ti_gerichte · 36.2019.23 · 2019-09-26 · it
Canino superiore sinistro (23) senza dubbio dislocato,ma in assenza di una cisti follicolare attorno al dente 23 o ascesso non c'è uno stato patologico.Tuttavia,era presente il riassorbimento radicolare del dente 22 adiacente,visibile da TAC ma non da OPT.La dislocazione ha causato un danneggiamento

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2019 36.2019.23
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2019 36.2019.23
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2019 36.2019.23

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.23
TB
Lugano
26 settembre 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice
Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja
Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso datato 14
marzo 2019 formulato da
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione resa su
opposizione dell'11 febbraio 2019 da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Il
15 settembre 2017 (doc. 3) la dr. med. dent. __________, specialista in
ortodonzia, ha trasmesso a CO 1, presso cui RI 1, 1994, è affiliata, una
richiesta di copertura dei costi giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre in
presenza di un'inclusione del canino superiore di sinistra con cisti. Quale
trattamento la curante aveva previsto l'allineamento dell'arcata superiore con
apparecchiatura fissa multibrackets e l'allacciamento chirurgico del canino,
per un costo preventivato di CHF 7'500.
B.   Il
5 ottobre 2017 (doc. 4) la Cassa malati ha chiesto alla dottoressa se c'era una
riduzione della masticazione e perché non era ancora stato effettuato un
trattamento ortodontico.
C.   La
dr.ssa med. dent. __________ ha risposto il 19 ottobre 2017 (doc. 5) che
l'assicurata evidenziava asimmetria di classe (II classe a destra) per collasso
nella sede del canino deciduo e che la prognosi per questo canino era scarsa,
poiché la radice era quasi completamente riassorbita. Pertanto, al momento
della perdita, la relazione inter arcate a sinistra sarebbe stata del tutto
insufficiente. La curante ha infine precisato che la paziente non era stata
resa edotta del problema e che aveva chiesto un consulto notando  un'iper mobilità
del canino da latte.
D.   La
Cassa malati ha informato il 26 ottobre 2017 (doc. 6) la dentista che la cura
prevista non rientrava nell'obbligo di prestazioni dell'assicurazione malattia
di base, poiché la malattia diagnosticata di inclusione del canino 23 senza
riduzione della masticazione non era contenuta nella lista dell'OPre. Pertanto,
non forniva nessuna garanzia di copertura dei costi.
E.   Il
24 maggio 2018 l'assicurata ha chiesto alla Cassa malati di rivedere la sua
posizione e il 26 giugno 2018 (doc. 7), dopo avere rivalutato la situazione con
l'aiuto del medico fiduciario (doc. 10), l'assicuratore le ha comunicato che
trattandosi di una dentizione definitiva il carattere di malattia richiesto
sussiste unicamente con la presenza di una patologia che è data con la
dislocazione, se è inevitabile e se condiziona l'apparato masticatorio. Per la
Cassa, il dente 23 era sì dislocato, ma lo era da quasi 10 anni e dal punto di
vista radiologico non v'erano danni alle strutture confinanti e neppure era
visibile una cisti. Inoltre, il dente da latte 63 era presente, perciò la fila
di denti era completa. Non erano quindi dati i presupposti per ammettere il
carattere di malattia.
F.   A
richiesta dell'assicurata, CO 1 ha emesso il 7 agosto 2018 (doc. 1) una
decisione formale con cui ha rifiutato l'assunzione dei costi per l'allacciamento
del canino 23 tramite una correzione ortodontica della posizione e un
apparecchio ortodontico fisso nella mascella superiore per un costo di CHF
7'500.-.
Esposte le norme legali e la
giurisprudenza concernente l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, la Cassa malati ha
ribadito le motivazioni già comunicate all'assicurata, negando quindi la
presenza di una patologia che giustificasse la presa a carico dei costi di
cura.
G.   Con
la decisione su opposizione dell'11 febbraio 2019 (doc. B) CO 1, dopo avere
nuovamente consultato il suo medico dentista di fiducia (doc. 9), ha respinto l'opposizione
del 14 settembre 2018 (doc. 8) con cui l'assicurata ha rilevato che, in assenza
di cure adeguate, la sua situazione sarebbe peggiorata a tal punto da perdere
il dente 63 e compromettere il 22, perciò la problematica era tale da
pregiudicare il sistema masticatorio. La cura preventivata dalla dr.ssa med.
dent. __________ andava dunque riconosciuta.
La Cassa malati, ricordate le norme
legali applicabili e citata la giurisprudenza di base, ha affermato che è noto
che un dente da latte di regola prima o poi cade a seguito del riassorbimento
radicolare. In specie, contrariamente al parere della dentista curante, il
riassorbimento del dente 22 non ha potuto essere constatato sulla base della
documentazione prodotta così come una dilatazione cistica del follicolo. Ad
ogni modo, l'assenza di un canino o la presenza di un dente dislocato non compromette
l'apparato masticatorio, poiché la posizione di un dente, di per sé, non
costituisce carattere di malattia.
H.   Il
14 marzo 2019 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, si è aggravata al
TCA la condanna di CO 1 a rimborsarle le spese mediche per il trattamento del
canino (23) dislocato come al preventivo della dr.ssa med. dent. __________.
La ricorrente ha evidenziato di essersi
sottoposta "
all'intervento
"
presso il dr. med. dent. __________ nell'ottobre 2018.
Poi ha contestato l'accertamento dei
fatti effettuato dalla Cassa malati e ha ritenuto che, stanti alcune
affermazioni ("
non può essere verificato
in base alla documentazione in nostro possesso
" e "
la dentista curante dovrebbe sapere quali documenti ha
inoltrato
"), vi fosse la violazione del diritto di essere
sentita, poiché quanto indicato ai punti 23-25 della decisione impugnata non
sarebbe conforme alle esigenze legali di motivazione di una decisione. Inoltre,
la richiesta formulata con l'opposizione di fornirle delle chiare spiegazioni
mediche non è stata evasa, visto che la Cassa malati neppure ha eseguito i
necessari approfondimenti medici. Infatti, nessuna ulteriore istruttoria è
stata condotta, se non la rivalutazione dell'incarto da parte del dentista fiduciario.
Le scarse motivazioni fornite dalla
Cassa malati non permettono quindi all'insorgente di contestare ulteriormente
la decisione. Ne consegue una violazione del suo diritto di essere sentita per
una carente motivazione della decisione e per il mancato ed errato accertamento
di fatti rilevanti. Essa si è riservata di produrre in seguito una valutazione
del dr. med. dent. __________.
Nel merito, la ricorrente ha sostenuto
che, sulla base degli accertamenti effettuati dai medici dentisti curanti, la
gravità del suo disturbo era tale da adempiere le condizioni legali per una
presa a carico da parte della LAMal delle cure dentarie. Infatti, la situazione
clinica era destinata a peggiorare e a portare alla perdita del dente 63 e alla
compromissione del dente 22.
I.   Il
4 aprile 2019 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso. Nella sua
risposta la Cassa malati ha riproposto la giurisprudenza relativa all'art. 17
lett. a cifra 2 OPre e ha ricordato che l'assenza di un canino o la presenza di
un dente dislocato non compromette l'apparato masticatorio, perciò la posizione
di un dente, di per sé, non costituisce carattere di malattia. Non sussisteva
quindi alcun danno alla salute tale da giustificare l'assunzione dei costi.
La resistente ha poi contestato di non
avere effettuato le verifiche necessarie e di non avere chiesto le informazioni
necessarie, visto che ha sia posto domande supplementari (doc. 4) sia
interpellato il suo servizio medico fiduciario per avere un parere
specialistico. La Cassa malati ha espresso dei dubbi sul motivo per cui il
rapporto del dr. med. dent. __________ non sia già stato prodotto nella
procedura di opposizione.
L.   Il
giudice delegato ha scritto il 5 aprile 2019 (doc. V) alla Cassa malati
chiedendo la trasmissione, entro sette giorni, della traduzione in lingua
italiana delle due valutazioni del medico dentista di fiducia della Cassa
malati e se tali rapporti erano stati trasmessi all'assicurata, al suo
rappresentante o alla curante per potersi esprimere al riguardo.
M.   L'11
aprile 2019 (doc. VI) la Cassa malati ha prodotto le due traduzioni richieste e
ha osservato che detti pareri non dovrebbero essere trasmessi alla controparte
alla stregua di una perizia su cui l'interessata può formulare osservazioni.
Peraltro, l'assicurata ha avuto la possibilità di richiedere in qualsiasi
momento la trasmissione delle valutazioni del suo medico di fiducia, visto che
in due occasioni è stata informata di avere presentato il dossier al medico
fiduciario. Il giudice delegato ha informato la Cassa malati (doc. VII) che
trasmetteva alla ricorrente per osservazioni i certificati tradotti.
Il
30 aprile 2019 (doc. VIII) la ricorrente ha chiesto al Tribunale di condannare
la sua Cassa malati a rimborsare le spese dentarie sostenute per il trattamento
del canino dislocato (23). Dal profilo formale, l'assicurata ha confermato che
neanche il suo rappresentante legale ha ricevuto in passato i pareri del medico
dentista di fiducia della Cassa malati e di avere fatto presente tale omissione
nell'opposizione. V'è stata dunque una violazione del suo diritto di essere
sentita garantito dall'art. 42 LPGA, dato che prima di rendere la decisione
formale l'accesso completo agli atti non le è stato permesso. Quale nuovo mezzo
di prova l'insorgente ha allegato il parere del dr. med. dent. __________ del
27 marzo 2019.
N.   La
Cassa malati ha precisato il 9 maggio 2019 (doc. X) il ruolo del medico
fiduciario e ha rilevato che il 26 luglio 2018 aveva informato sia l'assicurata
sia il suo rappresentante legale che il caso era stato sottoposto al medico di
fiducia, riportando degli estratti del parere dello specialista. Tuttavia,
nessuno ha mai richiesto prima d'ora il parere del dr. med. dent. __________,
malgrado ora si sostenga che il contenuto di quello scritto non fosse chiaro. CO
1 ha ribadito che nel caso di specie le prese di posizione del suo medico
dentista non dovevano essere fornite all'assicurata, soprattutto se non le
aveva richieste prima malgrado ne abbia avuto la possibilità e fosse stata
informata dell'acquisizione di nuovi atti.
O.   Per
l'insorgente, il non avere messo a sua disposizione gli atti medici costituisce
una violazione del suo diritto di essere sentita. Dal contenuto della decisione
formale non era infatti possibile capire che gli aspetti medici erano stati
espressi da un medico; lo stesso vale per la decisione su opposizione.
Peraltro, i due pareri specialistici non hanno particolare valore probante,
perché sono stati emessi senza disporre di tutti gli elementi del caso e senza
avere visitato di persona l'assicurata. Vista la discrepanza fra i pareri
specialistici agli atti, la Cassa malati avrebbe dovuto procedere con ulteriori
accertamenti (doc. XII).
P.   Nella
sua ultima presa di posizione del 6 giugno 2019 (doc. XIV) la Cassa malati resistente
ha negato di avere violato il diritto di essere sentita della ricorrente,
ritenuto come non le abbia mai chiesto di potere consultare gli atti malgrado
sia stata informata che aveva sottoposto il caso al suo medico dentista di
fiducia.
Q.   Il
27 giugno 2019 (doc. XVI) l'insorgente ha concluso che gli accertamenti
effettuati dalla Cassa malati erano inadeguati.
Inoltre, i suoi medici curanti hanno
espresso pareri opposti a quelli del medico dentista fiduciario, che neppure
l'ha visitata. L'assicurata ha infine evidenziato che la Cassa malati non ha
preso posizione sulla valutazione del dr. med. dent. __________. La resistente
non ha formulato altre osservazioni (doc. XVII).
considerato
in
diritto
in ordine
1.
La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr.
STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF
8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF
9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre
2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre
2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr. 13, pag. 37 e
seguenti). Su questi temi si veda
Ivano
Ranzanici
: La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione
di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici
alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e
segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg., con cui è criticata la STF
9C_699/2014 del 31 agosto 2015, invero modestamente argomentata, resa in una
fattispecie del tutto simile, per complessità istruttoria, per la natura delle
prove acquisite e per l’importanza del caso rispettivamente per i precedenti
esistenti, a quella che ha condotto alla sentenza 9C_211/2010 del 18 febbraio
2011 ma con esito opposto. Va segnalato che in giudizi successivi, in
particolare nella STF 1C_569/2015 dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte è
ritornata ed ha confermato la sua prassi antecedente il 31 agosto 2015, senza
quindi riprendere il giudizio criticato in Ticino per i suoi effetti negativi (
Ranzanici,
op. cit., n. 4.3.3 pag. 328
seg.).
Nel caso in
esame, alla luce anche dell’esito del gravame, la decisione può essere resa
monocraticamente. La fattispecie non presenta elementi di novità o complesse
acquisizioni probatorie. Il tema sottoposto a giudizio è già stato oggetto di
analisi giuridica da parte non solo di questo Tribunale cantonale delle
assicurazioni ma conosce ampia giurisprudenza federale.
2.   Con
il ricorso l'assicurata ha chiesto al Tribunale di condannare CO 1 al "
rimborso delle spese medico-sanitarie sostenute per il
trattamento del canino dislocato (n. 23) come da preventivo della dr. med. dent.
__________.
".
La scrivente Corte osserva anzitutto che
la ricorrente non ha prodotto alcun documento, con il ricorso, che attesti
l’esecuzione di cure da parte della dr.ssa med. dent. __________, che comprovi
l’entità delle spese sopportate per queste cure presso il dr. med. dent. __________,
e men che meno un preventivo della dr.ssa med. dent. __________ di cui pretende
il pagamento da parte della sua Cassa malati.
Fra gli atti di causa presentati dalla
Cassa malati, v'è soltanto il formulario per le "
Lesioni dentarie secondo la LAMal -
Constatazioni/preventivo
", che la dentista ha compilato il 15
settembre 2017 (doc. 3) indicando come "
una
cura come quella descritta implica costi per CHF 7'500 incluso l'allacciamento
del canino
". Tuttavia, l'odontoiatra non ha allestito e nemmeno
allegato, all'attenzione della Cassa malati della sua paziente, un preventivo
dettagliato secondo il tariffario SSO da potere essere analizzato e valutato da
CO 1.
Il ricorso è stato presentato
dall'assicurata, tramite un giurista, dipendente di un’assicurazione di
protezione giuridica e titolare della patente d’avvocato (per quanto egli
indichi a pagina 1 del doc. I), il 14 marzo 2019. Nell'esporre i fatti essa ha
informato il Tribunale "
che nello scorso
mese di ottobre 2018 la ricorrente si è infine sottoposta all'intervento presso
lo Studio del dr. med. dent. __________.
" (doc. I punto VIII). Malgrado
ciò il patrocinatore non ha prodotto alcun elemento documentale a supporto di
tale fatto (malgrado le cure dentarie fossero state prestate diversi mesi prima
del ricorso). Nel gravame il patrocinatore si è limitato ad informare il TCA
che "
entro le prossime settimane
"
avrebbe "
prodotta nel termine che questo
Tribunale vorrà impartire per addurre nuovi mezzi di prova
"
, la "
richiesta valutazione da parte del Dr. __________.
"
(doc. I punto h).
Nonostante l’assenza di un preventivo
della dr.ssa med. dent. __________ e di cure prestate dal dr. med. __________
prima dell’inoltro del ricorso (senza produzione della relativa fattura
rispettivamente indicazione dell’importo della spesa prevista, comunicabile dal
professionista), il patrocinatore dell’assicurata ha chiesto, in maniera
palesemente irrita e fuorviante, la riforma della decisione su opposizione
dell’assicuratore e la
condanna
di CO 1 al
rimborso
delle “
delle spese medico-sanitarie sostenute
per il trattamento del canino dislocato (n. 23)
come
da preventivo della dr. med. dent. __________
”
.
La buona fede processuale non è stata, in
casu, ossequiata siccome le spese sostenute non lo sono state “
come da preventivo
” della dr.ssa med. dent.
__________, le cure sono state prestate dal dr. med. dent. __________ il 9
novembre 2017, il 4 e 10 ottobre 2018, solamente il “
rapporto particolareggiato
” è stato allestito il 13 marzo
2019 (doc. VIII). Le richieste processuali sono in parte inammissibili come
tali.
Pendente causa la ricorrente ha
prodotto una valutazione specialistica del dr. med. dent. __________ resa il 27
marzo 2019 (doc. VIII/A), accompagnata da due note di onorario emesse dal
curante sempre il 27 marzo 2019 e da una serie di immagini dentarie (doc.
VIII/A-E). Le cure del dr. med. dent. __________ sono avvenute, come indicato
in precedenza, il 9 novembre 2017 e nel mese di ottobre 2018, ben prima del
ricorso e della decisione della Cassa.
Dall'analisi di questa documentazione
il TCA evidenzia che l'assicurata non si è sottoposta a cure prestate da parte
della dr.ssa med. dent. __________ e neppure ha subito le cure da essa
preventivate per mano di terzi. Come risulta dalla nota d'onorario del 27 marzo
2019 (doc. VIII/A), il dr. med. dent. __________ ha proceduto ad un trattamento
di gran lunga più semplice e più economico rispetto a quello previsto dalla
collega, limitandosi all’estrazione del dente dislocato 23, ancorché
l’operazione sia stata complessa e sia durata oltre 2 ore.
Il trattamento dentario è stato
eseguito un anno dopo il preventivo di cura di CHF 7'500.-, e meglio il 4
ottobre 2018 e una settimana dopo, l'11 ottobre, è stato effettuato il test di
vitalità da 1 a 6 denti e curata la ferita, per una fattura finale di CHF
1'213,10.
È quindi evidente che, quando l'assicurata
ha presento il suo ricorso, le cure erano già state effettuate, non per mano
della dr.ssa med. dent. __________ e neppure secondo il piano terapeutico che quest'ultima
aveva indicato, oltre che per un costo diverso. Ne discende che la richiesta condannatoria
formulata dall’assicurata, che pretende il pagamento delle cure dentarie "
come da preventivo della dr. med. dent. __________
",
è, come tale, manifestamente irricevibile.
3.   Pendente
causa, con la replica del 30 aprile 2019 (doc. VIII), l'insorgente ha allegato
"
il parere 27.03.2019 del Dr. __________…
che ha operato la ricorrente, a valere quale nuovo mezzo di prova
", oltre a due note d'onorario di cui una per la visita
e gli esami effettuati il 9 novembre 2017 (CHF 444,85) e l'altra per il
trattamento dentario vero e proprio eseguito il 4 e l'11 ottobre 2018 (CHF
1'213,10, compresi CHF 111,60 per la redazione del rapporto particolareggiato
il 13 marzo 2019).
Nelle
conclusioni contenute in una replica non richiesta alla ricorrente (art. 8
LPTCA “
Il Giudice delegato può
ordinare eccezionalmente un ulteriore scambio di allegati
”
), l'assicurata ha chiesto di
accogliere il ricorso e di condannare la Cassa malati "
al rimborso delle spese medico-sanitarie sostenute per
il trattamento del canino dislocato (n. 23)
",
senza spiegare ulteriormente il cambiamento della richiesta ricorsuale, oltre
che quantificare la sua nuova pretesa.
L'oggetto del contendere è la questione
a sapere se CO 1 abbia un obbligo prestativo in base alla LAMal per l’affezione
all'elemento dentario 23 della ricorrente e se debba quindi rimborsare le spese
di cura. Infatti, a ciò si limita la decisione su opposizione dell'11 febbraio
2019, secondo cui in specie non sono dati i presupposti di cui all'art. 17
lett. a cifra 2 OPre, nel senso che non vi è carattere di malattia della
dislocazione del dente 23 e quindi non essendovi un fattore patologico non è possibile
assumere i costi del trattamento dentario. L’assicuratore ha emanato la
decisione qui impugnata senza conoscere la nota del dr. med. dent. __________ e
le cure da questi prestate.
Va ricordato
che, per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce
il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame
giudiziale (DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b;
SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81).
Se non è
stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio
2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1a; DTF 119 Ib 36 consid.
1b).
4.   Prima
di analizzare il merito della questione occorre esaminare se l’assicuratore
abbia violato il diritto di essere sentita della ricorrente. L'insorgente ha
infatti contestato l'accertamento dei fatti eseguito dalla Cassa. In
particolare, essa ha criticato l'assenza del parere del medico dentista fiduciario,
ciò che le avrebbe impedito di confrontarsi con esso e capire su quali esami e
su quale documentazione medica egli avrebbe fondato la sua opinione. A suo
dire, contrariamente al tenore dell'art. 42 LPGA, le è stato negato l'accesso completo
agli atti già prima della resa della decisione formale del 7 agosto 2018 e
quindi si configura una violazione del diritto di essere sentita.
5.   Per
l'art. 29 cpv. 2 Cost. fed., le parti hanno diritto di essere sentite.
Tale
diritto ha valenza formale. La sua violazione conduce di massima,
indipendentemente dalla fondatezza delle censure di merito, all'accoglimento
del ricorso e all'annullamento della decisione impugnata (DTF 144 I 11 consid.
5.3 pag. 17 con rinvio a DTF 137 I 195 consid. 2.2 pag. 197). Il diritto di
essere sentito serve da un lato all'accertamento dei fatti e da un altro lato
comprende la facoltà per l'interessato di esprimersi prima della resa di una
decisione, che interviene a modificare la posizione giuridica dell'interessato,
segnatamente se il provvedimento si rivela sfavorevole nei suoi confronti. Egli
ha diritto di consultare l'incarto, di offrire mezzi di prova su punti
rilevanti, di esigerne l'assunzione (partecipando alla stessa) e di potersi
esprimere sulle relative risultanze nella misura in cui possano influire sulla
decisione. Il diritto di essere sentito, quale diritto di cooperare alla
procedura comprende tutte le facoltà, che devono essere concesse a una parte,
in modo tale che essa in una procedura possa difendere efficacemente la sua
tesi. Perché ciò possa essere realizzato, la parte ha anche il diritto di
essere informata previamente e in maniera adeguata dall'autorità sulla
procedura per quanto attiene alle tappe decisive per il giudizio. Non è
possibile in maniera generale e astratta stabilire in quale misura si estende
questo diritto, ma occorre soppesare le circostanze concrete (DTF 144 I 11 consid.
5.3 pag. 17;
135 II
286
consid. 5.1 pag. 293; 135 I 279 consid.
2.3 pag. 282;
DTF 132 V 368 consid. 3.1 pag. 370 e
sentenze ivi citate;
).
Il diritto di essere sentito comprende
l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo
scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di
afferrare le ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto
della portata del provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa,
e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza
della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a
pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte;
essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad
influire sulla decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 con riferimenti; DTF
129 I 232 consid. 3.2).
Secondo l’art. 42 LPGA, le parti hanno
diritto di essere sentite. Non devono obbligatoriamente essere sentite prima di
decisioni impugnabili mediante opposizione. In ogni caso, al più tardi durante
la procedura di opposizione l'amministrazione deve dare la possibilità alla
parte interessata di pronunciarsi sulle prove e sulla procedura in forma
sufficiente (
DTF 132 V 368
consid.
6 pag. 374). L'audizione delle parti, che costituisce un aspetto del diritto di
essere sentito,
non
è necessaria nella procedura d'istruzione che
precede l'emanazione di decisioni impugnabili mediante opposizione. La LPGA
contiene a questo proposito una regolamentazione esaustiva (
DTF 132 V 368
consid.
6).
Con sentenza 9C_694/2008
del 7 ottobre 2009 il Tribunale federale ha stabilito che:
"
3.2 Ora, è pacifico che il ricorrente ha avuto modo di
fare valere la sua posizione e pertanto di esprimersi quantomeno nell’ambito
della procedura di opposizione. In questo modo, il diritto di essere sentito è
stato salvaguardato. Resta tutt’al più da esaminare se il ricorrente poteva
pretendere di essere sentito oralmente in sede amministrativa.
3.3
Sennonché, l’art. 29 cpv. 2 Cost. non conferisce il diritto di essere sentito
oralmente, bensì limita la garanzia alla possibilità di prendere posizione per
iscritto, a meno che una norma non preveda espressamente il diritto a un’audizione
orale (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni C 128/04 de 20
settembre 2005, in: SVR 2006 AIV no. 5 pag. 15, consid. 1.2 con riferimenti).
Ora, né l’art. 42 LPGA, né la PA, né tanto meno la LAVS prescrivono
espressamente un simile diritto (cfr. del resto sentenza citata C 128/04,
ibidem). Insieme alla Corte cantonale si può pertanto concludere che
l’assicurato ha già avuto modo di esprimersi sufficientemente sulla vertenza in
sede amministrativa. E comunque, anche a prescindere da queste considerazioni,
il primo giudice ha giustamente ricordato che il ricorrente ha in ogni caso
avuto la possibilità di (ri)proporre le sue argomentazioni dinanzi a
un’autorità giudiziaria, quale il Tribunale cantonale delle assicurazioni,
dotata di pieno potere cognitivo. In tali condizioni, non vi è spazio per
ammettere una violazione del diritto di essere sentito.”.
6.   In
concreto il tema va però inquadrato più specificatamente. In effetti la
ricorrente rimprovera all’assicuratore di non averle messo a disposizione e di
non averla resa edotta del contenuto dei rapporti del suo medico fiduciario.
Per CO 1, alla luce della giurisprudenza poco importa, per la valutazione
dell’indipendenza del medico, se questo sia un dipendente dell’assicuratore o
un esterno. L’evoluzione dei tempi, la presenza sul territorio di medici
stranieri che beneficiano dei diritti previsti dall’ALCP, la concorrenza che si
è creata anche in ambito medico, vista inoltre l’Ordinanza che limita il numero
di fornitori di prestazioni autorizzati a esercitare a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OLNF del 3 luglio
2013 RS 832.103), e il legame economico che crea il lavoro dipendente, oltre al
dovere di fedeltà verso il datore di lavoro che incombe al lavoratore, devono
indurre a considerare con prudenza la giurisprudenza citata e a
contestualizzarla adeguatamente. Infatti sempre più spesso gli assicuratori
recepiscono, senza ulteriori verifiche, il parere dei loro medici interni e
sugli stessi fondano i loro giudizi.
Ma
vi è di più. Il medico fiduciario, come rammenta il recente giudizio di questo
Tribunale cantonale delle assicurazioni (STCA 36.2019.59 del 9 settembre 2019),
svolge un ruolo importante per le scelte e le valutazioni dell’assicuratore e
quindi i suoi pareri devono essere verificabili da parte dell’assicurato.
L’indipendenza è fissata nell’art. 57 cpv. 5 LAMal secondo cui “
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni
”. Non va inoltre
dimenticato che lo stesso (art. 57 cpv. 4 LAMal): “
consiglia l'assicuratore
su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione
e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempiute le
condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore
”, egli
svolge quindi, per usare l’espressione di
Kaspar
Gerber
: “Der Vertrauensart inder Obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (OKP)” in SZS 2019 p. 77:
"
… eine Scharnierfunktion zwischen Patient,
behandelndem Arzt und Versicherung. Er ist für den behandelndem Arzt persönlich
erreichbar.”
Le
valutazioni del medico fiduciario, e quindi le motivazioni di un rifiuto,
devono quindi, per il ruolo importante del medico fiduciario, essere comunicate
all’assicurato, anche se, come ricorda Gerber, op. cit., n. 5 p. 82
"
Vertrauensärztliche Stellungnahmen haben
Begutachtungsfunktion, sind jedoch bloße, für den Krankenversicherer wie auch
den Richter nicht verbindliche Meinungsäußerungen oder Empfehlungen. Sie sind
schriftlichen Auskünften im Sinne von Art. 49 des Bundesgesetzes über den Bundeszivilprozess
gleichzustellen und haben beweisrechtlich den gleichen Stellenwert wie
verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten eines öffentlichen UVG
–Versicherers. ”
La
comunicazione deve avvenire in modo che sia comprensibile al ricevente, per
quanto possibile, deve quindi avvenire con debita cura dell’uso della lingua e
delle espressioni mediche e con spiegazioni adeguate. Non si dimentichi che,
come ricorda sempre Gerber nel contributo citato a pagina 83:
"
Vertrauensärztliche Stellungnahmen unterliegen dem
integralen Akteneinsichtsrecht der Versicherten.”
7.   Nel
caso di specie la questione a sapere se, con il mancato invio delle valutazioni
del medico fiduciario poste alla base della propria decisione, l’assicuratore
abbia violato il diritto di essere sentito dell’assicurata può rimanere
indecisa alla luce dell’esito del gravame. In concreto l’amministrazione, con
scritto del 26 giugno 2018 indirizzato al rappresentante dell'assicurata e a
quest'ultima, ha esposto, seppur succintamente, i motivi che l’hanno condotta a
rifiutare la presa a carico dei costi del trattamento dentario a suo tempo proposto.
Indubbiamente ben poca cosa perché l’assicurata non ha potuto avere il testo
delle valutazioni fiduciarie, confrontarsi direttamente con il fiduciario, non
ha potuto trasmettergli direttamente altri documenti, chiedere verifiche
puntuali in vista della decisione dell’assicuratore sulla base della
valutazione del dentista.
Il 26 giugno 2018 la Cassa malati si è
limitata a comunicare che: "
Il dossier è
stato esaminato nuovamente con attenzione dal nostro Servizio
medico-fiduciario.
", ciò che, il 13 giugno 2018 (doc. 10) il
dr. med. dent. __________, specialista in ortodonzia, ha fatto. Anche nella
decisione formale del 7 agosto 2018 (doc. 1) la Cassa ricorda, nei fatti, che
"
Nonostante ulteriori informazioni e la
presentazione della documentazione al dentista di fiducia di CO 1, il 26 giugno
2018 abbiamo nuovamente rifiutato l'assunzione dei costi.
".
Come detto però il fiduciario non ha potuto svolgere quella funzione di
cerniera che la dottrina gli riconosce.
Con l'opposizione del 14 settembre 2018
(doc. 8), il patrocinatore dell'assicurata ha correttamente osservato "
innanzitutto che la decisione non è accompagnata dal
parere medico dal dentista fiduciario della Cassa, citata nella stessa, per cui
non è possibile all'assicurata confrontarsi direttamente con quanto ritenuto da
quest'ultimo. Ciò impedisce di comprendere quali esami e soprattutto quale
documentazione medica è stata investigata dal medico fiduciario, sulla cui base
egli ha fondato il proprio parere.
".
Nella decisione su opposizione dell'11
febbraio 2019 (doc. B) la Cassa malati ha precisato, nei fatti, che dopo
l'opposizione "
il dossier è stato
nuovamente trasmesso al dentista di fiducia
.". Egli ha in
effetti reso il suo secondo parere il 29 gennaio 2019 (doc. 9), quindi prima
dell'emanazione della decisione impugnata. Questo senza permettere
all’assicurata, prima della decisione su opposizione, di vedere i pareri del
fiduciario, esprimersi in merito e potere eventualmente domandare maggiori e
più puntuali verifiche.
È innegabile, e peraltro ammesso dalla
Cassa malati stessa, che né il primo né il secondo parere forniti dal dr. med.
dent. __________, suo medico dentista fiduciario, sono stati trasmessi
all'assicurata o al suo rappresentante prima dell'inoltro del ricorso in esame.
In effetti, le due valutazioni del predetto medico dentista di fiducia sono
giunte all'attenzione del rappresentante legale della ricorrente, e per esso
alla sua mandante, unicamente con la risposta di causa dell'amministrazione e
la contestuale presentazione al TCA dell'incarto completo. Indubbiamente troppo
tardi.
Come detto, nonostante la violazione
del diritto di essere sentita apparentemente subito dall’assicurata, il tema
non va approfondito alla luce dell’esito del ricorso. Così come non merita
migliore approfondimento la lamentela della ricorrente relativa all'incompletezza
degli accertamenti fatti dalla Cassa malati.
Resta da evidenziare che anche
l’assicurata non ha trasmesso con tempestività documenti importanti per
valutare il caso. Solo con l'opposizione del 14 settembre 2018, quindi un anno
dopo l'iniziale richiesta di assunzione dei costi, l'assicurata ha spedito alla
Cassa malati il parere della sua ortodontista datato 10 settembre 2018 (doc.
8), in cui quest'ultima ha citato un esame TAC del 19 [
recte
: 9] novembre
2017 eseguito dal dr. med. dent. __________. Ci si può domandare il motivo per
cui tale referto non sia stato fornito prima, visto che era a disposizione.
Lamentare, come fa la ricorrente, un accertamento inesatto dei fatti da parte
della Cassa malati invocando la violazione dell'art. 43 LPGA, quando
quest'ultima non è stata messa al corrente che l'assicurata era stata visitata
anche da un altro medico dentista, lascia perplessi. La scrivente Corte
evidenzia che, addirittura, la ricorrente ha prodotto la documentazione
fotografica realizzata dal dr. med. dent. __________ soltanto con la replica il
30 aprile 2019, quindi ben un anno e mezzo dopo la sua confezione. Ma non solo.
Benché nel rapporto del 10 settembre 2018 la dr.ssa med. dent. __________ abbia
affermato che anche il collega si era detto molto preoccupato per il destino
dell'incisivo laterale superiore sinistro, un parere del dr. med. dent. __________
è stato allestito unicamente il 27 marzo 2019 e prodotto con la replica.
Da quanto precede occorre ritenere che il
dr. med. dent. __________ si è pronunciato sul caso in esame, in base agli atti
allora a sua disposizione, ovvero la sola ortopantomografia e in assenza di
documenti o informazioni disponibili.
8.   Non
va infine dimenticato che il solo fatto che nella opposizione sia stato fatto
il nome del dottor __________ e che ciò non abbia portato la Cassa malati, in
virtù del principio inquisitorio, ad indagare oltre e ad interpellare questo
specialista, non può portare a concludere a una violazione dell'art. 43 LPGA
tale da annullare la decisione su opposizione. Infatti, sia nella decisione
formale sia nella decisione qui impugnata, la Cassa malati ha comunque illustrato
i principi e le ragioni posti alla base del suo rifiuto di assumere i costi del
trattamento dentario nel dettaglio, negando il carattere di malattia in
presenza di una semplice dislocazione del dente 23. La Cassa malati ha spiegato
i motivi per cui l’assicurata non ha diritto al riconoscimento delle cure
richieste e quest'ultima ne ha ben preso conoscenza, tanto che ha potuto
contestarlo da ultimo con il ricorso a questo Tribunale.
Va rammentato che una violazione del
diritto di essere sentito è sanabile se l'interessata, come in concreto, ha la
possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode del pieno
potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1; DTF 124 V
180 consid. 4a). Essa
ha infatti potuto comprendere la portata
della decisione formale e impugnare la successiva decisione su opposizione,
confrontarsi con il suo contenuto e proporre le sue censure,
facendo
valere le sue ragioni innanzi ad un'autorità giudiziaria che gode del pieno
potere cognitivo
(
DTF 133 I 201 consid. 2.2)
.
Il TCA dispone in effetti di un pieno potere di esame in tal senso (STF 8C_923/
2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio
inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento
della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA). Pertanto, in questo specifico caso,
l'eventuale violazione del diritto di essere sentita per non avere potuto
prendere conoscenza dei due pareri del dr. med. dent. __________ è stata
comunque sanata in questa sede, dove l'insorgente ha potuto prendere atto della
documentazione trasmessa dalla Cassa malati, esporre le sue motivazioni e
produrre ulteriore documentazione (sentenza 9C_738/2007 del 29 agosto 2008; DTF
133 I 201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).
Occorre infine ricordare che per
giurisprudenza, riproposta ancora nella
STF 8C_482/2018 del 26
novembre 2018 consid. 4.4.2,
una violazione non particolarmente grave
del diritto di essere sentito può essere eccezionalmente sanata, quando la
persona interessata ha la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di
ricorso, che valuta liberamente la censura presentata dal ricorrente, ossia nel
caso specifico un tribunale, che può esaminare liberamente sia l'accertamento
(e l'apprezzamento) dei fatti sia l'applicazione del diritto (DTF 127 V 431 consid.
3d/aa pag. 437). La prassi ha stabilito anche che si può prescindere da un
rinvio della causa all'autorità precedente persino in caso di grave violazione
del diritto di essere sentito: una tale eventualità si realizza se la
cassazione della decisione viziata comporterebbe un inutile formalismo e in
definitiva una tale soluzione condurrebbe a ritardi superflui, i quali non
sarebbero compatibili con l' (equivalente) interesse della parte onerata di
essere sentita nell'ambito di una celere trattazione della procedura di merito
(DTF 142 II 218 consid. 2.8.1; DTF 133 I 201 consid. 2.2; sentenza 8C_842/2016
del 18 maggio 2017 consid. 3.1 con riferimenti). Giova comunque ricordare che
il principio di celerità (art. 52 cpv. 2 e 61 lett. a LPGA), caposaldo della
procedura delle assicurazioni sociali, non è preminente e tale da porre in
secondo piano il diritto di essere sentito e l'obbligo di chiarire i fatti con
la necessaria diligenza (STF 8C_433/2018 del 14 agosto 2018 consid. 5.1 e STF 8C_210/2013
del 10 luglio 2013 consid. 3.2.1 con riferimenti).
nel merito
9.   Oggetto
del contendere è sapere se l’affezione al dente 23 della ricorrente costituisca
una patologia che deve essere presa a carico dall’assicurazione sociale contro
le malattie.
Per la Cassa
non si è in presenza di un dente dislocato o ritenuto che ha causato una
situazione di malattia come esatto dall’art. 17 lett. a cifra 2 OPre, visto che
il suo medico dentista di fiducia, sulla base dei documenti pervenutigli, non
ha valutato esservi dei danni alle strutture dentarie vicine (il riassorbimento
della radice del dente 22) come pure una dilatazione del follicolo.
La
ricorrente considera invece che questi elementi siano dati. Infatti, il
disturbo orale che l'affliggeva era tale da mettere in pericolo l'esistenza
stessa del dente da latte 63 e quella del dente 22 stante il riassorbimento
radicolare, con conseguenti danni all’apparato masticatorio.
10.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta
l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto
concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv.
1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di
designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31
cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione
con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha
promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una
propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1
lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili
dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di
occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni
dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art.
19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso
prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari
per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre
disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità
congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b,
124 V 347 consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre
2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83
consid.
1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347
seg. consid. 3a; cfr. anche
Claudia Kopp
Käch
, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).
11.   In
concreto entrambe le parti fanno riferimento all’art. 17 lett. a cifra 2 OPre
concernente le dislocazioni dentarie che causano una cisti per giustificare,
rispettivamente rifiutare, la presa a carico da parte della Cassa malati del
costo del trattamento al dente 23 a cui la ricorrente si è sottoposta nel 2018.
L'art. 17
OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti
alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se
l'affezione ha carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione
solo in quanto la malattia la esiga.
Fra le
malattie gravi e non evitabili vi sono:
"
a.
malattie
dentarie:
1. granuloma dentario interno
idiopatico,
2. dislocazioni
o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es.
ascesso, cisti).”
In
merito all'art. 17 OPre, va rammentato che in DTF 128 V 59 l'allora TFA (dal 1°
gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di
malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di
un'affezione oggettivamente non evitabile.
Il carattere non evitabile
presuppone
un'igiene buccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche
attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito
di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una
predisposizione accresciuta alle malattie dentarie, non può limitarsi ad
un'igiene orale comune.
Sul medesimo
argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70,
in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è
riconducibile ad un'insufficiente igiene buccale che, a sua volta, è dovuta ad
una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni
assicurative.
Il carattere di malattia ai
sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre
oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per l'assicurazione
malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto presuppone un
danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La nozione di malattia
giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque
più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF
127 V 391 consid. 3b).
A questo
proposito, con sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/ 98) l'allora Tribunale
federale delle assicurazioni ha affermato:
"
(…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli
esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto
dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le
affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato
che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle
appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale
federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due
recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001
in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001
in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta
ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il
concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello
altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi
qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal
legislatore in caso di trattamento dentario. (…)".
In altre
parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico
da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla
salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti,
nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, vi sono più
malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa
gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2002 pag. 91
consid. 3b).
Per poter
valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o
soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione
in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – e una dentizione
definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V
328 consid. 6 e 391 consid. 3c; STFA K 12/01 del 21 dicembre 2001 consid. 3c/aa
= RAMI 2002 pag. 91; STFA K 93/01 del 4 dicembre 2001) ha fatto propri i
risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti nel 2001, secondo i quali:
"
(…)
S'agissant d'une dentition en
développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque
une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène
pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un
développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de
maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour
qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de
maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou
germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà
manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale
dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée
par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné
de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents
voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la
croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents
définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent
comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans
complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple),
l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage
simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un
écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts,
on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une
dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne
peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages
importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous
avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen
clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de
tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au
système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents
avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts
mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des
caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents
avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents
avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante
d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en
contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès
résultant de caries inévitables.
cc) Les dents de sagesse
disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par
rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de
par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire
inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause
de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison
précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de
graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments
anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la
mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations
kystiques.
(…)".
Secondo il
TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di
malattia
ex art. 17
lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o
ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di
sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione
definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai
denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale
danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di
conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente
in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in
soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla
posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF
127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4). Le dislocazioni dentarie, per giustificare
un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere
patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o
comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente
una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una
dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel
senso indicato dagli esperti e ripreso dalla giurisprudenza. Se tali condizioni
sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo
insieme, sia anche grave (DTF 127 V 328 consid. 7a; STFA K 42/98 del 13
dicembre 2001 consid. 4 = RAMI 2002 pag. 84). L'obbligo di prestazione
discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la
necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che
hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, cisti) (RAMI 2002 pag. 84
consid. 5).
L'OPre si
limita quindi a riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato
masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di
prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da
parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla
salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi
dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o
terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid.
7a e 391 consid. 4).
Gli esperti
interpellati dall’allora TFA hanno indicato che, in caso di dentizione
definitiva, una
dislocazione
è da considerare
patologica
quando
crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e
parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a
livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di
profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un
danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande
probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare,
parti molli).
Pertanto, è
sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, cisti,
pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio
dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente
nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale
attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del
paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si
verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo
l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare,
sovente dar luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di
cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2002 pag. 84 consid. 3).
Si parla
dunque di
fenomeno patologico
quando è in relazione con una dislocazione
dentaria o di denti o germi dentari in soprannumero, che non può essere
eliminato con misure profilattiche, che provoca dei danni importanti ai denti
vicini, all'osso mascellare o ai tessuti molli adiacenti o ancora che rischia,
secondo una valutazione fondata su un esame clinico o al bisogno radiologico,
di provocare con una grande probabilità tali danni e che senza un intervento ne
risulterebbe un danno al sistema masticatorio. A titolo di esempi di danni
importanti ai denti adiacenti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini,
gli esperti hanno menzionato l'ascesso, la cisti, nella misura in cui non siano
causati da carie o da una parodontite evitabili, il riassorbimento o lo
spostamento di denti adiacenti, una pericoronarite cronica recidivante (inizio
della formazione di un ascesso) nei denti del giudizio, così pure di denti
inclusi in contatto con il cavo orale, che costituiscono un fattore di rischio
di ascesso risultante da carie evitabili (STFA K 12/01 del 21 dicembre 2001
consid. 3c/aa = RAMI 2002 pag. 91).
Anche nel
caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria
rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre
presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione
dentaria (STFA K 89/98 del 26 settembre 2001; DTF 127 V 391).
Nella
sentenza K 96/03 del 1° ottobre 2004 la nostra Massima Istanza ha ribadito che
per
quanto concerne la presa a carico dei costi dei trattamenti dentari,
l’art. 17 lett. a cifra 2 OPre non fa distinzione tra i denti del giudizio e
gli altri denti. I costi dei trattamenti devono essere presi a carico
dall’assicurazione obbligatoria delle cure mediche quando i denti sono
dislocati e l’affezione ha valore di malattia (per esempio in presenza di un
ascesso o di una cisti). L’obbligo per gli assicuratori di prendere a carico il
trattamento dei denti del giudizio dislocati, quando esiste un danno
qualificato alla salute, deve essere valutato allo stesso modo che per i
trattamenti di altri denti dislocati. Il danno qualificato alla salute implica
due elementi essenziali, ossia l’esistenza di una patologia che presenta una
minaccia per la vita o la salute da una parte e le misure necessarie per
eliminare questo rischio o almeno per attenuarlo dall’altra parte. A
quest’ultimo proposito gli esperti hanno negato l’esistenza di una malattia
qualificata quando il processo patologico può essere eliminato da misure
semplici. L’Alta Corte, citando la DTF 130 V 464, ha poi
ripreso
il concetto secondo cui i denti del giudizio dislocati presentano una
situazione diversa dagli altri denti dislocati a causa della loro posizione
nella bocca e per tale motivo sono la causa di complicazioni infiammatorie e
della formazione di cisti che possono avere gravi ripercussioni quali lo
sviluppo di ascessi. Inoltre, i denti del giudizio possono essere estratti
senza che sia necessario sostituirli, per esempio con degli impianti, ciò che
li differenzia dagli altri denti dislocati. Per questo motivo, una stessa
patologia dei denti del giudizio e degli altri denti deve essere valutata
differentemente per sapere se ha valore di malattia qualificata.
12.   Per
quanto concerne la giurisprudenza cantonale, con sentenza del 23 maggio 2005
(36.2004.181) il TCA ha parzialmente accolto il ricorso di un'assicurata tredicenne
che aveva chiesto alla sua Cassa malati l'assunzione dei costi per una terapia
al dente 13 (allacciamento chirurgico e allineamento progressivo con
apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino), che risultava
dislocato.
Dopo aver esperito alcuni accertamenti presso il
medico curante della ricorrente ed avere esaminato la scarna documentazione
medica prodotta dall
'
assicuratore, il
Tribunale ha rilevato al consid. 2.6 quanto segue:
"
(…)
In
particolare dagli attestati del dentista curante emerge che il dente 13 della
ricorrente, nata nel 1992, la cui dentatura è pertanto ancora in fase di
sviluppo, è dislocato (ciò che del resto viene ammesso anche dal medico
fiduciario della Cassa). Tale dislocazione rappresenta un importante rischio di
danneggiamento con riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il
follicolo pericoronarico del dente incluso 13 mostra un allargamento con
rischio di cisti pericoronarica con conseguente pericolo di danneggiamento del
processo osseo alveolare.
Il
dentista curante, dopo aver tentato di migliorare la situazione tramite misure
semplici e adeguate (non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328),
quali la posa di una trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente
53, ha costatato il mancato miglioramento della posizione del dente 13.
Da
cui la necessità della posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione
di un’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo
allineamento ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente
a quanto sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è
prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine
estetico.
Gli
scarni scritti del dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece
elementi di natura prettamente medico – specialistica atti a confutare la
valutazione del dentista curante.
Va
del resto rammentato che il dentista curante ha in cura da diversi anni la
ricorrente ed ha potuto constatare di persona, dunque direttamente, la
patologia di cui è affetta la paziente.
Il
giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi
di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il
materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto
giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,
il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel
suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto
che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico,
si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi
sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure
del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
In
concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il
principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle
assicurazioni sociali (…), questo TCA deve concludere che la condizione della
grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al dente 13 vanno di
conseguenza assunti dall’assicuratore.
Tuttavia,
come visto, non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti
gli interventi iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto
l’allacciamento chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio
multibrackets (estrazione dente 53, posa di una trazione extraorale tipo
headgear, ecc.), non vanno assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo
gli interventi necessari successivi sono a carico dell’assicurazione
obbligatoria.”.
Il giudizio emanato il 6
dicembre 2006 (36.2006.104) da questa Corte riguarda il caso di un bambino nato
nel 1993, i cui canini permanenti superiori erano dislocati palatalmente. Dopo
avere proceduto all
'
estrazione di
alcuni denti per favorire la normale eruzione dei due permanenti, il curante ha
indicato che solo il dente 23 si era normalizzato mentre il secondo canino (13)
ha peggiorato la sua posizione, ha sviluppato una cisti follicolare che
minacciava le radici dei denti vicini ed era recuperabile solo mediante
allacciamento chirurgico ed allineamento ortodontico con apparecchio multibande
per la durata di 18 mesi. Il curante ha in seguito precisato che ci si trovava
confrontati con una situazione patologica. Il follicolo dentale del canino
superiore destro era dilatato, mentre lo era meno, o non del tutto, negli anni
precedenti, e questo era un indizio che il processo era in sviluppo. Ciò
significava che anche l
'
osso alveolare
era già stato riassorbito e che le radici dei due incisivi contigui, verso le
quali si dirigeva il movimento del canino, erano a grave rischio di
riassorbimento. Le misure semplici adottate non erano state in grado di
risolvere il problema. Il TCA ha ritenuto convincenti le risposte fornite dal
dentista curante, espressamente interpellato, siccome egli era a conoscenza
dell
'
anamnesi del paziente e delle
sue sofferenze, ha accertato in maniera completa e motivata il sussistere di
una patologia che necessitava l
'
intervento
da parte di uno specialista. Il dente 13 era dislocato e ciò rappresentava un
importante rischio di danneggiamento con riassorbimento radicolare per i denti
vicini, con pericolo molto importante ed una seria minaccia all’integrità della
dentatura in sviluppo. Gli attestati dei medici fiduciari, per contro, non
erano particolarmente approfonditi. In particolare non si soffermavano sul
pericolo di riassorbimento dei denti vicini, più volte evidenziato dal curante
e si limitavano a contestare, in maniera generale, le osservazioni di quest
'
ultimo. Questo
Tribunale ha quindi
concluso che la condizione della grave malattia era adempiuta e che i costi
dell'intervento al dente 13 dovevano essere di conseguenza assunti dall'assicuratore.
Il 6 maggio 2009 (36.2007.131) il TCA
ha analizzato il caso di una ragazza trentenne il cui medico dentista aveva
chiesto alla Cassa malati la presa a carico della terapia necessaria prevista
per la dislocazione palatale 23 con cisti follicolare e persistenza di 63,
limitatamente all'arcata mascellare. Secondo l'ortodontista curante, il dente
23 presentava un elevato grado di rischio per la radice del dente 22 adiacente:
il follicolo che avvolgeva il dente 23 era ispessito e quindi capace di
riassorbire nel tempo la radice dell'incisivo laterale, senza manifestazioni
esterne né dolori, con rischio di perdere il dente 22. L'elemento di malattia,
cagionata dal 23, era presente. La Cassa malati ha invece escluso che i denti
21 e 22 potessero essere danneggiati dalla dislocazione del dente 23,
oltretutto preesistente da tempo; quindi non v'era una malattia grave ai sensi
dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Sentiti il medico dentista che
ha chirurgicamente estratto il dente 23 della ricorrente, l'ortodontista che ha
proposto la terapia in esame, il perito nominato come pure preso atto delle
osservazioni dei medici dentisti di fiducia della Cassa malati che hanno potuto
pronunciarsi sugli esiti degli accertamenti effettuati, il TCA ha posto alla
base del suo giudizio il parere del dentista curante, visto che ha estratto il
dente dislocato 23 e ha quindi potuto verificare di persona l
'
esistenza o meno di una ciste follicolare attorno
a questo dente, pronunciandosi così sulla natura della struttura
radiotrasparente che attorniava il dente 23. Pertanto, il Tribunale ha
definitivamente ammesso che
non
v
'
era una ciste follicolare strutturalmente formata attorno al dente 23,
dislocato, perciò la dislocazione dentaria del dente 23
non
ha causato
una malattia e quindi, essendo
unicamente in presenza di una
dislocazione dentaria, il carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a
cifra 2 OPre è stato negato. Di conseguenza, i costi del trattamento
ortodontico proposto per la cura dell'arcata mascellare della ricorrente che
sono sorti e/o che sarebbero sorti dalla scelta terapeutica dell'ortodontista,
non
andavano assunti dall'assicuratore malattia, poiché
non era data
l
'
applicazione dell
'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Ciò,
indipendentemente dal fatto che, secondo il perito,
la dislocazione del
dente 23 aveva influito sulla situazione dell'apice della radice del dente 21 e
del dente 22 e che l
'
assenza di adeguata
terapia (estrazione del dente 23) avrebbe potuto portare, con il tempo,
addirittura alla perdita dei denti 21 e 22.
Nella STCA 36.2009.178, il 21 settembre
2010 il Tribunale si è pronunciato sul caso di un ragazzo, nato nel 1993, che
ha chiesto alla Cassa malati la presa a carico della terapia necessaria
prevista per la ritenzione del dente 13, stante la prossimità alla radice
dell'incisivo laterale 12 con rischio di riassorbimento. La terapia contemplava
l'allacciamento chirurgico del dente 13, l'allineamento progressivo con
apparecchio fisso multibrackets superiore e la contenzione mediante placca di
stabilizzazione superiore, per un costo di cura preventivato in CHF 5'000. Il
TCA ha esaminato se la terapia proposta dal dentista curante per un paziente
con una dentizione già definitiva - malgrado l'età - era resa necessaria da un
fenomeno patologico (
il canino dente 13 era ritenuto)
che
provocava dei pregiudizi importanti ai denti vicini (
importante
rischio di danneggiamento per i denti adiacenti 12 e 14)
o, a certe
condizioni, poteva rappresentare un rischio imminente di questo danno (DTF 127
V 328 e 391)
e quindi rientrare nell'applicazione dell'art. 17
lett. a cifra 2 OPre.
Il perito nominato dal
Tribunale ha chiaramente e assolutamente escluso il realizzarsi di una
dislocazione che causa una malattia come richiesto dall'art. 17 lett. a cifra 2
OPre, specificando che anche in presenza di un'anchilosi del canino, la
contiguità della corona del 13 alla radice del dente 12 non costituiva più un
potenziale pericolo per quest'ultimo. Nemmeno v'erano poi rischi di
danneggiamento per il dente 14, visto che la probabilità che il canino venisse
in contatto con questo dente e quindi lo danneggiasse era praticamente nulla. Facendo
quindi proprie le constatazioni del perito
ortodontista
, questo Tribunale ha concluso che
le particolarità del caso non
configuravano i presupposti per ammettere l'esistenza di una malattia grave e
non evitabile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2
OPre, essendo unicamente in presenza di una ritenzione dentaria e non di una dislocazione
patologica
. I costi del trattamento ortodontico proposto dal dentista
curante per la cura della ritenzione palatina del dente 13 del ricorrente non
andavano perciò assunti dall'assicuratore malattia
.
13.   Nel
caso di specie va pertanto esaminato se si sia in presenza di una malattia
grave che provoca dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni,
può rappresentare un rischio imminente di questo danno (DTF 127 V 328 e 391).
In altre parole, controversa è la questione a sapere se il canino superiore
sinistro, dente 23, ritenuto e dislocato, rappresentava un importante rischio
di danneggiamento per i denti adiacenti (21, 22 e 63) o avrebbe potuto
rappresentare un tale danno e quindi, trattandosi di un fenomeno patologico,
rientrare nell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre e rendere così necessaria
l'estrazione.
La dr.ssa. med. dent. __________,
specialista in ortodonzia, il 15 settembre 2017 (doc. 3) ha diagnosticato
l'inclusione del canino superiore di sinistra con cisti e la presenza ancora
del dente da latte 63 al posto, appunto, del dente 23. La sua proposta di
trattamento prevedeva l'allineamento dell'arcata superiore con apparecchiatura
fissa multibracket e l'allacciamento chirurgico del canino. A suo dire, era
presente una cisti follicolare sul dente 23 che rappresentava un pericolo per i
denti adiacenti. Compreso l'allacciamento del canino, la specialista ha
indicato che il costo complessivo era di CHF 7'500.-.
Il 13 giugno 2018 (doc.
10) il medico dentista di fiducia di CO 1, dr. med. dent. __________,
specialista in ortodonzia, ha preso posizione sulla situazione della 24enne.
Dalla traduzione in italiano effettuata dalla Cassa malati del referto
originale in lingua tedesca (doc. 10) risulta quanto segue (doc. VI/2):
"
Domanda del cliente:
Richiesta
di garanzia di copertura dei costi (ital.) del dr. med. dent. __________: cure
dentarie secondo l'art. 17 a 2 OPre dente 23 ritenuto con cisti in una paziente
di 24 anni. Allacciamento del dente 23 con trattamento ortodontico nella
mascella superiore, senza compromissione della masticazione. Abbiamo respinto
il caso e ora riceviamo la riconsiderazione da parte del signor RA 1. Esiste in
linea di principio un obbligo di prestazioni ai sensi dell'articolo 17 lett. a,
cifra 2 OPre? A suo avviso, soddisfa i criteri di EAE e le prestazioni possono
essere garantite? Se no, con quali argomenti fondati possiamo respingere
nuovamente le prestazioni? La ringraziamo per il suo aiuto.
Situazione
di partenza:
Viene
fatto valere l'obbligo di prestazioni ai sensi dell'art. 17 a2 OPre.
Considerandi:
Esiste
una decisione del tribunale federale del 4.12.2001 (DTF K93/01 Vr) in cui un
gruppo di esperti si esprime sui denti spostati e sul carattere di malattia
secondo l'art. 17 lett. a cif. 2 OPre. Viene, innanzitutto, fatta la differenza
tra la dentizione in sviluppo e quella dopo la crescita. Per la paziente di 24
anni interessata si tratta di quest'ultima. Di conseguenza, un possibile
carattere di malattia del dente sussiste solo in una patologia esistente che è
in connessione con il dente 23 spostato, che è inevitabile e che danneggia
l'apparato masticatorio. Il dente 23 è spostato e si trova in questa posizione
da circa 10 anni. Dal punto di vista radiologico non è possibile rilevare danni
alle strutture vicine, né è visibile alcuna cisti. All'argomentazione che mira
a classificare l'estetica quale patologia c'è da obiettare che il dente da
latte 63 è in situ, per cui la fila di denti è completa. Inoltre, questa
"condizione patologica" esiste da dieci anni o più e non è stata
precedentemente considerata tale. A mio parere, il criterio del valore di
malattia non è soddisfatto.".
Il parere riporta poi il
considerando bb della STFA K 93/01 del 4 dicembre 2001 e conclude:
"
Raccomandazione:
non
emettere una garanzia di copertura dei costi.".
Il 10 settembre 2018 (doc. 8) la dr.ssa
med. dent. __________, specialista in ortodonzia, si è pronunciata a seguito
della decisione della Cassa malati di rifiuto di assunzione dei costi della
terapia che la stessa curante aveva preventivato. Due sono i motivi che per
l'ortodontista devono portare la Cassa malati a rivedere la sua decisione
negativa:
"
(…)
1)   L'occlusione non può essere considerata completa
e funzionale in quanto il dente da latte 6.3 dà già segni di ipermobilità e può
avere al massimo qualche anno di prognosi. La situazione è chiaramente in
divenire, anche alla sola presa visione dell'ortopantomografia. Il canino da
latte mostra severo riassorbimento radicolare legato sia alla presenza del
canino in posizione quasi orizzontale sia alla scarsa resistenza fisiologica
della radice di un dente da latte. Giudicare in una ragazza di 23 anni completa
un'occlusione che può avere qualche anno di stabilità è quanto meno inopportuno
se non banalmente scorretto.
2)   All'esame TAC datato 19.11.2017 ed eseguito dal
Dott. __________, è evidente il riassorbimento della radice dell'incisivo
laterale superiore sinistro (2.2). In visione occlusale è inoltre evidente
dilatazione cistica dello spazio del follicolo. Il fatto che questo aspetto sia
ben visibile in TAC e meno in OPT mi fa pensare che l'esame TAC non sia stato
proprio osservato dal perito perché sia la lesione radicolare che la lesione
cistica sono assai evidenti in un esame, quello tridimensionale, che dovrebbe
essere considerato con ben maggiore attenzione rispetto all'ortopantomografia.
Lo stesso Dott. __________ si è detto molto preoccupato per il destino
dell'incisivo laterale superiore sinistro e sostenere che la situazione attuale
non comporti pericolo per i denti vicini, con particolare riferimento
all'incisivo laterale e anche al canino deciduo visto che quest'ultimo dovrebbe
fare le veci del permanente a lungo termine, appare davvero un'azzardata presa
di responsabilità, trattandosi di uno stato chiaramente patologico.
Alla
luce delle dichiarazioni di cui sopra, invito il perito a riconsiderare gli
esami a disposizione. Potrà essere argomento di discussione se il canino 2.3
debba essere recuperato ortodonticamente piuttosto che estratto, ma questo
aspetto poco ha a che vedere, dal punto di vista giuridico, con il
riconoscimento della paziente al diritto alla prestazione già che questo è
garantito dalla diagnosi clinica e non dalla soluzione terapeutica
eventualmente proposta.".
Pronunciatosi una seconda volta sulla
problematica dentaria dell'assicurata a seguito dell'opposizione che la stessa
ha formulato alla decisione formale di rifiuto di assunzione dei costi, il 29
gennaio 2019 (doc. 9 in tedesco e doc. VI/1 in italiano) il medico dentista di
fiducia della Cassa malati si è così nuovamente espresso:
"
Domanda del cliente:
Riguarda
il caso chiuso __________ opposizione alla decisione del 7.08.2018 da parte di RA
1 (vedasi allegato lettera in tedesco e lettera originale in italiano).
Nella
decisione formale, l'avvolgimento del dente 23 mediante allineamento
ortodontico della posizione e un apparecchio ortodontico fisso nella mascella
superiore. Il dente 23 è spostato, ma si trova in questa posizione da circa 10
anni. Non compromette la masticazione, non ci sono danni alla struttura dentale
vicina o una cisti. Nell'opposizione si sostiene che il dente da latte 63 si
trovi in uno stato di ipermobilità e che abbia una prognosi di qualche anno al
massimo. Inoltre, ci sarebbe un forte riassorbimento delle radici e la
masticazione è problematica e sarebbe sempre più compromessa fino alla perdita
completa del dente 63. Ci sarebbe già oggi un riassorbimento del dente 22
(radiologicamente non dimostrato). Vi sarebbe anche una dilatazione cistica
dello spazio del follicolo (non radiologicamente provata). Domanda:
l'opposizione può essere accolta sulla base delle dichiarazioni della RA 1 o
possiamo attenerci alla nostra decisione? Se no, quali certificati
odontoiatrici devono ancora essere forniti? È possibile che un tale
deterioramento (come descritto) si verifichi in così poco tempo? Quali argomentazioni
fondate dovrebbero essere utilizzate per giustificare l'opposizione e
respingerla nuovamente? La ringraziamo per il suo aiuto.
Situazione
di partenza:
è nota.
Considerandi:
In base
alla sentenza del Tribunale federale BGE K93/01 Vr, la situazione è in realtà
inequivocabile (cfr. la mia valutazione del 13.6.2018). L'argomentazione legale
mi sembra interessante.
1.
L'accertamento dei fatti da parte della cassa malati non sarebbe corretto.
Questo è uno scherzo, perché il dentista curante, la dr.ssa __________, sa
esattamente quali documenti ha presentato per la valutazione.
2. Di
solito, un dente da latte, prima o poi, cade a causa del riassorbimento della
radice. Di solito segue un dente permanente, ma a volte no. Il riassorbimento
della radice 22 osservato dal dr. __________ non può essere verificato sulla
base della documentazione a mia disposizione, né può essere verificato un
ampliamento cistico del follicolo.
3.
L'assenza di un dente canino o la presenza di un dente dislocato non costituisce
una compromissione dell'apparato masticatorio. Se si legge attentamente la
sentenza, si potrebbe dedurre che la posizione di un dente di per sé non abbia
un valore di malattia (citazione: "Damit scheidet aus, den Krankheitswert
in den verlagerten oder überzählingen Zähnen und Zahnkeimen selbst zu
sehen" [È quindi impossibile vedere il valore della malattia nei denti
dislocati o in soprannumero e nei germi dentari stessi]).
Raccomandazione:
non
emettere una garanzia di copertura dei costi!".
Il 27 marzo 2019 (doc.
VIII/A) il dr. med. dent. __________ ha risposto alle domande sottopostegli dal
rappresentante legale dell'assicurata esprimendosi come segue:
"
Nella cartella inviatale via email il 13 marzo u.s.
troverà una foto intraoperativa (del 4.10.18) e alcune immagini radiografiche
prese da un esame 3D eseguito nel mio studio il 9 novembre 2017.
1.
La prognosi del dente 63 non è buona. Infatti come si può notare
dall'ortopantomografia (allegato A) il riassorbimento della radice del dente
deciduo (da latte) è molto marcato.
2.
Il riassorbimento radicolare del dente 22 è ben presente ed è visibile
nell'allegato D. Quasi tutta la metà apicale (seconda metà) della radice è
stata toccata sia in direzione verticale che orizzontale, fino quasi a raggiungere
il cavo polpare ossia il nervo del dente. Anche la prognosi di questo dente non
è favorevole.
3.
Per stabilire l'esatta diagnosi di una cisti occorre un esame istologico. Da
parte mia non l'ho ritenuto necessario. Dall'allegato B risulta comunque chiaro
che non si tratta di una cisti.
4.
L'allegato E mostra nell'ultimo quarto della radice del dente 21 un lieve
riassorbimento della stessa. La prognosi di questo dente è sicuramente
positiva.
5.
La Dr.ssa __________ mi ha chiesto di allacciare il canino dislocato (dente
23), ossia avrei dovuto attaccare alla corona del dente un bracket
(placchettina) per permetterle di ruotarlo ed allinearlo con manovre
ortodontiche. La cosa non è stata possibile in quanto a causa dell'amelogenesi
(malformazione dello smalto del dente - allegato C) si era creata un'anchilosi
(fusione tra dente e osso). Sarebbe stato impossibile muovere il dente.
Pertanto ho dovuto procedere all'estrazione dello stesso.
Questo
intervento, durato più di due ore, è risultato molto complesso e difficoltoso a
causa dell'anchilosi e della vicinanza delle radici dei denti 21 e 22.
(…)".
14.
Dalla documentazione raccolta dal TCA emerge innanzitutto che tutti gli
specialisti sono concordi che il dente 23 era dislocato, essendo incluso palatalmente.
Tuttavia, ai fini di un
'
assunzione
dei costi
delle cure dentarie
da parte della LAMal,
occorre ancora che esse siano attinenti a delle malattie gravi
e non
evitabili dell'apparato masticatorio e che l'affezione abbia carattere di
malattia.
Occorrono quindi due condizioni cumulative: da una
parte, una dislocazione o il soprannumero di denti o germi dentari; d
'
altra parte, questa situazione deve causare una
malattia.
La prima condizione è
senza dubbio data, essendo il dente 23 in posizione palatale e quindi
dislocato, per contro, non è data la seconda condizione della realizzazione di
uno stato patologico provocato da questa dislocazione, vista l'assenza di una
cisti o di un ascesso menzionati dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
A questo proposito va
segnalato che il dr. med. dent. __________ ha evidenziato che per stabilire
l'esatta diagnosi di una cisti occorre effettuare un esame istologico, che nel
caso della ricorrente egli non ha ritenuto necessario eseguire. Infatti, lo
stesso medico dentista che ha estratto il canino superiore dislocato e incluso
ha affermato che, come risultava dalla prova fotografica (doc. VII/A1), "
dall'Allegato B risulta comunque chiaro che
non si tratta di una cisti
" (doc. VIII/A risposta
n. 3) attorno al dente 23.
Occorre inoltre
evidenziare che anche in presenza di una dilatazione del follicolo dentale del
canino superiore sinistro così come rilevato dalla dr.ssa med. dent. __________
(doc. 8), circostanza però negata dal dr. med. dent. __________, ciò non
significa ancora che vi fosse una cisti attorno al dente 23 e che quindi la
dislocazione configurasse una situazione patologica come richiesto dalla
giurisprudenza. Di conseguenza, deve essere definitivamente ammesso che
non
v
'
era una cisti follicolare
strutturalmente formata attorno al dente 23, dislocato e incluso.
Per quanto concerne la
circostanza evidenziata dal dr. med. dent. __________, secondo cui la prognosi
del dente da latte 63 non era buona a causa del marcato riassorbimento della
radice del dente deciduo (doc. VIII/A risposta n. 1), il TCA evidenzia che tale
situazione non ha nulla a che vedere con il canino superiore sinistro.
Infatti, come
correttamente osservato dal medico dentista di fiducia della Cassa malati, un
dente da latte prima o poi cade a causa del riassorbimento
naturale
della sua radice. Pertanto, la situazione del dente deciduo 63 riscontrata
dall'operatore dell'estrazione del dente 23 è totalmente indipendente dalla
dislocazione dell'elemento dentario e dall'eventuale situazione patologica -
qui tuttavia non data non essendoci una cisti - che avrebbe potuto essere
presente. In altre parole, il riassorbimento della radice del dente da latte 63
fa parte del suo percorso
naturale
di crescita rispettivamente di caduta
e ciò è totalmente indipendente dal comportamento degli altri denti adiacenti.
Di conseguenza, anche le
affermazioni del 10 settembre 2018 (doc. 8) della dr.ssa med. dent. __________,
per la quale il dente da latte era ipermobile e poteva avere al massimo qualche
anno di prognosi stante il severo riassorbimento radicolare, non sono di aiuto
per l'individuazione di un fattore patologico attribuibile al dente 23.
15.   Per
contro, diverso è il discorso per il problema al dente 22. Nel suo parere del
27 marzo 2019 (doc. VIII/A risposta n. 2) il dr. med. dent. __________ ha
affermato che il riassorbimento del dente 22 era ben presente e visibile nella
documentazione fotografica (doc. VIII/D) con quasi tutta la metà apicale della
radice che era stata toccata sia in direzione verticale sia orizzontale fino
quasi a raggiungere il nervo del dente.
Questa circostanza è
stata contestata dal medico dentista fiduciario della resistente che non ha
ritenuto visibili, sulla base della documentazione radiografica trasmessagli,
dei danni alle strutture vicine (doc. 10: "
Es sind radiologisch keine Schädigungen von
Nachbarstrukturen auszumachen
" e doc. 9: "
Die von Dr. __________ beobachtete Resorption
der Wurzel 22 lässt sich aufgrund der mir zur Verfügung stehenden Unterlagen
nicht verifizieren
"
).
In proposito occorre
rilevare che il dr. med. dent. __________ ha avuto a disposizione soltanto
l'ortopantomografia del 7 settembre 2017 inviata alla Cassa malati dalla
dottoressa __________ con la richiesta di garanzia di copertura dei costi (doc.
3), mentre non si è pronunciato sulle immagini radiografiche prese da un esame
TAC effettuato il 9 novembre 2017 dal dr. med. dent. __________, che sono state
prodotte pendente causa dalla ricorrente e che il Tribunale ha trasmesso a CO 1
per una presa di posizione (doc. IX).
Va qui rilevato che,
generalmente, un riassorbimento radicolare è difficilmente visibile ed
individuabile con chiarezza su un'ortopantomografia, trattandosi di un esame
radiologico che fotografa la situazione buccale del paziente frontalmente e
quindi non permette di vedere questi dettagli, che rimangono nascosti - così
come le cisti, a meno che siano di dimensioni consistenti. In effetti, nel caso
concreto, dall'ortopantomografia si vede solo la corona del dente 23 che passa
sopra e invade completamente la radice del dente 22 arrivando fino a lambire la
radice del dente 21, ma ciò ancora non significa che vi sia un danno radicolare
agli elementi 21 e 22 (doc. VIII/A1). Ciò giustifica il fatto che il medico
dentista di fiducia della Cassa malati non abbia visto i danni alle strutture
vicine e la cisti attorno al dente 23 (doc. 10: "
(…)
Es
sind radiologisch (…) ebenso ist auch keine Zyste sichtbar.
").
Soltanto una TAC, come
quella eseguita dal dr. med. dent. __________
, permette
invece di avere un'immagine più precisa, chiara e dettagliata della situazione
dentale, fotografando la situazione buccale da/in varie posizioni. E, per ciò
che concerne la ricorrente, in effetti dal doc. VIII/D è chiaramente visibile
una dilatazione del sacco follicolare attorno al dente 23 incluso che ha invaso
la parte alta della radice del dente 22 (apice), assottigliandola in modo
marcato e generando una situazione di possibile futuro pericolo per il dente
stesso.
È quindi indubbio che la
dislocazione del canino superiore sinistro ha causato un notevole
danneggiamento delle strutture vicine, nella misura in cui v'è stato un riassorbimento
radicolare del dente 22, che assume dunque valore di malattia ai sensi dell'art.
17 lett. a cifra 2 OPre (STFA K 12/01 del 21 dicembre 2001 consid. 3c/bb).
Di conseguenza,
l'estrazione dell'elemento dentario 23 era necessaria per bloccare la
situazione patologica che si era venuta a creare sul dente 22.
Stando così le cose, il
TCA conclude che la dislocazione dentaria del dente 23 ha causato una malattia,
nella misura in cui ha comportato il riassorbimento della radice del dente 22. Sebbene
sia stata esclusa la presenza di una cisti follicolare attorno al dente
incluso, tuttavia v'è stato un danno alle strutture vicine e, così facendo, la
dislocazione ha assunto carattere di malattia come richiesto
dall'art.
17 lett. a cifra 2 OPre
e dalla giurisprudenza. Di conseguenza, essendo
di fronte a un
pregiudizio qualificato della salute,
come
tale la
dislocazione dentaria in oggetto, patologica, giustifica un
obbligo di prestazione assicurativa.
16.   Da
quanto precede discende dunque che il ricorso deve essere accolto, la decisione
impugnata annullata, e gli atti rinviati alla Cassa per quantificare il suo
obbligo prestativo alla luce delle fatture prodotte agli atti solo a procedura
giudiziaria avviata (doc. VIII).
Vincente in causa e
rappresentata da RA 1, la ricorrente ha diritto al riconoscimento di ripetibili
in considerazione delle domande processuali formulate (qui tese a conseguire il
versamento dell’importo preventivato dalla dr.ssa med. dent. __________ di CHF
7'500.-) e del grado di accoglimento del gravame (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso è
accolto
nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza:
1.1.  La
decisione impugnata è annullata
1.2.  Gli
atti sono rinviati all’amministrazione perché, ammesso l’obbligo prestativo,
fissi l’importo del rimborso dovuto all’assicurata per le cure beneficiate.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. CO 1 verserà all'assicurata l'importo di CHF 1'000.- a titolo di
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve
indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una
breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti