ti_gerichte · 35.2022.58 · 2022-11-21 · it
Discussa l'eziologia, professionale o meno, di una BPCO, trattandosi di un'assicurata attiva per anni nel settore tessile. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia esterna)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2022 35.2022.58
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2022 35.2022.58
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.11.2022 35.2022.58

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.58
mm
Lugano
21 novembre 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
,
vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 agosto 2022 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 giugno 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.  Nel marzo 2019, il RA 1 ha chiesto
all’CO 1 che i disturbi pneumologici lamentati da RI 1 – una broncopneumopatia
cronica ostruttiva, secondo il referto 19 marzo 2019 dello specialista curante
- venissero assunti a titolo di malattia professionale “… legata al periodo di
lavoro in Svizzera svolto (…) dal 1973 al 2016 sempre nel settore camiceria
confezioni abbigliamento” (doc. 2).
1.2.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 16 marzo 2021,
l’amministrazione ha negato l’adempimento dei presupposti per ammettere
l’esistenza di una malattia professionale ai sensi dell’art. 9 LAINF (doc. 94).
A seguito dell’opposizione interposta
dall’RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 96), in data 23 giugno 2021,
l’assicuratore ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione
(cfr. doc. 144).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 23 agosto
2022, RI 1, sempre rappresentata dal RA 1, ha chiesto che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a riconoscere l’esistenza
di una malattia professionale, argomentando in particolare quanto segue:
"
(…) La
signora RI 1 ha iniziato a lavorare in Svizzera negli anni 1973 - 1974 presso
una ditta di orologi per pochi mesi, poi intorno nel 19741984 [
dato ripreso
dal testo del ricorso
, ndr.] ha iniziato a lavorare nel settore tessile e
delle confezioni (camiceria ecc.) ininterrottamente fino al settembre del 2016 (cambiando
alcuni datori di lavoro) dove svolgeva le mansioni di cucitura, smacchiamento,
incollaggio, stiratura, controllo, ecc. fino ad assumere negli ultimi anni
mansioni di controllo della produzione ed assegnazione del lavoro.
Durante queste attività ha respirato quotidianamente e per tutti
gli anni di lavoro, vapori di solventi, smacchiatori, collanti ed ha respirato
quotidianamente anche fibre tessili maneggiando i manufatti che doveva
lavorare. Nello specifico si trattava soprattutto di polveri di cotone ma anche
di altri materiali tessili (pulviscolo professionale di fibre tessili).
Durante queste attività non erano previste misure di rispetto
all’utilizzo di dispositivi di protezione individuale e, a memoria della nostra
assistita, non vi era nemmeno la presenza di sistemi di aspirazione di aria.
Si segnala inoltre che la signora RI 1 non è mai stata una
fumatrice e quindi i problemi di salute riscontrati non possono in alcun modo
derivare da tabagismo, nemmeno da patologie pregresse non avendo mai sofferto
da giovane (prima del lavoro) di disturbi dell’apparato respiratorio.
(…).
I rapporti medici allegati (in primo luogo, quello del dott. __________,
n.d.r.) affrontano quindi in maniera compiuta l’anamnesi completa del nostro
assistito evidenziando tutte le patologie di cui gli è affetto, giustificando
quindi le conclusioni a cui egli giunge, motivandole in maniera il più
possibile oggettiva. A nostro parere, le conclusioni a cui i medici giungono
meritano di essere tenute in debita considerazione nell’ottica di una revisione
della decisione contestata.
Il dott. __________ segue da molto tempo ormai la nostra assistita
e nei suoi scritti è sempre stato attento e puntuale a giustificare ogni sua affermazione
nella maniera più oggettiva possibile, anche nei paragrafi in cui ha dovuto
contestare gli scritti del medico peritale della CO 1. (…).” (doc. I)
1.4.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + allegato).
1.5.  In data 5 ottobre 2022, il
rappresentante della ricorrente ha prodotto due ulteriori rapporti del medico
curante specialista e si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni
(doc. VII + allegati).
L’istituto assicuratore
resistente si è espresso in proposito il 17 ottobre 2022 (doc. IX).
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto
era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF
8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del
27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. __________), senza che la giurista di lingua italiana figlia del
Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021
del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare l’assunzione a
titolo di malattia professionale dei disturbi respiratori di cui soffre
l’assicurata, oppure no.
2.3.  Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono
concesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e
di malattie professionali.
2.4.  Secondo l’art. 9 cpv. 1 LAINF, sono
malattie professionali quelle (art. 3 LPGA) causate esclusivamente o
prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell’esercizio
dell’attività professionale. Il Consiglio federale compila l’elenco di tali
sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest’ultimi.
Facendo uso di questa delega di
competenza, l’Esecutivo federale ha elencato all’allegato 1 all’OAINF, al quale
rinvia l’art. 14 OAINF, le sostanze nocive e le malattie causate da determinati
lavori ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 LAINF. Queste due liste sono
esaustive
(STF 8C_516/2020 del 3 febbraio 2021 consid. 3.1.1 e riferimenti).
La lista delle malattie causate
dal lavoro contiene una doppia enumerazione – parimenti esaustiva – di malattie
da una parte e di lavori per i quali la patologia in questione può essere causa
di una malattia professionale dall’altra (allegato 1 cifra 2 OAINF).
Nell’allegato 1 cifra 2 lett. a, riguardante le “
malattie cagionate da
agenti fisici
”, tutti i lavori sono atti a causare una malattia
professionale, fatta eccezione per le lesioni notevoli all’udito. L’allegato 1
cifra 2 lett. b (“
altre malattie
”) fa invece dipendere da certi lavori o
luoghi di contagio le affezioni che possono provocare delle malattie
professionali. In particolare, i “
lavori nella polvere di cotone, di canapa,
di lino, di cereali e farina di frumento e di segale, di enzimi, d’ifomiceti
”
possono essere causa di “
affezioni degli organi della respirazione
”.
Conformemente alla
giurisprudenza, si può ammettere che una malattia sia stata causata
prevalentemente
dall’azione di una sostanza nociva
menzionata nella prima lista (sostanze nocive)
o
da lavori corrispondenti se essa figura fra le
affezioni elencate nella seconda lista (affezioni dovute al lavoro)
dall’allegato 1 all’OAINF
, soltanto se essi hanno avuto un’incidenza
maggiore rispetto a tutte le altre cause coinvolte, ovvero se rappresentano più
del 50% dell’intero spettro causale (DTF 133 V 421 consid. 4.1, 119 V 200
consid. 2a, 117 V 354 consid. 2a). Causa
esclusiva
significa che la
malattia professionale è stata praticamente causata in misura del 100% da
sostanze nocive o da determinati lavori (DTF 117 V 354 consid. 2a).
La quota superiore al 50% deve
essere dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante (cfr.
Rumo-Jungo/Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4a ed.,
Zurigo/Basilea/Ginevra 2012, n. 92 ad art. 9 LAINF).
Nella DTF 133 V 421 consid. 5.1,
concernente un assicurato affetto da carcinoma bronchiale che era stato
professionalmente esposto alle fibre di amianto, la Corte federale ha precisato
che - trattandosi di una patologia diffusa anche tra la popolazione che non è
stata esposta alle polveri di amianto e di eziologia multifattoriale - può
essere comunque riconosciuta l’origine essenzialmente professionale della
malattia laddove, in base ai dati epidemiologici, l’esposizione professionale
alla
noxa
comporta per le persone interessate un rischio
due volte
più elevato di contrarre la malattia (in questo senso, si veda pure la STFA
293/99 dell’11 maggio 2000, pubblicata in SVR 2000 UV n. 22 p. 75 ss.,
riguardante un benzinaio deceduto in seguito a una sindrome mielodisplasica che
era stato professionalmente esposto al benzene).
Per una valutazione della
verosimiglianza fondata sui dati epidemiologici è determinante in che misura
aumenta la probabilità di ammalarsi a causa dell’esposizione rispetto alla
sostanza nociva in questione. Ci si deve così fondare sul cosiddetto
rischio
relativo
(prevalenza), ovvero sul rapporto tra persone esposte e non
esposte all’interno di una determinata popolazione e durante una determinata
unità di tempo. Un rischio relativo r = 1 significa che
non
vi è un
rischio accresciuto. In presenza di un rischio relativo ˃2 va attribuito
più del 50% della probabilità di ammalarsi all’esposizione. Ora, siccome una
causalità prevalente è data allorquando la sostanza nociva rappresenta più del
50% dell’intero spettro causale, è necessario un rischio relativo superiore a 2
(2 – 1 : 2 = 0.5 oppure 50%) (cfr. BSK UVG-A. Traub, art. 9 n. 38).
Ad esempio, nel caso del
benzinaio di cui alla STFA 293/99 succitata (consid. 4b), l’Alta Corte ha
rilevato che, in base alla perizia di medicina del lavoro, il rischio relativo per
leucemie nel caso di (prolungata) esposizione al benzene di 1 ppm ammonta in
media a 1.2, ossia appena sopra al rischio riguardante l’intera popolazione.
Inoltre, secondo la letteratura medica, l’aumento del tasso di mortalità per
leucemie, inerente un campione di 1000 lavoratori esposti al benzene, ammonta
in caso di esposizione di 1 ppm durante 15 anni a 1.5-5 (studio NIOSH),
rispettivamente a 2-15 (studio DOW). Posto che nella popolazione in generale su
1000 decessi 8.5 sono da imputare a leucemie, il rischio relativo corrisponde a
1.28-1.58 (secondo lo studio NIOSH) oppure a 1.24-2.76 (secondo lo studio DOW).
La Corte federale ha constatato che da questi studi emergono dei valori un po'
più alti rispetto a quelli risultanti dalla perizia di medicina del lavoro,
tuttavia i valori medi si situano chiaramente al di sotto del limite relativo
determinante di 2 e, con ciò, anche al di sotto del 50%.
2.5.  Sono considerate professionali
anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in
modo affatto preponderante dall’esercizio dell’attività professionale (art. 9
cpv. 2 LAINF). Questa clausola generale risponde al bisogno di colmare
eventuali lacune esistenti nell’elenco che il Consiglio federale è incaricato
di compilare in virtù dell’art. 9 cpv. 1 LAINF (DTF 116 V 141 consid. 5a e
riferimenti).
Secondo la giurisprudenza, la
condizione di un legame esclusivo o nettamente preponderante è adempiuta
allorquando è dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante, che
la malattia in questione è stata causata in misura del 75% almeno dall’attività
professionale (DTF 126 V 186 consid. 2b; 119 V 201 consid. 2b). Ciò significa
che l’incidenza della malattia per un determinato gruppo professionale deve
essere
quattro volte
più elevata rispetto a quella per la popolazione in
generale, affinché si possa ritenere che la malattia sia stata causata in
maniera nettamente preponderante dall’esercizio di un’attività professionale
(DTF 116 V 143 consid. 5c; RAMI 2000 U 408 p. 407).
In un primo tempo, occorre
esaminare se, in base ai risultati della ricerca medica, esiste un valore
empirico attestante che, per la natura stessa della malattia, non può essere
dimostrata la sua origine professionale. Se sono date queste condizioni, è
escluso di fornire la prova, in un caso concreto, della causalità qualificata
ai sensi del cpv. 2 dell’art. 9 LAINF.
Per contro, se le conoscenze
mediche generali consentono di dimostrare che la professione esercitata ha
causato in modo nettamente preponderante (quota minima del 75%) la malattia, vi
è spazio, in un secondo tempo, per accertamenti più approfonditi circa la prova
del nesso di causalità qualificata nel caso concreto (cfr., ad es., la STFA U
381/01 del 20 marzo 2001 consid. 3).
2.6.  Nel caso di specie, dalle carte
processuali si evince che, nel marzo 2019, l’RA 1 ha chiesto all’CO 1 il
riconoscimento della natura professionale dei disturbi respiratori presentati
dall’assicurata (doc. 2).
Unitamente alla richiesta, sono
stati prodotti in particolare due referti del dott. __________, Direttore
dell’Unità operativa di riabilitazione cardio respiratoria dell’Ospedale di __________.
In quello datato 26 giugno 2018
figura la diagnosi di quadro clinico di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
moderata non reversibile a sospetta genesi lavorativa (doc. 6).
Con il secondo, datato 19 marzo
2019, il curante specialista ha confermato la diagnosi di BPCO “… in non
fumatrice e a sospetta genesi lavorativa in industria tessile rimanendo esposta
per 42 anni a fibre vegetali (canapa, cotone, lino), solventi e polveri in
openspace con 200-300 addetti.” (doc. 5).
Interpellata
dall’amministrazione, con apprezzamento del 5 giugno 2019, la dott.ssa __________,
spec. in medicina del lavoro, ha rilevato che sebbene nella documentazione a
disposizione si parli di una BPCO, il fatto che sia stata refertata una
parziale reversibilità nella funzione polmonare del 10 aprile 2018 corrisponde
piuttosto a un’asma. Ella ha quindi disposto l’audizione dell’assicurata per la
raccolta dei dati anamnestici e un accertamento a cura del dott. pneumologo __________
(doc. 20).
A margine della sua audizione del
3 luglio 2019, la ricorrente ha riferito che i primi disturbi respiratori erano
insorti una ventina di anni prima, nella forma di ripetute bronchiti.
Per quanto riguarda l’anamnesi
lavorativa, ella ha dichiarato che, terminate le scuole dell’obbligo, aveva
lavorato per quatto anni in Italia per una ditta specializzata nella produzione
di calze elastiche, ginocchiere, cavigliere, ecc. Successivamente, dal 1973/’74
e sino al 2016, l’assicurata ha lavorato in Svizzera, dapprima (“
per pochi
mesi
”) alle dipendenze di un’azienda orologiera, in seguito (ininterrottamente)
nel campo tessile.
Trattandosi di quest’ultimo
periodo, RI 1 ha precisato che “durante il lavoro entravo in contatto con
tessuti di diverso tipo (non sono in possesso delle schede di sicurezza). Per
smacchiare i capi venivano utilizzati diversi solventi (negli anni erano stati
cambiati più volte). Questi smacchiatori venivano usati alla Consitex ma anche
presso i precedenti datori di lavoro. Ricordo che noi colleghe ci eravamo già
lamentate tempo addietro per i periodi prolungati in cui dovevamo utilizzare
questi prodotti (soprattutto quanto mi trovato alla __________), In ditta era
inoltre presente un impianto di umidificazione poiché i tessuti dovevano
mantenere una certa umidità.”.
Sempre riferendosi al periodo
trascorso nel campo tessile, ella ha ricordato che “non era previsto l’utilizzo
di mascherini o altri mezzi di protezione”, rispettivamente che “non erano
presenti degli impianti di ventilazione. Si lasciavano aperte le finestre per
smuovere l’aria.”.
La ricorrente ha infine
dichiarato di non aver mai sofferto da giovane di disturbi né
respiratori/polmonari né della sfera ORL, di non soffrire e di non aver mai
sofferto di altre malattie, di non aver mai lamentato allergie, eczemi o asma
(idem per i consanguinei) e di non aver mai fumato (doc. 25).
I consulti presso il dott. __________,
spec. FMH in pneumologia e medicina interna, hanno avuto luogo tra il 19
settembre e il 14 ottobre 2019.
Lo specialista incaricato dall’CO
1 ha formulato la diagnosi di bronchiectasie del lobo medio mediale e della
lingula laterale di molto probabile origine post-infettiva secondarie a
bronchiti asmatiche ricorrente a partire dal 1990 su esposizione cronica a
solventi ed esalazioni da colle acriliche con sviluppo di asma bronchiale e
colonizzazione con pseudomonas aeruginosa già prima del giugno 2018 e con lievi
emottisi intermittenti da qualche anno, di asma bronchiale di grado
leggero-moderato persistente verosimilmente di origine professionale su
esposizione cronica ad esalazioni da colle acriliche a caldo (polsini e colli
delle camicie) e solventi (smacchianti).
Fondandosi sui dati anamnestici,
il dott. __________ ha affermato poter escludere “… un deficit immunitario
umorale, una predisposizione intrinseca al disturbo bronco-ostruttivo
nell’ambito di una diatesi atopica in una paziente che non presenta né
anamnesticamente né a livello para-clinico indizi per meccanismi allergici
attivi ai più frequenti pneumo-allergeni” e di poter ritenere che “… la
paziente a partire dal 1990 possa aver sviluppato una componente asmatica
verosimilmente secondaria all’esposizione cronica ad esalazioni da acrilati ed
ev. anche da solventi (smacchianti), che ha iniziato a manifestarsi agli inizi
degli anni ’90 con bronchiti autunno-invernali sempre più frequenti, problema
che ha portato in seguito alla diagnosi di disturbo bronco-ostruttivo asmatico di
moderata entità e alla scoperta, nell’aprile 2018, di bronchiectasie a livello
del lobo medio della lingula. Queste ultime, considerate le innumerevoli
esacerbazioni bronchitiche infettive pregresse, sono da considerare come di
origine post-infettiva. Nell’ulteriore decorso è eruibile la presenza di lievi
emottisi a partire dal 2010/2012, indizio che può indirettamente fare datare la
presenza delle bronchiectasie a partire da questo periodo, probabilmente già
colonizzate allora da pseudomonas aeruginosa, ufficialmente isolata la prima
volta nel giugno 2018 e persistente a tutt’oggi. È molto probabile che le emottisi
intermittenti provengano dalle bronchiectasie nell’ambito della sovra-infezione
a pseudomonas aeruginosa, effetto che spiegherebbe anche il miglioramento sia
delle esacerbazioni bronchitiche che delle emottisi sotto trattamento
antibiotico.”.
Questa quindi la sua conclusione:
"
(…) non
potendo oggettivare fattori intrinseci della paziente che possano aver favorito
lo sviluppo di bronchiti ricorrenti che hanno portato alla formazione di
bronchiectasie che nel decorso si sono colonizzate con pseudomonas aeruginosa
divenendo sintomatiche oltre che con le infezioni ricorrenti anche con emottisi
intermittenti – anche se non lo posso dimostrare – ritengo molto probabile che
l’esposizione cronica ad esalazioni di acrilati ed ev. a solventi (smacchianti)
possa aver contribuito allo sviluppo dell’asma bronchiale che poi si è
complicata con il decorso descritto sopra.
Ritengo dunque che vi sia una
buona probabilità che la “malattia respiratoria della paziente” abbia anche
un’origine professionale
.” (doc. 31 – il corsivo è del redattore)
La documentazione acquisita nel
frattempo, è stata valutata dalla dott.ssa __________, spec. in medicina
interna e del lavoro.
Ella ha in particolare dichiarato
che, in base ai dati raccolti, una causa professionale appariva evidente (“
naheliegend
”).
Tuttavia, la fiduciaria dell’amministrazione si è ancora riservata di
consultare anche la pregressa documentazione medica proveniente dall’Italia (“
Die
Versicherte war dort regelmässig in Behandlung und bin ich überzeugt, es gibt
einen pneumologischen Bericht wahrscheinlich aus den Jahren 2017 oder 2018 unf
evtl. auch früher
.”) (doc. 34).
La dott.ssa __________ ha in
seguito più volte sottolineato la necessità di disporre della
pregressa
documentazione medica riguardante i polmoni e la sfera ORL, invitando
l’amministrazione a procurarla (cfr. doc. 41 e 64).
Ai fini della raccolta dei dati
mancanti, il 21 settembre 2020 l’assicurata è stata di nuovo sentita da un
funzionario dell’CO 1, e ciò con particolare riferimento all’incendio scoppiato
attorno al 1990 presso la ditta __________ di __________ (circostanza emersa
dal rapporto del dott. __________).
A questo proposito, l’insorgente
ha riferito che “lo stabile era strutturato con il reparto cravatte al piano
terra, mentre la produzione di camicie, gonne, pantaloni, si trovava al primo
piano. Un giorno era scoppiato un incendio durante la notte (partito dalla zona
cravatte) con fumi che avevano raggiunto anche i piani superiori (anche
attraverso i vari montacarichi) e quindi era stato necessario sgomberare tutti
gli abiti rovinati, pulire i pavimenti e tutti i macchinari. Nel rogo erano
bruciati anche vari prodotti chimici (collanti per camice o cravatte, solventi,
prodotti di pulizia). Ricordo che avevo lavorato una decina di giorni allo
sgombero e pulizia delle zone coinvolte. Dopo questi 10 giorni i superiori ci
avevano intimato di rimanere a casa poiché vi era la possibilità di rimanere
esposti ad inalazioni di sostante tossiche ambientali durante il lavoro di
bonifica. Durante questo periodo non avevamo indossato mascherine protettive. Sul
momento non avevo accusato particolari fastidi respiratori ma nel periodo
successivo si erano lentamente presentati i primi disturbi respiratori che
inizialmente erano stati banalizzati. Come già comunicato al momento del
precedente incontro, a quel tempo era stata diagnosticata una bronchite che poi
si era scatenata ancora regolarmente negli anni successivi. Avevo effettuato un
primo controllo pneumologico ad __________ una trentina di anni or sono. A quel
tempo lo specialista aveva già indicato che i polmoni sembravano piuttosto
compromessi. Nonostante questo, avevo sempre banalizzato la problematica,
continuando a lavorare regolarmente. Inizialmente avevo banalizzato il problema
e non avevo tenuto i vari documenti medici concernenti le visite mediche
effettuate anni addietro. Ho invece fornito alla CO 1 tutta la documentazione
medica in mio possesso.” (doc. 67).
Sempre a tale riguardo, il Settore
chimica, fisica e ergonomia dell’CO 1 ha interpellato il curatore fallimentare
(già direttore) della __________, il quale ha rilevato che “… molti anni fa c’è
effettivamente stato un piccolo principio di incendio ma non si rammenta in che
anno esattamente. Mi ha inoltre confermato che lo stabile giallo sulla foto è
stato ristrutturato e sono state fatte delle analisi sui materiali senza
trovare tracce di amianto o altre sostante dannose per la salute. Questo perché
lo stabile era stato costruito da un famoso architetto che già pensava al
benessere degli utilizzatori.” (doc. 74, p. 1).
Risulta pure che è stato
contattato il Comandante dei Pompieri di __________, __________, attivo sin dal
1982 e già abitante di __________, il quale ha affermato di non ricordare “… di
un incendio presso la fabbrica che potete vedere nella foto sotto (lo stabile __________
sulla sinistra è nel frattempo stato demolito). Il sig. __________ è stato
molto gentile e ha consultato gli archivi dei pompieri per gli anni 1989-92 ma
non ha trovato traccia di un incendio in una fabbrica di __________. Se
potessimo avere una data precisa lo potrei comunque ricontattare. Da notare che
fino al ’92 esisteva ancora anche la __________ ma non ho trovato niente
nemmeno in merito a questa ditta. In merito alla valutazione dell’esposizione a
solventi e colle è praticamente impossibile dare un parere visto che non ci
sono dati consolidati in merito a questo tipo di attività (tessile).” (doc. 74,
p. 2).
Su invito della dott.ssa __________
(cfr. doc. 77), l’amministrazione ha sottoposto all’insorgente alcune domande
inerenti al suo coinvolgimento nei lavori di bonifica che hanno fatto seguito
all’incendio.
Ella ha dichiarato di aver
partecipato ai lavori in questione per la durata di circa 10 giorni, che i
lavori hanno riguardato tutti i locali aziendali (sia del piano inferiore che
di quello superiore), di aver innanzitutto “… ritirato tutti i capi che erano
già pronti oppure che erano in fase di lavorazione e che sono stati buttati in
quanto l’incendio ed il fumo li aveva danneggiati irreparabilmente. Poi abbiamo
proceduto alla pulizia dei mobili, dei macchinari presenti negli spazi
aziendali, dei pavimenti, dei muri e dei vetri. Ricordo che era stata chiamata
anche una ditta per aiutarci nelle pulizie ma non ne ricordo il nome”, di non
ricordare dove si trovava il locale adibito allo stoccaggio dei prodotti per le
pulizie, che ogni piano disponeva dei propri prodotti (colle, solventi, ecc.),
di confermare che, terminati i lavori di bonifica, il datore di lavoro ha
obbligato coloro che vi avevano partecipato a starsene a casa per alcuni giorni
“… in quanto si erano accorti che le condizioni ambientali e le sostanze che
stavamo respirando potevano essere nocive per la nostra salute” e, infine, di
non essere entrata in ditta durante l’incendio (doc. 83).
Il Settore chimica, fisica e
ergonomia dell’CO 1 ha quindi proceduto alla valutazione dell’esposizione alla
noxa
(esposizione a sostanze chimiche dannose per la salute durante le attività
di operaia tessile e esposizione ai fumi dopo l’incendio presso __________ ad __________
nel 1990 circa), pervenendo alle seguenti conclusioni:
"
(…) L’esposizione
ad esalazioni di colle e smacchiatori dell’assicurata a partire dal 2000 è da
considerare come minima, vista l’esigua quantità di sostanze, la loro natura e
tempo di utilizzo. Inoltre, dal 2008 l’assicurata non ha più effettuato lei
stessa lavori del genere.
Prima degli anni 2000, quindi circa durante 25 anni di attività
dell’assicurata, l’esposizione a colle e solventi clorato è stata probabilmente
maggiore (ad esempio durante l’applicazione manuale delle colle in assenza di
tessuti pre-impregnati). Questa però è comunque da ritenere sotto i limiti di
esposizione sul posto di lavoro per i vari solventi contenuti nelle colle e
negli smacchiatori, visto il numero esiguo di operazioni di smacchiatura
necessarie, le quantità esigue di colle utilizzate per capo e le temperature di
lavoro.
L’esposizione alle polveri dell’incendio durante i dieci giorni di
pulizia e ripristino è difficilmente quantificabile. Si esclude comunque che
siano bruciate grosse quantità di materiale plastico e sostanze chimiche con
conseguente emissione di diossine, furani e benzo(a)pirene poi depositate sulle
superfici e inalate dall’assicurata.” (doc. 87)
Con rapporto dell’8 marzo 2021,
la dott.ssa __________ ha osservato che, sebbene la ricorrente sia certamente
entrata in contatto con sostanze irritanti per le vie respiratorie, in base
alla valutazione del Settore chimica, fisica e ergonomia, è poco verosimile che
la loro quantità sia stata inusualmente elevata. Inoltre, non vi sono indizi a
favore del fatto che la pneumopatia ostruttiva potrebbe essere insorta a
dipendenza di un’esposizione professionale. Secondo la letteratura medica, le
cause di un’asma bronchiale e, in particolare, anche delle bronchiectasie sono
preponderantemente extra-professionali. Sulla scorta della documentazione a
disposizione non può essere riconosciuta un’eziologia professionale. L’asma
bronchiale interessa circa il 10% della popolazione. Si tratta quindi di una
patologia molto diffusa. Dell’asma bronchiale si distinguono forme endogene e
allergiche, come pure forme tossico-irritative. Si presume che soltanto il 15%
di tutte le malattie asmatiche in età adulta sia imputabile a un’esposizione
professionale. Le restanti forme asmatiche, quindi l’85%, non sono causate
dalla professione. Di conseguenza, il presupposto di una preponderante o
prevalente verosimiglianza non è realizzato. In particolare, senza poter
prendere conoscenza di
tutti
i dati anamnestici dell’assicurata,
l’esistenza di una causa professionale rimane tutt’al più
possibile
(doc. 90).
Nel quadro della procedura di
opposizione, il patrocinatore dell’insorgente ha prodotto un ulteriore referto,
datato 22 aprile 2021, del dott. __________, per il quale “vi sono dati
oggettivi come i valori della funzionalità respiratoria che evidenziano danni
permanenti ai polmoni con ostruzione e lesioni alveolo-bronchiali. I danni sono
irreversibili e confermano una malattia professionale senza ombra di dubbio.”
(doc. 96, p. 9).
Con apprezzamento del 14 giugno
2021 la dott.ssa __________ ha preso posizione, in particolare, sul parere del
medico curante specialista.
Ella ha rilevato di non voler
contraddire il fatto che l’assicurata abbia lavorato per 42 anni nell’industria
tessile e respirato fibre di cotone o lino, come pure colle e solventi. A suo
avviso, il nesso di causalità tra il refertato quadro morboso e l’esposizione
appena citata è piuttosto possibile (“
durchaus möglich
”).
Con riferimento al preteso
riconoscimento di una malattia professionale, la fiduciaria ha sostenuto che
l’assicurata non soffre soltanto di una BPCO ma presenta pure una componente
asmatica, così come è stato accertato dal dott. __________. Ella ha quindi
ribadito quanto già esposto nel suo precedente rapporto a proposito del tasso
d’incidenza delle asme bronchiali.
Tenuto conto dell’assenza di dati
anamnestici completi, la dott.ssa __________ ha confermato che un nesso di
causalità tra la malattia annunciata e l’esposizione subita nell’industria
tessile, è da considerare come tutt’al più possibile. La semplice constatazione
di un’esposizione a una sostanza prevista nella lista non è sufficiente per
concludere all’esistenza di un nesso di causalità tra la diagnosi e la sostanza
in questione. In ogni caso, non in base alla documentazione a disposizione
(doc. 99).
Nell’aprile 2022, il dott. __________
ha proceduto a un dosaggio sierico dell’alfa-1-antitripsina, risultato normale,
ciò che ha permesso di escludere un’origine ereditaria della patologia
polmonare presentata dall’assicurata (cfr. doc. 141).
Con apprezzamento del 14 giugno
2022, la dott.ssa __________ ha riferito di aver discusso della fattispecie in
seno al team di medicina del lavoro dell’CO 1 e di dover confermare la sua
valutazione del giugno 2021. Il fatto che un’asma oppure le bronchiectasie che
ne sono eventualmente derivate, vengano causate dall’attività professionale
nell’industria tessile, è da considerare come tutt’al più possibile in base
all’epidemiologia, rispettivamente, sempre secondo i dati epidemiologici, è da
ritenere molto più verosimile che tali patologie siano da imputare a fattori
extra-professionali.
Siccome la documentazione medica
a disposizione non consente una valutazione individuale del caso concreto,
l’esistenza di una malattia professionale è soltanto possibile (doc. 143).
Con referto del 9 luglio 2022, il
dott. __________ ha osservato, con riferimento al contenuto della decisione su
opposizione, che “non si capisce perché la paziente venga etichettata affetta
da asma bronchiale quando è affetta da broncopneumopatia cronica ostruttiva a
genesi professionale. Infatti è derimente la funzionalità respiratoria a voi
presentata ove: vi sono dati oggettivi come i valori della funzionalità
respiratoria che evidenziano danni permanenti ai polmoni con ostruzione e
lesioni alveolo-bronchiali. I danni sono irreversibili e confermano una
malattia professionale senza ombra di dubbio. (…). Conclusioni: la relazione
della CO 1 è in contraddizione ammettendo l’asma bronchiale, ma continua
impropriamente a etichettare la paziente affetta da asma bronchiale mentre la
paziente come dimostra la TAC del torace e la funzionalità respiratoria è
affetta da broncopneumopatia cronica ostruttiva. Normale il dosaggio dell’alfa1
antitripsina. Come la dr.ssa __________ sa, l’asma è reversibile alla
funzionalità respiratoria mentre non lo è la broncopneumopatia cronica
ostruttiva.
Quindi esiste la certezza che il lavoro svolto è stata la causa
della malattia professionale senza ombra di dubbio per i criteri clinici,
strumentali e secondo la letteratura della medicina del lavoro
.” (doc. 148,
p. 1-2 – il corsivo è del redattore).
L’amministrazione ha chiesto alla
dott.ssa __________ di pronunciarsi in merito alle obiezioni sollevate dal
medico curante specialista della ricorrente.
Con apprezzamento del 27
settembre 2022, la fiduciaria ha innanzitutto affermato di poter seguire il
dott. __________ laddove sostiene che l’assicurata presenta una BPCO, ma di
ritenere che ella soffra pure di una componente asmatica.
D’altro canto, ella ha citato una
presa di posizione ufficiale del 2010 della
American Thoracic Society
sul tema “
Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive
pulmonary disease
”, in base alla quale:
"
(…) COPD
hat keine klinische Unterkategorie, die eindeutig als berufsbezogen
identifiziert werden kann, vor allem weil sich der Zustand langsam und, da die
Atemwegsobstruktion chronisch ist, nicht rückgängig gemacht wird, wenn die
Exposition abgebrochen wird. Infolgedessen eine “berufsbedingte COPD”-Diagnose
von Klinikärzten selten gestellt wird; diese Situation steht in Krassem
Gegensatz zu berufsbedingtem Asthma, die häufiger anerkannt wird.
Der Nachweis eines Zusammenhangs zwischen beruflicher Exposition
und COPD kann mittels epidemiologischer Studien aufgrund mehrerer Faktoren
schwierig sein. Erstens hat die COPD multifaktorielle Ätiologien, mit
kritischen (und meist unbekannten) endogenen Risikofaktoren – und nicht
berufsbedingten Umweltfaktoren die für das Risiko bestimmend sind. Zweitens, im
Gegensatz zu Arbeitnehmern mit Pneumokoniosen können Personen mit COPD aufgrund
beruflicher Expositionen nicht unterschieden werden von denen, die die
Krankheit aufgrund anderer Ursachen haben. Drittens: viele Arbeitsnehmer mit
COPS gleichzeitig dem Zigarettenrauch (direkter Rauch und/oder Passivrauchen)
und Reizstoffen am Arbeitsplatz ausgesetzt. Viertens haben die exponierten Arbeitsnehmer
zu Beginn der Studie tendenziell eine bessere Gesundheit und Lungenfunktion als
die Allgemeinbevölkerung, der so genannte gesunde Arbeitnehmer-Effekt. Fünftens
sind Studien über Arbeitskräfte häufig auf eine “Überlebenden”-Population
beschränkt, da es nicht möglich ist, Arbeitnehmer, die ihren Arbeitsplatz
verlassen, zu bewerten oder zu überwachen …”.
La dott.ssa __________ ha quindi
riconosciuto che l’assicurata è stata senza dubbio esposta a polveri tessili. A
suo avviso, però, in Svizzera la ricorrente non è stata esposta a fibre grezze
di cotone, canapa o lino.
L’insorgenza di un’asma oppure
anche di una BPCO complicata da successive bronchiectasie su infetti
recidivanti è naturalmente possibile, e su questo aspetto la fiduciaria
condivide il parere del dott. __________. Nella fattispecie, non è possibile
ricostruire come sono insorti questi quadri patologici siccome fa completamente
difetto la documentazione medica pregressa.
Sempre secondo la dott.ssa __________,
la verosimiglianza richiesta dall’art. 9 cpv. 1 LAINF per poter assumere tali
patologie non può essere dimostrata né fondandosi sugli studi epidemiologici né
in base a una valutazione individuale del caso. Il caso è stato annunciato all’CO
1 allo stadio finale di una malattia presente da decenni, cosicché è molto
difficile dimostrare il nesso di causalità con la verosimiglianza richiesta
dalla legge (doc. V 1).
In corso di causa, il
rappresentante dell’assicurata ha prodotto un ulteriore rapporto del dott. __________,
del seguente tenore:
"
(…) La
signora RI 1 è seguita da diversi anni dallo scrivente per la sua patologia
polmonare cronica.
È affetta da broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Affermare che la paziente non ha fornito dati completi è falso.
Infatti ha fornito tutto quanto gli è stato richiesto, diverse TAC
torace, funzionalità respiratoria globale con test di reversibilità, emogas
analisi, esiti di broncoaspirato eseguito in videobroncoscopia.
Pensando ad una malattia congenita il medico del lavoro svizzero
ha pure richiesto il dosaggio dell’alfa 1 antitripsina risultata nella norma.
Ci si chiede che cosa avrebbe dovuto allegare oltre a quello
presentato.
La sentenza (in realtà si tratta della risposta di causa
presentata dall’CO 1,
n.d.r.
) afferma che le valutazioni di medici
stranieri devono essere considerate con riserva … le basi di valutazione
all’estero sono spesso diverse da quelle conosciute in Svizzera ma questo esula
dalla diagnosi della patologia che è identica in tutta Europa (…).
Affermare che l’asma conduce ad una BPCO come in questo caso è
falso in quanto la paziente non ha l’asma ma la broncopneumopatia cronica
ostruttiva in quanto l’ostruzione bronchiale non è più completamente
reversibile come dimostrato dalla funzionalità respiratoria globale e dal test
di reversibilità.
Conclusioni: la signora RI 1 è affetta da broncopneumopatia
cronica ostruttiva (COPD) con danni polmonari permanenti che nulla hanno a che
fare con l’asma bronchiale. La genesi è sicuramente lavorativa come più volte
affermato dallo scrivente.” (doc. B 1)
2.7.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid.
2.1.1;
Meyer-Blaser
,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista
medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e
qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid.
5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid.
4b).
2.8.  Nella concreta evenienza, il TCA
non può confermare la decisione mediante la quale l’amministrazione ha negato
la natura professionale della patologia polmonare di cui soffre l’insorgente e,
pertanto, anche il proprio obbligo a prestazioni al riguardo.
In effetti, alla valutazione
espressa in proposito dalla dott.ssa __________ (cfr.
supra
, consid.
2.6.), su cui si fonda il provvedimento impugnato, non può essere riconosciuta
un’affidabilità tale da consentire a questa Corte di decidere, con la
necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In questo senso, va innanzitutto rilevato
che la valutazione del medico fiduciario appena citato, secondo cui l’esistenza
di malattia professionale giusta l’art. 9 cpv. 1 LAINF sarebbe soltanto
possibile, appare in contrasto con il parere espresso in proposito dal medico
curante specialista (secondo il quale, in base alle informazioni disponibili,
la genesi della BPCO è invece - “
senza ombra di dubbio
”, “
sicuramente
“
- lavorativa, ritenuto che l’assicurata è stata “
esposta per 42 anni a fibre
vegetali (canapa, cotone, lino), solventi e polveri in openspace con 200-300
addetti
”) e dal pneumologo dott. __________ (per il quale, sempre alla luce
dei dati disponibili, vi è una “
buona probabilità
”
che
l’affezione respiratoria in discussione abbia un’origine professionale), quest’ultimo
interpellato dall’assicuratore stesso. Del resto, inizialmente era stata la
stessa dott.ssa __________ a riconoscere che la natura professionale della
patologia appariva “
naheliegend
” (palese) (suo apprezzamento del 6
gennaio 2020).
In secondo luogo, va constatato
che, per quanto riguarda lo spettro causale, la fiduciaria dell’CO 1 si è
limitata ad affermare che, in base ai dati epidemiologici, sarebbe “… molto più
verosimile che tali patologie siano da imputare a fattori extra-professionali”,
senza specificare quali sarebbero le cause concorrenti che entrerebbero in
linea di conto per spiegare,
nel caso concreto
, la genesi della malattia
polmonare in discussione, ritenuto che la ricorrente ha dichiarato di non aver
mai fumato e di essere stata esposta al fumo passivo soltanto in maniera sporadica,
che ella “non presenta né anamnesticamente né a livello para-clinico indizi per
meccanismi allergici attivi ai più frequenti pneumo-allergeni” (doc. 31, p. 5)
e che il test dell’alfa-1-antitripsina ha escluso l’origine ereditaria (cfr.
doc. 141, p. 2).
D’altro canto, il TCA segnala che
in internet sono pubblicati studi che suggeriscono una correlazione tra le
malattie polmonari croniche, in particolare la BPCO, e l’esposizione professionale
nell’industria tessile o dell’abbigliamento (cfr., ad esempio, P. Lai/D.
Christiani,
Long term respiratory effects in textile workers
, in:
Current Opinion Pulmonary Medicine 2013 Mar; 19(2): 152-157).
Inoltre, sempre a proposito dell’affermazione
secondo la quale i dati epidemiologici attesterebbero che le patologie di cui è
affetta l’insorgente sono prevalentemente provocate da fattori extra-professionali,
è utile precisare che, secondo la giurisprudenza citata in precedenza (cfr.
supra
,
consid. 2.4.), il rischio relativo (prevalenza) si ottiene in base al rapporto
tra l’incidenza della malattia tra le persone esposte alla
noxa
(in
concreto, i lavoratori dell’industria tessile e dell’abbigliamento) e quella
tra le persone non esposte (popolazione in generale).
Da ultimo, va segnalato che tra gli
stessi rapporti elaborati dalla specialista in medicina del lavoro dell’CO 1
emergono delle contraddizioni. In particolare, in quello datato 14 giugno 2021
ella ha dichiarato di non poter contestare la circostanza secondo la quale, nel
quadro della sua attività in campo tessile (svoltasi per la stragrande
maggioranza del tempo in Svizzera – cfr.
supra
, consid. 2.6.), la
ricorrente ha inalato fibre di cotone e lino (nonché collanti e solventi),
mentre nell’apprezzamento del 27 settembre 2022 la dott.ssa __________ ha (sorprendentemente)
sostenuto che in Svizzera l’assicurata
non
è stata esposta a fibre di
cotone, canapa o lino.
Alla luce di quanto precede,
considerata l’esistenza di dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza dell’apprezzamento
enunciato dalla dott.ssa __________, questa Corte ritiene, per maggiore
tranquillità, che non si possa prescindere dal procedere a un approfondimento
peritale.
2.9.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR
2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata
in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha
ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in
presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di
fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente
una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché
disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere
le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio
2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA
35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021
consid. 2.10).
Infine, con la pronunzia
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale
determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico
curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi
in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede
l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione
disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti
i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di
rendere la propria decisione.
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore
convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il
solo fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del
proprio medico fiduciario.
In un caso del genere, per
costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una perizia giudiziaria,
rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna ai
sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_757/2014 del 16 gennaio
2015 consid. 3.2., STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96
del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid.
2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50
del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes
des expertises medicales dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, p.
137 seg. n. 15 p. 140).
Per le
ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.8., si giustifica
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti
all’amministrazione affinché disponga un approfondimento esterno (art. 44
LPGA), nella forma di una perizia pneumologica/di medicina del lavoro, volta a stabilire
se la patologia polmonare di cui è affetta l’assicurata costituisce, oppure no,
una malattia professionale ex art. 9 LAINF.
Sulla scorta delle relative
risultanze, l’CO 1 si pronuncerà di nuovo sul diritto alle prestazioni
dell’assicurata.
2.10.  Visto l’esito del ricorso (il rinvio
con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018
del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e
riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un patronato,
l’importo fr. 1’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.11.   L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del
23
agosto 2022
per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di
una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto
di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e                                             nuova
decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  L’CO 1 verserà all’assicurata,
patrocinata da un patronato, l’importo di fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma
del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti