ti_gerichte · 36.2006.164 · 2007-01-22 · it
Ricovero d'urgenza presso un ospedale privato in uno Stato dell'Unione europea di un cittadino assicurato contro le malattie in Svizzera. Applicazione delle norme dell'ALC. Protezione tariffale. Accertamenti che l'assicuratore è tenuto ad effettuare per il rimborso delle prestazioni.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2007 36.2006.164
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2007 36.2006.164
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2007 36.2006.164

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.164
cs
Lugano
22 gennaio
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 agosto 2006 di
1. RI 1
2. RI 2
tutti rappr.
da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 giugno
2006 emanata da
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nato il __________ e deceduto il __________, è stato affiliato dal 1. gennaio
1999 presso CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure mediche di base.
Dal 22
novembre 2005 al 23 dicembre 2005 __________ è stato ricoverato presso la “__________”.
L’assicurato ha descritto la necessità del ricovero, affermando:
"
In data 22 novembre 2005 mi trovavo a __________
e durante un pasto in un ristorante improvvisamente mi sono ritrovato in preda
a soffocamento e a una forte emorragia e conseguente perdita dei sensi,
immediatamente sono stato trasportato d’urgenza presso la più vicina struttura
ospedaliera ricettiva, ivi mi hanno immediatamente messo in osservazione
riscontrando subito uno stato di grave pericolo di vita.
Fatti gli accertamenti del caso nelle 48 ore
successive sono stati riscontrati tre tumori, esofago/stomaco – polmone –
vescica, immediatamente si è reso indispensabile intervenire chirurgicamente in
data 25 novembre e successivamente nuovamente in data 11 dicembre, tutto come
si evince dalla documentazione allegata, per l’asportazione delle masse
tumorali e la momentanea “exeresi del tubulo gastrico, esofagostomia cervicale
e digiunostomia nutrizionale. Attualmente necessito di alimentazione per via
enterale.” (doc. M)
Dal
certificato medico di uscita, datato 23 dicembre 2005 e redatto dal Dottor __________
di __________, emerge quanto segue:
"
Dimetto oggi il sig. __________, ricoverato
d’urgenza presso la Clinica __________ il giorno 22/11 u.s. per disfagia
assoluta e macroematuria in paziente iperteso e portatore di aneurisma
dell’aorta addominale. Gli accertamenti eseguiti (RX, TD prime vie, EGDS,
broncoscopia, TAC torace/addome con mdc, cistoscopia) hanno dimostrato la
presenza di una neoplasia stenosante dell’esofago distale/cardias, di
un’opacità del lobo polmonare superiore dx e di una neoformazione vescicole
(…)
ho proceduto ad un intervento chirurgico
consistito nella resezione esofago-gastrica, linfadenectomia celiaca e
mediastinica, esofagogastroplastica intratoracica e resezione cuneiforme del
lobo polmonare superiore destro. E’ stata contestualmente eseguita da parte del
collega urologo resezione transuretrale della neoplasia vescicole […]” (doc.
E1)
__________
ha trasmesso ad CO 1, per il rimborso, la fattura della degenza e degli
interventi subiti a __________, per un costo finale che supera gli Euro 120'000.
1.2.   Il 17 febbraio
2006 l’assicuratore ha riconosciuto un importo di fr. 27'008, dai quali ha
dedotto fr. 2'200 di franchigia e aliquota percentuale.
CO 1 ha
precisato che “
la degenza dal 22 novembre al 23 dicembre 2005 presso la __________
è rimborsata secondo la regolamentazione europea in vigore al momento di
un’ospedalizzazione in un istituto privato all’estero. Siamo autorizzati ad
indennizzare sino a concorrenza del doppio della tariffa applicata in Svizzera
per lo stesso genere d’istituto, conformemente alla sua copertura assicurativa
.”
Successivamente l’assicuratore ha precisato che “
la tariffa utilizzata per
calcolare il costo di un’ospedalizzazione simile in un istituto pubblico più
vicino al suo luogo di domicilio è il forfait giornaliero di fr. 422.—al giorno
”
dell’Ospedale __________ di __________ (fr. 422 X 32 giorni d’ospedalizzazione
X 2).
1.3.   CO 1 ha
confermato la propria presa di posizione sia tramite decisione formale del 31
maggio 2006, sia tramite decisione su opposizione del 20 giugno 2006 (doc. V).
1.4.   Gli eredi,
rappresentati dallo studio legale dell’avv. RA 1, hanno impugnato la decisione
su opposizione, chiedendo il rimborso completo delle spese di degenza presso il
nosocomio __________. Essi fanno sostanzialmente valere che CO 1 avrebbe ritenuto
a torto il forfait giornaliero e propongono un altro metodo di calcolo (doc.
I).
1.5.   Con risposta
del 3 settembre 2006 CO 1 chiede la reiezione del ricorso, ritenendo di aver
applicato la tariffa corretta (doc. V).
1.6.   Il 14
settembre 2006 gli insorgenti hanno chiesto l’allestimento di una perizia
medica, nonché l’assunzione dei testi dr. med. __________, __________ e prof. dott.
__________ della __________ di __________ (doc. VII).
1.7.   Con scritto
2 ottobre 2006 il TCA ha assegnato alle parti 10 giorni per presentare
osservazioni scritte in merito all’Accordo tra la Comunità europea ed i suoi
Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall’altra, sulla
libera circolazione delle persone (di seguito: ALC, RS 0.142.112.681) e al
Regolamento (CEE) n. 1408/71 (doc. IX).
1.8.   Mentre
l’assicuratore ha indicato che l’ALC non è applicabile al caso concreto (doc. X),
i ricorrenti, sulla base degli art. 22 e 22 bis del regolamento (CEE) n.
1408/71, hanno chiesto il rimborso della totalità dei costi delle cure
all’estero (doc. XI).
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto a rimborsare il
costo complessivo delle cure cui __________ è stato sottoposto dal 22 novembre
al 23 dicembre 2005 presso la __________, __________.
2.2.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semiospedaliera.
2.4.   A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione
equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto
all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al
parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della
nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della
sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli
art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
A norma
dell’art. 36 cpv. 5 OAMal sono salve le disposizioni sull’assistenza reciproca
internazionale in materia di prestazioni.
2.5.   Va qui
aggiunto che il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'"
Accordo tra la
Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione
Svizzera, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone
" (RS
0.142.112.681), che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale al "
Regolamento
(CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei
regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e
ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità
".
L'art. 2
paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai
lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati
soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di
uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di
uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il
paragrafo 2 il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati
o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o
più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone,
quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure
apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
L'art. 22
paragrafo 1 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di
residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità -
necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) del
regolamento (CEE) 1408/71 prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che
soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per
aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto
dall'articolo 18, e:
a)  il
cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel
territorio di un altro Stato membro, oppure
b)
che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico
dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel
territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza
nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c)
che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un
altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha
diritto:
i)
alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente,
dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni
della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia,
la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione
dello Stato competente;
ii)
alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le
disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra
l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le
prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto
della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
2.
L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può
essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato
è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure
mediche.
L'autorizzazione
richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando
le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione
dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure
stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in
questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli
praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il
trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per
l'art. 22bis in deroga all'art. 2 del regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1,
lettere a) e c), si applica anche alle persone che sono cittadini di uno Stato
membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché
ai loro familiari che con esse risiedono.
Per
l'art. 1 lett. h il termine residenza indica la dimora abituale, mentre per la
l'art. 1 lett. g il termine dimora indica la dimora temporanea.
2.6.   Nel "
Messaggio
concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del
23 giugno 1999
" (cfr.
www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm
) a pag. 184 il Consiglio federale ha rilevato che
"
l'articolo 3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla
nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri
ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono
ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse
condizioni dei cittadini di tale Stato
."
A pag.
187 l'Esecutivo ha affermato:
"
Uno degli obbiettivi principali delle
disposizioni comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità
consiste nel garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di
domicilio o di dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente (lo
Stato competente è il Paese in cui la persona è assicurata). Le prestazioni in
danaro sono versate direttamente dallo Stato competente nella misura in cui il
regolamento preveda il pagamento all'estero. Le prestazioni in natura
(trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché medicinali) sono invece versate
dal Paese di residenza o di dimora secondo il diritto che esso applica come se
la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati dall'assicurazione
competente (costi effettivi o importo forfettario). I dettagli concernenti le
modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento 574/72; gli Stati
possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di rimborso. L'articolo
93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi l'assicurazione
competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è previsto un
sistema di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che non risiedono
nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento 574/72) nonché per i
titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art. 95 del regolamento
574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo forfettario che si avvicini
il più possibile alle spese effettive per le cure accordate alla persona in
questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve stabilire in
precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere stati approvati
dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la
sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225) e pubblicati nella
Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da base per il calcolo
dell'importo forfettario.
La procedura relativa all'aiuto reciproco in
materia di prestazioni differisce secondo le categorie di persone (lavoratore
generale, frontaliero, titolare di pensioni o di rendite, familiare). Si
distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato competente e
il soggiorno temporaneo.
Gli articoli 19-24 sono applicabili a tutti i lavoratori
e ai loro familiari. Se il lavoratore e la sua famiglia risiedono in uno Stato
diverso da quello in cui sono assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a
tutte le prestazioni in natura previste dal diritto dello Stato di residenza; i
costi sono a carico dello Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il
lavoratore e i suoi familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo
di residenza mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito
dall'istituzione competente e attesta che le persone interessate sono
assicurate presso quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti
dall'articolo 20 del regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di
farsi curare nello Stato in cui sono assicurati.
In caso di soggiorno temporaneo (p. es. turismo)
in uno Stato diverso dallo Stato competente, l'articolo 22 del regolamento
1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata, il lavoratore e i suoi familiari
hanno diritto a prestazioni in natura secondo la legislazione dello Stato di
soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a carico dell'istituzione
competente. La stessa disposizione prescrive pure che una persona assicurata in
uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione competente, farsi curare
in un altro Stato ( >). Lo Stato in cui si
svolge il trattamento accorda le sue prestazioni come se il paziente fosse
assicurato presso il suo regime, per conto dell'istituzione competente. Il
diritto all'aiuto reciproco in materia di prestazioni in caso di soggiorno
temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE che non esercitano un'attività
lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del regolamento 1408/71) e agli
studenti (art. 22quater del regolamento 1408/71)."
A
pag. 197 il Consiglio federale ha affermato:
"
Le persone assicurate in Svizzera che in virtù delle disposizioni
dell’ordinanza hanno diritto alle prestazioni delle cure medico-sanitarie in un
altro Stato, poiché vi risiedono o vi soggiornano temporaneamente, ricevono
tali prestazioni conformemente alla legislazione di detto Stato, e cioè alle
stesse condizioni delle persone ivi assicurate. L’assicuratore svizzero deve
rimborsare al suo omologo estero le prestazioni che questi ha erogato a titolo
ausiliario e alla tariffa dell’assicurazione sociale valida per esso, ma non
può in seguito rivalersi sull’assicurato per i costi generati da eventuali
prestazioni non previste in conformità della LAMal. Il rimborso delle spese
avviene per il tramite dell’istituzione comune LAMal. Non essendo il sistema
svizzero un’assicurazione di famiglia, bensì basato sull’obbligo individuale
d’assicurazione e di pagamento dei premi, anche i familiari residenti
all’estero di persone obbligatoriamente assicurate in Svizzera devono essere
assicurati presso un assicuratore svizzero per poter fruire all’estero
dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni.
Nei casi previsti secondo
l’ordinanza, le persone assicurate all’estero residenti o soggiornanti in
Svizzera ricevono prestazioni, a carico dell’assicurazione estera, per cure
medico-sanitarie conformemente alla LAMal. Anche in questo caso l’istituzione
comune LAMal funge da intermediaria. Essa è assicuratore ausiliario del luogo
di domicilio o di soggiorno e deve garantire l’erogazione della prestazione a
carico dell’assicurazione estera. Siccome la LAMal per l’assunzione dei costi
poggia in sostanza sul sistema del «terzo garante», in linea di massima gli
assicurati devono in un primo tempo pagarsi le loro fatture mediche e
ospedaliere. Sono applicate le tariffe determinati per gli assicurati di
assicurazioni svizzere. Le tariffe per i residenti nel Cantone del trattamento
medico valgono invece solamente per le persone che vi risiedono effettivamente.
Di conseguenza, gli assicurati ricevono in sostanza il rimborso delle spese
direttamente dalle casse malati estere. L’articolo 34 del regolamento 574/72
ammette infatti che in determinati casi la cassa malati competente possa
rimborsare le spese direttamente alla persona assicurata. Se questo rimborso
diretto non può essere applicato, l’istituzione comune LAMal deve rimborsare le
spese alla persona assicurata ed esigerne il
relativo importo dalla cassa estera. I fornitori di prestazioni potrebbero
eventualmente concordare contrattualmente con l’istituzione comune LAMal
l’applicazione del sistema del «terzo pagante», evitando così di doversi accollare
il rischio dell’incasso." (sottolineatura del redattore)
Infine,
a pag. 218 il Consiglio federale ha precisato:
"
274.41 Assicurazione malattie
Al momento, solo nelle relazioni con la Germania
e per il ristretto gruppo dei barcaioli del Reno esiste una normativa
riguardante l’aiuto reciproco in materia di prestazioni.
Gli assicurati svizzeri che si ammalano in un
altro Stato dell’UE in casi d’emergenza possono sottoporsi a trattamenti medici
sul posto a carico dell’assicuratore malattia svizzero. L’assunzione dei costi
da parte dell’assicuratore è però limitata al doppio di quanto avrebbe dovuto
pagare per trattamenti medici in Svizzera. Chi, a seguito di un infarto
cardiaco, dev’essere ricoverato nel reparto cure intense di un ospedale
all’estero, non vi ha però alcun diritto alla protezione tariffale.
I costi fatturati possono quindi facilmente rappresentare
importi elevati. Ma, di regola, l’assicuratore svizzero pagherà al massimo il
doppio di quanto avrebbe dovuto versare per trattamenti medici nell’ospedale
cantonale del Cantone di domicilio.
Spesso invece vigono tariffe forfetarie
giornaliere. In tal caso neppure l’importo doppio di quanto sarebbero costati i
trattamenti medici in Svizzera è in grado di coprire gli oneri risultanti
all’assicurato, che deve così assumersi importi elevati.
Estendere l’aiuto reciproco in materia di
prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE garantisce alle persone assicurate
in Svizzera che qualora si ammalassero all’estero sarebbero sottoposte a
trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in ospedale, che
l’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore svizzero è garantita e che
non devono temere di essere chiamati, per finire, a pagare personalmente gran
parte della fattura. D’altra parte, questa soluzione porta per gli assicuratori
risparmi il cui ammontare non è definibile, poiché i loro assicurati all’estero
non vi sono sottoposti a trattamento quali «stranieri», bensì alle tariffe
delle assicurazioni sociali più favorevoli applicate agli indigeni
.
L’inclusione della Svizzera nella rete europea
dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni porta vantaggi anche al nostro
turismo. Dato che le persone residenti e assicurate all’estero in caso di
trattamenti medici in Svizzera al momento non ricadono nella protezione
tariffale, bensì devono pagare la «tariffa per stranieri» e inoltre le
assicurazioni estere attualmente per lo più non rimborsano affatto ai propri
assicurati i trattamenti medici in Svizzera o al massimo in casi d’emergenza e
alla tariffa dell’assicurazione sociale dello Stato di provenienza, solitamente
le persone assicurate devono pagare personalmente i costi di un trattamento
medico durante le ferie nel nostro Paese. Questo crea problemi poiché i turisti
provenienti dagli Stati dell’UE, essendoci una rete europea di assicurazione
malattie, sono abituati a essere automaticamente coperti all’estero a carico
dell’assicurazione in patria."
(sottolineatura
del redattore)
2.7.   Con scritto
del 22 settembre 2003 agli assicuratori malattia, l’Ufficio federale delle
assicurazioni sociali ha affermato:
"
5    Application de l'entraide en matière de
prestations
Le 18 février 2003, nous avons communiqué aux
assureurs-maladie ce qui suit au sujet de l'application de l'entraide en
matière de prestations : « Nous avons appris de plusieurs assu­reurs-maladie
que des factures établies pour des traitements dans un
Etat
membre de l'UE ou de l'AELE continuent à leur être
adressées directement. Apparemment, quelques fournisseurs, de prestations
étrangers n'acceptent pas le formulaire E 111. A ce propos nous voudrions vous
signaler que l'art. 36, al. 2 et 4, OAMal ne s'applique qu'aux prestations
fournies en dehors d'un
Etat
membre
de la CE ou de l'AELE. L'art. 36, al. 5, OAMal stipule que les dispositions sur
l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. Dans
ces cas, l'assureur-maladie, s'appuyant sur l'art. 34, par. 4, du Règlement
(CEE) n° 574/72, peut procé­der au remboursement des frais exposés, aux tarifs
déterminants en Suisse, à la condition que ces tarifs permettent le
remboursement. Le montant des frais exposés ne peut en aucun cas dé­passer 1000
euros et l'assuré doit avoir donné son accord pour se voir appliquer cette
disposi
tion. En aucun cas, le montant du
remboursement ne peut dépasser le montant des frais ex­posés. »
Entre-temps il est apparu que cette manière de
procéder ne peut pas s'appliquer à tous les cas. Nous vous indiquons ci-après
selon quels tarifs les assureurs-maladie doivent rembourser les frais d'un
traitement suivi dans un
Etat
de la
CE ou de l'AELE. Il convient de distinguer les cas suivants
1.   Cas
d'entraide en matière de prestations « normal » : un fournisseur de prestations
qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un
traitement dans un
Etat
de la CE ou
de l'AELE ; le formulaire nécessaire est en possession de l'assuré et il est reconnu.
L'assureur-maladie doit rembourser les frais selon les tarifs qui sont appli­cables
à l'endroit où le traitement a eu lieu et selon la procédure qui est prévue
dans le droit communautaire pour l'entraide en matière de prestations.
2.   Cas
d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui
travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement
dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE;
le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le fournisseur
de prestations. A son retour, l'assuré présente à son assureur-maladie les
factures. L'assureur-maladie demande, au moyen du formulaire E 126, à
l'institution d'entraide dans l'Etat de la CE ou de l'AELE concerné de lui
indiquer le montant des frais qu'elle aurait versé à l'assuré si celui-ci
s'était adressé à elle pendant son séjour. Dès qu'il a obtenu ce renseignement,
l'assureur-maladie verse à l'assuré le montant du remboursement qui lui a été
communiqué.
Soucieux d'éviter des
inégalités de traitement dans les cas semblables à ceux mention­nés au point 5,
nous n'avons rien contre le fait que les assureurs-maladie appliquent l'art.
36, al. 4, OAMal quand les montants des factures remises sont nettement plus
éle­vés que les montants de remboursement inscrits sur le formulaire E 126. En
d'autres termes, ils doivent rembourser au maximum le double du montant des
frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse.
3.   Cas
d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui
travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement
dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE;
le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le
fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son
assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie se conforme à l'art. 34, par.
4, du Règlement (CEE) n° 574/72, car toutes les conditions mentionnées dans
cette disposition sont satisfaites, au­trement dit les frais à rembourser
n'excèdent pas 1000 euros et l'assuré a donné son ac­cord pour se voir
appliquer cette disposition. L'assureur prend en charge les coûts selon le
tarif suisse.
4.   Cas
d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui
travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement
dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE;
le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le
fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son
assureur-maladie les factures. Le formulaire E 126 ne peut être utilisé, car
les dispositions légales de l'Etat de séjour ne prévoient pas de tarif de
remboursement. L'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72 ne peut pas être
appliqué non plus, car les frais à rembourser excèdent 1000 euros ou l'assuré
ne donne pas son accord pour se voir appliquer cette disposition. Lorsque les
dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit
national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4,
OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui
seraient rembour­sés en Suisse dans un tel cas.
5.   Pas
de cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations
privé qui ne travaille pas pour le compte de l'assurance-maladie sociale et ne
reconnaît pas le formulaire exécute un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE. Lorsque les dis­positions du droit
communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit national qui
l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4, OAMal,
autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui seraient
remboursés en Suisse dans un tel cas."
Il 24 maggio 2004 l’Ufficio federale della sanità pubblica ha
emanato la circolare UE 04/3, da cui emerge:
"
2 Alignement des droits
A partir du 1
er
juin 2004, toutes les
personnes assurées auront droit, en cas de maladie ou de materni­té durant un
séjour sur le territoire d'un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou de la Suisse, sur présenta­tion de la carte
européenne d'assurance-maladie, du certificat provisoire de remplacement ou du
for­mulaire E 111, à
toutes les prestations en nature qui s'avèrent
nécessaires du point de vue mé­dical, compte tenu de la nature des prestations
et de la durée prévue du séjour
. On ne fera plus de distinction entre soins
immédiatement nécessaires et soins nécessaires. Pour l'étendue du droit aux
prestations en cas de séjour temporaire à l'étranger, le fait que l'ayant droit
soit touriste, bénéfi­ciaire de rente, personne détachée, chômeur ou étudiant
n'aura plus d'incidence. Pour que les coûts des prestations fournies à
l'étranger soient remboursés, trois conditions devront désormais être rem­plies
: la nécessité médicale (1), compte tenu de la durée du séjour (2) et de la
nature des prestations (3). En cas de séjour temporaire dans un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou en Suisse, la
personne assurée aura droit à toutes les prestations qui sont nécessaires pour
qu'elle puisse poursuivre son séjour et ne doive pas rentrer chez elle
uniquement pour se faire soigner.
Exemples
Monsieur A, assuré dans l'Etat CE 1, séjourne dans
l'Etat CE 2 pour une durée de trois semaines à des fins de vacances. Dans
l'Etat CE 2, les prestations en cas de maladie incluent entre autres les soins
dentaires. Au cours de la deuxième semaine de vacances, Monsieur A, au petit
déjeuner, en mangeant un morceau de pain, mord dans un petit caillou et il perd
le grand plombage d'une molaire. Comme Monsieur A a des douleurs, il va voir un
dentiste. Celui-ci constate qu'une obturation provisoire immédiate de la dent
est nécessaire pour apaiser la dou­leur et éviter une détérioration ultérieure
de la dent. Il constate en outre que la dent endommagée devrait être munie
d'une couronne dans les trois ou quatre mois pour être conservée durablement.
Dans le cas d'espèce, les soins provisoires doivent être fournis en vertu de
l'entraide en matière de prestations, mais non la pose d'une couronne. Celle-ci
peut en effet être ajournée sans problèmes à une date ultérieure à la fin des
vacances dans l'Etat CE
2.
Monsieur B est également assuré dans l'Etat CE 1 et
séjourne aussi dans l'Etat CE 2 : il lui arrive la même chose qu'à Monsieur A.
Dans cet exemple, cela arrive durant le deuxième mois d'un détachement limité à
un an. Dans ce cas, la molaire peut, selon l'entraide en matière de
prestations, être munie d'une couronne à la charge de l'institution
d'assurance-maladie compétente, car les soins sont nécessaires du point de vue
médical durant le séjour de Monsieur B dans l'Etat CE 2.
Il continuera de ne pas y avoir de couverture
lorsque la personne assurée se rend dans un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou en Suisse pour recevoir des soins médicaux.
Lorsqu'elle s'y rend exclusive­ment à cette fin, les coûts de ces soins ne
seront pris en charge par l'institution d'assurance-maladie compétente que si
celle-ci a donné son accord en délivrant le formulaire E 112.
Pour certains types de traitements continus vitaux
nécessitant une infrastructure spécifique, tels que la dialyse, il est
essentiel pour les assurés que le traitement soit disponible lors de leur
séjour dans un autre
Etat
de la CE /
de l'AELE ou en Suisse. Ces prestations feront l'objet d'une convention
préalable entre la personne assurée et l'institution dispensant le traitement
médical. Cette convention vise à
garantir la disponibilité des soins et à favoriser
la liberté des assurés de séjourner temporairement dans un autre
Etat.
Répercussions sur la Suisse
Les personnes assurées en Suisse séjournant dans un
Etat
de la CE / de l'AELE auront également droit,
à partir du 1
er
juin 2004, aux soins nécessaires du point de vue
médical, compte tenu de la na­ture des prestations et de la durée prévue de
leur séjour (elles n'y auront pas droit pour l'instant dans les 10 nouveaux
Etats
membres de la CE, comme nous vous l'avons
indiqué dans notre lettre du 29 avril 2004). Les
assureurs-maladie
devront prendre en charge les frais de traitement dans le cadre de l'entraide
en matière de prestations. Par la présente, nous demandons aux
assureurs-maladie d'informer leurs assurés dès que possible de ces nouveaux
droits lors d'un séjour dans un
Etat
de
la CE / de l'AELE. Grâce à une simplification de la procédure, les personnes
assurées en Suisse pourront désormais s'adresser directement au fournisseur de
prestations dans tous les
Etats
de la
CE / de l'AELE au moyen du formulaire E 111, sans passer d'abord par
l'institution d'assurance du lieu de séjour."
Dal
canto suo la dottrina, (e meglio Bettina Kahil-Wolff e Pierre-Yves Greber, in
Sécurité sociale: aspects de droit national, international et européen,
Ginevra, Basilea, Monaco, Bruylant, Bruxelles, Parigi, 2006, pag. 330 n. 727 e
segg.), ha sottolineato che:
"
(…)
une personne assurée et les membres de sa famille
qui séjournent dans un Etat membre autre que l’Etat compétent bénéficient des
prestations en nature >. Ces
prestations sont fournis par l’institution du lieu de séjour, selon la
législation qu’elle applique, mais à la charge de l’institution compétente
(art. 19 al. 1 règlement 883/2004).
(…)
729. En ce qui concerne le remboursement entre
institutions, les règles de coordination posent le principe selon lequel les
prestations en nature qui sont servies par un Etat membre (généralement
l’institution du lieu de résidence ou de séjour) pour le compte de
l’institution d’un autre Etat membre (l’Etat dit >)
donnent lieu à remboursement intégral, soit sur la base de justificatifs des
dépenses, soit sur la base de forfaits. Les Etat membres peuvent en outre
convenir d’autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement."
In
tale contesto merita di essere segnalata la sentenza della Corte di Giustizia
delle Comunità europee (CGCE) nella causa Keller, C-145/03, Rec. 2005, I-00000,
relativa ad un’assicurata tedesca che risiedeva in Spagna dove era iscritta al
regime previdenziale e che è stata ricoverata d’urgenza in un ospedale
germanico dove le è stato diagnosticato un tumore maligno del naso.
In quell’occasione i medici germanici hanno ritenuto che l’intervento
chirurgico del quale l’interessata aveva un bisogno vitale ed immediato poteva
essere praticato unicamente presso la clinica universitaria di Zurigo, sola in
Europa a trattare con comprovata efficacia scientifica la patologia della quale
l’assicurata era affetta. I medici di Colonia hanno pertanto fatto trasferire
l’assicurata a Zurigo dove ha subito un intervento chirurgico che
l’assicuratore spagnolo non voleva rimborsare.
La CGCE ha
stabilito :
"
46 Garantendo agli assicurati rientranti nell’ambito di
applicazione della normativa di uno Stato membro – il cui stato di salute renda
immediatamente necessarie prestazioni mediche nel corso di un soggiorno in un
altro Stato membro, o che siano provvisti di un’autorizzazione dell’istituzione
competente a recarsi sul territorio di un altro Stato membro per ricevervi cure
appropriate al loro stato di salute – un accesso alle cure in quest’altro Stato
membro a condizioni altrettanto favorevoli quanto quelle di cui beneficiano gli
assicurati rientranti nell’ambito di applicazione della normativa di
quest’ultimo Stato, l’art. 22 del regolamento n. 1408/71 contribuisce a
facilitare la libera circolazione degli assicurati e, nella stessa misura, la
prestazione di servizi medici transfrontalieri tra gli Stati membri (v.
sentenze 12 luglio 2001, causa C-368/98, Vanbraekel e a., Racc. Pag.
I-5363, punto 32, e 23 ottobre 2003, causa C-56/01, Inizan, Racc. Pag.
I-12403, punto 21).
47 Come ha osservato il governo dei Paesi Bassi
nelle sue osservazioni scritte, la realizzazione dell’obiettivo perseguito
dall’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento
n. 1408/71 postula una ripartizione di responsabilità tra l’istituzione
competente e l’istituzione dello Stato membro di dimora.
48 Infatti, stando ai termini stessi dell’art. 22
del regolamento n. 1408/71, da un lato, spetta all’istituzione competente
decidere, nell’ipotesi considerata al n. 1, lett. c), di tale articolo, in
merito alla concessione dell’autorizzazione volta a permettere all’assicurato
di recarsi in un altro Stato membro a fini medici, fissare, conformemente alla
propria normativa nazionale, la durata di erogazione delle prestazioni nello
Stato membro di dimora e assumere il costo di tali prestazioni. D’altro lato,
spetta all’istituzione dello Stato membro di dimora erogare tali prestazioni,
secondo le disposizioni della normativa che essa applica, come se l’assicurato
fosse uno dei suoi iscritti.
49 In tale contesto, i formulari E 111 ed E 112 sono
diretti ad assicurare all’istituzione dello Stato membro di dimora e ai medici
da essa autorizzati che il detentore di tali formulari ha il diritto di
ricevere in questo Stato membro, per il periodo precisato nel formulario, cure
il cui costo sarà assunto dall’istituzione competente.
50 Risulta da tale regola di ripartizione delle
responsabilità, correlata alle misure comunitarie relative al reciproco
riconoscimento dei diplomi, certificati ed altri titoli degli operatori
sanitari (v., in proposito, sentenze 28 aprile 1998, causa C-120/95, Decker,
Racc. Pag. I-1831, punto 42, e causa C-158/96, Kohll, Racc. Pag. I-1931, punti
47 e 48), che l’istituzione competente, allorché rilasciando un formulario E
111 o E 112, autorizza uno dei suoi assicurati che si trovi in una delle
ipotesi previste dall’art. 22, n. 1 del regolamento n. 1408/71 a ricevere cure
mediche al di fuori dello Stato membro competente, si rimette ai medici
autorizzati dall’istituzione dello Stato membro di dimora, chiamati,
nell’esercizio delle loro funzioni, a prendersi cura dell’interessato in
quest’ultimo Stato, ed è tenuta ad accettare e a riconoscere gli accertamenti
effettuati e le opzioni terapeutiche adottate da questi medici come se
provenissero da medici autorizzati che dovessero prodigare cure all’assicurato
nello Stato membro competente, fatta salva l’eventualità di comportamenti
abusivi (v., per analogia, nel contesto di accertamenti medici relativi
all’incapacità lavorativa di un assicurato effettuati dall’istituzione dello
Stato membro di residenza o di dimora conformemente all’art. 18 del regolamento
574/72, sentenza 2 maggio 1996, causa C-206/94, Paletta, Racc. Pag. I-2357,
punti 24-28).
(….)
53 Tenuto conto di quanto precede, si deve rilevare
che l’istituzione competente la quale abbia acconsentito, rilasciando un formulario
E 111 o E 112, a che uno dei suoi assicurati riceva cure mediche al di fuori
dello Stato membro competente è vincolata agli accertamenti relativi alla
necessità di cure urgenti d’importanza vitale, effettuati dai medici
autorizzati dall’istituzione dello Stato membro di dimora (v., in senso analogo
nel contesto degli artt. 19 del regolamento n. 1408/71 e 18 del regolamento n.
574/72, sentenze 12 marzo 1987, causa 22/86, Rindone, Racc. Pag. 1339, punti
9-14, e 3 giugno 1992, causa C-45/90, Paletta, Racc. Pag. I-3423), punto 28).
(…)
57 Peraltro, non può sostenersi, come fanno le parti
convenute nella causa principale, che gli accertamenti svolti e le decisioni
adottate in materia terapeutica dai medici autorizzati dall’istituzione dello
Stato membro di dimora debbano essere approvate dall’istituzione competente.
Una tesi del genere contravverrebbe infatti alla regola di ripartizione delle
responsabilità sottesa all’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto
i), del regolamento 1408/71, nonché al principio di reciproco riconoscimento delle
competenze professionali dei medici, e confliggerebbe con gli interessi del
paziente bisognoso di cure urgenti d’importanza vitale.
(…)
60 Tuttavia, qualora, nel corso del trattamento
subito dall’interessato sul territorio dello Stato membro in cui è stato
autorizzato dall’istituzione competente a recarsi a fini medici, emerga che la
patologia diagnosticata all’interessato necessita cure urgenti d’importanza
vitale, che secondo i medici autorizzati dall’istituzione del detto Stato
membro, considerato lo stato delle conoscenze mediche del momento, possono
essere erogate soltanto in un istituto situato sul territorio di uno Stato
diverso da tale Stato membro, l’art. 22, n. 1, lett. c), punto i), del
regolamento 1408/71 dev’essere interpretato nel senso che il diritto
dell’assicurato alle prestazioni in natura erogate dall’istituzione dello Stato
membro di dimora include le cure dispensate in tale istituto, purché, secondo
la normativa applicata dalla detta istituzione, quest’ultima sia tenuta ad
erogare ai suoi iscritti le prestazioni in natura corrispondenti a tali cure.
(…)
64 Con la seconda delle questioni sollevate, il
giudice del rinvio domanda in sostanza alla Corte di determinare i presupposti
e le modalità di accollo delle spese connesse a cure mediche ricevute in uno
Stato terzo in circostanze come quelle evocate al punto precedente.
65 In proposito occorre ricordare che, ai sensi
dell’art. 22, n. 1, lett. i), del regolamento n. 1408/71, l’assicurato che si
trovi in una delle ipotesi considerate nello stesso paragrafo, alle lettere a)
e c), deve, in linea di principio, beneficiare, per il periodo fissato
dall’istituzione competente, delle prestazioni in natura erogate, per conto
della detta istituzione, dall’istituzione dello Stato membro di dimora, secondo
le disposizioni della legislazione che quest’ultima applica, come se
l’assicurato fosse ad essa iscritto (v. sentenze citate Vanbraekel e a., punto
32, e Inizan, punto 20).
66 Il diritto così conferito all’assicurato implica
di conseguenza che le cure praticate siano dapprima prese a carico
dall’istituzione dello Stato membro di dimora, secondo la legislazione che
quest’ultima applica, con l’obbligo per l’istituzione competente di rimborsare
successivamente l’istituzione dello Stato membro di dimora alle condizioni
previste dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71 (v. citate sentenze Vanbraekel
e a., punto 33, e Inizan, punti 20, 22 e 23).
67 Nel caso in cui i medici autorizzati
dall’istituzione dello Stato membro di dimora abbiano optato, per ragioni di
vitale urgenza e alla luce delle conoscenze mediche del momento, per un
trasferimento dell’assicurato in un istituto ospedaliero situato sul territorio
di uno Stato terzo, occorre interpretare l’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e
lett. c), punto i), del regolamento 1408/71 nel senso che esso implica che, nei
limiti in cui l’istituzione dello Stato membro di dimora non abbia alcuna
ragione di dubitare seriamente della fondatezza di tale decisione medica, le
cure dispensate in quest’ultimo Stato siano prese a carico della detta
istituzione conformemente alla legislazione da essa applicata, a condizioni
identiche a quelle di cui si giovano gli assicurati rientranti in tale
legisalzione. Ove si tratti di cure rientranti tra le prestazioni previste dalla
legislazione dello Stato membro competente, spetta poi all’istituzione
competente accollarsi l’onere delle prestazioni così erogate, rimborsando
l’istituzione dello Stato membro di dimora alle condizioni previste dall’art.
36 del regolamento n. 1408/71.
68 Quanto all’argomento delle parti convenute nella
causa principale, fondato sulla necessità di mantenere il controllo delle spese
previdenziali, occorre rilevare che la circostanza che le cure mediche siano
dispensate al di fuori del territorio dello Stato membro di dimora non pone
l’istituzione competente in una situazione diversa da quella in cui si
troverebbe se le medesime cure avessero potuto essere fornite sul territorio di
tale Stato membro, poiché la legislazione applicabile e gli eventuali limiti di
rimborso che ne discendono sono, in entrambi i casi, quelli dello Stato membro
di dimora (v., per analogia, citate sentenze Decker, punti 38-40, e Kohll,
punti 40-42).
69 Si deve inoltre aggiungere che tanto l’efficacia
pratica quanto la ratio delle disposizioni comunitarie in esame impongono di
ritenere che, qualora sia dimostrato che l’interessato avrebbe avuto il diritto
di ottenere l’accollo da parte dell’istituzione dello Stato membro di dimora
delle cure mediche ricevute in uno Stato terzo (v., in proposito, punti 25 e 26
della presente vertenza), e qualora le dette cure rientrino tra le prestazioni
previste dalla legislazione dello Stato membro competente, l’istituzione
competente è tenuta a rimborsare direttamente all’interessato o ai suoi aventi
causa il costo di tali cure in modo da garantire un livello di spesa a carico
equivalente a quello di cui l’interessato si sarebbe giovato se fossero state
applicate le disposizioni dell’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c),
punto i), del regolamento n. 1408/71 (v., in tal senso, citate sentenze
Vanbraekel e a., punto 34, e IKA, punto 61).
70 Alla luce di quanto precede, la seconda questione
sollevata dev’essere così risolta :
-
Nel caso in cui i medici autorizzati
dall’istituzione dello Stato membro di dimora abbiano optato, per ragioni di
vitale urgenza e alla luce delle conoscenze mediche del momento, per il
trasferimento dell’assicurato in un istituto ospedaliero situato sul territorio
di uno Stato terzo, l’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i),
del regolamento n. 1408/71 dev’essere interpretato nel senso che le cure
dispensate in quest’ultimo Stato devono essere prese a carico dall’istituzione
dello Stato membro di dimora conformemente alla legislazione applicata da quest’ultima
istituzione, a condizioni identiche a quelle di cui si giovano gli assicurati
rientranti in tale legislazione. Ove si tratti di cure rientranti tra le
prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente, spetta
poi all’istituzione di quest’ultimo Stato accollarsi l’onere delle prestazioni
così erogate, rimborsando l’istituzione dello Stato membro di dimora alle
condizioni previste dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71.
-
Qualora le cure dispensate in un istituto situato in uno
Stato terzo non siano state prese a carico dall’istituzione dello Stato membro
di dimora, ma sia dimostrato
che l’interessato aveva il diritto di
ottenere una tale presa a carico, e qualora le dette cure rientrino tra le
prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente,
l’istituzione competente è tenuta a rimborsare direttamente all’interessato o
ai suoi aventi causa il costo di tali cure in modo da garantire un livello di
presa a carico equivalente a quello in cui l’interessato si sarebbe giovato se
fossero state applicate le disposizioni dell’art. 22, n. 1, del regolamento n.
1408/71."
2.8.   Va
innanzitutto esaminato se al caso di specie il regolamento (CEE) n. 1408/71 è
applicabile.
Ratione
temporis il regolamento (CEE) n. 1408/71 è applicabile poiché le decisioni sono
state emanate nel 2006 e concernono un fatto avvenuto nel 2005 (cfr. STFA del
24 luglio 2006 nella causa M., I 667/05, consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3;
Pratique VSI 2004 pag. 209 consid. 3.2 [sentenza del 27 febbraio nella causa
M., H 281/03]; SVR 2004 AHV no. 12 pag. 38 consid. 5 [sentenza del 5 febbraio
2004 nella causa S., H 37/03]; cfr. pure la sentenza della CGCE del 7 febbraio
2002 nella causa C-28/00, Kauer, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).
La
presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione del
regolamento.
Quest’ultimo
si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza
sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le
prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la
capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai
superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie
professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di
disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1).
Quanto
all’applicazione ratione personae, il regolamento (CEE) n. 1408/71, giusta il
suo art. 2 n. 1, si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli
studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati
membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o
profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro
familiari e ai loro superstiti.
In concreto,
il defunto __________, di nazionalità __________, domiciliato ed assicurato in
Svizzera, adempie le condizioni previste dall’art. 2 n. 1 del regolamento (CEE)
1408/71.
Alla
fattispecie va pertanto applicato l’ALC ed i regolamenti (CEE) 1408/71 e
574/72.
2.9.   Dagli atti,
e meglio dalla descrizione dell’accaduto redatta dal medesimo assicurato,
emerge che:
"
In data 22 novembre 2005 mi trovavo a __________
e durante un pasto in un ristorante improvvisamente mi sono ritrovato in preda
a soffocamento e a una forte emorragia e conseguente perdita dei sensi,
immediatamente sono stato trasportato d’urgenza presso la più vicina struttura
ospedaliera ricettiva, ivi mi hanno immediatamente messo in osservazione
riscontrando subito uno stato di grave pericolo di vita.
Fatti gli accertamenti del caso nelle 48 ore
successive sono stati riscontrati tre tumori, esofago/stomaco – polmone –
vescica, immediatamente si è reso indispensabile intervenire chirurgicamente in
data 25 novembre e successivamente nuovamente in data 11 dicembre, tutto come
si evince dalla documentazione allegata, per l’asportazione delle masse
tumorali e la momentanea “exeresi del tubulo gastrico, esofagostomia cervicale
e digiunostomia nutrizionale. Attualmente necessito di alimentazione per via
enterale." (doc. M)
In sede
di opposizione l’assicurato ha ancora rilevato che:
"
(…)
la scelta di una ospedalizzazione in __________ è
stata dettata dal predetto motivo di urgenza essendo al momento dei fatti
l’unica struttura ricettiva libera all’altezza di affrontare un caso di tale
gravità, incontestabile era la totale e assoluta impossibilità di trasporto in
svizzera nello stato di gravità occorso.
La vostra decisione in conformità alle decisioni
federali di rimborso secondo le modalità di un intervento paritetico eseguito
in svizzera non sono da me contestate.
Contesto che un intervento chirurgico di detta
portata, 3 K, eseguito in modo paritetico in Ticino presso l’ospedale di __________
o in qualsiasi altra struttura ospedaliera svizzera possa costare 27'008
franchi." (doc. U)
In
concreto emerge che il defunto __________ è stato ricoverato a __________ dal
22 novembre al 23 dicembre 2005 per un’urgenza medica (cfr. risposta della
Cassa punto 1: “
Il signor __________ è stato ricoverato presso la “__________,
__________ di __________, __________”, per un’urgenza medica, dal 22 novembre
al 23 dicembre 2005.
” e punto 2: “
in casu, CO 1 non ha mai contestato il
carattere d’urgenza delle prestazioni prodigate a __________ al signor __________
.”).
Anche il Prof. dott. __________, __________ del __________ (“
dimetto oggi il
Sig. __________, ricoverato d’urgenza presso la Clinica __________ di __________
il giorno 22/11 u.s
. […]”; doc. E1) e il Dr. __________, medico chirurgo,
specialista in urologia (“
con la presente desidero relazionarla sulle
condizioni cliniche Urologiche del Suo assistito, Sig. __________, ricoverato
in regime d’urgenza […]
”, doc. D1) confermano la necessità del ricovero
immediato. L’unico documento che sembrerebbe smentire l’urgenza è il
certificato d’uscita dove figura che si è trattato di un ricovero ordinario
(allegato al doc. 22). Ciò è tuttavia chiaramente smentito dai due medici che
hanno visitato l’assicurato, dal medesimo assicurato e dalla Cassa che non
mette in dubbio la necessità dell’immediato ricovero stazionario.
L’art. 22
paragrafo 1 lettera a del regolamento (CEE) 1408/71 è pertanto applicabile al
caso di specie.
In virtù
dell’art. 22 paragrafo 1 lettera i del regolamento (CEE) 1408/71, l’assicurato avrebbe
pertanto diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione
competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le
disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa
iscritto.
L’assicuratore
ha tuttavia stabilito il rimborso sulla base dell’art. 36 cpv. 4 OAMal, giusta
il quale le prestazioni sono prese a carico sino a concorrenza del doppio del
corrispettivo rimborso in Svizzera (doc. V). La Cassa sostiene infatti che la
protezione tariffale prevista dal regolamento (CEE) 1408/71 non vale nel caso
di specie poiché il ricovero è avvenuto in un istituto privato. L’assicuratore
ha precisato che questo“
tipo di calcolo è valevole unicamente qualora
l’assicurato ha subito un’ospedalizzazione in un istituto di cura privato e non
convenzionato dalla sicurezza sociale __________. In effetti, a seguito degli
accordi bilaterali sottoscritti con l’Unione Europea, in caso di
ospedalizzazione in un istituto di cura pubblico all’estero, il rimborso si
basa sulla tariffa della sicurezza sociale del paese in questione
.” (doc.
T)
2.10.   Come visto
l’assicuratore, di principio, quando un fornitore di prestazioni che lavora a carico
dell’assicurazione sociale effettua un trattamento in uno Stato dell’UE o
dell’AELS e l’assicurato produce il formulario E 111 (che dal 1. gennaio 2006 è
stato sostituito dalla carta europea d’assicurazione malattia), deve rimborsare
le spese secondo le tariffe applicabili nel luogo in cui il trattamento è stato
effettuato e secondo le procedure previste dal diritto comunitario sull’aiuto
reciproco in materia di prestazioni sociali (consid. 2.7).
Tuttavia
quando il formulario E 111 non è prodotto oppure non è riconosciuto dal
fornitore di prestazioni che lavora a carico dell’assicurazione sociale, spetta
all’assicuratore chiedere, tramite il formulario E 126, all’istituzione d’aiuto
reciproco del Paese interessato, l’ammontare delle spese che sarebbero state
versate all’assicurato se si fosse indirizzato all’istituzione durante il soggiorno.
L’assicuratore è tenuto a versare l’importo comunicatogli da questo istituto
(consid. 2.7).
Nel caso
in cui un fornitore di prestazioni privato che non lavora per conto
dell’assicurazione malattia sociale non riconosce il formulario E 111 e le disposizioni
comunitarie non possono essere applicate, va applicato il diritto nazionale,
ossia l’art. 36 cpv. 4 OAMal che prevede il rimborso al massimo del doppio
delle spese che sarebbero state rimborsate in Svizzera (consid. 2.7).
Nel caso
in esame l’assicuratore non poteva, come invece ha fatto, applicare l’art. 36
cpv. 4 OAMal (riconoscendo il doppio della tariffa, contestata dagli
insorgenti, applicabile in Svizzera), senza prima aver eseguito ulteriori
accertamenti in __________.
Da una
parte infatti, dalla descrizione dei fatti dell’assicurato, non contestata
dalla cassa, emerge che l’interessato è stato trasportato d’urgenza presso la
più vicina struttura ospedaliera, dove ha subito tre delicate operazioni. Un
trasporto in un altro ospedale non sembra essere stato possibile. Il ricovero
presso una struttura privata non è stato voluto dall’assicurato, ma è stato
dettato dall’urgenza e dalla gravità del suo stato di salute.
D’altra
parte, come emerge dal Messaggio del Consiglio federale,
le persone
assicurate in Svizzera, in concreto il defunto __________, che in virtù delle
disposizioni dell’ALC hanno diritto alle prestazioni delle cure
medico-sanitarie in un altro Stato (in concreto, in __________), poiché vi
risiedono o vi soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni
conformemente alla legislazione di detto Stato (in concreto, lo Stato __________),
e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi assicurate (ossia le persone
assicurate in __________). L’assicuratore svizzero (in concreto: CO 1) deve
rimborsare al suo omologo estero (in concreto ai ricorrenti, in assenza di
richiesta all’istituto competente __________) le prestazioni che questi ha
erogato a titolo ausiliario e alla tariffa dell’assicurazione sociale valida
per esso, ma non può in seguito rivalersi sull’assicurato per i costi generati
da eventuali prestazioni non previste in conformità della LAMal.
Inoltre,
il Consiglio federale ha ricordato che con l’estensione dell’aiuto reciproco in
materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE, per le persone
assicurate in Svizzera che qualora si ammalano all’estero sono sottoposte a
trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in ospedale, l’assunzione
dei costi da parte dell’assicuratore svizzero è garantita e non devono temere
di essere chiamate, per finire, a pagare personalmente gran parte della fattura
(cfr. anche la citata sentenza della
CGCE nella causa
Keller, C-145/03, Rec. 2005, I-00000
).
Del
resto, l’art. 3 del regolamento 1408/71 vieta qualsiasi discriminazione fondata
sulla nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati
membri (compresa la Svizzera, che vi è assimilata), ed alle quali è applicabile
il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della
legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di
tale Stato.
Nel caso
di specie l’assicuratore, costatato che il ricovero è avvenuto in un ospedale
privato, ha deciso di applicare immediatamente l’art. 36 cpv. 4 OAMal, senza accertarsi,
come invece avrebbe dovuto, cosa sarebbe successo, in un caso simile al
presente, se la medesima urgenza fosse capitata ad una persona assicurata al
sistema sanitario __________. In particolare la Cassa, utilizzando il
formulario E 126, avrebbe dovuto accertare, con l’ausilio dell’istituzione
competente __________ in ambito di assicurazione contro le malattie, se in caso
di ricovero, per motivi di urgenza, in un istituto privato non convenzionato ci
sarebbe stato un rimborso e, in caso di risposta positiva, in che misura il
rimborso sarebbe stato effettuato (cfr. le informazioni dell’UFAS ai Cantoni).
L’importo indicato dall’autorità __________ sarebbe poi stato quello che
l’assicuratore avrebbe dovuto rimborsare all’assicurato.
Non va
poi dimenticato che il diritto __________ prevede che tra le prestazioni
sanitarie in natura (cure mediche) cui hanno diritto gli assicurati in __________,
vi sono anche i ricoveri in ospedale in strutture mediche pubbliche e in
strutture mediche private convenzionate con il __________ (cfr. __________). In
concreto dagli atti non risulta se l’assicuratore ha accertato se
effettivamente la __________ presso la quale è stato degente l’interessato
rientra in quest’ultima categoria (ciò che avrebbe comportato l’applicazione
della protezione tariffale).
Va infine
abbondanzialmente rilevato che se in situazioni simili a quella in esame ai
cittadini assicurati presso l’assicurazione obbligatoria __________ si sarebbe
applicata un’altra tariffa, la __________, in virtù dell’ALC e della parità di
trattamento tra cittadini di Paesi membri dell’UE e dell’AELS, non può
applicare una tariffa differente rispetto a quella che avrebbe applicato ai
cittadini assicurati in __________, ma deve garantire la protezione tariffale
(applicazione della medesima tariffa che avrebbe applicato ad un cittadino
assicurato presso il sistema sanitario __________ nelle medesime condizioni).
Tale questione, tuttavia, andrà semmai risolta direttamente tra il nosocomio e
l’assicurato.
Alla luce
di quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto ai sensi dei
considerandi e l’incarto trasmesso alla Cassa affinché proceda agli
accertamenti sopra indicati (cfr., a proposito del rinvio alla Cassa per nuovi
accertamenti: STCA del 28 novembre 2005 nella causa X., inc. 38.2005.62 e
rinvii alle STFA del 12 aprile 2005 nella causa G., C 179/03 e STFA dell'11
ottobre 2005 nella causa W., C 184/05) per quel che concerne l'obbligo, per
l'amministrazione, di effettuare adeguati accertamenti durante la procedura di
opposizione.
In queste
condizioni è prematuro stabilire se l’assicuratore ha applicato la tariffa
corretta all’intervento subito dal defunto assicurato oppure se, come ritengono
gli insorgenti, avrebbe dovuto operare un calcolo diverso.
Per i
medesimi motivi questo Tribunale rinuncia all’assunzione delle prove proposte
dagli insorgenti (richiamo atti dall’__________, documenti, testi e perizia).
In
particolare il TCA ritiene superfluo l’allestimento di una perizia medica per
stabilire quali sono stati i trattamenti e le cure dispensati e i loro costi,
nonché sentire il Dr. med. __________ __________ ed il prof. Dott. __________
della __________ di __________, poiché le loro deposizioni non sono, al
momento, determinanti per l’esito della causa.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Agli
insorgenti, rappresentati da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art.
61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
parzialmente
accolto
ai sensi dei considerandi.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa affinchè
proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e renda una nuova
decisione
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà ai ricorrenti, in solido, a titolo di ripetibili, fr. 1'500 (IVA
inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti