ti_gerichte · 36.2002.115 · 2002-08-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2002 36.2002.115
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2002 36.2002.115
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2002 36.2002.115

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.115
IR
/cd
Lugano
9 dicembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 19 settembre 2002
di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 21 agosto 2002 emanata
da
__________,
__________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
titolare di un’agenzia di viaggi a __________. Il 13 dicembre 2001 egli ha
subito un infortunio alla spalla sinistra, scivolando sul ghiaccio mentre
lavava l’automobile, procurandosi una sospetta lesione dei rotatori. A causa
dell’incidente è iniziata un’inabilità lavorativa al 100%. Già in precedenza,
ossia nel 1991, il signor __________ aveva subito un incidente della
circolazione stradale a seguito del quale egli ha beneficiato di prestazioni
assicurative della __________ e quindi di una rendita AI del 50% per inabilità
lavorativa.
__________,
in seno alla sua agenzia di viaggi, sia in ambito amministrativo che nella
guida e riparazione dei torpedoni. Per la perdita di guadagno egli è assicurato
presso la Cassa Malati __________.
A seguito
della convocazione dell’assicurato presso lo studio medico del dott.
__________, medico di fiducia dell’assicuratore, cui __________ si è presentato
solo a seguito di una seconda convocazione, con decisione formale dell’11
giugno 2002 l’assicurato è stato ritenuto “totalmente abile al lavoro a partire
da lunedì 17 giugno 2002”. La decisione è stata ulteriormente precisata con
scritto del 21 giugno 2002 dal seguente tenore:
"
(…)
Ci riferiamo alle lettere raccomandate del 4 febbraio, del 20
marzo così come del 2 maggio scorsi, con le quali richiede il versamento
dell'indennità giornaliera a favore del Signor __________ con effetto
retroattivo vista la sua inabilità lavorativa permanente.
Dato che l'Ufficio AI lo ha dichiarato invalido nella misura del
50 % e, secondo quanto confermato, beneficia di una mezza rendita dal
1° gennaio 1997, come lei stesso ha precisato negli scritti
sopraccitati, la copertura in oggetto rimane in vigore per l'inabilità
lavorativa residua - nella fattispecie, per il rimanente 50 %.
Poichè i nostri regolamenti prevedono che « l'incapacità parziale
è pagata se è almeno del 50 % », il suo cliente non ha diritto a nulla visto
che l'inabilità lavorativa del 50 % attestata dal medico curante, corrisponde
al 25 % dell'inabilità residua.
Nel corso dei prossimi giorni, all'assicurato perverrà uno chèque
dell'ammontare di Fr. 432.-- ­inerente il periodo di malattia dal 1° al 16
giugno 2002."(cfr. doc. _)
L’assicurato,
con il patrocinio dell’avv. __________, si è opposto il 4 luglio 2002 indicando
una sua incapacità lavorativa al 100% dal 17 giugno 2002 e sino a nuovo avviso.
A sostegno della sua tesi ha presentato alla Cassa un certificato del dott.
__________. Con scritto dell’11 luglio 2002 __________ ha ulteriormente
confermato la sua opposizione richiamando l’art. 74 cpv. 3 e 4 LAMal e
ribadendo che l’abilità lavorativa residua era intaccata in maniera totale.
IL 21
agosto 2002 __________ ha emanato una decisione su opposizione con cui ha
respinto l’opposizione adducendo in particolare i seguenti argomenti:
"
(…)
3.   La sera del
13 dicembre 2001 scivola sul ghiaccio mentre lava l'auto, procurandosi una «
sospetta lesione della cuffia dei rotatori sx. » (il 17 luglio 2002 non era
ancora possibile determinare con esattezza la diagnosi, visto che il medico
curante non aveva dato disposizioni affinchè venisse eseguita
un'artro-risonanza magnetica nucleare alla spalla. Quest'esame è stato
consigliato dal medico di fiducia della Cassa, Dr. __________ ma, a tutt'oggi,
non è al corrente se sia stato o meno eseguito e con quale risultato). Da
allora, non ha mai ripreso l'attività nemmeno parzialmente.
4.   II 4
febbraio 2002 l'Avv. __________ scrive alla Cassa che il suo cliente « oramai
dal 1997 lavora al 50 % causa malattia, come lo attestano i diversi certificati
medici ... e non ha mai ricevuto l'indennità giornaliera ».
5.   Da rilevare
che all'interessato è stata accordata una rendita pari al 50 % in seguito ad un
incidente stradale avvenuto il 29 giugno 1991. La pratica è stata trattata
dalla __________, che ha provveduto a versare l'indennità giornaliera sino al
31 luglio 1994.
Per queste
ragioni, l'assicurazione sopraccitata è in vigore per l'inabilità lavorativa
residua - nella fattispecie, per il rimanente
50 %.
6.   Dato il
protrarsi della malattia, il 29 aprile 2002
l'__________
convoca
l'interessato presso il medico di fiducia, Dr. __________, specialista FMH in
medicina interna e reumatologia.
7.   Egli non si
presenta tuttavia all'appuntamento e il 29 aprile la Cassa emette una decisione
formale, dichiarandolo abile a decorrere da questa data. Si tiene a precisare
che la consultazione era stata fissata allo scopo di determinare il grado
dell'inabilità al lavoro considerato che - in quattro mesi d'inattività - il
Signor __________ non si era preoccupato di inviare alcun certificato medico ad
eccezione di quello iniziale rilasciato dall'Ospedale __________ il 13 dicembre
2001.
8.   II 23
maggio scorso l'Avv. __________ scrive all'__________ per pregarla « di voler
fissare un nuovo appuntamento con il
Dr.
__________».
9.   La Cassa dà
seguito a questa richiesta e dal rapporto redatto dal medico di fiducia il 28
maggio 2002 si evince quanto segue: «il paziente presenta una lieve
periartropatia della spalla sinistra senza lesioni particolari, per cui una
ripresa lavorativa nella sua attività può intervenire al 100 % a partire dal 17
giugno 2002».
(…)
11.                                 II
suo cliente viene riconvocato dal Dr. __________, specialista FMH in medicina
interna e reumatologia, il 16 luglio 2002. In quest'occasione, il medico giunge
alle seguenti conclusioni: «Lo stato del paziente non è peggiorato ma non si è
neanche assistito a quel miglioramento che doveva essere indispensabile per la
ripresa dell'attività lavorativa come conducente. Egli rimane quindi in
incapacità lavorativa totale in qualità di conducente. Capacità invece totale
per quel che concerne le attività amministrative legate al suo mestiere. In
attività confacenti inoltre, dove non debba utilizzare il braccio destro - in
particolare non sollevare pesi al di sopra dei 60° e superiori ai 5-10 kg -
potrebbe essere considerato abile al lavoro in misura completa».
IN DIRITTO
1.   Dato che
l'assicurato raggiungerà l'età del pensionamento il prossimo mese di novembre,
la Cassa non ha preso in considerazione alcuna riqualifica professionale.
2.   Per quanto
concerne il punto 4 riportato nei fatti, il 21 giugno scorso la Cassa attira
l'attenzione dell'Avv. __________ sull'art. 4, cpv. 2 dei regolamenti inerenti
l'assicurazione contro la perdita di salario inviando una terza decisione
formale.
Conformemente agli statuti, « l'incapacità parziale è pagata se è
almeno del 50 % ». II Signor __________ non ha pertanto diritto a nulla visto
che l'inabilità lavorativa del 50 % attestata dal medico curante, Dr.
__________
,
medico generico, corrisponde al 25 %
dell'inabilità residua.
3.   L'Avv.
__________ vi si oppone l'11 luglio 2002 sulla base di quanto segue: « in
effetti, contrariamente a quanto da voi sostenuto, giusta
l'art.
72,
cpv. 4 LAMal, in caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una
corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al cpv. 3.
Inoltre, come peraltro anche da voi espressamente ammesso, è mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua. Ritenuto come
l'incapacità parziale si attesta al 50 % (100 % della capacità lavorativa
residua), così attestato anche dai certificati medici, le indennità giornaliere
rimangono dovute. Infine, contesto inoltre la valenza e l'applicabilità del
vostro regolamento interno, peraltro non ripreso nelle vostre condizioni
generali dell'assicurazione malattia individuale ».
4.   A questo
punto, si tiene a precisare quanto stabilito dall'art. 74 LAMal:
cpv. 4:    « in caso
d'inabilità lavorativa parziale, verrà versata
un'indennità giornaliera con­seguentemente
ridotta per la durata prevista al cpv. 3. La copertura assicurativa viene
mantenuta conformemente alla capacità lavorativa residua ».
cpv.
3:    « l'indennità giornaliera, per una o più malattie, dev'essere versata per
una durata minima di 720 giorni calcolati su un periodo di 900 giorni ».
Si rileva tuttavia quanto contemplato al cpv. 2:
« il diritto all'indennità giornaliera è accordato quando
l'assicurato è inabile al lavoro almeno al 50%».
5.   Visto
quest'ultimo capoverso, si ribadisce quanto già precisato al punto 2 dei fatti,
sottolineando che lo stesso concetto è parte integrante delle condizioni
generali d'assicurazione e non si tratta quindi di un « regolamento interno,
peraltro non ripreso nelle condizioni generali dell'assicurazione malattia
individuale» della Cassa come, al contrario, pretende l'Avv. __________.
Per i
quali motivi
* L'opposizione del Signor __________ è respinta." (cfr. doc.
_)
1.2.   Con gravame
del 19 settembre 2002 __________ ha impugnato la decisione di __________ presso
questo TCA rievocando i fatti ed indicando che:
"
(…)
Nel caso concreto, il signor __________, ha una capacità
lavorativa residua del 50%, fatto non contestato neppure da __________
.
A seguito dell'incidente occorsogli il 13 dicembre 2001, detta
rimanente capacità al lavoro è preclusa nella sua integralità.
In effetti, i certificati medici agli atti dell'assicurazione e
qui in parte riprodotti, attestano inequivocabilmente un'inabilità al lavoro
pari al 100%, ovvero la totalità della capacità lavorativa residua,
segnatamente 50%.
In considerazione di quanto precede e prevedendo la legge il
diritto all'indennità giornaliera, al momento di una incapacità lavorativa di
almeno la metà, è palese come il signor __________ ha diritto alle prestazioni
assicurative dal 13 dicembre 2001, sino alla completa guarigione." (cfr.
doc. _)
Dal canto
suo __________ ha comunicato con scritto dell’11 ottobre 2002 al TCA che:
"
(…)
dopo esame, teniamo a precisare che la Cassa non contesta
l'inabilità lavorativa del Signor __________ iniziata il 14
dicembre 2001 - abbiamo infatti provveduto al versamento dell'indennità
giornaliera sino al 31 luglio 2002 (vedi copia conteggi allegati).
La pratica è attualmente in sospeso poichè, nonostante
l'assicurato sia perfettamente al corrente del fatto che i pagamenti vengono
effettuati previo invio del certificato medico, l'ultimo in nostro
possesso risale al 28 giugno 2002." (cfr. doc. _)
Invitato
a prendere posizione in merito __________ ha evidenziato la “esplicita
acquiescenza” della Cassa ed ha prodotto un nuovo certificato medico del dott.
__________ attestante inabilità completa dall’incidente sino a “nuovo avviso”.
Trasmesso
l’atto ad __________ quest’ultima ha preso posizione nei seguenti termini:
"
(…)
il Signor __________ è assicurato presso
l'__________
solamente per l'inabilità lavorativa residua - nella fattispecie, egli
ha diritto alle prestazioni inerenti la copertura contro la perdita di salario
qualora non fosse in grado di esercitare la sua attività nei termini
del 51 - 100 % (vedi decisione su opposizione, p.to. 5 nei fatti);
(…)
*
nella decisione su
opposizione redatta dalla Cassa il 21 agosto 2001, non si evince alcuna
contestazione in merito ai pagamenti per l'inabilità lavorativa in corso,
tantovero che il Signor __________ ha percepito l'indennità giornaliera dal 14
dicembre 2001 al 31 luglio 2002 (vedi documento _). Nel p.to 1 in diritto, è
infatti specificato che non si è nemmeno tenuto conto di una riqualifica
professionale nonostante il medico di fiducia, Dr. __________, la ritenesse
fattibile, poichè - percependo la pensione dal prossimo mese di novembre - la
sua pratica verrà definitivamente archiviata. Ciononostante, si è sempre tenuto
a precisare che le prestazioni sarebbero state accordate a condizione che
l'__________
entrasse periodicamente in possesso (mensilmente)
del relativo certificato medico intermedio e/o finale. L'interessato così come
l'Avv. __________ sono del resto al corrente di questa procedura adottata
oramai da tutti gli enti assicurativi. Tuttavia, in dieci mesi di inabilità,
alla Cassa sono pervenuti solo tre certificati medici - l'ultimo dei quali è
stato spedito dal Tribunale Cantonale delle Assicurazioni il 24 ottobre scorso;
*
visto che, a quanto
pare, l'Avv. __________ richiede unicamente che venga riconosciuta l'inabilità
lavorativa in corso, come abbiamo già avuto modo di precisare nella nostra
lettera dell'11 ottobre 2002 e confermare con il relativo conteggio, la Cassa
ha già provveduto ad effettuare i versamenti necessari. Non si vede quindi come
l'Avv, __________ possa prendere solo ora atto « ... dell'espresso
riconoscimento da parte dell'assicurazione dell'inabilità del Signor __________
e conseguentemente del diritto alle indennità assicurative. In altri termini,
ne discende l'esplicita acquiescenza da parte avversa al ricorso e alle pretese
formulate dal ricorrente. Tale atteggiamento processuale dovrà essere
debitamente tenuto in considerazione nell'attribuzione di spese e ripetibili
»." (cfr. doc. _)
con
conseguente richiesta di reiezione del gravame.
Dal canto
suo il ricorrente ha preso posizione in merito con scritto dell’11 novembre
2002 trasmesso per conoscenza all’assicuratore. In questa missiva __________ ha
confermato nuovamente il suo buon diritto alla percezione delle indennità
giornaliere evidenziando come il rifiuto dell’amministrazione a pagare le
stesse si fondasse sull’errato assunto che l’incapacità di lavoro residua fosse
del 25% (v. doc. _ decisione del 21 giugno 2002 oggetto della decisione su
opposizione). Il ricorrente evidenzia ancora come:
"
(…)
Unicamente nello scritto 11 ottobre 2002 - a seguito del ricorso
del signor __________ - l'assicurazione muta posizione, non contestando
l'inabilità lavorativa del ricorrente e comunicando di aver provveduto al
versamento delle indennità giornaliere (cfr. doc. _ recte 4).
Le specificazioni riguardanti le condizioni a cui era legata la
corresponsione delle prestazioni, in particolare la presentazione mensile di un
certificato medico da parte dell'assicurato, giungono del tutto nuove. In
effetti, non erano conosciute e neppure sono state mai indicate da __________
.
In questo senso, neppure la decisione formale e la decisione
su opposizione fanno riferimento a una tale consuetudine od obbligo.
In considerazione di quanto precede, in particolare dell'espresso
riconoscimento dell'inabilità lavorativa in corso del signor __________
avvenuta solo in data 11 ottobre 2002 - come peraltro implicitamente ammesso
dalla Cassa nella propria presa di posizione 29 ottobre 2002 - ci si riconferma
integralmente nel ricorso 19 settembre 2002 e nelle osservazioni 22 ottobre
2002." (cfr. doc. _)
Stante le
necessità di comprendere la posizione apparentemente contraddittoria
dell’istituto d’assicurazione il giudice delegato ha indetto un’udienza nel
corso della quale la posizione delle parti è stata così verbalizzata:
"
Il signor __________ del __________ per conto di
__________, così
autorizzato e legittimato, indica che il signor
__________ è stato pagato, per le indennità di perdita di guadagno, sino al
giorno del suo pensionamento. Egli si impegna a verificare tale circostanza nel
suo ufficio ed eventualmente, qualora questo non fosse preciso, ad eseguire
tali pagamenti.
Il giudice chiede ragione del tenore della
risposta di causa, che non corrisponde manifestamente a nuova decisione. Chiede
poi ragione dello scritto 29 ottobre 2002 e delle sue conclusioni in apparenza
contraddittorie con la risposta di causa. Chiede ragione della mancata
produzione degli atti e della mancata comunicazione, prima dell'udienza,
dell'avvenuto pagamento integrale delle pretese dell'assicurato.
Il signor __________ indica di avere acquisito
l'incarto da una collega solo di recente, pur avendo sottoscritto la lettera 29
ottobre 2002 (firma in blu a sinistra).
Il giudice delegato chiede al rappresentante
dell'assicuratore sociale come mai è stata proposta la reiezione
dell'impugnativa con lo scritto 29 ottobre 2002 quando l'ultima richiesta di
__________, quella di entrare in possesso di un certificato medico, era stata
soddisfatta pur non essendo oggetto del contendere vero e proprio.
Il giudice delegato chiede al signor __________
se, ritenuto come le prestazioni siano state interamente versate, la lite abbia
ancora ragione d'essere.
Il signor __________ indica che non vi è spazio
per la concessione di ripetibili. __________, dato comunque atto dell'esistenza
di un abilità lavorativa al 50% nel senso che __________ non era in grado di
lavorare nell'ambito della sua capacità residua, ha chiesto il certificato
medico.
L'avv. __________ verificherà col cliente e
comunicherà a questo TCA l'avvenuto pagamento delle IPG a soddisfazione del
medesimo ed il giudice emanerà la sua sentenza prima della fine dell'anno.
Il giudice sospende l'udienza per dare modo al
rappr. della Cassa di acquisire, via fax, dal suo ufficio, la distinta dei
pagamenti eseguiti in favore dell'assicurato.
L'udienza viene riaperta ed il signor __________
produce il doc. _ corrispondente alla lista di prestazione di indennità
giornaliere. Il signor __________, per bocca del legale, dichiara che questo
soddisfa interamente le sue pretese, fatto salvo delle ripetibili."
(cfr. doc. _)
In corso
d’udienza l’amministrazione ha prodotto una distinta dei pagamenti delle
prestazioni di indennità giornaliera sino e compreso il 24 novembre 2002, con
il rilievo che l’assicurato ha ricevuto le indennità sino al giorno del
compimento del suo sessantacinquesimo compleanno.
In
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Giusta l'art
102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 - le previgenti assicurazioni
delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse
malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in
vigore della LAMal stessa. Questa disposizione si indirizza, in particolare,
all'estensione ed alla durata delle prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del
Consiglio federale p. 119).
A partire
dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art
67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse.
2.3.   A differenza
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione
d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale revisione (cfr.
Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così
che il titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa d’indennità
giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en
l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e
J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité
journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La giurisprudenza
elaborata allorquando era ancora in vigore la LAMI deve pertanto essere
ossequiata anche sotto il nuovo diritto.
2.4.   Giusta
l'art  72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
Nel caso
concreto __________ non ha prodotto a questo TCA, come le incombeva, l’intero
dossier relativo all’assicurato, non lo ha fatto neppure in conseguenza
all’udienza del 3 dicembre 2002 nonostante l'esplicita richiesta contenuta
nell’atto di citazione. Le parti hanno comunque dato atto, da ultimo in corso
dell’udienza citata, del fatto che __________ ha diritto a prestazioni per
indennità perdita di guadagno stante la sua incapacità, dall’evento
infortunistico alla spalla sino alla data del pensionamento, di conseguire un
guadagno mediante lo svolgimento di una attività lavorativa. L’assicuratore ha
dato atto dell’incapacità totale riferita alla residua capacità lavorativa come
d’altra parte desumibile dai certificati medici in atti (doc. _).
2.5.   Secondo la
giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI  - applicabile anche
all'art 72 LAMal -  viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi
di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo
soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale
attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c;
111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I, p.
286 ss).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a ri­spet­tare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della
capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V
283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado
dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.6.   Nel caso
concreto __________ ha subito un incidente della circolazione nel 1991 a
seguito del quale, come evidenziato dalle parti, è intervenuta la __________ e
quindi l’AI che ha concesso una rendita al 50%. Oggetto della copertura
assicurativa presso __________ era dunque la capacità di lavoro residua del
50%. Dall’attestazione del dott. __________ prodotta agli atti, da ultimo non
contestata dall’assicuratore ed anzi condivisa dallo stesso con conseguenza di
pagamento delle indennità richieste, detta capacità lavorativa residua appare
completamente compromessa a seguito dell’infortunio del 13 dicembre 2001. Come
rilevato l’amministrazione ha chiesto una valutazione al proprio medico di
fiducia e, con decisione su opposizione ha confermato la “decisione formale del
21 giugno 2002” relative alle prestazioni fornite al ricorrente. In particolare
nella decisione del 21 giugno 2002 __________ ha ritenuto sostanzialmente che
“l’inabilità lavorativa del 50% attestata dal medico curante, corrisponde al
25% dell’inabilità residua” la prestazioni sono state negate a partire dal 17
giugno 2002.
In
precedente decisione formale di data 11 giugno 2002, cui l’assicurato si è
opposto, __________ aveva ritenuto l’assicurato “totalmente abile al lavoro”.
Oggetto dell’impugnativa a questo TCA è stata la decisione su opposizione 21
agosto 2002 che evade l’opposizione alla decisione formale del 21 giugno 2002.
Come
evidenziato in precedenza l’amministrazione ha risposto al gravame con atto
dell’11 ottobre 2002 in cui attesta di “non contestare l’inabilità lavorativa …
iniziata il 14 dicembre 2001”. L’amministrazione ha quindi inizialmente deciso
di pagare le indennità sino al 31 luglio 2002 ed in corso d’udienza ha
comprovato il pagamento delle indennità per perdita di guadagno. Da evidenziare
come, con lo scritto dell’11 ottobre 2002 __________ aveva indicato che per le
ulteriori pretese dell’assicurato “La pratica è attualmente in sospeso” in
attesa della trasmissione dei certificati medici con il rilievo di immediato
riscontro da parte del patrocinatore del ricorrente.
A non
averne dubbio __________ ha modificato la sua posizione con la risposta al
gravame ed ha pagato quanto richiesto dal ricorrente senza comunque formalmente
modificare la decisione impugnata come specificato nelle considerazioni che
seguono.
2.7.   Come noto
alle parti all’amministrazione che ha emesso la decisione è data possibilità di
modificare il suo provvedimento sino all’arrivo della risposta al gravame.
L’art. 3a LPrTCA prevede in particolare che
"
1
L’Autorità
amministrativa può, fino all’invio della sua risposta,
riesaminare la decisione impugnata.
2
Essa notifica immediatamente una
nuova decisione alle parti e la comunica al Tribunale.
3
Quest’ultimo continua la
trattazione del ricorso in quanto non sia divenuto senza oggetto per effetto di
una nuova decisione; l’articolo 3 è applicabile, se la nuova decisione si fonda
su fatti notevolmente differenti o cagiona una situazione giuridica
notevolmente differente."
Nel caso
di specie __________ ha, nella sostanza, modificato la sua posizione in sede di
risposta di causa (posizione poi ribadita nuovamente con allegato del 29
ottobre 2002 con cui comunque ha chiesto la reiezione del ricorso, doc. _).
Essa ha infatti ammesso l’esistenza di una inabilità lavorativa per il
ricorrente iniziatasi il 14 dicembre 2001, ed ha ammesso il suo obbligo di
versamento delle indennità (inizialmente) almeno sino alla fine del mese di
luglio 2002. Inizialmente __________ ha limitato il suo obbligo di prestazione
alla fine di luglio 2002 adducendo l’assenza di produzione di certificati
medici e nelle more della causa __________ ha quindi prodotto una nuova
attestazione medica del dott. __________ (doc. _). Nella fattispecie la
questione a sapere se la posizione assunta dalla cassa con la risposta di
causa, ancorché non trasmessa direttamente all’assicurato ma solo al TCA, possa
costituire una nuova decisione ai sensi dell’art. 3a LPrTCA va risolta per la
negativa. In effetti la comunicazione 11 ottobre 2002 non può costituire una
nuova decisione non avendone le caratteristiche giuridiche e va rilevato come
la nuova presa di posizione dell’amministrazione non abbia reso privo d’oggetto
l’impugnativa. A tale scritto poi l’amministrazione ha fatto seguire la
comunicazione 29 ottobre 2002 con cui ha postulato la reiezione del ricorso.
Nonostante tale assunto __________ ha comunque pagato le IPG all’assicurato
sino al momento del compimento dei 65 anni come emerso all’udienza.
2.8.   Questa Corte
ritiene che, come rilevabile dal certificato medico del dott. __________ e come
ammesso dall’amministrazione, il ricorrente sia stato interamente inabile al
lavoro dal momento dell’infortunio del dicembre 2001 sino al momento del
compimento dei suoi 65 anni. Tale circostanza imponeva all’assicuratore di
versare le indennità fissate come in realtà ha fatto l’amministrazione a piena
soddisfazione del ricorrente.
2.9.   Alla luce di
quanto precede il gravame va allora accolto e la decisione su opposizione
impugnata va annullata. Per quanto riguarda l’assegnazione di spese ripetibili
va evidenziato che, a norma dell’art. 87 litt. g LAMal
il ricorrente che vince la causa ha diritto alla rifusione delle spese
ripetibili nella misura stabilita dal tribunale. Il loro importo è determinato
in relazione alla fattispecie ed alla difficoltà del processo, senza tener
conto del valore litigioso.
Nel caso
concreto, quindi, senza dover considerare l’entità finanziaria in discussione,
al signor __________, che ha dovuto far capo ad un legale per vedere
riconosciuto il suo diritto e annullata una decisione errata (con il rilievo
che l’amministrazione avrebbe potuto rettificare o comunque annullare la sua
decisione con l’atto di risposta e riesaminare il caso), vanno riconosciute
ripetibili che considerino la necessità di impugnare la decisione errata, di
prendere posizione sugli scritti dell’amministrazione e la necessità di venire
sino a Lugano per assistere all’udienza di discussione. Appare dunque
giustificato ritenere un importo di ripetibili, comprensive dell’IVA, di CHF
2'000.- a carico di __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
nel senso
delle considerazioni della sentenza. La decisione impugnata è di conseguenza
annullata.
2.-   Non si
percepiscono tasse e spese. __________ verserà al signor __________, a titolo
di ripetibili, l'importo di CHF 2'000.-- (importo comprensivo dell'IVA).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                   Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio Zocchetti