ti_gerichte · 36.2002.78 · 2003-02-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2003 36.2002.78
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2003 36.2002.78
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2003 36.2002.78

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00078
cs
/cd
Lugano
17 febbraio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian
Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 9 luglio 2002
di
__________
,
rappr. da: __________ __________,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
di professione manovale-carpentiere, dipendente della __________, è assicurato,
tramite il suo datore di lavoro, presso la __________ per l'indennità perdita
di guadagno per malattia nell'ambito dell'assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera LCA.
In data
1° settembre 2000 l'assicurato ha annunciato alla __________ una ricaduta di un
infortunio precedente. L'istituto assicuratore ha riconosciuto a __________
un'inabilità lavorativa dapprima parziale (50%) e poi totale. Successivamente
dal 16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001 e dal 2 aprile 2001 al 20 maggio 2001
l'interessato è stato riconosciuto abile al lavoro nella misura del 50%.
Con
certificato del 19 giugno 2001 il dott. __________ ha attestato un'inabilità
lavorativa del 50% a partire dal 19 maggio 2001 sino al 19 luglio 2001 (doc.
_).
La
__________ ha assunto il caso versando indennità giornaliere dal 20 maggio 2001
al 30 giugno 2001.
In data
10 agosto 2001, dopo aver esperito alcuni accertamenti, l'assicuratore
ritenendo di aver versato a torto le prestazioni concesse, ha chiesto a
__________ la restituzione delle indennità corrisposte.
In data 8
marzo 2002 l'assicurato ha notificato alla __________ un'inabilità lavorativa
totale a partire dall'11 febbraio 2002 per una sindrome depressiva. A partire
da quella data la __________ corrisponde indennità giornaliere per l'inabilità
lavorativa causata dai problemi psichici.
1.2.   Con atto del
9 luglio 2002 __________, patrocinato dall'__________, ha presentato una
petizione con la quale chiede che la __________ sia condannata al pagamento di
indennità giornaliere al 50% dal 16.1.2001 al 27.02.2001 e dal 2.4.2001 al
20.5.2001 e al 100% dal 21.5.2001 fino a guarigione avvenuta o alla definizione
delle eventuali attività confacenti che potrebbe ancora esercitare, rilevando:
"
(…)
1.   II signor
__________ ha subito negli ultimi anni diversi infortuni, in particolare:
- 28.12.1992    trauma distorsivo del piede destro
- 25.11.1993    frattura Weber
A2.1
della
caviglia destra
- 27.11.1995    trauma contusivo
della regione lombo-sacrale,
distorsivo
del ginocchio e della caviglia destra.
II
1.9.2000, a seguito di dolori al ginocchio destro e gonfiore, annuncia alla
__________ una
ricaduta degli infortuni
precedenti.
Una MRI del 2.10.2000 e un'artroscopia del
30.11.2000, effettuate dal Dr. __________, mostrarono una Lacerazione a lembo
del corno anteriore del menisco mediale. L'inabilità al lavoro fu del 50% fino
al 30.11.2000; dopo l'artroscopia i dolori aumentarono e l'inabilità fu
completa.
Seguirono dei tentativi di ripresa del lavoro
al 50%, un soggiorno alla clinica di riabilitazione della __________
a
__________ e diversi pareri medici sulla complessa situazione del nostro
rappresentato.
L'incarto della __________
e della
__________, ai quali per brevità rimandiamo, ben evidenziano la difficoltà di
avere una visione chiara e completa delle varie patologie.
Prove: incarti
__________
e __________
2)   La __________
ha riconosciuto l'inabilità al
lavoro dal 1.9.2000, dichiarandolo però abile nella misura del 50% dal 16.1 al
27.2.01 e dal 2.4 al 20.5.01. Dal 21.5.01 lo ha ritenuto totalmente abile al
lavoro ritenendo pure non possibile stabilire una relazione causale almeno
probabile
con
l'infortunio del
27.11.95.
La ulteriore inabilità al lavoro viene quindi
notificata alla __________, presso la quale era assicurato per la perdita di
salario tramite l'assicurazione collettiva
del suo datore di lavoro.
La
__________ riconosce il pagamento dell'indennità giornaliera dal 21.5 al
30.6.01 e, in un secondo tempo, richiede il rimborso dell'indennità versata per
il fatto che, secondo il parere del
Dr.
__________, l'inabilità al lavoro sarebbe da mettere in relazione con gli
eventi infortunistici.
La __________
nonostante il citato parere del
Dr. __________, si riconferma nella sua decisione. La __________, dopo aver
sottoposto l'assicurato ad una visita da parte del loro medico di fiducia Dr.
__________, con comunicazione del 11 marzo 2002, lo ritiene abile al lavoro in
misura completa dal 21.5.2001.
3)   II medico della __________
e quello
della __________ ritengono che non esistono, dal punto di vista
reumatologico/ortopedico, elementi che potrebbero giustificare un'inabilità
lavorativa dopo il
21.5.2001.
Sostengono pure che vi sia da parte del paziente
una sindrome da
amplificazione dei
sintomi.
Questo parere non è condiviso dallo
specialista dr. __________ che, nel suo rapporto
del 4.3.2002, dopo aver
chiaramente indicato le varie sintomatologie delle quali soffre il nostro
rappresentato, scrive quanto segue:
"Ho letto con attenzione il rapporto
sulla visita di controllo del 29.1.2002 del Dr. __________, reumatologo, per
l'assicurazione __________.
II
rapporto rispecchia le
precedenti valutazioni del
Dr. __________o, chirurgo ortopedico e medico
della __________
del 19.10.2001. Nel rapporto del Dr. __________
vengono citate a livello del ginocchio destro la condropatia della rotula e lo
stato da meniscectomia. A livello della caviglia destra viene descritta una
minima artrosi tibio-talare secondaria.
Condivido pienamente la valutazione espressa
dai colleghi riguardo alla natura e entità delle lesioni a livello del
ginocchio destro e della caviglia destra del signor __________.
Ho però difficoltà nel convincermi che
l'artrosi tibio-talare sia, come si afferma nel rapporto, clinicamente silente
e che la condropatia patellare e lo stato da meniscectomia non trovino
riscontro clinico.
Questa valutazione si riferisce probabilmente
al fatto che lesioni di natura e entità analoga a quelle descritte al ginocchio
e alla caviglia non sono nella maggior parte dei casi dolorose secondo
l'esperienza comune.
Vi sarebbe quindi una discrepanza tra
l'entità di queste lesioni e i disturbi esternati dal paziente. Una discrepanza
di questo tipo può essere osservata solo in tre situazioni: una problematica di
tipo psicosomatico, un'aggravazione su base volontaria da parte del paziente o
una valutazione incompleta da parte di chi la esprime.
Nel rapporto citato viene messa in dubbio
anche la presenza di una problematica di tipo psicosomatico.
Per esclusione, se le lesioni riscontrate non
avessero ragione di essere dolorose e se il dolore non fosse nemmeno spiegabile
attraverso una problematica psicosomatica, non vedrei altra interpretazione di
quanto si legge nel rapporto citato se non una supposta aggravazione
volontaria.
Anche
di questo
non
riesco
a
convincermi.
II
dr. __________
,
lo psichiatra che
ha in
cura il paziente ed io non condividiamo
l'impressione che vi sia un'aggravazione su base volontaria.
(…)
Ritengo quindi che, anche solo in caso di
dubbio, i dolori dovrebbero essere creduti e dovrebbe essere accettato il loro
ruolo limitante la capacità di lavoro in un'attività ragionevolmente inadatte
perché pesanti (manovale) o pericolose (lavoro su tetti e impalcature).
Ritengo che un paziente che ha subito una
meniscectomia mediale e che ha una condropatia della rotula possa avere dolori
al ginocchio legati ad attività particolarmente pesanti o a posizioni
inadeguate come quelle che un
carpentiere
deve
assumere su un tetto.
Ritengo che modiche alterazioni degenerative
post-traumatiche della caviglia possano essere molto dolorose in condizioni
particolari, se un paziente è costretto a lunghi spostamenti, su terreni
accidentati, se fa lavori pesanti in generale e soprattutto se deve mantenere
posizioni precarie in iperestensione prolungata su un tetto.
Ritengo inoltre che sia pericoloso che un
paziente con un'insicurezza legata a cedimenti dolorosi del ginocchio e della
caviglia su un tetto, dove potrebbe scivolare in qualunque momento procurandosi
ulteriori lesioni. Non me la sentirei di mandare a lavorare sui tetti un
carpentiere a cui cedono ripetutamente il ginocchio e la caviglia."
(Doc. _ / le
evidenziazioni in grassetto sono nostre)
II Dr. __________ termina quindi con il
ritenere il nostro rappresentato definitivamente inabile al lavoro come
manovale o carpentiere. In un'attività leggera adatta la capacità lavorativa
potrebbe essere totale.
II parere del Dr. __________ contraddice in
parte i pareri del
Dr. __________ e del Dr. __________ che
però, è utile ricordarlo, agiscono per conto della __________
e della
__________ e quindi sono comunque di parte. Sarebbe quindi auspicabile che
questo lodevole Tribunale abbia ad ordinare una perizia medica neutra.
II Dr. __________ evidenzia pure la
particolare attività lavorativa del nostro rappresentato, che non è stata
adeguatamente considerata dai suoi colleghi __________ e __________.
E' utile ricordare come il datore di lavoro
del signor __________ scriveva, il 22 aprile 2001, la seguente dichiarazione:
"Con la presente dichiaro che il signor
__________ è venuto a lavorare il 16.1.01 ma solo circa 2 ore l'ho rimandato a
casa perché faticava a camminare e salire sul tetto era impossibile.
II 2 e il 24.4.01 si è ripresentato (il
lavoro da eseguire consisteva in perlinature di pareti e soffitti) ma non
poteva salire sui ponti come pure inginocchiarsi per chiodare le perline in
basso.
II
sopraccitato operaio lavora per me dal 1990 e sono
sempre stato soddisfatto delle sue prestazioni
, quando sarà in grado di lavorare normalmente lo
riprenderò volentieri.
I lavori da carpentiere sono abbastanza pericolosi e non mi   assumo la
responsabilità di farlo salire sui tetti
, altri lavori adatti alle sue condizioni non ne
ho."
(Doc. _ / le
evidenziazioni in grassetto sono nostre)
Riteniamo quindi che la __________ avrebbe
dovuto valutare quale attività confacente al suo stato di salute avrebbe ancora
potuto esercitare e, eventualmente, concedergli un congruo termine per reperire
quest'attività confacente.
Attualmente il signor __________ è
totalmente inabile al lavoro per problemi psichiatrici. Questa valutazione
potrà quindi essere fatta, come indicato dal Dr. __________, quando saranno
risolti questi tipi di problemi." (cfr. doc. _)
1.3.   Nella sua
risposta del 4 ottobre 2002 la __________ propone di accogliere parzialmente la
petizione nel senso di riconoscere le indennità lavorative per il periodo dal
16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001 e osserva:
"
(…)
2.2      In data
21.06.2001 alla __________ veniva notificata da parte della ditta __________
l'incapacità lavorativa del proprio dipendente a partire dal 19.05.2001. Il
certificato del dott. __________ del 19.06.2001 attestava di un'inabilità
lavorativa del 50% a partire dal 19.05.2001 sino al 19.07.2001. Il certificato
medico del dott. __________ del 21.06.2001 riferiva indi di "una patologia
arto inferiore di natura non chiara e indicava che il caso prima era __________
e poi viene accettato come infortunio". Con rapporto del 02.07.2001 il
dott. __________ attestava che il signor __________ aveva subito in data
30.11.2000 un'artroscopia al ginocchio per la quale la __________
,
nonostante l'incertezza circa l'esistenza di un infortunio, aveva
assunto il caso sino al 19.05.2001. Il curante stimava la capacità lavorativa
del paziente del 50%.
Prove:
doc. da _ a _
2.3      La
__________ chiedeva indi la visione degli atti della __________
,
che
le venivano notificati in data 18.07.2001. A seguito delle prime sommarie
informazioni ricevute dal datore di lavoro e dal curante, la __________
corrispondeva le indennità per inabilità lavorativa parziale dal periodo dal
20.05.2001 al 30.06.2001.
Prove:
doc. _, _
2.4      La
successiva visione della documentazione medica dell'assicuratore infortuni
permetteva di accertare, in particolare, che:
•    l'attore
aveva subito diversi infortuni (trauma distorsivo al piede destro nel 1992,
frattura caviglia destra nel 1993, trauma lombo-sacrale distorsivo del
ginocchio e della caviglia destra nel 1995)
•    l'attore
aveva annunciato una ricaduta di infortunio in data 01.09.2000 alla __________ a
seguito di dolori al ginocchio destro, per i quali veniva accertata una
lacerazione a lembo del corno anteriore del menisco mediale (MRI del 02.10.2000
e artroscopia del 30.11.2000)
•    l'attore
rimaneva inabile al lavoro al 50% sino al 30.11.2000 e poi inabile al 100% sino
a inizio gennaio 2001
•    poiché
l'attore continuava a lamentare la stessa sintomatologia e non riusciva a dar
seguito ad una ripresa dell'attività lavorativa nella misura del 50% come
auspicato dai medici __________
,
la __________ predisponeva
un soggiorno alla clinica di __________ dal 28.02.2001 al 28.03.2001
•    chiarito
sia dal lato ortopedico che da quello psichico lo stato di salute dell'attore
gli specialisti di __________ auspicavano una ripresa dell'attività lavorativa
almeno del 50% a partire dal 02.04.2001. I curanti a __________ escludevano
l'esistenza di un disturbo psichico con valore patologico, ritenevano tuttavia
che la sintomatologia sollevata dal paziente non aveva riscontro oggettivo
•    che i
diversi medici interpellati confermavano la valutazione del medico di fiducia
della __________ dott. __________, non vedendo alcun reperto oggettivabile per
i dolori lamentati al ginocchio
•    che
la __________ con decisione dell'08.06.2001 riteneva abile al 50% l'attore a
partire dal 02.04.2001 e in misura completa dal 21.05.2001, a partire dalla cui
data sospendeva le prestazioni. Tale decisione, avversata dall'__________, non
veniva notificata alla __________ aveva interposto opposizione) (sic)
•    che
unico medico a formulare una ripresa dell'attività lavorativa nella misura del
50% era il dott. __________.
Considerato
come dagli atti __________ risultava che la problematica del signor __________
non fosse di competenza dell'assicuratore malattie, dopo aver sottoposto
l'incarto al proprio medico di fiducia, la __________ con scritto del
10.08.2001 chiedeva al signor __________ la restituzione delle indennità nel
frattempo corrisposte (non avvenuta).
Prove:
-    doc. da _ a _
-    edizione
atti __________ relativi all'infortunio occorso nell'autunno 2000
2.5      In data
30.08.2001 la __________ veniva informata dall'Ufficio AI che l'assicurato
aveva presentato domanda di prestazioni AI.
Prove:
- doc. _
- richiesta edizione atti UAI
2.6      A nome
del signor __________, l'__________, in data 05.10.2001, sostenendo che la
problematica del proprio rappresentato non fosse da ricondurre a conseguenze
infortunistiche, chiedeva alla __________ di rivedere il caso.
Con
scritto dello stesso giorno la __________ confermava quanto già precedentemente
espresso.
Prove:
doc. _, _
2.7      Di
fronte alle difficoltà (anche) dei curanti dell'attore di stabilire la vera
entità e origine dei problemi del paziente che continuava ad essere inabile al
lavoro ed in cura presso diversi medici, il curante dell'attore, dott.
__________ proponeva un ulteriore esame del caso da parte del medico di fiducia
della __________
.
Prove:
doc. _
2.8      Eseguiti
ulteriori accertamenti, la __________
,
in risposta
all'opposizione presentata dal signor __________ contro la decisione
dell'08.06.2002, emetteva in data 09.01.2002 una nuova decisione con la quale
confermandosi nella sua precedente presa di posizione. Con la nuova decisione
la __________ riteneva il signor __________ definitivamente "guarito"
da conseguenze infortunistiche a partire dal 21.05.2001.
La decisione della __________ non
veniva ulteriormente contestata dalle parti in causa e cresceva in giudicato.
Prove: doc. da _ a _
2.9      Al fine
di valutare nuovamente la capacità lavorativa del signor __________j, la __________
predisponeva una visita di __________ presso lo specialista in malattie
reumatiche dott. __________ per il 29.01.2002.
Poiché il medico interpellato nel
proprio rapporto del 04.02.2002 confermava sostanzialmente quanto già esposto
dagli specialisti consultati dalla __________ - in particolare che la
problematica lamentata dal signor __________ non era oggettivamente
riscontrabile, che l'incapacità lavorativa non era giustificabile dal lato
fisico, che dal lato fisico egli poteva esser ritenuto pienamente abile al
lavoro senza limitazioni nella professione abituale, che la patologia
presentava piuttosto una componente psicosomatica, che sino ad allora non era
stata tuttavia ancora riscontrata alcuna malattia psichica - in data 19.02.2002
negava al signor __________ il diritto a prestazioni assicurative.
Prove:
doc. _
2.10    In data
08.03.2002 veniva indi notificata un'inabilità lavorativa totale del signor
__________ a partire dal 11.02.2002 per una sindrome depressiva, curata presso
il servizio __________. Il rapporto del curante dott. __________ allegato
attestava inoltre, dal lato reumatologico, un'inabilità lavorativa completa
nella precedente professione e una possibile futura abilità lavorativa completa
in un'attività leggera. Alla __________ si chiedeva nuovamente riconoscere il
caso a partire dal 21.05.2002.
Prove:
_, _
2.11    Dal
11.02.2002 la __________ corrisponde indennità giornaliere per l'inabilità
lavorativa completa dell'attore a seguito di problemi psichici.
Prove:
doc. _
3. In diritto
3.1      Il
litigio verte sulla questione a sapere se l'attore abbia diritto ad indennità
giornaliere per perdita di guadagno a seguito di malattia per i periodi dal
16.01.2001 al 27.02.2001, dal 02.04.2001 al 20.05.2001 e dal 21.05.2001 al
02.07.2001 per un'incapacità lavorativa del 50%, nonché a partire dal
03.07.2001 al 10.02.2002 per un'incapacità lavorativa completa.
Contrariamente
a quanto sostenuto dall'attore in petizione, non è litigioso il diritto ad
indennità giornaliere a partire dal 11.02.2002, in quanto, come sopra esposto,
l'attore è al beneficio di indennità a partire da tale data.
3.2      In modo
preliminare occorre precisare che il diritto dell'attore a percepire
prestazioni d'indennità giornaliera si definisce in base al contratto collettivo
d'assicurazione tra la convenuta e la ditta __________, il quale rimanda alle
Condizioni generali 01.01.1999. Secondo quest'ultime "basi del
contratto" sono: il contratto firmato, le presenti CGA, le condizioni
particolari d'assicurazione, eventuali accordi particolari scritti; a titolo
completivo il contratto soggiace alla Legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Secondo
le condizioni contrattuali, il diritto a prestazioni dell'assicurazione
collettiva d'indennità giornaliera presuppone l'esistenza di un'inabilità
lavorativa dovuta a malattia attestata dal medico di almeno 50 %; in caso di
inabilità parziale al lavoro, l'indennità giornaliera assicurata viene
proporzionalmente ridotta al grado dell'incapacità lavorativa.
3.3      Secondo
l'art.
61 LCA in caso di sinistro l'avente diritto è
tenuto a fare quanto possa per scemare il danno. Quando non vi sia pericolo di
mora, egli dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti da
prendere e conformarsi alle medesime (cpv. 1); se egli ha mancato quest'obbligo
in modo inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui
troverebbesi ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto (cpv. 2).
Questa
disposizione si applica anche nelle assicurazioni delle persone, le cui
disposizioni speciali sono riunite nella III. Parte della legge (A.
Maurer, Schweizerische
Privatversicherungsrecht, 1995, pag.
346).
Secondo
la giurisprudenza l'assicurazione d'indennità giornaliera fissata secondo il
guadagno professionale dell'assicurato non è un'assicurazione di persone, bensì
un'assicurazione di patrimonio e quindi di danni ed è pertanto soggetta al
principio indennitario, secondo il quale l'assicurazione compensa all'avente
diritto il danno economico derivantegli dalla realizzazione del rischio (DTF
104 II 44). L'assicurato che non può più svolgere permanentemente la sua
precedente professione, potendo ragionevolmente pretendere da lui la messa a
frutto della sua capacità lavorativa residua in un'altra professione, è tenuto
ad attenuare il più possibile il danno assicurativo (art. 61 LCA; A.
Maurer, Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, 3. edizione,
1995, pag. 344 segg.). L'assicuratore deve concedere all'assicurato un periodo
di tempo sufficientemente lungo che gli permetta di cercarsi una corrispondente
possibilità di lavoro (DTF 104 V 44; RAMI 1982, pag. 74 e segg.). Il Tribunale
federale delle assicurazioni ha più volte ritenuto adeguati dei periodi
d'adattamento variabili dai 3 ai 5 mesi (DTF 111 V 239 consid. 2a; RAMI 1987, pag.
108; 1994 pag. 113 e segg.).
3.4      In
merito al periodo di inabilità lavorativa dal 16.01.2001 al 27.02.2001 assunto
dalla __________ al 50% e per i quali l'attore chiede il riconoscimento di
indennità giornaliere malattie si osserva quanto segue.
Nello
scritto del 25.01.2001 all'attore la __________ comunicava di ritenere
l'assicurato temporaneamente abile al lavoro al 50% e di essere disposta a
rivedere la propria posizione dopo gli accertamenti da eseguirsi presso la
clinica di __________.
Ora,
gli specialisti di __________, a differenza di quanto sostenuto dalla
__________
,
ritenevano l'attore abile al 50% solo a
partire dal 02.04.2001. La __________ non modificava comunque la propria
valutazione e riteneva il signor __________ abile al lavoro al 50% dal
16.01.2001 al 27.02.2001 e per il periodo posteriore al soggiorno a __________.
La
__________ condivide la valutazione dei medici di __________ e, a seguito del
perdurare delle conseguenze infortunistiche ritiene l'attore abile al 50% solo
a partire dal 02.04.2001. Tuttavia, per aver omesso di contestare la decisione
della __________ del 09.01.2002 su questo punto, la convenuta riconosce
l'inabilità lavorativa del 50% per il periodo dal 16.02.2001 al 27.02.2001.
3.5      Per
l'incapacità lavorativa dal 02.04.2001 al 20.05.2001, riconosciuta dalla
__________ solo nella misura del 50%, si osserva quanto segue.
Circa l'inabilità lavorativa dal
02.04.2001 al 20.05.2001 la __________ non vede motivo di dipartirsi dalle
conclusioni del dott. __________ del 23.04.2001 e del dott. __________,
specialista in ortopedia e chirurgia, del 04.05.2001 (doc. _ e _) - i quali
hanno negato la presenza di reperti oggettivabili al ginocchio - e, vista
l'assenza di altre patologie, essa respinge il diritto a prestazioni per
l'inabilità lavorativa parziale di tale periodo.
3.6      In
merito all'inabilità lavorativa prima parziale (dal 21.05.2001 al 02.07.2001) e
poi completa (a partire dal 03.07.2002) - rammentando che non è più litigioso
il diritto ad indennità giornaliere a partire dall'11.02.2002 - si osserva
quanto segue.
Gli
atti medici relativi all'inabilità lavorativa dell'attore dal 21.05.2001 a fine
gennaio 2002 attestano che l'attore in tal periodo soffriva di gonalgie al
ginocchio destro (stato da meniscectomia e condromalacia patellare) e di dolori
cronici alla caviglia destra (stato da artrosi incipiente e frattura del
malleolo mediale nel 1993, osteosintesi del 1993 e 1995, cfr. doc. _). I
curanti, confermando quanto già precedentemente constatato dalla __________
,
sono concordi nell'affermare che i dolori al ginocchio non
hanno nessuno riscontro oggettivo, che vi è una "discrepanza tra i
disturbi soggettivi e i reperti oggettivi" (cfr. rapp. Dott. __________
del 04.05.2001, doc. _, _), che il paziente ha "una zoppia evidentemente
dimostrativa" (rapp. Dott. __________ del 18.12.2001, doc. _, _) che vi è
una componente psicogena probabile (rapp. Dott. __________ del 14.05.2001, doc.
_).
Dal
lato puramente fisico i medici interpellati non rilevano limitazioni alla capacità
al lavoro dell'attore (cfr. doc. _
).
Il
dott. __________, specialista in malattie reumatiche, fisiatria e
riabilitazione, posta l'amnesi, la sintomatologia, la diagnosi del paziente,
conferma le valutazioni del medico della __________ dott. __________ (doc. _
)
e ritiene che " dal lato reumatologico /ortopedico non
sussistono elementi che potrebbero giustificare un'incapacità lavorativa
qualsiasi né per il lavoro svolto né per un altra attività adatta alle capacità
manuali ed intellettuali del paziente" (doc. ).
Alle
concordi valutazioni dei citati medici contrasta unicamente la valutazione del
curante dott. __________, il quale ritiene dapprima il paziente inabile al 50%
nella professione abituale (doc. _), e successivamente totalmente inabile nella
professione abituale e abile completamente in un'attività leggera (doc. _). Il
medico di famiglia non fornisce elementi convincenti a confutare quanto
sostenuto concordemente dagli altri medici interpellati.
3.7      Contrariamente
a quanto sostenuto dall'attore, non vi sono validi motivi per dubitare delle
valutazioni poste dei medici citati dalla __________, ed in particolar modo di
quelle del dott. __________ - il quale ha compiuto un esame completo del caso -
delle cui conclusioni non vi è motivo per dipartirsi. Dal lato fisico la
sintomatologia al ginocchio non trova alcun riscontro oggettivo; dal lato
puramente fisico, per il periodo dal 21.05.2001 al 10.02.2002 non vi sono
validi motivi per non ritenere l'attore pienamente abile al lavoro nella professione
abituale. Anche la __________ negli ulteriori accertamenti fatti, è arrivata
alla stessa conclusione (doc. _
).
L'attore, d'altro canto,
neppure presentava nel suddetto periodo altre problematiche parificabili a
malattia.
La
presunta componente psichica della problematica dell'attore è stata
diagnosticata e curata per la prima volta solo a partire dal 11.02.2002. Solo
da allora la componente psichica causa del protrarsi dell'inabilità lavorativa
dell'attore è stata diagnosticata nel suo valore di malattia.
Sino
ad allora i rapporti attestavano di una scarsa resistenza al dolore, di una
tendenza ad esagerare la sintomatologia.
In
considerazione di quanto precede la __________ ha a giusto titolo ritenuto
l'attore totalmente abile in un'attività leggera a partire dal 20.10.2001 ed
interrotto l'erogazione di indennità giornaliera, non essendo adempiute le
condizioni contrattuali per il suo riconoscimento.
3.8      Tenendo
presente quanto sopra esposto, si prega il lodevole Tribunale di giudicare la
controversia ai sensi di quanto proposto all'inizio del presente allegato di
causa e di accogliere parzialmente la petizione." (cfr. doc. _)
1.4.   Con scritto
7 ottobre 2002 la __________ ha chiesto al TCA che "
venga considerata
la seguente precisazione nell'allegato di risposta, al consid. 3.7 in fine:
"In considerazione di quanto precede … ha a giusto titolo ritenuto
l'attore dal 21.05.2001 totalmente abile al lavoro nella professione abituale e
rifiutato di erogare indennità giornaliera sino al 10.02.2002"".
(doc.
_)
1.5.   Il 28
ottobre 2002 il TCA ha chiesto alla __________, oltre alla produzione di alcuni
documenti, di "
confermare che al punto 3.4., pag. 6 della risposta di
causa, l'ultimo paragrafo è da intendere: "la convenuta riconosce
l'inabilità lavorativa del 50% per il periodo dal 16.01.2001 al
27.02.2001."
(doc. _).
Il 7
novembre 2001 l'assicuratore ha indicato che
"con la frase di cui al
consid. 3.4 (pag. 6) abbiamo riconosciuto l'inabilità lavorativa del 50% per il
periodo dal 16.01.2001 al 27.02.2001. L'indennità è stata nel frattempo versata
all'assicurato (cfr. estratto informatico allegato)."
(doc. _)
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
di specie, non è contestato che il contratto di assicurazione collettiva è
sottoposto alla LCA.
In queste
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12
cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed.
Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli
altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA
è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Secondo le
CGA relative all'assicurazione d'indennità giornaliera praticate dalla
__________ "
sussiste incapacità lavorativa se l'assicurato non è più in
grado di esercitare provvisoriamente o durevolmente la sua professione
originaria o un'altra da lui esigibile e ciò è medicalmente provato. Un'altra
attività è esigibile quando essa è adeguata alle conoscenze, alle capacità,
alla situazione anteriore e allo stato di salute dell'assicurato
"
(doc. _).
L'obbligo
dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua capacità lavorativa in altri
ambiti lavorativi discende dall'art. 61 LCA (il cui titolo marginale é “obbligo
di salvataggio”) che dispone quanto segue:
"
In caso di sinistro, l’avente diritto è tenuto a
fare quanto possa per scemare il danno. Quando non siavi pericolo in mora, egli
dovrà chiedere istruzioni all'assicuratore circa i provvedimenti da prendere e
conformarsi alle medesime.
Se l'avente diritto ha mancato a
quest'obbligo in modo inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità
all'importo cui troverebbesi ridotta qualora l'obbligo fosse stato
adempiuto."
Il
Tribunale federale, in una sentenza del 23.10.1998 nella causa E. ha al
proposito osservato quanto segue:
"
... . L'art 61 LCA esprime infatti il medesimo
principio generale concernente l'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno da
cui il Tribunale federale delle assicurazioni deduce che l'interessato può a
tal fine essere costretto a cambiare professione (DTF 111 V 235 consid. 2a; 114
V 281 consid. 3a). Un siffatto obbligo non costituisce una lesione più grave
della libertà personale rispetto all'imposizione - espressamente citata da Maurer
(Schweizerisches Privatversiche- rungsrecht, 1995, pag. 346 n. 4) con
riferimento all'art. 61 LCA - di sottomettersi a una cura o addirittura ad un
intervento chirurgico. Si può del resto rilevare che nemmeno l'attore contesta
l'applicabilità dell'art. 61 LCA alla fattispecie, limitandosi a sostenere che,
per un uomo di 63 anni nel suo stato di salute, un reinserimento in un'attività
professionale appare perlomeno problematico. Ne segue che i giudici cantonali
hanno violato il diritto federale accogliendo la petizione senza esaminare se e
in che misura sia possibile esigere dall'attore un cambiamento di professione e
se il termine accordato dalla convenuta a tal fine sia adeguato alle
circostanze. La sentenza impugnata deve pertanto essere annullata e la causa
rinviata all'autorità cantonale per completare gli accertamenti di fatto e per
nuova decisione... "  (STF cit. consid. 2c)
Va, qui,
rilevato che le CGA relative all'assicurazione collettiva  d'indennità
giornaliera precisano, nell'Appendice, quanto segue:
"Attenuazione del danno (obbligo)
L'assicurato ha fra l'altro i seguenti doveri:
(…)
egli utilizza l'abilità lavorativa/abilità
lavorativa residua per delle attività più leggere e confacenti al suo stato di
salute, eventualmente in un altro ramo professionale"
Dunque,
anche nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera sottoposta alla
LCA, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto
quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante dal danno
alla salute, questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in
attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno alla
salute.
Le CGA
relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera prevedono che
l'obbligo contributivo della cassa presuppone un'incapacità lavorativa dovuta a
malattia attestata dal medico di almeno il 50% (art. 15).
2.3.   Rilevato
come la convenuta ha aderito alla petizione dell'attore riconoscendo di dover
versare a __________ le indennità giornaliere dal 16 gennaio 2001 al 27
febbraio 2001 e che dall'11 febbraio 2002 l'assicuratore corrisponde indennità
piene (cfr. consid. 1.5 e risposta di causa), oggetto del contendere è
unicamente la questione a sapere se l'assicurato ha diritto alle indennità
giornaliere per perdita di guadagno nella misura del 50% dal 2 aprile 2001 al
20 maggio 2001 e nella misura del 100% dal 21 maggio 2001 al 10 febbraio 2002
(cfr. petitum dell'attore).
Va
innanzitutto rilevato che precedentemente all'inoltro della petizione
l'assicurato è stato sottoposto ad approfondite e numerose indagini di natura
medica.
Egli è
infatti stato visitato dal Dr. med. __________, FMH medicina interna e
reumatologica, dal Dr. med. __________, FMH medicina interna, dal medico
fiduciario della __________, Dr. med. __________, spec. FMH, chirurgia
ortopedica, dal Dr. med. __________, capo-servizio dell'Ospedale __________,
dal dr. med. __________, chirurgia ortopedica e ortopedia, dal dr. med.
__________ della __________, medicina generale FMH, dai dr. med. __________,
__________ e __________ della __________, dal dr. med. __________, specialista
FMH neurologia, dal Dr. __________, medico fiduciario della Cassa e dal dr.
Med. __________, medico psichiatra e caposervizio del __________.
Nel
rapporto del 27 novembre 2000 il Dr. med. __________, Spec. FMH Chirurgia
ortopedica, Medico di Circondario della __________, ha innanzitutto rilevato:
"
(…)
Il nesso causale tra gli attuali disturbi al
ginocchio destro e gli eventi infortunistici del 25.12.1992, rispettivamente
25.11.1993, viene ritenuto solo possibile.
Questo più specificamente tenuto conto del
referto normale riscontrato all'artroscopia del 25.1.1995.
Anche il nesso causale tra gli attuali disturbi e
l'evento infortunistico del 27.11.1995 viene ritenuto solo possibile.
(…)
Per quanto attiene l'attività lavorativa, il
quadro clinico riscontrato in data odierna alla caviglia destra non giustifica
nessuna inabilità lavorativa.
In relazione con i disturbi accusati al ginocchio
destro viene attestata una capacità lavorativa nella misura del 50 %.
Concretamente tuttavia il paziente sarebbe stato licenziato con effetto dalla
settimana scorsa." (cfr. doc. _)
Il Dr.
med. __________, medicina generale FMH, Medico di circondario supplente della
__________, nel rapporto del 12 gennaio 2001 afferma:
"
(…)
All'atto della visita odierna non si evidenziano
segni infiammatori in atto né tanto meno versamento. L'assicurato tuttavia
enuncia la medesima sintomatologia come prima dell'artroscopia.
L'unico dato di nuovo obiettivabile è una modica
riduzione del tono-muscolare a carico del ginocchio destro che a nostro avviso
può essere ricostituita mediante le cure fisioterapiche già messe in atto dal
medico curante dr. __________. Abbiamo sensibilizzato l'assicurato
sull'importanza di svolgere tale trattamento riabilitativo in modo intensivo
almeno 3 volte alla settimana.
Sulla base di quanto sopra enunciato e tenuto
conto dell'attività lavorativa svolta dall'assicurato, riteniamo ragionevole
proporre un incremento dell'abilità lavorativa pari al 50 % a decorrere dal
16.1.2001, preconizzando un ritorno all'attività lavorativa in modo completo,
in assenza di nuovi eventi, fra 3-4 settimane." (cfr. doc. _)
Successivamente
l'attore è stato degente presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal
28 febbraio 2001 al 28 marzo 2001. Dal rapporto redatto dai medici __________,
__________ e __________ emerge quanto segue:
"
(…)
Medizinische Abklärungen / Konsilien
Psychosomatisches Konsilium vom 07.03.2001, Dr.
phil. __________: Keine psychische Störung von Krankheitswert, Tendenz zur
Symptomausweitung.
Funktionelle Ultraschalluntersuchung vom
08.03.2001: Minimer Gelenkserguss rechts, ansonsten Kniegelenke bds.
sonomorphologisch unauffällig.
(…)
Organische Schädigungen und funktionelle Störungen
5 Jahre nach dem letzten Unfallereignis u.a. mit
Distorsion des rechten Kniege­lenks und des rechten Sprunggelenks sowie 7 Jahre
nach Unterschenkelfraktur rechts Typ Weber A, besteht aktuell nach einer im
November 2000 durchgeführten diagnostischen Kniearthroskopie rechts mit einer
ventrolateralen
Meniskusteil­resektion, ein belastungsabhängiger
Knieschmerz rechts, der peripatellär loka­lisiert, ist z.T. mit Ausstrahlungen
in den rechten M. gastrognemius. Klinisch findet sich im Bereich des rechten
Kniegelenks eine im Vergleich zur Gegenseite
verminderte Überstreckbarkeit sowie ein ventrolateraler
und ventromedialer Druckschmerz. Sonographisch konnte ein minimer
Kniegelenkserguss nachgewiesen werden.
Die angefertigten Röntgenbilder von Knie und OSG
zeigten eine leichte Arthrose im rechten OSG. Beide Kniegelenke sind
unauffällig und zeigen keine arthroti­schen Veränderungen.
Unter Berücksichtigung des klinischen und
radiologisch erhebbaren Befundes sind uns die ausgeprägten belastungsabhängigen
Schmerzen des Patienten nicht voll­ständig erklärlich.
Der Patient zeigte seine Schmerzen sehr
demonstrativ, z. B.           während des durchgeführten Gangtests.
Während des Aufenthaltes wurde ein psychosomatisches
Konsilium durchgeführt. Es findet
sich keine psychische Störung von Krankheitswert, hingegen lässt der
Verlauf ohne jede Besserungstendenz sowie die schwierig gewordene soziale
Si­tuation mit dem Verlust der Arbeitsstelle als
Zimmermann nach
10-jähriger Be­triebszugehörigkeit die Vermutung zu,
dass sich allmählich eine Symptomauswei­tung abzuzeichnen beginnt.
Es bleibt ungeklärt, welchen Einfluss die
Erwartungshaltung des Patienten be­züglich einer rückwirkenden Aufhebung seiner
50 %-igen Arbeitsfähigkeit seit der letzten kreisärztlichen Untersuchung bei
Dr. __________
auf das
Rehabilita­tionsergebnis hatte.
Behinderungen / Fähigkeitsstörungen
Herr __________ ist subjektiv in seiner Gehstrecke
und Gehdauer mässiggradig ein­geschränkt. Es bestehen objektiv Einschränkungen
für den repetitiven Gang in unebenem Gelände sowie für die repetitive Einnahme
von Zwangshaltungen des Rumpfes wie tiefes Knien und Hocken.
Berufliche und soziale Auswirkungen
Herr __________ war zuletzt als Zimmermann tätig.
Bezüglich eines noch bestehenden Arbeitsvertrages bestehen unterschiedliche
Angaben. Im psychosomatischen Konsi­lium gab der Patient an, keine Arbeitsstelle
mehr zu haben und sich noch nicht bei der Arbeitslosenkasse gemeldet zu haben.
Bei unserer Sozialdienst gab der Patient an zwar die
Kündigung erhalten zu ha­ben, aber diese sei nach einer Intervention der
Gewerkschaft nicht in Kraft ge­treten.
Es gelang uns nicht, diesen Wiederspruch entgültig
aufzuklären. Wir attestieren Herrn __________ eine Arbeitsfähigkeit von 50 %
für den Beruf als Zimmermann ab
dem 02.04.2001." (cfr. doc. _,
sottolineature del redattore)
Il 20
aprile 2001 il medico curante dell'interessato, Dr. Med. __________, FMH
medicina interna, ha ribadito al dr. __________:
"
Caro
collega Le chiedo aiuto e nuove proposte sul caso di questo
paziente, che ha visto del resto ancora ieri.
Vedo che viene posto abile al 50%, in uno stato dopo meniscectomia
al ginocchio destro, con esito pure da intervento
per
frattura alla caviglia sinistra.
Sia il paziente che anche il datore di lavoro riferiscono di una
incapacità a
raggiungere questo percento,
visto
che il paziente non sopporta il carico di peso comportato
da attività di carpentiere in piccola impresa.
La mobilità appare buona.
A me sembra che il paziente mostri vera intenzione di lavorare e
mi sembra credibile sulla sua incapacità.
Proporrei di inviare il paziente al collega __________, che mi legge
in copia, per la valutazione sostegni meccanici del ginocchio stesso, allo
scopo di dare eventualmente stabilità e raggiungere o mantenere per intanto il
50 %. Parallelamente fisioterapia di rinforzo muscolare da __________.
Chiederei di accettare il 0% di capacità fino alla visita presso
il collega __________, e nel contempo lavoro intenso in fisioterapia. "
(cfr. doc. _)
Da parte
sua il Dr. Med. __________ ha rilevato:
"
(…)
-     La
capacità lavorativa nella misura del 50% era stata attestata già prima del
oggiorno a __________ e nuovamente confermata alla dimissione dalla Clinica
dopo un soggiorno di osservazione di diverse settimane. Con riferimento al
quadro clinico riscontrato in occasione dell'esame medico-circondariale recente
non vi sono motivi di sorta per discostarsi di una tale valutazione, almeno nel
senso di un aumento dell'inabilità lavorativa.
-     Se il
datore di lavoro non è disposto o non ha la possibilità di attribuire al
paziente delle attività lavorative adattate alle limitazioni attestate dal
punto di vista medico, la questione deve essere risolta sul piano amministra­tivo:
si tratta di un problema specifico non di competenza medica.
Dal punto
di vista medico non vi è nessun motivo ragionevole per accettare un'inabilità
lavorativa completa.
-     I disturbi
accusati dal paziente al ginocchio destro sono stati accettati dalla __________
alla stregua di una lesione corporale parificabile a postumo d'infortunio
secondo l'articolo 9/2 OAINF, trattandosi di una lesione meni­scale. Visto che questo
intervento non ha portato a miglioramenti significa­tivi della sintomatologia
si potrebbe ragionevolmente considerare che già a suo tempo i disturbi non
erano da attribuire alle alterazioni meniscali operate. L'accettazione da parte
della __________ potrebbe quindi dimostrarsi manifestatamente erronea.
-     In
un'occasione precedente mi ero già espresso chiaramente sull'assenza di nes­so
causale tra la lesione alla caviglia e i disturbi accusati al ginocchio. Una
volta in possesso dell'insieme degli atti (attualmente ancora presso la Clinica
di __________) prenderò posizione pure sulla competenza medico-assicurativa da
parte della __________ attinente alla problematica attuale del ginocchio."
(cfr. doc. _)
Dalla
cartella clinica del Dr. med. __________, spec. FMH ortopedia e chirurgia
ortopedica, datata 30 aprile 2001, emerge che:
"
(…)
Il paziente si ripresenta per controlli in quanto dice di  avere
sempre dolori al ginocchio destro e ora anche all'alluce sinistro dove nel 1991
aveva asportato un piccolo frammentino pseudoartrosico.
Dice che non può assolutamente lavorare nemmeno nella misura del
50%.
Riferisce dolore sotto carico. Cedimenti. Sensazione di bruciore.
Sarebbe stato ricoverato al centro riabilitativo di __________ dal 28.3 (
recte:
2
).2001 al 28.3.2001.
Alla dimissione sarebbe stato giudicato abile al 50%. Gli
specialisti di __________ nel loro rapporto non hanno ritenuto necessaria
la
prosecuzione della fisioterapia.
Ogg. andatura con importante zoppia. Il ginocchio destro viene
mantenuto praticamente in estensione completa. All'esame clinico il ginocchio
non presenta alcun versamento. La circonferenza misura 49 cm bilaterali. Non
trovo un'importante ipotrofia muscolare Assenza di ispessimento capsulare.
Funzione completamente libera. Non segni di instabilità. Dolori diffusi al
compartimento mediale senza riferimento ad una particolare struttura anatomica.
Ad un controllo ripetuto dei punti dolenti questi vengono modificati ogni
volta.
Dal punto di vista clinico alla visita odierna non vi è nessun
reperto oggettivabile al ginocchio destro. Al piede sinistro l'articolazione
metatarso falangea è completa­mente libera. Vi è una piccola esostosi senza
infiammazione della cute, dorsale alla testa metatarsale peraltro bilaterale.
Non segni di rigidità dell'articolazione.
Non deviazione in valgo. Non aumento del termotatto o rossore.
Anche all'alluce sinistro il reperto risulta quindi completamente
nullo.
Dopo aver attentamente letto il rapporto d'uscita da __________ si
nota che ad un test di deambulazione della lunghezza di 130 metri il paziente
si sia dovuto fermare per ben 3 volte ed abbia necessitato un tempo di 3
minuti.
Durante il trasferimento a piedi tra la località del test e la
clinica di __________ della distanza di circa 150 metri il paziente non si
sarebbe dovuto mai fermare e non avrebbe accusato mai alcun disturbo. Vi è
quindi una certa discrepanza tra i disturbi soggettivi
e
i reperti oggettivi. Non si nasconde un
certo
dubbio per un'aggravazione da parte
del paziente stesso.
Per quanto riguarda il procedere penso che una ginocchiera non sia
necessaria in quanto oggettivamente il ginocchio è perfettamente stabile e si
tratterebbe quindi eventualmente di pseudocedimenti e non di cedimenti veri.
Per quanto riguarda la fisioterapia il paziente è stato già
sottoposto ad innumerevoli sedute di fisioterapia tra cui anche ricovero di 1
mese intero presso un centro riabilitativo, non penso quindi che con ulteriori
9 sedute si possa sostanzialmente modificare l'attuale situazione.
Personalmente non mi ritengo più abile a curare questo paziente
nel senso che non ho più ulteriori proposte concrete da fare.
Del resto anche all'esame artroscopico eseguito da me il
30.11.2000 e documentato con videocassetta non si sono potute mettere in
evidenza delle ulteriori patologie importanti a parte questo frammento
meniscale lacerato." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)
Il dott.
med. __________, specialista FMH neurologia, nel suo referto del 14 maggio 2001
ha rilevato:
"
VALUTAZIONE:
non ho riscontrato deficit sospetti di natura neurologica alla base dei dolori
nel ginocchio lamentati dal paziente.
Importanti reazioni antalgiche, alla palpazione di praticamente
tutte le strutture osteotendinee muscolari con una zona di ipestesia e di
disparestesie coinvolgente più territori radicolari o troncolari.
A livello della coscia piuttosto sul nervo cutaneo laterale del
femore, a livello del ginocchio la sintomatologia deborda il territorio del
ramo intrapatellare del nervo safeno, poca tendenza ad irradiare nella gamba.
Si tratta di disturbi piuttosto funzionali legati al dolore, una
componente psicogena è probabile, con una possibile tendenza ad una sindrome di
conversione, fatto probabile in assenza di un reperto ortopedico evidente.
Non ho quindi proposte terapeutiche da parte mia, non so fino a
che punto sia indicata della fisioterapia, da discutere eventualmente con il
dottor __________." (cfr. doc. _)
Successivamente
l'attore è stato visitato dal Dr. med. __________, che in data 6 luglio 2001 ha
rilevato:
"
(…)
Attualmente il paziente lamenta dolori diffusi al ginocchio
destro, prevalentemente anteriori e inferiori, nella regione dell'epifisi
prossimale della tibia. I dolori tendono a progredire. AI mattino vi è una
tendenza al miglioramento e verso il pomeriggio un peggioramento. La notte il
paziente dorme con un cuscino sotto al ginocchio e un altro sotto la caviglia.
I dolori sono nettamente dipendenti dal lavoro e dalle posizioni.
Particolarmente difficoltosi risultano il lavoro sui tetti o su terreni
accidentati. Cedimenti molto frequenti, descritti nel rapporto del Dr.
__________, neurologo, dei 14.05.2001 sono attualmente nettamente migliorati da
quando il paziente, riprendendo il lavoro ha potuto rinforzare la muscolatura
della coscia. Il paziente non ha più osservato gonfiore al ginocchio.
(…)
Si pone ora un problema assicurativo. Dal rapporto del Dr.
__________ del 17.05.2001 si deduce come non fosse chiaro se la __________ dovesse
prendere a carico la lesione meniscale operata il
30.11.2000. In ogni caso la pratica riguardante tale lesione
sarebbe stata chiusa il 21.05.2001 dopo l'esame medico circondariale in
questione. Se l'edema tibiale corrisponde ad un'algodistrofia, insorta dopo
l'artroscopia, va discussa una relazione con l'intervento e quindi la
possibilità che si tratti di una imprevedibile complicazione del trauma causato
dall'intervento. Se si trattasse invece di una frattura da stress, si
tratterebbe di una lesione assimilata a infortunio, quindi in ogni caso a
carico della __________
.
Ritengo quindi utile una nuova
valutazione del caso da parte della __________ alla luce di questo nuovo
elemento.
Un ultimo dettaglio riguarda 2 periodi in cui il paziente non ha
potuto lavorare a causa delle gonalgie ma è stato risarcito dalla __________ solo
nella misura del 50 %. Si tratta dei periodi dal 16.01.-28.02.2001 e dal
02.04.-21.05.2001. Alla luce del nuovo elemento rappresentato dall'edema
tibiale si giustifica a mio avviso un'inabilità lavorativa in misura completa
nei 2 periodi citati. Non so se sia possibile ma mi sembra giustificata una
rivalutazione dei diritti del paziente ad essere risarcito per la perdita di
guadagno durante questi 2 periodi.
(…)
Un secondo problema sono dolori cronici alla caviglia destra in
presenza di un'incipiente artrosi secondaria tibio-tarsica dopo frattura del
malleolo mediale il 25.11.1993.
Anche per quanto riguarda la caviglia, i disturbi del paziente
sono a mio avviso credibili. II lavoro che il paziente svolge, prevalentemente
sui tetti implica infatti posizioni statiche in flessione dorsale della
caviglia prolungate. Queste posizioni risultano molto dolorose anche se il
paziente lavora attualmente solo al 50 %.
Per quanto riguarda il lavoro ho proposto al signor __________ di
provare a continuare la sua attività al 50 %. Il paziente si trova infatti in
una situazione particolare, in un buon rapporto con il datore di lavoro che gli
permette di fare "quello che può". Il paziente è convinto che nessun
altro datore di lavoro lo assumerebbe in queste condizioni. Personalmente
ritengo la posizione del paziente realistica.
L'edema della tibia prossimale, qualunque sia la sua natura, ha
una buona prognosi e dovrebbe regredire entro alcuni mesi.
Se entro questo lasso di tempo il paziente non potesse riprendere
il lavoro a tempo pieno e con pieno rendimento, riterrei giustificato
annunciare il paziente all'AI per misure professionali.
In Kossovo il paziente era venditore diplomato, non sa scrivere e
leggere in italiano. Il passaggio all'attività pesante attuale a un'attività
leggera non qualificata implicherebbe una perdita di salario
di circa
fr.
1500 al mese." (cfr. doc.
_)
Il 3
dicembre 2001 il Dr. med. __________, con lettera al dr. med. __________, ha
rilevato:
"
(…)
La progressiva estensione dei disturbi ora con coinvolgimento
di ambedue gli arti inferiori, così come del rachide da una parte si situa in
contrasto con il quadro clinico effettivamente oggettivabile. Questo dato di
fatto traspare pure
in
maniera
evidente dal periodo  di osservazione estesosi su 4 settimane presso la Clinica
di riabilitazione a __________.
Le considerazioni esposte dal dr. __________ nei referti del
6.7.2001 e del 5.9.2001 contengono degli argomenti che domandando una
valutazione, rispettivamen­te ponderazione. Essi tuttavia non sono suscettibili
d'invalidare le considerazio­ni espresse, rispettivamente le decisioni prese in
precedenza.
In effetti:
-     ll
sospetto diagnostico di una frattura da stress all'altezza dell'epifisi
prossimale della tibia non viene ritenuta nel rapporto del dr. __________ del
22.6.2001 e neppure confermata a un'analisi rigorosa delle immagini effet­tuata
in occasione del regolare incontro mensile dei membri della __________ a cui
partecipa pure il dr. __________, specialista FMH radiologia.
-     L'edema
trabecolare regrediente all'altezza dell'epifisi tibiale rappresenta un referto
non specifico, eventualmente compatibile pure con una sindrome algo-distrofica.
Per quanto attiene a una sua relazione con l'intervento di meniscectomia
artroscopica effettuato il 30.11.2000, bisogna notare in primo luogo la
localizzazione ben distante dalla regione sotto-condrale, in
secon­do
luogo la costanza del carattere dei disturbi prima, rispettivamente dopo
l'intervento e in terzo luogo l'assenza di indizi clinici nell'ambito delle
valutazioni effettuate da diversi specialisti (esami medici-circondariali, dr.
__________ il 30.4.2001 e durante il soggiorno stazionario a __________). Anche
lo stesso dr. __________ si esprime ritenendone unicamente la possibilità .
-     Per quanto
attiene ai periodi d'inabilità lavorativa riconosciuti solo nella misura del
50% da parte della __________
,
la presa di posizione da
parte del dr. __________ mostra come quest'ultimo non abbia purtroppo avuto a
disposi­zione la documentazione antecedente necessaria per una presa di
posizione in condizione di causa. La capacità lavorativa parziale durante il
mese di gen­naio/febbraio 2001 è in effetti stata confermata pure durante il
soggiorno stazionario presso il Centro di Riabilitazione a __________. Per
quanto attiene al periodo aprile/maggio 2001, con riferimento al referto del
dr. __________ del 30.4.2001 la __________
,
pur
possedendo gli elementi per decretare una capaci­tà lavorativa completa, ha
generosamente continuato a versare le proprie prestazioni sulla base di una
capacità lavorativa solo parziale nella misura del 50%.
-     Anche per
quanto attiene alla caviglia destra, di pertinenza __________
,
i
rappor­ti del dr. __________ non apportano nuovi elementi di giudizio.
Il
5.9.2001 in particolare, esso si limita a descrivere l'importanza dei di­sturbi
asseriti dal paziente, senza tuttavia procedere a inserire gli stess­i
nell'ambito del quadro clinico riscontrato senza in particolare anomalie di
rilievo, rispettivamente gonfiore e senza parametri infiammatori biologici.
-     Per quanto
attiene al rachide nel suo insieme, il quadro clinico attuale si presenta
favorevolmente, in particolare senza contrattura della muscolatura
paravertebrale né in posizione eretta né tanto meno in quella prona e senza
segni d'irritazione mielopatica o radicolare.
-     La nozione
di "sovraccarico" utilizzata dal dr. __________ per cercare di
spiegare i disturbi che il paziente accusa recentemente all'arto inferiore
sinistro presenta una base biomeccanica ben poco solida. Questo in conside­razione
del fatto che il carico effettivo (in chili) sugli arti inferiori non supera
ragionevolmente quello del peso corporeo (come nel caso della marcia dove la
totalità del peso viene spostata alternativamente prima su di una gamba e poi
sull'altra, senza possibilità di caricare maggiormente l'una a favore
dell'altra!), così come del fatto che l'aspetto statico, rispetti­vamente
funzionale di una gamba (più specificatamente caviglia e ginocchio) non vengono
ragionevolmente coinvolte/stravolte/cambiate da un'affezione pu­re periferica
(ginocchio, caviglia) dell'arto inferiore contro-laterale. Vedi in questo
contesto i risultati conosciuti di studi epidemiologici.
Complessivamente, con riferimento ai referti clinici
oggettivabili, vengono con­fermate le considerazioni espresse in occasione
dell'esame medico-circondariale del 17.5.2001 e, più specificatamente:
-     La
capacità lavorativa nella misura completa con chiusura della pratica a
decorrere dal 21.5.2001 per quanto attiene alla meniscectomia artroscopica
parziale e mediale sinistra del 30.11.2000.
-     La
considerazione secondo la quale la lesione meniscale non possa essere ri­tenuta
la causa della sintomatologia algica accusata dal paziente, valutando il
decorso dei disturbi prima, rispettivamente dopo tale intervento e, più
specificatamente, la loro costanza.
-     Il reperto
oggettivo alla caviglia destra sovrapponibile a quelli già descritti in
precedenza con abilità lavorativa completa.
Inoltre assenza di referti strutturali patologici di rilievo
all'arto inferiore contro-laterale, così come al rachide.
I disturbi asseriti dal paziente in questa sede non sono di
pertinenza __________
.
Per finire, tenuto conto del decorso e dei reperti  effettivamente
oggettivabili, ritengo personalmente che il nocciolo della questione non sia
quello di giocare "a
ping-pong"
tra la
__________ e la Cassa malati, rispettivamente di scaricare sulla Cassa malati
quando non riconosciuto dalla __________
,
per prendersi
carico di un certo tasso d'inabilità lavorativa, ma piuttosto di considerare se
addirittura un'incapacità lavorativa sia obiettivamente giustificata, ciò che
non ritengo essere il caso." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)
Con
scritto 10 dicembre 2001 al dr. med. __________, il Dr. med. __________ ha
rilevato:
"
(…)
Da un lato la nuova, coscienziosa analisi di tutti i dati finora
disponibili da parte del Dr. __________, da un lato il decorso che non vede
alcun nuovo elemento clinico mentre la IRM del 03.10.2001 mostra la regressione
completa dell'edema midollare tibiale interpretato come di origine
algodistrofica (una frattura da stress è definitivamente esclusa) permettono a
mio avviso una presa di posizione più chiara.
Alla luce di questi dati mi sembra accettabile la posizione della
__________
,
attraverso il Dr. __________, secondo cui le
lesioni riportate dal signor __________ hanno avuto un decorso oggettivamente
favorevole, secondo quando viene osservato di regola in lesioni di questo tipo,
tanto da poter ritenere estinta la causalità per gli eventi di competenza
__________ sia per quanto riguarda il ginocchio destro che la caviglia destra.
Di fatto però il signor __________ continua ad accusare dolori al
ginocchio destro che si traducono in una zoppia e dolori alla caviglia destra
particolarmente quando questa si trova in flessione.
Per quanto riguarda le cause ai
dolori
del paziente, si tratta probabilmente di una problematica
multifattoriale in cui modiche alterazioni degenerative secondarie ai traumi
subiti
e
altri problemi di tipo
meccanico giocano un ruolo, accanto ad una probabile sindrome da amplificazione
di sintomi (modello di comportamento invalidante, sviluppato e intrattenuto
sotto
l'influenza di fattori psicologici e
sociali, che permette di mantenere un controllo sulle circostanze della propria
esistenza). Sono convinto invece che non vi sia una simulazione su base
volontaria.
Dopo aver discusso nuovamente al telefono con il Dr. __________,
ritengo dunque che dal 21.05.2001 la competenza per la problematica al
ginocchio e alla caviglia destra debba essere assunta dalla CM.
Ritengo che il signor __________ debba essere considerato inabile
al lavoro in misura completa nell'attività attuale
di
manovale che lavora prevalentemente sui tetti. Quest'attività è
inadatta sia per
il pericolo di
caduta
(cedimenti al ginocchio), sia per i dolori dovuti a posizioni inadatte con il
ginocchio e la caviglia in flessione, sia che perché si tratta di lavori
pesanti.
In attività leggere che comportino saltuariamente anche compiti
mediamente  pesanti ma adatti, che permettano il rispetto delle regole di
ergonomia, che evitino movimenti di flessione-estensione ripetuti con le
ginocchia, che evitino posizioni di iperflessione della caviglia, che evitino
il lavoro in posizione inginocchiata prolungata, che evitino spostamenti
ripetuti oltre a qualche centinaio di metri, possibilmente non su terreni
accidentati e non in equilibrio, l'A, è da ritenere abile al lavoro in misura
completa." (cfr. doc. _)
Il 29
gennaio 2002 l'assicurato è stato visitato dal Dr. med. __________, medico di
fiducia della Cassa, il quale ha rilevato:
"
(…)
L'artroscopia effettuata il 30.11.2000 (Dr. __________) mostrò una
lacerazione a lembo del corno anteriore del menisco mediale ma non
di quello laterale (risultato indenne). Vi fu inoltre una plica sinoviale
laterale.
Il paziente asserisce che dopo l'artroscopia i dolori al ginocchio
sarebbero peggiorati. Da parte della __________ venne suggerita la ripresa del
lavoro, in seguito fallita al punto che il paziente fu inviato nella Clinica di
Riabilitazione __________ a __________ dove soggiornò tra il
28.02. ed il 28.03.2001. L'evoluzione fu ulteriormente negativa;
soggettivamente non vi fu alcun miglioramento. L'incapacità lavorativa venne
giudicata del 50% a partire dal 02.04.2001, confermata anche dal medico
circondariale Dr. __________ (sua visita del 19.04.2001).
Data la persistente sindrome algica al ginocchio seguì una
rivalutazione ortopedica presso il Dr. __________ che in data del
30.04.2001 constatò "nessun reperto oggettivabile al ginocchio
destro" ipotizzando "un'aggravazione da parte dal paziente". La
discrepanza tra le dichiarazioni del paziente ed i reperti oggettivabili venne
confermata anche dal medico circondariale __________ Dr. __________ (sua visita
del 17.05.2001) quando riscontrò un quadro clinico praticamente normale
dichiarando il paziente abile al lavoro in misura completa a partire dal
21.05.2001. Negò la necessità di ulteriori cure.
Il medico curante Dr. __________ chiese quindi una valutazione
reumatologica presso il Dr. __________ il quale fece effettuare una MRI sia
della caviglia destra che del ginocchio destro (reperti allegati). L'indagine
al ginocchio mise in evidenza un edema nell'epifisi prossimale della tibia
interpretata come possibile algodistrofia che avrebbe spiegato "almeno in
parte i disturbi". Fu prescritta una farmacoterapia a base di
FANS
e calcitonina. Indagini in merito ad un'affezione
infiammatoria risultarono negative. Un controllo radiologico (MRI del 02.10.2001)
mostrò la completa regressione dell'edema osseo nella tibia prossimale.
Da parte della __________ venne confermata la chiusura della
pratica per il 21.05.2001 riguardante gli esiti da menischectomia.
Il medico circondariale della __________ Dr. __________ confermò
il contrasto tra le dichiarazioni del paziente e  le constatazioni oggettive
(visita del 19.10.2001) ritenendo l'edema trabecolare della tibia un referto
aspecifico e riferendosi anche al fatto che i sintomi del paziente erano
costanti prima e dopo l'artroscopia senza segni clinici per un'algodistrofia.
Al di là della responsabilità assicurativa ritenne che
non
sussiste in alcun caso un'incapacità lavorativa
oggettivamente giustificabile (sua relazione del 03.12.2001).
Il reumatologo Dr. __________ dal canto suo sostiene nella sua
lettera del
10.12.2001
al medico
curante Dr. __________ che la sofferenza giustifichi l'inabilità al lavoro
"in misura completa nell'attività attuale di manovale che lavora
prevalentemente sui tetti. Questa attività è inadatta sia per il pericolo di
caduta (cedimenti al ginocchio) sia per i dolori dovuti a posizioni inadatte
con il ginocchio e la caviglia in flessione, sia perché si tratta di lavori
pesanti".
Ritenne l'origine della sofferenza "multifattoriale in cui modiche
alterazioni degenerative secondarie ai traumi subiti ed altri problemi di tipo
meccanico giocano un ruolo accanto ad una probabile sindrome da amplificazione
di sintomi...".
Il medico curante mi ha trasmesso infine l'ultima relazione del
Dr. __________ del 18.12.2002 dopo una rivalutazione clinica del paziente; il
reumatologo descrive ora "una zoppia evidentemente dimostrativa,
volontaria, incostante, del tutto eliminata facendolo camminare più
rapidamente. Nessuna atrofia muscolare agli arti inferiori. Le due ginocchia
sono s.p.
Le caviglie
sono
normalmente
mobili e indolori. La mobilità della colonna vertebrale é normale",
giudicando la problematica di natura "prevalentemente psicosomatica"
suggerendo al curante la "presa a
carico psichiatrica, anche nel meglio definire la capacità di lavoro da questo
punto di vista" in quanto sarebbe tornato in secondo piano il problema
somatico anche se ritiene che "il paziente non è più in grado di svolgere
un lavoro pesante e prevalentemente sui tetti"
(vedi allegato).
(…)
Commento
L'esame reumatologico odierno risulta quindi praticamente normale
in particolare per quanto riguarda un'alterazione funzionale della caviglia
destra o del ginocchio destro. Le estese indagini radiologiche hanno messo in
evidenza al ginocchio
destro una
condropatia
retropatellare ed alla caviglia destra moderate alterazione involutive degenera­tive
posttraumatiche della tibia-tarsica (MRI del 02.10.2001 per il ginocchio e del
25.06.2001 per la caviglia), patologie che però non trovano un riscontro
clinico al di fuori di un
piccolo
scricchiolio
articolare
in
sede retropatellare. Non
è in particolare possibile ricondurre la sofferenza soggettiva del paziente,
rispettivamente i
punti
dolorosi
indicati nell'esame clinico alle minime alterazioni strutturali docu­mentate.
Persiste quindi una certa discrepanza tra l'inten­sità dei sintomi riferiti
dal paziente e le constatazione oggettive tutto sommato normali all'apparato
locomotorio, anche se l'esame si è svolto in maniera meno teatrale, rispettivamente
dimostrativa di quanto descritto dai colleghi che hanno esaminato il paziente
precedentemente (vedi i rapporti del medico circondariale della __________
,
Dr. __________ e da ultimo anche valutazione reumatologica del
Dr. __________, cit.).
Dal lato reumatologico/ortopedico non sussistono elementi che
potrebbero giustificare un'incapacità lavorativa qualsiasi né
per il lavoro svolto né per un'altra attività adatta alle
capacità manuali ed intellettuali del paziente.
Questa affermazione combacia
con
la
valutazione finale del
medico della __________ (suo rapporto del 03.12.2001 riguardante
la visita circondariale del 19.10.2001). Anche il reumatologo Dr. __________
riferisce di uno stato clinico del tutto normale al momento della sua ultima
valutazione del 18.12.2001. In contrasto con ciò ritiene comunque giustificata
un'ulteriore incapacità lavorativa ("il paziente non è più in grado di
svolgere un lavoro pesante e prevalentemente sui tetti") senza fornire le
ragioni al di fuori di un'ipotetica problematica "prevalentemente
psicosomatica" per la quale suggerisce una valutazione psichiatrica.
Non sono
competente
per
dare un giudizio in merito alle condizioni
psichiche
d
el paziente.
Ricordo comunque che egli è già stato sottoposto ad una
valutazione specialistica durante la riabilitazione nel Centro __________ di
__________. Nel consulto psicosomatico non venne riscontrata nessuna malattia
psichica (rapporto del 26.04.2001, cit.).
(…)
3.-    Grado di
capacità lavorativa nella sua abituale professione, attuale e retroattivamente
a decorrere dal 21.05.2001
Le
condizioni attuali del paziente sono sovrapponibili alle constatazioni cliniche
del Dr. __________, medico circondariale __________ quando considerò il
paziente abile al lavoro in maniera normale a partire dal 21.05.2001,
valutazione che condivido e che ritengo tuttora corretta.
4.-    Grado
di capacità lavorativa in altre attività più confacenti al suo stato di salute,
da quando (anche retroattivamente), specificando il genere di attività con relative
limitazione e caratteristiche
Il
paziente è da ritenere abile al lavoro in maniera normale per qualsiasi
attività lucrativa consone alle sue capacità manuali ed intellettuali senza
alcuna limita­zione fisica." (cfr. doc. _, sottolineature del redattore)
Infine,
con rapporto del 4 marzo 2002, il Dr. med. __________, ha rilevato:
"
(…)
Status:
II paziente cammina ora senza zoppia. L'atteggiamento non è più
"teatrale'' come il 18.12.2001. Diametro delle cosce 10 cm sopra la rotula
46 cm a destra,
47
cm a sinistra,
Diametro della gamba 10 cm sotto la rotula 36 cm a destra, 37 cm a sinistra.
II
ginocchio destro non mostra segni infiammatori, non vi è
instabilità, nessun segno meniscale, Dolori alla fossa poplitea
all'iperflessione. La caviglia destra non mostra segni infiammatori, non vi è
instabilità. Dolori ai movimenti forzati in iperestensione, inversione e
eversione. Dolore alla palpazione profonda del gluteus medius a destra,
piramidale s.p,. Sacroiliache s.p., La colonna lombare mostra una mobilità
normale. Neurologia normale, Lasègue negativo.
Discussione:
Il
signor __________
mostra dolori di tipo meccanico al ginocchio destro in presenza di modiche
alterazioni degenerative (condromalacia della rotula e stato da meniscectomia
parziale al menisco mediale il 30.11.2000) in parte secondarie a traumi.
Vi sono inoltre dolori cronici alla caviglia destra che riguardano
i movimenti dell'articolazione tibio­tarsica e sottotalare, anch'essi in
presenza di modiche alterazioni degenerative di natura posttraumatica (frattura
del malleolo mediale il 25.11.1993, osteosintesi il 29,11,1993, asportazione
del materiale di osteosintesi il 25.11.1995).
Entrambi i dolori hanno attualmente un carattere ben definito, non
sono costanti ma presenti solo in determinate situazioni. Vi è una insicurezza
legata all'impressione di cedimento doloroso improvviso sia a livello del
ginocchio che della caviglia.
Un problema minore sono panvertebralgie comuni attualmente
associate a un'irritazione
del
muscolo
gluteus medius a destra. Si tratta di fenomeni secondari a una deambulazione
disarmoniosa a causa della problematica all'arto inferiore destro. Vi è
probabilmente inoltre una tendenza alla generalizzazione dei dolori nell'ambito
di una sindrome da amplificazione di sintomi.
Il paziente ha sviluppato poi progressivamente una sindrome
depressiva attualmente presa a carico dal Dr. __________ del servizio
__________, Contattato per telefono, il collega psichiatra reputa il paziente
attualmente inabile al lavoro al
100%
per qualunque
attività dal profilo psichiatrico.
Ho letto con attenzione il rapporto sulla visita di controllo del
29.1.2002 del Dr. __________, reumatologo, per l'assicurazione __________. II
rapporto rispecchia la precedente valutazione del
Dr. __________o, chirurgo ortopedico e medico della __________ del
19.10.2001. Nel rapporto
del Dr.
__________ vengono citate a livello del ginocchio destro la condropatia della
rotula e lo stato da meniscectomia. A livello della caviglia destra viene
descritta una minima artrosi tibio-talare secondaria.
Condivido pienamente la valutazione espressa dai colleghi riguardo
alla natura e entità delle lesioni a livello del ginocchio destro e della
caviglia destra del signor __________.
Ho
però
difficoltà nel
convincermi che l'artrosi tibio-talare sia, come si afferma nel rapporto,
clinicamente silente e che la condropatia patellare e lo stato da meniscectomia
mediale non trovino riscontro clinico.
Questa valutazione si riferisce probabilmente al fatto che lesioni
di natura e entità analoga a quelle descritte al ginocchio e alla caviglia non
sono nella maggior parte dei casi dolorose secondo l'esperienza comune.
Vi sarebbe quindi una discrepanza tra l'entità di queste lesioni e
i disturbi esternati dal paziente. Una discrepanza di questo tipo può essere
osservata solo in tre situazioni: una problematica di tipo psicosomatico,
un'aggravazione su base volontaria da parte del paziente o una valutazione
incompleta da parte di chi la esprime.
Nel rapporto citato viene messa in dubbio anche la presenza di una
problematica di tipo psicosomatico.
Per
esclusione, se le lesioni riscontrate non
avessero ragione di essere dolorose e se il dolore non fosse nemmeno spiegabile
attraverso una problematica psicosomatica, non vedrei altra interpretazione di
quanto si legge nel rapporto citato se non una supposta aggravazione
volontaria.
Anche di questo non riesco a convincermi. Il dr. __________
,
lo psichiatra che ha in cura il paziente ed io non
condividiamo l'impressione che vi sia un'aggravazione su base volontaria.
Secondo lo psichiatra è però presente una problematica di ordine
psichiatrico, cioè una sindrome depressiva di importanza tale da giustificare
attualmente una incapacità lavorativa totale.
La problematica psichiatrica può contribuire e contribuisce
probabilmente di fatto a generare e intrattenere un comportamento invalidante.
Nonostante la presenza di una sindrome depressiva e di una
sindrome da amplificazione di sintomi, ritengo però che i disturbi del paziente
a livello del ginocchio destro e della caviglia destra siano compatibili con le
lesioni riscontrate, pur in presenza di una sindrome da amplificazione di
sintomi che rende estremamente difficile quantificare i diversi aspetti del
problema.
Si tratta infatti di dolori che insorgono in circostanze ben
definite (camminare oltre 500 m, iperestensione della caviglia, iperflessione
del ginocchio ecc.). Vi sono chiare misure per evitare i dolori.
I dolori non hanno attualmente il carattere diffuso, variabile,
senza misure in grado di lenire i dolori, senza chiari fattori scatenanti di
una problematica prevalentemente psicosomatica.
Ritengo quindi che, anche solo in caso di dubbio, i dolori
dovrebbero essere creduti e dovrebbe essere accettato il loro ruolo limitante
la capacità di lavoro in attività ragionevolmente inadatte perché pesanti
(manovale) o pericolose (lavoro su tetti e impalcature).
Ritengo che un paziente che ha subito una meniscectomia mediale e
che ha una condropatia della rotula possa avere dolori al ginocchio legati ad
attività particolarmente pesanti o a posizioni inadeguate come quelle che un
carpentiere deve assumere su un tetto.
Ritengo che modiche alterazioni degenerative posttraumatiche della
caviglia possano assere molto dolorose in condizioni particolari, se un
paziente è costretto a lunghi spostamenti, su terreni accidentati, se fa lavori
pesanti in generale e soprattutto se deve mantenere posizioni precarie in
iperestensione prolungata lavorando su un tetto.
Ritengo inoltre sia pericoloso che un paziente con un'insicurezza
legata a cedimenti dolorosi del ginocchio e della caviglia lavori su un tetto,
dove potrebbe scivolare in qualunque momento procurandosi ulteriori lesioni.
Non me la sentirei di mandare a lavorare sui tetti un carpentiere a cui cedono
ripetutamente il ginocchio e la caviglia.
Capacità di lavoro:
Dal punto di vista reumatologico, senza tenere conto della
problematica psico-sociale, ritengo quindi il paziente definitivamente inabile
al lavoro come manovale e come carpentiere.
Ritengo invece il signor __________ senz'altro abile al lavoro a
tempo pieno e con pieno rendimento in un'attività leggera e adatta.
L'assicurato dovrebbe quindi poter beneficiare di una riqualifica
professionale non appena la situazione psichiatrica la
permettesse." (cfr. doc. _)
2.4.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27
dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
2.5.   Nella
presente fattispecie il TCA, visti i rapporti medici agli atti deve concludere,
come sostenuto dalla __________, che all'insorgente dal 21 maggio 2001 al 10
febbraio 2002, giorno precedente l'inizio dell'erogazione delle indennità
giornaliere per inabilità al lavoro dovuta a cause psichiche, non vanno versate
ulteriori prestazioni assicurative, mentre dal 2 aprile 2001 al 20 maggio 2001
l'inabilità lavorativa era del 50%, dovuta ai soli postumi infortunistici per i
quali la __________ non era tenuta a rispondere.
Infatti i
referti dei medici della Clinica di __________, Dr. med. __________,
Assistenzarzt, Dr. med. __________, Oberarzt FMH Orthopädische Chirurgie e Dr.
med. __________, Leitendere Artz Orthopädische Chrirugie (doc. _), nonché del
Dr. med. __________ e del medico fiduciario della Cassa, Dr. med. __________,
appaiono completi e dettagliati, frutto di un approfondimento coscienzioso con
la valutazione dell’anamnesi sia personale che sociale, con l’elencazione di
dettagliati dati soggettivi di anamnesi attuale e relativi all’affezione, con
la ponderata valutazione dei dati oggettivi a disposizione dei professionisti,
la posa successiva della diagnosi precisa e la conseguente valutazione
dell’incapacità lavorativa nei termini descritti. Non vi è dubbio che detti
pareri medici, specialistici, dettagliati ed approfonditi vanno ritenuti
adempiere pienamente i criteri giurisprudenziali evidenziati in precedenza e
vanno pienamente condivisi in questa sede.
In
particolare il medico fiduciario della Cassa, Dr. __________, rifacendosi
pienamente alle valutazioni del medico fiduciario della __________, Dr. med.
__________ afferma che il paziente è abile al lavoro in maniera completa a
partire dal 21.05.2001 per qualsiasi attività lucrativa consone alle sue
capacità manuali ed intellettuali senza alcuna limitazione fisica (doc. _).
Nessun medico, eccetto il Dr. __________, rileva, per il periodo tra il 21
maggio 2001 e il 10 febbraio 2002, un'inabilità lavorativa dell'attore.
Tutti i
medici sono concordi nell'affermare che vi è una discrepanza tra i disturbi
soggettivi e i reperti oggettivi e che vi è una componente psicogena probabile.
Anche il Dr. __________, nello scritto del 10 dicembre 2001 (doc. _) afferma
che per quanto riguarda le cause dei dolori del paziente, si tratta
probabilmente di una "
problematica multifattoriale in cui modiche
alterazioni degenerative secondarie ai traumi subiti e altri problemi di tipo
meccanico giocano un ruolo accanto ad una probabile sindrome da amplificazione
di sintomi
." (doc. _)
Ora, la
componente psichiatrica ha dato luogo ad inabilità lavorativa unicamente a
partire dall'11 febbraio 2002 (doc. _).
La
componente somatica invece non permette di concludere ad un'inabilità
lavorativa dell'interessato nel periodo litigioso. Tutti gli approfonditi esami
medici compiuti da professionisti indipendenti concludono per un'abilità totale
dell'attore nella sua professione. Non vi sono elementi oggettivi che
permettono di scostarsi da tali valutazioni, ritenuto come il Dr. __________,
il dr. __________, il dr. __________, i medici della Clinica di riabilitazione
di __________ rilevano che vi è una discrepanza tra i disturbi soggettivi e i
reperti oggettivi e verosimilmente ci potrebbe essere un'aggravazione da parte
del paziente stesso. Del resto, il Dr. __________ afferma in merito alla visita
del 4 marzo 2002 che "
l'atteggiamento (ndr: del paziente) non è più "teatrale"
come il 18.12.2001.",
ammettendo perlomeno implicitamente la
possibilità di un aggravamento da parte dell'interessato. Il professionista ha
pure indicato che vi è "
una zoppia evidentemente dimostrativa,
volontaria, incostante, del tutto eliminata facendolo camminare più rapidamente
."
e suggerisce la presa a carico psichiatrica del caso (doc. _).
Le
affermazioni del Dr. __________, il quale asserisce che l'assicurato sarebbe
inabile al lavoro in misura completa nell'attività attuale di manovale non
trova alcun riscontro nelle convincenti ed accurate valutazioni degli altri
medici che hanno visitato il paziente e che hanno stabilito che non vi è
abilità lavorativa alcuna, perlomeno fino all'11 febbraio 2002, data a partire
dalla quale la __________ ha ripreso a versare le prestazioni assicurative
poiché è stato riscontrato un episodio depressivo di grado medio (doc. _).
Va poi
sottolineato che il Dr. __________, medico fiduciario della Cassa conclude
anch'egli per l'abilità completa dell'attore nella propria professione di
manovale (doc. _).
Va a
questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia
all’art. 57,
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto
alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario appare, nel caso concreto,
indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata
il suo parere. Del resto esso corrisponde alle valutazioni degli altri
professionisti, rilevato come solo il Dr. med. __________, cui l'attore è stato
inviato per un consulto dal medico curante Dr. med. __________, propende per
un'inabilità completa. Va tuttavia rammentato che ancora recentemente il TFA ha
affermato che per quanto concerne i certificati del medico curante il giudice
può ritenere, in base alla generale esperienza della vita che quest'ultimo in
caso di dubbio attesti a favore del paziente (STFA del 27 dicembre 2001 nella
causa P., I 603/01).
Neppure
vi è motivo di dubitare delle convincenti conclusioni circa l'inabilità al
lavoro al 50% dal 2 aprile 2001 cui sono giunti i medici della clinica di
__________ ove l'attore ha soggiornato per un mese ed è dunque stato oggetto di
curate e approfondite analisi.
Alla luce
di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere
all’erezione di una perizia giudiziaria. Infatti, conformemente alla costante
giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato
delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des
Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a
ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de
la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229
consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non
costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel caso concreto agli atti sono state acquisite
informazioni dettagliate presso numerosi medici. Una perizia, le audizioni
testimoniali o l'assunzione di altre prove non potrebbero portare nessun
elemento di novità per la valutazione della fattispecie.
Alla luce
di quanto sopra esposto la petizione va parzialmente accolta per acquiescenza
della Cassa, unicamente per quanto concerne il periodo dal 16 gennaio 2001 al
27 febbraio 2001. La __________ è pertanto condannata, per il periodo in
oggetto, al versamento all'attore di indennità giornaliere al 50%.
2.6.   Infine,
l'attore richiede le ripetibili.
Di
regola, le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in causa e
rappresentato da un'organizzazione sindacale (DTF 122 V 278; STFA non
pubblicata dell'8 luglio 1997 nella causa D., I 73/96 e STFA non pubblicata del
13 gennaio 2000 nella causa K.K., U 284/99 circa il diritto a ripetibili della
persona cognita in materia) anche in assenza di una esplicita richiesta (DTF
118 V 139).
Al
proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza pubblicata
in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:
"
Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V
278), le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière
de droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association
suisse des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité
de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid.
3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette
occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette
réglementation est applicable lorsque d'autres organismes offrent une
représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également
prétendre des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique
de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110
p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia
(arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment
(arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de
l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non
publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19
novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses
communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans Praxis
1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7 mars
1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié H. du
27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril 1990) et
l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du 3
février 1999)."
In
applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito della procedura la
Cassa verserà all'assicurato, rappresentato dall'__________, ripetibili
parziali.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione
è parzialmente accolta
.
La
__________ è condannata a versare a __________ indennità giornaliere al 50% dal
16 gennaio 2001 al 27 febbraio 2001.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà a __________ fr. 500.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti