ti_gerichte · 36.2009.178 · 2010-09-21 · it
Assunzione costi per trattamento dentale. Ritenzione del canino dente 13. Causa grave malattia ai denti vicini 12 e 14? Perito dice che la dislocazione non è patologica, quindi il trattamento ortodontico preventivato dal curante non va preso a carico della Cassa malati ex art. 17 lett. a c. 2 OPre

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.09.2010 36.2009.178
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.09.2010 36.2009.178
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.09.2010 36.2009.178

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.178
TB
Lugano
21 settembre
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2009
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30
settembre 2009 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Nel
2008 RI 1, 1993, era affiliato presso la Cassa malati CO 1 per l
'
assicurazione obbligatoria delle cure
(doc. 2). Il 28 agosto 2008 (doc. 3) il dr. med. dent. __________ ha chiesto
alla Cassa malati la presa a carico della terapia necessaria prevista per la
ritenzione del dente 13, vista la prossimità alla radice dell'incisivo laterale
12 con rischio di riassorbimento. La terapia prevedeva l'allacciamento chirurgico
del dente 13 e l'allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets
superiore, contenzione mediante placca di stabilizzazione superiore.
L
'
ortodontista ha preventivato le sue
prestazioni chirurgiche ed ortodontiche in Fr. 5
'0
00.- ed ha fornito alla Cassa malati due ortopantomogrammi ed una
radiografia occlusale.
B.   Dopo
aver sottoposto tale richiesta al suo medico dentista di fiducia, dr. med.
dent. __________ (doc. 5), il 16 settembre 2008 (doc. 7) la Cassa malati ha rifiutato di prendersi a carico il trattamento previsto, non essendo
adempiuti i presupposti dell
'
art.
17 lett. a cifra 2 OPre, poiché l'evoluzione tra le due ortopantomografie dimostrava
una naturale e favorevole evoluzione, ossia la ciste follicolare si era
riassorbita ed il rischio di un riassorbimento del dente numero 12 era minimo. Quindi,
non esisteva alcun rischio per quest'ultimo dente.
C.   A
seguito delle rimostranze della mamma dell'assicurato (doc. 8) e
dell'ortodontista (doc. 9), CO 1 ha nuovamente interpellato il suo medico fiduciario
(doc. 11) ed il 24 novembre 2008 (doc. 13), avvalendosi del parere di
quest'ultimo (doc. 12), ha ribadito il rifiuto di accollarsi le spese di cura
dentaria.
A domanda del patrocinatore
del ragazzo (doc. 17), in data 23 aprile 2010 (doc. 18) la Cassa malati ha emesso una decisione formale con cui non si è assunta le spese del
trattamento ortodontico. Infatti, malgrado il medico di fiducia non abbia
contestato che il dente 13 fosse incluso, non ha ritenuto che questa ritenzione
avesse valore di malattia siccome senza ripercussioni sui denti o sui tessuti
vicini.
D.   Con
decisione su opposizione del 30 settembre 2009 (doc. A) la Cassa malati ha respinto l
'
opposizione dell'8
maggio 2009 (doc. 19) dell
'
assicurato,
a motivo che sia il medico dentista già interpellato (doc. 21) sia un secondo
medico fiduciario, dr. med. __________ (doc. 25), invitati a (ri)esaminare gli
atti, hanno escluso (docc. 22 e 26) che i denti 12 e 14 potessero essere danneggiati
dalla corona del dente 13, incluso. Trattandosi di una dentizione definitiva,
la dislocazione deve provocare gravi danni ai denti vicini, ciò che in specie
non è accaduto e quindi non si trattava di una malattia grave ai sensi dell
'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
E.   Il
22 ottobre 2009 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato dall'avv. RA 1, ha inoltrato ricorso facendo valere di non trattarsi di una dentizione definitiva visti i suoi 16
anni, perciò va applicata la giurisprudenza relativa alla dentizione in fase di
sviluppo e quindi va riconosciuto il carattere di malattia ex art. 17 lett. a
cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un
fenomeno patologico.
A differenza di quanto
ritenuto dai due medici fiduciari interpellati dalla Cassa malati, secondo il
medico dentista curante, dr. med. dent. __________, data la ritenzione palatina
del dente 13 non si poteva escludere a priori dei danni alla radice del dente 12. A suo dire, la fotografia del 9 dicembre 2008 dimostrerebbe che "
la prossimità del dente,
ritenuta con gli aspetti distali del dente 12 e la completa ritenzione del
dente 13, rappresentata nella parte palatina della sua corona dopo netta osteotomia,
può ben chiarire la pericolosità di danneggiamento della struttura adiacente.
"
(doc. I pag. 11). Pertanto, le cure dentali devono essere poste a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria.
F.   Con
risposta del 13 novembre 2009 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere la richiesta di assunzione dei costi del trattamento dentario allestito
dal dr. med. dent. __________. La Cassa malati ha innanzitutto ricordato di
essere in presenza di una dentizione definitiva, dato che il dente 13 non si
sviluppava più e tutti gli altri denti hanno trovato posto definitivamente.
L'affezione dentaria doveva quindi avere un carattere patologico. Tuttavia, entrambi
i dentisti a cui essa si è rivolta hanno escluso l
'
esistenza di una malattia grave ai sensi dell
'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre, dato che l'inclusione
del dente 13 - e non una dislocazione dentaria, come invece prescrive la norma
citata e che quindi già solo per questo motivo non può qui tornare applicabile -
non
creava e non minacciava di creare un notevole danneggiamento alle
strutture vicine come il riassorbimento delle radici, né provocava un evento
patologico giusta l
'
art. 17
lett. a cifra 2 OPre.
G.   Il
ricorrente ha prodotto il parere dell'8 dicembre 2009 (doc. B) del dr. med.
dent. __________, il quale d'un lato ha riconosciuto trattarsi di una
dentizione permanente segnata dalla ritenzione del canino 13, d'altro lato ha
affermato che il carattere patologico di questa ritenzione andava cercato nel
rischio di danneggiamento della radice del dente vicino (incisivo laterale 12).
Vista la discrepanza con le opinioni dei medici interpellati dalla Cassa
malati, l'assicurato ha chiesto l'erezione di una perizia (doc. VII).
La Cassa
malati si è pronunciata sul parere
del medico dentista curante tramite il dr. med. dent. __________ (doc. 29), confermando
che in specie non vi sono lesioni al dente 13 e quindi il trattamento previsto
non va preso a carico della LAMal (doc. IX).
A sua volta, il dr.
med. dent. __________ si è espresso sul parere del collega (doc. C), ciò che ha
dato luogo ad una contro-opinione da parte del medico fiduciario (doc.
XVIIbis). Di principio, poi, la Cassa malati ha ritenuto inutile esperire una
perizia, vista la chiarezza dei fatti (doc. XVII).
Il TCA ha nominato un perito (doc. XXI) ed il 18 maggio 2010 (doc. XXVII) gli ha sottoposto dei
quesiti, sulle cui risposte (docc. XXVIII) le parti hanno potuto pronunciarsi
(docc. XXX e XXXII). Il ricorrente ha chiesto una precisazione della perizia (doc.
XXX), che questo Tribunale ha presentato al perito per la diretta evasione
(doc. XXXIII), avvenuta il 28 agosto 2010 (doc. XXXIV).
La Cassa
malati si è pronunciata affermando
che il dente 13 non costituisce nessun rischio per le strutture adiacenti e
quindi non presenta un potenziale pericolo né per il dente 12 né per il dente
14; pertanto, essa non si deve assumere il trattamento sul dente 13 (doc.
XXXVII). L'insorgente ha invece comunicato di non avere particolari osservazioni
da formulare (doc. XXXVIII).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06
del 21 dicembre 2007, STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.
L'art.
25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni
dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate
da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio
giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono
necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi
postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al
Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo
i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art.
33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento
federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate
dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli
articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in
attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie
gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti
dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben
definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie
conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid.
2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L
'
art. 18 OPre si applica quando le affezioni
dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi,
mentre l
'
art. 19 OPre trova
applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia
grave sistemica o dei suoi postumi.
L'elenco delle
affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83
consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).
Mentre, a seconda del
significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina
secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17
segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Con sentenza del 15
luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale) ha rammentato che l
'
art.
19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il
trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un
'
assistenza completa (quindi anche ricostruttiva)
nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una
delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid.
2d).
L
'
Alta Corte ha pure affermato che, secondo
giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica
menzionata all
'
art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l
'
assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V
69 consid. 5b), purché l
'
affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
3.   In
concreto, entrambe le parti hanno fatto riferimento all
'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
L'art. 17 OPre prevede
che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie
gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha
carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni o soprannumero di denti o germi
dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b.   malattie
del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie
dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori benigni dei mascellari, della mucosa
e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d.   malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e
dell'apparato motorio:
1.  artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e.   malattie
del seno mascellare:
1.  rimozione
di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola
oro-antrale;
f.         disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie, quali:
1.  sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe
gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio-facciali gravi.".
4.   In
merito all'art. 17 OPre, va rammentato che in DTF 128 V 59 il TFA ha stabilito
che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a
riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato
masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non
evitabile.
Il carattere non evitabile
presuppone un'igiene boccale
sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata
che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata
affetta o di cure subite, presenta una predisposizione accresciuta alle
malattie dentarie, non può limitarsi ad un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento
l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente
igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far
luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative.
5.   Il
carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17
lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido
per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in
quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7).
La nozione di malattia
giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque
più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF
127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito,
con sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/ 98) l'allora Tribunale federale delle
assicurazioni ha affermato:
"
(…)
4b)
Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul
concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la
necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da
quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere
solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di
prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di
pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla
pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli
esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non
è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo
dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto
dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…)"
In altre parole,
l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte
dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute
non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi
di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, vi sono più malattie
di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità
(DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2002 pag. 91 consid.
3b).
Per poter valutare il
livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di
denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di
sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In
proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e
391 consid. 3c; RAMI 2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli
studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali:
"
(…)
S'agissant
d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie
lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence
d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une
entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de
compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa)
Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la
dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation
dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre,
qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon
l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas
être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à
un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à
l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et
l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de
dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts
considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment,
l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives
(extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation
d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire
(par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un
"headgear").
bb)
Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en
relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires
surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques,
qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os
maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une
évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de
provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention
il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples
de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus
mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils
ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption
ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà
constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite
chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de
sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui
constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc)
Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une
situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents
surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de
l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de
position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations
kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière,
peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des
compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture
spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses
formations kystiques.
(…)"
Secondo il TFA,
dunque, bisogna riconoscere il carattere di
malattia
ex art. 17 lett. a
cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un
fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo,
mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva.
Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini
o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF
127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il
carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di
una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per
esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla
direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a
e 391 consid. 4).
Le dislocazioni
dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono
infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento
delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto
danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza
di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia
qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni
sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo
insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17
lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura
dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una
malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a
riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto
che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di
conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione
malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno
provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in
soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche
siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391
consid. 4).
Gli esperti
interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una
dislocazione
è da considerare
patologica
quando crea, a titolo esemplificativo,
ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti
croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che
non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo,
condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando,
perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti,
osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una
delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante,
ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio.
Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si
debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un
rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando
ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di
denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso,
per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad
anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze
particolarmente gravose (RAMI 2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di
denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante
nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi,
come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA K
89/98 del 26 settembre 2001; DTF 127 V 391).
Con sentenza del 23
maggio 2005 (inc. 36.2004.181), il TCA ha parzialmente accolto il ricorso di
una giovane assicurata che aveva chiesto l
'
assunzione dei costi, da parte dell
'
assicuratore, per una terapia al dente 13, che risultava dislocato
(allacciamento chirurgico ed allineamento progressivo con apparecchio fisso
multibrackets superiore ed arco palatino).
Dopo aver esperito alcuni accertamenti
presso il medico curante della ricorrente ed aver esaminato la scarna
documentazione medica prodotta dall'assicuratore, il Tribunale ha rilevato al
consid. 2.6 quanto segue:
"
(…)
Tale
dislocazione rappresenta un importante rischio di danneggiamento con riassorbimento
radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo pericoronarico del dente
incluso 13 mostra un allargamento con rischio di ciste pericoronarica con
conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo alveolare.
Il
dentista curante, dopo aver tentato di migliorare la situazione tramite misure
semplici e adeguate (non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328),
quali la posa di una trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente
53, ha costatato il mancato miglioramento della posizione del dente 13.
Da cui
la necessità della posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione di
un’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo
allineamento ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente
a quanto sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è
prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine
estetico.
Gli
scarni scritti del dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece
elementi di natura prettamente medico – specialistica atti a confutare la valutazione
del dentista curante.
Va del
resto rammentato che il dentista curante ha in cura da diversi anni la
ricorrente ed ha potuto constatare di persona, dunque direttamente, la patologia
di cui è affetta la paziente.
Il
giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi
di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il
materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto
giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,
il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel
suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto
che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico,
si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi
sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure
del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
In
concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il
principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle
assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00,
consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA
del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid.
3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202
consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125
V 195 consid.
2 e i riferimenti
ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32
consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag.
31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), questo TCA deve concludere che
la condizione della grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al
dente 13 vanno di conseguenza assunti dall’assicuratore.
Tuttavia,
come visto, non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti
gli interventi iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto
l’allacciamento chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio multibrackets
(estrazione dente 53, posa di una trazione extraorale tipo headgear, ecc.), non
vanno assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo gli interventi
necessari successivi sono a carico dell’assicurazione obbligatoria.”.
Il giudizio emanato il 6 dicembre 2006
(inc. 36.2006.104) da questa Corte riguarda il caso di un bambino nato nel
1993, i cui canini permanenti superiori erano dislocati palatalmente. Dopo aver
proceduto all'estrazione di alcuni denti per favorire la normale eruzione dei
due permanenti, uno solo dei due si è normalizzato mentre il secondo ha
peggiorato la sua posizione, ha sviluppato una cisti follicolare che minacciava
le radici dei denti vicini ed era recuperabile solo mediante allacciamento chirurgico
ed allineamento ortodontico con apparecchio multibande per la durata di 18
mesi. Il curante ha in seguito precisato che ci si trovava confrontati con una
situazione patologica. Il follicolo dentale del canino superiore destro era
dilatato, mentre lo era meno, o non del tutto, negli anni precedenti, e questo
era un indizio che il processo era in sviluppo. Ciò significava che anche l'osso
alveolare era già stato riassorbito e che le radici dei due incisivi contigui,
verso le quali si dirigeva il movimento del canino, erano a grave rischio di
riassorbimento. Le misure semplici adottate non erano state in grado di
risolvere il problema.
Il TCA ha ritenuto convincenti le
risposte fornite dal dentista curante, siccome egli era a conoscenza dell'anamnesi
del paziente e delle sue sofferenze, ha accertato in maniera completa e motivata
il sussistere di una patologia che necessitava l'intervento da parte di uno
specialista. Gli attestati dei medici fiduciari, per contro, non erano
particolarmente approfonditi. In particolare non si soffermavano sul pericolo
di riassorbimento dei denti vicini, più volte evidenziato dal curante e si
limitavano a contestare, in maniera generale, le osservazioni di quest'ultimo.
Questo
TCA
ha quindi concluso che la condizione della grave malattia era
adempiuta e che i costi dell
'
intervento
al dente 13 dovevano essere di conseguenza assunti dall
'
assicuratore.
6.   Nel
caso di specie va pertanto esaminato se la terapia proposta dal dentista
curante per un paziente con una dentizione definitiva - contrariamente a quanto
inizialmente sostenuto dall'assicurato nell'atto di ricorso, nel rapporto
dell'8 dicembre 2009 (doc. B) anche il dr. med. dent. __________ ha
riconosciuto, come da tempo affermato dalla Cassa malati, che la dentizione del
ricorrente era da considerarsi definitiva essendo tutti i denti decidui sostituiti
dai rispettivi denti permanenti e poiché i quattro primi ed i quattro secondi
molari erano cresciuti raggiungendo l'occlusione; solo il canino 13 era
ritenuto - è resa necessaria da un fenomeno patologico che provoca dei
pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, può rappresentare
un rischio imminente di questo danno (DTF 127 V 328 e 391).
Nel primo rapporto
stilato dal dr. med. dent. __________, ortodontista curante del ricorrente,
corrispondente alla richiesta di copertura delle spese di cura spedito alla
Cassa malati dell'assicurato, il 28 agosto 2008 (doc. 3) lo specialista ha
individuato una ritenzione palatina del dente 13 con prossimità alla radice
dell'incisivo laterale 12 con rischio di riassorbimento radicolare. Le due
ortopantomografie realizzate il 4 ottobre 2006 ed il 23 aprile 2008, insieme
alla radiografia occlusale del 27 agosto 2008, hanno evidenziato questa
ritenzione palatina del dente 13. Quale trattamento il curante aveva previsto
l'allacciamento chirurgico del dente 13 e l'allineamento progressivo con
apparecchio fisso multibrackets superiore; la contenzione sarebbe avvenuta mediante
una placca di stabilizzazione superiore. Il costo preventivato per la cura
chirurgica ed ortodontica era di Fr. 5'000.- al massimo e l'ortodontista ne ha chiesto
il riconoscimento a carico della LAMal sulla scorta dell
'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Come già descritto
nelle considerazioni di fatto la Cassa malati ha trasmesso al suo dentista di
fiducia, dr. med. dent. __________, la documentazione medica ricevuta ed il 12
settembre 2008 (doc. 6) quest'ultimo ha negato che il trattamento previsto potesse
essere riconosciuto dall'OPre. Infatti, a suo dire, l'evoluzione tra le due ortopantomografie
mostrava    un'evoluzione naturale favorevole. La ciste follicolare si era
riassorbita ed il rischio di un riassorbimento del dente 12 era minimo. Un paio
di recenti pezzi formati avrebbero mostrato certamente che il canino era
distante dalla radice del 12 e senza rischio per questo dente.
Il 3 novembre 2008
(doc. 9) il dentista curante ha preso posizione su questo parere, affermando
che la sovrapposizione delle due ortopantomografie mostrava un'immobilità del
dente 13 e non una naturale e favorevole evoluzione. Inoltre, dalle radiografie
effettuate non era possibile escludere a priori dei danni alla radice del dente
12. Infine, a ragione del completamento dello sviluppo della radice
(apicificazione), il potenziale di eruzione del dente 13 era minore, quindi, a
suo dire, optare per l'attesa di     un'elongazione spontanea non poteva che
peggiorare la prognosi di allineamento.
Il dr. med. dent. __________
si è pronunciato il 18 novembre 2008 (doc. 12) su queste precisazioni, ribadendo
il diniego di una presa a carico da parte della LAMal. Il dentista di fiducia
della Cassa malati ha evidenziato che il canino non avrebbe ritrovato
spontaneamente un'occlusione corretta, ma ciò non ha in concreto valore di
malattia. Infatti, la dislocazione, di per sé stessa, non è una malattia. Essa
ha valore di malattia soltanto se ha     un'incidenza sui denti o sui tessuti
vicini.
Interpellato
nuovamente, il 21 giugno 2009, il dr. med. dent. __________ ha ulteriormente
confermato le sue valutazioni.
Prima di emanare la decisione su
opposizione del 30 settembre 2009 chiesta dall'assicurato (doc. 23), CO 1 si è comunque
rivolta ad altro medico di sua fiducia (doc. 25), il dr. med. dent. __________,
che il 24 luglio 2009 (doc. 26), ha confermato la valutazione del collega __________.
Pendente causa il ricorrente ha
prodotto un nuovo certificato medico del dentista dr. __________ datato 8
dicembre 2009 (doc. B), in cui il professionista segnala la "
migrazione
dei denti in prossimità del dente ritenuto
" ed evidenza un "
rischio
di danneggiamento della radice
" rilevando come "
l'anchilosi
del dente è definita come patologia
", malattia comunque negata dal
dott. __________ (doc. 29).
Il 19 gennaio 2010
(doc. C) il curante ha contestato di non avere apportato un nuovo elemento,
visto che le cure effettuate al ricorrente nell'ultimo anno, ossia l'allacciamento
chirurgico e successiva trazione del dente 13, hanno rivelato la difficoltà nell'abbassamento
del dente, causata eventualmente da un'anchilosi della radice.
Secondo lui poi, alla
luce della letteratura scientifica, l'anchilosi parziale di un'area della
radice impedisce la corretta elongazione del dente causandone
l'infra-occlusione oppure la ritenzione. Pertanto, a dire del curante, le cause
dell'ankylondontie non sono solo di carattere post-traumatico. Egli ha ritenuto
quindi opinabile la conclusione del collega secondo cui non vi fosse carattere
di malattia nello stato iniziale, nello sviluppo e nello stato attuale
dell'assicurato.
Dal canto suo il dr.
med. dent. __________, nel parere del 17 febbraio 2010, ha mantenuto le sue precedenti conclusioni, confermando l'assenza di un carattere qualificato
di malattia (doc. XVIIbis).
7.   A
differenza dei due citati casi ticinesi trattati da questa Corte in passato, la
controversia ora in oggetto non concerne una dentizione in fase di sviluppo,
bensì una dentizione definitiva, come riconosciuto dalle parti in causa per il
tramite dei rispettivi medici dentisti interpellati sulla questione.
Per la giurisprudenza affinché una
dislocazione dentaria abbia valore di malattia giusta l
'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre, deve avere
carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture
vicine o comunque minacciare la realizzazione di un tale danno. Non è
sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute dovuta ad una
dislocazione, bensì è necessario che il pregiudizio alla salute sia qualificato
(DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Se tali condizioni
sono adempiute, non occorre esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme,
sia anche grave. La necessità di cura dentaria deve essere (stata) determinata
da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia, come ascessi, cisti
(follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti
(inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere
evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo,
condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando,
perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti,
osso mascellare, parti molli).
8.   Controversa,
quindi, è la questione a sapere se il canino dente 13, ritenuto, rappresentava
un importante rischio di danneggiamento per i denti adiacenti 12 e 14 o avrebbe
potuto rappresentare un tale danno e quindi rientrare nell'applicazione dell'art.
17 lett. a cifra 2 OPre.
Viste le insanabilmente divergenti
opinioni degli specialisti interpellati il 18 maggio 2010 (doc. XXVII) il TCA
ha nominato quale perito il dr. med. dent. __________, specialista FMH in
ortodonzia (doc. XXI) al quale sono stati sottoposti precisi quesiti.
Il 29 maggio 2010 (doc. XXVIII) il
perito giudiziario ha risposto:
"
(…)
Nel
caso di RI 1 l'ortopantomografia del 23 aprile 2008, quindi antecedente al
periodo indicatomi dal Tribunale per la perizia, mostra in maniera chiara ed
inequivocabile che tutti i denti, ad esclusione di quelli del giudizio e del
canino tema della vertenza, sono completamente erotti ed in occlusione. La
formazione radicolare con la chiusura di tutti gli apici è terminata. Pur avendo
solo 15 anni appena computi, il paziente può essere considerato dal punto di
vista dentale come adulto. Ciò non rappresenta affatto un caso eccezionale, ma
piuttosto una regola che si riscontra sempre di più tra i nostri giovani.
Esaminando
il dente ritenuto si può asserire che già il 4 ottobre 2006, data della prima
radiografia ricevuta, la formazione radicolare e l'apice erano chiusi. Inoltre
l'inclinazione assiale minore di 20° rispetto alla perpendicolare occlusale
(Ericson e Curol, Am J Orthod., 1998), così come l'apice che non supera l'asse
centrale dell'incisivo laterale (Stöckli, Van Waes, Clinica pedodontica, 2001)
possono escludere in maniera verosimile una deviazione patologica dal normale
tragitto eruttivo.
Nella
seconda radiografia del 23 aprile 2008 risulta come la cisti follicolare,
presente nella prima proiezione, probabilmente in seguito alla rimozione od
alla caduta del canino deciduo, sia scomparsa.
(…)
posso pertanto affermare che nel lasso di tempo esaminato il dente ritenuto 13
non potesse costituire un rischio per le strutture adiacenti.
(…)
si può ormai escludere con certezza l'eruzione spontanea del dente 13.
Osservando gli ultimi due ortopantomogrammi successivi all'allacciamento
chirurgico del 9 dicembre 2008 e basandoci sulle affermazioni del Dr. __________,
possiamo addirittura concludere di trovarci in presenza di un'anchilosi del
canino. La contiguità della corona del 13 alla radice del dente 12, dati gli
elementi sopra espressi, non costituisce più un potenziale pericolo per quest'ultimo.
Questi
presupposti non sono sufficienti, visto lo stato di sviluppo della dentatura
del paziente, ormai definitivamente formata, a costituire un valore di malattia
conclamato. Per questa ragione a nostro avviso l'anomalia dentale di cui soffre
RI 1 non rientra nella lista contemplata nell'articolo 17 lett. a cifra 2
dell'Ordinanza sulle Prestazioni obbligatorie."
La Cassa malati si è espressa su queste risultanze ritenendole chiare e condividendole (doc. XXX).
A domanda del patrocinatore
dell'assicurato (doc. XXXII), il perito ha escluso un rischio non solo per il
dente 12 ma anche per il 14 (doc. XXXIV):
Le parti hanno potuto ulteriormente
esprimersi in merito (doc. XXXVII e XXXVIII).
9.   In
merito alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
10.   Dalla
documentazione raccolta dal TCA emerge anzitutto che tutti gli specialisti sono
concordi che nel 2008 il dente 13 era ritenuto e che la dentizione
dell'insorgente era definitiva.
Tuttavia, ai fini di un'assunzione dei
costi
delle cure dentarie
da parte della LAMal, occorre
ancora che esse siano attinenti a delle malattie gravi
e non
evitabili dell'apparato masticatorio e che l
'
affezione abbia carattere di malattia.
Come visto, l
'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre prevede che le
malattie dentarie quali le dislocazioni o il soprannumero di denti o germi
dentari che causano una malattia (come l
'
ascesso, la ciste) sono definite come malattie gravi e non
evitabili.
Per l'assunzione dei costi secondo la
LAMal due condizioni cumulative debbono essere realizzate: una dislocazione o
il soprannumero di denti o germi dentari e questa situazione deve causare una
malattia.
Il perito ha chiaramente ed
assolutamente escluso il realizzarsi di dette condizioni fattuali, specificando
che anche in presenza di un'anchilosi del canino, la contiguità della corona
del 13 alla radice del dente 12
non
costituisce più un potenziale pericolo
per quest'ultimo.
Nemmeno vi sono poi rischi di
danneggiamento per il dente 14, visto che la probabilità che il canino venga in
contatto con questo dente e quindi lo danneggi è praticamente nulla.
11.   Alla
luce della giurisprudenza esposta, questo Tribunale non intravede ragioni che impediscano
di condividere i risultati a cui è giunto il perito giudiziario, specialista in
ortodonzia, che ha preso visione di tutti i precedenti atti dei medici
interpellati dall
'
insorgente e
dalla Cassa malati. Le sue conclusioni sono chiare, complete, attendibili, logiche,
convincenti, approfondite e prive di contraddizioni.
Egli ha infatti soddisfatto in maniera
inequivocabile i quesiti sottopostigli dal TCA, fornendo delle risposte sicure
ed indubbie sulla situazione dentaria del ricorrente corroborate dagli elementi
oggettivi di cui disponeva. Il rapporto del dott. __________, così pure il
complemento, sono completi e di contenuto comprensibile e v
anno
pienamente condivisi.
Va quindi ritenuto che la ritenzione palatina
del dente 13
non
ha causato una malattia, essendo stato definitivamente
escluso dal perito che il canino potesse costituire un rischio per le strutture
adiacenti, ossia tanto nei confronti del dente 12 quanto del dente 14. Anche in
presenza di un'anchilosi del canino, la contiguità della corona del dente 13
alla radice del dente 12 non configura quindi una
dislocazione
patologica
come richiesto dalla normativa
legale e dalla giurisprudenza vigenti.
Le particolarità del
caso di specie accertate dal perito ortodontista
non
configurano quindi
i presupposti per ammettere l
'
esistenza
di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell
'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre, essendo qui unicamente
in presenza di una ritenzione dentaria.
Alla luce di tutta la
documentazione medica raccolta agli atti ed in particolare delle risposte date
dal dr. med. dent. __________, il quale ha chiarito in modo inequivocabile la
natura della struttura dentaria attorno al dente 13 ritenuto, questo Tribunale
deve concludere che la condizione della grave malattia ai sensi dell
'
art. 17 OPre
non
è adempiuta.
Ne consegue che i
costi del trattamento ortodontico proposto dal dr. med. dent. __________ per la
cura della ritenzione palatina del dente 13 del ricorrente
non
vanno
assunti dall
'
assicuratore malattia
.
Il ricorso va respinto senza carico di
tasse e spese al ricorrente e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti