ti_gerichte · 36.2008.34 · 2008-09-16 · it
Pagamento della franchigia e della partecipazione ai costi. Esame delle fatture e verifica della correttezza del calcolo effettuato dall'assicuratore malattie

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.09.2008 36.2008.34
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.09.2008 36.2008.34
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.09.2008 36.2008.34

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.34
cs
Lugano
16 settembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 febbraio 2008
di
1.
RI 1
2.
RI 2
contro
la decisione su opposizione del 22
gennaio 2008 emanata da
Cassa malati CO 1,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 RI 2 sono assicurati contro le malattie presso la Cassa malati CO 1.
Nel
corso del 2002 si sono rivolti al __________ presso l’Ospedale __________ di __________,
dove la moglie si è sottoposta ad un trattamento di fecondazione assistita
(inseminazione artificiale intrauterina). I cicli di terapia, iniziati nel mese
di dicembre 2002, si sono protratti perlomeno fino al mese di dicembre 2004.
Con
sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005 l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF),
statuendo su ricorso dell’interessata contro la pronunzia del 15 giugno 2005
del TCA che negava l’obbligo prestativo della Cassa per i trattamenti eseguiti
nel 2004 (inc. 36.2004.176), ha stabilito che:
"
(…)
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la
propria antecedente prassi la prima volta in data 15 settembre 2004 dopo aver
ricevuto la fattura dell’Ospedale __________ di __________ relativa al
trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,
conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di
rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato
solo per il futuro – vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che
sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15
settembre 2004, rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli
insorgenti, della presa di posizione della Cassa -  e non anche con effetto retroattivo,
come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la
Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall’OPre, non poteva infatti
negare il rimborso.
3.5. Visto quanto precede, la pronunzia impugnata come pure la decisione
su opposizione dell’CO 1 devono essere annullate e la causa va rinviata
all’assicuratore malattia affinché determini esattamente i trattamenti che
devono essere rimborsati per essere stati effettuati prima dell’avvenuta
conoscenza, da parte degli assicurati, della modificata prassi della Cassa.
"
B.   Dopo
ulteriori scambi di corrispondenza, il 30 ottobre 2006 l’assicuratore ha
trasmesso ai coniugi __________ una proposta per chiudere definitivamente il
contenzioso, nel senso di prendere a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure i medicamenti che non sono stati rimborsati, mantenere la
partecipazione ai costi per le fatture della moglie conformemente all’art. 64a
LAMal e del marito “
in quanto queste fatture non sono oggetto del ricorso ed
è comunque un obbligo legale pagare la partecipazione ai costi
.” (doc. 3).
Il
9 febbraio 2007 la Cassa malati ha sollecitato ai propri assicurati il
pagamento degli arretrati (franchigia e partecipazione ai costi), per un totale
di fr. 1'496.35 (doc. 4).
Il
12 marzo 2007 gli interessati hanno contestato la pretesa e ribadito di voler
ottenere un risarcimento per il danno subito, ai sensi dell’art. 78a LAMal
(doc. 5).
Il
10 maggio 2007 l’assicuratore ha emanato due decisioni formali.
Con
“
Decisione secondo Articolo 49 LPGA
”, la Cassa malati ha confermato che
gli assicurati sono debitori di un importo di fr. 1'496.35 per partecipazioni
ai costi e franchigia (doc. 7).
Tramite
“
Decisione secondo Articolo 78 cpv. 4 LPGA
” la Cassa ha stabilito che:
"
1) le prestazioni concernenti le inseminazioni
artificiali non rientrano nelle prestazioni in caso di maternità secondo gli
articoli 13 a 16 OPre. Tali prestazioni sono pertanto soggette alla
partecipazione ai costi. Inoltre, sebbene la sentenza del TFA non lo
specifichi, le abbiamo trasmesso, a ragione, le fatture di partecipazione
(franchigia e aliquota del 10%).
2) per quanto riguarda la richiesta di risarcimento secondo l’articolo
78a LAMal e l’articolo 78 LPGA, poiché non abbiamo commesso alcun atto illecito
che avrebbe causato danni alla signora RI 2, non siamo tenuti a pagare
all’assicurata le ripetibili o gli interessi.” (doc. 6)
C.   Il
9 giugno 2007 gli interessati sono insorti al TCA ed hanno contestato le
predette decisioni, chiedendo in via principale il versamento dell’importo di
fr. 2'500 ciascuno per il danno subito ed in via subordinata il versamento
dell’importo di fr. 1'536.25 da compensare con gli arretrati ancora dovuti alla
Cassa malati.
D.   Con
sentenza del 18 novembre 2007 (inc. 36.2007.91+92), il TCA ha dichiarato
irricevibile il ricorso contro la decisione emessa in virtù dell’art. 49 LPGA
in assenza di una decisione su opposizione, trasmettendo l’incarto alla Cassa
per l’emissione della relativa decisione su opposizione ed ha respinto la
decisione tramite la quale l’assicuratore ha rifiutato il risarcimento dei
danni.
E.   Con
decisione su opposizione del 22 gennaio 2008 l’assicuratore ha stabilito che i
coniugi __________ sono debitori di una somma di fr. 1'322.55 (doc. A).
F.   Gli
assicurati sono nuovamente insorti al TCA. Essi rilevano innanzitutto che nella
decisione impugnata l’assicuratore non si è espresso ai sensi degli art. 78
LPGA e seguenti circa la richiesta di risarcimento.
In
secondo luogo contestano i calcoli effettuati dall’assicuratore e ritengono di
non essere debitori delle pretese relative a presunti richiami. Essi chiedono
che l’assicuratore provi di aver correttamente fatturato e notificato gli
importi in questione e rilevano che i documenti che avrebbero dovuto essere
allegati non sono stati loro trasmessi (doc. I).
G.   Con
risposta del 5 marzo 2008 la Cassa malati rileva di aver pagato tutte le
fatture in sospeso e di essersi limitata a chiedere il rimborso delle franchigie
e delle partecipazioni relative al contenzioso in essere e a franchigie e partecipazioni
relative a periodi posteriori.
L’assicuratore
afferma di aver rimborsato le prestazioni relative all’inseminazione
artificiale per prestazioni posteriori alla data del 15 settembre 2004,
indicata dal TFA nella sopra citata sentenza. Con la decisione impugnata
vengono inoltre chiesti importi dovuti dal solo RI 1 (doc. III).
H.   Con
scritto del 17 marzo 2008 i ricorrenti hanno chiesto l’audizione testimoniale “
dei
due ignoti che hanno redatto l’atto di risposta
” ed hanno prodotto due
documenti relativi a premi dovuti nel primo trimestre 2008 (doc. V + B1/2).
I.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti, di cui si dirà in seguito
(doc. VII e seguenti). Le parti si sono potute esprimere in merito.
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
2.
Con scritto del 17 marzo 2008 i ricorrenti hanno affermato:
"
relativamente alla pratica di cui all’oggetto in
entrata, a parte il fatto, che delle lettere non sono delle decisioni e che le
medesime sono state allegate per la prima volta all’atto datato 5 marzo 2008
(ndr: risposta di causa) e che comunque non è stata contestata la mancata
notifica di quest’ultime, e che le medesime non contengono i requisiti
necessari per poter essere impugnate, (…, doc. V)”
Gli
insorgenti sembrano affermare che non vi sia una decisione impugnabile.
In
realtà, la “
decisione su opposizione
” di cui al doc. A, datata 22
gennaio 2008, contro cui del resto hanno interposto tempestivo ricorso e
tramite la quale l’assicuratore indica in maniera approfondita i motivi per i
quali gli interessati sono ancora debitori di un importo di fr. 1'322.55 è un
atto amministrativo impugnabile che adempie tutte le condizioni per essere
trattata quale decisione ai sensi dell’art. 49 cpv. 3 LPGA.
La
censura va pertanto respinta.
3.   Con
il loro ricorso gli insorgenti chiedono nuovamente che l’assicuratore si
esprima in merito alla loro domanda di risarcimento danni ai sensi dell’art. 78
LPGA. Sennonché, questo Tribunale si è già espresso tramite sentenza del 19
novembre 2007 (inc. 36.2007.91+92), respingendo il ricorso degli assicurati
contro la decisione formale della Cassa del 10 maggio 2007, con motivazioni
note alle parti e a cui si rinvia.
La
sentenza del 19 novembre 2007 (inc. 36.2007.91+92) è cresciuta in giudicato,
per cui il Tribunale non può più esprimersi in merito (ne bis in idem).
Inoltre,
gli insorgenti non hanno introdotto una domanda di revisione della citata
sentenza. Del resto le condizioni per procedere con una revisione della
sentenza del TCA del 19 novembre 2007, a prescindere dalla questione di sapere
se il termine per l’inoltro di una tale richiesta è stato salvaguardato, non
sono date nel caso concreto.
Infatti,
per l’art. 60 lett. i LPGA le decisioni devono essere sottoposte a revisione se
sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato
influenzato da un crimine o un delitto.
L'art.
14 LPTCA prevede analogamente che contro le decisioni del Tribunale cantonale
delle assicurazioni é ammessa la revisione
a)
se sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova;
b)
se un crimine o un delitto ha influito sulla decisione.
A
norma dell'art 15 cpv. 1 LPTCA, poi, la domanda di revisione deve essere
presentata, con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, entro 90 giorni
dalla data in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste alle
lett. a) e b) dell'art. 14.
La
nozione di fatti o mezzi di prova nuovi si apprezza allo stesso modo in caso di
revisione (processuale) di una decisione amministrativa (art. 53 cpv. 1 LPGA),
di revisione di un giudizio cantonale (art. 61 lett. i LPGA) o di revisione di
una sentenza fondata sull'art. 137 lett. b OG, ora abrogato (Plädoyer
2007/1 pag. 62 [sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 642/04
del 6 dicembre 2005], cfr. STF U 403/06 del 9 ottobre 2007, consid. 4.2).
Sono
nuovi ai sensi di queste disposizioni solo i fatti già esistenti all'epoca
della procedura precedente, ma che non erano stati allegati poiché non ancora
noti nonostante tutta la diligenza del caso; i fatti verificatisi dopo la fine
del processo, e comunque dopo il momento in cui, secondo le regole di procedura
applicabili, potevano ancora essere addotti, non vanno invece considerati e non
possono quindi fondare una domanda di revisione (DTF
121 IV 317 consid. 2
pag. 321;
118 II 199 consid. 5 pag. 204; 110 V 138 consid. 2 pag.
141;
108 V 170 consid. 1 pag. 171; Elisabeth Escher, Revision und
Erläuterung, in: Thomas Geiser/Peter Münch [a cura di], Prozessieren vor
Bundesgericht, 2a ed., Basilea e Francoforte 1998, n. 8.21; René
A. Rhinow/Beat Krähenmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband,
Basilea e Francoforte 1990, n. 43 B I c, pag. 132).
I
fatti nuovi devono inoltre essere rilevanti, vale a dire devono essere di
natura tale da modificare la fattispecie alla base della sentenza contestata e
da condurre a un giudizio diverso in funzione di un apprezzamento giuridico
corretto. Per quanto concerne i nuovi mezzi di prova, gli stessi devono servire
a comprovare i fatti nuovi che giustificano la revisione oppure fatti già noti
e allegati nel procedimento precedente, che tuttavia non avevano potuto venir
provati, a discapito del richiedente (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358). Se i
nuovi mezzi sono destinati a provare dei fatti sostenuti in precedenza, il
richiedente deve pure dimostrare di non essere stato in grado di invocarli in tale
procedimento. Una prova deve essere considerata concludente quando bisogna
ammettere che essa avrebbe condotto il giudice a statuire in modo diverso se
egli ne avesse avuto conoscenza nella procedura principale. È decisiva la
circostanza che il mezzo di prova non serva solamente all'apprezzamento dei
fatti, ma alla determinazione degli stessi. Non basta pertanto che in una nuova
perizia siano apprezzati in modo diverso i fatti; occorrono invece elementi di
fatto nuovi, dai quali risulti che il fondamento della pronunzia impugnata
presentava difetti oggettivi. Per giustificare la revisione di una sentenza non
basta che, dalla fattispecie conosciuta al momento dell'emanazione della
pronunzia principale, il perito tragga, ulteriormente, conclusioni diverse da
quelle del tribunale. Neppure costituisce motivo di revisione il semplice fatto
che il tribunale potrebbe aver mal interpretato fatti conosciuti all'epoca del
procedimento principale. L'apprezzamento inesatto deve, al contrario, essere la
conseguenza dell'ignoranza o della carenza di prove riguardanti fatti
essenziali per la sentenza (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358, 110 V 138
consid. 2 pag. 141, 291 consid. 2a pag. 293, 108 V 170 consid. 1 pag. 171; cfr.
pure DTF 118 II 199 consid. 5 pag. 205).
Nel
caso di specie gli interessati non fanno valere fatti nuovi ai sensi della
giurisprudenza, ossia già esistenti all'epoca della procedura precedente, ma
non allegati poiché non ancora noti, né producono nuovi mezzi di prova per
comprovare fatti già noti e allegati nel procedimento precedente, che tuttavia
non avevano potuto venir provati, a discapito dei richiedenti, giacché non in
grado di invocarli in tale procedimento.
Per
cui un’eventuale domanda di revisione sarebbe stata destinata all’insuccesso.
Ne
segue che, nella misura in cui i ricorrenti chiedono nuovamente alla Cassa di
pronunciarsi in merito al risarcimento del danno, il ricorso si rivela
irricevibile.
4.
Allo scritto del 17 marzo 2008 i
ricorrenti hanno allegato 2 fatture relative ai premi dovuti nei primi tre mesi
del 2008 (doc. B1 e B2), per dimostrare che per “
una persona è ben difficile
comprendere i contenuti degli atti amministrativi che li riguardano
.” (doc.
V).
Per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51
consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è
stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto
della decisione impugnata.
Le
due fatture allegate allo scritto del 17 marzo 2008 esulano pertanto dalla
presente vertenza.
Nel
merito
5.   Va
ora esaminato se i ricorrenti sono debitori dell’importo di fr. 1'322.55.
Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote
dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio
federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli
assicuratori (cpv. 2).
Per
gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni),
l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli
assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel
caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il
Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3
(cpv. 3bis).
Per
gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda
o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il
Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei
premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio
federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in
merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura
d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
Per
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU
1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600
franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A
norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500
(cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli
assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno
ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma
d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
Dal
1° gennaio 2004 la franchigia minima è stata portata a fr. 300 e la
partecipazione ai costi annua a fr. 700 per gli adulti e fr. 350 per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cfr. art. 103 cpv. 1 e 2
OAMal in vigore dal 1.1.2004). Dal 1° gennaio 2005 anche l’ammontare delle
franchigie opzionali è stato modificato (la franchigia massima è ora di fr.
2'500).
In
virtù dell’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia è dovuta per ogni anno civile.
L'art.
90 OAMal, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2005, al
cpv. 1 prevede che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola
mensilmente.
Il
tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26
capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).
Se
nonostante diffida l’assicurato non paga i premi o partecipazioni ai costi
scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa
sfocia in un attestato di carenza beni, l’assicuratore ne informa la competente
autorità d’assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che
prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei premi
(cpv. 3).
Con
il 1° gennaio 2006 sono state apportate importanti modifiche all’art. 90 OAMal.
Per
l’art. 90 cpv. 3 OAMal i premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e
di una procedura di esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti
arretrati.
Se
l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato
diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di
esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa
(cpv. 4).
Se
l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di
pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di
diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il
disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
degli assicurati (cpv. 5).
Se
entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,
quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati,
della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di
esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e
gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative
spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6).
Se
l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7
capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al
nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,
quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore
precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.
Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati
nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente
saldati (cpv. 7).
Le
norme sono state ulteriormente modificate con effetto dal 1° agosto 2007 (cfr.
art.
105a-105e OAMal)
.
6.   L’assicuratore
afferma che oggetto della decisione è unicamente l’ammontare di partecipazioni
ai costi e delle franchigie chieste in data 19 febbraio 2007, per un ammontare,
iniziale di fr. 1'496.35 e sostiene di aver “
pagato le prestazioni in
questione [ndr: relative alla sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005] ben oltre
al termine stabilito dal medesimo Tribunale e fino al 31 dicembre 2004 al fine
di venire in contro all’assicurata e per chiudere l’incarto.
” (doc. A)
A
comprova dell’ammontare e della sussistenza del debito dei ricorrenti, la Cassa
fa riferimento al conteggio del 9 febbraio 2007, prodotto sub doc. 4.
Dal medesimo emerge
quanto segue.
L’assicuratore
ha chiesto agli insorgenti il pagamento di un importo di fr. 277.30 dovuti per
prestazioni fornite a favore di RI 1 e fr. 1'375.25 per prestazioni fornite a
favore di RI 2.
Dall’importo
complessivo di fr. 1'652.55 (277.30 + 1'375.25) l’assicuratore ha dapprima
dedotto un importo di fr. 156.20 (“
vecchio saldo a vostro favore
”) e, in
sede di decisione su opposizione, dopo aver aggiunto fr. 20 di spese di
diffida, ha dedotto un importo di fr. 10.60 pagato tramite le assicurazioni
complementari e fr. 183.20 derivanti da un versamento effettuato il 22 giugno
2007 (doc. A).
7.   Va
innanzitutto rilevato che con la sentenza
K 107/05 del 25
ottobre 2005
il TF ha rinviato l’incarto all’assicuratore per
l’emissione di un calcolo definitivo in merito ai rapporti di dare e avere tra
le parti per quanto concerne i trattamenti di sterilità effettuati da RI 2,
tenuto conto in particolare che il rifiuto
di rimborsare i
trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il
futuro – vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e
che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente
dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione
della Cassa -  e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato
fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da
un obbligo sancito dall’OPre, non poteva infatti negare il rimborso.
Per
cui la Cassa deve rimborsare i costi (dedotta comunque la franchigia e la
partecipazione ai costi, cfr. art. 64 LAMal, ciò che del resto non sembra
contestato nel ricorso) relativi al trattamento di sterilità eseguiti fino a,
perlomeno, il 14 settembre 2004, ed accertare quando gli assicurati sono venuti
a conoscenza del rifiuto da parte dell’assicuratore di assumersi i costi di
tale trattamento. Va qui ritenuto a questo proposito che la data del 15 settembre
2004 è quella della lettera, trasmessa per conoscenza all’assicurata, con cui
l’assicuratore ha comunicato all’Ospedale __________ il suo rifiuto di
assumersi ulteriori costi (cfr. consid. A sentenza K 107/05 del 25 ottobre
2005). Rilevato che la decisione formale con la quale la Cassa ha confermato il
rifiuto è del 12 novembre 2004 e la decisione su opposizione è datata 1°
dicembre 2004, questo Tribunale deve concludere che i ricorrenti hanno saputo
al più tardi dopo la ricezione della decisione formale del rifiuto di assumersi
i costi del trattamento di sterilità. Resta da stabilire se la conoscenza del
rifiuto di assunzione delle spese è avvenuta in precedenza.
8.   Per
quanto concerne RI 1 dagli atti risulta che il calcolo effettuato dalla Cassa è
corretto.
In
particolare, nel 2004 RI 1 aveva una franchigia di fr. 600. La cassa con la
decisione impugnata ha chiesto un importo di fr. 28.60 per una fattura del 17
marzo 2004 della Farmacia __________. Poiché nel corso del 2004 l’interessato
non ha superato l’importo della franchigia (ha infatti usufruito di ulteriori
prestazioni per fr. 177.50, doc. 13), l’importo di fr. 28.60 è dovuto.
Nel
2005 la franchigia era di fr. 500 (doc. 1). L’importo è stato superato nel
corso dell’anno.
Con
la decisione impugnata l’assicuratore ha chiesto il rimborso di fr. 248.70 corrispondenti
a tre franchigie (87.40 + 96.90 + 54.15) e ad una partecipazione ai costi di
fr. 10.25 (doc. 4 e allegato al doc. 9).
Poiché
l’insorgente non ha prodotto eventuali ricevute postali, bancarie o altro in
merito ad un eventuale pagamento degli importi sopra evidenziati, a giusta
ragione la Cassa ha chiesto il rimborso di fr. 277.30 (28.60 + 248.70).
8.1.   Per
quanto concerne RI 2 va evidenziato quanto segue.
Per
il 2005, quando l’assicurata aveva una franchigia fr. 500 (doc. 2), l’assicuratore
ha chiesto un importo di fr. 503.25, composti di fr. 500 di franchigia e fr.
3.25 di partecipazioni ai costi e relativi ad un fattura di fr. 532.25 dell’Ospedale
__________ __________ per prestazioni dal 9 giugno 2005 al 15 giugno 2005.
La
Cassa ha inoltre chiesto fr. 294.85, relativi ad una partecipazione ai costi
per una fattura di fr. 2'948.70 emessa dalla Farmacia __________ e di fr. 9.15
per un’altra fattura della medesima farmacia di fr. 91.40.
Non
avendo, nemmeno in questo caso, comprovato il pagamento dell’importo
evidenziato in precedenza, e rilevato che l’importo complessivo della
partecipazione ai costi già pagata non supera i fr. 700, a giusta ragione l’ammontare
di fr. 807.25 (294.85 + 503.25 + 9.15) è dovuto (doc. 14).
8.2.   Per
il 2004 (quando la franchigia era di fr. 600) l’assicuratore ha chiesto all’insorgente
un importo di fr. 557.40, di cui fr. 551.10 di franchigia e fr. 6.30 di
partecipazione ai costi per prestazioni dell’ospedale __________, nonché di fr.
1.75, rispettivamente fr. 8.85 di partecipazione ai costi derivanti da due
fatture di fr. 1'078.90, rispettivamente di fr. 29.50, della Farmacia __________.
Per quanto concerne queste ultime due fatture va rilevato che, correttamente,
l’assicuratore ha messo a carico della LAMal l’importo di fr. 1'073. L’ammontare
rimanente, che concerne medicamenti non riconosciuti dall’assicurazione di
base, come per il marito, è stato posto a carico della LCA nella misura del 70%.
Per cui gli importi restanti, ossia fr. 1.75, rispettivamente fr. 8.85, sono giustamente
stati richiesti all’assicurata.
Circa
la prima fattura relativa alle prestazioni dell’ospedale __________, rettamente
l’assicuratore ha calcolato la franchigia allora restante di fr. 551.10, nonché
la partecipazione del 10% di fr. 6.30 ([614.25 – 551.10] : 100 X 10).
Anche
questo importo è dovuto. Infatti il TCA ha accertato presso l’assicuratore che
tutti gli importi contenuti nella lista relativa alle prestazioni usufruite
dall’interessata nel 2004 sono state pagate. In particolare la Cassa ha
confermato che “
le fatture di fr. 5'973.55 e di fr. 4'771.65 (doc. 19-20)
sono le medesime. La cassa malati aveva pagato in un primo momento fr.
2'515.70, ne aveva chiesto la rettifica e ha provveduto a pagare il saldo di
fr. 2'255.95 per un totale di fr. 4'771.65 (fattura corretta). Per quanto
concerne la fattura di fr. 1'545,30 (doc. 21) anche questa è stata rettificata,
togliendo le prestazioni del 19.07.2004 e del 25.09.2004 in quanto in un primo
momento non riconosciute e la cui differenza di fr. 343.40 è stata poi
fatturata con una fattura successiva (doc. 22)
.” (doc. XI).
Per
quanto concerne quest’ultima fattura di fr. 343.40, va evidenziato come
l’assicuratore ha giustamente rimborsato l’importo di fr. 171.70, dedotta la
franchigia di fr. 17.15 per le prestazioni del 19 luglio 2004.
L’importo
di fr. 171.70 relativo alla prestazione del 25 settembre 2004, non è stato
rimborsato.
Ora,
il TCA, contrariamente a quanto ritiene l’assicuratore, non deve esprimersi
unicamente sul conteggio
N° __________ del 19 febbraio 2007
per fr. 1'496.35, poiché la decisione formale originaria
porta anche
sulla sentenza di rinvio K 107/05 del 25 ottobre 2005 del TF (cfr. decisione
formale impugnata del 10 maggio 2007 dove l’assicuratore ha esplicitamente
affermato che “
il trattamento di inseminazione artificiale è stato assunto
fino al 15 settembre 2004 in conformità alla sentenza del TFA del 25 ottobre
2005
” [cfr. doc. 6, nonché sentenza del TCA del 19 novembre 2007, inc.
36.2007.91+92 consid. 4 paragrafo 3 e 4]).
Questo
Tribunale, rilevato che, malgrado la sentenza K 107/05 del TF sia stata emanata
il 25 ottobre 2005, la cassa non sembra aver emesso alcuna decisione formale con
l’elenco di tutte le fatture ancora aperte relative al citato trattamento di
sterilità, ha interpellato l’assicuratore. Quest’ultimo, per quanto concerne le
prestazioni successive al 15 settembre 2004, ha affermato che “
In seguito
alla sentenza del TFA (K 107/05, pag. 7 ultimo paragrafo), la cassa malati ha
pagato il trattamento del 19.07.2004 di fr. 171.70, deducendo il 10% di
partecipazione, mentre il trattamento del 25.09.2004 sulla base della sentenza
è stato rifiutato
.”
Da
un’attenta lettura della citata sentenza, emerge invece che l’Alta Corte ha
evidenziato come “
il rifiuto di rimborsare i trattamenti in
oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro – vale a
dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi
effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente
dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di
posizione della Cassa -  e non anche con effetto retroattivo, come per contro è
stato fatto
.” (sottolineatura del redattore)
Ciò,
contrariamente a quanto sostiene l’assicuratore, non significa che il Tribunale
federale ha stabilito che i trattamenti in oggetto (dedotta l’eventuale
franchigia e la partecipazione ai costi) vanno rimborsati solo fino al 14
settembre 2005 compreso, bensì che, fino a tale data, la Cassa deve procedere
con il rimborso e che, per i trattamenti successivi, è necessario stabilire
quando i ricorrenti hanno avuto conoscenza del rifiuto dell’assicuratore di
assumersi ulteriormente il rimborso dei trattamenti.
L’assicuratore
avrebbe pertanto dovuto accertare quando i coniugi __________ hanno avuto
conoscenza di questo fatto e rimborsare i costi dei trattamenti di fertilità
fino alla data accertata.
Tant’è
che l’assicuratore nella decisione impugnata, in contrasto con quanto affermato
in un secondo tempo su esplicita domanda di questo Tribunale (cfr. doc. XI), ha
indicato di aver “
pagato le prestazioni in questione ben oltre al termine
stabilito dal medesimo Tribunale e fino al 31 dicembre 2004 al fine di
venire in contro all’assicurata e per chiudere l’incarto.
” (doc. A,
sottolineatura del redattore).
Va
ancora evidenziato come interpellato in merito l’assicuratore ha affermato che
“
a titolo eccezionale e per chiudere definitivamente il contenzioso con i
coniugi __________, la cassa malati con lettera del 30 ottobre 2006 (doc. 3) si
assumeva i costi di alcune fatture successive al 15 settembre 2004, chiedendo
all’assicurata le relative franchigie e/o partecipazioni ai costi. Le fatture
che la cassa malati ha pagato oltre la data di cui sopra sono menzionate nel
conteggio allegato alla lettera del 30 ottobre 2006 (doc. 3) e di cui vi
alleghiamo dettaglio (doc. 15-18), fatture interamente pagate ai prestatori
d’opera. Quindi l’importo dovuto per franchigie e/o partecipazione ai costi dai
ricorrenti al 30 ottobre 2006 era di fr. 1'057.70 invece di fr. 5'227.15. La
differenza concerneva le fatture prese a carico dalla cassa malati a titolo
eccezionale per chiudere in quel momento il contenzioso. Purtroppo da parte dei
ricorrenti non è stato dato alcun accenno in merito
.” (doc. XI).
Successivamente
la Cassa ha affermato che “
la causa in questione verte sul conteggio di
partecipazioni n. __________ del 19 febbraio 2007 di fr. 1'496.35 più spese, il
cui importo è diventato poi fr. 1'322.55 in quanto il ricorrente ha versato nel
frattempo (22.06.2007) un acconto pari a fr. 183.20. Questo importo riguardava
il nostro conteggio del 30 ottobre 2006 (doc. 3) di fr. 1'057.70, con il quale
per chiudere la vertenza avevamo chiesto a titolo eccezionale solo la franchigia
e la partecipazione delle fatture elencate nel conteggio, anche se alcune
fatture in base alla sentenza del TFA (K 107/05) non erano a carico della cassa
malati, ma bensì a carico dell’assicurata in quanto si trattava di trattamenti
successivi al 15 settembre 2004. Una copia della lettera del 30 ottobre 2006
era stata inviata al TCA.”
Come
detto, contrariamente a quanto ritiene l’assicuratore, oggetto della decisione non
è unicamente il conteggio figurante nella decisione su opposizione impugnata,
giacché nella decisione formale aveva affermato che “
il trattamento
d’inseminazione artificiale è stato assunto fino al 15 settembre 2004
”
(doc. 6) e nella decisione su opposizione ha rilevato che “
il trattamento
d’inseminazione artificiale è stato assunto eccezionalmente fino al 15
settembre 2004 in conformità alla sentenza del TFA del 25 ottobre 2005
”
(doc. A).
Il
TCA ha pertanto nuovamente interpellato l’assicuratore, chiedendo:
"
1. Nel vostro scritto del 29 agosto 2008, come già
in precedenza, rilevate che il TFA ha affermato: “il rifiuto di rimborsare i
trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il
futuro – vale a dire con i cicli di terapia che sarebbero stati e che poi
effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre…”.
Questo Tribunale rileva che l’Alta Corte ha continuato la frase
affermando:”, rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da
parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa – e non anche
con effetto retroattivo come per contro è stato fatto.” (sottolineatura del
redattore, cfr. anche consid. 3.5 della sentenza).
Ai fini del giudizio vi chiediamo di voler indicare a questo Tribunale
quali accertamenti avete fatto per stabilire quando i ricorrenti hanno saputo
della presa di posizione della Cassa e, nel caso in cui non abbiate effettuato
alcun accertamento, vi chiediamo di indicarne i motivi.
2. Vi chiediamo di voler precisare a questo Tribunale se conformemente
a quanto indicato dal TFA al considerando 3.5 avete emanato una decisione con
la quale avete determinato “esattamente i trattamenti che devono essere
rimborsati per essere stati effettuati prima dell’avvenuta conoscenza, da
parte degli assicurati, della modificata prassi della Cassa.” In
caso di risposta negativa vi chiediamo di precisare per quale motivo ciò non è
avvenuto.
3. Nella citata sentenza federale il Tribunale ha anche affermato che
“oltre ad avere (integralmente) rimborsato – senza sollevare la
benché minima eccezione e in parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la
fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia del mese precedente) – i
trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l’assicuratore
resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e
medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia
d’inseminazione (…, “sottolineature del sottoscritto). Vi chiediamo di voler
precisare, allegando documentazione comprensibile, se i rimborsi effettuati
negli anni precedenti erano integrali o se anche se su questi rimborsi è stata
chiesta la franchigia e la partecipazioni ai costi. Nel caso in cui franchigia
e la partecipazione ai costi non fossero stati chiesti in passato vi chiediamo
di spiegare per quale motivo nel caso concreto invece ne chiedete il rimborso.
4. Per quale motivo avete rimborsato trattamenti successivi, di molto,
al 15 settembre 2004, mentre avete lasciato scoperto quello del 25 settembre
2004.
5. Quali altre fatture non avete ancora rimborsato in relazione con
trattamenti di sterilità effettuati nel 2004.” (doc. XXIII)
L’assicuratore
ha evidenziato (doc. XXV) come “
i ricorrenti sono stati informati più volte
del non pagamento delle prestazioni per il trattamento per fertilità della
”
ricorrente
“(ns. lettere del 15 settembre 2004, 1 ottobre 2004, 8 novembre
2004, 12 novembre 2004-decisione formale, 1 dicembre 2004 – decisione su
opposizione, 3 dicembre 2004). Non è stato fatto alcun accertamento, tenuto
conto che tutte le lettere sopra menzionate sono risposte inoltrate all’assicurata
in seguito a contatti telefonici oppure a scritti della ricorrente che non era
d’accordo con la decisione della cassa malati.
” Alla domanda 2
l’assicuratore ha risposto che “
con decisione formale del 12 novembre 2004 e
relativa decisione su opposizione del 1 dicembre 2004, la cassa malati
menzionava che l’articolo 3 allegato 1 dell’OPre prevede la presa a carico di
tre cicli di inseminazione intrauterina. 30 giorni per la risposta di causa per
l’incarto sopra menzionato. Inoltre con la lettera del 15 settembre 2004
inviata all’ospedale __________ di __________ e per conoscenza all’assicurata e
successiva lettera del 1 ottobre 2004 inviata all’assicurata, la cassa malati
comunicava di non prendere a carico eventuali prestazioni per la fertilità e si
citava “In caso di dubbio e al fine di evitare queste spiacevoli situazioni, la
invitiamo di rivolgersi presso i nostri collaboratori prima di iniziare un
nuovo trattamento per stabilire la presa a carico delle prestazioni
.” La
Cassa ha poi evidenziato come “
la franchigia e la partecipazione ai costi
per le prestazioni LAMal sono state sempre richieste. E’ chiaro che una volta
raggiunta la franchigia annua massima e la quota parte prevista dalla LAMal
l’importo della fattura è stato pagato interamente.
” Alla domanda 3
l’assicuratore ha risposto che “
nel nostro conteggio del 30 ottobre 2006
(doc. 3), non figurava la fattura e il trattamento del 25 settembre 2004.
Precisiamo che il conteggio menzionato è stato stilato per chiudere
definitivamente il contenzioso e non era quindi un riconoscimento delle
prestazioni oltre il 15 settembre 2004. Tuttavia se può servire a chiudere
l’incarto la cassa malati s’impegna al pagamento della prestazione del 25
settembre 2004 (fr. 171,70, deducendo l’aliquota del 10%), ma a condizione che
i ricorrenti si impegnino a loro volta a pagare le partecipazioni ai costi che
sono oggetto del presente ricorso.
” Infine l’assicuratore ha indicato che “
non
ci risultano altre fatture da pagare per trattamenti di sterilità effettuati
nel 2004.
” (doc. XXV).
Dalle
risposte dell’assicuratore emerge che sia la franchigia che la partecipazione
ai costi sono, giustamente (cfr. art. 64 LAMal), sempre state prelevate e che
l’unica fattura relativa al 2004 che non è ancora stata pagata è quella di fr.
171.70, relativa ai trattamenti del 25 settembre 2004.
Come
visto in precedenza (cfr. consid. 7), la data del 15 settembre 2004 figurante
nella sentenza federale è quella della lettera, trasmessa solo per conoscenza
all’assicurata, con cui l’assicuratore ha comunicato all’Ospedale __________ il
suo rifiuto di assumersi ulteriori costi (cfr. consid. A sentenza K 107/05 del
25 ottobre 2005). Rilevato che la decisione formale con la quale la Cassa ha
confermato il rifiuto è del 12 novembre 2004 e la decisione su opposizione è
datata 1° dicembre 2004, i ricorrenti hanno saputo al più tardi dopo la
ricezione della decisione formale del rifiuto di assumersi i costi del
trattamento di sterilità (cfr. consid. 7).
Occorre
stabilire se gli insorgenti sono venuti a conoscenza di questa circostanza in
precedenza.
9.
Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale delle
assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio. Il
Tribunale
accerta d’ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il
giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente ed il giudice
delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o
di rinunciare all’assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato.
E’ dunque compito del giudice chiarire d’ufficio in modo corretto e
completo i fatti giuridicamente rilevanti. Questo principio non è tuttavia
incondizionato, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di
collaborare (DTF 125 V 195 consid.
2 con riferimenti;
RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; MEYER, “Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung” in Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989 pag. 12; SPIRA, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et
la procédure cantonale” in Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984
pag. 16; KURMANN, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster
Instanz” in Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII,
pagg. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare
quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di
apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le
prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di
ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove
(SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a;
DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; BEATI in:
"Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993,
pag. 1 seg.).
Su questi aspetti, si veda in
particolare: DUC, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg.
827-828 e LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg.
339-341, laddove quest'ultimo rileva che “besondere Bedeutung hat die
Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen
Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
L'obbligo di
accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle
parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere
della prova incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del
conseguente fardello in caso di mancata prova.
L'art. 8 CC
prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il
suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
Secondo
il TFA (sentenza 18 settembre 2001 K 202/00, cons.
3b):
"
(…) Celui-ci comprend en particulier l'obligation
de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement
exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de
l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4;
comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le
principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne
les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la
partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117
V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée
à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid.
3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un
principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le
doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid.
2b; DTA 1998 n° 48, p. 284). (…)."
10.   Per
quanto attiene alla notifica delle decisioni ed all’inoltro di atti ed istanze
i Tribunali, ed in particolare il Tribunale Federale delle Assicurazioni, hanno
sviluppato nel corso degli anni un’abbondante giurisprudenza. Occorre anzitutto
rilevare come l’onere della prova dell’avvenuta notifica di una decisione
giudiziaria incombe all’autorità amministrativa (DTF 115 V 113 con
riferimenti). Qualora la notifica o la relativa data sono contestate, in caso
di dubbio fa stato la versione fornita dal destinatario (DTF 103 V 66 consid. 2a).
L’andamento organizzativo di una spedizione da parte dell’autorità
amministrativa non è sufficiente per provare la notifica di una decisione, in
particolare quando si tratta di un invio per posta A (RCC 1992 pag. 395 consid.
3c). Questa prova può essere tuttavia portata per il tramite di indizi (per
esempio: corrispondenza con l’autorità amministrativa, RCC 1984 pag. 123
consid. 1b), tenuto conto che, secondo la giurisprudenza del TFA, è sufficiente
che la prova sia stata fornita secondo il principio della verosimiglianza
preponderante (DTF 121 V 6 dove si trattava di un termine per salvaguardare la
perenzione dei contributi AVS ex art. 16 cpv. 1 LAVS; KIESER, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, N 364, pag. 166).
In una sentenza del 22 febbraio 1993 nella causa V. pubblicata in DTF 119 V 7,
il Tribunale federale delle assicurazioni sociali aveva invero avuto modo di
stabilire che la tempestività dell'esercizio di un rimedio di diritto deve
essere determinata con certezza (ad esempio fornendo la prova dell'invio
mediante raccomandata) e che in simili casi, la regola della verosimiglianza
preponderante, usuale nel diritto delle assicurazioni sociali, non è
applicabile. In una successiva sentenza del 28 febbraio 1995 nella causa R.
pubblicata in DTF 121 V 5 e AJP 1995 pag. 1090-1091, la nostra Massima Istanza
ha precisato che la giurisprudenza citata (DTF 119 V 7) si applica solamente
per valutare la tempestività di atti processuali, ma non invece nell'ambito
dell'amministrazione di massa (ad esempio: l'emanazione di decisioni in materia
di contributi) dove è applicabile l'abituale criterio della probabilità
preponderante. Va comunque osservato che, anche in questa seconda occasione, in
assenza di un invio raccomandato, il TFA, pur applicando il criterio della
probabilità preponderante, ha ritenuto non avvenuta la notifica della decisione
alla data indicata dall'amministrazione (per una critica della giurisprudenza
federale, anche con riferimento al DTF 120 V 37, cfr. U. KIESER in: AJP 1995
pag. 1091-1092). A questo proposito va rilevato che in una sentenza del 26
settembre 1994 nella causa E.K. AG, il Tribunale federale delle assicurazioni
ha riconfermato che colui che è in grado di comprovare l'avvenuta spedizione
(ad esempio mediante una ricevuta postale), beneficia della presunzione che in
quell'invio sono contenuti i documenti rilevanti ai fini dei diritti che si
vogliono fare valere. In tale ipotesi, se l'amministrazione ritiene che in
quell'invio figuravano altri documenti sta a lei fornire la prova delle proprie
affermazioni. In una sentenza del 14 dicembre 1999 nella causa P., pubblicata
in DLA 2000 pag. 118 segg., l'Alta Corte ha rilevato che l'autorità sopporta le
conseguenze della mancanza di prove (o della mancanza della probabilità
preponderante) nel senso che, se la notifica o la rispettiva data sono
contestate e se esistono effettivamente dubbi a tale proposito, occorre basarsi
sulle dichiarazioni del destinatario dell'invio. La spedizione con la posta
normale non consente in generale di stabilire se la comunicazione sia pervenuta
al destinatario; la semplice presenza nel fascicolo della copia dell'invio non
è sufficiente per dimostrare che tale lettera sia stata effettivamente spedita
e ricevuta. Tuttavia, la prova della notifica di un atto può risultare da altri
indizi o dall'assieme delle circostanze, quali la mancata protesta da parte di una
persona che riceve richiami
(cfr. STCA del 22 luglio
2005, inc. 36.2005.3 e 4).
11.   Ora,
nel caso di specie l’assicuratore non ha comprovato che lo scritto del 15
settembre 2004 é giunto agli assicurati prima del 25 settembre 2004. In
particolare la Cassa non ha precisato se la lettera, trasmessa per conoscenza
all’assicurata, era una raccomandata oppure se era stata inviata per posta
semplice.
Tuttavia,
da una lettera del 1° ottobre 2004 dell’assicuratore ai ricorrenti emerge che
la Cassa, con riferimento “
al colloquio telefonico del 17 settembre 2004 con
la Signora __________ relativo al trattamento di sua moglie presso l’Ospedale __________
di __________”,
ha ribadito che
“manteniamo la nostra decisione
menzionata nella nostra corrispondenza del 15 settembre 2004.
” (doc. 26).
Chiamati a prendere posizione in merito anche su questo scritto, gli insorgenti
non hanno contestato il suo contenuto (cfr. doc. XXVII). In particolare non
hanno contestato che il 17 settembre 2004 vi sia stato un colloquio con
l’assicuratore in seguito alla lettera del 15 settembre 2007.
Per
cui, applicando il consueto principio della verosimiglianza preponderante
valido nelle assicurazioni sociali, questo Tribunale deve concludere che
l’interessata fosse a conoscenza del rifiuto dell’assicuratore di assumersi i
costi del trattamento di fertilità al momento di sottoporsi al trattamento del
25 settembre 2004.
In
queste condizioni l’importo di fr. 171.70 non deve essere messo a carico
dell’assicuratore.
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, l’importo complessivo di fr. 1'652.55 (277.30
+ 807.25 + 568) è dovuto dagli assicurati. Rilevato che l’assicuratore ha
dedotto un importo di fr. 156.20 (doc. 4), che gli interessati hanno pagato fr.
183.20, che l’assicuratore ha dedotto un ulteriore importo di fr. 10.60 per
prestazioni LCA (che qui non vale la pena di esaminare oltre, essendo comunque
una riduzione che va a favore dei ricorrenti) il saldo restante ammonta a fr. 1'302.55
(1’652.55 – 156.20 – 183.20 – 10.60).
12.   Resta
da esaminare se anche l’importo di fr. 20 per spese di diffida è dovuto.
In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 l’allora
TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore
contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di
diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento
del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese
(alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano
addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e
gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Con
il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore l’art. 90 cpv. 5 OAMal, applicabile in
concreto, che prevede che se l’assicurato ha causato a torto spese cui si
sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in
adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne
preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli
obblighi degli assicurati. Questo disposto è stato sostituito dall’art. 105 b
cpv. 3 OAMal, che prevede che se l'assicurato cagiona per propria colpa spese
che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore
può riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta
è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
dell'assicurato.
In
concreto la base legale è data dall’art. __________.a delle Condizioni generali
d’assicurazione che prevede, tra l’altro che “
I premi, le franchigie o le
aliquote percentuali devono essere pagate entro la data di scadenza indicata
sulla fattura. Trascorso questo termine, l’assicuratore può chiedere un
interesse di mora, le spese di richiamo, le spese di diffida e le spese
amministrative
.”
Tuttavia,
gli insorgenti hanno contestato “
le pretese relative a presunti richiami, in
quanto se non vi è una formale notifica di fatture ai costi di partecipazione
e/o premi, gli assicurati non sono tenuti in alcun caso a sopperire a costi per
le inefficienze della cassa malattia. L’assicuratore affida alle poste svizzere
l’invio degli atti e gli assicurati non possono e non vogliono rispondere per
l’inopportunità di terze parti. Ciò equivale anche per le diffide
.
Si
pretende dall’assicuratore malattia, la prova di aver correttamente fatturato e
di aver notificato gli importi in questione, nella corretta via (cosa che ad
oggi non è mai stata fatta (v. conteggio pag. 6 Doc. A)), anche perché gli
importi non coincidono e non sono controllabili, in quanto la lista dei
documenti che avrebbero dovuto essere allegati, non coincide con quanto
pervenuto agli assicurati, per la semplice ragione che tali documenti, non
sono stati allegati.
”
Pendente
causa il TCA ha richiamato dall’assicuratore la copia della diffida (doc. VII),
ricevuta dal Tribunale in data 17 aprile 2008 e che non risulta essere stata
trasmessa per raccomandata (doc. 11). Chiamati a presentare osservazioni
scritte in merito i ricorrenti sono rimasti silenti (doc. IX).
Nel
caso di specie, visto che gli insorgenti, con il ricorso, hanno contestato di
aver ricevuto la diffida e che l’assicuratore non ha comprovato la ricezione
della medesima da parte degli assicurati, l’importo di fr. 20 non può essere
loro addossato.
Certo,
con lo scritto del 17 marzo 2008 essi hanno affermato che “
delle lettere non
sono delle decisioni e che le medesime sono state allegate per la prima volta
all’atto datato 5 marzo 2008 (ndr: risposta di causa) e che comunque non
è stata contestata la mancata notifica di quest’ultime”,
tuttavia questa
frase non concerne la notifica del richiamo e della diffida, poiché gli
assicurati si riferiscono alle lettere allegate alla risposta del 5 marzo 2008,
tra le quali non vi è la diffida del 15 maggio 2007 (cfr. elenco doc. III).
Va
qui del resto evidenziato che la diffida del 15 maggio 2007 è successiva
all’emanazione della decisione formale del 10 maggio 2007 ed indica un importo
per “
spese di diffida
” di         fr. 30.-- (in realtà fr. 10 sono spese
di richiamo), mentre con la decisione su opposizione vengono chiesti fr. 20.-- (doc.
11).
13.   Alla
luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto e la
decisione modificata nel senso che i ricorrenti sono debitori di un importo
complessivo di fr. 1'302.55.
14.   I
ricorrenti chiedono l’audizione testimoniale “
dei due ignoti che hanno
redatto l’atto di risposta
”, (doc. V), nonché l’audizione dell’assicuratore
malattie (doc. XIII).
Il
TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza
per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2
Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti,
secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile
di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze
di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure
richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr.
STF del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2 che ha confermato questo
principio, nonché
DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag.
94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In
concreto, non essendo stata presentata una domanda espressa di procedere ad
un’udienza pubblica (gli assicurati hanno chiesto l’audizione delle due persone
che hanno redatto l’atto di risposta, nonché dell’assicuratore), questo TCA
rinuncia ad una loro audizione poiché superflua ai fini dell’esito della
vertenza (cfr. STF del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).
Va
del resto rilevato che i ricorrenti non spiegano per quale motivo intendono
sentire i redattori della risposta di causa e che, comunque, una loro audizione
si rileverebbe superflua, giacché non farebbero che confermare quanto già
riportato nella risposta di causa.
Il
TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove poiché la documentazione agli
atti è sufficiente per poter decidere nel merito della vertenza.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
parzialmente accolto
.
La
decisione impugnata è modificata nel senso che l’importo totale dovuto da RI 2
e RI 1, __________, a favore della Cassa malati CO 1 è di fr. 1'302.55.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti