ti_gerichte · 36.1999.64 · 1999-07-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.07.1999 36.1999.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.07.1999 36.1999.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.07.1999 36.1999.64

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00064
grw
/
nh
Lugano
14
luglio 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 17 dicembre 1998 di
__________
,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________, deceduto il
__________, era  assicurato contro le malattie presso la  __________ .
La sua copertura
comprendeva, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
le seguenti assicurazioni complementari:
-
assicurazione delle cure medico-sanitarie Plus (cat A-Plus)
-
assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, classe 2, reparto semiprivato
(assicurazione H1)
-
assicurazione per le cure dentarie, classe di prestazioni 0
.
1.2.   Dal 2 dicembre 1997  al 2
gennaio 1998 l’assicurato é stato degente alla Clinica __________.
Il __________ egli é stato
trasportato, con autoambulanza, al suo domicilio dove é deceduto il __________.
1.3.   La __________ ha rifiutato di
assumere i costi del trasporto in autoambulanza.
1.4.   Con tempestivo ricorso
(recte: petizione per quanto attiene alle pretese derivanti all'assicurato
dalle assicurazioni complementari) __________, figlio dell’assicurato, ha
chiesto la condanna della __________ al pagamento del trasporto in questione:
"
... In effetti si dice che
l'assicuratore di malattia è tenuto ad assumere un contributo alle spese per
trasporti indicati da profilo medico al fine della somministrazione di cure da
parte di un
fornitore di prestazioni
idoneo e che il paziente ha diritto
di scegliere.
Mio padre è stato
portato al proprio domicilio per non gravare ulteriormente sui costi della
Cassa malati questo su consiglio del medico della Clinica __________ Dr.
__________.
Il __________ si è
messo direttamente in contatto con il nostro medico curante Dr. __________ e
hanno previsto le cure a domicilio. In effetti c'era una assistenza continua
sia da parte del medico Dr. __________ e degli aiuto domiciliari.
Ritengo pertanto
che il medico Dr. __________ il servizio di aiuto domiciliare possa essere
considerato un
fornitore di prestazioni idoneo
... “ (I)
1.5.   In risposta, la __________ ha
postulato la reiezione del gravame sostenendo che non può essere data alcuna
prestazione per tale trasporto esso non é stato eseguito per condurre
l’assicurato da un fornitore di prestazioni (V).
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione contro le
malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Dal profilo procedurale,
la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau
régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4
della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione
privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le
contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994
sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e
spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente
le prove.
Nelle contestazioni giusta
il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia
il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della
parte temeraria.
L'art 75 LCAMal dispone
che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d'assicurazione praticati da assicuratori autorizzati
all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative ordinanze sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E' applicabile per analogia
la  legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2.   Come visto sopra,
l'assicurato aveva stipulato presso la cassa convenuta - oltre
all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie -  tre assicurazioni
complementari: l'assicurazione delle cure medico-sanitarie Plus (cat. A-Plus),
l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione  classe di prestazioni 2 (cat.
H+) e, infine, l'assicurazione per  le cure dentarie (classe di prestazioni 0).
La verifica delle pretese
derivanti all'assicurato dalle prime due assicurazioni - l'assicurazione per
cure dentarie, evidentemente, non entra in considerazione - va effettuata in
applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12
cpv 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o
speciali o complementari ad esse relative.
2.2.1.
assicurazione delle spese
d'ospedalizzazione (classe di prestazione 2)
L'art E 7.6. delle
Condizioni complementari d'assicurazione (in vigore nel 1998) relative a quest'assicurazione
(in seguito: CCA) prevede quanto segue:
"
Per i trasporti d'urgenza
nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e
risultino necessari dal profilo medico, la __________ accorda  le seguenti
prestazioni in via suppletiva a quelle erogate dall'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di
prestazioni 2.:   fr.  3.000.-"
Come correttamente
rilevato dalla cassa in risposta (VI), l'assicurato non poteva pretendere
prestazioni da quest'assicurazione: non era, infatti, data l'urgenza posta
dall'art E 7.6. come presupposto al diritto a prestazioni.
2.2.2.
assicurazione delle cure
medico-sanitarie  Plus (A-Plus)
Le prestazioni assicurate
nell'ambito di quest'assicurazione sono elencate all'art D2 CCA.
Il cpv 3 di tale articolo
dispone quanto segue.
"
Nel caso in cui, per ragioni
di ordine medico, si rendono necessari trasporti fino al prossimo medico oppure
fino all'ospedale più vicino, la __________ prende a suo carico le spese di
trasporto fino a concorrenza di 400 franchi su un lasso di tempo di 90 giorni.
Se un trattamento ambulatoriale può venire attuato soltanto presso determinati
centri di cura molto lontani dal luogo di domicilio dell'assicurato, la
__________ prende a suo carico le spese dei mezzi di trasporto pubblici (2a
classe) fino a concorrenza di fr. 400.- per anno civile. Questa prestazione
viene tuttavia concessa soltanto in quanto la __________ sia anche tenuta ad
assumere le spese di trattamento."
Come indicato dalla cassa,
nell'ambito di quest'articolo è assicurato "unicamente un contributo ai
costi di trasporto verso il medico o l'ospedale più vicino".
In concreto, l'assicurato
è stato trasportato dall'ospedale al domicilio. Si tratta di un ipotesi
fattuale non prevista dall'art D2 cpv 3.
Pertanto, l'assicurato non
poteva dedurre il diritto a prestazioni nemmeno dall'assicurazione A-Plus.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione é
respinta
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione alle parti.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi
degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti