ti_gerichte · 36.1999.170 · 1999-08-27 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.11.2000 36.1999.170
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.11.2000 36.1999.170
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.11.2000 36.1999.170

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00170
grw
/nh
Lugano
8 novembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 3 dicembre 1999
di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 27 agosto 1999 emanata
da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con domanda
inoltrata nel marzo 1996 (doc. _) e completata nel maggio successivo,
__________ ha chiesto di essere affiliato alla __________ nell’ambito del
contratto di assicurazione collettiva stipulato dalla __________, suo datore di
lavoro.
Desiderata
era l’assicurazione d’indennità giornaliera
Rispondendo
alle domande sul suo stato di salute, l’assicurato ha dichiarato, in
particolare, di soffrire di sclerosi multipla, di essere stata ospedalizzato,
nel 1995, per un’ulcera duodenale e di avere problemi lombari.
1.2.   La richiesta
è stata accolta e l’assicurazione ha avuto inizio il 2 gennaio 1996 (data
dell’assunzione).
L’assicurazione
è tuttavia stata gravata da riserve per ulcera gastroduodenale, lombalgie e
sclerosi multipla.
L’apposizione
di tali riserve è stata comunicata all’assicurato con lettera 5 luglio 1996
(doc. _). In seguito, con lettera 31 luglio 1996, la __________ ha precisato
all’assicurato  che “le riserve espresse  nella nostra lettera del 5 luglio
1996 non saranno applicabili fintanto che sarà affiliato alla collettività
__________ ” (doc. _).
1.3.   Con lettera
29 novembre 1996, __________ ha comunicato a __________ che, a causa di
ristrutturazione, il rapporto di lavoro sarebbe terminato al 31.12.1996.
1.4.   Il 24
dicembre 1996 la __________ ha proposto all’assicurato il passaggio
nell’assicurazione individuale per un salario lordo mensile di fr. 8.000.-.
Ricevuta l’accettazione dell’assicurato (doc. _), la __________, con scritto
10.3.1997, ha attirato la sua attenzione sul fatto che “le riserve saranno
applicate sul suo contratto individuale (doc. _).
1.5.   Con ricorso
3 dicembre 1999, __________, rappr. dall’__________, ha chiesto che la
__________ “venga condannata a pagare i salari per 720 giorni consecutivi” (I).
A
sostegno di questa richiesta nel ricorso si legge, in particolare, quanto
segue:
"
..si precisa che il ricorrente non ha mai
sottoscritto una dichiarazione d’accettazione per l’applicazione di una qualsiasi
riserva.
In data 2.8.96 il ricorrente è stato ricoverato
all’ospedale __________ per un’embolia polmonare.
In seguito a questo ricovero egli ha avuto un
aggravamento della malattia principale (sclerosi multipla che non gli ha più
permesso di riprendere il lavoro e l’inabilità continua ancora oggi).
La cassa malati ha regolarmente corrisposto il
salario dell’assicurato fino al 31.12.1996
…
il ricorrente in data 11.12.1996 ha comunicato
alla convenuta che desiderava avere un’assicurazione individuale sulla base
dell’art 71 LAMal e la legge citata non prevede nessuna riserva che possa
essere applicata, avendo egli chiesto il libero passaggio dall’assicurazione
individuale…” (I)
1.6.   Con atto
28.12.1999 la __________ ha chiesto al TCA di constatare la crescita in
giudicato della decisione 27.8.1999 impugnata con il ricorso di cui sopra
sostenendo la tardività di quest’ultimo (III).
Il TCA,
dopo avere intimato lo scritto della cassa all’__________, ha respinto
l’istanza della parte convenuta sulla base delle seguenti considerazioni :
"
… il TCA ritiene che lo scritto 13.9.1999 - di
cui voi avete ammesso la ricezione (III) - avrebbe dovuto essere considerato,
nonostante le imprecisioni e gli errori del patrocinatore dell'assicurato e al
di là del senso letterale della sua conclusione, quale ricorso contro la
decisione su opposizione da voi emanata il 27 agosto precedente e, pertanto,
avrebbe dovuto esserci inviato quale autorità competente.
Sulla scorta di queste considerazioni, non
possiamo aderire alla vostra richiesta di accertare che la citata decisione su
opposizione è cresciuta incontestata in giudicato.
Vi intimiamo, perciò, il ricorso inoltrato il
3.12.1999 dall'__________ (che va considerato quale completazione del ricorso
13.9.1999) e vi assegnamo un termine di
20 giorni
a decorrere
dall'intimazione della presente per presentare la vostra risposta al ricorso
interposto contro la decisione su opposizione 27.8.1999." (VII)
1.7.   Con istanza
2.5.2000 la __________ ha chiesto una proroga del termine di 20 giorni per la
presentazione della risposta (VIII).
L’istanza
è stata ripresentata il 22 maggio 2000 (IX).
Il 13
giugno 2000 la __________ ha nuovamente chiesto che il termine venisse
prorogato: a motivazione di tale richiesta la cassa ha addotto la malattia
della sua avvocatessa, malattia documentata da certificati medici (XII, doc.
_).
Con
ordinanza 21 giugno 2000, il TCA, ricordando che, in applicazione dell’art 87
LAMal, è compito di ogni cassa organizzarsi in modo da assicurare ai
contenziosi in cui è implicata una rapida soluzione, ha respinto l’istanza di
proroga ed ha assegnato alla cassa un ultimo e perentorio termine di 20 giorni
per la presentazione della risposta di causa (XIII).
1.8.   La cassa
convenuta ha presentato la propria risposta il 12.7.2000 in lingua francese
(XIV).
Con
ordinanza 17.7.2000 il TCA ha assegnato alla cassa un termine di 20 giorni per
la traduzione in italiano dell’allegato di risposta (XV).
Nella sua
risposta la cassa ha, dapprima, rilevato che, in realtà, l’assicurazione di cui
è titolare __________ non è sottoposta alla LAMal bensì alla LCA:
"
…quando il contratto di assicurazione collettivo
è stato denunciato al 31.12.1996, cioè alla fine del periodo transitorio
durante il quale la __________ è stata autorizzata ad applicare le precedenti
norme legali, si trattava già allora di un’assicurazione complementare che, a
decorrere dal 1° gennaio 1997, doveva essere sottoposta alle sole disposizioni
della LCA. Ora, al 1° gennaio 1997, l’assicurato non era al beneficio di alcuna
indennità giornaliera LAMal ma soltanto LCA
…”
Quindi,
nel merito, la __________ ha chiesto la reiezione dell’azione con argomenti di
cui diremo, per quanto occorra, in seguito.
La
risposta in italiano è, infine, stata intimata alla parte ricorrente con
l’assegnazione di un termine di 10 giorni per la presentazione di eventuali
altri mezzi di prova (XVII).
1.9.   Con atto
28.7.2000 l’__________ ha ribadito le proprie pretese e le proprie
argomentazioni (XVIII).
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di  diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
In
Ticino, il TCA è competente a conoscere sia i litigi concernenti le
assicurazioni sottoposte alla LAMal (cfr. art 74 LCAMal) sia quelli concernenti
le assicurazioni ad essa complementari.
In
effetti, l’art. 75 LCAMal prevede che
"
le contestazioni degli assicuratori tra di loro,
con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da
assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative
Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura
per le cause davanti al TCA.”
2.3   Secondo
l’art. 102 cpv. 1 LAMal
"
Le previgenti assicurazioni delle cure medico
sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute
sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente
legge”.
Pertanto,
dal 1.1.1996  le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal
nuovo diritto.
Esse
possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA  a seconda di
quanto le parti hanno concordemente deciso.
Nel caso
di specie, la polizza d’assicurazione prodotta dalla cassa convenuta con la
risposta (doc. _) precisa che l’assicurazione d’indennità giornaliera è
un’assicurazione sottoposta alla LCA.
La
questione non è, però, sino a quel momento  stata molto chiara per nessuna
delle parti. Nemmeno per la cassa convenuta che, apparentemente, sino
all’inoltro della risposta di causa, ha ritenuto che l’assicurazione
d’indennità giornaliera fosse sottoposta alla LAMal: in particolare, la cassa
convenuta ha manifestato tale sua opinione segnatamente nella procedura
decisionale adottata (decisione, decisione su opposizione…) e nel merito del
suo agire, in particolare, nell’assegnazione all’assicurato di un termine per
il passaggio nell’assicurazione individuale.
Non si è
trattato di un errore isolato. La cassa ha ribadito tale sua convinzione in
ambito giudiziario postulando, dapprima, che i ricorsi interposti
dall’assicurato fossero dichiarati irricevibili non essendosi ancora conclusa
la procedura decisionale imposta dalla LAMal e, poi, chiedendo che venisse
accertata la crescita in giudicato della sua decisione su opposizione.
Le
modalità d’operare scelte in modo continuato dalla cassa non possono rimanere
senza esito sostanziale: così facendo, infatti, la cassa ha confortato e
mantenuto nell’assicurato – e, peraltro, nei tribunali che sin qui si sono
occupati della questione -  l’opinione che la sua assicurazione fosse
sottoposta alla LAMal.
Il
cambiamento d’opinione manifestato in sede di risposta di causa appare tardivo
e, per questo, contrario al principio della buona fede che, per costante
giurisprudenza, deve reggere i rapporti fra assicuratori e assicurati.
Questo
principio impone, in concreto, che la cassa si assuma le conseguenze del suo
agire e che, al di là del tenore della polizza d’assicurazione, accetti di
continuare a considerare l’assicurazione di __________ come un’assicurazione
sociale.
E’ del
resto quanto ha sostanzialmente già dichiarato di voler fare. In effetti, nella
sua risposta, essa ha affermato quanto segue:
"
…in questo caso, tenuto conto delle circostanze,
la __________ rinuncerebbe a far valere le norme applicabili ad
un’assicurazione LCA e limiterebbe il periodo della riserva a 5 anni ..” (XVI)
Questo
non può che avere quale conseguenza procedurale che lo scrivente TCA è
competente a statuire sulla scorta dell’art 74 LCAMal.
2.4.   Per l’art 67
cpv. 1 LAMal, le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano
un’attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni
possono stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera con gli
assicuratori autorizzati a gestire l’assicurazione delle cure medico-sanitarie
ai sensi  dall’art 11 LAMal .
Questi
ultimi devono ammettere, nell’ambito della loro attività territoriale,
qualsiasi persona avente il diritto d’assicurarsi (art 68 LAMal).
A
differenza, però, di quanto previsto per l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie, in forza dell’art 69 LAMal, gli assicuratori hanno la
facoltà, mediante riserve, di escludere dall’assicurazione le malattie
esistenti al momento dell’ammissione oppure quelle anteriori se, conformemente
all’esperienza, è possibile una ricaduta (RAMI 1997 119ss).
Le
riserve decadono al più tardi dopo 5 anni. Prima di questo termine,
l’assicurato può fornire la prova che una riserva non è più giustificata (art
69 cpv. 2 LAMal).
2.5.   In concreto,
al momento dell’ammissione dell’assicurato, la cassa ha fatto uso della facoltà
concessale dall’art 69 LAMal.
Preso
atto dell’esistenza  delle affezioni indicate al punto 1.2. correttamente
notificate dall’allora postulante, la cassa ha deciso l’apposizione di tre
riserve e le ha correttamente delimitate nel tempo (1° gennaio 1996 –
31.12.2000)  e nella sostanza. Altrettanto correttamente essa ha comunicato
all’assicurato la sua decisione relativa a queste riserve (cfr. doc. _).
Ritenuto
che l’affiliazione avveniva nell’ambito di un contratto di assicurazione
collettiva, la __________ ha “sospeso” l’applicazione delle riserve: con
lettera 31.7.1996, infatti, essa ha comunicato all’assicurato che “le riserve
espresse  nella nostra lettera del 5 luglio 1996 non saranno applicabili
fintanto che sarà affiliato alla collettività __________ ” (doc. _).
Si tratta
di una prassi comune a diversi assicuratori e che, evidentemente, va a favore
dell’assicurato nella misura in cui “sospende” gli effetti della riserva senza,
tuttavia, allungarne la durata.
E’
quest’ultimo principio è stato correttamente osservato dalla cassa convenuta al
momento del passaggio dell’assicurato nell’assicurazione individuale: nella sua
risposta, infatti, essa ha affermato:
"
… Nell'ambito della LAMal, la riserva può essere
sospesa durante il periodo di affiliazione collettiva per poterla applicare
alla fine di questa affiliazione, semprechè il periodo massimo di 5 anni
previsto dalla legge non era già scaduto (in questo caso, la riserva verrà a
scadere il 31.12.00). … " (XVI pag. 2)
In queste
condizioni, dunque, lo scrivente TCA non può che accertare la legittimità
dell’operato della cassa convenuta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti