ti_gerichte · 36.2014.4 · 2014-10-13 · it
Rimborso dei costi derivanti da cure a domicilio (spitex). Assicuratore si rifiuta di versare parte delle prestazioni perché ritenute eccessive. Riassunto giurisprudenza. Necessità di un esame concreto della situazione di specie. Una valutazione astratta, come quella della Cassa, non è sufficiente

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2014 36.2014.4
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2014 36.2014.4
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.10.2014 36.2014.4

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.4
TB
Lugano
13 ottobre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 gennaio 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 novembre 2013 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1926, è
affiliata presso CO 1 per l'assicurazione malattia obbligatoria delle cure e,
stante il suo precario stato di salute, dal 23 novembre 2012 beneficia di
prestazioni di aiuto e cure a domicilio, i cui costi la sua Cassa malati non le
riconosce, però, integralmente (doc. F).
1.2.   A richiesta del patrocinatore
dell'assicurata (doc. E), il 23 luglio 2013 (doc. G) la Cassa malati ha emanato
una decisione con cui ha stabilito di non prendersi a carico nella misura
richiesta le prestazioni Spitex dal 23 novembre 2012 fornite dal __________ e
dall'infermiera diplomata __________ corrisposte con il sistema del terzo
pagante, ma solo come ammesso dalle rilasciate garanzie sulle spese di febbraio,
marzo ed aprile 2013.
Ritenendo trattarsi di una controversia fra assicuratori e
fornitori di prestazioni per la quale è competente il Tribunale arbitrale
cantonale, la Cassa malati non è entrata nel merito di emanare una decisione
formale impugnabile.
1.3.   Il 26 novembre 2013 (doc. B) CO
1 ha emesso una decisione su opposizione con cui accogliendo l'opposizione
(doc. H), nel senso che ha riconosciuto l'entrata in materia sulla questione in
esame, ha rifiutato di assumersi i costi delle prestazioni Spitex dal 23
novembre 2012 al 31 dicembre 2013 nella misura richiesta. La Cassa ha invece
assunto le prestazioni Spitex dal 23 novembre 2012 al 28 febbraio 2013 nell'ordine
di 90 ore (6 ore di consigli e istruzione, 31 ½ ore di esami e cure, 52 ½ ore
di cure di base). Per il periodo dal 1° marzo al 31 dicembre 2013, la Cassa
malati ha riconosciuto di dovere rimborsare le prestazioni di 25 ¾ ore al mese
(1 ora di consigli e istruzione, 4 ¾ ore di esame e cure, 20 ore di cure di
base).
Fondandosi sul parere del medico di fiducia, la Cassa malati ha
spiegato i motivi per cui vi sono delle differenze tra le ore richieste dall'assicurata
e quelle calcolate dal medico fiduciario sia per quanto concerne i consigli e
istruzione, sia gli esami e cure nonché le cure di base, affermando che il
fabbisogno di tempo per queste prestazioni era stato stabilito secondo valori
basati sull'esperienza pratica e adattati alla situazione complessiva dell'assicurata.
A suo dire, il fabbisogno di tempo per alcune singole prestazioni era troppo
elevato.
1.4.   Con ricorso del 7 gennaio
2014 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha chiesto al TCA di
condannare CO 1 ad assumere
ex tunc
i costi integrali delle prestazioni
per assistenza e cure a domicilio dispensate dai competenti enti secondo le prescrizioni
mediche.
La ricorrente, sofferente di insufficienza renale, cecità completa,
carcinoma del seno, gonartrosi e sindrome spondilogena cronica e necessitante
di importanti cure a domicilio certificate dal suo medico curante, ha ricevuto
le cure di base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre dal __________, mentre un'infermiera
indipendente le ha dispensato le prestazioni infermieristiche di cui all'art. 7
cpv. 2 lett. a e b OPre.
A suo dire, il medico fiduciario non ha fornito un'oggettiva valutazione
dei fatti concreti, ha travalicato il criterio della probabilità preponderante
e la sua valutazione è superficiale ed empirica.
Per contro, il certificato del 21 febbraio 2013 del medico curante
chiarisce bene il suo stato valetudinario. Infatti, questo referto attesta
anche l'adeguatezza delle cure in fatto di obiettivi sanitari, visto che lo
stato generale di salute dell'interessata si è ben ripreso, ciò che dimostra
che l'intensità delle cure ricevute non è stata solo necessaria, ma anche utile.
Quanto al numero di ore effettivamente prestato non riconosciuto
dalla Cassa malati, la ricorrente ha osservato come esso sia invece sempre
stato inferiore rispetto alla prescrizione medica ed alle valutazioni dell'Ufficio
del medico cantonale, tranne da agosto 2013 (eccedenza di 5 ore e 36 minuti) a
novembre 2013, periodo per il quale il curante dr. med. __________ ha comunque
attestato l'adeguatezza e l'appropriatezza degli interventi (doc. P).
Per quanto concerne l'operato dell'infermiera indipendente __________,
il numero di ore effettivamente prestato si è sempre rivelato inferiore
rispetto alla prescrizione medica, eccetto per il trimestre luglio-settembre 2013, in cui ha ecceduto per 30 minuti (doc. Q).
Secondo l'insorgente, le prestazioni effettuate dagli operatori in
questione rispondono ai criteri medici (prescrizione) e sono suffragate da una
valutazione neutra esterna, ossia l'UMC, peraltro autorità di vigilanza in materia,
perciò il parere del medico fiduciario della Cassa malati è unilaterale e privo
di fondamento.
Infine, la ricorrente ha evidenziato come l'atteggiamento di chiusura
della Cassa malati abbia causato degli scoperti nei confronti dei fornitori fra
le prestazioni effettuate e riconosciute sia medicalmente sia dall'UMC ed i
costi da essa assunti (doc. T).
1.5.   Nella risposta di causa del 6
febbraio 2014 (doc. V) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso e quindi di
rifiutare l'assunzione dei costi delle prestazioni di cure a domicilio dal 23
novembre 2012 al 31 dicembre 2013 nella misura richiesta dalla ricorrente,
mentre ha riconosciuto di assumersi 90 ore dal 23 novembre 2012 al 28 febbraio
2013 ed un monte ore di 25 ¾ al mese dal 1° marzo al 31 dicembre 2013.
La Cassa malati ha ulteriormente interpellato sia il suo medico
fiduciario sia la sua infermiera di fiducia e ha riprodotto le loro motivazioni
in merito alle differenze del monte ore di cure sia quanto alla valutazione e
consulenza, sia quanto alle misure degli esami e dei trattamenti sia ancora
alle cure di base.
La resistente ha osservato che anziché tre valutazioni dei bisogni,
i fornitori di prestazioni in concreto ne hanno effettuate 14, fatturando all'assicuratore
il tempo impiegato. A suo dire, questi ultimi si sono rifiutati di effettuare
insieme un'unica valutazione dei bisogni, come invece più volte richiesto dalla
Cassa. Pertanto, le cure sono state strutturate in modo non professionale.
La Cassa ha inoltre indicato l'assenza di una visione di insieme
delle cure e che i tempi fatturati per gli interventi non sarebbero
corrispondenti a quelli effettivamente necessari, ma secondo il tempo
previamente calcolato nel quadro della valutazione dei bisogni.
L'assicuratore si è poi lamentato che i lavori domestici sono qualificati
quali prestazioni di cura, per esempio la preparazione della colazione è stata
calcolata come "aiuto per bere e mangiare". Oltre a ciò, vengono
fatte valere come indispensabili delle prestazioni che senza l'aiuto domiciliare
la paziente effettua comunque da sola (andare al gabinetto, mobilizzazione
attiva e passiva, aiuto per bere e per mangiare, ecc.).
La Cassa malati ha rimproverato all'infermiera __________ di avere
dichiarato per mesi delle prestazioni (alimentazione parenterale da novembre 2012 a marzo 2013) senza invece averle mai prestate alla paziente. A suo dire, umanamente l'infermiera
ha dimostrato un impegno straordinario nei confronti dell'assicurata, ma, come
per altre infermiere indipendenti, secondo la Cassa malati le manca la
formazione specifica nell'ambito della strutturazione delle cure
interdisciplinari e della collaborazione con gli assicuratori.
Infine, dopo avere esposto le norme legali applicabili, CO 1 ha
evidenziato che le ore richieste dai fornitori di prestazioni in questione non
sono documentate e giustificate secondo gli atti a disposizione, mentre il
fabbisogno di tempo calcolato dal medico di fiducia non va contestato, visto
che ha calcolato e motivato il fabbisogno di tempo per le prestazioni sottoposte
all'obbligo di assunzione da parte della Cassa malati in modo comprensibile
secondo valori basati sull'esperienza pratica e adattati alla situazione
complessiva dell'assicurata. Inoltre, il fabbisogno di tempo richiesto per
alcune singole prestazioni era troppo elevato. Le ore di cura riconosciute sono
pertanto quelle stabilite dal suo medico di fiducia.
1.6.   Nelle sue osservazioni del 3
marzo 2014 (doc. IX) l'insorgente ha prodotto le prese di posizione del
servizio Spitex (doc. V) e dell'infermiera indipendente (doc. Z) in merito alle
critiche sollevate dalla Cassa malati sul loro operato.
In seguito, l'assicurata ha rilevato che la sua Cassa malati ha
travalicato il principio della proporzionalità nel chiedere la necessaria
documentazione ai fornitori di prestazioni per potersi pronunciare sul riconoscimento
delle cure a domicilio e di essere l'unico assicuratore in Ticino restio nell'ammettere
la necessità delle ore fatturate.
L'insorgente ha inoltre osservato come siano state solo due le valutazioni
del __________ e non 14 come indicato dalla resistente e che per di più queste
valutazioni sono state eseguite partendo dal sistema RAI-HC e seguendo i
protocolli ivi menzionati. Non è poi vero che non vi sia stata concertazione
tra i diversi fornitori di prestazioni, così pure una mancanza di professionalità,
visto che gli attori sono oggetto di controlli da parte dell'Ufficio del medico
cantonale. L'assicurata ha pure contestato, visto il suo precario stato di
salute, le affermazioni secondo cui sarebbe in grado di effettuare da sola una
serie di movimenti e che vi sia stata un'alimentazione parenterale.
La Cassa malati si è riconfermata nella sua risposta (doc. XI),
mentre la ricorrente ha in seguito prodotto della documentazione che riassume lo
scoperto finanziario esistente nei confronti del fornitore di prestazioni __________
(docc. XIII e XV).
1.7.   Il 14 agosto 2014 (doc. XIV)
il Giudice delegato ha comunicato alla Cassa malati resistente il richiamo dei
verbali allestiti dal TCA in occasione di un'udienza avvenuta nel giugno
precedente nell'ambito di un'altra controversia avente per oggetto la stessa tematica
(36.2014.26).
L'avv. RA 2 ha dato il suo benestare (doc. XVI).
Da ultimo, la ricorrente ha prodotto una lettera della Cassa malati
inviata ad un altro fornitore di prestazioni Spitex (doc. XXI).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è l'assunzione
dei costi delle prestazioni Spitex dal 23 novembre 2012 al 31 dicembre 2013 ai
sensi dell'art. 25a LAMal.
2.2.   Ai sensi dell'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34.
Le prestazioni comprendono tra l'altro gli esami e
le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in
ospedale dispensate da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione di un medico o di un chiropratico (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3).
Per l'art. 25a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure
dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato
bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in
una casa di cura.
Ai sensi dell'art. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e transitorie
che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono
dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato
per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero
(art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e
fornitori di prestazioni convengono importi forfettari.
Secondo l'art. 25a cpv. 3 LAMal, il Consiglio
federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.
Giusta l'art. 25a cpv. 4 LAMal, il Consiglio
federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno
terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della
qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono
sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le
modalità.
A norma dell'art. 25a cpv. 5 LAMal, i costi delle
cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato
solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle
cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il
finanziamento residuo.
Ai sensi dell'art. 33 lett. b OAMal, sentita la
commissione competente il dipartimento designa le prestazioni di cui agli
articoli 25 capoverso 2 e 25
a
capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.
Per l'art. 51 OAMal le organizzazioni che dispensano
cure e aiuto a domicilio sono autorizzate se sono riconosciute giusta la legislazione
del Cantone in cui esercitano (lett. a), hanno definito il loro campo d'attività
quanto al territorio, all'orario, al tipo di cure e di pazienti (lett. b),
dispongono del personale specializzato necessario, con formazione
corrispondente al loro campo d'attività (lett. c), dispongono delle
attrezzature corrispondenti al loro campo d'attività (lett. d), partecipano
alle misure di controllo di qualità di cui all'articolo 77, intese a garantire
nell'ambito del loro campo d'attività l'effettuazione di cure di buona qualità
e adeguate (lett. e).
Le prestazioni vengono descritte negli articoli 7 e
seguenti OPre.
Dal 1° gennaio 1998 non esiste più alcun limite
temporale per le prestazioni di cura; le tariffe vengono stabilite in funzione
delle modalità delle cure e delle sue difficoltà. Inoltre, nell'art. 8a OPre è
stata inserita una norma relativa alla procedura di controllo e di
conciliazione nell'ambito delle cure a domicilio (STF 9C_528/2012 del 20 giugno
2013, consid. 2).
Per l'art. 7 OPre:
"
1
Sono
considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le
terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al
capoverso 2 lettera a e all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
a.   da infermieri (art. 49
OAMal);
b.   da organizzazioni di
cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
c.   in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18
mar. 1994
sull'assicurazione malattie; LAMal).
2
Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
a.   valutazione, consigli
e coordinamento:
1.   valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente
in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con
il medico e il paziente,
2.   consigli al paziente ed eventualmente agli
ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per
il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei
medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
3.   coordinamento dei provvedimenti nonché interventi
di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse
e instabili;
b.   esami e cure:
1.   controllo dei segni vitali (polso, pressione
sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
2.   test semplice dello
zucchero nel sangue e nell'urina,
3.   prelievo di materiale
per esame di laboratorio,
4.   provvedimenti inerenti la terapia respiratoria
(quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici,
aspirazione),
5.   posa di sonde e di
cateteri come pure le cure corrispettive,
6.   cure in caso di
emodialisi o di dialisi peritoneale,
7.   preparazione e somministrazione di medicamenti
nonché documentazione delle attività associate,
8.   somministrazione
enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
9.   sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni
come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle
funzioni vitali o di uso terapeutico,
10.  lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe
(compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per
pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
11.  cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o
intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
12.  assistenza per bagni medicinali parziali o
completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
13.  assistenza per l'applicazione di terapie mediche
nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le
istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
14.  sostegno alle persone malate psichicamente in
situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi
per loro stesse e per gli altri;
c.   cure di base:
1.   cure di base generali per i pazienti dipendenti
quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto,
installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito,
prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle
cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
2.   provvedimenti volti a sorvegliare e assistere
persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane,
quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato,
una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza
nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di
sicurezza.
2bis
Devono essere soddisfatte le seguenti
condizioni:
a.   le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a
numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa
attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e
reti di gestione dei pazienti;
b.   la valutazione se occorra attuare i provvedimenti
di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata
da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due
anni nel ramo della psichiatria.
2ter
Le prestazioni possono essere fornite
ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite
esclusivamente durante il giorno o durante la notte.
3
Sono considerate prestazioni delle cure acute
e transitorie ai sensi dell'articolo 25
a
capoverso 2 LAMal le
prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al
capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso
2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa
prescrizione di un medico dell'ospedale.".
Ai sensi dell'art. 7a OPre:
"
1
Nel
caso dei fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e
b, l'assicurazione versa, per le prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2,
i contributi seguenti:
a. per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso
2 lettera a: 79.80 franchi all'ora;
b. per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso
2 lettera b: 65.40 franchi all'ora;
c. per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso
2 lettera c: 54.60 franchi all'ora.
2
Il rimborso dei contributi di cui al capoverso
1 è calcolato per unità di tempo di 5 minuti. Il rimborso minimo è di 10
minuti.
3
Nel caso dei fornitori di prestazioni di cui
all'articolo 7 capoverso 1 lettera c, l'assicurazione versa, al giorno e per le
prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2, i contributi seguenti:
a. per bisogni di cure fino
a 20 minuti: 9.00 franchi;
b. per bisogni di cure da 21 a 40 minuti: 18.00 franchi;
c. per bisogni di cure da 41 a 60 minuti: 27.00 franchi;
d. per bisogni di cure da 61 a 80 minuti: 36.00 franchi;
e. per bisogni di cure da 81 a 100 minuti: 45.00 franchi;
f.  per bisogni di cure da 101 a 120 minuti: 54.00 franchi;
g. per bisogni di cure da 121 a 140 minuti: 63.00 franchi;
h. per bisogni di cure da 141 a 160 minuti: 72.00 franchi;
i.  per bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;
j.  per bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;
k. per bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;
l.  per bisogni di cure
superiori a 220 minuti: 108.00 franchi.
4
Nel caso delle strutture diurne o notturne di
cui all'articolo 7 capoverso 2
ter
, l'assicurazione versa per ogni
giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2, i
contributi previsti al capoverso 3.".
Secondo l'art. 7b OPre:
"
1
Il
Cantone di domicilio e gli assicuratori assumono i costi per le prestazioni
delle cure acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il
Cantone di domicilio fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima
dell'inizio dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone.
La quotaparte cantonale ammonta almeno al 55 per cento.
2
Il Cantone di domicilio versa la sua
quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni. Le modalità vengono
concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di domicilio. L'assicuratore
e il Cantone di domicilio possono convenire che il Cantone paghi la sua
quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi entrambe le quoteparti al
fornitore di prestazioni. La fatturazione tra il fornitore di prestazioni e l'assicuratore
è disciplinata dall'articolo 42 LAMal.".
L'art. 8 Opre prevede:
"
1
La
prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle
organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio vanno definiti in base alla valutazione
dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.
2
La valutazione dei bisogni comprende l'analisi
dello stato generale del paziente, dell'ambiente in cui vive, delle cure e dell'assistenza
necessarie.
3
La valutazione dei bisogni si basa su criteri
uniformi. I risultati sono registrati in un formulario. Deve essere
segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le parti alla convenzione
tariffale approntano un formulario uniforme.
3bis
La valutazione dei bisogni per le cure acute e
transitorie si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un
formulario uniforme.
4
La valutazione dei bisogni nelle case di cura
si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv. 2). Il bisogno di cure
stabilito dal medico equivale a una prescrizione o a un mandato medico.
5
L
'assicuratore
può esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni
concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
6
La durata della prescrizione o del mandato
medico non può superare:
a. tre mesi, per pazienti
affetti da una malattia acuta;
b. sei mesi, per pazienti
lungodegenti;
c. due settimane, per pazienti che necessitano di cure
acute e transitorie.
6bis
Per le persone che ricevono un assegno per
grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e superstiti, dell'assicurazione
invalidità e dell'assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di
grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata
illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità.
L'assicurato deve comunicare all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno
per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o
la prescrizione medica vanno rinnovati.
7
Le prescrizioni e i mandati medici di cui al
capoverso 6 lettere a e b possono essere rinnovati.".
Secondo l'art. 8a OPre:
"
1
I
fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli
assicuratori convengono una procedura di controllo e di conciliazione comune in
caso di cura ambulatoriale.
2
In
assenza di convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate,
stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.
3
La procedura serve alla verifica della
valutazione dei bisogni e al controllo dell'adeguatezza e dell'economicità
delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici possono essere verificati
dal medico di fiducia (art. 57 LAMal) se prevedono oltre 60 ore di cure per
trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate sistematiche
verifiche a saggio.".
2.3.   Nel certificato dell'8
novembre 2013 (doc. C) il dr. med. __________ di __________, FMH medicina
interna che segue la ricorrente come medico di famiglia dalla fine del 2011, ha così descritto la sua paziente:
"
La signora RI 1 è una donna di 87 anni gravemente polimorbida che vive
al domicilio con l'aiuto di diverse figure (la figlia che vive con lei, gli
aiuti domiciliari, un'infermeria domiciliare privata ed io). La situazione attuale
è gravemente compromessa a causa delle limitazioni dovute alle varie patologie della
paziente che comportano un'importante dipendenza da terzi per qualsiasi
attività della vita quotidiana. I motivi di tale dipendenza sono in primis una
cecità completa da oltre 6 anni, insorta nell'arco di pochi giorni a causa di
una malattia che ha provocato una mancanza di ossigeno dei nervi ottici;
inoltre la paziente soffre di importanti dolori che ne limitano molto la
mobilità; tali dolori sono di origine degenerativa (artrosi della colonna vertebrale,
delle anche, delle spalle) e in particolar modo secondari a fratture vertebrali
e costali su base osteoporotica. A ulteriormente complicare il quadro clinico
vi è una malattia del cuore con insufficienza cardiaca che assieme agli esiti
di embolie polmonari estese e a delle metastasi del tumore del seno provocano
un'intolleranza allo sforzo di grado severo (nel corso dell'ultima visita la
paziente riusciva a stento e con aiuto a camminare per 6 passi).
È importante segnalare che lo stato
attuale è in realtà già un miglioramento rispetto agli ultimi mesi, quando la
signora RI 1 era costretta a letto per diverse settimane a causa di un'insufficienza
respiratoria e di dolori ancora molto più intensi di ora.
Sulla base di quanto esposto sopra
posso affermare che ci sarebbero stati largamente i presupposti per una lunga
degenza ospedaliera, evitata grazie alla collaborazione di tutte le figure
curanti, che hanno dovuto e devono tuttora fornire delle prestazioni che vanno
oltre l'impegno abituale per una cura al domicilio.".
A causa di questo suo stato di salute gravemente compromesso, dal
23 novembre 2012 - e questa situazione perdura tuttora - la ricorrente ha
dovuto fare capo ad un aiuto domiciliare e si è rivolta al __________ rispettivamente
ad un'infermiera indipendente nella persona di __________ (in alcuni casi è
stata sostituita da delle colleghe, doc. R), i quali hanno agito sulla base
delle prescrizioni mediche allestite dal medico curante, e controfirmate dall'infermiera
diplomata (docc. Q3-Q7), dopo avere ottenuto il preavviso dell'Ufficio del medico
cantonale (docc. O7-O9).
Le fatture sono state invece allestite sulla scorta delle
effettive prestazioni eseguite dai fornitori di prestazioni e possono comprendere
un dispendio di ore maggiore o inferiore rispetto a quanto preventivato dal
medico curante, trattandosi infatti di previsioni trimestrali che, a dipendenza
delle condizioni di salute della paziente, possono quindi poi mutare.
La ricorrente chiede dunque l'assunzione integrale delle prestazioni
eseguite dal __________ e dall'infermiera diplomata indipendente __________.
Da una tabella riassuntiva allestita dal __________ risultano le
ore mensili prescritte dal medico curante, le ore fatturate dal __________, la
differenza di ore fra quelle prescritte e quelle fatturate, le ore garantite
dalla Cassa malati, la differenza fra le ore fatturate e le ore garantite, l'importo
fatturato dal __________, l'importo garantito da CO 1, quanto ha versato la
Cassa malati e l'ammontare scoperto secondo la garanzia della Cassa malati e secondo
il __________ (doc. Z-A4).
Questo schema comprende il periodo, mese per mese, da dicembre 2012 a marzo 2014 compresi. Per ciò che qui interessa:
-
dal
1° al 31 dicembre 2012: 0.08 ore di esami e cure, 39.42 ore di cure di base;
-
dal
1° al 31 gennaio 2013: 2 ore di consigli e istruzione, 0.58 ore di esami e
cure, 39.67 ore di cure di base;
-
dal
1° al 28 febbraio 2013: 33.17 ore di cure di base;
-
dal
1° al 31 marzo 2013: 35.42 ore di cure di base;
-
dal
1° al 30 aprile 2013: 30.92 ore di cure di base;
-
dal
1° al 31 maggio 2013: 0.58 ore di esami e cure, 35.42 ore di cure di base;
-
dal
1° al 30 giugno 2013: 0.50 ore di esami e cure, 33.92 ore di cure di base;
-
dal
1° al 30 luglio 2013: 0.08 ore di esami e cure, 32.83 ore di cure di base;
-
dal
1° al 31 agosto 2013: 0.42 ore di esami e cure, 41.67 ore di cure di base;
-
dal
1° al 30 settembre 2013: 1.58 ore di consigli e istruzione, 0.75 ore di esami e
cure, 44 ore di cure di base;
-
dal
1° al 31 ottobre 2013: 0.17 ore di esami e cure, 44.08 ore di cure di base;
-
dal
1° al 30 novembre 2013: 0.25 ore di esami e cure, 45.17 ore di cure di base;
-
dal
1° al 31 dicembre 2013: 38.92 ore di cure di base.
L'assicuratore, con la decisione impugnata, riconosce 2 ore per i
mesi di novembre e dicembre 2012 e poi per gennaio e febbraio 2013 1 ora al
mese per consigli e istruzione, 4 ¾ ore al mese per gli esami e cure, mentre 15
ore al mese per le cure di base.
Dal 1° marzo al 31 dicembre 2013 ritiene giustificate mensilmente
1 ora per consigli e istruzione, 4 ¾ ore per esami e cure e 20 ore per le cure
di base, per un totale di 25 ¾ ore al mese.
In conclusione, CO 1 riconosce per il periodo dal 23 novembre 2012
al 28 febbraio 2013 i costi per le prestazioni Spitex di 90 ore (6 ore di
consigli e istruzione, 31 ½ ore di esami e cure, 52 ½ ore di cure di base).
Per il periodo dal 1° marzo al 31 dicembre 2013, la Cassa malati si
assume i costi delle prestazioni Spitex nella misura di 25 ¾ ore al mese (1 ora
di consigli e istruzione, 4 ¾ ore di esami e cure e 20 ore di cure di base).
2.4.   Rientra nel potere di apprezzamento
dell'associazione Spitex e del medico che ha ordinato l'intervento, determinare
quali misure sono adeguate in termini di tempo, di forma e di contenuto (sentenza
9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4; sentenza K 156/04 del 21 giugno
2006, consid. 4.1.2). Questa valutazione dei bisogni di cura è di norma
determinante per la presa a carico delle prestazioni da parte dell'assicuratore
malattie e può essere esaminata unicamente alla luce dell'elenco esaustivo
contenuto negli articoli da 7 a 7b OPre (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno
2013, consid. 4).
Nella valutazione del bisogno concreto dell'assicurato, le persone
competenti beneficiano di un certo margine di apprezzamento dal quale ci si può
scostare solo con riserbo se il prescrivente è il medico di famiglia della
persona assicurata, che conosce nel dettaglio lo stato di salute del proprio
paziente (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4; sentenza
9C_597/2007 del 19 dicembre 2007, consid. 5.2; sentenza K 161/00 del 25 maggio
2001, consid. 4b). Inoltre, vale la presunzione secondo la quale le prestazioni
mediche ordinate ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal sono efficaci, appropriate
ed economiche (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4; DTF 129 V
167 consid. 4). Il catalogo Resident Assessment Instrument - Home Care (di
seguito: RAI-HC; cfr. www.qsys.ch o www.rai.ch [cfr. sentenza 9C_582/2012
consid. 3.2]), che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il
Giudice, può comunque essere preso in considerazione se permette un'interpretazione
adatta delle norme legislative applicabili al singolo caso di specie (sentenza
9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4; sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre
2010, consid. 4.2.3).
Il catalogo RAI-HC aiuta i professionisti dell'assistenza
e della cura a domicilio a valutare in modo differenziato i bisogni e le risorse
dell'utente e, con le informazioni raccolte, a pianificare l'intervento e il
piano di cura in modo mirato. L'uso di questo strumento aumenta la qualità
delle cure e garantisce un miglioramento sistematico della promozione della
qualità (doc. XXI/2 dell'inc. 36.2014.26 richiamato dal TCA pendente causa trattandosi
di una controversia simile alla presente (doc. XIV) e ammesso dalle parti
(docc. XVI e XIX)). Il MDS-HC è lo strumento standardizzato per la valutazione
dei bisogni delle persone che necessitano di assistenza e cure a domicilio. Con
il suo utilizzo si possono rilevare le risorse di cui l'utente dispone al
momento e quali limiti si presentano nel campo della salute, delle attività,
nelle funzioni della gestione della vita quotidiana e nella rete sociale. L'elenco
delle prestazioni permette di documentare e quantificare il volume delle
prestazioni previste. Esse permettono di allestire un piano di cura e di assistenza
concreto. Un ulteriore obiettivo è di poter descrivere in modo standardizzato
il fabbisogno individuale (doc. XXI/2 dell'inc. n. 36.2014.26). Nell'estratto
del manuale RAI-HC e definizione dei codici non fatturabili utilizzati presso
il Servizio d'assistenza e cure a domicilio coinvolto nella vertenza giudicata l'8
settembre 2014 da questo Tribunale nella composizione completa di tre giudici, figura
inoltre che “
i tempi standard per ogni prestazione sono indicati in minuti.
Si tratta di valori indicativi, il cui obiettivo è quello di consentire alla
persona che valuta i bisogni di poter determinare in anticipo il tempo
necessario per la prestazione da fornire. Se secondo la collaboratrice del SACD
i valori temporali indicativi non corrispondono al tempo atteso, si dovrà
procedere a una riconsiderazione. (…) L'adeguamento dei valori indicativi alla
situazione reale è quindi consentito; deve però essere motivato
” (doc.
XXI/2 dell'inc. n. 36.2014.26).
Quanto all'applicazione del catalogo RAI-HC e del suo carattere di
raccomandazione e quindi non avente effetto vincolante per il giudice, con
sentenza 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 in ambito di assicurazione contro gli infortuni, il TF ha rilevato:
"
5.2.1.
Das Bundesgericht hat in zwei das Krankenversicherungsrecht
betreffenden Urteilen entschieden, beim Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der
Spitex, RAI-HC (Resident Assessment Instrument - Homecare, einsehbar unter
www.qsys.ch oder www.rai.ch) handle es sich um Empfehlungen im Bereich der
Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter. Sie seien
für das Gericht nicht verbindlich. Es könne sie jedoch bei seiner Entscheidung
mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht
werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zuliessen (136 V
172 E. 4.3.3 S. 178; 124 V 351 E. 2e S. 354; Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember
2010 E. 4.2.3).
(…)
5.2.3.
Soweit die Vorinstanz argumentiert, die
Methode RAI-HC basiere auf Standardzeiten, wogegen der Pflegeaufwand im Einzelfall
individuell zu bestimmen sei, überzeugt dies nicht. Denn auch wenn der
ausgewiesene Pflegebedarf massgebend ist, bezieht sich dies gerade im Sinne des
Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht ohne Weiteres auf das Mass der
effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung dieses
Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.6). Denn eine
Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese
Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende
Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht.".
Nella citata sentenza 2C_333/2012 del 5 novembre
2012, al consid. 5.6 il Tribunale federale ha affermato:
"
5.6 Als genereller Grundsatz gilt im ganzen
Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Grundsatz der
Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG). Es
ist einzuräumen, dass die vom Regierungsrat offenbar befolgte Methode, die
tiefsten Minutenwerte einfach an die höchsten anzugleichen, methodisch
fragwürdig ist. Umgekehrt legen aber auch die Beschwerdeführer nicht
hinreichend substantiiert dar, inwiefern das Wirtschaftlichkeitsprinzip
verletzt sein soll. Insbesondere überzeugt ihre Kritik nicht, die Methode
RAI/RUG basiere auf Normzeiten und nicht auf effektiv erbrachten Leistungen;
denn indem das Gesetz den ausgewiesenen Bedarf als massgebend erklärt (Art. 25a
Abs. 1 KVG), bezieht es sich gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips
nicht ohne weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern
auf eine normative Bewertung dieses Ausmasses.".
Va infine segnalata la sentenza 9C_365/2012 del 31
ottobre 2012 relativa alla contestazione, da parte dell'assicuratore __________,
del pagamento di prestazioni Spitex nel Canton __________:
"
3.1 Die Vorinstanz erwog, der Zeitbedarf für
Massnahmen der Grundpflege sei von einer Fachperson in Kenntnis der örtlichen
und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den medizinischen Diagnosen
resultierenden Beeinträchtigungen und Behinderungen detailliert abgeklärt
worden. Der geltend gemachte Zeitaufwand sei - mit Ausnahme der unbestritten
falschen Doppelberücksichtigung von täglicher Teil- und wöchentlicher
Ganzkörperwäsche - schlüssig und nachvollziehbar, weshalb für das Gericht kein
Anlass bestehe, in das Ermessen der Leistungserbringerin einzugreifen. Die generellen
und offensichtlich ohne hinreichende Kenntnis der konkreten Pflegesituation
abgegebenen Einwände des vertrauensärztlichen Dienstes der Krankenversicherung
vermöchten daran nichts zu ändern. Was den für die Medikamentenverabreichung
benötigten Zeitaufwand betreffe, erklärten die Gedächtnisprobleme der
Versicherten sowie die notwendige "Überzeugungsarbeit" den
veranschlagten Zeitaufwand von 10 Minuten täglich (für das orale Verabreichen)
sowie von 10 Minuten wöchentlich (für das Richten der Medikamente) ohne
Weiteres. Zwischen 1. Dezember 2010 und 31. Mai 2011 sei somit ein Zeitaufwand
von insgesamt 100,5 Stunden pro Quartal ausgewiesen (3 Stunden für Massnahmen
der Abklärung und Beratung; 30 Stunden für Massnahmen der Untersuchung und
Behandlung; 67,5 Stunden für Massnahmen der Grundpflege). Für den Zeitraum 1.
Juni bis 30. November 2011 sei ebenfalls auf den durch die Pflegefachperson
ermittelten und ärztlich bestätigten Aufwand (insgesamt 96,13 Stunden pro
Quartal) abzustellen. Die Versicherte mache zwar einen höheren Aufwand geltend,
indes fehle eine entsprechende Begründung und es fände sich auch in den Akten
nichts, was auf solchen Mehraufwand hindeute.
3.2 Die Beschwerde führende
Versicherung rügt zunächst, das kantonale Gericht habe den Sachverhalt
willkürlich festgestellt, sowohl was die Grundpflege betreffe als auch
bezüglich der Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen. Die vorinstanzliche
Beweiswürdigung stelle auf das Ermessen der Leistungserbringerin ab und setze
deren Rolle gleich mit den Abklärungen der - rechtsstaatlichen Grundsätzen und
gesetzlichen Vorgaben verpflichteten - Fachpersonen der Invalidenversicherung.
Eine Gleichstellung verbiete sich aber, weil die Spitex als
Leistungserbringerin ein wirtschaftliches Interesse habe, möglichst viele
Leistungen zulasten der Sozialversicherung zu erbringen. Der angefochtene
Entscheid verstosse gegen Bundesrecht (Art. 56 KVG i.V.m. Art. 8a Abs. 3 KLV
und Art. 57 KVG), da die Prüfung durch den Vertrauensarzt ausser Acht gelassen
bzw. dessen Rolle verkannt und das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt werde. Die
Wirtschaftlichkeitsprüfung habe ergeben, dass unter dem Titel der Grundpflege
17 ½ Stunden angebracht seien (gegenüber 24,52 Stunden, welche die Vorinstanz
zugesprochen habe).
4.
4.1 Der Ansicht der
Beschwerdeführerin, die Leistungserbringerin hätte ein eigenes Interesse, (zu)
viele Leistungen zu erbringen, kann grundsätzlich nicht gefolgt werden. Welche
Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt
angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des
Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes
(Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.1.2). Diese Bedarfsabklärung ist in der
Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im
Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV
überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen
Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur
zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt
um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren
Gesundheitszustand im Bilde ist (Urteile 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007
E. 5.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b). Darüber hinaus gilt die
gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32
Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4
S. 174). Demgegenüber sieht Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des
Kontroll- und Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin
die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen können, wenn
voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes
kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes
generell Vorrang zu kommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der
Regel nicht geeignet, die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen
der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie
ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten
beruht (vgl. Urteil K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies auf die vom
Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH)
geprüften Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23. Februar sowie
vom 21. und 22. Juni 2011 zutrifft. Wenn die Vorinstanz den - mit Ausnahme des
offensichtlichen Fehlers bezüglich der Überschneidung von wöchentlicher
Ganzkörper- und täglicher Teilkörperpflege - nachvollziehbar begründeten und
auf Abklärungen an Ort und Stelle beruhenden und hausärztlich bestätigten
Bedarfsmeldungen der Spitex höheren Beweiswert zumass als den
Aktenbeurteilungen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdeführerin,
ist dies nicht Bundesrechtswidrig (E. 1).
4.2 Das Abstellen auf
die Bedarfsabklärung der Spitex und die Anordnungen des Hausarztes verletzt
insbesondere auch hinsichtlich der beschwerdeweise gerügten Punkte der
Medikamenteneinnahme (10 Minuten täglich bzw. 15 Stunden pro Quartal) und
der Wundpflege (Behandlung des offenen Beins [ulcus cruris] von dreimal wöchentlich
20 Minuten bzw. 15 Stunden pro Quartal) Bundesrecht nicht. Die
Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach das Schlucken eines Medikamentes
nicht länger als "einen Bruchteil einer Minute" beanspruche und die
Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu kürzen sei, vermögen zu keiner
anderen Beurteilung zu führen. Namentlich kann daraus nichts abgeleitet
werden, dass das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex (RAI; Resident
Assessment Instrument) nach Darstellung der Beschwerdeführerin für die
Medikamentenabgabe in Heimen lediglich sechs Minuten veranschlagt. Dabei
handelt es sich nur um eine aufgrund von Erhebungen errechnete
Durchschnittszahl bzw. um eine für die Gerichte unverbindliche Empfehlung ohne
normativen Charakter. Diese kann bei der Entscheidfindung berücksichtigt
werden, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende
Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt (Urteil
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3 mit Hinweisen auf BGE 136 V 172 E.
4.3.3 S. 177 und 124 V 351 E. 2e S. 354). So verhält es sich hier aber nicht,
zumal in der hausärztlich bestätigten Bedarfsabklärung der Spitex
nachvollziehbar begründet wird, weshalb für die Medikamentenabgabe zehn Minuten
benötigt werden.
(…)". (
le
evidenziature sono della redattrice
)
2.5.   La Cassa malati
resistente ha rimproverato ai fornitori di prestazioni intervenuti di non avere
effettuato insieme un'unica valutazione dei bisogni dell'assicurata, come più
volte richiesto dall'assicuratore stesso. Le cure sarebbero state strutturate
in modo non professionale. In particolare, la Cassa ha rimproverato alle
infermiere di non avere avuto una visione d'insieme e che le prestazioni
fornite non erano economiche (p. es., 20 minuti per misurare due volte la
pressione arteriosa; altre misure non sono state fatturate in base al tempo
effettivamente impiegato, ma secondo il tempo previamente calcolato con la
valutazione dei bisogni). Inoltre, la dichiarazione delle prestazioni mancava
di trasparenza, tanto che alcune prestazioni sono state dichiarate, ma mai
fornite (alimentazione parenterale dal novembre 2012 al marzo 2013).
2.6.   Secondo il TCA,
dall'esame degli atti prodotti dalle parti le critiche mosse dalla Cassa malati
devono essere disattese.
Non vanno infatti dimenticate le richieste di
garanzia intitolate "
Valutazione dei bisogni e mandato medico per
prestazioni di cure a domicilio
" (doc. O2-O6), dove, trimestralmente, il
__________ ed il medico curante hanno congiuntamente indicato, in generale, il
preventivato fabbisogno di cure dell'assicurata ai sensi dell'art 7 OPre,
suddiviso in consigli e istruzioni, esami e cure, cure di base.
Anche le singole prescrizioni mediche allestite
dall'infermiera indipendente diplomata __________, ed approvate dal dr. med. __________,
indicano le prestazioni che prevedevano di dovere fornire trimestralmente alla
ricorrente a dipendenza delle patologie diagnosticate (docc. Q3-Q7).
A richiesta della Cassa malati, il 12 febbraio 2013 (docc.
Z10 e 54) l'infermiera indipendente ha trasmesso uno scritto con cui le ha
fornito ulteriori informazioni sulle cure prestate all'assicurata e ha allegato
il decorso "
FOCUS
" - fogli di sorveglianza dello stato di
salute della paziente compilati a mano dall'infermiera (docc. Z6 e 86) -, il "
piano
delle cure
" vecchio e quelli nuovi rivalutati (docc. Z4 e 87), come
pure "
l'anamnesi infermieristica multidimensionale
" (docc. Z5
e 88).
Il 21 (doc. 52) ed il 26 febbraio 2013 (doc. 50)
l'infermiera ha ulteriormente precisato la sua attività nei confronti della
ricorrente, indicando nel dettaglio le cure fornite, i medicamenti somministrati,
i consigli e le istruzioni date.
Il 25 aprile 2013 (doc. 28) ha fatto seguito un
ulteriore scritto in cui __________ ha contestato le affermazioni del 22 aprile
precedente (doc. 30) della Cassa malati e ha nuovamente spiegato quali cure ha
effettuato sulla paziente.
I FOCUS agli atti descrivono in maniera molto
particolareggiata la situazione ed il problema che presenta l'assicurata, gli
interventi assistenziali messi in atto dall'infermiera e le sue valutazioni
della situazione e degli effetti degli interventi attuati.
Le pianificazioni delle cure redatte dall'infermiera
diplomata espongono le diagnosi e gli obiettivi da raggiungere da un canto, le
azioni intraprese, numerate una per una per maggiore chiarezza d'altro canto.
Dalla documentazione risulta inoltre una tabella che
riassume le prestazioni di aiuto a domicilio che l'infermiera __________ ha
dispensato all'assicurata ogni mese dal 1° gennaio 2013 al 30 novembre 2013,
esposte in ore di consigli giusta l'art. 7 cpv. 2 lett. a OPre ed in esami e
cure ex art. 7 cpv. 2 lett. b OPre (doc. Q1).
A ciò si aggiungono le prestazioni delle infermiere __________
(doc. R) per il mese di gennaio 2013 (2 ore e 45 min. per gli esami e le cure,
mentre 10 minuti per le cure di base) e __________ (doc. R) per giugno 2013 (1
ora di esami e cure), luglio 2013 (1 ora e 10 min. per esami e cure), agosto
2013 (1 ora e 20 minuti per esami e cure), settembre 2013 (1 ora e 15 minuti
per esami e cure), ottobre 2013 (30 minuti per esami e cure) e novembre 2013
(20 minuti per esami e cure), entrambe in sostituzione dell'infermiera __________.
Il __________ ha prodotto i "
Piano d'intervento
elenco dette prestazioni
" allestiti il 15 gennaio 2013 (doc. V3), il
10 settembre 2013 (doc. 13) ed il 26 marzo 2013 (doc. 38), come pure i "
Piano
d'intervento
" del 15 gennaio 2013 (doc. V4) e del 26 marzo 2013 (doc.
40), tutti dettagliati, motivati ed approfonditi, in cui sono descritte le
patologie di cui è affetta l'assicurata, gli obiettivi da raggiungere, le prestazioni
da effettuare e le valutazioni.
V'è poi agli atti una tabella riassuntiva delle
prestazioni di aiuto a domicilio che, mese per mese, espone le ore prestate dagli
operatori del Servizio d'assistenza suddividendole in consigli, esami e cure,
cure di base valida dal 1° ottobre 2012 al 30 novembre 2013 (doc. O1).
Nelle more istruttorie anche il __________, come l'infermiera
__________ (doc. Z), ha trasmesso una relazione particolareggiata relativa agli
interventi effettuati sull'assicurata e, passo per passo, ha contestato le
affermazioni della Cassa malati espresse nella sua risposta di causa, spiegando
nel dettaglio e giustificando il procedere del suo intervento sulla ricorrente.
Unitamente ad essa, il Servizio d'assistenza e cura
a domicilio ha prodotto il RAI-HC / MDS-HC allestito il 26 marzo 2013 (doc. V2)
e firmato dall'infermiera responsabile per il MDS-HC e dall'infermiera
diplomata __________, dove figurano le valutazioni ancora più dettagliate
inerenti le condizioni di salute dell'insorgente.
La ricorrente ha inoltre trasmesso al TCA le prese
di posizione della dr.ssa med. __________, medico caposervizio Vigilanza e
qualità dell'Ufficio del medico cantonale, la quale ha esaminato la
documentazione relativa alla ricorrente e ha confermato le previsioni del __________
in merito al fabbisogno di cura dell'interessata.
Per esempio, il 22 gennaio 2013 (doc. O7) l'UMC ha
confermato la previsione del medico curante di 53 ore mensili, mentre il 10
aprile 2013 (doc. O8) ha valutato questo fabbisogno in 36 ore e 29 minuti
suddividendolo in 16 minuti per i consigli e le istruzioni ed in 36 ore e 13
minuti per le cure di base. Il fabbisogno di cura del 13 settembre 2013 (doc.
O9) è stato valutato in 38 ore mensili, di cui 31 minuti per i consigli e le
istruzioni, 2 ore e 30 minuti per gli esami e le cure e 35 ore per le cure di
base.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, le
affermazioni della Cassa malati secondo cui "
Le ore richieste
dall'infermiera __________ e da __________ per il periodo dal 23 novembre 2012
al 31 dicembre 2013
non sono documentate provatamente secondo gli atti a
disposizione.
" (doc. V pag. 9) o circa una lacuna nel lavoro
svolto - in particolare da parte dell'infermiera indipendente -, in quanto
manifestamente infondate, vanno respinte. Dagli atti e dagli accertamenti
effettuati nelle more processuali emerge un'attività svolta seriamente,
controllata dagli enti cantonali competenti e supportata dal medico curante.
Posto che la documentazione prodotta è completa e
motivata, va ora esaminato, nel dettaglio, se le prestazioni di cui viene
chiesto il rimborso devono essere riconosciute.
2.7.   In primo luogo
occorre stabilire il tempo necessario per la valutazione, i consigli e il
coordinamento (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), e meglio la valutazione dei bisogni
del paziente e dell'ambiente in cui vive e il piano dei provvedimenti
necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente (cifra 1), i
consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione
delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la
somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i
controlli necessari (cifra 2) e il coordinamento dei provvedimenti nonché
interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni
di cura complesse e instabili (cifra 3).
Il __________ ha chiesto il riconoscimento di questa
voce soltanto in tre occasioni (15 minuti nel novembre 2012, 2 ore nel gennaio
2013 e 1.58 ore - ossia 1 ora e 35 minuti (doc. O1) - nel settembre 2013).
L'infermiera __________, invece, ha conteggiato
tutti i mesi questa attività, nella misura di 1 ora e 50 minuti nel novembre
2012 (di cui 1 ora 20 minuti di consigli e istruzioni e 30 minuti di
valutazione dei bisogni con medico/paziente), 6 ore e 10 minuti nel mese di dicembre
2012 (di cui 4 ore 20 minuti di consigli e istruzioni e 1 ora 50 minuti per la
valutazione dei bisogni con medico/ paziente), 3 ore e 50 minuti per il mese di
gennaio 2013, 1 ora e 30 minuti per febbraio 2013 e 1 ora per i seguenti mesi fino
a novembre 2013 compreso, eccetto per agosto 2013 in cui ha fatturato 40 minuti (docc. Q1, Q2, Z2 e Z3).
L'assicuratore, con la decisione su opposizione, ha
riconosciuto in totale 7 ore di consigli e istruzioni, mentre con le "
Garanzia
di pagamento per prestazioni Spitex valida dal
…." che rilasciava di
volta in volta a seguito delle richieste dell'assicurata di assunzione dei
costi di aiuto domiciliare, aveva a suo tempo garantito il pagamento di 2 ore
al mese per novembre e dicembre 2012, dopodiché di 1 ora al mese (docc. 10, 16,
31, 51 e Z/A4).
Con la decisione impugnata, quindi, CO 1 ha modificato
le sue precedenti prese di posizione a sfavore dell'assicurata e per di più con
effetto retroattivo.
Questo agire contravviene però al principio della
buona fede sancito dall'art. 9 Cost. fed., che tutela la legittima fiducia dell'amministrato
nei confronti dell'autorità amministrativa e gli permette in particolare di
esigere che l'amministrazione
rispetti le promesse fatte e che eviti di
contraddirsi. Così, un'informazione o una decisione erronea possono obbligare
l'amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla
legge se cinque condizioni cumulative, che in specie non sono date, sono
riunite
(STF 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009 consid. 3.1; STF K
107/05 del 25 ottobre 2005 consid. 3.1).
In concreto, infatti, avendo ormai beneficiato delle
prestazioni a suo tempo garantite dalla Cassa malati la ricorrente, se non ne
ottenesse il rimborso, subirebbe inevitabilmente un pregiudizio irreparabile,
poiché sarebbe tenuta a pagare personalmente le prestazioni ricevute in
funzione delle iniziali rassicurazioni date dalla Cassa (STCA 36.2014.26 dell'8
settembre 2014).
Di conseguenza, le 16 ore ammesse inizialmente da CO
1 da novembre 2012 a dicembre 2013 vanno certamente confermate.
Per quanto concerne le ore supplementari fatturate
dai fornitori di prestazioni intervenuti ex art. 7 cpv. 2 lett. a OPre sul medesimo
arco di tempo (in totale, l'infermiera ha effettuato 22 ore, mentre il __________
3 ore 55 minuti), la Cassa malati ne ha negato il riconoscimento, affermando
che "
È provato un certo lavoro di network (lega polmonare, medico di
famiglia, istruzione dei famigliari)
" dal 23 novembre 2012 al 28
febbraio 2013 rispettivamente che "
le ore richieste non sono
documentate provatamente (…) poiché il team funziona ormai molto bene.
"
per il lasso di tempo dal 1° marzo al 31 dicembre 2013.
Le 10 ore eccedenti la garanzia data dall'assicuratore
sono giustificate, d'avviso di questo Tribunale, dalle particolari circostanze
che si sono realizzate alla fine del 2012. Non va infatti dimenticato che lo
stato di salute della ricorrente era molto compromesso.
Come ha rilevato il medico curante nel suo citato
referto del 21 febbraio 2013, l'assicurata era gravemente sofferente e
debilitata a causa di una malattia acuta, potenzialmente mortale, che ha
provocato un serio problema di salute e che ha necessitato di un intervento
massiccio di personale curante, grazie al quale sono state fornite prestazioni
medico-infermieristiche di un livello ottimale, che hanno permesso alla
paziente la permanenza al proprio domicilio, evitando così una degenza di lunga
durata in un ospedale acuto.
In merito all'elevato numero di ore prestate in quel
periodo, anche l'infermiera indipendente ha avuto modo di esprimersi e di
descrivere nel dettaglio il suo intervento.
Nel suo scritto del 26 febbraio 2013 (doc. Z10) alla
Cassa malati, __________ ha ricordato che l'assicurata "
è stata dimessa
dall'ospedale in stato acuto di malattia, con delle embolie polmonari in corso
confermate in seguito dalla TAC del 18 12 2012. Inoltre la sua cecità la rende
totalmente dipendente nelle attività di vita quotidiane. I giorni successivi la
dimissione dall'ospedale ho dovuto organizzare dapprima l'ossigeno al domicilio
richiedendo certificati medici, informazioni alla lega polmonare, istruire la figlia
su come, quando usarlo, come cambiare la bombola e l'acqua pack poi i vari
mezzi ausiliari per poterla gestire al domicilio garantendole un minimo di
qualità di vita. Ho istruito la figlia sui vari posizionamenti della madre
allettata per la prevenzione dei decubiti, dei posizionamenti che favoriscono
la respirazione. Durante la fase acuta di malattia ho sempre mantenuto uno
stretto contatto con i medici per informali dell'evoluzione, per adeguare la
terapia farmacologica. Ho dovuto sostenere i parenti quando il medico li aveva
informati di un possibile decesso. Ho fornito istruzioni ed informazioni
sull'anticoagulazione (complicanze, alimentazione, dosaggi farmaci, prelievi
per dosare il Marcoumar). Ho mantenuto un contatto con la fisioterapista per
valutarne l'efficacia delle terapie e poter adeguare i farmaci antidolorifici,
ho collaborato con l'aiuto familiare del __________ per coordinare gli interventi…
ogni giorno ho aggiornato i documenti della cartella infermieristica
".
Oltre a queste attività, l'infermiera ha allestito i piani di cura, l'anamnesi
e ha avuto colloqui con il Servizio di assistenza domiciliare per discutere il
caso dell'interessata.
In queste circostanze, alla luce, anche, dei FOCUS
agli atti che descrivono nel dettaglio gli interventi dell'infermiera, il TCA
riconosce che i mesi da novembre 2012 a gennaio 2013 sono stati eccezionali dal
punto di vista del monte ore prestato a livello infermieristico, tanto che
anche il __________ è intervenuto con 15 minuti al momento del rientro dell'interessata
al proprio domicilio e con 2 ore nel gennaio 2013. Le gravi condizioni di salute
dell'assicurata hanno comportato più tempo per l'organizzazione della sua presa
a carico domiciliare. Prova ne è che poi, dal mese di febbraio 2013, la
situazione si è stabilizzata e mensilmente l'infermiera ha erogato (solo) un'ora
di consigli e istruzioni, così come peraltro calcolato dal medico fiduciario
della Cassa malati e da essa poi garantito.
Ritenuto che il numero di ore effettivamente prestato dal Servizio
di assistenza domiciliare e dall'infermiera diplomata è stato giustificato
dalle condizioni di salute della ricorrente, come tali vanno dunque riconosciute
e rimborsate integralmente all'assicurata tutte le 25 ore 55 minuti erogate ex
art. 7 cpv. 2 lett. a OPre.
2.8.   Quanto agli
esami e alle cure preventivati e fatturati ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. b
OPre, come per i consigli e le istruzioni ex art. 7 cpv. 2 lett. a OPre anche
in tale evenienza l'assicuratore malattia ha inizialmente garantito ai
fornitori di prestazioni la copertura mensile per 4 ore e 30 minuti ma, a
differenza dell'ipotesi precedente, il monte ore stabilito dalla decisione su
opposizione è (addirittura) superiore, raggiungendo infatti le 4 ore e 45
minuti.
La Cassa malati ammette infine la necessità di un
monte ore di 31 ½ dal 23 novembre 2012 al 28 febbraio 2013 e di 4 ¾ ore al mese
dal 1° marzo al 31 dicembre 2013 (4 ore 45 minuti x 10 mesi) ossia,
complessivamente, di 79 ore (31 ½ ore + 47 ½ ore), indipendentemente se sia il __________
o l'infermiera indipendente a prestare le cure.
Dal canto suo, il dr. med. __________ aveva
prescritto 1 ora al mese dal dicembre 2012 al marzo 2013 compresi, dopodiché 4
ore al mese, tranne per il mese di settembre ed ottobre 2013 in cui, a causa del peggioramento delle sue condizioni di salute, per l'assicurata sono state
ritenute necessarie 5 ore 30 minuti (5.5 ore)
Dalla tabella riassuntiva allestita dal __________ risulta
che l'aiuto concreto prestato alla ricorrente è stato in realtà inferiore, in
ordine di tempo, a quanto preventivato dal medico curante. In effetti, o
l'intervento degli operatori richiedeva solo qualche minuto oppure,
addirittura, essi non fornivano all'interessata né esami né cure. In totale,
dal 1° dicembre 2012 al 31 dicembre 2013 le ore prestate ammontano a 3 ore 25
minuti (3.41 ore).
In compenso, l'infermiera diplomata è intervenuta eseguendo
esami e cure nella misura di 9 ore 40 minuti nel gennaio 2013, 2 ore 25 minuti
nel febbraio 2013, 4 ore 5 minuti nel marzo 2013, 3 ore 55 minuti nell'aprile
2013, 4 ore 10 minuti nel maggio 2013, 2 ore 15 minuti nel mese di giugno 2013,
3 ore 50 minuti nel luglio 2013, 1 ora 50 minuti nell'agosto 2013, 3 ore 25
minuti nel mese di settembre 2013, 3 ore nell'ottobre 2013 e 3 ore 5 minuti nel
mese di dicembre 2013 (doc. Q1).
A ciò si aggiungono 2 ore 45 minuti prestate nel
gennaio 2013 dall'infermiera __________ (doc. R), come pure 1 ora nel giugno
2013, 1 ora 10 minuti nel luglio 2013, 1 ora 20 minuti nell'agosto 2013, 1 ora
15 minuti nel mese di settembre 2013, 30 minuti nell'ottobre 2013 e 20 minuti
nel mese di novembre 2013 dispensate dall'infermiera __________ (doc. R).
In conclusione, sommando il monte ore delle tre
infermiere il totale è inferiore alle ore garantite mensilmente dalla Cassa malati,
eccetto per gennaio 2013 (12 ore 25 minuti), periodo che l'assicuratore
medesimo aveva ritenuto particolare e per il quale aveva riconosciuto un onere
di tempo maggiore rispetto agli altri mesi (va ricordato che soltanto da 23
novembre 2012 al 28 febbraio 2013 sono state infatti garantite 31 ore 30
minuti). Anche il mese di luglio 2013 fa eccezione (3 ore 50 minuti + 1 ora 10
minuti), tuttavia il superamento è stato minimo (15 minuti).
Se a questi dati si aggiungono gli interventi del
Servizio domiciliare, si ha un maggior sforamento nei mesi di gennaio 2013 (+
35 minuti), di luglio 2013 (+ 5 minuti) e di settembre 2013 (+ 45 minuti = 5
ore 25 minuti).
Tutto ben considerato, secondo questo Tribunale la
differenza è talmente esigua che deve essere ammessa come tale senza ulteriori
discussioni, oltretutto alla luce delle considerazioni del dr. med. __________,
che nel referto del 24 dicembre 2013 (doc. P) ha giustificato un intervento
supplementare degli aiuti domiciliari dal settembre 2013. Il curante ha in
effetti affermato che la polmonite bilaterale diagnosticata clinicamente per le
difficoltà a trasportare la paziente in ospedale necessitava di un trattamento
antibiotico. Un tentativo con assunzione perorale del farmaco non ha portato
beneficio, perciò è stata adottata una strategia con applicazione endovenosa
dei farmaci, che però necessitava di più tempo (posa della via venosa in
paziente con accessi estremamente difficoltosi, preparazione del farmaco in un
setting non ideale a domicilio, tempo tecnico di somministrazione del farmaco e
sorveglianza di assenza di complicanze). Il medico ha inoltre osservato che
oltre alle cure per quest'infezione, erano da considerare nelle settimane
seguenti il lungo tempo di recupero in cui l'interessata è stata più
disorientata ed indebolita e quindi presentava maggiore necessità rispetto al
solito aiuto nelle attività di base della vita quotidiana. Tutti gli sforzi
profusi dagli attori in campo hanno però dato i loro frutti, visto che v'è
stata una ripresa delle condizioni della paziente, che ha riacquistato la
situazione esistente antecedentemente alla polmonite.
Stante quanto precede, la motivazione della Cassa
malati secondo cui queste spese non sarebbero comprovate e motivate è
manifestamente priva di fondamento, perciò va respinta.
La Cassa malati resistente è pertanto tenuta a riconoscere
il monte ore totale fatturato dal __________ e dall'infermiera __________ così
come da essi esposto giusta l'art. 7 cpv. 2 lett. b OPre per quanto attiene al
periodo dal 23 novembre 2012 al 31 dicembre 2013, essendo conforme alla legge.
2.9.   Da ultimo, le
cure di base ex art. 7 cpv. 2 lett. c OPre sono state ammesse da CO 1, con la
decisione impugnata, nella misura di 52 ½ ore in totale per il primo periodo e
di 20 ore al mese per il secondo periodo, così come già concesso con le
garanzie di pagamento per le prestazioni rilasciate di volta in volta ai
fornitori di prestazioni.
Nelle "
Valutazione dei bisogni e mandato
medico per prestazioni di cure a domicilio
", il dr. med. __________ ha
avallato le previsioni di cura preventivate dal __________, il quale aveva
stimato un intervento mensile di 40 ore (120 ore trimestrali) da gennaio a
marzo 2013 (doc. O3), di 44 ore (132 al trimestre) da aprile a giugno 2013
(doc. O4), di 44 ore da luglio a dicembre 2013 (doc. O5), poi corretto in 40.50
ore (121.50 al trimestre) da settembre a dicembre 2013 (doc. O6).
L'Ufficio del medico cantonale ha valutato il
fabbisogno di cura della ricorrente per le cure di base una volta in 53 ore
(complessive fra consigli e istruzioni, esami e cure, cure di base), un'altra in
36 ore 15 minuti (doc. O8) e ancora in 35 ore (doc. O9).
In realtà, le prestazioni effettivamente fornite dal
__________ sono state quasi sempre inferiori alle 40 ore previste dal medico
curante, eccetto per i mesi di settembre, ottobre e novembre 2013, in cui il monte ore effettivo è stato di 44 ore rispettivamente di 44 ore 5 minuti e di 45 ore
10 minuti (doc. Z-A4).
Ad ogni buon conto, le prestazioni erogate effettivamente
all'assicurata a titolo di cure di base corrispondono al doppio delle ore mensili
garantite dalla Cassa malati, la quale ha interpellato il suo medico fiduciario
anche su questa tematica ed il 5 febbraio 2014 il dr. med. __________ ha
avallato il corposo rapporto del 25 gennaio 2014 (doc. 2) redatto
dall'infermiera in sanità pubblica dipl. Case Manager SUP infermiera dipl. __________,
la quale ha analizzato nel dettaglio tutti gli atti a disposizione e ha fornito
la propria valutazione sui tempi necessari per le cure.
Attiva da oltre 30 anni come infermiera in salute
pubblica diplomata ed insegnante in una scuola universitaria professionale, __________
ha suddiviso la sua relazione, redatta in italiano, in diversi capitoli. Fra i
vari temi trattati, l'esperta ha evidenziato che le 12 domande di garanzia di
assunzione dei costi per quasi 13 mesi (Valutazione dei bisogni e mandato
medico per prestazioni di cure a domicilio) erano eccessive, mentre tre
sarebbero state sufficienti. Per mesi entrambi i fornitori di prestazioni hanno
effettuato valutazioni dei bisogni e inviato troppo tardi le prescrizioni mediche.
Anche le pianificazioni delle cure non sarebbero state effettuate in modo
professionale. L'esperta ha poi passato in rassegna le prestazioni ricevute
dall'assicurata ed il tempo impiegato dall'infermiera __________ e dal __________,
rilevando un'eccedenza di ore sia nell'attività di consigli e istruzioni (art.
7 cpv. 2 lett. a OPre) sia di esami e cure (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) ed
anche delle cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). L'infermiera ha passato
in rassegna ogni attività effettuata dagli attori intervenuti e ha motivato tutte
le discrepanze riscontrate con i tempi proposti e fatturati dai fornitori di
prestazioni in questione.
Per quanto concerne le cure di base, per il periodo
dal 23 novembre 2012 al 28 febbraio 2013 essa si è così espressa:
"
C) Cure di base
prestazioni/mese
Le cure di base sono
prestate dallo Spitex __________
·
Qtd. un lavaggio completo,
incl. misure
per
la profilassi del decubito per un
totale
di 70 minuti                                                         35 h
·
Aiuto per bere qtd. 5
minuti                                             1 h ½
·
Aiuto per mangiare qtd. 10
minuti                                    5 h ½
·
Qtd. mobilizzazione attiva
e passiva per 17 min                8 h ½
Totale richiesto:
Totale: 50 ore, richieste: 50 ore
CO 1 aveva autorizzato
: 52 ½ per il periodo dal 23 novembre 2012 al
28 febbraio 2013
Motivazioni:
Dal punto di vista pratico
far valere per mesi oltre un'ora ogni mattina per lavare interamente una
persona anziana e applicarle una crema (= profilassi del decubito) è
semplicemente ineconomico.
Realistica, normale
giornata nello Spitex: dopo i primi giorni la paziente e l'infermiera si
conoscono e formano un team ben affiatato, la procedura è sempre la stessa.
Inoltre la signora RI 1 viene descritta come ancora assolutamente lucida. Le
persone anziane non prendono freddo volentieri e quindi l'infermiera lavora in
fretta; perciò il lavaggio intero, compresa l'applicazione della crema e l'accompagnamento
della paziente ipovedente alla prima colazione (mobilizzazione) può avvenire in
20 minuti. Il SMF ha però raccomandato 30 minuti al giorno.
Per quanto concerne
"Aiuto per mangiare e bere", si tratta della preparazione quotidiana
della prima colazione per l'anziana paziente ipovedente, come documentato nel
Plan d'invervention, Problema No 5.
È ragionevole che la
signora RI 1 riceva prestazioni concernenti l'economia domestica, ma non si
tratta di prestazioni obbligatorie ai sensi della LAMal.
Allegato 5
Definizione dell'aiuto per
mangiare e bere nel quadro delle cure: l'infermiera imbocca la persona
bisognosa di aiuto, un cucchiaio dopo l'altro. Non è logico che tale aiuto sia
stato prestato alla signora RI 1 solo una volta al giorno, come si evince dal
fatto che l'infermiera ha chiesto solo una volta al giorno l'aiuto per mangiare
e bere. Come prestazione di cura l'aiuto attivo o passivo nella mobilizzazione
è sorprendente: se lo Spitex viene in casa una volta al giorno, è necessario
l'aiuto per la mobilizzazione e nelle restanti 22 ore la paziente è da sola e
si mobilizza da sola o con l'aiuto della figlia, che non è presente 24 ore su
24.
Le cure vanno di pari passo
con l'assistenza e i lavori domestici. Fatturare separatamente le prestazioni
rappresenta un problema per le infermiere, soprattutto perché i pazienti (che
adesso lo Spitex chiama clienti) dovrebbero finanziare personalmente le
prestazioni che vanno oltre le cure.".
La valutazione dei bisogni per il periodo da gennaio
a giugno 2013, e per ciò che concerne in particolare le cure di base, è stata così
analizzata dall'infermiera interpellata dalla Cassa malati:
"
C) Cure di base                                                            prestazioni
/ mese
Sul Piano d'intervento,
elenco delle prestazioni, del 26.03.2013 __________ fa valere prestazioni che
vengono elencate anche dalla signora __________: preparazione dei medicamenti,
controllo dei segni vitali, valutazione dei bisogni, ecc.
Salta inoltre agli occhi la
nuova elencazione delle prestazioni: ogni prestazione viene elencata
separatamente. Obiettivo: L'art. 7a cpv. 2 LAMal prescrive che le prestazioni
siano retribuite in unità di tempo di 5 minuti.
Esempio: controllo dei
segni vitali, ossia pressione, polso, peso, respirazione, temperatura, per il quale
in pratica occorrono 5 minuti. Se il fornitore di prestazioni elenca
separatamente ogni singola prestazione, può fatturare 25 minuti invece di 5.
Con due controlli al giorno si arriva a 50 minuti, ossia 25 ore al mese di
prestazioni per due misurazioni della pressione al giorno (da notare: con
valori circolatori stabili, si vedano le schede dell'andamento della
circolazione).
·
Aiuto per vestirsi 4/7
giorni / settimana per 10'              3 h
·
Lavaggio parziale 4/7
giorni / settimana per 26'             8 h
·
Lavaggio completo 3/7
giorni / settimana per 40'          9 h
·
Misure per la profilassi
del decubito
(le misure precise non sono menzionate)
qtd. 10'          5 h
·
Controllo quotidiano se il
pannolino è bagnato             2 h
(urina) per 4'   In realtà: un'occhiata, 5
secondi
·
Accompagnamento quotidiano
alla toilette 5 min.
(solo 1 volta al giorno)                                                2
h ½
·
Aiuto per bere qtd. 5'
·
Aiuto per mangiare, nuovo:
ancora solo qtd. 5'            2 h ½
(In realtà: preparazione della prima
colazione)
·
Mobilizzazione attiva e
passiva qtd. 15'                        7 h ½
·
Infilare qtd. le calze
compressive per 5'                        2 h ½
Totale: 44 h ½ ossia 1 h ½
per ogni visita e giorno per le cure di base.
Totale:                            44
½ h, richieste da 42 h a 49 h
CO 1 aveva autorizzato:
20 ore al mese
Motivazioni
Tempi differenti a causa di
·
prestazioni non
obbligatorie secondo la LAMal, come la preparazione della prima colazione
·
indicazione di tempi non
realistici: per un lavaggio intero, senza far indossare gli indumenti e le
calze compressive, senza applicazione della crema sulla pelle, senza
accompagnamento alla toilette, in pratica con sempre lo stesso team
paziente/infermiera, ben affiatato, non occorrono 40 minuti. Inoltre la signora
RI 1 non è in uno stato confusionale che, secondo la forma del giorno, spiegherebbe
l'impiego di un tempo maggiore.
·
il fatto di far valere 4
minuti al giorno per controllare visivamente un pannolino contro l'incontinenza
non necessita di ulteriori commenti
Quanto alla valutazione dei bisogni dal 1° luglio al
31 dicembre 2013, la perizia del 24 gennaio 2014 indica a pag. 20 che:
"
Le prestazioni A), B) e C) sono le stesse del periodo
precedente, come pure il numero di visite a domicilio: 1 al giorno.
CO
1 aveva autorizzato gli stessi tempi mensili:
A)
1 h, B) 4 h ½ , C) 20 h".
Nelle sue conclusioni (pag. 21), l'infermiera __________
ha affermato:
"
Il fatto che le ore Spitex prestate siano rimaste
addirittura al di sotto della raccomandazione/prescrizione medica è
un'affermazione alla quale come infermiera professionista, rispondo volentieri
con la seguente realtà: in tutta la Svizzera chiedere 2 ore e 50 minuti al
giorno per le normali cure mattutine è considerato nell'ambito dello Spitex non
professionale e non conforme allo standard. Questa esigenza di tempo
contraddice inoltre grossolanamente quanto prescritto dalla LAMal: economicità.
Realtà: il massimo bisogno
di cure, di oltre 220 minuti, p.es. nel caso dei moribondi o dei grandi
invalidi di grado massimo, costa in una casa di cure Fr. 108.00 al giorno e la
paziente è assistita 24 ore su 24 (sicurezza).
2 ore e 50 minuti di cure
Spitex al giorno, con una media di Fr. 65.00 (A-C, Fr. 78.00, Fr. 65.00, Fr.
54.00) costano Fr. 178.00 al giorno. La paziente non riceve il servizio di
sicurezza dell'istituzione. Non è assistita 24 ore su 24.
Approvazione da parte
dell'ufficio del medico cantonale delle cure previste: anche io lavoro come
infermiera in salute pubblica per l'ufficio del medico cantonale (Cantone di __________).
-> non bisogna dimenticare che nel caso della signora RI 1 ogni interessato
tutela/deve tutelare i propri interessi: il mondo politico (livello macro), che
per motivi di costo possibilmente vuole evitare i ricoveri in case di cura (dal
2011 nuovo ordinamento del finanziamento delle cure) tramite le istituzioni
(livello meso: Ospedale: DRG, assicuratori: stabilizzazione dei costi dei
premi) fino alla paziente e ai fornitori di prestazioni (livello micro, qualità
di vita individuale, mantenere bassi i propri costi e mettere al sicuro il
proprio reddito/eredità). (…).".
La Cassa malati non contesta che queste prestazioni
siano necessarie nel caso di specie, ma sostiene che andrebbero effettuate in
un tempo inferiore.
Sennonché, l'assicuratore non ha mai esaminato sul
posto la paziente (al riguardo, l'infermiera __________ a pagina 12 della sua
valutazione ha affermato che "
La signora RI 1 presenta la situazione
tipica e quotidiana di una paziente Spitex in età molto avanzata. Le infermiere
in salute pubblica esperte (e quindi anch'io) si vedono confrontate con tali
situazioni da decenni. Di conseguenza nel caso della signora RI 1 non era
necessaria una visita sul posto per valutare le cure necessarie.
"), fa
completamente astrazione dello stato di salute dell'interessata e non tiene in sufficiente
considerazione le difficoltà intrinseche che possono avere gli infermieri nell'intervenire
su una paziente polimorbida. In effetti, le argomentazioni dell'infermiera di
fiducia della Cassa malati, che pretende di conoscere il reale stato di salute
della ricorrente senza averla però visitata personalmente, sono superficiali,
poco professionali e non possono essere minimamente ritenute per giustificare
il numero di 20 ore al mese di cure di base e quindi contestare l'effettivo
impiego del tempo avvenuto ad opera dei fornitori intervenuti.
Come ha osservato l'Alta Corte nella citata sentenza
9C_365/2012 del 31 ottobre 2012, tenuto conto che spetta al giudizio del
responsabile dell'associazione Spitex e del medico competente stabilire quali
provvedimenti sia opportuno adottare sia dal profilo del tempo sia per quanto
concerne il contenuto e la forma, occorre che l'assicuratore accerti
concretamente e non solo teoricamente le condizioni di salute dell'assicurata,
non essendo sufficiente fondarsi su semplici valori empirici che potrebbe
esprimere il medico fiduciario nella sua valutazione (cfr. consid.
4.1: "
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in
Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen
der Leitung des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen
zuständigen Arztes.
(…)
Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt
den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann
nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden
Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren
Gesundheitszustand im Bilde ist (…). Darüber hinaus gilt die gesetzliche
Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (…) indes kann daraus nicht ab- geleitet
werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang zu kommt. Die
vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht geeignet, die Anordnung
des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten
(Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche
Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (…)"
).
Pertanto, in presenza, come in specie, di divergenze
tra i medici curanti (dr. med. __________), gli infermieri (__________) e i
collaboratori Spitex (__________) da una parte e l'infermiera in salute
pubblica dipl. Case Manager SUP, infermiera dipl. (__________) ed il medico
fiduciario (dr. med. __________) d'altra parte, dall'art 8a OPre non può essere
dedotto che le valutazioni del medico di fiducia, di principio, siano
prioritarie rispetto a quelle del medico curante. Le conclusioni del fiduciario
non sono di norma atte a mettere in dubbio quanto stabilito dal medico curante,
che meglio conosce la situazione personale del proprio paziente, se il medico
della Cassa si limita a valutare il fabbisogno sulla base di valori desunti
dall'esperienza e senza aver valutato personalmente lo stato di salute della
persona interessata.
Nel caso concreto, la Cassa malati stessa ha
affermato che "
Il servizio del medico di fiducia ha calcolato e
motivato il fabbisogno di tempo per le prestazioni sottoposte all'obbligo di
assunzione da parte della cassa malati in modo comprensibile secondo valori
basati sull'esperienza pratica e adattati alla situazione complessiva
dell'assicurata.
" (doc. B punto 21).
In tale evenienza, però, in virtù della citata
giurisprudenza federale, la valutazione teorica, astratta, superficiale e poco
professionale dell'infermiera di fiducia - avallata senza sostrato adeguato dal
medico fiduciario della Cassa malati -, non può prevalere nei confronti delle
valutazioni dei collaboratori del Servizio d'assistenza domiciliare e del
medico curante (cfr. valutazioni del 21 febbraio 2013 e dell'8 novembre 2013), che
si sono basati sulla situazione concreta della paziente, che meglio conoscono
(il curante dal 2011) avendola visitata personalmente ed avendo avuto
un'esperienza diretta con la stessa.
Giova ribadire che, per ammissione della diretta
interessata (infermiera __________), la stessa non si è recata sul posto per
accertare la situazione valetudinaria dell'assicurata e neppure ha dato seguito
alla disponibilità del __________ di verificare il dossier della paziente
presso la sua sede e la situazione reale presso l'assicurata stessa (doc. V
punto 14).
Il Tribunale federale (citata STF 9C_365/2012) ha
quindi concluso che fondarsi sulle valutazioni dei bisogni di Spitex e sulle prescrizioni
del medico curante in particolare, per quel caso in merito all'assunzione dei
medicamenti e alla cura delle ferite, non viola il diritto federale (cfr.
consid.
4.2: "
Das Abstellen auf die Bedarfsabklärung
der Spitex und die Anordnungen des Hausarztes verletzt insbesondere auch
hinsichtlich der beschwerdeweise gerügten Punkte der Medikamenteneinnahme (10
Minuten täglich bzw. 15 Stunden pro Quartal) und der Wundpflege (Behandlung des
offenen Beins [ulcus cruris] von dreimal wöchentlich 20 Minuten bzw. 15 Stunden
pro Quartal) Bundesrecht nicht.
").
Per questo
motivo, l'Alta Corte ha affermato che le valutazioni del medico fiduciario
sulla ridotta tempistica che determinate operazioni di cura richiederebbero in
realtà, non portano ad un risultato diverso (cfr. consid.
4.2: "
Die Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach das
Schlucken eines Medikamentes nicht länger als "einen Bruchteil einer
Minute" beanspruche und die Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu
kürzen sei, vermögen zu keiner anderen Beurteilung zu führen.
").
Nemmeno può essere di aiuto al medico fiduciario la
circostanza che lo strumento di valutazione dei bisogni di Spitex (il RAI-HC)
valuti in 6 i minuti necessari per l'assunzione di medicamenti (mentre ne sono
stati fatturati 10), visto che si tratta di una media calcolata sulla base di
rilevamenti rispettivamente di raccomandazioni non vincolanti per i Tribunali
non avendo carattere normativo (cfr. consid.
4.2:
"
Namentlich kann daraus nichts abgeleitet werden, dass das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium
der Spitex (RAI; Resident Assessment Instrument) nach Darstellung der
Beschwerdeführerin für die Medikamentenabgabe in Heimen lediglich sechs Minuten
veranschlagt. Dabei handelt es sich nur um eine aufgrund von Erhebungen
errechnete Durchschnittszahl bzw. um eine für die Gerichte unverbindliche
Empfehlung ohne normativen Charakter. Diese kann bei der Entscheidfindung
berücksichtigt werden, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht
werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt (…).
").
Nell'evenienza concreta, il Servizio d'assistenza
domiciliare non ha fatto nient'altro che applicare quanto previsto dal catalogo
RAI-HC, di cui anche la resistente è parte. Ora, come stabilito dal TF, pur se
non vincolante, lo strumento RAI-HC può comunque fungere da base per calcolare
il tempo impiegato dal personale medico e paramedico. Inoltre, anche se
determinante per stabilire l'onere orario è l'effettivo impiego temporale del
caso concreto, non va dimenticato che esso viene allestito proprio tenendo
conto di questo aspetto e della circostanza che alcuni professionisti lavorano
più rapidamente ed altri più lentamente (STF 8C_1037/2012, consid.
5.2: "
Soweit die Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC
basiere auf Standardzeiten, wogegen der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell
zu bestimmen sei, überzeugt dies nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene Pflegebedarf
massgebend ist, bezieht sich dies gerade im Sinne des
Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht ohne Weiteres auf das Mass der
effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung dieses
Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.6). Denn eine
Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese
Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende
Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht
"; STCA 36.2014.26
dell'8 settembre 2014 consid.
2.9.2).
Del resto, secondo l'art. 7a cpv. 2 OPre in vigore
dal 1° gennaio 2011, il rimborso delle prestazioni avviene per unità di 5
minuti e per ogni intervento il rimborso minimo è di 10 minuti.
Quanto alle suesposte contestazioni dell'infermiera
della Cassa malati in merito alla tempistica degli interventi eseguiti dal __________
sulla ricorrente, può qui essere richiamata, con il consenso dato da CO 1 (doc.
XVI), la testimonianza del direttore sanitario di un'altra associazione Spitex
sentito dal TCA in una vertenza avente il medesimo oggetto (
doc. XXI
dell'inc. n.
36.2014.26):
"
(…)
Credo che non si debba
assolutamente dimenticare che ci si confronta con persone non semplici da
gestire con le quali va instaurato un contatto e l'approccio dev'essere garbato
e cortese e questo avviene nel corso dell'atto terapeutico.
Nei tempi previsti dal tariffario
si riesce in genere a compiere gli atti richiesti senza debordare. Vi sono casi
eccezionali in cui i tempi sono superiori ed il RAI ne permette, previa
giustificazione, la retribuzione se la motivazione è valida.
In generale non si fa nel nostro
lavoro dell'assistenza sociale o del sostegno ma mentre svolgiamo il nostro
lavoro parliamo con le persone, lo facciamo muovendo le mani e usando la testa
per il nostro lavoro.
A domanda del sig. __________
preciso, dopo avere letto la pag. 9 del doc. 2 della sig.ra __________, che
verosimilmente la sig.ra non considera in questa ipotesi l'applicazione del
tariffario. Il tariffario fissa dei tempi di esecuzione di atti che comprendono
il contatto, l'approccio, l'atto come tale e gli aspetti amministrativi che ne
seguono, ossia la redazione del documento amministrativo che attesta l'atto ed
il suo risultato.
Questa tariffazione è stata voluta
dagli assicuratori e da loro accettata.
La teste fa osservare che è sulla
scorta e sulla base del piano d'intervento per le prestazione che viene poi di
riflesso elaborato il piano di lavoro di ogni infermiere al quale vengono
indicati i nominativi dei pazienti e gli interventi da svolgere senza, di
conseguenza perdere inutile tempo o disperdere l'energia.
Il lavoro è fatturato a prestazione
tramite il sistema informatico. Io non posso fatturare prestazioni che non ho
svolto e tempi diversi da quelli del tariffario.
La teste ha mostrato ora la
modalità con cui opera, inserendo addirittura nel suo telefono portatile, ove è
stata applicata un'applicazione specifica, le cure prestate mediante
indicazione del codice e ciò viene trasmesso direttamente ad un terminale dove
i dati vengono scaricati e fatturati immediatamente.
È il datore di lavoro ossia __________
che ci fornisce questo telefonico ossia il programma ed io posso quindi sapere
i tempi effettivi di presenza presso il paziente, le prestazioni effettive
svolte che successivamente vengono fatturate mediante applicazione del tariffario.
Questo sistema permette anche il
controllo del personale, la verifica delle ore svolte per eventuali indennizzi
e per le spese.".
In merito alle affermazioni dell'infermiera __________
secondo cui l'approvazione dell'Ufficio del medico cantonale delle cure
previste non assume particolare significato, è pure utile richiamare le precisazioni
rilasciate dal direttore responsabile del Servizio Spitex coinvolto nella già citata
STCA 36.2014.26 (doc. XXI). Egli
ha rilevato che il piano di cure e le
certificazioni mediche sono accessibili a livello informatico all'UMC, dove
viene verificata la documentazione di cura (il piano delle cure, MDS, catalogo
delle prestazioni) e la sua conformità alle indicazioni fornite dal Servizio
Spitex.
L'UMC rilascia un parere all'indirizzo del medico curante che in
sé non è vincolante, ma è recepito come tale. Il teste ha inoltre precisato che
la valutazione dell'Ufficio del medico cantonale è di rilievo "
poiché
lo Stato, e meglio il Cantone per una quota del 20% ed i Comuni per il restante
80%, debbono coprire le spese residue “Restfinanzierung”, che corrispondono ad
importi piuttosto significativi che dipendono dalla natura delle prestazioni
”.
Il teste ha poi rilevato che “
per una cura infermieristica che può costare
sino a fr. 137.-- per ora erogata, l'Ente Pubblico corrisponde grosso modo la
metà.
".
L'Ufficio del medico cantonale ha quindi un onere di
verifica non vincolante che, come visto, ha però ripercussioni economiche non
indifferenti sui bilanci comunali e cantonali. Per cui non ha alcun interesse a
riconoscere prestazioni non dovute.
Tutto ben considerato, ne segue che a fronte di
prese di posizione motivate, documentate, dettagliate e che si riferiscono al
preciso caso di specie giacché redatte da medici, infermieri e da collaboratori
sanitari che hanno potuto esaminare la situazione concreta, valutando
direttamente sul posto lo stato di salute della ricorrente e le sue capacità, la
Cassa malati si è limitata a contestare sistematicamente ogni richiesta senza
alcun substrato e sulla base di affermazioni che, oltre a non tener conto della
reale situazione valetudinaria dell'assicurata, neppure sono fondate su visite
o controlli diretti, ma unicamente su un'esperienza generale che, seppur
importante, non può sostituire la verifica diretta. L'assenza di volontà di
recarsi in Ticino per esaminare sul posto la situazione concreta ha infatti reso
ancor più astratta la valutazione dell'assicuratore.
Del resto, ritenuto che quest'ultimo continua a
sostenere che la documentazione prodotta dai fornitori di prestazioni sarebbe lacunosa
e non comprovante, il suo giudizio sul monte ore di cure necessario
all'assicurata formulato sulla sola base di questi atti (presunti) incompleti
non poteva dunque essere sufficiente.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il numero
di ore delle cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) di 40 rispettivamente di
44 al mese preventivato dagli operatori va confermato.
Non va poi dimenticato che, come già osservato, il __________
ha sempre fatturato un tempo inferiore rispetto a quello preventivato e chiesto
in garanzia alla Cassa malati.
Fanno eccezione i mesi di settembre ed ottobre 2013,
per i quali si è già detto che il medico curante ha giustificato una maggiore
necessità di intervento presso l'insorgente da parte dei collaboratori di aiuto
domiciliare a causa del peggioramento del suo stato di salute.
2.10.   In conclusione, CO
1 è tenuta a riconoscere alla ricorrente tutte le ore di assistenza e cura a
domicilio fatturate dall'infermiera __________ e dal Servizio Spitex __________
rispettivamente a rimborsare a questi fornitori di prestazioni per intero gli
importi già fatturati, ma non ancora (integralmente) versati e quindi rimasti (in
parte) scoperti (doc. Z-A4).
2.11.   Visto l'esito
del ricorso, l'assunzione delle ulteriori prove chieste dalla ricorrente si
rileva superflua. In particolare, non è necessario, in questa sede, sentire la
testimonianza del direttore del __________
e dell'infermiera __________
(doc. I pag. 4 punto 5), essendosi essi già espressi esaustivamente per
iscritto. Nemmeno può essere utile ai fini del presente giudizio l'audizione
della responsabile dell'Ufficio del medico cantonale (doc. I punto 9 pag. 6) e
degli altri Servizi Spitex del Cantone (doc. IX punto 4 pag. 4).
Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà
ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c).
2.12.   All'insorgente,
vincente in causa e rappresentata da persona cognita in materia, vanno
assegnate ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§   RI 1 è condannata a
riconoscere integralmente alla ricorrente le ore fatturate dai fornitori di
prestazioni nell'ambito dell'aiuto domiciliare prestatole dal 23 novembre 2012
al 31 dicembre 2013 e quindi a saldare le relative fatture (parzialmente) scoperte.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.CO 1 verserà alla
ricorrente l'importo di Fr. 2'800.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Fabio
Zocchetti