ti_gerichte · 35.2004.46 · 2004-02-27 · it
assicurata scivola, batte a terra la testa e riporta una commozione cerebrale. Persistenza di un complesso di disturbi, con problematica psichica in primo piano. Negato nesso di causalità adeguata (causalità naturale lasciata aperta). Restituzione delle prestazioni. Assistenza giudiziaria

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2004 35.2004.46
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2004 35.2004.46
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2004 35.2004.46

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.46
mm
/td
Lugano
10 dicembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 giugno 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 27 febbraio 2004 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 2
dicembre 2002, RI 1 - dipendente dell'Ospedale regionale di __________ in
qualità di ausiliaria di cucina e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli
infortuni presso la CO 1 - è scivolata a causa del pavimento bagnato ed ha
battuto a terra la testa e la schiena, riportando, stando al certificato del 12
dicembre 2002 del dott. __________, una contusione cranica e della colonna
vertebrale (cfr. doc. 1 e 2).
Il caso è
stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 15
ottobre 2003, l'assicuratore infortuni ha posto termine alle proprie
prestazioni a contare dal 1° luglio 2003, ritenendo che i disturbi denunciati
dall'assicurata non si trovavano più in una relazione di causalità naturale con
l'infortunio del dicembre 2002 (cfr. doc. 21).
Contro il
citato provvedimento, l'assicurata, rappresentata dall'avv. RA 1, ha interposto
opposizione (cfr. doc. 24).
1.3.   In data 19
dicembre 2003, la CO 1 ha informalmente comunicato al patrocinatore di RI 1 di
avere provveduto a versare l'indennità giornaliera assicurata per il periodo 1°
luglio-31 dicembre 2003 (cfr. doc. 27).
1.4.   Con
decisione su opposizione del 27 febbraio 2004, l'assicuratore LAINF ha
integralmente respinto l'opposizione presentata dall'assicurata, confermando
quindi la cessazione delle proprie prestazioni a far tempo dal 1° luglio 2003 (cfr.
doc. 30).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 2 giugno 2004, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1,
ha chiesto che l'assicuratore convenuto venga condannato a corrisponderle
ulteriori prestazioni per le conseguenze dell'infortunio del dicembre 2002 oltre
la data del 1° luglio 2003 (cfr. I, p. 4), argomentando:
"
Dopo aver esposto i principi giurisprudenziali
nella materia la CO 1 ha concluso ribadendo che da 1° luglio 2003, data a
partire dalla quale nega le prestazioni,
"i disturbi di cui si duole la
signora RI 1 non sono più in relazione di causa, almeno probabile, con
l'infortunio, ma dipendono da fattori estranei al sinistro"
(decisione
consid. 3).
Tale conclusione non trova riscontro negli atti
medici, anzi i medici curanti dell'assicurata hanno continuato ad attestare la
persistenza di gravi sintomi psichici conseguenti all'evento infortunistico.
Non bastano certo a confutare gli accertamenti e le necessità di terapie
attestate dai medici curanti, le lapidarie quanto immotivate conclusioni del
medico fiduciario dell'assicuratore che relativizza l'infortunio di cui
l'assicurata è stata vittima qualificandolo quale
"banale trauma come
cadere per terra e picchiare la testa".
Nello stabilire il raggiungimento dello
"status
quo sine/ante"
raggiunto al 1° luglio 2003 l'assicuratore ha in
sostanza disatteso il parere fondato e competente del
medico curante
dott. __________ (cfr. rapporto del 23.5.2003) e di fatto ha ignorato la
patologia, presente, di carattere psichico, che lo stesso medico fiduciario,
negando a priori una causalità con l'infortunio, ha ignorato (cfr. risposta 4
rapporto 4.6.2003 dott. __________ a CO 1).
L'assicuratore in sostanza, negando il diritto dell'assicurata
alle prestazioni dopo il 1 ° luglio 2003, misconosce le possibili conseguenze
che per molti soggetti un trauma cranico, anche di lieve entità può avere:
vertigini, depressioni, ansietà e mal di testa e che possono perdurare anche
per un anno dopo l'infortunio (cfr. doc. F).
II parere dei medici curanti dott. __________ e dott. __________
non è stato considerato minimamente dall'assicuratore che, fondandosi sul
parere del medico fiduciario, che sulla base di una sommaria e parziale
valutazione dello stato dell'assicurata, ha prematuramente "chiuso il
caso".
Contrariamente alle conclusioni dell'assicuratore, fondandosi sul
parere dei medici curanti dell'assicurata, ed in particolare del dott. __________
che meglio conosce la paziente e l'evoluzione della sua sindrome depressiva,
occorre giocoforza riconoscere la necessità di ulteriori approfonditi esami
specialistici volti a determinare in particolare il nesso di causalità adeguata
tra l'infortunio e i disturbi, segnatamente di natura psichica di cui
l'assicurata tuttora soffre e che la rendono inabile al lavoro, a giudizio dai
medici curanti, in misura totale.
L'assicurata postula quindi in questa sede che questo Tribunale
abbia ad ordinare una perizia medica. Sulla base della medesima potrà
essere fugato ogni dubbio sulla sussistenza del suo diritto alle prestazioni
LAINF anche dopo la data del 30 giugno 2003 decisa dall'assicuratore resistente."
(I)
1.6.   L'assicuratore
infortuni, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
IV).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno
2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa
pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K
133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 27 febbraio 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il
diritto a prestazioni a far tempo dal 1° luglio 2003, tornano applicabili le
disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.2.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se la CO 1 era o meno
legittimata a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 1° luglio 2003.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto
all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque
provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a
dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei
medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi
più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del
diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata
tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei
criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
2.7.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi
durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del
“colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX,
TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e,
pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli
infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente
dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei
psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen
Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte
Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige
ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche
Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall -
unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher
Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur
Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion,
SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna,
pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi
- si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di
un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr.
SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto
intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen
und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse
Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa).
Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano
stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici,
anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p.
47ss. =
RAMI 2000 U 397,
p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in
Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed.
IRAL Losanna
2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b,
parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha
ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
2.10.   In concreto,
il 2 dicembre 2002, RI 1 è caduta ed ha battuto a terra la testa e la schiena
presso la cucina dell'Ospedale regionale di __________.
Il giorno
successivo, l'assicurata si è recata presso il suo medico curante, dott. __________,
spec. FMH in chirurgia, il quale ha constatato la presenza di una forte cefalea
con giramenti di testa e dolori alla colonna vertebrale, in assenza di fratture
all'esame radiologico (cfr. doc. 2).
Con il
certificato del 27 dicembre 2002, lo stesso dott. __________ ha fatto stato
della persistenza di dolori alla colonna vertebrale con difficoltà alla
flessione ed estensione del tronco e cefalea (cfr. doc. 3).
Il 16
gennaio 2003 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott.
__________, spec. FMH in medicina interna.
Riferendo
in merito ai disturbi così come descrittigli dall'assicurata, il fiduciario
della CO 1 ha indicato quanto segue, citiamo: "Ha ancora dolori frontali e
occipitali. Prende
Dafalgan
500 mg fino a tre volte al giorno,
Surmontil
25 mg 3 volte al giorno,
Dihydergot
25 gocce 3 volte al giorno,
Temesta
.
È prevista
una RM cranica per il 23 gennaio 2003. Si sente come ubriaca con vertigini non sistematizzate,
non riesce a dormire. Se fa dei movimenti veloci presenza di vertigini con
nausea. Mancherebbe la memoria breve (…)".
Il dott. __________
ha quindi diagnosticato degli esiti di contusione cranica con sviluppo di una
sindrome cervicale e cervico-cefalica (DD: labirintite post-traumatica?) ed ha
attestato un'ulteriore totale inabilità lavorativa (cfr. doc. 4).
In data
14 gennaio e 18 febbraio 2003 la ricorrente ha privatamente consultato il dott.
__________, spec. FMH in neurologia, il quale ha affermato che, in occasione
del sinistro del 2 dicembre 2002, essa ha subito un trauma cranico con
"verosimilmente una commozione cerebrale (corta perdita di conoscenza ed
amnesia circostanziale)", esclusa, per contro, una
contusio cerebri
.
Queste le
considerazione che il neurologo ha espresso a proposito dello stato di salute
dell'insorgente:
"
si
tratta di una paziente altrimenti in buona salute, non ipertesa, non aveva mai
sofferto in precedenza di particolari cefalee, che il 2.12.2002 è caduta
scivolando, in cucina, battendo violentemente l'occipite, con verosimilmente
una commozione cerebrale (corta perdita di conoscenza ed amnesia circostanziale)
non é esclusa una piccola emorragia sottoaracnoidale, da quanto si è
evidenziato alla MRI, non sintomi né segni neuroradiologici tuttavia per una
contusione cerebrale.
Purtroppo non è stata praticata una angio-RM arteriosa, tuttavia
si ê trattato di una piccola emorragia probabilmente su rottura di un piccolo
vaso, eventualmente anche venoso. Perfettamente normale l'EEG, senza segni
focalizzati compatibili con una contusione cerebrale. La paziente accusa
soprattutto delle cefalee continue, in parte dal carattere vascolare di tipo
emicranico, in parte di tipo tensivo, delle sensazioni vertiginose senza
deficit vestibolo-cerebellari, da notare alla MRI una perfetta rappresentazione
dei due labirinti senza segni di lesione locale. Nessun nistagmo patologico
nemmeno alle prove di provocazione, nessun disturbo dell'udito. Sindrome astenica
come si riscontra frequentemente dopo traumi cranici, soprattutto in presenza
di una commozione cerebrale.
Le ho prescritto dall'inizio del Dihydergot 3x25 gocce al giorno, Surmontil
4% 15 gocce alla sera, al posto del Temesta, (le benzodiazepine sono
controindicate per la terapia post-traumatica, sia per l'effetto negativo sulle
funzioni mnestiche, sia per l'abbassamento della soglia del dolore, sia per la
loro tendenza a provocare assuefazione e dipendenza).
Le ho inoltre prescritto Dafalgan 3x500 mg al giorno. Al controllo
del 18.2.2003 la situazione era migliorata, la paziente si sentiva tuttavia
ancora come ubriaca, qualche disturbo soggettivo della memoria, clinicamente
non oggettivabile, il tutto però a giornate.
II visus era normale, lo stato neurologico invariato.
Per il momento continuare la terapia con Dihydergot 3x25 gocce al
giorno, Surmontil 15 gocce alla sera e Dafalgan possibilmente al posto di altri
anti-infiammatori non steroidei al bisogno.
Da inizio aprile dovrebbe poter riprendere a lavorare nella misura
del 50% sempre che trovi un posto di lavoro, il fatto che sia stata licenziata
non ha sicuramente giovato psicologicamente!" (Doc. 6)
L'esame
di risonanza magnetica cerebrale del 23 gennaio 2003 ha consentito di
evidenziare soltanto la presenza di un, citiamo: "piccolo deposito di
materiale ferro-magnetico temporale destro probabilmente quale residuo di
un'emorragia sotto aracnoidale" (doc. 5).
In data
24 marzo 2003, il medico di fiducia dell'assicuratore infortuni, presa
conoscenza del contenuto del referto del dott. __________ nonché delle
risultanze della RM, ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro al 50% dal 1°
aprile 2003 ed al 100% dal 1° giugno 2003 (cfr. doc. 8).
Nel corso
del mese di aprile 2003, RI 1 ha consultato la dott.ssa __________, spec. FMH
in oftalmologia, la quale ha concluso che la diminuzione dell'acuità visiva in
vicinanza, era da imputare all'età (presbiopia, cfr. doc. 11).
Dalle
tavole processuali emerge che l'assicurata è entrata in cura psichiatrica
presso il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, a partire
dal 15 maggio 2003, per il trattamento di una sindrome ansioso-depressiva, in
presenza di fattori extra-traumatici (problematica socio-professionale e
famigliare, cfr. doc. 18).
Il 22
maggio 2003, la ricorrente è stata nuovamente visitata dal neurologo dott. __________,
questa volta però per conto della CO 1.
Dal
relativo referto del 23 maggio 2003 è utile riprendere i seguenti passaggi:
"
VALUTAZIONE:
la situazione psicofisica della paziente si è discretamente aggravata rispetto
agli esami di marzo 2003.
Apparizione di una emisindrome sensitivo-motoria dal carattere
nettamente funzionale, senza segni oggettivabili, senza asimmetrie dei
riflessi, senza segni piramidali.
Assenza di meningismo, n.d.p. a livello dei nervi cranici, nessun
segno di ipertensione intracranica, nessun disturbo dell'oculomotricità, il
visus è conservato, corretto con occhiali, il fatto di migliorare la vista con
il porto di occhiali parlerebbe contro una lesione centrale legata al trauma.
Rimane qualche dubbio sulla presenza di una periartropatia
post-traumatica alla spalla sinistra, non posso escludere con sicurezza una
rottura eventualmente parziale della cuffia dei rotatori. La presenza di un
netto sovraccarico psicogeno rende difficile la valutazione dell'eventuale
deficit reale.
Consiglierei quindi di chiedere l'avviso ad uno specialista
ortopedico, praticare eventualmente una MRI della spalla sinistra alla ricerca
di una lesione post-traumatica.
Si tratta di una paziente divorziata, con due figli di 21 e 15
anni, che è stata licenziata dopo l'incidente in causa, fatto che sicuramente
non ha favorito una ripresa.
La situazione sembra peggiorare con il tempo, sviluppo di una emisindrome
sensitivo-motoria funzionale all'emicorpo sinistro, il tutto si è praticamente
accentuato quando la paziente ha saputo della possibile piccola emorragia intracranica.
Le cefalee attualmente hanno un carattere piuttosto tensivo, nel
contesto della sintomatologia post-traumatica.
Probabile sinistrosi.
Le ho prescritto del Depakine Chrono 500 mg una pastiglia alla
sera, come terapia profilattica delle cefalee dal carattere vascolare
post-traumatiche, sfruttandone l'effetto stabilizzatore dell'umore ed anche
leggermente antidepressivo.
Consiglierei quindi una valutazione ortopedica della spalla
sinistra, per escluderne una lesione post-traumatica. La paziente è già in cura
psichiatrica dal dottor __________, che mi legge in copia. Lo sviluppo di una
nevrosi di incidente è probabile, con un certo sovraccarico rivendicativo.
Nella situazione attuale mi sembra improbabile che la paziente possa riprendere
a lavorare in misura totale, ricordo che si tratta di una paziente mancina,
impiegata per attività piuttosto pesanti, per cui bisogna risolvere al più
presto il problema della spalla sinistra.
Dal punto di vista clinico non ho messo in evidenza nessuna
sindrome cervico-vertebrale né segni radicolari irritativi né tantomeno deficitari
ai membri inferiori, nessun segno nemmeno per una compressione del nervo
mediano al canale carpale.
La problematica non mi sembra dunque d'origine neurogena.
Per quanto riguarda le Vostre domande mi sono già espresso sui
residui post-infortunistici, sulle ulteriori cure e proposte, posso confermare
che lo stato coante non è stato assolutamente raggiunto."
(doc. 13)
In data
25 giugno 2003 l'insorgente è stata sottoposta ad un'artro-risonanza magnetica
della spalla sinistra, accertamento che ha permesso di mettere in luce una
piccola lesione parziale localizzata alla superficie caudale del tendine del sovraspinato,
vicino all'inserzione del tuberculum maggiore (cfr. doc. 15).
Il dott. __________,
interpellato dall'assicuratore convenuto, ha dichiarato raggiunto lo
status
quo sine/ante
a margine dell'evento infortunistico del dicembre 2003,
ritenute le alterazioni evidenziate dalla artro-RM compatibili con l'età
dell'assicurata e, in ogni caso, non correlabili con i disturbi da lei denunciati
(cfr. doc. 16).
Il
fiduciario della CO 1 ha ancora avuto modo di pronunciarsi in merito
all'eziologia dei disturbi accusati da RI 1, prendendo posizione sulle
osservazioni espresse dall'allora patrocinatore, nell'ambito del cosiddetto
diritto di audizione:
"
Considerando
la documentazione medica a mia disposizione, vale a dire il rapporto del Dr. med.
__________ del 23.5.2003 e del Dr. med. __________ del 17.7.2003 e della
lettera dell'Avvocato __________, concludo come segue:
L'Avvocato __________ cita nella sua lettera del 14.8.2003, come
segue: "nel rapporto del Dr. __________ del 23.5.03, lui accerta
l'apparizione di un'emisindrome sensitivo motoria del carattere nettamente
funzionale. Riguardo alle cefalee lascia trasparire chiaramente la probabilità
che siano di natura post­traumatica".
Probabilmente l'Avvocato __________ non è al corrente, che il
termine tecnico
"funzionale",
per noi medici significa che è
puramente d'origine psicogeno, senza fondamento oggettivo.
Quindi l'emisindrome sensitivo motoria non può essere causa
diretta dell'infortunio del 2.12.02.
Inoltre il Dr. med. __________ nel suo rapporto parla di cefalea
di carattere piuttosto
tensivo.
La cefalea tensionale è dovuta
probabilmente al sovraccarico sul lavoro o psicogeno (depressione).
II collega, inoltre asserisce che tale patologia è da vedere se si
tratta
veramente
di una sintomatologia post-traumatica.
Nella stessa lettera cita anche che lo sviluppo di una nevrosi
dovuta ad incidente è
probabile
con un certo sovraccarico rivendicativo.
II Dr. __________ nel suo rapporto del 17.7.2003, conferma quello
che già sospettato dal neurologo il Dr. __________, vale a dire una sindrome da
disadattamento con reazione ansio-depressiva in assicurata con probabilmente
grossi problemi socio-professionali e famigliari.
Né il Dr. med. __________, né il Dr. __________ parlano in favore
di una casualità
probabile
della sintomatologia di cefalea tensionale e
dell'emisindrome senso-motoria in correlazione dell'infortunio dei 2.12.2002.
Tutti gli accertamenti fatti tramite esami tecnici con
attrezzature ultra moderne non hanno potuto costatare delle lesioni
post-traumatiche né a livello cranico e né a livello del cinto omero-scapolare.
II trauma deve essere stato molto banale, poiché i referti
clinici, ortopedici, reumatologici e neurologici non hanno mai evidenziato
lesioni post-traumatiche.
Un banale trauma come cadere per terra e picchiare la testa, può
accadere tutti i giorni e non fa scatenare una sindrome ansio-depressiva con
disadattamento.
I problemi attuali dell'assicurata, come cefalea tensionale e
disturbi funzionali sotto forma di un'emisindrome, sono da cercare nella
struttura e personalità psicogena della signora RI 1 e
non
ha
nulla a che vedere con il trauma del 2.12.2002.
Mantengo la posizione, poiché dopo sei mesi il caso può essere
chiuso senza menomazione dell'integrità, perché lo stato quo sine/ante è
raggiunto e la causalità è estinta."
(doc. 20)
Nel
quadro della procedura di opposizione, l'assicurata ha versato agli atti due
nuovi referti medici: l'uno del dott. __________, l'altro del dott. __________.
Il
neurologo dott. __________ ha rimproverato all'assicuratore infortuni di non
avere tenuto in debito conto le conseguenze psicologiche e psichiche del sinistro
ed ha postulato che il diritto a prestazioni venisse prolungato sino ad un anno
dall'infortunio:
"
Ritengo
che la Vostra decisione relativa all'incidente in causa, avvenuto il 2.12.2002,
di limitare le prestazioni assicurative fino al 30.6.2003, sia stata presa
troppo affrettatamente.
In effetti il 2.12.2002 la paziente sul lavoro è scivolata,
battendo violentemente l'occipite con alla MRI cerebrale del 23.1.2003 la
presenza di un piccolo deposito di materiale ferro-magnetico temporale destro,
verosimilmente residui di un'emorragia sottoaracnoidale, indice dell'intensità
dei colpo subito.
A fine anno la paziente è stata licenziata senza apparentemente un
motivo plausibile. Le è stata anche consegnata una lettera di presentazione che
ne faceva le lodi!
II fatto sicuramente non ha giocato un ruolo favorevole
sull'evoluzione della sintomatologia post­traumatica.
Sviluppo progressivo nei mesi successivi dapprima di cefalee
croniche, miste, in seguito cervicalgie, irradiazioni dolorose in tutto l'emicorpo
sinistro dal carattere tendomialgico, reazione depressiva, con sicuramente una
componente rivendicativa, in parte motivata.
Per la presenza di disturbi sopracitati la paziente non ha più
potuto per il momento riprendere un'attività professionale.
La vostra decisione di interrompere le prestazioni assicurative ha
aggiunto un ulteriore fattore sfavorevole, comportando problemi finanziari non
indifferenti.
La paziente è divorziata, si occupa di due figli di 21 e 15 anni
ancora in formazione professionale.
Per la persistenza di cervicalgie ho voluto escludere una
patologia anche a livello cervicale in considerazione del trauma subito. La MRI
del 28.10.2003 eseguita all'Istituto __________ di __________ non ha mostrato
patologie di rilievo, soprattutto non conseguenze post-infortunistiche. La
paziente è attualmente in cura anche psichiatrica dal Dottor __________, si è
sviluppata una situazione dove ai fattori fisici si associano dei problemi
psichici, per i quali hanno sicuramente contribuito sia il datore di lavoro che
l'attitudine dell'Assicurazione di voler chiudere rapidamente il caso.
Prima dell'incidente la paziente stava bene, non accusava cefalee
né brachialgie né cervicalgie. L'incidente è stato abbastanza violento per
provocare un trauma cranio-cerebrale con probabile emorragia sottoaracnoidale,
sviluppo in seguito di dolori dal carattere piuttosto tendomuscolari, diffusi,
associati a cefalee, sindrome astenica, brachialgie sinistre.
La paziente non è assicurata su perdita di guadagno, attualmente
non guadagna nulla, tutti fattori psicologici che non aiutano la persona a
guarire: a lungo termine finirà all'Assistenza ed all'Invalidità perpetua come
spesso succede in questi casi.
Le conseguenze psicologiche e psichiche dell'evento traumatico in
causa non sono state prese in considerazione.
II limite dei 6 mesi dall'evento per riconoscere le conseguenze
dell'infortunio è una regola generale, piuttosto stretta che non può essere
applicata a tutti i casi.
Considerando che i disturbi attuali in buona parte sono la conseguenza
dell'infortunio stesso e del fatto che la paziente è stata licenziata durante
il periodo post-infortunistico, penso che ci sia motivo sufficiente per
prolungare le Vostre prestazioni fino ad un anno dall'evento traumatico.
Nelle condizioni attuali della paziente penso potrebbe riprendere
un lavoro leggero nella misura almeno del 50%.
L'aiuto finanziario potrebbe favorire le condizioni psicologiche
della paziente, ancora giovane, senza disturbi fisici importanti per
permetterle progressivamente di riprendere un'attività professionale e non
pesare ulteriormente sulle istituzioni pubbliche."
(doc. 26)
Con la
certificazione del 3 novembre 2003, il dott. __________ ha invece riferito che
l'assicurata continua a lamentare, citiamo: "un'importante sindrome
ansioso-depressiva reattiva alla sua situazione post infortunistica ed una
forte cefalea ricorrente malgrado varie cure e terapie medicamentose".
Lo
psichiatra curante ha peraltro fatto stato di un peggioramento dello stato di
salute, caratterizzato da irritabilità, ansia, nonché da importanti somatizzazioni
accompagnate da disturbi neurovegetativi e da insonnia (doc. 25).
Nel
periodo che va dal 12 al 31 gennaio 2004 RI 1 è rimasta degente presso la
Clinica __________ di __________, per la cura, citiamo: "della sintomatologia
dolorosa cervico-brachiale a sinistra dopo un incidente sul lavoro e
peggioramento della sintomatologia ansioso-depressiva reattiva accompagnata da
frequenti cefalee".
Dal
relativo rapporto di uscita del 3 febbraio 2004 si evince che i sanitari hanno
posto le diagnosi seguenti:
"
1.
Sintomatologia dolorosa aspecifica spalla sinistra post-traumatica
(M 75.1)
2. Sindrome mista ansioso depressiva reattiva dopo una situazione
post infortunistica del 02.12.2002 (F 43.2)
- sindrome da disadattamento (F 43.2)
3. Stato dopo trauma cranio-cerebrale e temporo-occipitale con
possibile piccola emoraggia sotto-aracnoidale temporale a destra
- stato dopo trauma spalla sinistra con una piccola rottura
parziale del tendine del muscolo sovraspinato con moderata sindrome tendomialgica
4. Cefalee croniche probabile da un carattere da una parte dovuta da
tensione psichica (G 44.3; G 44.2).
"
(doc. 29,
p. 1)
Queste
invece le indicazioni riguardanti il decorso dei disturbi durante la degenza:
"
Trattasi
di una paziente di 43 anni che viene ricoverata per una sintomatologia dolorosa
della spalla sinistra comparsa dopo un incidente al lavoro, accompagnata da
formicolii, perdita di forza e diminuzione di sensibilità al braccio sinistro
con limitazione dei movimenti. Siccome la paziente è mancina non riesce a
svolgere neanche i lavori più leggeri. La paziente si sente molto insicura;
incapace e spaventata per il suo futuro lavorativo. Dopo questa violenta caduta
al lavoro, la paziente progressivamente ha sviluppato uno stato ansioso, triste
e depresso. I dolori sono permanenti soprattutto dopo un minimo sforzo e
irradianti sia al collo che al braccio sinistro, accompagnati da una mancanza
di forze e formicolii. I dolori sono resistenti alla terapia effettuata fino ad
allora. Inoltre presenta frequenti attacchi di cefalea che necessitano
frequentemente l'uso della terapia antidolorifica e peggiorano lo stato
psichico già molto fragile e depresso. Durante la degenza la paziente viene
seguita regolarmente dal suo psichiatra curante Dr. __________ che ha impostato
la terapia ansiolitica dapprima iv. e poi continuata per orale con progressiva
diminuzione del dosaggio e con la terapia antidepressiva. Dopo vari colloqui
psicoterapeutici e con la terapia psico­farmacologica in atto si nota un
discreto miglioramento dell'umore.
Per la problematica cervico-brachiale la paziente viene sottoposta
ad un programma di fisioterapia sia attiva che passiva adatta a ridurre i
dolori e a rinforzare la muscolatura della spalla e del braccio sinistro,
associata alla terapia antalgica e miorilassante, purtroppo con scarsi
risultati. La paziente continua a lamentarsi sia della sintomatologia algica
che per la persistenza di mancanza di forze e debolezza dopo il minimo sforzo.
In data 31.01.2004 la paziente viene dimessa al proprio domicilio,
le cure e i controlli li continua ambulatoriamente."
(doc. 29)
Unitamente
al proprio ricorso l'assicurata ha prodotto un rapporto, datato 28 aprile 2004,
del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, da lei consultato in
relazione alle cervico-brachialgie associate a cefalee di cui continua a
soffrire.
Questo
specialista è pervenuto alla conclusione che la sintomatologia presentata dalla
ricorrente - peraltro la medesima osservata dai medici della Clinica __________
di __________ nel mese di gennaio 2004 - va ricondotta a dei gravi disturbi
neurovegetativi con evoluzione ansioso-depressiva.
Egli ha,
d'altra parte, formulato una prognosi infausta, "… data l'evoluzione psicosomatica
molto sfavorevole" (doc. E).
L'insorgente
ha inoltre trasmesso al TCA due nuove certificazioni del dott. __________.
In
particolare, in quella del 1° giugno 2004, lo psichiatra curante ha sostenuto
l'esistenza di un nesso di causalità fra la problematica psichica e
l'infortunio del 2 dicembre 2002 (cfr. doc. D: "Tengo a precisare che la
paziente prima dell'infortunio del 02.12.2002 non aveva mai presentato uno
stato depressivo né dei disagi psichici e verosimilmente la sua depressione
attuale insieme ai sintomi e disturbi che presenta hanno un nesso adeguato con
il suddetto infortunio").
2.11.   La CO 1,
facendo proprie le indicazioni fornitele dal dott. __________, ha, da una
parte, sottolineato che i disturbi denunciati dalla ricorrente non correlano
con alcuna lesione strutturale di natura organica e, d'altra parte, che i
disturbi psichici non costituiscono una naturale conseguenza dell'evento
traumatico in questione (cfr. doc. 30, p. 9: "Tutto ben considerato,
rispetto alla dinamica dell'infortunio, fatto riferimento alla giurisprudenza
in materia nonché ai referti medici disponibili che, da un lato, a livello
fisico non attestano la presenza di qualsivoglia lesione invalidante;
dall'altro, a livello psichico, non mettono in relazione l'infortunio agli
attuali problemi della signora ne discende che la decisione formale 15 ottobre
2003 dell'Ente assicuratore può essere tutelata poiché non è accertata la
presenza di un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio e gli attuali
disturbi oltre il 30 giugno 2003").
Con la
propria impugnativa, RI 1 ha invece domandato l'allestimento di una perizia
medica giudiziaria, allo scopo di determinare, citiamo: "… in particolare
il nesso di causalità adeguata tra l'infortunio e i disturbi, segnatamente di
natura psichica di cui l'assicurata tuttora soffre e che la rendono inabile al
lavoro, a giudizio dei medici curanti, in misura totale" (cfr. I, p. 4).
Chiamato
ora a pronunciarsi, il TCA constata che in occasione del sinistro del 2
dicembre 2002, RI 1 ha verosimilmente riportato un trauma cranico con
interessamento del sistema nervoso centrale, nel senso di una
commotio
cerebri
(cfr., a questo proposito, il rapporto 3.3.2003 del neurologo dott.
__________: "… il 2.12.2002 è caduta scivolando in cucina, battendo
violentemente l'occipite, con verosimilmente una commozione cerebrale (corta
perdita di conoscenza ed amnesia circostanziale) …", il rapporto
31.10.2003 dello stesso dott. __________: "… il 2.12.2002 la paziente sul
lavoro è scivolata, battendo violentemente l'occipite con alla MRI cerebrale
del 23.1.2003 la presenza di un piccolo deposito di materiale ferro-magnetico
temporale destro, verosimilmente residui di un'emorragia sottoaracnoidale,
indice dell'intensità del colpo subito", nonché la STCA del 25 ottobre
2004 nella causa H., inc. 35.2004.24, consid. 2.11.: "… il trauma cranico
semplice non va confuso con il trauma cranio-cerebrale, d'altra parte che per
poter ammettere l'esistenza di un trauma cranio-cerebrale, è necessario che
l'interessato abbia perso conoscenza e presentato una certa amnesia [cfr., al
riguardo, E. Baur/H. Nigst (Hrsg.), Versicherungsmedizin, 2. Auf., Berna 1985,
p. 148]) e che, a seguito di quest'ultimo, è subentrata, almeno in parte, la
relativa tipica sintomatologia priva di substrato organico (cfr. DTF 117 V 360 consid.
4b; consid. 2.8.).
D'altro
canto, la documentazione medica riprodotta al precedente considerando dimostra
che, al momento della chiusura del caso da parte dell'assicuratore convenuto,
il quadro clinico era dominato da disturbi di natura psichica, concretamente da
una sindrome ansioso-depressiva accompagnata da disturbi psicosomatici.
Secondo
questa Corte, la questione a sapere se i citati disturbi costituivano una
naturale conseguenza dell'infortunio assicurato può rimanere aperta, nella
misura in cui - come verrà diffusamente dimostrato qui di seguito - fa comunque
difetto l'adeguatezza del nesso di causalità.
Conformemente
alla giurisprudenza federale, il tema dell'esistenza del nesso di causalità
adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di
evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133ss.) - e,
quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di
"colpo di frusta" alla colonna cervicale senza prova di un deficit
funzionale organico (cfr. DTF 117 V 359ss.), validi anche in caso di trauma
cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4b) - quando le menomazioni
rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna
cervicale (oppure di un trauma cranio-cerebrale), ancorché in parte accertate,
sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (cfr. DTF 123
V 99 consid. 2a e riferimenti = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.).
Nella
concreta evenienza, è vero che la problematica psichica non ha assunto un ruolo
chiaramente predominante immediatamente dopo l'evento traumatico assicurato (cfr.
RAMI 2002 U 465, p. 438 consid.
3a: "… die
psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz
aufweisen muss …").
Dalle tavole processuali
emerge infatti che questa affezione è stata diagnosticata, per la prima volta,
nel corso del mese di maggio 2003 (cfr. doc. 18), quindi a distanza di cinque
mesi circa dall'infortunio in questione (cfr., ad esempio, la STFA del 27
agosto 2002 nella causa H., U 172/00, consid. 4.2, in cui l'Alta Corte ha
stabilito che dei disturbi psichici diagnosticati sei mesi dopo il
sinistro, non sono dei disturbi apparsi immediatamente dopo l'infortunio ai
sensi della giurisprudenza di cui alla DTF 123 V 99 consid. 2a).
D'altra
parte, però, il TCA ritiene che, nel periodo entrante in linea di
considerazione (dicembre 2002-febbraio 2004), i disturbi fisici abbiano giocato
un ruolo assai marginale e siano stati relegati in secondo piano.
La
documentazione medica riassunta al considerando 2.11. dimostra, in effetti, che
la sintomatologia apparsa immediatamente dopo l'evento infortunistico del
dicembre 2002, quindi cefalee associate a disturbi visivi, vertigini, nausea, disturbi
della memoria e della concentrazione, nonché insicurezza nella deambulazione (cfr.
doc. 4 e doc. 6), facente parte del quadro tipico dei disturbi dopo un trauma
cranio-cerebrale, nei mesi successivi, e cioè dal mese di maggio 2003 in poi, è
stata sostituita da nuovi problemi, segnatamente da un'emisindrome
sensitivo-motoria alla parte sinistra del corpo, determinata in gran parte da
turbe psichiche (cfr., a questo riguardo, il referto 23.5.2003 del dott. __________
[doc. 13]: "La situazione sembra peggiorare con il tempo, sviluppo di una emisindrome
sensitivo-motoria funzionale all'emicorpo sinistro, il tutto si è praticamente
accentuato quando la paziente ha saputo della possibile piccola emorragia intracranica.
Le cefalee attualmente hanno un carattere piuttosto tensivo, nel contesto della
situazione post-traumatica. Probabile sinistrosi. (…). La paziente è già in
cura psichiatrica dal dottor __________, che mi legge in copia. Lo sviluppo di
una nevrosi da incidente è probabile, con un certo sovraccarico rivendicativo.
(…). Dal punto di vista clinico non ho messo in evidenza nessuna sindrome cervico-vertebrale
né segni radicolari irritativi, né tantomeno deficitari ai membri inferiori,
nessun segno nemmeno per una compressione del nervo mediano al canale carpale.
La problematica non mi sembra dunque d'origine neurogena", quello del
19.9.2003 del dott. __________ [doc. 20]: "Probabilmente l'avvocato __________
non è al corrente che il termine tecnico "
funzionale
"
per noi medici significa che è puramente di origine psicogena, senza fondamento
oggettivo. (…). Inoltre il dr. med. __________ nel suo rapporto parla di
cefalea di carattere piuttosto
tensivo
. La cefalea tensionale è
dovuta probabilmente al sovraccarico psicogeno (depressione)", quello del
3.11.2003 del dott. __________ [doc. 25]: "La sua situazione nelle ultime
settimane è peggiorata, essa è irritabile, ansiosa, presenta importanti somatizzazioni
accompagnate anche da disturbi neurovegetativi ed un importante insonnia",
nonché quello del 28.4.2004 del dott. __________ [doc. E]: "
Conclusione:
gravi disturbi neurovegetativi con evoluzione ansioso-depressiva in stato
dopo infortunio il 02.12.02").
Con
rapporto del 31 ottobre 2003, lo stesso dott. __________, nel postulare un
prolungamento del diritto alle prestazioni, ha riconosciuto che il vero
problema risiede principalmente a livello psichico (doc. 26, p. 2:
"L'aiuto finanziario potrebbe favorire le condizioni psicologiche della
paziente, ancora giovane, senza disturbi fisici importanti, per permetterle
progressivamente di riprendere un'attività professionale e non pesare
ulteriormente sulle istituzioni pubbliche" - la sottolineatura è del
redattore).
A
proposito della piccola lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato
della spalla sinistra, diagnosticata grazie alla artro-RM del 25 giugno 2003 (cfr.
doc. 15), occorre osservare quanto segue.
A mente
del medico fiduciario della CO 1, il citato reperto è compatibile con l'età
dell'assicurata e, in ogni caso, non è suscettibile di giustificare
l'importante sintomatologia soggettiva presentata da quest'ultima (cfr. doc.
16).
Il TCA
constata, da parte sua, che non risulta che RI 1, in occasione dell'infortunio
del 2 dicembre 2002, abbia traumatizzato anche la spalla sinistra (cfr. doc. 1,
2 e 3).
In data 3
marzo 2003 il dott. __________ ha tuttavia precisato che, nelle prime settimane
dopo il sinistro, a causa di uno svenimento, la ricorrente aveva battuto a
terra l'arto superiore sinistro (cfr. doc. 6, p. 1).
Da quest'ultimo
referto, relativo alle consultazioni del 14 gennaio e 18 febbraio 2003, così
come da quello, datato 16 gennaio 2003 del dott. __________ (cfr. doc. 4), non
emerge però che l'insorgente presentasse un qualsiasi disturbo al
braccio/spalla sinistro.
È soltanto
nel corso del mese di maggio 2003 che essa ha manifestato dei dolori
localizzati alla spalla sinistra e difficoltà ad alzare il braccio (cfr. doc.
13, p. 1).
Ora,
tenuto conto che, secondo un'affermata giurisprudenza,
più il tempo trascorso fra l'infortunio e la
manifestazione dell'affezione é lungo e più le esigenze riguardanti la prova
del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr.
RAMI 1997, U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b;
STFA del 30 novembre 2000 nella causa M., U 298/99), questa Corte è dell'avviso
che un intervallo "libero" di alcuni mesi,
faccia apparire poco verosimile l'esistenza di una relazione di
causalità naturale fra la traumatizzazione della spalla sinistra, riportata in
occasione del noto svenimento, ed i disturbi localizzati a questo stesso
livello (cfr., in questo stesso senso, la STCA del 10 giugno 2002 nella causa
R., inc. 35.2002.20, confermata dal TFA con la sentenza dell'11 dicembre 2003,
U 239/02).
Del
resto, è probabile che i disturbi all'arto superiore sinistro siano da
inquadrare nella nota emisindrome sensitivo-motoria a sinistra di natura psicogena,
piuttosto che essere determinati dalla piccola lesione tendinea localizzata
alla cuffia rotatoria della spalla sinistra.
In esito
alle considerazioni che precedono e alla luce della giurisprudenza citata al consid.
2.10., la valutazione dell'adeguatezza del rapporto di causalità con
l'infortunio del dicembre 2002 va effettuata in applicazione della
giurisprudenza sviluppata nella DTF 115 V 133ss. e non sulla base dei principi
elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 369ss..
2.12.   Come già
rilevato la questione della causalità naturale può nel caso concreto rimanere
aperta (cfr. consid. 2.12.). Infatti, non è dato il nesso di causalità adeguata
secondo i criteri posti nella DTF 115 V 133ss., per i motivi che seguono.
RI 1 è
semplicemente scivolata ed ha battuto il capo a terra.
A seguito
di questo sinistro, essa ha riportato un trauma cranio-cerebrale.
Alla luce
della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso
all'assicurata non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra
quelli gravi: si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di grado medio al
limite della categoria inferiore.
A titolo
di raffronto, questa Corte ha proceduto ad una identica qualificazione in una
sentenza del 16 giugno 2003 nella causa K., inc. 35.2002.6, cresciuta in
giudicato, riguardante un'assicurata che, a causa del pavimento bagnato, era
scivolata ed aveva battuto la testa a terra, riportando un trauma cranico, una
ferita lacero-contusa alla regione temporale sinistra ed una sospetta fissura
dell'osso temporale sinistro.
Del
resto, occorre osservare che il TFA, in una sentenza del 28 agosto 2002 nella
causa K., U 416/01 - riguardante un assicurato che, cadendo da un'altezza di
4.5 metri, aveva anch'egli lamentato un trauma cranico - ha classificato
questo evento fra gli infortuni di media gravità all'interno della categoria
media (cfr. consid. 5a).
Il
giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.3..
Affinché
possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un
fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di
più criteri (cfr. consid. 2.7.4.).
Va
preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso
di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i
postumi infortunistici di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e
RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
L’infortunio
del 2 dicembre 2002 non si é svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari, né la ricorrente ha riportato delle
lesioni particolarmente gravi (cfr. STFA del 28 agosto 2002 succitata, consid.
5b: "D'une part, si la chute, en soi, a pu être impressionante,
elle n'apparaît pas, du point de vue objectif, seul déterminant dans l'analyse
du déroulement de l'accident, comme particulièrement impressionnante ou
accompagnée de circostances particulièrement dramatiques. Arrivé le premier sur
les lieux de l'accident, l'employeur du recourant n'a constaté qu'un léger
écoulement de sang par le nez, sans autre séquelle visible. D'autre part, le
recourant n'a subi aucune lésion physique sérieuse à la suite de sa chute; un
traumatisme crânien simple, sans lésion organique ou physique, n'apparaît pas
comme une atteinte d'une gravité ou d'une nature particulières", nonché la
STFA del 12 febbraio 2003 nella causa S., U 170/02, consid.
4.3., concernente un assicurato che, a seguito di un incidente della
circolazione, aveva riportato, fra l'altro, proprio una commozione cerebrale).
Questa
Corte ritiene inoltre che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente
lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né, tantomeno, di un
trattamento medico errato che avrebbe notevolmente aggravato gli esiti
dell'evento traumatico, ricordato, una volta ancora, che vanno considerati
unicamente i disturbi somatici, conseguenza del sinistro assicurato (cfr.
giurisprudenza succitata).
Al
riguardo, va sottolineato che la cura è essenzialmente consistita
nell'assunzione di medicamenti, nonché in una degenza di una ventina di giorni
presso la Clinica __________ di __________, nel corso della quale l'insorgente
è stata sottoposta ad una terapia psicofarmacologica (ansiolitica ed
antidepressiva), integrata da colloqui psicoterapeutici, nonché, per quanto riguarda
la problematica cervico-brachiale a sinistra (alla quale i dott. __________ [cfr.
doc. 13], __________ [cfr. doc. 20] e __________ [doc. E] hanno peraltro
riconosciuto un'origine psicogena), a provvedimenti fisioterapici,
attivi e passivi (cfr. doc. 29).
Visto
quanto precede, il TCA non può ritenere soddisfatto nemmeno il criterio del
grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli esiti somatici
dell'infortunio assicurato. In effetti, non si può prescindere dal fatto che la
situazione somatica è stata ben presto sfavorevolmente condizionata dalla
problematica psichica.
Per
quanto riguarda infine il criterio dei dolori persistenti, in ogni caso, esso
non risulta realizzato in modo particolarmente incisivo, nella misura in cui i
disturbi denunciati dalla ricorrente sono determinati in maniera preponderante
dai gravi disturbi psichici di cui essa è portatrice.
In simili
condizioni, occorre concludere che l’infortunio assicurato non ha avuto,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato
decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui RI 1 soffre:
l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
Non è
pertanto censurabile il fatto che la CO 1 abbia negato la propria
responsabilità.
2.13.   Dalle tavole
processuali si evince che la CO 1, in un secondo tempo, ha corrisposto
all’assicurata indennità giornaliere anche per un periodo successivo al 30
giugno 2003, per la precisione sino al 31 dicembre 2003 (cfr. consid. 1.3.).
Con la
decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto è ritornato sui
propri passi, dichiarando estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1°
luglio 2003 (cfr. consid. 1.4.).
Pur
avendone fatto menzione nei considerandi della decisione su opposizione, esso
non ha mai formalmente deciso in merito alla restituzione delle prestazioni
(indennità giornaliere versate per il periodo 1° luglio-31 dicembre 2003) da
parte della ricorrente (cfr. il dispositivo della decisione su opposizione del
27.2.2004; doc. 30).
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LPGA le prestazioni indebitamente riscosse devono essere
restituite. La restituzione non deve essere chiesta se l'interessato era in
buona fede e verrebbe a trovarsi in gravi difficoltà.
L'art. 25
cpv. 2 LPGA stabilisce che il diritto di esigere la restituzione si estingue
dopo un anno a decorrere dal momento in cui l'istituto d'assicurazione ha avuto
conoscenza del fatto, ma al più tardi cinque anni dopo il versamento della
prestazione. Se il credito deriva da un atto punibile per il quale il diritto
penale prevede un termine di prescrizione più lungo, quest'ultimo è
determinante (su queste disposizioni legali, cfr. DTF 130 V 318 e STFA del 4
giugno 2004 nella causa L., H 6/04).
Conformemente
ad un principio generale valido per il diritto delle assicurazioni sociali,
l’amministrazione può riconsiderare una decisione cresciuta in giudicato
formale, che non é stata oggetto di un controllo giudiziario, nel caso in cui é
senza dubbio errata e la correzione ha un’importanza rilevante (cfr. STFA del 6
giugno 2000 nella causa B., C 407/99, consid. 2 e la giurisprudenza ivi citata;
DLA 2000 N. 40, p. 208; SVR 1997 ALV N° 101, p. 309 consid. 2a e riferimenti,
DLA 1998 N. 15, p. 76, consid. 3b), p. 79 e 80).
Dalla
riconsiderazione va distinta la revisione processuale delle decisioni
amministrative.
In questo
caso, l’amministrazione deve procedere a una revisione processuale se si
manifestano nuovi elementi o nuovi mezzi di prova atti ad indurre ad una conclusione
giuridica differente (cfr. STFA del 6 giugno 2000 nella causa B., C 407/99, consid.
2 e la giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 ALV N° 101, p. 309 consid. 2a e
riferimenti; DLA 1998 N. 15, p. 76, consid. 3b), p. 79 e 80). Tali sono quelle
circostanze che già al momento della decisione principale si sono realizzate,
ma che però, nonostante sufficiente attenzione e senza colpa, sono rimaste
sconosciute e non provate (DLA 1995, p. 64 consid. 2b e riferimenti; DTF 122 V
134 e seg.).
I
principi validi per la riconsiderazione di una decisione formalmente cresciuta
in giudicato valgono anche nel caso in cui, prestazioni ricevute indebitamente,
sono da restituire a norma dell’art. 52 LAINF, e questo anche se le prestazioni
oggetto di restituzione non sono state erogate con una decisione formale (cfr.
STFA del 28 marzo 2001 nella causa P., U 13/00, e riferimenti ivi menzionati).
Va ancora
segnalato che, con una sentenza del 10 maggio 2004 nella causa D., U 199/03,
pubblicata in DTF 130 V 380ss. e in SVR 2004 UV Nr. 16 p. 53, il TFA ha
precisato che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con
effetto ex nunc e pro futuro, al proprio obbligo prestativo, inizialmente
riconosciuto mediante il versamento di indennità giornaliere e l’assunzione di
spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione
o revisione processuale).
È solo
nel caso in cui pretenda la restituzione di prestazioni assicurative,
indebitamente versate, che esso deve richiamarsi a un tale motivo.
Nella
fattispecie esaminata dall’Alta Corte, il caso è stato liquidato invocando il
fatto che un evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione – in
realtà non si era mai verificato.
Nella
concreta evenienza, il TCA ha, da parte sua, accertato la legalità della
decisione della CO 1 di porre termine alle prestazioni assicurative a contare
dal 30 giugno 2003.
Sarà
compito dell'assicuratore infortuni convenuto, qualora si riconfermasse
nell’intenzione di pretendere la restituzione delle prestazioni indebitamente
percepite da RI 1, esaminare se ne siano o meno adempiuti i presupposti,
richiamandosi
ai concetti della riconsiderazione o della revisione processuale
(cfr. DTF 130 V 380ss.).
2.14.   Deve essere,
infine, esaminato se l'assicurata può essere posta al beneficio dell'assistenza
giudiziaria e del gratuito patrocinio, come da lei richiesto (cfr. II).
2.14.1.   Come già
indicato al consid. 2.2., il 1° gennaio 2003, è entrata in vigore la LPGA.
Secondo la dottrina e la giurisprudenza, le disposizioni formali della LPGA
(art. 27-62 LPGA), tra cui l’assistenza giudiziaria (art. 61 lett. f LPGA),
sono immediatamente applicabili con l’entrata in vigore della nuova legge (cfr.
SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.; STFA del 23
ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J.,
K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; U. Kieser, ATSG-Kommentar,
Ed. Schulthess, Zurigo 2003, art. 82 N. 8 pag. 820).
Ai sensi
dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere
garantito il diritto di farsi patrocinare.
Se le
circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito
patrocinio.
Tale
norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 108 cpv. 1
lett. f LAINF, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002 (cfr. STFA del 3
luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
L’art. 61
lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla
concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto
federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto
cantonale (cfr. DTF 110 V 362 consid. 1b; Kieser, op. cit., art. 61 N. 86, p.
626).
Le
condizioni cumulative per la concessione dell’assistenza giudiziaria
rimangono invariate rispetto al vecchio diritto, per cui trova ancora
applicazione la giurisprudenza elaborata in riferimento al v.art. 108 cpv. 1
lett. f LAINF (cfr. STFA del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04, consid.
4.1.1 e del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
Tali
presupposti sono adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia
necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le
sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. Kieser, op. cit.,
art. 61 N. 88s., cfr., anche, DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; Zbl 94/1993 p.
517; STFA del 23 maggio 2002 nella causa Winterthur Assicurazioni c/ D., U
234/00; STFA del 15 marzo 2002 nella causa A., U 220 + 238/00; STFA del 5
settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; STFA del 7 dicembre 2001 nella causa B., I 194/00; DTF 125 V 202; DTF
121 I 323 consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a, DTF 124 I 1, consid.
2a, pag. 2; SVR 1998 UV, Nr. 11, consid. 4b, pag. 31; SVR 1998 IV, Nr. 13, consid.
6b, pag. 47; STCA del 23 marzo 1998, nella causa G.I., 38.97.323; STFA del 18
giugno 1999 nella causa D.V.).
Inoltre
va rilevato che dal 30 luglio 2002 è in vigore la legge cantonale sul
patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria (cfr. art. 38 Lag e BU
30/2002 p. 213 segg.), la quale si applica alle domande di assistenza
giudiziaria introdotte dopo la sua entrata in vigore .
L'art. 3
della citata legge, alla quale la legge di procedura per i ricorsi al TCA
rinvia espressamente (cfr. il nuovo art. 21 cpv. 2 LPTCA in vigore dal 30
luglio 2002), prevede:
"
1
L'istituto
dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica indigente la tutela
adeguata dei suoi diritti dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone."
"
2
E' ritenuta
indigente la persona che non ha la possibilità di provvedere con mezzi propri
agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio."
Le altre
condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge
sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite
negativamente all'art. 14 Lag:
"
1
L'assistenza
giudiziaria non è concessa:
a)
la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità di esito
favorevole;
b)
una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla procedura a
causa delle spese che questa comporta.
2
L'ammissione
al gratuito patrocinio non è concessa se la persona richiedente è in grado di
procedere con atti propri, se la designazione di un patrocinatore non è
necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa non presenta
difficoltà particolari."
I criteri
posti nella legge cantonale sono dunque identici a quelli fissati dalla giurisprudenza
federale elaborata interpretando le norme di diritto federale relative alle
assicurazioni sociali (cfr. v.art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), che sono validi
anche sotto l'egida della LPGA.
Al
riguardo, cfr., fra le tante, la STFA del 26 settembre 2000 nella causa D.N., U
220/99:
"
(…).
Secondo l'art. 152 cpv. 1 OG, in
relazione con l'art. 135 OG, il Tribunale federale delle assicurazioni
dispensa, a domanda, una parte che si trova nel bisogno e le conclusioni della
quale non sembrano dover avere esito sfavorevole, dal pagare le spese
processuali e di disborsi, come pure dal fornire garanzie per le spese
ripetibili, alle stesse condizioni viene riconosciuto il gratuito patrocinio
qualora l'assistenza di un avvocato appaia perlomeno indicata (art. 152 cpv. 2
OG), per costante giurisprudenza, una causa è sprovvista di possibilità di
esito favorevole quando una parte che disponga dei mezzi necessari non
accetterebbe, dopo ragionevole riflessione, il rischio di incoarla o di
continuarla (DTF 125 II 275 consid. 4b e sentenze ivi citate), (…).
"
(STFA
succitata)
In questo
senso la Lag è conforme all'art. 61 lett. f LPGA.
2.14.2.   In concreto,
risulta dagli atti di causa che RI 1, divorziata e con a carico una figlia di
17 anni, vive grazie all'aiuto dell'assistenza pubblica (cfr. la documentazione
acclusa a II, specificatamente le decisioni rilasciate dell'Ufficio del
sostegno sociale e dell'inserimento).
In tali
circostanze, l'indigenza deve essere ammessa.
Ritenuto,
inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va
accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   L'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio
è
accolta
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti