ti_gerichte · 32.2013.175 · 2013-09-13 · it
Nuova domanda di prestazioni dopo precedente rifiuto della rendita. UAI nega l'intervento di un peggioramento delle condizioni di salute rilevante. Affezione psichica. Calcolo del grado di invalidità mediante raffronto percentuale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2014 32.2013.175
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2014 32.2013.175
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2014 32.2013.175

Raccomandata
Incarto
n.
32.2013.175
fc
/
sc
Lugano
17 giugno 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2013 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 13 settembre 2013 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con
decisione 30 gennaio 2008, l’Ufficio AI, stabilito un tasso d’invalidità del
15%, ha respinto la domanda di prestazioni AI presentata nell’ottobre 2006 da
RI 1
nata nel 1970, già attiva quale venditrice. Nel settembre 2008
l’assicurata
ha presentato una nuova richiesta di prestazioni
lamentando un peggioramento delle sue condizioni di salute. Esperiti gli accertamenti
del caso, con decisione 15 dicembre 2008, cresciuta incontestata in giudicato,
l’Ufficio AI ha nuovamente respinto la domanda dell’assicurata (doc. AI 50).
Un'ulteriore
domanda di prestazioni è stata presentata dall’assicurata nel settembre 2009
(doc. AI 52). La stessa è stata nuovamente respinta mediante decisione 22 marzo
2010 dell’Ufficio AI, il quale non ha ritenuto comprovato un peggioramento
(doc. AI 63). Detto provvedimento è stato impugnato dall’interessata con
ricorso al TCA, il quale,
con pronuncia 15 giugno 2010, ha stralciato la causa dai ruoli per intervenuta transazione e rinviato gli atti all’Ufficio AI
per l’esecuzione della perizia pluridisciplinare proposta con la risposta di
causa e, quindi, la resa di una nuova decisione (STCA 32.2010.101).
Esperiti gli accertamenti medici del caso, segnatamente una perizia
pluridisciplinare ad opera del SAM, con decisione 9 novembre 2010 l’Ufficio AI
ha nuovamente respinto la richiesta di prestazioni con la motivazione che la
perizia del SAM aveva permesso di accertare un grado di inabilità lavorativa
del 20% in ogni attività lavorativa (doc. AI 79). Questo provvedimento,
contestato dall’assicurata, è stato confermato dal TCA mediante pronuncia del 20
settembre 2011 (STCA 32.2011.353).
1.2.   Nel
marzo 2012 l’assicurata ha nuovamente chiesto la concessione di prestazioni
(doc. AI 112 ). Valutata la documentazione prodotta e fatta allestire
una nuova perizia dal SAM, con decisione 13 settembre 2013, confermativa di un progetto
del 22 luglio 2013, l’Ufficio AI ha nuovamente negato le prestazioni, in
quanto, pur ammettendo un peggioramento, il conseguente grado di invalidità del
30% da gennaio 2012 non era sufficiente per concedere una rendita di invalidità.
1.3.   Contro
tale decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, insorge al TCA,
postulando l’assegnazione di una rendita intera. Produce attestazioni mediche
già agli atti.
1.4.   Con
risposta di causa del 25 ottobre 2013 l’Ufficio AI, chiesta la reiezione del
gravame, ha ribadito la completezza e la coerenza della perizia SAM, ritenuto
come
la documentazione medica prodotta dalla ricorrente fosse stata già
esaminata dai consulenti del SAM e non documentasse una successiva modifica del
suo stato di salute (IV).
In data 6 novembre 2013 l’avv. RA 1e ha fatto pervenire ulteriori
osservazioni corredate da un certificato del dr. __________, sul quale
l’Ufficio AI si è espresso il 28 novembre 2013 dopo aver consultato il SAM (X).
Su un ulteriore rapporto del dr. __________ datato 9 dicembre 2013, l’amministrazione
si è pronunciata il 23 dicembre seguente (XIV, XVI).
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF
9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita d'invalidità.
Secondo
la ricorrente, rispetto alla decisione del
9 novembre 2010
che ha statuito il diniego di prestazioni (atto confermato dal TCA mediante
pronuncia del
20 settembre 2011
, doc. AI 79), ella presenterebbe
un rilevante aggravamento delle condizioni. L’Ufficio AI, sulla base degli atti
medici acquisiti, pur ammettendo un lieve peggioramento dello stato di salute da
gennaio 2012, ha nuovamente negato le prestazioni avendo concluso per un grado
di invalidità del 30%, insufficiente per l’attribuzione di una rendita.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute
abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso
possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc,
L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n.
46
). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una
rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono
invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a
un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire
se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il
grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto
del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con
quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié
pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto
conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare,
benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84
consid. 1b).
Al
proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto
dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento
dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da
invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la
valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute
fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione
su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V
222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1).
2.4.   Qualora
una prima richiesta di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità
era insufficiente o perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto se l'assicurato rende verosimile che il grado
di invalidità si è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni
(art. 87 cpv. 2 e 3 OAI). Se tale condizione non è soddisfatta l'amministrazione
non entra nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per
contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il
diritto alla rendita l'amministrazione è obbligata a entrare nel merito della
richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; 117 V 198 consid. 4b; 109 V 108 consid. 2b;
SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision
in der Invalidenversicherung, 2003, p. 84-86; Valterio, Droit et pratique de
l’assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, p. 270).
Se
l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda deve esaminare la
fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica
del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente
realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni
sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87ss.
OAI; VSI 1999 p. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur
von Invalidenrenten-revisionen, in Schaffauser/ Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen,
Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der
Uni St. Gallen, 1999, p. 15; DTF 117 V 198).
In particolare, l
a costante giurisprudenza ha stabilito che le
rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante
dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche
quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla
capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (RCC 1989 p. 323,
consid.
2a; DTF 113 V 275, consid.
1a, 109 V 116 consid. 3
b, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque
necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano
subito una notevole modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
La modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma
piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI. In ogni caso la revisione
della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della
decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non
basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia
giudicata in modo diverso (RCC 1987 p. 38 consid. 1a, 1985 p. 336; STFA del 29
aprile 1991 nella causa G.C., consid. 4).
2.5.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid.
4c, 102 V 165= RCC 1977
p. 169; Pratique VSI 1996 p. 318, 321, 324; RCC
1992 p. 180; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
2003, p. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid.
1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I
148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del
18 ottobre 1999, I 148/98 del 29 settembre 1998; RCC 1992 p. 182 consid. 2). In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente
(cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la STFA I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.
4). (…)”.
2.6.   Nella
fattispecie in esame, i
n occasione delle domande di prestazioni
dell’ottobre 2006 e settembre 2008, l’amministra-zione aveva concluso che
l’assicurata era da considerare incapace al lavoro nella misura del 15% nella
professione precedentemente svolta di venditrice, mentre che in attività leggere
adeguate e rispettose delle limitazioni fisiche dettate dal danno alla salute,
risultava abile nella misura del 90%. Ne discendeva un grado d'invalidità del
15%.
L’Ufficio
AI
si era basato sulla documentazione medica agli atti e in
particolare sulla valutazione del 13 febbraio 2006 del dr. __________,
specialista in reumatologia, per il quale l’assicurata era affetta da fibriomalgia,
“
eventualmente sindrome somatoforme da dolore persistente nell’ambito di una
sindrome depressiva”
e, di conseguenza, inabile “al massimo” nella misura
del 15-20% in un’attività pesante e mediamente pesante, mentre restava in grado
di svolgere nella misura del 85-90% un’attività leggera e adatta (doc. AI 13).
L’amministrazione
si era basata anche sulla perizia psichiatrica 5 luglio 2007 della dr.ssa __________
del CPAS, per la quale non era rilevabile alcuna diagnosi psichiatrica (doc. AI
22;
32; decisioni del 30 gennaio e 15 dicembre 2008, doc. AI 40, 50).
A
seguito di una nuova domanda di prestazioni presentata nel settembre 2009, della
relativa decisione di rifiuto del 22 marzo 2010 e della STCA di rinvio del 15
giugno 2010, l’amministrazione si è rivolta al SAM, il quale, nella perizia del
22 settembre 2010, sulla base di consulti di natura psichiatrica, reumatologica
e neurologica, ha concluso per le diagnosi con influenza sulla capacità
lavorativa di “
Emicrania senza aura e Alterazioni degenerative al rachide
cervicale e lombare”
e diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa
di
“Disturbi statici del rachide (scoliosi destro-convessa cervico-dorsale),
decondizionamento e sbilancio muscolare, sindrome algica generalizzata
aspecifica, sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) e modica anemia normocitaria in trattamento sostitutivo
"
(doc. AI 76-20).
Secondo
i periti, dal giugno 2009 l’assicurata manteneva una capacità lavorativa
dell’80% nelle attività lucrative svolte quale venditrice e ausiliaria di pulizie
(orario di lavoro normale con possibili assenze in relazione alle crisi di cefalea
emicranica di intensità rilevante). Anche in altri lavori compatibili con le
sue competenze e rispettosi dei limiti funzionali e di carico descritti, l’assicurata
era abile nella misura dell'80%, mentre che come casalinga era abile
completamente (doc. AI 76-25/26). Di conseguenza, sentito anche il medico SMR (doc.
AI 77), l’Ufficio AI, mediante decisione 9 novembre 2010, ha confermato il rifiuto della rendita. Un ricorso avverso a quest’ultimo provvedimento è stato
respinto con pronuncia del 20 settembre 2011 del TCA, il quale ha
negato
una sostanziale modifica della situazione rispetto
all’epoca dei precedenti dinieghi di prestazioni
.
L’assicurata
ha quindi presentato una nuova domanda nel marzo 2012 (doc. AI 112). Valutata
la documentazione medica prodotta, l’Ufficio AI ha fatto allestire una perizia a
cura del SAM, il quale, nel referto del 15 ottobre 2012, fatti esperire
consulti di natura psichiatrica, reumatologica e neurologica, ha concluso per
le diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di “
Sindrome somatoforme
da dolore persistente (ICD-10 F 45.4), Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD 10 F 42.2),  Emicrania senza aura associata a cefalee giornaliere di tipo piuttosto tensivo,
alterazioni degenerative al rachide cervicale e lombare
” oltre a diagnosi
senza influenza sulla capacità lavorativa quali “
Disturbi statici del
rachide (scoliosi destro-convessa cervico-dorsale), decondizionamento e sbilancio
muscolare, sindrome algica generalizzata aspecifica, dispilipidemia,
sovrappeso, leggera trombocitosi e leucocitosi, varicosi C2 bilateralmente agli
arti inferiori
" e una conseguente inabilità lavorativa da gennaio 2012
del
70% come venditrice ed ausiliaria di pulizie e pure in ogni
altra attività professionale rispettosa dei limiti funzionali e di carico
segnalati dal perito reumatologo (presenza durante tutto il giorno, ma con
rendimento ridotto, valutato su un periodo prolungato di settimane) e, infine,
del 90% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come
casalinga. I periti hanno esposto
le
seguenti conclusioni:
"
(…)
8            CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Dal punto di vista psichiatrico l'A. presenta una
capacità lavorativa dell'80% in qualsiasi tipo di attività da inizio 2012
allorché è subentrato un leggero peggioramento. L'A. appare ipostenica,
difettosa nella caricabilità, bisognosa di recuperare le forze, molto
concentrata sui sintomi dolorosi. La prognosi è dubbia dal punto di vista
psichiatrico. Dal lato terapeutico si consiglia di rivedere la terapia farmacologica
e favorire una maggiore presa di coscienza ed una maggiore presenza e
partecipazione attiva al progetto di cura.
Dal punto di vista reumatologico l'A. è abile al lavoro
al 100% come venditrice ed ausiliaria di cure. Non si constata nessun
peggioramento rispetto alla precedente perizia SAM.
Dal punto di vista neurologico l'A. presenta una
capacità lavorativa dell'80% come già valutato nel 2010. Non si constata nessun
peggioramento.
Globalmente l'A. presenta una capacità lavorativa del
70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto, valutato
nell'arco di più settimane) da gennaio 2012 e continua.
La diminuzione del rendimento del 30% permette di tener
conto della diminuzione del rendimento a livello psichiatrico e neurologico.
In futuro è poco probabile che possa subentrare un
miglioramento della sopraccitata capacità lavorativa. Ciò nonostante si
consiglia di rivedere la terapia farmacologica con psicofarmaci ed inoltre l'A.
deve continuare la terapia già instaurata a livello neurologico.
9            CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Dal punto di vista psichiatrico non si consiglia, al
momento, nessun provvedimento d'integrazione/riformazione professionale. Si
consiglia, però, un rientro in attività lavorative con l'aiuto in particolare
della psichiatra curante.
L'ambiente di lavoro può sopportare in parte i disturbi
psichici dell'A., soprattutto se l'A. ritroverà una maggiore presenza ed una
più attiva partecipazione al programma di cura.
Dal punto di vista psichiatrico l'A. presenta una
capacità lavorativa dell'80% in qualsiasi tipo di attività e del 90% come
casalinga.
Dal punto di vista reumatologico l'A. è abile al lavoro
al 100%, anche in attività rispettose dei limiti funzionali e di carico che
riporteremo nelle prossime righe e come casalinga.
" L'assicurata può molto spesso sollevare
e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, molto spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi,  talvolta tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra
25-45 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado oltre 45 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurata può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, spesso pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'assicurata può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare
attrezzi di media entità, spesso attrezzi pesanti, talvolta maneggiare attrezzi
molto pesanti. La rotazione manuale è normale. L'assicurata, può talvolta
effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del
tronco, molto spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti,
spesso la posizione in piedi ed inclinata in avanti, molto spesso assumere la
posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia.
L'assicurata può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, spesso la
posizione in piedi di lunga durata. L'assicurata può molto spesso camminare
fino a 50 metri, molto spesso oltre 50 metri, molto spesso camminare per lunghi tragitti, come pure molto spesso camminare su terreno accidentato, può molto
spesso salire le scale, talvolta salire su scale a pioli."
Dal punto di vista neurologico l'A. raggiunge una
capacità lavorativa dell'80% in qualsiasi tipo di attività e del 100% come
casalinga.
Globalmente l'A. raggiunge una capacità lavorativa del
70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto, valutato su
un periodo prolungato di settimane) e del 90% (presenza durante tutto il
giorno, ma con rendimento ridotto) come casalinga da gennaio 2012 e continua.
In futuro è poco probabile che possa migliorare la
sopraccitata capacità lavorativa.
Sulle terapie ci siamo già soffermati al nostro
precedente punto.
10          OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE
PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su
un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Alle domande particolari così rispondiamo.
1.      Concordano i periti con le
valutazioni del Dr. med. __________ (Dr. med. __________) per una grave forma
di emicrania (refuso per emicrania) cronicizzata e molto difficile da curare?
ln caso di risposta negativa perché non concordano?
Siamo d'accordo con la valutazione del Dr. med. __________
che si tratta di un'emicrania difficilmente trattabile: l'evoluzione cronica
dell'emicrania è dubbia, poiché le cefalee di tipo effettivamente emicranico si
manifestano solo due volte al mese per una durata complessiva di sei giorni e
per definizione un'emicrania cronica deve presentare cefalee per oltre quindici
giorni al mese. Giornalmente l'A. soffre effettivamente di cefalee, ma queste
hanno caratteristiche piuttosto tensive.
(…)
3.      Concordano i periti con la
valutazione del Dr. med. __________ (Dr. med. __________) per un'inabilità
lavorativa completa a tempo indeterminato? In caso di risposta negativa perché
non concordano?
No.
Il quadro psichiatrico non è tale da produrre una tale
ripercussione sul funzionamento globale dell'A. La diagnosi si colloca in un
area che è quella delle ex forme nevrotiche e non nell'area ad esempio umorale
ben più invalidante.
Come per i colleghi del centro peritale delle
Assicurazioni Sociali, dal colloquio effettuato la nostra consulente non
registra elementi sintomatici e/o segni diretti od indiretti di un quadro
umorale medio (citato dai colleghi di __________ e dalla curante), ma solo di
un quadro misto, per altro lungamente, riferito anche dalla curante. Se fosse
davvero presente un peggioramento nella direzione di un quadro umorale di
qualità media, non appare comprensibile la riduzione della posologia
dell'antidepressivo occorsa dal 2010 ad oggi.
Dal punto di vista reumatologico l'A. presenta
principalmente il quadro di una sindrome del dolore cronico in gran parte non
spiegato dalle alterazioni strutturali finora evidenziate dai medici curanti,
con un esame clinico sicuramente confermante la presenza di una capacità
funzionale e di carico residua che permette una capacità lavorativa come quella
descritta precedentemente. Dal punto di vista reumatologico non si concorda con
la valutazione del Dr. med. H. __________.
Dal punto di. vista neurologico le cefalee presentate
dall'A. rappresentano un elemento che può causare al massimo un'incapacità lavorativa
del 20%, questo tenendo presente che al, massimo per cinque-sei giorni al mese
vi sono dolori d'intensità tale da costringere almeno in parte ad un'estrema
riduzione di qualunque attività. Nella valutazione clinica da parte
dell'Ospedale Regionale di __________ sede __________, l'A. è stata recentemente
ritenuta abile al lavoro al 100%." (doc. AI 140/22-26)
Le
conclusioni del SAM sono state confermate dal medico SMR dr. __________ nel
rapporto 18 ottobre 2012 (doc. AI 141).
Interpellato
il consulente professionale (doc. AI 147), con progetto di decisione del 22
luglio 2013 l’Ufficio AI ha confermato nuovamente il rifiuto della rendita
(doc. AI 150).
La
documentazione medica prodotta ulteriormente dall’assi-curata (rapporti medici
del dr. med. __________ del 6 agosto 2013, del pronto soccorso dell'Ospedale
Regionale di __________ del 27 aprile e 16 giugno 2013, del dr. med. __________
dell'11 giugno 2013, del dr. med. __________ del 17 dicembre 2012, del dr. med.
__________ del 12 dicembre 2012, del neurocentro dell'Ospedale Regionale di __________
del 3 ottobre 2012 e del 5 dicembre 2012; cfr.
doc.
AI 155) è stata trasmessa al SAM (doc. AI 157), il quale, mediante presa di
posizione del 22 agosto 2013, esposte le osservazioni dei tre periti per i
quali andavano confermate le
valutazioni della perizia  SAM del
15 ottobre 2012, ha concluso che la nuova documentazione non apportava elementi
atti a modificare la precedente valutazione (doc. AI 158/1-3).
Di
conseguenza, mediante la decisione impugnata, l’Ufficio AI ha confermato il
diniego di prestazioni ammettendo un lieve peggioramento delle condizioni, dal
punto di vista psichiatrico, e, quindi, dal gennaio 2012 un’inabilità lavorativa
del 30% e un pari conseguente grado di invalidità (doc. AI 164).
2.7.   In
sede ricorsuale l’assicurata contesta nuovamente le conclusioni
dell’amministrazione, sostenendo in sintesi di essere inabile in misura superior
e.
Produce documentazione medica già agli atti oltre a certificati del dr. __________,
neurologo, del 14 giugno 2013 (attestante un’inabilità lavorativa completa dal
marzo 2010, doc. B) e del 5 novembre 2013 (certificante un’inabilità tra il 70
e l’80%, doc. B), sul quale il SAM si è espresso il 21 novembre 2013 dopo aver
interpellato il proprio consulente neurologo (doc. X).
La
ricorrente ha prodotto un’ulteriore attestazione del dr. __________ del 9
dicembre 2013 (questa volta certificante un’inabili-tà del 50%, doc. C1), sulla
quale il medico SMR dr. __________ (doc. XVI) si è espresso nel senso che la
stessa non conteneva elementi a favore di una modifica sostanziale dello stato
di salute dell’assicurata.
2.8.
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente,
che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione
del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben
motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di
prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122
V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44
LPGA
(consid. 6 e 7). In merito al
valore
probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi vedi la
DTF 136 V 376
.
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche
per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti
esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro
utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e
alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va infine evidenziato
che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di
fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 p. 109 consid. 3a)cc;
Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozial-versicherungs-echt, 2010, ad art. 28a, p. 353
)
e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria
non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Infine,
nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 p. 105 ss), in cui questo
autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve
esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo
Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole
deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA
32.1999.124 del 27 settembre 2001; DTF 130 V 352 e STFA I 384/04 del 23
settembre 2004).
2.9.   Questo
Tribunale, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, non ha motivo per non far proprie le conclusioni
cui sono giunti i periti SAM nel rapporto del 15 ottobre 2012, i quali, resa
una perizia da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i
parametri giurisprudenziali sopra ricordati (cfr. consid. 2.8), hanno
compiutamente valutato le differenti affezioni di cui l’assicurata è portatrice,
giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito alla
sua capacità lavorativa dell’80% dal giugno 2009 e del 70% dal gennaio 2012 quale
venditrice (attività da ultimo svolta) e in altre attività adeguate alle
limitazioni poste a livello reumatologico. In particolare, rispetto alle
precedenti valutazioni e in particolare alla valutazione SAM del 22 settembre
2010, i periti hanno ravvisato un leggero peggioramento dal lato psichiatrico, apparendo
ora l’interessata
ipostenica, difettosa nella caricabilità,
bisognosa di recuperare le forze, molto concentrata sui sintomi dolorosi
(consigliando peraltro di rivedere la terapia farmacologica), mentre hanno
giudicato
invariata la
situazione a livello reumatologico e neurologico.
Per
quanto riguarda la valutazione psichiatrica, la specialista  dr.ssa __________
ha effettuato un approfondito esame e
ha osservato come
l’interessata continuava a lamentare
esclusivamente la presenza
dei dolori cronici all'emisoma ds., stanchezza, facile affaticabilità e ridotta
tolleranza fisica, oltre che, dal punto di vista psicologico, apatia, astenia.
Tuttavia la specialista ha segnalato che n
el corso del colloquio essa non
aveva mostrato nessun atteggiamento antalgico, presentando una mimica discretamente
mobile e una motricità solo lievemente ridotta, un eloquio con tono adeguato e
normoprodotto, pur con un umore “sfumatamente deflesso” per la presenza dei
dolori cronicamente presenti, riferita lieve quota di ansia somatizzata con
disfagia e lieve dispnea soprattutto notturna e sonno disturbato.
La consulente ha posto quindi le diagnosi di sindrome somatoforme da
dolore persistente e sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F 45.4, rispettivamente 41.2), rilevando quindi un lieve peggioramento a livello di diagnosi
(da
stato misto e stato depressivo senza precisazioni a episodio depressivo di
media gravità),
che tuttavia era accompagnato da una riduzione della
terapia medicamentosa, fatto questo che alla specialista pareva “
poco
compatibile con le denuncia di un peggioramento clinico”
, non apparendo tra
l’altro fastidi o effetti collaterali che l'avessero determinata. Essa non ha tralasciato
di osservare come l’assicurata si mostrasse poco attiva nell’autocura
, “tendente
all'abuso di antidolorifici che non fanno che acuire i sintomi cefalgici con
effetto rebound e rinforzano l'atteggiamento regressivo e l'assenza di
reattività”.
Con riferimento al momento in cui sarebbe intervenuto il
peggioramento, essendo i riferimenti dell’assicurata assai vaghi, la perizia ha
ipotizzato che lo stesso fosse da collocare ad inizio 2012, allorquando i medici
di __________ avevano parlato di un quadro depressivo medio.
Esaminati
poi i criteri di Forster, la dr.ssa __________ ha precisato che non esisteva
una patologia psichica di rilevante intensità,
ma un disagio a tinta mista ansioso-depressiva che per quanto
doloroso da tollerare non motivava rilevanti disfunzionalità e perdite di
capacità lavorativa.
Inoltre non esisteva
un ritiro sociale né agorafobia nè franca claustrofobia. Inoltre, pur mostrando
un disagio psico-emotivo da esasperazione per la presenza di un'algia cronica,
secondo la specialista la sofferenza non era tale da compromettere l'esigibilità
di uno sforzo per recuperare almeno in parte un funzionamento lavorativo. Anche
la caricabilità fisica e psichica, pur ridotta dalla sofferenza fisica patita,
non era annullata
.
Ha
inoltre rilevato che la terapia era suscettibile di essere migliorata essendo
stata ridotta in modo non coerente, favorendo una maggiore presa di coscienza e
una maggiore presenza e partecipazione attiva al progetto di cura.
Sul
piano valetudinario ha pertanto giudicato l'assicurata capace al lavoro in
qualsiasi tipo di attività nella misura del 80%, e del 90% come casalinga, la limitazione
essendo dovuta all’esauribilità e difettosa caricabilità, essendo l’interessata
bisognosa di recuperare le forze e molto concentrata sui sintomi dolorosi, e
ciò sia per le professioni finora svolte che in altre esigibili (doc. AI
140/16-18)
In
conclusione quindi secondo la perita era registrabile un lieve peggioramento
soprattutto dovuto all'esasperazione causata dai dolori cronici con un lieve
aumento dei sintomi misti ansioso-depressivi, ma era assente una diagnosi
maggiore.
In
proposito non è superfluo ribadire, con riferimento alla sindrome da dolore
somatoforme, che conformemente alla giurisprudenza del TFA,
un
disturbo da dolore somatoforme
provoca un’incapacità
di guadagno duratura solo a determinate, restrittive condizioni poste nella
STFA
del 12 marzo 2004, I 683/03, pubblicata in DTF 130 V 352.
Tali
criteri sono stati riassunti dal TFA nella sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03). In tale sentenza la nostra Massima Istanza ha
rilevato che un disturbo da dolore somatoforme – che in quanto tale
non
è, di regola, atto a determinare una limitazione duratura della capacità
lavorativa suscettibile di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3) –
può,
eccezionalmente
, determinare una
limitazione duratura della capacità lavorativa tale da comportare un'invalidità
nei casi in cui presenta una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente
non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità
lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse
insostenibile per la società. Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto
in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una
comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza
qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti
affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale
con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento
di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso,
nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.
A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il
disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 p. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi
dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. STFA I 129/02 del 29
gennaio 2003, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
Tale
giurisprudenza è stata ancora confermata
nelle STFA
I
702/03 del 28 maggio 2004 e I 770/03 del
16 dicembre 2004
pubblicata in DTF 131 V 49, (a
l riguardo vedi pure Cattaneo,
Assicurazioni sociali: alcuni temi di attualità, in RtiD I 2004, p. 215 seg.
(228-229) in particolare nota 29). In particolare, nella citata sentenza
del 16 dicembre 2004, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame
dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una
verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto
che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non
sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da
un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla
salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è
data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster; cfr. anche
STF 9C-111/2008 del 27 gennaio 2009;
I 873/05 del 19 maggio 2006).
Nell’evenienza
concreta, i succitati criteri giurisprudenziali non sono manifestamente dati.
In effetti, secondo la dr.ssa __________ nel caso dell’assicurata “
il quadro somatoforme da dolore cronico non si associava ad un quadro
psichiatrico di base di definizione e/o qualità tale da produrre rilevanti ripercussioni
sul funzionamento complessivo del soggetto e sulla capacità lavorativa in
particolare (non diagnosi psichiatrica di rilievo, non ritiro sociale, non
peggioramento clinico dal 2010 al 2012
”
(doc. AI 158).
In sostanza la specialista,
sulla base di
un’accurata valutazione, ha qualificato lieve il disturbo somatoforme.
Di
conseguenza, non vi è ovviamente spazio per una presa in considerazione limitante
della medesima patologia in misura superiore a quanto concluso dalla perizia
(20% per motivi psichiatrici, segnatamente a motivo di facile esauribilità e difettosa
caricabilità, doc. AI 140-52 e globalmente del 30% considerando anche i motivi
neurologici e reumatologici).
Da
notare che la specialista ha integralmente confermato le sue conclusioni anche
una volta esaminata la documentazione inoltrata dall’assicurata nel corso della
procedura amministrativa e successivamente alla perizia SAM dell’ottobre 2012. In data 19 agosto 2013 ha in effetti riferito al SAM che dalla stessa
non emergevano elementi che potessero motivare
una modifica della sua posizione, i quadri diagnostici definiti in precedenza essendo
in effetti invariati. Con riferimento alla
“ sindrome depressiva (non meglio
definita) dal Neurocentro in ottobre 2012 e in Dicembre 2012”
la specialista ha ritenuto che la stessa non apparisse
“sufficientemente sostenuta e
definita per modificare la mia impressione diagnostica sul caso e non sembra
aver peraltro prodotto una modifica sostanziale delle terapie assunte”
(doc.
AI 158)
.
Sotto
il profilo reumatologico, il dr. __________, specialista FMH in reumatologia,
nel suo rapporto al SAM del 5 settembre 2012, posta la diagnosi con ripercussione
sulla capacità lavorativa di “
Alterazioni degenerative al rachide cervicale
e lombare”
(oltre disturbi statici del rachide, decondizionamento e
sbilancio muscolare, sindrome algica generalizzata aspecifica senza influsso
sulla capacità lavorativa), ha nuovamente concluso per una capacità lavorativa
totale con un rendimento massimo del 100%, come ausiliaria di pulizie,
venditrice, casalinga e in attività rispettose dei limiti funzionali e di
carico già descritti nella precedente perizia. Nel suo consulto lo specialista
ha in sostanza rilevato come la situazione sia rimasta “assolutamente” invariata
rispetto alla valutazione dell’agosto 2010. Secondo il reumatologo
il dolore ora lamentato risultava più diffuso e meno modulabile
rispetto all'accertamento precedente dell’agosto 2010, aspetto compatibile con
una sindrome del dolore cronico, potendo pure essere confermata la diagnosi di
sindrome algica generalizzata aspecifica. Per contro le patologie recentemente
segnalate dall'ortopedico curante dr. __________ di __________, dopo l'ultima
sua visita dell'assicurata dell'11 giugno 2012, non portavano elementi strutturali
nuovi
(doc. AI 140/42-45).
Anche
tale
referto appare senza dubbio approfondito e dettagliato e questo
Tribunale non ha motivi per ritenerlo incompleto o lacunoso. Del resto anche il
dr. __________ ha confermato integralmente le sue conclusioni il 16 agosto
2013, dopo aver esaminato la documentazione prodotta nel corso della procedura
amministrativa, osservando che essa
conteneva informazioni
mediche che erano già note al momento della valutazione SAM dell’ottobre 2012
e, quindi, non vi erano elementi nuovi atti a modificare le sue conclusioni
(doc. AI 158-8).
Infine,
sotto il profilo neurologico, il dr. __________, specialista FMH in neurologia,
nel suo rapporto al SAM del 11 settembre 2012 posta la diagnosi con influsso
sulla capacità lavorativa di “
Emicrania senza aura associata a
cefalee
giornaliere di tipo piuttosto tensivo, queste ultime da interpretare
nell’ambito di una sindrome fibromialgica diffusa
” ha concluso, dal punto
di vista neurologico, per una (invariata) limitazione della capacità lavorativa
del 20% “
al massimo
” (doc. AI 140-33). Lo specialista ha rilevato che la
problematica principale della paziente era costituita, come già nel 2010, da
cefalee, con caratteristiche miste in parte tensive e in parte emicraniche, presenti
giornalmente all'emicapo destro, con due crisi al mese della durata di 2-3
giorni caratterizzate da dolori più intensi e diffusi a tutto il cranio, oltre
a  dolori a tutto il corpo, a fronte tuttavia di un esame neurologico
sostanzialmente normale. Il perito ha quindi osservato che malgrado vi fosse
stato soggettivamente un peggioramento dei dolori, gli elementi oggettivi
clinici risultavano invariati e praticamente normali, anche i dati anamnestici
concernenti l'evoluzione delle cefalee non mostrando modifiche importanti.
Dette
conclusioni sono state confermate dal perito anche dopo aver esaminato, su
richiesta del SAM, la documentazione prodotta dall’assicurata nel corso della
procedura amministrativa, segnatamente le certificazioni del dr. __________,
del dr. __________ e dei sanitari del Neurocentro dell’__________. Nelle sue
osservazioni del 16 agosto 2013 al SAM egli ha in effetti considerato che dalle
ulteriori valutazioni
neurologiche eseguite presso il Neurocentro
dell'Ospedale Regionale di __________, veniva confermata la diagnosi di cefalea
cronica quotidiana con caratteristiche miste, dunque emicraniche e tensive, con
cefalee gravi e particolarmente intense che si manifestavano in modo saltuario.
Il perito ha quindi ritenuto di dover confermare, anche sulla base dei nuovi
elementi forniti, la sua valutazione dell’11 settembre 2012 (doc. AI 158-5).
Anche
questa conclusione specialistica, basata su un accurato esame neurologico, si
rivela completa ed approfondita e questo Tribunale non può metterla in discussione.
Alla luce di
questi consulti e degli esami esperiti, i medici del SAM hanno posto come
diagnosi invalidanti quelle di “
Sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD-10 F 45.4), Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD 10 F 42.2),  Emicrania senza aura associata a cefalee giornaliere di tipo piuttosto tensivo,
alterazioni degenerative al rachide cervicale e lombare
” oltre a diagnosi
senza influenza sulla capacità lavorativa quali “
Disturbi statici del
rachide (scoliosi destro-convessa cervico-dorsale), decondizionamento e
sbilancio muscolare, sindrome algica generalizzata aspecifica, dispilipidemia,
sovrappeso, leggera trombocitosi e leucocitosi, varicosi C2 bilateralmente agli
arti inferiori
"
(Doc. AI 140 e sopra al consid. 2.6).
Hanno quindi
ritenuto l’assicurata capace al lavoro  nella sua attività lavorativa come
ausiliaria di pulizie e venditrice così come in altre attività adatte e
compatibili con i limiti funzionali e di carico descritti dal perito
reumatologo nella misura dell’80% da giugno 2009 e del 70% da gennaio 2012,
ammettendo quindi rispetto alla situazione valutata nel 2010 un leggero peggioramento
dal lato psichico, ma una situazione invariata dal lato neurologico e
reumatologico. Questo TCA deve confermare queste conclusioni.
Con
specifico riferimento alla valutazione globale delle patologie, va qui ricordato
che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di
un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente
sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale
che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti
interessati (cfr. STF 9C_913/2012 del 9 aprile 2013, 9C_330/2012 del 7 settembre
2012; SVR 2008 IV Nr. 15). La questione di sapere se i singoli gradi di
inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica
squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione
(cfr. STFA I 338/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p.
485).
In
una sentenza I 606/03 del 19 agosto 2005, l'Alta Corte ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola
eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
In una sentenza I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata
in SVR 3/2008 IV nr. 15, pp. 43-45, il TF ha ulteriormente osservato che una
semplice addizione di diverse inabilità lavorative parziali, eventualmente
presa in considerazione in occasione di una perizia pluridisciplinare, può
produrre, a seconda delle peculiarità concrete del caso, un risultato troppo
consistente oppure troppo esiguo
.
Nella
sentenza 32.2011.236 del 17 giugno 2013 il TCA ha nuovamente avuto modo di
sottolineare l’importanza, nel caso di assicurati affetti da diverse patologie,
di determinare il grado complessivo di incapacità lavorativa facendo capo ad un
giudizio globale, scaturente da una ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati (cfr. anche STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012;
8C_245/2012 del 9 aprile 2013). La giurisprudenza ha inoltre precisato la
discussione fra gli esperti di principio non può essere rimessa in discussione
dal giudice (cfr. STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012 e 8C_245/2012 del 9
aprile 2013),
Nella
fattispecie, a proposito della valutazione globale delle diverse patologie di
cui è affetta la ricorrente, questo Tribunale deve osservare che in ossequio a
tale giurisprudenza, i diversi specialisti interpellati dal SAM hanno espressamente
dichiarato di aver preso conoscenza dei contenuti e delle conclusioni della
perizia e di concordare con gli stessi mediante espressa sottoscrizione
all’ultima pagina della perizia (doc. AI 140-27segg). Non vi è quindi nella
specie motivo per dubitare che nella fattispecie sia avvenuta una discussione
di consenso tra gli esperti coinvolti atta a valutare in maniera globale le
ripercussioni delle diverse patologie sulla capacità lavorativa residua
dell’assicurata (cfr. anche la STF 9C_262/2013 del 5 giugno 2013 che ha stabilito
che la valutazione globale delle patologie dell’assicurato può anche essere
effettuata per via di circolazione).
2.10.   Questa
dettagliata ed approfondita valutazione del SAM non è stata validamente
smentita da altra documentazione medico-specialistica attestante nuove affezioni
o una convincente diversa valenza delle patologie diagnosticate o l’intervento
di un peggioramento duraturo e rilevante subentrato dopo la perizia del 15
ottobre 2012 e entro la data rilevante della decisione contestata
(la quale delimita il potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali, cfr. DTF
130 V 138
consid. 2; STFA C 75/05 del 23 giugno 2005; C 43/00 del 30 settembre 2002). Già
si è detto nel considerando che precede che in merito alla documentazione
prodotta dalla ricorrente in fase di procedura amministrativa e di osservazioni
al progetto di decisione (segnatamente la valutazione 9 gennaio 2012 del dr. __________,
doc. A2) si è già esaurientemente espresso il SAM nella perizia e nel rapporto
complementare del 22 agosto 2013 (doc. AI 158), sulla base di rapporti
approfonditi dei rispettivi specialisti, alle cui conclusioni questo Tribunale
non ha motivo di non aderire.
Per
quanto riguarda il certificato 6 agosto 2013 del dr. __________, internista
curante della ricorrente, lo stesso, prodotto  già in fase di osservazioni al
progetto di decisione (doc. AI 155), rielenca le patologie di cui soffre la
paziente, indicando i medici che l’hanno in cura e si limita in sostanza a
riferire che la stessa
“non si sente in grado di svolgere nessuna attività
lavorativa
” tralasciando però di esprimersi direttamente sulla capacità
lavorativa (doc. A 4).
Quanto
poi alle certificazioni del dr. __________, neurologo di __________ che ha in
cura l’assicurata da febbraio 2010, le stesse non forniscono elementi
sufficienti per distanziarsi dalle predette conclusioni (doc. A3 e B). A
prescindere dal fatto che le certificazioni del curante sono contraddittorie laddove
in quella dell’11 giugno 2013 ha attestato una completa inabilità lavorativa dal
marzo 2010 (cfr. anche lo scritto 14 giugno 2013, doc. A3), in quella del 5
novembre 2013 un’incapacità del 70-80% (doc. B) e in quella del 9 dicembre 2013
del 50% (doc. C1), come rettamente evidenziato dal SAM il 21 novembre 2013 (sulla
base del proprio consulente dr. __________) e dal medico SMR dr. __________
(doc. XVI), tali certificazioni non mostrano una modifica dello stato di salute
(nella certificazione dell’11 giugno 2013 il curante riferisce
espressamente di una situazione invariata rispetto all’ultima consultazione
di
un anno prima,
doc. AI 155-7)
, ma si limitano ad esprimere una diversa
valutazione della capacità lavorativa rispetto a quella del perito, senza
tuttavia fornire elementi che non siano già stati debitamente valutati o indicare
le ragioni per le quali le sue conclusioni si discostano da quelle tratte dai
medici precedentemente consultati. In effetti il dr. __________ persiste
nell’attribuire alle crisi di emicrania una diversa (ossia maggiore) valenza invalidante
rispetto a quanto certificato dal dr. __________ per il SAM. Discrepanza
sussiste in particolare sul numero dei giorni in cui mensilmente la ricorrente
soffrirebbe di cefalee talmente intense da renderla totalmente inabile per ogni
attività lavorativa. Mentre infatti il dr. __________ denuncia la presenza di
5-6 crisi di emicrania mensili di 2-3 giorni cadauna (per complessivi 18 giorni
al mese), e questo riferendosi espressamente a quanto dichiaratogli dalla paziente
(“
nach nochmaliger telefonischer Erkundung der Patientin…”,
doc. C1
)
il
dr. __________, nel referto per il SAM 11 settembre 2012, aveva indicato che la
paziente aveva riferito di uno o due attacchi al mese per 2/3 giorni di
inabilità completa (doc. AI 140-31). Interpellato dall’Ufficio AI nel corso
della presente procedura, il dr. __________ ha affermato:
"
(…)Il Dr. __________ descrive al
massimo 5-6 crisi di emicrania al mese. Al momento della mia valutazione il
10.09.2012 l'A. descriveva 2 crisi di cefalee particolarmente intense al mese
che corrispondevano effettivamente ad una emicrania, mentre giornalmente vi
erano dolori cronici al cranio di tipo piuttosto tensivo.
I dati anamnestici della paziente erano a quel momento
molto precisi e convincenti e giungevo alla conclusione che vi erano al massimo
5-6 giorni di cefalea limitante al mese, corrispondenti a due crisi della
durata di 2-3 giorni; mi chiedo se il Dr. __________ abbia frainteso lo scritto
e interpretato 5-6 giorni come 5-6 crisi, moltiplicando poi x 3 e arrivando a
18 giorni al mese.
II calcolo da lui effettuato di 18 giorni al mese con
cefalee non corrisponde dunque a quanto in effetti descritto dalla paziente e
documentato nel mio rapporto.
Penso dunque di non dover modificare la mia valutazione
sulla capacità lavorativa." (doc. X/1)
Ora,
tutto ben ponderato, considerato come la valutazione del dr. __________ è
approfondita e senza dubbio completa, e che le sue risultanze siano state
confermate anche dai colleghi psichiatra e reumatologo, con dati anamnestici
della paziente precisi e convincenti, questo Tribunale non vede motivo di
scostarsi da quanto concluso dall’amministrazione.
Per
quanto in particolare riferito al numero delle crisi di cefalea intensa al mese,
non vi è motivo per dubitare di quanto riportato dal dr. __________, considerato
come le sue conclusioni siano confermate anche da ulteriori risultanze.
Innanzitutto,
anche in occasione della visita del 12 agosto 2010 la paziente aveva descritto allo
specialista la sintomatologia analogamente (doc. AI 76-41).
Inoltre,
anche in occasione del ricovero presso il Neurocentro dell’__________
dal 24 al 31 luglio 2012, la ricorrente aveva riferito di una cefalea
persistente quotidianamente
“alternata mensilmente a episodi di grave
cefalea con intensità particolarmente intensa”.
Dopo aver eseguito tutti
gli esami del caso, i medici avevano comunque concluso per un’abilità
lavorativa completa, a comprova quindi di una situazione ben sotto controllo
(doc. AI 138). Pure in occasione delle
consultazioni del 3
ottobre e 5 dicembre 2012 sempre presso il Centro di neurologia dell’__________
era stata rilevata la presenza di cefalee quotidiane con
“episodi saltuari
di grave cefalea”
rispettivamente
“attacchi acuti a frequenza mensile”
e “
circa 2 attacchi al mese più intensi
” (doc. AI 155-14, 19). Infine, a
nche
alla visita ambulatoriale del 17 luglio 2013 (e quindi all’epoca della
decisione qui contestata) la paziente aveva riferito di una crisi di cefalea
intensa al mese della durata di 2/3 giorni (doc. AI 136).
Ma
anche in occasione della valutazione al domicilio eseguita dall’assistente
sociale il 26 febbraio 2013, la ricorrente aveva descritto analogamente le
crisi di emicrania, ad affetto invalidante, riferendo di due crisi forti mensili
per 2/3 giorni (doc. AI 143-1).
Resta
inoltre da osservare che il dr. __________ nella sua certificazione dell’11
giugno 2013 riferisce di una situazione invariata rispetto all’ultima
consultazione
di un anno prima
citando unicamente la cefalea tensiva
quotidiana e ritenendo anzi la situazione leggermente migliorata e, inoltre, il
controllo neurologico nella norma (doc. AI 155-7). Un certo miglioramento della
situazione è del resto stato segnalato anche dal dr. __________ nella certificazione
del 12 dicembre 2012 (doc. AI 155-12).
Dalle
certificazioni del dr. __________, rilevata peraltro la loro parziale contradditorietà,
non risultano quindi elementi che permettano di dedurre una sostanziale
modifica rispetto alla valutazione del SAM del 15 ottobre 2012 o consentano di
scostarsi dalla stessa, segnatamente dalla valutazione circa l’intensità delle
crisi di cefalea effettuata dal perito dr. Bernasconi. Del resto, il curante sottolinea
la sua conclusione di inabilità dal marzo 2010, ma si astiene dal confrontarsi
compiutamente con le differenti conclusioni peritali in punto alla capacità
lavorativa (doc. A3, IV/bis).
Ribadite
le riserve che si impongono in materia di attestazioni del medico curante
(anche se specialista; cfr. sopra consid. 2.8; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio
2009, 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), e premesso che il solo
fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati), la differente valutazione del
dr. __________ in punto alla residua esigibilità lavorativa (come del resto
quella del dr. __________ di cui alla certificazione del 9 gennaio 2012
prodotta nuovamente col ricorso, doc. A2) è peraltro spiegabile con la
diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di
perizia: cfr. STF 9C_949/2010 del 5 luglio 2011) e in ogni modo non è
manifestamente suscettibile di modificare le conclusioni dell’amministrazione
che si fondano, come detto, su un parere specialistico dettagliato e
convincente degli specialisti, i quali avevano comunque espressamente dato atto
che
si trattasse di un'emicrania difficilmente trattabile, pur ritenendo
l'evoluzione cronica dell'emicrania dubbia.
Infine,
la critica della ricorrente relativa alla durata delle visite presso il dr. __________,
che si sarebbero a suo dire limitate a meno di mezz’ora (doc. XIV, XII), non
modifica la valutazione giacché il TF ha già avuto modo di rilevare che il
valore probatorio di un rapporto medico non dipende, di massima, dalla durata
della visita, quanto piuttosto dalla sua completezza e concludenza (cfr. STF
9C_1013/2008 del 23 dicembre 2009, I 1094/06 del 14 novembre 2007, in RSAS 2008 p. 393 consid. 3.1.1 con riferimenti). Come spiegato in precedenza, nel caso di
specie, il referto del perito SAM risponde alle condizioni poste dalla
giurisprudenza per conferirgli piena forza probatoria, giacchè è
il
risultato di un esame clinico approfondito al termine del quale lo specialista,
preso atto dei dati anamnestici, dello status oggettivo e dei disturbi lamentati
dall’assicurata ha reso la propria attenta valutazione sulla capacità lavorativa
(cfr. anche STF 9C_734/2010 del 18 maggio 2011).
In
conclusione, rispecchiando la perizia del SAM tutti i criteri di affidabilità e
completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.8) e potendo quindi
alla stessa essere fatto riferimento, non essendo d’altra parte provato un peggioramento
duraturo e incidente sulla capacità lavorativa in maniera rilevante,
intervenuto dopo la valutazione peritale del 15 ottobre 2012 e prima della decisione
contestata del 13 settembre 2013
(la quale, come detto, delimita
il potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali, cfr. DTF
130 V 138 consid. 2 e riferimenti), a
ragione l’Ufficio AI,
sulla base anche del parere del SMR (sul
valore
probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR cfr. le STFA 9C-9/2010 e I
938/05 del 24 agosto 2006; cfr. anche sopra al consid. 2.5), e richiamato altresì
l'obbligo che incombe all'assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente
esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal
danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i
riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung,
Friborgo 1999, pp. 57, 551 e 572) - segnatamente anche con riferimento alla
raccomandazione formulata dalla dr.ssa __________ di migliorare
la
terapia, essendo essa stata ridotta in modo non coerente, e di favorire una
maggiore presa di coscienza e una maggiore presenza e partecipazione attiva al
progetto di cura - ha ritenuto che successivamente al mese di gennaio 2012 sia
subentrato un certo peggioramento delle sue condizioni, segnatamente dal punto
di vista psichiatrico, ma che comunque la ricorrente sia da considerare abile
nella sua attività di venditrice così come in un’attività leggera adeguata,
ossia rispettosa dei limiti elencati dalla perizia, nella misura del 70%.
D’altra
parte, va ricordato all’insorgente che se da una parte
la procedura davanti al TCA è retta dal principio
inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati
d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però
assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di
collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210
consid. 6c).
Se
ne deve concludere che la ricorrente non ha in sostanza prodotto alcun
certificato medico atto a dimostrare che, sino al momento dell'emanazione
dell'atto impugnato (
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa è state resa;
fr.
DTF 130 V 140, 129 V 4,
121 V 366 consid.
1b)
, i
disturbi di cui è affetta incidano sulla sua capacità lavorativa in maniera
superiore a quanto appurato dai periti.
D’altra
parte, questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene
elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno
dell'assicurata sino all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si
renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti.
Ciò
non toglie che, ritenuto come il presente giudizio non pregiudica eventuali
diritti della ricorrente nei confronti dell’AI insorti in epoca successiva alla
data decisiva del provvedimento in lite (DTF 130 V 140 e 129 V 4),
l’interessata ha sempre la facoltà di presentare un’ulteriore nuova domanda di
prestazioni, adducendo e comprovando una rilevante modifica della situazione
valetudinaria.
2.12.   Per
quel che concerne l’aspetto economico (rimasto peraltro incontestato), conformemente
al già ricordato principio generale applicabile anche nel diritto delle
assicurazioni sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno
(DTF 123 V 233 consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e
riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo
1999, p. 57, 551 e 572).
In virtù di tale obbligo, l'assicurato deve
intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior
modo possibile alle conseguenze della sua "invalidità", segnatamente
mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una
nuova professione (DTF 113 V 28 consid.
4a e sentenze ivi
citate; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht,
tesi Zurigo 1995, p. 296 segg).
Non è quindi dato alcun diritto ad una
rendita se la persona interessata dovesse essere in grado di percepire un
reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 28 consid. 4a; RCC 1968 p.
434).
Alla
luce di tutto quanto esposto, visto che, secondo le perizie pluridisciplinari
del SAM, l'assicurata presenta dal giugno 2009, una capacità
al lavoro nella misura del 80
%
e dal gennaio 2012 del 70% nella sua precedente occupazione, ella, per ridurre
il danno, doveva continuare a mettere a frutto questa sua capacità nella sua
precedente professione di venditrice. In questo caso è quindi indicato un
raffronto
percentuale dei redditi
(DTF 114 V 313 consid. 3a e riferimenti; STF I
759/2005 del 21 agosto 2006; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen
Unfallversicherung, tesi Friburgo 1995, pag. 154). Ritenuto che il grado
corrispondente di incapacità lavorativa del 20% rispettivamente 30% nella
precedente attività non raggiunge il grado minimo di invalidità pensionabile
(40%), non vi sono ancora i presupposti per concederle il diritto a prestazioni,
malgrado l’accertato lieve peggioramento.
La
decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso respinto.
2.13.   S
econdo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata
fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza
riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per  fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Le
spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'assicurata.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il vicepresidente                                                   Il
segretario
giudice Raffaele Guffi                                         Fabio
Zocchetti