ti_gerichte · 36.2007.48 · 2007-11-26 · it
Danni ai denti dovuti dalla xerostomia sorta dall'assunzione dei farmaci contro Epatite C Pegasys e Copegus.Carie e parodontite sono dovute a xerostomia?Verifica pareri medico curante,fiduciario,contributi scientifici.La carie deve essere multipla,su più denti;la parodontite diffusa,non localizzata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2007 36.2007.48
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2007 36.2007.48
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.11.2007 36.2007.48

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.48
TB
Lugano
26 novembre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 marzo 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 febbraio
2007 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, 1949,
nel 2006 era affiliata alla Cassa malati CO 1 per l
'
assicurazione di base contro le malattie e per alcune coperture
complementari (doc. 1).
Dal 16 febbraio ad almeno al 20 settembre 2006 l
'
assicurata è stata in cura dal dr. med. __________
per un
'
epatite C cronica,
trattata dal 27 febbraio al 18 agosto 2006 con i farmaci Pegasys e Copegus.
Nel decorso della cura l
'
assicurata ha consultato il dr. med. dent. __________ per la
comparsa di problemi parodontali e carie, il quale ha preventivato in Fr. 1
'
776,40 i costi di cura (doc. 3).
1.2.   Il 13
ottobre 2006 (doc. 4) il dentista curante dell
'
assicurata ha trasmesso alla Cassa malati il citato preventivo,
avvertendo che "
in seguito ad una cura con Interferone e Ribavirina è
affetta da xerostomia che può aver causato un aumento di erosioni e carie
dentaria.
".
Questa domanda è stata esaminata dal Servizio
specialistico della Cassa malati la quale, il 25 ottobre 2006 (doc. 6), ha negato
una sua presa a carico dei costi della cura dentaria, poiché, in virtù dell
'
art. 17 lett. b cpv. 3 OPre, il trattamento
antivirale non è stato assunto a vita, ma durante sei mesi.
A seguito della richiesta di assunzione dei costi
propugnata dal dr. med. __________ (doc. 9), che ha certificato che "
i
disturbi presentati dalla paziente sono effettivamente insorti come postumi del
trattamento antivirale lungo 6 mesi con Interferone peghilato associato a Ribavirina,
che ha portato disturbi nella cavità orale con secchezza delle mucose (su
riduzione della produzione salivare e questo di conseguenza ha influito sullo
stato dentario attuale)
", il 22 novembre 2006 (doc. 10) CO 1 gli ha sottoposto
alcuni quesiti.
1.3.   Tramite il
patrocinatore avv. RA 1, il 29 novembre 2006 l
'
assicurata ha trasmesso alla Cassa malati un secondo preventivo del
10 novembre 2006 di Fr. 4
'
156,55
(doc. 13) per un ponte ceramo-metallico 46-44 con impianto Allfit su 46. Ha inoltre
affermato che le patologie del cavo orale sono direttamente riconducibili alla
terapia antivirale affrontata perciò, dato il nesso causale, l
'
assicuratore deve assumersi tutti i costi
del trattamento dentario (Fr. 5
'
932,95).
In pari data (doc. 12) la Cassa ha chiesto all
'
odontoiatra di eseguire il test del flusso
salivare sull
'
assicurata, al
fine di potere riesaminare l
'
intera
questione alla luce del parere del dr. __________.
Il 22 dicembre 2006 (doc. 15) la Cassa malati ha
emanato una decisione formale con cui ha negato l
'
assunzione dei costi di entrambe le cure odontoiatriche.
1.4.   L
'
opposizione del 16 gennaio 2007 (doc. 17) è
stata respinta con la decisione su opposizione del 26 febbraio 2007 (doc. A1) della
Cassa, che si è espressa nei termini seguenti:
"
(…)
presenza o meno di
un caso di xerostomia:
oggettivamente, in base alla letteratura
disponibile non si può concludere, con certezza, che i medicamenti assunti
dalla signora RI 1 siano in grado di causare una xerostomia. Del resto, la
stessa opponente non apporta la prova inconfutabile della presenza certa di
questa problematica. Dal canto suo, il medico fiduciario della qui resistente –
per altro esperto in materia – rileva comunque che la presenza di una xerostomia
avrebbe come unica conseguenza quella di aumentare le carie: nel caso specifico
l
'
unico dente toccato da carie
è il dente no. 15;
Carie del dente no.
15:
agli atti v
'
è unicamente la specifica del medico fiduciario della qui
resistente, il quale è assolutamente convinto che una carie così importante come
quella che interessa il dente no. 15 non si possa formare su di un lasso
di tempo superiore ai 6 mesi anche quando la paziente è in trattamento. Quest
'
affermazione è pure corroborata dall
'
esame delle radiografie eseguita a suo tempo,
dalla quale si evince l
'
importanza
della carie;
applicazione art.
17 cpv. 3 lett. b OPre:
a tutti gli effetti il testo dell
'
ordinanza è chiaro e non necessita di
interpretazione sicché in assenza di una cura a vita l
'
argomentazione di CO 1 è sicuramente calzante;
trattamento del 4°
quadrante:
le cure proposte concernono unicamente problemi
di natura parodontica e/o endodontica. In quest
'
ottica, risaputo che detti problemi sono indipendenti rispetto alla
cura subita dalla signora RI 1 si può validamente ritenere che la valutazione
del medico fiduciario di CO 1 sia convincente ed esaustiva;
applicazione art.
18 cpv. 1 lett. d OPre:
di fatto la problematica che concerne la signora RI
1 non rientra certo nel concetto di malattia delle ghiandole salivari sicché
pure questa disposizione non appare applicabile al caso in narrativa."
(…).
1.5.   Con atto del
28 marzo 2007 (doc. I) presentato dall
'
avv. RA 1, l
'
assicurata
ha chiesto l
'
accoglimento del
ricorso con, in via principale, il pagamento di entrambe le cure dentarie; in
via subordinata, il rinvio degli atti alla Cassa per nuova decisione. A dire
della ricorrente, è indiscutibile che la terapia a base di interferone peghilato
e ribavirina ha provocato una disfunzione delle ghiandole salivari e,
conseguentemente, un
'
importante
riduzione del flusso salivare. Questa disfunzione è configurabile come malattia
sistemica grave giusta l
'
art.
31 cpv. 1 lett. b LAMal e quindi come malattia delle ghiandole salivari ex art.
18 cpv. 1 lett. d OPre. Sarebbe poi irrilevante che l
'
affezione alle ghiandole salivari sia riconducibile agli effetti
collaterali della terapia e che la patologia si sia manifestata essenzialmente
soltanto durante e poco dopo il periodo di cura dell
'
epatite.
Riprendendo il contenuto della decisione formale
e della decisione su opposizione, nella risposta di causa del 12 aprile 2007
(doc. III) la resistente ha negato un nesso di causalità tra la cura antivirale
ed i danni all
'
apparato
masticatorio dell
'
assicurata.
La Cassa malati ha inoltre preso posizione sulle censure sollevate dalla
ricorrente.
Anche la ricorrente si è espressa su alcune
considerazioni della Cassa malati, respingendole (doc. V).
considerato
in
diritto
in
ordine
2.1.   La
ricorrente fa innanzitutto valere una violazione del diritto d
'
essere sentita a motivo che CO 1 non
avrebbe esaminato la censura principale da essa sollevata, secondo cui le cure
in questione sarebbero a carico della Cassa malati in virtù dell
'
art. 18 cpv. 1 lett. d OPre (doc. I punti
10, 11 pag. 4 e punto 13 pag. 6).
Il diritto di essere sentito di cui all’art. 29
cpv. 2 Cost. fed. comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie
decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona
interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di
poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere
all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.
Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed
esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole
circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF U
397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
In concreto, le ragioni che hanno inciso sulla motivazione della
Cassa sono chiare. Essa ritiene inverosimile che nei sei mesi di presenza di xerostomia
si sia formata una carie importante come quella del dente 15; inoltre, la
natura dei trattamenti preventivati non va messa in relazione con la xerostomia,
ma con problemi parodontali ed endodontici indipendenti dalla cura antivirale assunta.
Anche se l'autorità amministrativa non si è espressa esplicitamente
su ogni singola censura, l'insorgente ha potuto comprendere la portata della
decisione, impugnarla ad un'istanza che del resto dispone di pieno potere
cognitivo, confrontarsi con il suo contenuto e riproporre le censure.
La Cassa malati non ha pertanto commesso un diniego di giustizia
formale.
Il TCA deve dunque entrare nel merito del ricorso.
nel merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei
trattamenti dentari preventivati dal dentista curante, dr. med. dent. __________,
consistenti in una cura endodontica e corona ceramo-metallica sul dente 15,
come pure in curettage per i denti 47-44 (Fr. 1
'
776,40) e ponte ceramo-metallico 44-46 con impianto Allfit sul dente
46 (Fr. 4
'
156,55).
2.3.   Per quanto
concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25 LAMal,
applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il
compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui
all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in
relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno
(DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1
LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e
19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1
lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili
dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di
occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni
dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso
prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre
disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità
congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,
124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una
presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei
trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF
129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid.
3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche
Claudia Kopp Käch
, Zur
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche
Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).
Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento
medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di
un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv.
1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si
limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della
malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche
ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il
trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma
(STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid.
4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo
giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica
menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e
può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid.
5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V
59, DTF 130 V 472).
Nella fattispecie, d'avviso
della ricorrente, i costi degli interventi ai denti dovuti alla grave affezione
di cui essa è affetta vanno riconosciuti dalla Cassa malati in virtù dell'art.
18 cpv. 1 lett. d OPre a causa della malattia delle ghiandole salivari
provocata dall'assunzione dei farmaci Pegasys e Copegus contro l'epatite C durata
sei mesi.
A mente della Cassa, invece, tale disposto non può essere applicato,
poiché la carie che si è creata nel dente 15 non può derivare da una momentanea
disfunzione delle ghiandole salivari. L'amministrazione ha inoltre escluso l'applicazione
dell'art. 17 lett. b cpv. 3 OPre, siccome il medicamento cagionante i danni ai
denti deve essere assunto a vita e non per (soli) sei mesi.
2.4.   L'art.
17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie
attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e
solo se l'affezione ha carattere di malattia.
Le malattie gravi e non evitabili sono le
seguenti:
"
a.   malattie dentarie:
1.  granuloma dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, ciste);
b.   malattie del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite prepuberale,
2.  parodontite giovanile progressiva,
3.  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori
benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie dei mascellari,
4.  cisti (senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti dei mascellari;
d.   malattie
dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione del condilo e del disco articolare;
e.   malattie del seno mascellare:
1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno
mascellare,
2.  fistola oro-antrale;
f.         disgrazie
che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1.  sindrome dell'apnea del sonno,
2.  turbe gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie cranio-facciali gravi."
L’art. 18
OPre, da parte sua, dispone che l
’assicurazione
assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche
seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema
sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche
(SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo
genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con
lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con
lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con
lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con
lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
d. malattie delle ghiandole
salivari.".
Per il capoverso 2, le spese
delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa
garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di
fiducia.
L’elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la
Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato
soffre di una delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non
pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
Secondo
l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore
deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure
mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano
di un trattamento immunosoppressore a vita;
c. radioterapia o chemioterapia
di una patologia maligna;
d. endocardite."
Questa norma non si limita a regolamentare solo
gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa
(quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria
per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla
norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472,
consid. 4,2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid.
2; G.
Eugster
,
Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
2.5.   I
l TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli
artt. 17-19 OPre. In particolare l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001, ha
stabilito che al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia
addebitabile a una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere
assunte a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria, deve essere
esaminato se l'affezione in questione costituisca un effetto secondario irreversibile
dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339
= SVR 2002 KV Nr. 26 pag. 91). Al consid. 7 (pag. 346), il TFA ha affermato:
"
(…)
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die
Erkrankung des Zahnhalteapparates, unter welcher die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen
leidet, nicht unter Art. 17
lit.
b
Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.
Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die
Vorinstanz auf diese Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der
Vorinstanz auf den Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung
nicht erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den
ersten Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in
lit.
a deren zwei, in
lit.
b deren weitere zwei, in lit. c deren fünf, in
lit.
d deren drei, in
lit.
e deren zwei und in
lit.
f deren drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien
mit Krankheitswert aufzählen, nennt
lit.
b Ziff. 3 keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen
von Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unterüberschrift von
lit.
b "Erkrankungen des Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die präpubertäre
Parodontitis, und Ziff. 2, welche die juvenile, progressive Parodontitis
nennen, drängt sich jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine Parodontitis
im Auge hat, nämlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten
verursachte Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder anderen denkbaren
Auslegung den Vorzug.
Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die
genannte Bestimmung von Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch eingeordnet und als in Art. 18
KLV gehörend zu bezeichnen. Eine solche Interpretation gelänge nur durch die
Bejahung eines systematischen Fehlers bei der Gesetzgebung, wobei dann aber
noch ein zweiter Fehler zu überspringen wäre, nämlich dass eine Bezeichnung der
schweren Allgemeinerkrankung immer noch fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch
genannt sein müsste. Bei der dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von
einer eigentlich fehlerhaften Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von
einer nicht ohne weiteres verständlichen.
Die dargelegte Interpretation führt zu einem
vernünftigen Sinn. Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass
nach Meinung des
PD Dr.
med. O.,
Chefarzt Onkozentrum Y, die Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese
Auffassung vertreten auch der von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene
Prof. Dr. Dr. med. H. sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der
Erstellung eines Grundsatzgutachtens beauftragten Experten.
8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von Paradontopathien
als Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten grundsätzlich unter
die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung, so hat die Kasse
im Sinne der Erwägungen abzuklären, ob und inwieweit die Parodontopathie sowie
die Zahnextraktion der Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres
malignen Leidens gemäss Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu betrachten sind. Nach Prüfung der Voraussetzungen der
Kausalität und der Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu
verfügen haben, wobei zu beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen
Leistungspflicht in jedem Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit zu richten, hat (Art. 32 Abs. 1 KVG).".
In data 27 febbraio 2002, nella sentenza K 146/00
pubblicata in DTF 128 V 66 (risanamento dentario dopo una malattia psichica grave.
Il trattamento medicamentoso di una malattia psichica grave configura una conseguenza
della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria), il
TFA ha indicato:
"
(…)
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als
Ursache der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemein
erkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die
Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer
leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die
zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung
als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den
Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und
guter Mundhygiene exponentiell verlaufende
floride
Schmelz/Dentin/Zementkaries an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss
Berichten des behandelnden Zahnarztes
Dr.
med.
dent.
T._____ vom 24.
Januar 1999 und 21. September 2000 eine Folge der aus der medikamentösen
Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie (Mundtrockenheit). Die
flächigen Abrasionen und Frontzahnfrakturen seien sodann auf Karies und
insbesondere auf den massiven Bruxismus (Zähneknirschen) zurückzuführen.
Gestützt auf diese schlüssigen Berichte ist demzufolge mit dem erforderlichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die
Zahnschäden durch die schwere psychische Erkrankung und ihre Folgen verursacht
worden und trotz genügender Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen sind. Die
Kosten der notfallmässig bereits durchgeführten Zahnbehandlung sowie der gemäss
Kostenvoranschlag vom 24. Januar 1999 geplanten Weiterführung dieser Behandlung
sind demzufolge von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen.
(…)".
Lo stesso giorno, nella causa K 139/99 pubblicata
in RAMI 2002 pag. 157, l'Alta Corte ha deciso:
"
(…)
a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in
diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur
bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu
betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992 S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits
ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die
Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte
Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen
muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,
die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.
Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société suisse
de
droit
des
assurances,
Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke
zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene
erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher
Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der
Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich
Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und
Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen
professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen
Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen
Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden
könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit
der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies
oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend
gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im
Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster,
a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil
I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch den
ihn behandelnden Zahnarzt
Dr.
med.
dent.
F.______, führt die Notwendigkeit
der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene
Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend die Voraussetzungen
einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekutiven schweren
Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass massgebend
für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
die Gründe für das Unterbleiben der genügenden Mundhygiene sind. Ist einem schwer
psychisch Kranken die Durchführung einer genügenden Mundhygiene lediglich
erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht für eine daraus
hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion nicht. Auch andern
schwer Kranken sowie Alten und Gebrechlichen ist nämlich die Aufrechterhaltung
der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich bei deren Vernachlässigung auf
eine Leistungspflicht für daraus entstandene Gebissschäden berufen könnten.
Eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine
Beeinträchtigung der Kaufunktion zufolge Unterbleibens genügender Mundhygiene
kann somit unter dem Gesichtswinkel rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen
Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen bejaht werden, bei denen
eine genügende Mundhygiene aus Gründen dieser Krankheit verunmöglicht ist. In
diesem Sinne äussert sich denn auch der von der Schweizerischen
Zahnärzte-Gesellschaft
SSO
herausgegebene
Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas,
Definition, S. 145). Die Aufrechterhaltung genügender Mundhygiene kann
verunmöglicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres
Unvermögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer
solchen widersetzt oder wenn die Durchführung einer genügenden Mundhygiene aus
Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens
während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch
Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht
Angehörige oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder
öffentliche Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche Massnahmen) zur Verfügung
stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben
dargelegten Sinne verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene aufrecht zu
erhalten. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte, wonach der Versicherte
der Einsicht in die Notwendigkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und
sich ihr widersetzt hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Gesagten das vom Versicherten
geltend gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht
nicht zu begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht ausgenötige
Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und kontrollieren zu
lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den
Krankenversicherer vom 20. September 1996 nicht dar. Soweit er dem
Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat, dass er nicht mehr in der Lage
gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert
dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gemäss eigenen Ausführungen einen
kleinen Landwirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung führte. Auch für kranke und
ältere Menschen ist es regelmässig beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was
indessen für den Gesetzgeber keinen Grund darstellt, bei Vernachlässigung der
Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im Übrigen
hat auch der Psychiater
Dr.
med.
J._________ in seinem Schreiben an die Krankenversicherung vom 16. November
1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage
gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in
seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgeführt hat, die
psychiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der
IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Leiden des Versicherten einigermassen
stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu erreichen gewesen sei.
Dies entspricht denn auch den Angaben des Beschwerdegegners im vorinstanzlichen
Verfahren, wonach er die Behandlung beim Psychiater abgebrochen habe, als er
keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1
lit.
b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Übereinstimmung damit
setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung
der Erkrankung gleich.
Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann
demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache
der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung
nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung
als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung
führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten
durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren psychischen
Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September
1996 der Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich
seiner Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung
der psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Schädigung des Gebisses eine
Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei der behandelnde Arzt zu
befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan
worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben wäre, sofern und
soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung
eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion der versicherten Person
hervorgegangen wäre, ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen,
damit sie diese Abklärungen vornehme und über ihre Leistungspflicht neu
verfüge."
(sottolineature
della redattrice)
A proposito dell’assunzione dei costi delle cure dentarie a seguito
di malattia delle ghiandole salivari (art. 18 cpv. 1 lett. d OPre; in
particolare la xerostomia),
va qui segnalata inoltre la
sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa K 106/99 pubblicata in DTF 128 V 59 (=
SVR 2002 KV Nr. 43, pag. 157), dove il TFA ha affermato che l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni
solo in caso di malattia non evitabile dell’apparato masticatorio; di massima
deve trattarsi di un’affezione oggettivamente non evitabile. Il
carattere non evitabile presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo
alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua
costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure
subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può
limitarsi a un’igiene boccale comune:
"
(…)
5.- a) (…) Sie hat hingegen die Zahnschäden, für
welche die Kassenleistungen verlangt, als bei guter Mundhygiene vermeidbar
bezeichnet. Ihrer Ansicht nach war die Mundhygiene der Beschwerdeführerin
ungenügend, wären doch vier jährliche Kontrollen und Fluoridierungen angemessen
und zumutbar gewesen. Aus den eingereichten Rechnungen für die Behandlungen ab
1. Januar 1996 (recte: 12. Januar 1996) sei jedoch ersichtlich, dass einzig am
28. März 1996 eine Fluoridierung und am 16. April 1996 eine Schmelzätzung und
Dentinvorbehandlung mit Haftvermittler als Kariesprophylaxe durchgeführt worden
seien.
b) Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber
geltend, bei den Fällen von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18
KLV könne Karies unvermeidbar sein. Zur sachkundigen Beantwortung der Frage der
Vermeidbarkeit sei - wie bereits im kantonalen Verfahren beantragt - eine
medizinische Expertise notwendig. Sie habe eine ordentliche Zahnpflege
betrieben und sei stets darauf bedacht gewesen, die Mundschleimhäute nicht
austrocknen zu lassen.
c) Die Vorinstanz hat sich der Auffassung der
Beschwerdegegnerin, wonach die in Rechnung gestellten Zahnbehandlungen bei
geeigneter Prophylaxe trotz der bestehenden Xerostomie mit Sicherheit
vermeidbar gewesen wären, angeschlossen. Massgebendes Kriterium sei die
objektive Unvermeidbarkeit. Die Vermeidbarkeit von Parodontitis und Karies
werde damit in gewissem Sinne zu einer Vermutung. Zu einer geeigneten
Prophylaxe gehöre in concreto nun aber, dass sie häufiger als nur zweimal
innerhalb von 16 Monaten durchgeführt werde.
6.- Den Darlegungen und insbesondere der
Schlussfolgerung von Krankenkasse und Vorinstanz kann nicht beigepflichtet
werden.
a) Von einer "Vermutung" der
Vermeidbarkeit von Karies kann nicht ausgegangen werden, auch nicht in
"gewissem Sinne", wie das kantonale Gericht annimmt. Vielmehr gibt es
Formen vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies.
So hat der Verordnungsgeber mit der Aufnahme von
Art. 18 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies und andern
Zahnschäden zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
gemacht, gerade eben in der Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die
daraus folgende Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen
können.
b) Die der Krankenkasse unterbreiteten
Rechnungen weisen Zahnbehandlungen ab 12. Januar 1996 aus. Die erste der in den
Rechnungen ausgewiesenen zahnärztlichen Verrichtungen ist das provisorische
Zementieren einer Krone. Die von der Beschwerdegegnerin behauptete
unzureichende Mundhygiene der Versicherten müsste vor diesem Zeitraum
ausgewiesen sein.
c) Entscheidend kann sodann nicht sein,
ob die Beschwerdeführerin eine weniger gute Mundhygiene gehabt hat, als von der
Beschwerdegegnerin als nötig und zumutbar erachtet wird, sondern vielmehr, ob
die Zahnbehandlungen bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch
verursachten Mundtrockenheit mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende
und zumutbare Mundhygiene hätten vermieden werden können. Ersteres würde
nämlich auf eine Sanktionierung der Beschwerdeführerin hinauslaufen, indem sie
wegen ungenügender Mundhygiene der Pflichtleistung selbst dann verlustig ginge,
wenn die Zahnschäden trotz optimaler, d.h. genügender und zumutbarer
Mundhygiene nicht vermeidbar wären.
d) Der behandelnde Zahnarzt attestiert der
Versicherten eine gute Mundhygiene. Wird - wie oben dargelegt - auf eine
objektive Vermeidbarkeit der Zahnschäden abgestellt, gehört dazu eine allgemein
übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (Erw. 4a). Dies will indessen nicht
heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution,
durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte
Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen
Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall
sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen
Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen
bleiben.
e) Ob die Schäden, für welche die Versicherte
Leistungen der Krankenkasse begehrt, bei einer solchen Mundhygiene im Sinne von
Erw. 6d vermeidbar gewesen wären, kann den Akten nicht entnommen werden. Da die
Beantwortung der Frage Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber
unter Wahrung der Parteirechte ein Gutachten einzuholen. Dabei geht es um die
Abklärung, welche direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche
Folgeschäden bei einer genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne
vermeidbar gewesen wären.“ (sottolineature della redattrice).
Su tale argomento, vedi anche la STFA del 19
settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 328.
2.6.   Per quanto concerne il caso
di specie, facendo valere che la terapia antivirale contro l'epatite C sostenuta
le ha causato una prolungata disfunzione delle ghiandole salivari configurabile
quale malattia ai sensi dell'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, l'insorgente ha
chiesto alla Cassa l'assunzione dei costi
per le cure dentarie
preventivate dal medico dentista curante.
Il medico dentista curante, dr. med. dent. __________, nella sua richiesta
alla Cassa, formulata il 13 ottobre 2006 (doc. 4), di assunzione dei costi del
trattamento dentario previsto per la ricorrente, ha specificato che quest'ultima,
"
in seguito ad una cura con Interferone e Ribavirina è affetta da xerostomia
che può aver causato un aumento di erosioni e carie dentaria.
".
L'epatologo prof. dr. med. __________, che ha curato la ricorrente
per l'epatite C, in un certificato medico del 13 ottobre 2006 redatto dalla
collega dr. med. __________ (doc. 5), ha dichiarato che per causa del
trattamento antivirale con Interferone peghilato e Ribavirina che è durato sei
mesi, ora l'assicurata presenta dei problemi ai denti, che richiedono delle
cure.
Un secondo certificato del 17 novembre 2006 (doc. 9) riferisce che
i disturbi presentati dalla ricorrente sono effettivamente insorti come postumi
del trattamento antivirale durato sei mesi con Interferone peghilato associato
a Ribavirina, che ha portato disturbi nella cavità orale con secchezza delle
mucose su riduzione della produzione salivare, ciò che ha influito sullo stato
dentario attuale.
Interpellato dalla Cassa malati (doc. 10), lo specialista ha precisato
che l'assicurata ha assunto i farmaci Pegasys e Copegus per sei mesi, mentre Omed
veniva ancora utilizzato nel novembre 2006.
Il 30 gennaio 2007 (doc. 20) egli si è espresso più lungamente
sulla correlazione causale tra i medicamenti assunti dall'insorgente ed i
problemi dentari presentati nel corso della cura antivirale. L'esperto ha
specificato che dopo una settimana di trattamento, il 10 marzo 2006 l'assicurata
ha segnalato la secchezza della bocca, mentre il 28 aprile 2006 ha lamentato
anche la comparsa di ulcere sulla lingua, per le quali le è stato prescritto un
gel da applicarvi. Ad un mese dal termine della cura antivirale (18 agosto
2006), il 20 settembre 2006 la ricorrente ha indicato di avere ancora secchezza
della bocca e degli occhi. Nel decorso della cura, l'interessata si è rivolta
all'odontoiatra dr. med. __________ per la comparsa di problemi parodontali,
essendosi formata una tasca che necessitava di curettage (levigatura delle radici),
e di carie. A dire dell'epatologo, questi problemi sono con ogni probabilità
dovuti al trattamento medicamentoso con Pegasys e Copegus. Il medico ha
osservato che prima di iniziare il trattamento antivirale, a domanda la
ricorrente non ha segnalato disturbi attuali ai denti o alla bocca, ma solo l'esecuzione
di un trattamento dentario dieci anni prima, deducendo quindi che, prima della
cura antivirale, essa non avesse problemi significativi alla dentatura tanto da
non necessitare un consulto specialistico. I problemi di xerostomia (secchezza
della bocca) che l'assicurata ha presentato erano gravi e si sono manifestati
sin dall'inizio del trattamento causando, nel decorso, carie e parodontosi. L'esperto
riferisce che l'effetto negativo del trattamento con Pegasys e Copegus sulle
ghiandole salivari, la xerostomia, è ampiamente documentato nella letteratura biomedica
e la frequenza di questo effetto collaterale può raggiungere il 12% dei casi,
conducendo sovente a problemi endoorali come la peridontosi e la carie. L'epatologo
ha concluso il suo rapporto affermando che siccome l'insorgente presentava una xerostomia
grave con, in seguito, diverse complicanze a livello delle strutture endoorali
quali una glossite, una carie dentale e problemi parodontali, vi sarebbe un
legame causale diretto tra la terapia antivirale e tali disturbi.
Da parte sua, il dentista fiduciario della Cassa, dr. med. dent. __________,
interpellato il 18 dicembre 2006 (doc. 16) con precise domande ha affermato
che, come previsto nel Compendium,
è possibile
(ed ha sottolineato
questa espressione) una diminuzione della saliva a causa della combinazione di
medicamenti assunta dall'insorgente (risposta n. 1). Una xerostomia ha come
conseguenza
più carie
(sottolineato "più carie"), mentre in
specie
l
'
unico dente
cariato (di nuovo è stata sottolineata
questa espressione) è il 15, dove la carie è grossa a tal punto da ipotizzare
che sia
più vecchia
dei sei mesi del trattamento antivirale. Specifica
poi che di sicuro non c'entrano niente il curettage di denti e neppure le cure
proposte nel quarto quadrante, poiché
non c
'
è
carie, ma
problemi paro e endodontici (risposta n. 2). Prendendo posizione sugli effetti
della xerostomia, il dentista fiduciario ha specificato che non c'è un termine
medio durante il quale si manifesta una carie dovuta alla poca salivazione, siccome
è un procedimento individuale; tuttavia, ha ribadito che la carie che si è
formata nel dente 15 è molto grossa e quindi non può essersi formata in soli
sei mesi di xerostomia (risposta n. 3).
2.7.   Quanto alla
valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V
352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c;
Hans-Jakob Mosimann
,
Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozialversicherungs-recht,
Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati dagli organi
dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato
indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni
approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi
siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda invece le perizie di parte,
il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni
specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di
vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista
probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi
referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure
quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110
consid. 3c).
In relazione poi alle attestazioni del medico
curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il
giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel
dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad
esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I
175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine dimenticato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un
rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I
673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000
UV 10 pag. 35 consid. 4b).
2.8.
In
concreto, il Pegasys è utilizzato su prescrizione medica per il trattamento
dell'epatite cronica B o C, infezioni virali del fegato
(cfr. http://www.kompendium.ch/MonographieTxt.aspx?lang=fr&MonType=pi).
A proposito dell
'
utilizzo di questo farmaco in caso di epatite C, il Compendium
svizzero dei medicamenti specifica, nelle informazioni per i pazienti, che il Pegasys
dovrebbe essere associato alla ribavirina. La monoterapia è invece
principalmente indicata nei casi di intolleranza o di controindicazioni alla ribavirina.
Riguardo agli effetti secondari del farmaco, non è detto che tutti si manifestino,
ma un trattamento medico potrà rivelarsi necessario. Pegasys provoca spesso una
reazione simile all
'
influenza,
con febbre, affaticamento, mal di testa, dolori muscolari, dolori articolari (artralgie).
Altri effetti indesiderati frequenti sono nausea,
diarrea, perdita di capelli, disturbi del sonno, disturbi della concentrazione,
perdita di peso, ansia, disturbi della memoria, aumento della sudorazione,
variazione dell
'
umore, dolori
dorsali, irritabilità, irritazione e arrossamento nel punto dell
'
iniezione.
Altri effetti indesiderati possono ugualmente intervenire: dolori
addominali, vomiti, depressione, infiammazione o sanguinamento delle gengive,
costipazione, rigonfiamento delle labbra o formazione di fiacche sulle labbra,
perdita d'appetito, vertigini, stordimento, dermatite, eruzioni cutanee,
secchezza della pelle, vampate di calore, prurito, anemia, diminuzione del
numero delle piastrine, visione annebbiata, congiuntivite, tosse, psicosi e allucinazioni.
È consigliato rivolgersi al proprio medico in presenza di forti dolori
al petto, dolori in fondo alla schiena, dolori nei fianchi, prurito, tosse
persistente, polso irregolare, problemi respiratori, confusione mentale,
depressione, forti dolori allo stomaco, presenza di sangue nelle feci o nell'urina,
forti sanguinamenti dal naso, febbre, brividi qualche settimana dopo la fine
del trattamento, modifiche della visione, sensazione di sonnolenza e problemi d'udito.
Il Copegus contiene la ribavirina che blocca il moltiplicarsi di numerosi
tipi di virus. La somministrazione di questo farmaco è associata all'interferone
peghilato alfa o interferone alfa nel trattamento di pazienti adulti affetti da
epatite cronica C. Gli effetti secondari che può provocare l'assunzione di
questo medicamento, sempre associato all'interferone alfa, sono in sostanza gli
stessi elencati per l'altro farmaco.
Nel capitolo delle informazioni specifiche per i
professionisti, nell
'
esposizione
dei vari studi effettuati vengono evidenziati anche gli effetti indesiderati frequentemente
segnalati (≥ 2%, ma <10% dei pazienti) durante un trattamento
associato Pegasys/ribavirina in caso di epatite C o di monoterapia con Pegasys in
caso di epatite B o C (monoinfezione a VHC e coinfezione a VHC/VIH). Fra i vari
problemi segnalati nei diversi settori, per quanto concerne i disturbi
gastro-intestinali si annoverano: gastrite, flatulenze, secchezza della bocca,
ulcere nella bocca, emorragie gengivali, gengivite, infiammazione labbiale,
costipazione, stomatite, disfagia, glossite.
A proposito delle informazioni per i
professionisti relative al farmaco Copegus, la Tabella 5 registra la lista
degli effetti indesiderati constatati durante studi comparativi (n = 49 con Roferon
+ ribavirina; n = 50 con Roferon + placebo) nel ≥ 4% dei pazienti trattati
con la ribavirina e l
'
interferone
alfa. Nel capitolo dei problemi gastro-intestinali, è stata segnalata la
secchezza buccale nel 2% dei pazienti rispettivamente nel 6% a dipendenza del
gruppo terapeutico a cui il farmaco è stato somministrato.
Queste informazioni segnalano anche degli effetti indesiderati gastro-intestinali
sopraggiunti con una frequenza uguale o superiore al 2%, ma inferiore al 10%, nei
pazienti con infezioni al VHC o coinfezioni al VHC/VIH sotto trattamento associato
con Copegus e l'interferone peghilato alfa-2a, quali gastrite, flatulenze,
secchezza buccale, ulcere della bocca, emorragie gengivali, gengiviti, cheilite,
costipazione, stomatite, disfagia, glossite.
2.9.   In un interessante articolo sulla
xerostomia pubblicato da
Cathy L. Bartels, farmacista,
assistente universitaria, Scuola di farmacia e scienze della salute, Università
del Montana, Canada (
http://www.oralcancerfoundation.org/dental/xerostomia.htm),
viene spiegata la natura di questa particolare condizione, le
complicazioni associate alla xerostomia, gli indizi ed i sintomi della xerostomia,
la diagnosi e la valutazione della xerostomia, le cause comuni della xerostomia
ed altre considerazioni più tecniche e scientifiche.
La ricercatrice specifica che la xerostomia è definita come una
condizione di secchezza della bocca risultante dal ridotto o inesistente flusso
salivare. La xerostomia non è una malattia, ma può essere un sintomo di varie situazioni
mediche, un effetto collaterale di un trattamento radiante alla testa ed al
collo, od un effetto collaterale di un'ampia
gamma di
medicamenti. Può o non può essere associata ad una diminuzione della funzione
delle ghiandole salivari.
La xerostomia è un problema comune denunciato
spesso dagli adulti più anziani, che tocca approssimativamente il 20% di essi. Tuttavia,
la xerostomia non è legata all'età, ma alla possibilità stessa che siano le
persone anziane ad assumere maggiormente medicamenti che hanno come effetti collaterali
la xerostomia.
La xerostomia è spesso un fattore che contribuisce a problemi di
salute siano essi di poca o di seria importanza. Può infatti incidere sullo
stato nutrizionale, dentale, come pure psicologico. Alcuni disturbi comuni
associati alla xerostomia includono mal di gola, sensazione di bruciore,
difficoltà di parlare e di deglutire, raucedine e/o secchezza del setto nasale.
La xerostomia è una causa originale nascosta di gengivite e della perdita di
denti in tre adulti su 10. Se non è curata, la xerostomia diminuisce il pH e aumenta
significativamente lo sviluppo della placca e della carie dentaria. La candidosi
orale è una delle più comuni infezioni orali riscontrate associate alla xerostomia.
I problemi causati dalla xerostomia si riscontrano nel mangiare,
parlare, deglutire e nel portare le protesi. I pazienti affetti da xerostomia
spesso si lamentano di disturbi del gusto, lingua dolorante (glossite) ed hanno
un bisogno importante di bere acqua, specialmente la notte. La xerostomia può
portare ad un accentuato aumento delle carie dentali, ad un ingrossamento della
ghiandola parotidea, all'infiammazione ed alla desquamazione delle labbra (cheilite),
all'infiammazione od alle ulcere della lingua e della mucosa della bocca, a candidosi
orale, all'infiammazione delle altre ghiandole salivari, ad alitosi ed alla desquamazione
della mucosa orale.
La diagnosi di xerostomia può basarsi su prove ottenute dall'anamnesi
del paziente, da un esame della cavità orale e/o da una semplice misurazione
del flusso della saliva.
L'articolista afferma che la causa principale dell'insorgere della
xerostomia sono forse i medicamenti. Tuttavia, anche se ci sono molti farmaci
che modificano la quantità e/o la qualità della saliva, generalmente questi
effetti non sono comunque permanenti.
Quale metodo di autocontrollo per prevenire i danni summenzionati,
la ricercatrice consiglia di esaminare il cavo orale giornalmente, controllando
se ci sono macchie rosse, bianche o scure, ulcere o carie. Se si riscontra
qualcosa di anormale, occorre informare subito il proprio dentista. Inoltre, i
pazienti devono praticare una prevenzione regolare: sono essenziali la
rimozione della placca, il trattamento delle infiammazioni gengivali e delle carie
dentali, praticando un'adeguata igiene orale giornaliera.
2.10.   Da quanto esposto, sia i
medici curanti della ricorrente, sia il medico fiduciario della Cassa malati
sono concordi nell'affermare che i farmaci antivirali Pegasys e Copegus possono
dare luogo a secchezza della bocca (xerostomia). La percentuale di apparizione di
questa conseguenza varia dal 12% enumerata nel Lexicomp Americano citato dal
dr. med. __________, al 2-6% riportato nel Compendium svizzero dei medicamenti
(cfr. consid. 11).
Ora, questa conclusione non significa ancora che la Cassa malati
sia tenuta a prendersi a carico il costo del trattamento dentario effettuato
dall'odontoiatra curante dell'assicurata.
Infatti, occorre ancora verificare se i disturbi dentari lamentati
dalla ricorrente possano essere attribuiti alla xerostomia.
D'avviso di questa Corte, le premesse per giungere a tale conclusione
non sono date.
Come visto, la xerostomia diminuisce il pH ed aumenta significativamente
lo sviluppo della placca e della carie dentaria. La candidosi orale è una delle
più comuni infezioni orali riscontrate associate alla xerostomia. Ora, questi
effetti appaiono indistintamente in
tutto
il cavo orale, non v'è una
zona preponderante infiammata e/o cariata. Seppure sia universalmente riconosciuto
che ogni individuo reagisce in modo differente ad un trattamento medico, stride
comunque il fatto che l'insorgente sia stata colpita da carie soltanto in
un
dente ed in maniera preponderante. Anche i problemi parodontali erano
localizzati
nel quarto quadrante, mentre il resto del cavo orale non è stato intaccato.
A tale proposito, va evidenziato che il medico dentista fiduciario
della Cassa ha ammesso che sia possibile che i due farmaci somministrati all'assicurata
causino una diminuzione della saliva. Tuttavia, egli ha osservato che la xerostomia
ha come conseguenza che si formino
più carie
, quindi non che sia un solo
dente a patire le conseguenze della secchezza della bocca come occorso nel caso
in discussione. La carie deve essere
diffusa
.
Inoltre, non riscontrando, dalle radiografie messe a disposizione
dal curante, della carie oltre al dente 15, lo specialista non ha dunque
ritenuto possibile che sia la levigatura delle radici per eliminare le tasche parodontali
(curettage) sui denti 47, 44 sia la parodontite (infiammazione dei tessuti di
supporto del dente, ossia gengiva e osso alveolare sottostante) ed i problemi endodontici
localizzati nel quarto quadrante (dente 47) – dove non c'era carie - siano una
conseguenza della xerostomia notata dal prof. dr. med. __________ durante il
trattamento antivirale.
In sostanza, il dentista di fiducia dell'assicuratore reputa che i
problemi dati dalla xerostomia devono essere
diffusi
e non localizzati
ad un solo dente e/o quadrante. Pertanto, non ritiene possibile un problema parodontale
localizzato
soltanto nel quarto quadrante e quindi non crede che il curettage
fosse una necessità data direttamente dalla xerostomia. A suo dire, la parodontite
al dente 47 e la carie al dente 15 erano pregresse al problema della xerostomia,
soprattutto vista l'importanza della carie.
Queste considerazioni sono supportate da informazioni reperite su
un sito internet dedicato in modo specifico al problema della xerostomia (
http://www.drymouth.info/consumer/WhatHappens.asp
).
Vi si precisa che la secchezza della bocca si presenta raramente come unico sintomo.
Quando si manifesta per un
lungo periodo di tempo
, induce
la formazione di molti altri sintomi orali e segni clinici. Per
quanto concerne, fra le altre funzioni orali interessate, i denti, la
diminuzione di saliva comporta carie dentali
e
stese
, a volte
dilaganti. Generalmente colpisce le zone non soggette alla formazione di carie,
come ad esempio il dente incisivo inferiore. Spesso v'è incidenza di carie
sulla radice.
In merito alla formazione della carie nel cavo orale quale conseguenza
della xerostomia ammessa da entrambe le parti a seguito di un trattamento
antivirale con l'assunzione dei farmaci Pegasys e Copegus, il TCA evidenzia
però che né il medico dentista curante né l'epatologo dell'assicurata si sono determinati
circa l'
estensione
dei danni provocati dalla xerostomia. Essi hanno
infatti più volte ribadito come fosse possibile che la grave secchezza buccale
di cui la ricorrente soffriva avesse potuto dare luogo, seppure nel (breve) lasso
di tempo di sei mesi, ad una carie profonda come quella riscontrata nel dente
15. Nulla è stato tuttavia detto riguardo alla necessità rilevata dal dentista
fiduciario che la carie fosse
multipla
, quindi diffusa nella bocca.
La ricorrente ha inoltre contestato l'affermazione dell'odontoiatra
interpellato dalla Cassa malati, secondo cui la xerostomia non sarebbe
suscettibile di causare problemi parodontali. Ora, nelle osservazioni formulate
il 18 dicembre 2006, il dr. med. dent. __________ ha considerato che una xerostomia
(transitoria) della durata di (soli) sei mesi non può causare una tasca parodontale
curabile con curettage. Ma ciò non significa affatto che, in generale, la
secchezza della bocca non dia in alcun modo luogo a parodontiti. Tutto dipende
dalla durata della xerostomia. Alla stessa stregua, i problemi parodontali ed endodontici
localizzati
nel dente 47 – e non presenti in tutto il cavo orale – hanno
dato luogo ad interventi dentari inusuali se considerati, come pretende l'insorgente,
a titolo di effetti della xerostomia.
2.11.   Tutto ben considerato, sebbene
si possa ammettere che, talvolta, l'assunzione dei medicamenti Pegasys e Copegus
dia luogo anche alla xerostomia la quale, a sua volta, ha come conseguenze
tanto le carie quanto i disturbi parodontali ed endodontici, tuttavia, in
specie, l'unica carie
localizzata
sul dente 15 e la parodontite
localizzata
nel quarto quadrante
non
possono essere considerate quali conseguenze della
terapia antivirale seguita.
È per contro molto probabile che questi disturbi - ed in particolare
la carie, impossibile da identificare per un profano e, almeno agli inizi, asintomatica
-, fossero
preesistenti
l'inizio della cura con interferone peghilato e ribavirina.
In effetti, dagli atti non risulta che né prima né durante la cura antivirale
la ricorrente si sia sottoposta ad un'igiene profilattica professionale dei
denti, né tanto meno ad un accurato controllo dello stato della dentatura da
parte di un professionista (l'ultimo risale addirittura ad undici anni fa). Verosimilmente,
un esperto avrebbe rilevato per tempo la presenza di carie nel dente 15 con la
possibilità di prevenire un peggioramento della stessa – e non una formazione
ex
novo
- che, effettivamente, c'è poi stato a causa della xerostomia.
Questo comportamento sorprende, poiché sin dall'inizio del trattamento
contro l'epatite C l'assicurata ha lamentato problemi di secchezza della bocca
confermati subito dal medico che l'aveva in cura. E, come visto e noto, maggiori
sono la profilassi e l'igiene orale, minore è il rischio che la xerostomia
provochi danni nella bocca. Una visita dal dentista curante prima, nel decorso
della cura, ma altresì appena terminata, e non a due mesi dall'interruzione dell'assunzione
dell'interferone peghilato e della ribavirina, avrebbe potuto verosimilmente limitare
i danni riscontrati soltanto a metà ottobre dal dr. med. dent. __________.
In queste circostanze, secondo il TCA
,
l'esistenza
di una malattia delle ghiandole salivari ex art. 18 cpv. 1 lett. d OPre quale
conseguenza del noto trattamento messo in atto contro l'epatite C,
va esclusa. Infatti, i
trattamenti dentari proposti dal
medico curante non risultano essere stati necessari
quale conseguenza
della cura della grave malattia che ha colpito l'assicurata e che ha provocato
una xerostomia (transitoria).
Alla domanda di sapere se c'è stato un nesso causale tra la xerostomia
ed il danno ai denti occorre dunque rispondere negativamente. Eventualmente,
come implicitamente affermato dal dentista fiduciario della Cassa malati, si
può riconoscere che la xerostomia ha (soltanto) accelerato un processo che
comunque era già in atto.
Non va comunque dimenticato che la condizione
dell
'
assunzione dei costi
derivanti da una grave malattia sistemica (DTF 130 V 472) quale la malattia
delle ghiandole salivari, in applicazione dell
'
art. 18 cpv. 1 lett. d OPre necessita che prima di intervenire coesistano
sia una garanzia speciale dell
'
assicuratore
sia l
'
esplicito accordo del
medico di fiducia (art. 18 cpv. 2 OPre), condizioni non realizzate.
Ne discende che
l'applicazione dell'art.
18 cpv. 1 lett. d OPre va esclusa, con conseguente reiezione de
l ricorso e conferma della decisione impugnata.
2.12.   L'insorgente ha chiesto di
fare
esperire una perizia odontoiatrica atta a dimostrare che
i danni da essa patiti all
'
apparato
masticatorio siano riconducibili alla disfunzione delle ghiandole salivari ed
alla xerostomia causate dalla terapia a base di interferone e ribavirina (doc.
I punto 17 pag. 7).
Questo Tribunale ha esaminato la documentazione medica prodotta
dalle parti. L'attestato medico del dentista di fiducia della Cassa malati, sul
quale il TCA si è basato, è chiaro, convincente e ricalca il contributo
scientifico riportato in sentenza. Il contenuto del certificato medico del 18
dicembre 2006 è stato – a torto - in parte contestato dalla ricorrente, ma
risulta comunque approfondito. Peraltro, occorre evidenziare che i certificati su
cui poggia la tesi dell'assicurata non sono stati redatti da uno specialista
nel campo odontoiatrico, ma da un epatologo. A questa stregua, le conclusioni a
cui giunge il dr. med. dent. __________ sono sufficientemente chiare per potere
statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad ulteriori accertamenti,
perciò questo
TCA
rinuncia all
'
allestimento
di una perizia (cfr. a questo proposito, la STF del 24 gennaio 2007, U 397/05,
consid. 3.3).
Per quanto concerne la richiesta di audizione dei
testi dr. med. dent. __________ e della propria dipendente __________,
formulata da parte di CO 1 (doc. III pag. 9), si rinvia alle precedenti
considerazioni, non ritenendo necessario, alla luce della conclusione a cui la
scrivente Corte è giunta, ascoltarli. Le
audizioni richieste possono
essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare
un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una
richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione
di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di
parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare
un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99,
consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e
il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre, conformemente alla costante
giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove;
Kieser
, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
, Verwaltungsverfahren und Verwaltungs-rechtspflege
des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr.
anche STFA del 28 giugno 2004 nella causa S.P., H 270/03; STFA del 3 maggio
2004 nella causa D. SA, H 318/02; STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G.,
H 268/01 e 269/01; DTF 122 II 469 consid.
4a; DTF 122
III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid.
3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV Nr. 10 pag. 28 consid. 2b;
riguardo al previgente art. 4 vCost. Fed., ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF
124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti