ti_gerichte · 36.2004.21 · 2004-03-01 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2004 36.2004.21
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2004 36.2004.21
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2004 36.2004.21

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.21
CR
/sc
Lugano
1 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa,
vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 giugno 2003 di
1. __________
2. __________
contro
Cassa malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ e
sua moglie __________ sono stati affiliati presso la Cassa malati __________
(assicurati n. __________e n. __________) per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 2002. Essi hanno
inoltre beneficiato, durante lo stesso periodo di tempo citato, delle coperture
complementari per prestazioni complementari __________ (classe __________).
L'Istituto delle assicurazioni sociali (di
seguito IAS) ha provveduto, in applicazione dell'art. 20 LCAMal, al pagamento
dei crediti scoperti nell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie della famiglia __________ a seguito dell'emissione di un
attestato di carenza beni, versando a __________ fr. 26'508.00, come risulta
dallo scritto "Anticipo premi e partecipazioni alle spese di cura legati
all'assicurazione obbligatoria di base" del 19 febbraio 2003 (cfr. doc.
_).
1.2.
Con
atto del 2 giugno 2003 __________ e __________ si sono rivolti al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni lamentando, implicitamente, una denegata
giustizia commessa dal loro assicuratore malattia __________ per la mancata
emanazione di una decisione formale relativa ai premi dell'assicurazione
obbligatoria e alle partecipazioni ai costi rimasti impagati, a fronte di
esplicita richiesta degli assicurati del 2 maggio 2003 (cfr. doc. _). In
particolare gli assicurati avevano chiesto:
"
A suo tempo ci avete inviato dei precetti
esecutivi costringendoci in una situazione di carenza beni, dei quali attestati
avete usufruito per incassare tutti gli arretrati nei vostri confronti
dall'Istituto delle assicurazioni sociali di Bellinzona (come notificatoci da
quest'ultima).
Nonostante che il Tribunale Federale delle
Assicurazioni abbia decretato che l'assicuratore non ha diritto a trattenere i
rimborsi dovuti per coprire i premi per l'assicurazione malattia base, avete
omesso di effettuare molteplici pagamenti delle nostre cure mediche,
ospedaliere e medicine, giustificando i vostri mancati rimborsi per coprire i
premi da noi dovuti.
Pertanto verifichiamo che siete entrati in
possesso doppiamente di molti premi (sia riscuotendoli dall'Istituto delle
assicurazioni sociali, che omettendo di trasmetterci i rimborsi), quindi vi
invitiamo cortesemente a
-    aggiornare i vostri conteggi e trasmetterci un estratto
conto dettagliato dove compaiono tutte le somme da voi riscosse per i nostri
premi.
-    restituirci le prestazioni mediche, ospedaliere e
farmaceutiche che avete omesso di pagare,
-    notificare all'Ufficio esecuzioni di __________ le somme
che avete ricevuto dall'Istituto delle assicurazioni sociali.
Nel caso che le nostre richieste non venissero
esaudite nel termine di 15 giorni, saremo costretti a procedere nei vostri
confronti rivolgendoci al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni." (Doc.
_)
1.3.   L'assicuratore malattia ha
preso posizione con atto del 26 giugno 2003, osservando, tra l'altro:
"
(…)
Nella misura in cui il litigio ha relazione, per
l'essenziale, a delle pretese fondate sulla LAMal, bisogna constatare che la
via della procedura dell'azione amministrativa non è aperta, poiché in questo
ambito il contenzioso è regolato secondo il sistema della decisione e del
ricorso (art. 80 e 85 ss LAMal; art. 49 ss e 56 ss LPGA). Se la richiesta
depositata dai coniugi __________ il 2 giugno 2003 dovesse essere considerata
come un ricorso, bisognerebbe pure constatare che quest'ultimo, in assenza di
qualsiasi decisione su opposizione (così come di qualsiasi decisione formale)
ai sensi degli art. 52 LPGA e 85 LAMal, non ha oggetto." (Doc. _)
1.4.   In data 12 agosto 2003 i
ricorrenti hanno, fra le altre cose, rilevato che __________ ha sempre ignorato
le richieste degli assicurati volte ad ottenere degli estratti conto
dettagliati, al fine di valutare la loro situazione debitoria (cfr. doc. _).
1.5.   Con scritto
del 2 ottobre 2003 l'assicuratore malattia ha osservato:
"
(…)
Vi informiamo inoltre, in relazione al
contenzioso dell'assicurazione malattia obbligatoria, che è in preparazione una
decisione. Tenuto conto della complessità del caso, non potrà tuttavia essere
resa prima di una o due settimane." (Doc. _)
1.6.   In data 17
ottobre 2003 gli assicurati hanno
ribadito quanto già indicato in
precedenza (cfr. doc. _).
1.7.   Il doc. _ è
stato trasmesso alla Cassa malati (cfr. doc. _), con la facoltà di presentare
osservazioni scritte.
Con scritto del 27 ottobre 2003 __________ ha
comunicato di non avere ulteriori osservazioni da presentare (cfr. doc. _).
In diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2.   Va qui
osservato come il 1° gennaio 2003 sia entrata in vigore la Legge federale sulla
parte generale del diritto  delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1). Ai
sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA
possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza
che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in
vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998
KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate
dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che
concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna
alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre
2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni
sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle
assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve
le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole
assicurazioni sociali.
Con
l'introduzione della LPGA la LAMal ha subìto importanti modifiche con effetto
al 1 gennaio 2003.
In
effetti l'art. 1 LAMal recita:
"
Art. 1
Campo d'applicazione
1
Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre
2000 sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)
sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non
preveda espressamente una deroga alla LPGA.
2
Esse non sono
applicabili
ai
seguenti settori:
a.   autorizzazione
ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b.   tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art.
43-55);
c.
6
riduzioni di premi accordate
ai sensi degli articoli 65,
65a
e
66a
e
sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d.   liti tra assicuratori (art. 87);
e.
procedure dinanzi
al
tribunale
arbitrale cantonale (art. 89)."
Per quanto attiene alle
norme relative alla procedura ed al contenzioso la nuova LAMal prevede, in
particolare:
"
Art.
85
Opposizione (art 52 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione su
opposizione all'esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso.
Art.
86
Ricorso (art. 56 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di
adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali
procedure interne di ricorso."
L'art. 56
LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni
su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma specifica inoltre che il ricorso può
essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato,
non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Al caso
di specie è applicabile la LPGA siccome la domanda di emanazione di una
decisione formale data
2 maggio 2003
e l'omissione,
pretesa dai ricorrenti, continua.
2.3.   Secondo la LAMal nel suo
tenore valido sino alla fine del 2002
in
materia di assicurazione malattia il legislatore aveva regolamentato la materia
agli artt. 80 e segg. LAMal. Secondo la vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal,
se l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo
doveva emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita
domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
doveva motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata.
Questo
era dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di
richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente
dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria
prevista dall'art. 86 LAMal.
L'art. 86 cpv. 2 v.LAMal prevedeva che
l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa malati non emanava, come
detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un ricorso per denegata
giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p.
171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80
cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esisteva
per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2
alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una
disposizione speciale, occorreva richiamare i principi sviluppati dalla
giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava invece applicato
per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 v.LAMal (DTF
125 V 189). Era dato in particolare ritardo ingiustificato se:
"
l'autorità differisce la pronuncia della
decisione al di là di un termine
ragionevole. Il carattere ragionevole della
durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di
causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così
come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza,
quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125
V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che
non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente
complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di
quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita
del 12 aprile 1999 in re G.T)." (cfr. STCA inedita 2 maggio 2003
36.2003.15 in re H.)
In
sostanza la precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come
la nuova LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su
opposizione.
Con la nuova LPGA il
legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione
della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato.
Tale abolizione impone oggi di valutare il tempo trascorso dalla richiesta di
emanazione della decisione formale sino al momento in cui l'assicurato si
aggrava al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni secondo i parametri ritenuti
dal Tribunale Federale per ammettere una ritardata giustizia, ossia quegli
stessi parametri più sopra rammentati e che valevano, secondo la precedente
regolamentazione, esclusivamente per l'emanazione della decisione su
opposizione.
Il Tribunale deve quindi
valutare l'ampiezza, la difficoltà della causa, così come il comportamento
dell'assicurato.
2.4.   Va innanzitutto osservato che
la petizione dei coniugi __________ del 2 giugno 2003, concernente le
prestazioni rientranti nell'ambito dell'assicurazione complementare __________,
sarà oggetto di giudizio separato (cfr. inc. __________).
2.5.   Nel caso concreto
i ricorrenti hanno prodotto, quale prova dei presunti mancati
rimborsi dei premi e delle partecipazioni ai costi in discussione che sarebbero
stati compensati da __________ con premi e partecipazioni ai costi rimasti
impagati, una serie di fatture recanti la seguente indicazione:
"
Informazione importante:
Le prestazioni dovute da __________ saranno
compensate con i premi/partecipazioni dell'assicurazione malattia che lei non
ha saldato. La suddetta compensazione sarà effettuata su riserva di un
pregiudizio al suo minimo vitale. Se un tale pregiudizio dovesse realizzarsi
nel suo caso, la invitiamo a fornirci, entro dieci giorni, un documento che
attesti questo stato di cose (Attestazione dell'Ufficio esecuzioni e
fallimenti)." (Doc. _)
Oppure (cfr. doc. _; _;):
"
Importo dedotto dalle quote/partecipazioni
dovute secondo il contenzioso amministrativo."
O infine (cfr. doc. _; _):
"
Importo conteggiato in data odierna per la
compensazione."
Gli assicurati hanno inoltre prodotto le seguenti
comunicazioni dell'IAS, datate l'una 27 giugno 2002 (cfr. doc. _) e l'altra
19 febbraio 2003 (cfr. doc. _):
"
Anticipo premi e partecipazioni alle spese di
cura legati all'assicurazione obbligatoria di base
Egregio signore,
ci riferiamo alla sua richiesta e le inviamo
l'estratto conto di quanto lo Stato ha anticipato per il pagamento dei premi e
delle partecipazioni relativi all'assicurazione LAMal.
Eventuali osservazioni devono essere inoltrate
allo scrivente Ufficio, entro 20 giorni, con i relativi giustificativi.
Per il recupero di
fr. 11'484.45
sono
previste due possibilità: il versamento a saldo oppure stabilire un importo
mensile.
Le rammentiamo che provvederemo ad annullare gli
attestati di carenza di beni presso l'Ufficio esecuzione competente a pagamento
avvenuto.
Restiamo a disposizione per eventuali ulteriori
chiarimenti.
Con i migliori saluti." (Doc. _)
"
Anticipo premi e partecipazioni alle spese di
cura legati all'assicurazione obbligatoria di base
Egregio signore,
ci riferiamo alla sua richiesta e le inviamo
l'estratto conto di quanto lo Stato ha anticipato per il pagamento dei premi e
delle partecipazioni relativi all'assicurazione LAMal.
Eventuali osservazioni devono essere inoltrate
allo scrivente Ufficio, entro 20 giorni, con i relativi giustificativi.
Per il recupero di
fr. 26'508.00
sono
previste due possibilità: il versamento a saldo oppure stabilire un importo
mensile.
Le rammentiamo che provvederemo ad annullare gli
attestati di carenza di beni presso l'Ufficio esecuzione competente a pagamento
avvenuto.
Restiamo a disposizione per eventuali ulteriori
chiarimenti.
Con i migliori saluti." (Doc. _)
__________
non
ha invece prodotto, nonostante le richieste in tal senso formulate a più
riprese dai ricorrenti (cfr. doc. _), nessun conteggio e nessuna precisazione
in merito al presunto doppio pagamento dei premi e delle partecipazioni ai
costi della famiglia __________ (ovvero una prima volta tramite il pagamento da
parte dell'IAS, visti gli attestati di carenza beni a carico degli assicurati e
una seconda volta tramite compensazione).
2.6.   Alla luce di quanto esposto,
ritenuto come gli assicurati si siano rivolti all'assicuratore chiedendo una
decisione formale alla luce del presunto doppio pagamento delle prestazioni
assicurative da parte degli assicurati e da parte dell'IAS, a giusta ragione vi
è stata denegata giustizia, ossia un ritardo inammissibile alla luce della
fattispecie, ancorché complessa ed articolata ma pur sempre pendente da mesi,
situazione che l'amministrazione era chiamata ad esaminare.
A __________ va quindi
fatto ordine di emanare una decisione formale entro e non oltre il 19 aprile
2004, previa analisi puntuale ed approfondita delle richieste formulate dai ricorrenti
in sede ricorsuale. All'assicuratore è nota la giurisprudenza cantonale e
federale relativa alla norma della LCAMaI che impedisce all'assicuratore di
compensare le proprie pretese con le prestazioni dovute all'assicurato.
Alla luce di quanto precede
il ricorso va accolto senza carico di spese e senza riconoscimento di
ripetibili alla luce della natura della fattispecie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
accolto
nel senso
delle considerazioni che precedono e __________ è invitata ad emanare la
decisione di sua competenza entro e non oltre il
19 aprile 2004
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti