ti_gerichte · 35.2003.40 · 2003-03-18 · it
frattura della caviglia sinistra. Apparizione di affezione cutanea nella zona della cicatrice operatoria. Definizione del caso, tenuto conto dei soli postumi ortopedici. Causa rinviata affinché si ridefinisca il diritto a prestazioni, tenuto conto sia dei disturbi ortopedici sia di quelli cutanei

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2004 35.2003.40
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2004 35.2003.40
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.11.2004 35.2003.40

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.40
mm
/td
Lugano
19 novembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 giugno 2003 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 18 marzo 2003 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 23
novembre 2000, RI 1 - dipendente dell'impresa di costruzioni __________ di __________
in qualità di manovale e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni
presso l'CO 1 - è scivolato mentre stava per alzare un portone in legno, è
caduto a terra ed ha riportato una frattura bimalleolare alla caviglia sinistra
(cfr. doc. 1 e 5).
Il caso é
stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Con
decisione su opposizione del 18 giugno 2001, a conferma di quella formale del
23 febbraio 2001 (cfr. doc. 21), l'CO 1 ha negato la propria responsabilità
relativamente ai disturbi al ginocchio sinistro, difettando una relazione di causalità
naturale con l'evento traumatico del novembre 2000 (cfr. doc. 48).
Questa
decisione è cresciuta in giudicato incontestata.
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l'assicuratore infortuni, con
decisione formale del 24 settembre 2002, ha dichiarato estinto il diritto alla
cura medica ed alle indennità giornaliere a contare dal 30 settembre 2002. Nel
contempo, all'assicurato è stato negato il diritto ad una rendita di
invalidità, poiché ritenuto totalmente abile al lavoro, e ad un'indennità per
menomazione all'integrità (cfr. doc. 121).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurato (cfr. doc.
129), l'CO 1, in data 18 marzo 2003, ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 148).
1.4.   Con
tempestivo ricorso, RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto che l'CO
1 venga condannato a riconoscergli una rendita di invalidità del 50% almeno a
far tempo dal 30 settembre 2002 ed un'IMI del 15% almeno (cfr. I, p. 4), argomentando:
"
In
sostanza il ricorrente ha chiesto e chiede che, in considerazione della
situazione della caviglia sinistra, gli venga assegnata una rendita di
invalidità oltre ad un'inden­nità per menomazione all'integrità.
Occorre subito precisare che il signor RI 1 presenta tuttora una
lesione cutanea di probabile natura eczematosa nella zona della cicatrice della
caviglia sinistra.
Tale questione è stata sottoposta alla CO 1 dal dott. med. __________
__________ con rappor­to 22 maggio 2003.
Con lettera 13 giugno 2003 la CO 1 ammette che tale lesione
cutanea è una conse­guenza dell'infortunio subito il 23 novembre 2000 dal
signor RI 1 alla caviglia sinistra (cfr. doc. B).
La CO 1 si dichiara disposta ad assumersi le spese di cura
connesse con tale lesione cutanea, ma ribadisce nuovamente che a suo dire
l'assicurato avrebbe una capaci­tà lavorativa completa già con effetto
retroattivo al 30 settembre 2002.
In data odierna è stato chiesto alla CO 1 l'emanazione di una
decisione formale (cfr. doc. C).
A scanso di equivoci vengono qui prodotti rispettivamente quali
doc. D, E e F il certi­ficato medico del chirurgo ortopedico dr. __________
rilasciato il 5 dicembre 2002, il certificato medico del medico chirurgo dr. __________
del 3 giugno 2003, e il certificato medico 22 maggio 2003 del dermatologo dr. __________.
Non è dato a sapere in effetti se questa documentazione figura nel
fascicolo CO 1. Ebbene da tali atti medici risultano due aspetti fondamentali:
-   il signor RI 1 soffre di importanti disturbi e limitazioni a
livello sia
della caviglia sinistra, con dolori, disestesie
e impossibilità di sollevare carichi pesanti, che al ginocchio sinistro, così
come di una marcata ipotrofia quadricipitale nonostante un intenso programma
riabilitativo;
-   che la lesione
cutanea in corrispondenza della cicatrice alla caviglia sinistra sarebbe ormai
di natura cronica: tale affezione cutanea impedisce al ricorrente di portare
scarpe da lavoro idonee all'ipotetica ripresa del lavoro.
In sostanza il medico chirurgo dr. __________ ritiene che in
futuro non è più ipotizzabile la ripresa di qualsiasi lavoro che richieda una
deambulazione anche solo di media intensità, senza parlare di lavori su terreni
irregolari, scoscesi o scivolosi.
Secondo l'art. 19 cpv. 1 LAINF l'assicurato invalido almeno al 10%
a seguito di un infor­tunio ha diritto ad una rendita di invalidità.
La CO 1 nella propria decisione, dopo aver correttamente
richiamato i principi giuri­sprudenziali che reggono la materia, ha negato che
nel caso specifico il ricorrente abbia diritto ad una rendita di invalidità.
Tale tesi non può essere condivisa alla luce dell'opinione dei
medici curanti del signor RI 1.
In sostanza si chiede che il ricorrente venga sottoposto ad una
perizia medica univer­sitaria atta ad accertare lo stato generale della sua
gamba sinistra, con particolare riferimento alla stato della caviglia e della
cute nella zona della cicatrice operatoria. Con l'ausilio di tale perizia sarà
poi possibile determinare il grado di invalidità del si­gnor RI 1, oltre
all'ammontare di un'indennità ai sensi dell'art. 24 cpv. 1 LAINF per
menomazione all'integrità." (Doc. I)
1.5.   Con
decisione formale del 25 giugno 2003, l'assicuratore infortuni, con riferimento
all'affezione cutanea, ha confermato la completa capacità lavorativa di RI 1 a
decorrere dal 30 settembre 2002 (cfr. doc. 164).
Su questo
aspetto è ancora pendente la procedura di opposizione (cfr. nota manoscritta
21.9.2004 del vicecancelliere M. Macchi).
1.6.   L'assicuratore
LAINF, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
III).
1.7.   Durante il
mese di agosto 2003, questo TCA ha interpellato il dott. __________,
dermatologo curante dell'assicurato, al quale è stato chiesto di prendere
posizione riguardo alla valutazione della capacità lavorativa fornita dal
medico fiduciario dell'assicuratore convenuto (cfr. V).
La sua
risposta è datata 2 settembre 2003 (VI) ed è stata intimata alle parti per osservazioni
(VIII e IX).
1.8.   In data 23
settembre 2003 il ricorrente ha prodotto una nuova certificazione del dott. __________
(XII + allegato).
L'assicuratore
LAINF si è espresso al proposito il 29 settembre 2003 (XV).
1.9.   In corso di
causa, su richiesta del TCA, l'assicuratore convenuto ha versato agli atti
copia di una perizia allestita, nel frattempo, dalla Clinica di dermatologia
dell'Ospedale universitario di __________ (XX 3), nonché copia di due rapporti
del dott. __________ (XX 1 e XX 2).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA
del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella
causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00;
STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002
pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26
ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid.
1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no
37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le
decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr.
25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid.
1.1).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il
diritto a prestazioni a far tempo dal 30 settembre 2002, tornano applicabili le
norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se l'Istituto assicuratore convenuto era o
meno legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni a decorrere
dal 30 settembre 2002.
2.4.   Giusta l'art.
10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF e Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi
sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
In una
sentenza del 31 agosto 2004 nella causa M., U 305/03, consid. 4.1, l'Alta Corte
ha precisato, con riferimento alla disposizione di cui all'art. 19 cpv. 1
LAINF, che non è sufficiente che il trattamento medico lasci presagire un
miglioramento di poca importanza oppure che un sensibile miglioramento possa
essere previsto in un futuro ancora incerto.
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita di invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Conformemente
alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in
tutti i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace al lavoro
la persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria
attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il
rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 129 V 53; DTF 111 V 239 consid.
1b; A. Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht,
vol. I, Berna 1979, p. 286ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di
lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni
deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al
medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e
tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare
determi­nate funzioni.
Il medico
indicherà per prima cosa se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua
professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante
ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque
l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro
che effetti­vamente risulta dall'impedimento (cfr. RAMI 1987 K 720 p. 106 consid.
2, U 27 p. 394 consid. 2b e giuri­sprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato
che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto
i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di
volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da
ricercare in un'affezione patologica (cfr. DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid.
1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2; 1987
p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 91).
2.6.   Nella concreta evenienza, in data 23 novembre 2000, RI 1 si è
procurato una frattura bimalleolare alla caviglia sinistra, trattata mediante osteosintesi
presso l'Ospedale regionale di __________ (__________) (degenza dal 23 al 29
novembre 2000, cfr. doc. 7).
Nel
frattempo, l'assicurato ha denunciato la presenza di disturbi anche al
ginocchio sinistro, sede di una importante pangonartrosi con lesione
orizzontale del corno posteriore del menisco esterno (cfr. rapporto relativo
all'artroscopia del 17.4.2001, doc. 38).
Fondandosi
sulla valutazione espressa dal medico di __________, dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 18 e 44), l'assicuratore convenuto, con
decisione su opposizione del 18 giugno 2001 (mediante la quale è stata
confermata quella formale del 23 febbraio 2001), ha negato la propria
responsabilità relativamente ai disturbi al ginocchio sinistro (cfr. doc. 48).
La citata
decisione su opposizione è cresciuta in giudicato incontestata.
In
occasione della visita di controllo del 3 luglio 2001, l'assicurato, a fronte di
una funzione della tibio-tarsica abbastanza buona, è stato dichiarato abile al
lavoro nella misura del 50% (tenuto conto del solo danno alla caviglia
sinistra).
Il dott. __________
ha peraltro suggerito di procedere all'asportazione del materiale di osteosintesi
(cfr. doc. 60).
L'intervento
di asportazione del materiale di osteosintesi ha avuto luogo in data 15 gennaio
2002 (cfr. doc. 88) ed ha determinato una degenza di tre giorni (14-16 gennaio
2002) presso l'__________ (doc. 89).
Dalle
tavole processuali emerge che il decorso è stato complicato dall'insorgenza di
un'infezione a livello della ferita operatoria, ciò che ha reso necessaria una
sua revisione nel corso del mese di febbraio 2002 (cfr. doc. 100-102).
In data 4
settembre 2002 ha avuto luogo una nuova visita fiduciaria di controllo a cura
del dott. __________, il quale ha dichiarato l'insorgente completamente abile
al lavoro ed ha negato il diritto all'IMI:
"
VALUTAZIONE
A seguito dell'asportazione del materiale d'osteosintesi
si è sviluppata un'infezione locale superficiale sopra la fibula distale.
Il trattamento è stato un po' prolungato però
finalmente la situazione è calma e la ferita è chiusa.
Clinicamente
non
esiste più un segno per un'infezione.
La funzione della caviglia dopo la frattura è
praticamente normale.
Attualmente esiste solo una certa
iper-sensibilità nel decorso della ferita (questo è anche normale dopo 4
interventi nello stesso punto).
Per esaminare il diritto a un'indennità per
menomazione all'integrità si deve valutare la funzione dell'articolazione e il
grado di degenerazione.
Attualmente la funzione della caviglia è ancora
nella norma e la degenerazione o l'artrosi, non è ancora sviluppata in modo
tale da aver raggiunto una percentuale rientrante nelle tabelle per il calcolo
dell'indennità per menomazione all'integrità.
Secondo l'esame clinico odierno la situazione è
calma e si può procedere alla chiusura del caso.
Per quanto concerne l'infortunio l'assicurato
rimane abile al lavoro nella misura completa." (Doc. 118)
Occorre
sottolineare che RI 1 ha beneficiato di indennità giornaliere corrispondenti ad
una totale inabilità lavorativa dal 14 gennaio al 29 settembre 2002 (cfr. doc.
121).
Nell'ambito
della procedura di opposizione, l'assicurato ha prodotto alcune certificazioni
dei suoi medici curanti.
Con
rapporto del 23 ottobre 2002, il dott. __________, Capo-servizio presso il
Reparto di chirurgia dell'__________, ha in particolare posto in evidenza che
la pelle a livello della cicatrice è rimasta molto fragile ed irritata, ciò che
renderebbe impossibile, citiamo: "… un carico "normale" di
questa zona cutanea come avviene per esempio durante l'uso di scarpe chiuse
alte, richieste dal tipo di lavoro su un cantiere, ...":
"
Con la presente certifico che il paziente sopra
menzionato è in mia cura dal 23.11.2001, data del suo infortunio.
Presentava allora le seguenti lesioni:
-   Grave frattura-lussazione della caviglia
sinistra che venne operata
il giorno stesso.
-   distorsione del ginocchio sinistro in pregressa
artrosi, in stato dopo
intervento di ablazione del menisco circa 20
anni fa.
Il decorso al livello della caviglia, al
principio regolare e soddisfacente, si complicò al momento dell'ablazione del
materiale d'osteosintesi (placca e viti, il 15.01.2002) con un infetto locale
al lato laterale raggiungendo anche la superficie ossea. In seguito il paziente
ha dovuto sottoporsi ad ulteriori tre interventi per permettere finalmente una
guarigione della ferita cutanea dopo circa tre mesi. Purtroppo, la pelle
attualmente chiusa a questo livello, rimane molto fragile ed irritata,
necessitano ancora cure e protezione continua. In particolare un carico
"normale" di questa zona cutanea come avviene per esempio durante
l'uso di scarpe chiuse alte, richieste dal tipo di lavoro su un cantiere, non é
tuttora possibile. Dal punto di vista della caviglia, vista anche la gravità
delle lesioni ossee e del decorso prolungato, è presumibile una funzione
diminuita anche a più lungo termine, sopratutto se si considera il carico
importante nel mestiere del Signor RI 1.
Dal punto di vista del trauma del ginocchio,
questo stesso ha sicuramente contribuito a rendere la rieducazione della
caviglia più lunga e faticosa, e contribuisce tuttora alla funzione ridotta
dell'arto inferiore sinistro sopratutto su terreni accidentati.
In conclusione lo stato funzionale attualmente
raggiunto è da considerarsi definitivo, a parte un leggero miglioramento
possibile al livello della cute stessa, che dovrebbe ritornare più solida;
questo necessiterà però ulteriori cure specialistiche dermatologiche."
(allegato al doc. 129)
Dal
referto del dott. __________, spec. FMH in chirurgia, afferente alla
consultazione d'urgenza del 14 novembre 2002 ("Avrebbe un appuntamento da __________
il 3.12.02 ma oggi viene da me perché non ce la fa più dal male; …"), si
evince, per quanto qui di interesse, che il ricorrente mostrava, a livello
della caviglia sinistra, "… un cuscinetto sinovitico anteriore con dolenzia
sopra la cicatrice, sulla fibola distale, arrossamento (area di ca. 2 cm molto
rossa e dolente)" (cfr. certificato accluso al doc. 134).
Agli atti
figura infine il rapporto 5 dicembre 2002 del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, il quale ha così descritto lo stato dell'arto inferiore
sinistro:
"
Diagnosi:
- pangonartrosi sx
- stato dopo frattura pilon tibiale sx
Con la presente certifico che il paziente a
margine presenta importanti disturbi e limitazioni a livello sia della caviglia
sx con dolori, disestesie, impossibilità di sollevare carichi pesanti, che al
ginocchio sx, con dolori cronici e recidivanti accompagnati da versamenti.
Persiste tuttora una marcata ipotrofia quadricipitale malgrado un intenso
programma riabilitativo.
La situazione è stabile, non credo che grossi
miglioramenti siano purtroppo da attendersi vista la gravità delle lesioni a
tutto l'arto inferiore." (allegato al doc. 134)
Chiamato
dall'CO 1 a prendere posizione in merito alla documentazione medica
ulteriormente prodotta dall'assicurato, il dott. __________ si è riconfermato
nel proprio apprezzamento:
"
In discussione c'è l'indennità per la
menomazione all'integrità di una rendita.
Secondo l'art. 36 OAINF, una menomazione
all'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà per tutta la
vita con identica gravità. Essa è importante se l'integrità fisica o mentale,
indipendentemente dalla capacità di guadagno, è alterata in modo evidente o
grave.
In questo caso abbiamo uno stato dopo un'osteosintesi
di una frattura della caviglia.
Dal lato clinico si notava soltanto un lieve
allargamento della cicatrice laterale, parte craniale e la funzione era
completamente normale.
Radiologicamente un'artrosi impressionante non è
verificabile. Quindi non si può parlare di un grave danno permanente.
Per quanto concerne la capacità lavorativa,
secondo il referto clinico, una riduzione della stessa non è giustificata."
(Doc. 137)
Ad
analoghe conclusioni è pure giunto il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
presso la Divisione medica di __________, nel suo apprezzamento del 12 marzo
2003:
"
Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurden die Akten
und Röntgenbilder noch einmal sorgfältig studiert. Es geht um die Folgen des
Unfalles vom 23.11.2000. Strittig­ist die Verfügung vom 24.09.2002. Hinweis auf
den __________ Untersuchungsbe­richt vom 04.09.2002.
Die aktuellen Röntgenbilder des OSG links vom
19.09.2002 zeigen keine Arthrose. Auch klinisch ist das Gelenk frei beweglich.
Die oberflächliche Hautinfektion am Malleolus lateralis nach der
Metallentfernung vom 15.01.2002 ist geheilt. Ein er­heblicher
Integritätsschaden liegt also
nicht
vor. Eine zukünftige Verschlimmerung
ist höchstens möglich. Das Rückfallmelderecht bleibt gewährleistet.
Aus den vom Rechtsvertreter vorgelegten Zeugnissen
ergeben sich keine neuen Er­kenntnisse. Insbesondere müssen wir von den
unfallfremden Knie-Beschwerden links abstrahieren. Unter dieser Voraussetzung
wäre dem Versicherten weiterhin eine vol­le Tätigkeit als
"manovale"
zumutbar."
(Doc.
145)
Posteriormente
all'emanazione della decisione su opposizione impugnata, all'assicuratore LAINF
convenuto è pervenuto uno scritto, datato 17 aprile 2003, del dott. __________,
spec. FMH in dermatologia.
Il dott. __________
- presso il quale l'assicurato è entrato in cura a far tempo dal mese di
novembre 2002 - ha chiesto all'CO 1 di chiarire la propria responsabilità in
merito ad una lesione cutanea apparsa in corrispondenza della cicatrice di osteosintesi
(cfr. doc. 155).
Con il
referto del 22 maggio 2003, il dermatologo ha riferito in merito al decorso
dell'affezione cutanea, ritenuta essere una naturale conseguenza
dell'infortunio del novembre 2000:
"
Il paziente mi ha visitato la prima volta di sua
iniziativa il 20.11.2002, in seguito alla persistenza sulla caviglia sinistra,
in corrispondenza della cicatrice da osteosintesi, di una lesione eczematosa di
aspetto eritematoinfiltrativo, pruriginosa, sede di frequente grattamento, con
conseguenti erosioni superficiali e lichenificazione incipiente.
Malgrado l'applicazione di topici corticosteroidei
diversi, la situazione si è solo parzialmente migliorata, persistendo
soprattutto il prurito, con il conseguente grattamento, che intrattiene la
componente erosiva ed ha accentuato quella infiltrativa. Per questo motivo ho
prescritto il 19.5.u.s. una ripetizione delle applicazioni di Tintura di
Castellani (possibile componente infeziosa) e di un preparato al 5% di Liquor carbonis
detergentis in Fucicort e Zincream crema-pasta.
Sulla natura esatta della lesione, di natura
eczematosa, si può avanzare il sospetto di una eziologia batterica (eczema
batterico, dovuto alla sensibilizzazione di un focolaio infezioso cronico in
"locus minoris resistentiae), rispettivamente allergica da contatto (creme
usate precedentemente? meno probabile una sensibilizzazione al materiale protetico),
al limite di una eziologia "nervosa" come nella "Neurodermite
localizzata" (Lichen Vidal).
Vista la localizzazione, una relazione diretta
con l'intervento legato all'infortunio appare evidente: soggettivamente il
paziente soffre particolarmente per il persistente prurito, mentre,
praticamente, si può evocare l'impossibilità di portare calzature idonee in
caso di ipotetica ripresa del lavoro." (Doc. 158)
Il dott. __________
ha, da parte sua, riconosciuto l'eziologia traumatica dell'eczema, tuttavia,
contrariamente a quanto certificato dal dott. __________, egli ha negato che
questa patologia potesse avere una qualsiasi incidenza sulla capacità
lavorativa del ricorrente:
"
Der Bericht des Dermatologen Dr. __________ vom
22.05.2003 wurde zur Kenntnis genommen, ebenso das beigelegte Foto.
Obwohl die Aetiologie des Exzems nicht eindeutig
bestimmt werden kann, ist allein von der Lokalisation her (Narbenbereich am OSG
links) zumindest eine Teilkausalität wahrscheinlich. Die dermatologische
Behandlung seit 22.11.2002 kann also von der CO 1 übernommen werden.
Trotz dieses nicht schwerwiegenden Haut-Befundes
bleibt eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar.
Ein korrekt lokal behandelter Pruritus ist kein
ausrechender Grund, das Tragen von Arbeitsschuhen abzulehenen. Das ist nicht
schädlich, im Gegenteil wird durch das abdecken des Exzems ein schädliches
Kratzen verhindert.
Auch bezüglich Integritätsschaden ändert diese
neue Diagnose nichts. Der Befund ist weder dauerhaft (da behandelbar) noch
erheblich." (Doc. 162)
Fra gli atti all'inserto vi è un rapporto, datato 3 giugno 2003, che
il dott. __________ ha elaborato all'attenzione dell'Ufficio AI.
Il dott. __________
ha in sostanza confermato, citiamo: "… che la lesione cutanea sembra
essersi cronicizzata e che impedisce al paziente di portare scarpe idonee
all'ipotetica ripresa del lavoro" (doc. E).
Nel mese
di agosto 2003, questa Corte ha sottoposto al dott. __________ l'apprezzamento
5 giugno 2003 del dott. __________, chiedendogli una sua presa di posizione
riguardo alla questione della capacità lavorativa (cfr. V).
Questa la
risposta che lo specialista in dermatologia ha fornito il 2 settembre 2003:
"
(…).
rispondo volentieri alla sua richiesta del 28
agosto 2003, prendendo posizione in merito alla valutazione espressa dal
collega Dr. __________ del servizio medico della CO 1, sulla base della
documentazione da me fornita nel mese di maggio scorso.
Per quanto riguarda la capacità lavorativa del
100% in relazione alla problematica dermatologica posso principalmente
ritenermi d'accordo, in quanto non vi erano né si sono presentati nel frattempo
elementi tali da suggerire anche solo una parziale inabilità lavorativa.
(…).
"
(VI)
Successivamente,
in data 20 settembre 2003, su richiesta del patrocinatore di RI 1, lo stesso
dott. __________ ha certificato quanto segue:
"
Sono stato richiesto dal paziente a margine di
valutare la sua capacità lavorativa per la sua problematica cutanea alla
caviglia sinistra, dal momento in cui è entrato in mia cura il 20. novembre
2002: a quel momento, essendo il paziente comunque inabile al lavoro per motivi
ortopedici, non mi era stata richiesta nessuna valutazione in questo senso.
Sulla base dei rilievi clinici e delle
annotazioni sulla cartella medica, mi è ora possibile valutare la capacità
lavorativa del paziente quale manovale nell'edilizia nella seguente misura:
Inabilità al 100%:   dal 20.11.2002 al 22.01.03
"              50%:   dal 23.01.2003 al
09.04.03
"            100%:   dal 10.04.2003 al
19.05.03
"              50%:   dal 20.05.2003 al
07.07.03
"                0%:   dal 08.07.2003.
"
(Doc. G)
Chiamato
dal TCA a prendere posizione in merito al contenuto della certificazione 20
settembre 2003 del dott. __________, l'assicuratore infortuni ha osservato
quanto segue:
"
(…).
così come già rilevato in precedenza l'CO 1 deve
ribadire che la procedura ricorsuale non ha per oggetto l'incapacità lavorativa
temporanea a seguito delle affezioni assunte a titolo di ricaduta dall'CO 1 __________
dopo il rilascio dell'impugnata decisione su opposizione in quanto è in corso
un'altra procedura.
In ogni caso l'CO 1 ritiene alquanto
incomprensibile il comportamento del dott. __________ il quale, su domanda del
Tribunale, ha ritenuto corrette le considerazioni del dott. __________,
anteriori l'ultima visita di controllo, e neganti l'esistenza di un'inabilità
lavorativa per le lesioni cutanee mentre successivamente, su richiesta del
ricorrente, ha attestato un'inabilità lavorativa dal 22.10.2002 al 7.7.2003.
"
(Doc. XV)
In corso
di causa, l'CO 1 ha trasmesso a questa Corte copia della perizia elaborata il
13 maggio 2004 dalla Clinica dermatologica dell'Ospedale universitario di __________
(cfr. XX 3), nonché copia di due rapporti, datati, rispettivamente, 20 luglio e
10 settembre 2004, del dott. __________ (cfr. XX 1 e 2).
2.7.   Con la
decisione su opposizione del 18 marzo 2003, l'CO 1, ritenute stabilizzate le
condizioni di salute di RI 1, ha negato a quest'ultimo il diritto ad una rendita
di invalidità e ad un'indennità per menomazione all'integrità, tenendo conto
dei soli postumi residuali alla caviglia sinistra (cfr. doc. 148, p. 2:
"La presente procedura ha come oggetto il fatto di sapere se, vista la
situazione della caviglia sinistra, le condizioni per l'assegnazione di una
rendita di invalidità e/o di un'indennità per menomazione all'integrità sono
date. A giusta ragione nessuno chiede delle prestazioni per quanto concerne la
caviglia destra. Le problematiche al ginocchio sinistro non concernono la CO 1"
- la sottolineatura è del redattore).
La problematica
dermatologica, insorta antecedentemente all'emanazione della decisione su
opposizione impugnata (la cura presso il dermatologo dott. __________ ha
infatti avuto inizio nel corso del mese di novembre 2002, cfr. doc. 155) e alla
quale l'assicuratore infortuni ha riconosciuto un'eziologia traumatica (doc.
162; cfr., pure, doc. la perizia 13.5.2004 della Clinica dermatologica
dell'Ospedale universitario di __________, risposta al quesito n. 4: "Aufgrund
des örtlichen und zeitlichen Zusammenhangs zwischen der Entfernung des Osteosynthesematerials
und des Auftretens des Ekzems, welches trotz fachärztlicher Behandlung durch
Dr. med. __________ nicht vollständig abgeheilt ist, sehen wir einen Zusammenhang
zwischen dem dermatologischen Befund und der Osteosynthese-Narbe als zumindest wahrscheinlich
an"), è invece stata trattata con una procedura separata, sfociata
nell'emanazione della decisione formale del 25 giugno 2003 (cfr. doc. 164),
contro la quale l'assicurato ha interposto opposizione.
A mente
di questa Corte, il modo di procedere dell'CO 1, ovvero quello di ritenere
stabilizzato lo stato di salute del ricorrente e, quindi, di definire il suo
diritto alle prestazioni di lunga durata, prendendo in considerazione
unicamente una parte delle conseguenze del sinistro assicurato (concretamente,
il danno alla caviglia sinistra) - é contrario alla giurisprudenza federale.
In
effetti, nella DTF 116 V 159ss., la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicuratore infortuni non può, in una decisione suscettibile di opposizione,
disgiungere le cause possibili di invalidità - in quella fattispecie, danni
fisici da un lato e danni psichici dall'altro - per prevalersi in seguito della
carenza di opposizione contro detto atto, escludente la sua responsabilità per
una delle cause solamente, giustificando un rifiuto parziale di rendita:
"
1.- La Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents (CNA) a nié sa responsabilité pour les troubles psychiques de
l'assuré dans un acte qui n'a pas fait l'objet d'une opposition. C'est la
raison pour laquelle les premiers juges ont considéré que cette question était
définitivement réglée.
Il n'en est toutefois rien.
En effet, selon le système légal, il appartient à
l'assurance-accidents d'indemniser l'assuré qui présente une atteinte à la
capacité de gain imputable à un événement engageant sa responsabilité. Pour
arrêter la rente qui doit être versée à cette fin, il y a lieu de prendre en
considération toutes les conséquences dudit événement. Il n'est
nullement prévu de servir une rente pour les séquelles physiques de ce dernier
et une autre pour les éventuelles atteintes psychiques. Il ne faut pas oublier,
d'autre part, que les suites physiques et psychiques d'un accident sont souvent
imbriquées et que les assurés ne sont guère en mesure de faire le départ entre
l'incapacité de travail et de gain à mettre au compte d'une atteinte physique
assurée et celle dont il faudrait rendre responsable une composante psychique
ne regardant pas l'assurance. Le procédé de la CNA, s'il était admis,
conduirait en outre à obliger l'assuré à conduire le cas échéant deux procès:
l'un sur le principe de la responsabilité de l'assurance en raison des
atteintes psychiques, l'autre sur la mesure dans laquelle cette assurance doit
assumer les conséquences physiques d'un événement dommageable. Celui qui, à
tort, a considéré que son incapacité de gain était tout entière imputable à ses
maux physiques serait ainsi privé de la possibilité de faire valoir ses droits
au moment où sa rente sera fixée en fonction de ces atteintes-là. Or tel sera
souvent le cas, en pratique.
Vu ce qui précède, il se justifie donc de réexaminer
l'ensemble des troubles présentés par Raphaël C. et leurs répercussions sur sa
capacité de travail et de gain."
(DTF succitata - la sottolineatura è del redattore)
Pertanto
- in considerazione del fatto che l'affezione cutanea costituisce una
conseguenza, naturale ed adeguata, del sinistro del novembre 2000, e che, al
momento dell'emanazione della decisione impugnata (momento che delimita temporalmente
il potere cognitivo del giudice, cfr. DTF 127 V 467 consid. 1 e 126 V 366 consid.
1b), le condizioni di salute del ricorrente non potevano essere ritenute stabilizzate
da questo profilo, così come riconosciuto dallo stesso medico di fiducia dell'CO
1, dott.
__________ (cfr. doc. 162: "Auch
bezüglich Integritätsschaden ändert diese neue Diagnose nichts.
Der Befund ist weder dauerhaft (da behandelbar) noch erheblich"
- la sottolineatura è del redattore) - la decisione su opposizione del 18 marzo
2003 va annullata e l’incarto rinviato all'assicuratore LAINF convenuto,
affinché ridefinisca, da un profilo materiale e temporale, il diritto a
prestazioni di RI 1, tenuto conto di tutte le conseguenze dell'infortunio
assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ L’incarto
é rinviato all'CO 1 affinché proceda ai sensi dei considerandi e renda una
nuova decisione.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'CO 1
verserà all'assicurato fr. 1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti