ti_gerichte · 32.2015.20 · 2014-12-16 · it
Conferma della soppressione della rendita AI in seguito al miglioramento dello stato di salute della persona assicurata. Conferma del contenuto della perizia allestita in ambito amministrativo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2015 32.2015.20
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2015 32.2015.20
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.10.2015 32.2015.20

Raccomandata
Incarto
n.
32.2015.20
cs
Lugano
9 ottobre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 2 febbraio 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 16 dicembre 2014 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1967, da
ultimo venditrice, il 15 giugno 2010 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI
per adulti (doc. AI 5).
1.2.   Con decisione del 27 novembre
2011 (doc. AI 33-1) l’UAI ha assegnato a RI 1 una rendita intera.
1.3.   Con comunicazione del 26
settembre 2012 (doc. AI 42-1) l’UAI ha confermato il diritto alla rendita
intera.
1.4.   Nel corso del mese di settembre
2013 l’amministrazione ha avviato una nuova procedura di revisione della
prestazione, in seguito alla quale, dopo aver fatto allestire una perizia
pluridisciplinare ad opera del SAM (doc. AI 60-1), con decisione del 16
dicembre 2014, preavvisata dal progetto del 24 ottobre 2014 (doc. AI 66-1), ha
soppresso la rendita (doc. 76-1).
1.5.   RI 1, rappresentata dalla RA
1, è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendone l’annullamento e
domandando contestualmente di essere messa al beneficio dell’assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I). La ricorrente contesta la
valutazione psichiatrica della Dr.ssa med. __________, sostenendo che essa non
sarebbe conforme a quanto stabilito dalla giurisprudenza per conferirle piena
forza probatoria. Alla luce delle valutazioni del proprio medico curante, dr.
med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia e della giurisprudenza del
Tribunale federale “
secondo la quale un rinvio degli atti all’istanza
inferiore è giustificato unicamente nei casi in cui l’accertamento dei fatti da
parte di tale istanza è stato lacunoso (…)
”, chiede che il TCA faccia
allestire una perizia psichiatrica giudiziaria.
1.6.   Con risposta del 19 febbraio
2015 l’UAI, cui ha allegato una presa di posizione dell’8 febbraio 2015 della
dr.ssa med. __________, propone la reiezione del ricorso con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).
1.7.   Con osservazioni del 5 marzo
2015 la ricorrente ha ribadito la sua posizione (doc. VIII), così come
l’amministrazione in data 18 marzo 2015 (doc. X). Il 2 aprile 2015 l’assicurata
ha nuovamente contestato l’esame peritale psichiatrico della dr.ssa med. __________
(doc. XII).
in diritto
2.1.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in:
Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit,
2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).
Secondo l'art. 28 cpv. 2
LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto
conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié
pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto
conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora
realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in
attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del
lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale
del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84).
2.2.   Se il grado d'invalidità del
beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante
sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta
proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul
grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una
revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere
oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello
stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di
guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione
notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V
372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372
consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una
situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione
formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova
decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo
punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione
di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento
determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni
dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo
si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a
cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2
OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della
rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione
limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
2.3.   Va
ancora rilevato che con sentenza 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 = DTF 141 V 9
e SVR 4/5 2015, IV Nr. 21, pag. 62, il TF ha stabilito che
se i
fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto
da lasciar apparire una notevole modificazione dello stato di salute da
giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito
nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza
rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200;
sentenze 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; 9C_226/2013 del 4
settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello
stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al
quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e
6).
Secondo
la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in
DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in
presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di
incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, nel caso di
nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un
esame materiale del diritto alla rendita.
2.4.
Nel caso
concreto si tratta quindi della decisione del 27 novembre 2011 (doc. AI 33-1).
In quell’occasione il
medico SMR, dr. med __________, posta la diagnosi di carcinoma duttale invasivo
(pT2 pN0 G3) con intervento di tumorectomia e linfoadenectomia ascellare
sinistra (14.01.2010); radioterapia e chemioterapia (in corso) ha attestato
un’inabilità lavorativa totale dal 5 gennaio 2010 (doc. AI 28-1).
In seguito alla revisione
avviata nel corso del mese di settembre 2013 l’insorgente è stata sottoposta ad
una valutazione peritale pluridisciplinare (oncologica: dr. med. __________;
reumatologica: dr. med. __________; psichiatrica: dr.ssa med. __________) del
SAM. I periti, il 1° settembre 2014 (doc. AI 60-1), hanno posto le diagnosi con
influenza sulla capacità lavorativa di sindrome cervico-vertebrale su
alterazioni degenerative della colonna cervicale in particolar modo C5-C6 e
C6-C7, con osteocondrosi e spondilosi, leggera periartropatia omero-scapolare
tendinopatica della spalla sinistra con possibile interessamento della cuffia
dei rotatori, sindrome depressiva persistente non specificata (ICD-10, F34.9),
fobia situazionale (ICD-10, F40.2), ansia non altrimenti specificata (ICD-10,
F41.9) e le diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di carcinoma
duttale invasivo del quadrante infero-esterno del seno sinistro, stadio pT2 pN0
(0-1), RE 3%, PR 0%, Ki-67 70%, c-erb B2 score 0, assenza di invasione
vascolare, grado istologico 3: tumerectomia allargata a sinistra con
mastoplastica bilaterale e biopsia del linfonodo sentinella omolaterale il
14.8.2010; radioterapia della mammella sinistra con boost sul quadrante
infero-interno con 60 Gy totali dal 15.2 al 29.3.2010; chemioterapia adiuvante
secondo lo schema CMF dal 12.2 al 14.7.2010 e terapia con Ciclofosfamide e
Methotrexate nell’ambito dello studio IBCSG 22-00 dal 23.8.2010 al 9.8.2011,
soppressione ovarica con LH-RH analogo dal 28.2.2010 al 9.8.2011, assenza di
indizi di recidiva neoplastica a quattro anni dalla diagnosi iniziale.
Dislipidemia non trattata (doc. AI 65-15).
I periti hanno stabilito
che l’interessata è abile al lavoro nella precedente attività di
commessa/venditrice presso un piccolo negozietto di paese di commestibili,
panetteria e pasticceria con il mansionario di “tuttofare” nella misura del 75%
(doc. AI 60-20). Per quanto riguarda “
la determinazione temporale della
limitazione della capacità di lavoro
” gli specialisti hanno affermato che “
a
decorrere da maggio 2012 la capacità lavorativa dell’A. va considerata nella
misura del 75% per avvenuto miglioramento dello stato di salute globale, in
particolar modo oncologico dell’A. Da allora lo stato di salute,
rispettivamente lo stato funzionale dell’A. non hanno presentato sostanziali
e/o durature modifiche (capacità lavorativa 75%) con una prognosi valetudinaria
a medio-lungo termine piuttosto stazionaria, comunque dipendente
dall’evoluzione oncologica caratterizzata da un rischio da lieve a moderato di
recidiva
” (doc. AI 60-21).
Circa le conseguenze sulla
capacità d’integrazione, gli specialisti hanno affermato di ritenere “
possibile
effettuare provvedimenti di reintegrazione nel mondo del lavoro (aiuto a un
ricollocamento) come d’altro canto desiderato dall’A. stessa, la quale, presso
il SAM, ha espresso la speranza di poter riprendere un’attività in qualità di
venditrice, con un mansionario tuttavia maggiormente adatto ai suoi disturbi,
per esempio presso un negozio di abbigliamento. In considerazione delle
limitazioni evidenziate in ambito psichiatrico, pure in questo tipo di attività
l’A. va considerata abile al lavoro nella misura del 75% (orario di lavoro
giornaliero normale con ridotto rendimento)
” (doc. AI 60-21).
Circa l’aspetto
psichiatrico, la consulente del SAM, dr.ssa med. __________, ha affermato:
"
(…)
Non condivido la diagnosi del collega __________ di una modifica
duratura della personalità dal momento del lutto seppure caricato dalla
diagnosi di tumore. Evidentemente sono fatti che segnano profondamente, che
fanno stare male e/o ammalare ma non mi pare che la personalità si sia
modificata nel senso di un vissuto di percepirsi e relazionarsi con se stessa e
con l’esterno diverso da prima. Certo la perdita fa sentire che nulla sarà più
uguale e che noi non saremo più gli stessi ma in un senso profondamente diverso
da una modifica della personalità. E’ il vuoto che non lascia più nulla come
prima, neanche noi.
La signora sente di essere diversa dalla morte del figlio, di aver
perso qualcosa di irrimediabile ma non diversa nel senso di come SI sente (cioè
in merito a se stessa) ma di come SENTE, poiché sente dolore, sente un vuoto,
sente una ferita incolmabile.
Mi pare invece più coerente con la storia dell’A la presenza di
una grave reazione depressiva al lutto dell’unicogenito sulla quale ha
impattato anche la diagnosi di neoplasia (guarda caso del seno) come ulteriore
elemento di compromissione e destabilizzazione psico-emotiva.
La reazione di disadattamento esordita con il lutto non si è
risolta e su essa ha impattato la neoplasia con le terapie che si sono rese
necessarie ed hanno sommato agli aspetti psicologici di lutto e diagnosi
neoplastica, quelli concreti ed oggettivi (iatrogeni) delle terapie rese
necessarie per la cura del tumore.
Si è così evoluta in un quadro depressivo persistente associato ad
elementi fobico-devianti, ansia situazionale, coartazione dell’autonomia.
CONCLUSIONI:
La reazione di disadattamento non si è risolta ma appesantita
dalla diagnosi di tumore ha ancor peggio reagito alle cure radio e
chemioterapiche necessarie : si è andata strutturando in un quadro in
comorbilità con elementi depressivi persistenti, note di ansia situazionale,
fobie specifiche, riduzione dell’autonomia, facile stancabilità anche iatrogena
oltre che psicogena, difetto di caricabilità e di resilienza che nell’insieme a
mio avviso producono una IL del 25%.
Utile ottimizzare ancora la terapia che al momento non sembra
ancora aver mostrato la sua efficacia.
La prognosi dipenderà dall’evoluzione organica ma anche dalla
possibilità di entrare in un lavoro psicologico volto a metabolizzare la
perdita e far ripartire l’orologio interno e riprendere a vivere non solo sopravvivere.
1 Valutazione della capacità lavorativa (in percentuale)
dell’attività da ultimo svolta dall’assicurato/a, se possibile specificando se
dovuta a limitazione funzionale o di rendimento riferito a un’attività al 100%
IL per motivi psichiatrici pari al 25% in tutte le attività
teoricamente esigibili, il limite è di tipo funzionale per gli aspetti di
diffettualità delle energie disponibili, per le note depressive e
ansioso-fobiche e i limiti della caricabilità psicofisica del soggetto che
necessitano ridotte esposizioni a elementi stressanti.
La presente va integrata con eventuali percentuali per aspetti
somatici (…)” (doc. AI 60-29)
Le conclusioni del SAM
sono state confermate dal medico SMR, dr. med. __________, il 2 settembre 2014
(doc. AI 61).
In sede di osservazioni al
progetto di decisione la ricorrente ha prodotto un certificato del 27 novembre
2014 del proprio medico curante, dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, il quale ha contestato le valutazioni della dr.ssa med. __________,
rilevando in primo luogo che due visite di 60, rispettivamente di 30 minuti,
non siano sufficienti per una valutazione accurata e approfondita della questione.
Il curante evidenzia inoltre di aver visitato l’interessata, nella fase
iniziale, settimanalmente, poi mensilmente ed infine bimestralmente,
accogliendola anche in urgenza fuori calendario. L’affermazione secondo cui
sarebbe stata visitata in tutto 3-4 volte in media una volta ogni 2/3 mesi non
è di conseguenza corretta. Il curante non è d’accordo con la diagnosi della
consulente ed afferma:
"
(…)
Innanzitutto la dr.ssa __________ pone come diagnosi “Fobia
sociale” e “ansia non altrimenti specificata” quelli che sono a nostro avviso
non delle diagnosi ma dei sintomi. Ed aggiunge una terza diagnosi
“Sindrome depressiva persistente non specificata”, anche su questa diagnosi non
siamo assolutamente d’accordo.
La “Sindrome depressiva persistente non specificata” come dice lo
stesso nome non è specificata, cioè non si hanno elementi esterni alla quale
possa essere legata, e normalmente è un disturbo endogeno, dunque senza causa
esterna evidente che possa averla scatenata. Nel caso della paziente a margine
si tratta di una Modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza
catastrofica (ICD10 F 62.0) La modificazione della personalità si è verificata
dopo ben due esperienze che assumono il carattere catastrofico 1) la morte
improvvisa del figlio in un incidente stradale __________ e 2) la comparsa di
una patologia tumorale molto grave nel dicembre 2009. Dunque la paziente che
fino a quel momento aveva condotto una vita regolare, senza precedenti
psichiatrici, svolgendo un lavoro gratificante al contatto col pubblico come
commessa e cameriera dal 1985 fino al 2010 si trova confrontata con due eventi
di enorme gravità.
Fino a quel momento la paziente non aveva mai sofferto di alcun
disturbo.
Non possiamo dunque accettare nessuna delle diagnosi sopra elencate
dalla Dr.ssa __________ perché la paziente ha sviluppato tutto il malessere a
causa di una doppia esperienza catastrofica.
La diagnosi di Modificazione duratura della personalità dopo
un’esperienza catastrofica (ICD 10 F 62.0) di cui soffre la paziente prevede
come aspetti diagnostici i seguenti, che riportiamo virgolettati (Vedi
Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali,
Kemali, Maj, ed Masson):
“l’esposizione ad uno stress catastrofico” (Morte del figlio +
Tumore),
“un ritiro sociale con evitamento dei contatti con qualsiasi
persona, eccetto i pochi parenti stretti con cui il soggetto vive” (La paziente
si descrive ritirata socialmente) (La D.ssa __________ scambia questo sintomo
con una Fobia situazionale),
“Un sentimento costante di essere sulla lama del rasoio,
un’accresciuta vigilanza ed irritabilità in una persona che precedentemente non
presentava tali aspetti” (la paziente riferisce sentimenti di minaccia
incombenti, ansia sensazione di soffocamento, timore costante, senso di
imminente pericolo) (La D.ssa __________ scambia questi sintomi per un Ansia
non altrimenti specificata).
“Un costante sentimento di vuoto e disperazione” (la paziente
parla di sentimenti cronici di vuoto).
“Un costante sentimento di essere cambiato o diverso dagli altri,
estraneamento
.
Questo sentimento può essere associato con un’esperienza di ottundimento
emozionale” (La paziente riferisce ottundimento emozionale).
“il cambiamento deve causare in misura significativa
un’interferenza con il funzionamento dell’individuo nelle attività della vita
quotidiana, una sofferenza personale o un impatto negativo sull’ambiente
sociale” (il cambiamento ha causato alla paziente una grave interferenza sulla
sua capacità lavorativa, malessere personale e perdita dei contatti sociali).
Ciò per quanto attiene alla contestazione della diagnosi.
Inoltre non siamo d’accordo rispetto al fatto che a fronte un
attuale peggioramento dello stato psichico della paziente a causa del quale è
stato necessario variare la terapia farmacologica sostituendo Zoloft con Efexor
il quale ad oggi non è ancora a dosaggio pieno a causa dell’insorgenza di
effetti secondari quali gastralgie e cefalea) si possa ritenere la paziente
inabile al lavoro al 25%.
La sintomatologia presentata e sopra riportata è di una
pervasività tale da rendere la paziente inabile al lavoro al 100%.” (doc. AI
70-4)
Chiamati ad esprimersi in
merito i periti del SAM, preso atto delle affermazioni della consulente, dr.ssa
med. __________, medico chirurgo specialista in psichiatria, hanno confermato
la loro valutazione (doc. AI 74-1). La specialista ha infatti affermato:
"
(…)
Asseriva di aver incontrato il collega __________ in tutto 3-4
volte, in media circa 1 volta/2-3 mesi.
Le informazioni rispetto ai ritmi di frequenza degli incontri non
possono desumersi se non dagli scritti dei colleghi o, più facilmente dagli
interessati.
Non ho motivo di considerare non veritiero quanto un soggetto
riferisce della sua anamnesi, almeno fino a prova contraria.
Quindi mi scuso se il referente è stato incontrato più volte ma la
signora non lo menziona.
L’umore nei due colloqui si registrava deflesso in grado medio, si
associavano note di ansia soprattutto a tinta situazionale in caso di
solitudine come anche per esempio in automobile in cui i vissuti di malessere,
di pericolo si acuiscono.
Il sonno fin dall’incidente, risultava disturbato per la presenza
di un timore costante e di un senso di imminente pericolo.
Diagnosticavo una Fobia situazionale (ICD 10, F 40.2), Ansia non
altrimenti specificata (ICD 10, F 41,9) e una Sindrome depressiva persistente
non specificata (ICD 10, F 34.9)
Non condividevo la diagnosi del collega __________ di una modifica
duratura della personalità dal momento del lutto seppure caricato dalla diagnosi
di tumore.
Riconoscevo che un lutto, pure non associato ad una situazione
drammatica come una neoplasia, prova profondamente l’equilibrio psicologico ma
non mi sembrava di registrare nella modalità di percepirsi della signora, di
viversi in senso soggettuale, una modifica sostanziale quanto piuttosto le note
di un lutto non metabolizzato.
Precisavo che la signora si sentiva diversa dalla morte del figlio
intendendo con ciò la sensazione di aver perso qualcosa di irrinunciabile ma
non diversa nel senso di come SI sentiva (cioè lei in merito a se stessa).
Mi sembrava decisamente più in linea con la situazione, più
coerente con la storia dell’A la presenza di una grave reazione depressiva al
lutto dell’unicogenito sulla quale si accaniva anche la diagnosi di neoplasia.
Si sommavano agli aspetti psicologici di lutto e di shock per la
diagnosi neoplastica, quelli concreti ed oggettivi (iatrogeni) delle terapie
rese necessarie per la cura del tumore, producendo un’evoluzione in un quadro
depressivo persistente associato ad elementi fobico-evitanti ed ansia
situazionale.
Le riconoscevo una IL del 25% e consigliavo di ottimizzare la
terapia che al momento non sembrava ancora aver mostrato la sua efficacia.
Il collega __________ contesta il fatto che due incontri non siano
sufficienti per effettuare una valutazione psichiatrica: ricordo al collega che
alcune perizie si giovano di ben meno di 1,5 ore di colloquio.
Direi che piuttosto non è il tempo utilizzato brutalmente ma
l’approfondimento offerto al caso o meno. Chiedo quindi al collega di voler
indicare gli aspetti anamnestici, clinici, di riflessione e valutazione che
risultano a suo avviso difettosi e impediscono di trarre adeguate e supportate
conclusioni mediche.
Ho registrato come da AMDP-8 sintomi, modalità e qualità
espressiva, posto diagnosi secondo il manuale diagnostico attualmente in uso e
condiviso.
Ritengo peraltro di aver potuto manifestare tutta la mia
sensibilità alla complessa e dolorosa storia personale della signora alla quale
peraltro (pagina 1 della relazione del collega), non ho somministrato la SCL90
nel corso dei due colloqui ma in un tempo esterno che la signora poteva gestire
secondo i suoi bisogni. La riflessione in corso di colloqui non verteva sulla
SCL90 da compilare ma su risposte sintomatiche fornite, proprio al fine di
approfondire non solo ciò che oggettivavo ma come la signora si descriveva
soggettivamente attraverso il test autosomministrato.
Evidenziavo così conferme ma anche aspetti contraddittori e
contrastanti da poter articolare con la mia impressione clinica.
Il collega non condivide le mie impressioni cliniche, lecito come
io del resto non condivido le sue.
Riferisce che la diagnosi di depressione persistente non
specificata: ”come dice il nome stesso non è specificata, cioè non si hanno
elementi esterni alla quale possa essere legata e normalmente è un disturbo
endogeno e dunque in assenza di una causa esterna che possa averla scatena”.
Devo rimandare al collega che nel ICD 10 le depressioni
persistenti sono intanto disturbi dell’umore persistenti appunto… durano per
anni e qualche volta per la maggior parte della vita (ICD 10, Masson pag 122,
F34). L’elemento “non specifico” attiene al fatto che le caratteristiche del
disturbo della signora, oltre che rientrare in un quadro depressivo persistente
(per come definito nella presente) non mostravano aspetti che consentissero
l’inserimento in un sottogruppo specifico dei disturbi persistenti del ICD 10.
Nessuna menzione nel ICD 10 al fatto che tali disturbi siano
reattivi (come il collega tenta di dire) poiché i quadri reattivi anche
depressivi sono collocati altrove, alla voce reazioni di disadattamento.
D’altro canto ho credo ben precisato nella mia perizia che la
reazione iniziale della signora si è nel tempo organizzata e sganciata dal
contingente assumendo il quadro di un disturbo “persistente”. In tal senso la
nota del collega che il quadro “non specifico” non sia riferibile a fatti
contingenti non è dirimente né utile a capire cosa quindi non vada nella mia
diagnosi: che non sia più reattiva? Lo dico io stessa nella mia relazione e nei
codici registrati.
Il collega vuol dire che come per una modifica della personalità,
ciò che accade alla signora è reattivo al lutto e alla perdita del figlio?
Non trovo problematico confermarlo anche io ma non nei termini del
collega: i fatti contingenti impattano sul Sé e la reazione e la sua evoluzione
e strutturazione futura dipendono dal soggetto e non dal fatto in se stesso.
Persone sopravvivono senza grandi sintomi a perdite drammatiche ed
altre si piegano al cambiare di casa.
Il collega dice ancora che confondo il ritiro sociale, che egli
chiama sintomo e a me sembra essere un comportamento, con una fobia
situazionale.
Preciso che nella mia relazione, la fobia situazionale è riferita
(credo in maniera sufficientemente chiara per chi non legga la relazione solo
per trovarci falle o errori) agli evitamenti ad esempio della guida da sola,
situazione che la signora vive come imminente pericolo, con ansia somatizzata
tanto da evitare. Mi pare che questi siano gli estremi per definire una fobia
situazionale.
Infatti sempre nel ICD 10 si legge alla voce fobia situazionale:
“situazioni estremamente specifiche come…luoghi…spazi…il cui contatto può
evocare il panico…è evitata ogni qual volta è possibile”.
In merito ai virgolettati che descrivono la modifica duratura
della personalità, il dato dal mio punto di vista (oltre al fatto che sintomi
simili sono rintracciabili anche in altre diagnosi psichiatriche) è che
semplicemente non rintraccio una modifica della personalità che non attiene
allo sviluppo di sintomi o solo di comportamenti diversi ma ad un vissuto
interno-soggettuale di diversità, di perdita di continuità del Sé che la
signora non solo non descrive (descrive malessere, perdita, dolore, depressione,
evitamenti, fobie, ecc) ma non un’interruzione del senso di Sé… di cui peraltro
la perdita del figlio è l’anello di continuità, del senso personale.
Si vive diversa per i sintomi ascrivibili alle sindromi in corso e
non per una perdita-modifica della sua personalità.
Ciò detto, temo che la disquisizione sia solo cattedratica perché,
che sia una modifica duratura della personalità o no, la ripercussione sulla CL
sostenibile-motivabile secondo l’attuale legislazione, temo non possa
comportare comunque una IL del 100%.
Trovo peraltro poco utile che si insista su una modifica della
personalità (ricordando che i disturbi di personalità e quindi immagino le
modifiche delle stesse, non risultano poter essere in grado di motivare in
assenza di un più consistente disturbo psichiatrico –alcuna percentuale di IL).
Lo stesso Dr. med __________ cita una sindrome depressiva (09.12)
e lo __________ parla di ansia e attacchi di panico (08.2013).
Lo stesso __________ nella sua relazione del 11.2013 cita una
depressione insorta dopo la scomparsa del figlio e precisa: “la pz presenta una
sintomatologia depressiva con ritiro sociale (quindi anche una depressione può
produrre un ritiro e non solo una modifica duratura della personalità);
sentimenti cronici di vuoto, irritabilità, sensazione di minaccia incombente,
ansia, ecc”.
Precisa nella stessa che è “inabile al lavoro al 100% dal
21.4.2013…” giustificando tale limite con “difficoltà di attenzione e
concentrazione che rendono non praticabile il mansionario”.
Ciò detto confermo la mia impressione clinica e non rintraccio
nella relazione del curante elementi che ci possano far confermare l’esistenza
di una modifica duratura della personalità piuttosto che di una sindrome
depressiva persistente, fobia situazionale e ansia.
Confermo quindi le diagnosi poste e la percentuale di IL
riconosciutale.” (doc. AI 74-3/4/5)
In sede di ricorso
l’insorgente ha prodotto un nuovo referto del dr. med. __________, il quale ha
affermato:
"
(…)
In merito alla grave imprecisione circa la frequenza e ed il
totale dei colloqui di cui la paziente a margine si è sottoposta voglio sperare
che derivi da un errore dovuto a una sommaria e superficiale raccolta
anamnestica gravata anche dalla mancanza di una attenta verifica dei dati
attraverso un contatto con i medici curanti.
Tali informazioni errate, purtroppo, hanno un certo peso,
contribuendo a dare una visione errata rispetto alla gravità del disturbo; non
possiamo dunque accettare che una perizia finalizzata a valutare la gravità di
un quadro psichico possa contenere tali grossolani errori.
Ribadisco tutta la mia perplessità e preoccupazione in merito al
fatto che una perizia possa giovarsi di “ben meno di 1,5 ore” come asserisce il
Perito; infatti probabilmente è a causa della mancanza di un sufficiente tempo
riservato all’approfondimento delle informazioni o dei sintomi (che i pazienti
riferiscono, o peggio, spesso non riferiscono) che si finisce per trarre
conclusioni errate.
Il Perito chiede quali siano “gli aspetti anamnestici, clinici, di
riflessione e valutazione che risultano difettosi e che impediscono di trarre
adeguate e supportate conclusioni mediche”
Rispondiamo che ciò che falsa completamente la riflessione, la
valutazione e le conclusioni a cui il Perito giunge deriva da una iniziale e
macroscopica sottovalutazione, cioè non riconoscere quali elementi scatenanti
del disturbo i due gravissimi traumi (Morte del figlio + Tumore maligno al
seno) e di conseguenza non riconoscere che questo grave disadattamento si sia
aggravato nel tempo fino a generare una modificazione duratura della
personalità.
Da qui dunque una valutazione difettosa della sintomatologia che
viene “spezzettata “ in tante diagnosi meno gravi e che non tengono conto
dell’elemento di base che sostiene la diagnosi di base.
Ribadiamo dunque la diagnosi di Modificazione duratura della
personalità dopo esperienza catastrofica (ICD10 f 62.0) che viene vissuta in
modo gravemente distonico e pervasivo da limitarne gravemente l’abilità
lavorativa del 100%.” (doc. A3)
Chiamata ad esprimersi in
merito, la dr.ssa med. __________, l’8 febbraio 2015, ha affermato:
"
(…)
Ho preso visione della sommaria e reiterata relazione del collega __________
datata 28.01.2015 nella quale il collega torna non già a motivare le sue
posizioni ma a tentare semplicemente di screditare le mie, limitandosi a
considerare “grave imprecisione” la mia nota in cui riferivo che l’Assicurata
aveva incontrato il collega (per ammissione dell’A stessa e non mia congettura)
circa 4 volte in tutto.
Ora, evidentemente io non posso conoscere le date degli incontri
dei pazienti con i loro referenti e non posso considerare non idonea
l’affermazione di un paziente che mi informi di aver visto il suo curante un
certo numero di volte: mi chiedo che motivo avrei di contestarlo?
Ciò detto ho preso visione delle relazioni mediche fornite agli
atti, comprensive di quelle del collega __________ e dopo attenta valutazione
dei dati desunti dai colloqui clinici, della lettura degli atti, ho preso
posizione.
Ora, che il collega __________ abbia un ruolo diverso dal mio e
che questo presuma degli incontri più numerosi e una durata di rapporto appare
ovvio.
Che le conclusioni di un collega possano screditare solo in
relazione alla durata degli incontri e non già per errori effettivi ed
oggettivi nella conduzione delle visite, nella descrizione dei
sintomi-sindromi, nella definizione diagnostica secondo l’attuale manuale
statistico e nell’argomentare le conclusioni finali, appare indecoroso.
So per certo che esistono situazioni dove esplicitiamo conclusioni
diagnostiche con ben meno di 1,5 ore di colloquio clinico e senza una attenta
lettura degli atti, che per quanto mi riguarda è sempre preliminare
all’incontro con l’Assicurato, per cui il tempo dedicato al caso è ben maggiore
in effetti.
L’approfondimento clinico è risultato esaustivo per quanto mi
riguarda altrimenti avrei chiesto incontri supplementari o approfondimenti
testologici.
I sintomi come il collega mi insegna non necessitano di ore per
essere riscontrati e esaminati, così come i segni essi si palesano anche in
tempi brevissimi (basti pensare alla velocità con cui siamo chiamati a fare
diagnosi, decidere terapia e procedere in caso di pazienti incontrati in
urgenza in pronto soccorso e senza ausilio di atti o parenti con cui scambiare
impressioni, spesso senza neanche la collaborazione dell’interessato).
Svolgo tale attività di routine e credo di aver sviluppato
sufficiente competenza e sensibilità.
Preciso al collega, che forse ignora che di fatto in termini di
ricadute sulla CL in verità una “modifica duratura della personalità” rischia
di trovare addirittura minore sostegno ad una qualsiasi percentuale di IL,
basta verificare quanto si scrive in materia di perizie rispetto ad esempio a
soggetti con disturbi di personalità, che – a meno di comorbilità rilevanti o
decise fasi di temporanea destabilizzazione- possono non vedersi riconosciuta
alcuna percentuale di IL.
Lo “spezzettamento” come lo chiama il collega, delle diagnosi,
aveva da parte mia il senso proprio di motivare e dettagliare il caso nel suo
articolarsi e non già di produrre un’immagine di sottovalutazione.
Mi chiedo quindi qual è “l’elemento di base che sostiene la
diagnosi di base” di cui parla il collega? Di fatto nelle sue due risposte non
si evince uno status che sostenga la sua posizione, elementi di “divergenza”
rispetto al funzionamento passato del soggetto che motivino la “modifica della
personalità” di cui va parlando.
Nella __________ del 2.05.2015 registro che il Dr. __________ che
ha visto la signora per l’aspetto neoplastico e che quindi ben la conosce, non
cita affatto un cambiamento della personalità. Abituato a gestire situazioni
così dolorose egli ben sa quanto fatti così drammatici ci tocchino ma anche che
non cambiano la “personalità” semmai la affatichino, destabilizzino, provino
funzionamenti noti.
Il Dr. __________ infatti in data 09.2013 cita una sindrome mista
ansioso-depressiva, la stessa collega __________ parla di un quadro di ansia,
attacchi di panico che necessitarono di un sostegno psicologico.
Faccio notare che le mie diagnosi sono coerenti con quanto
registrato dagli altri curanti della signora.
Al punto 2.2 si torna a parlare del test SCL 90 (come fosse una
perdita di tempo e non già un approfondimento!?!) e se ne parla nuovamente (pur
avendo già precisato in merito nella mia precedente risposta) come se il test
fosse stato eseguito nel corso delle 1,5 ore di colloquio e non già fuori dai
colloqui. Mi pare che questo dato sia manipolato e ingiusto.
Si dice nuovamente inoltre che “se ne è discusso”: il dato
estrapolato ad hoc in verità vuole solo rimarcare che si è perso tempo e non se
ne è avuto per un adeguato approfondimento.
In verità il “se ne è discusso” ha il senso di dire che nel
secondo colloquio sono solita chiedere all’interessato se ci sono dubbi o
problemi riferiti al test: eventuali dubbi dell’Assicurata su domande in quel
frangente hanno trovato accoglimento e non già che se ne è parlato per 1,5 ore.
Nello stesso punto non si discutono le mie conclusioni come errate
ma si fanno congetture su eventuali motivi che possano sostenere una non
adeguatezza della raccolta anamnestica e della valutazione clinica: siccome le
conclusioni DEVONO essere errate, evidentemente esse sono state raccolte o male
o in un tempo inadeguato… pregiudizievole e direi manipolativo.
Sempre al punto 2.2 si confonde la raccolta anamnestica con il
colloquio clinico e si arriva a scrivere: “mancanza di sufficiente tempo
riservato all’approfondimento …. dei sintomi (riferiti o non dai pazienti)”.
Preciso che in medicina i sintomi sono soggettivi certamente (mal
di pancia) ma anche oggettivabili attraverso i segni (esempio attacco di
panico, mancanza di respiro, pallore, dispnea, tremori).
Quindi non è chiaro intanto perché un paziente che si presenta per
chiedere di essere riconosciuto nella sua sofferenza dovrebbe non citare i suoi
sintomi o alcuni di essi e non si comprende perché a me si imputa di non aver
avuto tempo per raccogliere dati e ciò nel tentativo di inficiare le mie
conclusioni, mentre nessuno chiede al collega __________ di descrivere in
dettaglio gli elementi che sostengono la presunta modifica della personalità
che come detto non può limitarsi ad enunciare sintomi come ansia, depressione,
ritiro.
Punto 2.3 si sottolinea a proposito della sindrome depressiva
persistente non specificata: “ si tratta normalmente di un disturbo endogeno,
dunque senza causa esterna che possa averla scatenata” e quindi non può essere
adatta ad un post “TRAUMA”: la riflessione è imprecisa.
Un quadro che segue un evento così drammatico come la perdita del
figlio e una neoplasia produce per definizione una “reazione” che può avere
aspetti ansiosi, depressivi, misti, ecc.
La stessa reazione non può persistere per definizione oltre un
tempo stabilito essere di massimo due anni per le reazioni depressive
prolungate.
A tal proposito spiegavo bene che la signora aveva presentato un
quadro reattivo (non già endogeno) al momento dei fatti.
Affermavo che la reazione non aveva avuto purtroppo evoluzione
positiva, non si era risolta ma organizzata (sulla base di dinamiche
interne-endogene) nei quadri da me descritti.
Ciò significa che oltre un certo termine temporale la nosografia
chiede che la diagnosi venga ridefinita e non considera plausibile (a meno di
specifici casi) la prosecuzione di una reazione da cause esterne (di
disadattamento) oltre i termini già detti.
Rispetto alla percentuale da me riconosciuta alla signora PER I
SOLI ASPETTI PSICHIATRICI, non mi si può imputare di dover considerare anche
gli effetti iatrogeni dei trattamenti che sono effetti somatici e non già solo
di pertinenza psichiatrica.
Punto 2.4 rigetto in toto per i motivi già ampiamente detti e di
cui evidentemente si è già preso atto in precedenza
Punto 2.5, mi spiace dover notare che alla voce “modifica della
personalità” vengono inseriti sintomi di natura depressiva (depressione, ritiro
sociale, irritabilità, insonnia) e ansiosa (senso di soffocamento, ansia, ecc).
Ricordo che una modifica duratura della personalità non attiene a
sintomi ma ad una sostanziale modifica del modo di viversi, di sperimentarsi,
di vivere il mondo e la nostra relazione con noi stessi, l’altro e il mondo
esterno: dove sono questi aspetti nelle precisazioni di cui al punto 2.5?
Stiamo parlando di sintomi depressivi e ansiosi o di una modifica della
personalità? Forse sarebbe utile rivedere Cosa si intende per personalità: la
nostra personalità non è fatta dei sintomi che manifestiamo ma di come ci
percepiamo, pensiamo, agiamo, viviamo, amiamo, ecc.
Per definire una modifica duratura della personalità non è
necessario ma non sufficiente che ci siano eventi catastrofici: è noto che la
reazione ai fatti dipende dalla struttura di personalità del soggetto e dalle
sue dinamiche interne e non solo dalla gravità del dato. Persone sopravvivono e
resistono a terremoti, violenze, torture ed altri non sopportano neanche una
bocciatura.
La presenza di un evento tragico o catastrofico è elemento
necessario ma non sufficiente perché si verifichi una modifica duratura della
personalità: non possiamo semplificare dicendo che siccome c’è stata una
catastrofe… deve esserci tout court una modifica della personalità. Il
procedere è più complesso e meno lineare.
Sempre nel punto 2.5 enunciando gli aspetti che depongono per una
modifica della personalità, il collega afferma che il ritiro sociale è un
criterio e che la signora manifesterebbe un “ritiro sociale con evitamento dei
contatti con QUALSIASI persona”!. Ora la signora non descrive questo stato di
cose e a conferma ricordo che mi ha citato la nascita dei figli di loro cari
amici dicendo” io adoro quei bambini… quando li vedo sono contenta ma… non
posso dimenticare che il mio non c’è più”.
Quindi l’evitamento è discutibile e forse se si può confrontarsi
con dei bimbi che muovono si fatti sentimenti e dolori, a maggior ragione si
potrà contattare realtà e persone meno destabilizzanti sul piano emotivo.
Il sentimento di minaccia riferito dal curante è comprensibile
come l’aumento della vigilanza che peraltro ella dice di aver presentato anche
prima: come le mamme in genere non riposava serena se __________ non era
rientrato.
La signora è tutt’altro che in uno stato di ottundimento: ella è
vigile e presente rispetto ad un dolore che non si spegne e non lascia tregua.
Questa però signori non è una malattia.. è dolore per una perdita
che non si può colmare.
Se è vero che non può considerarsi obbligatoriamente, in virtù del
rapporto di fiducia tra paziente e curante, che il curante deponga a favore del
suo assistito e non già secondo scienza e coscienza, si dovrà d’altra parte
accogliere che non si può denigrare il lavoro svolto da un collega solo per
esigenze di tipo “pratico”.” (doc. VI/1)
2.5.   Per costante giurisprudenza
(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine
di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali
siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia
stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il
Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta
Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è
incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44
LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di
accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376
il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di
parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella
procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare
ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti
di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente fase non
contenziosa.
In una sentenza di
principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul
Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni
come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo
nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente
le garanzie procedurali, visto il poten-ziale di ricavi dell’attività dei SAM
nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei
mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle
tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei
diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze
l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale
impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale
federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza
secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata
spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad
esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità
giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA
1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11
aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione
invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale
federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard
processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà
decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
2.6.
A
ffinché
un rapporto medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi
deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri
posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. STF
9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V
294; Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,
in: SZS 1999 pag. 105 ss).
Il medico deve
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare
l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale
prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso,
l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione
sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico
della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in
evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la
regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme
dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Il rifiuto
del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i
quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre
2001).
2.7.
Come
visto, secondo la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006,
pubblicata in DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se
si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo
di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel
caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si
fonda su un esame materiale del diritto alla rendita. Da questo punto di vista
un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non
è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V
262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art.
41, pag. 258).
2.8.   In
concreto, si tratta della decisione del 27 novembre 2011 (doc. AI 33-1).
In
una sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il TF ha rammentato che una
riduzione o soppressione può essere adottata quando le circostanze di fatto (di
natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono
modificate in maniera considerevole (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349
con riferimenti). Secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la
situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della
fattispecie non è dimostrabile con il grado di verosimiglianza preponderante
(sentenza 9C_158/2012 del 5 aprile 2013; SVR 2012 IV n. 18 pag. 181,
9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013,
consid. 2). Inoltre con sentenza 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 = DTF 141 V 9
e SVR 4/5 2015, IV Nr. 21, pag. 62, il TF ha stabilito che
se i
fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto
da lasciar apparire una notevole modificazione dello stato di salute da
giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito
nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza
rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag.
200; sentenze 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; 9C_226/2013 del 4
settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello
stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al
quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e
6).
2.9.
Nel caso di
specie non è contestata la circostanza, accertata dai periti del SAM, che “
a
livello oncologico non vi sono attualmente sostanziali limitazioni
” e
dunque che vi sia stato un miglioramento della patologia (doc. AI 60-21).
L’insorgente non mette in dubbio neppure la valutazione reumatologica, e meglio
il fatto che la ricorrente è limitata in attività lavorative particolarmente
pesanti in cui debba alzare le braccia sopra l’orizzontale più volte, in
particolar modo utilizzare il braccio sinistro con forza e contro resistenza,
che può alzare almeno 5 kg anche ripetutamente ma non per lungo tempo ed infine
che è limitata nel mantenere per lungo tempo posizioni statiche prolungate in
particolar modo con la colonna cervicale (doc. AI 60-21).
L’assicurata
censura invece le conclusioni della dr.ssa med. __________ (cfr. doc. I, pag.
5), poiché ritiene che il suo referto non corrisponde ai canoni citati dalla
giurisprudenza affinché ad una perizia possa essere riconosciuto pieno valore
probatorio.
L’interessata
evidenzia che la perita ha raccolto l’anamnesi in maniera imprecisa, riportando
solo 3/4 visite presso il curante, ed in media solo una volta ogni due/tre
mesi, in luogo di quanto effettivamente avvenuto (1 visita settimanale, poi
mensile e poi bimestrale). In secondo luogo l’interessata contesta la durata
delle visite (solo 60 e 30 minuti nel corso delle quali si sono discusse le
risultanze del SCL90 test). Ciò non permetterebbe una valutazione accurata ed
approfondita della fattispecie. In terzo luogo le conclusioni non sarebbero
logiche ricostruibili e ben motivate. La diagnosi di depressione “
non
specificata
” non sarebbe corretta, poiché le cause della depressione sono
conosciute (morte figlio e tumore) e alla luce delle descrizioni contenute nella
perizia non è spiegabile una incapacità lavorativa solo del 25%, ritenuto oltretutto
che come casalinga l’incapacità lavorativa è del 20%. La consulente non citerebbe
le risorse che permetterebbero all’interessata una ripresa del lavoro. L’esame
sul quale si fondano le conclusioni sarebbe inaffidabile, superficiale ed
insufficiente, l’anamnesi incompleta e le conclusioni non motivate in modo
coerente e ricostruibile. Per l’insorgente, motivate sono invece le conclusioni
del curante (ritiro sociale) che ha citato la chiara letteratura scientifica ed
a conferma della diagnosi ha indicato precisamente gli aspetti diagnostici
secondo la classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e
comportamentali di Kemali/Maj/Masson ribadendo come si tratti precisamente dei
sintomi presentati dall’assicurata. Il curante ha inoltre indicato che lo stato
psichico dell’insorgente è peggiorato, ciò che ha comportato una modifica della
terapia. La valutazione è stata confermata nel successivo rapporto del 28
gennaio 2015.
In sede di
osservazioni (doc. VIII), la ricorrente rileva inoltre la grande discrepanza
tra le incapacità lavorative accertate dalla dr.ssa med. __________ (25%) e dal
curante (100%). In concreto l’interessata sostiene che si tratta di una
situazione complessa, analoga a quelle per le quali il TF ha ritenuto necessari
più colloqui approfonditi per una diagnosi corretta. In concreto il primo
colloquio è durato 60 minuti, il secondo solo 30 minuti e all’assicurata è stato
somministrato un test di cui si è discusso nel corso del secondo colloquio. Tenuto
conto della raccolta dell’anamnesi personale e patologica nel primo colloquio
la durata dell’esame peritale è stata molto breve. Per l’interessata non
sarebbe invece rilevante che i medici dr. med. __________ e dr. med. __________
abbiano diagnosticato anch’essi una sindrome ansiosa-depressiva perché non sono
specialisti in psichiatria. Di fronte ad una diagnosi tanto divergente, la
dr.ssa med. __________ avrebbe dovuto effettuare un esame maggiormente
approfondito. In concreto la specialista non ha descritto la personalità della
ricorrente prima degli eventi traumatici. Ciò è importante per determinare la
presenza o meno di una modificazione della personalità. La ricorrente rammenta
che di fronte a rapporti medici divergenti il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l’intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Per l’assicurata, come
afferma la dr.ssa med. __________, la diagnosi differente non porta ad una
valutazione meno o più favorevole (cfr. osservazioni doc. VIII, pag. 3). I
divergenti rapporti medici hanno valore equivalente. In entrambi i casi si
tratta di un’interpretazione dei sintomi e non è possibile affidarsi alla
giurisprudenza secondo cui il medico tende di regola ad essere più favorevole
rispetto al perito. Una diagnosi corretta è però indispensabile per capire le
ripercussioni sulla capacità lavorativa residua e l’impatto della terapia e quindi
della prognosi che, nel caso di una modificazione della personalità,
difficilmente potrà essere favorevole.
2.10.   Le censure della
ricorrente vanno respinte.
Per quanto
concerne in primo luogo l’errata indicazione della frequenza e del totale delle
visite presso il medico curante, dr. med. __________, la consulente, dr.ssa
med. __________ ha rilevato di essersi fondata sulle affermazioni della
medesima ricorrente nel corso dei colloqui del 21 giugno 2014 e dell’11 luglio
2014. Dagli atti medici non emergevano del resto indicazioni in senso
contrario. Ora, se da una parte una corretta anamnesi è fondamentale al fine di
valutare la situazione valetudinaria della persona assicurata, d’altra parte nel
caso di specie la consulente, anche dopo essere stata confrontata con il numero
e la frequenza delle visite effettuate presso il dr. med. __________, dapprima
settimanalmente, poi mensilmente ed infine bimestralmente (oltre che in alcuni
casi in urgenza fuori dagli orari normali), ha comunque confermato, in due
occasioni, nell’ambito di un approfondito esame delle contestazioni del
curante, le proprie valutazioni espresse in sede peritale (doc. AI 74 e doc.
VI/1). L’errore nel riportare il numero e la frequenza delle visite, dovuto
alle informazioni fornite dalla medesima assicurata e non ad un esame non
sufficientemente approfondito della dr.ssa med. __________, nel caso di specie
non ha di conseguenza avuto un’incidenza nella valutazione della diagnosi e
della capacità lavorativa dell’interessata.
Circa la durata dei colloqui effettuati dalla dr.ssa
med. __________, e meglio 60 minuti il 21 giugno 2014 e 30 minuti l’11 luglio
2014, va rilevato da una parte che la consulente non ha effettuato l’esame SCL90
nel corso delle visite ma “
in un tempo esterno
” che la ricorrente “
poteva
gestire secondo i suoi bisogni
” e d’altra parte che il valore probatorio di
un rapporto medico non dipende di massima dalla durata del consulto, quanto
piuttosto dalla sua completezza e concludenza (cfr. sentenza 9C_955/2010 del 27
ottobre 2011, consid. 4.3). La prassi non prescrive in maniera generali limiti
di durata, ritenuto come il dispendio temporale dipende dal tipo di domande
poste e dalla psicopatologia esaminata (cfr. sentenza 9C_1070/2008 del 20
agosto 2009, consid. 7.2 in cui l’allora ricorrente si lamentava del fatto che
la perizia psichiatrica fosse basata su una sola consultazione [in quel caso di
due ore]). Nel caso di specie la perita, dopo aver descritto gli atti medici
ritenuti rilevanti, l’anamnesi personale e patologica, i dati clinici
denunciati soggettivamente dall’assicurata, la farmacoterapia e lo status
psichico ha posto la diagnosi, spiegando i motivi per i quali non ha condiviso
la diagnosi del curante (doc. AI 60-28), ha tratto le conclusioni ed ha risposto
alle domande poste dal SAM.
Tale valutazione è da considerare
dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali
ricordati ai considerandi 2.5 e 2.6. La consulente si è espressa su tutte le
patologie lamentate dall’assicurata, ha esaminato accuratamente tutta la
documentazione messa a sua disposizione ed ha valutato la capacità lavorativa
dell’insorgente sulla base delle indicazioni risultanti dalle visite
effettuate. Al referto va attribuita piena forza probante. Le conclusioni sono
poi state confermate con le osservazioni dell’8 dicembre 2014 (doc. AI 74) e
dell’8 febbraio 2015 (doc. VI/1) con le quali la dr.ssa med. __________ ha
puntualmente risposto sia alle contestazioni del curante che alle censure della
ricorrente. Ulteriori colloqui oppure una valutazione su un periodo di tempo
più prolungato non sono necessari. Infatti, la specialista ha diagnosticato una
sindrome depressiva persistente non specificata (ICD 10, F 34.9) e non una
sindrome depressiva
ricorrente
(ICD 10, F 33), la quale, di
massima, impone invece un’osservazione più lunga nel tempo, essendo
caratterizzata da fasi di quiescenza e fasi di riacutizzazione (cfr. ad esempio
sentenza 32.2014.70 del 30 marzo 2015). Del resto, circa la diversa diagnosi
posta dalla consulente (fobia situazionale: ICD 10, F 40.2; ansia non
altrimenti specificata: ICD 10, F 41.9 e sindrome depressiva persistente non
specificata: ICD 10, F34.9), rispetto a quella posta dal curante (modificazione
duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica: ICD 10 F 62.0), va
rilevato che la dr.ssa med. __________ ha spiegato, già in sede peritale e dopo
aver preso visione del rapporto del 27 novembre 2013 del curante (doc. AI 51) per
quali ragioni la diagnosi posta dal dr. med. __________ non trova conferma nel
caso dell’assicurata. La specialista ha sostenuto di non condividere la
conclusione del curante, affermando che non vi sono elementi per ritenere che
la personalità si sia modificata nel senso “
di un vissuto di percepirsi e
relazionarsi con se stessa e con l’esterno diverso da prima
”. La consulente
ammette che “
la perdita fa sentire che nulla sarà più uguale e che noi non
saremo più gli stessi
”, ciò tuttavia “
in un senso profondamente diverso
dalla modifica della personalità. E’ il vuoto che non lascia più nulla come
prima, neanche noi
”. La dr.ssa med. __________ evidenzia che la ricorrente
“
sente di essere diversa dalla morte del figlio, di aver perso qualcosa di
irrimediabile ma non diversa nel senso di come SI sente (cioè lei in merito a
se stessa) ma di come SENTE, poiché sente dolore, sente un vuoto, sente una
ferita incolmabile
”. La specialista ha quindi sostenuto essere più coerente
con la storia dell’assicurata “
la presenza di una grave reazione depressiva
al lutto dell’unicogenito
” (doc. AI 60-28-29). Con le sue osservazioni la
dr.ssa __________ ha nuovamente spiegato, motivando ulteriormente e
diffusamente le sue conclusioni (cfr. doc. AI 74), le ragioni per le quali
conferma le sue diagnosi (fobia situazionale: ICD 10, F 40.2; ansia non
altrimenti specificata: ICD 10, F 41.9 e sindrome depressiva persistente non
specificata: ICD 10, F34.9) e i motivi per cui invece la diagnosi del dr. med. __________
(modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica: ICD
10 F 62.0) non è corretta (cfr. doc. AI 74-3). In particolare la consulente ha
rilevato che si sommano agli aspetti psicologici di lutto e shock per la
diagnosi neoplastica, quelli concreti ed oggettivi (iatrogeni) delle terapie
rese necessarie per la cura del tumore, producendo un’evoluzione in un quadro
depressivo persistente associato ad elementi fobico-evitanti ed ansia
situazionale. La specialista ha evidenziato che non vi sono elementi per
ritenere una modifica della personalità, segnatamente perché la ricorrente non
descrive un vissuto interno-soggettuale di diversità, di perdita di continuità
del sé. Si vive diversa per i sintomi ascrivibili alle sindromi in corso e non
per una perdita-modifica della sua personalità. Questo TCA rileva del resto che,
come rilevato anche dalla dr.ssa med. __________, non si può parlare di ritiro
sociale con evitamento dei contatti con qualsiasi persona. In sede peritale,
nell’ambito dei colloqui con gli specialisti del SAM la ricorrente ha riferito che
pur trascorrendo le proprie giornate in modo piuttosto ritirato vede comunque
un’amica di lunga data e amici del figlio deceduto la coinvolgono con visite
regolari e l’affidamento, il mercoledì, dei loro figli (doc. AI 60-7, cfr.
anche doc. AI 60-11: “
[…] Tempo meteorologico permettendo esce poi con il
marito per effettuare passeggiate oppure, con un’amica, si trasferisce nella
regione di __________ o nella regione di __________, pure per passeggiate
rilassanti […] Il mercoledì di regola riceve la visita di amici del figlio
scomparso per i quali la coinvolgono talvolta affidandole i loro figli [..]
”).
Anche lo stato di ottundimento non trova conferma, rilevato come l’interessata
è vigile e presente rispetto al dolore che non si spegne e non le lascia tregua
(cfr. doc. AI 60-5 e 60-12). Alla luce del referto del 21 luglio 2014 e delle
puntuali e motivate osservazioni dell’8 dicembre 2014 (doc. AI 74) e dell’8
febbraio 2015 (doc. VI/1) della dr.ssa med. __________ questo TCA non ha alcun
motivo per mettere in dubbio le diagnosi poste dalla consulente.
Quanto alla valutazione dell’incapacità lavorativa, contrariamente
a quanto ritiene l’insorgente, essa è stata sufficientemente motivata ed è
ricostruibile. La consulente spiega che l’incapacità del 25% “
è di tipo
funzionale per gli aspetti di difettualità delle energie disponibili, per le
note depressive e ansioso-fobiche e i limiti di caricabilità psicofisica del
soggetto che necessitano ridotte esposizioni a elementi stressanti
” (doc.
AI 60-29). Certo, l’incapacità lavorativa come casalinga non è molto diversa,
ma è pur sempre minore (20%), rispetto a quella presente nella precedente ed in
qualsiasi attività (25%). Circa la frase della consulente per cui “
la
prognosi dipenderà dall’evoluzione organica ma anche dalla possibilità di
entrare in un lavoro psicologico volto a metabolizzare la perdita e far
ripartire l’orologio interno e riprendere a vivere e non solo sopravvivere
”
(doc. AI 60-29), che non si concilierebbe con un’incapacità lavorativa così
esigua, va rilevato che essa si riferisce alla situazione soggettiva in cui
vive la ricorrente, la quale non svolge alcuna attività lavorativa ma passa le
sue giornate a casa o a fare passeggiate con il marito, con la sua amica o con
amici (e i rispettivi figli) di suo figlio. Questo aspetto non concerne invece
la valutazione della capacità lavorativa della ricorrente nella precedente
attività o in un’attività leggera.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto questo Tribunale non ha
alcun motivo per scostarsi da quanto accertato dalla dr.ssa med. __________ ed
in generale dal SAM. I referti del medico curante, dr. med. __________ non sono
atti a sovvertirne le conclusioni.
Va qui
rammentato che il TF ha più volte avuto l’occasione di ribadire che
la
differente valutazione medica tra il curante ed il perito è spiegabile con la
diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di
perizia: cfr. sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013 consid. 3.2, sentenza
9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio
2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010).
Al ricorrente va
ugualmente ricordato che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano
un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi
accertamenti (cfr. ad esempio sentenza citata 9C_721/2012 consid. 4.4 con
riferimento; sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2). Anche
perché il medico curante, che vede il proprio paziente quando il disturbo si
trova in una fase acuta, tende a farsi un'idea diversa della gravità del danno
alla salute rispetto al perito il cui esame invece non si focalizza sulla
necessità di cura in un dato momento (sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre
2013, consid. 3.2; SVR 2008 IV n. 15 pag. 43 consid. 2.2.1 [I 514/06]).
In concreto il TCA deve di
conseguenza ritenere che vi è stato un miglioramento dello stato valetudinario
della ricorrente, la quale è incapace al lavoro al 25% in qualsiasi attività.
2.11.   La
ricorrente non contesta il calcolo del grado d’invalidità.
Del
resto, ritenuto che l’insorgente è inabile al lavoro al 25% in qualsiasi
attività essa non ha più diritto ad alcuna rendita.
Conformemente
ad un principio generale applicabile anche nel diritto delle assicurazioni
sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 230
consid. 3c pag. 233; DTF 117 V 275 consid. 2b pag. 278, 394 consid. 4b pag. 400
e i riferimenti ivi citati;
Riemer-Kafka
,
Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572). In
virtù di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto è
ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle
conseguenze della sua "invalidità", segnatamente mettendo a profitto
la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione
(DTF 113 V 22 consid.
4a pag. 28 e sentenze ivi citate;
Landolt
, Das Zumutbarkeitsprinzip im
schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.).
Non
è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la persona interessata è in grado
di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 22 consid.
4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).
Alla
luce di quanto esposto la ricorrente, per ridurre il danno, deve continuare a
mettere a frutto questa sua capacità nella sua precedente professione. In
questo caso è quindi indicato un
raffronto percentuale dei redditi
(cfr.
sentenza 9C_633/2014 del 15 giugno 2015, consid. 6.2 con riferimenti; DTF 114 V
313 consid. 3a e riferimenti; STF I 759/2005 del 21 agosto 2006; Omlin, Die
Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friburgo 1995, pag.
154). Ritenuto che il grado corrispondente di capacità lavorativa del 75% (25%
di incapacità lavorativa) della ricorrente nella precedente ed in qualsiasi
attività non dà diritto ad alcuna rendita (art. 28 cpv. 2 LAI), è a giusta
ragione che l’UAI ha soppresso la prestazione.
Va
qui rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19
marzo 2009, ha ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al
lavoro al massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre
attività, presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione
l'Alta Corte è arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un
assicurato inabile al lavoro al 50%
nella
sua professione; in una sentenza 9C_396/2009 del 12 febbraio 2010 per
un’assicurata inabile al lavoro al 40% nella sua professione; in una sentenza
9C_444/2009 del 16 settembre 2009 per un assicurato inabile al lavoro al 50%
sia nella sua precedente professione che in altre attività. Ad un’analoga
soluzione è giunta l’Alta Corte anche nella sentenza 9C_396/2009 del 12
febbraio 2010, concernente un’assicurata inabile al lavoro al 40% nella sua
professione.
Nella
sentenza I 759/2005 del 21 agosto 2006 l’Alta Corte ha rammentato che:
"
Du moment que l'intéressé
est capable d'exercer son ancienne profession, une comparaison des revenus en
pour-cent est indiquée (cf. ATF 114 V 313 consid. 3a et les références). Ainsi,
le revenu d'invalide qu'il pourrait escompter gagner en mettant à profit sa
capacité de travail correspond au minimum à 80% du revenu réalisable sans
invalidité, dès lors que les experts du MEDAS ont attesté une diminution de
rendement - de la capacité de travail - de 10% à 20%. Son incapacité de gain
doit donc être fixée à 20% au maximum, ce qui n'ouvre pas le droit à une rente
de l'assurance-invalidité.”
In concreto
l’insorgente è incapace al lavoro nella misura del 25% in tutte le attività,
ciò che non le permette di avere diritto ad una rendita (cfr. sentenza
9C_633/2014 del 15 giugno 2015, consid. 6.2; cfr. anche sentenza 32.2013.91 del
26 novembre 2014; sentenza 32.2013.175 del 17 giugno 2014, confermata dalla
sentenza 9C_542/2014 del 5 febbraio 2015; sentenza 32.2012.189 del 21 febbraio
2013; sentenza 32.2010.209 del 13 gennaio 2011; sentenza 32.2010.69 del 9
dicembre 2010; sentenza 32.2010.197 del 15 dicembre 2010).
2.12.
S
econdo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- vanno poste a carico della
ricorrente.
Quest’ultima chiede
tuttavia di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio.
Ai sensi dell’art. 61
lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il
diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente
può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale disposto mantiene il principio
che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si
esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa
indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG Kommentar,
Zurigo, Basilea, Ginevra 2009, ad art. 61, n. 102, pag. 788).
I presupposti (cumulativi)
per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al
vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 102s) – sono in principio
dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è
necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito
positivo (DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).
Il diritto all’assistenza
giudiziaria comprende da un lato la liberazione dal pagamento delle tasse di
giustizia e delle spese, dall’altro - nella misura in cui necessario - il
diritto al gratuito patrocinio (DTF 121 I 60 consid.
2a con
riferimenti; cfr. art. 29 cpv. 3 Cost. fed.; Müller, Grundrechte in der
Schweiz, 1999, p. 544).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la
giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra
del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (cfr. SVR 1998 IV
Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti,
aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20
settembre 2004).
In concreto dall’allegato
calcolo delle prestazioni complementari valido dal 1° febbraio 2015 emerge che
l’insorgente, coniugata, ha un reddito annuo di fr. 14'696 di indennità
giornaliere di assicurazione contro la disoccupazione cui vanno aggiunti fr.
453 di rendita AI del coniuge, fr. 586 di rendita del secondo pilastro del
coniuge e fr. 983 di prestazioni complementari del coniuge, per un ammontare
mensile di fr. 3’246 ([14'696 : 12] + 586 + 453 + 983). Già solo deducendo fr.
1’700 quale importo base per i coniugi secondo la Tabella per il calcolo del
minimo di esistenza ai fini esecutivi (edita dalla CEF, quale autorità di
vigilanza, stato 1° settembre 2009), fr. 425 di supplemento del 25% sul
fabbisogno minimo secondo la citata giurisprudenza (STFA U 102/04 del 20
settembre 2004) e fr. 1'248 di pigione l’interessata non può far fronte al
proprio fabbisogno.
In queste
circostanze
il requisito dell’indigenza è dato.
Considerato che
l’interessata non dispone delle necessarie conoscenze giuridiche, per cui
l'intervento di un legale, in casu l’avv. __________, appare senz'altro
giustificato, e che le argomentazioni, tenuto conto dell’insieme della
procedura, non erano palesemente destituite di esito favorevole, il TCA ritiene
che nella fattispecie siano soddisfatti i requisiti cumulativi per la
concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata, riservato
l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica
dell’insorgente dovesse in futuro migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA;
sentenza 32.2011.202 del 16 maggio 2012; STFA del 15 luglio 2003, I 569/02,
consid. 5; STFA del 23 maggio 2002, U 234/00, consid. 5a, parzialmente
pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   L’istanza tendente alla
concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è
accolta
.
§ Di
conseguenza RI 1 è ammessa al gratuito patrocinio dell’avv. __________ della RA
1.
3.   Le
spese, per complessivi fr. 500.--, sono a carico della ricorrente. A seguito
della concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte
dallo Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti