ti_gerichte · 32.2007.14 · 2007-12-10 · it
Valutazioni mediche contrastanti. Rinvio degli atti per accertamento peritale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2007 32.2007.14
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2007 32.2007.14
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2007 32.2007.14

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.14
FS
/sc
Lugano
10 dicembre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'11 gennaio 2007
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27
novembre 2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________, da ultimo attiva quale impiegata di vendita presso la __________
(doc. AI 14/1-3), nel mese di agosto 2005 ha presentato una richiesta di
prestazioni AI per adulti in quanto affetta da “(…) poliposi famigliare – intervento
di proctocolectomia totale con ileostomia terminale (...)”(doc. AI 4/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso – tra cui un esame clinico a cura
del dr. __________, medico SMR – con decisione 7 marzo 2006 (doc. AI 25/1-3),
confermata con decisione su opposizione 27 novembre 2006 (doc. AI 38/1-5),
l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni adducendo:
"
(...)
5.
In concreto come visto, l'opponente contesta la
valutazione medica operata dall'amministrazione, ritenendosi inabile al 50%
anche per quanto riguarda attività leggere ed adeguate allo stato di salute.
Come visto il danno alla salute è stato valutato a mezzo di esame
particolareggiato. Il Dr. __________, in base agli accertamenti medici
precedenti, all'anamnesi famigliare, clinica, professionale, attuale e per
sistemi, ha determinato una capacità lavorativa del 75% in attività adeguate allo
stato di salute.
Per
quanto attiene al valore probatorio dell'esame medico effettuato, si rammenta
che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sè scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 351 s).
In
casu la valutazione espressa dal Dr. __________ risulta essere completa,
motivata e coerente e non offre alcun spunto di critica, risultando del tutto
conforme ai criteri sovraesposti.
A
seguito della documentazione medica presentata in sede di opposizione il
dossier è comunque stato nuovamente sottoposto per competenza al vaglio del
SMR, il quale ha avuto così modo di riesaminare anche gli atti dell'incarto già
precedentemente consultati. L'esito di tale giudizio ha tuttavia messo in luce
l'assenza di elementi particolari atti ad imporre all'amministrazione una valutazione
diversa rispetto alla situazione clinica già apprezzata antecedentemente in
modo approfondito.
Il medico SMR ha in particolare avuto modo di
evidenziare quanto segue:
"Le indicazioni (fornite dai medici
curanti) non sono inequivocabili. Il Dr. __________ propone una limitazione
dell'orario lavorativo per qualsiasi attività, anche leggera (
½
giornata); la Dr.ssa __________ attesta un'inabilità lavorativa del
50-60% affermando che l'assicurata non è in grado di svolgere un'attività
"fisicamente impegnativa", nella misura del 75%; il Dr. __________
quantifica l'inabilità lavorativa con 50% ed il Dr. __________ con 75% senza
dettagli (riguardanti orario lavorativo e genere di lavoro)".
Alla luce di queste indicazioni il medico
SMR ha potuto confermare la diminuzione del rendimento pari al 25%
precedentemente attestata, limitazione dovuta alla cura dello stoma
(cambiamenti di raccoglitori, igiene). Per quanto attiene invece i limiti
funzionali, in precedenza aveva indicato una limitazione nell'alzare/spostare regolarmente
pesi superiori a 15 kg. Tale limitazione è invece ora stata corretta in 5-10
kg, ritenendola più adeguata al danno alla salute presentato dall'assicurata.
Per il resto il medico SMR ha confermato appieno la precedente valutazione del
febbraio 2006.
6.
A seguito della nuova limitazione attesta,
l'amministrazione ha sottoposto nuovamente il dossier alla consulente in
integrazione professionale, con l'invito a procedere ad un nuovo confronto di
redditi, anche alla luce della più recente giurisprudenza imposta dall'Alta
Corte federale, secondo la quale sono esclusivamente applicabili, in difetto di
indicazioni economiche concrete, i dati salariati nazionali risultanti dalla
tabella di riferimento TA1 dell'inchiesta sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio
federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che
riferisce dei valori in relazione alle grande regioni (STFA 12 ottobre 2006 nella
causa S., U 75/03, e del 5 settembre 2006 nella causa P., I 22/04).
Sempre
in base alla giurisprudenza federale, tali redditi possono ancora essere
diminuiti nella misura massima del 25%, e ciò al fine di considerare quei
fattori che nel caso di specie sono suscettibili di influenzare il reddito che
l'assicurato potrebbe percepire, quali ad esempio le limitazioni addebitabili
al danno alla salute, l'età, la nazionalità, il grado di occupazione (cf. DTF
126 V 75).
Come
indicato nella decisione contestata, senza il danno alla salute la signora RI 1
nell'anno 2005 avrebbe potuto conseguire CHF 39'591.--.
Malgrado
il danno alla salute avrebbe invece potuto conseguire CHF 28'453.-- (tabelle
RSS, valori federali, settore femminile, riduzione dell'8% dovuta alla necessità
di svolgere unicamente attività leggere e riduzione del 15,7% per gap salariale
- inoltre da considerare la capacità lavorativa ridotta del 25%).
Il
confronto di questi redditi permette di determinare un grado d'invalidità del
28%.
Il
grado d'invalidità viene adeguato dal 25% al 28% a seguito delle nuove indicazioni
mediche e dell'entrata in vigore delle nuove disposizioni. Il diritto alla
rendita non è comunque dato, non raggiungendo il grado d'invalidità il minimo
pensionabile del 40%.
(…)" (doc. AI 38/3-4)
1.2.   Contro
questa decisione l’assicurata, rappresentata dalla RA 1, ha inoltrato un tempestivo
ricorso con il quale – contestata la valutazione medica – ha chiesto:
“1.   Il
ricorso è accolto e di conseguenza:
1.1.   La decisione su opposizione del 27 novembre 2006 è annullata.
1.2.   Gli atti sono rinviati all’Ufficio AI perché proceda ad ordinare una
perizia medica dettagliata e renda una nuova decisione.
2.   Protestate
tasse, spese e ripetibili.
3.   L’istanza
di assistenza giudiziaria presentata dall’assicurata in data 11 gennaio 2007 è
accolta e di conseguenza:
3.1.   L’assicurata è posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria per la
presente procedura di appello.” (doc. I, pag. 8)
1.3.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso e
ribadito la validità della valutazione del dr. __________.
1.4.   Con
scritto 5 febbraio 2007 il rappresentante dell’assicurata ha preso posizione sulla
risposta di causa e ribadito che, viste le lacune e le contraddizioni, i
rapporti del dr. __________ non possono essere ritenuti concludenti.
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del
21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre
2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I
623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il
diritto a una rendita.
L’assicurata
postula il rinvio degli atti all’amministrazione affinché, previo accertamento
peritale, si pronunci nuovamente sulla domanda di prestazioni.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia
o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato
deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può
conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto
guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990
p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations,
1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe
potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora
realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in
attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del
lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale
del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di
fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale,
le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF
107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività
ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale
dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno. Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni
(TFA, dal 1. gennaio 2007 Tribunale federale) i due redditi, dalla cui
differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in
maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di
una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114
V 313).
2.4.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S.,             I 355/03,
consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U
330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid.
1c; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989
pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3a, 1997
pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi,
fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V
176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del
28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.;
SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche
DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
Inoltre, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.5.   Nell’evenienza
concreta, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore
probatorio degli atti medici (cfr. consid. 2.4), questo Tribunale ritiene che
sulla sola base degli atti di causa l’Ufficio AI non poteva negare
all’assicurata il diritto a prestazioni.
Il
dr. __________, FMH in medicina interna, nel rapporto medico 29 agosto 2005
(doc. AI 10/1-3), posta la diagnosi di “(…) stato dopo colectomia totale e
iliostoma 16.11.04 su poliposi famigliare su sindrome di Gartner – psoriasi
disseminata con ilite sacrale – st. dopo idronefrosi destro con urelitiasi 1988
– st. dopo dilatazione endoscopica 1990 – polmonite atipica bilaterale 2001 –
st. dopo appendectomia – st. dopo ovarietomia sin. 1981 – st. dopo ernia
operazione ernia ombelicale – st. dopo ernia plastica inguinale – gastrite B
associata a Helicobacter (…)” (doc. AI 10/1), ha attestato un’inabilità
lavorativa del 100% quale venditrice dal 15 novembre 2004 e, circa la
possibilità di svolgere altre attività, ha puntualizzato che “(…) deve essere
discusso con la pz. e con il servizio oncologico (…)” (doc. AI 10/3).
Il
dr. __________, Capo Clinica dell’Istituto Oncologico della __________, nel rapporto
medico 29 novembre 2005 (doc. AI 17/1-3), ritenuto lo stato di salute stazionario
ha, tra l’altro, attestato che “(…) la summenzionata paziente è affetta da una
sindrome di Gardner che ha giustificato l’esecuzione di una proctolectomia
totale profilattica in considerazione della presenza di multipli adenomi
intestinali suscettibili di trasformazione maligna. Attualmente la paziente
lamenta disturbi legati alla stomia definitiva, che le rendono difficile certamente
attività fisiche medio-pesanti. Ritengo pertanto che sia difficile ipotizzare
una ripresa dell’attività lavorativa, e semmai questa dovrebbe essere limitata
a poche ore della giornata e per sforzi fisici poco intensi. (…)” (doc. AI
17/3).
Il
dr. __________, medico SMR,
–
fondandosi sull’esame clinico 14 febbraio 2005 (doc. AI 21/2-5) nel
quale ha concluso che “(…) si tratta di un’assicurata 47-enne affetta da una
malattia ereditaria, la sindrome di Gardner, caratterizzata da poliposi intestinale
con tendenza alla degenerazione maligna nonché dalla formazione di dermoidi.
L’evoluzione dell’affezione ha reso necessario procedere alla proctocolectomia
a titolo profilattico con applicazione di un’ilestomia terminale. L’assicurata
non presentava complicazioni nel decorso postoperatorio e l’ileostoma funziona
in modo soddisfacente, la nutrizione è buona e l’assicurata ha recuperato il
peso corporeo (eccessivo) preoperatorio. Anche in futuro saranno necessari
controlli regolari del tratto digerente superiore. La capacità lavorativa
dell’assicurata è limitata, attività fisicamente impegnative non entrano più in
considerazione. Per contro vi è una capacità lavorativa residuale per attività
rispettose dei limiti funzionali sopra elencati.” (doc. AI 21/5)
–
nel rapporto
16 febbraio 2006 (doc. AI 21/1), posta la diagnosi di “(…) sindrome di Gardner
e FAP [Familiar Adenomatos Polyposis Sindrome] attenuato
●
Adenomi intestinali multipli (
>300) ● Dermoidi peritoneali ● Stato dopo
procto-colectomia profilattica con ileostomia terminale definitiva (2004) (…)”
e ritenuti i seguenti limiti funzionali: “(…) non può alzare o spostare
regolarmente pesi > 15 kg, non può eseguire lavori che implicano frequenti
movimenti di flessione ed estensione del tronco (…)”, ha attestato
un’incapacità lavorativa nella sua precedente attività dell’80% dal mese di
novembre 2004 e un’incapacità lavorativa del 25% in attività rispettose dei
limiti funzionali posti dal maggio 2005.
In
sede di opposizione l’assicurata ha prodotto la seguente ulteriore documentazione
medica:
●
Scritto 14 febbraio 2006 nel quale __________,
infermiera Stomaterapista presso l’Ospedale Regionale di __________, che si è
occupata sin dalla fase pre-operatoria dell’assicurata, ha, in particolare,
osservato che “(…) come certifica la lettera allegata, scritta dal Dr. __________,
chirurgo, in data 21.11.2005, la signora deve dedicare molte più cure del
“normale” alla sua ileostomia con maggior frequenza di cambio del sistema di
raccolta e come conseguenza maggior consumo di materiale; tutto ciò, posso garantirvi,
comporta uno stress psico-fisico notevole alla signora RI 1. Sono
pienamente convinta che la signora RI 1, sofferente di pluripatologie
invalidanti con conseguente confezionamento di una ileostomia estremamente stenotica
ed introflessa, che le causa gravi dermatiti erosive con sanguinamenti,
maggiori approvvigionamenti e l’utilizzo di materiale che, per forza di cose,
va oltre il budget annuale consentito dalla LAMal, non può e non potrà nemmeno
in futuro svolgere un’attività regolare lavorativa superiore al 50%. Vorrei
farvi notare che causa la inattesa presenza di dermoidi intra-addominali, il chirurgo
durante l’intervento, non ha potuto e non potrà nemmeno in futuro migliorare la
situazione estremamente invalidante delle ileostomia terminale della signora RI
1. (…)” (doc. AI 31/3).
●
Scritto 12 aprile 2006 (doc. AI
31/5) nel quale il dr.             __________, Primario di chirurgia
dell’Ospedale Regionale di __________, si è così espresso:
"
(...)
Avendo operato la paziente a margine, mi preme chiarire la problematica
particolare che la concerne:
La signora RI 1 è portatrice di un'ileostomia sicuramente
subottimale a causa di problemi tecnici legati alla problematica dei desmoidi
intraddominali, che hanno solo permesso di eseguire un'ileostomia tecnicamente
non soddisfacente. Questa problematica di cura della sua ileostomia non è paragonabile
ad una normale ileostomia. In effetti dovuto alla poca lunghezza intestinale
presente per eseguirla, questa si è retratta in modo importante, ed è quindi
molto difficile da gestire, cosa che la costringe a dei cambiamenti dei
sacchetti in tempi non prevedibili.
Tenendo presente questa problematica, sicuramente l'attività lavorativa,
in qualsiasi forma essa sia (pesante o leggera), andrebbe ridimensionata nel
senso di un 50%.
(…)" (doc. AI 31/5)
●
Scritto 31 marzo 2006 (doc. AI
31/6) nel quale il dr. __________ ha osservato:
"
(...)
Da parte mia mi preme sottolineare che la situazione
addominale post-chirurgica è sovente causa di algie addominali. Questo impone
alla paziente frequenti cambiamenti di posizione, e ancora la necessità di
coricarsi per alleviare i sintomi. A ciò si aggiunge la necessità di frequente
manutenzione della stomia stessa, con ripetuti cambi del sacchetto (problema
che ovviamente incide anche sulla possibilità di sostenere contatto con
potenziali collaboratori o clienti).
Alla luce di queste considerazioni mi pare evidente che
sia necessario un ridimensionamento dell'attività lavorativa, in qualsiasi
forma essa sia (pesante o leggera). Con queste premesse è auspicabile che un'eventuale
attività lavorativa non debba superare il 50%, grossomodo 4 ore giornalmente.
(…)" (doc. AI 31-6)
●
Certificato medico 31 marzo 2006
(doc. AI 31/7) nel quale il dr. __________ ha attestato che:
"
Come curante della
sopraccitata paziente, conoscendo il caso clinico dal 2001 ritengo la paziente inabile
al più del 75%.
I desmoidi interaddominali, la proctocolectomia totale
e iliostomia terminale e la comorbidità (psoriasi disseminate, gastrite B, st.
dopo urolistiasi recidivante, polmonite atipica bilaterale 2001, adiposità,
ritengo la paziente non in grado di svolgere un'attività fisica impegnativa.
(...)" (doc. AI 31-7)
●
Scritto 27 marzo 2006 nel quale la
dr.ssa __________, FMH in gastroenterologia, ha rilevato che “(…) conoscendo
bene il suo caso clinico ritengo che un’incapacità lavorativa al 50-60% sia
senz’altro indicata. Con i dermoidi intra-addominali, l’intervento chirurgico
con colectomia e stomia persistente e il sovrapeso lei non è assolutamente in
grado di svolgere un’attività fisica impegnativa del 75%. (…)” (doc. AI 31/8).
Al
riguardo il dr. __________, nelle annotazioni 7 giugno 2006 (doc. AI 34/1-2) – riassunti
gli atti medici sopra esposti e osservato che “(…) in data 16 febbraio 2006 ho
visitato l’assicurata presso l’SMR. I problemi particolari legati alla cura
dello stoma non sono emersi all’occasione del colloquio con l’assicurata. Essa
ha informato che l’ileostomia “funziona in modo soddisfacente” e che è seguita
regolarmente dall’infermiera specializzata, anche la documentazione a
disposizione non contiene le informazioni che riguardano i problemi particolari
in relazione all’ileostomia. (…)” – ha concluso che “(…) le indicazioni non
sono inequivocabili: il Dr. __________ propone una limitazione dell’orario
lavorativo per qualsiasi attività, anche leggera (1/2 giornata, ovviamente a
rendimento normale), la Dr.ssa __________ attesta un’inabili-tà lavorativa del
50-60% affermando che l’assicurata non è in grado di svolgere un’attività “fisicamente
impegnativa” nella misura del 75%, il Dr. __________ quantifica l’inabilità lavorativa
con 50% ed il Dr. __________ con 75% senza dettagli (riguardanti orario lavorativo,
rendimento e genere di lavoro). Appare plausibile una diminuzione del rendimento
per la cura dello stoma (cambiamenti di raccoglitori, igiene). Ho quantificato
questa diminuzione con 25%. Per quanto riguarda i limiti funzionali, propongo
la limitazione per pesi piuttosto a 5-10 kg che a 15 kg come indicato nel
rapporto ritenendola più adeguata a questa assicurata (e pur sempre compatibile
anche con l’attività abituale). Per il resto confermo la mia valutazione del 16
febbraio 2006.” (doc. AI 34/2).
Viste
le risultanze mediche appena esposte, questo Tribunale
–
considerato
l’assunto da cui è partito il dr. __________: “(…) l’assicurata non presentava
complicazioni nel decorso postoperatorio e l’ileostomia funziona in modo
soddisfacente (…)” (doc. AI 21/5), allorquando il dr. __________ ha attestato
che “(…) la signora RI 1 è portatrice di un’ileostomia sicuramente subottimale
a causa di problemi tecnici legati alla problematica dei desmoidi
intraddominali, che hanno solo permesso di eseguire un’ileostomia tecnicamente
non soddisfacente. Questa problematica di cura della sua ileostomia non è
paragonabile ad una normale ileostomia. In effetti dovuto alla poca lunghezza
intestinale per eseguirla, questa si è retratta in modo importante, ed è quindi
molto difficile da gestire, cosa che la costringe a dei cambiamenti di
sacchetti in tempi non prevedibili. (…)” (doc. AI 31/5) e il dr. __________ –
che già nel rapporto medico 29 novembre 2005 aveva concluso: “(…) ritengo
pertanto che sia difficile ipotizzare una ripresa dell’attività lavorativa, e
semmai questa dovrebbe essere limitata a poche ore della giornata e per sforzi
fisici pochi intensi.” (doc. AI 17/3) – ha osservato che “(…) da parte mia mi
preme sottolineare che la situazione post-chirurgica è sovente causa di algie
addominali. Questo impone alla paziente frequenti cambiamenti di posizione, e
ancora la necessità di coricarsi per alleviare i sintomi. (…)” (doc. AI 31/6)
–
ritiene che
non è possibile concludere con la sufficiente tranquillità per un grado di
inabilità lavorativa del 25% in un’attività adeguata rispettosa delle
limitazioni funzionali poste.
Questo
vale a maggiore ragione se si pone mente al fatto che, da una parte, lo stesso
dr. __________ ha precisato che la diminuzione del rendimento del 25% è
riconducibile alla cura dello stoma: “(…) appare possibile una diminuzione del
rendimento per la cura dello stoma (cambiamenti di raccoglitori, igiene). Ho
quantificato questa diminuzione con 25%. (…)” (doc. AI 34/2) e, d’altra parte, che,
oltre al medico curante, anche tutti gli altri specialisti che si sono occupati
dell’assicurata hanno attestato un’incapacità lavorativa in qualsiasi attività
almeno del 50%.
In
particolare neppure è possibile confermare il grado di inabilità lavorativa del
25% in attività adeguate per il solo fatto che il medico curante e gli altri
specialisti hanno attestato diversi gradi di inabilità lavorativa: “(…) le
indicazioni non sono inequivocabili (…)” (doc. AI 34/2).
Al
contrario, visti i diversi gradi di inabilità lavorativa, per potersi esprimere
compiutamente sul grado di capacità in attività adeguate è necessario un
accertamento specialistico peritale.
In
questo senso la decisione impugnata deve essere annullata e gli atti rinviati
all’Ufficio AI affinché, previo accertamento medico specialistico peritale, si
pronunci nuovamente sulla domanda di prestazioni inoltrata dall’assicurata.
2.6.   Vincente
in causa, la ricorrente, patrocinata dalla RA 1, ha diritto ripetibili (cfr.
STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e la citata DTF 126 V 11 seg.
consid. 2).
Di
conseguenza la
domanda intesa ad essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria gratuita per la procedura ricorsuale diventa
pertanto priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6; STF del 2 febbraio 2007
nella causa G., I 911/06; STFA del 14 agosto 2006 nella causa B., I 319/05;
STFA del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03;
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99).
2.7.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1. luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle
spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.--
sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione impugnata
è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché proceda come indicato
al consid. 2.5.
2.   Le
spese di procedura di fr. 200.-- sono poste a carico dell’Uffi-cio AI.
L’Ufficio
AI verserà inoltre alla ricorrente fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA
inclusa) ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti