ti_gerichte · 36.2020.24 · 2020-08-17 · it
Conferma dell'esclusione dal contratto per perdita di guadagno in caso di malattia a causa di reticenza. Alla luce del nesso causale tra la patologia non dichiarata e l'incapacità lavorativa, l'assicuratore non deve versare le indennità giornaliere

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2020 36.2020.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2020 36.2020.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2020 36.2020.24

Incarto
n.
36.2020.24
cs
Lugano
17 agosto 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 1° aprile 2020 di
AT 1
rappr. da:  RA 1
contro
CV 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   AT 1, nato nel 1973, responsabile
commerciale (cfr. doc. F), è assicurato contro la perdita di guadagno in caso
di malattia per il tramite della __________, presso CV 1. La copertura prevede,
se date le condizioni, il versamento di indennità giornaliere per un massimo di
730 giorni, con un termine di attesa di 30 giorni (doc. A e 2).
1.2.   In data 20 luglio 2019 la
società ha notificato all’assicuratore l’incapacità lavorativa totale di AT 1
dal 24 maggio 2019 (doc. F).
1.3.   Dopo aver eseguito alcuni
accertamenti medici (cfr. doc. 3-7), il 10 settembre 2019 CV 1 ha scritto all’assicurato,
escludendolo dal contratto e non versando alcuna prestazione a causa di una
reticenza ai sensi dell’art. 6 LCA (doc. G).
1.4.   AT 1, rappresentato dall’avv.
RA 1, inoltra una petizione al TCA, tramite la quale chiede di accertare
l’inesistenza della reticenza e la piena copertura assicurativa giusta il
contratto n° __________ sottoscritto con la convenuta e domanda di condannare l’assicuratore
al pagamento di indennità giornaliere per perdita di guadagno in caso di
malattia dal 24 maggio 2019 fino almeno al 31 dicembre 2019 per un minimo di
fr. 67'200 oltre ad interessi al 5% dal 31 dicembre 2019, ritenuto che il
valore della pretesa viene aggiornato nel corso della vertenza (doc. I).
L’attore sostiene che il
suo stato di salute non contrasta con le risposte da lui fornite nel
questionario sottoscritto il 2 aprile 2019, segnatamente alle domande 4, 5a e 11.
Secondo l’interessato, ciò che conta non è l’esattezza oggettiva, ma la
correttezza soggettiva della dichiarazione che il proponente è in grado di
rendere, ritenuta la sua situazione personale, e rammenta che secondo il
Tribunale federale colui che sottace delle affezioni sporadiche che poteva
ragionevolmente in buona fede considerare come senza importanza per la
valutazione del rischio, senza doverle considerare come una ricaduta o come dei
sintomi di una malattia imminente acuta, non viola il suo dovere
d’informazione. AT 1 evidenzia che i disturbi accusati nel 2013 erano “
cosa
dimenticata e passata non avendo mai ricevuto una diagnosi concreta e una cura
da seguire e non raggiungendo mai, in oltre cinque anni, questi malesseri un
livello tale da spingerlo all’uso dell’apparecchio in dotazione
”. Secondo
l’assicurato, come emergerebbe dal rapporto del 3 ottobre 2019 del dr. med. __________,
“
dopo il 14 dicembre 2013, l’apparecchio CPAP ResMed S9 non è mai stato
utilizzato
” e “
una diagnosi comprovata non è mai stata posta prima del
luglio 2019
”.
L’attore fa poi valere di
essere affetto da un’asma bronchiale per la quale è escluso ogni rimprovero di
reticenza.
AT 1 insiste nel
sottolineare come la situazione medica non fosse stata diagnosticata
formalmente dai medici che lo avevano a suo tempo visitato e non avendo dal 14
dicembre 2013 utilizzato l’apparecchio CPAP ResMed S9, sostiene di aver comprovato
di ritenere quei disturbi senza importanza per la valutazione del rischio.
Non sarebbe pensabile che
ad oltre cinque anni di distanza potesse pensare che quei fastidi fossero
sintomi di una malattia imminente acuta.
Infine l’attore, oltre a
chiedere la propria deposizione ai sensi dell’art. 192 CPC, domanda che siano
sentiti quali tesi il dr. med. __________ (recte: __________) e la dr.ssa med. __________,
per riferire circa la sua situazione medica negli ultimi anni, circa le varie
patologie, circa le visite da lui effettuate e circa la natura delle stesse
nonché del fatto che la patologia attuale non era mai stata diagnosticata in
precedenza né era da lui percepibile come tale. L’interessato richiama inoltre
l’intero incarto dalla convenuta e chiede che venga allestita una perizia sul
suo stato di salute con valutazioni circa la pregressa evoluzione della
patologia.
1.5.   Con osservazioni del 3 giugno
2020 CV 1, rappresentata dall’avv. RA 2, chiede la reiezione della petizione
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. VII).
Quali mezzi di prova la
convenuta domanda che siano sentiti come testi il dr. med. __________ ed il dr.
med. __________ per riferire sulla diagnosi allora posta e sulle cure
prescritte, rispettivamente su come il paziente percepiva i suoi disturbi e di
quanto fosse a conoscenza della situazione del suo stato di salute, nonché l’allestimento
di una perizia, salvo rinuncia. L’assicuratore richiama l’intera cartella
clinica dell’attore dal 2013 ad oggi dall’Ospedale __________ di __________ e
dalla __________, inclusi i dati degli apparecchi dati in dotazione all’interessato.
1.6.   Il 2 luglio 2020 le parti
sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è emerso:
"
(…) Parte
attrice produce in questa sede una breve replica che consegna dattiloscritta in
luogo di una sua verbalizzazione. Parte convenuta concorda con l’acquisizione
di questo atto sul quale si esprimerà eventualmente e più puntualmente ma si
riconferma qui nella sua posizione già espressa nelle sue osservazioni.
A livello probatorio l’avv. RA 1 produce una lista delle prove che
viene annessa al presente verbale e consegnata seduta stante all’avv. RA 2.
L’avv. RA 2 dal canto suo ribadisce le prove già offerte in sede
di osservazioni in luogo dell’audizione dei medici chiede l’acquisizione delle
cartelle mediche o l’interpello degli stessi.
L’avv. CV 1 precisa che il consulente dell’assicuratore di cui
chiede l’audizione dovrebbe riferire dello stato di salute da lui riscontrato
il 2 aprile 2019 al momento della discussione e della formulazione dell’offerta
assicurativa.
L’avv. RA 1 produce anche stampa di un’e-mail indicante le ragioni
per l’annuncio tardivo che sono da ricondurre ad un errore dell’amministratore __________
che viene annesso al presente verbale e consegnato seduta stante all’avv. RA 2.”
(doc. X)
Nell’allegata lista delle
prove fornita dall’attore, figura la richiesta di sentire quali testi i dr.
med. __________ (recte: __________), __________ e __________, che dovranno
riferire sulla sua situazione medica negli ultimi anni, sulle varie patologie,
sulle visite effettuate e sulla natura delle stesse nonché del fatto che la
patologia attuale non era mai stata diagnosticata in precedenza né era da lui
percepibile, la richiesta di sentire quale teste il consulente assicurativo che
ha stipulato la polizza il 2 aprile 2019 per riferire sulla situazione di
salute percepibile dall’attore al momento della stipula del contratto, la richiesta
di una deposizione dell’attore, il richiamo dell’incarto della convenuta e la
domanda di allestire una perizia sul suo stato di salute con valutazioni sulla
pregressa evoluzione della patologia e sul momento della sua definitiva
risoluzione o messa sotto controllo con relative conseguenze per la capacità
lavorativa (doc. X).
1.7.   Con scritto del 23 luglio
2020 il TCA ha informato le parti che non intende assumere ulteriori prove e
che avrebbe emanato la decisione (doc. XI).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’attore ha commesso una reticenza e di conseguenza se
la convenuta ha correttamente escluso l’assicurato dal contratto concluso dal
suo datore di lavoro per la perdita di guadagno in caso di malattia e non ha
versato alcuna indennità.
2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LCA,
il proponente l'assicurazione deve dichiarare per iscritto all'assicuratore,
sulla scorta di un questionario ed in risposta ad altre domande scritte, tutti
i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sia noto
o debbano essergli noti alla conclusione del contratto.
In virtù dell
'
art. 4 cpv. 2 LCA, sono rilevanti i fatti che possono influire sulla
determinazione dell
'
assicuratore a
conchiudere il contratto od a conchiuderlo alle condizioni convenute.
Per l
'
art.
4 cpv. 3 LCA, si presumono rilevanti i fatti in merito ai quali l
'
assicuratore abbia formulato per iscritto delle
questioni precise, non equivoche.
Il mancato rispetto di questa norma può comportare, a determinate
condizioni, una reticenza.
Infatti, l'art. 6 cpv. 1 LCA prevede che se alla conclusione del
contratto chi era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato inesattamente o
sottaciuto un fatto rilevante che conosceva o doveva conoscere
e
a proposito del quale era stato interpellato per scritto, l
'
assicuratore ha il diritto di recedere dal
contratto, in forma scritta. Il recesso ha effetto dal momento in cui perviene
allo stipulante.
Secondo l
'
art.
6 cpv. 2 LCA, il diritto di recesso si estingue quattro settimane dopo che l
'
assicuratore è venuto a conoscenza della
reticenza.
Per l
'
art.
6 cpv. 3 LCA, quando il contratto è sciolto per recesso in virtù del capoverso 1,
l
'
obbligo dell
'
assicuratore di fornire la sua prestazione si estingue anche per i
danni già intervenuti, se il fatto che è stato oggetto della reticenza ha
influito sull
'
insorgere o la portata
del danno. Se ha già fornito prestazioni per un siffatto sinistro, l
'
assicuratore ha diritto a restituzione.
2.3.   L'art. 6 LCA relativo alla
reticenza ed alle sue conseguenze disciplina il diritto dell'assicuratore di
recedere dal contratto che, a differenza di quanto previsto dalla norma fino al
31 dicembre 2005, avviene ora
ex nunc
, quindi senza effetto retroattivo,
consentendo all'assicuratore di liberarsi dall'obbligo di fornire la sua prestazione
soltanto a condizione che esista un nesso causale tra il fatto taciuto o
dichiarato in modo inesatto ed il danno intervenuto in seguito. Di conseguenza,
l'obbligo dell'assicuratore di fornire la prestazione rimane intatto se la
reticenza non ha influito sull'insorgenza del sinistro o sull'estensione della
prestazione da fornire. Negli altri casi tale obbligo viene meno e l'assicuratore
ha diritto al rimborso delle prestazioni già effettuate (Messaggio del 9 maggio
2003 concernente una legge sulla sorveglianza delle imprese di assicurazione e
la modifica della legge federale sul contratto d'assicurazione, FF 2003 pag.
3249, pag. 3298; DTF 138 III 416 consid. 6.1; cfr. sentenze della II CCA del 17
dicembre 2007, inc. n. 12.2006.218 e del 19 febbraio 2008, inc. n. 12.2007.67).
Come ha rilevato
il Tribunale federale in una sentenza ticinese (DTF 138 III 416), alla
luce del chiaro tenore letterale e della struttura del disposto - che regola
separatamente i due concetti, disciplinando da un lato, ai cpv. 1 e 2, accanto
alla nozione di reticenza, le condizioni del diritto di recesso, e dall'altro,
al cpv. 3, le sue conseguenze sull'obbligo di prestazione dell'assicuratore -,
la validità della disdetta per reticenza in quanto tale non può in nessun caso
essere vincolata anche alle condizioni del cpv. 3 dell'art.
6 LCA. Questa conclusione si impone anche alla lettura del disposto
nelle altre due versioni linguistiche ufficiali (v. segnatamente cpv. 3
in tedesco: "
Wird der
Vertrag durch Kündigung nach Absatz 1 aufgelöst, so erlischt auch die
Leistungspflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden, deren
Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche
Gefahrtatsache beeinflusst worden ist [...]
";
e in francese: "
Si le
contrat prend fin par résiliation en vertu de l'al.
1, l
'obligation de l'assureur
d'accorder
sa prestation s'éteint également pour les sinistres déjà survenus lorsque le
fait qui a été l'objet de la réticence a influé sur la survenance ou l'étendue
du sinistre [...]
").
Da essa
si evince difatti unicamente che con la rescissione del contratto per reticenza
ai sensi del cpv. 1 si estingue l'obbligo di prestazione non solo - come è
logico che sia - per i sinistri non ancora verificatisi, ma anche - e qui
risiede la particolarità - per quelli già intervenuti, a condizione però che l'insorgenza
o l'estensione di questi ultimi (e nient'altro) siano connessi alla reticenza.
Detta conclusione è pure avvalorata dal contesto
sistematico in cui è inserita la norma. L'art. 8 LCA, nell'elencare i casi in
cui l'assicuratore non può recedere dal contratto nonostante la reticenza (art.
6), non contempla tra le varie ipotesi quella del mancante nesso causale.
Siffatta interpretazione non è infine neppure smentita dai lavori preparatori,
i quali soprattutto nel caso di disposizioni recenti non possono essere
ignorati se la volontà dell'autore della norma ha trovato, come in concreto,
espressione nel testo oggetto d'interpretazione (DTF 137 V 273 consid. 4.2 pag.
277; DTF 134 V 170 consid. 4.1 pag. 174 con riferimenti). Il Messaggio del
Consiglio federale si limita nel presente contesto a rilevare che se il
contratto è sciolto a seguito di un caso di reticenza (cpv. 1) l'assicuratore è
libero dall'obbligo di prestazioni solo per i sinistri (già intervenuti) la cui
insorgenza o l'estensione siano connessi alla reticenza (cpv. 3), mentre il suo
obbligo di fornire la prestazione rimane intatto - nonostante la rescissione
del contratto - se la reticenza non ha influito sull'insorgenza del sinistro o
l'estensione della prestazione da fornire (cfr. FF 2003 3298 n. 2.2.2 ad art. 6
e 8).
L'Alta Corte ha evidenziato il parere di alcuni
autori sul diritto di recesso da un lato e sulla necessità di un nesso causale
dall'altro - presupposti necessari affinché l'assicuratore possa
eccezionalmente essere esonerato dall'obbligo di fornire la propria prestazione
in relazione ad un evento già realizzatosi (art. 6 cpv. 3 LCA). L'esistenza del
nesso causale non può però in alcun modo condizionare anche la validità della
disdetta in quanto tale (DTF 138 III 416 consid. 6.5) - e ha concluso che la
validità in quanto tale della disdetta - disciplinata dai cpv. 1 e 2 dell'art.
6 LCA - non poteva essere vincolata anche alla condizione - posta dall'art. 6
cpv. 3 LCA - che il fatto oggetto della reticenza avesse influito sull'insorgere
o la portata del sinistro. Tale condizione poteva tutt'al più incidere sull'obbligo
dell'assicuratore di fornire la sua prestazione per gli eventi assicurati già
realizzatisi. In tali circostanze, l'interpretazione della Corte cantonale
secondo cui il nuovo art. 6 LCA manterrebbe il diritto alla rescissione del
contratto e la liberazione dall'obbligo di prestazioni soltanto alla condizione
che esista un nesso causale tra il fatto taciuto o dichiarato in modo inesatto
e il sinistro intervenuto in seguito si dimostra errata, almeno per quanto
riguarda la prima parte dell'affermazione. Il ricorso dell'assicuratore è stato
quindi accolto e il giudizio cantonale riformato, nel senso che la petizione dell'assicurato
è stata integralmente respinta, essendo accertata la validità anche della
disdetta del contratto assicurativo (DTF 138 III 416 consid. 6.6).
2.4.   Poiché, come esposto, l
'esistenza di un nesso causale tra il fatto taciuto o inesattamente
dichiarato ed il sinistro intervenuto influisce unicamente sull'obbligo dell'assicuratore
di fornire la prestazione a seguito di reticenza (art. 6 cpv. 3 LCA), ma non
anche sulla validità della disdetta del contratto in quanto tale, disciplinata
dall'art. 6 cpv. 1 e 2 LCA, occorre quindi verificare se siano dati i
presupposti, come sostiene l'assicuratore, per riconoscere l'esistenza di una
reticenza ed escludere l’attore dal contratto.
La questione della presenza o no di un nesso causale
fra la patologia e l’incapacità lavorativa accertata inizialmente dalla
curante, dr.ssa med. __________ dal 24 maggio 2019 (cfr. doc. 4 e plico doc.
F), sarà dunque semmai verificata soltanto in un secondo momento nell'ambito
dell'art. 6 cpv. 3 LCA.
2.5.   Come evidenziato nella STF
4A_274/2018 del 13 dicembre 2018 al consid. 3.1.1, e ripreso in parte nella
recente STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019, la definizione stessa di reticenza
di cui all'art. 6 cpv. 1 LCA non è fondamentalmente cambiata in seguito alla
modifica legislativa entrata in vigore il 1° gennaio 2006.
La nozione rinvia alle dichiarazioni obbligatorie alla conclusione
del contratto ai sensi dell'art. 4 LCA. Secondo il capoverso 1 di questa
disposizione, il proponente deve dichiarare per iscritto all'assicuratore,
sulla scorta di un questionario o in risposta ad altre domande scritte, tutti i
fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in quanto e come gli sono o
gli devono essere noti alla conclusione del contratto. La domanda posta
dall'assicuratore deve essere formulata per iscritto ed essere redatta in maniera
precisa e non equivoca (cfr. art. 4 cpv. 3 LCA; DTF 136 III 334 consid. 2.3;
DTF 134 III 511 consid. 3.3.4). Il proponente deve rispondere in maniera
veritiera alle domande così come può comprenderle in buona fede; non esiste una
risposta inesatta se la domanda è ambigua, quindi la risposta fornita è vera in
base a come la domanda potrebbe essere compresa in buona fede dal proponente
(STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 136 III 334 consid. 2.3).
Affinché ci sia reticenza, occorre che, da un punto di vista
oggettivo, la risposta data alla domanda non sia conforme alla verità per
omissione o inesattezza. La reticenza risulta dalla divergenza tra la verità e
ciò che è stato dichiarato. Essa può consistere ad affermare un fatto
sbagliato, a sottacere un fatto vero o a presentare una visione deformata della
verità (STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 136 III 334 consid.
2.3). Da un punto di vista soggettivo, la reticenza suppone che il proponente
conosceva o avrebbe dovuto conoscere la verità (cfr. art. 4 cpv. 1 e art. 6
cpv. 1 LCA). Il proponente deve seriamente domandarsi se esiste un fatto che
ricade nelle domande dell'assicuratore; egli adempie al suo obbligo di
informazione se dichiara, oltre ai fatti che gli vengono in mente senza
riflettere, anche quelli che
non potrebbero sfuggirgli se
riflettesse accuratamente ai quesiti postigli
(STF 4A_94/2019 del 17
giugno 2019 consid. 3; STF 9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; DTF 136
III 334 consid. 2.3; DTF 134 III 511 consid. 3.3.3;
DTF 118 II
333 consid. 2b;
DTF 116 V 218; DTF 109 II 60).
È inoltre necessario che la risposta inesatta si riferisca a un
fatto importante per la valutazione del rischio (art. 4 cpv. 1 e art. 6 cpv. 1
LCA). Importanti sono tutti i fatti che possono influenzare la determinazione
dell'assicuratore a concludere il contratto o a concluderlo alle condizioni
concordate (art. 4 cpv. 2 LCA). L'art. 4 cpv. 3 LCA presuppone che il fatto sia
importante se era oggetto di una domanda scritta dell'assicuratore, precisa e non
equivoca. Questa è, tuttavia, una presunzione che può essere rovesciata. Se non
spetta al proponente determinare - al posto dell'assicuratore - quali sono gli
elementi rilevanti per valutare il rischio, resta il fatto che la presunzione
sarà rovesciata se sembra che il proponente abbia omesso un fatto che,
considerato oggettivamente, appare totalmente insignificante. Pertanto, la
giurisprudenza ha ammesso che
colui che sottace delle affezioni
sporadiche che poteva ragionevolmente in buona fede considerare come senza
importanza per la valutazione del rischio, senza doverle considerare come una
ricaduta o come dei sintomi di una malattia imminente acuta, non viola il suo
dovere d
'
informazione
(STF
9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; DTF 136 III 334 consid. 2.4; DTF 134
III 511 consid. 3.3.4;
DTF 116 II 338 consid. 1b
).
In determinate circostanze, il contratto assicurativo viene
mantenuto nonostante la reticenza (art. 8 LCA). L'assicuratore sarà quindi
privato del diritto di recedere dal contratto se sapeva o avrebbe dovuto
conoscere il fatto che non era stato dichiarato o che era stato dichiarato
erroneamente (art. 8 cpv. 3 e 4 LCA). Con la formula utilizzata, sembra che l'assicuratore
abbia l'obbligo di esaminare attentamente e criticamente le risposte fornite
alle domande che ha posto, senza però che i ruoli siano invertiti. Non deve
indagare o cercare da sé le risposte alle domande che ha formulato (DTF 111 II
388 consid. 3c/bb e cc); né deve controllare con tutti i mezzi a sua
disposizione le risposte che gli sono state date (DTF 116 II 345 consid. 4; STF
4A_579/2009 del 1° febbraio 2010 consid. 2.5). Per contro, l'assicuratore deve
chiedere informazioni se è necessario rimuovere le incertezze o chiarire le
contraddizioni che deriverebbero dalle risposte fornite nella proposta. Negare
qualsiasi obbligo da parte sua in questo ambito potrebbe portare l'assicuratore
a tacere alla conclusione del contratto per poter beneficiare della reticenza
in caso di sinistro, ciò che sarebbe contrario alle regole della buona fede
(STF 4A_376/2014 del 27 aprile 2015 consid. 2.4.1). Se c'è una chiara
contraddizione nelle risposte fornite dal richiedente, spetta quindi all'assicuratore
eliminarla, chiedendo maggiori informazioni alla persona interessata o
chiedendo informazioni utili al medico curante (STF 4A_376/2014 consid. 2.4.2).
Come sottolineato ancora dalla nostra Massima
istanza (STF 4A_45/2008 del 23 aprile 2008, consid. 4.1.2; DTF
134 III
511, consid. 3.3.2
), i fatti intesi dall
'
art. 4 LCA sono tutti gli elementi che devono essere presi in
considerazione per l
'
apprezzamento
del rischio e che possono aiutare l
'
assicuratore
riguardo all
'
estensione del rischio
da coprire, ossia tutte le circostanze che permettono di concludere all
'
esistenza di fattori di rischio (DTF 118 II 333 consid.
2a p. 336). Si tratta dunque dell
'
insieme
dei fatti che sono di natura ad influenzare, nel caso particolare, il
sopraggiungere, l
'
intensità e l
'
importanza del rischio, quindi non soltanto i
fatti che fanno nascere il rischio, ma anche tutti quelli che permettono di
dedurre retrospettivamente l
'
esistenza
di un rischio.
Secondo costante giurisprudenza (STF 4D_80/2008 del 26 settembre
2008, consid. 2.1.2), per potere giudicare se il proponente è incorso in una reticenza,
non sono da considerare né dei criteri puramente soggettivi né dei criteri
puramente oggettivi. La legge non si accontenta infatti che il proponente si
limiti a comunicare all'assicuratore i fatti rilevanti per l'apprezzamento del
rischio di cui è effettivamente a conoscenza, ma gli impone pure di dichiarare
quei fatti importanti che gli devono essere noti, indipendentemente dalla sua
conoscenza effettiva del fatto concreto, ritenuto che nell'applicazione di
questo secondo criterio si deve tenere conto delle cosiddette circostanze
particolari del caso (DTF 118 II 333 consid. 2b; DTF 116 II 338 consid. 1c; DTF
96 II 204). Ciò significa, ad esempio, che occorre prendere in considerazione
la situazione personale dell'assicurato, con particolare riferimento al suo
grado di intelligenza e di formazione, nonché alla sua esperienza (DTF 118 II
333 consid. 2b; DTF 109 II 60 consid. 2b) e della situazione del proponente,
ritenuto comunque che il grado di diligenza nell'adempimento dell'obbligo
d'informazione va anche esaminato e giudicato sotto il profilo della buona
fede, pure applicabile in campo assicurativo. In altri termini, ciò che conta
non è l'esattezza oggettiva, ma la correttezza soggettiva della dichiarazione
che il proponente è in grado di rendere ritenuta la sua situazione personale.
La nozione di reticenza coinvolge dunque effettivamente aspetti
nel contempo oggettivi e soggettivi. È decisivo determinare se e in quale
misura il proponente poteva fornire in buona fede una risposta inesatta all'assicuratore
tenendo conto di tutte le circostanze del caso particolare, quali la
formazione, l'esperienza e la situazione del proponente, la conoscenza che egli
aveva della situazione nonché le spiegazioni ricevute da persone qualificate e
chiedersi quali risposte egli poteva dare in buona fede all'assicuratore
(
STF 9C_768/2016 del 15 marzo 2017 consid. 6.2; STF 4A_497/2010
del 17 novembre 2010 consid. 6.2);
DTF 118 II 333
consid.
2b e 116 II 338 consid. 1c riprese in parte nella
DTF 136 III 334
consid. 2.3).
L
'Alta Corte (STF 4D_80/2008 del 26 settembre
2008, consid. 2.1.3; DTF 134 III 511, consid. 3.3.4) ha stabilito inoltre che l
'art. 4 cpv. 3 LCA istituisce la presunzione che i fatti a proposito
dei quali l
'
assicuratore ha posto per
iscritto delle domande precise, non equivoche, sono dei fatti importanti per l
'
apprezzamento del rischio ai sensi dell
'
art. 4 cpv. 1 e 2 LCA, ossia dei fatti di natura
ad influire sulla decisione dell
'
assicuratore
di concludere il contratto o di concluderlo alle condizioni concordate. Questa
presunzione tende a facilitare la prova dell
'
importanza di un fatto per la conclusione del contratto alle condizioni
previste, rovesciando l
'
onere della
prova (DTF 118 II 333 consid. 2a). Rimane comunque possibile, per il
proponente, provare che l
'
assicuratore
avrebbe concluso il contratto alle condizioni concordate anche se fosse stato a
conoscenza del fatto che il proponente ha omesso di dichiarare o ha dichiarato
in modo inesatto (DTF 136 III 334 consid. 2.4; DTF 92 II 342 consid. 5).
L'assicuratore è autorizzato a porre domande su tutte le
circostanze che sono di natura ad influenzare seriamente la sua determinazione
d'accettare o rifiutare la proposta d'assicurazione (DTF 68 II 328, JdT 1943 I
241).
Spetta all'assicuratore formulare con precisione e senza equivoci
le domande relative ai fatti che gli sembrano importanti, nei confronti di chi
deve dichiararli. Non esiste un obbligo generale per l'assicuratore di
informarsi personalmente sui fatti importanti per l'apprezzamento del rischio
ed esso ha il diritto d'ammettere che il proponente ha risposto correttamente.
V'è del resto un principio generale che vuole che colui che si fonda sulle
dichiarazioni della parte contraente possa fidarsi delle stesse, senza essere
tenuto a controllarne l'esattezza mediante delle verifiche (DTF 118 II 333).
Il proponente deve indicare i fatti che conosce o che dovrebbe
conoscere. Egli deve menzionare i fatti importanti per l'apprezzamento del
rischio, ma non tutti quelli che sono oggettivamente conosciuti al momento
della conclusione del contratto. Non è infatti tenuto a dichiarare i fatti in
merito ai quali non è stata posta nessuna domanda scritta (DTF 45 II 218) e
nemmeno a fare delle dichiarazioni spontanee (DTF 116 V 218). Il proponente ha
l'obbligo di rispondere soltanto alle domande che l'assicuratore ha formulato
correttamente.
Se l'assicurato non ha risposto ad una domanda, l'assicuratore non
potrà prevalersi di questo fatto per rescindere il contratto, a meno che dal
contesto particolare (altre risposte del proponente) la domanda lasciata in
bianco possa essere ritenuta evasa in un determinato senso e che questa
risposta costituisca una reticenza su un fatto importante (
Carron
, La loi fédérale sur le contrat d'assurance,
1997, pag. 13 n. 37; DTF 110 II 499). Se delle circostanze importanti non hanno
fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà dedurre una reticenza.
Il proponente deve agire conformemente alle regole della buona
fede, rispondendo alle domande poste. Occorre quindi determinare in che misura
il proponente poteva, in buona fede, dare una risposta negativa ad una domanda
sottopostagli dall'assicuratore, secondo la conoscenza che egli aveva della
situazione (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
Il proponente perde i suoi diritti anche quando ignora la falsità
delle sue dichiarazioni, a condizione che questa ignoranza implichi un errore
da parte sua. Per contro, non c'è un errore del proponente quando egli omette
di dichiarare dei fatti conosciuti da parte di soli professionisti, oppure
quando egli attribuisce in buona fede ad un termine il senso che assume
correntemente, senza preoccuparsi del suo significato tecnico. Il proponente
dell'assicurazione è quindi legittimato ad attribuire ai termini tecnici del
questionario che non gli sono familiari e che non gli sono stati spiegati, il
senso che normalmente si dà nel loro contesto ed in particolare il senso che
hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 338) ed il senso che si dà loro nel
luogo di domicilio (STF 4A_94/2019 del 17 giugno 2019 consid. 3; DTF 96 II 204,
JdT 1972 I 34).
Cfr. anche STF 4A_283/2019
del 17 ottobre 2019, consid. 4, pubblicata in SVR 6/2020, KV n. 11, pag. 48 e
seguenti.
2.6.   In concreto, dalle carte
processuali emerge che il 2 aprile 2019 l’attore ha sottoscritto il formulario
della convenuta intitolato “
domande concernenti lo stato di salute in caso
di malattia e infortunio
” (doc. 8), affermando, al punto 2, di essere stato
sottoposto da ultimo ad una visita medica di controllo nel 2018 dal dr. med. __________,
indicato quale medico di famiglia o che consulta abitualmente (domanda 1 e 2). L’interessato
ha risposto affermativamente alla domanda 4, ossia se “
si sente in buona
salute ed è completamente abile al lavoro
” (doc. 8). Egli ha invece
risposto negativamente, segnatamente, alla domanda 5a (“
oltre al caso
menzionato al punto 2, negli ultimi 5 anni si è sottoposto/a ad altre cure,
visite od operazioni presso medici, chiropratici, medici alternativi,
fisioterapisti o psicoterapeuti?
”) ed alla domanda 11 (“
sussistono
postumi di un infortunio o di una malattia?
”).
Il 20 luglio 2019 il
datore di lavoro ha comunicato alla convenuta la completa inabilità lavorativa
dell’attore dal 24 maggio 2019 (doc. F), allegando, tra l’altro, un certificato
del 4 giugno 2019 della curante, dr.ssa med. __________, FMH medicina interna
generale, che ha attestato la totale incapacità al lavoro da tale data (plico
doc. F).
Interpellata il 23 luglio
2019 dall’assicuratore (doc. 3), il 30 luglio 2019 la dr.ssa med. __________ ha
affermato di aver iniziato le cure in data 24 maggio 2019, quando l’assicurato
lamentava difficoltà respiratorie accompagnate da tosse stizzosa secca,
sudorazione profusa e addormentamenti frequenti durante la giornata. La curante
ha aggiunto che l’attore “
ha un’evidente sonnolenza diurna, si addormenta
frequentemente durante la giornata (si addormenta in sala d’attesa e sul
lettino del laboratorio); lamenta una roncopatia sonora da grave sindrome delle
apnee del sonno
” ed ha confermato l’inabilità lavorativa totale dal 24
maggio 2019 (doc. 4). La curante ha indicato quali terapie in corso la terapia
inalatoria steroidea e la maschera CPAP.
Il 7 agosto 2019 il dr.
med. __________, specialista FMH medicina interna, interpellato
dall’assicuratore, visitato l’attore in medesima data, ha affermato:
"
(…)
Anamnesi:
Si tratta di un
Responsabile Commerciale 46enne; da diversi mesi aveva tendenza ad assopimento
diurno con anche frequenti veri colpi di sonno, stanchezza ed astenia, tosse
stizzosa, dispnea, forse anche un po' di disturbi di concentrazione.
Riferisce di aver
senz’altro rischiato di fare degli incidenti d’auto, si addormentava anche a
delle cene conviviali con degli amici.
Per tenersi sveglio
beveva anche molti caffè, si bagnava il viso con acqua ghiacciata.
Si è poi rivolto al
medico curante in quanto veramente non ce la faceva più.
È stato poi
successivamente abbastanza rapidamente indirizzato al Dr. Med. __________,
specialista FMH in pneumologia che ha proceduto inizialmente a fare test di funzione
respiratoria, test allergologici (documentazione non disponibile) che avrebbero
permesso di riscontrare un quadro di asma bronchiale allergico con
sensibilizzazione ad acaro della polvere ed epiteli di gatto.
È stato inizialmente
impostato un trattamento farmacologico dell’asma bronchiale (Corticosteroidi
p.o. di cui non ricorda il nome), terapia inalatoria con Relvar e Ventolin
(quest’ultimo al bisogno), trattamento anti-istaminico con Aerius.
Più recentemente il Dr.
Med. __________ ha organizzato una attigrafia ambulatoriale che avrebbe
mostrato un quadro di grave Sleep Apnea Syndrome (documentazione non
disponibile). Il paziente comunque riferisce che durante le 11 ore di sonno vi
sarebbero stati ben 900 episodi di apnea.
Data la grave
sintomatologia e l’esame di attigrafia che sarebbe dunque altamente patologico
(comunicazione del paziente) è stato indirizzato ad un trattamento con maschera
nasale notturna C-PAP, questo pomeriggio infatti è previsto il ritiro del
Device da parte del paziente presso la __________ a __________.
(…).
Discussione e
incapacità lavorativa:
Si tratta dunque di un
Responsabile Commerciale che per lavoro viaggia moltissimo in automobile e che
sicuramente da diversi mesi ha una sintomatologia senz’altro compatibile con
grave Sleep Apnea Syndrome (score di Epworth è chiaramente patologico), la
diagnosi sarebbe stata senz’altro confermata recentemente dopo esame di
attigrafia notturna (organizzato e valutato dallo specialista in pneumologia
Dr. Med. __________ a __________).
Questo pomeriggio
(07.08.2019) il paziente si recherà alla sede della __________ a __________ per
ritirare ed essere istruito all’utilizzo dell’apparecchio C-PAP notturno che
utilizzerà dunque tutte le notti.
Il paziente ha un
appuntamento verso fine Agosto 2019 dal Dr. Med __________ dove verranno
analizzati tutti i dati dell’apparecchio e valutato il decorso.
Fino a tale data il
paziente non potrà riprendere il lavoro in quanto vi è tra l’altro grave
rischio per incidente della circolazione e fino ad allora non dovrebbe guidare
l’automobile.
Qualora il trattamento
dovesse essere efficace il paziente dovrebbe essere in grado di riprendere il
lavoro anche abbastanza rapidamente da inizio Settembre 2019, in ogni caso dopo
la valutazione prevista da parte del Dr. Med. __________.
Il paziente ha anche
riferito che per la settimana dal 10 al 18 Agosto andrebbe volentieri a fare
con la famiglia un breve periodo di vacanza balneare per il quale non ci sono
senz’altro controindicazioni a condizione che porti con se l’apparecchio
C-PAP.” (doc. 6)
Il 25 agosto 2019 il dr.
med. __________, specialista in pneumologia e medicina interna, ha affermato:
"
(…)
Riassunto del caso
:
ho conosciuto per la prima volta il paziente il 14.06.2019 inviatomi dal medico
curante (Dr.ssa med. __________) per una chiara ipersonnia su sindrome delle
apnee del sonno, non ancora ufficialmente diagnosticata.
Nell’ambito dei
chiarimenti eseguiti ho potuto oggettivare la presenza di un
asma bronchiale
leggera persistente
accompagnata da una
rinopatia cronica parzialmente
ostruttiva
, verosimilmente nell’ambito di un’allergia all’acaro della
polvere, problematica per la quale, oltre al bonifico ambientale per evitare
l’esposizione agli acari, ho prescritto una terapia inalatoria combinata
anti-asmatica associata ad un costicosteroide topico nasale per migliorare la
pervietà respiratoria a questo livello.
In base allo screening
allergo-sierologico, ho potuto porre la diagnosi di allergia all’acaro e di
allergia alla forfora di gatto clinicamente manifeste con rinite/rinopatia
cronica ed asma bronchiale. Anamnesticamente ho potuto identificare una
rinocongiuntivite ed asma stagionale nel periodo maggio-luglio, molto sospette
per un’allergia al polline delle graminacee/segale, dove però le attuali
sierologie risultano essere negative.
Il paziente è stato
messo in inabilità lavorativa completa dalla Dr.ssa med. __________ a partire
dal 24.05.2019 soprattutto per l’evidente ipersonnia, in secondo luogo per
sospetto di asma bronchiale sottogiacente che ho confermato nell’ambito della
mia valutazione.
Confrontato con
l’evidente ipersonnia (il paziente si addormenta in sala d’aspetto e anche
durante il colloquio con il sottoscritto) avevo predisposto l’esecuzione di una
poligrafia respiratoria per il 19.06.2019, appuntamento annullato dal paziente
in quanto ammalato (febbre). Avevo rinnovato l’appuntamento per il 21.06.2019
dove il paziente, per questioni con il suo avvocato non meglio specificate, non
aveva potuto presentarsi. Poi l’esame ha dovuto subire un ulteriore ritardo per
mia assenza per vacanze e finalmente, il 23.07.2019 ho potuto eseguire la
poligrafia respiratoria che ha confermato la presenza di una sindrome delle
apnee del sonno grave con indice AHI di 88/h, ODI 62/h, saturazione media
86.7%, min. 59%, il paziente che trascorre il 32% del tempo di registrazione
con una saturazione inferiore al 85% (…)
Avevo anche visionato
lo stato dell’apparecchio consegnato circa nel 2013 da un collega pneumologo
dell’Ospedale __________ di __________ sulla base della clinica evidente, ma
senza conferma della diagnosi, in quanto il collega non era mai riuscito ad
eseguire l’esame che sono riuscito a fare io.
(…).
Rispondo adesso alle domande che mi ponete nella vostra lettera
1.
In quale
data sono iniziate le cure mediche?
Ho visto per la prima volta il paziente il 14.06.2019.
2    Quali
disturbi e/o impedimenti lamenta la persona assicurata?
Nell’ambito dei chiarimenti effettuati presenta una
predisposizione atopica con asma bronchiale leggera persistente verosimilmente
nell’ambito di un’allergia all’acaro che si completa con la presenza di una
rinopatia cronica ostruttiva perenne ed asma indoor, problema che richiede un
trattamento inalatorio anti-asmatico, un corticosteroide topico nasale ma anche
misure di bonifico ambientale volte a ridurre l’esposizione agli allergeni
degli acari.
Presenta inoltre un’allergia alla forfora di gatto manifesta con
rinocongiuntivite ed asma mentre per la pregressa pollinosi maggio-giugno non
trovo riscontro positivo all’esame siero-allergologico per il polline delle
graminacee.
In ogni caso è necessario che il paziente continui ad inalare di
base il trattamento anti-asmatico come prescritto.
Al momento della mia prima osservazione il paziente presentava
anche un importante ipersonnolenza diurna imputabile ad una grave sindrome
delle apnee del sonno che sono riuscito a diagnosticare ufficialmente dopo
qualche tentativo andato a vuoto (vedi sopra). Quest’ultima necessita in
maniera mandatoria di un trattamento ventilatorio non invasivo, tramite CPAP
fino alla prova che il paziente non presenta più una sonnolenza diurna, essendo
lo stesso di professione rappresentante, spesso sulle strade alla guida di
un’automobile (percorre all’incirca 100000 km all’anno).
(…).
3.
Quali
riscontri oggettivi ha appurato?
La presenza di una leggera asma bronchiale che necessita di
trattamento ma soprattutto la presenza di una grave sindrome delle apnee del
sonno con importantissima ipersonnia diurna che può ancora mettere in pericolo
il paziente quando si trova al volante per sé stesso ma anche per gli altri.
4.
Qual è la
diagnosi formulata?
A)  Atopia con
-     allergia
all’acaro (RAST 3): rinopatia ostruttiva perenne ed asma indoor
-     bonifico ambientale
-     allergia alla forfora di gatto (RAST 2): rinocongiuntivite
ed asma
-     pollinosi
anamnestica da piccolo (maggio-giugno) su possibile allergia al polline di
graminacee/segale (attualmente RAST o): rinocongiuntivite ed asma stagionale
B) grave sindrome
delle apnee del sonno (prima diagnosi clinica del 2013)
-     roncopatia
sonora, apnee, sonnolenza diurna +++, adiposità II centrale, anatomia
orofaringea stretta
-     CPAP
anamnesticamente utilizzato dal 2013 al 2017 (in seguito stop per motivi X)
-     poligrafia respiratoria del 24-26.07.2019 (…)
-     Ad restart Terapia-CPAP dal 07.08.2019
C) Adiposità II acquisita (+42 kg centrale)
D) Dispepsia di tipo pirosi gastrica
5.
La
persona assicurata è inabile al lavoro? Se sì in quale periodo e in quale
percentuale?
La persona assicurata presenta un’inabilità completa lavorativa a
partire dal 24.05.2019 (data della visita del medico curante) e questa
inabilità lavorativa del 100% persiste tutt’ora, non essendo ancora controllata
l’ipersonnia diurna (ESS dopo 3 settimane di terapia CPAP: 19/24). L’inabilità
lavorativa deve essere prolungata soprattutto per il pericolo per sé stesso e
per gli altri quando si trova al volante di una automobile, essendo di
professione rappresentante (percorre all’incirca 100000 km all’anno).
6.
Come
valuta l’incapacità lavorativa della persona assicurata in un’altra attività
lavorativa ragionevolmente esigibile?
L’inabilità lavorativa completa dovuta all’ipersonnia diurna
secondaria alla grave sindrome delle apnee del sonno può essere solo trattata
con una ventilazione non invasiva (CPAP), e non può essere trattata con misure
lavorative alternative.
7.
Prevede
in futuro un incremento della capacità lavorativa? Se sì da quando? In che
misura?
Quando il paziente tollererà meglio la maschera facciale, le
pressioni e dunque la terapia ventilatoria non invasiva tramite CPAP e
presenterà un utilizzo un po' più lungo di 4 h/notte (miglioramento della
tolleranza), anche l’ipersonnia diurna dovuta alla sindrome delle apnee del
sonno migliorerà, e con essa l’abilità lavorativa di questo paziente, che in
presenza di un ipersonnia ancora accentuata presenta un forte rischio di
incidenti stradali con pericolo per se stesso e per gli altri.
In questo specifico caso si dovrà provare tramite in test di
latenza multipla della sonnolenza la ripristinata normalità diurna con
scomparsa dell’ipersonnia. In questo momento il paziente potrà lavorare come
prima senza inabilità lavorativa alcuna. (…)” (doc. 7)
Il 10 settembre 2019
l’assicuratore ha scritto all’attore escludendolo dal contratto ed indicando
che non avrebbe potuto versare alcuna indennità giornaliera a causa della
reticenza (doc. G).
Il 23 settembre 2019 il
dr. med. __________, caposervizio presso __________ di __________, __________,
ha rilasciato una dichiarazione del seguente tenore:
"
(…) Con la
presente lettera certifico che il Signor AT 1 era stato valutato inizialmente
dal Dr. __________ per un disturbo respiratorio ipo-apnoico ostruttivo in sonno
di grado severo. Sulla base degli atti a mia disposizione confermo che il
paziente non si è più presentato agli appuntamenti fissati con ultima visita
risalente al 2016.” (plico doc. I)
Il 21 ottobre 2019
l’attore ha scritto alla convenuta (doc. H), allegando un referto del 3 ottobre
2019 del dr. med. __________, che ha affermato:
"
(…) Per
motivi assicurativi, il paziente mi chiede di redigere questo certificato
riguardante l’utilizzo dell’apparecchio CPAP in precedenza. Da parte mia ho
conosciuto per la prima volta il paziente il 14.06.2019, data della prima
visita medica.
Per redigere questo certificato ho dunque dovuto ricercare dei
dati storici comprovati da materiale scritto per avere un’idea di quanto
successo in passato.
Mi sono dunque rivolto alla __________ per i controlli CPAP e per
lo scarico dei dati dal vecchio apparecchio nonché consultato la documentazione
presente nella cartella elettronica del paziente presso __________.
In base agli atti ricevuti, posso così ricostruire gli eventi del
passato:
1.
Nel novembre
2013 il paziente è stato visto presso l’ambulatorio di pneumologia
dell’Ospedale __________ di __________ dal Dr. med. __________ che, valutata la
gravità del problema respiratorio presente, ha optato per la prescrizione precoce
di una terapia CPAP rimandando la diagnostica tramite la poligrafia
respiratoria alle settimane successive. Nel decorso, non si è però riusciti a
realizzare lo studio del sonno notturno (poligrafia respiratoria), motivo per
il quale una diagnosi precisa non è mai stata posta. Il motivo di questo
risiede in parte nel fatto che il paziente ha spesso dimenticato gli
appuntamenti fissati con il Dr. med. __________, e talvolta gli appuntamenti
(per urgenze intraospedaliere che richiedevano l’intervento dello specialista)
hanno dovuto essere posticipati alle settimane successive
2.
Dai documenti
della __________ posso evincere che il paziente si è presentato il 09.12.2013
con un apparecchio CPAP ResMed S9 dove dallo scarico dei dati risultava un
“iniziale compliance parziale” e questo malgrado il paziente “riferisce di
percepire beneficio, è meno sonnolente e meno nervoso, da quando utilizza il
CPAP S9”. Dai dati scaricati si poteva evincere un AHI residuo di 13.9/h, con
ipopnee a 4.7/h.
3.
Un ulteriore
controllo il 14.12.2013 presso la __________ descrive una “scarsa compliance”
in quanto il paziente “non riesce ad utilizzare l’apparecchio per più di 1 ora
e mezza perché lamenta soffocamento”. Riferisce che interromperà l’utilizzo per
qualche giorno, poi eventualmente lo riprenderà
4.
Dallo scarico
dei dati sulla tessera di memoria del vecchio CPAP ResMed S9 che il paziente ha
restituito in data 07.08.2019 non vi sono dati da scaricare, ciò significa che
l’apparecchio dal 14.12.2013 al 07.08.2019 non è mai stato utilizzato.
5.
Sempre sugli
atti della __________ appare che era previsto un ulteriore controllo il
01.12.2014 che, non essendo riportato sulla cartella di sorveglianza, non
risulta essere stato effettuato.
6.
Il 18.05.2018 __________
__________ di __________ scrive al medico curante (Dr.ssa med. __________) che
“nonostante i ripetuti tentativi di convocazione sia telefonici che scritti, il
paziente non si è presentato ai controlli previsti, non ci ha contattato per
fissare un nuovo appuntamento oppure non ci è stato possibile raggiungerlo.
Comunichiamo che non potremmo quindi procedere ad un rinnovo della prescrizione
della CPAP. La __________ dovrà sospendere l’erogazione delle sue prestazioni e
ritirare l’apparecchio in dotazione, oppure fatturarlo a carico del paziente”
7.
Un certificato
dell’attuale __________ __________ di __________ (Dr. med. __________) si legge
che “sulla base degli atti a mia disposizione confermo che il paziente non si è
presentato agli appuntamenti fissati con ultima visita risalente al 2016”
8.
Nell’ambito
della mia valutazione fra il 14.06.2019 ed il 30.07.2019 sono finalmente riuscito
ad eseguire la poligrafia respiratoria diagnostica che ha confermato quindi la
presenza di una grave sindrome delle apnee del sonno per la quale ho rimpostato
il trattamento CPAP, apparecchio che il paziente ha ricevuto dalla __________
in data 07.08.2019 (AirSense 10 Autoset), riconsegnando nel contempo alla __________
il suo vecchio apparecchio Resmed S9. Ho poi eseguito un controllo clinico di
decorso con scarico dei dati dall’apparecchio nuovo (07-22.08.2019) che
mostrava un indice AHI residuo di 15.6/h, indice leggermente elevato e motivato
dalla presenza continua di perdite rilevanti dalla maschera nasale,
verosimilmente non ben adattata dal paziente al suo viso (auto-regolazione).
In base a quanto sopra, possiamo così riassumere la storia del
paziente:
nel novembre 2013 prima visita pneumologica dal Dr. med. __________
con diagnosi clinica di grave sindrome delle apnee del sonno e conseguente
prescrizione di un trattamento ventilatorio non invasivo tramite CPAP,
trattamento che il paziente ha usato solo qualche giorno dal momento in cui ha
ricevuto l’apparecchio (fino al massimo il 14.12.2013), in seguito non l’ha più
utilizzato fino a quando l’ha restituito il 07.08.2019.
Anche se evidente clinicamente, una diagnosi comprovata non è mai
stata posta prima del luglio 2019, e questo a seguito di vari appuntamenti
previsti dal Dr. med. __________ per l’esecuzione della poligrafia respiratoria
dimenticati dal paziente o posticipati dallo specialista per urgenze
intraospedaliere inderogabili.
Malgrado una terapia efficace fosse stata prescritta, quest’ultima
non è stata seguita dal paziente, per lo meno fra il 14.12.2013 ed il
07.09.2019 (scheda memoria dell’apparecchio vuota).
D’altra parte si può dire che in presenza di una grave sindrome delle
apnee del sonno con chiara sonnolenza/stanchezza diurna, può coesistere anche
un fenomeno di “smemoratezza/dimenticanza”, problema che può aver contribuito
al malfunzionamento organizzativo dell’esame diagnostico in passato” (plico doc.
I)
Il 30 ottobre 2019 il dr.
med. __________, specialista FMH medicina interna, rivolgendosi
all’assicuratore, ha affermato:
"
(…) Il
signor AT 1 soffre attualmente della stessa patologia per cui aveva sofferto
nel 2013 quando aveva consultato il Dr. med. __________ dell’Ospedale __________
di __________ presso l’ambulatorio di pneumologia.
Che si trattasse di una patologia grave lo dice lo stesso Dr. med.
__________ “
nel novembre 2013 il paziente è stato visto presso __________ __________
di __________ dal Dr. med. __________ che,
valutata la gravità del problema
respiratorio presente
, ha optato per la prescrizione precoce di una terapia
CPAP
.
Desumo che il signor AT 1 fosse stato invitato dal medico curante
allo specialista Dr. med. __________ per problemi respiratori e, vista la
gravità dei sintomi, lo specialista aveva prescritto una terapia ventilatoria
CPAP senza attendere una conferma al 100% della diagnosi che si ottiene tramite
poligrafia respiratoria. Il paziente è stato inviato sicuramente con una
prescrizione ed una diagnosi alla __________ (atti non a nostra disposizione),
ove gli è stato fornito un apparecchio CPAP, evidentemente a carico della Cassa
malati. La cassa malati prende a carico i costi unicamente se sussiste una
diagnosi di sindrome delle apnee notturne. Il Dr. med. __________ riteneva
senza dubbio la diagnosi di apnee notturne come molto probabile. Personalmente,
esprimo molti dubbi sul fatto che, un paziente 40enne accetti di andare a
ritirare un’apparecchiatura che dovrà mettere sul comodino tutte le sere ed
accendere, mettendosi poi una maschera sul viso che immette aria sotto
pressione positiva nei suoi polmoni, senza che gli fosse stata spiegata la
diagnosi e le eventuali implicazioni qualora non si fosse curato. Il paziente
aveva inoltre ricevuto degli appuntamenti per dei controlli, e soprattutto per
eseguire una poligrafia respiratoria notturna.
È pur vero che dagli atti ora a nostra disposizione scopriamo che
il paziente ha utilizzato l’apparecchio soltanto per cinque giorni, dal 09.12.2013
al 14.12.2013, ma è a mio parere inverosimile che il paziente non conoscesse la
diagnosi che il Dr. med. __________ aveva ritenuto come molto probabile.
L’apparecchio CPAP non è un’apparecchiatura che si consegna con superficialità
“tanto per provare”, ma è una terapia costosa e impegnativa, sia per i
controlli di decorso, sia per il paziente stesso.
A conferma di tutto ciò stà inoltre l’affermazione del Dr. med. __________,
il quale scrive che il paziente gli è stato inviato dalla Dr.ssa med. __________
per una “chiara ipersonnia su sindrome delle apnee del sonno”. Egli precisa poi
che questa non era ancora ufficialmente stata diagnosticata semplicemente per
l’assenza di una poligrafia notturna. Quest’ultima dichiarazione della Dr.ssa
med. __________ dimostra quindi che la patologia insorta fin dal 2013 fosse
quella di apnee notturne.
La sindrome delle apnee notturne non crea solamente problemi
respiratori e ipersonnia diurna, bensì risulta essere un importante rischio per
malattie cardiovascolari, è frequentemente la causa di un’ipertensione
arteriosa resistente alle terapie, procura malattie croniche cerebrali di tipo
vascolare a seguito delle desaturazioni notturne. Queste sono informazioni che
quasi certamente lo specialista che ha prescritto la cura con il CPAP ha
fornito a suo tempo al paziente.
Ritenere che la stessa patologia sia responsabile di un fenomeno
di “smemoratezza/dimenticanza” che abbia portato il paziente a dimenticare di
eseguire gli accertamenti proposti, e soprattutto dimenticare completamente di
soffrire di una tale patologia, mi sembra veramente una cosa per così dire
tirata per i capelli. Immagino tra l’altro che il paziente in questi anni abbia
continuato a lavorare e viaggiare con l’auto senza denotare così tanta
“smemoratezza e dimenticanza”.
Per concludere ritengo che il nuovo certificato del Dr. med. __________
non porti elementi medici importanti da dover riconsiderare la vostra presa di
posizione riguardo la reticenza.” (plico doc. I)
Il 5 dicembre 2019 il dr.
med. __________ ha risposto ad alcune domande che l’assicuratore aveva posto al
dr. med. __________, non più attivo presso l’Ospedale __________ di __________
(doc. 9 e plico doc. I):
"
(…) Ricordo
che il paziente veniva seguito dal Dr. med. __________, attualmente non più
impiegato presso il __________ __________ di __________. Non ho mai incontrato
il paziente e dunque posso rispondere unicamente basandomi sulle informazioni
della cartella cartacea.
Risposta domanda 1:
Il Signor AT 1 è stato valutato dal Dr. med. __________, __________
__________ di __________. La prima visita assegnata risale al 13.11.2013.
Risposta domanda 2:
sindrome delle apnee-ipopnee ostruttive in sonno di grado severo,
diagnosi effettuata mediante poligrafia respiratoria dell’11.07.2013.
Risposta domanda 3:
il paziente presentava una sonnolenza diurna eccessiva con
punteggio secondo Epworth pari a 19/24
Risposta domanda 4:
iniziale aderenza terapeutica al trattamento C-PAP,
successivamente sospeso per motivi non specificati.
Risposta domanda 5:
il paziente non si è presentato a plurimi successivi controlli
programmati presso il Servizio (gennaio, giugno e agosto 2014).
Visita del 26.11.2014 con controllo dell’aderenza terapeutica non
sufficiente in termini di giorni di utilizzo con AHI elevato.
Risposta domanda 6:
prescritta terapia C-PAP dal momento della diagnosi (2013) con
compliance ridotta.
Risposta domanda 7:
indicazione alla terapia C-PAP nel contesto di un disturbo
respiratorio ipo-apnoico ostruttivo in sonno di grado severo sintomatico.
Risposta domanda 8:
sulla base degli elementi a disposizione la diagnosi di sindrome
delle apnee-ipopnee ostruttive in sonno è stata correttamente posta con una
poligrafia respiratoria eseguita nel 2013.
Risposta domanda 9:
sulla base degli elementi a disposizione confermo che il paziente
è stato correttamente istruito e preso in carica da parte del Dr. __________
per l’inizio di una terapia C-PAP ma con successivi appuntamenti di controllo
ripetutamente mancati come già confermato in una mia precedente lettera del
23.09.2019” (plico doc. I)
Agli atti, oltre alla
scheda ed alla descrizione delle visite di controllo CPAP del 2013 (plico doc.
I), vi è pure uno scritto del 18 maggio 2018 dei dr. med. __________, __________
e __________ alla curante, dr.ssa med. __________, del seguente tenore:
"
(…) Il suo
paziente in oggetto è noto ai nostri servizi per una sindrome da apnee-ipopnee
in sonno a beneficio di una CPAP.
Un controllo annuale di ventiloterapia da parte dello specialista
pneumologo è mandatorio per poter procedere al rinnovo della prescrizione, e
garantire una presa a carico senza interruzioni da parte della __________,
oltre che dei costi di noleggio a carico della LAMal.
Abbiamo incontrato il/la paziente per l’ultima volta oltre un anno
fa, per un controllo clinico nel contesto del trattamento in pressione
positiva.
Nonostante i ripetuti tentativi di convocazione, sia telefonici
che scritti, il/la paziente non si è presentato ai controlli previsti, non ci
ha contattato per fissare un nuovo appuntamento, oppure non ci è stato
possibile raggiungerlo/la.
Le comunichiamo che non potremo quindi procedere ad un rinnovo
della prescrizione della CPAP. La __________ dovrà sospendere l’erogazione
delle sue prestazioni e ritirare l’apparecchio in dotazione oppure fatturarlo a
carico del paziente.
La ringraziamo, qualora il paziente nel frattempo non ci abbia
contattato direttamente, per discutere di questi aspetti all’occasione di una
sua prossima consultazione. (…)” (plico doc. I)
2.7.   Alla luce della
documentazione medica agli, d’avviso della scrivente Corte, si è senza dubbio
in presenza della realizzazione di una reticenza commessa dall’attore per avere
affermato di sentirsi in buona salute (risposta 4) e per aver negato, nel formulario
sottoscritto il 2 aprile 2019 (doc. 8), sia il sussistere di postumi di una
malattia (risposta 11), sia, con l’eccezione della visita del 2018 presso il
dr. med. __________, di essersi sottoposto a visite presso medici negli ultimi
cinque anni (risposta 5a), lasciando conseguentemente in bianco la pagina 2 del
suddetto modulo dove avrebbe dovuto indicare le malattie o i disturbi di cui è
o è stato affetto, la durata del trattamento ed i medici curanti.
Dalle tavole processuali
emerge segnatamente che l’attore, visitato dal dr. med. __________, all’epoca __________
di __________, in data 13 novembre 2013, e che presentava una sonnolenza diurna
eccessiva, motivo per il quale era iniziata, nel dicembre di quell’anno, una
terapia tramite maschera CPAP (cfr. plico I, referto del 5 dicembre 2019 del
dr. med. __________, __________ __________ di __________), non si è poi
presentato ai plurimi controlli programmati successivamente presso il medesimo servizio
(gennaio, giugno e agosto 2014), ma a quello del 26 novembre 2014, ossia nei 5
anni precedenti la sottoscrizione del formulario, “
con controllo
dell’aderenza terapeutica non sufficiente in termini di giorni di utilizzo con
AHI elevato
”. Egli è poi ancora stato da ultimo visitato dal medesimo
servizio nel corso del 2016.
Infatti con scritto del 23
settembre 2019 il dr. med. __________ ha affermato: “
[…] sulla base degli
atti a mia disposizione confermo che il paziente non si è più presentato agli
appuntamenti fissati con ultima visita risalente al 2016
”. Ciò trova
conferma nello scritto del 18 maggio 2018 alla curante dr.ssa med. __________,
dove i dr. med. __________, __________ e __________ hanno rammentato che: “
[…]
Abbiamo incontrato il/la paziente per l’ultima volta oltre un anno fa,
per un controllo clinico nel contesto del trattamento in pressione
positiva […]
” (sottolineature del redattore). Essi, al contrario di quanto
sembra ritenere l’attore (cfr. replica, pag. 2, allegata al doc. X), non hanno
pertanto sostenuto di aver visitato l’interessato un anno prima, bensì “
oltre
un anno fa
”, conformemente a quanto indicato dal dr. med. __________.
Circa la presunta
contraddittorietà sollevata dall’attore secondo cui nella scheda di controllo della
maschera CPAP figurano unicamente due visite nel 2013 e dunque quella del 2016
citata dal dr. med. __________ (e del 2014) non sarebbero mai avvenute, va
rilevato che in realtà la scheda riferisce solo delle visite effettuate presso
la __________ (cfr. anche plico doc. I: “
visita medico ultima
”: 11.2013
e “
visita __________ prossima
”: 1.12.2014), mentre il dr. med. __________
ha elencato le visite presso il __________ __________ di __________ (plico doc.
I, scritti del 23 settembre 2019 e del 5 dicembre 2019 [risposta 5; cfr. anche
doc. 9, domanda 5]).
Da cui la reticenza per
quanto concerne la risposta alla domanda 5a (“
oltre al caso menzionato al
punto 2, negli ultimi 5 anni si è sottoposto/a ad altre cure, visite ed
operazioni presso medici, chiropratici, medici alternativi, fisioterapisti o
psicoterapeuti?
”).
Ma vi è di più.
La visita dal dr. med. __________,
già __________ del __________, in data 13 novembre 2013 (plico doc. I, scritto
del 5 dicembre 2019 del dr. med. __________, risposta 1), faceva seguito alla
presenza di una sonnolenza diurna eccessiva con punteggio secondo Epworth pari
a 19/24 (plico doc. I, scritto del 5 dicembre 2019 del dr. med. __________,
risposta 3), e meglio di una grave sindrome delle apnee del sonno, tutt’ora
presente (plico doc. I, scritto del 3 ottobre 2019 del dr. med. __________,
specialista in pneumologia e medicina interna, punto 8: “
[…] Nell’ambito
della mia valutazione fra il 14.06.2019 ed il 30.07.2019 sono finalmente
riuscito ad eseguire la poligrafia respiratoria diagnostica che ha confermato
quindi la presenza di una grave sindrome delle apnee del sonno […]
”)
Lo stesso dr. med. __________
ha rilevato come “
nel novembre 2013 prima visita pneumologica dal Dr. med. __________
con diagnosi clinica di grave sindrome delle apnee del sonno e
conseguente prescrizione di un trattamento ventilatorio non invasivo tramite
CPAP, trattamento che il paziente ha usato solo qualche giorno dal momento in
cui ha ricevuto l’apparecchio (fino al massimo il 14.12.2013), in seguito non
l’ha più utilizzato fino a quando l’ha restituito il 07.08.2019. Anche se evidente
clinicamente, una diagnosi comprovata non è mai stata posta prima del
luglio 2019, e questo a seguito di vari appuntamenti previsti dal Dr. med. __________
per l’esecuzione della poligrafia respiratoria dimenticati dal paziente o
posticipati dallo specialista per urgenze intraospedaliere inderogabili
” (sottolineature
del redattore).
Nel 2013 era stata
prescritta, come nel 2019, una terapia tramite CPAP nel contesto di un disturbo
respiratorio ipo-apnoico ostruttivo in sonno di grado severo sintomatico (plico
doc. I, scritto del 5 dicembre 2019 del dr. med. __________, risposte 6 e 7).
Il dr. med. __________ ha
aggiunto che “
malgrado una terapia efficace fosse stata prescritta,
quest’ultima non è stata seguita dal paziente, per lo meno fra il 14.12.2013 ed
il 07.09.2019 (scheda memoria dell’apparecchio vuota). D’altra parte si può
dire che in presenza di una grave sindrome delle apnee del sonno con
chiara sonnolenza/stanchezza diurna, può coesistere anche un fenomeno di
“smemoratezza/dimenticanza”, problema che può aver contribuito al
malfunzionamento organizzativo dell’esame diagnostico in passato
” (plico
doc. I, scritto del 3 ottobre 2019, sottolineatura del redattore), a comprova
della presenza della patologia perlomeno dal novembre 2013 a tutt’ora (cfr.
anche plico I, scritto del 30 ottobre 2019 del dr. med. __________ secondo cui
l’attore soffre attualmente della medesima patologia presente nel 2013 quando
aveva consultato il dr. med. __________).
Tale patologia, come
attestato pure dal dr. med. __________, era stata valutata come grave (plico
doc. I, scritto del 3 ottobre 2019:
“[…] valutata la gravità del problema
respiratorio presente, ha optato per la prescrizione precoce di una terapia
CPAP […]
”; sottolineatura del redattore) e l’attore era stato informato
circa la sua malattia (cfr. plico doc. I, visita di controllo CPAP del 9
dicembre 2013:
“[…] Fin’ora era un po' scettico inerente l’efficacia [recte:
efficacia], ma riferisce di percepire beneficio, è meno sonnolente e meno
nervoso, da quando utilizza S9. Il pz arriva con la moglie, quale è molto
attenta inerente la nuova th del marito stesso. Ora, entrambi hanno ricevuto
info inerente LPT in generale, S9, patalogia [recte: patologia] e sono più
tranquilli e il pz è più motivato, rispetto prima […]
”).
Anche il dr. med. __________,
in data 5 dicembre 2019, ha confermato che “
il paziente è stato
correttamente istruito e preso in carica da parte del Dr. __________ per
l’inizio di una terapia C-PAP ma con successivi appuntamenti di controllo
ripetutamente mancati come già confermato in una mia precedente lettera del
23.09.2019
” (plico doc. I, scritto del 5 dicembre 2019, risposta 9).
Quando l’assicurato è
stato visitato dal dr. med. __________ nel 2019, su richiesta della curante,
dr.ssa med. __________, egli era ancora affetto da una “
chiara
ipersonnia su sindrome delle apnee del sonno”
(doc. 7, scritto del dr. med.
__________ del 25 agosto 2019), ossia la medesima patologia accertata nel 2013
(plico doc. I, scritto del dr. med. __________, risposta 3:
“[…] il paziente
presentava una sonnolenza diurna eccessiva con punteggio secondo Epworth pari a
19/24
”; con AHI elevato ancora in occasione della visita di controllo del
26 novembre 2014 [risposta 5]). Il dr. med. __________ ha inoltre in sostanza
indicato la necessità di implementare il medesimo trattamento già tentato nel
2013, ossia l’utilizzo della CPAP (cfr. doc. 7).
Si tratta di una maschera
per la ventilazione notturna, assai ingombrante (cfr. anche __________: un
apparecchio CPAP è costituito da un dispositivo di base e da una maschera con
tubi di collegamento che assicurano l’apporto di aria. In determinati casi è
necessario anche un umidificatore) per il cui uso è necessario ricevere una
corretta diagnosi ed un’istruzione approfondita. Essa viene di principio
attribuita ai soggetti affetti da apnea da sonno (cfr. anche __________).
Alla luce della documentazione
medica sopra riassunta, indipendentemente dalla questione di sapere quando è
stata posta tramite poligrafia respiratoria la diagnosi di grave sindrome delle
apnee del sonno (nel luglio 2013 come affermato dal dr. med. __________ [plico
doc. I, scritto del 5 dicembre 2019] o nel luglio 2019 come affermato dal dr.
med. __________ [plico doc. I, scritto del 3 ottobre 2019]), considerata la
gravità della patologia in ogni caso
clinicamente
diagnosticata già nel
2013 (cfr. doc. 7, scritto del 25 agosto 2019 del dr. med. __________), tutt’ora
presente con importanti conseguenze (l’attore può addormentarsi di colpo), delle
visite effettuate ancora nel 2014 e nel 2016, della fornitura nel 2013 di un
apparecchio invasivo (CPAP) conservato, anche se non utilizzato, per numerosi
anni, e della necessità di essere istruito circa il suo utilizzo, non vi è
alcun dubbio che l’interessato non può sostenere che i disturbi accusati nel
2013 ed in seguito fossero “
cosa dimenticata e passata
” e che si
trattasse unicamente di affezioni sporadiche da ritenere senza importanza per
la valutazione del rischio o che non sarebbe stato consapevole della gravità
della patologia e della diagnosi.
La circostanza che
l’interessato non abbia più utilizzato la maschera CPAP dal 14 dicembre 2013 al
7 agosto 2019 non è motivo per ritenere che l’assicurato, soggettivamente, non
ritenesse di essere affetto da una grave sindrome delle apnee del sonno e di
aver dimenticato tale patologia. Egli è infatti stato ancora visitato nel corso
del 2016 da specialisti del __________ __________ di __________ (plico doc. I,
scritto del 23 settembre 2019 del dr. med. __________), a comprova della
continuità della patologia a prescindere dalla scarsa compliance della maschera
CPAP. La gravità dell’affezione, sia attualmente che in passato, è del resto
stata sottolineata più volte anche dal dr. med. __________ (cfr. plico doc. I,
scritto del 3 ottobre 2019: “
[…] D’altra parte si può dire che in presenza
di una grave sindrome delle apnee del sonno con chiara sonnolenza/stanchezza
diurna, può coesistere anche un fenomeno di “smemoratezza/dimenticanza”, problema
che può aver contribuito al malfunzionamento organizzativo dell’esame
diagnostico in passato
”; sottolineatura del redattore). Anche la curante,
dr.ssa med. __________ ha evidenziato come “
[…] questo paziente ha
un’evidente sonnolenza diurna, si addormenta frequentemente durante la giornata
(si addormenta in sala d’attesa e sul lettino del laboratorio); lamenta una
roncopatia sonora da grave sindrome delle apnee del sonno
” (doc. 4).
Va del resto rammentato
che il dr. med. __________, specialista medicina interna, che ha visitato
l’attore su incarico della convenuta, il 7 agosto 2019, ha evidenziato come
l’interessato “
da diversi mesi aveva tendenza ad assopimento diurno
con anche frequenti veri colpi di sonno, stanchezza ed astenia, tosse stizzosa,
dispnea, forse anche un po' di disturbi di concentrazione
”, che “
riferisce
di aver senz’altro rischiato di fare degli incidenti d’auto, si addormentava
anche a delle cene conviviali con degli amici
” ed ha aggiunto che “
si è poi
rivolto al medico curante in quanto veramente non ce la faceva più
” (doc.
6, sottolineature del redattore). Ciò è avvenuto il 24 maggio 2019 (doc. 5),
ossia poche settimane, e non mesi, dopo la compilazione del modulo del 2 aprile
2019 relativo alla conclusione del contratto assicurativo.
Irrilevante, e non
contraddittoria, è infine la circostanza che il dr. med. __________ ha indicato
nel 13 novembre 2013 la prima visita presso il dr. med. __________ e nell’11
luglio 2013 la diagnosi tramite poligrafia respiratoria (plico I, scritto del 5
dicembre 2019, risposte 1 e 2). La domanda 1 chiedeva infatti di indicare le
date delle consultazioni, mentre la domanda 2 chiedeva di indicare la diagnosi
accertata/formulata (doc. 9).
Alla luce di tutto quanto
sopra esposto la reticenza va pertanto confermata anche per quanto concerne le
risposte alle domande 4 e 11 (“
Si sente in buona salute ed è completamente
abile al lavoro?
” e “
Sussistono postumi di un infortunio o di una
malattia?
”).
In queste condizioni è a
giusta ragione che l’assicuratore ha disdetto il rapporto assicurativo con
l’attore a causa di reticenza ai sensi dell’art. 6 cpv. 1 LCA.
2.8.   La convenuta, oltre a
escludere l’attore dal rapporto assicurativo a causa di reticenza, ha deciso di
non versare alcuna indennità giornaliera relativamente all’inabilità lavorativa
fatta valere con effetto dal 24 maggio 2019.
La sola possibilità per
l'assicuratore di liberarsi dall'obbligo di fornire la sua prestazione per gli
eventi già sopraggiunti è che, in virtù dell'art. 6 cpv. 3 LCA,
il
fatto oggetto della reticenza abbia influito sull
'
insorgere o sulla portata del danno
.
Occorre perciò verificare se v'è u
n nesso causale
tra i fatti taciuti e l’incapacità lavorativa fatta valere con effetto dal 24
maggio 2019.
L’attore sembra infatti ritenere di essere inabile
al lavoro anche a causa dell’asma che gli è stata diagnosticata successivamente
alla conclusione del contratto e che pertanto non è in ogni caso oggetto di
reticenza.
La tesi attorea va respinta.
Se è vero che il dr. med. __________, oltre alla
grave sindrome delle apnee del sonno, oggetto di reticenza, ha posto la diagnosi
di atopia con allergia all’acaro (RAST 3): rinopatia ostruttiva perenne ed asma
indoor, bonifico ambientale; allergia alla forfora di gatto (RAST 2): rinocongiuntivite
ed asma (doc. 7) e che ha rilevato come il “
paziente è stato messo in
inabilità lavorativa completa dalla Dr.ssa med. __________ a partire dal
24.05.2019 soprattutto per l’evidente ipersonnia, in secondo luogo per sospetto
di asma bronchiale sottogiacente che ho confermato nell’ambito della mia
valutazione
”,
d’altra parte i medici interpellati fanno
risalire l’incapacità lavorativa inizialmente attestata dalla dr.ssa med. __________
con effetto dal 24 maggio 2019 alla sindrome delle apnee del sonno, che
influisce sull’insorgere e sulla portata del danno.
La curante, dr.ssa med. __________, il 30 luglio
2019, circa la diagnosi, ha indicato unicamente la grave sindrome delle apnee
del sonno, indicando che l’attore ha un’evidente sonnolenza diurna, si
addormenta frequentemente durante la giornata (si addormenta in sala d’attesa e
sul lettino del laboratorio); lamenta una roncopatia da grave sindrome delle
apnee del sonno (doc. 4).
Il dr. med. __________, il 7 agosto 2019 ha rilevato
come l’attore ha una sintomatologia senz’altro compatibile con grave Sleep
Apnea Syndrome e che non potrà riprendere il lavoro fino a fine agosto 2019,
quando sarebbero stati valutati i dati dell’apparecchio CPCP e sarebbe stato valutato
il decorso, poiché “
vi è tra l’altro grave rischio per incidente della
circolazione e fino ad allora non dovrebbe guidare l’automobile
” (doc. 6).
Il dr. med. __________ il 25 agosto 2019 ha
affermato, circa l’abilità lavorativa, che “
la persona assicurata presenta
un’inabilità completa lavorativa a partire dal 24.05.2019 (data della visita
del medico curante) e questa inabilità lavorativa del 100% persiste tutt’ora,
non essendo ancora controllata l’ipersonnia diurna (ESS dopo 3 settimane di
terapia CPAP: 19/24). L’inabilità lavorativa deve essere prolungata soprattutto
per il pericolo per sé stesso e per gli altri quando si trova al volante di una
automobile, essendo di professione rappresentante (percorre all’incirca 100000
km all’anno)
” (doc. 7). Egli ha aggiunto che “
l’inabilità lavorativa
completa dovuta all’ipersonnia diurna secondaria alla grave sindrome delle
apnee del sonno può essere solo trattata con una ventilazione non invasiva
(CPAP), e non può essere trattata con misure lavorative alternative
” e che
“
quando il paziente tollererà meglio la maschera facciale, le
pressioni e dunque la terapia ventilatoria non invasiva tramite CPAP e
presenterà un utilizzo un po' più lungo di 4 h/notte (miglioramento della
tolleranza), anche l’ipersonnia diurna dovuta alla sindrome delle apnee del
sonno migliorerà, e con essa l’abilità lavorativa di questo paziente, che in
presenza di un ipersonnia ancora accentuata presenta un forte rischio di
incidenti stradali con pericolo per se stesso e per gli altri. In questo
specifico caso si dovrà provare tramite in test di latenza multipla della
sonnolenza la ripristinata normalità diurna con scomparsa dell’ipersonnia. In
questo momento il paziente potrà lavorare come prima senza inabilità lavorativa
alcuna
” (doc. 7).
Ne segue che l’inabilità lavorativa è dovuta alla
sindrome
delle apnee del sonno che influisce sull’insorgere e sulla portata del danno e per
la quale, come visto, vi è una reticenza.
Per cui, alcuna indennità può essere riconosciuta
(cfr. art. 6 cpv. 3 LCA).
2.9.   Le parti hanno
chiesto l’assunzione di numerose prove.
L’attore,
oltre a chiedere la propria deposizione ai sensi dell’art. 192 CPC, domanda che
siano sentiti quali testi il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________,
per riferire circa la sua situazione medica negli ultimi anni, circa le varie
patologie, circa le visite effettuate e circa la natura delle stesse nonché circa
il fatto che la patologia attuale non era mai stata diagnosticata in precedenza
né era da lui percepibile come tale. L’interessato richiama inoltre l’intero
incarto dalla convenuta e chiede che venga allestita una perizia sul suo stato
di salute con valutazioni circa la pregressa evoluzione della patologia.
Quali mezzi di prova la
convenuta chiede la testimonianza del dr. med. __________ e del dr. med. __________
per riferire sulla diagnosi allora posta e sulle cure prescritte,
rispettivamente su come il paziente percepiva i suoi disturbi e di quanto fosse
a conoscenza della situazione del suo stato di salute, l’allestimento di una
perizia, salvo rinuncia ed il richiamo dell’intera cartella clinica dal 2013 ad
oggi dall’Ospedale __________ di __________ e dalla __________, inclusi i dati
degli apparecchi dati in dotazione all’attore.
In sede di udienza l’assicurato
ha domandato di sentire quali testi i dr. med. __________, __________, __________,
che dovranno riferire sulla sua situazione medica negli ultimi anni, sulle
varie patologie, sulle visite effettuate e sulla natura delle stesse nonché del
fatto che la patologia attuale non era mai stata diagnosticata in precedenza né
era da lui percepibile, di sentire quale teste il consulente assicurativo che
ha stipulato la polizza il 2 aprile 2019 per riferire circa la situazione di
salute percepibile dall’attore al momento della stipula del contratto, la
deposizione dell’attore, il richiamo dell’incarto della convenuta e la perizia
sul suo stato di salute con valutazioni sulla pregressa evoluzione della
patologia e sul momento della sua definitiva risoluzione o messa sotto
controllo con relative conseguenze per la capacità lavorativa (doc. X).
Questo
Tribunale, alla luce della documentazione prodotta dalle parti nelle more
processuali e delle motivazioni esposte nei precedenti considerandi non ritiene
necessario assumere ulteriori prove. I documenti prodotti sono sufficienti per
decidere nel merito della vertenza.
L’incarto della convenuta relativo all’attore è stato prodotto con la
risposta di causa.
Le testimonianze dei
dr.
med. __________, __________, __________, __________ e __________ non sono
necessarie. I certificati medici degli specialisti prodotti nelle more
processuali sono infatti sufficienti per stabilire i fatti che le parti
vogliono provare. Dai medesimi emerge già con sufficiente chiarezza la sua
situazione medica, le patologie di cui è affetto (diagnosi), le cure
prescritte, le visite effettuate, la loro natura e la diagnosi della patologia.
Dalla visita di controllo CPAP del 9 dicembre 2013 emerge inoltre come
l’interessato ha percepito i suoi disturbi e come fosse a conoscenza del suo
stato di salute (cfr. plico doc. I).
Non
occorre neppure richiamare le cartelle cliniche dell’Ospedale __________ di __________
e della __________. Il dr. med. __________, nei suoi scritti del 23 settembre
2019 e del 5 dicembre 2019, ha già spiegato quando è avvenuta la diagnosi,
quando sono state effettuate le visite e l’assenza di compliance terapeutica,
all’epoca, della maschera CPAP (plico doc. I).
Infine non è neppure
necessario allestire una perizia per stabilire lo stato di salute dell’attore
in relazione alla pregressa evoluzione della patologia. La documentazione agli
atti e le affermazioni dei medici che hanno visitato l’attore, come esposto al
consid. 2.7, permettono di stabilire i fatti senza la necessità di ulteriori
accertamenti specialistici.
Neppure l’audizione del
consulente assicurativo che era presente il 2 aprile 2019 quando l’attore ha
sottoscritto il formulario sul suo stato di salute è necessaria. Il consulente
non è un medico e potrebbe unicamente riferire circa lo stato generale
dell’attore al momento della consulenza, tenutasi in un lasso di tempo
relativamente breve. Del resto, anche se in quel momento l’interessato non
avesse manifestato sintomi della sua patologia e fosse stato in perfetta forma,
l’esito della vertenza non cambierebbe alla luce di quanto esposto nei
considerandi precedenti (segnatamente il consid. 2.7).
Ne segue che la vertenza
può essere decisa senza la necessità di assumere ulteriori prove.
Va
qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, il giudice può
rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio convincimento
sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa ritenere
senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale convincimento
(apprezzamento anticipato delle prove; cfr. sentenza 5A_34/2013 del 9 settembre
2013, consid. 2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del 28 agosto 2012,
consid. 2.3 non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche sentenza 4A_675/2016
del 15 dicembre 2016; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre 2016, consid.
3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2; sentenza
4A_175/2015 del 4 maggio 2015).
2.10.   Non
vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore,
rappresentato da un avvocato esterno, vanno invece assegnate le ripetibili
(cfr. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche
Viktor
Rüegg/Michael Rüegg
, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art.
95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010
del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza
4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2019.89 del
13 novembre 2019; sentenza 36.2017.109 del 5 marzo 2018; sentenza 36.2017.68
del 23 aprile 2018).
2.11.   Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte
ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto
in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49
cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una
volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell’attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
respinta
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. AT 1 verserà a CV 1
fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione alle parti e,
a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti