ti_gerichte · 32.2023.137 · 2023-10-19 · it
Attribuzione rendita limitata nel tempo confermata. Casalinga/salariata. SMR ha valutato attentamente tutti i referti medici, TCA si affida alle sue conclusioni. Inchiesta domiciliare per casalinga. Obbligo di farsi aiutare dai familiari. Rapporto d'inchiesta non presenta incongruenze, va confermato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 32.2023.137
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 32.2023.137
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.04.2024 32.2023.137

Raccomandata
Incarto
n.
32.2023.137
TB
Lugano
29 aprile 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 novembre 2023 di
RI 1
contro
la decisione del 19 ottobre 2023
emanata da
Ufficio assicurazione
invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione
federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1962, dal 22 agosto
2016 (doc. 29) è inabile al lavoro a causa della lesione del tendine sovraspinoso
della spalla destra avvenuta il 13 luglio 2016 mentre lavorava al 70% come
infermiera e nel gennaio 2017 (doc. 1) ha richiesto delle prestazioni all'Ufficio
assicurazione invalidità.
L'Ufficio assicurazione invalidità ha richiamato dall'assicuratore
infortuni i referti medici e la decisione dell'11 febbraio 2022 (doc. 64) di
attribuzione di una rendita di invalidità del 36% dal 1° novembre 2021 stante
un'abilità lavorativa totale in attività adeguate, oltre a un'indennità per
menomazione del 15%.
Con STCA 35.2022.51 il 12 settembre 2022 questo Tribunale ha respinto
il ricorso e ha confermato la decisione della __________.
1.2.  Sentiti il Servizio Medico
Regionale (dr.ssa __________), che con rapporto finale del 9 gennaio 2023 (doc.
76) si è pronunciato sull'intera documentazione medica raccolta, e il
consulente in integrazione professionale (doc. 81), il 7 marzo 2023 (doc. 82) l'Ufficio
AI ha esperito un'inchiesta economica per persone che si occupano dell'economia
domestica e con progetto di decisione dell'8 marzo 2023 (doc. 84) ha attribuito
all'assicurata, salariata al 70% e casalinga al 30%, una rendita intera di
invalidità (grado AI 71%) limitata dal 1° agosto 2017 al 31 dicembre 2021.
1.3.  Il 14 aprile 2023 (doc. 85) l'assicurata
ha osservato che la sua situazione è andata peggiorando dal 2021 in poi, non
solo dal profilo somatico (anche il braccio sinistro presenta dei disturbi), ma
anche psichico (è caduta in depressione a causa della situazione medica ed
economica che si è venuta a creare), come emergerebbe dai referti allegati, che
sono stati esaminati il 3 maggio 2023 (doc. 89) dalla dr.ssa __________ dell'SMR,
la quale ha confermato le sue precedenti conclusioni del gennaio 2023.
Con decisione del 19 ottobre 2023 (docc. 92 e 88) l'Ufficio AI ha attribuito
all'assicurata una rendita intera stante un grado di invalidità del 71% tenuto
conto della ripartizione delle due attività (salariata [70%]/casalinga [1,35%])
dal 1° agosto 2017 fino al 31 dicembre 2021, ovvero fino a tre mesi dopo il
miglioramento delle condizioni di salute avvenuto il 9 settembre 2021, ritenuto
che dal calcolo effettuato con metodo misto è emerso un grado di invalidità del
36% (salariata [34,18%]/casalinga [1,35%]).
1.4.  Con ricorso del 24 novembre 2023
(doc. I) RI 1 si è rivolta al TCA chiedendo di annullare la decisione dell'Ufficio
AI, di stabilire un grado di invalidità complessivo
superiore
al 40% e
di effettuare una perizia medica sulle sue capacità lavorative
residue.
Per la ricorrente, il grado di invalidità complessivo del 36% non
rappresenta la reale situazione né per quanto riguarda l'inabilità lavorativa
come salariata né come casalinga. Come certificato dal dr. __________ il 20
novembre 2023 (doc. B), le problematiche alla spalla destra e i forti dolori le
impediscono di effettuare i lavori domestici, perciò il grado di invalidità è
certamente superiore al 4,49% stabilito nella decisione impugnata. Anche se per
determinati lavori casalinghi essa può contare sull'aiuto del figlio, tuttavia
questi lavora a tempo pieno e quindi determinate mansioni deve lasciarle in
sospeso fino al suo rientro.
Oppure deve delegarle ad aiuti esterni remunerandoli, come le
capiterà dal 2024 quando il figlio andrà a vivere altrove. Il grado di
impedimento per le mansioni consuete, anche considerando l'aiuto parziale del
figlio, è superiore al 20%, perciò riferito a una quota parte del 30% svolta
come casalinga si giunge a un grado parziale di invalidità di almeno il 7%.
Dai referti prodotti (docc. A2, A4 e A5) risulta che a causa dei
continui dolori alla spalla destra l'assicurata si sottoponeva a infiltrazioni
e che l'impossibilità di utilizzare la spalla destra, e di conseguenza pure il
braccio destro, l'ha portata ad avere problemi pure al braccio sinistro. La
ricorrente ha evidenziato che da quando, nel 2021, l'assicuratore infortuni ha
chiuso il caso, non è più stato effettuato alcun esame alla spalla, che invece confermerebbe
che la sua situazione va peggiorando e non migliorando come sostenuto dall'Ufficio
AI.
Quanto al grado di invalidità del 48,83% per la parte salariata, a
dire dell'assicurata si sarebbe dovuto procedere a una perizia approfondita,
visto che l'Ufficio AI ha ritenuto sufficienti soltanto le certificazioni
mediche della __________, che è giunta a un grado di invalidità del 36%. Per contro,
anche il grado di invalidità come salariata sarebbe superiore al 40%, ritenuto
come le sue capacità lavorative residue sono minime e non v'è certamente un
posto di lavoro adeguato tenuto conto dell'impossibilità di usare il braccio e
la spalla destri, i forti dolori costanti e l'età.
1.5.  Preso atto delle annotazioni del 3
dicembre 2023 (doc. VII/1) dell'assistente sociale e dell'11 dicembre 2023
(doc. VII/2) dell'SMR, nella risposta del 18 dicembre 2023 (doc. VII) l'Ufficio
assicurazione invalidità ha chiesto al TCA di respingere il ricorso.
Per l'aspetto medico, l'amministrazione ha osservato di non avere
alcun motivo di distanziarsi dal rapporto finale SMR del 9 gennaio 2023 della
dr.ssa med. __________, che può servire validamente da base di giudizio senza
procedere a ulteriori indagini mediche. Le conclusioni che ha tratto, secondo
cui dal 22 agosto 2016 l'assicurata era totalmente inabile al lavoro come
infermiera e nella misura del 20% come casalinga, mentre dal 9 settembre 2021 è
abile al lavoro al 100% in altre attività adeguate rispettose dei limiti
funzionali, sono logiche e prive di contraddizioni. Né la documentazione medica
prodotta con le osservazioni al progetto di decisione né quella allegata al ricorso
mutano queste conclusioni: un peggioramento dello stato di salute non era
ravvisabile per il medico SMR, che ha perciò rinviato al suo rapporto finale
del gennaio 2023.
Quanto alla quota parte come casalinga, l'assistente sociale ha
effettuato un'inchiesta al domicilio dell'assicurata.
In quell'occasione ha fissato gli impedimenti di ogni singola
mansione e ha stabilito una limitazione complessiva del 4,49%. A questa
valutazione l'Ufficio AI ha prestato piena adesione, rilevando che,
interpellata sulle lamentele ricorsuali, l'assistente sociale ha ribadito che
quando ha effettuato l'inchiesta, e tutt'ora, l'assicurata viveva con il figlio
maggiorenne e quindi l'esigibilità stabilita, tenuto conto dei criteri
giurisprudenziali, va confermata.
Per l'aspetto economico, incontestato, l'amministrazione ha
confermato integralmente il calcolo eseguito e i gradi AI del 71% e del 36%,
rilevando che risulta più favorevole alla ricorrente, avendo considerato una
deduzione sociale del 15% sul reddito da invalido invece del 5% praticato dall'assicuratore
infortuni.
1.6.  L'assicurata non ha prodotto nuovi
mezzi di prova (doc. VIII).
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è sapere se,
correttamente, l'Ufficio assicurazione invalidità ha attribuito all'assicurata
una rendita temporanea di invalidità soltanto per il periodo dal 1° agosto 2017
al 31 dicembre 2021 o se, come richiesto dalla ricorrente, anche dopo tale data
essa abbia diritto a una rendita di invalidità stante un grado di invalidità
complessiva di almeno il 40%.
2.2.
Va innanzitutto rilevato che il 1° gennaio
2022, ossia prima dell'emanazione della decisione impugnata, è entrata in
vigore una (importante) modifica della LAI e dell'OAI denominata "Ulteriore
sviluppo dell'AI" e che concerne (anche) il diritto alla rendita (RU 2021
705).
La Circolare sull'invalidità e sulla rendita nell'assicurazione
invalidità (CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022, stato al 1° luglio 2023,
prevede al marginale 9101 che "
Se la
decisione sulla prima concessione di una rendita è emanata dopo il 1° gennaio
2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di questa data, sono applicabili
le disposizioni della LAI e dell'OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre
2021
".
La Circolare concernente le disposizioni transitorie della riforma
Ulteriore sviluppo dell'AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI), edita
dall'UFAS, stato al 1° gennaio 2022 e valida da tale data, prevede in
particolare ai marginali 1007, 1008 e 1009 che:
"
Conformemente alle DT LAI
[Disposizioni transitorie, n.d.r.], le rendite AI rette dal diritto anteriore
sono le rendite il cui diritto secondo l'articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI è nato
al più tardi il 31 dicembre 2021.
Poiché il momento dell'insorgenza
dell'invalidità (art. 28 cpv. 1 e 1bis LAI) e quello della nascita del diritto
alla rendita non sono necessariamente identici (se la richiesta è tardiva in
base all'art. 29 cpv. 1 LAI), una rendita AI è retta dal nuovo diritto, se il
diritto alla medesima nasce il 1° gennaio 2022 o successivamente, anche se l'invalidità
è insorta prima di questa data. Le rendite AI rette dal nuovo diritto sono
pertanto le rendite il cui diritto è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente
conformemente all'articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI.
Per le decisioni di rendita emanate
a partire dal 1° gennaio 2022 valgono le regole seguenti:
- in caso di insorgenza dell'invalidità
e inizio del diritto alla rendita al più tardi il 31 dicembre 2021:
- prima fissazione della rendita
→
DR
[diritto, n.d.r.] in vigore fino al 31 dicembre 2021,
- modifica del grado d'invalidità tra il 1°
gennaio 2022 e il 31 dicembre 2031
→
C DT US AI;
- in caso di nascita del diritto
alla rendita secondo l'art. 29 cpv. 1 e 2 LAI il 1° gennaio 2022 o successivamente:
- prima fissazione della rendita
→
DR in
vigore dal 1° gennaio 2022".
Secondo le citate Circolari, dunque, qualora contestualmente ad
una prima fissazione di rendita l'asserita invalidità e l'eventuale diritto
alla rendita sono insorti al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile
il diritto previgente, e ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per
contro, se l'eventuale diritto ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022, o
successivamente, torna applicabile il diritto attualmente in vigore.
In concreto, l'assicurata ha
presentato la domanda di prestazioni il 24 gennaio 2017 (cfr. consid. 1.1) e l'invalidità
(teorica), giusta l'art. 28 LAI, è insorta al più presto il 22 agosto 2017,
ossia un anno dopo l'inizio dell'incapacità lavorativa accertata dal medico SMR
(cfr. consid. 1.2). Pertanto, considerato che il diritto a una rendita sorge al
più presto sei mesi dopo la rivendicazione del diritto alle prestazioni, ma non
prima della decorrenza dell'anno di attesa, e meglio qui il 1° agosto 2017
(art. 29 cpv. 1 e 3 LAI), ne consegue che, sulla scorta delle citate circolari,
in specie è applicabile il diritto anteriore in vigore fino al 31 dicembre 2021
(cfr. Circolare sull'invalidità e la grande invalidità nell'assicurazione per l'invalidità
(CIGI), n. 2027 con esempio; cfr. anche
Valterio
,
Commentaire – Loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI), 2018, n. 1, 3 e 4
ad art. 29 LAI).
2.3.  Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità sono dunque un danno
alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc
, L'assurance
invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha
diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di
svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o
migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha
avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un
anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido
(art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b;
Duc
, op. cit., pag. 1476, n. 213).
Secondo la
giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.4.
Nel
caso in cui, invece, l'interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza
dei fattori invalidanti) soltanto a tempo parziale un'attività lucrativa, torna
applicabile l'art. 28a cpv. 3 LAI, che prevede che
l'invalidità
per questa attività è valutata secondo l'articolo 16 LPGA. Se svolge anche le
mansioni consuete, l'invalidità per questa attività è determinata secondo il
capoverso 2 e quindi occorre determinare la parte dell'attività lucrativa e la
parte dello svolgimento delle mansioni consuete e valutare il grado di invalidità
nei due ambiti.
Questo metodo di graduazione dell'invalidità è detto "
metodo
misto
".
L'art. 27 cpv. 1 OAI
prevede che
per
mansioni consuete secondo l'art. 7 cpv. 2 LAI di assicurati occupati
nell'economia domestica si intendono gli usuali lavori domestici nonché la cura
e l'assistenza ai familiari.
Secondo l'art. 27bis cpv. 2 OAI, per determinare il grado d'invalidità
di assicurati che esercitano un'attività lucrativa a tempo parziale e che
svolgono anche mansioni consuete secondo l'articolo 7 capoverso 2 LAI, vengono
sommati i seguenti gradi d'invalidità:
a. il grado d'invalidità
nell'ambito dell'attività lucrativa;
b. il grado d'invalidità
nell'ambito delle mansioni consuete.
L'art. 27bis cpv. 3 OAI dispone che il calcolo del grado d'invalidità
lucrativa è disciplinato dall'articolo 16 LPGA, secondo le modalità seguenti:
a. il reddito
che l'assicurato potrebbe conseguire esercitando l'attività lucrativa a tempo
parziale se non fosse divenuto invalido è calcolato sulla base della stessa
attività lucrativa esercitata a tempo pieno;
b. la perdita di
guadagno percentuale è ponderata in funzione del grado d'occupazione che l'assicurato
avrebbe se non fosse divenuto invalido.
Giusta l'art. 27bis cpv. 4 OAI, per il calcolo del grado d'invalidità
nell'ambito delle mansioni consuete viene determinata la quota percentuale che
le limitazioni dell'assicurato rappresentano nello svolgimento delle mansioni
consuete rispetto alla sua situazione se non fosse divenuto invalido. Questa
quota viene ponderata in funzione della differenza tra il grado d'occupazione
di cui al capoverso 3 lettera b e un'attività lucrativa esercitata a tempo
pieno.
La Circolare
sull'invalidità e la grande
invalidità nell'assicurazione per l'invalidità (CIGI), in vigore fino al 31
dicembre 2021, ai NN. 3081 segg. spiegava come doveva procedere
l'assistente
sociale nella sua inchiesta domiciliare per calcolare il grado di invalidità.
Di regola si ritiene che i lavori di una persona sana occupata
nell'economia domestica comprendono queste cinque attività usuali: pasti,
pulizia e ordino dell'alloggio, acquisti e altre commissioni, bucato e cura dei
vestiti, cura e assistenza ai figli e/o ai familiari, per le quali è assegnato
un rispettivo limite massimo (N. 3087 CIGI).
Il grado di disabilità per ogni singola attività risulta dal
confronto percentuale tra la ponderazione senza disabilità – stabilita dall'assistente
sociale (N. 3083 CIGI) - e la limitazione dovuta alla disabilità (N. 3085
CIGI).
L'art. 27 OAI pone quindi l'accento sui lavori
domestici necessari che possono essere equiparati ad un'attività lucrativa ai
sensi dell'art. 7 cpv. 2 LAI.
Per stabilire se un'attività nell'ambito delle
mansioni consuete possa essere equiparata a un'attività lucrativa, è
determinante il
criterio dei terzi
, vale a dire che, in caso di
impossibilità dell'assicurato di svolgerle da sé, possono essere tipicamente
eseguite da terzi dietro pagamento. È per esempio il caso di lavori domestici
necessari come la pianificazione e l'organizzazione della conduzione dell'economia
domestica, la preparazione dei pasti (inclusa la pulizia della cucina), la
pulizia dell'abitazione, gli acquisti e le altre mansioni nonché il bucato e la
manutenzione dei vestiti. Se non possono essere ripartite tra gli altri
familiari nel quadro dell'obbligo di ridurre il danno, infatti, queste attività
dovranno essere affidate a servizi esterni a pagamento (persone di servizio).
Oltre ai citati classici lavori domestici, va
considerata anche la cura e l'assistenza ai familiari; rilevante è però che
essi vivano nella stessa economia domestica dell'assicurato.
Ritenuto come l'accento è stato posto sulle attività
fondamentali di ogni economia domestica, le attività volontarie svolte al di
fuori dell'economia domestica - le attività artistiche e di pubblica utilità
vanno qualificate quali attività puramente ricreative, se non possono essere
eseguite da terzi dietro pagamento - non possono invece essere equiparate a un'attività
lucrativa e quindi non rientrano tra le attività da considerare nell'ambito
delle mansioni consuete (DTF 125 V 157 consid. 5c/bb), se non in casi speciali
(DTF 130 V 360 consid. 3.3.2).
Va ancora osservato che sia per i lavori domestici
che per la cura e l'assistenza ai familiari, non si tiene conto delle attività
che vengono già svolte da terzi. Sono infatti prese in considerazione
esclusivamente le attività che vengono affidate a terzi a proprie spese solo
dopo
l'insorgere del danno alla salute. Se, per contro, l'assicurato ricorreva a
prestazioni di terzi a proprie spese già
prima
dell'insorgere del danno
alla salute, allora per queste attività non v'è una limitazione di cui tenere
conto, dato che continuano ad essere svolte da terzi come prima.
2.5.  Trattandosi dell'attribuzione di
una rendita limitata nel tempo, per costante giurisprudenza, quando l'amministrazione
con un'unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e,
contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono
essere applicate per analogia le regole sulla revisione di decisioni
amministrative ex art. 17 LPGA (DTF 131 V 164, 131 V 120, 125 V 143; SVR 2006
IV Nr. 13; STFA I 597/04 del 10 gennaio 2006; I 689/04 del 27 dicembre 2005; I
38/05 del 19 ottobre 2005; I 12/04 del 14 aprile 2005; I 528/04 del 24 febbraio
2005 e I 299/03 del 29 giugno 2004).
L'art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che se il grado d'invalidità del
beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la
rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su
richiesta.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di
rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche in
merito all'art. 17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in
caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole. L'art. 29bis è applicabile per analogia
(art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione
della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una
prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell'8 luglio 2013 consid. 4.1 e
STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137). L'art. 88a cpv. 2 OAI
è applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il
diritto a prestazioni esisteva già un'invalidità che dava diritto ad una
rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3).
Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto
invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un
caso di revisione né di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005
pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64).
2.6.  A seguito della domanda di
prestazioni dell'assicurata del gennaio 2017, l'Ufficio AI ha raccolto gli atti
medici determinanti richiamandoli dall'assicuratore infortuni, che si era
assunto le conseguenze della rottura del tendine della spalla destra occorsa
mentre sosteneva un paziente durante l'attività lavorativa.
In particolare, dalla copiosa documentazione raccolta emerge che l'interessata,
risultata positiva per artrosi acromio-claveare, rottura transmurale senza
tendinopatia del sottospinato e flogosi locale (doc. 116), il 7 ottobre 2016 ha
subìto una prima artroscopia della spalla destra con sutura del tendine
sovraspinoso mediante vite Twin fix, tenotomia e tenodesi del capolungo del
bicipite brachiale mediante vite bio-pushlok, acromionplastica (doc. 132). Dopo
l'intervento, l'interessata ha eseguito fisiokinesiterapia e fisioterapia per
il recupero della completa articolarità (doc. 192), ma ad aprile 2017 (doc.
204) ha sviluppato una capsulite adesiva. I movimenti della spalla erano ancora
molto limitati e nel maggio 2017 (doc. 214) ha beneficiato di una infiltrazione
intra-articolare di cortisone e di una seconda in ottobre 2017 (doc. 261)
nell'attesa di procedere a un nuovo intervento stante il perdurare dei dolori e
della limitata mobilità.
L'8 gennaio 2018 (doc. 295) è infatti avvenuta una seconda
artroscopia alla spalla destra, sempre da parte del dr. med. __________, FMH
chirurgia ortopedica e traumatologia, con ri-sutura del tendine sovraspinoso
con vite Corkcrew, debridement del tendine sottoscapolare, bursectomia, abbondante
acromionplastica e resezione della parte infero/ laterale della clavicola.
L'assicurata ha però continuato a lamentare importanti algie a
carico della spalla.
Il 5 ottobre 2018 (doc. 394) e il 16 novembre 2018 (doc. 402) l'interessata
è stata così visitata da altri specialisti della spalla (dr.ssa med. __________)
presso la Clinica universitaria __________ di __________ che, dopo avere
escluso un'infezione, le hanno effettuato un'infiltrazione, che però non ha
apportato alcun miglioramento. L'assicurata ha pure interrotto la fisioterapia,
perché peggiorava la situazione (doc. 406).
Anche l'infiltrazione del 18 febbraio 2019 (doc. 421) non ha
migliorato i dolori e la spalla risultava sempre congelata.
Al consulto del 24 maggio 2019 (doc. 429) è stato ventilato un
intervento di capsulotomia dopo un'altra artro-RM e pure alla visita di
controllo del 18 giugno 2019 (doc. 442) le è stata proposta una capsulotomia circonferenziale.
Il 29 luglio 2019 (docc. 455 e 456) il PD dr. med. __________ ha
effettuato questo intervento in artroscopia oltre a debridement intra ed extra-articolare
a destra.
Stante il perdurare dei dolori, l'assicurata si è rivolta a inizio
2020 (doc. 489) al Centro per la terapia del dolore presso l'Ospedale __________
di __________, che le ha somministrato diverse soluzioni nell'arco dell'anno,
ma senza dare esito positivo.
Una nuova artro-RM è stata effettuata il 2 settembre 2020, perché
nonostante tutti questi interventi e trattamenti la spalla era estremamente
rigida (congelata) e dolente.
Il 7 settembre 2020 il dr. med. __________, specialista in
chirurgia ortopedica, ha visitato l'assicurata riscontrando una forte riduzione
della mobilità e della motilità in tutti i piani, i movimenti erano di
flessione quasi 90°, intra-rotazione assente, extra-rotazione da 0° a 5°. La
risonanza che ha fatto eseguire ha evidenziato soprattutto una forte riduzione
del volume capsulare con assenza dello sfondato ascellare dell'articolazione.
Il sospetto era quindi di una recidiva mai risolta di capsulite retrattile
post-chirurgica e il dubbio che potesse trattarsi anche di un'infezione
low grade
vista la storia clinica della paziente. Il chirurgo le ha proposto un nuovo
intervento per via artroscopica di
capsular release
, come era stato
effettuato a __________, ma con prelievi bioptici per esame batteriologico (docc.
545 e 560).
Il 7 novembre 2020 (doc. 582) l'assicurata è quindi stata
sottoposta per via artroscopica alla spalla destra a un intervento di
capsulotomia circonferenziale, prelievi tissutali per esame batteriologico,
rimozione suture anchor impiantate nel pregresso intervento del 2016. Al
termine dell'operazione l'articolarità passiva appariva ripristinata su tutti i
piani. I risultati del controllo batteriologico erano negativi per infezione
low
grade
(doc. 592).
Il 9 settembre 2021 l'assicurata è stata visitata per conto
dell'assicuratore infortuni dal dr. med. __________, specialista in chirurgia
ortopedica, nell'ambito di una visita medica di chiusura del caso. Nel suo
rapporto del 15 settembre 2021 (doc. 702) egli ha posto le diagnosi di: "
Lesione cuffia dei rotatori spalla destra. Intervento
di sutura della cuffia dei rotatori, tenotomia e tenodesi capo lungo bicipite
brachiale eseguito il 07.10.2016 dal dr. med. __________. Successivo sviluppo
di capsulite adesiva spalla destra. Stato dopo artroscopia spalla destra,
sutura del sovraspinoso, débridement del sottoscapolare, bursectomia,
acromionplastica e Mumford eseguito l'08.01.2018 dal dr. med. __________. Stato
dopo capsulotomia circonferenziale e débridement intra-articolare spalla destra
eseguito presso la Clinica __________ dal dr. med. __________ il 29.07.2019.
Stato dopo capsulotomia circonferenziale, débridement articolare e prelievi per
esami culturali eseguito il 06.11.2020 dal dr. med. __________ (culturali
negativi per infezione low grade). Persistente deficit funzionale della spalla
destra operata.
".
Il medico ha riportato le dichiarazioni soggettive dell'assicurata
di avere sempre importanti disturbi alla spalla destra, con forti dolori e una
mobilità estremamente ridotta. L'ultimo intervento chirurgico non ha cambiato
in modo significativo la situazione. A casa era in grado solo di fare piccoli
lavori domestici, ma non quelli pesanti.
Dall'esame oggettivo lo specialista ha constatato un deficit di
articolarità (passiva: abduzione 40°, anteposizione 50°, rotazione esterna 10°,
rotazione interna 90°; attiva: abduzione/adduzione destra 40-0-30°, sinistra
180-0-40°, estensione/flessione destra 40-0-50°, sinistra 45-0-170°, extra- e
intra-rotazione a braccio addotto destra 10-0-95°, sinistra 60-0-95°, extra- e
intra-rotazione a braccio abdotto destra non valutabile, sinistra 70-0-70°),
non deficit vascolo-nervosi periferici, non segni di flogosi articolare, una
limitazione all'esecuzione delle manovre con reazione di timore e risparmio,
riferita difficoltà all'articolarità del gomito.
A circa 10 mesi dall'ultimo intervento chirurgico, la situazione
non appariva variata in modo significativo. Per il medico di circondario dell'assicuratore,
l'interessata poteva proseguire e terminare i cicli di fisioterapia come da
prescrizione dei curanti. A quel momento non erano stati comunicati ulteriori
trattamenti in grado di modificare in modo importante la situazione. Molto
probabilmente l'attività di infermiera non sarebbe stata più esigibile in
misura completa.
A questo proposito, egli ha rilevato che l'assicurata presentava
delle limitazioni all'utilizzo della spalla destra dominante che si riflettevano
sulla possibilità del sollevamento e porto di pesi con due braccia all'altezza
dei fianchi che era molto spesso possibile per pesi molto leggeri fino a 5kg,
poteva inoltre sollevare molto spesso pesi fino a 5kg oltre l'altezza del petto
utilizzando prevalentemente l'arto superiore sinistro sano, ma mai più pesi
superiori ai 5kg. L'assicurata era in grado di maneggiare attrezzi leggeri/di
precisione molto spesso, la rotazione della mano era possibile solo di rado a
destra, i lavori sopra la testa non erano più esigibili, mentre poteva molto
spesso eseguire lavori che prevedevano la rotazione del busto, posizione
seduta/inclinata in avanti, in piedi/inclinata in avanti, posizione
inginocchiata con flessione delle ginocchia solo talvolta. Essa poteva molto
spesso mantenere la posizione seduta/in piedi così come a libera scelta,
camminare per lunghi tratti su terreno accidentato e salire le scale, non più
invece quelle a pioli. L'uso delle due mani era possibile nei limiti indicati,
equilibrio e posizione in equilibrio non erano possibili per motivi di
sicurezza.
In un lavoro che rispettava l'esigibilità espressa l'assicurata
era da ritenere abile in misura completa con rendimento completo e senza pause
supplementari.
In un parere separato, di pari data (doc. 703), il dr. __________
ha valutato la menomazione all'integrità rilevando che per una spalla mobile
fino all'orizzontale riconosceva un 15%.
Con scritto del 23 settembre 2021 (doc. 706), trasmesso in copia
all'Ufficio assicurazione invalidità quello stesso giorno (doc. 60),
l'assicuratore infortuni __________ ha informato l'assicurata che essendo
emerso, dall'esame del 9 settembre 2021, che dalla continuazione della cura non
ci si poteva attendere un sensibile miglioramento dello stato infortunistico,
sospendeva le prestazioni a titolo di spese di cura e di indennità giornaliera
dal 1° novembre 2021, data dalla quale faceva stato una capacità lavorativa nella
misura massima possibile. L'attività di infermiera non era più esigibile a
causa dei postumi infortunistici alla spalla destra, per contro è stata
ritenuta da subito abile al 100% in un'attività più leggera nella quale non
dovesse sollevare pesi superiori a 10kg e non fosse richiesta un'attività con
il braccio destro sollevato sopra l'orizzontale.
Con decisione dell'11 febbraio 2022 (doc. 64) l'assicuratore
infortuni ha accordato all'assicurata una rendita di invalidità del 36% dal 1°
novembre 2021 e un'indennità per menomazione dell'integrità del 15%, che
l'assicurata ha impugnato l'11 marzo 2022 (doc. 806). Essa ha pure impugnato il
27 giugno 2022 (doc. 850) la decisione su opposizione del 25 maggio 2022 (doc.
842) con cui la __________, dopo avere interpellato il medico di circondario
(doc. 841), ha confermato la propria decisione e con STCA 35.2022.51 il 12 settembre
2022 (doc. 864) questo Tribunale ha respinto il ricorso dell'assicurata.
Concluso dunque l'iter in ambito infortunistico (doc. 75), il 9
gennaio 2023 (doc. 76) la dr.ssa med. __________, specialista in medicina del
lavoro presso il Servizio Medico Regionale, ha reso il rapporto finale
riassumendo la situazione medica dell'interessata riportando quanto occorso il
13 luglio 2016 e i quattro interventi chirurgici che hanno fatto seguito, le
diagnosi con e senza ripercussione sulla capacità lavorativa poste del medico
di circondario dell'assicuratore infortuni, le limitazioni funzionali anch'esse
individuate da quest'ultimo, aggiungendo che il carico massimo era di 5kg, che
non v'era necessità di alternanza della postura, che non v'erano difficoltà
nello svolgere lavori di precisione né necessità di pause supplementari. Per
quanto concerne l'indagine a domicilio da svolgere, essendo l'assicurata anche
casalinga, il medico SMR ha indicato "
quanto
sopra [ndr: i limiti funzionali] + maggior lentezza nello svolgimento delle
consuete mansioni domestiche.
".
Il Servizio Medico Regionale ha poi definito l'incapacità lavorativa
essere del 100% dal 22 agosto 2016 nell'attività abituale di infermiera e in
altre attività adeguate.
Dal 9 settembre 2021, però, l'abilità lavorativa era migliorata ed
era del 100% in attività adeguate, con prognosi favorevole.
Nelle mansioni consuete, l'inabilità lavorativa era del 20% sin
dall'inizio e quindi dal 22 agosto 2016, con prognosi favorevole.
L'inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia
domestica esperita al domicilio dell'assicurata il 7 marzo 2023 su mandato
dell'Ufficio AI ha dato luogo al relativo rapporto del 6 (
recte
: 7) marzo
2023 (doc. 82).
In una prima tabella, la consulente ispettrice ha elencato per
ogni mansione consueta (pasti, pulizia e ordine dell'alloggio, acquisti e altre
commissioni, bucato e cura dei vestiti) l'impedimento riscontrato (leggero,
molto leggero, medio, completo o nullo), l'ha espresso in percentuale (da 0% a 100%)
e ha descritto gli impedimenti rilevati per ognuna di esse.
In una seconda tabella, ha quantificato le ore settimanali
necessarie alla gestione domestica (28h24 pari al 100%), l'impedimento senza
considerare l'obbligo di collaborazione dei familiari (9h41, 34,14%), l'obbligo
di collaborare esigibile dai familiari (8h25, 29,65%) e l'impedimento
computabile nonostante l'aiuto dei familiari (1h16, pari al 4,49%).
La terza tabella è riassuntiva e stabilisce l'invalidità:
Area d'attività secondo
marg. 3609 CIRAI
Ponderazione
Impedimenti rilevati in
sede d'inchiesta
Impedimenti quantificati
considerando l'aiuto esigibile dai membri del nucleo famigliare
Invalidità
1 Pasti
44.72%
6.00%
0.00%
0.00%
2 Pulizia e ordine dell'alloggio
28.17%
72.50%
0.00%
0.00%
3 Acquisti e altre commissioni
9.15%
22.50%
0.00%
0.00%
4 Bucato e cura dei vestiti
17.96%
50.00%
25.00%
4.49%
5 Cura e assistenza ai figli e/o ai familiari
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
6 Cure del giardino e delle aree adiacenti, cura di
animali domestici
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Invalidità nelle mansioni consuete
- comprendente la messa in pratica di strategie o l'utilizzo
di ausili in ossequio all'obbligo di riduzione del danno (marg. 3613 CIRAI)
- considerante l'aiuto esigibile da parte di membri
del nucleo famigliare (marg. 3614 CIRAI)
4.49%
Infine, nelle osservazioni è indicato che "
Il grado invalidante è ridotto notevolmente siccome il
figlio sopperisce quasi completamente nei compiti inevasi (escluso in parte
bucato e stiro) come emerge dall'inchiesta, collaborazione che ricordo
esigibile così come da pt. 4.1
".
Al progetto di decisione dell'8 marzo 2023 (doc. 84) di attribuzione
di una rendita intera temporanea dal 1° agosto 2017 al 31 dicembre 2021
l'assicurata ha formulato delle osservazioni sostenendo che dalla chiusura del
caso __________ la sua situazione era peggiorata e ha prodotto quattro referti
del dr. med. __________, radiologia e terapia del dolore (SSIPM), riferiti alla
spalla destra e al gomito sinistro allestiti nel 2022 e nel 2023 a sostegno
della sua tesi.
Il 3 maggio 2023 (doc. 89) la dr.ssa __________ si è pronunciata
sui rapporti medici prodotti dall'assicurata in fase di audizione, riportando
degli estratti della sentenza di questo TCA resa in ambito infortunistico
relativi ai referti del dr. med. __________ già inviati in quel contesto, come
pure del parere del dr. med. __________ del 23 maggio 2022 (doc. 841) quale
presa di posizione all'opposizione dell'assicurata alla decisione dell'11
febbraio 2022. Anche per l'analisi del più recente rapporto del 21 marzo 2023 del
dr. __________ il medico SMR ha riportato quanto da ultimo evidenziato dal
medico di circondario nel maggio 2022.
Dopodiché, la specialista in medicina del lavoro ha affermato che,
per la spalla destra, faceva proprio e rimandava a quanto dettagliatamente
esposto dal dr. med. __________ in assenza di ulteriori significativi
peggioramenti clinici e radiografici alla consultazione del 21 marzo 2023.
Infatti, citando al riguardo gli esiti delle visite del 17 marzo 2022 e del 21
marzo 2023 del dr. med. __________, ha rilevato che non v'erano variazioni
mediche significative e ha precisato che a distanza di circa un anno dalla
precedente del 14 aprile 2022, il radiologo ha eseguito un'altra infiltrazione
alla spalla destra con immediato miglioramento della sintomatologia algica
dovuto all'effetto dell'anestetico aggiunto.
Riguardo all'epicondilite al gomito sinistro, per la quale il 22
febbraio 2022 il dr. med. __________ attestava che v'erano dolori
all'epicondilo radiale che irradiavano lungo gli estensori verso il polso, la
dr.ssa __________ ha annotato che l'interessata era stata trattata quel giorno
con un'infiltrazione con immediata scomparsa della sintomatologia algica dovuta
all'effetto dell'anestetico aggiunto. Anche i nuovi dolori al gomito sinistro
sono stati trattati con una infiltrazione. A suo dire, si trattava di
periodiche riacutizzazioni algiche di cadenza circa annuale necessitanti
esclusivamente di trattamento infiltrativo, in assenza di indicazione
chirurgica e/o altra terapia.
Infine, formulate le seguenti considerazioni:
"-   Nella
relazione del Dr. __________ del 21.03.2023, ad eccezione della
nuova e
periodica
insorgenza anche di dolori al gomito sinistro sopra l'epicondilo
radiale
, trattati con infiltrazioni con immediata risoluzione algica con
cadenza circa annuale, non esiste una nuova diagnosi ai sensi dell'ICD10 con
influsso sulla capacità lavorativa rispetto a quanto obiettivato dal Dr. __________
nella sua visita di circondario del 09.09.2021 ed in sede di apprezzamento
medico del 23.05.2022;
-    non esiste un
esame obiettivo che si discosti significativamente da quanto oggettivato in
precedenza;
-    non esiste per
l'attualità un'indicazione chirurgica;
-    non esiste la
prescrizione di una terapia farmacologica; attualmente agli atti non viene
documentata la prosecuzione di terapia fisica, fisiatrica, riabilitativa
nemmeno per mantenere un buon trofismo muscolare;
-    non viene
attestato nessun blocco funzionale;
-    non esiste
alcuna recente attestazione di ricovero ospedaliero e/o accesso al pronto
soccorso;
-    il Dr. __________
non certifica alcuna incapacità lavorativa pregressa ed attuale né definisce
un'esigibilità;
-    in ogni caso
quanto emerso dalla relazione del Dr. __________ non impedisce lo svolgimento
di un'attività consona allo stato di salute attuale dell'A, così come valutato
dal Dr. __________.",
il medico SMR ha perciò concluso che in assenza di fatti nuovi
rispettivamente di modificazioni significative di fatti noti, erano ancora
valide le conclusioni del rapporto finale SMR del gennaio 2023.
La decisione del 19 ottobre 2023 (doc. A1) ha confermato il
diritto dell'assicurata a una rendita intera dal 1° agosto 2017, ovvero alla scadenza
dell'anno di attesa (art. 28 cpv. 1 lett. b LAI) e fino al 31 dicembre 2021,
ritenuto che dal 9 settembre 2021 l'inabilità lavorativa era nulla e quindi,
sulla base dell'art. 88a OAI, il diritto alla rendita si è protratto per tre
mesi dall'avvenuto miglioramento, dopodiché è decaduto visto che il calcolo
effettuato dall'Ufficio AI dava un grado di invalidità del 36% e quindi non
pensionabile (art. 28 cpv. 1 lett. c LAI).
2.7.  Con il ricorso l'assicurata ha
prodotto sei certificati medici del dr. med. __________, radiologia e terapia
del dolore (SSIPM).
Il primo, del 29 settembre 2020 (doc. A7), si riferisce a una
infiltrazione che egli ha effettuato sotto guida ecografica intra- e
peri-tendinea per fascite plantare a sinistra, con immediato miglioramento
della sintomatologia algica dovuto all'effetto dell'anestetico aggiunto.
Il secondo referto concerne l'ecografia duplex venoso superficiale
e profondo della gamba sinistra e l'ecografia del piede sinistro eseguiti il 4
maggio 2021 (doc. A6) a causa dei dolori alla pianta del piede sul versante
mediale. Il problema venoso è stato escluso, la fascite plantare non era
ricomparsa e i dolori attuali si concentravano nella zona del tragitto plantare
orizzontale del peroneo lungo.
Il terzo certificato, del 23 febbraio 2022 (doc. A3), riporta la
valutazione ecografica eseguita, che ha rilevato una epicondilite con
irregolarità del profilo dell'epicondilo radiale a sinistra, non epicondilite
ulnare, perciò il curante ha eseguito un'infiltrazione dell'epicondilite
radiale a sinistra con immediata scomparsa della sintomatologia algica dovuta
all'effetto dell'anestetico aggiunto. Per quanto concerne la spalla destra,
egli ha esaminato l'ultima risonanza magnetica (2 settembre 2020) in cui era
presente un assottigliamento reattivo del sovraspinato dopo pregressa
riparazione di struttura con ancoraggio e una piccola lesione transmurale della
cuffia a livello dell'intervallo dei rotatori con fuoriuscita di contrasto
verso la borsa sub-acromiale/sub-deltoidea. A suo parere, l'assicurata soffriva
clinicamente di una capsulite retrattile che sarebbe stata suscettibile a un'infiltrazione
iper-volumetrica sotto copertura con anestetici. Le ha quindi consigliato una
nuova risonanza.
Alla successiva visita del 17 marzo 2022 (doc. A4) l'assicurata si
è presentata dal dr. med. __________ con importanti dolori alla spalla destra e
alla valutazione clinica egli ha riscontrato la limitazione funzionale in tutte
le direzioni, perciò ha eseguito una valutazione ecografica della spalla
destra, rilevando la presenza di una capsulite trattile con marcata flogosi del
sovraspinato, il sottoscapolare si era nel frattempo assottigliato a uno
spessore residuo di 1,9mm; esiti di tenotomia del capolungo bicipite che non
era più apprezzabile - a differenza della precedente RM - nel solco
intertuberculare. In conclusione, i reperti radiologici, insieme ai dati
clinici, gli hanno permesso di porre la diagnosi di una capsulite retrattile
che si prestava a un'infiltrazione iper-volumetrica (con lo scopo di una
prudente dilatazione della capsula articolare) dopo vasta anestesia.
Il referto riporta l'esito della visita del 14 aprile 2022 (doc.
A5), in cui il dr. med. __________ ha proceduto a una infiltrazione
intra-articolare alla spalla destra con immediato miglioramento della
sintomatologia algica dovuto all'effetto dell'anestetico aggiunto.
Infine, il sesto e ultimo certificato si riferisce all'ecografia
del gomito sinistro eseguita il 21 marzo 2023 (doc. A2), che ha rilevato una
marcata epicondilite radiale con presenza di multiple micro-calcificazioni e
importante tendinosi nella porzione inserzionale del tendine comune degli
estensioni con inserzione all'epicondilo radiale, non versamento articolare. Il
radiologo ha quindi proceduto a un'infiltrazione dell'epicondilo radiale.
Inoltre, ha effettuato un'ecografia della spalla destra, che ha rivelato di
nuovo un tendine del sovraspinato molto assottigliato e parzialmente perforato
in modo transmurale, regolare rappresentazione del sottoscapolare, dell'infraspinoso
e del piccolo rotondo, ma la limitazione funzionale suggeriva anche la presenza
di capsulite retrattile, solo minimo versamento articolare nella guaina
sinoviale del capolungo bicipite. Il curante ha perciò proceduto anche a
un'infiltrazione della spalla con immediato miglioramento della sintomatologia
algica dovuto all'effetto dell'anestetico aggiunto.
La ricorrente ha poi trasmesso al TCA il referto del 20 novembre
2023 (doc. B) del medico curante dr. __________, specialista FMH in medicina
generale, che ha certificato che la paziente "
in
esiti di plurimi interventi alla spalla dx e di infiltrazioni di
corticosteroide e per dolori a livello del braccio controlaterale dx non riesce
ad effettuare i lavori domestici della vita quotidiana per via degli importanti
dolori a carico degli arti superiori, necessitando di aiuti domestici.
".
La dr.ssa med. __________ del Servizio Medico Regionale è stata
interpellata dall'Ufficio AI riguardo a questi nuovi referti e l'11 dicembre
2023 (doc. VII/2) si è pronunciata nel dettaglio.
In particolare, essa ha dapprima riproposto le diagnosi con e
senza ripercussione sulla capacità lavorativa stabilite nel rapporto finale SMR
del 9 gennaio 2023.
Poi ha sottolineato che i referti del 2020 e del 2021 del dr. __________
riportano che le due infiltrazioni eseguite hanno avuto un buon successo, tanto
che la fascite plantare del piede sinistro non era più comparsa e i reperti
iconografici di ecografia duplex della gamba sinistra e del piede sinistro
erano assolutamente nella norma. Per le residue algie al mesopiede, il medico
SMR ha osservato che all'interessata era stata consigliata una RM, ma dagli
atti non risultavano ulteriori indagini per questo disturbo, di cui non v'era
comunque alcuna menzione nella raccolta dei disturbi patiti dall'assicurata né
alla visita di chiusura della __________ del 9 settembre 2023 (
recte
:
2021) né nell'inchiesta a domicilio del 7 marzo 2023.
Quanto ai referti del 23 febbraio 2022, del 17 marzo 2022, del 14
aprile 2022 e del 21 marzo 2023 del dottor __________, la dr.ssa med. __________
ha affermato per ciascuno di essi che "
Già
agli atti __________, valutata dal Dr. __________ ed analizzata nella nota SMR
del 03.05.2023.
".
Sul breve rapporto del medico curante di base dr. __________ del
20 novembre 2023, l'SMR ha evidenziato che egli "
attesta fatti medici già noti in precedenza e reputa necessario aiuto
domestico.
".
Infine, nelle considerazioni finali il Servizio Medico Regionale
ha ribadito quanto già affermato nel suo rapporto del 3 maggio 2023 facente
seguito alle osservazioni dell'assicurata al progetto di decisione, e meglio
che:
"
Nelle
relazioni mediche presentate in sede di ricorso al TCA:
-    non esiste un
esame obiettivo che si discosti significativamente da quanto oggettivato in
precedenza;
-    non esiste per
l'attualità un'indicazione chirurgica;
-    non esiste la
prescrizione di una terapia farmacologica; attualmente agli atti non viene documentata
la prosecuzione di terapia fisica, fisiatrica, riabilitativa nemmeno per
mantenere un buon trofismo muscolare;
-    non viene
attestato nessun blocco funzionale;
-    non esiste
alcuna recente attestazione di ricovero ospedaliero e/o accesso al PS;
-    il Dr. __________
non certifica alcuna incapacità lavorativa pregressa ed attuale né definisce
un'esigibilità;
-    in ogni caso
quanto emerso dalle relazioni del Dr. __________ non impedisce lo svolgimento
di un'attività consona allo stato di salute attuale dell'A, così come valutato
dal Dr. __________.".
Pertanto, la dr.ssa med. __________ ha concluso che in assenza di
fatti nuovi e di modifiche significative di fatti noti valevano le conclusioni
del rapporto finale del gennaio 2023.
Sulla scorta di queste considerazioni, l'Ufficio AI ha proposto al
TCA, nella sua risposta di causa, di respingere il ricorso.
2.8.  Per costante giurisprudenza (STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134;
114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
Secondo
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo
sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi
precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022 del
31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023, consid.
4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4
marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art.
6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),
l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
Occorre ancora osservare che l'allora TFA, in una decisione del 24
agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR
nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di
divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario
procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte
ha sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la
jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration
et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par
le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion
entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité
de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel.
(…)".
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
Se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un
rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di
trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del
medico curante
, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399)
e che il solo
fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione
e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e
9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii
giurisprudenziali ivi menzionati).
2.9.  Questo Tribunale, chiamato a verificare
se l'amministrazione ha correttamente negato all'assicurata il diritto alla
rendita dopo il 31 dicembre 2021 a motivo che il grado di invalidità era inferiore
al 40% previsto dall'art. 28 cpv. 1 lett. c LAI (36%), dopo attenta analisi
della documentazione agli atti, e quindi dello stato di salute della ricorrente,
non ha motivo di mettere in dubbio le conclusioni a cui essa è pervenuta.
In primo luogo occorre rilevare che l'Ufficio AI ha
richiamato dall'assicuratore infortuni l'intera documentazione relativa alla
rottura del tendine della spalla destra avvenuta il 13 luglio 2016, in cui vi
si trovano anche i referti dei medici curanti che quindi non ha più avuto
bisogno di raccogliere direttamente.
Inoltre, si osserva che il corposo incarto della __________
(che consta di quasi 900 documenti, non tutti di carattere medico) è stato poi
correttamente sottoposto al vaglio del Servizio Medico Regionale che, in questo
modo, ha debitamente valutato ogni singolo referto presente agli atti.
Infatti, la dr.ssa med. __________, persona esperta in materia,
nel rapporto finale del 9 gennaio 2023 ha riportato le diagnosi e i limiti
funzionali individuati dal medico di circondario dell'assicuratore infortuni e
sulla scorta delle considerazioni tratte dal collega ha valutato la capacità
lavorativa dell'assicurata nell'attività abituale (nulla dal 22 agosto 2016) e
in attività adeguate alle sue condizioni di salute (0% dal 22 agosto 2016 e
100% dal 9 settembre 2021, ovvero da quando ha avuto luogo la visita di chiusura
del caso da parte del dr. __________ per conto della __________), oltre che
nello svolgimento delle mansioni consuete (inabile al 20% dal 22 agosto 2016).
Anche la documentazione specialistica che
l'insorgente ha prodotto con il ricorso e pendente causa è stata oggetto, l'11
dicembre 2023, di una attenta disamina da parte della dr.ssa med. __________.
La stessa ha comunque rilevato che i referti del dr.
__________ del 2022 e del 2023 erano già stati vagliati non solo dal dottor __________
nell'ambito della procedura infortunistica, ma anche dalla stessa specialista
nelle precedenti annotazioni del 3 maggio 2023, e meglio quando l'assicurata li
ha trasmessi all'amministrazione quali osservazioni al progetto di decisione.
Sui referti più datati, del 29 settembre 2020 e del
4 maggio 2021, già agli atti dell'assicuratore infortuni e quindi già valutati
con la stesura del rapporto finale SMR del 9 gennaio 2023, il medico SMR si è
ulteriormente pronunciato rilevando che la fascite plantare al piede sinistro
non si era più ripresentata dopo l'infiltrazione e che l'ecografia duplex
venoso superficiale e profondo della gamba sinistra e del piede sinistro erano
assolutamente nella norma. Inoltre, di questi disturbi l'interessata non ne ha
più riferito ai medici curanti, al medico di circondario della __________ nel
settembre 2021 e neppure alla consulente dell'Ufficio AI che ha effettuato
l'inchiesta domiciliare nel marzo 2023.
Quanto al più recente certificato medico agli atti,
quello del dr. med. __________ del 20 novembre 2023, suo medico di base, il
Servizio Medico Regionale ha rilevato che attestava fatti medici già noti in
precedenza e che reputava necessario un aiuto domestico per l'assicurata.
Il TCA evidenzia che la ricorrente non ha prodotto
nuovi referti medici che attestino una situazione peggiore rispetto a quella
già accertata di persona dal dr. __________ nel 2021 e confermata in due
occasioni nel 2022.
In sostanza, il medico di circondario della __________
ha avuto modo di esprimersi sulle condizioni di salute dell'assicurata non solo
durante l'intero iter amministrativo man mano che i medici curanti proponevano
un piano terapeutico all'assicurata, ma anche con una visita personale che ha
avuto luogo il 9 settembre 2021 (doc. 702). A ciò è seguita la presa di
posizione del 23 maggio 2022 (doc. 841) sui nuovi referti medici prodotti
dall'assicurata per sostanziare un diverso stato di salute rispettivamente
della sua capacità lavorativa nell'ambito dell'opposizione e del ricorso al TCA
contro la decisione formale/su opposizione dell'assicuratore infortuni di
attribuirle una rendita di invalidità del 36% dal 1° novembre 2021 - e
un'indennità per menomazione all'integrità del 15%.
I referti su cui ora la ricorrente fonda le sue
richieste sono gli stessi già analizzati dall'Ufficio AI e dall'assicuratore
infortuni, eccetto il certificato del dr. __________, siccome successivo alle
decisioni dei due assicuratori, perciò non v'è motivo di scostarsi da quelle
considerazioni, ben ponderate e dettagliate, peraltro già fatte proprie da
questa Corte nella vertenza di carattere infortunistico.
In particolare, l'apprezzamento medico del 23 maggio
2022 (doc. 841) del dr. med. __________, che la dr.ssa __________ ha fatto suo nelle
annotazioni del 3 maggio 2023 riprendendolo parzialmente, ha riferito che il 4
novembre 2021 il dr. med. __________ ha rivalutato l'assicurata a un anno
dall'ultimo intervento di capsulotomia circonferenziale, il quale ha descritto
una situazione clinica simile a quella che egli ha riportato nella visita
medico-circondariale di chiusura e ha giudicato lo stato clinico stabilizzato e
non modificabile da ulteriori trattamenti, ritenendo perciò l'attività di
infermiera non più esigibile. Anche la valutazione dei limiti funzionali, seppure
più stringata e meno approfondita, era analoga alla sua valutazione, quindi non
v'erano ulteriori elementi rispetto alla sua valutazione effettuata di persona
due mesi prima.
Lo specialista in chirurgia ortopedica sentito
dall'assicuratore infortuni si è inoltre pronunciato sui due certificati del
2022 del dr. __________, rilevando che egli non si è espresso sulla
sintomatologia, non ha fornito un quadro clinico e nemmeno sulla esigibilità. I
dubbi che il radiologo ha annotato in merito alla risonanza magnetica del 2020,
poi, erano già stati esaminati e risolti dai medici che hanno avuto in cura
l'assicurata in precedenza e dall'artroscopia eseguita successivamente alla RM
a cui il curante faceva riferimento. Quanto alla sua proposta terapeutica di
un'infiltrazione ipervolumetrica, il dr. __________ ha osservato che
l'assicurata ha già eseguito due interventi di capsulotomia circonferenziale
che, ai fini del recupero del movimento e dell'elasticità, in queste situazioni
sono più efficaci e più controllati, perciò la soluzione suggerita dal curante,
oltre a non essere dettagliata, non disponeva di un'apprezzabile probabilità di
esito positivo. Quanto all'assottigliamento del sottoscapolare rilevato con
l'ecografia del marzo 2022, il chirurgo ortopedico ha osservato che doveva
essere altresì considerato il tono generale del referto che ne ha fatto
menzione, in cui risultava evidente la conferma della diagnosi di capsulite, ma
anche che era stato confrontato dal dr. __________ con la risonanza magnetica
del 2020 che non era solo precedente all'ultimo intervento eseguito dal dr.
med. __________, ma costituiva anche un altro esame eseguito con altra
metodica. Nell'intervento che ha eseguito nel novembre 2020, il chirurgo ortopedico
ha rilevato un tendine sottoscapolare assottigliato ed anelastico, ma comunque
inserito e quindi non aveva ritenuto necessario alcun gesto chirurgico. Il
quadro ecografico descritto dal radiologo, ha osservato il dr. __________, non
faceva che confermare quanto già noto sulle condizioni generali della spalla:
non si trattava, infatti, di una lesione del sottoscapolare dove prima il
tendine era intatto, ma di una riduzione di spessore in esiti di sutura. Tale
variazione, nel contesto generale dell'assicurata, anche qualora fosse stata
presente, non aveva un apprezzabile riflesso sul giudizio di stabilizzazione
del caso in quanto già nota, superata dalla valutazione eseguita in artroscopia
diagnostica e non suscettibile di altro trattamento chirurgico, peraltro non
proposto dal radiologo, che si è limitato a suggerire un'infiltrazione.
Lo specialista sentito dall'assicuratore infortuni
ha concluso il suo apprezzamento medico affermando che il giudizio sulla
stabilizzazione del caso era concorde con quanto certificato dal collega, il
quadro clinico funzionale e le limitazioni considerate globalmente concordavano
con quelle del dr. __________ e non v'erano proposte terapeutiche atte a
modificare in modo importante e con probabilità la situazione dell'assicurata.
Come detto, la dr.ssa __________ del Servizio Medico
Regionale ha riportato quasi integralmente nelle sue annotazioni del 3 maggio
2023 questa valutazione del 23 maggio 2022, facendola propria e rinviandovi
espressamente.
In assenza di documentazione medica contraria, che
metta in dubbio quanto esaminato nel dettaglio dal dr. med. __________, il
quale ha formulato chiare, complete e ben motivate considerazioni sui pareri
dei medici curanti - gli stessi che la ricorrente ha prodotto in questa sede -,
confrontandosi accuratamente con gli stessi, il medico SMR si è allineato alle
sue conclusioni, le ha riprese integralmente e sono state poste alla base della
decisione dell'Ufficio assicurazione invalidità.
2.10.
Visto quanto precede,
non v'è di conseguenza motivo, alla luce delle argomentazioni dianzi esposte,
di scostarsi dalle risultanze mediche analizzate dal dr. __________ e condivise
dal Servizio Medico Regionale.
Nessuna delle certificazioni prodotte dalla ricorrente in questa
sede, o già allegata in sede amministrativa, è infatti suscettibile di mettere
in dubbio le conclusioni
tratte, in più occasioni, dalla dr.ssa __________,
la quale ha ben valutato tutti gli atti medici presenti nel denso incarto
richiamato dall'assicuratore infortuni che si è assunto l'evento del 13 luglio
2016.
Di conseguenza, si deve concludere che quanto
occorso all'assicurata in quell'occasione ha dato luogo a un'inabilità
lavorativa totale dal 22 agosto 2016 in qualsiasi attività lucrativa, mentre
dal 9 settembre 2021, ovvero da quando il medico di circondario l'ha esaminata
di persona, la capacità lavorativa dell'assicurata in attività adeguata era del
100%.
Per quanto concerne l'abilità dell'interessata nello svolgere le
mansioni consuete, e la sua contestazione relativa al grado di impedimento
stabilito dal Servizio Medico Regionale soltanto nel 20%, questa lamentela non
può essere accolta.
L'assicurata non ha infatti comprovato le sue allegazioni, non ha
spiegato il motivo per cui dovrebbe essere considerata una limitazione
medico-teorica maggiore nello svolgere le mansioni consuete. Il rinvio al
certificato del 20 novembre 2023 del medico di base dr. __________ non le è di
aiuto, visto che il generalista, come ha osservato la dr.ssa __________, ha
attestato fatti medici già noti e ha soltanto indicato che l'assicurata
necessitava di aiuti domestici. Egli non ha però specificato né il grado di
inabilità lavorativa che i problemi e i dolori alla spalla destra le
comportavano, né gli impedimenti che ne derivavano nello svolgere le mansioni
consuete al proprio domicilio.
Il referto del medico curante rimane quindi senza alcuna valida conseguenza
per la ricorrente, essendo scarno e generale.
2.11.  Sulla scorta delle considerazioni
che precedono, rispecchiando le valutazioni del medico SMR del 9 gennaio 2023,
del 3 maggio 2023 e dell'11 dicembre 2023 i criteri di affidabilità e
completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.8), ad esse va
dunque attribuita piena forza probatoria.
Occorre infatti ricordare che l'art. 59 cpv. 2
bis
LAI
stabilisce, peraltro, che i servizi medici regionali sono a disposizione degli
uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni,
stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI
secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere
le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono
indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli
casi.
Scopo e senso del disposto, come pure dell'art. 49 OAI, risiedono
nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la
valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi,
grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi
chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo
modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e
assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni dell'SMR, l'Ufficio AI deve
così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa
invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14
luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV Nr. 56 pag. 174).
I referti medici agli atti sono pertanto sufficientemente
dettagliati per l'evasione della causa e quindi per definire lo stato di salute
della ricorrente e la sua capacità residua nell'espletamento di un'attività
lucrativa e delle mansioni consuete, ai quali dunque ci si deve attenere, senza
che sia necessario procedere a degli approfondimenti e fare erigere una
perizia, neppure a livello giudiziario, così come da essa richiesto, ritenendo
la situazione già chiarita.
In tale contesto, va qui ricordato che, quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (
valutazione anticipata delle prove,
cfr.
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63,
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223
consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non
lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. fed.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).
Occorre ancora rilevare che nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre
2021, al considerando 4.1 l'Alta Corte ha ribadito che:
"
Di
principio, l'avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per cui,
secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in caso di
dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc)".
Va infine osservato che, secondo la giurisprudenza federale, per l'assicurazione
invalidità non è importante la diagnosi, ma le sue conseguenze sulla capacità
lavorativa (sull'argomento: STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012, consid. 6 con
riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali
decidere su divergenze mediche scientifiche, ma unicamente di stabilire nel
caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto
delle opinioni mediche (STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e
rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3). Non è dunque possibile trarre delle
conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle diagnosi poste
(cfr. pure la STCA 32.2023.34 del 30 maggio 2023, consid. 2.12).
Riconosciuto il valore invalidante dei disturbi alla spalla
destra, occorre ora verificare, dal profilo economico, le conseguenze del danno
alla salute subìto.
2.12.  La ricorrente ha contestato la
determinazione del grado di invalidità per la quota parte salariata del 70%,
che l'Ufficio AI ha stabilito nel 34,18% dopo averlo determinato nel 48,83% per
un'attività al 100%.
Tuttavia, nella sua motivazione l'assicurata ha confuso l'aspetto
medico e l'aspetto economico alla base del diritto a delle prestazioni
dall'assicurazione invalidità. Infatti, essa ha sostenuto che "
si sarebbe dovuto procedere ad una
perizia approfondita
,
che non è stata effettuata, in quanto l'ufficio invalidità ha ritenuto
sufficienti le sole certificazioni e rapporti medici della __________, che è
giunta al grado di invalidità del 36%. A mio avviso, anche il grado di
invalidità come salariata sarebbe superiore al 40%, in quanto le mie capacità
residue lavorative sono minime e non vi è certamente un posto di lavoro
adeguato, tenuto conto dell'impossibilità ad usare la parte destra del braccio
e spalla, dei forti dolori costanti, e non da ultimo dell'età.
"
(doc. I pagg. 2 e 3).
Sull'aspetto medico, ovvero sulla determinazione della capacità
lavorativa residua del 100% dal 9 settembre 2021 ci si è già pronunciati nei
considerandi precedenti, ai quali si rinvia.
Quanto all'ambito economico, i calcoli effettuati dall'Ufficio AI,
che ha confrontato il reddito senza invalidità stabilito dalla __________ in
Fr. 92'426,70 con il salario che l'assicurata avrebbe potuto guadagnare in
attività semplici e ripetitive tenuto conto di una capacità lavorativa residua
del 100% (Fr. 55'638,54), ma a cui ha applicato delle deduzioni sociali
complessive del 15% (Fr. 47'292,76) - mentre l'assicuratore infortuni si è
limitato al 5% -, hanno dato luogo a un grado di invalidità del 48,83% (doc.
78).
A questo proposito occorre rilevare che l'Ufficio AI si è basato
su un dato del 2021 (il reddito da valida) e l'ha paragonato a un dato del 2020
(il reddito statistico da invalida). Se avesse fatto capo al salario che la
datrice di lavoro ha dichiarato che la ricorrente avrebbe percepito dal 2017 al
2021 (doc. 652) se avesse continuato a lavorare (Fr. 90'769.-), la perdita di
guadagno sarebbe stata inferiore al grado ritenuto dall'Ufficio AI.
Lo stesso vale per la determinazione del reddito da invalida. Come
ha correttamente rilevato l'amministrazione nella risposta di causa,
l'assicuratore infortuni si è limitato a considerare una deduzione del 5% dal
reddito statistico, mentre l'Ufficio AI ha generosamente (cfr. da ultimo: STF
8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023, consid. 5.4: "(…)
Inoltre il livello di qualifica 1 dei dati RSS
comprende già tutta una serie di attività leggere, che tengono conto di molte
limitazioni. In altre parole, possono essere considerate sotto il cappello
delle limitazioni funzionali solo circostanze che in un mercato equilibrato del
lavoro devono essere considerate come eccezionali.
") ritenuto una
deduzione sociale del 15% (8% per attività leggere e 7% per altri fattori di
riduzione).
Non essendo comunque validamente contestato come tale, il grado
del 48,83% per la parte salariata va dunque confermato.
2.13.  L'assicurata ha inoltre impugnato la
fissazione nel 4,49% delle limitazioni nello svolgere le mansioni di casalinga
che, riportate sulla quota parte del 30%, ha dato un grado di invalidità parziale
dell'1,35%. A suo dire, il grado di impedimento complessivo ritenuto
dall'assistente sociale sarebbe troppo basso.
Come per la parte salariata, allo stesso modo la ricorrente non è
riuscita a mettere in dubbio le constatazioni e le conclusioni che la
consulente ispettrice ha tratto dopo avere effettuato il 7 marzo 2023 un
sopralluogo al suo domicilio per potere valutare le sue abilità nelle attività
legate alla preparazione dei pasti, alla pulizia e al tenere in ordine la casa,
all'effettuare acquisti e altre commissioni e al fare e stirare il bucato.
Innanzitutto occorre ricordare che possono essere considerate
soltanto le attività equiparabili a un'attività lucrativa. Si tratta delle
attività che soddisfano il criterio della terza persona, vale a dire le
attività che, in caso di impossibilità di svolgerle da sola, la persona
assicurata farebbe svolgere da terzi (eventualmente a pagamento). Non vanno
pertanto considerate le attività puramente ricreative né quelle artistiche o di
pubblica utilità (N. 3603 della Circolare sull'invalidità e sulla rendita
nell'assicurazione per l'invalidità (CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022, stato
al 1° gennaio 2024).
In specie, nel rapporto del 7 marzo 2023 (doc. 82) dell'inchiesta
economica per le persone che si occupano dell'economia domestica, preso atto
del danno alla salute e delle limitazioni funzionali riassunte dal Servizio
Medico Regionale nel rapporto finale del 9 gennaio 2023, la consulente
ispettrice ha stabilito la quota percentuale delle singole attività sul totale
delle mansioni consuete (ponderazione senza disabilità) (N. 3604 CIRAI) e,
tenendo conto della situazione medica (inabilità lavorativa del 20% secondo la
dr.ssa med. __________), ha indicato le attività che l'assicurata era
totalmente o notevolmente impossibilitata a esercitare. Determinante è infatti
il confronto delle attività effettive e non la valutazione medica
dell'incapacità al lavoro. Essa ha fornito indicazioni precise sull'entità
delle limitazioni dovute alla disabilità, sulla base delle quali ha poi
determinato le limitazioni in percentuale per ogni settore d'attività. Non ha
tenuto conto dell'età dell'assicurata (N. 3605 CIRAI).
Il grado di disabilità nelle singole attività corrisponde al
prodotto tra la ponderazione senza disabilità e la limitazione dovuta alla
disabilità (N. 3607 CIRAI) e dalla somma di questi impedimenti l'assistente
sociale è giunta a una invalidità nelle mansioni consuete del 4,49%, con una
preponderanza degli impedimenti riscontrata nell'effettuare il bucato e nello
stirare i vestiti.
Secondo la giurisprudenza (STF 8C_620/2011 dell'8 febbraio 2012;
STF 9C_201/2011 del 5 settembre 2011), in caso di divergenze considerevoli tra
la valutazione della persona incaricata dell'accertamento e i pareri medici, si
deve dare maggior peso alle indicazioni fornite dai medici specialisti per
quanto riguarda la riduzione della capacità lavorativa dovuta ad aspetti
psichici o cognitivi (N. 3606 CIRAI).
Benché il Servizio Medico Regionale abbia valutato nel 20% l'inabilità
lavorativa medico-teorica e, dal lato pratico, i danni alla salute accertati dal
consulente dell'Ufficio AI previo sopralluogo hanno dato luogo a un'invalidità
del 4,49% nel compiere le mansioni consuete nell'economia domestica, non
essendo in presenza di disturbi psichici le discrepanze emerse fra le due
valutazioni sono in specie ininfluenti.
Ad ogni modo, riguardo a queste divergenze il TCA osserva che non
va dimenticato che, stante l'obbligo di ridurre il danno nelle assicurazioni
sociali, la ricorrente era tenuta a coinvolgere e a farsi aiutare nelle
faccende di casa dal figlio che viveva con lei. Per tale motivo, come peraltro
osservato in calce al rapporto d'inchiesta, il grado di invalidità ad essa
attribuibile è stato ridotto notevolmente proprio grazie all'aiuto prestatole
dal familiare.
Egli ha infatti sopperito quasi completamente (tranne nel fare il
bucato e nello stirare) alle mansioni consuete che l'assicurata non era in
grado di svolgere riducendo così il reale impedimento.
La ricorrente ha però osservato che il figlio lavorava a tempo
pieno e che dal 2024 sarebbe andato a vivere altrove (doc. I).
Interpellata al riguardo, la consulente dell'Ufficio AI ha
riportato nelle sue annotazioni del 3 dicembre 2023 (doc. VII/1) i principi giurisprudenziali
sull'esigibilità dell'aiuto dei familiari stante l'obbligo di ridurre il danno,
ricordando che ogni persona assicurata deve intraprendere tutto quanto sia
ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle
conseguenze della sua invalidità. In ambito casalingo, se la persona
assicurata, a causa della sua inabilità, può svolgere determinate mansioni
domestiche solo con difficoltà e con un impegno temporale assai più elevato,
deve provvedere a riorganizzare il proprio lavoro e, nella misura usuale,
ricorrere all'aiuto dei familiari. Nel caso di persone attive nell'economia
domestica, un impedimento può così essere considerato dall'assicurazione
invalidità solo se le mansioni non più esercitabili personalmente devono essere
eseguite da terze persone dietro pagamento oppure da familiari che, per fare
ciò, dimostrano di subire una perdita di guadagno o comunque un aggravio
eccessivo. Il grado di aiuto che si può pretendere dai familiari per l'aiuto in
favore di una persona casalinga invalida va oltre il sostegno che ci si può
normalmente attenere senza un danno alla salute (DTF 133 V 504 consid. 4.2).
La consulente ha poi riportato alcuni esempi tratti da sentenze del
Tribunale federale riguardo all'esigibilità dell'aiuto dei familiari che sono
stati integrati nella prassi amministrativa al N. 3614 CIRAI, concludendo che
poiché al momento in cui è stata effettuata l'inchiesta domiciliare
l'assicurata viveva con il figlio maggiorenne, era esigibile che quest'ultimo l'aiutasse
a svolgere le mansioni consuete.
Conformemente alla giurisprudenza evocata, la scrivente Corte conviene
perciò che stante l'obbligo di ridurre il danno, la ricorrente poteva e doveva
chiedere assistenza al figlio nelle faccende domestiche e quindi è corretto che
l'impedimento finale rilevato nella loro esecuzione fosse di gran lunga
inferiore.
Inoltre, l'interessata ha contestato che il grado di impedimento sia
solo del 20% anche considerando l'aiuto parziale del figlio, perciò riportato
sulla quota parte del 30% svolta come casalinga si avrebbe un grado parziale di
invalidità come casalinga del 7%.
Anche in tale evenienza l'assicurata ha confuso il grado di
inabilità lavorativa medico-teorica stabilito dal Servizio Medico Regionale con
quello degli impedimenti riscontrati a domicilio dalla consulente dell'Ufficio
AI, che sono determinanti per la quota parte come casalinga.
Va altresì rilevato che l'insorgente non ha contestato né la
ripartizione delle attività e le relative percentuali attribuite dalla consulente,
né la determinazione degli impedimenti per ciascuna di esse come pure il grado
di disabilità nelle singole attività.
Essa si è infatti limitata ad affermare che le problematiche alla
spalla destra e i forti dolori che ne derivavano le impedivano di effettuare i
lavori domestici, perciò il grado di invalidità era sicuramente superiore al
4,49%, ma non ha saputo indicare in quale misura era impedita di svolgere una o
l'altra attività né quale era il grado di impedimento per determinate mansioni
consuete.
A proposito del valore probatorio di un rapporto d'inchiesta
dell'Ufficio AI, nella DTF 128 V 93 l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) ha stabilito che – in linea di massima e senza valide
ragioni – non vi è motivo di mettere in dubbio le conclusioni delle inchieste
effettuate dai servizi sociali, in quanto essi dispongono di collaboratori
specializzati, il cui compito consiste nel procedere a tali inchieste
(AHI-Praxis 1997 pag. 291 consid. 4a; ZAK 1986 pag. 235 consid. 2d; RCC 1984
pag. 143, consid. 5; STFA I 102/00 del 22 agosto 2001, consid. 4). Un
intervento da parte dell'autorità giudiziaria nell'apprezzamento da parte della
persona incaricata dell'inchiesta si giustifica unicamente nei casi in cui esso
appaia chiaramente erroneo.
Alla luce di ciò, non emergendo delle incongruenze sull'operato
dell'assistente sociale, non v'è ragione di scostarsene. Questo Tribunale non
ha dunque motivo per sovvertire le valutazioni della consulente, che ha
esaminato di persona la capacità residua dell'assicurata nelle mansioni
consuete.
La funzionaria, a prescindere dal fatto che sia alle dipendenze
dell'amministrazione cantonale, ha agito in modo imparziale e professionale
essendo specialista in materia e quindi nel pieno rispetto unicamente sia delle
direttive sia della giurisprudenza (STCA 32.2023.117 del 18 marzo 2024, consid.
2.12; STCA 32.2020.134 del 26 aprile 2021, consid. 2.11; STCA 32.2020.51 del 29
ottobre 2020, consid. 2.18; STCA 32.2018.79 del 28 maggio 2019, consid. 2.18).
Quest'ultima ha espletato il suo incarico sulla base delle
emergenze mediche e ha correttamente applicato le direttive in materia per le
persone assicurate occupate nell'economia domestica. Non vi è pertanto alcuna valida
ragione per mettere in dubbio le sue conclusioni.
Inoltre, nell'inchiesta domiciliare in questione è stata stabilita
correttamente una ripartizione delle singole attività domestiche nel rispetto
dei parametri di cui ai NN. 3609-3611 CIRAI, attribuendo un valore complessivo
del 100% all'insieme dei lavori abituali svolti dall'assicurata nell'ambito
dell'economia domestica.
L'allora Tribunale federale delle assicurazioni, nella sentenza I
102/00 del 22 agosto 2000 (citata anche al considerando 4.1 della STF
9C_896/2012 del 31 gennaio 2013), ha confermato la legittimità di queste
direttive, in quanto il calcolo dell'invalidità giusta l'art. 27 OAI deve
essere effettuato valutando l'attività domestica secondo l'importanza
percentuale delle singole summenzionate mansioni nelle circostanze concrete.
Di conseguenza, la valutazione dell'assistente sociale riportata
nel rapporto del 7 marzo 2023 va senza alcun dubbio posta alla base della
determinazione del grado di invalidità dell'assicurata per la parte di
casalinga svolta in ragione del 30%.
2.14.  Sulla base del metodo di misto
applicabile alla ricorrente, che va ritenuta salariata in ragione del 70% e
casalinga per il restante 30%, si ha che il grado di invalidità parziale per la
parte salariata del
48,83%
(cfr. consid. 2.11) e quello per la parte
casalinga stabilito dall'inchiesta domiciliare nel
4,49%
, danno luogo,
tre mesi dopo l'intervenuto miglioramento che la dr.ssa __________ ha confermato
essere avvenuto il 9 settembre 2021, a un
grado di invalidità globale
del
35,53%
(70 [parte salariata] x 48,83% [impedimento parte lucrativa]
+ 30 [parte casalinga] x 4,49% [tasso di impedimento nelle mansioni consuete]),
arrotondato al
36%
.
Come stabilito dall'Ufficio AI nella decisione del 19 ottobre
2023, questo grado AI non dà dunque diritto alla ricorrente a una rendita AI
dal 1° gennaio 2022, mentre è dato, circostanza incontestata, il diritto a una
rendita intera dal 1° agosto 2017 al 31 dicembre 2021 stante un grado di
invalidità del 100%.
2.15.  Da quanto precede discende che la
pretesa dell'insorgente di annullare la decisione impugnata e di rinviare gli
atti all'Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici e per emettere una nuova
decisione che le attribuisca una rendita di invalidità di almeno il 40% dal 1°
gennaio 2022, deve essere respinta.
2.16.  Il 1° gennaio 2021 è entrata in
vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente
che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica, ma non più
anche gratuita per le parti.
Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura
è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Per l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto, la
procedura di ricorso dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni in caso
di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e
senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile
2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.-vanno addebitate all'insorgente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Le spese di procedura di Fr. 500.-
sono poste a carico della ricorrente.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti