ti_gerichte · 36.2019.85 · 2020-03-05 · it
Richiesta di assunzione dei costi per una correzione di un'asimmetria cranio-facciale (LAMal). Ricorso respinto in seguito all'acquisizione di ulteriore documentazione medica, non essendo adempiute le condizioni di cui agli art. 17 let. f cifra 3 e 19a cpv. 2 cifra 6 e 22 Opre

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2020 36.2019.85
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2020 36.2019.85
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2020 36.2019.85

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.85
cs
Lugano
5 marzo 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 settembre 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 luglio 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1991, è
affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie.
1.2.   Nel maggio 2000 RI 1 ha
iniziato una cura presso il dr. med. dent. __________, medico
dentista-ortodontista, volta ad ovviare alle conseguenze di una progenia
inferiore e morso aperto (doc. 3). Dopo due anni di sorveglianza
preortodontica, l’interessata ha portato dal giugno 2003 al settembre 2004 due
apparecchi fissi multibande (superiore ed inferiore) che hanno corretto la
malocclusione di classe IIII. È seguita una fase di contenzione con monoblocco
e con fili fissi incollati (doc. 3).
1.3.   Il 5 luglio 2010 l’assicurata
ha subito un intervento di osteotomia mandibolare (osteotomia del mento e
osteotomia sagittale) per la correzione del prognatismo mandibolare. CO 1 ha
negato l’assunzione dei costi da parte della LAMal. Il rimborso dell’intervento,
preventivato in fr. 9'050 (doc. 6), è stato in parte preso a carico dalle
assicurazioni complementari di cui beneficia l’assicurata presso __________
(doc. 7).
1.4.   Il 2 novembre 2017 il dr.
med. __________ ha inoltrato ad CO 1 una richiesta di rimborso per un
intervento di correzione dell’asimmetria cranio facciale, da effettuarsi presso
la __________ di __________ (doc. 10), allegando due preventivi: il primo
relativo ad una osteotomia del mento e ad una osteotomia sagittale della
mandibola per fr. 9'150 (doc. 11) ed il secondo relativo all’osteosintesi,
piano inferiore del massiccio facciale centrale e osteotomia del processo
alveolare della mascella, bilaterale, di fr. 7'500 (doc. 12).
1.5.   Dopo numerosi accertamenti e
dopo aver sottoposto la documentazione ai propri medici fiduciari, dr. med. __________
e dr. med. dr. med. dent. __________, con decisione formale del 28 febbraio
(recte: marzo [cfr. doc. A]) 2019, confermata dalla decisione su opposizione
del 24 luglio 2019 (doc. A), l’assicuratore ha negato il rimborso degli
interventi. Secondo CO 1 non vi sarebbe una grave asimmetria del cranio o del
viso (art. 17 lett. f OPre) e non vi sarebbero i presupposti per ritenere
infermità congenite (art. 19a OPre). Non sarebbero raggiunti i valori degli
angoli stabiliti dall’OIC e dall’art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre e non sarebbero
neppure soddisfatte le condizioni di cui all’art. 19a cpv. 2 cifra 6 OPre.
Per l’assicuratore, la
correzione della disgnazia tramite un intervento di osteotomia bimascellare
rappresenta un trattamento con l’obiettivo odontoiatrico di normalizzare
l’occlusione e migliorare la masticazione. Non vi sarebbe alcuna evidenza
scientifica che il trattamento previsto sia efficace contro i disturbi
dell'articolazione temporo-mandibolare. I criteri di cui agli art. da 17 a 19a
OPre non sono pertanto soddisfatti e non è neppure possibile applicare l’art.
25 LAMal poiché tale cura non rappresenta una misura medica.
Per il trattamento dei
disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare sono giustificati antireumatici
non steroidei, come pure la fisioterapia. Anche la miotendinosi della
muscolatura della masticazione può essere trattata con massaggi e/o
fisioterapia.
1.6.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone
l’annullamento e domandando che le vengano riconosciuti i costi per le cure
mediche che ha dovuto affrontare (doc. I). La ricorrente, sulla base dei
certificati del 16 aprile 2019 e del 12 settembre 2019 del dr. med. __________,
sostiene che vi è stata una chiara crescita della mascella con conseguente
aumento dell’asimmetria radiologicamente dimostrabile. L’insorgente afferma che
non si tratta pertanto di un intervento di natura prettamente estetica e
contesta il fatto che l’affezione non rientrerebbe in quelle previste
dall’OPre. A causa di questa affezione l’insorgente ha subito conseguenze che
vanno ben al di là della semplice questione estetica (dolori, perdita di cibo,
difficoltà di masticazione, sibilo nel parlare). Senza le necessarie cure ed
interventi effettuati, le conseguenze avrebbero portato ad un peggioramento
della situazione. Essa richiama l’intero incarto da CO 1 e domanda
l’allestimento di una perizia.
1.7.   Con risposta del 30 settembre
2019, cui ha allegato l’intero incarto, l’assicuratore ha chiesto la reiezione
del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in
corso di motivazione (doc. III).
1.8.   Il 29 ottobre 2019 l’insorgente
ha ribadito la richiesta di allestire una perizia medica indipendente (doc.
IX).
1.9.   L’8 novembre 2019 il TCA ha
scritto all’assicuratore chiedendo:
"
(…) con riferimento alla vertenza a margine, ai fini del
giudizio, necessitiamo alcune precisazioni da parte dei due medici fiduciari
che hanno esaminato il caso di specie, ossia il
dr.
med. Dr. med. dent. __________ ed il dr. med. Dr. med. dent. __________.
Innanzitutto chiediamo di voler comunicare a questo Tribunale le
specializzazioni di entrambi i medici.
In secondo luogo, rileviamo che entrambi i fiduciari (cfr. in
particolare doc. 24 e 25) sostengono che la fattispecie non rientra
nell’ipotesi di cui all’art. 17 lett. f (disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattia) cifra 3 OPre, ossia le asimmetrie cranio-facciali gravi.
Chiediamo ad entrambi i medici di motivare la risposta, nel senso
di indicare sulla base di quali elementi
oggettivi
si sono fondati per
ritenere non grave, ai sensi del citato disposto, l’asimmetria cranio-facciale
della ricorrente e di voler precisare a partire da quale limite viene ritenuta
grave un’asimmetria cranio-facciale (vi sono direttive o letteratura medica in
tal senso? [in caso di risposta positiva le chiediamo di produrre la necessaria
documentazione])
Il
dr. med. Dr. med. dent. __________
dovrà inoltre spiegare cosa è una “
klassische Malokklusion im Sinne einer
Klasse III mit leichter Asymmetrie”
(doc. 24, risposta 1; già diagnosticata
dal dr. med. __________ [cfr. anche doc. 18]), precisando come vengono
classificate le asimmetrie.
In terzo luogo evidenziamo che il
dr.
med. Dr. med. dent. __________ alla domanda 3 “
Ist der Kieferwachstum des
Unterkiefer unter dem GgV Ziffer 125 (…) su subsumieren?
”, ha risposto: “
wenn
das Dossier damals (vor dem Alter 20) nicht der IV angemeldet wurde, war
warscheinlich kein Asymmetrie die operativ versorgt werden musste, vorhanden.
Der späte Wachstumsschub entlastet di IV
” (doc. 24).
Ai fini del giudizio chiediamo di voler
precisare quanto segue:
1. Quali condizioni occorre adempiere
per rientrare nella fattispecie di cui al n. 125 OIC (= art. 19a cpv. 2 cifra 6
OPre).
2. Per quale motivo nel caso di specie
queste condizioni non sono adempiute?
3. Se l’insorgente non avesse ancora
compiuto 20 anni, la ricorrente, attualmente, in seguito alla crescita
della
mascella, rientrerebbe nella fattispecie di cui al n. 125 OIC (voglia motivare
la risposta)? In altre parole,
l’esclusione della
fattispecie dal n. 125 OIC (= 19a cpv. 2 cifra 6 OPre) è dovuto alla
circostanza che l’infermità congenita non si è manifestata entro i 20 anni
oppure anche allo stato attuale non vi sarebbero comunque le condizioni per
ritenere adempiute le condizioni di cui al n. 125 OIC?
Anche il dr. med. dr. med. __________,
il 2 marzo 2018 (doc. 25), ha affermato che non vi è alcuna infermità congenita
ai sensi del n. 125 OIC (= 19a cpv. 2 cifra 6 OPre), senza tuttavia motivare la
sua risposta. Gli chiediamo di voler indicare le ragioni per le quali a suo
avviso non sono date le condizioni per ritenere un’infermità congenita ai sensi
del n. 125 OIC, rispondendo alle 3 domande poste al dr. med. Dr. med. dent. __________.
Infine, chiediamo ad CO 1 di voler
prendere posizione sulle risposte che forniranno i medici fiduciari.” (doc. XI)
1.10.   Dopo aver chiesto (doc. XII),
ed ottenuto (doc. XIII), una proroga, il 5 dicembre 2019 (doc. XIV), con
complemento dell’11 dicembre 2019 (doc. XV), l’assicuratore ha prodotto le
risposte dei medici fiduciari.
1.11.   Chiamata ad esprimersi in
merito (doc. XVI), la ricorrente, chiesta (doc. XVII), ed ottenuta (doc. XVIII),
una proroga, il 31 gennaio 2020 (doc. XIX) ed il 3 febbraio 2020 (doc. XX), ha
prodotto ulteriore documentazione, tra cui una presa di posizione del 31
gennaio 2020 del dr. med. __________ (doc. XX/1).
1.12.   In data 12 febbraio 2020 CO 1
ha trasmesso ulteriori osservazioni del dr. med. dr. med. dent. __________
(doc. XXII).
1.13.   Il 24 febbraio 2020 la
ricorrente ha contestato le conclusioni dell’assicuratore, rinviando a quanto
sostenuto dal dr. med. __________, aggiungendo che “
anche da questo rapporto
risulta che una progenie asimmetrica esisteva già nel 2010 e che vi è stato un
aumento della prognazia della mandibola inferiore tra il 2009 ed il 2018
”
(doc. XXIV).
in diritto
2.1.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.
Per quanto concerne gli
interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25 LAMal,
applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv.
1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2
LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio
le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso
di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d
OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha promulgato per ognuna delle
fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione,
più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre
l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal)
racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1
lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei
trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato
masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre
(formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
130 V 294; DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,
124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che
determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25
febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130
V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid.
1.3,
127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche
Claudia Kopp Käch
, Zur Leistungspflicht
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen
[Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts],
in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).
Mentre, a
seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono
essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in
funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento
dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in
relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
2.2.
Il
Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di stabilire che i
criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono
la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento
alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i
provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per
quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -,
esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che
direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 137 V 31; DTF 128 V 143; cfr.
anche sentenza 9C_725/2017 del 28 marzo 2018; cfr. pure Claudia Kopp Käch, Zur
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für
zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002 pag. 422). In
quest'ordine di idee, il TF ha avuto modo di precisare che l'applicazione di
una ferula avente lo scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della
mascella nell'ambito di una terapia dell'artrosi mascellare costituisce un
trattamento medico, mentre, al contrario, l'inserimento di un simile
accorgimento configura un trattamento dentario se interessa i denti in quanto
tali oppure la loro funzione prioritaria di sminuzzamento degli alimenti
(facilitazione della masticazione; DTF 137 V 31; DTF 128 V 146 consid. 4b/cc).
2.3.   Se
nell'ambito di un trattamento medico si rende necessaria una cura dentaria, le
spese di quest'ultima possono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni per un
obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con
gli art. 17-19a OPre (sentenza 9C_725/2017 del 28 marzo 2018; sentenza
K 6/05 del 27 settembre 2005; sentenza K 62/99 del 9 aprile 2002).
Un'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie è quindi segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di
un trattamento medico di un mal di testa, viene sottoposto a una cura dentaria
(ad es.: estrazione di denti del giudizio per il trattamento del mal di testa)
nella misura in cui l'elemento patologico non risiede nell'apparato
masticatorio (sentenza K 6/05 del 27 settembre 2005; sentenza 134/02 del 26
agosto 2003; cfr. anche sentenza 9C_703/2012 dell’11 luglio 2013).
2.4.   In
concreto l’assicuratore ha negato che al caso di specie possano essere
applicati gli art. 17 lett. f cifra 3 OPre, 19 lett. a (recte: 19a) cpv. 2
cifra 22 OPre e 19 lett. a (recte: 19a) cpv. 2 cifra 6 OPre (cfr. decisione
formale del 28 marzo 2019, doc. 46).
Per
l’art. 17 OPre l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti
alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (art.
31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l’affezione abbia il carattere di
malattia; la cura va assunta dall’assicurazione solo in quanto la malattia lo
esiga.
Ai
sensi dell’art. 17 lett. f (disgrazie che provocano affezioni considerate come
malattia) cifra 3 OPre, fra le malattie gravi e non evitabili, vi sono le
asimmetrie cranio-facciali gravi.
Per
l’art. 19a (malattie congenite) cpv. 1 OPre l’assicurazione assume i costi
delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite di cui al capoverso 2,
se: (lett. a) le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età; (lett. b) le
cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal
ma non all’assicurazione federale per l’invalidità (AI).
Il cpv. 2 dell’art. 19a
OPre prevede che sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1, tra le
altre, le emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia
necessaria un’operazione (cifra 6 = al numero 125 dell’Ordinanza sulle
infermità congenite [OIC; RS 831.232.21]) e il prognatismo inferiore congenito,
quando l’esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della
mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di
denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d’occlusione
incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato
con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno (cifra 22; cfr.
anche n. 210 OIC).
Circa l’art. 19a cpv. 1
OPre va rammentato che in DTF 130 V 294 il TF ha stabilito che sono da
ritenersi necessarie ai sensi della norma solo quelle cure dentarie conseguenti
a infermità congenita che, per ragioni d’indicazione medica richiedono un
intervento al di là del 20° anno di età. L’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie non può pertanto essere chiamata a rispondere delle spese
occasionate da trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti entro tale
limite temporale – e che sarebbero andati a carico dell’assicurazione per
l’invalidità – ma che non lo sono stati per motivi esulanti dalla sfera
d’influenza dell’assicuratore malattia.
In DTF 130 V 459 il TF ha
precisato che la necessità giusta l’art. 19a cpv. 1 lett. a OPre di una cura
dentaria conseguente ad infermità congenita dopo il 20° anno di età dev’essere
ammessa se motivi di ordine medico impongono un intervento solo a quel momento.
Se, malgrado l’indicazione medica, l’intervento viene procrastinato per anni o
addirittura decenni, non è più data la necessità della cura dentaria ai sensi
della menzionata disposizione d’ordinanza.
2.5.
In concreto dagli atti emerge che il 23 febbraio 2010 il
medico dentista ortodontista SSO Dr. __________ ha attestato che l’insorgente
era in cura dal maggio 2000 per una progenia inferiore e morso aperto. Dopo due
anni di sorveglianza preortodontica, l’interessata ha dovuto portare, dal
giugno 2003 al settembre 2004, due apparecchi fissi multibande (superiore ed
inferiore) che hanno corretto la malocclusione di classe III. È seguita una
fase di contenzione con monoblocco e con fili di fissazione incollati. La cura
ortodontica non ha corretto lo scheletro facciale che era caratterizzato da un
evidente prognatismo. Lo specialista ha indicato che la sola cura possibile era
di tipo chirurgico (doc. 3). Interpellato telefonicamente dall’assicuratore, il
dr. med. __________ ha affermato che non si trattava di un caso a carico
dell’AI (doc. 3).
Dalla
scintigrafia trifasica del 13 gennaio 2010, eseguita presso lo __________,
emerge che lo studio dell’articolazione temporo-mandibolare ha evidenziato un modesto
incremento della captazione del tracciante a carico di entrambi i processi
condilodei mandibolari, più evidente a sinistra. L’indagine ha documentato
segni riferibili a modesta residua attività osteoblastica di accrescimento a
livello dei condili mandibolari con rilievo più evidente a sinistra (doc. 8).
Il
30 marzo 2010 il dr. med. Dr. med. dent. __________, FMH Kiefer- und Gesichtschirurgie
della Klinik __________ di __________, ha attestato che “
bei obiger
Patientin besteht eine mandibuläre Prognathie mit kieferorthopädisch kompensierter
KlIII-Verzahnung und forciertem Mundschluss. Die Fernröntgeanalyse durch den
behandelnden Kieferothopäden, Herrn Dr. __________, ergab keine Werte, welch
eine Kostenübernahme durch die IV ermöglicht hätten. Wir planen deshalb eine
Unterkieferrand-Osteotomie Typ “Chin Wing” mit Beckenkamminterponat
” (doc.
5).
L’intervento
è stato effettuato il 5 luglio 2010 ed è stato in parte rimborsato per il
tramite delle assicurazioni complementari di cui beneficia l’insorgente (doc.
7).
Il
6 ottobre 2017 la ricorrente è stata sottoposta ad una nuova scintigrafia ossea
trifasica ad opera dello __________ con l’indicazione clinica di “
valutazione
pre intervento per correzione prognatismo
” (doc. 9). Dalla medesima emerge
che “
comparativamente all’indagine del 13 gennaio 2010 l’odierno studio
delle articolazioni temporo-mandibolari ha evidenziato normalizzazione dei
reperti documentati a carico dei condili mandibolari con persistente minima
asimmetria a livello del condilo mandibolare sinistro
”. Accertato un indice
di captazione sinistro/destro dell’1,04, la dr.ssa med. __________ ha concluso:
“
fisiologica attività osteo-blastica a carico dei condili mandibolari
”
(doc. 9).
Il
2 novembre 2017 il dr. med. __________ della __________, ha scritto
all’assicuratore rilevando che “
bei oben genannter Patientin liegt eine
Gesichstasymmetrie vor. Es handelt sich um ein ehemals IV-pflichtiges Leiden.
Das besondere daran ist, dass das Wachstum erst nach dem 20. Altersjahr
stattgefunden hat. Zur Zeit besteht eine asymmetrische Klasse III. Nach der
entsprechenden kieferorthopädischen Vorkoordination durch Frau __________, ist
eine bimaxilläre Operation, evtl. mit einer Wing-Osteotomie, vorgesehen. Die
beiden Eingriffe in ITN finden in der __________ statt. Im Namen der Patientin
bitten wir hierfür um Kostengutsprache sowohl für den kieferorthopädischen als
auch chirurgischen Teil
” (doc. 10).
Il
21 novembre 2017 lo specialista ha precisato che “
am 06.10.2017 liessen wir
eine Szintigraphie durchführen, welche noch Wachstum zeigte. Es ist also damit
zu rechnen, dass die Asymmetrie noch weiter zunimmt. Es liegt keine
IV-Verfügung vor, da das Wachstum erst nach Abschluss des 20. Altersjahres
stattgefunden hat
” (doc. 14).
Il
15 dicembre 2017 l’assicuratore ha negato l’assunzione dei costi
dell’intervento poiché non rientra nelle ipotesi di cui all’art. 17 lett. f
cifra 3 OPre (doc. 17).
Il
22 dicembre 2017 il dr. med. __________ ha affermato che “
es besteht kein
Zweifel, dass es im Anschluss an die kieferorthopädische Behandlung zu einem
weiteren Wachstum im Bereiche des linken Kieferköpfchens gekommen ist. Einzig
dies erklärt die Mittellienabweichung von 3 mm sowie die Klasse III. Hierbei
handelt es sich um ein asymmetrisches Unterkiefer-Wachstum und kann somit unter
GgV-Ziffer 125 (IV) subsumiert werden. Vor Abschluss des 20. Altersjahres
hätten wir dies bei der IV angemeldet, die Patientin hat aber das 20.
Altersjahr bereits hinter sich. Ungewohnt ist, dass es so spät zu einem
Wachstumsschub im Bereiche des linken Kiefergelenkes gekommen ist
” (doc.
18).
Il
26 dicembre 2017 la ricorrente ha scritto all’assicuratore, descrivendo
l’accaduto ed affermando che “
nel mio caso purtroppo ho avuto sfortuna,
infatti quanto è successo è stato definito dal Dott. __________ e dalla
Dott.ssa __________ quasi raro negli anni della loro esperienza lavorativa nel
ramo in questione. Nel 2011 prima di eseguire l’intervento della mascella sono
state fatte tutte le analisi che andavano richieste, compresa la scentografia
delle ossa, che dava un risultato positivo alla non crescita delle ossa dato
pure alla maggiore età. Eseguito l’intervento sembrava andasse tutto bene. A
distanza di 5 anni la bocca ha iniziato a fare cambiamenti dei denti posteriori,
avendo problemi al morso e alla masticazione. La Dott.ssa __________ dopo
diversi appuntamenti e sistemazione del filo interno nella parte inferiore dei
denti si è accorta che i denti si spostavano in continuazione senza ottenere
risultati. A quel punto ha chiesto una visita insieme al Dott. __________
sorpresi nel vedere un cambiamento totale della mascella, mi hanno sottoposta a
una 2 scentogafia. Risultato che la mascella è cresciuta solo da un lato
spostando denti e mascella tutto sul lato destro della faccia. (il Dott. __________
senza spaventarmi mi l’ha spiegato che è un tumore delle ossa) Con il passare
del tempo mi trovo ad avere la bocca storta, i denti sotto con spazi irregolari
ho problemi a mordere, nel masticare i cibi mi crea un dolore fisso ma lento
vicino all’orecchio, che con il passare dei giorni va peggiorando, nel parlare
a volte inizio pure a fischiare. Sono una ragazza di 26 anni ho appena finito
gli studi, ho un lavoro precario che non mi permette di coprire tutte le spese dell’intervento,
non vorrei restare per il resto della mia vita con la bocca storta e con tutti
i problemi che comporta. Sono spaventata e ansiosa questa situazione con il
passare del tempo potrebbe peggiorare il mio aspetto facciale, portandomi a
avere seri problemi nel mondo del lavoro e altro
” (doc. 19).
Il
30 gennaio 2018 l’assicuratore ha interpellato il proprio medico fiduciario,
dr. med. Dr. med. dent. __________, che il 12 febbraio 2018 alla questione di
sapere se sono dati i presupposti di cui all’art. 17 lett. f cifra 3 OPre, ha
affermato che “
zum heutigen Zeitpunkt liegt keine schwere Kranio-faziale
Asymmetrie vor. Sondern eine klassische Malokklusion im Sinne einer Klasse III
mit leichter Asymmetrie
”. Circa la questione di sapere se la crescita della
mandibola rientra nel n. 125 OIC, lo specialista ha rilevato che “
wenn das
Dossier damals (vor dem Alter 20) nicht der IV angemeldet wurde, war
warscheinlich kein Asymmetrie die operativ versorgt werden musste, vorhanden.
Der späte Wachstumsschub entlastet di IV
”. Alla questione di sapere, in
caso di risposta negativa alla prima domanda, se va applicato l’art. 25 LAMal a
causa dei dolori di cui è affetta la ricorrente, il dr. med. Dr. med. dent. __________
ha sostenuto che “
die Hyperaktivität im Kondyloms ist pathologisch und
entspricht KVG 25. Die daraus resultierendes Asymmetrie ist allerdings nicht
schwer” “im Sinne KLV und ausschliesslich eine Malokklusion
”. Infine ha
affermato che “
die Frage ob diese Malokklusion krankheitswert hat, da diese
nach dem 20. Altersjahr in Folge eines ungewöhnlichen (pathologischen)
Wachstumsschub auftrat. Das ist eine juristische Frage
” (doc. 24).
Il
2 marzo 2018 il dr. med. Dr. med. dent. __________, anch’egli medico fiduciario
dell’assicuratore, ha affermato che “
es liegt kein Geburtsgebrechen gemäss
IV vor. Die Kriterien nach KLV art. 17f 3 sind nicht erfüllt, es liegt keine
schwere Asymmetrie vor
”, che “
Dental bestand die Asymmetrie mit
Mittellinienverschiebung nach rechts bereits im Jahre 2009 vgl. DVT vom
7.12.2009
” e che “
Möglicherweise ist das Rezidiv der Progenie noch nach
dem 20. Altersjahr entstanden. Ich empfehle, eine FR-Auswertung des aktuellen
FR. Sollten hier nun die Kriterien des Geburtesgebrechen Ziffer 210 erfüllt
sein, kann allenfalls die Behandlung als Pflichtleistung unter KLV Art. 19a 22
übernommen werden
” (doc. 25).
Dopo
aver richiesto ulteriore documentazione dalla medico dentista __________, il
dr. med. __________, in data 4 giugno 2018 ha stabilito che i criteri di cui
all’art. 19a cifra 22 OPre non sono adempiuti essendoci un grado di + 1.5 e che
non vi è alcun obbligo prestativo poiché non è neppure comprovata una grave
asimmetria del viso ai sensi dell’art. 17 lett. f cifra 3 OPre (doc. 29).
Il
25 giugno 2018 l’assicuratore ha informato il dr. med. __________ dell’assenza
di criteri per poter assumere i costi dell’intervento preventivato non essendo
adempiute le condizioni di cui all’art. 17 lett. f cifra 3 OPre e 19a cpv. 2
cifra 22 OPre (doc. 30).
Il
29 giugno 2018 il dr. med. __________ ha affermato che “
es trifft zu, dass
die Mittellinienabweichung bereits im Jahre 2009 vorhanden war, d.h. das
asymmetrische Wachstum hat offensichtlich zu dieser Zeit stattgefunden. Zu
diesem Zeitpunkt haben wir eine Korrektur vorgeschlagen. Die Patientin war aber
damals nicht bereit, sich auch die Okklusion korrigieren zu lassen. In der
Zwischenzeit fühlt sich die Patientin mit dem bestehenden Overjet so unwohl,
dass sie sich zu einer Korrektur entschlossen hat. Nichts desto, handelt es
sich hier um eine ehemalige IV-Pflichtleistung GgV Ziffer 125. Wie Sie auf dem
Fernröntgenbild sehen, hat zudem auch ein sagittales Wachstum stattgefunden.
Der negative Overjet ist jetzt klar grösser als 2009. Mit Sicherheit hat hier
Wachstum stattgefunden
” (doc. 32).
Il
13 luglio 2018 l’assicuratore ha scritto al dr. med. __________ affermando che
“
sämtliche vorhanden Unterlagen sind unserem Vertrauenskieferchirurgen zur
Beurteilung unterbreitet worden. Bei Frau RI 1 liegt kein Geburtsgebrechen
(GgV) nach Ziffer 125 vor. Das GgV Ziffer 210 (Prognathia inferiore congenita)
ist gemäss FR-Durchzeichnung vom 2. August 2017 mit einem ANB + 1.5 Grad nicht
erfüllt. Eine schwere Gesichtsasymmetrie nach Art. 17 litt. f Ziff. 3 der
KrankenpflegeLeistungsverordung (KLV) ist auch nicht vorhanden
” (doc. 33).
L’11
ottobre 2018 l’insorgente ha sostenuto che si tratta di un tumore delle ossa
della mascella (doc. 35).
Il
23 ottobre 2018 l’assicuratore ha chiesto al dr. med. __________ informazioni
circa la presenza del tumore (doc. 36). Il 30 ottobre 2018 lo specialista ha
affermato che “
es ist uns nicht bekannt, dass bei der Patientin eine
Tumorerkrankung des Kieferknochens vorliegt
” (doc. 38).
Il
7 novembre 2018 l’assicuratore ha chiesto all’insorgente di trasmettergli un
referto medico che confermi la presenza della patologia tumorale (doc. 39).
Il
28 novembre 2018 l’interessata ha affermato di non essere in possesso di
documenti che certifichino la presenza di una determinata patologia (doc. 40).
Preso
atto dell’assenza di una diagnosi tumorale, l’assicuratore ha posto alcune
domande alla ricorrente volte a stabilire quali terapie ha eseguito per lenire
i dolori mandibolari, presso chi ha effettuato le terapie ed ha domandato la
trasmissione di un referto medico dettagliato su questo punto (doc. 42).
L’insorgente ha risposto il 21 gennaio 2019, evidenziando che le sono stati
prescritti alcuni medicamenti (Voltaren ed antinfiammatori) e di aver
nuovamente applicato un apparecchio ortodontico (doc. 43).
La
medico dentista __________, il 22 gennaio 2019 ha rilevato che il 16 agosto
2017 ha visitato la ricorrente evidenziando perdita di occlusione anteriore con
inversione del morso a livello degli incisivi come documentato da fotografie
eseguite il 2 agosto 2017. Da circa un mese l’interessata riferiva dolore ad
entrambe le articolazioni temporomandibolari con sintomatologia delle regioni retrodiscali
e coinvolgimento della muscolatura paralaterale del collo. L’apertura era
mantenuta oltre 40mm. In presenza di rumore sporadico all’ATM destra. La
ricorrente riveriva evidenti difficoltà di masticazione. È stato prescritto
Voltaren Emugel e terapia comportamentale oltre a rivalutazione per terapia
occlusale, con conseguente pianificazione di terapia ortodontica chirurgica
(doc. 44).
Il
16 febbraio 2019 il dr. med. Dr. med. dent. __________ ha nuovamente preso
posizione, rilevando che “
die korrektur der Dysgnathie durch bimaxilläre
Osteotomie stellt eine Behandlung mit zahnärztlicher Zielsetzung das:
Normalisierung der Okklusion, Verbesserung der Kaufunktion
”. I criteri di
cui agli art. 17-19a Opre non sono adempiuti (doc. 45). Inoltre “
die Behandlung
ist in erste Linie indiziert zu Verbesserung des Kaufunktion durch
Normalisierung der Okklusion. Es gibt keine wissenschaftrliche Evidenz, dass
die Behandlung im Bezug auf die Kiefergelenksbeschwerden wirksam wäre. Daher
kann hier nicht eine ärztliche Zielsetzung nach KVG Art. 25 geltend gemacht
werden
.” Lo specialista ha poi rilevato che “
für die Behandlung der
Kiefergelenksbeschwerde kommen nichtsteroidale antirheumatika, Physiotherapie
in Frage. Die Wirksamkeit okklusaler Therapiemassnahmen ist nicht nachgewiesen.
Behandlung der Myotendinose der Kaumuskulatur durch Massage/Physiotherapie
.”
Infine il dr. med. Dr. med. dent. __________ ha rilevato che “
es handelt
sich hier um die Behandlung eines Rezidivs eines früher behandelten Dysgnathie,
welche bereits im Jahre 2010 kein Pflichtleistung war. Aktuell besteht eine
leichte Gasichtsasymmetrie, welche aber die Kriterien gemäss KLV Art. 17f3
nicht erfüllt
” (doc. 45).
Il 28 febbraio (recte:
marzo) 2019 l’assicuratore ha emesso la decisione formale (doc. 46).
In sede di opposizione è
stato prodotto un certificato del 16 aprile 2019 del dr. med. __________ che ha
affermato come “
in Ergänzung zu unseren früheren Schreiben möchte ich
nochmals darauf hinweisen, dass zwischen 2014 und 2018 klar weiteres Wachstum
des Unterkiefers stattgefunden hat. Diese Tatsache allein ist genug Beweis
dafür, dass sich die Asymmetrie vergrössert hat. Radiologisch kann dies klar
bewiesen werden
” (doc. 47/C).
Il 12 settembre 2019 lo
stesso dr. med. __________ ha aggiunto che “
es trifft zu, dass die
Mittellinienabweichung bereits im Jahre 2009 vorhanden war, d.h. das
asymmetrische Wachstum hat offensichtlich zu dieser Zeit stattgefunden. Zu
diesem Zeitpunkt haben wir eine Korrektur vorgeschlagen. Die Patientin war aber
damals nicht bereit, sich auch die Okklusion korrigieren zu lassen. In der
Zwischenzeit fühlt sich die Patientin mit dem bestehenden Overjet so unwohl,
dass sie sich zu einer Korrektur entschlossen hat. Nicht desto, handelt es sich
hier um eine ehemalige IV-Pflichtleistung GgV Ziffer 125. Wie Sie auf dem
Fernröntgenbild sehen, hat zudem auch ein sagittales Wachstum stattgefunden.
Der negative Overjet ist jetzt klar grösser als 2009. Mit Sicherheit hat hier
Wachstum stattgefunden
” (doc. D).
Pendente causa il TCA ha
interpellato i medici fiduciari, dr. med. dent. __________ e dr. med. dr. med.
dent. __________ (doc. XI, cfr. consid. 1.8).
Il 5 dicembre 2019
l’assicuratore ha prodotto le risposte dei medici fiduciari, unitamente ad
ulteriore documentazione (doc. XIV).
Il “
Kieferchirurgen
”
dr. med. dr. med. dent. __________ ha affermato:
"
1. Frage
Gemäss KLV Art. 17f3 muss eine schwere
Schädel-Gesichtsasymmetrie vorliegen damit die Korrektur und auch die Korrektur
einer Dysgnathie von der OKP übernommen werden muss.
Zum Beispiel:
Condylomandibuläre
Elongabian einseitig
Die Asymmetrie muss deutlich sichtbar sein
(äusserlich). Vgl. „Bemerkung im KVG Atlas SSO:
Konturveränderungen im
Schädel-Gesichts-Bereich mit funktioneller Insuffizienz und/oder Störung der
sozialen Integration“, KVG-Atlas Seite 63!
Eine solche Situation liegt bei der
Versicherten nicht vor. Ausserlich ist die Asymmetrie gemäss Fotos kaum
sichtbar! Die dentale Mitellinienverschiebung des Unterkiefers nach rechts
bestand gemäss Röntgen (DVT) vom 07.12.2019 bereits im Jahre 2009. Mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit bestand die Asymmetrie bereits im Jahre 2009
vergleiche Kostengutsprachegesuch von Dr. __________ vom 30.03.2018 für Chin
Wings-Osteotmie. Gemäss Aussage von Dr. __________ war kein IV-Pflicht damals
ausgewiesen, das heisst keine Geburtsgebrechen.
Im Kostengutsprachegesuch vom 02.11.2017 wird
dann seltsamerweise von einem „ehemals IV-pflichtigen Leiden“ gesprochen.
2. Frage
Der Schweregrad einer
Schädel-Gesichts-Asymmetrie ist nicht offiziell anhand eines Massstabs objektiv
klassifiziert. Was schwer und leicht ist obliegt dann der Beurteilung des
Beobachters/Vertrauensarztes. Generell muss eine Asymmetrie des Gesichtes
äusserlich stark auffällig sein, damit ein Krankheitswert vorliegt.
Im vorliegendem Fall ist die Asymmetrie
äusserlich kaum wahrnehmbar, somit liegt kein krankheitswert vor.
Dies ist unabhängig von einer allfälligen
Dysgnathie. Es gibt unzählige Dysgnathien ohne Gesichtsasymmetrie, welcher
keine Pflichtleistung der OKP darstellen – Gleichbehandlung der Versicherten.
3.1 Frage
Gemäss aktueller Praxis der IV wird einer
Gesichtsasymmetrie, welcher sich erst im Verlauf der Körperentwicklung resp.
des Körperwachstums manifestiert als erworbene Wachstumsstörung und
damit nicht ad Geburtsgebrechen (GG 125) anerkannt. Dies betrifft vor allem die
Gesichtsasymmetrien als Folge einer condylo-mandibulären Elongation oder
Hyperplasie.
Damit eine Gesichtsasymmetrie als
Geburtsgebrechen gemäss IV anerkannt wird, muss die Asymmetrie bereits bei –
oder in den ersten Lebensjahren nach Geburt manifest sein. Dies trifft im
vorliegenden Fall nicht zu.
3.2 Frage
1.
Die Asymmetrie manifestierte sich erst im
Verlauf des Körperwachstums, das heisst zwischen 2009 bis 2017 und es finden
sich keine Hinweise, dass die Asymmetrie bereits bei Geburt oder kurz danach
manifest war.
2.
Die Gesichtsasymmetrie ist äusserlich gemäss
Fotos kaum wahrnehmbar, daher als gering einzustufen. Die Asymmetrie hat somit
keinen Krankheitswert um eine Pflichtleistung zu begründen. Dies ist unabhängig
von der Dygnathie!!
(KLV Art. 17f3: „Dysgnathien die zu folgenden
Störung mit Krankheitswert führen: Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien!
3.3 Frage
Nein
1.
Die Asymmetrie ist eher gering, eine Operation
nicht unbedingt notwendig (Die bereits 2009/2010 geplante Chin-Wing –
osteotomie wurde bisher nicht durchgeführt.
2.
Die Asymmetrie war offenbar gemäss Angaben von
Dr. __________ habe das Wachstum erst nach dem 20. Altersjahr stattgefunden-
(Kostengutsprachegesuch vom 02.11.2017). Eine Asymmetrie dürfte damit mit
überwiegende Wahrscheinlichkeit bei Geburt oder Kleinkinder alter nicht
vorgelegen haben. Damit sind die Kriterien für ein GG 125 nach IVG nicht erfüllt.
(…)”
Il dr. med. ___________ ha
risposto:
"
(…)
Klassische Klasse III mit leichter Asymmetrie
Bei der klassischen Klasse III handelt es sich
um einen Wachstumsüberschuss des Unterkiefers in postero-anteriorer Richtung
(dorso-fazial). Dieser skelettale überschuss ist messbar, in mm und in
Winkelmassen auf dem Fernröntgenbild. Er kann 1 mm bis zu 20mm betragen. Dabei
wird auch der mandibuläre Zahnbogen mitverschoben und es kommt schon ab wenigen
mm zu einer Malokklusion. Die Zahnbögen passen nicht mehr zusammen und suchen,
zwangsmässig, eine Zusammenschluss (Schlussbiss). Dabei kommt es schon im
Anfangsstadium zu einem uni – und dann zu einem bilateralen Kreuzbiss, das
heisst der Kiefer weicht zur Seite (1). Man nennt das einen lateralen Kreuzbiss,
bedingt durch die Anatomie der Zahnoberfläche (eingezwängt, deshalb
Zwangsbiss). Diese mandibuläre Abweichung entspricht einer funktionellen
okklusalen Anpassung und in Ruhelage stellt man fest, dass die Mandibula nicht
asymmetrisch ist. Es kann dann zu einer skelettalen und dentale Anpassung
kommen, welche in einer echten mandibulären Asymmetrie resultiert. Dazu gehört
normalerweise eine entsprechende Kinnasymmetrie.
Diese Asymmetrie im Zahnschluss und in
Ruhelage ist messbar gegenüber der Oberkiefermitte und gegenüber der
Gesichtsmittellinie.
Bei extrem ausgebildeten inferiorem
Prognathismus (> 10mm) kommt es zu einer nicht mehr funktionellen
Zahn-Okklusion, zu einer negativen Lippenstufe, zu Sprachstörungen und zu
sozialen Problemen. Eine Studie aus den USA hat gezeigt, dass bis zu 14% der
Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren eine Klasse III zeigen. Davon werden
40% als problematisch (severe problem) erachtet und bei diesen liege eine
Operationsindikation vor (1). Nur gerade 35% der Bevölkerung zeigen eine
normale Zahnokklusion, bei 60% liegt eine Malokklusion vor und bei 5% der
Bevölkerung wird eine „dento-facial deformitiy“ diagnostiziert (2)
Im Gegensatz zur „klassischen“ Klasse III,
gibt es weiter „sekundäre“ Unterkiefer-Vorverlagerungen z.B. homonal,
traumatisch oder malformativ (Spalten) bedingt.
Bei Mme RI 1 stellt man schon auf den Modellen
von 2002 eine beginnende Klasse III ohne Asymmetrie fest. Wobei die Okklusion
auf den Modellen nicht unbedingt der Realität entsprechen, insbesondere bei
diesen kleinen Grössen. Die Unterkieferzahnreihe ist aktuelle 3 bis 4 mm nach
rechts verschoben (Photo lachend). Verschiebungen vom 1 bis 2 mm sind in der
normalen Varianzbreite und führen kaum zu einem Kreuzbiss. Auch ist das Kinn
nach rechts verschoben. Die Lippenstufe im Profilbild ist nicht negativ und
erscheint normal. Die Okklusionseben ist nicht gekippt (schräg auf eine Seite
abfallend), was bei fortgeschrittenen Asymmetrien oft der Fall ist. Die
Zahnokklusion zeigt einen Kopfbiss (Inzisalkante gegen Inzisalkante) anterior,
d.h. es besteht kein umgekehrter Ueberbiss (je nach Photo), und zeigt einen
Kreuzbiss rechts. Diese Bisslage ist nicht perfekt, aber absolut funktionell
und ohne Begleitepathologien.
Es bleibt noch zu prüfen, ob diese Asymmetrie skelettal
fixiert ist oder ob es sich um einen Zwangsbiss handelt. Die Röntgenbilder und
Photographien entsprechen nicht immer der klinischen Situation, da der mobile
Unterkiefer während der Aufnahme nicht in seiner korrekten Lage ist (RC:
retrudierte Kondylenposition), reproduzierbar, mit einem starren System fixiert
ist.
Zusammenfassung:
Aus dem Gesagten folgere ich, dass es sich
nicht um eine schwere kranio-faziale Asymmetrie handelt. Sie betrifft
ausschliesslich die Mandibula, und nicht das Mittel-und Obergesicht und auch
nicht das Kranium. Diese mandibuläre Asymmetrie ist nicht schwer, da sie
ausschliesslich in einer noch funktionellen Malokklusion manifestiert und nicht
gesichtsentstellend ist.
Zum Artikel 125 GgV
Der Artikel 125 ist unter dem Kapitel II.
Skelett aufgeführt und nicht unter dem Kapitel IV Gesicht.
2003 ist bei Mme RI 1 bereits eine Asymmetrie
von 1 bis 2 mm erkennbar. Das Dossier wurde nicht der IV angemeldet, weil
warscheinlich damals keine Chirurgie in Betracht kam. Was bei einer Abweichung
von diesem kleinen Ausmass auch zu verstehen ist.
Meines Erachtens ist dieser Artikel nicht für
das Gesichtskelett bestimmt. Denn die allermeisten Gesichts-Asymmetrien sind
mit einem unter dem Kapitel IV aufgelisteten Krankheitsbild vergesellschaftet.
Ich kann keine Angaben über die IV-Praxis
betreffend Artikel 125 GgV und Unterkieferasymmetrie machen. Zum heutigen
Zeitpunkt erachte ich aus medizinischer Sicht eine Korrektur dieser
Malokklusion als nicht zwingend (notwendig).
Um mehr über die Entstehungsgeschichte der GgV
zu erfahren, kann ich Frau Dr Wanda Gnoinski, Kiefeorthopädin in Zürich,
empfehlen. (…)”
Chiamato ad esprimersi in
merito dalla ricorrente, il dr. med. __________, tramite e-mail del 17 dicembre
2019, ha affermato:
"
(…)
Ich kann beim besten Willen nicht verstehen,
dass Herr Dr. __________ hier keine Asymmetrie sieht (siehe Foto im Anhang).”
(doc. XIX)
Interpellato nuovamente
dalla ricorrente, il dr. med. __________, in data 31 gennaio 2020 ha precisato:
"
(…)
Anlässlich der Kontrolle vom 20.09.2017 hatten
wir den Verdacht, dass der Unterkiefer wieder asymmetrisch wächst. Die
Szintigraphie vom 06.10.2017 hat dies bestätigt, d.h. wir haben einen klaren
Beweis, dass nach dem 20. Altersjahr erneut Wachstum stattgefunden hat. Dies
war dann auch der Grund für die erneute Korrektur. Die Voraussetzungen für GgV
125 sind ganz klar erfüllt und wir bestehen darauf, dass die Krankenkasse die
Kosten übernimmt” (doc. XIX)
Interpellato
dall’assicuratore, il dr. med. dr. med. dent __________ ha affermato:
"
(…)
1.
Nehmen Sie bitte Stellung zur Aussage im
E-Mail vom 17. Dezember 2019 von Herrn Dr. med. Dr. med. dent. __________.
Das ist schwierig zu
kommentieren. Ich habe nie behauptet, ich sehe keine Asymmetrie – vgl.
Stellungnahme vom 9.3.2018. Ich habe damals festgestellt, dass die Kriterien
für ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 125 nicht vorliegen würden. Ebenfalls
sind die Kriterien für KLV Art. 17f 3 nicht erfüllt. Es liegt lediglich
eine leichte. Vor allem dentale Asymmetrie vor, mit Mittellinienverschiebung
nach rechts, welche bereits im DVT vom 07.12.2009 festellbar war und sich
seither nicht verstärkt hat.
2.
Nehmen Sie bitte auch Stellung zum Bericht vom
31. Januar 2020 von Herrn Dr. med. Dr. med. dent. __________.
Es trifft nicht zu, dass die
Szintigrafie vom 06.10.2017 ein Wachstum der Unterkiefer bestätigen würde, wie
behauptet wird. Vielmehr zeigt die Szintigrafie vom 06.10.2017 gemäss Befunde
eine bzw. einen physiologischen Aktivitätsbefund. Diese entspricht nicht einer
Wachstumsaktivität.
Im Jahr 2010 fand sich bereits
eine leichte asymmetrische Progenie. Die Kriterien für das
Geburtsgebrechen Ziffer 125 sind nicht erfüllt, da sich diese Dysgnathie nach
bereits durchgeführter kieferorthopädischer Behandlung erst im Erwachsenenalter
manifestierte. Es handelt sich somit um eine erworbene Dysgnathie und nicht um
ein Geburtsgebrechen. Deshalb ist die Leistungspflicht unter KLV art. 17f 3 zu
prüfen, diese ist nicht erfüllt.
3.
Andert sich Ihre Beurteilung aufgrund der uns
neu eingereichten Röntgen- und Fotoaufnahmen von 2018, 2014, 2010 und 2009?
Die Prohnathie des Unterkiefers,
d.h. der negative Uberbiss der Frontzähne hat sich gemäss Röntgenbefund
zwischen 2009 und 2018 leicht verstärkt (DVT vom 07.12.2009 und DVT vom
03.10.2018).
Die DVT vom 19.12.2018 zeigt der
korrigierten, korrekten Uberiss nach Le Fort I Osteotomie.
6. Fachliche Bemerkungen
Es handelt sich hier um eine Dysgnathie,
welche offenbar, das heisst auch gemäss Angaben des früheren Kieferothopäden
Dr. __________ die Kriterien für ein Geburtsgebrechen nicht erfüllt und daher
offenbar der IV nicht angemeldet wurde. Es hat sich nach dem 20. Altersjahr und
nach kieferorthopädischer Behandlung eine Progenie mit umgekehrten Uberbiss
entwickelt. Aufgrund von kondylärem Wachstum im 20. Altersjahr. Eine schwere
Asymmetrei gemäss KLV Art. 17f 3 ist jeden falls nicht ausgewiesen” (doc.
XXII/2)
2.6.   Quanto alla valenza probante
di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano
stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia
stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160
in fine con rinvii).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Non va poi dimenticato che per l’art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o
le rispettive federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali,
i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai
sensi dell’articolo 36 e avere, inoltre durante almeno cinque anni, esercitato
presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in ospedale.
Secondo l’art. 57 cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia
l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla
rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono
adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte
dell’assicuratore.
L’art. 57 cpv. 5 LAMal prevede che il medico di fiducia decide
autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive
federazioni possono impartirgli istruzioni.
Ai sensi dell’art. 57 cpv. 6 LAMal i fornitori di prestazioni devono
trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento
dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti,
il medico di fiducia può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima
informare il medico curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia,
in casi debitamente motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo
sia effettuato da un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con
l’assicuratore, la decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1
LPGA, al tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89.
Per l’art. 57 cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi
competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere
l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la
compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i
diritti della personalità degli assicurati.
Infine, va ricordato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un
rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7.   Nel
caso di specie, questo Tribunale, alla luce della documentazione medica agli
atti ed acquisita nelle more processuali, per i motivi che seguono, deve
confermare la decisione su opposizione impugnata.
In
concreto il dr. med. __________ rileva la presenza di una crescita importante
ed asimmetrica della mandibola dell’assicurata. La patologia, secondo il curante,
va ritenuta quale infermità congenita ai sensi del n. 125 OIC (doc. 18), ossia
le
emiipertrofia ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria
un’operazione.
La
malattia congenita figurante al n. 125 OIC corrisponde alla patologia descritta
nella cifra 6 del cpv. 2 dell’art. 19a OPre.
L’applicazione
di questa norma va d’acchito esclusa. La ricorrente non è affetta da
un’infermità congenita e, comunque, non si è in presenza di un’emiipertrofia
(ossia di un aumento di volume di metà organo o tessuto conseguente ad un
aumento
abnorme
di volume degli elementi cellulari che lo costituiscono
[cfr. treccani.it]) o di un’asimmetria che necessita un’operazione.
Infatti,
relativamente alla presenza di un’infermità congenita, va rilevato che in seguito
allo scritto del 4 febbraio 2010 del dr. med. __________ all’assicuratore, con
la richiesta di rimborso dei costi per un intervento di Chinwing e naso in
anestesia totale presso la __________ di __________ (doc. 4) e del certificato del
23 febbraio 2010 del dr. med. __________, medico dentista ortodontista SSO, che
aveva rilevato come la cura “
ortodontica non ha ovviamente potuto correggere
lo scheletro facciale, che resta caratterizzato da un evidente prognatismo. La
sola cura possibile è di tipo chirurgico
” (doc. 3), un funzionario di CO 1 già
all’epoca aveva avuto un colloquio telefonico con il curante.
Nell’annotazione, datata
1° marzo 2010, si legge: “
coll. tel con la dott. __________, non si
tratta di un caso a carico AI”
(doc. 3, sottolineatura in originale).
Ciò è stato confermato il
30 marzo 2010 dal dr. med. dr. med. dent. __________, FMH Kiefer- und
Gesichtschirurgie, attivo presso la medesima clinica zurighese, il quale ha attestato
che “
Die Fernröntgenanalyse durch den behandelnden Kieferorthopäden, Herrn
Dr. __________, ergab keine Werte, welche eine Kostenübernahme durch di IV
ermöglicht hätten”
(doc. 5).
Il 13 aprile 2010
l’assicuratore malattie aveva pertanto confermato al dr. med. dr. med. dent. __________,
con copia all’assicurata, che “
Anhand der Unterlagen liegt bei Frau __________
kein Geburtsgebrechen vor. Somit handelt es sich auch nicht um eine
Pflichtleistung nach Art. 17-19a der Krankenpflege-Leistungsverordnung
”
(doc. 7).
Non trova pertanto conferma
l’affermazione del 29 giugno 2018 del dr. med. __________ secondo cui in
concreto si tratta di una precedente prestazione a carico dell’AI secondo il
numero 125 OIC (“
[…] handelt es sich um eine ehemalige IV-Pflichtleistung
GgV Ziffer 125
”; doc. 32), ossia di un’emiipertrofia od altra asimmetria
corporea congenita, per quanto sia necessaria un’operazione, figurante anche nella
cifra 6 del cpv. 2 dell’art. 19a OPre.
Anche perché, come
rammenta il medico fiduciario dr. med. dr. med. dent. __________, secondo l’attuale
prassi dell’AI se un’asimmetria del viso si manifesta solamente nel corso della
crescita o dello sviluppo del corpo, essa non viene riconosciuta come malattia
congenita. Affinché un’asimmetria del viso venga riconosciuta come malattia congenita
è necessario che sia presente alla nascita o che si sia manifestata nei primi
anni di vita.
Ciò manifestamente non è
il caso.
Il medico fiduciario, dr.
med. __________, rileva infatti che nel 2002 è stata accertata una malposizione
di partenza III, senza tuttavia alcuna asimmetria (cfr. doc. XIV/3) ed il dr.
med. dr. med. dent. __________ precisa che l’asimmetria si è manifestata per la
prima volta nel corso della crescita tra il 2009 ed il 2017 e non vi è alcuna
indicazione che fosse già presente alla nascita o poco dopo (doc. XIV/1).
Nel marzo 2010, quando
l’assicurata aveva 18 anni, era del resto stata esclusa la presenza di una
patologia congenita a carico dell’AI (doc. 3, 5 e 7). Lo stesso dr. med. __________,
il 21 novembre 2017, aveva evidenziato come “
es liegt keine IV-Verfügung vor,
da das Wachstum erst nach Abschluss des 20. Altersjahr stattgefunden hat
”
(doc. 14).
In ogni caso, anche se si
fosse in presenza di un’infermità congenita, essa non permetterebbe
all’insorgente di vedersi rimborsata i costi dell’intervento litigioso, non
essendo in presenza di
un’emiipertrofia o di
un’asimmetria che necessita un’operazione.
Infatti, manifestamente,
dalle fotografie allegate (doc. XX/2) e dalla documentazione medica prodotta, l’asimmetria
non è evidente.
La dr.ssa med. __________,
il 6 ottobre 2017, comparando la scintigrafia trifasica di medesima data (con
l’indicazione: valutazione pre intervento per correzione prognatismo) con
quella eseguita il 13 gennaio 2010, ha rilevato che “
comparativamente
”,
“
l’odierno studio delle articolazioni temporo-mandibolari ha evidenziato normalizzazione
dei reperti documentati a carico dei condili mandibolari con persistente minima
asimmetria a livello del condilo mandibolare sinistro
“ (doc. 9,
sottolineature del redattore).
Essa è stata valutata in 3
mm dal dr. med. __________ in data 22 dicembre 2017 (cfr. doc. 18 “
[…]
Einzig dies erklärt die Mittellinienabweichung von 3 mm sowie die Klasse III
”)
e in 3-4 mm dal fiduciario dr. med. __________ (allegato doc. XIV/3).
Orbene, deviazioni fino a
2 mm rientrano nella normalità (doc. XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________).
In concreto, 1-2 mm supplementari non permettono di ritenere l’asimmetria come
grave
(cfr. dr. med. __________, doc. XIV/3).
In queste condizioni non
può neppure trovare applicazione l’ipotesi prevista dall’art. 17 lett. f OPre,
ossia l’asimmetria cranio-facciale
grave
. Secondo il manuale “
KVG
ATLAS SSO
”, a disposizione dei medici fiduciari per valutare se sono
adempiute le condizioni di presa a carico da parte della LAMal degli interventi
proposti dai medici curanti, figura che “
Im Unterschied zu den unter Art.
19a aufgeführten angeborenen Asymmetrien fallen unter Art. 17 f 3 erworbene
Konturveränderungen im Schädel-Gesichts-Bereich mit funktioneller Insuffizienz
und/oder Störung der sozialen Integration
”.
Dall’allegato
“
KVG
ATLAS SSO
”
pag. 63, relativo all’art. 17 lett. f OPre, emerge che l’asimmetria
deve essere chiaramente visibile (esternamente). Gli esempi citati per ritenere
una grave asimmetria ai sensi del citato disposto, sono:
“
Deformation des
Gesichtskelettes, Okklusionsstörungen, Bewegungseinschränkungen des
Unterkiefers, Muskelverspannungen. Typische oder atypische Gesichtsasymmetrie
”.
Tra le asimmetrie tipiche
derivanti da disturbi della crescita vengono citate:
“
Die hemimandibuläre
Elongation
” (allungamento emimandibolare);
“
Die hemimandibuläre
Hyperplasie
” (iperplasia emimandibolare);
“
Die Condylomandibuläre
Hyperplasie
” (iperplasia condilomandibolare”.
Inoltre viene fatto
riferimento alla “
einseitige Condylolysis bei systemischer Sklerose
”
(condilolisi unilaterale in una sclerosi sistemica).
Comparando gli esempi ivi
contenuti con le fotografie e gli atti medici prodotti dalle parti (cfr. in
particolare doc. XX/2), in concreto le condizioni per mettere a carico della
LAMal i costi del previsto intervento non sono manifestamente dati.
Pur essendo in presenza di
una leggera asimmetria già rilevata nel 2010 (cfr. anche doc. 8; cfr. anche
doc. XXII/2, presa di posizione del 7 febbraio 2020 del dr. med. dr. med. dent.
__________) e pur essendo la prognazia della mandibola inferiore, ossia il
morso negativo dei denti anteriori, leggermente aumentata tra il 2009 ed il
2018 a causa della crescita condilare (cfr. doc. XXII/1, presa di posizione del
7 febbraio 2020 del dr. med. dr. med. dent. __________ e allegati doc. XX/2,
DVT del 7 dicembre 2009 e del 3 ottobre 2018), non sono date le condizioni per
ritenere una asimmetria cranio-facciale grave. Anche se la situazione del morso
non è perfetta (cfr. doc. XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________),
rimane comunque assolutamente funzionale e senza patologie collaterali.
Concerne solo la mandibola, non la faccia centrale e superiore o il cranio e si
manifesta esclusivamente tramite una malocclusione ancora funzionale (cfr. doc.
XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________).
A questo proposito va
rammentato che con sentenza K 152/01 del 30 aprile 2002 pubblicata in SVR 2002,
KV Nr. 46, pag. 167, il Tribunale federale si è chinato sul caso di
un’assicurata che chiedeva il rimborso di cure dentarie invocando gli art. 17
lett. f OPre e 19a cpv. 2 cifra 21 e 22 OPre.
L’Alta Corte ha respinto
il ricorso dell’assicurata non essendo in presenza di una asimmetria
cranio-facciale grave.
Il TF ha affermato:
"
5. Ansatzpunkt der streitigen operativen Behandlung des offenen Bisses
und der Retromaxillie sind der Zahnapparat und der Kieferbereich. Die
therapeutische Zielsetzung be­darf einer differenzierten Betrachtung.
a) Soweit die Beschwerdeführerin geltend
macht, der operative Eingriff habe dazu gedient, ihre äussere Erschei­nung im
Gesichtsbereich ästhetischer zu machen und damit ihre Hemmungen abzubauen, an
denen sie seit ihrer Kind­heit leide, beruft sie sich auf eine therapeutische
Zielset­zung, die im psychischen Bereich liegt. Zur Diskussion steht damit eine
ärztliche Massnahme. Der Krankheitswert, der erforderlich wäre, damit die
Behandlung die Leistungs­pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
ge­mäss Art. 25 KVG zu begründen vermöchte, ist indessen nicht gegeben. Die
Angabe in der Verwaltungsgerichtsbe­schwerde, wonach die Versicherte mit einem
Antidepressi­vum behandelt worden sei, ist zu vage, als dass daraus
auf
eine psychische Erkrankung mit Krankheitswert geschlos­sen werden könnte. Der
Vollständigkeit halber ist diesbe­züglich darauf hinzuweisen, dass auch im von
der Be­schwerdeführerin aufgelegten Bericht des
Prof. Dr. Dr.
A, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Spitals
O vom 29. November 2001, nichts auf eine solche Erkrankung hindeutet.
b) Soweit die Beschwerdeführerin indessen
geltend macht, die Operation habe einer Verbesserung der Bissver­hältnisse
gedient, handelt es sich von der therapeutischen Zielsetzung her um eine
zahnärztliche Massnahme. Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung im Sinne
von Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17
lit.
f KLV liegt indessen nicht vor. In den Akten finden sich keine
Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin an einer Dysgnathie, die zu
Störungen mit Krankheitswert, na­mentlich zu einer schweren
Schädel-Gesichts-Asymmetrie, geführt hätte, litt. Der offene Biss und die
Retromaxillie, welche bei der Versicherten zu wenig ausgeprägt gewesen sind,
als dass sie ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG dargestellt hätten,
mögen wohl der äusseren Erscheinung Abbruch tun; von einer schweren Schädel-Ge­sichts-Asymmetrie
kann indessen nicht die Rede sein. Diesbezüglich kann auch auf den Bild-Atlas
der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben
von der Schweizerischen Zahnärztegesell­schaft
SSO,
1996,
verwiesen werden, wo unter Asymmetrie im Sinne von Art. 17
lit.
f Ziff. 3 KLV der offene Biss und die Retromaxillie nicht aufgeführt
sind.”
Ne
segue che in concreto non vi sono le condizioni per ritenere adempiute i
presupposti per ritenere una grave asimmetria cranio-facciale ai sensi
dell’art. 17 lett. f OPre.
Infine,
non è contestato che non sono neppure adempiuti i presupposti, esaminati dal
medico fiduciario, dr. med. ____________ (cfr. doc. 29), di cui all’art. 19a
cpv. 2 cifra 22 OPre (simile al n. 210 OIC) per mettere a carico della LAMal
gli interventi prospettati, poiché l’angolo ANB è di +1.5 gradi (doc. 29).
Quanto
alla presenza di dolori, perdita di cibo, difficoltà di masticazione e sibilo
nel parlare, il medico fiduciario, dr. med. dr. med. dent. __________, ha già
avuto modo di precisare che per il trattamento dei disturbi dell’articolazione
temporo-mandibolare si possono assumere antireumatici non steroidei ed eseguire
fisioterapia, mentre per trattare la miotendinosi della muscolatura della
masticazione è possibile procedere, oltre che con la fisioterapia, pure con i
massaggi (cfr. doc. 45).
2.8.   La
ricorrente nelle more amministrative aveva pure accennato ad una possibile
presenza di un tumore (doc. 35) ed alla circostanza che l’assenza di un
intervento la rende ansiosa (doc. 19).
La
diagnosi tumorale non è stata confermata dal dr. med. __________ (doc. 38: “
[…]
es ist uns nicht bekannt, dass bei der Patientin eine Tumorerkrankung des
Kieferknochens vorliegt
”) ed anche la ricorrente il 7 novembre 2018 ha rilevato
di non essere in possesso di documenti che la comprovano (doc. 40). Essa non è
più stata sollevata con il ricorso.
Quanto
all’accennato possibile insorgere di una patologia psichica v
a rilevato
come, in concreto, non sia stata diagnosticata alla ricorrente una patologia
psichiatrica, con l’indicazione di sintomi specifici secondo i sistemi di
classificazione delle patologie psichiatriche utilizzati dagli specialisti in
materia (ICD e DSM). L’indicazione di una sofferenza psichica non è stata confermata
da uno psichiatra, né la ricorrente è stata presa a carico da uno specialista
in psichiatria.
Gli
atti non indicano la prescrizione di psicoterapie o cure medicamentose e
neppure che l’intervento qui discusso avrebbe potuto curare una patologia
psichiatrica di cui la ricorrente sarebbe affetta.
Nemmeno
nelle more della procedura di ricorso la ricorrente si è recata da uno
specialistica instaurando un rapporto terapeutico di natura psichiatrica (agli
atti non sono stati prodotti elementi in questo senso). Non vi sono quindi
elementi agli atti che inducano questa Corte a operare verifiche più
approfondite dell’aspetto psichico. In merito al tema posto dalla ricorrente la
giurisprudenza federale si è espressa ancora recentemente nella sentenza 9C_572/2015
del 22 giugno 2016 (consid. 3.1., 3.2. e 4).
È
vero che con sentenza del 17 agosto 2005 (K 4/04), pubblicata in RAMI 2005,
pag. 366, il Tribunale federale, a proposito di un'adolescente affetta da un
disturbo psichico causato da un difetto estetico consistente in un’ipoplasia
bilaterale molto pronunciata, ha stabilito che il trattamento chirurgico volto
a eliminare il difetto costituisce una prestazione a carico delle casse malati.
In concreto tuttavia l’assicurata, come indicato, non ha prodotto
documentazione medica specialistica (segnatamente di uno psichiatra e
psicoterapeuta) atta a comprovare, perlomeno secondo il principio della
verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, che soffriva
di una patologia psichica avente valore di malattia e che l’unico modo per
trattarla sarebbe stato quello di effettuare l’intervento prospettato dal dr.
med. __________ (a proposito del principio inquisitorio, dell’obbligo di
collaborare delle parti e delle conseguenze concrete dell’applicazione di tali
principi: sentenza 9C_384/2019 del 1° ottobre 2019, consid. 4.1 e seguenti).
2.9.   Infine
l’insorgente, oltre al richiamo dell’incarto dell’assicuratore, ha chiesto
l’allestimento di una perizia medica indipendente volta a chiarire le
divergenze sorte tra il dr. med. __________ ed i medici fiduciari in merito
alla questione di sapere se l’intervento proposto dal curante debba essere
posto a carico della LAMal (cfr. anche doc. IX).
La
richiesta va respinta. Infatti, grazie agli accertamenti effettuati dal
Tribunale e sulla base della documentazione prodotta dalle parti, anche nelle
more processuali, è stato possibile dirimere la vertenza senza la necessità di allestire
una perizia giudiziaria.
L’incarto
richiamato dall’insorgente è stato prodotto con la risposta di causa (doc.
III).
La
documentazione agli atti è pertanto completa ed esaustiva e non necessita di complementi
(cfr. anche la sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2).
Va
qui rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti