ti_gerichte · 35.2002.63 · 2002-05-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.07.2003 35.2002.63
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.07.2003 35.2002.63
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.07.2003 35.2002.63

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2002.63
mm
/cd
Lugano
28 luglio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 agosto 2002 di
__________
rappr. da: avv. dr. __________
contro
la decisione del 24 maggio 2002 emanata
da
__________
rappr. da: avv. __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 28
agosto 2000, __________ - alle dipendenze della casa per anziani
"__________" di __________ in qualità di ausiliaria di cure e,
perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ - nel
trattenere un ospite che stava per cadere a terra, ha accusato dei dolori alla
regione lombosacrale.
L'assicuratore
LAINF, con decisione formale dell'8 marzo 2002, ha negato il proprio obbligo
contributivo relativamente ai disturbi insorti in occasione del succitato
evento, ritenuti essere di natura morbosa (cfr. doc. _).
Questa
decisione è nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata.
1.2.   __________ è
rimasta vittima di un secondo evento traumatico il 13 ottobre 2000.
Dalle
tavole processuali si evince che essa è rimasta coinvolta in un incidente della
circolazione stradale al volante della propria autovettura, una __________,
sinistro avvenuto in prossimità della __________.
A causa
dell'urto l'assicurata ha lamentato, stando al certificato del 30 ottobre 2000
del dott. __________ n, un trauma distorsivo alla colonna cervicale (cfr. doc.
_).
Il caso è
stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le proprie
prestazioni di legge.
1.3.   Sentito
preliminarmente il parere del medico di fiducia, l'assicuratore infortuni, con
decisione formale dell'8 marzo 2002, ha negato la propria responsabilità a far
capo dal 12 ottobre 2001, data a partire dalla quale l'assicurata è reputata
avere raggiunto lo
status quo ante
, rispettivamente,
quo sine
(cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata
(cfr. doc. _), la __________, in data 24 maggio 2002, ha sostanzialmente
confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 21 agosto 2002, __________, sempre patrocinata dall'avv.
__________, ha chiesto che la __________ venga condannata a riconoscerle una
rendita di invalidità del 50% a far tempo dal 13 ottobre 2001 nonché
un'indennità per menomazione all'integrità del 25%, il tutto "con riserva
di adeguamento sia verso l'alto che verso il basso a dipendenza delle
risultanze istruttorie" (cfr. I, p. 7).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle
proprie pretese ricorsuali:
"
(…)
3) E' utile ricordare, che a seguito dell'incidente in parola, del
13.10.2000, la ricorrente è rimasta, dapprima totalmente inabile al lavoro, ed
in seguito, inabile in ragione del 50 %.
Tutti i medici che hanno a suo tempo visitato la ricorrente, sono
stati unanimi nel concludere per l'inabilità lavorativa della signora
__________.
Questa inabilità lavorativa perdura a tuttora nella misura del 50
%.
La _______________ è parimenti concorde sul fatto che la
ricorrente sia ancora inabile al lavoro nella misura del 50 %.
Esiste per contro una divergenza con riferimento alla causalità
dell'incidente del 13.10.2000, che la __________ sostiene aver ormai perso i
propri effetti a decorrere dal 26.2.2001, mentre che la ricorrente pretende (a
ragione) che la stessa perduri a tuttora, così come lo è la sua inabilità
lavorativa.
Tutti i medici (salvo naturalmente il dott. __________
__________), sono concordi nel considerare l'attuale inabilità lavorativa della
ricorrente in correlazione diretta con l'infortunio del 13.10.2000.
In questo senso il dott. __________ di __________ si esprime:
"Dall'evento sopradescritto
sintomatologia dolorosa cervicale persistente e cefalea (sconosciuta prima
dell'evento). Inoltre sviluppo di sindrome ansioso depressiva secondo la
paziente reattiva all'evento traumatico per la quale è stata seguita. per un
certo periodo al centro psicosociale di Locarno.
Constatazioni oggettive ed esami strumentali:
all'esame clinico mobilità della testa ridotta e dolente in ogni posizione in
fase terminale; musculatura paraspinale tesa. L'esame neurologico risulta nei
limiti della norma. La RM del rachide cervicale mostra processi degenerativi e
presenza di ernia
discale
C5-a destra e prolasso laterale
a destra C6-7, non sappiamo se questo referto sia precedente all'evento
traumatico dell'ottobre 2000. In definitiva la paziente presenta esiti di
trauma inappropriato della colonna cervicale conseguente a incidente stradale
(tamponamento) avvenuto il 13 ottobre 2002, successivo a questo trauma
permangono cervico cefalgie intense nonché sindrome depressiva associate,
all'indagine strumentale si evidenziano alterazioni C5-6, C6-7, assenza di
disturbi prima dell'avvenimento." (cfr. doc. _, pag. 1 e 2)
Mentre che
il dott. __________ afferma
che:
"Personalmente conosco la
paziente da giugno 1996. In quell'occasione la paziente mi consultava per
dolori lombari presenti prevalentemente in posizioni statiche. Gli accertamenti
neuroradiologici confermavano la presenza di una discopatia L5/S1. Questa
situazione è rimasta più o meno stabile per diversi anni.
Il 13.10.00 la paziente ha subito un
infortunio della circolazione con esacerbazione dei dolori lombari ed apparizione
di dolori cervicali relativamente importanti. Progressivamente la paziente ha
sviluppato anche una sintomatologia con distonia neurovegetativa, quindi con
disturbi della memoria, della cognizione e fastidi svariati con parestesie
diffuse e lievi disturbi visivi. Il problema principale consiste però in una
forte cefalea e cervicalgia con a volte sensazione di nausea.
omissis
La prognosi è da considerarsi incerta poiché, dopo
infortuni del rachide cervicale, la
tendenza alla cronificazione è estremamente elevata e le possibilità d'impedire
questo decorso sono praticamente nulle.
A mio modo di vedere esiste un nesso
fra i disturbi cervicali accusati dalla paziente e l'infortunio mentre a
livello lombare l'infortunio
ha avuto un effetto scatenante od esacerbante
di una sintomatologia già preesistente. In aggiunta a tutto ciò ci sono
problemi tipici della malattia cronica del dolore con una sintomatologia
neurovegetativa come sopra accennato." (cfr. doc. _, pag. 1 e 2, il
grassetto è nostro).
Stranamente, soltanto il dott. __________, così incaricato dalla
__________, sostiene nel suo referto del 19.2.2002 che, pur ravvisando
un'incapacità lavorativa del 50 % nella ricorrente, la stessa sarebbe stata in
relazione soltanto dal giorno dell'infortunio che ci occupa, fino al 26.2.2001.
Detto altrimenti, per il dott. __________, a partire dal 26.2.2001, la
ricorrente non subirebbe più alcuna conseguenza in relazione all'incidente del
13.10.2000, ma continuerebbe ad essere inabile al lavoro nella. misura del 50 %
a causa di elementi estranei all'infortunio.
Sulla scorta di questo referto, la __________ ha del resto
adottato la decisione 8.3.2002 (doc. _), che la ricorrente ha regolarmente
impugnato per il tramite dell'infrascritto legale.
Da qui la susseguente emanazione dell'avversata decisione del
24.5.2002 (doc. _).
La __________ ha così sposato integralmente le tesi del suo
perito, negando ogni sorta di prestazione a favore della ricorrente a far tempo
dal 26.2.2001.
4) Il men che si possa dire è che il giudizio del dott. __________
non ha né può trovare l'unanimità d'intenti.
In effetti, quantunque la ricorrente fosse stata inabile al lavoro
già al momento dell'incidente del 13.10.2000 a seguito dell'infortunio
professionale del 28.8.2000, è pacifico che il primo infortunio non ha
praticamente mai esplicato i propri effetti nefasti dal punto di vista della
LAINF, come peraltro già ammesso dalla __________ con la sua decisione
dell'8.3.2002 (doc. _).
La ricorrente non soffriva del resto di una preesistente malattia
ed è stato unicamente a cagione dell'incidente della circolazione del
13.10.2000, che la signora __________ si è vista pesantemente compromessa nella
sua capacità lavorativa.
Questa incapacità lavorativa perdura a tuttora, almeno nella misura
del 50 %, e su questo preciso punto, anche il medico di fiducia della
__________ era concorde con gli altri medici consultati dalla ricorrente.
Non appare pertanto logico e sostenibile che il rapporto
causa-effetto tra l'incidente del 13.10.2000 e l'incapacità lavorativa della
ricorrente sia stato improvvisamente interrotto in data 25.2.2001.
Questa logica messa in atto dalla __________ è tanto più strana se
si pon mente al fatto che la stessa ha riconosciuto la necessità di pagare le
cure mediche sostenute dalla ricorrente fino al 12.10.2001.
Il men che non si dica è che, questo modo d'interpretare le cose e
gli avvenimenti, è perlomeno singolare.
In verità, la ricorrente soffre a tuttora dei postumi
dell'incidente della circolazione
ed una
perizia medico-giudiziaria,
che espressamente si richiede
, potrà senz'altro accertare questo
ineluttabile dato di fatto.
5) Nel frattempo, la ricorrente, che rimane sempre inabile al
lavoro nella misura del 50 %, ha inoltrato formale domanda di erogazione delle
prestazioni da parte dell'AI. La pratica è rimasta in sospeso in attesa degli
esiti della procedura
LAINF.
6) Appare già sin da ora chiaro che la ricorrente non potrà più
riprendere la sua attività lavorativa al 100 %. Con ogni verosimiglianza,
un'incapacità lavorativa dell'ordine del 50 % va messa in preventivo per il
resto dell'esistenza della signora __________.
Alla ricorrente occorre pertanto assegnare una rendita ai sensi
della LAINF di almeno il 50 %.
E' pure pacifico che alla ricorrente deve essere riconosciuta una
indennità per menomazione dell'integrità, che viene prudenzialmente
quantificata in ragione del 25 %. Questa indennità deve tener conto dei dolori
subiti dalla ricorrente, della sua permanente incapacità lavorativa, dello
stato depressivo in cui giace a tuttora e della compromessa stabilità della
colonna cervicale di cui la signora _________ soffre e soffrirà per gli anni
futuri."
(I)
1.5.   Il 9 ottobre
2002, la ricorrente ha prodotto tre ulteriori certificazioni mediche, emananti,
rispettivamente, dai dottori __________ (doc. _), __________ (doc. _) e
__________ (doc. _).
1.6.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
V).
1.7.   In data 14
novembre 2002, __________ ha versato agli atti il rapporto 11 novembre 2002 del
dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia (doc. _).
All'assicuratore
convenuto è stato concesso di prendere posizione al riguardo (cfr. IX).
1.8.   Con
ordinanza del 15 gennaio 2003, questa Corte ha ordinato una perizia medica
giudiziaria, la cui esecuzione è stata affidata al Prof. dott. __________,
Direttore del Servizio di neurologia del __________ (XII).
1.9.   In data 23
gennaio e 3 febbraio 2003, al TCA è pervenuta copia del rapporto di uscita 20
gennaio 2003 del Centro di riabilitazione di __________, presso il quale
__________ è rimasta degente durante il periodo 2-16 dicembre 2002 (cfr. XIII
1), rispettivamente, di una valutazione neuropsicologica eseguita il 13
dicembre 2002 dalla psicologa __________ (doc. L).
1.10.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dal Servizio psicosociale di __________ l'intero
incarto riguardante l'assicurata (XXI), documentazione pervenuta in data 28
febbraio 2003 (XXVI).
Le parti
hanno avuto facoltà di formulare delle osservazioni in merito (XXVIII).
1.11.   In data 2
giugno 2003, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XXXV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (XXXVI).
1.12.   __________ ha
presentato le proprie osservazioni il 3 ed il 12 giugno 2003 (cfr. XXXVIII e
XXXIX), mentre la __________ lo ha fatto in data 27 giugno 2003, producendo un
rapporto del dott. __________ (XLII + allegato).
1.13.   Il 18 giugno
2003, l'assicurata ha versato agli atti copia delle decisioni 13 giugno 2003,
mediante le quali l'__________ le ha assegnato una mezza rendita di invalidità
a decorrere dal 1° agosto 2001 (cfr. XLI + allegati).
1.14.   In data 4 luglio
2003, __________ ha preso posizione, censurandolo, a proposito del contenuto
del rapporto 23 giugno 2003 del dott. __________ (cfr. XLV).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli
infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali
non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 24
maggio 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino
al 31 dicembre 2002.
2.3.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva
l'assicurata in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'assicuratore
infortuni convenuto, si trovavano ancora in una relazione di causalità,
naturale ed adeguata, con l'infortunio dell'ottobre 2000.
Qualora
fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica al di là
della data di chiusura, la causa andrebbe retrocessa alla __________ per un
esame delle prestazioni ancora spettanti a __________.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe
psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio
(Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis),
valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo
in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid.
5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme
all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però
queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre
cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale,
atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che -
trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale -
senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente
confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V
98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI
1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi
cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non
possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117
V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien
bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen
Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte
Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand
der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und
vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare
questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati
dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura
traumatica, formino un complesso
di
disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI
2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche
(
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6
gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9
settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r
Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde,
dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten
Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik
derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden
gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den
Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den
ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte
Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung
umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern
nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf
eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE
123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94,
auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U
185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz
klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige
Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei
Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende
Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen
zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer
Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate
Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS
oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem
Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen
wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine
organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum
Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde
jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen
der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für
deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch
eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.10.   Nella
presente fattispecie
, in data 13 ottobre 2000,
__________ - già inabile al lavoro in misura del 50% a causa di problemi alla
schiena e, pertanto, al beneficio di indennità giornaliere da parte della
__________ (cfr. doc. _) - é rimasta coinvolta in un incidente della
circolazione stradale avvenuto a __________.
Dalle
tavole processuali emerge che l'autovettura condotta dall'assicurata,
incolonnata nell'attesa di accedere all'intersezione circolare di __________, è
stata tamponata dal conducente dell'automobile che la seguiva (cfr. doc._).
Assistita,
in un primo tempo, dai sanitari del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di
__________ che le hanno prescritto l'assunzione di miorilassanti e di
analgesici-antireumatici (cfr. doc. _), l'assicurata è, in seguito, entrata in
cura dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna.
In
occasione del consulto del 24 ottobre 2000, il medico curante ha constatato una
sindrome posttraumatica caratterizzata da cervicalgie, cefalea, dolori al cinto
scapolare, soprattutto a destra, nonché una sindrome vertiginosa (doc. _).
In data 2
novembre, rispettivamente, 13 dicembre 2000, __________ è stata visitata dal
dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il quale ha osservato, in
occasione del primo consulto, una mobilità della testa leggermente ridotta e
dolente in ogni posizione nella fase terminale, livelli C5/6 e C6/7 nonché
muscolatura paraspinale a destra dolenti alla palpazione e, infine, una
dolenzia del trapezio e del muscolo sopraspinato a destra e, in occasione del
secondo, persistenti dolori cervicali, un'intensa cefalea e presenza di uno
stato depressivo (doc. _).
Il 13
novembre 2000 è stata eseguito un esame di risonanza magnetica della colonna
cervicale presso il Reparto di radiologia diagnostica e interventistica
dell'Ospedale regionale di __________, accertamento che ha consentito di
evidenziare una piccola ernia recessale a destra a livello del disco C5-C6 con
possibile conflitto con la radice C6 a destra nonché un'altra piccola ernia
paramediana/recessale a destra a livello del disco C6/C7 con possibile
conflitto con la radice C7 (cfr. doc. _).
Il 5
dicembre 2000 la ricorrente è stata vista dal medico di fiducia della
__________, dott. __________, medico-chirurgo, il quale ha espresso le seguenti
considerazioni a proposito dell'aspetto eziologico:
"
(…)
CAUSALITÀ:
per la prima fattispecie non sussiste un nesso di
causalità naturale fra la diagnosi di spondilartrosi L3-S1, ernia discale L5-S1
e l'evento invocato (vedi bibliografia).
A fronte dell'incidente della circolazione del 13
ottobre 2000, lo stesso ha causato una esacerbazione dei dolori in sede
lombosacrale, attualmente in progressiva remissione, una rottura di equilibrio
dello stato cervicale ove vi sono alterazioni degenerative bisegmentali (non
monosegmentali) con protusioni discali C5-C6, C6-C7. Le protusioni discali su
due livelli (C5-C6, C6-C7) secondo prassi Lainf, possono essere assunte quali
elementi post-infortunistici unicamente quando siano assolti i seguenti
criteri:
-   trauma adeguato ovvero di notevole violenza che conduce e/o
produce fratture evidenti anche di corpi vertebrali con successive protusioni
discali;
-   comparsa immediata di disturbi sottoforma di radicolalgia;
-   assenza di disturbi prima dell'avvenimento;
-   dal lato radiologico il segmento corrispondente deve essere
intatto.
Nel caso specifico non vi sono quindi elementi
che possano giustificare un intervento dell'assicuratore Lainf a fronte della
diagnosi di protusione discale a livello cervicale; il caso verrà riconosciuto
soltanto pro rata temporis, ossia fino alla restitutio allo stato quo ante o
almeno allo stato quo sine.
La componente psichica, ritenuto per altro un
vissuto di certa entità, sembra avere origini multifattoriali.
PROCEDERE:
dal profilo medico si consiglia della terapia
blanda a livello del tratto cervicale per migliorare lo stato e, a prescindere
dalla questione causale, si raccomanda il proseguimento del sostegno
psicologico.
CAPACITÀ LAVORATIVA:
la inabilità lavorativa è totale dal 28.8.2000 e
perdura pure completamente anche dopo l'evento infortunistico del 13.10.2000.
"
(doc. _).
Durante
il periodo 22 novembre 2000-10 gennaio 2001, __________ ha spontaneamente
consultato, in quattro occasioni (22.11.2000, 29.11.2000, 20.12.2000 e
10.1.2001), lo psicoterapeuta __________, attivo presso il Servizio
psico-sociale di __________, per la cura di una sindrome depressiva (cfr.
XXVI).
In data
18 gennaio 2001, il dott. __________ ha riferito di una situazione invariata o
leggermente migliorata, caratterizzata da una sindrome cervicale, da cefalee
post-traumatiche e da una sindrome ansioso-depressiva (cfr. doc. _).
Con
certificato del 30 marzo 2001, egli ha attestato una ripresa dell'attività
lavorativa in misura del 50% a contare dal 26 febbraio 2001, in presenza di uno
stato stazionario (cfr. doc. _).
Nel corso
del mese di ottobre 2001, la ricorrente è stata visitata dal dott. __________,
spec. FMH in neurologia, il quale è si è così espresso a proposito delle sue
condizioni di salute:
"
(…)
… Persiste una sindrome post-traumatica
comprendente fastidiose cefalee quotidiane, cervicalgie predominanti dal lato
ds, acufeni, disturbi dell'umore e del sonno, la P. accusa inoltre dolori
lombosacrali con intermittente irradiazione sciatalgica ds su nota ernia
discale L5-S1 precedente all'infortunio. La RM cervicale ha dimostrato due
piccole ernie discali C5-6 e C6-7, entrambe dal lato ds, all'origine di una
intermittente irritazione radicolare soprattutto C7 (iporeflessia tricipitale,
occasionali parestesie sulle dita III-V), il riflesso stiloradiale è conservato
in modo simmetrico. Agli arti inferiori si ritrovano segni di una radicolopatia
S1 in forma di una iporeflessia achillea e leggero deficit sensitivo al bordo
esterno del piede.Sarei comunque molto prudente prima di proporre interventi
chirurgici, tanto più che i segni di sofferenza radicolare agli arti superiori
sono minimi, e la maggior parte dei dolori sembra di origine fibrositica,
favoriti o aggravati da alterazioni della statica vertebrale.Ti lascio valutare
la possibilità di rimpiazzare il Seropram con un triciclico (per es. Tryptizol
10, poi 25 mg), eventualmente in associazione con un miorilassante (Sirdalup),
nonostante il decorso prolungato è importante il proseguimento della
fisioterapia, la P. potrebbe probabilmente beneficiare di un soggiorno di
riabilitazione in un centro di balneo-chinesiterapia.
"
(doc. _)
Il 20 e
21 novembre 2001 è stata effettuata, per conto della __________, una
valutazione della capacità funzionale (EFL) presso il Centro di riabilitazione
di __________.
Dal
relativo rapporto si evince, in particolare, che gli specialisti hanno
dichiarato __________ inabile al lavoro in misura del 50% nella sua abituale
professione nonché ulteriormente bisognosa di cure mediche:
"
(…)
II problema rilevante in relazione all'attività professionale è
costituito da un disturbo funzionale alla colonna vertebrale cervicale e
lombare con dolori diffusi alle spalle, ai gomiti e alle ginocchia. La cliente
lamenta inoltre la presenza costante di fastidiose cefalee.
Giudichiamo l'impegno della cliente a partecipare alla valutazione
come molto buono: era disposta a sopportare una certa quantità di dolore e si
sforzava di raggiungere ogni volta il suo limite di carico funzionale massimo.
Inoltre si prodigava nella preparazione del materiale delle prove dimostrando
una buona collaborazione.
La concordanza dei risultati nelle singole prove è stata buona, se
si esclude una stima troppo ottimistica delle sue capacità funzionali nel test
di autovalutazione PACT.
La cliente desidera poter mantenere l'attuale posto di lavoro e
crede che sarebbe possibile ottenere un adeguamento delle sue mansioni alle
proprie capacità funzionali.
Esigibilità dell'attività professionale come: ausiliaria di
cura
n
sì
o
tutto il giorno
n
mezza giornata
n
4 1/2 ore al giorno
n
Riduzione del carico
p.e.
spostare gli ospiti in 2 persone e svolgere maggiormente le altre attività che
non presentano cosi tanto carico come per esempio: occuparsi di ospiti più
indipendenti, della caffetteria, della distribuzione del tè e della
distribuzione della biancheria.
Attestazione medica di incapacità lavorativa
50 % dal 26.02.01
Proposte concrete per il reinserimento professionale
n
allo stesso posto di lavoro
- però con delle mansioni adattate:
(vedi riduzione di carico)
o
a tempo
pieno
n
a tempo ridotto
o
nella
stessa ditta - con altre mansioni
o
tentativo di ripresa
dell'attività per abituarsi / adattarsi al lavoro (Inabilità lavorativa al
100%)
Ditta
Casa per anziani __________
Persona di contatto in
ditta
La cliente si dichiara d'accordo con le valutazioni e le proposte
fatte:
n
sì
o
parzialmente
o
no
Proposte in relazione ad ulteriori trattamenti
In base ai deficit funzionali emersi durante la valutazione
consigliamo di intraprendere un programma riabilitativo con fisioterapia,
massaggi per attenuare i sintomi ed ergonomia. Riguardo ai deficit
neuropsicologici che la cliente lamenta (attenzione e concentrazione)
proponiamo un'ulteriore consulto presso un neurologo per escludere la
componente depressiva in questi disturbi e indirizzare di conseguenza la
cliente verso un neurotraining."               (doc. _)
In data
10 dicembre 2001, la ricorrente è stata nuovamente sottoposta ad una visita di
controllo da parte del dott. __________, a mente del quale la relazione di
causalità naturale fra l'infortunio assicurato ed i disturbi lamentati si
sarebbe estinta, al più tardi, a contare dal 13 ottobre 2001:
"
(…)
CONCLUSIONE:
-   esiti
di un trauma di accelerazione della colonna cervicale in data 13 ottobre 2000
di grado 0-1 secondo classe Québec in presenza di alterazioni degenerative del
rachide cervicale interessanti i livelli C5-C6, C6-C7 con protusioni discali in
questi due segmenti predominanti a destra. Vi è stata una manifestazione di
cervico-cefalgie e cervicalgie con talvolta acufeni che si accentuano in
ambienti rumorosi (vedi cena di Natale);
-   sindrome
lombosciatalgica in presenza di ernia discale L5-S1 e di spondilartrosi da L3 a
S1 per la quale la paziente si trovava già inabile al lavoro in misura completa
al momento dell'evento che ci occupa.
CAUSALITÀ:
l'incidente della circolazione del 13 ottobre
2000, ha favorito il manifestarsi della sintomatologia a livello del rachide
cervicale ove vi sono alterazioni degenerative bisegmentali (non
monosegmentali) con protusioni discali C5-C6, C6-C7. Parimenti, si è acutizzata
una sintomatologia transitoria a livello lombosacrale.
Si ribadisce il principio secondo il quale le
protusioni od ernie discali su due livelli (C5-C6, C6-C7) secondo prassi Lainf,
possono essere assunte quali elementi post-infortunistici unicamente quando
siano assolti i seguenti criteri:
-   trauma adeguato ovvero di notevole violenza che conduce e/o
produce fratture evidenti anche di corpi vertebrali con successive protusioni
discali;
-   comparsa immediata di disturbi sottoforma di radicolalgia;
-   assenza di disturbi prima dell'avvenimento;
-   dal lato radiologico il segmento corrispondente deve essere
intatto.
Nel caso specifico non vi sono quindi elementi
che possano giustificare un intervento dell'assicuratore Lainf a fronte della
diagnosi di ernia discale bisegmentale a livello cervicale; il caso verrà
riconosciuto soltanto pro rata temporis, ossia fino alla restitutio allo stato
quo ante o almeno allo stato quo sine.
Nel frattempo anche la causalità naturale per i
disturbi in sede lombosacrale è completamente scemata a fronte dei postumi
infortunistici.
Si osserva come il trauma derivante
dall'incidente del 13 ottobre 2000 è stato tutto sommato di lieve entità.
D'altro canto, lo sviluppo attuale della sintomatologia depone prevalentemente
per manifestazioni di tipo fibromialgico associata a componente ansioso
depressiva da ricondurre prevalentemente in un contesto di un vissuto
precedente piuttosto eloquente per queste manifestazioni.
La inabilità lavorativa riconosciuta in misura
del 50% dal 13.10.2000 al 25.2.2001 è pertinente a fronte dei postumi
infortunistici. Rispetto le cure mediche, __________ potrà riconoscere le cure
mediche per un periodo di un anno dalla data dell'incidente ossia fino al 12
ottobre 2001. Oltre questo termine non vi sono più sequele in nesso di
causalità sicuro o preponderante con l'infortunio che ci occupa.
" (doc. _ - la sottolineatura è del
redattore)
L'8 marzo
2002 l'assicuratore infortuni ha quindi dichiarato __________ abile al lavoro
in misura completa a decorrere dal 26 febbraio 2001 (tenuto conto dei soli
postumi infortunistici) ed estinto il nesso di causalità naturale con l'evento
del 13 ottobre 2000 a far tempo dal 13 ottobre 2001 (cfr. doc. _).
In corso
di causa, l'assicurata ha prodotto alcuni certificati medici, dai quali
emergono ulteriori indicazioni per quanto attiene alla natura dei disturbi da
lei ancora lamentati:
"
(…)
In definitiva la paziente presenta esiti di
trauma inappropriato della colonna cervicale conseguente a incidente stradale
(tamponamento) avvenuto il 13 ottobre 2000; successivi a questo trauma
permangono cervico cefalgie intense nonché sindrome depressiva associata,
all'indagine strumentale si evidenziano alterazioni C5-6, C6-7, assenza di
disturbi prima dell'avvenimento.
Il nesso di causa effetto tra l'incidente e gli
attuali disturbi lamentati dalla paziente esiste da un profilo anamnestico, le
indagini strumentali evidenziano importante discopatia a livello cervicale che
non è di mia competenza considerare posttraumatica o (parzialmente) antecedente
all'evento. L'opinione di uno specialista in neurologia-neurochirurgia potrebbe
sciogliere ulteriori dubbi.
"
(doc. _,
certificato 17.9.2001 del dott. __________, spec. FMH in medicina interna)
"
(…)
A mio modo di vedere esiste un nesso fra i
disturbi cervicali accusati dalla paziente e l'infortunio mentre a livello
lombare l'infortunio ha avuto un effetto scatenante od esacerbante di una
sintomatologia già preesistente. In aggiunta a tutto ciò ci sono sintomi tipici
della malattia cronica del dolore con una sintomatologia neurovegetativa come
sopra accennato.
"
(doc. _,
certificato 21.9.2001 del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia)
"
(…)
Trovo una paziente di corporatura piuttosto
robusta. Mi chiedo se vi siano indizi di ipotireosi. La paziente cammina in
maniera legata e cambia posizione a fatica. All'esame della colonna cervicale
osservo una dolorosità segmentale. Non osservo sinovialiti o limitazioni
funzionali di rilievo delle articolazioni maggiori. Non rilevo attualmente una
sofferenza radicolare di rilievo. I dolori accusati hanno un carattere diffuso,
tendomialgico. Ho predisposto un controllo sierologico per escludere un
incipiente reumatismo articolare.
Non posso che condividere le diagnosi Sue e dei
colleghi:
- discopatia cervicale C5/C6/C7
- discopatia lombare L5/S1
- spondilartrosi lombare.
Predomina oggi il quadro di una fibromialgia,
accentuata da una componente psicoreattiva.
"
(doc. _,
certificato 22.8.2002 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica)
"
(…)
All'esame odierno persiste una sindrome
panvertebrale associata a importanti segni di fibrosite soprattutto a livello
del cinto scapolare, non vi sono segni clinici di compressione radicolare.
Certe sensazioni al momento di addormentarsi possono tradurre fenomeni
mioclonici o una "exploding head syndrome", fenomeni dunque di natura
benigna. A oltre due anni di evoluzione diventa difficile distinguere gli
aspetti morbosi da quelli traumatici.
Oltre alla fisioterapia ambulatoria proverei a
rimpiazzare il Seropram con un triciclico (Anafranil, Saroten), la situazione
dovrà essere rivalutata dopo la cura stazionaria prevista nel prossimo mese di
dicembre"
(doc. _,
certificato 1.10.2002 del dott. __________, spec. FMH in neurologia).
"
(…)
Il 13.10.00 la paziente ha subito un infortunio
della circolazione subendo sia un colpo di frusta sia una distorsione del
rachide lombare. Dopo quest'infortunio i dolori lombari sono notevolmente
esacerbati. Appariva però anche un dolore cervicale molto intenso, per cui il
medico di famiglia provvedeva ad una RM del rachide lombare e cervicale.
Mentre a livello lombare veniva riconfermata una
patologia con discopatia L5/S1, a livello cervicale veniva evidenziata un'ernia
laterale C5/6 a destra ed un prolasso laterale a destra C6/7, ma senza presenza
di processi degenerativi cronici. Questo lascia supporre che l'infortunio abbia
avuto un diretto influsso su questa patologia e che non esisteva un problema
preesistente, che abbia in qualche modo favorito l'apparizione di queste 2
piccole ernie.
A mio modo di vedere quindi, l'infortunio subito
il 13.10.00 ha avuto un effetto scatenante per quel che riguarda la patologia
lombare, ma è direttamente responsabile per quel che riguarda la patologia
cervicale.
Il decorso, come sovente in questi casi, è stato
sfavorevole con evoluzione di una sintomatolgia neurovegetativa con svariati
disturbi della concentrazione, della memoria visiva, cefalee, ecc..
Attualmente la paziente soffre indubbiamente di
una sintomatologia depressiva come effetto secondario di questo trauma, dovuto
in gran parte ai dolori cronici sia lombari che cervicali, ma soprattutto
cervicali con una forte cefalea e cervicalgia più o meno persistente.
La paziente è attiva ora al 50% e in
considerazioni della situazione clinico neurologica e psicologica, penso che un
aumento della capacità lavorativa non sarà più possibile."
(doc. _,
certificato 11.11.2002 del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia).
Occorre
inoltre segnalare che, durante il periodo 2-16 dicembre 2002, __________ è
rimasta degente presso il Centro di riabilitazione di __________, dove ha
beneficiato di misure fisioterapiche attive e passive.
Gli
specialisti di __________, all'entrata, hanno constatato un quadro clinico
caratterizzato da "… algie su pressione a tutti i punti classici per
fibromialgia, più accentuati a livello del cinto scapolare a destra e
dell'emicorpo di destra. Dolori a livello della colonna cervicale accompagnati
spesso da disparestesie del membro superiore destro, senza chiara propagazione
dermatomerica, di tipo piuttosto pseudoradicolare. Lieve riduzione della
mobilità della colonna cervicale in particolare in rotazione e lateroflessione
di destra. (…). Limitazione funzionale a livello della colonna lombosacrale di
tutti i segmenti ed in tutte le direzioni (DDS +40 cm, Schober 10-14 cm). (…).
Dal punto di vista neuropsicologico evidenziava pure dei disturbi residui con
l'abilità del comportamento e dell'umore" (XIII 1). Per quel che riguarda
l'evoluzione dei disturbi, dal rapporto di uscita del 20 gennaio 2003 si evince
quanto segue:
"
(…)
I risultati della fisioterapia stazionaria si
possono considerare solo in parte positivi, con una lieve riduzione globale
della sintomatologia algica, prevalentemente a livello lombo-sacrale;
persistono tuttavia ancora alla dimissione dei dolori a livello della colonna
cervicale, accompagnati spesso da cefalea e dai disturbi neuropsicologici
summenzionati, seppur attenuati.
È stata dimessa in buone condizioni generali ed
avviata al proprio domicilio.
Terapia all'uscita:
Vioxx 25 mg 1-0-0, Seropram 20 mg 0-0-0-1
Proposte ulteriori:
È prevista la continuazione di fisioterapia ambulatoriale
presso la Clinica diurna del nostro Centro.
Valutazione professionale:
Per quanto riguarda la problematica lavorativa e
della sua attività professionale, considerando le sue condizioni cliniche
generali e lo stato neuro-psicomotorio attuale, l'età della paziente e le
condizioni di lavoro, a nostro modo di vedere sarebbe auspicabile una ripresa
lavorativa nella misura del 50%. Ciò concorda inoltre con quanto espresso dal
dott. __________.
" (XIII
1)
Nel corso
di questo soggiorno riabilitativo, l'insorgente è stata indagata da un profilo
neuropsicologico dalla psicologa __________, la quale ha oggettivato, citiamo:
" - delle difficoltà di memoria verbale con apprendimento verbale da
moderatamente a severamente deficitario e span verbale insufficiente; -
difficoltà di attenzione divisa; - problemi nelle funzioni esecutive con
diminuita flessibilità mentale, problemi nell'inibizione degli automatismi e
nella programmazione delle attività complesse" (doc. _).
2.11.   Allo scopo di
chiarire la fattispecie da un profilo medico, il TCA ha ordinato una perizia
giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof. dott. __________, __________
del Servizio di neurologia del __________ (XII).
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi della ricorrente (cfr. XXXV, p.
2-6) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo
status
neurologico (cfr. XXXV, p. 6-7), i dottori
__________e _________ si sono scostati dalla valutazione enunciata, a suo
tempo, dal dott. __________, nel senso che essi hanno affermato che, al momento
in cui la __________ ha chiuso il caso (ottobre 2001), lo
status quo sine
a
margine dell'evento traumatico assicurato non era ancora stato raggiunto da
__________ (cfr. XXXV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta: "Le
status quo sine n'était pas rétabli le 12.10.2001").
Essi
hanno precisato che le alterazioni evidenziate a livello del rachide cervicale
- responsabili dei disturbi cervico-cefalici accusati dalla ricorrente e, solo
possibilmente, della radicolopatia C7 a destra - costituiscono una probabile
naturale conseguenza dell'infortunio del 13 ottobre 2000:
"
1.
Le status quo sine était ou pas rétabli le 12
octobre 2001, soit une année après l'événement du 13 octobre 2000? Pourquoi?
Le status quo sine n'était pas rétabli le
12.10.2001. A notre avis, l'absence de douleurs cervicales avant le traumatisme
du 13.10.2000, la présence d'altérations morphologiques aux examens
radiologiques, et en particulier la progression de la spondylarthrose au niveau
C5-C6-C7 ces deux dernières années, parlent en faveur de séquelles du
traumatisme cervical du 13.10.2000; or, une année après l'accident, la patiente
souffrait entre autre de cervicalgies.
(…)
2.
Est-ce que les troubles que l'assurée
présente peuvent être attribués, du point de vue médical, à un dommage concret
à la santé?
Oui.
3.
Ce dommage est, selon le critère de la
vraisemblance préponderante, en lien de causalité naturelle avec l'accident du
13.10.2000?
Quelles sont les raisons à la base de cette
conclusion?
L'atteinte cervico-vertébrale se traduisant par
des cervicalgies-céphalées, ainsi possiblement par la radiculopathie C7 droite,
est probablement en relation avec l'accident du 13.10.2000. Comme déjà décrit
ci-dessus, Mme __________ ne présentait aucune plainte à ce niveau avant
l'accident. Par ailleurs après l'accident, nous avons pu objectiver une
importante progression des troubles dégénératifs focaux en C5-C6-C7, témoignant
donc d'une atteinte traumatique à ce niveau. Pour le reste du tableau, veuillez
vous référer à la réponse au point 4. En outre, dans la littérature récente, la
corrélation entre les traumatismes cervicaux importants et les trouvailles au
niveau radiologique est très incostante, comme démontrée par une étude
pathologique (réf. 1).
(…)
6.
Est-ce que les altérations mises en
évidence à l'aide de la RM cervicale ont été causées, selon le critère de la
vraisemblance préponderante, par l'accident du 13.10.2000?
Ou l'accident a-t-il causé une aggravation
seulement temporaire d'un état préexistent? Si oui, quand le status quo sine a
été atteint?
A notre avis, comme déjà expliqué ci-dessus, les
altérations de la colonne cervicale sont probablement à mettre en relation avec
l'accident du 13.10.2000. En effet, l'absence de plaintes à ce niveau avant
l'accident, l'absence de trouvailles dégénératives notables au niveau de ces
segments ainsi que le développement d'une spondylarthrose marquée ces dernières
années, focalisée au niveau C5-C6-C7, parlent en faveur d'une relation de
causalité.
"
(XXXV,
risposta al quesito n. 1 di parte convenuta e n. 2, 3 e 6 di parte ricorrente).
Rispondendo
al quesito n. 4 di parte convenuta, i periti giudiziari hanno quindi affermato
che le premesse da cui è partita la valutazione del medico fiduciario della
__________ (cfr. doc. _), rientrano nella pratica medica riconosciuta (con la
precisazione che non è un'esigenza assoluta l'apparizione immediata di dolori
di tipo radicolare irritativo).
Essi ne
hanno peraltro dimostrato la realizzazione nel caso di specie:
"
Ce que le Dr. __________ a exposé (doc. _)
correspond à la doctrine médicale reconnue?
Les explications du Dr. __________ que l'on peut
retrouver à la 4e page du document susnommé, rentrent globalement dans la
pratique médicale reconnue. Cependant, à notre avis, selon notre réponse au
point 3, la présence immédiate de douleurs de type radiculaire irritative n'est
pas une nécessité absolue. Relevons par ailleurs que chez Mme __________ le
traumatisme a été d'une certaine importance (les voitures ont été apparemment
détruites par la suite). Sur les clichés standard de la phase aiguë, on ne
retrouvait pas d'altérations degénératives au niveau C5-C6-C7, Mme __________
ne souffrait pas de cervicalgies avant
l'accident, et finalement elle a ressenti immédiatement d'importantes douleurs
dans la région cervicale (c.f. rapport de police)."
(XXXV, p. 9)
A mente
dei dottori __________ e __________ non è invece scientificamente possibile
sostenere la tesi secondo cui due ernie discali a livello di due segmenti
vertebrali adiacenti depongono contro una patologia di origine traumatica:
"
3.
Est-il vrai que deux ernies discales au
niveau de segments de la colonne vertébrale proches entre eux témoignent d'une
pathologie qui n'est pas d'origine traumatique? Pourquoi?
A notre avis, après une consultation personnelle
avec les confrères neurochirurgiens et neuroradiologues, il n'est pas possible
d'affirmer que deux hernies discales au niveau du segment cervical de la
colonne vertébrale proches entre elles ne témoignent pas d'une pathologie
traumatique. Ceci, en particulier, lorsque les hernies discales ne sont pas
accompagnées d'altérations dégénératives segmentaires adjacentes dans la phase
aiguë, comme c'est le cas de Mme_________. Il est en outre bien reconnu que la
corrélation entre les plaintes subjectives et les trouvailles objectives au
niveau de la colonne, soit cervicale ou lombaire, est relativement aléatoire,
raison pour laquelle il est possible de rencontrer des sujets subjectivement
sains mais présentant des altérations importantes au niveau de la colonne, et
vice versa.
"
(XXXV,
risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).
D'altro
canto, gli esperti designati dal TCA hanno escluso che le altre problematiche
lamentate dalla ricorrente (lesione radicolare di S1, parestesie alla mano
destra, fibromialgia, affaticamento nonché disturbi dell'umore) possano essere
ricondotte, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza,
all'evento infortunistico assicurato:
"
Est-ce qu'il y a des facteurs
extra-traumatiques qui contribuent à causer les troubles?
Dans quelle mesure?
L'atteinte radiculaire S1 est probablement en
relation avec una pathologie dégénérative préexistante comme suggéré par la
spondylose pluriétagée détectée à l'IRM de septembre 2000. A relever que les
paresthésies de la main droite sont probablement en relation avec une
pathologie du nerf ulnaire. Finalement, les autres plaintes diffuses
(fibromyalgie, fatigue, troubles de l'humeur) sont vraisemblablement à mettre
en relation avec une personnalité particulière de la patiente (cf. réponse au
point 5)
Est-ce que les troubles que l'assurée
présente, tels que céphalées, vertiges, troubles neuropsychologiques, sont
compatibles avec un traumatisme d'accéleration ("coup du lapin") à la
colonne cervicale?
Ces troubles sont connus pour être en relation
avec des traumatismes de décélération cervicale (réf. 2). Cependant, comme déjà
évoqué ci-dessus, nous ne pouvons pas retenir une causalité prépondérante entre
ces troubles et l'accident du 13.10.2000, d'autant plus que des facteurs tels
que la personnalité et le back ground psychologique du sujet jouent un rôle
important.
"
(XXXV,
risposta ai quesiti n. 4 e 5 di parte ricorrente).
2.12.   Unitamente
alle proprie osservazioni (XLII), l’assicuratore infortuni convenuto ha
prodotto un referto, datato 23 giugno 2003, del dottor __________.
Egli si è
espresso in termini critici a proposito del contenuto della perizia giudiziaria
del 22 maggio 2003, dichiarando finalmente di non poterne condividere le
conclusioni:
"
Con
riferimento al caso della persona sopra indicata, facendo seguito
ai colloqui telefonici nonché alla corrispondenza intercorsa con
l'Avvocato __________, desidero dapprima chiarire il malinteso relativo
l'affermazione concernente il soggiorno di dieci giorni a __________: quanto da
me riassunto nella relazione peritale alla voce "II fattispecie" è
stato mal interpretato: il mio riassunto cita: "dapprima esaminata
all'Ospedale __________ dove è rimasta in cura per una decina di giorni"
significa che la paziente beneficiò di cure ambulatoriali, poiché diversamente
si sarebbe indicato puntualmente il periodo di degenza qualora si fosse
trattato di cura stazionaria (dal - al). Ma a prescindere da questo aspetto
che, tutt'al più fa supporre che gli specialisti incaricati della perizia
ripresero l'anamnesi unicamente dagli atti senza accertarsi presso la paziente
delle indicazioni, entro nel merito della valutazione dopo aver attentamente
esaminato la perizia elaborata all'Ospedale Cantonale di __________,
sottoscritta dal Primario
Prof __________
.
Chiarita la questione della degenza, richiamo lo scritto segnato
ZM-2 del dossier di __________ indirizzato il 30.10.2000 dal Dott. __________
(medico assistente all'Ospedale __________) a __________ relativo un certificato
dettagliato per lesioni della colonna cervicale interessante il sinistro
13.10.2000 richiesto al medico assistente dall'ente assicurativo; lo scritto
del Dott. __________, pervenuto a __________ il 3.11.2000, cita:
"riguardo
alla richiesta di un certificato supplementare datante 23.10 e riguardante la
paziente summenzionata, vi è purtroppo un malinteso diagnostico. Per la
precisione non si tratta di lesione alla colonna né tanto meno cervicali, bensì
della esacerbazione della nota lombosciatalgia nell'ambito di una
sollecitazione importante della colonna; ritengo dunque non abbia senso
completare il questionario da voi inviatomi trattandosi di tutt'altra
patologia. E' possibile che si sia trattato di un errore da parte mia nel
completare il primo certificato, in tal caso vi prego di inviarmene uno nuovo
onde poter correggere l'eventuale svista".
Il
Prof
__________
, a pagina 7 ultimo paragrafo del rapporto peritale, scrive
che la paziente avrebbe affermato di aver sofferto di una esacerbazione dei dolori
lombari dopo l'incidente ma anche apparizione di dolori cervicali (il
Prof __________
sottolinea che questo particolare è di notevole
interesse dal momento che il Dott. __________ lascia sottintendere che i dolori
cervicali sono apparsi dopo un intervallo libero): si può quindi argomentare
che lo scritto del Dott. __________ del
30.10.2000
sia piuttosto eloquente al riguardo.
Non si entra nel merito riguardo l'entità del danno materiale
derivante dal sinistro poiché tale danno, essendo la vettura dell'assicurata
valutata in quel mentre secondo Eurotax a
fr.
1'500.-,
fu classificato quale "danno
totale": questo aspetto potrebbe essere oggetto di approfondimento da
parte di un ingegnere biomeccanico esperto in ricostruzioni tecniche
post-infortunistiche.
Risulta altresì piuttosto eloquente quanto emerge a pagina
7
della relazione peritale del __________:
nel primo paragrafo si sottolinea come la paziente cammini in maniera armoniosa
tuttavia effettuando delle dimostrazioni/pantomima di dolori che l'esaminatore
stesso sottolinea come questi siano assenti sia all'inizio, sia al termine
della consultazione.
A fronte del nesso di causalità, specificatamente quanto si legge
a pagina 9 della relazione peritale in merito al fatto che "sulle
radiografie standard della fase acuta, non si trovano segni di alterazioni
degenerative a livello
C5-C6-C7"
e
che "la signora __________ non soffriva di cervicalgie prima
dell'incidente" e ulteriormente "l'infortunata ha risentito
immediatamente di importanti dolori in sede cervicale" (pur ammettendo il
dato della polizia) occorre richiamare lo scritto del Dott. __________
dell'Ospedale __________ o. Vi è pure da precisare quanto sottolineato nel
referto radiologico del Dott. ___________ relativo la risonanza magnetica colonna
cervicale del
13.11.2000
il quale
parla di "discopatia
C5-C6
con
ernia
discale
alla medesima altezza ed una discopatia
C6-C7
con probabile conflitto con la radice
di
C7,
in assenza di lesioni
legamentari", depone che, per il solo fatto di menzionare una discopatia a
distanza di soltanto un mese dall'evento, si tratta già di una diagnosi
degenerativa e non certamente post-infortunistica in assenza di lesioni
legamentaria e/o ossee. Se l'infortunio che ci occupa avesse di fatto causato,
anche se per altro praticamente impossibile su due segmenti, due ernie discali
posso garantire (e su questo vi è tutta la letteratura a disposizione) che la
sintomatologia sarebbe stata ben diversa da quella che ci viene raccontata e
riportata dai vari rapporti: si sarebbe trattato di dolori immediati,
lancinanti che avrebbe imposto il ricovero ospedaliero. Questa situazione non è
mai avvenuta. Pertanto sostenere che l'incidente ha causato queste due ernie
discali non è giustificato non solo per le motivazioni testé indicate, ma per
tutta la giurisprudenza vigente a questo specifico riguardo.
Cito pure la risposta alla domanda 4 di pagina 10 (vi sono fattori
estranei che concorrono a causare i disturbi e in quale misura) del rapporto
peritale, dove si elencano le varie componenti ma non se ne precisa
l'incidenza.
Osservo per altro come il legale della __________ pretende una
rendita per i postumi di questo (unicamente di questo) incidente del 50%
ed una valutazione della menomazione alla integrità fisica del
25%
omettendo completamente le altre
diagnosi che neppure lontanamente possono far dubitare essere in qualche modo
collegate all'infortunio.
Sarebbe quindi quanto meno interessante sentire anche il Dott.
__________ che sottoscrisse un così lapidario scritto in data
30.10.2000
e che menziona di disturbi
interessanti la regione lombosacrale (per altro già noti e antecedenti
all'infortunio in causa) e non cervicale."
(XLII 6)
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi
imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto,
nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per
fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352
consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una
controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso
risultato (DTF 101 IV 130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale
nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni
non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne
esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15
gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "
Ein Administrativgutachten lässt
sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und
Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise
vergleichen
").
In
concreto, il rapporto peritale del 22 maggio 2003 non contiene contraddizioni.
Il solo
fatto che il Prof. dott. __________, specialista nella materia che qui
interessa, alla cui competenza questa Corte fa, di tanto in tanto, capo con
soddisfazione, abbia manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto
fatto dal medico fiduciario della __________ - il quale, in qualità di
medico-chirurgo, non appare neppure come particolarmente qualificato a valutare
un caso come quello
sub judice
- non basta ovviamente per qualificare
come contraddittoria la sua perizia.
Se così
fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle
conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore
interessato esprime un diverso apprezzamento della fattispecie (ciò che, naturalmente,
accade con una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli
all'assicuratore).
In
particolare, il medico di fiducia della __________ non può essere seguito
allorquando fa riferimento allo scritto 30 ottobre 2000 del dott. __________,
medico assistente presso l'Ospedale regionale di __________, con lo scopo di
tentare di dimostrare che la sintomatologia algica al rachide cervicale si
sarebbe manifestata con un certo tempo di latenza (cfr. XLII 6, p. 2: "A
fronte del nesso di causalità, specificatamente quanto si legge a pagina 9
della relazione peritale in merito al fatto che "sulle radiografie
standard della fase acuta, non si trovano segni di alterazioni degenerative a
livello C5-C6-C7" e che "la signora ___________ non soffriva di
cervicalgie prima dell'incidente" e ulteriormente "l'infortunata ha
risentito immediatamente di importanti dolori in sede cervicale" (pur
ammettendo il dato della polizia) occorre richiamare lo scritto del Dott.
__________
dell'Ospedale __________
" - la sottolineatura è del redattore).
In
effetti - esaminando con attenzione gli atti di causa - si constata che, in
realtà, il dott. __________ era stato consultato in relazione all'evento del 28
agosto 2000, quando __________ aveva risentito dei dolori lombari nel
trattenere una paziente che stava per cadere a terra (cfr. doc. _: "Per la
precisione non si tratta di lesioni alla colonna, né tanto meno cervicali,
bensì dell'esacerbazione della nota lombosciatalgia nell'ambito di una
sollecitazione importante della colonna (sollevamento di un peso)" e doc.
_: certificato 9 ottobre 2000 dello stesso dott. __________).
Ecco
spiegata la ragione per cui, interpellato dalla __________ in merito alle
conseguenze dell'incidente del 13 ottobre 2000 (cfr. doc. _), il dott.
__________ha risposto di non avere osservato problemi a livello della colonna
cervicale (cfr. doc. _).
Del
resto, che l'assicurata abbia lamentato disturbi al rachide cervicale
immediatamente dopo l'infortunio del 13 ottobre 2000, emerge sia dal rapporto
di polizia del 20 ottobre 2000 (cfr. doc. _: "Pochi istanti più tardi
sentivo un forte colpo provenire da tergo. Un'altra vettura mi aveva tamponato.
Ero regolarmente allacciata con la cintura di sicurezza. Ma nonostante ciò ho
riportato dei forti dolori al collo. (…). A seguito del violento impatto,
come detto sopra, lamentavo dolori al collo" - la sottolineatura è
del redattore), sia dal fatto che, il giorno stesso del sinistro, essa è stata
sottoposta a delle radiografie della colonna cervicale (cfr. doc. _).
D’altra
parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla
giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid.
1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in
modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame
approfondito del caso.
Lo
scrivente Tribunale non vede quindi ragioni che gli impediscano di fare proprie
le conclusioni a cui sono pervenuti gli specialisti del Servizio di neurologia
dell'Ospedale __________.
È vero
che, secondo l'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica,
recepita dalla giurisprudenza federale, soltanto eccezionalmente le ernie
discali hanno un'eziologia traumatica.
Va
comunque ricordato che il medesimo TFA, confrontato con certificazioni
specialistiche concludenti per l'esistenza di un nesso di causalità fra
l'infortunio patito e simili turbe (in concreto, una perizia giudiziaria
allestita dagli specialisti della __________), ne ha finalmente riconosciuto la
natura infortunistica, senza peraltro verificare l'adempimento dei criteri
elaborati dalla dottrina medica dominante in materia di ernie del disco (cfr.
STFA del 30 giugno 1994 nella causa P., U 44/94, consid. 4 e riferimenti ivi
citati).
In ogni
caso, nella fattispecie
sub judice
, i periti giudiziari hanno esaminato
ed ammesso il soddisfacimento dei succitati criteri di rilievo (XXXV, risposta
al quesito n. 4 di parte convenuta).
Occorre
pertanto ritenere che - contrariamente a quanto fatto valere dall'assicuratore
LAINF convenuto, secondo il quale i dolori lamentati dall'insorgente a livello
cervico-cefalico, posteriormente al
12 ottobre 2001
, sarebbero stati estranei all'infortunio assicurato - __________
continua, in realtà, a soffrire di disturbi in relazione di causalità naturale
con l’evento infortunistico del 13 ottobre 2000.
Per
quanto concerne la causalità adeguata va rilevato quanto segue.
La ricorrente,
in occasione del noto incidente della circolazione, ha riportato un trauma
distorsivo alla colonna cervicale secondo un meccanismo di "colpo di
frusta", così come riconosciuto, fra gli altri, anche dal medico
fiduciario della __________ (cfr. doc. _). D'altronde, l'assicurata ha subito
un trauma che corrisponde allo svolgimento classico di un infortunio del tipo
"colpo di frusta", ossia un tamponamento da tergo (cfr., ad esempio,
STFA del 14 ottobre 2002 nella causa M., U 83/02, consid. 3.1, nonché E. Murer,
Distorsionstrauma-HWS ohne sichtbare Folgen: konstruktive Ansätze statt
Schleuderkurs, in SVG-Tagung 2002, Friborgo 2002, p. 2).
Ciò non è
ancora sufficiente per poter applicare i principi elaborati dal TFA in questo
specifico ambito, a proposito dell'adeguatezza del nesso di causalità.
Infatti,
secondo l'Alta Corte, la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna
applicabile qualora, fra le altre cose, la tipica sintomatologia appaia
sprovvista di sostrato organico oggettivabile (cfr. B. Kahil-Wolff, Distorsions
de la colonne cervicale ou «coup de lapin» - son appréciation en droit des
assurances sociales, in Journées du droit de la circulation routière
2002, Friborgo 2002, p. 7).
Ora, nel
caso di specie, per i disturbi cervico-cefalici accusati da __________ - i soli
che si trovano in una relazione di causalità naturale perlomeno probabile con
l'infortunio del 13 ottobre 2000 - i periti giudiziari hanno oggettivato un
concreto danno alla salute (XXXV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta e
n. 2, 3 e 6 di parte ricorrente), ragione per cui la questione della causalità
adeguata va risolta secondo le regole ordinarie, anziché in applicazione della
giurisprudenza specifica in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta".
Quindi,
in ossequio alla giurisprudenza evocata al consid. 2.5. in fine (cfr.
DTF 118 V 286 e 117 V 365), riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra i disturbi legati alle alterazioni evidenziate a livello del
rachide cervicale e l'evento traumatico dell'ottobre 2000, deve venire
parimenti ammesso il carattere adeguato del medesimo.
L'incarto
va pertanto retrocesso all'assicuratore LAINF convenuto, affinché definisca il
diritto alle prestazioni, da profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di
cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§                                      È
annullata l'impugnata decisione su opposizione della __________.
§§                                   È
accertata l'esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l'infortunio
del 13 ottobre 2000 e le alterazioni presenti a livello del rachide cervicale,
così come ai considerandi.
§§§ L'incarto
è retrocesso alla __________ affinché definisca il proprio obbligo a
prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'assicurata l'importo di
fr.
1'500.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti