ti_gerichte · 36.2014.75 · 2015-05-21 · it
Rifiuto dell'assicuratore di assumersi i costi di una cura all'estero ad un'assicurata affetta da una grave patologia tumorale al seno, poiché non sono dati i presupposti previsti dalle legge. L'assicurata avrebbe potuto essere curata in Svizzera

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2015 36.2014.75
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2015 36.2014.75
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2015 36.2014.75

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.75
cs
Lugano
21 maggio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 settembre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 agosto 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1968, è
assicurata presso CO 1 (di seguito: CO 1), con una franchigia di fr. 300, per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal (cfr.
doc. 1).
1.2.   L’assicurata, affetta da una
grave patologia tumorale al seno, dall’11 febbraio 2013 al 10 febbraio 2014 è
stata in cura in Germania ed in Austria dove è stata sottoposta ad un
trattamento (“
Tumor spezifische Immuntherapie
”) ad opera del dr. med. __________
(doc. 2-3).
1.3.   CO 1 ha rifiutato di
assumersi i costi degli interventi effettuati, sostenendo che si tratta di cure
pianificate all’estero (doc. 4, 9 e 15).
1.4.   Con decisione formale del 6
giugno 2014, confermata dalla decisione su opposizione del 14 agosto 2014 (doc.
20), l’assicuratore ha ribadito la reiezione della richiesta di assunzione dei
costi dei trattamenti effettuati all’estero per complessivi fr. 43'993.20,
ribadendo che non possono essere messe a carico della LAMal le cure programmate
al di fuori della Svizzera e rilevando che la patologia di cui è affetta
l’insorgente avrebbe potuto essere curata nel nostro Paese (doc. 18).
1.5.   RI 1 è insorta al TCA contro
la predetta decisione su opposizione con ricorso in lingua tedesca (doc. I),
tradotto in italiano (doc. III), dopo l’ingiunzione del Giudice delegato (doc.
II).
La ricorrente sostiene che
malgrado numerose richieste di motivare il rifiuto del rimborso delle
prestazioni, l’assicuratore non ha reagito, neppure alla domanda di presentare
la base giuridica su cui poggia la decisione impugnata.
L’interessata evidenzia di
aver inviato richieste di spiegazione il 10 giugno 2013 ed il 7 luglio 2013 e
di aver avuto un colloquio con un funzionario della Cassa il 30 luglio 2013 al
quale ha chiesto di illustrargli la base giuridica e di aver ricevuto, in
risposta, il formulario “
Medizinische Behandlungen im Ausland
” da
compilare. L’insorgente evidenzia di non aver ricevuto il conteggio delle
prestazioni del 31 gennaio 2014 e neppure la presa di posizione del servizio
del medico fiduciario e sostiene di non essere in grado di formulare una
richiesta oggettiva e circostanziata per l’assunzione dei costi, né di
presentare un ricorso, in assenza di spiegazioni da parte dell’assicuratore. A
questo proposito domanda che sia intimato a CO 1 di esporre i motivi effettivi
che hanno portato al rifiuto dell’assunzione delle spese di ricovero all’estero
e di poter visionare la presa di posizione scritta del servizio del medico di
fiducia in merito alla reiezione della richiesta di rimborso dei costi.
1.6.   Il 6 ottobre 2014
l’interessata ha riprodotto la traduzione del ricorso aggiungendo: “
avendo
richiesto per iscritto l’elenco della fattispecie al servizio del medico di
fiducia senza ottenere alcuna risposta nonostante l’invio di un sollecito,
chiedo l’adozione di una misura provvisionale affinché mi sia fornito tale
elenco
” (doc. V).
1.7.   Con risposta del 7 novembre
2014, alla quale ha allegato l’elenco degli atti e dove, dal punto 1 al punto
21, è stato descritto quanto avvenuto nel preciso caso di specie,
l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc. IX). CO 1, dopo aver
rammentato che oggetto del contendere è la questione di sapere se a ragione ha
rifiutato la presa a carico di fr. 43'993.20 (Euro 35'752.92) per il
trattamento dall’11 febbraio 2013 al 10 febbraio 2014 svolto in Germania ed in
Austria, ha ribadito che sia applicando le norme interne svizzere (art. 36
OAMal), sia applicando le norme internazionali (ALC), l’insorgente non ha
diritto al rimborso del trattamento perché la cura è stata pianificata e perché
la patologia poteva essere curata in Svizzera.
1.8.   Dopo aver chiesto (doc. XI),
ed ottenuto (doc. XII), una proroga, l’insorgente il 5 dicembre 2014 ha inoltrato delle osservazioni alla risposta di causa (doc. XIII).
La ricorrente afferma che
gli oncologi che l’avevano in cura non sono riusciti a sviluppare un concetto
terapeutico chiaro e tantomeno a diagnosticare in modo sufficiente la malattia
tumorale e l’hanno sottoposta alle più svariate proposte di terapia. “
Completamente
abbandonata a me stessa, confusa, in preda alla paura di non farcela, ho deciso
di concedermi un attimo di tregua e assieme a mio marito mi sono recata
all’estero per distrarmi e liberare la testa dai molti pensieri che mi
angosciavano. Mentre ero via, sono stata colta da malore e mio marito, non
sapendo che altro fare, mi ha portata in una struttura in cui vengono trattate
anche malattie tumorali. Lì sono venuta a sapere che le misure adottate in
Svizzera erano assolutamente insufficienti, dalla diagnosi carente all’attuale,
lacunosa terapia
.
Il trattamento incominciato lì d’urgenza mi ha rimessa
in piedi. Finalmente ero di nuovo in grado di confrontarmi in modo realistico
con la grave malattia
”. La ricorrente evidenzia che “
di ritorno in
Svizzera, i medici curanti non mi hanno mai proposto una terapia immunologica,
ognuno voleva eseguire la >, ed è ripresa la diatriba
tra le varie branche mediche sulla >. Una
volta ancora, mi sono ritrovata al centro di contraddizioni e incertezze. A
quel punto, non ho avuto altra scelta se non tornare all’estero, non più questa
volta per un’urgenza acuta, bensì per l’emergenza nata dalle contraddizioni e
dal mio desiderio di sopravvivere e tornare sana. Ho così deciso di eseguire in
combinazione la terapia successiva per rigenerare il mio sistema immunitario e
quella antitumorale immunologica. Come risultato, le metastasi ossee sono
diminuite, la massa tumorale si è notevolmente rimpicciolita e persino il
tessuto della ghiandola mammaria si è rigenerato. In Svizzera, nessuno dei miei
medici curanti mi ha mai proposto una terapia immunologica. Da profana, devo
affidarmi completamente ai medici. Ogni volta che tentavo di avere informazioni
più precise sul motivo per cui veniva adottata l’una o l’altra terapia, la
risposta era sempre la stessa: >. Che non ci possano essere così tanti standard medici per una
malattia tumorale era chiaro persino a me. Ma se nemmeno i medici da me
consultati riescono a mettersi in contatto, collaborare ed elaborare una
terapia ragionevole per la sottoscritta (in fondo, l’obiettivo è il bene del
paziente), mi sembra quasi una barzelletta che dei collaboratori di
un’assicurazione – profani in medicina proprio come me – vogliano impormi di
seguire una terapia (quale??) in Svizzera. L’apoteosi della tragicomicità è
raggiunta con il medico di fiducia dell’assicurazione che appoggia proprio
quello che ho fatto, ossia sottopormi ad una terapia immunologica. Peccato che
né i medici che mi proponevano terapie né l’assicurazione malattie mi abbia mai
segnalato che ciò sarebbe stato possibile anche in Svizzera. Ho dovuto avere un
malore all’estero per venire a conoscenza della terapia immunologica e scoprire
ora tramite il tribunale che avrei potuto beneficiarne anche in Svizzera. Se è
effettivamente così, mi chiedo perché non mi sia stata proposta prima in
Svizzera, rispettivamente perché l’assicurazione non mi abbia indicato questa
possibilità.
”
La ricorrente ha infine
chiesto una proroga perché “
ho pregato un’istituzione competente di
analizzare le proposte del medico di fiducia dell’assicurazione per scoprire se
la forma di terapia immunologica che tanto mi ha aiutata e alla quale devo la
vita sia effettivamente disponibile anche in Svizzera
.”
1.9.   Il 9 dicembre 2014 il TCA ha
prorogato di 10 giorni il termine per presentare ulteriori prove (doc. XIV).
1.10.   Il 6 gennaio 2015 la
ricorrente ha scritto al TCA comunicando che il professore cui si è rivolta è
assente e che l’avrebbe contattata più tardi (doc. XV), mentre il 13 gennaio 2015 ha affermato che “
oggi sono in grado di aggiungere che il professore della clinica ha
risposto il 9 gennaio 2015, dichiarando di lavorare esclusivamente con farmaci
artificiali e, nel caso di tumori al cervello, con vaccini. Una terapia
antitumorale immunologica (tumorspezifische Immuntherapie) non è quindi
prevista in seno alla clinica. E’ pertanto accertato che quanto affermato dal
medico di fiducia del CO 1 a proposito dell’impiego in tale clinica di terapie
immunologiche specifiche è falso
” (doc. XVI).
1.11.   Il 16 gennaio 2015 il TCA ha
posto alcune domande al Prof. dr. med. __________, médecin chef de service del
“
Service d’oncologie
” presso l’__________ di __________ (doc. XVII), che
ha risposto il 26 gennaio 2015 (doc. XVIII).
1.12.   Chiamato a presentare
osservazioni scritte in merito, l’assicuratore, il 12 febbraio 2015, si è riconfermato
nella sua risposta (doc. XXI). La ricorrente, cui è stata trasmessa la presa di
posizione del Prof. Dr. med. __________, non ha ritirato lo scritto del TCA
(doc. XIX). Questo Tribunale, il 17 febbraio 2015, ha di conseguenza inviato alla ricorrente sia le osservazioni del 12 febbraio 2015 dell’assicuratore,
sia le risposte dello specialista di __________, per una presa di posizione entro
il 27 febbraio 2015 (doc. XXII), nonché, il 19 febbraio 2015, le valutazioni
del medico fiduciario della Cassa del 9 gennaio 2014, del 24 settembre 2014 e
del 31 ottobre 2014, con la facoltà di presentare osservazioni scritte entro il
27 febbraio 2015 (doc. 21; doc. XXIII). Con due distinte lettere del 24
febbraio 2015 l’interessata ha chiesto la proroga di entrambi i termini fino al
23 marzo 2015 (doc. XXIV e XXV), parzialmente concessa fino al 9 marzo 2015
(doc. XXVI).
1.13.   Con scritto del 6 marzo 2015
l’insorgente ha affermato di non poter rispettare il termine del 9 marzo 2015, poiché
ha ricevuto dal TCA documenti in italiano ed in francese. Ritenuto che non è in
grado di comprendere il francese e che la comprensione dell’italiano è limitata,
avrebbe bisogno di una traduzione in tedesco per il tramite di un interprete
affiliato al Tribunale. L’insorgente chiede l’invio di tutta la corrispondenza
del 17 e del 19 febbraio 2015 tradotta in tedesco e chiede una proroga di 3
settimane da quando avrà disposizione tutta la documentazione (doc. XXVII).
1.14.   Il 9 marzo 2015 il Giudice
delegato del TCA ha scritto alla ricorrente, e, dopo averle ricordato che la
procedura in Ticino è di principio retta dalla lingua italiana, ha riportato per
esteso la traduzione dal francese all’italiano dello scritto del TCA al dr.
med. __________ e della risposta dello specialista, prorogando, un’ultima
volta, il termine per presentare osservazioni al 16 marzo 2015 (doc. XXVIII).
1.15.   Con scritto del 13 marzo 2015
l’insorgente, dopo aver ringraziato il Giudice delegato per la traduzione degli
scritti dal francese all’italiano, sostiene di non aver compreso tutta la
corrispondenza ricevuta, ciò che le impedisce di effettuare ulteriori ricerche
che richiedono tempo e che poi devono essere tradotte in italiano e chiede una
proroga fino al 13 aprile 2015 (doc. XXIX).
1.16.   Il 23 marzo 2015 il Giudice
delegato del TCA ha concesso alla ricorrente un ultimo termine non più
prorogabile, scadente il 13 aprile 2015 (doc. XXX).
1.17.   Con scritto del 13 aprile
2015, pervenuto al TCA il 15 aprile 2015, l’avv. RA 1 di __________, ha segnalato
al TCA di essere stato incaricato dalla ricorrente della tutela dei suoi
interessi ed ha chiesto una proroga di almeno 30 giorni “
siccome devo
svolgere ulteriori chiarimenti
” (doc. XXXI).
1.18.   Con decreto del 15 aprile 2015
il Giudice delegato del TCA, dopo aver diffusamente riassunto la fattispecie,
ha respinto la richiesta di proroga formulata dall’avv. RA 1, trasmettendogli
l’intero incarto (doc. XXXII).
in diritto
in ordine
2.1.   L’insorgente sostiene
che l’assicuratore non ha motivato la decisione su opposizione, non indicando
le basi sulle quali si sarebbe fondato per rifiutare l’assunzione dei costi
delle cure usufruite in Germania ed in Austria. Inoltre non avrebbe avuto
accesso alla documentazione del medico fiduciario e la Cassa, malgrado una
richiesta in tal senso, non avrebbe trasmesso “
l’elenco della fattispecie
”
(doc. V/Bis), o “
Auflistung des Sachverhaltes
” (doc. III) e chiede al
Tribunale di adottare una misura provvisionale affinché questo elenco sia
fornito.
Ai sensi dell'art. 29 cpv.
2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza,
dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per
l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei
suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire
sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di
partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di
determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006 nella causa J. e D., H 97/04;
DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V
131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui
giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa,
124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di
essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie
decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona
interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del
provvedimento impugnato e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e
dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza
della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti;
DTF 129 I 232 consid. 3.2).
Nel caso di specie,
l’assicuratore, nella decisione impugnata ha indicato le ragioni per le quali
ha rifiutato il rimborso dei costi all’estero (degenze programmate, nessuna
urgenza), citando gli articoli applicati, in particolare l’art. 36 OAMal e
l’art. 22 del regolamento CE 1408/71 (doc. A).
Ne segue che la decisione
è stata sufficientemente motivata.
Per quanto concerne l’accesso
alla documentazione del medico di fiducia della Cassa, va evidenziato da una
parte che la medesima è stata diffusamente citata nella risposta di causa (doc.
IX), sulla quale la ricorrente si è ampiamente espressa (doc. XIII) e
dall’altra che questo Tribunale ha trasmesso alla ricorrente le prese di
posizione del fiduciario (doc. XXIII), assegnandole un termine scadente il 27
febbraio 2015 per esprimersi in merito, poi prorogato dapprima fino al 9 marzo
2015 (doc. XXVI), in seguito fino al 16 marzo 2015 (doc. XXVIII) ed infine sino
al 13 aprile 2015 (doc. XXX).
Va qui rammentato che una
violazione del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato riceve la
possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode del pieno
potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124
V 180 consid. 4a pag. 183).
In concreto, il TCA
dispone di un pieno potere di esame in tal senso (cfr. anche sentenza
8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio
inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento
della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).
Nel caso di specie,
l’insorgente ha potuto esprimersi sulla documentazione richiesta, di modo che
il suo diritto di essere sentito è stato ampiamente salvaguardato.
Non va poi dimenticato che
il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio
della causa all'amministrazione se, come in concreto, una simile operazione si
esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente
il processo in contrasto con l'interesse - di pari rango del diritto di essere
sentito - della parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1
pag. 390 con riferimenti, cfr. anche sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012,
consid. 2.3).
Per quanto
concerne la richiesta di una decisione provvisionale per obbligare
l’assicuratore a trasmettere
“
l’elenco della fattispecie
” (doc.
V/Bis; “
Auflistung des Sachverhaltes
” doc.
III), va
evidenziato che in sede di risposta l’assicuratore ha dato seguito alla domanda
della ricorrente, elencando tutti i fatti ai numeri da 2 a 21 (pag. 2 e 3), come del resto aveva in parte già fatto nella decisione impugnata (doc. A, pag.
1-2, punti da 1 a 16) e producendo l’elenco dei documenti presentati (pag. 8,
numeri da 1 a 22).
La richiesta è
divenuta priva di oggetto.
In queste
condizioni il TCA può entrare nel merito del ricorso.
Nel merito
2.2.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste
prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure
dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione
medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel
reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.3.   Con sentenza 9C_562/2010 del
29 aprile 2011, al consid. 3.1 il TF ha rammentato che la LAMal è retta dal principio
di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio
federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o
29 LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine medico (prima frase).
Sulla base di questa
delega di competenza, l'autorità esecutiva ha emanato l'art. 36 OAMal,
intitolato "Prestazioni all'estero". Secondo il primo capoverso di
questo disposto, il Dipartimento federale dell'Interno, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29
della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera
(un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 131 V
271 consid. 3 pag. 274; DTF 128 V 75). Secondo il suo secondo capoverso,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei
trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se
l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Per il suo capoverso 4, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2
sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo
rimborso in Svizzera. Sono quindi salve le disposizioni sull'assistenza
reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).
Va ancora evidenziato che,
oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("
Versorgungslücke
")
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06
del 28 giugno 2007, consid.
4.2; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungs-recht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 482).
Si tratta, di norma, di cure
che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti
complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità,
la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente
(Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
Per contro, se il
trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei
protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei
costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271
consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138
consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF
131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
2.4.   In concreto, non è contestato
che trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di carattere
transfrontaliero, il caso deve essere deciso non solo sulla base delle norme di
diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì anche alla luce delle norme
dell’Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la
Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati
membri dall’altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr.
anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A questo proposito va
rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di
loro il regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del
31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell’Allegato II
all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno
tra di loro il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del
Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale, modificato dal regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e
del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014,
consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Il regolamento (CE) n. 883/2004 (RS
0.831.109.268.1) non permette di far valere alcun diritto per il periodo
anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3). Il 1°
gennaio 2015 sono entrate in vigore ulteriori modifiche per permettere alla
Svizzera di applicare le medesime regole degli Stati dell’UE (cfr. Sécurité
sociale 1/2015, pag. 47 e seguenti).
In concreto le cure
all’estero sono avvenute dal mese di febbraio 2013 al mese di febbraio 2014. Al
caso di specie, alla ricorrente, si applica di conseguenza il regolamento (CE)
n. 883/2004.
Per l’art.
19 del
regolamento (CE) n. 883/2004:
"
1.  Fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la
persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso
dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto
della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali
prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione competente dall'istituzione
del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa
applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale
legislazione.
2.  La commissione amministrativa elabora
un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della
dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell'accordo
preventivo tra la persona interessata e l'istituzione che presta le cure."
Il
regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva condizioni analoghe nell’art. 22.
A questo
proposito il TF, nella sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore
subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione
dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di
salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il
profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto
dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di
residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se
fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è
determinata dalla legislazione dello Stato competente (sentenza 9C_562/2010 del
29 aprile 2011; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de
séjour temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique
Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84
segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen
Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67 segg.;
Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung gemäss
Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René
Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz,
2001, pag. 139 segg.).
Nella più volte citata
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha
evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non
intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia
di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5
OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488
pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza dell'evento
assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato
competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello
Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che
l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito
di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione -
come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza
9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e secondo le
disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita
all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione
obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni
dev'essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato
competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).
Il diritto nazionale e in
particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo
strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni,
quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non
dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si
fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il
sistema statale estero di copertura sanitaria (Eugster, op. cit., no. 504 pag.
569). Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni
legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di
dimora e sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si
applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il
fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito
dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni
estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione
malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe
di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza
reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna
applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un
rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire
solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (Eugster, op. cit., no. 539
pag. 577).
2.5.   Circa i ricoveri d’urgenza
all’estero, va ancora evidenziato che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) si è
dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso delle
cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad
interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Con sentenza del 5 agosto
2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio
2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita
per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25
gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la
circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita
medica in Italia e che non vi fossero, agli atti, documenti medici che
avrebbero potuto far ritenere che un rientro in Svizzera non sarebbe stato
possibile (cfr. consid. 3).
C
on sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
"
4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati
all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca
all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza
che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento
all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni
K 65/03
del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato
dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento
in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è
stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della
ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
Con sentenza
9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in
Svizzera, il TF ha esaminato le condizioni per ritenere appropriato un viaggio
di ritorno in Svizzera. L’Alta Corte ha evidenziato che l’appropriatezza si
esamina alla luce di tutti gli elementi del caso concreto (esigibilità medica
del viaggio di ritorno, costi del viaggio di ritorno, possibilità di effettuare
la cura in Svizzera, possibile ritardo nelle cure in caso di ritorno in
Svizzera con conseguente peggioramento dello stato di salute).
In una
sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un
intervento avvenuto in Thailandia, escludendo l’urgenza poiché effettuato 1
mese dopo il ricovero (cfr. consid. 3).
2.6.   Va qui ribadito, con riferimento anche alla sentenza 36.2014.36
del 27 maggio 2014 consid. da 5 a 7 (cfr. anche sentenza 36.20011.47 del 19
gennaio 2012, consid. 13), che
nella pronunzia 9C_562/2010 del 29 aprile
2011, citata al consid. 2.4, il TF ha affermato:
"
(…)
4.1 Distanziandosi dalla valutazione
dell'assicuratore malattia, che aveva esaminato la domanda di rimborso alla
luce dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, il giudice cantonale ha ritenuto che l'urgenza
- pur andando esclusa per una serie di motivi (intervallo di tre giorni tra gli
esami del 28 novembre e l'intervento del 1° dicembre 2008, durante i quali
l'assicurato non è stato degente in ospedale, bensì presso un amico;
dichiarazione di consenso all'intervento del 1° dicembre 2008 in cui l'interessato ha posto la crocetta alla voce "paziente sano, rischio normale" e
non a quella indicante "intervento chirurgico in emergenza") - non
era comunque una condizione necessaria per la presa a carico dei costi fatti
valere poiché bastava una semplice necessità medica (anche se non immediata) di
intervento che permettesse all'assicurato di continuare il suo soggiorno
all'estero. Ravvisando una applicazione non corretta dell'ALC, egli ha quindi
rinviato la causa all'assicuratore affinché interpellasse nuovamente un (altro)
medico e, dopo avergli sottoposto la documentazione, stabilisse se l'intervento
effettuato a Y._________ fosse necessario per la continuazione di tale
soggiorno, previsto dal 24 novembre al 3 dicembre 2008, compreso il successivo
viaggio verso il B._________. Posto come avesse già segnalato alle parti -
sulla scorta di accertamenti effettuati in altra vertenza - che la Casa di cura
X.________. è una struttura privata, il giudice di prime cure ha inoltre fatto
obbligo all'assicuratore di accertare, con l'ausilio dell'istituzione
competente italiana, se per un ricovero come quello in esame presso un istituto
privato non convenzionato, ci sarebbe stato spazio per un rimborso e,
nell'ipotesi affermativa, di quale entità.
4.2 Facendo valere una violazione del diritto in
materia, la Cassa ricorrente contesta la valutazione della Corte cantonale e
pretende la sola applicazione del diritto svizzero, e più precisamente
dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, cui rinvierebbe nella fattispecie anche l'art. 13 n.
1 del regolamento 1408/71. Dal momento che il trattamento dispensato
all'opponente andrebbe esaminato alla luce dell'art. 36 cpv. 2 OAMal e che
anche la Corte cantonale avrebbe escluso, per i motivi evocati dal proprio
medico di fiducia dott. O._________, i presupposti dell'urgenza, la Caisse
Vaudoise ribadisce l'impossibilità di concedere il rimborso delle spese.
5.
5.1 Come osserva pertinentemente l'UFAS, il diritto
nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono disposizioni
sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni. È quanto
riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC si propone di
garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso di malattia
anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si concretizza
attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema sanitario
nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del sistema
sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del
paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in:
Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV,
Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488 pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di
prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro
diverso da quello competente. L'esistenza dell'evento assicurato malattia non
si determina in base alla regolamentazione dello Stato competente (sul concetto
v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello Stato che presta
l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione che
presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di
applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione -
come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza
9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e secondo le
disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita
all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione
obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni
dev'essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato
competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).
5.2 Il diritto nazionale e in particolare l'art. 36
cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo strumento dell'assistenza
reciproca internazionale in materia di prestazioni, quale è quello sancito
dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò
si verifica in particolare se la persona assicurata si fa curare da un
fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale
estero di copertura sanitaria (Eugster, op. cit., no. 504 pag. 569). Come
indica correttamente l'UFAS e per quanto esposto al considerando precedente, le
prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali, il
catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono
a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale
italiana, come sembrerebbe ritenere il Tribunale cantonale con riferimento alla
Casa di cura X.________., esso è libero in questo caso di applicare le proprie
tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per
un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e
ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa
che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può
intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (Eugster, op.
cit., no. 539 pag. 577).
5.3 Posto quanto sopra, se confermata - come
sembrerebbe - la natura privata non convenzionata della Casa di cura X.________.,
resterebbe da accertare il sistema di fatturazione di quest'ultima nel caso di
specie. Dovesse risultare che la Casa di cura ha effettivamente fatturato le
proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sociale
(italiano) di copertura sanitaria, la richiesta di rimborso andrà trattata
unicamente alle condizioni ed entro i limiti posti dall'art. 36 OAMal (cfr. a
tal proposito SVR 2010 KV n. 18 pag. 70 [9C_35/2010] consid. 3 - 5). Se per
contro dovesse risultare che la struttura in questione ha fornito le proprie
prestazioni nell'ambito di tale sistema, la domanda di rimborso soggiacerà alle
disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni
(art. 22 n. 1 lett. a regolamento 1408/71 e art. 34 regolamento di applicazione
574/72) e l'assicuratore ricorrente dovrà effettivamente stabilire - come
disposto dalla Corte cantonale - se l'intervento eseguito a Y._________ era
necessario dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno
all'estero (le cui modalità, vista la vicinanza al luogo di residenza abituale,
andrebbero comunque meglio chiarite) e per quindi impedire che l'assicurato
fosse costretto a rientrare anzitempo in Svizzera (cfr. la decisione n. 194 del
17 dicembre 2003 della Commissione amministrativa delle Comunità europee per la
sicurezza sociale dei lavoratori migranti concernente l'applicazione uniforma
dell'art. 22 n. 1 lettere a e i: GU 2004 L 104 pag. 127 seg.). Ne discende che, pur dovendo confermare il rinvio degli atti all'assicuratore ricorrente, i
termini di questo rinvio vanno in parte precisati e modificati. In questa
misura il giudizio cantonale è modificato e il ricorso - seppur con una
argomentazione alquanto diversa da quella utilizzata dalla Cassa ricorrente -
accolto."
In concreto
l’insorgente, per la prima volta con le osservazioni del 5 dicembre 2014 (doc.
XIII), sostiene che la degenza iniziale avvenuta all’estero sarebbe dovuta ad
un’urgenza, rilevando che “
mentre ero via, sono stata colta da malore e mio
marito, non sapendo che altro fare, mi ha portata in una struttura in cui
vengono trattate anche malattie tumorali
”, che “
il trattamento
incominciato lì d’urgenza mi ha rimessa in piedi
” e che “
A quel punto,
non ho avuto altra scelta se non tornare all’estero, non più questa volta per
un’urgenza acuta, bensì per l’emergenza nata dalle contraddizioni e dal mio
desiderio di sopravvivere e tornare sana
”.
Queste
affermazioni non sono tuttavia accompagnate da alcun substrato probatorio.
Nella documentazione medica agli atti, e meglio nelle fatture trasmesse dalla
ricorrente all’assicuratore per il rimborso delle prestazioni usufruite
all’estero, non risulta una situazione d’urgenza o di necessità del ricovero
dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero e per
quindi impedire che l'assicurata fosse costretta a rientrare anzitempo in
Svizzera come descritta in sede di osservazioni. L’11 febbraio 2013, ossia il
giorno della prima visita all’estero, il dr. med. __________
, di __________ (__________), ha diagnosticato la presenza di un “
multipel
metastasierendes Mamma Carzinom
”, ha fatturato prestazioni mediche
ordinarie (“
Erhebung der Erstanamnese, ausführliches Informationsgespr.
”;
“
Untersuchung zur Erhebung des Ganzkörperstatus
”; “
Spezifische Immuntherapie
”;
“
Infusion intravenös mehr als 30 Minuten Dauer
”; „
Infusion mit
homoöpathischer Aufbereitung
”; “
Detoxifikations-Therapie zur Elimination
freier Radikale
”; „
Blutentnahme mit Zusatzstoff
”) e la la somministrazione
di medicamenti (“
Fortecorin 4 mg Amp. 2x
”; “
Isoket Spray 1 Hub
”;
“
Einbringung von Arzneimittel 2x
”).
I giorni
seguenti (cfr. in particolare il 12, 13, 14 e 15 febbraio 2013) sono poi
continuate le somministrazioni di medicamenti (“
Fortecorin 4 mg Amp.
” e
“
Einbringung von Arzneimittel
”) e la “
Spezifische Immuntherapie”
(cfr. plico doc. 3).
L’interessata,
negli scritti del 10 giugno 2013 (doc. 5), 7 luglio 2013 (doc. 6) e 1° novembre
2013 (doc. 8), antecedenti all’emissione della decisione formale, non ha mai
fatto cenno alla presenza di una situazione di urgenza medica o di necessità
del ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno
all’estero e per quindi impedire che fosse costretta a rientrare anzitempo in
Svizzera.
Nello
scritto del mese di novembre 2013 (doc. 8), l’insorgente ha riassunto il
contenuto di una telefonata, avvenuta il 30 luglio 2013, con un funzionario
della Cassa. Quest’ultimo ha spiegato le condizioni per l’assunzione dei costi dei
trattamenti all’estero, segnatamente in caso di urgenza (doc. 8:
“[…] auf
unser im Betreff genanntes Gespräch komme ich zurück.
Hierin teilten Sie mir mit, dass die Grundversicherung KVG nur
“Notfälle” deckt wie z.B. Unfall, plötzliche und akute Krankheit in den Ferien
oder bei Auslandsaufenthalten […]
“).
Ora, neppure in quell’occasione la ricorrente ha fatto valere di
essersi trovata, nel mese di febbraio 2013, in una situazione di urgenza o che il ricovero fosse necessario dal punto di vista medico per la continuazione del
soggiorno all’estero e per quindi impedire che fosse costretta a rientrare
anzitempo in Svizzera.
Del resto, in
un successivo scritto del 25 febbraio 2014 l’assicurata ha invece affermato che
le cure all’estero erano dovute all’assenza di un’alternativa in Svizzera (doc.
16:
“[…]
Bitte haben Sie Verständnis dafür,
dass ich an einer sehr seltenen Form einer Brustkrebserkrankung leide, wofür
keine üblichen medizinischen Massnahmen in der Schweiz zur Verfügung stehen.
Nur deshalb musste ich mich im Ausland weiter behandeln lassen, weil mir in der
Schweiz keine diesbezüglichen Therapiemöglichkeiten offen bzw. stehen
“) e in sede di opposizione (doc. 19) e di ricorso (doc.
III), l’interessata non ha accennato né all’urgenza dei ricoveri, né
alla necessità del ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del
soggiorno all’estero per impedire che  fosse costretta a rientrare anzitempo in
Svizzera.
Le nuove affermazioni della ricorrente del 5
dicembre 2014
contraddicono quanto affermato in precedenza e non devono
essere qui considerate alla luce del principio della priorità della
dichiarazione della prima ora secondo cui, in presenza di due versioni
differenti, la preferenza deve essere accordata alle dichiarazioni che
l'assicurato ha dato nella prima ora, quando egli ne ignorava le conseguenze
giuridiche. Le spiegazioni fornite in un secondo tempo non possono integrare le
prime constatazioni dettagliate, soprattutto se esse le contraddicono (DTF 121
V 45 consid. 2a; SVR 2008 UV Nr. 12; RAMI 2004 pag. 546).
Tale principio non è applicabile se dall'istruttoria della causa
siano da attendersi nuovi elementi cognitivi (RAMI 2004 U 524, p. 546 consid.
3.3.4; STFA U 236/98 del 3 gennaio 2000; STFA U 430/00 del 18 luglio 2001).
Nulla impedisce pertanto di attenersi a una mutata versione dei fatti se essa
risulta maggiormente convincente e corroborata da altri elementi probatori che
il richiedente è riuscito a dimostrare con l'alto grado di verosimiglianza
richiesto dalla giurisprudenza (DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b).
Occorre poi fondarsi sulla seconda versione quando questa si
limita a completare e non contraddice la prima versione (STF U 33/07 del 20
marzo 2007).
In concreto tutti gli
elementi fattuali convergono nel senso di una programmazione delle cure
all’estero e non vi è alcun indizio né circa un’urgenza, né circa la necessità
del ricovero
dal punto di vista medico per la continuazione del
soggiorno all’estero e per quindi impedire che l'assicurata fosse costretta a
rientrare anzitempo in Svizzera.
N
ella misura
in cui un trattamento all’estero è programmato e
l’assicuratore
non ha rilasciato alcuna garanzia di copertura dei costi, le spese
restano pertanto, di principio, a carico della persona assicurata (cfr. art. 36
OAMal e art. 19 e seguenti del  regolamento (CE) n. 883/04).
2.7.   Resta da
esaminare se l’interessata avrebbe potuto effettuare le medesime cure o cure
equivalenti in Svizzera in un lasso di tempo ragionevole.
In concreto
l’insorgente, affetta da un grave carcinoma mammario (“
multipel
metastasierendes Mamma Carzinom
”), si è sottoposta ad una terapia
particolare, ossia la “
Tumor Spezifische Immuntherapie
” (TSIT).
Il medico
fiduciario della Cassa, dr. med. __________, oltre ad affermare che in Svizzera
sarebbe possibile effettuare cure equivalenti, ha affermato, sulla base di una
nota interna del 9 gennaio 2014 (cfr. doc. 13), che questo tipo di terapia
sarebbe offerto dal prof. dr. med. __________, medico capo presso il servizio
di oncologia dell’__________ di __________ (doc. 22 e 23).
Alla luce
della poco chiara risposta contenuta nello scritto del 9 gennaio 2014 (allegato
al doc. 13), questo Tribunale ha interpellato direttamente il Prof. dr. med. __________.
Dopo avergli spiegato che
il Tribunale delle assicurazioni del Canton
Ticino deve giudicare la causa di una donna nata nel 1968, affetta da un
carcinoma mammario multiplo (“Multipel metastasierendes Mamma Carzinom; Mamma
Zweit-Carzinom einer aberrierenden Mamille mit Drüsenkörper; pathologischer
Immuntoleranz; Tumor-bedingtes Trousseau-Syndrom, Eisenmangel-Syndrom”), che ha
effettuato un trattamento all’estero con la tecnica “Tumor Spezifische
Immuntherapie” e che l’assicuratore malattie ritiene che l’assicurata avrebbe
potuto effettuare il trattamento in Svizzera, utilizzando la stessa tecnica o
altre tecniche equivalenti (doc.
XVII: “
le Tribunal des
assurances du Canton du Tessin doit statuer dans une affaire concernant une
femme née en 1968, atteinte d’un carcinome mammaire multiple (« Multipel
metastasierendes Mamma Carzinom ; Mamma Zweit-Carzinom einer aberrierenden
Mamille mit Drüsenkörper ; pathologische Immuntoleranz ;
Tumor-bedingtes Trousseau-Syndrom, Eisenmangel-Syndrom ») et qui a reçu un
traitement à l’étranger avec la technique « Tumor Spezifische
Immuntherapie ».
La Caisse maladie estime que
l’assurée aurait pu suivre le traitement en Suisse, en utilisant la même
technique ou d’autres techniques équivalentes.
»),
il TCA ha chiesto allo specialista di voler precisare se la patologia di cui
soffre la paziente può essere curata all’__________, con quali tecniche
(Compresa la “Tumor spezifische immuntherapie”?) e se
la patologia di
cui soffre la paziente può essere curata in altri ospedali svizzeri (quali) e con
quali tecniche (doc.
XVII: “
1. La pathologie dont souffre la
patiente peut-elle être traitée aux HUG?; 2. Avec quelles techniques? Y compris
avec la « Tumor spezifische immuntherapie » (TSIT)? 3 La
pathologie dont souffre la patiente peut-elle être soignée dans d’autres
hôpitaux en Suisse (lesquelles) ?
Avec quelles
techniques ?
»).
Il 26
gennaio 2015 lo specialista ha affermato di aver
ricevuto lo
scritto ma di essere perplesso circa la situazione e le domande poste ed ha
rilevato che sulla base delle informazioni molto succinte fornite, questa
paziente sembra presentare un cancro del seno metastatico, la cura presa a
carico è ben codificata e può realizzarsi interamente in Svizzera. Questa
paziente sembra aver ricevuto un trattamento sperimentale all’estero in base ad
un’immunoterapia specifica antitumorale (TSIT). Questo termine generico
raggruppa innumerevoli procedure e cure e non è possibile rispondere alla
domanda con gli elementi a disposizione. Non c’è, a sua conoscenza, alcuna
immunoterapia specifica riconosciuta per il momento per il trattamento del
cancro al seno, e, con riserva di un’informazione più precisa, questo
trattamento sembra sperimentale (doc.
XVIII: “
J’ai bien reçu
votre courrier et vous en remercie. Je reste cependant perplexe par rapport à
la situation et à vos questions. Sur la base des informations très restreinte
que vous me donnez, cette patiente semble présenter un cancer du sein
métastatique, dont la prise en charge est bien codifiée e peut se réaliser
intégralement en Suisse. Cette patiente me semble avoir reçu un traitement
expérimental à l’étranger à base d’une immunothérapie spécifique antitumorale
(TSIT). Ce terme générique regroupe d’innombrables procédures et approches et
il ne m’est pas possible de répondre à votre question avec les éléments à
disposition. Il n’y a à ma connaissance aucune immunothérapie spécifique
reconnue pour l’instant dans le traitement du cancer du sein et, sous réserve
d’une information plus précise, ce traitement semble expérimental
»).
Alla luce delle spiegazioni fornite dal prof. dr. med. __________, che
questo Tribunale ha tradotto in italiano per l’insorgente (cfr. doc. XXVIII),
la quale ha affermato di non conoscere il francese (cfr. doc. XXVII),
contrariamente a quanto sostenuto dal medico fiduciario, la ricorrente non
avrebbe potuto eseguire in Svizzera la medesima cura effettuata in Germania ed
in Austria, essendo il trattamento proposto dal dr. med. __________, un
trattamento sperimentale.
A questo
proposito il medico __________, così presenta la sua terapia (cfr.: __________):
"
Die Dr __________ Tumor spezifische Immuntherapie ist eine
alternative Behandlungsmethode, die bei Krebspatienten angewendet wird.
Entwickelt wurde sie vom Dermatologen Dr. __________. Der 1944 geborene Dr. __________
hat an den Universitäten __________ und __________ gearbeitet. Schwerpunkte seiner
wissenschaftlichen Arbeit waren unter anderem die Onkologie und die
Immunologie.
Dr __________ beschreibt die “Intelligenz” der
Krebszelle und meint, daß seine Dr __________ Tumor spezifische Immuntherapie
diese überlisten kann. Mit dem Begriff “Intelligenz” ist die Eigenschaft einer
Krebszelle gemeint sich äußerlich mit einer Hülle zu “tarnen”, die dem Aufbau
einer gesunden Zelle gleicht. So wird die Krebszelle vom Immunsystem
fälschlicherweise als körpereigen erkannt und nicht bekämpft. Dies hat zur Folge,
daß sich die Krebszelle unkontrolliert vermehren kann.
Um diese “Intelligenz” zu überlisten werden im
Labor die Krebszellen von ihrer Hülle getrennt. Die nackten Krebszellen und die
Bestandteile der Hülle werden mit den Leukozyten (weiße Blutkörperchen) des
Erkrankten in Kontakt gebracht. Die Leukozyten sind Teil des Immunsystems und
erkennen die Krebszelle als körperfremd. In diesem Schritt lernen sie auch die
Schutzhülle und somit den ganzen Tarnmechanismus kennen. Sie produzieren nun
Abwehrstoffe gegen die Krebszelle und gegen die Bestandteile der Hülle. Das was
im Körper des Patienten nicht möglich war, ist somit im Labor geschehen. Mit
diesen Abwehrstoffen wird der Patient behandelt. Seine Leukozyten nehmen die
Stoffe auf und werden so über den “Feind” informiert. Die Dr __________ Tumor
spezifische Immuntherapie hat hiermit das körpereigene Abwehrsystem dazu
gebracht die Krebszellen zu erkennen und zu eliminieren.
Die Dr __________ Tumor spezifische Immuntherapie
wird in Therapiezentren in __________ und __________ durchgeführt. Die Dauer
eines Therapiezyklus beträgt bis zu drei Wochen. Pro Tag dauert die Therapie
etwa acht Stunden. Die Kosten belaufen sich auf 2000 bis 2500 Euro.
Die Dr __________ Tumor spezifische Immuntherapie
hat keine Nebenwirkungen, da nur mit körpereigenen Substanzen behandelt wird."
La questione a sapere se questo tipo di terapia, non effettuata nel
nostro Paese, è riconosciuta in Germania ed in Austria, può rimanere aperta (cfr.
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1 e 5.2).
Infatti, in
Svizzera vi sono metodi specifici di presa a carico della patologia di cui è
affetta la ricorrente (cancro al seno metastatico; cfr. doc. XVIII) e non vi
sono elementi per ritenere che
nel nostro Paese vi sia una grave lacuna
nell’offerta delle cure tali da permettere di distanziarsi dal principio della
territorialità, ossia di cure che richiedono delle tecniche altamente
specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali,
proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza
diagnostica o terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134
V 330).
L’insorgente non ha
neppure comprovato che
nel nostro Paese non avrebbe potuto
ottenere queste cure in un lasso di tempo ragionevole
.
Nulla
avrebbe di conseguenza impedito alla ricorrente di essere curata in Svizzera.
Va a questo
proposito rammentato che i
n DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come
i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno
interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2
pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux
prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal).
Orbene,
volere riconoscere agli assicurati il diritto di
farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento
altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le
migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori
specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare
significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e,
di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente
connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento
di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità
pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe
considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di
giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla
libera prestazione dei servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003,
Müller-Fauré
e Van Riet
, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio
2001,
Smits e Peerbooms
, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72
segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in
assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente
delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in
Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla
sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con
riferimento).
2.8.   Alla luce di tutto quanto
esposto è a giusta ragione che la Cassa ha rifiutato di assumersi i costi del
trattamento all’estero dall’11 febbraio 2013 al 10 febbraio 2014. In queste condizioni il ricorso va respinto e la decisione impugnata va confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti