ti_gerichte · 35.2006.92 · 2007-10-15 · it
Caduto picchiando polsi+contraccolpo a spalla sx.Posto termine alle prestazioni dal giorno prima dell'artroscopia alla spalla.Non risultavano lesioni post-traumatiche.Perizia ordinata dal TCA non sufficent. attendibile.Apprezzamenti dl medico dell'assicuratore LAINF invece univoci. Ricorso respinto.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2007 35.2006.92
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2007 35.2006.92
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2007 35.2006.92

Raccomandata
Incarto n.
35.2006.92
rs
Lugano
15 ottobre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Raffaella Sartoris
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 novembre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 agosto
2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro la
disoccupazione
ritenuto,
in
fatto
1.1.   II 21
settembre 2004 RI 1 - dipendente della __________ A in qualità di muratore e,
perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, mentre stava
lavorando con il demolitore, è caduto, picchiando a terra i polsi, il naso, lo
zigomo sinistro e la fronte, nonché riportando un contraccolpo alla spalla
sinistra (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 1, 16, 18).
L’artro-RM
della spalla sinistra effettuata il 25 novembre 2004 ha rilevato una leggere
artrosi acromio-clavicolare con borsite sottodeltoidea e tendinite del
sovraspinato, con lesione parziale all’interno e sul versante esterno, oltre
che a una probabile contusione della porzione posteriore della testa omerale
con sospetta lesione del labbro glenoidale (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 11).
Il caso è
stato assunto dall’assicuratore LAINF resistente, il quale ha regolarmente
versato le prestazioni di legge.
1.2.   Per completezza
va rilevato che l’assicurato, in passato, era già rimasto vittima di alcuni
infortuni (cfr. Fascicolo atti 1, 2, 3).
Più
precisamente, nel mese di dicembre 1996 RI 1 è caduto su una tavola bagnata e
ha picchiato costole e la spalla sinistra (contusione della spalla sinistra con
impingement e contusione della costola VI a destra).
Il caso è
stato assunto dall’CO 1. In relazione a questo infortunio l’assicurato ha
annunciato una ricaduta nel novembre 1997 per disturbi al gomito sinistro.
L’CO 1,
con decisione del 16 febbraio 1998 passata in giudicato incontestata, non ha
assunto la ricaduta, in quanto ha considerato non essere in presenza di
conseguenze del sinistro assicurato o di una lesione parificabile a infortunio
(cfr. Fascicolo atti 2).
Il 16
agosto 1999 l’insorgente è poi inciampato in un mazzo di puntelli e cadendo ha
picchiato il ginocchio destro e la spalla sinistra.
Con
decisione su opposizione del 19 settembre 2001, rimasta incontestata, l’CO 1 ha
confermato il proprio provvedimento del 3 agosto 2000 con cui, alla luce del
referto del Prof. __________ dell’__________ di __________ (il quale ha
diagnosticato una borsite subacromiale cronica su tendinite calcarea incipiente
precisando che possibilmente l’infortunio aveva reso sintomatico uno stato
preesistente silente), ha posto termine al versamento di prestazioni a fare
tempo dall’agosto 2000 per intervenuto status quo sine (cfr. Fascicolo atti 1).
Infine
nel mese di ottobre 2002 l’assicurato è nuovamente inciampato e, appoggiando le
mani per attutire la caduta, ha battuto malamente la mano sinistra. Dopo un
intervento di reinserzione della fibrocartilagine triangolare alla testa
dell’ulna a sinistra, egli ha ripreso l’attività al 100% presso l’allora datore
di lavoro, la __________, dal 16 giugno 2003 e pure la cura risulta terminata
dal mese di giugno 2003 senza postumi (cfr. Fascicolo atti 3).
1.3.   L’assicurato,
il 4 ottobre 2004, ha iniziato a lavorare al 100% presso la ditta __________
quale muratore al beneficio di un contratto di durata indeterminata (cfr.
Fascicolo atti 4 doc. 16, 50, 51).
1.4.   Il 14
ottobre 2005 RI 1 è stato operato alla spalla sinistra dal Dr. med. __________.
In particolare l’assicurato è stato sottoposto ad artroscopia della spalla
sinistra, affrescamento della lesione Slape, debridement del labbro
ventro-craniale, borsoscopia, debridement della cuffia e decompressione (cfr.
Fascicolo atti 4 doc. 52).
L’assicurato
è stato dichiarato inabile al lavoro in misura completa dal 13 ottobre al 28
novembre 2005 (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 55).
1.5.   Con
decisione formale del 23 novembre 2005 l’CO 1 ha posto fine al versamento di
prestazioni assicurative a fare tempo dal giorno precedente l’intervento del
mese di ottobre 2005, ovvero dal 13 ottobre 2005, in quanto dal rapporto
operatorio emergerebbe che non era più possibile oggettivare lesioni
strutturali acquisite di natura post-traumatica in relazione con l’infortunio
del settembre 2004. L’Istituto assicuratore resistente ha specificato che
pertanto non vanno a carico dell’assicurazione infortuni l’operazione citata,
la conseguente incapacità al lavoro e le successive cure mediche (cfr.
Fascicolo atti 4 doc. 58).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 62), l’assicuratore
LAINF, dopo aver ottenuto un apprezzamento medico da parte del Dr. med. __________
e una valutazione da parte del Dr. med. __________ della __________ di __________
dell’CO 1 a __________ (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 69, 74), il 31 agosto 2006 ha
confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. B).
1.6.   Con
tempestivo ricorso del 28 novembre 2006 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA
1, ha chiesto di essere posto al beneficio delle prestazioni LAINF anche in
relazione al periodo successivo al 13 ottobre 2005.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali egli, tramite il suo rappresentante,
ha addotto in buona sostanza di avere subito con la caduta del 21 settembre
2004 un danno alla spalla sinistra che gli ha procurato da subito dolori e che
il Dr. med. __________, il quale l’ha sempre curato e assistito, ha confermato
che i disturbi derivano solo e unicamente dall’infortunio. L’assicurato ha,
inoltre, specificato che l’intervento dell’ottobre 2005 ha avuto effetti positivi:
continua a lavorare e si limita a cure di fisioterapia. In effetti egli ha
indicato di non richiedere alcuna prestazione di rendita.
L’insorgente
ha pure puntualizzato che se non fosse successo l’infortunio le sue condizioni
fisiche sarebbero senz’altro ed evidentemente differenti e che dal profilo
oggettivo tutte le circostanze sono connesse con l’incidente, poiché prima
dell’evento egli non lamentava dolori e disturbi alla spalla.
L’assicurato
ha, poi, censurato l’operato dell’CO 1, in quanto si è fondato sui pareri dei
Dr. med. __________ e __________ i quali non l’hanno mai visitato, mentre non
ha tenuto in debita considerazione la valutazione del Dr. med. __________. Egli
ritiene che l’assicuratore LAINF non abbia vagliato correttamente in modo
oggettivo il suo stato di salute, per cui richiede l’espletamento di una
perizia e di un parere medico specialistico (cfr. doc. I).
1.7.   L’CO 1,
nella risposta di causa, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(cfr. doc. IV).
1.8.   Il 9 gennaio
2007 l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, ha ribadito la richiesta di
ordinare una perizia medica giudiziaria (cfr. doc. V).
1.9.   Pendente
causa questa Corte ha interpellato il Dr. med. __________ invitandolo a
comunicare, alla luce dei referti medici del Dr. med. __________ e __________,
se manteneva o meno la sua valutazione in merito all’eziologia dei disturbi
lamentati dall’assicurato (cfr. doc. VII).
Il Dr.
med. __________, il 5 marzo 2007, ha confermato quanto già descritto in
precedenza e ha proposto una visita con perizia a livello universitario (cfr.
doc. VIII).
1.10.   L’avv. RA 1,
il 15 marzo 2007, ha comunicato di non avere particolari osservazioni da
formulare riguardo all’accertamento esperito dal TCA (cfr. doc. XII).
Dal canto
suo, l’avv. RA 2, dopo aver ottenuto una proroga (cfr. doc. XIII; XIV), il 23
marzo 2007 ha inviato una presa di posizione del Dr. med. __________ del 20
marzo 2007 e ha precisato che l’CO 1 si riconfermava integralmente nelle
proprie domande e allegazioni (cfr. doc. XV + 1-3).
1.11.   Il 29 marzo
2007 questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone
l’allestimento al Dr. med. __________, medico aggiunto presso il Servizio di
chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore dell’Ospedale __________
e
di __________ (cfr. doc. XXVII).
1.12.   La perizia
del Dr. med. __________ è pervenuta al TCA il 7 agosto 2007 (cfr. doc. XXVII)
ed è stata intimata alle parti per osservazioni (cfr. doc. XXVIII).
Il 20
settembre 2007 l’avv. RA 1 ha trasmesso un rapporto del 17 settembre 2007 del
Dr.med. __________, il quale dissente dalle conclusioni del Dr. med. __________
(cfr. doc. XXIX + 1/2).
L’avv. RA
2, con scritto pervenuto al TCA il 24 settembre 2007, ha inviato
l’apprezzamento del 18 settembre 2007 del Dr. med. __________, il quale si
distanzia anch’egli dal rapporto peritale (cfr. doc. XXX + bis).
1.13.   I doc. XXIX +
1/2 sono stati trasmessi per conoscenza al rappresentante dell’CO 1, mentre i
doc. XXX + bis sono stati inviati al patrocinatore dell’assicurato per
conoscenza (cfr.doc. XXXI; XXXII).
in
diritto
2.1.   Oggetto
della lite è la questione di sapere se l’CO 1 era o meno legittimato a porre
fine al versamento di prestazioni di corta durata (indennità giornaliere e
spese di cura) a fare tempo dal 13 ottobre 2005 in relazione ai disturbi
accusati dall’assicurato alla spalla sinistra.
Più
concretamente occorre verificare se la suddetta affezione si trovava o meno
ancora in nesso di casualità naturale e adeguata con il sinistro del settembre
2004.
2.2.   Preliminarmente
va osservato che l’Istituto assicuratore resistente ha posto termine al proprio
obbligo prestativo a decorrere da una data precedente a quella della decisione
su formale del 23 novembre 2005, ossia dal 13 ottobre 2005 (cfr. Fascicolo atti
4 doc. 58).
In
proposito occorre ricordare che in una sentenza pubblicata in DTF 130 V 380 e
in SVR 2004 UV Nr. 16 pag. 53, il TFA ha stabilito che l’assicuratore infortuni
ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc e pro futuro, al proprio
obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento
d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi
richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale).
Nella fattispecie esaminata dall’Alta Corte il caso è stato liquidato invocando
il fatto che un evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione –
in realtà non si era mai verificato.
Nella citata
sentenza il TFA ha, tuttavia, precisato che sono esclusi i casi relativi a
prestazioni di lunga durata, segnatamente a rendite di invalidità, in quanto in
tali evenienze il principio della protezione della buona fede si oppone
all’atto di porre termine con effetto immediato alle stesse.
In
un'altra sentenza pubblicata in DTF 133 V 57 e in SVR 2007 UV Nr. 13, la nostra
Massima Istanza ha, inoltre, deciso che anche sotto il regime della LPGA la
cura medica e l’indennità giornaliera possono essere adattate retroattivamente.
In particolare è stato puntualizzato che l’art. 17 cpv. 2 LPGA risulta
ininfluente, visto che le citate prestazioni dell’assicurazione infortuni non
costituiscono prestazioni durevoli ai sensi di tale disposizione.
In quel
caso il TFA ha ritenuto corretto il modo di procedere dell’istituto
assicuratore che, con decisione formale del 2 dicembre 2003, aveva stabilito
che i disturbi alla schiena accusati da un assicurato - il quale, il 31
dicembre 2002, aveva subito un incidente della circolazione in sella al proprio
scooter - non si trovavano più in relazione di causalità con l’evento
traumatico menzionato a decorrere dal 31 luglio 2003. L’assicuratore LAINF
aveva posto termine al versamento delle indennità giornaliere dal 31 luglio 2003
e all’assunzione delle spese di cura dal 7 agosto 2003.
E’ utile
sottolineare che successivamente a queste date non erano comunque più state
erogate prestazioni di corta durata. Nella fattispecie giudicata dall’Alta
Corte non si poneva, quindi, il problema di un’eventuale restituzione.
Nella
presente evenienza l’CO 1, con decisione del 23 novembre 2005, non ha più
riconosciuto all’assicurato prestazioni di cura e indennità giornaliere a
partire dal 13 ottobre 2005, in quanto, in relazione ai disturbi alla spalla
sinistra, dal rapporto operatorio del 14 ottobre 2005 stilato dal Dr. med. __________
sarebbe emerso un quadro clinico non in relazione causale probabile con
l’infortunio del 21 settembre 2004 (cfr. doc. 58).
Alla luce
di quanto sopra esposto si evince che l’operato dell’assicuratore LAINF, che ha
soppresso l’erogazione di prestazioni con effetto retroattivo, trattandosi in
casu di prestazioni di corta durata, e non risultando che il caso concreto
comporti una restituzione di prestazioni, non presta il fianco a critiche.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa,
con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza
ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Come
già è stato esposto nei fatti RI 1, il 21 settembre 2004, è caduto in avanti a
terra, picchiando i polsi, il naso, lo zigomo sinistro e la fronte. Egli ha pure
riportato un contraccolpo alla spalla sinistra (cfr.
Fascicolo
atti 4
doc. 16, 1).
L’artro-RM
della spalla sinistra eseguita il 25 novembre 2004 ha posto in luce una leggera
artrosi acromio-clavicolare con borsite sottodeltoidea e tendinite del tendine
muscolo sovraspinato, con lesione parziale all’interno e sul versante esterno,
oltre che a una probabile contusione della porzione posteriore della testa
omerale con sospetta lesione del labbro glenoidale anteriore tra le ore 8.00 e
11.00 (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 11).
Nel mese di febbraio 2005
il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, ha
indicato che, siccome l’assicurato, nonostante la fisioterapia effettuata (cfr.
Fascicolo atti 4
doc. 7, 8, 42), aveva sempre dolori
alla spalla sinistra e doveva ricorrere a medicamenti, l’unica soluzione era
l’artroscopia e la ricostruzione della spalla (cfr.
Fascicolo
atti 4
doc. 22).
Il 2 maggio 2005 l’CO 1 ha
dato il proprio benestare per l’intervento proposto, specificando di fargli
pervenire a tempo debito il rapporto operatorio (cfr.
Fascicolo
atti 4
doc. 36).
RI 1
è
stato operato alla spalla sinistra dal Dr. med. __________ il 14 ottobre 2005.
Lo specialista ha proceduto a un’artroscopia alla spalla sinistra, a un affrescamento
della lesione Slap, a un debridement del labbro ventro-craniale, a borsoscopia,
a un debridement della cuffia e a decompressione (cfr. Fascicolo atti 4 doc.
52).
Contestualmente
all’intervento l’assicurato è stato dichiarato inabile al lavoro in misura
completa dal 13 ottobre al 28 novembre 2005 (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 55).
Alla luce
di un parere formulato dal Dr. med. __________, medico di __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica, secondo cui dal rapporto operatorio emergerebbe che la
lesione Slap è di grado I e non posttraumatica e che non ci sono lesioni della
cuffia ma solo impingement sottoacromiale non di origine postraumatica (cfr.
Fascicolo atti 4 doc. 56), l’CO 1, con decisione del 23 novembre 2005, ha posto
termine alle prestazioni LAINF con effetto dal 13 ottobre 2005 (cfr. Fascicolo
atti 4 doc. 58).
Con
l’opposizione inoltrata contro il provvedimento appena menzionato, l’assicurato
ha trasmesso un certificato medico del 30 novembre 2005 del Dr. med. __________,
in cui questi ha puntualizzato che l’artroscopia dell’ottobre 2005 ha
confermato quanto emerso dalla RM eseguita nel novembre 2004, ossia, citiamo,
“la
problematica dell’instabilità ventro-craniale con una lesione Slap grado I e
un’irregolarità del labbro ventro-craniale, sottoacromialmente con una lesione
parziale del sovraspinato, con aderenze sottoacromiali che si formano durante
il periodo seguente al trauma e fino all’intervento chirurgico”.
Lo
specialista ha asserito di essere conseguentemente convinto che tale
problematica è da ricondurre al trauma del settembre 2004 (cfr. Fascicolo atti
4 doc. 62/1).
Il Dr.
med. __________, il 17 marzo 2006, ha ancora indicato che la lesione Slap di
grado I non produce instabilità ventro-craniale e che ciò è documentato da
tutta la letteratura corrente. In effetti si parla di possibile instabilità
concomitante come epifenomeno della lesione dell’ancora bicipitale a partire da
una lesione Slap di grado II. Egli ha pure specificato che il rapporto
dell’artroscopia è classico per una lesione di tipo degenerativo, e meglio
nello spazio sotto-acromiale stretto il tendine del muscolo sovra-spinato
proprio sul versante esterno è sottoposto a delle sollecitazioni tali da
provocarne lo sfilacciamento parziale. Le aderenze sottoacromiali, poi, si
formano normalmente anche quando c’è una borsite sotto-acromiale cronica e
questo di nuovo non è tipicamente post traumatico bensì classico della sindrome
da impingement (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 69).
Il 28
agosto 2006 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, medico della __________
di __________ dell’CO 1 a __________, ha così valutato lo stato della spalla
sinistra dell’assicurato:
"
(…) Die in der Arthroskopie festgehaltenen
Befunde im Subacromialraum und an der Supraspinatussehne seien typisch für
degenerative Läsionen. Auch die subacromialen Verwachsungen sprächen für eine
chronische Bursitis. Diese Befunde seien zwar typisch für ein Impingement,
nicht aber für eine Unfallfolge.
Wenn man den
Beschwerdeverlauf, aber auch die klinischen und kernspintomografischen Befunde
der linken und rechten Schulter miteinander vergleicht, erkennt man gewisse
Gemeinsamkeiten. So ist auch an der rechten Schulter im Jahr 2002 eine
Impingement-Symptomatik aufgetreten, ohne dass hier jedoch eine
Schulterverletzung vorausgegangen wäre. Eine leichte Arthrose des
Acromioclaviculargelenkes ist sowohl auf der rechten als auch der linken Seite
zu erkennen. An beiden Schultern lassen sich Signalstörungen der
Supraspinatussehne erkennen und beidseits ist früher eine tendinitis calcarea
der Supraspinatussehen diagnostiziert worden, die bereits vor Jahren (1986) auf
der rechten Seite operativ behandelt wurde. (…)
Diese
auffallende Symmetrie der kernspintomografischen und arthroskopischen Befunde
an beiden Schulter spricht gegen eine traumatische Entstehung an der linken
Schulter.
(…)
Schliesslich
werden auch die sog. Slap.Läsionen (Superior Labrum, Anterior and Posterior)
vom Typ I von Snyder, der den Begriff geprägt und die Unterteilung in vier
Typen vorgenommen hat [1], als degenerativ bedingte Labrumläsionen verstanden.
(…)
Eine
traumatische Entstehung der bei Herrn RI 1 diagnostizierten Slap-Läsion vom Typ
I lässt sich somit nicht begründen, solange keine vorangegangene
Schulterluxation oder eine Ablösung des Bicepsankers dokumentiert werden kann.
Hieraus
muss abschliessen gefolgert werden, dass der am 14.10. 2005 vorgenommene
arthroskopische Eingriff an der linken Schulter ausschliesslich wegen einer
degenerativ bedingten Schulterpathologie, wie sie bei einem 56-jährigen Mann
erwartet werden kann, notwendig wurde. Dies zu einem Zeitpunkt, bei dem die
Folgen des mehr als einem Jahr vorher erfolgten Unfalles erloschen waren.“
(Fascicolo
atti 4 doc. 74).
Il 24 novembre 2006 il Dr.
med. __________ ha informato di aver visitato l’assicurato il 20 ottobre 2006
e, in particolare, di aver constatato che la spalla sinistra presentava una funzione
completa e che il ricorrente non lamentava dolori. Il medico ha inoltre
suggerito una perizia a livello universitario per valutare la causa
infortunistica (cfr. doc. C).
Pendente causa il TCA ha
trasmesso al Dr. med. __________ i rapporti dei Dr. med. __________ e __________
e l’ha invitato a comunicare se, alla luce delle argomentazioni dei medici
menzionati, manteneva o meno la sua valutazione in merito all’eziologia dei
disturbi lamentati dall’assicurato (cfr. doc. VII).
Il Dr. __________, il 5
marzo 2007, si è riconfermato in quanto già espresso in precedenza,
puntualizzando che, per quanto concerne la spalla destra, l’insorgente aveva
subito un incidente nel 1978 e per questa problematica era stato operato nel
1985. Anche questo era un problema “post-traumatico” che si è rivelato molto
tempo dopo e durante l’intervento eseguito nel 2002 a carico della Cassa
malati. Il medico ha, inoltre, riproposto una visita con perizia a livello
universitario (cfr. doc. VIII).
Il Dr. med. __________, il
20 marzo 2007, pronunciando in merito all’apprezzamento del Dr. med. __________,
ha affermato segnatamente che è vero che secondo la letteratura una lesione
Slap tipo I è in modo significativo combinata con una lesione del
sovra-spinato, è altrettanto vero però che nella letteratura non si dice che la
lesione del sovraspinato è di tipo postraumatico, bensì si dice piuttosto che
si tratta anche in quel caso di lesioni di tipo degenerativo. Al riguardo egli
ha allegato un articolo (Clinical features of the different Types of Slap
Lesions).
Il medico di __________ ha
inoltre annesso un ulteriore articolo (the American Journal of sports medicine,
vol. 31 No 5, 2003, The Diagnosis and Treatment of Superior Labrum, Anterior
and Posterior (Slap) Lesions) in cui è indicato che la lesione Slap è una
lesione degenerativa del labbro superiore senza coinvolgimento dell’ancora
bicipitale, si tratta di un processo degenerativo. Il Dr. med. __________ ha
evidenziato che il Dr. med. __________ già nel maggio 2003 aveva indicato che
la spalla sinistra era dolorante, soprattutto il sovraspinato (cfr. doc. XV1).
2.7.   Vista la presenza
nell'incarto di referti fra loro contradditori, e meglio dei rapporti del Dr.
med. __________, medico specialista curante, da un parte, e le certificazioni
dei medici dell’assicuratore LAINF resistente, dall’altra parte, allo scopo di
chiarire la fattispecie dal profilo dell’eziologia dei disturbi lamentati
dall’assicurato alla spalla sinistra, questo Tribunale, il 29 marzo 2007, ha
ordinato l’esecuzione di una perizia a cura della Dr. med. __________,
medico aggiunto presso il Servizio di chirurgia ortopedica e
traumatologia dell’apparato locomotore dell’Ospedale __________ di __________
(cfr. doc. XIX).
L’esame clinico del
ricorrente, eseguito dal Dr. med. __________, ha avuto luogo il 13 luglio 2007
(cfr. doc. XXV).
Il perito giudiziario ha
dapprima riscontrato che la spalla sinistra presenta una buona funzionalità e
in particolare che l’esame clinico dimostra una mobilità pressoché normale in
tutti i piani, che i segni di instabilità e lassità legamentosa sono negativi e
che l’esame della forza è normale per tutti i muscoli della cuffia dei
rotatori, eccetto una lieve astenia del sovraspinoso senza dolore. Egli ha
specificato che allo stato attuale il paziente è in grado di eseguire
un’attività lavorativa al 100%, in quanto non ha delle limitazioni particolari
alla spalla che è stata operata (cfr. doc. XXVII pag. 2, 4).
Il Dr. med. __________ ha,
poi, risposto affermativamente alla domanda volta a sapere se gli attuali
disturbi sono da ricondurre con il grado almeno della verosimiglianza
preponderante all’elemento assicurato. Egli ha motivato la propria risposta
adducendo che una lesione del sovraspinoso può essere stata verosimilmente provocata
o peggiorata da un evento traumatico quale quello riferito dal paziente e
riportato anche nell’anamnesi dei vari medici che l’hanno esaminato. Il perito
ha in effetti precisato che tale tipo di trauma può portare a una lesione del
sovraspinoso e che l’intervento eseguito non è stato la riparazione del tendine
del sovraspinoso, ma solo di débridement del tendine lesionato. Pertanto
l’obiettivo era di procurare un miglioramento della sintomatologia dolorosa
senza la possibilità di ottenere una completa restituzione della forza di tale
muscolo (cfr. doc. XXVII pag. 2).
A proposito dei pareri
medici dei Dr. med. __________ e __________ il perito giudiziario ha osservato
che:
"
In
buona parte li condivido, in quanto la lesione Slap di tipo I è chiaramente di
natura degenerativa non traumatica. Pertanto non è da mettere in rapporto con
una sintomatologia da instabilità alla spalla.
Non sono invece d’accordo per quanto
riguarda le lesioni del sovraspinato. Lo “sfilacciamento” parziale può essere
di natura post traumatica. Tale lesione non deve essere in relazione ai
problemi avuti in precedenza alla spalla controlaterale. Ciò non dimostra che
il paziente possa avere avuto dei problemi di sola natura degenerativa alla spalla
sinistra. Pertanto riassumendo: Lesione Slap 1 degenerativa al 100%, lesione
del sovraspinoso verosimilmente di natura post-traumatica.
Infine, per quanto riguarda l’artrosi
acromio-claveare, questa è chiaramente di natura non traumatica.
Pertanto dal rapporto dell’intervento
chirurgico si evince che la spalla operata presentava delle lesioni di natura
degenerativa: l’artrosi acromio-claveare, l’impingement sottoacromiale, la SLAP
di tipo 1 (tutto ciò non è da far riferire a un’eziologia di tipo traumatico)
mentre è molto verosimile una eziologia traumatica o peggiorata da un trauma
per quanto riguarda la lesione parziale articolare del sovraspinoso e anche del
versante bursale.
La borsite e la sindrome aderenziale nello
spazio sottoacromiale possono essere sia di origine postraumatica che
degenerativa. Questo non cambia in modo significativo il tipo di problema a
carico del paziente.
Pertanto non concordo con il parere del Dr.__________
e del Dr. __________ che attestano che l’intervento in data 14.10.2005 è stato
necessario esclusivamente a causa di una patologia degenerativa.
Sicuramente il paziente aveva anche delle
lesioni di tipo degenerativo ma vi era anche la rottura parziale del
sovraspinato che è verosimilmente di natura traumatica, o aggravata da un
trauma.” (cfr. doc. XXVII pag. 2, 3).
Il Dr. med. __________ ha
pure rilevato che probabilmente vi è uno stato patologico preesistente, ma che
gli attuali disturbi non sono probabilmente da ricondurre a detto stato, poiché
l’unico sintomo residuo è un’apostenia del sovraspinoso che come già detto in
precedenza non è stato riparato ma solo “pulito” (débridement). A mente del
perito ciò ha apportato un miglioramento della sintomatologia accusata dal
paziente, ma non una completa “restitutio ad integrium” in quanto l’ipostenia
residua è da mettere in relazione alla rottura parziale del sovraspinoso, non
riparata.
Egli ritiene che un trauma
assiale senza coinvolgimento diretto della spalla può benissimo instaurare un
meccanismo di contrazione eccentrica e di lesione del sovraspinato e che
sicuramente uno stato degenerativo del sovraspinato poteva anche essere
preesistente, questo però non è dimostrabile e comunque il trauma può almeno
avere aggravato una lesione degenerativa preesistente (cfr. doc. XXVII pag. 3).
Rispondendo ai quesiti
postigli dalla parte ricorrente, il perito ha indicato che una parte dei
sintomi accusati dall’assicurato è stata senz’altro provocata o è stata
verosimilmente provocata da un trauma indiretto alla spalla (cfr. doc. XXVII
pag. 3).
Dando seguito al quesito
peritale n. 2 formulato da questa Corte
(“La problematica
accusata dall’assicurato alla spalla sinistra che ha condotto
all’intervento del 14 ottobre 2005 è stata, secondo il criterio della
probabilità preponderante, provocata dall’infortunio del 21 settembre 2004
oppure no? Voglia il perito motivare la propria risposta, anche tenendo in
considerazione, da un lato, le conclusioni a cui è giunto il Dr. med. __________,
dall’altro, le valutazioni dei Dr. med. __________ e __________”
), il Dr. med. __________ ha precisato:
"
La risposta a questa domanda è che probabilmente
il trauma ha determinato una lesione significativa o peggiorato
significativamente una lesione preesistente del tendine del sovraspinoso.
Questo comporta
sicuramente dolore, difficoltà ad eseguire attività lavorative pesanti o con
braccio al di sopra del livello della spalla. Tale sintomatologia è stata
riportata dal paziente dopo il trauma.
Dopo l’intervento il
paziente ha migliorato la propria funzionalità e oggi presenta una funzionalità
migliore rispetto a prima dell’intervento.
Pertanto sono in
disaccordo rispetto alle conclusioni del Dr. __________ che si trattasse di un
impingement post traumatico con un’instabilità dovuta a una lesione SLAP tipo
I. Mentre per quanto riguarda la lesione del sovraspinoso sono d’accordo con il
Dr. __________ che questa rottura parziale sia articolare che bursale possa
essere dipesa in toto o aggravata dall’evento traumatico che ha subito il
Signor RI 1.
Per quanto riguarda le
valutazioni del Dr. __________ e __________ ribadisco l’accordo con tali medici
per quanto riguarda la valutazione della lesione tipo SLAP, dell’impingement e
dell’artrosi acromio-claveare che sono sicuramente di natura degenerativa.
Non sono d’accordo
riguardo la valutazione della causa delle lesioni del sovraspinoso. Non si può
in fatto affermare che la rottura parziale articolare e bursale, sia
sicuramente ed esclusivamente di natura degenerativa.
E’ invece al contrario di
natura traumatica o prevalentemente traumatica.” (cfr. doc. XXVII pag. 4)
Il perito
ha, poi, dichiarato di poter solo esprimere deduzioni circa lo stato della
spalla sinistra preesistente al sinistro del settembre 2004, e meglio che il
paziente verosimilmente aveva già un qualche tipo di sintomatologia dolorosa
alla spalla, visto che l’artrosi acromio–claveare si riscontra spesso in
lavoratori manuali. Tale patologia è di natura degenerativa e questo può
provocare dolori e anche saltuarie borsiti. Egli ha altresì evidenziato che
però prima di tale evento traumatico l’assicurato lavorava normalmente,
utilizzando l’arto infortunato cosa che è cambiata dopo l’infortunio.
Infine il
Dr. med. __________ ha affermato che il sinistro del 2004, nell’eventualità
della presenza di disturbi preesistenti, era idoneo a provocarne un
peggioramento e che ritiene lo status quo sine subentrato sei mesi dopo
l’intervento chirurgico (cfr. doc. XXVII pag. 5).
2.8.   Il Dr. med. __________, al
quale il ricorrente ha sottoposto il rapporto peritale del Dr. med. __________,
il 17 settembre 2007, ha esternato il proprio disaccordo con le conclusioni di
quest’ultimo per quanto concerne la lesione Slap tipo I. Egli ha aggiunto di
credere che sia ovvio che il paziente aveva già delle problematiche
degenerative preesistenti, ma che il trauma è stato determinante (cfr. doc.
XXIX1).
Dal canto suo, il Dr. med.
__________, dopo avere preso visione del rapporto peritale in questione, con
apprezzamento medico del 18 settembre 2007, ha rilevato:
"
(…)
Egli (n.d.r.: Dr. med. __________) scrive
che una lesione del sovraspinato può essere stata provocata o peggiorata da un
evento traumatico, egli scrive ancora che il trauma può portare a una lesione
del sovra-spinoso e in seguito scrive: lo sfilacciamento parziale può essere di
natura postraumatica e in seguito conclude che tale lesione è verosimilmente di
natura post traumatica quindi in pratica teorizza sulla mera possibilità di un
nesso casuale e poi senza nessuna spiegazione dice che il nesso causale non è
più soltanto possibile ma addirittura verosimile e quindi probabile.
Egli scrive poi in fondo alla pagina 2 che
è molto verosimile l’eziologia traumatica peggiorata da un trauma per quanto
riguarda la lesione parziale articolare del sovra-spinoso e anche del versante
boreale. Questa affermazione non è esatta, infatti non c’è nessuna lesione del
versante articolare del sovraspinoso e questo è stato chiaramente confermato
dal referto dell’artroscopia del dott. __________ che quando descrive la parte
intraarticolare scrive: capo lungo del bicipite intatto, sovraspinato,
infraspinato e sottoscapolare intatto (documento n. 52, rapporto operatorio del
14.10.2005) quindi ovviamente non vi è nessuna lesione parziale articolare del
sovraspinato.
Nella frase seguente il perito scrive: la
borsite e la sindrome aderenziale nello spazio sotto-acromiale possono essere
sia di origine postraumatica che degenerativa questo secondo il perito non
cambia in modo significativo il tipo di problema a carico del paziente e quindi
non sarebbe d’accordo che l’intervento è stato necessario esclusivamente a
causa di una patologia degenerativa.
Se valutiamo però il rapporto operatorio
del dott. __________ del 14.10.2005 notiamo che al tendine del sovraspinato non
ha fatto assolutamente nulla poiché si è limitato a effettuare una
decompressione sotto-acromiale quindi ha effettivamente effettuato un
intervento per le lesioni degenerative e non per il tendine del sovraspinato.
A pagina 3 il dr. __________ scrive che
sicuramente lo stato degenerativo del sovra-spinato (lendinosi) poteva anche
essere pre-esistente questo però non era dimostrabile e il trauma può avere
aggravato una lesione degenerativa pre-esistente. Non è però vero che questo
non è dimostrabile, infatti già nel lontano 1996 il dott.__________
diagnosticava una tendinopatia del sovra-spinato a sinistra per calcificazione,
nel 1999 veniva diagnosticata una tendinite calcarea del sovraspinoso, nel 2000
veniva diagnosticata una borsite sotto-acromiale cronica a sinistra da parte
del prof. __________ che poneva addirittura l’indicazione per un intervento.
(…)
Nelle risposte ai quesiti posti dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni il dott. __________ scrive che il
trauma ha probabilmente determinato una lesione significativa o peggiorato
significativamente una lesione pre-esistente del sovraspinoso. A parte il fatto
che questo non è per nulla provato, anzi gli atti medici a disposizione provano
esattamente il contrario, è strano come il perito dapprima nei quesiti proposti
dalla parte resistente parla di possibilità e in seguito nei quesiti proposti
dal TCA parla di probabilità. Il Dr. __________ insiste ancora sulla lesione
parziale sia articolare che borsale del sovraspinoso dicendo che questa non è
di origine degenerativa, ribadisco il fatto che l’artroscopia ha messo
chiaramente in evidenza che non vi era nessuna lesione articolare di questo
tendine.
E’ interessante anche l’ultima conclusione
sullo status quo sine da parte del perito, infatti secondo lui 6 mesi dopo
l’intervento chirurgico lo status quo sine è stato raggiunto. Qui c’è una
contraddizione intrinseca infatti l’assicurato non è affatto stato operato al
tendine sovraspinato che secondo il perito sarebbe l’unica lesione di tipo post
traumatica ma è stato operato soltanto di decompressione e borsectomia
sotto-acromiale, diagnosi che erano già state poste ben prima dell’infortunio
in parola. Ci si chiede ora come l’intervento di tale tipo abbia potuto portare
all’estinzione del nesso di causalità visto che appunto il tendine non è stato
nemmeno toccato.
Il fatto che ora l’assicurato sta bene
(vedi affermazione iniziale alla pagine 2 della perizia) sta piuttosto a
dimostrare che appunto, l’assicurato soffriva di lesioni degenerative, queste
lesioni degenerative sono state finalmente curate e quindi l’assicurato sta
bene.
In conclusione la perizia è totalmente
priva di logica, inconsistente e piena di contraddizioni. Inoltre dallo studio
degli atti risulta che il paziente era portatore di una sindrome di attrito
sottoacromiale e di una tendinite calcarea del sovraspinato e quindi di lesione
di tale tendine sin dal lontano 1996. Risulta dunque ovvio che il trauma in
questione non ha provocato la lesione e non l’ha nemmeno resa sintomatica in
quanto questa era appunto sintomatica già prima e addirittura era già stata
posta anche un’indicazione operatoria.”
(Doc. XXXbis)
2.9.
In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi
dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella
messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid.
3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una
controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso
risultato (DTF 101 IV 130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale
nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA U 288/99 del 15 gennaio
2001, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario,
lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è
sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne
esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA U 288/99
succitata, consid.
3a: "
Ein
Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im
Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer
gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
Inoltre è utile ricordare che, per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
2.10.   Chiamata ora a pronunciarsi,
questa Corte ritiene che, alla luce di tutta la documentazione
medica agli atti,  la valutazione peritale stilata dal Dr. med. __________ non sia
sufficientemente attendibile.
In primo luogo, il perito
giudiziario non ha indicato con chiarezza se ritiene o meno presenti affezioni
degenerative preesistenti. Egli ha precisato di potere solo esprimere delle
deduzioni (cfr. doc. XXVII).
In realtà il Dr. med. __________,
specialista curante dell’assicurato, ha riconosciuto che l’insorgente ha delle
problematiche degenerative preesistenti (cfr. doc. XXIX1).
Dalle
carte processuali risulta pure che il PD Dr. med. __________, sostituto
primario della Clinica __________ di chirurgia ortopedica dell’__________ di __________,
nel maggio 2000, ha diagnosticato una borsite subacromiale cronica su tendinite
calcarea incipiente, specificando che era possibile che l’infortunio del 1999
avesse reso sintomatico uno stato preesistente silente. Il PD Dr. med. __________,
già allora, ha ventilato l’indicazione di un intervento di borsectomia
artroscopica (cfr. Fascicolo atti 1 doc. 49; consid. 1.2.).
In secondo luogo, il
rapporto del Dr. med. __________ è contraddittorio.
In effetti egli alcune
volte ha indicato come solamente possibile l’origine traumatica della
problematica al sovraspinato (cfr. doc. XXVII pag. 2: “
tale tipo di trauma
può portare a una lesione del sovraspinoso”
;
“lo sfilacciamento parziale
può essere di natura post traumatica”
; pag. 3
:“… il trauma può almeno
avere aggravato una lesione degenerativa preesistente”;
pag. 4
: “…
rottura parziale … possa essere dipesa in toto o aggravata dall’evento traumatico
che ha subito il signor RI 1”
), altre volte come verosimile o probabile
(cfr. doc. XXVII pag. 2:
“… una lesione del sovraspinoso può essere stata
verosimilmente provocata o peggiorata da un evento traumatico quale quello
riferito dal paziente”
;
“… lesione del sovraspinoso verosimilmente di
natura postraumatica”
;
“… è molto verosimile una eziologia traumatica o
peggiorata da un trauma per quanto riguarda la lesione parziale articolare del
sovraspinoso”
; pag. 3:
“… la rottura del sovraspinato che è verosimilmente
di natura traumatica o aggravata da un trauma”;
pag. 4:
“… probabilmente
il trauma ha determinato una lesione significativa o peggiorato
significativamente una lesione preesistente del tendine del sovraspinoso”
)
e altre ancora come certa (cfr. doc. XXVII pag. 4:
“E’ (n.d.r.: lesione del
sovraspinoso)…. di natura traumatica o prevalentemente traumatica”
).
Al riguardo è utile
rammentare che
secondo il TFA l'esistenza di un nesso
causalità tra infortunio e danno è dimostrata quando è reputata “
probabile
”
e non semplicemente “possibile” (vedi la giurisprudenza citata al consid. 2.4.).
Il perito, inoltre, non ha
concretamente esposto il meccanismo di lesione del sovraspinato alla quale egli
attribuisce un’origine traumatica. Egli ha fornito piuttosto una spiegazione
generale della sopraggiunta affezione, indicando che un evento traumatico,
quale quello riferito dal paziente, poteva verosimilmente causare tale lesione
(cfr. doc. XXVII pag. 2) e che un trauma assiale senza coinvolgimento diretto
della spalla può benissimo instaurare un meccanismo di contrazione eccentrica e
di lesione del sovraspinato (cfr. doc. XXVII pag. 23).
Infine la valutazione
peritale non è neppure coerente per quanto attiene alla questione di sapere se
l’infortunio svolgerebbe ancora un ruolo causale oppure no.
Da una parte, egli ha
dichiarato che gli attuali disturbi lamentati dall’assicurato non sono
probabilmente da ricondurre a uno stato patologico preesistente, poiché l’unico
sintomo residuo è un’ipostenia del sovraspinoso, la quale è da mettere in
relazione alla rottura parziale del sovraspinoso e l’intervento di débridemente
non ha portato a una completa “restitutio ad integrum” (cfr. doc. XXVII pag.
3).
Dall’altra, ha affermato
che lo status quo sine è subentrato sei mesi dopo l’intervento chirurgico (cfr.
doc. XXVII pag. 5).
Gli apprezzamenti del Dr.
med. __________, medico di __________ e specialista FMH in chirurgia ortopedica
con ampia esperienza professionale nel campo della medicina degli infortuni,
come peraltro sottolineato dalla nostra Alta Corte in
una
recente sentenza U 350/06 del 20 luglio 2007
, confermati anche dal Dr.
med. __________, sono, per contro, sempre risultati univoci e rispondono alle
esigenze richieste dalla giurisprudenza perché a un rapporto medico venga
attribuito pieno valore probante (cfr. consid. 2.9.).
Il medico di __________
ha, d’altronde, saputo replicare in modo pertinente alle attestazioni del
perito. A titolo esemplificativo giova rilevare che il Dr. med. __________, il
18 settembre 2007, ha precisato che, contrariamente a quanto sostenuto dal
Dr.med. __________ il quale si è riferito a una lesione parziale del
sovraspinoso sia articolare, che del versante borsale (cfr. doc. XXVII), dal
rapporto operatorio del 14 ottobre 2005 non risulta alcuna lesione del versante
articolare del sovraspinoso (cfr. doc. XXXbis).
In effetti, nel referto
dell’intervento del 14 ottobre 2005 è stato indicato, per quanto concerne lo
stato intra-articolare, che il capoluogo del bicipite era intatto, così come il
sovraspinato, l’infraspinato e il sottoscapolare. La borsoscopia
(artroscopia dello spazio subacromiale, cfr.
www.emcortopedia.it
)
effettuata
contestualmente a detto intervento ha, invece, messo in luce uno spazio
sottoacromiale stretto con delle aderenze (cfr. doc. 52).
Al riguardo si impone
altresì di rilevare l’infondatezza della censura sollevata dalla parte
ricorrente in merito al fatto che i Dr. med. __________ e __________ non hanno
visitato personalmente l’assicurato (cfr. doc. I).
Infatti
l'Alta
Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore
probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti,
dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre
1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U
49/95), contrariamente a quanto sostiene il ricorrente (cfr. doc. I).
La valutazione espressa
dal medico di __________, secondo cui l’eziologia delle affezioni lamentate
dall’assicurato che hanno condotto all’intervento dell’ottobre 2005 non è infortunistica,
è stata del resto confortata da articoli di letteratura medica specialistica
(cfr. doc. XV2; XV3), che non sono stati assolutamente contestati dal perito
giudiziario, né menzionati (cfr. doc. XXVII).
Del resto nella già citata
sentenza U 350/06 del 20 luglio 2007 l'Alta Corte, confermando le conclusioni
del TCA ha stabilito nel caso di un assicurato che "la lesione, e più
precisamente l'assottigliamento del tendine del sovraspinato era di natura
squisitamente morbosa, conseguenza di un logoramento imputabile a uno spazio
sotto-acromiale ristretto".
Occorre, peraltro,
sottolineare che in occasione del sinistro del settembre 2001 l’assicurato non
ha picchiato direttamente la spalla sinistra (cfr. fascicolo atti 4 doc. 1,
16).
In proposito va osservato
che è vero che dei traumi possono causare una rottura della cuffia dei rotatori
e che ciò è tanto più frequente quanto più il tessuto tendineo è degenerato, è
altrettanto vero, tuttavia, che quali traumi si intendono cadute proprio sulla
spalla o comunque urti diretti (cfr.
www.la
spalla.org).
Le
asserzioni del Dr. med. __________, secondo cui la problematica alla spalla
sinistra accusata dall’assicurato è da ricondurre all’infortunio del 2004, non
sono, poi, di una portata tale da sovvertire la conclusione a cui è giunto il
Dr. med. __________.
Infatti il Dr. med. __________
si è limitato ad affermare l’eziologia traumatica dei disturbi che hanno
condotto all’operazione dell’ottobre 2005 senza motivare in modo dettagliato e
convincente la sua tesi.
Egli ha semplicemente
indicato che l’artroscopia ha confermato i disturbi riscontrati dalla RM del
2004 (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 62/1).
Al riguardo il TCA
constata che dal referto della artro-RM della spalla sinistra del 25 novembre
2004 non si evince una lesione Slap (cfr. Fascicolo atti 4 doc. 11:
“SLAP
integro”
).
Inoltre va rilevato che
non si può dedurre l’origine infortunistica di un’affezione dalla sola circostanza
che la stessa fosse presente al momento dell’esecuzione della RM.
I
l TFA ha
già avuto modo di stabilire (cfr. RAMI 1990 p. 46ss. consid. 2) che non è
lecito partire dal danno alla salute presentato, per sostenere che deve essersi
trattato di un infortunio tale da provocarlo. Un simile metodo induttivo non è
ammissibile.
Giova, altresì, ricordare
che la
nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le
certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7
dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente
(cfr. RAMI 2001
U 422, p. 113ss.
[= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; STFA
del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid.
2.2; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Per
quanto attiene alla circostanza fatta valere ricorrente che,
prima
dell’evento egli non lamentava dolori e disturbi alla spalla sinistra (cfr.
doc. I), a prescindere dal fatto che tale affermazione è smentita dalla
documentazione agli atti (cfr. doc. 31 da cui emerge che nel maggio 2003 egli
ha indicato al Dr. med. __________ di accusare dolori alla spalla sinistra)
,
va segnalato che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA
ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo
l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re
V. inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.
24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30,
nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 41).
In simili circostanze, la
valutazione del Dr. med. __________, ovvero che sia la lesione Slap tipo I, che
la lesione del sovraspinato non sono di origine postraumatica (cfr. consid.
2.6.), va posta a fondamento del presente giudizio, senza che si riveli
necessario ordinare una nuova perizia.
In
proposito va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa
D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren
in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p.
117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito
sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d e sentenza ivi citata).
Nella
sentenza U 350/06 del 20 luglio 2007 appena citata il TF ha, del resto,
ricordato che nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di
principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni
sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto
assicuratore.
2.11.
Tutto ben
ponderato, il TCA ritiene, dunque, dimostrato - e si rammenta che, nell’ambito
del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano
provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e
riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338
) - che i disturbi accusati dall’assicurato alla spalla sinistra, a
decorrere dal 13 ottobre 2005, non costituivano più una conseguenza dell’evento
traumatico del settembre 2004.
Questa Corte non può
conseguentemente che confermare la decisione su opposizione del 31 agosto 2006.
Va in ogni caso
evidenziato che l’CO 1, nella decisione su opposizione, ha indicato, senza
minimamente sollevare obiezioni al riguardo, che il medico di __________ ha
comunque attestato che
“… la CO 1 in futuro risponderà ancora per eventuali
conseguenze tardive a livello del labbro glenoidale e dell’ancora bicipitale”
(cfr.
doc. B).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti