ti_gerichte · 35.2024.60 · 2024-10-07 · it
Discussa la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico e la capacità lavorativa nella professione abituale. Rinvio atti per complemento istruttorio (perizia esterna)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2024 35.2024.60
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2024 35.2024.60
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2024 35.2024.60

Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.60
mm
Lugano
7 ottobre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 luglio 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4 giugno 2024 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 29 luglio 2021, RI 1, nata
nel 1962, a quel momento dipendente del __________ in qualità di addetta alle
pulizie e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, si è distorta la caviglia sinistra mentre stava
camminando.
Dopo le prime cure fornitele in __________,
a fronte della persistenza dei disturbi, l’assicurata ha consultato il dott. __________,
il quale ha diagnosticato un trauma distorsivo della caviglia sinistra (doc.
8).
La RMN del 5 ottobre 2021 ha
evidenziato in particolare la presenza di un edema osseo e dei tessuti molli
(cfr. doc. 17).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Dalle carte processuali emerge
che, nel giugno 2022, l’assicurata è stata sottoposta a un intervento
artroscopico al ginocchio destro, meniscectomia selettiva e sinoviectomia, data
la presenza di una rottura a decorso verticale della radice posteriore del
menisco mediale, rilevata dalla RMN del 17 maggio 2022 (doc. 37).
Nel prosieguo, ella ha lamentato
una trombosi venosa profonda a livello di una vena poplitea accessoria a destra,
trattata con un anticoagulante (cfr. doc. 50), come pure dei dolori alla
regione lombare (doc. 89).
1.2.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 22 aprile 2024,
l’amministrazione ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a decorrere
dal 26 marzo 2024, per il motivo che da quella data i disturbi lamentati
dall’assicurata non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento
infortunistico del luglio 2021 (doc. 204).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 215), in data 4
giugno 2024, l’assicuratore ha parzialmente modificato la sua prima decisione,
nel senso che la causalità naturale con l’infortunio assicurato non è stata
ritenuta estinta, confermando comunque la cessazione delle prestazioni dal 26
marzo 2024 (cfr. doc. 220).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 4 luglio
2024, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale
che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle prestazioni a far
tempo dal 26 marzo 2024, in subordine il rinvio degli atti all’amministrazione
per complemento istruttorio e nuova decisione.
A sostegno delle proprie
richieste, la patrocinatrice dell’insorgente ha in sostanza fatto valere, in
concreto, “vi è una chiara contraddizione tra quanto indicato dal medico
assicurativo e quanto diagnosticato dal dr. med. __________. Pure riguardo ai
possibili trattamenti vi è disaccordo. Si ritiene pertanto che la decisione su
opposizione, fondata unicamente sulle conclusioni del dr. med. __________, non
può essere confermata. D’altro canto si rileva che la situazione della
ricorrente risulta immutata rispetto a quando sono stati allestiti gli
apprezzamenti sintetici del 30.10.23, del 18.7.23 e del 2.5.23 (doc. 103, 115,
140) che concludevano tutti per un’inabilità lavorativa, improvvisamente negata
a far tempo dal 26.3.2024.” (doc. I).
1.4.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF
9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023 in SVR
2024 IV Nr. 16; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF
9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF
8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/
2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003;
STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H
220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del
26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014
dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2.  In concreto, è litigiosa la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine dal 26 marzo 2024
alle prestazioni dipendenti dall’evento traumatico del luglio 2021, oppure no.
Da notare che la rappresentante della
ricorrente
non
ha sollevato alcuna specifica obiezione a proposito della
natura extra-infortunistica delle problematiche riguardanti, segnatamente, il
rachide lombare, il ginocchio e la gamba destra (cfr. doc. I).
2.3.  Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Né la possibilità remota di un risultato positivo
dato dalla prosecuzione di un trattamento medico né un beneficio terapeutico
minore prevedibile da nuovi provvedimenti – quali una cura termale – danno
diritto a una sua attuazione (STF 8C_142/2017 del 7 settembre 2017 consid. 4).
Non è parimenti sufficiente che la persona assicurata possa ancora
eventualmente beneficiare di un trattamento fisioterapeutico (STF 8C_604/2021
del 25 gennaio 2022 consid. 9.2; 8C_736/2017 del 20 agosto 2018 consid. 4.1).
La questione deve essere valutata
in prospettiva (cfr. STF 8C_344/2021 del 7 dicembre 2021 consid. 7.2).
L’Alta Corte ha inoltre precisato
che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF
va valutata segnatamente in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3; STF
8C_44/2021 del 5 marzo 2021 consid. 5.2; 8C_301/2021 del 23 giugno 2021 consid.
3.2).
Se un miglioramento non è più
possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita
d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni
di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio
di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le
malattie prendere a proprio carico il trattamento
(cfr.
STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
2.4.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone in ogni caso l’esistenza di
un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla
salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente
che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato
un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.6.
Nella concreta evenienza,
dalla decisione su opposizione impugnata risulta che, tenuto conto dei disturbi
residuali alla caviglia sinistra, l’assicuratore LAINF resistente ha negato
dal
26 marzo 2024
il diritto a prestazioni, facendo capo al parere
del proprio medico __________.
In effetti, a
margine della visita __________ del 7 marzo 2024, il dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha negato un’eziologia traumatica in
particolare ai disturbi interessanti la regione lombare, il ginocchio destro e
l’arto inferiore destro. D’altra parte, egli ha dichiarato stabilizzato lo
stato di salute infortunistico e ritenuto l’assicurata totalmente abile nella
sua abituale professione, così come in altre adeguate presenti sul mercato
generale del lavoro:
"
(…).
Diagnosi non di pertinenza CO 1
-   Lombalgia e lombosciatalgia a sinistra
persistente.
-   Rottura menisco mediale ginocchio destro e
condropatia comparto                       mediale, successivamente operata e
complicata da flebite e tromboflebite arto inferiore destro.
-   Entesopatia calcifica tendine d’Achille.
-   Iniziale artrosi tibiotarsica e intertarsale.
-   Fascite plantare.
(…).
Aspetti medico assicurativi
La situazione è stabile. Vi è inoltre una certa
discrepanza fra la sintomatologia soggettiva e il quadro clinico obbiettivo
come risulta dalla visita medico-assicurativa e dalle valutazioni
specialistiche ortopediche nonché dal quadro strumentale. Il quadro è inoltre
caratterizzato dalla presenza di numerose patologie pre-esistenti e/o di
carattere morboso nonché da elementi personali costituzionali che
contribuiscono al complesso clinico e sintomatologico.
Pertanto, per i soli postumi infortunistici, la
sintuazione è da ritenersi stabilizzata. L’assicurata appare abile nella sua
attività originaria così come abile in attività adeguata nel mercato generale
del lavoro.
Non vi è diritto a IMI
.” (doc. 175)
Da notare che in precedenza ha
avuto luogo un consulto presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia, volto a ottenere un secondo parere sulla proposta d’intervento
formulata dal medico curante specialista della ricorrente, dott. __________.
Per quanto qui d’interesse, presa
conoscenza degli esiti dell’esame di risonanza magnetica della caviglia sinistra
del 3 aprile 2023 (cfr. doc. 94), con rapporto del 28 aprile 2023, lo
specialista in questione ha osservato che a quel livello “… si ritrova una
sintomatologia dolorosa con gonfiori, senza elementi strutturali di rilevanza,
tranne una irregolarità del fibulo-calcaneare, ma in continuità, e qualche
elemento clinico di possibile conflitto antero-laterale. Dal punto di vista
chirurgico non ho proposte chirurgiche particolari, tali da migliorare la
situazione in modo significativo. Anche in questo caso il controllo del peso
corporeo, uso di una terapia antalgica-antinfiammatoria, esclusione di una
componente neurologica quindi una riabilitazione presso un fisiatra o una
struttura riabilitativa specifica possono entrare in considerazione. (…). In
conclusione darei seguito alla ricerca neurologica proposta dal Dr. __________
ma ortopedicamente non ho suggerimenti complementari. Non prevedo ulteriori
controlli, rimandando eventualmente a valutazioni supplementari presso il primo
operatore.” (doc. 100).
L’amministrazione ha quindi
chiesto al dott. __________ una sua presa di posizione in merito alle
considerazioni formulate dal dott. __________ (doc. 108).
Con referto del 19 giugno 2023,
il curante specialista ha dichiarato di essere complessivamente “… d’accordo
con il Collega che ha giustamente segnalato l’importanza di un calo ponderale
che avrà sicuramente ripercussioni positive sia sul ginocchio che sulla
caviglia. (…). Per quanto riguarda la caviglia prendo naturalmente atto che le
indagini radiologiche precedentemente richieste non hanno evidenziato delle
patologie tali da indicare chiaramente una problematica di interesse
chirurgico. Sottolineo tuttavia che in questi casi è ragionevole ipotizzare la
presenza di un tessuto ipertrofico sinoviale che, come spesso si vede anche nel
ginocchio, non è facilmente visibile sulla RMN e la diagnosi, quindi, rimane
prevalentemente clinica (previa esclusione di altre cause) ed è generalmente
confermata dal beneficio, benché temporaneo, dell’infiltrazione cortisonica che
peraltro abbiamo già eseguito con successo. Posso quindi solo proporre un
intervento chirurgico artroscopico esplorativo per la concomitante pulizia
dell’eventuale tessuto ipertrofico sinoviale che possa essersi formato a
livello di tibio-tarsica. Comprendo naturalmente la difficoltà da parte vostra a
dare esito positivo a questa mia proposta alla luce delle indagini radiologiche
non derimenti. Rimango peraltro ancora in attesa della consulenza neurologica
che ritengo comunque importante eseguire.” (doc. 109).
Dalla valutazione neurologica
della dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia, non è risultato nulla di
rilevante per quanto attiene ai disturbi alla caviglia sinistra (cfr. doc.
135).
Nel corso del mese di maggio
2024, l’insorgente ha privatamente consultato il PD dott. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia. Il relativo referto è stato prodotto
nel quadro della procedura di opposizione.
In quell’occasione, il PD __________
ha eseguito delle radiografie in carico del piede sinistro, indicando al
riguardo che “l’immagine laterale mostra bene il conflitto antero-laterale
della tibio-tarsica inferiore, ovvero tra il processus lateralis tali e il
processus anterior calcanei a sinistra. Questo spazio a destra è libero. Il
“calcaneal pitch” è diminuito bilateralmente maggiormente a sinistra che a
destra. L’asse talo-calcaneare è diritto a destra e a sinistra concavo
dorsalmente a livello navicolo-cuneiforme.”.
Egli si è quindi pronunciato nei
seguenti termini a proposito dell’ulteriore procedere terapeutico:
"
(…) paziente
obesa di 62 anni con un’instabilità post-traumatica sotto-talare a sinistra
sulla base di una lesione del legamento cervicale e conflitto talo-calcaneare
laterale secondario.
In questa situazione di una paziente in sovrappeso è indicato un
plantare di sostegno della volta longitudinale mediale ed un intervento di
osteo-artroplastica antero-laterale dell’articolazione sotto-talare per
rimuovere il conflitto menzionato e una ricostruzione del ligamento cervicale
corrispondente. Inabilità lavorativa a 100% attestata per un mese.” (doc. 213)
Con apprezzamento del 31 maggio
2024, il medico __________ dell’CO 1 ha commentato criticamente il parere del
dott. __________, e ciò nei seguenti termini:
"
(…) Per
quanto riguarda la diagnosi di impingement antero-laterale, essa era già stata
ipotizzata anche dal Dott. med. __________ ma giudicata non meritevole di
trattamento chirurgico. Essa è tra l’altro spiegabile con le condizioni
preesistenti relative alla morfologia del complesso caviglia-piede, alla
iniziale artrosi ed al sovraccarico funzionale.
Tale quadro può giovarsi effettivamente di un plantare con
sostegno della volta longitudinale, che pare indicato dal punto di vista
medico, anche se probabilmente più per motivi costituzionali che per le
conseguenze dell’evento in esame.
Per quanto riguarda la diagnosi di lesione del legamento
cervicale, ipotizzata dal PD dott. med. __________, rilevo che non risulta
confermata dalle RM eseguite (rimando ai relativi referti). Inoltre, gli
specialisti che hanno curato l’assicurata in questo periodo non hanno mai
ipotizzato tale tipo di lesione, peraltro non evidenziandone una sintomatologia
suggestiva. Il parere del PD dott. med. __________ contrasta con il parere
espresso in passato dal dott. med. __________ e dott. med. __________ in merito
alla supposta lesione dei legamenti del seno del tarso, in particolare del
legamento cervicale.
Quanto all’intervento proposto, ritengo come sopra accennato che,
per quanto riguarda l’impingement antero-laterale, l’indicazione sia relativa,
come ben spiegato dal dott. med. __________ che non ha ritenuto indicato tale
tipo di approccio.
Per quanto riguarda l’intervento di ricostruzione del legamento
cefalico, esso è effettivamente descritto nella pratica clinica. Si tratta però
di un trattamento ancora riservato a pochissimi casi in assenza di ampie casistiche,
peraltro solitamente eseguito per il legamento interosseo talo-calcaneare, con
tecnica artroscopica.
Non vi sono quindi elementi che permettano di determinare con
sufficiente probabilità che un tale tipo di approccio possa migliorare in modo
importante un’ipotizzata instabilità, tanto da aumentare le capacità funzionali
dell’assicurata.
Vi è poi da considerare che il PD dott. med. __________ pone la
diagnosi di conflitto talo-calcaneare laterale post-traumatico. Pur tuttavia
non ci fornisce una solida analisi eziopatogenica che vada al di là della
semplice notazione temporale di post-trauma. Non abbiamo quindi elementi atti a
porre un nesso causale prevalentemente probabile. Mentre dall’altro lato
abbiamo elementi di carattere extra-infortunistico che potrebbero di per sé
spiegare con verosimile probabilità la presenza di questo modesto conflitto.
(…).
Per quanto riguarda l’intervento di artroscopia esplorativa della
caviglia con eventuale asportazione di tessuto sinoviale ipertrofico,
ipotizzato dal dott. med. __________, non posto in essere, potrebbe giovare qui
ricordare che si tratta di intervento del tutto differente da quanto proposto
dal PD dott. med. __________, sia per tipologia (intervento di minima per via
artroscopica), sia per sede anatomica (intra-articolare di caviglia), sia per
sintomatologia (riferita alla regione perimalleolare esterna) che per
patogenesi (ipertrofia sinoviale cicatriziale).” (doc. 219)
2.7.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Questa giurisprudenza è stata in
seguito costantemente confermata dall’Alta Corte (cfr. DTF 139 V 225 consid.
5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022 e 8C_365/2022 del 23 marzo
2023 consid. 5.2).
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico,
come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.  Chiamato ora a pronunciarsi nel
caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua
disposizione, questo Tribunale
non
ritiene di poter concludere, con la
necessaria tranquillità, che al momento in cui l’assicuratore resistente ha
posto termine alle proprie prestazioni (marzo 2024), le conseguenze residuali
dell’infortunio assicurato fossero stabilizzate e che l’insorgente avesse
ritrovato una piena capacità tanto nella sua abituale attività lavorativa
quanto in altre adeguate.
In questo senso, occorre
innanzitutto precisare che
, non essendo la
decisione impugnata fondata su una perizia
esterna
ai sensi dell’art. 44
LPGA,
può trovare
applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi
dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene
discostare
(cfr.
supra
, consid.
2.7.).
Ora, ai referti del medico
interno all’amministrazione, su cui si fonda essenzialmente il provvedimento
impugnato, non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per ritenere
che, nel marzo 2024, RI 1 presentasse delle condizioni di salute
infortunistiche ormai stabilizzate ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF,
rispettivamente che ella avesse ritrovato una piena capacità lavorativa.
In questo senso, il TCA constata
che, sulla questione riguardante l’esistenza di terapie ancora atte a
migliorare la situazione della caviglia sinistra dell’assicurata e su quella
del suo grado di capacità lavorativa, dalla documentazione a disposizione
emergono pareri medici specialistici divergenti.
In effetti, se da una parte il
dott. _________ e il medico fiduciario dell’CO 1, a fronte dello stato infortunistico
oggettivabile, hanno escluso la necessità d’intervenire chirurgicamente e
ammesso (perlomeno il dott. __________) una piena abilità lavorativa (cfr. doc.
100, 175 e 219), dall’altra parte i dottori __________ e __________, autorevoli
specialisti proprio nella chirurgia del piede, hanno entrambi ritenuto l’indicazione
operatoria, ancorché in funzione di diagnosi (parzialmente) differenti (il PD __________
ha diagnosticato, oltre all’
impingement
antero-laterale, anche la
presenza di una lesione del legamento cervicale, dimostrata dall’intervenuta
modifica nella statica del piede sinistro), e dichiarato (perlomeno il dott. __________)
l’assicurata totalmente inabile (cfr. doc. 86, 89, 109 e 213).
Con particolare riferimento alle considerazioni
contenute nell’apprezzamento 31 maggio 2024 del dott. __________, giova inoltre
segnalare che, con il suo referto del 3 febbraio 2023, il dott. __________ ha spiegato
che la sindrome da
impingement
antero-laterale da tessuto sinoviale
ipertrofico rappresenta “… la causa più frequente di dolore residuo dopo una
distorsione della caviglia anche apparentemente banale e a bassa energia” e che
nel caso di specie l’ipotesi di una sindrome da
impingement
è dimostrata
“… dal risultato ottenuto con l’infiltrazione cortisonica probatoria eseguita
in passato, che aveva effettivamente portato ad un beneficio significativo per
le successive 36-48 ore” (doc. 86; cfr. pure il doc. 52, p. 2).
D’altro canto, con il rapporto
del 3 aprile 2023, lo specialista in questione ha dichiarato “… plausibile che
i sintomi lamentati dalla paziente siano legati ad un impingement da tessuto
ipertrofico sinoviale della caviglia sinistra
come conseguenza
dell’infortunio del 29.07.2021
.” (doc. 89 – il corsivo è del redattore).
Infine, sempre secondo il dott. __________,
“… è ragionevole ipotizzare la presenza di un tessuto ipertrofico sinoviale
che, come spesso si vede anche nel ginocchio,
non è facilmente visibile
sulla RMN
e
la diagnosi, quindi, rimane prevalentemente clinica
(previa esclusione di altre cause) ed è generalmente confermata dal beneficio,
benché temporaneo, dell’infiltrazione cortisonica che peraltro abbiamo già
eseguito con successo.” (doc. 109 – il corsivo è del redattore).
Le posizioni dei medici
intervenuti divergono dunque a tal punto che non è possibile decidere tra l’una
e l’altra senza disporre di conoscenze mediche specialistiche.
In simili casi, la giurisprudenza
federale prevede che va ordinata una perizia ad opera di un medico indipendente
secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria
(cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento ivi
citato).
2.9.  In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen
oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9
novembre 2020 consid.
4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3;
STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che la decisione impugnata si fonda sul parere del
proprio medico interno.
P
er le ragioni già
diffusamente esposte al considerando
2.8.
, si giustifica
pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento
peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se, al momento in cui l’CO 1
ha posto termine alle prestazioni (marzo 2024)
, lo stato di salute
infortunistico dell’assicurata era stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1
LAINF e se, sempre a quel momento, ella poteva essere dichiarata totalmente
abile al lavoro, oppure no.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito,
l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni
dal profilo materiale e temporale.
2.10.  Considerato l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata
da un avvocato, l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili
.
2.11.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO
1 per complemento istruttorio e                 nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurata,
rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili
.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti