ti_gerichte · 36.2016.85 · 2017-09-14 · it
La placca di Michigan ha per scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della mascella,perciò costituisce un trattamento medico e non dentario,che soggiace all'elenco positivo e non figurando nell'EMAp non può essere preso a carico da LAMal. Rinvio x stabilire quantum x diagnosi gnatologica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2017 36.2016.85
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2017 36.2016.85
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.09.2017 36.2016.85

accomandata
Incarto
n.
36.2016.85
TB
/
sc
Lugano
14
settembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
visto il ricorso dell’11 agosto 2016 interposto da
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17 giugno 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
considerato
in fatto e in diritto
·
che, con ricorso datato 11 agosto 2016
(doc. I) RI 1, patrocinata da RA 1, ha chiesto al Tribunale cantonale delle assicurazioni
di annullare la decisione resa su opposizione il precedente 17 giugno 2016 dal
proprio assicuratore malattia sociale CO 1, e di riconoscerle integralmente il
diritto al rimborso delle prestazioni assicurative riferite sia al preventivo
di diagnosi gnatologica di CHF 932,35, sia al preventivo relativo alla terapia
bite
di CHF 4'453,20, allestiti il 23 ottobre 2014 (doc. 4) dal suo medico dentista
curante dr. med. dent. __________;
·
che, con risposta del 12 settembre 2016 (doc. V), CO 1 ha postulato la reiezione del gravame. L’assicuratore ha
evidenziato come, per costante giurisprudenza federale in materia (DTF 136 V
84; STF 9C_827/2009 del 25 febbraio 2010), le prestazioni direttamente connesse
con la ferula di Michigan e con la sua realizzazione non possono essere
rimborsate dalla Cassa malati non rientrando questo dispositivo nell’elenco dei
mezzi e degli apparecchi (EMap);
·
che l’assicuratore ha ricordato come i
costi a carico della Cassa malati per una cura medica con ferula di Michigan
comprendano solo gli accertamenti, la diagnostica, gli adattamenti e i
controlli. In concreto l’assicuratore ha comunque respinto il rimborso dei
costi di diagnosi gnatologica siccome già stata effettuata nel 2013 (doc. 6) e
nel 2014 (doc. 7) da altri due specialisti e, quindi, le relative spese già
state riconosciute dalla Cassa malati giusta l’art. 25 LAMal quali cure mediche
(doc. 8). L’assicuratore ha quindi ribadito il suo rifiuto di riconoscere prestazioni
identiche (doc. 10);
·
che le parti hanno avuto occasione di
ulteriormente esprimersi in merito alle rispettive posizioni confermandosi
nelle rispettive conclusioni (doc. VII, IX, XI);
·
che, il 14 febbraio 2017 (doc. XV), le
parti sono state sentite nel corso di un’udienza nel corso della quale è
emerso, per la prima volta, che la ferula di Michigan allestita nel 2013 ed
applicata nel mascellare
superiore
della bocca non aveva risolto il
problema dell’assicurata non alleviando i dolori persistenti che si aggravavano
nel tempo, e che il curante dr. __________ ha proposto quale cura, la posa di
una ferula sull’arcata
inferiore
dei denti. La nuova ferula è risultata
efficace;
·
che, alla luce della situazione di
diritto scaturente dalla giurisprudenza federale, il Tribunale cantonale delle assicurazioni
ha voluto verificare, il 9 marzo 2017 (doc. XVI), presso l’Ufficio federale
della sanità pubblica, l’esistenza di una volontà di modifica dell’Elenco dei
mezzi e degli apparecchi (EMap) con l’eventuale inserimento in futuro della
placca di Michigan. L’autorità federale ha negato la circostanza con scritto
del 22 maggio 2017 (doc. XX);
·
che, successivamente all’udienza, il
medico dentista curante dr. __________ ha riscritto la fattura delle sue
prestazioni (il 7 marzo 2017, doc. E) applicando il tariffario SSO,
contemplante un unico importo di CHF 5'888,40 comprensivo di CHF 500.- di laboratorio
e di CHF 1'260.- per medicamenti e materiale di profilassi;
·
che il doc. E è stato sottoposto al
dentista di fiducia della Cassa malati per una nuova valutazione alla luce
anche della novità emersa in udienza riguardo al posizionamento della ferula
(doc. XXIII). Con scritto 27 luglio 2017 (doc. XXVII) la Cassa malati ha
comunicato al TCA di riconoscere, quali prestazioni assicurate in applicazione
dell’art. 25 LAMal (considerate franchigia e partecipazione alle spese imposte
dalla LAMal) talune posizioni (evidenziate in giallo dal medico dentista
fiduciario sulla fattura del dr. __________ doc. XXVII/1). L’assicuratore ha quindi
ammesso un obbligo prestativo per complessivi CHF 747,10;
·
che, mediante scritto 11 settembre 2017
(doc. XXIX), la ricorrente ha informato il Tribunale di accettare “i dettami”
dello scritto dell’assicuratore postulando lo stralcio della procedura e di essere
posta al beneficio di congrue ripetibili;
·
che la fattispecie in esame, alla luce
del tema proposto ampiamente sviluppato dalla giurisprudenza federale (e
cantonale) nel suo merito, e dell’assenza di difficoltà istruttorie, di
complessità nonché della linearità dei fatti così come emersi all’udienza del
14 settembre 2017, può essere deciso a giudice unico come permette l’art. 49
cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria ticinese (LOG) e ciò a
fronte della costante giurisprudenza del Tribunale Federale in materia (si
vedano in particolare le STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare
consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999). Va evidenziato come, in
un estemporaneo giudizio reso a 5 giudici dalla seconda Corte di diritto
sociale il 9 settembre 2015 (STF 9C_807/2014), l’Alta Corte si è ulteriormente confrontata
con il tema, annullando una decisione del Tribunale cantonale delle
Assicurazioni siccome emanata a giudice unico, apparentemente instaurando così
una nuova prassi più restrittiva. Questa decisione è stata criticata dalla dottrina
(cfr.
Ivano Ranzanici
, La
possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico
del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente
giurisprudenza federale, in RTiD I - 2016, p. 307 e ss., in particolare ad
4.3.3 p. 328 e ss.) siccome il TF si è scostato, senza argomentare e senza
giustificare i presupposti di un cambio di giurisprudenza (che devono ossequiare
i presupposti di cui alla STF 2C_768/2014 del 31 agosto 2015) dalla precedente
prassi (in particolare dal caso sfociato nella STF 9C_211/2010), e non si è confrontata
con la sua costante prassi precedente, in particolare il suo giudizio del 2011
che meritava migliore attenzione. Come ha evocato la dottrina
“… con la sua
sentenza 31 agosto 2015 ... Purtroppo … non si è confrontata con la sentenza …
2011 che nemmeno cita …”
). In un successivo giudizio della I Corte di
diritto pubblico dell’11 novembre 2015 (STF 1C_569/2015) il TF è tornato, implicitamente,
sulla prassi precedente alla STF 9C_699/2014. Alla luce di quanto precede, e
viste le motivazioni di merito (cfr.
Ranzanici
,
op. cit. n. 4.3.3.1., p. 328), questa Corte può emanare il suo giudizio
monocraticamente;
·
che, in concreto, l’assicuratore ha
proposto al Tribunale cantonale delle assicurazioni di accogliere parzialmente
il ricorso con lo scritto del 27 luglio 2017 (doc. XXVII) ammettendo un obbligo
prestativo limitato a CHF 747,10;
·
che tale proposta è stata nella sostanza
condivisa dall’assicurata che ha rinunziato, con lo scritto 11 settembre 2017,
a proseguire nella sua richiesta di rimborso pieno delle spese fatturate dal
dentista curante limitando la sua domanda al versamento dell’importo ammesso dalla
Cassa;
·
che, per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro;
·
che, a norma dell'art. 24
LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste
agli articoli 32-34 LAMal;
·
che, secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in
caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i
relativi postumi.
In
virtù di quanto stabilito dal cpv. 2, queste prestazioni comprendono, in particolare,
gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa
di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da
persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un
medico o di un chiropratico (lett. a);
le analisi, i medicamenti, i
mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett.
b);
·
che, giusta l'art. 32
LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi
scientifici;
·
che l'art. 56 cpv. 1 LAMal
dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto
esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori
malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento,
possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici
inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi;
·
che, per quanto concerne gli interventi
ai denti, va rammentato che
l’art. 25 LAMal, applicabile in
concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile
dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia
grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se
le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o
dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal;
·
che l'art. 33 cpv. 2 LAMal
ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le
prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di
una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal),
il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle
fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione,
più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre
(emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista
delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre
(realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre
malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come
tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli
sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art.
31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure
dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62
consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2);
·
che l'elenco delle affezioni che
determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio
2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472
consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid.
1.3, 127 V
332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche
Claudia Kopp Käch
, Zur Leistungspflicht
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick
über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV
2002, pag. 419 e seguenti);
·
che, per ciò che attiene al caso
concreto, va evidenziato che l'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume
i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili
dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia,
tra cui l’artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare, l’anchilosi e la
lussazione del condilo e del disco articolare;
·
che, per sapere se una prestazione
effettuata da un medico dentista rientri nell’art. 25 LAMal o nell’art. 31
LAMal in connessione con gli artt. 17-19a OPre, il Tribunale federale delle
assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha affermato che mentre,
a seconda del significato patologico, le spese di un
trattamento medico
devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di
un
trattamento dentario
si determina secondo i criteri di cui all'art.
31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid.
5; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.3);
·
che la nostra Massima istanza ha avuto
modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la
cura
medica
da quella
dentaria
sono la sede d'applicazione e lo scopo
terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione,
configurano
cure dentarie
sostanzialmente i provvedimenti terapeutici
applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo
terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto
riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere
curata o ripristinata (DTF 128 V 143; cfr. pure
Claudia
Kopp Käch
, op. cit., pag. 422). In quest'ordine di idee, l’Alta Corte ha
precisato che l'applicazione di una ferula avente lo scopo di alleviare la
muscolatura e l'articolazione della mascella nell'ambito di una terapia
dell'artrosi mascellare costituisce un
trattamento medico
, mentre, al
contrario, l'inserimento di un simile accorgimento configura un
trattamento
dentario
se interessa i denti in quanto tali oppure la loro funzione
prioritaria di sminuzzamento degli alimenti (facilitazione della masticazione;
DTF 128 V 143 consid. 4b/cc; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005, consid. 2.4);
·
che l’Alta Corte ha stabilito che, se
nell'ambito di un
trattamento medico
si rende necessaria una cura
dentaria, le spese di quest'ultima possono essere assunte dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni
per un obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione
con gli artt. 17-19a OPre (STFA K 62/99 del 9 aprile 2002, consid. 6).
Un'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie è quindi segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di
un
trattamento medico
di un mal di testa, viene sottoposto a una cura
dentaria (ad es.: estrazione di denti del giudizio per il trattamento del mal
di testa) nella misura in cui l'elemento patologico non risiede nell'apparato
masticatorio (STFA K 134/02 del 26 agosto 2003; STFA K 6/05 del 27 settembre
2005, consid. 2.5);
·
che, nel 2010, con la DTF
136 V 84, il Tribunale federale ha chiarito che l'applicazione di una placca
Michigan ordinata dal dentista nell'ambito di una cura medica soggiace all'elenco
positivo giusta l'art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal in relazione con gli art. 20 e
20a cpv. 1 OPre (cfr. consid. 4). Dal momento che non figura nell'elenco
esaustivo dei mezzi e degli apparecchi (EMAp; Allegato 2 in relazione con
l'art. 20a cpv. 1 OPre), la placca Michigan in quanto tale come pure i suoi costi
di realizzazione (modelli, contromodelli, produzione della ferula nel
laboratorio odontotecnico) non possono essere assunti dall'assicurazione di
base. I costi di trattamento veri e propri (quali possono essere le consultazioni,
la diagnostica, gli adattamenti e i controlli) sono per contro rimborsabili
conformemente all'art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal (cfr. consid. 5);
·
che il Tribunale federale, con la STF 9C_827/2009
del 25 febbraio 2010 ha emanato un’altra sentenza relativa al medesimo tema
giuridico in cui, a proposito dell’ampiezza delle spese che l’assicuratore deve
prendere a suo carico, ha ritenuto che
"
5. (…) dagegen
ist die Beschwerdegegnerin zutreffend davon ausgegangen und ist
unstrittig
,
dass die im Rahmen der ärztlichen Therapie mittels Michiganschiene angefallenen
eigentlichen Behandlungskosten beim Zahnarzt (wie Untersuchungen, Diagnostik,
Anpassungen und Kontrollen) gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG vergütungspflichtig
sind.";
·
che, un anno dopo, nella DTF 137 V 31 il
Tribunale federale ha precisato ulteriormente la propria giurisprudenza
pubblicata in DTF 136 V 84
e ha chiarito la delimitazione tra
costi di realizzazione e costi di trattamento in senso stretto;
·
che il TF ha confermato la sua
giurisprudenza in un caso ticinese relativo all’assunzione dei costi di una
terapia prevedente l’applicazione di una ferula (o placca) Michigan per la cura
di una mioartropatia (STF 9C_706/2010 del 14 luglio 2011);
·
che, in concreto, il dr. Giorgio
Ferrario, medicina generale FMH, ha accertato (doc. 5), in maniera rimasta
incontestata, che l’assicurata necessitava l’applicazione di una ferula a causa
di una nevralgia preauricolare sinistra;
·
che, in effetti, l’interessata è poi
stata in cura dal dr. med. dent. __________ per una tendomiopatia della
muscolatura masticatoria. Dal formulario per le lesioni dentarie secondo la
LAMal compilato il 25 settembre 2013, risulta che il medico dentista l’ha visitata,
ha eseguito un esame funzionale, un esame della muscolatura, la palpazione e
l’auscultazione ATM e ha effettuato un controllo MAP, ha predisposto una
terapia medicamentosa, ha proceduto al molaggio dei denti e a istruire la
paziente. Quale trattamento definitivo il curante le ha proposto il confezionamento
di una ferula di Michigan, il cui costo è stato preventivato il 6 settembre
2013 (doc. 6) in Fr. 1'757,70 e che la Cassa malati si è assunta in ragione di
Fr. 933,10 (doc. 8) non riconoscendo, in virtù della giurisprudenza in materia,
la registrazione in centrica (Fr. 34,10), la ferula Michigan (Fr. 269,70), il
molaggio correttivo di una ferula (Fr. 167,40) e i costi di laboratorio (Fr.
353,40);
·
che, in seguito, il dr. med. __________,
specialista FMH in otorinolaringoiatria, ha contattato l’Istituto di medicina
dentaria di __________ chiedendo di visitare l’assicurata, sofferente di disturbi
temporo-mandibolari. Lo specialista aveva posto la diagnosi di sintomatologia
algica ingravescente su discopatia temporo-mandibolare sinistra: dislocazione
menisco anteriore articolazione temporo-mandibolare sinistra. L’assicurata
lamentava dolori ingravescenti che irradiavano lungo tutto il ramo mandibola di
tipo nevralgico. La risonanza magnetica mostrava una grave discopatia
temporo-mandibolare sinistra con dislocazione del menisco a sinistra rispetto
al condilo mandibolare con la bocca chiusa e mancata traslazione anteriore del
disco durante l’apertura della bocca;
·
che, il 24 giugno 2014 (doc. 7), il dr.
med. e med. dent. __________ ha visitato l’assicurata e nel suo rapporto di
pari data ha esposto la diagnosi di tendomiopatia bilaterale della muscolatura
masticatoria (Q9, D1), parafunzioni, nel senso di digrignare i denti (
Parafunktion,
im Sinne von Zähnepressen
), DD bruxismo. Dislocazione del disco anteriore
nella mandibola sinistra con riposizionamento (Q9, D2). Ipoestesia non chiara (
Unklare
Hypästhesie
) N.V2/3 e ipersensibilità termica (Thermhypersästhesie) N.V1/2
sinistra, DD nell’ambito della tendomiopatia. Dal profilo soggettivo l’interessata
lamentava digrignamento e dolori nella mandibola sinistra sopraggiunti
nell’agosto 2013;
·
che, per questo consulto la Cassa malati
si è assunta interamente la nota d’onorario di Fr. 571,60 (doc. 7), ponendo a
carico della sua assicurata la partecipazione del 10% (doc. 8);
·
che, il 6 ottobre 2014 (doc. 4), il dr. __________
ha sottoposto l’assicurata a una serie di esami per valutare il dolore
cranio-cervico-facciale e la semeiotica cranio-cervico-mandibolare. L’anamnesi
posta era di dolore facciale esteso in regione fronto-oculare e temporale,
irradiato in regione auricolare e temporo-mandibolare. Difficoltà nell’aprire
la bocca con riduzione dell’apertura stessa. Dolore persistente trattato
farmacologicamente. Il medico dentista ha analizzato l’articolazione
temporo-mandibolare e la semeiotica muscolare con i
trigger points
e
l’entità del dolore. In un’annotazione il curante ha affermato che si trattava
di una diagnosi di mioartropatia cranio-mandibolare con maggior interessamento
dell’articolazione temporo-mandibo-lare sinistra, che presentava un blocco in
apertura (
closed lock
) e ridotta apertura della bocca (23 mm). Tale
condizione clinica era confermata dalle immagini della RM delle articolazioni
temporo-mandibolari. Era concomitante alla dislocazione del disco articolare a
sinistra, una risposta riflessa muscolare che riguardava il muscolo temporale
di sinistra e i muscoli masseteri bilateralmente. La RM evidenziava
un’ipertrofia del muscolo pterigoideo laterale di sinistra che interessava i
due capi, superiore e inferiore. Questo quadro clinico, a dire del curante,
poteva esacerbare la sintomatologia algica di tipo tensivo riferita dalla paziente.
Il dolore riferibile alla palpazione dei muscoli nucali a sinistra, degli
sternocleidomastoidei e del trapezio a sinistra poteva essere un’ulteriore
spina irritativa nella genesi del dolore oro-facciale;
·
che il 23 ottobre 2014 (doc. 4) ha poi
allestito due preventivi: il primo per la diagnosi gnatologica per un ammontare
di Fr. 932,35 e il secondo per la terapia
bite
per un costo di Fr.
4'453,20. Quali prestazioni la diagnosi gnatologica prevedeva, al costo di Fr.
3,10 al punto, la consultazione iniziale (Fr. 65,10), la palpazione
auscultazione ATM (Fr. 15,50), la ricerca bruxismo e parafunzioni (Fr. 29,45),
l’accertamento contatti prematuri (Fr. 40,30), la relazione intermascellare
(Fr. 102,30), l’esame della muscolatura (Fr. 49,60), il test di resilienza (Fr.
43,40), il test di provocazione (Fr. 49,60), l’esame funzionale (Fr. 40,30) e
l’anamnesi MAP e orientamento 60min (Fr. 496,80). Il preventivo per la terapia
bite
riporta le prestazioni e i relativi importi, quali laboratorio esterno (Fr.
350.-), 2 impronte medico dentista (Fr. 110,40), registrazione con il vallo in
cera (Fr. 133,40), ferula in resina (Fr. 363,40), 2 modifiche di ferula laboriosa
(Fr. 515,20) e 6 sedute di correzione di ferula (Fr. 2'980,20);
·
che il 24 ottobre 2014 (doc. 7) il dr. __________
ha scritto al medico di fiducia della Cassa malati dell’assicurata indicando che
l’anamnesi, la diagnosi e gli iniziali provvedimenti terapeutici erano già
stati chiariti nel suo primo referto e sperava che i disturbi potessero essere
controllati con i provvedimenti ivi descritti;
·
che, nel referto del 16 ottobre 2015
(doc.
C) il dr. med. dent. __________
ha dichiarato che
l’assicurata si è presentata nel suo studio il 6 ottobre 2014 per un consulto
su indicazione del __________ e presentava un dolore facciale atipico in
regione fronto-oculare sinistra in paziente con: discopatia dell’articolazione
temporo-mandibolare sinistra; possibile iniziale blefarospasmo oculare
sinistro; RM cerebrale ed angio-RM (14.08.2014): non aneurismi cerebrali, ecc.
L’apertura massima era molto ridotta e
la palpazione dei muscoli sovramandibolari evidenziava un dolore di grado
elevato, erano dolenti i muscoli sub-occipitali e sternocleidomastoidei. La successiva
valutazione delle articolazioni temporo-mandibola-ri mediante RM ha evidenziato
la parziale dislocazione anteriore del disco articolare dell’articolazione di
sinistra, a bocca chiusa. La diagnosi di mioartropatia e la ridotta apertura
della bocca poteva essere ricondotta a uno stato tensivo dei muscoli
sovramandibolari, che assumono un atteggiamento di protezione delle articolazioni
in via riflessa. Il dentista ha affermato che i dati clinici erano confermati
dalla valutazione elettromiografica dei muscoli sovramandibolari che, pur
presentando una buona simmetria di attivazione delle coppie omologhe, mostravano
la dominanza della coppia dei muscoli temporali rispetto ai masseteri con conseguente
baricentro muscolare anteriore e relativo carico articolare non fisiologico.
L’indicazione terapeutica, secondo il dr. __________, era per l’utilizzo di un
bite
di stabilizzazione articolare e muscolare e quindi di tipo riabilitativo
muscolo-scheletrico e non odontoiatrico;
·
che nel rapporto del 12 ottobre 2016
(doc. D) il dr. __________ ha precisato la natura delle affezioni di cui
soffriva l’assicurata. Valutazione per la quale il curante ha ritenuto necessaria
più di una visita clinica e il tempo richiesto è superiore ai 10 minuti ritenuti
dal medico dentista di fiducia della Cassa malati, pur escludendo la presenza
di una lussazione del condilo e del disco;
·
che la diagnosi evidenziava un caso di dislocazione
parziale anteriore del disco con riduzione e
locking
intermittente, ciò
che provoca una temporanea riduzione dell’apertura della bocca, dolore in
regione articolare, auricolare e temporale media e uno stato tensivo dei
muscoli sovramandibolari, con specifico coinvolgimento del muscolo pterigoideo
esterno. Il dottor Marin ha inoltre specificato che la lussazione del condilo
articolare è invece caratterizzata dalla fuoriuscita del condilo mandibolare
dalla cavità glenoide e dalla sua posizione, bloccata anteriormente
all’eminenza articolare. Questa condizione patologica è diversa dalla
dislocazione del disco con riduzione, diagnosticata alla paziente;
·
che, è quindi indubbio che la ricorrente
soffrisse nel 2013 e nel 2014 di una discopatia temporo-mandibolare con
dislocazione (parziale) anteriore del disco articolare dell’articolazione di
sinistra;
·
che tutti gli specialisti intervenuti e
che hanno visitato l’interessa-ta hanno concluso per l’indicazione della posa
di una placca Michigan per ridurre il carico articolare;
·
che non è contestato che il trattamento
proposto dagli esperti sia un
trattamento medico
e non dentario. In
effetti, la ferula Michigan serve per scaricare la muscolatura e
l’articolazione della mascella. Essa è sì applicata all’apparato masticatorio,
ma ha per scopo terapeutico il trattamento della dislocazione
temporo-mandibolare. In tal caso, il criterio dello scopo terapeutico ha più
peso, perciò questo trattamento costituisce un trattamento medico (DTF 128 V
143 consid. 4b/cc);
·
che la richiesta ricorsuale iniziale,
quella cioè di condannare la Cassa malati al pagamento dei costi preventivati
nell’ottobre 2014 dal dr. med. dent. __________, si basa sull’art. 17 lett. d
c. 3 OPre;
·
che la lussazione del disco articolare e
questa patologia è contemplata dall’art. 17 lett. d cifra 3 OPre che non
comporta però un diritto per la ricorrente di vedersi riconosciuti interamente
i costi del trattamento predisposto dal proprio medico dentista. In effetti,
per la cura dell’articolazione temporo-mandibolare è stata prevista la posa di
una placca Michigan e, secondo la giurisprudenza citata in precedenza, i costi
vanno assunti dalla Cassa malati ai sensi dell’art. 25 LAMal – per contro,
affinché i costi per un
trattamento dentario
siano presi a carico dalla
LAMal, occorre che la patologia ricada sotto gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V
143 consid. 5b) - e di conseguenza indipendentemente se la patologia
dell’assicurato è elencata negli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 143 consid. 5a);
·
che, da quanto precede, discende
chiaramente che l’insorgente
non
può pretendere dalla Cassa malati il
pagamento della ferula Michigan e neppure le prestazioni direttamente connesse
con la placca stessa e con la sua realizzazione (modelli, contromodelli,
produzione della ferula nel laboratorio odontotecnico), come implicitamente
riconosciuto dalla ricorrente stessa nel suo ultimo scritto;
·
che il preventivo 23 ottobre 2014 per la
diagnosi gnatologica (doc. 4) riscritto il successivo 7 marzo 2017 (doc.
XXVII/1) riporta, in maniera conforme al dettato della SSO, una serie di prestazioni
che, di primo acchito, correttamente, l’assicuratore – in assenza di una
specifica (anche in sede di ricorso) relativa al posizionamento della ferula –
aveva rifiutato di riconoscere. Con l’istruttoria, in sede di udienza, è
intervenuto il chiarimento relativo alla nuova posizione della ferula, ciò che
imponeva al medico dentista curante di eseguire una serie di interventi e
verifiche sull’altra arcata dentaria, che non costituiscono più un doppione
rispetto a quanto già svolto dal dr. __________ e dal dr. __________. Si tratta
quindi di nuova diagnosi gnatologica necessaria che l’assicuratore deve
prendere a suo carico come rettamente ammesso dallo stesso nello scritto 27 luglio
2017 (doc. XXVII). CO 1 ha riconosciuto un obbligo prestativo che ha cifrato,
non ha fatto pervenire al Tribunale cantonale delle assicurazioni il conteggio
che ha (apparentemente) reso a fronte di tale riconoscimento e non ha
specificato il dettaglio delle poste ammesse (doc. XXVII pagina 2);
·
che l’assicurata ha condiviso tale
lettura dei fatti (doc. XXIX) postulando lo “stralcio della causa”, senza
formalmente ritirare il gravame, senza precisare se il ritiro fosse riferito alle
pretese connesse alla prestazione relativa alla ferula soltanto o se coinvolgesse
anche la diagnosi gnatologica, e mantenendo comunque in essere la domanda di
riconoscimento di ripetibili. Ciò impone a questo Tribunale cantonale delle assicurazioni
di non considerare lo scritto 11 settembre 2017 del patrocinatore della
ricorrente (doc. XXIX) quale ritiro dell’impugnativa, siccome non chiaro e
parziale, e di decidere il merito del ricorso,
·
che la Cassa ha riconosciuto
correttamente un obbligo prestativo a fronte della novità processuale emersa
all’udienza. Ciò impone al Tribunale cantonale delle assicurazioni di
accogliere parzialmente il gravame e di rinviare alla Cassa gli atti per
rendere un nuovo provvedimento in cui essa riconosca quali prestazioni, e per
quali importi, alla luce delle considerazioni esposte in questo giudizio, debbano
essere riconosciute alla ricorrente;
·
che la pretesa di ripetibili del
patrocinatore dell’assicurata va qui disattesa. In effetti l’assicurata è
interamente soccombente per quanto attiene la sua richiesta di rimborso delle
spese relative alla ferula e ai costi a essa connessi. D’altro lato il parziale
riconoscimento di un rimborso ammesso dall’assicuratore deciso in questa sede,
è stato unicamente la conseguenza dell’accerta-mento esperito dal Tribunale
cantonale delle assicurazioni alla luce del fatto che il patrocinatore
dell’assicurata non aveva segnalato, a fronte della decisione formale prima, di
quella su opposizione poi e del loro contenuto, così come sulla scorta degli esami
degli specialisti intervenuti, un aspetto in se importante e decisivo per il parziale
(e limitato) rimborso: il posizionamento della ferula. Se l’informazione fosse
stata data a tempo debito all’assicuratore lo stesso non avrebbe certamente emanato
il provvedimento 17 giugno con quel contenuto ma avrebbe certamente ammesso
(come allo scritto 27 luglio 2017) in parte le richieste dell’assicurata;
·
che, alla luce di quanto precede, il
ricorso va parzialmente accolto, la decisione annullata e gli atti rinviati
alla Cassa per un nuovo giudizio nel senso delle considerazioni espresse. Nonostante
l’esito (solo in minima parte) favorevole all’assicurata non si giustifica –
per gli argomenti esposti – il riconoscimento di ripetibili in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso 11 agosto 2016 di RI 1 è
parzialmente accolto
. Di conseguenza la
decisione impugnata è
annullata
e gli atti rinviati all’amministrazione
per rendere un nuovo provvedimento nel senso delle considerazioni esposte.
2.   Non
si percepiscono tasse e spese giudiziarie e non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti