ti_gerichte · 32.2007.169 · 2009-05-14 · it
UAI ha negato,a torto,una rendita all'assicurata.Dalla perizia giudiziaria è emerso un grado di IL del 75%-80%.In applicazione del metodo misto di calcolo,l'interessata ha diritto a 1/2 rendita dal 1.1.03 e a 3/4 di rendita,per un grado AI del 64%,dal 1.1.04

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.05.2009 32.2007.169
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.05.2009 32.2007.169
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.05.2009 32.2007.169

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.169
cr
//DC/
sc
Lugano
14 maggio
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 maggio 2007 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 aprile
2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1970, di formazione grafica (attestato di capacità conseguito presso la __________
di __________), in data 24 marzo
2003 ha
presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per
adulti, dichiarando di essere affetta da diversi anni da “stato psicologico
instabile, depressione, disturbi alimentari (bulimia), perdita eccessiva di
energia, allergie, psoriasi, instabilità emotiva” (doc. 2/1-6).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia da
parte del __________ (__________) di __________ e un’inchiesta economica per le
persone che si occupano dell’economia domestica, con decisione del 30 giugno
2005, l’Ufficio AI, appurato un grado di invalidità del 36.25%, ha respinto la
richiesta di prestazioni (doc. 36/1-3).
1.2.   A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurata – con la quale ha criticato la
perizia del __________ e l’inchiesta domiciliare, che non avrebbero tenuto
sufficientemente conto delle sue reali condizioni (doc. 40) -
l’amministrazione, il 16 aprile
2007, ha
emesso una decisione su opposizione, con la quale ha confermato il
rifiuto di prestazioni, in quanto l’interessata presenta un grado di invalidità
del 12% (doc. A1).
1.3.   Contro la
decisione su opposizione l’assicurata, per il tramite di suo marito, RA 1, ha inoltrato
un ricorso al TCA (I).
Con
l’impugnativa l’assicurata ha contestato la valutazione peritale del dr. __________
del __________, che l’ha considerata ancora abile al lavoro nella sua
precedente attività per 5 ore al giorno, con 5 minuti di pausa ogni ora. Tale
valutazione, a suo avviso, è irrealistica e contrasta con quanto attestato
dallo psichiatra curante, dr. __________, il quale la ritiene, per contro, inabile
al lavoro al 100%, pur indicando, per errore, una percentuale del 50%, pari al
tempo che l’assicurata dedicava all’attività salariata.
L’assicurata ha pure rimproverato
all’amministrazione di non avere tenuto conto della psoriasi che la affligge.
Ella ha quindi chiesto che venga eventualmente
esperita una nuova valutazione delle sue patologie, con periti neutrali.
L’insorgente ha poi criticato l’ammontare del
reddito da valida ritenuto dall’amministrazione, a suo avviso troppo basso, che
coincide quasi con quello da invalido, circostanza che a suo parere non è
giustificabile, dopo gli sforzi effettuati durante 5 anni di scuola professionale
superiore e del primo premio ottenuto per la media (del 5.5) conseguita negli
esami finali (I).
1.4.   Con risposta
del 30 maggio 2007, l’UAI ha proposto di confermare la decisione su opposizione
impugnata e, conseguentemente, di respingere l’impugnativa. In via subordinata,
l’amministrazione ha chiesto che qualora si dovesse ritenere giustificata
l’effettuazione di nuove valutazioni mediche, queste ultime siano svolte
direttamente dal TCA (IV).
1.5.   Ritenuto
necessario l’espletamento di una perizia medica psichiatrica, con decreto del 29
maggio 2008, lo scrivente Tribunale ne ha affidato l’esecuzione al dr. __________,
al quale è stata anche data la facoltà di fare capo a un dermatologo di sua
fiducia (X).
Inoltre,
dopo una richiesta in tal senso da parte dello stesso dr. __________ (XII), il
TCA, con scritto del 4 dicembre
2008, ha
autorizzato il perito ad avvalersi della collaborazione della
dr.ssa __________, specialista FMH in medicina interna (XIII).
Con
rapporto peritale del 3 febbraio 2009, il dr. __________ ha ritenuto
l’interessata, dal profilo strettamente psichiatrico, inabile al lavoro al
75%-80% nella sua attività di grafica e in qualsiasi altra attività non
domestica, mentre quale casalinga ha considerato l’interessata inabile al lavoro
al 50% (XIV). Il dr. __________ ha osservato che la psoriasi che affligge
l’assicurata non può per contro essere considerata invalidante (XIV pag. 25).
1.6.   Il TCA ha
invitato le parti a prendere posizione in merito al succitato referto (XV).
Con
scritto del 27 febbraio 2009 il marito dell’assicurata ha osservato di potere
condividere quanto emerso dalla perizia giudiziaria, fondata su analisi
corrette ed effettuata con assoluta professionalità (XVI + 1-5). Il
rappresentante dell’interessata ha quindi chiesto che, tenuto conto delle
risultanze peritali, venga effettuato un corretto raffronto dei redditi,
applicando una riduzione del 20%-25% al reddito da invalido (XVI pag. 3).
Dal canto
suo, l’Ufficio AI, con scritto del 18 marzo 2009, sulla base delle osservazioni
presentate dal dr. __________ e dalla psichiatra __________ del SMR, ha
considerato che la perizia giudiziaria non fornisca una valutazione completa e coerente
e che le conclusioni alle quali giunge non siano condivisibili in quanto vengono
ritenute invalidanti sia delle affezioni somatiche di lieve entità, che delle
affezioni psichiatriche minori; inoltre, manca un apprezzamento critico degli
impedimenti riscontrati quale casalinga (XVII).
1.7.   Il TCA ha
quindi chiesto al dr. __________, se del caso dopo avere consultato anche la
dr.ssa __________, una presa di posizione riguardo alle critiche formulate dai
medici del SMR (XX).
In data 14 aprile 2009, il dr. __________ ha
trasmesso al TCA la sua presa di posizione in merito alle critiche dei medici
del SMR (XXIII).
Queste
risposte del perito sono state trasmesse alle parti (XXIV, XXV), per
osservazioni.
Con scritto del 27 aprile 2009, il rappresentante
dell’interessata, facendo riferimento alle osservazioni dell’amministrazione,
ha ribadito la propria perplessità circa il “contenuto e il “tono” di alcune
osservazioni che evidenziano perlomeno una bassa considerazione della persona”,
ritenendole “inaccettabili” alla luce delle chiare conclusioni alle quali è
giunto il dr. __________, che non fanno che confermare quanto sempre asserito
dall’assicurata. Il rappresentante dell’assicurata ha inoltre evidenziato le
lacune della valutazione peritale del dr. __________, posta a fondamento della
decisione impugnata e contraddetta in maniera motivata dalle conclusioni
peritali del dr. __________. Il signor RA 1 ha quindi chiesto nuovamente che
“la decisione sia rivista nella sua totalità e che siano considerate anche le
spese sostenute per la causa in questione” (XXVI).
L’UAI, con scritto del 4 maggio
2009, ha
comunicato di insistere nel
richiedere la reiezione del ricorso, alla luce di quanto osservato dai medici
del SMR in merito alle risposte del perito giudiziario. Il dr. __________ e la
dr.ssa __________, infatti, nelle loro annotazioni del 30 aprile 2009, hanno
ribadito che “le considerazioni fornite dal dr. __________ nella sua lettera
del 14 aprile 2009 non modificano la nostra valutazione precedente” (XXVII +
bis).
Le osservazioni delle parti sono state trasmesse
alla rispettiva controparte (XXVIII, XXIX), per conoscenza.
in
diritto
2.1.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’Ufficio AI era legittimato oppure no a negare a RI 1
una rendita di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique
de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Se, però, un
assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere
invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di
guadagno non è possibile poiché – in simili condizioni – l'invalidità non può
cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non
si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per
questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 vLAI) parifica l'impedimento di
svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo
specifico di calcolo dell'invalidità, SVR 1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1;
RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136; Valterio, op. cit, pag. 199).
A sua
volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI (cfr. art. 27 cpv. 2 OAI nelle versioni in vigore
sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003),
precisa:
"
Per mansioni consuete di una persona senza
attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare
gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività
artistiche e di pubblica utilità. Per mansioni consuete dei religiosi s’intende
ogni attività svolta dalla comunità."
L’invalidità
viene così valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da
effettuare mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001
pag. 158 consid. 3c).
Si
paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della sopravvenienza
del danno alla salute con quella che può svolgere posteriormente, applicando
l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139; J.L. Duc, Les
assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; A. Maurer,
Bundessozialversicherungsrecht, Basilea e
Franco
forte, 1994, pag. 145).
Di regola
si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è
ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le
incombenze che lo concernono.
Questa
presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora
più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la
maggior parte dei lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139;
Valterio, op. cit. pag. 211).
L'importanza
dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla
struttura familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle
circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza
figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o
quella in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
2.4.   Nel caso in
cui invece l’interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori
invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa torna applicabile l’art.
28 cpv. 2ter LAI secondo cui
"
Qualora l’assicurato eserciti un’attività
lucrativa a tempo parziale o collabori gratuitamente nell’azienda del coniuge,
l’invalidità per questa parte è determinata secondo l’articolo 16 LPGA. Se
inoltre svolge anche le mansioni consuete, l’invalidità per questa attività è
determinata secondo il capoverso 2bis. In tal caso, occorre determinare la
parte rispettiva dell’attività lucrativa o della collaborazione gratuita
nell’azienda del coniuge e quella dello svolgimento delle mansioni consuete e
poi determinare il grado d’invalidità in funzione della disabilità patita nei
due ambiti."
Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto "metodo misto")
è stato ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V
146.
Anche in
altre occasioni l'Alta Corte ha confermato che il metodo misto, applicato ad
assicurati che svolgono un'attività lucrativa unicamente a tempo parziale e
consacrano il resto del loro tempo all’attività casalinga è conforme alla legge
e alla volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata una violazione
dell’art. 8 CEDU (cfr. STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente
pubblicata in plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre
2005, pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.
Questa giurisprudenza
è stata ribadita in una STF 9C_15/2007 del 25 luglio
2007, in
una STF I 126/07 del 6 agosto
2007, pubblicata in DTF 133 V 504 e in una STF 9C_536/2008 del 14 novembre
2008.
In una
sentenza pubblicata in DTF 134 V
9 l
'Alta Corte ha precisato la propria giurisprudenza ed ha ammesso la
possibilità di prendere in considerazione gli influssi reciprochi dell'attività
lucrativa e dello svolgimento di mansioni consuete nell'ambito
dell'applicazione del metodo misto.
Una
eventuale ridotta capacità nell'ambito professionale o nell'ambito
dell'adempimento delle mansioni consuete (secondo l'art. 27 OAI
[nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004]) in seguito a
maggiori sforzi compiuti nell'altro settore d'attività va tuttavia presa in
considerazione solo a determinate condizioni.
In
particolare l'Alta Corte ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
7.3
Anlässlich ihrer
Sitzung vom 25. Juni 2007 gemäss
Art. 23 Abs. 2 und 3
BGG
haben die vereinigten sozialrechtlichen Abteilungen
im vorliegend zu beurteilenden Fall die Grundsätze zur Beachtlichkeit von
Wechselwirkungen zwischen Erwerbs- und Aufgabenbereich (im Sinne des
Art. 27 IVV
[in der seit 1.
Januar 2004 geltenden Fassung]) wie folgt präzisiert:
7.3.1
Bei der Prüfung der Frage, ob die in den beiden Tätigkeitsbereichen
vorhandenen Belastungen einander wechselseitig beeinflussen (können), ist
namentlich deren unterschiedlichen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Die
versicherte Person ist im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht gehalten, im
Umfang ihrer noch vorhandenen Leistungsfähigkeit eine dem Leiden angepasste
erwerbliche Tätigkeit auszuüben (vgl.
Art. 28 Abs. 2ter
IVG
[eingefügt auf 1. Januar 2004] in Verbindung mit
Art. 16 ATSG
; BGE130 V 97 E. 3.2 S. 99 mit
Hinweisen), d.h. es ist ihr zumutbar, eine Beschäftigung zu wählen, bei der
sich die gesundheitliche Beschränkung minimal auswirkt. Die erwerbliche
Tätigkeit muss jedoch, entsprechend ihren jeweiligen Anforderungen,
grundsätzlich allein ausgeführt werden. Bezogen auf die häuslichen Verrichtungen
ist eine Wahl des Tätigkeitsgebietes demgegenüber nur beschränkt möglich, da
die mit der Haushaltführung einhergehenden Aufgaben als solche anfallen und
erledigt werden müssen. Es besteht in diesem Bereich dafür eine grössere
Freiheit in der zeitlichen Gestaltung der Arbeit und es ist den
Familienangehörigen eine gewisse Mithilfe zuzumuten (vgl. E. 7.2 hievor), womit
allenfalls vorhandene Einschränkungen abgefedert werden können. Schliesslich
erscheint die Möglichkeit einer gegenseitigen Beeinflussung geringer, je
komplementärer die Anforderungsprofile der Tätigkeitsgebiete ausgestaltet sind
(beispielsweise Haushalt eher körperlich belastend, Erwerbstätigkeit eher
intellektuell).
Damit die sich durch die schlechte Vereinbarkeit
der beiden Tätigkeitsbereiche ergebende negative gesundheitliche Auswirkung
berücksichtigt werden kann, muss sie folglich offenkundig und unvermeidbar sein
(beispielsweise körperlich anstrengende Berufs- und Haushaltsarbeit oder
psychisch belastende berufliche und familiäre Situation [kranker Partner,
behindertes Kind etc.]). Von einer vermeidbaren Wechselwirkung ist demgegenüber
nach dem G
BGE 134 V 9 S. 13
esag ten auszugehen, wenn sie durch die - auf
Grund der gesamten Umstände zumutbare - Wahl einer anderen Erwerbstätigkeit ausgeschlossen
werden kann.
7.3.2
Wechselwirkungen sind nur dann zusätzlich zu berücksichtigen, wenn
aus den Akten erhellt, dass die Arzt- und (Haushalts-) Abklärungsberichte nicht
bereits in Kenntnis der im jeweils anderen Aufgabenbereich vorhandenen Belastungssituation
erstellt worden sind, und konkrete Anhaltspunkte bestehen, dass eine
wechselseitige Verminderung der Leistungsfähigkeit im Sinne des in E. 7.3.1
hievor Dargelegten vorliegt, die in den vorhandenen Berichten nicht hinreichend
gewürdigt worden ist.
7.3.3
Im hier massgeblichen Kontext beachtliche gesundheitliche
Auswirkungen vom Erwerbs- in den Haushaltsbereich können nur angenommen werden,
wenn die verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Tätigkeitsgebiet voll
ausgenützt wird, d.h. der-für den Gesundheitsfall geltende-Erwerbsanteil die
Arbeitsfähigkeit im Erwerbsbereich übersteigt oder mit dieser identisch ist.
7.3.4
Ein
allfälliges reduziertes Leistungsvermögen im erwerblichen Bereich infolge der
Beanspruchung im Haushalt kann ferner lediglich für den Fall berücksichtigt
werden, dass Betreuungspflichten (gegenüber Kindern, pflegebedürftigen
Angehörigen etc.) vorhanden sind. Dies ergibt sich u.a. daraus, dass die
Reduktion des zumutbaren erwerblichen Arbeitspensums, ohne dass die dadurch
frei werdende Zeit für die Tätigkeit in einem Aufgabenbereich nach
Art. 27 IVV
(in der seit 1. Januar
2004 in
Kraft stehenden Fassung) verwendet
wird, für die Methode der Invaliditätsbemessung, d.h. für die Statusfrage, ohne
Bedeutung ist. Wäre eine versicherte Person gesundheitlich in der Lage, voll
erwerbstätig zu sein, vermindert sie aber das Arbeitspensum aus freien Stücken,
insbesondere um mehr Freizeit (für Hobbys etc.) zu haben, hat dafür nicht die
Invalidenversicherung einzustehen. Allein stehende Personen werden bei einer
freiwilligen Herabsetzung des Beschäftigungsgrades nicht gleichsam automatisch
zu Teilerwerbstätigen mit einem Aufgabenbereich Haushalt neben der
Berufsausübung (
BGE 131 V 51
E. 5.1.2 und 5.2 S.
53 f
., je mit Hinweisen). Ist demnach eine Haushaltführung ohne weiter
gehende häusliche Obliegenheiten wie Betreuungsaufgaben etc. nicht in jedem
Fall statusrelevant, kann auch nicht von einer dadurch verursachten,
IV-rechtlich abzugeltenden erheblichen Belastung im erwerblichen Bereich
ausgegangen werden.
7.3.5
Allfällige Wechselwirkungen sind stets vom anteilsmässig
bedeutenderen zum weniger bedeutenderen Bereich zu berücksichtigen. Sind beide
Bereiche mit 50 % zu veranschlagen, ist sie dort beachtlich, wo sie sich
stärker auswirkt. Nicht möglich im hier zu beurteilenden Zusammenhang ist
demgegenüber, dass Wechselwirkungen kumulativ in beide Richtungen ihren
Niederschlag im Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit im je anderen
Tätigkeitsbereich finden, führte dies doch zu einer doppelten Gewichtung.
7.3.6
Das in der Erwerbsarbeit oder im häuslichen Aufgabenbereich infolge
der Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld reduzierte
Leistungsvermögen kann sodann nur berücksichtigt werden, wenn es offenkundig
ist und ein gewisses normales Mass überschreitet. Dessen Ermittlung hat stets
auf Grund der konkreten Gegebenheiten im Einzelfall zu erfolgen. In Anlehnung
an den so genannten leidensbedingten Abzug vom statistischen Lohn bei der
Bemessung des Invalideneinkommens von nach Eintritt des Gesundheitsschadens
keine Erwerbstätigkeit mehr ausübenden Versicherten (
BGE 129 V 472
E. 4.2.1 S. 475 mit Hinweisen), welcher unter Einbezug aller
jeweils in Betracht fallenden Merkmale auf insgesamt höchstens 25 % begrenzt
ist (
BGE 126 V 75
E. 5b/cc S. 80; AHI 2002 S. 69 ff., E. 4b/cc, I 82/01), erscheint
vorliegend eine Limitierung der als erheblich anzusehenden Wechselwirkungen
ebenfalls sachgerecht. Da invaliditätsfremde Aspekte, anders als beim erwähnten
Leidensabzug, keine Rolle spielen, rechtfertigt sich jedoch ein niedrigerer,
auf 15 ungewichtete Prozentpunkte festgesetzter Maximalansatz.
7.3.7
Eine Rückweisung an die Verwaltung zur näheren Abklärung ist
schliesslich nur für den Fall angezeigt, dass das Endergebnis selbst bei
Annahme einer entsprechend verringerten Leistungsfähigkeit im einen
Tätigkeitsgebiet durch die Beanspruchung im anderen überhaupt beeinflusst
würde." (DTF 134 V 12-14)
Al
riguardo la giudice federale S. Leuzinger-Naef nello studio "Die
familienbezogene Rechtsprechung der sozialrechtlichen Abteilung des
Bundesgerichts im Jahre 2007" in FamPra.ch 1/2009 pag. 112 seg. ha
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
4.    Invaliditätsbemessung
Hier ist auf die neueste Rechtsprechung zur
sogenannten gemischten Methode hinzuweisen, da sie hauptsächlich Anwendung
findet auf Personen mit familiären Betreuungspflichten, die ohne
gesundheitliche Beeinträchtigung teilzeitlich erwerbs­tätig und im Übrigen im
Aufgabenbereich, insbesondere im Haushalt, tätig wären: Für den Erwerbsbereich
wird das Erwerbseinkommen im Gesundheits- und im Krankheitsfall verglichen, für
den Aufgabenbereich ist der Umfang der Behinde­rung im Aufgabenbereich
massgeblich. Anschliessend werden die Invaliditätsgrade der beiden Bereiche im
Verhältnis der beiden Tätigkeitsbereiche gewichtet. In BGE 125 V 146 war
offengelassen worden, ob eine allfällige verminderte Leistungs­fähigkeit im
erwerblichen Bereich oder im Aufgabenbereich infolge der Beanspru­chung im
jeweils anderen Tätigkeitsfeld zu berücksichtigen ist. Laut Urteil I 156/04
vom 13. Dezember 2005 sind die Arbeitsunfähigkeit sowie die noch. zumutbaren
Tätigkeiten in beiden Bereichen grundsätzlich gleichzeitig, unter
Berücksichtigung allfälliger Wechselwirkungen, zu beurteilen. In BGE 134 V 9
wurden die Grundsätze der Beachtlichkeit von Wechselwirkungen zwischen Erwerbs-
und Aufgabenbereich präzisiert. So muss die sich aus der schlechten
Vereinbarkeit der beiden Tätigkeits- ­bereiche ergebende negative
gesundheitliche Auswirkung offenkundig und unvermeidbar­
sein. Die Wechselwirkungen sind zudem nur dann
gesondert zusätzlich zu berücksichtigen, wenn sie in de Arzt- und
Haushaltsabklärungsberichten nicht bereits berücksichtigt wurden, wenn die
verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerb­lichen Bereich voll ausgenützt wird und
wenn Betreuungspflichten vorhanden sind (ansonsten gar keine im Aufgabenbereich
vorliegt). Sie sind in jenem Bereich zu berücksichtigen, in dem sie sich
stärker auswirken, und die Berücksichti­gung ist auf (ungewichtet) 15 %
beschränkt. Im Fall einer stark sehbehinderten Frau, die vollzeitlich als
Telefonistin tätig gewesen war und nach der Geburt ihres Kindes ihre
Erwerbstätigkeit auf 40% reduzieren wollte, diese Absicht aber nicht verwirkli­chen
konnte, da sie wegen ihrer Sehbehinderung neben der familiären Mehrbelas­tung
über keine Kapazitäten für die Ausübung der Berufstätigkeit verfügte, führten
diese Präzisierungen zu einer Verneinung des Rentenanspruchs."
2.5.   Al fine di determinare il metodo applicabile per stabilire
l’eventuale invalidità, si deve anzitutto appurare se la persona esercitava o
meno attività lucrativa immediatamente prima dell’insorgere dell’invalidità.
Occorre in seguito verificare,
fondandosi sulla globalità delle
circostanze
,
se, ipoteticamente, in assenza del danno alla salute,
l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività lavorativa (SVR 1996 AI Nr.
76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994 pag. 784ss; STFA del 24 marzo 1994 solo
parzialmente pubblicata in DTF 120 V 150ss; STCA del 13 ottobre 1997 nella
causa M.M; Valterio, op. cit., pag. 109; Meyer-Blaser, Rechtssprechung des
Bundesgericht im Sozialversicherugsrecht, BG über die IV, Zurigo 1997, pag. 28,
30; Blanc, La procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999,
pagg. 190s).
2.6.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente
dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati
effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a
carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di
guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità
di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.7.   Nella
presente fattispecie, al
fine di stabilire il grado d’invalidità,
l’Ufficio AI ha considerato l’assicurata salariata nella misura del 50% e
casalinga per il restante 50% applicando il metodo misto.
Questa suddivisione, che
del resto non è stata
contestata in sede ricorsuale (cfr. doc. I),
merita conferma.
L’assicurata
stessa, rispondendo ad una richiesta di precisazioni da parte dell’UAI, nello
scritto del 9 agosto
2003, ha
indicato che “dopo la nascita del terzo figlio, senza danni alla salute, le
intenzioni non sono cambiate, sebbene avrei iniziato qualsiasi attività
nella
misura del 50%
, almeno fino ai 4 anni del terzo figlio. Durante le mie
assenze avrei affidato il piccolo ai nonni” (doc. 11-1, il corsivo è della
redattrice).
Anche nel
rapporto dell’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia
domestica, redatto il 20 ottobre 2004, l’assistente sociale ha osservato che
l’assicurata, senza il danno alla salute, avrebbe lavorato a tempo parziale
(cfr. doc. 24-
2, in
cui è
indicato che “l’assicurata riconferma le dichiarazioni rilasciate al collega,
ovvero
la volontà, dato l’impegno familiare, di svolgere un’attività
lucrativa a tempo parziale”
(cfr. doc. 24-2, il corsivo è della redattrice).
Infine, dalla comunicazione del 20 settembre 2004
redatta dal funzionario incaricato in occasione dell’incontro di persona con
l’assicurata, emerge quanto segue:
"
In data odierna l'assicurata, su convocazione,
si presenta allo sportello.
Conferma che, in assenza del danno alla salute,
avrebbe ripreso un'attività al 50%. Questo non tanto per motivi finanziari
(afferma di non avere problemi in questo senso) quanto più per soddisfazione
personale.
Alle nostre domande risponde nel modo seguente:
Tra febbraio 1995 e settembre 1996 come pure dopo
la nascita del primo figlio, afferma di aver fatto piccoli lavori da casa, come
ad esempio biglietti da visita. Dopo la nascita del secondo figlio non ha
invece più fatto niente.
Comunica che suo papà abita con loro ed è lui che
le dà una grossa mano con i figli. Il maggiore (__________, 8 anni) frequenta
le scuole elementari __________ di __________ e __________ (4 anni e mezzo)
frequenta l'asilo Nord. E' in effetti il nonno che li porta e va a prenderli a
scuola, rispettivamente all'asilo.
Conferma che le sue conoscenze grafiche risalgono
a quando ha svolto tale attività per l'ultima volta, cioè 11 anni fa. Ritiene
però che trovando un datore di lavoro e spiegando la situazione, sia medica che
lavorativa, non vi dovrebbero essere grosse difficoltà ad aggiornarsi.
Non ha effettuato ricerche di lavoro in quanto
non se la sente di lavorare nemmeno al 50%.
In dicembre 2001 si era ritirata dalla
disoccupazione in quanto erano iniziati i problemi di salute (in cura dal Dr. __________
dal novembre 2000). Non se la sentiva più di cercare lavoro e a tal proposito
aveva inoltrato i dovuti certificati medici alla Cassa disoccupazione __________.
Su richiesta li possiamo chiedere al Dr. __________.
Dal colloquio odierno, e visto comunque che non
abbiamo prove contrarie, ritengo sia giustificato ritenere effettivamente
l'assicurata salariata al 50% e casalinga al 50%.
(...)" (Doc. 23-1)
2.8.   Dal profilo
medico, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute
dell’assicurata, l’Ufficio AI ha affidato al dr. __________ del __________ di __________
(__________), il mandato di esperire una perizia specialistica.
Nel
rapporto peritale del 23 aprile 2004, il dr. __________ ha posto le diagnosi
con influsso sulla capacità lavorativa di “bulimia nervosa (ICD10-F50.2);
sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve (ICD10-F33.0) con fobia
sociale”, mentre quale diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa
quella di “psoriasi” (doc. 16-5).
Il dr. __________
ha rilevato che “il trattamento psicoterapico attuale si è mostrato finora
adeguato, anche se sarebbe auspicabile aumentare
la frequenza. Tuttavia
sarebbe da valutare la
necessità di un trattamento psicofarmacologico concomitante, mirato a
migliorare la forma asteniforme del quadro clinico” (doc. 16-6). Il perito ha
pure osservato che la prognosi è positiva, dato che l’interessata non presenta
alcun segno clinico regressivo. Il dr. __________ ha evidenziato che “con ogni
probabilità, a medio-lungo termine il quadro depressivo dovrebbe
ridimensionarsi, se non totalmente, almeno in grande misura; è saputo che la
bulimia costituisce un disturbo cronico e ribelle ad ogni trattamento, tuttavia
questa diagnosi non necessariamente deve incidere sulla sua capacità
lavorativa” (doc. 16-6).
A mente
del perito, sebbene entrambe le patologie dell’assicurata hanno un influsso
sulla capacità lavorativa residua, sicuramente importanza maggiore riveste
quella della sindrome depressiva asteniforme con la concomitanza di una fobia
sociale. Il dr. __________ ha spiegato che “l’assicurata, quando si vede
confrontata con persone “estranee” o in luoghi di lavoro affollati, con più di
tre o quattro persone, presenta uno stato d’ansia e sentimenti di insicurezza
influendo in questo modo sulle sue prestazioni personali, facilitando l’insorgenza
di sintomi quali vomito, astenia e tremore generalizzato” (doc. 16-6).
Quanto
alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha ritenuto l’assicurata inabile al
lavoro al 50% dal 1° gennaio 2002 e, poi, a partire dal 1° gennaio 2004, inabile
al lavoro al 40% sia nella sua precedente attività di grafica (doc. 16-7), che
in altre attività adatte alle sue condizioni di salute, che tengano conto in
particolare della astenia depressiva e della fobia sociale ancora in atto (doc.
16-8). Il dr. __________ ha precisato che l’assicurata può ancora svolgere la
sua precedente attività nella misura di 5 ore al giorno, con delle pause di 5
minuti ogni ora di lavoro (doc. 16-7).
Il dr. __________
ha per contro considerato l’assicurata abile al lavoro al 90% quale casalinga,
attività nella quale secondo il perito l’interessata si riscatta dalle mancanze
affettive sofferte durante la sua infanzia e la sua adolescenza (doc. 16-7).
Nelle sue annotazioni del 1° luglio 2004, il dr. __________
del SMR,
specialista FMH in medicina generale
(sul
diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR,
cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha ritenuto esauriente la perizia del dr. __________,
considerando quindi l’interessata inabile al lavoro al 40% a partire dal 1°
gennaio 2004 (doc. 17-1).
Con scritto del 31 gennaio
2005 indirizzato all’UAI, il dr. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, ha attestato un peggioramento dello stato di salute
dell’interessata, osservando:
"
I
n riferimento al Suo colloquio del 28 gennaio
u.s. intercorso con la nostra paziente citata in epigrafe, La posso volentieri
informare circa l'evoluzione della malattia, il decorso clinico della stessa.
La signora RI 1 soffre di una grave anoressia
nervosa, incoercibile, la cui sintomatologia, purtroppo, malgrado la presa a
carico psicoterapica e psicofarmacologica, non sembra riassorbirsi.
Parallelamente si aggiungono le problematiche
legate ad una difficile situazione famigliare soprattutto in relazione alla
distanza del figlio __________.
Si aggiunge inoltre una sofferenza a livello
dermatologico.
In considerazione del peggioramento generale
dello stato di salute e delle capacità valetudinarie appare evidente che la mia
paziente non possa svolgere un'attività lavorativa come indicato nella perizia
del Dott. __________ del 13.04.2004.
La prognosi lavorativa rimane quindi sfavorevole
per qualsiasi tipo di professione." (Doc. 29-1)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 24 giugno 2005, il dr. __________
del SMR si è così espresso:
"
Le informazioni
inviate dal psi curante non portano elementi oggettivi altri che quelli già
presi in valutazione nella perizia.
Ritengo giustificata determinare una decisione sulle precedenti
valutazioni effettuate.
Salariata IL al 51%, casalinga IL al 21%." (Doc. 35-1)
Contro la decisione con la quale l’UAI le rifiutava il diritto
alla rendita, l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione il seguente referto
medico, datato 8 luglio 2005, del dr. __________:
"
(...)
La signora RI 1 soffre di una grave anoressia
nervosa, incoercibile, la cui sintomatologia, purtroppo, malgrado la presa a
carico psicoterapica e psicofarmacologica, non sembra riassorbirsi.
Parallelamente si aggiungono le problematiche
legate ad una difficile situazione famigliare.
Si aggiunge inoltre una sofferenza a livello
dermatologico.
In considerazione del peggioramento generale
dello stato di salute e delle capacità valetudinarie appare evidente che la mia
paziente non possa svolgere un'attività lavorativa come indicato nella perizia
del Dott. __________ del 23.04.2004.
La prognosi lavorativa rimane quindi sfavorevole
per qualsiasi tipo di professione." (Doc. 37-1)
2.9.   In sede ricorsuale
l’assicurata ha prodotto nuova documentazione e meglio:
-
certificato medico del 15 maggio 2007 della dr.ssa __________, medicina
generale, del seguente tenore:
"
Certifico
di aver avuto in cura la summenzionata paziente dal 26.1.2004 al 13.4.2006
(data dell'ultima consultazione telefonica).
Ad un controllo
generale notavo una tendenza al sottopeso (16.02.2005 166cm/48 kg = BMI 18),
una tendenza all'astenia e un umore un po' depresso.
Gli esami di
laboratorio evidenziavano una carenza in ac. folico, ferritina e emoglobina.
Alla ricerca di una causa la paziente mi segnalava di essere bulimica e di essere
in cura regolarmente dal Dr. __________ e dallo psicologo __________.
Affrontammo comunque
il problema assieme facendomi scrivere "un diario alimentare" nel
periodo dell'aprile 2005. Traspariva immediatamente quanto le giornate della
paziente fossero condizionate dalla bulimia, dall'abbuffarsi al vomitare in
media tre volte al giorno con conseguenti importanti sensi di colpa e stato
depressivo asteniforme.
Tutta la giornata
sembrava seguire regolarmente il ritmo di fare la spesa per riempire il frigo,
svuotarlo incontrollatamente e di conseguenza passare diverso tempo alla
toilette par vomitare tutto quanto. Dopodiché la paziente si sentiva depressa,
colpevole, delusa di se stessa il che la portava poi ad uno stato astenico. Al
pasto successivo ricominciava lo stesso rituale.
In questa situazione
un'abilità lavorativa di 5 ore al giorno con 5 min. di pausa ogni ora mi
sembrano difficilmente proponibili anche se non posso esprimermi sull'effetto
che un ipotetico lavoro al di fuori delle mura di casa possa avere sulla
paziente.
In questo periodo ho
comunque seguito la paziente soprattutto dal lato organico tenuto conto del
fatto che era già in cura psichiatrica e di sostegno psicologico.
L'ho rivista per
l'ultima volta nel novembre 2005, dopodiché è stata seguita dalla Dr.ssa __________
dato che era in gravidanza.
II 13.3.06 ho
ricevuto una lettera dell'AI che mi chiedeva il nome e l'indirizzo esatto del
dermatologo che aveva in cura la paziente.
Ho telefonato
all'ufficio AI segnalando che questa informazione non era a me nota."
(Doc. A3)
-
rapporto del Servizio di sostegno pedagogico delle scuole elementari e
dell’infanzia dell’aprile 2007 concernente il figlio dell’assicurata (doc. A8);
-
rapporto logopedico di fine quinta elementare, del 15 maggio 2007,
concernente il figlio dell’assicurata, redatto dalla logopedista signora __________
(doc. A9).
Considerate
le summenzionate contrastanti valutazioni mediche agli atti, questa Corte ha
ordinato l’esecuzione di una perizia medica a cura del dr. med. __________,
specialista FMH in psichiatria e psicoterapia di __________, il quale, dopo
avere richiesto un’autorizzazione in tal senso al TCA (XII), accordata con
scritto del 4 dicembre 2008 (XIII), ha fatto capo ad un consulto internistico a
cura della dr.ssa __________, specialista FMH in medicina interna di __________.
2.10.   Nel rapporto
8 gennaio 2009 relativo alla visita medica del 9 dicembre 2008, la dr.ssa __________
ha indicato:
"
Con la presente certifico di avere sottoposto la
Signora RI 1 ad una visita medica in data 9.12.2008.
Anamnesticamente la paziente segnala
principalmente una grave astenia, spesso accompagnata da episodi lipotimici,
cali pressori, frequenti tremori agli arti superiori ed una disregolazione
termica con tendenza all’ipotermia. Lamenta inoltre una stipsi cronica ed una
sintomatologia caratterizzata da epigastralgia con pirosi fino al cavo orale,
compatibile con i frequenti episodi di vomito caratterizzanti la patologia di
base consistente in un disturbo alimentare di carattere bulimico.
Nell’anamnesi personale è rilevante segnalare tre
episodi di polmoniti intercorsi negli ultimi due anni.
Sussiste inoltre un’allergia all’acido
acetilsalicilico (edema del viso e della lingua), così come all’ingestione di
nocciole e mandorle. Sposata e madre di 4 figli, non assume alcun medicamento,
nega un consumo tabagico o etilico.
Status clinico: paziente sottopeso con BMI 17.45
kg/m2 (48 kg/166 cm), PA 110/70 mmHg, P64/min regolare, toni cardiaci validi,
nessun soffio a livello cardiovascolare. Reperto auscultatorio polmonare nella
norma. Addome clinicamente blando. Assenza di edemi periferici. Presenza di una
netta cheilite angolare bilaterale e di un’acrocianosi ad entrambe le mani.
Nella norma nello status neurologico.
Un controllo ematologico ed ematochimico
effettuato il 18.12.2008 evidenzia un’importante anemia ferripriva con valore
emoglobinico di 10.9 g/dl (normale 12-16 g/dl) e ferritina a 7 mcg/l (normale
15-200 mgc/l).
Anemia sideropenia che sicuramente spiega in
buona parte la rilevante stanchezza manifestata dalla paziente, nonché la
cheilite angolare e che dal profilo eziologico può chiaramente essere
riconducibile ad una malnutrizione.
Carenza marziale che dovrà per questo venire
sostituita con un supporto medicamentoso.” (Doc. XIV/1)
Sulla
base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, dei cinque colloqui
clinici con l’assicurata del 17 novembre 2008, 25 novembre 2008, 29 novembre
2008, 17 gennaio 2009 e 31 gennaio 2009, nonché dell’esame psicologico
effettuato dalla signora __________ il 24 novembre 2008, del referto medico
della dr.ssa __________, dei referti del dr. __________ e della dr.ssa __________,
il dr. __________, nel rapporto peritale del 3 febbraio
2009, ha
posto le diagnosi psichiatriche di
“bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3); fobia sociale (ICD10-F40.1); sindrome
mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)” (doc. XIV pag. 22).
Il dr. __________
ha indicato che la
bulimia nervosa è insorta durante la seconda gravidanza
dell’interessata, conclusasi nel gennaio 2000, con un decorso ininterrotto da
allora; mentre la sindrome ansioso-depressiva era presente, in modo sfumato,
già prima ed è probabilmente co-responsabile della prematura cessazione
dell’attività professionale
(doc. XIV pag. 22, il corsivo è della
redattrice).
Il perito giudiziario ha sottolineato come
l’assicurata, nel periodo critico, ossia negli anni in cui il suo stato di
salute non le consentiva di lavorare, abbia consultato regolarmente lo
psicologo signor __________, circostanza che ha costituito probabilmente un
“passo falso” inconsapevole che ha contribuito
a peggiorare e cronicizzare
una situazione già precedentemente assai problematica
.
L’assicurata
ha infatti vissuto, a mente del perito giudiziario, un’infanzia e
un’adolescenza tutt’altro che facili, a causa di un clima familiare teso, con
“continui litigi, violenze verbali, agiti impulsivi e episodi ripetuti di
ubriachezza, regolari da parte del padre e occasionali da parte della madre”,
sfociati poi nel divorzio dei genitori.
Il dr. __________
ha sottolineato che, “al di là di un iter scolastico/professionale
relativamente “normale”,
l’assicurata già nei primi 25 anni di vita ha
mostrato segnali psicopatologici non indifferenti
”, come una encopresi, un
disturbo d’ansia da separazione con risvolti negativi sull’attenzione e sul
rendimento scolastico, degli aspetti di “fobia sociale”, un vuoto affettivo con
relative ricadute “ansiose” e “depressive” già presenti e radicati in questa
prima fase.
Il perito
giudiziario ha spiegato che “
il disturbo attualmente in primo piano, la
bulimia
”, si è manifestato nel corso della seconda gravidanza, allorquando
l’assicurata – la quale aveva già dovuto affrontare ansie per la salute del
primo figlio, legate all’aplasia di un rene – si è trovata confrontata con la
paura (poi risultata infondata) che il secondogenito fosse affetto da una grave
malattia genetica. Ciò ha scatenato il
comportamento bulimico
dell’interessata, divenuto rapidamente autonomo e persistito dopo il parto,
fino ad oggi
.
Consapevole della serietà del proprio malessere,
l’assicurata si è quindi rivolta allo psicologo, signor __________, che già
aveva seguito
la madre. Al
riguardo, il dr. __________ ha osservato che “ciò che stupisce ed inquieta è
che il signor __________ (…), alle dipendenze del dr. __________, non abbia
presentato l’assicurata, per una prima valutazione, al medico; la bulimia,
infatti – e ciò avrebbe dovuto essere noto allo psicologo – non è un disturbo
ininfluente sulla condizione fisica del malato, che può esserne anzi
pesantemente condizionata; stupisce ed inquieta ancor di più il fatto che il
dottor __________ abbia incontrato l’assicurata (a quanto lei stessa riferisce)
soltanto in due occasioni (professionali), per pochi minuti: la prima – pare –
dopo oltre due anni di consultazioni da __________, la seconda quando il
rapporto con lui si è concluso per questioni che nulla hanno a che fare con lo
stato di salute dell’assicurata e/o l’attività di __________ e __________.
Nemmeno a __________ è parso necessario/utile procedere ad una valutazione
internistica di un quadro clinico che già allora si manifestava per astenia”.
Il perito giudiziario ha poi sottolineato che anche il dr. __________ ha
osservato un quadro “depressivo asteniforme”, senza tuttavia ritenere opportuno
valutarne le possibili implicazioni a livello internistico.
Dalla valutazione internistica richiesta dal dr. __________
alla dr.ssa __________, per contro, è emersa una grave mancanza di ferro,
conseguenza molto probabile della bulimia, che costituisce una spiegazione
sufficiente dell’astenia dell’interessata.
A tale proposito, il dr. __________ ha spiegato
che “è vano prescrivere o consigliare una cura psicofarmacologica quando le
riserve di ferro sono praticamente esaurite. Con ciò non voglio negare che
l’aspetto
depressivo dell’assicurata (già presente prima che si manifestasse il quadro
bulimico
) non meriti un trattamento specifico.
Voglio soltanto dire che
il quadro generale non può risolversi senza la terapia marziale attualmente
prescritta e controllata dalla dr.ssa __________
” (doc. XIV pagg. 20-22, il
corsivo è della redattrice).
Quanto
alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato l’assicurata inabile
al lavoro al 75%-80% nella sua precedente professione di grafica e in qualsiasi
altra attività non domestica, mentre, quale casalinga, ha ritenuto
l’interessata inabile al lavoro al 50% (doc. XIV pag. 23).
Il perito giudiziario ha osservato che questa
incapacità lavorativa dell’assicurata sussiste, con ogni probabilità, dal momento
in cui è presente il quadro clinico attualmente predominante, vale a dire
la bulimia. Il
perito giudiziario ha aggiunto che “è
vero che nei primi tempi ella ha ancora ritenuto di poter lavorare, tanto da
annunciarsi all’Ufficio del lavoro; è anche vero però che ha poi rinunciato
alle prestazioni dell’Ufficio, rendendosi conto delle proprie condizioni di
salute”. Di conseguenza, secondo il dr. __________, l’incapacità lavorativa del
75%-80% quale grafica e in altre attività lavorative non domestiche
non può
risalire, anche volendo essere ottimisti, a dopo il 1° gennaio 2002
, data
in cui essa è stata certificata dal dr. __________ (doc. XIV pag. 24, il
corsivo è della redattrice).
A proposito del decorso della bulimia, il dr. __________
ha osservato che lo stesso appare sostanzialmente stazionario, sottolineando
tuttavia come “
la bulimia costituisce una complicanza nel decorso della
preesistente sindrome mista ansioso-depressiva su “struttura di personalità al
limite
”; ciò configura
globalmente un decorso lentamente sfavorevole
”
(doc. XIV pag. 24, il corsivo è della redattrice).
Il dr. __________ ha rilevato che la prognosi va
formulata con molta cautela, dato che la
bulimia
, come tutti i disturbi
della condotta alimentare, è un
disturbo ostinato, che ha avuto modo di
radicarsi nella vita quotidiana dell’assicurata
.
Ciononostante, il perito giudiziario ha
evidenziato che, a suo parere, l’interessata può ancora migliorare la sua
situazione generale e valetudinaria, “
anche se forse ciò avrà conseguenze
ininfluenti sulla capacità di lavoro
” (doc. XIV pag. 24, il corsivo è della
redattrice).
Il dr. __________ ha considerato
indispensabile
un’adeguata terapia marziale
con regolari controlli dei livelli della
ferritina, cura
alla quale deve tuttavia essere necessariamente affiancato
un trattamento psicoterapeutico e psicofarmacologico adeguato
, che aiuti
l’assicurata ad elaborare la sua importante conflittualità intrapsichica. Il
perito giudiziario ha infatti sottolineato come i colloqui con lo psicologo __________,
avallati dal dr. __________, siano stati inadeguati,
contribuendo alla
cronicizzazione del disturbo o, quanto meno, non ostacolando l’evoluzione
infausta dello stesso
. Il dr. __________ ha poi ritenuto utile un adeguato
trattamento
psicofarmacologico, sotto la supervisione di uno specialista in psichiatria e
psicoterapia
(doc. XIV pag. 24, il corsivo è della redattrice).
A mente del perito giudiziario, “con la
combinazione di questi interventi, non escludo che, in un arco di tempo
ragionevole che stimo non inferiore ai 2-3 anni, un miglioramento delle
condizioni generali ed in particolare del quadro bulimico dell’assicurata possa
manifestarsi” (doc. XIV pag. 24).
Infine, a proposito del carattere invalidante o
meno della
psoriasi
che affligge l’assicurata, il dr. __________ ha
risposto che “
non può essere considerata invalidante
”, spiegando che
“come è tipico della psoriasi, vi possono essere fasi di esacerbazione tali da
incidere sulla capacità lavorativa,
temporaneamente
. La psoriasi è
soggetta all’influenza della psiche e la sua partecipazione all’incapacità
lavorativa globale è perciò compresa in quella dei fattori psichici precitati.
Presa isolatamente, non costituisce patologia invalidante” (doc. XIV pag. 25,
il corsivo è della redattrice).
A proposito della perizia del dr. __________, il
dr. __________ ha così risposto ad alcune domande proposte dall’UAI:
"
(...)
1)   Considerato che:
-    il 23.04.2004, grazie alla perizia voluta dall'UAI,
riguardo a quanto oggettivamente riscontrabile, è stata diagnosticata una
bulimia nervosa ed una sindrome depressiva ricorrente (
"episodio
attuale lieve... con fobia sociale"
) mentre è stato appurato come la
psoriasi non rientrasse tra i problemi con possibili ripercussioni sulla
capacità di lavoro;
-    mediante tale perizia è stato possibile stabilire
un'incapacità lavorativa
"dal 01.01.2004 (...) nella misura del
40%"
, nella propria come in altre attività adeguate; allora era
"da attendersi una prognosi favorevole";
-    il 01.07.2004 i medici dell'Assicurazione per l'Invalidità
hanno definito tale perizia
"esauriente"
;
-    dall'altra parte, pure il medico curante indicava
un'incapacità poco maggiore (50%), definendo "stazionario" lo stato
di salute e non ritenendo la psoriasi invalidante (nemmeno menzionata con
rapporto 15.05.2003);
-    ritiene il perito vi fossero ragioni e meglio riscontri
oggettivi atti ad inficiare le conclusioni medico-teoriche espresse a quel
momento?
ad 1)
Ritengo che un riscontro
oggettivo atto ad inficiare le conclusioni medico-teoriche espresse a quel
momento sia il livello della ferritina e la constatazione di un'anemia
ferripriva non indifferente. Il dr. __________, come già detto, parla di
"sindrome depressiva asteniforme", ecc. Come già detto, l'astenia è
invece imputabile in larga misura ad un fattore organico, anche se conseguente
al disturbo alimentare psicogeno.
Ritengo inoltre che
la perizia del 23.4.2004 non abbia tenuto conto a sufficienza degli antecedenti
dell'Assicurata risalenti già alla sua infanzia, indicatori di una struttura di
personalità fragile (cosa comune nei disturbi alimentari) e quindi che la
formulazione di una prognosi favorevole sia stata fatta senza tener conto di
tutti gli elementi necessari e reperibili (ma non reperiti!) poiché in
occasione di quella perizia non sono stati effettuati né esami di laboratorio
né test psicologici.
Per quanto riguarda
l'attestazione di un'incapacità lavorativa del 50% fatta dal dr. __________,
essa è stata oggetto di contestazioni da parte dell'assicurata, poiché non
corrisponderebbe a quanto discusso a voce; ricordo comunque che lo stesso medico
limitava il rendimento dell'assicurata al 50% per il 50% del tempo lavorativo,
cosicché la reale capacità di lavoro sarebbe stata, a mente sua, del 25%
soltanto.
(...)" (Doc. XIV, pag. 25)
A proposito della domanda n. 7, il perito giudiziario
ha osservato:
"
(...)
7)        Il 16.04.2007 l’UAI ha preso la propria decisione. Vi sono
state sino ad allora delle valutazioni che, sulla base di una consultazione con
l'Assicurata, dopo illustrazione dei dati anamnestici (anamnesi famigliare,
personale, evoluzione di risorse e deficit, sviluppo della terapia e suoi
risultati) dei dati soggettivi e delle constatazioni obiettive (status
psichiatrico), sulla scorta di un'approfondita valutazione anche dal profilo
prognostico, hanno dimostrato un oggettivo peggioramento dello stato di salute
rispetto alla perizia voluta dall'UAI?
ad 7)
Se capisco bene, questa domanda
chiede se risultino degli accertamenti, precedenti il 16.04.2007, che tengano
conto di tutto quanto sopra elencato, vale a dire degli elementi comunemente
valutati in ambito peritale. La domanda mi stupisce perché dovrebbe essere noto
alla parte convenuta che l'unica operazione peritale effettuata sino ad allora
è quella da Lei stessa chiesta ed effettuata dal dr. __________. Da allora e
sino al 16.04.2007, nulla ha dimostrato un oggettivo peggioramento dello stato
di salute, ma, come ho già più volte detto, il problema è che nella perizia del
dr. __________ lo stato di salute dell'assicurata non è stato valutato tenendo
conto di tutti i parametri necessari ad una valutazione completa e che perciò
le sue conclusioni sono decisamente ottimistiche, a fronte di una situazione
valetudinaria reale dell'assicurata alquanto più seria e bisognosa di interventi
diversi e in ogni caso più intensi e qualificati di quelli sinora posti in
atto.
"
(Doc. XIV, pag. 27)
Nelle loro annotazioni mediche del 26 febbraio 2009 il dr. __________,
spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno
formulato le seguenti osservazioni alla perizia giudiziaria:
"
(…)
Richiesta AI 4.2003, casalinga 50%, salariata 50%
Figli nati nel 1996, 2000 e 2003, nel 2007 nasce il 4° figlio
Da parte del dr. __________ viene attestata una IL 100% da 1.2002
Perizia psichiatrica __________ 4.2004 (dr. __________)
Diagnosi:
Bulimia nervosa
Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve F33.0 con
fobia sociale
Viene valutato un impedimento del 40%, attività casalinga
impedimento del 10%
Inchiesta casalinghe del 1.10.2004
: impedimento valutato in
un 21.5%
Attualmente viene presentata perizia giudiziaria dr. __________
del 3.2.2009
Vengono poste le seguenti diagnosi:
▪    bulimia nervosa atipica F50.3
▪    fobia
sociale F40.1 DD sindrome mista ansioso-depressiva   F41.2
Viene attestata una IL del 75%-80% quale salariata (grafica) ed un
impedimento almeno del 50% quale casalinga. Questo impedimento viene
giustificato con l’astenia cronica che secondo il dr. __________ è certamente
collegata all’anemia ferripriva e alla generale carenza di ferro diagnosticata
dalla dr.ssa __________.
Questo impedimento viene fatto risalire al 2002.
Punti non chiari
:
1)  La perizia come presentata risulta incompleta, mancano gli
allegati, in particolare la valutazione specialistica della dr.ssa __________
citata a pag. 19 della perizia
2)  La valutazione del perito dr. __________ che l’assicurata
presentasse una astenia secondaria ad una anemia ferripriva sin dal 2002
sicuramente necessita ancora di approfondimento. Poco probabile che un
importante stato ferriprivo sia passato inosservato e quindi non trattato in
un’assicurata che in quel periodo ha terminato regolarmente 2 gravidanze. Da notare
che un’emoglobina come riportata dalla dr.ssa __________ (10,4 g% nel 2007
prima della nascita di __________) entra ancora nei limiti fisiologici durante
una gravidanza. Da notare inoltre che una anemia in gravidanza è definita quale
grave in caso di emoglobina inferiore a 8g%. Pure da notare che 32% delle
gravide in Svizzera presentano una carenza di ferro.
3) Il perito non espone in modo convincente gli impedimenti
che l’assicurata incontra quale casalinga. Il perito in pratica riprende in
modo acritico l’indicazione fornita dal marito. Rimane senza discussione
critica il fatto che l’assicurata fosse riuscita ad occuparsi attivamente dei 4
figli e per un certo periodo pure del padre (“in questi anni l’assicurata
sarebbe riuscita a fare qualche lavoretto come grafica, ma non sarebbe
aggiornata. I quattro bambini e la malattia del padre l’avrebbero distratta dal
lavoro e durante la malattia del padre, riferisce, si sarebbe anche
“parentificata”, occupandosi molto di lui che nei suoi confronti avrebbe
manifestato un comportamento regressivo”).
Rimane
pure senza apprezzamento l’inchiesta a domicilio del 1.10.2004 dove veniva
constatato che l’assicurata riusciva senza particolare aiuto di terzi ad
affrontare le varie mansioni di casalinga.
4)  L’impedimento lavorativo maggiore viene attribuito
all’astenia secondaria ad una mancanza di ferro (problematica facilmente
correggibile con una somministrazione endovenosa). Nello stesso momento il
perito indica che anche in futuro la capacità lavorativa difficilmente
migliorerà (pagina 24 punto 8). Non è comprensibile perché un miglioramento
delle condizioni generali e psichiche, se si attuasse un trattamento
psichiatrico, che finora è stato giudicato inadeguato dal perito, non possa
essere accompagnato da un miglioramento della capacità lavorativa.” (Doc.
XIX/2)
Nelle successive annotazioni del 16 marzo 2009, dopo avere
ricevuto copia anche del referto della dr.ssa __________, il dr. __________ e
la dr.ssa __________ del SMR, hanno indicato:
"
Vedi nota del 26.2.2009
A complemento della perizia dr. __________ viene
fornito il rapporto della visita internistica della dr.ssa __________ __________
9.12.2008.
Da questa visita internistica risultano quali
patologie:
-   una anemia ferripriva con emoglobina a 109g/I: Questa anemia
viene definita quale importante. Da notare che secondo la classificazione delle
anemie (vedi allegato) si tratta unicamente d'una lieve anemia. Trattandosi
inoltre d'una anemia ferripriva questa è facilmente correggibile con la
somministrazione di ferro in infusione.
Infusione di regola ben tollerata e della
durata di 30 minuti.
-   l'assicurata presenta un BMI di 17,4, ossia una anoressia
leggera con peso stabile negli ultimi anni (medesimo peso riferito dalla dr.ssa
__________, visita del 16.2.2005).
Secondo la
classificazione si parla di anoressia in presenza d'un BMI inferiore a 17.5.
Nel presente caso
tutti gli esami di laboratorio, a parte il ferro e l'emoglobina, sono nella norma.
Non vi sono in particolari  alterazioni del potassio, dell'albumina, della
glicemia e dei valori epatici che potrebbero far sospettare conseguenze
negative sull'organismo derivanti da eccessivo vomito o abuso di lassativi.
Secondo gli autori della "Sozialmedizinische Begutachtung für die
gesetzliche Rentenversicherung, Springer Verlag" una sostanziale riduzione
della capacità lavorativa è possibile qualora il BMI è nettamente inferiore a
17,5 o vi sono complicazioni fisiche, condizioni queste non assolte nel
presente caso. Da notare che l'assicurata è riuscita a portare a buon termine 2
gravidanze nel periodo valutato dal perito dr. __________, periodo durante il
quale secondo il perito vi sarebbe stata una elevata inabilità lavorativa.
In conclusione dal lato internistico non vi sono
attualmente danni alla salute con influsso sulla capacità di lavoro di rilievo
o non trattabili in modo adeguato in tempi anche brevi.
Per quanto concerne il lato psichiatrico si
rammentano le diagnosi poste, ossia:
Bulimia nervosa atipica, F 50.3:
si tratta di condizioni che presentano alcuni degli aspetti
caratteristici della bulimia nervosa, ma in cui il quadro clinico complessivo
non giustifica tale diagnosi.
Fobia sociale F 40.1, in diagnosi
differenziale sindrome mista ansioso-depressiva F 41.2
Come affermato dal perito stesso si tratta in
prima linea di una sostanziale fragilità della struttura di personalità,
struttura "al limite" che si colloca tra la struttura
"nevrotica" e quella "psicotica", struttura che non
equivale a patologia.
Qui si rimanda anche alla pagina 233 del libro di
Fauchère Douleur somatoforme (allegato) dove si precisa che la struttura di
personalità limite non è né un disturbo psichiatrico né una diagnosi
psichiatrica.
In conclusione si ritengono le conclusioni
della perizia concernente l'impedimento funzionale dell'assicurata non
condivisibili dato che vengono ritenute invalidanti affezioni somatiche di
lieve entità (ed inoltre correggibili) e vengono ritenute invalidanti affezioni
psichiatriche minori.
Manca inoltre un apprezzamento critico degli impedimenti
incontrati quale casalinga (vengono riportate le indicazioni dell'assicurata e
di suo marito, rimane senza apprezzamento l'effettuata inchiesta a domicilio)
." (Doc. XIX/1)
Alla luce di queste contestazioni, il TCA ha chiesto al dr. __________
una presa di posizione riguardo alle critiche formulate dai medici SMR (XX).
Con scritto del 14 aprile
2009, il dr. __________ ha trasmesso al TCA la sua risposta, del seguente
tenore:
"
(...)
1)   Ho
diagnosticato quale prima patologia una "Bulimia nervosa atipica, ICD10-F50.3".
Ho segnalato come
questo disturbo possa provocare complicanze di pertinenza internistica. Ho
perciò chiesto un consulto internistico che ha messo in evidenza una anemia e
una generale sideropenia (la ferritina, indicatore delle riserve di ferro
nell'organismo, era a 7 mcg/l, quando il valore minimo è 15, quello massimo 200
mcg/1). Il ferro, com'è noto, non è importante soltanto per la sintesi
dell'emoglobina; lo è anche per quella della mioglobina e di alcuni enzimi. La
sua carenza (incontestabile in questo caso) ha ripercussioni generali, tra le
quali l'astenia è la più ovvia e la cheilite angolare diagnosticata dalla
dr.ssa __________, una più specifica, sicuramente ininfluente sulla capacità
di lavoro ma indicativa di come l'intero organismo sia interessato dalla
mancanza di ferro.
Ma nella mia perizia non
ho inteso spiegare l'intero quadro clinico dell'assicurata, e nemmeno la sua
incapacità lavorativa, con la mancanza di ferro, che d'altronde sono stato
il primo a riconoscere e a ____________________, che - suppongo - nel frattempo
avrà già provveduto ai necessari interventi e controlli. Se avessi avuto questa
convinzione, non avrei posto al primo posto la diagnosi di bulimia nervosa
atipica ma quella di anemia ferripriva.
Il fatto che la
sideropenia (e le sue conseguenze) sia facilmente curabile, tuttavia, non
cambia nulla al fatto che negli anni scorsi essa sia stata influente sullo
stato generale dell'assicurata. Non sono a conoscenza di metodi che
consentano di misurare retroattivamente (di anni!) un valore di ferritina o di
emoglobina, come sembra intendano fare i colleghi del SMR quando scrivono che
l'anemia ferripriva "... sin dal 2002 sicuramente necessita ancora di
approfondimento. Poco probabile che un importante stato ferriprivo sia passato
inosservato e quindi non trattato in un'assicurata che in quel periodo ha
terminato regolarmente due gravidanze".
Ho cercato di
raccogliere la documentazione disponibile, ma al di là di quella citata in
perizia (purtroppo esigua) non ne ho trovata, e in base alle indicazioni della
peritanda sembra che non ne esista altra. Il dubbio espresso dai colleghi (e la
richiesta di approfondimento - N.B.: è forse per mancanza di un approfondimento
"impossibile" che - secondo i colleghi - la mia perizia "non
fornisce una valutazione medica completa e coerente"? Ma se fosse così,
ancor più incompleta sarebbe quella precedente disposta dal SMR, che invece,
secondo i colleghi - "risulta corretta"...) non può fondarsi che
sull'assunto pregiudiziale che l'assicurata abbia fornito
informazioni
parziali o false.
Da parte mia, ho
segnalato, sin dalle prime righe della mia "Sintesi e Valutazione",
che alcune
informazioni
dell'assicurata erano imprecise; mai però ho avuto l'impressione che mi venisse
intenzionalmente sottaciuto qualche elemento rilevante.
L'esame psicologico
non ha messo in evidenza alcuna patologia implicante falsificazione dei dati di
realtà: non siamo in presenza né di una psicosi né di una pseudologia
fantastica e nemmeno di un disturbo antisociale di personalità; il sottacere
dati di questo tipo sarebbe inoltre difficilmente compatibile con altri
disturbi di personalità (istrionico, immaturo ecc.).
Rimarrebbe dunque
soltanto la possibilità che l'assicurata mentisse consapevolmente. Non condivido
minimamente questa ipotesi, che lascio ai colleghi del SMR di dimostrare.
I dati in mio
possesso (scarsi, come da me riconosciuto in perizia) fanno effettivamente
pensare ad una sideropenia cronica. Questo elemento non è fondamentale per
la mia valutazione, tant'è vero che non l'ho nemmeno menzionato fra le
diagnosi, ma solo come complicanza della diagnosi principale. Si tratta
però di un parametro la cui correzione è indispensabile se si vuole, almeno
in parte, migliorare lo stato generale dell'assicurata. Solo dopo adeguata
correzione di questo parametro sarà possibile valutare se, e se sì in che
misura, l'astenia dell'assicurata è psicogenica, ascrivibile alla complessa
psicopatologia che ritengo di avere descritto in perizia.
2)
Mi si rimprovera poi di non esporre in modo convincente gli impedimenti che
l'assicurata incontra quale casalinga e di riprendere "in modo acritico le
indicazioni fornite dal marito".
In realtà, nella
perizia non ho nemmeno ripreso "in extenso" lo scritto del signor RA
1, perché mi sembra impossibile, per un perito psichiatra, valutare
adeguatamente tutti gli impedimenti che una persona, nella fattispecie
l'assicurata, può incontrare quale casalinga. In ciò penso di dover
distinguermi dalla signora __________ la quale invece, oltre a valutarli, si
esprime, a mio avviso, "ultra petitum" (e ancor più: ".... ultra
crepidam") quando, nelle sue considerazioni, va ad esprimersi su ciò
"che lo psichiatra non ha sufficientemente indagato", "et
similia".
In altre parole, non
mi sembra corretto rimproverarmi di non aver fatto ciò che oggettivamente non è
nelle mie competenze fare. Più di mia competenza, semmai, è invece valutare la
credibilità dell'assicurata e anche, vista la situazione, del marito. Di questa
credibilità non ho avuto modo di dubitare e mi domando quale motivo ne abbiano
i colleghi del SMR, che - a mia conoscenza - non hanno mai incontrato né
l'assicurata né il marito.
3)
Mi rifaccio a quanto già detto sopra (1). Non sostengo che l'astenia sia
conseguenza esclusivamente della sideropenia, anche se ritengo che questa ne
sia una componente importante, anche perché facilmente correggibile. La mia
cauta formulazione prognostica prescinde dalla correzione della sideropenia.
Ciò dovrebbe risultare chiaro dalla mia risposta al quesito 8), dove scrivo:
"...Benché indispensabile, questo trattamento non sarà però sufficiente".
La mia però non è una
posizione pessimista. Ritengo infatti che lo stato di salute dell'assicurata
sia seriamente compromesso e che lo sia anche perché negli anni scorsi
la valutazione diagnostica e di conseguenza il trattamento non sono stati
adeguati, permettendo così alla sua patologia di radicarsi nel suo vissuto.
E' evidente che un disturbo cronico è più difficile da curare di un
disturbo acuto, o subacuto o, in ogni caso, di breve durata. Questo è un dato
di fatto piuttosto ovvio.
Il mio ottimismo si
focalizza sulle possibilità - che ritengo vi siano ancora - che l'assicurata,
trattata finalmente in modo adeguato non solo sul piano medico-internistico ma
anche dal punto di vista psicoterapeutico e (eventualmente) psicofarmacologico,
ritrovi una migliore salute psicofisica; non sono in grado di formulare
prognosi circa il recupero della capacità lavorativa e ciò perché, come detto
in perizia, anche un trattamento adeguato condotto "lege artis"
richiederà un tempo prolungato. Solo allora una rivalutazione della capacità
lavorativa sarà indicata e opportuna.
Le osservazioni
formulate a proposito del rapporto della visita internistica della dr.ssa __________
sfondano una porta aperta, tant'è vero che a un trattamento della sideropenia
si è già provveduto.
I colleghi del SMR
procedono poi sostenendo che l'assicurata presenta "una anoressia
leggera".
Ci si chiede come
giungano a questa conclusione, che non può basarsi su una loro osservazione
(mai effettuata)
ma nemmeno sui certificati del dr.
__________, sulla perizia del dr. __________ e men che meno sulla mia, visto
che la mia diagnosi è di bulimia nervosa atipica, disturbo che rientra nello
stesso gruppo (disturbi alimentari psicogenici), ma certo non è identico ad una
anoressia.
Ciò detto, diventa superfluo entrare
nell'esame di quanto segue.
Poco sotto leggo che
"... Fobia sociale F40.1, in diagnosi differenziale sindrome mista
ansioso-depressiva F41.2" equivarrebbe (come affermato dal perito stesso)
ad una "sostanziale fragilità della struttura di personalità" e che
perciò "non equivale a patologia".
Questo modo di
procedere è semplicemente inaccettabile
. Tanto la
fobia sociale che la sindrome mista ansioso-depressiva sono quadri clinici ben
definiti e riconosciuti dall'ICD-10. Va da sé che una patologia psichica è
indicativa di una certa fragilità della personalità ma ciò non significa
ovviamente che basti una fragilità strutturale a farla insorgere o che
fragilità strutturale e fobia sociale/sindrome ansioso-depressiva siano la
stessa cosa. E' questo invece ciò che i medici del SMR tendono a suggerire,
aggrappandosi poi all'autorità del dr. Fauchère che (in un contesto comunque
differente) precisa che la struttura di personalità limite non è né un
disturbo psichiatrico né una diagnosi psichiatrica, fatto questo incontestato.
Invito i colleghi a
rileggere con più obiettività quanto da me scritto a pagina 22 in risposta al
primo quesito e cioè: "... Struttura non equivale a patologia. La
patologia vera e propria si manifesta quando la "struttura" è
sottoposta a tensioni che non è in grado di sopportare. Questo, come si
vede, è il caso dell'assicurata". E aggiungo che su questa
struttura fragile si sono innestate tanto la fobia sociale/sindrome
ansioso-depressiva quanto la patologia più rilevante, dal profilo peritale, che
è e rimane la bulimia nervosa atipica.
I colleghi sembrano
non cogliere quanto da me scritto (mi sembrava chiaramente) in perizia e cioè
che la diagnosi principale, prevalente nel determinare lo stato di
incapacità lavorativa, è la bulimia nervosa atipica in quanto tale, non le
"affezioni somatiche di lieve entità (ed inoltre correggibili)",
anche se di queste "affezioni somatiche" ho sottolineato la presenza
e l'importanza proprio perché in una patologia come la bulimia nervosa
avrebbero dovuto essere riscontrate e corrette già molto tempo fa.
Non è nemmeno vero
che "vengono ritenute invalidanti affezioni psichiatriche minori". La
bulimia è una patologia grave, come gravi sono, perlomeno in certi casi,
gli altri disturbi alimentari psicogeni, che nei casi estremi possono essere
mortali. Non sono affezioni psichiatriche minori nemmeno una sindrome mista
ansioso-depressiva o una fobia sociale; esse possono essere, a dipendenza
dal caso, più o meno debilitanti o addirittura invalidanti. Questa qualifica
(affezioni psichiatriche minori) è inadeguata e non si basa su nessuna
classificazione riconosciuta." (Doc. XXIII, le sottolineature sono
della redattrice)
Nelle loro annotazioni del 30 aprile 2009, il dr. __________ e la
dr.ssa __________ del SMR, dopo aver preso visione della documentazione
trasmessa dal rappresentante dell’assicurata (doc. XVI/1-5) e del complemento
peritale del dr. __________ (doc. XXIII), hanno ancora osservato:
"
Nuova documentazione:
esami di laboratorio eseguiti presso lo studio __________
/ __________ (studio dove praticava anche la dr.ssa __________), periodo
2.11.2004 al 18.11.2005:
●   sono stati misurati valori
d'emoglobina tra i 11,3g% ed i 12,4g%
●
sono stati misurati valori di ferritina tra i 3,8 ed i 19,5 ng/ml (vn. 10 -
200 ng/ml
●   sono stati misurati valori di
potassio normali
rapporto del pronto soccorso del 31.10.2007:
●   diagnosi: polmonite basale destra
in trattamento dal 28.10.2007
●   assenza di complicazioni
●   emoglobina allora 11,8g%, potassio
pure normale
rapporto esami di laboratorio LAS richiesti dalla
dr.ssa __________ in data 17.12.2004, 16.2.2005, 18.11.2005:
●
questi esami sono già riportati nei fogli di laboratorio sopra menzionati
Valutazione:
gli attuali documenti confermano la valutazione
espressa nella nota del 16.3.2009, ossia che risulta documentata in passato
unicamente una lieve anemia ferripriva che non giustifica un impedimento
funzionale di rilievo ed in particolare prolungato.
Dalla documentazione risulta pure che la
polmonite di ottobre 2007 non ha presentato complicazioni o sequele, polmonite
trattata in modo ambulatoriale.
Presa di posizione del dr. __________ del
14.4.2009
Ci teniamo a sottolineare che nessuno di noi ha
mai messo in dubbio che l'A abbia mentito durante la valutazione peritale e ci
sorprende una tale affermazione.
Il Dr. __________ riporta che non ha inteso
spiegare l'intero quadro clinico dell'assicurata, e nemmeno la sua incapacità
lavorativa, con la mancanza di ferro.
Nella perizia però viene più volte riportato che
l'astenia, limite funzionale evidenziato, è da ricollegare alla mancanza di
ferro che viene giudicata dal perito grave ma che esaminando il reperto di
laboratorio non appare tale.
Pag 22 :
"Come la visita peritale della
Dr.ssa __________ e gli esami di laboratorio effettuati hanno dimostrato, e
soprattutto come era facile sospettare (anche da parte di uno psichiatra) la
grave mancanza di ferro, conseguenza molto probabile della bulimia (almeno in
parte), è spiegazione sufficiente dell'astenia"
.
Pag 23
"la bulimia nervosa ha determinato
uno stato di astenia cronica .... Essa è certamente collegata all'anemia
ferripriva e alla generale carenza di ferro..."
Pag 25
"Ritengo che un riscontro
oggettivo atto ad inficiare le conclusioni medico teoriche espresse a quel
momento sia il livello di ferritina e la constatazione di un'anemia sideropriva
non indifferente. Come già detto, l'astenia è invece imputabile in larga misura
ad un fattore organico, anche se conseguente al disturbo alimentare psicogeno".
Della sindrome ansioso depressiva che veniva
indicata come probabilmente corresponsabile nella cessazione dell'attività
lavorativa invece non vengono descritti limiti funzionali; viene descritta solo
la bulimia nervosa come causa di un'astenia cronica.
Tutto ciò ci pare quindi contradditorio.
Infatti nel punto successivo il Dr. __________
ribadisce che la sideropenia (e le sue conseguenze) riconosciuta come
facilmente curabile sia da ritenere influente sullo stato di salute generale
dell'A negli anni scorsi. La nostra osservazione circa il valore della
ferritina o di emoglobina si riferisce alla documentazione medica della Dr.ssa __________
citata dal Dr. __________ nella sua perizia dove si descrive nel 2007
un'emoglobina di 10.4 prima della nascita del figlio e nel 2005 un valore di
ferritina al limite inferiore della norma (in questo caso non è segnalato il
valore dell'emoglobina).
Le nostre osservazioni quindi si basano su dati
oggettivi, conosciuti dal Dr. __________ poiché da lui citati. I valori sono da
noi ritenuti indicatori di un'anemia non grave secondo le linee guida attuali.
Ribadiamo che l'assicurata presenta un BMI di
17,45 (vedi rapporto dr.ssa __________ del 08.01.2009).
Secondo gli autori della "Sozialmedizinische
Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung, Springer Verlag" una
sostanziale riduzione della capacità lavorativa è possibile qualora il BMI è
nettamente inferiore a 17,50 o vi sono complicazioni fisiche, condizioni queste
non assolte nel presente caso. Infatti tutti gli esami di laboratorio, a parte
il ferro e l'emoglobina, sono nella norma. Non vi sono in particolare
alterazioni del potassio, dell'albumina, della glicemia e dei valori epatici
che potrebbero far sospettare conseguenze negative sull'organismo derivanti da
condotte di eliminazione come il vomito. Da notare che l'assicurata è riuscita
a portare a buon termine 2 gravidanze nel periodo valutato dal perito dr. __________,
periodo durante il quale secondo il perito vi sarebbe stato una elevata
inabilità lavorativa.
Per quanto riguarda la diagnosi di Fobia Sociale
(ICD10-F40.1) e di Sindrome mista ansioso depressiva (ICD10-F41.2) sappiamo
bene che queste patologie non equivalgono ad un struttura di personalità. Ciò
che volevamo sottolineare, e ci sembra che sia stato frainteso, è che il perito
non aveva evidenziato elementi che indicassero o facessero sospettare una
patologia della personalità, ossia un disturbo di personalità in comorbidità al
disturbo di asse I.
Infine siamo a conoscenza che i disturbi
alimentari possono essere disturbi gravi, ma nel caso specifico (bulimia
nervosa atipica F50.3, condizione che secondo I'ICD-10 è definita come
condizioni che presentano alcuni degli aspetti caratteristici della bulimia
nervosa, ma in cui il quadro clinico complessivo non giustifica tale diagnosi)
non sono soddisfatti i presupposti clinici che attestino una severità del
quadro tale da compromettere in modo così importante il funzionamento della
persona. Riconfermiamo l'assenza di complicazioni organiche derivanti dal
disturbo della condotta alimentare. Dal punto di vista psicopatologico lo
status descritto nella perizia del dr. __________ non mostra elementi che
indichino la presenza di deficit cognitivi, di sintomi affettivi di entità
grave o di disturbi nel rapporto interpersonale.
Il dr. __________ critica l'operato
dell'inchiesta a domicilio ma nella sua perizia non viene descritta la vita
quotidiana dell'assicurata, risulta quindi impossibile capire di fatto come si
giustifica la discrepanza tra la valutazione medico-teorica fornita dal perito
dr. __________ e la valutazione fornita dall'assistente sociale considerando
una stazionarietà del decorso della bulimia (vedi perizia pagina 23).
Le considerazioni fornite dal dr. __________
nella sua lettera del 14.4.2009 non modificano la nostra valutazione
precedente."
(Doc. XXVII/bis)
2.11.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate (cfr. RAMI 1991 pag. 311).
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V
160 in
fine con rinvii;
Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
Nella
sentenza I 128/98 del 24 gennaio 2000, pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106
segg., il Tribunale federale delle assicurazioni ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive in
relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie (cfr. STF
8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).
In caso
di perizia medico giudiziaria, il giudice - di principio - non si scosta, senza
ragioni imperative dalle conclusioni del perito medico, il cui compito è proprio
quello di mettere a disposizione della giustizia le sue specifiche conoscenze
allo scopo di chiarire gli aspetti sanitari di una determinata fattispecie
(cfr. STF 8C_524/2008 del 2 aprile 2009 e STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).
Ragioni
che possono indurre a non fondarsi su tale referto sono ad esempio la presenza
di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia o altri
rapporti contenenti validi motivi per farlo (DTF 125 V 351, consid. 3b/aa pag.
352 e sentenze ivi citate; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e
riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01
del 25 febbraio 2003).
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al
perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno
statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario
che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una
funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA U 288/99 del 15
gennaio 2001, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Quindi,
nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa
riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr.
STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid.
3a: "
Ein
Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im
Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer
gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni specialisti o a servizi specializzati
indipendenti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189; Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In
quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins
du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre
en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Ad
esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale
ha sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la
divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux
arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne
saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le
juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs
médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que
si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans
le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en
cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas
donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée.
(...)"
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha ancora precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur
probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)”
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STF I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA I
673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 3.3).
Non si può tuttavia pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10 pag. 35
consid. 4b; STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203
e segg. (249-254)).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.12.   Chiamato a
pronunciarsi, nella presente fattispecie questo Tribunale non intravvede
ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui è pervenuto nella
propria perizia medico-giudiziaria il dr. __________, in collaborazione con la valutazione
peritale della dr.ssa __________, entrambi specialisti FMH, dopo avere preso in
considerazione tutte le patologie di cui è affetta l'assicurata (Diagnosi:
bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3); fobia sociale (ICD10-F40.1) in diagnosi
differenziale di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2), cfr. doc. XIV
pag. 22).
Infatti,
i periti giudiziari hanno compiutamente valutato il danno alla salute lamentato
dall'assicurata sulla base di accertamenti approfonditi e completi, giungendo a
conclusioni logiche e motivate in merito alla capacità di lavoro complessiva
dell’interessata, tenuto conto sia delle problematiche psichiatriche, sia di
quelle internistiche, attentamente e approfonditamente valutate dal dr. __________
e dalla dr.ssa __________.
Il dr. __________,
tenuto conto dell’insieme delle patologie, ha valutato la ricorrente inabile al
lavoro nella misura del 75%-80% sia nella sua attività di grafica, sia in
qualunque altra attività non domestica e inabile al lavoro al 50% come
casalinga (doc. XIV pag. 23).
Queste conclusioni dei periti giudiziari - alle
quali deve essere attribuita, secondo la giurisprudenza citata in precedenza
(cfr. consid. 2.11.), forza probatoria piena, in quanto approfondite, complete
e motivate - non possono, a mente del TCA, essere contraddette dalle critiche
sollevate da parte del SMR.
I medici del SMR hanno criticato la perizia
psichiatrica del dr. __________, ritenendola non condivisibile in quanto, da
una parte,
vengono considerate invalidanti sia affezioni somatiche,
correggibili, di lieve entità, che affezioni psichiatriche minori, mentre,
dall’altra, macherebbe un apprezzamento critico degli impedimenti incontrati
quale casalinga, dato che il perito si sarebbe limitato a riportare le
indicazioni dell’assicurata e di suo marito, senza un apprezzamento
dell’inchiesta a domicilio
(doc. XIX/1).
A tale proposito, il TCA sottolinea innanzitutto che,
come verrà diffusamente esposto qui di seguito, nel suo complemento peritale del
14 aprile 2009 (cfr. Doc. XXIII), il dr. __________ si è espresso in modo
articolato e completo su tutti i punti controversi sollevati dai medici del
SMR, confrontandosi in termini esaustivi con le argomentazioni di senso
contrario del dr. __________ e della dr.ssa __________ e confutandole
puntualmente.
Innanzitutto, in merito alla critica del dr. __________
e della dr.ssa __________ circa il fatto che non possono essere ritenute
condivisibili le conclusioni peritali in quanto “vengono ritenute invalidanti
affezioni somatiche di lieve entità (ed inoltre correggibili)” (cfr. doc.
XIX/1), questo Tribunale sottolinea che
il perito giudiziario non ha
assolutamente considerato invalidante l’astenia dell’assicurata
ed ha
escluso parimenti che la psoriasi abbia carattere invalidante
. Non si vede
quindi quali affezioni somatiche siano state ritenute invalidanti dal perito
giudiziario.
Nel suo referto peritale, infatti, il dr. __________
non ha posto l’astenia fra le diagnosi invalidanti
, ma ha solo
evidenziato che l’astenia,
causata dalla bulimia nervosa
, è certamente
collegata
all’anemia ferripriva e alla generale carenza di ferro diagnosticata dalla
dr.ssa __________, ritenendo indispensabile “la terapia marziale attualmente
prescritta dalla dr.ssa __________ __________” (doc. XIV, il corsivo è della
redattrice).
Inoltre, il perito giudiziario ha espressamente
indicato che “l’assicurata è affetta da
una forma di psoriasi che
non
può essere considerata invalidante
” (doc. XIV, il corsivo è della
redattrice).
Nel suo complemento peritale del 14 aprile 2009,
poi, il dr. __________ ha nuovamente sottolineato che
la patologia fondamentale
che affligge l’assicurata è una bulimia nervosa atipica (ICD10-F50.3), disturbo
che può provocare anche complicanze di pertinenza internistica
. Per tale
ragione, il dr. __________ ha ritenuto necessario richiedere un consulto
internistico, affidato alla dr.ssa __________, la quale ha riscontrato una
anemia e una generale sideropenia.
Il fatto che la sideropenia e le sue conseguenze
siano facilmente curabili, a mente del dr. __________, non cambia nulla alla
circostanza che negli anni passati essa sia stata influente sullo stato
generale dell’assicurata, evidenziando tuttavia che la
sideropenia cronica
dell’interessata non è comunque stata fondamentale per la sua valutazione
peritale
- tanto è vero che nemmeno è stata menzionata fra le diagnosi – ma
è stata segnalata unicamente come complicanza della diagnosi principale
.
Il perito giudiziario ha aggiunto che “si tratta di un
parametro la cui
correzione è indispensabile se si vuole, almeno in parte, migliorare lo stato
generale dell’assicurata
. Solo dopo adeguata correzione di questo parametro
sarà possibile valutare se, e se sì in che misura, l’astenia dell’assicurata è
psicogenica, ascrivibile alla complessa psicopatologia che ritengo di avere
descritto in perizia” (doc. XXIII pag. 2, il corsivo è della redattrice).
Il TCA non può che condividere queste esaustive
precisazioni fornite dal dr. __________.
Quanto all’assunto dei medici del SMR circa il
fatto che l’assicurata sia affetta da una “anoressia leggera”, il dr. __________
si è chiesto come facciano il dr. __________ e la dr.ssa __________ a giungere
a questa conclusione, che non può basarsi su una loro osservazione diretta, ma
nemmeno sui certificati del dr. __________, sulla perizia del dr. __________ e
men che meno sulla perizia giudiziaria dello stesso dr. __________, il quale ha
al contrario diagnosticato una bulimia nervosa atipica, “
disturbo che
rientra nello stesso gruppo (disturbi alimentari psicogenici), ma certo non è
identico ad una anoressia
” (doc. XXIII pag. 3, il corsivo è della redattrice).
Anche queste considerazioni del perito
giudiziario non possono che essere condivise da parte del TCA.
Inoltre, non può essere seguita nemmeno l’osservazione
dei medici del SMR, riportata nelle annotazioni del 30 aprile 2009, circa il
fatto che, nel caso specifico della bulimia che affligge l’interessata, “non
sono soddisfatti i presupposti clinici che attestino una severità del quadro
tale da compromettere in modo così importante il funzionamento della persona”.
Al riguardo, il TCA rileva che, nel suo referto
peritale, il dr. __________ ha sottolineato che l’assicurata aveva mostrato
“segnali psicopatologici non indifferenti” già nei suoi primi venticinque anni
di vita (cfr. doc. XIV pag. 21). Su questa psicopatologia già presente, sotto
forma di ansia cronica, tendenze depressive e bassa stima di sé, si è poi
instaurata una bulimia nervosa atipica, che ha assunto il ruolo di disturbo
predominante, radicandosi successivamente nell’assicurata (anche a causa
dell’inadeguato supporto psicoterapeutico) e contribuendo quindi a un
peggioramento della situazione, già precedentemente assai problematica.
Secondo i medici del SMR, la diagnosi di fobia
sociale (F40.1) in diagnosi differenziale di sindrome mista ansioso-depressiva
(F41.2) equivarrebbe ad una sostanziale fragilità della struttura di
personalità, ciò che non costituisce una patologia. Il dr. __________ ha
rilevato che “
questo modo di procedere è semplicemente inaccettabile
”.
Il perito ha infatti sottolineato che tanto la fobia sociale, quanto la sindrome
mista ansioso-depressiva sono quadri clinici ben definiti e riconosciuti dalla
classificazione ICD10, aggiungendo che “va da sé che una patologia psichica è
indicativa di una certa fragilità della personalità,
ma ciò non significa
ovviamente che basti una fragilità strutturale a farla insorgere o che
fragilità strutturale e fobia sociale/sindrome ansioso-depressiva siano la
stessa cosa
.
È questo invece ciò che i medici del SMR tendono a
suggerire
, aggrappandosi poi all’autorità del dr. Fauchère che (
in un
contesto comunque differente
) precisa che la struttura di personalità
limite non è né un disturbo psichiatrico, né una diagnosi psichiatrica, fatto
questo incontestato” (doc. XXIII pag. 3, il corsivo è della redattrice).
Anche queste considerazioni del perito
giudiziario possono essere fatte proprie dal TCA.
Infine, a proposito del fatto che il perito non avrebbe
esposto in maniera convincente gli impedimenti dell’assicurata nell’attività di
casalinga, il dr. __________ ha indicato che “mi sembra impossibile, per un
perito psichiatra, valutare adeguatamente tutti gli impedimenti che una
persona, nella fattispecie l’assicurata, può incontrare quale casalinga. In ciò
penso di dover distinguermi dalla signora __________ la quale invece, oltre a
valutarli, si esprime, a mio avviso, “ultra petitum” (e ancor di più “ultra
crepidam”) quando, nelle sue considerazioni, va ad esprimersi su ciò “che lo
psichiatra non ha sufficientemente indagato” (doc. XXIII pag. 2).
Pertanto, il dr. __________ ha ritenuto non corretto
rimproverargli di non avere fatto ciò che oggettivamente non gli compete,
aggiungendo che rientra invece nelle sue competenze valutare la credibilità
dell’assicurata e di suo marito, indicando che “
di questa credibilità non ho
avuto modo di dubitare e mi domando quale motivo abbiano i colleghi del SMR,
che – a mia conoscenza – non hanno mai incontrato né l’assicurata, né il marito
”
(doc. XXIII pag. 3, il corsivo è della redattrice).
Nelle loro annotazioni del 30 aprile 2009, il dr.
__________ e la dr.ssa __________ hanno poi ribadito che “il dr. __________
critica l’operato dell’inchiesta a domicilio, ma nella sua perizia non viene
descritta la vita quotidiana dell’assicurata, risulta quindi impossibile capire
di fatto come si giustifica la discrepanza tra la valutazione medico-teorica
fornita dal perito dr. __________ e la valutazione fornita dall’assistente
sociale considerando una stazionarietà del decorso della bulimia (vedi perizia
pag. 23)” (doc. XXVII/bis).
Al riguardo, il TCA non può che sottolineare che,
come verrà esposto di seguito (cfr. consid. 2.13.2.), la diversa valutazione
fornita dall’assistente sociale rispetto a quanto considerato dal dr. __________
si giustifica con il fatto che l’assistente sociale ha espresso il suo
apprezzamento dopo aver confrontato quanto riferito dall’assicurata con quanto
indicato nella perizia psichiatrica del dr. __________. In più occasioni,
infatti, l’assistente sociale ha indicato che “le indicazioni del perito non
confermano le difficoltà nell’organizazre e nel programmare”, o che “le
dichiarazioni dell’assicurata non trovano piena conferma nella valutazione
psichiatrica”, oppure che “si può tener conto di un minor rendimento, ma senza
dimenticare gli esiti della valutazione peritale” (cfr. doc. 24-4+5).
La perizia del dr. __________, tuttavia, alla
luce delle chiare risultanze della perizia giudiziaria del dr. __________, non
può essere ritenuta probante e, di conseguenza, nemmeno la valutazione
dell’assistente sociale, che si è appunto basata su quanto stabilito nella
perizia del dr. __________.
Ciò giustifica, quindi, a mente del TCA, la
discrepanza tra la valutazione medico-teorica fornita dal perito dr. __________
e la valutazione fornita dall’assistente sociale. Le critiche dei medici del
SMR non possono quindi essere condivise da questo Tribunale.
Alla luce delle chiare risposte del dr. __________,
il TCA non può quindi condividere le critiche a proposito della perizia
giudiziaria espresse dai medici del SMR nelle annotazioni del 16 marzo 2009 (doc.
XIX) e nuovamente ribadite nelle annotazioni del 30 aprile 2009 (cfr. doc.
XXVII/bis, riportato in esteso al consid. 2.10.).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, questo
Tribunale ritiene che l’assicurata non può essere considerata abile al lavoro
nella misura del 50% dal 1° gennaio 2002 e poi abile al lavoro al 60% a partire
dal 1° gennaio 2004, come valutato dal dr. __________ e confermato dal dr. __________
del SMR.
È per contro dimostrato, applicando i principi
della probabilità preponderante in vigore nel settore delle assicurazioni
sociali (cfr. DTF 121 V 208 consid. 6a; DTF 115 V 142 consid. 8b; SVR 1996 Nr.
85 pag. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 pag. 263ss RAMI 1994 pag. 210/211), che
l’assicurata è inabile al lavoro al 75%-80% sia nella sua attività di grafica,
sia in qualsiasi altra attività non domestica, così come espressamente indicato
dal dr. __________ nella sua perizia giudiziaria del 3 febbraio 2009 (doc. XIV
pag. 1-27).
La decisione impugnata del 16 aprile 2007 - con
la quale l’UAI ha rifiutato di riconoscere all’assicurata il diritto ad una
rendita, visto un grado di invalidità del 12% (cfr. doc. A1) - non è dunque  corretta,
alla luce delle risultanze della perizia giudiziaria del dr. __________, in
quanto l'amministrazione non ha considerato gli importanti effetti sulla
capacità lavorativa residua delle affezioni a livello psichiatrico di cui
soffre la ricorrente.
Pertanto,
essendo l’assicurata inabile al lavoro al 75%-80% in qualsiasi attività,
compresa la sua precedente attività di grafica, nella quale
è in grado
di
conseguire, mettendo a frutto la sua capacità lavorativa
residua, un reddito corrispondente al 20%-25% del reddito realizzabile senza il
danno alla salute (100%), questo Tribunale ritiene che l’incapacità lucrativa
della ricorrente ammonta al 75%-80% (cfr. al riguardo DTF 114 V 310 consid. 3a
pag. 313 con riferimenti; STF 9C_776/2007 del 14 agosto 2008).
Va qui
rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo
2009, ha
ancora una volta ritenuto corretto
considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al massimo al 30% sia nella
sua professione abituale, che in altre attività, presenta un grado di
invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è arrivata in una
sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato inabile al lavoro al
50% nella sua professione.
Il grado
di incapacità lucrativa dell’interessata va quindi ritenuto essere del 77.5%,
pari alla media fra i tassi del 75% e dell’80% accertati dal perito giudiziario
(cfr. al riguardo STF I 164/05 del 22 dicembre 2006).
2.13.   Per quel che
concerne la valutazione della capacità dell’assicurata quale casalinga,
l’Ufficio AI ha fatto esperire un’inchiesta economica per le persone che si
occupano dell’economia domestica: nel rapporto del 20 ottobre 2004,
l’assistente sociale ha stabilito una limitazione complessiva del 21.5% (cfr.
doc. 24/1-7).
2.13.1.   Come è già
stato anticipato ai consid. 2.3. e 2.4., l'invalidità delle persone che si
occupano (esclusivamente o parzialmente) dell'economia domestica, è stabilita
confrontando le singole attività nell'economia domestica ancora accessibili al
richiedente
la rendita AI
, con
i lavori che può eseguire una persona sana.
Secondo
le regole stabilite dalla prassi amministrativa e riportate alle cifre 2122ss
nelle Direttive UFAS sull'invalidità e la grande invalidità in vigore dal 1°
gennaio del 1990.
In una
sentenza del 17 febbraio 1997 nella causa M.T. (pubblicata in Pratique VSI 1997
pag. 298ss) il TFA ha stabilito che il complesso delle occupazioni abituali
degli assicurati attivi in ambito domestico deve corrispondere, in ogni caso,
ad un valore pari al 100%. Una differenziazione che si orienta alle dimensioni
dell'economia domestica con la conseguenza che, in caso di economia domestica
di dimensioni ridotte si ammetterebbe un aggravio complessivo inferiore al
100%, è contrario alla legge e alle ordinanze.
Nella
Circolare concernente l'invalidità e l'impotenza dell'assicurazione per
l'invalidità (CIGI), nel tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'UFAS, allo scopo di garantire
un'uguaglianza di trattamento in tutta la Svizzera (cfr. Cifra 3097), ha
previsto una nuova ripartizione delle singole attività domestiche sulla base di
un minimo ed un massimo - che nel caso concreto risultano essere stati
rispettati - attribuibile a ciascuna di esse.
In
particolare la cifra 3095 prevede:
"
Di
regola, si ammette che i lavori di una persona sana occupata nell’economia
domestica costituiscono le seguenti percentuali della sua attività complessiva:
Attività
Minimo %
Massimo %
1.     Conduzione dell'economia domestica
(pianificazione, organizzazione, ripartizione del lavoro, controllo)
2
5
2.     Alimentazione (preparare i pasti, cucinare,
apparecchiare, pulire la cucina, approvvigionamento)
10
50
3.     Pulizia dell'abitazione
(spolverare, passare l'aspirapolvere, curare i pavimenti, pulire le finestre,
fare i letti)
5
20
4.     Acquisti e altre mansioni (posta,
assicurazioni, uffici)
5
10
5.     Bucato, manutenzione vestiti (lavare,
stendere e raccogliere il bucato, stirare, rammendare, pulire le scarpe)
5
20
6.     Accudire i figli o altri familiari
0
30
7.     Altre attività (p.es. curare i
malati, curare le piante e il giardino, tenere animali domestici, cucire
abiti, lavori di volontariato, corsi di perfezionamento, attività creative)*
0
50
* Va escluso l'impiego del
tempo libero (N. 3090)."
Mentre alle cifre
3096, 3097 e 3098 si legge ancora:
"
Il totale delle attività dev'essere sempre del
100% (Pratique VSI 1997 p. 298).
Di norma, vanno
applicate la ripartizione dei lavori e la valutazione dei singoli compiti di
cui al N.
3095. l
valori minimi
e massimi servono alla parità di trattamento a livello svizzero ed offrono un
margine per una valutazione realistica dei singoli casi. Un'altra valutazione
può essere applicata soltanto in caso di divergenze molto forti dallo schema
(RCC 1986 p. 244). All'occorrenza gli atti vanno sottoposti all'UFAS con una
proposta.
In virtù dell'obbligo
di ridurre il danno, una persona deve contribuire per quanto ragionevolmente
possibile a migliorare la propria capacità lavorativa (p. es. metodo di lavoro
confacente, acquisizione di impianti e apparecchi domestici adeguati N. 1048 e
3045 segg.). Essa deve ripartire meglio il suo lavoro e ricorrere all'aiuto dei
membri della sua famiglia, nella misura abituale. Se non adotta questi
provvedimenti volti a ridurre la sua invalidità, non sarà tenuto conto, al momento
della valutazione dell'invalidità, della diminuzione della capacità di lavoro
nell'ambito domestico.”
Per
quanto riguarda la determinazione dell'invalidità di persone occupate
nell'economia domestica, il TFA ha inoltre già avuto modo di stabilire che - in
linea di massima e senza valide ragioni - non vi è motivo di mettere in dubbio
le conclusioni delle inchieste effettuate dai servizi sociali, in quanto essi dispongono
di collaboratori specializzati, il cui compito consiste nel procedere a tali
inchieste (AHI-Praxis 1997 p. 291 consid. 4a; ZAK 1986 p. 235 consid. 2d; RCC
1984 p. 143, consid. 5; STFA 22 agosto 2001 nella causa C. G., consid. 4, I
102/00). Un intervento da parte dell'autorità giudiziaria nell'apprezzamento
della persona incaricata dell'inchiesta si giustifica unicamente nei casi in
cui esso appaia chiaramente erroneo (DTF 128 V 93 consid. 4; STFA 11 agosto
2003 nella causa S. consid. 2, I 681/02).
Con
sentenza non pubblicata I 102/00 del 22 agosto 2001,
la nostra Alta Corte
ha avuto modo di nuovamente
confermare la legittimità di queste direttive, in quanto il calcolo dell'invalidità
ex art. 27 OAI deve essere effettuato valutando l'attività domestica secondo
l'importanza percentuale delle singole summenzionate mansioni nelle circostanze
concrete.
Se,
tuttavia, non è possibile determinare con sufficiente certezza che l’impedimento
è effettivamente dovuto all’invalidità, nella misura in cui l’incapacità di
lavoro constatata dal medico non è unicamente teorica, questa risulta decisiva
(Valterio, op. cit., p. 211; RCC 1989 p. 131 consid. 5b, 1984 p. 144 consid.
5).
Il
TFA ha, altresì, precisato che si deve far capo ad un medico, affinché si
esprima sull’ammissibilità delle diverse mansioni, solo in casi eccezionali e
meglio se le indicazioni dell'assicurata appaiono inverosimili e in contrasto
con gli accertamenti medici (AHI-Praxis 2001 p. 161 consid. 3c; STFA del 2 febbraio
1999 nella causa M. J. V. e del 17 luglio 1990 nella causa W.), ritenuto che
una presa di posizione da parte di uno specialista sull'esigibilità delle
singole mansioni accertate in sede d'inchiesta - strumento destinato
soprattutto alla valutazione di impedimenti dovuti ad un danno alla salute fisica
- è da considerarsi in ogni caso necessaria quando si è in presenza di disturbi
psichici (STFA I 681/02 dell’11 agosto 2003 e I 685/02 del 28 febbraio 2003).
2.13.2.   Come detto,
l'Ufficio AI ha incaricato l'assistente sociale di esperire un'inchiesta
economica per le persone che si occupano dell'economia domestica sfociata nel
rapporto del 20 ottobre 2004 (cfr. doc. 24/1-7).
Sulla
base degli accertamenti fatti presso il domicilio dell’assicurata, dopo aver
fissato gli impedimenti in ogni singola mansione casalinga, l'assistente
sociale ha quindi stabilito una limitazione complessiva del 21.5%, così
determinata:
"
(...)
5.   ATTIVITÀ -
descrizione degli impedimenti dovuti all'invalidità
5.1 Conduzione
dell'economia domestica
pianificazione,
organizzazione, ripartizione del lavoro, controllo
importanza
assegnata
5
percentuale
degli impedimenti
0
percentuale
di invalidità
0
Cerca di fare dei programmi senza riuscire,
tuttavia, a portarli a termine; e questo é motivo di frustrazione continua.
Le indicazioni del perito non confermano le
difficoltà nell'organizzare e nel programmare
, come d'altronde l'assicurata stessa che, nonostante la tendenza a rimandare,
ha mantenuto buone risorse in questo ambito.
5.2 Alimentazione
preparazione
dei pasti, pulizia della cucina, riserve
importanza
assegnata
35
percentuale
degli impedimenti
40
percentuale
di invalidità
14
È dal cibo che inizia l'ossessione. Dapprima
assaggia cose diverse, non importa quali, e da questo dunque, da un atto
casuale, prende inizio il comportamento che la porterà poi, nel bagno, a
vomitare. La signora descrive con lucidità la circolarità del processo e il
simbolismo, al punto che, conclude, dopo aver vomitato si sente nuovamente
"perfetta", in ordine e profondamente cambiata. La trasformazione è
evidente a tutti, anche al marito che cerca, impotente, di sostituirsi a lei il
più possibile, almeno nella preparazione dei pasti; se ne occupa così il fine
settimana ma anche la sera al rientro dal lavoro.
Il momento "in bagno", come lo
definisce, è un atto liberatorio ma anche un momento di libertà, il ritaglio
dalle attività della giornata che può finalmente dedicare a se stessa.
Il padre, ospite diversi mesi all'anno e per i
restanti in __________ nella propria abitazione, le viene in aiuto nella cura
dei bambini, che tiene impegnati in questi momenti per così dire, liberatori.
Non sono impedimenti fisici quelli che
l'assicurata descrive, come ovviamente c'è da attendersi data
la patologia. Il
delicato rapporto con il
cibo assume ovviamente un simbolismo ed una ritualità che entrano a far parte,
lentamente, della necessità quotidiana. A nulla servono le attenzioni del
marito che, in questo ambito, cerca di essere attivo il più possibile. Un
aspetto questo, che lo psichiatra non ha sufficientemente indagato,
privilegiando la cura e la relazione con i figli.
Alla luce dunque di queste considerazioni
ritengo importante definire e quantificare lo sforzo dell'assicurata da un
lato, ma anche del marito, che le si sostituisce ogniqualvolta sia possibile.
5.3 Pulizia
dell'appartamento
rispolvero,
pulizia dei pavimenti, dei vetri, rifare i letti, ecc.
importanza
assegnata
10
percentuale
degli impedimenti
20
percentuale
di invalidità
2
Prima era puntigliosa e puntuale nell'esecuzione
delle pulizie, mentre ora si ritrova a rimandare spesso nonostante i programmi.
Con scarso entusiasmo e vitalità fa quel che deve
ma mai nel modo in cui era abituata e, nondimeno, è stata educata. Si definisce
meno efficiente, assillata da intenzioni che poi non è in grado di realizzare
o, almeno, concludere. Tutto ciò, in definitiva, non la gratifica.
Per quanto plausibili e sostenibili, le
dichiarazioni dell'assicurata non trovano piena conferma nella valutazione
psichiatrica
. Si può certamente riconoscerne
la fatica e il disagio di fondo, la tendenza al rimando che porta ad una minore
efficienza e anche ad un minor rendimento; la percentuale comunque non può che
essere minima, visto che la signora continua ad eseguire, autonomamente, le
attività di pulizia.
5.4 Spesa e acquisti diversi
compresi
pagamenti, trattative assicurazioni e rapporti ufficiali
importanza
assegnata
10
percentuale
degli impedimenti
30
percentuale
di invalidità
3
Anche nel negozio si ripresenta il disagio, nella
scelta degli alimenti oltre che nel contatto con le persone. In genere non
prepara una lista della spesa ma "si limita al minimo
indispensabile". Vi sono momenti tuttavia in cui "si concede"
quelli che definisce "extra", che concorrono ad innescare il processo
bulimico e il senso di colpa. Si tratta di un grande lavoro mentale, ammette,
prima e dopo ogni acquisto, ed è per questo che preferisce delegare al marito
anche la spesa alimentare.
Oltre a ciò, parla della difficoltà nel
relazionarsi con gli altri, il desiderio di non vedere gente che caratterizza
alcune delle sue giornate e che sfocia nella contraddizione, talvolta, di
"voler parlare con qualcuno". Predilige parlare dei figli, un
argomento che le consente di mantenere la comunicazione ad un livello
superficiale.
Molti gli elementi che emergono nel
colloquio con l'assicurata: accanto all'aspetto fobico, approfondito dal perito
, anche il simbolismo del cibo e le conseguenze che si innescano a
catena. Valutando gli uni e gli altri aspetti ritengo che una percentuale del
30% sia giustificata.
5.5 Bucato, confezione e riparazioni di indumenti
lavare,
stendere, stirare, cucire, lavorare a maglia, ecc.
importanza
assegnata
15
percentuale
degli impedimenti
10
percentuale
di invalidità
1.5
Lava una volta alla settimana senza difficoltà
particolari.
Nello stiro invece incontra non pochi problemi,
la stessa tendenza a rimandare presente in altre situazioni. Così piega buona
parte degli indumenti e, quando non ce la fa, lascia che se ne occupi la mamma;
questo succede spesso, precisa la signora.
Non si è mai occupata di lavori all'uncinetto o
simili.
Il carico di lavoro è senz'altro importante;
va detto tuttavia che l'assicurata potrebbe distribuire meglio l'impegno, anche
se questo le costa fatica. Si può pertanto tener conto di un minor rendimento ma
senza dimenticare gli esiti della valutazione peritale.
5.6 Cura dei bambini e di altri membri della famiglia
compresa
educazione, attività comuni, compiti, ecc.
importanza
assegnata
20
percentuale
degli impedimenti
0
percentuale
di invalidità
0
Si sente assillata nella cura dei figli, teme di
non riuscire a "gestire bene le cose".
II secondo figlio poi è dislessico; affinché
questo problema fosse riconosciuto adeguatamente anche a scuola si è trovata a
lottare ed insistere: è rimasta a lungo inascoltata. È importante che
sia seguito regolarmente nei compiti, soprattutto
nella lettura in cui, com'è ovvio attendersi, fatica molto.
La relazione con i figli, nel complesso, viene
definita appagante e fonte di grande gioia. Li accompagna spesso nelle attività
sportive senza incontrare in questo particolari problemi.
Le indicazioni dello psichiatra trovano pieno
riscontro nelle parole della signora che vive la relazione in modo totale e
appagante. Non vi è alcuna incapacità, dunque, in questo ambito.
5.7 Diversi
cura
delle piante, giardinaggio, cura degli animali, attività di utilità pubblica,
creazione artistica, impegno a favore di terzi, volontariato
importanza
assegnata
5
percentuale
degli impedimenti
20
percentuale
di invalidità
1
Prima si divertiva a disegnare a carboncino, una
passione che ha avuto per anni e l'ha portata alla professione di grafico.
L'impegno è stato abbandonato alla nascita del primo figlio. Al momento le
mancano le energie e la concentrazione per essere nuovamente creativa ma spera
tuttavia di poter riprendere non appena si sentirà meglio.
La mancanza di motivazione e la perdita di
slancio vitale la limitano sicuramente in attività che richiedono creatività ma
anche una certa costanza. Ritengo che una minima percentuale possa essere
considerata.
Valutazione
dell'assistente sociale
totale
delle attività
100
%
percentuale
di invalidità
21,5
%
■    Chi esegue i lavori, che a causa della sua invalidità,
l'assicurata non può svolgere personalmente nell'economia domestica?
Indicare
il nome, l'indirizzo, il grado di parentela, genere dei lavori delegati, ore di
lavoro per settimana e salario orario versato.
Il marito, il
padre.
6.   GRADO ATTUALE DEGLI IMPEDIMENTI
attività
ripartizione
Impedimento
GRADO D'INVALIDITÀ
salariata
50
casalinga
50
TOTALE
100
Da quando il danno alla salute ha avuto
ripercussioni sulla capacità al lavoro?
Dal 2000." (Doc. AI 24/4-7, le
sottolineature sono della redattrice)
L’insorgente
ha contestato la valutazione dell’assistente sociale, la quale non avrebbe
adeguatamente considerato l’aiuto fornito dai familiari, aiuto poi venuto a
mancare a seguito di malattie o indisponibilità (doc. I).
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA ritiene che alla valutazione dei limiti dell’assicurata
nello svolgimento delle incombenze domestiche effettuata dall’assistente
sociale nel rapporto d’inchiesta del 20 ottobre 2004 non possa essere prestata
adesione, alla luce delle considerazioni espresse dal dr. __________ nel suo
referto peritale del 3 febbraio 2009 (cfr. doc. XIV).
Va
infatti sottolineato che, nello svolgimento dell’inchiesta domiciliare,
l’assistente sociale si è fondata su quanto valutato dal dr. __________ nella
sua perizia del 23 aprile 2004 (cfr. doc. 16-1).
Come
visto in precedenza, tuttavia, le conclusioni del dr. __________ si scontrano
apertamente con quanto valutato, per contro, in maniera approfondita e ben
motivata, dal perito giudiziario, dr. __________, dalla cui valutazione il TCA
non ha motivo di distanziarsi (cfr. consid. 2.12.).
Non si
può pertanto ritenere attendibile la valutazione operata dall’assistente
sociale, la quale ha a più riprese fatto riferimento alla perizia del dr. __________,
indicando che “le indicazioni del perito (vale a dire del dr. __________,
n.d.r.) non confermano le difficoltà nell’organizzare e nel programmare” (cfr.
doc. 24-4, punto 5.1.); che “lo psichiatra non ha sufficientemente indagato”
l’aspetto legato all’aiuto fornito dal marito dell’interessata (cfr. doc. 24-4,
punto 5.2.); che “per quanto plausibili e sostenibili, le dichiarazioni
dell’assicurata non trovano piena conferma nella valutazione psichiatrica”
(cfr. doc. 24-5, punto 5.3.); che “si può pertanto tener conto di un minor
rendimento ma senza dimenticare gli esiti della valutazione peritale” (cfr.
doc. 24-5, punto 5.5.); che, infine, “le indicazioni dello psichiatra trovano
pieno riscontro nelle parole della signora che vive la relazione in modo totale
e appagante” (cfr. doc. 24-6, punto 5.6.).
Al
riguardo, va qui sottolineato che, come ricordato in precedenza (cfr. consid.
2.13.1.), un intervento da parte dell'autorità giudiziaria nell'apprezzamento
della persona incaricata dell'inchiesta si giustifica
unicamente nei casi in
cui esso appaia chiaramente erroneo
(il corsivo è della redattrice).
Ciò è il
caso nella fattispecie concreta.
Difatti,
non potendo essere considerata attendibile la perizia del dr. __________,
nemmeno può, quale conseguenza logica, essere considerata corretta la
valutazione delle limitazioni nello svolgimento dell’attività domestica svolta
dall’assistente sociale, tenendo conto anche di quanto indicato dal dr. __________
nel suo referto peritale dell’aprile 2004.
Pertanto,
dato che, come ricordato in precedenza (cfr. consid. 2.13.1.), il Tribunale
federale ha precisato che una presa di posizione da parte di uno specialista
sull'esigibilità delle singole mansioni accertate in sede d'inchiesta -
strumento destinato soprattutto alla valutazione di impedimenti dovuti ad un
danno alla salute fisica - è da considerarsi in ogni caso necessaria quando si
è in presenza di disturbi psichici (STFA I 681/02 dell’11 agosto 2003 e I
685/02 del 28 febbraio 2003), nella fattispecie concreta, a mente del TCA,
occorre considerare che, nello svolgimento dell’attività domestica,
l’assicurata presenta delle limitazioni “
nella misura del 50% almeno come
casalinga
”, come indicato dal dr. __________ nella perizia giudiziaria del
3 febbraio 2009 (cfr. doc. XIV pag. 23, il corsivo è della redattrice).
2.14.   Poste
quindi
le quote parti tra attività salariata (50%) e mansioni casalinghe (50%)
stabilite dall’amministrazione nella querelata decisione (cfr. consid. 2.7.),
il grado di invalidità globale è del 64% (50 X 77.5% + 50 X 50%) in
applicazione del metodo misto, ossia un grado d’invalidità che dà diritto a ¾
di rendita di invalidità.
Ne
consegue che, annullata la decisione contestata, l’assicurata ha diritto ad una
mezza rendita di invalidità dal 1° gennaio 2003 (in applicazione dell’art. 29
cpv. 1 lett. b LAI, visto che, a mente del dr. __________, l’incapacità
lavorativa dell’assicurata “
non possa risalire a dopo il 1° gennaio 2002,
data in cui essa viene certificata dal dr. __________
”, cfr. doc. XIV pag.
24, il corsivo è della redattrice) fino al 31 dicembre 2003, mentre, a partire
dal 1° gennaio 2004 (vista la modifica della Legge che ha introdotto i ¾ di
rendita a partire dal 1° gennaio 2004, cfr. consid. 2.2.), ella ha diritto a
tre quarti di rendita di invalidità.
In tale
contesto e nell'ottica di una futura eventuale revisione della rendita il TCA
ricorda infine che il dottor __________ ha rilevato che "con la
combinazione di questi interventi, non escludo che, in un arco di tempo
ragionevole che stimo non inferiore ai 2-3 anni, un miglioramento delle
condizioni generali ed in particolare del quadro bulimico dell'assicurata possa
manifestarsi" (doc. XIV pag. 24).
2.15.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 1'000.-- sono poste a
carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
§    La
decisione impugnata del 16 aprile 2007 è annullata.
§§ L’Ufficio AI è condannato a riconoscere a RI 1 mezza rendita
di invalidità dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2003 e tre quarti di rendita a
contare dal 1° gennaio 2004.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 1'000.-- sono poste a
carico dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti