ti_gerichte · 36.2001.5 · 2000-12-27 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.02.2002 36.2001.5
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.02.2002 36.2001.5
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.02.2002 36.2001.5

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00005
ir
/
nh
Lugano
19 febbraio 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 gennaio 2001
di
__________
,
rappr. da: __________, __________,
contro
la decisione del 27 dicembre 2000 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurato per le prestazioni obbligatorie della LAMal presso la Cassa Malati
__________. Egli soffre di una atrofia dell’osso mascellare, denominata Cawood
classe 6, ed è stato inviato dal reumatologo curante dott. __________ presso la
Clinica __________ dove opera il dott. __________ esperto in chirurgia
maxillo-facciale. Al paziente il dott. __________ ha proposto un intervento
chirurgico di ricostruzione della mascella e di elevazione del seno mascellare
che non poteva essere eseguito in Ticino. Dopo avere stilato un preventivo di
CHF 12'310.- il dott. __________ ha chiesto una garanzia della copertura dei costi
all’assicuratore malattia di __________. Una risposta è stata fornita dopo
solleciti, nell’imminenza della data prevista per l’intervento e l’assicuratore
ha garantito le spese di ricovero per CHF 346.- giornalieri secondo le tariffe
in Ticino. Alla luce della situazione clinica riscontrata il signor __________
è stato operato a livello ambulatoriale l’8 marzo 1999. La fattura emessa
ammonta a CHF 19'696.- pari a CHF 12’508.- per l’intervento vero e proprio, CHF
1'188.- per l’intervento dell’anestesista, CHF 6'000.- per un “cosiddetto
intervento di tipo estetico”. La Cassa Malati __________ ha rifiutato
l’assunzione dei costi confermando la presa di posizione con la decisione su
opposizione, oggetto del gravame, del 27 dicembre 2000.
1.2.   Avverso la decisione
dell’assicuratore malattia insorge l’assicurato che reputa sostanzialmente come
le prestazioni di cui egli ha beneficiato costituiscano dei trattamenti dentari
che ricadono sotto l’art. 31 LAMal e che impongono il rimborso secondo
l’assicurazione obbligatoria. Per il ricorrente ai sensi dell’art. 41 LAMal
egli ha libera scelta tra i fornitori di prestazioni e, in caso di cura
ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la
tariffa applicata nel luogo di domicilio, specificando comunque:
"
Se invece per motivi d'ordine medico
l'assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni
(art. 41 cpv. 2 LAMal).
Nella fattispecie l'intervento non poteva essere
svolto in Ticino, come conferma il curante dr. __________, e l'assicurato è
stato operato ambulatoriamente a __________ dal dr. med. __________,
specialista in chirurgia maxillo‑facciale, presso la clinica __________.
Il fatto che l'assicurato si sia recato fuori cantone di domicilio è legato a
indiscutibili motivi d'ordine medico, poichè nel cantone di domicilio
l'intervento non poteva essere effettuato (art. 41 cpv. 2 lett. a LAMal).
L'assicuratore è quindi tenuto al rimborso delle spese effettive
dell'intervento.
Nella lettera 10.7.2000 e nella decisione
25.8.2000 l'assicuratore affermava che la cura non soddisfaceva il requisito
dell'economicità secondo l'art. 32 LAMal, mentre riconosceva implicitamente che
la cura corrispondeva quindi ai requisiti dell'efficacia e dell'appropriatezza.
Orbene, per poter affermare che una cura è
antieconomica, bisogna dimostrare che lo stesso risultato terapeutico può
venire raggiunto con una cura meno dispendiosa. Si è pertanto richiesto tale
dimostrazione in sede di opposizione e l'assicuratore nella decisione qui
impugnata ha semplicemente affermato che sarebbe stato più appropriato eseguire
l'intervento in modo stazionario.
Ciò denota da parte dell'__________ una grande
confusione a proposito dei principi regolati dall'art. 32 LAMal. In effetti
l'assicuratore non mette in alcun dubbio la necessità dell'intervento (unica
soluzione proponibile) e il suo successo, bensì unicamente il suo costo. Per
cui è errato affermare che
"zweckmässig wäre es gewesen, die Behandlung
stationär durchzuführen "
, quando il discorso non è centrato sulla
Zweckmässigkeit
bensì sulla
Wirtschaftlichkeit
, cioè l'asserita antieconomicità, tutta
da dimostrare da parte dell'__________.
(…)
Indipendentemente da quanto espresso poc'anzi,
anche se l'intervento fosse stato eseguito in modo stazionario o
semiambulatoriale, l'assicuratore non avrebbe potuto garantire unicamente il
versamento di una tariffa forfetaria onnicomprensiva di fr. 346.‑ al
giorno, come da lettera del 10.7.2000, ma avrebbe dovuto ugualmente rimborsare
i costi effettivi dell'intervento, conformemente all'art. 41 cpv. 2 lett. b
LAMal. In effetti l'art. 41 cpv. 3 LAMal trova applicazione soltanto in caso di
ospedalizzazione in un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico (RDAT
II‑1999 pag. 252 e seg.), ciò che non è il caso per la clinica
__________. In virtù dello stato di salute dell'assicurato e del fatto che le
necessarie prestazioni potevano essere dispensate solo dal fornitore di
prestazioni succitato, l'assicuratore avrebbe pertanto dovuto corrispondere i
costi effettivi anche in caso di cura stazionaria.
La fattura 29.6.1999 di fr. 6'000.‑ reca la
dicitura
aesthetischer Anteil
. L'__________ con scritto 20.10.2000 ha
pertanto chiesto delucidazioni in proposito. Il dr. __________ ha quindi
spiegato che si tratta della ricostruzione plastica della base del naso, resa
indispensabile dagli effetti antiestetici dovuti all'intervento sulla mascella.
In applicazione della consolidata giurisprudenza
in materia di ristabilimento dell'integrità psicofisica del paziente (DTF 111 V
234; RAMI 1995, p. 126), si ritiene che anche tale intervento debba essere a
carico dell'assicurazione malattie sociale."
1.3.   Con atto del
2 marzo 2001 l’assicuratore ha formulato la sua risposta di causa con cui ha
postulato la reiezione del gravame con le seguenti argomentazioni:
"
Nel
caso di specie, il ricorrente ‑ domiciliato in Ticino ‑ è
assicurato presso l'intimata soltanto per l'assicurazione obbligatoria delle
cure.
(…)
Pertanto, in considerazione della sua copertura
assicurativa, il ricorrente ha diritto soltanto ali somma forfettaria
concordata tra l'assicuratore e il fornitore di prestazioni secondo la tariffa
cantonale ticinese, che ammontava a Fr. 346.‑ al giorno.
E' dunque a buon diritto che l'intimata ha
garantito una somma di Fr. 346.‑ al giorno il 4 marzo 1999, cioè prima
dell'intervento subito dal ricorrente, quindi in un momento in cui per
quest'ultimo era ancora possibile farsi curare in un ospedale pubblico convenzionato
invece che in una clinica privata le cui prestazioni sono più care e non
coperte dall'assicurazione di base. In effetti, per i costi supplementari, non
compresi nel forfait cantonale, può entrare in considerazione soltanto una
copertura assicurativa complementare. Del resto, ciò è detto chiaramente nel
catalogo delle prestazioni del 1999 ( cfr. allegato 22).
Pertanto, l'intimata non deve entrare in materia
per una somma che supera l'ammontare dell'importo forfettario indicato, né deve
esaminare in dettaglio le fatture di cui si chiede il pagamento. Occorre
precisare qui che la durata del ricovero in ambiente ospedaliero è priva di
conseguenze nella presente causa.
Conviene rilevare che è stata adottata la tariffa
applicabile nel cantone di domicilio del ricorrente (art. 41 comma 1 LAMal),
mentre la controparte afferma che il ricorrente, per delle ragioni mediche, ha
dovuto recarsi fuori dal cantone del suo domicilio per farsi curare (art. 41
comma 2 LAMal).
A causa dell'assenza di due persone che hanno
trattato il caso al momento dei fatti, è purtroppo impossibile per l'intimata
verificare se, nel 1999, non vi era nessuno specialista in chirurgia
maxillo-facciale nel Canton Ticino, nel qual caso l'art. 41 comma 2 LAMaI
sarebbe applicabile. Tuttavia, ciò sembra poco probabile, poiché a conoscenza
dell'intimata, esistono vari specialisti (in particolare il Dott. __________ e
il Dott. __________).
Peraltro, se venisse provato che le cure non
potevano essere prodigate al ricorrente nel suo cantone di domicilio,
l'intimata sarebbe disposta a tener conto della tariffa forfettaria applicabile
nel 1999 agli ospedali pubblici convenzionati nel cantone di __________.
Ma si deve ricordare che in entrambi i casi
menzionati (tariffa ticinese o __________), il ricorrente avrebbe dovuto farsi
curare in un ospedale pubblico convenzionato se voleva garantirsi un'assunzione
integrale del suo trattamento, dato che l'intimata non è tenuta a versare delle
prestazioni che vanno al di là dei limiti stabiliti dalla LAMal." (V)
Con replica del 12 aprile 2001 __________ ha
ribadito la sua posizione in particolare rilevando:
"
__________, per la prima volta dopo 2 anni di
corrispondenza varia tra l'assicurato, il sottoscritto, i medici curanti e
l'assicuratore, solleva il dubbio a pag. 4 pto. 4 che l'intervento di
ricostruzione mascellare avrebbe potuto magari essere svolto anche in Ticino,
nel qual caso l'art. 41 cpv. 1 LAMal sarebbe applicabile. Ho pertanto
contattato gli unici due chirurghi maxillo‑facciali esercitanti in
Ticino, il dr. __________ e il dr. __________ per un parere in merito (v.
allegati).
Il dr. med. __________ mi ha risposto per
iscritto che non esegue il tipo di intervento al quale si è sottoposto il mio
patrocinato.
Il dr. med. __________ mi ha invece risposto
telefonicamente che, a dipendenza del grado di atrofia mascellare (per cui
dovrebbe poter vedere le radiografie precedenti l'intervento), lui esegue
interventi chirurgici di questo tipo.
(…)
Mi affido al tribunale, affinchè grazie ad una
eventuale perizia esterna metta chiarezza sulla questione se il tipo di
intervento ricostruttivo eseguito dall'assicurato a __________ fosse
effettivamente effettuabile pure in Ticino, e, nel caso affermativo, a quanto
sarebbero ammontati verosimilmente i costi di tale intervento." (VII)
Il 1 maggio 2001 __________ ha replicato
adducendo i seguenti argomenti:
"
E' evidente che il ricorrente già prima
dell'operazione avrebbe dovuto informarsi sulle possibilità di essere operato
in Ticino e sulle condizione di presa a carico da parte dell'assicurazione. In
ogni caso, non era compito dell'intimata di fornirgli una lista dei medici che
praticano nel cantone del suo domicilio. Era piuttosto un onere del ricorrente
di prendere in considerazione i motivi di rifiuto di presa a carico menzionati
nella lettera del 4 marzo 1999, cioè prima dell'operazione. Ora, quest'ultimo
non ne ha voluto sapere nulla all'epoca. Ha reagito soltanto a posteriori, in
seguito al rifiuto dell'intimata di pagare le fatture." (XI)
Il 6 novembre 2001 il giudice delegato del TCA ha
formulato specifiche domande al rappresentante del ricorrente, in particolare
relative al luogo di lavoro dello stesso e per quanto attiene all’aspetto
definito estetico dell’intervento chirurgico eseguito dal dott. __________. Con
scritto del 16 gennaio 2002 il __________ ha evaso le richieste producendo, tra
altro, una attestazione 14 gennaio 2002 del dott. __________ (doc. _). Alla
Cassa è stata data possibilità di prendere posizione in merito (XV).
in diritto
2.1.   L’assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate
di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,
dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile, ritenuto comunque come lo scrivente TCA è competente a
dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro malattie,
anche i litigi relativi alle assicurazioni ad essa complementari praticate
dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie (art 75 cpv. 2 LCAMal).
2.2.   Giusta l’art
31 LAMal - applicabile alla fattispecie in forza dell’art.  102 cpv. 1 e 103
cpv. 1 a contrario - l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle cure dentarie nei seguenti casi:
a) se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile
dell’apparato masticatorio
b)
se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi
c)   se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia
grave sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Giusta
l'art 33 cpv. 2 LAMal tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le
prestazioni previste dall'art 31 cpv. 1 LAMal e l’esecutivo federale ha, con
l'adozione dell'art 33 lett. d OAMal, delegato a sua volta questa competenza al
Dipartimento federale dell'interno che ne ha fatto uso agli art 17 - 19a OPre.
2.3.   Come
unanimamente ammesso con il nuovo ordinamento il legislatore non ha modificato
il principio secondo cui, di regola, i trattamenti dentari non sono coperti
dall’assicurazione contro le malattie.
L’elenco
allestito nell’ordinanza è allora esaustivo (Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, pag. 51; Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale
alle Camere pag. 67).
Al
proposito, il TFA, nella sentenza pubblicata in RAMI 5/1998 pag. 379 e seg.
(dove ha negato l’obbligo contributivo di un assicuratore malattia per una cura
dentaria in caso di ernia iatale da riflusso), ha osservato quanto segue:
"
...
4.-  Die Liste der
zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in der Art. 17-19
KLV ist im Lichte der formell gesetzlichen Ausgangslage als abschliessend zu
verstehen. Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut von Art. 33 Abs., 2 KVG,
wonach der Bundesrat die Leistungen oder Behandlungen durch Zahnärzte näher zu
bezeichnen hat. Für eine nur beispielhafte Aufzählung finden sich keine
Anhaltspunkte weder in den Texten der Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 2 KVG,
Art. 33 lit. d KVV) noch in den Art. 17-19 KLV selber.
Auch die Materialien
sprechen für eine abschliessende Nennung der Krankheiten, welche von der
obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmende zahnärztliche Leistungen
oder Behandlungen auslösen können. In Bericht und Entwurf der
Expertenkommission vom 2. November 1990 ebenso wie in der bundesrätlichen
Botschaft vom 6. November 1991 wurde, wie dargelegt (Erw. 3d/aa, bb), jeweils
ausdrücklich die abschliessende Aufzählung durch den Verordnungsgeber betont.
In der Detailberatung der Vorlage durch die nationalrätliche Kommission sprach
Nationalrat Jöri davon, der Bundesrat habe auf Verordnungsstufe die
«Krankheiten» abschliessend aufzuzählen, bei denen die zahnärztlichen
Leistungen durch die Krankenversicherung gedeckt seien (Protokoll der
nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] vom 1.
April 1993, S. 34). An der gleichen Sitzung erklärte Bundesrätin Dreifuss, die
Gerichte könnten sich bei ihrer Rechtsprechung auf eine «
liste positive
des
maladies donnant lieu à des prestations présentées dans l'ordonnance» stützen
(Protokoll a.a.O., S. 35). Auch Seiler wies darauf hin, dass die Verwaltung die
schwerden Krankheiten zu
definieren
habe (Protokoll a.a.O., S. 36). In
der Beratung im Plenum wiederholte Jöri, der Bundesrat könne in den
Vollzugsbestimmungen abschliessend festlegen,
für welchen schweren
Erkrankungen
die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen von der
Krankenversicherung übernommen werden müssten (Amtl. Bull. 1993 N 1843).
Ist demnach die
Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in
Art. 18 KLV als abschliessend zu betrachten, so ist der Anspruch der
Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten durch die obligatorische
Krankenversicherung nicht ausgewiesen, weil die Krankheit darin nicht
aufgeführt ist... " (RAMI 5/1998 cit. consid. 4)
Il TFA ha
ribadito tale opinione nella sentenza pubblicata in RAMI 6/1998 pag. 557 e seg.
in cui é stato negato carattere di lacuna alla mancata menzione del diabete tra
le malattie gravi che determinano necessità di cure dentarie:
"
...
3.-  a) La liste des
affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de
l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 4
1
).
Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au
Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al.
1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées
(art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des
dispositions citées de l'OPas, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une
liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le
législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue
exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les
traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision  de
l'assurance-maladie (rapport du 2 novembre 1990, p. 52) que le Conseil fédéral
dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la
nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été
constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission
de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national
(procès-verbal de la séance du 1
er
avril 1993, p. 34ss), puis devant
le plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843)...
" (RAMI
6/1998 pag. 557
e seg. consid. 3a)
Dunque,
l’elenco di cui agli art 17 - 19a OPre non può essere oggetto di
un’interpretazione estensiva.
2.4.   Per l’art.
41 LAMal invece:
"1.    L’assicurato ha la libera scelta tra
i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi
secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato
oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,
l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
2.    Se, per motivi d’ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro
dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura
ambulatoriale;
b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in
un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal
Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera
e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.”
La dottrina, in particolare G. Eugster in
Krankenversicherungs, in SBVR, 1998, Helbing &Lichtenhahn, Basilea, Ginevra
e Monaco (pag. 165 e seg.), così si è espressa in merito a questa norma, con
particolare riferimento alle cure ambulatoriali come è in discussione nel caso
concreto:
"
Bei
ambulanter Behandlung
muss der
Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder
Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (Art. 41 Abs. 1
Satz 2 KVG). Muss sich eine versicherte Person aus medizinischen Gründen i.S.v.
Art. 41 Abs. 2 KVG ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes ambulant behandeln
lassen, hat der Versicherer die Kosten nach dem Tarif zu entschädigen, der am
Ort des Leistungserbringers massgebend ist.
In andern Fällen hat der Versicherer die Kosten
höchstens nach dem am Wohn- oder Arbeitsort massgebenden Tarif zu entschädigen.
Der Versicherte hat eine allfällige Preisdifferenz selber zu tragen."
In una recente sentenza del 10 febbraio 2000
nella causa X., K167/97, il TFA  ha precisato che:
"
Es Besteht kein Grund, die Rechtsprechung zum
Begriff des Aufenthaltsortes oder dessen Umgebung im sinne von Art. 15 Abs. 1
KUVG und Art. 20 Abs. 1 Vo III nicht auch unter dem neuen
Krankenversicherungsrecht als nunmehr gleichsam räumliches Kriterium zur
Bemessung der Kostenübernhamepflicht bei ambulanter Behandlung im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 41 Abs. 1 KVG heranzuziehen
(vgl. auch Eugster, a.a.O., S. 166 Fn 742)."
In buona sostanza, dunque, in caso di cure
ambulatoriali, l’assicuratore deve fornire le sue prestazioni secondo la
tariffa del cantone di domicilio o del suo luogo di lavoro oppure nei relativi
dintorni. Se le cure mediche ambulatorie non possono essere prestate nel luogo
di domicilio, di lavoro o nei relativi dintorni allora le cure vengono pagate
secondo la tariffa del fornitore. Rammenta comunque Eugster, op. cit., che
l’assicurato non deve conseguire un guadagno, più dettagliatamente l’autore
così si esprime alla nota 745 pag. 166:
"
Ist der Tarif am Wohn- oder Arbeitsort höher als
am Behandlungsort, kann der Versicherte wegen des Überentschädigungsverbots
(Art. 122 Abs. 1 KVV) nur Vergütungen nach dem auswärtigen Tarif beanspruchen.
Der Auswärtige Leistungserbringer kann in diesem Fall nicht den am Wohn- oder
Arbeitsort des Versicherten gültigen Tarif in Rechnung stellen. Ist der Tarif
am Behandlungsort höher als im Wohn- oder Arbeitsortskanton, so ist für den
massgebenden Referenztarif dem Wohnortstarif als einer primären Bezugsgrösse
der Vorzug zu geben. Das rechtfertigt sich namentlich dadurch, dass für die
Festsetzung regional abgestufter Prämien (Art. 61 Abs. 2 KVG) ebenfalls der
Wohnort massgebend ist. Der Wohnortstarif ist in diesen Fällen der
prämiengerechte Leistungstarif."
2.5.   In concreto
si ha un trattamento dentario che, inizialmente, doveva essere eseguito in
ambito di trattamento stazionario. __________ è invece stato operato in sede
ambulatoriale.
Eugster così definisce i trattamenti
ambulatoriali distinguendoli da quelli stazionari:
"
Ambulante Behandlung
i.S.v. Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG liegt vor, wenn sich der Patient
von seinem wohn- oder Aufenthaltsort zur Behandlung in die Praxisräume des
Leistungserbringers begibt und gleichentags an seinen  Wohn- oder
Aufenthaltsort zurückkehrt. Sie kann auch in einem Spital oder einer
teilstationären Einrichtung durch dort angestellte Ärzte oder durch Belegärzte
stattfinden. Sie erfolgt in diesem Falle aber i.d.R. ohne Gewährung von
Unterkunft oder Verpflegung. Das KVG erwähnt neben der ambulanten Behandlung
die Hausbesuche (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Die Unterscheidung dürfte nicht
von grosser praktischer Bedeutung sein. Die Behandlung eines stationären
Patienten im Spital durch den Belegarzt ist nicht ambulante
Behandlung."(Eugster, op. cit. pag. 67/68)
Così invece si è espressa la giurisprudenza:
"
Traitement
ambulatoire,
c'est-à-dire les
mesures diagnostiques ou thérapeutiques effectuées au domicile du patient, dans
le cabinet du médecin ou dans un établissement hospitalier, à condition que le
patient retourne le même jour chez lui (sur la notion de soins ambulatoires:
maurer,
Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 319 s.; ATF 103 V 76 consid. 1)."
mentre le cure stazionarie vengono così definite:
"
Stationäre Behandlung
ist gegeben, wenn sich der Patient mehr als 24 Stunden
ununterbrochen in einem Spital unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes
aufgehalten hat. Stationäre Behandlung liegt ferner vor, wenn der Eintritt oder
die Einweisung ins Spital in der Absicht eines Aufenthalts von mehr als 24
Stunden erfolgte, die Hospitalisierung aber weniger als 24 Stunden dauerte,
weil die eingewiesene Person vorher gestorben ist oder in ein anderes Spital
verlegt weden musste (s.a. Rz. 152). Wenn sich die versicherte Person im Spital
ambulant oder teilstationär behandeln lassen wollte, unvorhergesehene Umstände
aber einen Spitalaufenthalt von mehr als 24 Stunden erfordern, ist ein
stationärer Aufenthalt gegeben."(Eugster, op. cit. loc. cit.)
Come indicato nella fattispecie l’intervento in
favore del ricorrente è avvenuto in via ambulatoriale, la circostanza è
confermata dal medico che ha eseguito l’intervento (doc. _), dall’assenza di
ospedalizzazione per un periodo superiore alle 24 ore e dalla nota d’onorario
doc. _.
2.6.   L’intervento
in discussione, come rammenta il dott. __________ che ha eseguito l’intervento,
ha posto rimedio a
"
Eine extreme Atrophie des Oberkiefers vor,
welche zum Teil bis auf die Basis reicht, womit (wie ich gesagt habe) eine
Cawood VI-Klasse vorliegt."
e quindi ad una “estrema atrofia dell’osso
mascellare (Cawood classe 6)”. Secondo il medico curante, come rilevabile dalle
lettere doc. _, detta atrofia è contemplata dall’art. 17 c Opre circostanza
questa che la Cassa Malattia non pone in discussione e non contesta. Infatti
__________ ha fornito la sua garanzia per le spese connesse al ricovero
ospedaliero dell’assicurato in Clinica per la soluzione del problema medico a
lei noto (in questo senso le lettere doc. _ e _). Indiscutibilmente quindi la
patologia di cui soffriva il ricorrente, ossia l’atrofia (e quindi
un’osteopatia) ai mascellari, deve essere presa a carico dall’assicuratore
malattia nell’ambito delle cure medico sanitarie obbligatorie in virtù della
LAMal.
2.7.   Come
indicato in precedenza all’assicurato è data facoltà di scegliere liberamente
il fornitore di prestazioni. Il rimborso delle spese avverrà comunque in
maniera differenziata a dipendenza che l’assicurato possa ottenere le medesime
cure al luogo del suo domicilio, quello di lavoro rispettivamente nei relativi
dintorni o meno.
In Ticino, secondo l’assicuratore, due medici
dentisti specialisti in chirurgia maxillo-facciale, il dott. __________ ed il
dott. __________ avrebbero potuto eseguire un intervento chirurgico come quello
subito dal ricorrente, per la Cassa comunque il rimborso delle spese sopportate
dall’assicurato sarebbe da riconoscere limitatamente all’iniziale richiesta di
garanzia che prevedeva l’ospedalizzazione. Per __________ quindi unicamente
l’importo di CHF 346.- al giorno sarebbe da versare e ciò per il periodo della
durata della prevista ospedalizzazione. A sostegno della sua tesi
l’assicuratore invoca l’art. 32 LAMal ossia l’economicità delle cure, in altri
termini le cure sarebbero state meno costose per l’assicuratore se fossero
avvenute in ambito stazionario.
I presupposti dell’assunzione dei costi delle
prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo
cui
"
1
Le prestazioni di cui agli articoli
25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve
essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate
periodicamente."
Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998).
Se una
prestazione è appropriata si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit.,
p. 185).
La giurisprudenza federale ha in particolare
precisato, a proposito dell’art. 32 LAMal, il problema relativo alla
comparazione di prestazioni mediche diverse per una cura nei seguenti termini:
"
Gibt es verschiedene Methoden oder
Operationstechniken, welche objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit
erwarten lassen, mit anderen Worten als wirksam im Sinne von
Art. 32 Abs. 1
KVG
gelten (EUGSTER, a.a.O., Rz 185), ist für die Reihenfolge der Wahl unter
dem Gesichtspunkt des Umfangs der Kostendeckung durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Frage der Zweckmässigkeit der Massnahme von
vorrangiger Bedeutung. Ob eine medizinische Behandlung zweckmässig ist,
beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der
Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken.
Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf
Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer
Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (EUGSTER, a.a.O., Rz 189,
insbesondere Fn 398). Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden
vom medizinischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in
dem Sinne, dass sie unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mit Bezug auf
den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der
körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl. BGE 109 V 43 Erw. 2b) als
gleichwertig zu bezeichnen sind, ist grundsätzlich die kostengünstigere und
damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen (RKUV 1998 Nr. K 988 S. 1). Weist
anderseits eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber andern Anwendungen
Vorteile in diagnostischer und/oder therapeutischer Hinsicht auf, u.a. geringere
Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend allfälliger
Nebenwirkungen und Spätfolgen, kann dies die Übernahme der Kosten dieser
teureren Applikation rechtfertigen (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basel/Frankfurt a.M. 1996, S. 52).” (TFA 127 V 146/147 consid. 5).
Si tratta quindi di verificare le possibili
alternative di cura, soppesarne la valenza terapeutica nel concreto caso avuto
riguardo ai rischi ad essa connessi. Tra due possibili cure sostanzialmente di
uguale valenza e con analoga possibilità di successo e quindi di eguale
efficacia occorrerà optare per la cura meno onerosa finanziariamente. Al
contrario a fronte di una minore presenza di rischi, o complicazioni possibili,
di una migliore prognosi relativa a possibili conseguenze appare giustificata
la presa a carico di una cura più onerosa a carico dell’assicurazione delle
cure medico sanitarie obbligatoria.
Nell’ambito della sentenza citata, riferita a
cure fuori cantone, l’alta Corte Federale così si è espressa:
"
Nach EUGSTER (a.a.O., Fn 761) muss die
auswärtige Behandlung gegenüber innerkantonalen Alternativen einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert aufweisen. Bloss minimale, schwer
abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile der auswärts praktizierten
Anwendungen vermögen keinen medizinischen Grund im Sinne von
Art. 41 Abs. 2
KVG
abzugeben. Kommen mehrere auswärtige Behandlungsorte in Betracht,
besteht nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistungen (
Art. 32 Abs. 1
KVG
) grundsätzlich nur mit Bezug auf das kostengünstigste Angebot volle
Deckung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung …”
Il presupposto dell'economicità della prestazione risulta pure
dall'art. 56 LAMal, secondo cui il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della
cura.
Per
costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa dalla LAMal (DTF
127 V 47 consid. 2b; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n.
KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che
non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre
ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze
le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure
terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente
sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2;
RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 47;
DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi
e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
Nel concreto caso non si può certo ritenere che
l’intervento non sia stato praticato nell’interesse del paziente, o che siano
stati eseguiti trattamenti che vanno al di là di quanto richiesto dallo scopo
concreto del trattamento (con le dovute riserve per la ricostruzione plastica
della base del naso per la quale l’assicurato ha formulato richiesta di
rimborso di CHF 6'000.-, cfr. consid. 2.9). La Cassa ritiene di essere in
diritto di versare unicamente l’importo previsto per il trattamento eseguito
come se lo stesso fosse avvenuto in maniera stazionaria.
Infatti va osservato come l’intervento eseguito
dal dott. __________ ambulatoriamente altro non è che lo stesso intervento che
il medesimo professionista inizialmente aveva ritenuto di dovere svolgere con
un ricovero stazionario. Non vi è quindi differenza se non nell’avere evitato
un ricovero stazionario. Ora il ricovero stazionario è obbligatoriamente
rimborsato quando, e solo quando, ne siano date le premesse mediche. Rammenta
infatti la giurisprudenza che presupposto indispensabile alla nascita del
diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure
terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in
uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969
pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.). Il diritto alle
prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che
la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo
scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”
(STFA 26.11.1998 in re
E.F. e H.F. c. Konkordia)
Più specificatamente in una sentenza del 18 febbraio
2000 (in re X c./__________ in SVR 2000 KV N° 40 pag. 123 e segg), l'Alta Corte
federale ha precisato come (considerando 2):
"
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire. D'après la
jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans
un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les
caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable
par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas
forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu
hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas
l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation,
notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de
recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors,
le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une
hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est-à-dire si
l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance-maladie ou si
l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie
ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA
1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée). Il est admis que
cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce
qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement
hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de
mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal
(ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289;
eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesver-
waltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss;
duc
,
L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313
et 316;
maurer
, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins).
(sottolineatura del redattore)
Soltanto a fronte di un ricovero ospedaliero
necessario (alle condizioni indicate dalla giurisprudenza citata) si impone
all’assicuratore malattia una presa a carico delle spese in virtù
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. A contrario dunque
se una cura può avvenire ambulatoriamente non è possibile alla Cassa pretendere
che la stessa avvenga in maniera stazionaria o rimborsare le spese come se la
stessa sia avvenuta in conseguenza ad un ricovero.
La tesi della __________ non può essere seguita
da questo TCA. In effetti la Cassa non avrebbe potuto limitarsi a versare
l’importo della tariffa ospedaliera cantonale ticinese per il ricovero
ospedaliero anche se l’intervento fosse avvenuto in conseguenza ad un ricovero
stazionario. L’amministrazione non ha neppure sostenuto che, in Ticino (Cantone
di domicilio di __________), un intervento come quello sopportato dal
ricorrente – e non semplicemente invece un ricovero ospedaliero  in quanto tale
- sarebbe stato possibile in una clinica od ospedale mediante versamento forfetario
dell’importo di CHF 346.- in questione. Appare semplicistico l’atteggiamento
della Cassa che prende quale base di valutazione dei possibili costi stazionari
dell’intervento in discussione il tariffario di base riferito al Cantone di
domicilio senza neppure domandarsi se l’intervento venga eseguito in Ticino, in
cliniche od ospedali.
Non si può poi ritenere che l’intervento svolto
in forma ambulatoriale sia più o meno economico rispetto a quello conseguente
ad un ricovero stazionario, non si deve infatti partire dalla valutazione
astratta del tariffario che l’assicuratore ritiene applicabile per tale
valutazione e quindi dal costo che l’assicurazione ritiene di dovere versare
per l’operazione. In altri termini l’economicità dell’intervento si deve valutare
a dipendenza del risultato per la salute del paziente a fronte dell’intervento
necessario. Nel caso concreto __________ non sostiene che l’intervento potesse
essere sostituito da altro intervento meno oneroso finanziariamente ma
egualmente efficace, essa fa una valutazione dell’economicità unicamente a
fronte del tariffario che ritiene di dovere applicare e la differenza è
valutata sulla scorta di quanto essa deve riconoscere al professionista
intervenuto a dipendenza della forma in cui l’operazione è avvenuta. In altri
termini, che l’intervento fosse eseguito in forma ambulatoriale – come avvenuto
– od a seguito di ricovero stazionario, come avrebbe voluto la Cassa,
l’intervento sarebbe stato del tutto identico. La differenza di costo (secondo
la versione della Cassa non necessariamente da condividere) dipendendo
unicamente da un tariffario e non dal tipo di misura terapeutica.
Palesemente, nel concreto caso, le misure
terapeutiche eseguite in favore dell’assicurato sono state svolte
nell’interesse del paziente e non andavano oltre ciò che lo scopo della cura ha
richiesto (sull’ di cui alla fattura dell’operatore
sarà discorso separato).
2.8.   La fattura
della Clinica __________ comporta un importo di CHF 1'188.- per spese di anestesia,
la cifra di CHF 12'508,55 per l’intervento vero e proprio ed una fattura
semplicemente recante, quale indicazione dei trattamenti subiti, l’indicazione
“aestaetischer Anteil” con l’esposizione di 8500 punti ed un importo
complessivo di CHF 6'000.-.
Va quindi
ribadito come l’intervento, necessario, vada posto a carico dell’assicurazione
per le cure medico sanitarie obbligatoria. Il dott. __________ ha eseguito un
intervento che la Cassa non ha sostenuto essere evitabile con altre misure
terapeutiche altrettanto efficaci per il paziente. La cura è avvenuta in via
ambulatoriale. La __________ dovrà quindi farsi carico delle spese di cura e,
conformemente a quanto evidenziato nelle considerazioni che precedono, essa
dovrà operare una verifica della fattibilità dell’intervento in Ticino, luogo
di domicilio e di lavoro dell’assicurato, con esame comparato dei tariffari
applicabili per interventi come quello in discussione.
La Cassa dovrà quindi accertare se, conformemente
alla giurisprudenza pubblicata in DTF 127 V 138 e segg., vi erano, nel caso
concreto, motivi d’ordine medico, escluso il caso d’urgenza, per l’assunzione
dei costi della cura ambulatoriale avvenuta fuori cantone, costi da porre a
carico dell’assicurazione obbligatoria.
__________
dovrà emanare quindi una nuova decisione in merito, essendo la pronuncia del 27
dicembre 2000 da annullare. Gli atti vanno allora rinviati alla Cassa affinché
operi le verifiche appena descritte che il caso impone, assumendo i costi
dell’intervento.
2.9.   Del pari la
Cassa dovrà verificare la fattura per l’aspetto estetico dell’intervento per il
quale il dott. __________ non ha fornito elementi di valutazione con la nota
d’onorario mentre ha dato delle specifiche alle richieste del rappresentante
del ricorrente (doc. _). Su tale punto la Cassa dovrà valutare il suo obbligo
di rimborso della fattura con particolare riferimento al genere di
ricostruzione ed allo scopo dello stesso, ciò avuto riguardo alla
giurisprudenza federale in materia (cfr. in particolare TFA 124 V 196 e segg.
in particolare pag. 199 e 200, cons. 2 in fine). Se la Cassa ammetterà il suo
obbligo di rimborso dovrà esaminare i tariffari in maniera comparata come
indicato nelle considerazioni che precedono.
Visto l’esito
del gravame si giustifica l’attribuzione all’assicurato, rappresentato dal
__________, di ripetibili cifrate in CHF 1'500.- a carico della Cassa Malati
__________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
nel senso dei considerandi.
1.1.  Di conseguenza le decisione
della Cassa Malati __________ impugnata è annullata e gli atti rinviati alla
Cassa per un nuovo giudizio dopo l’esecuzione dei necessari accertamenti.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
Malati __________ verserà a __________ l’importo di CHF 1'500.- a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti