ti_gerichte · 36.2019.39 · 2019-06-24 · it
Sospensione del pagamento delle indennità giornaliere per mancata collaborazione. In concreto l'assicuratore non ha seguito correttamente l'art. 43 cpv. 3 LPGA. Manca in particolare una diffida. Atti rinviati all'assicuratore per corretta applicazione 43 cpv. 3 LPGA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2019 36.2019.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2019 36.2019.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2019 36.2019.39

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.39
cs
Lugano
24 giugno 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 maggio 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 marzo 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1975, pittore,
dipendente della __________, è assicurato contro la perdita di guadagno in caso
di malattia presso CO 1 (di seguito: CO 1) per il tramite del proprio datore di
lavoro.
1.2.   Il 17 aprile 2018 quest’ultimo
ha notificato all’assicuratore la completa inabilità lavorativa di RI 1 dal 15
marzo 2018 (doc. 3), a causa di una sindrome ansioso-depressiva con ricaduta depressiva
e una cefalea a grappolo (doc. 5). L’assicuratore ha versato le prestazioni
pattuite (cfr. doc. A, pag. 3, punto 6).
1.3.   Il 23 agosto 2018 il medico
curante, dr. med. __________, FMH medicina tropicale e medicina di viaggio,
attivo presso l’__________, ha precisato che RI 1 è stato degente presso la
Clinica __________ dal 23 aprile al 27 aprile 2018, dal 12 maggio al 19 maggio
2018, dal 20 al 24 maggio 2018 e dal 25 maggio al 16 giugno 2018 (doc. 6). Dal
rapporto di dimissione del 3 ottobre 2018 emerge che l’interessato è stato
ricoverato dal 25 maggio 2018 al 16 giugno 2018 presso la citata clinica a
causa di disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze
psicoattive multiple e all’uso di altre sostanze psicoattive: sindrome da
dipendenza (ICD F19.2); episodio depressivo lieve (F32.0); consumo per via non
endovenosa di altri stimolanti, caffeina esclusa (U69.36); sindrome di cefalea
a grappolo (G44.0); allergia alla penicillina nell’anamnesi personale (Z88.0).
Dal medesimo referto risulta che RI 1 è rientrato in clinica “
per proseguire
il percorso di disintossicazione iniziato in data 25.05.2018 dopo essersi
allontanato volontariamente dalla Clinica in data 24.05.2018
” (doc. 12).
1.4.   Nel corso del mese di
settembre 2018, dopo aver cercato invano di raggiungere l’interessato
telefonicamente, l’assicuratore gli ha trasmesso una “
lettera di contatto
”,
che non ha avuto miglior esito (doc. 8). Neppure una visita a domicilio ha
permesso di trovare RI 1 (doc. 9).
1.5.   Con scritto del 27 settembre
2018 CO 1 si è rivolta all’assicurato, rammentando di avergli trasmesso il 3
agosto 2018 il formulario “
Richiesta per adulti: Integrazione
professionale/Rendita
” e di aver sollecitato la sua compilazione in data 10
settembre 2018. Non avendo ancora ricevuto alcunché e non essendo riuscito a
contattarlo, malgrado le numerose telefonate, l’invio di una “
lettera di
contatto
” e una visita a domicilio, l’assicuratore ha cautelativamente
sospeso le prestazioni dal 1° settembre 2018 “
nell’attesa di ricevere il
formulario AI debitamente compilato e firmato
” (doc. 11).
1.6.   Il 5 ottobre 2018 l’interessato
ha notificato all’assicuratore il suo nuovo numero di telefono ed ha comunicato
che da lunedì 8 ottobre 2018 sarebbe stato ricoverato presso la Clinica __________
a causa di una depressione per almeno due settimane (doc. 10). Dal referto del
22 ottobre 2018 risulta che RI 1 è rimasto degente presso la Clinica __________
dal 10 ottobre al 22 ottobre 2018 a causa di decadimento delle condizioni generali
su abuso di sostanze, sd da dipendenza di oppioidi, sd da dipendenza di
cocaina, cefalea a grappolo e pregressa infezione HCV, trattata con successo
nel 2015 (doc. 13).
1.7.   Il 27 novembre 2018
l’assicuratore ha convocato RI 1 per una visita presso il servizio medico
fiduciario da tenersi il 17 dicembre 2018 alle ore 14.00 (doc. 14). Alle 13.30
del 17 dicembre 2018 l’assicurato ha chiamato la dr.ssa med. __________, FMH
medicina generale interna, per comunicare che non si sentiva bene e che non si
sarebbe presentato. Il medesimo giorno la dr.ssa ha redatto un riassunto degli
atti medici contenuti nell’incarto (doc. 15).
1.8.   Con decisione del 13 febbraio
2019, preavvisata dal progetto del 19 dicembre 2018 (cfr. doc. 17), l’UAI ha respinto
la richiesta di prestazioni inoltrata da RI 1 per mancata collaborazione, non
avendo prodotto la documentazione richiesta (doc. 16).
1.9.   Con decisione formale dell’11
gennaio 2019 (doc. 17), confermata dalla decisione su opposizione del 29 marzo
2019 (doc. 20), l’assicuratore, preso atto del progetto di decisione dell’UAI,
ha cessato il versamento delle prestazioni con effetto dal 1° gennaio 2019 per
mancata collaborazione, poiché non si è presentato alla visita di controllo
prevista il 17 dicembre 2018.
1.10.   RI 1, rappresentato dall’avv. RA
1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone
l’annullamento e domandando l’erogazione delle prestazioni assicurative di
perdita di guadagno per malattia previste dal contratto stipulato dal datore di
lavoro (doc. I). L’insorgente evidenzia di aver giustificato la propria assenza
alla visita di controllo del 17 dicembre 2018, dapprima telefonando
anticipatamente per segnalare il suo impedimento, in seguito presentando un
certificato medico del dr. med. __________, il quale continua inoltre ad
attestare una completa incapacità lavorativa.
Il ricorrente afferma che
la violazione dell’obbligo di collaborare ai sensi dell’art. 43 cpv. 3 LPGA è
rilevante solo se avviene con colpa dell’assicurato e se non può essere
scusabile in alcun modo. Inoltre il disposto prevede che la riduzione delle
prestazioni può avvenire solo dopo diffida scritta, avvertimento delle
conseguenze giuridiche e assegnazione di un adeguato termine di riflessione.
Nel caso di specie l’insorgente non ha ricevuto una diffida scritta con
adeguato termine di riflessione, ma direttamente la decisione formale dell’11
gennaio 2019. Se è vero che vi era stato un avvertimento scritto in data 27
settembre 2018, d’altra parte la questione era stata chiarita poiché
l’interessato aveva prodotto i formulari richiesti. Ciò che sarebbe confermato
a pag. 4 della decisione impugnata. Non vi è alcuna traccia di un avvertimento
scritto da parte dell’ispettrice come richiesto dall’art. 43 cpv. 3 LPGA, né di
indicazioni circa le conseguenze legate al proprio comportamento. Non essendo
stata comunicata alcuna diffida scritta preventiva, la decisione deve essere
annullata.
Il ricorrente rileva poi
che l’assicuratore ha motivato la reiezione dell’opposizione con la circostanza
che l’interessato non ha prodotto alcun certificato medico atto a comprovare
l’impossibilità di presentarsi alla visita fiduciaria. L’assicurato evidenzia a
questo proposito di aver indicato nell’opposizione di aver allegato dei referti
medici e se i medesimi non fossero stati presenti agli atti, sarebbe stato
compito dell’assicuratore rendere attento l’opponente, chiedendogli di produrli
nuovamente. L’agire di CO 1 configurerebbe un formalismo eccessivo.
Configura una violazione
del diritto di essere sentito anche la mancata trasmissione del referto della dr.ssa
med. __________ che avrebbe esaminato gli atti a disposizione elaborando un
breve riassunto degli stessi, offrendo all’assicuratore la possibilità di
determinarsi in merito. L’insorgente ha appreso della sua esistenza alla
lettura della decisione impugnata.
1.11.   Con risposta del 17 maggio
2019 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’assicuratore può interrompere il versamento delle
prestazioni assicurative in seguito al comportamento dell’insorgente.
2.2.   Per l’art. 43 cpv. 1 LPGA
l’assicuratore esamina le domande, intraprende d’ufficio i necessari
accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni
date oralmente devono essere messe per scritto.
Secondo
l’art. 43 cpv. 2 LPGA se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami
medici o specialistici per la valutazione del caso, l’assicurato deve
sottoporvisi.
Ai
sensi dell’art. 43 cpv. 3 LPGA se l’assicurato o altre persone che pretendono
prestazioni, nonostante un’ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di
compiere il loro dovere d’informare o di collaborare, l’assicuratore può, dopo
diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver
impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o
chiudere l’inchiesta e decidere di non entrare in materia.
Ai
sensi dell’art. 15.1 CGA le prestazioni assicurative vengono ridotte, in
maniera temporanea o permanente, o rifiutate in casi particolarmente gravi se
la persona assicurata viola i doveri o gli obblighi derivanti da queste CGA; in
particolare se la persona assicurata si sottrae o si oppone ad un trattamento
accettabile che promette un miglioramento considerevole dell’abilità lavorativa
o ad un inserimento in un’attività lucrativa che promette una nuova possibilità
di guadagno, o se non vi contribuisce volontariamente nella misura di quanto
sia ragionevolmente esigibile.
Secondo
la giurisprudenza l’amministrazione può ordinare l’allestimento di una perizia
e rendere attento l’assicurato del suo obbligo di collaborare. È possibile, in
caso di rifiuto di collaborare, dopo comminatoria ed assegnazione di un termine
di riflessione, sanzionare la persona assicurata, ai sensi dell’art. 43 cpv. 3
LPGA, anche con la sospensione delle prestazioni fino al momento in cui la
persona assicurata si dichiara disposta a sottoporsi senza riserve alla perizia
ordinata mediante decisione cresciuta in giudicato (sentenza 9C_244/2016 del 16
gennaio 2017, consid. 3.1 con rinvio alla DTF 139 V 585).
Con
sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio 2017 il TF ha accolto un ricorso dell’UAI
del Canton San Gallo che aveva sospeso il versamento della rendita ad un
assicurato, al beneficio di una rendita intera, confermata dopo una revisione,
e che, dopo essere stato reso attento che in caso di rifiuto a sottoporsi ad
una perizia la rendita sarebbe stata sospesa, pur presentandosi
all’appuntamento peritale si è comportato in maniera tale da impedire al medico
psichiatra l’allestimento del referto (cfr. i fatti: “
[…]
Nachdem der Versicherte zum Untersuchungsgespräch beim Psychiater
Dr. med. C.________ nicht erschienen war, wurde er von der IV-Stelle
aufgefordert, sich einer Begutachtung durch das Zentrum B.________ zu
unterziehen
.
Dabei wurde er im Schreiben vom 8. August 2014 darauf hingewiesen,
dass die Rentenleistungen eingestellt würden, wenn er sich nicht untersuchen
lasse. In der Folge wurde für den 1. Oktober 2014 ein neuer Untersuchungstermin
bei Dr. med. C.________ vereinbart. Gemäss Bericht des Psychiaters vom 2.
Oktober 2014 konnte die Untersuchung infolge des aggressiven und auffälligen
Verhaltens des Versicherten nicht durchgeführt werden. Mit Verfügung vom 29.
Mai 2015 hob die IV-Stelle die Invalidenrente auf Ende des der Zustellung der
Verfügung folgenden Monats auf. […]
”).
L’Alta Corte ha confermato
l’agire dell’UAI („
[…]
3.2.
Der Beschwerdegegner hat die psychiatrische Begutachtung
unbestrittenermassen verhindert, wie Dr. med. C.________ im Bericht vom 2.
Oktober 2014 im Einzelnen geschildert hat, wobei sein Verhalten nicht mit den
in den Akten aufgeführten psychischen Störungen erklärt werden könne und für
einige der diagnostizierten Leiden hochgradig untypisch sei. Das Vorliegen
eines strategischen, zweckgebundenen Verhaltens könne nicht ausgeschlossen
werden. Hinreichend schlüssige Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdegegner
zum vorgesehenen Untersuchungszeitpunkt nicht urteilsfähig war, fehlen, woran
nichts ändert, dass die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde angeblich daran
zweifelte, dass der Versicherte den Begutachtungstermin einhalten würde. Somit
ist als erstellt zu betrachten, dass der Beschwerdegegner seinen
Mitwirkungspflichten nach vorgängig durchgeführtem Mahn- und
Bedenkzeitverfahren im Sinne von Art. 43 Abs. 3 ATSG in unentschuldbarer Weise
nicht nachgekommen ist. Wie die IV-Stelle zutreffend bemerkt, setzt die
Erfüllung des in Art. 43 Abs. 3 ATSG umschriebenen Sachverhalts der Missachtung
der Mitwirkungspflichten nicht voraus, dass die Verwaltung der versicherten
Person in allen Einzelheiten vorschreiben müsste, wie sie sich zu verhalten
hat. Ebenso wenig kann es für die Einhaltung der Auflage, sich einer
Begutachtung zu unterziehen, genügen, in den Praxisräumlichkeiten des
Gutachters zu erscheinen. Die Verwaltung war daher grundsätzlich befugt, die
Rentenzahlungen einzustellen. 3.3. Zu berücksichtigen ist jedoch auch bei
der nach Art. 43 Abs. 3 ATSG zu verfügenden Sanktion der
Verhältnismässigkeitsgrundsatz. Denn wenn die verweigerte Mitwirkung in einem
späteren Zeitpunkt erbracht wird, kann sich die festgelegte Sanktion nur auf
diejenige Zeitspanne beziehen, während der die Mitwirkung verweigert wurde (
BGE 139 V 585
E. 6.3.7.5 S.
590 f.). Spätestens bei der nachträglichen Erklärung der
Mitwirkungsbereitschaft entfällt der Kausalzusammenhang zwischen der verfügten
Leistungseinstellung und der Verletzung der Mitwirkungspflicht. Hat indessen -
wie im hier zu beurteilenden Fall - die versicherte Person die ihr obliegende
Mitwirkung später nicht ausdrücklich und vorbehaltlos angeboten, hat sie keinen
Anspruch darauf, dass ihr die Invalidenrente auf Zusehen hin weiterhin
auszurichten ist. Andernfalls hätte es der Versicherte in der Hand, die Dauer
der Rentenzahlungen zu verlängern. Analog zum Fall einer anhaltenden
Mitwirkungspflichtverweigerung im Falle einer Erstanmeldung zum Leistungsbezug
bei der Invalidenversicherung gemäss Art. 21 Abs. 4 ATSG hat hier die verfügte
Einstellung der Invalidenrente vorerst auf Dauer zu erfolgen, wobei eine später
allenfalls erklärte Bereitschaft, an der psychiatrischen Begutachtung
mitzuwirken, als Neuanmeldung zu betrachten wäre (Urteile 9C_994/2009 vom 22.
März 2010 E. 5, 8C_733/2010 vom 10. Dezember 2010 E. 5.6). Massgebend ist der
Zeitpunkt, in welchem der Versicherte seine verweigernde Haltung aufgibt und
sich bereit erklärt, sich der gebotenen medizinischen Untersuchung zu
unterziehen, und es ist für die Zukunft zu prüfen, ob auf die bisherige
Leistungsablehnung zurückzukommen ist (zitiertes Urteil 9C_994/2009 E. 4). 3.4. Da
der Versicherte im vorliegenden Fall keine Bereitschaft, sich psychiatrisch
begutachten zu lassen, an den Tag gelegt hat, hat für die Beschwerdeführerin
kein Grund bestanden, die Einstellung der Invalidenrente gemäss Verfügung vom
29. Mai 2015 zu befristen. Kommt der Beschwerdegegner indessen später auf seine
verweigernde Haltung zurück, indem er seine Bereitschaft erklärt, sich einer
zumutbaren psychiatrischen Abklärung zu unterziehen, wird die Verwaltung die
entsprechende Erklärung als Neuanmeldung entgegenzunehmen und ab jenem Zeitpunkt
pro futuro zu prüfen haben, ob die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine
Invalidenrente wiederum erfüllt sind.
”).
Va
anche segnalata la sentenza 9C_372/2015 del 19 febbraio 2016 dove il TF, al
consid. 4.1.2, ha confermato la sospensione del versamento della prestazione ad
un assicurato che si è rifiutato di collaborare e che era stato reso attento
delle conseguenze dell’eventuale mancanza di collaborazione («
(…)
Selon la jurisprudence, l'application de l'art. 43 al. 3 LPGA dans
un cas où des prestations sont en cours et où l'assuré qui les perçoit refuse
de manière inexcusable de se conformer à son devoir de renseigner ou de
collaborer à l'instruction de la procédure de révision, empêchant par là que
l'organe d'exécution de l'assurance-invalidité établisse les faits pertinents,
suppose que le fardeau de la preuve soit renversé. En principe, il incombe bien
à l'administration d'établir une modification notable des circonstances
influençant le degré d'invalidité de l'assuré, si elle entend réduire ou
supprimer la rente. Toutefois, lorsque l'assuré refuse de façon inexcusable de
la renseigner, il lui est impossible de démontrer les faits conduisant à une
modification du taux d'invalidité. Dans un tel cas, lorsque l'assuré empêche
fautivement que l'office AI administre les preuves nécessaires, il convient
d'admettre un renversement du fardeau de la preuve (cf. consid.
2.2 non publié de l'
ATF 129 III 181
; HANS PETER WALTER, Beweis und Beweislast im
Haftpflichtprozessrecht, in Haftpflichtprozess 2009, p. 47 ss, p. 58).
Il appartient alors à l'assuré d'établir que son état de santé, ou
d'autres circonstances déterminantes, n'ont pas subi de modifications
susceptibles de changer le taux d'invalidité qu'il présente (arrêt 9C_961/2008
du 30 novembre 2009 consid. 6.3.3, in SVR 2010 IV n° 30 p. 94). La violation
intentionnelle, par le recourant, de son obligation d'annoncer son changement
de domicile a placé l'organe d'exécution de l'AI dans l'impossibilité d'assumer
ses tâches puisqu'il ne pouvait plus le contacter. Concrètement, l'OAI-VD qui
était en charge du dossier n'était plus en mesure de s'assurer du bien-fondé du
maintien de la rente et n'aurait, en particulier, pas pu procéder à la révision
périodique du droit à cette prestation qui avait été prévue au plus tard en mai
2006 lors de son octroi (cf. communication du 16 avril 2003. Par son silence,
le recourant aurait aussi évité la mise en oeuvre de mesures de précaution que
l'administration doit prendre lorsque des rentes sont servies à l'étranger (cf.
art. 74 RAVS et 83 RAI). La suppression de la rente ne constituait donc pas, en
pareilles circonstances, une mesure disproportionnée, à tout le moins à compter
du moment où devait intervenir la révision d'office de la rente en mai 2006 et
où le recourant aurait manqué de manière inexcusable à son devoir de collaborer
à l'instruction. Le non versement des prestations à partir de septembre 2006
n'est donc pas contraire au principe de la proportionnalité.
”
).
Cfr.
anche STCA 32.2017.37+38 dell’11 settembre 2017 e STCA 36.2018.38 del 23 luglio
2018.
Con
sentenza 9C_742/2018 del 18 dicembre 2018 pubblicata in SVR 4/5 2019, IV Nr.
33, il Tribunale federale ha deciso il caso di un’assicurata a cui, nell’ambito
di una procedura dell’AI, non era stato assegnato un termine di diffida ai
sensi dell’art. 21 cpv. 4 LPGA poiché secondo l’UAI con l’emissione del
preavviso (progetto di decisione) la persona assicurata avrebbe già avuto la
possibilità di riflettere in merito al suo agire nel termine per l’inoltro
delle osservazioni.
Va qui rammentato che
l’art. 21 cpv. 4 LPGA ha un contenuto in gran parte simile a quello dell’art.
43 cpv. 3 LPGA ma concerne le cure e i provvedimenti d’integrazione
professionale. Il disposto prevede che le prestazioni possono essere
temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se l’assicurato,
nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e
un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone, oppure, entro i
limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una
cura o a un provvedimento d’integrazione professionale ragionevolmente
esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o
una nuova possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti
d’integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute.
Dalla fattispecie giudicata
dal TF emerge che dopo aver deciso, il 9 settembre 2016, di mettere in atto provvedimenti
di integrazione professionale durante i quali la rendita continuava ad essere
versata, il 15 febbraio 2017 l’UAI aveva telefonato alla persona assicurata per
sapere se quest’ultima avrebbe continuato a partecipare alle misure di
integrazione. L’assicurata aveva risposto che avrebbe voluto prima discuterne
con il suo rappresentante. L’amministrazione gli ha allora segnalato che in
caso di interruzione della collaborazione, avrebbe chiuso il mandato e cessato
il versamento della rendita. Anche su questo punto l’assicurata ha risposto che
avrebbe voluto parlarne con il suo legale. Il 17 febbraio 2017 l’UAI ha
contattato il rappresentante, che tuttavia non era raggiungibile personalmente.
L’amministrazione ha lasciato un messaggio secondo il quale il legale avrebbe
dovuto richiamare. Ciò non è avvenuto.
Con decisione del 23
giugno 2017, preavvisata dal progetto del 10 maggio 2017, l’UAI ha interrotto
le misure di reintegrazione ed il versamento della rendita con effetto dal 31
maggio 2017. Il Tribunale cantonale ha annullato la decisione. Il successivo
ricorso dell’UAI al TF è stato respinto.
L’Alta Corte ha rilevato
che non vi era alcun indizio secondo il quale l’assicurata non sarebbe stata
pronta ad iniziare le misure professionali:
"
(…)
6.2
.
Die Versicherte äusserte sich gegenüber beruflichen
Massnahmen zuerst positiv und später unschlüssig: Am 1. April 2016 erklärte sie
ihre Bereitschaft zur Teilnahme an entsprechenden Vorkehren (vgl. E. 4.1
vorne). Auf die telefonische Nachfrage der IV-Stelle vom 15. Februar 2017 hin
konnte die Beschwerdegegnerin ihren Willen zur Mitwirkung nicht spontan
bestätigen, weil sie - was angesichts des gegen die Renteneinstellung
eingeleiteten, damals hängigen Beschwerdeverfahrens verständlich scheint -
zuerst Rücksprache mit ihrem Rechtsvertreter nehmen wollte. Da der Kontakt
zwischen der IV-Stelle und dem Rechtsvertreter (aus den bereits erwähnten
Gründen) dann aber nicht zustande kam, blieb die Frage nach dem Fortbestand der
Eingliederungsbereitschaft der Versicherten ungeklärt (vgl. E. 4.2 vorne).
Daran änderte sich bis zum Vorbescheid nichts. Dennoch ging die IV-Stelle bei
dessen Erlass am 10. Mai 2017 von fehlender subjektiver Eingliederungsfähigkeit
aus und brach die Massnahmen ab, woran sie, nachdem die Versicherte keine
Einwände erhoben hatte, mit Verfügung vom 23. Juni 2017 festhielt.
Anders als die IV-Stelle anzunehmen
scheint, ergaben sich damit aus dem Verhalten der Beschwerdegegnerin im
Verlaufe des Verwaltungsverfahrens, wie es sich in der Zeit vom 1. April 2016
(Erstgespräch) bis zum 10. Mai 2017 (Erlass des Vorbescheids) abspielte, keine
Indizien, die auf eine fehlende Eingliederungsbereitschaft hingedeutet hätten.
Damit beruhte der vom Gegenteil ausgehende Vorbescheid auf einem unzutreffenden
Sachverhalt. Was die Zeit nach dem Vorbescheid anbelangt, ist der
Beschwerdeführerin zwar insoweit beizupflichten, als zu erwarten gewesen wäre,
dass die Versicherte bei gegebenem Eingliederungswillen gegen den ihr die
subjektive Eingliederungsfähigkeit absprechenden und damit einen weiteren
Anspruch auf berufliche Massnahmen verneinenden Vorbescheid opponiert hätte. Da
die versicherte Person indessen zur Erhebung von Einwänden gegen den
Vorbescheid lediglich berechtigt und nicht verpflichtet ist (MEYER/REICHMUTH,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl. 2014, Rz. 2 zu Art.
57a IVG), reicht der Verzicht allein, sich im Vorbescheidverfahren zu äussern,
nicht aus, um mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf
fehlende Eingliederungsbereitschaft zu schliessen. Die vorinstanzliche
Beweiswürdigung, welche diesen Umständen Rechnung trägt, ist nicht
willkürlich.
6.3.
Nicht beigepflichtet werden kann der Verwaltung auch, soweit
sie sich sinngemäss auf den Standpunkt stellt, gegen die Notwendigkeit eines
Mahn- und Bedenkzeitverfahrens spreche auch, dass der Versicherten mit dem
Vorbescheid eine Bedenkzeit von 30 Tagen eingeräumt worden sei. Es ist ihr
entgegenzuhalten, dass das Mahn- und Bedenkzeitverfahren (Art. 21 Abs. 4 ATSG)
anderen Zwecken dient als das Vorbescheidverfahren (Art. 57a IVG), weshalb es
diesem auch zeitlich vorgelagert ist (vgl. auch Urteil 8C_663/2017 vom 12.
Dezember 2017 E. 5.1). Das Gesetz bietet keine Handhabe, auf das Mahn- und
Bedenkzeitverfahren zu verzichten mit der Begründung, die Versicherte erhalte
mit dem zu erlassenden Vorbescheid bereits die Gelegenheit, ihr Verhalten in
der Einwandfrist zu überdenken (vgl. zum ebenfalls ausgeschlossenen Verzicht
auf einen Vorbescheid wegen eines durchgeführten Mahn- und Bedenkzeitverfahrens:
URS MÜLLER, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010, S. 413
Rz. 2102).”
Va ancora evidenziato che
la sanzione presa in applicazione dell’art. 43 cpv. 3 LPGA, deve essere
proporzionata (sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio 2017). Quando la persona
assicurata decide di collaborare, la sanzione può concernere unicamente il
lasso di tempo durante il quale la collaborazione è stata rifiutata. Se
l’assicurato collabora, non vi è più alcun nesso causale e la prestazione va di
principio ripristinata (DTF 139 V 585 consid. 6.3.7.5 e sentenza 9C_244/2016
del 16 gennaio 2017). Tuttavia se la persona assicurata prima dell’emissione
della decisione impugnata (sul potere cognitivo dal profilo temporale del
giudice delle assicurazioni sociali cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2 cui rinvia la
sentenza 9C_244/2018 del 30 maggio 2018, consid. 4.2.2), non ha espressamente e
senza alcuna condizione accettato di collaborare, non ha più alcun diritto a
che la prestazione sia ancora versata (sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio
2017). Non fosse così sarebbe la persona assicurata a decidere la continuazione
della durata del versamento della prestazione (sentenza 9C_244/2016 del 16
gennaio 2017: “
Andernfalls hätte es der Verischerte in der Hand, die Dauer
der Rentenzahlungen zu verlängern
”).
Quando l’assicurato
impedisce colpevolmente all’amministrazione di amministrare le prove
necessarie, vi è un’inversione dell’onere probatorio e spetta all’assicurato
stabilire che il suo stato di salute, o altre circostanze determinanti, non
hanno subito modifiche suscettibili di cambiare il grado d’invalidità da lui
presentato (9C_372/2015 del 19 febbraio 2016).
2.3.   In concreto, dopo la notifica
di malattia del 17 aprile 2018 (doc. 3), cui hanno fatto seguito i rapporti del
12 giugno 2018 (doc. 5) e del 23 agosto 2018 (doc. 6), del curante, dr. med. __________,
FMH medicina tropicale e medicina di viaggio, l’assicuratore ha tentato di raggiungere
telefonicamente l’insorgente. Non riuscendo a trovarlo, gli ha trasmesso una “
lettera
di contatto
” (non prodotta agli atti), cui l’interessato non ha dato
seguito. Il 21 settembre 2018 una funzionaria dell’assicuratore si è presentata
alle 13:37 presso l’abitazione del ricorrente, non trovandolo e lasciandogli
una lettera, anch’essa non agli atti (doc. 9).
Il 27 settembre 2018
l’assicuratore ha scritto al ricorrente sospendendo le prestazioni dal 1°
settembre 2018 poiché non aveva ancora trasmesso il formulario “
richiesta
per adulti: Integrazione professionale/Rendita
”. La convenuta ha affermato
che “
ad oggi non abbiamo ancora ricevuto quanto sopra. Come a lei noto ogni
assicurato è tenuto all’obbligo di mettere in atto tutto quanto da lui
esigibile ai fini della riduzione del danno assicurativo. In questo ambito
rientra pure il dovere a carico di chi è impedito al lavoro, causa malattia o
infortunio, di presentare puntualmente le domande di prestazioni agli altri
enti sociali o privati che, potenzialmente, potrebbero essere tenuti alla
corresponsione di prestazioni: il suo caso non fa eccezione. Inoltre la nostra
Specialista Prestazioni Servizio esterno signora __________, ha provato più
volte a mettersi in contatto con lei, ma il suo cellulare risulta sempre
spento. Il 12 settembre 2018 le ha pure inviato una lettera di contatto,
purtroppo senza esito. Il 21 settembre 2018 si è presentata al suo domicilio a __________,
ma non era presente. Sulla base di ciò la informiamo che le nostre prestazioni
sono cautelativamente sospese a decorrere dal 1° settembre 2018, nell’attesa di
ricevere il formulario AI debitamente compilato e firmato
” (doc. 11).
In un’e-mail del 5 ottobre
2018 risulta che successivamente allo scritto, l’assicurato ha mandato “
tramite
sms il suo numero di cellulare che non è quello che risulta sulla notifica
(penso che l’abbia cambiato in quanto anche in ditta non erano al corrente (lui
è stato ieri in ditta). Il prossimo lunedì 8 viene ricoverato presso la Clinica
__________ a causa di una depressione acuta e almeno per due settimane
.
Mi
ha chiesto per lo stipendio che è stato bloccato e logicamente le ho spiegato
il motivo (non era rintracciabile). Mi ha chiesto se possiamo, a questo punto,
effettuale il versamento in quanto dal 1 settembre non riceve la paga. Mi ha
detto che ci ha mandato tutta la documentazione
” (doc. 10).
Nel frattempo, come emerge
dalla decisione impugnata a pag. 2, punto 6, le prestazioni sono state
nuovamente versate fino al 31 dicembre 2018 (“
[…] In buona sostanza, CO 1 ha
corrisposto al signor RI 1 prestazioni assicurative per il lasso di tempo dal
15 marzo al 31 dicembre 2018 (tempo d’attesa: zero giorni […]
”).
In data 27 novembre 2018
un’assistente del Servizio medico fiduciario dell’assicuratore ha scritto
all’insorgente una lettera tramite la quale lo ha convocato per una visita
fiduciaria. Nello scritto figura:
"
(…)
In relazione al suo caso d’incapacità lavorativa, confermiamo la
decisione del nostro Servizio medico di sottoporla, il giorno
17 dicembre
2018 alle ore 14.00
, ad una visita fiduciaria presso lo studio della
Dott.ssa med. __________
Medicina interna FMH
__________
__________            Tel. __________
di conseguenza il suo diritto all’erogazione di prestazioni, sarà
riconsiderato anche alla luce di detto rapporto medico.
La invitiamo a voler
portare con sé tutta la documentazione
radiologica
(radiografie, RMI, TAC, referti, ecc.)
e medica
(certificati, cartelle cliniche, distinta delle cure fatte, medicinali,
fisioterapia, ecc), come pure il formulario “certificato d’inabilità
lavorativa” con l’attestazione delle visite finora effettuate.
La mancata presentazione alla suddetta visita, senza validi
motivi, comporta la sospensione al diritto all’indennità giornaliera versata
dall’CO 1.
IMPORTANTE:
Qualora nelle prossime settimane ha già
previsto un esame/consulto da un medico specialista, è previsto un ricovero
ospedaliero oppure se nel frattempo avesse già ripreso l’attività lavorativa
totale o se si trova impossibilitato a presentarsi a detta visita, la preghiamo
di voler avvertire telefonicamente l’CO 1.
L’inosservanza di quest’ultima disposizione le comporterà il
pagamento (con deduzione dalla somma dell’indennità giornaliera che le spetta)
della spesa per la mancata visita.
” (doc. 14, grassetto e
sottolineature in originale)
Il 17 dicembre 2018 alle
ore 13:30 il ricorrente ha telefonato alla dr.ssa med. __________ (punto 3,
doc. 20) per “
comunicare che non (ndr: si) sentiva bene e che non si sarebbe
presentato in studio per la perizia
” (doc. 15). Il medesimo giorno la
dr.ssa med. __________ ha redatto un riassunto degli atti con l’indicazione
iniziale che l’insorgente è stato inabile al lavoro al 100% dal 15 marzo 2018
al 21 marzo 2018, dal 27 marzo 2018 al 6 aprile 2018, dall’11 aprile 2018 al 2
settembre 2018 e dal 17 settembre 2018 (doc. 15). Ella non si è invece espressa
circa l’ulteriore incapacità lavorativa (cfr. doc. 15).
L’11 gennaio 2019 la Cassa
ha emesso una decisione formale del seguente tenore:
"
(…)
In data 17 dicembre 2018 alle ore 14.00 avrebbe dovuto presentarsi
presso lo studio della Dottoressa __________ a __________ per una visita di
controllo.
Purtroppo non presentandosi a suddetta visita non si è attenuto
alle nostre disposizioni.
Prendiamo inoltre atto del
Progetto di decisione
dell’Ufficio assicurazione invalidità del 19 dicembre 2018, nel quale viene
indicato che non vi sarà alcuna assunzione di prestazioni dell’AI per mancata
collaborazione.
Sulla base di quanto precede emettiamo la seguente
DECISIONE
FORMALE
Conformemente all’art. 15.1 delle nostre Condizioni generali
d’assicurazione (CGA secondo la LAMal), le nostre prestazioni cessano a
decorrere 1° gennaio 2019 per mancata collaborazione. (…)” (doc. 17)
In sede di opposizione il
ricorrente ha contestato le conclusioni dell’assicuratore affermando che come
da certificato “
allegato
” non ha potuto presenziare alla visita per motivi
di salute ed inoltre come “
risulta pure dall’ulteriore certificato medico
che si produce
” è tutt’ora inabile per malattia (doc. 18). L’opposizione è
stata trasmessa il 10 febbraio 2019 (doc. 18) e l’11 febbraio 2019 (doc. 19).
Agli atti non risultano prodotti i due certificati citati. L’assicuratore non
li ha richiesti all’insorgente.
Al ricorso l’assicurato ha
allegato i due certificati. Con il primo, datato 31 gennaio 2019, il dr. med. __________,
FMH specialista in medicina tropicale e medicina di viaggio, attivo presso l’__________
di __________, ha certificato “
che il paziente sopramenzionato non si è
potuto recare alla visita medica del giorno 17.12.2018 presso la Dr.ssa __________
per motivi di salute
” (doc. C). Con il secondo, di medesima data, lo
specialista ha affermato che il ricorrente “
è tutt’ora inabile al lavoro
nella misura del 100%, causa malattia, fino a data da determinarsi
” (doc.
D).
2.4.   In concreto, alla luce di
quanto sopra, occorre concludere che agli atti vi sono due ingiunzioni
dell’assicuratore.
La prima, datata 27
settembre 2018, fa seguito alle difficoltà dell’assicuratore a contattare
l’insorgente ed al mancato invio del formulario di richiesta di rendita AI
(doc. 11). Con la medesima lo si informa che le prestazioni sono state sospese
dal 1° settembre 2018 in attesa di ricevere il predetto documento (“
[…]
Sulla
base di ciò la informiamo che le nostre prestazioni sono cautelativamente
sospese a decorrere dal 1° settembre 2018, nell’attesa di ricevere il
formulario AI debitamente compilato e firmato
[…]
”,
sottolineatura del redattore).
In seguito alla ricezione
di questo scritto, il ricorrente ha preso contatto con l’assicuratore, che ha
ripreso il versamento delle prestazioni fino al 31 dicembre 2018 (cfr.
decisione impugnata, pag. 2 punto. 6). Essa pertanto non può essere messa in
relazione con la successiva sospensione dell’erogazione delle indennità.
In seguito a questa
ingiunzione non è del resto stata emessa alcuna
diffida
scritta ai sensi
dell’art. 43 cpv. 3 LPGA.
La seconda ingiunzione è
stata emanata il 27 novembre 2018 (doc. 14). Il Servizio medico fiduciario
della convenuta ha convocato il ricorrente per una visita fiduciaria da tenersi
il 17 dicembre 2018 alle ore 14.00 presso la dr.ssa med. __________, FMH
medicina interna generale, “
medico fiduciario SGV
” (cfr. doc. 15), incaricata
dall’assicuratore di effettuare gli esami medici, comunicando, oltre al proprio
numero di telefono, anche quello della specialista (cfr. doc. 14).
Nello scritto è indicato
che la mancata presentazione alla visita “
senza validi motivi
” comporta
la sospensione delle prestazioni. Vi figura pure che “
se si trova
impossibilitato a presentarsi a detta visita, la preghiamo di voler avvertire
telefonicamente
” l’assicuratore. Infine, viene precisato che l’inosservanza
di quest’ultima disposizione comporterà il pagamento, con deduzione della somma
dell’indennità giornaliera che le spetta, della spesa per la mancata visita
(doc. 14).
L’insorgente ha avvertito
telefonicamente, mezz’ora prima della visita, la dr.ssa med. __________, che
non si sarebbe presentato poiché non si sentiva bene (doc. 15). La sua assenza
è poi stata giustificata con certificato del 31 gennaio 2019 del medico
curante, dr. med. __________, che ha attestato l’impossibilità dell’insorgente
a recarsi alla visita del 17 dicembre 2018, “
per motivi di salute
” (doc.
C).
Poiché la mancata
presentazione alla visita è stata correttamente notificata prima della stessa,
telefonicamente, alla dr.ssa med. __________, l’assicuratore non poteva ritenerla
ingiustificata (cfr. art. 43 cpv. 3 LPGA) e cessare il versamento delle prestazioni
prima di effettuare ulteriori accertamenti.
Infatti l’insorgente, pittore
di professione ed affetto da una patologia psichica, convocato per la prima
volta dall’assicuratore per una visita fiduciaria, si è comportato
correttamente, seguendo quanto indicato nello scritto del 27 novembre 2018 (in
caso di impedimento telefonare preventivamente per avvisare dell’assenza [cfr.
doc. 14]).
È vero che l’interessato
non ha contattato direttamente l’assicuratore, e meglio il Servizio medico
fiduciario il cui numero figura in alto a sinistra nella convocazione, peraltro
in un carattere leggermente più piccolo rispetto al testo centrale (doc. 14),
bensì la dr.ssa med. __________, presso la quale doveva presentarsi per l’esame
medico.
Tuttavia anche il numero di
quest’ultima, “
medico fiduciario SGV
” (cfr. doc. 15), incaricata dallo
stesso assicuratore, figurava nella convocazione, oltretutto al centro della
lettera ed evidenziato in grassetto (doc. 14).
Per cui l’interessato
poteva ritenere che in caso di assenza alla visita fiduciaria avrebbe dovuto
telefonare al numero di telefono del medico fiduciario, presso il quale doveva
recarsi e non al Servizio medico fiduciario, sito a __________, il quale ha poi
ricevuto il referto della dr.ssa med. __________ il 20 dicembre 2018 (cfr. doc.
15). L’assicuratore del resto non afferma il contrario.
Anche perché, come ricorda
la dottrina (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2a edizione,
2018, pag. 551 n. 7 ad art. 57 con riferimenti), dal punto di vista
amministrativo il medico fiduciario è integrato nella gerarchia
dell’assicuratore ed è suo dipendente oppure viene da lui incaricato di effettuare
le valutazioni necessarie alla risoluzione della fattispecie. Vi è di
conseguenza un rapporto di dipendenza preso in conto dal legislatore (Eugster,
op. cit., loc. cit.).
È vero che l’insorgente ha
telefonato “solo” mezz’ora prima, che il certificato del dr. med. __________,
che conferma l’impossibilità di recarsi all’appuntamento per la visita medica a
causa di malattia, è del 31 gennaio 2019 e che esso non era stato allegato
all’opposizione.
Tuttavia, da una parte va
rilevato come nello scritto del 27 novembre 2018 lo stesso assicuratore ha
indicato che “
se si trova impossibilitato a presentarsi a detta visita, la
preghiamo di voler avvertire telefonicamente
”. Non vi è pertanto alcun
termine né entro il quale segnalare preventivamente il proprio impedimento, né
entro il quale trasmettere eventuali giustificazioni scritte, del resto mai
richieste in precedenza. D’altra parte, circa la mancata produzione del
certificato al momento dell’opposizione, va evidenziato come l’insorgente lo
abbia espressamente citato ed abbia indicato di averlo allegato. In caso di sua
mancanza, a maggior ragione se ritenuta rilevante, sarebbe stato compito
dell’assicuratore contattare immediatamente l’interessato e chiedergli la
trasmissione della documentazione mancante.
Inoltre l’assicuratore, in
seguito alla mancata presenza dell’insorgente alla visita, non lo ha diffidato
per
iscritto
, avvertendolo delle conseguenze giuridiche ed assegnandogli
un adeguato termine di riflessione (cfr. art. 43 cpv. 3 LPGA).
La decisione formale
dell’11 gennaio 2019 che, analogamente a quanto avviene per il progetto di
decisione in ambito AI, non può comunque supplire alla diffida richiesta
dall’art. 43 cpv. 3 LPGA (cfr. sentenza 9C_742/2018 del 18 dicembre 2018, consid.
6.3, pubblicata in SVR 4/5 2019, IV Nr. 33), non conteneva in ogni caso
l’avvertimento delle conseguenze giuridiche della mancata presenza alla visita
del 17 dicembre 2018 né un termine di riflessione, giacché con la medesima sono
state immediatamente tratte le conclusioni, nel senso di una sospensione con
effetto retroattivo al 1° gennaio 2019 delle prestazioni.
Va ancora evidenziato come
la circostanza secondo cui l’UAI ha deciso di non assumere prestazioni per
mancata collaborazione (cfr. doc. 16), non è stata posta alla base del rifiuto
di versare indennità giornaliere nella decisione su opposizione qui impugnata,
che indica quale ragione della sospensione delle prestazioni l’assenza alla
visita del 17 dicembre 2018 (cfr. doc. A punto 11, pag. 4-5 e risposta, doc.
III, pag. 4 punto 8.4). Anch’essa, in ogni caso, non è stata oggetto di diffida
scritta (art. 43 cpv. 3 LPGA) da parte dell’assicuratore dopo il ripristino
delle prestazioni.
Non va poi dimenticato che
nell’ipotesi, qui non data, che la persona assicurata sia dopo l’ingiunzione,
sia dopo la diffida, si rifiuta in maniera ingiustificata di collaborare,
l’assicuratore può decidere sulla base degli atti.
Nel caso di specie, con la
decisione formale l’assicuratore ha sospeso le prestazioni, senza valutare gli
atti medici (doc. 17). Con la decisione su opposizione l’assicuratore ha
accennato ad un riassunto degli atti redatto dalla dr.ssa med. __________ che
permetterebbe di decidere nel merito (doc. 20).
Sennonché, la dr.ssa med. __________,
dopo aver elencato le incapacità lavorative dell’insorgente dal 15 marzo 2018,
indicando tra l’altro una completa inabilità lavorativa dal 17 settembre 2018,
si è limitata a citare i referti del 12 giugno 2018 e del 23 agosto 2018 del
dr. med. __________ e i rapporti del 3 ottobre 2018 della Clinica __________ e
del 22 ottobre 2018 della Clinica __________ di __________, senza tuttavia
trarre alcuna conclusione.
Sulla sola base di questi
atti, che fanno peraltro stato di una patologia psichica che affligge
l’insorgente, l’assicuratore non poteva sospendere il versamento delle
prestazioni senza ulteriori accertamenti medici, perlomeno nel senso di una
valutazione motivata della capacità lavorativa del ricorrente da parte della
dr.ssa med. __________.
2.5.   Alla luce di tutto quanto
sopra esposto, accertato che l’assicuratore ha sospeso le prestazioni in
violazione dell’art. 43 cpv. 3 LPGA, la decisione impugnata deve essere
annullata.
Rilevato che gli atti medici
non permettono di stabilire se l’interessato dal 1° gennaio 2019 continua ad
aver diritto alle indennità (il certificato del medico curante [doc. D] è del
31 gennaio 2019 e nulla è dato a sapere circa l’evoluzione della patologia), la
causa deve essere rinviata all’assicuratore affinché, previa acquisizione di
eventuale ulteriore documentazione medica, convochi nuovamente l’insorgente per
una visita fiduciaria, che vista la natura della patologia dovrà
necessariamente comprendere una valutazione specialistica in ambito
psichiatrico e metta in atto correttamente la procedura prevista dall’art. 43
cpv. 3 LPGA (ingiunzione, diffida scritta con avvertimento delle conseguenze
giuridiche con termine di riflessione e, semmai, valutazione sulla base degli
atti).
Visto l’esito del ricorso
non è necessario esaminare le censure del ricorrente circa la presunta
violazione del diritto di essere sentito e del divieto di formalismo eccessivo.
All’insorgente,
rappresentato da un avvocato e vincente in causa, vanno assegnate le ripetibili
(art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione
impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché proceda
conformemente ai considerandi.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà a RI 1
fr. 1'800.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti