ti_gerichte · 36.2014.105 · 2015-02-12 · it

Annullamento parziale del contratto in applicazione dell'art. 9 LCA a causa di malattie pregresse. La domanda riconvenzionale dell'assicuratore, di restituire quanto già versato, va respinta in assenza di qualsiasi prova circa il motivo del pagamento della prestazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.02.2015 36.2014.105
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.02.2015 36.2014.105
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.02.2015 36.2014.105

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.105
cs
Lugano
12 febbraio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 24 novembre 2014 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________, nato nel 1962, ha sottoscritto, il 6 ottobre 2011, con effetto dal 1° novembre 2011, presso CV 1 (di seguito: CV
1), per lui e sua moglie, AT 1, nata nel 1965, un’assicurazione d’indennità
giornaliera in caso di ricovero in ospedale con la formula “
coppia/coniugi
”.
La copertura assicurativa, retta dalla LCA, prevede il pagamento di un importo
di fr. 250 al giorno a partire dal 3° giorno di degenza ospedaliera (doc. 7).
1.2.   Dal 9 dicembre 2013 al 3 febbraio
2014 AT 1 è stata degente presso la Clinica __________ a causa di patologie
psichiche (disturbi dell’adattamento, ICD-10 GM F: 43.2; disturbo somatoforme indifferenziato, ICD-10 GM: F 45.1; altri problemi connessi alla cerchia
relazionale ristretta, compreso l’ambiente familiare, ICD-10 GM: Z 63; problemi
legati all’abitazione e alle condizioni economiche, ICD-10 GM: Z 59; problemi
legati all’alfabetizzazione ed all’educazione, ICD-10 GM: Z 55). Essa era
inoltre affetta da alcune malattie somatiche, e meglio: sindrome spondilogena,
discopatia degenerativa a livello L4-L5, L5-S1 e cefalea cronica (doc. 6).
In seguito alla dimissione
dal nosocomio l’interessata ha chiesto all’assicuratore il versamento delle
indennità pattuite.
1.3.   Con scritti del 24 febbraio
2014 (doc. A) e del 20 marzo 2014 (doc. H), CV 1 ha rifiutato di versare le
prestazioni richieste poiché la dichiarazione di degenza ospedaliera non è
stata trasmessa entro il termine di 30 giorni dal ricovero come previsto
dall’art. __________ __________.
1.4.   Il 25 marzo 2014, AT 1 ha
inoltrato una petizione al TCA, tramite la quale ha domandato di condannare
l’assicuratore al versamento di un importo complessivo di fr. 14'000 (fr. 250 x
56 giorni).
1.5.   Dopo aver eseguito alcuni
accertamenti il TCA ha convocato l’attrice al fine di comunicarle che
l’assicuratore, a dipendenza dell’esito della causa, avrebbe potuto chiederle
la restituzione di prestazioni già versate (fr. 6'500) per un successivo
ricovero avvenuto dal 24 aprile 2014 al 20 maggio 2014 e le ha assegnato un
termine per determinarsi in merito e per eventualmente ritirare l’azione (doc.
XXVIII, inc. 36.2014.27).
1.6.   Il 24 novembre 2014 AT 1 ha
mantenuto la petizione, rilevando che il 17 novembre 2014 CV 1 ha annullato il
contratto in oggetto in applicazione dell’art. 9 LCA e che “
la presente
”
vale “
quale formale petizione di ricorso
” (doc. I).
1.7.   Con sentenza del 27 novembre
2014 (inc. 36.2014.27), cresciuta incontestata in giudicato, il TCA ha respinto
la petizione inoltrata il 25 marzo 2014, affermando tra l’altro:
"
(…)
Non vi è pertanto dubbio alcuno che
l’interessata,
prima della conclusione del contratto, ha sofferto di una malattia soggetta, in
base all'esperienza medica, a ricadute (“
Dal 2004 ad oggi vi sono state esacerbazioni
sintomatologiche che hanno richiesto alcuni ricoveri psichiatrici, inoltre
durante i periodi intercritici non vi è stata una completa retitutio ad
integrum della funzionalità globale
”), e che il rischio assicurato si era
già realizzato prima della conclusione del contratto.
Del resto, a comprova della ciclicità della
patologia, vi è pure la circostanza che l’interessata ha inoltrato, ad oggi,
numerose richieste di rendite AI (“
attualmente riferisce di aver fatto
nuovamente richiesta AI, infatti dopo il terzo ricorso, la domanda è nuovamente
in valutazione
”), proprio a causa delle patologie psichiche di cui soffre
(dalla
perizia SAM emerge proprio un disturbo somatoforme in personalità ipoevoluta
con problemi di adattamento ed il dr. med. __________ già il 16 febbraio 2005
aveva diagnosticato una sindrome fibromialgica, depressione, sindrome da
disadattamento; cfr. doc. XVII).
Come visto, se
l'assicurato,
prima della conclusione del contratto, ha sofferto di una malattia soggetta, in
base all'esperienza medica, a probabili ricadute, il sinistro si è già
verificato, cosicché le ricadute non sono assicurabili.
Una malattia che
si è già dichiarata, non può essere assicurata se delle ricadute ulteriori
appaiono come un’evoluzione normale (DTF 127 III 21 consid. 2b/aa, sentenza 5C.45/2004).
Ne segue che, per la degenza dal 9 dicembre 2013 al 3 febbraio
2014, l’attrice non può rivendicare alcunché all’assicuratore.
All’interessata non può essere d’aiuto la circostanza secondo cui
per l’art. __________ __________ durante i primi due anni assicurativi non
possono essere erogate prestazioni per ricoveri ospedalieri dovuti a postumi
d’infortunio o di malattie che si sono verificate o sono state sottoposte a
trattamento medico negli ultimi due anni precedenti l’inizio del contratto,
rispettivamente dell’assicurazione (art. __________) e secondo cui per l’art. __________
__________ allo scadere del differimento della durata di due anni saranno poi
invece erogate le prestazioni contrattuali previste in caso di ricovero
ospedaliero conseguente ad eventuali precedenti malattie o infortuni.
Infatti, in ogni caso, l’art. 9 LCA, ai sensi dell’art. 97 cpv. 1
LCA è una norma imperativa cui non può essere derogato. Ne segue che eventuali
disposizioni prese dalle parti e che sono contrarie all’art. 9 LCA non hanno
alcun valore.
Per quanto concerne la questione sollevata dall’attrice secondo
cui l’assicuratore avrebbe conosciuto la sua situazione valetudinaria avendo
indicato nella proposta d’assicurazione di essere invalida e di non essere
stata personalmente informata di tutte le condizioni del contratto, essendo
analfabeta, va evidenziato che lo stato di salute indicato nel formulario di
proposta concerneva il marito, poiché è stato quest’ultimo ad aver concluso e
stipulato la convenzione con l’assicuratore (cfr. doc. 7), mentre lo stato
valetudinario della moglie non vi figura (doc. 7). Del resto, oggetto del
contendere è solo la degenza dal 9 dicembre 2013 al 3 febbraio 2014 per le note
patologie psichiatriche e non eventuali ricoveri dovuti ad altre malattie.
In queste condizioni l’interessata non ha diritto a prestazioni
per degenza ospedaliera per il caso in esame (DTF 127 III 21 e
DTF
136 III 334
)."
1.8.   Chiamata a presentare la
risposta di causa sulla nuova petizione del 24 novembre 2014, l’assicuratore ne
ha chiesto la reiezione, chiedendo contestualmente la restituzione dell’importo
di fr. 6'500 relativo alla degenza dell’assicurata dal 24 aprile 2014 al 20
maggio 2014, dopo deduzione dei premi da restituire all’attrice pari a fr.
2'744, per un ammontare a saldo dell’assicuratore di fr. 3'805 (doc. VIII).
in diritto
in
ordine
2.1.   Oggetto del contendere è l’annullamento
del contratto di assicurazione d’indennità giornaliera in caso di ricovero in
ospedale con la formula “
coppia/coniugi
”, in vigore dal 1° novembre 2011,
per quanto concerne l’attrice.
2.2.   L’assicuratore ribadisce,
come nella precedente causa, che la competenza per decidere nel merito della
petizione in esame non è del TCA, ma del Giudice civile.
Per i medesimi motivi già
indicati nella sentenza 36.2014.27 del 27 novembre 2014, e ripresi qui di
seguito (cfr. consid. 2.3), questo Tribunale si ritiene competente.
2.3.   Secondo quanto disposto
dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione
d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in
applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Ai sensi dell’art. 12 cpv.
2 LAMal le casse malati possono offrire, oltre all'assicurazione sociale
malattie ai sensi della presente legge, assicurazioni complementari; secondo le
condizioni e nei limiti massimi determinati dal Consiglio federale possono pure
esercitare altri rami d'assicurazione.
A norma dell’art. 13 OAMal
l
e casse possono esercitare le assicurazioni complementari
previste nell'articolo 12 capoverso 2 della legge se ne sono state autorizzate
dal Dipartimento federale di giustizia e polizia.
Per l’art. 14 OAMal gli
altri rami d’assicurazione ai sensi dell’art. 12 capoverso 2 della legge sono:
indennità in caso di morte di 6000 franchi al massimo (lett. a), indennità in
caso di morte in seguito a infortunio di 6000 franchi al massimo (lett. b),
indennità in caso d’invalidità in seguito a malattia e infortunio di 6000 franchi
al massimo cadauna (lett. c), indennità in caso d’invalidità in seguito a
paralisi di 70000 franchi al massimo.
Secondo l’art. 85 cpv. 1
della legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17
dicembre 2004 (LSA),
il giudice decide le controversie di diritto
privato che sorgono fra le imprese di assicurazione o fra queste e gli
assicurati.
Per l’art. 7
CPC i Cantoni possono designare un tribunale competente a decidere, in istanza
cantonale unica, le controversie derivanti da assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie secondo la legge federale del 18
marzo 1994 sull'assicurazione malattie.
Il Canton Ticino prevede
all’art. 75 LCAMal che
le contestazioni degli assicuratori tra
loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazione,
praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
In concreto la causa
concerne una vertenza relativa ad un contratto di “
indennità giornaliera
ospedaliera
” retta dalla LCA.
In caso di degenza
ospedaliera l’assicuratore versa un’indennità giornaliera ai sensi dell’art. 7.
Le prestazioni non sono a destinazione vincolata e vengono versate direttamente
alla persona assicurata, a prescindere da altre prestazioni assicurative.
Con sentenza 36.2004.85
del 21 marzo 2005, in un caso relativo ad  un contratto di indennità
giornaliera in caso di malattia retta dalla LCA, il TCA ha già avuto modo di
stabilire che
lo scopo dell’art. 75 LCAMal voluto dal legislatore
è quello di permettere al cittadino, per ragioni di chiarezza e trasparenza e
per evitare confusioni ed incertezze, di adire lo stesso giudice (nel caso di
specie: il TCA) quando i due rami dell’assicurazione (sociale e privata) sono
praticati dallo stesso assicuratore.
Attribuendo
al TCA la competenza di giudicare anche nel merito delle cause nelle quali si
applica il diritto privato (in particolare la LCA), si vuole conferire “
ad
un'unica istanza la competenza di giudizio in ogni settore dell’assicurazione
contro le malattie
”.
Questa norma
prevede che il TCA può essere adito per
le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie se praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal. In particolare
a questo Tribunale sono attribuite le cause contro gli assicuratori
sociali “
tradizionali
” che offrono anche le assicurazioni complementari,
indipendentemente dalla forma giuridica scelta per gestire le assicurazioni
private.
In concreto __________
è il soggetto di diritto per l’assicurazione di base (LAMal), è un assicuratore
sociale autorizzato all’esercizio ai sensi della LAMal e figura in quanto tale
nell’elenco degli assicuratori malattie autorizzati pubblicato dall’UFSP. CV 1
è invece il soggetto di diritto per le assicurazioni complementari ed offre, in
generale, le assicurazioni complementari alle assicurazioni LAMal.
La
prestazione in oggetto viene di principio versata in caso di degenza
ospedaliera (cfr. art. __________ __________), ossia una fattispecie che, di
norma, apre il diritto anche a prestazioni derivanti dalla LAMal.
La
convenuta, con riferimento ad un articolo di dottrina (Sara Lehner,
Zum
Begriff >
im Sinne der Schweizerischen ZPO
, in BJM, pag. 169 e seguenti), nell’inc.
36.2014.27 ha fatto valere un’interpretazione restrittiva della nozione di
assicurazione complementare alla LAMal ed ha sostenuto che il TCA non è
competente a decidere nel merito della petizione.
A
torto.
La medesima
autrice, che ritiene le assicurazioni di capitale che prevedono il versamento
di una determinata somma in caso di invalidità o morte derivanti da malattia o
infortunio e le assicurazioni complementari di indennità giornaliera, quali
assicurazioni che dovrebbero esulare dalla competenza dei Tribunali delle
assicurazioni, non trattandosi, secondo lei, di assicurazioni complementari ad
un’assicurazione sociale (op. cit., pag. 185, cfr. anche pag. 188: “
Entgegen
der bundesgerichtlichen und kantonalen Rechtsprechung sind kollektive
Krankentaggeldversicherungen m.E. nicht als Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung zu qualifizieren.
Auch wenn
man kollektive Versicherungen unter den Begriff fassen wollte, so sind doch bei
der Krankentaggeldversicherung, welche vom Arbeitgeber abgeschlossen wird, die
Verknüpfungen mit dem Arbeitsrecht intensiver als diejenigen mit der
Krankenpflegeversicherung
”),  rileva che l’esame
delle recenti sentenze federali mostra che il TF non intende modificare la sua
giurisprudenza dopo l’entrata in vigore del nuovo CPC.
L’interpretazione
relativa all’iter dell’adozione dell’art. 7 CPC (che è stato voluto dal
parlamento, allorché il Consiglio federale non l’aveva previsto nel proprio
progetto) tende semmai a sostenere che il legislatore voleva permettere ai
Cantoni di mantenere le proprie competenze („
bisherigen
 >
“; op. cit. pag. 190). L’autrice conclude affermando
che sarebbe sorprendente se con l’entrata in vigore del CPC la cerchia delle
assicurazioni qualificate di “complementari” fosse interpretata più
restrittivamente.
A questo
proposito l’art. 7 CPC, che non era previsto nel progetto del Consiglio
federale concernente il Codice di diritto processuale svizzero (FF 2006 pag.
6593 e seguenti), è stato adottato dal Parlamento federale dopo numerose
discussioni relative al principio della doppia istanza previsto dall’art. 75
cpv. 2 LTF (Lehner, op. cit., pag. 173/174). La nozione di assicurazione
complementare alle assicurazioni sociali non è invece stata dibattuta (Lehner,
op. cit., pag. 173/174).
Il
legislatore federale ha voluto mantenere le competenze cantonali, alfine di
continuare a permettere il coordinamento delle procedure derivanti dalle
assicurazioni complementari alla LAMal e dalla LAMal stessa (Lehner, op. cit.,
pag. 174). Tramite la conferma della possibilità di prevedere una competenza
unica per i due tipi di assicurazione che si completano a vicenda, si vuole
facilitare l’accesso alla giustizia.
Dal
Messaggio del Consiglio federale del 28 giugno 2006 concernente il Codice di
diritto processuale svizzero (FF 2006, pag. 6593 e seguenti) e dai successivi
lavori parlamentari non emerge, in altre parole, che il legislatore abbia
inteso modificare la competenza cantonale in questo ambito. Piuttosto,
l’introduzione, in particolare, dell’art. 7 CPC deve permettere ai Cantoni di mantenere
le specificità circa il trattamento delle assicurazioni complementari alle
assicurazioni sociali (cfr. anche Lehner, op. cit., pag. 174/175).
Questo TCA
non ha di conseguenza alcun motivo per scostarsi dalla giurisprudenza cantonale
valida prima dell’entrata in vigore del CPC il 1° gennaio 2011 (cfr. in
particolare sentenza
36.2004.85 del 21 marzo 2005). I
n
concreto la vertenza concerne un’assicurazione complementare proposta da un
assicuratore che esercita anche l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e l’assicurazione in oggetto copre i costi di degenza
ospedaliera in caso di malattia.
Per cui,
anche se si tratta di un’assicurazione di somma, il TCA è competente (cfr. per
un caso in cui questo Tribunale, recentemente, è entrato nel merito di una
causa di indennità giornaliera di somma [capitale fisso] retta dalla LCA: inc.
36.2013.54 del 26 febbraio 2014).
In queste
condizioni questo Tribunale può entrare nel merito della petizione inoltrata
dall’attrice.
Nel merito
2.4.   Nel caso di specie il marito
dell’attrice ha concluso, per sé stesso e per sua moglie, __________, __________
__________.
Ai sensi dell’art. __________
__________ viene definita degenza ospedaliera qualsiasi degenza di almeno 24
ore in uno stabilimento di cura. Se una persona assicurata viene dimessa
ufficialmente dall’ospedale per rientrarvi dopo esservi stato assente per
almeno 24 ore, le due degenze vengono considerate separatamente.
Sono considerati
stabilimenti di cura gli ospedali e le cliniche riconosciute dallo Stato, con
una sorveglianza garantita 24 ore su 24 da parte di medici con diploma federale
e personale medico specializzato, nonché dotate dei principali strumenti e
dell’attrezzatura tecnica necessari per emettere una diagnosi e per effettuare
interventi chirurgici. Sono equiparate agli ospedali e alle cliniche le
cliniche di riabilitazione e di maternità a condizione che dispongano di
un’assistenza medica. Non vengono considerate alla stregua di stabilimenti di
cura le case di riposo, le residenze per la terza età e le case di cura per
malati cronici, nonché gli stabilimenti termali.
Per l’art. __________ __________
se si sceglie la formula >, a beneficiare della
copertura assicurata è solo la persona assicurata. Se si opta per la formula
 >, la copertura contrattuale si estende al
coniuge, al/alla partner registrato/a o al/alla convivente. Il/la convivente
deve tuttavia vivere nella stessa economica domestica (…). Sulla polizza è indicata
la formula scelta.
Secondo l’art. __________ __________
in caso di degenza ospedaliera l’assicuratore versa un’indennità giornaliera ai
sensi dell’art. __________. Le prestazioni non sono a destinazione vincolata e
vengono versate direttamente alla persona assicurata, a prescindere da altre
prestazioni assicurative. In caso di parto, invece dell’indennità giornaliera è
corrisposto un forfait pari alla somma di cui all’art. __________. Questa
prestazione è versata per ogni degenza ospedaliera dovuta a parto.
La variante __________,
scelta dal marito dell’attrice, prevede, ai sensi dell’art. __________ __________,
il versamento di un’indennità giornaliera di fr. 250.
Secondo l’art. __________ __________,
il diritto alle prestazioni inizia il 3° giorno della degenza ospedaliera. Per
l’art. __________ __________ in caso di degenza ospedaliera a seguito di
infortunio o di degenza nel reparto di cure intensive o di rianimazione, in
linea di massima il diritto alle prestazioni inizia il primo giorno della
degenza.
L’art. __________ __________
prevede che il diritto alle prestazioni sussiste durante una degenza
ospedaliera dovuta a ragioni mediche. La durata massima per ogni caso è
tuttavia la seguente: - 48 mesi al massimo per singola degenza in stabilimenti
di cura; - 2 mesi al massimo per singola degenza e al massimo per 6 mesi nel
corso di un anno in cliniche di riabilitazione e cliniche psichiatriche oppure
reparti psichiatrici in ospedale.
A norma dell’art. __________
__________ per far valere il diritto alle prestazioni, la persona assicurata è
tenuta ad inoltrare la dichiarazione di degenza ospedaliera al più tardi entro
30 giorni dal ricovero. Se il differimento non è rispettato per colpa della
persona assicurata, l’assicuratore non è in obbligo di prendere a carico le
prestazioni. Se lo ritiene necessario, l’assicuratore è autorizzato a
richiedere o a procurarsi direttamente ulteriori informazioni o prove per
determinare il diritto alle prestazioni. Su richiesta dell’assicuratore, la
persona assicurata è tenuta a sottoporsi ad una visita medica effettuata dal
medico di fiducia. La persona assicurata o il suo rappresentante legale è
tenuta ad esonerare dal segreto professionale tutti i medici e le autorità.
Per l’art. __________ __________
durante i primi due anni assicurativi non possono essere erogate prestazioni
per ricoveri ospedalieri dovuti a postumi d’infortunio o di malattie che si
sono verificate o sono state sottoposte a trattamento medico negli ultimi due
anni precedenti l’inizio del contratto, rispettivamente dell’assicurazione (art.
5). A norma dell’art. __________ __________ allo scadere del differimento della
durata di due anni saranno poi invece erogate le prestazioni contrattuali
previste in caso di ricovero ospedaliero conseguente ad eventuali precedenti
malattie o infortuni.
2.5.   P
er costante
giurisprudenza al contratto d’assicurazione si applicano i principi generali
dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non
contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia
infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a
pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e
delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,
come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta
interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei
contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1
CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza
4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire
tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso
la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le
parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà
(principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid.
3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118
consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza
di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice
dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la
conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b).
Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati
dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può
erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba
escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola
contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito
dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che
l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid.
2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova
applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale
esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF
122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga
applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da
attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a
differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di
altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare
(DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.6.   Per quanto concerne le
condizioni generali (di seguito: CGA), va ancora rilevato che esse sono parte
integrante del contratto d'assicurazione.
Come rammenta
Vincent Brulhart
, Droit des Assurances privées,
Stämpfli 2008 n° 263 e segg.
(pag. 120 e segg.), il
contenuto del contratto può essere di principio determinato liberamente ed é,
il più delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate.
Si tratta di
"conditions contractuelles qui règlent les droits
et les obligations des contractants…fixent l'étendue de la couverture"
(
V. Brulhart
, op. cit., n° 26-4).
La dottrina ricorda che
l'uso di condizioni generali é la regola in materia di contratto
d'assicurazione:
"
De fait, l'utilisation des conditions générales est indissociable de la
technique d'assurance." (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 267)
La tecnica
d'assicurazione (si veda l'autore citato no. 15 e segg. della sua opera) si
fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità; da ciò la
necessità di considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le
probabilità di sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente
il rischio e le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore.
Questi motivi, in uno con la necessità di mantenere i costi amministrativi
degli assicuratori ridotti (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 270 pag. 121) conducono all'offerta
di prodotti standardizzati, con rischi e garanzie uniformati
"…ce qui
intervient par l'utilisation de conditions contractuelles préformulées
"
(
V. Brulhart
, op. cit., n° 271, pag. 121).
Come
indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il
contratto solo se vengono integrate nello stesso.
La legge sul contratto
d'assicurazione non definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una
convenzione per la quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore
si impegna - in caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a
garantire la sua controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un
contratto sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed
è generalmente, come rileva parte della dottrina (
V. Brulhart
, op. cit., n° 399) un contratto d'adesione
siccome elaborato, redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua
conclusione, ciò che ha per effetto che il prenditore d'assicurazione aderisce,
in genere senza discussione delle clausole, all'elaborato dell'assicuratore.
Di per sé il contratto
d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere
concluso oralmente o per atti concludenti (
Willy
König
, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, 3a ed.
Berna
1967 pag. 69 e DTF 112 II 245).
Se il
contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di forma anche la proposta
assicurativa ne è svincolata (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 404 e n° 262) pur potendo le parti
convenire altrimenti. Per quanto attiene alle CGA, definite da
Erns Kramer
e
Bruno Schmidlin
,
Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag.
177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia privata o di
legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in
cui siano, come detto, integrate nello stesso.
Se è
ammissibile la conclusione di un contratto d'assicurazione per
"facta
concludentia"
, deve essere ammessa la possibilità di modificare il
contratto stesso rispettivamente le CGA con le medesime modalità.
2.7.   Nel caso di specie con
lettera del 17 novembre 2014 la convenuta ha costatato la nullità del contratto
in esame in applicazione dell’art. 9 LCA, affermando che l’attrice soffre di
depressione e di una sindrome fibromialgica e quindi “
l’evento temuto che
sarebbe dovuto essere assicurato è già avvenuto
” (doc. A).
L’assicuratore ha annullato
retroattivamente il contratto con effetto al 1° novembre 2011, mantenendo in
essere solo la copertura assicurativa per il marito (doc. A).
Con la petizione l’attrice
chiede in sostanza il mantenimento del contratto.
2.8.   Per
l'art. 9
LCA, riservati i casi di cui all'articolo 100 capoverso 2, il contratto di
assicurazione è nullo se, al momento in cui fu conchiuso, il rischio era già
scomparso o il sinistro già accaduto.
Per l’art.
97 cpv. 1 LCA (prescrizioni inderogabili) non si possono modificare mediante
convenzione, tra gli altri, l’art. 9.
In
una sentenza del 19 ottobre 2000, pubblicata in DTF 127 III 21, il TF ha
stabilito che giusta l'art. 9 LCA i sinistri già accaduti non possono, in linea
di principio, essere assicurati (cosiddetto divieto dell'assicurazione
retroattiva). Se l'assicurato, prima della conclusione del contratto, ha
sofferto di una malattia soggetta, in base all'esperienza medica, a probabili
ricadute, il sinistro si è già verificato, cosicché le ricadute non sono
assicurabili.
In
quell’occasione l’Alta Corte ha evidenziato che il riprodursi di sintomi di una
malattia soggetta a ricadute giuridicamente non può essere assimilata ad una
nuova malattia o ad un sinistro parziale, ma ad una continuazione di una
patologia già presente, e meglio alla realizzazione di un rischio già accaduto
ai sensi dell’art. 9 LCA (“
Daraus folgt aber, dass das erneute Auftreten von
Symptomen einer vorbestandenen, rückfallgefährdeten Krankheit juristisch nicht
als selbstständige Neuerkrankung bzw. als Teilereignis aufzufassen ist, sondern
als Fortdauern einer bereits eingetretenen Krankheit, mithin als Anwendungsfall
eines bereits eingetretenen Ereignisses im Sinne von Art. 9 VVG
”).
In DTF 136
III 334 (sentenza 4A_163/2010 del 2 luglio 2010) il TF, al consid. 3, ha precisato che per sinistro, si intende la realizzazione del rischio assicurato; il sinistro è
il realizzarsi dell’avvenimento paventato a causa del quale il contratto è
stato concluso.
L’Alta Corte
ha rammentato che in applicazione dell’art. 9 LCA il contratto è nullo se il
rischio contro il quale ci si vuole assicurare è già sopraggiunto al momento
della conclusione del contratto (cfr. anche sentenza 8C_324/2007 del 12
febbraio 2008). L’art. 9 LCA non deve essere confuso con la reticenza; questo
disposto rende il contratto nullo anche se le parti non sapevano che, al
momento della conclusione, il sinistro era già realizzato (DTF 127 III 21,
consid. 2b/aa, sentenza 5C.45/2004 del 9 luglio 2004, consid. 2.1.2). Nel caso
in cui un sinistro parziale è già accaduto, è possibile assicurarsi contro la
parte di rischio non ancora realizzata se la sua realizzazione è aleatoria (DTF
127 III 21, consid. 2b/aa; sentenza B 101/02 del 22 agosto 2003 consid. 4.5).
Se una malattia si è già dichiarata, non è possibile assicurarla, anche se non
si manifesta più al momento della conclusione del contratto, se delle ricadute
ulteriori appaiono come un’evoluzione normale (in DTF 127 III 21 consid.
2b/aa, sentenza 5C.45/2004 il TF ha affermato:
„ […]
Ist
eine Krankheit im Sinne dieser Definition bei Vertragsschluss bereits
ausgebrochen, so ist die Versicherung gegen ihre Folgen nach
Art. 9 VVG
ausgeschlossen, unbekümmert darum, ob sie noch andauert (vgl. BGE
118 V 158 E. 5c S. 169) […]
“).
Nel caso giudicato dal TF il rischio assicurato era l’incapacità di
guadagno dovuta ad una malattia o ad un infortunio. Dalle costatazioni delle
autorità cantonali non era emerso che l’assicurato era stato incapace al
guadagno a causa del suo disturbo ossessionale compulsivo prima della
conclusione del contratto. Il rischio assicurato non si era pertanto mai
realizzato prima della conclusione del contratto.
Secondo le
costatazioni cantonali il disturbo ossessionale compulsivo non era stato
diagnosticato al momento della conclusione del contratto, la sua evoluzione
verso un’incapacità di lavoro era incerta e l’assicurato ignorava tutto della
sua patologia. Non si era in un caso in cui, al momento della conclusione del
contratto d’assicurazione, era già sicuro che il rischio si sarebbe realizzato.
L’Alta Corte ha evidenziato che la cassa ha concluso un contratto con un
assicurato che, per ragioni inerenti alla sua persona, ma sconosciute ad
entrambe le parti, costituiva un cattivo rischio. Non si tratta di circostanze
che permettono all’assicuratore di liberarsi dai suoi obblighi contrattuali,
poiché ruolo dell’assicuratore è quello di assumersi i rischi, operando una
sorta di compensazione tra casi buoni e casi meno buoni.
2.9.   Nel caso di specie, come
accertato nella sentenza 36.2014.27 del 27 novembre 2014, cresciuta
incontestata in giudicato, l’attrice, già prima della conclusione del contratto
soffriva di numerose patologie psichiatriche che avevano reso necessario cure e
ricoveri.
In particolare, nel
rapporto di dimissione del 6 maggio 2014 della __________ __________, redatto
dalla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia e dal dr. med. __________,
medico assistente, figura che l’attrice è stata ricoverata per un quadro
psicopatologico caratterizzato da deflessione timica, insonnia ed aumento della
tensione endopsichica reattivo a dinamiche conflittuali con il marito, noto in
clinica per patologie psichiatriche e che sono presenti anche problematiche di
natura economica (cfr. incarto 36.2014.27).
I medici del nosocomio __________
hanno attestato che “
l’esordio psicopatologico viene proprio collocato nel 2004 in seguito all’infortunio sul lavoro. Da allora lamenta algie diffuse a livello della gamba
sinistra e al rachide cervicale, cefalee verosimilmente di origine muscolo tensiva,
peraltro la sintomatologia algica non le permette, a suo dire, di effettuare i
normali lavori domestici. Ha ripreso dal 2006 al 2008, periodo in cui ha
terminato definitivamente le attività lavorative. Dal 2004 ad oggi vi sono
state esacerbazioni sintomatologiche che hanno richiesto alcuni ricoveri
psichiatrici, inoltre durante i periodi intercritici non vi è stata una
completa restituito ad integrum della funzionalità globale. Attualmente riferisce
di aver fatto nuovamente richiesta di AI, infatti dopo il terzo ricorso, la
domanda è nuovamente in valutazione
” (cfr. inc. 36.2014.27).
La presenza delle medesime
patologie da diversi anni è confermata dalla notifica di degenza ospedaliera
del 10 febbraio 2014 (doc. F, inc. 36.2014.27: alla questione di sapere quando
è stata diagnosticata la malattia per la prima volta, i medici hanno risposto:
“
2004
”) e dal medico curante, dal 14 luglio 2006, dr. med. __________,
il quale, interpellato dal TCA ha affermato che “
nella documentazione, se
evidenzia una sindrome fibromialgica,
depressione, sindrome da
disadattamento nel rapporto del 16.02.2005 del collega Dr.med. __________.
Inoltre la paziente è stata valutata nell’ambito psichiatrico nel corso dell’anno
2005 da parte del Dr. med. __________, e del Dr.med. __________
” ed ha
rilevato la presenza di due ricoveri, il primo dal 14 dicembre 2012 al 16
gennaio 2013 ed il secondo dal 9 dicembre 2013 al 3 febbraio 2014 (doc. XVII,
inc. 36.2014.27).
L’allegata perizia
pluridisciplinare del SAM del 9 settembre 2005 fa stato di una diagnosi di
disturbo da dolore somatoforme in personalità ipoevoluta con problemi di
adattamento e segnala un ricovero presso l’ospedale di __________ per distimia
con somatizzazione da ansie multiple nel 1993.
Non vi è pertanto dubbio
alcuno che
l’interessata, prima della conclusione del contratto,
ha sofferto di una malattia soggetta, in base all'esperienza medica, a ricadute
(“
Dal 2004 ad oggi vi sono state esacerbazioni sintomatologiche che hanno
richiesto alcuni ricoveri psichiatrici, inoltre durante i periodi intercritici
non vi è stata una completa restitutio ad integrum della funzionalità globale
”),
e che il rischio assicurato si era già realizzato prima della conclusione del
contratto.
Del resto, a
comprova della ciclicità della patologia, vi è pure la circostanza che
l’interessata ha inoltrato, ad oggi, numerose richieste di rendite AI (“
attualmente
riferisce di aver fatto nuovamente richiesta AI, infatti dopo il terzo ricorso,
la domanda è nuovamente in valutazione
”), proprio a causa delle patologie
psichiche di cui soffre
(dalla perizia SAM emerge proprio un disturbo
somatoforme in personalità ipoevoluta con problemi di adattamento ed il dr.
med. __________ già il 16 febbraio 2005 aveva diagnosticato una sindrome
fibromialgica, depressione, sindrome da disadattamento; cfr. doc. XVII, inc.
36.2014.27).
Come visto, se
l'assicurato, prima della conclusione del
contratto, ha sofferto di una malattia soggetta, in base all'esperienza medica,
a probabili ricadute, il sinistro si è già verificato, cosicché le ricadute non
sono assicurabili.
Una malattia che si è già dichiarata, non può essere
assicurata se ricadute ulteriori appaiono come un’evoluzione normale (DTF 127
III 21 consid. 2b/aa, sentenza 5C.45/2004).
Ciò tuttavia non è
sufficiente per ritenere nullo tutto il contratto ai sensi dell’art. 9 LCA.
N
el caso in
cui un sinistro parziale è già accaduto, è possibile assicurarsi contro la
parte di rischio non ancora realizzata se la sua realizzazione è aleatoria (DTF
127 III 21, consid. 2b/aa; sentenza B 101/02 del 22 agosto 2003 consid. 4.5).
A questo
proposito, nella sentenza B 101/02 del 22 agosto 2003 consid. 4.5, l’Alta Corte
ha rammentato che il rischio va considerato parziale se si è realizzato per un
singolo infortunio od una singola malattia ben determinata, ma non quando i
sintomi di una malattia soggetta a ricaduta si sono già manifestati (“
Von
Art. 9 VVG nicht erfasst werden Fälle, da die Gefahr nur teilweise eingetreten
ist (Roelli/Keller/Tännler, a.a.O., S. 175).
Als
nur teilweise eingetreten gilt die Gefahr bei einzelnen Unfällen
(vorübergehende Arbeitsunfähigkeit, teilweise Invalidität oder Ganzinvalidität)
oder einzelnen Krankheitsfällen (Roelli/Keller/Tännler, a.a.O., S. 610), nicht
aber das erneute Auftreten von Symptomen einer vorbestandenen,
rückfallgefährdeten Krankheit, welche juristisch nicht als selbstständige
Neuerkrankung bzw. als Teilereignis aufzufassen ist, sondern als Fortdauern
einer bereits eingetretenen Krankheit (BGE 127 III 25 Erw. 2b/bb)
“.
Non vi è nullità se lo stipulante al momento della conclusione del
contratto non ha conoscenza della malattia, non era data alcuna diagnosi medica
e niente indicava che l’evento si realizzasse (DTF 136 III 334).
Ciò
significa, nel caso concreto, che la circostanza che il rischio si è già
realizzato per determinate patologie (segnatamente depressione, sindrome
fibromialgica e sindrome da disadattamento), non implica l’annullamento del
contratto per tutte le malattie, comprese quelle che non si sono mai dichiarate.
L’assicuratore
sostiene che il contratto è completamente nullo poiché la fibromialgia e la
depressione comportano vari sintomi, tra cui dolore, stanchezza, rigidità,
disturbi del sonno, mal di testa, dolori al volto, acufeni, disturbi della
sensibilità, disturbi gastrointestinali, disturbi urinari, ecc.. Ciò rendere
difettoso l’intero contratto.
Tant’è che in
presenza di tali disturbi la convenuta non lo avrebbe mai concluso.
L’assicuratore
tuttavia confonde due piani. La circostanza che non avrebbe mai concluso il
contratto se fosse stato a conoscenza di queste patologie, è imputabile
unicamente alla medesima convenuta che per questo tipo di prodotto non fa
sottoscrivere allo stipulante alcun formulario sullo stato di salute.
L’assicuratore
non può ora, in applicazione dell’art. 9 LCA, per una sua manchevolezza, annullare
tutto il contratto.
L’art. 9 LCA
è chiaro. Il contratto di assicurazione è nullo se, al momento in cui fu
conchiuso, il rischio era già scomparso o il sinistro già accaduto.
In concreto,
il sinistro si è già realizzato, in ogni caso, per quanto concerne le patologie
psichiche pregresse ed è per queste malattie (ed eventuali altre già
dichiaratesi prima della sua conclusione) che il contratto è nullo.
Esso,
conformemente alla giurisprudenza, continua invece ad esplicare tutti i suoi
effetti per quelle patologie che non erano state diagnosticate e che non si
sono erano manifestate al momento della conclusione del contratto.
Il contratto
rimane pertanto in essere per tutte quelle malattie che prima della sua
conclusione, non si sono mai manifestate, non sono state diagnosticate e quelle
per le quali una ricaduta non appariva al momento del contratto come un’evoluzione
normale (cfr. sentenza 4A_163/2010 del 2 luglio 2010).
Per quanto concerne la
questione sollevata dall’attrice secondo cui l’assicuratore avrebbe conosciuto
la sua situazione valetudinaria avendo indicato nella proposta d’assicurazione
di essere invalida e di non essere stata personalmente informata di tutte le
condizioni del contratto, essendo analfabeta, va evidenziato che lo stato di
salute indicato nel formulario di proposta concerneva il marito, poiché è stato
quest’ultimo ad aver concluso e stipulato la convenzione con l’assicuratore
(cfr. doc. 7), mentre lo stato valetudinario della moglie non vi figura (doc.
7).
Inoltre, come già indicato nella sentenza 36.2014.27 del 27
novembre 2014 a
ll’interessata non può essere d’aiuto la circostanza
secondo cui per l’art. __________ __________ durante i primi due anni
assicurativi non possono essere erogate prestazioni per ricoveri ospedalieri
dovuti a postumi d’infortunio o di malattie che si sono verificate o sono state
sottoposte a trattamento medico negli ultimi due anni precedenti l’inizio del
contratto, rispettivamente dell’assicurazione (art__________) e secondo cui per
l’art. __________ __________ allo scadere del differimento della durata di due
anni saranno poi invece erogate le prestazioni contrattuali previste in caso di
ricovero ospedaliero conseguente ad eventuali precedenti malattie o infortuni.
Infatti, in ogni caso,
l’art. 9 LCA, ai sensi dell’art. 97 cpv. 1 LCA è una norma imperativa cui non
può essere derogato. Ne segue che eventuali disposizioni prese dalle parti e
che sono contrarie all’art. 9 LCA non hanno alcun valore.
2.10.   L’assicuratore,
in sede di risposta, chiede che l’attrice sia condannata a versarle l’importo
di fr. 3'805 pari alla differenza tra quanto già pagato per la degenza dal 23
aprile 2014 al 20 maggio 2014 (fr. 6'500) e i premi versati dal 1° novembre
2011 al 13 dicembre 2014 (fr. 2'774).
Alla
richiesta non può essere dato seguito. L’assicuratore non ha prodotto alcun
atto medico in proposito, limitandosi ad affermare, in uno scritto del 15
luglio 2014 (doc. XIV, inc. 36.2014.27), che “
ha avuto modo di accertare che
anche la recente degenza avveniva per una patologia preesistente (risalente al
2004)
”. Tuttavia agli atti non vi è nessuna documentazione in merito a
questa degenza, di cui non si conoscono i motivi e neppure il luogo.
In assenza
di qualsiasi atto medico in merito, e ritenuta la parziale validità del
contratto, la domanda riconvenzionale dell’assicuratore, cui incombe l’obbligo
di comprovare che anche la predetta degenza va fatta risalire ad una patologia
preesistente, va respinta.
2.11.   Per quanto concerne
l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della
causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte ha affermato
che:
"
(…) Esso è
ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché,
come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie
tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale
delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art.
7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno
1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1)”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere
gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze
concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione;
s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente
sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
parzialmente
accolta
ai sensi dei considerandi.
Il contratto
rimane in essere per tutte quelle malattie che prima della sua
conclusione, non si sono mai manifestate, non sono state diagnosticate e per le
quali una ricaduta non appariva al momento del contratto come un’evoluzione normale.
2.   La domanda riconvenzionale
della convenuta è
respinta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione alle parti ed
alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
,
entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti