ti_gerichte · 35.2017.47 · 2017-11-15 · it
Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione perizia esterna circa l'eziologia di una rottura legamentario a livello del ginocchio, in quanto parere del medico fiduciario non sufficientemente convincente

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2017 35.2017.47
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2017 35.2017.47
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2017 35.2017.47

Raccomandata
Incarto
n.
35.2017.47
mm
Lugano
15 novembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 maggio 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 marzo 2017 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 26 maggio 2014, RI 1 è
rimasto vittima di un trauma contusivo al ginocchio destro durante una partita
di calcio (cfr. doc. 82).
L’esame di RMN eseguita
nel prosieguo ha in particolare mostrato, a quel livello, un edema osseo nel
settore laterale sia a carico del piatto tibiale che del condilo femorale,
senza evidenti fissure meniscali né lesioni legamentarie (cfr. doc. 92).
Il caso è stato dichiarato
chiuso a far tempo dal 9 dicembre 2014 (cfr. doc. 93).
Va precisato che il caso è
stato inizialmente assunto dall’assicuratore contro le malattie (cfr. doc. 31,
p. 2, doc. 53, p. 2 e doc. 72). Accertato che al momento dell’infortunio RI 1
era al beneficio delle indennità di disoccupazione, l’CO 1 ha finalmente
ammesso la propria responsabilità di principio in relazione a tale evento (cfr.
doc. XIX: “…, dopo aver proceduto agli atti istruttori necessari a verificare
che al momento dell’infortunio del 26 maggio 2014 il Sig. RI 1 percepiva le
indennità di disoccupazione (veda lo scritto 13 novembre 2017 dell’__________),
l’ ammette la propria reponsabilità per detto evento
.” – il corsivo è
del redattore).
1.2.   Il 9 giugno 2015, a RI 1 è
occorso un secondo evento infortunistico: mentre stava passeggiando con il cane
di suo fratello, egli è caduto e ha riportato un trauma distorsivo al ginocchio
destro.
Nel corso del mese di
agosto 2015, egli è quindi stato sottoposto a un intervento chirurgico di
ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA).
Da notare che al momento
in cui è rimasto vittima di questo infortunio, RI 1 si trovava in
disoccupazione (beneficiando di una copertura contro gli infortuni presso l’CO
1) e stava conseguendo un guadagno intermedio alle dipendenze della ditta __________
di __________ (attività assicurata contro gli infortuni presso l’__________ [di
seguito: __________]).
Mediante comunicazione del
15 settembre 2015, l’CO 1 ha negato
ab initio
la propria responsabilità
assicurativa in relazione all’evento del giugno 2015, chiedendo peraltro ad __________
la restituzione delle prestazioni nel frattempo corrisposte (a suo dire) a
torto (cfr. doc. 39).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 7 febbraio 2017, l’CO
1 ha negato che i disturbi denunciati dopo il sinistro del 9 giugno 2015
fossero in relazione causale certa o probabile con l’infortunio del 26 maggio
2014 (cfr. doc. 95).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 96), in data 30 marzo 2017,
l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 100).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 9
maggio 2017, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in via
principale
, che l’istituto assicuratore convenuto sia condannato a
riconoscergli le prestazioni assicurative “per i postumi accusati al ginocchio
destro a seguito dell’infortunio del 9 giugno 2015 quale ricaduta del pregresso
infortunio di data 24 maggio 2014, fino a stabilizzazione del suo stato di
salute” e,
in via subordinata
, che venga ordinata una perizia
specialistica per chiarire l’aspetto della causalità naturale, argomentando in
particolare quanto segue:
"
(…) Nel
caso in rassegna si tratta quindi di valutare se la rottura completa del
legamento crociato anteriore al ginocchio destro (che ha reso necessario
l’intervento chirurgico di ricostruzione del 19 agosto 2015) sia in diretta
relazione con l’infortunio del 9 giugno 2015 oppure se sia riconducibile
all’infortunio sportivo del 25 maggio 2014.
Stante il medico di circondario della CO 1, il danno al legamento
crociato anteriore con lesione meniscale al ginocchio destro è descritta la
prima volta nel referto medico della MRI dell’11 agosto 2015. Questa
circostanza e il fatto che l’assicurato avrebbe continuato a giocare a calcio
usando una ginocchiera dopo l’evento del mese di maggio 2014, bastano al perito
CO 1 per concludere che la rottura del legamento crociato anteriore sarebbe da
attribuire all’evento del 9 giugno 2015.
Il ricorrente nutre seri dubbi sull’affidabilità e la concludenza
del parere espresso dal medico della CO 1.
A questo proposito appare maggiormente differenziata l’analisi del
perito consultato dalla compagnia __________ che, contrariamente a quanto sostenuto
dalla controparte, reputa che la risonanza magnetica eseguita il 14 ottobre
2014 (quindi ben prima dell’infortunio del 9 giugno 2015) già mostrava un
quadro diagnostico che lasciava chiaramente apparire la rottura del legamento
crociato anteriore. Lo specialista Dott. med. __________ conclude quindi che il
referto del mese di agosto 2015 che riteneva i legamenti crociati integri è
errato e riconduce la rottura dello stesso all’infortunio del 25 maggio 2014.
Il ricorrente osserva pure che il referto radiologico del 12
agosto 2015 a firma del dott. __________ fa stato di una rottura inveterata del
legamento crociato anteriore, diagnosi che risulta ulteriormente confermata dal
dott. __________, il quale, nella lettera del 14 agosto 2015 ad intenzione del
medico curante del ricorrente, fa a sua volta stato della lesione del crociato
probabilmente non sull’attuale incidente. (…).” (doc. I)
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII + allegato).
1.6.   In replica, il patrocinatore
dell’insorgente si è espresso a proposito dell’apprezzamento del dott. __________,
nel frattempo prodotto, rilevando segnatamente che “…, l’argomento di cui si
avvale la spett. CO 1 è pertinente unicamente qualora l’infortunio del 9 giugno
2015 risultasse l’effettiva causa della rottura del legamento crociato antriore
del ginocchio destro all’origine dell’intervento chirugico del 19 agosto 2015 e
dei periodi d’incapacità lavorativa che ne sono dipesi, …”(cfr. doc. IX).
Con istanza dell’11 agosto
2017, l’avv. RA 1 ha chiesto che l’__________ venga invitata a intervenire
quale parte interessata nella presente procedura ricorsuale (cfr. doc. X).
L’assicuratore convenuto
ha formulato le proprie osservazioni al riguardo in data 14 settembre 2017
(cfr. doc. XII).
1.7.   In data 21 settembre 2017, il
TCA ha interpellato la rappresentante dell’CO 1, la quale è stata invitata a
precisare se l’istituto ammette o meno la propria responsabilità di principio
per l’evento infortunistico del maggio 2014, posto che su tale aspetto non vi
era una sufficiente chiarezza (doc. XIV).
La risposta dell’CO 1 è
pervenuta il 25 ottobre 2017 (doc. XIX + allegati).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999; vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2.   L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a
negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi al ginocchio
destro, oggetto dell’intervento operatorio del 19 agosto 2015, oppure no.
Questo Tribunale può
esimersi dall’invitare l’__________ a intervenire nel processo, visto che la
sua posizione, nella misura in cui si fonda sul parere espresso dal dott. __________,
è ben conosciuta e considerato quello che sarà l’esito della lite.
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
);
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365
in
fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è
tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute
o
conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6.   Nella concreta evenienza,
questa Corte osserva che non è contestato il fatto che l’infortunio del 26
maggio 2014 è assicurato presso l’CO 1 (come pure che quello occorso il 9
giugno 2015 lo è presso l’__________).
Controverso è invece se i
disturbi al ginocchio destro insorti successivamente all’evento del giugno
2015, specificatamente quelli che hanno richiesto l’intervento di ricostruzione
del LCA eseguito in data 19 agosto 2015, costituiscano una ricaduta del
sinistro del 26 maggio 2014 e, pertanto, se essi debbano andare a carico
dell’istituto convenuto.
Dalle carte processuali si
evince che l’CO 1 ha fondato la decisione di negare il proprio obbligo a
prestazioni in relazione ai suddetti disturbi al ginocchio destro, facendo capo
al parere del medico di circondario.
In effetti, con nota del 3
febbraio 2017, il dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica e
traumatologia, si è così espresso a proposito dell’eziologia dei disturbi
interessanti il ginocchio destro dell’insorgente:
"
(…) Sia
dalla visione dell’esame RM del 14.10.2014 che dal referto medico dello stesso
esame RM a firma del Dr. __________, FMH in radiologia, non emerge una lesione
a livello del LCA e neppure nessuna lesione meniscale al ginocchio destro;
inoltre dal rapporto medico del Dr. __________ inerente la visita 28.10.2014
non emerge nessuna instabilità al ginocchio destro, solo una lesione del
collaterale mediale con edema al piatto tibiale. La prima volta che prendiamo
visione di un danno al LCA con lesioni meniscali al ginocchio destro è solo dal
referto medico della RM del 11.08.2015 in cui tra l’altro viene descritta una
lesione del LCA inveterata. Non avendo a disposizione altri elementi,
informazioni o atti medici valutativi su cui poter argomentare e seppur
considerando la descrizione del referto RM del ginocchio destro del 11.08.2015
che descrive una lesione del LCA come “inveterata”,
considero che gli
attuali disturbi lamentati al ginocchio destro possono essere messi in
relazione causale almeno probabile con l’infortunio del 09.06.2015 in quanto,
alla luce della documentazione agli atti, risulta abbastanza improbabile che la
sola lesione del collaterale mediale esitata dal trauma del 2014 e rilevata
alla MRI del 14.10.2014 sia stata la causa dell’instabilità che abbia portato
al secondo infortunio del 2015
.
(…).” (doc. 94 – il corsivo è del redattore)
Il medico fiduciario
appena citato ha ribadito il proprio parere con apprezzamento del 3 marzo 2017,
osservando in particolare che “… nel rapporto ispettivo CO 1 del 03.09.2015
l’assicurato dichiarava che dopo il trauma aveva ripreso a giocare a calcio e
doveva usare una ginocchiera, cosa di per sé poco probabile in caso di una
lesione del legamento del crociato anteriore.” (cfr. doc. 99).
Agli atti figura pure una
valutazione, datata 19 novembre 2015, del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia, elaborata per conto dell’__________,
secondo la quale la ricostruzione del LCA del ginocchio destro dell’agosto
2015, costituisce una ricaduta dell’evento traumatico occorso in data 26 maggio
2014, visto in particolare che la relativa rottura era già presente sulle
immagini afferenti alla RMN del 26 maggio 2014, e meglio:
"
(…) L’evento
infortunistico avvenuto il 25.05.2014 con trauma distorsivo del ginocchio
destro ha causato una rottura completa del legamento crociato anteriore.
Purtroppo presso il pronto soccorso il 26.05.2014 non è stata diagnosticata la
molto probabile instabilità e il versamento articolare del ginocchio destro. La
radiografia del 26.05.2014 non mostra lesioni ossee, ma evidenzia chiari segni
per un versamento articolare. La risonanza magnetica del 14.10.2014 mostra un
versamento articolare, la rottura del legamento crociato anteriore, una lesione
distrattiva del legamento collaterale mediale, lievi alterazioni intramurali
dei menischi, ed un edema osseo femorotibiale laterale. Quindi il referto
radiologico (ritenendo i legamenti crociati integri) non è corretto, visto che
non descrive le evidenti alterazioni di segnale e di struttura del legamento
crociato anteriore, compatibili con rottura completa dello stesso. Nonostante
controllo ortopedico specialistico, la diagnosi corretta di rottura del
legamento crociato anteriore non è stata posta ed il paziente ha continuato a
il trattamento funzionale con fisioterapia. Dopo la fine delle cure mediche
persistenza di instabilità sintomatica su insufficienza del legamento crociato
anteriore, per tale motivo il paziente era costretto a ridurre l’attività
fisica e a portare una ginocchiera per certe attività.
(…).
La risonanza magnetica dell’11.08.2015 mostra la rottura
inveterata del legamento crociato anteriore, una nuova lesione distrattiva del
legamento collaterale mediale, di nuovo contusione ossea ed un probabile
distacco capsulo-meniscale postero-mediale.
L’intervento chirurgico del
19.08.2015 con ricostruzione del legamento crociato anteriore non è in
relazione causale con l’evento del 09.06.2015, ma è stato eseguito per la
lesione del legamento crociato anteriore al ginocchio destro già presente e
sintomatica prima di tale evento e probabilmente causata in occasione
dell’infortunio avvenuto il 25.05.2014. Si tratta quindi di una ricaduta
dell’infortunio del 25.05.2014.
(…).
Il minore trauma distorsivo del 09.06.2015, che non ha provocato
rilevanti nuove lesioni e sicuramente non ha causato la già preesistente
rottura del legamento crociato anteriore, è da ritenere come ricaduta
dell’infortunio del 25.05.2014. Di conseguenza l’intervento chirurgico del
19.08.2015 è in relazione causale con l’infortunio del 25.05.2014.” (doc. 104 –
il corsivo è del redattore)
In corso di causa,
l’amministrazione ha invitato il proprio Centro di competenza in medicina
assicurativa, e specificatamente il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, a prendere posizione sulla valutazione enunciata
dall’esperto interpellato dall’__________.
Queste, in particolare, le
considerazioni da lui espresse:
"
(…) Per
cominciare, il fatto che dopo cinque mesi siano ancora ben visibili delle
contusioni delle contusioni ossee e degli esiti di stiramento dal LCM parla per
una prima distorsione comunque importante il 25 maggio 2014. Inoltre la
presenza di una ciste poplitea parla per un disturbo cronico intraarticolare.
Tuttavia e se poi concordo come appena scritto con il dott. __________ per
ritenere un aspetto non del tutto fisiologico del LCA, ribadisco che –
nell’assenza di altri segni chiari d’insufficienza di questo legamento sulla
prima RM (angolazione del LCP fisiologica ed assenza di shift anteriore della
tibia) e per la visualizzazione di fibre del LCA in continuità su alcuni tagli
– ritengo piuttosto che la lesione al LCA in seguito alla distorsione del 25
maggio 2014 sia stata o parziale o completa ma con cicatrizzazione secondaria a
balia sul LCP, situazione che poteva comunque anche manifestarsi clinicamente
attraverso fenomeni d’instabilità. In effetti, se in base alle immagini c’erano
comunque pochi segni d’insufficienza legamentosa, le informazioni anamnestiche
di decorso parlano già prima della seconda distorsione per una stabilità
alterata del ginocchio destro, pur se clinicamente non è stata messa in
evidenza una lassità patologica in rapporto, ciò che nella fattispecie non
capita di rado quando la lesione del LCA è parziale o vi sia stata una
cicatrizzazione secondaria sul LCP.
Se quindi in seguito alla prima distorsione esistono
anamnesticamente e in base alle immagini segni compatibili con una lesione del
LCA, il secondo episodio distorsivo dichiarato non è da considerare come un
semplice fenomeno d’instabilità nella presenza di un LCA rotto, ma appare
corrispondere a tutti gli effetti ad un episodio distorsivo marcato,
all’occasione del quale il signor RI 1 ha refertato un movimento chiaramente
patologico del ginocchio (ipervalgismo) e in seguito al quale è stata
inizialmente constatata una clinica postraumatica florida, con voluminoso
versamento intrarticolare, flesso, deficit di flessione e lassità sagittale
patologica.
(…).
Per rispondere alle domande poste, nel caso del signor RI 1, se
esistono indizi seri per considerare già in seguito al primo episodio
distorsivo al ginocchio destro una lesione del LCA, l’indicazione alla plastica
del LCA è stata posta soltanto dopo il secondo episodio distorsivo, il quale ha
anche lui provocato danni strutturali. In altre parole, se ritengo che se la
distorsione subita il 25 maggio 2014 abbia lasciato delle sequele, stimo allo
stesso tempo che lo stato patologico risultante da questo primo episodio
distorsivo sia stato aggravato in modo determinante dal secondo episodio.
A contrario non mi permetterei d’affermare che senza il secondo
episodio di distorsione il signor RI 1 non avrebbe più presentato a medio o
lungo termine problemi al suo ginocchio destro e che non gli sarebbe stata
proposta una plastica legamentosa nell’eventualità di disturbi persistenti.” (allegato
al doc. VII)
2.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Chiamato a pronunciarsi nella
concreta evenienza, ricordato che controversa è la questione a sapere se il
danno alla salute oggetto dell’intervento operatorio dell’agosto 2015 - dunque
la
rottura completa del LCA del ginocchio destro
– costituisce o meno
una conseguenza naturale dell’infortunio accaduto il 26 maggio 2014, questo
Tribunale ritiene di
non
poter senz’altro fondare il proprio giudizio
sul parere espresso in proposito dai medici di fiducia dell’amministrazione.
Al riguardo, va
innanzitutto osservato che, nella misura in cui sostiene che, alla luce del
tenore del referto relativo all’esame di RMN del 14 ottobre 2014, non sarebbe dimostrabile
l’esistenza di una lesione del LCA causata dall’evento del maggio 2014 (cfr.
doc. 94 e doc. 99), il dott. __________ viene smentito, non soltanto dallo
specialista interpellato dall’__________ (cfr. doc. 104), ma pure
dall’apprezzamento espresso il 28 giugno 2017 dal dott. __________ (cfr.
allegato al doc. VII: “… in seguito alla prima distorsione esistono
anamnesticamente e in base alle immagini segni compatibili con una lesione del
LCA …). Evidentemente, al suo parere non può quindi essere attribuito un valore
probatorio sufficiente a derimere la presente vertenza.
D’altro canto, per quanto
concerne la valutazione espressa dal dott. __________ – sinistro del 9 giugno
2015 responsabile di un
peggioramento direzionale
dello stato preesistente
legato al pregresso infortunio, ciò che ha finalmente determinato la necessità di
sottoporre l’assicurato al noto intervento di legamentoplastica -, a giudizio
di questa Corte, il contenuto del rapporto 19 novembre 2015 del dott. __________
è atto a generare dei dubbi circa la sua fondatezza. Il consulente medico dell’__________
ha in effetti affermato che le immagini della RMN del ginocchio destro del 14
ottobre 2014 evidenziavano già la presenza di una rottura completa del LCA e
che la corrispondente sintomatologia, segnatamente l’instabilità sintomatica,
era perdurata sino all’evento occorso nel giugno 2015, pervenendo alla
conclusione che la ricostruzione del LCA si era resa necessaria per le sequele
del primo infortunio.
Ora, tutto ben
considerato, il TCA non ravvede validi motivi per riconoscere al parere del
dott. __________ - peraltro anch’egli specialista nella materia che qui
interessa - un valore probatorio minore rispetto a quello attribuibile alla
tesi del dott. __________, tanto più che, così come ha pertinentemente
evidenziato l’insorgente, il radiologo che ha refertato la RMN dell’11 agosto
2015, aveva qualificato di “
inveterata
” la lesione del LCA (cfr. doc.
20, p. 2).
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle
und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im
Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig
hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt
nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis
bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich
ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4;
vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul
solo parere dei propri medici fiduciari (per un caso analogo, si veda la STF
8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
S
i giustifica dunque l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata e il rinvio degli atti all’istituto assicuratore convenuto affinché
disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare
l’eziologia del danno alla salute oggetto dell’intervento
eseguito in
data 19 agosto 2015. Alla luce delle risultanze di questo accertamento, l’CO 1
sarà poi chiamato a decidere nuovamente in merito al proprio obbligo a
prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato l’importo di fr. 1’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti