ti_gerichte · 35.2016.97 · 2017-01-19 · it
Mancata assunzione di una ricaduta. Rinvio atti per eseguire una perizia neurologica, così come suggerito dal reumatologo interpellato dall'amministrazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2017 35.2016.97
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2017 35.2016.97
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2017 35.2016.97

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.97
mm
Lugano
19 gennaio 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 ottobre 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 settembre 2016 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 8 aprile 2014, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di massaggiatrice (presso
il __________ di __________) e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli
infortuni presso la CO 1, ha subìto un trauma distorsivo alla caviglia destra
mettendo il piede in una buca presente nella strada (cfr. doc. 1).
I sanitari dell’Ospedale __________
di __________, consultati dall’assicurata il giorno successivo, hanno posto la
diagnosi di distorsione della caviglia destra (doc. 3).
L’esame di RMN del 5
giugno 2014 ha evidenziato uno stato dopo stiramento dei legamenti del seno del
tarso e del legamento deltoideo porzione profonda con edema delle parti molli
e, in minor misura, della muscolatura.” (doc. 6).
Nel prosieguo, è pure
stata diagnosticata la presenza di una paresi del nervo peroneale destro (cfr.
doc. 9 e doc. 14).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Nel corso del mese di
settembre 2015 – successivamente all’interruzione del rapporto di lavoro con la
ditta __________ (dal 1° agosto 2014) – l’assicurata è caduta sul ginocchio e
sulla mano destra “… per una brusca debolezza della gamba destra mentre
camminava”. I sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________
hanno diagnosticato una contusione del ginocchio destro (doc. 17/1).
La RMN del ginocchio
destro del 30 settembre 2015 ha mostrato un’estesa contusione ossea
antero-centralmente a carico dell’epi-metafisi della tibia prossimale con
micro-fratture trabecolari (doc. 20).
Da più parti è stata
evidenziata l’esistenza di un’algodistrofia di Sudeck interessante l’arto
inferiore destro (cfr. doc. 23 e doc. 24).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 gennaio 2016, la CO
1 ha dichiarato estinto a decorrere dal 3 settembre 2015 il proprio obbligo a
prestazioni dipendente dall’evento traumatico dell’8 aprile 2014. Per quanto
riguarda invece il sinistro del 3 settembre 2015, secondo l’assicuratore LAINF,
esso va ritenuto un nuovo infortunio, accaduto ad un momento in cui non vi era
più copertura assicurativa presso la CO 1 (cfr. doc. 28).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 32), in data 8
settembre 2016, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 38).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 13
ottobre 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in via
principale
, che l’assicuratore convenuto venga condannato ad “assumere
integralmente le prestazioni assicurative sgorganti dalla polizza in essere con
la spett.le __________ al momento dell’infortunio occorso in data 8 aprile 2014
– subìto dalla signora RI 1, in particolare con riferimento al sinistro e ai
danni alla salute da esso dipendenti, fra i quali anche le conseguenze
dell’evento correlato del 3 settembre 2015, …” e,
in via subordinata
, il
rinvio degli atti alla CO 1 per complemento istruttorio.
L’insorgente, richiamata
in particolare la valutazione contenuta nel rapporto 22 febbraio 2016 della
dott.ssa __________, fa valere che l’evento occorsole nel settembre 2015
andrebbe messo in relazione causale con l’infortunio dell’8 aprile 2014, nel
senso che “senza le circostanze prodotte dal trauma dell’8 aprile 2014, la
signora RI 1 non avrebbe subito le lesioni del ginocchio, …” e, sempre a suo
parere, le conseguenze legate al secondo sinistro andrebbero ad ogni modo
relativizzate (doc. I, p. 6: “… anche nella denegatissima ipotesi in cui un
analogo incidente si fosse prodotto indipendentemente dalla lesione alla
caviglia, non avrebbe avuto le conseguenze patite dalla signora RI 1.”).
D’altro canto, ella
rimprovera all’amministrazione di aver fondato la decisione impugnata sul
rapporto agli atti allestito dal dott. __________, quando la valutazione ivi
contenuta è stata esplicitamente limitata agli aspetti reumatologici (ad
esclusione quindi di quelli neurologici – cfr. doc. I, p. 7).
1.5.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6.   In corso di causa,
l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica, in parte già presente
agli atti, e ha richiamato le sue cartelle cliniche pressi i dottori __________,
__________ e __________, dei quali ha pure domandato l’audizione testimoniale
(doc. VII + allegati).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio
2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06
del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18
febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio
2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se l’assicuratore LAINF era legittimato a negare la propria
responsabilità a proposito dell’evento occorso in data 3 settembre 2015 e,
nell’affermativa, a dichiarare estinto a far tempo dal 3 settembre 2015 il
diritto alle prestazioni dipendente dal sinistro dell’8 aprile 2014.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il Consiglio federale può
includere nell’assicurazione le lesioni corporali parificabili ai postumi
d’infortunio (cpv. 2).
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne
la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V
134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente
alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto
a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o
conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né
l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà
essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive
appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e
ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.7.   Nella concreta evenienza,
dalle carte processuali emerge che per chiarire la fattispecie dal profilo
medico, nel mese di gennaio 2016 l’assicurata è stata periziata dal dott. __________,
spec. FMH in medicina interna, per conto dell’assicuratore resistente.
Nel relativo referto (doc.
27) il fiduciario ha innanzitutto osservato che il decorso successivo al
sinistro dell’aprile 2014 è sì stato protratto, ma “… progressivamente
favorevole a partire dalla primavera 2015, tanto che da maggio 2015
l’assicurata riusciva a deambulare senza stampelle e che prima del nuovo
infortunio del 03.09.2015 era subentrato un recupero completo della forza della
gamba dx, come ben risulta dalla visita effettuata dal Dr. med. __________ il
03.09.2015, poche ore prima che si verificasse il nuovo evento.”. Egli ne ha
pertanto concluso che “… al più tardi con la visita del Dr. med. __________ del
03.09.2015, effettuata poche ore prima del nuovo evento infortunistico
interessante il ginocchio dx, sia stato raggiunto lo status quo sine relativo
all’evento del 08.04.2014.”. Il consulente medico ha peraltro precisato che non
vi sarebbe alcuna spiegazione per il peggioramento denunciato a livello del
piede destro dopo l’evento del settembre 2015 che ha riguardato il ginocchio,
ciò che depone “… a favore di un disturbo funzionale, ricordando a questo
proposito che l’assicurata era già stata confrontata con una problematica della
stessa natura interessante l’arto superiore sx nel 2011.”.
,                                        Infine, il dott. __________
ha sostenuto che “l’evento del 03.09.2015 è un nuovo infortunio a tutti gli
effetti, non di pertinenza dell’Assicurazione CO 1 in ambito LAINF.”.
Nell’ambito della
procedura amministrativa, il patrocinatore dell’assicurata ha prodotto una
certificazione della dott.ssa __________, spec. FMH in fisiatria e
riabilitazione, afferente a una consultazione che ha avuto luogo il 18 febbraio
2016.
In quella sede, la
dott.ssa __________ ha dichiarato che, a suo avviso, “… la problematica
principale rimane la caviglia e non il ginocchio, quest’ultimo ha sicuramente
acutizzato la sindrome di Sudeck, ovvero algoneurodistrofia, che si presenta,
difatti la risonanza magnetica caviglia e mesopiede del 13.01.2016 conferma la
diagnosi di peritendinite a carico del nervo peroneale e descrive un quadro di
versamenti articolari, lipo/algoneurodistrofia e alterazione cutanea,
sottocutanea calcaneare e pretibiale alteriore di significato trofico, e non
legato al nuovo trauma, difatti la risonanza magnetica ginocchio dx del
13.01.2016 parla di risoluzione della contusione ossea ma di quadro radiologico
corrispondente ad alterazioni trofiche lipo/algoneurodistrofiche con componente
linfatica. Preso singolarmente il trauma al ginocchio sinistro [recte: destro]
non darebbe una problematica clinica tale quella presentata dalla paziente.
Si
tratta comunque di esiti distrofici e neuromotori da ricondurre alla
distorsione della caviglia e alla conseguente lesione del nervo peroneale
avvenuta nell’aprile 2014, il trauma più recente del 2015 ha semplicemente
complicato il decorso della problematica già esistente
. Le problematiche
presentate sono collegate al primo trauma, complicate da un’ulteriore trauma
contusivo nel 2015. Per questo motivo non parlerei assolutamente di nuovo
trauma.” (doc. 30 – il corsivo è del redattore).
Invitato
dall’amministrazione a prendere posizione sulla documentazione medica acquisita
nel frattempo (doc. 33/2), con apprezzamento dell’11 aprile 2016, il dott. __________
ha, da una parte, sostenuto che essa non contiene alcun nuovo elemento di
valutazione suscettibile di modificare le sue conclusioni e, dall’altra, ha
affermato di concordare con il consulente giuridico dell’assicuratore circa la
necessità di coinvolgere un medico specialista in reumatologia, …”, precisato
che, qualora quest’ultimo non avesse potuto pronunciarsi in modo conclusivo,
allora sarebbe stato necessario interpellare anche un neurologo (doc. 33/1).
La perizia reumatologica è
stata elaborata dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia, il quale personalmente
visitato l’assicurata in data 20 maggio 2016.
Rispondendo ai quesiti che
gli sono stati sottoposti dall’amministrazione, il dott. __________ ha sostenuto
che – “
per le patologie di stretta competenza reumatologica che quindi non
tengono conto di eventuali danni neurologici
” – i disturbi denunciati
dall’insorgente all’arto inferiore destro non costituivano una conseguenza
naturale dell’infortunio dell’8 aprile 2014 ma bensì di quello occorso il 3
settembre 2015, “… allorché l’assicurata subiva un trauma contusivo del
ginocchio destro, sviluppando in seguito un quadro algodistrofico.”. In questo
ordine di idee, egli ha precisato che l’assicurata ha ritrovato lo status quo
sine a margine dell’evento infortunistico dell’aprile 2014, “… al più tardi con
la visita effettuata dal medico curante Dr. __________ di __________ il
3.9.2015, poco prima che insorgesse il secondo evento infortunistico
interessante il ginocchio destro.”.
Infine, lo specialista
interpellato dall’assicuratore ha dichiarato che -
tenuto conto delle
patologie di stretta competenza neurologica
– l’evento del settembre 2015
costituisce un nuovo infortunio, senza nesso causale con l’evento dell’8 aprile
2014 (cfr. doc. 37).
2.8.   Chiamato ora a pronunciarsi,
il TCA constata che il reumatologo dott. __________ ha formulato le conclusioni
sulle quali l’amministrazione ha poi fondato la decisione su opposizione
impugnata –
status quo sine
a margine dell’evento traumatico dell’8
aprile 2014 raggiunto il 3 settembre 2015, prima che accadesse il nuovo
sinistro, cosicché quest’ultimo andrebbe trattato alla stregua di un nuovo
infortunio (non coperto dalla CO 1) – prendendo in considerazione unicamente gli
aspetti reumatologici. D’altro canto egli ha esplicitamente sottolineato la
necessità che l’accertamento della fattispecie medica venisse completato con
una valutazione neurologica (cfr. doc. 37, p. 18: “I dolori lamentati
attualmente dall’assicurata al ginocchio rispettivamente alla caviglia destra,
non possono dunque in gran parte essere spiegati con patologie delle
articolazioni stesse;
i deficit neurologici riferiti agli atti,
all’anamnesi, fatti valere durante l’esame clinico, andranno valutati tenendo
soprattutto conto anche delle domande poste dall’attuale perizia, da uno
specialista in neurologia.
” – il corsivo è del redattore), condividendo dunque
quanto già era stato ipotizzato dal dott. __________ (cfr. doc. 33/1: “Se il
Dr. med. __________ non potesse pronunciarsi in modo conclusivo, considerando
necessario il coinvolgimento anche di un medico consulente specialista in
neurologia, le propongo …”).
In esito a quanto precede,
questa Corte ritiene dunque che la vertenza
sub judice
non possa essere
decisa sulla sola base della documentazione medica agli atti, ma che occorra
procedere all’accertamento indicato dal dott. __________, ossia un
approfondimento da parte di uno specialista in neurologia.
Avendo l’amministrazione
omesso di chiarire un aspetto potenzialmente rilevante dal profilo giuridico,
per il TCA sono dati i presupposti per rinviare gli atti alla CO 1 affinché
compia l’atto istruttorio in discussione e, sulla base delle relative
risultanze, decida di nuovo sul diritto alle prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto ai
sensi dei considerandi
.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti vengono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà
all’assicurata l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti