ti_gerichte · 32.2018.198 · 2018-10-19 · it
Necessità di un approfondimento peritale atto a stabilire se l'anomalia presentata dall'assicurata rientra tra le infermità congenite previste nell'allegato OIC (in particolare cifra 190 OIC)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2019 32.2018.198
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2019 32.2018.198
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2019 32.2018.198

Raccomandata
Incarto
n.
32.2018.198
cr
/DC
Lugano
11 novembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 novembre 2018 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione del 19 ottobre 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 2006, in data
23 aprile 2018 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per assicurati
minori di anni 20, producendo un preventivo concernente una protesi mammaria
lato sinistro, oltre ad un reggiseno per protesi, con annessa ricetta medica da
parte della dr.ssa __________ (doc. 11).
Sulla base del rapporto
medico redatto dalla dr.ssa __________, nel quale è stata posta la diagnosi di
ipoplasia della ghiandola mammaria sinistra (doc. 12 e doc. 19/1-2) e sentito
il parere del proprio SMR (doc. 20), con progetto di decisione del 27 luglio
2018, l’Ufficio AI ha rifiutato di riconoscere la garanzia per provvedimenti
sanitari, ritenendo che “secondo la documentazione in nostro possesso non è
presente un’infermità congenita” (doc. A5).
Con comunicazione del 27 luglio 2018, l’Ufficio AI ha, invece,
assunto il rimborso dei costi di protesi del seno sinistro quali mezzi
ausiliari (doc. A6).
A seguito della richiesta di rivalutazione del caso formulata
dalla dr.ssa __________ (doc. 27) e dopo avere ottenuto una nuova presa di
posizione da parte del pediatra del SMR (doc. 30), con decisione del 19 ottobre
2018 l’Ufficio AI ha confermato di non potere riconoscere il diritto a
provvedimenti sanitari, non essendo in presenza di una infermità congenita ai
sensi delle cifre marginali 113 OIC, 112 OIC e 190 OIC (doc. A1).
1.2.   Con tempestivo ricorso del 15
novembre 2018 l’assicurata, per il tramite dei propri genitori RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione impugnata e che la situazione possa essere
nuovamente valutata.
I genitori di RI 1 hanno,
in particolare, messo in evidenza i notevoli disagi per la figlia derivanti
dalla scoperta che, nella già delicata fase dello sviluppo, un seno cresceva e
l’altro no.
La conferma della gravità della situazione è stata poi confermata
a seguito di una visita effettuata presso la dr.ssa __________ con relativa
ecografia, momento a partire dal quale si è avuta “la certezza che l’albero di
sinistra non crescerà mai perché gli mancano i rami”.
I coniugi RA 1 hanno
aggiunto che RI 1 “ha sempre frequentato il nuoto per passione ma anche a
livello agonistico”, segnalando di cercare di “far fronte a questo suo
desiderio anche se solo un costume adattabile per protesi costa sui 180 frs.
che non viene riconosciuto né dall’AI, siccome riconoscono 500 frs. annui di
cui con due protesi una per tutti i giorni e una da tenere per il costume siamo
già fuori, né dalla Cassa malati, pur avendo la ricetta della dottoressa” (doc.
I).
1.3.   Con risposta del 10 dicembre
2018 l’Ufficio AI ha nuovamente confermato la correttezza della propria
decisione, sottolineando come “in assenza di infermità riconosciute ai sensi
dell’Ordinanza sulle infermità congenite (OIC) non si giustifica il diritto a
provvedimenti sanitari necessari per la cura delle stesse giusta l’art. 13 LAI”
(doc. IV).
1.4.   In data 18 dicembre 2018, i
genitori di RI 1 hanno evidenziato di non capacitarsi di come sia possibile
considerare che nel caso di specie non si sia in presenza, di fatto, di una
situazione analoga ad un’aplasia (essendo la percentuale di ghiandola mammaria
presente a sinistra solo del 3%), “senza poi contare l’aspetto psicologico da
sostenere in una bambina di 12 anni che si chiede continuamente perché” (doc.
VI).
1.5.   Con osservazioni del 28
dicembre 2018, l’Ufficio AI, basandosi su quanto indicato dal SMR nelle
annotazioni del 27 dicembre 2018 (doc. VIII/1), ha confermato la correttezza
della decisione resa, vista l’assenza di infermità congenita giustificante il
diritto a provvedimenti sanitari giusta l’art. 13 LAI (doc. VIII).
1.6.   In data 13 febbraio 2019, i
coniugi RA 1 hanno indicato di avere appreso, durante la visita presso il dr. __________
(il cui referto sarà prodotto appena possibile), che la malformazione del seno
sinistro di RI 1 “è dovuto sicuramente ad un difetto di programmazione delle
cellule ma non sa dirci di preciso in quale mese di gestazione ciò accade”.
I genitori di RI 1 hanno
ribadito che l’enorme differenza di volume tra i seni rende imprescindibile
l’utilizzo di protesi, il cui costo, tenuto conto anche del costume da bagno,
supera abbondantemente l’importo di frs. 500 all’anno riconosciuto dall’Ufficio
AI (doc. X).
1.7.   In data 13 marzo 2019 i
ricorrenti hanno prodotto il preannunciato referto del dr. __________, datato
25 febbraio 2019 (doc. XII + 1-3).
1.8.   Con osservazioni del 25 marzo
2019, l’Ufficio AI ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso, rinviando integralmente,
quanto ai motivi, al contenuto dell’annotazione del 22 marzo 2019 redatta dal
SMR (doc. XIV).
1.9.   In data 28 marzo 2019, i
genitori di RI 1 hanno informato il TCA circa i “cambiamenti non positivi”
riscontrati nella gestione della situazione emotiva della figlia, tali da
spingerli “tramite il dr. __________ e con il consenso di RI 1” ad
intraprendere “un percorso di psicoterapia” (doc. XV).
1.10.   Il 17 aprile 2019 i genitori
di RI 1 hanno trasmesso al TCA lo scritto con il quale il dr. __________ ha
chiesto un secondo parere al Prof. dr. __________ di __________ (doc.
XVIII/1.2).
1.11.   In data 23 aprile 2019, i
ricorrenti hanno comunicato al TCA che la visita a __________ è stata fissata al
9 maggio 2019 (doc. XX/1).
Inoltre, i genitori di RI
1 hanno trasmesso al TCA il referto del 18 aprile 2019 con il quale il dr. __________
ha attestato che l’assicurata “presenta una serie di aspetti che fanno pensare
ad una problematica psicologica sottogiacente”, la cui valutazione è stata
affidata alla signora __________ (doc. XX/2).
1.12.   Con scritto del 23 agosto
2019, i coniugi RA 1 hanno trasmesso il parere del Prof. dr. __________,
auspicando che la fattispecie in discussione possa rientrare nel codice 190
delle malformazioni genetiche (doc. XXII + 1).
1.13.   Con osservazioni del 6
settembre 2019 l’Ufficio AI ha rilevato come il referto prodotto dai ricorrenti
confermi la diagnosi di ipoplasia già nota, ribadendo, per il resto, l’assenza
di infermità congenite che possano giustificare il diritto alla presa a carico
dei provvedimenti sanitari sulla base dell’art. 13 LAI.
L’Ufficio AI ha, inoltre,
aggiunto che “in merito a problematiche simili per le quali non è stata
riconosciuta infermità congenita in base all’art. 13 LAI e neppure
provvedimenti a carico dell’art. 12 LAI si rinvia alle sentenze dell’Alta Corte
RCC 1977 pag. 124 del 22 settembre 1976, I 475/00 del 27 marzo 2001,
9C_469/2017 del 10 gennaio 2018” (doc. XXIV +1).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se l’anomalia al seno sinistro dell’assicurata possa o meno essere
riconosciuta quale infermità congenita.
2.2.   Secondo
l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti
d'integrazione per quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare,
migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le
condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).
Secondo
l’art. 8 cpv. 2 LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21
esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita
professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.
L'art.
13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni
hanno diritto ai
provvedimenti sanitari necessari per la cura delle
infermità congenite (
art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il
Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali
provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca
importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo
uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa
autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare
per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei
criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli
aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173
consid. 2b con riferimenti).
Giusta
l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in
allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità
congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità
congenite giusta l'articolo 13 LAI.
L’art.
2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti
sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
Se
la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia
precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso
si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura
dell’infermità congenita (cpv. 2).
Sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.
3 OIC).
2.3.   Nell’elenco delle infermità congenite
riportate nell’Allegato all’Ordinanza sulle infermità congenite (OIC), l
a cifra 112 riguarda “aplasie tegumentarie
congenite, per quanto sia necessaria un’operazione o una cura ospedaliera; la
cifra 113 concerne “amastia congenita e atelia congenita”; la cifra 190
riguarda “
aplasia e forte ipoplasia dei muscoli striati”.
La
Circolare sui provvedimenti sanitari di integrazione dell’assicurazione
invalidità (CPSI) indica per l’infermità congenita
113 OIC “amastia congenita e atelia
congenita”
quanto segue:
"
L’aplasia
del muscolo pettorale nel caso di una sindrome di Poland rientra nel N. 190
OIC.
La micromastia non può essere riconosciuta quale infermità
congenita ai sensi del N. 113 OIC.”
Quanto
all’infermità congenita prevista alla cifra marginale 190 OIC “aplasia e forte
ipoplasia dei muscoli striati”, la CPSI indica che:
"
nel caso
di sindrome di Poland, le aplasie muscolari possono essere assunte sotto il N.
190 OIC (v. N. 10 e 177).
L’ipoplasia circoscritta del muscolo traverso dell’addome nella
regione della fovea mediale (luogo d’elezione per il passaggio dell’ernia
inguinale diretta [hernia inguinalis medialis] che deve essere considerata
un’affezione acquisita) non è un’infermità congenita, così come non lo è una
lacuna o una debolezza della linea alba, che può favorire la formazione di
un’ernia epigastrica.”
2.4.   Dal profilo medico, nelle
annotazioni del 20 luglio 2018, la dr.ssa __________, spec. FMH in pediatria
del SMR, ha osservato:
"
Ragazza di
12 anni con ipoplasia della ghiandola mammaria sinistra.
Sulla base del rapporto medico del 14.06.2018 della dr.ssa __________,
ginecologa, risulta che il seno destro mostra uno sviluppo B4, il seno sinistro
uno sviluppo B2.
Ecografia del 22.03.2018: a sinistra presenza di tessuto
ghiandolare retroareolare con estensione massima di 4 cm e spessore di 1 cm; a
destra componente ghiandolare normopresente, sia in sede retroareolare che in
periferia. Il muscolo pettorale sembra essere presente a sinistra.
Pertanto non si tratta di un’amastia con assenza congenita della
mammella, e non vi sono i criteri per riconoscere l’IC cifra 113.
Non vi sono neppure i criteri per riconoscere l’IC cifra 112 o
l’IC cifra 190 come da proposta del mandato SMR del 22.06.2018.
Si tratta di un rifiuto.” (Doc. 20)
La dr.ssa __________ ha contestato tale opinione del SMR,
chiedendo in data 14 settembre 2018 una rivalutazione del caso, con la seguente
motivazione:
"
Con la
presente vi chiedo di prendere in riesame il caso della sunnominata paziente
per la quale è stata chiesta una presa a carico dei provvedimenti necessari
nell’ambito di un’ipoplasia della ghiandola mammaria sinistra. La domanda è
stata respinta poiché, come eruito dopo presa di contatto con il vostro medico
fiduciario, il regolamento non prevede un risarcimento in caso di ipoplasia
della ghiandola mammaria ma solo in caso di aplasia. Come descritto nella mia
lettera, nel caso specifico, comunque si tratta di un’anisomastia severa con
effettivamente riscontro ecografico di tessuto mammario residuo a sinistra ma
clinicamente questo residuo è irrilevante.
Mi sono permessa di richiedere ad una rivalutazione ecografica con
misurazione dei volumi delle ghiandole mammarie (v. referto allegato) allo
scopo di oggettivare l’evidente differenza dei volumi mammari e l’importante
impatto sulla paziente, come pure la necessità di procedere a provvedimenti
sanitari (protesi mammaria, costume da bagno adattato, ecc.). Come potete
leggere nel rapporto radiologico il volume della ghiandola mammaria a destra è
stato stimato a 223 ml mentre a sinistra si riscontrano solo 6.7 ml. Questo
significa che a sinistra il volume della ghiandola è pari al 5% di quello del
seno controlaterale.
In allegato trovate pure un’immagine per migliore presa di
coscienza della situazione (foto eseguita dalla mamma della paziente che vi
inviamo previo consenso ricevuto).
Alla luce di questi dati vi prego quindi di voler riesaminare la
situazione e considerare questo caso di ipoplasia alla stessa stregua di un’aplasia
della ghiandola mammaria.” (Doc. 27)
Con annotazioni del 20 settembre 2018, la pediatra del SMR ha
confermato il rifiuto di prestazioni, per le seguenti ragioni:
"
Ragazza di
12 anni con ipoplasia della ghiandola mammaria sinistra.
Rapporto medico 14.06.2018 dr.ssa __________: sviluppo seno destro
B4, sinistro B2.
Sonografia del 22.03.2018: a sinistra presenza di tessuto
ghiandolare retroareolare con estensione massima di 4 cm e spessore 1 cm; a
destra componente ghiandolare normopresente, sia in sede areolare che in
periferia. Il muscolo pettorale sembra essere presente a sinistra.
Sonografia dell’11.09.2918:
-
A
sinistra disco di tessuto ghiandolare retro-areolare in assenza di tessuto
ghiandolare in periferia. Diametro 3.5x1.4x2.5 cm, volume stimato 6.7 ml
(<5% del volume mammario destro)
-
A
destra tessuto ghiandolare normalmente sviluppato sia in sede centrale che
perifericamente, frammisto a tessuto adiposo come nella mammella normale.
Diametro 13x11x3cm, volume stimato 223 ml.
Ho letto le osservazioni della dr.ssa __________ del 14.9.2018,
come pure il nuovo referto ecografico dell’11.09.2018 e visionato le fotografie
allegate.
Come avevo già anticipato telefonicamente alla dr.ssa __________,
nel caso di RI 1 siamo in presenza di una micromastia e non di una amastia.
La c.m. 113 CPSI dice che una micromastia non può essere
riconosciuta quale infermità congenita ai sensi del N. 113 OIC.
Pertanto non siamo in presenza di un’infermità congenita ai sensi
dell’OIC.
Confermo inoltre che non siamo in presenza di un’aplasia
tegumentaria (OIC 112) e che il muscolo pettorale appare presente a sinistra,
escludendo l’OIC 190. “(Doc. 29)
2.5.   In sede ricorsuale, i
genitori di RI 1 hanno nuovamente chiesto che l’anomalia presentata dalla
figlia possa essere riconosciuta quale infermità congenita, allegando nuovamente
il referto del 14 settembre 2018 della dr.ssa __________ (doc. A8).
Con annotazioni del 27 dicembre 2018, la dr.ssa __________ del SMR
ha ribadito il rifiuto di prestazioni, rilevando in particolare che:
"
(…) Non mi
soffermo sul calcolo delle percentuali di ghiandola mammaria effettivamente
presenti dal lato sinistro, che all’ecografia non possono venire misurate con
precisione.
Confermo che nel caso di RI 1 non si può definire che vi sia
un’amastia sinistra, cioè l’assenza congenita della ghiandola mammaria, in
quanto è stata dimostrata la presenza di tessuto ghiandolare retroareolare,
seppur in quantità minore rispetto al lato destro, corrispondente quindi ad una
micromastia, cioè un’ipoplasia della ghiandola mammaria.” (Doc. VIII/1)
I coniugi RA 1, a sostegno delle proprie richieste ricorsuali,
hanno trasmesso al TCA anche un referto del 25 febbraio 2019 del Prof. dr. __________,
responsabile del Servizio multisito di chirurgia plastica, ricostruttiva ed
estetica __________, nel quale, posta la diagnosi di “notevole anisomastia
nell’ambito di una malformazione del seno, tipo seno tubolare, da entrambi i
lati, con ipoplasia della ghiandola a sinistra”, ha evidenziato:
"
(…)
Valutazione e procedere
Indipendentemente alla massa ghiandolare presente (evidentemente
presente da entrambi i lati ma con ripartizione molto diversa) vedo segni di
malformazione del seno da entrambi i lati, che purtroppo non miglioreranno più
con l’età, visto che il seno sinistro non raggiungerà mai una forma né un
volume che corrisponde a quello di destra. Tuttavia avendo un solco
inframammario cranializzato a destra, un polo inferiore ipoplastico da entrambi
i lati ed un prolasso del complesso areolo-capezzolare a sinistra, penso che la
paziente presenta almeno 3 segni che possono parlare per una malformazione del
seno, tipo “seno tubolare” e quindi vedo chiaramente un valore di malattia che
in un futuro (fine della crescita) ha diritto di essere sottoposto ad un
trattamento chirurgico per correzione.
Quindi chiedo al medico di fiducia di rivalutare il caso per una
presa a carico per un intervento chirurgico, che ovviamente necessita di più di
una tappa.
A mio parere il discorso di relazione di tessuto ghiandolare
rispetto al tessuto non ghiandolare a livello del seno sinistro non è
ragionevole, visto che siamo tutti ben in chiaro che non si tratta di
un’aplasia del seno ma di un’ipoplasia.” (Doc. XII)
La dr.ssa __________, nelle annotazioni del 22 marzo 2019, ha così
commentato le considerazioni espresse dal Prof. dr. __________:
"
(…) Le
considerazioni del dr. __________ confermano quanto già stabilito in
precedenza: nel caso di RI 1, in presenza di un’anisomastia, non vi sono le
condizioni per un’infermità congenita ai sensi dell’OIC.
Il seno tubolare, o seno tuberoso, è un’anomalia malformativa causata
da modifiche del parenchima mammario e della fascia superficiale, che colpisce
il seno nella fase del suo sviluppo, a partire dalla pubertà. Spesso il seno
mostra differenze importanti nelle dimensioni tra l’uno e l’altro.
Si tratta di una delle anomalie più diffuse per quanto riguarda i
disturbi della ghiandola mammaria.
Non si tratta di una condizione che dà origine a disturbi, ma può
avere importanti ripercussioni sull’autostima.
L’unico modo per correggere queste anomalie è la chirurgia
plastica.
RI 1 ha diritto all’ottenimento di mezzi ausiliari, come già
comunicato dall’Ufficio AI il 27.07.2018.
In forza della c.m. 1029 CPSI gli interventi di chirurgia plastica
del seno non sono provvedimenti di integrazione secondo l’art. 12 LAI (RCC 1977
pag. 124).” (Doc. XIV/1)
I coniugi RA 1 hanno, inoltre, trasmesso al TCA il referto del 22
maggio 2019 redatto dal Prof. dr. __________, Co-direttore della
Universitätsklinik für Plastische- und Handchirurgie dell’__________ di __________,
del seguente tenore:
"
Diagnosen:
Angeborene tubuläre Hypoplasie der linken Brust.
Befunde:
Es zeigt sich eine deutliche Hypoplasie der linken Brust.
Brustdrüsengewebe ist vorhanden. Keine Druckempfindlichkeit.
Beurteilung und Procedere:
Wir klären die Patientin darüber auf, dass eine Korrektur möglich
ist, wir jedoch bis zum Abschluss des Brustwachstums, d.h. Wachstumsstopp über
12 Monate mit eine Korrektur zuwarten würden. Eine Korrektur zu einem früheren
Zeitpunkt kann sich aufgrund der Veränderungen des Wachsenden Körpers negativ auswirken.
Im Gespräch wurden auch die verschiedenen Therapeutischen
Möglichkeiten im Einzelnen besprochen, aber die endgültige Empfehlung kann erst
nach Abschluss des Brustwachstums erfolgen.” (Doc. XXII/1)
Al riguardo, con annotazioni del 4 settembre 2019, la pediatra del
SMR ha rilevato:
"
Il
rapporto medico inerente la visita clinica di RI 1 che ha avuto luogo il
9.5.2019 non porta nuove informazioni agli atti: viene confermata la diagnosi
di ipoplasia tubolare del seno sinistro.
In particolare, riguardo alla richiesta di riconoscimento dell’IC
190 non viene menzionata l’aplasia o la forte ipoplasia dei muscoli striati.
L’ipoplasia menzionata nel referto riguarda il tessuto ghiandolare del seno
sinistro.
Nel rapporto medico del 14.06.2018 (GED 19.07.2018) la dr.ssa __________,
primario di ginecologia __________, scriveva che il muscolo pettorale sembra
essere presente a sinistra.
Pertanto il nuovo referto non propone nuovi elementi atti a
determinare una diversa valutazione del caso rispetto a quanto precedentemente
già valutato.” (Doc. XXIV/1)
La dr.ssa __________ del SMR ha
ribadito la propria posizione nelle annotazioni del 27 settembre 2019 (doc.
XXVIII/1).
2.6.
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine
con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al
valore
probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi vedi la
DTF 136 V 376
.
Nella
DTF 137 V 210 il
TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va infine evidenziato
che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, 2010, ad art. 28a, pag. 353
)
e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Va
poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in
RDAT 2003-II p. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate
alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima
sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In
particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione
riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza
di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite
dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita
27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V
352).
2.7.   Chiamato a
pronunciarsi, il TCA non può,
senza che prima vengano svolti ulteriori
approfondimenti peritali, condividere la valutazione espressa dalla dr.ssa __________
del SMR nel rapporto finale del 20 luglio 2018, posto a fondamento della
decisione impugnata.
Se, da un a parte, questo
Tribunale condivide l’apprezzamento con il quale la pediatra del SMR ha escluso
che l’anomalia nella crescita del seno presentata da RI 1 possa rientrare nelle
infermità congenite previste alle
cifre
112 e 113 OIC - visto che anche gli specialisti interpellati dalla parte
ricorrente (cfr. doc. XII) concordano nel fatto che, nel caso di specie, non
siamo in presenza di una amastia, bensì di una ipoplasia (per un caso analogo in
cui è stata negata l’infermità congenita 113 OIC ad un assicurata che
presentava un seno tuberoso, cfr. STF 9C_469/2017 del 10 gennaio 2018; STF I
475/2000 del 27 marzo 2001) - lo stesso non può dirsi, per contro, con
riferimento alla cifra 190 OIC.
A tale proposito, infatti,
il TCA non può, con la necessaria tranquillità, condividere la motivazione con
la quale la dr.ssa __________ han escluso di essere in presenza dell’infermità
congenita contemplata alla cifra 190 OIC, visto che nel rapporto del Prof. dr. __________
l’ipoplasia menzionata riguarda il tessuto ghiandolare del seno sinistro e non
i muscoli e ritenuto che, nel rapporto del 14 giugno 2018, la dr.ssa __________
“scriveva che il muscolo pettorale
sembra
essere presente a sinistra”
(doc. XXIV/1, corsivo della redattrice).
Ora, è vero che la dr.ssa __________,
nel referto del 14 giugno 2018 inviato al Prof. __________, ha indicato che “il
muscolo pettorale
sembra
essere presente a sinistra”; la stessa ha
comunque pure aggiunto che la “ragazza ha una costituzione sportiva ed ha
eseguito nuoto da competizione per diverso tempo” (doc. 19/1, corsivo della
redattrice).
Vista l’importanza che
riveste tale aspetto, al fine della valutazione del diritto per l’assicurata di
beneficiare di provvedimenti sanitari, il TCA non può ritenere sufficiente, in
assenza di ulteriori approfondimenti atti a chiarire definitivamente la
questione, il riferimento fatto dalla pediatra del SMR ad una laconica e solo
ipotetica affermazione della ginecologa consultata dall’assicurata per
escludere di essere in presenza dell’infermità congenita di cui alla cifra 190
OIC.
Tale
modo di procedere del medico del SMR non appare corretto e non può essere
avallato dal TCA, in quanto non conforme agli articoli 59bis cpv. 2 LAI in
relazione con l’art. 49 cpv. 1 OAI (cfr. STF 9C_404/2018 del 22 agosto 2018;
DTF 142 V 58 consid. 5.1; 135 V 465 consid. 4.4.).
Giova
qui infatti ricordare che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici
regionali sono a disposizione
degli uffici AI per valutare le
condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità
funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA -
di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una
misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le
decisioni in ambito medico nei singoli casi.
Scopo e senso del disposto
come pure dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di
fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto
alle prestazioni. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze
medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale
della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione
di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle
indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente
pretendere da un assicurato e cosa invece no (
vedi DTF 136 V 376 consid. 4.1;
sentenze
9C_1001/2012 del 29 maggio
2013
;
9C_524/2010 del 27 ottobre 2010; 9C_9/2010 del 29 settembre 2010,
9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con
riferimenti).
Conformemente
a quanto valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017,
pubblicata in SVR 1/2018 IV nr. 4 - nella quale il TF ha reputato che il
rapporto del SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi
espresso su tutti gli aspetti rilevanti per la decisione - il TCA ritiene che,
nel caso di specie, il medico del SMR avrebbe dovuto chiarire se
l’apparente
presenza del muscolo pettorale cui aveva fatto cenno la dr.ssa __________, fosse
effettiva oppure no.
Questo tipo di
accertamento - di fondamentale importanza ai fini della vertenza - incombeva innanzitutto
al SMR, il cui compito è proprio l’apprezzamento degli aspetti medici indispensabili
al fine di poter valutare i
l diritto a prestazioni (se del caso
scegliendo poi di ordinare un esame peritale).
Non avendolo fatto, si
impone un rinvio degli atti all’amministrazione affinché ponga rimedio a tale
mancanza, eseguendo gli approfondimenti peritali del caso.
In tale ambito, occorrerà in
particolare stabilire se i disturbi che affliggono l’interessata possano essere
ricompresi nell’infermità congenita prevista alla cifra 190 OIC, la quale è
bene sottolineare concerne
sia l’aplasia, che la forte ipoplasia
dei
muscoli striati (per un caso in cui è stato riconosciuto che il danno
presentato da un’assicurata, la quale mostrava un sottodimensionamento del
muscolo del petto e il mancato sviluppo del seno destro ricadesse,
contrariamente al parere dell’amministrazione, sotto l’infermità congenita di
cui alla cifra 190 OIC, cfr. sentenza S 10 95 del 12 aprile 2011 della Terza
camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni del Tribunale amministrativo
grigionese, cresciuta incontestata in giudicato).
Pertanto, posto che
secondo la giurisprudenza non ci si può fondare sulle risultanze degli accertamenti
medici interni all’amministrazione – di cui fanno parte pure i rapporti del SMR
– se sussistono anche solo
lievi dubbi
circa la loro affidabilità e
concludenza (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017, pubblicata in SVR 1/2018
IV nr. 4; vedi anche DTF 135 V 465 consid. 4.7; STF 8C_370/2017 del 15 gennaio
2018 consid. 3.3.1 e riferimenti), alla luce della documentazione
medico-specialistica prodotta dai genitori di RI 1 in corso di causa, questo
Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, fondare il proprio giudizio
unicamente sull’apprezzamento medico del SMR, ma ritiene imprescindibile la
messa in atto di un approfondimento peritale che valuti se l’anomalia
presentata dall’assicurata possa rientrare tra le infermità congenite previste
nell’allegato OIC, oppure no.
Quindi
in esito a tali complementi istruttori, l’amministrazione si pronuncerà
nuovamente sul diritto a prestazioni dell’assicurata.
2.8.    Secondo gli art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402;
STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
In
concreto, visto l’esito del ricorso, le spese per fr. 500.-- vanno messe a
carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione impugnata del 19 ottobre 2018 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.7..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti