ti_gerichte · 35.2018.26 · 2018-09-12 · it
Assicuratore ha negato propria responsabilità per i disturbi oggetto dell'annuncio di ricaduta,fondandosi su perizia incompleta,in quanto lo stesso perito reputava indicato un accertamento radiologico complementare.Rinvio per complemento istruttorio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2018 35.2018.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2018 35.2018.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2018 35.2018.26

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.26
cr
Lugano
12 settembre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 aprile 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 marzo 2018 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 7 giugno 2006, RI 1,
dipendente della __________ di __________ in qualità di aiuto-muratore e,
perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è scivolato ed
è caduto di schiena su un sasso, riportando, secondo il rapporto 13 settembre
2006 del dott. __________, una contusione al fianco destro con importante
ematoma intraddominale destro e cutaneo (cfr. doc. 8).
L’esame TAC del 13 luglio
2006 ha evidenziato la presenza di fratture a livello della spina iliaca
postero superiore dell’osso iliaco di destra, dei processi trasversi di destra
di L2/L3, L4 e L5, nonché dei processi spinosi di L5 e L4 (doc. 15).
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Con decisione formale del 30
gennaio 2007, l’amministrazione ha dichiarato l’assicurato abile al lavoro in
misura completa a far tempo dal 29 gennaio 2007 (cfr. doc. 51).
Il provvedimento appena
citato è cresciuto in giudicato, dopo ritiro dell’opposizione da parte
dell’assicurato.
1.3.   Nel corso del mese di aprile
2014, l’assicurato ha annunciato all’assicuratore una ricaduta dell’evento
traumatico del giugno 2006 (doc. 79). Con referto del 15 ottobre 2013, la
dott.ssa __________ ha attestato che RI 1 soffre di una “… disfunzione
articolare sacro-iliaca presente nel bacino (…) che con molta probabilità
deriva dall’evento traumatico che nel lontano 2006 ha determinato le varie
fratture summenzionate.” (doc. 80).
1.4.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 30 settembre 2014,
l’assicuratore ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai
disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta (doc. 92).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 95), in data 4
febbraio 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 107).
Con sentenza STCA
35.2015.29 del 3 giugno 2015, il TCA ha annullato la decisione su opposizione
del 4 febbraio 2015 e rinviato gli atti all’amministrazione affinché ordinasse
una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA, volta a chiarire l’eziologia
dei disturbi accusati dall’interessato nella regione dell’articolazione
sacro-iliaca destra (doc. 120).
1.5.   Esperiti gli accertamenti del
caso e, in particolare, una perizia specialistica affidata al PD dr. __________
di __________, seguita da un complemento peritale, con decisione del 10 novembre
2017 l’CO 1 ha nuovamente negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente
ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta (doc. 193).
A seguito delle critiche
sollevate in sede di opposizione dall’avv. RA 1 e dopo avere richiesto al
perito un secondo complemento peritale, in data 20 marzo 2018 l’CO 1 ha
confermato il contenuto della propria precedente decisione.
1.6.   Con tempestivo ricorso del 10
aprile 2018 l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in
via principale
, il riconoscimento di una rendita intera di invalidità e di
un’IMI del 30% e,
in via subordinata
, il rinvio degli atti
all’amministrazione per complemento istruttorio consistente nell’allestimento
di una perizia radiologica.
Il rappresentante legale
dell’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente ha addotto il carattere incompleto e contraddittorio del
referto peritale del dr. __________, “sulla cui affidabilità la stessa CO 1
nutre non pochi dubbi”.
L’avv. RA 1 ha, infatti,
sottolineato che il perito ha considerato che i disturbi accusati
dall’interessato e annunciati a titolo di ricaduta abbiano prevalentemente un
carattere degenerativo preesistente, di modo che si giustifichi ritenere che
abbiano potuto essere aggravati dall’evento infortunistico al massimo per un
periodo di un anno, ma non oltre.
A mente del patrocinatore
del ricorrente ciò sarebbe smentito in maniera oggettiva dai referti
radiologici eseguiti nel corso degli anni, i quali dimostrano, per contro, in
maniera netta l’assenza di problematiche degenerative nel 2013, ciò che quindi
esclude, a maggior ragione, la presenza delle stesse nel 2006, anno dell’infortunio.
Alla luce di queste
incongruenze, la cui risoluzione riveste un’importanza fondamentale ai fini del
giudizio, il patrocinatore del ricorrente ha chiesto che l’amministrazione sia
tenuta ad espletare una perizia radiologica complementare, i cui esiti andranno
poi sottoposti al perito PD dr. __________ per una valutazione complessiva
finale (cfr. doc. I).
1.7.   L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa dell’assicurato venga respinta con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.8.   Con scritto del 7 maggio
2018, il patrocinatore del ricorrente ha comunicato al TCA di non avere
ulteriori mezzi di prova da presentare (cfr. doc. V).
Tale comunicazione è stata
trasmessa all’assicuratore infortuni (doc. VI), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel
merito
2.2.   L’oggetto della lite è
circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a
negare la propria responsabilità per i disturbi oggetto dell’annuncio di
ricaduta dell’aprile 2014, oppure no.
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è
tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e
A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF
né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa
potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive
appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e
ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.6.   Dalle carte processuali
emerge che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni in
relazione alla ricaduta annunciata nel mese di aprile 2014, fondandosi sulla
valutazione peritale eseguita dal PD dr. __________, responsabile della
chirurgia del rachide presso l’Ospedale __________ di __________.
Quest’ultimo,
nel referto peritale del 20 settembre 2016, ha rilevato che, a seguito
dell’evento infortunistico del 7 giugno 2006, l’assicurato ha riportato una
frattura dei processi trasversi di destra di L2/L3, L4 e L5, una frattura dei
processi spinosi L4-L5 e una frattura a livello della spina iliaca postero
superiore dell’osso iliaco di destra.
Il
perito ha poi osservato di non potere escludere la presenza di una frattura del
bacino di tipo B, mai diagnosticata.
Dopo
avere rilevato che “sur les images radiologiques, il est clair qu’une
composante dégénerative et arthrosique, surtout au niveau de l’articulation
sacro-iliaque D, était déjà présente à l’époque” (dell’infortunio), il
perito ha concluso che le fratture presentate dall’assicurato (inclusa la
possibile frattura del bacino non diagnosticata), possono spiegare la
sintomatologia dolorosa da 6 mesi ad un anno massimo dopo l’infortunio del
giugno 2006. Dopo questo intervallo di tempo, per contro, vista la presenza di
artrosi sulle radiografie precedenti l’evento dannoso, la recrudescenza dei
dolori lombari e al bacino non è (più) in correlazione diretta con l’infortunio
(cfr. doc. 155 pag. 8, sottolineatura della redattrice).
In conclusione, il perito
ha evidenziato che l’eziologia dei dolori oggetto dell’annuncio di ricaduta del
2014 è associata a una componente degenerativa e artrosica e non
direttamente correlata con l’infortunio, non potendo tuttavia escludere del
tutto che una componente dei dolori sia in relazione con l’infortunio, anche se
in maniera non preponderante; che le diagnosi poste nel 2006 possono spiegare
la sintomatologia dolorosa dell’interessato al massimo fino ad un anno dopo
l’infortunio, ma non certo a distanza di dieci anni; che i dolori a livello
lombare sono in relazione con l’artrosi sacro-iliaca già presente nel 2006
(doc. 155 pag. 9, sottolineatura della redattrice).
L’amministrazione
ha invitato il proprio Centro __________, e specificatamente il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, a prendere posizione sulla
valutazione peritale del PD dr. __________.
Nella
propria valutazione ortopedica del 15 novembre 2016, il dr. __________ ha
rilevato che se da un punto di vista tecnico e formale la perizia appare
soddisfacente, vi sono comunque, di fondo, alcuni elementi contradditori che vanno
chiariti
Queste,
in particolare, le considerazioni da lui espresse:
"
(…)
Premièrement, les experts postulent la
possibilité d'une fracture du bassin de type B concomitante aux autres
fractures diagnostiquées, ceci en présence d'air au niveau de l'articulation
sacro-iliaque.
Si les experts écrivent ainsi qu'un tel
diagnostic ne peut pas être exclu, ils n'écrivent en revanche pas quel
diagnostic devrait être considéré avec vraisemblance prépondérante entre des
troubles purement dégénératifs au niveau de la sacro-iliaque droite ou une
fracture lors de l'accident du 7 juin 2006. Personnellement, je retiens qu'en
l'absence d'autres lésions au niveau de l'anneau pelvien et compte tenu du
mécanisme accidentel référé, il n'existe que des arguments ténus en faveur de
cet antécédent traumatique, mais je pense malgré tout nécessaire que les
experts se prononcent plus avant sur ce point.
Quoi qu'il en soit, les experts retiennent que
quelle que soit l'atteinte pelvienne subie lors de l'accident du 7 juin 2006,
cela n'aurait pu expliquer les troubles que pour six mois à une année et que donc
la recrudescence des troubles douloureux en 2013 n'apparait pas en corrélation
avec les antécédents accidentels (page 8 de l'expertise), dans le m
ê
me temps qu'ils écrivent qu'on ne saurait exclure
qu'une partie des douleurs soit liée aux antécédents traumatiques, mais de
manière non prépondérante, ce qui constitue malheureusement une contradiction
intrinsèque dans l'expertise, avec ainsi nécessité de demander aux experts
quelques éclaircissements complémentaires à ce propos.
Toujours si l'on admet que selon les experts les
troubles n'apparaissent pas en rapport de causalité naturelle probable avec
l'accident, il est clair qu'il n'existe pas de motif pour définir une
exigibilité ou une IpAI en rapport avec les séquelles accidentelles.
J'ajouterai que la méthode employée pour cal
culer
cette IpAI (encore une fois non justifiée si l'absence de séquelles
accidentelles probables est confirmée) n'est pas acceptable. Premièrement et
comme à peine écrit, pour l'octroi de cette IpAÎ, il est postulé une
aggravation de troubles dégénératifs préexistants - sans qu'il soit précisé si
cela est sur le plan symptomatique ou structurel - en contradiction avec les
autres conclusions d'expertise.
Deuxièmement, l'emploi de la table pour les
troubles psychiques afin de définir des troubles séquelIaires d'ordre somatique
au niveau de la colonne vertébrale ne m'apparait pas le choix le plus idoine,
m
ê
me compte tenu de l'influence des facteurs psychologiques et des
troubles douloureux au niveau du rachis (...).
À cela s'ajoute que le bilan d'expertise a mis en
évidence des lésions au niveau pulmonaire gauche et de la vertèbre L4 ainsi
qu'au niveau vésico-urétral droit et on ne saurait exclure pour la localisation
de ces lésions une symptomatologie en rapport.
Il apparait donc indispensable pour une expertise
complète d'avoir également le résultat des investigations complémentaires qui
ont certainement été effectuées après découverte de ces lésions suspectes dans
les localisations précitées.
Je propose donc d'une part la demande d'informations
complémentaires au médecin traitant et d'autre part l'élaboration de questions
complémentaires aux experts.
(…)” (Doc. 162)
Alla luce di tali
critiche, l’amministrazione ha quindi ritenuto opportuno chiedere al PD dr. __________
un complemento peritale.
Il perito, con referto del
12 luglio 2017, ha così risposto ai quesiti complementari delle parti:
"
(…) Oltre
alle fratture dei processi trasversi e spinosi e alla frattura della spina
iliaca posterosuperiore quale o quali altre diagnosi ritenete secondo il
criterio delle probabilità preponderante?
Sempre secondo il criterio della probabilità preponderante, in
base alle lastre ma anche in considerazione delle conoscenze biomeccaniche in
merito alle fratture dell'anello pelvico, quale diagnosi è da ritenere più
probabile tra una frattura di tipo B del bacino o un'artrosi sacro-iliaca
d'origine prettamente degenerativa?
Les fractures des processus transverses L2, L3,
L4 et L5 à D ainsi que la fracture du processus épineux L4-L5 et la fracture de
l'épine iliaque postéro-supérieure de l'os iliaque à D sont directement liées
et provoquées par l'accident du 07.06.2006.
Au vu des examens effectués, il est beaucoup
plus probable qu'il s'agisse d'une lésion purement dégénérative de la sacro-iliaque
D
que d'une lésion qui n'aurait pas été remarquée
suite à l’accident. En effet, la présence d'air dans l'articulation n'est pas
un critère suffisant pour affirmer qu'il s'agisse d'une composante
post-traumatique. Dans tous les cas, au moment de l'expertise, on ne peut pas
exclure totalement l’hypothèse d’une lésion partielle type B de cette articulation
dans le contexte de troubles dégénératifs déjà présents avant le traumatisme
.
Tenendo conto dei reperti oggettivi in nesso di causalità
probabile e non soltanto possibile con l'infortunio e considerata l'evoluzione dei
sintomi ma anche la presenza di disturbi degenerativi evolutivi attualmente in
che misura la sintomatologia è da ricondurre a questi due fattori (situazione
post-traumatica e degenerativa evolutiva)?
Comme mentionné dans notre expertise, il s'agit
d'une causalité posttraumatique.
Suite à l'accident, un arrêt de travail de 6 mois
à 1 an au maximum peut être justifié, y compris si l'hypothèse d'une lésion partielle
de la sacro-iliaque D d'origine post-traumatique était confirmée.
L'évolution clinique après 1 an du traumatisme
est due à la pÍoblématique dégénérative et non à l'accident
.
Vogliate nuovamente esprimervi in merito al punto di sapere se secondo
il criterio della probabilità preponderante i disturbi lamentati
dall'assicurato al momento dell'annuncio della ricaduta (11.3.2014) sono o meno
in relazione con i postumi dell'infortunio viste le contraddizioni rilevate.
La rechute annoncée le 11.03.2014 concerne une
symptomatologie en
Iien avec les troubles
dégénératifs présentés par le patient et non post
traumatique
.
Solo se i disturbi fossero in relazione di causalità secondo il criterio
della probabilità preponderante con l'infortunio: vogliate esprimervi
nuovamente in merito al danno all'integrità tenendo conto di quanto osservato
dal nostro consulente medico.
Les lésions actuelles ne sont pas de nature
post-traumatique mais doivent être considérées comme l’évolution de troubles
dégénératifs déjà présent avant l'accident et ceci, dès 1 an post-traumatisme
au maximum, soit dès juin 2007.
Viene sottoposto al perito il rapporto 11.02.2015 della dr.ssa __________
consegnato a CO 1 il 03.05.2016.
Dica il perito se concorda sul fatto, attestato dalla dottoressa,
che “I deficit in questione non sono neurologici ma bensì meccanici, deficit
che hanno a loro volta aggravato in maniera significativa l’insorgenza della
fisiologia di degenerazione ossea e articolare tradotti con la presenza odierna
di manifestazioni spondilo artrosiche nella parte sinistra, che è stata
accelerata dalla spinta traumatica ricevuta da destra verso sinistra (destra
sede di fratture)."
Les douleurs présentées par le patient sont de
nature mécanique et liée aux troubles dégénératifs pouvant être activés
par un traumatisme.
Concernant l'aggravation où l'accélération des
phénomènes dégénératifs suite à un traumatisme, ceci est difficile à démontrer
et à quantifier, d'autant plus qu'il n'y avait pas de confirmation d'une lésion
au niveau de la sacro-iliaque
D.
Viene sottoposta al perito la TAC eseguita il 14.07.2006
dall'Ospedale __________ di __________ (__________) che aveva accertato una "frattura
composta della spina iliaca postero-superiore dell’osso iliaco di des...".
Dica il perito se la frattura è stata effettivamente accertata e che non si
tratterebbe di una "hypothétique fracture" (risposta peritale nº 2).
Si rimanda anche al rapporto 04.03.2014 della dr.ssa __________, __________
("Stato dopo frattura della spina iliaca postero-superiore dell'osso
iliaco di ds.").
Nous confirmons qu'il existait des signes d'une
fracture de l'os iliaque D, directement reliés à l'accident de 2006.
Viene sottoposta al perito la risonanza magnetica 21.07.2013 del
dr. __________ il quale non rileva alcuna artrosi nella zona sacro-iliaca (“aspetto
normale delle articolazioni sacro-iliache"). Confermi il perito che se nel
2013 non esistevano artrosi nella zona sacroiliaca, forzatamente non esistevano
artrosi nella zona sacro-iliaca nel 2006 (anno dell'infortunio) (Cfr. perizia
pag. 8 a metà “...il est clair qu'une composante dégénérative et arthrosique,
surtout au niveau de l’articulation sacro-iliaque était déjà présente à I'époque").
A notre avis, on voit sur cet examen des
signes de dégénérescences débutants de l'articulation sacro-ilíaque D vs lésion
traumatique de celle-ci (non exclue) au vu de la présence d'air dans cette
articulation.
Nous ne contestons pas l'évaluation du radiologue
qui, lui, ne trouve pas de lésion à ce niveau. Cette différence est due au
fait qu'il s'agit d'une lésion débutante et non d'une dégénérescence sévère de
celle-ci.”
(Doc. 189, sottolineature della redattrice)
In sede di opposizione,
l’assicurato ha nuovamente contestato le conclusioni alle quali è giunto il
perito anche nel suo complemento peritale, fondando le proprie critiche sul referto
del 7 agosto 2017 della dr.ssa __________, FMH medicina fisica e riabilitazione.
Quest’ultima
ha, infatti, criticato puntualmente quanto precisato dal perito, sottolineando,
innanzitutto, che “come dimostrato dalla RMN del 2013 emerge che non
esisteva nulla di degenerativo a livello della articolazione sacroiliaca
neppure nel 2013”.
Inoltre,
ella ha rilevato che “se c’è una lesione biomeccanicamente significativa, come
quella subita dal nostro paziente, l’eventuale artrosi (che è la degenerazione
“fisiologica” che si viene a stabilire nelle articolazioni di tutti i soggetti
dopo i 40 anni) sarebbe normale, ma qui la questione non è sulla presenza o
meno di artrosi ma sull’evoluzione dei sintomi, che sono qui da ricondurre ad
una problematica posturale data dal trauma che si è cristallizzata negli anni
generando un attrito tra i capi articolari (osso sacro e spina iliaca postero
superiore) dato dalla mal posizione dei capi articolari tra osso iliaco e
sacrale (dimostrato dal Bone marrow edema osseo a livello della spina iliaca
destra (RMN 2013).”
La
dr.ssa __________ ha contestato anche la risposta fornita dal perito al terzo
quesito complementare, rilevando che “come sopra, la problematica è relata ad
una problematica posturale e post-traumatica che si è cristallizzata negli anni
generando un attrito tra i capi ossei iliaco e sacrale, dato dalla mal
posizione dei capi articolari, dimostrato dal Bone marrow edema osseo a
livello della spina iliaca destra.”
Quanto alla risposta
fornita dal perito al quesito complementare numero 4, la dr.ssa __________ ha
sottolineato che “non c’erano turbe degenerative nel 2007, come non c’erano
nel 2013 (vedi RMN)”.
Con riferimento alla risposta complementare numero 6 del perito,
la dr.ssa __________ ha spiegato che “non dobbiamo cercare lesioni a livello
della articolazione sacro-iliaca destra, ma a livello dell’ala sacrale destra e
a livello della spina iliaca postero superiore destra, lesioni visibili alla
TAC del 2006 e ancora presenti alla RMN del 25.7.2013 con l’alterazione
dell’ala sacrale anteriore destra con edema da stress”.
Infine, in risposta alle considerazioni espresse dal perito al
quesito complementare numero 7, la dr.ssa __________ ha evidenziato che
“appunto, il perito dice che lui vede una degenerazione iniziale…, non è la
degenerazione artrosica che crea problemi, ma la lesione post traumatica con i
suoi esiti biomeccanici (vedi considerazioni alla risposta numero 2)” (doc.
191, sottolineature della redattrice).
Alla luce di queste puntuali e circostanziate critiche avanzate
dalla dr.ssa __________, l’assicuratore LAINF ha chiesto al perito di fornire
un secondo complemento peritale.
Con referto complementare del 16 febbraio 2018, il PD dr. __________
ha così risposto alla nuova richiesta di precisazioni sottopostagli:
"
(…) Le
osservazioni 7.8.2017 della dott.ssa __________ modificano le sue conclusioni?
Nell’affermativa per che motivi e in quali termini?
J’ai pris note de l’évaluation de la dr.esse __________, qui me
semble tout à fait correcte.
Lors de notre expertise, nous nous étions demandé
si l’assuré avait présenté lors de l’événement accidentel du 7.6.2006 un
traumatisme direct au niveau de la sacro-iliaque ayant provoqué une contusion,
voire une lésion type B de celle-ci. En effet, la sacro-iliaque du patient
présentait selon nous des signes dégénératifs pouvant provenir du traumatisme
ou, comme mentionné par la dr.esse __________, d’une dégénérescence
physiologique normale, chez un patient de plus de 40 ans. Nous avions également
mis en évidence une sacralisation de L5 qui pouvait aussi
ê
tre, à long terme, le responsable des
douleurs persistantes au niveau de la région lombosacrée. Je suis d’accord avec
le fait qu’un patient qui présente les fractures susmentionées, si elles ne
sont pas prises en charge correctement, peut par la suite développer des
troubles postureaux et présenter une symptomatologie persistante.
Toutefois, cela n’est en général pas le cas pour
ce type de fracture. Sur les images radiologiques, l’
œ
dème présent au niveau osseux peut
ê
tre interprété comme un événement
post-traumatique initial qui persisterait en raison des troubles postureaux,
comme l’explique l’évaluation de la Dr.esse __________
. Toutefois, il peut également
ê
tre relié à une problématique d’anomalie de transition. Cela aurait
tout à fait pu expliquer une chronicisation de la symptomatologie et de l’
œ
dème osseux.
Dans tous les cas, nous avions considéré que
la problématique dégénérative déjà présente au niveau lombosacré était
prédominante sur la problématique post-traumatique
.
Dans les points 6 et 7 de notre expertise, nous
avions considéré que le patient pouvait pratiquer un travail bien adapté avec
une diminution du rendement de 30%.
Visto quanto da lei addotto chiederemo anche al perito di
precisare se:
richiamati l’apprezzamento del dr. __________ del 15.11.2016 e il
rapporto del 7.8.2017 della dott.ssa __________ ritiene – viste le domande
formulate a suo tempo – necessario sottoporre i referti radiologici del dr. __________
ad uno specialista in radiologia per una valutazione della problematica
radiologica?
Pour ma part, je ne pose aucune opposition à
une évaluation radiologique supplémentaire
.
Ritiene che l’attenzione sui problemi dell’assicurato va posta a
livello dell’ala sacrale destra e a livello della spina iliaca postero
superiore destra e meglio come indicato dalla dott.ssa __________ al punto 5
del suo rapporto del 7.8.2017?
Comme décrit à la question n° 1, je considère
l’évalutaion de la Dr.esse __________ comme possible. Cependant, il faut noter
qu’une grande partie de la symtomatologie du patient peut
ê
tre liée à des troubles dégénératifs
lombaires préexistants
, notamment l’anomalie et la
jonction lombo-sacrée qui ont pu
ê
tre réacutisés suite à l’événement traumatique mais qui ne
proviennent pas de ce dernier.”
(Doc. 210, sottolineature della
redattrice)
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto
pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria,
a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità
(cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Chiamato
a pronunciarsi nel caso di specie, questo Tribunale ritiene che al referto
peritale del PD dr. __________ non possa essere attribuito pieno valore
probatorio, senza che prima venga esperito l’esame peritale complementare di
natura radiologica richiesto dall’assicurato e ritenuto opportuno dal perito
stesso, da poi sottoporre al vaglio del PD dr. __________ per una valutazione complessiva
finale.
Il
TCA constata, infatti, che il PD dr. __________ ha fondato le proprie
conclusioni peritali sull’esistenza di alterazioni degenerative preesistenti
all’infortunio, rilevabili dagli accertamenti radiologici messi in atto negli
anni.
Il
patrocinatore dell’assicurato, al contrario, basandosi sulle motivate
considerazioni espresse al riguardo dalla dr.ssa __________, ha contestato le
conclusioni peritali, evidenziando come proprio i dati oggettivi risultanti
dalle indagini strumentali eseguite sia nel 2006, sia nel 2013, dimostrerebbero
l’assenza di alterazioni degenerative preesistenti all’infortunio.
Alla luce di tali motivate
contestazioni, basate sulle puntuali obiezioni sollevate dalla dr.ssa __________
in considerazione dei dati oggettivi risultanti dalla TAC del 2006 e dalla RMN
del 2013, l’amministrazione stessa ha ritenuto di dover chiedere un complemento
peritale al PD dr. __________, invitandolo, tra l’altro, a volere
esplicitamente indicare se ritenesse necessario sottoporre i referti
radiologici del dr. __________ ad uno specialista in radiologia per una
valutazione della problematica radiologica.
Nonostante
la risposta positiva del perito – il quale ha osservato di non opporsi a una valutazione
radiologica supplementare (cfr. doc. 210) - e malgrado lo scritto del 15 marzo
2018 con il quale l’avv. RA 1, invitato a prendere posizione riguardo al complemento
peritale del PD dr. __________, abbia espressamente chiesto di “sottoporre i
referti radiologici del dr. __________ al dr. med. __________”, indicando pure cinque
quesiti peritali da sottoporre al perito (cfr. doc. 212), l’CO 1 - in maniera
alquanto sorprendente e immotivata – ha emesso la decisione su opposizione qui
impugnata, senza ordinare il complemento peritale in questione.
L’assicuratore
infortuni (nella persona dell’avv. __________) si è unicamente limitato ad
osservare che “tutto ben considerato la CO 1 ritiene di poter fare capo alle
conclusioni del dr. __________ e di rinunciare a disporre la valutazione
radiologica richiesta e questo anche se il perito non si è opposto, fermo
restando che – nota della sottoscritta – non si vede per quali motivi avrebbe
potuto o dovuto opporsi” (doc. A1).
Questo
Tribunale non può concordare con tali conclusioni dell’avv. __________.
Il
perito, infatti, dopo avere preso atto delle critiche - incentrate tutte, è
bene sottolinearlo, sulle risultanze radiologiche - sollevate dalla dr.ssa __________
nei confronti del referto peritale, ben avrebbe potuto rispondere di ritenerle
incongruenti e prive di fondamento, escludendo pertanto la necessità di
procedere con una valutazione radiologica supplementare.
Ma
così non è stato. Al contrario, il PD dr. __________, nel proprio secondo
complemento peritale, ha ritenuto la valutazione espressa dalla dr.ssa __________
“tout à fait correcte”, aggiungendo che l’edema presente a livello osseo nelle
immagini radiologiche potrebbe effettivamente essere interpretato anche come
indicato dalla dr.ssa __________, aggiungendo poi di non opporsi ad una
valutazione radiologica supplementare (cfr. doc. 210).
Alla
luce di questa chiara risposta del PD dr. __________ e ritenuta l’importanza
della questione riguardante gli aspetti radiologici, la cui interpretazione,
controversa, è stata posta a fondamento della perizia – avendo il perito messo
in evidenza il carattere degenerativo preesistente delle alterazioni
all’origine dei dolori annunciati quali ricaduta dall’interessato – questo
Tribunale ritiene che l’assicuratore LAINF non avrebbe potuto, come invece ha
fatto, prescindere dal disporre, prima dell’emanazione della decisione su
opposizione, l’accertamento peritale radiologico complementare richiesto
dall’assicurato.
Pertanto, visto quanto
precede, ci si trova dunque confrontati a un accertamento sommario dei fatti.
L’assicuratore infortuni convenuto ha, quindi, violato il disposto di cui
all’art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. STF 8C_704/2007 del 9 aprile 2008).
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl.
oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil
das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, l’amministrazione ha omesso di disporre l’accertamento radiologico
complementare considerato indicato dal perito PD dr. __________.
Per il TCA
sono pertanto realizzati i presupposti per un rinvio degli atti
all’amministrazione per un complemento istruttorio
ai sensi della
giurisprudenza citata
(
“
Ergänzung von gutachtlichen
Ausführungen
”, cfr. DTF 137 V 210
).
P
er le ragioni già diffusamente esposte al considerando
2.8.
, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata.
L’assicuratore
resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento
peritale radiologico complementare, il quale dovrà poi, a sua volta, essere integrato
nella perizia del PD dr. __________ nell’ottica di una valutazione complessiva
finale.
Quindi,
sulla base delle relative risultanze peritali, spetterà all’assicuratore LAINF
esprimersi nuovamente in merito alla richiesta di prestazioni dell’assicurato
relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta
.
2.10.   L’assicurato
ha chiesto di essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. I).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso,
l'assicurato, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte
dell’assicuratore LAINF di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
La domanda di assistenza
giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF
124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014
consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16
agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione del 20 marzo 2018 è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 v
erserà
all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria
del 10 aprile 2018.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti