ti_gerichte · 35.2022.18 · 2022-07-11 · it
Discusso se l'assicuratore fosse legittimato a negare la revisione delle rendita in vigore, rispettivamente a negare il diritto a un'IMI aggiuntiva. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia psichiatrica)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.18
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.18
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.07.2022 35.2022.18

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.18
mm
Lugano
11 luglio 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 febbraio 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’11 gennaio 2022 emanata
da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 4 aprile 2002, RI 1,
nata nel 1964, a quel momento dipendente della __________ di __________ in
qualità d’infermiera e perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le
malattie professionali presso la __________ (ora: CO 1), è rimasta vittima di
un incidente della circolazione stradale e ha riportato un grave politrauma
(fratture a livello della diafisi e colle del femore destro, della testa della
fibula destra, del pilon tibiale destro e dell’acetabolo sinistro con
lussazione posteriore dell’anca, come pure una ferita lacero-contusa al
ginocchio sinistro, una frattura/lussazione trans-scafoidale, perilunare e
trans-triquetrale alla mano destra, un trauma toracale con pneumotorace destro
e la rottura del rene di sinistra con ematoma retroperitoneale) (doc. M 8).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Per compensare la perdita di
guadagno causata dal danno alla salute infortunistico, l’amministrazione ha
assegnato una rendita d’invalidità del 50% (RI 1 aveva nel frattempo ripreso a
lavorare presso una casa per anziani con un
pensum
del 50%).
L’assicurata è inoltre stata posta al beneficio di un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 33% (doc. A 152).
1.3.   Alla chiusura della ricaduta
assunta nel frattempo, in data 28 settembre 2015, CO 1 ha emanato una decisione
formale mediante la quale ha aumentato la rendita d’invalidità in vigore dal 50
al 70% a contare dal 1° ottobre 2015 e ha attribuito un’IMI aggiuntiva del 15%
per la problematica riguardante il rachide lombo-sacrale (doc. A 325).
Il provvedimento è cresciuto
incontestato in giudicato.
1.4.   A fronte dell’annuncio da
parte dell’assicurata di un preteso peggioramento delle sue condizioni di
salute infortunistiche (doc. A 341), l’amministrazione ha avviato una procedura
di revisione della rendita d’invalidità in vigore (doc. A 344 e A 345).
Tenuto conto delle
risultanze degli accertamenti esperiti, con decisione formale del 2 dicembre
2020, l’istituto assicuratore ha negato che fossero adempiuti i presupposti per
procedere a una revisione della rendita ex art. 17 cpv. 1 LPGA, ritenuto che
l’esigibilità lavorativa alla base dell’assegnazione della rendita del 70% non
si sarebbe nel frattempo modificata (doc. A 387).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. A 388), in data 11
gennaio 2022, CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima
decisione. Da notare che l’assicuratore ha dichiarato irricevibile la pretesa
di un’IMI aggiuntiva, in quanto rimasta completamente immotivata da parte del
patrocinatore (cfr. doc. 391).
1.5.   Con tempestivo ricorso
dell’11 febbraio 2022, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto
in
via principale
che CO 1 venga condannata a riconoscerle una rendita
d’invalidità del 100% a contare dal 17 luglio 2017 e un’IMI pure del 100%,
in
subordine
che gli atti vengano retrocessi all’amministrazione affinché
emetta una nuova decisione ai sensi dei considerandi.
A sostegno delle proprie
pretese, il patrocinatore fa valere che la decisione su opposizione impugnata sarebbe
arbitraria e insostenibile in quanto fondata sulle sole:
"
(…)
considerazioni espresse dai medici incaricati dr. med. __________ e dr. med. __________
(il quale, si ribadisce, non ha tenuto conto della nuova e rilevante
documentazione medica prodotta dall’assicurata), prescindendo da buona parte
delle osservazioni espresse dalla ricorrente, nonché dai numerosi referti
medici in atti, violando così anche il diritto di essere sentita di RI 1 e
pronunciandosi in modo del tutto arbitrario ritenendo, a torto, che non
sussisterebbero gli estremi per concludere per un peggioramento sostanziale del
suo stato di salute a’sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA.
Si evidenzia peraltro che, di nuovo arbitrariamente, i medici
fiduciari e CO 1 considerano le diverse problematiche di cui soffre
l’assicurata solo singolarmente, senza considerare anche complessivamente il
peggioramento delle stesse e meglio:
-   la problematica relativa alle due coxartrosi postraumatiche            incipienti
“non è peggiorata in modo tale da giustificare una       revisione della
rendita (sent. impugnata, consid. 2.4.2, pag. 5);
-   la frattura-lussazione nell’articolazione radio-carpica
destra, anche           se fosse riconducibile all’infortunio, cosa che non può
essere     esclusa, non modificherebbe il risultato complessivo e il grado di    capacità
lavorativa dell’assicurata (sent. impugnata, consid. 2.4.3,   pag. 5-6);
-   la spondilodesi dorsale L5/S1 non comporterebbe un “rilevante     peggioramento
dei postumi infortunistici” (sent. impugnata,           consid. 2.4.4, pag. 6).
Come indicato, occorre tuttavia considerare il peggioramento di
salute della ricorrente anche nel suo complesso e non solo considerando le singole
problematiche di cui soffre, circostanza che rende il giudizio avversato, una
volta di più arbitrario.
Alla luce del notevole peggioramento dello stato di salute
dell’assicurata, visti in diritto gli artt. 1 e segg. LAINF, gli artt. 1 e
segg. LPGA ed in particolare l’art. 17 cpv. 1 LPGA, nonché ogni altra norma
alla presente fattispecie applicabile, riservato in prosieguo di procedura un
più ampio sviluppo delle tesi e degli argomenti di fatto e di diritto alla base
delle presenti osservazioni, si chiede che CO 1 venga condannata a versare in
favore di RI 1 una rendita di invalidità sulla base del suo nuovo grado di
invalidità del 100% a far tempo dal 17 luglio 2017.
(…).
Quanto all’indennità per menomazione all’integrità, diversamente
da quanto indicato da CO 1, la stessa risulta anch’essa evidentemente aumentata
sulla base di quanto precedentemente espresso. (…).” (doc. I)
1.6.   L’assicuratore resistente, in
risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.7.   In data 3 maggio 2022, l’avv.
RA 1 ha prodotto ulteriore documentazione medica (certificato 28 febbraio 2022
della curante) e ha nuovamente chiesto che venga richiamato l’intero incarto
dell’CO 1 e che venga esperita una perizia medica riguardante il peggioramento
dello stato di salute che sarebbe intervenuto dal 2015 in poi (doc. XIII +
allegato).
L’amministrazione ha preso
posizione in proposito il 2 giugno 2022 (doc. XIX + allegato).
Con l’allegato del 7
giugno 2022, il rappresentante si è riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (doc. XXI).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2.   Nella concreta evenienza, è
litigiosa la questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato a
negare l’aumento del grado della rendita d’invalidità in vigore,
rispettivamente ad assegnare un’IMI aggiuntiva, oppure no.
2.3.
Revisione della rendita
d’invalidità in vigore?
2.3.1.   Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA,
se il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole
modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa norma è stata
ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il grado
d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata,
ridotta oppure soppressa.
L'art. 22 LAINF -
analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga
all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in
cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione
ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e
non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata
viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet,
Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p.
114).
La revisione presuppone,
dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la
costituzione della rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275
consid. 1a e riferimenti ivi menzionati).
Per costante
giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si
applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite di
invalidità assegnate dagli assicuratori contro gli infortuni, indipendentemente
dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF
(RAMI 1987 U 32 p. 446s.).
2.3.2.   L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr.
DTF
130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b,
113 V 275 consid. 1a, 109 V
116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,
acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio
rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute
ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione
non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di
guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.3.3.   Il mutamento deve, inoltre,
essere notevole.
Secondo la giurisprudenza
resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere
apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato:
così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad
un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale
del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).
2.3.4.   Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non è
motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.3.5.   La questione di sapere se si è
prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze
esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su
un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti
pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al
diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la
decisione litigiosa
(cfr. DTF 133 V 108
consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21
gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto
nel fissare inizialmente la rendita di invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali,
il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita
economica, non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti
conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse
conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini
professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che importa è la
diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante
durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad
infortunio Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità,
l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua
volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in
relazione causale con l'infortunio).
2.3.6.   Nella presente fattispecie, la
decisione dell’CO 1 di porre l’insorgente al beneficio di una rendita
d’invalidità del 70% a far tempo dal 1° ottobre 2015, risulta fondata sulla
valutazione espressa dai suoi medici di fiducia (cfr. doc. A 325, p. 1).
Dalle carte processuali si
evince in effetti che nel giugno 2015 l’assicurata è stata visitata per conto
dell’istituto assicuratore dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
All’esame clinico e tenuto
conto della documentazione radiologica a sua disposizione, il fiduciario ha
refertato quanto segue:
"
(…).
-   frattura diafisi e collo del femore destro non spostata, che
viene    dapprima ridotta con posa fissatore esterno; il 9.4.2002      asportazione
del fissatore esterno del femore destro, osteosintesi                             del
collo del femore mediante tre viti canulate e della diafisi                                     femorale
destra mediante riduzione cruenta e osteosintesi con                    placca
LCDCP fissata con nuove viti. Esiti di asportazione dei                                 mezzi
di sintesi nel gennaio 2004 e correzione della cicatrice.
Si                              apprezza
una ottima guarigione a questo livello
;
-   frattura della testa della fibula destra,
dove non
permangono         residui
;
-   frattura pilon tibiale destro, del Volkmann e del malleolo laterale;
esiti di riduzione cruenta e ricostruzione del pilon tibiale ed   osteosintesi
della caviglia destra. Esiti di asportazione parziale                    dei
mezzi di sintesi nel gennaio 2014 e di correzione della                                     cicatrice;
Si apprezza un discreto risultato ma permane una
limitazione       funzionale della caviglia destra, associata a dolori a
livello di       questa articolazione
; permangono ancora in sede una vite e
due         frammenti di vite (una in sede tibiale e una a livello della                                     sindesmosi
anteriore al passaggio tibio-fibulare); fatta eccezione             del
legamento anteriore della sindesmosi e terzo distale della                            membrana
interossea, segni di artrosi di grado non elevato;
-   frattura pluriframmentaria acetabolo sinistro con lussazione           posteriore
centrale dell’anca, trattata mediante osteosintesi con buona riduzione. Esiti
di asportazione di due viti della osteotomia              del trocantere
maggiore nel gennaio 2004 (restante materiale                         tuttora
in sede) e di correzione della cicatrice nel medesimo atto                          chirurgico.
Siamo in presenza di coxartrosi post-traumatica con                              limitazione
funzionale e dolori
per cui è già stata proposta la                                     procedura
chirurgica di posa di protesi alla quale, al momento, la                         paziente
non si sente di affrontare;
-   ferita lacero contusa al ginocchio sinistro pre-rotulea
trattata con revisione e sutura.
Permane evidente cicatrice
;
-   frattura/lussazione trans-scafoidale perilunare,
trans-triquetrale     della mano destra trattata mediante riduzione chiusa
della    lussazione/frattura del carpo con fissazione percutanea trans                                  navicolare
e trans scafoide e semilunare del polso destro. Esiti di                     asportazione
dei mezzi di sintesi.
Permangono lieve maggiore                                 affaticabilità
del polso e mano destra associata a minima                                    limitazione
funzionale e calo della forza alla prensione rozza
(vedi                            misurazioni);
-   trauma toracale con pneumotorace destro, drenato con Bülau,
guarito
senza reliquiati
;
-   rottura del rene sinistro con ematoma retroperitoneale,
guarito
senza reliquiati
;
(…).
-   instabilità L5-S1 trattata cruentemente nel 2013 con spondilodesi
anteriore ALIF
con tuttora sintomatologia algica
. Alla TAC di      giugno
2014 vi sono lievi segni di instabilità parziale di due viti                                 con
consolidamento tra i due metameri non ancora completa.                           Permane
inoltre cicatrice infra-ombelicale verso sinfisi pubica di                         cm.
6 con nella sua parte prossimale di circa cm. 1.5                                   affossamento
e aderenza ai piani sottostanti con conseguenti                                  dolori
e fastidi.” (doc. M57, p. 9 s.)
Quindi, per quanto qui
d’interesse, il dott. __________ si è così pronunciato a proposito della
capacità lavorativa residua della ricorrente:
"
(…) nello
stato attuale di salute della paziente derivante dai postumi infortunistici, in
via teorica ella potrebbe lavorare in una percentuale del 20% (parzialmente
seduta, parzialmente in piedi) occupandosi di preparazione di terapie
medicamentose per i pazienti ed eventuale aggiornamento delle schede cliniche.
Non sono ipotizzabili altri incarichi o mansioni.” (doc. M57, p. 11)
Prima di procedere
all’emanazione della decisione di rendita (revisione), l’amministrazione ha
interpellato un altro suo consulente, il dott. __________, anch’egli spec. FMH
in chirurgia, il quale ha osservato che dal momento della costituzione della
rendita lo stato di salute infortunistico dell’assicurata era chiaramente
peggiorato, nella forma di una lieve artrosi nella regione della caviglia
destra e di un’importante e dolorosa artrosi all’anca sinistra. Anche la
situazione a livello della colonna lombare si era aggravata, ciò che aveva reso
necessario procedere a una spondilodesi L5/S1. Il fiduciario si è quindi detto
d’accordo con il dott. __________ che l’insorgente non era più in grado di
lavorare in misura del 50% alle dipendenze di una casa per anziani. D’altro
canto, egli ha però dichiarato la ricorrente abile nella misura del 30 fino al
33⅓% in un lavoro con posizione alternata, implicante la preparazione di
medicamenti e delle mansioni amministrative (doc. M 58).
A chiusura della ricaduta
determinata dal peggioramento dello stato del rachide lombare, con la decisione
formale del 28 settembre 2015, l’istituto assicuratore ha quindi aumentato il
grado d’invalidità dell’assicurata dal 50 al 70%, il medesimo ritenuto
dall’assicurazione per l’invalidità (doc. A325: “Il 25 giugno 2015 lei è stata
visita dal dott. __________. Abbiamo sottoposto la perizia da lui allestita al
nostro medico consulente, il quale nella sua valutazione è giunto alla
conclusione che, per quanto concerne unicamente il nesso di causalità con
l’infortunio, ina base agli esiti degli esami effettuati è ragionevolmente
esigibile un’abilità al lavoro residua del 30%. Analogamente all’assicurazione
invalidità, il grado AI viene aumentato al 70% e la sua rendita viene adeguata
alle nuove circostanze.”).
Dalle carte processuali si
evince che la questione di sapere se l’esigibilità lavorativa alla base della
rendita d’invalidità in vigore, si è nel frattempo modificata rispetto alla
situazione esistente al momento dell’ultima revisione della medesima, oppure
no, è stata oggetto di approfondimento da parte dei medici di fiducia
dell’amministrazione.
Innanzitutto, occorre però
rilevare che già nel luglio 2017 l’insorgente ha segnalato all’assicuratore
che, a causa dei dolori alla schiena, alla caviglia destra e all’anca sinistra,
il suo medico curante aveva nel frattempo disposto l’esecuzione di nuovi
accertamenti a quei livelli (cfr. doc. A337).
Dalla documentazione agli
atti emerge in effetti che, il 24 gennaio 2017, RI 1 ha consultato il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale ha diagnosticato
un’artropatia alla caviglia destra dopo politrauma con osteosintesi e parziale
asportazione del materiale osteosintetico. Per quanto riguarda l’ulteriore
procedere terapeutico, lo specialista ha consigliato un trattamento
conservativo con esercizi di stretching a domicilio, adattamento delle scarpe e
assunzione di un antidolorifico al bisogno (doc. M63).
Con certificazione del 17
luglio 2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna, ha
informato il fiduciario dell’CO 1 che lo stato dell’assicurata si era aggravato
notevolmente nel corso dell’ultimo anno con, a quel momento, “- importante
zoppia causata dalla problematica alla caviglia dx in aggravamento necessitante
scarpe ortopediche specifiche – riscontro di reperto intra-operatorio di grave
coxartrosi bilaterale post-traumatica – grave sindrome post-traumatica da
stress necessitante presa a carico specialistica” (doc. M64).
Con referto del 16 ottobre
2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, curante
dal
luglio 2017
, ha attestato segnatamente che “nel corso degli anni il
peggioramento dei disturbi nonostante gli interventi e le terapie a cui si è
sottoposta, le notevoli limitazioni fisiche, il diminuito senso dell’autonomia,
l’impossibilità di continuare a svolgere la propria attività lavorativa, la
perdita quindi del suo lavoro, le difficoltà anche nello svolgimento delle
normali attività quotidiane e ricreative, tutto ciò ha intaccato la propria
integrità psicofisica e sicurezza personale con sviluppo di una condizione
persistente di malessere psicologico importante. In particolare la paziente ha
dovuto confrontarsi con il proprio aspetto fisico in relazione ai segni delle
cicatrici postoperatorie che unitamente al fattore estetico e fisiognomico,
hanno comportato una percezione disarmonica della propria immagine corporea con
ripercussioni negative nella vita di coppia, familiare e sociale, con ulteriore
perdita di fiducia e sicurezza in sé stessa, sentimenti di forte e persistente
disagio, intensa inadeguatezza, disistima, minore disponibilità ad interagire
con il mondo circostante con marcata tendenza a ritiro emotivo e sociale,
difficoltà nelle relazioni interpersonali. Tale condizione ha indotto
un’alterazione significativa nella sfera timica di tipo depressivo con profondo
senso di malessere e sofferenza psicologica che ha necessitato l’attuale presa
a carico specialistica tramite una terapia combinata psicofarmacologica
antidepressiva (Fluoxetine 20 mg x2/die) unitamente al trattamento
psicoterapeutico. Un intervento di chirurgia plastica rimane ad ogni modo il
trattamento più specifico ed indicato, in quanto più che giovare al suo aspetto
fisico, per quanto molto importante, può influire in maniera determinante sulla
sua personalità con recupero di una condizione di maggiore stabilità e
benessere psichico, evitando in tal modo il forte rischio di un aggravamento
dei sintomi attuali con evoluzione in psicopatologie maggiori.” (allegato al
doc. M65).
Risulta inoltre che dal
mese di luglio 2018 l’assicurata è entrata in cura presso il Centro __________,
dove è stata in sostanza sottoposta a infiltrazioni con anestetico e ozono a
livello lombare e del piede destro (cfr. doc. M68).
Agli atti figura un
secondo referto, datato 23 novembre 2018, della psichiatra dott.ssa __________,
in cui figura la diagnosi di episodio depressivo di tipo endoreattivo di entità
grave (ICD-10:F32.2), responsabile di una totale inabilità in ogni attività
lavorativa (doc. M69).
Nel gennaio 2019,
l’insorgente ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della
mano, il quale ha refertato la presenza di una lesione degenerativa alla
fîbrocartilagine triangolare, che non correlava però con una “
sintomatologia
importante, la suddetta lesione non ne limita le attività quotidiane
.”. Lo
specialista ha quindi consigliato la prosecuzione dell’ergoterapia a scopo
antalgico e antinfiammatorio, come pure l’utilizzo di un tutore durante le ore
notturne (doc. M73 – il corsivo è del redattore).
In data 13 dicembre 2018
ha avuto luogo una visita fiduciaria presso il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia.
Dal suo relativo referto,
datato 17 ottobre 2019, risultano in particolare le diagnosi di “sindrome del
dolore cronico e decondizionamento muscolare generale. Fusione pisotriquetrale
su artrosi posttraumatica e sinostosi lunotriquetrale probabilmente congenita
mano dominante destra. Coxartrosi posttraumatica sinistra. Incipiente artrosi
posttraumatica tibiotarsica e sinostosi tibiofibulare distale caviglia destra.
Spondilodesi anteriore L5/S1 con Synfix (13.06.2013) per discopatia,
osteocondrosi e lieve spondilolistesi degenerativa L5/S1. (…).”.
Il consulente ha quindi
negato
l’eziologia infortunistica all’emicrania, alle cervicalgie, ai disturbi al
polso destro, alla sindrome da dolore cronico e alla problematica psichica:
"
(…) Un
incremento della frequenza di episodi di
emicrania
, nota e preesistente
all’infortunio del 2002, è ben possibile, ma non può essere messa in relazione
causale almeno probabile con l’infortunio del 04.04.2002. Comunque la
situazione è sotto controllo e la paziente è in grado di gestire bene ed in
modo autonomo tale sintomatologia.
La riferita
cervicalgia
molto probabilmente è di origine
degenerativa e almeno in parte su problematica miofasciale del rachide
cervicale. Esami radiologici eseguiti in passato hanno rilevato discopatia,
spondilosi e uncartrosi C5/C6 con stenosi foraminale bilaterale. L’esame
clinico oggettivo in confronto alla visita medica del 25.06.2015 mostra lieve
dolenzia paravertebrale diffusa alla parte inferiore e al passaggio
cervicodorsale senza correlato strutturale e altrimenti risulta invariato in
assenza di ipertono muscolare o disturbo funzionale segmentario o deficit
neurologico. Non sono a disposizione nuovi esami radiologici. I disturbi a
livello della colonna cervicale insorti nel frattempo non sono da ritenere in
nesso causale con l’infortunio del 04.04.2002.
A livello del
polso destro
è stata rilevata una lesione
degenerativa del complesso cartilagineo triangolare, sintomatica con
provocazione di dolori al movimento e carico dipendenti sul lato ulnare del
polso dominante destro. Tale lesione, attualmente non in trattamento specifico,
è chiaramente di origine degenerativa e ai precedenti esami del polso come alla
artro-TAC del 19.12.2002 non ancora presente e quindi non causata
dall’infortunio del 04.04.2002. Invece per quanto riguarda i postumi
infortunistici, la situazione a livello del carpo clinicamente è rimasta
stabile con ridotta funzionalità e residui disturbi invariati in confronto alla
visita medica del 25.06.2015. Radiologicamente si assiste ad una fusione ossea
pisotriquetrale, probabilmente su artrosi postraumatica.
La formazione di una
sindrome da dolore cronico
con
estensione dei sintomi e associato disturbo del sonno e conseguente sviluppo di
facile stancabilità ed esauribilità psico-fisica e riduzione del tono
dell’umore
, non si lascia spiegare con i postumi infortunistici
oggettivabili e quindi non può essere messa in nesso causale con l’infortunio
del 04.04.2002, anche se tale sintomatologia soggettiva è plausibile e la
sofferenza della paziente è clinicamente evidente. La sindrome dolorosa
generalizzata è probabilmente di eziologia plurifattoriale non somatica in un
quadro di decondizionamento muscolare diffuso e si è sviluppata molti anni dopo
l’infortunio in oggetto e finora è stata resistente alla terapia specifica
eseguita dallo specialista del dolore cronico. Da vedere in stretta
correlazione con il disagio psichico.” (doc. M74, p. 6 – il corsivo è del
redattore)
Dopo aver premesso che
l’assenza di esami radiologici più aggiornati rendeva più difficile “la
valutazione oggettiva di un eventuale peggioramento dei postumi infortunistici”
e tenuto conto unicamente dei postumi residuali dell’infortunio assicurato, il
dott. __________ ha sostenuto che “clinicamente vi sono segni di lieve peggioramento
della situazione a livello dell’anca sinistra, probabilmente su progressione
dell’artrosi postraumatica. (…). A livello della caviglia destra clinicamente e
radiologicamente invece non vi sono segni per rilevante progressione delle
alterazioni artrosiche postraumatiche. In ogni caso la paziente attualmente
rinuncia ad ulteriori accertamenti medici e anche ad infiltrazioni terapeutiche
e adattamento di scarpe ortopediche.” (doc. M74, p. 6 s.).
Il fiduciario si è infine
espresso in questi termini per quanto attiene all’eventuale insorgere di un
aggravamento della situazione rispetto a quella refertata dal dott. __________
nel giugno 2015:
"
(…) Considerando
la documentazione medica, i dati anamnestici e l’esame oggettivo, per le sole
conseguenze infortunistiche in relazione causale con l’infortunio avvenuto il
04.04.2002 e in confronto alla situazione al momento della revisione della
rendita LAINF nel 2015 non vi sono le premesse per un rilevante peggioramento
oggettivabile dei postumi infortunistici, ma unicamente un peggioramento dello
stato di salute psicofisica della paziente di origine non traumatica. (…).
In assenza di significativo peggioramento dei postumi
infortunistici rispetto alla visita medica del 25.06.2015 e la rinuncia
esplicita della paziente ad ulteriori trattamenti invasivi, attualmente la
capacità lavorativa residua è da ritenere invariata ed esigibile in misura come
definita all’occasione della revisione di rendita LAINF nel 2015
.” (doc.
M74, p. 7 – il corsivo è del redattore)
Rispondendo ai quesiti
postigli dall’amministrazione, il dott. __________ ha in particolare ribadito
di non avere “… elementi per un rilevante peggioramento dei postumi
infortunistici e quindi la situazione concernente l’esigibilità lavorativa
rispetto alla revisione di rendita LAINF del 2015 è da considerare invariata.
La paziente non può più camminare per lunghe distanze, deambulare su terreni
sconnessi ed irregolari, salire e scendere le scale ripetutamente, stare in
piedi a lungo, assumere la posizione seduta a lungo, portare e alzare pesi medi
e pesanti, alzare pesi lontano dal corpo, eseguire movimenti ripetitivi con il
tronco, assumere la posizione inclinata in avanti, eseguire sforzi manuali con
la mano destra, accovacciarsi e abbassarsi ripetutamente, assumere la posizione
inginocchiata, manovrare pedali con il piede destro.” (doc. M74, p. 9).
Il medico consulente ha
ulteriormente precisato la natura delle limitazioni funzionali che l’assicurata
presenta a dipendenza del danno alla salute infortunistico, e ciò nei seguenti
termini:
"
(…) Non
può stare in posizione con il corpo anche solo lievemente inclinato in avanti o
piegato lateralmente. Anche in posizione ergonomica della schiena la posizione
seduta e la posizione eretta può essere assunta al massimo per 60-90 minuti,
poi la paziente deve avere la possibilità di fare qualche passo e muovere la
schiena. La paziente non può essere seduta su una sedia bassa con flessione
dell’anca sinistra oltre 90°. In una posizione alternata seduta e eretta secondo
bisogno la paziente può eseguire lavori leggeri della durata di una giornata
lavorativa interrotta da pause regolari prolungate di circa 30-60 minuti dopo
2-4 ore di attività.
(…).
Posizione seduta ergonomica e posizione eretta ergonomica senza
pausa al massimo 60-90 minuti.
Deambulazione su terreno piano senza portare pesi possibile per 30
minuti.” (doc. M74, p. 10)
In conclusione, il dott. __________
ha
confermato “… la valutazione del Dr. med. __________ e ritengo la
paziente abile al lavoro svolto da ultimo in specifiche mansioni leggere nella
misura del 30%, invece un’attività perfettamente confacente alle limitazioni
postinfortunistiche sarebbe esigibile al 50%
.” (doc. M74, p. 11 – il
corsivo è del redattore).
Nel corso del mese di
febbraio 2020, la ricorrente si è sottoposta ad alcuni esami strumentali per
immagini.
La RMN lombare del 14
febbraio 2020 ha mostrato un esame sovrapponibile a quello già effettuato nel
giugno 2017 con un buon esito dell’intervento a livello di L5/S1, una lieve
faccettopatia L4-L5 senza recidiva dell’ernia e una zona di edema focale
nell’ala sacrale destra e soprattutto un’ipotrofia del muscolo ilio-psoas
sinistro e muscolo piriforme da trauma neurogeno diretto oppure da disuso in
ambito dei postumi infortunistici (doc. M 75).
La RMN della caviglia
destra del 19 febbraio 2020 ha evidenziato un esame sovrapponibile al
precedente (30 giugno 2017) con lieve sinovite nell’articolazione talo-crurale
e una focale ipertrofia sinoviale nel grondaio tibio-fibulare antero-laterale,
in assenza di sviluppo di artrosi secondaria (doc. M76).
Il 10 giugno 2020,
l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. in
anestesiologia e trattamento invasivo del dolore, il quale ha espresso il “…
forte sospetto che si tratti di una
fibromialgia
, (oltre al dolore
cronico). In questa situazione una terapia infiltrativa non garantirebbe alcun
miglioramento significativo ed anche la paziente stessa si è mostrata scettica
verso un approccio interventistico. Ho spiegato che sarebbe auspicabile una
modifica delle abitudini nella vita quotidiana della Sig.ra RI 1 per poter
ottenere effetti positivi a lungo termine sulla qualità di vita. Questo
consiste in una cessazione del fumo, una ripresa dell’attività fisica regolare
e un’eventuale soggiorno di fisioterapia intensiva nell’ambito di
un’ospedalizzazione in una struttura riabilitativa. Anche la presa a carico da
parte di uno psichiatra potrebbe essere un approccio utile. (…). La paziente
esclude a priori un’ospedalizzazione nell’ambito di una riabilitazione
intensiva e non vede la possibilità di aumentare l’attività fisica a causa dei
vari problemi ortopedici presenti, accetta però d’iniziare la fisioterapia.
(…).” (doc. M77).
L’assicuratore resistente
ha sottoposto la documentazione medica acquisita nel frattempo e le obiezioni
sollevate dal patrocinatore al dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, il quale è stato invitato a valutare se esse fossero
atte a modificare in qualche modo le conclusioni del dott. __________.
Questo in particolare il
tenore del suo apprezzamento (doc. M78; traduzione in lingua italiana
sub
doc. M79)
"
(…) Sia il
referto del dott. __________ che gli esami radiologici come la RMT del polso
destro del 28 giugno 2019, la RMT della colonna vertebrale del 14 febbraio 2020
e la RMT dell’articolazione tibio-tarsica destra del 19 febbraio 2020 non
evidenziano alcun cambiamento significativo delle summenzionate lesioni
strutturali causate da infortunio esaminate. Pertanto, secondo i documenti
medici a disposizione non vi sono cambiamenti oggettivabili rispetto alla
perizia del dott. __________ del 17 ottobre 2019.
La lettera dell’avvocato dott. RA 1 del 24 giugno 2020 fa
riferimento all’esame di terapia del dolore del dott. __________ che, sulla
base dell’assenza di cambiamento strutturale, non prevede alcuna terapia del
dolore interventistica e, come già indicato dal dott. __________ nella sua
perizia, consiglia la fisioterapia nonché un cambiamento dello stile di vita
sedentario dell’assicurata. L’avvocato dott. RA 1 legge tuttavia il rapporto
del dott. __________ interpretando la dolenzia alla pressione della muscolatura
cervicale con relativi tender points occipitali, nonché le dolenzie alla
pressione sopra la clavicola e gli epicondili, come un peggioramento dello
stato di salute.
Vale qui la pena ricordare che i disturbi sopra la (recte:
nella
regione della
,
n.d.r.
) colonna cervicale non sono stati causati dal
politrauma, bensì costituiscono nella fattispecie un’alterazione degenerativa
segmentale.
In primo luogo, questo è spiegato in dettaglia nella perizia del
dott. __________ e in secondo luogo negli esami postraumatici non sono presenti
relative alterazioni strutturali causate da infortunio sopra la (recte:
nella
regione della
,
n.d.r.
) colonna cervicale, la clavicola o le
articolazioni dei gomiti.
Inoltre l’avvocato RA 1 interpreta le alterazioni date da
miogelosi della muscolatura paravertebrale sopra la (recte:
nella regione
della
,
n.d.r.
) colonna cervicale con relativi tender poits sopra le
(recte:
nella regione delle
,
n.d.r.
) creste iliache e sopra le
(recte:
nella regione delle
,
n.d.r.
) articolazioni delle
ginocchia, nonché la limitata flessione lombare e il segno di Lasègue positivo
(referto del dott. __________) a sinistra, come peggioramento significativo
dello stato causato da infortunio.
Si fa presente che il dott. __________ ha principalmente espresso
un sospetto di fibromialgia. La fibromialgia non è una conseguenza di
infortunio, bensì rientra tra le malattie muscolari reumatiche che non di rado
hanno causa psicosomatica.
Una ridotta inclinazione nonché il segno di Lasègue positivo con
recidiva di ernia esclusa a livello radiologico, rispettivamente segni di un
peggioramento o dell’insorgenza di una lesione strutturale in stato dopo
spodilodesi del segmento L5/S1, non possono essere fatti valere come
alterazioni strutturali significative causate da infortunio.
Nella lettera dell’avvocato è riportato che nella perizia
originaria del dott. __________ sono già menzionati disturbi e ubiquie dolenzie
muscolari alla pressione.
I disturbi sopra la (recte:
nella regione della
,
n.d.r.
)
colonna cervicale che non sono stati interessati dal politrauma, si sarebbero
tuttavia aggiunti.
Pertanto, i disturbi dell’assicurata provocati dalle conseguenze
dell’infortunio sono rimasti costanti e la valutazione del rappresentante
legale secondo cui i referti del dott. __________ sarebbero in contraddizione
con la valutazione del dott. __________, confermata nuovamente dai referti
radiologici attualmente a disposizione, non è condivisibile.
Depone inoltre a sfavore di questa supposizione la procedura
consigliata dal dott. __________, nella quale si esprime esplicitamente a
sfavore di una misura infiltrativa. Quest’ultima rappresenterebbe infatti una
terapia indicata in caso di peggioramento significativo o rispettivamente di
una nuova lesione strutturale insorta sopra il (recte:
nella regione del
,
n.d.r.
) segmento lombare della colonna vertebrale operato, l’artrosi
tibio-tarsica, le due articolazioni delle anche nonché del polso, purché fosse
stato diagnosticato un relativo significativo peggioramento. Il dott. __________
rimanda invece al suo consiglio di combiare urgentemente lo stile di vita
dell’assicurata, di smettere di fumare e di intraprendere “attività fisiche”;
parla inoltre di un’eventuale fisioterapia intensiva presso una struttura di
riabilitazione. Il dott. __________ ha formulato raccomandazioni analoghe e non
è pertanto comprensibile come i due medici secondo il punto di vista del
rappresentante legale, si possano contraddire. (…).”
Nel quandro della
procedura di opposizione, il patrocinatore dell’insorgente ha prodotto un
rapporto della dott.ssa __________, in cui viene presa posizione in merito alla
valutazione espressa dal dott. __________. Questo in particolare il suo
contenuto:
"
(…) Mettendo
a confronto lo stato di salute dell’assicurata nel 2015 con i nuovi esami
radiologici da lei effettuati si nota tuttavia un peggioramento significativo
delle lesioni causate da infortunio, ciò che è confermato anche dai forti
dolori di cui soffre in particolare a livello del bacino e della caviglia
destra, nonché della zoppia.
Per quanto riguarda il polso destro una valutazione del Dr. __________
del 2019 conferma con un Artro MRI la presenza di una lesione degenerativa del
TFCC e una calcificazione eterotopica in corrispondenza del ligamento ulnare.
Ha proposto ed eseguito un trattamento conservativo e in caso di peggioramento
un intervento di artroscopia di debridement. tutta questo in una paziente
destrimane. Nel 2002 in occasione del politrauma aveva subito una lussazione
del carpo con frattura dello scafoide ed una reposizione chirurgica con fili di
Kirschner. Tutto quindi conseguenza del pregresso politrauma.
Malgrado ciò, il dr. med. __________ indica che la causalità della
lesione TFCC accertata nella RMT al polso del 28 gennaio 2019 sarebbe esclusa
in quanto non vi erano indizi in merito nell’esame TAC postraumatico del 2002.
Questo tipo di lesione è tuttavia una degenerazione che si
sviluppa nel tempo ed è pertanto normale che non risulti nell’immediato dopo un
infortunio. Il fatto che questa lesione non fosse evincibile dalla TAC
postinfortunistica non significa quindi che la stessa non sia una conseguenza
dell’infortunio e, al contrario, in ragione delle lesioni rilevate e già messe
in correlazione all’infortunio, risulta evidente che anche questa lesione ne
sia una conseguenza.
Rilevo infine che parlare di fibromialgia in una paziente limitata
in maniera così grave non è compatibile con la clinica presentata dalla stessa
che sicuramente ha sviluppato una problematica depressiva ma esclusivamente di
tipo reattivo e quindi anche essa correlabile con l’infortunio e le sue sequele
subite.” (doc. 80)
Con apprezzamento del 31
ottobre 2021, il dott. __________, nuovamente interpellato dall’amministrazione,
ha dichiarato di non poter confermare la sua precedente valutazione secondo cui
la diagnosticata lesione della fibrocartilagine triangolare sarebbe di origine
morbosa. A suo avviso, non può essere escluso con un sufficiente grado di
verosimiglianza che l’alterazione appena citata possa essere secondaria alle
lesioni strutturali riportate al polso destro a margine dell’infortunio del 4
aprile 2002. Il consulente medico ha però pure precisato che, siccome i
disturbi ulnocarpali, riconducibili a alterazioni posttraumatiche
anatomicamente prossime (alla lesione TFCC), sono stati considerati nella
valutazione del 25 giugno 2015 e che, in base ai referti dei dottori __________
e __________, la cura non si è focalizzata al polso, la modifica della precedente
presa di posizione non comporta alcun significativo peggioramento della
situazione globale e, in particolare, alcuna modifica della capacità lavorativa
(doc. M82).
Con certificazione del 28
febbraio 2022, la dott.ssa __________ ha segnatamente fatto valere che la
lesione della fibrocartilagine triangolare è “… una sicura complicazione
tardiva dell’infortunio subito, che si manifesta con edemi invalidanti e
pressoché continui che vanno ad inficiare in maniera importante la quotidianità
della paziente. Ci troviamo pertanto confrontati con un importante aggravamento
dello stato clinico, senza ombra di dubbio post-infortunistico e le cui sequele
si ripercuotono in maniera preponderante sulla qualità di vita della paziente e
sulla sua autonomia.” (doc. B 2).
Con apprezzamento del 26
maggio 2022, il dott. __________ ha in particolare ribadito che non è provato,
con iul grado della verosimiglianza preponderante, che la lesione della TFCC
provochi dei disturbi troppo gravi. La RMN del 2019 ha evidenziato, quale
reperto principale, la fusione ossea postraumatica pisotriquetrale,
l’ossificazione accessoria del legamento collaterale ulnare e le alterazioni
cistiche dell’osso lunato e scafoide. A fronte di un trauma complesso dopo
lussazione del polso e di un legamento collaterale ulnare calcificato, la
sintomatologia che ne risulta al polso nel suo insieme, rispettivamente
all’articolazione ulnocarpale, è difficilmente distinguibile dal solo
aggravamento dipendente dalla fibrocartilagine triangolare (cfr. allegato al
doc. XIX).
2.3.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid.
1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.8.
Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza,
questo
Tribunale osserva che i fiduciari dell’CO 1 sono pervenuti alla conclusione che
le condizioni di salute della ricorrente non sono peggiorate in misura tale da
giustificare una modifica dell’esigibilità lavorativa stabilita in occasione
della visita fiduciaria del mese di giugno 2015 e alla base della decisione di
attribuire una rendita del 70%, facendo astrazione dalle emicranie, dai
disturbi interessanti il rachide cervicale, dai dolori cronici generalizzati
(che il dott. __________ ha inquadrato nella diagnosi di fibromialgia)
e dalle turbe psichiche che presenta l’assicurata.
Secondo il TCA, i dottori __________
e __________ possono essere seguiti laddove hanno negato l’eziologia traumatica
alle emicranie, ai disturbi interessanti il rachide cervicale e ai dolori
cronici generalizzati.
In questo
senso, occorre constatare che agli atti non esistono pareri specialistici
divergenti, suscettibili di generare dei dubbi - nemmeno lievi - circa la
correttezza della valutazione dei fiduciari dell’amministrazione.
Nelle sue
certificazioni agli atti, la dott.ssa __________ non ha mai preteso
esplicitamente che i disturbi in questione costituissero una conseguenza
naturale dell’infortunio dell’aprile 2002. Lo ha fatto invece per la lesione
della fibrocartilagine triangolare del polso destro ma il dott. __________,
proprio a seguito delle obiezioni sollevate, ne ha finalmente riconosciuta
l’origine infortunistica (cfr.
supra
, consid.
2.3.6.
).
Per quanto
concerne le
turbe psichiche
, il medico curante ritiene che esse
sarebbero di tipo reattivo e, pertanto, correlabili “…con l’infortunio e le sue
sequele subite.” (doc. 80). Anche la psichiatra curante ha parlato di un
episodio depressivo di entità grave di tipo
endoreattivo
, precisando al
riguardo che “… il persistere e l’aggravarsi di una sintomatologia algica per
cui risulta attualmente in cura presso il Dr. __________, presso il Centro __________,
le notevoli limitazioni fisiche, il diminuito senso dell’autonomia,
l’impossibilità di continuare a svolgere la propria attività lavorativa, la
perdita quindi del suo lavoro, le difficoltà nello svolgimento delle normali
attività quotidiane e ricreative, unitamente al confrontarsi con il proprio
aspetto fisico in relazione ai segni delle cicatrici postoperatorie in aggiunta
al fattore estetico e fisiognomico, il tutto ha intaccato la propria integrità
psicofisica e sicurezza personale con sviluppo di una condizione disadattiva …”
(doc. M69).
Questa Corte
constata che l’istituto assicuratore
non
ha disposto alcun
approfondimento specialistico volto a stabilire se la diagnosticata patologia
psichiatrica possa essere ricondotta, anche soltanto indirettamente, all’evento
traumatico assicurato. Dalle tavole processuali emerge in effetti che essa si è
affidata al solo parere, peraltro immotivato, del dott. __________, il quale,
in quanto specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia, non può essere
considerato come particolarmente qualificato a pronunciarsi su tale aspetto.
Ora,
in considerazione del fatto che, almeno a prima vista,
non
può essere
esclusa a priori l’adeguatezza del nesso di causalità, e ciò tenuto conto della
classificazione che va attribuita all’evento infortunistico capitato a RI 1 (si
tratta, secondo il TCA, di un
infortunio di grado medio, al limite della
categoria superiore
[la ricorrente si è scontrata frontalmente con un
camion, la sua autovettura è finita fuori dal campo stradale, riversa su un
lato ed ella è rimasta intrappolata fra i rottami fino all’arrivo dei
soccorritori], di modo che per ammettere il carattere adeguato del nesso
causale basterebbe l’adempimento di uno solo dei criteri di rilievo elaborati
dalla giurisprudenza
), si giustifica di rinviare la causa all’amministrazione
affinché, esperita una perizia psichiatrica esterna (art. 44 LPGA), si pronunci
nuovamente sia sul punto di sapere se è dato un nesso di causalità naturale (e
adeguata) tra il sinistro del
4 aprile 2002
e la
problematica psichica, che su quello relativo al diritto a prestazioni che
potrebbe derivarne.
In questo
contesto, va segnalato che, nella DTF 147 V 207,
la Corte federale ha stabilito che nella
misura in cui il carattere naturale e quello adeguato del nesso di causalità
dovono essere adempiuti cumulativamente per fondare il diritto alle prestazioni
dell’assicurazione contro gli infortuni, la giurisprudenza ammette la
possibilità di lasciare aperta la questione riguardante il rapporto di
causalità naturale nei casi in cui il nesso non possa in ogni caso essere
qualificato come adeguato. Per contro,
non è ammissibile riconoscere il
carattere adeguato di eventuali turbe psichiche prima che le questioni di fatto
relative alla natura di tali disturbi (diagnosi, carattere invalidante) e alla
loro causalità naturale con l’infortunio in questione, siano state chiarite
mediante una perizia psichiatrica concludente
(sul tema, si veda pure la
DTF 148 V 138).
Questo
Tribunale non ignora che,
in una sentenza U 78/02 del 25 febbraio 2003,
il TFA aveva risposto
negativamente
alla questione di sapere se a dei
disturbi psichici diagnosticati con un tempo di latenza di circa 2 anni e
mezzo, potesse essere riconosciuta un'eziologia traumatica, sottolineando
quanto segue:
"
(…).
4.3.1 Für die erstmals anfangs Oktober 1998
während der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte
depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich
dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und
bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in
BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei
psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs
mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem
Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das
Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je
grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt
psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen.
Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder
bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder
einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen
Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte
Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U
73/89).
4.3.2 Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit
zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten
körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit
verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 2½ Jahre. Hinzu
kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren körperlichen
Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig machte und
bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines Monates zur
Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall häufig dann
ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen, schwierigem
Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und Therapieaufenthalten sowie
wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung der früheren
Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird. Eine solche für
die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall geeignete
Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt ist daher auf Grund des beim Unfall
vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen
Gesundheitsschadens und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum
Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung deren natürlicher
Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden Unfallereignis mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss erübrigt sich die
Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage.
"
Nella concreta evenienza,
è vero che la presenza di turbe psichiche è stata segnalata, per la prima
volta, nel 2017, quindi a distanza di circa 15 anni dal sinistro, tuttavia - a
differenza della fattispecie oggetto della pronunzia federale succitata -, per
la ricorrente il danno infortunistico ha comportato, segnatamente, un gran
numero d’interventi chirurgici (e altrettante degenze ospedaliere) con un esito
finale non propriamente soddisfacente, nonché un’inabilità lavorativa di durata
decisamente superiore a un mese.
Con
riferimento al fatto che la psichiatra curante ha sostenuto che a causa della
patologia psichica l’assicurata non sarebbe più in grado di svolgere una
qualsiasi attività lavorativa, va precisato che
, nell’ambito della perizia psichiatrica, la capacità lavorativa dovrà
essere valutata nel quadro di una procedura probatoria oggettiva fondata su
indicatori standard, conformemente alla DTF 141 V 281 e che, per costante
giurisprudenza, l’esame degli indicatori deve essere effettuato innanzitutto
dal perito psichiatra (cfr. STF 9C_401/2018 del 6 novembre 2018, pubblicata in
SVR 4-5/2019 IV nr. 28; STCA 32.2018.107 del 2 agosto 2019 consid. 2.7.3; STCA
32.2018.216 del 25 ottobre 2019 consid. 2.6; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020
consid. 2.11; STCA 32.2019.219 del 15 luglio 2020 consid. 2.7 e riferimenti ivi
citati).
2.4.   Trattandosi della
menomazione
dell’integrità
, l’assicuratore convenuto si pronuncerà nuovamente in merito
alla sua entità tenuto conto delle risultanze del complemento istruttorio.
2.5.   In esito a tutto quanto
precede, la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale CO 1 ha
negato la revisione della rendita d’invalidità in vigore e l’assegnazione di
un’IMI aggiuntiva, deve dunque essere annullata e l’impugnativa accolta ai
sensi dei considerandi.
2.6.
Vincente
in causa, la ricorrente, patrocinata da un avvocato, ha diritto a un'indennità
per ripetibili da mettere a carico dell'amministrazione (cfr. art. 61 cpv. 1
lett. g LPGA).
2.7.
L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
dell’11 febbraio 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore
non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ La causa è retrocessa ad
CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà
all’assicurata l’importo di fr. 2'300 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti