ti_gerichte · 36.2004.64 · 2004-12-21 · it
validità della disdetta di un contratto assicurativo LCA. Interpretazione delle CGA. Assicurato ha l'obbligo di prendere conoscescenza delle CGA, da cui è vincolato. Possibilità di impugnare il contratto entro 4 settimane. Assicuratore può escutere assicurato per l'incasso dei premi arretrati

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2004 36.2004.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2004 36.2004.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2004 36.2004.64

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.64-67
TB
Lugano
21 dicembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulle petizioni dell’11 giugno
2004 di
1. AT 1
2. AT 2
3. AT 3
4. AT 4
3, 4 rappr.
da: RA 1
contro
Cassa malati CV 1,
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT
1, __________, AT 2, __________, AT 3, __________ e AT 4, __________, sono
affiliati presso la Cassa malati CV 1 per l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie (LAMal). Essi beneficiano inoltre dal 1° gennaio 2003 di
diverse coperture complementari (LCA): tutti e quattro (docc. 5-8) hanno
stipulato l’assicurazione complementare delle cure speciali estese  e
l’assicurazione per le spese delle medicine alternative. AT 1 (polizza n. __________)
ha anche scelto l’ospedalizzazione in divisione privata oppure in clinica
svizzera  ed AT 2 (polizza n. __________) l’ospedalizzazione nel reparto privato
o in clinica (camera a due letti) con limitazione della scelta dell’ente ospedaliero.
1.2.   Il
14 novembre 2003 (doc. 9) ed RA 1 hanno comunicato alla Cassa malati CV 1 che,
a seguito del mancato riconoscimento – e conseguente pagamento - di cure
termali effettuate all’estero come invece sarebbe stato loro oralmente
garantito un anno prima, rescindevano tutti i contratti in essere con CV 1,
ossia i contratti LAMal e LCA di tutta la famiglia.
1.3.   Il
27 aprile 2004 (docc. 27-30) la Cassa malati CV 1 ha chiesto all’Ufficio
esecuzione di __________ di escutere singolarmente tutta la famiglia per il
mancato pagamento dei premi LCA relativi al primo trimestre del 2004, rimasti impagati.
Il 30 aprile (doc.
20), il 4 maggio (docc. 18 e 19) ed il 5 maggio 2004 (doc. 21) i membri della
famiglia RA 1 sono stati escussi rispettivamente per Fr. 112,20, Fr. 337,35,
Fr. 253,80 e Fr. 28,65 oltre interessi del 5% dal 1° gennaio 2004 e Fr. 110.-
di spese amministrative per ciascuno.
Ai precetti esecutivi nn.
__________ essi hanno interposto opposizione.
1.4.   Con
scarno scritto dell’11 giugno 2004 (doc. I) ed RA 1 hanno presentato davanti a
questo Tribunale una petizione del seguente tenore:
"
(...)
Si fa presente che:
1. al momento attuale è aperto contro la
CV 1 e la __________ un contenzioso per la LAMal (vedi lettera del 9 giugno
2004 dell’Ufficio dell’assicurazione malattia, allegato A)
2. il 17 novembre 2003 abbiamo inviato
alla CV 1 e alla __________, congiuntamente, una lettera di dimissioni
(allegato B) alla quale non è ancora stata data risposta
3. Abbiamo più volte, nel corso di
questi mesi, sollecitato telefonicamente la CV 1 e la __________ a volerci
comunicare la loro decisione in merito alla nostra lettera di disdetta. Dopo
averci richiesto per ben 2 volte copia della lettera, che abbiamo regolarmente
inviato, ci comunicano di non aver mai ricevuto nemmeno l’originale. Il 25
maggio 2004 facciamo eseguire una ricerca dalla Posta: la lettera è stata
ritirata il 18 novembre 2003 (allegato C).
4. in data odierna non abbiamo mai
ricevuto una polizza di versamento
5. in data odierna non abbiamo mai
ricevuto una diffida di pagamento, in base all’art. 13.1. delle condizioni
generali per l’assicurazione malattie complementari ai sensi della LCA
(allegato D)
6. il 3 maggio, il 5 maggio e il 6
maggio 2004 riceviamo ben 8 precetti esecutivi, 4 per la LAMal e 4 per le LCA,
ai quali facciamo opposizione (allegati E, F, G, H)
7. il 7 giugno 2004 il signor __________
dell’Ufficio dell’assicurazione malattia ci comunica che l’iter per
l’assicurazione complementare è diverso da quello per la LAMal e bisogna
stilare la presente petizione.
Per tutti questi motivi si contestano:
1  le spese cagionate dall’emanazione
dei precetti esecutivi
2  le spese amministrative
3  le spese per la diffida, che non è
mai avvenuta
4  gli interessi
5  il pagamento dei premi LCA causa
gravi inadempienze della CV 1 o della __________ per: mancata emissione delle
polizze di versamento, mancata osservazione delle condizioni generali
d’assicurazione per quanto riguarda la diffida (art. 13.1.), mancata
osservazione delle condizioni generali d’assicurazione per quanto riguarda il
pagamento delle prestazioni (art. 16.2…. solo sulla base delle fatture
originali…)
perciò si chiede che la rescissione di tutti i contratti di
assicurazione complementare del 17 novembre 2003 sia effettiva a partire dal 1.
gennaio 2004."
1.5.   Con
risposta del 5 agosto 2004 (doc. V) la Cassa malati CV 1 sostiene che, vista
l’assenza di pagamento dei premi LCA per il primo trimestre del 2004, il 16
febbraio 2004 avrebbe inviato a ciascun componente della famiglia un’ingiunzione
LCA (docc. 10-13). Poi, siccome rimaste senza riscontro, il 19 marzo 2004 (docc.
14-17) essa li avrebbe informati della sospensione dei suoi obblighi nei loro
confronti, dando comunque un termine di 10 giorni per saldare gli importi
scoperti. A ciò ha fatto seguito l’emissione dei predetti PE. La Cassa sostiene
che, così come previsto dagli artt. 8 a 10 CGA, la disdetta data dagli attori
non possa esplicare effetto prima del 31 dicembre 2007. I premi LCA restano
quindi dovuti e, per venire incontro agli attori, essa ha rinunciato alla
percezione delle spese inerenti i PE (doc. 24).
1.6.   Il
12 agosto 2004 (doc. VII) i coniugi RA 1 osservano che, contrariamente alle CGA
ed alla lettera degli artt. 20 e 21 LCA, essi non hanno mai ricevuto né le summenzionate
ingiunzioni LCA né la lettera di sospensione degli obblighi assicurativi di CV
1 e che i precetti esecutivi in discussione sarebbero stati emessi tardivamente
e sarebbero anche fuori luogo.
1.7.   Fra
le parti è intercorsa ulteriore corrispondenza, senza rilievo (docc. XI-XVII).
in
diritto
In ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella
causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del
29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2003,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione
dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione
(LCA).
Alla netta divisione
materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni
complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei
rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift,
1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie,
Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à
la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif
et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv.
2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione
privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio
1996), per le contestazioni relative all'assicurazione complementare
all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 il Canton
Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni
relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal
sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le
cause davanti al TCA.
In specie, è accertato
che dal 1° gennaio 2003 (docc. 5-8) tutti i membri della famiglia RA 1 sono
vincolati all'assicuratore malattia CV 1 da un contratto di assicurazione
sottoposto alla LCA, con base di riferimento le Condizioni generali (CGA), edizione
gennaio 2003 (doc. D).
In queste circostanze,
trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal
(MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996,
pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi
non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire
sulla petizione presentata dagli interessati in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel merito
2.3.   Questo
Tribunale è chiamato a stabilire se i quattro contratti per le prestazioni
complementari sottoscritti dai coniugi RA 1, per loro stessi e per i figli
minorenni (docc. 1-4), esplicano i loro effetti durante l’anno 2004 e, di
conseguenza, se gli attori sono tenuti al pagamento dei premi per i mesi di
gennaio, febbraio e marzo 2004 il cui credito, vantato da CV 1, è stato oggetto
di quattro precetti esecutivi. Il TCA non deve verificare, come si vedrà, la
correttezza dell’intervenuta sospensione dei contratti assicurativi da parte
dell’assicuratore malattia convenuto, non essendo controversa la questione
della realizzazione di un rischio nel periodo di sospensione.
2.4.   Nel
corso del 2003 la famiglia RA 1 era assicurata presso la Cassa malati CV 1 con diverse
complementari. Parte integrante di detti contratti d'assicurazione
complementare erano e sono le Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) e le
Condizioni speciali per l’assicurazione (CSA), edizione gennaio 2003 (docc. 25
e 26).
A seguito del rifiuto
di CV 1 di farsi carico dei costi di cure termali effettuate all’estero dai
coniugi RA 1, il 14 novembre 2003 (doc. B) gli assicurati hanno comunicato all’assicuratore
di disdire per la fine dell’anno tutte le assicurazioni che vincolavano la loro
famiglia, quindi sia l’assicurazione obbligatoria di base (LAMal) che le
assicurazioni complementari (LCA).
CV 1 non ha preso posizione
in merito a queste disdette, in particolare, per quello che concerne il caso in
esame, le disdette delle quattro polizze assicurative LCA.
2.5.   In
merito alle condizioni che l'assicurato deve adempiere al fine di potere disdire
la propria polizza assicurativa, gli artt. 7-11 CGA trattano dell’inizio e
della fine dell’assicurazione.
L’art. 7 CGA indica
che l’assicurazione entra in vigore alla data indicata nella polizza, in specie
quindi al 1° gennaio 2003 (cfr. le quattro proposte di cambiamento: docc. 1-4).
Per l’art. 8 CGA, fatta
eccezione per gli artt. 9 e 10 e per le categorie e, il contratto è concluso
per tutta la vita dell’assicurato.
Quanto alla
risoluzione del contratto da parte dello stipulante, l’art. 9 CGA prevede che oltre
alle disposizioni dell’art. 42 LCA e dopo un termine di 5 anni, lo stipulante
può risolvere il contratto per la data di una scadenza del premio a condizione
di avvisare CV 1 per iscritto almeno 6 mesi prima di tale scadenza.
In caso di modifica
dei premi, CV 1 è autorizzata a proporre l’adattamento del contratto a partire
dalla prossima scadenza del premio. I nuovi premi saranno comunicati allo
stipulante almeno 25 giorni prima della loro entrata in vigore; costui disporrà
allora della facoltà di rescindere il contratto – unicamente per la parte
modificata o nella sua totalità – al più tardi il giorno precedente la scadenza
del premio (art. 10 CGA).
Giusta l’art. 42 cpv.
1 LCA, quando v’è stato soltanto un danno parziale e si pretende per esso
un’indennità, l’assicuratore e lo stipulante hanno entrambi il diritto di
recedere dal contratto al più tardi al pagamento dell’indennità. Se
l’assicuratore recede dal contratto, la sua responsabilità cessa 14 giorni dopo
che egli abbia notificato allo stipulante il suo recesso.
L’assicuratore deve
rimborsare il premio corrispondente alla parte non trascorsa del periodo
d’assicurazione in corso ed al residuo della somma assicurata (cpv. 2).
Per l’art. 42 cpv. 3
LCA, se lo stipulante recede dal contratto, l’assicuratore conserva il diritto
al premio per il periodo d’assicurazione in corso. Se il premio è stato pagato
anticipatamente per più periodi, l’assicuratore deve rimborsare le quote di
premio corrispondenti ai periodi futuri.
2.6   Nel
caso concreto la convenuta sostiene che non sarebbero dati i presupposti per
ratificare la disdetta data il 14 novembre 2003 dagli attori. L’art. 9 CGA vincolerebbe
infatti questi ultimi a vita, ma almeno per cinque anni, quindi dal 1° gennaio
2003 al 31 dicembre 2007. Non essendo quindi ancora giunta la scadenza
contrattuale minima, non è possibile accettare la predetta lettera di disdetta.
Nemmeno l’art. 10 CGA verrebbe loro in aiuto, non essendovi stato alcun aumento
di premio che consentirebbe loro di rescindere il citato contratto assicurativo
prima della scadenza del termine minimo di cinque anni.
Dal canto loro, gli
attori giustificano la disdetta del contratto assicurativo LCA invocando la
violazione da parte dell’ente assicuratore dell’art. 13 CGA, che recita:
"
Costituzione in mora e conseguenze
13.1    Se il premio non è stato pagato
alla scadenza, lo stipulante è diffidato per iscritto, a sue spese, a
provvedervi entro 14 giorni dall’invio della diffida, nella quale vengono
richiamate le conseguenze del suo ritardo.
13.2    Se tale diffida rimane senza
effetto, gli obblighi di CV 1 sono sospesi a datare dalla scadenza del termine
indicato al numero precedente.
13.3    Le spese amministrative
occasionate dalla procedura di riscossione dei premi arretrati sono messe a
carico dell’assicurato a ragione di fr. 30.-.
13.4    Le spese amministrative
occasionate dalla domanda d’esecuzione presso l’ufficio competente sono messe a
carico dell’assicurato a ragione di fr. 80.-, oltre le spese fatturate
direttamente dall’ufficio esecuzione
."
I coniugi RA 1 sostengono
di non aver mai ricevuto né le polizze di versamento per il pagamento dei premi
LCA dell’anno 2004, né le diffide di pagamento, per cui l’emissione dei quattro
precetti esecutivi non sarebbe valida e violerebbe gli artt. 20 e 21 LCA.
Inoltre, l’assicuratore
avrebbe violato i suoi compiti nell’ambito del pagamento delle prestazioni
ledendo la lettera dell’art. 16.2 CGA.
2.7.   Per
interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna applicare le regole
generali d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA;
STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole
generali tratte dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art.
18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione
delle CGA prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per
l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118,
JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per
l'interpretazione delle CGA conviene tenere conto del loro valore normativo:
dal momento che esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un
medesimo rischio, è necessario che le stesse siano interpretate in modo
uniforme e non in funzione di quello che ha capito questo o quell'interessato
(TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).
L'interpretazione di
CGA che sono oggetto di una larga diffusione deve lasciare uno spazio
preponderante all'elemento sistematico (DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805).
Inoltre, spetta
all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle CGA, di
cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF
in RUA XIX n. 55).
Pure la prova di fatti
giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD
di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33
LCA).
L'onere della prova
può comunque essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA
LU in RUA V n. 138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33
LCA).
Come qualsiasi altro,
un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT
1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Se la reale e concorde
volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro
presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la teoria
dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid.
2.5; DTF 128
III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b;
DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la
société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte
le circostanze che hanno portato alla conclusione
del
contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)aa; DTF 127 III 444 consid. 1b;
DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992
I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all’uso
generale e quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF
118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ
1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che gli
assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960
I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) piuttosto che al senso giuridico o
tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I
termini che limitano i diritti dell'assicurato s'interpretano secondo il senso
che generalmente hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612;
DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un
senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però
riservate le accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342).
Tuttavia, la parola
non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa
completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente
voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non
v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per
l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).
Di principio, dunque,
le clausole dei contratti d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle
parti devono essere interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole
della buona fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva
dall'art.
2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF
128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid.
1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609,
JdT 1992 I 727).
L’interpretazione di
una clausola contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui si impone
l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs vertrag,
1968, pag. 459, pagg. 462-463).
Inoltre, le
dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il
destinatario poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in
RUA XV n. 47 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
Per determinare la
volontà delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a differenza
dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD
di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA).
Il testo chiaro di una
clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b).
Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per pensare che una clausola debba
essere compresa in un'altra maniera che il suo senso letterale (DTF 128 III 212
consid. 2b)bb).
Non vi sono comunque i
presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testo adottato dagli
interessati quando non vi sono ragioni serie per pensare che esso non
corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118 consid.2.5; DTF 128 III 265 consid.
3a).
In caso di dubbio in
merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta
dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola
contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo
un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2
cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si
deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF
100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si tratta del
principio
in dubio contra assicuratorem
, secondo cui, nel dubbio, la
clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (
in dubio
contra stipulatorem o proferentem
), per cui l’assicuratore non potrà
prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF
119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT
1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995, pag.
145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep.
1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Questo principio si
applica sia per l'interpretazione di una polizza che delle CGA (OG LU in RUA
XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad art. 1 LCA). Tuttavia,
ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio
in dubio contra
stipulatorem
- che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di
una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III
118; SJ 1992 623 seg.).
A titolo abbondanziale
va osservato ancora che, secondo la giurisprudenza, le clausole limitative
della copertura (clausole d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente
e non in modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992
623 citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA
XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT
1990 I 612 citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag.
247). Esse possono però essere redatte in termini generali, senza che sia
necessario enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli
avvenimenti esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non
equivoco al fine che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio
assicurato, tenendo conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).
Visto dunque quanto
precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla
luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre
necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF
112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231; DTF 116 II
345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine si rammenta che
le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto
d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).
2.8.   Nella
fattispecie, la questione verte sulla copertura assicurativa da parte di CV 1 nei
confronti della famiglia RA 1 durante l’anno 2004, ossia posteriormente alla
lettera di disdetta inviata il 14 novembre 2003 dagli attori all’ente
assicuratore, con la quale essi ponevano fine alle quattro polizze per il 31
dicembre 2003.
Occorrerebbe quindi
ricercare il senso che le parti potevano e dovevano dare, in buona fede, alle
clausole degli artt. 8-10 CGA, in applicazione del principio dell'affidamento
(DTF 126 III 388 consid. 5a, DTF 126 III 25 consid. 3c, DTF 126 III 59 consid.
5b).
Questo Tribunale non
ha comunque rilevato un contrasto interpretativo concernente, in particolare, la
lettera dell'art. 9 CGA; una diversa valutazione dei contratti in questione è
sorta non perché la lettera ed il senso di tale norma non fossero
sufficientemente comprensibili, bensì poiché è intervenuto un elemento esterno,
ossia lo scritto con cui la Cassa malati ha comunicato agli attori che, come
previsto dall’art. 5.3 (CSA), non avrebbe preso a carico né i costi delle cure
termali effettuate all’estero dai coniugi RA 1 nell’aprile 2003, né altre future
cure termali all’estero (docc. B e VII/A).
2.9.   La
lettera degli artt. 8, 9 e 10 CGA non lascia spazio ad interpretazione. Non vi
sono infatti termini ambigui che possano dar adito a diverse soluzioni. Ogni
locuzione è chiara e ben posizionata nel contesto della norma stessa, che non
appare neppure di difficile formulazione. Non è quindi ammissibile dare una
diversa interpretazione da quella esposta da parte convenuta.
I disposti relativi alla
durata del contratto ed alla risoluzione dello stesso da parte degli stipulanti
(artt. 8-10 CGA) devono essere intesi nel loro senso letterale.
Di principio, all’assicurato
è data la possibilità di rescindere il contratto sottoscritto, ma soltanto dopo
un termine di cinque anni dalla sua entrata in vigore e con un preavviso
scritto di almeno sei mesi prima della sua scadenza (art. 9 CGA).
Le condizioni
prevedono eccezionalmente anche la possibilità di rescindere anticipatamente il
negozio giuridico, ovvero quando i premi dell’assicurazione aumentano. In tale
caso l’assicurato può porre termine al contratto con un preavviso di un solo giorno
prima della scadenza del premio (art. 10
in fine
CGA).
In concreto, non sono
trascorsi cinque anni dall’entrata in vigore dei contratti in esame, tanto meno
gli attori hanno comunicato all’assicuratore la loro scelta con un preavviso di
sei mesi e non
c’è stato un aumento
dei premi LCA.
Non è data in concreto
neppure la realizzazione di un danno parziale per il quale gli assicurati possano
ottenere un’indennità (art. 42 LCA) alla luce del chiaro tenore delle CSA (cfr.
considerandi che seguono).
Pertanto la disdetta
del 14 novembre 2003 data dai coniugi RA 1 a nome di tutta la famiglia esplica
validi effetti unicamente al termine quinquennale e non per l’anno 2004 come da
essi voluto. Tutti e quattro gli attori restano quindi vincolati
all’assicuratore CV 1.
2.10.   Nella
citata disdetta gli attori hanno comunque sottolineato di avere accettato la
variante per le prestazioni complementari solo dopo aver
oralmente
ricevuto la garanzia dal loro assicuratore malattia che esso si sarebbe ancora fatto
carico di tutte le cure termali effettuate all’estero. Nulla sarebbe invece
stato loro detto in merito all’applicazione dell’art. 5.3 CSA, ovvero che sia le
cure effettuate a __________ (Italia) nell’aprile 2003 sia tutte le future cure
balneari compiute all’estero non sarebbero più state riconosciute e quindi
rimborsate.
A tal proposito va
ricordato che l'art. 3 LCA relativo al formulario di proposta d'assicurazione
prevede che:
"
Le condizioni
generali d'assicurazione devono essere inserite nel formulario di proposta
rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente prima ch'egli abbia
inoltrato il formulario contenente la sua proposta. (cpv. 1)
Ove non si osservi
questa prescrizione il proponente non è vincolato alla proposta (cpv. 2)."
Come indicato, le CGA
sono parte integrante del contratto d'assicurazione (TC VS in RUA XVII n. 27
citata in: CARRĖ, op. cit., pag. 120 ad art. 3 LCA).
Sottoscrivendo la
proposta d'assicurazione, l'assicurato si sottomette alle condizioni che essa
contiene (TD di Lenzburg in RUA V n. 14/38/40 citata in: CARRĖ, op. cit.,
pag. 120 ad art. 3 LCA).
Lo scopo della
consegna delle CGA è quello di dare al proponente la possibilità di prendere
conoscenza delle disposizioni contrattuali prima di impegnarsi con la propria
firma. Una comunicazione orale delle CGA non è di fatto sufficiente, tanto che
spetta all'assicuratore provare di aver consegnato le CGA al proponente (TC VS
in RVJ 1974 pag. 46).
Il proponente che
negligentemente non prende conoscenza delle CGA contenute nel formulario di
proposta d'assicurazione deve sopportarne le conseguenze e non può prevalersi
della loro ignoranza. Esiste quindi un dovere dell'assicurato di prendere
conoscenza delle clausole del contratto (TCommerciale BE in RUA IV n. 120).
L'ignoranza del tenore
delle CGA da parte dell'avente diritto non costituisce una scusa per quest'ultimo
(TC VS in RVJ 1974 pag. 46).
Inoltre, l'assicurato
rimane legato alle CGA quando esse sono menzionate sulla proposta che ha
firmato, fintanto che egli non dimostra chiaramente che esse non gli sono state
consegnate (TC SG in RUA XIX n. 47).
L'agente assicurativo,
qualunque sia la portata dei suoi poteri, ha il dovere d'informare l'assicurato
sul senso e la portata di una disposizione delle CGA che non sarebbe chiara per
lui (STF in RUA XV n. 72).
2.11.   Nel
caso di specie, non è in discussione che i coniugi RA 1 non abbiano ricevuto le
CGA/CSA agli atti o che l’assicuratore non le abbia loro fornite. Il 29
novembre 2002 gli attori hanno sottoscritto delle proposte di cambiamento d'assicurazione
(docc. 1-4) contemplanti quanto segue:
"
SI,
accetto la vostra proposta di cambiamento senza
questionario sullo stato di salute. Dal 1° gennaio 2003, beneficerò delle nuove
coperture assicurative complementari come indicato qui sopra con un premio
mensile di Fr. … Aspetto la mia nuova polizza d’assicurazione e confermo di
avere ricevuto le condizioni d’assicurazione
."
Per AT 1 il premio
mensile era di Fr. 113.- (doc. 1), per AT 2 di Fr. 85.- (doc. 2), per e AT 4 di
Fr. 9,60 (docc. 3 e 4).
Come visto, spetta in
genere all'assicuratore comprovare di aver fornito le CGA allo stipulante al
momento della proposta. Invece, il contraente rimane legato alle CGA se queste
sono menzionate sulla proposta d'assicurazione che ha firmato, ma solo fintanto
che non dimostra di non averle ricevute.
Ora, gli attori non hanno
dimostrato ed invero nemmeno sostenuto di non avere ricevuto le CGA/CSA
applicabili alla fattispecie.
Di conseguenza, in
virtù del citato art. 3 LCA, gli stessi avevano dunque il
dovere
di
prendere conoscenza di
tutte
le clausole della proposta di cambiamento
di contratto che si apprestavano a sottoscrivere. Non avendolo fatto
convenientemente, ossia mediante attenta lettura delle CGA/CSA, gli assicurati devono
sopportare l’applicazione dei contratti assicurativi con le relative conseguenze
e quindi sono legati ai contratti in discussione almeno per l’anno 2004.
Anche se fosse
dimostrato che un consulente assicurativo ha fornito indicazioni imprecise, non
è possibile, alla famiglia RA 1, prevalersene: infatti, come visto, lo stesso
proponente è tenuto a prendere conoscenza delle stesse CGA (art. 3 LCA).
Non è nemmeno lecito fare
implicitamente valere –
a posteriori
- la non conoscenza delle
condizioni assicurative, non costituendo giuridicamente l'ignoranza di questi
aspetti una valida attenuante o scusante (STFA del 18 gennaio 2000 nella causa
L., C 366/99, consid. 2 pag. 3; DTF 124 V 215, consid. 2b)aa e giurisprudenza
ivi citata; STCA del 24 maggio 2004 nella causa M.C., Inc. n. 30.2004.20; STCA
del 4 dicembre 2002 nella causa J., Inc. n. 30.2002.201).
Va abbondanzialmente rilevato
che, indipendentemente dal fatto che le CGA/CSA siano state o meno messe a
disposizione dei proponenti prima della firma delle modifiche contrattuali,
dalla ricezione dei contratti assicurativi, ossia delle polizze d’assicurazione
(docc. 5-8), gli attori avrebbero avuto quattro settimane di tempo per poterli impugnare
(art. 12 LCA) chiedendone la rettifica, qualora il loro contenuto non fosse
coinciso con quanto convenuto.
Pertanto, gli assicurati
avrebbero dovuto attivarsi e verificare se le Condizioni generali garantivano loro
tutto quanto convenuto sia per iscritto che verbalmente con l’assicuratore. Nel
caso di importanti differenze, gli stipulanti avrebbero potuto ancora
interpellare l'assicuratore per modificare i contratti e porvi rimedio nel
termine indicato (quattro settimane). Invece, anche avendone avuta la
possibilità, non hanno agito in tal senso.
Se i membri della
famiglia RA 1 avessero letto le CGA/CSA, avrebbero subito rilevato una
discordanza fra l'art. 5.3 CSA e le garanzie verbali fornite da CV 1, come pure
si sarebbero accorti della durata minima del contratto (cinque anni), che non
permetteva loro di disdire la polizza in esame già durante il primo anno
d’affiliazione (art. 9 CGA) e di pretendere quindi di essere liberati da ogni
legame giuridico con la convenuta.
2.12.   Data
la validità anche per il 2004 di ognuna delle quattro polizze assicurative agli
atti, rimane la questione del pagamento dei premi LCA per il primo trimestre di
questo stesso periodo.
L’art. 12.1 CGA
prevede che il premio, fissato secondo l’età dell’assicurato alla conclusione
del contratto, è pagabile
in anticipo
alle scadenze convenute nella
polizza.
Il premio scade il
giorno dell’entrata in vigore del contratto (art. 12.2 CGA).
Per l’art. 12.4 CGA,
se il premio annuo è inferiore a Fr. 100.-, viene percepito interamente il 1°
gennaio di ogni anno. Allo stesso modo per il premio annuo compreso da Fr.
100.- a Fr. 300.-. In quest’ultimo caso può tuttavia essere fatturato
semestralmente a richiesta dell’assicurato.
Ciò significa che la
famiglia RA 1 era tenuta al pagamento anticipato dei premi del 2004 fissati dalle
polizze assicurative LCA secondo le scadenze concordate, ossia trimestralmente
per, e, annualmente per (docc. 5-8).
2.13.   Gli
assicurati lamentano il ricorso della Cassa malati alla procedura esecutiva (docc.
E-H).
Tale modo di procedere
di CV 1 non soggiace a critica.
Infatti l’assicuratore
può domandare l’emanazione di precetti esecutivi al fine di incassare i premi
arretrati. Detti premi, come visto, sono dovuti.
2.14.   La
questione della violazione dell’art. 13 CGA, che riprende gli artt. 20 e 21
LCA, non entra invece in considerazione, come pure la verifica della spedizione
da parte della Cassa malati agli interessati delle polizze di versamento e
delle diffide per i premi del primo trimestre 2004.
L’oggetto del litigio non
è la sospensione degli obblighi contrattuali di CV 1 nei confronti degli
interessati. Non si tratta qui della mancata presa a carico da parte della
Cassa di costi assicurati sorti durante il periodo di sospensione degli obblighi.
Sapere, dunque, se la
convenuta si sia conformata agli artt. 20 e 21 LCA non è quesito che il
Tribunale deve risolvere.
Va unicamente ritenuto
che tutti e quattro i contratti assicurativi LCA sottoscritti dalla famiglia RA
1 erano regolarmente in vigore nel 2004 e che, di conseguenza, gli assicurati erano
tenuti a pagare all’assicuratore i premi LCA di gennaio, febbraio e marzo 2004.
Le petizioni vanno respinte
e, , e RA 1 devono corrispondere le rispettive prestazioni secondo il
contratto.
2.15.   Si
osserva ancora che secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono
trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le
sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto
d'assicurazione.
Con lettera del 14
agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere tutte le
sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'Ufficio federale
delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della citata Legge e dello scritto dell'UFAP, s'impone
quindi di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
2.16.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità
di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in
procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG).
Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in
specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa
che
"
Nelle cause
civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è
ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore
litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000
franchi almeno.
"
Nel caso di specie, il
valore litigioso è rappresentato dall’importo massimo complessivo che la famiglia
RA 1 è chiamata a versare alla convenuta fino al 31 dicembre 2007, fatto salvo,
prima d’allora, un eventuale aumento dei premi LCA che permetterebbe ai suoi
membri di rescindere anticipatamente i rispettivi contratti assicurativi.
Siccome il limite massimo
dei premi LCA che gli attori dovranno versare a CV 1 per gli anni 2004-2007 è superiore
ai succitati Fr. 8'000.-,
sono quindi dati gli
estremi per un eventuale ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Le
petizioni di AT 1, AT 2, AT 3 e AT 4 sono
respinte
.
1.1.   Le
polizze d’assicurazione LCA nn. __________ concluse il 22 novembre 2002 da AT 1,
AT 2, AT 3 e AT 4 con l’assicuratore malattia CV 1 hanno regolarmente esplicato
i loro effetti durante tutto l'anno 2004.
1.2.   Gli
attori sono pertanto tenuti al pagamento dei rispettivi premi LCA dell’anno
2004, in particolare dei premi del primo trimestre del 2004 per i quali sono
stati correttamente escussi nell’aprile-maggio 2004 dall’assicuratore malattia CV
1.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.-   Intimazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi
degli artt. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti