ti_gerichte · 36.2005.207 · 2006-03-01 · it
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale. <>

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2006 36.2005.207
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2006 36.2005.207
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.03.2006 36.2005.207

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.207
cs
Lugano
1 marzo 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 novembre 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22
novembre 2005 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Con
scritto del 30 giugno 2005 la Cassa malati CO 1 ha informato RI 1, presso l’__________
a __________, affiliato per l’assicurazione di base contro le malattie, di
sospendere, in virtù dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati
di carenza beni rilasciati nei suoi confronti, il pagamento delle prestazioni
derivanti dall’assicurazione (doc. 18). Copia della lettera è stata trasmessa
all’Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito: IAS), “
quale avviso
all’autorità d’assistenza sociale competente per il canton Ticino
.” (doc.
18). Il 20 luglio 2005 l’assicurato ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una
decisione formale (doc. A3). Il 10 agosto 2005 la Cassa ha emanato l'atto
tramite il quale ha confermato la sospensione del pagamento delle prestazioni
in applicazione degli art. 90 cpv. 3 e 4 OAMal, nonché 12 cpv. 2 CGA, poiché vi
sarebbero 23 attestati di carenza beni (ACB) emessi dal __________ non ancora
interamente pagati (doc. 19). In seguito all’opposizione inoltrata da RI 1, la
Cassa, il 22 novembre 2005, ha riesaminato la fattispecie, decidendo di
confermare la sospensione del pagamento delle prestazioni poiché non erano
ancora stati pagati 8 ACB (doc. 21).
B.   Lo
stesso giorno, ossia il 22 novembre 2005 RI 1 ha inoltrato al TCA un ricorso
per denegata giustizia, poiché malgrado la sua tempestiva opposizione datata 30
agosto 2005, la Cassa, quasi tre mesi più tardi, non aveva ancora emanato
alcuna decisione su opposizione malgrado la gravità della misura presa nei
confronti di un assicurato seguito dall’__________ (doc. I).
C.   Con
risposta del 22 dicembre 2005 la Cassa, senza minimamente prendere posizione
sulla denegata giustizia, è entrata nel merito della decisione di sospendere il
pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal, proponendo di respingere
il ricorso (doc. III). L’autorità cantonale d’assistenza, interpellata in
merito dal Giudice delegato del TCA, chiede invece l’accoglimento del ricorso (doc.
VII).
D.   Il
28 dicembre 2005 il TCA ha rammentato alla Cassa l’obbligo di continuare a
fornire al ricorrente le prestazioni previste dalla LAMal, poiché, di
principio, il ricorso ha effetto sospensivo e dagli atti non risulta che in
concreto l’effetto sospensivo sia stato tolto (doc. VI).
E.   Il
3 febbraio 2006 RA 1, assistente sociale di __________ e il direttore, lo
psicologo e psicoterapeuta __________, in rappresentanza del ricorrente, hanno presentato
ulteriori osservazioni, chiedendo implicitamente al TCA di entrare nel merito
del ricorso contro la decisione di sospendere le prestazioni derivanti dalla
LAMal e domandando di far bloccare, alla Cassa malati, le procedure esecutive
(doc. IX).
F.   Il
__________ in data 20 gennaio 2006 ha trasmesso al TCA una copia della lettera
indirizzata al Consiglio di Stato, tramite la quale si chiede un incontro con
la Consigliera di Stato __________ poiché “
da alcuni mesi è in corso un
braccio di ferro tra l’Istituto delle assicurazioni sociali, assicurati
ticinesi, e le casse malati che fanno parte del __________ concernente la
decisione che abbiamo preso di sospendere il pagamento delle prestazioni alle
persone per le quali siamo in possesso di un attestato di carenza beni
.”
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Infatti
con STCA del 23 gennaio 2006, nella causa C., inc. 36.2005.210, questo
Tribunale ha emanato una decisione di principio concernente una fattispecie
analoga alla presente, nella composizione di tre giudici, ed ha accolto il
ricorso dell’assicurato con argomentazioni che verranno riprese anche in questa
sede.
2.   Con
il ricorso del 22 novembre 2005 l’insorgente si è rivolto al TCA a causa del
ritardo nell’emettere la decisione su opposizione richiesta. Lo stesso giorno
la Cassa malati ha emanato la decisione.
Nella
sua risposta l’assicuratore prende posizione unicamente sulla decisione su
opposizione tramite la quale viene confermata la sospensione del pagamento di
ogni prestazione derivante dalla LAMal. Con scritto del 3 febbraio 2006 il
rappresentante dell’assicurato chiede, implicitamente, che questo TCA entri nel
merito del ricorso e contesta, implicitamente, la decisione del 22 novembre
2005 (doc. IX).
Va qui rammentato
come, in virtù del
previgente
art. 80 cpv. 1 LAMal
- nel tenore applicabile fino al 31 dicembre 2002 -, se
l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, questi doveva
emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda
dell'assicurato. Avverso la stessa era data possibilità di formulare
opposizione. Il disposto legale in questione prevedeva il termine di 30 giorni
unicamente per la decisione formale iniziale, mentre relativamente al
provvedimento su opposizione assumeva solo valore indicativo (cfr. STFA dell'11
ottobre 2004 nella causa S., K 67/03, e STFA del 29 marzo 1999 nella causa O.,
K 155/97). Secondo la giurisprudenza (cfr. DTF 125 V 188 e segg.) in assenza di
una disposizione speciale sul termine entro il quale l'assicuratore contro le
malattie doveva statuire sull'opposizione, occorreva richiamare i principi
sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. La LPGA,
entrata in vigore il 1° gennaio 2003, all’art. 56 cpv. 2 prevede esplicitamente
la possibilità di adire il Tribunale in caso di mancata emanazione di una
decisione o di una decisione su opposizione. Per valutare la sussistenza di una
denegata o ritardata giustizia occorre fare riferimento al caso concreto, alla
luce della giurisprudenza relativa alla ritardata giustizia sviluppata dal
Tribunale Federale.
Nel
caso concreto l’assicuratore ha emanato la decisione su opposizione lo stesso
giorno in cui l’interessato ha inoltrato il ricorso per denegata giustizia, che
di conseguenza diventa privo di oggetto.
L’assicuratore
ha preso posizione sulla decisione su opposizione con la risposta di causa del
22 dicembre 2005. Con lo scritto del 3 febbraio 2006 l’assicurato ha contestato
la decisione di sospendere le prestazioni.
In
queste condizioni, poiché l’emanazione della decisione è stata effettuata lo
stesso giorno dell’inoltro del ricorso per denegata giustizia, ritenuto che la
Cassa si è espressa in merito alla decisione su opposizione, che l’argomento le
è noto viste le numerosissime cause pendenti innanzi a questo TCA sullo stesso
argomento e considerato che il ricorrente ha contestato la decisione di
sospendere le prestazioni derivanti dalla LAMal dopo l’emanazione della
decisione su opposizione con le osservazioni del 3 febbraio 2006,
eccezionalmente, in virtù del principio dell’economia procedurale, vista la
gravità della misura presa dalla Cassa che ha sospeso il pagamento di ogni
prestazione, questo TCA entra nel merito delle contestazioni del ricorrente.
nel
merito
3.   Con
il 1. gennaio 2006 è entrata in vigore una modifica della LAMal e dell’OAMal in
merito alla conseguenza della mora in caso di mancato pagamento dei premi
dell’assicurazione di base (art. 64a LAMal e 90 OAMal; cfr. RU 2005 3587; FF
2004 3869).
Da
un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali
in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 22
luglio 2005 nella causa L., K 114/03, consid.
3; DTF
130 V 160 consid. 5.1; DTF 129 V 4 consid. 1.2, DTF 127 V 467 consid. 1, DTF
126 V 166 consid.
4b).
In
concreto la cassa, con decisioni (formale e su opposizione) emanate nel 2005,
fa valere premi e partecipazioni alle spese relativi ad anni precedenti il
2005.
Vanno
pertanto applicate le norme in vigore fino al 31 dicembre 2005.
4.   Per
l’art. 90 cpv. 1 OAMal di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
Con
il 1. gennaio 2003 è entrata in vigore una modifica dell’art. 90 OAMal, nel
senso che sono stati aggiunti i capoversi 2-5. Il tenore del nuovo art. 90 cpv.
3 e 4 è in gran parte simile a quello del vecchio art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal (cfr.
DTF 129 V 455 consid. 3).
Per
l’art. 90 cpv. 3 OAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza beni, l’assicuratore ne
informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei
premi.
L’art.
90 cpv. 4 OAMal prevede che dopo la notifica dell’attestato di carenza di beni
e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può sospendere la
rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli
interessi di mora e le spese d’esecuzione non siano stati interamente pagati.
Se questi sono pagati, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite
durante il periodo di sospensione.
In
DTF 129 V 455 il TFA ha interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione
valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1.
gennaio 2003, stabilendo che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina
con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto
l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della
procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle
prestazioni.
L’Alta Corte ha affermato:
"
Der Wortlaut gibt keine klare, d.h. eindeutige und
unmissverständliche Antwort auf die Frage, ob - so der Rechtsstandpunkt der
Beschwerdeführerin - mit der vollständigen Bezahlung der ausstehenden Prämien
oder Kostenbeteiligungen einschliesslich der Verzugszinse schlechthin alle in
einem bestimmten Zeitpunkt seitens der versicherten Person unbezahltgebliebenen
Beiträge gemeint sind oder - so die Überzeugung der übrigen im Verfahren
involvierten Personen einschliesslich der Vorinstanz - nur die Gegenstand eines
bestimmten Verlustscheines bildenden, uneinbringlich gebliebenen
Krankenversicherungsprämien. Die vom Verordnungsgeber gewählte Formulierung der
"vollständigen" Zahlung ("entièrement payées";
"interamente pagati") kann sich sowohl auf die Gegenstand des
Verlustscheins bildenden als auch auf die insgesamt ausstehenden Prämien oder
Beiträge beziehen.
(…)
Der Umstand, dass gemäss (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV der Versicherer erst
nach Ausstellung eines Verlustscheins an die Sozialhilfebehörde gelangen darf,
ist für die Auslegung des (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV zentral. Dass der
Verordnungsgeber den Verlustschein in (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in allen drei
sprachlichen Fassungen) nicht ausdrücklich erwähnt, ist nicht entscheidend und
lässt sich mit sprachlichen Gründen leicht erklären. Wesentlich ist
demgegenüber, dass einerseits gemäss Abs. 1 der (altrechtlichen)
Verordnungsbestimmung die Ausstellung eines Verlustscheins Voraussetzung für
die Einleitung des Verfahrens mit der zuständigen Sozialhilfebehörde ist und es
andererseits auch dieser Verlustschein ist, welcher das Ausbleiben der Prämien
samt Akzessorien verurkundet, der nach Abs. 2 des (alt) Art. 9 KVV zur
Leistungssperre führt. Folgerichtig muss es aber auch auf die Bezahlung der
Gegenstand dieses Verlustscheines bildenden Beiträge ankommen, welche, sofern
beglichen, zur Aufhebung der Leistungssperre und der Zahlung der in der Zeit
des Aufschubs angefallenen Rechnungen führt. Alles andere liefe der vom
Verordnungsgeber in (alt) Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV zu Grunde gelegten Konzeption
zuwider und würde bedeuten, dass die Ausstellung eines Verlustscheins (und die
damit verbundene Verurkundung einer ausgefallenen Forderung) bei
"Zahlungsverzug der Versicherten" (Titel von Art. 9 KVV)  Voraussetzung
der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebehörde und einer allfälligen
Verlustschein insofern in seiner Bedeutung relativiert würde, als die Tilgung
der durch ihn verurkundeten Forderungen allenfalls nicht für die Beendigung
des Aufschubs hinreichend wäre.
2.3  Was Ziel und Zweck wie auch den bei der Auslegung ebenfalls zu
berücksichtigenden Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und
Rechtsvoraussehbarkeit anbelangt, sorgt nur ein im eben dargelegten Sinne auf
den Verlustschein bezogenes Verständnis des vom Krankenversicherer beim
Sozialamt einzuschlagenden Verfahrens (betreffend Leistungsaufschub und dessen
Aufhebung) für Kohärenz. Würde man irgendwelche (unter Umständen nachträglich
entstandene) Beitragsausstände für das Aufrechterhalten einer  (in einem
früheren Zeitpunkt) verfügten Leistungssperre genügen lassen, wäre diese von
den Betroffenen nicht zuverlässig überprüf- und gegebenenfalls anfechtbar. Ein
Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der
zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände,
welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde
so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind.
2.4  Die Auslegungskriterien führen zum Schluss, dass es für die
Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und hinreichend ist, dass
diejenigen Prämien und Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des
Verlustscheins bildeten, auf dessen Grundlage der Leistungsaufschub fusste.
3.  Soweit sich die Beschwerdeführerin zur Begründung ihres abweichenden
Rechtsstandpunktes auf die Art. 9 und 90 KVV, in der seit 1.  Januar 2003
geltenden Fassung beruft, ist ihr vorab entgegenzuhalten, dass eine positive
Vorwirkung aus Gründen der Rechtssicherheit grundsätzlich unzulässig ist (vgl.
HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl., Zürich 2002, S. 72 Rz
347 ff.; RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung,
Ergänzungsband, Basel 1990, Nr. 17 S. 50).
Davon abgesehen deckt sich der Normgehalt des am 1. Januar 2003 in
Kraft getretenen Art. 90 KVV (AS 2002 3909) mit demjenigen des (alt) Art. 9
Abs. 2 KVV bis auf einen Punkt. Art. 9 KVV (in der seit 1. Januar 2003 gültigen
Fassung; AS 2002 3908) sieht nun die Beendigung des Versicherungsverhältnisses
vor für versicherte Personen, auf welche die schweizerische Gesetzgebung über
die Sozialhilfe nicht anwendbar ist und die ihrer Zahlungsverpflichtung nicht
nachkommen. Art. 90 Abs. 3 KVV stimmt mit  (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV wörtlich
überein, ebenso der (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV entsprechende neue Art. 90 Abs. 4
KVV, mit der einzigen Ausnahme, dass der Wegfall des Leistungsaufschubes an die
vollständige Bezahlung der "ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen,
Verzugszinse und Betreibungskosten" geknüpft ist. Am in Erw. 2.1-2.4
dargestellten, auf den Verlustschein bezogenen Verfahren betreffend
Leistungssperre und –aufhebung hat sich nichts geändert."
Va
ancora rilevato che con STFA del 28 gennaio 2005 (K 117/04), l’Alta Corte ha
affermato:
"
Selon l'
art. 9 al. 1 OAMal
(en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002), si, malgré sommation, l'assuré ne paie
pas les primes ou participations aux coûts échues, l'assureur doit engager une
procédure de poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de
biens, l'assureur en informe l'autorité compétente d'aide sociale (...).
D'après l'
art. 9 al. 2 OAMal
, après avoir
reçu un acte de défaut de biens et informé l'autorité d'aide sociale,
l'assureur peut suspendre la prise en charge des prestations jusqu'à ce que les
primes ou participations aux coûts arriérées soient entièrement payées; il
devra prendre en charge les prestations pour la période de suspension dès qu'il
aura reçu ces paiements.
2.1 Du point de vue intertemporel, ces dispositions sont applicables à
la présente cause (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; cf. aussi ATF
129 V 456 consid. 1). Il est à relever, quoi qu'il en soit, que cette
réglementation a été reprise à l'
art. 90 al. 3 et 4 OAMal
,
en vigueur depuis le 1er janvier 2003. A, part des modifications d'ordre
purement rédactionnel, le Conseil fédéral a apporté une adjonction à l'
art. 90 al. 3 OAMal
en prévoyant, en plus du paiement des
primes et des participations, le paiement d'intérêts moratoires et de frais de
poursuite (cf. ATF 129 V 459 sv. consid. 3).
2.2 La jurisprudence interprète ces dispositions en ce sens que la
suspension de la prise en charge des prestations prend fin lorsque sont payées
les primes (frais accessoires inclus) ayant fait l'objet de l'acte de défaut de
biens à l'origine des procédures de communication à l'autorité d'aide sociale
et de suspension de prestations.
Cette suspension ne peut pas être maintenue si des
poursuites pour d'autres primes impayées sont en cours (ATF 129 V 455).
3.
3.1 Sous l'empire de la LAMA, les caisses-maladie n'avaient pas le
droit, sauf motif particulier, d'exclure un membre pour défaut de paiement des
cotisations d'assurance et de participations aux frais. Elles étaient libres,
en revanche, de prononcer une mesure moins grave comme la suspension du droit
aux prestations d'assurance, laquelle pouvait être maintenue tant que
subsistaient des arriérés de cotisations et de participations (ATF 111 V 318;
RAMA 1992 n° K 896 p. 138, 1990 n° K 847 p. 252).
Toujours sous le régime de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances
a jugé qu'une suspension des prestations qui se prolonge au-delà de la clôture
de la faillite de l'assuré n'était pas compatible avec l'
art.
265 al. 2 LP
(RAMA 1995 no K 961 p. 52). Selon cette disposition, dans
sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1997, une nouvelle poursuite ne
peut être requise sur la base de l'acte de défaut de biens après faillite que
si le débiteur revient à meilleure fortune; sont également considérées comme
meilleure fortune les valeurs dont le débiteur dispose économiquement. Dans
l'arrêt B.  du 2 décembre 2004 (K 139/03), le Tribunal fédéral des assurances a
laissé indécis le point de savoir si cette jurisprudence restait applicable
après l'entrée en vigueur de la LAMal. Le présent litige exige que la question
soit tranchée. Il convient d'y répondre par l'affirmative, pour les mêmes
motifs que ceux retenus par le tribunal en 1995.
3.2 L'
art. 265 al. 2 LP
vise en effet à
permettre au débiteur de se relever de sa faillite et de se construire une
nouvelle existence, à savoir de se rétablir sur le plan économique et social,
sans être constamment soumis aux poursuites des créanciers perdants de la
faillite. Le débiteur doit ainsi avoir acquis de nouveaux actifs auxquels ne
correspondent pas de nouveaux passifs, c'est-à-dire de nouveaux actifs nets
(ATF 129 III 388 consid. 5.1.1). Une suspension durable des prestations au-delà
de la clôture de la faillite n'est pas compatible avec ce but. La continuation
d'un blocage des prestations éluderait les effets juridiques de l'acte de
défaut de biens après faillite si l'assureur pouvait invoquer, à l'appui de
cette mesure, une créance qu'il ne peut faire valoir en poursuite qu'à la
condition d'un retour à meilleure fortune du débiteur.
3.3 L'entrée en vigueur de la LAMal n'a pas remis en cause ces motifs
(dans ce sens: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 184 et note de bas de
page 825; voir aussi Jean-Louis Duc, Quelques aspects de la demeure de l'assuré
dans le cadre de la LAMal, in : La défaillance de paiement, Retard et défaut de
paiement, Fribourg 2002, p. 184). L'exécution des obligations financières de
l'assuré (paiement des primes selon les
art. 61 ss LAMal
et des participations selon l'
art. 64 LAMal
), de
même que les conséquences de la non-exécution de ces obligations, par des
mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie, ne sont réglées ni par la
LAMal ni dans une norme de délégation qui serait contenue dans cette loi et qui
chargerait le Conseil fédéral de réglementer ces questions. Le régime de
suspension des prestations pour non-paiement des cotisations, formalisé à l'
art. 90 OAMal
, s'inscrit dans le fil de la jurisprudence
établie sous le régime de la LAMA.
L'OAMal est une ordonnance fondée sur les
art. 96 LAMal
et 81 LPGA, qui chargent le Conseil fédéral
d'édicter des dispositions aux fins d'exécution de la loi.
Une ordonnance d'exécution de la loi a pour fonction de concrétiser
les dispositions légales et, le cas échéant, de combler des lacunes
d'importance secondaire, dans la mesure où l'exécution de la loi l'exige; les
normes d'exécution doivent cependant s'en tenir au cadre légal et ne peuvent en
particulier contenir des règles nouvelles qui limiteraient les droits des administrés
et leur imposeraient de nouveaux devoirs ou encore contourneraient les
dispositions d'une loi autre que l'ordonnance a pour fonction de concrétiser
(voir ATF 126 V 269 consid.
4b).
3.4 Dès lors, aujourd'hui comme par le passé, le maintien d'une suspension
du droit aux prestations après la clôture de la faillite reste incompatible
avec
l'
art.
265 al. 2 LP
, nonobstant les dispositions d'exécution adoptées par le
Conseil fédéral.
4.
Enfin, comme la question de la compensation n'est pas soulevée par les
parties, il n'y a pas lieu de se prononcer à ce stade."
5.
A livello cantonale l’art. 20 cpv. 1 LCAMal stabilisce che il
Consiglio di Stato designa l’autorità di assistenza sociale per il pagamento
dei crediti irrecuperabili relativi alle prestazioni obbligatorie previste
dalla legislazione federale.
Il
cpv. 1 si applica solo alle persone soggette all’obbligo d’assicurazione (art.
20 cpv. 2 LCAMal).
Giusta
l’art. 20 cpv. 3 LCAMal prima di procedere al pagamento dei crediti
irrecuperabili, l’istanza competente applica il sussidio per la riduzione dei
premi.
L’art.
22 cpv. 1 LCAMal prevede che nei confronti delle persone soggette all’obbligo
d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge, l’assicuratore non
può:
a)
dichiarare l’esclusione di assicurati;
b)
sospendere le prestazioni;
c)
praticare la compensazione dei crediti scoperti
con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.
L’art.
22 cpv. 2 LCAMal riserva l’applicazione dell’art. 9 cpv. 4 OAMal per quanto
riguarda gli assicurati a cui la legislazione svizzera in materia di assistenza
sociale non è applicabile.
6.   Le
norme regolamentari in vigore fino al 31 dicembre 2004 prevedevano inoltre
quanto segue.
Per
l’art. 82 cpv. 1 Reg. LCAMal l’assicuratore malattie che a seguito della
procedura esecutiva cui alla LCAMal ottiene un attestato di carenza di beni
definitivo o un certificato di insolvenza, può chiedere all’IAS il pagamento
dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive, ma esclusi gli
interessi.
Per
il cpv. 2 la richiesta di pagamento dei premi e delle partecipazioni avviene
per mezzo dei formulari ufficiali.
Alla
richiesta devono essere allegati i documenti giustificativi nella forma
originale (cpv. 3). L’IAS emana le direttive di procedura (cpv. 4).
L’art.
82a Reg. LCAMal prevede che l’assicuratore malattie è tenuto a dare inizio alla
procedura esecutiva, o a richiedere il certificato di insolvenza, entro 6 mesi
dalla scadenza del primo credito vantato.
A
norma dell’art. 82b Reg. LCAMal ai fini dei ricuperi praticati dall’UAM verso
gli assicurati morosi, l’attestato di carenza di beni e il certificato di
insolvenza hanno il medesimo valore.
Una
nuova procedura esecutiva non è necessaria ove siano stati rilasciati due
attestati di carenza di beni definitivi in un periodo di 24 mesi precedenti la
richiesta. L’IAS può tuttavia esigere che l’assicuratore malattie promuova una
nuova procedura esecutiva, se è a conoscenza di circostanze che lo giustificano
(art. 83 Reg. LCAMal).
Per
l’art. 84 Reg. LCAMal in ogni caso l’assicuratore malattie non può sospendere
il diritto alle prestazioni previsto dalla LAMal.
L’art.
85 Reg. LCAMal prevede che per le prestazioni obbligatorie definite dalla
LAMal, l’assicuratore malattie non può praticare la compensazione di crediti
scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.
Con
il 1. gennaio 2005 le norme sulle “
esazioni e procedure esecutive
” sono
state modificate, come segue:
Per
l’art. 82 Reg. LCAMal l’assicuratore malattie (di seguito: assicuratore) che a
seguito della procedura esecutiva di cui alla LCAMal ottiene un attestato di
carenza di beni definitivo o una dichiarazione di insolvenza, può chiedere
all’IAS il pagamento dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive e gli
interessi di mora (cpv. 1). La richiesta di pagamento dei premi e delle
partecipazioni avviene per mezzo dei formulari ufficiali e deve essere
inoltrata tempestivamente (cpv. 2). Alla richiesta devono essere allegati i
documenti giustificativi nella forma originale (cpv. 3). L’IAS emana le
direttive di procedura (art. 4).
Gli
art. 82a e b Reg. LCAMal sono stati abrogati.
Per
l’art. 83 cpv. 1 Reg. LCAMal l’assicuratore è tenuto a dare inizio alla
procedura esecutiva, o a richiedere la dichiarazione di insolvenza, entro 6
mesi dalla scadenza del primo credito vantato. Il cpv. 2 prevede che se lascia
scadere infruttuosamente il termine di cui al cpv. 1, non può imporre
conseguenze agli assicurati interessati.
Ai
fini dei recuperi praticati dall’IAS nei confronti degli assicurati morosi,
l’attestato di carenza di beni e la dichiarazione di insolvenza hanno il
medesimo valore e la medesima validità temporale (art. 84 Reg. LCAMal).
A
norma dell’art. 85 cpv. 1 Reg. LCAMal una nuova procedura esecutiva non è
necessaria ove siano stati rilasciati due attestati di carenza di beni
definitivi in un periodo di 24 mesi precedenti la richiesta. Se l’assicuratore
non si attiene a quanto disposto al cpv. 1, l’IAS non riconosce le spese
esecutive e gli interessi di mora per i periodi impropri (art. 85 cpv. 2 Reg.
LCAMal). In caso di inosservanza del cpv. 1, l’assicuratore non può imporre
conseguenze agli assicurati interessati.
Per
l’art. 85a cpv. 1 Reg. LCAMal di regola la durata massima del pagamento dei
crediti irrecuperabili per singolo assicurato è di 5 anni. Il cpv. 2 prevede
che a richiesta dell’assicurato, la durata massima di cui al cpv. 1 può essere
prorogata fino ad un ulteriore anno, se per un determinato anno di competenza
il credito riconosciuto non ha superato fr. 300.--, oppure per i motivi di cui
all’art. 85d cpv. 2.
L’art.
85a cpv. 3 Reg. LCAMal prevede che scaduti i termini di cui sopra, l’IAS
sospende i pagamenti dei crediti irrecuperabili nei confronti dell’assicuratore
interessato. I pagamenti possono parimenti essere sospesi anche prima della
scadenza di cui ai cpv. 1 e 2, se l’assicurato non ottempera alle richieste di
spiegazioni provenienti dall’IAS (cpv. 4).
Le
limitazioni di cui all’art. 85 non si applicano nei confronti di assicurati
minorenni (art. 85b Reg. LCAMal).
Per
l’art. 85c Reg. LCAMal il pagamento dei crediti irrecuperabili è escluso, anche
prima dei termini di cui all’art. 85a, nei casi in cui l’assicurato in mora
riceve direttamente una prestazione sociale che già comprende gli importi per
il pagamento dei premi e delle partecipazioni LAMal.
A
norma dell’art. 85d Reg. LCAMal l’IAS avverte preventivamente, in forma
scritta, l’assicurato in mora da lungo tempo delle conseguenze di una
prolungata morosità e, in particolare:
a)
della data di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili nei
confronti dell’assicuratore;
b)
della possibilità per l’assicuratore, in queste situazioni, di procedere alla
sospensione della rimunerazione delle prestazioni.
Se
l’assicurato manifesta ragioni plausibili per le quali è momentaneamente
impossibilitato a pagare i premi e le partecipazioni LAMal, l’IAS impartisce al
medesimo un termine di tempo ristretto per riprendere in maniera autonoma e
regolare i pagamenti verso l’assicuratore.
In
assenza di manifestazioni da parte dell’assicurato o di motivazioni plausibili
ai sensi del cpv. 2, l’IAS avverte in forma scritta l’assicuratore della data a
partire dalla quale cessa il pagamento dei crediti irrecuperabili, richiamando
nel contempo la possibilità di procedere alla sospensione della rimunerazione
delle prestazioni.
L’IAS
tiene un registro degli assicurati a cui è sospeso il pagamento dei crediti
irrecuperabili all’assicuratore presso cui sono iscritti.
L’art.
85e Reg. LCAMal prevede che l’assicuratore può applicare la sospensione della
rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in
mora solo dopo aver ricevuto la conferma scritta dell’IAS di sospensione del
pagamento dei crediti irrecuperabili.
A
norma dell’art. 85f cpv. 1 Reg. LCAMal in caso di comunicazione dell’IAS ai
sensi dell’art. 85d cpv. 3 Reg. LCAMal, l’assicuratore avverte tempestivamente
i fornitori di prestazioni conosciuti a cui si rivolge in via ordinaria
l’assicurato moroso.
Per
il cpv. 2 l’assicuratore avverte immediatamente l’IAS quando l’assicurato in
mora ha saldato i crediti scoperti posteriori alla data di cui all’art. 85d
cpv. 3.
7.   Va
ancora rilevato che la presente fattispecie, concernente la sospensione del pagamento
delle prestazioni dell’assicuratore sociale nei confronti di assicurati morosi,
fa parte di una serie di vertenze avviate da casse appartenenti al __________
che vuole far pressione nei confronti del Canton Ticino per il pagamento degli
arretrati non ancora soluti. Nell’ambito di un’altra causa, di cui all’inc.
36.2005.193, il TCA ha sentito un rappresentante della Cassa, il quale ha
affermato:
"
Il rappresentante dell'assicuratore rileva come sia
aperto un braccio di ferro per non dire un contenzioso con il Cantone, in
particolare l'UAM, perchè il credito complessivo vantato dalla __________, che
qui non sa precisare ma che ammonta a __________, non viene soluto dal Cantone.
A motivo dei mancati pagamenti l'amministrazione cantonale ritiene argomenti di
dettaglio che non si comprendono. Le ragioni di questi ritardi comunque sono
incomprensibili ed ingiustificate. Questo ha indotto il __________ a sospendere
le prestazioni per diversi assicurati morosi per i quali non è ancora
intervenuto il pagamento.
Il Giudice evidenzia come nel braccio di ferro che si è instaurato tra
il __________ ed il Cantone chi paga lo scotto è in primis l'assicurato toccato
dal provvedimento e conseguentemente il Tribunale già oberato di lavoro ed al
quale il Cantone ha già ridotto all'osso le risorse per fronteggiare le
pendenze. Fa notare che questo genere di procedure ha portato ad un incremento
delle cause specifiche relative all'assicurazione  malattia. Osserva comunque
che le norme del Regolamento di applicazione della LCAmal sono precise in
merito.
Il sig. __________ dopo avere udito la sostanza delle norme vigenti
che regolano in materia indica di conoscerne il tenore, rileva che la stretta
applicazione di questo norme purtroppo causa un aumento delle spese amministrative.
Da atto che nessuno degli assicurati oggetto dei provvedimenti recenti del __________
rientra nella casistica di cui alle nuove norme (art. 85a e segg.) adottate dal
Consiglio di Stato per la limitazione del pagamento dei crediti irrecuperabili.
Il rappr. assicuratore fa notare che neppure le procedure che sono
corrette conducono il Cantone al pagamento. Possono esservi delle pratiche
imprecise allora si comprende che in quei casi il pagamento venga sospeso in
attesa di completazione o rettifiche delle procedure ma quando l'iter è
corretto e definitivamente portato avanti incomprensibilmente i versamenti non
avvengono. Fa notare che diversi assicuratori si erano trovati in una
situazione analoga e diversi assicuratori si erano decisi per procedere come il
__________ ha fatto ossia con il decretare a carico di assicurati morosi la
sospensione delle prestazioni. Poi però gli altri assicuratori non hanno
portato avanti questa decisione di principio e solo il __________ ha seguito
questa via.
Il giudice fa osservare, in generale e non solo per quanto attiene al
caso per la sig.ra X, che non risulta (sia nel caso concreto che in altri casi
pendenti) che l'assicuratore abbia tolto l'effetto sospensivo alla sua
decisione ciò rende la decisione non effettiva e conseguentemente impedisce
all'assicuratore di ricusare il pagamento delle prestazioni il cui rimborso
viene richiesto." (doc. X, inc. 36.2005.193)
In
un’altra causa (36.2005.178), analoga alla presente, l’assicuratore ha prodotto
diversa documentazione a comprova della diatriba attualmente in corso con il
Canton Ticino.
Questo
TCA rileva innanzitutto che il modo di agire del __________ non è stato
adottato dalle altre casse con assicurati affiliati nel Canton Ticino. Un altro
gruppo assicurativo, che inizialmente aveva dato avvio a cause analoghe, dopo
aver preso atto dei contenuti dei ricorsi, ha annullato le proprie decisioni di
sospensione (cfr. in particolare le STCA del 16 settembre 2005: inc.
36.2005.118 e 36.2005.120).
A
mente del TCA, a prescindere dall’esito del ricorso, il __________ avrebbe
potuto e dovuto far valere le proprie pretese nei confronti dello Stato in
altro modo, avviando le opportune procedure semmai contro le autorità
competenti.
Agendo
invece tramite la sospensione delle prestazioni di un’assicurazione sociale nei
confronti di persone che si trovano in uno stato di oggettiva precarietà sia
finanziaria che di salute e fondandosi su premi e partecipazioni ai costi
rimasti impagati diversi anni fa, il __________ mette in serie difficoltà gli
assicurati più deboli, senza tuttavia riuscire ad ottenere in tempi brevi
quanto richiesto.
8.   In
concreto dagli atti emerge che l’assicuratore, dopo aver sospeso il pagamento
di ogni prestazione derivante dalla LAMal sulla base della presenza di 23 ACB,
con la decisione su opposizione si è ravveduto, indicando la presenza di 8 ACB.
La
Cassa ritiene di aver agito correttamente poiché, conformemente a quanto
prevede l’art. 90 OAMal, dispone di un attestato di carenza beni ed ha avvisato
l’autorità di assistenza sociale competente.
Come
visto l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che se la procedura sfocia in un attestato
di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità
d’assistenza sociale. Per l’art. 90 cpv. 4 OAMal dopo la notifica
dell’ACB e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché l’importo non sia
interamente pagato.
Nella
fattispecie lo scritto del 30 giugno 2005 all’assicurato, nel quale lo si
informa della sospensione del versamento delle prestazioni, trasmesso solo in
copia all’autorità di assistenza sociale (doc. 18), non può essere assimilato
ad una informazione all’autorità competente.
In
questa lettera “standard”, trasmessa anche ad altri assicurati, con copia
all’IAS, viene fatto solo un cenno generico alla presenza di attestati di
carenza beni, senza che vi sia alcun riferimento preciso al numero di attestati
e al debito scoperto ancora da pagare, rendendo di fatto impossibile
l’intervento dell’autorità di assistenza sociale.
In DTF 129 V 455 il TFA ha stabilito che „
Ein Leistungsaufschub
und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen
Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände, welche in einem
bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde so
urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind.
“ e che „
Die
Auslegungskriterien führen zum Schluss, dass es für die Beendigung des
Leistungsaufschubs erforderlich und hinreichend ist, dass diejenigen Prämien
und Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des Verlustscheins
bildeten, auf dessen Grundlage der Leistungsaufschub fusste.
“
(sottolineature
del redattore).
In
concreto, con scritto del 17 gennaio 2006, l’UAM ha proposto a questo Tribunale
di accogliere il ricorso, rilevando, a proposito della decisione formale, che:
“Ci consta che l’assicurato ha ripreso regolarmente
i pagamenti almeno a partire dal 1° dicembre 2003.
Per quanto attiene alle pretese specifiche dell’assicuratore
malattie, si osserva quanto segue:
ACB n. __________, __________, __________, __________
e __________: importi pagati da UAM in data 29 novembre 2000;
ACB n. __________: importo pagato da UAM in data 15
luglio 2001;
ACB n. __________, __________, __________, __________,
__________, __________ e __________: importi pagati da UAM in data 4 ottobre
2004;
ACB n. __________, __________, __________, __________,
__________ e __________: si tratta di richieste relative a crediti scoperti
dell’anno 2000 (premi da gennaio ad agosto; partecipazioni da gennaio a
maggio). La richiesta dell’assicuratore data del 22 novembre 2005. Ne
consegue che i crediti sono soggetti a perenzione. Da rilevare, in casu, la
palese negligenza dell’assicuratore in fatto di presentazione delle proprie
pretese, in quanto gli ACB sono datati __________, rispettivamente __________.
Se le istanze fossero state avanzate in via tempestiva, non si sarebbe
determinata la decadenza in ragione della perenzione;
ACB n. __________, __________, __________ e __________:
non sono mai stati presentati allo scrivente Ufficio.
Da rilevare che l’assicuratore malattie ha sospeso
i pagamenti con comunicazione del 30 giugno 2005.
Si rileva che tutte le richieste inoltrate fino a
quel momento erano già state pagate regolarmente da questo Ufficio.
Le ultime richieste, relative a crediti perenti,
sono state trasmesse dall’assicuratore, come già rilevato, solamente in data 22
novembre 2005.” (doc. VII)
In
concreto pertanto la decisione formale dell’assicuratore si basa su 6 ACB
pagati il 29 novembre 2000, 1 ACB pagato il 15 luglio 2001, 7 ACB pagati il 4
ottobre 2004, 6 ACB presentati all’autorità cantonale solo il 22 novembre 2005,
ossia lo stesso giorno in cui è stata emanata la decisione su opposizione, e su
4 ACB neppure trasmessi all’autorità assistenziale competente per il pagamento (queste
affermazioni non sono state contestate dall’assicuratore nel termine a lui
accordato per prendere posizione in merito alle affermazioni dell’IAS, cfr.
doc. VIII).
Tale
modo di agire è manifestamente inammissibile. L’assicuratore non può fondare
una misura così grave quale la sospensione della rimunerazione delle
prestazioni derivanti dalla LAMal ad un assicurato che necessita di cure, sulla
base di ACB già pagati o di ACB neppure presentati all’autorità cantonale per
il pagamento
.
Gli
8 ACB sui quali si fonda la decisione su opposizione per sospendere la
rimunerazione delle prestazioni sono quelli presentati il 22 novembre 2005,
rispettivamente quelli mai presentati all’autorità di assistenza sociale.
Inoltre l’ACB n. __________ sul quale l’assicuratore si è fondato in
primo luogo per sospendere il pagamento delle prestazioni (cfr. punto 3 della
decisione formale, doc. 19), non è neppure stato ripreso nella decisione su
opposizione.
Già
solo per questi motivi la decisione va annullata
(cfr.
DTF
129 V 455).
Va ancora rilevato che l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che la
sospensione può avvenire solo dopo la notifica dell’attestato di carenza
beni e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale. In questo caso invece la
sospensione e l’avviso sono stati effettuati contemporaneamente, lo stesso
giorno, con lo stesso scritto, impedendo così all’autorità cantonale di
verificare la liceità dell’agire della Cassa, che per l’assicurato toccato
dalla decisione ha gravi e importanti conseguenze che possono mettere in
pericolo la sua stessa sopravvivenza (cfr. l’indicazione secondo la quale “
la
nostra cassa non garantirà più il pagamento diretto delle sue medicine e, in cambio
del rilascio di quest’ultime, la farmacia potrà chiederle il pagamento
”).
Tale
modo di agire è manifestamente inammissibile.
9.   Il
TCA, nella citata sentenza del 23 gennaio 2006, ha già avuto modo di indicare
che il riferimento alla sentenza del 22 ottobre 2002 del TFA (K 102/00),
pubblicata in RDAT I-2003 n. 20 pag. 68 e segg., ed in particolare la
circostanza che il TFA ha citato, al consid. 5.2, l’art. 9 cpv. 2 OAMal, non ha
nessun fondamento.
Infatti,
in quell’occasione, il TFA ha avuto modo di evidenziare come:
"
Per l'
art. 96 LAMal
il Consiglio federale è incaricato dell'esecuzione
della legge stessa. L'Esecutivo emana le disposizioni necessarie (cfr.
art. 182 cpv. 2 Cost
., art. 102 cif. 5 vCost.; DTF 125 V 268 consid.
2a).
Sulla base di questa
disposizione l'Esecutivo federale ha promulgato l'
art. 9 cpv. 1 OAMal
, secondo cui se, nonostante diffida,
l'assicurato non paga i premi o le partecipazioni ai costi scaduti,
l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un
attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità
d'assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che contemplano la
previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei premi. Giusta il
capoverso 2, dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso
all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere la
rimunerazione delle prestazioni finché i premi o le partecipazioni ai costi
siano stati interamente pagati. Se questi vengono pagati l'assicuratore deve
assumere i costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
6.1Come già accennato nei precedenti considerandi, questa Corte ha già
statuito sull'ammissibilità, per la Cassa malati, di procedere alla
compensazione di premi scaduti con prestazioni dovute, rinviando tra l'altro
alla volontà del legislatore espressa nel relativo messaggio. Pure la dottrina
si è espressa in tal senso, richiamando la giurisprudenza applicabile in ambito
LAMI. In simili circostanze una norma cantonale che esclude questa modalità
esecutiva appare di principio in conflitto con il diritto federale. Poiché
tuttavia l'assicurazione malattia non è disciplinata esaustivamente dal diritto
federale, va esaminato se la norma in questione può essere applicata nel
rispetto del diritto federale. In proposito Eugster ha evidenziato che la
compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della
procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal
(esecuzione secondo la LEF, notifica
all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei
premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in
caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a
favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione
(Eugster, op. cit., cifra marg. 226). Se è vero, infatti, che la compensazione
permette di evitare l'emissione di attestati di carenza di beni, un simile
procedimento priva la persona assicurata della possibilità di ottenere
prestazioni assistenziali in forma di pagamento del premio, previste dal
diritto cantonale. Inoltre, in seguito alla compensazione, l'assicurato può
trovarsi senza i mezzi necessari e sufficienti per pagare le prestazioni, a
scapito del fornitore di prestazioni. In simili condizioni procedere
immediatamente ad una compensazione è contrario allo spirito della legge
(Eugster, op. cit., cifra marg. 226 n. 499; si confronti anche Duc, op. cit.,
pag. 470).
6.2 Da quanto sopra esposto risulta che l'autore si esprime in favore
almeno di una limitazione temporale dell'applicabilità della compensazione, per
tener conto dello spirito della LAMal e in considerazione delle competenze
cantonali in materia di assistenza sociale e di riduzione dei premi. Secondo
questa Corte a tale opinione si può aderire, in quanto il modo di procedere
proposto, simile a quanto previsto dal diritto cantonale, non solo non
compromette, bensì contribuisce meglio alla realizzazione della LAMal. In
effetti questa modalità di esecuzione permette sia il versamento del premio
all'assicuratore malattia in tempi brevi, che quello dell'onorario pieno al
fornitore di prestazioni, in quanto l'assicurato dispone di tutta la
prestazione. L'interessato può inoltre percepire le prestazioni assistenziali
di diritto.
Alla luce di queste considerazioni la disposizione cantonale che vieta
la compensazione nei casi in cui interviene l'assistenza sociale e vi è la
possibilità di ridurre i premi, ambiti in cui è data la competenza cantonale, entra
in conflitto con il diritto federale solo nella misura in cui l'ammissibilità
della compensazione è completamente esclusa. La norma dev'essere quindi intesa
nel senso che la compensazione non va posta in atto fintanto che la cassa
malati non ha dato seguito alla procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 OAMal
, consistente nel portare a termine la
procedura esecutiva secondo la LEF, notificare il caso all'autorità
d'assistenza sociale e a quella competente per la riduzione dei premi.
Di conseguenza la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la
Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è
possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore
malattia, della procedura di cui all'
art. 9 cpv. 1 OAMal
.
6.3 In concreto non è contestato che la Cassa malati non ha posto in
esecuzione il credito vantato nei confronti dell'intimata, né che non ha fatto
capo all'autorità assistenziale competente per il pagamento dei premi.
In simili circostanze non può porre in esecuzione la propria pretesa
tramite compensazione. In quanto infondato il ricorso di diritto amministrativo
va pertanto respinto."
Nella
citata sentenza il TFA ha aderito all’opinione di Eugster, secondo il quale “
la
compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della
procedura prevista all'
art. 9 cpv. 1 e 2
OAMal
(esecuzione secondo la LEF, notifica
all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei
premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in
caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a
favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione
(Eugster, op. cit., cifra marg. 226).
”
A
maggior ragione, ciò che vale per la compensazione di premi impagati con
prestazioni fatte valere da un assicurato, deve trovare applicazione anche
nell’ambito della sospensione da ogni pagamento delle prestazioni in caso di
malattia.
Quest’ultima
misura è infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze
per l’assicurato, rispetto a quella della compensazione.
Se
la Cassa, quando intende compensare premi impagati con prestazioni, deve
mettere l’Ufficio preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere
con la compensazione, ciò deve valere anche quando la conseguenza è la
sospensione dal pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal.
In
concreto dallo scritto del 17 gennaio 2006 dell’IAS emerge che l’autorità
cantonale ha già pagato diversi ACB e che quelli ancora in sospeso, lo sono o
perché mai presentati, o perché presentati solo con l’emanazione della
decisione su opposizione.
Non
c’è pertanto alcun fondamento per procedere con la sospensione del pagamento
delle prestazioni dovute.
10.   Va
inoltre rilevato che la norma federale (l'art. 90 cpv. 4 OAMal) è incompleta
poiché non fissa modalità e tempi entro i quali l'autorità d'assistenza sociale
deve intervenire ad effettuare il pagamento dei premi. Essa lascia quindi al
Cantone la libertà di legiferare in merito (cfr. STFA 22 ottobre 2002 del TFA
(K 102/00, riprodotta precedentemente).
In
tale prospettiva l’art. 85e Reg. LCAMal ha apportato gli adeguati correttivi e
prevede che la sospensione della rimunerazione delle prestazioni può avvenire
solo dopo aver ricevuto la conferma dell’IAS di sospensione del pagamento dei
crediti irrecuperabili.
In
concreto l’assicuratore non ha rispettato il diritto cantonale, sospendendo il
pagamento delle prestazioni senza aver ottenuto la conferma dell’autorità
cantonale di sospensione del versamento degli arretrati.
La
decisione va di conseguenza annullata.
Da
respingere invece la richiesta dell’assicurato di far bloccare all’assicuratore
le procedure esecutive. Nella misura in cui è giustificato, la Cassa malati è
infatti legittimata a chiedere il pagamento degli arretrati in via esecutiva.
11.   In
concreto l’assicuratore ha adottato una misura incisiva ed estremamente
pericolosa nei confronti di una persona con scarse (se non nulle) conoscenze
giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse siano, di regola,
garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al
versamento del dovuto.
La
superficialità e la leggerezza dell’agire della Cassa ha imposto
all'assicurato, privo di specifiche conoscenze giuridiche, di chiedere
l’emanazione di una decisione formale, di opporsi alla medesima ed infine di
inoltrare ricorso a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, dapprima da
solo, per denegata giustizia, ed in seguito patrocinato dal proprio assistente
sociale contro la decisione su opposizione, con aggravio di impegno temporale e
spese per invii e copie di documenti.
V
isto
l’esito dell’impugnativa, per quanto attiene alle ripetibili, va rammentato
come secondo l'art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha
diritto alla rifusione delle ripetibili nella misura stabilita dal tribunale.
Il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà
del processo, senza tener conto del valore litigioso.
L’indennità
è, di principio, concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un
avvocato - in effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di
rimborso spese d’avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC
1983 pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) -, ma anche quando il
patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la
questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore
abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411
consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329).
Ueli
Kieser, ATSG Kommentar, Schultess Zurigo, 2003 a pagina 629, rammenta inoltre
che:
"
Eine
Ausnahme gilt nach der Rechtsprechung dort, wo von der Kostenlosigkeit des
kantonalen Gerichtsverfahrens abgewichen werden kann, d.h. bei mutwilligem oder
leichtsinnigem Verhalten; hier kann – bei erheblichem Aufwand – der
Versicherungsträger bei Obsiegen eine Parteientschädigung beanspruchen (vgl.
BGE 127 V 207 f.; vgl. dazu auch ZÜND, Kommentar zum zürcherischen Gesetz über
das Sozialversicherungsgericht, 240). Diese letztgenannte Rechtsprechung
übergeht allerdings den klaren Wortlaut der gesetzlichen Bestimmung und den
Zweck derselben, und es kann ihr insoweit nicht zugestimmt werden."
In
DTF 127 V 205 e segg. l’Alta Corte federale rammenta come, in caso di ricorso
temerario od interposto per leggerezza, l’assicuratore può ottenere ripetibili
in analogia con quanto previsto nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 134 c.
4.
Nel
caso concreto la superficialità, la leggerezza e la temerarietà dell'agire
dell'assicuratore, che non ha posto rimedio al suo agire revocando il
provvedimento, impongono il carico di tasse di giustizia e spese ed il
riconoscimento di indennità adeguate in favore del ricorrente.
Come
rammentato nella sentenza 22 aprile 2004 di questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni (36.2004.34):
"
In virtù del diritto
cantonale la materia è retta dall’art. 22 LPrTCA che regola le “Spese di
patrocinio. Ripetibili” (così la marginale). Il ricorrente vincitore in causa
ha diritto al rimborso delle spese processuali, dei disborsi (ossia delle
anticipazioni che l’assicurato ricorrente è chiamato ad effettuare) e delle spese
di patrocinio (cpv. 1). Per quanto attiene alle ripetibili invece il tema è
regolato al cpv. 2 con sostanziale richiamo ai principi legali noti (e che si
ritrovano nella LPGA)
(…)
in questa circostanza
le spese vive desumibili degli atti sopportate dalla ricorrente possono – in
virtù della procedura cantonale – essere poste a carico di X."
In
concreto si giustifica il carico di una tassa di giustizia di         fr.
700.-- e spese processuali cifrate in fr. 200.--, nonché            fr. 300.--
a titolo di ripetibili ridotte alla luce del contenuto apporto del
rappresentante.
Copia
della presente va trasmessa all’IAS, quale parte interessata.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso per denegata giustizia è
stralciato dai ruoli
.
2.-   Il
ricorso contro la decisione su opposizione del 22 novembre 2005 é
accolto
.
La
decisione impugnata è annullata.
3.-   La
tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di           fr. 200.--
sono poste a carico di CO 1 che verserà a RI 1 fr. 300.-- (IVA inclusa) a
titolo di ripetibili.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti