ti_gerichte · 36.2000.92 · 2000-09-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.92
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.92
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.92

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00092
grw
/nh
Lugano
25 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
statuendo sulla petizione del 11 agosto
2000 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la "decisione" del 26 luglio
2000 emanata da
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto e in diritto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso l’__________.
La sua
copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione (camera
semiprivata), l’assicurazione __________, l’assicurazione indennità di decesso,
l’assicurazione per ospedalizzazioni all’estero e l’assicurazione decesso e
invalidità per infortunio (doc. _).
1.2.   Il 16.9.1998
l’assicurata è stata ammessa alla Clinica __________ dove è stata degente 8
giorni.
Nel
certificato medico d’entrata, il dott. __________ ha indicato quale diagnosi
“cachessia su anoressia nervosa e distimia depressiva” (doc. _).
La Cassa
ha comunicato alla Clinica che, oltre ai costi per la degenza in camera comune,
avrebbe pagato soltanto il 50% del complemento semiprivato (doc. _).
1.3.   Il 12
febbraio 1999 l’assicurata ha adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:
"
Nello
scorso ottobre sono stata degente presso la Clinica __________ per 8 giorni a
seguito di peso insufficiente.
La cura è consistita per farmi riprendere peso e
forza.
Sono stata curata dal mio medico di famiglia
dott. __________ che ha il suo studio medico personale nello stesso stabile
della Clinica.
Sono stata anche vista dalla dott. __________.
La Cassa mi ha scritto che mi paga solo metà
della fattura relativa alla degenza e non mi paga né l'uno né l'altro medico.
Non riesco a capire l'atteggiamento negativo
della Cassa che in modo molto maleducato non spiega chiaramente la situazione.
Chiedo che il Tribunale faccia ordine alla Cassa
di pagare sia la degenza sia i medici in quanto io sono assicurata presso di
loro tanto per l'assicurazione obbligatoria quanto per la degenza semi-privata.
Si pagano tanti premi e poi al momento buono
quando si ha bisogno non si ottiene niente." (I)
In
risposta la cassa ha chiesto la reiezione delle richieste dell’assicurata.
1.4.   Con sentenza
26 maggio 1999 lo scrivente TCA  - accertato che la cassa convenuta aveva
erogato le prestazioni previste dall'assicurazione obbligatoria -  ha respinto
le richieste dell'assicurata fondate sulle assicurazioni complementari sulla
scorta delle seguenti considerazioni:
"
… Determinante, per la verifica della fondatezza
delle pretese dell’attrice, sono le Condizioni generali d’assicurazione (in
seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione relative alle
assicurazioni stipulate dall’attrice (in seguito CSA) e la LCA che costituisce
il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti." (cfr. art
1.2 CGA relative all’assicurazione complementari praticate dall’__________).
Relativamente alla degenza, sola può
entrare in considerazione, fra quelle stipulate dall’attrice, l’assicurazione
complementare d’ospedalizzazione.
L’art 3.3. delle CSA relative a tale
assicurazione dispone quanto segue:
"                                                                             In
caso di soggiorno per malattie mentali, malattie nervose o malattie croniche,
le prestazioni sono accordate durante 60 giorni per anno civile, in ragione del
50% delle spese fatturate in più delle prestazioni dell’assicurazione
obbligatoria delle cure."
E’
incontestabile, vista la diagnosi indicata dal medico curante sul certificato
d’entrata, che la degenza alla Clinica __________ ha avuto luogo a causa di una
“malattia nervosa” così come tale termine è comunemente interpretato.
Gli
obblighi contributivi della cassa convenuta, nell’ambito di
quest’assicurazione, sono dunque definiti dall’art 3.3 CSA.
Ritenuto
che, come rilevato nella sua risposta, la cassa convenuta ha “rimborsato la
differenza della diaria giornaliera da camera comune a camera semiprivata e le
fatture del dott. __________ (doc. _) e del Dr __________ (doc. _), i quali
hanno fatturato le loro prestazioni con tariffa semiprivata, al 50%” (III punto
4), nessun obbligo supplementare può essere imposto all’__________ nemmeno
nell’ambito delle assicurazioni complementari.
…" (STCA 26 maggio 1999 in re
__________ c. __________)
La
sentenza è cresciuta, incontestata, in giudicato.
1.5.  Con
petizione 4.10.1999 __________ ha nuovamente adito lo scrivente TCA  allegando
quanto segue:
"
Con la seguente intendo portare a vostro
giudizio l'attitudine della mia assicurazione malattia di non voler riconoscere
il semiprivato per un mio ricovero alla Clinica __________ dal 16.9. al 7.10.98.
In buona fede mi risulta di avere tale
copertura, il ricovero era stato prescritto dal mio medico curante dott.
__________ per un'affezione acuta.
Il fatto di non voler corrispondere
alle giuste pretese della clinica mi mette in una situazione di grave
difficoltà finanziaria.
Allego copia scritti della mia
assicurazione, ribadendo che io in buona fede ritenevo quando sono entrata in
clinica di avere la copertura assicurativa necessaria."
1.6.  La nuova
petizione inoltrata dall'assicurata è stata dichiarata irricevibile con la
seguente motivazione:
"
… Manifestamente, l'attrice, con la citata
petizione, ripropone allo scrivente TCA la valutazione della fattispecie che ha
fatto oggetto della sentenza 26 maggio 1999 citata al punto 4: ciò ritenuto, la
nuova petizione è irricevibile in applicazione del principio ne bis in idem
(sulla crescita in giudicato delle sentenze, cfr. DTF 125 III pag. 8 e
seg)."
La
sentenza è cresciuta, incontestata, in giudicato.
1.7.  Con atto
21.2.200 denominato "istanza di revisione o riconsiderazione",
__________ ha nuovamente adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:
"
Con la presente chiedo sia riconsiderata la mia
decisione del 1.2. u.s. in quanto leggendo la sentenza ho costatato che la
Cassa malati non ha prodotto i certificati medici rilasciati in data 30.9.98 e
12.1.99 che dimostrano una diagnosi acuta.
Rilevavo che tali documenti, già in possesso
della cassa, non sono stati prodotti da questa, come sarebbe stato corretto.
Allego alla domanda i due certificati in
questione e chiedo di accogliere la domanda del 4.10.99 e di condannare la
cassa ad assumere tutti i costi dell'ospedalizzazione." (I)
1.8.   Il TCA, con
sentenza 14 aprile 2000, ha respinto l'istanza di revisione rilevando, in
particolare, quanto segue:
"
... Nel certificato redatto il 12.1.1999,
invece, si legge come diagnosi
"1.  Calo
ponderale importante di origine non chiara e 2. sindrome dispeptica
cronica" (doc. _)
Non si può non rilevare che, nel certificato
medico d'entrata, il dott. __________ aveva indicato una diagnosi precisa.
I due successivi certificati in cui il medico
parla di un'origine non chiara della cachessia e del calo ponderale non
convincono.
E' strano, in effetti, che un medico, dopo avere
posto una diagnosi precisa, ritorni sui suoi passi senza però riuscire ad
indicare altre affezioni a giustificazione del calo ponderale.
Un cambiamento di diagnosi è credibile quando
nuovi accertamenti permettono di individuare affezioni la cui presenza era
stata esclusa in precedenza. Non lo è, invece, quando, come in concreto, si
passa dall'indicazione di un'affezione precisa ad una fase di pura
indeterminazione, tanto più che, nel rapporto 8.11.1999 prodotto nell'ambito
dell'incarto 36.99.149, il dott. __________ aveva affermato che "mediante
terapia infusionale e fisioterapia ginnastica di rinforzo muscolare abbiamo
potuto recuperare 2.5 kg e
escludere mediante gli accertamenti del caso
cause somatiche
" (sott. del red).
L'esclusione di cause somatiche non poteva che
far riprendere valore alla diagnosi esposta nel certificato medico d'entrata.
In queste circostanze, deve essere concluso che
la conoscenza dei due certificati prodotti con l'istanza di revisione non
avrebbe mutato le sentenze di cui, ora, si chiede la revisione. … "
La sentenza
è cresciuta, incontestata, in giudicato.
1.9.   Con precetto
esecutivo  intimato il 26 febbraio 2000, l'__________ ha chiesto ad __________,
marito dell'assicurata, il pagamento di fr. 6.084,30 oltre interessi al 5% dal
14.02.2000.
L'importo
posto in esecuzione corrisponde alle prestazioni anticipate dalla cassa alla
Clinica __________: in sintesi si tratta della differenza fra i costi di
degenza in camera comune e quelli in camera semiprivata relativamente alla
degenza che ha fatto oggetto della sentenza succitata.
A tale
precetto l'escusso ha interposto opposizione che la cassa ha rigettato con
decisione su opposizione 26 luglio 2000.
1.10.   Con atto
denominato "ricorso" introdotto l'11 agosto 2000, __________ ha
chiesto l'annullamento della decisione 26 luglio 2000  rilevando quanto segue:
"
Richiamo le vostre sentenze emanate nelle
precedenti vertenze con l'__________, con le quali avete respinto le mie
argomentazioni e confermato il rifiuto della Cassa di rimborsare le spese
ospedaliere. Nel frattempo ho appreso che esiste una convenzione tra gli
assicuratori e i fornitori di prestazione, applicabile all'__________ e alla
Clinica __________, la quale prevede che il rifiuto di garanzia deve essere
inviato entro 5 giorni lavorativi dalla comunicazione del ricovero (art. 6 cpv.
1 e 2). __________ è stata ricoverata il 16 settembre 1998 e la richiesta di
garanzia è partita il giorno stesso, ma l'__________ ha comunicato solo il 28
settembre 1998 che non avrebbe coperto il caso (richiamo della comunicazione 28
settembre 1998 dall'__________). Ne risulta che la Cassa malati deve assumere
il pagamento integrale delle spese ospedaliere di __________ almeno dal 16 al
28 settembre 1998, per dodici giorni, così che l'importo che devo versare è
inferiore a quello menzionato nel precetto.
Invitata a rettificare il proprio calcolo il 5
giugno 2000, la Cassa ha del tutto ignorato le mie richieste, ribadendo la
pretesa di cui al precetto, nonostante abbia comunicato tardivamente il suo
rifiuto di intervenire, provocandomi danni ingenti. Essa non ha nemmeno reagito
alla mia opposizione del 14 luglio 2000, nella quale ribadivo la richiesta di
rettificare i calcoli, limitandosi a respingerla senza prendere posizione sulla
richiesta di tenere conto della tardiva comunicazione del 28 settembre 1998. …
" (I)
1.11.   Con questo
atto  viene, ancora una volta,  riproposta allo scrivente TCA la valutazione
della fattispecie che ha fatto oggetto della sentenza 26 maggio 1999: nella
misura in cui, nel suo "ricorso" (si tratta, in realtà, di una
petizione ritenuto che vengono fatte valere pretese che trovano il loro
fondamento in assicurazioni complementari alla LAMal) il marito dell'assicurata
rimette in discussione l'obbligo contributivo della cassa convenuta relativamente
alla nota degenza della moglie, la sua petizione è irricevibile in applicazione
del principio ne bis in idem (sulla crescita in giudicato delle sentenze, cfr.
DTF 125 III pag. 8 e seg).
Lo
scrivente TCA non può, tuttavia, esimersi dal rilevare la nullità della
"decisione" emanata dalla cassa il 26 luglio 2000.
Le
prestazioni anticipate dalla cassa convenuta alla clinica in forza della
convenzione stipulata fra la FTAM e gli istituti di cura e di cui è stata
chiesta, con il P.E. in discussione, la restituzione forzata derivano da
un'assicurazione complementare all'assicurazione delle cure medico-sanitarie.
Esse derivano, quindi da un'assicurazione sottoposta alla LCA in forza dell'art
12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversi- cherungsrecht, ed.
Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) e si situano, pertanto, nell'ambito del
diritto civile.
In questo
ambito  le casse malati e gli altri assicuratori non  sono abilitati ad
emanare decisioni.
L'atto
con cui la cassa convenuta ha dichiarato di rigettare l'opposizione interposta
dall'escusso al P.E. notificatogli è dunque da ritenere nullo per incompetenza
dell'autorità giudicante (cfr., sull'accertamento d'ufficio della nullità di
una decisione in caso di incompetenza  DTF 104 Ia 176 consid 2c citato in M.
Borghi e G. Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, p. 209).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione é
irricevibile
.
2.-   E'
accertata la nullità della decisione 26 luglio 2000.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti