ti_gerichte · 32.2008.179 · 2005-05-13 · it

Affezione psichica con mezza rendita dopo perizia. Tra perizia e decisione è trascorso 1 anno. Lo psichiatra curante non concorda con la diagnosi del perito né con la capacità di lavoro.Le conclusioni del perito non appaiono più certe,chiare e non contraddittorie.Rinvio atti a UAI per nuova perizia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.06.2009 32.2008.179
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.06.2009 32.2008.179
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.06.2009 32.2008.179

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.179
TB
Lugano
5 giugno 2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 settembre 2008
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 1° settembre 2008
emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto
in
fatto
A.   Con
domanda del 24 settembre 2004 (doc. AI 1) RI 1, nato nel 1967, impiegato d
'
ufficio ed esercente, ha inoltrato una
domanda di prestazioni tesa all
'
ottenimento di una rendita, a causa di disturbi psichici presenti
dal dicembre 2002.
L
'
Ufficio assicurazione invalidità ha subito
interpellato i medici curanti dell
'
assicurato (docc. AI 9 e 10) e con decisione del 13 maggio 2005
(doc. AI 25) gli
ha negato delle
prestazioni, poiché è risultato che l
'
incapacità lavorativa era dovuta primariamente alle conseguenze di
uno stato di dipendenza (tossicodipendenza), ciò che non costituisce un
'
invalidità.
L
'
assicurato ha interposto un
'
opposizione (doc. AI 26), evasa con
decisione su opposizione del 19 gennaio 2006 (doc. AI 41) che l
'
ha respinta, a motivo che l
'
effettiva capacità lavorativa poteva essere
valutata unicamente dopo un comprovato periodo di sei mesi d
'
astinenza dall
'
uso di sostanze stupefacenti.
Il 17 febbraio 2006
(doc. AI 43) l
'
assicurato ha
formulato ricorso chiedendo il riconoscimento del diritto ad una rendita intera
AI.
Con sentenza del 29
novembre 2006 (doc. AI 59) il
TCA
(32.2006.46) ha stralciato la causa dai ruoli, dato che il ricorrente
ha aderito alla proposta dell
'
UAI
di rinviare gli atti di causa al fine di procedere con una perizia psichiatrica
vista la nuova documentazione medica prodotta dall
'
assicurato.
Il 12 marzo 2007 (doc.
AI 61) l
'
Ufficio AI ha quindi
disposto una perizia psichiatrica, che la dr.ssa med. __________ dell
'
Ospedale __________ di __________ ha allestito
l
'
11 giugno 2007 (doc. AI 66),
diagnosticando una sindrome mista ansioso depressiva in assetto psicotico
paranoideo di personalità.
Sulla scorta delle
conclusioni peritali e basandosi sul rapporto finale del 17 marzo 2008 (doc. AI
75), con decisione del 1° settembre 2008 (doc. A) l
'
Ufficio AI ha concesso all
'
assicurato dal 1° aprile 2005 il diritto ad una mezza rendita,
essendo il grado d
'
invalidità
del 51%.
B.   Con
ricorso del 30 settembre 2008 (doc. I) l
'
assicurato, patrocinato dall
'
avv. RA 1, si è rivolto al
TCA
chiedendo la concessione di una rendita intera di invalidità. Egli
ha osservato che il suo psichiatra curante, dr. med. __________, ha invece
diagnosticato un disturbo di personalità di tipo borderline, con progressiva
evoluzione negativa, che in realtà non gli permette di svolgere alcuna attività
lavorativa, quindi nemmeno fra le più semplici immaginabili in un contesto di
lavoro protetto ed a basso stress emotivo. Il ricorrente ha quindi chiesto di
confermare sia la diagnosi di una personalità emotivamente instabile, tipo
borderline, marcata da una sindrome depressiva ricorrente con brevi intervalli
di fragile equilibrio timico seguiti da numerose ricadute depressive marcate,
sia la prognosi negativa, in ragione del progressivo deterioramento a causa
della grave e poliforme psicopatologia di cui soffre, che gli impedisce
manifestamente di sostenere un
'
attività
lavorativa, tanto meno un progetto di reinserimento lavorativo lucrativo
tramite l
'
AI.
C.   Nella
risposta del 23 ottobre 2008 (doc. IV) l
'
UAI, rifacendosi al parere dei medici SMR interpellati (doc. IVbis)
che hanno concluso che, nonostante le divergenze a livello di quale disturbo di
personalità sia presente, la perita ha identificato i limiti funzionali che
compromettono la sua capacità lavorativa, ha riconosciuto pieno valore probante
al parere della dr.ssa med. __________ e quindi alla conclusione tratta dal
consulente in integrazione professionale, che ha proposto la concessione della
mezza rendita.
Il ricorrente ha
prodotto nuova documentazione medica (doc. VII/ 1) ed ha affermato che da tanto
tempo non è in realtà più in grado, nonostante i tentativi intrapresi, che
peraltro sono terminati con un ricovero in clinica psichiatrica, di assumere
una qualsiasi attività lucrativa. Ha quindi ribadito il diritto alla rendita
intera AI.
L
'
Ufficio AI, dopo avere sottoposto alla
psichiatra SMR __________ il recente parere del dr. med. __________ per una
presa di posizione, ha confermato la validità delle conclusioni peritali (doc.
XI).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003).
2.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare
che per quanto riguarda le norme di diritto sostanziale, in assenza di
disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti
quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che
esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel
caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante (momento dell
'
eventuale diritto alla rendita) si è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
nel merito
3.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se l
'
Ufficio AI ha agito correttamente fissando il diritto del ricorrente
ad una mezza rendita AI dal 1° aprile 2005 in virtù di un grado d
'
invalidità del 51%.
4.   Secondo
l
'
art. 4 cpv. 1 LAI in relazione
con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s
'
intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante
durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali
dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla
salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (G.
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Giusta l'art. 28 cpv.
1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una
rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21
consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità
non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di
una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o
linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza
confermata dall
'
allora TFA [dal
1° gennaio 2007: TF] con sentenza
del
14 luglio 2006, U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività
ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale
dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere
calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR
1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174 resa in ambito LAINF, per
il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione).
5.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998, I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
Nella STFA del 29 settembre 1998 (I 148/98), pag. 10 consid. 3b, l'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a,
pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e
sentenze ivi citate)".
Secondo la giurisprudenza del TFA
siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello
sviluppo psichico (
psychische Fehlentwicklungen
), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999, I 441/99;
STFA del 29 settembre 1998, I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza del 4
luglio 2007 (I 384/06), il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi
espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema
di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.;
cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).”.
6.   Dal
lato medico, la perita psichiatra (doc. AI 66) incaricata dall'Ufficio AI ha
accertato nel giugno 2007 che, in considerazione del quadro psicopatologico
constatato, l'incapacità lavorativa nella professione di impiegato d'ufficio era
del 50% dal 2004.
Sulla scorta della
valutazione finale del 23 novembre 2007
(doc.
AI 69)
del
dr. med. __________ attivo
presso il Servizio
Medico Regionale, confermata il 4 agosto 2008 (doc. AI 92), e del rapporto
finale del 17 marzo 2008 (doc. AI 75) della consulente in integrazione
professionale, c
on la decisione impugnata l'Ufficio AI ha ritenuto
corrette le valutazioni eseguite dalla perita psichiatra e dai medici SMR,
perciò le ha riconfermate e così pure il diritto ad una mezza rendita d'invalidità
a seguito del confronto fra il reddito da valido con quello da invalido, che ha
dato un'incapacità di guadagno del 51%, con conseguente diritto ad una mezza
rendita d'invalidità.
Il ricorrente pretende che gli sia
concessa una rendita intera d'invalidità. Fa infatti valere una diversa diagnosi
psichiatrica, che comporta che in realtà non è più in grado di svolgere alcuna
attività lucrativa, nemmeno semplice, tanto che i tentativi fatti sono terminati
con un ricovero presso una clinica psichiatrica.
A sostegno della
fondatezza della sua richiesta, l
'
assicurato ha fatto riferimento ai referti del 15 maggio 2008 (doc.
B) e del 29 settembre 2008 (doc. C) del dr. med. __________, suo medico
curante, secondo cui le condizioni psichiche rendono impossibile qualsiasi
attività. Pendente causa si è aggiunto pure il parere dell
'
11 novembre 2008 (doc. VII/1).
7.   Dall
'
8 gennaio 2007 al 10 febbraio 2007 il
ricorrente è stato degente, per la quarta volta, presso la Clinica __________. Nella
lettera d
'
uscita del 13 marzo
2007 (doc. AI 66-11) il primario e direttore sanitario dr. med. __________, FMH
in psichiatria e psicoterapia, ha posto la diagnosi di disturbo di personalità
emotivamente instabile, tipo borderline (ICD10; F60.31), sindrome depressiva
ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD10; F31.1), problemi nella
relazione con il coniuge (ICD10; Z63.0). All
'
ammissione, l
'
umore
appariva deflesso, fiducioso per il futuro; lamentava stato di ansia
ingravescente, non emergevano disturbi della percezione ed ideazione delirante,
parzialmente critico della malattia, negava ideazione suicidale.
Ha riferito un
progressivo peggioramento del tono dell
'
umore in concomitanza con le feste di fine anno a seguito di
incontri con i familiari, che l
'
hanno criticato per il proprio fallimento professionale e personale.
I conflitti con la moglie per futili motivi l
'
hanno portato ad abusare dell
'
alcool.
Il decorso in clinica
durante la prima fase è stato favorevole. L
'
assicurato ha inoltre beneficiato di colloqui di sostegno, durante i
quali sono state elaborate le cause pregresse che hanno determinato i
fallimenti professionali e personali. La relazione con gli altri ed in
particolare con le donne era caratterizzata dalla stessa polarità
grandiosità-impotenza, con un investimento lipidico-aggressivo. V
'
era una grossa conflittualità con la
moglie, tanto che quando andava a casa per un congedo, al suo rientro in Clinica
presentava un tasso alcolemico, diventava molto polemico, lamentoso nei
confronti della Clinica ed è quindi stato dimesso.
La dr.ssa __________,
capoclinica presso il servizio di psichiatria dell
'
Ospedale __________ di __________, ha peritato l
'
assicurato su incarico dell
'
Ufficio assicurazione invalidità. Valutata
la documentazione medica messa a sua disposizione ed esperiti tre colloqui con
l
'
interessato durante i mesi di
aprile e maggio 2007, l
'
11
giugno 2007 (doc. AI 66) ha allestito il suo parere esponendo l
'
anamnesi familiare, personale, attuale,
lavorativa, psicopatologica, lo status, gli esami paraclinici, la diagnosi, la
valutazione soggettiva ed oggettiva del caso, ha risposto al quesito peritale
ed ha determinato la capacità lavorativa.
L
'
assicurato, dopo avere ottenuto il diploma
di impiegato di commercio, si è trasferito in __________ ed il fallimento della
prima esperienza sentimentale ha ingenerato una vivace reazione emotiva
caratterizzata da un generale senso di malessere ed incapacità a distogliere il
pensiero da elucubrazioni negative. Rientrato in famiglia, ha iniziato ad
avvertire un penoso senso di tristezza con frequenti crisi di pianto,
immotivate. Questa sintomatologia depressiva pare l
'
abbia portato a due ricoveri presso la Clinica __________. Non
ottenendo i risultati sperati, si è poi rivolto al dr. med. __________, che gli
ha consigliato un nuovo ricovero presso la Clinica __________, presso la quale
dal 1989 al 1998 è stato ricoverato 5-6 volte. Dal 1998 in poi gli episodi
depressivi sarebbero stati biennali. Nel 1999 ha sospeso l
'
attività lavorativa come impiegato presso
la ditta del padre per esercitare la professione di esercente. Nel 2000 ha
iniziato a far uso di cocaina per far fronte ai ritmi della nuova attività.
Fallita la gestione del bar a fine marzo 2004, è stato ricoverato presso la
Clinica __________; poi, dal novembre 2004 al maggio 2005 è stato ospite presso
una comunità per seguire un programma di mantenimento dell
'
astinenza. Le condizioni psicopatologiche
non erano stabili ed i successivi episodi depressivi ansiosi hanno portato ad ulteriori
ricoveri: nel 2006 presso la Clinica __________ e poi ancora alla Clinica __________,
che da ultimo l
'
ha dimesso il
10 febbraio 2007. L
'
instabilità
delle condizioni psichiche avrebbe reso difficoltosa la ripresa di attività
lavorativa, nei confronti della quale l
'
assicurato ha comunque dichiarato la sua motivazione.
Nella descrizione dello
status, la perita ha osservato un atteggiamento collaborante, un
'
espressione con linguaggio fluido ed
adeguato al livello culturale, una consistente carica di ansietà motivata dall
'
essere sottoposto ad esame e dalle acuzie
della sintomatologia ansioso depressiva. L
'
assicurato era prolisso nei colloqui, i nessi logici ed associativi
risultavano allentati e v
'
era
una certa tendenza a divagare dall
'
argomento trattato. Non v
'
erano formulazioni deliranti. La comprensione era buona e libera da
errore, ma la capacità di critica risultava ipovalida, come quella di insight.
L
'
esame delle urine non ha evidenziato
metabolici di sostanze stupefacenti.
La perita ha posto la
diagnosi di sindrome mista ansioso depressiva in assetto psicotico paranoideo
di personalità (ICD 10: F41.2, F60.0).
Dal profilo
soggettivo, l
'
assicurato ha
descritto il proprio disagio riferendosi al giudizio degli altri ed al costante
senso di allarme che accompagna il suo operato quando si tratta di svolgere
delle mansioni che implicano un impegno intellettivo. Egli preferiva attività
di tipo pratico, come quella di giardiniere, non sentendosi pressato dalla
necessità di fare in fretta. Si sentiva maltrattato dall
'
incomprensione degli altri, ha sopportato
per anni sia i colleghi di lavoro, invidiosi della sua posizione quale figlio
del capo, sia gli amici, rivelatisi non sinceri, che l
'
avrebbero poi coinvolto nell
'
uso di droghe. Per questi motivi è stato fallimentare nel lavoro e
quindi ha chiesto di essere supportato per tentare di reinserirsi nel contesto
produttivo.
Nella constatazione
obiettiva, il perito ha evidenziato una difficoltà di relazione, preesistente l
'
abitudine alle sostanze stupefacenti. Le
difficoltà di relazione e la modalità di gestirla sono apparse deficitarie già
dall
'
adolescenza. Cronica era
anche la reiterata tendenza a far uso della dinamica dell'identificazione
proiettiva, che tende a spostare all
'
esterno i deficit e quindi le responsabilità dei fallimenti. In
specie, la colpa è stata scaricata sui colleghi e sugli amici, responsabili
della sua attività indipendente. Questo quadro psicopatologico, dove l
'
affidarsi all
'
aiuto di terzi era visto dall
'
interessato come inaccettabile, è apparso essere responsabile della
sua non continuità terapeutica. L
'
uso di droghe, frequente in queste situazioni, assumeva quindi il
significato di un tentativo di autoterapia, rivolto a sedare il persistere dell
'
ansietà, che è emersa in maniera
preponderante durante la perizia. Erano pure presenti, ma non in modo così
eccessivo, delle considerazioni di tipo paranoideo. L
'
esperta ha sottolineato che l
'
assicurato non proponeva formulazioni idetiche di tipo delirante, intese
in senso stretto, ma ogni suo commento era rivolto a trovare un colpevole che
giustificasse i suoi fallimenti. Non ha invece rilevato uno stile di rapporto
che portasse alla diagnosi di disturbo borderline di personalità, né sono stati
citati episodi di coinvolgimento emotivo instabile nelle relazioni
interpersonali, tentativi autolesivi, cronici sentimenti di vuoto, disturbi
relativi all
'
immagine di sé,
tutti elementi tipici per determinare una tale diagnosi.
Rispondendo al quesito
peritale, la psichiatra ha concluso alla preesistenza di una patologia
psichiatrica rispetto alla dipendenza da sostanze. Tale patologia aveva una
ricaduta sulla capacità lavorativa.
Nella determinazione,
appunto, dell
'
abilità
lavorativa, la perita ha evidenziato che il quadro psicopatologico era
caratterizzato da una cronica difficoltà di relazione, che influenzava i
rapporti dell
'
assicurato anche
nel contesto lavorativo. Vista, però, sia la sua giovane età sia la sua volontà
di essere reinserito nel mondo del lavoro, ha ritenuto opportuno un intervento
di reinserimento guidato al lavoro, che fosse progressivo e che considerasse le
capacità dell
'
assicurato di
svolgere compiti esecutivi, senza particolari esigenze di performance e con
scarso contatto con l
'
utenza,
come può essere quello di giardiniere che già esercitava. La capacità nell
'
attività precedentemente esercitata di
impiegato di commercio era ridotta del 50% dal 2004, non riuscendo ad applicarsi
a tempo pieno ad un
'
attività
che richiede un impegno costante e soprattutto l
'
assunzione di responsabilità.
L
'
assicurato è stato nuovamente degente
presso la Clinica __________ da maggio a giugno 2007.
Dal 14 novembre all
'
11 dicembre 2007 il ricorrente è stato ricoverato
per la seconda volta presso la Clinica __________ di __________. Nel rapporto d
'
uscita del 3 gennaio 2008 (doc. AI 80-3) il
capoclinica dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, ha posto la
diagnosi di sindrome mista, ansioso depressiva (ICD10: F41.2) e di sindrome da
attacchi di panico (ICD10: F41.0). Il ricovero è stato necessario a seguito del
riacutizzarsi della nota sindrome ansioso-depressiva, concomitante con la decisione
di separarsi dalla moglie.
Nella valutazione
dello status psichico, l
'
assicurato
aveva un eloquio spontaneo, prolisso, non v
'
erano turbe della percezione, l
'
umore era deflesso e si sono evidenziate importanti quote d
'
ansia scatenate dalla paura che non
esistesse per lui possibilità di guarigione. Erano presenti critica e coscienza
di malattia, riferiva idee di morte, ma negava intenzioni suicidali.
Grazie alle terapie
seguite (misure fisiorilassanti, ergoterapia, attività di gruppo, sostegni psicologici)
il tono dell
'
umore è parso
essere migliorato, ma erano ancora presenti importanti quote d
'
ansia che tendeva a dissipare con abuso di
farmaci ansiolitici. Durante la degenza non sottostava volentieri alle cure
proposte, disattendendo le indicazioni ricevute, mentre il comportamento nei
confronti degli altri pazienti è parso adeguato. Ha beneficiato di numerosi
congedi, svoltisi con esito positivo tranne in due occasioni, quando è
rientrato in Clinica con etilimetria positiva.
Dal 12 al 28 febbraio
2008 il ricorrente è stato ancora ricoverato alla Clinica __________ su
indicazione del proprio medico curante dopo un aggravamento del quadro clinico
caratterizzato da continui stati d
'
ansia, umore depresso ed abuso di alcolici.
Nel rapporto d
'
uscita breve del 29 febbraio 2008 (doc. AI
80-2) gli psichiatri hanno diagnosticato una sindrome mista, ansioso depressiva
(ICD10: F41.2) ed una sindrome da attacchi di panico (ICD10: F41.0).
Il dr. med. __________,
FMH in psichiatria e psicoterapia, nonché medico curante dell
'
assicurato, il 15 maggio 2008 (docc. AI
86-3 e B) si è espresso riguardo alla perizia dell
'
11 giugno 2007 redatta dalla dr.ssa med. __________. Lo psichiatra
ha contestato la diagnosi posta dalla perita incaricata dall
'
UAI, poiché in tal modo ella annulla la
diagnosi di disturbo di personalità borderline certificata sia dal dr. med. __________,
sia dalla Clinica __________, sia dal dr. med. __________, nonché dalla dr.ssa __________
ed ancora da lui stesso. Il curante ha evidenziato che l
'
analisi approfondita della storia personale
dell
'
assicurato induceva a
porre invece la diagnosi di disturbo di personalità stato limite (TPE),
seguendo la classificazione francese, corrispondente al disturbo di personalità
emotivamente instabile, tipo borderline secondo la classificazione
internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali
(ICD10).
Lo specialista ha
esposto le definizioni e le caratteristiche di entrambe le diagnosi secondo le
rispettive classificazioni.
Ha poi evidenziato di
conoscere l
'
assicurato dal
ricovero di __________ nel 1997/1998 come pure ambulatorialmente. Di frequente
presentava instabilità emotiva che lo portava a cambiare spesso partner, aveva
un
'
immagine alterata del sé e
le preferenze soggettive apparivano poco chiare o disturbate. I vuoti cronici
interiori importanti che ha subìto l
'
hanno portato ad avere abusi etilici secondari massicci, insieme all
'
utilizzo di sostanze psicoattive in passato;
entrambi gli sfoghi – di tipo autolesionistici ed autolesivi - gli sono serviti
per cercare di superare le crisi emotive che viveva. Pertanto, egli ha
mantenuto la diagnosi di disturbo di personalità borderline, a cui si
affiancava quella di sindrome depressiva ricorrente e di un disturbo d
'
ansia specifico sotto forma di attacchi di
panico. Di conseguenza, non era possibile confermare la diagnosi di sindrome
mista ansioso-depressiva, poiché questa categoria di diagnosi va utilizzata soltanto
quando i sintomi dell
'
ansia e
della depressione sono contemporaneamente presenti, ma né gli uni né gli altri
sono così evidenti da giustificare una diagnosi se considerati separatamente
(ICD10: F41.2). Visto che il ricorrente soffriva di una sindrome depressiva
ricorrente e di un disturbo d
'
ansia
specifico, questa diagnosi non poteva essere confermata. Rispetto all
'
assetto psicotico paranoideo di
personalità, questo né è stato confermato, poiché l
'
assicurato nei periodi di riequilibrio timico non presentava né
elementi di rancore né elementi di sospettosità o di distorsione reale, né ricorrenti
sospetti riguardanti la fedeltà sessuale, neppure tendenza ad attribuire
eccessiva importanza alla propria persona. Perciò, l
'
opinione della perita secondo cui v
'
era la reiterata tendenza a fare uso della dinamica di
identificazione proiettiva, andava piuttosto ascritta all
'
interno di uno stato di personalità
borderline, dove è frequente l
'
identificazione
proiettiva e la delega della responsabilità agli altri, piuttosto che in una
personalità paranoidea. Lo psichiatra ha poi osservato che la valutazione stessa
della dr.ssa __________ contraddice la sua diagnosi; la perita ha motivato la
diagnosi di personalità paranoidea affermando che ogni commento dell
'
assicurato era rivolto a trovare un
colpevole dei suoi fallimenti. Ma a dire del curante, proprio questa particolarità
evidenziava una dinamica borderline di personalità. Pertanto, dal profilo
psichiatrico l
'
assicurato soffriva
di una personalità emotivamente instabile, tipo borderline, marcata con una
sindrome depressiva ricorrente con brevi intervalli di fragile riequilibrio timico
seguiti da numerose ricadute depressive marcate, che egli cercava di
automedicare con l
'
aumento dell
'
uso di benzodiazepine e dell
'
alcol. Non era quindi in grado di sostenere
alcuna attività lavorativa, tanto meno un progetto di reinserimento lavorativo
lucrativo tramite l
'
AI. Aveva
una bassa tendenza alle frustrazioni ed agli stress sociali e lavorativi, tanto
che qualsiasi tipo di progettualità sarebbe stata forse indirizzata al
fallimento.
La dr.ssa __________
si è pronunciata il 14 luglio 2008 (doc. AI 91) sul parere del collega dr. __________,
osservando che in occasione del primo ricovero presso la Clinica __________ l
e evidenze obiettive avevano orientato la diagnosi verso un assetto
di personalità di tipo psicotico con sintomatologia ansioso depressiva ed abuso
di sostanze secondario. Durante l'esame peritale, svolto sulla scorta della storia
clinica dell'assicurato, sulla documentazione sanitaria e sui tre colloqui
personali, non ha rilevato sintomi che soddisfacessero i criteri diagnostici di
ICD 10 per la diagnosi di sindrome borderline. Inoltre, l'interessato ha
espresso il desiderio di reinserirsi nel mondo del lavoro e di avere già
iniziato per suo conto l'attività di giardiniere, adatta alle sue capacità e
sopportabile per lui. Pertanto, la sua valutazione si riferiva tanto all'obiettività
clinica osservata, quanto a ciò che l'assicurato era in grado di fare e ciò
indipendentemente dalla patologia in atto.
Il 29 settembre 2008
(doc. C) il dr. med. __________ ha preso posizione riguardo alle affermazioni
della perita e del medico SMR, che si è pronunciato il 5 giugno 2008 (doc. AI
88) su entrambi i pareri. Lo psichiatra curante ha osservato che la dr.ssa __________
non ha aggiunto nulla di nuovo alla sua perizia e nemmeno si è pronunciata
sulle sue argomentazioni del 15 maggio 2008. Lo specialista ha criticato la
collega, poiché ella, riferendo di un assetto di personalità di tipo psicotico,
si riferirebbe ad un
'
interpretazione
di tipo psicoanalitico e non ad una diagnosi di personalità di tipo
psichiatrico. Inoltre, le sue conclusioni si sono basate sulla circostanza
oggettiva che l
'
assicurato ha
iniziato un
'
attività per lui
sopportabile poiché era intenzionato a rientrare nel mondo lavorativo.
Tuttavia, quell
'
attività,
peraltro semplice, è durata pochi giorni; l
'
assicurato è andato in crisi ed ha dovuto essere oggetto di un
trattamento psichiatrico intensificato. Nella primavera 2008 l
'
interessato ha riprovato a lavorare nella
ditta del padre, in ambiente a bassissimo stress lavorativo, ma dopo
tre-quattro settimane ha avuto uno scivolamento depressivo che, con insonnia ed
ansia, l
'
hanno portato ad
essere ricoverato presso la Clinica Psichiatrica __________ dal 16 giugno al 26
giugno 2008, ove sono state poste le diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente, episodio attuale di media gravità (ICD10: F33.1), disturbo di
personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo (ICD10: F60.30) e sindrome
di dipendenza da alcol (ICD10: F10.2). Dopo questa degenza, visto il peggioramento
della dipendenza da alcol il ricorrente è stato ricoverato presso un
'
apposita comunità terapeutica di recupero a
__________. Pertanto, le sue condizioni psichiche sono in progressivo deterioramento
a causa della grave e poliforme psicopatologia di cui soffriva.
Pendente causa, il
ricorrente ha prodotto un recente certificato del dr. med. __________ datato 11
novembre 2008 (doc. VII/1), il quale ha ritenuto che i medici SMR abbiano
espresso una valutazione parziale dei documenti clinici a loro disposizione,
poiché non hanno definito quale tipo di disturbo di personalità presentava l
'
assicurato, mentre si sono soffermati
soltanto sul fatto che esisteva un disturbo della personalità. Essi non sono
giunti ad alcuna conclusione che fosse probante per la valutazione psichiatrica,
perciò non è accettabile la conclusione che la diagnosi era diversa, ma le
conclusioni sulla capacità lavorativa le medesime, dato che si tratta di due
disturbi di personalità (borderline e paranoideo) che sono molto diversi. La
loro conclusione non è quindi risolutiva. Essi hanno escluso poi la presenza di
una sindrome depressiva ricorrente rifacendosi invece alla sindrome ansiosa
depressiva già diagnosticata da altri colleghi nel 2003, nel 2004, nel 2005 e
nel 2008. Non hanno però preso in considerazione la sindrome depressiva
ricorrente certificata dalla Clinica __________ nel 2007 e la diagnosi di
sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità nel 2008 rilasciata
dall
a Clinica psichiatrica __________ di __________.
Inoltre, hanno sminuito la presenza di un grave scivolamento depressivo che ha
portato l'interessato ad essere ricoverato presso la Clinica psichiatrica __________
per 10 giorni, periodo che è stato – erroneamente – giudicato troppo breve.
Neppure hanno considerato la sua riflessione a proposito della ripresa
lavorativa presso la ditta del padre a bassissimo stress lavorativo. Il
tentativo effettuato nella primavera del 2008 si inseriva all'interno di
situazioni ambientali completamente differenti da quelle del 1999 e del settembre
2007, dato che l'assicurato ha ripreso l'attività come piano di riabilitazione
lavorativa progressiva e non più come membro della famiglia e collaboratore
professionale. Pertanto, la loro presa di posizione è apparsa contraddittoria.
8.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora
evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L'on ne saurait
certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité
et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF
123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie
pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins
traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une
nouvelle expertise.
La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard
des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il
n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui
préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service
médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen
clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne
relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un
doute sur l'impartiali-té de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs
rien valoir de tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre
ancora rilevare che, affinché
un esame medico in ambito
psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni
(D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali,
in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima
sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In
particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l
'
esperto deve innanzitutto porre una
diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione.
Il perito deve anche valutare
l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere
premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita
d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il
carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con
sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi
sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita
deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i
dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la
cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi,
il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,
come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
9.
Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale, dopo attento esame
degli atti, ritiene che le valutazioni dell
'
Ufficio AI
non
siano complete, nel senso che il ricorrente è
stato peritato dopo tre visite avvenute nell
'
aprile-maggio 2007 i cui risultati sono sfociati nel referto dell
'
11 giugno 2007, mentre la decisione è stata
resa nel settembre 2008.
Appena qualche mese dopo
questa perizia (novembre 2007), l
'
assicurato è stato ricoverato per un mese nel reparto psichiatrico
della Clinica __________ e poco dopo (febbraio 2008) ancora per due settimane. Nel
giugno 2008 (doc. AI 90) v
'
è
stato un ricovero all
'
Ospedale __________
per 10 giorni. Da ultimo, per quanto è noto (ponendoci al momento successivo all
'
introduzione del ricorso), la dipendenza dall
'
alcol l
'
ha portato nel corso del 2008 ad un ricovero di diversi mesi in una
comunità specializzata.
Alcuni tentativi di
ripresa lavorativa sono falliti dopo poco tempo ed addirittura sono all
'
origine dei suoi ricoveri, scatenati da depressione,
insonnia ed ansia.
Il dr. med. __________,
che ha in cura l
'
insorgente da
un decennio, si è pronunciato sulle sue condizioni di salute concludendo ad un
peggioramento o, meglio, ad una situazione peggiore rispetto a quella descritta
dalla perita.
Alla luce di questa
recente documentazione medica,
il TCA ritiene di poter affermare, con il
grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali
(DTF 129 V 56 consid. 2.4; DTF 126 V 353 consid. 5b; DTF 125 V 195
consid. 2) che, nell
'
anno e
mezzo intercorso fra la perizia e la decisione impugnata, le condizioni di
salute dell
'
assicurato siano
(realmente) peggiorate e che pertanto sia necessario approfondire la questione,
aggiornando quindi la perizia del giugno 2007.
Nell
'
analisi specifica dei singoli rapporti
medici, l
'
Ufficio AI ha affidato
la valutazione dello stato di salute dell
'
assicurato all
'
Ospedale
__________ di __________ e per esso alla dr.ssa __________, capoclinica del
reparto di psichiatrica, che ha avuto tre colloqui personali con il paziente ed
ha quindi potuto cerziorarsi direttamente delle sue condizioni di salute. Questo
referto è stato inoltre avallato dapprima dal medico SMR dr. med. __________
(doc. AI 69), poi anche dai colleghi dr. med. __________ e __________ (doc.
IVbis), i quali si sono espressi in tal senso dopo avere preso visione dei
referti (contrari) dello psichiatra curante dr. med. __________.
Il
TCA
osserva che successivamente alla
perizia sono giunti i certificati dello psichiatra curante del ricorrente, che
hanno rilevato che il perito avrebbe fornito una diagnosi errata, diagnosticando
una sindrome mista ansioso depressiva in assetto psicotico paranoideo di
personalità (ICD10: F41.2) piuttosto che un disturbo di personalità
emotivamente instabile, tipo borderline (ICD10: F60.31), marcata con una
sindrome depressiva ricorrente con brevi intervalli di fragile riequilibrio
timico seguiti da numerose ricadute depressive marcate. Pertanto, erroneamente,
a suo dire, i medici incaricati dall
'
UAI avrebbero interpretato lo status psichico dell
'
assicurato come una sindrome ansiosa depressiva,
che però è un disturbo della personalità molto diverso dalla sindrome
depressiva ricorrente che egli ha diagnosticato.
Certo è, che le parti
non concordano sulla diagnosi.
Il primo medico SMR
interpellato, il dr. med. __________, il 5 giugno 2008 (doc. AI 88) si è
domandato "
se la differenza nella diagnostica comporti necessariamente
una diversa valutazione della CL stabilita dalla perizia dopo 3 visite.
".
La dr.ssa __________
ha sinteticamente confermato di non avere riscontrato sintomi che
soddisfacessero i criteri diagnostici per la diagnosi di sindrome borderline
(doc. AI 91).
Il dr. med. __________,
FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, medico psichiatra, entrambi
attivi presso il Servizio Medico Regionale, hanno affermato che "
La
diagnosi è quindi diversa ma le conclusioni sulle limitazioni che il disturbo
psichico ha nel funzionamento lavorativo appaiono le medesime.
".
Vero è, che alcuni
psichiatri che hanno curato negli anni precedenti il ricorrente hanno posto la
diagnosi di sindrome (mista) ansioso depressiva, mentre altri quella di disturbo
di personalità emotivamente instabile, tipo borderline, sindrome depressiva ricorrente.
All
'
ora attuale, il problema si è ripresentato:
vi sono le medesime tesi a confronto fra le parti in causa.
Il 23 ottobre 2008
(doc. IVbis) i medici SMR __________, FMH in medicina generale, e __________,
medico psichiatra, hanno preso posizione come segue sui rapporti del 15 maggio
2008 e del 29 settembre 2008 dello psichiatra dr. __________:
"
(…)
Per quanto riguarda la
diagnosi di disturbo di personalità sia lo psichiatra curante attuale che i
precedenti (Dr. __________, clinica __________, Dr.ssa __________) si orientano
verso quello di borderline mentre la Dr.ssa __________ di un assetto psicotico
di personalità che lo riconduce nell
'
ambito ICD 10 nella categoria F60.0 (Disturbo paranoide di
personalità); inoltre la __________ di __________ si orienta verso una diagnosi
di disturbo emotivamente instabile, tipo impulsivo (ICD 10 F60.30).
Esiste quindi a
livello diagnostico una concordanza che l
'
A presenti un disturbo di personalità del quale in base alle
caratteristiche giudicate maggiormente pervasive viene classificato dai vari
psichiatri nei diversi sottotipi sopraelencati.
Per quanto riguarda i
limiti funzionali la Dr.ssa __________ ha evidenziato la difficoltà cronica
nelle relazioni che hanno influenza anche nell
'
ambito lavorativo, l
'
incapacità ad applicarsi in attività che presuppongano un impegno
costante e l
'
assunzione di
responsabilità. Anche la Dr.ssa __________ nella sua lettera al Dr __________
del 26.08.2006 riportava che il disturbo di personalità borderline non gli
permetteva di mantenere una costanza sul lavoro e che tale situazione non
tollerata dal fratello aveva portato ad un conflitto. Anche il fallimento dell
'
attività di conduzione del bar viene attribuita
alla difficoltà di essere regolare e costante sul lavoro. La diagnosi è quindi
diversa ma le conclusioni sulle limitazioni che il disturbo psichico ha nel funzionamento
lavorativo appaiono le medesime. (…).".
I medici SMR hanno poi
passato in rassegna le varie degenze psichiatriche e le (relative) diagnosi
succedutesi nel tempo. Essi hanno concluso che "
Nelle sue considerazioni
del 15.05.2008 e 29.09.2008 il Dr. __________ non riporta in quale modo la patologia
psichiatrica presente influisca sulla capacità lavorativa ma si sofferma sulla
questione diagnostica. Nonostante quindi le divergenze a livello di quale
disturbo di personalità sia presente la perizia della Dr.ssa __________ identifica
nell
'
A quei limiti funzionali
che compromettono la sua CL.
". Infine, hanno concluso
che "
la presa di posizione del Dr __________ non modifica le conclusioni
a cui è giunto l
'
accertamento
peritale.
".
Ora,
d'avviso di questo Tribunale, anche considerando le opinioni di
altri esperti che in passato si sono pronunciati sullo stato di salute psichico
del ricorrente, si ha che alcuni propendono per la diagnosi posta dalla dr.ssa __________
ed altri per quella formulata dal dr. med. __________.
Non è dunque possibile
decidere qui per l'una o l'altra diagnosi posta in ambito psichiatrico dalla
perita rispettivamente dal medico curante.
Le discordanze, fra le
parti, sono evidenti ed anche volendo azzardare la conclusione che l'identificazione
precisa e corretta della diagnosi non sia di fondamentale importanza, restano comunque
delle divergenze riguardo alla capacità lavorativa del ricorrente.
Al proposito, occorre
infatti rilevare che la dr.ssa __________ ha valutato al 50% l'inabilità
lavorativa dell'assicurato come impiegato di commercio, non apparendo egli in
grado di applicarsi a tempo pieno ad un'attività che comporti un impegno
costante e, soprattutto, l'assunzione di responsabilità. Inoltre, ha
considerato il desiderio espresso dall'interessato di essere reinserito nel
mondo del lavoro e l'attività di giardiniere esercitata, secondo le sue
possibilità, al momento in cui veniva allestita la perizia.
Dal canto suo, invece,
lo psichiatra curante ha semplicemente affermato che a causa della personalità
di tipo borderline il ricorrente non era in grado di sostenere alcuna attività
lavorativa, nemmeno quindi un progetto di reinserimento lavorativo tramite l'assicurazione
invalidità, avendo una bassa tendenza alle frustrazioni ed agli stress sociali
e lavorativi.
La perita, come visto,
ha osservato di essere giunta alla sua conclusione basandosi sia sullo status
psichico dell
'
interessato sia
su elementi oggettivi, quali lo svolgimento dell
'
attività di giardiniere.
Ora, al proposito, il
medico curante ha prontamente replicato che tale attività si è svolta soltanto
per alcuni giorni; successivamente il ricorrente è andato in crisi ed ha dovuto
sottoporsi ad un trattamento psichiatrico intensificato (doc. C). Inoltre, ha interrotto
l
'
attività iniziata nella
primavera 2008 presso l
'
azienda
del padre dopo 3-4 settimane (doc. C) a causa di un grave scivolamento
depressivo con successivo ricovero in clinica psichiatrica.
Alla luce delle
affermazioni del dr. med. __________, secondo cui i fatti hanno contraddetto la
volontà (rimasta perlopiù a livello teorico) dell
'
assicurato di riprendere un
'
attività lavorativa, le conclusioni a cui è giunta la perita
incaricata dall
'
UAI riguardo al
grado di capacità lavorativa non appaiono più, d
'
avviso di questo Tribunale, come certe, chiare e non contraddittorie.
Di conseguenza, diventa
più che opportuno e necessario appurare le
reali
capacità di lavoro del
ricorrente dal momento in cui ha depositato la domanda di prestazioni AI,
prestando attenzione, in particolare, se la capacità lavorativa del 50%
individuata dall
'
esperta come
esistente dall
'
aprile 2004 al
giugno 2007 possa essere innanzitutto confermata per quel medesimo periodo;
poi, anche per il periodo dal giugno 2007 al settembre 2008, alla luce
soprattutto del sostenuto peggioramento di cui sarebbe stato vittima il ricorrente.
Va in proposito
rilevato che la diagnosi sfavorevole determinata dallo psichiatra curante è
stata in parte smentita dai fatti (attività di giardiniere ed attività presso
la ditta del padre) seppure per un breve periodo, ma ciò che conta è sapere se
il
danno alla salute sia di gravità tale da non potere praticamente (più) esigere
dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro.
V
'
è da rilevare, ancora, che nel 1989 (doc.
AI 33) il ricorrente ha iniziato ad essere preso a carico da specialisti
psichiatri e che il suo medico curante attuale lo conosce professionalmente almeno
da un decennio, essendo in cura da lui con assidue visite.
Non vanno poi soprattutto
dimenticati i frequenti ricoveri dell
'
insorgente in strutture specializzate in psichiatria, che sono avvenuti
anche a breve distanza l
'
uno
dall
'
altro e che sicuramente hanno
un
'
incidenza sulla sua reale
capacità lavorativa, che va pertanto vagliata nell
'
ottica di tale impedimento, certamente di non poco conto e quindi da
non trascurare.
A tal proposito, può
essere segnalato che sia prima sia dopo la perizia dell
'
aprile-giugno 2007 l'assicurato è stato degente in apposite
strutture e che anche nel periodo ricorsuale egli era in cura per i noti
problemi d
'
alcolismo.
Inoltre, lo psichiatra
curante ha segnalato che dopo ogni tentativo di ripresa dell
'
attività lavorativa il ricorrente ha avuto
dei cedimenti che ne hanno per l
'
appunto comportato il ricovero.
In conclusione, i
pareri medici redatti dal dr. med. __________ (che, occorre ricordarlo, è
specialista FMH in materia) nel 2008, seppure riportino più elementi teorici di
natura medica, hanno comunque evidenziato dei (presunti) peggioramenti delle
condizioni di salute dell
'
assicurato.
In merito alle sue valutazioni
del 29 settembre 2008 (doc. C) e dell
'
11 novembre 2008 (doc. VII/1), va ricordato che conformemente alla
consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al
momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (DTF 129 V 4 consid. 1.2,
DTF 109 V 179, DTF 107 V 5). Il
TCA
deve quindi considerare tutti gli atti determinanti emessi sino al
1° settembre 2008.
Il nuovo certificato,
successivo alla decisione, è stato prodotto pendente causa; tuttavia, poiché
documenta la situazione
antecedente
l
'
emanazione della decisione in questione, può essere ritenuto ai fini
del presente giudizio.
Ora, non fosse altro che la precedente perizia è
datata giugno 2007, in questo contesto non può essere tralasciato un aggiornamento
dell'aspetto psichiatrico del ricorrente mediante perizia specialistica
eseguita da un medico FMH in psichiatria.
Questo Tribunale
evidenzia, peraltro, che il perito non si è dettagliatamente espresso, malgrado
ne abbia avuto la possibilità, sulle prese di posizione del medico curante,
limitandosi invece a ribadire essenzialmente quanto già indicato nel proprio referto
peritale.
Il TCA rileva da ultimo che, contravvenendo
così ai principi giurisprudenziali esigibili in ambito di perizia psichiatrica
(cfr. consid. 8), né i referti peritali né tanto meno quelli di parte riportano
in modo specifico e distinto la descrizione di come l'assicurato trascorreva le
sue giornate e quali erano i suoi limiti funzionali.
Inoltre, gli specialisti non si sono
compiutamente espressi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Nemmeno si
sono esaustivamente
pronunciati sul
l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da
parte dell'assicurato sia nell'attività precedente sia in altre adatte al suo
stato di salute.
Anche la prognosi poteva essere
indicata da entrambi con maggiore precisione.
In questo senso, gli
atti vanno retrocessi all
'
autorità
competente, affinché proceda a far peritare il ricorrente dal profilo psichiatrico.
Il nuovo specialista
dovrà porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, ossia determinare in particolare la
capacità lavorativa dell
'
assicurato
nell
'
attività di esercente/impiegato
di commercio rispettivamente in altre attività adeguate alle sue condizioni psichiche.
Il nuovo esperto
dovrà, come previsto dalla summenzionata giurisprudenza in materia, verificare
se
il danno alla salute sarà di gravità tale da non potere praticamente (più)
esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato
del lavoro o che ciò sia persino intollerabile per la società (cfr. consid. 5).
Tutto ben considerato,
quindi, il ricorso deve essere accolto e gli atti rinviati all
'
Ufficio AI affinché proceda con la
succitata perizia.
10.   Il ricorrente ha chiesto di essere posto al beneficio
dell
'
assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
Visto
l'esito favorevole del ricorso, l'insorgente,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell
'
Amministrazione
delle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
In
virtù della costante giurisprudenza dell
'
allora TFA (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale), l
'
assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto
l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309
consid. 6, STF I 748/06 del 2 novembre 2007;
STFA U
164/02 del 9 aprile 2003
).
11.   Secondo
l
'
art. 69 cpv. 1bis LAI, in
vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all
'
assegnazione o al
rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è
soggetta a spese; l
'
entità
delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1
'
000.- in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al
valore litigioso.
Visto l
'
esito della vertenza, le spese di Fr. 200.-
sono poste a carico dell
'
Ufficio
AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi
.
1.1.   La
decisione impugnata è annullata.
1.2.   Gli
atti vanno rinviati all
'
Ufficio
assicurazione invalidità affinché proceda con gli accertamenti indicati al
considerando 9.
2.   Le
spese di procedura ammontanti a Fr. 200.- sono poste a carico dell
'Ufficio assicurazione invalidità, che v
erserà
al ricorrente Fr. 1
'
200.- (IVA
inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di
assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti