ti_gerichte · 35.1999.9 · 1998-12-09 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 35.1999.9
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 35.1999.9
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.01.2000 35.1999.9

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.1999.00009
MM
/sc
Lugano
4 gennaio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 gennaio 1999
di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 9 dicembre 1998 emanata da
__________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 3
aprile 1990, __________ __________ (__________) - all’epoca alle dipendenze
dell’Impresa di costruzioni __________ __________ di __________ in qualità di
manovale - mentre si trovava a lavorare su un’impalcatura alta circa due metri,
é stato colpito da un puntello alla caviglia sinistra e, perso l’equilibrio, é
caduto battendo a terra il rachide lombo-sacrale.
Il suo
medico curante ha, inizialmente, diagnosticato una contusione lombo-sacrale,
una ferita lacero-contusa alla caviglia destra e, infine, un trauma contusivo
al piede sinistro (doc. __________).
Il caso é
stato assunto __________ che ha pure regolarmente erogato le prestazioni
assicurative.
Nel corso
del mese di settembre 1990 - in occasione di una visita di controllo presso il
neurochirurgo dottor __________ - l’assicurato ha riferito, per la prima volta,
d’aver pure riportato un trauma cranico e d’accusare, oltre ai noti disturbi
alla schiena, “forti cefalee e senso di disorientamento con disturbi della
memoria a corto termine” (doc. _____).
1.2.   Dopo un
soggiorno della durata di circa tre mesi e mezzo presso la Clinica di
riabilitazione di __________ (____________________ - __________ __________),
__________ __________ ha seguito - dopo un periodo d’osservazione della
capacità professionale (27 aprile-26 ottobre 1992) - una riformazione
professionale nel settore della meccanica ordinata dall’assicurazione
invalidità, riformazione protrattasi sino al 30 novembre 1995.
A contare
dal 1° dicembre 1995, l’assicurato é entrato alle dipendenze della ditta
__________ __________ di __________, dove ha lavorato fino al 17 gennaio 1997.
Durante
questo periodo di tempo, l’assicurato ha annunciato ben sei ricadute
dell’evento traumatico 3 aprile 1990 (cfr. doc. ____________________) -
ricadute che hanno originato incapacità lavorative di breve durata -
relativamente alle quali __________ ha sempre riconosciuto il proprio obbligo
contributivo.
1.3.   Con
decisione formale 22 ottobre 1998 - esperiti i necessari accertamenti medici -
l’Istituto assicuratore ha negato il diritto ad ulteriori prestazioni ad
__________ __________, sulla base dei seguenti motivi:
-  estinzione
del rapporto di causalità naturale fra disturbi accusati alla schiena ed
infortunio 3 aprile 1990;
-  assenza
di un’affezione neurologica, così come di una   sindrome post-commozionale;
-  assenza
di un nesso di causalità adeguata fra i disturbi di         carattere psichico
e l’evento traumatico assicurato (cfr. doc.             153).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurato,
__________ ha, in data 9 dicembre 1998, sostanzialmente confermato il contenuto
della sua prima decisione (doc. __________).
1.4.   Con
tempestivo ricorso, __________ __________, sempre rappresentato dall’avv.
__________, ha chiesto d’essere posto al beneficio di una rendita d’invalidità
dell’ordine del 75% a contare dal 3 aprile 1990, “... con riserva di
adeguamento sia verso l’alto che verso il basso a dipendenza delle risultanze
istruttorie” (I, p. 6), nonché un’indennità per menomazione dell’integrità
dell’ordine del 75%.
Queste,
in particolare, le considerazioni espresse dall’insorgente a supporto delle
proprie pretese ricorsuali:
"
Quel che preme sottolineare é che é pacifico che
la salute del ricorrente é, almeno al momento attuale, massicciamente
compromessa, ragione per cui non vi é motivo per credere che la stessa possa
migliorare a breve scadenza.
I
medici che hanno visitato il ricorrente hanno del resto tutti confermato come
lo stesso non sia assolutamente in grado di lavorare.
Gli
stessi medici hanno pure messo in relazione i disturbi del ricorrente con
l’infortunio del 3 aprile 1990.
Difatti,
soltanto il dott. __________, (
che non ha mai visitato il ricorrente !!
),
erigendosi a giudice, ha concluso nel senso di negare un nesso causale tra
l’anzidetto infortunio ed i disturbi del ricorrente.
Sulla
scorta del predetto referto medico, senza cioè prendere in esame gli altri
referti, __________ ha dunque negato l’erogazione delle prestazioni a favore
del ricorrente.
Tale
modo di procedere non può essere condiviso e la querelata decisione non merita
tutela alcuna” (I).
1.5.   L’assicuratore
LAINF, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.6.   Con
ordinanza 11 maggio 1999, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria a
cura del dottor ____________________ __________
1.7.   In data 20
luglio 1999, l’avv. __________ ha trasmesso al TCA copia della decisione
emanata dall’assicurazione invalidità, mediante la quale __________ __________
é stato riconosciuto invalido nella misura del 75% (XX).
1.8.   In data 26
agosto 1999 il perito giudiziario ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XXI), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (XXII).
1.9.   Il 3
settembre 1999, l’assicurato ha chiesto che il perito venga invitato a
quantificare la menomazione dell’integrità da lui lamentata (XXIII).
__________I, da parte sua, ha essenzialmente ribadito l’opinione secondo cui i
disturbi psichici di cui soffre __________ __________ non si troverebbero in
una relazione di causalità adeguata con l’infortunio 3 aprile 1990 (XXIV).
1.10.   In data 24
settembre 1999, l’assicurato - preso conoscenza delle osservazioni formulate
dalla controparte - ha confermato la propria richiesta di complemento peritale
(XXX).
1.11.   Pendente
causa, il TCA ha provveduto a richiamare dall’assicurazione invalidità l’intero
incarto riguardante __________ __________ (XXXII).
in
diritto
In ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza ( ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel
merito
2.2.   Preliminarmente,
occorre risolvere la questione di sapere se i disturbi accusati da __________
__________ si trovano ancora in una relazione di causalità, naturale ed
adeguata, con l’evento traumatico assicurato. Solo in un secondo tempo, qualora
fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica, potrà
essere esaminato il diritto alle prestazioni.
2.2.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
2.2.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286;
DTF 117 V 365 i.f.).
2.2.3.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione
negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per
rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in
cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli
infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché fondarsi direttamente
sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma
all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente
(objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto
l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154
p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente
battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o
scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992
U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle
turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori
extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale.
"E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data
la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica
dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
dolori somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi
avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.3.   __________
__________ lamenta, in primo luogo,
disturbi localizzati nella regione
lombare
. L’assicurato ha sostenuto - pur senza motivare oltre la
propria opinione - che questi ultimi continuerebbero a costituire una naturale
conseguenza dell’evento infortunistico dell’aprile 1990.
Questa
tesi é, naturalmente, avversata dall’Istituto assicuratore convenuto, a mente
del quale, a livello del rachide lombo-sacrale, il ricorrente presenterebbe
soltanto dei reperti d’origine morbosa, di modo che non esisterebbe più alcun
nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr. doc. __________).
È
circostanza incontestata che, in occasione dell’infortunio 3 aprile 1990,
__________ __________ riportò, fra l’altro, una contusione alla colonna
lombo-sacrale (doc. __________).
Persistendo
la sintomatologia dolorosa, in particolare nella posizione eretta, in data 3
settembre 1990, l’assicurato venne sottoposto ad una visita specialistica
presso il neurochirurgo dottor __________. Dal relativo rapporto 25 ottobre
1990, emerge che, nel giugno 1990, vennero eseguite delle indagini radiologiche
della colonna lombare e del passaggio dorsolombare presso l’Ospedale
__________, che permisero di mettere in luce soltanto una lieve discopatia a
livello L5/S1 (doc. __________). Il dottor __________, basandosi sullo status
clinico e diologico, non andò oltre il diagnosticare una modica sindrome
lombovertebrale in fase di remissione (doc. __________).
Nuova
visita di controllo presso il dottor __________ in data 28 gennaio 1998, il
quale confermò essenzialmente la diagnosi posta in precedenza (doc.
__________).
In data 7
febbraio 1991, il qui insorgente si sottopose ad una TAC lombare presso la
__________, che non permise d’oggettivare alcunché d’anormale (cfr. doc.
__________).
Il 3
maggio 1991 ebbe luogo la prima visita medica circondariale, eseguita dal
dottor __________, spec. FMH in chirurgia, il quale negò l’esistenza di una
relazione di causalità naturale fra l’infortunio assicurato ed i disturbi alla
schiena, ritenuti essere, piuttosto, “... espressione dell’atteggiamento
depresso-rassegnato dell’assicurato, ...” (doc. __________).
Durante
il periodo 24 giugno-11 ottobre 1991, __________ __________ ha soggiornato
presso la Clinica __________. Dal relativo rapporto d’uscita 16 ottobre 1991,
risulta che i disturbi legati alla sindrome lombovertebrale, man mano che la
degenza é proseguita, sono stati relegati in secondo piano, rispetto a disturbi
funzionali di carattere neuropsicologico e ad una depressione reattiva. Al
riguardo, i medici di __________ hanno espresso il parere secondo cui i
dolori alla schiena sono serviti, in realtà, ad “oggettivare” i disturbi,
riducendo così l’angoscia esistenziale (doc. __________).
In
occasione della ricaduta annunciata il 20 febbraio 1995, il dottor __________
ha ancora avuto modo di pronunciarsi riguardo all’eziologia dei disturbi
lombari, negandone categoricamente la natura infortunistica (doc. __________).
In data 5
marzo 1996, venne eseguita un’ulteriore indagine radiologica della colonna
lombare che confermò, da un lato, l’assenza di lesioni traumatiche e,
dall’altro, la presenza di reperti d’origine morbosa (discopatia condrotica a
livello L5/S1 nonché segni per un pregresso Morbo di Scheuermann al passaggio
dorso-lombare) (doc. 105).
Il giorno
stesso, __________ __________ é nuovamente stato visitato dal medico di
circondario __________, il quale ha ribadito, per l’ennesima volta, che - a
distanza di quasi 6 anni dall’infortunio 3 aprile 1990 - i disturbi ancora
accusati alla schiena non potevano più essere considerati una naturale
conseguenza del testé citato evento traumatico (doc. __________).
Il TCA,
chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico,
non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni dello specialista in
chirurgia consultato __________, se si considera che per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re
S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.; Ch. Zünd,
Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich,
Zurigo 1999, §23 n. 25).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost e 6 n. 1
CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia
medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in
materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é in
linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle
assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di
giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però,
essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e
l'attendibilità di simili prove (STFA 18.8.1999 in re T. c. __________, consid.
1, non pubblicata).
Per quel
che concerne il valore probante di un rapporto medico è determinante é che il
rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato
redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi),
che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
siano chiare, motivate  e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI
1996 191ss.; DTF 122 V 160 e seg. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in
re UAI c. F. non pubblicata).
Determinante
dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine).
La tesi
difesa dal dottor __________ - oltre ad essere chiaramente avvalorata dalle
risultanze delle indagini radiologiche a cui __________ __________ é stato, man
mano, sottoposto, indagini che hanno permesso d’obiettivare soltanto dei
reperti, peraltro modesti, di natura squisitamente morbosa (cfr. doc.
__________, p____________________) - ha il pregio di trovarsi in armonia con la
dottrina medica dominante, a mente della quale, dopo traumi quali contusioni o
distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola,
considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi, rispettivamente, un anno
(in presenza di patologie degenerative), a contare dall’evento traumatico, come
se l’infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status quo sine
) (cfr.
Bär-Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N.
67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di
riferimenti la posizione della dottrina medica dominante in materia di traumi
vertebrali).
Del
resto, la succitata tesi dottrinale é addirittura stata recepita dalla
giurisprudenza federale, a mente della quale, conformemente all’esperienza
acquisita in materia di medicina infortunistica, l’aggravamento significativo
e, pertanto, durevole di un’affezione degenerativa preesistente al
rachide vertebrale (peggioramento direzionale) causato da un infortunio, é da
ritenere dimostrato esclusivamente qualora gli accertamenti radiologici abbiano
permesso di mettere in evidenza una compressione delle vertebre, così come
l’apparizione oppure l’ingrandimento di lesioni dopo trauma (STFA 31 dicembre
1997 in re L. consid. 4c [U 125/97], 4 settembre 1995 in re M. consid. 4a,
ambedue non pubblicate; cfr., inoltre, STFA 6 giugno 1997 in re C. inedita [U
131/96], in cui il TFA - riferendosi alla sentenza non pubblicata 3.4.1995 in
re O. [U 194/94] - ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato
dall’assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare
causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio
lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal
giorno dell’infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und
Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin,
hrsg. E. Baur, H. Nigst, Berna 1972; 3. Auflage 1985).
2.4.   Come già
risulta al consid. 1.1., posteriormente all’evento traumatico assicurato, __________
__________ ha sviluppato dei
disturbi a carattere neuropsicologico
(cfr., ad esempio, doc. __________: “forti cefalee, senso di disorientamento
con disturbi della memoria a corto termine”; doc. __________: “sintomatologia
iperalgica al capo con fenomeni vertiginosi, stato confusionale, emesi”;
doc__________: “Neben des bei Eintritt massiv vorhandenen
Lumbovertebralsyndroms reklamierte der Patient auch occipitale Kopfschmerzen
sowie eine “Konfusion” und Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme
und Verwirrung”).
Così come
verrà qui di seguito dimostrato, tali disturbi sono, invero, stati investigati
a più riprese e da punti di vista diversi. Le conclusioni a cui sono pervenuti
gli specialisti non sono state, tuttavia, sempre univoche:
-
rapporto
d’uscita 16.10.1991 della Clinica di riabilitazione
di
__________
, in cui si afferma che l’assicurato, in occasione        dell’evento
3 aprile 1990, é rimasto vittima di un trauma                   cerebrale: la
diagnosi neuropsicologica di disturbi funzionali                di grado medio-leggero
evoca una lesione cerebrale          occipitale. I medici di
__________ hanno, inoltre, sottolineato                    l’esistenza di
chiari sintomi di una depressione reattiva:
"
(...) Grosse Unklarheit bestand bezüglich einer
Klaren Rekonstruktion des Unfallereignisses. Der Patient wurde mehrmals
gefragt, ob er bei dem Sturz das Bewusstsein verloren habe. Der Patient konnte
sich aber nicht mehr daran erinnern (!). Unsere Evaluation ergab jedenfalls,
dass der Patient aus 2 m Höhe von einem Baugerüst auf Rücken und Hinterkopf
stürzte und somit ein Schädelhirntrauma erlitt, der Hirnschaden wird durch die
neuropsychologische Diagnose einer leichten bis mittelschweren
Hirnfunktionsstörung belegt, die das vorhandene Ausfallsmuster als typisch für
occipitale Verletzungen beschreibt. Die vom Patienten nach kurzer Anstrengung
beschriebene Konfusion, die Konzentrationsund Gedächtnisprobleme wurden sowohl
in der Ergotherapie als insbesondere auch in der Berufserprobung in aller
Deutlichkeit gesehen, wobei der Patient sich sehr bemühte, gute Leistungen zu
erbringen.
Die
Arbeitsunfähigkeit des Patienten, die offenbar im tatsächlich vorliegenden
Ausmass nicht erkannt wurde, hatte wesentliche Einkommenseinbussen für die
Familie zur Folge. Dies unter anderem auch deshalb, weil der Patient auch
private Aufträge, wie er sie offenbar immer nebenbei noch erledigte, nicht mehr
ausführen konnte. Dies führte auch zu familiären Spannungen infolge von
Existenzängsten, weshalb der Patient die Geburt des zweiten Kindes als
zusätzliche Belastung erlebte. Wir sahen beim Patienten deutliche Anzeichen
einer reaktiven Depression, die mit Hoffnungslosigkeit, Gedankenkreisen und
Schlaflosigkeit imponierten. Die vom Kreisarzt festgestellte Eskalation der
psychischen Not sehen wir als Folge der Arbeitsunfähigkeit infolge der nicht
erkannten Hirnleistungsstörung, die zu Existenzängsten führte. Das zu Beginn
der Hospitalisation massiv imponierende Lumbovertebralsyndrom nahm einen immer
geringeren Stellenwert ein, je Klarer die effektive Situation des Patienten
erkannt wurde. Die Rückenbeschwerden dienten zur "Objektivierung" des
Leidens und minderten somit die Existenzangst. (...)" (doc__________);
-
rapporto
27.8.1996 del dottor __________ r, neurologo,
__________, il quale ha
messo in dubbio la                                fondatezza dell’apprezzamento
espresso a __________,                                     sostenendo,
segnatamente, che i disturbi funzionali          neuropsicologici sono
verosimilmente conseguenza di fattori       che non hanno nulla a che fare con
una lesione traumatica      cerebrale. I problemi cognitivi ed affettivi
accusati dal          ricorrente sono, invece, compatibili, almeno in parte,
con una                                      sindrome post-commozionale:
"
(...) Herr __________ erlebte im April 1990 einen
Sturz aus 2 m Höhe und erlitt dabei nebst Verletzungen am Rumpf und an den
unteren Extremitäten möglicherweise eine Prellung des Hinterkopfs. Ein
Bewusstseinsverlust dauerte, falls er überhaupt stattfand, bestenfalls Sekunden
bis Minute. Die kognitive Prognose für eine solches Trauma ist im Alter des
Versicherten sowie bei fehlenden früheren Hirntraumen gut.
Eine
Hirnkontusion, welche zu bedeutenden kognitiven Langzeitdefiziten führt ist mit
augenscheinlichen Frühdefiziten vergesellschaftet.
Solche
wurden weder im Suva-Dossier beschrieben, noch im Austrittsbericht als neu
erhoben Fakten erwähnt. Herr __________ neurospychologische Funktionsstörung,
welche im Austrittsbericht des RKB vom 16.10.1991 erwähnt wird ist
wahrscheinlich Folge nicht hirntraumatischer Faktoren. Der Diagnose einer
Hirnkontusion fehlt eine überzeugende faktische Absicherung. Eine Commotio
cerebri ist in Übereinstimmung mit Dr. __________ Beurteilung möglich, eine
Contusio cerebri jedoch unwahrscheinlich. Die im Dossier beschriebenen
kognitiven und affektiven Störungen sind unter Annahme einer Commotio cerebri,
teilweise mit der Diagnose eines postcommotionellen Syndroms vereinbar. Die
Persistenz der Beschwerden, insbesondere der affektiven Störung (reaktive
Depression) kann in Zusammenhang mit den sozio-oekonomischen Folgen des Traumas
und den rekurrierenden Bein - und Rückenschmerzen verstanden werden.
(...)" (doc. __________);
-
rapporto
18.6.1997 del dottor __________, spec. FMH in
psichiatria
e psicoterapia
, il quale ha diagnosticato una   grave sindrome
ansioso-depressiva, con associati tratti        paranoidi di personalità,
ed una sindrome post-commoziona-      le (cfr. risposta al
quesito n. 4: “lo stato psichico attuale é da   ritenere parzialmente
psico-organico, e ciò malgrado   l’assenza di indizi radiologici o testologici,
conformemente                                  all’opinione espressa dal dott.
__________. Alcuni disturbi                                sono compatibili con
una sindrome post-commozionale; altri,                                     in
particolare quelli della sfera affettiva, compreso anche il                                 ritiro
sociale e la diffidenza che raggiunge un livello       paranoide, sono invece
di origine mista, endoreattiva”):
"
(...) Secondo la descrizione dell'infortunio
fattami dal paziente (a sette anni di distanza!) e gli atti disponibili, un
periodo di perdita di conoscenza e di amnesia non è escluso, il che avvalora la
tesi della commotio cerebri. A un disturbo post‑commozionale possiamo
dunque attribuire ‑ d'accordo con i dottori __________ e __________ (a
__________ si era pensato addirittura a una contusio cerebri), la dott.sa
__________ e il dott. __________ ‑ una parte, forse la parte più
significativa, dei disturbi del peritando per quanto riguarda la sua abilità al
lavoro, vale a dire la diminuzione della concentrazione e della memoria, il
disorientamento e la faticabilità. Essi sono stati dimostrati anche dall'esame
psicologico, che non può però determinarne le origini. L'esame psicologico non
ha messo in evidenza segni di una lesione cerebrale, che né le TAC né la
risonanza magnetica hanno individuato. Emerge invece (oltre ai disturbi citati)
un quadro depressivo‑ansioso grave, con ideazioni paranoidi preoccupanti.
Questa sindrome era peraltro già stata intravista "in nuce" alla fine
del 1990 (!) dal dott. __________, che aveva prescritto l'antidepressivo
Anafranil e che più tardi aveva indirizzato il peritando al dott. __________,
il quale aveva precisato il quadro nosografico e proposto una terapia che aveva
dato ‑ sembra ‑ qualche risultato e che, in base alla mia attuale
valutazione, ritengo sarebbe stata molto opportuna.
Dobbiamo
ora chiederci se l'attuale quadro psicopatologico del peritando fosse in qualche
misura preesistente all'infortunio e, in caso affermativo, se sia in qualche
modo in relazione con lo stesso (vale a dire se esso possa aver
"causato" l'infortunio) oppure se esso sia preesistente, ma
indipendente; oppure ancora se esso sia insorto dopo l'infortunio ma ne sia
indipendente e infine se sia conseguenza, completa o parziale, dell'infortunio
stesso.
Pur
ammettendo che nella biografia del peritando antecedente e fino al momento
dell'infortunio vi fossero elementi tali da predisporlo a reazioni come quelle
che oggi constatiamo, manca qualsivoglia indizio che la patologia attuale fosse
già in atto prima dell'infortunio; ci sono invece indizi del contrario, cioè
che egli fosse in buona salute psichica: studi, servizio militare, buon inserimento
sociale ...; nulla ci consente dunque di pensare che un quadro clinico
psichiatrico come quello attuale fosse già presente, sia pure in forma larvata,
anche se le annotazioni del dott. __________ circa i frequenti annunci di casi
ordinari __________ a partire dal 1989 possono far pensare a una certa
propensione agli incidenti.
Il
vissuto infortunistico e post-infortunistico, con le sue conseguenze
socio-economiche, ma anche mediche (misure diagnostiche, terapeutiche,
ribabilitative ecc.) sono poi indistinguibili della biografia del peritando,
così che le ipotesi di una patologia concomitante o successiva ma indipendente
rivestono un carattere più che altro accademico.
Rimane
la possibilità che il quadro clinico-psichiatrico attuale sia da considerare conseguenza
dell'infortunio. Questa possibilità è da tenere in seria considerazione. Anche
se l'infortunio non è per sua natura atto a causare disturbi depressivi o
ideazioni paranoidi come quelle che l'esame clinico e i test hanno evidenziato,
esso può spiegare una parte dei disturbi "
soggettivi
"
(compresi quelli della concentrazione e della memoria, che però sono stati
"
oggettivati
" testologicamente) e di conseguenza spiegare
l'inabilità al lavoro. Questa a sua volta genera insicurezza economica
(ricordiamo che la nascita del secondo figlio, un anno dopo l'infortunio, gli
era già sembrata un peso), ansia per la propria salute, perdita della stima di
sè e di conseguenza depressione; le misure diagnostiche e terapeutiche
intraprese non comprendono interventi psichiatrici se non dopo parecchio tempo,
poiché la somministrazione di Anafranil - anche se è indice del fatto che al
dott. __________ non era sfuggito l'incipiente sviluppo depressivo - non può
essere considerata una misura adeguata, visto il bassissimo dosaggio.
È
con rammarico che costato che ancora una volta la valutazione e soprattutto la
cura psichiatrica è stata ritardata di molto tempo e che è soltanto dopo
quattro anni che il dott. __________ può proporre interventi adeguati i quali
purtroppo non vengono attuati se non parzialmente e per un periodo
insufficiente (il peritando ne avrebbe quasi certamente tratto beneficio, se è
vero che già a __________ certi disturbi perdevano importanza quando ci si
concentrava di più su quelli affettivi, e che gli psicofarmaci prescritti dal
dott. __________ avevano fatto registrare un certo miglioramento). La
situazione del peritando peggiora e coinvolge anche la sfera familiare con un
progressivo allontanamento della moglie, mentre che il rapporto con i figli diventa
così vago che il peritando non sa definirlo che con un "credo abbastanza
buono". E' probabile che sia piuttosto il lungo trascinarsi del decorso
post-infortunistico a generare nel peritando rassegnazione e depressione, più
che l'infortunio stesso. (...)" (doc. ____________________ );
-
rapporto
9.12.1997 della Clinica __________ di __________
, in cui si legge che
i disturbi accusati da __________ __________ sono da      ascrivere, in parte
(50%), ad una sindrome post-commozio-          nale provocata
dall’infortunio dell’aprile 1990 e, in parte                                    (50%),
alle conseguenze di quest’ultimo evento (sindrome                             dolorifica,
depressione reattiva e difficile situazione         psicosociale ed economica):
"
(...) Betrachtet man die gesicherten Fakten zum
Unfallhergang, lässt sich nicht mit Sicherheit sagen, ob Herr __________
anlässlich des besagten Unfalls eine Commotio cerebri erlitten hat.
Berücksichtigt man die im ersten Unfalibericht vom 10.04.1990 erwähnten
initialen Be­schwerden, so erscheint eine Contusio cerebri eher unwahrscheinlich,
zumal in diesem Bericht keine für eine Contusio typischen Beschwerden erwähnt
werden und die nachfolgenden neurologischen und neuroradiologischen
Untersuchungen unauffällig blieben. Eine direkte Traumatisierung des Kopfes
wird im initialen Unfalibericht nicht erwähnt. Der Unfallhergang lässt aber
eine Commotio cerebri durchaus wahrscheinlich erscheinen. Die Prognose für eine
derartige Verletzung ist in der Regel gut.
Bei
der heutigen Untersuchung präsentiert sich folgendes Bild: Der depressiv wirkende
Patient klagt subjektiv vorwiegend über starke Kopf‑ und Rückenschmerzen
sowie über Gedächtnisprobleme, welche unter Schmerzen verstärkt auftreten
würden. Zudem berichtet er über psychische Anspannungszustände im Zusammenhang
mit der aktuellen unsicheren psychosozialen und ökonomischen Situation. In der
neuropsychologischen Untersuchung liessen sich leichte bis mittelschwere
Aufmerksamkeits‑ und Gedächtnisstörungen sowie eine verminderte verbale
und nonverbale Ideenproduktion objektivieren.
Zwelfellos
spielt das erlittene Trauma vom 03.04.1990 für die Manifestation der aktuellen
Beschwerden und der gemessenen kognitiven Defizite eine entscheidende Rolle,
zumal keine Hinweise darauf bestehen, dass vor dem Unfall solche oder ähnliche
Beschwerden vorgelegen sind. Mit der neuropsychologischen Beurteilung von Dr.
__________ (Rehabilita­tionsklinik __________, Bericht vom 26.06.1991), der
mittelschwere, für okzipitale Verletzungen typische Hirnfunktionsstörungen
diagnostiziert hat, sind wir allerdings nicht einverstanden. Erstens ist es
fraglich, von einem für okzipitale Verletzungen typischen kognitiven Ausfalls­muster
zu sprechen, wenn die medizinischen und bildgebenden Untersuchungen keine der­artigen
Verletzungen zutage gebracht haben, zweitens erscheinen uns die in jenem
Bericht beschriebenen kognitiven Ausfälle (Störungen des visuellen Lernens und
Gedächtnisses sowie der visuellen Konzentration, sprachliche
Gedächtnisstörungen) kaum für okzipitale Verletzungen typisch zu sein.
Okzipitale Gehirnverletzungen führen bekanntermassen ins­besondere zu basalen
Sehstörungen wie homonyme Hemianopsien oder zu Störungen grundlegender
visueller Wahrnehmungsprozesse (z.B. Achromatopsie und visuelle Distor­sionen).
Solche Störungen sind in diesem Bericht jedoch nicht beschrieben und wurden
auch in unserer neuropsychologischen Untersuchung nicht gefunden.
Zusammenfassend
lässt sich sagen, dass eine Commotio cerebri aufgrund des Unfall­mechanismus
durchaus wahrscheinlich erscheint. Hingegen sind keine initialen Beschwer­den
und Symptome eruierbar, welche für eine Contusio cerebri sprechen würden. Die
in der heutigen neuropsychologischen Untersuchung gemessenen
neuropsychologischen Störungen sind teilweise durch die Annahme einer Commotio
cerebri erklärbar. Allerdings muss eingeräumt werden, dass die
neuropsychologischen Leistungen teilweise durch die vorliegende reaktive
Depression und die Schmerzsymptomatik überlagert und mitbeein­flusst werden.
Wir gehen davon aus, dass derzeit bei Herrn __________ zu 50% ein postkommo­tionelles
Syndrom im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 03.04.1990 verifiziert
werden kann, während die restlichen 50% als sekundäre Folge des besagten
Unfallereig­nisses und der damit verbundenen Konsequenzen (Schmerzsyndrom,
reaktive Depression, schwierige psychosoziale und ökonomische Situation)
anzusehen sind." (doc. __________ );
-
rapporto
15.10.1998 del dottor __________, neurologo,
__________: il quale
contesta il parere,                                       manifestato dai
medici della Clinica __________, secondo cui i                                 disturbi
di cui soffre l’assicurato sarebbero ancora         parzialmente attribuibili
ad una sindrome post-commozionale:
"
Es ist zu bemängeln, dass sich die Gutachter in
ihrer Beurteilung ungenügend mit dem dokumentierten posttraumatischen Verlauf
auseinandersetzten. Das postcommotio­nelle Syndrom mit seinen
Funktionseinschränkungen im täglichen Leben erlischt in seiner ursprünglichen
Kausalverkettung zu somatischen Unfallfolgen nach spätestens zwei Jahren. Im
amerikanischen Sprachgebrauch wird danach von einem persistieren­den
postcommotionellen Syndrom gesprochen (Neurology 1995;45:1253‑60), das
sich durch eine Zunahme einiger oder aller postcommotioneller Beschwerden
auszeichnet und mit den ursprünglichen somatischen Verletzungen nur noch
bedingt in direkter Kausalverkettung steht. Psychogene Faktoren spielen eine
zunehmende Rolle, wobei der Übergang von einer somatischen in eine psychogene
Verursachung der Beschwerden nicht genau bestimmt werden kann ("The point
at wich physiogenesis more properly becomes psychogenesis is hard to establish
and may be partly iatrogenic." Neurolo­gy, 1995;45: Seite 1257). Die
Gutachter hätten in ihrer Beurteilung die Tatsache mit einbeziehen müssen, dass
Herr __________ während fast 3 Jahren eine Umschulung als Mechaniker mit geringer
Anzahl von Absenzen erfolgreich absolvierte. Am 09.01.1996 erfuhr Herr
__________, Suva Inspektor, bei einer Besprechung mit Herr __________, dass der
Versicherte seit Anfangs Oktober 1995 bei der Firma __________ arbeitete. In
seinem Bericht schrieb er: "L'orario di lavoro va dalle 0630 alle 1200 con
una pausa di 15 minuti e dalle 1300 alle 1600. Non ha denotato assenze
particolari. Puntuale e diligente... Il signor __________ afferma fare di tanto
in tanto delle pau­se. Il signor __________ dice che inizialmente gli venne
ventilata la richiesta per delle pause, ma non ha mai constatato che le stesse
vengano effettivamente fat­te..."
Aus
dem posttraumatischen Verlauf, insbesondere der Tatsache, dass Herr __________
ei­ne drei Jahre dauernde Umschulung erfolgreich absolvierte, und während
dieser Zeit nur geringe (einige Tage dauernde) gesundheitliche Absenzen
meldete, danach eine Anstellung bei der Firma __________ erhielt und die
Einführungszeit erfolgreich durchlief, schliesse ich, dass unfalibedingte
somatische Einschränkungen nur noch für eine geringe Minderung der
Erwerbsfähigkeit verantwortlich sein können. Es ist äusserst unwabrscheinlich,
dass Herr __________ mit einer mittelschweren Aufmerksam­keitsstörung
(beträchtlichen psychomotorischen Verlangsamung, Störung der geteil­ten und
selektiven Aufmerksamkeit), mit einer leichten bis mittelschweren Störung des
verbalen Lernens und des Gedächtnisses, einer leichten exekutiven Dysfunktion,
gemäss Untersuchungsergebnis der Begutachtung in der Klinik für Epilepsie und
Neurorehabilitation, __________, eine Ausbildung hätte absolvieren können. Die
Gutach­ter schreiben daher, dass die neuropsychologischen Störungen nicht Folge
einer Hirnschädigung sind, sondern Folge des postcommotionellen Syndroms, das,
wie oben ausgeführt, 7 Jahre nach einem Sturz ohne erkennbare permanente
Strukturschädigun­gen an Nacken, Kopf oder Gehirn, kein erkennbares
unfallbezogenes somatisches Fun­dament mehr hat." (doc. __________).
2.5.   Allo scopo
di finalmente chiarire la fattispecie da un profilo medico-scientifico, questa
Corte - dando così seguito ad un’esplicita richiesta di parte ricorrente - ha
ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l’allestimento al dottor
__________, __________.
Si dirà
immediatamente che il perito giudiziario, dopo aver ricostruito, in maniera
minuziosa, l’anamnesi ed aver altrettanto puntualmente descritto lo status
neurologico e neuropsicologico (__________), ha condiviso, nelle grandi linee,
la valutazione espressa dal dottor __________ __________ __________ (cfr. doc.
____________________ ), pervenendo alla conclusione che i disturbi accusati
da __________ __________ non possono più essere inquadrati nell’ambito di una
sindrome post-commozionale. Essi non sono altro che l’espressione di un
grave stato depressivo, accompagnato da somatizzazioni invalidanti e,
quindi, non la conseguenza di una lesione traumatica a livello del sistema
nervoso centrale.
Il dottor
__________ ha indicato che l’insorgente, a seguito della nota caduta dall’impalcatura,
ha riportato, fra l’altro, un trauma cranio-cerebrale minore (“
mild
or minor brain injury
”), definizione che coincide con la nozione di
commozione cerebrale:
"
(...) L'accident, décrit plus haut, s'accompagne
premièrement d'un traumatisme crânio-cérébral avec amnésie traumatique et post‑traumatique
de quelques minutes. On ne peut déterminer avec certitude si l'accident a
effectivement entraîné une perte de connaissance. Cependant, la notion
d'amnésie traumatique et post‑traumatique retrouvée dans le dossier ne
laisse pas de doute quant à l'implication du système nerveux central dans le
traumatisme lui‑même. De plus, le mécanisme de l'accident est adéquat
pour entraîner un traumatisme crânio‑cérébral de ce type. L'amnésie post‑traumatique,
inférieure à 24 heures, en l'absence de coma prolongé, permet de poser le
diagnostic de traumatisme crânio-cérébral mineur (« mild or minor brain injury
» dans la littérature anglo‑saxonne, cf réf. 1). Cette définition recoupe
la notion de commotion cérébrale. (...)" (doc. XXI).
L’esperto
giudiziario così ha poi precisato - in maniera invero estremamente chiara - le
implicazioni a lungo termine di un trauma cranio-cerebrale minore:
"
“Une majorité des cliniciens s’accorde avec les
notions résumées et exprimées en 1995 par __________ (cf. réf. __________). Il
s’agit d’une lésion organique cérébrale qui peut entraîner à long terme des
conséquences neuropsychologiques et un déséquilibre à caractère affectif, y
compris un état dépressif, et donc d’origine organique. Habituellement, ces
conséquences s’estompent au cours des deux ans qui suivent le traumatisme. Au
cours de la période post-traumatique, les conséquences à caractère souvent
subjectif sont dénommées “syndrome subjectif post-commotionnel”. Au fil du temps,
en cas de persistances des troubles, apparaît une composante réactionnelle,
liée au vécu du traumatisme et de ses suites, sans rapport avec les
conséquences de l’atteinte organique. Cette composante réactionnelle est
très vraisemblablement prédominante en cas de persistance des troubles au-delà
de la deuxième année post-traumatique.
Enfin,
la distinction entre composante organique et réactionnelle a été et reste
clinique. Elle ne peut être faite à l’aide d’examens paracliniques: ces examens
permettent tout au plus d’étayer l’absence de lésions cérébrales focalisées
importantes, éléments non négligeables dans la discussion du diagnostic
différentiel. Cette discussion n’a toutefois pas de place dans ce contexte
d’expertise.” (XXI, p. __________- la sottolineatura é del redattore).
Alla luce
del suesposto apprezzamento peritale - il quale risulta essere senz’altro
completo sui punti litigiosi, chiaro nell’esposizione degli elementi sanitari e
nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U133 pag.
312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza
probante - questa Corte non può che fare propria l’opinione espressa
dall’Istituto assicuratore convenuto, secondo cui __________ __________ non
presenta più alcun danno
organico
post-infortunistico ma, bensì,
soltanto, dei disturbi di natura psichica (grave stato depressivo con
somatizzazioni, cfr. XXI, risposta al quesito peritale n. 1).
2.6.   Vista la
conclusione a cui é giunto questo TCA al precedente considerando, non resta che
valutare la questione di sapere se fra i
disturbi psichici
di cui
é portatore l’insorgente e l’evento traumatico 3 aprile 1990 esiste un nesso di
causalità naturale ed adeguata.
Per quel
che riguarda la causalità naturale, il dottor __________, spec. in
neurologia, ha espresso l’opinione che i disturbi psichici si trovano, almeno
in parte, in una probabile relazione di causalità con l’infortunio assicurato:
"
... il faut bien admettre que l’état clinique
actuel du patient n’est pas la conséquence d’une atteinte organique cérébrale;
cependant, l’état dépressif a été vraisemblablement favorisé par cette atteinte
et par l’absence de traitement adéquat de celle-ci.
Donc,
l’état actuel réactionnel est au moins en partie la conséquence de l’accident
et de ses suites.
Il
semble prudent de proposer que 50% de l’état actuel soient considérés comme la
conséquence de l’accident et 50% par des facteurs favorisants
extra-traumatique” (XXI, p. 19; cfr., pure, risposta al quesito peritale n. 2 -
la sottolineatura é del redattore).
In
precedenza, anche il dottor __________, spec. in psichiatria e psicoterapia,
aveva avuto modo, nel quadro della perizia allestita per conto __________, di
pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi psichici accusati
dall’assicurato. Le sue considerazioni non appaiono, comunque, particolarmente
precise e concludenti:
"
(...) Pur ammettendo che nella biografia del
peritando antecedente e fino al momento dell'infortunio vi fossero elementi
tali da predisporlo a reazioni come quelle che oggi constatiamo, manca
qualsivoglia indizio che la patologia attuale fosse già in atto prima
dell'infortunio; ci sono invece indizi del contrario, cioè che egli fosse in
buona salute psichica: studi, servizio militare, buon inserimento sociale ...;
nulla ci consente dunque di pensare che un quadro clinico psichiatrico come
quello attuale fosse già presente, sia pure in forma larvata, anche se le
annotazioni del dott. __________ circa i frequenti annunci di casi ordinari
__________ a partire dal 1989 possono far pensare a una certa propensione agli
incidenti.
Il
vissuto infortunistico e post-infortunistico, con le sue conseguenze
socio-economiche, ma anche del peritando, così che le ipotesi di una patologia
concomitante o successiva ma indipendente rivestono un carattere più che altro
accademico.
Rimane
la possibilità che il quadro clinico-psichiatrico attuale sia da considerare
conseguenza dell'infortunio. Questa possibilità è da tenere in seria
considerazione. Anche se l'infortunio non è per sua natura atto a causare
disturbi depressivi o ideazioni paranoidi come quelle che l'esame clinico e i
test hanno evidenziato, esso può spiegare una parte dei disturbi "
soggettivi
"
(compresi quelli della concentrazione e della memoria, che però sono stati
"
oggettivati
" testologicamente) e di conseguenza spiegare
l'inabilità al lavoro. Questa a sua volta genera insicurezza economica
(ricordiamo che la nascita del secondo figlio, un anno dopo l'infortunio, gli
era già sembrata un peso), ansia per la propria salute, perdita della stima di
sè e di conseguenza depressione; le misure diagnostiche e terapeutiche
intraprese non comprendono interventi psichiatrici se non dopo parecchio tempo,
poiché la somministrazione di Anafranil - anche se è indice del fatto che al
dott. __________ non era sfuggito l'incipiente sviluppo depressivo - non può
essere considerata una misura adeguata, visto il bassissimo dosaggio.
È
con rammarico che costato che ancora una volta la valutazione e soprattutto la
cura psichiatrica è stata ritardata di molto tempo e che è soltanto dopo
quattro anni che il dott. __________ può proporre interventi adeguati i quali
purtroppo non vengono attuati se non parzialmente e per un periodo
insufficiente (il peritando ne avrebbe quasi certamente tratto beneficio, se è
vero che già a __________ certi disturbi perdevano importanza quando ci si
concentrava di più su quelli affettivi, e che gli psicofarmaci prescritti dal
dott. __________ avevano fatto registrare un certo miglioramento). La situazione
del peritando peggiora e coinvolge anche la sfera familiare con un progressivo
allontanamento della moglie, mentre che il rapporto con i figli diventa così
vago che il peritando non sa definirlo che con un "credo abbastanza
buono". E' probabile che sia piuttosto il lungo trascinarsi del decorso
post-infortunistico a generare nel peritando rassegnazione e depressione, più
che l'infortunio stesso. (...)"
(doc.
__________)
Rispondendo
al quesito n. 11, lo psichiatra ha affermato che i due terzi dell’incapacità
lavorativa presentata dal ricorrente sono “... imputabili all’infortunio e al
decorso post-infortunistico ...” (doc. __________p. __________) e che il
rimanente terzo “... possa essere invece ascritto a una - probabile, ma non
dimostrabile - predisposizione preesistente”.
Lo
scrivente TCA ritiene di potersi esimere dall’esaminare più da vicino il tema
della causalità naturale - ricordato, comunque che, per costante
giurisprudenza, é sufficiente che l’evento traumatico rappresenti una concausa
del danno alla salute (cfr., ad esempio, DTF 117 V 376s. consid. 3a) - poiché,
così come verrà meglio dimostrato ai seguenti considerandi, l’adeguatezza del
nesso di causalità, aspetto di natura giuridica che dev’essere valutato alla
luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss., non può, in ogni caso,
venir ammessa (cfr. STFA 20.12.1994 in re I. inedita).
2.7.   Occorre, in
primo luogo, procedere alla classificazione dell’infortunio occorso, in data 3
aprile 1990, ad __________ __________.
La
dinamica del suddetto evento infortunistico non é oggetto di contestazione fra
le parti. L’assicurato si trovava a lavorare su un ponteggio alto al massimo due
metri, allorquando venne colpito al piede sinistro da un puntello di ferro.
Ciò gli fece perdere l’equilibrio e cadde a terra, battendo il capo e la
regione lombo-sacrale. __________ __________ ha così riportato una contusione
lombo-sacrale, una ferita lacero-contusa alla caviglia destra, una contusione
al piede sinistro nonché, così come indicato dal perito giudiziario, una
commozione cerebrale.
Conformemente
ad un affermata giurisprudenza, la qualifica degli infortuni va effettuata
secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell’infortunio elaborato dalla persona coinvolta (RAMI 1995 U215, p. 90ss.;
DTF 115 V 139 consid. 6).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1998 U307, p. 448ss., il TFA ha ritenuto che una
caduta da un’altezza di cinque metri con frattura di una tibia deve essere
considerato un infortunio di media gravità al limite dei casi gravi.
In questa
pronunzia, vi si trova una panoramica di casi concernenti delle cadute:
"
a) Die
bisherige Rechtsprechung zur Einteilung der Unfälle mit psychischen
Folgeschäden, bei denen ein Sturz aus einer gewissen Höhe als Ursache auftritt,
in lichte, mittelschwere und schwere Unfälle, zeigt folgendes Bild: Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat den Sturz von einer Leiter aus einer
Höhe von vier bis fünf Metern auf einen Gehsteig mit verschiedenen gravierenden
Knochenbrüchen als schweren Unfall gewichtet (unveröffentlichtes Urteil R. vom
25. Juni 1989). Ebenfalls der Kategorie der schweren Unfälle zugerechnet worden
ist der Absturz eines Kranführers mit einem an der Decke eines Bahntunnels
montierten Krans aus mindestens acht Metern Höhe (unveröffentlichtes Urteil L.
vom 23. Dezember 1997). Im weiteren hat das Eidgenössische Versicherungsgericht
den Sturz in einen rund acht Meter tiefen Kaminschacht mit offener Franktur des
rechten Fusses als Ereignis im Grenzbereich zwischen den mittelschweren und den
schweren Unfällen qualifiziert (unveröffentlichtes Urteil A. vom 10. Mai 1995).
Den Sturz aus mehreren Metern Höhe auf Rücken und Gesäss mit Frakturen an
diversen Metatarsalen und Kontusionen im Bereich des Rückens hat es ebenfalls als
ein mittelschweres Ereignis an der Grenze zu den schweren Fällen eingestuft
(SVR 1996 UV Nr. 58 S. 193; unveröffentliches Urteil G. vom 11. Juli 1995).
Derselben Kategorie ist der Sturz aus einer Höhe von etwa fünf Metern von einer
Leiter auf den Boden zugeordnet worden, bei welchem sich der Versicherte eine
Commotio cerebri, eine Beckenschaufelfraktur rechts, eine distale
Radiustrümmerfraktur rechts mit Abriss des Processus styleoideus ulnae, eine
traumatische Bursitis olecrani rechts sowie eine Rissquetschwunde über dem
rechten Auge zuzog (unveröffentlichtes Urteil S. vom 4 Dezember 1996). Als
Ereignis im mittleren Bereich hat es den Sturz in alkoholisiertem Zustand über
eine Treppe, wobei der Versicherte den Kopf aufschlug und eine Nasenbeinfraktur
sowie Rissquetschwunden an der Nasenwurzel erlitt, betrachtet
(unveröffentlichtes Urteil K. vom 19 September 1994). Ebenfalls als
mittelschwer ist der Unfall qualifiziert worden, bei dem der Versicherte aus
einer Höhe von 2,5 bis 3 m von einer Leiter stürzte und sich diverse Prellungen
zuzog (unveröffentlichtes Urteil I. vom 3. November 1995). Demgegenüber hat es
den Unfall, bei dem ein Versicherter das Gleichgewicht verlor, von einem 1,2 m
hohen Gerüst fiel und eine Calcaneusfraktur erlitt, im mittleren Bereich, aber
an der Grenze zu den leichten Fällen angesiedelt (unveröffentlichtes Urteil T.
vom 20 November 1991)"
(RAMI 1998 cit. consid 3a).
Nella
sentenza 8 settembre 1999 in re S., non pubblicata, il TFA ha, infine,
classificato, tutt’al più, fra gli infortuni di grado medio all’interno
della categoria media, l’evento in cui l’assicurato, in preda ai fumi
dell’alcool, é caduto a capofitto in un canale profondo circa due metri e
mezzo, riportando una commotio cerebri con ferita lacero-contusa al mento ed una
frattura radiodistale intraarticolare a sinistra.
In
casu
, l’infortunio occorso all’assicurato può tranquillamente essere
classificato nella categoria degli infortuni di media gravità e, fra questi,
vista la giurisprudenza citata, esso va catalogato fra quelli al limite degli
infortuni leggeri. Il giudice é, quindi, tenuto a valutare le circostanze
connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al
consid. 2.2.3.. Per ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente,
la presenza di tutti i fattori elencati o la particolare intensità dei fattori
effettivamente intervenuti.
L’evento
infortunistico dell’aprile 1990 non si é svolto secondo circostanze
concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
__________
__________ ha riportato una commotio cerebri, una contusione a livello
lombo-sacrale, una ferita lacero-contusa alla caviglia destra e una contusione
al piede sinistro: trattasi, tutto sommato, di lesioni somatiche non
particolarmente gravi (cfr., al riguardo, RAMI 1999 U346, p. 428s.). In ogni
caso - conformemente ad un’affermata giurisprudenza federale e contrariamente a
quanto osservato dal perito giudiziario (cfr. XXI, p. 18) - le medesime non
appaiono idonee, secondo l’esperienza, a determinare un’errata elaborazione
psichica (cfr., al riguardo, STFA 29.9.1989 in re D. L., consid. 7c; STFA
19.12.1989 in re S., consid. 11b; STFA 17.6.1996 in re S., prodotte __________
in data 16 settembre 1999).
Per quel
che riguarda i criteri della durata della cura medica e dei dolori somatici
persistenti, é evidente che la ferita lacero-contusa alla caviglia destra, così
come la contusione al piede sinistro, sono guarite senza postumi nel giro di
qualche settimana, se é vero che l’assicurato, in occasione della visita di
controllo del 21 maggio 1990, non ne ha più fatto alcun accenno (doc. 10). I
disturbi a livello del rachide lombo-sacrale - relativamente importanti nel
periodo immediatamente successivo alla caduta - sono andati scemando d’intensità
con il passare del tempo. Ad esempio, dal referto 25 ottobre 1990 del dottor
__________, spec. FMH in neurochirurgia, emerge che la diagnosticata sindrome
lombovertebrale, già di per sé modesta, era in fase di remissione (doc. 17).
Dal rapporto d’uscita 16 ottobre 1991 della Clinica di riabilitazione di
__________ risulta poi che, con il trascorrere dei giorni di degenza, la
sindrome lombovertebrale é stata nettamente relegata in secondo piano ed é, in
realtà, servita ad “oggettivare” i disturbi, contribuendo così a ridurre la
paura esistenziale. Sempre in questo senso, i medici di __________ hanno
sottolineato il fatto che una sovrapposizione psichica era palese (doc.
41, p. 2). Analoga opinione era, del resto, già stata espressa dal medico di
circondario __________, il dottor __________ __________, il quale, in data 3
maggio 1991, ha affermato che i disturbi soggettivi alla schiena “... sono
piuttosto espressione dell’atteggiamento depresso-rassegnato dell’assicurato,
difficilmente da ricondurre all’infortunio di oltre un anno fa” (doc.
__________). Al più tardi un anno dopo l’evento infortunistico - i
disturbi alla schiena accusati dal ricorrente erano, quindi, da considerare di
carattere essenzialmente soggettivo. Un discorso simile vale pure per la sindrome
soggettiva post-commozionale, in merito alla quale il dottor __________ -
facendo riferimento a della dottrina medica internazionalmente riconosciuta -
ha affermato che, di regola, i disturbi ivi connessi sfumano nel corso dei due
anni successivi al trauma cranio-cerebrale minore, per lasciare,
progressivamente, spazio ad una componente reattiva, che non ha alcun rapporto
con le conseguenze della lesione organica (XXI, p. 17).
Se ne
deve concludere che - con il trascorrere dei mesi - i provvedimenti terapeutici
applicati ad __________ __________, in realtà, non erano più (o, nella migliore
delle ipotesi, lo erano soltanto in parte) destinati a curare dei disturbi
somatici, conseguenze dell’evento infortunistico dell’aprile 1990 e, come tali,
non possono essere qui presi in considerazione nella valutazione
dell’adeguatezza del nesso di causalità. La tesi secondo cui “... i vari
disturbi lamentati dall’assicurato hanno avuto praticamente da sempre un carattere
misto” (XXIV, p. 2), é stata, del resto, chiaramente avallata dallo
psichiatra __________, a mente del quale i primi disturbi psichici sono apparsi
già a distanza di circa
6-7 mesi dall’infortunio
(cfr. doc.
__________).
Visto
quanto precede, questo TCA non può, ovviamente, ritenere soddisfatto nemmeno il
criterio del grado e della durata dell’incapacità lavorativa dovuta ai soli
esiti somatici dell’infortunio assicurato (cfr. - a prescindere dalla natura
dell’inabilità lavorativa - STFA 21.6.1999 in re E., non pubbl., nella quale la
Corte federale non ha riconosciuto tale criterio come realizzato in modo
particolarmente incisivo, trattandosi di un assicurato che ha presentato una
totale inabilità lavorativa per circa due mesi e mezzo dopo l’infortunio e,
successivamente, un’incapacità durevole del 50%).
D’altro
canto, non si può parlare né di un decorso sfavorevole della cura medica né,
tantomeno, di rilevanti complicazioni. Vero é che, come già precedentemente
detto, il decorso é stato complicato da una progressiva sovrapposizione di
disturbi di natura psichica. Tale circostanza é, tuttavia, assolutamente
irrilevante ai fini della questione di sapere se le medesime turbe psichiche si
trovano o meno in una relazione di causalità adeguata con l’infortunio 3 aprile
1990.
Il perito
giudiziario, da parte sua, ha sostenuto che l’insorgente non avrebbe
beneficiato di una diagnosi e di un trattamento adeguati nel corso dei primi
sei mesi dopo l’infortunio, riconoscendo, comunque, che “... cette constatation
n’est pas exceptionnelle en cas de traumatisme crânio-cérébral mineur ...”
(XXI, p. 18 in fine). Ora - sapere se il criterio della cura medica
errata é o meno soddisfatto non é qui determinante, siccome questo criterio, da
solo, non sarebbe comunque sufficiente per ammettere l’adeguatezza della relazione
di causalità fra l’evento infortunistico e le turbe psichiche di cui é
portatore il ricorrente.
Se ne
deduce che l’infortunio del 3 aprile 1990 non ha avuto, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per
l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ __________ attualmente
soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
In
siffatte condizioni, non é censurabile il fatto che __________ abbia ritenuto
estinto il diritto del ricorrente di beneficiare d’ulteriori prestazioni
assicurative.
Va da sé
che il TCA può esimersi dal dare seguito alla richiesta di complemento peritale
formulata dall’assicurato (XXIII e XXX), nella misura in cui - non lamentando
più alcun postumo dell’evento traumatico dell’aprile 1990 - __________
__________ non può, ovviamente, neppure aver diritto ad un’indennità per
menomazione dell’integrità.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti