ti_gerichte · 35.2021.63 · 2022-02-21 · it
Discussa eziologia dei disturbi al ginocchio sx e al rachide lombare (estinzione del nesso di causalità naturale)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2022 35.2021.63
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2022 35.2021.63
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2022 35.2021.63

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.63
mm
Lugano
21 febbraio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 2 settembre 2021 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 luglio 2021 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 20 novembre 2020, RI
1, dipendente della ditta __________ in qualità di autista e, perciò,
assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali, si
trovava nel vano carico di un camion per scaricare delle casse metalliche
mobili (dotate di ruote e freni) della __________, quando, spostato il
contenitore da scaricare, un secondo si è messo in movimento. Reagendo
d’istinto, egli ha quindi trattenuto la prima cassa e ha bloccato la seconda
con la gamba sinistra. Così facendo, l’assicurato è stato spinto all’indietro,
finendo contro altri contenitori presenti sul camion. Egli ha finalmente
riportato una torsione al ginocchio sinistro e una torsione/contusione alla
schiena (cfr. doc. 55).
Dal rapporto 22 novembre
2020 del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ risulta la
diagnosi di trauma distorsivo al ginocchio sinistro (doc. 20). Agli atti figura
pure il rapporto 23 dicembre 2020 del neurologo dott. __________, relativo alle
consultazioni 26 novembre e 23 dicembre 2020, in cui figura la diagnosi di
lombosciatalgia iperalgica sinistra su alterazioni discopatiche multifocali,
discopatia L3/L4 con protusione a base larga del disco mediana e paramediana
sinistra con componente extraforaminale e contatto con la radice L3 sinistra,
discopatia L4-L5 con protusione a base larga del disco e riduzione
dell’ampiezza del canale lombare, nonché discopatia diffusa L1-L2, L2-L3 e
faccettopatia posteriore (doc. 34).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 5 maggio 2021, l’CO 1
ha dichiarato estinto dal 31 maggio 2021 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’infortunio del novembre 2020, in quanto i disturbi ancora lamentati
dall’assicurato non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità
naturale con quell’evento (doc. 58).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato, in data 2 luglio 2021,
l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc.
79).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 2
settembre 2021, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in
via
principale
che venga accertata l’esistenza di un nesso di causalità
naturale e adeguata tra l’infortunio e le problematiche interessanti il
ginocchio sinistro e la schiena con riconoscimento delle prestazioni dal 23
novembre 2020, in
via subordinata
l’esecuzione di una perizia
giudiziaria, il riconoscimento delle prestazioni dal 23 novembre 2020 e sino
all’accertamento dell’(in)esistenza del nesso di causalità e il rinvio degli
atti all’amministrazione affinché definisca il diritto a prestazioni ed emani
una nuova decisione, nonché in
via ancora più subordinata
la
retrocessione degli atti all’CO 1 per complemento istruttorio e riconoscimento
delle prestazioni dal 23 novembre 2020 e sino all’accertamento
dell’(in)esistenza del nesso di causalità.
Innanzitutto, la patrocinatrice
dell’assicurato rimprovera all’amministrazione di aver violato il principio
inquisitorio ex art. 43 LPGA, in particolare nella misura in cui “… la
documentazione medica, sulla quale la spetta. CO 1 si è sostanzialmente basata
per valutare la situazione medica del signor RI 1, concludendo per la
soppressione totale delle IG, non può essere considerata completa, lineare ed
esaustiva, posto come, alla luce dei rapporti medici presentati già in sede di
opposizione, permangono importanti dubbi, che non riescono ad essere fugati con
il solo incarto allestito dalla spett. CO 1. Quest’ultimo, infatti, non dà
risposte alle contestazioni sollevate dal ricorrente e non restituisce
sufficienti elementi per una corretta valutazione secondo le esigenze richieste,
del nesso causale tra l’infortunio e il grave stato di salute attuale del
signor RI 1. (…). In particolare, la spett. CO 1 si è limitata a richiedere la
documentazione medica allestita in relazione alla cura del ricorrente a seguito
dell’evento infortunistico su richiesta ed invio del Dr. med. __________
(medico di famiglia del qui ricorrente), senza però approfondirne gli aspetti
salienti. Ne discende che il solo rapporto agli atti in cui viene espressamente
(e approssimativamente) trattata la questione del nesso di causalità e del
ripristino dello status quo ante/sine è quello del medico __________, il quale,
come meglio si vedrà oltre, non rispetta i requisiti minimi per poter essere
preso in considerazione.”.
D’altro canto, la
rappresentante contesta che alla valutazione espressa dal medico __________,
sulla cui base l’CO 1 ha emanato la decisione su opposizione impugnata, possa
essere attribuito un sufficiente valore probatorio, ritenuto che il relativo
referto sarebbe fondato “… su un errato accertamento dei fatti: da un lato, il
signor RI 1, come già indicato, ha iniziato ad accusare dolori alla zona
lombare immediatamente dopo l’infortunio; dall’altro, questi ultimi non si sono
mai palesati in precedenza, uno stato morboso pregresso analogo essendo
pertanto escluso. Il mio patrocinato, infatti, ha preso contatto con il Dr.
med. __________ proprio per tali dolori lombari, venendo visitato il 23
novembre 2020, a soli 3 giorni dall’infortunio. Non corrisponde pertanto al
vero che questi sono stati menzionati solo un mese dopo, ossia il 16 dicembre
2020. (…). Tale circostanza emerge anche dal certificato 2 giugno 2021 del Dr.
med. __________, il quale ritiene inoltre che vi è tutt’ora un chiaro nesso
causale tra l’infortunio e le conseguenze dannose derivatene, tra cui si
contano i dolori lombari (doc. D): (…).
Considerato poi che
nell’ambito del colloquio telefonico 8 marzo 2021, il signor RI 1 aveva già
attirato l’attenzione sul fatto che non aveva mai lamentato disturbi alla
schiena prima di questo infortunio, mal si comprende per quale ragione il
medico __________ non abbia esperito approfondimenti in merito e non si sia poi
confrontata nel rapporto con la censura da lui sollevata, limitandosi ad
affermare, da un lato, che vi sarebbe uno stato morboso pregresso e,
dall’altro, che solo il 16 dicembre 2021 l’assicurato avrebbe lamentato i
dolori alla zona lombare. Entrambe le affermazioni vengono qui contestate, non
da ultimo sulla base delle dichiarazioni del diretto interessato, sempre
coerenti e lineari, e del suo medico di famiglia Dr. med. __________.”. Inoltre,
in merito alle considerazioni contenute nel rapporto agli atti della
neurochirurga, dott.ssa __________ (doc. G), l’avv. RA 1 rileva che da esse si evince
che “… ad oggi la sintomatologia del mio patrocinato è riconducibile solo
parzialmente (!) alle alterazioni degenerative, contrariamente a quanto
asserisce la spett. CO 1, mentre i dolori attuali al ginocchio sinistro sono
“sicuramente” causati dall’evento infortunistico. Tali considerazioni sono in
contrasto con quanto ritenuto medicalmente alla base della decisione di
sospensione del diritto alle IG della spett. CO 1, in cui è stata ritenuta
l’inesistenza, a far tempo dal 31 maggio 2021, del nesso causale. Appare
piuttosto il contrario, e ciò pure secondo il grado di verosimiglianza
preponderante. Risulta quindi semmai d’uopo procedere ad ulteriori accertamenti
e verifiche mediche.”.
A proposito infine del
preteso raggiungimento dello
status quo sine
a margine dell’infortunio
assicurato, la patrocinatrice osserva che “… agli atti non vi è prova alcuna
che il signor RI 1 abbia in passato sofferto di dolori lombari, proprio perché
tale non era il caso. In particolare, va assolutamente ricontestualizzata
l’indicazione (errata) riportata dal Dr. med. __________ nel rapporto 23
dicembre 2020, secondo cui “i dolori in zona lombare sono presenti da tempo, ma
sempre abbastanza sotto controllo e ben adattati alla sua tipologia di lavoro”.
Lo stesso ha, infatti, precisato il contenuto di tale referto medico, indicando
che il qui ricorrente “ha […] avuto prima dell’incidente alcuni dolori alla
schiena, sporadici, che non lo hanno mai seriamente limitato e per i quali ha
avuto una valutazione una volta (forse nel 2016) e in una occasione ha seguito
della fisioterapia che ha permesso di migliorare i disturbi. In nessun caso i
dolori presentati prima dell’infortunio si sono manifestati in modo così forte,
continuo e invalidante come dopo l’infortunio.” (cfr. doc. E). Ora, anche tali
considerazioni richiamano puntuali osservazioni. In particolare, il signor RI 1
non ha in realtà mai sofferto di costanti dolori alla schiena: il riferimento
ad una valutazione nel 2016 e alla fisioterapia che ne è seguita indicato dal dr.
med. __________ concerne un trauma alla spalla subito giocando a calcio (cfr.
doc. F). Il mio patrocinato non ha mai segnalato dolori che potessero derivare
da uno stato morboso degenerativo, né mai un tale stato gli è stato comunicato
prima di oggi. Tant’è che, essendo sempre stato in buona salute (tanto da poter
esercitare tranquillamente la sua attività professionale), egli non ha mai
dovuto far capo a medici per questo motivo. La sua esternazione, verosimilmente
alla base di quanto riportato dal Dr. med. __________, si riferiva ai normali
“acciacchi” dovuti al lavoro fisicamente pesante che egli ha sempre esercitato;
in nessun modo il signor RI 1 ha inteso, poiché falso, indicare dei dolori
lombari o del ginocchio preesistenti. A ciò aggiungasi che, considerata la
difficoltà di comunicazione del mio patrocinato dovuta alla poca conoscenza
della lingua italiana, nemmeno può escludersi trattarsi di un palese
fraintendimento. (…). Alla luce di quanto sopra, appare chiaro che i dolori in
zona lombare, assolutamente nuovi (e gravi) e di cui ad oggi il signor RI 1
soffre, non possono in alcun modo risultare dall’evoluzione ordinaria di uno
stato morboso preesistente e degenerativo. Gli stessi sono in chiaro rapporto
con l’evento dannoso qui in rassegna. (…). Quanto alle sequele dell’infortunio
relative al ginocchio sinistro, come indicato di recente dalla Dr.ssa __________
(cfr. doc. G), “i dolori a livello latero-posteriore del ginocchio sinistro
sono sicuramente causati dal trauma subito in novembre 2020”. Inoltre,
essendovi segni per una marcia atassica, la stessa ha provveduto ad organizzare
una RM cervico-dorsale e una valutazione neurologica con esame
elettroneurofisiologico per “valutare una possibile sofferenza midollare oppure
una lesione radicolare o di un nervo periferico dopo il trauma subito”. Quanto
emerge da tale referto medico, come già visto, dà adito a notevoli dubbi in
merito all’asserita inesistenza del nesso di causalità tra l’infortunio e le
sue conseguenze a far tempo dal 31 maggio 2021. Ad oggi, infatti, risulta
piuttosto che l’infortunio gioco ancora un ruolo causale in relazione ai danni
fisici di cui soffre il signor RI 1. Fintando che non può considerarsi
accertata con l’usuale grado di probabilità l’inesistenza di tale nesso, la
spett. CO 1 è tenuta a versare le IG a favore del mio patrocinato.” (doc. I).
1.4.   L’CO 1, in risposta, ha
chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5.   In data 5 ottobre 2021, la
rappresentante del ricorrente ha chiesto l’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio e ha versato agli atti la relativa documentazione (doc. V +
allegati).
1.6.   Il 7 ottobre 2021, l’avv. RA
1 ha prodotto ulteriore documentazione e si è in sostanza riconfermata nelle
proprie allegazioni e conclusioni (doc. VI + allegati).
L’istituto assicuratore si
è espresso al riguardo in data 15 ottobre 2021 (doc. VIII).
1.7.   In data 30 novembre 2021, al
TCA è pervenuta copia dei referti relativi ad accertamenti radiologici a cui
l’assicurato si è sottoposto nei mesi di settembre e ottobre 2021 (doc. X +
allegati).
Il 20 gennaio 2022, il
Tribunale ha ricevuto copia del rapporto 6 dicembre 2021 del Prof. dott. __________
(doc. XII + allegato).
L’assicuratore resistente
ha formulato le proprie osservazioni in proposito il 31 gennaio 2022 (doc. XIV
+ allegato), le quali sono state intimate alla rappresentante dell’assicurato
per presa di posizione.
L’avv. RA 1 ha presentato
il proprio allegato il 14 febbraio 2022 (doc. XVII).
in diritto
in ordine
2.1.   Preliminarmente, richiamata
la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF
8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza
nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio
2018). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che,
a partire da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale
esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono
gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del
Giudice Ivano Ranzanici.
nel merito
2.2.   Nel caso concreto, litigiosa
è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine dal 31 maggio
2021 alle prestazioni assicurative dipendenti dall’evento infortunistico
accaduto il 20 novembre 2020, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente
è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
)
oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b;
Maurer
,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
Meyer-Blaser
, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.6.   Nella concreta evenienza,
dalle carte processuali si evince che l’amministrazione ha dichiarato estinto
il nesso di causalità naturale (e, con esso, pure il diritto alle prestazioni) tra
l’infortunio assicurato e i disturbi interessanti il ginocchio sinistro e il rachide
lombare ancora presentati dal ricorrente, facendo essenzialmente capo al parere
espresso in merito dal proprio medico __________ (cfr. doc. 79).
In effetti, con
apprezzamento del 31 marzo 2021, la dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia
generale e traumatologia, ha sostenuto che l’infortunio del 20 novembre 2020 ha
causato un semplice peggioramento transitorio di uno stato morboso preesistente
a livello del ginocchio sinistro e della colonna lombare con lo
status quo
sine
raggiunto trascorsi 2-3 mesi dall’evento medesimo:
"
(…) Gemäss
MRI Knie vom 09.12.2020, sowie das MRI vom 18.12.2020 der LWS hat das Ereignis
vom 20.11.2020, bei dem das linke Knie von einem Stapler getroffen wurde, keine
strukturellen Läsionen verursacht. Einerseits wurde von einer Aktivierung der
fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen vor allem lateralseits im linken
Kniegelenk ausgegangen, andererseits klagte der Versicherte über eine Lumboischialgie,
ausgehend von der lumbalen Wirbelsäule mit Ausstrahlung ins linke Bein. Die
Beschwerden im Bereiche der LWS wurden im Rahmen der Notfallkonsultation im
Ospedale regionale di Locarno am 22.11.2020, also 2 Tage nach Ereignis, nicht
dokumentiert. Erwähnt werden diese Beschwerden erstmalig in einer Konsultation
vom 16.12.2020. Die Beschwerden sind durch die mehrsegmentalen degenerativen
Veränderungen über der gesamten LWS zu erklären.
Durch das Ereignis kann es zu einer vorübergehenden
Verschlimmerung im Sinne einer Schmerzauslösung von maximal 2-3 Monaten
gekommen sein
. Beschwerden darüber hinaus sind einerseits mit der
vorbestehenden lateral betonten Gonarthrose im linken Kniegelenk und
andererseits mit den vorbestehenden mehrsegmentalen degenerativen
Veränderungender LWS erklärt.” (doc. 48, p. 2 – il corsivo è del redattore)
Con la propria
impugnativa, la rappresentante del ricorrente fa essenzialmente valere che, in
violazione dell’art. 43 LPGA, l’amministrazione non avrebbe sufficientemente
accertato i fatti giuridicamente rilevanti. D’altro canto, sempre secondo
l’avv. RA 1, dalla restante documentazione agli atti emergerebbero elementi suscettibili
di generare dei dubbi circa la fondatezza della valutazione enunciata dalla
dott.ssa __________. In particolare, la patrocinatrice sostiene che non sarebbe
dimostrata a sufficienza la preesistenza di uno stato morboso tanto a livello
della colonna lombare quanto a quello del ginocchio sinistro, precisato che a
quelle parti del corpo l’assicurato non avrebbe mai lamentato disturbi di
rilievo (cfr. doc. I).
2.7.
Nel caso di specie, il TCA constata che successivamente all’infortunio
del
novembre 2020 il ricorrente ha accusato disturbi al
ginocchio
sinistro
e al
rachide lombare
con irradiazione all’arto inferiore
sinistro.
Per quanto riguarda il ginocchio
sinistro, dalle carte processuali emerge che, in data 9 dicembre 2020,
l’assicurato è stato sottoposto a una RMN, la quale ha escluso “lesioni di tipo
acuto post-traumatico” ma ha evidenziato la presenza di una “meniscosi
bicompartimentale e condropatia femoro-rotulea e femoro-tibiale di grado 4”
(doc. 38).
Con rapporto del 18
dicembre 2020, il dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, ha
rilevato, alla luce delle risultanze dell’esame radio-strumentale appena
citato, che l’insorgente presentava “una meniscosi sia mediale che laterale e
una condropatia femoro rotulea molto avanzata (artrosi focale)” e, in proposito,
ha sostenuto che i disturbi algici dipendevano dalla meniscosi, in particolare
da quella laterale, “traumatizzata dalla distorsione del 20.11.2020.” (doc.
33).
Lo stesso medico curante
specialista, con referto del 15 gennaio 2021, ha rilevato che, a suo avviso, “…
la problematica algica (interessante il ginocchio sinistro, n.d.r.) del
paziente deriva dalla problematica della schiena.
Al momento attuale non ho
indizio di una lesione post-traumatica al ginocchio sinistro
. Le alterazioni
degenerative osservate non provocano dei dolori rilevanti.” (doc. 35 – il
corsivo è del redattore).
Nel mese di giugno 2021,
l’assicurato ha consultato la dott.ssa __________, Viceprimario del Servizio di
neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________. Dal relativo referto 1°
giugno 2021, si evince che, a suo avviso, “le degenerazioni lombari con una
stenosi a livello L3-L4 possono spiegare parzialmente la sua sintomatologia di
formicolio irradiante ad entrambe le gambe, mentre
i dolori a livello
latero-posteriore del ginocchio sinistro sono sicuramente causati dal trauma
subito in novembre 2020
.”. A fronte della presenza di una marcia lievemente
atassica, la specialista ha disposto l’esecuzione di ulteriori accertamenti
diagnostici (RMN cervico-dorsale, potenziali evocati motori e
somato-sensoriali, ENMG e valutazione neurologica) “… per valutare una
possibile sofferenza midollare oppure una lesione radicolare o di un nervo periferico
dopo il trauma subito.” (doc. 89).
Dal rapporto 17 agosto 2021
si apprende che gli esami neurofisiologici (ENMG e potenziali evocati) ai quali
il ricorrente è stato nel frattempo sottoposto, non hanno fornito alcun reperto
patologico (“
senza referto patologico
”). D’altro canto, la dott.ssa __________
ha ritenuto indicato procedere a un consulto neurologico per la marcia
atassica, rispettivamente ortopedico per il ginocchio sinistro (doc. J).
La RMN cerebrale del 14
settembre 2021 e quella dorsale del 5 ottobre 2021 sono risultate nella norma
(cfr. doc. M e N).
Con rapporto del 6
dicembre 2021, il Prof. dott. __________, Primario della Clinica di neurologia
dell’Ospedale __________ di __________, ha refertato, sul piano clinico, un
quadro di paraparesi spastica più accentuata all’arto inferiore sinistro (“
Sul
piano neurologico il paziente riporta un peggioramento lento ma progressivo
della forza dell’arto inferiore sinistro associato a dolore che coinvolge
l’intero arto, persistono fluttuanti formicolii lungo la faccia posteriore
della coscia sinistra, nonché sotto la pianta del piede omolaterale
”). Egli
ha inoltre precisato che tutti gli accertamenti diagnostici effettuati nel
frattempo erano risultati nei limiti della norma, fatta eccezione per i
potenziali evocati somato-sensoriali patologici bilateralmente agli arti
inferiori (“
Gli esami sinora eseguiti risultano nei limiti di norma: in
particolare non vi sono compressioni estrinseche, lesioni midollari o patologia
infiammatoria del liquor. IPESS mostrano un’alterazione lungo le vie sensitive
”).
Il medico curante specialista ha quindi disposto una rachicentesi, una
valutazione urologica (in ragione di un’aumentata frequenza minzionale e di
un’esitazione all’inizio della minzione), nonché un
panel
genetico per
approfondire l’eventualità di una paraparesi spastica ereditaria (cfr. doc. XII
1).
Chiamato
dall’amministrazione a prendere posizione in merito alla documentazione
acquisita nel frattempo, il PD dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha sostenuto
che la diagnosi infortunistica di trauma contusivo al ginocchio sinistro (20
novembre 2020)
non
si trova in una relazione causale con la
diagnosticata e oggettivata paraparesi spastica predominante a sinistra. Anche
volendo ammettere l’intervento di un possibile trauma vertebrale, le
diagnosticate alterazioni (esclusivamente) degenerative con multiple protusioni
a livello di L1-L5 e una relativa stenosi del canale lombare, non si trovano in
nesso di causalità con l’evento traumatico. In questo senso, egli ha rilevato
come il Prof. __________ abbia disposto un accertamento genetico con
l’interrogativo per una malattia ereditaria che potrebbe ben spiegare la
progressiva paraparesi spastica con importante disturbo della deambulazione, la
quale non costituirebbe comunque una conseguenza dell’infortunio, e ciò già
alla luce di reperti neurologici oggettivabili che interessano
entrambe le
gambe
con riferimento a una lesione
bilaterale
delle vie sensitive (doc.
XIV 1).
2.8.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid.
2.1.1;
Meyer-Blaser
,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p.
35 consid. 4b).
2.9.   Chiamata ora a
pronunciarsi, questa Corte ritiene di poter confermare la decisione su
opposizione, mediante la quale l’CO 1 ha posto termine dal
31 maggio
2021 al proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio assicurato.
Secondo il TCA, alla
valutazione del medico interno all’amministrazione, sulla quale si fonda il
provvedimento impugnato, può essere attribuito un valore probatorio sufficiente
a dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza. In questo
senso, occorre sottolineare come le conclusioni alle quali è pervenuta la
dott.ssa __________, trovino sostanziale conferma nella restante documentazione
medica.
Innanzitutto, va ritenuto
accertato, con il grado della verosimiglianza preponderante, che le alterazioni
degenerative oggettivate a livello del ginocchio sinistro e del rachide lombare
–meniscosi bicompartimentale, condropatia femoro-rotulea e femoro-tibiale di
grado 4, rispettivamente gravi discopatie protusive posteriori L4-L5 e L3-L4
con possibili conflitti disco-radicolari bilaterali –
non
sono state
causate dall’evento traumatico occorso il 20 novembre 2020. Non è in effetti
plausibile che degenerazioni tanto importanti si siano sviluppate nel breve
volgere di qualche settimana (la RMN del ginocchio sinistro è stata eseguita il
9 dicembre 2020
[doc. 38], mentre quella alla colonna lombare il
16
dicembre 2020
[doc. 37]).
Del resto, nessuno dei medici
intervenuti ha preteso che le alterazioni degenerative in quanto tali sarebbero
in qualche modo da imputare all’infortunio. Anzi, trattandosi del ginocchio
sinistro, lo stesso medico curante specialista dell’insorgente, dott. __________,
ha dichiarato di non avere indizi a favore di una “
una lesione
post-traumatica al ginocchio sinistro
” (doc. 35), rispettivamente che la
meniscosi, in particolare quella laterale, era stata (soltanto) “
traumatizzata
dalla distorsione del 20.11.2020
” (doc. 33).
Da notare che alterazioni
degenerative del menisco possono restare asintomatiche per anni, senza che si
renda necessaria una cura medica (in questo senso, cfr. la STF 8C_558/2020 del
31 ottobre 2020 consid. 3.1).
Il fatto che, così come lo
precisa il neurologo curante, dott. __________ (cfr. doc. 77, p. 2),
l’assicurato ha lamentato dolori alla schiena di forte intensità soltanto dopo il
sinistro del novembre 2020, non è atto a dimostrare che le patologie degenerative
interessanti la colonna lombare sarebbero state causate da quell’evento. In
effetti, secondo l’esperienza generale, alterazioni degenerative dei dischi
intervertebrali possono rimanere silenti per lungo tempo e rese sintomatiche
per lo più da eventi insignificanti (cfr., in questo senso, la perizia del
novembre 2004 del dott. __________, già Primario del Reparto di neurochirurgia
dell’Ospedale __________ di __________, ordinata da questa Corte nel quadro
della causa 35.2004.39, riguardante un assicurato, vittima di una caduta a
terra nel scendere da un autocarro, al quale erano state diagnosticate un’ernia
intraforaminale L3-L4 con compressione di L3 ed eventuale lussazione caudale,
un’ernia discale L4-5, nonché una lieve stenosi del canale spinale).
D’altro canto, posto che
le alterazioni degenerative oggettivate al ginocchio sinistro e al rachide
lombare preesistevano all’evento assicurato e che, del resto, non è dimostrato che
esso ne abbia causato un peggioramento
direzionale
(sarebbero stati necessari
dei reperti radiologici evidenzianti
un aggravamento
strutturale
delle affezioni degenerative preesistenti
),
è lecito concludere che l’infortunio in questione ha provocato un peggioramento
soltanto
transitorio
dello stato morboso preesistente, così come lo fa
valere il medico fiduciario dell’amministrazione.
Stante ciò, questo
Tribunale è ancora chiamato a stabilire se l’assicuratore resistente era
legittimato a dichiarare raggiunto lo
status quo sine
(e, pertanto, a
porre fine alle proprie prestazioni) a distanza di sei mesi circa
dall’infortunio del novembre 2020.
Per quanto concerne la
colonna lombare
, è utile ricordare che, secondo
l’esperienza medica, in caso di sinistro senza danno morfologico alla colonna
vertebrale, uno stato degenerativo preesistente può essere reso manifesto per
la prima volta dall’infortunio, tuttavia la cronicizzazione dei disturbi va
sempre più ricondotta a altri fattori, estranei all’evento traumatico (cfr.
Bär/Kiener
, Prellung, Verstauchung oder
Zerrung der Wirbelsäule,
in
Medizinische Mitteilungen der SUVA n. 67 del
dicembre 1994, p. 45 ss.).
Inoltre, secondo
Debrunner / Ramseier
, Die Begutachtung
von Rückenschäden, Berna 1990, p. 52, una contusione della colonna vertebrale
può rendere sintomatica una preesistente spondilartrosi, spondilosi o altre
patologie del rachide, sino a quel momento asintomatiche, tuttavia si tratterà
nella maggior parte dei casi di un
aggravamento transitorio
.
In base a altre
pubblicazioni (in particolare,
Morscher /
Chapchal
, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen,
in
Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, 2a ed., Berna 1985, p. 192), il peggioramento
traumatico di patologie degenerative della colonna vertebrale va considerato estinto,
di regola, trascorsi dai sei ai nove mesi, al massimo un anno dall’infortunio.
Questa
tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza (cfr., fra le
tante, SVR 2009 UV n. 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1,
8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3).
A proposito invece del
ginocchio sinistro, questa Corte segnala che, in una sentenza 8C_140/2019 del
23 maggio 2019 consid. 4.3, riguardante un assicurato vittima di un infortunio
al ginocchio destro che presentava un preesistente stato degenerativo nella
forma di una condropatia, di una meniscopatia e di un assottigliamento della
cartilagine, il Tribunale federale ha fatto proprio il parere espresso dal
perito incaricato dall’assicuratore LAINF, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, secondo il quale l’empiria specialistica consente
di ritenere raggiunto lo
status quo sine vel ante
al più tardi a distanza
di
sei mesi
dall’evento infortunistico (in questo stesso senso, si veda
pure la STF 8C_673/2018 del 13 dicembre 2018 consid. 3.6).
Nella presente
fattispecie, riconoscendo il proprio obbligo a prestazioni sino alla fine del
mese di maggio 2021, dunque per
oltre sei mesi
, l’CO 1 ha ossequiato la
giurisprudenza citata in precedenza (trattandosi della colonna lombare,
l’assicuratore è in effetti rimasto entro la forchetta temporale di 6-12 mesi
stabilita dal TF) e, pertanto, la sua decisione deve essere confermata.
Questa Corte non ignora
che, a margine della consultazione del 1° giugno 2021, il neurochirurgo dott.ssa
__________ ha dichiarato che i dolori interessanti la parte latero-posteriore
del ginocchio sinistro erano “
sicuramente causati dal trauma subito in
novembre 2020
” (doc. K). Questo parere non è tuttavia atto a sminuire il
valore probatorio attribuito all’apprezzamento della dott.ssa __________, in
quanto esso risulta privo di qualsiasi motivazione. Occorre inoltre ribadire
che la problematica al ginocchio sinistro è rimasta in nesso di causalità con
l’infortunio assicurato sino alla fine del mese di maggio 2021 ma che,
raggiunto a quel momento lo
status quo sine
, a partire dal 1° giugno
2021 essa non ne ha più costituito una conseguenza naturale.
In merito ai disturbi di
natura neurologica che sono stati indagati dal Prof. dott. __________
(para-paresi spastica con accentuazione a carico dell’arto inferiore sinistro –
cfr. doc. XII 1), questo Tribunale non ha alcun valido motivo per scostarsi
dalla valutazione contenuta nell’apprezzamento 31 gennaio 2022 del PD dott. __________,
secondo il quale, tenuto conto in particolare della
bilateralità
dei
reperti (si veda l’esito dei PESS del 16 luglio 2021), è da escludere
l’esistenza di un legame causale naturale con l’evento traumatico del novembre
2020 (cfr. doc. XIV 1).
Non appare peraltro
necessario attendere le risultanze del
panel
per paraparesi spastiche
ereditarie richiesto dal dott. __________, poiché quand’anche l’accertamento
dovesse risultare positivo, la patologia, proprio perché
ereditaria
, non
potrebbe comunque essere posta a carico dell’CO 1.
In sintesi, quindi, il
parere della dott.ssa __________, peraltro conforme ai principi posti dalla
giurisprudenza federale,
non
è stato smentito dagli esiti degli
accertamenti a cui si è in seguito privatamente sottoposto il ricorrente.
In queste condizioni, il TCA può esimersi
dal dare seguito dall’atto istruttorio richiesto dall’insorgente (perizia
medica giudiziaria) in quanto è già sin d’ora verosimile che da esso non
emergerebbero nuovi rilevanti elementi di valutazione, senza perciò incorrere
in una violazione del diritto di essere sentito (
valutazione anticipata
delle prove
- cfr. DTF 136 I 229 consid. 5.3; 134 I 140 consid. 5.3; 131 I
153 consid. 3 con riferimenti).
2.10.   L’art. 61 lett. a LPGA, in
vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere
semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa
di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte
che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è
entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA
secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale
di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno
2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 2 settembre 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale.
Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare
le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 e STF 9C_394/2021
del 3 gennaio 2022).
2.11.
Deve ancora essere verificato se il ricorrente può essere
posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio
dell’avv. RA 1 (cfr. doc. V).
I presupposti (cumulativi) per la
concessione dell’
assistenza
giudiziaria
sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento
dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è
palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e
riferimenti).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di
bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si
situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo
(SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo
esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STF
U 102/04 del 20 settembre 2004).
Nella
fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che l’insorgente, coniugato
e senza un’attività lucrativa a partire dal gennaio 2021 (cfr. doc. 55),
dispone, quali sole entrate, del reddito conseguito dalla moglie svolgendo la
professione di aiuto-cuoca (fr. 2'591.45/mese netti – contratto di lavoro
allegato al doc. V 1).
Il figlio __________, già maggiorenne, lavora e
vive fuori Cantone e, perciò, non può più essere considerato facente parte del
nucleo familiare dell’insorgente.
Per quanto riguarda il
calcolo del fabbisogno, all’insorgente deve essere applicato l’importo base
mensile per coniugi pari a fr. 1'700, importo stabilito per il calcolo del
minimo esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento, quale autorità
di vigilanza cantonale e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso.
Questo importo comprende
già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene, cultura,
salute, oneri dome-stici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr. Tabella
per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo;
cfr., pure, Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence en matière
de poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000,
in
BlSchK 2001, p. 19).
Ora, già soltanto
considerando l’importo base mensile e la pigione pagata per locare l’appartamento
sito in via __________ a __________ (fr. 1’250/mese), l’assicurato deve essere
dichiarato indigente.
Ritenuto, inoltre, che
anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute,
l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.
L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza
giudiziaria è
accolta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti