ti_gerichte · 35.2018.33 · 2018-07-18 · it
L'istituto assicuratore avrebbe quantomeno dovuto sottoporre il certificato medico A.ta al vaglio dei due medici fiduciari che si erano occupati del caso (e che erano giunti a conclusioni divergenti dal profilo tmeporale sul raggiungimento dello status quo sine)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2018 35.2018.33
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2018 35.2018.33
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.07.2018 35.2018.33

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.33
PC
/
sc
Lugano
18 luglio 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretaria:
Stefania Cagni
statuendo sul ricorso del 19 aprile 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 marzo 2018 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 31 gennaio 2016, RI 1,
nata il __________, dipendente dello studio legale e notarile RA 1, in qualità
di "impiegata d'ufficio" dal 1° aprile 2014, verso le 19.00, mentre
stava giocando a
beach tennis
, ha "
fatto un salto per colpire la
palla, atterrando sul terreno, appoggiando il piede
" ha "
sentito
un crack e una fitta all'alluce
" (doc. 1, 2 e 10).
L’Istituto assicuratore (
in casu
: CO 1; di seguito: CO 1) ha riconosciuto
la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.   Il 5 aprile 2017 l'assicurata
si è sottoposta ad un intervento di "
Osteotomia correttiva e
capsuloplastica
" per "
alluce valgo rigido
", ad opera
del dr. med. __________, medico chirurgo specialista in ortopedia e
traumatologia, a __________ (doc. 20 e 21).
1.3.   Preso atto del parere del 21
giugno 2017 del medico fiduciario, dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia della mano, (doc. 25), con decisione dell'11 luglio 2017, la CO 1 ha
comunicato all’assicurata quanto segue: "
(…) ci riferiamo all'evento
citato a margine nonché all'annuncio di ricaduta del 03.04.2017. (…). Dal
rapporto del Dr. med. __________ risulta che, non esiste un nesso di causalità,
almeno probabile, tra l'infortunio del 31.01.2016 ed i disturbi al piede
sinistro che hanno portato all'intervento del 05.04.2017. Infatti, secondo il
parere del nostro medico di fiducia, lei presenta dei disturbi degenerativi
preesistenti all'infortunio del 31.01.2016, che sono la causa degli attuali
disturbi. Dal 05.04.2017 il caso è pertanto di competenza dell'assicuratore
malattia. (…).
" (doc. 26).
1.4.   Preso atto dello scritto del
21 luglio 2017 dell'avv. RA 1 con cui il patrocinatore dell'assicurata ha
contestato le conclusioni a cui è giunto l'Istituto assicuratore (doc. 27), la CO
1 - dopo aver raccolto agli atti anche il parere del 28 novembre 2017 del dr.
med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica (doc. 32) e preso atto
anche dello scritto del 31 gennaio 2018 del rappresentante dell'assicurata e
della presa di posizione del 10 gennaio 2018 del dr. med. __________ ad esso
allegata (doc. 35) - con decisione su opposizione del 16 marzo 2018, ha
confermato la precedente decisione dell'11 luglio 2017, puntualizzando che
l'infortunio del 31 gennaio 2016 aveva unicamente reso sintomatica una
patologia preesistente e che lo
status quo sine
era stato raggiunto il
18 ottobre 2016 (doc. 36).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 19
aprile 2018 RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto l'annullamento
della decisione su opposizione impugnata, ribadendo anche in questa sede che i
disturbi al piede sinistro che hanno condotto all'intervento chirurgico del 5
aprile 2017 sono riconducibili all'infortunio del 31 gennaio 2016 e contestando
recisamente le conclusioni a cui sono giunti i medici fiduciari dell'Istituto
assicuratore. Anche in questa sede evidenzia di non aver mai sofferto di dolori
al piede sinistro prima dell'infortunio e puntualizza che il nesso causale con
l'evento infortunistico è comprovato anche dal fatto che dopo l'intervento in
questione è guarita completamente. L'insorgente chiede l'allestimento di una
perizia giudiziaria e, in via subordinata, il rinvio degli atti all'Istituto
assicuratore resistente per ulteriori accertamenti. Concludendo, RI 1 postula
il riconoscimento di tutti i trattamenti sino al 31 dicembre 2017. A suffragio
delle proprie argomentazioni produce i certificati medici del 12 dicembre 2016
(doc. C) e del 19 aprile 2018 (doc. D) del dr. med. __________, specialista FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore nonché
caposervizio di chirurgia e ortopedia all'__________ di __________ (doc. I).
1.6.
Nella risposta
del 14 maggio 2018 la CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti
di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.7.   In data 15 maggio 2018 il TCA
ha assegnato alle parti un termine di 10 giorni per presentare eventuali altri
mezzi di prova (doc. IV). Le parti sono rimaste silenti.
in
diritto
In ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere a
partire dal 5 aprile 2017 il proprio obbligo a prestazioni in relazione
all’infortunio del 31 gennaio 2016 per
status quo sine
raggiunto il 18
ottobre 2016.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un
effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha
fondato la decisione di negare, dal 5 aprile 2017, il proprio obbligo a
prestazioni in relazione al danno al piede sinistro dell'assicurata per
status
quo sine
raggiunto il 18 ottobre 2016 (doc. 26 e 36),
sulla base del parere del 21 giugno 2017 del medico fiduciario, dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia della mano, (doc. 25) e dell'apprezzamento medico
del  28 novembre 2017 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica (doc. 32).
Da parte sua, la
ricorrente fa valere - fondandosi sui certificati medici del 12 dicembre 2016
(doc. C) e del 19 aprile 2018 (doc. D) del dr. med. __________, specialista FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore nonché
caposervizio di chirurgia e ortopedia all'__________ di __________ e sulla presa
di posizione del 10 gennaio 2018 (doc. 35) del dr. med. __________, medico
chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia, che il 5 aprile 2017 ha
operato l'insorgente a __________ (doc. 20 e 21) - i disturbi al piede sinistro
che hanno condotto al precitato intervento sarebbero conseguenti all'evento
infortunistico del 31 gennaio 2016, posto in particolare che prima  di esso non
aveva mai accusato alcun dolore all'arto inferiore sinistro (doc. I).
A proposito di quest'ultima affermazione giova qui ricordare che
la regola “
post hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza
federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio,
un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale
argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e
inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid.
7.2.2: “Der Versicherte
argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre
1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?"
Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo
propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch
praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht
zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto
2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25
settembre 2017, consid. 2.5).
2.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1;
U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM
1989, p. 30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Per quel che
concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine,
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10
pag. 35 consid. 4b).
2.8.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti
medici concordare con le conclusioni dell’assicuratore LAINF, giusta il quale RI
1 ha raggiunto lo
status quo sine
il 18 ottobre 2016 e, quindi, che i
disturbi al piede sinistro che hanno condotto all'intervento del 5 aprile 2017
non sarebbero conseguenti all'evento infortunistico del 31 gennaio 2016
,
per le ragioni qui di seguito esposte.
I
l TCA
constata innanzitutto che l'assicurata è stata
sottoposta il 24 febbraio 2016 ad una "RM PIEDE SIN NATIVA" dalla quale
è emerso quanto segue:
"
(…) Alterazione
di segnale in corrispondenza della regione meta-epifisaria distale del I
matatarso, riferibile in prima ipotesi a frattura da stress: in T1w, in tale
sede si apprazza una circoscritta lesione osteocondrale della superficie
inferiore della testa del I metatarsale. Modesto versamento intraarticolare
nell'articolazione matatarso - falangea del I dito. Edema osseo del IV os.
cuneiforme a livello dell'articolazione con la base del IV metatarso."
(doc. 1)
RI 1 è stata
visitata il 13 aprile e il 6 giugno 2016 dal dr. med. __________,
specialista
FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore nonché
caposervizio di chirurgia e ortopedia all'__________ di __________, che ha
organizzato una infiltrazione dell'articolazione sotto scopia, eseguita il 13
giugno 2016 dal dr. med. __________, medico caposervizio di radiologia all'__________
di __________ (doc. 11, 12 e 15).
Il 18 ottobre 2016
l'assicurata è stata sottoposta nuovamente ad una
"RM PIEDE SIN NATIVA" dalla quale è emerso quanto segue:
"
(…) Confronto
con l'esame precedente del 24.2.2016. regressione parziale dell'edema osseo a
livello della testa MT-1. Non segni suggestivi per frattura di stress
attualmente. Alle acquisizioni nel piano sagittale segni di una progressiva
artrosi con assottigliamento condrale e corticale, come per artrosi
degenerativa progressiva. Invariati i due geodi a livello mediale della testa
MT-1. Area T1 ipointensa, T2 iso-ipointensa a livello intermetatarsale (1/2)
con sospetto di possibile borsite intermetatarsale. Conclusioni. Sospetto di
artrosi progressiva a livello dell'articolazione MTF-1, con regressione
parziale dell'edema osseo noto al precedente. Reperti suggestivi per una
possibile neurinoma di Morton con borsite inter-metatarsale (1/2). Non si
rivelano segni per frattura di stress."
(doc. 16)
Il 7 dicembre 2016 RI 1
è stata nuovamente visitata dal dr. med. __________ che - dopo aver
posto la diagnosi di "
Dolori di origine non chiara a livello
dell'alluce laterale piede sinistro
" e di "
Inizio di artrosi a
livello dell'articolazione metatarso-falangeale asintomatica piede sinistro
"
- ha rilevato quanto segue:
"
(…) Rivedo la paziente a sei settimane dopo l'ultima infiltrazione che
abbiamo fatto dove la paziente aveva dolori a livello dell'alluce sinistro. La
paziente ha confermato un miglioramento della situazione per circa 5-6 ore,
quindi l'effetto dell'anestesia locale. Attualmente la situazione è leggermente
migliorata. L'ultima settimana non ha avuto più dolori (…). Per aumentare
l'effetto dell'ultima infiltrazione che abbiamo fatto solo con anestetico
locale, questa volta ho fatto l'infiltrazione con Rapidocaina, Bupivacaina e
Diprophos. Nel caso in cui i dolori tornassero nuovamente, dopo tre mesi
potremo ripetere questa infiltrazione. Comunque, l'origine dei dolori per me
non è ancora al 100% chiara. L'unica cosa che posso dire è che l'artrosi a
livello dell'articolazione non è responsabile dei dolori visto che
l'infiltrazione intra-articolare che abbiamo fatto sotto il controllo della scopia
era inefficace."
(doc. 18)
Il 6 aprile
2017 il
dr. med. __________, medico chirurgo specialista in ortopedia e
traumatologia, ha attestato che
l'assicurata
si era
sottoposta a __________ ad un intervento di "
Osteotomia correttiva e
capsuloplastica (05/04/2017) per alluce valgo rigido in esisti di verosimile
trauma iperestensione I MTF, avvenuto a gennaio 2016, con conseguente quadro di
TURF TOE trattato ai tempi conservativamente ed evoluto in alluce rigido e
lievemente valgo (…).
" (doc. 20).
Il 21 giugno 2017 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia della
mano e medico fiduciario della CO 1 a cui era stato sottoposto il dossier, ha
osservato che l'intervento del 5 aprile 2017 era in modo possibile in relazione
con l'infortunio del 31 gennaio 2016, puntualizzando quanto segue "
danno
preesistente alla MF1 piede qui vedi rapporti del 18.10 e del 12.12.2016.
Status quo sine dal 31.1.2017 a metà marzo 2017”.
(doc. 25).
Il 28 novembre 2017 il dr.
med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico fiduciario
della CO 1 a cui era stato sottoposto il dossier, ha osservato quanto segue:
"
(…) Madame RI 1, __________, a été victime d'un accident en jouant
au beach tennis le 31.01.2016. À la suite d'une mauvaise réception, Mme RI 1 a
ressenti une forte douleur dans la région du gros orteil gauche.
Le 23.02.16 Mme RI 1 consulte le Dr. __________,
qui pose l'hypothèse de fracture du premier métatarsien gauche.
L'IRM du 24.02.16 montre des images compatibles
avec un état maladif: oedème dans la tête du premier métatarsien gauche avec un
kyste intraosseux et une pseudoexostose.
Le 13.04.16 le Dr __________ diagnostique une
probable fracture de stress de la phalange du gros orteil. Toutefois, les
thérapies suggérées (supports plantaires et infiltrations), ne se révèlent pas
efficaces.
À l'IRM du 18.10.16 on remarque une disparition
presque complète de oedème et on retrouve le kyste intraosseux et la
pseudoexostose.
Suite à une consultation en Italie, le 06.04.17
Mme RI 1 bénéficie d'une ostéotomie du premier métatarsiern. Le diagnostic
retenu est un hallux valgus limitus du pied gauche.
À la lumière de la documentation médicale au
dossier et en particulier des IRM du 24.02.16 et du 18.10.16, j'estime qu'il
existe un état maladif préexistant et que oedème osseux traduisant l'état
traumatique n'est plus retrouvé à l'IRM du 18.10.16.
Au vu de ces faits le status quo sine est atteint
au 18.10.16. Au-delà de cette date, les troubles du pied gauche n'ont plus, de
façon quasi certaine, une origine traumatique. Ils sont en revanche entièrement
attribuables à des facteurs d'origine maladive.
Dès lors, je recommande à la CO 1 de mettre un
terme à la prise en charge des frais de traitements relatifs au pied gauche au
18.10.16. Dès le 19.10.16, les frais relèvent de la compétence de
l'assureur-maladie.
(…)" (doc. 32)
Il 10
gennaio 2018 il dr. med. __________,
medico chirurgo specialista in
ortopedia e traumatologia che ha operato il 5 aprile 2017 l'assicurata a __________
(doc. 20 e 21), ha attestato quanto segue:
"
(…) La
paziente è giunta alla nostra osservazione dopo mesi dal dichiarato infortunio
e quindi con esiti cronicizzati; clinicamente si poteva riscontrare limitata
articolarità dell'articolazione metatarso-falangea, con modesto valgismo e dolore
(alluce limitus). II piede si presenta moderatamente cavo.
I referti redatti dai colleghi riferivano eziologia traumatica
(distorsione I articolazione metatarso-falangea [MTF] in seguito a partita di
Beach-soccer) del quadro clinico doloroso.
Il termine
TURF TOE
o
Alluce da Erba
indica la
condizione clinica che consegue a trauma distorsivo in iperestensione della I
MTF, cui consegue lesione di grado variabile della placca plantare e del
complesso sesamoideo dell'articolazione stessa. È tipico del giocatore di
calcio e la sua frequenza maggior in caso di sport praticato con calzature non
idonee o addirittura scalzi
(beach soccer).
Nella RMN di marzo 2016 sono
indiscutibilmente presenti segni di lesione del complesso plantare
dell'articolazione I MTF, quali edema in zona plantare della testa del I MIT e
delle attigue ossa sesamoidee ed altri segni indiretti di lesione. Nell'esame è
tuttavia assente la sequenza di maggior significatività ai fini della diagnosi
di lesione chirurgica della placca plantare, ovvero la
T2 lat.
Lesioni
della placca plantare e
TURF TOE
possono condurre ad alluce valgo
post-traumatico e a rigidità dell'articolazione I MTF, specialmente laddove
pre-esistano condizioni di rischio per patologia di piede (presenza di moderato
cavismo).
Per questi motivi pare non inverosimile supporre che la rigidità,
così come il peggioramento dell'angolo metatarso-falangeo potessero derivare da
lesione della placca plantare e quindi dal trauma iniziale.
Dal punto di vista terapeutico, la sola riparazione della placca
plantare, in paziente con quadro cronicizzato, a parere dello scrivente,
sarebbe risultata insufficiente per il trattamento della patologia e si è
proceduto a porre indicazione di osteotomia correttiva associata a
capsuloplastica (riparazione placca plantare). Le decisioni terapeutiche sono
in linea con i più recenti articoli di letteratura (vedi documenti allegati) e
sembra ancor più congrua in considerazione della risoluzione della
sintomatologia dolorosa.
Nel referto di intervento è posta diagnosi di
Alluce Valgo;
la
diagnosi pare corretta poiché tale era in effetti il quadro descrittivo. Così
come usualmente si omette di indicare
Alluce Valgo di origine degenerativa,
altrettanto
si è omesso di indicare l'origine verosimilmente traumatica della deformità
ponendo diagnosi di
Alluce Valgo Post-traumatico.
Si precisa peraltro che, nei referti dei controlli post-operatori, redatti
in tempi precedenti al contenzioso, si fa espressamente menzione della
verosimile origine traumatica della lesione (vedi documenti allegati). Si
allegano inoltre bibliografia e articoli di letteratura. (…)" (doc. 35).
In questa sede RI 1 ha
versato agli atti il certificato medico del 19 aprile 2018 del dr. med. __________,
giusta il quale:
"
(…) si
dichiara, nonostante i trattamenti conservativi svolti, che durante la visita
del 07.12.2016 la sintomatologia dolorosa della paziente era sempre presente e
purtroppo non ha avuto benefici." (doc. D).
In siffatte circostanze, a
questa Corte non è possibile concludere, con la necessaria tranquillità, che RI
1
ha raggiunto lo
status quo sine
il 18 ottobre 2016  e, quindi, che i disturbi al piede sinistro che hanno
condotto all'intervento del 5 aprile 2017 non sarebbero conseguenti all'evento
infortunistico del 31 gennaio 2016
, così
come ritenuto dall'assicuratore Lainf nella decisione avversata.
Tanto più che, sulla base della medesima documentazione medica agli atti (ed,
in particolare, la
"RM PIEDE SIN NATIVA" del 18 ottobre 2016 di
cui al doc. 16 e il referto del 12 dicembre 2016 riguardante la visita medica
del 7 dicembre 2016 di cui al doc. 18
), nel
rapporto del 28 novembre 2017 il
dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica e medico fiduciario della RI 1 a cui era stato sottoposto
il dossier in sede di opposizione prima di emettere la decisione su opposizione
del 16 marzo 2018, ha considerato raggiunto lo
status quo sine
il 18
ottobre 2016 (doc. 32) mentre nel precedente rapporto del 21 giugno 2017 il dr.
med. __________, specialista FMH in chirurgia della mano e medico fiduciario
della CO 1 a cui era stato sottoposto il dossier prima di emettere la decisione
dell'11 luglio 2017,  aveva considerato raggiunto lo
status quo sine
"
dal 31.1.2017 a metà marzo 2017
" (doc. 25), allorquando
l'intervento  di "
Osteotomia correttiva e capsuloplastica
" per
"
alluce valgo rigido
" è stato eseguito dal dr. med. __________,
medico chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia, che l'ha ritenuto
post-traumatico (doc. 35), a __________ in data 5 aprile 2017 (doc. 20 e 21).
Da questo profilo, quindi, la presente fattispecie necessita di un complemento
d'istruttoria.
Va poi pure considerato che, sempre in sede di opposizione, l'assicurata aveva
inoltrato alla CO 1 la precitata valutazione medica del 10 gennaio 2018 del
dr. med. __________ (con allegata la bibliografia e gli articoli di
letteratura) e che, al
la luce delle considerazioni espresse dallo
specialista in questione, l'Istituto assicuratore avrebbe quantomeno dovuto
sottoporla al vaglio dei due medici fiduciari che si erano occupati del caso (e
che, come già evidenziato, erano giungi a conclusioni divergenti dal profilo
temporale sul raggiungimento dello
status quo sine
), al fine di
verificare se gli stessi ritenessero o meno di modificare le proprie valutazioni
o di predisporre degli ulteriori accertamenti medici.
In conclusione, stante quanto appena esposto, non potendo ritenere
convincenti e pienamente probanti le considerazioni del dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia della mano e del dr. med. __________, specialista
FMH in chirurgia ortopedica, questo Tribunale non può, con la necessaria
tranquillità, concludere che RI 1 ha raggiunto lo
status quo sine
il 18
ottobre 2016  e, quindi, che i disturbi al piede sinistro che hanno condotto
all'intervento del 5 aprile 2017 non sarebbero conseguenti all'evento
infortunistico del 31 gennaio 2016,
così
come ritenuto dall'assicuratore Lainf nella decisione avversata.
Pertanto, p
er
le ragioni che precedono, questa Corte, ritiene che vi siano elementi
sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la fondatezza delle
valutazioni espresse dai dr. med. __________ e __________, poste alla base
della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF
135 V 465) e rendere im
prescindibile la messa in atto, da parte
dell’assicuratore LAINF, di un approfondimento peritale specialistico volto ad
accertare "quando"
l'assicurata
ha raggiunto lo
status quo sine
rispettivamente "se" i
disturbi al piede sinistro che hanno condotto all'intervento del 5 aprile 2017
sono conseguenti all'evento infortunistico del 31 gennaio 2016.
Gli atti devono, quindi
essere rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
Sulla base delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà
poi chiamato a definire nuovamente se l'assicurata ha diritto, oppure no, a prestazioni
assicurative Lainf a dipendenza dell'infortunio del 31 gennaio 2016.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi
dei
considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata
.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
La CO 1
verserà
all’assicurata l’importo di fr. 1'500.- (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          La
segretaria
Daniele Cattaneo                                                 Stefania
Cagni