ti_gerichte · 32.2017.80 · 2017-04-04 · it
Domanda di prestazioni. Riconosciuto diritto ad una rendita intera dal 1. maggio 2012 e a un quarto di rendita dal 1. settembre 2012 al 30 dicembre 2013.Conferma della valutazione medica (SAM), dell'inchiesta di casalinga e della valutazione economica in corretta applicazione del metodo misto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2018 32.2017.80
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2018 32.2017.80
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2018 32.2017.80

Raccomandata
Incarto
n.
32.2017.80
FS
Lugano
22 gennaio 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 maggio 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 4 aprile 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1959,
all’epoca attiva quale ausiliaria di cura presso la clinica __________ di __________
(doc. AI 18/35-47), nel novembre 2011 ha presentato una domanda di prestazioni
indicando quale danno alla salute una
“(…) distorsione della caviglia,
ginocchio, colpo di frusta-ernia cervicale, spalla destra (…)”
(doc. AI
8/10-18).
1.2.   L’Ufficio AI
–
dopo aver, con progetto del 27 novembre
2013 (doc. AI 63/188-190), preavvisato il diritto ad una rendita intera dal 1.
maggio 2012 (dopo l’anno di attesa ex art. 28 cpv. 1 lett. b LAI e sei mesi
dopo il deposito della domanda ai sensi dell’art. 29 cpv. 1 LAI) al 31 agosto
2012 (tre mesi dopo il miglioramento del maggio 2012 ex art. 88a cpv. 1 OAI) e,
con progetto del 4 settembre 2014 che annulla e sostituisce quello del 27
novembre 2013 (doc. AI 84/226-230), preavvisato il diritto ad una rendita
intera dal 1. maggio 2012 ed a un quarto di rendita dal 1. settembre 2012 al 30
novembre 2013 (vista l’inabilità lavorativa in un’attività adeguata per motivi
psichiatrici dal maggio 2012 al settembre 2013 e tre mesi dopo il miglioramento
del settembre 2013 ex art. 88a cpv. 1 OAI)
–
,
ritenuta la richiesta di perizia del 24 novembre 2014 (doc. AI 94/251-252)
nella quale il medico SMR dr. __________ ha così riassunto la situazione
medica:
“(…) domanda di prestazione del 18 novembre 2011. Ausiliaria di cure
(60%). Licenziata per il 31 dicembre 2011. Casalinga (40%). Nonostante
valutazioni antecedenti per AI (dr. __________: ormai sorpassata per tempo
intercorso) e per __________ (dr. __________: valutazione solo per nesso di
causalità) e a complemento degli antecedenti rapporti SMR. Si giustifica una
rivalutazione clinica globale che si possa esprimere sia su decorso delle
esigibilità (indipendentemente da fattore infortunistico) e prognosi oltre a
esigibilità di trattamenti psichico di sostegno. Anche considerando l’iter
amministrativo intercorso (fase di audizione attuale). (…)”
(doc. AI
94/251), ha ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del SAM (cfr. doc. AI
93/247/250, 95/253-254, 98/257, 102/261-262, 103/263, 104/264-266, 106/268,
107/269, 108/270, 110/276-278 e 113/281).
Con decisione del 4 aprile
2017, oggetto della presente vertenza e preavvisata con progetto del 23 marzo
2016 che annulla e sostituisce tutti i progetti fin qui emessi (doc. AI
123/399-403)
–
viste le risultanze della perizia del SAM del 18 febbraio
con complemento del 19 luglio 2016 (doc. AI 117/286-386 e 137/427-429), del
rapporto finale del 25 febbraio con annotazione del 4 agosto 2016 del medico
SMR dr. __________ (doc. AI 118/387-391 e 140/437), delle tabelle con le
riduzioni al reddito ipotetico da invalido allestite il 21 marzo 2016 (doc. AI 121/394-397
e 122/398), del rapporto del 25 aprile 2013 della consulente in integrazione
professionale (doc. AI 59/176-78) e dell’inchiesta domiciliare del 14 novembre
2013 (doc. AI 60/179-184)
–
, l’amministrazione ha riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal 1. maggio al 31 agosto 2012
ed ad un quarto di rendita dal 1. settembre 2012 al 31 dicembre 2013 (doc. AI
143/440-448).
1.3.   Con il presente ricorso
l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, insorge dinnanzi al TCA. Contestata
la valutazione medica, la ricorrente chiede che le sia riconosciuto
“(…) il
diritto ad una rendita intera AI dal 1.3.2012, poi ad una mezza rendita,
subordinatamente ad ¼ di rendita, dal 1.9.2012 continuativamente. (…)”
(I,
pag. 8).
L’insorgente osserva che
“(…)
con valutazione medica specialistica 6 giugno 2016 il reumatologo Dr. med. __________
(doc. E) ha preso posizione sulla perizia pluridisciplinare 18.2.2016, contestandone
specificamente le valutazioni, evidenziandone le inesattezze (p.es. ad 10.3.8,
10.3.10, 10.3.18) e indicando la presenza di una grave diminuzione della
mobilità e caricabilità, l'importanza della sindrome vertebrale cronica con
relative disfunzioni vertebrali, cefalee, irradiazioni alla spalla e al braccio
destro e in sede lombare inferiore e una piena incapacità lavorativa per la
precedente professione. Si rileva in particolare che la perizia SAM non ha
considerato correttamente la valutazione medica specialistica 23 aprile 2015
del Dr. __________. Si evidenzia come la perizia SAM nel riassunto degli atti
riassume in modo incompleto tale documento, omettendo di indicare la
valutazione della capacità lavorativa ridotta del 20% in attività adatta,
dovuta alle molte limitazioni descritte (cambiare posizione, camminare ogni 60
minuti, evitare di mantenere posizioni inergonomiche, di sollevare pesi oltre
10 kg, di lavorare accovacciata o inginocchiata, evitare lavori ripetitivi con
il braccio vicino o sopra l'orizzontale ecc. (cfr. Perizia medica specialistica
23 aprile 2015 del Dr. med. __________, pag. 12). D'altra parte la perizia
reumatologica SAM del 4.11.2015, è inesatta laddove circoscrive le precedenti
valutazioni reumatologiche sostanzialmente alla fibromialgia (pag. 6, p.to 1B),
ma anche quando indica l'assenza negli atti di contratture muscolari (pag. 9,
risposta 11), attestate invece dalla valutazione medica specialistica 23 aprile
2015 del Dr. __________ (pag. 10, risposta 14). La valutazione reumatologica
del SAM non è quindi completa, precisa e approfondita e di riflesso neppure la
valutazione globale della perizia SAM che la riprende. Pertanto si deve
piuttosto considerare la perizia medica specialistica 23 aprile 2015 del Dr.
med. __________, FMH reumatologia (doc. F: perizia medica specialistica 23
aprile 2015 Dr. med. __________). In presenza di opinioni mediche contrastanti
può ritenersi opportuna una perizia giudiziaria. […] Con perizia medica
specialistica 23 aprile 2015 il Dr. med. __________, FMH reumatologia (doc. F:
Perizia medica specialistica 23 aprile 2015 Dr. med. __________), ha chiarito
che dal 1.11.2012 non vi è più stato miglioramento dello stato di salute
(p.to 6.2). Pertanto considerata l'invalidità del 42% dal 23.5.2012, stabilita
dall'Al, non si giustifica una successiva riduzione del grado d'invalidità,
considerato che non vi è più stato miglioramento. Nella perizia il Dr. med. __________
ha poi precisato che nella sua professione di assistente di cure l'assicurata
ha un impedimento/incapacità del 100% (doc. F: p.to 8.1.1 e 8.1.2) e in
un'attività adatta la capacità lavorativa è ridotta del 20% come riduzione di
rendimento (doc. F: p.to 8.2 e risposta 31 pag. 12). La valutazione fatta
dall'Al di una capacità lavorativa totale in un'attività adatta dal 1.9.2013 è
chiaramente errata e smentita. (…)”
(I, punti 5 e 6, pagg. 6 e 7).
1.4.   Con la risposta di causa
–
richiamati i contenuti della decisione impugnata e rilevato, in particolare,
che
“(…) le osservazioni al progetto del 22.04.2016 (doc. 128 incarto AI),
del 19.05.2016 (doc. 129 incarto AI) e dell’08.06.2016 (doc. 135
incarto AI) sono state sottoposte al SMR – Dr. __________ – il quale ha
richiesto una presa di posizione direttamente al SAM. Quest'ultimo ha redatto
il proprio rapporto complementare in data 19.07.2016 (doc. 137 incarto AI)
ed il Dr. __________, nella sua annotazione del 04.08.2016 (doc. 140 incarto
AI) ha confermato il rapporto finale del 25.02.2016.
[…]
Il fatto
che nel riassunto degli atti operato dal SAM non sia riportata l’incapacità
lavorativa determinata dal Dr. __________, non vuol dire che i periti non
abbiano considerato tale documento, il quale è allegato per esteso al rapporto
peritale (pag. 334 ss incarto AI). (…)”
(IV, pagg. 2 e 3)
–
l’Ufficio AI postula la reiezione del ricorso.
1.5.   Con scritto dell’8 luglio
2017 – dopo la chiesta proroga del termine (VI e VII) – l’insorgente ha
trasmesso al TCA il certificato medico 6 luglio 2017 del dr. __________ (VIII e
allegato doc. L).
1.6.   Con osservazioni 14 luglio
2017
–
trasmesse per conoscenza all’insorgente (XI) e sulla base dell’annotazione
del 13 luglio 2017 nella quale il dr. __________ ha concluso che
“(…)
dall’attuale rapporto del dr. __________ non risultano nuovi elementi clinici.
Permangono quindi valide le conclusioni SAM in assenza di una modifica dello
stato di salute. (…)”
(X/1)
–
l’Ufficio AI si è confermato nella
domanda di reiezione del ricorso (X).
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se a ragione l’Ufficio AI
–
dopo averle riconosciuto il diritto
ad una rendita intera dal 1. maggio al 31 agosto 2012, ciò che non è contestato
–
ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad un quarto di rendita
limitatamente al periodo dal 1. settembre 2012 al 31 dicembre 2013.
La ricorrente postula il
diritto ad una mezza rendita, subordinatamente ad un quarto di rendita, dal 1.
settembre 2012 in avanti.
2.2.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in:
Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale
Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).
Giusta l'art. 28 cpv. 1
LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al proposito va precisato
che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,
dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della
decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e
suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01
del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid.
4.1).
2.3.   Per costante giurisprudenza
quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un
certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo
successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione ex
art. 17 LPGA (DTF 131 V 164, 131 V 120, 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA I
597/04 del 10 gennaio 2006; I 689/04 del 27 dicembre 2005; I 38/05 del 19
ottobre 2005; I 12/04 del 14 aprile 2005; I 528/04 del 24 febbraio 2005 e I
299/03 del 29 giugno 2004).
A sua volta, l’art. 17
cpv. 1 LPGA stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della
rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta. I
principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto
il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art.
17 LPGA (DTF 130 V 343, consid. 3.5, pagg. 349-352).
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento
determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni
dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo
si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv.
1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è
applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili
non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con
effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013
dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984
pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità
che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre
2012, consid. 5.3 con riferimenti). Giusta l’art. 29 bis OAI (Risorgere
dell’invalidità dopo la soppressione della rendita), se la rendita è stata
soppressa a causa dell’abbassamento del grado di invalidità e l’assicurato, nel
susseguente periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità
suscettibile di far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro
della stessa origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto
dal periodo d’attesa impostogli dall’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo l’Alta Corte
ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004,
consid. 3.2)
Secondo la giurisprudenza
del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le
alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del
18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno
alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)”
(STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
Nella DTF 141 V 281 il TF
ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere
valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile è stata abbandonata.
Il Tribunale federale, nel
comunicato stampa del 14 dicembre 2017 intitolato
“Rendita AI in caso di
affezioni psichiche: cambiamento di giurisprudenza”
–
riferendosi
alle sentenze del 30 novembre 2017, 8C_841/2016 e 8C_130/2017, entrambe
destinate alla pubblicazione
–
ha, in particolare, rilevato che
“(…)
il Tribunale federale modifica la sua prassi per l'esame del diritto a una
rendita Al in presenza di affezioni psichiche. La giurisprudenza sviluppata per
i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di
rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di
indicatori, troverà in futuro applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò
significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che non
avrà più il medesimo significato il precedente criterio della "resistenza
alle terapie" come condizione necessaria per la concessione di una rendita
AI. (…)”
.
2.5.   Se, però, un assicurato
maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido,
l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di guadagno non
è possibile poiché – in simili condizioni – l'invalidità non può cagionare una
vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere
da questi l'esercizio di un’attività lucrativa.
Per questo motivo l'art. 8
cpv. 3 LPGA parifica l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete
all'incapacità al guadagno (metodo specifico di calcolo dell'invalidità, SVR
1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1; RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V
136). In questo senso l’art. 28a cpv. 2 LAI prevede che l'invalidità
dell’assicurato che non esercita un’attività lucrativa ma svolge le mansioni
consuete e dal quale non si può ragionevolmente esigere che intraprenda
un’attività lucrativa è valutata, in deroga all’articolo 16 LPGA, in funzione
dell’incapacità di svolgere le mansioni consuete.
A sua volta, l'art. 27
cpv. 1 OAI precisa che per mansioni consuete di una persona senza attività
lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare gli
usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività artistiche e
di pubblica utilità e che per mansioni consuete dei religiosi s’intende ogni
attività svolta dalla comunità.
L’invalidità viene così
valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da effettuare
mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001 pag. 158
consid. 3c). Si paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della
sopravvenienza del danno alla salute con quella che può svolgere
posteriormente, applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag.
139; Duc, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; Maurer,
Bundessozialversicherungsrecht, 1994, pag. 145). Di regola si presume che non
vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è ancora attivo nella
sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le incombenze che lo
concernono. Questa presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito
che la persona lavora più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa
eseguire da altri la maggior parte dei lavori che non può eseguire
personalmente (RCC 1984 pag. 139). L'importanza dell'attività della persona che
si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura familiare, dalla
situazione professionale del congiunto e dalle circostanze locali. Si
distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella con figli o
altri membri della famiglia che richiedono cure o quella in cui un coniuge
collabora nell'impresa dell'altro.
2.6.   Nel caso in cui, invece,
l'interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori
invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa, torna applicabile l’art.
28a cpv. 3 LAI, secondo cui s
e l'assicurato esercita un'attività
lucrativa a tempo parziale o collabora gratuitamente nell'azienda del coniuge,
l'invalidità per questa attività è valutata secondo l'articolo 16 LPGA. Se
svolge anche le mansioni consuete, l'invalidità per questa attività è
determinata secondo il capoverso 2. In tal caso, occorre determinare la parte
dell'attività lucrativa o della collaborazione gratuita nell'azienda del
coniuge e la parte dello svolgimento delle mansioni consuete e valutare il
grado d'invalidità nei due ambiti.
Questo metodo di
graduazione dell'invalidità (detto "
metodo misto
") è stato
ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V 146.
Anche in altre occasioni
l'Alta Corte ha confermato che il metodo misto, applicato ad assicurati che
svolgono un'attività lucrativa unicamente a tempo parziale e consacrano il
resto del loro tempo all'attività casalinga, è conforme alla legge e alla
volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata una violazione dell'art. 8
CEDU (cfr. STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente pubblicata in
Plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre 2005,
pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.).
Questa giurisprudenza è
stata ribadita ulteriormente nelle DTF 137 V 334, 133 V 504 e 133 V 477.
In una sentenza pubblicata
in DTF 134 V 9, l'Alta Corte ha precisato la propria giurisprudenza e ha
ammesso la possibilità di prendere in considerazione gli influssi reciprochi
dell'attività lucrativa e dello svolgimento di mansioni consuete nell'ambito
dell'applicazione del metodo misto. Una eventuale ridotta capacità nell'ambito
professionale o nell'ambito dell'adempimento delle mansioni consuete (secondo
l'art. 27 OAI) in seguito a maggiori sforzi compiuti nell'altro settore
d'attività va tuttavia presa in considerazione solo a determinate condizioni.
Ricordato che il metodo
misto è previsto per le persone che esercitano un’attività lucrativa e che
oltre a questa conducono un’economia domestica o svolgono altre mansioni ai
sensi dell’art. 8 cpv. 3 LPGA (art. 5 cpv. 1 vLAI nel tenore in vigore sino al
31 dicembre 2002), secondo giurisprudenza la riduzione del tasso di occupazione
esigibile in un’attività lucrativa senza che questo tempo libero venga
consacrato allo svolgimento delle mansioni consuete è irrilevante ai fini del
metodo di valutazione dell’invalidità. In quest’ultima fattispecie è
applicabile il metodo ordinario (DTF 131 V 51).
Chiamata a pronunciarsi in
un caso in cui si trattava di valutare
l'invalidità per gli
assicurati che esercitano un'attività lucrativa a tempo parziale senza
consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle mansioni consuete,
l’Alta Corte,
nella DTF 142 V 290, ha stabilito che
“(…)
la giurisprudenza secondo DTF 131 V 51, che concerne il metodo di confronto dei
redditi applicabile alle persone che esercitano un'attività lucrativa a tempo
parziale senza consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle mansioni
consuete, deve essere precisata nel senso che la limitazione nell'ambito
lucrativo - in funzione dell'estensione del tasso ipotetico d'attività
lucrativa parziale - deve essere considerata in modo proporzionale (consid. 7.
(…)”
(regesto della DTV 142 V 290).
Ancorché non applicabile
alla presente fattispecie va ricordata la giurisprudenza sviluppata dal TF dopo
la sentenza 7186_09 del 2 febbraio 2016 nella causa Di Trizio contro Svizzera
–
divenuta definitiva a seguito del rifiuto, in data 4 luglio 2016, da parte
della Grande Camera della Corte europea dei diritti dell’uomo, della richiesta
avanzata dalla Svizzera di un riesame della stessa
–
, nella quale la
seconda sezione della Corte europea dei diritti dell’uomo, chiamata a
pronunciarsi in una fattispecie in cui il TF aveva confermato la soppressione
del diritto alla rendita nel caso di un’assicurata che, dopo la nascita di due
gemelli, con l’applicazione del metodo misto non raggiungeva più un grado
d’invalidità pensionabile (STF 9C_49/2008 del 28 luglio 2008), ha tuttavia
dichiarato (per 4 voti contro 3) che vi è stata una violazione dell’art. 14
combinato con l’art. 8 CEDU, che non va esaminata separatamente la violazione
dell’art. 14 combinato con l’art. 6 CEDU e che non va esaminata separatamente
neppure la violazione dell’art. 8 CEDU preso da solo.
Nella STF 9F_8/2016 del 20
dicembre 2016, pubblicata in DTF 143 I 50
(
pronunciandosi sulla domanda
di revisione della STF 9C_49/2008 del 20 luglio 2008 a seguito della succitata
sentenza 7186_09 del 2 febbraio 2016 della Corte europea dei diritti dell’uomo
)
,
la nostra Massima istanza ha concluso che vi è una violazione dell’art. 14
combinato con l’art. 8 CEDU allorquando le scelte (rientranti nella sfera di
protezione dell’art. 8 CEDU) prese dalla persona assicurata costituiscono la
sola
causa del cambiamento di status e a seguito dell’applicazione del nuovo metodo
di calcolo del grado d’invalidità (metodo misto) risulta la soppressione della
rendita in via di revisione rispettivamente la limitazione temporale del
diritto alla rendita riconosciuta con effetto retroattivo. In una tale
costellazione, allorquando questa è riconducibile unicamente ad un cambiamento
di status e meglio al passaggio da assicurato con un’occupazione a tempo pieno
a quella di assicurato attivo parzialmente con mansioni consuete, per
ristabilire uno stato conforme alla CEDU bisogna rinunciare alla soppressione
della rendita ai sensi dell’art. 17 LPGA. Il TF ha pertanto concluso che in
questo
caso la soppressione del diritto ad una rendita non è conforme alla CEDU.
L’Alta corte
–
rilevato che le precedenti considerazioni portavano
all’accoglimento della domanda di revisione della STF 9C_49/2008 del 28 luglio
2008 e rinviando alla Lettera circolare n. 355 del 31 ottobre 2016 dell’UFAS
–
ha infine specificato che il giudizio del 2 febbraio 2016 della Grande Camera
della Corte europea dei diritti dell’uomo, all’infuori della costellazione
descritta al considerando 4.1, nulla mutava all’applicabilità del metodo misto.
Nella STF 9C_604/2016 del
1° febbraio 2017, pubblicata in DTF 143 I 60, il TF si è confermato nella
giurisprudenza di cui alla DTF 143 I 50 estendendola anche al caso di riduzione
della prestazione in caso di revisione.
Nella STF 9C_525/2016 del
15 marzo 2017 il TF ha sottolineato come l'UFAS medesimo nella Lettera
circolare n. 355 del 31 ottobre 2016 ha segnalato che il Consiglio federale sta
cercando di trovare una soluzione adeguata al problema (in argomento vedi le
STCA 32.2017.53 del 13 novembre 2017 e 32.2016.86 del 15 maggio 2017).
Va qui rilevato che con il
1. gennaio 2018 sono entrati in vigore gli articoli 27 e 27
bis
cpv.
2-4 OAI nel loro nuovo tenore (cfr. RU N. 107 del 19 dicembre 2017, pagg.
7581-7582) e che, al riguardo, dal comunicato stampa del 01.12.2017 dell’UFAS
intitolato
“Maggiore equità nel calcolo del grado d’invalidità dei
lavoratori a tempo parziale”
, risulta che
“(…) il Consiglio federale
introduce un nuovo modello di calcolo per determinare il grado d'invalidità dei
lavoratori a tempo parziale, che contribuisce a migliorare la conciliabilità
tra famiglia e lavoro e soddisfa anche le richieste della Corte europea dei
diritti dell'uomo. Nella sua seduta del 1º dicembre 2017, il Consiglio federale
ha fissato l'entrata in vigore della relativa modifica d'ordinanza al 1º
gennaio 2018. (…)”
(cfr. la succitata comunicazione agli atti).
Detti articoli non possono
tuttavia essere applicati alla presente fattispecie visto che, per consolidata
prassi (STF 2C_471/2009 del 23 luglio 2010 consid. 5.3), in caso di modifica
delle basi legali e in mancanza, come si avvera in concreto, di
regolamentazione transitoria contraria, si applicano le disposizioni in vigore
al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (cfr. anche la DTF 132 V
215 consid. 3.1.1). Per contro le norme procedurali, in assenza di disposizioni
transitorie, trovano immediata applicazione.
In argomento vedi anche la
STF 9C_553/2017 del 18 dicembre 2017 e la Lettera circolare AI n. 372 dell’UFAS
del 9 gennaio 2018.
2.7.   Al fine di determinare il
metodo applicabile per stabilire l'eventuale invalidità, si deve anzitutto
appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa immediatamente
prima dell'insorgere dell'invalidità. Occorre in seguito verificare,
fondandosi
sulla globalità delle circostanze, se,
ipoteticamente
, in assenza del
danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività
lavorativa. Ad esempio se l'assicurato esercitava o meno un'attività lucrativa
immediatamente prima dell'insorgere dell'invalidità e se l'assicurato che non
esercitava un'attività lucrativa ne avrebbe esercitata una in futuro se non
fosse subentrato il danno alla salute. Grande importanza deve essere attribuita
all'attività che veniva svolta al momento dell'intervento del danno alla salute
invalidante, specie nel caso in cui le altre circostanze non hanno subìto
modifiche rilevanti sino alla nascita del diritto alla rendita. Da considerare
sono tutte le circostanze del caso concreto, segnatamente le condizioni
finanziarie, familiari, l'età dell'assicurato, la sua situazione professionale,
le affinità e la personalità dell'assicurato. A nessuno di questi elementi va
tuttavia attribuita un'importanza decisiva, per esempio nemmeno al mancato
raggiungimento del minimo d'esistenza nel caso del mancato esercizio di
un'attività lucrativa rispettivamente alla necessità economica di una simile
attività (DTF 130 V 393 consid. 3.3; SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195; in
argomento cfr. anche la STF 9C_150/2012 del 30 agosto 2012 consid. 3 e la giurisprudenza
ivi citata; vedi inoltre Meyer/Reichmuth, Rechtssprechung des Bundesgerichts
zum IVG, 2014, ad art. 5, pagg. 54-58 e 60-62 e Blanc, La procédure
administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pag. 190).
Questa valutazione deve
ugualmente prendere in considerazione la volontà ipotetica dell’assicurato che,
in quanto fatto interno, deve essere in regola generale dedotta da indizi
esterni (STF 9C_64/2012 dell’11 luglio 2012 consid. 5.2; STFA I 693/06 del 20
dicembre 2006, consid. 4.1.).
Va ancora rilevato che il
metodo di calcolo non resta immutato. Ad ogni revisione si deve infatti
accertare quale sarebbe stata l'attività esercitata dall'assicurato se non
fosse stato invalido (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994
pag. 784 segg.; STFA del 24 marzo 1994 solo parzialmente pubblicata in DTF 120
V 150; Meyer/Reichmuth, op. cit., pagg. 312-313; Blanc, op. cit., pag. 190-191
).
2.8.
Deve
innanzitutto essere premesso che al fine di stabilire il grado d’invalidità,
nella fattispecie in esame l’Ufficio AI, applicando il metodo misto e sulla
base dei dati forniti dalla ricorrente, ha valutato al 60% la parte dedicata
all’attività lavorativa e al 40% la quota dedicata alle mansioni domestiche.
Tale
suddivisione (rimasta incontestata) deve essere confermata, la relativa
conclusione essendo stata presa sulla base delle dichiarazioni rese
dall’assicurata in sede d’inchiesta domiciliare del 14 novembre 2013 (doc. AI
60/180, punto b) e del datore di lavoro (doc. AI 18/37, punto 2.9).
Quanto all’utilizzazione
del metodo misto
–
considerato che nella fattispecie concreta la
decisione di lavorare a tempo parziale non risulta essere riconducibile a dei
motivi familiari rientranti nella sfera di protezione dell’art. 8 CEDU, non
trattandosi quindi di una costellazione come quella descritta nelle DTF 143 I
50 e 143 I 60
–
, conformemente alla succitata giurisprudenza federale
(cfr. consid. 2.6), nulla osta alla sua applicazione.
2.9.   Nella fattispecie in esame,
come accennato (cfr. consid. 1.2), l’amministrazione, vista la richiesta di
perizia del 24 novembre 2014 del medico SMR dr. __________ (doc. AI
94/251-252), ha ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del SAM.
Dalla perizia
pluridisciplinare del SAM del 18 febbraio 2016 (doc. AI 117/286-386), risulta
che i periti hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di
natura reumatologica (dr. __________), neurologica (dr. __________) e psichiatrica
(dr.ssa __________).
Sulla base delle
risultanze dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente presso il
citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(…)
5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Sindrome da dolore cronico non specifica con tendenza alla
fibromialgia.
Sindrome cervicospondilogena cronica con:
-  modiche
alterazioni degenerative senza neurocompressione,
-  stato dopo
trauma con probabile colpo di frusta il 23.3.2011.
Sindrome lombospondilogena cronica con:
-  modiche
alterazioni degenerative senza neurocompressione.
Periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica a ds. con:
-  modica
tendinopatia del sovraspinato senza lesioni transmurali (sonografia 3.11.2015).
Piccola lesione del corno posteriore del menisco mediale al ginocchio
ds. (MRI 11.7.2011).
5.2    Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Lieve sindrome del tunnel carpale ds.
Disturbo dell'adattamento non specificato di tipo persistente di
rilevanza lieve. (…)" (doc. AI 117/309-310)
In sede di discussione i
periti hanno rilevato che:
"
(…)
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione
tra i medici periti del SAM. L'unica patologia che comporta un'inabilità
lavorativa è quella reumatologica.
Si tratta di una cittadina svizzera di 56 anni, sposata, una figlia,
domiciliata a __________. L'A., nata e cresciuta in __________, ha conseguito
in patria il diploma in dattilografia presso una scuola superiore. Poco dopo si
sposa e raggiunge con il marito i genitori di quest'ultimo ad __________. Dopo
la nascita della figlia nel 1979, lavora come cameriera ai piani presso un
albergo di __________. Dal 1983 al 1992 lavora come cameriera ai piani e
governante presso l'Albergo __________ a __________. Da luglio 1993 lavora come
ausiliaria di cure (ha eseguito un corso presso la __________ di tre mesi),
presso la Clinica __________ di __________ (nel reparto clinico di convalescenza
soprattutto per pazienti dopo interventi chirurgici ortopedici e oncologici e
pazienti psichiatrici), dall'1.1.2010 nella misura del 60%, corrispondente a 24
ore la settimana (l'A. descrive che di regola lavorava per una giornata intera,
in giorni non fissi, secondo il piano mensile). Viene descritta un'incapacità
lavorativa prolungata al 100% dall'infortunio della circolazione del 23.3.2011:
da allora I'A., non ha più ripreso alcuna attività lucrativa, il rapporto di
lavoro con la Clinica __________ è stato sciolto il 31.12.2011 dal datore di
lavoro. Inizialmente copertura da parte dell'Assicurazione Infortuni __________,
che dopo vari accertamenti, con decisione del 29.10.2012, sancisce che le
prestazioni per il trattamento medico e per l'indennità giornaliera sono
riconosciute fino al 31.10.2012. Subentra poi l'Assicurazione malattia che
riconosce l'indennità per perdita di guadagno fino a dicembre 2014: da allora
l'A. è senza introiti. Negli atti, soprattutto in seguito all'infortunio del
23.3.2011, vengono descritte diverse patologie, soprattutto in ambito
reumatologico / ortopedico, neurologico e psichiatrico. È stata inoltrata una
richiesta di prestazioni Al in data 15.11.2011. Per conto dell'Ufficio Al del
Canton Ticino viene eseguita una perizia reumatologica datata 11.12.2012 da
parte del Dr. med. __________, specialista FMH reumatologia, __________ (che
ritiene l'A. abile nella misura del 50% nell'attività di ausiliaria di cure,
nella misura del 100% in un'attività adatta allo stato di salute e nella misura
del 70% come casalinga) e un’inchiesta economica per le persone che si occupano
dell'economia domestica (datata 26.11.2013) che sancisce un impedimento nella
misura del 29%. Nel progetto di decisione dell'Ufficio Al del Canton Ticino del
4.9.2014 all'A. viene assegnato un grado Al 100% con diritto a rendita intera
dall'1.3.2012 che viene diminuita a ¼ di rendita grado 42% dall'1.9.2012 al
30.11.2013 (dopodiché vi è un grado Al del 31%). Nell'ambito delle osservazioni
vengono inoltrati nuovi atti medici. Il Servizio Medico Regionale nel suo
rapporto del 24.11.2014 ritiene indicato procedere con una valutazione medica
peritale interdisciplinare con valutazioni in ambito reumatologico,
psichiatrico e neurologico. In data 15.9.2015 l'Ufficio Al del Canton Ticino ci
incarica di effettuare una perizia interdisciplinare.
Durante il soggiorno dell'A. presso il SAM, abbiamo potuto
evidenziare le seguenti patologie decisive per la valutazione del caso:
Patologia reumatologica
In questo ambito l'A. è stata valutata dal nostro consulente Dr.
med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato
clinico ed il referto della documentazione radiografica (descritta al capitolo
4.2), il nostro consulente pone le diagnosi da noi riassunte al capitolo 5,
giungendo alle seguenti conclusioni.
"                                     Questa
paziente ha una lunga storia di dolori polidistrettuali. È già stata valutata
da 7 reumatologi (Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________,
Dr. __________, Dr. __________ e Dr. __________). Tutti concordano con la
presenza di una sindrome da dolore cronico/sindrome somatoforme/fibromialgia e
tutti concordano con l'assenza di lesioni strutturali gravi a livello delle
localizzazioni dei dolori.
Dal mio
punto di vista questa valutazione è corretta. La paziente lamenta una lunga serie
di disturbi non organici che attribuisce agli infortuni subiti. Vi è un
correlato oggettivo tutt'al più parziale nel senso che l’esame clinico e gli
esami strumentali a disposizione mostrano modiche alterazioni degenerative a
carico della colonna vertebrale, della spalla destra e del ginocchio destro
conformi all’età dell'assicurata.
La sindrome
del dolore cronico e le modiche alterazioni degenerative incidono sul lavoro di
assistente di cura e in attività analoghe in modo oggettivamente lieve mentre
per quanto riguarda l’attività di casalinga o attività leggere e adatte non vi
è attualmente, dal mio punto di vista, alcun influsso sulla capacità
lavorativa.
I
disturbi della paziente sono assimilabili a una sindrome dolorosa cronica non oggettivabile
rispettivamente a una sindrome somatoforme o a una fibromialgia (per questa
diagnosi non sono tuttavia attualmente riempiti i criteri di classificazione
ACR 1990 o ACR 2010)."
Sulla base di queste costatazioni il nostro consulente valuta
l'attuale grado di capacità lavorativa, dal punto di vista reumatologico, nella
misura del 70% nell'attività da ultimo esercitata e nella misura del 100% in
un'attività adatta allo stato di salute e come casalinga.
Patologia neurologica
In questo ambito I'A. è stata valutata dal nostro consulente Dr.
med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato
clinico ed il referto degli esami effettuati (descritti al capitolo 4.2), il
nostro consulente giunge alle seguenti conclusioni.
"                                     Anche
all'attuale stato neurologico la paziente descrive un'ipoestesia
facio-brachiocrurale a destra senza distribuzione dermatogena come già nelle
precedenti valutazioni neurologiche e non neurologiche. Non vi è però un
coinvolgimento della sensibilità profonda, anche i riflessi in tutte le sedi
sono ben evocabili e simmetrici, segni piramidali assenti. A causa della sintomatologia
algica non è valutabile la forza muscolare all'emisoma destra senza comunque
riscontro di paresi di un gruppo muscolare appartenente ad un'unica radice
nervosa o ad un nervo periferico.
Ho
effettuato anche una valutazione ENG dei nervi mediano ed ulnare di destra,
esame che conferma una sindrome del tunnel carpale d'entità lieve, già
diagnosticata nel 2012 dal servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________.
Essa può al massimo determinare le parestesie accusate dalla paziente a livello
della mano destra ma non i dolori all'arto superiore destro.
Ho
eseguito poi anche una valutazione EMG dei muscoli deltoide e brachio-radiale
di destra, innervati rispettivamente dalle radici C5 e C6 di destra, senza
riscontro di anomalie, ossia senza segni di un danno neurogeno acuto o cronico.
Anche questo risultato combacia con quello descritto dal servizio di neurologia
dell’Ospedale __________ di __________ nel 2012.
Globalmente
quindi a parte una lieve sindrome del tunnel carpale destra non vi sono dei segni
oggettivabili di un danno del sistema nervoso centrale o periferico, nessun'argomento
per patologie endocraniche o mielopatie oppure per radicolopatie né in sede
cervicale né lombare. In base alle caratteristiche dell'emisindrome sensitiva destra
descritta dalla paziente essa è effettivamente da inquadrare come disturbo somatoforme,
ricordo che a riguardo sono già stati effettuati in passato anche i potenziale
evocati motori e somatosensoriali risultati nella norma.
Infine
la paziente descrive anche delle cefalee, non si tratta però di cefalee a se
stanti ma di cefalee legate ai dolori cervicali, quindi da inquadrare nell’ambito
di una problematica cervicocefalica che a sua volta sarà valutata nell’ambito
della consulenza reumatologica. In altre parole queste cefalee non sono
un'entità a se stante ma fanno parte del contesto globale dei dolori descritti
dalla paziente soprattutto in sede cervicale. Dal lato neurologico posso porre
diagnosi di: lieve sindrome del tunnel carpale destra.
Dalla
diagnosi neurologica suddescritta non deriva un'incapacità lavorativa per
qualsiasi attività professionale inclusa l’attività abituale della paziente,
inoltre nessuna riduzione della capacità lavorativa per i mestieri casalinghi.
Tenendo
conto dei vari atti medici messimi a disposizione non risulta neanche che in passato
è mai stata fatta una vera diagnosi neurologica ma piuttosto delle diagnosi reumatologiche,
gli stati neurologici anche in passato non hanno mai evidenziato dei segni
oggettivabili e dal lato strettamente neurologico non è mai stata attestata
un’incapacità lavorativa."
Patologia psichiatrica
In questo ambito l'A. è stata valutata dalla nostra consulente
Dr.ssa med. __________ (consulto allegato), che dopo aver descritto l'anamnesi
e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico, è giunta alle seguenti
conclusioni.
"                                     Ho
sottoposto l'A. al
Test IES-rev
( Scala sull'impatto degli eventi - Assessing
Psychological Trauma and PTSD -A Handbook for Pratictioners Chapter 15 : the Impact
of Event Scale- ), rileva le eventuali difficoltà che le persone a volte
provano dopo aver subito eventi stressanti. Le risposte alle varie affermazioni
del test vengono indicate per livelli di sofferenza o disturbo riferito all'evento
stressante,
nel corso degli ultimi sette giorni. Pertanto viene
evidenziato lo stato attuale di sofferenza.
”
"                                     Abbiamo
identificato come momento critico disfunzionale ancora presente, quindi
attuale, l’incidente del 2011. Abbiamo escluso "l’inseguimento"
perché nel raccontarlo mi ha descritto che è vero che si era molto spaventata
(me l'ha descritto nei dettagli), ma poi si è rivelato che la persona che la
stava "inseguendo" era un investigatore mandato dall’assicurazione.
Alla
valutazione del Test IES ritrovo un cut-off di 16, molto al di sotto del valore
di 32 che è il valore di assenza di un PTSD (disturbo postraumatico da stress),
quindi già dal valore totale non siamo di fronte alla presenza di un disturbo
postraumatico, così pure le sotto scale quale quella dei sintomi di evitamento
abbiamo un 13/32, per quanto riguarda i sintomi intrusivi (cioè pensieri ed immagini
che vanno ad intrudere la normale produzione psichica) abbiamo un 3/28, mentre
per quanto riguarda l'iperarousal uno 0. Quindi riassumendo abbiamo una condizione
dell'A. che va ad escludere la presenza di sintomi legati ad un disturbo
postraumatico da stress.
Così,
dai colloqui, quello che in realtà emerge è proprio il suo essere, forse un
poco rassegnata, ma che la disturba maggiormente, non facendola vivere serena,
è questo contenzioso ancora presente con l’assicurazione per l'incidente oltre
che alla preoccupazione circa i suoi problemi di salute fisica."
"                                     A mio
parere, supportata dalla lettura degli atti, dai colloqui avuti con l’A., dal
risultato negativo del Test IES, e per quanto riguarda i criteri di Forster
ritrovo che nell’A. il quadro somatoforme non si colloca in una dimensione in
cui esiste una patologia psichica d'importante intensità, gravità e durata,
anzi la condizione psichica è lievissima tale da non richiedere terapia farmacologica.
Non esiste un ritiro sociale, e a mio parere una volta risolto il contenzioso
assicurativo, dovrebbe recuperare la tranquillità ed il disagio, lieve, attuale."
Sulla base di queste considerazioni la nostra consulente pone la
diagnosi (senza influsso sulla capacità lavorativa) di disturbo dell'adattamento
non specificato di tipo persistente di rilevanza lieve. Non vi sono diagnosi
con influsso sulla capacità lavorativa.
“ Come già espresso la condizione psichica attuale,
come anche riferito dal rapporto medico del 4.11.2015 della Dr.ssa med. __________
con "discorso polarizzato sui dolori e le vertenze assicurative... " unicamente
esprimeva il fatto di essere provata per le vertenze assicurative ancora in
corso e del fatto di non aver alcuna entrata economica" è una reazione,
con disagio, alla sua situazione di vita attuale, ma con una componente
patologica molto lieve e che non incide sulla capacità lavorativa.”
“ Nel passato vi è stata una riduzione della capacità
lavorativa praticamente da luglio 2012 con un'incapacità lavorativa al 50% fino
al settembre 2013. Successivamente a quella data non vi è nessuna incapacità
lavorativa, che vado a confermare con la mia valutazione di oggi in quanto le condizioni
di sconforto, di ansia e di nervosismo sono legati alla sua condizione sia
fisica che di contenzioso anche con l’assicurazione".
(…)"
(doc. AI 117/310-314)
Visti tutti gli atti
medici raccolti
–
dopo un’attenta valutazione e posta la seguente
valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa:
“(…)
l'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorico globale dell'A. nell'attività
da ultimo svolta come ausiliaria di cure è considerata nella misura del 70%. (…)”
(doc. AI 117/314)
–
i periti hanno espresso la seguente valutazione
circa le conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione e hanno così
risposto ai quesiti posti dall’avv. RA 1 (cfr. doc. AI 95/254):
"
(…)
8    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale
8.1.1  A
quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità
lavorativa?
Conseguenze sull'attuale capacità lavorativa derivano dalle
patologie descritte in ambito reumatologico, mentre invece, come descritto nei
capitoli precedenti, dal punto di vista neurologico e psichiatrico vi è
attualmente una capacità lavorativa piena in qualsiasi attività.
Come descritto dal nostro consulente, dal punto di vista
reumatologico l'A. presenta una lieve diminuzione della capacità lavorativa in
attività pesanti a mediamente pesanti che può essere giustificata dalla
presenza di modiche alterazioni degenerative cervicali e lombari e di una modica
tendinopatia del sovraspinato nonché di una piccola lesione a livello del corno
posteriore del menisco mediale del ginocchio ds. Sono dunque mediamente
limitati lavori molto pesanti e leggermente limitati lavori mediamente pesanti
come anche posizioni inergonomiche, movimenti ripetitivi di
flessione-estensione o rotazione del tronco, movimenti ripetitivi di
flessione-estensione delle ginocchia in carico, movimenti di torsione delle
ginocchia, la posizione inginocchiata, lunghi spostamenti a piedi (oltre un'ora
senza pausa), lunghi spostamenti su terreni molto accidentati, il salire e
scendere ripetutamente scale o scale a pioli. Sono inoltre lievemente limitati
lavori molto pesanti e ripetitivi con l'arto superiore ds. attorno e sopra l'orizzontale.
Secondo il nostro consulente, attualmente, come assistente di cura l'A. è abile
al lavoro nella misura del 70% (riduzione del rendimento). Da un punto di vista
soggettivo la situazione è gradualmente peggiorata soprattutto nel corso
dell'ultimo anno e mezzo senza che alcuna nuova lesione possa spiegare questo
vissuto soggettivo. Da un punto di vista oggettivo la situazione è gradualmente
migliorata per quanto riguarda gli aspetti traumatici, in accordo con la
valutazione del Dr. med. __________. Il nostro consulente ritiene che la sua
valutazione coincide pienamente con la valutazione del Dr. med. __________ per
quanto riguarda gli aspetti ortopedici.
8.1.2  Indicare
la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al
giorno.
Sulla base di quanto descritto al punto 8.1.1 l'attuale capacità
lavorativa globale, nell'attività da ultimo esercitata di ausiliaria di cure, è
considerata nella misura del 70%.
8.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.
Va inteso come riduzione del
rendimento nell'arco dell'intera giornata lavorativa.
8.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.
Vedi sopra.
8.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Eventuali pause supplementari sono già
state conteggiate.
8.1.3  Facendo
riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?
Sulla base di quanto descritto dai nostri consulenti e di quanto
descritto negli atti, l'A. può essere ritenuta totalmente inabile al lavoro in
qualunque attività dall'infortunio del 23.3.2011 sino a maggio 2012 (come
descritto dal Dr. med. __________ nella sua perizia reumatologica dell'11.12.2012).
In seguito, tenendo in considerazione la valutazione del Dr. med. __________ e
tenendo in considerazione la patologia psichiatrica, analogamente a quanto
descritto dal Servizio Medico Regionale nel suo rapporto dell'1.5.2014 (le incapacità
lavorative descritte in ambito reumatologico e psichiatrico non vanno sommate ma
integrate, in quanto le patologie che causano una diminuzione della capacità
lavorativa comportano delle limitazioni funzionali che si sovrappongono) l'A. è
inabile al lavoro nella misura del 50% come ausiliaria di cura, in un'attività
leggera ed adatta vi è un'incapacità lavorativa nella misura del 50% da maggio
2012 a settembre 2013 (da settembre 2013 capacità lavorativa piena) e come
casalinga vi è un'incapacità lavorativa nella misura del 30% (29%
dall'inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia domestica
del 26.11.2013). A partire dalla perizia medica del Dr. med. __________ del
12.6.2014 l'A. è ritenuta globalmente abile al lavoro nella misura del 70% come
assistente di cura e nella misura del 100% in un'attività adatta (come
casalinga nell'inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia
domestica del 26.11.2013 viene descritto un impedimento nella misura del 29%).
9    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE
9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata
9.1.1  Quali
caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso
di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza
limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)
Dal punto di vista reumatologico,
come già descritto nel capitolo precedente, I'A. presenta una lieve diminuzione
della capacità lavorativa in attività pesanti a mediamente pesanti che può
essere giustificata dalla presenza di modiche alterazioni degenerative
cervicali e lombari e di una modica tendinopatia del sovraspinato nonché di una
piccola lesione a livello del corno posteriore del menisco mediale del
ginocchio ds. Sono dunque mediamente limitati lavori molto pesanti e
leggermente limitati lavori mediamente pesanti come anche posizioni inergonomiche,
movimenti ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco, movimenti
ripetitivi di flessione-estensione delle ginocchia in carico, movimenti di
torsione delle ginocchia, la posizione inginocchiata, lunghi spostamenti a
piedi (oltre un'ora senza pausa), lunghi spostamenti su terreni molto
accidentati, il salire e scendere ripetutamente scale o scale a pioli. Sono inoltre
lievemente limitati lavori molto pesanti e ripetitivi con l'arto superiore destro
attorno e sopra l'orizzontale.
Le risorse fisiche sono descritte in
modo dettagliato alla fine del consulto reumatologico.
Sulla base di queste constatazioni,
secondo il nostro consulente in reumatologia, l'A. è in grado di svolgere
qualunque attività leggera ed adatta a tempo pieno e con pieno rendimento. Come
già descritto nei capitoli precedenti, dal punto di vista neurologico e
psichiatrico vi è una capacità lavorativa piena in qualunque attività.
9.1.2  Indicare
la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al
giorno.
In un'attività adeguata vi è
attualmente una capacità lavorativa globale, sulla base di quanto descritto al
punto 9.1.1, nella misura del 100%.
9.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.
Abilità lavorativa del 100%.
9.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.
Vedi sopra.
9.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
-.-
9.1.3  Facendo
riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?
Sulla base di quanto descritto dai nostri consulenti e di quanto
descritto negli atti, l'A. può essere ritenuta totalmente inabile al lavoro in
qualunque attività dall'infortunio del 23.3.2011 sino a maggio 2012 (come
descritto dal dr. med. __________ nella sua perizia reumatologica
dell’11.12.2012). In seguito, tenendo in considerazione la valutazione del Dr.
med. __________ e tenendo in considerazione la patologia psichiatrica,
analogamente a quanto descritto dal Servizio Medico Regionale nel suo rapporto
dell'1.5.2014 (le incapacità lavorative descritte in ambito reumatologico e
psichiatrico non vanno sommate ma integrate, in quanto le patologie che causano
una diminuzione della capacità lavorativa comportano delle limitazioni
funzionali che si sovrappongono) l'A. è inabile al lavoro nella misura del 50%
come ausiliaria di cura, in un'attività leggera ed adatta vi è un'incapacità
lavorativa nella misura del 50% da maggio 2012 a settembre 2013 (da settembre
2013 capacità lavorativa piena) e come casalinga vi è un'incapacità lavorativa
nella misura del 30% (29% dall'inchiesta economica per le persone che si
occupano dell'economia domestica del 26.11.2013). A partire dalla perizia
medica del Dr. med. __________ del 12.6.2014 l'A. è ritenuta globalmente abile
al lavoro nella misura del 70% come assistente di cura e nella misura del 100%
in un'attività adatta (come casalinga nell'inchiesta economica per le persone
che si occupano dell’economia domestica del 26.11.2013 viene descritto un impedimento
nella misura del 29%).
9.1.4  Esprimersi
anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle
diverse funzioni.
Nell'inchiesta economica per le persone
che si occupano dell'economia domestica del 26.11.2013 è stato descritto un
impedimento nella misura del 29%. Se necessario si potrebbe effettuare una
nuova inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia
domestica.
9.2 Reintegrazione professionale
9.2.1  Sono
medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione
nella libera economia?
Sì.
9.2.2  In
caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?
Da subito.
9.2.3  Di
quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?
Devono essere rispettate le limitazioni descritte al punto
9.1.1.
9.2.4  Se
in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è
presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato
attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.
Non si tratta di revisione.
9.3 Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.
9.3.1  Adeguatezza
della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee
guida?
Secondo il nostro consulente in reumatologia
non vi sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute. Dal suo
punto di vista l'A. non deve essere operata particolarmente per quanto riguarda
la lesione meniscale. La decisione a riguardo di interventi chirurgici non deve
essere lasciata a chirurghi ortopedici. In accordo con il Dr. med. __________
l'unica presa a carico possibile di questa sindrome del dolore cronico con
rivendicazioni assicurative è una presa a carico multidisciplinare orientata a
cure conservative.
Da un punto di vista oggettivo non
sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine in assenza di
qualunque lesione strutturale rilevante (rispettivamente non conforme all'età).
Secondo il nostro consulente in
neurologia la prognosi per quanto riguarda la sindrome del tunnel carpale a ds.
è favorevole, i dati ENG attuali corrispondono all'incirca a quelli descritti
dal servizio di neurologia dell'Ospedale __________ di __________ nel 2012 con
un decorso quindi stabile. In quell'occasione è stato effettuato anche un esame
ENG del nervo mediano sin. che avrebbe evidenziato anche in questa sede una
lieve sindrome del tunnel carpale che il Dr. med. __________ non ha indagato
maggiormente per l'assenza di sintomi in questa sede. Se mai la sindrome del tunnel
carpale dovesse diventare più sintomatica sarebbe anche facilmente da trattare
con per esempio un approccio chirurgico abbastanza semplice.
Secondo la nostra consulente in
psichiatria non è necessario alcun intervento di tipo terapeutico dal punto di
vista psichiatrico: la prognosi a medio-lungo termine potrà evolvere verso una
continua evoluzione positiva nell'ambito di una risoluzione delle sue vertenze
assicurative.
9.3.2  Quale
miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare
con una terapia adeguata e in quanti mesi?
Vedasi risposta al quesito precedente
9.3.1.
9.3.3  Altri
suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di
lavoro, mezzi ausiliari ecc.)
-.-
10     OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
10.1  Altri quesiti del medico SMR.
Non ce ne sono.
10.2 Si chiede
al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo
rappresentante legale.
Domande particolari poste dall’avv. RA 1
1.     l’A
presenta un danno alla salute fisica?
Sì, dal punto di vista reumatologico
I'A. presenta modiche alterazioni degenerative a carico della colonna
cervicale, lombare, del tendine sovraspinato e del menisco mediale descritte in
dettaglio in precedenza.
Dal lato neurologico l'A. presenta
una lieve sindrome del tunnel carpale a ds.
2.     L'A.
presenta in particolare un danno alla salute alla spalla ds./braccio ds.?
Per quanto riguarda la spalla ds.
l'A. presenta una modica tendinopatia (sonografia del 3.11.2015) del
sovraspinato mentre la MRI descrive lesioni interstiziali. Si tratta di una
disomogeneità del tendine che è normale all'età dell'A.
Dal lato neurologico l'A. presenta
una lieve sindrome del tunnel carpale a ds.
3.     In
caso affermativo di che problema si tratta?
A livello della spalla ds. vi è una
tendinopatia del sovraspinato e dal lato neurologico una sindrome del tunnel
carpale.
4.     In
caso affermativo di che problema si tratta?
Secondo il nostro consulente in
reumatologia tale problematica limita minimamente la capacità lavorativa
dell'A. in lavori pesanti a mediamente pesanti e molto ripetitivi, soprattutto
attorno e sopra l'orizzontale. In un lavoro adatto, questa modica tendinopatia
non influenza la capacità lavorativa. La sindrome del tunnel carpale non limita
la capacità lavorativa dell'A.
5.     Tale
problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?
No.
6.     L’A.
presenta un danno al ginocchio ds. e meglio al menisco?
L'A. presenta una piccola lesione del
corno posteriore del menisco mediale che raggiunge la superficie articolare.
7.     In
caso affermativo: di che problema si tratta?
Lesioni meniscale.
8.     Tale
problema limita la sua capacità lavorativa (funzioni e rendimento)? In che
misura?
Tale problema può limitare la
capacità lavorativa dell'A. in misura minore in attività molto pesanti a
pesanti e in lunghi spostamenti a piedi, su terreni accidentati, su scale e
scale a pioli nonché nella posizione inginocchiata ed ai movimenti molto
ripetitivi di flessione-estensione delle ginocchia in carico. È utile notare
come lesioni su base degenerativa del corno posteriore del menisco mediale
siano reperti estremamente comuni in soggetti oltre i 50 anni.
9.     Tale
problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?
No.
10.    L'A. presenta delle contratture muscolari?
No.
11.    In caso affermativo: di che problema si tratta?
Il nostro consulente in reumatologia
descrive che non si trovano contratture muscolari agli atti od in occasione
della sua visita per la perizia multidisciplinare SAM.
12.    Tale
problema limita la sua capacità lavorativa (funzioni e rendimento)? In che
misura?
No.
13.    Tale
problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?
No.
14.    L'A.
presenta un danno vertebrale?
L'A. presenta modiche alterazioni
degenerative descritte in dettaglio nella radiologia a carico della colonna
cervicale e lombare. Si tratta di alterazioni degenerative che sono estremamente
comuni in soggetti oltre i 50 anni in accordo con la valutazione del Dr. med. __________.
15.    In caso affermativo: di che problema si tratta?
Modiche alterazioni degenerative.
16.    Tale
problema limita la sua capacità lavorativa (funzioni e rendimento)? In che
misura?
Le alterazioni degenerative possono
limitare leggermente la capacità lavorativa in attività molto pesanti a pesanti,
movimenti ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco.
17.    Tale
problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?
No.
18.    Quale/i
altro/i danno/i alla salute presenta attualmente l'A.?
Secondo il nostro consulente in
reumatologia il problema principale è una sindrome da dolore cronico, cioè
dolori polidistrettuali senza correlato organico o con tuttalpiù un correlato
molto parziale.
Come descritto dalla nostra
consulente in psichiatria, l'A. non presenta danni alla salute di tipo
psichiatrico, ma una reazione si disfunzionale ma non tale da impedirle l'attività
lavorativa completa dal punto di vista psichiatrico: quindi dal punto di vista
psichiatrico non si ha una limitazione della sua capacità lavorativa né in attività
lucrative, né come casalinga.
19.    In
caso affermativo: di che problema si tratta?
Si tratta di una sindrome da dolore
cronico non specifica / fibromialgia / sindrome somatoforme.
20.    Tale
problema limita la sua capacità lavorativa (funzioni e rendimento)? In che
misura?
Tale problema limita la capacità
lavorativa in modo importante da un punto di vista soggettivo mentre da un
punto di vista oggettivo l'influsso di questa sindrome del dolore cronico sulla
capacità lavorativa è nullo.
21.    Tale
problema limita la sua capacità come casalinga? In che misura?
No.
22.    Per
il suo danno alla salute attuale, I'A. subisce globalmente una riduzione
della funzionalità e/o della capacità lavorativa? E in particolare nella
funzione di assistente di cure?
Le problematiche reumatologiche
citate sotto le diagnosi con ripercussione sulla capacità limitano la capacità
lavorativa dell'A., come assistente di cura, nella misura del 30%.
Dal punto di vista neurologico e
psichiatrico vi è una capacità lavorativa piena in qualsiasi attività
lavorativa.
23.    In
quali compiti l'A. ha delle limitazioni e in quale misura?
Vedasi le risposte ai quesiti 8.1.1 e 9.1.1.
24.    Il
danno alla salute è soggetto a peggioramento?
Secondo il nostro consulente in
reumatologia non sono da prevedere cambiamenti rilevanti a medio-lungo termine.
Secondo il nostro consulente in neurologia è possibile che la sindrome del
tunnel carpale a ds. in futuro possa peggiorare, anche se l'evoluzione negli
ultimi tre anni mostra un decorso del tutto stabile: comunque anche se dovesse
peggiorare in futuro, sarebbe in genere facilmente trattabile.
Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio
Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante,
affinché sia informato sulle conclusioni peritali. (…)" (doc. AI 117/314-323)
Viste le succitate
risultanze mediche, il medico SMR dr. __________, nel rapporto finale del 4
luglio 2016 (doc. AI 118/387-391) ha confermato un incapacità lavorativa
(riduzione del rendimento) del 100% dal 23 marzo 2011 al 22 maggio 2012 in
qualsiasi attività, del 50% dal 23 maggio 2012 e del 30% dal 13 giugno 2014
nell’attività abituale e del 50% dal 23 maggio 2012 e dello 0% dal 1. settembre
2013 in un’attività adeguata. Quanto all’attività di casalinga il medico SMR ha
confermato un’inabilità (riduzione del rendimento) del 100% dal 23 marzo 2011 e
del 30% dal 23 maggio 2012.
L’assicurata, con
osservazioni del 22 aprile, del 19 maggio e dell’8 giugno 2016 (doc. AI
128/409-411, 129/412-414 e 135/420-424), ha contestato la valutazione medica
producendo, in particolare, lo scritto del 6 giugno 2016 del dr. __________ che
si è così espresso in merito alla perizia del SAM:
“(…)
Ad 5:
Diagnosi: La periartropatia omero-scapolare cronica tendinotica era stata
investigata con RM il 31.10.2011, dove viene descritta una tendinopatia (tumefazione)
all'interno del tendine sovraspinato con rotture interstiziali, borsite
sotto-acromeale e sotto-deltoidea cioè con componente infiammatoria.
Ad
8.1.1
Il deficit funzionale più importate è la diminuita mobilità e caricabilità
della colonna cervicale e lombare associati a tensioni muscolari dolorose.
Nella diagnosi al punto 5 viene elencata correttamente la sindrome
cervicospondilogena e lombospondilogena cronica. Anche in questo concordano
tutti gli specialistici reumatologici eppure nella perizia la sintomatologia
vertebrale cronica non viene valutata come deficit funzionale. Non sono
sicuramente le modiche alterazioni degenerative a giustificare la limitazione
della capacità lavorativa che viene valutata nella misura del 70% come
assistente di cura. Anche fra reumatologi si possono avere opinioni divergenti.
Ritengo comunque che in una perizia pluridisciplinare si debba tenere in
considerazione anche l'opinione degli altri specialisti reumatologi che sono di
parere completamente opposto. Nel rapporto del Dr. __________ del 25.03.15 si
legge: la A. non può più fare l'assistente di cura, la prognosi è sfavorevole.
Nella mia lettera all'Avv. RA 1 dell’8.08.2014 scrissi: ritengo che la A. sia
inabile al lavoro di assistente di cura al 100% e lo rimanga in modo
definitivo.
Ad. 9.3.1
Se la decisione a riguardo di interventi
chirurgici non deve essere lasciata a chirurghi ortopedici, chi altro deve prendere
tale decisione? Non sono dell'avviso che siano assenti lesioni rilevanti e lo
spiego più avanti.
Ad. 10.3.1
[ndr. recte 10.2.1; così come in tutti
i punti 10.3 che seguono si tratta in realtà del rispettivo punto 10.2]
È
importante distinguere tra danni strutturali (per esempio: frattura o deformazione
di una vertebra) appurati tramite l'esame radiologico, e il danno funzionale che
consiste in una limitazione della mobilità associata a contratture muscolari
dolorose. Tale limitazione viene diagnosticata con l'esame clinico ed è spesso
dovuta a disfunzioni vertebrali ipomobili (vertebre parzialmente bloccate). Le
alterazioni degenerative descritte si riscontrano spesso in età avanzata
all'esame radiologico. Possono causare disturbi ma non sempre lo fanno . Il vero
danno vertebrale nella fattispecie consiste come già accennato, nella sindrome
vertebrale cronica. All'esame clinico della A. si reperiscono disfunzioni
vertebrali ipomobili in sede cervicale alta (C1-C3) causando anche cefalee e
sensazioni di capogiro, al passaggio cervico-toracale con irradiazioni alla
spalla e al braccio destro, e in sede lombare inferiore. La conseguente
limitazione della mobilità è associata a contratture muscolari dolorose
(tendomiopatie d'inserzione e a catena lungo gli arti).
Ad. 10.3.2
Le alterazioni
riscontrate all'esame RM della spalla destra non sono normali all'età della A.
Ad.
10.3.8
Si tratta di una lesione traumatica.
Ad. 10.3.10
Contratture
muscolari sono state descritte a più riprese: nel mio rapporto del 06.05.2013,
nel rapporto del Dr. __________ del 26.04.2013 e in quello del Dr. __________
del 25.03.15. Tali contratture si riscontrano tutt'ora all'esame clinico,
all'ispezione e palpando i muscoli con le dita.
10.3.11
: vedasi
10.3.10
.
10.3.14
e
15
: vedasi
10.3.1
Ad 10.3.16:
Si, al
punto che l'A. non potrebbe più fare il lavoro come assistente di cura che ha
fatto fino all'incidente del 2011 . Per questo lavoro è inabile al 100%.
Ad.
10.3.18:
La sindrome da dolore cronico non è il problema principale. Tale
sindrome è secondaria, cioè si è sviluppata per i dolori persistenti durante il
lungo periodo. Anche la sindrome fibromialgica è oggettivabile ed è definita
secondo i criteri ACR (American College of Rheumatology). La vera causa
principale dei disturbi consiste nella sindrome cervicale e lombovertebrale cronica,
che è la vera causa primaria dei dolori e delle limitazione funzionali. Ogni
reumatologo FMH è in grado di fare correttamente questa diagnosi con il solo
esame clinico senza avere necessariamente un correlato radiologico. Si può
avere un torcicollo e una lombaggine molto dolorosi anche in età giovanile con
un rachide radiologicamente sano. Perciò non è corretto ridurre la sindrome vertebrale
e addirittura la capacità lavorativa (vedi Nr. 8.1.1) alle modiche alterazioni
degenerative riscontrate all'esame radiologico. Nella diagnosi sono elencati
anche la periartropatia omero-scapolare, la lesione del menisco mediale che
sono sicuramente anche un danno alla salute ma ignorati nella risposta.
10.3.22
vedasi
8.1.1
e
10.3.16
. Ulteriori osservazioni da tenere in
considerazione: - La signora RI 1 ha subito un infortunio il 23.03.11 senza
avere avuto alcuna colpa. Ha perso il posto di lavoro e non ha più potuto riprendere
un'attività lavorativa. È sempre stata in cura medica: deve assumere regolarmente
medicamenti, consultare diversi medici, fare trattamenti fisioterapici e
manipolativi del rachide. - Viene seguita da una psichiatra per sindrome
ansioso depressiva mentre non era mai stata in cura psichiatrica prima del 23.03.11.
- Ha sempre seguito le terapie ambulatoriali e stazionarie che le sono state
prescritte senza un miglioramento duraturo. Si può perciò affermare che
l'evento abbia provocato un danno all'integrità sia fisica che psichica. - Bisogna
tenere conto anche del decondizionamento dovuto a oltre 5 anni di assenza dal
lavoro. L'insoddisfazione della A. carica di tensione per il dilungarsi delle vertenze
assicurative, con la contemporanea riduzione della tolleranza al dolore ha portato
da un lato ad uno stato di scontentezza e dall'altra a un incremento della sindrome
dolorosa somatoforme con ulteriore riduzione della capacità lavorativa. Da notare
che la A. da diversi anni è in cura psichiatrica anche se, secondo la perizia psichiatrica
si tratta di una componente patologica molto lieve. Contrariamente a quanto esposto
dalla consulente in psichiatria al punto 9.3.1 l'A. è tutt'ora in cura dalla
Dr.ssa __________. La possibile evoluzione positiva nell'ambito di una risoluzione
delle vertenza assicurative potrebbe sfociare in un evoluzione completamente negativa
in caso di una risoluzione sfavorevole per la paziente. Questo porterebbe ad un
sicuro peggioramento della situazione psichica e della sindrome dolorosa somatoforme.
(…)”
(doc. AI 135/421-423).
Il SAM, interpellato
dall’Ufficio AI su indicazione del medico SMR dr. __________ (cfr. doc. AI
131/416, 132/417 e 136/426), nel complemento del 19 luglio 2016 (doc. AI
137/427-429) ha precisato che
“(…) in riferimento alla perizia
interdisciplinare del 18.2.2016 effettuata presso il SAM di __________, il
Servizio Medico Regionale dell'Ufficio Al ci ha inviato della nuova documentazione
chiedendo in merito una presa di posizione del perito reumatologo. Abbiamo
pertanto messo a disposizione la documentazione inviata al nostro consulente Dr.
med. __________, specialista FMH reumatologia, __________, che con il suo
rapporto del 4.7.2016, ci ha fatto pervenire la sua presa di posizione, che
riportiamo integralmente e con cui ci allineiamo.
"La ringrazio della documentazione che mi ha
inviato. Si tratta di una lettera dell’avvocato RA 1 del 22.4.2016, di una
lettera dello stesso avvocato del 19. 5.2016 e dell’8 6.2016 e di una presa di
posizione del reumatologo curante Dr. med. __________ del 6.6.2016 allo stesso
avvocato RA 1. Le osservazioni del Dr. __________ non cambiano la mia valutazione
e non aggiungono elementi nuovi. Nella lettera del 22.4.2016 l’avvocato RA 1
contesta il fatto che la diagnosi di stato dopo distorsione della caviglia
destra con le relative adesioni nel 2010 sia stata annoverata tra le diagnosi
senza ripercussione sulla capacità lavorativa. Dal mio punto di vista le
lesioni descritte non sono lesioni gravi e non guarite attualmente in modo tale
da non più incidere sulla capacità lavorativa."
(…)”
(doc. AI
137/427).
Il dr. __________,
nell’annotazione del 4 agosto 2016, ha quindi concluso che
“(…) in
considerazione delle osservazioni da parte del SAM a quanto riportato in fase
di audizione non vi sono dei cambiamenti delle esigibilità a livello
puramente medico rispetto al rapporto SMR del 25.2.1016. (…)”
(doc. AI 140/437).
L’Ufficio AI, viste le
risultanze mediche suenunciate e ritenuta la valutazione economica
(
il
rapporto del consulente in integrazione professionale del 25 aprile 2013 sub
doc. AI 59/176-178, l’inchiesta domiciliare del 14 novembre 2013 sub doc. AI
60/179-184 e le tabelle con le riduzioni al reddito ipotetico da invalido
allestite il 21 marzo 2016 sub doc. AI 121/394-397 e 122/398
)
, con decisione
del 4 aprile ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera
dal 1. maggio al 31 agosto 2012 ed ad un quarto di rendita dal 1. settembre
2012 al 31 dicembre 2013 (cfr. consid. 1.2).
2.10.   Per poter graduare
l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre
di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri
specialisti.
Il compito del medico
consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale
misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel
fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano
ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo
2008; DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2
pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158).
Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni
sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente
ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio
delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF
ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza
9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il
TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e
l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del
SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto
senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche la STF 9C_524/2010
del 27 ottobre 2010).
Tuttavia, nel caso in cui
sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei
pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali
rapporti (STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3 e STF 8C_336/2015 del 25
agosto 2015 consid. 4.3 entrambe con riferimenti, in particolare, alla DTF 139
V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente
(
STF 9C_757/2016 del 10
febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27
giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc);
Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398
)
e che il solo fatto
che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
2.11.   Questo Tribunale, richiamata
la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici,
non ha motivi che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti
i periti del SAM nel loro rapporto 18 febbraio 2016 con complemento del 19
luglio 2016 (cfr. doc. AI 117/286-386 e 137/427-429, in parte riprodotti al
consid. 2.9).
Valutati i dati soggettivi
ed obiettivi, riportate le diagnosi con e senza influenza sulla capacità
lavorativa, il SAM ha proceduto alla discussione dei dati medici, tenendo conto
sia delle valutazioni specialistiche esterne che degli accertamenti eseguiti
durante la permanenza dell'assicurata presso il centro peritale (nei giorni 29
ottobre e 3, 4, 12 e 26 novembre 2015). Essi sono quindi giunti ad una
conclusione logica e priva di contraddizioni che stabilisce un’inabilità
lavorativa (riduzione del rendimento) del 100% dal 23 marzo 2011 al 22 maggio
2012 in qualsiasi attività, del 50% dal 23 maggio 2012 e del 30% dal 13 giugno
2014 nell’attività abituale e del 50% dal 23 maggio 2012 e dello 0% dal 1.
settembre 2013 in un’attività adeguata.
In particolare, i periti
hanno approfonditamente esposto che, dopo il mese di settembre 2013, le
limitazioni erano da ricondurre alla problematica reumatologica, mentre che sul
piano neurologico e psichiatrico (fatto salvo, appunto, il periodo dal maggio
2012 al settembre 2013 per quanto riguarda l’aspetto extra somatico) non vi era
alcuna diminuzione della capacità lavorativa. I periti e i consulenti si sono
espressi su tutte le patologie lamentate dall’assicurata, hanno esaminato
accuratamente tutta la documentazione messa loro a disposizione e hanno
valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base delle indicazioni
risultanti dalle visite effettuate presso il SAM. Al referto va pertanto
attribuita piena forza probante.
In particolare, non è
possibile concludere differentemente avuto riguardo alle osservazioni del 6
giugno 2016 del dr. __________ (cfr. doc. AI 135/421-423, riprodotto in esteso
al consid. 2.9).
Infatti, il citato esame
RM-spalla destra del 31 ottobre 2011 (doc. AI 24/106 menzionato negli atti sub.
doc. AI 117/288), è stato considerato dai periti del SAM che, rispondendo ai
quesiti posti dall’avv. RA 1 circa il danno alla salute alla spalla destra,
hanno precisato che
“(…) per quanto riguarda la spalla ds. l’A. presenta una
modica tendinopatia (sonografia del 3.11.2015) del sovraspinato mentre la MRI
descrive lesioni interstiziali. Si tratta di una dismogenità del tendine che è
normale all’età dell’A. (…)”
(doc. AI 117/320).
Quanto alle asserite
diverse opinioni dei reumatologi coinvolti, le stesse sono state considerate
dai periti del SAM i quali si sono allineati a quanto concluso dal consulente
dr. __________ che, nel consulto del 4 novembre 2015 (doc. AI 117/350-361), ha,
tra l’altro, evidenziato che
“(…) questa paziente ha una lunga storia di
dolori polidistrettuali. È già stata valutata da 7 reumatologi (Dr. __________,
Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________
e Dr. __________). Tutti concordano con la presenza di una sindrome da
dolore cronico/sindrome somatoforme/fibromialgia e tutti concordano con
l'assenza di lesioni strutturali gravi a livello delle localizzazioni dei
dolori. Dal mio punto di vista questa valutazione è corretta. La paziente
lamenta una lunga serie di disturbi non organici che attribuisce agli infortuni
subiti. Vi è un correlato oggettivo tutt'al più parziale nel senso che l’esame
clinico e gli esami strumentali a disposizione mostrano modiche alterazioni
degenerative a carico della colonna vertebrale, della spalla destra e del
ginocchio destro conformi all’età dell'assicurata. La sindrome del dolore
cronico e le modiche alterazioni degenerative incidono sul lavoro di assistente
di cura e in attività analoghe in modo oggettivamente lieve mentre per quanto
riguarda l’attività di casalinga o attività leggere e adatte non vi è
attualmente, dal mio punto di vista, alcun influsso sulla capacità lavorativa. I
disturbi della paziente sono assimilabili a una sindrome dolorosa cronica non
oggettivabile rispettivamente a una sindrome somatoforme o a una fibromialgia
(per questa diagnosi non sono tuttavia attualmente riempiti i criteri di
classificazione ACR 1990 o ACR 2010). […] Da un punto di vista soggettivo la
situazione è gradualmente peggiorata soprattutto nel corso dell'ultimo 1½ anno
senza che alcuna nuova lesione possa spiegare questo vissuto soggettivo. Da un
punto di vista oggettivo la situazione è gradualmente migliorata per quanto
riguarda gli aspetti traumatici, in accordo con la valutazione del Dr. __________.
La mia valutazione coincide pienamente con la valutazione del Dr. __________
per quanto riguarda gli aspetti ortopedici. Non condivido la difesa a
oltranza dell'incapacità lavorativa totale della paziente da parte dei medici
curanti. Ritengo che le osservazioni dei curanti siano in larga misura basate
su considerazioni astratte più che non su dati oggettivi. Non vi sono infatti,
da un punto di vista oggettivo, lesioni strutturali rilevanti che correlino con
il vissuto negativo dell'assicurata. Da un punto di vista reumatologico
(senza tener conto degli aspetti psichiatrici e psicosociali) non vi sono
ragioni perché l'assicurata non ritorni a un'attività lavorativa. (…)”
(doc. AI 117/355 punto 1. B e 357 punto 11, le sottolineature sono del
redattore).
Quanto all’assunto del dr.
__________ secondo il quale
“(…) il vero danno vertebrale nella
fattispecie consiste come già accennato, nella sindrome vertebrale cronica.
All'esame clinico della A. si reperiscono disfunzioni vertebrali ipomobili in
sede cervicale alta (C1-C3) causando anche cefalee e sensazioni di capogiro, al
passaggio cervico-toracale con irradiazioni alla spalla e al braccio destro, e
in sede lombare inferiore. La conseguente limitazione della mobilità è
associata a contratture muscolari dolorose (tendomiopatie d'inserzione e a
catena lungo gli arti). (…)”
(doc. AI 135/422, punto 10.3.1), questo
Tribunale rileva quanto segue. Il dr. __________
–
a prescindere dalla
questione di natura squisitamente medica (che non tocca a questo Tribunale
dirimere) circa la questione a sapere se il dolore cronico sia il problema
principale (come concluso dai periti del SAM) o se tale sindrome sia secondaria
a quella cervicale e lombovertebrale cronica (come sostenuto dal dr. __________)
–
, non pone delle limitazioni funzionali sostanzialmente diverse
rispetto a quelle ritenute dai periti del SAM e si limita ad indicare delle
disfunzioni vertebrali ipomobili in sede cervicale alta (C1-C3) e lombare
inferiore che causerebbero anche cefalee e sensazioni di capogiro di cui non
indica né la frequenza né l’intensità. Anche l’asserita limitazione della
mobilità associata a contratture muscolari dolorose
–
a prescindere dal
fatto che dette contratture non sono state ravvisate dal consulente dr. __________
e dal dr. __________ nella perizia del 12 giugno 2014 (cfr. doc. 57/134-149
dell’incarto Lainf; vedi anche la presa di posizione del 6 ottobre 2014 del dr.
__________ sub doc. 66/179-181 dell’incarto Lainf)
–
non è stata meglio
descritta. Sempre il dr. __________, nelle osservazioni del 6 giugno 2016 (cfr.
doc. AI 135/421-423), ha considerato anche aspetti extra somatici di cui egli
nemmeno è specialista.
Dal canto loro i periti
del SAM, nel complemento del 19 luglio 2016 (doc. AI 137/427-428), si sono allineati
al dr. __________ che, circa le succitate osservazioni 6 giugno 2016 del dr. __________,
ha rilevato che
“(…) le osservazioni del Dr. __________ non cambiano la mia
valutazione e non aggiungono elementi nuovi. (…)”
(doc. AI 137/427).
Nemmeno è possibile
seguire l’insorgente laddove sostiene che
“(…) si rileva in particolare che
la perizia SAM non ha considerato correttamente la valutazione medica
specialistica 23 aprile 2015 del Dr. __________. Si evidenzia come la perizia
SAM nel riassunto degli atti riassume in modo incompleto tale documento,
omettendo di indicare la valutazione della capacità lavorativa ridotta del 20%
in attività adatta, dovuta alle molte limitazioni descritte (cambiare posizione,
camminare ogni 60 minuti, evitare di mantenere posizioni inergonomiche, di
sollevare pesi oltre 10 kg, di lavorare accovacciata o inginocchiata, evitare
lavori ripetitivi con il braccio vicino o sopra l'orizzontale ecc. (cfr. Perizia
medica specialistica 23 aprile 2015 del Dr. med. __________, pag. 12). D'altra
parte la perizia reumatologica SAM del 4.11.2015, è inesatta laddove
circoscrive le precedenti valutazioni reumatologiche sostanzialmente alla
fibromialgia (pag. 6, p.to 1 B), ma anche quando indica l'assenza negli atti di
contratture muscolari (pag. 9, risposta 11), attestate invece dalla valutazione
medica specialistica 23 aprile 2015 del Dr. __________ (pag. 10, risposta 14). La
valutazione reumatologica del SAM non è quindi completa, precisa e approfondita
e di riflesso neppure la valutazione globale della perizia SAM che la riprende.
Pertanto si deve piuttosto considerare la perizia medica specialistica 23
aprile 2015 del Dr. med. __________, FMH reumatologia (doc. F: perizia medica
specialistica 23 aprile 2015 Dr. med. __________). In presenza di opinioni
mediche contrastanti può ritenersi opportuna una perizia giudiziaria. (…)”
(I, punto 5, pag. 6).
Questo Tribunale rileva
innanzitutto che la perizia del 23 aprile 2015 del dr. __________ figura tra
gli atti della perizia pluridisciplinare del 18 febbraio 2016 (cfr. doc. AI
117/334-346) e che, essendo stata menzionata in esteso sotto gli
“Atti da
noi richiesti o portati dall’A.”
(cfr. doc. AI 117/293-294), è stata
sicuramente presa in considerazione dai periti del SAM.
Dalla descrizione degli
atti risulta, in particolare, che
“(…) viste le sue problematiche l’A. non
può più esercitare il mestiere di assistente di cura in maniera normale
(impedimento nella misura del 100%). In un mestiere adatto la sua capacità
lavorativa può risultare ridotta del 20%, questo per tenere conto delle sue
problematiche fisiche e della necessaria riduzione della capacità lavorativa
che ne deriva. (…)”
(doc. AI 117/294).
Inoltre, le limitazioni
funzionali poste dal dr. __________
–
“(…) La paziente può
esercitare, in misura dell’80%, ancora attività in cui possa cambiare posizioni
da seduta ad in piedi a camminare ogni 60 minuti. Deve evitare il mantenimento di
posizioni inergonomiche del rachide cervicale e lombare. Deve evitare di
sollevare pesi superiori a 10 kg in maniera ripetuta. Non ha particolari
problemi in lavori di precisione. Deve evitare di lavorare su terreni
dissestati, salire a scendere frequentemente scale. Per la spalla dx deve
evitare lavori ripetitivi con il braccio vicino o sopra l’orizzontale. (…)”
(doc. AI 117/345, punto 32)
–
coincidono sostanzialmente con quelle
ritenute dai periti del SAM laddove hanno concluso che
“(…) sono dunque
mediamente limitati lavori molto pesanti e leggermente limitati lavori
mediamente pesanti come anche posizioni inergonomiche, movimenti ripetitivi di
flessione-estensione o rotazione del tronco, movimenti ripetitivi di
flessione-estensione delle ginocchia in carico, movimenti di torsione delle
ginocchia, la posizione inginocchiata, lunghi spostamenti a piedi (oltre un'ora
senza pausa), lunghi spostamenti su terreni molto accidentati, il salire e
scendere ripetutamente scale o scale a pioli. Sono inoltre lievemente limitati
lavori molto pesanti e ripetitivi con l'arto superiore ds. attorno e sopra
l'orizzontale. (…)”
(doc. AI 117/314).
A torto l’insorgente
pretende poi che
“(…) con perizia medica specialistica 23 aprile 2015 il Dr.
med. __________, FMH in reumatologia (doc. F: perizia medica specialistica 23
aprile 2015 Dr. med. __________), ha chiarito che dal 1.11.2012 non vi è più
stato miglioramento dello stato di salute (p.to 6.2). Pertanto considerata
l’invalidità del 42% dal 23.05.2012, stabilita dall’AI, non si giustifica una
successiva riduzione del grado d’invalidità, considerato che non vi è più
stato miglioramento. (…)”
(I, punto 6, pagg. 6 e 7).
Le conclusioni del dr. __________
si riferiscono infatti al solo aspetto infortunistico (in particolare il nesso
causale). In effetti, con la STCA del 24 ottobre 2013 (incarto 35.2013.33), questo
Tribunale
–
annullata la decisione su opposizione del 12 aprile 2013 con
la quale l’assicuratore infortuni aveva dichiarato estinto il proprio obbligo a
prestazioni dal 1. novembre 2012, in quanto i disturbi presentati
dall’assicurata non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità
naturale con l’evento del marzo 2011
–
ha annullato la decisione su
opposizione impugnata indicando che
“(…) l’assicuratore LAINF resistente, a
cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre una perizia a cura di
uno specialista in reumatologia/ortopedia e, alla luce dei relativi esiti,
definire di nuovo il diritto a prestazioni dell’assicurata a decorrere dal 1°
novembre 2012. (…)”
(STCA del 24 ottobre 2013, incarto 35.2013.33, consid.
2.8, pag. 13).
La perizia pluridisciplinare
del 18 febbraio 2016 del SAM è stata invece richiesta, come accennato (cfr.
consid. 1.2), proprio vista l’annotazione del 24 novembre 2014 nella quale il
medico SMR dr. __________ ha addotto che
“(…) nonostante valutazioni
antecedenti per AI (dr. __________: ormai sorpassata per tempo intercorso) e
per __________ LAINF (dr. __________: valutazione solo per nesso di causalità)
e a complemento degli antecedenti rapporti SMR. Si giustifica una rivalutazione
clinica globale che si possa esprimere sia su decorso delle esigibilità
(indipendentemente da fattore infortunistico) e prognosi oltre a esigibilità di
trattamenti psichico di sostegno. (…)”
(doc. AI 94/251, la sottolineatura è
del redattore).
In particolare, dopo che
il dr. __________ aveva concluso per una capacita lavorativa del 50%
nell’attività abituale di ausiliaria di cure e del 100% in un’attività adeguata
dal 23 maggio 2012 (cfr. la perizia reumatologica dell’11 dicembre 2012 con complemento
del 22 marzo 2013 sub doc. AI 46/141-153 e 55/169), si sono resi necessari
ulteriori accertamenti medici di natura psichiatrica (aspetto, questo, che non
è stato considerato nell’ambito Lainf).
Infatti la dr.ssa __________,
FMH in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto medico del 18 aprile 2014 (doc.
AI 77/217-218), ha indicato di avere in cura l’assicurata dal 16 luglio 2012
precisando che
“(…) non vi sono criteri per porre diagnosi di disturbo di
personalità né per sindromi nevrotiche. Dal punto di vista psichiatrico ha
presentato fino al settembre scorso un episodio depressivo di media gravità
(ICD-10 F32.1) evoluto attualmente in un episodio di lieve gravità (F32.0). Ho
certificato fino al 06.09.2013 un’incapacità lavorativa al 50%. Attualmente
sulla base dell’episodio depressivo di grado lieve non vi è alcuna incapacità
lavorativa dal profilo psichiatrico. (…)”
(doc. AI 77/218). La stessa
specialista, nel rapporto del 4 novembre 2015, ha attestato che
“(…)
l’evoluzione dal 18.04.2014, data dell’ultimo mio rapporto, è stata positiva
nel senso che l’assicurata ha continuato a presentare un episodio depressivo di
grado lieve e non ho certificato alcuna incapacità lavorativa dal profilo
psichiatrico. All’ultimo colloquio il tono dell’umore era lievemente deflesso,
il decorso era polarizzato sui dolori e sulle vertenze assicurative, non
presentava disturbi cognitivi né disturbi psicotici né disturbi ansiosi.
Unicamente esprimeva il fatto di essere provata per le vertenze assicurative
ancora in corso e del fatto di non avere alcuna entrata economica. (…)”
(doc. AI 112/280).
Dal canto loro i periti
del SAM hanno confermato la valutazione della dr.ssa __________ che, nel
consulto del 21 gennaio 2016 (doc. AI 117/376-384), non ha posto alcuna
diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa precisando che
“(…) nel
passato vi è stata una riduzione della capacità lavorativa praticamente da
luglio 2012 con un’incapacità lavorativa del 50% fino al settembre 2013.
Successivamente a quella data non vi è nessuna incapacità lavorativa, che vado
a confermare con la mia valutazione di oggi in quanto le condizioni di
sconforto, di ansia e di nervosismo sono legati alla sua condizione sia fisica
che di contenzioso anche con l’assicurazione.
[…]
La prognosi a medio-lungo
termine potrà evolvere verso una continua evoluzione positiva nell’ambito di
una risoluzione delle sue vertenze assicurative. (…)”
(doc. AI
117/382-383).
Stante tutto quanto sopra
questo Tribunale ribadisce che non ha alcun motivo per scostarsi dalla valutazione
dei periti del SAM, confermata anche dal medico SMR dr. __________ (cfr. il
rapporto finale del 25 febbraio e l’annotazione del 4 agosto 2016 sub doc. AI
118/387-391 e 140/437), che hanno concluso che, dopo un’inabilità lavorativa
(riduzione del rendimento) totale dal 23 marzo 2011 al 22 maggio 2012 in
qualsiasi attività, nell’attività abituale di ausiliaria di cure l’incapacità
lavorativa è del 50% dal 23 maggio 2012 e del 30% dal 13 giugno 2014 mentre che
in un’attività adeguata rispettosa dei limiti funzionali posti la capacità
lavorativa è del 50% dal 23 maggio 2012 e del 100% dal 1. settembre 2013.
Questo vale anche avuto
riguardo al certificato medico del 6 luglio 2017 del dr. __________ (doc. L).
Al riguardo questo Tribunale può fare propria la valutazione del medico SMR dr.
__________ che, nell’annotazione del 13 luglio 2017, ha concluso che
“(…)
dall’attuale
rapporto del dr. __________
[ndr.: si riferisce al succitato doc. L]
non
risultano nuovi elementi. Permangono quindi valide le conclusioni SAM in
assenza di una modifica dello stato di salute.
(…)”
(X/1).
Viste le suesposte
risultanze questo Tribunale ritiene pertanto che non sia necessario procedere
ad ulteriori accertamenti medici. Di conseguenza, nella misura in cui l’insorgente
chiedesse l’esperimento di una perizia giudiziaria –
“(…) In presenza di
opinioni mediche contrastanti può ritenersi opportuna una perizia giudiziaria.
(…)”
(I, punto 5, pag. 6) – la domanda va disattesa.
Al riguardo,
va ricordato che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione
anticipata delle
; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si veda pure DTF 130 II 425
consid. 2.1 pag. 429; 122 II 464 consid. 4a pag. 469; 122 III 219 consid. 3c
pagg. 323-324 e 119 V 335 consid. 3c pagg. 343-344 tutte con riferimenti)
. Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito
conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (
STF 9C_18/2010 del 7 ottobre
2010 consid. 5.4;
SVR 2001 IV Nr. 10 pag. 28 consid. 4b; riguardo
al previgente art. 4 cpv. 1 v. Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).
2.12.   In merito alla valutazione
economica, ribadita l’applicabilità del metodo misto (cfr. consid. 2.8), va
rilevato quanto segue.
2.12.1.   Dal 23 maggio 2012 (dopo la
prima modifica dello stato di salute e momento in cui l’incapacità lavorativa
era del 50% in qualsiasi attività), a ragione l’amministrazione ha ritenuto che
l’assicurata non avrebbe potuto meglio valorizzare la sua capacità lavorativa
residua in attività alternative. Dal canto suo l’insorgente non ha contestato
gli importi ritenuti dall’Ufficio AI (dopo la seconda modifica dello stato di
salute dal settembre 2013 quando la capacità lavorativa in un’attività adeguata
era del 100%) di fr. 39'005.-- quale reddito da valido e di fr. 26'429.14 quale
reddito ipotetico da invalido (31'093.10 ridotti del 15% = 26'429.14; cfr. la
tabella allestita il 21 marzo 2016 e l’allegata riduzione al reddito ipotetico
da invalido sub doc. AI 121/394-398).
Infatti, partendo da una
diversa valutazione della capacità lavorativa in un’attività adeguata (50%
contro il 100%), l’importo indicato dall’insorgente di fr. 13'214.-- quale
reddito da invalido
–
“(…) L’assicurata potrebbe percepire un reddito
di CHF 13'214.--all’anno (…)”
(I, , punto 7, pag. 7)
–
si ottiene
riducendo del 50% il reddito ipotetico di fr. 31'093.10 e applicando la
riduzione del 15% (31'093.10 x 50% ridotti del 15% = 13'214.56; cfr. la tabella
allestita il 21 marzo 2016 e l’allegata riduzione al reddito ipotetico da
invalido sub doc. AI 121/394-398).
Ritenuto quindi che
l’aspetto economico non è stato contestato dall’insorgente, questo Tribunale può
procedere come ha fatto l’amministrazione nel calcolo dei gradi d’invalidità
dal maggio 2012 e dal settembre 2013 (in questo senso cfr. le STCA 32.2017.40
del 20 settembre 2017 consid. 2.6; 32.2016.137 del 23 maggio 2017 consid. 2.8;
32.2016.122 del 10 maggio 2017 consid. 2.8; 32.2016.109 dell’8 maggio 2017
consid. 2.10; 32.2016.108 del 2 maggio 2017 consid. 2.9 e 32.2016.107 del 10
aprile 2017 consid. 2.6).
2.12.2.   Periodo dal maggio 2012
Per la parte salariata – ritenuta
la capacità lavorativa del 50% nell’attività abituale e ribadito che l’insorgente
non avrebbe meglio valorizzato la sua capacità lavorativa residua in
un’attività alternativa – va ritenuto un tasso d’inabilità del 50%.
Per la parte casalinga –
ritenuto l’impedimento del 29% stabilito nell’inchiesta domiciliare del 14
novembre 2013 (cfr. doc. AI 60/179-184) – l’amministrazione ha considerato
un’inabilità del 29%.
Visti i gradi
d’impedimento, per la parte salariata del 50% e per quella casalinga del 29%,
rispettando la suddivisione dei campi d’attività (60% salariata e 40%
casalinga; cfr. consid. 2.8) e in applicazione del metodo misto (cfr. consid.
2.6 e 2.8) il grado d’invalidità globale si attesta al 42%
(60
[parte salariata] x 50% [impedimento parte lucrativa] + 40 [parte casalinga] x
29% [tasso di impedimento nelle mansioni consuete] = 30% + 11,6% = 41,6%,
arrotondato al 42% secondo la DTF 130 V 121 consid. 3.2).
Questo grado d’invalidità conferisce
il diritto ad un quarto di rendita d’invalidità (cfr. consid. 2.2).
Anche volendo applicare,
per la parte casalinga, un impedimento pari al 30% (così come indicato
dall’insorgente e considerato dal medico SMR dr. __________ che ha attestato
un’incapacità nelle mansioni consuete di casalinga del 100% dal 23 marzo 2011 e
del 30% dal 23 maggio 2012; cfr. il rapporto finale SMR del 25 febbraio 2016
sub doc. AI 118/388), il risultato non cambia.
Anche in questa ipotesi
il grado d’invalidità globale si attesta infatti al 42%
(60
x 50% + 40 x 30% = 30% + 12% = 42%).
2.12.3.   Periodo dal settembre 2013
Per la parte salariata
–
ritenuta la capacità lavorativa del 100% in un’attività adeguata e considerati un
reddito da valido di fr. 39'005.-- e da invalido di fr. 26'429.14
–
va
ritenuto un tasso d’inabilità del 32.24% ([39'005 - 26'429.14] x 100 : 39'005 =
32.24%).
Per la parte casalinga –
ritenuto l’impedimento del 29% stabilito nell’inchiesta domiciliare del 14
novembre 2013 (cfr. doc. AI 60/179-184) – l’amministrazione ha considerato
un’inabilità del 29%.
Visti i gradi
d’impedimento, per la parte salariata del 32.24% e per quella casalinga del
29%, rispettando la suddivisione dei campi d’attività (60% salariata e 40%
casalinga; cfr. consid. 2.8) e in applicazione del metodo misto (cfr. consid.
2.6 e 2.8) il grado d’invalidità globale si attesta al 31%
(60
[parte salariata] x 32.24% [impedimento parte lucrativa] + 40 [parte casalinga]
x 29% [tasso di impedimento nelle mansioni consuete] = 19.34% + 11,6% = 30,94%,
arrotondato al 31% secondo la DTF 130 V 121 consid. 3.2).
Questo grado d’invalidità non
conferisce il diritto ad una rendita d’invalidità (cfr. consid. 2.2).
Anche volendo applicare,
per la parte casalinga, un impedimento pari al 30% (così come indicato
dall’insorgente e considerato dal medico SMR dr. __________ che ha attestato
un’incapacità nelle mansioni consuete di casalinga del 100% dal 23 marzo 2011 e
del 30% dal 23 maggio 2012; cfr. il rapporto finale SMR del 25 febbraio 2016
sub doc. AI 118/388), il risultato non cambia.
Anche in questa ipotesi
il grado d’invalidità globale si attesta infatti al 31%
(60
x 32.24% + 40 x 30% = 19.34% + 12% = 31.34%, arrotondato al 31% secondo la DTF
130 V 121 consid. 3.2).
2.13.   Da quanto sopra esposto
risulta che a ragione l’amministrazione ha riconosciuto all’assicurata il
diritto ad una rendita intera dal 1. maggio 2012 (dopo l’anno di carenza e 6
mesi dopo la domanda di prestazioni AI del novembre 2011 ex art. 29 cpv. 1 LAI)
fino al 30 agosto 2012 (dopo tre mesi dal miglioramento del maggio 2012 ex art.
88a cpv. 1 OAI) e ad un quarto di rendita dal 1. settembre 2012 al 30 dicembre
2013 (dopo tre mesi dal miglioramento del settembre 2013 ex art. 88a cpv. 1
OAI).
Parimenti a ragione, dopo
il 30 dicembre 2013, non è più stato riconosciuto il diritto ad una rendita non
raggiungendo il grado d’invalidità la soglia pensionabile del 40%.
2.14.   In simili circostanze, visto
tutto quanto precede, la decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso
respinto.
2.15.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA
e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra fr. 200.-- e fr. 1'000.-- in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito delle
vertenze, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico
dell'insorgente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese per complessivi
fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti