ti_gerichte · 36.2013.84 · 2014-04-07 · it
Trasferimento in elicottero da un ospedale ad un altro x volontà dell'ass. Ospedale di ricovero ha invece previsto il trasferimento in altro ospedale più vicino via ambulanza.I costi del trasferimento in elicottero all'ospededale di domicilio non sono assunti da Cassa poiché dovuti motivi soggettivi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.04.2014 36.2013.84
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.04.2014 36.2013.84
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.04.2014 36.2013.84

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.84
TB
Lugano
7 aprile 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 dicembre 2013
di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10
dicembre 2013 emanata da
CO 1
a
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1921, l'11 agosto 2013 è stata ricoverata all'Ospedale di __________
a seguito di un blocco intestinale. Per necessità medica, questo nosocomio ha subito
disposto il trasferimento della paziente in ambulanza presso l'__________ di __________,
ossia la struttura ospedaliera idonea più vicina.
Per volontà della
paziente e dei suoi familiari, l'assicurata è invece stata trasferita in
elicottero all'Ospedale __________ di __________ (doc. A2). L'Ospedale __________
ha però fatto firmare al marito dell'assicurata un formulario con cui riconosceva
che desiderava essere trasferita in elicottero o in ambulanza e che quindi si sarebbe
assunta tutte le relative spese (doc. A6).
B.   Al
fine di ottenere il rimborso della metà delle spese che sono state poste a suo
carico (Fr. 4'078,35), l'assicurata ha trasmesso a CO 1, a cui era affiliata nel 2013, la fattura del 20 agosto 2013 (doc. A9) di Fr. 8'156,70 emessa dalla
__________.
C.   Con
decisione formale del 19 novembre 2013 (doc. A17), sostanzialmente confermata
con decisione su opposizione del 10 dicembre 2013 (doc. A1) emessa a seguito
dell'opposizione del 26 novembre 2013 (doc. A3), la Cassa malati ha respinto la
richiesta di rimborso dell'assicurata, affermando che l'elitrasporto costituiva
un trasferimento e non un trasporto giusta l'art. 26 OPre, perciò non costituiva
una prestazione a carico della LAMal.
A suo dire, è infatti
per meri motivi personali che l'assicurata è stata ricoverata all'Ospedale __________
di __________ e non certo per ragioni mediche visto che, per tali motivi, era
già stato predisposto un trasferimento, in ambulanza, presso l'__________ di __________.
Per contro, non essendo medicalmente realizzabile in specie un trasferimento in
ambulanza per il tragitto da __________ a __________, l'Ospedale di partenza ha
organizzato, a richiesta della paziente, un trasferimento via elicottero, fermo
restando che i costi della __________ sarebbero stati assunti dalla paziente
stessa, così come espressamente previsto nell'apposito formulario sottoscritto
dal marito dell'assicurata (doc. A6).
In conclusione, si è
trattato di un trasferimento dall'Ospedale di __________, che ha negato
l'assunzione dei costi del trasferimento, verso quello __________ di __________,
scelta non imposta da fattori medici, bensì solo dalla volontà dell'assicurata.
Pertanto, nel caso di un trasferimento medicalmente non indicato, l'assicurazione
malattia di base non ha alcun obbligo di assunzione dei costi (art. 33 lett. g
OAMal ed art. 26 OPre).
D.   Il
16 dicembre 2013 (doc. I) RI 1, rappresentata dal figlio RA 1, ha formulato ricorso al Tribunale, chiedendo che la Cassa malati le rimborsi la fattura per l'elitrasporto.
Secondo la ricorrente,
lo stesso certificato medico rilasciato dall'Ospedale di __________
attesterebbe la necessità di trasportarla all'Ospedale __________. In quei
concitati momenti, l'Ospedale __________ ha chiesto al coniuge dell'assicurata,
sotto choc ed ipovedente, di firmare un documento per l'elitrasporto che egli,
in totale buona fede __________, ha sottoscritto senza esitare.
E.   Nella
risposta di causa del 16 gennaio 2014 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, ribadendo in sostanza le argomentazioni esposte con la
decisione impugnata.
F.   L'insorgente
ha criticato, il 22 gennaio 2014 (doc. V), le motivazioni della Cassa malati
rea, a suo dire, di non avere esaminato la situazione nella sua globalità e la
relazione esistente con il marito ipovedente. D'avviso dell'assicurata, i
medici dell'Ospedale di __________ hanno condotto "
una valutazione
intelligente
", avendo equilibrato "
tutti gli elementi presi in
esame, nella loro unicità e complessità.
", tenendo conto delle
implicazioni psicologiche, mediche, sociali, antropologiche, psicologiche e
familiari della sua famiglia. Non è quindi corretto che si faccia ricadere sul
marito, 93enne, la responsabilità di avere firmato, ipovedente ed in un momento
di stress emotivo, il documento sull'assunzione dei costi per l'elitrasporto.
Va dunque preso in considerazione il contorno umano della situazione reale che
si è creata e quindi concedere una deroga all'applicazione stretta di un
disposto di legge, che continua a considerarla come un oggetto, un numero.
La Cassa malati si è
rimessa al giudizio del Tribunale, non senza evidenziare l'applicazione del
principio dell'uguaglianza di trattamento tra gli assicurati all'interno dell'assicurazione
malattia obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. VII).
Con scritto del 17
febbraio 2014 (doc. IX) la ricorrente, ribadendo di volere (invece) valutare
l'intera fattispecie nella sua globalità con tutte le varie sfumature, ha
chiesto che la Cassa malati le rimborsi la quota parte della fattura che la __________
non le ha riconosciuto e che ha posto a suo carico.
La Cassa ha confermato
in sostanza la sua posizione, precisando che quand'anche si volesse considerare
il trasferimento in questione come un trasporto medicalmente indicato, la sua
partecipazione sarebbe stata limitata a Fr. 500.- annui (doc. XI).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del
7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è sapere se ed in quale misura la Cassa malati resiste
nte sia tenuta a prendere a carico le spese di trasferimento
dell'assicurata
con l'elicottero avvenuto l'11 agosto 2013 dall'Ospedale
di __________ all'Ospedale __________ di __________.
3.   Per
l
'
art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un
'
incapacità
al lavoro.
Conformemente all'art.
24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui
agli artt. 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv.
1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Secondo quanto
stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra
l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di
cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico e da
persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico
o di un chiropratico (lett. a); le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli
apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b); la
degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e) ed un
contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese
di salvataggio (lett. g. Per un excursus sull'origine dell'art. 25 cpv. 2 lett.
g LAMal, cfr. DTF 124 V 338 consid. 2c)aa).
Va ancora evidenziato
che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli
artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli
assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai
sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
L'art. 33 lett. g
OAMal dispone che, sentita la commissione competente, il Dipartimento federale
dell'interno designa il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di
cui all'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal, indicando che i trasporti da un ospedale
a un altro, necessario dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero.
Ai sensi dell'art. 56
OAMal, chiunque è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula con un
assicuratore-malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di salvataggi
può esercitare a carico di questo assicuratore.
Il Dipartimento
federale dell'interno (DFI) ha fatto uso della delega di cui all'art. 33 lett.
g OAMal emanando il 29 settembre 1995 l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) e quindi
gli art. 26 (spese di trasporto) e 27 (spese di salvataggio).
L'art. 26 OPre sul contributo alle spese di
trasporto recita:
"
1
L'assicurazione assume
il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine
della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e
che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli
consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il
contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
2
Il
trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze
mediche del caso.".
Pertanto, già solo per il fatto che, al
massimo, l'assicurazione malattia obbligatoria si assume l'ammontare annuo di
Fr. 500.- per spese di trasporto, il ricorso con cui l'assicurata pretende il
riconoscimento dell'integrale importo di Fr. 4'078,35 fatturato dalla __________
(doc. A9) deve essere respinto.
Semmai, come ha correttamente rilevato
la Cassa malati nel suo ultimo scritto (doc. XI), la ricorrente ha diritto, se
dati tutti i presupposti contemplati dall'art. 26 OPre, al riconoscimento di un
contributo di (soli) Fr. 500.- (DTF 124 V 338).
Va quindi esaminato se sia data
l'applicazione dell'art. 26 OPre.
4.   Questa
norma non fa alcuna allusione ad un genere specifico di mezzo di trasporto che
possa entrare in considerazione per gli spostamenti intesi dall'art. 26 OPre.
L'unica esigenza posta concerne l'adeguatezza del mezzo utilizzato, che deve
corrispondere alle esigenze mediche del caso (cpv. 2). In particolare, dal testo
legale non si può dedurre che devono essere rimborsate solo le spese derivanti
da un trasporto effettuato a mezzo di un veicolo specialmente equipaggiato per
il trasporto di malati. Quando un assicurato non può utilizzare, per dei motivi
medici certificati da un medico, i trasporti pubblici o il suo proprio mezzo di
trasporto (automobile ad esempio), ossia quando è costretto per recarsi da un
fornitore di prestazioni, come esige l'art. 26 cpv. 1 OPre, a far capo ai servizi
di un'impresa di trasporti convenzionata (art. 56 OAMal), le condizioni per
l'assunzione da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure sono adempiute
(DTF
124 V 338 consid. 2c)bb). In una sentenza il TFA ha giudicato che il
ricorso ad un'impresa di taxi, in quanto ritenuta una soluzione adeguata, dà
diritto all'assicurato, nei limiti fissati, al rimborso delle spese che ne
derivano (STF 9C_759/2011 del 4 maggio 2012 consid. 3.4).
Secondo il sistema previsto dalla
LAMal, sono autorizzati ad     esercitare a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure che si occupano di trasporto e salvataggio quando
adempiono le condizioni degli artt. 36-40 LAMal (art. 35 cpv. 2 lett. m LAMal,
art. 56 OAMal).
Al riguardo, il Consiglio federale ha
previsto che colui che è ammesso in virtù del diritto cantonale e che conclude
un contratto sui trasporti e sul salvataggio con un assicuratore malattia è autorizzato
ad esercitare la sua attività a carico di questo assicuratore. L'art. 56 OAMal
va quindi inteso come una condizione formale all'approvazione di una
convenzione tariffale da parte dell'autorità competente (art. 46 cpv. 4 LAMal;
DTF 124 V 338 co
nsid. 2b)bb).
Nello specifico, esiste
una Convenzione fra la __________ ed il Concordato degli assicuratori malattia
svizzeri, in vigore dal 1997 (doc. A19), che definisce le condizioni per una
presa a carico da parte dell'assicuratore malattia. Quanto ai mezzi di
trasporto e di salvataggio riconosciuti, essi devono essere adeguati alla necessità
medica e geografica e devono rispettare il principio dell'economicità e
dell'adeguatezza dell'intervento (art. 5). L'Allegato D specifica che la
fattura totale viene inviata dalla __________ alla Cassa malati ed una copia è
trasmessa all'assicurato. L'assicuratore allestisce un conteggio delle
prestazioni secondo la LAMal e la LCA e versa direttamente alla __________ l'importo
dovuto, dedotta la partecipazione ai costi. La parte della fattura che non è
presa a carico dalla Cassa malati viene direttamente regolata tra la __________
ed il paziente.
Per questo motivo la __________
ha inviato alla ricorrente la fattura dell'intervento dell'11 agosto 2013
accompagnata dalla richiesta di pagamento della somma di Fr. 4'078,35, __________.
5.   I
medici dell'Ospedale di __________ hanno certificato la necessità di trasferire
l'assicurata in un ospedale più grande ed attrezzato per l'evenienza concreta
(doc.
A2: "
Die Art und Schwere der Krankheit
gab eine Notwendigkeit, die Patientin zur weiterer Versorgung und Behandlung an
ein grösseres Spital weiter zu verlegen, wo eine postoperative Nachbeatmung
möglich ist.
").
In effetti, essi avevano proposto alla paziente
di continuare le cure all'__________. Tuttavia l'assicurata, dopo avere
riflettuto a lungo, ha voluto assolutamente essere trasferita nell'ospedale
vicino a casa, a __________, e lì essere curata (doc.
A2:
"
Wir haben diese Situation mit der Patientin besprochen und ihr eine
weitere Behandlung im __________, vorgeschlagen. Die Patientin wollte
eindeutig, nach mehreren Überlegungen, in das Heimatkrankenhaus in __________
verlegt werden und dort behandelt werden.
").
Visto lo stato di
salute della ricorrente
la distanza della meta scelta
dall'assicurata
, i medici curanti
hanno escluso un
trasferimento con l'ambulanza e
hanno quindi ritenuto che
l'elitrasporto fosse il mezzo più adeguato alle esigenze mediche
del caso. Dopo ulteriori consultazioni ed infine dopo un'approfondita
discussione con la propria famiglia, la paziente 92enne, altrimenti in ottimo
stato di salute, ha deciso di farsi curare nell'ospedale sito al suo domicilio
(doc.
A2: "
Wir haben mit ihr besprochen, dass ein Weg von
uns nach __________ mit dem üblichen Transport - mit einem Krankenwagen - aus
medizinischer Sicht nicht möglich ist, da es sie gefährden würde. Nach weiteren
Beratungen und schliesslich nach gründlichen Besprechung mit der Familie hat
sich die 92-jährige (!) Patientin im sonst sehr guten Zustand entschieden, sich
doch im Heimatkrankenhaus behandeln zu lassen. Um diesen Wunsch zu erfüllen,
war ein Hubschraubertransport für die Nichtgefährdung der Patientin die einzige
Möglichkeit.
").
Questo rapporto, allestito il 26
settembre 2013 (doc. A2) dal dr. med. __________ dell'Ospedale di __________
all'indirizzo della Cassa malati dell'assicurata, indica chiaramente che
l'Ospedale __________ aveva evidenziato la necessità medica di trasportare la
paziente in un ospedale più grande, individuando nel vicino __________ di __________
la soluzione più adeguata. Ciò nonostante l'assicurata, dopo lunga riflessione,
ha chiaramente espresso il desiderio di avvicinarsi a casa e malgrado i curanti
l'abbiano informata dell'impossibilità di organizzare, per motivi medici, un trasporto
in ambulanza da __________ a __________, dopo essersi ulteriormente consultata
con i medici e, soprattutto, con i suoi familiari, l'assicurata ha optato per
l'Ospedale __________.
Secondo l'art. 33 lett. g
OAMal, i trasporti da un ospedale ad un altro, necessari dal profilo
medico, fanno parte del trattamento ospedaliero e quindi sono di norma sopportati
dall'ospedale che pianifica il trasferimento del paziente (doc. A19:
"Regole e definizioni per la fatturazione dei casi in conformità a
SwissDRG, versione 4/2011, art. 3.4.5: "I trasporti secondari vengono
presi in carico dall'ospedale che ha richiesto il trasferimento e vengono
indennizzati nel quadro degli importi forfettari secondo SwissDRG. Questa
regola non vale per i trasporti ordinati da terzi.").
Nella fattispecie,
l'Ospedale di __________ aveva in effetti predisposto per motivi medici un trasferimento
in ambulanza all'__________ di __________, ma l'assicurata ha preferito avvicinarsi
al proprio domicilio e farsi ricoverare all'Ospedale __________ di __________.
Ciò ha però comportato l'organizzazione di un altro tipo di trasporto, visto
che, per motivi medici, l'ambulanza non poteva (più) essere presa in
considerazione. Di conseguenza, il primo Ospedale ha fatto sottoscrivere
all'assicurata, e meglio al di lei marito, un formulario in tre lingue
(tedesco, francese ed inglese) approntato nei casi di trasferimento, in cui
attestava con la sua firma di volere essere trasferita con la __________/Ambulanza
e che si impegnava ad assumersi tutte le relative spese (doc. A18).
È quindi corretto affermare che il
trasporto dell'assicurata era indicato dal profilo medico al fine della
somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo. Resta
però da verificare se, nello specifico, il trasporto a __________ era giustificato,
indipendentemente dalla circostanza che si sia utilizzato l'elicottero piuttosto
che l'ambulanza.
Occorre al riguardo evidenziare che la
scelta dei medici curanti è stata chiara, nel senso che gli specialisti hanno
proposto all'assicurata di ricoverarsi a __________. Per motivi esclusivamente medici,
la scelta proposta dagli esperti del ramo era dunque la più adeguata visto il rischio
esistente in quel momento. Se ve ne fosse stata la necessità medica, considerati
in particolare, come ha fatto rilevare il rappresentate della ricorrente, l'età
di quest'ultima e lo stato di salute sia della paziente sia del coniuge che
l'accompagnava, i fornitori di prestazioni avrebbero potuto proporre
all'interessata di essere trasferita vicino al suo domicilio. Ma ciò non è
avvenuto.
Se, quindi, tutto ben considerato, tale
proposta non è stata fatta, il motivo va ricercato nel fatto che, valutato lo stato
di salute complessivo dell'interessata, tenuto conto della sua età e di altre
circostanze, l'ospedale attrezzato più vicino, l'__________ di __________, era
la soluzione più indicata dal profilo medico, in quanto tale nosocomio poteva assisterla
adeguatamente e, soprattutto, in breve tempo, e ciò ad esclusivo vantaggio dell'assicurata,
date le gravi complicazioni chirurgiche ed il concreto pericolo di morte.
D'altronde, permettere ad ogni paziente
la scelta del luogo di ricovero è un lusso che l'assicurazione malattia
obbligatoria di base (LAMal) non permette. Lo scopo principale delle norme è
quello di garantire agli assicurati il rimborso di cure efficaci, appropriate
ed economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Compito dei medici è quello di
predisporre e fornire agli assicurati il migliore trattamento medico
individualizzato (e che consideri quindi gli aspetti specifici del beneficiario
dei trattamenti), senza dovere assecondare esigenze specifiche od affettive degli
stessi,   per esempio riferite al luogo in cui essi vorrebbero essere ricoverati.
Prioritarie sono le necessità mediche da attuare a loro beneficio. I costi di
una tale esigenza soggettiva, se non hanno connotazione medica, non possono
essere fatti sopportare all'assicurazione malattia obbligatoria.
Come visto, l'Ospedale di __________
aveva sì predisposto un trasporto, necessario dal profilo medico, che sarebbe
ricaduto sotto l'art. 26 OPre e quindi che avrebbe fatto parte del trattamento
medico. Tale trasporto, però, era previsto per __________. La destinazione
dell'Ospedale __________ di __________ non è stata contemplata come scelta dai
medici curanti, non essendovi una necessità medica (anzi, come visto, il
trasporto in ambulanza era improponibile) di indirizzare la ricorrente a questo
nosocomio.
Motivi meramente soggettivi, quali l'affetto
dei propri familiari, la vicinanza ad essi ed alla propria casa ed altre
ragioni che esulano dall'aspetto puramente medico, seppure comprensibili, non
possono però portare il TCA ad avallare la richiesta dell'assicurata di
condannare la sua Cassa malati ad assumersi anche il contributo massimo di Fr.
500.- all'anno (art. 26 cpv. 1 OPre).
Da quanto precede discende che l'importo
di Fr. 4'078,35 fatturato dalla __________ alla ricorrente per l'elitrasporto
dell'11 agosto 2013 non può essere posto a carico della Cassa malati resistente.
Il ricorso va dunque respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Gianluca
Menghetti