ti_gerichte · 32.2009.124 · 2009-05-28 · it
La decisione con la quale UAI ha attribuito all'assicurato una rendita limitata nel tempo,poi soppressa,non può essere confermata dal TCA,in mancanza di un'approfondita valutazione bidisciplinare chirurgico-ortopedica e psichiatrica.Atti rinviati

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2010 32.2009.124
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2010 32.2009.124
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.02.2010 32.2009.124

Raccomandata
Incarto n.
32.2009.124
cr
/DC/
sc
Lugano
15 febbraio
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 giugno 2009 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 28 maggio 2009 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1978, in precedenza attivo in qualità di gerente, in data 29 dicembre 2006 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti a seguito di un infortunio subito
nell’agosto 2006, che gli ha provocato diverse fratture e l’amputazione del
piede e di parte della gamba destra (cfr. doc. 2/1-7).
Per le
conseguenze di tale infortunio, l’assicuratore infortuni ha regolarmente corrisposto
all’assicurato le prestazioni di legge.
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, con progetto di decisione dell’8
ottobre 2008, l’Ufficio AI ha attribuito all’interessato una rendita intera di
invalidità limitatamente al periodo compreso fra il 1° agosto 2007 e il 30
settembre 2008, poi soppressa alla luce di un grado di invalidità dello 0% (doc.
60/1-3).
A seguito
delle osservazioni presentate dall’assicurato contro il progetto di decisione
dell’8 ottobre 2008, con decisione del 28 maggio 2009, l’Ufficio AI ha
riconosciuto all’assicurato il diritto di beneficiare di una rendita intera di
invalidità dal 1° agosto 2007 al 30 settembre 2008 e di una mezza rendita di
invalidità dal 1° ottobre 2008 al 30 giugno 2009, poi soppressa considerato un grado
di invalidità dello 0% (doc. A).
1.2.   Contro
questa decisione l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un
tempestivo ricorso al TCA, contestando la decisione dell’amministrazione e
chiedendo l’attribuzione di una rendita intera di invalidità, per un grado del
75%, anche dopo il 30 settembre 2008 e, in via subordinata, il riconoscimento
del diritto di potere beneficiare di una riformazione professionale.
L’assicurato
ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio per la procedura ricorsuale, producendo il certificato municipale
per l’ammissione all’assistenza giudiziaria (doc. I).
Sostanzialmente
l’assicurato ha contestato la valutazione dell’amministrazione in merito
all’assenza di patologie extra-infortunistiche, facendo presente di soffrire anche
di problemi psichici, che non sono stati approfonditi da parte dell’UAI.
Egli ha
inoltre criticato i limiti funzionali indicati dall’amministrazione, osservando
di non potere camminare per un chilometro, di non potere tenere la protesi per
più di un’ora e di non potere, infine, mantenere la posizione seduta per lungo
tempo.
A
dimostrazione di ciò, l’interessato ha indicato di avere tentato una ripresa
lavorativa, ma di avere dovuto abbandonare l’impiego dopo pochi giorni a causa
dei suoi disturbi, ben evidenziati dal dr. __________. Egli ha chiesto, a tal
proposito, che venga sentito il suo datore di lavoro.
L’assicurato
ha quindi evidenziato la necessità che la valutazione della sua capacità
lavorativa e dei suoi limiti funzionali venga effettuata da uno specialista in
ortopedia, ritenendo assolutamente inadeguato l’apprezzamento eseguito dal dr. __________
per conto dell’assicuratore infortuni.
Infine,
l’assicurato ha pure contestato il raffronto dei redditi operato dall’amministrazione,
criticando sia l’ammontare del reddito da invalido – a suo avviso troppo
elevato e addirittura superiore al reddito da valido – sia la mancata
applicazione di una riduzione dello stesso per tenere conto del cosiddetto gap
salariale, sia, da ultimo, la percentuale di riduzione del 15% applicata al
reddito da invalido – che, a suo parere, dovrebbe essere per lo meno del 20% (doc.
I).
1.3.   L’UAI, in
risposta, dopo avere confermato sia la correttezza della valutazione medica,
sia di quella economica eseguita dall’amministrazione (il cui risultato non
cambierebbe nemmeno volendo tenere conto del cosiddetto gap salariale), ha
riconfermato la propria decisione, chiedendo che il ricorso dell’interessato
venga respinto (doc. IV + bis).
1.4.   In data 7
settembre 2009, il patrocinatore dell’interessato ha trasmesso al TCA un
referto medico redatto dal dr. __________, nel quale lo specialista ha indicato
di ritenere che l’interessato sia abile al lavoro al 50% in attività adeguate.
Il
patrocinatore, sulla base delle indicazioni del dr. __________, ha rilevato di
ritenere l’istruttoria della __________ incompleta, in quanto carente di un
esame della caricabilità funzionale EFL, che non è stata eseguita presso la
clinica di __________ dato che avrebbe dovuto essere svolta in Ticino.
Al
riguardo, l’avv. RA 1 ha contestato l’attendibilità della “prova”, consistente
nel sollevamento di un incarto di una decina di chili, eseguita nel corso della
visita medica di chiusura da parte del dr. __________.
Il
patrocinatore ha quindi considerato imprescindibile l’esecuzione di una prova
EFL stazionaria.
L’avv. RA
1 ha, infine, preannunciato la trasmissione, entro breve tempo, di un referto
medico psichiatrico (doc. IX + C1-2).
1.5.   Con
osservazioni del 24 settembre 2009, l’amministrazione ha nuovamente indicato
che, come osservato dal SMR, le problematiche dell’assicurato, dal profilo
medico, sono esclusivamente di natura post-infortunistica, ribadendo quanto già
esposto in sede di risposta di causa (doc. XI + bis).
Questo
scritto è stato trasmesso all’assicurato (doc. XII), per conoscenza.
1.6.   In data 13
ottobre 2009, il patrocinatore dell’assicurato ha inviato al TCA il
preannunciato referto medico psicologico, redatto dal dr. __________ (doc. XIII
+ D).
1.7.   In data 19
ottobre 2009, inoltre, il patrocinatore dell’interessato ha comunicato al TCA
di avere “contattato il dr. __________, il quale, relativamente alla relazione
peritale medico-psicologica del 12 ottobre 2009, mi ha confermato che sia la patologia, sia l’inabilità lavorativa del 30%, esiste da parecchio
tempo ed in ogni caso da ben prima della decisione formale dell’Ufficio AI.
Sarà mia premura inviare la conferma scritta non appena sarà in mio possesso
(entro questo mese di ottobre)” (doc. XV).
Lo stesso
19 ottobre 2009, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA lo scritto del dr. __________,
datato 19 ottobre 2009 (doc. XVI + 1).
1.8.   Con
osservazioni del 18 novembre 2009, l’UAI, dopo avere sottoposto la
documentazione medica prodotta dall’assicurato al vaglio del SMR, ha osservato di
non poter escludere “l’attuale presenza di una problematica psichiatrica con
influsso sulla capacità lavorativa residua” e neanche il fatto che “la
problematica psichiatrica sia in relazione con la patologia post-infortunistica
(in tal senso il SMR ritiene auspicabile l’esecuzione di una perizia
psichiatrica neutra, eventualmente in collaborazione con la __________)”. L’UAI
ha per contro contestato la valutazione del dr. __________ “in merito
all’inizio dell’inabilità lavorativa del 30% presente, come precisato dallo
specialista, “sicuramente dal mese di agosto 2006 in avanti”.” L’amministrazione ha quindi confermato, in via principale, la richiesta di
reiezione del ricorso e, in via subordinata, ha chiesto l’espletamento di un
accertamento medico psichiatrico (doc. XVIII + 1-2).
1.9.   In data 26
novembre 2009 il patrocinatore dell’assicurato ha trasmesso al Tribunale un
nuovo referto del dr. __________, aggiungendo di ritenere auspicabile
l’effettuazione di una perizia giudiziaria, sia per l’aspetto fisico che per
quello psichico (doc. XX + D).
1.10.   Con scritto
del 9 dicembre 2009, l’UAI ha comunicato di non avere ulteriori osservazioni da
esporre in merito alla nuova documentazione fornita dal ricorrente,
riconfermando le precedenti osservazioni del 18 novembre 2009 (doc. XXII).
Il doc.
XXII è stato trasmesso all’assicurato (doc. XXIII), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa
graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore dal 1° gennaio
2008.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.
Per
costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione
attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o
la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le
regole sulla revisione di decisioni amministrative (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131
V 120; DTF 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa
K., I 597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19
ottobre 2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K.,
12/04; STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno
2004 nella causa T., I 299/03).
Al
riguardo cfr. STCA 32.2005.83 del 20 febbraio 2006, massimata in RtiD II-2006
N. 39 pag. 182.
2.4.   L’art. 17
cpv. 1 LPGA stabilisce che:
"
Se il grado d’invalidità del beneficiario della
rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su
richiesta."
I principi giurisprudenziali sviluppati in
materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono
applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid.
3.5).
2.5.   In una
sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa R., I 8/04, pubblicata in plaidoyer
1/06, pag. 64-65, il TFA ha ricordato i principi che sono alla base della
revisione e della riconsiderazione di decisioni amministrative e si è così
espresso:
"
(...)
2.
2.1
En l'espèce, il s'agit tout
d'abord de savoir si l'on est en présence d'un motif de révision, ce qui
suppose une modification notable du taux d'invalidité (art. 17 LPGA). Il n'y a
pas matière à révision lorsque les circonstances sont demeurées inchangées et
que le motif de la suppression ou de la diminution de la rente réside
uniquement dans une nouvelle appréciation du cas. Un motif de révision au sens
de l'art. 17 LPGA (ou de l'ancien art. 41 LAI) doit clairement ressortir du
dossier (p. ex. arrêt P. du 31 janvier 2003
[I 559/02], consid. 3.2 et les arrêts cités; sur
les motifs de révision en particulier: Urs Müller, Die materiellen
Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, thèse,
Fribourg 2002, p. 133 ss). La réglementation sur la révision ne saurait en
effet constituer un fondement juridique à un réexamen sans condition du droit à
la rente (Rudolf Ruedi, Die Verfügungsanpassung als verfahrensrechtliche
Grundfigur namentlich von Invalidenrentenrevisionen, in: Schaffauser/ Schlauri
[Hrsg], Die Revision von Dauerleistungen in der Sozialversicherung, Saint-Gall,
1999, p. 15).
2.2
Si l'on
compare les expertises du COMAI du 9 mai 1995 et de la Clinique X. du 10 mai 2002, les principaux diagnostics posés sont pratiquement superposables
(syndrome somatoforme douloureux persistant et personnalité fruste et dépendante
en 1995; syndrome douloureux somatoforme persistant [F45.4] et personnalité aux
traits dépendants [F60.7] en 2002). Les conclusions des expertises sont
divergentes, en revanche, en ce qui concerne les répercussions des atteintes à
la santé sur la capacité de travail. Les experts du CO­MAI avaient estimé que
le syndrome somatoforme douloureux prenait place dans le contexte d'un trouble
de la personnalité. On était en présence d'une atteinte à la santé mentale
importante, entraînant une incapacité totale de travail, sans perspective de
reclassement ni d'amélioration, vu l'importance de la régression et de la
fixation somatique.
Les experts de la Clinique X. concluent, pour leur part, à l'absence d'atteinte somatique ou psychique
susceptible de limiter la capacité de travail. Les mêmes experts déclarent
s'écarter des conclusions du COMAI, au motif que l'association d'un trouble
somatoforme douloureux à une personnalité aux traits dépendants ne constitue
pas, à leur avis, une atteinte à la santé mentale importante.
2.3
Sur la base
de ces éléments, il y a lieu de constater que les experts de la Clinique X. ne font pas état d'une modification de l'état de santé du recourant, mais
remettent en cause l'appréciation précédente - et fondée sur un même état de
fait - des experts du COMAI. Ni l'administration ni les premiers juges n'ont
cherché du reste à démontrer l'existence d'un changement de circonstances. Ils
insistent plutôt sur le caractère probant de l'expertise dé la Clinique X., en faisant totalement abstraction des règles sur la révision et comme s'il
s'agissait en l'occurrence de se prononcer pour la première fois sur le droit à
la rente. Mais cela ne suffit pas, on l'a vu, pour justifier une révision du
droit à la rente (cf. aussi Urs Müller, op. cit., p. 135, ch. 490).
3.
3.1.
Le principe selon lequel
l'administration peut en tout temps revenir d'office sur une décision
formellement passée en force qui n'a pas donné lieu à un jugement sur le fond,
lorsque celle-ci est certainement erronée et que sa rectification revêt une
importance appréciable, l'emporte sur la procédure de révision. Ainsi,
l'administration peut aussi modifier une décision de rente lorsque les
conditions de la révision selon l'art. 17 LPGA ne sont pas remplies. Si le juge
est le premier à constater que la décision initiale était certainement erronée,
il peut confirmer, en invoquant ce motif, la décision de révision prise par
l'administration (ATF 125 V 369 consid. 2 et les arrêts cités; cf. aussi ATF
112 V 373 consid. 2c et 390 consid. 1b). Il est à relever que la
reconsidération est désormais expressément prévue à l'art. 53 LPGA.
3.2
Pour juger s'il
est admissible de reconsidérer une décision pour le motif qu'elle est sans nul
doute erronée, il faut se fonder sur la situation juridique existant au moment
où cette décision a été rendue, compte tenu de la pratique en vigueur à
l'époque (ATF 119 V 479 consid. 1b/cc et les références). Par le biais de la
reconsidération, on corrigera une application initiale erronée du droit, de
même qu'une constatation erronée résultant de l'appréciation des faits. Un
changement de pratique ou de jurisprudence ne saurait en principe justifier une
reconsidération (ATF 117 V 17 consid. 2c, 115 V 314 consid. 4a/cc). Une
décision est sans nul doute erronée non seulement lorsqu'elle a été prise sur
la base de règles de droit non correctes ou inappropriées, mais aussi lorsque
des dispositions importantes n'ont pas été appliquées ou l'ont été de manière
inappropriée (DTA 1996/97 n° 28 p. 158 consid. 3c). Tel est notamment le cas
lorsque l'administration a accordé une rente d'invalidité au mépris du principe
de la priorité de la réadaptation sur la rente (voir l'arrêt P. du 31 janvier
2003, déjà cité). A l'inverse, une inexactitude manifeste ne sau­rait être
admise lorsque l'octroi de la prestation dépend de conditions matérielles dont
l'examen suppose un pouvoir d'appréciation, quant à certains de leurs aspects
ou de leurs éléments, et que la décision paraît admissible compte tenu de la
situation de fait et de droit (arrêt P. du 13 août 2003 [1790/01], consid. 3).
3.3
En l'espèce,
c'est en vue d'élucider les divergences issues d'avis médicaux contradictoires
se trouvant au dossier que l'administration a recueilli l'expertise du COMAI,
du 9 mai 1995, et qu'elle s'est fondée sur cette dernière pour allouer une
rente entière au recourant, le 1
er
décembre 1995. En présence d'un
tableau clinique complexe, par ailleurs difficile à appréhender en raison de
ses aspects subjectifs, la prise de position sur une incapacité de travail
implique toujours un jugement d'appréciation. Or, un tel jugement ne saurait
être qualifié de manifestement erroné que si les investigations médicales dans
les différents domaines concernés n'ont pas été entreprises ou qu'elles ne
l'ont pas été avec le soin nécessaire (cf. arrêt P. du 31 janvier 2003, déjà
cité). Tel n'est pas le cas en ce qui concerne l'expertise du COMAI dans la
mesure où cette expertise pluridisciplinaire répond aux critères
jurisprudentiels permettant de lui attribuer une pleine valeur probante. En
tout cas, les critiques émises à l'encontre des conclusions du COMAI par les
médecins de la Clinique X. ne suffisent pas pour admettre que ces conclusions
sont dépourvues de crédibilité. Comme on l'a vu, on est en présence
d'appréciations divergentes d'experts en ce sens que les uns, à la différence
des autres, considèrent que l'association d'un trouble somatoforme douloureux à
une personnalité aux traits dépendants n'a pas d'incidence sur la capacité de
travail. Seule une surexpertise serait de nature à les départager.
Mais, ici également, on ne peut faire abstraction
des éléments qui ont conduit l'administration à allouer une rente entière au
recourant comme si l'on devait statuer pour la première fois sur les droits de
l'assuré et modifier sa situation juridique à la lumière exclusivement des
données médicales recueillies à l'occasion de la procédure de révision. Une
appréciation médicale différente ultérieure ne suffit pas pour faire apparaître
comme manifestement erronée la décision initiale ou pour ordonner une
expertise.
On ne peut pas non plus affirmer que
l'administration a commis à l'origine une erreur de droit, notamment en
méconnaissant le principe de la priorité de la réadaptation sur la rente: l’expertise
du COMAI excluait toute possibilité de reclassement professionnel et ne
laissait pas entrevoir, à brève échéance, une amélioration de l'état de santé
qui eût permis la mise en oeuvre de mesures de réadaptation
professionnelle."
Una diversa valutazione di uno stato di fatto
rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce
dunque né un caso di revisione, né un caso di riconsiderazione.
2.6.
Nella
decisione del 28 maggio 2009, l’UAI
ha attribuito
all’assicurato una rendita intera di invalidità dal 1° agosto 2007 al 30
settembre 2008 e una mezza rendita dal 1° ottobre 2008 al 30 giugno 2009,
sopprimendola poi a partire dal 1° luglio 2009, ritenuto che dal mese di marzo
2009 l’assicurato presenta una capacità lavorativa del 100% in attività adatte.
Il TCA è,
quindi, ora chiamato a valutare, alla luce di quanto esposto ai considerandi
2.3., 2.4. e 2.5., se l’UAI ha correttamente o meno soppresso la rendita
spettante a RI 1 a fare tempo dal 1° luglio 2009.
2.7.   Nella caso
di specie, dal profilo medico, nelle annotazioni del 7 luglio 2008, il dr. __________
del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di
conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha
osservato:
"
RI 1
Diagnosi:   stato dopo incidente in moto il
2.8.2006
-
frattura
del bacino
-
frattura
femore destro
-
amputazione traumatica del piede destro con seguente
amputazione a livello gamba il 16.8.2006 e nuova amputazione di revisione il
6.9.2006
-
frattura
clavicolare a destra
decorso in seguito complicato da persistente
secrezione dal moncone.
Valutazione __________ 10.8.2007: fistola chiusa
da 3 settimane, riesce a camminare per 20 minuti con protesi senza stampelle.
degenza __________ dal 6.2.2008 al 30.4.2008:
-
riesce
a portare la protesi 2 ore di seguito
-
deambulazione
fino a 1000 m
-    assenza di problematica
psicosomatica
Decisione __________: IL 50% dal 1.7.2008
Valutazione:
la precedente ipotizzata ripresa della capacità
lavorativa non ha potuto essere messa in pratica a causa di persistenti
problemi a livello della protesi con relativi adattamenti e degenza __________.
Va quindi riconosciuta una IL 100% da 8.2006 fino a 6.2008.
Come da decisione e documentazione __________
l'attuale evoluzione pare favorevole, in questo senso l'assicurato presenta a
partire da 1.7.2008 una capacità lavorativa sfruttabile. Attualmente l'assicurato
riesce a portare la protesi per 2 ore di seguito, la deambulazione è possibile
fino a 1000 m. In questo senso potrebbe svolgere un'attività prevalentemente
sedentaria dove è possibile togliere la protesi anche sull'arco di tutta la giornata. In un prossimo futuro si prevede un ulteriore recupero funzionale.
" (Doc. 51-1)
In un
referto del 19 agosto 2008, indirizzato all’assicuratore infortuni, il PD dr. __________,
Vice-Primario di chirurgia dell’Ospedale regionale di __________, poste le
diagnosi di “politrauma con frattura scomposta del bacino con esteso ematoma
retroperitoneale, pelvico e scrotale, frattura diafisaria distale del femore
destro, amputazione traumatica gamba distale destra, frattura clavicola
destra”, ha indicato:
"
Riferisco in merito al paziente in epigrafe, che
ho avuto occasione di rivisitare in data odierna.
Vi chiedo gentilmente di convocare il paziente
per una nuova visita medica __________ (vedi vostra ultima del 15 maggio 2007).
II paziente si è annunciato alla mia consultazione
in quanto è a conoscenza della mia partenza dal Ticino fra pochi giorni.
Purtroppo mi mancano alcune informazioni, fra l'altro la lettera d'uscita da __________
e lettere del medico curante Dr.ssa __________.
II paziente mi riferisce che nonostante 2-3
richieste scritte all'Al sembra non sia stato aperto ufficialmente un caso.
Dopo il trattamento al __________ sembra stata stabilita (chi?, da quando?)
un'incapacità lavorativa del 50%, il paziente è in disoccupazione e non vede
nessuna possibilità realistica di trovarsi un lavoro così.
Il paziente si presenta al mio controllo con la
protesi automatizzata, riferisce di aver dovuto pagarla in parte privatamente.
Il moncone della gamba dx nel frattempo si è
chiuso al 100%, le fistole non si sono più aperte (vedi mie lettere del 2007),
cicatrice attaccata all'osso del moncone.
A mio avviso adesso si deve valutare da un lato
se sarebbe indicata una riabilitazione più intensiva (day hospital) a __________
per esempio, vedendo che anamnesticamente il paziente cammina al massimo per
una mezz'ora al giorno con la protesi e la muscolatura è molto diminuita al
femore dx. Dall'altro lato si deve chiarire la situazione con l'Al dal punto di
vista finanziario, ma anche soprattutto per la reintegrazione professione,
aiuto domiciliare, ecc.
Naturalmente il nostro team di traumatologia/chirurgia
all'__________ rimane a disposizione per eventuali ulteriori domande
specialistiche nel futuro anche dopo la mia partenza. Vi prego di informare la
Dr.ssa __________ che si occupa del paziente, della risposta alla mia
richiesta." (Doc. 55-2)
La dr.ssa
__________, spec.
FMH in medicina generale, in un certificato medico del
21 agosto 2008 indirizzato all’UAI, ha attestato che l’assicurato è stato
inabile al lavoro al 100% dal 1° agosto 2006 al 30 giugno 2008 “per motivi di
infortunio” (doc. 56-1).
Nelle
successive annotazioni del 27 agosto 2008, il dr. __________ ha rilevato:
"
Vedi nota del 7.7.2008 con esigibilità
lavorativa basata su indicazioni __________.
Attualmente viene presentato: rapporto dr. __________
del 19.8.2008:
-    moncone gamba destra chiuso al 100%
-    riesce a camminare per
½
ora
Valutazione: dall'attuale rapporto non risulta una
modifica dello stato di salute rispetto alla valutazione di luglio 2008 basata
su valutazione __________." (Doc. 58-1)
Agli atti
risulta un referto del 20 novembre 2008 redatto dal dr. __________, Primario di
ortopedia dell’Ospedale regionale di __________, del seguente tenore:
"
Faccio riferimento alla vostra valutazione del
08.10.08, completando l'anamnesi intermedia con gli elementi seguenti:
contrariamente a quanto affermato nella lettera d'uscita della __________, il
paziente attualmente, a causa di problemi legati alla protesi dell'arto
inferiore destro in stato dopo amputazione, non è assolutamente in grado di
deambulare per 1 km nè portare la protesi per oltre 1 ora.
In inizio ottobre scorso il signor RI 1 ha
tentato di riprendere il lavoro nella sua attività precedente (gerente __________
di __________), ripresa purtroppo fallita a causa delle difficoltà
summenzionate. I problemi attuali sono legati al fatto di non riuscire a
stare in piedi per oltre 1 ora, di accusare rapidamente dei crampi in posizione
seduta, di manifestare dolori alla schiena in posizione eretta ed, infine, al
fatto che la protesi di cui è portatore crea dei punti d'appoggio sul tendine
patellare a causa di un moncone molto breve.
Sulla base di queste constatazioni, della
valutazione della funzionalità fisica del 07.11.2008 (allegata) e tenuto
conto che il paziente dal 03.10.2008 è nuovamente inabile al lavoro nella
misura del 100%, vi prego di riconsiderare il caso."
(Doc. 64-1, sottolineature della redattrice)
Rispondendo
ad una richiesta del dr. __________ del SMR, l’assicuratore infortuni, con scritto
del 18 dicembre 2008, ha indicato:
"
Ci riferiamo allo scritto 3.12.08 inviato al
nostro medico di __________.
Le comunichiamo che la ripresa al 50% è stata
fissata dal lato amministrativo per agevolare l'assicurato nella ricerca di un
nuovo posto di lavoro. A tal proposito è seguito dal servizio collocamento
della Cassa Disoccupazione.
E' nostra intenzione fissare un incontro, nel
corso del mese di gennaio 09, con la collocatrice della Cassa Disoccupazione
sig.ra __________ e l'assicurato alfine di aumentare la capacità lavorativa."
(Doc. 156-1 inc. LAINF)
Nelle sue
annotazioni del 23 dicembre 2008, il dr. __________ ha osservato:
"
Vedi risposta __________ del 18.12.2008 alla mia
lettera (non era proprio quello che avevo chiesto).
In considerazione della problematica (unicamente
di pertinenza __________) tuttora aperta ritengo giudizioso riconoscere in
analogia alla __________ una IL del 50% dal 1.7.2008 a tuttora in attesa che i
limiti precisi vengano stabiliti dalla __________." (Doc. 67-1)
Nel
rapporto della visita medica di chiusura del 13 marzo 2009, il dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e medico di __________ dell’assicuratore
infortuni, poste le diagnosi di “stato da incidente della circolazione con
motocicletta e conseguente politrauma con frattura instabile del bacino,
trattata inizialmente con fissatore esterno ed embolizzazione dell’arteria
pudenda destra e in seguito con placca alla sinfisi e vite nell’articolazione
sacro-iliaca; stato da frattura del femore distale destra, inizialmente con
fissatore esterno e in seguito con chiodo endomidollare retrogrado; stato da
amputazione traumatica del piede destro, diverse revisioni fino ad arrivare a
un’amputazione sotto-genicolare; frattura della clavicola destra trattata conservativamente;
stato da embolia polmonare nel decorso”, ha concluso:
"
(...)
VALUTAZIONE
Situazione stabilizzata, la deambulazione con la
protesi è molto buona, l'assicurato non usa nessun bastone e può portare un
peso di 10 kg senza particolari difficoltà (ho provato in Agenzia con un grosso
dossier del peso di 10 kg).
Sul fatto che può portare la portesi per al
massimo 1/2 ora anche da seduto sussistono parecchi dubbi. Infatti mi si
conferma da più parti che sono già stati eseguiti dei colloqui di più di un'ora
con l'assicurato senza che abbia mai dovuto togliere la protesi.
In data odierna, sulla scorta dei dati
oggettivabili si procede alla definizione dell'esigibilità del lavoro.
ESIGIBILITÀ DEL LAVORO
L'assicurato può molto spesso sollevare e portare
pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, egli può talvolta sollevare pesi
dai 5 ai 10 kg fino all'altezza dei fianchi e di rado pesi dai 10 ai 25 kg, mai
più pesi superiori ai 25 kg.
L'assicurato può molto spesso sollevare pesi fino
a 5 kg oltre l'altezza del petto e talvolta pesi superiori ai 5 kg oltre l'altezza del petto.
L'assicurato non ha limitazioni nel maneggio di
attrezzi leggeri e di precisione, può talvolta maneggiare attrezzi di media
entità e mai più attrezzi pesanti o molto pesanti, la rotazione manuale non è
impedita.
L'assicurato può spesso effettuare lavori sopra
la testa, non ha limitazione nell'effettuare la rotazione del tronco, può
spesso assumere la posizione seduta e inclinata in avanti, talvolta la
posizione in piedi e inclinata in avanti, egli non può più assumere la
posizione inginocchiata o effettuare la flessione delle ginocchia, l'assicurato
può spesso assumere la posizione seduta e di lunga durata e talvolta la
posizione in piedi e di lunga durata.
L'assicurato non ha limitazioni nello spostarsi
fino a 50 m, può spesso camminare oltre ai 50 m, può di rado camminare per lunghi tragitti, non può più camminare su terreno accidentato, egli può spesso
salire le scale e non può più salire su scale a pioli."
(Doc. 169-3 inc. LAINF, sottolineature della
redattrice)
Con un successivo scritto datato 7 aprile 2009,
l’assicuratore infortuni, alla luce degli esiti della visita eseguita in data
13 marzo 2009 dal medico di __________, ha comunicato all’assicurato la
sospensione delle indennità giornaliere a decorrere dal 1° giugno 2009 (cfr.
doc. 171-1).
All’incarto nulla figura, per contro, circa
l’eventuale assegnazione all’assicurato di una rendita di invalidità da parte
dell’assicuratore LAINF.
2.8.   In corso di
causa, l’assicurato ha nuovamente contestato la decisione dell’UAI,
trasmettendo il seguente referto del dr. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, relativo alla visita medica del 29 luglio 2009:
"
(...)
VALUTAZIONE
-   Sindrome algica all'altezza del moncone, diminuzione della
caricabilità dell'arto inferiore destro in presenza di uno stato dopo
amputazione sopra-malleolare del piede destro il 2.8.2006, amputazione della
gamba il 16.8.2006 e nuova amputazione in sede infra-genicolare il 6.9.2006.
Sulla base degli atti a mia disposizione, in
particolare il rapporto della Clinica __________ del 5.5.2008, le difficoltà
nella confezione dell'infuso e nell'uso della protesi vengono ricondotte
primariamente alle dimensioni del moncone, molto corto, con effetto di leva
della tibia distale sulla parte anteriore della protesi in funzione della
posizione del piede.
Un certo miglioramento sia della componente
algica che della distanza di movimento ha potuto essere raggiunto con l'uso di
un piede PROPRIO, i cui costi non sono tuttavia stati presi a carico da parte
della __________.
Con riferimento e quanto affermato durante la
visita, il signor RI 1 farebbe praticamente uso soltanto di questa protesi: in
effetti, quella munita di un piede più "tradizionale" lo limita
maggiormente sia nel tempo in cui può venir usata, sia nella distanza degli
spostamenti.
In presenza di un moncone clinicamente calmo, con
peraltro buona funzione residua del ginocchio destro, non ritengo personalmente
che la situazione possa venir influenzata in maniera significativa né da
provvedimenti ortopedici (in senso medico), né da misure fisioterapiche.
Sulla base degli elementi a mia disposizione, la
soluzione attuale con il piede "bionico" sarebbe anche risultata
essere la migliore di tutti i diversi test effettuati durante i soggiorni
stazionari alla Clinica di __________.
In relazione con la frattura del bacino, il
signor RI 1 segnala dei disturbi più marcati al versante anteriore al
mantenimento prolungato di una posizione seduta continuata oltre 2-3 ore.
Disturbo peraltro ben compatibile con la lesione
open book riportata in seguito all'evento del 2.8.2008 con successiva
osteosintesi sia della sinfisi pubica, sia della sincondrosi sacro-iliaca di
destra.
Per quanto attiene alla capacità lavorativa, rispettivamente
all'aspetto specifico dell'esigibilità, posso esprimere le seguenti
considerazioni:
-   Con riferimento al rapporto del 5.5.2008 durante il periodo di
soggiorno stazionario prolungato (quasi 3 mesi), i medici della Clinica di
Riabilitazione di __________ si sono astenuti dall'eseguire un esame della
caricabilità funzionale EFL (secondo le categorie DOT), non per motivi medici oppure
per intempestività medico-amministrativo-assicurativa: il rapporto fa in
effetti riferimento unicamente al fatto che la valutazione dell'esigibilità
sarebbe stata effettuata da parte della __________ Ticino.
-   Nel rapporto del 13.3.2009, riportando le dichiarazioni del
signor RI 1 sul perimetro massimo di deambulazione e sul tempo massimo di
sopportazione della protesi, il dr. __________ fa indirettamente riferimento al
parametri ottenuti con la protesi munita di un piede non riconosciuta da parte
della __________, pagato di tasca propria da parte del paziente.
Come chiaramente
ritenuto anche nel rapporto della Clinica di __________, i valori riscontrabili
con la protesi accettata/pagata dalla __________, risultano essere chiaramente
inferiori.
-   Il sollevamento di un incarto del peso di una decina di chili
durante l'esame medico-__________ di chiusura, così come il "sentito
dire" da più parti (a proposito della durata di colloqui e quindi della
sopportazione della protesi) "non sostituiscono e peraltro non si
avvicinano minimamente alla completezza di una valutazione EFL (con
determinazione dei parametri DOT) come a suo tempo avrebbe potuto essere
effettuato a __________, peraltro in sede stazionaria con possibilità di
osservazione continuata su un periodo prolungato.
Questo a più forte
ragione se si tiene conto della potenziale somma delle limitazioni
riconducibili all'amputazione della gamba destra e alla fusione della
sincondrosi sacro-iliaca di destra.
-   In considerazione della loro influenza sul moncone e sulla
sincondrosi sacro-iliaca, risultano essere in particolare discutibili i limiti
di carico posti a
talvolta 10 kg, raramente 25 kg
, l'assunzione
spesso
di una
posizione seduta e di lunga durata
, così come
talvolta
della
posizione in piedi e di lunga durata, spesso spostamenti oltre i 50 metri
, così come la capacità di fare
spesso uso delle scale.
Tenuto conto di quanto precede, risulta essere
per lo meno dubbio l'effettivo fondamento (somatico strutturale) sul quale
l'Assicurazione Invalidità ha fondato la propria decisione.
Dal punto di vista medico ritengo ragionevole
considerare una capacità lavorativa indicativa nella misura del 50%, come fatto
da parte della __________ prima dell'esame medico __________ di chiusura.
Dal punto di vista amministrativo la decisione
potrebbe essere suscettibile di venir rivalutata/controllata in funzione della
nuova prassi introdotta dal Tribunale Federale con la sentenza 8C_652/2008
dell'8.5.2009, confermata con le sentenze 8C_771/2008 del 3.6.2009 e 8C_44/2009
del 3.6.2009.
Complessivamente:
-   Non ritengo esservi delle misure medico-ortopediche suscettibili
di influenzare significativamente i disturbi accusati dal signor RI 1 all'arto
inferiore destro.
-   Non condivido il tenore della valutazione dell'esigibilità, così
come riportata nel rapporto del 13.3.2009, facendo peraltro riferimento a dei
parametri ottenuti con una protesi a suo tempo non riconosciuta da parte della __________
malgrado i benefici obiettivati.
-   In funzione di quanto precede, in assenza di una documentazione
più "sostanziale" ritengo discutibili/"deboli" le basi
mediche sulle quali l'Assicurazione Invalidità ha fondato la propria decisione.
-   Ritengo opportuno prevedere un esame EFL in sede stazionaria,
idealmente presso la Clinica di __________, alfine di beneficiare della
presenza in loco di un servizio competente di ortopedia tecnica e della
possibilità di un'osservazione prolungata su diversi giorni anche al di fuori
dei periodi di valutazione EFL."
(Doc. C2)
Nelle sue
annotazioni del 23 settembre 2009, il dr. __________ del SMR ha osservato:
"
Confermo la valutazione che si tratta di problematica
unicamente postinfortunistica (__________). In particolare faccio presente la
nota della dr.ssa __________ del 9.7.2009 (nel rapporto dr. __________):
abilità lavorativa piena dal punto di vista psichico.” (Doc. XI/bis)
In data 13 ottobre 2009 il patrocinatore
dell’assicurato ha trasmesso al TCA il seguente referto, datato 12 ottobre
2009, denominato “relazione medico-psicologica”, redatto dal dr. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e dalla psicologa signora __________, i
quali, dopo avere esposto l’anamnesi, hanno posto le diagnosi di “F43.22:
sindrome da disadattamento, reazione depressiva prolungata. Dopo due anni
dall’evento infortunistico, la diagnosi può essere meglio codificata come:
F34.1: Distimia (depressione persistente)”.
Il dr. __________ ha poi indicato:
"
(…)
3.   Condizioni al momento della presa a
carico
Il signor RI 1 si è rivolto al Laboratorio di
Psicopatologia del Lavoro di __________, afferente al __________, in data 23
febbraio 2009.
Al momento del contatto con il suddetto servizio
egli mostrava umore deflesso con labilità emotiva e facilità al pianto,
riduzione di interesse e piacere per molte delle attività, sensazione di
affaticamento ed un importante sentimento di vergogna verso la propria
condizione di amputato associato al convincimento di essere condannato.
La capacità di pianificare e progettare il futuro
risultava fortemente ridotta e conseguentemente la capacità di perseverare per
il raggiungimento degli obiettivi personali. In particolare, il signor RI 1
connota la propria vita prima dell’incidente come carica di opportunità, in
netto contrasto rispetto a quella attuale in cui predominano pessimismo e
sfiducia.
La capacità di resistenza allo stress risultava
scarsa. L’ideazione incentrata sulle ripercussioni dell’evento avverso.
La capacità di mantenere un’immagine di sé
stabile e coerente risultava compromessa con una importante difficoltà ad integrare
la sua vita precedente l’incidente con la nuova condizione, all’interno di uno
schema di sé unitario e duraturo.
Riferiva una socializzazione mantenuta seppure
ridotta rispetto al periodo precedente l’incidente. Lamentava anche un disturbo
del sonno con difficoltà di addormentamento e frequenti risvegli notturni.
Il signor RI 1 mostra una certa fragilità psicologica
di base dovuta in parte ad un’infanzia difficile. Fatica a mantenere una
relazione di cura continuativa. Emerge la convinzione di non poter essere
capito o di non trovare conforto parlando con qualcuno il che determina un
atteggiamento di sfiducia verso i medici e i trattamenti.
Ho seguito il signor RI 1 in maniera discontinua,
per complessivamente sei incontri e allo stato attuale la situazione psichica è
sostanzialmente immutata.
Il dr. __________ ha visitato in due riprese il
paziente, per giungere ad una definizione diagnostica. Nel corso dell’ultimo
incontro ha posto l’indicazione per una farmacoterapia antidepressiva, che
verrà discussa con il paziente nelle prossime settimane.
4.   I disturbi lamentati attualmente sono
sicuramente in nesso di causalità con l’incidente del 2 agosto 2006. Sebbene la
sindrome da disadattamento si inserisca sempre su un substrato di vulnerabilità
personale, si può tuttavia supporre che senza l’infortunio il disturbo
psichiatrico non si sarebbe sviluppato.
5.   La condizione clinica attuale è stazionaria
e cronicizzata.
Un’evoluzione sarebbe possibile solo attraverso
una regolare e costante presa in carico psicoterapeutica ed una farmacoterapia
antidepressiva. Bisognerà sondare nelle prossime settimane la motivazione del
soggetto in questa direzione.
6.   Per motivi strettamente psichiatrici e
conseguenti all’infortunio subito nel 2006, la capacità di lavoro è ridotta
nella misura del 30%.
Il limite è dovuto essenzialmente ad un deficit
di concentrazione e di attenzione, legato agli aspetti depressivi persistenti,
che rallenta la capacità di apprendimento e le performance in ogni ambito. La
facile esauribilità delle energie diminuisce il rendimento e la capacità di
adattamento ai diversi contesti professionali o formativi. Anche il vissuto di
vergogna tende a polarizzare gran parte delle energie mentali del soggetto,
distraendolo dalle attività che deve svolgere.
La ferita narcisistica per la perdita
dell’integrità dell’immagine di sé, che rallenta l’accettazione del danno
subito ed ostacola l’investimento verso nuove attività, rappresenta un fattore
legato all’organizzazione di personalità del soggetto, che si è strutturata a
partire dall’adolescenza. Come tale, non è un elemento psicopatologico
strettamente derivato dall’infortunio. In questo senso resta dunque esigibile
che l’A. esplichi uno sforzo di volontà per superare la propria posizione di
rassegnazione, applicandosi regolarmente nelle cure ed in un progetto di
riformazione professionale.
Pur tuttavia, in qualsiasi contesto formativo o
lavorativo, permarrebbe la diminuzione del rendimento del 30%, legata alla
suddetta depressione persistente. La prognosi per un completo recupero della
capacità lavorativa resta per il momento assai incerta.” (Doc. XIII/D)
In uno
scritto del 19 ottobre 2009, redatto su richiesta del patrocinatore
dell’assicurato, il dr. __________ ha aggiunto:
"
In seguito alla sua richiesta di precisazioni
faccio presente quanto segue.
Al momento della nostra presa in carico nel
febbraio 2009 la sintomatologia depressiva del paziente era già cronicizzata.
Si trattava di una sindrome da disadattamento
insorta subito dopo l'evento traumatico ed evoluta nel corso degli anni in una
distimia.
Pertanto l'inabilità lavorativa almeno del 30%,
per ragioni esclusivamente psichiatriche, facendo astrazione dai problemi
fisici, è presente sicuramente dal mese di agosto 2006 in avanti."
(Doc. XVI/1)
Nelle annotazioni mediche del 18 novembre 2009,
il dr. __________ e la dr.ssa __________, psichiatra, del SMR hanno osservato:
"
Attualmente viene presentata documentazione
psichiatrica attestante impedimento del 30%.
Documentazione relativa:
Lettera per la __________ del 19/10/2006 del Dr. Med.
__________ e Dr. Med. __________, __________ di __________.
L'A. è stato valutato successivamente
all'incidente, presso le cure intense dell'Ospedale __________ di __________ in
data 11/08/2006. In quell'occasione il paziente presentava uno stato emotivo
alquanto alterato connesso al trauma dell'infortunio, per cui si è resa
necessaria una prescrizione farmacologica con funzione sedativa.
La sintomatologia osservata è stata inquadrata
come una Reazione Acuta da Stress (ICD - 10: F43.0).
Nelle settimane successive il paziente è stato
seguito presso l'Ospedale __________ di __________ dalla collega Dr. Med. __________,
psichiatra del Servizio che ha confermato la diagnosi ed ha effettuato colloqui
periodici di sostegno.
Nelle due successive rivalutazioni (29/09 e
05/10) presso la Clinica di __________ mi viene segnalato un netto
miglioramento sul versante psichico, con il superamento della sintomatologia
precedente. Il paziente si mostrava tranquillo, non depresso, con una buona
capacità di fronteggiare le difficoltà imposte dall'amputazione ed un notevole
investimento energetico sulle attività riabilitative. Non rilevando più alcun
disturbo d'ordine psichiatrico è stata disposta la sospensione della terapia
psicofarmacologica (Nozinan), senza che si assistesse ad una recrudescenza del
disturbo.
Maggio 2007 si era demoralizzato perchè gli
era stato prospettato un nuovo intervento di revisione del moncone per cui gli
viene consigliato di riprendere contatti con la psicologa (dott.ssa __________)
ci va nel giugno 2007; settembre 2009 scrivono che non è stato più dalla psicologa.
Gennaio 2008 demoralizzato perchè la protesi
non va più.
Relazione medico psicologica - Laboratorio di
psicologia del lavoro del 12.10.2009, dr. __________ e psicologa dott.ssa __________:
diagnosi: F. 43.22 Sindrome da disadattamento,
reazione depressiva prolungata. Dopo due anni dall'evento infortunistico la
diagnosi può essere codificata come:
F. 34.1 Distimia (depressione persistente).
Contatto con il Servizio il 23.02.2009: umore
depresso con labilità emotiva, riduzione di interesse e piacere per molte
attività, sensazione di affaticamento ed un importante senso di vergogna verso
la propria condizione di amputato, capacità di pianificazione e progettualità
futura fortemente ridotta e conseguentemente la capacità di perseverare per il
raggiungimento degli obiettivi personali, capacità allo stress scarsa,
importante difficoltà ad integrare la vita precedente all'incidente con
l'attuale, socializzazione riferita come mantenuta seppure in maniera ridotta,
difficoltà al riposo notturno.
Fatica a mantenere una relazione di cura
duratura. Seguito in maniera discontinua per complessivamente sei incontri,
mentre il Dr. __________ lo ha incontrato due volte per permettere una
definizione diagnostica. Proposta una terapia antidepressiva. Situazione
attuale stazionaria e cronicizzata, un'evoluzione sarebbe possibile solo
attraverso una regolare e costante presa a carico psicoterapeutica e
farmacoterapica antidepressiva.
CL ridotta del 30% per motivi psichici a causa di
deficit di concentrazione e attenzione legato agli aspetti depressivi
persistenti, facile esauribilità delle energie con diminuzione del rendimento e
della capacità di adattamento, vissuto di vergogna. Viene indicata
un'esigibilità che l'A esplichi uno sforzo di volontà per superare la propria posizione
di rassegnazione, applicandosi regolarmente nelle cure e in un progetto di
riformazione professionale. La diminuzione del rendimento del 30% è legata alla
suddetta depressione persistente. Prognosi incerta.
Il Dr. __________ dalla documentazione agli atti
aveva avuto la possibilità di valutare l'A nei mesi successivi all'infortunio,
riportando un netto miglioramento del quadro clinico, tanto da non rilevare più
nella sua ultima valutazione dell'ottobre 2006 la presenza di un disturbo
psichiatrico, anche dopo la sospensione delle terapie psicofarmacologiche in
atto.
Tale documentazione quindi contrasta con la
valutazione attuale sia per quanto riguarda la diagnosi posta che per il
decorso (nella valutazione ultima del 2009 viene ritenuto che dall'agosto 2006
si sarebbe sviluppato una sindrome da disadattamento evoluta in distimia in
maniera continuativa).
Inoltre agli atti il rapporto peritale presso la __________
di __________ del 05.05.2008, dove viene negata la presenza d'una patologia
psichiatrica di tipo invalidante.
Valutazione:
l'attuale documentazione fornita è in netto
contrasto con la documentazione precedente, documentazione in parte firmata
dallo stesso dr. __________. Queste discrepanze sicuramente non permettono di
stabilire l’inizio dell'impedimento psichiatrico per agosto 2006.
Nell'attuale situazione non può però essere
esclusa l'attuale presenza d'una problematica psichiatrica con influsso sulla
CL residua.
Da notare che vi è una importante problematica
somatica di pertinenza esclusivamente __________. Non può nemmeno essere
escluso al momento attuale che la problematica psi sia in stretta relazione con
la patologia postinfortunistica. In questo senso sarebbe auspicabile
l'esecuzione d'una perizia psichiatrica neutra (ev. in collaborazione con la __________)
onde definire l'impedimento derivante dalla problematica psichica e se questa è
in relazione con la problematica postinfortunistica." (Doc. XVIII/1)
In tale scritto, i medici del SMR hanno fatto
riferimento al referto del 19 ottobre 2006, redatto dal dr. __________ e dal
dr. __________, del seguente tenore:
"
Ho potuto valutare il Sig. RI 1, successivamente
all'incidente, presso le cure intense dell'Ospedale __________ di __________ in
data 11/08/2006. In quell'occasione il paziente presentava uno stato emotivo
alquanto alterato connesso al trauma dell'infortunio, per cui si è resa
necessaria una prescrizione farmacologica con funzione sedativa. Nel complesso
avevo ritenuto che la sintomatologia osservata fosse inquadrabile come una Reazione
Acuta da Stress (ICD - 10:F43.0).
Nelle settimane successive il paziente è stato
seguito presso l'Ospedale __________ di __________ dalla collega Dr. Med. __________,
psichiatra del nostro servizio. La collega ha confermato la diagnosi ed ha
effettuato colloqui periodici di sostegno.
Personalmente ho avuto modo di rivalutare il
paziente nuovamente alla Clinica di __________ in due occasioni (29/09 e
05/10). Ho trovato un netto miglioramento sul versante psichico, con il
superamento della sintomatologia precedente. Il paziente si mostrava
tranquillo, non depresso, con una buona capacità di fronteggiare le difficoltà
imposte dall'amputazione ed un notevole investimento energetico sulle attività
riabilitative. Non rilevando più alcun disturbo d'ordine psichiatrico ho
disposto la sospensione della terapia psicofarmacologica (Nozinan), senza che
si assistesse ad una recrudescenza del disturbo." (Doc. XVIII/2)
In data 25 novembre 2009, il dr. __________,
rispondendo ad una richiesta del patrocinatore dell’interessato, ha ancora
osservato:
"
In seguito alla sua richiesta di precisazioni
faccio presente quanto segue.
Nel 2006 ho visto il Sig. RI 1 come psichiatra
consulente per l'__________, al fine di impostare una terapia farmacologica in
un paziente traumatizzato ed agitato. Preciso che non ho mantenuto un rapporto
di cura ambulatoriale successivo con il Sig. RI 1. L'ho visto recentemente su
richiesta della psicologa Sig.ra __________.
Pertanto le mie conclusioni circa l'inabilità
lavorativa del 30% a partire dalla data dell'infortunio in avanti sono basate
sul principio di verosimiglianza.
Appena dopo l'incidente si evidenziava una reazione
acuta da stress, che poi è velocemente rientrata con i farmaci e non
giustificava più quindi una sedazione importante con Nozinan. Questo è il senso
della mia precedente nota del 2006 rivolta alla __________. Va inoltre detto
che dopo eventi traumatici si può assistere a periodi di apparente recupero,
alternati a fasi successive di peggioramento psicologico.
Le limitazioni legate all'incidente ed
all'amputazione, in un ragazzo giovane, hanno generato un lento e progressivo
disadattamento, che si è tradotto nella sindrome che ho descritto recentemente.
Non vi è quindi alcuna incompatibilità tra le due diagnosi da me poste in tempi
diversi, ma una stretta consequenzialità.
Le sindromi da disadattamento ed i disturbi
insorti in seguito ad un evento traumatico, dopo possibili fasi di apparente
quiescenza, rappresentano un processo lento e che si insinua progressivamente.
Ritengo perciò di poter ribadire le conclusioni a
cui ero giunto nella relazione precedentemente inviatale." (Doc. XX/E)
2.9.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi
in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
In una
sentenza pubblicata in DTF 123 V 175, il Tribunale federale ha rilevato che, con
l’entrata in vigore,
il 1° giugno 1994, del nuovo statuto, è stato
ancorato
il concetto di
indipendenza e di imparzialità
dei periti dei centri medici d'accertamento dell'AI, che già esisteva in
precedenza.
Questa giurisprudenza è
poi stata
confermata in una sentenza pubblicata in DTF 132 V
376, nella quale l’Alta Corte ha deciso che i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA devono essere osservati anche quando una perizia è
affidata ad un centro d'accertamento medico (SAM).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In
quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…) La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment
énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le
rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour
le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au
regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et
du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance
particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La
recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009,
il Tribunale federale ha sottolineato che un rapporto del SMR ha lo stesso
valore di una perizia amministrativa, anche se è stato redatto senza avere
visitato personalmente l’assicurato.
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.10.   Attentamente esaminata la
documentazione medica presente nell’incarto e richiamata la giurisprudenza
relativa al valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.9.), questo
Tribunale non può confermare la decisione impugnata, per i motivi che seguono.
Nella
decisione impugnata, l’UAI ha considerato che “dalla documentazione medica
acquisita all’incarto non emergono affezioni invalidanti estranee
all’infortunio, pertanto non abbiamo motivo per discostarci dalle percentuali
di incapacità riconosciute dalla __________: 100% fino al giugno 2008; a
decorrere dal 1° luglio 2008 viene ritenuto abile in misura completa per lo
svolgimento di attività rispecchianti le indicazioni mediche (attività
prevalentemente sedentarie con la possibilità di togliere la protesi anche
sull’arco di tutta la giornata, la deambulazione è possibile fino a 1000 m e riesce a portare la protesi per 2 ore di seguito)”. L’UAI ha poi aggiunto che “a seguito
delle osservazioni presentate dal dr. __________ e dell’aggiornamento degli
atti presenti all’incarto della __________, la quale ha riconosciuto dal 1°
luglio 2008 un’inabilità lavorativa del 50% fino al 31 maggio 2009 (visita
medica di chiusura del 13 marzo 2009), ci atteniamo alle valutazioni
dell’assicurazione LAINF fino all’esame medico appena indicato, dopodichè fa
stato il calcolo sopra indicato” (doc. A, sottolineatura della redattrice).
L’UAI ha preso tale decisione basandosi sia sulle
indicazioni del dr. __________ del SMR, sia sulla valutazione espressa dal dr. __________
in ambito infortunistico.
L’art. 59 cpv. 2 bis LAI prevede che:
"
I servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI
per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni. Essi
stabiliscono la capacità funzionale dell’assicurato, determinante per
l’AI secondo l’articolo 6 LPGA, di esercitare un’attività lucrativa o di
svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile. Sono
indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli
casi." (n.d.r: sottolineatura della redattrice)
Nelle sue annotazioni del 7 luglio 2008, il dr. __________
del SMR aveva indicato che “attualmente l’assicurato riesce a portare la
protesi per 2 ore di seguito, la deambulazione è possibile fino a 1000 m. In questo senso potrebbe svolgere un’attività prevalentemente sedentaria dove è
possibile togliere la protesi anche sull’arco di tutta la giornata” (doc. 51-1,
sottolineatura della redattrice).
Nelle annotazioni del 23 dicembre 2008, il dr. __________
ha rilevato di ritenere “giudizioso riconoscere in analogia alla __________ una
IL del 50% dal 1° luglio 2008 a tuttora in attesa che i limiti precisi vengano
stabiliti dalla __________” (doc. 67-1, sottolineatura della redattrice).
Tali limiti sono poi stati stabiliti dal dr. __________
in occasione della visita medica di chiusura del 13 marzo 2009 per conto
dell’assicuratore infortuni, nella quale il medico ha definito l’esigibilità
lavorativa dell’interessato. In particolare, il dr. __________ ha, tra le altre
cose, indicato che l’assicurato “può spesso assumere la posizione seduta e
di lunga durata e talvolta la posizione in piedi e di lunga durata”;
che “può portare un peso di 10 kg senza particolari difficoltà (ho provato
in Agenzia con un grosso dossier del peso di 10 kg)” e che “sul fatto che può portare la protesi per al massimo mezz’ora anche da seduto sussistono
parecchi dubbi, infatti mi si conferma da più parti che sono già stati eseguiti
dei colloqui di più di un’ora con l’assicurato, senza che abbia mai dovuto
togliere la protesi” (doc. 169-3 inc. LAINF, sottolineature della
redattrice).
Il patrocinatore dell’interessato ha contestato
le conclusioni del dr. __________, criticando sia il fatto che l’assicurato
possa portare la protesi per oltre un’ora, sia che egli possa svolgere al 100%
un’attività adeguata, di tipo prevalentemente sedentario (doc. I). L’avv. RA 1
ha inoltre considerato “assurdo” che non si sia effettuata una valutazione EFL
di prova di carico di lavoro, aggiungendo che la “prova” eseguita dal dr. __________,
consistente nel far sollevare all’interessato un dossier di una decina di
chili, “non sostituisce né si avvicina minimamente alla completezza di una
valutazione EFL” (doc. IX).
Il patrocinatore ha fondato queste critiche sul
referto del 29 luglio 2009 del dr. __________, il quale ha contestato la
valutazione dell’esigibilità lavorativa effettuata dal dr. __________,
indicando che “in considerazione della loro influenza sul moncone e sulla
sincondrosi sacro-iliaca risultano essere in particolare discutibili i limiti
di carico posti a talvolta 10 kg, raramente 25 kg, l’assunzione spesso di una posizione seduta di lunga durata, così come talvolta della
posizione in piedi e di lunga durata, spesso spostamenti oltre i 50 metri, così come la capacità di fare spesso uso delle scale” (doc. C2, sottolineatura della
redattrice).
A proposito dei problemi per l’assicurato nel
mantenere la posizione seduta di lunga durata, il dr. __________, nel suo
referto del 29 luglio 2009, ha in particolare rilevato che “in relazione con la
frattura del bacino, il signor RI 1 segnala dei disturbi più marcati al
versante anteriore al mantenimento prolungato di una posizione seduta
continuata oltre 2-3 ore”, aggiungendo che tale disturbo risulta “peraltro
ben compatibile con la lesione open book riportata in seguito all’evento del 2
agosto 2006 con successiva osteosintesi sia della sinfisi pubica, sia della
sincondrosi sacro-iliaca di destra” (doc. C2, sottolineatura della
redattrice).
Al riguardo, il TCA rileva che la contestazione
del dr. __________ riguardo a quanto stabilito dal dr. __________ e, in
particolare, in merito alla presunta possibilità per l’assicurato di mantenere
“spesso una posizione seduta e di lunga durata”, è avvalorata anche dall’opinione
del dr. __________, il quale, nella valutazione dell’esigibilità fisica del 7
novembre 2008, ha espressamente indicato che la possibilità per l’assicurato di
mantenere la posizione statica seduta è “esigua” e quella statica eretta
è pure “esigua”, ciò che corrisponde ad una percentuale del 1%-5%
rispetto ad un orario normale di lavoro (cfr. doc. 64-2, sottolineature della
redattrice).
Il dr. __________, inoltre, nel referto del 20
novembre 2008 indirizzato all’UAI, ha rilevato che i problemi dell’assicurato
consistono, tra l’altro, nel fatto di “accusare rapidamente dei crampi in
posizione seduta” (doc. 64-1, sottolineatura della redattrice).
Nonostante
i pareri divergenti da parte di due specialisti in chirurgia ortopedica
riguardo alla impossibilità, per l’interessato, di mantenere in particolare la
posizione seduta di lunga durata, l’UAI non ha ritenuto opportuno approfondire
la questione, nonostante tale aspetto rivesta, tuttavia, un’importanza fondamentale
nella fattispecie concreta.
A fronte del
referto del dr. __________, il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni
del 23 settembre 2009, si è infatti limitato ad osservare di confermare “la
valutazione che si tratta di problematica unicamente post-infortunistica”,
senza nulla aggiungere riguardo alle critiche del dr. __________ a proposito
dei limiti funzionali dell’interessato (cfr. doc. XI/bis).
Tale modo
di procedere non può essere approvato da questo Tribunale, tenuto conto del
fatto che l’amministrazione ha espressamente considerato pienamente esigibili
da parte dell’assicurato attività adeguate, di tipo prevalentemente sedentario
(cfr. doc. 33-1, doc. 34-1 e doc. 51-1).
Appare quindi imprescindibile, prima di potersi
esprimere in merito alla capacità lavorativa residua dell’assicurato e, di
conseguenza, al suo grado di invalidità, appurare se l’assicurato sia in grado
di mantenere la posizione seduta di lunga durata - come stabilito dal dr. __________
- oppure no - come preteso dal dr. __________ e dal dr. __________.
A tale proposito, il dr. __________, nel suo
referto, ha indicato di considerare “opportuno prevedere un esame EFL in sede
stazionaria, idealmente presso la clinica di __________, alfine di beneficiare
della presenza in loco di un servizio competente di ortopedia tecnica e della
possibilità di un’osservazione prolungata su diversi giorni anche al di fuori
dei periodi di valutazione EFL” (doc. C2).
Il TCA concorda con queste considerazioni del dr.
__________ e invita quindi l’UAI a predisporre un accertamento specialistico
della capacità lavorativa dell’assicurato e dei suoi limiti funzionali, anche
tramite una valutazione EFL, da svolgere presso un centro specializzato.
Al
riguardo, questa Corte ricorda che, in una sentenza 8C_547/2008 del 16 gennaio
2009, consid. 4.2.1, pubblicata in SVR 2009 IV nr. 26, il Tribunale federale si
è così espresso a proposito della modalità e del significato di una valutazione
della capacità funzionale (EFL) e della sua rilevanza per l’apprezzamento della
capacità lavorativa:
"
(…)
4.2.1 Für eine valide Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit und Zumutbarkeit ist in manchen Fällen neben den medizinischen
Befunden und Diagnosen auch eine arbeitsorientierte Evaluation der
funktionellen Leistungsfähigkeit wünschbar oder sogar erforderlich. In einem solchen
ergonomischen Assessment kann anhand von Arbeitssimulationstests (wie Heben und
Tragen, Arbeit über Kopfhöhe oder Leitersteigen) das arbeitsbezogene
Leistungsvermögen generell und mit Blick auf die angestammte berufliche
Tätigkeit konkret beurteilt werden. In der Regel wird eine EFL unter ärztlicher
Supervision von einer physio- oder ergotherapeutischen Fachperson durchgeführt,
wobei mehrere Etappen durchschritten werden: Eine Patienteninformation, eine
auf den Gesundheitszustand und die beruflichen Aspekte zentrierte Anamnese, das
Ausfüllen von Fragebogen über Schmerzen und funktionelle Behinderung, eine
klinische Untersuchung, funktionelle Tests sowie die Beobachtung (Kooperation,
Leistungskohärenz, Niveau der gezeigten Leistungen, Verhalten gegenüber
physischer Belastung und Schmerzen, Körperschema, Sicherheit der Durchführung).
Die untersuchende Person vergleicht hierauf die gezeigten funktionellen
Leistungen mit den physischen Anforderungen der häufigsten Arbeiten am
Arbeitsplatz. Schliesslich liefert sie einen Bericht, der in seinen
Schlussfolgerungen über die Art, wie die Klientin oder der Klient die
funktionellen Tests durchgeführt hat, das erreichte globale Leistungsniveau,
den Kooperationsgrad sowie das Kohärenzniveau der Leistungen Auskunft gibt und
eine Schätzung der Fähigkeiten, die häufigsten Aufgaben am Arbeitsplatz zu
erfüllen, enthält. Empfehlungen können sodann auch in Bezug auf die
funktionelle Rehabilitation, den Reintegrationsprozess oder auf allfällige
einfache Massnahmen in der Gestaltung des Arbeitsplatzes abgegeben werden. Die
EFL misst somit die Fähigkeit eines Individuums, manuelle Tätigkeiten zu
verrichten, und schätzt den Zeitraum, während dessen die Klientin oder der
Klient diese im Verlaufe eines ganzen Tages auszuüben imstande ist. Das
umfassende Testverfahren ermöglicht zudem relevante Aussagen zum
Leistungsverhalten und zur Konsistenz der versicherten Person, wobei gerade
eine allfällig beobachtete Symptomausweitung und Selbstlimitierung im Rahmen
eines chronifizierten Zustandes für die Bewertung der Zumutbarkeit bedeutsam
sein kann. Neben der Momentaufnahme ist auch die zukünftige
Entwicklungsperspektive - sei dies hinsichtlich der medizinisch-prognostischen
Faktoren oder in Bezug auf die Abschätzung des Rehabilitationspotentials für
arbeitsrelevante Verbesserungen - in der Beurteilung zu berücksichtigen. Die
EFL hat demgegenüber nicht das Ziel, die Natur der multiplen und komplexen
Ursachen, die einer wiederholten Selbstlimitierung der Leistung und dem
Nachweis mehrfacher Inkohärenzen zugrunde liegen, zu erforschen. Ferner ist sie
nicht geeignet, kognitive oder verhaltensorientierte Fähigkeiten am
Arbeitsplatz zu schätzen oder Leistungseinschränkungen aufzuzeigen, die auf
Erkrankungen ausserhalb des Bewegungsapparates zurückzuführen sind (Michael
Oliveri, Was sollen wir messen: Schmerz oder Funktion? Die Evaluation der
funktionellen Leistungsfähigkeit als Mittel für die Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit, in: Schmerz und Arbeitsfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 389 ff,
insb. S. 406; Gilles Rivier/Monika Seewer, Evaluation der funktionellen
Leistungsfähigkeit, SUVA-Medizinische Mitteilungen, Nr. 73, Frühling 2002, S.
33 ff.).”
Inoltre, il TCA può fare proprie anche le critiche espresse dal dr. __________
a proposito di altri due argomenti: il primo, che non si può ritenere esaustiva
la “valutazione” del dr. __________ relativa al fatto che l’assicurato possa
portare un peso di 10 kg senza particolari difficoltà, con la motivazione,
esposta dallo stesso dr. __________ nel rapporto della visita medica di
chiusura del 13 marzo 2009, che “ho provato in Agenzia con un grosso dossier
del peso di 10 kg” (cfr. doc. 169-3 inc. LAINF); il secondo, che non si può
contestare il fatto che l’assicurato non riesca a portare, anche da seduto, la
protesi oltre un certo lasso di tempo, affermando che, come indicato dal dr. __________,
“mi si conferma da più parti che sono già stati eseguiti dei colloqui di più di
un’ora con l’assicurato senza che abbia mai dovuto togliere la protesi” (cfr.
doc. 169-3 inc. LAINF).
Come
giustamente indicato dal dr. __________, “il sollevamento di un incarto di una
decina di chili durante l’esame medico-__________ di chiusura, così come il “sentito
dire” da più parti (a proposito della durata di colloqui e quindi di sopportazione
della protesi), non sostituiscono e peraltro non si avvicinano minimamente alla
completezza di una valutazione EFL (con determinazione dei parametri DOT) come
a suo tempo avrebbe potuto essere effettuato a __________, peraltro in sede
stazionaria con possibilità di osservazione continuata su un periodo prolungato.
Questo a maggiore ragione se si tiene conto della potenziale somma delle
limitazioni riconducibili all’amputazione della gamba destra e alla fusione
della sincondrosi sacro-iliaca di destra” (doc. C2, sottolineatura della
redattrice).
Al
riguardo, il TCA ribadisce l’importanza di una valutazione della capacità
funzionale (EFL), che, come sopra esposto, viene eseguita da uno specialista in
fisioterapia o in ergoterapia, sotto la supervisione di un medico e tiene conto
di tutta una serie di aspetti (cfr. STF 8C_547/2008 del 16 gennaio 2009, consid.
4.2.1., pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 26, sopra riprodotta per esteso).
Da
notare, inoltre, che anche il dr. __________, nel suo referto del 20 novembre
2008 indirizzato all’UAI, ha indicato che il tentativo di ripresa lavorativa
effettuato dall’assicurato nel mese di ottobre 2008 è fallito, dato che
l’interessato “non è assolutamente in grado di deambulare per 1 km né di portare la protesi per oltre 1 ora” (cfr. doc. 64-1, sottolineatura della redattrice).
Anche
questi aspetti, controversi, dovranno essere approfonditi dall’UAI nell’ambito
dei nuovi accertamenti specialistici di natura chirurgico-ortopedica da
effettuare al fine di determinare con precisione quali siano i limiti
funzionali dell’interessato e, di conseguenza, la sua capacità lavorativa
residua.
Il TCA
non può, per contro, concordare con l’opinione del dr. __________, poi ripresa
dal patrocinatore dell’interessato, a proposito del fatto che non si possa
condividere “il tenore della valutazione dell’esigibilità, così come riportata
nel rapporto del 13 marzo 2009, facendo peraltro riferimento a dei parametri
ottenuti con una protesi a suo tempo non riconosciuta da parte della __________
malgrado i benefici obiettivati” (doc. C2).
Al
riguardo, va infatti ricordato che,
conformemente
a un principio generale vigente anche nel diritto delle assicurazioni sociali, all'assicurato
incombe l'obbligo di diminuire
il danno
(DTF
123 V 233,
117 V 278 e 400 e i ivi riferimenti; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur
Selbstverantwortung, 1999, pp. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip
im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, 1995, p. 61).
In virtù di tale obbligo, è corretto
che nella valutazione dei limiti funzionali dell’assicurato - che deve
intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare nel
miglior modo possibile alle conseguenze di una sua "invalidità" – si faccia
riferimento all’utilizzo della protesi maggiormente confacente alle esigenze
dell’interessato.
Infine, il
patrocinatore dell’interessato ha contestato la mancata valutazione, da parte
dell’UAI, delle patologie di natura psichica dell’interessato, il quale “soffre
molto psicologicamente, è in cura da una psicologa (dottoressa __________) e
verrà prodotta la necessaria documentazione medica. D’altronde il suo stato
fisico è tale che una forte ripercussione psichica appare quantomeno normale. È
demoralizzato. A dire poco” (doc. I).
Al riguardo, nelle annotazioni mediche del 23
settembre 2009 (cfr. doc. XI/bis), il dr. __________ del SMR ha confermato la
presenza, nel caso di specie, di problematiche esclusivamente
post-infortunistiche, rilevando che nel referto del 29 luglio 2009 del dr. __________,
prodotto dal ricorrente, è riportato quanto segue, citiamo: “il 9 luglio 2009
referto dr.ssa __________: abilità lavorativa piena dal punto di vista
psichico” (cfr. doc. C2).
In corso
di causa, il patrocinatore dell’assicurato ha prodotto una “relazione
medico-psicologica”, datata 12 ottobre 2009, redatta dal dr. __________ e dalla
psicologa __________, nella quale sono state poste le diagnosi di “sindrome da
disadattamento, reazione depressiva prolungata (ICD10-F43.22); dopo due anni
dall’evento infortunistico la diagnosi può essere meglio codificata come
distimia (depressione persistente) (ICD10-F34.1)”. A mente dei curanti, tali
diagnosi riducono la capacità lavorativa dell’assicurato nella misura del 30%
(cfr. doc. XIII/D).
Inoltre,
in uno scritto del 19 ottobre 2009, il dr. __________ ha precisato che
l’inabilità lavorativa del 30% dell’assicurato, per motivi psichiatrici, “è
presente sicuramente dal mese di agosto 2006 in avanti” (cfr. doc. XVI/1).
P
er costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali
valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di
fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
28 maggio 2009
– quando si ritenga che
fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento
retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25
consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V
366 consid. 1b).
In concreto,
il referto del dr. __________ del 12 ottobre 2009
(doc. XIII/D) è successivo alla decisione impugnata.
Esso
va tuttavia preso in considerazione, dato che, come precisato nello scritto del
19 ottobre 2009, il dr. __________ ha indicato che l’inabilità lavorativa del
30% per motivi psichiatrici è presente fin dal mese di agosto 2006 (cfr. doc. XVI/1).
Pertanto,
potendo il referto del 12 ottobre 2009 del dr. __________ permettere di
accertare lo stato di salute dell’assicurato antecedente al provvedimento
contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è
suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo
della situazione precedente la decisione del
28 maggio 2009
(cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
È vero
che nelle loro annotazioni mediche del 18 novembre 2009, il dr. __________ e la
dr.ssa __________ del SMR - pur riconoscendo che “nell’attuale situazione non
può però essere esclusa l’attuale presenza di una problematica psichiatrica con
influsso sulla capacità lavorativa residua” - hanno tuttavia contestato il
fatto che l’impedimento, dal profilo psichiatrico, sia presente fin dal mese di
agosto 2006, dato che ciò contrasterebbe con quanto attestato dallo stesso dr. __________
in un referto dell’ottobre 2006, nel quale aveva peraltro posto una diagnosi
differente (doc. XVIII/1).
Il TCA
constata, tuttavia, che tale critica dei medici del SMR è stata respinta dal
dr. __________, il quale, in uno scritto del 15 novembre 2009, ha ribadito che l’assicurato, a suo avviso, è da ritenere inabile al lavoro nella misura del
30%, a partire dal mese di agosto 2006, sottolineando che “dopo eventi
traumatici si può assistere a periodi di apparente recupero, alternati a fasi
successive di peggioramento psicologico”. Il dr. __________ ha rilevato che “le
limitazioni legate all’incidente e all’amputazione, in un ragazzo giovane,
hanno generato un lento e progressivo disadattamento, che si è tradotto nella
sindrome che ho descritto recentemente. Non vi è quindi alcuna incompatibilità
tra le due diagnosi da me poste in tempi diversi, ma una stretta
consequenzialità” (doc. XX/E).
Alla luce
di queste considerazioni esposte dal dr. __________, il TCA non può, in
mancanza di ulteriori accertamenti specialistici (peraltro invocati anche da
parte dell’amministrazione, seppure a titolo abbondanziale, cfr. doc. XVIII),
stabilire con sufficiente tranquillità
se l’insorgenza dei disturbi di carattere psichiatrico, con influsso
sulla capacità lavorativa residua dell’interessato, segnalati dal dr. __________,
s
ia intervenuta già prima dell’emissione della decisione impugnata
oppure no
.
Alla luce
delle affermazioni del dr. __________ e, in particolare, delle spiegazioni
esposte nello scritto del 25 novembre 2009 (cfr. doc. XX/E), infatti, questo
Tribunale non può escludere che il possibile peggioramento delle condizioni di
salute dell’assicurato dal profilo psichiatrico sia avvenuto ancora prima del
28 maggio 2009
.
Anche su
questo aspetto, quindi, gli atti vanno rinviati all’UAI affinché faccia
allestire una perizia psichiatrica al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del
ricorrente.
Per
inciso, il TCA ricorda che, secondo la giurisprudenza federale, la diagnosi
di distimia,
non è, in quanto tale,
invalidante
(cfr. STF
I 649/06 del 13 marzo 2007, nella
quale il Tribunale federale ha sottolineato di avere già evidenziato, a più
riprese, che la diagnosi di distimia
– che corrisponde ad una
depressione cronica del tono dell'umore, che non è sufficientemente grave da
giustificare una diagnosi di sindrome depressiva ricorrente grave, di media
gravità o lieve -
pur potendo dare luogo ad una diminuzione del
rendimento, non è, in quanto tale, invalidante).
L’Alta
Corte ha ribadito tale principio in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009,
nella quale, a proposito della distimia, ha precisato quanto segue:
"
(...)
4.3 Secondo il sistema di classificazione ICD-10
convenzionalmente utilizzato, la distimia configura una depressione cronica
dell'umore che non è sufficientemente grave o nella quale i singoli episodi non
sono sufficientemente prolungati da giustificare una diagnosi di sindrome
depressiva ricorrente grave, di media gravità o lieve (cifra F34.1). A tal
riguardo il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha già avuto modo di
affermare a diverse riprese che una distimia non esplica di principio - a
seconda delle circostanze - effetti invalidanti (sentenze 1938/05 del 24 agosto
2006, consid. 4.1 e 5; 1834/04 del 19 aprile 2006, consid. 4.1; 1488/04 del 31
gennaio 2006, consid. 3.3). Tale conclusione, che si fonda su osservazioni
medico-empiriche e che pertanto costituisce una questione giuridica, non ha
però valore assoluto. Un disturbo distimico può nel singolo caso pregiudicare
notevolmente la capacità lavorativa se è associato ad altre diagnosi, come ad
esempio a un disturbo serio della personalità (sentenza 1653/04 del 19 aprile
2006, consid. 3). Se per contro lo stato psichico evidenzia
"unicamente" una distimia, ciò può anche comportare una riduzione
dell'attitudine al lavoro, ma non determina, in quanto tale, un danno alla
salute ai sensi di legge (SVR 2008 IV no. 8 pag. 23, consid. 3.3.1 [I 649/06]).
(...)"
2.11.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001,
p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una
sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio
all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i
fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li
avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va dunque annullata e l'incarto retrocesso
all'amministrazione
per l’allestimento di una perizia bidisciplinare nei
due settori indicati in precedenza, che
chiarisca sia
l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità
lavorativa della ricorrente, determinando con precisione quali sono i limiti
funzionali dell’assicurato.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sull’eventuale soppressione o riduzione della rendita a partire dal
1° luglio 2009.
2.12.   L
’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. I).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C.,
U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999
nella causa E.T.).
2.13.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 28 maggio 2009 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.11.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa), ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria
e gratuito patrocinio del 19 giugno 2009.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti