ti_gerichte · 35.2014.78 · 2015-06-15 · it
Assicurato scivola su prato e si procura contusione all'anca sinistra. L'amministrazione, a giusta ragione, ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni da 19.8.2011. I disturbi all'anca dell'A. non correlano a sufficienza con danno infortunistico oggettivabile.Adeguatezza negata a priori

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 35.2014.78
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 35.2014.78
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 35.2014.78

accomandata
Incarto
n.
35.2014.78
LG
/
sc
Lugano
15 giugno 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 11 settembre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 11 luglio 2014 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 18 novembre 2009, RI
1 - dipendente della __________, impresa generale di costruzioni, quale
manovale edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO
1 -, è scivolato sul prato umido procurandosi una contusione all’anca sinistra
(cfr. 1, 11).
L’Istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni
di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 19 agosto 2011,
l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
contare dal 19 agosto 2011 (cfr. doc. 133).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 139 e 143), in
data 9 dicembre 2011, l’CO 1 ha ribadito il contenuto della sua prima decisione
(cfr. doc. 145).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 25
gennaio 2012, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha postulato il rinvio
degli atti all’CO 1 per ulteriori accertamenti riguardo il sussistere del nesso
di causalità naturale e adeguato tra l’infortunio ed i disturbi all’anca (doc.
146).
1.4.   Questa Corte, con sentenza
35.2012.6 del 13 settembre 2012, ha accolto il ricorso con le seguenti
motivazioni:
“(…)
2.8.   Chiamata ora a pronunciarsi nel caso di specie, questa
Corte   constata che l’CO 1 ha negato le proprie prestazioni oltre il 18             agosto
2011, fondandosi sul fatto che gli accertamenti eseguiti                                            nel
frattempo non avevano dimostrato, con un sufficiente grado                                        di
verosimiglianza, l’esistenza di un danno infortunistico
a livello                                  dell’articolazione
coxofemorale
, in particolare a livello del labbro                                dell’acetabolo
(cfr. doc. 130: “… non ci troviamo confrontati con                                       una
chiara lesione del labbro acetabolare, che le variazioni                                evidenziate
a questo livello sono probabilmente compatibili con                              una
variazione anatomica ed infine che, nell’ipotesi di una                                                   eventuale
lesione del labbro acetabolare, la stessa sarebbe con                       molta
probabilità di origine degenerativa e non infortunistica.”).
Va rilevato, d’altro canto, che in base alle
certificazioni del dott.            __________, l’origine dei disturbi
denunciati da RI 1 non era da ricercare a livello dell’articolazione          coxofemorale
ma bensì a quello dell’
articolazione sacro-iliaca sinistra
, circostanza
che sarebbe stata dimostrata dall’esito                 positivo dei test di
soppressione del dolore con anestetico locale                                  (cfr.
la documentazione riassunta al consid. 2.7.).
Di tutta evidenza, si tratta qui di un
nuovo
aspetto che deve      essere approfondito. Il TCA non può quindi seguire il                             rappresentante
dell’assicuratore allorquando sostiene che                                       quanto
emerge dalla documentazione medica prodotta                                                    dall’assicurato
in corso di causa risulterebbe priva “… di                                         rilevanza
ed in ogni caso non tale da inficiare gli atti posti a                                            fondamento
della decisione.” (cfr. doc. XII).
(…)
Nella presente fattispecie, l’Istituto
assicuratore ha         completamente omesso di approfondire la genesi
sacro-iliaca                       dei disturbi presentati dall’assicurato. Gli
accertamenti devono    quindi essere
completati
in questo senso. Per il
TCA sono          dunque realizzati i presupposti per un rinvio degli atti      all’amministrazione
(cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e                DTF 135 V 465).
P
er le ragioni già diffusamente esposte al
considerando
2.8.
, si            giustifica l’annullamento
della decisione su opposizione      impugnata. L’assicuratore LAINF resistente,
a cui gli atti                                           vengono retrocessi, dovrà
disporre un approfondimento                                                   specialistico
volto a stabilire se la sintomatologia denunciata da                                RI
1
era imputabile a un danno oggettivabile presente a                                        livello
dell’articolazione sacro-iliaca sinistra e, nell’affermativa,                                    se
tale danno costituiva una conseguenza naturale (e adeguata)                      del
sinistro del 18 novembre 2009.
Sulla base delle relative                                                  risultanze,
l’CO 1 deciderà di nuovo in merito al diritto a                                                    prestazioni
a far tempo
dal 19 agosto 2011.”
1.5.   Alla luce delle
considerazioni di questa Corte, l’CO 1 ha predisposto un accertamento peritale
a cura del Dr. __________ (doc. 171).
1.6.   Il Dr. __________ ha visitato
il paziente in data 3 luglio 2013 e ha trasmesso all’CO 1 il referto peritale
del 6 novembre 2013 (doc. 192).
1.7.   Esperito tale accertamento,
con decisione formale del 30 maggio 2014 l’amministrazione ha dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni, con effetto dal 19 agosto 2011 (doc.
205).
A seguito dell’opposizione
dell’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 206), in data 11 luglio
2014 l’CO 1 ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 207).
1.8.   Con tempestivo ricorso
dell’11 settembre 2014, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha
nuovamente postulato l’annullamento della decisione e il rinvio degli atti all’CO
1 per nuovi accertamenti (doc. I).
Il rappresentante
dell’assicurato ha fondato il proprio gravame unicamente sulla questione del
nesso di causalità naturale, non opponendosi alle conclusioni dell’CO 1 sulla
causalità adeguata tra le insorgenze psichiatriche e l’infortunio (doc. I).
L’avv. RA 1 ha contestato
le conclusioni dell’amministrazione sulla base del rapporto del 23 febbraio
2014 del Dr. __________, rilevando quanto segue:
"
(…)
In buona sostanza il dr. __________ riferisce che la
circostanza con i due test consecutivi consistenti in due infiltrazioni e
acquisendo un significativo miglioramento soggettivo (da parte
dell'assicurato), è sufficiente per concludere che i dolori sono attribuibili
ad uno scompenso sintomatico dell'articolazione sacro-iliaca in un paziente in
buone condizioni di salute a tale livello. Tale conclusione viene peraltro,
afferma sempre il dr. __________ accertata dal dr. __________.
La discordanza tra il dr. __________ ed il dr. __________
risiede nel fatto che quest'ultimo afferma e conclude che non vi sono dei
riscontri oggettivi per confermare la diagnosi, ciò che, da un profilo
assicurativo Lainf condurrebbe a negare il sussistere dell'affezione
somatica medesima.
Ma il dr. __________ motiva il perchè di questa
assenza di evidenza nella diagnostica per immagine. Infatti a seguito
dell'artrodesi cui si è proceduto il 22.5.2012, segnatamente
la fusione sacroiliaca con tre barre di titanio, la
lesione non può più essere visibile. In precedenza, vale a dire prima
dell'intervento chirurgico si sarebbe potuto costatare la lesione del labbro,
ma soltanto nella misura in cui l'articolazione fosse fissata nell'immagine
"in movimento". Ossia se la RNM fosse
stata fatta nella posizione che doveva tenere RI 1 nell'atto di camminare, e
più esattamente nella posizione con il piede sollevato dalla parte
dell'articolazione che è stata oggetto di artrodesi. In tale caso il labbro
lesionato non sarebbe stato allineato con la parte contrapposta dell'articolazione,
ma lo si sarebbe visto in modo a se stante.
Da qui l'assenza di riscontro oggettivo di una
patologia confermata da entrambi i medici” (doc. I).
L’insorgente ha quindi
censurato l’agire dell’CO 1 che non ha sottoposto il referto del Dr. __________
alla valutazione del Dr. __________ (doc. I).
Il rappresentante del
ricorrente ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. I, IV+bis).
1.9.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.10.   Il 30 marzo 2015, il TCA ha
interpellato l’ in merito alla stabilizzazione dello stato di salute (doc.
VII).
1.11.   L’CO 1 ha risposto il 31 marzo
2015 (doc. VIII).
1.12.   Il 14 aprile 2015, il TCA ha
quindi interpellato il Dr. __________ a proposito dell’intervento di fusione
sacroiliaca sinistra e della  stabilizzazione dello stato di salute (doc. IX).
1.13.   Il Dr. __________ ha risposto
in data 21 aprile 2015 (doc. X).
I doc. IX e X sono stati
inviati all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XI).
1.14.   L’avv. RA 2, il 29 aprile
2015, alla luce delle risposte del Dr. __________ si è riconfermato nelle
proprie allegazioni e domande (doc. XII).
I doc. VII, VIII, IX, X,
XI e XII sono stati inviati all’avv. RA 1 per osservazioni (doc. XIII).
1.15.   Il 18 maggio 2015 il
rappresentante di RI 1 ha trasmesso a questa Corte un nuovo scritto del Dr. __________
postulando l’esecuzione di un accertamento medico esterno (doc. XVI).
l doc. XVI e gli allegati
(B1-2) sono stati inviati all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XVII).
1.16.   Il patrocinatore dell’CO 1 –
in data 1° giugno 2015 – ha contestato le conclusioni del Dr. __________
riconfermandosi nelle proprie allegazioni e domande (doc. XVIII).
Il doc. XVIII è stato
inviato all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XIX).
in diritto
2.1.   L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine al
proprio obbligo a prestazioni a contare dal 19 agosto 2011, oppure no.
2.2.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.3.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V
109 consid. 9 p. 122s.).
2.4.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
Per contro, la
giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente
dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a
seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio,
una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni
gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in
cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento
traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un
infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero
di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinchè
si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V
140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c;
RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati nè neurologicamente nè mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.6.   Preliminarmente,
va rammentato che nella decisione 35.2012.6 del 13 settembre 2012, cresciuta
incontestata in giudicato, questa Corte aveva illustrato come la decisione del
19 agosto 2011, confermata con decisione su opposizione del 9 dicembre 2011, si
fondasse sulle risultanze del consulto del 4 aprile 2011 presso la Clinica __________
di __________ e sulle prese di posizione del Dr. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e medico __________ (doc. 101, 106, 107, 130).
Negli apprezzamenti medici
del 24 maggio 2011 e 17 luglio 2011 il Dr. __________ aveva quindi concluso che
vi era solo una possibile lesione del labbro acetabolare a sinistra molto
probabilmente non dovuta ad un trauma, ma di origine degenerativa. In assenza
di postumi infortunistici oggettivabili a livello dell’anca sinistra e
persistenti disturbi non specifici di origine non chiara e non oggettivabili,
non si poteva quindi più ammettere un nesso causale almeno probabile tra gli
attuali disturbi all’anca sinistra e l’infortunio del 18 novembree 2009. La
causalità era quindi da ritenersi estinta (doc. 114 e 130).
Anche nella nota del 12
agosto 2011 il Dr. __________ riferiva di aver  interpellato il Prof. Dr. __________,
Primario di radiologia presso la __________, il quale confermava l’assenza di
segni per una lesione post-traumatica a livello dell’anca sinistra. Le due
piccole alterazioni a livello del labbro acetabolare in sede antero-superiore e
antero-inferiore non erano probabilmente compatibili con una lesione vera e
propria del labbro acetabolare. L’entrata del mezzo di contrasto antero-inferiore
corrisponde piuttosto a un solco sub-labbrale. L’alterazione antero-superiore
molto probabilmente non corrisponde ad una lesione strutturale, comunque una
lesione degenerativa non poteva essere esclusa al 100% (doc. 132).
Con la decisione formale
del 19 agosto 2011 l’CO 1 ha quindi dichiarato estinto il proprio obbligo a
prestazioni, in quanto non si riscontrava la presenza di una lesione traumatica
riconducibile all’infortunio del 18 novembre 2009, nè più in generale la
presenza di una chiara lesione a livello dell’anca sinistra, lesione che in
tutti i casi se fosse confermata sarebbe tuttavia con probabilità di origine
degenerativa (cfr. doc. 133).
In sede di ricorso alla
decisione su opposizione del 9 dicembre 2011, l’insorgente aveva prodotto le
certificazioni del Dr. __________, Direttore dell’Unità operativa di ortopedia
e traumatologia dell’Ospedale di __________, secondo cui l’origine dei disturbi
denunciati dall’assicurato non era da ricercare a livello dell’articolazione
coxofemorale, ma bensì a quello dell’
articolazione sacro-iliaca sinistra
,
circostanza che sarebbe stata dimostrata dall’esito positivo dei test di
soppressione del dolore con anestetico locale (cfr. doc. 146).
Questa Corte ha ritenuto
che tale aspetto andasse ulteriormente approfondito. Con sentenza 35.2012.6.
del 13 settembre 2012 il TCA ha quindi rinviato gli atti all’amministrazione,
affinchè chiarisca
la genesi sacro-iliaca dei disturbi presentati
dall’assicurato.
In particolare, l’CO 1
doveva
disporre un approfondimento specialistico, volto a
stabilire se la sintomatologia denunciata da RI 1
era imputabile a un
danno oggettivabile presente a livello dell’articolazione sacro-iliaca sinistra
e, nell’affermativa, se tale danno costituiva una conseguenza naturale (e
adeguata) del sinistro del 18 novembre 2009 (cfr. consid. 1.4.).
L’amministrazione, dando
seguito alla sentenza di rinvio di questa Corte, ha predisposto un accertamento
medico specialistico presso il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
(doc. 196).
Il Dr. __________ ha
visitato il paziente in data 3 luglio 2013 e con rapporto del 6 novembe 2013, ha così risposto alle domande dell’CO 1 e dell’assicurato:
“(…)
Domande della CO 1
1. Era presente un danno oggettivabile a livello
dell'articolazione sacro-iliaca sinistra?
La scomparsa temporanea completa dei dolori dopo
l'infiltrazione (così come riportato negli atti) e il decorso dei disturbi dopo
l'intervento di fissazione della sacro-iliaca di sinistra, permettono di
focalizzare in corrispondenza di quest'articolazione
il fulcro/l'origine dei disturbi risentiti/segnalati dal signor RI 1.
Il decorso radiologico non documenta nessuna
alterazione strutturale acquisita o evolutiva dell'articolazione sacro-iliaca
di sinistra.
Dal punto di vista iconografico non sono
oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione
sacro-iliaca di sinistra.
2. Se sì, tale danno costituiva una conseguenza
naturale del sinistro del 18 novembre 2009?
I disturbi accusati risultano essere insorti in
occasione dell'evento del 18.11.2009 con decorso sostanzialmente invariato fino
all'intervento di fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il
22.5.2012.
Dal punto di vista somatico, strutturale, non
vengono documentati danni acquisiti o evolutivi riconducibili all'evento del
18.11.2009.
3. Diagnosi precisa?
-
Stato dopo fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il
22.5.2012 in presenza di una sindrome algica terapia-resistente insorta in
concomitanza con una caduta il 18.11.2009.
4. Per quale motivo due infiltrazioni successive
si sono rese necessarie?
Diversi protocolli suggeriscono la tecnica della
doppia infiltrazione quale test di riferimento per le sincondrosi
sacro-iliache.
Domande del rappresentante legale dell'assicurato
1. Alla luce della documentazione agli atti è
dato un danno a livello dell'articolazione sacroiliaca sinistra?
Il decorso radiologico non documenta nessuna
alterazione strutturale acquisita o evolutiva in corrispondenza della
sincondrosi sacro-iliaca di sinistra.
In considerazione della positività
dell'infiltrazione test e del decorso post-operatorio, la sintomatologia
dolorosa risentita/segnalata dal signor RI 1 dopo l'evento del 18.11.2009 e
dopo risoluzione
dell'edema osseo nella testa e nel collo femorale di
sinistra risulta essere in relazione con l'articolazione sacro-iliaca di
sinistra.
2. È eventualmente necessario esperire ulteriori
accertamenti di natura diagnostica o altro per rispondere alla domanda che
precede?
No, benchè mirata piuttosto sull'anca sinistra, la
documentazione iconografica permette una buona valutazione pure della
sincondrosi sacro-iliaca di sinistra.
3. Tale danno è di origine traumatica,
segnatamente del sinistro del 18 novembre 2009?
Insorgenza dei dolori in concomitanza con l'evento
del 18.11.2009.
Nessun danno strutturale acquisito o evolutivo
radiologicamente documentabile.
4. Ponga il perito la diagnosi di quanto è
occorso nel loco dolente dell'assicurato
-
Stato dopo fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra il
22.5.2012 in presenza di una sindrome algica terapia-resistente insorta in
concomitanza con una caduta il 18.11.2009.” (doc. 196).
2.7.   Dalle tavole processuali
emerge che l’Istituto assicuratore ha deciso di porre fine alle proprie prestazioni,
sulla base della valutazione del Dr. __________, secondo cui i disturbi
lamentati da RI 1 all’anca sinistra, non correlano a sufficienza con un danno
infortunistico
oggettivabile
.
Il TCA
non ha ragione di scostarsi da questa valutazione.
Interpellato dall’CO 1
sulla presenza o meno di
un danno oggettivabile a livello
dell'articolazione sacro-iliaca sinistra (oggetto del rinvio di questa Corte
con sentenza 35.2012.6 del 13 settembre 2012), il Dr. __________, il 6 novembre
2013, riferendosi alla valutazione radiologica del Dr. __________, ha risposto
che “
La scomparsa temporanea completa dei dolori dopo l'infiltrazione (cosi
come riportato negli atti) e il decorso dei disturbi dopo l'intervento di
fissazione della sacro-iliaca di sinistra, permettono di focalizzare in
corrispondenza di quest'articolazione il fulcro/l'origine dei disturbi
risentiti/segnalati dal signor RI 1. Il decorso radiologico non documenta
nessuna alterazione strutturale acquisita o evolutiva dell'articolazione
sacro-iliaca di sinistra. Dal punto di vista iconografico non sono
oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione
sacro-iliaca di sinistra
” (doc. 196, la sottolineatura è del
redattore).
In questo
contesto, va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF
8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF
134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo
senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione
del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide cervicale
,
non possono di per sè essere qualificati quale chiaro substrato organico dei
disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010
del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
In una sentenza U 273/06
del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,
la neuropsicologia non è di per sè atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni
cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
L’Alta Corte nella DTF 140
V 290 ha invece lasciata aperta la questione se l’emicrania sia da annoverare
in un quadro clinico oggettivabile (consid. 3.3.1.).
Secondo il Tribunale
federale, in ambito AI il diritto all’indennità
per una sindrome,
sia oggettivabile sia non oggettivabile, presuppone in entrambi i casi un
apprezzamento medico comprensibile degli effetti del danno alla salute sulla
capacità al lavoro e al guadagno. Difficoltà nell'accertamento dei fatti o nel
fornire la prova possono necessitare la presa in considerazione - se del caso
procurandosi informazioni esteriori all'anamnesi - di altri ambiti della vita,
segnatamente di comportamenti durante il tempo libero o gli impegni familiari.
Se gli effetti di una sintomatologia dolorosa oggettivabile o non oggettivabile
(secondo la diagnostica per immagine) sulla capacità di lavoro rimangono vaghi
e indeterminati, benché abbiano avuto luogo indagini curate e complete, e le
limitazioni non possono essere giustificate se non tramite indicazioni
soggettive fornite dalla persona assicurata, la prova a fondamento della
pretesa non è (e non può nemmeno essere) presentata. L'assenza di prova deve
essere sopportata dalla persona assicurata (consid. 4.2).
Non
permette una diversa valutazione della fattispecie la certificazione del 23
febbraio 2014 del Dr. __________, il quale ha evidenziato innanzitutto come la
patologia sia
“
di difficile
inquadramento diagnostico come causa di una
‛
lombalgia bassa’ cronica e invalidante, comunque poco responsiva ai
comuni trattamenti
”
. Il
medico curante ha poi così concluso:
“
(…)
1.
l’evento traumatico è stato necessario e sufficiente a produrre uno
scompenso funzionale sintomatico della articolazione sacro-iliaca in un
paziente in buone condizioni di salute a tal livello
2.
solo la risposta a due test consecutivi di soppressione del dolore
con anestetico locale ha potuto determinare la diagnosi di patologia acquisita
della articolazione sacro-iliaca
3.
la genesi sacro-iliaca del dolore è confermata dal miglioramento
soggettivo acquisito mediante la procedura chirurgica
”
(doc. 203).
Il Dr. __________
non si discosta sostanzialmente dalle conclusioni del Dr. __________. Egli ha
infatti evidenziato uno scompenso funzionale
sintomatico
dell’articolazione sacro-iliaca (doc. 203). Ma anche il Dr. __________ aveva
concluso di ritenere “
ragionevolmente dimostrata l’attribuzione alla
sincondrosi sacro-iliaca di sinistra
” dei disturbi risentiti dopo
l’infortunio (doc. 196). Il medico curante, Dr. __________, non ha tuttavia
oggettivato delle alterazioni e dei danni strutturali all’articolazione
sacro-iliaca.
Anche
l’affermazione del Dr. __________ che
“
solo la risposta a due test consecutivi di soppressione del dolore
con anestetico locale ha potuto determinare la diagnosi di patologia acquisita
della articolazione sacro-iliaca
”
(doc. 203)
non permette di oggettivare
ancora la causa dei disturbi.
È utile
segnalare che, in una sentenza 35.2005.42 del 30 aprile 2007 consid. 2.15.,
cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte aveva concluso, anche in
quella fattispecie, che i test in discussione non avevano permesso di
oggettivare a sufficienza la causa
dei disturbi, e ciò sulla base alle
seguenti considerazioni:
"
(…)
Al riguardo, questo Tribunale osserva che l’efficacia della
procedura seguita dal ___ e, in ultima analisi, anche la diagnosi del problema,
dipende da come essa è stata avvertita dall’assicurato.
Nel caso di specie, dopo la denervazione del lato sinistro e
destro dell’articolazione di C4-C5, ___ ha denunciato una riduzione del 50%
almeno dei dolori, motivo per cui lo specialista ___ appena menzionato ne ha
dedotto che questi ultimi erano causati, in questa stessa proporzione, da un
problema articolare posteriore, mentre l’altro 50% sarebbe da addebitare a una
patologia interessante il disco intervertebrale (…
).
Ora, nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta
dipendere direttamente da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è
stato influenzato dalla terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente
soggettivo, non si può ritenere che la causa dei disturbi sia stata
sufficientemente
oggettivata
. In questo contesto, il TCA sottolinea che
è notorio che sono diversi i fattori che condizionano la percezione del dolore,
non da ultimo quelli legati alla personalità dell'assicurato”.
Anche nel
lo
scritto di posta elettronica del 14 maggio 2015 il medico curante si è limitato
a sostenere che “
il trauma ha avuto un ruolo determinante, necessario e
sufficiente, per creare una patologia disfunzionale della articolazione
sacro-iliaca
”, senza tuttavia fornire elementi concreti e oggettivi a
sostegno della propria valutazione (cfr. doc. B2).
D’altro
canto, come evidenziato dall’CO 1 (cfr. decisione su opposizione del 11 luglio
2014 e risposta dell’8 ottobre 2014, doc. 207 e doc. V), la circostanza che i
disturbi siano scomparsi dopo l’infiltrazione e la procedura chirurgica e
quindi la localizzazione degli stessi sia da ricercare nell’articolazione
sacro-iliaca, non basta per permettere l’erogazione di prestazioni. Peraltro
anche il Dr. __________ ha evidenziato che “
l’infiltrazione mirata della
sincondrosi sacro-iliaca di sinistra è risultata positiva con riportata
scomparsa temporanea completa dei disturbi
” (doc. 196).
Alla luce di quanto sopra
esposto, le conclusioni dell’avv. RA 1 secondo cui: “
…
prima
dell'intervento chirurgico si sarebbe potuto costatare la lesione del labbro,
ma soltanto nella misura in cui l'articolazione fosse fissata nell'immagine
‘in
movimento
’” (doc. I, pag. 3) non sono corroborate in
nessun modo dal profilo oggettivo.
Questa Corte ritiene
quindi che non vi sia la necessità di dar seguito alla richiesta
dell’insorgente di predisporre un accertamento medico esterno (cfr. doc. XVI).
2.8.   In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile,
come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.7.), occorre
effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la
giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però
avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione
delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di
invalidità e a un’IMI). Tale momento è dato quando dalla continuazione della
cura medica non vi è più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando
eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono
conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Nel caso di specie, non vi
sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è
determinante il momento in cui si è stabilizzato lo stato di salute del
ricorrente.
L’CO 1 ha chiuso il caso e
sospeso le prestazioni assicurative con effetto dal 19 agosto 2011, fondandosi
sulle risultanze del consulto del 4 aprile 2011 presso la Clinica __________ di
__________, rispettivamente sulle relative prese di posizione del Dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, e successivamente sulla valutazione del Dr. __________.
__________
Alla luce dell’intervento
di fusione sacroiliaca sinistra con tre barre in titanio, cui si è sottoposto
l’assicurato il 22 maggio 2012, il TCA ha interpellato l’CO 1 chiedendo
all’Istituto assicuratore se riteneva stabilizzato lo stato di salute di RI 1
al 19 agosto 2011 (doc. VII).
L’CO 1 – in data 31 marzo
2015 – ha così risposto:
"
Egregio
signor vicecancelliere,
faccio seguito alla sua richiesta del 30 c.m. per comunicarle che
la CO 1 non ha preso a carico l’intervento del 22.5.2012 per il quale peraltro
non le è mai stata sottoposta alcuna richiesta di benestare nè di rimborso.
A mente della CO 1 non sussiste alcuna base legale per
procrastinare l’esame della causalità adeguata risp. riprendere il versamento
delle prestazioni di breve durata per il fatto che l’assicurato si sia fatto
operare.
Come noto e conformemente alla sentenza da lei citata il concetto
di sensibile miglioramento si riferisce ad un incremento risp. ad un ricupero
della capacità di guadagno. Ora, in concreto, malgrado il miglioramento
parziale della sintomatologia algica il dott. __________ ha dichiarato che
l’assicurato non più idoneo a riprendere la propria attività lavorativa
originaria fermo restando poi che, in ogni caso, la valutazione peritale
disposta in ossequio alla sentenza del 13.12.2012 ha permesso di escludere
l’esistenza di lesioni post-traumatiche a carico dell’articolazione
sacro-iliaca” (doc.VIII)
Il 14 aprile 2015 il TCA
ha quindi interpellato il Dr. __________ sul medesimo tema (doc. IX):
Lo specialista ha risposto
il 21 aprile 2015:
"
1.
Secondo lei, l'intervento di fusione sacroiliaca sinistra, svolto in data 22
maggio 2012, ha comportato un sensibile miglioramento all'anca sinistra
dell'assicurato?
Secondo quanto riferito dal signor RI 1 in occasione della visita,
in accordo con il tenore delle considerazioni espresse negli atti a
disposizione, le infiltrazioni test e l'intervento di fusione della sincondrosi
sacro-iliaca di sinistra effettuato in data 22.5.2012 hanno condotto a una
riduzione significativa del quadro algico.
Prima dell'intervento del 22.5.2012 l'effettivo coinvolgimento
dell'articolazione coxo-femorale nella sintomatologia algica ancora accusata
dal signor RI 1 era risultato controverso, piuttosto non confermato dalle
infiltrazioni test e dall'evoluzione post-operatoria.
Complessivamente si può quindi ritenere che l'intervento del
22.5.2012, mirato alla sincondrosi sacro-iliaca, non sia stato suscettibile di
comportare dei miglioramenti all'anca sinistra del signor RI 1, intesa come
articolazione coxo-femorale.
L'intervento ha per contro comportato un miglioramento
significativo della sintomatologia algica all'emibacino, rispettivamente
all'anca sinistra del signor RI 1, intesa come regione anatomica. Essa
comprende l'inguine, il trocantere, i glutei e la parte prossimale della
coscia.
2.
A
partire da quando, a suo
parere, può, ritenersi stabilizzato lo stato di salute infortunistico di RI 1?
Nel caso in cui si facesse astrazione della sincondrosi
sacro-iliaca di sinistra, Io stato di saluto infortunistico del signor RI 1
sarebbe risultato stabilizzato a partire dalla fine del mese di luglio 2010, in considerazione dell'avvenuta risoluzione dell'edema osseo constatato in precedenza nella
testa e nel collo del femore (vedi rapporto dr. Lacina del 7.4.2010), così come
dell'assenza di disturbi riferibili all'articolazione coxo-femorale (vedi
rapporto dr. __________ del 27.7.2010).
Nel caso in cui venisse presa in considerazione anche la
sincondrosi sacro-iliaca di sinistra, lo stato di salute infortunistico del
signor RI 1 potrebbe essere ritenuto stabilizzato indicativamente un anno e
mezzo dopo l'intervento, in presenza di un decorso favorevole.
Vedi in questo contesto l'affermazione che avrebbe espresso il dr.
__________, così come riportata dal signor RI 1, secondo il quale "i
disturbi che risente attualmente persisteranno, deve abituarsi all'idea di
viverci assieme".
La prognosi a medio termine potrebbe tuttavia venir ipotecata dal
riscontro di indizi di iniziale instabilità alla TAC del bacino del 29.4.2013,
senza segni di fusione della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra” (doc. X).
Alla luce delle
convincenti risposte del Dr. __________, il TCA non ha ragione di scostarsi
dalle conclusioni dell’amministrazione, in considerazione del fatto che
non sono oggettivabili danni strutturali in corrispondenza dell'articolazione
sacro-iliaca di sinistra
(cfr. consid. 2.7.). Potendo dunque
fare astrazione
della sincondrosi sacro-iliaca di sinistra, Io
stato di saluto infortunistico dell’assicurato può ritenersi stabilizzato a
partire dalla fine del mese di luglio 2010 (cfr. risposte Dr. __________ del 6
novembe 2013 e 21 aprile 2015, doc. 196 e doc. X).
Se ne deduce pertanto che,
al più tardi al momento in cui l’CO 1 ha chiuso il caso (19 agosto 2011), il
suo stato di salute poteva senz’altro essere ritenuto stabilizzato ai sensi
della giurisprudenza appena menzionata.
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver
prematuramente
chiuso la pratica, il TCA può procedere all’esame dell’adeguatezza.
Al riguardo, va rilevato
che, secondo l’evoluzione più recente della giurisprudenza federale, nei casi
in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata
attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti
strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, non può essere esclusa
a priori l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico
in esame (cfr. SVR 2012 UV n. 5 pag. 17 [8C_310/2011] consid. 5.1 con
riferimenti).
Nel
caso di disturbi in relazione di causalità naturale con l'infortunio, ma senza
deficit funzionali organici oggettivabili, occorre piuttosto procedere a un
esame particolare dell'adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge
non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a
esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra
l'infortunio e i disturbi lamentati (
DTF 135 V 465
consid.
5.1 pag. 472).
È
quanto si avvera nell'evenienza concreta.
Per
stabilire il nesso di causalità adeguato tra disturbi psichici e infortunio, la
giurisprudenza ha sviluppato dei criteri obiettivi e ha in particolare
classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli
eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli
eventi di grado medio (DTF 115 V 133 consid. 6 pag. 138 segg.).
Nei casi di
infortunio insignificante o leggero, l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra evento ed eventuali disturbi psichici può di regola essere a
priori negata. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso
che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica (DTF 115 V 133
consid. 6a pag. 139).
La dinamica
dell’evento del 18 novembre 2009 non è mai stata oggetto di discussione tra le
parti. L’assicurato è scivolato sul prato umido e ha battuto a terra l’anca
sinistra (doc. 1,11).
Nella
decisione impugnata, l’CO 1 ha negato l’adeguatezza, evidenziando che la stessa
può essere negata a priori dato che l’assicurato è stato vittima di un
infortunio banale (doc. 207).
Nel caso di
specie, secondo il TCA - ritenuto che
comuni cadute e scivolate vanno
considerate infortuni leggeri (
DTF 115 V 139
consid.
6a; cfr. Anche RAMI 1992 no. U 154 pag. 246, riguardante una caduta durante una
partita di calcio) -
non vi è alcun dubbio che la caduta di cui è
rimasto vittima l’assicurato dev'essere classificata nella predetta categoria
degli infortuni insignificanti o leggeri (cfr., per una vicenda analoga, STF 8C_291/2012
dell'11 giugno 2012, riguardante il caso di un assicurato caduto dalle
scale, riportando una contusione alla caviglia sinistra; vedi pure
STFA
U 347/01 del 9 gennaio 2003 consid. 5.2, riguardante un’assicurata scivolata su
fondo ghiacciato che si era procurata delle contusioni all’anca destra
).
Posto quanto precede,
l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere negata a priori.
Pertanto,
in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato,
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghèlew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI
1 il 18 novembre 2009
ha
cessato di giocare
un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso lamentati all’anca sinistra a
far tempo dal
19 agosto 2011.
La decisione su
opposizione del 11 luglio 2014 impugnata deve, pertanto, essere confermata.
2.9.   Il patrocinatore
dell’assicurato ha chiesto il rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi
accertamenti medici (cfr. doc. I).
Va qui
ricordato
che, q
uando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con riferimenti).
Il TCA rinuncia
all'assunzione di ulteriori prove, ritenendo la situazione sufficientemente
chiarita.
2.10.   Deve ancora essere verificato
se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con
il gratuito patrocinio (cfr. doc. I, IV+bis).
I presupposti (cumulativi)
per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se
l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o
perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo
(DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
In concreto, emerge dagli
atti di causa (cfr. doc. I+IVbis) che RI 1, sposato con due figli (__________del
1997 e __________ del 2001), non svolge alcuna attività lavorativa nè in Italia
nè all’estero (cfr. dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà) e il
reddito della famiglia è composto unicamente dal reddito della moglie di Euro
825.40 mensili (doc. IVbis), in queste condizioni, la sua indigenza deve essere
ammessa.
Visto che anche le altre
due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta riservato l'eventuale
obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse
più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art.
61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura davanti
al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K
146/03, consid. 7.1.; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid.
5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente
pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   L'istanza tendente alla
concessione dell'assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti