ti_gerichte · 35.2003.87 · 2003-09-09 · it
assicurata vittima di due cadute. Disturbi al gomito sinistro ed al rachide cervicale. Perizia giudiziaria. Causalità naturale dichiarata estinta al più tardi al momento della chiusura del caso da parte dell'assicuratore. Negato rimborso dei costi di una perizia medica ordinata dall'assicurata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.2004 35.2003.87
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.2004 35.2003.87
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.2004 35.2003.87

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.87
mm
/td
Lugano
30 novembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'11 dicembre 2003
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 9 settembre 2003 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 17
febbraio 1999, RI 1 - alle dipendenze della __________ di __________ in qualità
di governante e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso CO 1
- è scivolata scendendo le scale di casa ed ha riportato, stando al certificato
della dott.ssa __________ (doc. 113), un trauma vertebrale ed all'anca
sinistra.
L'assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo.
1.2.   Il 23
gennaio 2002, l'assicurata è nuovamente scivolata, questa volta a causa del
ghiaccio, lamentando - così come si evince dalla certificazione 13 aprile 2002
del dott. __________ - contusioni al rachide cervicale, all'emitorace destro ed
alla gamba destra (cfr. doc. 101).
Anche
questo secondo evento è stato assunto da CO 1.
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 20
maggio 2003, l'assicuratore infortuni ha dichiarato l'assicurata abile al
lavoro al 50% dal 1° luglio 2003, al 75% dal 1° agosto 2003 ed in misura
completa dal 1° settembre 2003. Le è stata inoltre riconosciuta un'indennità
per menomazione all'integrità del 5% (cfr. doc. 28).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurata (cfr. doc.
11 e 21), CO 1, in data 9 settembre 2003, ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (cfr. doc. 1).
1.4.   Con
tempestivo ricorso dell'11 dicembre 2003, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA
1, ha chiesto, in via principale, che l'assicuratore venga condannato a
riconoscerle un'IMI di almeno il 10% ed una rendita di invalidità di almeno il
50% e, in via subordinata, il rinvio della causa all'amministrazione per
ulteriori accertamenti medico-economici (cfr. I, p. 9), argomentando:
"
8.   Nella
concreta evenienza l'oggetto della lite verte nel conoscere
la valutazione del
tasso di menomazione all'integrità, nonché della capacità lavorativa
dell'assicurata.
9.   Per
quanto concerne la valutazione della menomazione all'integrità, il Dr. med. __________
ha ritenuto che lo stato al gomito sinistro era funzionalmente da paragonare
ad  uno stato dove esiste una modica artrosi del gomito sinistro. Applicando
per analogia la tabella 5.2 LAINF, egli ha stabilito che il danno, presentato
dall'assicurata, comporta una menomazione all'integrità del 5%.
10. Il
Dr. med. __________ ha messo inoltre in evidenza come il danno alla salute
della signora RI 1 non fosse contemplato nella tabella delle menomazioni (art.
36 cpv. 2 OAINF, vedi le direttive risultanti dall'allegato 3). Egli ha pure
indicato come le apposite tabelle, allestite dalla Suva, non contenessero alcun
parametro in relazione alla menomazione presentata dall'assicurata.
11. A
tale riguardo, va rilevato come la dottrina abbia rilevato quanto segue:
"Diese Tabellen sind zwar detailliert, aber nicht vollständig.
Sie können im Gegensatz zur Skala als Feinraster bezeichnet werden. wenn sich
ein Integritätsschaden auch nicht in die Tabellen findet, ist wiederum
entsprechend den Vorschriften von UVV, Anhang 3 Ziff. 1 Abs. 2 für Schäden, die
in der Skala des Anhanges nicht aufgeführt sind, zu verfahren. Auch hier
erfolgt die Lückenfüllung durch Analogie und Quervergleiche mit den Positionen
der Skala, aber auch mit jenen der Tabellen. Das Resultat einer auf Vergleich
mit Positionen der Tabellen beruhenden Beurteilung ist auf die Vereinbarkeit
mit der Skala zu überprüfen." (cfr. Thomas Frei, Die Intergritätsentschädigung
nach Art. 24 und 25 des Bundesgsetzes über die Unfallversicherung,
Universitätsverlag, Friborgo, 1998, pag. 44).
12. L'assicurata
ha a più riprese contestato la valutazione, compiuta dal Dr. med. __________,
del tasso di menomazione all'integrità e rilevato che la sua menomazione deve
essere considerata di gravità media e di conseguenza deve essere ritenuto un
grado di menomazione variante dal
10%
al
25%
.
13. In
effetti. il Dr. med. __________ ha valutato la menomazione dell'assicurata alla
stessa stregua di un'amputazione parziale del dito indice. Non c'è chi
non veda come il disturbo al gomito impedisca un uso ottimale di tutta la mano
sinistra, il che comporta una notevole diminuzione della mobilità e della caricabilità
della mano.
14. Se
ne deduce che le conclusioni del Dr. med. __________ non possono essere
accettate, in quanto il rapporto peritale di detto sanitario contiene delle
palesi
contraddizioni
nonché pecca di superficialità ed imprecisione.
15. In
effetti, la perizia del Dr. med. __________ è del tutto inaccettabile in merito
alla valutazione della capacità lavorativa della signora RI 1. Dette censure
sono suffragate dal fatto che il Dr. med. __________ ha ritenuto nel
certificato del 12.06.2003 che l'assicurata presentava un'incapacità lavorativa
del 100%.
16. Innanzitutto,
deve essere premesso che il Dr. med. __________ ha ritenuto sussistere il nesso
di causalità tra l'evento infortunistico del 23.01.2002 e gli attuali
disturbi accusati dalla signora RI 1. L'esperto ha escluso che malattie o
infortuni precedenti potevano avere giocato un ruolo determinante. È doveroso a
tal riguardo osservare come il perito – al quesito N° 6, volto a conoscere se
lo status quo sine – quo ante fosse stato ritrovato – abbia risposto quanto
segue:
"Lo stato quo
ante non è raggiunto. Il gomito sinistro non è più completamente come prima
dell'infortunio. C'è una lieve diminuzione della mobilità e anche della caricabilità."
17. Non
può sfuggire come, dal profilo giuridico, la valutazione del Dr. med. __________
sia manifestamente errata, poiché da un lato il perito ritiene che non vi siano
fattori preesistenti e dall'altro lato rileva che lo status quo sine non è
raggiunto. Non si comprende pertanto come il Dr. med. __________ possa, in
assenza di fattori preesistenti, giungere ad una tale conclusione sullo status
quo sine.
18. Orbene
detta conclusione deve essere letta unicamente nel senso che, in seguito
all'evento del 23.01.2002, la signora RI 1 presenta una menomazione
importante
e
durevole
, tale da giustificare – ai sensi degli artt. 24 e 25 LAINF –
la valutazione di una menomazione della integrità in misura del 5%.
19. In
effetti, non vi è nessun'altra chiave di lettura della conclusione espressa dal
Dr. med. __________, nel summenzionato referto peritale. Si rimprovera al
perito di aver confuso i principi posti a base della valutazione circa l'esistenza
del nesso di causalità naturale (quali lo status quo sine oppure lo status quo
ante) con la sua valutazione circa l'esistenza, nel caso di specie, di un danno
alla salute importante e durevole, suscettibile di fondare l'assegnazione di
un'indennità per menomazione dell'integrità fisica.
20. È
peraltro doveroso premettere che, secondo la giurisprudenza, qualora il nesso
di causalità con l'infortunio sia dimostrato con sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute (cfr. sentenza del 20.11.2001 del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in re A. M., incarto n. 35.2000.00085).
21. Deve
essere tenuto inoltre in debito conto il fatto che la CO 1 ha, per i postumi
dell'incriminata caduta, accordato le prestazioni assicurative, in particolare
ha versato alla signora RI 1 le indennità giornaliere, ragion per cui non è
controversa l'esistenza del nesso di causalità naturale ed adeguato tra
l'evento del 23.01.2002 e gli attuali disturbi accusati dall'assicurata de quo.
22. Va
da sé, per di più, che sulla base della valutazione del Dr. med. __________ e
in virtù della querelata decisione emessa il 20.05.2003 dalla CO 1, circa
l'accordare all'assicurata un'indennità di menomazione dell'integrità fisica o
psichica, non si pone nemmeno il quesito di un'eventuale cessazione del
summenzionato nesso di causalità naturale ed adeguato.
23. Si
rimprovera al Dr. med. __________ di avere peccato di superficialità ed
imprecisione nel valutare l'esistenza di un'incapacità lavorativa della signora
RI 1 nell'attività di governante, confondendo in particolare l'attività
professionale dell'assicurata con quella della donna di pulizie.
24. Si
muove la censura alla CO 1 di aver ripreso acriticamente le conclusioni del Dr.
med. __________, senza aver compiuto la benché minima valutazione sugli
effettivi impedimenti, presentati dalla ricorrente, nello svolgere la sua
professione di governante.
25. A
tale riguardo, il perito non ha tenuto in debito conto l'effettiva natura,
nonché l'estensione dell'attività professionale svolta dall'insorgente. Ella
era chiamata a compiere, quale governante, svariate mansioni che esulano
dall'attività di una donna delle pulizie.
26. Nella
concreta evenienza, l'assicurata doveva svolgere le seguenti mansioni:
a)  ritiro della posta e dei pacchi
b)
in cucina
: pulizie e riordino,
comportanti:
-
mettere i piatti nella lavastoviglie
- lavare i bicchieri e altri servizi a
mano
- lavare e lucidare il pavimento, ogni
giorno, con la lucidatrice
c)
in giardino
: pulizie e riordino,
comportanti:
-
pulire sedie e sdraio, togliere le plastiche dalle sedie e
mettere i cuscini sulle medesime
- bagnare le piante, site nel
giardino, in assenza del custode
d)
al pian terreno
: pulizie e riordino dei tre
grandi saloni, oltre a
un lungo corridoio e a
un servizio, comportanti:
- spolverare, riordinare ciò che è
fuori posto
- pulire i pavimenti e passare la
lucidatrice
- pulire il servizio a pian terreno
si osserva che i saloni al piano
terreno sono particolarmente
grandi ed ampi, ragion per cui la
loro pulizia richiede
parecchio tempo ed impegno
e)
al piano superiore
: pulizie e
riordino del reparto notte,
comportanti:
- riassettare i letti
- pulire i bagni (locali molto grandi,
con una superficie
superiore a 10 mq)
- pulire i pavimenti e passare la
lucidatrice, essendo i
medesimi dei parquet di legno
- pulire i balconi e le terrazze,
bagnare i fiori sui balconi
- pulire, ogni giorno, incerare e
lucidare a mano, ogni 14 giorni,
le scale che portano dal 1° piano
all'entrata
f)
al
piano inferiore
: pulizie e riordino del reparto cantina,
lavanderia, della stanza ospiti +
servizio e dell'ufficio
, comportanti:
- pulire la cantina (una volta al
mese)
- pulire tutti i corridoi, i cui
pavimenti, essendo in legno, vanno
lucidati ogni giorno
- pulire reparto lavanderia e stanzino
retrostante, adibita a
sgabuzzino
- pulire l'ufficio (una volta alla
settimana)
- pulire la stanza degli ospiti: se la
medesima non è occupata,
viene pulita una
volta alla settimana, se per contro vi sono
degli ospiti, la
camera deve essere pulita a fondo ogni giorno
e il pavimento
deve essere lucidato; è doveroso precisare
che la stanza
degli ospiti e il relativo servizio sono
estremamente
grandi e dispongono di superfici notevoli, pari
a un appartamento
di due locali
g)
alla piscina interna
: pulizia,
comportante:
- pulire il lungo corridoio, ossia un
lungo cunicolo che porta alla
piscina
- pulire il sottopiscina, ossia il
locale, ricoperto di piastrelle,
dove sono ubicati i macchinari e i
filtri per la piscina
- pulire le finestre del locale
piscina, le quali sono grandissime
poiché si tratta di porte-finestre
h)
nell'Orangerie
: ulteriore camera degli ospiti
con servizio sita in
giardino
: pulizie e riordino, comportanti:
- pulire il bagno
- riordinare e pulire la stanza,
nonché lucidare il pavimento
- bagnare le piante all'esterno
durante l'assenza del custode
i)   stiro: detta mansione viene
svolta ogni giorno per la durata di
4/5 ore
l)   pulizia dei vetri: la casa
conta ca. 400 vetri che devono essere
regolarmente puliti
m)                           bagnare le
piante e i fiori all'interno della casa: almeno una
volta alla settimana
n) pulizie di primavera: una volta
all'anno, comportanti in
particolare
- pulire a fondo tapparelle, finestre,
porte, ecc.
- togliere la vecchia cera dai pavimenti
e mettere quella nuova.
27. Si
contesta recisamente, alla luce di quanto sopra, la valutazione compiuta dal
Dr. med. __________, in merito alla capacità lavorativa presentata
dall'assicurata, poiché il perito non ha tenuto debitamente conto di tutte le
mansioni, che è tenuta svolgere – per 5 giorni alla settimana, sull'arco di 8
ore al giorno – la signora RI 1, quale governante. Si rimprovera al Dr. med. __________
di non avere minimamente considerato che la Villa __________, a __________,
dove l'assicurata ha svolto la sua attività professionale, ha delle dimensioni
considerevoli per il Cantone Ticino e di conseguenza richiede un impegno
notevole per una governante.
28. Visto
che, in ogni caso, l'insorgente presenta una menomazione importante e durevole,
si contesta categoricamente che detta menomazione non abbia ad influire sulla
capacità lavorativa dell'assicurata, soprattutto se si considera che
nell'attività di governante, descritta precedentemente, l'assicurata usa in
misura preponderante le braccia.
29. Dato
il genere d'attività professionale, svolta dall'assicurata, sussiste quindi
necessariamente un'incapacità lavorativa, soprattutto se si tiene conto delle
conclusioni contenute nel referto peritale, soprattutto che "… Il gomito
sinistro non è più completamente come prima dell'infortunio. C'è una lieve
diminuzione della mobilità e anche della caricabilità…".
30. Sulla
scorta di quanto sopra argomentato e descritto, si contestano recisamente le
conclusioni del Dr. med. __________ sulla capacità lavorativa dell'assicurata,
poiché manifestamente errate e superficiali. Non c'è chi non veda come la
valutazione del perito, a tale riguardo, contenga delle palesi contraddizioni
tra le considerazioni mediche da una parte e le conclusioni sulla capacità
lavorativa dall'altra parte. In particolare, si rimprovera al perito di non
essersi cerziorato sulle svariate mansioni svolte dall'assicurata nella sua
attività professionale di governante, nonché sull'estensione di detta attività
nel caso specifico.
31. Non
vi è chi non veda come, per quanto concerne la valutazione della capacità
lavorativa, il perito possa pronunciarsi soltanto in misura limitata,
segnatamente sul quesito di conoscere se dal profilo medico, una persona, quale
la signora RI 1, possa svolgere l'attività di governante e se vi siano delle
mansioni che le sono precluse dal profilo medico.
32. Constatato
che, nella concreta evenienza, il perito non ha preso posizione in maniera
esaustiva sul tema della capacità risp. dell'incapacità lavorativa, si è reso
necessario sottoporre l'assicurata ad
un nuovo esame peritale
, svolto
presso la __________, ad __________, il cui ralativo referto ci si riserva di
produrre in separata sede.
33. Non
si può fare a meno di osservare come pure nell'ambito dell'assicurazione RC si
applichino principi analoghi per stabilire il danno domestico, segnatamente
l'incapacità di svolgere le usuali mansioni della casalinga. Si domanda quindi,
che si proceda a dei nuovi accertamenti della capacità lavorativa della signora
RI 1, segnatamente dell'incapacità di svolgere l'attività professionale di
governante, in analogia a quelli effettuati dalla "Fachstelle für monetären
Bewertung für die Haushaltarbeit".
34. Per
tutti i motivi e le censure esposti, si domanda quindi la predisposizione di
nuovi accertamenti medici ed economici circa la capacità lavorativa
dell'assicurata, risp. in merito all'incapacità di svolgere le usuali mansioni
della casalinga della mia mandante." (Doc. I)
1.5.   La CO 1, in
risposta, ha postulato una integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti
di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6.   In replica,
l'assicurata ha in particolare chiesto l'esecuzione di una perizia giudiziaria
nonché il richiamo dall'assicuratore convenuto dell'incarto riguardante
l'infortunio del 17 febbraio 1999 (cfr. VII).
1.7.   Nel corso
del mese di febbraio 2004, l'assicuratore convenuto ha prodotto un referto,
datato 24 febbraio 2004, del dott. __________, nonché copia dell'incarto
afferente al sinistro del 17 febbraio 1999 (cfr. XII + allegati).
Tale
documentazione è stata trasmessa alla ricorrente per osservazioni (cfr. XIII).
1.8.   Il 15 marzo
2004 RI 1 ha versato agli atti, in particolare, la perizia di parte 24 dicembre
2003 del Prof. dott. __________, nonché il relativo complemento (XVI +
allegati).
Siccome
fondata "su atti ed accertamenti medici incompleti", l'assicurata ne
ha tuttavia chiesto la disattenzione e, quindi, l'allestimento di una perizia
giudiziaria (cfr. XVI, p. 2).
Chiamato
a prendere posizione al riguardo, l'assicuratore LAINF si è opposto a che il
TCA ordini una perizia giudiziaria, sottolineando come il Prof. __________
abbia espresso un parere analogo a quello del proprio medico fiduciario a proposito
dell'eziologia dei disturbi localizzati al gomito sinistro (XVIII).
1.9.   In data 29
marzo 2004 l'insorgente ha contestato, in più punti, il rapporto 24 febbraio
2004 del dott. __________.
D'altra
parte, essa ha domandato che le venga rimborsato il costo della perizia
elaborata dal dott. __________ poiché, citiamo: " detto accertamento,
seppure contestato dalla ricorrente, contribuisce a mettere in risalto le
manifeste lacune del rapporto peritale svolto dal Dr. med. __________ ",
così come quello relativo alla terapia chiropratica eseguita dal dott. __________
(XXI, p. 3).
Infine,
l'assicurata ha segnatamente prodotto una certificazione, datata 12 marzo 2004,
del dott. __________, reumatologo (cfr. XXI, doc. C).
1.10.   Con ordinanza
del 31 marzo 2004, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria,
affidandone l'allestimento alla dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia
della mano presso la "__________" di __________ (VII).
Con
scritto del 18 maggio 2004, la dott.ssa __________ ha informato questa Corte di
non potere dare seguito al mandato affidatogli (cfr. XXVII).
1.11.   Con ordinanza
del 2 giugno 2004, lo scrivente TCA ha affidato l'esecuzione della perizia
giudiziaria al dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano presso l'Ospedale
regionale di __________, nonché medico consulente presso l'Unità di chirurgia
della mano dell'Ospedale universitario di __________ (XXIX).
1.12.   In data 24
giugno 2004 la ricorrente ha chiesto che il TCA ordini al dott. __________ di
produrre la documentazione medica in suo possesso concernente le cure
prestatele successivamente all'infortunio del 23 gennaio 2002 (XXXIV), ciò che
questa Corte ha fatto il 5 luglio 2004 (XXXV).
1.13.   Il 6 agosto
2004, il dott. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale
(XXXVII + allegati).
Il giorno
stesso questa Corte ha pure ricevuto un rapporto, datato 15 luglio 2004, del Prof.
dott. __________ (cfr. XXXVI).
Tale
documentazione è stata immediatamente intimata alle parti per osservazioni (cfr.
XXXVIII, XXXIX e XL).
1.14.   La CO 1 ha
preso posizione in data 10 agosto 2004 (cfr. XLI), mentre RI 1, da parte sua,
lo ha fatto il 2 settembre 2004 (XLII + allegati).
1.15.   In data 3
settembre 2004, questo Tribunale ha ripreso contatto con il perito giudiziario,
il quale è stato invitato ad esaminare il rapporto 15 luglio 2004 del Prof. __________
ed a determinare la rilevanza delle indicazioni ivi contenute.
Al dott. __________
è pure stato chiesto di rispondere al quesito peritale n. 13 (cfr. XLIII).
Il
complemento peritale reca la data del 25 ottobre 2004 (XLV).
Alle
parti è stata concessa facoltà di esprimersi in merito (cfr. XLVIII e LI +
allegati).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10
settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20
gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 12 settembre 2003).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il
diritto a prestazioni a far tempo dal mese di settembre 2003, tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1°
gennaio 2003.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto
all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute
esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e
giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr.,
pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Dalle tavole processuali emerge che CO 1 ha preso la
decisione di ritenere la ricorrente totalmente abile al lavoro a far tempo dal
1° settembre 2003, rispettivamente, di assegnarle un'indennità per menomazione
all'integrità del 5%, fondandosi sul parere espresso dal proprio medico
fiduciario, dott. __________, spec. FMH in chirurgia, in occasione della visita
di controllo del 14 maggio 2003 (cfr. doc. 28).
In
effetti, da relativo referto si evince, innanzitutto, che il fiduciario ha
oggettivato dei disturbi funzionali al gomito sinistro con lieve diminuzione
della capacità di flessione, nonché una spiccata dolenzia all'epicondilo ulnare
sinistro (cfr. doc. 29, p. 3).
D'altra
parte - dopo avere ammesso che il danno alla salute costituiva ancora una
naturale conseguenza dell'evento del gennaio 2002 - il dott. __________ ha, da
un lato, dichiarato RI 1 abile al lavoro al 50% dal 1° luglio 2003, al 75% dal
1° agosto 2003 ed in misura completa dal 1° settembre 2003 e, dall'altro, le ha
assegnato un'IMI del 5% in relazione al danno al gomito sinistro (cfr. doc. 29,
p. 3 e 4). ¨
Con la
propria impugnativa, la ricorrente ha contestato l'attendibilità della
valutazione espressa dal medico di fiducia de CO 1, tanto per quanto concerne
la capacità lavorativa che la menomazione all'integrità, postulandone la
disattenzione e l'allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. I, p. 8:
"… si contestano recisamente le conclusioni del dr. med. __________ sulla
capacità lavorativa dell'assicurata, poiché manifestamente errate e
superficiali. Non c'è di non veda come la valutazione del perito, a tale
riguardo, contenga delle palesi contraddizioni tra le considerazioni mediche da
una parte e le conclusioni sulla capacità lavorativa dall'altra parte. In
particolare, si rimprovera al perito di non essersi cerziorato sulle svariate
mansioni svolte dall'assicurata nella sua capacità professionale di governante,
nonché sull'estensione di detta attività nel caso concreto" e p. 5:
"… il dr. med. __________ ha valutato la menomazione dell'assicurata alla
stessa stregua di un'amputazione parziale del dito indice. Non c'è di
non veda come il disturbo al gomito impedisca un suo ottimale di tutta la mano
sinistra, il che comporta una notevole diminuzione della mobilità e della caricabilità
della mano. (…). Se ne deduce che le conclusioni del dr. med. __________ non
possono essere accettate, in quanto il rapporto peritale di detto sanitario
contiene delle palesi
contraddizioni
nonché pecca di superficialità ed
imprecisione").
In sede
di replica, l'assicurata ha prodotto un certificato, datato 16 gennaio 2004,
del chiropratico dott. __________, secondo la quale essa, in sua cura dal
settembre 2003, presenterebbe dei blocchi funzionali a livello di C0-C1 e C5-C6
"da attribuirsi all'infortunio", in presenza, all'esame radiologico,
di una discopatia C4-C5 e C5-C6 con spondiloartrosi cervicale (cfr. doc. O).
Al
riguardo, RI 1 ha sottolineato che il contenuto di questa certificazione é in
contrasto con quanto il dott. __________ aveva constatato in occasione della
visita del 14 maggio 2003 (cfr. doc. 29, p. 3: "la paziente non lamenta
oggi disturbi alla colonna cervicale").
Chiamato
dall'assicuratore convenuto a pronunciarsi sul certificato del chiropratico __________,
il dott. __________, con rapporto del 24 febbraio 2004, ha affermato che fu
l'assicurata medesima a confermargli l'assenza di disturbi a livello del
rachide cervicale.
D'altro
canto, sempre secondo il fiduciario, la spondilartrosi cervicale è comunque da
ritenere preesistente all'infortunio del 23 gennaio 2002 (cfr. rapporto del
24.2.2004 accluso a XII).
Nel corso
del mese di marzo 2004, l'insorgente ha versato agli atti una perizia allestita
il 24 dicembre 2003 dal Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia della
mano, nonché il relativo complemento dell'8 marzo 2004 (cfr. XVI, doc. A e B).
RI 1 ha peraltro
dichiarato di non condividere le conclusioni del Prof. __________ ed ha quindi
rinnovato la richiesta di una perizia giudiziaria (cfr. XVI).
Con il
referto del 24 dicembre 2003, lo specialista privatamente consultato
dall'assicurata ha indicato che i disturbi localizzati al gomito sinistro non
correlavano con alcun reperto oggettivabile, ma che vi erano comunque degli
indizi in favore di un disturbo di natura neurologica (cfr. XVI, doc.
A, p. 3: "Es gibt aber Hinweise auf neurologische Störungen,
insbesondere sind massiv die klinischen KTS-Zeichen, aber auch seitens der
oberen Thorax-Apertur scheint eine Irritation der nerven auf der linken Seite
vorzuliegen. Dies würde, zusammen mit der Radialis-Irritation durchaus zum
jetzigen Beschwerdebild passen").
A mente del Prof. __________, degli ulteriori accertamenti erano
necessari per potere formulare una corretta diagnosi dei disturbi denunciati
dalla ricorrente (cfr. XVI, doc.
A, p. 3: "Um die
Zuordnung der Beschwerden einer korrekten Diagnose zuzuordnen, sind weitere
Untersuchungen unerlässlich. (…). Erst wenn diese Untersuchungen vorliegen,
können die Beschwerden auf die eine oder andere Gesundheitsstörung
zurückgeführt werden").
Presa conoscenza delle risultanze dell'esame neurologico eseguito
dal dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr. XVI, doc. E), il Prof. __________
ha dichiarato di non avere ancora sufficienti elementi a sua disposizione per
potere valutare, con attendibilità, l'eziologia dei disturbi al gomito sinistro
(cfr. XVI, doc.
B: "Das heisst, auch mit den jetzt
zur Verfügung gestellten Unterlagen bin ich nicht in der Lage, genauere
Ursachenbezüge für die Beschwerden des linken Ellbogens anzuführen, als es in
meinem Gutachten bereits geschehen ist").
2.7.   Questo Tribunale - dando seguito ad un'esplicita richiesta di
parte ricorrente - ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone
l'esecuzione al dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano presso
l'Ospedale regionale di __________, nonché medico consulente presso l'Unità di
chirurgia della mano dell'Ospedale universitario di __________ (cfr. XXIX).
Dopo aver
ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi dell'insorgente (cfr. XXXVII, p.
3-6) ed averne, altrettanto puntualmente, descritto lo
status
clinico e
radiologico (cfr. XXXVII, p. 8-9 + allegati), il perito giudiziario ha posto le
seguenti diagnosi:
"
DIAGNOSI                     Stato dopo
contusione bilaterale dei gomiti
(17.02.1999)
Stato dopo contusione
gomito sinistro (23.01.2002)
Stato dopo denervazione
secondo Wilhelm del gomito sinistro per epicondilite radiale cronica
recidivante (15.01.2003)
Cervico-artrosi con discopatia
C3/C4 e C4/C5
Sospetta compressione
dinamica del nervo interosseo posteriore sinistro
Possibile neuropatia irritativa
del nervo mediano sinistro e del ramo superficiale del n. radiale
sinistro"
(XXXVII,
p. 11).
Per
quanto qui di interesse, il dott. __________ ha poi affermato che la
sintomatologia lamentata dalla ricorrente non é riconducibile all'uno e/o
all'altro degli infortuni in questione e, d'altra parte, che la medesima ha
probabilmente un'origine multifattoriale (compressione dinamica del nervo
interosseo posteriore/discopatie e possibili conflitti radicolari cervicali),
senza che sia possibile stabilire quale dei fattori giochi un ruolo
preponderante nel quadro dei disturbi:
"
Non ho elementi clinici o para-clinici oggettivi
per ricondurre la sintomatologia dell'assicurata agli infortuni del 17.02.1999
o a quello del 23.01.2002. Non sono a conoscenza di descrizioni di epicondilite
laterale di chiara e provata origine post-traumatica (vedi osservazioni e
conclusioni). La neuropatia irritativa del nervo mediano sinistro senza laterazioni
elettrofisiologiche all'esame dell'08.01.2003 non è di natura post-traumatica,
così come non sono post-traumatici i sintomi corrispondenti ad una probabile
compressine dinamica del nervo interosseo posteriore i segni irritativi del
ramo superficiale del nervo radiale. I fenomeni degenerativi a livello
cervicale non possono essere considerati di natura post-traumatica.
È probabile che i disturbi accusati
dall'assicurata siano di origine multifattoriale. La sintomatologia dolorosa
può essere in parte ricondotta ad una compressione dinamica del nervo
interosseo posteriore, sospetta clinicamente e radiologicamente, così come ai
fenomeni degenerativi con discopatie e possibili conflitti radicolari
cervicali. Non ho indizi oggettivabili, e l'esame angiologico sostiene l'esame
clinico, per una compressione vascolare a livello cervicale (thoracic outlet syndrome).
Quale sia il fattore preponderante non può essere stabilito con certezza né
clinica né tramite investigazioni radiologiche ulteriori"
(XXXVII,
risposta al quesito n. 5).
Riguardo
all'eziologia dei disturbi localizzati all'arto superiore sinistro, l'esperto
designato dal TCA ha espresso le seguenti considerazioni, risultanti
segnatamente da uno studio della letteratura medico-scientifica pubblicata
nella materia:
"
Il caso della signora RI 1 è certo complesso ma
ben riassunto nel termine "litigants epicondilitis" che Kay definisce
"a severe and persisten disabling condition" e che costituisce un
problema socio-economico indiscutibile.
La causa e la natura dell'epicondilite laterale
restano infatti soggetto di discussioni e di molteplici speculazioni. Nella
letteratura medico-scientifica recente, non trovo descrizioni di epicondilite
laterale di chiara e provata origine post-traumatica, così come non vi sono
evidenze scientifiche che determinati lavori provochino la patologia in
questione. L'incidenza dell'epicondilite laterale non diferisce in modo
significativo secondo la professione del paziente.
Da un punto di vista microscopico, si tratta di
una tendinosi con fenomeni degenerativi caratterizzati da micro- o macro-
lacerazioni muscolo-tendinee con conseguenti fenomeni infiammatori e
cicatriziali. Una macro-lesione tendinea o capsulare, che parlerebbe per un
fenomeno traumatico addizionale significativo, si ritrova di circa il 35% degli
interventi mentre non è descritto nel dettagliato rapporto operatorio del Dr. __________.
Sottolineo altresì come l'eventualità di questa lesione macroscopica non
rappresenti nemmeno la firma autografa di un pregresso trauma, soprattutto in
una regione precedentemente manipolata in fisioterapia o infiltrata con
cortisone. Nel caso della signora RI 1, i pregressi traumi possono essere tutt'al
più considerati come fattori scatenanti una patologia già latente ma non come i
fattori causali"
(XXXVII,
p. 15).
Infine,
il perito giudiziario ha così risposto alla questione a sapere se gli infortuni
assicurati avessero causato un peggioramento persistente dei disturbi della
ricorrente e, nella negativa, se essa avesse nel frattempo già raggiunto lo
status
quo sine
:
"
Sul piano puramente anamnestico, la paziente mi
ha riferito una quasi totale risoluzione dei sintomi dolorosi, salvo a livello
cervicale, in seguito al primo evento del 17.02.1999. Non ritrovo nei documenti
a disposizione, in merito all'infortunio, nozioni oggettive di limitazioni
funzionali né a livello del gomito né a livello cervicale.
L'evento del 23.01.2002 coincide con
l'apparizione di dolori al gomito sinistro anche se inizialmente non
chiaramente notificati nei documenti. La valutazione di un persistente
peggioramento dei disturbi dell'assicurata può essere fatta solo sulla base di un
esame clinico precedente o quanto meno di una precedente notifica dei disturbi,
per valutarne la gravità iniziale o una progressione clinica. La nozione dello
status quo sine presuppone una relazione di causalità con gli eventi
traumatici. Non posso considerare l'epicondilite radiale cronica recidivante
con probabilità preponderante in relazione di causalità naturale con gli
infortuni della paziente"
(XXXVII,
risposta al quesito n. 7).
Il dott. __________
si é pure pronunciato sulle possibilità di migliorare lo stato di salute
dell'assicurata grazie a delle ulteriori cure mediche (cfr. risposta al quesito
n. 8), sull'esigibilità lavorativa (cfr. risposta ai quesiti n. 9-12), nonché
sulla menomazione all'integrità (cfr. risposta ai quesiti n. 14-15).
Questo
Tribunale può esimersi dall'approfondire tali aspetti, visto che fa già difetto
uno dei presupposti per riconoscere il diritto a prestazioni, ovvero
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra il danno alla salute e gli
eventi infortunistici assicurati.
2.8.   Il 2
settembre 2004 RI 1 ha presentato un allegato di osservazioni di 4 pagine, con
il quale ha contestato, in più punti, il referto peritale allestito dal dott. __________
e, ritenendo che esso non possa costituire una base sufficiente per il
giudizio, ne ha postulato la disattenzione:
"
Per i motivi esposti, si contesta
l'attendibilità della perizia del Dr. med. __________, la quale presenta indizi
che depongono per una parzialità di detto esperto. Quest'ultimo oltre ad
apparire insicuro e a contraddirsi, ha saputo unicamente riprendere in modo del
tutto acritico le valutazioni - peraltro contestate - contenute nella perizia
del Dr. med. __________
"
(XLII, p.
4).
Concretamente,
la ricorrente ha rimproverato all'esperto designato dal TCA, in primo luogo, di
avere allestito la propria perizia sulla base di un incarto incompleto,
mancandogli il rapporto 15 luglio 2004 del Prof. dott. __________ (cfr. XLII,
p. 2: "Va da sé che qualora il perito fosse stato in possesso del rapporto
del 15.07.2004 del Prof. Dr. med. __________, l'esito della perizia sarebbe
stato differente. L'esperto avrebbe potuto così prendere atto della presenza di
disturbi al gomito sinistro e alla cervicale insorti subito dopo l'infortunio
del 23.01.2002").
In secondo
luogo, sempre secondo l'assicurata, il dott. __________ avrebbe omesso di
valutare la fattispecie dal profilo del principio della verosimiglianza
preponderante, di modo che le risposte da lui fornite ai quesiti n. 5 e 6 non
sarebbero attendibili.
In terzo
luogo, RI 1 intravvede una contraddizione nel fatto che il perito giudiziario,
da un lato, ha negato l'eziologia traumatica all'epicondilite e, dall'altro,
riconosce però un'indennità per menomazione all'integrità del 10% per questo
medesimo disturbo (cfr. XLII, p. 3: "Applicando per analogia i principi
posti da codesta lodevole Corte (vedi sentenza inedita del TCA del 20.11.2001
in re A.M., incarto n. 35.2000.00085), deve essere constatato che l'esistenza
di un nesso di causalità naturale (ed adeguata) costituisce un presupposto
necessario per fondare il diritto a prestazioni, a prescindere dalla loro
natura. Orbene, mal si comprende come possa il perito nella concreta evenienza
considerare il nesso di causalità estinto, quando egli stesso ha stabilito
presentare l'assicurata un grado d'IMI del 10%").
L'insorgente
ha infine stigmatizzato l'incertezza che il dott. __________ avrebbe palesato
nel rispondere al quesito peritale n. 12, riguardante la capacità lavorativa
nell'attività di governante (cfr. XLII, p. 3: "È del tutto inconcepibile
come il Dr. med. __________ possa essere da un lato sicuro quando occorra
esprimere una valutazione sul tema del nesso di causalità naturale e,
dall'altro lato, palesare evidenti dubbi quando debba pronunciarsi sul tema
della ripresa dell'attività lavorativa da parte dell'assicurata, 6 mesi dopo
l'intervento al gomito sinistro di denervazione secondo Wilhelm").
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi
imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto,
nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per
fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid.
3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV
130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale
nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni
non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che
concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del
libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15
gennaio 2001 succitata, consid.
3a: "
Ein
Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im
Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer
gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
In concreto, il rapporto peritale del dott. __________ non contiene
contraddizioni.
D’altra
parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché
possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr.
RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare,
l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e
persuasivo, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso (al riguardo,
si vedano gli accertamenti diagnostici da lui predisposti [XXXVII 2-5], nonché
la letteratura scientifica da lui consultata [cfr. XXXVII, p. 16]).
Questo
Tribunale non ha ragioni per non fare proprie le chiare e convincenti
conclusioni enunciate dal dott. __________ - specialista proprio nella materia
che qui interessa ed attivo, quale medico consulente, presso una Clinica
universitaria, attività che gli ha indubbiamente consentito di acquisire una
vasta esperienza ad un alto livello scientifico - ed esposte al considerando
precedente.
È vero
che il dott. __________, al momento in cui ha redatto la propria perizia, non
era in possesso del referto 15 luglio 2004 del Prof. dott. __________, medico
curante dell'assicurata, essendo lo stesso pervenuto a questo TCA soltanto in
data 6 agosto 2004 (cfr. XXXVI).
Proprio
per questa ragione, il 3 settembre 2004, questa Corte ha provveduto a
sottoporre all'esperto giudiziario il citato referto, invitandolo ad indicare
se, citiamo: "… esso contiene degli elementi suscettibili di modificare le
conclusioni di cui alla sua perizia del 21 giugno 2004" (cfr. XLIII).
Con il
complemento del 25 ottobre 2004, egli si è riconfermato, fornendo una diffusa
motivazione, nelle proprie conclusioni peritali:
"
Il certificato medico in questione non contiene
elementi suscettibili di modificare la conclusione alla mia perizia del
21.06.2004.
Non è mai infatti stato oggetto di discussione
che la paziente abbia subito 2 infortuni (17.02.1999 e 23.01.2002). Nel
riassunto della cartella clinica del Prof. __________ ritrovo che egli ha
"ordinato fisioterapia per il gomito sinistro e la cervicale". Nei
documenti a disposizione (documenti 92-96), firmati dal Prof. __________ ed
effettuati dalla signora __________, si attesta per 4 volte consecutive una
sindrome cervicale con irritazione del trapezio destro.
Il documento Q3 del 29.01.2002 (con data corretta
dal Prof. __________) è il solo che parla di trauma del gomito sinistro. Noto
però che a differenza dei documenti 92-96, non porta né la firma né il timbro
della fisioterapista.
Il Prof. __________ asserisce aver esaminato la
paziente il 31.01.2002 ed il 19.02.2002, mentre il certificato Q3 è datato
29.01.2002.
Ricordo inoltre che nella mia perizia non ho mai
messo in discussione la diagnosi di epicondilite radiale cronica recidivante,
ma il fatto che questa sia, sulla base del principio della verosimiglianza
preponderante, di provata origine post-traumatica.
Come già asserito nelle conclusioni della perizia
stessa, non ritrovo nella letteratura medica una descrizione di epicondilite
radiale di chiara e provata origine post-traumatica. Nel dettagliato rapporto
del Dr. __________ non sono descritte delle macro-lesioni tendinee o capsulari
che parlerebbero per un fenomeno traumatico addizionale significativo. Nel
certificato medico messo a disposizione dal Prof. __________ mancano elementi
oggettivi clinici quali la precisa localizzazione dei dolori, la positività
dei test per epicondilite, la misura della forza di presa, eventuali esami
para-clinici, sonografici o di risonanza magnetica effettuati precocemente, che
avrebbero eventualmente oggettivato lesioni muscolo-tendinee.
(…).
La situazione attuale, ben documentata nell'esame
clinico e nel dettagliato rapporto di valutazione delle capacità funzionali, è
il risultato di un'evoluzione sfavorevole del trattamento di un'epicondilite
radiale. Questa evoluzione è conosciuta nella letteratura scientifica. Sulla
base del documento 64, redatto dal Dr. __________, la possibilità di questa
evoluzione sfavorevole era stata chiarita alla paziente
"
(XLV).
Il fatto
che il perito giudiziario, nelle risposte ai quesiti peritali n. 5 e 6, non
abbia fatto esplicito riferimento al criterio della verosimiglianza
preponderante (ciò che egli ha invece fatto nel complemento del 25 ottobre
2004, cfr. XLV), non è un valido motivo per non considerarle ai fini del
giudizio.
In
effetti, il loro chiaro tenore non lascia dubbi circa il fatto che, a mente del
dott. __________, i disturbi accusati dalla ricorrente non costituiscono delle
naturali conseguenze dei sinistri assicurati (cfr. XXXVII, p. 11).
L'insorgente
ha sottolineato che lo specialista consultato dal TCA ha quantificato in un 10%
la menomazione all'integrità di cui essa è portatrice (cfr. XXXVII, risposta al
quesito n. 15).
Tale
valutazione è però stata operata a prescindere dalla questione
concernente la causalità, così come lo dimostra il fatto che il perito
giudiziario non ha risposto al quesito n. 13 ("La signora RI 1 ha subito,
a seguito degli infortuni assicurati, una menomazione durevole ed importante
dell'integrità fisica?), ciò che egli ha peraltro confermato in sede di
complemento peritale (cfr. XLV, p. 2: "Non ritenendo, sulla base del
principio della verosimiglianza preponderante, il nesso di causalità tra gli
infortuni assicurati e l'epicondilite radiale cronica, il quesito peritale n.
13 decade").
Del
resto, nel rispondere al quesito n. 14, il dott. __________ ha espresso proprio
questo concetto (XXXVII, p. 13: "Indipendentemente dalla causalità non
ritenuta tra l'epicondilite radiale cronica recidivante ed i pregressi
infortuni, non è comunque prevedibile l'evoluzione futura della
sintomatologia dell'assicurata" - la sottolineatura è del redattore).
Non è
pertanto possibile ravvisare nelle risposte fornite dal dott. __________ alcuna
contraddizione.
Nella
risposta fornita al quesito n. 12, l'esperto giudiziario ha spiegato le ragioni
- senz'altro condivisibili - per cui è oggettivamente difficile valutare a
posteriori il grado di capacità lavorativa dell'assicurata.
In ogni
caso, sapere se, a contare dal 1° settembre 2003, l'insorgente fosse o meno
totalmente abile al lavoro è irrilevante, nella misura in cui è stato accertato
che i disturbi da lei lamentati sono di natura squisitamente morbosa e non
impegnano quindi la responsabilità de CO 1.
A
proposito dell’affermazione, contenuta nel complemento peritale, secondo cui le
condizioni di salute dell’assicurata sono, citiamo: “… il risultato di
un’evoluzione sfavorevole del trattamento di un’epicondilite radiale” (cfr.
XLV, p. 2), si osserva quanto segue.
Il cpv. 3
dell'art. 6 LAINF stabilisce che l'assicurazione effettua inoltre le
prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La
portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente
del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali
occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario
da altre circostanze.
Adottando
questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione
dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie.
Pertanto, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione
provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati,
senza che l'atto lesivo rientri necessariamente nella nozione d'infortunio o
sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile (DTF
118 V 286, consid. 3b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 58s.).
Nondimeno,
la responsabilità è limitata ai danni alla salute che sono stati causati da
provvedimenti terapeutici applicati in seguito ad un infortunio. L'assicuratore
contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in
una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o
provvedimenti diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio
assicurato. Per contro, non cadono nel campo di applicazione degli artt. 6 cpv.
3 LAINF e 10 OAINF, atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che
quindi non appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
L'assicuratore
infortuni non deve rispondere delle conseguenze di un danno alla salute
completamente estraneo all'infortunio assicurato, anche qualora queste
conseguenze (ad esempio, un infarto cardiaco) avrebbero potuto essere evitate
se solo il medico incaricato dall'assicuratore avesse tempestivamente posto la
diagnosi (cfr. STFA del 2 maggio 2002 nella causa A., U 319/01, consid. 1 b, c,
pubblicata in DTF 128 V 169, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Il TFA ha
peraltro avuto ancora modo di sottolineare l'importanza fondamentale
dell'esistenza di un nesso di causalità, naturale ed adeguata, fra il danno
patito e le misure terapeutiche o i provvedimenti resisi necessari a seguito
dell'infortunio in una sentenza del 10 maggio 2004 nella causa C., U 108/03.
Nella
concreta evenienza, per le conseguenze negative dell’intervento di denervazione
eseguito il 15 gennaio 2003 dal dott. __________ (cfr. doc. 41), CO 1 non può
essere ritenuta responsabile in forza dell'art. 6 cpv. 3 LAINF, per il motivo
che l’atto terapeutico in questione non si trovava in relazione causale con una
conseguenza dell'infortunio assicurato (l’epicondilite radiale cronica
recidivante a sinistra è infatti stata valutata dal perito giudiziario di
natura morbosa).
In esito
a quanto precede, può essere ammesso che è stato dimostrato, perlomeno con il
grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale (cfr. i
riferimenti, giurisprudenziali e dottrinali, menzionati al consid. 2.4.), che i
disturbi accusati dalla ricorrente, al più tardi al momento della chiusura del
caso da parte dell'assicuratore LAINF convenuto (settembre 2003), non
costituivano una naturale conseguenza dell'infortunio del 17 febbraio 1999 e/o
di quello del 23 gennaio 2002.
Le
osservazioni formulate dalla ricorrente in data 25 novembre 2004 non sono
suscettibili di modificare l’esito della presente vertenza.
In particolare,
all'assicurata, che ha messo in risalto la circostanza che i disturbi all’arto
superiore sinistro sarebbero insorti soltanto dopo l'infortunio occorsogli il 23
gennaio 2002 (LI, p. 1), è utile ricordare che, secondo la giurisprudenza
federale, il semplice fatto di essere apparso dopo un infortunio, ancora non
significa che un determinato disturbo sia stato pure causato da questo
medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid.
2b/bb
con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.
24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998,
p. 30, nota 96).
2.9.   Alla luce delle conclusioni peritali, secondo cui il danno
alla salute di cui è portatrice la ricorrente non è conseguenza dei pregressi
infortuni (cfr. consid. 2.8.), ci si può chiedere se non siano dati gli estremi
per una
reformatio in pejus
del provvedimento impugnato.
Il TCA può
infatti, in linea di principio, riformare una decisione a svantaggio del
ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e
averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 11b
della Legge di procedura per le cause davanti al TCA; art. 61 cpv.1 lett. d
LPGA; DTF 122 V 166).
Questa
Corte, tuttavia, considerate tutte le circostanze dell'evenienza concreta, rinuncia
ad effettuare una
reformatio in pejus
, visto che si tratta unicamente di
una facoltà (cfr. STFA del 23 giugno 2003 nella causa A., U 192/02; STFA del 22
aprile 2003 nella causa P., U 334/02; STFA del 2 giugno 2003 nella causa Service
de l'emploi du canton VD c/ G., C 119/02; STFA del 17 giugno 2003 nella causa
R., H 313/01; DTF 119 V 249) e che, del resto, la medesima non è neppure stata
sollecitata da CO 1 (cfr. XLI).
2.10.   In corso di
causa, RI 1 ha chiesto che i costi afferenti al trattamento chiropratico
effettuato dal dott. __________ a livello della colonna cervicale -
concretamente, un importo di fr. 863.45 - vengano assunti dall'assicuratore
LAINF convenuto (cfr. XXI, p. 3).
Ora,
nella misura in cui si tratta di provvedimenti destinati alla cura di disturbi
di natura squisitamente morbosa (cfr., al proposito, XXXVII, risposta al
quesito n. 5), i corrispondenti costi non possono essere posti a carico de CO 1.
2.11.   Per quel che
riguarda la pretesa di rimborso del costo della perizia di parte elaborata dal Prof.
dott. __________ (cfr. XXI, p. 3), si osserva quanto segue.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 182, p. 47s., il TFA ha stabilito che, se i
fatti medici possono essere accertati in modo convincente solo sulla base delle
risultanze di un referto prodotto dall’assicurato, é lecito assimilare l’esame
ordinato dall’assicurato ad una perizia ordinata dall’assicuratore e, quindi,
addossare a quest’ultimo i relativi costi ai sensi dell’art. 57 OAINF.
In una
sentenza del 27 agosto 2001 nella causa S., U 17/01, la nostra Corte federale
ha condannato l'assicuratore infortuni ad assumere il costo di una perizia
medica prodotta dall'assicurato nel quadro della procedura di opposizione,
grazie alla quale era stato dimostrato che il tipo di esame esperito
dall'assicuratore non consentiva di mettere in rilievo i reali disturbi
accusati dall'assicurato e provocati da una importante lesione muscolare,
precisando segnatamente che:
"
(…) si deve ritenere che l'interessato, per
tutelare al meglio i propri diritti (DTF 115 V 63 consid. 5d), era di fatto
obbligato a provocare nuove indagini, maggiormente approfondite, che
permettessero di documentare e rendere oggettivabili i disturbi da lui
realmente percepiti - e fatti effettivamente correlare dal perito giudiziario
alla diagnosi da lui riscontrata -, ma di fatto negati dall'amministrazione,
che ancora in sede di decisione su opposizione riteneva che "dal lato
oggettivo, l'opponente non presenta alcuna lesione posttraumatica di
significato clinico" e che la lieve irregolarità del tendine riscontrata
non poteva causare alcun disturbo.
Ne consegue pertanto che il rapporto 23 dicembre
1998, nonché il complemento 14 aprile 1999 del dott. X. devono essere ritenuti
perlomeno necessari ai fini di un convincente accertamento dei fatti medici ai
sensi della citata giurisprudenza (consid. 2). Per gli esiti del presente
giudizio non può invece costituire motivo di rilievo il fatto che il perito
giudiziario, a posteriori - dopo avere cioè disposto le opportune ricerche -,
sia giunto alle medesime conclusioni dell'INSAI in merito alla sopravvenuta
stabilizzazione dello stato valetudinario e alla capacità lavorativa
dell'assicurato
"
(STFA
succitata, consid. 4c).
Infine,
in RAMI 2004 U 503, p. 186ss., il TFA ha deciso che, conformemente al principio
generale del diritto processuale, secondo cui una parte, anche se vincente,
deve sopportare i costi che ha provocato inutilmente o in modo colposo, i costi
di una perizia ordinata dall'assicurato stesso devono essere assunti
dall'assicuratore infortuni (vincente in causa), qualora sia stato possibile
accertare in maniera concludente la fattispecie medica soltanto in base alle
risultanze delle prove amministrate nella procedura cantonale di ricorso e che
all'assicuratore possa essere rimproverata una violazione dell'obbligo di
accertare i fatti pertinenti, in ossequio al principio inquisitorio.
Questa
giurisprudenza è stata ripresa, nella sua sostanza, all'art. 45 cpv. 1 LPGA, il
quale prevede che, qualora l'assicuratore non abbia ordinato alcun
provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano
indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni
accordate successivamente (cfr. U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess, Zurigo
2003, art. 45 N. 11s., p. 456s.).
Nel caso
di specie, il TCA rileva che - contrariamente a quanto richiesto dalla citata
giurisprudenza federale - la perizia elaborata dal dott. __________ non
fornisce alcuna indicazione concludente, né per quanto concerne l'aspetto
diagnostico/eziologico, né per quel che riguarda la questione dell'esigibilità
lavorativa, rispettivamente, della menomazione all'integrità (cfr. XVI, doc. A
e B; consid. 2.6.).
D’altronde,
è RI 1 stessa ad avere chiesto al Tribunale di negare qualsiasi valore probante
al referto del dott. __________, siccome basato, citiamo: “… su atti ed
accertamenti medici incompleti” (cfr. XVI, p. 2).
Se ne
deduce che il costo della perizia allestita dal Prof. __________ rimane a
carico della parte che l'ha ordinata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti