ti_gerichte · 35.2018.70 · 2018-12-17 · it
Rifiuto prestazioni dopo una determinata data in relazione ai disturbi alla spalla non può essere confermata senza preliminarmente disporre un approfondimento peritale,a fronte di pareri medici contraddittori.Va chiarito in particolare se braccio ha subito solo una contusione o anche una torsione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2018 35.2018.70
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2018 35.2018.70
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.12.2018 35.2018.70

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.70
cr
Lugano
17 dicembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 agosto 2018 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 giugno 2018 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 24 luglio 2016 RI 1,
nata nel 1971, impiegata di vendita e responsabile del negozio di __________
della __________, mentre era intenta a sistemare dei panni nell’armadio, a
seguito del ribaltamento della mensola sulla quale aveva appoggiato il piede,
ha perso l’equilibrio, andando ad urtare il gomito e l’avambraccio destro
contro l’anta scorrevole dell’armadio, prima di cadere all’indietro sul letto.
In tale frangente ella ha pure riportato una torsione del braccio destro.
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’interessata ha
interrotto il lavoro dal 17 settembre 2016 al 30 settembre 2016.
In data 29 novembre 2016
ella si è sottoposta ad una visita specialistica presso il dr. __________,
spec. in chirurgia della mano e chirurgia generale, il quale ha diagnosticato
un’epicondilopatia ulnare.
Su consiglio dello
specialista citato, l’assicurata ha poi effettuato dieci sedute di agopuntura
presso il dr. __________, il quale, constatato un netto miglioramento, con
rapporto del 20 marzo 2017, ha proposto di chiudere il caso (doc. 33).
1.2.   Il 26 marzo 2017
l’assicurata, dopo avere passato l’aspirapolvere per un’ora, ha avvertito una
recrudescenza dei disturbi al gomito e al braccio destro irradianti fino alla
spalla.
Ella ha interrotto la
propria attività lavorativa fino al 31 marzo 2017.
Il dr. __________, tramite
referto del 3 aprile 2017 indirizzato all’assicuratore LAINF, ha fatto valere
l’esistenza di dolori alla spalla destra quale conseguenza dell’infortunio del
24 luglio 2016 (doc. 34).
1.3.   Con scritto del 4 aprile
2017, l’Istituto assicuratore ha rifiutato di riconoscere delle prestazioni in
relazione ai disturbi alla spalla destra, rilevando come “dalla documentazione
medica non sussiste un nesso causale certo o probabile tra l’evento del
24.7.2016 e i disturbi alla spalla destra ora notificati. Dagli atti rileviamo
infatti che i trattamenti da luglio 2016 a marzo 2017 concernevano
esclusivamente il gomito destro” (doc. 35).
Dopo che il proprio medico
fiduciario ha preso visione degli accertamenti medici svolti nel frattempo
(valutazione neurologica e radiologica), con scritto del 18 dicembre 2017 l’CO
1 ha nuovamente rifiutato di accordare delle prestazioni per quanto concerne i
disturbi alla spalla destra, considerando che “secondo la documentazione medica
non sussiste un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 24 luglio 2016
e i disturbi alla spalla destra notificati” (doc. 57).
A seguito delle
contestazioni sollevate contro tale comunicazione da parte dell’assicurata,
rappresentata dalla RA 1, chiedendo l’emanazione di una decisione formale (doc.
60), con decisione formale del 22 febbraio 2018 l’Istituto assicuratore ha ribadito
il rifiuto delle prestazioni, in mancanza di un nesso causale certo o probabile
tra l’evento del 24 luglio 2016 e i disturbi alla spalla destra fatti valere
(doc. 64).
1.4.   Contro tale decisione
l’assicurata, sempre rappresentata dalla RA 1, ha interposto opposizione,
rilevando come il dr. __________, nel referto dell’8 febbraio 2018, abbia
attestato l’esclusiva origine traumatica dei disturbi alla spalla destra da
ella risentiti (doc. 66).
1.5.   Con nuova decisione dell’11
aprile 2018 l’assicuratore infortuni ha accettato di prendere a carico i
disturbi alla spalla, assumendo l’inabilità lavorativa del 100% dal 27 marzo
2017 al 1° aprile 2017 e accordando il diritto alle cure mediche fino al 5
dicembre 2017. Dopo tale data l’assicuratore LAINF ha invece considerato che
l’interessata presenti lo stato che si sarebbe presentato anche senza
l’infortunio del 24 luglio 2016 (doc. 67).
1.6.   A seguito della nuova opposizione
interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurata, con decisione su opposizione
del 15 giugno 2018 l’CO 1 ha confermato la propria precedente decisione,
rilevando che, in assenza di lesioni post-traumatiche strutturali, l’infortunio
“ha tutt’al più comportato un peggiormento transitorio con attivazione dei
disturbi” e che “l’instabilità è causata dall’usura su base degenerativa e non
può essere messa a carico della CO 1 sine die”.
L’assicuratore infortuni
ha aggiunto di accettare di prendere a carico l’ultima visita del 25 gennaio
2018 presso il dr. __________ “a chiusura dell’episodio preso a carico, così
come pure l’ultimo ciclo di fisioterapia, anche se lo stesso è stato portato a
termine in data 8 maggio 2018” (doc. A).
1.7.   Con tempestivo ricorso del 16
agosto 2018, l’assicurata, sempre rappresentata dalla RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, le vengano riconosciute le
spese mediche sostenute per il trattamento dei disturbi alla spalla destra
successive al 25 gennaio 2018, oltre all’attribuzione di una rendita di
invalidità e di un’indennità per menomazione dell’integrità (doc. I).
1.8.   L’CO 1, in risposta – dopo
avere richiesto una nuova presa di posizione al dr. __________ (doc. VII/1) -
ha postulato che l’impugnativa dell’assicurata venga respinta con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.9.   In data 14 novembre 2018 il
rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo referto del dr. __________,
il quale, ha preso posizione riguardo alle considerazioni espresse dal medico
fiduciario dell’assicuratore infortuni (doc. XI + 1).
1.10.   Con osservazioni del 13
dicembre 2018, l’CO 1 - dopo avere rilevato di avere nuovamente sottoposto il
dossier dell’assicurata al vaglio del proprio servizio medico fiduciario, il
quale ha, a sua volta, trasmesso l’apprezzamento medico del 12 dicembre 2018,
redatto dal dr. __________ (doc. XV/1) - ha concluso che quanto indicato dal
dr. __________ non apporta nuovi indizi validi tali da modificare la posizione
medica della CO 1. Per tali ragioni, l’assicuratore LAINF ha nuovamente chiesto
la reiezione del ricorso (doc. XV).
Tali considerazioni sono
state trasmesse all’assicurata (doc. XVI), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’Istituto assicuratore era legittimato, oppure no, a
sospendere a partire dal 5 dicembre 2017 il proprio obbligo a prestazioni con
riferimento ai disturbi alla spalla destra fatti valere dall’assicurata quale
conseguenza dell’infortunio del 24 luglio 2016.
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa,
con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid.
3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid.
2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b;
Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano
un
ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in
considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Dalle
carte processuali emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di
negare, dal 5 dicembre 2017, il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai
disturbi risentiti dall’assicurata a livello della spalla destra,
sull’apprezzamento medico del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia dell’apparato locomotore e medico __________ dell’CO 1.
Quest’ultimo,
con valutazione del 12 gennaio 2018 – discostandosi dal precedente parere del
31 ottobre 2017, con il quale aveva considerato che i disturbi alla spalla
destra non fossero in nesso di causalità con l’infortunio del 24 luglio 2016 (doc.
52) - è giunto alla conclusione che la micro-instabilità presentata
dall’interessata alla spalla destra, in assenza di lesioni strutturali
post-traumatiche risultanti dalla risonanza magnetica alla spalla destra, ha
“causato un’attivazione dei punti di trigger e un peggioramento transitorio che
è stato trattato bene con la fisioterapia e l’agopuntura prescritta dal dr. __________.
In assenza di presenza di patologie, lo stato quo sine è stato raggiunto con
miglioramento della sintomatologia algica alla spalla destra” (doc. 62).
Con lettera dell’8 febbraio
2018 indirizzata al legale dell’assicurata il dr. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e ortopedia dell’__________, ha posto in evidenza come in
occasione dell’evento infortunistico del 24 luglio 2016 l’interessata non abbia
subito solo una contusione del gomito, bensì una distorsione del braccio, la
quale giustifica i disturbi ancora presentati a livello della spalla destra.
Egli ha, infatti, evidenziato
quanto segue:
"
(…)
La paziente, visitata il 9.5.2017, ha riferito di un trauma
occorso a luglio 2016.
La paziente riferisce che subisce un trauma in corrispondenza
dell’arto superiore destro a seguito di una caduta da un armadio.
Ho descritto in tale visita, a livello anamnestico, che durante il
trauma ha urtato il gomito su uno scaffale e l’anta dell’armadio l’ha colpita
nella porzione posteriore del braccio destro determinando una distorsione, in
quanto la paziente è rimasta praticamente appesa con il peso del corpo alla
spalla, provocandosi appunto una distrazione di questa.
La mia valutazione clinica, oltre che anamnestica, poneva
l’accento per la presenza di un apprehension test positivo e un segno per
lesione labbrale, potendo provocare un segno del cassetto positivo con la
formazione di uno scatto al test del re-location.
Quindi diagnosi di micro-instabilità (non un’instabilità vera e
propria che conduce alla lussazione gleno-omerale completa, ma a una
sub-lussazione).
A meno della presenza di una lassità legamentosa congenita. Questo
effetto lo si ha nei casi traumatici quindi la sua situazione può essere
riconducibile all’infortunio occorso nel mese di luglio. (…).” (Doc. 63)
In data 28 maggio 2018 il dr. __________ ha escluso che le
considerazioni del dr. __________ fossero atte a modificare il suo parere,
ribadendo che “con probabilità preponderante la micro-instabilità non è una
causa post-traumatica” (doc. 71).
Con apprezzamento medico del 29 maggio 2018, il dr. __________ ha,
al riguardo, precisato:
"
(…)
Apprezzamento
In aggiunta alla mia valutazione del 12.1.2018 ritengo che la valutazione
del dr. __________ non porta nuovi aspetti. Come ho scritto nella mia
valutazione precedente esiste una micro-instabilità dopo contusione rispetto ai
segni degenerativi (regolarità dei cercini glenoidei, piccola formazione
geodica del margine posteriore alla testa omerale e la minima distensione
fluida della borsa sub-acromiale). Tenendo conto dell’assenza di lesioni
strutturali nella risonanza magnetica e rispetto ai segni degenerativi, questa
instabilità è causata dall’usura. Tenendo conto anche della lassità
generalizzata descritta dal dr. __________, confermo la mia conclusione che
questa micro-instabilità è di origine degenerativa. L’infortunio del 2016 può
avere causato un peggioramento transitorio con attivazione, che causano i
dolori dell’assicurata.
Questo peggioramento è migliorato dopo il trattamento terapeutico
effettuato dal dr. __________, di conseguenza attesto una abilità lavorativa
completa per i soli postumi infortunistici.
La terapia per questa instabilità va comunque a carico della Cassa
malati.” (Doc. 72)
Unitamente alla risposta di causa, l’assicuratore LAINF ha
prodotto un ulteriore apprezzamento medico del dr. __________, del 5 ottobre
2018, con il quale il medico __________ ha nuovamente considerato che la
micro-instabilità alla spalla destra presentata dall’interessata non può avere
origine traumatica. Egli ha in particolare così motivato il proprio parere:
"
(…)
A seguito del ricorso inoltrato dal  rappresentante legale e su
richiesta dell’amministrazione ho nuovamente esaminato il rapporto del dr. __________.
In assenza di nuovi elementi di giudizio, resto dell’opinione che le
micro-instabilità non sono dovute ad una lesione strutturale, come confermato
dalla risonanza magnetica del 19.4.2017. Non essendoci il nesso causale non
entro in merito all’esigibilità lavorativa del rapporto del dr. __________ in
quanto esula dalla mia competenza. Con l’annuncio di infortunio del 24.07.2016
l’assicurata lamentava solo una contusione del gomito. Il rapporto medico del
17.02.17 descrive un’epicondilite radiale, che sviluppava un ematoma
sull’epicondilite radiale a causa della pratica del tennis. Anche questo
ematoma non era stato visto da nessun medico. La spalla è stata annunciata per
la prima volta il 3.4.2017, 9 mesi dopo l’infortunio e quindi non è una
conseguenza diretta.
Biomeccanicamente una contusione del gomito che ha causato un
ematoma e poi un’epicondilite non è in grado di creare un colpo sulla spalla e
causare una micro-instabilità.” (Doc. VII/1)
In corso di causa, il legale dell’assicurata ha trasmesso al TCA
un ulteriore referto del dr. __________, datato 31 ottobre 2018 e indirizzato
alla CO 1, con il quale lo specialista ha così commentato l’apprezzamento del
medico __________ dell’amministrazione:
"
(…)
A mio avviso il problema risiede nei termini della descrizione
anamnestica dell’evento infortunistico; da una parte vi è la descrizione di una
semplice contusione del gomito che non viene ritenuta responsabile della
presenza della micro-instabilità della spalla destra con relativo sfiancamento
delle strutture legamentose ventrali, dall’altra vi è la descrizione, da parte
della paziente, di una vera e propria distorsione della spalla. Più facile
sarebbe stato se la paziente avesse avuto un completo distacco legamentoso o distacco
labbrale ma come avviene per le lesioni slap dal I al IV°, anche le strutture
ventrali legamentose della spalla possono subire diversi gradi di distrazione
dallo “sfiancamento” fino alla rottura completa con quadri clinici diversi.
Il collega __________ non entra in merito alla descrizione della
problematica strutturale correlata con la clinica ma riferisce che la
contusione a livello della spalla non porta a tale conseguenza; la distorsione
però sì. Varrebbe la pena, eventualmente con un vostro perito, analizzare con
una simulazione in loco da parte della paziente per valutare l’effettiva
dinamica dell’accaduto.” (Doc. XI/1)
Chiamato dall’CO 1 ad
esprimere la propria opinione al riguardo, il dr__________, spec. FMH in
chirurgia generale e traumatologia del Centro __________ CO 1 di __________,
con apprezzamento chirurgico del 12 dicembre 2018, è giunto alle seguenti
conclusioni:
"
(…)
Conclusioni
Come è già stato esposto in precedenza, non troviamo indizi
necessari da confermare l'esistenza di una relazione causale tra i disturbi
lamentati alla spalla dell'assicurata dopo il mese di marzo 2017 con il
necessario grado della verosimiglianza preponderante. Il fatto che il dott. __________
ritiene anche possibile una diversa evoluzione causale non può essere provato,
in assenza di lesioni strutturali importanti alla spalla destra. Inoltre le
immagini e anche l'esame clinico specialistico inducono a concludere, che i
disturbi lamentati dalla paziente, possono essere attribuiti prevalentemente a
fattori di tipo non infortunistico. Un legame causale con l'infortunio
subito nel luglio del 2016 può essere messo in relazione solamente come un
possibile aggravamento in una situazione già preesistente
e stabile. Le terapie di tipo conservativo, che sono state effettuate,
hanno portato la signora RI 1 ad un decorso favorevole.
I disturbi alla spalla destra descritti del dott. __________ nel
suo rapporto del 8 febbraio 2018, non possono essere attribuiti ai postumi dell’infortunio
del luglio 2016. L'esigibilità lavorativa espressa nello stesso rapporto da
parte dello specialista può essere pertanto ritenuta anche corretta, senza però
metterla in un chiaro nesso di causalità con l'infortunio subito.
Riposta alla domande
Il rapporto medico del 31 ottobre 2018 del Dr. __________ muta in
qualche modo la posizione medica della CO 1 così come è stata ritenuta dal
medico __________?
Dai dati esposti non possiamo trovare indizi nuovi e validi da
dovere cambiare la presa di posizione attuale.
Può confermare che non vi è nesso causale certo o probabile tra
infortunio e le problematiche alla spalla?
Forse si potrebbe attribuire un certo fattore scatenante da parte
dell'infortunio subito. Da quanto esposto però, non possiamo rilevare un nesso
causale preponderante per i disturbi lamentati dall’assicurata alla spalla.”
(Doc. XV/1)
2.6.
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria,
a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità
(cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente
il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.   Chiamato a pronunciarsi,
questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori
approfondimenti peritali specialistici, concordare con le conclusioni
dell’amministrazione, per le ragioni qui di seguito esposte.
Il TCA rileva, infatti,
che il dr. __________ ha ritenuto che la
contusione
del gomito subita
dall’assicurato – e che ha causato un ematoma e poi un’epicondilite - non è in
grado di creare un colpo sulla spalla e causare una micro-instabilità (doc.
VII/1, corsivo della redattrice).
Dagli
atti, tuttavia, e in particolare dai referti medico-specialistici del dr. __________
prodotti dall’assicurata, emerge, per contro, che al momento dell’infortunio
l’interessata non avrebbe subito “solo” una contusione al gomito, bensì anche
una
distorsione
(cfr. doc. 38; doc. 63 e doc. XI/1, corsivo della
redattrice).
Quest’ultima, secondo lo
specialista, spiegherebbe i disturbi dell’interessata, essendo la responsabile
della micro-instabilità verificatasi alla spalla destra.
Nonostante il dr. __________
abbia a più riprese rilevato come la micro-instabilità della spalla destra
dell’assicurata sia a suo parere giustificata dalla
distorsione
verificatasi al momento dell’infortunio, il dr. __________, chiamato
dall’amministrazione a valutare se quanto attestato dallo specialista curante
fosse in grado di modificare le sue conclusioni, nelle considerazioni del 5
giugno 2018 (cfr. doc. 72) e del 15 ottobre 2018 (doc. VII/1) ha osservato che
i referti del dr. __________ non apportavano nuovi elementi di giudizio,
ribadendo a più riprese che una
contusione
non è atta a generare una
micro-instabilità quale quella esistente nel caso di specie (corsivo della
redattrice).
Anche il dr. __________, nell’apprezzamento medico del 12 dicembre
2018, ha confermato quanto già valutato in precedenza dal dr. __________, sottolineando
come la diagnosi di micro-instabilità posta dal dr. __________ si basi sulla
sua interpretazione dell’artro-RM magnetica della spalla e sul suo esame
clinico, il quale tuttavia non riporta determinate informazioni che sarebbero state
indispensabili.
Per tali ragioni, il dr. __________ ha considerato che i disturbi
dell’interessata vadano attribuiti prevalentemente a fattori di tipo non
infortunistico (doc. XV/1).
Questo Tribunale rileva
che le opposte valutazioni operate, da un canto, dai medici fiduciari
dell’assicuratore LAINF, e dall’altro, dallo specialista curante, divergono sia
con riferimento alla  dinamica dell’infortunio, sia riguardo al tipo di
conseguenza (contusione/distorsione) che ne è derivata.
Nello scritto del 31
ottobre 2018 indirizzato all’assicuratore LAINF, il dr. __________ ha
espressamente sollevato il problema, indicando che, a suo parere, la divergenza
di valutazione con il medico fiduciario dell’assicuratore infortuni
risiederebbe proprio nella descrizione anamnestica dell’evento infortunistico.
A suo avviso, infatti, una
semplice contusione del gomito non può portare, come ritenuto dal dr. __________,
ad una micro-instabilità della spalla con relativo sfiancamento delle strutture
legamentose ventrali, mentre una distorsione sì (doc. XI/1).
Questo Tribunale non può
fare altro che constatare che la questione, tutt’altro che irrilevante,
riguardante l’esatta dinamica di quanto avvenuto al momento dell’infortunio, non
è stata oggetto di ulteriori approfondimenti da parte dell’Istituto
assicuratore.
Quest’ultimo, nella
decisione su opposizione impugnata si è limitato ad osservare che “la dinamica
ritenuta dal dr. __________ – che parte dal principio che l’assicurata è
rimasta praticamente appesa con il peso del corpo alla spalla provocando una
distrazione della stessa – non corrisponde a quanto indicato dall’assicurata
alla CO 1 in data 1.6.2017” (cfr. doc. A).
Conclusione ribadita anche dal dr. __________ nell’apprezzamento
medico del 12 dicembre 2018, osservando che la dinamica descritta
dall’assicurata in occasione del colloquio del 1° giugno 2017 con un consulente
della CO 1 diverge rispetto a quella riportata dal dr. __________, motivo per
il quale “dobbiamo attenerci alla descrizione della persona direttamente
interessata, che poi sarebbe la signora RI 1. Dalla sua spiegazione dei fatti
non si possono rilevare indizi preponderanti da causare una notevole
distorsione della spalla. Quindi sembra anche improbabile che la caduta
descritta abbia portato a delle lesioni di lunga durata alla spalla” (doc.
XV/1).
Tale soluzione non può
essere condivisa dal TCA.
Dal rapporto del colloquio
del 1° giugno 2017 avvenuto presso il domicilio dell’assicurata emerge,
difatti, che l’assicurata, a seguito del ribaltamento della mensola sulla quale
aveva appoggiato il piede, ha sì urtato il gomito e l’avambraccio destro contro
la mensola e la porta scorrevole dell’armadio, riportando tuttavia “
anche
una torsione ulteriore al braccio destro
” (cfr. doc. 43, corsivo della
redattrice).
Nulla è, però, stato
aggiunto per spiegare in quale maniera si sia verificata la torsione in
discussione.
Questo aspetto non è stato
approfondito e chiarito neppure successivamente, e questo nonostante sia nella
decisione su opposizione impugnata, che nella risposta di causa, la dinamica
dell’evento sia stata descritta evidenziando l’esistenza
anche di una
torsione del braccio
(cfr. doc. A, punto A, “l’assicurata ha urtato il
gomito e la parte alta dell’avambraccio ed è finita all’indietro sul letto
matrimoniale riportando
una torsione al braccio
” e doc. VII, punto I.1.,
“l’assicurata ha urtato il gomito e la parte alta dell’avambraccio rotolando
sul letto e
torcendo il braccio
”, corsivo della redattrice).
Ora, posto che quanto
certificato dal dr. __________ (a proposito della torsione del braccio come
origine della micro-instabilità della spalla destra) è potenzialmente in grado
di influire sulle conclusioni alle quali è giunto il dr. __________ (il quale
ha fondato il proprio parere partendo dal presupposto che l’assicurata al
momento del sinistro abbia subito una semplice contusione, senza fare
riferimento alcuno alla torsione del braccio destro ammessa quale dato di fatto
da parte dell’Istituto assicuratore), il TCA non può, con la necessaria
tranquillità, escludere che i disturbi che l’interessata continua ad accusare
alla spalla destra siano ancora, anche dopo il termine indicato dall’Istituto
assicuratore, in nesso causale con l’infortunio del luglio 2016.
Anche la presa di posizione del dr. __________ del
12 dicembre 2018 non è stata in grado di chiarire il punto controverso, avendo
il fiduciario espresso il proprio apprezzamento unicamente sulla base degli
atti e non, invece, al termine di una visita dell’assicurata.
Pertanto, p
er
le ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che vi
siano elementi sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la
fondatezza della valutazione espressa dal dr. __________, posta alla base della
decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V
465) e rendere im
prescindibile la messa in atto, da parte
dell’assicuratore LAINF, di un approfondimento peritale specialistico volto ad
accertare se
i disturbi alla spalla destra accusati dall’interessata possano
ancora essere ritenuti, oppure no – e nell’affermativa fino a quando - in nesso
causale probabile con l’infortunio del 24 luglio 2016.
Gli atti devono, quindi
essere rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
Sulla base
delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a
definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurata, dal profilo
materiale e temporale, a contare dal 5 dicembre 2017
.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione del 15 giugno 2018 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al
consid. 2.7. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni a far tempo dal 5
dicembre 2017.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 v
erserà
all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti