ti_gerichte · 36.2002.71 · 2003-02-06 · it

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2003 36.2002.71
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2003 36.2002.71
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.02.2003 36.2002.71

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00071
IR
/cd
Lugano
6 febbraio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 27 giugno
2002 di
__________
,
rappr. da: __________,
__________,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata il __________ 1945, domiciliata a __________, è assicurata dal 1994 presso
la __________ sia per la copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie che
per le coperture complementari, in particolare l’assicurata beneficia della
copertura per prestazioni particolari __________e quella relativa alle cure di
ospedalizzazione in divisione privata denominata __________ nonché di copertura
per il caso di decesso (doc. _).
1.2.   Dal 31
luglio al 12 agosto 2000 __________ è stata ricoverata presso la Clinica
__________. Il certificato medico d’entrata in clinica indica, quale diagnosi,
una “sindrome ansioso-depressiva” ed una durata della cura prevista in 2-3
settimane. La diagnosi è uguale a quella allestita al momento della dimissione
della paziente (doc. _). Alla luce della motivazione del ricovero, ritenuto
come l’assicuratore non abbia contestato il sussistere della necessità del
ricovero, __________ ha comunicato, il 15 agosto 2000, che la:
"
(…)
la nostra garanzia di pagamento viene stabilita
come segue:
·
Le
nostre prestazioni sono limitate alla tariffa convenzionata per la divisione
comune Fr. 350.-- al giorno + il 50 % della parte delle spese superiori
a quanto è rimborsato dall'assicurazione ordinaria delle spese mediche,
farmaceutiche e ospedaliere (classe _), ma fino ad un massimo Fr. 30'000.--
per anno civile, per le spese di degenza i privato." (cfr. doc. _)
L’amministrazione
della clinica ha fatturato, il 14 settembre 2000, un importo complessivo di CHF
10'492,45 per il ricovero. Dal canto suo il medico dott. __________,
specialista FMH in medicina interna, ha richiesto, a sua volta, il versamento
dell’importo di CHF 648.- per 6 visite presso la Clinica __________ e per esami
svolti (fatture annesse al doc. _). Sull’importo fatturato l’assicuratore ha
riconosciuto CHF 4'550.- in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie (CHF 350.- x 13 giorni) e, sulla differenza tra fatturazione
ed importo riconosciuto in virtù dell’assicurazione obbligatoria, ha ammesso un
suo obbligo di versare il 50% (ossia CHF 2'971,25), per il resto ha negato
altre prestazioni in virtù della copertura __________ Casse _ (doc. _).
__________
ha respinto le ulteriori pretese dell’assicurata alla luce della particolare
natura della copertura assicurativa che, come indicato, per la malattia nervosa
o mentale prevede il rimborso del 50% degli importi fatturati oltre a quanto
dovuto in virtù dell’assicurazione obbligatoria e ciò sino a concorrenza di un
massimale di CHF 30'000.-.
1.3.   Lamentando
un ritardo nella comunicazione del rifiuto della garanzia ad opera
dell’assicuratore nei confronti dell’amministrazione della clinica
l’assicurata, con il patrocinio della __________, ha insistito nei confronti di
__________ per ottenere il versamento completo dell’importo fatturato.
La
signora __________ non ha ottenuto soddisfazione malgrado la produzione di un
certificato medico 17 gennaio 2002 del
dott.
__________, medico generalista curante l’assicurata, con cui si attesta che:
"
(…)
a distanza di oltre un anno, sono in grado di
confermarle che il
sospetto di patologia tiroidea è ora diagnosi
certa.
A maggior ragione quindi i disturbi lamentati
dalla Signora __________ tra il 29.07.00 e il 30.07.00 erano causati da questo
struma tiroideo (tipici sintomi sono appunto sudorazione, palpitazioni e stati
di agitazione)."
(cfr. doc. _)
e la
produzione del certificato medico del dott. __________ del 24 gennaio 2002 in
cui si legge:
"
la signora __________ è stata ricoverata in
Clinica __________ dal 31.7 al 12.8.2000 per le seguenti diagnosi:
1)     Sindrome ansioso-depressiva reattiva:
·
insonnia
2)     Colon irritabile
3)     Disfunzione tiroidea:
·
distimia
·
astenia ed apatia
Considerando i reperti del medico curante, la
valutazione in Clinica __________ tramite esame clinico, esami paraclinici per
immagine ed esami di laboratorio risulta chiara la componente di malattia
organica; questo aspetto è confermato pure dal decorso post-ospedaliero durante
il quale si conferma la componente distireotica descritta pure dal medico
curante Dottor __________ (cfr. referto del 17.1.2002)."
(cfr. doc. _)
1.4.   Con
petizione del 27 giugno 2002 __________ si è rivolta al TCA chiedendo la
condanna di __________ al versamento di
“fr.
5'942,45 a saldo sulla fattura no. __________ del 14.9.2000 di
fr.
10'492,45 nonché fr. 412.- per un totale di fr. 6'354,45” con protesta di spese
e ripetibili.
A
sostegno delle sue tesi l’assicurata rileva in particolare:
"
(…)
Dal 31.7. al 12.8.2000 l'istante è stata ricoverata presso la
clinica
__________.
II ricovero era stato disposto dal medico curante dell'istante, il
dott. med. __________ per un sospetto di patologia tiroidea
(doc. _).
Diversamente disponeva invece il certificato medico d'entrata nel
quale era menzionata una diagnosi di sindrome ansioso-depressiva, riportata
nuovamente nel certificato medico d'uscita (doc. _).
(…)
Basandosi sui certificati medici d'entrata e di uscita la
convenuta si è erroneamente convinta che l'istante soffrisse di una malattia
mentale o nervosa giusta l'art. 8 CGA.
Per questo motivo ha applicato il suddetto articolo e limitato il
suo intervento al 50% della parte delle spese superiore a quanto è rimborsato
dall'assicurazione obbligatoria (doc. _ e _).
Dall'applicazione dell'art. 8 CGA è derivata la messa a carico del
50% dell'importo fatturato il 14.9.2000 dalla clinica all'istante ed alla
convenuta (principio del terzo garante).
(…)
Con scritto del 5.11.2001 l'istante ha dapprima sollevato delle
perplessità sul ritardo con il quale la garanzia della __________ è stata
notificata alla Clinica ed in seguito sulla correttezza dell'applicazione
dell'art. 8CGA alla sua ospedalizzazione (doc. _).
La convenuta rispondeva all'istante con scritto del 28.12.2001
(doc. _) spiegando di aver applicato l'art. 8 CGA in quanto ritenuta affetta da
una
"malattia mentale o nervosa".
L'istante si lamenta tutt'oggi del fatto che la convenuta si è
basata unicamente (come d'altronde fanno le casse malati nei casi di
ospedalizzazione) sui certificati medici di entrata e di uscita sui quali
figura una sindrome di malattia ansioso - depressiva quando invece ella era
stata ricoverata su ordine del suo medico curante dott. __________ per un sospetto
di patologia tiroidea.
(…)
E' stata dunque con estrema sorpresa che l'istante, in barba alla
sua ottima copertura assicurativa, si è vista limitare le prestazioni della
convenuta in quanto affetta, a dire il vero a sua insaputa, da
"una
malattia nervosa o mentale".
Non ritenendosi per nulla affetta da una tale patologia e
ritenendo dunque sbagliata l'applicazione dell'art. 8 CGA al suo caso e dunque
la limitazione delle prestazioni della con­venuta, l'istante ha in data
18.1.2002 interpellato il dott. __________ chiedendogli di pronunciarsi sulla
bontà della sua diagnosi d'uscita, risultata purtroppo decisiva per la
convenuta (doc. _).
(…)
il dott. __________ modificava la diagnosi del 16.8.2000 ponendo
ancora al primo e secondo posto la sindrome ansioso-depressiva, rispettivamente
il colon irritabile, e solo in terza posizione la disfunzione tiroidea (nel
rapporto del 16.8.2000 veniva chiamata "struma tiroideo
multinodulare").
II dott. __________ aggiungeva inoltre quanto segue:
"Considerando i reperti del medico curante, la valutazione
in Clinica __________ tramite esame clinico, esami paraclinici per immagine ed
esami di laboratorio
risulta chiara la componen­te di malattia organica
;
questo aspetto è confermato pure dal decorso
post-ospedaliero du­rante il quale
si conferma la componente
distireotica descritta pure dal medico curante dott. __________
"
(doc. _).
(…)
Ottenuti gli atti medici di cui ai doc. _ ed I l'istante con
scritto del 25.1.2002 li ha esibiti alla convenuta chiedendole di ritornare
sull'applicazione dell'art. 8 CGA (doc. _).
In data 27.2.2002 l'istante ha nuovamente sollecitato la convenuta
ma invano (doc. _).
Non avendo più ottenuto alcun riscontro da parte della convenuta e
ritenuto che ci si trova ad operare nell'ambito della LCA e non della LAMaI,
per cui non era possibile obbligare la convenuta ad emanare una decisione
formale suscettibile di ricorso, l'istante ha deciso di adire questo lodevole
Tribunale." (cfr. doc. _)
Dal canto
suo __________ ha chiesto di respingere il gravame con risposta di causa del 9
settembre 2002 in cui evidenzia  in particolare:
"
(…)
In questo caso, dai documenti medici che figurano nella pratica,
risulta che l'ospedalizzazione litigiosa era necessaria a causa di una sindrome
ansio-depressiva. Nel suo rapporto di uscita il Dr. __________ conclude inoltre
che "la presenza di una soggiacente sindrome depressiva, spiega parte dei
disturbi accusati dalla paziente nelle ultime settimane".
Poiché la depressione rileva dalla malattia nervosa, __________ ha
il diritto di limitare la presa a carico da parte dell'assicurazione
complementare delle spese d'ospedalizzazione, conformemente all'articolo 8 CSA.
È in questo modo che le spese di soggiorno della Clinica __________ sono state
rimborsate nella misura di
CHF 4'450.- (13 giorni x 350.-) sull'assicurazione obbligatoria
delle cure, rispettivamente CHF 2'971.25.- cioè il 50% di CHF 5'942.45.-
sull'assicurazione complementare.
L'intimata non contesta assolutamente i problemi organici
(tiroide, gastrite), dei quali soffre l'assicurata. Bisogna rilevare che lo
stato di salute non necessitava un'ospedalizzazione di 13 giorni. Infatti gli
esami sono stati effettuati il 2 agosto 2002, quando la ricorrente è stata
ospedalizzata il 31 luglio, e ciò contrasta con qualsiasi
carattere d'urgenza d'ospedalizzazione. Inoltre, a parte due
elettrocardiogrammi effettuati il 2 e I'8 agosto ed una perfusione (31 luglio),
non è stato effettuato nessun altro esame, è evidente quindi constatare che
durante il soggiorno non sono state necessarie delle cure intensive e che gli
esami avrebbero potuto essere effettuati in ambulatorio." (cfr. doc. _)
1.5.   Il giudice
delegato ha interpellato l’11 settembre 2002 in forma scritta il dott.
__________, curante della signora __________ e redattore, con un collega
assistente, del rapporto medico allestito all’attenzione del medico curante
dott. __________, ponendo allo stesso una serie di precise domande cui il
professionista __________ ha risposto in data 19 settembre successivo. Alle
parti è stata concessa la possibilità di prendere posizione in merito alle
risposte del medico. __________, tramite la patrocinatrice, ha prodotto una
attestazione medica del dott. __________ che ribadisce come il “motivo
principale del ricovero” fosse “dovuto a malattia organica”, il professionista
ha indicato inoltre di essere stato “contattato dalla Signora __________ in
occasione di un picchetto festivo” e, visto il peggioramento dei sintomi e
“l’impossibilità di effettuarle degli accertamenti entro breve termine, avevano
motivato la mia richiesta di trasferimento in ambiente ospedaliero”. Il giudice
delegato, rilevando la necessità di maggiore chiarezza nelle risposte del dott.
__________, ha formulato l’11 ottobre 2002 (doc. _) delle domande complementari
al professionista il quale ha risposto il 14 ottobre 2002 (doc. _). Alle parti
è stata nuovamente concessa la possibilità di prendere posizione in merito.
in diritto
2.1.   La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- è stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la
LAMal.
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente
a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
Il 1.
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
L’art
75 cpv. 2 LCAMal dà quindi competenza al TCA - competente a dirimere le
vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni
sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari
all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a
praticare l’assicurazione malattia obbligatoria. In queste circostanze,
trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni
complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata.
2.3.   Nel caso in
discussione __________ ha chiesto sostanzialmente che la Cassa Malati
__________, in virtù della copertura complementare per le spese di degenza in
camera privata, sia tenuta al pagamento della differenza di spesa tra quanto
ammesso e le spese cagionate dal ricovero in reparto privato della Clinica
__________
dal 31 luglio al 12 agosto 2000.
In
discussione è dunque la natura del ricovero dovuto, secondo l’assicuratore, ad
una malattia per la quale sarebbe esclusa la copertura integrale dei costi in
reparto privato alla luce delle condizioni contrattuali.
Alla
presente controversia vanno applicate, oltre alle norme della LCA, le
condizioni generali e speciali di assicurazione nella loro edizione 1.1.1997
(cfr. doc. _), come peraltro indicato sulla polizza d'assicurazione (cfr. doc.
_) e non contestato dall’assicurata.
Secondo le condizioni speciali dell'assicurazione
complementare __________ (CGA edizione 1997) la Cassa - in caso di ricovero in
un ospedale da essa non inserito in una lista di preclusione (art. 4 CSA) -
copre i costi derivanti dalla differenza tra le prestazioni obbligatorie e
quelle - complete - previste per la divisione privata. L’art. 8 delle
condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ delle spese di
ospedalizzazione elenca espressamente alcune prestazioni in casi particolari
che così regola:
"
Articolo 8 Prestazioni in casi particolari
In caso di malattia mentale o nervosa, le
prestazioni sono limitate al 50 % della parte delle spese superiore a quanto è
rimborsato dall'assicurazione obbligatoria, ma al massimo Fr. 20'000.-- per
anno civile per le classi __________ e __________ e Fr. 30'000.-- per anno
civile per le classi __________ e __________.
Lo stesso vale in caso:
a) d'interruzione
non punibile della gravidanza ai sensi della
legge;
b) di misure di conservazione della
gravidanza."
(cfr. doc. _, art. 8 pag. 62)
Occorre quindi verificare i presupposti del
ricovero, che la Cassa ha comunque ritenuto necessario ammettendo il suo
intervento in base all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
2.4.   Come
rettamente rammenta __________ nella sua risposta, giusta l’art 33 LCA
l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del
rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno
che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo
preciso e non equivoco.
Secondo
questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi
assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o
particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore
risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio
che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances
privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p.
92).
Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti
non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997
pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II
345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle
prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non
equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268;
SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”:
DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una
clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986,
ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92)
ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando,
dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può
essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è
applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623
seg.).
2.5.   Nel caso
concreto le parti hanno voluto chiaramente limitare le prestazioni
dell’assicuratore al 50% delle spese ultra obbligatorie, escludendo la
copertura integrale dei costi di ospedalizzazione in un reparto privato nel
caso in cui la causa del ricovero sia una malattia mentale o nervosa, oltre
all’ipotesi di interruzione (non punibile) della gravidanza o per misure di
conservazione della gravidanza.
Il senso delle espressioni usate e la volontà
delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci. In effetti la malattia
nervosa e la malattia mentale appaiono chiaramente definite in medicina ed
incontestatamente la sindrome ansioso depressiva ritenuta da __________ nel
caso concreto è una malattia nel senso voluto dalla norma contrattuale. Nella
fattispecie occorre verificare se detta sindrome ansioso depressiva è stata la
causa del ricovero o se la degenza ospedaliera si è resa necessaria per la
presenza delle patologie organiche ritenute nei certificati medici prodotti
dall’assicurata.
2.6.   La Cassa
malati __________ ha ritenuto che il rimborso del ricovero dell'assicurata in
reparto privato presso la Clinica __________ non sia dovuto integralmente
poiché determinato dalla cura di una malattia nervosa rispettivamente mentale.
A fondamento della sua posizione __________ ha posto la valutazione eseguita
dal suo medico di fiducia dott. __________. Questo professionista ticinese ha
eseguito una valutazione della documentazione medica a sua disposizione a
seguito dell'invio del dott. __________ ed ha concluso che “Sia la diagnosi
d’entrata sia la diagnosi d’uscita … è …
confermata dal rapporto d’uscita. Le patologie organiche non giustificano il
ricovero: le cure potevano essere effettuate in ambulatorio. Anche
l’indicazione psichiatrica è al limite … al massimo può essere accettato un
ricovero psichiatrico. La patologia tiroidea è secondaria e senza importanza
per il ricovero”.
Il rapporto
d’uscita allestito il 16 agosto 2002 dal dott. __________ all’attenzione del
medico curante indica dettagliatamente la seguente diagnosi:
1.
sindrome ansioso - depressiva reattiva con insonnia
2. colon
irritabile
3. struma
tiroideo multinodulare con lieve ipotireosi
Con
l’indicazione del seguente decorso:
"
Paziente senza antecedenti internistici di
rilievo che lamenta da
alcuni giorni importante astenia, inappetenza,
dolori in sede epigastrica e scariche (formate e non diarroiche) frequenti.
La paziente riferisce inoltre disturbi del sonno
da qualche settimana.
All'arrivo troviamo una paziente in discrete
condizioni generali, afebbrile, normocardica, normotesa.
All'esame cardiovascolare buon compenso emodinamico senza soffi cardiaci o
carotidei apprezzabili; all'auscultazione polmonare MV normopresente su tutti i
campi.
L'addome appare adiposo per adipe, ma trattabile,
non dolente e senza organomegalie apprezzabili.
Al collo si apprezza un lieve ingrossamento omogeneo
della ghiandola tiroidea, all'esame neurologico cursorio non deficit motori o
sensitivi.
Agli esami di laboratorio (eseguiti presso il
nostro servizio d'emergenza in data 29.07) valori ematochimici nella norma.
Alla radiografia del torace normale circolazione
polmonare senza infiltrati polmonari visibili.
All'ECG ritmo sinusale, asse intermedio, tempi di
conduzione nei limiti.
Una sonografia addominale ha mostrato solo una
lieve steatosi epatica senza lesioni focali sospette né dilatazioni delle vie biliari."
Il
rapporto rammenta poi le indagini poste in atto presso la Clinica e meglio:
"
Quali ulteriori accertamenti eseguiamo una
ricerca di sangue occulto nelle feci che risulta negativo, una
immunoelettroforesi sierica che esclude una paraproteinemia o frazioni
monoclonari, un controllo di vit B 12 ed acido folico che risultano anch'essi
nei limiti ed un dosaggio ormonale tiroideo (visto anche gli antecedenti) che
mostra un leggero rialzo del TSH  (3.91 mU/l) con valori periferici ai limiti
inferiori della norma (T3 tot= 1.45 nmo/l, VN 1.2-3; T4 lib.= 10.9 pmol/l, VN
9-25)."
In sede
istruttoria il giudice delegato ha chiesto al dott. __________, che ha curato
la signora __________ presso la Clinica __________, se le patologie organiche
descritte nel rapporto medico 16 agosto 2002 giustificavano il ricovero
stazionario della paziente, se per dette patologie organiche era possibile
eseguire le cure in via ambulatoriale, rispettivamente se un ricovero
ospedaliero era necessario per le patologie non psichiatriche al medico è stato
chiesto di specificarne la durata. Il dott. __________ ha risposto con scritto
del 19 settembre 2002 precisando che:
"
(…)
1)  La presenza di affezioni organiche quali
colon irritabile, struma tiroideo multinodale con lieve ipotireosi sintomatica
che si manifestano con dolori in sede epigastrica, inappetenza, scariche
diarroiche frequenti, astenia
giustificava il ricorso stazionario della
paziente in ambiente ospedaliero.
2)  Per le patologie organiche sopra descritte in
parte erano già stati effettuati esami ambulatoriali ma non sufficienti a porre
una diagnosi conclusiva e determinare la corretta terapia.
3)  Il ricovero in ambiente ospedaliero era
necessario, a mio parere, durata dal 31.7. al 12.8.2000 causa sintomatologia e problematica
organica sopra descritta oltre a sindrome ansioso-depressiva che si manifesta
con insonnia e distimia. Per questo aspetto in particolare evoluzione
favorevole tramite terapia infusionale giornaliera."
(cfr. doc. _)
Le
risposte del medico sono state, come indicato, trasmesse alle parti per
osservazioni. La parte attrice ha prodotto una presa di posizione del dott.
__________ dove questi ribadisce che il motivo principale del ricovero erano le
patologie organiche riferendosi ad un peggioramento delle condizioni di salute
della paziente e dell’impossibilità di eseguire degli accertamenti a breve. Il
giudice delegato ha chiesto al dott. __________ di volere precisare le sue
risposte volendo specificare:
"
a. lei afferma che le affezioni organiche patite
della signora __________
giustificano il
ricovero stazionario in ambiente ospedaliero. Non mi ha indicato invece, con
sufficiente chiarezza, se la cura (delle patologie organiche) poteva avvenire
anche ambulatoriamente.
Ad.
2)    Lei mi comunica che per le patologie organiche "erano già stati
effettuati esami ambulatoriali" ma non concludenti. Le chiedo se gli
ulteriori esami necessari - dopo quelli intervenuti prima del ricovero - non
potevano anch'essi essere svolti ambulatoriamente. Le sarei grato se potesse
motivare dettagliatamente la sua risposta.
b.   Lei mi comunica che il ricovero ospedaliero era necessario per
la durata dal 31 luglio al 12 agosto 2000 "causa sintomatologia e
problematica organica…. oltre a sindrome ansioso - depressiva".
Le sarei grato se mi specificasse, con riferimento anche al
precedente quesito, a quanto tempo doveva durare al massimo (se non sufficiente
la cura ambulatoriale), il ricovero ospedaliero per le sole patologie
organiche."
Il
medico __________ ha risposto nei seguenti termini:
"
(…)
1.
Gli esami effettuati in __________ dopo quelli ambulatoriali, considerati
singolarmente, si potevano effettuare anche ambulatoriamente ma una corretta
diagnosi conclusiva si poteva porre unicamente tramite una sintesi rapida (approfondita)
con mezzi diagnostici simultanei ed eventuale supporto specialistico (chirurgo
addominale).
2.
La cura delle patologie organiche poteva avvenire anche ambulatoriamente.
3.
Per le sole patologie organiche ritengo degenza appropriata di ca. una
settimana." (cfr. doc. _)
Il dott.
__________, specialista FMH in medicina interna, ha quindi accertato –
confermando sostanzialmente il preavviso del dott. __________ incaricato
dall’assicuratore (v. doc. _) – che sia gli esami che le cure per le patologie
organiche presentate dalla paziente potevano essere effettuati in via
ambulatoriale. Il medico aggiunge che “una sintesi rapida … con mezzi
diagnostici simultanei” si imponeva senza concludere per la necessità del
ricovero.
2.7.   Dalla
documentazione medica agli atti appare chiaramente che il motivo del ricovero
fosse la sindrome ansioso depressiva sofferta dalla paziente. In effetti sia il
certificato medico d’entrata che quello di dimissione come pure il rapporto del
dott. __________ del 16 agosto 2000 indicano precisamente tale patologia. Il
dott. __________ ha indicato come detta patologia unicamente giustificasse il
ricovero ospedaliero. A questo proposito il dott. __________, che presso la
Clinica si è direttamente occupato della paziente e che le ha reso 6 visite, ha
confermato tale visione. Le patologie organiche nella sostanza non
giustificavano la degenza, e potevano essere curate a livello ambulatoriale.
Gli esami medici, che imponevano sintesi rapida e l’utilizzo di mezzi
diagnostici simultanei, con eventuale supporto specialistico, non imponevano –
come ha specificato lo stesso dott. __________– un ricovero potendo essere
eseguiti in via ambulatoriale. Il dott. __________ precisa inoltre che, anche
ammettendo il ricovero per le patologie organiche, la durata dello stesso
avrebbe dovuto essere decisamente inferiore alla effettiva durata del ricovero.
Occorre dare seguito all’opinione del dott. __________ secondo cui “La cura
delle patologie organiche poteva avvenire anche ambulatoriamente”, la stessa si
fonda su una conoscenza approfondita della paziente, seguita durante la
degenza, da parte di medico specialista FMH in medicina interna.
Questa valutazione trova riscontro nella fattura
allestita dall’amministrazione della Clinica. In essa si può rilevare come le
cure prestate siano consistite principalmente nella somministrazione di
medicamenti antidepressivi ed ansiolitici (Ludiomil, Xanax, Tranxillum e
Seropram). Per il resto la signora __________ è stata sottoposta ad esami, in
parte svolti anche prima del ricovero il 29 luglio 2000. Il certificato medico
datato 20 novembre 2000 del dott. __________ indica invece come il ricovero sia
stato ordinato siccome la paziente presentava “… da giorni dolori diffusi
addominali, episodi di tachicardia per un sospetto di patologia tiroidea”,
sintomi che, d'avviso di questo TCA, potevano essere verificati
ambulatoriamente. Ora, come ricordato, il dott. __________, nel suo rapporto
d’uscita dalla clinica, spiega chiaramente che la “soggiacente sindrome depressiva
… a nostro avviso spiega parte dei disturbi accusati dalla paziente nelle
ultime settimane”. Nelle sue risposte al TCA il medico __________ ha indicato
come le patologie di natura organica e psichica imponevano il ricovero (doc. _,
risposte 1 e 3), precisando poi che le patologie di natura organica ad esse
sole potevano essere sia valutate che curate a livello ambulatoriale (doc. _).
2.8.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non
pubbl; RAMI 2000 p. 214).
2.9.   Nel caso in
discussione le valutazioni del Dr. __________, anche in assenza di una visita
diretta della paziente, appaiono convincenti Il professionista è stato completo
ed esaustivo nella sua indagine. Egli ha approfondito il suo esame e, come
detto, ha trovato - a livello di sue conclusioni - conforto in numerose
certificazioni mediche e comunicazioni agli atti, in particolare nei
certificati medici di entrata e di uscita dalla Clinica __________ in cui viene
indicata chiaramente la sindrome ansioso depressiva quale patologia
giustificante il ricovero, nella fattura della clinica – che non dà atto di
particolari cure per le patologie organiche (mentre dà atto di esami) –,nel
primo rapporto (doc. _) del dott. __________ più volte citato del 16 agosto
2000 rispettivamente nelle risposte del dott. __________ alle domande dell’11
ottobre 2002 del giudice delegato. In sostanza deve essere ritenuto come, pur a
fronte di collaterali patologie organiche quali l’irritazione del colon e lo
struma tiroideo multinodulare con lieve ipotireosi, l’unica patologia che ha
giustificato il ricovero stazionario in discussione è la sindrome ansioso depressiva
che ha provocato i disturbi patiti dall’assicurata nelle settimane precedenti
il ricovero. Le patologie organiche ad esse sole non imponevano un ricovero
ospedaliero ma sarebbero state curabili in via ambulatoria. E’ fuor di dubbio
che, durante il ricovero durato 13 giorni, i medici hanno indagato anche le
patologie di origine organica (in particolare lo struma tiroideo) curandole, ma
questa circostanza da sola non giustifica l’assunzione dei costi a carico
dell’assicuratore nell’ambito della copertura __________ di cui si discute.
Tutti gli elementi a disposizione del giudice, e meglio la valutazione
d’entrata in clinica e quella di dimissione, il rapporto d’uscita, ed il
rapporto del dott. __________, come d’altra parte anche le risposte del dott.
__________ al TCA indicano in maniera convergente che il ricovero ospedaliero
ha avuto quale motivazione la patologia d’ordine psichiatrico oggetto della
riduzione di rimborso da parte dell’assicuratore.
Questo
Tribunale ritiene quindi provato, con il grado della verosimiglianza
preponderante valido nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269;
SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211),
che il ricovero della ricorrente presso la Clinica __________ dal 31 luglio al
12 agosto 2000 fosse giustificato dalla depressione di cui soffriva __________
in quel periodo. Le spese cagionate dal ricovero in reparto privato della
ricorrente presso la Clinica __________ non possono quindi essere prese
interamente a carico della Cassa Malati __________, in virtù della copertura
complementare disciplinata dalle condizioni speciali dell'assicurazione
complementare delle spese di ospedalizzazione e in particolare dall'art. 8 di
tali condizioni di assicurazione. A fronte di tali patologie il rimborso della
differenza tra i costi del reparto privato e quanto preso a carico
dell’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal deve permanere a carico
dell’assicurata nella misura del 50%.
Non si
giustifica di approfondire invece il tema relativo al paventato ritardo con cui
la Cassa Malati, il 15 agosto 2000, avrebbe preso posizione sulla richiesta
della clinica di garanzia per il ricovero. In effetti la garanzia che non viene
prestata nei termini temporali di cui alla Convenzione che lega l’assicuratore
alla Clinica comporta per l’assicuratore malattia l’obbligo di pagare la
fattura “conformemente alla richiesta di garanzia” per una durata massima di 15
giorni. La ricorrente non può dedurre dalla predetta convenzione diritti in
merito all’assunzione del pagamento rispettivamente all'assunzione del debito
da parte dell’assicuratore malattia ed all’assenza di possibilità per lo stesso
di non riconoscere, nei suoi rapporti con l’assicurato, le pretese di rimborso
avanzate. In altri termini non va perso di vista che la Convenzione
FTAM/Cliniche e Ospedali privati non fa che regolare i rapporti diretti tra
assicuratori ed istituti di cura vincolati e non ingerisce nei rapporti tra
assicurato ed assicuratore malattia in maniera diretta (in questo senso DTF 111
V 31 e 112 V 193 in fine e 194, cons. 3). La questione, come indicato, non
merita ulteriore esame alla luce dell’esito dell’impugnativa.
La
petizione va respinta senza carico di tasse e spese alla parte attrice e senza
attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione del 27 giugno 2002 di __________ è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43 seg. della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti