ti_gerichte · 36.2015.73 · 2016-04-18 · it
Indennità perdita di guadagno per assicurato inabile al 100% nella sua attività.La Cassa malati gli impone di cambiare attività dopo 4 mesi di inabilità,ma a quel momento il suo stato di salute non è ancora stabilizzato e la situazione psichica non indagata.Decisione prematura di cambio di attività

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2016 36.2015.73
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2016 36.2015.73
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2016 36.2015.73

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.73
TB
Lugano
18 aprile 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 ottobre 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 settembre 2015 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   RI
1, nato nel 1974, è stato attivo dal 1° settembre 2003 (doc. 9) presso la ditta
__________ come macchinista edile fino al 29 febbraio 2016, giorno del suo licenziamento
comunicatogli il 18 novembre 2015 (doc. G).
A causa di un’intolleranza al lattosio
e di disturbi gastrointestinali su probabile psicosi sottostante, così come
diagnosticata dal suo medico curante l’8 maggio 2015 (doc. 6), dal 27 aprile
2015 l’assicurato risultava inabile al lavoro al 100% (docc. 4 e 5).
B.   L’assicuratore
malattia CO 1, presso cui l’ex datore di lavoro dell’assicurato era affiliato,
ha assunto il caso e corrisposto al dipendente inabile al lavoro al 100% le
indennità giornaliere per perdita di guadagno di sua spettanza.
C.   Sentiti
i medici curanti dell’assicurato (doc. 7) e i suoi medici fiduciari (doc. 8),
la Cassa malati ha emanato il 17 agosto 2015 (doc. 10) una decisione con cui,
ritenendo impossibile la ripresa al 100% dell’attività precedente di
macchinista edile, ma ragionevolmente esigibile per l’assicurato svolgere
un’attività lavorativa adeguata al suo stato di salute nella misura del 100%
(quale tecnico di servizio, esaminatore di qualità o fornitore), gli ha concesso
un periodo di adattamento di tre mesi per cercare un’attività adeguata,
dopodiché dal 18 novembre 2015 non gli avrebbe più versato le indennità giornaliere
visto che dal raffronto del reddito da valido con quello che avrebbe potuto
conseguire da invalido risultava una perdita di guadagno del 9,57% e quindi
inferiore al minimo del 25% previsto contrattualmente.
D.   L’assicurato
si è opposto il 16 settembre 2015 (doc. 12) alla decisione della Cassa malati trasmettendole
un certificato del dr. med. __________, che affermava che la sua inabilità
lavorativa era del 100% per qualsiasi attività stante una psicosi florida per
la quale era seguito da uno specialista e che prima di decidere sulla
sospensione delle prestazioni era necessario che l’assicuratore lo valutasse
dal profilo psichiatrico (doc. 11).
Con decisione su opposizione del 30 settembre
2015 (doc. B) l’assicuratore malattia si è riconfermato nella sua precedente decisione,
rilevando che l’interessato non ha indicato per quali motivi il proposto cambio
di attività si rivelerebbe impraticabile. Ad ogni buon conto, i documenti agli
atti non porterebbero ad una soluzione diversa, perciò la decisione impugnata è
stata tutelata.
E.   Il
22 ottobre 2015 (doc. I) RI 1, rappresentato dal sindacato RA 1, si è rivolto a
questo TCA chiedendo di annullare la decisione su opposizione “nella forma e
nel contenuto” e di riconoscere un’incapacità lavorativa del 100% per qualsiasi
attività anche oltre il 17 novembre 2015. In via subordinata, il ricorrente ha
postulato l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti alla
Cassa malati, affinché ordinasse degli accertamenti specialistici e si determinasse
poi nuovamente sulla base degli esiti peritali.
L’insorgente ha evidenziato che oltre
alla diagnosi di intolleranza al lattosio si è sviluppata una psicopatologia,
che l’ha portato a farsi curare da uno psichiatra.
Tuttavia la Cassa malati, senza prima
verificare il suo stato clinico, ha ritenuto che dall’assicurato fosse
esigibile un’attività lavorativa a tempo pieno in un ambito lavorativo adeguato
al suo stato di salute. A suo dire, questa misura era sbagliata non solo nella
forma, laddove la Cassa malati pretendeva che egli cambiasse occupazione e se
anche ciò fosse stato giustificato, il cambio di occupazione doveva essere preceduto
almeno da un esame medico fiduciario. Il provvedimento adottato
dall’assicuratore era sbagliato anche nel contenuto, visto che c’era
un’inabilità lavorativa generale per qualsiasi attività, la situazione medica
non era ancora stabilizzata e v’erano delle cure mediche in atto volte al
recupero della capacità lavorativa. Inoltre, l’assicuratore non ha spiegato
quali fossero gli impedimenti e le limitazioni fisiche che erano incompatibili
con l’usuale attività, ma che invece erano compatibili con un’altra adeguata,
così pure non si è pronunciato sull’esigibilità residua che richiedeva un
accertamento medico pluridisciplinare, e che il medico curante ha più volte segnalato
di indagare la patologia psichiatrica.
Auspicata una ripresa a breve termine dell’attività
precedentemente esercitata, il ricorrente ha chiesto alla Cassa malati di revocare
il provvedimento di cambio di occupazione, poiché se rimanesse in essere ciò
gli comporterebbe diverse conseguenze assicurative (altri assicuratori potrebbero
non assicurarlo per delle nuove polizze collettive, porre delle riserve, ecc.).
F.   Nella
risposta del 6 novembre 2015 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso,
ricordando in primo luogo che in virtù di un principio generale delle assicurazioni
sociali ancorato nell’art. 21 LPGA l’assicurato ha l’obbligo di ridurre il
danno. In seguito, l’assicuratore malattia ha respinto le critiche mosse dal
ricorrente sul suo operato, rilevando che l’intolleranza al lattosio di cui egli
soffre lo pregiudicava nell’esercizio della normale attività sui cantieri,
mentre in un altro ambiente di lavoro egli avrebbe potuto utilizzare pienamente
la sua capacità lavorativa. D’altronde, lo stesso assicurato ha dichiarato
all’ispettore sinistri che l’ha interpellato di essere disposto a cambiare
attività.
Per quanto concerne la questione
psichica, l’assicuratore resistente ha rilevato che la dr.ssa __________, che
ha inizialmente seguito l’assicurato, ha affermato che la presenza di ansia e gli
aspetti psichici possono ridurre le competenze lavorative perciò, secondo
l’assicuratore, queste presenze non pregiudicano di principio l’esercizio di
un’attività lucrativa. Inoltre, le affermazioni del dr. med. __________ sono
contraddittorie al riguardo, giacché dapprima il curante rinvia la Cassa malati
allo specialista in materia, poi si determina egli stesso su tale questione.
Quanto allo psichiatra dr. med. __________,
a dire della Cassa malati egli l’ha ritenuto totalmente inabile, senza però
menzionare i motivi per i quali l’interessato non potrebbe espletare
un’attività lucrativa, mentre d’avviso dell’assicuratore la ricerca di
un’attività avrebbe un effetto terapeutico positivo per l’assicurato.
G.   Il
19 ottobre 2015 (doc. V) il ricorrente ha comunicato al TCA che, a titolo di
prova, con il consenso del medico curante (doc. F) avrebbe ripreso per una
settimana (dal 18 al 25 novembre 2015) l’attività lavorativa presso la medesima
azienda, ma in magazzino piuttosto che come macchinista.
Il 28 gennaio 2015 (
recte:
2016)
(doc. VII) il ricorrente ha informato il Tribunale che ha sì ripreso l’attività
il 18 novembre 2015, ma quello stesso giorno gli è stata comunicata la disdetta
del contratto di lavoro con un preavviso di tre mesi (doc. G).
L’insorgente ha ribadito che la decisione
dell’assicuratore, oltre ad essere infondata dal profilo medico e formale, gli
stava creando molti problemi (scioglimento del contratto di lavoro, disagi
nella ricerca di una nuova occupazione, possibile esclusione da una polizza
collettiva per perdita salariale o formulazione di riserve).
Inoltre, dal 30 novembre 2015 (doc. H)
era tornato abile al 100%, perciò il ricorso diventava parzialmente privo
d’oggetto riguardo all’eventuale necessità di sottoporlo ad una valutazione
fiduciaria per stabilire la sua capacità lavorativa generale e residua. Non
diventava invece privo di oggetto per il pagamento delle prestazioni a titolo
di cambio di occupazione e per l’inabilità lavorativa dal 18 al 29 novembre
2015, non ancora riconosciuta e pagata.
Una proposta transattiva in tal senso avrebbe
chiuso il caso.
H.   Dimostrando
di potere riprendere la sua attività lavorativa dal 18 novembre 2015, la Cassa
malati ha osservato il 3 febbraio 2016 (doc. IX) di non dover dunque più
versare alcunché al ricorrente, perciò la vertenza andava ritenuta priva
d’oggetto.
Per l’assicurato, invece, la ricerca
del medesimo profilo professionale era coerente con la situazione reale, visto
che è nuovamente abile in qualsiasi lavoro dal 30 novembre 2015, ma fino ad
allora l’assicuratore malattia deve versargli le indennità giornaliere per gli
11 giorni restanti, motivo per cui il ricorso non va stralciato. Ad ogni buon
conto, il ricorrente è disposto ad accettare che gli 11 giorni di inabilità non
gli vengano pagati, ma solo se la Cassa malati annulla la decisione di cambio
di attività (doc. XI).
I.   Il
16 marzo 2016 (doc. XIII) CO 1 ha ribadito di non volere dare seguito alle richieste
ricorsuali, visto che l’esercizio di un’attività lucrativa adeguata alla situazione
fisica esclude la ripresa della professione precedentemente esercitata.
L.   Le
parti hanno avuto modo di esprimersi ulteriormente davanti al giudice delegato durante
l’udienza del 13 aprile 2016 (doc. XVI).
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può quindi decidere nella composizione monocratica ai
sensi dell'art. 49 cpv. 2 della LOG (STF 9C_ 699/2014 del 31 agosto 2015; STF
9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H
180/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se la decisione impugnata è corretta, se
– in particolare – l’assicuratore poteva o meno imporre all’assicurato un
cambio di professione e se dal 18 novembre al 29 novembre 2015 l'assicurato
possa ulteriormente percepire prestazioni assicurative di indennità giornaliera
per l’inabilità lavorativa per malattia sorta il 27 aprile 2015.
3.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
È considerata incapacità
al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul
mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto
l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili
(art. 7 LPGA).
4.   Per
quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67
LAMal prevede che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa
e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione
d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L
'assicurazione
d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione
collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri
dipendenti;
b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i
propri membri e per i dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di
dipendenti, per i propri membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli
assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa
con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il
diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato
sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti
il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della
malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore
di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto
dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità
giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni
compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa
parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la
durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità
lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità
giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della
LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto
a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle
indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
5.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile
anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI
1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro colui che per
motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può
farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale
attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in
precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03,
consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista
un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a
prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico.
Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il
giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a
rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987
pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa
viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di
salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la
professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di lavoro
è
l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure
l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria
professione rispettivamente in altri lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, pag. 228).
L'incapacità di guadagno
si
distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale
guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la
sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
In relazione alle conseguenze
economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito
dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi
delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di
ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di
un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che
vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della
normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c;
DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111
V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione
dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va
considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole
nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di
utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,
ragionevolmente esigibili (art. 6 LPGA).
Del resto, deve essere ricordato che il
principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della
proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere
da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti
(
Peter
, Die Koordination der
Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato
per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i
relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma
assicurata in caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V
196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid.
1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a;
Eugster
,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, pag. 539).
Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una
perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato
(RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF
4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid. 3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004
consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo, le prestazioni assicurate possono essere
ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.
6.   Nel
caso di specie, dagli atti a disposizione risulta che l’insorgente dal 27
aprile 2015 si sentiva molto debole a causa di un’intolleranza al lattosio che
inizialmente non gli era stata diagnosticata come tale e che nell’ultimo anno ha
comportato una diminuzione importante di peso (20kg). A ciò si sono aggiunti dei
disturbi gastrointestinali su probabile psicosi sottostante (doc. 6).
Il dr. med. __________, FMH medicina
interna e medicina manuale SAMM, medicina psicosomatica e psicosociale ASMPP, l’ha
sin da subito ritenuto inabile al 100% per qualsiasi lavoro.
Nel suo referto dell’8 maggio 2015
(doc. 6) il medico curante ha osservato che a causa di queste patologie l’assicurato
lamentava disturbi di digestione, perdita di peso, rigurgiti continui.
Ma non solo. L’assicurato era in cura
presso la dr.ssa __________ del __________ che gli ha prescritto una terapia
psicofarmacologica (risposta n. 4), dato che questa psicopatologia gli impediva
la ripresa lavorativa (risposta n. 6). Rispondendo sempre a dei quesiti
preformulati dall’assicuratore malattia, il dr. med. __________ ha osservato
che non trovava indicato un cambiamento di lavoro (risposta n. 8) e che
l’inabilità lavorativa era giustificata (risposta n. 10). Per maggiori
informazioni, egli ha infine rinviato l’assicuratore alla dr.ssa __________
(risposte n. 10 e n. 12).
La Cassa malati ha sottoposto
l’assicurato il 19 maggio 2015 (doc. 3) ad un colloquio con un suo ispettore
sinistri (che non è medico) e dal referto steso risulta che l’interessato si
sentiva debole e che a causa dei problemi intestinali non riusciva ad assumere
normalmente i pasti e oltretutto il lavoro sui cantieri rendeva la cosa ancora
più difficile. L’assicurato ha affermato che a quel momento non era in grado
fisicamente di riprendere la sua attività, ma che era sua intenzione farlo
appena sarebbe stato meglio. Alla domanda se a quel momento un cambio di
mansioni sarebbe stato necessario o ideale (quesito di natura squisitamente medica),
l’assicurato ha risposto che era disposto a cambiare attività, magari in officina,
dove il lavoro è più regolare e quindi lo diventa anche l’assunzione dei pasti.
Il 21 luglio 2015 (doc. 7) la dr.ssa
med. __________, medico assistente presso il __________, ha compilato il
rapporto intermedio per l’assicurazione d’indennità giornaliera secondo la
LAMal inviatole dall’assicuratore malattia.
Precisando che l’aveva in cura dal 10
aprile 2015 con colloqui regolari ogni due settimane con diverse telefonate
interposte, la dottoressa ha posto la diagnosi di fobie specifiche (ICD-10
F40.2) e di sindrome ipocondriaca (ICD-10 F45.2), indicando che il paziente si
presentava marcatamente ansioso con normotimia e assenza di sintomi psicotici.
Essa ha segnalato che l’ansia e gli aspetti fobici potevano ridurre le
competenze lavorative e ledere anche i rapporti interpersonali. La prognosi era
favorevole e in pochi mesi, ha supposto la curante, l’interessato avrebbe
potuto recuperare le proprie capacità lavorative.
La dr.ssa med. __________, medico
fiduciario di CO 1, il 30 luglio 2015 (doc. 8) ha preso posizione sui rapporti
della dr.ssa __________ e dell’ispettore sinistri.
Sulla scorta di questi certificati e
del riassunto dell’anamnesi dell’assicurato, nel foglio complementare 1 il
medico fiduciario ha risposto che l’inabilità lavorativa del 100% nella
precedente attività era giustificata dai disturbi lamentati dall’interessato,
ma che in attività adeguate al suo stato di salute egli sarebbe stato sin da
subito abile al 100% stante una prognosi favorevole.
Nel foglio complementare 2 compilato il
13 agosto 2015, alla domanda se sulla base degli atti medici la situazione
poteva a quel momento essere considerata stabilizzata, tanto che anche con
altri provvedimenti medici non ci si poteva aspettare un miglioramento rispettivamente
un peggioramento della capacità lavorativa, la dr.ssa med. __________
ha risposto negativamente.
Alla domanda seguente se per
un’attività adeguata più leggera c’era una capacità lavorativa totale o almeno
parziale, la dottoressa ha risposto di sì e ha precisato che l’attività di
magazziniere era già disponibile per l’assicurato, il quale avrebbe quindi potuto
esercitarla al 100% sin da subito. Quanto alle misure terapeutiche attuabili
per migliorare la sua capacità lavorativa, è stato indicato un trattamento
psichiatrico ambulatoriale.
Nel suo breve certificato del 31 agosto
2015 (doc. 11) il medico curante ha ritenuto l’assicurato ancora inabile al
100% in qualsiasi attività fino al 18 ottobre 2015 a causa di una psicosi
florida per la quale era in cura presso uno psichiatra, perciò egli riteneva
opportuna una visita psichiatrica fiduciaria dell’interessato.
In seguito, il 16 ottobre 2015 (doc. E)
il dr. med. __________ ha redatto un rapporto medico per l’ottenimento di
provvedimenti di integrazione professionale dall’assicurazione invalidità.
In particolare, questo referto espone
la diagnosi e indica che l’assicurato, tuttora inabile totalmente, era in cura
psichiatrica da uno specialista e che tale situazione non si era ancora stabilizzata
da potere consentire un cambio di professione.
Nel suo parere del 20 ottobre 2015
(doc.C) il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha dichiarato
di seguire l’assicurato dal 18 luglio 2015 per una sindrome sociofobica
importante (ICD-10 F40.1) e per un disturbo di personalità misto (ICD-10 F61.0).
Erano presenti marcati disturbi misti ansioso-depressivi e comportamentali, con
importanti paure che riflettevano sul piano comportamentale un marcato ritiro
sociale, un’evidente apatia, perdita di interesse nelle cose che prima faceva.
Il disturbo di personalità con importanti tratti anancastici di evitamento lo
costringevano ad una preoccupazione grave per sé, era diventato eccessivamente
dubbioso e marcatamente insicuro, alla continua ricerca di conferme. L’umore
era molto depresso e il quadro psicopatologico non era scevro da sviluppi paranoidei
e sintomi psicotici, per cui l’interessato trascorreva le giornate a casa. In
questo contesto risultava difficile prospettare una ripresa dell’attività lavorativa,
perciò rimaneva inabile al 100% e continuava ad assumere una terapia
farmacologica.
Infine, il dr. med. __________ ha
attestato un’inabilità lavorativa totale dal 19 ottobre al 29 novembre 2015
(doc. H).
7.   Il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione
a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della
lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è
consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza
indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un
altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto
medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di
uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA
ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove
definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V
31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in
sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto
ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti
interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha precisato quanto segue:
"
(…) On
ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants,
il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la
jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I
170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références
[arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise
ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations
du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion
contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état
d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise
et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.
(…)”.
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile
2007).
8.   Nel
caso in esame, secondo la Cassa malati dal 17 agosto 2015 l’assicurato poteva
cambiare professione come da suo obbligo al fine di ridurre il danno. CO 1 ha
considerato che l'assicurato, inabile al 100% nell’attività di macchinista
edile da ultimo esercitata, era pienamente abile in attività adeguate da lui
esigibili. Calcolata una (insufficiente) perdita di guadagno del 9,57% tenuto quindi
conto di una capacità lavorativa residua del 100%, l’assicuratore ha concesso all’interessato
un periodo di tre mesi per cercare una nuova occupazione adatta alle sue condizioni
di salute e, dal 18 novembre 2015, ha interrotto il versamento delle indennità
giornaliere.
Come evidenziato nelle
considerazioni di fatto per il ricorrente sussisteva l'inabilità lavorativa
completa anche dopo il 17 agosto 2015, in qualsiasi attività, perciò egli ha
diritto di continuare a percepire indennità giornaliere fino alla ripresa della
capacità lavorativa totale. L’assicuratore non ha completato le verifiche necessarie
prima del suo provvedimento in assenza di una valutazione psichiatrica. L’assicuratore
malattia non poteva poi, alla luce di tale carenza, dell’assenza di una
stabilizzazione della situazione impone un cambiamento di attività concedendo un
termine di adattamento di tre mesi per trovare un nuovo lavoro.
Pendente causa lo stato
di salute dell’assicurato è migliorato, tanto che dal 30 novembre 2015 egli è
tornato abile al lavoro. L’insorgente ha osservato che in predicato rimaneva
dunque solo l’esame del suo diritto alle indennità giornaliere dal 18 al 29
novembre 2015 e l’obbligo di cambiare lavoro impostogli dalla Cassa malati
sulla base della sua capacità lavorativa del 100% in altre attività adeguate.
9.   In
concreto CO 1 ha emanato la decisione qui contestata troppo frettolosamente e
superficialmente in maniera addirittura negligente. Come ha rilevato il ricorrente
al momento della resa della decisione formale del 17 agosto 2015 il suo stato
di salute non si era ancora stabilizzato e la sua situazione a livello psichico
non era chiarita.
Questo Tribunale rileva che è la stessa
dr.ssa med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore malattia, che il 13
agosto 2015 ha ritenuto che la situazione non fosse ancora stabilizzata, anche
se ha affermato che un’attività adeguata era esigibile.
La fiduciaria di CO 1 ha escluso che lo
status del ricorrente fosse stabilizzato poiché la situazione era ancora in
divenire già senza considerare lo stato psichico. Il carente esame della
patologia psichiatrica, sollecitato dal dott. __________, che tra l’altro è stato
medico fiduciario per anni di CO 1 come ammesso in sede d’udienza, rende il
provvedimento qui impugnato particolarmente lacunoso e superficiale. Di tale
superficialità questa Corte deve tenere conto al momento della fissazione della
tassa di giustizia, delle spese e delle ripetibili in favore dell’assicurato vincente
in causa.
La Cassa malati avrebbe dovuto
approfondire lo status psichico dell’assicurato prima di emanare la decisione
su opposizione, il medico curante aveva poi più volte informato l’assicuratore
che nel tempo l’interessato era stato preso a carico da uno psichiatra e che la
situazione non era chiara, perciò una visita medico fiduciaria specialistica
sarebbe stata (più che) indicata, così come interpellare il dr. med. __________.
La scelta dall’assicuratore di emettere
completamente tali accertamenti è incomprensibile, priva di qualsiasi
giustificazione e motivazione, e si rileva assolutamente ingiustificata ed
arbitraria per un assicuratore sociale.
Il medico fiduciario di CO 1 ha negato,
pochi giorni prima della decisione 17 agosto 2015, che la situazione
psicofisica di RI 1 fosse stabilizzata. Se la dr.ssa __________ si è, in parte,
contraddetta nel doc. 8, CO 1 doveva chiarire la contraddizione e non emanare
decisione gravida di conseguenze per l’assicurato.
10.   Come
visto (cfr. consid. 3), l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale
o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di
lunga
durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un'altra professione o campo d'attività.
Nel caso di specie l’interessato è
stato ininterrottamente incapace al lavoro nella sua professione dal 27 aprile
2015 al 29 novembre 2015. L’assicuratore, con la decisione formale del 17
agosto 2015 (doc. 10), ossia nemmeno 4 mesi dopo l’inizio dell’incapacità
lavorativa, ha imposto al ricorrente un cambio di professione e gli ha
assegnato un termine di tre mesi, scadente il 17 novembre 2015, per cambiare
attività.
11.   A
questo proposito la dottrina rammenta che un’incapacità di lavoro di lunga durata,
di regola, va ritenuta se supera i 6 mesi (
Kieser
,
ATSG Kommentar, 2a edizione, Zurigo, Basilea, Ginevra 2009, n. 20 ad art. 6,
pag. 112). Inoltre, il cambiamento di attività va escluso fin quando non può
essere ragionevolmente richiesto (
Kieser
,
ATSG Kommentar, 2a edizione, Zurigo, Basilea, Ginevra 2009, n. 20 ad art. 6,
pag. 112, con riferimento alla DTF 114 V 283, dove il lasso di tempo di 6 mesi
non è stato messo in discussione).
L’art. 3.4 seconda frase delle
Condizioni generali d’assicurazione (doc. 2) qui applicabili riprende in
sostanza il contenuto dell’art. 6 LPGA e prevede che possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività in caso d’incapacità al lavoro di
lunga durata
.
Come esposto nella STCA 36.2013.58 del
29 novembre 2013, questo Tribunale ricorda che nel rapporto della Commissione
del Consiglio degli Stati del 27 settembre 1990 relativo all’iniziativa
parlamentare sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali,
pubblicato nel FF 1991 II pag. 177 seguenti, a pag. 239 circa l’art. 6 LPGA
figura quanto segue:
"
La nozione d'incapacità al
lavoro figura in varie leggi delle assicurazioni sociali, sovente come
condizione per l'erogazione di prestazioni pecuniarie, ma non è stata definita
più dettagliatamente.
La giurisprudenza le ha tuttavia dato una
definizione precisa, che viene ripresa nella presente disposizione. È
determinante l'incapacità, per motivi di salute, di svolgere il proprio lavoro
nell'attuale professione o settore d'attività oppure, per periodi più lunghi
(in generale oltre 6 mesi), anche in un'altra professione o campo d'attività.”.
Con sentenza K 31/04 del 9 dicembre
2004 l’Alta Corte ha dovuto giudicare il caso di una parrucchiera incapace al
lavoro al 50% dal 5 al 19 marzo 2003 ed al 100% dal 20 marzo 2003.
L’assicuratore, con decisione del 21 maggio 2003, ha imposto all’interessata di cambiare professione e ha versato le indennità fino al 21
settembre 2003 (consid. A). In seguito all’opposizione presentata
dall’insorgente l’assicuratore, dopo aver eseguito alcuni accertamenti medici,
ha parzialmente modificato la decisione e ha prolungato il versamento delle
indennità fino al 31 ottobre 2003 poiché solo da metà giugno 2003 era stato stabilito
che l’interessata non avrebbe più potuto riprendere l’attività di parrucchiera
e il termine d’adattamento di 4 mesi (e mezzo) per cambiare professione poteva
decorrere solo da quel momento.
Il Tribunale cantonale aveva accolto il
ricorso e rinviato la causa alla Cassa. I giudici cantonali avevano ritenuto
che occorreva attendere l’esito della domanda AI circa il reinserimento
professionale prima di decidere. In caso di accoglimento della richiesta
l’assicuratore avrebbe dovuto pagare le indennità fino all’esaurimento del
diritto, in caso di rifiuto della richiesta di reintegrazione avrebbe potuto
limitare il versamento delle indennità giornaliere fino al termine del periodo
di adattamento, che la Cassa avrebbe nuovamente dovuto esaminare tenuto conto di
tutte le circostanze del caso. Inoltre l’assicuratore avrebbe dovuto effettuare
il raffronto dei redditi per stabilire se, al termine del periodo di adattamento,
l’interessata avrebbe avuto diritto ad ulteriori prestazioni.
Il TF ha parzialmente accolto il
ricorso dell’assicuratore e rinviato gli atti alla Cassa.
L’Alta Corte ha infatti evidenziato che
oggetto del contendere era quello di stabilire il lasso di tempo necessario per
cambiare professione e sapere se al termine del periodo d’adattamento l’assicuratore
sarebbe stato tenuto a versare ulteriori prestazioni. Il TF, dopo aver escluso
che fosse necessario, nel preciso caso di specie, attendere l’esito della
vertenza in ambito AI e dopo avere riassunto le norme e la giurisprudenza
applicabili, che questo TCA ha citato ai considerandi da 2 a 4, ha affermato
che da metà giugno 2003 l’interessata non poteva più, dal punto di vista
medico, esercitare la propria attività di parrucchiera a causa di problemi di
allergia ai prodotti da lei utilizzati e che a
partire da quel
momento la sua incapacità di lavoro in questa professione andava considerata di
lunga durata ai sensi dell’art. 6 seconda frase LPGA (cfr. consid.
3.3: “
Depuis
mi-juin 2003, l'intimée ne peut plus, du point de vue médical, exercer son activité
de coiffeuse dans le salon qu'elle exploite, en raison d'un problème d'allergie
aux produits de coiffure.
A
partir de ce moment-là, son incapacité de travail dans cette profession ne
pouvait qu'être de longue durée au sens de l'art.
6 deuxième phrase LPGA (Gebhard Eugster,
ATSG und Krankenversicherung : Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RSAS 2003 p.
218 s.; voir aussi Kieser, op. cit., Art. 6 LPGA, ch. 3 n° 10 p. 87).
“).
L’Alta Corte ha poi rilevato che il termine
assegnato dalla Cassa per cambiare professione va da metà giugno al 31 ottobre ed
è dunque di 4 mesi e mezzo e lo ha ritenuto, nel preciso caso di specie,
adeguato
(“
[…]
Point n'est besoin d'examiner plus avant si
l'intimée, âgée au moment déterminant de 52 ans, présentait un âge relativement
« avancé » comme le déclarent les premiers juges ou un âge « moyen » comme
l'affirme la recourante. Même si la pratique de l'octroi d'un temps d'adaptation
n'est pas uniforme, cela ne justifie pas en soi l'octroi d'une période
d'adaptation supérieure à quatre mois et demi (ATF 111 V 239 s. consid. 2b, où
il s'agissait précisément d'un coiffeur; voir aussi SVR 2001 KV Nr. 34 consid.
9, où la juridiction cantonale a considéré comme approprié un délai de 5 mois
et demi environ). Le fait que l'intimée, en parallèle à ses recherches pour
trouver une nouvelle activité professionnelle, doive entreprendre des démarches
pour remettre son exploitation ne joue par ailleurs aucun rôle. Compte tenu de
l'ensemble des circonstances, on peut raisonnablement exiger de l'intimée,
aussi bien objectivement que subjectivement (ATF 129 V 463 consid. 4.3 et 465
consid. 5.4, 114 V 290 consid. 5b; Kieser, op. cit., Art. 6 LPGA, ch. 5 n° 12
p. 87 s.), qu'elle recherche une nouvelle activité professionnelle, ce qui ne
l'empêche pas de garder son salon de coiffure si elle entend en continuer
l'exploitation, et le temps d'adaptation de quatre mois et demi qui lui a été
imparti par la recourante apparaît comme étant approprié à sa situation.
“)
.
Il TF ha poi esaminato se
il raffronto dei redditi è stato effettuato correttamente e ha rinviato la
causa all’assicuratore per nuovi accertamenti su questo punto (cfr. anche
sentenza K 56/05 del 31 agosto 2006).
In una sentenza K 224/05
del 29 marzo 2007 il TF ha giudicato il caso di un assicurato che dal 4 aprile 2003 ha ricevuto indennità per perdita di guadagno a causa di malattia e che il 22 agosto 2003 è
stato avvisato che, trascorso il periodo di adattamento, dal 16 dicembre 2003
non avrebbe più ricevuto alcuna indennità (decisione formale del 15 settembre
2003, decisione su opposizione dell’8 novembre 2004).
L’Alta Corte ha
rammentato che l’indennità per perdita di guadagno interviene laddove vi è
un’incapacità di lavoro temporanea. Quando viene accertato che un rientro nella
precedente attività non è più possibile, questa funzione “ponte” della
prestazione viene meno e occorre esaminare se la persona assicurata può esercitare,
e in che misura, un’altra attività più consona al suo stato di salute. In tal
caso la giurisprudenza riconosce che alla persona assicurata occorre assegnare
un termine di 3-5 mesi per adattarsi alla sua nuova attività (cfr. consid.
3.1.2: “
Die Taggeldversicherung
entschädigt demnach nur solange Berufsunfähigkeit, als nicht eine berufliche
Neueingliederung notwendig geworden ist (Gebhard Eugster, ATSG und
Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in: SZS 2003, S. 218). Die
Umstellung ist mit der Natur der Taggeldversicherung vereinbar, da hier die
Bezugnahme auf den vor Eintritt des Gesundheitsschadens ausgeübten Beruf nicht
Wesensmerkmal des versicherten Risikos darstellt. Taggeldleistungen nach KVG
erfolgen (zunächst) unter der Vorgabe einer bloss vorübergehenden Unfähigkeit,
die angestammte Tätigkeit zu versehen; diese tätigkeitsspezifische
Überbrückungsfunktion entfällt, wenn feststeht, dass eine Rückkehr in die
bisherige Arbeit nicht mehr möglich sein wird. 3.2 Solange noch die Prognose
gestellt werden kann, die versicherte Person werde die Arbeitsfähigkeit im angestammten
Beruf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit soweit zurückgewinnen, dass weitere
Leistungen entfallen, ist die dort gegebene funktionelle Einschränkung
massgebend. Die Bezugsgrösse für die Ermittlung der Arbeitsunfähigkeit wird
aber auf alle zumutbaren, das heisst nach den gesundheitlichen und weiteren
persönlichen Verhältnissen in Frage kommenden Beschäftigungen ausgeweitet,
sobald feststeht, dass die Wiederaufnahme der bisher ausgeübten Tätigkeit
aufgrund des - stabilisierten (RKUV 2000 Nr. U 366 S. 92, U 104/99) -
Gesundheitszustandes nicht mehr in Frage kommt (oder definitiv nur noch in
geringerem Umfang als in einer leidensangepassten Arbeit) und die versicherte
Person eingliederungsfähig ist (BGE 129 V 460 E. 4.2 S. 462; Meyer-Blaser,
a.a.O., S. 39 ff.; Andreas Brunner, Arbeitsunfähigkeit und
Schadenminderungspflicht - Zumutbarkeit der Verweisungstätigkeit, in: Case
Management und Arbeitsunfähigkeit, Zürich 2006, S. 77 ff.). 3.3 Ist ein
Berufswechsel angezeigt, so gesteht die Rechtsprechung der versicherten Person
zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse und zur Stellensuche eine
Übergangsfrist zu, während welcher das bisherige Krankentaggeld geschuldet
bleibt. In der Regel wird eine Frist von drei bis fünf Monaten als angemessen
betrachtet. Die Anpassungszeit beginnt mit der Aufforderung des Taggeldversicherers
zum Berufswechsel (BGE 114 V 281 E. 5b S. 289; 111 V 235 E. 2a S. 239; RKUV
2005 Nr.
KV 342 S. 357 f., K 42/05; 2000 Nr. KV 112 S. 123 E. 3a, K 14/99).
“).
L’Alta Corte ha ritenuto
che nel preciso caso di specie un lasso di tempo di 3 mesi fosse conforme alla
giurisprudenza federale in materia.
Alla luce della
giurisprudenza del TF e della dottrina, questo TCA deve concludere che
alla
persona assicurata, di norma, può essere imposto un cambiamento di professione
solo laddove una ripresa della propria attività non è più possibile. Questo è
il caso, di regola, se l’incapacità lavorativa nella propria professione è
durata oltre 6 mesi.
Tuttavia il lasso di tempo di 6 mesi
non va inteso quale termine assoluto. Se prima dello scadere dei 6 mesi è
accertato in maniera chiara ed incontestabile, alla luce delle patologie
presentate o delle loro chiare e stabilite conseguenze, che la persona assicurata
non potrà più svolgere la sua attività ed un cambio di professione può essere
imposto, l’assicuratore può intervenire prima, dando alla persona assicurata un
lasso di tempo adeguato (di norma 3-5 mesi) per conformarsi alla nuova attività
ed eseguendo l’abituale raffronto dei redditi. Per contro, se è reso
verosimile, anche dopo 6 mesi, che l’interessato può ancora svolgere, a breve,
la sua attività lucrativa, di principio non può essergli imposto un cambio di
professione e le indennità devono continuare ad essergli corrisposte fino al
reintegro nella sua precedente attività.
12.   In
concreto, come osservato, non solo il curante ma lo stesso  medico di fiducia
della Cassa malati ha dichiarato che le condizioni di salute dell’assicurato
non erano stabilizzate pochissimi giorni prima della decisione 17 agosto 2015.
In queste circostanze, d’avviso
di questo Tribunale, a quel momento non era palesemente possibile affermare che
la ripresa dell’attività di macchinista edile non fosse più esigibile e quindi
nemmeno pretendere che l’assicurato cambiasse attività lavorativa.
Ne segue che la decisione
del 17 agosto 2015, con cui la Cassa malati ha interrotto il versamento delle
indennità giornaliere dal 18 novembre 2015, così come la decisione su
opposizione impugnata, sono manifestamente e grossolanamente errate, e devono
essere annullate. La situazione medica non si era ancora stabilizzata e quindi
un’inabilità lavorativa di poco più di tre mesi non poteva certo essere
ritenuta, conformemente alla giurisprudenza esposta, come di
lunga durata
ai sensi dell’art. 6 LPGA.
Pertanto all’assicurato,
a quel momento, non si poteva imporre di doversi impiegare in altre professioni
o campi di attività adeguati alle condizioni di salute che presentava in quel
momento.
Queste decisioni
si
sono rivelate essere premature.
Di conseguenza, per gli
stessi motivi anche il calcolo della perdita di guadagno operato dalla Cassa
malati riferito ad una capacità lavorativa residua del 100% non può essere
confermato.
In virtù di quanto precede,
il ricorrente ha diritto a continuare a percepire le indennità giornaliere di
sua spettanza fino al 29 novembre 2015, fermo restando la realizzazione di un
eventuale sovraindennizzo qualora il suo (ex) datore di lavoro abbia continuato
a versargli lo stipendio fino al licenziamento.
Vincente in causa e
rappresentato da un sindacato, il ricorrente ha diritto al riconoscimento di
ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Stante la più volte
sottolineate leggerezza della Cassa nell’emanare la decisione qui annullata,
alla stessa vanno caricate congrue tasse di giustizia e spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
1.1.   La decisione impugnata va
annullata.
1.2.   La
Cassa malati è condannata a versare al ricorrente le indennità giornaliere per
malattia contrattualmente previste dal 18 al 29 novembre 2015, fermo restando l’esistenza
di un eventuale sovraindennizzo dell’assicurato.
2.   La
tassa di giustizia fissata in CHF 800.-- e le spese cifrate in complessivi CHF
200.-- sono poste a carico di CO 1 che verserà all’assicurato CHF 2’000.-- a
titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti