ti_gerichte · 36.1999.66 · 1999-03-16 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.1999 36.1999.66
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.1999 36.1999.66
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.1999 36.1999.66

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00066
GRW
/nh
Lugano
1
settembre 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 marzo 1999 di
__________
,
contro
la decisione del 16 marzo 1999 emanata da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   Con ricorso  29.3.1999,
__________, assicurata contro le malattie presso la __________,  ha impugnato
la decisione su opposizione 16.3.1999  con cui la cassa ribadiva l’opinione
secondo cui
"
Il saldo dei prodotti
farmaceutici ordinati durante questo periodo era sottoposto alla sua franchigia
annua e/o quotaparte legale" (doc A1)
Nel ricorso si legge, in
particolare, quanto segue:
"
... Il 18 luglio 1998 è nato
mio figlio __________, la gravidanza è stata difficile, o meglio a rischio.
Le invio la
seguente lettera con il relativo incarto perché intendo far ricorso alla
decisione su opposizione della mia Cassa malati di non pagarmi determinati
medicinali assunti durante la gravidanza.
I medicamenti in
questione sono stati prescritti dal mio ginecologo, e si sono resi necessari
per ovviare a dei problemi causati dalla gravidanza e per poterla
portare a termine senza ulteriori complicazioni.
Ritengo quindi di
non dover pagare i medicinali.
D'altronde la Cassa
in caso di gravidanza a rischio assume le spese per ulteriori controlli ed
esami clinici, per questo mi sembra una contraddizione scoprire se ci sono
disturbi ma non assumersi le spese per poi curarli, con la scusa che i disturbi
non nella norma sono da trattare come malattie e quindi sottoposti a franchigia
e partecipazione.
Purtroppo i miei
disturbi rientravano nella categoria eccezioni poiché se fossero rientrati
nella norma, sarebbero stati coperti interamente.
Infatti i
medicamenti elencati al punto I/2 della decisione su opposizione servono ad
alternare i disturbi più comuni della gravidanza e sono spesati.
Ho sofferto di
disturbi che non sarebbero sorti se io non fossi stata in gravidanza, ritengo
quindi che non si può intenderli come una malattia, bensì disturbi scatenati
dallo stato fisico in cui ero, quindi legati direttamente alla gravidanza....
"  (I)
1.4.   In risposta la __________ ha
postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto
occorra, in seguito (III).
Considerato
in diritto
2.1.   In forza dell’art 1 cpv 2
LAMal - che regolamenta l’assicurazione contro le malattie dal 1.1.1996 -
l’assicurazione sociale contro le malattie accorda prestazioni in caso di:
a.
malattia
b.
infortunio, per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni
c.
maternità
Queste  eventualità sono
definite all’art 2 LAMal.
Il cpv 1 di detto disposto
dispone che “é considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o
psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o
una cura medica oppure che provochi un’incapacità al lavoro.
Per il cpv  3  “la
maternità comprende la gravidanza e il parto come pure la successiva
convalescenza della madre”.
L’art 29 LAMal dispone che,
oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni
specifiche di maternità che comprendono:
a.
gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico
o da una levatrice o prescritti da un medico
b.
il parto a domicilio, all’ospedale o in istituto semiospedaliero, come pure
l’assistenza del medico o della levatrice
c.
la necessaria consulenza per l’allattamento
Gli esami di controllo i
cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria sono elencati all’art 13
OPre. Gli art 14 e 15 OPre regolamentano i contributi dovuti per i corsi di
preparazione al parto e per la consulenza per l'allattamento. Infine, l’art 16
OPre precisa quali prestazioni le levatrici possono effettuare a carico
dell’assicurazione obbligatoria.
2.2.   Gli assicurati partecipano ai
costi delle prestazioni ottenute (art 64 cpv 1 LAMal).
Questa partecipazione
comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10% dei costi eccedenti
la franchigia (aliquota percentuale).
Inoltre, gli assicurati
pagano un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli
oneri familiari.
Tuttavia, l’art 64 cpv 7
LAMal precisa che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può
riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
2.3.   Come già rilevato dal TFA, la
malattia e la maternità sono coperte dalla LAMal come due eventualità distinte
e questa regola si applica anche al diritto alle prestazioni (RAMI 1998 pag 424
e seg consid 3c).
La questione a sapere se
le prestazioni per la cura di una patologia attinente alla gravidanza sono da
considerarsi prestazioni di maternità o meno  é già stata risolta dal TFA nella
sentenza pubblicata in RAMI 1972 pag 25 e seg.
Il fatto che detta
sentenza sia stata resa quando l’assicurazione contro le malattie era
regolamentata dalla LAMI é irrilevante poiché la LAMal - eccezion fatta dei
termini d’attesa aboliti dalla nuova legge - ha ripreso, nell’ambito della
maternità, quanto previsto dalla LAMI. Infatti, nel Messaggio alle Camere del
6.11.1991, il Consiglio federale ha al proposito affermato:
"
...questo articolo (n.d.r:
l’art 23 del Progetto, attuale art 29 LAMal) riprende il principio attuale
secondo cui ....” (Messaggio pag 62)
"
come appena precisato,
trattasi della ripresa di un principio esistente...” (a proposito dell’art 23
cpv 1 Progetto, attuale art 29 cpv 1 LAMal)
"
come nel diritto attuale, le
prestazioni di maternità sono escluse dalla partecipazione ai costi...” (a
proposito dell’art 56 cpv 7 Progetto, attuale art 64 cpv 7)
In RAMI 1972 - dove si
trattava del caso di un’assicurata che chiedeva alla cassa l’assunzione
integrale dei costi di cura di un’affezione legata alla gravidanza - il TFA ha
deciso quanto segue:
"
...il y
a donc lieu d’examiner si la caisse a le droit d’imputer sur la franchise de
100.- fr. au maximum, telle qu’elle est prévue par le règlement, les frais pour
les médicaments  ordonnés par le médecin lors des examens de contrôle de
l’assurée enceinte ou s’il y a  prestations en cas de maternité, prestations
pour lesquelles une participation est exclue.
...
L’examen
de contrôle ne sert, par conséquent, qu’à contrôler la grossesse. Des mesures
médicales qui se fondent sur une altération de la santé, constatée lors de cet
examen , ne font plus partie de l’examen de contrôle au sens de l’art 14 2e al,
chiffre 4 LAMA  mais appartiennent aux soins  médico-pharmaceutiques prévus à
l’art 12 LAMA. En d’autres termes, un tel traitement ne constitue pas une
prestation en cas de maternité et, par conséquent, la participation des
assurées aux frais n’est pas exclue pour ce traitement.
...”
(RAMI 1972 consid 27)
Dunque, trasponendo tale
principio in ambito LAMal, occorre considerare prestazioni di maternità
soltanto le prestazioni specifiche di maternità di cui all’art 29 LAMal. Vanno,
cioé, considerate tali soltanto:
-
gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o
da una levatrice o prescritti da un medico
-
il parto a domicilio, all’ospedale o in istituto semiospedaliero, come pure
l’assistenza del medico o della levatrice
-
la necessaria consulenza per l’allattamento.
Non possono, invece,
essere considerate prestazioni di maternità le prestazioni volte alla cura di
una malattia, anche se tale malattia é attinente alla gravidanza:
"
...Sous
l’angle du droit aux prestations, la distinction entre une grossesse normale -
qui n’est pas considérée comme une maladie, mais qui y est assimilée - et une
grossesse pathologique est importante à divers égards, notamment parce que,
dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise
ne peuvent être exigées de l’assurée (art 14 bis al 2 lett. d LAMA);
...”
(RAMI 1988 pag 320 e seg consid 1)
Questa conclusione é
conforme alla giurisprudenza costante del TFA  secondo cui una gravidanza
patologica deve essere considerata una malattia:
"
...il
est exact que les troubles pathologiques en relation avec une grossesse sont
qualifiables de maladie “ (RAMI 1972 pag 121 e seg)
"
.. si,
durant la grossesse, l’assurée présente des troubles nécessitant un traitement
médical (grossesse pathologique) , ceux-ci doivent être considérés comme une
maladie qui relève de prestations obligatoires selon les art 12 ss LAMA...
Sous
l’angle du droit aux prestations, la distinction entre une grossesse normale -
qui n’est pas considérée comme une maladie, mais qui y est assimilée - et une
grossesse pathologique est importante à divers égards, notamment parce que ,
dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise
ne peuvent être exigées de l’assurée (art 14 bis al 2 lett. d LAMA); en outre,
l’assurée enceinte a droit, après un stage de trois mois au plus, aux
prestations dues en cas de maladie (art 13 al 1 LAMA).
...”
(RAMI 1988 pag 320 e seg consid 1)
"
... Die
normal verlaufende Schwangerschaft stellt keine Krankheit im Sinne des KUVG
dar.
...
Treten
während der Schwangerschaft behandlungsbedürftige Störungen auf, so sind diese
als Krankheit zu werten, für welche die Kasse die nach Art 12 ff. KUVG
geschuldeten Leistungen zu erbringen hat (BGE 112 V 304/5 Erw. 1b, 107 V 101
Erw 1c mit Hinweisen).
...” (RAMI 1995 pag
12 e seg consid 2)
Questa giurisprudenza é,
infine, ancora recentemente stata confermata nella sentenza pubblicata in RAMI
1998 pag 424 e seg in cui il TFA ha considerato come procedente da malattia il
periodo d’incapacità lavorativa subito da un’assicurata incinta a causa della
rottura prematura delle membrane.
2.4.   In concreto, dunque, la
decisione con cui la cassa ha negato l'esenzione della partecipazione ai costi
per i medicamenti prescritti all'assicurata è conforme alla legge.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti