ti_gerichte · 36.2003.38 · 2003-03-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.06.2004 36.2003.38
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.06.2004 36.2003.38
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.06.2004 36.2003.38

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2003.38
cs
/tf
8 giugno 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 aprile 2003 di
RICO1
rappr. da: RAPP1
contro
la decisione del 4 marzo 2003 emanata da
CON1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RICO1,
assicurato contro le malattie presso CON1, a seguito della formazione di un
linfoma non hodgkin alla tonsilla destra ha dovuto sottoporsi nel 1992 a
trattamenti di chemio e radioterapia, che gli hanno causato gravi carie
secondarie a tutto l'apparato masticatorio, nonché danni parodontali e una
aumentata predisposizione alle infezioni dell'osso mascellare. Nel corso del
biennio 1995/1996, l'interessato ha chiesto all'assicuratore l'assunzione delle
spese di cura dentaria dispensate nel 1994 e la garanzia di copertura per un
trattamento di risanamento della cavità orale, prevedente in particolare
interventi di otturazione, di cura radicolare e di revisione parodontale,
ancora da eseguire e dichiarato indispensabile dal medico curante.
1.2.   In data 17
gennaio 1997 la Cassa malati ha negato l'assunzione delle prestazioni
richieste. Contro la decisione su opposizione del 20 marzo 1997, l'assicurato è
insorto al TCA, che ha respinto il ricorso in data 14 gennaio 1998 (inc.
36.97.97).
1.3.   Dopo aver
incaricato una commissione di esperti, composta del __________ della __________
di __________, del dott. __________ della __________ di __________ e della
dott. __________ della __________ di __________, di allestire una perizia
medico-dentaria in merito ad una serie di questioni connesse in parte anche con
la tematica qui in oggetto e comuni a diverse procedure pendenti dinanzi al
TFA, l'Alta Corte, con giudizio del 19 dicembre 2001 (K 39/98) ha accolto il
ricorso presentato dall'interessato, rinviando la causa all'assicuratore per
nuovi accertamenti, affermando:
"
(…)
2.- Oggetto della lite è il tema di sapere se a
ragione la Corte cantonale ha respinto la domanda di copertura assicurativa di
_RICO1 per gli interventi di risanamento dentario prospettati a
riparazione dei danni conseguenti ai trattamenti di chemio- e radioterapia, cui
l'insorgente è stato sottoposto per la cura del linfoma non hodgkin. Non più
controversa è invece la questione relativa al rimborso delle spese
occasionate dalle cure dentarie dispensate nel 1994, non essendo tale
domanda più stata sollevata in questa sede." (sottolineature del
redattore)
In
seguito, dopo aver escluso l'applicazione degli art. 18 e 19 OPre, il TFA, a
proposito dell'art. 17 OPre, ha rilevato:
"
c)
La norma in esame offre due appigli ai fini di un'assunzione a carico
dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario connesse con la
trattazione di affezioni tumorali maligne. Così come ha appena osservato questa
Corte, da un lato possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b,
terza cifra, OPre le cure dentarie resesi necessarie a seguito di un
trattamento di chemioterapia originante malattie del parodonto (parodontopatie),
tali affezioni potendo essere considerate effetti secondari irreversibili di
medicamenti (cfr. sentenza citata del 28 settembre 2001 in re J.). Dall'altro,
contrariamente a quanto ritenuto dal Tribunale cantonale, il trattamento di
affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori maligni del viso, dei
mascellari e del collo può essere posto a carico dell'assicurazione
obbligatoria in applicazione diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche
se il danno dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore maligno in
quanto tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia
(sentenza del 14 dicembre 2001 in re V., K 104/99).
5.- Nell'evenienza concreta, è incontestato che il linfoma non
hodgkin costituisca un tumore maligno del collo. Allo stesso modo, è pacifico
che le cure instaurate per il trattamento di tale male abbiano dato luogo a
lesioni dentarie multiple, nonché ad affezioni parodontali.
Ora, in considerazione dei principi giurisprudenziali suesposti,
si giustifica di rinviare gli atti alla Cassa, affinché, previo nuovo
accertamento del caso, determini in quale misura le affezioni dentarie e
parodontali accusate dal ricorrente siano da qualificare quale conseguenza
della grave malattia o comunque siano da ricondurre agli effetti delle cure
instaurate per il suo trattamento e, posta questa premessa, indichi quali
interventi prospettati dal medico curante di  _RICO1 siano definiti alla cura
di tali affezioni. Esaminato in particolare il requisito di causalità - che
gli atti all'inserto non sembrano comunque mettere in dubbio -, l'istituto
assicuratore dovrà esprimersi sull'estensione del diritto a prestazioni,
conformemente ai principi di efficacia, appropriatezza ed economicità
(art. 32 cpv. 1 LAMal)." (sottolineature del redattore)
1.4.   Con decisione su opposizione
del 4 marzo 2003, che conferma la decisione formale del 31 ottobre 2002,
l'assicuratore ha negato il pagamento di ulteriori prestazioni oltre
all'importo già versato di fr. 44'989.-- (doc. A).
1.5.   Contro la predetta decisione
è tempestivamente insorto l'assicurato, rappresentato dall' RAPP1 affermando:
"
4-     Con decisione 31 ottobre 2002, ovvero a distanza di quasi un
anno dalla­ decisione dell'alta Corte
Federale, la CON1 ha emesso la propria decisione negando al ricorrente il
versamento del saldo delle spese da lui sopportate per le cure medico dentarie
e dipendenti o in relazione di causalità con i trattamenti della malattia
(linfoma non Hodgkin).
In particolare la CON1 ha ritenuto di
aver già versato al ricorrente un importo di fr. 44'989.- su un importo
complessivo di fr. 58'842,75 per spese medico dentarie e che il costo di una
protesi dentaria "sarebbe costata circa 6 volte meno" (cfr. doc. I
decisione 31 ottobre 2002 pag. 2).
Contro questa decisione si è opposto
il qui ricorrente (doc. L) aumentando la propria pretesa di saldo a fr.
16'785,75 su importo complessivo di costi pari a fr. 61'778,75.
La CON1 ha confermato la precedente
sua decisione (doc. A). Donde il presente ricorso.
Prove: - documenti
- testi
- edizione dalla CON1 di tutte le fatture
medico
dentarie del ricorrente in relazione ai
trattamenti
oggetto della presente vertenza
5-     La decisione impugnata non parte da una negazione di
principio
delle spese di trattamento, bensì si
incentra sulla contestazione del criterio di economicità del trattamento
medesimo.
La decisione impugnata non contesta
nemmeno l'importo anticipato dal ricorrente per le spese dentarie da lui
sostenute, ovvero fr. 61'778,75 e conseguenti della grave malattia o comunque
riconducibili agli effetti delle cure intraprese per il suo trattamento.
La CON1 ha ritenuto più confacente al
principio dell'economicità del trattamento una soluzione diversa da quella
adottata per il ricorrente.
In particolare
"nel suo
rapporto del 4 febbraio 2003 il dentista di fiducia della CON1 constato in
primo luogo che l'opponente era stato sottoposto a relativamente molti
trattamenti della radice cosa che lascia supporre la presenza di una massiccia
attività delle carie. Con delle misure profilattiche idonee (dispositivi
intraorali per il rilascio del fluoro, ecc.) l'insorgere delle lesioni dovute
alle carie avrebbe potuto essere contenuto. Il solo trattamento antitumorale
non può quindi giustificare il decadimento della dentatura. Considerato questo
decadimento si avrebbe dovuto preferire una soluzione amovibile. Una tale
soluzione sarebbe stata di gran lunga migliore e non solo sotto l'aspetto
dell'economicità ma anche dal punto di vista medico. I trattamenti delle radici
in seguito alle chemioterapie e alle radioterapie creano infatti dei potenziali
focolai dentari. La soluzione ideale avrebbe potuto essere l'estrazione di
tutti i denti sospetti, ad eccezione di quattro denti pilastro che avrebbero
potuto essere mantenuti grazie ad una protesi ibrida. I costi sarebbero
ammontati in tal caso a un importo di ca. fr. 10'000.- per mandibola. Con ciò
il paziente avrebbe beneficiato di una soluzione assolutamente di lusso che
inoltre avrebbe
permesso, qualora fossero successivamente insorti dei
nuovi problemi, una modifica della protesi senza grandi difficoltà. Con una
protesi amovibile anche l'igiene buccale sarebbe risultata più facile e meglio
controllabile
" (doc. A pag. 3).
Tali affermazioni non sono
assolutamente accettabili da un punto di vista medico. Le conseguenze tratte
dalla CON1 sono quindi da respingere.
6-     Gli
accertamenti del perito di parte non possono essere condivise.
Le considerazioni che seguono non sono
delle semplici opinioni a confronto, bensì delle verità opposte a delle
affermazioni a dir poco assurde e aberranti.
a) La CON1 sostiene che
"l'opponente è stato sottoposto a
molti trattamenti della radice"...., ciò che " lascia supporre la
presenza di una massiccia attività delle carie" (doc. A pag. 3 ad 10).
L'osservazione è pertinente. Purtuttavia
non si può concludere che "...con delle misure profilattiche idonee ...
l'insorgere delle lesioni dovute alla carie avrebbe potuto essere
contenuto" (doc. A pag. 3 ad 10).
Infatti il perito della CON1 dimentica
che il ricorrente era malato di cancro!!!
Verosimilmente l'esperto della CON1 non
ha mai avuto l'opportunità di verificare l'azione distruttiva della malattia e
dei sintomi applicati per combatterla. In questi casi le misure profilattiche
"idonee" non danno alcun risultato concreto.
Le affermazioni dell'esperto della CON1
sono delle leggerezze che non trovano alcun riscontro nelle relazioni
scientifiche di professori che hanno trattato tali casistiche.
In tutti i casi al ricorrente sono stati
applicati dei sistemi difensivi al trattamento antitumorale ai raggi (cfr.
fattura).
b) L'esperto della CON1 afferma che "considerato
questo
decadimento, si avrebbe dovuto preferire
una soluzione amovibile. Una tale soluzione sarebbe stata di gran lunga la
migliore e non solo sotto l'aspetto dell'economicità ma anche dal punto di
vista medico. I trattamenti delle radici in seguito alle chemioterapie e alle
radioterapie creano infatti dei potenziali focolai dentari " (doc. A pag.
3 ad 10).
Tutte le cure radicali sono state
eseguite dopo la chemioterapia. Come testé affermato (cfr. ad a), per questo
intervento irradiante sono stati costruiti appositi apparecchi per preservare i
denti e i tessuti dai raggi. Contrariamente a quanto sostiene l'esperto di
controparte, la conseguenza delle carie è da ricondurre alla mancanza totale
della salivazione a seguito dei citati trattamenti antitumorali.
Quando poi, lo stesso perito cita i
" focolai dentari", si "tocca il fondo"!!!. Infatti nel
caso in esame non è stato trattata alcuna radice per classe IV di Baume,
Ginevra, ovvero per fenomeno di gangrena o reazione apicale. Ogni pilastro era
vitale, ma con carie profonda e quindi trattato radicalmente.
Occorre avere un bel coraggio per
parlare di "soluzione ideale " nei termini proposti dalla CON1!!!
La Cassa malati propone una protesi
mediante estrazione di tutti i denti sospetti (quali? per cortesia) ad
eccezione di quattro denti pilastro.
Quanto proposto corrisponde né più né
meno alla pratica medico dentaria d'inizio secolo.
AI perito della CON1 occorre porre alcune domande
­
-
qual'è la metodologia che intende
applicare?
Occorre un sorteggio tra tutti i pilastri con cura
radicolare?;
- per eseguire quanto propone la CON1 (correva
l'inizio
del secolo!!!), un ibrido con quattro pilastri,
necessitano i
canini e i primi o i secondi molari.
I canini sono ancora vivi; quali allora i pilastri
da togliere?
E questo sarebbe la "soluzione di
lusso"!!!!
c) II
paragrafo 11 della decisione impugnata raggiunge
l'apoteosi
finale delle castronerie. II perito sostiene che la protesi raggiunge lo stesso
obiettivo di una ricostruzione fissa (come quella eseguita al ricorrente) ma
con dei vantaggi dal punto di vista medico ed economico.
II perito intende forse che con quattro
denti si stia meglio o si perde meno tempo per la loro pulizia? A questa
stregua, con zero denti non occorre più pulire e si paga ancora meno!!!!!
Le protesi ibride della durata di sei
anni, non sono certo la soluzione adottata nell'ambito della medicina dentaria.
Infatti, basta perdere un pilastro per ritrovarsi con una protesi totale.
A ragion veduta ben si può ammettere
come la soluzione proposta dalla CON1 non sia tecnicamente accettabile e
dettata forse dalla superficialità con la quale la Cassa malati ha trattato il
caso. Basti osservare che il perito della CON1 non ha mai visitato il
ricorrente.
Prova:              - documenti
- testi
- perizia
7-     Oltre che
inconcepibile da un punto di vista medico, la soluzione proposta non regge di
fronte alle seguenti considerazioni.
7.1. Se rettamente l'assicuratore
pone la questione dell'appropriatezza e dell'economicità del trattamento (art.
32 cpv. 1 LAMal), errata è la conclusione a cui giunge; ossia che il
trattamento non è di principio economico ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal in
quanto si tratta di
"un ampio trattamento dentario
ricostruttivo"(trattamento
molto costoso), mentre, sempre a mente dell'assicuratore, sarebbe bastata
"una
protesi
dentaria completa".
Ai sensi della giurisprudenza e della
dottrina, l'appropriatezza e l'economicità di un trattamento medico-sanitario
devono considerare non solo l'aspetto meramente finanziario della fattispecie,
bensì anche, l'uso che il paziente fa della parte del corpo lesa, oppure l'età
del paziente medesimo.
Ciò vale, in particolare, per la
chirurgia ricostruttiva e, sulla medesima lunghezza d'onda, per gli interventi
ricostruttivi in sé.
Inoltre un valore determinante
nell'indirizzo di cui sopra è costituito dall'impatto di un determinato intervento
sull'inserimento sociale del paziente: a quest'ultimo dev'essere infatti dato
di apparire nella società senza menomazioni che lo possano mettere a disagio
nelle relazioni umane e sociali.
Nel caso in esame il signor _RICO1 ha
iniziato le cure nel corso del 1992, allorquando egli aveva appena __________;
quindi ancora giovane ai sensi dei parametri oggi conosciuti quanto all'età
media della popolazione.
Concludere d'acchito che un intervento
proteico sarebbe stato più appropriato di un intervento ricostruttivo è quindi
un'opinione non condivisibile. Tanto è vero che attualmente ed a distanza di
parecchi anni, il ricorrente si ritrova con tutti i suoi denti in perfetto
stato.
Diversa, per conto, potrebbe apparire
la conclusione qualora il paziente avesse superato abbondantemente la
settantina.
7.2. Ma la conclusione della CON1
sono errate per un altro fondamentale motivo.
Infatti la Cassa malati ha sinora
versato l'importo di fr. 44'989 .- ovvero riconoscendo implicitamente ed
esplicitamente il tipo o il genere di trattamento intrapreso dal ricorrente
(anche se si è dovuti giungere ad una decisione del Tribunale Federale).
Conseguentemente la cura va
considerata nel suo insieme. Non é infatti ammissibile cambiare opinione al
momento di "passare alla cassa" e quindi proporre un diverso
trattamento, ancorché meno oneroso.
Tale comportamento è arbitrario e urta
il principio della buona fede, nonché quello della sicurezza giuridica.
Prove: - documenti
- testi
- perizia
- edizione dalla CON1 dell'intero incarto
concernente
il ricorrente e le cure (documenti medici +
fatture)
intraprese dal 1992 in poi a seguito del
trattamento
antitumorale linfoma non hodgkin
8.      Per tutti questi motivi si chiede la condanna della CON1
alla
rifusione dell'intero importo
conseguente alle spese medico - dentarie sopportate dal ricorrente nel periodo
1992 /1998 ed al versamento del saldo di fr. 16'789.75 oltre interessi.
Prove: - documenti
- testi
- perizia
PQM
si chiede venga giudicato:
1- II ricorso è accolto
Di conseguenza:
1.1. Le decisioni 4 marzo 2003 e 31
ottobre 2002 della CON1sono annullate.
1.2. AI signor _RICO1   vengono
riconosciute le spese medico - dentarie sopportate dal 1992 al 1998 per
complessivi fr. 61'778,75.
1.3. La CON1, __________ è condannata a
versare al signor _RICO1 il saldo ancora scoperto di fr. 16'785,75 oltre
interessi al 5% a far tempo dal 25 novembre 2002." (Doc. I, sottolineature
del ricorrente)
1.6.   Con risposta del 13 maggio
2003 la Cassa propone di respingere il ricorso e osserva:
"
4. Con scritto del 24 maggio 2002 la CON1 comunicò al
rappresentante legale del ricorrente,
RAPP1 che presso la CON1 era stato rivendi­cato un importo totale di fr.
58'842.75 per costi di trattamenti dentari. Di questo importo la CON1 aveva
versato - erroneamente già prima del termine del procedimento giudiziario - un
importo pari a fr. 44'989.--. Ora egli aveva inoltrato alla CON1 di nuovo delle
fatture per il periodo dal 1992 al 1998 ammontanti a fr. 13'853.75. Nel senso
di un accordo amichevole la CON1 sarebbe stata disposta a versare un ulteriore
importo di fr. 6'000.-- a saldo di ogni pretesa.
Prove: doc 3,15 della CON1
5. Con scritto
del 16 luglio 2002 il rappresentante legale del ricorrente rifiutò questa pro­posta
di transazione e fece nuovamente richiesta di versamento dell'importo totale di
fr. 13'853.75, cosa che la CON1 rigettò in data 19 luglio 2002. Con lettera del
13 ottobre 2002 la CON1 precisò a proposito che i costi di una protesi dentaria
completa sarebbero stati sei volte inferiori al risanamento dentario
restaurativo effettuato dal ricorrente. In base alla giurisdizione del TFA non
potevano quindi più essere elargite ulteriori prestazioni.
Prove: doc 4-8 della CON1
6. Poiché il
ricorrente non si dichiarò d'accordo neanche con questo scritto, la CON1 emanò
in data 31 ottobre 2002 una decisione corrispondente. In seguito all'oppo­sizione
del 27 novembre 2002 sollevata contro la stessa, nella quale il ricorrente au­mentò
la sua richiesta ad un importo di fr. 16'785.75 più interessi di mora, la CON1
sollecitò il suo dentista di fiducia ad esprimersi in proposito. Quest'ultimo
dichiarò nel suo rapporto del 4 febbraio 2003, che il risanamento mediante una
protesi ibrida sa­rebbe venuta a costare in totale ca. fr. 20'000.--. Con la
decisione su opposizione qui contestata del 4 marzo 2003 la CON1 respinse
l'opposizione del 27 novembre 2002.
Prove: doc 9-13,15 della CON1
IN DIRITTO
1. Nella sua
sentenza del 19 dicembre 2001 il TFA aveva deciso che i trattamenti dentari del
ricorrente avrebbero potuto essere ricondotti alle chemioterapie e radioterapie
alle quali lo stesso si era sottoposto, fatto che obbligherebbe la CON1 - in
virtù
dell'art
17 lett. b, terza cifra, risp. art. 17 lett. c, seconda cifra dell'Ordinanza
sulle pres­tazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(OPre) - ad assumersi i rispettivi costi. La CON1 deve quindi esaminare,
"in quale misura le affezioni dentarie e parodontali accusate dal
ricorrente siano da qualificare conseguenza della grave malattia o comunque
siano da ricondurre agli effetti delle cure instaurate per il suo
trattamento". Dopo esame del requisito di causalità deve "esprimersi
sull'estensione del diritto a prestazioni, conformemente ai principi di
efficacia, appropriatezza ed economi­cità (art. 32 cpv. 1 LAMal)".
Prova: doc. 2 della CON1
2. La CON1 è in
seguito giunta alla conclusione che esiste sostanzialmente un nesso di
causalità tra le affezioni dentarie e parodontali del ricorrente e le
chemioterapie e radioterapie alle quali si era sottoposto in precedenza. Di
conseguenza l'obbligo alle prestazioni come tale non viene più contestato. La
CON1 ha del resto già ver­sato per i trattamenti dentari del ricorrente un importo
pari a fr. 44'989.--, cosa che quest'ultimo non mette in dubbio. Resta ancora
di giudicare nella fattispecie se oltre le prestazioni versate devono venire
assunti dalla CON1 gli ulteriori costi rivendicati dal ricorrente e ammontanti
a fr. 16'785.75.
3. L'obbligo di
una presa a carico da parte dell'assicuratore malattia
implica
che tutte le esigenze legali richieste siano soddisfatte, in particolar modo la
condizione relativa all'economicità della misura (art. 32 cpv. 1 e 56 cpv. 1
della legge federale sull'assicurazione malattie [LAMal]). L'economicità del
trattamento può dar luogo a discussioni in materia di trattamenti protetici,
data la vasta gamma di prestazioni - più o meno costose - che offre oggi la
medicina dentaria. Se dunque più trattamenti sono possibili, si deve procedere
mettendo a confronto e soppesando i costi e i benefici del trattamento. Se uno
di questi trattamenti permette di raggiungere lo scopo prefisso (nella
fattispecie il re­cupero della funzione masticatoria) e nello stesso tempo
comporta dei costi sensibil­mente inferiori di altri trattamenti, l'assicurato
non ha diritto al rimborso dei costi di un trattamento più costoso (DTF 124 V
200, cfr. anche DTF 128 V 69170 consid. 6, nonché la sentenza del TFA del 21
marzo 2003 [K 4/03]).
4. Nel suo
rapporto dei 4 febbraio 2003 il dentista di fiducia della CON1, Dr. med. dent.
__________, constatò in primo luogo che il ricorrente era stato sottoposto a
relativamente molti trattamenti della radice cosa che lascia supporre la
presenza di una massiccia attività delle carie. Con delle misure profilattiche
idonee (dispositivi intraorali per il rilascio del fluoro, ecc.) l'insorgere
delle lesioni dovute alle ca­rie avrebbe potuto essere contenuto. II solo
trattamento antitumorale non può quindi giu­stificare il decadimento della
dentatura. Considerato questo decadimento si avrebbe do­vuto preferire una
soluzione amovibile. Una tale soluzione sarebbe stata di gran lunga la migliore
e non solo sotto l'aspetto dell'economicità ma anche dal punto di vista medico:
i trattamenti delle radici in seguito alle chemioterapie e alle radioterapie
creano infatti dei potenziali focolai dentari. La soluzione ideale avrebbe
potuto essere l'estrazione di tutti i denti sospetti, ad eccezione di quattro
denti pilastro che avrebbero potuto essere man­tenuti grazie ad una protesi
ibrida. I costi sarebbero ammontati in tal caso a un importo di ca. fr.
10'000.-- per mandibola. Con ciò il paziente avrebbe beneficiato di una soluzio­ne
assolutamente di lusso che inoltre avrebbe permesso, qualora fossero successiva­mente
insorti dei nuovi problemi, una modifica della protesi senza grandi difficoltà.
Con una protesi amovibile anche l'igiene buccale sarebbe risultata più facile e
meglio con­trollabile.
Prova: doc 12 della CON1
5. Mediante il
suo atto di ricorso del 4 aprile 2003 il rappresentante legale del ricorrente
criticò con veemenza questo rapporto. La CON1 ha di conseguenza richiesto al
Dr. __________ una nuova presa di posizione a riguardo delle obiezioni avanzate
dal ricor­rente. II Dr. __________ dichiara nel suo recente rapporto del 24
aprile 2003 che non è certo contestabile il fatto che una chemioterapia possa
provocare una xerostomia (sec­chezza delle ghiandole salivari) e di conseguenza
aumentare l'attività delle carie. Non corrisponde assolutamente alla verità
invece che la chemioterapia ha un effetto carioge­no-distruttivo e si può
affermare quindi con certezza che la chemioterapia non porta au­tomaticamente a
dei trattamenti delle radici: responsabile di quest'ultimi è esclusiva­mente la
carie e questa insorge solo in caso di placca batterica e consumo di zuccheri.
In base all"'Atlas SSO" (Società svizzera di odontologia e
stomatologia) a riguardo del trattamento medico-dentistico di focolai dentali
in caso di radioterapia e chemioterapia di patologie maligne ci sono a
proposito dell'art. 9 lett. c OPre due chiare premesse da ri­spettare riguardo
alla terapia che nella fattispecie non sarebbero state osservate: 1. l'eli­minazione
di tutti i focolai d'infezione manifesti e potenziali al fine di evitare
l'insorgere di nuovi focolai. 2. misure professionali di profilassi durante e
dopo il trattamento, compen­sazione degli effetti della xerostomia,
sostituzione della saliva. Osservando e attuando queste misure, l'elevata
predisposizione alla carie avrebbe potuto essere compensata.
Prova: doc 14 della CON1
6. È quindi un fatto incontestabile che con una soluzione tramite
protesi non si sarebbe solamente
raggiunto lo stesso obbiettivo (e dal punto di vista medico persino con qual­che
vantaggio), ossia il recupero della funzione masticatoria, come tramite il
trattamento dentario effettuato dal Dr. __________, ma il tutto ad un costo
assai inferiore. Se si conside­rano i costi totali finora raggiunti di fr.
61'774.--, la soluzione più appropriata ed ottimale tramite protesi non sarebbe
venuta a costare che un terzo di tale importo.
7. II ricorrente
fa obiettare però che oltre all'aspetto puramente medico, il trattamento deve
anche soddisfare lo scopo di un "inserimento sociale del paziente":
"a quest'ultimo dev'essere infatti dato di apparire nella società senza
menomazioni che lo possono mettere a disagio nelle relazioni umane e
sociali". Questa argomentazione è però irrile­vante visto il costo
nettamente inferiore di una soluzione tramite protesi. Secondo il pa­rere del
TFA la differenza tra i due tipi di trattamento, tenendo conto anche
dell'aspetto del disagio per il paziente, è troppo poco sensibile perché possa
giustificare una presa a carico del trattamento meno economico (DTF 128 V 58
segg.).
8. Per questi
motivi la CON1 non è tenuta a versare ulteriori prestazioni oltre all'im­porto
già rimborsato di fr. 44'989.-- per i trattamenti dentari effettuati dal Dr.
__________ negli anni dal 1992 al 1998. II ricorso deve dunque essere
integralmente respinta." (Doc. V)
1.7.   Pendente causa il ricorrente
ha chiesto l'assunzione di nuove prove, tra le quali le testimonianze dei dott.
med. dent. __________ (doc. VII).
Il TCA ha proceduto
all'assunzione di numerose prove, tra le quali l'allestimento di una perizia da
parte del Dr. med. _________PERI1. Delle risultanze e delle prese di posizione
della parti si dirà, se necessario, nei successivi considerandi.
in diritto
2.1.
Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha
comportato diverse modifiche della LAMal.
Mentre le
norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui
si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag.
76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366
consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie,
trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr.
DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002, tranne indicazioni contrarie.
2.2.   L’art. 25 LAMal, applicabile
in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione
sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile
dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una
malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b
LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave
sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (cfr.
STFA del 19 dicembre 2001, inc. K 39/98).
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal
conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le
prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio
Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha
delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato
l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di
legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione
sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli
assicuratori malattia.
Va qui rammentato che la lista
contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte ricordato dal TFA nella sua
giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14 dicembre 2001 nella causa V.
(K 104/99) dove l’Alta Corte così si è espressa:
"
In
BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die
in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von
der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt
sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in
der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98,
und J. vom 28. September 2001, K 78/98)."
Nello stesso senso Maurer, Das
neue Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio
federale alle Camere p.67.
2.3.   Come visto in precedenza, in
concreto si tratta di esaminare se l'art. 17 OPre, nel caso di specie, può
trovare applicazione e se l'assicuratore è di conseguenza tenuto a versare
l'importo corrispondente all'ammontare delle prestazioni fornite dal medico curante
dell'assicurato.
Secondo l’art. 17 OPre
l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti
malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett.
a LAMal). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la
cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga:
"
(…)
b. malattie del parodonto (parodontopatie).
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni
pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari; (…)"
Dalla sentenza del TFA del
19 dicembre 2001, emerge che la Cassa doveva, previo nuovo accertamento del
caso, determinare in quale misura le affezioni dentarie e parodontali accusate
dal ricorrente fossero da qualificare conseguenza della grave malattia o
comunque fossero da ricondurre agli effetti delle cure instaurate per il suo
trattamento e, posta questa premessa, indicasse quali interventi prospettati
dal medico curante fossero definiti alla cura di tali affezioni. Esaminato in
particolare il requisito di causalità l'istituto assicuratore doveva esprimersi
sull'estensione del diritto a prestazioni, conformemente ai principi di
efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal).
2.4.   Nel caso concreto è pacifico
che la Cassa ha versato all'insorgente un importo totale di fr. 44'989.--. La
Cassa si è tuttavia rifiutata di versare ulteriori fr. 16'789.75 come richiesto
dall'insorgente poiché non sarebbero adempiute le condizioni previste dalla
legge, in particolare per quanto concerne l'economicità del trattamento.
Dagli atti risulta
innanzitutto che il Dr. med. dent.__________, medico fiduciario della Cassa, il
4 febbraio 2003 ha motivato il rifiuto del rimborso delle prestazioni del
medico curante affermando che:
"
Was im vorliegendem Fall auffällt ist, dass
relativ viele Wurzelbehandlungen durchgeführ werden mussten. Dies deutet auf
eine massive Kariensaktivität hin. Die bei Radiotherapie auftretende Xerostomie
(Speicheldrüsentrockenheit) begünstigt natürlich die Entstehung von kariösen
Läsionen, kann jedoch mit geeigneten prophylaktischen Massnahmen kontrolliert
werden (Fluoridierungsschienen etc.). Rein durch die tumorbedingte Behandlung
kann also der Zerfall der Dentition nicht begründet werden.
Die Leistungspflicht als solches ist zwar
anerkannt, jedoch in Anbetracht der Tatsache, dass der obgenannte Zerfall des
Gebisses schlecht kontrolliert werden konnte, hätte man eher auf eine
abnehmbare Lösung tendieren sollen. Diese wäre auch wirtschaftlich bedeutend
kostengünstiger gekommen. Des weiteren hätten so endodontisch behandelte Zähne
vermieden werden können, was auch vom medizinischen Standpunkt aus deutlich
beser gewesen wäre, ist doch bekannt, dass Wurzelbehandlungen bei Radio-und Chemotherapie
zu potentiellen Zahnherden führen können.
Die ideale Lösung wäre meines Erachtens also
folgende gewesen: Extraktion aller fraglichen Zähne bis auf vier Pfeilerzähne.
Diese könnten dann mittels einer Hybridprothese versorgt werden; Kosten pro
Kiefer je ca. 10'000.-.
Auch damit hätte der Patient eine absolute
Luxuslösung gehabt, welche jedoch bei später auftretenden neuen Problemen
kostengünstig hätte umgebaut werden können, und somit auch sehr zukunftssicher
gewesen wäre. Auch die Mundhygiene wäre mit einer abnehmbaren Prothese viel
einfacher zu bewerkstellingen und zu kontrollieren gewesen.
Somit kann man sagen, dass die Mehrkosten in
vorliegendem Fall infolge schlechter Planung und Patientenbetreuung-und
Mitarbeit entstanden sind, und deshalb nicht von der Versicherung getragen
werden müssen." (Doc. 12)
Interpellato
nuovamente dall'assicuratore, il medico fiduciario ha precisato:
"
Zwar ist es nicht bestritten, dass eine
Chemotherapie eine Xerostomie (Speicheldrüsentrockenheit) hervorrufen kann. und
folgedessen zu einer erhöhten Kariensaktivität führen kann. Es trifft jedoch
mit Bestimmtheit nicht zu, dass Chemotherapie eine kariogene destruktive
Wirkung hat, und somit kann man auch mit Bestimmtheit sagen, dass Chemotherapie
ganz sicher nicht automatisch zu Wurzelbehandlungen führ: dafür ist nur die
Karies verantwortlich und diese wiederum tritt nur auf bei entsprechendem
Plaquebefall und Zuckerkonsum.
Gemäss Artikel 19c gibt es zwei klare Forderungen
an die Therapie, welche in vorliegendem Fall beide missachtet wurden (siehe
Beilage):
1.   Beseitigung aller mainfesten und
potentiellen Infektionsherde, so dass keine neuen Herde entstehn können. Durch
die diversen durchgeführten Wurzelbehandlungen wurden jedoch solch potentielle
Herde geschaffen.
2.   Professionelle Prophylaxemassnahmen während
und nach der Behandlung.
Kompensation der Xerostomie-Folgen,
Speichelersatz. Durch Beachtung dieser Massnahmen hätte die erhöhte
Kariensanfälligkeit kompensiert werden können." (Doc. 14)
In data 7
agosto 2003 il TCA ha interpellato il Dr. med. dent. _____________, dentista
curante dell'assicurato, chiedendo:
"
1. Da quando conosce  _RICO1? Quali trattamenti
ha effettuato?
2. In allegato le trasmettiamo il parere del Dr.
med., della Cassa Malati CON1, del 4 febbraio 2003 (doc. 12) circa le cure da
Lei effettuate.
Le chiediamo di prendere posizione in maniera
dettagliata.
In particolare, con delle misure profilattiche
idonee la xerostomia poteva essere controllata (per esempio con dispositivi
intraorali per il rilascio del fluoro, ecc.)?
Oppure il decadimento della dentatura è motivato
unicamente dai trattamenti antitumorali instaurati per curare la grave malattia
di cui era affetto  _RICO1?
3. Concorda con le conclusioni del Dr., secondo
le quali per  _RICO1 dal punto di vista medico ed economico, una protesi
amovibile sarebbe stata la soluzione migliore? In particolare concorda con la
soluzione del Dr. secondo il quale l'estrazione dei denti pericolanti e
l'impianto di una protesi ibrida sarebbe stata la soluzione ideale?
In caso di risposta negativa, per quale motivo
una soluzione del genere non sarebbe stata auspicabile? Questa soluzione è
comunque stata presa in considerazione?
4. Quali sono le differenze, dal punto di vista
medico, tra la soluzione da Lei adottata e quella proposta dal Dr.?
5. Quale delle due soluzioni (quella adottata o
quella proposta dal Dr.) provocherebbe nel paziente il maggior disagio? In
particolare la soluzione con la protesi amovibile quali svantaggi presenterebbe
per __________ _RICO1?
6. In allegato le trasmettiamo anche la presa di
posizione del Dr. med. dent. __________ del 24 aprile 2003 (doc. 14). Le
chiediamo di prendere posizione in merito.
7. Eventuali osservazioni." (Doc. VIII)
Nella sua
risposta lo specialista ha affermato:
"
1.
Il paziente è in cura da me dal __________.
Da quella data al __________ ho eseguito cure conservative
limitate: __________.
II __________ ho preso i modelli per la costruzione di dispositivi
intraorali profilattici alla mancanza di salivazione dovuta alla malattia.
Dispositivi eseguiti e applicati da chi di merito.
Poi dal __________ la lunga cura di riabilitazione orale (le cure
dettagliate sono già state consegnate all'assicuratore).
2+3. Risulta chiaro che il principio di ricostruzione di una
dentatura da parte dell'assicuratore è quantomeno vago. Ricordo che tale
costruzione deve essere "semplice e adeguata" (articolo 6.1 della
convenzione SSO-Assicuratori) e rispecchiare " le disposizioni circa la
qualità delle prestazioni dentistiche" (articolo 15.1 e 15.2). In parole
povere, se mi si presenta un paziente con quattro pilastri ( =denti), non
risolverò il caso proponendo un ponte totale, ma una protesi ibrida. Ma se mi
si presenta un paziente con tutti i pilastri, il parodonto in ottimo stato,
dovrei dimenticare il codice deontologico per estrarre denti ed arrivare a
quanto proposto, e cioè una protesi ibrida?
Conclusione: fortunatamente seguiamo (ed abbiamo seguito durante
il corso degli studi) teorie ben diverse da quelle seguite (e purtroppo
applicate!) da colleghi detti "esperti". A meno che, tutto sia
riconducibile a un valore solo venale: allora potrei capire.
Non ho mai visto un'insieme così aberrante di affermazioni come
nella decisione di opposizione dei 04.03.2003. Mi spiego:
1." l'opponente è stato sottoposto a molti trattamenti della
radice... lascia supporre la presenza di massiccia attività della carie... con
misure profilattiche idonee..." L'osservazione è buona, pessima la
conclusione dato che l'esperto dimentica un fattore basilare: il paziente è
ammalato di cancro.
2. Ma invece conosce il problema, o così sembra: " il solo
trattamento antitumorale non giustifica..." molto probabilmente l'esperto
non ha mai visto l'azione distruttiva della malattia e dei sistemi applicati
per combatterla. Le misure profilattiche idonee non servono in questi casi: se
si rilegge attentamente le prese di posizione e le relative spiegazioni, di
professori che hanno affrontato tale casistica, non si direbbero tali
leggerezze!
3. "considerato il decadimento... soluzione amovibile...:
soluzione di gran lunga migliore ... dal punto di vista medico" e più
sotto " i trattamenti delle radici in seguito alle chemioterapie creano
potenziali focolai dentari" a parte il fatto che non capisco il concetto,
mi risulta che tutte le cure radicolari sono state eseguite dopo la
chemioterapia; che per tale intervento irradiante sono stati
costruiti appositi apparecchi meccanici per preservare i denti e i tessuti dai
raggi e che la conseguenza di tutto questo ( carie, ecc.) è stata la mancanza
totale della salivazione dovuta ai trattamenti antitumorali.
4. Quando poi citiamo i "focolai dentari" tocchiamo il
fondo!!! Non è stata trattata alcuna radice per classe IV di
Baume,
Ginevra; cioè per fenomeno di gangrena o
reazione apicale. Ogni pilastro era vitale, ma con carie profonda e
quindi trattato radicalmente.
5. " La soluzione ideale (che coraggio parlare di ideale!!!)
... l'estrazione di tutti i denti sospetti (quali per cortesia!) ad eccezione
di 4 denti pilastro". Facciamo un sorteggio tra tutti i pilastri con cura
radicolare? Qual'è, mi si illumini, la metodologia? Per fare quanto proposto
(correva l'inizio del secolo!), un ibrido con quattro pilastri, ci vogliono i
canini e i primi o secondi molari. I canini sono ancora vivi, quali sono i
pilastri da togliere?
É tendenziosa la domanda 3. "l'estrazione dei denti
pericolanti..." Contesto nel modo più assoluto tali affermazioni. Forse mi
ripeto, ma tengo a sottolineare che:
a) A livello dei pilastri (denti) e di parodonto (struttura
portante) lo stato a inizio cura era molto buono (vedere prima OPG). Quindi
denti pericolanti non esistevano nè allora, nè ora!
b) Denti trattati endodonticamente (cure radicolari) non ce
n'erano. Solo dopo la malattia tali cure si impongono dovute alla
profondità dell'attacco carioso (causato dalla mancanza di salivazione).
c) La giovane età del paziente voleva una cura che desse risultati
duraturi, che imitasse se possiamo osare, quanto madre natura ci ha dato.
Ora, a distanza di 10 anni il paziente anche se
"protesico" è contento di avere un impianto "fisso" e non
"mobile".
4+5. Penso che le definizioni di "ricostruzione fissa" e
di "estrazioni quasi totali" siano già una risposta.
In quanto a disagio, penso che ogni portatore di protesi, per di
più amovibile, sogni il ritorno allo stato iniziale.
Gli svantaggi per il Signor _RICO1 sono chiaramente intuibili da
quanto detto prima; la perdita di un pilastro,( più probabile che nella protesi
fissa, date le forze che pochi devono sostenere per tanti che mancano)
porterebbe immediatamente o all'impiantologia (più onerosa che non la fissa) o
alla protesi totale che come risultato sarebbe quanto di più auspicabile per il
Dr. e per l'assicuratore e sul piano medico, il fallimento di quanto ci è stato
insegnato: la cura dell'apparato masticatorio.
Alle argomentazioni ulteriori dell'esperto: " la protesi
raggiunge lo stesso obbiettivo" di una ricostruzione fissa (come quella
eseguita da me!) "con vantaggio dal punto di vista medico... ma il tutto a
un costo assai inferiore..." Vantaggio? Ma quale mi si illumini. Forse che
con 4 denti stai meglio, perdi meno tempo, li puoi pulire meglio? Questo è il
vantaggio? Con zero denti non pulisci più, stai ancora meglio e soprattutto
paghi meno! Perchè no? Certo che protesi ibride che durano sei anni ce ne sono
pochine; basta che perdi un pilastro, e ti ritrovi con una totale, perchè la
semplicissima legge del " quadrangolo delle forze" va a farsi
benedire. Se non sbaglio era portato nel discorso come un possibile
vantaggio. "Qualora fossero successivamente insorti dei nuovi problemi..."
Conclusione: non dimentichiamo che il paziente non ha problemi da
parecchi anni con la sua " dentatura cara", che è ancora giovane e
che potrebbe anche essere visto da "veri esperti".
6. Nessun commento per non essere feroce: l'esperto, purtroppo, fa
il lavoro per ­l'assicuratore. Dev'essere duro!" (Doc. IX)
2.5.   Chiamata a
presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa ha prodotto una presa di
posizione del proprio medico fiduciario, il quale ha affermato:
"
Non si tratta qui di ostentare il maggior numero
possibile di termini specifici, ma soltanto di decidere qual è a lungo termine
la soluzione migliore per il paziente, evitando tuttavia di effettuare a carico
dell'assicurazione un risanamento globale non giustificato. Rimango perciò
fermo sulla mia iniziale valutazione della situazione ribadendo che il
risanamento proposto non è né economico né appropriato e di conseguenza non può
essere preso a carico in conformità all'art. 32 LAMal.
Gli instancabili tentativi intrapresi dal
dentista curante di mettere in dubbio la professionalità delle dichiarazioni
contenute nella valutazione, fa nascere il sospetto che si tratti di una
strategia finalizzata a distrarre l'attenzione dalla sua progettazione errata.
Quello che io posso proporre è di fare eseguire un'altra perizia indipendente
nella speranza di ricondurre così il dentista curante alla ragione. Bisogna
saper ammettere i propri sbagli anche quando si tratta di sbagli di
progettazione.
Un breve commento riguardo ai singoli punti:
1. Le misure profilattiche, delle quali sento parlare ora per la
prima volta (dopo che ero stato io a proporle!!), sembrano essere state
adottate con poca costanza, cosicché non si è potuto evitare l'insuccesso.
2. Per la valutazione di un pilastro non basta esaminare solo lo
stato paradontale, ma bisogna prendere in considerazione anche quello
cariologico e quello endodontico.
1. È vero che il paziente si è ammalato di cancro, ma il cancro non
causa la carie!
2. In questo caso è appropriato intensificare le misure
profilattiche, cosa che qualsiasi professore universitario può confermare.
3. Se sia i denti che i tessuti sono stati protetti in modo così
particolare, non capisco a cosa possa essere attribuito il danno se non a una
profilassi insufficiente!
4. La definizione di focolai dentali (infiammatori) si trova in ogni
buona opera di consultazione, qualora questo termine creasse dei problemi al
Dr..
5. Un buon dentista dovrebbe essere in grado di decidere
autonomamente quali denti vale la pena conservare. Per facilitare una tale
decisione può essere d'aiuto considerare le dimensioni delle otturazioni già
esistenti, la localizzazione, la retrazione della polpa dentaria ecc.
6. In conclusione si può dire che, tenendo conto fin qui del decorso
della malattia, un risanamento fisso sarebbe di nuovo destinato a fallire. È
questo il motivo per cui una soluzione amovibile è quella più economica ed
appropriata!" (Doc. 4)
Da parte
sua l'assicurato ha affermato:
"
1. Nel proprio referto, il __________ esprime
una valutazione poco attendibile; anche perché egli non ha mai visto il signor
_RICO1 e quindi non ha mai potuto esperire un valido esame clinico.
2. Il afferma che nel caso del signor _RICO1 non
sono state adottate le necessarie misure profilattiche durante la cura al
linfoma  non hodgkin.
Orbene tale fatto non corrisponde alla realtà.
Infatti posso allegare una dichiarazione del 21.10.2003 dell'__________,
redatta dal professor dott. __________, secondo la quale
"non ci
risulta che il paziente abbia omesso al momento della cura radiante e nel
decorso immediato di questa cura di applicare le misure di profilassi abituali
per i pazienti irradiati a livello del cavo orale (trattamento profilattico a
base di fluoro)".
3. Il professor dott. __________ ha pure
affermato che lo sviluppo di problemi dentari non è da escludere nonostante
vengano adottate queste profilassi.
Inoltre l'estrazione di 1 o più denti presenta
sempre il rischio potenziale di osteocondrosi post-chirurgica che può ridurre
notevolmente la qualità di vita del paziente.
4. Il professor dott. __________ propone
l'assunzione di una perizia indipendente.
A questo proposito mi rimetto al vostro giudizio,
ritenuto che la compagnia d'assicurazioni ha in fin dei conti accettato la cura
proposta ed effettuata dal dott. __________.
Infatti la CON1 ha già versato buona parte degli
importi fatturati.
In altri termini la Compagnia d'assicurazioni non
può ora, ovvero a cura avvenuta, candidamente sostenere che il signor _RICO1
avrebbe dovuto intraprendere tutt'altro genere di cure." (doc. XVII)
Nell'allegato
scritto, il Dr. med. afferma:
"
Su richiesta del Dr. __________ e del signor
__________ _RICO1 le invio queste due righe concernenti il nostro parere
sull'evoluzione della problematica dentaria sorta dal paziente sopracitato nel
decorso del suo trattamento.
Non ci risulta che il paziente abbia omesso al
momento della cura radiante e nel decorso immediato di questa cura di applicare
le misure di profilassi abituali per i pazienti irradiati a livello del cavo
orale (trattamento profilattico a base di fluoro).
D'altra parte, quando nonostante questa
profilassi si sviluppano problemi dentari, l'estrazione di uno o più denti
presenta sempre il rischio potenziale di osteonecrosi post-chirurgica che
possono ridurre notevolmente la qualità di vita del paziente.
Mi domando se un'ulteriore perizia indipendente
non sarebbe ancora in fin dei conti la soluzione migliore." (Doc. M)
2.6.   Viste le risultanze
mediche, il TCA ha deciso di far allestire una perizia a cura del Dr. med.
dent. _PERI1 __________.
Lo
specialista ha affermato:
"
Come
alla designazione del 19 gennaio u.s. del Lodevole Tribunale d'appello delle
Assicurazioni (__________) ho consultato l'ampia documentazione e ho visitato
il Signor __________ _RICO1 nel mio studio in data 6 aprile u.s., dopo aver
richiesto radiografie, note d'onorario dettagliate e cartella clinica al
curante Dr. __________.
Occorre innanzitutto segnalare che nell'incarto e nei documenti
inviatimi dal Dr. __________, mancano ben 19 delle radiografie fatturate e
iscritte nella cartella clinica (segnatamente 7 radiografie annotate in data
31.8.95, una radiografia del 22.2.2000, 2 radiografie del 30.3.2000, una radiografia
del 15.6.2000, una radiografia 9.4.2001, una radiografia del 5.9.2001, una
radiografia del 16.10.2001, una radiografia del 27.11.2001, 2 radiografie del
25.2.2002 e 2 radiografie 20.3.2002). Questo fatto non mi ha permesso di
valutare in modo completo alcuni aspetti dello svolgimento della cura. Il Dr.
__________ afferma che le radiografie mancanti sono presso l'assicurazione CON1
mentre quest'ultima afferma il contrario.
Il valore complessivo di queste radiografie ammonta a Frs. 323.95.
Nelle mie osservazioni relative al valore delle prestazioni
eseguite non prenderò in considerazione la possibilità che queste radiografie
non siano state eseguite poiché sarà compito del giudice decidere in proposito.
Durante la consultazione ho eseguito la visita odontoiatrica ed
una radiografia panoramica.
1.   Quali
affezioni dentarie e parodontali accusate da ___________RICO1 sono da
qualificare conseguenza della grave malattia (linfoma non hodgkin al collo) o
comunque sono da ricondurre agli effetti delle cure instaurate per il suo
trattamento?
Risposta
Premetto che, non avendo avuto la possibilità di visitare il
paziente prima della cura e durante la stessa e siccome mancano pure le
radiografie iniziali (1994/ 1995), non posso affermare con assoluta certezza
che tutte le cure effettuate fossero necessarie o comunque avessero un nesso
causale con la malattia e con le cure per il suo trattamento.
La radiografia panoramica del 1989 e le radiografie
interprossimali del 1993 mostrano tuttavia una bocca assolutamente nella norma,
con qualche otturazione ma con una ridotta attività "cariosa": le
stesse otturazioni sono presenti infatti sia nella radiografia del 1989 che in
quelle di 6 anni dopo. Le uniche otturazioni supplementari sono due otturazioni
in amalgama eseguite sui denti 25 risp. 35 nel 1993, come confermato anche
dalla cartella clinica.
Occorre a questo punto introdurre una breve parentesi relativa
alle conseguenze per il cavo orale del linfoma non hodgkin, della chemioterapia
e soprattutto della radioterapia.
Il
linfoma non hodgkin
può in alcuni casi portare alla lisi
del processo alveolare ma non causa carie ai denti. Nel caso in questione,
dalle radiografie esaminate non risultano, fortunatamente, danni al processo
alveolare.
La
chemioterapia
riduce le difese del paziente contro
possibili infezioni. Questo avrebbe potuto manifestarsi con reazioni apicali
dopo cure endodontiche o infezioni parodontali. Anche sotto questo aspetto non
risultano danni parodontali o reazioni apicali sia dall'esame clinico che
dall'esame di tutte le radiografie.
La problematica relativa ai danni causati dalla
radioterapia
nella regione della bocca è molto più complessa e richiede maggiori
delucidazioni.
Il signor _RICO1 è stato irradiato con una dose complessiva di 45
Gy che corrisponde ad una dose media.
Riassumerò in modo succinto le conseguenze sugli organi orali di
una tale dose.
La prima conseguenza è una fortissima irritazione della
mucosa
orale
(guance, lingua, gengive, faringe, ecc.) che rende impossibile ogni
approccio di igiene orale e molto difficile la deglutizione e la masticazione.
I danni ai
denti
sono di natura diretta (atrofia dei tubuli dentali e
conseguente distacco dello smalto dalla dentina) e soprattutto indiretta (carie
galoppante a causa della notevole riduzione del flusso salivare dovuta alla
distruzione della parte serosa delle ghiandole salivari e alla modifica della
flora batterica con un aumento di batteri acidofili e cariogeni). Il risultato
di queste modifiche aggiunto allo stato generale fisico e psichico del paziente
che non predispone certo a mettere in atto tutte le strategie possibili per
evitare i danni è un rapidissimo espandersi di carie devastanti che
aggrediscono i denti dapprima al colletto per poi estendersi a tutte le
superfici dei denti.
L'iter delle terapie dentarie a cui è stato sottoposto il signor
_RICO1 corrisponde perfettamente con il quadro patologico sopra esposto.
Pertanto, pur non avendo potuto visionare le lesioni, penso di
poter affermare che le affezioni dentarie accusate da _RICO1 sono con grande
probabilità da ricondurre alla radioterapia a cui il paziente è stato
sottoposto per la cura del linfoma non hodgkin.
2.   Quali interventi di risanamento dentario
subiti da _________RICO1 sono definiti dalla cura di tali affezioni e quali
costi hanno comportato?
Quali fatture, prodotte dalle parti e contenute nell'incarto, concernono
gli interventi di risanamento dentario resisi necessari in conseguenza della
grave malattia (linfoma non hodgkin al collo) o comunque sono da ricondurre
agli effetti delle cure instaurate per il suo trattamento (precisi il perito se
tutte le fatture prodotte concernono gli interventi subiti da _RICO1 in seguito
ai danni subiti a causa della grave malattia (linfoma non hodgkin al collo) o
degli effetti delle cure instaurate per il suo trattamento).
Quantifichi il
perito il costo totale degli interventi.
Risposta
A mio avviso, pur tenendo conto del fatto che le mie conclusioni
si basano solamente sull'esame della cartella clinica, di una documentazione radiologica
lacunosa e sull'esame clinico del paziente a cura ultimata, e non sulla
constatazione diretta delle lesioni, tutti gli interventi di risanamento
dentario subiti da _RICO1 sono da considerarsi in relazione di causalità
diretta con la radioterapia a cui il paziente è stato sottoposto.
Detti interventi consistono in
•     19 corone
ceramo-metalliche sui denti 17, 16, 15, 12, 11, 21, 22, 25, 26, 27, 37, 36, 35,
32, 42, 44, 45, 46, 47
•     cure
endodontiche e ricostruzioni fuse dei monconi per i denti 17, 16, 15, 26, 37,
35, 32, 42, 44, 45, 46, 47.
•     cure
conservative (otturazioni in composito) sui denti 14, 13, 23, 24, 34, 33, 31,
43
Per la valutazione economica dei lavori ho confrontato la cartella
clinica, le note d'onorario e l'esame clinico e radiologico effettuato nel mio
studio il 6 aprile 2004.
Non sto ovviamente a differenziare, come richiesto, tra
conseguenze della malattia e conseguenze della terapia visto che, come detto
all'inizio, i danni sono stati causati, a mio avviso, solo dalla radioterapia.
Nell'incarto non sono inoltre presenti le note dettagliate
d'onorario dei lavori di odontotecnica. L'importo fatturato per questi ultimi
lavori dovrebbe grossomodo corrispondere al loro valore. Non avendo a
disposizione però le note originali non posso esprimermi sulla loro validità.
Nella
prima nota d'onorario
(frs. 15'810.-) sono compresi
lavori eseguiti dal 30.5 1994 al 5.3.1998. Sono quindi contenuti anche i lavori
eseguiti nel 1994 (per un totale di Frs. 2'340.50)
che secondo la premessa ai quesiti non dovrebbero qui essere
analizzati.
La mia analisi si riferirà, per ragioni di praticità, alla nota
d'onorario completa. Sarà poi compito del Giudice dedurre eventualmente
l'importo delle prestazioni eseguite nel 1994.
Le prestazioni fatturate corrispondono alle annotazioni contenute
nella cartella clinica. Anche l'importo è stato calcolato in base alla tariffa
SUVA come previsto dalla LAMal.
Le uniche eccezioni riguardano:
•     la pos. 4457 (punti 80) del 16.2.1998 che deve essere
sostituita
con la pos. 4456 (punti 64) essendo il dente 15
biradicolato.
•     le pos. 4539
e 2x 4540 del 5.3.98 che sono stati conteggiati a punteggio massimo (punti 140)
e non SUVA (punti 121)
•     la pos. 4537
(punti 47) del 5.3.98 che deve essere sostituita con la pos. 4538 (punti 28).
Queste correzioni portano ad una
riduzione
dell'importo
esponibile di 54 punti pari a
Frs. 167.40.
La nota corretta sarebbe quindi di Frs. 15'642.60.
Anche nella
seconda nota d'onorario
(dal 23.4.98 al
28.10.98) tutte le prestazioni fatturate corrispondono alle annotazioni sulla
cartella clinica. Tuttavia, la ricostruzione fusa del moncone del dente 37 con
la relativa radiografia sono state fatturate 2 volte (in data 4.9.'98 e in data
19.9.98).
Inoltre molte prestazioni sono state esposte usando il massimo
consentito dei punti e non il punteggio SUVA:
•     23.4.98 pos.
4581 fatturato 5 punti anziché 4.5, pos. 4503 fatturato 29 punti anziché 25,
pos. 4442 fatturato 96 punti anziché 83, 3x pos.4724 fatturato 132 punti
anziché 114.
•     30.4.98 pos.
4440 fatturato 60 punti anziché 52, 2x pos. 4442 fatturato 192 punti anziché
166
•     13.5.98 2x
pos. 4581 fatturato 10 punti anziché 9, pos. 4440 fatturato 60 punti anziché
52, pos.4724 fatturato 44 punti anziché 38; inoltre al posto di 2x pos. 4535
(punti 80) deve essere fatturato lx 4535 e lx 4536 ( punti 57)
•     22.7.98 pos.
4455 fatturato 60 punti anziché 52, pos. 4457 fatturato 92 punti anziché 80
•     4.9.98 pos. 4457 fatturato 92 punti anziché 80
•     28.9.98 pos. 4545 fatturato 72 punti anziché 62
Con queste correzioni
la nota corretta dovrebbe essere di Frs.
6'935.35
anziché di Frs. 7'757.­
Nella
terza nota d'onorario
(dal 13.4.99 al 22.2.00)
l'unica correzione riguarda la pos. 4442 del 13.4.99 che è stata esposta a
punti 96 anziché 83.
La nota corretta sarebbe di Frs. 2563.70.
Per la
quarta nota d'onorario
(dal 7.3.00 al 15.6.00) i
lavori annotati corrispondono a quanto fatturato e l'importo corrisponde alla
tariffa SUVA.
Nella
quinta nota d'onorario
(dall' 11.9.00 al 6.12.00) ci
sono prestazioni che, a mio avviso non possono essere riconosciute:
•     la pos. 4400 (incappucciamento indiretto, punti 15) dell'
11.9.00
non può essere applicata per i denti
15 e 16 che sono già stati devitalizzati e ricostruiti.
•     la
cementazione provvisoria di ponte (pos. 4757 punti 34) esposta 2 volte in data
22.11.00 risp. 6.12.00 non viene riconosciuta perché non vi sono fondati motivi
per non cementare definitivamente le corone. I denti 15,16,17 e 26 erano
infatti già devitalizzati mentre, per i denti 25 e 27, sulla cartella clinica,
non figurano annotazioni particolari relative ad eventuali problemi di
accresciuta sensibilità.
•     anche le
operazioni parodontali a lembo caso medio (pos. 4140, punti 320) esposte in
data 16.11.2000 risp. 22.11.2000 con le relative 5 anestesie (pos.4065 punti
55) non possono venire riconosciute: questi interventi sono indicati in casi
con tasche parodontali di 6 mm, con forcazioni coinvolte, richiede un tempo di
guarigione di diversi mesi per un paziente non irradiato ed è sicuramente
controindicato per un paziente irradiato specie se questi, come risulta dalle
radiografie, non presenta sintomi della malattia parodontale. Inoltre è
altamente improbabile che, dopo un intervento del genere si riesca ad inserire
il lavoro definitivo dopo soli 6 giorni come figurerebbe dalla cartella clinica
e dalla nota d'onorario.
Tenendo conto di quanto sopra, la nota d'onorario dovrebbe essere
ridotta di 458 punti pari a Frs. 1'419.80.
La nota corretta sarebbe quindi di Frs. 7'820.20
Per la
sesta, la settima e la nona nota d'onorario
valgono
le stesse considerazioni.
Nelle tre note viene fatto uso sistematico della pos. 4135
(gengivectomia, punti 16) per ogni preparazione di corona. Questa posizione non
è, a mio avviso, esponibile sistematicamente. La gengivectomia, come
l'intervento parodontale a lembo di cui sopra, ha un'indicazione ben precisa ed
è controindicata per un paziente irradiato. Non devono essere pertanto
riconosciute le pos. 4135, i relativi impacchi (pos. 4297 punti 6.5) ed
anestesie (pos. 4065 punti 11) esposti in data 3.4.01 (sesta nota d'onorario)
risp. 24.8.01 e 30.8.01 (settima nota d'onorario) e 2.2.02 (nona nota
d'onorario)
Le varie corone sono state eseguite in sedute diverse ed ogni
volta viene fatto un uso sistematico delle pos. 4075 (punti 11), 4078 (punti
4.5) e 4080 (punti 17).
Un'esecuzione più razionale della riabilitazione protesica avrebbe
permesso di risparmiare la ripetizione sistematica di queste prestazioni. A mio
avviso queste prestazioni devono venire
riconosciute una sola volta. Essendo state riconosciute nella
quinta nota d'onorario, esse saranno tolte dalla sesta, settima e nona nota
d'onorario.
Riassumendo:
•     dalla
sesta
nota
(dal 30.1.01 al 10.4.01) si dovranno togliere 113.5 punti pari a Frs.
351.85.
La nota corretta sarebbe così di Frs. 4'514.15
•     dalla
settima
nota
(dal 24.8.01 al 5.9.01) si dovranno togliere 153.5 punti pari a Frs.
475.85.
La nota
corretta sarebbe così di Frs. 4969.15
•     nella
nona
nota
(dal 6.2.02 al 20.3.02) oltre alle osservazioni di cui sopra, la pos.
4535 (35 punti) del 25.2.02 deve essere sostituita con la pos. 4536 (punti 22)
e la pos. 4537 (punti 47) del 6.3.02 deve essere sostituita con la pos. 4538
(punti 28) siccome, per ambedue i casi, si tratta di una ulteriore otturazione
eseguita nella stessa seduta.
Dalla nota si dovranno togliere 134 punti pari a Frs.
415.40.
La nota corretta sarebbe così di Frs. 9'903.60
L'ottava nota d'onorario
(dall'11.10.01 al 27.11.01) è
corretta.
Nella
decima e ultima nota d'onorario
la pos. 4737 (punti
41) del 12.2.03 deve essere sostituita con la pos. 4538 (punti 28) trattandosi
di ulteriore otturazione nella stessa seduta.
Dalla nota si dovranno dedurre 13 punti pari a Frs. 40.30.
La nota corretta sarebbe di Frs. 892.70
Il costo totale degli interventi, dato dalla somma delle 10
note debitamente corrette, è di Frs. 57'999.45
3.   Le prestazioni del dentista curante, med.
dent. (cfr. le fatture prodotte dalle parti e contenute nell'incarto), sono
efficaci, appropriate ed economiche? Oppure concorda con le conclusioni del
medico fiduciario della Cassa, Dr. Med. dent. __________ (doc. 12) secondo il
quale per __________ _RICO1 dal punto di vista medico ed economico, una protesi
amovibile (ibrida), con estrazione di tutti i denti sospetti ad eccezione di
quattro denti pilastro, sarebbe stata la soluzione migliore?
Risposta
Le prestazioni del curante __________ alla luce del risultato
finale, sono state efficaci ed appropriate. Il costo globale di
quasi Frs. 58'000.- (tenuto conto delle correzioni elencate nella risposta del
quesito 2.) è da ritenersi corretto anche se, visto nella sua globalità,
non si può dire economico. Soluzioni più economiche sarebbero state
sicuramente meno appropriate e forzatamente più mutilanti o meno definitive.
Non concordo con le conclusioni del medico fiduciario della Cassa.
4.
Quale di questi due trattamenti è quello più
efficace, appropriato ed economico (quantifichi i costi)?
Risposta
La soluzione scelta dal curante è sicuramente la più efficace ed
adeguata alla situazione se si tiene conto soprattutto dell'età del paziente e
del fatto che la dose cospicua di radiazioni a cui il paziente è stato
sottoposto avrebbe sicuramente pregiudicato la guarigione dopo le estrazioni
multiple proposte dal medico di fiducia della Cassa.
__________ _RICO1 ha ora una bocca perfettamente risanata con
un'estetica eccellente.
Grazie anche alla completa riabilitazione della situazione orale,
dopo la devastante distruzione, egli è ora completamente reinserito nel
contesto sociale e lavorativo.
Dal punto di vista economico la soluzione prevista dal medico di
fiducia della Cassa (la previsione di ca. Frs. 20'000 è corretta) è sicuramente
più vantaggiosa rispetto alla soluzione adottata (Frs. 58'000) ma si tratta di
soluzioni completamente diverse e non paragonabili.
5.   Quali
sono le differenze, dal punto di vista medico, tra la soluzione adottata dal
Med. dent. __________ e quella prevista dal Dr. Med
.
dent.
__________?
La soluzione prevista dal Dr.
Med
.
dent. __________ era attuabile e con quali conseguenze?
Risposta
Il Med. Dent. curante __________ ha eliminato le numerose carie e,
sulla base di quanto rimasto ha ricostruito mediante otturazioni, monconi fusi
e corone tutti i denti colpiti, dando loro di nuovo la forma e la funzionalità
iniziali. Dal punto di vista medico questa è la miglior soluzione possibile,
se si tiene conto del fatto che in tutto il processo l'apparato di sostegno dei
denti (parodonzio) è rimasto perfettamente sano.
La soluzione proposta dal medico di fiducia della Cassa prevedeva
l'estrazione di tutti i denti tranne 4 e la confezione di protesi ibride
ancorate con 4 cappe radicolari munite di ancoraggi. Questa soluzione è, a mio
avviso, troppo mutilante e poco rispettosa del patrimonio biologico del
paziente. l denti erano stati effettivamente devastati dalla carie ma il loro
apparato di sostegno era e rimane tuttora perfettamente integro. La loro
estrazione avrebbe significato la rinuncia ad importantissimi pilastri che,
come si può ancora oggi constatare, esplicano in modo ottimale la loro
funzione.
L'estrazione multipla di denti con parodonzio sano è inoltre un
intervento chirurgico importante anche per un paziente sano. Per un paziente
irradiato, ogni ferita, anche innocua, può rappresentare un potenziale
gravissimo rischio di "osteoradionecrosi" dell'osso mascellare.
Infatti tra le conseguenze della radioterapia vi è pure l'atrofia dei vasi
sanguigni che irrorano l'osso mascellare con conseguente notevole riduzione del
meccanismo di difesa contro le infezioni. L'estrazione di tutti i denti nel
caso in questione avrebbe portato a gravissime e irreparabili conseguenze
mediche e sarebbe da considerare, a mio avviso, un atto medico irresponsabile e
contro l'etica professionale.
Anche dal punto di vista estetico e funzionale la soluzione con
protesi ibride è da ritenere nettamente inferiore alla soluzione attuata.
Da ultimo non è da sottovalutare l'impatto psicologico che
l'avulsione di tutti i denti e l'inserimento di protesi amovibili avrebbe avuto
sul paziente, già duramente provato dalla grave malattia e dalle conseguenze
devastanti delle cure.
6.   Quale
delle due soluzioni proposte provocherebbe nel paziente il maggior disagio? In
particolare la soluzione con la protesi amovibile quali svantaggi avrebbe
provocato?
Risposta
La soluzione proposta dal medico di fiducia della Cassa
provocherebbe senza dubbio maggior disagio.
Se nonostante i rischi descritti nella risposta al quesito 5., la
soluzione con le protesi amovibili fosse stata realizzata, gli svantaggi
sarebbero stati di natura estetica, funzionale e psicologici.
•
Svantaggi
estetici:
l'estrazione dei denti porta ad una perdita di tessuto osseo che
rende spesso impossibile posizionare tutti i denti artificiali dov'erano
situati i denti naturali. Inoltre, il materiale usato per sostenere i denti e
per i denti stessi (almeno laddove ci sono gli ancoraggi) è una resina
artificiale che è soggetta ad invecchiamento precoce e quindi abbisogna di
frequente avvicendamento per mantenere un livello estetico accettabile, con conseguenti
disagi per il paziente e spese supplementari per la Cassa.
•
Svantaggi
funzionali:
il fatto di posizionare i denti artificiali non in posizione
naturale come pure la copertura parziale o totale del palato, causano spesso
difficoltà fonetiche. Innumerevoli studi dimostrano inoltre che con protesi
amovibili, ancorché ancorate, l'efficienza masticatoria risulta notevolmente
diminuita.
Le protesi amovibili in una bocca con
flusso salivare ridotto (dovuto alla radioterapia) avrebbero poi causato pure
danni alla mucosa già resa sensibile dalle radiazioni.
•
Svantaggi
psicologici:
il passaggio dalla propria dentatura fissa alla protesi
amovibile rappresenta, per tutti i pazienti un grande trauma psicologico che va
preparato con cura. Importante, a questo proposito, è la scelta del momento che
deve avvenire in un periodo favorevole, senza ulteriori fonti di stress. Nel
caso in questione, come accennato più sopra, il paziente era già provato nel
fisico e nel morale dal peso della grave malattia e delle sue cure. Egli era
quindi in una situazione psicologica estremamente sfavorevole.
Se non si tiene conto di questa
precauzione il rischio di creare un'intolleranza psicologica alla protesi è
molto alto." (doc. XXXVII, sottolineature del redattore)
2.7.   Chiamata a
presentare osservazioni scritte in merito la Cassa ha osservato:
"
Prima di tutto è da ribadire che il dott.
__________ ha esplicitamente confermato l'ineconomicità dei trattamenti
effettuati dal dott. __________. Testualmente ha annotato che "il costo globale
di quasi fr. 58'000.- (…) è da ritenersi corretto anche se, visto nella sua
globalità,
non si può dire economico"
(cfr. perizia, pag. 5). Il
perito considera anche la previsione del dott. __________ di ca. fr. 20'000.-
come corretta.
Invece conformemente alle dichiarazioni del dott.
__________, il _PERI1 nega nella fattispecie la possibilità di altre soluzioni
più economiche. Particolarmente rifiuta la soluzione proposta dal __________.
Quest'opinione non può essere condivisa e neppure
corrisponde con la giurisprudenza del TFA. In due casi trattati dal TFA,
un'estrazione di denti ha seguito una chemioterapia risp. una radioterapia. Nel
caso K 78/98 (sentenza del 28 settembre 2001, DTF 127 V 339 segg) sono stati
estratti otto denti in seguito a una chemioterapia. Nel caso K 76/98 (sentenza
del 23 ottobre 2001) ne erano quattro. In nessuno dei due casi il TFA ha
dichiarato inefficace ed inadeguata l'estrazione di denti, cioè la soluzione
proposta dal dott. __________, soprattutto quando si prende anche in
considerazione lo stato cariologico ed endodontico del ricorrente.
In quanto concerne il grande disagio per il
paziente, come afferma il_PERI1 rimandiamo di nuovo alla decisione del TFA DTF
128 V 58 sett. Secondo questa decisione, quest'argomentazione è irrilevante
visto il costo nettamente inferiore di una soluzione tramite protesi. Secondo
il parere del TFA la differenza tra i due tipi di trattamento, tenendo conto
anche dell'aspetto del disagio per il paziente, é troppo poco sensibile perché
possa giustificare una presa a carico del trattamento meno economico."
(Doc. XL)
Da parte
sua l'assicurato ha affermato:
"
1.
Innanzitutto si rileva come le affermazioni della cassa malati siano
proceduralmente
inopportune; poiché ed eventualmente potrebbero tradursi in un allegato
conclusionale che precede l'emanazione della sentenza.
2.
Le sentenze del Tribunale federale
indicate dalla controparte non sono pertinenti alla presente fattispecie.
Infatti i casi ivi trattati differiscono sostanzialmente con quello qui in
esame.
Valgano per tutto
quanto esposto dalla controparte, le chiare ed inconfutabili risultanze
peritali:
"l'estrazione di tutti i denti nel caso in questione
avrebbe portato a gravissime e irreparabili conseguenze mediche e
sarebbe da considerare a mio avviso un atto medico irresponsabile e contro
l'etica professionale"
(la sottolineatura è nostra, perizia
risposta ad. 5, pag. 6).
In altri termini, nel
caso in esame, non si tratta semplicemente di stabilire vantaggi e svantaggi di
un intervento per rapporto ad un altro (cfr. DTF 128 V pag. 58 in fine); ma di
ammettere una volta per tutte che l'intervento considerato dalla CON1
rispettivamente dal __________, è assolutamente improponibile, irresponsabile e
contrario all'etica professionale.
In altri termini
l'unico intervento sostenibile dal profilo medico è stato quello effettivamente
proposto ed eseguito dal
3.
Il criterio
di economicità non impone di considerare unicamente la
questione dei costi.
Occorre bensì valutare le conseguenze dei singoli interventi proposti.
Questa soluzione è
perfettamente in sintonia con l'attuale giurisprudenza del Tribunale federale.
Non merita quindi
alcuna protezione l'interpretazione arbitraria della CON1
Infatti, a rigor di
logica, l'interpretazione della controparte porta a concludere che unicamente
il criterio costi risulta essere determinante ai fini del concetto
dell'economicità, senza riguardo alle conseguenze dell'intervento meno costoso;
anche se questo può condurre il paziente alla morte (sic!).
4.
La parte
ricorrente riconferma quindi le proprie conclusioni.
Nel calcolo delle
ripetibili occorrerà tener conto di tutte le perdite di tempo causate dal
comportamento processuale della controparte." (Doc. XLIII)
2.8.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria
piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV
Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta
a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Il
giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi
di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il
materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto
giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori,
il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel
suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto
che su un'altra.
2.9.   Va qui
rammentato che in caso di perizia giudiziaria, il giudice non si scosta senza
motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio
nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica, per
fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V 161, DTF 112 V 32
consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può disattendere le
conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto peritale
contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia, richiesta dal
medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV 130).
Egli può
scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di altri
esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza
della perizia giudiziaria.
Va
tuttavia sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al perito di
parte o allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto
speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo
sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a).
2.10.   Nell'evenienza
concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono di far proprie
le conclusioni del perito basate su un approfondito e completo esame di tutte
le affezioni lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere quindi
attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri
giurisprudenziali.
Il perito
è chiaramente giunto alla conclusione che "
pur non avendo potuto
visionare le lesioni, penso di poter affermare che le affezioni dentarie
accusate da __________ _RICO1 sono con grande probabilità da ricondurre alla
radioterapia a cui il paziente è stato sottoposto per la cura del linfoma non
hodgkin.
" Dopo aver descritto dettagliatamente le conseguenze per il
cavo orale del linfoma non hodgkin, della chemioterapia e della radioterapia,
alla richiesta di voler precisare quali interventi di risanamento dentario sono
definiti dalla cura delle affezioni e quali costi hanno comportato, il perito
ha affermato che
"(…) tutti gli interventi di risanamento dentario
subiti da __________ _RICO1 sono da considerarsi in relazione di causalità
diretta con la radioterapia a cui il paziente è stato sottoposto
."
Lo
specialista ha inoltre concluso che "
le prestazioni del curante, alla
luce del risultato finale, sono state efficaci ed appropriate.
"
Per
quanto concerne invece l'economicità il perito afferma che "
Il costo
globale di quasi Frs. 58'000.- (tenuto conto delle correzioni elencate nella
risposta del quesito 2.) è da ritenersi corretto anche se, visto nella sua
globalità, non si può dire economico
." Tuttavia "
soluzioni più
economiche sarebbero state sicuramente meno appropriate e forzatamente
più mutilanti o meno definitive.
" Egli rileva inoltre di non
condividere "
le conclusioni del medico fiduciario della Cassa.
"
In particolare per il perito "
la soluzione scelta dal curante
è sicuramente la più efficace ed adeguata alla situazione se si tiene conto
soprattutto dell'età del paziente e del fatto che la dose cospicua di
radiazioni a cui il paziente è stato sottoposto avrebbe sicuramente pregiudicato
la guarigione dopo le estrazioni multiple proposte dal medico di fiducia
della Cassa
. _________RICO1
ha ora una bocca perfettamente risanata
con un'estetica eccellente
" (sottolineature del redattore)
Per cui
la soluzione proposta dal fiduciario, pur essendo più economica a breve
termine, non sarebbe stata definitiva e avrebbe, a lungo termine, potuto
portare a costi maggiori.
Del resto
il perito ha ancora ricordato, a proposito delle cure prestate dal medico
curante, che "
dal punto di vista medico questa è la miglior
soluzione possibile, se si tiene conto del fatto che in tutto il processo
l'apparato di sostegno dei denti (parodonzio) è rimasto perfettamente sano
."
Ed aggiunge che la soluzione del fiduciario era "
troppo mutilante e
poco rispettosa del patrimonio biologico del paziente
."
L'estrazione dei denti "
avrebbe significato la rinuncia ad
importantissimi pilastri che, come si può ancora oggi constatare, esplicano in
modo ottimale la loro funzione
."
Inoltre
il perito ricorda che "
per un paziente irradiato, ogni ferita, anche
innocua, può rappresentare un potenziale gravissimo rischio di
"osteoradionecrosi" dell'osso mascellare
" e che "
l'estrazione
di tutti i denti nel caso in questione avrebbe portato a gravissime e
irreparabili conseguenze mediche e sarebbe da considerare, a mio avviso, un
atto medico irresponsabile e contro l'etica professionale
."
(sottolineature del redattore)
Alla luce
di tutto quanto sopra esposto discende che la soluzione proposta ed attuata dal
medico curante è quella appropriata. Essa è conforme alle norme deontologiche
professionali e rispettosa dello stato di salute del paziente, ancora giovane.
Grazie all'intervento del dentista curante, l'assicurato ha potuto ottenere una
prestazione di alta qualità che gli ha permesso di reinserirsi nella società.
La
proposta del dentista di fiducia dell'assicuratore, pur essendo più economica
nell'immediato, oltre ad essere come già sottolineato, per il perito, "
un
atto medico irresponsabile e contro l'etica professionale
",
avrebbe privato l'insorgente di tutti i denti, anche quelli sani e funzionanti,
tranne quattro. Ciò non può essere paragonato ai due interventi, cui fa cenno
la Cassa nelle sue ultime osservazioni, nei quali al paziente sono stati tolti
solo quattro, rispettivamente otto denti (sentenza del 23 ottobre 2001, K 76/98
e sentenza del 28 settembre 2001, K 78/98, pubblicata in DTF 127 V 339).
In
particolare nella sentenza del 28 settembre 2001 il TFA ha concluso con un
rinvio della causa alla CON1 per nuovi accertamenti, dopo che la Cassa aveva
rifiutato di assumersi i costi dell'intervento di risanamento dentario. L'Alta
Corte non si è chinata sulla questione dell'appropriatezza, adeguatezza ed
economicità dell'intervento. Nel consid. 8 ha infatti affermato che "
nach
Prüfung der Voraussetzungen der Kausalität und der Irreversibilität wird sie
(ndr: la cassa) über ihre Leistungen neu zu verfügen haben, wobei zu beachten
ist, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht in jedem Fall nach
den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu
richten hat (Art. 32 Abs. 1 KVG).
"
Inoltre,
la soluzione dell'assicuratore avrebbe "
sicuramente pregiudicato la
guarigione dopo le estrazioni multiple proposte dal medico di fiducia della
Cassa
", con costi, a lungo termine, che sarebbero sicuramente
lievitati.
Infine,
non va dimenticato che "
la soluzione proposta dal medico di fiducia
della Cassa provocherebbe senza dubbio maggior disagio
". Ora, proprio
nella sentenza del TFA del 25 gennaio 2002, pubblicata in DTF 128 V 54, citata
dalle parti, l'Alta Corte, a proposito di due soluzioni divergenti proposte dal
medico curante e dal medico fiduciario (quest'ultima soluzione nettamente più
economica), ha affermato:
"
Il est vrai que, par rapport au traitement par
prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les
plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un
meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous
l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deus types
de traitement n'est pas si sensible en l'occurence qu'elle justifierait
d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.
FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans
l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in:
Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi
EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40 sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants
ne peut en l'occurence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en
charge."
In
concreto, per contro, la differenza tra i due metodi è netta. Il perito ha
infatti enumerato gli svantaggi estetici, funzionali e psicologici
dell'intervento proposto dall'assicuratore. In particolare "
l'estrazione
dei denti porta ad una perdita di tessuto osseo che rende spesso impossibile
posizionare tutti i denti artificiali dov'erano situati i denti naturali"
e "
il materiale usato per sostenere i denti e per i denti stessi
(omissis) è una resina artificiale che è soggetta ad invecchiamento precoce e
quindi abbisogna di frequente avvicendamento per mantenere un livello estetico
accettabile, con conseguenti disagi per il paziente e spese supplementari
per la Cassa
" (sottolineatura del redattore)
Per
quanto concerne i disturbi funzionali va rilevato che il posizionamento di
denti artificiali non in posizione naturale come pure la copertura parziale o
totale del palato possono causare "
difficoltà fonetiche
" e che
"
l'efficienza masticatoria risulta notevolmente diminuita
."
Non sono inoltre da escludere danni alla mucosa "
già resa sensibile
dalle radiazioni
."
Inoltre,
e va ribadito ancora una volta, la soluzione proposta dal medico fiduciario
della Cassa, per il perito è "
un atto medico irresponsabile e contro
l'etica professionale
." Per cui, a mente del TCA, la
situazione non può essere paragonata con quella descritta in DTF 128 V 54, dove
entrambi i metodi erano appropriati ed efficaci e vi era unicamente una
differenza per quanto concerne l'onere dell'intervento. Inoltre, come emerge
dalla citata sentenza, il dentista della Cassa riteneva che la soluzione
proposta dal medico curante presentava dei rischi per la paziente. In concreto,
come visto la situazione è esattamente contraria. La soluzione del dentista
fiduciario, secondo il perito, non è soddisfacente e può portare a gravi
complicazioni per l'insorgente.
Operando
una valutazione tra i costi e i benefici dei trattamenti proposti dai due
specialisti, questo TCA deve concludere che la soluzione adottata dal dentista
curante è nettamente migliore rispetto a quella proposta dalla Cassa, rispettosa
dell'etica professionale e nettamente meno pericolosa per il paziente stesso.
Alla luce
di tutto quanto sopra esposto la soluzione del dentista curante va senz'altro
tutelata.
Trattandosi
di cure eseguite a causa della radioterapia effettuata per curare il linfoma
non hodgkin che affliggeva il ricorrente, l'assicuratore è tenuto ad assumersi
i costi in virtù dell'art. 17 lett. c OPre (cfr. consid. 1.3, STFA del 19
dicembre 2001, K 39/98).
2.11.   A proposito
delle note d'onorario cui viene chiesto il pagamento, va innanzitutto rilevato
che le prestazioni del 1994, come evidenziato dal TFA nella sentenza del 19
dicembre 2001, non sono state contestate per cui, il rifiuto di assumersi i
costi, confermato dal TCA nella sentenza del 14 gennaio 1998 non può più essere
messo in discussione in questa sede ("
non più controversa è invece la
questione relativa al rimborso delle spese occasionate dalle cure dentarie
dispensate nel 1994, non essendo tale domanda più stata sollevata in questa
sede.
").
Ciò vale
anche per le prestazioni anteriori al 1994 (in particolare per le fatture del
1992 prodotte dal paziente) e del 1995.
Infatti,
la richiesta di assunzione dei costi per cure del 1992 e del 1995, oltre ad
essere tardiva (prescritta), va respinta perché oggetto del contendere sono i
costi derivanti dagli interventi di risanamento dentario prospettati a
riparazione dei danni conseguenti ai trattamenti di chemio- e radioterapia, cui
l'insorgente è stato sottoposto per la cura del linfoma non hodgkin (cfr. STFA
del 19 dicembre 2001, pag. 3 consid. 2). Ora, nella STCA del 14 gennaio 1998
(inc. 36.97.97), non vi è cenno a prestazioni inerenti il 1995, ma viene
indicato che "
il 19.3.1996 l'assicurato ha chiesto alla CON1 di
garantire l'assunzione dei costi di un risanamento totale della cavità orale
che __________
aveva prescritto.
"
(consid. 1.3).
Ciò trova
conferma nella documentazione agli atti, dalla quale risulta che il 18
settembre 1995 il curante aveva scritto all'insorgente affermando che la situazione
sembrava essere stabile e si poteva prospettare l'intervento di
risanamento della cavità orale (cfr. doc. 5: "
al controllo di qualche
giorno fa risulta una certa stasi del fenomeno; le ricadute a livello di
colletti e di superfici incisali sono assenti, ragione per cui, penso, si possa
progettare un piano di risanamento stabile
.
Allego un preventivo
specificato e lo status radiografico
", sottolineature del redattore).
Inoltre in data 14 marzo 1996 la _________ ha scritto all'assicuratore
affermando tra l'altro che "
dato che il 1.1.1996 è entrata in vigore la
nuova legge sull'assicurazione malattia e le nuove disposizioni concernenti le
cure dentarie, ci permettiamo di ritornarvi la documentazione, pregandovi di
rivalutare la possibilità di un vostro intervento a copertura delle cure
dentarie a cui il signor _RICO1 si sottoporrà
." (doc. 6,
sottolineatura del redattore)
Per cui,
solo le prestazioni effettuate dal 1996 possono essere oggetto di rimborso.
D'altra
parte, come emerge dal petitum del ricorso, l'insorgente chiede il pagamento
delle prestazioni effettuate fino al 1998 (cfr. doc. I), consid. 1.5).
Tuttavia,
poiché il perito si è espresso anche sulle fatture emesse per gli interventi
del medico curante fino al 2003, ed essendo anch'essi da ricondurre agli
effetti delle cure instaurate per il trattamento del linfoma non hodgkin (cfr.
perizia, risposta 2), questo TCA, per motivi di economia procedurale, fisserà
il totale dell'importo dovuto complessivamente dall'assicuratore per le fatture
trasmesse fino al 25 febbraio 2003 (cfr. doc. B1). Si tratta infatti di eventi
verificatisi prima dell'emanazione della decisione su opposizione. Ora,
l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva
che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, ossia in
concreto il 4 marzo 2003, ritenuto che
fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I
fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono
di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121
V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Dalla
perizia emerge che lo specialista ha effettuato un minuzioso controllo delle
fatture prodotte.
Né
l'insorgente, né l'assicuratore hanno contestato le conclusioni cui è giunto il
perito circa l'entità dell'ammontare delle cure prestate o la (non) presa in
considerazione di determinate fatture.
Per cui,
in assenza di contestazioni circostanziate e motivate, questo TCA deve
concludere che la somma totale delle prestazioni effettuate dal dentista
curante dal 1994 al 2002 e ritenute corrette ammonta a fr. 57'999.45 (cfr.
perizia risposta 2).
Da questo
importo, per i motivi sopra esposti, va tuttavia dedotto l'ammontare di fr.
2'340.50 per prestazioni effettuate nel 1994 (cfr. perizia, risposta 2) e di
fr. 880.40 per quelle prestate nel 1995 (cfr. nota d'onorario, plico 15, 284
punti x 3.10 = 880.40).
Tenuto
conto che l'assicuratore ha già versato fr. 44'989, la Cassa deve ancora un
importo di fr. 9'789.55 (fr. 57'999.45 - fr. 44'989 - fr. 2'340.50 - fr.
880.40).
2.12.   L'assicurato
chiede gli interessi al 5% dal 25 novembre 2002.
Fino al
31 dicembre 2002, secondo la costante giurisprudenza del TFA, nel settore delle
assicurazioni sociali per principio non venivano versati interessi di mora, a
meno che la legge non lo prevedesse espressamente (cfr. STCA del 19 gennaio
2000 nella causa A., inc. 30.1999.25; DTF 119 V 134, 119 V 79 e 113 V 50 con
riferimenti).
Questo principio conosceva delle eccezioni.
Infatti, il TFA ha riconosciuto il diritto ad
interessi moratori allorché si riscontravano “
circostanze particolari
”.
Queste circostanze sono state considerate
realizzate in presenza di manovre illecite o dilatorie degli organi
amministrativi (DTF 101 V 118).
In DTF 108 V 19 consid. 4b (= RCC 1983 pag. 156
consid. 4b) l’Alto tribunale, dopo avere confermato la propria prassi, ha
aggiunto che per poter attribuire eccezionalmente interessi moratori in assenza
di base legale oltre all’atto illecito era ancora necessario un agire colposo
da parte dell’amministrazione (o di un’autorità di ricorso, cfr. anche DTF 117
V 352 consid. 3, 116 V 327).
Il TFA ha tuttavia rifiutato il versamento
generalizzato di interessi. Tale impostazione era fondata sulla circostanza che
nel diritto delle assicurazioni sociali il riconoscimento di interessi moratori
era giustificato soltanto in via eccezionale e in casi isolati che
particolarmente urtavano il senso del diritto (DTF 113 V 50 consid. 2a, RCC
1990 pag. 47 consid. 3).
In DTF 101 V 114 il TFA ha inoltre rilevato come
"
quant à l'assuré, la règle de l'égalité des parties commande de le
dispenser lui aussi du paiement des intérêts de retard lorsqu'il a defendu ce
qu'il estimait être son droit.
"
Con il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
La LPGA
all'art. 26 cpv. 1 prevede che i crediti di contributi dovuti o di contributi
indebitamente riscossi sottostanno rispettivamente a interessi di mora o
rimunerativi. Il Consiglio federale può prevedere eccezioni per importi esigui
e termini di breve durata.
Per il
cpv. 2 dell'art. 26 LPGA sempre che l'assicurato si sia pienamente attenuto
all'obbligo di collaborare, l'assicurazione sociale deve interessi di mora
sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto
12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
Nel
Rapporto della Commissione del Consiglio nazionale della sicurezza sociale e
della sanità (FF 1999), a pag. 3949 si afferma:
"
(…)
La Commissione ritiene che gli interessi di mora
siano opportuni in caso di ritardo sia per i contributi che per le prestazioni.
Non vi è alcun motivo di far valere tale normativa solo per uno di questi
aspetti. Interessi di mora possono benissimo essere giustificati in caso di
restituzione di contributi. La Commissione propone pertanto di disciplinare nel
capoverso 1 l'aspetto dei contributi e nel capoverso 2 l'aspetto delle
prestazioni."
Per
l'art. 7 cpv. 1 OPGA il tasso d'interesse di mora è del 5 per cento all'anno.
A
proposito del tasso d'interesse, Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo 2003, pag. 306
n. 25 ad art. 26, afferma:
"
Damit kann im Sozialversicherungsrecht
grundsätzlich ein allgemeiner Zinssatz festgesetzt werden, wobei grundsätzlich
bei ausstehenden Beiträgen und verspätet zugesprochenen Leistungen derselbe
Satz gelten soll. Dieser wird mit Art. 7 Abs. 1 ATSV mit 5% bestimmt. Damit ist
aber nicht ausgeschlossen, dass - eine entsprechende gesetzliche Grundlage
vorausgesetzt - im Einzelgesetz gestützt auf weitere Ueberlegungen ein höherer
Zinssatz festgelegt wird. Hätte es an einer Festlegung des Zinssatzes gefehlt,
wäre ebenfalls von einem Satz von 5% auszugehen gewesen, wie es in der
ständigen bisherigen Rechtsprechung bei einer Verzugszinspflicht angenommen
wurde (vgl. SVR 2001 BVG Nr. 16; Rhinow/KRAHENMANN, 93; Zurcher, Verzugszinsen,
197)."
Per cui
gli interessi vanno di principio calcolati anche sulle prestazioni ancora
dovute all'insorgente.
2.13.   Va ora
esaminato a partire da quale momento gli interessi sono dovuti.
A
proposito del diritto transitorio Kieser, op. cit., pag. 306 n. 26 ad art. 26,
in materia di prestazioni, rileva:
"
Die Neueinführung des Verzugszinses erfordert
übergangsrechtliche Entscheidungen. Dabei muss insbesondere entschieden werden,
welches der massgebende, die Bestimmung des anwendbaren Rechts steuernde
Tatbestand ist. Bei Verzugszinsen ist dies grundsätzlich derjenige Zeitpunkt,
in welchem die verspätete geschuldete Leistung erbracht wird. Entsprechend hat
die Rechtsprechung festgelegt, dass die Frist zur Geltendmachung des
Verzugszinses erst in demjenigen Zeitpunkt zu laufen beginnt, in welchem die
(verspätete) Leistung eingeht (BGE 119 V 239 f.). Art. 26 ATSG ist deshalb
anwendbar, wenn die (verspätete) Leistung nach dem Inkraftreten des Gesetzes
erfolgt. Allerdings ist bei der Berechnung des Zinses nur die Zeit ab dem
Inkrafttreten des Gesetzes zu berücksichtigen (vgl. ATSG-Kommentar, Art. 82
Rz. 9)."
Alla luce
di quanto sopra esposto, in concreto, prima del 1° gennaio 2003 il ricorrente
non poteva ottenere il pagamento di interessi di mora (Gerhard Eugster, Krankenversicherung,
pag. 185, nota 828, Ueli Kieser, ATSG Kommentar, ad art. 26, in particolare
pag. 309, DTF 101 V 114, DTF 108 V 13) considerato che non vi sono gli estremi
per applicare la vecchia giurisprudenza alle prestazioni dovute fino al 31
dicembre 2002, non essendo riscontrabile un agire colposo da parte
dell'amministrazione.
Gli
interessi, al 5%, possono invece essere chiesti con effetto dal 1.1.2003 (cfr.
anche il Bollettino n° 122 dell'UFAS all'attenzione delle casse di
compensazione AVS del 10 gennaio 2003, dove, in materia di prestazioni, gli
interessi sono calcolati dal 1.1.2003 anche se la prestazione è dovuta
precedentemente all'entrata in vigore della LPGA).
Tuttavia,
come visto, gli interessi sono dovuti dopo 24 mesi dalla nascita del diritto,
ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
Teoricamente,
per tutte le cure prestate prima del 2001 gli interessi al 5% decorrono, al più
presto dal 1.1.2003, considerando la data di entrata in vigore della LPGA e la
circostanza che devono passare 24 mesi dalla nascita del diritto della
prestazioni per poter beneficiare degli interessi.
Per le
prestazioni effettuate dopo l'1.1.2001, occorre esaminare, posta per posta
quando i 24 mesi sono scaduti.
In
concreto, l'assicuratore deve versare ancora un importo di fr. 9'789.55. Questo
importo è di poco inferiore rispetto alla somma dell'ammontare di fr. 9'903.60
della penultima nota relativa alle prestazioni dal 6.2.02 al 20.3.02 e di fr.
892.70 della nota relativa alle prestazioni effettuate nel febbraio 2003 sulle
quali tuttavia gli interessi non decorrono poiché, ad oggi, non sono ancora
passati 24 mesi.
Per cui,
va esaminato se e a partire da quando sull'importo di fr. 8'896.85 (9'789.55 -
892.70) sono dovuti gli interessi.
Per
l'art. 7 cpv. 2 OPGA l'interesse di mora è calcolato ogni mese sulle
prestazioni spettanti al beneficiario sino alla fine del mese precedente. Il
suo decorso inizia il primo giorno del mese in cui è insorto il diritto e cessa
alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine di pagamento
La citata
nota, trasmessa dal dentista curante del ricorrente alla Cassa, porta la data
del 21 marzo 2002 (doc. XXVI/A1).
Kieser,
op. cit., pag. 303 n. 21 ad art. 26, a proposito del momento a partire dal quale
l'assicurato ha diritto alla prestazione, rammenta:
"
Das ATSG regelt die Entstehung des Anspruches
auf Leistungen nicht generell, hält aber fest, dass für die geltendmachung des
Anspruchs eine
Anmeldung
erforderlich ist (art. 29 ATSG). Art. 26 Abs. 1
ATSG knüpft bei der Bestimmung der 24-monatigen Frist nicht an diese Anmeldung
an, sondern bestimmt, dass eine Verzugszinspflicht dann einsetzt, wenn seit der
Entstehung des Anspruchs 24 Monate verstrichen sind. Dies ist im Sinne einer
Mindestvoraussetzung zu verstehen. (…) Wann der Anspruch entsteht, wird vom
Einzelgesetz bestimmt.
(….)
Wird die Anmeldung bei einem unzuständigen
Versicherungsträger oder nicht formgerecht eingereicht, stellt sich die Frage,
wann der Anspruch als geltend gemacht betrachtet werden kann. Art. 29 Abs. 3
ATSG stellt für die an die Anmeldung geknüpften Wirkungen in solchen Fällen
dennoch auf die Postübergabe bzw. den Eingang beim (unzuständigen)
Versicherungsträger ab."
In
concreto la nota d'onorario in esame portante su prestazioni per le quali la
Cassa stava eseguendo accertamenti per stabilire se erano a suo carico, è
datata 21 marzo 2002 ed è stata indirizzata direttamente all'assicuratore. Non
vi sono agli atti elementi per mettere in dubbio che questa lettera non sia stata
trasmessa quel giorno o il giorno seguente.
Al più
presto gli interessi decorrono pertanto dal 1° marzo 2004, ossia 24 mesi dopo
il primo giorno del mese in cui è insorto il diritto alla prestazione.
A mente
del TCA è irrilevante che al momento in cui la decisione è stata emanata il
diritto agli interessi non esisteva ancora (il 4 marzo 2003 non erano ancora
passati 24 mesi dalla nascita del diritto alla prestazione).
Infatti,
Kieser, op. cit., pag. 305 n. 24 ad art. 26, rammenta che:
"
Wird gegen eine leistungsablehnende Verfügung
eine Beschwerde eingereicht und zieht die Erhebung des Rechtsmittels eine
Leistungszusprache nach sich, entfällt für die Spanne der gerichtlichen
Beurteilung der Verzugszins nicht. Vielmehr hat der Versicherungsträger auch
für diese Verzögerung einzustehen. Art. 26 Abs. 2 ATSG setzt nämlich - in
Abwendung von der bisherigen Betrachtungsweise - kein dem Versicherungsträger
vorwerfbares Verhalten voraus; vielmehr ist der Verzugszins Ausgleich des
Schadens, welcher der versicherten Person durch die Verzögerung entsteht
(Protokoll der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und
Gesundheit vom 7. Dezember 1998, 5); es kommt ihm - in Entsprechung zu den
Verhältnissen bei Beitragsforderungen - keine Straffunktion zu. Die bisherige
Rechtsprechung, wonach der Versicherungsträger während des Gerichtsverfahrens
grundsätzlich keinen Verzugszins zu entrichten hat (vgl. BGE 117 V 351 ff.),
ist deshalb hinfällig geworden, weil hier von der Voraussetzung eines
Verschuldens des Versicherungsträgers auszugehen war; gegebenenfalls setzt das
Verhalten der Gerichtsbehörde jedoch bezüglich eines weitergehenden Schadens
einen Staatshaftungsgrund (vgl. dazu KIESER, Bestandesaufnahme, 331)."
In simili
condizioni l'assicuratore deve versare interessi al 5% su fr. 8'896.85 dal 1°
marzo 2004.
2.14.   L'insorgente
chiede l'assunzione di ulteriori prove.
Alla luce
degli atti dell'incarto e delle osservazioni delle parti, nonché delle
motivazioni che hanno indotto il TCA a parzialmente accogliere il ricorso,
l'assunzione di ulteriori prove ed in particolare delle testimonianze dei
__________ non modificherebbe l'esito della vertenza.
La
perizia risulta infatti chiara e ben motivata e il TCA, come visto in
precedenza, non ha alcun motivo per distanziarsi dalle sue conclusioni.
L'assunzione di ulteriori prove si rivelerebbe superflua.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti
probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
All'assicurato,
rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 lett. g
LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
CON1 è
condannata a versare a __________ _RICO1 fr. 9'789.55 oltre interessi al 5% su
fr. 8'896.85 dal 1.3.2004.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CON1 verserà a __________ _RICO1 fr. 1'200 a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004
entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
_PERI1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti