ti_gerichte · 36.2001.77 · 2001-09-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2001 36.2001.77
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2001 36.2001.77
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2001 36.2001.77

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00077
ir
/nh
Lugano
25 settembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
visto il ricorso del 13 settembre 2001
interposto da
__________
,
rappr. da: __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con atto del
13 settembre 2001 __________ si è rivolta a questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni indicando quanto segue:
"
Da parecchi mesi è pendente un contenzioso sulla
cura di ergoterapia di mia figlia __________ che, nonostante sia ordinata
regolarmente dal suo pediatra (dr. __________), la Cassa malati __________ si
rifiuta di pagare.
Lo scorso 4 giugno ho chiesto un'esplicita
decisione alla __________, con i mezzi di diritto, ma la mia richiesta è
rimasta sinora inevasa. Nel frattempo la Cassa malati si è però nuovamente
rifiutata di prendere a carico una fattura di fr. 957.60, richiamando un suo
scritto dello scorso mese di febbraio.
Mi rivolgo quindi al Tribunale in situazione di
denegata giustizia, chiedendo un intervento presso la __________, allo scopo di
ottenere la presa a carico della cura o almeno una decisione formale
impugnabile."
La Cassa,
il 21 settembre 2001, ha trasmesso a questo Tribunale uno scritto in cui ha
annunciato di avere emanato la decisione attesa dall’assicurata (“abbiamo
risposto alla nostra assicurata in data 21 settembre 2001”). La decisione
attesa dall’assicurata rifiuta le prestazioni richieste con argomentazioni che
non occorre qui riprendere in dettaglio ed analizzare.
Gli atti
prodotti dalla ricorrente contemplano corrispondenza tra le parti ed in
particolare le richieste della madre dell’assicurata di garantire le spese di
cura e la richiesta di emanare una decisione formale. Copia della lettera 21
settembre 2001 a questo TCA è stata trasmessa alla signora __________ direttamente
da parte della __________.
in
diritto
2.1.   Giusta l'art
80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è
l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente
dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di
disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di
essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su
opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista
dall'art 86 LAMal.
2.2.   In concreto,
niente di tutto ciò è avvenuto. __________ ha presentato alla cassa malati
fatture relative a cure di ergoterapia prestate in favore della figlia
__________. La __________ ha rimborsato parzialmente dette cure. La fattura
ricevuta in data 22 giugno 2000 dalla __________ non è però stata onorata. Ne è
nato un carteggio tra le parti ed una richiesta della rappresentante di
__________ di emanare una decisione cui la Cassa non ha dato seguito nonostante
avesse già esaminato la problematica fattuale e giuridica. La signora
__________ ha dovuto far capo al ricorso al TCA per ottenere quanto dovuto.
2.3.   Nel caso di
specie quindi la Cassa non ha emanato una decisione prima dell’impugnativa,
agli atti è stata prodotta una copia della decisione 21 settembre 2001 emanata
solo in concomitanza con la presentazione delle osservazioni al gravame (doc.
_). __________ avrebbe dovuto decidere sollecitamente, nel termine di 30 giorni
come alla lettera della norma, rispettivamente come rammenta Gerhard Eugster,
Kranken- versicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, 1998, Helbing
& Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
"
Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit
Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der
Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen Sachverhaltsabklärungen
innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der versicherten Person
innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der mutmasslichen Wartezeit
anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung als Begründung nicht
genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg der Beschwerde nach
Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La
mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di
rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e
non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza
del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 sentenza dell’8
febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si è espressa:
"
On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû
rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en
vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas
échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter,
par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal
avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des
prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a
toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86
al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu
de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré.
La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un
recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
Quindi occorre
esaminare se sia fondato il ricorso per denegata giustizia dell’assicurato che
si è aggravato a questo TCA contro la mancata decisione dell’assicuratore
nonostante la sua richiesta contenuta agli atti.
2.4.   L'art. 86
cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in
cui la Cassa malati non emani, come detto, la decisione o la decisione su
opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue
Krankenversi-
cherungsrecht,
Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di
cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine
analogo non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione
dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in
assenza di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati
dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato
per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF
125 V 189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità
differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il
carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle
circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e
la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze
estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in
linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nel sentenza citata il
TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una
fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria
nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in
proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
Nel caso
di specie invece alla Cassa veniva richiesta la semplice formulazione di una
decisione soggetta ad opposizione per la cui emanazione la legge prevede un
termine di 30 giorni. Per di più ciò è avvenuto in un contesto fattuale
decisamente non complesso. Ben diversa è invece la valutazione che incombe ad
una Cassa quando deve accertare il suo intervento a fronte di status medici
complessi e dove necessita di consultare i suoi medici di fiducia. In questi
casi all’amministrazione è permesso indicare tale esigenza in una decisione –
che deve però essere tempestiva - come rammenta Eugster nel passaggio più sopra
riportato. In casi come quello in discussione il tema è circoscritto e la Cassa
lo aveva già analizzato niente avrebbe quindi impedito all’amministrazione di
rendere una decisione nei tempi di legge. La mancata emanazione della decisione
nel termine di 30 giorni adempie i presupposti della denegata giustizia.
La Cassa ha
provveduto in extremis ad emanare la decisione di sua competenza nel corso
della procedura in discussione. Il ricorso appare allora divenuto privo di
oggetto.
Come più sopra
rilevato avverso la decisione formale della Cassa all’assicurato è data facoltà
di interporre opposizione (la _____ utilizza impropriamente il termine di
“ricorso” alla Direzione _____) nel termine di 30 giorni. Contro la decisione
su opposizione, se negativa per l’assicurato e se questi lo riterrà, sarà
possibile adire il TCA mediante ricorso di diritto amministrativo ancora una
volta nel termine di 30 giorni.
Visto quanto
precede, in quanto divenuto privo d’oggetto, il ricorso va stralciato dai ruoli
senza carico di tasse spese e senza attribuzione di ripetibili.
La Cassa
Malati _______ viene richiamata a maggiore puntualità nell’esecuzione dei suoi
obblighi.
Per questi motivi
in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC, 58 cpv. 3
LPA
dichiara e pronuncia
1.-   In quanto
divenuto privo di oggetto il ricorso è
stralciato
dai ruoli.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano
Ranzanici