ti_gerichte · 35.2003.37 · 2003-03-28 · it

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2014 (publiziert) 35.2003.37
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2014 (publié) 35.2003.37
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.03.2014 (pubblicato) 35.2003.37

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.37
mm
/
Lugano
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi,
vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 giugno 2003 di
____________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 28 marzo 2003 emanata da
____________
rappr. da: __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 21
agosto 2001, __________ - titolare di una stazione di servizio a __________ e
assicurato facoltativamente contro gli infortuni presso l'__________ - ha
inavvertitamente messo la mano sinistra in una macchina agricola
("trancia-mais"), subendo l'amputazione completa del pollice della
mano sinistra.
Trasportato
presso la Clinica di chirurgia plastica dell'Ospedale universitario di
__________, l'assicurato è stato sottoposto ad una reimpianto del pollice
sinistro, dito che ha tuttavia dovuto essere nuovamente amputato a seguito
dell'apparizione di segni di setticemia.
Il caso è
stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto
le prestazioni di legge.
1.2.   Alla
chiusura del caso, con decisione formale del 25 novembre 2002, l'__________ -
tenuto conto dei soli postumi residuali dell'infortunio dell'agosto 2001 - ha
dichiarato __________ completamente abile al lavoro a far tempo dal 1° dicembre
2002.
D'altro
canto, all'assicurato è stata riconosciuta un'indennità per menomazione
all'integrità del 20%.
Infine,
l'Istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità a proposito dei
disturbi psichici accusati dall'assicurato, giudicati non trovarsi in una
relazione di causalità adeguata con l'evento traumatico in questione (cfr. doc.
_).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 28 marzo 2003, ha confermato che
le turbe psichiche non costituiscono una conseguenza adeguata dell'infortunio
del 21 agosto 2001 (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 5 giugno 2003, __________ i, sempre patrocinato dall'avv.
__________, ha chiesto che il TCA accerti l'esistenza di un nesso causale
adeguato fra l'infortunio del 21 agosto 2001 ed il danno psichico (cfr. I, p.
12), argomentando:
"
(…).
La __________ ammette l'esistenza di un nesso
causale naturale fra l'evento traumatico e il danno psichico manifestatosi in
seguito. Del resto, il certificato 9 settembre 2002 del dott. __________ non
lascia dubbi al riguardo. Tuttavia, l'Ente assicuratore nega l'esistenza di un
nesso causale adeguato.
Nel caso di specie, il 21 agosto 2002,m
l'assicurato, mettendo inavvertitamente la mano sinistra all'interno di una
macchina agricola, si procurava un'amputazione completa del pollice sinistro.
Un tentativo di impiantare il pollice non sortiva
l'effetto sperato.
A seguito dell'apparizione di segni di setticemia
veniva nuovamente amputato.
Non vi è ombra di dubbio che l'infortunio di cui
__________ è rimasto vittima rientra nella categoria degli infortuni medi al
limite del caso grave.
A sostegno di questa tesi vi è la sentenza del
TFA, pubblicata in RAMI 1999, pag. 428, dove la massima Istanza federale ha
considerato un infortunio fra i più gravi di quelli di media entità quello di
un operaio di un'azienda di lavorazione del legno il quale aveva messo
inavvertitamente la mano sinistra in una fresa, perdendo tre dita.
Per cui, secondo la giurisprudenza del TFA,
sarebbe di per sé sufficiente l'adempimento di un solo criterio per ammettere
l'esistenza di un nesso causale adeguato.
Da parte sua, la __________, nella querelata decisione,
ammette che uno dei criteri stabiliti dalla giurisprudenza è realizzato: i
dolori fisici persistenti (decisione su opposizione 26.3.2002, p. 4).
Per cui, anche a voler ammettere che, nel caso di
specie, è realizzato solo questo criterio, già di per sé l'esistenza del nesso
causale adeguato deve essere ammessa.
Tuttavia, anche a voler prescindere da questa
circostanza, nel caso di specie sono realizzati più criteri.
Innanzitutto, non può essere negato il carattere
particolarmente impressionante dell'evento. Infatti, vedersi strappato di netto
il pollice da una macchina agricola è indubbiamente un evento impressionante.
A distanza di oltre un anno dall'infortunio
permangono una componente algica e un'iperpatia nella regione del tenar (vedasi
visita medica di chiusura dell'11 settembre 2002, p. 3).
Per stessa ammissione del dott. __________,
questi disturbi neuropatici sono suscettibili di rappresentare un fattore
limitante nell'applicazione di una protesi, soprattutto se a quest'ultima viene
richiesta una componente funzionale con necessità di esercitare una certa
resistenza. Inoltre, la componente iperalgica residuale rappresenta un fattore
limitante per interventi di pollicizzazione.
Alla luce di queste emergenze di deve ammettere
che sono realizzati almeno altri tre criteri:
-
dolori fisici persistenti
: a distanza di quasi due anni egli accusa ancora una componente
algica importante;
-
difficoltà apparse in corso di guarigione e
complicazioni importanti
: il reimpianto del pollice
sinistro non ha avuto l'esito sperato e addirittura ha dovuto essere espiantato
per l'insorgere di una setticemia;
-
lunga durata del trattamento medico
: a distanza di quasi due anni (vedasi scritto del 24 ottobre 2002
dell'Ospedale universitario di __________, doc. _) sono ancora necessarie delle
terapie di desensibilizzazione (TENS) e di denervamento del tenar.
Nel caso in cui codesta autorità non ritenesse
sufficientemente provate le problematiche mediche sopra evidenziate,
l'assicurato postula l'erezione di una perizia medica giudiziale volta ad
accertare lo stato valetudinario attuale e le ulteriori misure terapeutiche
tuttora necessarie (terapie di desensibilizzazione e di denervamento del
tenar).
Alla luce di queste circostanze l'esistenza del
nesso di causalità adeguato deve essere ammesso
"
(I).
1.4.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
IV).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Poiché
dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali deve tenere conto
di modifiche di legge e di fatto subentrate anteriormente al momento
determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467
consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle
assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di
fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3;
DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 28 marzo 2003), nel presente caso tornano
quindi applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1° gennaio 2003.
2.2.   Controversa
è la questione a sapere se l'__________ era o meno legittimato a negare la
propria responsabilità relativamente ai disturbi psichici di cui __________ è
portatore.
Più
concretamente, si tratta di esaminare se il danno alla salute psichica
costituisce una conseguenza adeguata dell'evento traumatico del 21 agosto 2001.
Le parti
sono invece concordi nel ritenere dato il nesso di causalità naturale (cfr., ad
esempio, IV, p. 2 : "…, va rilevato che è ammesso, com'è stato già
rammentato nella decisione stessa, l'esistenza del nesso causale naturale, per
cui su questo punto non mette conto di soffermarsi").
Sulla
scorta di quanto certificato dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia (cfr. doc. _: "La sindrome depressiva, che comporta nel suo
caso anche, l'abbassamento dell'umore, l'aumentata affaticabilità fisica e
mentale, l'ansia diurna e l'insonnia notturna, si è sviluppata in seguito
all'incidente in cui egli ha perso il pollice della mano sinistra. In
precedenza il paziente non aveva mai sofferto di disturbi psichici. Il trauma
stesso e le sofferenze e i dolori che vi hanno fatto seguito sono all'origine
degli attuali disturbi psichici del paziente"), questa Corte può aderire
al parere secondo il quale fra le turbe psichiche presentate dal ricorrente e
l'infortunio assicurato esista un nesso di causalità naturale, almeno parziale.
2.3.   Per quel che
riguarda le affezioni di carattere psichico, la nozione di causalità
adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio
(Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis),
valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo
in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid.
5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio".
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute
psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Non in
ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.4.   Nel passato,
la nostra Corte federale ha già avuto modo, in più di un'occasione, di valutare
l'adeguatezza del nesso di causalità in caso di disturbi psichici conseguenti
ad infortuni che hanno interessato la mano.
In una
sentenza del 23 marzo 1999, pubblicata in RAMI 1999 U 346, p. 428s., il TFA ha
giudicato il caso di un assicurato che, nel tagliare della legna, ha perso tre
dita della mano sinistra (amputazione del mignolo, della metà dell'anulare e
dei due terzi dell'indice).
L'evento
in questione è stato qualificato quale infortunio di grado medio, al limite
della categoria degli infortuni gravi.
La Corte
federale ha finalmente ammesso l'esistenza del nesso di causalità adeguata con
il danno psichico, ritenendo soddisfatti il criterio della particolare
spettacolarità dell'evento, quello della particolare natura delle lesioni
riportate, nonché quello dei disturbi somatici persistenti:
"
2. – b/bb) Der
Beschwerdegegner gelangte beim Schneiden von Holz mit den Fingern III–V unter
das laufende Fräsblatt und erlitt an diesen Fingern Amputationen. Dieses
Unfallereignis ist auf Grund seines Hergangs und den dabei erlittenen
Verletzungen den schwereren Fällen im mittleren Bereich zuzuordnen (nicht
publiziertes Urteil M. vom 13. Juni 1996). Damit ist für die Bejahung der
adäquaten Kausalität erforderlich, dass ein einzelnes unfallbezogenes Kriterium
erfüllt ist (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb).
Nach dem beschriebenen Hergang
ist dem Unfall eine besondere Eindrücklichkeit nicht abzusprechen: Der
Beschwerdegegner erlitt an drei verschiedenen Fingern eine Amputation und damit
die Verstümmelung eines Körperteils. Nicht erheblich ist, ob diese Art von
Unfällen in der holzbearbeitenden Branche recht häufig auftritt. Denn die
Häufigkeit eines Ereignisses sagt nichts über dessen traumatische Potenz aus.
Die erlittenen Verletzungen waren im Weitern zwar nicht direkt lebensbedrohend
oder existenzvernichtend;sie betreffen jedoch die Hand und damit für einen
Handwerker gerade jenes Organ, welches ihm berufliche Tätigkeit und Entfaltung
überhaupt erst ermöglicht. Der praktische Verlust der Hand geht somit
erwerblich gleichsam mit dem weitgehenden Verlust der wirtschaftlichen
Unabhängigkeit einher, weshalb hier eine besondere Art der Verletzung
anzunehmen ist. Ferner ist auch das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen
erfüllt, leidet doch der Beschwerdegegner seit dem Unfall ununterbrochen an
Schmerzen in den Fingern und seit November 1995 auch an einer Pseudoarthrose am
Ringfinger. Unter diesen Umständen kommt dem Unfallereignis vom 23. Mai 1995
für die Entstehung der psychischen Fehlentwicklung eine massgebende Bedeutung
zu, wie die Vorinstanz richtig erkannte
"
(RAMI
1999 succitata).
In una
sentenza del 19 luglio 2001 nella causa B., U 69/99, il TFA ha invece negato
l'adeguatezza del legame causale, trattandosi di un assicurato la cui mano
sinistra è rimasta intrappolata fra due rulli, riportando una vasta lesione
delle parti molli con distacco di un grosso pezzo di pelle dalla parte interna
della mano.
L'evento
è stato classificato fra gli infortuni di media gravità all'interno della
categoria media, tenuto conto, segnatamente, di una non eccessiva gravità delle
lesioni alla mano.
Nessuno dei
criteri di rilievo è stato considerato soddisfatto:
"
3.- a) Entgegen der in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung und in Übereinstimmung mit
der Vorinstanz ist der vom Beschwerdeführer erlittene Arbeitsunfall auf Grund
des augenfälligen Geschehensablaufs - insbesondere unter Berücksichtigung der
nicht sehr schweren Handverletzungen (Sehnen, Nerven, Arterien und begleitende
Venen blieben intakt) - dem Bereich der mittelschweren Unfälle und innerhalb
dieses Rahmens klarerweise nicht den schwereren Fällen zuzuordnen. Für die
Bejahung der adäquaten Kausalität wäre daher erforderlich, dass zumindest ein
einzelnes unfallbezogenes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist
oder dass die praxisgemäss zu berücksichtigenden Merkmale in gehäufter oder
auffallender Weise gegeben sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, 409 Erw. 5c/bb). b)
aa) Der Beschwerdeführer macht geltend, er habe während des Unfallereignisses
unter Todesangst gelitten. Dass er das gesamte Unfallgeschehen subjektiv als
bedrohlich erlebte, ist denn auch durchaus nachvollziehbar. Denn seine
Arbeitskollegen vermochten, nachdem er den Stoppknopf der
Rollenschneidemaschine noch selber betätigen konnte, seine zwischen Antriebs-
und Verbindungswalze eingeklemmte Hand offenbar während mehrerer Minuten nicht
zu befreien. Im Lichte der hier einzunehmenden objektivierten Betrachtungsweise
kann jedoch nicht von besonders dramatischen Begleitumständen oder einer
besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls im Sinne der Rechtsprechung (BGE 115 V
140 Erw. 6c/aa) gesprochen werden. Der in der Verwaltungsge- richtsbeschwerde
erhobene Einwand, wonach "Geschädigte aus dem moslemischen Kulturkreis für
körperliche Verletzungen besonders sensibilisiert sind", ändert daran
nichts. Das Merkmal der Schwere oder der besonderen Art der erlittenen
Verletzungen ist ebenfalls nicht erfüllt. Auch eine ärztliche Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, liegt
unbestrittenermassen nicht vor. Um die übrigen unfallbezogenen Kriterien abschliessend
beurteilen zu können, sind im Folgenden die nach dem Unfall durchgeführten
Heilbehandlungsmassnahmen sowie die Entwicklung des Gesundheitszustandes und
der Arbeitsfähigkeit des Versicherten näher zu beleuchten.
bb) Wie bereits erwähnt, wurde der
Beschwerdeführer am Unfalltag im Spital Y.________ operiert. In der Folge trat
in der linken Hand eine Sudeck-Dystrophie auf. Ab März 1995 übte der
Versicherte bei der bisherigen Arbeitgeberfirma wieder im Umfange von 25 % eine
leichtere Tätigkeit aus, wobei die Präsenzzeit am Arbeitsplatz in den folgenden
Monaten auf sechs Stunden gesteigert wurde. Dr. A.________, leitender Arzt der
Handchirurgie am Spital Y.________, erwähnt in seinem Bericht vom 20. Juli 1995
erstmals eine allgemein starke Müdigkeit des Versicherten und Beschwerden im
Schultergelenk links. Im Arztbericht vom 26. Oktober 1995 führte er ferner aus,
der Versicherte sei - nahezu ein Jahr nach dem Unfall - alles andere als
beschwerdefrei ("bei Belastungen nach wie vor Schmerzen im Handballenbereich
über Thenar und Hohlhand bis Hypothenar, Ausstrahlung in den ganzen Arm,
Schulter, Nacken"). Vom 24. Januar bis 28. Februar 1996 hielt sich der
Versicherte zur Durchführung intensiver Physio- und Ergotherapie in der
Rehabilitationsklinik auf, wo im Rahmen eines handchirurgischen Konsiliums vom
29. Januar 1996 festgehalten wurde, die an- gegebenen Beschwerden seien weder
durch die primäre Schädigung noch durch den heutigen Befund objektiv erklärbar;
es bestünden Hinweise für eine Symptomausweitung (u.a. völliger Ausschluss der
rechten [recte: linken] Hand trotz objektiv recht guter Funktion). Im
Austrittsbericht vom 6. März 1996 hielten die untersuchenden Ärzte fest, die
Hinweise für eine Symptomausweitung hätten sich während der Hospitalisation
vermindert: Es blieben die "neurologisch nicht dermatombezogenen und nicht
anatomischen Gegeben- heiten zuordenbaren Sensibilitätsstörungen in der linken
oberen Extremität". Die völlige funktionelle Schonung der linken Hand sei
jedoch recht bald nach Therapiebeginn nicht mehr festzustellen gewesen. Im
Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 22. März 1996 wurde
ausgeführt, der im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik angedeutete
Rückgang der Symptomausweitung gelte - zumindest bei der heutigen Untersuchung
- "gar nicht mehr". Der Beschwerde- führer präsentiere nun ein
"tutto-fa-male-Syndrom" im ganzen oberen linken Quadranten und bewege
nun auch das Schultergelenk und den Ellbogen nur noch rudimentär. Daneben klage
er über unerträgliche Hemikranie links sowie abnorme Müdigkeit. Die sehr
diffusen und ungenauen Schmerzangaben wiesen zusammen mit der offensichtlichen
Verdeutlichungstendenz auf eine erhebliche psychogene Komponente hin. Dem
Untersuchungsbericht des Kreisarztes Dr. J.________ vom 24. Mai 1996 zufolge
bestand eine "massivste psychische Komponente mit Vernachlässigung des
linken Armes mit konsekutiver Dystrophie". Ab Mitte 1996 war der Ver-
sicherte wieder vollzeitig im bisherigen Betrieb beschäftigt, erbrachte jedoch
bei einer im Vergleich zur ursprünglichen Tätigkeit leichteren Arbeit eine
Leistung von weniger als 40 % (Abklärung am Arbeitsplatz vom 10. Juli 1996).
cc) Aus vorstehender Darlegung ergibt sich, dass
insofern nicht von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung gesprochen
werden kann, als diese etwa ein Jahr nach dem Unfallereignis vom 31. Oktober
1994 in immer stärkerem Masse durch die psychogene Fehlverarbeitung bestimmt
wurde und sich - wenn überhaupt noch - immer weniger gegen primäre Unfallfolgen
richtete. Dieselben Überlegungen gelten auch im Hinblick auf die Dauer der
physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit. Aus rein somatischer Sicht hätte der
Beschwerdeführer wohl rund ein Jahr nach dem Unfall wieder zu einer
vollständigen Leistungsfähigkeit am angestammten Arbeitsplatz zurückgefunden.
Unter diesem Blickwinkel sind auch die unfallbezogenen Kriterien des
schwierigen Heilungsverlaufs oder erheblicher Komplikationen und der
körperlichen Dauerschmerzen zu verneinen. Die praxisgemäss vorzunehmende
Gesamtwürdigung führt nach dem Gesagten klarerweise zur Verneinung des
adäquaten Kausalzusammenhangs
"
(STFA del
19.7.2001 succitata).
In una
sentenza del 22 novembre 2001 nella causa A., U 25/99, parzialmente pubblicata
in RAMI 2002 U 449, p. 53ss., la Prima Camera del TFA - in presenza di una
prassi piuttosto eterogenea - ha precisato a quali condizioni può essere
considerato soddisfatto il criterio della "particolare natura delle
lesioni riportate", in materia di infortunio alla mano:
"
b) La question de savoir si le deuxième des
critères énoncés ci-dessus est à prendre en considération en matière
d'accidents de la main ou des mains a reçu des réponses diverses dans la
jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances. Ainsi dans un arrêt non
publié M. du 13 juin 1996 (U 233/95), un serrurier avait eu la main droite
coincée dans une machine avec comme résultat une amputation totale du pouce, de
l'index, du majeur et de l'auriculaire et partielle de l'annulaire. Le tribunal
avait admis la causalité adéquate avec les suites psychiques survenues quinze
mois plus tard; il avait considéré que cet accident se situait à la limite
supérieure des accidents de moyenne gravité et que, notamment, le critère de la
nature particulière de la blessure était donné dès lors que la main dominante,
déterminante pour cette profession, avait été lésée, que l'accident obligeait à
un changement de profession et que les blessures portaient atteinte au
fondement de l'existence.
L'arrêt non publié K. du 14 novembre 1996 (U
5/94) concernait un scieur dont la main gauche avait été prise dans la chaîne
de la machine; l'auriculaire avait été amputé, alors que l'annulaire douloureux
ne pouvait plus être utilisé et qu'une atrophie des autres doigts persistait.
La causalité adéquate entre cet accident de moyenne gravité et les suites
psychiques avait été niée, l'application du critère de la nature particulière
de la blessure étant écartée. Les mêmes conclusions ont été retenues dans
l'arrêt non publié K. du 17 décembre 1996 (U 185/96). Un aide-serrurier avait
subi un accident avec une scie entraînant l'amputation des extrémités de deux
doigts à la main droite et de trois doigts à la main gauche.
Enfin l'arrêt I. du 23 mars 1999 (RAMA 1999 U 346
p. 428) concernait un aide-scieur dont la main gauche avait été atteinte par la
machine, lui occasionnant une amputation du petit doigt, de la moitié de
l'annulaire et des deux-tiers de l'index. L'accident étant considéré comme de
gravité moyenne à la limite supérieure, la causalité adéquate avec les suites
psychiques avait été admise. Le critère de la nature particulière de la
blessure avait été retenu dès lors que l'atteinte touchait la main d'un ouvrier
manuel, organe qui lui permettait l'exercice de sa profession et que la perte
pratiquement de cet organe signifiait la perte de l'indépendance économique.
Ainsi que cela ressort de ces arrêts,
l'application de ce critère dépend pour une bonne part aussi des circonstances
du cas, si bien que l'on ne saurait, de manière générale et définitive, en
admettre ou au contraire en exclure l'application dans le cas des accidents de
la main. Il n'en demeure pas moins que pour être retenu, ce critère postule
d'abord l'existence de lésions physiques graves ou, s'agissant de la nature
particulière des lésions physiques, d'atteintes à des organes auxquels l'homme
attache normalement une importance subjective particulière (cf. dans ce sens
Murer/Kind/Binder: Kriterien zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges
bei erlebnisreaktives (psychogenen) Störungen nach Unfällen, in SZS 1993, p.
142). En outre, l'appel à l'expérience a pour but de distinguer la simple
relation de causalité naturelle entre ces lésions physiques et les suites
psychiques éventuelles de la relation de causalité adéquate, seules les
conséquences qualifiées pouvant être retenues à ce titre (sur le but visé par
la causalité adéquate, cf ATF 123 V 102, consid. 3b)
"
(STFA del
22.11.2001, succitata).
La
fattispecie giudicata dalla Corte federale concerneva un assicurato che, a
seguito dell'infortunio occorsogli, presentava il raccorciamento di un mezzo
centimetro del pollice della mano sinistra in ragione dell'artrodesi,
accompagnato da un indice irrigidito in estensione con una mediocre
sensibilità, doloroso e quindi inutilizzabile. La sua mano appariva integra con
un aspetto di pelle liscia, tesa, nella zona del pollice e dell'indice, in
presenza di qualche cicatrice. Sebbene non utilizzasse la mano sinistra nel suo
lavoro, l'assicurato era in grado di compiere i gesti della vita quotidiana in
modo naturale, senza alcuna ritenuta e senza il timore di risentire dolore a
livello della mano sinistra.
Il TFA ha
qualificato l'evento in questione come di media gravità ed ha negato, d'altro
canto, la realizzazione di tutti i criteri di rilievo, compreso quello della
particolare natura della lesione riportata:
"
c) En l'occurrence, l'intimé présente, pour
l'essentiel, un petit raccourcissement du pouce phalangien d'un demi-centimètre
lié à une arthrodèse en légère flexion de l'IP, associés à un index enraidi en
extension présentant une sensibilité médiocre, douloureux et donc exclu. Sa
main est entière avec un aspect de peau lisse, tendue, dans la zone du pouce et
de l'index, ainsi que quelques cicatrices. Bien qu'il n'utilise pas sa main
gauche en situation de travail, l'assuré effectue les gestes de la vie courante
de manière naturelle, sans aucune retenue et sans crainte de ressentir des
douleurs au niveau de la main gauche.
Considéré comme de gravité moyenne, l'accident a
entraîné des blessures à la main gauche de gravité relative. Certes l'atteinte
touche un organe important chez un ouvrier manuel mais la nature de la
blessure, au vu de ses conséquences purement physiques, n'est cependant pas
telle que, selon l'expérience, ce critère puisse être in casu retenu. Les
précédents évoqués ci-dessus ne permettent au demeurant pas d'aboutir à
d'autres conclusions.
Par ailleurs, le traitement médical n'a pas été
particulièrement long, le docteur H.________ de la Clinique Z.________,
constatant le 13 octobre 1992 déjà, que l'évolution était favorable en ce qui
concerne le pouce gauche. Aucune erreur médicale ne ressort du dossier. En
définitive, comme aucune autre circonstance énumérée ci-dessus (cf. consid. 4a)
ne peut être retenue, l'existence d'une relation de causalité adéquate entre
l'accident survenu le 16 juin 1992 et les troubles psychiques doit être niée
"
(STFA del
22.11.2001, succitata).
In una
sentenza del 22 aprile 2002 nella causa M., U 82/00, il TFA ha statuito sul
caso di un assicurato che ha messo la sua mano sinistra in un doppio rullo,
riportando un "
degloving
" del pollice sinistro, ferite
lacero-contuse alle dita II, IV e V, nonché uno strappo ed una lesione da
distorsione di tutta l'estremità superiore sinistra.
L'evento
è stato classificato fra gli infortuni di media gravità.
L'adeguatezza
del nesso di causalità con il danno alla salute psichica è finalmente stata
negata, non essendo soddisfatto alcun criterio di rilievo, in ogni caso con una
particolare intensità:
"
3.1 Unbestritten ist der am 9. November 1993
erlittene Unfall als mittelschwer einzustufen. Für die Bejahung der Adäquanz
ist daher erforderlich, dass ein einzelnes der von der Rechtsprechung
herausgearbeiteten unfallbezogenen Kriterien (BGE 115 V 140 Erw. 6c) in
besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder mehrere dieser Kriterien in
gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind.
3.2 Die Vorinstanz gelangte im angefochtenen
Entscheid zum Schluss, diese Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Sie verneinte
nicht nur die Eindrücklichkeit des Unfalles, da der Beschwerdeführer mit der
Maschine, an welcher der Unfall passierte, vertraut gewesen sei, sondern sprach
der Daumenverletzung auch eine besondere Schwere ab, sei doch die adominante
Hand betroffen und könnten die Folgen durch operative Behandlung in Grenzen
gehalten werden. Zur langen Dauer bemerkte sie, auf Grund der zwei einwöchigen
Aufenthalte in der Klinik Y.________ könne eine solche nicht bejaht werden,
ebensowenig wie ein schwieriger Heilungsverlauf, wobei insbesondere die späteren
therapeutischen Probleme psychisch bedingt seien und deshalb nicht als
Komplikationen betrachtet werden könnten.
3.2.1 Beim Unfall geriet der Beschwerdeführer mit
seiner linken Hand in die Doppelwalze. Dabei wurde die Hand schwer verletzt;
gleichzeitig drohte der ganze Arm hineingezogen zu werden, was der Versicherte
nur durch noch rechtzeitiges Erreichen des Ausschaltknopfes mit der anderen
Hand verhindern konnte. Dem Unfallereignis kann eine gewisse Dramatik nicht
abgesprochen werden und es ist auch begreiflich, wenn der Versicherte den
Unfall subjektiv als bedrohlich erlebt hat, obwohl die erlittene Verletzung
nicht direkt lebensbedrohend war. Indes sind eine besondere Eindrücklichkeit
oder besonders dramatische Begleitumstände nicht gegeben, wie sich auch aus dem
Vergleich mit ähnlichen Fällen (z.B. Urteil B. vom 19. Januar 2001, U 69/99)
ergibt.
3.2.2 Nach den medizinischen Akten ist davon
auszugehen, dass der Beschwerdeführer beim Unfallgeschehen vom 9. November 1993
eine Traktions- oder Distorsionsverletzung der gesamten linken oberen
Extremität sowie Verletzungen an der linken Hand erlitt. Neben Quetschwunden im
Bereich der Endglieder und -gelenke der Langfinger II, IV und V zog er sich
insbesondere ein Degloving des Daumens zu, wobei dieser bis auf Höhe der
Grundgelenke völlig denudiert war. Noch am Unfalltag wurde die Daumenblessur
ein erstes Mal operativ behandelt, indem eine Weichteilrekonstruktion mittels
Deckung durch einen Vorderarmlappen erfolgte. Körperliche Dauerschmerzen sind
nicht ausgewiesen. Es fragt sich weiter, ob das Kriterium der besonderen Art
der erlittenen Verletzung, namentlich ihre erfahrungsgemässe Eignung,
psychische Fehlentwicklungen auszulösen, gegeben ist. Dazu ist einerseits
festzuhalten, dass für manuell tätige Versicherte schwere Handverletzungen
erfahrungsgemäss oft besonders traumatisierend wirken (RKUV 1999 Nr. U 346 S.
428 mit Hinweis). Andererseits ist gemäss Urteil L. vom 22. November 2001, U
25/99, auch bei Handwerkern für die Beurteilung der besonderen Art der
Verletzung auf die gesamten Umstände des Einzelfalles abzustellen. So ist hier
wesentlich, dass der Versicherte Rechtshänder ist und die Verletzung an seiner
linken adominanten Hand erlitten hat. Zudem ist das Behandlungsresultat zu
berücksichtigen. Dieses ist hier, wie ärztlicherseits eingestanden wird,
objektiv insofern ungünstig, als sich der Daumen hässlich, plump, einem
normalen Daumen unähnlich präsentiert. Nicht ausser Acht zu lassen ist indes,
dass der Daumen resensibilisiert werden konnte und auch die Funktionsfähigkeit
erhalten wurde. Es kann deshalb nicht nur auf das ästhetisch unschöne
Behandlungsresultat abgestellt werden. Zudem wären weitere operative Eingriffe
zur Verbesserung des Resultats angezeigt und auch ohne besondere Risiken möglich
gewesen, wie sie die rekonstruktive Chirurgie zur ästhetischen Korrektur
erlaubt; diese wurden jedoch seitens des Beschwerdeführers abgelehnt. Die
erlittenen Verletzungen sind vergleichbar mit denjenigen im unveröffentlichten
Urteil K. vom 17. Dezember 1996, U 185/96, in welchem die besondere Art und
Schwere der Verletzung ebenfalls verneint worden war. Unter Berücksichtigung
aller Umstände muss deshalb das Adäquanzkriterium der Schwere oder besonderen
Art der Verletzung verneint werden.
3.2.3 Was im Weiteren die ungewöhnlich lange
Dauer der ärztlichen Behandlung betrifft, ist zunächst festzuhalten, dass
entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers mit einer Arbeitsunfähigkeit von
100 % während eines Jahres nicht von vornherein das Kriterium der schweren
Verletzung oder der langen Dauer der ärztlichen Behandlung erfüllt ist.
Vielmehr sind auch hier alle Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen. Bei
der medizinischen Behandlung selbst, den beiden von Fachärzten in
Lokalanästhesie lege artis vorgenommenen operativen Eingriffen am geschädigten
Daumen, traten keine Komplikationen auf. Erst nach den Operationen ergaben sich
erhebliche Schwierigkeiten; der Verlauf war protrahiert. Indes verzögerte sich
die Wundheilung auch auf Grund des Verhaltens des Beschwerdeführers, indem er
beispielsweise entgegen den Empfehlungen der Ärzte das Rauchen nicht
unterliess. Zudem war der protrahierte Heilungsverlauf wesentlich auch
psychisch bedingt; allein auf Grund der physisch bedingten Beeinträchtigung
kann das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht als erfüllt
betrachtet werden (vgl. RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff). Selbst wenn jedoch
davon auszugehen wäre, dass beim Beschwerdeführer der Heilungsverlauf
langwierig war, so ist dieses Kriterium jedenfalls nicht in besonders
ausgeprägter Weise erfüllt. Da somit weder ein Beurteilungskriterium in
besonders ausgepägter Weise erfüllt ist noch mehrere der massgebenden Kriterien
erfüllt sind, ist die Unfalladäquanz der bestehenden psychischen Beschwerden zu
verneinen
"
(STFA del
22.4.2002, succitata).
La Corte
federale ha nuovamente negato l'adeguatezza del nesso di causalità in una
sentenza del 12 gennaio 2004 nella causa T., U 134/03, concernente un
infortunio, classificato fra quelli di media gravità, nel quale l'assicurata ha
messo la mano destra nel dispositivo di taglio di un macchinario, riportando
l'amputazione parziale della falange distale dell'indice e del medio:
"
(…).
In Anbetracht der Umstände (die Versicherte
geriet mit der Hand in die Schneidevorrichtung einer Kabelschneidemaschine,
wobei die Endglieder des Zeige- und Mittelfingers teilweise abgetrennt wurden)
ist der Unfall vom 7. September 2000 dem mittleren Bereich zuzuordnen (vgl. den
in RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428 beurteilten Sachverhalt). Damit die Adäquanz
bejaht werden könnte, müsste somit ein einzelnes der in die Beurteilung
einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein oder es
müssten mehrere der zu berücksichtigenden Kriterien vorliegen (BGE 115 V 140
Erw. 6c/bb).
Dem Unfall vom 7. September 2000 ist eine gewisse
Eindrücklichkeit nicht abzusprechen; sie war jedoch - objektiv betrachtet (RKUV
1999 Nr. U 335 S. 209 Erw. 3b/cc) - nicht besonders ausgeprägt. Dramatische
Begleitumstände lagen nicht vor. Die erlittenen Verletzungen waren zwar nicht
leicht, jedoch auch nicht schwer oder von besonderer Art. Entgegen den
Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann auch unter
Berücksichtigung der mit der Teilamputation von zwei Fingerendgliedern
verbundenen ästhetischen Beeinträchtigung nicht davon ausgegangen werden, die
erlittenen Verletzungen seien erfahrungsgemäss geeignet, eine psychische
Fehlentwicklung auszulösen (nicht veröffentlichtes Urteil C. vom 20. Oktober
1989, U 74/88). Laut Bericht des Spitals Y.________ vom 20. Oktober 2000
bestanden bereits am 19. September 2000 reizlose Wundverhältnisse und die
Versicherte konnte zur weiteren medizinischen Versorgung an den Hausarzt
überwiesen werden. In der Folge beschränkten sich die medizinischen Massnahmen
auf ambulante Ergotherapie und Physiotherapie, welche teilweise der Pflege
unfallfremder Rückenbeschwerden dienten. Am 17. Oktober 2001 gelangte Kreisarzt
Dr. med. C.________ zum Schluss, die Physiotherapie könne eingestellt werden,
da hievon keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten
sei. Der Umstand allein, dass während etwas mehr als einem Jahr ambulante
Physiotherapie durchgeführt wurde, genügt nicht für die Annahme einer
ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung. Im Rahmen der
Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben hat die im Oktober 2000
begonnene Psychotherapie.
Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die
Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, kann ebenso wenig gesprochen werden
wie von einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen. Nicht
stichhaltig ist in diesem Zusammenhang der Einwand der Beschwerdeführerin, sie
sei von den Kreisärzten der ________ unter Druck gesetzt worden, die
Arbeitsleistung zu erhöhen, obwohl auf Grund der Aktenlage hätte klar sein
müssen, dass sie die Tätigkeit wegen der unfallbedingten Restbeschwerden nicht
mehr werde ausüben können; es müsse daher davon ausgegangen werden, dass die
aufgetretenen psychischen Störungen in einem direkten Zusammenhang mit den
unzutreffenden kreisärztlichen Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit stünden. Die
posttraumatische Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion war
bereits im Oktober 2000 und damit längere Zeit vor der ersten kreisärztlichen
Untersuchung aufgetreten und behandlungsbedürftig gewesen. Zudem lassen die
medizinischen Akten nicht darauf schliessen, dass eine unrichtige ärztliche
Behandlung der Fingerverletzungen zu einer psychischen Fehlentwicklung geführt
hat; vielmehr war die Anpassungsstörung ursächlich für die Einschränkung der
aus körperlicher Sicht bestehenden Arbeitsfähigkeit. Demzufolge ist auch das
Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht
erfüllt (vgl. hiezu auch RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff.). Die Beschwerdeführerin
war nach ärztlicher Einschätzung ab 1. Dezember 2000 wieder zu 50% arbeitsfähig
und hätte die Arbeit ab 5. Februar 2001 zu 100% aufnehmen können. Dazu kam es
allerdings erst im Mai 2001, wobei die effektive Leistung gemäss Stellungnahme
der Arbeitgeberin vom 24. Juli 2001 lediglich 70% betrug. Gestützt auf diese
Angaben und die kreisärztlichen Feststellungen (Berichte des Dr. med.
C.________ vom 5. Februar und 17. Oktober 2001) ist mit der Vorinstanz indessen
anzunehmen, dass die bestehende Einschränkung im Wesentlichen auf die
psychische Fehlentwicklung zurückzuführen ist und die organischen Unfallfolgen
lediglich noch eine untergeordnete Rolle spielen.
Schliesslich gibt die Beschwerdeführerin zwar an,
dauernd über Schmerzen in den Fingern mit Ausstrahlungen in die Hand und den
Arm zu leiden. Die Ärzte konnten jedoch keine pathologischen Befunde finden,
mit welchen sie die geklagten Beschwerden objektivieren konnten, was darauf
schliessen lässt, dass diese vorwiegend psychisch bedingt sind. Selbst wenn das
Kriterium (körperliche Dauerschmerzen) als erfüllt betrachtet würde, ist es
jedenfalls nicht in besonders ausgeprägter Weise gegeben. 2.3 Zusammengefasst
liegen die bei einem mittleren Unfall notwendigen objektiven Kriterien nicht
gehäuft vor, noch ist eines davon in besonders ausgeprägter Weise gegeben (BGE
115 V 140 Erw. 6c), weshalb die Unfalladäquanz der bestehenden psychischen
Beeinträchtigungen zu verneinen ist
"
(STFA del
12.1.2004, succitata).
Il TFA è
pervenuto alla medesima conclusione nella recente pronunzia del 14 giugno 2004
nella causa D., U 194/03, riguardante una fattispecie in cui l'assicurato,
utilizzando una fresatrice, si era procurato delle ferite al pollice ed
all'indice della mano destra (frattura aperta di terzo grado della falange
distale del pollice, frattura aperta di secondo grado del
processus
unguicularis
del dito indice):
"
(…).
4.3 Das Unfallereignis ist nur wenig
dokumentiert. Aus der Art der Verletzung, die sich auf Daumen und Zeigefinger
beschränkte, ist indes zu schliessen, dass der Unfall entgegen der Auffassung
des Beschwerdeführers nicht besonders eindrücklich war, weshalb er den eher
leichteren Unfällen im mittleren Bereich zuzuordnen ist (vgl. etwa RKUV 2002
Nr. U 449 S. 53). Zur Bejahung der Adäquanz ist daher erforderlich, dass ein
einziges Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder mehrere
unfallbezogene Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind (BGE
115 V 141 Erw. 6c/bb). Dies trifft im vorliegenden Fall nicht zu, wie das
kantonale Gericht zu Recht festgestellt hat. Der Unfall ereignete sich weder
unter besonders dramatischen Umständen noch kann er als besonders eindrücklich
bezeichnet werden. Bei den erlittenen Fingerverletzungen handelt es sich sodann
nicht um schwere Verletzungen, die erfahrungsgemäss geeignet wären, eine
psychische Fehlentwicklung auszulösen; das Eidgenössische Versicherungsgericht
hat ein Unfallgeschehen, bei welchem der Arbeitnehmer eines
Holzverarbeitungsbetriebs beim Fräsen drei Finger verlor, den schwereren Fällen
im mittleren Bereich zugeordnet (RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428; vgl. ferner die
nicht veröffentlichten Urteile C. vom 20. Oktober 1989, U 74/88 und A. vom 20.
Oktober 1989, U 44/89). Die ärztliche Behandlung der somatischen Unfallfolgen war
hinsichtlich der Fingerverletzungen am 9. September 1998 im Wesentlichen
abgeschlossen (vgl. Bericht des Spitals W.________ vom 9. September 1998).
Anschliessend erfolgten physiotherapeutische Behandlungen und
Rehabilitationsmassnahmen, wobei bereits im psychiatrischen Konsilium der
Klinik Y.________ vom 2. Dezember 1998 eine somatoforme Schmerzstörung
diagnostiziert und eine Rehabilitationsblockade feststellt wurden. Es steht
damit fest, dass psychische Faktoren den weiteren Heilungsverlauf erschwerten, indem
sie schon bald die somatischen Leiden überlagerten und die Arbeitsfähigkeit
beeinträchtigten. Damit liegt weder eine ungewöhnlich lange Dauer der
ärztlichen Behandlung somatischer Unfallfolgen vor noch ist zufolge psychischer
Überlagerung der somatischen Leiden das Kriterium der körperlichen
Dauerschmerzen in ausgeprägter Weise erfüllt. Der Versicherte kann zwar der vor
dem Unfall vom 14. Juli 1998 ausgeübten Tätigkeit als Bauarbeiter nicht mehr
nachgehen, doch wäre ihm gemäss Berichten der Klinik Y.________ vom 5. Januar
1999 und 22. November 1999 eine leichte Tätigkeit ohne Einsatz der rechten Hand
auf Grund seiner körperlichen Verfassung wieder zumutbar. Grad und Dauer der
physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit sind deshalb nicht in ausgeprägter Art erfüllt.
Eine ärztliche Fehlbehandlung liegt schliesslich nicht vor. Selbst wenn auf
Grund der sich entwickelten Algodystrophie des rechten Daumens das Vorliegen
eines schwierigen Heilungsverlaufs bejaht würde, wären damit weder ein einziges
Kriterium in besonders ausgeprägter Weise noch die massgebenden Kriterien in
gehäufter oder auffallender Weise erfüllt. Die Adäquanz der psychischen
Beeinträchtigungen ist daher zu verneinen
"
(STFA del
14.6.2004, succitata).
2.5.   Nell'evenienza
concreta, in data 21 agosto 2001, __________ si è visto completamente amputato
il pollice della mano sinistra da un macchinario agricolo.
Il giorno
stesso, dopo avere ricevuto le prime cure presso il Reparto di chirurgia
dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. doc. _), l'assicurato è stato
trasportato all'Ospedale universitario di _________ , Clinica di chirurgia
plastica, dove è rimasto degente sino al 14 settembre 2001.
I
sanitari lo hanno sottoposto, dapprima, ad un intervento di reimpianto del
pollice sinistro e, successivamente (il 31 agosto 2001), in ragione
dell'apparizione di segni di setticemia, ad un'amputazione del medesimo dito.
In data 7
settembre 2001, è stata infine eseguita un'asportazione di Epigard con
copertura del difetto con trapianto cutaneo (cfr. doc. _).
Il 5
dicembre 2001, ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale, a fronte di
importanti dolori residuali (in parte anche fantasma), ha ritenuto indicata la
prosecuzione della fisioterapia già in atto, accompagnata da una serie di
sedute di ergoterapia (cfr. doc. _).
__________
è stato rivisto dal dott. __________ il 14 marzo 2002.
A livello
della mano sinistra, il medico di circondario ha constatato, segnatamente, una
iperpatia tattile in diversi punti all'altezza del tenar, talvolta con
scatenamento di disturbi fantasma, nonché un deficit di occlusione del pugno di
circa 3 cm.
Queste le
considerazioni da lui espresse in questa occasione:
"
Decorso regolare, nell'insieme favorevole dopo
amputazione traumatica del pollice alla mano sinistro il 21.8.2001, con
persistenza di una iperpatia all'altezza del tenar. Miglioramento della
funzione dell'insieme dell'arto superiore sinistro dalle dita lunghe fino e compresa
la spalla.
Dal punto di vista terapeutico si preconizza la
prosecuzione delle misure come fino ad ora, associando l'ergo alla
fisioterapia, ponendo lo sforzo principale nell'inserimento dell'uso della mano
sinistra nel maggior numero di attività possibili. Questo oltre alle misure di
desensibilizzazione.
Viene inoltre discussa sotto diversi aspetti
l'indicazione ad una terapia di sostegno psicologico con l'intento specifico di
fornire al signor __________ degli spunti supplementari nella gestione del
dolore residuale e della situazione attuale.
Queste terapie vengono prese a carico pure da
parte della _______.
Per quanto attiene al lavoro il paziente viene
ritenuto abile a scopo terapeutico: questo con l'ingaggio da parte del paziente
di utilizzare il più possibile il proprio arto superiore sinistro nelle
mansioni richieste dal proprio commercio senza esigere inizialmente nessun
rendimento quantificato/quantificabile.
(…)
"
(doc. _).
In esito
agli incontri del 15 maggio, rispettivamente, del 1° luglio 2002, ai quali
hanno preso parte, segnatamente, l'assicurato, il suo medico curante ed il
medico di circondario dell'__________ (cfr. doc. _), __________ è stato
riconosciuto abile lavoro al 20% dal 2 maggio al 30 giugno 2002 e, a contare
dal 1° luglio 2002, in misura del 50% (cfr. doc. _).
Nel corso
dell'estate del 2002, l'insorgente è entrato in cura presso il dott.
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale ha certificato
una totale inabilità lavorativa a far tempo dal 6 agosto 2002 (cfr. doc. _),
originata da, citiamo: "… un episodio depressivo che compromette alcune
risorse cognitive del paziente, quali la capacità di concentrarsi e di
memorizzare, indispensabili per la sua attività professionale" (cfr. doc.
_).
In data 11
settembre 2002, il dott. __________ ha proceduto alla visita medica di
chiusura.
Tenuto
esclusivamente conto della componente somatica dei disturbi da lui ancora
lamentati a livello dell'estremità superiore sinistra, l'assicurato è stato
dichiarato totalmente abile al lavoro per un'attività di tipo amministrativo:
"
VALUTAZIONE
-   Amputazione traumatica del pollice alla mano sinistra il
21.8.2001 con persistenza di un'iperpatia all'altezza del tenar e di dolori
fantasma. Funzione delle ulteriori dita lunghe, del polso e dell'arto superiore
sinistro nel suo insieme nuovamente recuperata, praticamente normale.
-   Stato depressivo reattivo in trattamento.
Per quanto attiene all'aspetto puramente
somatico, il decorso clinico risulta essere favorevole per quanto attiene al
recupero funzionale delle ulteriori dita, del polso e dell'arto superiore
sinistro nel suo insieme. Permangono per contro i dolori fantasma, così come
l'iperpatia nella regione del tenar, quest'ultima leggermente regredente con le
misure fisiche specifiche messe in atto.
Questi disturbi neuropatici residuali sono
suscettibili di rappresentare un fattore limitante nell'eventuale indossamento
di un potenziale adattamento protetico, soprattutto se a quest'ultima dovesse
anche venir richiesta una componente funzionale con necessità di esercitare una
certa resistenza.
Parimenti, la componente iperalgica residuale
rappresenta per il momento un fattore limitante ancora superiore per interventi
di pollicizzazione.
Il problema specifico di una presa a carico
psicologica era già stato discusso a più riprese a partire dalla primavera di
quest'anno, cozzando purtroppo contro una resistenza finalmente ceduta nel
corso dell'estate. Il tenore della lettera del dr. __________ del 9.9.2002
conferma in maniera evidente la necessità di una tale presa a carico.
Per quanto attiene unicamente alla componente
somatica dei disturbi attualmente ancora accusati dal signor _________, il
paziente risulta essere de facto abile al lavoro in misura completa per delle
mansioni di gestione amministrativa del proprio commercio con attività
preponderante nel cambio valuta. Vi sono per contro delle limitazioni nelle
attività manuali come per esempio il trasporto di cartoni, il riempimento di
scansie a dipendenza delle dimensioni, della forma o del peso degli oggetti da
maneggiare, determinate attività di manutenzione, …
Per quanto attiene all'aspetto psicologico, a
conferma di quanto affermato dal dr. __________, sono anch'io dell'opinione che
l'evento infortunistico del 21.8.2001 corrisponda a un fattore scatenante: il
nesso causale risulta quindi essere per lo meno probabile.
L'aspetto specifico dell'adeguanza farà oggetto
di una valutazione circostanziata da parte del nostro servizio amministrativo
giuridico.
Tenuto conto della natura della lesione accusata
dal signor __________, dal punto di vista medico-assicurativo si può di per sé
stesso già procedere in occasione della visita odierna alla quantificazione di
postumi somatici.
Dal punto di vista terapeutico prosecuzione della
ergoterapia come sino ad ora. Nessuna indicazione al momento attuale per una
fisioterapia, prosecuzione della psicoterapia la cui ulteriore presa a carico
sarà dipendente dall'aspetto specifico della causalità adeguata
"
(doc. _).
In
occasione della visita di controllo dell'11 ottobre 2002 presso l'Ospedale
universitario di __________, gli specialisti - a fronte di persistenti dolori
fantasma, di una iperpatia nella zona del moncone, nonché di fascicolazioni
nella regione del tenar - hanno definito l'ulteriore procedere terapeutico,
consistente, a breve termine, in una desensibilizzazione del moncone mediante
TENS, nell'applicazione di Neurodol Tissu-Gel nonché in un trattamento con
Phenitoin, a medio termine, in un bloccaggio della muscolatura del tenar
mediante Botox nonché, in caso di successo, in una denervazione della
muscolatura del tenar e, a lungo termine, in una pollicizzazione.
Dal
relativo rapporto emerge inoltre che, da parte sua, __________ ha rifiutato le
misure terapeutiche propostegli, ad eccezione della desensibilizzazione
mediante TENS (cfr. doc. _).
Chiamato
dall'amministrazione a prendere posizione in merito all'esigibilità delle
succitate terapie (ammessa, salvo per la pollicizzazione), il dott. __________
ha concluso di non attendersi nessun miglioramento significativo ed importante
della funzione residuale complessiva della mano sinistra (cfr. doc. _).
Dalle
tavole processuali risulta ancora che, nel mese di gennaio 2003, __________ ha
privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano,
con il quale ha sostanzialmente discusso delle opzioni terapeutiche ancora
aperte:
"
(…).
Il problema primario è l'amputazione del pollice
sinistro all'altezza del metacarpale 1 prossimalmente, che il paziente non
riesce a digerire.
Questa situazione ha portato ad una fase
depressiva e ad un'accentuazione dei disturbi dati dal così detto male
fantasma.
Ho spiegato al paziente che il male fantasma è
l'immagine, in questo caso, del suo pollice sinistro sempre ancora fissata
nella corteccia cerebrale: alla minima irritazione del nervo tagliato questi
centri vengono stimolati e l'immagine ritorna viva nella memoria.
Le procedure per togliere questo problema sono
diverse ma nessuna è sicura. La proposta fatta a __________ di infiltrare con
il Botulino senz'altro ha delle chance di miglioramento ma nessuna garanzia.
Un'alternativa sarebbe la ricostruzione del
pollice con un dito del piede. Questa alternativa la trovo poco indicata per
non dire controindicata nel caso specifico, non fosse altro per l'età di 62
anni del paziente, età in cui i vasi periferici hanno la tendenza a far delle
difficoltà nelle replantazioni.
Un'altra possibilità sarebbe una stimolazione
della sostanza grigia del midollo spinale tramite stimolatore interno, cosa che
senz'altro è fattibile. Il paziente dovrebbe in questo caso essere presentato
ad un neurochirurgo per discuterne le possibilità.
Non da ultimo è la stimolazione meccanica della
zona nel senso di una martirizzazione delle cicatrici.
Chiaramente qualsiasi terapia è influenzata in
maniera negativa dall'attitudine del paziente, come lui stesso definisce in
fase depressiva.
Credo che la discussione abbia avuto senz'altro
un'influenza positiva poiché si sono toccate le varie possibilità terapeutiche
e questo è un terreno sul quale si possono fare delle discussioni e delle
pensate
"
(doc. _).
2.6.   Così come
indicato al considerando 2.2., si tratta di esaminare l'adeguatezza del legame
causale, questione che deve essere vagliata alla luce dei criteri sviluppati
nella DTF 115 V 133ss..
Occorre,
avantutto, procedere alla classificazione dell'infortunio occorso
all'insorgente.
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate - ricordato che si deve
fare astrazione da come l'assicurato ha risentito lo choc traumatico (cfr. RAMI
1999 U 335, p. 209 consid. 3b/bb) - l'evento occorso a ___________ va
classificato fra gli infortuni di media gravità all'interno della categoria
media.
A mero
titolo di raffronto, si osserva che il TFA, in una sentenza del 13 giugno 1996
nella causa M., U 233/95, citata in RAMI 2002 U 449, p. 54s. consid. 4b, ha
classificato fra gli infortuni di grado medio, però al limite della categoria
degli infortuni gravi, il caso di un fabbro la cui mano destra era rimasta
imprigionata in un macchinario, riportando in tal modo l'amputazione totale del
pollice, dell'indice, del medio e del mignolo, nonché la parziale amputazione
dell'anulare.
La stessa
Corte federale ha qualificato allo stesso modo il caso di un manovale che,
nell'utilizzare una fresatrice, aveva subito delle amputazioni al mignolo,
all'anulare ed all'indice della mano sinistra (cfr. RAMI 1999 U 346, p. 428s.).
Queste
due fattispeci - considerata l'entità delle lesioni riportate - vanno ritenute
più gravi rispetto a quella che ora occupa il TCA.
Secondo
lo scrivente Tribunale, il caso
sub judice
si avvicina piuttosto a
quello di cui alla sentenza del 14 novembre 1999 nella causa K., U 5/94,
pronunzia citata in RAMI 2002 U 449, p. 55 consid. 4b, riguardante un operaio
la cui mano sinistra era rimasta imprigionata nella catena di un macchinario,
evento a seguito del quale egli aveva presentato l'amputazione del mignolo, un
anulare doloroso e perciò inutilizzabile, nonché un'atrofia delle altre tre
dita.
Ora, il
TFA ha classificato questa fattispecie proprio fra gli infortuni di media
gravità all'interno della categoria media.
Il
giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.3.. Per
ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la
presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, durata
particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di
complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.
Con il
proprio ricorso del 5 giugno 2003, __________ pretende che sarebbero almeno 4 i
criteri di rilievo realizzati nella concreta evenienza, ossia il carattere
particolarmente impressionante dell'evento, i dolori fisici persistenti, le
difficoltà apparse in corso di guarigione e le complicazioni importanti, nonché
la lunga durata del trattamento medico (cfr. I, p. 11).
Da parte
sua, l'Istituto assicuratore convenuto ritiene che soltanto il criterio dei
dolori somatici persistenti possa essere ritenuto soddisfatto, comunque non in
maniera particolarmente incisiva (cfr. doc. _, p. 4s.).
Alla luce
delle indicazioni risultanti dalla giurisprudenza federale, il TCA ritiene che
l'evento in discussione non sia stato accompagnato da circostanze
particolarmente drammatiche.
Allo
stesso va riconosciuta una certa spettacolarità ma, in ogni caso, non si può
parlare di una particolare spettacolarità.
In
effetti, il TFA non ha ammesso la realizzazione di questo criterio, ad esempio,
nella già menzionata pronunzia del 22 aprile 2002 nella causa M., U 82/00,
riguardante un assicurato la cui mano sinistra era rimasta intrappolata fra gli
ingranaggi di un doppio rullo, ingranaggi che stavano per stritolargli l'intero
braccio, se con l'altra mano egli non fosse riuscito ad arrestare per tempo la
macchina.
Neppure
il criterio della cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti
dell'infortunio, può essere considerato soddisfatto.
È vero
che il reimpianto del pollice eseguito il 21 agosto 2001 a __________ non è
stato coronato da successo, tanto che esso ha dovuto essere nuovamente amputato
a causa di un'incipiente setticemia, tuttavia tale circostanza non ha
comportato alcun aggravamento rispetto alle conseguenze immediate dell'evento
infortunistico.
Per
quanto riguarda il criterio della gravità o della particolare natura delle
lesioni fisiche, tenuto segnatamente conto del fatto che esse sono idonee,
secondo l'esperienza, a determinare dei disturbi psichici, va ricordato che, in
base alla più recente giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.4.), anche per
gli assicurati che svolgono attività manuali occorre procedere ad una
valutazione dell'insieme delle circostanze del caso concreto.
In
casu
, l'infortunio dell'agosto 2001 ha interessato la mano sinistra in un
paziente destrimane.
D'altra
parte, però,
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti