ti_gerichte · 36.2008.23 · 2008-06-11 · it
Esame di densitometria ossea DEXA è rimborsato dalla LAMal solo se date alcune condizioni. In specie, l'iniziale ipogonadismo supposto dal ginecologo non si è poi rivelato tale. Pertanto, la Cassa malati non deve assumersi il costo dell'esame e ciò neppure se l'ha prescritto un medico in Svizzera

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2008 36.2008.23
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2008 36.2008.23
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2008 36.2008.23

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.23
TB
Lugano
11 giugno
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 febbraio 2008
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 28
gennaio 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1948, nel 2007 era affiliata presso CO 1 per l
'
assicurazione malattia obbligatoria (doc.
4).
Su invito del suo
ginecologo, dr. med. __________, che il 19 dicembre 2006 l
'h
a inviata per un primo esame presso il
Centro osteoporosi alla Clinica __________ avendo riscontrato un ipogonadismo,
il 6 febbraio 2007 l
'
assicurata
si è sottoposta ad una densitometria ossea DEXA, che ha mostrato una normale
massa ossea nelle regioni scheletriche considerate (doc. 15).
Il 30 marzo 2007 (doc.
5) il dr. med. __________, che ha eseguito l
'
esame alla colonna vertebrale ed all
'
anca, ha emesso la fattura di Fr. 150,70.
B.   Il
9 maggio 2007 (doc. 6) – e successivamente il 27 luglio 2007 (doc. 7) con l
'
emanazione di una decisione formale - la
Cassa malati CO 1 ha avvisato l
'
assicurata che non le riconosceva il costo dell
'
esame subìto, in quanto non si era
realizzata una delle condizioni previste dall
a cifra
9.1 di cui all'Allegato 1 dell'OPre, trattandosi di un esame eseguito al solo
scopo preventivo.
C.   Al
reclamo (
recte:
opposizione) del 3 agosto 2007 (doc. 9) ha fatto
seguito, dopo sollecito (doc. 10), la decisione su opposizione del 28 gennaio
2008 (doc. A), che ha respinto la citata opposizione. La Cassa malati ha elencato
i casi in cui la misurazione della densitometria ossea mediante assorziometria
ai raggi X (DEXA) è riconosciuta dalla LAMal (cifra 9.1 dell
'
Allegato 1 OPre) e, sottolineando come in
specie tale esame sia avvenuto a scopo preventivo, le condizioni legali per una
presa a carico non sono adempiute. Inoltre, nemmeno si può fare capo all
'
art. 26 LAMal ed al relativo art. 12 OPre,
poiché la lista esaustiva delle misure di prevenzione che l
'
assicurazione obbligatoria riconosce non
include anche l
'
esame a cui si
è sottoposta l
'
assicurata.
D.   Il
6 febbraio 2008 (doc. I) l
'
assicurata
ha inoltrato ricorso a questo Tribunale, chiedendo che la sua Cassa malati si
assuma il costo dell
'
esame DEXA,
proprio perché lo stesso è stato ordinato dal suo medico curante.
Con risposta del 10
marzo 2008 (doc. Vbis) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso,
ribadendo l
'
inapplicabilità
della cifra 9.1 dell
'
Allegato 1
OPre e dell
'
art. 26 LAMal. Pendente
causa ha interpellato il dr. __________ (doc. 14) ed il ginecologo dr. __________
(doc. 15) e, ottenuto il parere del medico fiduciario che ha esaminato le
risposte dei colleghi (doc. 16), la Cassa malati ha concluso che non
trattandosi di ipogonadismo – contrariamente a quanto affermato dal dr. __________
- non vi sono le premesse per assumere il costo dell
'esame
, indipendentemente dalla circostanza che è stato il medico curante
a prescriverle tale esame.
L
'
insorgente si è riconfermata nel suo
ricorso (doc. VII).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.   Il
TCA
deve verificare se la Cassa
malati convenuta, a dipendenza dell
'
assicurazione sociale per le cure medico-sanitarie, sia tenuta a
riconoscere all
'
assicurata il costo
dell
'
esame di osteodensitometria
effettuato il 6 febbraio 2007 dal dr. med. __________ su mandato del ginecologo
curante, dr. med. __________.
3.   Per l’art.
3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l’art. 25 cpv.
1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare
una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto
stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a) e le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b).
Conformemente all'art.
24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui
agli artt. 32-34.
I presupposti
dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono
specificati all’art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1
LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi
scientifici.
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli
assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai
sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri
sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal;
DTF 131 V 271
consid.
3.2 pag. 275; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008 consid. 4.2, STFA K 24/04 del 20
aprile 2005, STFA K 141/03 del 17 gennaio 2005, STFA K 39/01 del 14 ottobre
2002, consid. 1.3; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).
Il Consiglio federale può designare le
prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett.
a OAMal).
Questa disposizione si fonda sulla
presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi
all'art. 32 cpv. 1 LAMal. È
pertanto
compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che
non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate
condizioni (RAMI 2000 KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).
L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione,
nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sia ancora in fase
di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal).
Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze
di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Va qui rammentato che
nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale
(Messaggio, pag. 66 e 67) ha affermato quanto segue:
"
(...) Occorre considerare questa disposizione
potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei
medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o
da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle
cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo
“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto
catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che questa
possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di sistematica
e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale in materia
di prestazioni generali, il cui principio non è mai stato rimesso in discussione
(art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze
effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le prestazioni nuove o
contestate non saranno coperte o saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente
oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad es., una prestazione può
aver luogo soltanto in un determinato centro poiché soltanto quest’ultimo
dispone dell’esperienza sufficiente). (...)"
Questo concetto è
stato ripreso dal TFA (STFA dell
'
8 settembre 1999 nella causa V-A consid. 1a):
"
(...) cette disposition
se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des
traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1
LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser
une liste “négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou
qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition.
(...)".
Dunque, la legge ha
posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i
principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio
dell'efficacia ossia del riconoscimento scientifico.
Per una questione di
chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento
degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista
delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale
disposto (S
TCA
del 13 giugno
2006, inc. 36.2005.22, S
TCA
del
25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).
Le competenze di cui all'art. 33 LAMal sono
state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29
settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
L'art. 1 OPre prevede
che l'Allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c
OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett.
a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi
(lett. c; cfr. anche RAMI 2000 KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'Allegato
1 è indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno
dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della
lista contenuta nell'Allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti;
cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001, K 171/00).
4.   In
particolare, e per quanto qui d
'
interesse, l'Allegato 1 all
'
OPre prevede alla cifra 9.1. intitolato “
radiodiagnostica
”,
che l
'
osteodensitometria mediante
assorziometria a doppia energia ai raggi X (DEXA) viene presa a carico dall
'
assicurazione obbligatoria:
·
In caso d
'
osteoporosi manifesta e dopo frattura ossea da trauma inadeguato.
·
In caso di terapia a lungo termine al cortisone
o in caso di ipogonadismo.
·
In caso di malattie gastrointestinali (sindrome
di malassorbimento, morbo di Crohn, colite ulcerosa).
·
In caso di iperparatiroidismo primario (se l
'
indicazione di operare non è chiara).
·
In caso di osteogenesis imperfecta.
Inoltre, i costi degli
esami DEXA sono assunti solo per l
'
esecuzione limitata a una regione del corpo. Ulteriori esami DEXA sono
assunti solo in caso di terapia medicamentosa dell
'
osteoporosi e al massimo ogni due anni.
5.   Nella
fattispecie, il ginecologo curante che ha prescritto alla ricorrente l
'
esame DEXA, nella richiesta di
densitometria ossea del 19 dicembre 2006 (doc. 15) ha indicato trattarsi del
primo esame per l
'
assicurata.
Quale indicazione all
'
esame
densitometrico, fra le sette possibilità elencate che riprendono esattamente le
citate condizioni legali enumerate dalla cifra 9.1 dell
'
Allegato 1 OPre, il dr. med. __________ ha segnalato l
'
ipogonadismo. Ha osservato poi che l
'
assicurata pesava 66,6 kg, era alta 155 cm,
che le è stato tolto l
'
utero 15
anni prima e non sottostava a terapie.
Il referto del 6
febbraio 2007 (doc. 15) evidenzia una normale massa ossea nelle regioni
scheletriche considerate, ovvero la colonna vertebrale e l
e anche.
Siccome la fattura del
30 marzo 2007 (doc. 5) specifica che l'esame in questione è stato eseguito a titolo
preventivo, l'11 febbraio 2008 (doc. 13) la Cassa malati ha interpellato il
medico che ha effettuato l'osteodensitometria. Il dr. med. __________, specialista
FMH in medicina interna e geriatria, ha spiegato che l'indicazione di compiere
questo esame era data dal sospetto, da parte del ginecologo curante, di una
demineralizzazione ossea in una paziente che era stata sottoposta ad intervento
ginecologico di isterectomia a 44 anni, ma egli non sapeva se insieme era stata
praticata anche un'annessectomia. Per questo motivo, sulla richiesta d'esame il
ginecologo ha indicato che l'accertamento medico veniva effettuato a causa di
ipogonadismo e, pertanto, l'indicazione "H" sulla fattura rilasciata
dal dr. __________, che significa prestazione preventiva, è errata.
Il ginecologo, anch'esso
interpellato dalla Cassa malati dopo l'introduzione del ricorso che ci occupa,
il 22 febbraio 2008 (doc. 15) ha risposto che quando nel 1992 è stata praticata
l'isterectomia, non è stata eseguita anche un'annessectomia sull'assicurata.
Inoltre, quest'ultima è entrata in menopausa nel dicembre 2006.
Il medico fiduciario
della Cassa malati, dr. __________, a cui è stata trasmessa l'intera
documentazione per una presa di posizione, alla domanda se si tratta di densitometria
ossea a carico della LAMal, il 25 febbraio 2008 (doc. 16) egli si è espresso affermando
che "Dexa non rimborsabile in Lamal perché indicazione non conforme alla
limitazione dell'OPre" e, più estesamente, ha sostenuto quanto segue:
"
Nel rapporto medico del 22.02.2008 il Dr. __________
ci informa che la menopausa è subentrata all
'
età di 58 anni (1948-2006). Non si tratta quindi in alcun modo di una
menopausa precoce e non si può quindi parlare di ipogonadismo. La richiesta a
19.12.2006 compilata dal dr. __________ non è corretta e viene contraddetta dall
'
attuale rapporto medico. È possibile che sia stato
tratto in inganno dall
'
assenza delle mestruazioni in seguito
all
'
intervento di isterectomia (ma senza
annessectomia e quindi con mantenuta funzione ovarica).".
6.   Nel
1992 la ricorrente ha subìto l'asportazione dell'utero (isterectomia), ma non anche
delle ovaie (annessectomia), quindi la funzione ovarica è stata mantenuta. L'insufficiente
produzione di ormoni femminili,
ovvero la ridotta funzionalità
delle ovaie definita in termini medici
ipoestrogenismo per le donne - mentre
la ridotta funzionalità dei testicoli per gli uomini è l'ipogonadismo (
http://www.uomoinsalute.it/quando_non_basta/ipogonadismo/index.php
)
-
,
porta all'insorgere della
menopausa precoce, definita
insufficienza
ovarica prematura (
http://www.sidr.it/repronews/43/menopausa2.asp
).
Ora, nella ricorrente la
menopausa si è manifestata
nel dicembre 2006, all'età di 58 anni e
pertanto non si può definire prematura. Conseguentemente, non v'è neppure stata
un'insufficiente produzione di estrogeni che, come visto, è una caratteristica
della menopausa precoce. Verosimilmente, come sostiene il dr. med. __________,
l'indicazione (iniziale) di ipogonadismo è scaturita da un sospetto, da parte del
ginecologo, che vi fosse una demineralizzazione ossea, dato che l'assicurata
aveva subìto anni prima    un'isterectomia, sospetto che però è stato poi
confutato dall'apparizione della menopausa.
Visto quanto esposto, ne discende,
dunque, come ha affermato il medico fiduciario della Cassa malati, che la
condizione dell'ipogonadismo prevista dalla cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre
non
si è realizzata nel caso concreto.
Inoltre, nemmeno le altre condizioni mediche
già elencate (cfr. consid. 4) possono rientrare in causa, non realizzandosi nella
fattispecie. Pertanto, in virtù della cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre la Cassa
malati
non
è tenuta ad assumersi il costo dell'esame d'osteodensitometria
effettuato dalla ricorrente il 6 febbraio 2007.
7.   Quanto
all'ipotesi che l'esame in oggetto sia preso a carico dalla Cassa malati a titolo
di prestazione preventiva (art. 26 LAMal), anch'essa va respinta.
Infatti, la lista negativa enumerata all'art.
12 OPre, a cui la citata disposizione rinvia,
non
contempla la densitometria
ossea e, di conseguenza, la Cassa malati non può accollarsi il costo di una
prestazione non espressamente prevista dalla LAMal.
8.   Resta
ancora da verificare la (sola) censura sollevata dalla ricorrente, ovvero se la
circostanza che sia stato il medico curante a prescriverle il controllo della
densitometria ossea possa giustificare che la Cassa malati si debba prendere a
carico l'importo di Fr. 150,70 fatturato dal dr. med. __________.
Come visto,
l
'
assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni quali gli esami dispensati
ambulatorialmente o in ospedale dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal).
Tuttavia, non va dimenticato che
non
ogni prestazione medica dispensata
da un fornitore di prestazioni (per l
'
elenco, cfr. art. 35 cpv. 2 LAMal) viene assunta dalla Cassa malati.
Occorre infatti ancora che queste prestazioni siano efficaci, appropriate ed
economiche. È vero che c
'
è la
presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici svizzeri soddisfano i
principi stabiliti dall'art. 32 LAMal. Ciononostante, non va dimenticato che il
Consiglio federale ha stilato delle liste negative di prestazioni (OPre ed
Allegato 1 dell
'
OPre), come l
'
enumerazione non esaustiva dell
'
Allegato 1 dell
'
OPre, nel quale sono registrate prestazioni la cui efficacia, valore
terapeutico o economicità sono stati esaminati dalla Commissione delle
prestazioni ed i cui costi sono rimunerati, se del caso a determinate
condizioni, oppure non rimunerati; prestazioni la cui efficacia, valore
terapeutico o economicità sono in fase di valutazione, ma i cui costi sono, a
determinate condizioni, assunti in una determinata misura; prestazioni
particolarmente costose o difficili, assunte dall
'
assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se effettuate
da fornitori di prestazioni qualificati.
Ora, siccome il
TCA
ha in precedenza concluso che le
condizioni di cui alla citata cifra 9.1 dell
'
Allegato 1 OPre non sono in specie date e dunque che la Cassa malati
non
può qui assumersi i costi dell
'
esame di densitometria ossea eseguito dalla ricorrente, ne deriva
che l
'
assicuratore
non
può farsi carico di una prestazione medica non riconosciuta dalla legge e
quindi non obbligatoria, solo perché prescritta da un fornitore di prestazioni
in Svizzera.
Visto quanto precede, il ricorso deve pertanto essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti