ti_gerichte · 36.2024.40 · 2024-11-11 · it
Richiesta di indennità giornaliere per perdita di guadagno in caso di malattia (LAMal). Rinvio degli atti all'assicuratore per allestimento perizia ai sensi art. 44 LPGA poiché vi sono seri dubbi in merito alle conclusioni del medico fiduciario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 36.2024.40
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 36.2024.40
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 36.2024.40

Raccomandata
Incarto
n.
36.2024.40
cs
Lugano
11 novembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 settembre 2024 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 20
agosto 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nato nel 1964, direttore di
azienda della sua ditta di trasporto di merci su strada, è assicurato contro la
perdita di guadagno in caso di malattia e di infortunio presso CO 1 (in
seguito: CO 1).
1.2.  Il 30 marzo 2024 la ditta ha
notificato all’assicuratore la completa incapacità lavorativa di RI 1 dal 28
marzo 2024, a causa di un burn-out (cfr. doc. 8).
1.3.  Dopo aver visitato l’assicurato su
incarico di CO 1, la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il
25 aprile 2024 ha attestato un’incapacità lavorativa totale dal 28 marzo 2024 al
30 aprile 2024, un’incapacità lavorativa dell’80% dal 1° al 31 maggio 2024,
un’incapacità lavorativa del 50% dal 1° al 25 giugno 2024 e la ripresa della
totale capacità lavorativa dal 26 giugno 2024.
1.4.  Il 28 maggio 2024 il curante, dr.
med. __________, FMH medicina interna, ha attestato la continuazione
dell’incapacità lavorativa dal 1° al 13 giugno 2024 a causa di una sospetta ipofunzione
L4 sx, una deformazione dei piedi ed una gonalgia mediale sx (doc. 25).
1.5.  Dopo essere stato convocato da CO 1
per una visita di controllo presso la dr.ssa med. __________, FMH medicina
fisica e riabilitazione, il 12 giugno 2024 RI 1 ha telefonato all’assicuratore
indicando di essere inabile al lavoro essenzialmente per una patologia
psichiatrica ed il 13 giugno 2024 il dr. med. __________ ha informato CO 1 che
il suo paziente si era rivolto ad uno specialista in psichiatria ed era in
attesa di una convocazione per una visita specialistica.
1.6.  Con decisione formale del 21 giugno
2024 l’assicuratore ha confermato le incapacità lavorative attestate dalla
dr.ssa med. __________ ed ha chiuso il caso con effetto dal 26 giugno 2024.
1.7.   Dopo aver ricevuto, in sede di
opposizione, due certificati del dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, che aveva visitato l’insorgente nel corso del mese di luglio
2024, l’assicuratore ha chiesto una presa di posizione alla dr.ssa med. __________,
la quale, con scritto del 20 agosto 2024, ha confermato la sua precedente
valutazione. Con decisione su opposizione emessa il medesimo giorno, CO 1 ha
respinto le censure dell’assicurato.
1.8.  RI 1 è insorto al TCA contro la
predetta decisione su opposizione, chiedendo il versamento di indennità
giornaliere all’80% dal 1° giugno 2024 “
ed in seguito come da aggiornamenti
medici
” (doc. I). Riassunta la fattispecie, il ricorrente afferma che il
referto del 19 agosto 2024 del dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, che ha attestato la presenza di una depressione maggiore, non
sarebbe neppure stato letto dalla dr.ssa med. __________, poiché non citato nel
referto del 20 agosto 2024. Pure la successiva presa di posizione del 10
settembre 2024 della dr.ssa med. __________ nega il diritto ad ulteriori
prestazioni malgrado le chiare valutazioni in senso contrario del proprio
curante. Alfine di comprovare la sua inabilità lavorativa, il ricorrente ha
così deciso di produrre un referto del dr. med. __________ del 19 settembre 2024,
con diagnosi di episodio depressivo di media gravità ICD-10 F 32.1 in relativo
miglioramento, valutazione secondo AMDP-System e Mini ACF-APP. Egli viene
considerato ancora inabile al lavoro all’80% con possibile ripresa al 50% dal
15 ottobre 2024 e ripresa completa dal mese di gennaio 2025.
1.9.  Con risposta del 19 ottobre 2024
l’assicuratore propone la reiezione del ricorso, rilevando che RI 1, in data 23
settembre 2024, ha subito un infortunio e che RI 1 “
erogherà le prestazioni
assicurative previste per il caso d’infortunio (periodo attesa 30 giorni –
somma assicurata identica a quella relativa al rischio malattia – doc. 1)
”;
doc. III).
1.10.  Con scritto del 22 ottobre 2024
(doc. V), al quale ha allegato un certificato del 18 ottobre 2024 del dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia (doc. V/1), trasmesso per conoscenza all’assicuratore
il 23 ottobre 2024 (doc. VI), l’insorgente ha ribadito le sue censure.
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la
questione di sapere se il ricorrente ha diritto ad indennità giornaliere all’80%
dal 1° giugno 2024 ed in seguito secondo quanto attestato dai medici (cfr. doc.
I).
2.2.  Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Ai sensi
dell’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra
professione o campo d’attività.
È considerata
incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di
guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,
provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo
aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione
ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di
un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del
danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa
non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).
2.3.  Per
quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67
LAMal prevede che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi
esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65
anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un
assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella
forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere
stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i
propri dipendenti;
b. associazioni di datori di
lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei
loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri
membri."
Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal,
gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata
d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura
alla malattia e alla maternità.
L’art. 72 cpv. 1bis LAMal
prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità
lavorativa.
A norma dell'art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità
lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per
quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue
quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può
essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.
Qualora per il diritto all'indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore
di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto
dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede
che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno
720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non
è applicabile.
In caso di incapacità
lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta
per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per
la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,
qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta
l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da
incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I
termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati
in funzione della riduzione.
2.4.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.5.
In concreto, dopo aver ricevuto la notifica di malattia ed alcuni certificati
medici emessi dal curante, dr. med. __________, FMH medicina interna,
l’assicuratore ha sottoposto l’insorgente ad una visita psichiatrica ad opera
della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, in data 23 aprile
2024.
Nel
referto del 25 aprile 2024 la specialista, dopo aver descritto la situazione
attuale, l’anamnesi familiare, fisiologica, scolastica, lavorativa e sociale,
l’anamnesi somatica e psichiatrica, i disturbi soggettivi e l’esame clinico
secondo AMDP System, ha posto la diagnosi di burn-out ICD 10 Z73.0.
La
psichiatra ha affermato:
"
(…)
Esame clinico secondo AMDP
System
L’assicurato giunge all’appuntamento
convenuto.
È collaborante e disponibile durante la visita effettuata.
È curato nella persona e nell’abbigliamento, vestito in modo
casual.
Si rivelano segni di ansia al colloquio all’evocazione del tema
lavorativo; non segni di depressione.
È lucido e orientato nei 3 domini.
Il linguaggio è fluente ed esente da turbe afasiche. Le gnosie e
le prassie sono nella norma. Non si rilevano deficit della memoria a breve,
medio e lungo termine. Le capacità logiche e di giudizio sono conservate. La capacità
di attenzione e concentrazione è sufficientemente mantenuta durante il
colloquio.
Il corso del pensiero è normale, senza ideazioni deliranti, idee
fisse o prevalenti. La percezione è pronta e libera da errore.
Il tono dell’umore è lievemente deflesso.
(…).
Valutazione e procedere
L’assicurato, dotato di buone risorse e capacità che ha saputo
mettere in campo nei diversi ambiti di vita, in relazione a problemi legati
all’occupazione riferisce lo sviluppo di una sintomatologia affaticamento, delusione,
logoramento e improduttività che sfociano in prostrazione e disinteresse per la
propria attività professionale quotidiana.
Certificata IL al 100% dal 28.03.2024.
Beneficia di un trattamento psicofarmacologico fitoterapico con
blando beneficio.
Dalla certificata inabilità lavorativa riferisce parziale
miglioramento dei sintomi psichici.
Soggettivamente attualmente lamenta episodica ansia, nervosismo,
facile irritabilità, demotivazione, apatia, occasionale insonnia precoce,
cefalea, acufeni, lombalgia, parestesie agli arti inferiori.
Il quotidiano descritto è attivo e costruttivo.
Oggettivamente (esame psichico secondo AMDP-System) presenta segni
di ansia al colloquio all’evocazione del tema lavorativo; non presenta disturbi
psicotici né deficit cognitivi; il tono dell’umore è lievemente deflesso.
A livello diagnostico categoriale il disturbo psichico sviluppato
dall’assicurato è inquadrabile come burn-out ICD 10 Z73.0.
(…).
Al di là della diagnosi categoriale l’assicurato non presenta
alcun deficit delle funzioni dell’io percettive, esecutive, decisionali,
previsionali e consequenziali.
Secondo il MINI ICF-APP non presenta alcun deficit del rispetto
delle regole, delle competenze, del giudizio, dell’assertività e della
mobilità.
Presenta un deficit della flessibilità, della persistenza e della
relazione con gli altri.
Dal lato medico psichiatrico, l’incapacità lavorativa certificata
al 100% non è più giustificata. Sulla base dei deficit psichici e funzionali
rilevati al MINI ICF-APP che ancora incidono sulla sua funzionalità in ambito
lavorativo è giustificata un’IL al 80% per al massimo 4 settimane ed al 50% per
le successive 4 settimane con ripresa del ruolo lavorativo al 100%
nell’attività svolta ed in qualunque altra attività lavorativa ed ambientale di
lavoro dal 26.06.2024.
Ho comunicato le mie conclusioni all’assicurato che si proietta
nella ripresa lavorativa secondo i tempi stabiliti.
Eventuale labilità lavorativa legata a patologie neurologiche isola
delle mie competenze.
Di seguito rispondo alle vostre domande.
D1. Sussiste una capacità lavorativa nella sua attuale attività
professionale?
R1. Sì dal lato medico psichiatrico l’assicurato è da considerare
abile al 20% nell’attività svolta ed in qualunque altra attività ed ambiente di
lavoro da subito. Sulla base dei deficit psichici e funzionali rilevati al MINI
ICF-APP che ancora incidono sulla sua funzionalità in ambito lavorativo è
giustificata un’IL al 80% per al massimo 4 settimane ed al 50% per le
successive 4 settimane con ripresa del ruolo lavorativo al 100% nell’attività
svolta ed in qualunque altra attività lavorativa ed ambiente di lavoro dal
26.04.2024. (…)” (doc. 13)
Dopo
aver ricevuto ulteriori certificati di inabilità lavorativa, tra cui un
attestato del 4 giugno 2024 del dr. med. __________, che faceva stato di
patologie di origine somatica, l’assicuratore ha deciso di far visitare
l’insorgente ad opera della dr.ssa med. __________, FMH medicina fisica e
riabilitazione (doc. 25 e 26). In seguito ad una telefonata del ricorrente che
riteneva di essere inabile al lavoro prevalentemente per la problematica
psichiatrica, l’assicuratore il 21 giugno 2024 ha emesso una decisione formale
con cui ha confermato la valutazione della dr.ssa med. __________ (doc. 31).
Il
26 luglio 2024 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha
attestato una incapacità lavorativa dell’80% dalla “
data odierna al 19
agosto 2024 quando si rivaluterà la situazione
” (doc. 35). Lo stesso giorno
ha confermato che lo stato psichico dell’interessato è fragile e ritiene “
opportuno
un distacco ambientale e un periodo di vacanza con valore terapeutico dal
27.07.2024 al 03.08.2024”
(doc. 36).
Il
20 agosto 2024 la dr.ssa med. __________ ha affermato che il dr. med. __________
“
non certifica alcuna inabilità lavorativa e non descrive i deficit
funzionali secondo il MINI ICF-APP. Ritiene solo opportuno un distacco
ambientale e considera aver valore terapeutico la vacanza dal 27.07. al
03.08.2024. Sulla base di tale certificato non si giustifica alcuna inabilità
lavorativa oltre i termini da me stabiliti. Ricordo che deve essere lo
psichiatra e non il medico di famiglia a certificare un’inabilità lavorativa
legata a patologia psichiatrica, l’incidenza delle patologie neurologiche sulla
capacità lavorativa esulano dalle mie competenze
” (doc. 38).
Il
19 agosto 2024 lo specialista ha affermato che l’insorgente presenta “
segni
e sintomi patognomonici di depressione maggiore in terapia farmacologica con
Brintellix 5 mg in via di titolazione al dosaggio terapeutico di 20 mg/die
”
e che l’assicurato “
è tuttora inabile al lavoro all’80% dalla data odierna
al 19.09.2024 quando si rivaluterà la situazione
” (doc. 37).
Il
10 settembre 2024 la dr.ssa med. __________ ha affermato che il dr. med. __________
non descrive i sintomi e segni patognomonici di depressione maggiore, non
descrive lo stato psichico da lui oggettivato secondo l’AMDP-System e non
riporta né i deficit funzionali secondo il MINI ACF-APP né i sintomi soggettivi
dell’assicurato. Riporta solo di aver prescritto Brintellix 5 mg in via di
titolazione per arrivare al dosaggio di 20 mg/die senza specificare da quanto
tempo. Sulla base di tale certificato la specialista non ritiene giustificata
alcuna inabilità lavorativa oltre i termini da lei stabiliti (doc. 40).
Nelle
more processuali il ricorrente ha prodotto un referto del 17 settembre 2024 del
dr. med. __________, il quale ha affermato che l’insorgente:
"
(…) è in
mia cura dal 26 luglio u.s. con segni e sintomi patognomonici di depressione
maggiore in terapia farmacologica inizialmente con Brintellix 5 mg ed
attualmente 10 mg in via di titolazione al dosaggio terapeutico di 20 mg/die.
IL Sig. RI 1 si è gradualmente reso conto della necessità di intraprendere la
terapia medicamentosa.
Ho visitato il Signor RI 1 in data 26.07, 19.08 ed in data
odierna.
Lo stato clinico validato secondo AMDP8 System:
Il paziente non presenta disturbi dello stato di coscienza rispettivamente
dell’orientamento.
Riguardo l’attenzione e la memoria emergono lievi-moderati
disturbi di concentrazione rispettivamente disturbi della memoria di
fissazione.
Non confabulazioni.
Non paramnesie.
Non presenti disturbi formali del pensiero.
Presenti invece, verosimilmente da parecchio tempo, rituali
compulsivi concernente lavarsi i denti e il nutrire il cane.
Non è presente un vero e proprio stato d’umore delirante;
tuttavia, sono presenti idee di povertà e di rovina in senso psicopatologico.
Non compaiono disturbi della percezione nel senso di allucinazioni
visive e/o auditive.
Non è presente depersonalizzazione né derealizzazione.
Riguardo l’affettività, il paziente si presenta con perplessità
lieve-moderata, in alcuni momenti privo di sentimenti con perdita della
vitalità; è triste e pessimista, disforico, irritabile.
Notevole agitazione interiore con ansia psichica soggettiva.
Non lamentosità.
Non sovrastima di sé.
Lieve-moderato sentimento d’insufficienza personale.
Labilità affettiva con momenti di iperemotività.
Moderata diminuzione della carica vitale e dell’energia.
Si sente meglio alla sera.
Riguardo il ritiro sociale, questo era significativo durante la
prima visita ed è attualmente in miglioramento.
Sono presenti pensieri anticonservativi senza progettualità.
Emerge uno stato di insoddisfazione sessuale. A tale riguardo il
pz afferma di assumere Levitra per potere ottenere un’attività sessuale
adeguata.
Nello scorso mese era presente nausea con conati di vomito,
migliorata nelle ultime settimane la cefalea. Riferisce attualmente un aumento
dell’appetito.
Sono presenti incubi notturni.
Compare insonnia con risvegli precoci, il paziente afferma che con
l’aumento del dosaggio del medicamento la condizione sta miglioramento.
Non segni neurologici.
La valutazione appare nel complesso attendibile.
Per quanto concerne la funzionalità ho proceduto con
valutazione secondo Mini-ICF-APP
:
Il pz è in grado con deficit moderato di aderire alle regole, di
rispettare gli appuntamenti presi e di seguire i processi organizzativi della
sua ditta di traslochi.
Trova spesso insopportabile eseguire i programmi di routine e
talvolta non è puntuale.
Anche l’organizzazione dei compiti presenta dei deficit moderati
per quanto concerne soprattutto la priorità dei processi di lavoro e completare
ciò che era stato iniziato.
Riguardo la flessibilità, riesce con moderata disabilità a
adattare il proprio comportamento ai cambiamenti delle situazioni, delle
persone e delle richieste.
Ha un solo lieve grado di disabilità nelle proprie competenze
professionali.
Il giudizio è tuttora moderatamente alterato per quanto riguarda
il riconoscimento dei fatti e situazioni in relazione al contesto e nel
comprendere l’adeguato significato ed arrivare a conclusioni appropriate.
Anche la persistenza, per quanto concerne mantenere con
sufficiente costanza e nei tempi previsti i compiti del suo lavoro è
moderatamente inficiata.
Per quanto concerne l’assertività cioè esprimere le proprie
opinioni, comunicare le proprie convinzioni in modo comprensibile e sostenere
il proprio punto di vista senza offendere gli altri questo è tuttora
moderatamente deficitario. Questo ho potuto osservare anche durante la visita
odierna. Lo stesso si può dire per il contatto con gli altri, anche se i
contatti informali non lavorativi appaiono in miglioramento.
Per quanto concerne le relazioni intime continuano a persistere
delle difficoltà del rapporto con la moglie. È da rilevare che 2 anni fa il
paziente avrebbe avuto una verosimile relazione con un’altra donna poi
bruscamente terminata. Ciò continua a provocare un moderato disagio in
famiglia.
Non vi sono invece disabilità importanti per quanto riguarda le
attività ricreative.
Il pz si prende normalmente cura di sé e si muove senza ostacoli
senza alcuna disabilità.
Allo stato dei fatti l’osservazione clinica funzionale secondo
AMDP8 System e funzionale secondo Mini CF permettono di giustificare un
episodio depressivo di media gravità ICD-10 F:32.1 in relativo miglioramento.
Ribadisco che ho potuto indirizzare il paziente ad una terapia
farmacologica con molta difficoltà e solo nelle ultime settimane sono riuscito
a titolare il medicamento ad un livello adeguato. Egli dovrà proseguire la
titolazione fino all’efficacia completa e, resosi conto del miglioramento, proseguire
il trattamento anche dopo una ripresa significativa dell’attività lavorativa.
In base alla mia osservazione posso considerare l’assicurato
tuttora inabile all’80% con ripresa al 50% verosimile dal 15.10.2024 e completa
da inizio gennaio 2025.” (doc. I)
Il
7 ottobre 2024 la dr.ssa med. __________ ha preso posizione, affermando:
"
(…) Il
collega nel certificato medico riporta di aver visitato l’assicurato il 26.07,
il 19.08 ed il 17.09 2024.
Non segnala nuovi eventi stressanti intervenuti nei mesi di
luglio, agosto e settembre che possano aver aggravato lo stato psichico
dell’assicurato.
Riporta lo stato clinico validato secondo AMDP8 System da lui
oggettivato il 17.09.2024 in cui si rilevano quali disturbi psichici: “…
lievi-moderati disturbi di concentrazione rispettivamente disturbi della
memoria di fissazione… idee di povertà e di rovina in senso psicopatologico…
Notevole agitazione interiore con ansia psichica soggettiva. Labilità affettiva
con momenti di iperemotività…
Moderata diminuzione della carica vitale e dell’energia… pensieri
anticonservativi senza progettualità”.
Riporta disturbi soggettivi riferiti dall’assicurato.
Riporta la terapia psicofarmacologica da lui prescritta
all’assicurato: “inizialmente con Brintellix 5 mg ed attualmente 10 mg in via
di titolazione al dosaggio terapeutico di 20 mg/die”.
Per quanto concerne la funzionalità dell’assicurato riporta la
valutazione secondo Mini-ICF-APP in cui rileva: un deficit moderato di aderire
alle regole, di rispettare gli appuntamenti presi e di seguire processi
organizzativi della sua ditta di traslochi; un deficit moderato
dell’organizzazione dei compiti per quanto concerne soprattutto la priorità dei
processi di lavoro e completare ciò che era stato iniziato; un deficit moderato
della flessibilità; un deficit moderato del giudizio; un deficit moderato della
persistenza; un deficit moderato dell’assertività. Riporta poi un lieve grado
di disabilità nelle competenze professionali e nel contatto con gli altri. Non
rilevate disabilità importanti per quanto riguarda le attività ricreative,
nella mobilità e nella cura di sé.
Pone diagnosi categoriale secondo l’ICD 10 di “episodio depressivo
di media gravità ICD-10 F:32-1 in relativo miglioramento”.
Dal lato medico psichiatrico certifica un’IL all’80% “con ripresa
al 50% verosimile dal 15.10.2024 e completa da inizio gennaio 2025”.
Ricordo che al momento della mia valutazione del 23.04.2024
soggettivamente lamentava episodica ansia, nervosismo, facile irritabilità,
demotivazione, apatia, occasionale insonnia precoce, cefalea, acufeni,
lombalgia, parestesie agli arti inferiori (sintomi più gravi di quelli
riportati attualmente dal collega Dr. Med. __________. Il quotidiano descritto
era attivo e costruttivo.
Oggettivamente (esame psichico secondo AMDP-System) l’assicurato
presentava segni di ansia al colloquio all’evocazione del tema lavorativo; non
presentava disturbi psicotici né deficit cognitivi; il tono dell’umore era
lievemente deflesso.
Al di là della diagnosi categoriale l’assicurato non presentava
alcun deficit delle funzioni dell’io, percettive, esecutive, decisionali,
previsionali, consequenziali.
Secondo il MINI ICF-APP non presentava alcun deficit del rispetto
delle regole, delle competenze, del giudizio, dell’assertività e della mobilità.
Presentava un deficit della flessibilità, della persistenza e
della relazione con gli altri.
Dal lato medico psichiatrico l’incapacità lavorativa certificata
al 100% non era più giustificata. Sulla base dei deficit psichici e funzionali
rilevati al MINI ICF-APP che ancora incidevano sulla sua funzionalità in ambito
lavorativo era giustificata un’IL al 80% per al massimo 4 settimane ed al 50%
per le successive 4 settimane con ripresa del ruolo lavorativo al 100%
nell’attività svolta ed in qualunque altra attività lavorativa ed ambiente di
lavoro dal 26.06.2024.
Dal confronto dei deficit funzionali faccio rilevare che il
deficit della flessibilità, della persistenza e della relazione con gli altri
erano già presenti al momento della mia valutazione.
Non si comprende quindi dalla sua certificazione come in assenza
di eventi stressanti vi sia stato un peggioramento dei deficit funzionali.
L’assicurato non è stato ricoverato in reparto psichiatrico sinora
ma segue solo un trattamento psichiatrico ambulatoriale. Faccio rilevare che la
presa a carico prevede visite ogni 3-4 settimane con prescrizione di una
terapia solo antidepressiva.
Non trovo pertanto elementi sulla base del contenuto di tale
certificato elementi che dal lato medico psichiatrico possano giustificare un
IL oltre le date da me stabilite.” (doc. 41)
Il 18
ottobre 2024 il dr. med __________ ha affermato:
"
(…) Ho
preso visione della raccomandata a lei inviata dal lodevole Tribunale cantonale
delle assicurazioni il 14.10.2014.
Per quanto concerne il punto 10 (infortunio) devo rilevare che
l’evento ha prodotto un netto peggioramento psichico con ulteriore marcata
sfiducia in se stesso, apatia, abulia, anedonia con necessità di intensificare
le visite periodiche e rivalutazione della terapia medicamentosa con introduzione
di Quviviq.” (doc. V/1)
2.6
.  In concreto, questo Tribunale, alla
luce della documentazione agli atti, non può confermare la decisione del 20
agosto 2024 di limitare il diritto alle indennità giornaliere al 25 giugno 2024
senza effettuare ulteriori approfondimenti medici.
In
primo luogo va ricordato che p
er costante
giurisprudenza, il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali
chiamato a valutare la legalità della decisione deferitagli è limitato
temporalmente alla fattispecie rilevante al momento dell’emanazione di tale
decisione
(DTF 144 V 210 consid. 4.3.1. pag. 213; DTF 143 V 409 consid.
2.1. pagg. 411; STF 8C_590/2018 del 4 luglio 2019; STF 9C_301/2019 del 26
luglio 2019; STF 8C_2017/2019 del 5 agosto 2019; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1.
pag. 220 con riferimenti)
, in concreto dunque il 20 agosto
2024. La giurisprudenza federale ha tuttavia sottolineato che fatti
verificatisi ulteriormente possono essere presi in considerazione se permettono
un accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla
decisione resa (cfr. STF 8C_323/2023, 8C_324/2023, 8C_325/2023 del 17
ottobre 2023; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid.
1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; STCA 32.2023.46 dell'11
settembre 2023, consid. 2.9; STCA 32.2023.6 del 21 agosto 2023, consid. 2.6).
Come
visto al considerando precedente, la dr.ssa med. __________, medico fiduciario
dell’assicuratore, ha ritenuto, sulla base della visita del 23 aprile 2024, che
l’insorgente, in quel momento, era da considerare inabile al lavoro all’80% ed
avrebbe in seguito riacquisito dapprima una capacità lavorativa del 50% e poi
una capacità lavorativa totale. Ciò anche sulla base degli scarni certificati
medici del curante, dr. med. __________, FMH medicina interna e dei successivi
referti del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che si era
limitato, il 26 luglio 2024 ed il 19 agosto 2024, ad attestare una incapacità
lavorativa dell’80% e ad adattare la terapia farmacologica (doc. 35, 36 e 38),
senza tuttavia descrivere i deficit funzionali secondo il Mini ICF-APP e senza
esaminare lo stato di salute oggettivo sulla base dell’AMDP-System.
Successivamente,
il 17 settembre 2024, l’insorgente è riuscito ad ottenere dal dr. med. __________
un referto medico motivato e completo, fondato sia sul Mini ICF-APP sia
sull’AMDP-System. In quell’occasione lo specialista ha descritto una situazione
che non sembra molto differente rispetto a quella illustrata dalla dr.ssa med. __________
nel referto del 25 aprile 2024 e che aveva condotto quest’ultima a ritenere il
ricorrente, al momento della visita, inabile al lavoro all’80%.
La
specialista aveva evidenziato, nell’esame clinico secondo AMDP System, la
presenza di segni di ansia all’evocazione del tema lavorativo ed un tono
dell’umore lievemente deflesso. Circa i disturbi soggettivi figuravano inoltre
“
episodica ansia, nervosismo, facile irritabilità, demotivazione, apatia,
occasionale insonnia precoce, cefalea, acufeni, lombalgia, parestesie agli arti
inferiori e ai piedi
”. Sulla base di tale descrizione, la dr.ssa med. __________
aveva attestato che al momento della visita, sulla “
base dei deficit
psichici e funzionali rilevati al MINI ICF-APP che ancora incidono sulla sua
funzionalità in ambito lavorativo è giustificata un’IL al 80% per al massimo 4
settimane ed al 50% per le successive 4 settimane con ripresa del ruolo
lavorativo al 100% nell’attività svolta ed in qualunque altra attività
lavorativa ed ambientale di lavoro dal 26.06.2024
”.
Ella
pertanto, era giunta alla conclusione che, sulla base della descrizione dello
stato di salute del ricorrente, quest’ultimo in quel momento era inabile al
lavoro all’80% pronosticando un possibile miglioramento. La specialista in
seguito non ha però più visitato personalmente l’insorgente.
Il
dr. med. __________, nell’ambito della visita del 17 settembre 2024, ha descritto
una situazione non molto diversa da quella che aveva portato il medico
fiduciario ad attestare un’incapacità lavorativa dell’80%. Il curante, sulla
base dell’AMDP-System ha infatti rilevato che riguardo “
l’attenzione e la
memoria emergono lievi-moderati disturbi di concentrazione rispettivamente
disturbi della memoria di fissazione
”, “
sono presenti idee di povertà e
di rovina in senso psicopatologico
”, “
riguardo l’affettività, il paziente
si presenta con perplessità lieve-moderata, in alcuni momenti privo di
sentimenti con perdita della vitalità; è triste e pessimista, disforico,
irritabile
”, “
notevole agitazione interiore con ansia psichica
soggettiva
”, “
Lieve-moderato sentimento d’insufficienza personale
”,
“
Moderata diminuzione della carica vitale e dell’energia
”, “
Riguardo
il ritiro sociale, questo era significativo durante la prima visita ed è
attualmente in miglioramento
”, “
Sono presenti pensieri anticonservativi
senza progettualità
”, “
Compare insonnia con risvegli precoci, il
paziente afferma che con l’aumento del dosaggio del medicamento la condizione
sta miglioramento
”.
Relativamente
alla funzionalità, secondo il Mini-ICF-APP, l’insorgente “
è in grado con
deficit moderato di aderire alle regole, di rispettare gli appuntamenti presi e
di seguire i processi organizzativi della sua ditta di traslochi
”, “
Trova
spesso insopportabile eseguire i programmi di routine e talvolta non è puntuale
”,
“
Anche l’organizzazione dei compiti presenta dei deficit moderati per quanto
concerne soprattutto la priorità dei processi di lavoro e completare ciò che
era stato iniziato
”, “
Riguardo la flessibilità, riesce con moderata
disabilità a adattare il proprio comportamento ai cambiamenti delle situazioni,
delle persone e delle richieste
”, “
i
l
giudizio è tuttora moderatamente alterato per quanto riguarda il riconoscimento
dei fatti e situazioni in relazione al contesto e nel comprendere l’adeguato
significato ed arrivare a conclusioni appropriate
”, “
Anche la
persistenza, per quanto concerne mantenere con sufficiente costanza e nei tempi
previsti i compiti del suo lavoro è moderatamente inficiata
”, “
Per
quanto concerne l’assertività cioè esprimere le proprie opinioni, comunicare le
proprie convinzioni in modo comprensibile e sostenere il proprio punto di vista
senza offendere gli altri questo è tuttora moderatamente deficitario. (…) Lo
stesso di può dire per il contatto con gli altri, anche se i contatti informali
non lavorativi appaiono in miglioramento
”.
Il
curante ha pure aggiunto di aver potuto indirizzare l’insorgente verso una
terapia farmacologica solo con molta difficoltà ed è solo nelle ultime
settimane che è riuscito a “
titolare il medicamento ad un livello adeguato
”,
ossia ad aggiustare la dose del farmaco fino all’ottenimento dell’effetto
terapeutico desiderato.
Sulla
base delle considerazioni del medico curante, che si basano su una visita
posteriore all’emissione della decisione su opposizione impugnata ma che non vanno
ignorate, in gran parte simili a quelle già accertate dalla dr.ssa med. __________,
questo Tribunale deve concludere che vi sono seri dubbi circa le conclusioni
del medico fiduciario in relazione al prospettato miglioramento dello stato di
salute a partire dal mese di giugno 2024, dapprima al 50% ed in seguito in
maniera completa.
A
questo proposito va segnalata la STCA 36.2022.28 del 22 dicembre 2022, dove una
psichiatra, medico fiduciario dell’assicuratore, aveva st
abilito che
l’interessato avrebbe acquisito di nuovo una capacità al lavoro al 50% dal 1°
maggio 2022 ed al 100% dal 1° giugno 2022, sulla base, come in concreto, di una
valutazione prospettica dello stato di salute dell’assicurato,
fondata su ipotesi future, senza tuttavia
più visitare l’attore per accertarsi personalmente se quanto previsto si
sarebbe poi effettivamente avverato. Questo Tribunale, sulla base di una
perizia giudiziaria, aveva successivamente potuto stabilire che l’auspicato
miglioramento dello stato di salute non era avvenuto, anche perché la prognosi
e la previsione di remissione sintomatologica posta dal medico fiduciario di
allora era quella tipica di una risposta favorevole al farmaco assunto
dall’assicurato circostanza comunque non verificata dalla psichiatra. Come
spiegato dai periti di allora, ciò “
riflette circa il 60% dei decorsi dei
pazienti affetti da un episodio depressivo. Il 40% dei pazienti non mostra
invece una risposta farmacologica soddisfacente al primo farmaco antidepressivo
impostato e in questi casi la sintomatologia persiste invariata per
caratteristiche cliniche e disabilità ed è necessario intervenire con un cambio
di medicamento, un’ulteriore modifica del dosaggio e/o l’aggiunta di un altro
trattamento psicoterapeutico o farmacologico, pena la persistenza della
sintomatologia e potenzialmente la sua cronicizzazione
”.
La situazione nel concreto
caso di specie non è differente, ritenuto come il medico curante, dr. med. __________,
non ha rilevato il miglioramento auspicato dal medico fiduciario e per ottenere
una modifica dello stato di salute del ricorrente ha dovuto
aggiustare
la dose del farmaco fino all’ottenimento dell’effetto terapeutico desiderato.
Non è invece rilevante
il
certificato del 18 ottobre 2024 del medesimo dr. med. __________, che indica un
netto peggioramento dello stato di salute dal lato psichico in seguito
all’infortunio del 23 settembre 2024 (l’assicuratore ha già indicato che
erogherà le prestazioni previste per il caso di infortunio; cfr. risposta di
causa, punto 10). Infatti, in questo caso, trattandosi di un peggioramento
avvenuto ben dopo l’emissione della decisione su opposizione impugnata ed in
relazione, secondo il curante, con l’infortunio del 23 settembre 2024, anch’esso
accaduto dopo il 20 agosto 2024, tale fatto non può essere preso in
considerazione dell’ambito della presente procedura (DTF 144 V 210 consid.
4.3.1. pag. 213; DTF 143 V 409 consid. 2.1. pagg. 411; STF 8C_590/2018 del 4
luglio 2019; STF 9C_301/2019 del 26 luglio 2019; STF 8C_2017/2019 del 5 agosto
2019; DTF 132 V 215 consid. 3.1.1. pag. 220 con riferimenti).
Alla luce delle
valutazioni del medico curante del 17 settembre 2024 che fanno sorgere dubbi in
merito alle conclusioni del medico fiduciario la giurisprudenza federale
prevede che la vertenza non può essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro
dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un
medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una
perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in
questo senso, si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011, consid.
3.2.).
2.7.  In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V
210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio. In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 -
dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di
assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i
principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di
dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il
giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherung-sträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.).
In casi
del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una
perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una
perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF
8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA 35.2020.13 del 22 settembre
2020, STCA 35.2019.139 del 16 settembre 2020, STCA 35.2019.136 del 7 settembre
2020, STCA 35.2019.134 del 3 settembre 2020; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo
2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA
35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014
consid.
2.9 e 35.2014.50 del 10
novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo "Les erreurs les plus fréquentes
des expertises medicales dans les assurances sociales" in CGRSS n. 50 –
2014 pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).
Per le ragioni esposte in precedenza, si giustifica
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’istituto
assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà disporre un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) a livello psichiatrico, volto a
definire la capacità lavorativa del ricorrente dal 1° giugno 2024 e decidere
nuovamente circa l’eventuale diritto a prestazioni dell’assicurato.
2.8.
Secondo
l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni LAMal
non è stato previsto di prelevare le spese
.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021
(al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107)
.
Non sono
attribuite ripetibili neppure postulate, in assenza di un patrocinio
professionale del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato
all’assicuratore per l’allestimento di una perizia psichiatrica.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano
ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari,
deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere
una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti