo inoltre, come già menzionato dal Dr. __________
nel suo precedente scritto alla vostra attenzione, che alla RM del dicembre
2011, eseguita alla clinica __________, a livello C6-C7 si evidenziava
unicamente una molto discreta discopatia, senza segni di radicolopatia o
mielopatia. In precedenza il paziente non ha mai sofferto di sintomi
compatibili con radicolopatia C7 destra. Posso inoltre confermare che le
alterazioni elettromiografiche da me riscontrate il 05.08.2013 erano di tipo
acuto e non cronico, dunque sicuramente in relazione con la sintomatologia
apparsa lo scorso giugno e non preesistenti.” (doc. 74).
Con rapporto datato 24
marzo 2014, la dott.ssa __________ ha inoltre precisato che, a suo avviso, “…
la sintomatologia al braccio destro era fin dall’inizio attribuibile alla
radicolopatia C7 a destra in relazione con l’ernia discale C6-C7 destra
riscontrata sulla RMN cervicale eseguita all’__________. Non si è quindi
trattato di diagnosi di strappo muscolare seguito dall’apparizione successiva
di un’ernia cervicale, ma di una radicolopatia acuta di origine traumatica, di
cui sintomi ben descritti dal paziente fin dalle prime consultazioni in pronto
soccorso, erano apparsi subito dopo il trauma ma sono stati in parte
“mascherati” da sovrapposta componente di dolore locale al braccio. (…).
Ricordo infine che un distacco tendineo (“strappo”) è stato escluso da indagini
radiologiche (RMN spalla) e che la atrofia muscolare del muscolo pettorale
visibile durante le consultazioni chirurgiche è invece ben spiegata dal danno
neurogeno causato dalla compressione della radiche C7 dovuta all’ernia
discale.” (doc. F).
2.7.   Allo scopo di chiarire la
fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una perizia
giudiziaria, affidandone l’allestimento al Prof. dott. __________, Primario del
Servizio peritale della Clinica di neurologia dell’Ospedale __________ di __________.
Nel mese di luglio 2014,
il Prof. __________ ha informato questa Corte della necessità di coinvolgere
nella perizia altri specialisti di sua fiducia (cfr. doc. XIV).
Dal relativo referto,
datato 10 novembre 2015, risulta che l’assicurato è in effetti stato periziato
dal profilo neurologico (a cura del Prof. __________ e del dott. __________),
da quello traumatologico (a cura del Prof. dott. __________ e del PD dott. __________),
nonché da quello neuroradiologico (a cura del Prof. dott. __________).
La discussione plenaria
tra gli specialisti intervenuti si è tenuta il 26 ottobre 2015 (cfr. doc. XXV,
p. 1).
Dopo aver ricostruito
l’anamnesi dell’assicurato (cfr. doc. XXV, p. 1-6) e averne descritto lo
status
neurologico, neurofisiologico e neuroradiologico (cfr. doc. XXV, p. 6-8), gli
esperti giudiziari hanno dichiarato che, al momento della visita peritale, RI 1
soffriva di una residua sindrome deficitaria C7 destra con discreta debolezza
nell’estensione del gomito destro e ipotrofia del muscolo pettorale destro
(cfr. doc. XXV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta).
Quindi, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio del 18 giugno 2013, delle risultanze documentate
dell’esame clinico-neurologico, degli attuali reperti clinico-neurologici,
nonché del decorso longitudinale morfologico-strumentale e elettrodiagnostico,
essi hanno espresso l’unanime convinzione che tra il noto evento infortunistico
e i disturbi insorti successivamente, che hanno determinato l’incapacità
lavorativa, esista, con verosimiglianza preponderante, un nesso causale
naturale (doc. XXV, p. 10: “… kann festgehalten werden, dass die Anamnese, die
klinisch-neurologischen Untersuchungsbefunde, der gut dokumentierte
MR-morphologische sowie ebenfalls gut dokumentierte elektrodiagnostische
Verlauf sehr gut mit einer traumatischen Diskushernie C6-7 vereinbar sind und
dass von neurologischer, neuroradiologischer und unfallchirurgischer Sicht
einstimmig und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem kausalen
Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 18.6.2013 und den anschliessenden
Beschwerden, welche eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 20.6.2013 bis zum
16.2.2014 bedingt hatten, ausgegangen werden kann.” – si veda pure la risposta
al quesito n. 3 di parte convenuta).
A loro avviso, nel caso di
specie, l’anamnesi e i reperti clinici corrispondono alle linee direttive
pubblicate in materia di ernie discali traumatiche, le quali richiedono
l’insorgenza acuta dei sintomi immediatamente dopo l’infortunio, un trauma
adeguato dal profilo biomeccanico, l’impossibilità di svolgere attività
fisiche, nonché il tempestivo ricorso a cure mediche (cfr. doc. XXV, p. 9).
I periti giudiziari hanno
pure illustrato gli argomenti che parlano contro la tesi secondo la quale lo
stato morboso preesistente sarebbe verosimilmente evoluto in una radicolopatia
C7, anche senza l’intervento del sinistro del giugno 2013. Al riguardo, essi
hanno osservato che la RMN del dicembre 2011 mostrava soltanto delle
alterazioni degenerative molto discrete, le quali sono rimaste tali, senza
alcuna significativa progressione, anche nelle risonanze magnetiche eseguite
dopo l’infortunio. Le discrete e stazionarie alterazioni degenerative a livello
del rachide cervicale contrastano con la voluminosa ernia discale C6-C7 e,
unitamente alla sintomatologia apparsa in stretta relazione temporale con il
sinistro in discussione, confermano la genesi traumatica dell’ernia discale
C6-C7. A loro avviso, anche la piuttosto inusuale, spontanea e parziale
regressione dell’ernia C6-C7 corrisponde a un’eziologia traumatica, piuttosto
che degenerativa (cfr. doc. XXV, p. 9).
Rispondendo ai quesiti
formulati da parte ricorrente (cfr. doc. XXV, p. 11), gli esperti __________
hanno in particolare dichiarato che le modalità secondo le quali si è svolto
l’infortunio del 18 giugno 2013 erano atte a causare un’ernia discale
traumatica (“Ja, der Unfallmechanismus war dazu geeignet, eine traumatische
Diskushernie hervorzurufen.”), che i sintomi legati alla radicolopatia C7
destra sono insorti immediatamente dopo il trauma (“Ja, die uns vorliegenden
Akten sowie die Anamnese des Versicherten weisen klar darauf hin, dass die
Symptome der rechtsseitigen C7-Radikulopathie unmittelbar nach dem
Unfallereignis vom 18.06.2013 aufgetreten sind.”), che un’ernia discale che
comprime la radice C7 può comportare un’atrofia del muscolo pettorale,
esattamente come accaduto all’assicurato, che dalla documentazione a loro
disposizione non emerge alcun indizio a favore di una lacerazione muscolare
quale causa della sintomatologia lamentata da RI 1 e, infine, che i reperti
elettroneurologici contenuti nel rapporto 14 agosto 2013 della dott.ssa __________
corrispondono ad alterazioni neurogene di tipo acuto.
2.8.
A titolo
d’osservazioni alla perizia giudiziaria, l’CO 1 ha prodotto un rapporto, datato
17 novembre 2015, del dott. __________, il cui tenore è segnatamente il
seguente:
"
(…).
Pur valutando tutta la documentazione entrata dopo
il mio apprezzamento medico del 04.02.2014 rimango della mia idea, espressa
nell’apprezzamento medico del 04.02.2014 e sopradescritta.
La situazione non corrisponde all’avvenimento
infortunistico in assicurato di per sé abituato a portare pesi importanti, lo
status quo sine poteva essere stabilito. In particolare, come descritto nella
perizia multidisciplinare, dopo la valutazione clinica in ambulatorio
18.02.2015, l’assicurato era sostanzialmente privo di disturbi, pur non essendo
stato operato. Leggeri disturbi residui nella regione cervicale, l’evoluzione
era considerata come buona. Continuando la cura di fisioterapia c’è da
aspettarsi una remissione completa dei disturbi dell’assicurato.”
(doc. XXVII 1)
Oltre a far
riferimento all’apprezzamento stilato dal medico di circondario, il
patrocinatore dell’istituto assicuratore convenuto ha formulato le seguenti
obiezioni a proposito del contenuto del referto peritale:
"
(…).
La perizia giudiziaria non può essere condivisa.
Intanto, il Dr. __________ afferma che l’ernia discale sarebbe da ascrivere
all’infortunio quando il dr. __________ sulla base della sonografia ciò non
conferma. Inoltre, asserisce che dal 2011 al 2013 sarebbe
possibile
che
sia subentrata una degenerazione. Inoltre, lo stesso Dr. __________ si basa più
sulle asserzioni dell’interessato (v. ad es. al punto 7.2.4) piuttosto che
sugli atti, ciò che non può condurre a una valutazione accettabile.
Non può essere disatteso che la perizia è in contrasto
con i principi che reggono la materia e che sono alla base di numerose sentenze
e ai quali si fa qui una volta ancora riferimento.”
(doc. XXVII)
2.9.
In caso di
perizia giudizia
ria, il giudice - di regola - non si scosta, senza
motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,
appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza
medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF
125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto
peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato (DTF 101 IV
130).
Il giudice può scostarsene
anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di altri esperti,
ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia
giudiziaria.
Questi principi sono stati
confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il
Tribunale federale ha sottolineato che:
"
Per quanto
concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella
perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la
concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una
superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle
conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag.
353 e riferimenti)."
2.10.   Chiamato a pronunciarsi nella
concreta evenienza, questo Tribunale non vede ragioni che gli impediscano di
fare propria la valutazione espressa dai periti giudiziari – tutti autorevoli
specialisti di livello universitario -, secondo la quale l’ernia discale con
radicolopatia C7 destra, costituisce una conseguenza naturale dell’infortunio
occorso all’insorgente il 18 giugno 2013.
In effetti, il loro
referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta
tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere
riconosciuto, a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr.
DTF 125 V 351
consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con
riferimenti;
RAMI 1991 U 133 consid.
1b): in
particolare, gli esperti giudiziari hanno espresso il loro apprezzamento in
modo chiaro e motivato, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso
(cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009 consid. 10.2).
Riguardo alle obiezioni
sollevate dall’avv. RA 2, il TCA rileva, a titolo di osservazione generale, che
il rapporto peritale datato 10 novembre 2015, è il risultato di una discussione
plenaria tra gli specialisti coinvolti, che ne hanno finalmente condiviso il
contenuto (cfr. doc. XXV, p. 1: “… unsere gemeinsame Schlussbesprechung vom
26.10.2015” e p. 12: “Das vorliegende interdisziplinäre Gutachten wurde von
allen Teilgutachtern gegengelesen und diese erklärten sich mit den Inhalten
vollumfänglich einverstanden.”). Pertanto, ai fini del presente giudizio,
questo Tribunale deve in primo luogo riferirsi al referto principale.
Il patrocinatore dell’CO 1
sostiene che la valutazione dell’eziologia della nota ernia cervicale contenuta
nella perizia principale, sarebbe contraddetta dalla risposta, contenuta nella
perizia (parziale) del dott. __________, al quesito n. 3.1 di parte ricorrente.
Secondo questa Corte, tale
obiezione è priva di fondamento. In effetti, rispondendo alla succitata
domanda, il dott. __________ si è limitato ad affermare che, per quanto
giudicabile dal referto relativo all’esame sonografico del giugno 2013 (le
relative
immagini
non sono infatti disponibili), l’alterazione
strutturale del muscolo pettorale maggiore è clinicamente compatibile con una
compressione radicolare di C7 (cfr. doc. XXV 5, p. 25), concetto peraltro
ripreso anche nella perizia principale (cfr. risposta al quesito n. 3 di parte
ricorrente). Del resto, va sottolineato che lo stesso PD __________ si è
pronunciato esplicitamente a favore di una genesi infortunistica dell’ernia
cervicale presentata dal ricorrente (cfr., ad esempio, doc. XXV 5, p. 23: “In
Anbetracht der zwei MR-Untersuchungen sowie der Anamnese des Patienten muss bei
dieser neuroforaminalen Diskushernie C7 rechts von einer Trauma genese
ausgegangen werden.”).
Inoltre, sempre in merito
al rapporto (parziale) del dott. __________, l’avv. RA 2 sottolinea il fatto
che questo sanitario ha dichiarato
possibile
che, tra il 2011 e il 2013,
sia intervenuta una progressione della degenerazione interessante i dischi
intervertebrali cervicali (si veda la risposta fornita al quesito n. 2 di parte
ricorrente – doc. XXV 5, p. 24).
In proposito, il TCA
osserva che,
esprimendosi in termini generali
, il PD __________ ha in
effetti ammesso la possibilità (“Es liegt durchaus
im Rahmen des Möglichen
,
dass …” – il corsivo è del redattore) che un’alterazione degenerativa
progredisca con il trascorrere del tempo, senza che perciò si manifesti una
corrispondente sintomatologia. Egli ha però pure precisato che, nel caso
concreto, si è in realtà prodotta un’erniazione acuta a livello C6/C7, causata
da uno sforzo fisico acuto.
Sempre in questo contesto,
non può essere ignorato che il neuroradiologo Prof. dott. __________, nel suo
rapporto radiologico del 9 aprile 2015, procedendo a un confronto delle
immagini relative alle diverse RMN cervicali eseguite, ha indicato che le
alterazioni degenerative cervicali sono rimaste
sostanzialmente immutate
nel tempo (cfr. doc. XXV 3), aspetto che è stato ripreso nella perizia
principale (cfr. doc. XXV, p. 9).
Per quanto concerne
l’obiezione secondo la quale il dott. __________ avrebbe fondato la propria
valutazione sulle dichiarazioni dell’assicurato, piuttosto che sugli atti, va
rilevato che essa é riferita specificatamente alla risposta data dallo
specialista al quesito n. 3.2. Egli ha infatti dichiarato che, sulla base degli
atti e delle informazioni fornite dal paziente (“… sowie den Angaben des
Patienten …”), è da ritenere accertato che la tipica sintomatologia legata
all’ernia cervicale è insorta immediatamente dopo l’infortunio del 18 giugno
2013, e ciò considerando che “… dieser Bandscheibenvorfall die Schmerzen im
Bereich der Pektoralmuskulatur und der Schulter rechts simulierte.” (doc. XXV
5, p. 24). Ora, al riguardo, questo Tribunale si limita a constatare che, già
in occasione della sua prima audizione da parte di un funzionario
dell’amministrazione, RI 1 aveva riferito che “nel momento che avevo eseguito
lo sforzo massimo per sollevarlo e poterlo nuovamente afferrare in modo sicuro,
alla regione anteriore della spalla destra e alla regione pettorale avevo
sentito come una forte scarica elettrica
. (…). Al momento che avevo sentito
la forte scossa,
avevo perso completamente la forza nel braccio destro
.”
(doc. 33, p. 3 – il corsivo è del redattore). Il problema è che la
sintomatologia da lui denunciata non era stata, in un primo tempo,
correttamente interpretata dai sanitari.
Il rappresentante
dell’assicuratore resistente fa valere infine che la perizia giudiziaria si
troverebbe in contrasto con i principi che reggono la materia.
Questa Corte non può
condividere tale obiezione, visto che dal referto peritale si evince che gli
esperti hanno applicato proprio le linee direttive pubblicate in materia di
ernie discali traumatiche - le stesse che sono state recepite dalla
giurisprudenza federale (cfr. il consid.
2.5.) -,
per
concludere che, nella concreta evenienza, il danno alla salute presentato
dall’insorgente ha una genesi infortunistica (cfr. doc. XXV, p. 9: “Die
Anamnese und die klinischen Befunde stimmen im vorliegenden Fall mit
publizierten Richtlinien für traumatische Diskushernie überein (V. Grossner,
Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung, Urban Fischer Verlag, 2009).”).
Con il proprio
apprezzamento del 17 novembre 2015, il dott. __________ si é in sostanza
riconfermato nella valutazione del caso contenuta nel suo rapporto del 4
febbraio 2014 (cfr. doc. XXVII 1). Ora, tale rapporto ha fatto parte della
documentazione trasmessa ai periti giudiziari e, come tale, é già stato da loro
valutato (cfr. doc. XXV, p. 4). Prendendo implicitamente posizione sugli
argomenti sviluppati dal medico di circondario, gli specialisti __________
hanno ammesso l’idoneità del trauma subito a causare la rottura del disco
intervertebrale, nonché la tempestiva insorgenza della tipica sintomatologia
legata all’ernia discale cervicale, nella forma di disturbi nella regione della
spalla destra e del muscolo pettorale destro. D’altro canto, essi hanno escluso
che, precedentemente all’infortunio, fosse già presente un’ernia a livello
C6-C7, parlando invece di molto discrete alterazioni degenerative, che sono
peraltro rimaste tali anche dopo il sinistro (cfr. doc. XXV).
In esito a
tutto quanto precede, il TCA ritiene quindi dimostrato,
perlomeno
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che
l’ernia discale
cervicale oggettivata grazie all’esame di risonanza magnetica del 9 agosto
2013, è stata causata (in senso stretto) dall’infortunio occorso all’assicurato
il 18 giugno 2013.
La decisione su
opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore ha negato la
propria responsabilità relativamente al danno alla salute in discussione, deve
dunque essere annullata. L’amministrazione, alla quale gli atti vengono
retrocessi, dovrà di nuovo definire il diritto alle prestazioni dal punto di
vista materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§      È
annullata la decisione su opposizione impugnata nella misura in cui l’CO 1 ha
negato la propria responsabilità relativamente all’ernia discale C6-C7.
§§    È
accertato che l’ernia discale C6-C7 si trova in nesso di causalità naturale e
adeguata con l’infortunio del 18 giugno 2013.
§§§ L’incarto
è rinviato all’CO 1 affinché definisca il diritto alle prestazioni
dell’assicurato dal punto di vista sia materiale che temporale, a dipendenza
del danno alla salute appena menzionato.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti