ti_gerichte · 36.2006.117 · 2006-08-25 · it
In assenza di decisione formale della Cassa malati il ricorso al TCA è irricevibile. L'assicurato deve chiedere alla Cassa malati l'emanazione della decisione formale e la Cassa ha l'obbligo d'informare l'assicurato del suo diritto di chiedere la decisione.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.08.2006 36.2006.117
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.08.2006 36.2006.117
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.08.2006 36.2006.117

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.117
TB
Lugano
25 agosto
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 giugno 2006 di
RI 1
contro
Cassa Malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
in fatto ed in diritto
ritenuto che
RI 1 è stata
assicurata per l
'
assicurazione
obbligatoria di base delle cure medico-sanitarie presso la Cassa malati CO 1 dal
1° gennaio 2004 al 31 dicembre 2005 con una franchigia opzionale di Fr. 1
'
500.-,
il 23 e 24 agosto 2004
l
'
assicurata è stata degente
presso la Clinica __________ di __________ per un intervento chirurgico alla
mano sinistra,
la Clinica ha
fatturato direttamente all
a Cassa malati a cui era
affiliata l'assicurata
un totale di Fr. 3
'
200.- per
prestazioni
di "084 Ricostruzione legamenti caviglia" fornite a quest'ultima (doc.
A2),
l'8 ottobre 2004 la
Cassa malati ha inviato a RI 1 il conteggio delle prestazioni a dipendenza,
anche, della degenza presso la predetta Clinica (doc. 24),
da questo conteggio si
rileva che la Cassa malati ha regolarmente e direttamente pagato al fornitore
di prestazioni i Fr. 3'200.- fatturati il 27 agosto precedente, mentre all'assicurata
è stata chiesta una partecipazione di Fr. 309,40 (doc. 24),
a questo proposito, l
'
assicurata ha affermato – non riuscendo
tuttavia a comprovare questa sua allegazione - di aver ricevuto uno scritto da
parte della Cassa malati che l
'
avrebbe
sollevata dal versamento di una partecipazione ai costi derivanti dalle cure
ricevute il 23 ed il 24 agosto 2004 presso la Clinica __________, a motivo che
sia la franchigia di Fr. 1
'
500.-
sia la partecipazione massima annua di Fr. 700.- erano già state interamente
pagate,
la questione può
comunque rimanere aperta, non influenzando essa l
'
esito del presente ricorso,
con scritto del 29
novembre 2005 (doc. A3), l
'
assicurata
si è rivolta alla sua Cassa malati contestando l
'
ammontare della citata fattura del 27 agosto 2004, a motivo che il
costo totale del trattamento ricevuto alla mano – e non alla caviglia - doveva
assommare a Fr. 1
'
100.-,
con replica del 6
dicembre 2005 (doc. A4) la Cassa malati ha spiegato i parametri per la
determinazione dell
'
importo
fatturato dalla Clinica e la correttezza dell
'
indicazione "caviglia",
nella successiva
corrispondenza intercorsa fra le parti, il tema dibattuto verteva sempre
sull'esattezza dell'importo, sulla determinazione della parte del corpo operata
e del relativo codice e quindi costo da applicare, sul comportamento tenuto
dalla Cassa malati nei confronti dell
'
assicurata e su una presunta situazione debitoria di Fr. 580,10 a
carico di quest
'
ultima nei
confronti di CO 1 e di Fr. 271,45 a carico della di lei figlia, a titolo di
partecipazioni a spese mediche del 30 dicembre 2005 (docc. A5-A7),
a causa dell
'
apparente mancato pagamento di questi
importi, richiesti alla debitrice con conteggio delle prestazioni del 30
dicembre 2005 (docc. 12 e 13), il 23 maggio 2006 la Cassa malati ha fatto
spiccare dall
'
UEF di __________
nei confronti di RI 1 il precetto esecutivo n. __________ per recuperare un
credito di Fr. 580,10 oltre interessi del 5% dal 13 febbraio 2006 e di Fr. 30.-
per "
debiti dell
'
assicurazione malattia LAMal scaduti, partecipazioni + spese
amministrative
" (doc. B4),
l
'
assicurata ha formulato opposizione al PE,
con decisione del 22
giugno 2006 (doc. B5) la Cassa malati ha rigettato questa opposizione chiedendo
il pagamento della somma di Fr. 660,10 oltre interessi del 5% ed invitando l
'
assicurata a saldare il predetto importo
entro trenta giorni in caso d
'
accettazione,
oppure ad interporre un'opposizione scritta presso CO 1 in caso di disaccordo,
pena la crescita in giudicato della medesima decisione, con conseguente
legittimità per la Cassa di chiedere la continuazione dell
'
esecuzione,
l
'
assicurata non ha dato seguito a questa
decisione, né pagando il dovuto né sollevando un
'
opposizione alla Cassa (doc. XI),
di tenore simile ai
suoi precedenti scritti, in sostanza, appare essere anche l
'
atto del 5 giugno 2006 (doc. I) –
considerato come un ricorso - con cui RI 1 si è rivolta al Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni, confidando "
nei vostri preziosi consigli alfine di
poter, finalmente attirare l
'
attenzione di chi di dovere su una situazione che sta degenerando…
",
la ricorrente non ha preteso
comunque "
di venir esonerata dai miei obblighi nei suoi confronti… non
attendo altro che un conteggio chiaro nel quale appaiano tutti i miei
versamenti, tutti i rimborsi ai quali ho diritto e le eventuali quote a mio
carico sull
'
eccedenza
della franchigia di franchi 1
'
500 (ossia il 10% fino ad un massimo di fr. 700). Non appena sarò in
possesso di questo documento, dopo i dovuti controlli, non esiterò a pagare
quanto correttamente richiestomi…
",
il Giudice delegato
del
TCA
ha invitato la
ricorrente a completare il suo ricorso, producendo la decisione impugnata e
meglio illustrando tanto la fattispecie quanto le sue conclusioni (doc. II),
con scritto del 24
giugno 2006 (doc. III) la ricorrente ha esposto le sue censure riguardo ad un
presunto errato calcolo del costo del trattamento prestatole il 23 ed il 24
agosto 2004 presso la Clinica __________ di __________ (Fr. 1
'
100.- anziché Fr. 3
'
200.-) in apparente violazione sia della convenzione del 13 agosto
2003 fra questa clinica e Santésuisse sia dell
'
art. 21 LAMal portante sull
'
obbligo di vigilanza fatto alle Casse malati stesse,
invocando l
'
art. 13 LAMal, l
'
insorgente ha inoltre impugnato la legittimità del citato PE fatto
spiccare nei suoi confronti, contestando l
'
importo richiesto di Fr. 580,10 ed illustrando il calcolo che, a suo
dire, avrebbe dovuto essere eseguito per quanto concerne le spese mediche sorte
nel 2005,
l
'
assicurata ha concluso che a suo carico
dovrebbe essere posta al massimo la somma di Fr. 98,70, ossia la partecipazione
del 10% su un importo di Fr. 987,10 (Fr. 407.- + Fr. 580,10),
la stessa ha infine
evidenziato l
'
esistenza di un
credito a suo favore di Fr. 103,35 concernente prestazioni del 2004, perciò ha
chiesto che CO 1 ritiri il PE n. __________ e che le invii un conteggio
dettagliato di chiusura e degli eventuali rimborsi,
con risposta di causa
del 26 luglio 2006 (doc. VII), la Cassa malati ha osservato che la procedura
avviata dalla ricorrente divergerebbe dai dettami fissati dalla LPGA ed
andrebbe quindi respinta in ordine, così pure nel merito sul quale la convenuta
si è dettagliatamente chinata,
nello scritto
successivo l
'
insorgente ha
ribadito, in sostanza, le medesime allegazioni, sviluppandole ulteriormente
(doc. IX),
considerato che
la presente vertenza
non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad
esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove),
perciò il
TCA
può decidere
nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,
I 707/00),
giusta l
'
art. 49 cpv. 1 LPGA (Legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1°
gennaio 2003, che regola a livello nazionale la procedura adottabile nell
'
ambito di tutte le assicurazioni sociali –
eccetto le problematiche della previdenza professionale), nei casi di
ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l
'
interessato, l
'
assicuratore
deve emanare per iscritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e
ingiunzioni. Le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai
rimedi giuridici. Devono essere motivate se non corrispondono interamente alle
richieste delle parti,
per l'art. 52 cpv. 1
LPGA, le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA dall’assicuratore malattia
possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione presso il
servizio che le ha notificate. L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le
decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono
motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Secondo
l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non
sono accordate ripetibili,
contro le decisioni su
opposizione pronunciate dall
'
amministrazione
l’assicurato ha ancora la possibilità di aggravarsi mediante ricorso (art. 56 cpv.
1 LPGA) al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni competente (art. 57 LPGA);
il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda
dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione (art. 56
cpv. 2 LPGA),
l
'
art. 60 cpv. 1 LPGA prevede che il ricorso
deve essere interposto entro 30 giorni dalla notificazione della decisione o
della decisione contro cui l
'
opposizione
è esclusa,
in merito alla
procedura appena esposta va precisato che l’amministrazione, se v
'
è disaccordo con l
'
assicurato su prestazioni, crediti e ingiunzioni, deve emanare,
a
fronte della richiesta dell’assicurato medesimo
(
Kieser
,
ATSG-Kommentar, pag. 486 e seg., note 9-13 ad art. 49), una formale decisione
passibile d’opposizione. Successivamente, la decisione emessa sull’opposizione
può essere impugnata al Tribunale delle Assicurazioni mediante ricorso,
a questo proposito va
rilevato che per l
'obbligo d'informazione e di
consulenza fatto espressamente all'amministrazione in virtù dell'art. 27 cpv. 2
LPGA, spetta
comunque
a quest'ultima
avvisare i propri assicurati di richiedere una decisione scritta in caso di
disaccordo su una questione (
Kieser
, op. cit., pag. 486, nota 10 ad art.
49), circostanza verosimilmente non realizzatasi,
nella fattispecie non
è stata emessa dalla Cassa malati alcuna decisione impugnabile e neppure è
stata formalmente richiesta dalla ricorrente all’assicuratore l
'
emanazione di una decisione in questo senso,
di conseguenza, nella
misura in cui il ricorso va interpretato quale contestazione delle risposte
fornite dalla Cassa malati riguardo ad una presunta errata determinazione del
costo della nota degenza di due giorni presso la Clinica __________, esso va
dichiarato irricevibile in assenza di una decisione formale impugnabile dell
'
assicuratore portante su questo oggetto,
gli atti vanno quindi trasmessi
alla Cassa malati per l
'
emanazione
di una decisione formale sulle questioni sollevate dalla ricorrente nello
scritto del 5 giugno 2006,
contro questa decisione
l
'
assicurata potrà, se lo
riterrà opportuno, interporre entro trenta giorni opposizione alla Cassa stessa
e contro l
'
eventuale decisione
su opposizione che CO 1 emetterà potrà semmai, nel medesimo lasso di tempo,
formulare ricorso presso questo Tribunale,
nella misura in cui il
ricorso tende alla cancellazione dell
'
esecuzione in corso (PE n. __________), neanche in questo caso è
data una competenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni,
la ricorrente avrebbe
infatti dovuto contestare i crediti vantati da CO 1 nei suoi confronti (Fr.
580,10 diventati Fr. 660,10) mediante l
'
inoltro di un
'
opposizione
presso la stessa Cassa malati entro trenta giorni dall'emanazione della decisione
di rigetto dell
'
opposizione del
22 giugno 2006 (doc. B5), come espressamente menzionato in quell
'
atto amministrativo,
l
'
assicurata non può contestare in questa
sede di non essere debitrice di tale somma, facendo difetto in questa evenienza
una decisione su opposizione della Cassa malati,
anche questa censura
va dunque dichiarata irricevibile,
gli atti vanno quindi trasmessi
d
'
ufficio per competenza ad CO
1 per i suoi incombenti, ovvero per l
'
emanazione di una decisione su opposizione, siccome la censura della
ricorrente sollevata davanti al
TCA
, istanza incompetente, va comunque considerata come una valida (art.
39 cpv. 2 LPGA) e tempestiva (art. 38 cpv. 4 lett. b LPGA) opposizione alla
decisione del 22 giugno 2006 di rigetto dell
'
opposizione al noto PE,
infine, l'atto di RI 1
non può neppure essere accolto quale reclamo per denegata giustizia, non avendo
palesato CO 1 un ingiustificato ritardo nel proprio agire,
stando così le cose,
lo scritto del 5 giugno 2006 di RI 1 deve essere respinto nella misura in cui è
ricevibile, senza attribuzione a suo carico né di tasse né di spese di
giustizia.
Per questi motivi,
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso del 5 giugno 2006 è
respinto
nella misura in cui è ricevibile.
§   Gli
atti sono trasmessi alla Cassa malati CO 1 affinché proceda, nell
'
ambito delle sue attribuzioni, con l
'
emanazione delle decisioni di sua
competenza.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti