ti_gerichte · 36.2012.5 · 2013-03-20 · it
Caduta causa infortunio ai denti. Nesso di causalità naturale e adeguato.Pareri medici discordanti.Situazione dei denti compromessa da carie e vecchio ponte traballante?Anche ammettendo lo stato patologico preesistente,l'evento è 1 concausa, avendo aggravato la situazione.C'è nesso naturale parziale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.03.2013 36.2012.5
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.03.2013 36.2012.5
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.03.2013 36.2012.5

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.5
TB
Lugano
20 marzo 2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 gennaio 2012
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12
dicembre 2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   A causa di
una caduta accidentale, il 16 gennaio 2008 (doc. 5) RI 1, nata nel 1929, ha picchiato il viso sul marciapiede con conseguente frattura del setto nasale e ricovero di
una settimana in clinica per un intervento di rinoplastica (doc. 25).
Il 22 aprile 2008 (doc. 5) l'assicurata, tramite il
medico dentista curante dr. med. dent. __________, ha notificato a CO 1 l'infortunio del 23 (
recte
: 16) gennaio 2008, indicando che doveva essere rifatto il ponte
34x36 con moncone nuovo sul dente 36. Il preventivo del 14 aprile 2008 (doc. 4)
inviato all'assicurata indicava un costo di Fr. 4'038,15, quello del 22 luglio
2008 (doc. 9) alla Cassa di Fr. 4'913,25.
1.2.   Il 13 maggio
2008 (doc. 6) la Cassa malati ha scritto al dentista curante che erano in corso
degli accertamenti e quest'ultimo, il 17 maggio seguente (doc. 7), ha informato
l'assicuratore che gli concedeva una proroga fino al 27 maggio. Dopodiché,
"
senza suo rifiuto espresso entro questo termine, consideriamo la
nostra proposta come accettata.
".
L'indomani (doc. 8), CO 1 ha chiesto al dr. med. dent. __________ l'invio di documentazione (prima consultazione, preventivo,
documentazione fotografica) che, una volta in suo possesso, il 27 luglio 2008
(doc. 10) ha trasmesso al medico dentista di fiducia per un parere.
Quest'ultimo si è pronunciato il 31 luglio 2008
(doc. 11) ritenendo che non vi fosse un nesso causale tra l'infortunio e le
problematiche al ponte nel terzo quadrante.
Sulla scorta di questo parere, il 29 agosto 2008
(doc. 12) la Cassa malati ha informato il medico dentista curante - e, in copia,
l'assicurata - che non avrebbe assunto i costi per i trattamenti dentari
proposti per i denti 34 e 36.
1.3.   L'8 gennaio
2009 (doc. 14) il dottor __________ ha comunicato alla Cassa malati che "
il
caso d'incidente della nostra paziente, dichiarato il 22.4.2008, proroga il
17.5.2008, sino al 27.5.2008, è stato accettato secondo le disposizioni
contrattuali, nonché secondo C.O. il 28.5.2008. Il vostro rifiuto del caso è
arrivato estemporaneo e non può più essere considerato (3 mesi troppo tardi).
".
Il dentista curante ha precisato che la paziente si è recata nel suo studio
soltanto il 14 marzo 2008, perché le cure mediche e ospedaliere si erano
protratte fino a quel momento. Inoltre, egli ha osservato che la
radiotrasparenza sul dente 36 deriva dal distaccamento del ponte e non è dovuta
alla carie.
Nuovamente contattato dall'assicuratore, il suo
medico di fiducia, dr. med. dent. __________, ha ritenuto che in assenza di
dati oggettivi nuovi confermava la sua precedente valutazione (doc. 16).
Il 20 febbraio 2009 (doc. 17) la Cassa malati ha
informato il dentista curante che anche dopo avere risentito il proprio
dentista di fiducia, non è possibile assumersi i costi del trattamento
previsto.
L'esperimento di conciliazione chiesto
dall'assicurata il 19 febbraio 2010 (doc. 18) è decaduto per ritiro dell'istanza,
data l'incompetenza per materia del Pretore adito (doc. 21).
1.4.   Per potere
emanare la decisione formale, il 24 febbraio 2010 (doc. 24) la Cassa malati ha richiamato
i rapporti d'uscita ed operatori presso la Clinica __________ di __________, che
ha operato l'assicurata al setto nasale fratturatosi nella caduta.
Nuovamente interpellato, il dottor __________ ha rilevato
che la minor densità dentale è la conseguenza di attacchi batterici (carie e parodontite)
e quindi non è in relazione con l'infortunio (doc. 29).
Con la decisione formale del 2 giugno 2010 (doc.
30) CO 1 ha ribadito che non essendovi un nesso di causalità con l'evento
infortunistico, non concedeva prestazioni per i trattamenti dentari proposti
per i denti 36 e 34.
1.5.   Dopo
l'opposizione dell'8 luglio 2010 (doc. 31), il dr. med. dent. __________ ha
inviato alla Cassa malati tre radiografie per attestare lo stato dei denti
antecedente la caduta (doc. 32), documentazione che essa ha sottoposto al suo dentista
di fiducia, il quale ha confermato di negare le prestazioni all'assicurata
(doc. 33).
Malgrado i solleciti di controparte (docc. 35 e
36), la Cassa malati ha emanato la decisione su opposizione soltanto il 12 dicembre
2011 (doc. A), respingendo l'opposizione dell'assicurata.
L'assicuratore ha osservato che l'interessata non
ha immediatamente segnalato i danni ai denti conseguenti all'infortunio, ma
solo la frattura del naso e la contusione degli zigomi e della fronte. Inoltre,
nei rapporti di cura della Clinica __________ non si è mai accennato a danni
dentari, che sarebbero senz'altro stati riscontrabili sia dall'assicurata sia
dai curanti che hanno esaminato nel dettaglio lo stato dell'interessata,
procedendo anche con una TAC del massiccio facciale, necessitando quindi di un
pronto intervento se il danno fosse insorto subito dopo l'infortunio.
La frattura del dente 36 con conseguente
necessità di procedere al rifacimento del ponte 34x36 con moncone nuovo su 36 è
invece stata segnalata il 22 aprile 2008. Riprendendo i pareri espressi dal suo
dentista di fiducia sulla situazione concreta, la Cassa malati ha rilevato che
il ponte era usurato da tempo esistendo da 40 anni, perciò era lecito
concludere che il suo danneggiamento poteva avvenire in ogni tempo. La
dentatura dell'assicurata presentava già quindi prima dell'evento infortunistico
delle lesioni, pertanto non poteva resistere ad un normale agente esterno e
dunque si sarebbe rotta in ogni momento. Ne discende che, secondo la
verosimiglianza preponderante, un nesso causale naturale ed adeguato tra il
danno ai denti e l'infortunio non è dato, negando così l'assunzione dei costi,
anche parziale (40%).
Infine, in merito all'affermazione
dell'assicurata che ha tratto un diritto al riconoscimento da parte
dell'assicuratore delle prestazioni preventivate per il solo fatto che
quest'ultimo non si è espresso entro il termine fissato dal dottor __________, CO
1 ha osservato di avere sempre dato all'interessata un tempestivo riscontro dei
passi che stava eseguendo e che fintanto che erano in corso degli accertamenti
non poteva determinarsi sul suo diritto al pagamento delle cure dentarie.
1.6.   Con ricorso
del 25 gennaio 2012 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata dall'avv. RA 1, ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento integrale del costo
del trattamento dentario proposto dal medico dentista curante; in via
subordinata, almeno in misura del 40%.
La ricorrente ha innanzitutto evidenziato che la
perizia del 31 luglio 2008 del dottor __________ è stata allestita senza
visitare personalmente l'assicurata, ma solo basandosi sugli atti.
Inoltre, l'insorgente contesta che il danno ai denti
sia dovuto alla carie preesistente, giacché la diagnosi di carie pregressa è
errata, dal momento che dalla radiografia emerge che in realtà lo spacco sotto
il manufatto del ponte è stato causato dalla caduta accidentale. Semmai, il
dentista curante concorda parzialmente con il collega laddove ritiene che la radiotrasparenza
(carie) sia al massimo un
co-
fattore della frattura dentaria, motivo per
cui ha chiesto che il pagamento dei costi sia riconosciuto almeno nella misura
del 40%. A suo dire, infatti, nelle vecchie radiografie del curante è
chiaramente visibile che il manufatto del ponte era stabile da molti anni.
Infine, la ricorrente ha spiegato che in virtù
dell'art. 6 della Convenzione tra la Società Svizzera di Odontostomatologia e
gli assicuratori, l'assicuratore deve accordare al più presto il proprio
benestare per il trattamento da eseguire a sue spese, intendendo con ciò un
termine di 2 settimane. Un rifiuto tardivo comporta comunque l'inizio del
lavoro da parte del dentista e l'assunzione dei costi da parte
dell'assicuratore per agire estemporaneo.
1.7.   Nella
risposta di causa del 16 febbraio 2012 (doc. III), la Cassa malati ha nuovamente
esposto i principi giuridici concernenti l'infortunio ai denti preso a carico
dall'assicurazione malattia obbligatoria. La resistente ha evidenziato che la
presenza di un nesso causale naturale ed adeguato tra il danno al dente 36 e la
caduta "
non è verosimilmente preponderante
" (doc. III punto 3.5)
e che la ricorrente ha riconosciuto la presenza di uno stato dentario
pre-infortunistico già colpito dalla carie, seppure il danno non sarebbe
esclusivamente dovuto alla carie.
Fondandosi sui diversi certificati medici agli
atti, la Cassa malati ha concluso che al momento della segnalazione del caso, essa
non è però stata informata dei danni dentari conseguenti all'infortunio, ma
solo di una frattura del naso con contusioni agli zigomi e alla fronte. È solo
nell'aprile 2008 che le è stata segnalata per la prima volta la frattura al
dente 36 e che lo stato dentario risultava alquanto compromesso, con denti
mancanti e difettosi.
Secondo la Cassa malati, la presenza di un danno
ai denti quale quello insorto, con frattura a livello del dente 36, sarebbe senz'altro
stata riscontrabile sia dalla ricorrente, che avrebbe dovuto rilevare delle
limitazioni e dolori alla masticazione, sia dai curanti, e avrebbe necessitato
di un pronto intervento. Tale danno, se fosse insorto immediatamente dopo
l'infortunio, sarebbe stato certamente rilevato dagli specialisti che l'hanno
operata al naso.
Inoltre, visto che lo stesso dentista curante ha
riconosciuto che il ponte, esistente da 40 anni, era usurato, è giustificato
concludere che il suo danneggiamento poteva avvenire in ogni tempo. Pertanto,
la presenza di un nesso causale tra l'evento e il danno è solo
possibile
,
ma non verosimilmente
preponderante
.
La Cassa ha poi affermato che i pareri del dottor
__________ hanno pieno valore probatorio e che una visita non era necessaria.
In conclusione, la dentatura della ricorrente era
già offesa prima della caduta tanto da non potere resistere ad un normale
agente esterno. Non è quindi dato un nesso causale naturale e adeguato tra il
danno ai denti e l'infortunio, con conseguente rifiuto di assunzione dei costi
di ripristino del ponte 34x36 e del moncone.
L'assicuratore malattia ha infine evidenziato di
avere sempre informato correttamente l'interessata sugli accertamenti in corso,
perciò la conclusione secondo cui in assenza di una sua presa di posizione il
preventivo va considerato approvato, non va tutelata.
1.8.   Il 9 agosto
2012 (doc. V) il Tribunale ha sottoposto alcuni quesiti al patrocinatore della
ricorrente, portanti sul ritardo nel farsi visitare da un dentista, nell'annunciare
il danno ai denti al suo assicuratore, nel domandarsi come mai nessun medico si
sia accorto, durante la sua degenza in clinica per la rottura del naso, della
rottura del ponte e dei relativi problemi di masticazione. Al riguardo, il TCA
ha chiesto la produzione della cartella clinica e di altri documenti.
Parimenti, il Tribunale ha interpellato anche il
medico dentista curante (doc. VI), che ha risposto il 28 agosto 2012 (doc. IX)
alle domande del TCA e ha prodotto anche delle radiografie dell'assicurata.
Ottenute delle proroghe (docc. VII, VIII, X e
XI), il 3 ottobre 2012 (doc. XII) l'avv. RA 1 ha preso posizione sulle domande sottopostegli e ha consegnato al Tribunale la documentazione richiesta
(docc. B1-B61).
Sentito il dr. med. dent. __________ che ha
valutato i nuovi atti medici e ha ribadito il suo parere negativo (doc. XIV/1),
il 7 novembre 2012 (doc. XIV) la Cassa malati ha preso posizione sulle risposte
della ricorrente e del di lei medico dentista. A suo dire, il ritardo con cui
l'avviso della rottura del ponte è stata fatto non è scusabile ed un tale danno
sarebbe anche stato facilmente ravvisabile dall'assicurata stessa. Per contro,
la cartella clinica non segnala la frattura del dente, così pure la TAC
eseguita, probabilmente perché in realtà non si era prodotta una lesione dentaria
di origine infortunistica, quindi non c'è un rapporto di causalità tra la
frattura del dente 36 e l'evento del 16 gennaio 2008. Semmai, la rottura del
ponte sarebbe dovuta alla carie ed alla lesione parodontale esistenti (cfr.
radiografie), visto che già prima dell'infortunio il ponte non era in perfetto
stato, perciò tale manufatto non avrebbe certo resistito altri 10 anni come
invece affermato dal dentista curante.
Chieste ed ottenute alcune proroghe (doc. XVI,
XVII, XVIII, XIX, XX e XXI), il 22 gennaio 2013 (doc. XXII) l'avv. RA 1 ha prodotto il CD-ROM contenente la TAC della ricorrente, sulla cui scorta ha concluso che non è
possibile trarre conseguenze giuridicamente vincolanti, dal momento che la zona
interessata dalle immagini è sovrastante i denti, perciò i problemi mandibolari
non sono stati certificati. Egli ha però affermato che pur non potendosi
diagnosticare una frattura dentale, la stessa non può comunque essere esclusa.
Il 25 febbraio 2013 (doc. XXVI) CO 1 ha preso atto che l'insorgente ha ammesso che dalla TAC non è riscontrabile la frattura dentale in
questione e ha precisato che se l'infortunio avuto avesse dato luogo a
conseguenze dentali, tanto la TAC quanto i rapporti medici dei curanti della clinica
in cui è stata ricoverata l'assicurata per la frattura nasale avrebbero
sicuramente rilevato questa lesione. Poiché un nesso causale con l'infortunio
non è altamente verosimile e la prova del contrario non è stata apportata
dall'assicurata, secondo la Cassa malati è escluso che la lesione al dente 36
sia da ricondurre all'evento del 16 gennaio 2008.
considerato
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda
prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora
abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente
all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso
dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna
assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2
cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista
dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e
complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative
in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a
prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da
un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente
la revisione dell
'
assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR],
Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di
specie trova applicazione la LAMal, giacché l
'
evento capitato alla ricorrente il 16 gennaio 2008, su cui essa ha
fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. med. dent.
__________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni
(doc. 2).
2.2.   Secondo l'art. 28 LAMal, in
caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di
malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del
sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l
'
infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso
dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore
esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che
provochi la morte."
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del
2002, l
'
infortunio era
definito, come rammenta l
'
allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18
settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal)."
La definizione di infortunio voluta con l
'
adozione della LAMal è, come indicato,
sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
La giurisprudenza
del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:
"
(…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996,
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe
désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui
figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de
l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte
corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée
du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale
du droit des assurances sociales (
«
…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé
physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les
références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull
'
argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar,
2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn. 8, 9 e 10, pag. 73):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine
Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei
bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl.
BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in
einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis
in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann
festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung
sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen
Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen
Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition
von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung
der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde
(vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu
Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles
enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der
obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen
Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV
sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine
für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit (vg.
SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1)."
Come rammenta l
'
autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l
'
entrata in vigore della nuova LPGA vale
anche ora sotto l
'
egida della
LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576).
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi
essenziali dell'infortu-nio:
- l'involontarietà
-
la repentinità
-
il danno alla salute (fisica o psichica)
-
un fattore causale esterno
-
la straordinarietà di tale fattore
(
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro
confine tra infortunio e malattia. Sul tema si vedano inoltre le
puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza del Tribunale
Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio", Temi scelti di
diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing
& Lichtenhahn, 2006.
In concreto occorre verificare se il danno alla
dentatura della ricorrente accertato nel marzo/aprile 2008 sia riconducibile
all'incidente del 16 gennaio 2008.
2.3.   Il 12
febbraio
2008
(doc. 3) la
ricorrente ha notificato alla Cassa malati, che però ne ha preso atto soltanto
il 4 marzo 2008 (doc. 3), che il 16 gennaio 2008, alle ore 18, stava camminando
a piedi per strada ed è inciampata contro il bordo del marciapiede.
L'assicurata è caduta malamente, ha battuto per terra il polso destro e "
la
faccia (mento, ferita all'interno della bocca, contusione alla base del naso,
naso intero con rottura del setto nasale, contusione degli zigomi e ferite
esterne al naso, agli zigomi e alla fronte)
" e le si sono rotti gli
occhiali.
L'assicurata è stata soccorsa da un'infermiera
che casualmente è stata testimone dell'accaduto e l'ha condotta al pronto soccorso
della Clinica __________ di __________, dove è stata ricoverata dal 23 al 29
gennaio 2008 per un intervento di rinoplastica con riduzione del setto nasale
(doc. 25). Dopo 3 settimane di gesso, dal 21 al 24 febbraio 2008 (doc. 27)
l'insorgente è stata nuovamente degente presso il medesimo istituto per revisione
della narice destra e della settoplastica. Questo intervento ed il successivo
decorso sono stati privi di complicazioni chirurgiche o internistiche.
Il 22 aprile 2008 (doc. 5) il dentista curante,
dr. med. dent. __________, ha compilato l'apposito formulario per le lesioni
dentarie secondo la LAMal, indicando che il 23 (recte: 16) gennaio precedente l'assicurata
era caduta sul marciapiede e che la prima consultazione dal medico dentista era
avvenuta il 14 marzo 2008.
La misura immediata adottata dallo specialista è
stata la fissatura del dente 36, mentre il trattamento definitivo previsto consisteva
nel rifare il moncone nuovo sul dente 36 e quindi anche il ponte sui denti
34x36. Il costo preventivato per questo trattamento ammontava a Fr. 4'038,15
(doc. 4), poi lievitato il 22 luglio 2008 (doc. 9) a Fr. 4'913,25.
Prima di pronunciarsi sull'assunzione di queste
spese, la Cassa malati ha esperito degli accertamenti sia presso il medico dentista
curante, sia presso la clinica in cui l'assicurata è stata degente. Tutti i
dati raccolti sono stati trasmessi ed analizzati dall'odontoiatra di fiducia,
il quale ha concluso che non vi fosse un nesso di causalità tra l'infortunio occorsole
ed il danno ai denti subìto.
La Cassa malati s
i è quindi rifiutata di
assumere questo caso come prestazione obbligatoria, poiché riteneva che
la lesione dentaria in questione (ovvero
la frattura del dente
36) non fosse da considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di
legge, mancando il necessario nesso di causalità tra l'evento del 16 gennaio
2008 ed il danno alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato nel
marzo 2008 e che intendeva curare con il rifacimento del ponte e del moncone
sul dente 36.
Il ponte sui denti 34x36, esistente ormai da 40 anni, lasciava intendere
che era usurato da tempo e, pertanto, era lecito concludere, secondo CO 1, che
il suo danneggiamento poteva quindi avvenire in ogni tempo e ci si attendeva
già che ciò potesse accadere.
2.4.   La questione
contestata è circoscritta all
'
esistenza
di un nesso di causalità fra l
'
evento
che si è realizzato il 16 gennaio 2008 ed il danno alla salute occorso al dente
36 dell
'
assicurata - e quindi
anche al ponte sui denti 34x36 -, che ha necessitato il rifacimento del moncone
sul dente 36 e di questo manufatto. Gli altri elementi costitutivi dell
'
infortunio contemplati dall
'
art. 4 LPGA sono infatti manifestamente
realizzati e sono incontestati dalle parti.
A questo proposito vanno quindi illustrate le
nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell
'
infortunio ed il danno alla salute dell
'
assicurata sorto nel 2008.
Poiché con l
'
entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla
definizione d
'
infortunio (art.
9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l
'
entrata
in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed
alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria
validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo TCA i concetti applicati all
'
assicurazione contro gli infortuni possono
essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell
'
ambito dell
'a
ssicurazione
contro le malattie.
2.5.   Il diritto a
prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l
'
esistenza di un
nesso di causalità
naturale
tra l
'
evento
infortunistico ed il danno alla salute.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto
qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla
salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in
cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o
immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso
unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
condizione
sine qua non
del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento
infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su
detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su
indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della
probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende
che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri
possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto
a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF
8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid.
3.1,
402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid.
1b).
2.6.   Inoltre,
secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF
8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato
oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione
contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non
costituisce più la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo
è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò
si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il
raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr.
RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti
[U 61/91]). L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado
della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni
sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a
prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore
(RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid.
2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329
[U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che
deve
provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti,
non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206
pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).
2.7.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di
causalità adeguata
tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF
8C_790/2010, consid. 7.1).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un
determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata
dall'avvenimento (DTF 129 V 177
consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456
consid.
5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno
alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si
pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni
particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si
producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in
presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo
importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367
consid. 6a).
2.8.   A
dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e
danno alla salute lamentato, l'assicurata sostiene (implicitamente) che prima
dell
'
incidente non accusava
alcun disturbo ai denti lesi e che il ponte sui denti 34x36, esistente da 40
anni, ha tenuto bene fino all'incidente. È inoltre clinicamente impossibile che
vi sia stato un aumento fulmineo della carie tra il 40esimo e il 41esimo anno
di vita di questo manufatto (tra il 2007 ed il 2008). Pertanto, la zona lucida
sotto il pilastro 36 rappresenta il distaccamento del ponte e non una carie
sospetta, che sarebbe all'origine di questo distaccamento (doc. 32).
La conclusione a cui giunge l
'
insorgente viene per contro integralmente
contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri espressi dal dr. med.
dent. __________, suo dentista di fiducia. Come detto, la caduta e l
'
impatto del viso dell
'
assicurata sul marciapiede non sarebbero
stati la causa scatenante il danno al dente 36 ed al ponte 34x36, giacché questo
manufatto, ormai logoro vista l'età, si sarebbe comunque danneggiato in
qualsiasi momento. Non va poi dimenticato che già prima dell'evento la
dentatura dell'interessata era colpita, perciò non avrebbe resistito ad un
normale agente esterno. Inoltre, la frattura del ponte e del pilastro non è
stata subito notata né dai curanti che sono intervenuti per la frattura del
naso né dall'assicurata stessa, la quale si sarebbe dovuta accorgere immediatamente
della rottura del manufatto, stanti le conseguenti difficoltà di masticazione.
2.9.   Per potersi
determinare sull
'
esistenza e
sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve
ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario
specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).
Secondo la constatazione delle lesioni dentarie
subite dalla ricorrente, comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il
22 aprile 2008 (doc. 5), quali danni causati dall'incidente il dr. med. dent. __________
ha segnalato la frattura della corona sul dente 36 senza lesione della polpa,
mentre accanto alla domanda se v'erano radici fratturate c'è l'indicazione
aggiunta a mano "
ev.
", riferita ai denti 34 e 36. Lo stato
dentale dell'assicurata indica che v'erano dei denti mancanti (18, 17, 16, 26,
27, 28, 37, 38 e 48), mentre non v'erano denti difettosi o non riparati. Gli
unici denti riparati erano il 13, 12, 23, 24 e 33.
La fissatura del dente 36 con IRM (composto per
ripristini temporanei) è stata la misura diagnostica immediata adottata dal dentista
curante. La proposta per il trattamento definitivo era invece di rifare il
ponte sui denti 34x36 ed il moncone nuovo sul dente 36.
Dal canto suo, il dentista fiduciario
interpellato dalla Cassa malati, dr. med. dent. __________, dopo avere preso
visione del preventivo di cure del 22 luglio 2008 (doc. 9) e della distinta del
1° luglio 2008 (doc. 9) concernente il lavoro effettuato dal laboratorio
odontotecnico, il 31 luglio 2008 (doc. 11) ha valutato anche la radiografia e
la tempistica, concludendo che la richiesta di rimborso delle spese per il
trattamento previsto dal dentista curante sui denti 34 e 36 andava respinta.
A suo dire, in base alla descrizione dell'incidente,
al tempo intercorso fra la caduta e la valutazione specialistica del dentista curante
ed al tipo di problemi al dente 36 constatabili nella radiografia del 14 marzo
2008, non v'era alcun nesso di causalità fra l'evento occorso all'interessata e
le problematiche al ponte nel 3° quadrante. I danni visibili erano dovuti alla
carie e non erano spiegabili con una caduta dell'assicurata ed al relativo urto
nella zona frontale del viso.
Nello scritto dell'8 gennaio 2009 (doc. 14) il
dentista curante ha spiegato che la paziente si è rivolta a lui soltanto il 14
marzo 2008, perché fino a quel momento era in cura medica ed ospedaliera. Lo
specialista ha inoltre evidenziato che "
L'impatto e la forza
trasversale (invece di occlusale) uniti ad un'intensità al di sopra del
normale, sono ben adatti a fratturare un moncone; soprattutto se i suoi
pilastri hanno mobilità diversa. La situazione diventa
"preponderantemente" probabile se uno fa nota, che 36 è l'unico
molare nel 3° quadrante. La radiotrasparenza su 36 deriva dal distaccamento del
ponte. La sua interpretazione come carie è ingiustificata.
".
Il medico dentista fiduciario, interpellato su
quest'ultimo referto, ha mantenuto il rifiuto del rimborso del costo della cura
dentaria prevista, poiché "
Purtroppo nella documentazione allegata non
sono più presenti le radiografie per un riesame, in mancanza però di dati
oggettivi nuovi non ritengo di dover rivedere la mia valutazione del 31.7.2008.
"
(doc. 16).
Nell'aprile 2008 CO 1 ha raccolto i rapporti medici allestiti dalla Clinica __________ di __________ a seguito delle
degenze dal 23 al 29 gennaio 2008 e dal 21 al 24 febbraio 2008. Essi si
riferiscono, però, unicamente alla problematica concernente la frattura
comminuta dell'osso nasale sinistro, che ha dato luogo ad un intervento di
rinoplastica (24 gennaio 2008). Né i rapporti d'uscita del 4 febbraio 2008
(doc. 25) e del 26 febbraio 2008 (doc. 27), né tanto meno i protocolli operatori
(docc. 26 e 28) si sono infatti mai pronunciati sullo stato della dentatura
della ricorrente.
A fine aprile 2010 (doc. 29) il dottor __________, chiamato di
nuovo in causa dalla Cassa malati per pronunciarsi sui referti appena raccolti,
ha preso così posizione:
"
Nei
rapporti ospedalieri non si cita MAI problemi nel cavo orale derivanti dall'infortunio.
I danni causati dall'infortunio sono localizzati nella metà
superiore del viso (frattura osso nasale sx), una frattura dentale avrebbe -
presumibilmente - sin da subito dato dei sintomi durante l'atto masticatorio.
Una mia ulteriore rivalutazione delle radiografie del 14.3.08 e
del 5.2.09 mette in evidenza lesioni parodontali e zone di minor densità
dentale, questa immagine - visto la localizzazione del dente 36 e la
descrizione dell'evento traumatico - come da me già asserito nelle precedenti
valutazioni - sono spiegabili solo come conseguenza di attacchi batterici
(carie e parodontite) e quindi non in relazione con l'infortunio.
La frattura del dente 36 e le cure necessarie derivanti da questo
evento sarebbero accadute indipendentemente dal trauma, ribadisco quindi che, a
mio parere, il nesso causale fra le problematiche nel 3° quadrante e
l'infortunio del 23.1.2008 NON esiste."
Nell'ultimo certificato del 27 luglio 2010 (doc. 32), il dr. med.
dent. __________ ha contestato l'opinione del collega sentito dalla Cassa
malati, che riteneva vi fosse della carie sotto il dente 36. Il dentista
curante ha allegato tre radiografie, affermando che:
"
La
zona lucida sotto il pilastro 36 del ponte (distinguibile bene invece) in seguito
dell'incidente rappresenta il suo staccamento e di conseguenza "aria
sotto".
Come nuovo elemento è da considerare il cliché del 01.07 del ponte
allora oltre quarantenne! Anche se mesiale 36 il laico può sospettare carie; è
arbitrale che pretendere questo sia la causa del suo staccamento.
Prova: (visibile sul cliché del 4.12.2001) malgrado lo stesso burn
out mesiale; il ponte tiene ancora 7 anni fino all'incidente della paziente.
È contro ogni esperienza clinica di sospettare una progredienza
tale di carie dal 40esimo al 41 anno di vita di un simile artefatto.
(2007-2008)"
Il medico dentista della Cassa malati ha confermato la propria
posizione (doc. 33).
Con il ricorso, l'assicurata non ha prodotto nuovi pareri né elementi
tecnici a sostegno della richiesta di assunzione dei costi preventivati per il
trattamento dentario proposto dal curante.
Pertanto, al fine di meglio comprendere le circostanze fattuali,
ed in particolare per determinare l'esistenza di un nesso causale tra l'evento
del 16 gennaio 2008 e la rottura del dente 36, il Tribunale ha sottoposto
alcuni quesiti sia all'assicurata sia al suo medico dentista e ha raccolto
diversa documentazione medica.
Al patrocinatore della ricorrente, il 9 agosto 2012 (doc. V) il
TCA ha chiesto
di chiarire come mai la sua assistita, da ciò
che risulta dagli atti a disposizione, ha aspettato ben due mesi esatti prima
di recarsi dal suo medico dentista ed addirittura tre mesi prima di annunciarlo
alla sua assicurazione. In particolare, il Tribunale ha domandato se, tanto nell'immediato
dopo l'infortunio quanto nei giorni seguenti, RI 1 non si era accorta che si
era rotto il ponte portante sui denti 34x36 e come sia possibile che abbia atteso
così tanto tempo prima di farsi visitare da un odontoiatra, immaginando se non
abbia avuto problemi di masticazione con un ponte rotto in bocca
rispettivamente se non abbia avuto forti dolori tanto da doversi subito recare
da un dentista.
Ottenute delle proroghe, il 3 ottobre 2012 (doc.
XII) l'avv. RA 1 ha risposto che il lungo tempo trascorso prima che
l'assicurata si recasse dal proprio dentista è dipeso dal fatto che il secondo
ricovero ospedaliero per la frattura del naso si era protratto fino al 24
febbraio 2008, mentre per giustificare il ritardo nell'annuncio
all'assicurazione ha rinviato alle osservazioni del 28 agosto 2012 (doc. IX) del
medico dentista curante. Il patrocinatore ha inoltre evidenziato che la
ricorrente non si lamenterebbe facilmente dei dolori e che la Cassa malati ha
impiegato due mesi (maggio 2008) per prendere posizione sulla sua richiesta di
rimborso dei costi dentari dovuti all'infortunio. Quanto all'assenza di forti
dolori, il dentista curante ha già spiegato che si trattava di un trattamento a
livello della radice. Il fatto che nessun medico si sia accorto, durante la
degenza in clinica, della rottura del ponte dell'assicurata, va fatto risalire
alla loro incompetenza in materia.
Infine, il rappresentante legale ha risposto che il
trattamento necessario è stato eseguito nel maggio 2009 e fatturato nel seguente
mese di settembre e che se è vero che il ponte non era in perfette condizioni
già prima dell'infortunio, è però altrettanto vero che, senza l'evento in
questione, l'artefatto avrebbe tenuto, con l'intensità di utilizzo usuale, per
almeno altri dieci anni.
Sempre il 9 agosto 2012 (doc. VI), il TCA ha posto al dr. med.
dent. __________ i seguenti quesiti:
1.
Voglia indicare cortesemente da quando RI 1 è sua paziente.
2.
Ci comunichi le date delle visite effettuate su RI 1 dal 2000 al
2008.
3.
Informi il TCA su quali tipi di interventi ha effettuato tra il 2000
e il 2008 sulla paziente.
4.
Ha eseguito lei il ponte sui denti 34x36 che ha poi proposto di
rifare nel 2008? Se sì, quando l'ha posizionato? Qual era la sua struttura e
composizione?
5.
Quando RI 1 si è presentata da lei il 14 marzo 2008, era la prima
volta che la visitava dopo la caduta del 16 gennaio 2008?
6.
Al 14 marzo 2008, in che stato si trovava il ponte 34x36? E il
pilastro 36?
7.
Come mai ha notificato alla Cassa malati della sua paziente l'infortunio
ai denti 34x36 soltanto il 22 aprile 2008?
8.
Voglia per cortesia produrre le più recenti radiografie e/o ortopantomografie
eseguite su RI 1
prima
del 16 gennaio 2008.
9.
In un suo scritto del 27 luglio 2010 indirizzato a CO 1, lei cita
quali prove dei cliché, ed in particolare un cliché del 4 dicembre 2001. Questo
cliché è il più recente che ha disposizione per comprovare lo stato della
dentatura dell'assicurata
prima
dell'infortunio del 16 gennaio 2008 o
dispone di altri più prossimi all'evento in questione? Produca per favore ciò
di cui dispone.".
Il dentista che ha curato l'insorgente ha così risposto
il 28 agosto 2012 (doc. IX) alle domande poste dal Tribunale:
1.
La signora è mia paziente dal 1996.
2.
le date dal 2000 al 2008 sono:
04.01.2000, 21.01.2000, 01.02.2000,
09.02.2000, 18.07.2000, 20.12.2000, 28.05.2001, 04.12.2001, 07.01.2002,
24.06.2002, 16.12.2002, 14.01.2003, 03.02.2003, 17.02.2003, 24.02.2003,
10.03.2003, 19.03.2003, 01.04.2003, 23.07.2003, 24.07.2003, 01.10.2003,
09.10.2003, 02.12.2003, 15.12.2003, 19.12.2003, 16.02.2004, 24.02.2004,
26.07.2004, 21.01.2005, 17.06.2005, 09.11.2005, 09.01.2006, 13.06.2006,
15.01.2007, 24.04.2007, 06.05.2007,    14.08.2007,     14.03.2008.
3.
Tutti gli eventi idonei a mantenere una masticazione perfetta. La signora
conosce bene l'importanza di una dentatura in ordine. Questa esigenza include
anche la posa di impianti dove necessario.
4.
No, era un ponte precedente al '96 (lo stimerei anni '80), fatto per
l'eternità, struttura portante oro con incrostazioni in ceramica.
5.
Sì, visto che prima era ospedalizzata e nessuno prendeva i referti
orali.
6.
La radice 36 era fratturata. Un colpo eccessivo è il motivo preponderante.
Il ponte come manufatto era indenne.
7.
Le casse malati mi pagano sotto costo; spesso con grandi ritardi
"dovuti" a formalismi e pignoleria da parte dei loro funzionari
incontrollati. Ci sono ancora altri motivi per giustificare il trattamento
preferenziale dell'incarto?
8,9. Vedi allegato; si vede come la signora RI 1 fa poche carie: si
vedono inoltre come alle radici, anche un anno dopo l'incidente, mancano segni
di carie e come tengono bene nell'osso (17.02.2009). Il ritiro osseo
interradicolare (14.09.1999) non pregiudica la stabilità del ponte nell'uso
normale. Come lo prova il suo uso quotidiano per ben altri 8 anni."
Stanti queste risposte, il 1° novembre 2012 (doc.
XIV/1-3) il dentista fiduciario della Cassa malati non ha rilevato nuovi
elementi tali da modificare il suo precedente parere negativo sull'esistenza di
un nesso causale tra l'infortunio e la rottura del dente 36.
Le parti concordano che dalla TAC del massiccio facciale
effettuata in clinica durante la degenza della ricorrente per la rinoplastica
non emergono elementi concernenti i problemi mandibolari, dato che l'immagine
si riferisce alla parte sovrastante la mascella (docc. XXII e XXVI) ed
evidenzia una frattura dell'osso nasale sinistro con interessamento anche
dell'osso nasale destro, ma senza frammenti spostati, piuttosto incrinatura
(doc. B7).
Dalla cartella clinica che il Tribunale ha
richiamato tramite il patrocinatore della ricorrente (docc. B1-B61), non emerge
alcun riferimento ai problemi alla dentatura dell'assicurata.
Il rapporto d'uscita del 4 febbraio 2008 (doc.
B6), per esempio, si riferisce all'intervento di settoplastica e di riduzione
nasale eseguito durante la degenza dal 23 al 29 gennaio 2008 e la diagnosi,
oltre a menzionare la frattura comminuta dell'osso nasale sinistro, include
altre patologie, quali il diabete, lo stato dopo infarto miocardio,
l'iperlipidemia, la psoriasi e la retinopatia. Anche l'esame obiettivo
all'ingresso non riporta nulla in merito ai denti.
Neppure il rapporto d'uscita del 26 febbraio 2008
(doc. B37) relativo alla degenza dal 21 al 24 febbraio 2008 presso la Clinica __________
di __________, necessaria per una revisione della narice destra e della
settoplastica, menziona l'aspetto dei denti.
2.10.   In merito
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già
avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da
medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STF I
462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STF I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del
24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha
precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de
leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler
qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)"
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.11.
Secondo la
giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della
probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi
costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono
considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua
esistenza (
Kummer
,
Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto
1992 nella causa M.).
Come visto, l'estinzione del nesso di causalità
deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante
richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità
che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente. Trattandosi
della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe
all'assicurato, bensì all'assicuratore
, che
deve
provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti,
non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206
pag. 328 consid. 3b).
Nell'ambito delle assicurazioni sociali il
giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della
legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile,
appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di
verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa
essere considerato quale un'ipotesi
possibile
. Fra tutti gli elementi di
fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più
probabili
(STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA K
202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V
47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).
Nel diritto delle assicurazioni sociali la
procedura è retta dal
principio inquisitorio
, secondo il quale i fatti
pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che
apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.
Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma
trova il suo correlato nell'
obbligo delle parti di collaborare
(citata
STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001,
consid. 3b; DTF 125 V 195 consid.
2 con riferimenti;
RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113;
Meyer
, “Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12;
Spira
, “Le contentieux des assurances
sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence
Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16;
Kurmann
,
“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in:
Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5
segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di
motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella
misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla
natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano
di dover sopportare le conseguenze dell
'
assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164
consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159
consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113;
Beati
in: "Relazioni tra diritto
civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio
inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'
onere
della prova
: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva
dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno
che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte
(citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre
2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid.
3; RAMI 1999
pag. 418, consid. 3).
Su questi aspetti, si veda in particolare:
Duc
, Les assurances sociales en Suisse,
Losanna 1995, pagg. 827-828 e
Locher
,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, dove Locher rileva
che
“(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der
Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt
werden kann”.
Va rammentato che non esiste, nel diritto delle
assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il
giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA
del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid.
3b;
STFA C 49/00 del 15 gennaio 2001;
DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.
2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).
È ancora doveroso ricordare che per stabilire se
un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente
il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla
salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si
sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è
ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella
causa M.).
2.12.   Valutato
attentamente l'insieme della documentazione presente agli atti, questo Tribunale
constata che fra le parti rimane dibattuta la questione dell'esistenza di un
nesso di causalità naturale tra l'incidente del 16 gennaio 2008 e la rottura della
radice del dente 36 e quindi del pilastro che sorreggeva il ponte sui denti
34x36.
Questo Tribunale ha infatti eseguito un raffronto
fra i pareri del medico dentista fiduciario della Cassa malati del 31 luglio
2008 (doc. 11), del 9 febbraio 2009 (doc. 16), del 15 aprile 2010 (doc. 29),
del 7 settembre 2010 (doc. 33) e del 1° novembre 2012 (doc. XIV/1) con le
osservazioni formulate dalla ricorrente per il tramite del suo medico dentista
curante l'8 gennaio 2009 (doc. 14), il 27 luglio 2010 (doc. 32) ed il 28 agosto
2012 (doc. IX).
Da questa documentazione emerge dunque che per
dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità naturale, la ricorrente ed il
medico dentista di parte sostengono che lo stato dei denti contusi nell
'
incidente (36) fosse tale che solo un urto
violento – come appunto lo sbattere del viso contro il marciapiede a seguito di
una caduta – avrebbe potuto causare la frattura del dente 36 e quindi
l'instabilità del ponte 34x36. A loro dire, tale circostanza proverebbe
l'origine infortunistica del danno alla salute.
Se il medico dentista curante attribuisce la
confezione di un nuovo moncone sul dente 36 così pure di un nuovo ponte sui
denti 34x36 alla frattura della radice del dente 36 avvenuta al momento
dell'incidente del 16 gennaio 2008, la Cassa malati esclude, dal canto suo, un
nesso di causalità con l'incidente, affermando che le condizioni di questo
elemento erano già piuttosto precarie a causa della carie e delle lesioni
parodontali. Pertanto, anche senza l
'
evento traumatico in discussione, si sarebbe arrivati alla frattura
del dente 36 ed alle relative cure necessarie.
Inoltre, il dentista curante sostiene che la
radiotrasparenza sotto il pilastro 36 derivi dal distaccamento del ponte (docc.
14 e 32), mentre il collega interpellato dall'assicuratore malattia ritiene che
la zona lucida sotto il dente fratturato sia della carie (docc. 11 e 29).
Il TCA constata quindi che c
'
è una divergenza d
'
opinione fra le parti in causa.
Il medico dentista curante ha affermato che
l'impatto e la forza trasversale, uniti ad un'intensità al di sopra del
normale, hanno molto probabilmente fratturato il dente 36, ritenuto,
soprattutto, che questo dente è l'unico molare nel terzo quadrante. È quindi
l'incidente del 2008 che ha scatenato la frattura del dente 36 e ha comportato
il ripristino del moncone e del ponte 34x36.
La Cassa malati sostiene il contrario, ovvero che
l'incidente è totalmente estraneo alle problematiche sorte nel 3° quadrante, siccome
la frattura del dente 36 e le cure necessarie derivanti da questo evento
sarebbero accadute indipendentemente dal trauma. Essa cita il suo medico
dentista di fiducia, secondo cui l'evento del 16 gennaio 2008 non è all'origine
della frattura del dente 36 e del rifacimento del ponte 34x36 e che la carie e
l'età del manufatto avrebbero comunque portato a tale risultato.
2.13.   Ora, come
indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l
'
obbligo contributivo dell
'
assicurazione malattia riguardo ad un
infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF
127 V 103 consid. 5b/bb)
anche solo parziale
(DTF 119 V 337 consid. 1),
tra l
'
evento ed il conseguente
danno alla salute. Non occorre che l
'evento
sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è
sufficiente che l
'
evento abbia
provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a;
STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001,
consid. 2b).
La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato
patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio,
l
'
obbligo dell
'
assicurazione di corrispondere le prestazioni
cessa soltanto se l
'
evento non
costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest
'
ultimo è da ricondurre soltanto ed
esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre
2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in
particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente
prima dell
'
infortunio (status
quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi,
secondo l
'
evoluzione ordinaria,
sarebbe intervenuto anche senza l
'
infortunio (status quo sine). L
'
estinzione del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado
della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni
sociali. Per contro, la semplice possibilità che l
'
evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (citata
STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).
D'avviso del Tribunale, occorre partire dall
'
esame dei fatti, dai quali emerge chiaramente
che la notifica di infortunio del 12 febbraio 2008 (doc. 3) - ricevuta
dall'assicuratore il 4 marzo seguente - riporta che l'inciampo contro il bordo
del marciapiede ha comportato che l'assicurata è caduta malamente, battendo per
terra sia il polso sia il viso, quindi anche il mento, e che ciò ha provocato
una ferita all'interno della bocca, una contusione alla base del naso, la
rottura del setto nasale, la contusione degli zigomi come pure delle ferite
esterne al naso, agli zigomi ed alla fronte. Pure gli occhiali, nell'impatto,
si sono rotti.
A causa dell
'impatto
subìto dalla ricorrente, la cui bocca ha quindi battuto il 16
gennaio 2008 sull'asfalto della strada, il medico dentista curante ha in
seguito (14 marzo 2008) rilevato una frattura del pilastro 36. Questo elemento ha
dimostrato che fino ad allora aveva potuto resistere a lungo alle
sollecitazioni ordinarie (masticazione) e quindi che il ponte costruito sui
denti 34x36 negli anni Ottanta ha saputo reggere per trent'anni. Questo manufatto,
avente struttura portante in oro con incrostazioni in ceramica, ha dunque
resistito fino a quando un impatto di un'intensità al di sopra del normale,
come può essere quello, per una persona anziana, di cadere inavvertitamente
sull'asfalto senza avere la necessaria prontezza di ripararsi il viso, ha
sprigionato una forza trasversale tale da fratturare il moncone che reggeva il
ponte.
Vista la dinamica dei fatti, l'età della
ricorrente ed i danni da quest'ultima riportati, questo Tribunale ritiene, con
la necessaria verosimiglianza preponderante che, fra i danni subiti
dall'assicurata con la caduta, vi sia anche la frattura della radice del dente
36.
Non va infatti dimenticato che l'interessata ha
picchiato il mento e si è procurata una ferita all'interno della bocca.
Pertanto, la circostanza che il dente 36, localizzato nel 3° quadrante, ovvero
nella mascella inferiore e nella parte posteriore del cavo orale, si sia
fratturato, può, secondo il principio della verosimiglianza preponderante,
essere ritenuta come conseguenza dell'incidente del 16 gennaio 2008.
Quanto all'obiezione sollevata dalla Cassa malati
secondo cui l'insorgente si è rivolta al proprio dentista di fiducia soltanto
due mesi dopo l'evento, la stessa non è suscettibile di modificare l'esito del
presente ricorso.
Al riguardo, infatti, il TCA rileva che il
dentista curante ha affermato (doc. IX risposta n. 6) - e controparte non ha
contestato - che soltanto il pilastro del ponte si era fratturato e non anche
l'intero manufatto sui denti 34x36. Ne discende, quindi, che è (altamente)
verosimile che l'assicurata si sia effettivamente accorta dei disturbi in bocca
soltanto in un secondo momento e si sia recata dal dr. med. dent. __________
solo il 14 marzo 2008 e che è unicamente a quel momento che è stata scoperta,
per mano di uno specialista, l'esistenza di questi danni alla dentatura.
Questa soluzione si impone a maggior ragione se
si pon mente che, primariamente, l'interessata aveva rotto il setto nasale e si
doveva quindi sottoporre prima possibile ad un intervento di rinoplastica,
sicuramente più urgente di un eventuale problema masticatorio. Addirittura, gli
interventi al naso sono stati poi due (il secondo era una revisione della
settoplastica e della narice destra) e le relative degenze sono durate sette
giorni nel gennaio 2008 rispettivamente 4 giorni nel successivo mese di
febbraio.
Dagli atti emerge, inoltre, che l'assicurata ha
compilato la notifica di infortunio (già) il 12 febbraio 2008, ma che la Cassa
l'ha ricevuta soltanto il 4 marzo 2008. Durante questo lasso di tempo,
l'assicurata è stata degente dal 21 al 24 febbraio 2008 presso la Clinica __________,
dove è avvenuto il secondo intervento chirurgico.
Se, quindi, la visita dal medico dentista è
avvenuta soltanto due mesi esatti dopo l'incidente, considerata l'età della
ricorrente al momento dei fatti, il primo ricovero ospedaliero durato sette giorni
con anestesia totale e la successiva degenza di ulteriori quattro giorni, tenuto
anche conto che, molto probabilmente, l'assicurata non si era accorta della
frattura del pilastro del dente 36, a mente del Tribunale, il lasso di tempo intercorso
prima di interpellare uno specialista non pregiudica l'insorgenza di un nesso
causale tra l'evento ed i danni ai denti riscontrati.
Soprattutto, la circostanza che nella citata
notifica d'infortunio non sia stata espressamente menzionata la rottura del
dente 36, significa, a maggior ragione, che l'assicurata non si era (subito)
accorta dei danni riportati alla dentatura a seguito della caduta del 16
gennaio 2008, tanto che è stato soltanto il suo dentista, in un secondo tempo,
il 14 marzo 2008, che, eseguendo i necessari controlli ed accertamenti, l'ha
scoperto (doc. IX/1).
Infine, è vero che dalla cartella clinica agli
atti non risulta alcuna menzione dei danni ai denti subiti dalla ricorrente. È
anche però vero che l'assicurata è stata ricoverata per una rinoplastica in
seguito alla rottura del setto nasale e quindi che i curanti non erano tenuti a
rilevare la frattura del dente 36, così come altre patologie non strettamente
attinenti ed influenti sull'operazione chirurgica a cui l'interessata si è
sottoposta.
Da ultimo, questo Tribunale evidenzia che nulla,
dalla documentazione raccolta, permette di ritenere, con la necessaria verosimiglianza
preponderante, che il danno si sarebbe avverato comunque anche in assenza dell'evento
del 16 gennaio 2008.
Infatti, anche ammettendo la preesistenza di uno
stato patologico del dente 36 e del ponte sui denti 34x36 come sostenuto dalla
Cassa malati, laddove il suo medico dentista di fiducia (doc. 29) ha
interpretato la radiotrasparenza sotto il dente 36 come la conseguenza di
attacchi batterici (carie e parodontite) che interromperebbero, a loro dire, il
nesso di causalità con l'incidente, il TCA è dell'avviso che l'evento del 16
gennaio 2008 debba quindi essere almeno considerato come una
concausa
del danno ai denti e quindi della frattura del dente 36 e della mobilità del ponte
sui denti 34x36, come il medico dentista curante ha riscontrato successivamente
all
'
incidente, con necessità di
rifare sia il moncone 36 sia il manufatto stesso poggiante su questo pilastro.
In questo senso, l
'
evento assicurato deve essere considerato quale fattore perlomeno
concausale
per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato ai denti dell
'
insorgente. La situazione preesistente ha
contribuito
all
'
insorgenza del danno, il
quale, visti i tempi e le modalità in cui si è manifestato, deve però per il
resto essere ricollegato, almeno parzialmente, all
'
incidente in questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003,
consid. 2.3).
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte
ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante
(la semplice possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore
della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4),
che fra l'evento occorso alla ricorrente il 16
gennaio 2008 ed il
danno riscontrato ai suoi denti, in
particolare il dente 36, esiste una relazione di causalità naturale
perlomeno
parziale
- ed adeguata -, avendo l
'
incidente almeno aggravato la situazione dei denti interessati (STFA
U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2; STCA 36.2011.3 del 23 maggio
2011; STCA 36.2008.150 del 16 febbraio 2009; STCA 36.2006.226 del 19 aprile
2007; STCA 36.2005.27 del 16 giugno 2006).
2.14.   In virtù di
queste considerazioni, la decisione su opposizione del 12 dicembre 2011 deve di
conseguenza essere annullata.
L
'
incarto deve pertanto essere rinviato alla Cassa malati, affinché si
pronunci sul
rimborso del costo del trattamento dentario eseguito nel maggio
2009 dal dr. med. dent. __________ - e fatturato nel settembre 2009 (doc. XII)
- a seguito dell'infortunio del 16 gennaio 2008.
Infatti, non essendo questa questione oggetto della decisione su
opposizione del 12 dicembre 2011 (art. 56 cpv. 1 LPGA), questo Tribunale non
può ora esaminare nel merito il diritto al rimborso del costo del moncone e del
ponte fatturato dal medico dentista curante della ricorrente e quindi
verificarne l'adeguatezza, l'economicità e l'appropriatezza secondo la LAMal.
Vincente in causa, alla ricorrente vanno attribuite delle
indennità per ripetibili siccome è patrocinata (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
1.1.   La decisione
su opposizione è annullata, essendo accertato un nesso di causalità, naturale
ed adeguata, fra l
'
evento del 16
gennaio 2008 e la frattura del dente 36 della ricorrente constatato il 14 marzo
2008 dal suo medico dentista, che ha comportato sia il rifacimento del moncone
sul dente 36 sia del ponte poggiante sui denti 34x36.
1.2.   Di
conseguenza, l'incarto è retrocesso alla Cassa malati, affinché decida in
merito alle prestazioni a cui l'assicurata ha diritto.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà alla ricorrente l'ammontare di Fr. 2'000.-
a titolo di ripetibili (IVA compresa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti