ti_gerichte · 36.2014.5 · 2014-03-28 · it
Richiesta di versamento di un'indennità giornaliera per malattia. Rinvio per ulteriori accertamenti all'assicuratore malattie in particolare per quanto concerne il sovraindennizzo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2014 36.2014.5
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2014 36.2014.5
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.03.2014 36.2014.5

Raccomandata
Incarto n.
36.2014.5
cs
Lugano
28 marzo 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 gennaio 2014
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18
dicembre 2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato nel 1968, si è trasferito dall’__________ al Ticino nel corso del 2006
(cfr. allegato al doc. 3). Dal 1° aprile 2007 è stato attivo quale carpentiere presso
la __________ che l’ha assicurato contro la perdita di guadagno in caso di
malattia presso CO 1 (di seguito: CO 1).
B.   In
seguito ad un infortunio subito il 10 settembre 2007 la __________ ha versato
ad RI 1 indennità giornaliere per perdita di guadagno (cfr. doc. 2 e 3), mentre
l’UAI l’ha messo al beneficio di una rendita intera (cfr. doc. F).
C.   Il
9 luglio 2013, dopo essere stata avvisata dall’assicuratore contro gli
infortuni della sospensione del versamento delle indennità giornaliere e del
probabile versamento di una rendita d’invalidità, la __________ ha disdetto il
contratto di lavoro di RI 1 con effetto al 31 luglio 2013 (doc. 2).
D.   Con
decisione formale del 20 agosto 2013 la __________, per le conseguenze
dell’infortunio del 10 settembre 2007, ha assegnato ad RI 1, con effetto dal 1° agosto 2013, una rendita d’invalidità del 62%, pari a fr. 2'659.70 al mese
ed un’indennità per menomazione dell’integrità del 30% di fr. 32'040 (doc. D).
E.   Il
25 luglio 2013 RI 1, rappresentato dalla RA 1, ha scritto all’assicuratore,
indicando di essere incapace al lavoro per malattia in misura del 100% (doc. 3)
ed ha allegato un certificato del 16 luglio 2013 della dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, la quale ha concluso rilevando la presenza di “
un
quadro depressivo di entità grave che perdura almeno da 6 mesi e anche se
aderisce scrupolosamente a tutte le terapie proposte, sia di tipo
psicoterapeutico che psicofarmacologico, permane un’incapacità lavorativa
completa per soli motivi psichici
” (allegato al doc. 3).
F.   Il
26 luglio 2013 la __________ ha scritto al rappresentante di RI 1 affermando di
aver disdetto il rapporto lavorativo sulla base della lettera della __________
che riteneva l’interessato abile nella massima misura possibile con conseguente
sospensione delle prestazioni e rilevando che se l’assicuratore contro le
malattie dovesse versare indennità per perdita di guadagno la fine del rapporto
di lavoro sarebbe stata rivalutata (doc. 5).
G.   Il
6 agosto 2013 (doc. 6) RI 1 ha trasmesso ad CO 1 un certificato del 25 luglio
2013 del proprio medico curante, dr. med. __________, FMH medicina generale e
medicina del lavoro, che conferma le valutazioni della dr.ssa med. __________ (allegato
al doc. 6).
H.   Con
scritto del 28 ottobre 2013 l’assicuratore ha respinto la richiesta di RI 1 tendente
al versamento di indennità giornaliere per malattia, sostenendo che nel caso di
specie la copertura in essere è un’assicurazione di danno ed il diritto ad
ottenere prestazioni assicurative è subordinato alla comprova dell’esistenza di
un danno (perdita di salario). CO 1 ha affermato che con “
decisione del
4.6.2010 è stata riconosciuta al signor RI 1 una rendita intera di invalidità,
grado AI 100%, a decorrere dal 1.9.2008, pertanto già da tale data il suo
assistito non può provare un danno ai sensi delle nostre CGA
” (doc. 9).
I.   Il
29 ottobre 2010 RI 1 ha chiesto all’assicuratore malattie l’emissione di una
decisione formale con l’indicazione degli articoli di legge e degli articoli
delle CGA applicabili al caso di specie (doc. 10).
L.   Con
progetto di decisione del 28 novembre 2013 l’UAI ha ridotto la rendita da
intera a mezza con effetto dal primo giorno del secondo mese che segue la
notifica della decisione (doc. F).
M.   Con
decisione formale del 21 novembre 2013 (doc. 12), sostanzialmente confermata
dalla decisione su opposizione del 18 dicembre 2013 (doc. 14), l’assicuratore
ha ribadito la reiezione della domanda di versamento di indennità giornaliere.
CO
1, nella decisione su opposizione, ha affermato:
“(…)
13.3
In concreto, dall’art.
14 cpv. 2 delle condizioni generali per l’assicurazione perdita di guadagno
applicabile al caso in esame emerge in particolare che: “
… La persona
assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può dimostrare la
perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a prestazioni. …”.
14.
Dagli atti emerge come
il signor RI 1 non espleta alcuna attività lucrativa da tempo dell’infortunio
realizzatosi in data 10 settembre 2007, che egli è al beneficio sia di una
rendita AI che di una rendita LAINF e che il contratto di lavoro è stato
disdetto con effetto 31 luglio 2013 (benché le premesse oggettive per procedere
in tal senso fossero già adempiute contestualmente l’esito della domanda di
prestazioni AI, ma di fatto, sconosciute alla datrice di lavoro).
15.
Visto quanto sopra
l’assicuratore ha ritenuto che il signor RI 1 non potesse portare la prova
della concretizzazione di un danno economico poiché ormai l’opponente è – da
tempo – inabile al lavoro in misura completa. Ora, a prescindere che necessita
distinguere due concetti di fondo e cioè quello di incapacità al lavoro (art. 6
LPGA) da quello di invalidità (8 cpv. 1 LPGA) risulta palese che il signor RI 1
non può comprovare di subire un danno economico rispetto alla problematica
morbosa annunciata e ciò malgrado il fatto che per il tramite della decisione
AI di data 28 novembre 2013 egli sia stato ritenuto abile al lavoro nella
misura del 50% a decorrere dal 13 aprile 2012 in attività adeguate all’attuale stato di salute.
Orbene, a mente di
quest’istanza la posizione dell’assicuratore qui resistente può essere tutelata
per almeno due motivi. In primo luogo, il signor RI 1 non può oggettivamente
portare la prova di patire un danno economico inerente alla capacità lavorativa
residua riconosciutagli dal Servizio Medico Regionale (SMR). In secondo luogo,
v’è da menzionare che il signor RI 1 percepisca sia una rendita LAINF (grado
d’inabilità pari al 62%) sia una rendita AI (grado d’inabilità del 50%).” (doc.
14)
N.   RI
1, sempre rappresentato dalla RA 1, è insorto al TCA contro la predetta
decisione su opposizione (doc. I).
Il
ricorrente evidenzia di aver percepito indennità per perdita di guadagno a
causa di infortunio dalla __________ fino al 31 luglio 2013 “
e dal primo
agosto 2013 gli è stata assegnata una incapacità del guadagno del 62% oltre a
una indennità di menomazione
” e sostiene che l’infortunio abbia causato
l’insorgenza di una depressione di tipo reattivo, come descritto dalla dr.ssa
med. __________. Per quanto concerne l’AI, dopo aver ottenuto una rendita
intera, in seguito ad un miglioramento dello stato di salute le prestazioni gli
sono state ridotte al 50%.
Il
9 luglio 2013 l’insorgente è stato licenziato con effetto al 31 luglio 2013.
Egli
ritiene pertanto di aver diritto ad indennità giornaliere al 100% dal 1° agosto
2013, tenuto conto di un eventuale sovraindennizzo e ritenuto che la dr.ssa __________
nel rapporto del 4 dicembre 2013 (recte: 2012) conferma la totale incapacità
lavorativa dell’interessato. L’insorgente conclude affermando che, avendo
esaminato la decisione della __________ e quella dell’UAI ritiene che il grado
d’incapacità lavorativa al 62% sia corretto mentre la decisione dell’UAI non lo
sia e richiama gli incarti __________ ed AI.
O.   Con
risposta del 17 gennaio 2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
(doc. III). CO 1 ha affermato:
“(…)
5.
Dagli atti emerge come
il signor RI 1 non espleti alcuna attività lucrativa da tempo dell’infortunio
realizzatosi in data 10 settembre 2007, che egli sia al beneficio di una
rendita AI e di una rendita LAINF. In buona sostanza, da anni erano date le
premesse oggettive affinché la datrice di lavoro optasse per la rescissione del
contratto di lavoro, formalmente intervenuta solo con effetto 31 luglio 2013.
Orbene, sulla base di questa incontrovertibile situazione – attestata
dall’insieme della documentazione disponibile – parte convenuta ha ritenuto che
il signor RI 1 non potesse portare la prova della concretizzazione di un danno economico
poiché ormai egli è – da tempo – inabile al lavoro in misura completa. Parte
convenuta propone a codesto lod. Tribunale di raccogliere la testimonianza
della datrice di lavoro affinché sia fatta luce sulla circostanza che il
formale licenziamento sia stato notificato al signor RI 1 solo dopo anni
d’assenza dal posto di lavoro. Ora, a prescindere che necessita distinguere due
concetti di fondo e cioè quello di incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) da quello
di invalidità (8 cpv. 1 LPGA) risulta palese che a tutt’oggi il signor RI 1 non
abbia comprovato di subire un danno economico rispetto alla problematica
morbosa annunciata e ciò malgrado il fatto che con decisione AI di data 28
novembre 2013 egli sia stato ritenuto abile al lavoro nella misura del 50% a
decorrere dal 13 aprile 2012 in attività adeguate all’attuale stato di salute.
Ma non solo. Da evidenziare che il signor RI 1 percepisce sia una rendita LAINF
(grado d’inabilità pari al 62%) sia una rendita AI (grado d’inabilità del 50%)
sicché tutto lascia intendere che egli non possa beneficiare di ulteriori
prestazioni assicurative.” (doc. IV)
P.   Il 10 marzo 2014 il TCA ha scritto all’assicuratore, chiedendogli
di produrre la polizza assicurativa e di voler esporre nel dettaglio il calcolo
del sovraindennizzo, indicando le norme applicabili in concreto. Il Tribunale
ha inoltre chiesto di voler precisare se CO 1 ha richiamato gli incarti AI e __________
e, in caso di risposta affermativa, di voler esporre le risultanze emerse dai
citati dossier (doc. V).
Q.   Il
14 marzo 2014 l’assicuratore ha preso posizione, affermando:
“(…)
Poi, circa la
richiesta di esposizione nel dettaglio del calcolo del sovraindennizzo e norme
applicabili, CO 1 osserva che in data 25 luglio 2013 (doc. 3), il signor RI 1
ha sollecitato alla qui convenuta l’erogazione di prestazioni assicurative con
effetto 1° agosto 2013. Alla missiva di cui sopra il signor RI 1 ha allegato lo
scritto 16 luglio 2013 indirizzato alla propria curante, dr.ssa med. __________,
all’assicurazione invalidità attestante la presenza di un’inabilità al lavoro
in misura completa causa problemi psichiatrici perduranti da almeno 6 mesi!
Da sottolineare che
sino a tale data la problematica psichiatrica del signor RI 1 era ignota solo a
CO 1 atteso come la persona interessata non ha ritenuto necessario darne
notizia, probabilmente poiché, richiamato l’incarto LAINF e quello AI si desume
come il signor RI 1 fosse stato ritenuto incapace al lavoro in misura completa.
A ciò, aggiunto il fatto incontestabile che il ricorrente non indicato la data
d’inizio dell’eventuale problema morboso così come l’ammontare dello stipendio
che avrebbe percepito dopo anni d’inattività ne discende che la succitata
richiesta non possa essere esaudita.
Incarto AI
detto incarto (…) è
stato richiamato
Con progetto di
decisione 28 novembre 2013 l’UAI ha prospettato una riduzione della rendita
d’invalidità e ciò in funzione degli accertamenti di natura medica in base ai
quali il Servizio Medico Regionale (SMR) ha potuto attestare un miglioramento
dello stato di salute e procedere alla susseguente rivalutazione della
fattispecie più precisamente: la totale incapacità lavorativa nell’abituale
attività di carpentiere è data dal 18 aprile 2008 a tutt’oggi; l’incapacità lavorativa in attività adeguate rispetto all’attuale stato di salute è
ritenuta completa dal 18 aprile 2008 al 12 aprile 2012 (rendita intera con
grado incapacità lavorativa 100%) poi, dal 13 aprile 2012 in poi è corrispondente al 50%.
Incarto __________
detto incarto (…) è stato
richiamato.
La rendita è stata
formalmente riconosciuta tramite decisione (…)
Per concludere, CO 1
desidera ribadire che non ha riconosciuto prestazioni proprio a causa della
presenza di un’incapacità completa al lavoro che da anni giustificava l’assenza
sul posto di lavoro del signor RI 1” (doc. VI)
R.   Con scritto
del 20 marzo 2014 l’insorgente ha confermato le sue precedenti osservazioni
(doc. VIII).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
nel
merito
2.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo
l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti
a nascita avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio
qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano
da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o
psichica o provochi la morte.
E’
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività
abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazio-ne anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
d’attività (art. 6 LPGA).
Per
l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o
parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che
entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle
misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
3.   A
norma dell’art. 67 cpv. 1 LAMal le persone
domiciliate in Svizzera o che
vi esercitano un’attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i
65 anni possono stipulare un’assicurazione d’indennità giornaliera con un
assicuratore ai sensi dell’articolo 68.
Secondo
l’art. 67 cpv. 2 LAMal esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello
scelto per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Per
l’art. 67 cpv. 3 LAMal l’assicurazione d’indennità giornaliera può essere
stipulata nella forma d’assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive
possono essere stipulate da:
a.   datori
di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;
b.   associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;
c.   associazioni
di dipendenti, per i propri membri.
Giusta
l’art. 71 cpv. 1 LAMal
l’assicurato che esce dall’assicura-zione
collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita
dal contratto oppure perché quest’ultimo è disdetto, ha diritto al
trasferimento nell’assicurazione individuale dell’assicuratore. Se
nell’assicurazione individuale l’assicurato non assicura prestazioni più
elevate, non possono essere formulate nuove riserve e dev’essere mantenuta
l’età d’entrata determinante nel contratto collettivo.
Per
l’art. 71 cpv. 2 LAMal l’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato sia
informato per scritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione
individuale. Se omette questa informazione, l’assicurato rimane
nell’assicurazione collettiva. L’assicurato deve far valere il diritto di
passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.
Secondo
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l
'
ammontare dell
'
indennità
giornaliera assicurata d
'
intesa
con gli stipulanti l
'
assicurazione.
A
norma dell
'
art. 72 cpv. 2
LAMal, il diritto all
'
indennità
giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta
di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto
nasce il terzo giorno che segue quello dell
'
insorgere della malattia. L
'
inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all
'
indennità giornaliera sia stato convenuto
un termine d
'
attesa, durante il
quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può
essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L
'
art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l
'
indennità giornaliera va pagata, per una o
più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell
'
arco di 900 giorni consecutivi. L
'
articolo 67 LPGA non è applicabile.
In
caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).
Per
l
'
art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora
l
'
indennità giornaliera sia ridotta
in seguito a sovraindennizzo giusta l
'
articolo 78 della LAMal e l
'
articolo 69 LPGA, l
'
assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.
A norma dell’art. 69
cpv. 1 LPGA il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non
deve provocare un sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di
medesima natura e destinazione fornite all’avente diritto in base all’evento
dannoso. Per l’art. 69 cpv. 2 LPGA vi è sovraindennizzo se le prestazioni
sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l’assicurato è stato
presumibilmente privato in seguito all’evento assicurato, incluse le spese
supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito
subite da congiunti. L’art. 69 cpv. 3 LPGA prevede che le prestazioni
pecuniarie sono ridotte dell’importo del sovraindennizzo. Sono esenti da
riduzioni le rendite dell’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e
dell’assicurazione per l’invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e
per menomazione dell’integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto
del valore della corrispondente rendita.
Secondo
l’art. 73 cpv. 1 LAMal a
i disoccupati, in caso d’incapacità lavorativa
(art. 6 LPGA) superiore al 50 per cento, è pagata l’intera indennità
giornaliera e, in caso d’incapacità lavorativa superiore al 25 per cento ma al
massimo del 50 per cento, è pagata la mezza indennità giornaliera, se gli
assicuratori, in virtù delle proprie condizioni d’assicurazione o di accordi
contrattuali, pagano di massima prestazioni per un corrispettivo grado
d’incapacità lavorativa.
Ai
sensi dell’art. 73 cpv. 2 LAMal g
li assicurati disoccupati hanno
diritto, previo congruo adeguamento dei premi, alla trasformazione
dell’assicurazione previgente in un’assicurazione le cui prestazioni decorrono
dal 31° giorno, fatto salvo l’ammontare della precedente indennità giornaliera
e indipendentemente dallo stato di salute al momento della trasformazione.
4.   Le
Condizioni generali d’assicurazione per l’assicurazione collettiva d’indennità
giornaliera __________ secondo la LAMal (di seguito: CGA) prevedono quanto
segue.
A
norma dell’art. 10.4 CGA per le persone assicurate che sono incapaci al lavoro
o al guadagno al termine dell’assicurazione, il diritto a prestazioni resta
salvaguardato per il caso in corso nell’ambito delle disposizioni contrattuali
(continuazione della prestazione). Con il raggiungimento della capacità di
lavoro completa si estingue il diritto alla continuazione delle prestazioni.
Circa
il passaggio all’assicurazione individuale, l’art. 12.1 CGA prevede che le
persone che escono dalla cerchia delle persone assicurate hanno il diritto di
passare entro tre mesi all’assicurazione individuale d’indennità giornaliera
secondo la LAMal dell’assicuratore senza nuovo esame dello stato di salute. Lo
stesso diritto è previsto anche per i dipendenti se si estingue il contratto
collettivo d’assicurazione.
Per
l’art. 12.3 CGA il termine (ndr: di tre mesi per il passaggio) inizia a
decorrere dall’uscita dall’assicurazione collettiva, al più tardi comunque a
partire dalla ricezione della comunicazione scritta relativa al diritto di
passaggio. Se la persona assicurata riceve una continuazione della prestazione
secondo il paragrafo 10.4, il termine inizia a decorrere al termine
dell’obbligo di fornire prestazioni. In questo caso l’obbligo di fornire
informazioni spetta all’assicuratore.
A
norma dell’art. 12.5 CGA se la persona assicurata è inabile al lavoro già al
momento della disdetta del contratto di lavoro da parte del datore di lavoro o
se subisce una ricaduta dopo la cessazione del rapporto di lavoro, le
prestazioni erogate in base alla presente assicurazione vengono continuate
mantenendo invariato l’importo.
Secondo
l’art. 14.2 CGA la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno.
Se non può dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a
prestazioni.
Per
l’art. 18.3 CGA, in caso d’incapacità al lavoro parziale viene corrisposta
un’indennità giornaliera ridotta per la durata indicata al par. 18.1. La
copertura assicurativa per la capacità al lavoro residua permane.
Giusta
l’art. 18.4 CGA in caso di riduzione dell’indennità giornaliera a causa di
sovraindennizzo ai sensi dell’art. 24 CGA, la durata delle prestazioni si
prolunga in maniera proporzionale alla riduzione.
A
questo proposito l’art. 24.1 CGA prevede che il concorso di prestazioni delle
varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell’avente
diritto. Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute
superano il guadagno di cui l’assicurato è stato presumibilmente privato in
seguito all’evento assicurato. Le prestazioni d’indennità giornaliera vengono
accordate a complemento di prestazioni di altre assicurazioni sociali e vengono
ridotte dell’importo del sovraindennizzo.
5.   Va
ancora rammentato che con sentenza emanata dal Tribunale Federale il 25 marzo
2013, 9C_24/2013 (consid. 4.), l’Alta Corte ha evidenziato di avere:
"
… già
avuto modo di stabilire in SVR 1998 KV n. 4 pag. 9 consid. 2b - sotto l'egida
della LAMaI (recte: LAMI), ma enunciando principi che rimangono validi anche
sotto la LAMal (DTF 128 V 149 consid. 2a pag. 152) - che subisce in particolare
una perdita di guadagno il dipendente, nei cui confronti non è (ancora) stato
pronunciato il licenziamento ("in ungekündigter Stellung"), che
diventa incapace al lavoro a causa di malattia e che non percepisce più il
salario dal datore di lavoro. In questi casi, se la persona assicurata perde
(in seguito) il proprio posto a causa dell'incapacità di lavoro, la perdita di
guadagno consiste (anche dopo il termine di disdetta) nella perdita di salario.
In simile evenienza vale infatti la presunzione che detta persona non avrebbe
perso l'occupazione se non fosse diventata inabile al lavoro (Gebhard Eugster,
Vergleich der Krankentaggeldversicherung nach KVG und nach VVG [in seguito:
Vergleich], in: Adrian von Kaenel [ed.], Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pag. 80; inoltre Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, pag. 500).
4.2 La situazione si
presenta invece diversamente se il datore di lavoro pronuncia il licenziamento
prima che il lavoratore diventa inabile al lavoro per malattia. In tale
evenienza la predetta presunzione non si giustifica più. Il lavoratore
perderebbe in ogni caso la propria occupazione, a prescindere dalla successiva
incapacità lavorativa, la quale in questo modo non assurge più a causa primaria
per la perdita di salario dopo la scadenza contrattuale. Al pari del lavoratore
disoccupato avente di principio diritto a indennità di disoccupazione ma che a
causa della malattia risulta temporaneamente non collocabile e che pertanto non
può riscuotere tali indennità (v. DTF 102 V 83), la persona diventata inabile
al lavoro dopo avere ricevuto (o espresso lei stessa) il licenziamento subisce
ugualmente una perdita di guadagno a carico dell'assicurazione d'indennità
giornaliera in caso di malattia. Tuttavia - in entrambe le situazioni - la
perdita di guadagno indennizzabile corrisponde (al termine della scadenza
contrattuale e sempre che la copertura assicurativa lo preveda) alla perdita
dell'indennità di disoccupazione (sul coordinamento tra assicurazione malattia
e assicurazione disoccupazione nello specifico contesto cfr. art. 73 LAMal e
art. 28 LADI; DTF 102 V 83 segg.; RAMI 1998 no. KV 43 pag. 420 consid. 3a con
riferimenti). È riservato il caso in cui la persona interessata è comunque in
grado di dimostrare che senza l'inabilità al lavoro avrebbe trovato con ogni
verosimiglianza un posto nuovo, concretamente definito (cfr. sentenza citata
9C_311/2010 consid. 1.2 in fine, 9C_332/2007 del 29 maggio 2008 consid. 2.2 in fine e RJAM 1983 n. K 526 pag. 81).
4.3. Dalla situazione
appena descritta in cui la persona assicurata vanta di principio il diritto a
indennità di disoccupazione ma a causa della malattia non è (temporaneamente)
collocabile e non le può riscuotere va infine distinta quella del disoccupato
che non può invece neppure rivendicare siffatto diritto, vuoi perché esso si è
esaurito o perché la persona interessata non adempie le condizioni relative
alla durata contributiva (RAMI 1998 no. KV 43 pag. 420 consid. 3b; cfr. pure sentenza
K 121/06 del 16 agosto 2007 consid. 2). In questa ipotesi, l'interessato che
diventa inabile al lavoro non può di principio neppure rivendicare, per la
mancata perdita di un reddito sostitutivo, il diritto a indennità giornaliere
di malattia, a meno che non fornisca la prova che senza la malattia avrebbe
iniziato a lavorare in un posto ben definito (cfr. Eugster, Vergleich, pag. 80
seg. con i riferimenti alla giurisprudenza in materia). In quest'ultimo caso la
perdita di guadagno consisterebbe nella perdita di salario."
Va
qui pure segnalata la sentenza 4A_344/2007 dell’11 marzo 2008, dove il TF, in
un caso soggetto alla LCA, dopo aver stabilito l’applicabilità della sopra
riportata giurisprudenza anche in ambito di diritto privato (perlomeno, nel caso
allora giudicato, delle prime due ipotesi, la terza non essendo stata
discussa), ed aver rilevato che il caso allora in esame rientrava nella seconda
ipotesi, ha infine affermato al consid. 3.4.3:
“(…)
Sia come sia, tenuto
conto del tenore degli argomenti della ricorrente - che in coda al gravame
insiste sull'inabilità al lavoro dell'opponente a causa della malattia - può
essere utile precisare che ai fini del giudizio sull'attuale vertenza non
occorre tanto dimostrare l'incapacità lavorativa dell'opponente, quanto che
tale incapacità gli causa una perdita economica poiché, se non fosse malato,
lavorerebbe in un posto ben definito. Qualora poi, in seguito, egli dovesse
essere posto al beneficio di rendite AI, si potrà - se del caso - procedere ad
un adeguamento delle prestazioni fornite dalle varie assicurazioni in
considerazione del principio del divieto del sovraindennizzo, così come
previsto anche nell'art. 12 CGA dell'assicurazione individuale.”
(sottolineatura del redattore)
6.   Nel
caso di specie l’assicuratore, sia nello scritto del 28 ottobre 2013 (doc. 9),
sia nella decisione formale del 21 novembre 2013 (doc. 12) rileva che “
assume
le conseguenze economiche derivanti da una malattia o infortunio (…)”
. La
convenuta afferma tuttavia che il diritto ad ottenere prestazioni è subordinato
alla comprova dell’esistenza di un danno (perdita salariale); se non è
possibile dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a
prestazioni. Poiché dal 1° settembre 2008 l’insorgente è stato messo al
beneficio di una rendita d’invalidità al 100%, rispettivamente la sua capacità
lavorativa è dello 0%, l’interessato non può comprovare alcun danno (doc. 12).
Nella decisione su opposizione l’assicuratore ha poi evidenziato che ciò vale
anche se in ambito di revisione della rendita AI la prestazione è stata ridotta
al 50% ed ha aggiunto che in ragione del versamento di una rendita LAINF del
62% e di una rendita AI del 100%, poi ridotta al 50%, il ricorrente non
potrebbe comunque beneficiare di ulteriori prestazioni.
Il
TCA evidenzia che nel caso di specie l’insorgente, indipendentemente dai motivi
che hanno indotto il datore di lavoro a mantenerlo nell’organico che qui non
occorre indagare, è stato licenziato per il 31 luglio 2013 a causa della cessazione del versamento delle indennità giornaliere per perdita di guadagno erogate
dalla __________ in ragione dell’infortunio del 10 settembre 2007 e del
riconoscimento di una rendita d’invalidità (doc. 2).
Ciò
significa che l’insorgente è stato licenziato poiché l’assicuratore infortuni
non ha più versato le indennità giornaliere in sostituzione del salario, allorché,
come risulta dal certificato del 16 luglio 2013 della dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia (allegato al doc. 2), il cui contenuto non è
contestato dall’assicuratore, era incapace al lavoro, oltre che per
l’infortunio anche a causa di una malattia psichica indipendente dal dolore
causato dall’infortunio.
Infatti,
mentre il 4 dicembre 2012 la specialista aveva affermato di concordare con la
collega dr.ssa med. __________ rispetto alla presenza di un nesso causale
naturale tra il disturbo psichico e l’infortunio del 10 settembre 2007 (doc.
E), nel suo referto del 16 luglio 2013 la dr.ssa med. __________ ha affermato
che “
nel corso del 2013 abbiamo assistito ad una cristallizzazione del
quadro psichico tale per cui i disturbi della sfera depressiva appaiono ora indipendenti
da quelli legati al dolore
” ed ha attestato un’incapacità lavorativa totale
(doc. allegato al doc. 3), che necessita tuttavia ulteriori approfondimenti.
Determinante
in concreto è comunque la circostanza che l’interessato è stato licenziato
allorquando era già incapace al lavoro e che l’incapacità è perdurata anche
dopo lo scioglimento del contratto.
In
queste circostanze infatti il ricorrente si trova nella situazione descritta nel
consid. 4.1 della sentenza del 25 marzo 2013, 9C_24/2013, avendo perso il
proprio posto di lavoro a causa dell’incapacità di lavoro. Il danno subito dal
ricorrente consiste di conseguenza nella perdita del salario. Del resto le
indennità giornaliere per perdita di salario della __________ sono state
soppresse con effetto al 31 luglio 2013.
La
circostanza che il versamento di indennità giornaliere non è precluso dal
pagamento di una rendita AI, è comprovato dal fatto che fino a quel momento
l’insorgente beneficiava sia delle prestazioni dell’AI sia della indennità
giornaliera della __________.
Accertato
che l’insorgente è incapace al lavoro, il grado della sua incapacità lavorativa
va accertato dal medesimo assicuratore sulla base delle emergenze degli incarti
AI e LAINF e, se necessario, di ulteriori accertamenti.
Certo,
come giustamente rilevato in sede di decisione su opposizione dall’assicuratore
malattie, è assai probabile che, ritenuto, al 1° agosto 2013, il versamento di
una rendita LAINF al 62% e di una rendita AI al 100% (che potrebbe essere
ridotta al 50%, ma solo dal primo giorno del secondo mese seguente l’emissione
della decisione formale dell’AI [cfr. progetto di decisione del 28 novembre
2013, doc. F]), l’interessato non avrebbe comunque diritto ad alcunché.
La
questione va tuttavia risolta nell’ambito delle norme sul sovraindennizzo (cfr.
anche sentenza 4A_344/2007 dell’11 marzo 2008, consid. 8.3).
Ora,
non è sufficiente che questa ipotesi sia probabile o possibile, per poter ritenere
un sovraindennizzo. E’ invece necessario procedere con un calcolo dettagliato.
Interpellato
in merito dal TCA per esporre per esteso il calcolo del sovraindennizzo (doc.
V), l’assicuratore ha affermato di non poter dar seguito alla richiesta a causa
della mancanza di alcuni elementi (doc. VI).
A
questo proposito va rammentato che con sentenza 9C_675/2009 del 28 maggio 2010, in ambito di assicurazione federale per la vecchiaia ed i superstiti (LAVS) il TF ha già avuto
modo di affermare che:
“(…)
8.3 Ad ogni modo si ricorda alla
ricorrente che l'
accertamento
dei fatti
incombeva in primo luogo a lei stessa in forza dell'obbligo derivante dall'art.
43 LPGA, secondo il quale l'assicuratore esamina le domande, intraprende
d'ufficio i necessari
accertamenti
e raccoglie
le informazioni di cui ha bisogno (cfr. per analogia la sentenza
8C_122/2008 del 10 marzo 2008 consid. 3). Anche per questa ragione essa non può
ora rimproverare alla Corte cantonale un
accertamento
asseritamente lacunoso per non avere approfondito un aspetto - per altro
insufficientemente sostanziato in sede cantonale come pure in sede federale,
non potendosi dal solo doppio ruolo assunto da F.________ inferire un serio
indizio di manifesto abuso di diritto - che avrebbe potuto e dovuto essere da
lei acclarato. Come già avuto modo di affermare in altro ambito, l'amministrazione
non può infatti rimandare gli approfondimenti necessari all'
accertamento
dei fatti determinanti alla procedura
di opposizione e tanto meno a quella giudiziaria di ricorso senza in questo
modo contravvenire allo scopo perseguito dalle relative disposizioni che è
quello di sgravare in definitiva i tribunali (cfr. DTF 132 V 368 consid. 5
pag. 374; sul tema cfr. pure RAMI 1999 n. U 342 pag. 410 [U 51/98]).”
(sottolineature del redattore)
Alla
luce di quanto sopra esposto, in assenza di dati circa il calcolo del
sovraindennizzo, spetta all’assicuratore effettuare gli accertamenti necessari.
Dopo aver stabilito il grado d’incapacità lavorativa del ricorrente (cfr.
supra), la Cassa dovrà accertare l’ammontare della rendita AI, della rendita
LAINF (cfr. a questo proposito il doc. D) e del salario che l’insorgente
avrebbe potuto conseguire senza il danno alla salute (cfr. comunque la
decisione della __________, doc. D) e stabilire l’eventuale importo
dell’indennità giornaliera cui ha diritto l’insorgente.
In
queste condizioni, l’assunzione di ulteriori prove da parte di questo Tribunale
(richiamare l’incarto AI e incarto __________ come richiesto dal ricorrente o
interpellare il datore di lavoro del ricorrente come richiesto
dall’assicuratore) si rivela superfluo.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§    La decisione impugnata
è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa per ulteriori accertamenti.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. L’assicuratore verserà al ricorrente fr. 1'000 (IVA inclusa, se dovuta),
a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Gianluca
Menghetti