ti_gerichte · 32.2017.177 · 2017-09-25 · it
L'amministrazione, qualificata come casalinga la richiedente, ha respinto la domanda di prestazioni in assenza di un grado di impedimento sufficiente. TCA conferma

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.08.2018 32.2017.177
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.08.2018 32.2017.177
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.08.2018 32.2017.177

Raccomandata
Incarto
n.
32.2017.177
FC
Lugano
22 agosto 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 ottobre 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 25 settembre 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1960,
casalinga, nel giugno 2015 ha inoltrato, tramite il RA 1, una richiesta di
prestazioni AI per adulti allegando diverse problematiche alla salute,
segnatamente di natura psichiatrica e reumatologica (doc. AI 3).
1.2.   Esperiti i necessari
accertamenti medici, comprendenti anche una perizia multidisciplinare eseguita
dal SAM, (cfr. rapporto 5 settembre 2016, doc. AI 41), confermata dal SMR con
rapporto 8 settembre 2016 (doc. AI 42), fatta effettuare un’inchiesta per le
persone che si occupano dell’economia domestica (cfr. rapporto 16 marzo 2017,
doc. AI 48), l’amministrazione, con progetto di decisione 23 marzo 2017,
considerata l’assicurata quale casalinga, alla luce degli esiti dell’inchiesta
domiciliare (che concludeva per una limitazione nel compimento delle mansioni
domestiche del 29.5%), ha concluso che l’assicurata non aveva diritto a una
rendita di invalidità stante un grado AI inferiore al 40% (doc. AI 49).
Con osservazioni del 4 e 19
maggio 2017 l’assicurata si è opposta al progetto di decisione sulla base di
nuova documentazione medica che l’Ufficio AI ha quindi sottoposto al SMR e,
quindi, al SAM, il quale con complemento peritale del 31 agosto 2017, si è
confermato nelle proprie conclusioni. Confermata anche la valutazione
domiciliare da parte dell’assistente sociale, con decisione 25 settembre 2017
l’amministrazione ha respinto la richiesta di prestazioni stante un grado di
invalidità del 29.5% (doc. AI 62).
1.3.   Contro la succitata decisione
l’assicurata, rappresentata dall’RA 1, ha interposto il presente tempestivo
ricorso, postulandone l’annullamento ed il riconoscimento di almeno un quarto
di rendita. Contesta in particolare la valutazione medico-teorica operata
dall’Ufficio AI.
1.4.   Con la risposta di causa del
7 novembre 2017 l’Ufficio AI, confermando il benfondato della valutazione
medica e il corretto svolgimento dell’inchiesta domiciliare, ha chiesto la
reiezione del gravame.
Con scritto 16 novembre
2017 la ricorrente, assistita dal suo rappresentante, ha chiesto di essere
posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con esonero dalle spese
amministrative della procedura di ricorso (doc. VI) e il 18 novembre 2017 ha
formulato ulteriori osservazioni, corredate da un referto radiologico (doc.
VII), sul quale l’amministrazione si è espressa il 24 novembre 2017 (doc. IX).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio assicurazione invalidità ha rifiutato
di concedere alla ricorrente una rendita di invalidità, poiché dagli
accertamenti medici e dall’inchiesta economica per casalinga effettuati è
risultato che l’assicurata presentava un’incapacità lavorativa medico teorica
come casalinga del 30% rispettivamente che i gradi di impedimento valutati
dall’assistente sociale per ogni campo di attività davano luogo a un grado di
invalidità del 29.5%.
2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita,
mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente
esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in
media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo
anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita
un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale
definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione
dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura
dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere
calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR
1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato,
in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di
difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente
un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007:
TF] con sentenza
U 156/05 del 14
luglio 2006, consid. 5).
2.3.   Se, però, un assicurato
maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido,
l'applicazione nei suoi confronti del concetto di incapacità di guadagno non è
possibile, poiché - in simili condizioni - l'invalidità non può cagionare una
vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere
da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 LAI) parifica
l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al
guadagno (
metodo specifico
di calcolo dell'invalidità; SVR 1996 IV Nr.
76 consid. 1; RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136).
In questo senso, l'art. 28a cpv. 2 LAI prevede che l'invalidità
dell'assicurato che non esercita un'attività lucrativa
ma svolge
le mansioni consuete e dal quale non si può ragionevolmente esigere che
intraprenda un'attività lucrativa è valutata, in deroga all'articolo 16 LPGA,
in funzione dell'incapacità di svolgere le mansioni consuete.
L’art. 27 cpv. 1 prima frase OAI, nel tenore in vigore fino al 31
dicembre 2017, precisa a sua volta che per mansioni consuete di una persona
senza attività lucrativa occupata nell'economia domestica s'intendono in
particolare gli usuali lavori domestici, l'educazione dei figli nonché le
attività artistiche e di pubblica utilità.
Secondo la prassi amministrativa, per il confronto si considerano
soltanto attività assimilabili a quelle lucrative (come il lavoro domestico,
amministrazione di patrimoni, attività benevole gratuite, ecc.). Sono quindi
escluse le attività del tempo libero (N. 3082 delle Direttive concernenti
l'invalidità e la grande invalidità (CIGI), edite dall'UFAS, in vigore dal 2015
nel tenore in essere fino al 31 dicembre 2017). L'invalidità viene così
valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da effettuare
mediante un'inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001 pag. 158
consid. 3c). Si paragonano quindi le attività svolte dall'assicurato prima
della sopravvenienza del danno alla salute con quelle che può svolgere
posteriormente, applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag.
139; Duc, Les assurances sociales en Suisse, 1995, pag. 458; Maurer,
Bundessozialversicherungsrecht, 1994, pag. 145).
Di regola si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità
se l'assicurato è ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno
parzialmente, le incombenze che lo concernono. Questa presunzione può tuttavia
essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora più di quanto è
ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la maggior parte dei
lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139). L'importanza
dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla
struttura familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle
circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza
figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o
quella in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
Va qui segnalato che nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2018, l’art. 27 cpv. 1 OAI
prevede che
per
mansioni
consuete secondo l'articolo 7 capoverso 2 LAI di assicurati occupati nell'economia
domestica s'intendono gli usuali lavori domestici nonché la cura e l'assistenza
ai familiari.
Il nuovo art. 27 cpv. 2 OAI stabilisce che per
mansioni consuete secondo l'articolo 7 capoverso 2 LAI di membri di comunità di
religiosi s'intende ogni attività svolta nella comunità.
Con la modifica dell’Ordinanza sono state adeguate
le attività nell’ambito delle mansioni consuete svolte dalle persone occupate
nell’economia domestica (cfr. R. Leuenberger - G. Mauro, “Changements dans la
méthode mixte”, in Sécurité sociale 1/2018 pag. 40 seg (45-46)).
Come emerge dalle spiegazioni pubblicate
dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali alla Modifica dell’ordinanza
del 17 gennaio 1961 sull’assicurazione per l’invalidità (OAI) – Valutazione
dell’invalidità per gli assicurati che esercitano un’attività lucrativa a tempo
parziale (metodo misto) – in merito agli adeguamenti dal 1° gennaio 2018
concernenti l’applicazione del metodo misto in seguito alla sentenza 7186/09
della Corte europea dei diritto dell’uomo del 2 febbraio 2016, si è dunque
posto l’accento sulle attività che possono essere equiparate a un’attività
lucrativa ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 LAI.
Si tratta delle attività che soddisfano il criterio
dei terzi, vale a dire che, in caso di impossibilità dell’assicurato di
svolgerle da sé, possono essere tipicamente eseguite da terzi dietro pagamento.
Le attività volontarie svolte al di fuori dell’economia domestica, come le
attività artistiche o di pubblica utilità, non possono invece essere equiparate
a un’attività lucrativa e quindi riconosciute come mansioni consuete, se non in
casi speciali (DTF 130 V 360 consid. 3.3.2). Queste occupazioni non vanno
dunque disciplinate in modo generale dall’OAI e pertanto non sono più
espressamente menzionate nell’Ordinanza (cfr. punto 1.2 pag. 6 delle citate
spiegazioni dell’UFAS).
È per esempio il caso di lavori domestici necessari
come la pianificazione e l’organizzazione della conduzione dell’economia
domestica, la preparazione dei pasti (inclusa la pulizia della cucina), la
pulizia dell’abitazione, gli acquisti e le altre mansioni nonché il bucato e la
manutenzione dei vestiti. Se non possono essere ripartite tra gli altri
familiari nel quadro dell’obbligo di ridurre il danno, infatti, queste attività
dovranno essere affidate a servizi esterni a pagamento (persone di servizio).
Oltre ai citati classici lavori domestici, va
considerata anche la cura e l’assistenza ai familiari; rilevante è però che
essi vivano nella stessa economia domestica dell’assicurato.
Va ancora osservato che sia per i lavori domestici
che per la cura e l’assistenza ai familiari, non si tiene però conto delle
attività che vengono già svolte da terzi. Sono infatti prese in considerazione
esclusivamente le attività che vengono affidate a terzi a proprie spese solo
dopo
l’insorgere del danno alla salute. Se, per contro, l’assicurato ricorreva a
prestazioni di terzi a proprie spese già
prima
dell’insorgere del danno
alla salute, allora per queste attività non v..una limitazione di cui tenere
conto, dato che continuano ad essere svolte da terzi come prima.
Ritenuto come la modifica riguardante le mansioni
consuete nell’economia domestica ha dunque lo scopo di porre l’accento sulle
attività fondamentali di ogni economia domestica, le attività puramente
ricreative – le attività artistiche e di pubblica utilità vanno qualificate
quali attività puramente ricreative, se non possono essere eseguite da terzi
dietro pagamento - non rientrano tra le attività da considerare nell’ambito
delle mansioni consuete (DTF 125 V 157 consid. 5c/bb).
Le nuove norme dell’Ordinanza hanno comportato la
modifica della Circolare
sull’invalidità e la grande invalidità
nell’assicurazione per l’invalidità (CIGI) la quale, valida dal 1° gennaio 2015
e nella versione in vigore dal 1° gennaio 2018, ai NN. 3081 segg. spiega come
deve procedere
l’assistente sociale nella sua inchiesta
domiciliare per calcolare il grado di invalidità in generale.
Per ciò che concerne il caso in esame, di regola si ritiene che i
lavori di una persona sana occupata nell’economia domestica comprendono queste
cinque attività usuali: pasti, pulizia e ordino dell’alloggio, acquisti e altre
commissioni, bucato e cura dei vestiti, cura e assistenza ai figli e/o ai
familiari, per le quali è assegnato un rispettivo limite massimo (N. 3087
CIGI).
Il grado di disabilità per ogni singola attività risulta dal
confronto percentuale tra la ponderazione senza disabilità – stabilita
dall’assistente sociale (N. 3083 CIGI) - e la limitazione dovuta alla
disabilità (N. 3085 CIGI).
2.4.   Al fine di determinare il
metodo applicabile per stabilire l'eventuale invalidità, si deve anzitutto
appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa immediatamente
prima dell'insorgere dell'invalidità. Occorre in seguito verificare,
fondandosi
sulla globalità delle circostanze, se,
ipoteticamente
, in assenza del
danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività
lavorativa. Ad esempio se l'assicurato esercitava o meno un'attività lucrativa
immediatamente prima dell'insorgere dell'invalidità e se l'assicurato che non
esercitava un'attività lucrativa ne avrebbe esercitata una in futuro se non
fosse subentrato il danno alla salute. Grande importanza deve essere attribuita
all'attività che veniva svolta al momento dell'intervento del danno alla salute
invalidante, specie nel caso in cui le altre circostanze non hanno subìto
modifiche rilevanti sino alla nascita del diritto alla rendita. Da considerare
sono tutte le circostanze del caso concreto, segnatamente le condizioni
finanziarie, familiari, l'età dell'assicurato, la sua situazione professionale,
le affinità e la personalità dell'assicurato. A nessuno di questi elementi va
tuttavia attribuita un'importanza decisiva, per esempio nemmeno al mancato
raggiungimento del minimo d'esistenza nel caso del mancato esercizio di
un'attività lucrativa rispettivamente alla necessità economica di una simile
attività (DTF 130 V 393 consid. 3.3; SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195; in
argomento cfr. anche la STF 9C_150/2012 del 30 agosto 2012 consid. 3 e la
giurisprudenza ivi citata; vedi inoltre Meyer/Reichmuth, Rechtssprechung des
Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 5, pagg. 54-58 e 60-62 e Blanc, La
procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pag. 190).
Questa valutazione deve
ugualmente prendere in considerazione la volontà ipotetica dell’assicurato che,
in quanto fatto interno, deve essere in regola generale dedotta da indizi
esterni (STF 9C_64/2012 dell’11 luglio 2012 consid. 5.2; STFA I 693/06 del 20 dicembre
2006, consid. 4.1.).
Va ancora rilevato che il
metodo di calcolo non resta immutato. Ad ogni revisione si deve infatti
accertare quale sarebbe stata l'attività esercitata dall'assicurato se non
fosse stato invalido (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994
pag. 784 segg.; STFA del 24 marzo 1994 solo parzialmente pubblicata in DTF 120
V 150; Meyer/Reichmuth, op. cit., pagg. 312-313; Blanc, op. cit., pag. 190-191
).
2.5.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che esso può portare ad un’invalidità se è di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c). Al riguardo
l'Alta Corte ha sottolineato che:
"
(…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004,
consid. 3.2).
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999;
STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a
con riferimenti).
In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla
salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
In una sentenza pubblicata
in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che
un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di
guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in: Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 p. 254-257).
Con una pronuncia del 16
dicembre 2004 (I 770/03), pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno
della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per
l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è
poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni (cfr. la DTF 137 V 64
sull’ipersonnia, nella quale l’Alta Corte si è così espressa:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich
der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss
bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V
65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007
IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS;
chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17.
August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14.
April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007
vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das
Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E.
4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und
unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare
Funktionsausfälle invalidisierend wirkt.
(…)”
In una sentenza
9C_492/2014 del 3 giugno 2015 pubblicata in DTF 141 V 281 il Tribunale federale
ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno
2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito
di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla
luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In
particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente
essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata
abbandonata.
In tale ambito, occorre
valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona
interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione
del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse)
in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come
indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi,
l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come
anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate,
sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona
interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti
della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona assicurata
sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del
14 dicembre 2017).
Infine, in due recenti
sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e 143 V 418), il Tribunale
federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura illustrata nella DTF
141 V 281 deve ora essere applicata all’esame di tutti i casi nei quali è
richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, in particolare anche
nell’eventualità di depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr. comunicato
stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).
Alla luce di questa nuova
prassi, dunque, per tutte le malattie psichiche, comprese le depressioni da
lievi fino a medio-gravi, occorrerà applicare una procedura probatoria fondata
su indicatori. Ciò comporta, in particolare, la modifica della precedente
giurisprudenza del TF per la quale le depressioni da lievi fino a medio-gravi
erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fosse stata dimostrata una
“resistenza alle terapie”, ponendo ora quale questione decisiva, per tutte le
affezioni psichiche, quella di sapere se la persona interessata riesca a
presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di
un’inabilità lavorativa invalidante.
Le malattie psichiche
possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in
maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è
necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo
giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la
questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione
delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto da quell'elemento
non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona
toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve
essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in
presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi
probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un
procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o
addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata
secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità
pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un
esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità
lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa
comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una
limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote
conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Secondo la giurisprudenza
precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi a medio
gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo
se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie". Con il
cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale
più in maniera assoluta.
Ora invece, come nelle
altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata
riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di
un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia,
in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad
ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle
prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr.
comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
2.6.   Nel caso concreto occorre innanzitutto
rilevare che l’Ufficio AI ha proceduto alla valutazione del grado d’invalidità
ritenendo la ricorrente, prima del danno alla salute, persona senza attività
lucrativa e ha quindi applicato il metodo specifico di calcolo dell’invalidità.
La circostanza che l’assicurata non lavori più dal 1989 e che
quindi sia casalinga al 100% non è contestata. D’altronde, l’interessata
medesima ha affermato, ad esplicita domanda sottopostale dall’assistente sociale
in occasione dell’inchiesta domiciliare del 24 febbraio 2017 che, se non fosse
intervenuto il danno alla salute, non eserciterebbe oggi (comunque) un’attività
lavorativa (doc. AI 48).
Di conseguenza, accertato che, prima dell’insorgenza
del danno alla salute, la ricorrente non esercitava un’attività lucrativa, non
è possibile applicare nei suoi confronti il concetto dell’incapacità di
guadagno poiché - in simili condizioni – l’invalidità non può cagionare una
vera e propria perdita di guadagno.
Ne discende che, in applicazione del cosiddetto
metodo specifico, visto che
l’invalidità delle persone che si occupano
(esclusivamente o parzialmente) dell’economia domestica è stabilita
confrontando le singole attività nell'economia domestica ancora accessibili al
richiedente la rendita AI, con i lavori che può eseguire una persona sana,
l’invalidità dell’assicurata è da stabilire seguendo questo metodo e secondo
le regole stabilite dalla prassi amministrativa.
2.7.   L’amministrazione, valutata
la documentazione medica richiamata agli atti e interpellati i curanti, ha
ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico.
Dalla perizia
pluridisciplinare del SAM del 5 settembre 2016, risulta che i periti hanno
fatto capo a quattro consultazioni specialistiche, di natura psichiatrica (dr.ssa
__________), neurologica (dr. __________), reumatologica (dr. __________) e
oncologica (dr. __________). Sulla base delle risultanze dei singoli consulti specialistici
ambulatoriali svoltisi sull’arco di 6 giorni presso il citato centro
d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
"
5.1 Diagnosi
con influenza sulla capacità lavorativa:
ICD-10 GM F33.1 disturbo depressivo ricorrente episodio di media
gravità in atto.
ICD-10 GM F45.4 disturbo somatoforme da dolore persistente.
ICD-10 GM F43.1 disturbo post traumatico da stress.
Fibromialgia.
Sindrome lombo-spondilogena cronica con osteocondrosi L4-L5.
5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Stato dopo tiroidectomia totale il 30.9.2003 per struma
multinodulare bilaterale con sostituzione tiroidea.
Anamnestica asma bronchiale, orticaria fisica al freddo,
rino-congiuntivite vasomotoria con possibile componente pollinosa.
GERD.
Mastopatia del seno ds.
Stato dopo nefrectomia sin, per carcinoma ipernefroide, T3 NO MO,
1991, stato dopo endarterectomia e by-pass arterioso coscia ds. dopo
arteriografia con consecutivo ematoma 1991.
Stato dopo annessectomia sin, per cisti ovarica rotturata 1989.
ICD-10 GM F 34.1 distimia.
ICD-10 Z 63.0 disagio relazionale con il coniuge.
Stato dopo escissione di un melanoma maligno in situ su neo
pre-esistente a livello della parete toracica sin, in data 25.05.2005.
Iniziale sindrome del tunnel carpale a sin, senza deficit
neurologici
Stato dopo intervento per tunnel carpale a ds. nel 2015
Alluce valgo ddp.
Cefalee miste di tipo tensivo ed emicranico.” (doc. AI 41/211)
Visti tutti gli atti
medici raccolti, dopo un’attenta valutazione degli esami esperiti e dei consulti
specialistici, i periti hanno espresso la seguente valutazione circa le
conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione:
"
7
VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
La capacità lavorativa medico-teorica dell'A, nella sua ultima
attività di casalinga viene stimata nella misura del 70 %.
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale
8.1.1 A quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale
riduzione della capacità lavorativa?
La riduzione della capacità lavorativa è dovuta a deficit
funzionali nell'ambito prevalentemente psichiatrico ed in misura minore
reumatologico.
8.1.2 Indicare la capacità lavorativa per l'attività abituale,
in percentuale oppure in ore al giorno.
70%, intesa come rendimento globalmente ridotto nell'arco di una
giornata lavorativa completa.
8.1.2.1 Se la capacità lavorativa è stata espressa in
percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza
oppure come rendimento globalmente ridotto nell'arco dell'intera giornata
lavorativa.
Rendimento ridotto.
8.1.2.2 Se la capacità lavorativa residua è stata espressa in
ore al giorno, precisare se vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il
rendimento è piano.
Non fa al caso.
8.1.2.3 Se si raccomandano delle pause supplementari,
specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della
capacità lavorativa residua.
Eventuali pause sono già state conteggiate.
8.1.3 Facendo riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno)
la capacità lavorativa indicata dal perito nell'attività abituale può essere
considerata valida?
La capacità lavorativa risulta ridotta a partire dal 12.2.2016
(presa a carico psichiatrica del Dr. med. __________), antecedentemente vale
una capacità lavorativa del 100%.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata
9.1.1 Quali caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere
un'attività
adeguata? (nel caso di una malattia fisica indicare sempre il
carico massimo in kg senza limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in
lavori di precisione)
L'attività adeguata deve rispettare i limiti funzionali dettati
dal consulente in reumatologia. Dal punto di vista psichiatrico bisogna tener
conto che la diminuzione della capacità è da ascrivere ad un umore deflesso per
la maggior parte del giorno con conforto ogni giorno senza tregua, accompagnato
da scarsa energia ed astenia, difficoltà di concentrazione e memorizzazione,
assente socialità, perdita di piacere nelle varie attività, rallentamento
psicomotorio ed ansia somatica con apprensione, assenza di soffocamento e di
stringimento alla gola.
9.1.2 indicare la capacità lavorativa per attività adeguata, in
percentuale oppure in ore al giorno.
60%.
9.1.2.1 Se la capacità lavorativa è stata espressa in
percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza
oppure come rendimento globalmente ridotto nell'arco dell'intera giornata
lavorativa.
La percentuale va intesa come rendimento globalmente ridotto.
9.1.2.2 Se la capacità lavorativa residua è stata espressa in
ore al giorno, precisare se vi è un'ulteriore riduzione del rendimento o se il
rendimento è pieno.
Non fa al caso.
9.1.2.3 Se si raccomandano delle pause supplementari,
specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della
capacità lavorativa residua.
Eventuali pause sono già state conteggiate.
9.1.3 Facendo riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno)
la capacità lavorativa indicata dal perito nell'attività adeguata può essere
considerata valida?
L'attuale valutazione della capacità lavorativa va fatta risalire
al 12.2.2016, antecedentemente vale una capacità lavorativa del 100%.
9.1.4 Esprimersi anche sulla capacità lavorativa in ambito
domestico, facendo riferimento alle diverse funzioni.
Abile come casalinga al 70% a partire dal 12.2.2016.
9.2 Reintegrazione professionale
9.2.1 Sono medicalmente sostenibili provvedimenti professionali
volti alla reintegrazione?
Non sono medicalmente sostenibili provvedimenti professionali
volti alla reintegrazione.
9.2.2 In caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?
Non
fa al caso.
9.2.3 Di quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista
medico?
Non fa al caso.
9.2.3.1 I problemi che ostacolano il reinserimento sono dovuti
al quadro clinico stesso? Se si, in che misura?
Al quadro clinico stesso.
9.2.4 Se in corso di revisione si constata uno stato di salute
invariato, definire se è presente un potenziale di integrazione professionale
che
pub
essere valorizzato attraverso misure di riallenamento
progressivo al lavoro.
Non si tratta di revisione
.
9.3 Obbligo di diminuire II danno da parte dell'A.
9.3.1 Come giudica l'aderenza terapeutica dimostrata dall'A.
nel corso degli anni?
Buona.
9.3.2 Adeguatezza della terapia attuale secondo le linee guida?
Eventuali proposte terapeutiche?
La terapia psichiatrica è in corso di ottimizzazione, pertanto
difficile da valutare
.
9.3.3 Quale miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può
verosimilmente aspettare con una terapia adeguata e in quanto tempo,
Indipendentemente dal grado di motivazione dell'A.?
Non possiamo rispondere.
9.3.4 Altri suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa
(es. adeguamento del posto di lavoro, mezzi ausiliari, ecc.)
Non fa al caso. (…)” (doc. AI 41/215-219)
Le conclusioni della perizia
sono state fatte integralmente proprie dal medico SMR nel rapporto finale del 8
settembre 2016 (doc. AI 42). Esperita quindi il 24 febbraio 2017 l’inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica (con
complemento del 20 settembre 2017; doc. AI 48 e 61 di cui si dirà in seguito al
consid. 2.10.2), e reso il progetto di decisione del 23 marzo 2017, l’assicurata,
con le osservazioni del 4 e 19 maggio 2017, ha contestato le conclusioni
dell’amministrazione ritenendo di essere inabile in misura maggiore,
soprattutto in ragione delle affezioni psichiche (doc. AI 52 e 53). Ha segnatamente
prodotto uno scritto del 15 maggio 2017 del dr. __________, psichiatra curante,
che ha affermato:
"
(…) con la
presente intendo apportare le mie osservazioni cliniche al "progetto di
decisione" dell'assicurazione invalidità, a carico della paziente in
epigrafe, basatosi fondamentalmente sulle constatazioni emerse dalla perizia
psichiatrica effettuata dalla collega Dr.ssa __________.
Ho letto con attenzione la perizia redatta dalla collega, che
concorda fondamentalmente con le diagnosi da me espresse nel mio rapporto Al
del 22.04.2016. La collega per essere più precisi amplia tale ventaglio
diagnostico. Ella diagnostica una sindrome depressiva ricorrente, episodio di
media gravità in atto (ICD-10:F33.1), una sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD-10:F45.4); una sindrome post-traumatica da stress
(ICD-10:F43.1), una distimia (ICD-10:F34.1) e il disagio relazionale con il
coniuge (ICD-10:263.0), queste due ultime diagnosi, a suo dire, senza influsso
sulla capacità lavorativa, inoltre la collega giustamente menziona anche un
"disturbo degli impulsi" citando anche dei fenomeni bulimici.
Se analizziamo le diagnosi da un punto di vista clinico emerge a
prima vista un
quadro psicopatologico grave, complesso con comorbidità
e
di difficile risoluzione data la persistenza nel tempo (ultradecennale), le
diverse cure tentate (Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________, __________,
il sottoscritto) senza apparente beneficio, la compliance ridotta, le
caratteristiche di personalità citate a più riprese anche dalla collega (a pag.
336, 40 riga: "scarse le risorse personali....,ha così scarse risorse che
non riesce a prendere nessuna decisione in merito", più in là nel quesito
peritale 6a) la -perita asserisce che rientra nella patologia psichiatrica
anche la bassa responsabilità alle terapie farmacologiche.
Tutto ciò già di per se porterebbe ad un quadro psicopatologico
grave, persistente, cristallizzato e poco accessibile a cure psichiatriche, con
grave quadro di sofferenza personale e considerevole menomazione delle abilità
lavorative, sociali, famigliari.
Se andiamo a leggere l'ICD-10, per quanto riguarda la sola
depressione ricorrente episodio depressivo di media gravità 'cita: "un
soggetto con un episodio depressivo di media gravità presenterà generalmente
una considerevole difficoltà a continuare le attività sociali, lavorative e
famigliari".
Devo aggiungere che trattandosi di un fenomeno psicopatologico
ricorrente, esso tende con il passare degli anni a divenire più frequente e di
più difficile risoluzione (ricorrenza: fenomeno del Kindling; il DSM cita al 1°
episodio depressivo un 50-60% di probabilità di averne un secondo; dopo 2
episodi depressivi vi è una percentuale del 70% di avere un terzo e gli
individui che hanno avuto 3 episodi depressivi hanno il 90% di possibilità di
averne un quarto!).
Nel seguente caso gli episodi sono stati sicuramente diversi.
Nel caso del
disturbo somatoforme da dolore persistente
,
anche in questa entità clinica ci vediamo confrontati con un quadro clinico
morboso presente da anni, con numerose terapie tentate senza beneficio, con
importante comorbidità, con possibili "benefici" di economia psichica
presenti, il tutto rientrante nei criteri di Foerster-Mosimann che profilano un
quadro psicopatologico invalidante con considerevole compromissione lavorativa,
sociale e famigliare.
In seguito la collega cita un
disturbo post-traumatico da
stress "con espressione tardiva e sintomi dissociativ
i". In
questo caso, cito l'ICD-10, l'esordio segue il trauma con un periodo di latenza
che pub andare da poche settimane ad alcuni mesi (ma raramente supera i sei
mesi). Il decorso è fluttuante ma la guarigione si verifica nella maggioranza
dei casi. In una piccola percentuale di soggetti, la condizione pub presentare
un decorso cronico per molti anni ed un passaggio ad
una modificazione
persistente della personalità (vedi ICD-10:F62.0).
Visto che, come asserisce la Dr.ssa __________, i traumi della
paziente risalgono a molti anni prima, si pub quindi parlare di persistenza,
cronicità e quindi, come da manuale diagnostico, pensare ad una "
modificazione
duratura della personalità
"
(ICD-10:F62
) che porta anch'ella ad
una compromissione del funzionamento interpersonale, sociale e lavorativo.
La distimia e il disturbo degli impulsi
peggiorano
ulteriormente il quadro.
Tutto ciò per contestare che il grado di inabilità lavorativa
espresso dalla collega, non corrisponde alla gravità del complesso quadro
clinico, caratterizzato da diverse entità psicopatologiche gravi, alcune
persistenti nel tempo, altre con riacutizzazioni possibili ingravescenti, dove
le diverse cure tentate negli anni non hanno apportato cambiamenti positivi
dimostrando le difficoltà di cura e la grave sofferenza della persona
continuamente sotto assedio.
È più verosimile che
l'inabilità lavorativa si attesti sul 70%
(anni di persistenza del grave disagio caratterizzato da sindromi psichiatriche
diverse, gravi, di difficile cura e con caratteristiche di personalità della
paziente poco accessibili a cambiamenti significativi, ma sostenibili solo per
arginare in parte evoluzioni prognostiche ancor più infauste vedi istinto
vitale debole e tentativi suicidali passati).
Anche
l'incapacità lavorativa come casalinga
e, a mio
parere sottostimata, attestandosi, per quanto sopra, al
50%
Vorrei inoltre soffermarmi su alcune considerazioni espresse dalla
collega, che dimostrano ulteriormente, a mio parere, quanto sopra da me
asserito. Infatti la collega, nelle sue considerazioni conclusive così si
esprime (punto 5; punto 8; punto 17).
Punto 5, alla domanda: "Come si giustifica la diminuzione
della capacità lavorativa nell'attività finora svolta? Quali sono le
limitazioni funzionali constatate? Esatta descrizione dei limiti funzionali e
di carico e delle risorse personali dell'A. Motivare la riduzione della
capacità lavorativa."
La collega risponde:
"La diminuzione della capacità lavorativa è da ascrivere ad
umore
depresso per la maggior parte del giorno
, con sconforto
, ogni giorno,
senza tregua
, accompagnato da
scarsa energia e astenia
,
difficoltà
di concentrazione e memorizzazione, assente socialità,
perdita di piacere
nelle varie attività. Vi è rallentamento psicomotorio e Scarse le risorse
personali...."
Tutto ciò dimostra a mio parere un grado di inabilità maggiore del
40% espresso dalla collega e si avvicina, date le descrizioni precedenti, più a
un grado da me valutato del 70%.
Punto 8
, alla domanda: "Ritiene che l'assicurata sia
in grado di svolgere altre attività? Se si, descrivere i limiti dell'A, e le
caratteristiche che deve rispettare l'attività lavorativa adatta e la capacità
lavorativa in % in tale attività adatta, specificando da quando."
La collega risponde:
"Sono scettica sulla capacità dell'A. di poter svolgere altre
attività che non sia quella .di casalinga, seppur non sia totalmente
compromessa dal punto di vista psichiatrico, confermando che in altre attività
possa presentare una Capacità Lavorativa del 60%. L'ambiente di lavoro dovrebbe
però possedere capacità di reggere i blocchi dissociativi, la facile
esauribilità la ridotta concentrazione e memorizzazione e i tempi rallentati di
rendimento. Sempre dall'inizio delle cure specialistiche del dr. Ancona."
Quindi prima la collega esprime
scetticismo
e poi, non so
esattamente come, la paziente potrebbe lavorare al 60%. Ma l'ambiente di
lavoro, a mio parere quasi irrealisticamente, dovrebbe possedere particolari
caratteristiche proprie solitamente di ambienti lavorativi protetti quali i "laboratori
protetti".
Punto 17
, alla domanda: "Indicazioni dettagliate in
merito ai disturbi e alle risorse personali esistenti".
La collega ripete quanto già ampiamente citato precedentemente a
proposito dei disturbi psichici mentre rispetto alle risorse personali
esistenti ella conferma: "scarse le risorse personali che sono tutte
impegnate a reggere la difficile convivenza con il marito". Più in là, la
collega, inoltre asserisce che "potrebbe utilizzare queste poche risorse,
per ristrutturarsi in modo più strutturale per il suo benessere
psico-fisico".
Per cui non si capisce come la paziente possa affrontare il mondo
lavorativo reale e non quello dei laboratori protetti, dato che di risorse non
ve ne sono e quelle poche residue dovrebbero servire, a parere della collega,
alla paziente per "ristrutturarsi in modo più funzionale...".
Quanto emerso è importante anche ai fini
della valutazione
della capacità lavorativa
come casalinga
che si attesta, a mio parere,
sul 50%,
poiché anche in questa funzione la paziente manifesta ed ha le
stesse difficoltà di- salute che però può gestire con tempi più dilatati e
pause più lunghe nei lavori più leggeri e comunque nel resto di attività di
casalinga con difficoltà e ricorrendo ad aiuti consistenti esterni e senza la
continuità necessaria.
Da ultimo una correzione dell'età della paziente che
nell'introduzione peritale viene erroneamente attribuita di 50 anni, mentre
come viene citata giustamente nel frontespizio della stessa la signora ha 57
anni. Questo per riflettere anche sulla difficoltà di collocabilità della
stessa nel mondo del lavoro.” (doc. AI 53)
Ha pure fatto pervenire
una precisazione datata 3 maggio 2017 del dr. __________ del seguente tenore:
"
Ho
visionato con cura il rapporto del collega Dr. med. __________ e le conclusioni
alle quali egli è giunto.
Condivido perfettamente quanto da lui descritto.
Egli conclude con la diagnosi di una fibromialgia di tipo primario
in una paziente conosciuta ormai da anni con questa diagnosi. In associazione
vi è una sindrome lombo-spondilogena cronica su un'osteocondrosi dell'ultimo
segmento lombare e quindi a mio modo di vedere localizzata a livello L5-S1 e
non a livello L4-L5 come posto in diagnosi dal collega. Egli ha comunque, nella
discussione, evidenziato questa problematica dell'ultimo disco lombare.
Non vi sono neurocompressioni.
Il quadro clinico principale per la sintomatologia dolorosa
dell'assicurata è senz'altro quello in ambito fibromialgico. D'altra parte le
alterazioni degenerative a livello L5-S1 sono piuttosto significative in
particolar modo l'osteocondrosi.
La combinazione di queste due patologie di tipo degenerativo e di
reumatismo delle parti molli portano a valutare in modo leggermente diverso
quelle che sono le capacità lavorative della paziente. Si tratta quindi, da
parte mia, di una valutazione diversa della medesima patologia.
Il Dr. med. __________ ritiene che come casalinga l'assicurata è
totalmente abile al lavoro, dal punto di vista reumatologico, mentre come
cucitrice l'assicurata è abile al lavoro a tempo pieno ma con una diminuzione
del rendimento dell'ordine del 5%. Personalmente ritengo che le limitazioni
determinate, in particolar modo da una stanchezza cronica, da un affaticamento
rapido, dai disturbi del sonno e dall'assunzione di medicamenti portino a
un'incapacità lavorativa nell'attività di cucitrice superiore rispetto al 5% e
che si situa attorno a un 30%. Condivido la riduzione del rendimento quale
motivazione.
Per quanto riguarda l'attività di casalinga, tenendo in considerazione
le alterazioni degenerative alla colonna lombare in particolar modo al segmento
L5-S1 penso che lavori particolarmente pesanti come la pulizia dei vetri oppure
il passaggio dell'aspirapolvere o l'alzare dei pesi per il cambiamento del
letto risultino difficoltose per cui valuterei l'incapacità lavorativa come
casalinga nella forma del 10%. Ricordo a questo proposito che il Dr. med. __________
ha ritenuto l'assicurata in attività mediamente pesanti inabile al lavoro nella
forma del 40% e in un'attività lavorativa pesante nella forma del 50%.
L'attività di casalinga la riterrei un'attività piuttosto pesante e non
ergonomica per la colonna vertebrale.
Per un'attività lavorativa adatta il Dr. med. __________ ha
determinato una diminuzione del rendimento del 5%. Se teniamo in
considerazione, quanto per altro anche da lui ritenuto, cioè la presenza di una
fibromialgia con relativa stanchezza cronica e disturbi del sonno penso che
questi aspetti possano portare, anche in un'attività lavorativa adatta, a una
diminuzione del rendimento superiore a quanto dal Dr. med. __________
determinato e che possa raggiungere il 20%.
Come detto si tratta di una valutazione diversa per la medesima
patologia.
Non ho altre indicazioni di tipo clinico o radiologico che si discostano
dalla valutazione del collega.” (doc. AI 53)
Ha inoltre versato agli
atti un certificato del 12 aprile 2017 con il quale il dr. __________,
internista, ha affermato che “
la paziente citata a margine è afflitta da
numerose e conosciute patologie comprovate ed enunciate periodicamente. È
costantemente seguita a livello medico internistico/specialistico e
psicologico. Non è suscettibile di miglioramento”
(doc. AI 53 pag. 380).
Tali certificazioni
mediche sono state sottoposte al medico SMR, il quale, nell’annotazione del 12
giugno 2017, ne ha predisposto l’invio al SAM (doc. AI 56), il quale con complemento
peritale del 31 agosto 2017, corredato dai relativi rapporti dei consulenti
dr.ssa __________ e dr. __________, ha concluso ritenendo che “
sulla base
delle prese di posizione dei nostri consulenti in psichiatria e reumatologia le
conclusioni della perizia SAM debbano essere confermate”
(doc. AI 58; cfr.
in esteso al consid. 2.9.2).
L’Ufficio AI, viste le
risultanze mediche suenunciate e ritenuta l’inchiesta economica del 24 febbraio
2017 con complemento del 20 settembre 2017 (doc. AI 48 e 61 di cui si dirà in
seguito; cfr. consid. 2.10.2), con decisione del 25 settembre 2017 ha confermato
il diniego delle prestazioni, ritenuto come “
dalla documentazione medica
acquisita all'incarto nonché dalla perizia pluridisciplinare effettuata nei
mesi di maggio e giugno 2016 presso il Servizio Accertamento Medico di
Bellinzona, come casalinga si giustifica una capacità lavorativa medico-teorica
stimata nella misura del 70 %. Dall'inchiesta casalinga esperita al domicilio
in data 24.02.2017 dalla nostra assistente sociale, la limitazione nel
compimento delle mansioni nell'ambito della propria economia domestica ammonta
al 29.5 % (…)
”.
Sulle osservazioni e le
certificazioni prodotte dall’assicurata la decisione ha precisato:
"
(…) Dopo
aver interpellato gli esperti del Servizio Accertamento Medico, Bellinzona
autori della perizia pluridisciplinare del 05.09.2016, il nostro SMR si è
espresso riconfermando l'attendibilità delle proprie conclusioni mediche del
08.09.2016, sulla base delle quali la nostra assistente sociale, dopo aver
effettuato un'inchiesta domiciliare in data 24.02.2017, ha quantificato
l'impedimento globale della Sig.ra RI 1 nello svolgimento delle mansioni
consuete in ambito domestico nel 29.5%. L'assistente competente, dopo attento
esame, ha anch'ella riconfermato l'attualità delle proprie conclusioni, in
assenza di un'accertata modifica dello stato clinico dell'assicurata.
Alla luce di quanto sopra, viene confermato in toto il contenuto
del progetto di rifiuto di prestazioni del 23.03.2017.” (doc. AI 62)
Nel suo ricorso
l’assicurata contestata la valutazione medico-teorica della residua capacità
lavorativa operata dall’Ufficio AI, producendo unicamente un referto
radiologico di una RM della caviglia destra eseguita il 24 ottobre 2017 che
conclude “
zona di edema osseo nel malleolo mediale in stato dopo rottura
subtotale del legamento deltoideo non ancora consolidata. Versamento articolare
”
(doc. B1).
2.8.   Per poter graduare
l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre
di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri
specialisti.
Il compito del medico
consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale
misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel
fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano
ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo
2008; DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2
pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158).
Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni
sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente
ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio
delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF
ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza
9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il
TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e
l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del
SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto
senza aver visitato personalmente l’assicurato.
Al riguardo, l’Alta Corte,
nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:
"
(…) Per il
nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008 e - almeno in parte
- applicabile in concreto, i servizi medici regionali sono a disposizione degli
uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono
la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo
l'articolo 6 LPGA - ad esercitare un'attività lucrativa o a svolgere le
mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti
per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.
A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del nuovo
disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli
uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari
del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze
medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale
della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione
di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle
indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente
pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_323/2009 del 14
luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con riferimenti).
(…)" (STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, consid. 2)
Tuttavia, nel caso in cui
sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei
pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali
rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con riferimenti, in
particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente
(
STF 9C_757/2016 del 10
febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27
giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc);
Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398
)
e che il solo fatto
che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
Per quanto riguarda la nuova giurisprudenza in materia di accertamento delle
affezioni psichiche si rinvia a quanto già esposto al consid. 2.5, ove peraltro
si ribadisca che c
on sentenza
9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie
8C_841/2016
e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le
perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé
il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame
del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle
critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui
mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme
al diritto federale.
2.9.   Ritornando al caso concreto,
dopo attento esame della documentazione medica agli atti, questo TCA, chiamato
a verificare se lo stato di salute è stato accuratamente vagliato prima
dell’emissione della decisione qui impugnata, non ha motivo per mettere in
dubbio la valutazione peritale del SAM, da considerare dettagliata,
approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al
considerando precedente. Questo per i motivi che seguono.
2.9.1.   Dal fascicolo risulta che il
SAM ha considerato compiutamente tutta la documentazione medica agli atti e ha
precisato debitamente le ragioni per le quali ha concluso per una capacità
lavorativa quale casalinga del 70%, intesa come rendimento globalmente ridotto
nell’arco di una giornata lavorativa completa.
Come meglio si vedrà nel
seguito, la valutazione dei periti non è stata validamente contestata o messa in
dubbio da altro medico specialista.
In effetti, per quanto riguarda
l’aspetto psichiatrico, poste le diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa di “
ICD-10
GM F33.1 disturbo depressivo ricorrente episodio di media gravità in atto. ICD-10
GM F45.4 disturbo somatoforme da dolore persistente. ICD-10 GM F43.1 disturbo
post traumatico da stress”,
l’assicurata è stata accuratamente valutata
dalla dr.ssa Pozzi, psichiatra, la quale ha effettuato due consultazioni
cliniche, una discussione telefonica con lo psichiatra curante dr. Ancona,
un’accurata valutazione degli atti all’inserto e un esame clinico secondo AMDP
8-System, test DES-II e IES-rev. Con riferimento alla capacità lavorativa, secondo
la specialista, nell'attività da ultimo svolta e interrotta nel 1991, quale
operaia cucitrice, dal punto di vista psichiatrico, era da fissare al 60% (limitazione
di rendimento), a far tempo dalla presa a carico psichiatrica presso l'__________
di __________ nel 2004. A partire dal 12 febbraio 2016 (data di presa a carico
psichiatrica del dr. Ancona) l'inabilità lavorativa era quindi da fissare al 40%.
La prognosi a medio-lungo termine, con una continuativa presa a carico
psichiatrica e psicoterapeutica, potrebbe essere stazionaria con possibilità di
miglioramento, ma condizionata alla difficile situazione coniugale che fungeva
da continua ritraumatizzazione.
Esprimendosi sui motivi della diminuzione
della capacità lavorativa, la perita l’ha attribuita ad “
umore depresso per
la maggior parte del giorno, con sconforto, ogni giorno, senza tregua,
accompagnato da scarsa energia e astenia, difficoltà di concentrazione e
memorizzazione, assente socialità, perdita di piacere nelle varie attività”
.
Vi erano pure “
rallentamento psicomotorio ed ansia somatica con apprensione,
senso di soffocamento e di stringimento alla gola”,
essendo inoltre scarse le
risorse personali che erano tutte impiegate a
"reggere la difficile
convivenza con il marito, e il dolore somatico".
Circa le possibilità
terapeutiche la dr.ssa __________ ha descritto il mantenimento della presa a
carico psichiatrica, indicando le necessarie terapie farmacologiche.
Esprimendosi sul quesito a
sapere se l’eventuale capacità di aderire alla terapia era dovuta ad una
malattia, la consulente ha riferito che rientrava nella patologia psichiatrica
anche la bassa responsività alle terapie farmacologiche. Quanto allo spirito di
collaborazione la dr.ssa __________ ha riferito che lo psichiatra curante dr. __________
aveva pure confermato la complessità della patologia, con una situazione
psichica cristallizzata e cronica e ambivalenza emotiva. La perita ha infine
sottolineato che la capacità nell'attività di casalinga era da quantificare nel
70% da un punto di vista psichiatrico, “
perché può organizzarsi nei tempi e
nei modi facendosi aiutare nei compiti più impegnativi”
. Infine, sottolineando
che non erano rilevabili discrepanze tra i sintomi descritti e la valutazione
clinica, ha affermato:
"
(…) La
personalità dell'A, presenta le tipiche caratteristiche di una mancata
strutturazione della personalità, con tratti di dipendenza e incapacità a
prendere decisioni per il suo benessere, aggravato dai fenomeni dissociativi in
cui ha esperienze di irrealtà e distacco (di se stessa e del mondo esterno) che
non la aiutano ad autodeterminarsi. Nonostante questo non è ancora scivolata
nel comparto psicotico. Ma questo potrebbe essere il suo destino se non
seguita, sorretta ed aiutata nella ristrutturazione della personalità. I
problemi che ostacolano il reinserimento lavorativo sono dovuti al quadro
clinico nella misura del 40%. L'A. presenta umore depresso per la maggior parte
del giorno con sconforto accompagnato da scarsa energia e astenia, una scarsa capacità
di concentrazione e memorizzazione, segni di dissociazione con blocco del
flusso ideativo, difficoltà nel sonno, perdita di piacere nelle attività, con
rallentamento psicomotorio. Ritiro sociale. Ansia somatica, cioè quello stato
d'animo di intensa ansia che si collega con sensazioni somatiche quali
l'apprensione, un senso di soffocamento e di stringimento alla gola, e questo
va a compromettere le attività quotidiane. Scarse le risorse personali, che
sono tutte impiegate a "reggere" la difficile convivenza con il
marito, e il "dolore somatico". Aiutata a superare queste difficoltà
a mio parere potrebbe utilizzare queste poche risorse per
"ristrutturarsi" in modo più funzionale per il suo benessere
psico-fisico.”
A tale valutazione, comprensiva
di 15 pagine di rapporto e ulteriori 8 di rapporti di esami, tratta sulla base
di un approfondito esame clinico e testistico, che non ha tralasciato alcun
elemento di rilievo, si deve aderire senza riserve. La dr.ssa __________
infatti, chiamata a stabilire la capacità lavorativa della ricorrente, dopo
averla visitata in due occasioni, eseguiti gli esami più appropriati e studiata
la documentazione agli atti, ha descritto nei minimi particolari l’anamnesi e
l’esame psichico ed ha risposto alle questioni poste dall’AI, che tengono conto
degli indicatori standard posti dal Tribunale federale nella sentenza
9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281 (cfr. pag. 461-462
incarto AI) ed estesa con sentenze 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017,
destinate a pubblicazione, a tutte le malattie psichiche.
Sul piano reumatologico,
il dr. __________, effettuato un approfondito status dell'apparato locomotore,
valutato il dossier radiologico, ha posto le diagnosi con influsso sulla
capacità lavorativa di fibromialgia e sindrome lombo-spondilogena cronica con
osteocondrosi L4-L5 (oltre a, senza influsso sulla capacità lavorativa, di
iniziale sindrome del tunnel carpale a sin, senza deficit neurologici; stato
dopo intervento per tunnel carpale a ds. nel 2015; alluce valgo ddp). Rilevato
come l’assicurata lamentasse dolori cronici generalizzati associati a una
stanchezza cronica e a disturbi del sonno, ha concluso che erano quindi formalmente
riempiti sia i criteri di classificazione ACR 1990 che i criteri diagnostici
ACR 2010 per la diagnosi di fibromialgia. Ha in ogni modo concluso per una
piena abilità come casalinga, mentre che come cucitrice vi era una diminuzione
del rendimento del 5 %. La diminuzione della capacità lavorativa si giustificava
in quanto l’assicurata presentava una sindrome del dolore cronico associata a
insonnia e stanchezza, che riduceva leggermente il rendimento in attività
fisicamente o mentalmente impegnative. La discopatia lombare limitava
leggermente i movimenti ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del
tronco come anche lavori in posizioni inergonomiche o statiche molto
prolungate. Vi era inoltre una necessità leggermente aumentata di brevi pause
per sgranchirsi e cambiare posizione. La diminuzione del rendimento del 5% era
in ogni modo dovuta alla fibromialgia con la relativa stanchezza cronica e i
disturbi del sonno nonché alla necessità di pause supplementari per cambiare
posizione o sgranchirsi. In attività mediamente pesanti vi era un'incapacità
lavorativa del 40% e in attività pesanti del 50%.
Da rilevare che lo
specialista ha notato una discrepanza molto importante tra sintomi e la
valutazione clinica, fatto questo caratteristico della fibromialgia e dei
disturbi somatoformi.
Il
perito ha quindi escluso una limitazione come casalinga per motivi
reumatologici con motivazioni approfondite e pertinenti, dalle quali questo
Tribunale non ha motivo di scostarsi.
Per quanto riferito alla
sfera neurologica, il dr. __________, dopo aver descritto nel dettaglio l'anamnesi
e lo stato clinico neurologico, ha osservato che l’esame neurologico dettagliato
era normale: non erano rilevabili reperti oggettivi indicativi di una lesione
del sistema nervoso centrale né altri reperti che possano spiegare i dolori dal
punto di vista neurologico. A suo avviso, i sintomi descritti erano da imputare
principalmente alla fibromialgia. Con riferimento ai disturbi di sensibilità
alle mani, ha escluso clinicamente deficit alle mani con un reperto elettroneurografico
nella norma a ds., mentre che a sinistra vi era un discreto disturbo della
conduzione sensitivo-motoria. Si trattava comunque di “
un reperto minimo,
non associato a deficit neurologici oggettivi e dunque anche la discreta
sindrome del tunnel carnale a sin, non comporta limitazioni funzionali
maggiori.”
Vi erano infine le cefalee, da considerare comunque gestibili
con l'assunzione di analgesici al bisogno. Complessivamente dunque dal punto di
vista neurologico non erano rilevabili diagnosi o reperti determinanti un’incapacità
lavorativa. Anche tali conclusioni, che peraltro la ricorrente nemmeno censura,
sono convincenti e non prestano il fianco a critica alcuna.
Quanto alle problematiche oncologiche,
il dr. __________, poste le diagnosi da un punto di vista specialistico, di nefrectomia
sin per carcinoma ipemefroide T3 NO MO il 28 gennaio 1991, stato dopo
escissione di un melanoma maligno in situ su neo preesistente a livello della
parete toracica sin il 25 maggio 2005, ha escluso un’inabilità lavorativa dal
punto di vista oncologico, sia in attività lavorative che nelle mansioni
casalinghe.
Anche tale valutazione
specialistica approfondita e dettagliata, e del resto rimasta incontestata, merita
di essere condivisa.
Alla luce di tali
dettagliati consulti specialistici, il SAM ha concluso che la capacità
lavorativa medico-teorica dell’assicurata come casalinga era del 70 %, intesa
come rendimento globalmente ridotto nell'arco di una giornata lavorativa
completa, ritenuto che la riduzione della capacità lavorativa era dovuta a
deficit funzionali nell'ambito prevalentemente psichiatrico ed in misura minore
reumatologico. La riduzione della capacità lavorativa era da considerare dal
febbraio 2016, ovverosia dalla presa a carico psichiatrica del dr. __________, mentre
antecedentemente valeva una capacità lavorativa del 100%. Esprimendosi sulla
tipologia di attività adeguata, per la quale la capacità lavorativa era del
60%, il SAM ha concluso che la stessa doveva rispettare i limiti funzionali
dettati dal consulente in reumatologia. Dal punto di vista psichiatrico bisognava
tener conto che la diminuzione della capacità era
da ascrivere ad un umore
deflesso per la maggior parte del giorno con conforto ogni giorno senza tregua,
accompagnato da scarsa energia ed astenia, difficoltà di concentrazione e
memorizzazione, assente socialità, perdita di piacere nelle varie attività,
rallentamento psicomotorio ed ansia somatica con apprensione, assenza di
soffocamento e di stringimento alla gola
(doc. AI 41).
Tenendo conto del fatto
che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di
per sé il loro valore probatorio e che piuttosto si dovrà decidere nel contesto
dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e
delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente
sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no
conforme al diritto federale (cfr. sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017
consid. 3.5.1 con rinvio alla DTF 141 V 281 consid. 8), questo TCA, alla luce
delle considerazioni sopra esposte, deve confermare le valutazioni peritali.
2.9.2.   Dette
conclusioni sono del resto state confermate anche dal medico SMR nel rapporto
finale del 8 settembre 2016 (doc. AI 42) e questo Tribunale non ha motivo per
non confermarle, in assenza di elementi o documentazione probatoria che permetta
una conclusione diversa. In effetti, le stesse hanno potuto essere confermate
anche dopo esame dei documenti prodotti dall’assicurata in fase di osservazioni
al progetto di decisione.
Dalle ben motivate
conclusioni della perizia SAM non è in effetti possibile scostarsi sulla base
della valutazione del dr. __________ del 15 maggio 2017 prodotta in fase di
osservazioni (cfr. in esteso al consid. 2.7 che precede, doc AI 50 pag. inc. AI
375). La stessa è stata in effetti sottoposta al SAM, il quale, con complemento
del 31 agosto 2017, ha concluso che la stessa non permetteva di giustificare
una differente valutazione dell’esigibilità rispetto a quanto già concluso
nella perizia del 5 settembre 2016. Nella sua presa di posizione del 28 luglio
2017, fatta integralmente propria dal SAM, la dr.ssa __________ ha affermato:
"
In
risposta alla tua richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto, ho preso
visione della nuova documentazione ricevuta, quali le osservazioni per II mio
campo del dr. med. __________, psichiatra della signora.
Premetto che nel documento, non vi è descritta la condizione
attuale della signora, né, importante per me, l'attuale terapia in atto e
progetto terapeutico, che evinco dall'inchiesta economica per le persone che si
occupano dell'economia domestica, effettuata il 24.02.2017 dall'assistente
sociale __________, La Signora assume ancora Duloxetina 60mg al giorno e
Bromazepam 6 mg al di, con controlli dal dr. __________ una volta al mese.
Di questa terapia, prescritta già da tempo, il Bromazepam era
stato prescritto nel 2016 già da 6 anni (!), e che all'epoca del mio consulto,
la Duloxetina era stata sospesa, per inefficacia. A questo proposito, avevo
dato delle indicazioni precise, così come la presa in carico psicoterapeutica,
il vedere un paziente una volta al mese, non si può considerare una
psicoterapia, specifica, per ciò che ho ritrovato come elementi
etiopatogenetici delle condizioni psicopatologiche in atto e qui riporto ciò
che avevo scritto nel mio consulto:
"Le possibilità terapeutiche sono: il mantenimento della
presa a carico psichiatrica, con un monitoraggio delle terapie, sia sulla
compliance che sulla tollerabilità evitando le benzodiazepine, che vanno a
rallentare i processi di rielaborazione delle memorie traumatiche, e che sta
assumendo da molti anni, preferendo i neurolettici atipici (minor dosaggio
efficace) e introducendo la Sertralina, che molti studi sul PTSD individuano
come efficace per la sintomatologia post traumatica. Iniziare una terapia EMDR,
evidence based sul PTSD, con ricaduta positive sugli aspetti depressivi e sul
dolore cronico. Suggerirei anche un aiuto psicosociale, per la condizione
coniugale dis funzionale, trigger psico-traumatico ancora presente."
A proposito della formulazione del progetto terapeutico, come
sopra esposto, una buona concettualizzazione del caso ä quella di andare a
scoprire, quegli aspetti diagnostici che sono da individuare come elementi
etiopatogenetici della condizione patologica in atto caratterizzata
principalmente, delta deflessione del tono dell'umore e dalla sindrome
somatoforme, la prima ha come etiopatogenesi la distima, la seconda la
dissociazione somatica generata dal ptsd. Quindi è vero che la situazione
psicopatologica della signora ä complessa, ma non deve essere considerata come
una mera somma aritmetica dei disturbi, una comorbidità, ma un'evidenza
evolutiva, di disagi psicologici che nel corso de/tempo si sono trasformati in
disturbi psichiatrici, la cui gravità viene ad essere valutata con
l'osservazione clinica. Questo tenendo presente quali sono le "vere"
menomazioni delle abilità lavorative, sociali, familiare. Per tale motivo ci si
avvale anche dell'inchiesta economica per le persone che si occupano
dell'economia domestica, che ha portato ad una valutazione di invalidità del
29,5% che va a confermare la mia conclusione su (mi cito):
“l'A. può svolgere l'attività di casalinga al 70%, dal punto di
vista psichiatrico, poiché può organizzarsi nei tempi e nei modi, facendosi
aiutare nei compiti più impegnativi."
Proseguendo nelle osservazioni formulate dal dr. __________, si
deve sempre partire da ciò che teoricamente sia l'ICD-10 che il DSM-V descrive,
applicandolo volta per volta ai singoli casi, vista l'unicità e la differenza
che ogni persona ha nei confronti degli altri. Quindi la teoria va utilizzata
per orientarsi nella vita reale, cercando di essere II più obbiettivi
possibile. Questo per ribadire al collega quando cita la definizione
dell'ICD-10: "un soggetto con un episodio depressivo di media gravità
presenterà generalmente una considerevole difficoltà a continuare le attività
sociali, lavorative e familiari". E' qui che dobbiamo valutare caso per
caso astraendoci dalla teoria. Così come "statisticamente" potrebbe
esserci un aumento della ricorrenza di episodi depressivi con aumento della
percentuale di probabilità ad ogni nuovo episodio, e queste cifre sono
certamente esatte da un punto di vista epidemiologico, ma non fanno
distinzione fra le sfumature di tutti tipi di depressione. di gravità e di età
alla quale insorgono.
Certo se il trattamento avviene in maniera
soddisfacente sin dall'inizio, I rischi sono limitati.
La ricaduta non è
una fatalità, a condizione che una buona presa in carico non sia rivolta
unicamente a curare i sintomi.
Rispondo in breve all'affermazione del dr. __________, circa il
ptsd da me ritrovato, che è da utilizzare per la concettualizzazione del caso,
finalizzato alla scelta diagnostica ottimale, che al momento della valutazione
dell'assistente sociale non è stato approntato nulla di quello che è stato da
me indicato come “cura" della paziente, ancora una volta, vengono
affrontati solo i sintomi, come è stato fatto nel corso del tempo senza
chiaramente benefici e risoluzione della condizione di sofferenza dell'A.
Inoltre, come si può affermare ad una modificazione duratura della
personalità, senza test psicologici? Ed inoltre io sto parlando di traumi
relazionali che sono ben altra cosa rispetto ed eventi traumatici con rischio
di vita propria ad altrui.
Per chiudere, afferma con convinzione che la signora RI 1, non ha
avuto le cure necessarie per la sua condizione psicopatologica, a partire
dall'aiuto psicosociale per superare la condizione disfunzionale di coppia. Ed è
in questa mancata presa in carico terapeutica che può solo che peggiorare nel
tempo.
Di fatto, le osservazioni formulate nella nuova documentazione a
me pervenuta sono ininfluenti, su ciò da me già dichiarato.
I nuovi dati presentati, non producono elementi di reale novità,
anzi mi confermano maggiormente nelle mie posizioni, e appare difficile
sostenere in tal senso qualsiasi modifica alla mia posizione di allora.”
Ora, tali allegazioni, ben
motivate ed espresse da una specialista dopo approfondita valutazione della
fattispecie, che prendono attenta posizione sulle censure sollevate dal curante
e che peraltro sono state integralmente avallate e condivise anche dal medico
SMR (cfr. Annotazione 11 settembre 2017, doc. AI 59), appaiono convincenti e
meritano di essere confermate senza riserve.
Del resto dalla certificazione
del dr. __________ non risultava nessuna nuova patologia o modifica sostanziale
dello stato di salute rispetto alla valutazione SAM. Va in effetti osservato
che successivamente al complemento peritale del SAM del 31 agosto 2017
(comprensivo della presa di posizione della dr.ssa __________ del 28 luglio
2017) e meglio contestualmente alla presentazione del gravame o, ancora, durante
la presente procedura ricorsuale, il dr. __________ non ha più fatto pervenire
alcuna presa di posizione o contestazione in merito alla valutazione e alle
conclusioni della collega perita del SAM. Né del resto la ricorrente ha fatto
valere in che maniera o per quale precisa, motivata ragione intende contestare queste
conclusioni.
Non permette di dipartirsi
dalle approfondite conclusioni del SAM nemmeno la certificazione del dr. __________
del 3 maggio 2017 (cfr. in esteso al consid. 2.7; doc. AI 53 pag. 381 atti AI).
Sulla medesima ha preso posizione il 21 luglio 2017 il dr. __________ come
segue:
"
(…) Faccio
riferimento alla Sua lettera del 13.7.2017 e prendo posizione riguardo alla
lettera del Dr. __________ del 3.5.2017. Si tratta di una richiesta da parte
della paziente di una presa di posizione sulla valutazione peritale SAM da me
realizzata nell'ambito del consulta del 6.6.2016. All'inizio della lettera il
reumatologo spiega di condividere perfettamente quanta da me descritto. In
particolare il collega condivide la diagnosi di fibromialgia di tipo primario
che è stata posta diversi anni prima. In associazione vi una sindrome
lombospondilogena su osteocondrosi L5/S1, rilevando una svista nella
denominazione del livello dell'osteocondrosi al punto 1 A (nota del perito: si
truffa effettivamente di un'osteocondrosi L5/S1 e non L4/L5 come discusso nei
punti seguenti ma questo non cambia evidentemente la sostanza della valutazione
peritale). Il Dr. __________ concorda con l'assenza di una neurocompressione e
ritiene che il quadro clinico principale per la sintomatologia dolorosa
dell'assicurata sia senz'altro quello fibromialgico. D'altro canto anche le
alterazioni degenerative del segmento lombosacrale sono piuttosto
significative. La combinazione di queste 2 patologie portano il Dr. __________
a valutare in modo leggermente diverso la capacità lavorativa della paziente.
Si tratta dunque di una valutazione diversa della medesima patologia.
In ragione di una stanchezza cronica, di un affaticamento rapido,
di disturbi del sonno e dell'assunzione di medicamenti l'incapacità lavorativa
si situerebbe, secondo il Dr. __________, attorno al 30 %. Come casalinga
l'incapacità lavorativa raggiungerebbe ii 10 %. In un'attività pesante
l'incapacità lavorativa sarebbe del 50 %.
In un'attività leggera e adatta il Dr. __________ ritiene che
l'assicurata presenti una diminuzione del rendimento .del 20 %.
Nette ultime righe II reumatologo conferma come si tratti di una
valutazione diversa per la medesima patologia.
Dal mio punto di vista il Dr. __________ non porta e non pretende
di portare argomenti nuovi che possano cambiare la mia valutazione della
capacità lavorativa. Si tratta effettivamente di una lieve differenza di
valutazione per una medesima patologia.
Non ho dunque motivo per modificare la mia valutazione della
capacità lavorativa basata sulla presenza di una fibromialgia e di
un'osteocondrosi di un solo segmento della colonna lombare (L5/S1).
Resto a disposizione per qualunque domanda." (doc. AI 58)
Ora, come a ragione
concluso dal SAM, sulla base di questo approfondito parere del perito, dalla certificazione
del reumatologo curante non risulta una sostanziale modifica dello stato di
salute, segnatamente reumatologico, rispetto alla valutazione in ambito SAM. In
effetti, il curante afferma nella sostanza di condividere la valutazione del
dr. __________, e in particolare le diagnosi poste (pur ravvisando una svista –
irrilevante - nella denominazione di una patologia), concordando pure per l'assenza
di una neurocompressione, ritenendo pure che il quadro clinico principale per
la sintomatologia dolorosa dell'assicurata sia quello fibromialgico.
Trattasi
dunque in sostanza di una valutazione diversa delle ripercussioni sulla
capacità lavorativa della medesima patologia.
Alle conclusioni del
perito SAM, tratte sulla base di un accurato esame del caso, questo Tribunale deve
quindi aderire, ove peraltro si osservi che l’inabilità lavorativa come
casalinga indicata dal dr. __________ (10%) è in ogni modo da considerare ampiamente
compresa nella limitazione del 30% ammessa dal SAM sulla base di una
valutazione complessiva delle condizioni dell’assicurata e delle patologie di
cui è portatrice (doc. AI 41). Sia inoltre in proposito osservato che il dr. __________
giustifica la sua inabilità del 10% in attività casalinghe, tenendo in
considerazione le alterazioni degenerative alla colonna lombare in particolar
modo al segmento L5-S1 e osservando come”
lavori particolarmente pesanti
come la pulizia dei vetri oppure il passaggio dell'aspirapolvere o l'alzare dei
pesi per il cambiamento del letto risultino difficoltose”
(doc. AI 53).
Ora, sia in proposito
rilevato che in ogni modo, come meglio si vedrà al consid. 2.10.2 che segue, di
una maggiore limitazione nell’esecuzione delle faccende domestiche più pesanti,
ha tenuto debitamente conto la consulente che ha provveduto all’inchiesta
domiciliare, laddove ha ammesso un impedimento del 40% nelle attività “
pulizia
dell’appartamento
” (doc. AI 48).
Anche in questa sede va
sottolineato come successivamente al complemento peritale del SAM del 31 agosto
2017 e, quindi, della presa di posizione del perito dr. __________ del 21
luglio 2017, la ricorrente non abbia più prodotto alcuna replica o precisazione
del dr. __________ nel senso segnatamente di una contestazione di quanto
affermato dal perito SAM.
Quanto infine al successivo
certificato del 12 aprile 2017 del dr. __________, lo stesso si limita in
sostanza a certificare di avere in cura la ricorrente per diverse patologie,
omettendo tuttavia di indicare una qualsivoglia inabilità lavorativa e si
rileva dunque inconferente (doc. AI 51 pag. 380).
Ribadite altresì le
considerazioni generali che si impongono sul tema dell’attendibilità delle
certificazioni dei medici di fiducia (anche se specialisti; cfr. STFA U 202/01
del 7 dicembre 2001; cfr. consid. 2.8), le certificazioni dei medici curanti
dell’insorgente, non consentono di dipartirsi dalle conclusioni del SAM e del
SMR che si sono in ogni modo espressi, in modo coerente e privo di contraddizioni.
Nel ricorso la ricorrente manifesta
la sua contrarietà, ritenendo di essere inabile almeno nella misura del 40%,
elencando le patologie di cui soffre, ma senza indicare chiaramente in che modo
e in che misura le conclusioni tratte dal SAM, nella perizia e nel complemento
peritale, sarebbero errate. L’unico nuovo mezzo di prova versato agli atti è un
referto radiologico del 26 ottobre 2017 che riferisce della presenza di un
edema osseo nel malleolo della caviglia destra, dopo rottura del legamento
deltoideo non ancora consolidata, senza tuttavia certificazione alcuna di
inabilità lavorativa o elementi che in qualche modo permettano anche solo di
ipotizzare una modifica rilevante della situazione ampiamente e
approfonditamente peritata nell’ambito della valutazione SAM (doc. B1).
Considerato pertanto come
l’assicurata nel suo ricorso abbia contestato le conclusioni
dell’amministrazione limitandosi in sostanza ad un dissenso puramente
soggettivo, senza produrre documentazione rilevante o fornire elementi che
consentano in qualche modo a questo Tribunale di
considerare
inattendibili la perizia SAM e le valutazioni del SMR, dalle
conclusioni
in merito alla capacità lavorativa della decisione
contestata non è possibile dipartirsi. In particolare l’interessata non ha
fornito documentazione medica attestante un danno alla salute d’entità
maggiore, la presenza di qualsivoglia altra patologia invalidante o un
peggioramento successivo alla perizia del SAM e entro la data della decisione
contestata (ritenuto come per
costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali si basa di
regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento del provvedimento
contestato;
DTF 132 V 220 consid. 3.1.1, 130 V 138 consid. 2).
All’assicurata va del
resto ricordato che se da una parte
la
procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i
fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice,
dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la
sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione
della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in
particolare l'obbligo delle parti di apportare - ove ciò fosse ragionevolmente
esigibile - le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai
fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le
conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
In concreto, nonostante
abbia avuto la facoltà, da ultimo ancora dopo la risposta di causa, di
presentare eventuali altri validi mezzi di prova, l’insorgente non ha prodotto
nessuna documentazione medica atta a mettere in dubbio la valutazione del SAM e
relativo complemento e annotazioni del SMR.
Così stanti le cose,
questo Tribunale ritiene pertanto che la refertazione medica agli atti contiene
elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno
dell'assicurata sino all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si
renda necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti (
valutazione anticipata delle prove, fra le tante
cf
r. DTF 130 II 425 consid. 2.1 pag. 429 e riferimenti
). Ne discende che la richiesta dell’assicurata
di essere sottoposta ad una “
super perizia psichiatrica”
(doc. I) va
respinta.
Pertanto, visto quanto
sopra, ritenuta la perizia SAM del 5 settembre 2016 - la quale rispecchia tutti
i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr.
consid. 2.8) e alla quale va quindi attribuita piena forza probante -, e il complemento
del 31 agosto 2017 così come gli affidabili pareri dei medici del SMR (
sul
valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR
cfr. la STFA I 938/05 del 24 agosto 2006; cfr. anche sopra al consid. 2.8) e
non essendo provato un peggioramento duraturo e incidente sulla capacità
lavorativa, intervenuto prima della decisione contestata del 25 settembre 2017
(la quale delimita, come detto, il potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali, cfr.
DTF 132 V 220
consid. 3.1.1), il
TCA
ritiene dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante valido
nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2
e i riferimenti ivi citati)
che all’assicurata va riconosciuta una
capacità lavorativa medico-teorica come casalinga del 70%.
Sia peraltro in questa
sede richiamato altresì l'obbligo che incombe all'assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente
esigibile per
ovviare
alle
conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V
233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati;
Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pp. 57, 551 e
572)
.
Val qui pure la pena
ancora di osservare, con riferimento a quanto esposto al consid. 2.5 e alla più
recente giurisprudenza del Tribunale federale (DTF 143 V 409 e 143 V 418), che
i periti del SAM e in particolare la psichiatra dr.ssa __________ non hanno
applicato la presunzione secondo cui i disturbi psichiatrici possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà
ragionevolmente esigibile e non si sono limitati a rilevare che le
problematiche psichiatriche di cui soffre l'assicurata non sono resistenti alla
terapia, ma hanno verificato la
capacità lavorativa della ricorrente
sulla base di una valutazione puntuale ed oggettiva.
Visto tutto quanto sopra
esposto e conformemente alla giurisprudenza in materia di valore probatorio di
rapporti medici
(
cfr. consid. 2.8; va qui inoltre evidenziato che il TF,
nella STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017, ha rilevato che
“(…) il fatto
che il medico curante la segua da più tempo non è un criterio ritenuto dalla
giurisprudenza per apprezzare il valore probatorio di un rapporto valetudinario
(cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 352 con riferimenti). Al contrario, la
prassi prevede che, di principio, deve essere considerato con la necessaria
prudenza l'avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi
hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui,
secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso di
dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del rapporto
di fiducia che lo unisce a quest'ultimo. (…)”
(STF 9C_757/2016 del 10
febbraio 2017, consid. 4.2)
)
, questo Tribunale ritiene che
–
senza che sia necessario esperire ulteriori accertamenti
(
nella STF
9C_267/2013 del 27 maggio 2013 il TF ha rilevato che
“(…) A tal riguardo
occorre ricordare che anche tenendo conto della più recente giurisprudenza
della Corte europea dei diritti dell'uomo, nelle procedure concernenti
l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni di assicurazioni sociali non
sussiste un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da
parte dell'ente assicuratore - e tanto meno a una perizia giudiziaria -, una
tale perizia dovendo unicamente (ma pur sempre) essere ordinata qualora
sussistano dubbi - anche solo minimi - riguardo all'attendibilità e alla
concludenza delle attestazioni mediche interne dell'assicurazione (DTF 135 V
465). (…)”
)
–
la valutazione del SAM (confermata dal SMR),
secondo la quale l’assicurata, dal febbraio 2016, è abile quale casalinga nella
misura del 70%, va confermata.
2.10.   In merito alla definizione
degli impedimenti nelle mansioni domestiche, l’Ufficio AI ha esperito
un’inchiesta per le persone che si occupano dell’economia domestica,
conformemente ai marg. 3084 ss della Circolare sull’invalidità e la grande invalidità
nell’assicurazione per l’invalidità (CIGI).
2.10.1.   Per quel che concerne
l'attività di casalinga, va rammentato che l'invalidità delle persone
che si occupano (esclusivamente o parzialmente) dell'economia domestica, come
si è visto (cfr. consid. 2.3 e 2.4), è stabilita confrontando le singole
attività ancora accessibili alla richiedente la rendita AI con i lavori che può
eseguire una persona sana.
Nella Circolare
concernente l'invalidità e l'impotenza dell'assicurazione per l'invalidità
(CIGI), nel tenore in vigore dal 1. gennaio 2015, allo scopo di garantire
un'uguaglianza di trattamento in tutta la Svizzera è prevista una ripartizione
delle singole attività domestiche sulla base di un minimo ed un massimo
attribuibile a ciascuna di esse. In particolare la cifra 3086 prevede:
"
Di regola, si ammette che i lavori
di una persona sana occupata nell’economia domestica costituiscono le seguenti
percentuali della sua attività complessiva:
Attività
Minimo
%
Massimo
%
1.   Conduzione dell'economia domestica
(pianificazione, organizzazione, ripartizione del lavoro, controllo)
2
2
5
5
2.   Alimentazione (preparare i pasti, cucinare,
apparecchiare, pulire la cucina, approvvigionamento)
10
50
3.   Pulizia dell'abitazione (spolverare, passare
l'aspirapolvere, curare i pavimenti, pulire le finestre, fare i letti)
5
5
20
4.   Acquisti e altre mansioni (posta, assicurazioni,
uffici)
5
10
5.   Bucato, manutenzione vestiti (lavare, stendere e
raccogliere il bucato, stirare, rammendare, pulire le scarpe)
5
20
6.    Accudire i figli o altri
familiari
0
30
7.   Altre attività (p.es. curare i malati, curare le
piante e il giardino, tenere animali domestici, cucire abiti, lavori di
volontariato, corsi di perfezionamento, attività creative)*
0
50
* Va escluso l'impiego del tempo
libero (N. 3090)."
Mentre alle cifre 3087,
3088 e 3089 si legge ancora:
"
Il totale
delle attività dev'essere sempre del 100% (Pratique VSI 1997 pag. 298).
Di norma, vanno applicate la ripartizione dei lavori e la
valutazione dei singoli compiti di cui al N. 3095. l valori minimi e massimi
servono alla parità di trattamento a livello svizzero ed offrono un margine per
una valutazione realistica dei singoli casi. Un'altra valutazione può essere
applicata soltanto in caso di divergenze molto forti dallo schema (RCC 1986
pag. 244).
In virtù dell’obbligo di ridurre il danno, una persona deve
contribuire quanto ragionevolmente possibile a migliorare la propria capacità
lavorativa (p. es. metodo di lavoro confacente, acquisizione di impianti e
apparecchi domestici adeguati N. 1048 e 3044 segg.) Deve cioè ripartire meglio
il suo lavoro e ricorrere all’aiuto dei membri della sua famiglia in misura
maggiore rispetto a chi non ha problemi di salute (decisione del TFA del 17
marzo 2005, I 257/04 e DTF 130 V 97 consid. 3.3.3). Se non adotta questi
provvedimenti volti a ridurre la sua invalidità, non sarà tenuto conto, al momento
della valutazione dell’invalidità, della diminuzione della capacità di lavoro
nell’ambito domestico.
In virtù dell’obbligo di ridurre il danno, una persona attiva
nell’economia domestica deve contribuire quanto ragionevolmente possibile a
migliorare la propria capacità lavorativa (p. es. metodo di lavoro confacente,
acquisizione di impianti e apparecchi domestici adeguati, N. 1048 e 3044
segg.). La maggior mole di lavoro può essere presa in considerazione per il
calcolo dell’invalidità soltanto se l’assicurato non è in grado di svolgere la
totalità dei lavori domestici durante il normale orario di lavoro e necessita
dunque dell’aiuto di terzi (RCC 1984, pag. 143, consid. 5). L’interessato deve
ripartire meglio il suo lavoro e ricorrere all’aiuto dei familiari in misura
maggiore rispetto a chi non ha problemi di salute (I 257/04 e DTF 130 V 97
consid. 3.3.3). Se non adotta i provvedimenti volti a ridurre il danno, al
momento della valutazione dell’invalidità non sarà tenuto conto della
diminuzione della capacità al lavoro nell’ambito domestico."
Al riguardo, il TFA (dal
1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che – in linea di massima e senza valide
ragioni – non vi è motivo di mettere in dubbio le conclusioni delle inchieste
effettuate dai servizi sociali, in quanto essi dispongono di collaboratori
specializzati, il cui compito consiste nel procedere a tali inchieste
(AHI-Praxis 1997 pag. 291 consid. 4a; ZAK 1986 pag. 235 consid. 2d; RCC 1984
pag. 143, consid. 5; STFA I 102/00 del 22 agosto 2001, consid. 4). Un intervento
da parte dell'autorità giudiziaria nell'apprezzamento della persona incaricata
dell'inchiesta si giustifica unicamente nei casi in cui esso appaia chiaramente
erroneo (DTF 128 V 93 consid. 4; STFA I 681/02 dell’11 agosto 2003 consid. 2).
L’allora TFA, in una
sentenza I 102/00 del 22 agosto 2000 (citata anche al consid. 4.1 della STF
9C_896/2012 del 31 gennaio 2013), ha confermato la legittimità di queste
direttive, in quanto il calcolo dell'invalidità ex art. 27 OAI deve essere
effettuato valutando l'attività domestica secondo l'importanza percentuale
delle singole summenzionate mansioni nelle circostanze concrete.
Se, tuttavia, non è
possibile determinare con sufficiente certezza che l’impedimento è
effettivamente dovuto all’invalidità, nella misura in cui l’incapacità di
lavoro constatata dal medico non è unicamente teorica, questa risulta decisiva
(RCC 1989 pag. 131 consid. 5b, 1984 pag. 144 consid. 5).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che si deve far capo ad un medico, affinché si esprima
sull’ammissibilità delle diverse mansioni, solo in casi eccezionali e meglio se
le indicazioni dell'assicurata appaiono inverosimili e in contrasto con gli
accertamenti medici (STF 9C_896/2012 del 31 gennaio 2013; STF 8C_843/2011 del
29 maggio 2012; AHI-Praxis 2001 pag. 161 consid. 3c), ritenuto tuttavia che una
presa di posizione da parte di uno specialista sull'esigibilità delle singole
mansioni accertate in sede d'inchiesta – strumento destinato soprattutto alla
valutazione di impedimenti dovuti ad un danno alla salute fisica – è da
considerarsi in ogni caso necessaria quando si è in presenza di disturbi
psichici (STFA I 681/02 dell’11 agosto 2003 e I 685/02 del 28 febbraio 2003).
Nella già citata DTF 128 V
93, il TFA, a proposito del valore probatorio di un rapporto d'inchiesta
dell'ufficio AI, ha rilevato:
"
(…)
Die in Art. 69 Abs. 2 IVV vorgesehene
Abklärung an Ort und Stelle ist die geeignete Vorkehr für die Ermittlung des
Betreuungsaufwandes. Für den Beweiswert eines entsprechenden Berichtes sind -
analog zur Rechtsprechung zur Beweiskraft von Arztberichten gemäss
BGE 125 V
352 Erw. 3a mit
Hinweis - verschiedene Faktoren zu berücksichtigen. Es ist wesentlich, dass als
Berichterstatterin eine qualifizierte Person wirkt, welche Kenntnis der
örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner
gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Behinderungen der
pflegebedürftigen Person hat. Weiter sind die Angaben der die Pflege Leistenden
zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht
aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, begründet und
detailliert bezüglich der einzelnen, konkret in Frage stehenden Massnahmen der
Behandlungs- und Grundpflege sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und
Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht
voll beweiskräftig. Das Gericht greift, sofern der Bericht eine zuverlässige
Entscheidungsgrundlage im eben umschriebenen Sinne darstellt, in das Ermessen
der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare
Fehleinschätzungen vorliegen. Das gebietet insbesondere der Umstand, dass die
fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist als das
im Beschwerdefall zuständige Gericht. Obwohl von zentraler Bedeutung für die
Beurteilung des Anspruchs auf Beiträge an die Hauspflege und im Hinblick auf
die Beweiswürdigung regelmässig zumindest wünschenswert, besteht an sich keine
strikte Verpflichtung, die an Ort und Stelle erfassten Angaben der versicherten
Person (oder ihrem gesetzlichen Vertreter) zur Durchsicht und Bestätigung
vorzulegen. Nach Art. 73bis Abs. 1 IVV genügt es, wenn ihr im Rahmen des
Anhörungsverfahrens das volle Akteneinsichtsrecht gewährt und ihr Gelegenheit
gegeben wird, sich zu den Ergebnissen der Abklärung zu äussern (vgl. -generell-
BGE 125 V 404 Erw. 3, bie Abklärung der gesundheitlichen Behinderung der im
Bereich der Haushaltführung tätigen Personen nach Art. 27 IVV: Urteil S. vom 4.
September 2001, I 175/01). (…)" (DTF 128 V 93, consid. 4, pagg.
93-94)
Con riferimento agli assicurati che sono portatori di
affezioni
psichiche
, nella sentenza 9C_201/2011 del 5 settembre 2011, parzialmente
pubblicata in SVR 2012 IV Nr. 19 pag. 86 e ripresa al N. 3083.1 CIGI, il Tribunale
federale ha ribadito che, di massima, alla perizia specialistica in ambito
psichiatrico occorre dare maggiore valenza rispetto all’inchiesta economica per
le persone che si occupano dell’economia domestica, giacché per l’assistente
sociale è più difficile valutare le limitazioni derivanti dalla patologia
psichica:
"
(…) Die von einer qualifizierten Person durchgeführte Abklärung vor
Ort (vgl. Art. 69 Abs. 2 zweiter Satz der Verordnung vom 17. Januar 1961 über
die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]) ist für gewöhnlich die geeignete
Vorkehr zur Bestimmung der Behinderung im Haushalt. Zwar ist der
Abklärungsbericht seiner Natur nach in erster Linie auf die Ermittlung des
Ausmasses physisch bedingter Beeinträchtigungen zugeschnitten, weshalb seine
grundsätzliche Massgeblichkeit unter Umständen Einschränkungen erfahren kann,
wenn die versicherte Person an psychischen Beschwerden leidet. Prinzipiell
jedoch stellt er auch dann eine beweistaugliche Grundlage dar, wenn es um die
Bemessung einer psychisch bedingten Invalidität geht, d.h. wenn die Beurteilung
psychischer Erkrankungen im Vordergrund steht. Widersprechen sich die
Ergebnisse der Abklärung vor Ort und die fachmedizinischen Feststellungen zur
Fähigkeit der versicherten Person, ihre gewohnten Aufgaben zu erfüllen, ist
aber in der Regel den ärztlichen Stellungnahmen mehr Gewicht einzuräumen als
dem Bericht über die Haushaltabklärung, weil es der Abklärungsperson
regelmässig nur beschränkt möglich ist, das Ausmass des psychischen Leidens und
der damit verbundenen Einschränkungen zu erkennen (Urteil 9C_631/2009 vom 2.
Dezember 2009 E. 5.1.2; SVR 2005 IV Nr. 21 S. 81, I 249/04 E. 5.1.1; AHI 2004
S. 137, I 311/03 E. 5.3; vgl. auch BGE 133 V 450 E. 11.1.1 S. 468 mit
Hinweisen; Ulrich Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], in:
Murer/Stauffer [Hrsg.], Die Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, 2.
Aufl. 2010, S. 350). (…)" (STF 9C_201/2011
del 5 settembre 2011, consid. 2)
Questa giurisprudenza è
stata più volte confermata (cfr., fra le altre, anche la STF 8C_843/2011 del 29
maggio 2012 in un caso in cui la ricorrente si lamentava del fatto che
l’istanza inferiore aveva preso in considerazione l’incapacità lavorativa del
9% derivante dall’inchiesta economica per le persone che si occupano
dell’economia domestica e non quella del 50% stabilita dallo psichiatra, il TF,
dopo aver rammentato la giurisprudenza valida in materia, ha nondimeno ritenuto
di dover riconoscere che, a differenza dello specialista, nell’inchiesta a
domicilio l’assistente sociale aveva meglio tenuto in considerazione anche
l’obbligo della persona assicurata di ridurre il danno e di far capo ai
famigliari nell’ambito delle mansioni domestiche).
In tale contesto va
segnalata anche la STF 9C_431/2016 del 7 dicembre 2016 nella quale il TF –
chiamato a pronunciarsi in un caso in cui l’ufficio AI contestava la
conclusione dell’autorità giudiziaria secondo la quale l’inizio del diritto
alla rendita intera andava riconosciuto dal 1. aprile 2009 (ovvero sei mesi
dopo l’inoltro della domanda di prestazioni ex art. 29 cpv. 1 e 3 LAI) –,
premesso che poteva restare aperta la questione riguardo allo status
dell’assicurata (salariata al 100%, lavoratrice a tempo parziale o casalinga a
tempo pieno) dal 1. aprile 2009 al 31 luglio 2012 visto che il risultato non
cambiava, ha sviluppato le seguenti considerazioni riguardo alla valutazione
della capacità lavorativa quale casalinga:
"
(…)
6.2.1.
Die
Beschwerdeführerin war davon ausgegangen, die Beschwerdegegnerin sei im
Aufgabenbereich als Hausfrau und Mutter nicht eingeschränkt. Dabei stützte sie
sich auf die Stellungnahme des regionalärztlichen Dienstes (RAD) vom 13. Juni
2012 ab. Darin wurde zur Begründung ausgeführt, gemäss den Schilderungen des
psychiatrischen Gutachters der MEDAS sei die Versicherte in dieser Tätigkeit
nicht beeinträchtigt. Dafür spreche auch der Umstand, dass sie gemäss den
Experten in der Lage sei, ihre älteren Vermieterinnen teilweise häuslich
mitzuversorgen. Im Gutachten vom 2. Mai 2012 wurde festgehalten, die jetzige
Wohnung der Versicherten sei eine Einliegerwohnung im unteren Stock eines
Zweifamilienhauses. Im oberen Stock wohnten zwei hochbetagte taube Schwestern,
zu denen sie eine sehr gute Beziehung habe und denen sie Hilfestellungen
leiste.
6.2.2.
Betreffend die hier interessierende Zeit (April 2009 bis
Juli 2012) zeigt sich indessen ein ganz anderes Bild als von der
Beschwerdeführerin angenommen: Die Beschwerdegegnerin war ab........ im Heim
B.________ untergebracht, bis 31. August 2009 intern, danach bis 24. September
2012 in der Aussenwohnung. Gemäss dem Schreiben der Heimleitung vom 6. Mai 2014
war sie sowohl in Haushaltangelegenheiten als auch bei der Kinderbetreuung auf
Unterstützung und Begleitung angewiesen. Zu ihrer Entlastung sei die Tochter im
Tageshort gewesen; trotzdem sei es ihr nicht möglich gewesen, sich jeweils
aufzuraffen und den Haushalt in Schwung zu bringen; die Wohnung sei eher
ungepflegt gewesen. Die durch ihr Alter eingeschränkten beiden Vermieterinnen
seien von deren Nichte betreut worden; die Hilfe der Versicherten sei auf der
freundschaftlichen Ebene gewesen. Im Weitern hatte die Versicherte eine Woche
vor der Geburt ihrer Tochter bei einem Unfall eine distale intraartikuläre
Radiusfraktur links erlitten. Der Arm konnte lange Zeit nicht belastet, und
eine Fehlstellung musste im Mai 2008 operativ korrigiert werden. Aufgrund
dieser Unfallfolgen erscheint eine uneingeschränkte Leistungsfähigkeit in einem
Haushalt mit einem Kleinkind fraglich. Es kommt dazu, dass die Versicherte im
Sommer 2008 an einem neurogenen Tumor des linken Lungenunterlappens erkrankt
war und nach der Lobektomie vom........ sich komplizierend eine Infektion
(Lungenentzündung) eingestellt hatte (Aktennotiz RAD vom 15. Januar 2009).
Endlich musste die Versicherte im Sommer 2010 wegen "Multiorganversagen
bei schwerer Sepsis bei (Aspirations-) Pneumonie rechts" stationär
behandelt werden (Austrittsbericht Medizinische Intensivstation Spital
E.________ vom 8. Juli 2010), und sich ein Jahr später einer laparoskopischen
Bypass-Operation unterziehen. Der Hausarzt erwähnte in seinem Bericht vom 27.
März 2009 eine emotional instabile Persönlichkeit mit Suchtmittelabusus,
gehäufte febrile respiratorische Infekte, belastungsabhängige Schmerzen im Bereich
der Hand sowie einen Diabetes mellitus und Übergewicht. Die Gutachter der MEDAS
sprachen von einem ausserordentlich komplexen Krankheitsgeschehen, wobei die
seit 1998 bestehende Sucht bzw. Polytoxikomanie auf der emotional instabilen
Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ beruhe (und somit invalidisierend
sein kann; Urteil 8C_582/2015 vom 8. Oktober 2015 E. 2.2, in: SVR 2016 IV Nr. 3
S. 7).
6.2.3.
Aufgrund der multiplen, zum Teil schweren und seit langem
bestehenden Leiden bzw. der darauf zurückzuführenden Unfähigkeit der
Beschwerdegegnerin, für sich selber und ihre Tochter zu sorgen, ist im
fraglichen Zeitraum (April 2009 bis Juli 2012) von einer gänzlichen oder zu
mindestens 70 % betragenden Einschränkung (auch) im Aufgabenbereich auszugehen.
Selbst unter der Annahme, die Versicherte wäre im Gesundheitsfall nicht
erwerbstätig gewesen, hat sie somit Anspruch auf eine ganze Rente und ist
demzufolge der vorinstanzliche Entscheid zu bestätigen. Bei diesem Ergebnis
erübrigen sich Ausführungen zu den Erwägungen des kantonalen
Versicherungsgerichts zur gemischten Methode der Invaliditätsbemessung.
(...)”
(STF 9C_431/2016 del 7 dicembre 2016, consid. 6.2.1, 6.2.2 e 6.2.3).
2.10.2.   L’Ufficio AI, per stabilire la
capacità dell’assicurata quale casalinga, ha fatto esperire un’inchiesta
domiciliare il 24 febbraio 2017 e, sulla base degli accertamenti rilevati
presso il domicilio dell’interessata, dopo aver fissato gli impedimenti di ogni
singola mansione domestica, nel rapporto del 16 marzo 2017 (doc. AI 48) l’assistente
sociale ha stabilito una limitazione totale del 29.5%. Il relativo rapporto ha
il seguente tenore:
"
(…)
5.   ATTIVIT
À
-
descrizione degli impedimenti dovuti all'invalidità
5.1 Conduzione dell'economia domestica
pianificazione,
organizzazione, ripartizione del lavoro, controllo
importanza assegnata
5%
percentuale
degli impedimenti
0%
percentuale
di invalidità
0%
Non sono segnalate difficoltà nella conduzione
dell'economia domestica.
5.2 Alimentazione
preparazione
dei pasti, pulizia della cucina, riserve
importanza assegnata
45%
percentuale degli impedimenti
30
%
percentuale di invalidità
13.5%
L'assicurata
spiega che in passato si è sempre dedicata con piacere alla cucina e si
cimentava nella preparazione di pranzi e cene a più portare. Le è sempre
piaciuto provare ricette nuove e dedicarsi anche alla preparazione di dolci e
dessert. A causa della malattia il suo impegno, la resistenza e la motivazione
sono diminuite. Durante il colloquio spiega di continuare a cucinare cose
semplici, ammette che ci sono giorni dove non se la sente di cucinare e chiede
al marito di uscire a prendere qualcosa di pronto. Almeno un paio di giorni a
settimana mangiano piatti freddi o acquistano cibi già pronti. Le difficoltà in
cucina sono ricondotte a "dolori a tutte le giunture", mancanza di
forza nelle braccia, dolori alle spalle e alla mancanza di motivazione. La
signora RI 1 carica e scarica la lavatrice di persona, incontra difficoltà a
riporre le stoviglie negli armadietti in alto. In passato si dedicava di
persona delle pulizie stagionali della cucina, tali attività sono ora delegate
alle nuore e alla cognata.
Le
dichiarazioni dell'assicurata trovano conferma nelle limitazioni mediche
all'incarto. Pertanto, considerando un maggior dispendio di tempo nelle
attività e la delega delle pulizie stagionali, valutiamo gli impedimenti al
30%.
5.3
Pulizia dell'appartamento
rispolvero,
pulizia dei pavimenti, dei vetri, rifare i letti, ecc.
importanza assegnata
20%
percentuale
degli impedimenti
40%
percentuale
di invalidità
8%
Le nuore
intervengono ad aiutare l'assicurata nelle pulizie dei pavimenti, dei vetri,
delle tende e dei bagni. La signora RI 1 passa regolarmente il fiocco, pulisce
le vaschette del bagno e rispolvera le superfici ad altezza. Segnala difficoltà
a chinarsi e a flettere il busto. Fatica ad iniziare le attività, percepisce
una mancanza di vitalità e motivazione rispetto alla precisione che la
caratterizzavano in passato. Le attività sono svolte nei giorni di maggior
benessere e richiedono intervalli di riposo. Convive, infatti, con un senso di
costante spossatezza e una facile faticabilità che la costringono a dosare le
sue forze.
Le
dichiarazioni dell'assicurata, coerenti con la documentazione medica a dossier,
giustificano un impedimento del 40% nelle mansioni di pulizia fisicamente
pesanti.
5.4 Spesa
e acquisti diversi
compresi
pagamenti, trattative assicurazioni e rapporti ufficiali
importanza assegnata
10%
percentuale
degli impedimenti
20%
percentuale
di invalidità
2%
Nelle
vicinanze di casa sono presenti negozi alimentari facilmente raggiungibili a
piedi o in auto. Delle spese settimanali se ne occupa, a differenza del
passato, prevalentemente il marito, l'assicurata talvolta lo accompagna ma
altre volte preferisce restare a casa. Ammette che gli spostamenti aumentano i
dolori e di non aver voglia di vedere nessuno perché preferisce stare sola.
Fatica a togliere la spesa dal carrello ed evita di trasportare carichi
pesanti.
Il marito
continua a occuparsi della gestione dei pagamenti e della contabilità mensile.
Per
quanto riferito, considerate una riduzione di rendimento e delle difficoltà a
sollevare borse pesanti, valuto in misura del 20% la percentuale d'impedimento
in quest'ambito domestico
.
5.5 Bucato, confezione e riparazioni di indumenti
lavare,
stendere, stirare, cucire, lavorare a maglia, ecc.
importanza assegnata
20%
percentuale
degli impedimenti
30%
percentuale
di invalidità
6%
L'assicurata
si serve della lavatrice in comune presente al piano inferiore del palazzo. Da
tempo spiega di non riuscire più a utilizzare l'ascensore pertanto si fa
aiutare dal marito a portare la cesta in lavanderia. Esegue di persona solo
parte del bucato settimanale, utilizzando a differenza del passato
l'asciugatrice per evitare di stendere i panni. Anche in quest'ambito domestico
può contare sulla collaborazione delle nuore che la sostengono settimanalmente
a stendere i capi negli stendini alti presenti in lavanderia. In passato era
sua abitudine stirare tutti i capi, comprese mutande e calze, ora si limita a
piegare e a far stirare i capi più stropicciati. Il ricorso a terzi viene
imputato ai dolori fisici e a un calo generale delle energie.
I lavori
di maglia e cucito sono stati abbandonati in gioventù.
Per
quanto riferito, a mio avviso compatibile con la certificazione medica
all'incarto, valuto nella misura del 30% la percentuale d'impedimento nelle
funzioni qui valutate. Si calcola un minor rendimento e le difficoltà nel
trasporto di carichi pesanti.
5.6 Cura
dei bambini e di altri membri della famiglia
Compresa
educazione, attività comuni, compiti, ecc.
importanza assegnata
0  %
percentuale
degli impedimenti
0  %
percentuale
di invalidità
0%
5.7 Diversi
cura
delle piante, giardinaggio, cura degli animali, attività di utilità pubblica,
creazione artistica, impegno a favore di terzi, volontariato
importanza assegnata
0  %
percentuale
degli impedimenti
0  %
percentuale
di invalidità
0%
Valutazione
dell'assistente sociale
totale
delle attività
100%
percentuale
di invalidità
29.5%
Chi esegue i lavori, che a causa
della sua invalidità, l'assicurata non può svolgere personalmente nell'economia
domestica?
I
famigliari.
Da quando
il danno alla salute ha avuto ripercussioni sulla capacità di lavoro?
Da
diversi anni.” (doc. AI 48).
Il TCA ricorda che, a seguito delle osservazioni dell’assicurata
del 4 e 19 maggio 2017 (doc. 52) al progetto di decisione, e meglio ai gradi di
impedimento stabiliti dall’assistente sociale, l’Ufficio AI ha sottoposto il
caso nuovamente al SMR e, quindi, al SAM, il quale si è espresso nuovamente in
data 31 agosto 2017 (doc. AI 58; cfr. in esteso sopra al consid. 2.9.2). È pure
nuovamente stata interpellata l’assistente sociale che aveva effettuato
l’inchiesta al domicilio, la quale, presa visione delle osservazioni presentate
dall’assicurata e delle conclusioni del SAM, il 20 settembre 2017 ha precisato:
"
Prendo
atto delle osservazioni del 04.05.2017 e del 19.05.2017 presentate dalla signora
__________ dell'RA 1 per conto dell'assicurata.
La valutazione degli impedimenti quale casalinga si è basata sulle
dichiarazioni rese dalla signora RI 1 durante il colloquio e sui limiti
funzionali indicati nella documentazione medica a dossier.
Le osservazioni inoltrate dai medici dell'assicurata sono state
sottoposte al medico SMR e ai periti del SAM. Essi hanno stabilito che la
documentazione fornita in fase di audizione non fornisce informazioni tali da
motivare una modifica delle conclusioni della perizia.
In assenza di nuovi elementi medici, riconfermo la mia valutazione
e la percentuale d'impedimento del 29,5% indicata nel rapporto d'inchiesta del
16.03.2017.” (doc. AI 61)
2.10.3.   Con riferimento all’inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica, la ricorrente
nel suo ricorso non ha sollevato particolari e precise contestazioni
limitandosi ad affermare che “
dalla lettura del contenuto dell’inchiesta
economica effettuata a casa dell’assicurata il 24.2.107, ci preme affermare che
possa contenere elementi ben più pesanti rispetto alla valutazione della
definizione della capacità a svolgere le mansioni di casalinga e ciò proprio
sulla base delle affermazioni dell’assicurata durante il colloquio avvenuto”
(doc. I).
Ora, il 20 settembre 2017 l’assistente
sociale, alla luce delle osservazioni formulate dall’assicurata al progetto di
decisione, ha con pertinenza osservato che “
l
a valutazione degli
impedimenti quale casalinga si è basata sulle dichiarazioni rese dalla signora RI
1 durante il colloquio e sui limiti funzionali indicati nella documentazione
medica a dossier
” (doc. AI 61). Ha pure rilevato che il SAM, nel
complemento peritale del 31 agosto 2017, ha confermato le conclusioni della
perizia SAM anche dopo attenta valutazione delle osservazioni formulate dai
medici dell'assicurata. Di conseguenza, in assenza di nuovi elementi medici, ha
confermato la sua valutazione e la percentuale d'impedimento del 29,5% indicata
nel rapporto d'inchiesta del 16 marzo 2017(doc. AI 61).
Ora, tutto bene valutato e
per i motivi che seguono, le generiche allegazioni della ricorrente non
permettono a questa Corte di dipartirsi dalle conclusioni dell’inchiesta
domiciliare.
Va in effetti innanzitutto
sottolineato che nell’inchiesta economica in questione è stata correttamente
stabilita una ripartizione delle singole attività domestiche nel rispetto dei
parametri di cui alle direttive (CIGI), attribuendo un valore complessivo del
100% all'insieme dei lavori abituali svolti dall'assicurata nell'ambito
dell'economia domestica. Questo aspetto non è del resto stato specificatamente
contestato.
In secondo luogo occorre
prendere in considerazione l’aiuto dei famigliari nelle faccende domestiche. A
questo proposito va evidenziato come l’insorgente non contesta che lei stessa
ha delegato alcune attività al marito. In merito alle possibilità del marito di
aiutare la moglie, l’insorgente si limita a sostenere (senza peraltro
documentare e comprovare) che andrebbero considerate le limitazioni che
affliggono il marito medesimo, al beneficio di una rendita di vecchiaia AVS e
già titolare di una rendita intera d’invalidità dell’AI dal 1979 e affetto da
problemi psichici e alla colonna vertebrale (doc. VII). Trattasi di una
semplice allegazione di parte (che del resto nemmeno risulta essere stata
segnalata nell’ambito dell’inchiesta domestica del 24 febbraio 2017) che in
quanto tale non merita ulteriori approfondimenti. Del resto l’assistente
sociale ha tenuto in considerazione l’aiuto del marito, in base a quanto
dichiarato dall’assicurata, considerando che egli esce di tanto in tanto a
comprare dei pasti già pronti, si occupa delle spese settimanali e trasporta la
cesta del bucato in lavanderia. Tale apporto, indicato dall’assicurata medesima
in occasione dell’inchiesta al domicilio, corrisponde all’effettivo aiuto prestato
dal marito, ragione per cui ogni allegazione in merito alle limitazioni fisiche
di cui egli è portatore risultano del tutto irrilevanti.
Per di più, in virtù della
regola secondo cui il principio inquisitorio che regge la procedura davanti al
Tribunale delle assicurazioni non è incondizionato, ma trova il suo correlato
nell'obbligo delle parti di collaborare, quest'obbligo non può tradursi in una
mera contestazione della presa di posizione di controparte senza addurre degli
elementi oggettivi a sostegno delle proprie argomentazioni.
Del resto, quanto
all’aiuto dei famigliare va rammentato che nei casi come quello in esame
occorre tenere conto anche della ripartizione dei compiti e dei ruoli derivanti
dall'obbligo di reciproca assistenza e cooperazione alla prosperità dell'unione
coniugale consacrato dal diritto matrimoniale (art. 159 cpv. 2 e 3 e art. 163
CC; Pratique VSI 1996 pag. 208; DTF 117 V 197), ciò che in casu permette
senz'altro di ritenere sicuramente adeguate le percentuali d'impedimento evidenziate
con riferimento alle mansioni comportanti un maggior impiego e sforzo fisico,
le quali tengono giustamente conto della collaborazione dei famigliari, in
particolare del marito.
Va qui attirata
l’attenzione della ricorrente sull’obbligo per l’assicurato di diminuire il
danno che scaturisce da un principio generale delle assicurazioni sociali (DTF
115 V 53, 114 V 285 consid. 3). In virtù di tale obbligo anche le persone
occupate nell’economia domestica devono contribuire, di loro propria iniziativa
e in misura ragionevolmente esigibile, al miglioramento della loro capacità al
lavoro, segnatamente ripartendo meglio le incombenze e in generale ricorrendo
all’aiuto dei familiari nella misura usuale secondo le particolari circostanze
(DTF 133 V 504 consid. 4.2; vedi anche la STFA I 35/00 del 14 luglio 2000,
consid. 3 con riferimenti).
Nella
DTF 133 V 504 il TF ha rammentato che se la persona assicurata, a causa della
sua inabilità, può svolgere determinate mansioni domestiche solo con difficoltà
e con un impegno temporale assai più elevato, deve riorganizzare il proprio
lavoro e, nella misura usuale, ricorrere all'aiuto dei familiari:
"
(…)
Auszugehen ist dabei vom Grundsatz, dass einem
Leistungsansprecher im Rahmen der Schadenminderungspflicht Massnahmen zuzumuten
sind, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er
keinerlei Entschädigung zu erwarten hätte. Für die im Haushalt tätigen
Versicherten bedeutet dies, dass sie Verhaltensweisen zu entwickeln haben,
welche die Auswirkungen der Behinderung im hauswirtschaftlichen Bereich
reduzieren und ihnen eine möglichst vollständige und unabhängige Erledigung der
Haushaltarbeiten ermöglichen. Kann die versicherte Person wegen ihrer
Behinderung gewisse Haushaltarbeiten nur noch mühsam und mit viel höherem
Zeitaufwand erledigen, so muss sie in erster Linie ihre Arbeit einteilen und in
üblichem Umfang die Mithilfe von Familienangehörigen in Anspruch nehmen. Ein
invaliditätsbedingter Ausfall darf bei im Haushalt tätigen Personen nur insoweit
angenommen werden, als die Aufgaben, welche nicht mehr erfüllt werden können,
durch Drittpersonen gegen Entlöhnung oder durch Angehörige verrichtet werden,
denen dadurch nachgewiesenermassen eine Erwerbseinbusse oder doch eine
unverhältnismässige Belastung entsteht. Die im Rahmen der Invaliditätsbemessung
bei einer Hausfrau zu berücksichtigende Mithilfe von Familienangehörigen geht
daher weiter als die ohne Gesundheitsschädigung üblicherweise
zu erwartende Unterstützung (BGE 130 V 97 E. 3.3.3 S. 101; Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts I 90/02, E. 2.3.3 nicht publ. in BGE 129 V 67, aber publ.
in: AHI 2003 S. 215; ZAK 1984 S. 135 E. 5, I 761/ 81; Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts I 457/02 vom 18. Mai 2004, E. 8 nicht publ. in BGE 130 V
396, aber publ. in: SVR 2005 IV Nr. 6 S. 21, mit weiteren Hinweisen; Urteile
des Eidg. Versicherungsgerichts I 467/03 vom 17. November 2003, E. 3.2.2; I
685/02 vom 28. Februar 2003, E. 3.2; I 175/01 vom 4. September 2001, E. 5b; I
407/92 vom 8. November 1993, E. 2b; ULRICH MEYER-BLASER, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, Zürich 1997, S. 222 f. mit Hinweisen).
Geht es um die Mitarbeit von
Familienangehörigen, ist danach zu fragen, wie sich eine vernünftige
Familiengemeinschaft einrichten würde, wenn keine Versicherungsleistungen zu
erwarten wären (Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts I 228/06 vom 5.
Dezember 2006, E. 7.1.2; I 467/03 vom 17. November 2003, E. 3.2.2; I 407/92 vom
8. November 1993, E. 2b). Dabei darf nach der Rechtsprechung - anders als der angefochtene
Entscheid unterstellt - unter dem Titel der Schadenminderungspflicht nicht etwa
die Bewältigung der Haushalttätigkeit in einzelnen Funktionen oder insgesamt
auf die übrigen Familienmitglieder überwälzt werden mit der Folge, dass
gleichsam bei jeder festgestellten Einschränkung danach gefragt werden müsste,
ob sich ein Familienmitglied finden lässt, das allenfalls für eine ersatzweise
Ausführung der entsprechenden Teilfunktion in Frage kommt (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts I 681/02 vom 11. August 2003, E. 4.4).
Entgegen der im angefochtenen Entscheid
vertretenen Auffassung vermag schliesslich die Tatsache, dass sich die der
Rechtsprechung zugrunde liegenden, in Art. 159 Abs. 2 und 3 ZGB zwischen den
Ehegatten und in Art. 272 ZGB zwischen Eltern und Kindern statuierten
Beistandspflichten nicht unmittelbar durchsetzen lassen (d.h. weder klagbar
noch vollstreckbar sind), sondern nur freiwillig erfüllt werden können
(HONSELL/VOGT/GEISER [Hrsg.], Basler Kommentar, 3. Aufl., Basel 2006, N. 9 zu Art.
272 ZGB; BRÄM/HASENBÖHLER, Zürcher Kommentar, 3. Aufl., Zürich 1998, N. 168 zu Art.
159 ZGB), an der Schadenminderungspflicht der im Haushalt beschäftigten
Versicherten nichts zu ändern (vgl. auch Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts
I 228/06 vom 5. Dezember 2006, E. 7.1.2). Denn wie auch im Erwerbsbereich
darauf abzustellen ist, ob die
verbleibende
Erwerbsfähigkeit auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt grundsätzlich verwertbar
ist, unabhängig davon, ob eine solche Anstellung rechtlich durchsetzbar ist,
ist auch in Bezug auf den Haushaltbereich davon auszugehen, was in der sozialen
Realität üblich und zumutbar ist, unabhängig davon, ob eine Mithilfe rechtlich
durchsetzbar ist.
(…)" (DTF 133 V
504, consid. 4.2, pagg. 509-511)
Il TF, nella STF 9C_701/2016
del 1. marzo 2017, ha ribadito questo concetto argomentando:
"
(…) 4.3. Dass die Vorinstanz von der "Schadenminderungspflicht
der Familienangehörigen" gesprochen hat, schadet nicht, hat sie doch mit
Verweis auf BGE 133 V 504 E. 4.2 S. 509 f. zutreffend präzisiert, dass die
Versicherte (im Rahmen der sie selber treffenden Schadenminderungspflicht) die
Hilfe ihrer Familienangehörigen in Anspruch nehmen muss (vgl. auch BGE 141 V
642 E. 4.3.2 S. 648 mit Hinweisen). Anhaltspunkte dafür, dass die Abklärungsperson
diese Mithilfe in unzumutbarem Ausmass berücksichtigt haben soll, sind nicht
ersichtlich.
(…)" (STF 9C_701/2016 del 1. marzo 2017 consid. 4.3)
2.10.4.   Stanti le considerazioni
esposte, esaminate singolarmente le valutazioni
effettuate
dall'assistente
sociale circa gli impedimenti dovuti all'invalidità, questo Tribunale ritiene
che non siano ravvisabili elementi che consentano di mettere in dubbio
l'attendibilità della valutazione operata dall'assistente sociale, la quale non
appare arbitraria e risulta conforme alle circostanze ed ai riscontri concreti
ed in particolare alle indicazioni fornite dall'assicurata medesima nell'ambito
dell'inchiesta domiciliare
effettuata nel febbraio 2017
,
le quali risultano del tutto attendibili.
Inoltre, è da ritenere che le valutazioni degli
impedimenti relativi alle singole mansioni domestiche siano pienamente
affidabili e compatibili con gli impedimenti accertati in sede medica.
Infine, il TCA evidenzia che, contrariamente a quanto ritenuto
dalla ricorrente, i disturbi di cui ella soffre sono stati comunque presi in
considerazione nell'ambito della determinazione del suo grado di incapacità di
guadagno.
In effetti, nella valutazione degli impedimenti dovuti
all'invalidità, l'assistente sociale ha tenuto conto delle sue difficoltà in
ognuna delle attività tipiche come casalinga, giungendo così ad un grado
d'invalidità per ognuna di queste attività rispettivamente nel complesso.
Tenuto
conto del citato obbligo di ridurre il danno e di reciproca (e accresciuta: DTF
130 V 97 consid. 3.3.3 pag. 101 con riferimenti) assistenza familiare e
ricordato che in linea di massima e senza valide ragioni non vi è motivo di
mettere in dubbio le conclusioni delle inchieste effettuate dai servizi sociali
in quanto essi dispongono di collaboratori specializzati il cui compito
consiste nel procedere a tali inchieste, la valutazione di cui all’inchiesta
del 24 febbraio 2017 con complemento del 20 settembre 2017, va confermata. Del
resto occorre ricordare che un intervento da parte dell'autorità giudiziaria
nell'apprezzamento della persona incaricata dell'inchiesta, munita di
formazione e esperienza specifiche, si giustifica unicamente nei casi in cui
esso appaia chiaramente erroneo (DTF 128 V 93 consid. 4; STFA I 681/02 dell’11
agosto 2003 consid. 2).
Quanto infine al fatto che la
ricorrente è affetta (anche) da patologie psichiche, richiamata la suesposta
giurisprudenza (cfr. consid. 2.10.1), va detto che i concreto le conclusioni
del perito psichiatrico (30% di inabilità lavorativa) coincidono in sostanza
con l’inabilità lavorativa stabilita in sede di inchiesta domiciliare. Inoltre
va pure detto che il SAM ha in sostanza avallato le conclusioni dell’inchiesta
domiciliare nel complemento peritale del 31 agosto 2017.
Sulla scorta delle considerazioni che precedono, tenuto conto di
tutte le circostante concrete, questo TCA non può quindi che ritenere adeguati
sia la percentuale di importanza assegnata alle diverse attività domestiche,
sia il grado d'incapacità lavorativa nello svolgimento delle stesse mansioni
casalinghe, stabiliti dall'Ufficio AI sulla base dell'accertamento domiciliare.
Di conseguenza, il tasso
d'invalidità fissato al 29.5% deve essere posto alla base del presente
giudizio, non essendoci nessun motivo (fattuale e medico) per mettere in
discussione la scelta di basarsi su quanto accertato in sede di inchiesta
domiciliare da una persona esperta in materia.
2.11.   Visto quanto precede, la
decisione impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto
.
Ritenuta l’incapacità lavorativa
in ambito domestico del 29.5% e visto che l’assicurata è casalinga, non può
esserle riconosciuto il diritto ad una rendita, non raggiungendo il grado
d’invalidità minimo pensionabile del 40%.
2.12.   Secondo l’art. 69 cpv. 1bis
LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o
al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni
è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso.
Visto l’esito della
vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Va qui infatti evidenziato
che, ricordato che i presupposti (cumulativi) necessari per la concessione
dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel
bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se
il processo non è palesemente privo di esito positivo; DTF 125 V 202 e 372 con
riferimenti; cfr. anche artt. 2 e 3 Lag.), l’assicurata non può essere esonerata
dalle spese in quanto nella presente fattispecie non risulta soddisfatto il
requisito della probabilità di esito favorevole.
Tale presupposto
difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una
persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe al
processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (RAMI 1994 pag. 78;
DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251). Dopo
un esame forzatamente
sommario, sulla base degli atti all’inserto, la presente vertenza appariva sin
dall’inizio destinata all'insuccesso in quanto le prospettive di esito
favorevole erano considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa. In
effetti, le valutazioni medico-teorica ed economica hanno permesso di accertare
con la dovuta chiarezza il grado d’invalidità e l’insorgente, anche se
patrocinata da un’associazione di assistenza legale, non ha apportato alcun
valido elemento atto a contraddire o a mettere in dubbio tali valutazioni, in
particolare quella medica. All’insorgente che, lo si ribadisce, in corso di
procedura ricorsuale (nonostante le precise risposte del SAM ai quesiti
peritali posti e le dettagliate considerazioni in merito alle osservazioni
formulate dai curanti dell’assicurata in fase di osservazioni al progetto di
sentenza) non ha prodotto alcuna documentazione medica idonea a contestare le
valutazioni dei periti del SAM confermate anche dal SMR, non poteva sfuggire la
necessità di documentare debitamente le allegazioni secondo le quali dette
valutazioni non fossero valide e/o le ragioni che rendessero
verosimile
una rilevante modifica del suo stato di salute subentrata prima della decisione
impugnata del 25 settembre 2017.
In queste condizioni la
domanda di esonero dalle spese della procedura ricorsuale deve essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.L'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è
respinta
.
3.   Le spese, per fr. 500.--,
sono poste a carico della ricorrente.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti