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Indennità giornaliera per malattia (LAMal). Assicuratore ha interrotto a torto il versamento delle prestazioni, anche se l'assicurato non poteva più svolgere la sua precedente attività. Assicuratore non ha assegnato termine per cambiare attività, né effettuato raffronto dei redditi


Raccomandata

Incarto
 n.36.2025.51

cs/sc

Lugano

10 febbraio 2026

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto
 dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 ottobre 2025 di

RI1,______

contro

la decisione su opposizione del 15
 settembre 2025 emanata da

CO1,______

in materia di assicurazione
 sociale contro le malattie

ritenutoin fatto

consideratoin
diritto

Ai sensi
dellart. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità,
totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o
nel campo dattività abituale. In caso dincapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in unaltra
professione o campo dattività.

È considerata
incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di
guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione,
provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo
aver sottoposto lassicurato alle cure e alle misure dintegrazione
ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di
unincapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del
danno alla salute. Inoltre, sussiste unincapacità al guadagno soltanto se essa
non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).

2.3.  Per
quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67
LAMal prevede che:

"1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi
esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65
anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un
assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.

2Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

3L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella
forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere
stipulate da:

a. datori di lavoro, per sé stessi e per i
propri dipendenti;

b. associazioni di datori di
lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei
loro membri;

c. associazioni di dipendenti, per i propri
membri."

Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal,
gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata
d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura
alla malattia e alla maternità.

Lart. 72 cpv. 1bis LAMal
prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità
lavorativa.

A norma dell'art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità
lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per
quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue
quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può
essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.

Qualora per il diritto all'indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore
di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto
dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede
che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno
720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non
è applicabile.

In caso di incapacità
lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta
per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per
la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal,
qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta
l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da
incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I
termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati
in funzione della riduzione.

2.4.  Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI  giurisprudenza
applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) è considerato incapace al lavoro colui
che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività,
oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio
di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V
283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b).

L'allora
TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la
giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza
del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione
della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF
114 V 283 consid. 1c).

Il
grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento
all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto
può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata
dall'assicurato.

L'incapacità
di guadagnosi distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa
considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato,
utilizzando la sua capacità lavorativaresiduain un mercato del lavoro
equilibrato.

L'incapacità
di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno
sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene
valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività.

Il periodo di adattamento nel singolo
caso può, entro tali limiti (cfr. tuttavia la sentenza del 7 agosto 1998, K
126/97, consid. 2c, solo parzialmente riassunta in RAMI 1998 no. KV 45 pag.
430, nel cui ambito lAlta Corte ha tutelato l'operato della precedente istanza
che aveva esteso a quasi sette mesi la durata del periodo di adattamento
[citata anche nellasentenza 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid.
3]), essere fissato tenendo conto delle circostanze concrete,
quali la difficile collocabilità sul mercato, l'età dell'assicurato, le
capacità (fisiche) residue in un'attività adatta ecc. (DTF 114 V 289 seg.
consid. 5b; SJ 2000 II pag. 440 consid. 2b; cfr. pure la sentenza citata del 7
agosto 1998, consid. 2c). Ai fini di tale esame non è per contro determinante
la durata della precedente incapacità lavorativa (cfr.Bonaz Lucile,op. cit.,
pag. 177 n. 503 con rinvio alla STF 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid.
3).

Né, per quanto è dato di vedere, il
Tribunale federale delle assicurazioni ha mai fatto dipendere l'assegnazione di
un simile periodo di transizione dall'esistenza, al momento dell'intimazione da
parte dell'assicuratore malattia, di un rapporto di lavoro (cfr.Bonaz Lucile, op. cit.,
pag. 177, n. 503 con rinvio alla STF 9C_595/2008 del 5 novembre 2008, consid.
4.1; cfr. ad es. i fatti posti a fondamento delle sentenze pubblicate in RAMI
1989 no. K 812 pag. 255 e in SJ 2000 II pag. 440).

Al termine del periodo di adattamento
il grado dincapacità di guadagno dipende dalla differenza tra il reddito che
linteressato avrebbe potuto guadagnare senza il danno alla salute (malattia) e
il reddito esigibile in unattività adeguata (cfr. sentenza 8C_889/2014 del 23
febbraio 2015, consid. 3.2; DTF 114 V 281).

2.6.  Come
visto al considerando precedente, nella misura in cui la persona assicurata è
completamente inabile al lavoro nella sua precedente attività e la sua
situazione valetudinaria è stabile, le incombe lobbligo di ridurre il danno e
di mettere a frutto la sua capacità lavorativa residua in unattività adatta e
confacente al suo stato di salute (cfr. anche sentenza 8C_702/2018 dell11
luglio 2019).

Lart.
6 cpv. 2 seconda frase LPGA prevede infatti che in caso dincapacità al lavoro
di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in unaltra professione o campo dattività.

Il
cambiamento dattività deve essere esigibile e lassicuratore deve indicare i
profili professionali o le attività esigibili per lassicurato (sentenza
8C_702/2018 dell11 luglio 2019, consid. 3.3, con riferimenti alla sentenza
8C_714/2018, consid. 4.4.4 e alla sentenza U 301/02 consid. 1.4 con rinvio alla
DTF 124 V 181 consid. 1a).

Nella
valutazione dellesigibilità del cambiamento della professione occorre valutare
se il cambiamento èoggettivamente(ossia ragionevolmente: vernünftigerweise;
cfr.Kieser,Kradolfer, Lendfersop. cit., n. 78 ad
art. 6 con rinvio alla DTF 114 V 298 dove il cambiamento di attività ordinato
dalla Cassa dopo 6 mesi non è stato messo in discussione) possibile. Ciò
significa che dal punto di vista medico-teorico lattività indicata deve poter
essere svolta, che questa attività nel mercato del lavoroconcretodeve
essere offerta in maniera sufficiente. Importante è soprattutto che lattività
possa effettivamente essere esercitata nel luogo di lavoro della persona
assicurata (cfr. DTF 134 V 23); differentemente dallassicurazione per
linvalidità non va preso in considerazione il mercato di lavoro equilibrato
teorico, poiché lesigibilità deve sempre tener conto del caso concreto (Bonaz Lucile,op. cit.,
pag. 175, n. 499;cfr. ancheKieser,Kradolfer, Lendfersop. cit., n.
83 e seguenti ad art. 6). Occorre anche esaminare se la nuova attività può
essere svolta senza misure di reintegrazione (cfr. sentenza 9C_141/2009,
consid. 2.1.1 in: SVR 2010 IV Nr. 9).

La
psichiatra ha affermato:

2.8.  Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).

Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dellamministrazione, a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
lAlta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio laffidabilità dei rapporti dei
medici interni allamministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
allamministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui allart. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
laffidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

A
questo propositola
dottrina(Häberli Ch. / Husmann D.,
Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Berna 2015, pag.
169 e seguenti) rammenta che, differentemente da quanto accade
nellassicurazione invalidità, nellambito delle indennità giornaliere per
perdita di guadagno in caso di malattia, non si fa riferimento al teorico
mercato equilibrato del lavoro. Non è sufficiente che unattività adatta sia,
dal punto di vista medico, teoricamente esigibile; la persona assicurata deve
avere la concreta possibilità di esercitare lattività leggera ed adatta al suo
stato di salute nel reale mercato del lavoro. Un determinato posto di lavoro
non deve esistere solo teoricamente, bensì anche concretamente. Considerato che
le indennità giornaliere per malattia, a differenza della rendita AI, non
costituiscono una prestazione a lungo termine, può essere fatto riferimento
solo al mercato del lavoro concreto (Anders als in der IV wird im
Krankentaggeld-Bereich nicht auf den ausgeglichenen Arbeitsmarkt abgestellt,
was sich schon aus dem Wortlaut von Art. 6 ATSG (Arbeitsunfähigkeit) gegenüber
Art. 7 ATSG (Erwerbsunfähigkeit) ergibt.Es genügt nicht,
dass eine angepasste Tätigkeit bloss medizinisch-theoretisch möglich ist; der
Versicherte muss vielmehr eine reale Chance haben, die Verweisungstätigkeit bei
gegebener Arbeitsmarktsituation real ausüben zu können. Eine entsprechende Stelle
darf also nicht nur theoretisch und statistisch vorhanden sein, sondern muss
tatsächlich existieren; die versicherte Person muss ihre Restarbeitsfähigkeit
in einer solchen Stelle sofort realisieren können. Da Krankentaggelder anders
als Invaliditätsrenten keine Langzeitleistungen darstellen, ist allein die
Bezugnahme auf den konkreten Arbeitsmarkt sachgerecht;
cfr. ancheBonaz Lucile,op. cit.,
pag. 184, n. 521).

Ora
in ambito di indennità giornaliere per malattia di diritto privato, il
Tribunale federalein una sentenza 4A_228/2019 del 2 settembre
2019, applicata più volte in ambito LCA da questo Tribunale (cfr., fra le
tante, laSTCA 36.2022.49 del 6 novembre 2023; STCA 36.2024.26 del 21
ottobre 2024),ha statuito sul caso di una persona a cui
lassicuratore, il 12 ottobre 2016, aveva rifiutato di continuare a versare le
indennità giornaliere oltre il 31 ottobre 2016 poiché, sulla base di una
perizia, era emerso che linteressato poteva ricominciare a lavorare nella
precedente attività di conducente di camion già dal 12 settembre 2016.

In seguito alla successiva perizia
giudiziaria allestita dal Tribunale cantonale, era invece risultato che
lassicurato non poteva svolgere la precedente professione di camionista, ma
unicamente unattività leggera e confacente al suo stato di salute e ciò dal
mese di agosto 2015.

Il Tribunale cantonale ha allora
condannato lassicuratore al versamento delle indennità complete fino al loro
esaurimento, anteriore alla data del giudizio cantonale, poiché lassicuratore
non aveva avvisato lassicurato del suo obbligo di ridurre il danno e non gli
aveva assegnato alcun termine per cambiare professione.

Lassicuratore ha adito il TF
contestando la decisione cantonale, poiché dalla perizia giudiziaria era emerso
che già dal mese di agosto 2015 linteressato avrebbe potuto esercitare
unattività leggera e confacente al suo stato di salute, ossia ancora prima
della notifica dellincapacità lavorativa. Inoltre, quando il 28 agosto 2018 la
perizia gli è stata trasmessa, non avrebbe più potuto assegnare un termine per
cambiare attività poiché il versamento di prestazioni non era più dattualità.

LAlta Corte ha respinto
limpugnativa, stabilendo che spetta allassicuratore notificare alla persona
assicurata lobbligo di ridurre il danno e concedergli un termine per cambiare
attività. Niente avrebbe impedito lassicuratore, nel caso di specie, di
domandare allassicurato, il quale riteneva, correttamente, di non più essere
in grado di riprendere la precedente attività, di mettersi alla ricerca di una
attività compatibile con il suo stato di salute e di assegnargli un termine a
questo scopo (consid.2.3.2: Il ressort de
l'arrêt entrepris que la recourante n'a jamais adressé à l'intimé
d'avertissement au sujet du changement de profession commandé par l'obligation
de ce dernier de diminuer le dommage causé par son invalidité et ne lui a
jamais imparti de délai pour ce faire. La recourante ne le conteste d'ailleurs
pas, se contentant de faire valoir que l'intimé était déjà apte à reprendre une
activité adaptée à ses limitations fonctionnelles avant même que son incapacité
soit signalée à l'assureur et que l'expertise judiciaire faisant état d'une
capacité de travail complète dans une telle activité n'est parvenue à
l'assurance qu'en date du 28 août 2018. Elle ne peut être suivie. Avant de se
rallier aux conclusions de l'expertise judiciaire sur ce point, la recourante
soutenait que l'intimé était apte à reprendre son activité de chauffeur poids
lourds à 100%. L'expertise judiciaire a permis d'invalider cette hypothèse, sur
laquelle la recourante fondait son refus de continuer à verser à l'intimé des
indemnités journalières, et d'établir que l'intimé n'était apte au travail que
dans le cadre d'une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles. Selon la
jurisprudence précitée, il appartient dans pareille situation à l'assureur de
rendre attentif l'assuré au changement de profession dont il estime qu'il peut
raisonnablement être attendu de l'assuré et donner un délai à ce dernier pour
s'adapter à ces nouvelles conditions. Le fait que la capacité de travail de
l'assuré dans une autre activité adaptée à son état de santé ait été établi de
manière rétroactive par une expertise judiciaire, dont il n'est pas rare que
les conclusions interviennent à un moment où le versement des indemnités
journalières n'est plus d'actualité, n'y change rien. Rien n'empêchait la
recourante de demander à l'intimé, qui estimait quant à lui - à raison - ne pas
être en mesure de poursuivre son activité, de se mettre à la recherche d'une
activité compatible avec son état de santé et de lui impartir un délai pour ce
faire. Le fait qu'en cas de désaccord entre les parties sur la question de la
capacité de travail de l'assuré un certain temps soit nécessaire avant que la
vérité judiciaire ne soit établie n'exonère pas l'assureur des devoirs
susmentionnés s'il veut pouvoir fonder sa décision de cesser l'indemnisation de
l'assuré sur la possibilité réelle de ce dernier d'exercer une autre activité
rémunérée adaptée à son état de santé).

Questo TCA non ha alcun
motivo per non applicare tale giurisprudenza anche nellambito della LAMal.

In
queste condizioni la decisione su opposizione impugnata va modificata nel senso
che linsorgente ha diritto alle indennità giornaliere per malattia anche dopo
il 15 giugno 2025 secondo le percentuali attestate dalla dr.ssa med. ______,
fino al ripristino della capacità lavorativa, in via subordinata fino
allesaurimento delle prestazioni o, in via ancora più subordinata, fino al
termine del periodo di adattamento che lassicuratore potrà assegnare
allassicurato secondo la procedura esposta in precedenza (cfr. anche consid.
2.5 e 2.6).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                 Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti