ti_gerichte · 36.2002.112 · 2002-08-16 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.07.2003 36.2002.112
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.07.2003 36.2002.112
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.07.2003 36.2002.112

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00112
36.2003.00060
cs
/
cd
Lugano
21 luglio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen,
vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'11 settembre
2002 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 16 agosto 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
,
__________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
e sull'istanza 7 ottobre 2002 formulata
dalla
Cassa Malati __________
,
contro
__________
,
rappr. da: __________,
rappr. da: __________,
__________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie,
chiedente la revisione del giudizio 10
settembre 2002 del TCA nella causa __________ promossa con ricorso di
__________.
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nato il __________ 1989, figlio di __________, è affiliato presso la __________
per le cure medico-sanitarie di base.
Il Dr. med.
__________ ha prescritto all'assicurato una serie di ergoterapie sin dal 1997
al fine di trattare "
un comportamento ipercinetico, disturbi della
coordinazione e della motricità fine di media entità e una difficoltà di
concentrazione per quanto riguarda le attività scolastiche. Il suo
comportamento e le citate difficoltà hanno rappresentato un disturbo sia delle
sue capacità di apprendimento scolastico, sia del suo inserimento nella classe
e il rapporto con i compagni. E' quindi stata necessaria l'esecuzione di una
ergoterapia, intesa a controllare e a canalizzare le facoltà del bambino, che
restano comunque buone. Le certifico quindi che l'esecuzione di una ergoterapia
è stata necessaria durante tutto l'anno scolastico 1998-99 con l'ottenimento di
un buon miglioramento scolastico soprattutto a livello motorio, di
comportamento e di rendimento scolastico. E' inoltre indicata, dopo la pausa
estiva, e con l'inizio del nuovo anno scolastico, la prosecuzione della
ergoterapia per ulteriori 12 sedute.
" (doc. _)
Dall'8
settembre 1999 al 3 dicembre 1999 __________ ha seguito il trattamento ad opera
dell'ergoterapeuta __________, la quale ha fatturato un importo di fr. 1'821.60
(doc. _).
Con
decisione 8 febbraio 2000 la Cassa si è rifiutata di assumersi i relativi costi
(doc. _), affermando di aver comunque pagato il trattamento dell'8 settembre
1999 pari a fr. 132.
In data
16 agosto 2002, in seguito ad una procedura per denegata giustizia innanzi a
questo TCA (inc. __________), la __________ ha emesso la decisione su
opposizione con la quale conferma il rifiuto dell'assunzione degli ulteriori
trattamenti (doc. _).
1.2.   Contro la
predetta decisione l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, è
tempestivamente insorta rilevando:
"
(…)
3.      Oggetto
del contendere, è bene ricordarlo, riguarda unicamente una fattura
dell'ammontare,
3
anni fa, del
trattamento eseguito dall'ergoterapista __________ per il periodo dal 06
settembre al 06 dicembre 1999, di
fr.
1'689.60.
La
__________ non ha mai messo in discussione che quei trattamenti non fossero da
rifondere siccome "i disturbi di cui soffre il piccolo __________ non
possono essere assimilati ad una malattia" ma unicamente perché non
eseguiti, contrariamente a quanto
expressis verbis
indicato
dal medico, in un periodo di tre mesi dalla prescrizione.
E'
inutile che oggi controparte cerchi di mischiare l'immischiabile fondando il
motivo del rifiuto sul fatto che non era provato, su basi mediche, che la
continuazione dell'ergoterapia è necessaria per la cura dell'affezione di base.
Ma di ciò si dirà in seguito.
4.      L'art. 6
cpv. 2 dell'OPre stabilisce che l'assicurazione assume al massimo, per ogni
prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo di tre
mesi dalla prescrizione.
Inoltre
il piccolo __________ è da tempo affetto da disturbi psicomotori, per i quali
si rendono necessarie, particolarmente durante il periodo scolastico, delle
cure ergoterapeutiche.
Di questa
opinione è anche la commissione paritetica che afferma:
"Da nach Verordnung des Artzes eine Behandlung während der Schulzeit
erforder­lich war, ist sachlich unbestritten, dass diese nach den Schulferien weitergefhührt
wird. Die PVK (n.d.A.: Paritaetische Vertrauen­skommission) ist der Ansicht,
dass es in dieser speziellen Situation klüger wäre, auf die formaljuristisch
korrekte Ablehnung zu verzichten, um eine reine Bestätigungs­Konsultation beim
Arzt zu vermeiden."
L'art. 6 OPre, così come l'art. 10
della convenzione tra l'Associazione Svizzera degli Ergoterapeuti ed il
concordato Assicuratori Malattia Svizzero, è quindi lacunoso, poiché non
prevede casi come quello in esame.
A questo proposito è illuminante
esporre la prevista modifica dell'art. 10 (nuovo 6c) della citata convenzione,
che sancisce che le prestazioni di ergoterapia prescritte sono da iniziare al
più tardi entro 3 mesi dalla prescrizione medica.
A questa modifica seguirà quella
dell'art. 6 cpv. 2 Opre, che stabilirà che le casse malati devono assumersi i
costi per un periodo di tre mesi a partire dall'inizio del trattamento.
Lo scopo di ogni interpretazione è
quello di accertare il senso di una disposizione. Bisogna capire cosa il
legislatore con questa norma ha voluto dire (Saladin/Zimmerli,
Einführung
in
das Verwaltungsrecht,
1994).
L'interpretazione letterale è il
punto di partenza di una corretta interpretazione, non ne rappresenta il
limite.
Con la limitazione di tre mesi
prevista dall'art. 6 Opre, il legislatore non vuole certamente regolare casi
come quello in esame.
Lo scopo che il legislatore persegue
con questa norma è quello di impedire a persone che non hanno più necessità di
un trattamento ergoterapeutico, in quanto basato su prescrizioni
"scadute", di beneficiarne e di trasferire i costi sulle spalle della
cassa malati.
Infatti è lo stesso medico curante
che prescrisse il trattamento con l'inizio del nuovo periodo scolastico.
Lo scopo della norma non è certamente
quello di negare ad una famiglia l'assunzione dei costi da parte della cassa
malati di un trattamento giusto ed efficace, sempre riconosciuto
dall'assicurazione medesima.
Interpretare il termine di tre mesi
dell'art. 6 cpv. 3 Opre alla lettera, senza tenere conto delle circostanze, in casu
della prescrizione del dr. __________ che ordinò l'inizio della terapia
all'inizio del periodo scolastico, significa prendere una decisione viziata da
un eccessivo formalismo.
Cade in un eccesso di formalismo
l'autorità che impone il rispetto di una norma che nella fattispecie non e
giustificata da alcun interesse degno di nota, e che complica inutilmente la
decisione di merito (DTF 108 I.a 107).
In casu non solo non vi é alcun
interesse degno di nota, ma un'interpretazione conforme allo scopo della norma
e ossequiosa del principio di proporzionalità, impone che il termine di tre
mesi cominci a decorrere dal giorno d'inizio del periodo scolastico (NA.A.:
06.09.1999), così come prescritto dal dr. __________.
5.      Come detto
fino all'8 settembre 1999 la __________ ha sempre assunto i trattamenti di
ergoterapia ai quali si è sottoposto l'infante __________ senza nulla eccepire
in merito alla bontà di quest'ultimi e men che meno se rientrassero nel
concetto di malattia.
L'unica
eccezione sollevata era appunto quella relativa dell'inizio dei trattamenti.
Conscia
di ciò l'assicurazione ora inventa, per giustificare la dicotomia, il novum
giuridico di aver assunto, precedentemente, i costi solo a titolo bonario.
Un'assurdità.
Come risulta un'assurdità riferirsi a concetti intervenuti ed esplicitati in
giurisprudenza nel corso dei due anni, dicasi due anni, nei quali la ricorrente
ha dovuto attendere una decisione.
Parte
convenuta, e bene sottolinearlo, si è poi mossa solo dopo che fu inoltrata
un'istanza per denegata giustizia.
6.      Ma v'è di
più. La decisione 8 febbraio 2000 fonda il rifiuto sulla circostanza che la
continuazione per prestazioni di ergoterapia deve essere provata su basi
mediche e quindi necessaria per la cura dell'affezione di base.
Orbene,
tutte le perizie alle quali si e sottoposto il bimbo, concludono per un
proseguimento del trattamento.
Le dotte
elucubrazioni di controparte quo alla circostanza se i disturbi di cui soffriva
il piccolo __________ costituiscono una malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal
risultano fuori luogo e prive di qualsivoglia fondamento." (cfr. doc. _)
1.3.   Nella sua
risposta del 7 ottobre 2002 l'assicuratore propone di respingere il gravame e
osserva:
"
(…)
2.      Per quanto
attiene unicamente alla fattura del trattamento eseguito dal l'ergoterapista
__________ per il periodo
dall'8
settembre al 3 dicembre 1999, il ricorso è inoltre mal fondato. La Signora
__________, conformemente all'art. 7 cpv. 1 della Convenzione tra l'Associazione
svizzera degli ergoterapisti
(ASE)
e la Croce rossa
svizzera (CRS) da una parte, e il Concordato degli assicuratori malattia
svizzeri (CAMS), dall'altra, unitamente all'art. 42 cpv. 1 a contrario, e cpv.
2 LAMal, non può infatti vantare alcun credito diretto avverso la __________.
3.      Come
precedentemente ricordato dalla ricorrente in una lettera del 7 febbraio 2001,
la fattura oggetto del contendere è già stata esaminata davanti al Lodevole
Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli
infortuni, ove un accordo tra le parti è stato raggiunto, giusta il quale la
convenuta ha riconosciuto il credito vantato dall'ergoterapista.
II
credito si è estinto in data 1° marzo 2001 con il versamento da parte della
__________ direttamente alla fornitrice di prestazioni di
CHF
1'821.60.
4.      La
__________ non può essere costretta a versare una seconda volta alla ricorrente
quanto già rimborsato alla fornitrice di prestazioni.
5.      La
decisione a seguito dell'istanza 25 giugno 2002, conclusasi con la condanna
della convenuta a versare al legale della Signora __________ l'importo di
CHF
600.- per mora nei suoi doveri, è annullata.
6.      II ricorso
tendente esclusivamente al rimborso di una fattura già liquidata da 16 mesi,
privo di qualsiasi fondamento, è chiaramente temerario. Protestate congrue
tasse, spese e ripetibili.
(…)
4.
Si
rende inoltre noto che la fattura litigiosa, come ben la controparte sapeva,
era stata oggetto di una procedura dinanzi il Lodevole Tribunale arbitrale in
materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni, arrecando il n. di
incarto __________. In quella sede, il giorno 21 dicembre 2000, un accordo tra
l'ergoterapista __________ e la __________ riguardante la fattura per il
trattamento prodigato al piccolo __________ dall'8 settembre al 3 dicembre
1999, per l'importo di
CHF
1'821.60, veniva raggiunto
(annesso 2 all'allegato _, agli atti).
La
convenuta riconosceva il credito vantato dalla fornitrice di prestazioni per il
trattamento dall'8 settembre al 3 dicembre 1999, saldando l'intero montante
della fattura il 1° marzo 2001 (allegati _ e _, agli atti).
5.      Tramite il
pagamento integrale dell'onorario alla creditrice, e cioè l'ergoterapista,
conformemente all'art. 7 cpv. 1 della Convenzione tra l'ASE e la CRS da una
parte, e il CAMS, dall'altra, il quale instaura il sistema del terzo pagante,
la convenuta ha estinto il suo debito.
Conformemente
allo scritto 7 febbraio 2001 da parte del legale della ricorrente, che non
esita a definire come chiarissimo il risultato della vertenza davanti il
Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e
gli infortuni, e "giusta il quale la __________
riconosce il credito
vantato dalla signora __________, per l'importo di
Frs.
1'821.60
"
(allegato _, agli atti), la convenuta ha ritenuto conclusa la vertenza,
archiviando l'incarto.
6.      Quale non
fu la sorpresa dell'assicuratore nello scoprire che, a 16 mesi di distanza
dall'avvenuto pagamento dell'onorario litigioso, credendo in buona fede essere
la situazione oramai chiara per l'assicurata e l'ergoterapista, un'istanza per
denegata giustizia era stata inoltrata presso il Lodevole Tribunale cantonale
delle assicurazioni (allegato _, agli atti).
Colta
alla sprovvista, credendo avere a che fare, come l'istanza non meglio precisata
lasciava intuire, ad una richiesta per il mancato riconoscimento di passate e
future prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
riguardanti l'ergoterapia per bambini, forte del notevole sviluppo avuto dalla
giurisprudenza in materia negli ultimi due anni, la __________ emetteva una
decisione su opposizione fondamentalmente basata su argomentazioni mediche
(allegato _, agli atti).
7.      Solamente
con il ricorso di diritto amministrativo 11 settembre 2002, la convenuta
prendeva coscienza che "oggetto del contendere (...) riguarda unicamente
una fattura dell'ammontare, 3 anni fa, del trattamento eseguito dall'ergoterapista
__________ per il periodo dal 6
(8; ndr)
settembre al 6
(3; ndr)
dicembre 1999, di
fr.
1'689.60
(1'821.60; ndr)
"
(allegati _, _ e _, agli atti).
III.
Ritenuto
in
diritto
8.      Giusta l'art.
42 cpv. 1 LAMal, se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto
altrimenti, l'
assicurato
è debitore della rimunerazione nei confronti
del fornitore di prestazioni. In questo caso
l'assicurato ha diritto di
essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante)
.
II cpv. 2
del medesimo articolo precisa ancora che gli
assicuratori
e i fornitori
di prestazioni possono convenire che l'
assicuratore
è il debitore della
rimunerazione (
sistema del terzo pagante
). In questo caso, saranno
i
fornitori di prestazioni che potranno reclamare direttamente il montante
dell'onorario all'assicuratore
.
Nel
diritto privato, l'obbligazione nella sua forma più semplice consiste in un
legame giuridico tra due persone in virtù del quale l'una è tenuta di eseguire
una prestazione in favore dell'altra. Sono quindi necessarie almeno due
persone: colei che deve la prestazione, il
debitore
, e quella che la può
esigere, il
creditore
.
II
debito
,
inteso in senso passivo, è il dovere del debitore di eseguire una prestazione
nei confronti del suo creditore. II
credito
, dal punto di vista attivo,
consiste invece nel diritto del creditore di esigere dal debitore l'esecuzione
della summenzionata prestazione.
9.      Nella
fattispecie, non è minimamente contestato che la __________ rivesta il ruolo di
debitore
del costo legato al trattamento di ergoterapia dispensato dall'ergoterapista
__________, cui si è sottoposto il bambino __________ nel periodo dal 8
settembre al 3 dicembre 1999, per un montante di
CHF
1'821.60.
Resta da definire il
creditore
della somma.
La Convenzione tra l'ASE e la CRS, da
una parte, e il CAMS, dall'altra, regola al suo art. 1 l'indennizzo delle
prestazioni di ergoterapia secondo l'art. 6 OPre effettuate dagli ergoterapisti
che sono autorizzati a praticare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-­sanitarie in quanto apportatori di prestazioni. L'art. 2 recita
che la convenzione vale per tutto il territorio svizzero.
L'art. 4 della convenzione citata
precisa che l'indennizzo di prestazioni di ergoterapia avviene solo quando con
il conferimento di un numero di
codice creditore
viene confermato che un
ergoterapista soddisfa le condizioni legali e che ha aderito alla convenzione.
L'art 7 cpv. 1, infine, specifica che
debitore dell'onorario è l'assicuratore malattia competente, secondo il
sistema
del terzo pagante
.
10.    Ora, come
correttamente messo in evidenza dall'originale della fattura litigiosa, l'ergoterapista
__________ dispone del numero di codice creditore __________ (allegato _, agli
atti). Facendo ella parte della Convenzione tra l'ASE e la CRS, da una parte, e
il CAMS, dall'altra, il sistema del terzo pagante previsto all'art. 7, fondato
sull'art. 42 cpv. 2 LAMal, prevede che la rimunerazione venga direttamente
versata al fornitore di prestazioni.
Pagando
direttamente all'ergoterapista in data 1° marzo 2001 (allegato _, agli atti),
la __________ si è validamente liberata del suo debito.
11.    La
controparte non poteva negare essere a conoscenza della procedura appena
esposta. La ricorrente disponeva infatti della decisione 21 dicembre 2000 del
Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e
gli infortuni, il cui esito, definito dalla ricorrente stessa
"chiarissimo", veniva integralmente riportato nella lettera 7
febbraio 2001 alla convenuta (annesso _ all'allegato _, agli atti).
Ne deriva
che la Signora __________ non è la creditrice della fattura oggetto del
contendere. Essendo inoltre quest'ultima onorata 16 mesi prima dell'istanza per
denegata giustizia,
l'agire della ricorrente
che, è bene ricordarlo, ha
rimesso in moto una procedura conclusasi con la condanna della convenuta a
CHF
600.-, contestata tramite la presente risposta con veemenza,
si manifesta palesemente mal fondato
." (cfr. doc. _)
1.4.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti di cui si dirà in seguito.
in
diritto
In ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H
335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio
2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel
merito
2.2.   Giusta
l'art. 42 cpv. 1 LAMal se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno
convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rinumerazione nei confronti
del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere
rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante).
Per il
cpv. 2 , gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che
l'assicuratore è il debitore della rinumerazione (sistema del terzo pagante).
Il cpv. 3
prevede che il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della
rimunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli
tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della rimunerazione
e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante l'assicurato
riceve una copia della fattura che è stata inviata all'assicuratore. Il
Consiglio federale disciplina i particolari.
L'art. 42
cpv. 4 LAMal prevede che l'assicuratore può esigere una diagnosi precisa o
ragguagli supplementari di natura medica.
Infine,
per il cpv. 5 il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo
esigono, oppure obbligato in ogni caso su richiesta dell'assicurato, a fornire
le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia.
2.3.   Nel caso di
specie, come rileva la ricorrente, oggetto iniziale del contendere era una
fattura dell'ammontare di fr. 1'821.60 relativa al trattamento eseguito dall'ergoterapista
__________ per il periodo dal 6 settembre al 6 dicembre 1999 (recte: 8
settembre-3 dicembre, cfr. doc. _) sul figlio __________ (doc. _).
Dagli
atti emerge che questa problematica è già stata risolta tramite un accordo
sottoscritto innanzi al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro
le malattie e gli infortuni in data 21 dicembre 2000 il quale ha stabilito che
"
la __________ riconosce il credito vantato dalla signora __________,
per l'importo di Frs. 1'821.60 (ndr: fr. 1'689.60 chiesti con il ricorso + fr.
132 già pagati, cfr. decisione formale dell'8 febbraio 2000, doc. _)
"
(allegato _ al doc. _). Tale decisione, come emerge da uno scritto del 7
febbraio 2001 alla __________ (doc. _), era conosciuta anche al legale della
ricorrente.
A seguito
del citato accordo la __________ ha indirizzato uno scritto all'ergoterapeuta
__________ nel quale viene indicato che la fattura di fr. 1'821.60, trattamento
dall'8.9.1999-3.12.1999 (ossia al periodo e all'importo corrispondente al
ricorso dell'insorgente) "
è stata da noi rimborsata integralmente in
data odierna. Nei prossimi giorni riceverete il nostro pagamento."
(doc.
_)
Tale
pagamento è stato effettuato il 1° marzo 2001 (doc. _).
Ora, la
stessa __________ in concreto ammette di essere debitrice della somma richiesta,
tuttavia afferma che creditrice non è la ricorrente, bensì il medico curante.
Come
visto al consid. 2.2., di regola si applica il sistema del terzo garante, ciò
implica che la fattura è pagata dall'assicurato al fornitore della prestazione
e che, se i presupposti sono dati, la Cassa rimborsa all'assicurato l'importo
riconosciuto.
Per
contro, per l'art. 42 cpv. 2 LAMal gli assicuratori e i fornitori di
prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rinumerazione
(sistema del terzo pagante).
Ciò è il
caso in concreto, ove l'art. 7 cpv. 1 della Convenzione tra la ASE
(Associazione svizzera degli ergoterapisti) e la CRS (Croce Rossa svizzera) da
una parte e il CAMS (Concordato degli Assicuratori Malattia Svizzeri)
dall'altra indica che debitore dell'onorario è l'assicuratore malattia
competente secondo il sistema del terzo pagante. Ciò implica che la
rimunerazione viene direttamente versata al fornitore di prestazioni (cfr.
anche Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 77).
Per cui
rettamente la Cassa ha rimborsato quanto richiesto direttamente al fornitore di
prestazioni.
A questo
proposito, con osservazioni del 25 ottobre 2002, il legale della ricorrente ha
affermato:
"
(…)
La signora __________ prende atto, invero non senza stupore, aver
soluto la __________ la prestazione di
fr.
1'821.60.
All'epoca del ricorso contro la decisione, siamo nell'anno 2000, trattavasi
ancora di discutere (cfr. decisione su opposizione pag. 1) del rifiuto della
presa a carico da parte dell'assicurazione malattia del costo legato al
trattamento di ergoterapia cui si è sottoposto il bambino __________, figlio
della ricorrente, nel periodo dal 6 settembre al 6 dicembre 1999, per un
montante ancora scoperto di
fr.
1'689.60, così come il mancato
riconoscimento di trattamenti analoghi eseguiti dopo tale periodo e per i quali
la __________ non ha mai fornito la necessaria garanzia.
Come mai la cifra da
fr.
1'689.60 sia
lievitata a
fr.
1'821.60 non è dato sapere.
Vero è che nel 2000 altre cure, poi terminate quell'anno, si sono
succedute, sempre da parte della dr.ssa __________ (doc. _).
Per un qui pro quo le medesime, anche perché le somme non
corrispondevano, sono state neglette, essendo tra l'altro state inviate
direttamente al Tribunale arbitrale in materia di assicurazioni contro le
malattie e gli infortuni.
Pertanto, preso atto di quanto relazionato dalla Cassa Malati,
rimangono da discutere le fatture di
fr.
888.30 e
fr.
1'159.20 (doc. _).
II ricorso viene completato, di conseguenza relativamente alla
problematica del fatto di sapere se i trattamenti eseguiti dopo il 6 dicembre
possono venire considerati alla stregua di una malattia.
Tutte le perizie, fatte eseguire dalla Cassa Malati medesima
concludendo in questo senso, contrariamente a quanto pretende quest'ultima.
Quanto all'atteggiamento di controparte si dirà che nella
decisione su opposizione concludeva essere l'opposizione respinta e l'importo
scoperto di
fr.
1'689.60 non corrisposto.
Bastava dire che l'importo fosse stato soluto e tutti questi
disguidi non
sarebbero successi." (cfr. doc. _)
Chiamata
a presentare osservazioni in merito la Cassa ha affermato:
"
(…)
Si dirà dapprima che la differenza tra le due cifre, quella di
CHF
1'689.60, erroneamente indicata nella decisione su
opposizione 16 agosto 2002, e l'altra di
CHF
1'821.60,
come da fattura 14 dicembre 1999 dell'ergoterapista __________ (allegato _), è
dovuta ad una lettera del 3 novembre 1999 (allegato _), già conosciuta dalla
ricorrente, come da suo scritto 7 febbraio 2001 (allegato _).
Inizialmente infatti la __________ partiva dal principio che
andavano al massimo rimborsati i costi di 12 sedute di ergoterapia svolte
in
un periodo di tre mesi a contare dalla data della prescrizione medica
.
Questo principio, in seguito smentito dalla procedura dinanzi al Lodevole
Tribunale arbitrale in materia di assicurazioni, aveva quindi spinto la
convenuta ad assumersi unicamente i costi sino e non oltre il 16 settembre
1999, accordando alla Signora __________ il pagamento della seduta dell'8
settembre 1999, pari a
CHF
132.-. L'accordo poi trovato
con l'intervento del Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazioni
riguardava invece l'integralità della fattura 14 dicembre 1999, la quale, come
ampliamente illustrato nella risposta di causa 7 ottobre 2002, è già stata
totalmente liquidata.
Denunciamo in seguito come l'opposizione inoltrata dalla Signora
__________ il 10 marzo 2000, poi rilanciata dall'istanza per denegata giustizia
del 25 giugno 2002, portasse unicamente sui costi terapeutici dei trattamenti
eseguiti
dal 8 settembre al 3 dicembre 1999
, già assunti dalla convenuta. Prendiamo
atto della volontà della ricorrente di voler ancora discutere la sorte delle
fatture di
CHF
1'159.20, per il trattamento dal 23 marzo
al 21 giugno 2000 (allegato _), e di
CHF
888.30, per il
trattamento dal 7 settembre al 30 novembre 2000 (allegato _).
A tale proposito, come da lettera 27 febbraio 2001 alla fornitrice
di prestazioni (allegato _), sottolineiamo il fatto che, da un mero punto
formale, i trattamenti in questione non hanno ottenuto da parte della convenuta
la necessaria garanzia per poter essere presi a suo carico, giusta l'art. 5
della Convenzione tra l'Associazione svizzera degli ergoterapisti
(ASE)
e la Croce rossa svizzera (CRS) da una parte, e il
Concordato degli assicuratori malattia svizzeri (CAMS), dall'altra, applicabile
alla fattispecie.
Quanto al fondo, e cioè il fatto di sapere se i trattamenti ergoterapici
eseguiti dal piccolo __________ dopo il 3 dicembre 1999, ed oggetto delle due
nuove fatture litigiose, lo sono stati a causa di una malattia, rinviamo il
Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni a quanto dalla convenuta già
esposto nella sua decisione su opposizione 16 agosto 2002, al pto. 3 delle
Conclusioni, e sotto i pti. 2 a 8 delle Considerazioni." (cfr. doc. _)
2.4.   Stabilito
che la fattura inizialmente litigiosa è stata regolarmente soluta da parte
della __________ conformemente alla decisione del Tribunale arbitrale del 21
dicembre 2000, oggetto del contendere in concreto è la questione a sapere se
anche i trattamenti ergoterapici eseguiti nel 2000 sul piccolo __________ sono
a carico dell'assicuratore (cfr. punto 3 del dispositivo della decisione su
opposizione del 16 agosto 2002, doc. _).
Va qui
rammentato che il TCA si è già chinato in due occasioni su fattispeci simili,
respingendo i rispettivi ricorsi (STCA del 17 giugno 2002 nella causa __ e
nella causa __, inc. __________ e _), per i motivi che, del resto, la Cassa ha
ampiamente descritto nella propria decisione su opposizione del 16 agosto 2002.
Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti,
i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei
limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la
degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
L'art. 33
cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al dipartimento o
all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
In virtù
di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato  l'OPre.
A norma
dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica
dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli
articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche
procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel
compimento degli atti ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito
di una cura psichiatrica. L'assicurazione assume al massimo, per ogni
prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo di tre
mesi dalla prescrizione (cpv. 2).
Per la
rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica
(cpv. 3).
2.5.   __________
soffre di un'iperattività motoria (ipercinesi), disturbi della coordinazione e
della motricità fine di media entità e una difficoltà di concentrazione per
quanto riguarda le attività scolastiche (doc. _).
L'assicurato
è stato sottoposto a due perizie.
Dalla
prima, allestita il 13 giugno 2000 dal Dr. med. __________, emerge che il
bambino:
"
è affetto da un disturbo poco specificato che,
nel capitolo diagnostico
psichiatrico, fa parte di ciò che è definita la
disarmonia evolutiva. La letteratura anglofona e germanofona parla di minimal brian
disfunction, un'affezione che generalmente necessita d'interventi multidisciplinari
di tipo ergoterapeutico, psicomotorio ed eventualmente psicoterapico.
Fondamentalmente si tratta di bambini che mostrano segni di disagio in più
componenti psichiche o psicomotorie.
L'incapacità di questi bambini di assolvere
troppi compiti e confrontarsi con i loro pari in modo equivalente, procura
frequenti disturbi di socializzazione.
La fragilità psichica predeterminata dal disturbo,
può aggravare sia la socializzazione sia lo sviluppo individuale.
__________, nel suo istoriato clinico, è stato
esaminato dal pediatra __________ e dai Servizi Scolastici competenti che hanno
ritenuto indicata una presa a carico di tipo psicomotorio da parte della
signora __________.
Quanto compiuto a livello terapeutico è stato
sicuramente di beneficio per questo bambino.
Ora, si tratta di stabilire se queste misure
psicomotorie siano ancora indicate in avvenire. Personalmente, ritengo che sarà
ben difficile fare accettare a __________ un cambiamento di terapeuta ed,
inoltre, l'intervento psicomotorio non s'indirizza unicamente sull'aspetto
funzionale ma anche su quello relazionale.
Sul piano prettamente psichiatrico l'intervento
psicomotorio in senso stretto non è più indicato in senso lato, ossia con una
presa a carico anche "psicoterapeutica" tramite colloqui con il
bambino e la madre, potrebbe essere proseguito.
L'indicazione psicomotoria vera e propria, a mio
avviso, è determinata da un secondo parere neurologico, per esempio da parte
del Dr. med. __________, Primario di pediatria - spec. in Neuropediatria -
dell'Ospedale __________.
Propongo quindi che il Dr. med. __________ possa
esaminare la situazione di __________ per eventualmente indicare o
controindicare la prosecuzione delle misure psicomotorie attualmente in atto.
5. RISPOSTA AI QUESITI
5.1.Wie lautet die Diagnose?
Disarmonia evolutiva
5.2. Welches Therapieziel ist primär zu verfolgen?
Ci si attende un miglioramento degli aspetti
psicomotori, delle competenze relazionali e della concentrazione del bambino.
5.3 Ist Ergotherapie im Zusammenhang mit der gestellten
Diagnose die richtige Behandlungsmethode? Oder glauben Sie, dass weitherin die hohe
Zahl an Ergotherapiesitzungen mit dem Ziel der Wirtschftlichkeit zu vereinbaren
ist?
Si è optato per l'intervento ergoterapeutico
psicomotorio tramite la signora __________ in quanto è certamente una persona
eclettica nella presa a carico terapeutica dei bambini.
L'interruzione della terapia attuale in modo
brusco potrebbe portare questo bambino ad una recrudescenza sintomatica con
conseguente effetto negativo sulla scolarizzazione, sulle potenzialità
relazionali e sul sentimento d'appoggio.
A mio avviso, il trattamento va proseguito e, una
diminuzione della frequenza, è indicata gradualmente.
5.4 Gibt es alternative medizinische oder therapeutische
Massnahmen, die das angestrebte Therapieziel effizienter erreichen? Dabei sind die
objektiven Interessen des Patienten und nicht die persönlichen Voraussetzungen massgebend.
A mio avviso andrebbero prese in considerazione
le proposte effettuate da un neurologo. A questo proposito propongo un esame
specialistico da parte del neuropediatra Dr. med. __________, Primario di
Pediatria dell'Ospedale __________ (doc. _)
Il 4
settembre 2000 il Primario dell'Ospedale __________, Dr. med. __________, ha
allestito una perizia dalla quale emerge quanto segue:
"
(…)
__________ è un ragazzo di 11 anni e 3/12 che ha
presentato all'asilo e durante la scolarizzazione problemi di apprendimento e
di comportamento legati ad un'iperattività, disturbi di concentrazione e tempo
ridotto di attenzione.
A questo quadro si aggiunge un esame neurologico
con disturbi della motricità fine e della motricità generale.
Da parte mia questo quadro clinico corrisponde ad
una sindrome di
ADHD
(attention deficit hyperactivity disorder) oppure,
secondo la vecchia nomenclatura, minimal brain disfunction.
Proposte terapeutiche
In questa situazione trovo importante che sia
ancora fatta la psicomotricità, soprattutto visto che attualmente c'è il
passaggio dalla scuola elementare alla scuola media.
Trovo inoltre che la psicomotricità, per questo
genere di problematica e vista l'età del paziente, è la terapia più indicata.
Alle vostre domande posso rispondere quanto
segue:
1.
Attualmente
trovo che in questo caso specifico l'aiuto della psicomotricista è sufficiente.
2.
attualmente,
soprattutto in questa fase delicata di passaggio dalla scuola elementare alla
scuola media, trovo che una persona come la Sig.ra __________ che conosce bene
__________, è la terapia più efficace.
3.
Sindrome di attention
deficit hyperactivity disorder (secondo vecchia nomenclatura minimal brain disfunction).
4.
la prognosi in
generale è buona se si riesce a gestire il ragazzo all'interno della struttura
scolastica.
5.
all'età di 11
anni questa problematica non viene più riconosciuta dall'AI."
Pendente
causa il TCA ha interpellato il medico curante del bambino chiedendogli quanto
segue:
"
(…)
1. I disturbi di cui soffre __________, oltre all'ergoterapia,
hanno richiesto un esame o una cura medica, in particolare tra il 23 marzo e il
21 giugno 2000 e tra il 7 settembre e il 30 novembre 2000? Se sì, che esame,
rispettivamente cura medica, è stata effettuata?
Il bambino, nel periodo sopra citato, è stato sottoposto anche ad
altri trattamenti oltre all'ergoterapia? Se sì, quali?
2. Qual è lo scopo, nel caso concreto, dell'ergoterapia?
3. a) L'ergoterapia prescritta è stata effettuata per curare
affezioni somatiche (quali)? Se sì, ha procurato, migliorandone le funzioni
corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita (mangiare,
vestirsi, pulirsi, sdraiarsi, rialzarsi, spostarsi, ecc. )?
Oppure, b) L'ergoterapia è
stata prescritta nell'ambito di una cura psichiatrica?
4. Osservazioni." (Doc. _)
Con
risposta del 16 aprile 2003 il medico ha affermato:
"
(…)
Domanda n°1: nei periodi indicati (23.3-21.6.00 e 7.9-30.11.00) ho
avuto l'occasione una sola volta, il 18. 10.00, di vedere __________ per una
ferita lacero-contusa all'indice sinistro. Per quanto a mia conoscenza in quel
periodo è stata continuata l'ergoterapia e non sono stati effettuati altri
trattamenti.
Domanda n°2: lo scopo dell'ergoterapia è quella di diminuire le
tensioni interne, di permettere al paziente di dominare meglio le sue pulsioni
e di aiutarlo a superare i disturbi della motricità fine.
Domanda n°3: i disturbi di __________ non sono da considerare
unicamente un'affezione somatica, per qui l'ergoterapia prescritta non ha come
scopo di curare un'affezione somatica.
L'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita
(mangiare, vestirsi, ecc.) non erano comunque compromessi, per cui
l'ergoterapia non era intesa al loro miglioramento.
Poiché i disturbi di __________ possono avere una componente
somatica con ripercussioni importanti a livello psichico e comportamentale, si
può affermare che l'ergoterapia è intesa a trattare soprattutto questi
ultimi." (cfr. doc. _)
Chiamato
a prendere posizione in merito e a precisare se nel periodo litigioso (da marzo
2000 a novembre 2000) a __________ è stata prescritta una cura psichiatrica e,
in caso di risposta affermativa, presso quale medico è stato in cura, il legale
dell'insorgente ha affermato che "
per quanto attiene se è stata prescritta
una cura psichiatrica nel periodo litigioso le rispondo per la negativa.
"
(doc. _)
Chiamata
a presentare osservazioni scritte in merito la Cassa ha affermato:
"
(…)
Dallo scritto 16 aprile del Dr. med. __________ sembrerebbe
risultare che nel periodo relativo i due trattamenti litigiosi lo specialista
avrebbe visto una sola volta il bambino per una ferita lacero­-contusa
all'indice sinistro. A sua conoscenza,
non sono stati effettuati altri
trattamenti
. La convenuta si permette a questo punto ricordare che
l'ergoterapia, così come intesa dall'art. 6 cpv. 1
litt.
a
OPre, interviene come supporto all'interno di un trattamento globale che si
prefigge lo scopo di curare un'
affezione somatica
di base. Ciò non ci
sembra il caso nella fattispecie.
Nel medesimo scritto, lo specialista afferma inoltre che
l'autonomia
nel compimento degli atti ordinari della vita
(altra condizione posta
dall'art. 6 cpv. 1
litt.
a OPre)
non era comunque
compromessa
.
L'ergoterapia può tuttavia essere intesa ancora come componente
fondamentale all'interno di un trattamento psichiatrico di base (art. 6 cpv. 1
litt.
b OPre). Qualora il piccolo __________ avesse seguito, tra
il 23 marzo ed il 21 giugno, così come dal 7 settembre al 30 novembre 2000, una
cura psichiatrica, ecco che l'ergoterapia prescritta avrebbe trovato la sua
posizione all'interno di un quadro terapeutico inteso a trattare un disturbo a
livello psichico e comportamentale.
Ora, dalla lettera 5 maggio 2003 dell'Avv. __________ risulta
chiaramente che nei periodi litigiosi nessuna cura psichiatrica era stata
prescritta al bambino.
Richiamando l'intero incarto, ed in particolare la decisione su
opposizione 16 agosto 2002, emerge che il piccolo __________ soffriva di iperattività
motoria (ipercinesi), di disturbi di media entità sulla coordinazione e la motricità
fine, con conseguenti difficoltà di concentrazione durante l'attività
scolastica.
In concreto, si ricorderà tuttavia che le difficoltà di
apprendimento scolastico non rientrano nel concetto di malattia, così come
inteso dalla LAMaI, poiché tali difficoltà non sono assimilate a problemi
legati alla salute.
Per quanto attiene invece il resto, come emerge chiaramente dalle
risposte del medico curante e dall'avvocato della madre del bambino, non sono
stati effettuati esami medici, né sono state previste altre cure di carattere
medico o psichiatrico. A mente della __________, i presupposti dell'art. 6 OPre
non sono, nella fattispecie, adempiuti." (cfr. doc. _)
2.6.   Per l'art. 2
cpv. 1 LAMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o
psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o
una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.
Se un
danno alla salute fisica o psichica non richiede né un esame né una cura medica
e nemmeno provoca un'incapacità di lavoro, non c'è malattia ai sensi dell'art.
2 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
pag. 39 n. 75).
La
nozione giuridica della malattia non si confonde necessariamente con la nozione
di malattia descritta dalla scienza medica (cfr. Eugster, op. cit., n. 72).
Va poi
rammentato che la circostanza che un medico prescrive le sedute di ergoterapia,
non significa ancora che ci sia una malattia ai sensi del citato art. 2 cpv. 1 LAMal.
Infatti l'ergoterapia può essere prescritta anche per curare disturbi di
sviluppo o di ridotta intelligenza, senza che ciò rientri nel campo di
applicazione dell'art. 2 cpv. 1 LAMal.
Ai fini
della presa a carico della cura da parte della Cassa occorre dunque esaminare
se nel caso concreto è effettuato, contestualmente all'ergoterapia, un
trattamento o un esame medico del disturbo di base o se ciò è perlomeno
indicato (cfr. anche Eugster, op cit., nota 176).
Va infine
rilevato che recentemente il Tribunale delle assicurazioni del Canton Berna si
è chinato sulla problematica dell'assunzione da parte della Cassa di cure ergoterapiche.
La sentenza del 3 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002, KV nr. 21, pag. 79, è
nel frattempo cresciuta in giudicato. Il Tribunale cantonale ha in particolare
rilevato:
"
(…)
5. a) Aufgrund der Akten bestehen keine
Anhaltspunkte dafür, dass bei X zur Zeit eine medizinische Behandlung der zu
Ergotherapie führenden Wahrnehmungsstörungen durchgeführt würde. Solches wird
auch von Dr. A nicht gel­tend gemacht.
Es kann offen bleiben, ob bei X zu einem
früheren Zeit­punkt auf Anordnung eines Arztes diagnostische Massnah­men zur
Abklärung der Störungen durchgeführt wurden, welche auch dann von der
obligatorischen Krankenpflege­versicherung zu übernehmen sind, wenn sich im
Nachhin­ein herausstellt, dass das Leiden keinen Krankheitswert im Sinne des
KVG aufweist (unveröffentlicher Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 20.
Dezember 1999 i. S. F.; KV 54 469). Entscheidend ist, dass solche Untersuchungsmass­nahmen
- wenn überhaupt durchgeführt - im Zeitpunkt der von Dr. A am 29. August 2000
angeordneten ergotherapeu­tischen Massnahmen längstens abgeschlossen waren, wes­halb
keine Krankheit im Rechtssinne - mehr - vorliegt.
In seiner Stellungnahme vom 12. März 2001
hält der Vertrauensarzt der Krankenversicherung dafür, mit den von Dr. A
beschriebenen Wahrnehmungsstörungen werde keine eigentliche Krankheit
bezeichnet. Vielmehr handle es sich
um Fähigkeiten, welche nicht voll ausgebildet seien.
Dieser Mangel könne durch verschiedene Förderungsmassnahmen verbessert werden.
Im Vordergrund würden dabei päda­gogische Massnahmen wie Bewegungstraining,
Schreib­training, Konzentrationsübungen, Spielübungen und Bewe­gungsübungen stehen.
Eine medizinische Behandlung trage dagegen nichts zur Verbesserung bei. Der
Beschwerdefüh­rer hat diesen schlüssigen Ausführungen des Vertrauensarz­tes
nicht widersprochen. Es besteht kein Anlass, darauf nicht abzustellen.
Unter diesen Umständen gelangt das
angerufene Gericht zum Schluss, dass bei X im massgebenden Zeitpunkt des
Gesuchs vom 29. August 2000 um ambulante Ergotherapie in erster Linie Entwicklungstörungen
vorgelegen haben, welche nicht als Krankheit im Rechtssinne gelten können, da
sie keine medizinische Behandlung erforderlich mach­ten. Es kann deshalb der
Auffassung der Krankenversiche­rung beigepflichtet, wonach sie wegen Fehlens
einer Krankheit im Sinne des
KVG für die von Dr. A verordnete
Ergotherapie nicht aufzukommen hat.
6. Der Versicherte vermag nichts zu seinen Gunsten
abzu­leiten, dass die __________ Versicherung im Frühjahr 2000 Kos­tengutsprache
für einen ersten Behandlungszyklus mit Er­gotherapie geleistet hat. Denn das
erneute Gesuch um Kostengutsprache im Herbst 2000 war unabhängig von einer
früher allenfalls bereits erteilten Bewilligung zu prüfen.
Anders wäre nur, wenn die Voraussetzungen
für eine vom Gesetz abweichende Behandlung des Versicherten auf­grund des verfassungsmässig
gewährleisteten Vertrauens­schutzes im Sinne von Art. 9 BV gegeben wären (BGE
124 V 220 E. 2b/aa). Es ist indessen nicht ersichtlich, inwiefern der
Versicherte aufgrund der im Frühjahr 2000 erteilten Kostengutsprache für 12
ergotherapeutische Behandlungen Dispositionen getroffen hätte, welche nicht
ohne Nachteil wieder rückgängig gemacht werden konnten.
7. Bei diesem Ausgang muss nicht entschieden werden,
ob die Leistungspflicht der Krankenversicherung für eine im Zusammenhang mit
Teilleistungsstörungen angeordnete Ergotherapie einzig unter dem Gesichtspunkt
einer somati­schen Erkrankung gemäss Art. 6 Abs. 1 Lit. a KLV zu prüfen ist,
wie dies die __________ Versicherung anzunehmen scheint, oder ob eine
Leistungspflicht nicht auch unter dem Ge­sichtspunkt einer psychiatrischen
Behandlung gemäss Art. 6 Abs. 1 Lit. b KLV in Betracht fallen könnte.
Weiter braucht auch nicht abgeklärt zu
werden, ob die für die Übernahme der Kosten einer ambulanten Ergotherapie bei
Vorliegen einer Krankheit im Rechtssinne zusätzlich aufgestellten
Voraussetzungen gemäss Art. 6 KLV recht­mässig sind."
2.7.   Dai referti medici sopra riportati per esteso emerge che il
bambino soffre di una sindrome di attention deficit hyperactivity disorder
(secondo vecchia nomenclatura minimal brain disfunction).
In
concreto, si è inoltre in presenza di difficoltà di apprendimento scolastico
che tuttavia non rientrano nel concetto di malattia poiché tali difficoltà non
sono assimilate a problemi legati alla salute (cfr. Eugster, op cit., n. 84).
Per la
cassa i disturbi di cui soffre il bambino non possono essere assimilati ad una
malattia, non essendo adempiuti i presupposti del citato art. 2 LAMal giusta il
quale è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.
La
questione tuttavia non merita ulteriore approfondimento, ritenuto come in ogni
caso non sono adempiuti i presupposti dell'art. 6 Opre (cfr. STCA del 17 giugno
2002 nella causa __, inc. __________).
Infatti,
come visto in precedenza, per l'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate
previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di
ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in
caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni
corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure
siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica.
Inoltre
le direttive relative alla Convenzione tra la ASE (Associazione svizzera degli ergoterapisti)
e la CRS (Croce Rossa Svizzera) da una parte e il CAMS (Concordato degli
Assicuratori Malattia Svizzeri) dall'altra al punto 2.1 prevedono che:
"
(…)
2.1
Prestazioni
obbligatorie
Secondo l'OPre art. 6, le misure di ergoterapia effettuate dagli ergoterapisti
e dalle organizzazioni di ergoterapia sono suddivise nel modo seguente:
-       Prestazioni
in caso di disturbi somatici secondo l'OPre art. 6 cpv. 1 lett. a
Gli assicuratori devono assumere a proprio carico le spese di
trattamento di ergoterapia in caso di disturbi somatici, se il trattamento ha
lo scopo di migliorare le funzioni corporali (motrici, sensoriali o cognitive),
se così facendo la malattia o le sue conseguenze dirette (per esempio dolori,
stati di ansia, apatia, restrizione dei movimenti, difficoltà di concentrazione
e disturbi della memoria) possono essere attenuati e l'autonomia nel
compimento degli atti usuali della vita è migliorata o preservata.
-       Prestazioni
in caso di disturbi psichici secondo l'OPre art. 6 cpv. 1 Iett. b
L'ergoterapia obbligatoriamente a carico degli assicuratori
malattia è concentrata sulla guarigione o attenuazione dei disturbi psichici.
-       Erqoterapia con altri scopi
L'ergoterapia praticata senza prescrizione medica e con scopi
diversi dal trattamento di una malattia non costituisce una prestazione
obbligatoria degli assicuratori malattia (misure di riadattamento professionale
dell'AI, assistenza agli anziani), non di più delle misure mediche dell'AI e
dei
,
trattamenti di invalidità propri dell'AI."
Ora,
dalle risposte del medico curante e del legale della ricorrente emerge
innanzitutto che le prestazioni ergoterapiche non sono state effettuate
nell'ambito di una cura psichiatrica (doc. _ e _).
Inoltre,
risulta che l'ergoterapia prescritta non ha come scopo di procurare
all'assicurato l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita, bensì
di diminuire le tensioni interne, di permettere al paziente di dominare meglio
le sue pulsioni e di aiutarlo a superare i disturbi della motricità fine (doc.
_).
Per cui,
a prescindere dalla circostanza che in concreto si sia o meno in presenza di
una malattia, le sedute di ergoterapia non rientrano nell'elenco delle
prestazioni a carico della LAMal, non soddisfando i requisiti dell'art. 6 cpv.
1 lett. a o b Opre (STCA del 17 giugno 2002 nelle cause __ e __, inc.
__________ e __________).
Non
incide peraltro sull'esito della presente vertenza la circostanza che in
passato la Cassa ha assunto i costi della sedute di ergoterapia. Decisivo è il
fatto che nel caso concreto non sono dati i presupposti per il rimborso del
ciclo prescritto dal medico curante (cfr. STCA del 27 settembre 2001 nella
causa __, inc. __________, pag. 13).
Alla luce
di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto.
2.8.   Nella sua
risposta di causa del 7 ottobre 2002, la __________ chiede che il ricorso sia
giudicato temerario, poiché teso a condannare l'assicuratore al rimborso di una
fattura già liquidata 16 mesi prima. La Cassa chiede pertanto l'assegnazione di
ripetibili e insta per l'annullamento della sentenza del TCA del 10 settembre
2002 (intimata il 13 settembre 2002) che ha condannato la __________ al
pagamento di ripetibili dell'ordine di fr. 600 per denegata giustizia.
Va
innanzitutto rilevato che il ricorso non può essere considerato temerario già
solo per il fatto che lo stesso assicuratore, perlomeno inizialmente, riteneva
non ancora conclusa la vertenza relativa all'assunzione dei costi delle cure ergoterapiche
cui è stato sottoposto __________ nell'autunno del 1999. Tant'è che ha emanato
la relativa decisione su opposizione.
Del
resto, il punto 3 del dispositivo della decisione su opposizione recita che
"
parimenti, non si riconoscono trattamenti analoghi eseguiti dal
piccolo __________ dopo tale periodo
(ndr:
6 settembre - 6 dicembre 1999) e per i quali la
__________
non ha mai fornito la necessaria garanzia.
"
(doc. _).
Ora, in
corso di causa, è risultato che altre prestazioni eseguite nel 2000, e relative
alla medesima problematica, non erano ancora state volute.
Per cui
l'insorgente poteva legittimamente contestare, come ha fatto, il rifiuto della
Cassa di rimborsare le relative fatture.
In
secondo luogo, circa l'annullamento della sentenza del 10 settembre 2002, va
rilevato che la Cassa, se non fosse stata d'accordo con l'esito, avrebbe potuto
impugnare la decisione al TFA.
Tale
procedura doveva essere conosciuta alla __________, versata nelle assicurazioni
sociali.
2.9.   Va abbondanzialmente
rilevato che la richiesta andrebbe dichiarata irricevibile anche se la si
volesse trattare quale domanda di revisione.
Giusta
l'art. 87 lett. i LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002, deve
essere garantita la revisione delle sentenze se sono scoperti fatti o mezzi di
prova nuovi, oppure se un crimine o un delitto hanno influito sulla sentenza.
L'art. 14
LPTCA del canto suo prevede analogamente che contro le decisioni del Tribunale
cantonale delle assicurazioni é ammessa la revisione
a) se
sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova;
b) se un
crimine o un delitto ha influito sulla decisione.
A norma
dell'art. 15 cpv. 1 LPTCA, poi, la domanda di revisione deve essere presentata,
con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, entro 90 giorni dalla data
in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste alle lett. a) e b)
dell'art. 14.
Perché il
TCA possa rivedere una sua decisione cresciuta in giudicato, é innanzitutto
necessario che siano scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova.
Per
costante giurisprudenza, un fatto è da considerarsi nuovo se esisteva già al
momento in cui il giudizio è stato emanato, ma non è stato portato a conoscenza
del Tribunale, poiché non era noto al ricorrente malgrado la sua diligenza. Ne
discende che non è data alcuna revisione laddove l'istante, se avesse usato
l'attenzione che da lui si poteva esigere, avrebbe potuto addurre il fatto ora
invocato già nell'ambito della precedente procedura. Inoltre un simile fatto
deve essere rilevante, vale a dire suscettibile di modificare la fattispecie
posta a fondamento della decisione dedotta in revisione e condurre ad un
giudizio diverso sulla base di un apprezzamento giuridico corretto (DTF 121 IV
317 consid. 2, 118 II 199 consid. 5, 110 V 138 consid. 2 e rinvii; cfr. anche
STF del 22 agosto 2000, non pubblicata, 2A.531/1999).
Per
quanto riguarda i nuovi mezzi di prova, essi devono servire a dimostrare nuovi
fatti rilevanti in grado di giustificare la revisione oppure fatti che già
erano conosciuti in precedenza, ma che però non avevano potuto essere stabiliti
con certezza. Anche in quest'ultimo caso l'istante deve dimostrare che tale
circostanza non sia stata cagionata dalla sua negligenza (DTF 118 II 199 consid.
5, 110 V 138 consid. 2; cfr. anche STF del 22 agosto 2000, non pubblicata,
2A.531/1999).
Costituisce,
dunque, fatto nuovo o nuovo mezzo di prova soltanto il fatto o il mezzo di
prova che non era già conosciuto nella precedente procedura o che non avrebbe
potuto venir prodotto dall'interessato anche qualora quest'ultimo avesse dato
prova della necessaria diligenza (RCC 1983, pag. 157; RCC 1970, pag. 457 consid.
3).
Nel caso
di specie i requisiti per poter chiedere la revisione fanno manifestamente
difetto anzitutto poiché la sentenza 10 settembre 2002 di questo TCA non era al
momento della presentazione della risposta di causa, cresciuta in giudicato
condizione essenziale affinchè possa essere chiesta la revisione di una
sentenza. __________ poteva allora aggravarsi contro il provvedimento Cantonale
mediante ricorso di diritto amministrativo al TFA.
L'istanza
è quindi irricevibile e per il resto il ricorso è respinto senza carico di
tasse e spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   L'istanza
della __________ è
irricevibile
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti