ti_gerichte · 35.2004.90 · 2005-05-23 · it
assicurato che, a distanza di 23 anni circa da un trauma da schiacciamento del dito indice destro, lamenta dei dolori al palmo della mano destra sul raggio del II. dito. Valutazione delle prove. Ricaduta non ammessa, per assenza di causalità naturale con l'infortunio assicurato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2005 35.2004.90
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2005 35.2004.90
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.05.2005 35.2004.90

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.90
mm
/td
Lugano
23 maggio
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
con
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 27 ottobre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 luglio
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel corso
del mese di febbraio 1979, RI 1 – all’epoca alle dipendenze della ditta __________
di __________ in qualità di muratore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli
infortuni presso l’CO 1, è rimasto vittima di un incidente della circolazione
stradale, a seguito del quale egli ha riportato un trauma da schiacciamento del
dito indice della mano destra (doc. 3).
Il
caso è stato assunto dall’assicuratore LAINF.
Dopo le
cure iniziali prestategli presso l’Ospedale regionale di __________,
l’assicurato è stato sottoposto a due interventi chirurgici presso la Clinica
universitaria
__________
di __________.
Verso la
fine del 1985, RI 1 ha notificato all’CO 1 una ricaduta del sinistro del 1979.
Nel mese
di gennaio 1986, il dott. __________ lo ha sottoposto ad un intervento
chirurgico di raccorciamento del moncone, ciò che ha determinato un’incapacità
lavorativa di poche settimane.
Una nuova
ricaduta ha avuto luogo nel corso del 1988 e fu anch’essa di breve durata.
1.2.   A partire
dai mesi di ottobre/novembre 2003, l’assicurato ha risentito un progressivo
aumento dei disturbi localizzati al palmo della mano destra sul raggio del II.
dito.
Il dott. __________
lo ha dichiarato totalmente inabile al lavoro a decorrere dal 12 gennaio 2004 (doc.
2).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 18
maggio 2004, l’CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente ai
disturbi alla mano destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 13 gennaio
2004 (doc. 28).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc.
37), l’Istituto assicuratore, in data 28 luglio 2004, ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 47).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 27 ottobre 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1,
ha chiesto, in via preliminare, che il TCA ordini una perizia medica giudiziaria
e, nel merito, che i disturbi alla mano destra vengano riconosciuti quale
ricaduta dell’infortunio del 14 febbraio 1979, argomentando:
"
Il ricorrente non può condividere le conclusioni
contenute nella menzionata decisione: da qui il presente ricorso.
A mente del signor RI 1 i disturbi e i dolori da
lui accusati alla mano destra, sono causati dal neuroma del nervo digitale e
sono riconducibili, a non averne dubbio, all'incidente del 1979.
A differenza di quanto ritenuto nella decisione
impugnata, dello stesso parere è ed è sempre stato il medico curante dott. __________
che, senza contraddizioni, ha sempre asserito, in tutti i certificati
rilasciati (doc. 2), che la causa dei dolori accusati dall'assicurato è il
neuroma del nervo digitale dell'indice. Egli inoltre con lo scritto del
04.06.2004 (doc. 2) ha chiaramente affermato che "i disturbi attuali siano
da essere messi in considerazione con l'incidente del 14.02.1979 che ha portato
alla perdita dell'indice a destra" e "dal mio punto di vista ritengo
che la situazione attuale sia una conseguenza dell'infortunio".
Dai certificati e dall'attestazione 04.06.2004
del dott. __________, medico che conosce il paziente da anni, che lo ha già
operato alla mano destra, che è specialista FMH proprio in chirurgia della
mano, emerge chiaramente che gli attuali problemi di cui soffre l'opponente
sono in relazione causale naturale e adeguata con l'avvenimento infortunistico.
Per tutti i motivi sopra menzionati il signor RI
1 postula che la decisione impugnata venga riformata nel senso che venga
accertato che gli attuali problemi e dolori da lui riscontrati alla mano destra
siano riconducibili e quindi siano una ricaduta dell'infortunio del 14.02.1979
e che pertanto gli siano garantite tutte le prestazioni assicurative previste
nella LAINF e nella relativa ordinanza.
In via preliminare il signor RI 1 richiede, come
pure richiesto dal dott. __________ il 23 settembre u.s. (doc. 2), che per meglio
accertare la fattispecie egli venga sottoposto a una perizia ortopedica indipendente
di un chirurgo della mano a livello universitario, a spese della CO 1 quali
spese d'accertamento."
(I)
1.5.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto necessario, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della
mano, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti afferenti alla
diagnosi di “neuroma” da lui a suo tempo formulata (V).
La sua
risposta data del 23 febbraio 2005 (VI).
L’assicuratore
infortuni ha preso posizione al riguardo il 3 marzo 2003 (VIII).
Da parte
sua, l’insorgente è rimasto silente.
1.7.   In data 24
marzo 2005, questa Corte ha nuovamente preso contatto con il dott. __________
affinché prendesse posizione sul fatto che i disturbi attribuibili, a suo
avviso, ad un neuroma del nervo digitale, sono apparsi con un lungo tempo di
latenza (IX).
Il suo
rapporto è pervenuto in data 4 aprile 2005 (X).
Alle
parti è stata concessa facoltà di presentare le loro osservazioni.
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 28 luglio 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a prestazioni a far tempo dal mese di gennaio 2004, tornano applicabili
le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.2.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188
consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p.
1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione
risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non
si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute
o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato
sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di
causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.6.   Oggetto della lite é la
questione a sapere se i disturbi localizzati alla mano destra, insorti a
cavallo tra il mese di
ottobre e quello di novembre 2003,
costituivano ancora una conseguenza, naturale ed adeguata, dell’infortunio del
14 febbraio 1979.
Con la decisione su
opposizione impugnata, l’CO 1 lo ha negato, facendo capo alle certificazioni
del proprio medico di circondario, dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
In effetti, già in
occasione della visita di controllo del 6 aprile 2004, il dott. __________
aveva espresso dei dubbi circa l’origine traumatica dei disturbi denunciati da RI
1 alla mano destra, ritenendo comunque ancora indicata l’esecuzione di un esame
elettroneurografico per chiarire definitivamente la questione:
"
All'esame
odierno oggettivamente documentiamo un raggio di mobilità di tutte le
articolazioni del braccio destro, conservato, forza bruta parificabile al lato
opposto (tenendo conto del mancinismo dell'assicurato), nessun sospetto di
neuroma cicatriziale residuale del II° raggio e nessuna ovvia tenopatia o
epicondilopatia lungo l'arto superiore destro. Non esiste quindi nessuna
indicazione operatoria, d'altronde intervento dal quale l'assicurato stesso
vuol assolutamente desistere.
Son pure assenti dei segni di gonfiore/edema o qualsiasi nota
algoneurodistrofica.
Tutt'al più non può essere esclusa una lieve forma di una sindrome
del tunnel carpale (in parte positività dei relativi segni, con lieve ipestesia
lungo le dita radiali).
Dal lato soggettivo, l'assicurato fa valere un
"fastidio" diffuso, fino alla spalla destra, alla compressione locale,
mentre non si riconosce alcuna reazione antalgica.
Viene fatto valere tuttavia una scossa intensa sul bordo radiale,
palmare dell'avambraccio destro, a distanza di 5 cm dal polso, molto
difficilmente da interpretare, già per la sua topografia (nessun nervo
specifico direttamente sottostante).
Inoltre viene fatto valere una parestesia lungo tutto il braccio
destro, tranne le dita radiali della mano destra (lieve ipestesia), assieme
alla positività di un segno di Tinel carpale a destra.
A questo punto, per chiarire in modo definitivo la causalità, la CO
1 necessita di un esame neurografico, segnatamente del nervo mediano, poich
é i dati clinici oggettivi attuali non permettono di
stabilire una relazione almeno probabile fra i sintomi fatti valere dall'assicurato,
e l'infortunio iniziale di 25 anni fa.
Tale accertamento viene assunto da parte della CO
1, a titolo di delucidazione.
Per il secondo aspetto, riguardante l'ulteriore
procedere terapeutico e il lato lavorativo, è ragionevole portare a termine il
ciclo ergoterapico in corso, risp. l'ultima confezione iniziata di Neurontine.
Considerata la buona funzione sia della mano sia
del braccio destro, nulla preclude che il signor RI 1 può riprendere il lavoro
nell'ambito della __________, al 50% il 13.4.2004 (tutto il giorno, rendimento
del 50%), con aumento al 100%, dal 23.4.2004."
(doc. 17)
L’ENG del nervo mediano
destro e sinistro, effettuata il 4 maggio 2004 presso il Servizio di neurologia
dell’Ospedale regionale di __________, ha fornito un risultato nella norma
(cfr. doc. 25).
In data 11 maggio 2004,
presa conoscenza delle risultanze dell’ENG, il medico di fiducia dell’CO 1 ha
definito come semplicemente possibile l’esistenza di una relazione di causalità
naturale con l’evento infortunistico assicurato (doc. 26).
Il dott. __________ ha
ribadito la propria opinione a proposito dell’eziologia dei disturbi
all’estremità superiore destra, con il referto del 18 ottobre 2004, il cui
contenuto è il seguente:
"
Durante
il nostro approfondito e dettagliato esame clinico del 6.4.2004 non è stato
possibile oggettivare un neuroma del nervo digitale ulnare all’indice destro
parzialmente amputato (1979).
Pure il dott. __________ ha affermato (10.5.2004) che “la
oggettivazione di un tale disturbo è praticamente impossibile e bisogna quindi
credere alle dichiarazioni del paziente”.
Contrariamente a quanto stabilito in maggio 2004, il dott. __________
il 23.9.2004 ritiene invece (dal suo punto di vista) “la causa dei disturbi
legata al neuroma del nervo digitale ulnare del II° dito”.
Emerge anche una notevole discrepanza fra l’asserzione del dott. __________
del maggio 2004 e settembre 2004, ammettendo prima l’impossibilità di
oggettivare il disturbo, per poi chiedere degli ulteriori accertamenti.
Tanto più sorprende (dal lato medico) una completa inabilità
lavorativa attestata dopo 25 anni (!), questa volta per dei dolori
(invalidanti), in zona palmare, mentre ancora in aprile 2004, tutta la
sintomatologia algica (soggettivamente) invalidante era localizzata sopra il
polso destro.
In sintesi, il dott. __________, anche con il suo rapporto del
23.9.2004 non presenta dei nuovi fattori medici oggettivi, atti a
cambiare la decisione su opposizione e tanto meno a motivare (dal lato
medico-scientifico), degli ulteriori accertamenti."
(doc. 54)
Da parte sua, RI 1 fa invece
valere che, citiamo: “… i disturbi e i dolori da lui accusati alla mano destra,
sono causati dal neuroma del nervo digitale e sono riconducibili, a non averne
dubbio, all’incidente del 1979” (I, p. 3).
A supportare questa sua
tesi vi sarebbero le certificazioni del suo medico curante, dott. __________,
spec. FMH in chirurgia della mano.
In occasione della prima
consultazione del 12 gennaio 2004, il dott. __________ ha interpretato la
sintomatologia risentita dal ricorrente quale, citiamo: “acutizzazione dei
disturbi di tipo neuroma del nervo digitale radiale dell’indice oppure (…)
enteropatia della muscolatura intrinseca”.
Egli ha peraltro
sottolineato di essere impossibilitato a formulare una diagnosi più precisa
(cfr. doc. 2).
Con il rapporto del 13
febbraio 2004, lo stesso sanitario ha sostenuto che i noti disturbi erano
imputabili, citiamo: “… ad un possibile neuroma del nervo digitale ulnare
dell’indice a destra amputato nel 1979 e poi rivisto in altre occasioni” (doc.
6).
In data 10 maggio 2004 il
dott. __________ ha così commentato l’esito dell’esame ENG del 4 maggio 2004:
"
Il
risultato dell’esame neurologico fatto all’ospedale __________ non è in mio
possesso ma il paziente mi spiega che non vi sono delle sindromi compressive
del tipo sindrome del canale del carpo ma che si deve trattare semplicemente
del neuroma come già antecedentemente da me descritto.
La oggettivazione di un tale disturbo è praticamente impossibile e
bisogna quindi credere alle dichiarazioni del paziente. Sicuramente un neuroma
al palmo della mano destra può essere molto fastidioso e impedire certe
attività manuali come per esempio l’uso della motosega o l’uso di apparecchi
vibranti."
(doc. 24)
Rispondendo al
patrocinatore dell’assicurato, il chirurgo della mano ha indicato che i dolori risentiti
da quest’ultimo sono riconducibili ad un neuroma del nervo interdigitale tra
l’indice ed il medio, patologia che si trova in un nesso di causalità naturale
con il sinistro del febbraio 1979 (doc. 39).
Il dott. __________ ha
nuovamente fatto il punto sulle condizioni di salute del suo paziente, in un
referto datato 23 settembre 2004:
"
Attualmente
i dolori sono al palmo difficili da definire, sicuramente legati
all’irritazione nervosa poiché vi è un segno di Tinel, vi è un assopimento
saltuario delle dita in senso di una diminuzione della sensibilità e vi sono
dolori che irradiano verso prossimale.
Come già detto più volte dal mio punto di vista la causa di questi
disturbi è legata al neuroma del nervo digitale ulnare del II dito all’altezza
del palmo.
Il problema a questo punto è triplice. Da una parte, vi è quello
assicurativo con la responsabilità dell’assunzione delle terapie e dei costi,
vi è il problema legato al posto di lavoro e in più vi è il problema legato al
dolore che necessita di quando in quando delle terapie.
È difficilissimo curare un paziente sottoposto a tali difficoltà
ed è impossibile ad arrivare ad un risultato positivo poiché ogni componente
agisce negativamente sull’altra.
A questo punto, per risolvere il tutto e “come si dice in dialetto
per tagliar la testa al toro”, proporrei una visita in una Clinica
universitaria come per esempio la Clinica universitaria dell’Ospedale universitario
di __________, con la specifica domanda della diagnosi e causalità."
(doc. 52)
In corso di causa,
questa Corte ha interpellato il dott. __________, al quale sono
stati chiesti alcuni chiarimenti a proposito della diagnosi di “neuroma”, da lui
a suo tempo posta (cfr. V).
Queste le
risposte che il dott. __________ ha fornito il 23 febbraio 2005:
"
In risposta alla vostra del 2 febbraio 2005
rispondo come segue alle vostre domande.
1. Come può essere definito il
"neuroma"?
Il neuroma è la cicatrice fisiologica di un nervo
tagliato. Questa cicatrice è dolente e al tocco viene percepito un dolore, in
linea di massima, come una sensazione elettrizzante.
2. Nel suo rapporto del 10.05.2004, lei ha
affermato che è praticamente impossibile oggettivare il neuroma di cui
soffrirebbe l'assicurato. Tale affermazione ha o meno un valore assoluto? Nella
negativa, per quale motivo, nel caso concreto, il neuroma non sarebbe
oggettivabile?
Come accennato sopra il sintomo classico del
neuroma è una dolenzia al picchiettio e il neuroma è la cicatrice del nervo.
Per oggettivarlo bisognerebbe operare il paziente
e vedere il neuroma.
Nel caso specifico del Signor RI 1 lo si può
oggettivare solo clinicamente. Probabilmente con dei tagli molto fini di
risonanza magnetica lo si potrebbe individuare ma credo che sia così piccolo
che la cosa sia al limite dell'impossibile."
(VI)
In data 24 marzo 2005, il
TCA ha nuovamente preso contatto con lo specialista in chirurgia della mano per
conoscere la sua opinione riguardo al fatto che
i disturbi
attribuibili, a suo avviso, ad un neuroma del nervo digitale, sono apparsi con
un lungo tempo di latenza (IX).
Il dott. __________
ha così risposto:
"
La sua domanda del perché il neuroma si sia
risvegliato a distanza di circa 24 anni dall'infortunio e rispettivamente 17
anni dall'ultimo intervento chirurgico è molto intelligente ed estremamente
difficile da rispondere.
Di solito i neuromi son dolenti sin dall'inizio e
dolenti rimangono con fasi alterne di accettanza.
Nel caso specifico non posso nemmeno io dire il
perché: forse perché il paziente nel frattempo è diventato pranoterapista e ha
aumentato la sua sensibilità anche al dolore? Forse prima come muratore era più
indolente? Forse che la soglia del dolore si sia abbassata e il male prima
inapercetto adesso sia diventato percetto? Forse con l'invecchiare l'attività
di muratore gli sia tropo pesante e quindi la percezione del male lo limiti più
del desiderato?...
Come vede una risposta non posso darla poiché
effettivamente non ho a disposizione e probabilmente non vi è neppure una
letteratura che parli di queste patologie.
Per esperienza si sa comunque che la motivazione
del paziente ad un'attività lavorativa può permettergli di sopportare certi
disturbi: la demotivazione o una fase depressiva accentuano dei disturbi anche
di modica entità."
(X)
2.7.
Attentamente
vagliata la documentazione presente all'inserto, il TCA, chiamato a
pronunciarsi su una questione di carattere medico, non ha valide ragioni per
scostarsi dalla valutazione espressa dal dott. __________, a mente del quale i
disturbi localizzati alla mano destra non possono essere posti, con un
sufficiente grado di verosimiglianza, in relazione di causalità naturale con
l’incidente della circolazione occorso a RI 1 il 14 febbraio 1979.
In tale
contesto, va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B.,
U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove, è, in linea di principio, consentito che
l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro
decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto
assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la
nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Infine,
la somma Istanza - in una sentenza dell'8 settembre 2000 nella causa C., U
291/99, inedita - ha precisato che la circostanza che il medico di fiducia si
sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé,
sufficiente per suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità.
Trattandosi
del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo
sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto
delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della
pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili
(cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI
1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid.
1c e riferimenti).
Determinante
dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di
prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto
(cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre
2002 nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).
La tesi
contraria difesa dal medico curante del ricorrente (cfr., in particolare, il
doc. 39), benché specialista in chirurgia della mano, non convince per più di
una ragione.
Innanzitutto,
si osserva che, in un primo tempo, il dott. __________ aveva esplicitamente
dichiarato di non essere in grado di formulare una diagnosi precisa a proposito
dei disturbi accusati dal suo paziente. Egli aveva di conseguenza posto una
diagnosi differenziale: acutizzazione dei disturbi di tipo neuroma del nervo
radiale dell’indice oppure entesopatia della muscolatura intrinseca (cfr. doc.
2).
In questo
senso si era pure espresso con la certificazione del 13 febbraio 2004, in cui ha
parlato di un possibile neuroma del nervo digitale ulnare dell’indice a
destra (doc. 6).
Successivamente,
il dott. __________, preso atto che l’ENG del
4 maggio 2004 aveva
consentito di escludere l’esistenza di una sindrome del tunnel carpale, ha
sostenuto che, citiamo: “si deve trattare semplicemente del neuroma come già
antecedentemente da me descritto” (doc. 24).
Egli non ha tuttavia
spiegato i motivi per cui la diagnosi di entesopatia, posta in occasione della
prima consultazione del 12 gennaio 2004, era stata nel frattempo accantonata.
A quest’ultimo proposito, va
precisato che non è grazie alla elettroneurografia che ciò ha potuto accadere,
nella misura in cui questo esame viene disposto per la diagnosi di eventuali sofferenze
nervose (qual’é la sindrome del tunnel carpale), mentre che la entesopatia è
un’affezione che interessa le
inserzioni dei tendini, dei legamenti
o delle capsule articolari alle ossa (ossia le cosiddette “entesi”).
Oltre a quanto precede, occorre
pure tenere presente che, per ammissione dello stesso dott. __________, il
preteso neuroma non può essere praticamente oggettivato (cfr. doc. 24: “La
oggettivazione di un tale disturbo è praticamente impossibile e bisogna quindi
credere alle dichiarazioni del paziente” e VI: “come accennato sopra il sintomo
classico del neuroma è una dolenzia al picchiettio e il neuroma è la cicatrice
del nervo. Per oggettivarlo bisognerebbe operare il paziente e vedere il
neuroma. Nel caso specifico del signor RI 1 lo si può oggettivare solo
clinicamente. Probabilmente con dei tagli molto fini di risonanza magnetica lo
si potrebbe individuare ma credo che sia così piccolo che la cosa sia al limite
dell’impossibile”).
D’altra parte e
soprattutto, non può essere ignorato che la sintomatologia riconducibile, a
mente del medico curante, ad un neuroma, ovvero ad una
cicatrice
fisiologica di un nervo tagliato (cfr. VI),
è insorta
con un tempo di latenza estremamente lungo (circa 24 anni dopo l’infortunio,
rispettivamente, circa 17 anni dall’ultimo intervento chirurgico di
raccorciamento del moncone; cfr. doc. 3).
In corso di causa, questo
Tribunale ha quindi chiesto al dott. __________ di volerne spiegare le ragioni
(cfr. IX).
Dopo avere ammesso che
generalmente i neuromi sono dolenti sin dall’inizio e che rimangono peraltro
dolenti con fasi alterne di accettazione (X: “Di solito i neuromi sono dolenti
sin dall’inizio e dolenti rimangono con fasi alterne di accettanza”), il
chirurgo della mano ha dichiarato di non essere in grado di rispondere alla
domanda postagli dal TCA (X: “Nel caso specifico non posso nemmeno io dire il
perché: Forse perché nel frattempo è diventato pranoterapista e ha aumentato la
sua sensibilità al dolore? Forse prima come muratore era più indolente? Forse
che la soglia del dolore si sia abbassata e il male prima inapercetto adesso
sia diventato percetto? Forse con l’invecchiare l’attività di muratore gli sia
troppo pesante e quindi la percezione del male lo limiti più del desiderato? … Come
vede una risposta non posso darla poiché effettivamente non ho a disposizione e
probabilmente non vi è neppure una letteratura che parli di queste patologie”
– la sottolineatura è del redattore).
Ora, tenuto conto, da un
canto, delle considerazioni enunciate dal dott. __________ e, d’altro canto, che,
secondo
un'affermata giurisprudenza federale,
più il tempo trascorso fra l'infortunio e la
manifestazione dell'affezione é lungo e più le esigenze riguardanti la prova
del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr.
RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b;
STFA del 30 novembre 2000 nella causa M., U 298/99), questa Corte è dell’avviso
che l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra il sinistro assicurato e
la sintomatologia dolorosa insorta con un tempo di latenza di decenni, appaia
poco verosimile.
Vi è
infine da considerare che la nostra Massima Istanza ha ripetutamente stabilito
che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del
7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente
(cfr. RAMI 2001
U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161;
RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in
Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
In
simili condizioni, non é necessario dare seguito al provvedimento probatorio
richiesto dall’insorgente (esecuzione di una perizia medica giudiziaria, cfr.
I).
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV
Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa
D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren
in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p.
117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito
sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d e sentenza ivi citata).
In
conclusione, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che
i disturbi
localizzati alla mano destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 13 gennaio
2004
, costituivano ancora una conseguenza dell’infortunio del
14 febbraio 1979.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti