ti_gerichte · 35.2006.64 · 2007-04-30 · it
Caduta dalla bicicletta con frattura testa omerale destra. Disturbi psichici. Rinvio causa a amministrazione per disporre perizia psichiatrica, posto che la causalità adeguata non ha potuto essere esclusa a priori, tenuto conto della classificazione dell'infortunio occorso.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2007 35.2006.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2007 35.2006.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.04.2007 35.2006.64

Raccomandata
Incarto n.
35.2006.64
mm
/td
Lugano
30 aprile
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 settembre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 giugno
2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 17
marzo 2002, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità
di rappresentante e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso
l’CO 1 -, è rimasto vittima di una caduta dalla bicicletta, riportando, secondo
il certificato 28 marzo 2002 del dott. __________, una frattura
pluriframmentaria della testa omerale a destra (doc. 3).
Nel
decorso post-infortunistico, l’assicurato è stato sottoposto a due interventi
protesici (il 7 ottobre 2002 e il 20 giugno 2003), il secondo resosi necessario
a causa di uno scollamento precoce della prima protesi.
L’Istituto
assicuratore ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di
legge.
1.2.   Alla
chiusura del caso, con decisione formale del 4 aprile 2005, l’assicuratore
LAINF ha assegnato all’assicurato – tenuto conto delle sole sequele che
interessano la spalla destra -, una rendita di invalidità del 40% e
un’indennità per menomazione all’integrità del 25% (doc. 145).
In data
26 giugno 2006 l’CO 1 ha parzialmente accolto l’opposizione interposta
dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato, nel senso che il tasso
dell’invalidità è stato portato dal 40 al 43%.
In
particolare, l’Istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità in
relazione alla problematica psichica, nonché riguardo ai disturbi localizzati
al ginocchio destro, al rachide dorsale e a quelli visivi (doc. 196).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 22 settembre 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA
1, ha chiesto che venga accertata l’esistenza di un nesso di causalità,
naturale e adeguata, tra il sinistro assicurato e le turbe psichiche e che
l’amministrazione venga condannata a corrispondergli una rendita di invalidità
d’entità imprecisata, argomentando segnatamente che:
"
Alla luce della dinamica dell'infortunio
giocoforza concludere che il trauma subito da RI 1 sia un
evento grave nella
categoria degli infortuni di grado medio.
Vista la classificazione appena operata,
basterebbe nella fattispecie la presenza di un solo fattore per ammettere
l'esistenza del nesso causale adeguato (vedasi consid 5.4).
Tuttavia, come vedremo nel seguito dell'esposto,
nel caso in esame sono realizzate diverse circostanze concomitanti sfavorevoli
ai sensi della giurisprudenza.
8.
La
dinamica dell'incidente
è stata
spettacolare.
RI 1
, pedalando in mezzo al gruppo di ciclisti che gli impedivano la vista,
cozzava violentemente contro il fronte del guard
rail,
basso e non segnalato. Sbalzato da sella improvvisamente compiva un
salto mortale atterrando rovinosamente sulla spalla.
Alla luce della dinamica testé illustrata, non vi
è alcun dubbio che questo criterio deve essere ritenuto realizzato.
II 17 marzo 2002 RI 1 si procurava una frattura
pluri-frammentaria della testa dell'omero destro. Radiologicamente sono
presenti almeno 8 frammenti, il tubercolo maggiore e minore sono staccati e la
parte articolare non è più in sede ma spostata cranealmente. Il medesimo giorno
viene sottoposto ad un intervento di reposizione e fissazione con fili di
Kirschner transcutanei
(prima operazione)
a cura del dott. __________
(doc. 4).
II
6
maggio
2002 il dott. __________
provvede
ad
asportare
materiale
di
osteosintesi (doc. 13).
Nel rapporto medico del 17 giugno 2002 (doc. 24)
il dott. __________ pone la seguente diagnosi:
"Stato dopo
reposizione e fissazione di fili Kirschner transcutanei per frattura
pluri-frammentaria a destra. Frattura del coccige, contusione ginocchio destro
e del gomito destro. Contusione caviglia destra, contusione osso sacro e ferita
lacero­contusa al naso."
II 7 ottobre 2002 RI 1 si sottopone
all'intervento di protesi alla spalla destra
(seconda operazione),
sempre
eseguito dal dott. __________
(doc.
50).
Dal 26 marzo al 4 aprile 2003 l'assicurato
soggiorna presso la Clinica di riabilitazione a __________, dove viene
accertato uno scollamento della protesi e un sospetto di infetto (doc. 79).
Nella visita medico circondariale del 28 aprile
2003 il dott. __________ consiglia il medico curante di valutare l'indicazione
per un sostegno psicologico (doc. 82).
RI 1 è poi stato visitato dal dott. __________ e
dal dott. __________ della Clinica __________, i quali nel loro rapporto
accertano lo scollamento della protesi impiantata dal dott. __________
.
I medici propongono una punzione per raccogliere
della cultura microbiologica al fine di avvalorare o inficiare l'infetto e in
seguito, a seconda dei reperti microbiologici, di cambiare la protesi (doc.
87).
L'assicurato viene pure visitato, per una seconda
opinione, dal dott. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, attivo
presso la
Clinique __________
di __________, il quale dopo aver confermato la necessità di effettuare
l'intervento proposto dagli operatori sanitari di __________, peraltro previsto
per il 28 giugno 2003, non può omettere di segnalare che il decorso è
deludente, mancando il braccio destro di forza nella rotazione e non
raggiungendo un uso anche minimo della mano come sollevare un bicchiere o
lavarsi i denti (doc. 91).
II 20
giugno
2003
l'assicurato viene operato
(terzo
intervento)
dal prof. dott. __________
della Clinica __________
.
Nel corso di questo intervento viene espiantata
la protesi alla spalla destra con
débridement
e viene impiantata una nuova protesi delta III (doc. 46).
Alla visita del 18 agosto 2003 (doc. 101) il
prof. __________ accerta lo sviluppo di batteri propioni trattati con
antibiotici.
Durante la visita di cortesia del 1. ottobre 2003
l'assicurato riferisce all'ispettore CO 1
di accusare ancora dolori specialmente nel sollevare il braccio
destro verso l'alto. La componente algica è costante anche di notte e al
mattino quando deve vestirsi (doc 103).
Nel referto allestito in occasione della visita
medica di chiusura del 14 aprile 2004 (doc. 119) il dott. __________ registra
ancora disturbi alla spalla con riduzione della forza, della extra-rotazione e
della reclinazione e intra-rotazione.
Nella visita del 29 giugno 2004, vale a dire un
anno dopo l'intervento di espianto della protesi, il
prof.
__________
certifica che il
cambio di protesi e la presenza di un'infezione di batteri propioni provoca al
paziente continui dolori (doc. 122).
Durante
tutto
l'iter-terapeutico
l'assicurato
si è
sempre sottoposto
a cure
fisioterapiche.
Alla luce dell'excusus appena illustrato, non può
essere revocato in dubbio che le
lesioni riportate
da RI 1
siano
state gravi.
Lo stesso medico circondariale della CO 1
ha suggerito al medico curante di valutare
la necessità di un sostegno psicologico, a riprova del fatto che anche secondo
il dott. __________ la gravità e la particolarità delle lesioni riportate
erano
idonee a sviluppare disturbi psichici.
La cura medica, dagli esiti piuttosto deludenti,
è durata quasi due anni. Basti dire che il terzo intervento (20 giugno 2003),
vale a dire quello finale di espianto e nuovo impianto della protesi, è
intervenuto a 15 mesi dell'infortunio e dalla prima operazione (17 marzo 2002).
Durante questi 15 mesi e per oltre 6 mesi dall'ultimo intervento
(complessivamente per quasi 2 anni) RI 1 non ha potuto muovere il braccio e la
spalla.
Lo scollamento della protesi e lo sviluppo
dell'infezione batterica
attestano una cura medica errata e un decorso
sfavorevole con l'insorgenza di complicazioni rilevanti.
Sia il dott. __________ nel suo rapporto del
18/24 marzo 2003 (doc. C) e in quello successivo del 19 settembre 2006 (doc. D)
che il
prof. __________
danno atto di
dolori persistenti,
peraltro menzionati pure
nella visita medica di chiusura del 14 aprile 2004 della CO 1
(doc. 119).
Per quanto concerne
il grado e la durata
dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche, RI 1
presenta
un'incapacità lavorativa totale e permanente dal giorno dell'infortunio (17
marzo 2002), fatta eccezione per un breve tentativo di reinserimento
professionale a scopo terapeutico presso il vecchio datore di lavoro, che è
fallito (doc. 30, 47, 64, 92, 112 e 133).
In conclusione, tutti di criteri posti dalla
giurisprudenza federale sono realizzati.
L'esistenza di un nesso causale adeguato tra
l'infortunio occorso ad RI 1 e il danno psichico non può quindi essere negata.
Ne discende che il grado di incapacità lavorativa
stabilito dalla CO 1
è
contestato, così come è contestato che il ricorrente sia in grado di svolgere
le attività previste nelle DPL. Di riflesso viene pure contestato il reddito da
invalido.
Il grado di invalidità va quindi rivisto alla
luce del danno
psichico
."
(I)
1.4.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.5.   L’8,
rispettivamente, il 16 novembre 2006, le parti si sono riconfermate nelle loro
allegazioni e conclusioni (cfr. VII e IX).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dall’UAI l’intero incarto riguardante l’insorgente
(XIV), concedendo alle parti facoltà di prenderne visione e di formulare
eventuali osservazioni (XV).
1.7.   In data 12
febbraio 2007, questa Corte ha interpellato lo psicoterapeuta __________, il
quale è stato invitato a rispondere ad alcune domande attinenti al trattamento
a cui è stato sottoposto RI 1 (XII).
La sua
risposta è datata 20 febbraio 2007 (XIII).
Le parti
si sono entrambe espresse il 16 marzo 2007 (XVI e XVII).
L’amministrazione
ha ancora preso posizione sulle osservazioni formulate da controparte l’11
aprile 2007 (XX).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio
2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H
212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10
ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999
nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite è l’entità della rendita di invalidità spettante a RI 1.
Preliminarmente,
occorre stabilire se i disturbi psichici di cui soffre quest’ultimo
costituiscono una conseguenza, naturale e adeguata, del sinistro del 17 marzo
2002, oppure no.
Il TCA
osserva che la decisione su opposizione non è invece stata contestata nella
misura in cui l’assicuratore convenuto ha negato un’eziologia traumatica ai
disturbi dorsali, a quelli localizzati al ginocchio destro, nonché a quelli
visivi.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato
di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
disturbi
psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.7.   Dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’Istituto assicuratore
convenuto ha negato l’esistenza di una relazione di causalità, tanto naturale
che adeguata, tra i disturbi psichici e l’evento infortunistico del mese di
marzo 2002.
Per quel
che concerne la causalità naturale, l’CO 1 ha evidenziato il fatto che la
problematica psichica sarebbe insorta a distanza di oltre tre anni dal
sinistro, tempo di latenza che parlerebbe a sfavore di un’eziologia traumatica.
A
proposito dell’adeguatezza del nesso causale, l’amministrazione ha sostenuto
che l’infortunio occorso a RI 1 va classificato nella categoria intermedia e,
d’altra parte, che nessuno dei criteri di rilievo risulterebbe adempiuto (doc.
196, p. 4).
Da parte
sua, il ricorrente contesta che la patologia psichica si sia manifestata solo
nel corso del 2005 e, al riguardo, osserva di essere stato in cura dallo
psicoterapeuta __________ già in precedenza, ovvero nel periodo agosto-ottobre
2003 (I, p. 11s.).
Relativamente
all’adeguatezza, egli fa valere di essere rimasto vittima di un infortunio di
grado medio al limite della categoria superiore, di modo che la realizzazione di
un solo fattore basterebbe ad ammetterne l’esistenza, posto comunque che, nella
concreta evenienza,
tutti
i criteri elaborati dalla giurisprudenza
federale risulterebbero soddisfatti (I, p. 14-18).
2.8.   Dalle tavole
processuali emerge che l’assicurato ha consultato, per la prima volta, il dott.
__________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, in data 19 agosto 2005.
Con
rapporto del 30 settembre 2005, lo psichiatra, dopo avere precisato di avere
incontrato l’insorgente in due sole occasioni, ha diagnosticato un quadro
ansioso-depressivo, patologia apparsa in seguito al sinistro del 17 marzo 2002,
un evento che ha, citiamo: “… cambiato radicalmente lo stile di vita del
paziente.”
Egli ha
inoltre negato l’esistenza di precedenti psichiatrici, così come di una
personalità premorbosa (allegato al doc. 175).
Unitamente
alla propria impugnativa, RI 1 ha prodotto una dichiarazione, datata 10
settembre 2006, dello psicoterapeuta __________, del seguente tenore:
"
Dando seguito a quanto richiestomi dal sig. RI 1,
abitante in via __________ a __________, certifico con la presente di averlo
seguito per un trattamento psicoterapeutico durante il periodo agosto-ottobre
2003.
Lo stesso mi era stato inviato dal suo medico
curante dr. FMH __________, e presentava una diagnosi di stato
ansioso-depressivo.”
(doc. B)
Con
certificazione del 2 novembre 2006, il dott. __________, medico-curante
dell’assicurato, ha confermato di avere lui stesso indirizzato quest’ultimo
allo psicoterapeuta __________, precisando di avere raccolto un suggerimento in
tal senso formulato dal medico di __________ dell’CO 1:
"
Il signor RI 1 è stato vittima di un incidente
della circolazione il 17.03.02 ed ha riportato diverse lesioni.
Questo incidente e queste lesioni hanno alterato lo
stato psichico nella direzione di una sindrome depressiva.
Nel rapporto del Dr. __________ del 25.04.2003
effettuato in qualità del medico circondariale della CO 1 ha menzionato questo
disagio e ha proposto un sostegno psicologico.
Ho dunque indirizzato il signor RI 1 una cura
psicoterapeutica dal Signor __________ a __________.”
(doc. E
1)
In corso
di causa, questo Tribunale si è rivolto nei termini seguenti allo
psicoterapeuta __________:
"
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invito a
rispondere – entro il termine di
10 giorni
a contare dalla ricezione
della presente – alle seguenti domande:
1. Nella sua qualità di psicoterapeuta, le è
consentito di formulare una         diagnosi in base all’ICD-10?
2. Se sì, qual è la sua diagnosi in relazione ai
disturbi che l’assicurato          presentava a quell’epoca?
3. A suo avviso, i disturbi accusati
dall’assicurato avrebbero giustificato la consultazione di un
medico-psichiatra oppure no?
4. Durante il periodo da lei indicato, quante
sedute hanno avuto        luogo?
5. Quali sono i motivi per cui il trattamento
psicoterapico è stato       interrotto nel mese di ottobre 2003?”
(XII)
Queste le
risposte da lui fornite il 20 febbraio 2007:
"
(…).
-                                     ho
incontrato una prima volta, in data 4 agosto 2003, il signor RI 1 presso il mio
studio di psicoterapia a __________.
Lo stesso era stato inviato dal suo medico
curante (dott. med. FMH           __________, __________) per una possibile
presa a carico terapeutica.
-                                     Nel corso
dei successivi colloqui indicativi ho cercato di approfondire                  le
ragioni che avevano spinto il paziente a chiedere aiuto e di   valutare se lo
stesso fosse pronto per un’eventuale terapia.
Da parte mia, mi sono reso conto di un evidente
disagio psichico di           natura ansiogena correlato ad aspetti di
carattere depressivo.
-                                     Non mi è
tuttavia parso il caso di chiedere un ulteriore   approfondimento immediato,
ricorrendo ad una diagnosi psichiatrica,         da parte di un medico, in
quanto il paziente in questione non     manifestava gravi scompensi di
carattere psichico nonostante il suo                     palese disagio
esistenziale.
-                                     Complessivamente
si sono avuti cinque incontri nelle seguenti date:
- agosto 2003: 4-28
- settembre 2003: 4-18
- ottobre 2003: 2
-                                     Il
trattamento si è interrotto su iniziativa del paziente stesso."
(XIII)
Fra gli
atti che compongono l’incarto richiamato dall’UAI, figura il rapporto che lo
psichiatra __________ ha trasmesso il 5 dicembre 2005 al dott. __________,
medico SMR, in cui sono state meglio precisate le condizioni di salute psichica
dell’insorgente:
"
(…).
seguo il paziente succitato dal 19.08.2005. Fino
ad oggi ho avuto 4 colloqui. La diagnosi è di disturbo depressivo in un
disturbo premorboso della personalità misto, narcisistico evitante e
anancastico.
Lo status psichiatrico attuale è paucisintomatico
e ad una prima lettura potrebbe apparire addirittura normale. Ad un’analisi più
attenta si rilevano notevoli disturbi di concentrazione e di comprensione,
scarsa empatia, sentimenti d’inadeguatezza, bassa tolleranza ai giudizi
negativi, alternanza d’inibizione e ricerca di attenzione con una particolare
puntigliosità e preoccupazioni per l’ordine con eccessivo perfezionismo. Vi
sono poi momenti di tensione intrapsichica ed attivazione del sistema
neurovegetativo con sudorazione, sensazione di instabilità e di perdita di
controllo.
Si tratta di un soggetto che verosimilmente
presentava un terreno fertile quando è stato vittima di un incidente nel quale
si è fratturato la testa dell’omero, trattata successivamente chirurgicamente.
Purtroppo gli interventi sono andati male ed hanno assunto il valore di una
ferita narcisistica, amplificando i tratti caratteriali inizialmente
ininfluenti sul suo funzionamento globale. L’incidente e le sue conseguenze, in
particolare la riduzione dell’efficacia assume così il valore di un evento
psicosociale stressante il quale è all’origine dello sviluppo di un quadro clinico
piuttosto inconsueto.
Ora questo quadro impedisce al paziente di
svolgere una qualsiasi attività lucrativa. La patologia psichiatrica descritta
è all’origine di un’instabilità con alternanza di tenori iperbolici e
ipobulici, ovverosia di un importante menomazione della funzionalità dell’
Io
risultante poi in una menomazione della sfera cognitiva e nella sedazione
notturna, presentando risvegli notturni e di conseguenza facile affaticamento
durante la giornata. Vi sono poi eccessive preoccupazioni per le cose di poco
conto, ciclia circadiana con umore peggiore al mattino, difficoltà nella sfera
sessuale e infine anosmia e ipogeusia. Questa sintomatologia rappresenta
notevoli limitazioni nell’ambito di una qualsiasi attività lucrativa. Le
attività quotidiane fondamentali invece sembrano solo moderatamente
compromesse.
Una terapia definitiva non è ancora stata
instaurata e in un primo momento sono stati proposti antidepressivi e
ansiolitici nonché neurolettici atipici ma con notevoli problemi già nella fase
di titrazione. In particolare, gli antidepressivi sono stati controproducenti
per quanto concerne l’immagine di sé. Ora intendo iniziare un trattamento con
anticonvulsivanti e psicostabilizzanti. (…).”
(rapporto
presente in XIV)
2.9.   Chiamata a pronunciarsi
in merito all’eziologia dei disturbi psichici di cui soffre RI 1, questa Corte
ritiene che il tempo di latenza con il quale è stata diagnosticata l’esistenza
di un’affezione psichica (circa un anno e dieci mesi, alla luce di quanto
attestato dallo psicoterapeuta __________), potrebbe in effetti far concludere
all’inesistenza di un nesso causale con il sinistro del marzo 2002, e ciò in
ossequio alla giurisprudenza secondo la quale
più il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione
dell'affezione é lungo e più le esigenze riguardanti la prova del legame di
causalità naturale devono essere severe (cfr.
RAMI
1997, U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b; STFA del 30 novembre 2000
nella causa M., U 298/99).
D’altro canto, però, dalla
documentazione all’inserto risultano alcuni altri elementi che parlano a favore
di un’origine infortunistica delle turbe psichiche.
Questo
Tribunale constata
, innanzitutto
, che a sollevare la
questione riguardante la necessità di un sostegno psicologico, è stato proprio
il medico di __________ dell’CO 1, dott. __________, in occasione della visita
di controllo del 25 aprile 2003, il quale aveva comunque preferito lasciare la
decisione in merito al medico curante dell’assicurato (doc. 82, p. 2: “Lascio
giudicare al medico curante che sicuramente meglio conosce il paziente,
l’eventuale indicazione a un sostegno psicologico.”).
Così come
già indicato al considerando 2.8., il dott. __________ ritenne indicato
presentare il suo paziente a __________ per una cura psicoterapeutica (cfr.
doc. E 1).
Sempre
in questo contesto, è utile segnalare che, in occasione   del consulto di
controllo del 22 gennaio 2003, il chirurgo          ortopedico dott. __________,
aveva riferito quanto segue, citiamo:                           “il paziente ha
difficoltà ad integrare bene la spalla nella sua         mente, ha sempre
l’impressione di avere un braccio staccato,      non riesce psicologicamente ad
usarla.” (doc. 68).
I
n
secondo luogo,
vi sono le certificazioni dello psichiatra curante
dell’assicurato, dott. __________, in particolare quella datata
5 dicembre 2005, le quali appaiono supportare la tesi secondo cui i
problemi psichici presentati dal ricorrente si trovano in una relazione di
causalità naturale con l’evento assicurato (rapporto 5.12.2005 presente in XIV:
“L’incidente e le sue conseguenze, in particolare la riduzione dell’efficacia
assume così il valore di un
evento psicosociale stressante
il quale è
all’origine dello sviluppo di un quadro clinico piuttosto inconsueto.” – il
corsivo è del redattore).
In terzo luogo,
occorre considerare che il decorso post-infortunistico si è rivelato
non
privo di
difficoltà.
In
proposito, non può essere dimenticato che l’insorgente è stato sottoposto a un
primo intervento di impianto di protesi della spalla destra, avvenuto nel mese
di ottobre 2002, in ragione di una mancata fissazione della testa omerale, la
quale era stata preliminarmente fissata con dei fili di Kirschner (cfr. doc. 48
e 50).
Successivamente,
durante il soggiorno riabilitativo presso la Clinica di __________, i sanitari
hanno diagnosticato uno scollamento precoce della protesi della spalla destra,
nonché un sospetto infetto (quest’ultimo rivelatosi finalmente infondato; cfr.
doc. 79 e 87).
Per
questa ragione, in data 20 giugno 2003, a RI 1 è stata espiantata la vecchia
emiprotesi e impiantata una nuova (cfr. doc. 96).
Infine, e
con riferimento con quanto appena detto in merito alle difficoltà incontrate
dal ricorrente nel decorso post-traumatico, bisogna tenere in debita
considerazione la preesistenza di un disturbo della personalità, secondo il suo
psichiatra curante di tipo narcisistico evitante e anancastico, ciò che ha
favorito (il dott. __________ ha utilizzato i termini di “
terreno fertile
”)
l’instaurazione della patologia psichica in questione.
A questo
proposito, va ricordato che, conformemente a una costante giurisprudenza, per
ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio
rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di
modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori,
abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne
costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(cfr. DTF 112 V
376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a, 119 V 337
consid. 1; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
Quindi,
dopo avere ben soppesato tutti gli elementi a propria disposizione, il TCA
ritiene che
la documentazione medica agli atti non consenta né di
ammettere né di escludere, con la necessaria tranquillità, che le turbe
psichiche in discussione posseggano un’eziologia traumatica.
Ora, in
considerazione del fatto che, perlomeno a prima vista, non può essere esclusa a
priori l’adeguatezza del nesso di causalità, e ciò tenuto conto della
classificazione che occorre attribuire all’evento infortunistico occorso a RI 1
(in proposito, si rileva che questa Corte, con sentenza del 14 marzo 2005 nella
causa G., inc. n. 35.2004.28, cresciuta in giudicato, ha classificato fra gli
infortuni
di grado medio, all’interno della categoria media
, l’incidente in cui un
assicurato, nell’affrontare un curva in sella alla propria bicicletta, aveva
urtato il guidovia laterale e era caduto rovinosamente a terra, riportando una
discreta contusio cerebri, un trauma distorsivo al rachide cervicale, nonché
una frattura del setto nasale dislocata, un ematoma orbitale bilaterale e
ferite lacero-contuse al mento, naso e fronte. Nel decorso, l’assicurato aveva
inoltre presentato dei disturbi rinologici e otologici. In quella stessa
pronunzia, il TCA ha pure stabilito che, in presenza di un sinistro di grado
medio all’interno della categoria media, è sufficiente l’adempimento di
due
dei criteri di rilievo
), si giustifica di rinviare la causa
all’amministrazione affinché, in base a una perizia psichiatrica, si pronunci
nuovamente sia sul punto di sapere se é dato un nesso di causalità naturale e
adeguata tra il sinistro del 17 marzo 2002 ed i disturbi psichici lamentati,
che su quello, se del caso, relativo al diritto a prestazioni che potrebbe
derivarne.
Dato quanto precede, il
ricorso di RI 1
merita accoglimento, mentre la decisione su
opposizione impugnata deve essere annullata.
2.10.   Con le
proprie osservazioni del 16 marzo 2007, il patrocinatore dell’CO 1 ha sollevato
delle critiche nei confronti della prassi di questa Corte di intimare alle
parti domande e risposte assieme, trattandosi di accertamenti compiuti in corso
di causa.
Secondo
lui sarebbe auspicabile, citiamo: “… sottoporre dapprima i quesiti alle parti
indicando chi si intende sentire e soltanto dopo inviarle alla persona
interessata. Perché altrimenti la facoltà di pronunciarsi – a posteriori – data
alle parti rimane un esercizio di stile pressoché senza significato.” (XVI).
All’avv. RA
2 va innanzitutto ricordato che la procedura dinanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni è retta dalla
massima ufficiale
.
Al
riguardo, l’art. 61 cpv. 1 LPGA prevede che
il tribunale
, con la
collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione
della controversia, raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente
(cfr., pure, l’art. 9 cpv. 1 LPTCA).
D’altro
canto, con la prassi adottata dal TCA il diritto di essere sentito delle parti
é garantito, nella misura in cui a esse viene consentito di prendere posizione
sulle risultanze degli atti istruttori compiuti e, eventualmente, di proporre
delle domande complementari da sottoporre alla persona interpellata.
In
conclusione, tenuto conto anche del principio della celerità della procedura
posto dall’art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA, questo Tribunale non vede alcuna valida
ragione per modificare la propria prassi.
Tale prassi
è tanto più giustificata se si considera che, a volte, capita che taluni
patrocinatori, anziché rispondere entro il termine assegnato, ritengono
necessario chiedere una proroga dello stesso allungando così la durata della
causa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§      La
decisione su opposizione impugnata è annullata nella      misura in cui l’CO 1
ha negato il diritto a prestazioni                           relativamente ai
disturbi psichici.
§§    La
causa è retrocessa all’CO 1 affinché proceda        conformemente al considerando
2.9. e renda una nuova                 decisione.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti