ti_gerichte · 36.2017.107 · 2018-04-05 · it
Ricovero per cura riabilitativa in ambito stazionario. Lasciata aperta la questione di sapere se sono dati i presupposti per un'azione di accertamento. Nozione di cura stazionaria riabilitativa


Raccomandata

Incarto
 n.36.2017.107

cs

Lugano

5 aprile 2018

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 5 dicembre 2017 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto,in fatto

1.2.   Dal
9 marzo 2017 al 12 aprile 2017 AT 1 è stata degente presso la Clinica __________
__________ di __________. Lassicuratore sociale ha soluto tutte le prestazioni
LAMal fatturate dal nosocomio. CV 1 ha invece fornito la garanzia di rimborso
dei costi del reparto semi-privato fino al 26 marzo 2017, ritenendo che le
condizioni di assicurazione prevedono la copertura illimitata dei costi per un
massimo di 60 giorni sullarco di 5 anni civili in caso di soggiorno per
riabilitazione (doc. C).

1.3.   Il
23 marzo 2017 AT 1 ha scritto a CV 1 contestando lapplicazione dellart. __________
delle Condizioni speciali delle assicurazioni complementari, sostenendo di
dover beneficiare di una copertura illimitata essendo il suo un caso acuto e
non di riabilitazione stazionaria (doc. G).

1.4.   Il
29 marzo 2017 CV 1 ha risposto allinteressata ritenendo corretta
lapplicazione dellart. __________ delle condizioni speciali di assicurazione
in complemento alle CGA relative allassicurazione delle spese
dospedalizzazione (doc. H).

1.5.   Il
4 aprile 2017 AT 1 ha chiesto allassicuratore lemissione di una decisione
formale nella quale siano indicati i motivi per i quali il soggiorno presso la Clinica
__________ non è stato ritenuto alla stregua di unospedalizzazione ma è stato
considerato quale soggiorno di riabilitazione (doc. M). Il 14 luglio 2017
linteressata ha sollecitato lemissione della chiesta decisione (doc. N).

1.6.   Il
28 luglio 2017 lassicuratore ha preso posizione, rilevando che tutte le
prestazioni soggette alla LAMal sono state solute ed evidenziando di non poter
emettere una decisione formale poiché la questione circa la qualifica della
degenza concerne le assicurazioni complementari rette dal diritto privato
(LCA). CV 1 ha evidenziato che in caso di disaccordo linteressata deve
rivolgersi direttamente al Tribunale cantonale delle assicurazioni competente
per decidere nel merito delle vertenze soggette alla LCA (doc. O).

1.7.   In
data 5 dicembre 2017 AT 1 ha inoltrato una petizione al TCA, sottoscritta dal
figlio, chiedendo che lassicuratore sia condannato ad assumere i costi
della degenza presso la Clinica __________ (dal 9 marzo al 12 aprile 2017) in
funzione del tenore delle CS, assicurazione delle spese ospedalizzazione __________
(doc. L) e più precisamente dellart. __________ che prevede come se si tratta
di caso acuto la copertura è illimitata in funzione della classe di
prestazione assicurata (doc. I).

1.8.   Con
risposta dell11 gennaio 2018 lassicuratore ha proposto la reiezione della
petizione, rilevando che la degenza è riabilitativa, che in ogni caso nessuna
fattura è stata emessa dopo il 27 marzo 2017 poiché lattrice non ha più
soggiornato in camera semi-privata e che la petizione è stata firmata dal
figlio, che non vi è alcuna procura agli atti e che il caso deve essere
valutato sulla base dellart. 68 CPC.

1.9.   L11
febbraio 2018 è stata prodotta una procura di AT 1 a favore di suo figlio RA 1
(doc. VIII).

1.10.   Il
5 marzo 2018 CV 1 e RA 1 sono stati sentiti nel corso di unudienza da cui è
emerso:

1.11.   Con
scritto 7 marzo 2018 lassicuratore ha preso posizione sulle osservazioni
prodotte in sede di udienza, affermando che:

1.12.   Lo
scritto è stato trasmesso allattrice per conoscenza (doc. XIV).

in diritto

Lart.
243 cpv. 2 lett. f CPC prevede che senza riguardo al valore litigioso, la
procedura semplificata si applica nelle controversie derivanti da assicurazioni
complementari allassicurazione sociale contro le malattie secondo la legge
federale del 18 marzo 1994 sullassicurazione malattie.

Per
lart. 68 cpv. 1 CPC ogni parte con capacità processuale può farsi
rappresentare nel processo.

Come
rammenta la dottrina (cfr. Trezzini in: Commentario pratico del Codice di diritto
processuale civile svizzero, IIa edizione, Vol. 1, n. 5 ad art. 68, pag. 311)
quale rappresentante in giudizio può di principio fungere chiunque abbia la
fiducia della parte e ciò in tutti i tipi di procedure a meno che svolga questa
attività a titolo professionale, nel qual caso sottostà ai limiti del cpv. 2
(cfr. anche Sutter-Somm, Hasenböhler, Leuenberger in: Kommentar zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3a edizione 2016, pag. 625, n. 3 ad
art. 68:[] Bei diesem sog. gewillkürten Vertreter kann es sich
grundsätzlich um jede beliebige Person des Vertrauens handeln, sofern diese
nicht berufmässig handelt. Handelt der Vertreter berufsmässig, so muss es sich
um eine Person handeln, die die Voraussetzungen zur berufsmässigen Vertretung gemäss
art. 68 Abs. 2 ZPO erfüllt). A questo proposito in DTF 140 III 555 il TF
ha stabilito che un rappresentante agisce professionalmente in giudizio già
quando è disposto ad intervenire in un numero indeterminato di casi. Quel che
conta non è che egli riceva un compenso o che eserciti la rappresentanza a
scopo di lucro.

In
concreto lattrice è rappresentata dal proprio figlio che non risulta aver
agito a titolo professionale. La rappresentanza va di conseguenza riconosciuta.

2.2.   Con
la petizione viene chiesto che lassicuratore sia condannato ad assumere i
costi della degenza presso la Clinica __________ (dal 9 marzo al 12 aprile
2017) in funzione del tenore delle CS, assicurazione delle spese
ospedalizzazione __________ (doc. L) e più precisamente dellart. __________
che prevede come se si tratta di caso acuto la copertura è illimitata in
funzione della classe di prestazione assicurata (doc. I).

Come
accertato in corso di causa, la convenuta ha rimborsato tutte le prestazioni
dellassicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal; cfr. anche
sentenza 36.2017.106 dell8 gennaio 2018) e tutti i costi della camera semi-privata
fino al 26 marzo 2017 (cfr. doc. D, E, F, O).

Dal
27 marzo 2017 al 12 aprile 2017 lattrice non ha più soggiornato in camera semi-privata,
bensì in camera comune.

Lassicuratore
non deve pertanto più rimborsare alcunché.

Dal
tenore della petizione e dalle osservazioni del 5 marzo 2018 emerge che
lazione è intesa anche a far accertare che la degenza era di carattere acuto e
non riabilitativo e che eventuali futuri ricoveri in camera semi-privata presso
la Clinica __________, se qualificati di acuti, dovranno essere rimborsati
dallassicuratore convenuto.

Per
lart. 88 CPC con lazione di accertamento lattore chiede che sia accertata
giudizialmente lesistenza o linesistenza di un diritto o di un rapporto
giuridico determinato.

Affinché
lazione di accertamento ai sensi dellart. 88 CPC sia ricevibile, lattore
deve avere un interesse di fatto o di diritto degno di protezione alla
constatazione immediata della situazione di diritto (cfr. art. 59 cpv. 2 lett.
a CPC; cfr. sentenza 4A_679/2016 del 22 maggio 2017, consid. 2.1; sentenza
4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3; cfr. anche sentenza 4A_618/2017
dell11 gennaio 2018, consid. 5.2).

Secondo
la giurisprudenza (sentenza 4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3.1) occorre
(1) che vi sia unincertezza circa i diritti dellattore (2) che la fine
dellincertezza sia giustificata nel senso che non si può esigere dallattore
che tolleri ancora a lungo la persistenza dellincertezza perché è
dimpedimento nella sua libertà di decisione (3) che lincertezza possa essere
tolta tramite laccertamento giudiziario (4) che unazione condannatoria (o esecutiva:
Leistungsklage) o formatrice (o in modificazione del diritto: Gestaltungsklage)
che gli permetterebbe dottenere direttamente il rispetto del suo diritto o
lesecuzione dellobbligazione non sia possibile (cfr. DTF 135 III 375 consid.
2.2 con i rinvii).

In
concreto la ricevibilità della richiesta di accertare che la degenza dal 27
marzo 2017 al 12 aprile 2017 e quelle future presso la Clinica __________ sono
acute e non riabilitative appare dubbia.

Del
resto ogni degenza va esaminata caso per caso sulla base di dati medici
concreti ed oggettivi.

La
questione della ricevibilità dellazione di accertamento può qui rimanere
aperta, poiché essa, per i motivi che seguono, nella misura in cui non è
divenuta priva di oggetto per acquiescenza, va comunque respinta.

2.3.   Nella
presente fattispecie trovano applicazione le Condizioni generali
dassicurazione delle assicurazioni complementari secondo la LCA (__________;
di seguito: CGA) e le condizioni speciali in complemento alle CGA dellassicurazione
delle spese di ospedalizzazione (__________; di seguito: CS).

Secondo
lart. __________ CS lassicuratore si fa carico delle prestazioni indicate
dallart. __________, e in particolar modo dei costi di un trattamento
stazionario in un ospedale per cure acute, in una clinica di riabilitazione
oppure in una clinica psichiatrica, in aggiunta allassicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie o dellassicurazione malattia facoltativa di CV 1
con le seguenti classi di prestazione __________:

__________:
tutti gli ospedali per cure acute, cliniche di riabilitazione oppure cliniche
psichiatriche in Svizzera

__________:
solo negli ospedali pubblici o sovvenzionati per cure acute cliniche di
riabilitazione o cliniche psichiatriche in Svizzera (limitazione della scelta
ospedaliera).

Condizioni:

-
lospedale è riportato nellelenco degli ospedali del cantone di domicilio e ha
un mandato di prestazione per il mandato previsto;

-
lospedale e il medico fatturano in base a una convenzione tariffaria
riconosciuta da CV 1.

Se
queste condizioni non sono adempiute, non cè diritto alle prestazioni.

Secondo
lart. __________ in un ospedale per cure acute vi è una copertura illimitata
dei costi nel reparto assicurato e in base alla classe di prestazioni
assicurate. In caso di riabilitazione stazionaria vi è una copertura illimitata
dei costi nel reparto assicurato per un massimo di 60 giorni entro larco di 5
anni civili.

2.5.In concreto lassicuratore sosteneva inizialmente la tesi secondo la
quale ai sensi dellart. __________ CS il suo obbligo prestativo illimitato per
le spese stazionarie per cure acute era limitato alle degenze presso gli
istituti figuranti quali istituti somatico-acuti nella lista del
Decreto legislativo concernente lelenco degli istituti autorizzati ad
esercitare a carico dellassicurazione obbligatoria contro le malattie del 15
dicembre 2015. Se la degenza, come in concreto, avveniva invece in un ospedale
figurante nella lista degli istituti di riabilitazione la copertura illimitata
era dovuta solo per 60 giorni nellarco di 5 anni civili.

Lo
stesso assicuratore, tuttavia, in seguito alludienza tenutasi il 5 marzo 2018
innanzi al TCA, nello scritto del 7 marzo 2018 (cfr. consid. 1.11, doc. XIII), ha
affermato che complici le osservazioni della controparte, del 5 marzo 2018,
il Servizio giuridico di CV 1 si è dunque nuovamente posto linterrogativo, a
sapere se limitarsi alla categoria di istituto ove è effettuata la prestazione,
ossia allospedale per le cure acute, in contrapposizione alla clinica di
riabilitazione, non sia forse riduttivo e tale da non rispecchiare liniziale
scopo perseguito dalla litigiosa limitazione contenuta nelle CS, che la
limitazione non viene più posta sulla struttura del fornitore di prestazione,
ciò che creerebbe chiaramente confusione per lassicurato, bensì sulla natura
della prestazione. Spingendo il ragionamento alleccesso, se ne deduce
addirittura che anche una riabilitazione stazionaria eseguita in un ospedale
per le cure acute soggiace alla limitazione di 60 giorni entro un arco di
cinque anni civili.È dunque plausibile ritenere che
dallinterpretazione del art. __________ risulti primordiale lo scopo
perseguito con la degenza, limitando chiaramente la presa a carico della
riabilitazione stazionaria. Ne deriva la copertura illimitata dei costi,
conformemente al reparto assicurato, per degenze in ospedali per cure acute,
mentre per la riabilitazione stazionaria la copertura è chiaramente limitata ad
un massimo di 60 giorni entro larco di cinque anni civili, indipendentemente
dalla categoria di istituto, nozione questultima forse troppo tecnica che,
come giustamente ricordato dalla controparte, rischierebbe di svantaggiare
lassicurato e concludendo che si concorda con la controparte circa la
necessità dellinterpretazione della disposizione contrattuale da parte
del TCA (doc. XIII).

Lo
stesso assicuratore, premesso che il nosocomio deve comunque far parte degli
ospedali riconosciuti in Svizzera, rileva che determinante per stabilire se il
rimborso della degenza in camera semi-privata va garantito illimitatamente o
per un massimo di 60 giorni nellarco di 5 anni è lo scopo del ricovero indipendentemente
dalla categoria dellistituto.

Se
lo scopo è la riabilitazione stazionaria la copertura illimitata dei costi nel
reparto assicurato va riconosciuta per un massimo di 60 giorni entro 5 anni
civili (art. __________ CS). Se invece lo scopo è esclusivamente quello del
ricovero acuto, la copertura dei costi è illimitata nel reparto assicurato e in
base alla classe di prestazioni assicurate (art. __________ CS).

Ne
segue che anche una degenza presso la Clinica __________ potrebbe essere
classificata tra le cure acute, mentre una degenza in un istituto
somatico-acuto se ha per scopo una riabilitazione stazionaria va classificato
quale ricovero riabilitativo e rientra nel limite temporale previsto dallart. __________
CS (doc. XIII e consid. 1.11).

Unica
divergenza tra le parti rimane la questione sollevata dallattrice secondo cui
occorrerebbe ancora distinguere tra una riabilitazione classica, ossia mirata
e che si concretizza in seguito ad un intervento chirurgico (ad esempio in caso
di protesi allanca) ed una riabilitazione imposta da uno stato ingravescente
di una malattia acuta e che in sostanza impone una riabilitazione più lunga
(doc. XII).

Sennonché,
su questo punto non vi possono essere dubbi.

Per
quanto concerne la degenza dal 9 marzo 2017 al 12 aprile 2017 presso la Clinica
__________ non vi può essere alcun dubbio che sia stato un ricovero
riabilitativo che rientra nel rimborso massimo di 60 giorni nellarco di 5 anni
conformemente allart. __________ CS. Lo stesso medico curante, dr. med. __________,
FMH fisiatria specialista in reumatologia ha infatti chiesto alla Clinica __________
di prevedere un periodo di cure riabilitative stazionarie (camera
semi-privata) poiché data linsufficiente risposta sia alle cure medicamentose
() che fisioterapiche ed ergoterapiche a domicilio ritengo indicata
unintensificazione delle cure fisioterapiche-riabilitative in ambiente
stazionario con lobiettivo sia della diminuzione della sintomatologia
algica che di un recupero funzionale mirati al mantenimento
dellautosufficienza a domicilio (doc. III/1, sottolineature del
redattore).

Per
quanto concerne le eventuali future degenze presso la Clinica __________
occorrerà esaminare, sulla base delle valutazioni mediche, lo scopo del
ricovero.

Se
lo scopo è una riabilitazione stazionaria, come lo è stata la degenza dal 9
marzo 2017 al 12 aprile 2017 (cfr. scritto del 7 febbraio 2017 del dr. med. __________
[doc. 1] e rapporto medico provvisorio della Clinica __________ del 12 aprile
2017 [doc. B]), la copertura illimitata dei costi nel reparto assicurato va
riconosciuta per un massimo di 60 giorni entro 5 anni civili (art. __________
CS). Se invece lo scopo èesclusivamentequello del ricovero acuto, la
copertura dei costi è illimitata nel reparto assicurato e in base alla classe
di prestazioni assicurate (art. __________ CS; cfr. doc. XIII).

2.6.   Per
quanto concerne lammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 lAlta Corte
ha affermato che:

"() Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari allassicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dellattrice.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.La
petizione, nella misura in cui è ricevibile e non è divenuta priva di oggetto
per acquiescenza, èrespinta.

3.   Comunicazione alle parti
ed alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile alTribunale federale, 1000
Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti