ti_gerichte · 36.1999.84 · 1999-05-03 · it
RACCOMANDATA

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.84
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.84
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.84

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00084
grw
/
nh
Lugano
2
settembre 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 maggio 1999 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 3 maggio 1999 emanata da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________, residente a
__________ Italia, è stato, sin dal 1969, alle dipendenze della ditta
__________ che aveva stipulato con la __________ un contratto per
l’assicurazione collettiva dei suoi dipendenti contro la perdita di guadagno in
caso di malattia.
Con lettera 18.9.1998 la
__________ ha comunicato alla __________ quanto segue:
"
Con la presente vi
informiamo che la nostra ditta ha cessato la propria attività e pertanto la
presente vale quale disdetta del contratto a margine.
Allegato alla
presente vi rimettiamo 4 annunci di uscita dei nostri dipendenti, precisando
che gli stessi al momento di lasciare la nostra ditta godevano di piena
capacità lavorativa
Vogliate inviarci
il formulario per la notifica dei salari 1998 onde potervi pagare il saldo a
conguaglio.” (doc 3)
Allegati a tale lettera vi
erano gli annunci d’uscita degli assicurati con indicata quale data d’uscita il
18.9.1999.
Fra questi, vi era quello
relativo a __________ i (doc 4)
1.2.   Il 25.9.1998 __________ ha
annunciato alla __________ di essere incapace al lavoro per malattia.
La __________, cui la
notifica è stata girata, ha confermato che il contratto concluso dalla
__________ ha avuto fine il 18.9.1998.
In calce alla sua lettera,
la __________ ha informato l’interlocutore del suo diritto di passaggio
nell’assicurazione individuale nei seguenti termini:
"
... Tuttavia le diamo la
possibilità di restare affiliato alla nostra Cassa malati in qualità
d'assicurato individuale come già precisatole nel nostro scritto del 5 ottobre
scorso. Qualora fosse sua intenzione stipulare un'assicurazione individuale, la
invitiamo con cortese sollecitudine a farci pervenire una dichiarazione di
salario e il suo permesso di soggiorno.” (doc 7)
1.3.   Contro la decisione su
opposizione 3 maggio 1999, con cui la __________ ha confermato di ritenere
decaduto al 18.9.1998 il contratto d’assicurazione collettiva concluso con la
__________, l’assicurato, rappr. dal __________, ha interposto tempestivo
ricorso affermando quanto segue:
"
... Il sig. __________ è
stato alle dipendenze della ditta __________ dall'anno 1969.
La disdetta del
rapporto di lavoro è stata comunicata al sig. __________ in data 29 aprile 1998
e il termine era fissato per la fine del mese di luglio 1998.
Il sig. __________
ha subito un infortunio con una completa incapacità lavorativa in data 14
luglio 1998 incapacità che si è protratta fino alla fine del mese di luglio.
Secondo i disposti
legali e contrattuali, la disdetta è stata prorogata sino alla fine del termine
successivo che era fissato per la fine del mese di settembre 1998.
In data 18
settembre, la ditta __________ ha comunicato al sig. __________ la cessazione
dell'attività non avendo più alcun lavoro da offrire precisando che avrebbe
corrisposto il salario normale a tutto il mese di settembre 1998 (doc. 1).
Questa liquidazione
è stata allestita e pagata al nostro assistito (doc. 2).
La disdetta del
rapporto che la ditta __________ ha trasmesso ai suoi collaboratori è stata
fatta coincidere con la cessazione dell'attività lavorativa della società
dovuta a motivi economici.
In data 24
settembre il nostro assistito ha annunciato una incapacità lavorativa totale
dovuta a malattia.
L'incapacità al
100% si è protratta fino al 22 novembre e dal 23 novembre al 22 dicembre 1998
al 50%.
Il fatto che il
nostro assistito abbia sottoscritto il formulario destinato all'ufficio
stranieri quale cessazione di attività, non è determinante al fine di
dimostrare la volontà di interrompere prematuramente il rapporto di lavoro.
Prova ne è la
corresponsione da parte della ditta e l'accettazione da parte del lavoratore
del salario, delle trattenute sociali ivi compresi gli oneri assicurativi sino
al 31 settembre 1998... " (I)
1.4.   In risposta, la __________ ha
postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto
occorra, in seguito  (III).
Considerato
in diritto
2.1.   Per l’art 67 cpv 1 LAMal, le persone
domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un’attività lucrativa e aventi
compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un’assicurazione
di indennità giornaliera con gli assicuratori autorizzati a gestire
l’assicurazione delle cure medico-sanitarie ai sensi  dall’art 11 LAMal .
Questi ultimi devono
ammettere, nell’ambito della loro attività territoriale, qualsiasi persona
avente il diritto d’assicurarsi (art 68 LAMal).
Giusta l’art 67 cpv 3
lett. a  LAMal l’assicurazione d’indennità giornaliera può essere stipulata -
come è stato fatto in concreto - nella forma d’assicurazione collettiva dal
datore di lavoro, per sè stessi e per i propri dipendenti.
2.2.   Come qualsiasi altro, un
contratto d’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera può essere
disdetto dalle parti contraenti.
A conferma di ciò, l’art
71 cpv 1 LAMal prevede la disdetta del contratto come una delle due  cause
(l’altra è la fine dell’appartenenza alla cerchia degli assicurati definita dal
contratto) di uscita dall’assicurazione collettiva.
La disdetta può essere
data nel rispetto del termine previsto contrattualmente.
Oppure il contratto
d'assicurazione può esser disdetto  senza il rispetto di tali termini a
condizione che vi sia l'accordo delle parti contraenti (Aufhebungsvertrag: cfr
Gauch, Schluep et Tercier, La partie générale du droit des obligations, Tome
II, pag 106, no 1544).
E’ ciò che è stato fatto
in concreto dalla __________ con la lettera 18.9.1998 (doc 3).
La disdetta, se data nei
termini contrattualmente previsti,  è un atto formatore soggetto a ricezione
ma non ad accettazione (RAMI 1988 pag 410).
Per contro, la disdetta
del contratto data senza il rispetto di tali termini, si configura come
un'offerta di concludere che, una volta entrata nella sfera d’azione del
destinatario, non è più passibile di modifiche ad opera dell’emittente  (cfr
art 5 CO).
Si evince dal tenore della
lettera 18.9.1998 e dai documenti ad essa allegati, che la volontà manifestata
dalla ditta alla cassa malati era quella di disdire il contratto
d’assicurazione per il 18.9.1998.
Una eventuale successiva
modifica di tale volontà non è opponibile alla cassa: il contratto
d’assicurazione collettiva stipulato dalla __________ ha, pertanto, avuto
termine, ritenuta l'accettazione della disdetta da parte della cassa malati, al
18.9.1998.
A questo riguardo, è
irrilevante la questione di sapere a quale data ha avuto fine il contratto di
lavoro fra l'assicurato e la __________. Parti al contratto d'assicurazione
sono soltanto lo stipulante (la __________)  e l'assicuratore. Il lavoratore è
soltanto il terzo in favore del quale è stato stipulato il contratto, che ha un
diritto proprio di pretendere l'esecuzione del contratto nei confronti dell'assicuratore
(RAMI 3/1996 pag 114 e seg)
ma che non ha alcuna voce
in capitolo in merito alle questioni relative alla conclusione o alla disdetta
del contratto.
Pertanto, ritenuto che il
diritto a prestazioni ha quale presupposto principe l’esistenza di un rapporto
assicurativo, il ricorrente non  può dedurre un diritto a prestazioni
nell’ambito del contratto d’assicurazione collettiva concluso dalla __________
- contratto che aveva, ormai, a tale data, preso fine - per la malattia
annunciata il 24.9.1998 .
2.3.   In forza dell’art 71 cpv 1
LAMal, l’assicurato che esce dall’assicurazione collettiva perchè cessa di
appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal contratto oppure perchè
quest’ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento nell’assicurazione
individuale dell’assicuratore.
__________ non è
domiciliato in Svizzera.
Neppure egli esercitava,
nel settembre 1998,  un’attività lucrativa nel nostro paese.
Egli non entrava, dunque,
nella cerchia degli aventi diritto a stipulare un’assicurazione d’indennità
giornaliera definita dall’art 67 LAMal.
Va, tuttavia, rilevato
che, in ambito LAMI, il TFA ha riconosciuto ai frontalieri che devono
abbandonare l’assicurazione collettiva il diritto al trasferimento
nell’assicurazione individuale (RAMI  1977 pag 134 e seg; RAMI 1987 pag 266 e
seg ; RAMI 1991 pag 81 e seg; DTF 105 V 280;  DTF 103 V pag 71 e seg; RAMI
3/1996 pag 107 e seg):
"
...l'assuré
quittant l'assurance collective a le droit de passer dans l'assurance
individuelle de la caisse. Le frontalier y a également droit (ATFA 1968 p. 8
s.). La caisse est tenue pour sa part de le renseigner par écrit sur ce droit
(ATF 100 V 135).
...
Il
faut donc se rallier à l'opinion que l'OFAS exprime dans son préavis et traiter
le frontalier, quant à ses prétentions à l'endroit de la caisse, comme tout
autre assuré se trouvant dans le même état de santé et la même situation sur le
plan du droit des assurances. Cela vaut toutefois seulement aussi longtemps
qu'il demeure dans la zone  frontière voisine et se trouve à portée des
contrôles médicaux et administratifs que la caisse maladie tient pour
nécessaires. Peu importe en revanche qu'il n'ait pas son domicile en Suisse.
Si, bien  que passant quotidiennement une partie de son temps à l'étranger, il
est traité, quant à l'obligation de verser des cotisations, de la même façon
qu'un assuré domicilié en Suisse, les mêmes prestations doivent aussi lui être
octroyées. La caisse ne doit pas lui objecter, en cas de maladie, qu'il demeure
hors du rayon de son activité, puisqu'elle a fixé et prévu auparavant les
cotisations sans tenir compte de la situation de frontalier. Elle doit
toutefois mettre fin à ses prestations dès le moment où l'assuré transfère
définitivement son domicile de la zone frontière voisine dans une autre région
de l'étranger..." (RAMI 1977 pag 134 e seg consid 4a e b)
"
...Nach
der Rechtsprechung haben grundsätzlich auch Grenzgänger das Recht auf Übertritt
in die Einzelversicherung, wenn sie aus einer Kollektivversicherung ausscheiden
müssen. Dies gilt auch dann, wenn die Grenzgängerbewilligung abläuft und
krankheitsbedingt nicht erneuert wird, solange der Betreffende in der
benachbarten Grenzzone wohnt und dort den von der Krankenkasse für notwendig
erachteten  medizinischen und administrativen Kontrollen zugänglich bleibt...”
(RAMI 1991 cit consid 2b)
"
...Nach
der Rechtsprechung ist der territoriale Rahmen hinsichtlich der
Pflichleistungen aus der sozialen Krankenversicherung auf die Schweiz
beschränkt.
...
Dieser
Grundsatz gilt auch für die Krankengeldversicherung und bedeutet, dass für die
Zeit des Aufenthalts im Ausland kein Anspruch auf Taggeld besteht.
...
Eine
Ausnahme vom Territorialprinzip kann allerdings in jenem Fällen geboten sein,
in denen das Prinzip der Gegenseitigkeit gemäss Art. 3 Abs. 3 KUVG bzw. das
Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ein Abweichen rechtfertigt.
...
In
BGE 103 V 71 hat das Gericht entschieden, dass ein  Grenzgänger, der aus
Kollektivversicherung der Krankenkasse ausscheiden muss, auch dann in deren
Einzelversicherung übertreten kann, wenn die Grenzgängerbewilligung abläuft und
krankheitsbedingt nicht erneuert wird. Dies gilt allerdings nur, solange er in
der benachbarten Grenzzone wohnt und dort den von der Krankenkasse für
notwendige erachteten medizinischen und administrativen Kontrolle zugänglich
bleibt (BGE 103 V 74). Ferner hat das EVG in RSKV 1968 Heft 8 Nr. 28 S. 36
einen grundsätzlich Anspruch der ausländischen Saisonarbeiter auf Übertritt von
der Kollektiv- in die Einzelversicherung nach Beendigung der Saisonstelle
anerkannt. Zur Begründung wurde u.a. ausgeführt, die Stellung der
Saisonarbeiter, deren Wohnsitz auch während ihres Aufenthaltes in der Schweiz
sich im Ausland befinde, und die periodisch die Schweiz für einige Zeit
verlassen mit der Absicht , bald zurückzukehren, sei nicht erheblich anders als
jene der Grenzgänger. Dementsprechend habe ihnen die Kasse - wie den
Grenzgängern - den Übertritt aus der Kollektivversicherung in die
Einzelversicherung zu ermöglichen und damit den Anspruch auf
versicherungsleistungen auf dem Gebiet der Schweiz zu gewährleisten (RSK 1968
Nr. 68 S. 40 f.).
...”
(RAMI 1987 pag 266 consid 1 e 2)
"
... Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat wiederholt erkannt, dass sich
Grenzgänger und Saisonniers bezüglich der Krankentaggeldversicherung auf das
Übertrittsrecht gemäss Art. 5
bis
Abs. 4 KUVG berufen können, obwohl
diese Personenkategorien nicht zivilrechtlichen Wohnsitz in der Schweiz haben.
Begründet wird diese Praxis, welche eine Durchbrechung des Territorialitätsprinzips
darstellt mit dem Grundsatz der Gegenseitigkeit gemäss Art. 3 Abs. 3 KUVG sowie
dem Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (RKUV 1987 Nr. K 741 S. 268
Erw. 2). In Anlehnung an diese Rechtsprechung ist auch vorliegen festzustellen,
dass es mit den erwähnten Grundsätzen nicht vereinbar ist, wenn eine
Krankenkasse einen Ausländer, der in der Schweiz ein Berufspraktikum
absolviert, trotz fehlendem Wohnsitz in der Schweiz in die Kollektivtaggeld-
versicherung aufnimmt, diesem aber dann den Übertritt in die
Einzeltaggeldversicherung verweigert mit der Begründung, er weise keinen
Wohnsitz in der Schweiz auf. Vielmehr muss sie einen solchen Versicherten in
die Einzelversicherung übertreten lassen und jedenfalls so lange
Taggeldleistungen erbringen, als sich der Versicherte in der Schweiz aufhält
und krankheitshalber arbeitsunfähig ist.... " (RAMI 3/1996 pag. 109)
"
Entgegen
der Auffassung der Kasse ist es im weitern nicht erforderlich, dass der
Versicherte wegen der Arbeitsunfähigkeit in der Schweiz keinen Verdienst
erzielen konnte. Die Kasse ist vielmehr aus leistungspflichtig, wenn der
Beschwerdegegner nachzuweisen vermag, dass er wegen seiner krankheitsbedingten
Arbeitsunfähigkeit im Ausland, namentlich in der Tschechischen Republik, eine
Lohnausfall erlitt. Die Auffassung der Kasse findet weder im Gesetz noch in den
Statuten oder im Leistungsreglement eine Stütze. Die Krankentaggeldversicherung
bezweckt, dem Versicherten Ersatz zu bieten für einen Lohnausfall, der infolge
krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit im zuletzt ausgeübten Beruf während der
Dauer der Arbeitsunfähigkeit entsteht (BGE 114 V 285 Erw. 3b; RKUV 1986 Nr. K
702 S. 464 Erw. 2a; Scartazzini, L'assurance perte de gain en cas de maladie
dans la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, in Journée 1992 de
droit du travail et de la sécurité sociale, Zürich 1994, S. 53); dass das -
wegen der Krankheit ausbleibende - Erwerbseinkommen in der Schweiz erzielt
wird, bildet nicht Voraussetzung für den Krankentaggeldanspruch.... " (RAMI
3/1996 pag. 110)
Sulla questione di sapere
se questi principi giurisprudenziali sono applicabili anche in ambito LAMal il
TFA non si è ancora espresso.
Questa questione va
risolta affermativamente ritenuto che a differenza dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione d’indennità giornaliera non ha
fatto oggetto di una radicale revisione (cfr. Messaggio del Consiglio federale
del 6 novembre 1991, p. 46ss. e 107ss.), così che il Titolo terzo della LAMal
“Assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera” corrisponde, in grandi
linee, al vecchio diritto (cfr. G. Eugster, Zum Leistungsrecht der
Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l’honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 e J.-L. Duc, Quelques
réflexions relatives à l’assurance d’une indemnité journalière selon la LAMal,
in SZS 1998/4, p. 251ss.).
2.4.   In concreto, come visto al
punto 1.2., la Cassa ha condizionato il diritto di passaggio nell’assicurazione
individuale alla produzione di un certificato di salario e del permesso di
soggiorno.
Visto quanto sopra, le
condizioni poste dalla cassa sono inammissibili.
La prova dell’effettiva
perdita di guadagno causata da una malattia potrà o dovrà  essere richiesta
dalla cassa al momento in cui dovrà decidere sul diritto a prestazioni.
Non al momento del
passaggio nell’assicurazione individuale.
Altrettanto
ingiustificata, come visto (cfr. consid. 2.3.), la richiesta relativa al
permesso di soggiorno.
Ritenuto, dunque, che
l’informazione data dalla cassa sul diritto di passaggio nell’assicurazione
individuale era errata - ciò che ha impedito all’assicurato di determinarsi
correttamente su tale questione -  la decisione impugnata va annullata e la
causa va rinviata alla cassa affinchè, avantutto, informi compiutamente
l’assicurato sul suo diritto di passaggio ai sensi dell’art 71 LAMal  ed,
eventualmente, si determini ancora una volta in merito al diritto a prestazioni
per l’incapacità lavorativa fatta valere.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
Di conseguenza  la
decisione 3.5.1999 è annullata e la causa è rinviata alla cassa affinchè,
avantutto, informi compiutamente l’assicurato sul suo diritto di passaggio ai
sensi dell’art 71 LAMal  ed, eventualmente, si determini ancora una volta in
merito al diritto a prestazioni per l’incapacità lavorativa fatta valere.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati __________
verserà al ricorrente fr. 400.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti