ti_gerichte · 35.2001.86 · 2001-09-26 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2002 35.2001.86
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2002 35.2001.86
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2002 35.2001.86

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2001.00086
mm
/cd
Lugano
1 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 dicembre 2001
di
__________
,
rappr. da: lic.iur. __________,
contro
la decisione del 26 settembre 2001
emanata da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 26
agosto 1999, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di operaio
e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - nel
rialzarsi di scatto, ha battuto il capo contro una struttura metallica
orizzontale appartenente ad un macchinario per la produzione delle caramelle.
Il giorno
stesso del sinistro, l'assicurato è stato accompagnato presso il Servizio di PS
dell'Ospedale regionale di __________, dove i sanitari hanno diagnosticato una
contusione della testa ed un trauma del tipo "colpo di frusta" al
rachide cervicale. Dal profilo terapeutico, gli è stato prescritto l'utilizzo
di un collare morbido e l'applicazione di cerotti Flector (cfr. doc. _).
__________
ha presentato una totale inabilità lavorativa fino all'8 settembre 1999. La
cura medica è invece stata dichiarata chiusa il 17 settembre 1999 (cfr. doc.
_).
L'__________
ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
1.2.   Nel corso
del mese di febbraio 2001, l'assicurato ha comunicato all'Istituto assicuratore
di avere lamentato, nel frattempo, ulteriori disturbi e di essersi sottoposto,
nell'agosto 2000, ad un intervento operatorio presso l'Ospedale di __________
(cfr. doc. _).
Esperiti
i necessari accertamenti, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 14
marzo 2001, ha negato l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra,
da un lato, i disturbi localizzati alla schiena, alla mano ed al piede destri
e, dall'altro, l'evento traumatico dell'agosto 1999 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dalla lic. iur. __________ per conto
dell'assicurato (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 26 settembre
2001, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr.
doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 21 dicembre 2001, __________, sempre patrocinato dalla
lic. iur. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a versargli
ulteriori prestazioni a dipendenza dei disturbi annunciati nel mese di febbraio
2001 (cfr. I, p. 6).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…)
1.
Affinchè
l'assicuratore
LAINF
si prenda
a
carico la cura
delle
conseguenze
infortuni­stiche
e
garantisca le
altre
prestazioni
stabilite dalla legge,
è
necessario che
i
disturbi
lamentati abbiano un rapporto causale con l'infortunio.
In
caso
di conseguenze organiche non
è
nemmeno necessario
dimostrare l'adeguatezza del rapporto causale,
se a
livello
medico
è
manifesto
il
rapporto
causale naturale
(U.
Meyer-Blaser,
Kausali­tätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, SZS 1994, pag.
99).
II medi­co deve dunque dimostrare che "
die durch den Unfall gesetzte Schädigung den
Eintritt des geklagten organischen Befundes, zumindest teilursächlich, bewirkt
hat"
(U.
Meyer-­Blaser,
op.cit., pag. 101),
tenendo presente che la prova
è
data
secondo
il
principio della verosimiglianza preponderante.
Nel nostro
caso i medici che hanno avuto in cura l'assicurato hanno sufficientemente
dimostrato che la problematica degenerativa è stata scompensata dal traumatismo
incri­minato, in quanto prima dell'incidente l'assicurato non avrebbe mai
avvertito alcun disturbo alla schiena. In special modo il Dr. __________,
specialista in neurologia, dopo aver visitato l'assicurato il 29.03.2001 è giunto
alla conclusione che "
l'area malacica
si sia determinata esclusivamente in seguito al precipitare delle alterazioni
discoartrosiche causate e/o aggravate dall'evento traumatico del
26.09.1999".
(…)
2.   L'assicuratore LAINF può però limitare nel
tempo le proprie prestazioni se dimostra che l'alterazione patologica
preesistente (anche se latente) pur senza l'infortunio avrebbe portato allo
stesso danno della salute, per cui l'evento infortunistico non gioca più nessun
ruolo. Si tratta cioè di stabilire la data a partire dalla quale è raggiunto il
cosiddetto
status quo sine.
Secondo la decisione qui impugnata la
__________
ritiene che simile stato venne raggiunto già nel
giugno
2000,
senza però basarsi su dati medici pertinenti, bensì
sul
solo
parere del loro medico di circondario, che
ha
stilato
un apprezzamento sulla base dei documenti medici presenti nell'incarto, senza
aver mai visitato l'assicurato stesso. Orbene la prova dei raggiungimento dello
status
quo
sine
dev'essere fornita secondo
il
principio
della verosimiglianza preponderante
("Das
Erreichen des Status quo ante bzw. Status quo
sine
muss zuverlässig, d.h. mit dem in der Sozialverischerung üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben sein. Der Beweis geht
zulasten des Versicherers und ist oftmals schwer zu erbringen", R.
Wipf, Koordinationsrechtliche Fragen des
UVG, SZS 1994, pag. 12).
3.   In un primo tempo la __________ ha ritenuto
che tra i disturbi lamentati e l'infortunio occorso non sussistesse nessun
rapporto di causalità. Poi, dopo la nostra opposizione, è stata riconosciuta la
causalità, ma deciso la sua estinzione già nel giugno 2000 (raggiun­gimento
dello
status quo sine)
.
Non è
mai stata ordinata nessuna visita medica da parte della ______ presso un medico
specialista, né tantomeno presso il loro medico circonda­riale. L'apprezzamento
del Dr. __________ del 28.08.2001 non è quindi da assimilare ad una perizia, e
la giurisprudenza che riconosce pieno valore probatorio ai giudizi dei medici
della __________ non può certo essere applicata. Tantomeno è corretta
l'affermazione conte­nuta nella decisione su opposizione, che i giudici non
possono attenersi ai certificati rilasciati dai medici curanti poiché
"
tendono
generalmente a rilasciare pareri a loro favo­revoli".
La sentenza citata (DTF 125 V 353) afferma
unicamente che i medici di famiglia
(Hausärzte),
e quindi non in generale tutti i medici curanti
specialisti, in caso di dubbio attestano generalmente a favore del proprio
paziente.
E
se stilati secondo le regole dettate dalla
consolidata giurisprudenza in materia, tutti i referti hanno lo stesso valore
probatorio (SVR 2001 IV 8 cons. 3a:
Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet
dies,
dass der
Sozialversicherungsrichter
alle
Beweismittel,
unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu
entscheiden hat, ob
die
verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung
des
streitigen Rechtsanspruches gestatten.).
Tocca al giudice esaminarli con oggettività e
solo in caso di discordanza tra i vari referti applicare la regola
sopraccitata, accordando in pratica minore importanza alla conclu­sione del
medico di famiglia curante.
4.   Nella fattispecie, considerando che la
__________ non ha ordinato nessuna visita speciali­stica; tantomeno presso il
loro medico di circondario, che tutti i medici specialisti che hanno avuto in
cura l'assicurato ritengono che il danno alla salute sia stato causato
dall'evento del 26.09.1999 (fra tutti vedi specialmente referto 29.03.2001 dei
Dr. __________, specialista in neurologia), si ritiene che sia necessario
ordinare una perizia giu­diziaria atta a determinare l'esistenza di una
causalità tra l'evento in questione e il dan­no alla salute lamentato.
Alla luce di quanto poc'anzi esposto si
chiede che la decisione su opposizione del 26.09.2001 venga annullata e che
venga ordinata una perizia giudiziaria atta a dimostrare con la necessaria
verosimiglianza l'esistenza della causalità tra l'infortunio e il danno alla
salute; o l'eventuale raggiungimento dello
status quo
sine.
"
(I)
1.4.   L’assicuratore
LAINF convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame,
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(III).
1.5.   Con
ordinanza del 20 febbraio 2002 (VI), il TCA ha ordinato l’allestimento di una
perizia medica giudiziaria a cura del dottor __________, spec. FMH in
neurochirurgia, già __________ presso il Reparto di neurochirurgia
dell'Ospedale cantonale di __________.
1.6.   In data 19
luglio 2002, il perito ha consegnato al TCA il proprio referto (XIII), il quale
é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XIV).
L’__________
ha preso posizione il 14 agosto 2002 (XVIII + bis), contestando le risultanze
della perizia giudiziaria sulla scorta dell’apprezzamento del 6 agosto 2002
espresso dal dottor __________, medico di circondario a __________.
L’assicurato,
da parte sua, ha presentato le proprie osservazioni il 20 agosto 2002 (XIX).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi apparsi
posteriormente alla chiusura del caso, ovvero dopo il mese di settembre 1999,
si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con
l'infortunio del 26 agosto 1999.
2.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.   In virtù
dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze
tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato.
Rilevante
é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001
nella causa H., U 122/00).
2.5.   Nella
presente fattispecie, l’assicuratore LAINF convenuto ha deciso di negare il
proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi oggetto dell'annuncio di
ricaduta del febbraio 2001 (cfr. doc. _), fondandosi essenzialmente
sull’opinione espressa dal proprio medico di circondario, il dottor __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, a mente del quale l'evento infortunistico
del 26 agosto 1999 ha peggiorato soltanto transitoriamente una situazione di
per sé preesistente.
Queste,
segnatamente, le considerazioni contenute nel suo rapporto del 28 agosto 2001:
"
(…)
L'assicurato inizialmente ha picchiato la testa in maniera
abbastanza forte. Molto probabilmente ha anche distorto lievemente la colonna
cervicale, sicuramente con un danno degenerativo già preesistente.
Dopo un certo periodo l'assicurato ha potuto cominciare a lavorare
al 100%. Saltuariamente accusa una sensazione di formicolio alla mano destra.
Quasi
un anno dopo l'infortunio è subentrato
un peggioramento con dapprima problemi deambulatori bilaterali e trascinamento
del piede destro e con in seguito appari­zione di episodi cronici all'arto
inferiore destro.
L'esame di RM del 3.8.2000 ha evidenziato una
cervico-disco-artrosi a livello C5/C6 e focolaio puntiforme nel midollo
cervicale sulla limitante caudale di C5 di verosimile base malacica.
Secondo il neurologo dr. __________ l'assicurato ha sofferto
chiaramente di problemi radicolari (cervico-brachialgia a destra) e di una
sensazione di formicolio alla mano destra.
Contrariamente al nostro parere, il dr. __________, riteneva indicata
l'esecuzione di una risonanza magnetica o di una TAC inizialmente alfine di
escludere il dubbio clinico.
A nostro parere, una sensazione di formicolio non pone
l'indicazione per una riso­nanza magnetica o per una TAC in quanto non ha
nessuna conseguenza chirurgica. Secondo l'assicurato questa sensazione di
formicolio non era presente di continuo e quindi poteva lavorare normalmente.
Sono anche dell'avviso che l'area di sofferenza midollare di
verosimile base mala­cica è determinata esclusivamente dalla conseguenza di
alterazioni disco-artrosiche.
Probabilmente il trauma ha transitoriamente aggravato il danno
preesistente però dopo un certo periodo, precisamente con la comparsa dei
problemi soprattutto agli arti inferiori, la causalità con il trauma è estinta.
La malacia del midollo è una malattia causata dalle alterazioni
disco-artrosiche. L'assicurato però ha sofferto subito di una
sensazione di formicolio alla mano de­stra presente tuttora anche dopo
l'effettuazione di un intervento. L'argomentazio­ne del dr. __________ non può
essere esatta, altrimenti la malacia era già presente al giorno del trauma (per
lo sviluppo di una malacia ci vogliono dei mesi o
addirit­tura degli anni).
Il caso è quindi da rifiutare per causalità estinta all'inizio del
primo avveni­mento con i sintomi all'arto inferiore e insicurezza della
deambulazione, dei clo­ni, ecc."
(doc. _)
L'insorgente,
da parte sua, ha contestato la tesi difesa dall'Istituto assicuratore
convenuto, o per meglio dire dal proprio medico di circondario, facendo
specialmente riferimento alle conclusioni contenute nel rapporto del 29 marzo
2001 del dottor __________, specialista in neurologia a __________ (I):
"
L'anamnesi
evidenzia la comparsa di chiari segni di sofferenza
radicolare solo dopo l'evento traumatico (il Paziente ha avvertito
per la prima volta
in
quella occasione intensa e repentina
cervico-brachialgia destra).
Da quell'istante è comparsa una sensazione di formicolio alla mano
destra, che è poi perdurata nel tempo.
Durante il ricovero in P.S. all'Ospedale di __________, nonostante
la patologia dichiarata dal Paziente evidenziasse una chiara sofferenza
radicolare acuta, non sono stati effettuati accertamenti idonei ad escludere il
dubbio clinico (TAC o RMN) ma solo generiche ed in questo caso non utili Rx
rachide. Solo alla comparsa nei mesi successivi di chiari segni di sofferenza
midollare è stato effettuato esame di R.M.N. rachide cervicale, con evidenza di
un focolaio puntiforme iperintenso in T2 contenuto nel midollo cervicale prospiciente
la limitante caudale C5 ed espressivo di sofferenza parenchimale su verosimile
base malacica.
In conclusione, l'area di sofferenza malacica è compatibile con
l'esame obiettivo odierno e con la conseguente sintomatologia agli arti
inferiori riferita dal Paziente. Vista l'anamnesi con il preciso evolversi
cronologico degli eventi elidici successivi al trauma e soprattutto la presenza
di una "più  inusuale" area di sofferenza midollare di verosimile
base malacica per una patologia disco-artrosica a genesi puramente
degenerativa, ritengo altamente probabile che tale area malacica si sia
determinata esclusivamente in seguito al precipitare delle alterazioni
discoartrosiche causate e/o aggravate dall'evento traumatico del 26-8-99."
(doc. _)
2.6.   Proprio allo
scopo di finalmente chiarire la fattispecie da un profilo eziologico, questa
Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’esecuzione al dottor
__________, spec. FMH in neurochirurgia, già __________ del reparto di
neurochirurgia dell’Ospedale cantonale di __________.
Si dirà
immediatamente che il perito giudiziario - dopo aver ricostruito, in maniera
minuziosa, l’anamnesi dell'assicurato (cfr. XIII, 2-5) ed averne altrettanto
puntualmente descritto lo
status
, clinico e radiologico, a livello della
colonna vertebrale (cfr. XIII, p. 5-7) - si è scostato dalla tesi difesa
dall'Istituto assicuratore convenuto, sostenendo che l'infortunio assicurato
deve essere ritenuto parzialmente responsabile dei disturbi accusati da
__________ a contare dal febbraio 2000, esacerbatisi a partire da maggio/giugno
2000, nel senso che esso ha causato un aggravamento direzionale di una
stenosi del canale spinale cervicale (alterazione preesistente di natura
degenerativa):
"
Teilen Sie die Schlussfolgerungen 28.08.2001
von Dr. __________?
Wenn nein, aus welchen Gründen
?"
Ich teile die Schlussfolgerungen von Dr.
__________ im Bericht vom 28.08.2001 nicht. Es bestanden Brückensymptome. Die
neurologische Verschlechterung, beginnend schon im Februar 2000 und mit akuter
Exazerbation ab Mai/Juni 2000 ist nicht altersentsprechend. Die ärztliche
Betreuung war nicht adäquat. Die persistierenden Nacken-/Armschmerzen und die
Parästhesien hätten regelmässig kontrolliert werden sollen. Diesbezüglich wäre
ein MRI oder TAC der HWS zu einem früheren Zeitpunkt sehr sinnvoll gewesen.
Dadurch wären den Restbeschwerden des Patienten grössere Bedeutung beigemessen
worden, und es wäre früher eine operative Intervention in Betracht gezogen
worden. Der Unfall hat somit nicht zu einer vorübergehenden, sondern zu
einer dauerhaften Verschlimmerung des Vorzustandes geführt"
(XIII,
risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).
A
proposito del danno neurologico ("… residuelle Hypästhesie und Dysästhesie
im Bereich der Hand rechts mit Hyperpathie an den Kleinfinger beidseits und
leichter Lähmung des rechten Beines, …", XIII, risposta ai quesito n. 1 di
parte ricorrente e n. 1 di parte convenuta), secondo il dott. __________ la
situazione è da considerare ormai stabilizzata, non essendovi un trattamento
suscettibile di condurre ad un sensibile miglioramento (cfr. XIII, p. 13:
"Bezüglich der neurologischen Schädigung gibt es keine Behandlung, welche
eine namhafte Besserung herbeiführen könnte. In diesem Sinne ist ein Endzustand
erreicht").
L'esperto
designato dal TCA ha, d'altro canto, spiegato che per quanto concerne invece i
dolori lamentati al collo ed al braccio destro (cervicobrachialgie a destra),
lo
status quo sine
a margine dell'infortunio assicurato - responsabile
dunque di un peggioramento soltanto transitorio - è stato raggiunto 3
mesi dopo l'intervento operatorio dell'agosto 2000, per la precisione il 17
novembre 2000:
"
Welche dieser Erscheinungen sind mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit hingegen durch den Unfall vom
26.08.1999 lediglich erschwert worden? Wann wäre in diesem Fall der sogenannte
status quo sine /status quo ante erreicht worden?"
Die belastungsabhängigen Nacken- und Armschmerzen
rechts (Cervicobrachialgie rechts) auf Grund der degenerativen Veränderungen an
der HWS wurden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch
den Unfall vom 26.08.1999 lediglich erschwert. Diesbezüglich ist drei Monate
nach der Operation, also am 17.11.2000, der Status quo sine erreicht"
(XIII,
risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente).
Il dottor
__________ ha pure saputo illustrare - con dovizia di argomenti - le ragioni
che lo hanno condotto a formulare le sue  conclusioni:
"
(…)
Am 26.08.1999 schlug der Patient beim
Sich-Aufrichten aus gebückter Stellung. mit dem Hin­terkopf gegen eine
Metallstruktur einer Maschine. Dabei erlitt er ein HWS-Trauma. Es kam sofort zu
heftigen Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen in den rechten Arm und die rechte
Hand, verbunden mit Kribbelparästhesien. Es erfolgte die notfallmässige
Hospitalisation im Spital in __________. Dort wurden nur eine Kontusion des
Kopfes und ein Schleudertrauma
dia­gnostiziert und der Patient mit einem weichen
Kragen und einem Kältewickel nach Hause und in die hausärztliche Betreuung
entlassen. Die Armschmerzen und die Kribbelparästhesien wur­den offenbar nicht
weiter beachtet. Diese persistierten jedoch weiter, sodass der Hausarzt
Dr.
__________
in seinem Zeugnis vom 30.08.1999 weiterhin eine
cervico-brachiale Radikulopathie festhielt. Er verordnete noch absolute Ruhe
während zehn Tagen. Trotz Schmerzen nahm der offensichtlich eher indolente
Patient (wie auch der weitere Verlauf zeigen wird) am 09.09.1999 seine
berufliche Tätigkeit wieder auf. Es traten immer wieder "Schläge" im
Nacken auf mit Ausstrahlungen in Arme und Beine, was ein alarmierendes Zeichen
einer Rückenmarkskom­pression bedeutet. Erst im Februar 2000 suchte der Patient
wieder seinen Hausarzt auf, weil ihn eine Schwäche im rechten Fuss (Nachziehen
und Stolpern) störte. Dies stand jedoch bei der Konsultation beim Hausarzt am
14.02.2000 offenbar eher im Hintergrund. Es wird die Cer­vicobrachialgie
beschrieben. Daneben standen jedoch Fieber und Bauchschmerzen im Vorder­grund.
Im Mai 2000 gesellte sich eine chronische Bronchitis dazu. In dieser Zeit nahm
die Fusslähmung weiterhin zu, die dann erst am 30.06.2000 vom Hausarzt in
seinem Bericht ro­tiert wurde und schliesslich zur Überweisung an den
Neurologen
Dr. __________
führte. Dieser stellte eine
rechts betonte Paraprese fest und verordnete richtigerweise eine Kernspintomo­graphie
der HWS (etwas überraschend auch des Schädels und der LWS). Diese Untersuchung
ergab nun endlich die Diagnose einer degenerativ bedingten Spinalkanalstenose
im Cervical­bereich mit einem malazischen Herd, was die Symptomatologie
erklärte. Es erfolgte
richtigerweise die Überweisung an die
Neurochirurgische Klinik in _______
,
wo diese
cervicale
Stenose am 17.08.2000 lege
artis
operiert
wurde. Entsprechend kam es zu einer deutlichen neurologischen Besserung. Diese
blieb allerdings auf Grund der stark verzögerten Diagnose­stellung
unvollständig. Trotzdem ist der Patient fähig, sein Sportgeschäft zum grössten
Teil selbständig zu führen.
Die soziale und die persönliche Anamnese sowie die
Familienanamnese zeigen keine Beson­derheiten.
Die
Untersuchung
ergibt im wesentlichen noch
eine leichte Sensibilitätsstörung in den Fin­gern IV und V rechts mit einer
dysästhetischen/hyperpathischen Zone an der Aussenseite des rechten
Kleinfingers im Sinne eines neuropathischen Schmerzes, diskret auch am linken
Klein­finger. Dies ist ein typisches residuelles Zeichen einer
Rückenmarksschädigung im Sinne von
De-Afferenzierungsschmerzen (= Phantomschmerzen).
Ferner findet sich noch eine leichte Schwäche im rechten Bein mit Hyperreflexie
als residuelle Schädiung der Pyramidenbahn (= motorische Bahn im Rückenmark).
Es finden sich keine Hinweise auf eine Aggravation. Der Krankheitsverlauf und
die Beschwerden werden zurückhaltend geschildert. Entsprechend übertrifft die
Arbeitsfähigkeit die Erwartungen im ganzen Verlauf.
Die
Röntgenbilder
der HWS zeigen eine
deutliche Stenose des Spinalkanals von C4 - C6/C7, am ausgeprägtesten auf Höhe
C5/C6 in Folge Diskusprotrusionen, Spondyiosen und Uncar­throsen. Dabei handelt
es sich um degenerative Veränderungen der HWS, welche sich über Jahre
entwickelten. Daneben findet sich ein punktförmiger hypodenser Herd im
Rückenmark auf Höhe C5/C6. Dieser kann auf Grund der chronischen
Rückenmarksirritation wegen der
Spi­nalkanalstenose entstanden sein oder anlässlich
des
HWS-Traumas im Sinne eines kleinen Kontusionsherdes,
wobei letzteres wahrscheinlicher ist auf Grund der Form (punktförmig) und des
Auftretens dazu passender Symptome (Kribbelparästhesien in Arm und Hand).
Die postoperativen Röntgenbilder zeigen einen
regelrechten postoperativen Status im Segment C5/C6 mit Reduktion der
Rückenmarkskompression, unveränderte degenerative
Veränderun­gen in den angrenzenden Segmenten ohne
Kompression des Rückenmarkes.
Zur Unfallkausalität:
Bei dem Patienten liegt eine deutliche, degenerativ
bedingte Stenose des cervicalen Spinalka­nals vor, welche vor dem Unfall zu
keinerlei Beschwerden führte. Dies ist wohl etwas erstaun­lich. Es ist jedoch
bei dem offensichtlich indolenten Patienten vorstellbar, dass er normale,
belastungsabhängige Nackenschmerzen nicht weiter beachtete. Es ist auch
bekannt, dass recht ausgeprägte degenerative Veränderungen über sehr lange Zeit
symptomlos (= stumm) bleiben können, und dann eines Tages spontan oder im
Rahmen eines mehr oder weniger starken Traumas schmerzhaft resp. symptomatisch
werden. Bei dem Patienten trifft nun die zweitgenannte Variante zu. Es traten
bei dem Unfall sofort die Zeichen einer neuralen
Schädi­gung mit Kribbelparästhesien auf. Dies
bedeutet, dass eine bildgebende Untersuchung (MRI oder Computertomographie)
angebracht gewesen wäre. In Anbetracht des Alters des Patien­ten bestand der
dringende Verdacht auf das Vorliegen einer Diskushernie. Bei diesem Patien­ten
wäre so die Spinalkanalstenose zum Vorschein gekommen. Dies hätte nicht direkt
thera­peutische Konsequenzen gehabt. Auf Grund der vorgängigen
Beschwerdefreiheit wäre - auch in Kenntnis dieses Befundes - als erstes eine
konservative Behandlung angezeigt gewesen. Es wäre aber intensiver und
konsequenter behandelt worden. Insbesondere wäre bei Therapiere­sistenz
spätestens nach drei bis vielleicht sechs Monaten eine operative Intervention
in Be­tracht gezogen worden. Es ist akzeptabel, dass nicht sofort ein MRI
durchgeführt wurde. Bei weiterer Persistenz der Beschwerden wäre ein solches
jedoch nach ein bis zwei Monaten ab­solut indiziert gewesen. Der Hausarzt hätte
meines Erachtens darauf aufmerksam gemacht werden sollen, den Patienten
diesbezüglich weiter zu kontrollieren. In diesem Sinne fand bei dem Patienten nicht
eine optimale Betreuung statt.
Es ist allerdings zu bemerken, dass der
offensichtlich indolente Patient die berufliche Tätigkeit aufnahm und den Arzt
nicht mehr aufsuchte. Dieser wurde erst wieder im Februar 2000 kon­sultiert.
Wesentlich ist nun das Geschehen in diesem Intervall. Der Patient gibt
.
meines Erach­tens glaubwürdig an, dass weiterhin Nacken- und Armschmerzen sowie
Kribbelparästhesien bestanden, und es scheint, dass auch schon wesentlich
früher als im Februar 2000
Schwierig­keiten mit dem rechten Fuss aufgetreten
waren. Eine Persistenz der Beschwerden ist auch auf Grund der eindrücklichen
Stenosierung des Spinalkanals und der Foramina erklärbar. Ich
ge­lange deshalb zur Ansicht, dass in dieser Zeit -
von der Wiederaufnahme der Arbeit bis Fe­bruar 2000 -
Brückensymptome
vorlagen.
Die Verschlechterung im Sinne einer sich anbahnenden
partiellen Querschnittlähmung des Rückenmarks (rechts betonte Paraparese,
Parästhesien im rechten Arm) sind einerseits eine Folge der
Rückenmarkskompression durch die knöcherne Stenose des Spinalkanals. Anderseits
spielen vaskuläre Faktoren (Durchblutungsstörungen) durch Kompression der
art.
spinalis
an­terior (= Rückenmarksarterie) eine Rolle, was
insbesondere das akute Geschehen nach Juni 2000 erklärt.
Eine derartige Entwicklung des Grundleidens stellt
sich in der Regel erst im höheren Alter nach 60 Jahren ein. Das Auftreten
solcher
Lähmungserscheinungen im Alter von 38 Jahren ist sehr ungewöhnlich
.
Dieser Umstand lässt es, zusätzlich zu den Brückensymptomen, als wahrscheinlich
erscheinen, dass der Unfall und der dadurch höchst wahrscheinlich entstandene
Kontusionsherd eine Rolle spielen. Anders ausgedrückt: Die mässig ausgeprägte
cervicale
Spi­nalkanalstenose würde ohne den Unfall erst wesentlich später
zu einer Rückenmarksschädi­gung führen. In diesem Sinne hat der Unfall zu einer
richtunggebenden Verschlechterung des krankhaften Vorzustandes
geführt,
sodass der Unfall eine Teilursache darstellt.
Zusammenfassend
begründe
ich dies also mit der nicht ganz optimalen (adäquaten) Be­handlung, dem
Vorliegen von Brückensymptomen und einem von der Norm abweichenden
Spontanverlauf der Grundkrankheit.
Meine Meinung unterscheidet sich somit von
derjenigen des Kreisarztes
Dr. __________
. Ich kann jedoch
seine auf Grund der medizinischen Akten erfolgte Beurteilung teilweise
verstehen, weil daraus die Brückensymptome nicht hervorgehen (ausser im
Inspektorenbericht, doc. _). Diesbezüglich wäre eine kreisärztliche
Untersuchung wahrscheinlich doch hilfreich gewesen. Andererseits beweist der
Umstand, dass sich das Grundleiden über Jahre entwickelt hat, nicht eine
vorübergehende Verschlimmerung durch den Unfall. Eine solche müsste mit der
Unfall­schädigung in Bezug gebracht werden, und diese war in Anbetracht der
Sensibilitätsstörungen in Arm und Hand nicht harmlos.
Die Meinung von
Dr. __________
kann ich jedoch auch nicht teilen. Es ist einerseits richtig, dass die
Rückenmarksläsion eine Folge der degenerativen Veränderungen ist. Diese sind
jedoch durch den Unfall weder verursacht noch verstärkt worden. Hingegen kann
man sagen, dass der Un­fall, zusammen mit den degenerativen Veränderungen
(Spinalkanalstenose), zu einer vorzeiti­gen Rückenmarksschädigung führte und
mangels ärztlicher Kontrollen nicht verhindert wurde. Bei dem Patienten hätte
nicht unbedingt sofort nach dem Unfall, aber bei Persistenz der Be­schwerden
nach ungefähr zwei Monaten eine
MRI-Untersuchung durchgeführt werden sollen.
Nachtrag
:
Die Teilkausalität im Sinne einer richtunggebenden
Verschlechterung bezieht sich vorwiegend auf die Rückenmarksschädigung mit den
residuellen, teils schmerzhaften sensiblen Störungen, und auf die Beinschwäche.
Die rein vertebragenen Beschwerden, also die Beschwerden, wel­che direkt von
der degenerativ veränderten Wirbelsäule ausgehen, unterliegen einem
schicksalsmässigen Verlauf, der heute nicht mehr
unfallkausal ist. Bezüglich der neurologi­schen Schädigung gibt es keine
Behandlung, welche eine namhafte Besserung herbeiführen könnte. In diesem Sinne
ist ein
Endzustand
erreicht. Eine Verschlechterung belastungsab­hängiger
Nacken- und Schulterschmerzen und eine allenfalls dadurch zunehmend einge­schränkte
Arbeitsfähigkeit sind in Zukunft nicht unfallkausal."
(XIII)
2.7.   Unitamente
alle proprie osservazioni del 14 agosto 2002 (XVIII), l’assicuratore infortuni
convenuto ha prodotto un referto, datato 6 agosto 2002, del dottor __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica presso l'Agenzia di __________.
Egli si è
espresso in termini critici a proposito del contenuto della perizia giudiziaria
del 17 luglio 2002, dichiarando finalmente di non poterne condividere le
conclusioni:
"
L'assicurato
inizialmente ha picchiato la testa abbastanza forte. In
seguito dolo­ri un po' diffusi anche nella regione della colonna
cervicale. Ha accusato anche un lieve formicolio alla mano sinistra.
L'assicurato viene trattato giustamente con un collare molle per solo una
settimana.
Neanche due settimane dopo l'assicurato ha ripreso il suo lavoro
nella misura del 100%.
5 mesi dopo, il medico curante ha notato un'ipestesia del IV dito
della mano bila­teralmente. Dal lato medico-scientifico e dal lato ortopedico
chiaramente nessuna indicazione per fare una risonanza magnetica a causa di
mancanza di conseguenze chirurgiche.
Dal
lato medico una cura dev'essere dipendente dai sintomi (una risonanza magnetica
dovrebbe essere fatta in vista di un intervento chirurgico, per esempio per
un'ernia discale per valutare e giustificare il livello interessato).
Infine a maggio 2000 l'assicurato ha incominciato anche a lamentarsi
di cervico­brachialgia bilaterale con disestesia saltuaria.
A fine giugno si nota una certa insicurezza con il piede destro e
peggioramento del quadro clinico con lieve plegia al piede destro e parestesia
della mano al IV e V dito.
Giustamente viene fatta in questo momento anche una risonanza
magnetica della co­lonna lombare perché molto spesso un'ernia discale a questo
livello dà problemi alle gambe.
Il decorso post-operatorio dopo la discectomia il 16.8.2000
conferma questa valutazione. I problemi sono rimasti soprattutto inferiormente.
Le due risonanze magnetiche hanno evidenziato a livello cervicale
e lombare una protrusione del disco (C5/C6 e L5/S1). Durante l'infortunio però
la colonna lomba­re non era mai impedita.
Nel suo commento il dr. __________ conferma che l'assicurato
soffre di un'impressionante stenosi del canale spinale cervicale delle
foramine. Secondo lui i sintomi sono tanto spiegabili.
Lo sviluppo di una tale stenosi non succede però entro pochi mesi,
ma ci vogliono anni.
Neanche il trauma indiretto può scatenare un'ernia discale.
La risonanza magnetica, come già detto, ha evidenziato però solo
una piccola protrusione (anche lombare).
In un'altra frase scrive che vi sono anche altri fattori vascolari
che giocano un ruolo importante e spiegano l'evento acuto dopo giugno 2000.
Proprio la parola "acuto" parla però contro una
causalità tra l'evento infortuni­stico del 1999. Acuto significa che è successo
qualcosa recentemente. Personalmente sono dell'avviso che non si tratta di un
problema della circolazio­ne, perché una compressione di questa arteria
spinalis anteriore provoca una sin­drome abbastanza circoscritta (dolori e
parestesie cintoformi a livello della le­sione e disturbi del senso termico).
La causa è spesso un'ernia discale abbastanza grande e lussata.
L'argomentazione che una stenosi spinale fa problemi soltanto dopo
un'età di 60 anni non è molto valida. Spesso si trovano dei pazienti con ernia
discale già prima di 30 anni e senz'altro si possono sviluppare entro 8 anni
anche i sintomi di un canale stretto. Esistono anche diverse persone che
invecchiano prima rispetto ad altre. Un canale stretto di per sé a livello
cervicale è già raro.
In considerazione di tutti  questi punti non posso condividere
l'opinione del perito dr. __________.
Per accettare un quadro clinico come conseguenze di un infortunio
si devono avere almeno i tipici sintomi entro poche ore con una persistenza
dell'inabilità lavorativa.
Come ha già descritto anche il dr. __________ i sintomi tipici
sono subentrati dopo giugno 2000 (10 mesi dopo l'infortunio!) come un evento
acuto.
L'assicurato ha continuato a soffrire di un canale stretto a
livello cervicale e probabilmente anche dei problemi di una protrusione del
disco L5/S1 con problemi alle gambe. Si tratta di uno stato morboso e non di
una conseguenza di un infortu­nio."
(XVIII
bis)
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi
imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto,
nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per
fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352
consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una
controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso
risultato (DTF 101 IV 130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Merita
tuttavia di essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto
speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo
sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni
non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che
concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero
apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio  limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del
15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "
Ein Administrativgutachten
lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung
und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten
Expertise vergleichen
").
In
concreto, il rapporto peritale del 17 luglio 2002 non contiene contraddizioni.
Il solo
fatto che il dottor __________ - specialista nella materia che qui interessa (a
differenza del dott. __________, chirurgo ortopedico), alla cui competenza
anche l'Istituto assicuratore medesimo fa, di tanto in tanto, capo - abbia
manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto fatto dal medico di
circondario non basta ovviamente per qualificare come contradditoria la sua
perizia.
Se così
fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle
conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore
interessato esprime una diversa valutazione della fattispecie (ciò che,
naturalmente, accade con una certa frequenza, in presenza di referti peritali
sfavorevoli all'assicuratore).
D’altra
parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla
giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid.
1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in
modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame
approfondito del caso.
Lo
scrivente Tribunale non vede quindi ragioni che gli impediscano di fare proprie
le conclusioni a cui é pervenuto il dott. __________.
Pertanto,
ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il
nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la
sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute (cfr. DTF 112 V 376s.
consid. 3a; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101), può senz'altro
essere riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguata
- cfr., a quest’ultimo proposito, DTF 118 V 286 e 117 V 365 in fine) fra
i disturbi presenti posteriormente alla chiusura del caso (settembre 1999) e
l'evento traumatico dell'agosto 1999. Limitatamente alle cervicobrachiagie a
destra, la relazione di causalità naturale si è tuttavia estinta a far
tempo dal 17 novembre 2000, quando l'assicurato è reputato avere raggiunto lo
status
quo sine
.
L'incarto
va quindi retrocesso all'Istituto assicuratore convenuto, affinché proceda a
definire il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr.
dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§                                      È
annullata l'impugnata decisione su opposizione dell'__________.
§§      È
accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio
del 26 agosto 1999 ed i disturbi presenti posteriormente alla chiusura del caso
(settembre 1999), così come ai considerandi.
§§§    L'incarto
è retrocesso all'__________ affinché definisca il proprio obbligo contributivo
dal profilo
materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti