ti_gerichte · 36.2005.31 · 2005-05-10 · it
calcolo delle indennità giornaliere in caso di malattia. Accertamento del reddito precedente la malattia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2005 36.2005.31
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2005 36.2005.31
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2005 36.2005.31

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.31
cs
Lugano
10 maggio
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 aprile 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 marzo
2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 era affiliato presso la Cassa malati __________ dove aveva sottoscritto un’assicurazione
facoltativa d’indennità giornaliera retta dalla LAMal che prevedeva il
versamento di indennità giornaliere di un importo di CHF 100.-- al giorno dopo
un periodo di carenza di 31 giorni. Con STCA del 4 aprile 2005 (inc.
36.2004.141) il TCA ha parzialmente accolto un ricorso di RI 1 che chiedeva la
condanna della __________ al versamento dell’intera indennità giornaliera di
CHF 100.--. Questo Tribunale, stabilito che l’assicurato ha subito una perdita
di guadagno di CHF 27.50 al giorno, ha condannato l’ex assicuratore a versare
dal 28.3.2004 al 30.06.2004 il corrispondente importo.
Dal
1.7.2004 CO 1 ha rilevato tutti i clienti di __________, concludendo con loro
un contratto alle medesime precedenti condizioni.
Con
decisione su opposizione del 3 marzo 2005, che conferma la precedente decisione
formale, il nuovo assicuratore ha chiesto la restituzione dell’importo versato
dal 1.7.2004 al 31.10.2004, ossia CHF 12'300.-- (CHF 100.-- al giorno),
ritenendo assenti i presupposti per l’ottenimento del versamento
dell’indennità.
B.   Contro
la decisione è tempestivamente insorto l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA
1, il quale ha chiesto l’annullamento della decisione, il versamento delle
indennità anche dopo il 31 ottobre 2004 ed il ripristino dell’effetto
sospensivo al ricorso.
C.   Con
risposta di causa del 15/19 aprile 2005 l’assicuratore chiede la reiezione del
ricorso (doc. III) ribadendo il proprio provvedimento. Resa attenta dal giudice
delegato della sentenza 4 aprile 2005 di questo TCA, CO 1 ha affermato di
condividere “
integralmente il contenuto di tale giudizio
” (doc. VII).
Con scritto 2 maggio 2005 l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione
(doc. CC e DD). Pendente causa il TCA ha richiamato gli atti dell’incarto
36.2004.141.
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il
TCA
può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c
cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge
di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA
del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella
causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del
29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Con
l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,
sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal. In
concreto, portando le decisioni impugnate su fatti avvenuti nell'anno 2004 ed
oggetto di provvedimenti successivi all’entrata in vigore della nuova LPGA, le
norme applicabili vanno intese nel loro tenore in vigore dal 1° gennaio 2003,
sia per quanto concerne il diritto procedurale (LPGA) che il diritto materiale
(LAMal).
2.   Come
detto, in data 4 aprile 2005 (inc. 36.2004.141), il TCA ha esaminato sostanzialmente
la medesima fattispecie, quando l’allora assicuratore dell’insorgente era la __________.
Le motivazioni poste alla base della presente possono essere riprese da quelle
del precedente giudizio, nel quale il TCA aveva affermato:
"
2.4. Con STCA del 12 luglio 2004 (inc. 36.2004.20),
il TCA aveva stabilito che l’insorgente aveva diritto, nell’ambito del
precedente contratto di assicurazione contro la perdita di guadagno, per le
malattie che lo hanno colpito dal 6 giugno 2001 al 6 ottobre 2003 (pag. 11
della citata STCA), complessivamente a fr. 144'000.
Nel
caso che ci occupa RI 1
chiede la condanna della Cassa al pagamento di un importo di fr. 7'125, pari
alla differenza tra l’indennità che ritiene gli sia stata versata sulla base di
un importo di fr. 25.-- al mese (fr. 1'525) e quella prevista dal nuovo
contratto assicurativo di fr. 100 al mese (fr. 8'650).
L’assicuratore chiede la reiezione del ricorso poiché l’interessato
non avrebbe provato di aver subito una perdita di guadagno superiore e domanda
la restituzione dell’importo già erogato, in applicazione per analogia
dell’art. 72 cpv. 3 LAMal.
2.5. In concreto occorre innanzitutto stabilire se, a ragione, la
Cassa ritiene che l’interessato non ha diritto ad alcuna indennità poiché non
sono passati 180 giorni tra la fine dell’erogazione delle indennità giornaliere
e l’inizio della nuova patologia. L’amministrazione invoca a questo proposito
l’applicazione analogica dell’art. 72 cpv. 3 LAMal.
Giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è
dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la
metà.
Per l’art. 72 cpv. 3 LAMal l’indennità giornaliera va pagata, per una
o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell’arco di 900 giorni
consecutivi. L’articolo 67 LPGA non è applicabile.
Secondo l'art. 72 cpv. 4 LAMal in caso d’incapacità lavorativa
parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la
durata di cui al capoverso 3. E’ mantenuta la protezione assicurativa per la
capacità lavorativa residua.
Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, a pag. 205-206, N. 373, afferma:
"Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird gemäss
Art. 72 Abs. 4 KVG das gekürzte Taggeld während der in Art. 72 Abs. 3 KVG
vorgesehenen Dauer von 720 Tagen innerhalb 900 Tagen ausgerichtet. Der
Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. Das stellt
eine Neuerung gegenüber der bisherigen Rechtspraxis der proportionalen
Verlängerung der Bezugs- und Berechnungsperiode dar. Als Gegenleistung für den
Taggeldausfall erhält die versicherte Person einen Versicherungsschutz für die
Restarbeitsfähigkeit. Kriterium für den verbleibenden Versicherungsschutz ist
das Mass des mit der Restarbeitsfähigkeit noch erzielbaren Erwerbseinkommen;
für das weiterversicherbare Taggeld ist auf das mutmasslich erzielbare
Invalideneinkommen nach Erschöpfung der maximalen Bezugsdauer von 720 Tagen
abzustellen."
Lo stesso autore in altra pubblicazione (Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l’honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997) sottolinea, a pag. 528:
"Verbleibt nach dem Bezug von 720 Taggeldern
eine praktisch noch verwertbare Restarbeitsfähigkeit, findet Art. 72 Abs. 4
Satz 2 KVG Anwendung. Verbleibt aber keine nennenswerte Restarbeitsfähigkeit,
ist die ratio legis von Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG nicht mehr erfüllbar. In
diesem Falle sollte gestützt auf das Gegenseitigkeitsprinzip das Taggeld bis
zum Bezug des Gegenwerts von 720 vollen versicherten Taggeldern weiter
ausgerichtet werden (siehe Ziffer 4 hiernach).
Der Versicherungsschutz bleibt nach dem Wortlaut von
Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG für die restliche Arbeitsfähigkeit erhalten.
Kriterium für den verbleibenden Versicherungsschutz ist das Mass der
Restarbeitsfähigkeit und des damit erzielbaren Erwerbseinkommens. Es ist daher
auf das mutmasslich erzielbare Invalideneinkommen nach Erschöpfung der
maximalen Bezugsdauer von 720 Tagen abzustellen. Eine allfällige vorgängige
Unterversicherung ist unbeachtlich, eine im Verhältnis zur Unterversicherung
vorzunehmende Kürzung des versicherten Taggeldes abzulehnen."
2.6. In concreto le parti, in seguito all’esaurimento del diritto
all’erogazione delle indennità giornaliere previsto dal precedente contratto
assicurativo, essendo state versate prestazioni per complessivi 720 giorni,
hanno concluso una nuova convenzione.
In particolare, mantenuto il periodo di carenza di 31 giorni, è stato
ridotto l’importo assicurato (fr. 100 in luogo di fr. 200) e il premio mensile.
L’assicuratore chiede la restituzione delle indennità versate poiché
intende applicare per analogia l’art. 72 cpv. 3 LAMal. In particolare, secondo
la Cassa, si potrebbe pretendere un periodo di carenza di 180 giorni prima del
pagamento di nuove indennità. Visto che il precedente diritto alle prestazioni
si è esaurito il 9 settembre 2003 (cfr. risposta Cassa) e il nuovo periodo di
malattia ha avuto inizio il 27 febbraio 2004, sarebbero trascorsi solo 170
giorni. Ciò non permetterebbe l’erogazione di nuove indennità.
L’applicazione analogica dell’art. 72 cpv. 3 LAMal è tuttavia errata.
Secondo questa disposizione legale l’assicuratore deve garantire
all’assicurato il pagamento delle indennità giornaliere durante almeno 720
giorni nell’arco di 900 giorni. Ciò non significa tuttavia che, nel caso di
stipulazione di un nuovo contratto assicurativo la persona assicurata non possa
pretendere nuove prestazioni se la nuova malattia interviene prima dello
scadere di 180 giorni dal pagamento delle indennità versate secondo il
contratto precedentemente in vigore.
Infatti l’art. 72 cpv. 3 LAMal prevede il numero minimo di giorni
durante i quali l’assicuratore è tenuto a versare le indennità pattuite, ma non
concerne il periodo di carenza che deve intercorrere per il versamento di altre
indennità derivanti da due contratti diversi.
Del resto il nuovo contratto prevede un periodo di carenza di 31
giorni e non di 180, mentre le CGA nulla prevedono a questo proposito, se non
il pagamento delle 720 indennità nel periodo di 900 giorni.
A comprova che il precedente contratto non è più in vigore e che le
parti ne hanno concluso uno nuovo vi sono pure le condizioni generali
d’assicurazioni che all’art. 3.3 cpv. 5 prevedono che se entro 900 giorni
successivi l’indennità giornaliera è erogata per almeno 720 giorni, subentra
l’esaurimento. Se oltre all’indennità giornaliera per malattia è assicurata
anche un’indennità giornaliera per infortunio, la predetta durata di
prestazione è concessa soltanto una volta. Con l’esaurimento termina la
copertura assicurativa.
Nel caso di specie, come emerge anche dalla STCA del 12 luglio 2004
(inc. 36.2004.20), l’esaurimento delle prestazioni è intervenuto nel corso del
mese di settembre 2003. Contemporaneamente è terminata la copertura
assicurativa.
Le parti erano tuttavia libere di sottoscrivere, come hanno fatto, un
nuovo contratto assicurativo che prevedesse l’erogazione delle prestazioni per
malattie per le quali l’assicuratore non aveva ancora dovuto pagare indennità.
Ciò è avvenuto nel caso di specie. La Cassa ha offerto all’interessato
la possibilità di sottoscrivere una nuova convenzione, prevedendo il versamento
di un’indennità di fr. 100 al giorno in caso di malattia e il versamento di un
premio di fr. 47.
In concreto l’interessato ha notificato una nuova malattia al cuore,
che, come attestato dal medico curante, ha avuto inizio il 27 febbraio 2004 e
non ha alcun nesso con malattie precedentemente coperte.
In
queste condizioni, trascorso il termine
di carenza di 31 giorni, l’assicuratore era tenuto
a versare le indennità giornaliere pattuite, indipendentemente dal tenore
dell’art. 72 cpv. 3 LAMal.
2.7. La Cassa ha versato un importo di fr. 25 al giorno, invece dei
fr. 100 pattuiti, “Weil der Grad der Arbeitsunfähigkeit bei der Aussteuerung
75% betrug und dieser Grad, bedingt durch verschiedene gesundheitliche
Beeinträchtigungen bis zur Erreichung des AHV-Alters voraussichtlich mindestens
in diesen Ausmasse bestehen bleiben wird, konnte der erneute Taggeldanspruch
nur auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 25% geleistet werden bei einem
versicherten Taggeld von Fr. 100.00 ergab dies einen Auszahlungsbetrag von Fr.
25.00 pro Tag.“
(decisione su
opposizione, doc. A).
In
realtà, al momento della conclusione del nuovo contratto l’assicuratore già
sapeva che l’insorgente era inabile al lavoro al 75%. Per cui la nuova
copertura assicurativa che prevedeva l’erogazione di un’indennità giornaliera
di fr. 100 era riferita unicamente alla capacità lavorativa residua, ossia il
restante 25%. In altre parole l’indennità giornaliera era prevista in caso di
malattia al 100% della restante capacità lavorativa residua del 25%.
Infatti,
con scritto del 23 settembre 2003 l’assicuratore aveva affermato:
(…)
Für die Zeit vom 1. September 2003 bis 6. Oktober 2003 werden Sie die Krankentaggelder
noch auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 75% erhalten. Damit ist der
Leistungsanspruch erschöpft (versicherte Taggelder im Betrage von Fr.
138'000.00 bezogen).
Ihr Wunsch, rückwirkend ab 1. Mai 2002 das versicherte Taggeld auf Fr.
100.00 zu reduzieren, würde bedeuten, dass wir von Ihnen ca. Fr. 35'000
zurückfordern müssten. Dies kann nicht in ihrem Interesse sein.
Grundsätzlich haben Sie die Möglichkeit ab 1. November 2003 die
Versicherung in dem von Ihnen gewünschten Rahmen weiterzuführen. Für alle
bestehenden Krankheiten müsste während 5 Jahren ein Vorbehalt gemacht werden. In
dieser Zeit kämen weitere Taggeldzahlungen also nur in Frage, wenn eine
Arbeitsunfähigkeit durch andere, als den bisher vorgelegenen bzw. noch
bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen verursacht wären. Wir
empfehlen Ihnen daher, die Taggeldversicherung per 31 Oktober 2003 aufzulösen.
Gerne erwarten wir Ihre diesbezügliche Bestätigung."
(doc. 33)
Va peraltro ricordato
che
il fatto di
essere assicurato per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di
avere pagato i relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento
della somma assicurata in caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid.
5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355
consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no.
K 702 pag. 464 consid. 2a; Eugster, Zum
Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux
en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag.
539).
Occorre
infatti ancora che l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale
da giustificare il pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag.
355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a). In caso di sovrindennizzo,
le prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv.
2 LAMal e 122 OAMal (e ora art. 69 LPGA). In particolare, nella citata sentenza
pubblicata in RAMI 2000, a pag. 356 il TFA afferma:
" 4.- Il résulte de ce qui précède que la caisse
n’était pas en droit de réduire la couverture d’assurance de l’intimé. Dans la
mesure où la recourante conteste ce point, son recours est mal fondé.
Les premiers juges, quant à eux, déduisent de cette interdiction
de réduire unilatéralement la couverture d’assurance que la caisse est tenue, sans
autre préalable, de payer la totalité de l’indemnité assurée; ils n’ont, de ce fait,
pas examiné la question d’une éventuelle surindemnisation. Cette opinion, on
l’a vu, ne peut pas être suivie. De son coté, la caisse n’a pas non plus examiné
le problème sous l’angle de la surindemnisation, compte tenu da sa décision de réduire
rétroactivement la couverture d’assurance de l’intimé.
Dans ces circonstances, il convient d’annuler aussi bien
le jugement attaqué que la décision sur opposition litigieuse et de renvoyer la
cause à la caisse pour qu’elle procède, s’il y a lieu, à un calcul de surindemnisation
et rende une décision sur l’étendue du droit de l’intimé à des indemnités
journalières durant la période en cause."
L’art. 69 cpv. 1 LPGA prevede che il concorso di prestazioni delle
varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo all’avente
diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le
prestazioni di medesima natura e destinazione fornite dall’avente diritto in
base all’evento dannoso.
Per il cpv. 2 vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali
legalmente dovute superano il guadagno cui l’assicurato è stato presumibilmente
privato in seguito all’evento assicurato, incluse le spese supplementari
provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da
congiunti.
Giusta l’art. 69 cpv. 3 LPGA le prestazioni pecuniarie sono ridotte
dell’importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite
dell’assicurazione per la vecchiaia e i superstiti e dell’assicurazione per
l’invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione
dell’integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della
corrispondente rendita.”
2.8. In concreto, come già rilevato nella precedente sentenza del 12
luglio 2004 (inc. 36.2004.20), le parti si sono accordate per un’indennità
giornaliera di fr. 100.— dal 1° novembre 2003.
Le CGA prevedono, all’art. 1.2.2 che la più alta diaria assicurabile
per i nuovi contratti ammonta a CHF 10.-, indipendentemente dal tempo di attesa
accordato. E’ tuttavia possibile assicurare un introito maggiore se si procede
ad un passaggio da uno dei contratti collettivi esistenti presso la __________.
Nell’art. 1.2.5 figurano le norme applicabili alle persone che raggiungono
l’età pensionabile e alle persone che non esercitano alcuna attività lucrativa.
Infine l’art. 1.4.1 prevede che una riduzione dell’indennità giornaliera
assicurata o l’ampliamento (l’estensione) del tempo di attesa può essere
eseguito in qualsiasi momento all’inizio del mese successivo.
Nel caso di specie per stabilire l’ammontare del reddito conseguito
dall’assicurato precedentemente all’insorgere della nuova malattia occorre
esaminare gli anni dal 1999 al 2003.
In particolare nel 1999 e nel 2000 l’assicurato era abile al lavoro al
100%. Dal 2001 al 2003 l’interessato è invece stato inabile al 100% ed in
alcuni periodi al 75% (cfr. STCA del 12 luglio 2004, inc. 36.2004.20).
L’assicurato ha prodotto al TCA diversi documenti a comprova del suo
reddito precedente la malattia (dal 1999 al febbraio 2003), affermando:
(…) si ribadisce come l’indennità di invalidità è stata calcolata, e
approvata dalla Cassa Malati __________, sulla base di un reddito di fr.
34'000.--, che il signor RI 1 può percepire per il restante 25% non toccato dall’invalidità.
Tale è il reddito che il signor RI 1 potrebbe percepire nel caso non fosse
colpito da malattia, che lo rende totalmente inabile al lavoro con diritto
all’indennità così come richiesto nell’allegato ricorsuale del 14.10.2004, che
si riconferma integralmente contestando al contempo la risposta inoltrata dalla
Cassa malati __________ del 2.11.2004." (doc. VI)
Pendente causa, al fine di accertare il reddito precedentemente
conseguito, il TCA ha richiamato gli incarti fiscali del ricorrente da cui
emerge che nel biennio 2001/2002 l’insorgente è stato tassato per la sua
attività indipendente sulla base di un importo di fr. 17'000, nel 2001 ha
dichiarato un reddito lordo da attività indipendente di fr. 29'863, nel 2002 di
fr. 14'373 e nel 2003 di fr. 5'700.
In particolare per quanto concerne il 2003 l’UT di __________ ha
calcolato l’imponibile su fr. 5'700 per l’attività indipendente ma l’assicurato
ha interposto reclamo contro la tassazione 2003B facendo valere ulteriori spese
e affermando tra l’altro che “Meine Selbständige-Erwerbs-Tätigkeit von ca. 25% erlaubt
diese Abzüge”.
Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, l’assicurato ha
affermato che “per quanto concerne i redditi conseguiti dal signor RI 1, gli
stessi sono relativi alla sua attività indipendente e dovrebbero corrispondere
a quanto indicato nel succitato scritto. In merito al reclamo interposto alla
tassazione 2003B lo stesso riguarda unicamente le spese, che il signor RI 1
ritiene non gli siano state riconosciute nella giusta misura dall’UT di __________.
Infatti, lo stesso in virtù del fatto che l’infrastruttura del proprio ufficio
è ancora presente, nella speranza che le proprie condizioni di salute gli
permettano in futuro di poter riprendere l’attività lavorativa per il residuo
25%, ritiene a fronte delle autorità di tassazione di poter fare valere le
deduzioni indicate.” (doc. XVII)
Alla luce di quanto sopra esposto emerge che l’insorgente, quando era
abile al lavoro al 100% (in particolare nel 1999/2000, tassazione 2001/2002),
ha conseguito redditi per fr. 17'000.
Nel 2001 quando, fino a maggio, era ancora abile al 100%, ha
conseguito un reddito lordo di fr. 29'863. Per contro, negli ultimi due anni
precedenti il periodo in esame, ossia nel 2002 e nel 2003, allorquando ha
alternato periodi di inattività lavorativa totale a periodi di inattività
lavorativa parziale del 75%, ha conseguito un reddito medio di fr. 10'036.50
(14'373 + 5'700 : 2), ritenuto inoltre che per il 2003 lo stesso insorgente
afferma di aver guadagnato ancora meno di fr. 5'700, avendo fatto valere
ulteriori spese da dedurre dal reddito da attività indipendente tramite un
reclamo presentato all’autorità fiscale.
Con un reddito medio di fr. 10'036.50, a mente del TCA, l’interessato
ha diritto ad un importo giornaliero di fr. 27,50 (10'036,50 : 365), ossia di
poco superiore a quanto versato dalla Cassa (fr. 25 al giorno).
Ritenuto che la rendita d’invalidità di cui attualmente beneficia
l’interessato (fr. 2'110 al mese oltre a fr. 633 di completiva per la moglie),
è stata assegnata dal 1.5.2002, ossia per la precedente malattia, non vi può
essere un sovraindennizzo ai sensi dell’art. 69 LPGA trattandosi di prestazioni
erogate per due eventi dannosi distinti.
In queste condizioni la Cassa è tenuta a versare la differenza tra
l’importo dovuto dal 28 marzo 2004 (fr. 27.50 al giorno) e l’ammontare già
versato (fr. 25 al giorno) fino al 30 giugno 2004.
Alla luce di quanto sopra esposto, la richiesta della Cassa di
restituire quanto già pagato va invece respinta per i motivi già esposti al
consid. 2.6."
3.   In
concreto il TCA non ha motivo per scostarsi dalle precedenti motivazioni.
Infatti, come confermato da CO 1 nella propria decisione su opposizione, “
in
data 1 luglio 2004 CO 1 ha ripreso le coperture in essere presso la Cassa
malati __________
” (cfr. pag. 3 decisione su opposizione), è “
assodato
che CO 1 ha ripreso il contratto iniziale della cassa malati __________
”
(cfr. pag. 4 decisione su opposizione), che “
il contratto del signor RI 1 è
stato integralmente ripreso da CO 1 a far tempo dal 1° luglio 2004 sicché è su
tale base che dev’essere stabilito l’eventuale di diritto a prestazioni
assicurative in favore del signor RI 1 da parte di CO 1
.” (cfr. pag. 4
decisione su opposizione), ed infine che “CO 1
ha ripreso i contratti in
essere della cassa malati __________ rientrando nei rispettivi obblighi e
diritti a decorrere dal 1 luglio 2004.
” (cfr. pag. 5 della decisione su
opposizione).
Per
cui le condizioni in base alle quali RI 1 ha diritto alle indennità giornaliere
sono le medesime di quelle precedentemente vigenti con __________ ed oggetto
dell’analisi di questo Tribunale nella STCA del 4 aprile 2005 (inc. 36.2004.141),
a conoscenza delle parti e a cui si rinvia.
In
queste circostanze, pur prendendo atto delle paventate intenzioni dell’insorgente
di volere impugnare la sentenza del 4 aprile 2005 dinanzi al TFA, il TCA non ha
motivo per decidere in maniera differente rispetto a quanto stabilito in
precedenza. Questo Tribunale ritiene che l’insorgente abbia pertanto diritto ad
un’indennità giornaliera di CHF 27.50 anche dopo il 1. luglio 2004 e
successivamente al 31 ottobre 2004 quando la Cassa ha cessato definitivamente il
versamento delle prestazioni. L’amministrazione non sostiene infatti che le condizioni
di salute relative alla capacità lavorativa residua dell’assicurato siano in
qualche modo mutate, basando su argomenti relativi al diritto alle prestazioni la
cessazione del versamento delle prestazioni.
Va
qui rilevato che nemmeno le due decisioni inerenti le rendite AI percepite
dall’insorgente e da sua moglie ed indicanti un “
reddito annuo determinante
54’438
” (decisioni prodotte con le osservazioni doc. IX) possono modificare
le conclusioni cui era giunto il TCA. Infatti il reddito annuo determinante
figurante nella decisione AI è calcolato sulla base dei contributi versati
dall’interessato durante il periodo di contribuzione, ossia il periodo tra il
1° gennaio successivo alla data cui l’avente diritto ha compiuto 20 anni e il
31 dicembre che precede l’insorgere dell’evento assicurato (cfr. art. 29 bis
cpv. 1 LAVS applicabile in virtù dell’art. 36 cpv. 2 LAI, nonché art. 29 quater
LAVS) e si compone anche degli accrediti per compiti educativi e degli
accrediti per compiti assistenziali (art. 29 quater LAVS). Va poi evidenziato
che anche nella precedente causa (inc. 36.2004.141) il ricorrente aveva
prodotto una decisione AI, dove il reddito annuo medio determinante ammontava
allora a CHF 87'756 (doc. F), ma che, proprio per il motivo sopra esposto, è
risultata ininfluente ai fini del calcolo delle indennità dovute all’assicurato
in caso di malattia.
In
queste circostanze l’assunzione di ulteriori prove, quali ad esempio
l’audizione di __________, collaboratore della convenuta, per stabilire quando CO
1 è venuta a conoscenza delle decisioni di __________, risultano superflue.
Infatti non vi sono elementi di novità che possano indurre questo Tribunale a
decidere in maniera differente rispetto a quanto stabilito in precedenza.
Va
a questo proposito ricordato che conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser,
Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
queste condizioni il ricorso va parzialmente accolto, la decisione impugnata va
annullata e l’incarto rinviato alla Cassa affinché calcoli nuovamente le indennità
dovute a RI 1 dal 1.7.2004, anche oltre il 31 ottobre 2004, e stabilisca
l’eventuale diritto alla restituzione.
La
richiesta di ripristino dell’effetto sospensivo e quella di attendere l’esito
del ricorso di cui all’inc. 36.2004.141 diventano prive di oggetto. Non si
percepiscono tasse e spese mentre all’assicurato, rappresentato da un avvocato,
vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il
ricorso é
parzialmente accolto
.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato ad CO 1 per una nuova
decisione ai sensi delle considerazioni espresse.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. CO 1 verserà a RI 1 CHF 1'500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti