ti_gerichte · 32.2018.81 · 2018-04-18 · it
Soppressione del diritto alla rendita in via di revisione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2018 32.2018.81
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2018 32.2018.81
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2018 32.2018.81

Raccomandata
Incarto
n.
32.2018.81
FS
Lugano
4 ottobre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 18 maggio 2018 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 18 aprile 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, classe 1972, da ultimo
attiva all’80% quale
“__________”
presso la __________ (cfr. doc. AI
15/41-50 e doc. 4), nel mese di luglio 2011
–
indicato quale danno alla
salute una
“(…) protusione erniaria focale mediana con compressione sul
sacco durale senza sicuri conflitti radicolari
→ spazio L4-5.
Ridotta altezza del disco intersomatico, fissurato e degenerato. Protusione
erniaria mediana a largo raggio con contatto sull’origine della radice S1
destra
→ L5-S1 (…)”
–
ha presentato una richiesta di
prestazioni AI per adulti (doc. AI 7/16-21).
L’Ufficio AI
–
viste le annotazione SMR del 14 settembre
e del 19 ottobre 2011 (doc. AI 18/69 e 25/76), il
“Rapporto SMR di chiusura
IT”
del 29 novembre 2011 (doc. AI 30/98-100), il
“Rapporto finale SMR”
del 23 febbraio 2012 (doc. AI 37/108-110), l’annotazione SMR dell’8 giugno 2012
(doc. AI 45/131) e la
“Valutazione SMR”
del 24 settembre 2012 (doc. AI
50/147)
–
ha ordinato una perizia
pluridisciplinare (cfr. doc. AI 51/149-150 e 53/152-153).
Sulla base della
documentazione medica raccolta e viste le risultanze dell’
“Inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica”
del 16
maggio 2013 (doc. AI 72/237-243)
–
ritenuto uno stato di salute non stabilizzato: nella perizia pluridisciplinare
18 gennaio 2013 (doc. AI 59/160-221) i periti del SAM hanno infatti, in
particolare, evidenziato che
“(…) globalmente I'A. presenta una capacità
lavorativa dello 0% come bancaria e impiegata d'ufficio da dicembre 2010
(peggioramento della sintomatologia) e continua. La prognosi dipenderà dall'intervento
neurochirurgico. Successivamente sarà necessario rivalutare la capacità
lavorativa dell'A. prendendo contatto, con il curante. (…)”
(doc. AI 59/183)
rispettivamente che
“(…) la prognosi dipende dall'intervento
neurochirurgico. Effettuato quest'ultimo, bisognerà rivalutare il caso. Dal
punto di vista psichiatrico si prevede un miglioramento. (…)”
(doc. AI
59/184) e, nel rapporto finale del 23 gennaio 2013 (doc. AI 60/222-224), il
medico SMR dr. __________ ha, tra l’altro, osservato che
“(…) si consiglia
rivalutazione a distanza di 4-6 mesi dall’intervento rispettivamente a fine
2013. (…)”
(doc. AI 60/224)
–
,
l’Ufficio AI, mediante decisione del 14 agosto 2013, preavvisata il 21 maggio
2013 (doc. AI 74/246-248) e in applicazione del metodo misto, ha riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una rendita intera (grado d’invalidità dell’88%)
dal 1. dicembre 2011 con versamento della prestazione dal 1. gennaio 2012 vista
la tardività della domanda ex art. 29 cpv. 1 LAI (doc. AI 82/259-266).
1.2.   Nell’ambito della revisione
intrapresa nel febbraio 2014 (cfr. doc. AI 83/267 e 84/268-271), l’Ufficio AI
ha raccolto la seguente documentazione:
•  rapporto
medico 20 febbraio 2014 della dr.ssa __________ (doc. AI 85/272-277);
•  rapporto
medico 20 marzo 2014 del dr. __________ (doc. AI 86/278-283);
•  distinta
dei costi assunti dalla cassa malati dal 1. gennaio 2008 al 31 maggio 2014
(cfr. doc. AI 88/285 e 92/292-304);
•  risposte
dell’assicurata alle domande postele con lettera del 26 giugno 2014 (cfr. doc.
AI 89/286-288 e 90/289);
•  atti
dell’assicuratore LPP (cfr. doc. AI 93/305 e 94/306) tra cui, in particolare,
quelli relativi a una sorveglianza messa in atto dallo stesso assicuratore
(cfr. la cronistoria del 9 ottobre 2014 con le domande poste al medico SMR sub
doc. AI 95/309-312);
•  le
risposte del medico SMR dr. __________, al quale è stato sottoposto il caso
insieme agli atti della sorveglianza, del 15 ottobre 2014 (doc. AI 96/313-316);
•  complementi
peritali del SAM del 5 febbraio 2015 (doc. AI 106/379-397), nel quale i periti
si sono espressi sulle domande del 21 novembre 2014 formulate dall’Ufficio AI e
dall’avv. __________ dello Studio __________ (all’epoca rappresentante
dell’assicurata) (cfr. doc. AI 102/336-337) e del 30 aprile 2015 (doc. AI
116/413-420), nel quale il SAM, interpellato dall’Ufficio AI il 26 marzo 2015
(doc. AI 113/410), si è pronunciato sulla nuova documentazione medica prodotta
il 13 febbraio 2015 (doc. AI 108/397-405) e sull’annotazione 6 marzo 2015 del medico
SMR dr. __________ (doc. AI 109/406);
•  perizia
pluridisciplinare di decorso del 16 dicembre 2015 (doc. AI 146/488-580) con
precisazioni del 7 gennaio 2016 (cfr. doc. AI 147/581 e 148/582);
•  rapporto
finale SMR del 12 gennaio 2016 (doc. AI 149/583-587);
•  valutazione
del consulente in integrazione professionale del 29 gennaio 2016 (cfr. doc. AI
154/601-602);
•  inchiesta
economica per le persone che si occupano dell’economia domestica dell’8 febbraio
2016 (doc. AI 157/605-608);
•  documentazione
medica prodotta dall’avv. __________ con lettere del 12 febbraio 2016 (doc. AI
158/609-612), 4 marzo 2016 (doc. AI 164/622-623), 23 maggio 2016 (doc. AI
170/638-640), 24 maggio 2016 (doc. AI 171/642-644), 8 luglio 2016 (doc. AI
180/661 e 179/658-660) e 2 settembre 2016 (doc. AI 186/668 e 182/663-664);
•  complemento
peritale del 26 settembre 2016 (doc. AI 188/670-695) nel quale i periti si sono
espressi sulle domande del 12 luglio 2016 formulate dall’Ufficio AI visti la
documentazione medica prodotta dall’avv. __________ nonché le sue osservazioni
del 31 marzo 2016 (cfr. doc. AI 167/626-633) e l’annotazione 7 luglio 2016
nella quale il dr. __________ ha risposto alle domande postegli dalla giurista
il 4 luglio 2016 (doc. AI 177/654-656 e 174/648-651);
•  annotazione
3 ottobre 2016 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 189/697);
•  documentazione
medica prodotta dall’avv. __________ con lettera del 21 novembre 2016 (doc. AI
197/710-717);
•  rapporto
medico 16 dicembre 2016 del dr. __________ (doc. AI 206/742-750);
•  rapporto
medico 21 febbraio 2017 della dr.ssa __________ (doc. AI 213/763-768 in parte
diverso rispetto a quello del medesimo giorno sub doc. AI 215/770-774; al
riguardo vedi la nota dell’11 maggio 2017 sub doc. AI 217/776);
•  perizia
pluridisciplinare di decorso del 9 agosto 2017 (doc. AI 221/781-984);
•  rapporto
finale SMR del 17 agosto 2017 (doc. AI 222/987-991);
•  nota
per gli atti del 13 febbraio 2018 (doc. AI 229/1012-1018 con relativa tabella
del medesimo giorno sub doc. AI 230/1019).
Con decisione del 18
aprile 2018, oggetto della presente vertenza e preavvisata con progetto del 22
febbraio 2018 che annulla e sostituisce quello precedente del 29 febbraio 2016 (doc.
AI 231/1020-1027 e 162/618-620)
–
ritenute le risultanze della succitata
documentazione
–
, l’amministrazione ha soppresso il diritto alla rendita
intera con effetto dal 1. giugno 2018 e contestualmente ha tolto l’effetto
sospensivo ad un eventuale ricorso (doc. AI 248/1074-1082).
1.3.   Contro la decisione del 18
aprile 2018 l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato il presente ricorso.
Contestata
(
evidenziati
la diversità delle diagnosi e della loro influenza sulla capacità lavorativa
espresse dai consulenti psichiatri intervenuti nonché il fatto che l’Ufficio AI
non avrebbe considerato il rapporto medico di decorso della dr.ssa __________
del 29 marzo 2018 (doc. 2) e sostenendo che non vi sarebbe stato alcun miglioramento
dello stato di salute
)
la valutazione medica e quella economica
(
al metodo di calcolo non andrebbe
applicato l’art. 27bis OAI essendo l’assunzione all’80% presso l’ultimo datore
di lavoro riconducibile a motivi di salute, il reddito da valido andrebbe
stabilito in base ai redditi concreti dichiarati all’AVS ritenuto che senza i
danni alla salute l’assicurata avrebbe continuato a lavorare presso il proprio
datore di lavoro e al reddito da invalido determinato in base ai dati
statistici andrebbe applicata una riduzione del 10% per tenere conto
dell’esercizio dell’attività a tempo parziale
)
,
l’insorgente ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio
degli atti all’Ufficio AI per nuovi accertamenti medici.
1.4.   Con la risposta di causa
–
ribadita, con argomentazioni di cui si dirà (se necessario) in seguito,
l’applicabilità del metodo di calcolo ex art. 27bis OAI valido per gli
assicurati che esercitano un’attività lucrativa a tempo parziale senza lo svolgimento
di mansioni consuete e la bontà, tanto della valutazione medica, quanto di
quella economica
–
l’Ufficio AI ha chiesto al TCA di respingere il
ricorso.
1.5.   Con scritto del 16 agosto
2018
–
trasmesso per osservazioni all’Ufficio AI (IX) e dopo la chiesta
proroga del termine (VI e VII)
–
, tramite il suo legale producendo la
pertinente documentazione (doc. da 8 a 13), l’insorgente si è confermata nelle
proprie allegazioni e ha modificato il petitum chiedendo, in via principale,
l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del diritto ad
almeno tre quarti di rendita e, subordinatamente, il rinvio degli atti
all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici (VIII).
1.6.   Con osservazioni 4 settembre
2018, trasmesse per conoscenza al legale dell’insorgente (XI), l’Ufficio AI si
è confermato nelle proprie allegazioni (X).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se l’Ufficio AI ha correttamente soppresso, in via di revisione, il
diritto alla rendita intera con effetto dal 1. giugno 2018 (cfr. consid. 1.2).
2.2.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,
Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46
).
Giusta l'art. 28 cpv. 1
LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al proposito va precisato
che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,
dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26
giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).
2.3.
Se il grado d'invalidità
del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo
rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o
ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1
LPGA).
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita
può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile
dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla
capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito
una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a;
vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice
valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste
sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi
dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto
di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento
della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a
confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V
262, 105 V 30; in argomento vedi anche Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 30/31, pagg. 430-433).
Se la
capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il
cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a
prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità
al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole
(art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (
STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013
consid. 4.1 e
STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag.
137).
Circa gli
effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un
assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la
riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è
messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la
notifica della decisione.
L’art. 88bis
cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o
dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in
cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa
dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo
ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77
OAI.
Va ancora rilevato che
nella STF 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 pubblicata in DTF 141 V 9 e SVR 2015
IV Nr. 21, pag. 62, il TF ha stabilito che
“(…) se i fatti determinanti per
il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciar apparire una
notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il
grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti
accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni
dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; sentenze 9C_378/2014 del 21
ottobre 2014 consid. 4.2; 9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa
ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute e della
capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico
esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e 6). (…)”
(regesto della DTF 141 V 9).
2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo l’Alta Corte
ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre
alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a
malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque
non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le
limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando
prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile
dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque
stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno
alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro
gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello
di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di
stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla
salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno
un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi
se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in
pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino
insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e
sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)"
(STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)
Secondo la giurisprudenza
del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le
alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18
ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno
alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)”
(STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
Nella DTF 130 V 352 l’Alta
Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore
somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul
tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag,
254-257).
Nella STF I 770/03 del 16
dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre
affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta
Corte si è così espressa:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)”.
Nella DTF 141 V 281 il TF
ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere
valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile è stata abbandonata.
Nelle DTF 143 V 409 e 143
V 418, il TF è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria
illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo
cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata
siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo
in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF
143 V 409
)
, ma anche per
tutte le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza
precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno
2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV
Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid.
3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo
se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la
concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal
Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece,
come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la
persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione
oggettivo, la prova di un’incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La
possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente
nell’apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia
conseguente e adeguata (
cfr. comunicato stampa del 14 dicembre
2017, in: www.bger.ch)
.
2.5.   Come accennato (cfr. consid.
1.1), nell’ambito della procedura sfociata nella decisione del 14 agosto 2013,
l’amministrazione ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita
intera quando il suo stato di salute non era ancora stabile. Si era, infatti,
in attesa dell’esito del previsto intervento neurochirurgico ritenuta la
necessità di rivalutare in seguito la capacità lavorativa. L’Ufficio AI (ai
sensi della giurisprudenza di cui alla STF 9C_342/2008 del 20 novembre 2008,
consid. 3.2 non pubblicato nella DTF 135 I 1), essendo l’assicurata ancora in
cura e in attesa di sottoporsi al succitato intervento non era ancora in grado
di esprimersi in modo definitivo in merito alla residua capacità di guadagno.
In effetti una revisione
era prevista già per il 31 gennaio 2014 (cfr. la delibera del 21 maggio 2013
sub doc. AI 73/244-245) e la stessa è stata effettivamente intrapresa d’ufficio
il mese seguente (cfr. consid. 1.2).
L’Alta Corte, nella
succitata STF 9C_342/2008 del 20 novembre 2008 resa nella composizione di 5
giudici
–
avuto riguardo alla costante giurisprudenza secondo la quale
per una riduzione della rendita in via di revisione non basta una
semplice nuova valutazione dei presupposti necessari per riconoscere il diritto
alla rendita (cfr., tra le tante, la STF 9C_114/2008 del 30 aprile 2008 consid.
2.1)
–
, ha rilevato che questo vale quando la prima decisione è stata
emessa sulla base di una completa ed effettiva valutazione dei fatti posti a
fondamento della stessa; in questo senso, ad esempio, se l’amministrazione si
accontenta di un accertamento incompleto essendo il trattamento medico ancora
in corso, l’art. 17 LPGA non le impedisce di esprimersi, sulla base delle
risultanze di un approfondito accertamento effettivo della fattispecie,
nuovamente sulla rendita in corso
(
“(…)
Zwar genügt für eine revisionsweise Herabsetzung der Invalidenrente
eine blosse Neubeurteilung der invaliditätsmässigen Voraussetzungen nach
ständiger Rechtsprechung nicht (statt vieler Urteil 9C_114/2008 vom 30. April
2008 E. 2.1). Hingegen liegt dieser Konzeption die Voraussetzung zugrunde, dass
die erstmalige Rentenfestsetzung auf der Basis einer umfassenden tatsächlichen
Entscheidungsgrundlage ergangen ist. Hat die Verwaltung hingegen, z.B. mit
Blick auf eine noch laufende medizinische Behandlung, eine nicht abschliessende
Aktenlage für die Rentenzusprechung genügen lassen (vgl. E. 5.3 hernach), so
schliesst Art. 17 ATSG nicht aus, zu einem späteren Zeitpunkt eine eingehendere
Abklärung der Sache vorzunehmen und gestützt auf deren Ergebnisse tatsächlicher
Natur über den laufenden Leistungsanspruch neu zu befinden.
(…)”
(
STF 9C_342/2008 del 20 novembre
2008, consid. 3.2)
)
.
Il TF si è confermato in
questa giurisprudenza nella STF 9C_383/2017 dell’11 ottobre 2017 (cfr. il
consid. 6.2 della succitata STF con riferimenti).
Conformemente alla
succitata giurisprudenza federale
–
ribadito che al momento della
decisione del 14 agosto 2013 lo stato di salute non era stabile, che vi era in
previsione un intervento neurochirurgico e che pertanto il trattamento medico era
ancora in corso
–
questo Tribunale ritiene che la ricorrente, nella
misura in cui
(
adducendo che
“(…) non è possibile stabilire se
globalmente la situazione valetudinaria sia effettivamente migliorata, ciò che
si contesta, in assenza di una refertazione psichiatrica chiara e di una
valutazione reumatologica che conclude che dal 2013 la situazione è stazionaria
se non addirittura peggiorata a causa del quadro fibriomialgico primario. (…)”
(I, punto 5.3.5, pag. 15)
)
pretenda che i periti del SAM dovevano
argomentare e provare in senso stretto un miglioramento dello stato di salute,
misconosce la succitata giurisprudenza e non può pertanto essere seguita.
Essendosi
l’amministrazione, nell’ambito della decisione del 14 agosto 2013,
accontenta di un accertamento incompleto visto il trattamento medico
ancora in corso, nella presente procedura il TCA deve stabilire se, sulla base
delle risultanze degli ulteriori accertamenti medici ed economici esperiti, a
ragione l’Ufficio AI ha soppresso il diritto alla rendita intera.
2.6.   Quanto all’utilizzabilità
dell’osservazione dell’investigatore privato incaricato dall’assicuratore LPP
–
peraltro rimasta incontestata nel ricorso a differenza delle osservazioni del 9
aprile 2018 (cfr., in particolare, il punto 2 sub. doc. AI 245/1044-1045)
–
,
questo Tribunale può fare proprio quanto rilevato nella decisione impugnata
dall’Ufficio AI e meglio che
“(…) con riferimento alle osservazioni
presentate in data 9 aprile 2018, l’UAl evidenzia innanzitutto che la Corte
Europea dei diritti dell'uomo (CEDU), nel suo giudizio 61838/10 del 18 ottobre
2016, ha indicato che la sorte della prova illecita va valutata alla luce del
diritto svizzero. Al riguardo, l'Alta Corte, nel DTF 143 I 377 del 14 luglio
2017, ha successivamente stabilito i presupposti per poter utilizzare -
nell'ambito dell'apprezzamento delle prove - le sorveglianze emesse senza una
base legale valida. Nel caso di specie, l'UAl ritiene che la sorveglianza esperita
dall'lstituto previdenziale __________ è ossequiosa della giurisprudenza resa
dal Tribunale federale posteriormente all'emissione del suindicato giudizio
della CEDU. In tema, l'UAl considera in particolare di possedere un interesse
pubblico preponderante a evitare la corresponsione di rendite d'invalidità non
più dovute rispetto a quello dell'assicurata a che la sua sfera privata non
venga in alcun modo intaccata. La sorveglianza, avviata sulla base di sospetti
fondanti (cfr. il questionario di revisione dell'__________ del 2 luglio 2013)
e registrante comportamenti frutto dell'iniziativa dell'assicurata (la quale non
ha subito influssi esterni o inganni da parte dell'osservante), è stata del
resto effettuata in spazi pubblici. L'UAI valuta inoltre che la sorveglianza di
cui al rapporto 3 giugno 2014 della __________ non è stata né sistematica (11
giorni in totale) né costante (a pagina 4 del citato rapporto si evince che
l'inizio e la fine delle osservazioni variavano solitamente tra le 4 e le 9 ore
giornaliere. Per un caso analogo, si rinvia al consid. 5.2.2.2 della sentenza
del Tribunale federale 8C 802/2016 del 21 agosto 2017). Visto quanto precede,
l'UAl si ritiene tutt'ora legittimato a prendere in considerazione le risultanze
della sorveglianza investigativa ordinata nel 2014 dall'__________. (…)”
(doc. AI 248/1078).
In argomento vedi anche la
STF 9C_218/2018 del 22 giugno 2018, in particolare il consid. 4.
In tale contesto va
ricordato che le risultanze di un’accurata sorveglianza, unitamente a un
rapporto medico allestito in base agli atti, possono di principio costituire
una base sufficiente per decidere in merito allo stato di salute e alla
capacità lavorativa della persona assicurata (cfr. DTF 137 I 327 consid. 7.1 e
riferimenti). Tuttavia, un rapporto di sorveglianza non costituisce di per sé
una base sicura per l’accertamento della fattispecie. Esso può tutt’al più
fornire degli indizi oppure costituire la base per formulare dei sospetti. In
quest’ottica, soltanto la valutazione medica della documentazione relativa alla
videosorveglianza, può fornire sicure conoscenze della fattispecie (cfr. STF 8C_132/2018
del 27 giugno 2018 consid. 2.2.1 e la STCA 32.2017.143 e 32.2018.39-40 del 7
maggio 2018, consid. 2.5).
In particolare, nella
succitata STF 8C_132/2018 del 27 giugno 2018, il TF non ha ravvisato alcun
arbitrio per il fatto che l’Ufficio AI, per chiarire la conciliabilità del
comportamento e delle dichiarazioni dell’assicurato con le prestazioni sportive
e i suoi comportamenti giornalieri resi nello stesso spazio di tempo, ha
ritenuto necessario l’esperimento di una perizia medica
(
“(…)
Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin ist nicht klar,
inwiefern die IV-Stelle willkürlich oder wider Treu und Glauben gehandelt haben
sollte, indem sie sich der Einschätzung der Allianz anschloss, es sei mittels
ärztlichen Gutachtens abzuklären, ob das Verhalten und die Äusserungen der
Versicherten in früheren Abklärungssituationen mit den im gleichen Zeitraum
erbrachten sportlichen Leistungen und dem Alltagsverhalten in Einklang zu
bringen sind.
(…)” (STF 8C_132/2018 del 27 giugno 2018, consid. 3)
)
.
2.7.   Nella fattispecie in esame
questo Tribunale rileva innanzitutto che l’Ufficio AI, con la decisione del 14
agosto 2013 (cresciuta incontestata in giudicato; doc. AI 82/259-266), ha
riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera d’invalidità fondandosi
sulla perizia pluridisciplinare del SAM del 18 gennaio 2013 (doc. AI
59/160-221).
I
periti del SAM, poste le seguenti diagnosi:
"
(…)
5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Episodio depressivo di grado medio senza sindrome biologica (ICD-10
F32. 1).
Sindrome somatoforme da dolore persistente (F 45.4).
Fobia specifica (F40.2).
Sindrome lombo-spondilogena cronica e radicolare con/su:
•  radicolopatia S1 a ds.;
•  grossa
ernia discale L5-S1 recessale a ds. con compressione della sopraccitata radice
S1 a ds.;
•  incipiente
discopatia L4-L5;
•  incipiente
spondilartrosi e sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4-S1.
Sindrome cervico- e dorso-spondilogena cronica con/su:
•  pregressa distrofia di crescita di Scheuermann;
•  piccola
ernia discale recessale a sin. Th9-10 e Th11-12;
•  minime
alterazioni degenerative cervicali;
•  lieve
ipercifosi dorsale.
5.2    Diagnosi senza influenza sulla
capacità lavorativa:
Pregressa ablazione a livello cardiaco (19.5.2004):
-  a causa di
tachicardia sopra-ventricolare.
Pregressa colica renale ds. (2007).
(…)" (doc. AI 59/175-176)
circa le conseguenze sulla
capacità lavorativa hanno rilevato:
"
(…) Dal
punto di vista psichiatrico l'A. presenta attualmente una capacità lavorativa
del 60%. L'aspetto funzionale che condiziona la capacità lavorativa dell'A. è il
dolore, lo stato di astenia, l'abulia e la diminuzione del tono dell'umore che
presenta. In questo modo l'A. si rende lenta, inaffidabile, con una minore
resistenza e una maggiore esauribilità davanti ad ogni compito.
Precedentemente I'A. ha presentato una capacità lavorativa dello
0% dal 22.3.2012 (inizio della presa a carico psichiatrica), al 50%
dall'1.7.2012 ed al 60% dalI'1.9.2012. La prognosi è proclive di miglioramento.
L'A. continua ad essere ben seguita dal punto di vista psicoterapico e di tipo
farmacologico.
Dal punto di vista reumatologico I'A. presenta una capacità
lavorativa dello 0% a causa della grossa ernia discale L5-S1 recessale a ds.
con compressione della radice di S1. A due riprese vi è stata una rottura del
disco a livello L5-S1 e a due riprese è fuoriuscita un'ernia discale. Il nostro
consulente propone un approccio chirurgico. In effetti l'A. nel corso del mese
di dicembre sarà visitata dagli specialisti della __________ di __________. Un
intervento chirurgico sulla colonna lombare (sequestrectomia, discectomia o spondilodesi)
ha buone possibilità di migliorare la situazione della capacità lavorativa dell'A.
Dopo l'intervento dovrebbe poter recuperare la capacità lavorativa piena entro
3-4 mesi. E' possibile che a causa degli altri problemi alla colonna vertebrale
l'A. raggiunga una capacità lavorativa solo dell'80%.
Dal punto di vista neurologico I'A. raggiunge una capacità
lavorativa del 60% nell'ultima attività svolta. Anche il nostro consulente in
neurologia constata un peggioramento.
Globalmente l'A. presenta una capacità lavorativa dello 0% come
bancaria e impiegata d'ufficio da dicembre 2010 (peggioramento della sintomatologia)
e continua. La prognosi dipenderà dall'intervento neurochirurgico.
Successivamente sarà necessario rivalutare la capacità lavorativa dell'A.
prendendo contatto con il curante.
(…)" (doc. AI 59/24)
Il dr. __________, medico
SMR e FMH in psichiatria
–
interpellato dall’Ufficio AI alla luce della
cronistoria descritta nel
“Mandato per SMR”
del 9 ottobre 2014 (doc. AI
95/309-312) e, in particolare, visto che tra gli atti ricevuti
dall’assicuratore LPP figurava la documentazione relativa a una sorveglianza
messa in atto tra il 28 febbraio e il 26 maggio 2014 e che con lettera 10
settembre 2014 quest’ultimo ha comunicato all’assicurata la sospensione della
rendita d’invalidità LPP dal 1. novembre 2014
–
, nell’annotazione 15
ottobre 2014 (doc. AI 96/313-316), ha così risposto alle domande sottopostegli:
"
(…)
1. a livello medico è ammessa la presenza di incongruenze circa
l'entità della gravità del quadro clinico sancito agli atti?
Un quadro clinico come quello descritto al momento della perizia
SAM non sarebbe compatibile con quanto dimostrato dalla sorveglianza.
2. com'è compatibile la mobilità fisica riscontrata nei filmati
di osservazione con quanto indicato nella perizia SAM (pag. 21-22) secondo cui
l'A. non sarebbe in grado di svolgere alcuna attività lavorativa, poiché i
dolori lombari le impedirebbero di stare seduta oltre mezz'ora e di svolgere
qualunque ulteriore attività oltre mezz'ora?
La sorveglianza dimostra un funzionamento psicofisico normale. Per
questo motivo è possibile affermare che: o i dolori lombari non sono più
presenti, oppure sono ancora presenti, ma di entità lieve, tale da non limitare
in alcun modo la vita dell'assicurata, sia fuori che, conseguentemente, dentro
casa.
3. com'è compatibile il diagnosticato episodio depressivo di
grado medio con quanto rilevato dall'agenzia investigativa?
[…]
L’A. conduce de facto le sue giornate in maniera totalmente
diversa da quella da lei descritta in sede SAM (cfr. pagina 12) e nella lettera
4 luglio 2014.
L'assicurata trascorre gran parte delle giornate fuori casa,
dimostrando di avere un'energia ragguardevole. Sembra provare piacere per le
attività ricreative, si prende cura di sé, interagisce senza apparente timore
con le persone, è attenta al proprio abbigliamento, alla pulizia impeccabile
della sua auto, alla propria immagine in generale.
Non vi sono segni di compromissione del funzionamento generale;
questi elementi permettono di escludere una depressione invalidante.
4. com'è compatibile il colorito contatto sociale riscontrato
nei filmati di osservazione con quanto indicato dalla curante Dr.ssa __________
nel suo rapporto 20 febbraio 2014, secondo cui vi sarebbe stato addirittura un
peggioramento dei sintomi di ansia e di depressione, ritenuti persistenti e
debilitanti?
La dr.ssa __________ non parla di una depressione endogena, ma
descrive una sofferenza reattiva alla malattia del compagno. La spiegazione più
probabile mi sembra quindi la seguente.
L'assicurata può presentare, come tutti nelle fasi della vita, dei
normali stati di sofferenza emotiva, come ad esempio la tristezza per la
malattia del compagno.
Davanti ai medici l'assicurata amplifica e narra questa sofferenza
come se fosse insopportabile, come una depressione limitante, che provoca
angoscia e la blocca sul piano socio-professionale.
[…].
5. quali sono le limitazioni psicofisiche effettive dell'A.
alla luce dei filmati d'osservazione dell'agenzia investigativa?
Non vi sono limitazioni, né dal punto di vista somatico né dal
punto di vista psichico. L'assicurata conduce una vita normale, passa delle giornate
molto attive, senza limitazioni. Ha amicizie, interessi, si prende cura di sé e
pratica uno sport che implica torsioni a carico della colonna vertebrale e
posture statiche che sollecitano la colonna lombare. Trascorre molto tempo seduta
in auto, in una posizione inergonomica, che sollecita la radice nervosa coinvolta
dall'ernia in passato.
6. quali sono i motivi che impedirebbero all'A. di svolgere
un'attività lavorativa nell'abituale ramo commerciale?
Nessuno.
7. nella fattispecie si tratta di un miglioramento dello stato
di salute (nell'affermativa si prega di indicare da quando) oppure è
ipotizzabile l'effettuazione di un'errata valutazione a causa di un
comportamento tendenzioso dell'A. (omissione d'informazioni e/o aggravamento
dei sintomi su base fittizia)?
Entrambi gli aspetti sono presenti.
[…]
L'assicurata nel 2014 continua a descriversi seriamente depressa,
ansiosa, ritirata socialmente e dolorante, anche per quei periodi durante i
quali la sorveglianza ha dimostrato il contrario. […].
La valutazione reumatologica del dicembre 2012 era invece basata
su dati oggettivi, ovvero sulla presenza documentata di una grossa ernia del
disco intervertebrale. Si tratta quindi di una valutazione oggettiva e condivisibile,
anche nelle conclusioni alle quali giunge circa la completa IL in dicembre
2012.
Il dr. __________ ammetteva però che con una terapia conservativa
l'ernia poteva regredire nell'arco di 3-4 mesi. L'assicurata non si è più
recata alla __________ e da tempo non ha più ricercato cure specialistiche.
Quindi possiamo dedurre che l'ernia sia veramente regredita nell'arco di 4 mesi
dalla perizia reumatologica.
[…].
8. è necessario procedere ad una rivalutazione peritale della
pratica?
Non mi sembra il caso di chiedere una perizia.
l dati emersi dalla sorveglianza ci consentono dichiarare
possibile al 100% il lavoro precedente di impiegata di banca a partire da
maggio 2013.
La sorveglianza si è protratta per diverso tempo, per cui permette
di escludere eventuali oscillazioni nella gravità della sintomatologia
depressiva.
Una valutazione peritale non saprebbe aggiungere nulla di più a
quanto è già oltremodo evidente.
9. qual è la compatibilità tra la mobilità e lo stato psichico
riscontrati nei filmati d'osservazione con il contenuto della perizia SAM del
18 gennaio 2013, rispettivamente con quello dei più recenti rapporti medici dei
due curanti del febbraio e del marzo 2014? Si prega di fornire una risposta
motivata.
Non vi è alcuna compatibilità; si veda la spiegazione che ho
fornito al punto 7 e al punto 4.
L'assicurata continua a recarsi dai curanti portando delle normali
sofferenze emotive e dei fastidi fisici modesti. […].
10. visto la mobilità riscontrata nei filmati che cosa
impedirebbe all'A. (che vive sola) di provvedere personalmente alle proprie
faccende domestiche? (in particolare la pulizia dei pavimenti con aspirapolvere
e straccio, pulizia dei bagni, dei vetri, il cambio delle lenzuola, lo stiro e
la preparazione dei pasti?)
L'assicurata non presenta limitazioni nelle attività al di fuori
delle mura domestiche. A maggior ragione va considerata quindi capace di
occuparsi senza alcuna difficoltà della propria abitazione.
(…)" (doc. AI 96/313-316)
I periti del SAM
–
interpellati dall’Ufficio che ha loro sottoposto i quesiti posti
dall’amministrazione e dall’assicurata (cfr. doc. AI 102/336-337), avuto anche
riguardo all’ulteriore documentazione medica prodotta e meglio: i rapporti
medici del 20 marzo e 18 settembre 2014 (doc. AI 86/278-283 e 104/373) del dr __________,
FMH in medicina interna; dell’11 dicembre 2012 e del 20 febbraio e 15 settembre
2014 (doc. AI 104/371-372, 85/272-277 e 104/370) della dr.ssa __________, FMH
in psichiatria e psicoterapia e del 15 novembre 2014 (doc. AI 104/375-376) del
dr. __________, FMH in neurochirurgia
–
, nel complemento del 5 febbraio
2015 si sono così espressi:
"
(…)
Riassumendo, la nostra perizia SAM redatta il 18.1.2013
(accertamenti fra il 28.11 e il 7.12.2012) ha codificato una capacità
lavorativa dello 0% come bancaria e in attività lavorative simili e in
qualsiasi tipo di attività. Si faceva notare che la prognosi dipendeva
dall'intervento chirurgico e si consigliava di rivalutare il caso dopo ca.
quattro mesi dall'intervento. Si prospettava una regressione dell'ernia discale
anche in assenza dell'intervento operatorio e si prevedeva un miglioramento a
livello psichiatrico.
L'Ufficio Al con decisione del 21.5.2013 ha codificato per un
grado d'invalidità dell'88% a partire dall'1.12.2011 con versamenti dall'1.1.2012.
Su incarico di __________ I'A. è stata sottoposta a sorveglianza
tra il 28.2 e il 26.5.2014 nello svolgimento di attività quotidiane all'esterno
(acquisti, bar, vari spostamenti, presenza in un club di golf, guida dell'automobile
ecc.).
Il legale dell'A. ribadisce un'incapacità lavorativa del 100% e ha
allegato alcune attestazioni, secondo le quali l'A. ha svolto solamente dei
brevi colpi e saltuariamente alcuni colpi di lunga distanza come golfista.
ll Dr. med. __________, il Dr. med. __________ e la Dr.ssa med. __________
codificano una capacità lavorativa dello 0%.
Abbiamo sottoposto i sopraccitati documenti medici e la
documentazione riguardante la sorveglianza ai nostri consulenti che così hanno
risposto.
Riportiamo in extenso la presa di posizione del consulente in psichiatria
Dr. med. __________:
" In considerazione del materiale d'osservazione e
dell'aggiornamento dell'incarto Al ricevuto le risultanze di cui alla perizia
pluridisciplinare del 18 gennaio 2013 non trovano conferma.
A giudicare
dalla nuova informazione messami a disposizione (in particolare dopo un'attenta
lettura del rapporto del mandato di sorveglianza eseguito dalla ditta La
Traccia Sagl e dei rapporti medici dei colleghi __________ e __________) le conclusioni
psichiatriche da me poste non trovano conferma.
Va detto
che gli aspetti patologici considerati nella mia valutazione, e che avevano un
influsso sulla qualità di vita e sul deficit funzionale dell’assicurata, erano
soprattutto secondari alla sintomatologia algica, in minore misura erano dati
dalla sintomatologia depressiva e fobica che presentava al momento della mia
valutazione.
Ho
considerato che il dolore condizionava in modo importante lo stato di salute
dell’assicurata e incideva sul suo stato psichico.
Alla luce
della nuova informazione non posso più mantenere tale affermazione. Ritengo che
l’intensità della sintomatologia algica non è così importante, e non ha una
incidenza sostanziale sulla funzionalità sociale e lavorativa della stessa. Il
fatto che la stessa abbia potuto condurre una vita attiva negli spostamenti,
sia nella conduzione di un veicolo a motore sia nelle camminate spedite nei
diversi spostamenti a piedi che sono state osservate, i cambiamenti di
direzione di diverse parti del corpo e del capo senza manifestare delle
posizioni antalgiche o di evitamento del dolore, il fatto di restare in posizione
eretta per almeno 4 ore di seguito in diverse occasioni appaiono
sufficientemente concludenti per confermare il mio nuovo punto di vista.
Pertanto,
sebbene reputo che la diagnosi di Sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD 10 F 45.4) vada mantenuta, tale entità nosologica non raduna i criteri di
Förster e quindi non ha una incidenza sulla capacità lavorativa dell'assicurata.
Inoltre,
la quantificazione della sofferenza psicologica data dallo stato depressivo (Episodio
depressivo di grado medio ICD 10 F 32.1) e della Sintomatologia Fobica (Fobia
specifica ICD 10 F 40.2) sembrano anche essi modificate alla luce della nuova
informazione ricevuta.
In
diverse occasioni l’assicurata è stata trovata sorridente e ben disposta ad
entrare in relazione in ambito sociale, è stata evidenziata una continua cura
della propria persona e del suo abbigliamento, è stata evidenziata una ricerca
della vita sociale attiva (visite ad amici e conoscenti fuori dal suo domicilio).
Questi aspetti del comportamento parlano a favore del fatto che la sua
sofferenza psicologica non abbia una gravità tale per giustificare un quadro
depressivo di grado medio.
Pertanto
la diagnosi da me posta di Episodio depressivo di grado medio (ICD 10 F 32. 1) senza
sindrome biologica va modificato a Episodio depressivo di grado lieve (ICD 10 F
32.00) senza sindrome biologica. La sindrome Fobica (Fobia specifica ICD 10 F
40.2) va mantenuta ma nel complesso, come diagnosi separata dall'intero quadro
clinico non ha una importante incidenza sugli aspetti valetudinari dell'assicurata.
Riassumendo
ritengo che da un punto di vista valetudinario l’assicurata presenti una incapacità
lavorativa nella misura del 20% per ogni attività lucrativa medico teorica sia nella
sua attività abituale sia in altre attività confacenti; e una incapacità del 10%
come casalinga.
Determinare
con precisione da quando l’assicurata presenta tale incapacità lavorativa mi
risulta difficile in quanto non ci sono prove oggettivabili. Ritengo quindi che
a partire dal momento in cui è stata eseguita la sorveglianza si possa affermare
che siamo davanti ad un miglioramento del quadro clinico complessivo.
Le
limitazioni funzionali sono stabilite quindi dallo stato di fragilità psichica
data da una labilità emotiva, da una fluttuazione dell'umore e da idee fobiche
che invadono il campo della coscienza dell'assicurata e che la rendono con una
maggiore lentezza, una minore resistenza e caricabilità quando si vede
confrontata con un'attività lucrativa o come casalinga.
ln
considerazione di quanto esposto, non condivido il punto di vista della collega
Dr.ssa __________ che ha attestato una totale incapacità lavorativa
dell'assicurata nel suo rapporto del 15.09.2014.
Per
quanto riguarda la domanda se si è in presenza di simulazione o aggravamento della
fenomenologia che mostra l'assicurata, mi risulta difficile rispondere a questa
domanda. Il fatto che sia stato osservato un cambiamento del suo comportamento
quando ritornava al proprio domicilio non appare come elemento probatorio per
definire che siamo davanti ad una simulazione consapevole oppure se si tratta
di un comportamento che l’assicurata mette in atto in modo inconsapevole e
soggettivo in tale circostanza innescando un'attitudine regressiva e
passiva."
Il consulente in reumatologia Dr. med. __________ risponde in
questo modo:
" Faccio riferimento alla perizia pluridisciplinare
del 18.1.2013 nell'ambito della quale ero stato coinvolto per un consulto di
reumatologia. Avevo diagnosticato una sindrome radicolare S1 a destra
nell’ambito di una grossa ernia discale. Era in discussione un intervento
chirurgico a __________ che poi non è stato realizzato.
Ernie
discali con sindromi radicolari evolvono favorevolmente nel 95% dei casi dopo 1
anno. Siamo a 2 anni da quella perizia e vi é quindi un'alta probabilità di
un'evoluzione favorevole anche senza chirurgia (la regressione completa dei
dolori alla schiena e all’arto inferiore nel 95% dei pazienti dopo 1 anno si
riferisce sia al trattamento chirurgico che al trattamento conservativo).
Ho
visualizzato i 2 dischetti realizzati per contro di un'assicurazione nei quali
l’assicurata è ripresa nella vita di tutti i giorni. La si vede giocare a golf
e in questo ambito si piega in avanti senza alcun problema e esegue un
movimento di rotazione del tronco molto importante per colpire la palina. Si
vede altresì la paziente guidare la macchina, restare seduta a lungo in un bar
ecc.. In nessun momento la paziente mostra i segni di un dolore acuto alla
schiena e non mostra alcuna limitazione funzionale.
Quanto
ho visto in questi filmati contribuisce a rinforzare l'ipotesi di un eccellente
decorso della sindrome radicolare di 2 anni fa.
In base a
quello che mi è stato possibile vedere su questi filmati, l'assicurata dovrebbe
essere in grado di lavorare in banca a tempo pieno e con pieno rendimento."
Il consulente in neurologia Dr. med. __________ risponde in questo
modo:
" in merito alla paziente summenzionata ricordo
brevemente d'averla vista per una consulenza nell’ambito della vostra perizia
pluridisciplinare in data 30.11.2012, ai tempi posi diagnosi di radicolopatia
S1 destra su ernia discale L5-S1. Valutai l’attività abituale della paziente
nel settore bancario come adeguata al suo stato di salute, valutando una
capacità lavorativa del 40% per questa professione.
Posi una
prognosi incerta, potevo immaginarmi anche una completa scomparsa dei sintomi radicolari
per esempio dopo un intervento chirurgico che avrei proposto.
Pare che
la paziente poi non sia stata sottoposta a nessun intervento neurochirurgico
presso la Clinica __________ di __________ o da altre parti. Nel corso degli
anni il Dr med. __________ ed il Dr med. __________ determinano un'incapacità
lavorativa del 100% come anche la Dr.ssa med. __________.
La
paziente venne poi messa sotto sorveglianza tra il 28.02.2014 ed il 26.05.2014
con pedinamento, pratica richiesta da un'altra assicurazione.
Vedendo
questo rapporto di sorveglianza è evidente che nei giorni in cui era
sorvegliata la paziente non ha presentato nessuna sintomatologia radicolare,
ossia se vi fossero stati dei dolori radicolari, come quelli descritti dalla
paziente nel mio ufficio il 30.11.2012, non avrebbe potuto fare le attività
come quelle descritte nel rapporto. In tal senso la paziente avrebbe potuto
anche svolgere il suo lavoro abituale di bancaria senza limitazioni dal lato
neurologico. A mio avviso si può anche dedurre dal rapporto che la scomparsa
dei dolori radicolari deve esser presente già da diverso tempo, in quanto la
paziente non cerca di evitare dei movimenti che potrebbero scatenare un dolore
radicolare, atteggiamento abituale di pazienti con dolori radicolari, visto che
non presenta nessun timore a giocare a golf.
Riassumendo
tenendo conto della documentazione inviata tramite il rapporto di sorveglianza
non vi è nessuna evidente incapacità lavorativa dal lato neurologico per il suo
lavoro abituale o lavori analoghi."
Quesiti posti dall'Ufficio Al
In considerazione del materiale d'osservazione e
dell'aggiornamento dell'incarto Al qui allegato, le risultanze di cui alla perizia
pluridisciplinare del 18.1.2013 trovano conferma?
In base alla documentazione iconografica possiamo rispondere con
no.
In caso di risposta negativa, si prega di indicare:
a)  Se
ci si trova confrontati con uno stato di salute migliorato, in che cosa
consiste il miglioramento e da quando è insorto? Dal momento della sorveglianza
o già precedentemente?
In base alla documentazione
iconografica si constata un miglioramento a livello somatico e psichico, in
particolare a riguardo della patologia al rachide lombare e della
sintomatologia dolorosa. Non possiamo dire se il miglioramento sia subentrato
prima della sorveglianza.
b) Nell'eventualità
di uno stato di salute invariato, si richiede ai periti di spiegare in modo
chiaro ed esaustivo perché lo stato di fatto esaminato in precedenza era
erroneo. Che cosa non è stato tenuto in conto? Perché la valutazione si è
rilevata non corretta?
Decade.
c)  Si
è in presenza di simulazione/aggravamento con significato psicopatologico che porta
l'A. ad essere convinta di essere malata oppure l'A. è consapevole degli
eventuali vantaggi che può ottenere nel ruolo di malata? Si prega di fornire
una risposta motivata.
Non siamo in grado di rispondere.
d) Si
chiede cortesemente infine di ridefinire in dettaglio le limitazioni funzionali
e l'inabilità lavorativa in attività abituale e adeguata.
L'A. può svolgere l'attività di bancaria,
attività simili d'ufficio e attività da leggere a medie.
Molto probabilmente l'A. presenta una
capacità lavorativa dell'80% in questo tipo di attività.
Quesiti posti dall'A.
1.  Nel
caso in cui le risultanze di cui alla perizia pluridisciplinare del 18.1.2013
trovassero conferma, spieghino i periti se il quadro clinico della signora permette
lo svolgimento di normali attività giornaliere quali recarsi nei negozi a fare
delle commissioni, sollevare sporadicamente pesi di ca. 6 kg dall'altezza dei
fianchi (come ad esempio una confezione d'acqua di sei bottiglie), guidare
l'auto per brevi tragitti di ca. 30-40 minuti, entrare e uscire senza grosse
difficoltà dalla vettura __________, effettuare brevi rotazioni del busto e del
corpo.
Decade.
2.  Nel
caso di una variazione o peggioramento dello stato di salute, si chiede ai periti
di spiegare con precisione in cosa consiste tale variazione o peggioramento. In
quale misura tale variazione o peggioramento pone dei limiti funzionali e in
quale misura, tenuto conto delle patologie già esistenti, partecipa alla già riscontrata
inabilità lavorativa in attività abituale e adeguata. Si chiede inoltre di
indicare da quando tale variazione o peggioramento è insorto.
Basandoci sul filmato si presume un
miglioramento dello stato di salute dell'A., ma non siamo in grado di
specificare in modo dettagliato i limiti funzionali.
Si presume che il miglioramento sia
subentrato al più tardi al momento dell'inizio della sorveglianza.
3   Con
riferimento alla domanda c) si chiede ai periti di spiegare con precisione se
l'A. sarebbe in grado di simulare le patologie riscontrate, sia quelle legate
al suo stato fisico, sia quelle relative al suo stato psicologico. Con
riferimento alla domanda "l’A. è consapevole degli eventuali vantaggi che
può ottenere nel ruolo di malata" si chiede ai periti di rispondere a tale
domanda, posto che ciò sia possibile, unicamente sulla base di dati
tecnico-medici e diagnosi strumentali reali e non sulla base di pure considerazioni
di valore.
Non siamo in grado di rispondere.
Per meglio valutare il caso e alla luce della documentazione a
nostra disposizione, consigliamo una nuova valutazione peritale, onde valutare
lo stato di salute attuale dell'A. sia a livello somatico, sia a livello psichico.
(…)" (doc. AI 106/379-385)
Sempre gli stessi periti
del SAM
–
interpellati dall’Ufficio AI (doc. AI 113/410) e avuto riguardo
all’ulteriore documentazione medica prodotta con lo scritto del 13 febbraio
2015 dell’avv. __________ (cfr. doc. 108/397-404)
–
, nel complemento del
30 aprile 2015 (doc. AI 116/413-420) hanno confermato la necessità di una nuova
valutazione:
“(…) In conclusione, alla luce dei nuovi atti e per valutare se
sia subentrato un peggioramento, consigliamo di sottoporre la signora RI 1 a
una nuova perizia pluridisciplinare di decorso. (…)”
(doc. AI 116/414).
Dalla perizia
pluridisciplinare di decorso del SAM del 16 dicembre 2015 (doc. AI 146/488-580),
risulta che i periti hanno fatto capo a quattro consultazioni specialistiche
esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________),
neurologica (dr. __________) e neuropsicologica (dr. __________).
Elencati gli atti,
descritte l’anamnesi e le constatazioni obiettive, sulla base delle risultanze
dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente (nei giorni 2, 7, 11 e 22
settembre nonché il 12 e 17 ottobre 2015) presso il citato centro
d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(…)
5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Distimia (ICD-10 F 34.1).
Sindrome lombospondilogena cronica con/su:
-  grossa
ernia discale L5-S1 recessale a ds. con compressione della radice S1 a ds.,
-  dimensioni
dell'ernia sopraccitata invariate (MRI dell'11.12.2014),
-  radicolopatia
S1 a ds. algica residuale non deficitaria,
-  incipiente
spondilartrosi e sovraccarico dell'articolazione intervertebrale L4-L5, L5-S1,
-  discopatia
L4-L5 con fissurazione dell'anulo fibroso,
-  periartropatia
dell'anca ds.
Sindrome cervicospondilogena cronica con/su:
-  importanti
esiti da distrofia di crescita di morbo di Scheuermann,
-  piccola
ernia discale recessale a sin. Th9-10 e Th11-12,
-  minime
alterazioni degenerative cervicali,
-  lieve
ipercifosi dorsale.
5.2    Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4).
Fobia specifica (isolata, ICD-10 F 40.2).
Pregressa ablazione a livello cardiaco (19.5.2004):
- a causa di tachicardia sopraventricolare
Pregressa colica renale ds. (2007).
(…)" (doc. AI 146/509-510)
Visti tutti gli atti
medici raccolti
–
evidenziato che
“(…) le conclusioni peritali si
fondano su un'esauriente discussione tra i medici periti del SAM e tra la
Dr.ssa med. __________, il Dr. med. __________ e il Dr. mad. __________ in data
15.12.2015 alle ore 13:45, tramite teleconferenza (…)”
(doc. AI 146/510), dopo
un’attenta discussione e posta la seguente valutazione medico-teorica globale
dell’attuale capacità lavorativa:
“(…) L'A presenta una capacità lavorativa come
bancaria (impiegata d’ufficio) del 70%. (…)”
(doc. AI 146/519)
–
i
periti hanno espresso la seguente valutazione circa le conseguenze sulla
capacità lavorativa e d’integrazione nonché così risposto alle domande poste:
"
(…)
8    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale
8.1.1  A
quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità
lavorativa?
Dal punto di vista somatico la limitazione della capacità
lavorativa è dovuta al fatto che I'A. necessita di brevi pause per cambiare
posizione e sgranchirsi; mostra una minore velocità d'esecuzione dovuta alla
necessità di un adattamento ergonomico del posto di lavoro con possibilità di
lavorare in piedi e seduta; è pure dovuta ad una minor velocità negli
spostamenti a piedi e nella manipolazione di oggetti su scaffali particolarmente
attorno e sopra l'orizzontale. In attività mediamente pesanti l'A. è limitata
in movimenti di flessione ed estensione o rotazione del tronco come pure in
lavori attorno e sopra l'orizzontale.
Dal punto di vista psichiatrico I'A. è ridotta nella caricabilità
psicofisica, lievemente depressa, facile alla stanchezza, bisognosa di tempi
maggiori per gestire gli impegni, lievemente meno efficiente. L'incapacità
lavorativa d'ordine psichiatrico non va sommata a quella somatica (entrambi i
consulenti reumatologo e neurologico prendono in considerazione la stessa
patologia al rachide) in quanto tutti i consulenti prendono in considerazione
il dolore cronico e le sue implicazioni cliniche.
8.1.2  Indicare
la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al
giorno.
70%.
8.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.
Presenza durante tutto il giorno, ma
con rendimento ridotto (60%)
[N.B.
ndr. recte 70%, come indicato
all’Ufficio AI nella precisazione del 7 gennaio 2016 (cfr. doc. AI 147/581 e
148/582)
]
.
8.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.
Decade.
8.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Sono già state conteggiate.
8.1.3  Facendo
riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?
Dal maggio 2014 (ultimi filmati della
sorveglianza).
9    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE
9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata
9.1.1  Quali
caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso
di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza
limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)
Deve trattarsi di un’attività
rispettosa dei limiti descritti precedentemente.
9.1.2  Indicare
la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al
giorno.
70%.
9.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.
Presenza tutto il giorno, ma con
rendimento ridotto (60%)
[N.B.
ndr. recte 70%, come indicato
all’Ufficio AI nella precisazione del 7 gennaio 2016 (cfr. doc.AI 147/581 e
148/582)
]
.
9.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.
Decade.
9.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Sono già state conteggiate.
9.1.3  Facendo
riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?
Da maggio 2014 come discusso precedentemente.
9.1.4  Esprimersi
anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle
diverse funzioni.
90%
[N.B.
, ndr., nella
precisazione del 7 gennaio 2016 i periti del SAM hanno indicato che
“(…) a
riguardo della domanda no. 2 rispondiamo che l’A. è abile al lavoro nella
misura del 70% come casalinga, come valutato dal nostro consulente in
neurologia. (…)”
(doc. AI 148/582)
]
.
9.2 Reintegrazione professionale
9.2.1  Sono
medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione
nella libera economia?
Sì!
9.2.2  In
caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?
Da subito.
9.2.3  Di
quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?
Bisogna tener conto dei limiti funzionali
descritti precedentemente.
9.2.4  Se
in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è
presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato
attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.
Vi è stato un miglioramento. Si
consiglia un riallenamento progressivo al lavoro essendo l'A. lontana dal mondo
lavorativo da alcuni anni.
9.3 Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.
9.3.1  Adeguatezza
della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee
guida?
Si consiglia di modificare la terapia
psicofarmacologica e procedere ad una riabilitazione dal punto di vista
reumatologico.
9.3.2  Quale
miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare
con una terapia adeguata e in quanti mesi?
Non è da prevedere nessun
miglioramento.
9.3.3  Altri
suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di
lavoro, mezzi ausiliari ecc.)
Non ve ne sono.
10     OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
10.1  Altri
quesiti del medico SMR (punto 12 nell’incarico della perizia).
•
Con
riferimento al vostro precedente reperto peritale nonché ai vostri scritti del
5.2.2015 e del 30.4.2015 sono intervenuti dei cambiamenti oggettivi dello stato
di salute?
Sì! Vi è
stato un miglioramento rispetto alla perizia SAM redatta il 18.1.2013.
•
In caso
affermativo quale andamento hanno avuto nel tempo i cambiamenti della capacità
di lavoro? Si prega di fornire una risposta motivata?
Vi è
stato un miglioramento progressivo. Non possiamo dare un giudizio preciso sull'evoluzione
della sintomatologia.
•
Possiamo
attualmente escludere un'amplificazione dei sintomi in sede peritale?
Non
possiamo escluderlo completamente.
•
Lo
stato di salute attuale è congruo con gli esiti funzionali della sorveglianza
fatta tra il 28.2 ed il 26.5.2014? Oppure sono intervenuti dei limiti oggettivi
che attualmente renderebbero impossibile quei tipi di attività fisiche?
Sì!
10.2 Si chiede
al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo
rappresentante legale.
•
Con
riferimento al quesito 9.1 (da 9.1. A 9.1.3), riferito alla capacità di lavoro
dell'A. nell'attività abituale: dicano i periti se i medicamenti regolarmente
assunti dall'A. secondo la posologia indicata dal Dr. med. __________ (cfr.
doc. SS e UU) possono influire concretamente sulla capacità di concentrazione e
rendimento della stessa. In caso di risposta affermativa, precisare in quale
misura e le possibili conseguenze (quesito indicato con il n. 13 dal legale
dell'A.).
E'
possibile che i farmaci assunti dall'A. possano influire sulla capacità di concentrazione
e rendimento, sebbene dalla valutazione neuropsicologica non emergano elementi
compatibili con una diminuzione della concentrazione.
Ne
abbiamo tenuto conto nella valutazione della diminuzione del rendimento.
•
Con
riferimento al quesito 9.2 (da 9.2.1 a 9.2.4), riferito alla capacità di lavoro
dell'A. in un'attività adeguata: dicano i periti se i medicamenti regolarmente
assunti dall'A. secondo la posologia indicata dal Dr. med. __________ (cfr.
doc: SS e UU) possono influire concretamente sulla capacità di concentrazione e
rendimento della stessa. In caso di risposta affermativa, precisare in quale
misura e le possibili conseguenze (quesito indicato con il n. 14 dal legale
dell'A.).
E' possibile (si veda la risposta al precedente punto).
•
Con
riferimento al quesito n. 12, primo paragrafo, sulla base della seguente documentazione:
b.  documentazione
completa trasmessa dall'Avv. __________ in data 8.10.2014 e 13.2.2015 (in particolar
modo: rapporti medici di data 15.9.2014 e 12.2.2015 Dr.ssa med. __________; plico
referti medici MRI di data 9.8.2012; 27.9.2012; 24.7,2014 e 11.12.2014 del Dr.
med. __________, specialista FMH radiologia; referti medici di data 21.10.2014,
7.1.2015 e di data 25.2.2015 del Dr. med. __________, specialista FMH
radiologia; rapporti medici di data 15.11.2014 e 25.1.2015 del Dr. med. __________,
specialista FMH neurochirurgia; rapporti medici di data 28.1.2015 del Dr. med. __________,
specialista FMH medicina interna; certificato 18.9.2014 del Dr. med. __________,
specialista FMH medicina interna, e dichiarazioni);
dicano
i periti se l'attuale stato di salute dell'A. corrisponde a quanto riscontrato
con perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013. Se sono intervenuti dei
cambiamenti oggettivi dello stato di salute dell'A. (miglioramenti o
peggioramenti), precisare il momento, il contesto in cui sono avvenuti e la
loro portata sulla capacità di lavoro in attività abituale ed adeguata (quesito
indicato con il n. 15 dal legale dell'A.).
Vi è
stato un miglioramento rispetto alla perizia redatta il 18.1.2013. Il
miglioramento è avvenuto in modo progressivo e possiamo farlo risalire al
maggio 2014 (facciamo riferimento ai filmati di sorveglianza).
•
Con
riferimento al precedente quesito n. 15 formulato dallo scrivente legale,
dicano i periti se è possibile affermare che la sindrome radicolare sia
scomparsa. In caso contrario, dicano i periti se ad oggi vi sono stati dei
peggioramenti, specificando quali, la loro entità e la loro portata sulla capacità
di lavoro dell'A. [ndr. recte: in attività] abituale ed adeguata (quesito
indicato con il n. 16 dal legale dell'A.).
La sindrome radicolare è regredita e migliorata.
La componente irritativa è regredita.
Periste un dolore nel territorio
della radice S1 che può essere legato al danno che la radice ha subìto. La
componente infiammatoria con relativa secrezione di citochine provoca i dolori.
•
Con
riferimento ai quesiti n. 15 e n. 16 formulati dallo scrivente legale, dicano i
periti se, dal profilo psichico, sono intervenuti dei miglioramenti. In
particolar modo, con riferimento alla sindrome somatoforme, dicano i periti
quale intensità ed impatto può avere la sintomatologia algica sulla capacità
lavorativa dell'A. in attività abituale ed adeguata, precisando i limiti
funzionali che ne derivano. Con riferimento alla sindrome depressiva di grado
medio riscontrata dal Dr. med. __________ in data 4.12.2012 (cfr. perizia
pluridisciplinare 18.1.2013) ed in data 5.2.2015 (pag. 3), descrivano i periti
l'evoluzione avuta da gennaio 2013 ad oggi, rispettivamente se la malattia è peggiorata
(quesito indicato con il n. 17 dal legale dell'A.).
Dal lato
psichiatrico il quadro attuale è di qualità depressiva lieve con limitate
ricadute sulla capacità lavorativa. Non vi è stato nessun peggioramento, ma un
miglioramento rispetto al gennaio 2013. Possiamo farlo risalire al maggio 2014
(filmati di sorveglianza).
•
Con
riferimento al quesito n. 12, quarto paragrafo, dicano i periti, una volta
esaminati i documenti RR-VV, in particolare documenti SS, TT e VV; se lo stato
attuale di salute dell'A. è congruo con le attività riscontrate in data 28.2.2014
e 26.5.2014 (quesito indicato con il n. 18 dal legale dell'A.).
Sì!
•
Con riferimento
all'anamnesi dell'A., alla luce:
a.  dell'insieme
della documentazione medica già agli atti e nuova documentazione medica (plico
documenti RR);
b.  dei
dati e referti medici perfettamente oggettivabili, già agli atti (cfr. varie
MRI);
c.  dei
nuovi documenti prodotti (documenti da SS a UU);
d.  delle
molteplici dichiarazioni inviate dallo scrivente legale nel corso degli scorsi
mesi all'Ufficio Al, oggi in possesso del SAM (documenti C-QQ) e nuove dichiarazione
(plico documenti VV);
e.  della
perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013 ed ogni altra dopo tale data,
nonché dell'evoluzione generale
del quadro clinico dell'A., dicano i periti se, ad oggi è possibile affermare
che l'A. abbia simulato le patologie a lei riscontrate (quesito indicato con il
n. 19 dal legale dell'A.).
•
Spieghino
i periti come l'estrema cura della persona, già riscontrata in occasione della
perizia pluridisciplinare di data 18.1.2013 (cfr. perizia pluridisciplinare di
data 18.1.2013, pag. 18 e pag. 3 rapporto Dr. med. __________, di data
4.12.2012), possa modificare od avere influenza sulla valutazione dell'entità
della sindrome depressiva sofferta dall'A. (quesito indicato con il n. 20 dal
legale dell'A.).
L'espressività
depressiva è differente qualitativamente nei contenuti. Alcuni soggetti
depressi appaiono apatici, anedonici, arresi, appiattiti, altri disforici, reattivi.
Nel complesso, però, un soggetto detto depresso tende ad avere difficoltà ad
occuparsi dell'igiene personale, a maggior ragione della cura estetica della
persona.
(…)" (doc. AI 146/519-525)
I periti del SAM
–
interpellati dall’Ufficio AI (cfr. lo scritto del 12 luglio 2016 sub doc. AI
181/662 che rinvia alla nuova documentazione medica prodotta, alle osservazioni
31 marzo 2016 dell’avv. __________ sub doc. AI 167/626-633, 170/638-640 e171/642-645
e all’annotazione 7 luglio 2016 del medici SMR dr. __________ e dr. __________
sub doc. AI 177/654-656; e quello del 6 settembre 2016 sub doc. AI 187/669 con
allegati la lettera 2 settembre 2016 dell’avv. __________ sub. doc. AI 186/668 e
il rapporto 25 luglio 2016 del dr. __________ sub doc. AI 182/663-664)
–
,
nel complemento del 26 settembre 2016 (doc. AI 188/670-695) si sono così
espressi:
"
(…)
Il Dr. med. __________ e il Dr. med. __________ chiedono alla
psichiatra consulente di prendere posizione sulle osservazioni in grassetto e
inoltre di sottoporle la documentazione della sorveglianza, il certificato
della Dr.ssa med. __________ del 20.4.2016 (specialista FMH psichiatria e
psicoterapia; pag. 631-632), il rapporto del Dr. med. __________ del 27.8.2014
(specialista FMH psichiatria e psicoterapia; pag. 752-754). Leggendo
quest'ultimo documento si evince che è stato redatto in base agli atti e senza
visitare I'A.
Inoltre si chiede di sottoporre ai periti somatici medici i
rapporti diagnostici e radiologici del Dr. med. __________ del 2.11.2015 (due
documenti, del 27.1.2016 e 11.5.2016; specialista FMH radiologia medica).
Nel dossier abbiamo altresì trovato un rapporto della Dr.ssa med. __________
del 2.6.2016 (capo servizio di reumatologia, Ospedale __________ di __________);
pone la diagnosi di spondilartrite psoriatica. Sempre nel dossier abbiamo trovato
il rapporto radiologico del Dr. med. __________ dell'11.5.2016 riguardante una
MRI della colonna e delle sacroiliache secondo il protocollo Bechterew. Dopo
nostra richiesta, l'Ufficio Al ci ha pregato di prendere in considerazione
anche questi ultimi documenti medici.
Da ultimo ci è stato inviato il rapporto del Dr. med. __________
del 25.7.2016 (specialista FMH medicina interna, reumatologia e medicina
manuale), ricevuto il 7.9.2016. Conferma la diagnosi di spondilartrite
psoriatica e discute sul trattamento.
[…]
Per rispondere alle varie domande abbiamo sottoposto il filmato di
sorveglianza a tutti i consulenti e i rapporti psichiatrici alla consulente in
psichiatria e quelli somatici ai consulenti in reumatologia e neurologia (i
vari documenti sono sopraccitati).
La consulente in psichiatria
Dr.ssa med. __________
ha
riposto in questo modo e in particolare sulle osservazioni in grassetto dei
medici del Servizio Medico Regionale.
"Sono la presente a rispondere
alla Vostra richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto.
La stessa segue la lettura dei nuovi
atti, la visione del materiale video messo a disposizione e risponde ai quesiti
posti dai colleghi del SMR e del collega __________ in data 7.7.2016.
ANNOTAZIONI SMR
punto
4 Presa in considerazione di
motivi di esclusione quali l'esagerazione dei sintomi e fenomeni simili nonché
della loro entità
Non evidenziati aspetti di
esagerazione dal punto di vista psichiatrico.
8 Indicazioni dettagliate in
merito ai disturbi e alle risorse personali esistenti
(nessuna riflessione sulle risorse e
chiarire bene i fondamenti della diagnosi di distimia)
[…]
L'analisi della storia dell'A
conferma la presenza da un periodo medio-lungo (superiore a due anni) di un
tono depresso, quasi tutti i giorni e quasi tutto il giorno.
Lo stesso, come dimostrano le
immagini video, tra l'altro, non è tale da impedire la gestione del quotidiano,
piuttosto lascia poveri di entusiasmo, spinta, gioia.
Le risorse personali del soggetto
appaiono affaticate dal vissuto cronico depressivo ma la qualità lieve dello
stesso non le inficia in maniera rilevante.
La signora come mostrato nel video,
può occuparsi di sé, della casa, delle spese, dei rapporti sociali, dei suoi
hobbies: direi che si può concludere che le risorse sono magari a tratti affaticate
ma presenti e richiamabili.
Diagnosi:
punto
1
La __________ nel rapporto del
20.4.16 ribadisce appoggiandosi al test di Foderaro un giudizio diverso rispetto
alla ricorrenza depressiva e la gravità dei sintomi somatoformi, prendere posizione__________
Preciso che il test di __________ non entra nel merito
dell'andamento life time dei quadri ma sul qui ed ora quindi non può essere
usato per confermare una ricorrenza che attiene ad una definizione
longitudinale ed anamnestica.
La signora a domanda precisa riferita
all'aver presentato situazioni depressive temporanee e l'aver recuperato il
funzionamento e benessere precedente, rispondeva che non era accaduto. Che da uno
specifico momento in poi non si era più sentita bene, non aveva mai recuperato
un benessere precedente e un'idea di sé simile-uguale al prima.
Si può anche dire che gli atti e
l'anamnesi non depongono per la presenza di fasi di più rilevante compromissione
depressiva che abbiano per esempio necessitato di ricoveri, aumenti sostenuti della
farmacoterapia, ecc.
Rispetto alla sofferenza somatica,
questa non si può negare: è presente fosse anche solo soggettivamente registrata
ma, il quadro psichiatrico (diagnosi) non è tale da determinare una ricaduta
sulla CL importante anche dell'aspetto somatoforme.
C'è peraltro da notare a posteriori,
che le immagini video non mostrano di fatto alcun atteggiamento antalgico, né
espressioni mimiche di sofferenza.
[…].
2
chiarire perché la sindrome
somatoforme si giudica non avere effetti sulla CL poiché i criteri di Foster
citati non sono validi. Il perito potrà citarli ma all'interno di una riflessione
di più ampio respiro
I sintomi dolorosi fisici non si
associano a diagnosi di rilievo dal punto di vista psichiatrico, non si
associano a coartazione del quotidiano (vedi video) né a coartazione dei
rapporti sociali (vedi video). La storia non cita né dimostra, peggioramenti
clinici psichiatrici negli anni.
Tali dati anamnestici erano peraltro
derivabili dai colloqui con la signora che lamentava si disagio emotivo e
sofferenza fisica ma non denunciava chiusura sociale né coartazione dei rapporti
e affettiva.
Non si registrava un peggioramento
clinico psichiatrico nel corso degli anni, anzi rispetto alle posizioni della
curante psichiatra, si poteva arrivare a ipotizzare un miglioramento stante l'assenza
di un episodio maggiore depressivo e l'impressione clinico-diagnostica di una sindrome
depressiva di minore qualità espressiva.
Nella migliore delle ipotesi
(ammesso un mio errore diagnostico che non mi pare di poter confermare), la
signora affetta da un supposto quadro depressivo ricorrente, viveva nel momento
dei colloqui peritali una fase di recupero, intercritica.
Ma la signora si descriveva al
momento delle visite, ancora depressa: riferiva soggettivamente di viversi gravemente
depressa ma oggettivamente ella appariva lievemente depressa.
Altri sintomi e criteri per un
disturbo depressivo maggiore in atto, soprattutto di qualità medio-grave, non
si rintracciavano al momento delle visite né francamente nei fatti precedenti.
Non manifestava coartazione
affettiva, non presentava sentimenti di colpa, non presentava gravi alterazioni
rispetto ai pasti e/o al peso.
Come si evince anche dai video, di
fatto si descriveva in contatto con l'esterno, discretamente ingaggiata nei
rapporti umani e sociali.
Tutto ciò mi induce a ritenere
(confermata dai video peraltro cosa di cui potevo far senza) che i disturbi
denunciati soggettivamente, oggettivamente producono una limitazione molto
relativa nelle funzioni varie del quotidiano dell'A.
coerenza
punto
1
Valutazione approfondita e
critica delle discrepanze tra i sintomi descritti e il comportamento mostrato
durante la visita anche alla luce delle osservazioni dei periti delle diverse
specialità mediche e della coerenza della documentazione disponibile e delle
attività quotidiane
Io non trovo "discrepanze"
trovo che la signora si registra più compromessa e sofferente soggettivamente
rispetto a come appare oggettivamente.
I vissuti soggettivi non sono
"esagerazioni" ma modi di percepirsi e in virtù di ciò non necessariamente
oggettivi.
Sia quanto osservato nelle visite,
sia nel complesso quanto descritto rispetto ad oggettivi limiti, sia la visione
del video, confermano un quadro di malessere pure plausibile ma di lieve entità.
In virtù di ciò non è ammissibile
una elevata percentuale di IL.
Mi pare che i dati somatici non
spieghino tutti i sintomi dolorosi e i limiti denunciati dall’A ma ciò non può
tradursi tout court nella presenza di una sindrome da dolore cronico che deve
sostenere tutto il peso delle limitazioni della CL dell’A da riconoscerle.
2
Esame particolareggiato e critico
delle ripercussioni dell'lL al lavoro fatta valere su tutti gli ambiti di vita
paragonabili (professionali, attività remunerata, economia domestica, tempo
libero, attività sociali)
Dopo attenta visione del video
confermo le mie impressioni peritali e le conclusioni anche per quanto già
sottolineato nella presente in precedenza.
Alla luce di quanto registrato nelle
mie visite e dei video messi a disposizione, non posso che confermare l'assenza
oggettiva di aspetti psichiatrici che sostengano una diversa diagnosi e una diversa
valutazione della sua CL.
Mi pare che soprattutto alla luce
del video, non si può che confermare l'esistenza di una lieve forma morbosa
psichiatrica, che la stessa produce una limitata percentuale di IL per tutte le
attività lavorativa teoricamente esigibili.
Capacità lavorativa
punto
1 Capacità lavorativa
nell'attività svolta fino ad ora va meglio chiarita l'evoluzione della CL nel
tempo da Jaime ad oggi: miglioramento o diverso apprezzamento del medesimo status
alla luce delle informazioni della sorveglianza? In caso di miglioramento si
può far risalire alla data dei filmati?
[…]
Rispetto alla posizione di __________,
da lui peraltro riveduta e corretta dopo visione del video, confermo di avere
l'impressione che si sia trattato di una diversa valutazione di un medesimo o molto
simile quadro rispetto a quello da me descritto.
A conferma di ciò il fatto che la visione
del video non cambia la mia impressione clinica e le conclusioni diversamente
da altri colleghi.
2
Capacità lavorativa in attività
adeguata
idem
visionare video, riassumerlo e
concludere
Il video mostra una donna attiva,
impegnata in maniera autonoma in diverse attività del quotidiano.
Nessun comportamento e/o
atteggiamento antalgico.
In diverse occasioni ella effettua
sollevamento di pesi senza apparire in difficoltà.
Si mostra ingaggiata in diversi
rapporti sociali e si ingaggia in momenti di socializzazione in cui condivide
l’attività del golf, tirando anche senza mostrarsi dolente o dolorabile allo
sforzo.
Non esistono basi oggettive per cui
modificare la diagnosi posta, né la ripercussione della stessa sulla CL dell’A."
Il
Dr. med. __________
ha riposto in questo modo (ha preso
posizione anche sul nuovo rapporto medico del Dr. med. __________).
"[…]
Inizio con le osservazioni
dell’avvocato di parte. Al punto 10 l'avvocato afferma "il Dr. __________
ritiene che radiologicamente le dimensioni dell’ernia siano rimaste invariate.
Si ricorda che le protrusioni erniali erano già presenti a 6/2010.
Contrariamente a quanto dichiarato dal Dr. __________ l'ernia discale non era
fresca nel 2013, era già presente tanto è vero che il primario di radiologia di
__________ aveva sottoposto l'assicurata a 2 infiltrazioni".
Personalmente trovo poco ragionevole
che un avvocato (non un medico), leggendo gli atti redatti da un medico,
contraddica osservazioni di uno specialista che ha analizzato in dettaglio la
IRM del 16.6.2010, quella del 4.11.2011, quella del 30.5.2012, quella del
9.8.2012, quella del 27.9.2012 e quella dell'11.12.2014.
Nelle mie valutazioni è descritta in
dettaglio l'evoluzione dell’ernia. Per ernia si intende uno spostamento del
contenuto del disco con oltre i suoi limiti. Le variazioni delle dimensioni
dell'ernia nel 2013 erano tali da poter parlare di ernia "fresca",
cioè di una nuova lesione del disco con fuoriuscita di più materiale rispetto
alle immagini precedenti. Questo non esclude (anzi è riportato nelle mie
descrizioni delle immagini) che anche in precedenza vi fosse un'ernia ma di
dimensioni molto più piccole.
Questo è molto importante perché vi
sono diversi studi che mostrano come un'ernia sia sintomatica soprattutto
quando è "fresca". Dopo 3 mesi oltre il 50% dei pazienti è guarito e
dopo 6 mesi quasi il 90% dei pazienti è guarito. In una parte di questi
pazienti guariti la IRM mostra una regressione delle dimensioni dell'ernia ma
una parte di questi pazienti non ha più alcun sintomo clinico pur avendo alla
IRM un'ernia di dimensioni identiche.
Se vi fossero ulteriori problemi
nell’interpretare alcuni atti medici, sarei senz'altro a disposizione per
qualunque ulteriore spiegazione.
Nel paragrafo seguente l'avvocato __________
riferisce che il Dr. __________ e il Dr. __________ non prendono in
considerazione circostanze già presenti prima della decisione AI del 14.8.2013.
Queste fungono da punto di riferimento temporale per valutare se si è in
presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità.
Tenendo conto di quanto esposto
prima e cioè del fatto che dopo 1 anno il 95% dei pazienti con ernia discale
guarisce e questo indipendentemente dal decorso radiologico dell'ernia discale,
si può parlare di un miglioramento della situazione della paziente come abbiamo
fatto. Le immagini che abbiamo visionato in cui la paziente gioca a golf e
svolge tutte le attività della vita di tutti i giorni senza mostrare alcuna
limitazione riguardo alla schiena, sostengono molto fortemente questa valutazione.
Vi è dunque stato un miglioramento della situazione per quanto riguarda l'ernia
discale.
Si parla poi di continue contraddizioni.
Nel 2013 affermavo l’utilità di un intervento di decompressione mentre nel 2015
ritenevo questo intervento non più necessario.
Il miglior studio sulla storia
naturale dell'ernia discale pubblicato sul New England Journal of Medicine nel
2007 ha mostrato che il decorso naturale di un'ernia discale dopo 1 anno è equivalente
a quello di una decompressione chirurgica. Anche l'estensione dello studio a 2
anni ha mostrato che dopo 2 anni i pazienti non operati e i pazienti operati
hanno le stesse possibilità di guarigione e cioè oltre il 95%.
Sta dunque al medico e al paziente
valutare di volta in volta quale trattamento scegliere. Se in certe situazioni
(ben dettagliate e cioè: radicolopatia iperalgica, persistenza dei dolori oltre
12 settimane nonostante trattamento conservativo ottimale, deficit neurologici)
è raccomandabile un trattamento chirurgico, qualora si decida comunque di
rinunciare al trattamento chirurgico, vi è una possibilità di guarigione del 95%
dopo 1 anno. Se vuole aspettare il paziente deve essere disposto a sopportare
più a lungo i dolori. Non vi è dunque alcuna contraddizione nel dire ad un
certo punto della storia di un'ernia discale che un intervento di
decompressione sarebbe la miglior scelta. Anche scegliendo diversamente
tuttavia si ha una possibilità oltre il 95% di andare incontro a un miglioramento
del tutto soddisfacente.
[…]
Verso la fine del paragrafo si
afferma che "nonostante la cronicità il Dr. __________ ritiene che lo
stato di salute dell'assicurata non sia né peggiorato né invariato".
Al punto 11 della mia valutazione
affermo invece che rispetto alla perizia del 18.1.2013 la situazione è
migliorata.
Questo non contraddice la questione
della cronicità. Per quanto riguarda la schiena si parla di cronicità quando i
disturbi soggettivi della paziente superano i 3 mesi. La paziente ha sviluppato
una sindrome da dolore cronico e questi dolori sono presenti da oltre 3 mesi.
La paziente rientra dunque
pienamente nella definizione di cronicità ma è migliorata per quanto riguarda
la sindrome radicolare.
Tutto quanto precede è spiegato a
mio avviso in modo piuttosto esaustivo a pagina 4 del mio consulto dell'8.9.2015.
Spero che le attuali precisazioni
possano portare ulteriore chiarezza a riguardo.
Per quanto riguarda la nuova valutazione
della Dott.ssa __________ del 2.6.2016, la diagnosi di spondiloartrite
psoriatica è nuova. In base alle nuove immagini, all'anamnesi di psoriasi e
all’anamnesi famigliare di psoriasi, questa ipotesi di lavoro ha buone
possibilità di essere corretta.
È utile tuttavia rilevare che le
spondiloartriti sono oggi verosimilmente sovradiagnosticate alla IRM.
Dal mio punto di vista questa nuova
diagnosi rende necessaria una nuova perizia almeno per quanto riguarda gli
aspetti reumatologici."
Presa di posizione del 7.9.2016
"Caro __________
La lettera del dr. __________
conferma la nuova diagnosi di spondiloartrite assiale associata a psoriasi. Si
tratta di una diagnosi nuova che non è stata considerata in passato per la
valutazione della capacità lavorativa. È necessario rivalutare la situazione
almeno da un punto di vista reumatologico."
Il
Dr. med. __________
ha risposto in questo modo.
Presa di posizione del 29.7.2016
"[…] Riguardando anche la mia
consulenza di settembre 2015 nonché la perizia pluridisciplinare datata
16.12.2015 non vedo nessuna incongruenza tra il mio scritto e quello del Dr.
med. __________, ossia non vedo nessune delle "innumerevoli"
contradizioni o discrepanze descritte dall'avvocatessa __________. […]. In ogni
caso nel mio rapporto di settembre 2015 avevo comunque preso in considerazione
anche i rapporti e gli atti medici del Dr. med. __________ e del Dr. med. __________
(vedi pagina 2 del mio rapporto).
In seguito comunque, alla mia visita
di settembre 2015 vi è stato un chiaro miglioramento della problematica S1
destra, tra l'altro anche molto ben documentato dalla nuova RM di maggio 2016
dove il radiologo descrive che non vi è più un evidente conflitto con la radice
S1 destra. Questo aspetto sottolinea ulteriormente il risultato della mia
visita di settembre 2015 che vi sia effettivamente stata una evoluzione molto favorevole
della problematica S1 destra, ribadisco quindi che dal lato neurologico la
paziente può svolgere il suo lavoro abituale a tempo pieno con rendimento
ridotto al 30% con inabilità lavorativa del 30% anche per le mansioni casalinghe."
Presa di posizione del 23.8.2016
"[…] ho visionato i filmati e
la MRI dell'assicurata summenzionata, da parte mia confermo la mia precedente
valutazione del 29.07.2016."
In conclusione la nostra consulente in psichiatria Dr.ssa med. __________
risponde in particolare alle osservazioni dei medici del Servizio Medico
Regionale. Conclude che non esistono basi oggettive per cui modificare la
diagnosi posta e neppure la ripercussione della stessa sulla capacità lavorativa
dell'A.
Il Dr. med. __________ conferma la valutazione espressa nell'ambito
della seconda perizia SAM. A riguardo della valutazione della Dr.ssa med. __________
del 2.6.2016, fa notare che è stata posta una nuova diagnosi, cioè quella di
spondilartrite psoriatica. A causa di questa nuova diagnosi, secondo lui è
necessaria una nuova perizia almeno per quanto riguarda gli aspetti
reumatologici.
Il Dr. med. __________, conferma la sua valutazione espressa
nell'ambito della seconda perizia SAM.
In conclusione, rispetto alla seconda perizia SAM del 16.12.2015,
è stata posta una nuova diagnosi (spondilartrite psoriatica) e per questo
motivo si consiglia una nuova rivalutazione tenendo conto di questo nuovo
aspetto.
(…)" (doc. AI 188/670-680)
Il 6 dicembre 2016
–
dopo un nutrito scambio epistolare con l’avv. __________ (cfr. doc. AI 190/698,
191/699-703,194/706-707, 195/708, 196/709, 197/710-717; vedi anche la nota per
gli atti del 2 dicembre 2016 sub. doc. AI 199/727)
–
l’Ufficio AI ha
quindi ordinato una nuova perizia medica pluridisciplinare di decorso (doc. AI
202/737-738).
L’amministrazione, il 5
gennaio 2017 (doc. AI 207/751) e l’11 maggio 2017 (doc. AI 216/775), ha
trasmesso al SAM il rapporto medico 16 dicembre 2016 del dr. __________ con
allegati (doc. AI 206/742-750) e quelli del 21 febbraio 2017 della dr.ssa __________
con la nota per gli atti dell’11 maggio 2017 (doc. AI 213/763-768, 215/770-774
e 217/776).
Dalla perizia
pluridisciplinare di decorso del SAM del 9 agosto 2017 (doc. AI 221/781-580-985),
risulta che i periti hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche
esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________), neurologica (dr.ssa __________)
e reumatologica (dr. __________).
Elencati gli atti (cfr.
doc. AI 221/782-835), descritte l’anamnesi (cfr. doc. AI 221/836-846) e le
constatazioni obiettive (cfr. doc. AI 221/847-853), sulla base delle risultanze
dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente (nei giorni 7, 16, 17 e 24
febbraio nonché il 2 e 14 marzo 2017) presso il citato centro d’accertamento, i
periti hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(…)
5.1    Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Disturbo dell’adattamento (ICD-10 F 43.2).
Disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4).
Sindrome panvertebrale soprattutto toraco-lombo spondilogena a ds.
su alterazioni statiche della colonna con scoliosi destro-convessa e ipercffosi
toracale:
-  stato dopo
morbo di Scheuermann toracale nonché presenza di ernie discali a Iivello
Th8-Th9, Th9-Th10, Th11-Th12;
-  discopatia
plurisegmentale lombare con interessamento del segmento L4-L5 e soprattutto
L5-S1 con ernia discale medio-laterale ds. lussata con minima identazione sulla
radice di S1 ds.;
Poco probabile spondilartropatia sieronegativa con antigene
HLA-B27 negativo e anamnesticamente psoriasis al cuoio cappelluto e cutanea
nell'età giovanile.
Fibromialgia di tipo primario nell'ambito di patologia
psichiatrica.
Radicolopatia S1 ds. algica, non deficitaria, cronicizzata:
-  discopatia
L5-S1 con componente di ernia paramediana ds. ad andamento fluttuante e
attualmente in miglioramento.
5.2    Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Distimia (ICD-10 F34.1).
Fobia specifica (isolata- procedure mediche invasive) (ICD-10 F40.232).
Periartropatia omero-scapolare tendinopatica della spalla sin. con
piccola lesione della cuffia dei rotatori.
Emicrania senz'aura catameniale, singolo episodio di emicrania con
aura visiva (2010).
Insonnia cronica di mantenimento del sonno con fase di sonno
posticipata.
Soggettivi disturbi attenzionali e della concentrazione, verosimilmente
nel contesto di patologia psicoaffettiva, con esame neuropsicologico nella norma.
Ipovitaminosi D:
- attuale valore di vitamina D 25-OH 7,4 ng/mL
Stato da coliche renali ds. (calcoli di ossalato di calcio in
prevalenza): episodio nel 2007 e nel 2017.
Episodi recidivanti di herpes perioculare:
- in atto
trattamento immunosuppressore dal febbraio 2017 (Humira).
Stato dopo ablazione per tachiaritmia nel 2004.
Pregresso consumo tabagico (3 p/y).
(…)" (doc. AI 221/853-854)
Visti tutti gli atti
medici raccolti
–
evidenziato che
“(…) le conclusioni peritali si
fondano su un'esauriente discussione plenaria tra i medici periti del SAM e tra
la Dr.ssa med. __________, la dr.ssa med. __________ e il Dr. med. __________
in data 24.7.2017 alle ore 17:15, tramite teleconferenza (…)”
(doc. AI
221/855), dopo un’attenta discussione e posta la seguente valutazione
medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa:
“(…) Complessivamente
l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 60% in attività svolta di bancaria
e al 70% in attività adatta. (…)”
(doc. AI 221/858)
–
i periti hanno
espresso la seguente valutazione circa le conseguenze sulla capacità lavorativa
e d’integrazione nonché così risposto alle domande poste:
"
(…)
8    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale
8.1.1  A
quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità
lavorativa?
La capacità lavorativa complessiva del 60% dell'A. in attività
abituale di impiegata di banca è dovuta a patologia psichiatrica, neurologica e
reumatologica. Dal punto di vista psichiatrico la diminuzione della capacità lavorativa
al 30% è determinata da sintomi che correlano con un PTSD (disturbo postraumatico
da stress): un umore deflesso, delle tendenze impulsive, rabbia, uno scarso investimento
nelle relazioni interpersonali, preoccupazioni, pessimismo, incapacità a
gestire gli stimoli e una scarsa adeguatezza alla prova di realtà e di pensiero
consensuale, un quadro di evitamento, iperarousal, che determina anche una
ridotta capacità di concentrazione. Persistenti ed esagerate le convinzioni
negative relative a sé stessa e all'evoluzione della propria condizione come pure
un quadro di insonnia. Associate a tali limitazioni la sintomatologia
somatoforme che pervade l'ideazione dell'A. e ne riduce l'efficienza.
Dal lato reumatologico la capacità lavorativa del 60% è giustificata
in quanto I'A. risulta limitata in attività lavorative non ergonomiche per la
colonna vertebrale, soprattutto attività sedentarie, in cui ella debba
mantenere per un periodo prolungato per più di un'ora e mezza la posizione
seduta cambiando di appoggio. Inoltre l'A. risulta limitata nel mantenere la
posizione in piedi cambiando appoggio per un'ora e mezzo. Limitata nel piegarsi
ripetutamente con la colonna vertebrale in avanti e nel rialzarsi dalla
posizione flessa. Limitata nell'alzare dei pesi ripetutamente sopra i 5 kg e
saltuariamente sopra i 7,5-10 kg. Per quel che riguarda l'aspetto fibromialgico
da tenere in conto una certa riduzione del rendimento a seguito da una parte
della sintomatologia dolorosa cronica e dall'altra della stanchezza come pure
delle difficoltà del sonno. Per quel che riguarda la problematica di tipo
infiammatorio, nell'ambito di una eventuale ma poco probabile
spondiloartropatia sieronegativa, le limitazioni risultano essere minime e
integrabili con quelle identificate per quanto riguarda le alterazioni
degenerative della colonna lombare descritte in precedenza. Si deve ritenere
che un'attività fisica adeguata ed ergonomica eseguita in modo ottimale dovrebbe
essere piuttosto favorevole per quel che riguarda lo sviluppo dei dolori di
tipo infiammatorio. Da preferire in tal senso un'attività di movimento e poco sedentaria.
Dal punto di vista neurologico le patologie riscontrate
giustificano una capacità lavorativa del 70%: l'A. a tutt'oggi non presenta un
deficit neurologico all'arto inferiore ds. La riduzione della capacità
lavorativa è motivata da riduzione del rendimento per necessità di effettuare
pause e cambiare postura in presenza di dolore.
8.1.2  Indicare
la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al
giorno.
Complessivamente la capacità lavorativa dell'A. in attività
abituale risulta essere del 60%, risultato dell'integrazione delle capacità
lavorative neurologica e reumatologica a quella psichiatrica, in quanto le
problematiche somatiche hanno portato allo sviluppo nell’A. della psicopatologia
e tutte le patologie creano nell'A. una riduzione del rendimento lavorativo, in
quanto tutte prendono in considerazione il sintomo doloroso dell'A.
8.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.
La capacità lavorativa complessiva del
60% è da intendersi come riduzione del rendimento.
8.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.
La capacità lavorativa complessiva del
60% è da intendersi come riduzione del rendimento.
8.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Eventuali pause vengono conteggiate
nella valutazione sopra esposta.
8.1.3  Facendo
riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa indicata
dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?
La capacità lavorativa complessiva del 60% dell'A. in attività
svolta di bancaria è da considerarsi valida a partire dal giugno 2016. Antecedentemente
dal settembre 2015 coesiste una capacità lavorativa al 70% dettata da patologia
neurologica, dal gennaio 2016 una capacità lavorativa del 70% per problematica
psichiatrica, mentre la capacità lavorativa del 60% dal punto di vista reumatologico
viene fatta risalire a partire dal giugno 2016.
9    CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE
9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata
9.1.1  Quali
caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso
di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza
limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)
In attività adatta complessivamente
l'A. risulta abile al lavoro al 70% per patologia reumatologica, neurologica e
psichiatrica. Dal punto di vista psichiatrico si giustifica una capacità
lavorativa del 70% per riduzione di rendimento: si ritiene un'attività adatta un'attività
da svolgere in ambiti lavorativi con alta tolleranza al rallentamento
psicomotorio, alla condizione fisica, alla riduzione di rendimento con facile
affaticamento, alla quota di ansia con irritabilità.
Dal lato neurologico la capacità
lavorativa del 70% in attività adatta è giustificata dal fatto che l’A. deve
poter effettuare attività di tipo amministrativo o sedentario-leggere, in cui
possa effettuare pause per cambi di postura ogni due ore, beneficiare una
postazione lavorativa ergonomica (cuscino lombare o sedia regolabile). Inoltre
non può sollevare pesi > 10 kg se non occasionalmente e deve evitare manovre
di piegamento, di spinta e tiraggio.
Dal lato reumatologico si giustifica
una capacità lavorativa dell'80% in attività adatta: i limiti funzionali sono
già stati descritti ai punto 8.1.1. Inoltre la riduzione della capacità lavorativa
del 20% sempre per attività lavorativa adatta è da riferirsi a una riduzione
del rendimento per la necessità dell'A. di pause più prolungate.
9.1.2  Indicare
la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al
giorno.
In attività adeguata la capacità
lavorativa complessiva dell'A. risulta essere del 70%, somma parziale delle
incapacità lavorative dal lato neurologico e reumatologico a quella dal punto
di vista psichiatrico.
9.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.
La capacità lavorativa complessiva del
70% è da intendersi come riduzione del rendimento lavorativo.
9.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.
Vedi risposta al punto 9.1.2.1.
9.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Eventuali pause supplementari vengono
conteggiate nella valutazione sopra esposta.
9.1.3  Facendo
riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?
Anche per quel che riguarda la capacità lavorativa in attività
adeguata, essa è da considerarsi valida sempre a partire dal giugno 2016. Per
le varie problematiche specialistiche valgono le capacità lavorative con
validità già descritte al punto 8.1.3.
9.1.4  Esprimersi
anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle
diverse funzioni.
In ambito domestico l'A. risulta
complessivamente abile nella misura dell'80%, in quanto è in grado di gestire i
propri tempi e le proprie risorse. Dal lato neurologico si stimano limitazioni
dell'A. in attività di casalinga al 20% per impossibilità di svolgere lavori
fisicamente pesanti, come lavare i vetri e sollevare pesi > 10 kg,
limitazioni considerate pure dal lato reumatologico.
9.2 Reintegrazione professionale
9.2.1  Sono
medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione
nella libera economia?
Provvedimenti professionali volti
alla reintegrazione sono medicalmente sostenibili sia dal punto di vista reumatologico,
neurologico come pure psichiatrico.
9.2.2  In
caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?
Fin da subito.
9.2.3  Di
quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?
Indispensabile tener conto delle
incapacità lavorative dal punto di vista psichiatrico, reumatologico e
neurologico, come pure dei vari limiti funzionali ad esse correlati.
9.2.3.1  I
problemi che ostacolano il reinserimento sono dovuti al quadro clinico stesso?
Se sì, in che misura?
l problemi che ostacolano il reinserimento
sono dovuti in gran parte al quadro clinico stesso presentato e in parte
complesso dell'A., nella misura delle capacità lavorative riguardanti le varie
problematiche neurologiche, reumatologiche e psichiatriche. Inoltre si ritiene
che la lunga assenza da un'attività professionale sia da considerarsi un
fattore negativo per un reinserimento dell'A., come pure difficoltà economiche emerse
attualmente possono avere una loro incidenza.
9.2.4  Se
in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è
presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato
attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.
L'A. veniva valutata con precedente
perizia SAM del dicembre 2015 sempre in ambito neurologico, psichiatrico e
reumatologico. Dal punto di vista neurologico si constata uno stato clinico
invariato, con persistente capacità lavorativa del 70% in attività svolta e in
attività adatta. Si ritengono possibili provvedimenti di integrazione professionale,
anche se un inserimento lavorativo progressivo è raccomandabile con aiuto al
collocamento. Per quel che riguarda le patologie reumatologiche si giustifica
una capacità lavorativa attualmente del 60% (nel dicembre 2015 la capacità
lavorativa dal punto di vista reumatologico risultava essere giustifica al 70%)
in attività da ultimo svolta, considerato anche il fatto di insorgenza di quadro
fibromialgico. Dal punto di vista psichiatrico rispetto all'ultimo consulto
peritale (perizia SAM del dicembre 2015 con valutazione da parte della Dr.ssa
med. __________ del 24.10.2015), si constata un peggioramento in quanto nel
quadro depressivo cronico del tono dell'umore, quadro durevole da almeno alcuni
anni, si è innescato un disturbo dell'adattamento con sviluppo di sintomi
emotivi e comportamentali, il tutto in risposta al cumulo di più eventi stressanti,
tra i quali l'essere stata sottoposta a sorveglianza, le proprie conseguenze
economiche, le malattie oncologiche del compagno, le proprie problematiche
fisiche. Inoltre la terapia psicofarmacologica assunta è sempre rimasta a basso
dosaggio senza cambi terapeutici alla ricerca di un farmaco efficace con
impatto positivo sull'evoluzione della problematica affettiva.
9.3 Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.
9.3.1  Come
giudica l'aderenza terapeutica dimostrata dall'A. nel corso degli anni?
Nel corso degli anni l'A. sembra aver
dimostrato una buona aderenza terapeutica, attualmente però i vari tassi farmacologici
eseguiti mostrano dei range sottoterapeutici per tutti gli psicofarmaci.
9.3.2  Adeguatezza
della terapia attuale secondo le linee guida? Eventuali proposte terapeutiche?
Per quel che riguarda il quadro
psicopatologico sussistono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di
salute dell'A.: indicata una psicoterapia EMDR anche indirizzata sul dolore
cronico, applicando il protocollo Grant. Dal Iato psicofarmacologico si ritiene
indicato un trattamento con Sertralina, antidepressivo ritenuto il più efficace
in caso di disturbo da stress postraumatico. Controindicata la prescrizione di
benzodiazepine, in quanto inefficaci, creano dipendenza e hanno effetti negativi
sulla memoria e concentrazione, interferiscono sui processi di
desensibilizzazione e rielaborazione dei ricordi traumatici, rallentando il
processo di guarigione del trauma psichico. Molto meglio per i sintomi presenti
nell'A., tra cui la disforia e l'insonnia, un neurolettico atipico a basso
dosaggio o comunque al minimo dosaggio efficace (ad esempio Quietapina,
Olanzapina). Dal lato neurologico un calo ponderale ed una riabilitazione
intensiva sarebbero sicuramente utili nell'A. per ridurre le conseguenze del
decondizionamento muscolare. Si potrebbe inoltre ricorrere a titolo terapeutico
ad ulteriori infiltrazioni periradicolari S1 a ds. L'eventuale impianto di uno
stimolatore dei gangli dorsali potrebbe essere considerato utile per curare il
dolore radicolare neuropatico, ma non avrebbe alcuna influenza sulla componente
del dolore lombare di pertinenza reumatologica. Da ultimo le patologie
reumatologiche sono caratterizzate da un quadro fibromialgico e da un quadro in
primis degenerativo a carico della colonna lombare: se la diagnosi di
spondilartropatia sieronegativa dovesse essere effettivamente confermata
dall'evoluzione di questa malattia e vi fosse dunque una risposta terapeutica
significativa alla somministrazione intrapresa di Humira, ci si potrebbe
attendere un ulteriore miglioramento dei disturbi nei prossimi tre mesi.
Indispensabile però qualora la diagnosi di spondilartropatia sieronegativa non
fosse confermata, sospendere il trattamento immunosuppressore, tenuto conto
della mancanza di efficacia e soprattutto degli effetti collaterali ad esso
associati. Sicuramente si ritiene che un approccio chirurgico sia da evitarsi
nel limite del possibile, in un'A. con componente fibromialgica. Possibile
riproporre anche dal punto di vista reumatologico una riabilitazione intensiva.
9.3.3  Quale
miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare
con una terapia adeguata e in quanto tempo, indipendentemente dal grado di
motivazione dell’A.?
Dal punto di vista psichiatrico, una
modifica della terapia psicofarmacologica come pure dell'approccio
psicoterapico nel tempo, sulla base dell'efficacia e monitorato sia sul
disturbo dell'adattamento che sul disturbo da sintomi somatici, si ritiene
possa apportare a un miglioramento funzionale riguardo alla capacità lavorativa
dell'A., aspetto da rivalutarsi a distanza di sei mesi/un anno. Dal lato neurologico
il dolore radicolare in territorio S1 a ds. pare cronicizzato e dunque la prognosi
a medio-lungo termine non viene ritenuta in primis sfavorevole. Tuttavia la
coesistenza di una possibile patologia reumatologica del rachide e di una
patologia psichiatrica, in associazione ad un incremento ponderale, riducono le
possibilità di successo, anche qualora in un prossimo futuro si dovesse rendere
indicato un eventuale intervento decompressivo neurochirurgico. Si ribadisce
che l'impianto di uno stimolatore dei gangli dorsali potrebbe essere considerato
dal lato neurologico per curare il dolore radicolare neuropatico, ma non
avrebbe alcuna influenza sulla componente infiammatoria del dolore lombare di
pertinenza reumatologica. Da ultimo dal lato reumatologico si ribadisce che qualora
la diagnosi di patologia infiammatoria sieronegativa dovesse confermarsi
dall'evoluzione della stessa malattia e vi fosse dunque una risposta
terapeutica significativa alla somministrazione dell'immuno-modulatore, ci si
potrebbe attendere un ulteriore miglioramento dei disturbi a distanza di tre
mesi. Tuttavia altri approcci di tipo conservativo non potranno migliorare le
condizioni di salute dell'A. in modo tale da incrementare ulteriormente la sua
capacità lavorativa. Dal Iato reumatologico, tenuto conto della patologia
fibromialgica, è da evitarsi un approccio chirurgico, come pure un trattamento
antalgico a base di oppiacei.
Da ultimo nel riscontro di una severa
ipovitaminosi D si consiglia, tenuto conto della patologia reumatologica
algica, un supplemento vitaminico perorale..
9.3.4  Altri
suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di
lavoro, mezzi ausiliari ecc.)
Per quel che riguarda la patologia
neurologica riscontrata l'A. potrebbe beneficiare di una postazione lavorativa
ergonomica (cuscino lombare, sedia regolabile).
10     COERENZA
10.1  Descrivere
in modo critico eventuali discrepanze evidenziate tra i sintomi descritti
dall'A., l'anamnesi e la valutazione clinica durante la visita.
Non si sono evidenziate discrepanze tra
i sintomi descritti dall'A., le varie anamnesi raccolte e le varie valutazioni
cliniche durante le visite specialistiche, a cui l'A. si è sottoposta. In particolare
non si ritrovano segni di amplificazione/esagerazione dei sintomi, come pure vi
è assenza di simulazione.
11     OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
11.1  Altri
quesiti del medico SMR.
Quesiti particolari del medico SMR non sono posti.
11.2 Si chiede
al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo
rappresentante legale.
a) Con
riferimento alle patologie diagnosticate dalla Dr.ssa med. __________ in data
2.6.2016, avvalorate dall'ulteriore diagnosi stilata dal Dr. med. __________ in
data 25.7.2016 (in particolare la spondiloartrite psoriatica), si chiede se le
citate patologie sono da considerarsi nuove patologie oppure patologie
preesistenti.
Per la
patologia reumatologica il Dr. med. __________ risponde come segue:
"Una
spondilartropatia sieronegativa nell'ambito di una psoriasis anamnestica è
molto poco probabile. Poco o se non del tutto irrilevante per le limitazioni
funzionali. I disturbi accusati dall'assicurata non sono principalmente in
relazione con questa diagnosi.
Dal
punto di vista clinico non vi sono dei reperti indicativi per una
spondilartropatia sieronegativa. La mobilità della colonna vertebrale è buona,
la mobilità della cassa toracica è normale. Non vi sono segni di artrite
periferica. Attualmente non vi sono segni di psoriasis. Gli esami di
laboratorio non indicano una sindrome infiammatoria e l'antigene HLA-B27 è
risultato negativo.
La
diagnosi di un'eventuale spondilartropatia sieronegativa si basa primariamente
sui reperti radiologici descritti dal radiologo alla risonanza magnetica della
colonna vertebrale in toto, secondo il protocollo Bechterew eseguita presso il __________
in data 11.05.2016. Dal rapporto medico in nostro possesso si deduce che le
alterazioni descritte come spondiloartrite acuta non sono state confrontate con
le immagini delle RM antecedenti. Alterazioni che si possono già evidenziare
anche sulle RM della colonna toracale eseguite in precedenza, ma non
interpretate nell'ambito di problematiche di tipo infiammatorio. Non
modificatesi nel tempo. Non acute e da riferire prettamente ad alterazioni da
sovraccarico nell'ambito delle alterazioni statico-degenerative.
Sarà il
decorso che ci dirà se i dolori accusati dall'assicurata hanno una componente
di tipo infiammatorio. La somministrazione di un antiinfiammatorio non
steroidale sotto forma di Proxen 500 mg non aveva portato a nessun risultato
terapeutico. Fatto questo piuttosto insolito in una spondilartropatia.
Per
quanto riguarda la terapia attuale con Humira questa dovrebbe portare a un
significativo miglioramento della sintomatologia e quindi anche a un
miglioramento delle condizioni di salute dell'assicurata e al conseguente
miglioramento della sua capacità professionale nei prossimi 3 mesi. Questo se i
disturbi sono in chiara relazione con una malattia infiammatoria.
Personalmente
penso che queste eventuali problematiche di tipo infiammatorio non sono di
entità tale, dal punto di vista clinico e radiologico, da compromettere in modo
significativo la capacità professionale dell'assicurata. Quest'ultima è
piuttosto limitata dalle problematiche statiche e degenerative già conosciute e
diagnosticate"
.
b) Sempre
con riferimento alle patologie indicate al precedente punto 1, si prega di
riferire da quanto tempo presumibilmente esistano tali patologie. E' possibile
ritenere che le stesse erano già esistenti all'epoca, in cui furono stilate le
perizie pluridisciplinari del 16.12.2015 e 26.9.2016? E' possibile parlare di
diagnosi tardiva? Rispettivamente si prega di riferire quale sia il grado di
compromissione.
Per la
patologia reumatologica il Dr. med. __________ risponde come segue:
"Le
alterazioni radiologiche erano già evidenti sulle RM antecedenti dal 2012 e al
2014.
Sono
rimaste invariate nel tempo. Non hanno quindi un carattere acuto e
presumibilmente sono da mettere in relazione non tanto con una patologia
infiammatoria ma piuttosto statica degenerativa. Nel suo rapporto il radiologo
Dr. __________ non descrive un confronto delle varie RM.
La
diagnosi di una spondilartropatia sieronegativa si basa principalmente su
questi reperti radiologici e meno sui dati clinici e anamnestici o di
laboratorio.
Ricordo
a questo proposito che dal punto di vista dell'interpretazione di questa
patologia vi sono delle contrapposizioni. La collega Dr.ssa med. __________ e
il collega Dr. med. __________ pensano alla presenza di una spondilartropatia
sieronegativa, visti i reperti radiologici descritti. Il Prof. Dr. med. __________,
dell'Ospedale __________ di __________, è dell'idea che questa malattia non è
presente. Egli ha interpretato i disturbi dell'assicurata prevalentemente
nell'ambito di tipo statico della colonna vertebrale e nell'ambito
fibromialgico.
Per
quanto riguarda la compromissione della capacità lavorativa questa è minima.
Come
da me segnalato nella mia valutazione dell'incapacità professionale, tenendo in
considerazione la problematica di tipo infiammatorio ma soprattutto la
problematica di tipo fibromialgico ritengo che vi sia un'incapacità lavorativa
del 10% superiore rispetto a quella determinata dal collega Dr. med. __________
nella sua valutazione peritale da ultimo svolta "
.
c) Si
chiede inoltre se le patologie indicate ai precedenti punti 1 e 2 siano da considerarsi
nuove patologie "almeno" dal punto di vista reumatologico (confronta
considerazione del Dr. med. __________, pag. 9, complemento di perizia del
29.9.2016).
Per la patologia reumatologica il
Dr. med. __________ risponde come segue:
"
Il Dr. med. __________ non ha preso in considerazione la diagnosi di
spondilartropatia sieronegativa. Che risulta anche attualmente molto dubbia.
Non ha
diagnosticato una fibromialgia di tipo primario.
Egli è
molto esperto e attento a questi aspetti clinici e anamnestici. Non aveva a
disposizione la RM del 11.05.2016.
Penso
che i dati clinici, anamnestici e radiologici presenti allora non hanno
permesso queste diagnosi.
I
reperti radiologici furono interpretati come alterazioni
statico-degenerative"
.
d) Alla
luce delle patologie evidenziate ai precedenti punti da 1 a 3 e delle restanti
patologie reumatologiche, neurologiche e psichiatriche già diagnosticate, si
chiede se sia possibile affermare l'esistenza di un miglioramento complessivo
della salute dell'A. a far tempo dal 18.1.2013. Si chiede inoltre se a far
tempo da tale data lo stato di salute complessivo dell'A. sia peggiorato oppure
se è rimasto invariato. Si prega di fornire una risposta per ogni singola
disciplina (reumatologica, neurologica e psichiatrica) ed una complessiva,
fornendo una motivazione dettagliata.
Per la
patologia psichiatrica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Per
quanto concerne la patologa psichiatrica, posso esprimermi solo a partire da un
periodo successivo al 2013, e non posso esprimermi a posteriori su ciò che è
stato valutato da altri colleghi e con ragionevolezza anamnestica, mi esprimo a
partire dall'inizio del 2016, con il peggioramento da me descritto al punto 3
di questo consulto"
.
Per la
patologia reumatologica il Dr. med. __________ risponde come segue:
"Sicuramente
vi è stato un miglioramento per quanto riguarda la problematica di tipo
irritativo radicolare S1 a destra. L'ernia discale al segmento L5-S1 ha
mostrato un decorso altalenante con alle risonanze magnetiche degli esami in
cui l'ernia discale era più pronunciata e in altri in cui era più ritratta.
L'ultima
risonanza magnetica del 2016 mostra dei reperti piuttosto contenuti.
L'esame
clinico attuale non mostra una sindrome irritativa radicolare e non mostra deficit
sensitivo o motorici.
Dobbiamo
quindi ritenere che a partire dal 2013 vi è stata fino a oggi un'evoluzione
favorevole di questa problematica degenerativa.
Per
quanto riguarda i disturbi la situazione è rimasta stazionaria se non tendenzialmente
al peggioramento, questo determinato dal quadro di tipo fibromialgico primario.
L'eventuale
problematica infiammatoria non incide in modo determinante sul decorso"
.
Per la
patologia neurologica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Lo
stato di salute dell'assicurata per quanto riguarda la situazione neurologica
ha subito fluttuazioni, con miglioramento a partire dalla fine del 2012 e un
peggioramento da primavera-estate 2014. In seguito vi è stato un lieve
miglioramento e dall'ultima perizia neurologica, in settembre 2015, la
situazione non ha subito modificazioni. Nella prima perizia neurologica
(perizia SAM del 18.01.13) la capacità lavorativa sul piano neurologico era
stimata al 60%, in seguito, dopo le fluttuazioni descritte, in settembre 2015
la situazione appariva lievemente migliorata, con grado di capacità lavorativa stimato
dal dr. __________ al 70%, confermato dalla mia valutazione attuale"
.
e) Si
chiede se i criteri di Foerster siano da considerarsi validi alla luce della nuova
sentenza del Tribunale Federale 9C 492/2014, rispettivamente se è corretto, che
le valutazioni di data 18.12.2016 e 28.9.2016 si siano basate sui criteri di
Foerster (confronta perizia Dr.ssa med. __________ del 24.10.2015 e 10.9.2016).
Si chiede infine se la nuova valutazione dei medici SAM si basa anch'essa sui
criteri di Foerster.
Per la
patologia psichiatrica la drr.ssa med. __________ risponde come segue:
"La
mia valutazione non si basa sui criteri di Foerster, ma su i criteri
diagnostici per il disturbo somatoforme (vedi pagina 21, terzo
capoverso-Conclusione)"
.
Si ribadisce che a seguito di
decisione del Tribunale Federale, del giugno 2015, i criteri di Foerster non
siano più validi nel procedere diagnostico per valutazione del disturbo somatoforme.
Indispensabile valutare la coerenza, la credibilità, le risorse della
personalità dell'A., aspetti questi considerati dalla psichiatra.
f)  Alla
luce di tutta la documentazione medica prodotta, con particolare riferimento ai
rapporti medici della Dr.ssa med. psichiatra __________ (vedi in particolare il
rapporto medico del 12.2.2015), quello qui prodotto stilato dal Dr. med. __________
in data 8.11.2016 e della Dr.ssa med. __________ del 10.9.2016), dal punto di
vista psichiatrico, si chiede se corrisponde al vero che il quadro depressivo
dell'A. sia da considerarsi senza rilevanti modifiche espressive o
peggioramenti clinici psichiatrici negli anni e se sia possibile concludere,
che non vi siano state delle fasi alterne di depressione, ovvero delle fasi di
miglioramento e di peggioramento durante la cura tali da caratterizzare il
decorso della patologia psichiatrica. Si chiede inoltre se si è in presenza di
un quadro depressivo che dura da pochi anni (due anni) o se invece perdura da
diversi anni (confronta perizia Dr.ssa med. __________ del 24.10.2015, pag. 26
e del 10.9.2016, pag. 4 e 5 della perizia e certificato medico qui prodotto
stilato dal Dr. med. __________ in data 8.1.2016).
Per la
patologia psichiatrica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Come
da me confermato nel presente consulto, vi è a carico dell'A. una distimia cioè
una Depressione cronica del tono dell'umore, già diagnosticata dalla dr.ssa __________
nel suo consulto del 24.10.2015, che dura da almeno alcuni anni, la quale non è
mai abbastanza grave o nella quale episodi individuali non sono
sufficientemente prolungati da giustificare una diagnosi di disturbo depressivo
ricorrente lieve o di moderata gravità, nè tanto meno grave. Ma su questa base
del tono dell’umore, si possano innescare episodi di maggior disagio e
sofferenza. Per il passato non mi posso pronunciare, ma come da me ampiamente
illustrato, dall'inizio del 2016 posso ritrovare un Disturbo dell'adattamento
persistente da stress cumulativo e traumatico. Inoltre per le caratteristiche
personologiche dell'A., si è sviluppato un disturbo somatoforme, assolutamente
correlato alla condizione psichica. Pertanto la percentuale di capacità lavorativa
psichica non va sommata a quella fisica, essendo le due componenti inscindibili"
.
g) Alla
luce di quanto precede si chiede di voler indicare se è possibile confermare la
diagnosi di distimia-depressione lieve oppure se risulta più probabile
l'esistenza di una depressione ricorrente di gravità media.
Per la
patologia psichiatrica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Riporto le mie diagnosi:
Diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa
Disturbo dell’adattamento (ICD-10-GM-2014
F 43.2)
/ Disturbo dell'adattamento con ansia ed umore depresso misti, persistente
(cronico).
Disturbo somatoforme da dolore
persistente (ICD-10-GM-2014 F 45.4 )
/ Disturbo da sintomi somatici
persistente (DSM-V 300.82)
Diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa
Distimia (ICD-10-GM 2014 F 34.1)
/
Disturbo depressivo persistente (distimia) con ansia con esordio tardivo (DSM-V
300.4)
Fobia specifica (isolata- procedure
mediche invasive) (ICD 10-GM-2014 F40.232
/ Fobia specifica- procedure
mediche invasive (DSM-V 300.29)".
h) Con
particolare riferimento alla recente patologia riscontrata (spondiloartrite
psoriatica) e al quadro psichiatrico (patologie depressive, somatoformi e
disturbi della personalità, vedasi i risultati ottenuti dal Dr. med. __________
in data 13.10.2015, con particolare riferimento al test scala
Ossessivo-Compulsiva), si chiede se il quadro clinico dell'A., sia tale da
produrre una limitazione nelle funzioni varie del suo quotidiano, così come se
le stesse abbiano un impatto sulla capacità di concentrazione e di rendimento
dell'A. con riferimento al suo lavoro abituale o ad un'attività adeguata e con
riferimento a mansioni casalinghe. In caso affermativo si chiede di voler
esprimere i limiti alla capacità di lavoro in termini percentuali.
Per la
patologia psichiatrica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Come
già ampiamente specificato in questo mio consulto, ritrovo ai colloqui clinici,
confermati anche dalla batteria testistica, maggiormente mirata rispetto a
quelli eseguiti dal dott. __________, il quadro di sintomi di tipo depressivo,
la dissociazione somatica, tratti di personalità, non disturbi di personalità,
quali aspetti ossessivi- compulsivi, anche da me ritrovati e descritti, che non
hanno raggiunto livelli patologici, cioè non ricadono sulla vita dell’A. con
effetti di limitazione esistenziale. Come descritto nel punto 2, la capacità
lavorativa psichiatrica nell'attività da ultimo svolta, quale bancaria ed in
altre attività lavorative è del 70%, intesa come limitazione del
rendimento"
.
Per la patologia reumatologica il Dr.
med. __________ risponde come segue:
"Tenendo
in considerazione la sua richiesta le posso segnalare che per quanto riguarda
l'aspetto di una eventuale spondilartropatia psorasica non vi sarebbero delle
limitazioni delle funzioni varie nel suo quotidiano così come esse non hanno un
impatto sulla capacità di concentrazione e di rendimento dell'assicurata.
Per il
resto valgono le limitazioni funzionali da me determinate nell'ambito della mia
valutazione peritale "
.
i)  Si
chiede se alla luce delle patologie riscontrare dal profilo psichiatrico sia
possibile evitare l'assunzione di consistente farmacoterapia assunta giornalmente
dall'A. quali Cymbalta, Lyrica, Trittico e Tramactil (confronta allegato
certificato medico Dr.ssa med. __________ del 21.11.2016 e perizia Dr.ssa med. __________
del 10.9.2016, pag. 4). Si chiede inoltre se e quale impatto i farmiaci assunti
dall'A. possano avere sulla capacità di concentrazione e sul rendimento dell'A.
Per la
patologia psichiatrica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"A
mio parere l'attuale farmacoterapia non è assolutamente consistente, anzi per
la mia pratica sono dosaggi "omeopatici": la Duloxetina (Cymbalta) è
al dosaggio minimo, così il Trazodone (Trittico) è addirittura sottodosato sia
come ansiolitico o ipnoinducente, così anche l’Alprazolam (Xanax) al bisogno
5-7 gocce, in caso, a detta dell'A. di "gravi crisi d'ansia" non
arrivano nemmeno al dosaggio minimo di 0,25 che sarebbero 10 gocce. Per quanto
riguarda sia il Pregabalin (Lyrica ) che il Tramadolo (Tramactil), solo in fase
iniziale o di elevato dosaggio e negli anziani, potrebbero avere effetti
collaterali tra cui sugli aspetti cognitivi, caso che non è quello dell'A.
anche questi farmaci sono a bassi dosaggi, come anche valutato nell'esame
psicodiagnostico del dott. __________ come profilo cognitivo nella norma. I
sintomi cognitivi sono legati al quadro psicopatologico"
.
Facciamo
inoltre notare che i tassi farmacologici di tutti i farmaci tranne l'oppiaceo
mostrano un sottodosaggio terapeutico.
Per la
patologia neurologica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"La
terapia assunta, anche se composta da diversi farmaci, non può essere
considerata "consistente". Tutti i farmaci con l'azione psicotropa
vengono assunti a dosaggi bassi. L'assicurata assume questi farmaci da tempo
mentre gli effetti collaterali cognitivi dei farmaci psicotropi sono rilevanti
in fase di introduzione/titolazione e diminuiscono con tempo. Studi su
volontari sani dimostrano lievi effetti cognitivi negativi in soggetti che
assumevano 300 mg di pregabalin due volte al giorno (l'assicurata assume attualmente
25% di questo dosaggio). Le considerazioni simili valgono per Cymbalta, assunto
attualmente a dose sub-terapeutica e Trittico. Il Tramactil (tramadolo 100 mg)
è un oppioide debole con l’azione sul sistema nervoso centrale, gli effetti
negativi del tramadolo sulle funzioni cognitive sono stati osservati
specialmente in soggetti anziani, in pz con abuso di tramadolo che contemporaneamente
assumevano altre sostanze psicotrope (cannabis, alcool, benzodiazepine).
Nell'utilizzo cronico di tramadolo viene descritto un fenomeno di assuefazione,
che potrebbe ridurre l'eventuale azione sedativa presente in fase iniziale
della terapia.
Pertanto
ritengo poco probabile che la terapia attualmente assunta abbia un impatto
rilevante sulle funzioni cognitive dell'Assicurata.
Da
notare l'assicurata è stata sottoposta nel 2015 ad un neuropsicologico. L'esame
neuropsicologico è stato eseguito nel periodo in cui assumeva dosi più rilevanti
dei farmaci rispetto a quelle attualmente assunte, mentre le restanti
comorbidità con effetti potenzialmente negativi sulla attenzione e la
concentrazione come dolore cronico e stato depressivo erano presenti. L’esame
ha mostrato funzionamento cognitivo nella norma."
.
j)  Alla
luce delle patologie evidenziate ai precedenti punti da 1 a 3 e delle restanti
patologie reumatologiche, neurologiche e psichiatriche già diagnosticate, si
chiede se si ritiene possibile considerare dei provvedimenti di integrazione
professionale e/o riformazione professionale. Si prega di fornire una
motivazione dettagliata.
Per la
patologia psichiatrca la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Non ritengo necessari provvedimenti di
riformazione da punto di vista psichiatrico, ma non vi sono controindicazioni
se vengono proposti. Ritengo l’A. abile nella misura del 70%, quindi
integrabile in tale percentuale"
.
Per la
patologia reumatologica il Dr. med. __________ risponde come segue:
"Per
quanto riguarda l'impatto reumatologico come da me espresso vi è una capacità lavorativa
residua per quanto riguarda l'attività professionale da ultimo svolta del 60%.
Per un'attività
lavorativa adatta la capacità lavorativa è del 80%.
Un
reinserimento professionale non è solo consigliabile ma auspicabile.
Una
ripresa dell'attività lavorativa e un reinserimento nell'attività sociale è
senz'altro indicato. Non vi sono controindicazioni in questo senso dal punto di
vista reumatologico"
.
Per la patologia neurologica la
Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Si,
ritengo possibile considerare provvedimenti di integrazione professionale,
mentre non vedo utilità di una riformazione professionale, in quanto l'attività
dell’Assicurata è da considerarsi adeguata allo stato di salute"
.
k) Con
riferimento alle patologie reumatologiche, con particolare riferimento alle
considerazioni esposte dal Dr. med. __________ a pag. 8 del complemento di
perizia del 26.9.2016, alla luce delle altre patologie riscontrate (fisiche e
psichiche), si chiede se la decisione dell'A. di non sottoporsi ad un
intervento chirurgico sia da considerarsi ammissibile. Si prega di fornire una
motivazione dettagliata.
Per la
patologia reumatologica il Dr. med. __________ risponde come segue:
"Per quanto riguarda la decisione dell'assicurata
di non sottoporsi a un intervento chirurgico, tenendo in considerazione
l'evoluzione favorevole del decorso, senza questo intervento, la si può
ritenere senz'altro giustificata"
.
Per la
patologia neurologica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"La storia naturale di ernie discali dimostra che
esse possono diminuire in dimensione o addirittura riassorbirsi entro settimane
o mesi dall'esordio. Le ernie espulse vengono eliminate tramite un processo di
fagocitosi da parte dei macrofagi mentre le ernie contenute si riducono di
volume per la disidratazione del disco. Per questo motivo i pazienti candidati
a decompressione chirugica devono essere scelti con attenzione.
L'evidenza
scientifica è forte sull'efficacia della discetomia sulla sindrome radicolare a
breve termine, ma mancano evidenze sull'efficacia a lungo termine e i decorsi
clinici di pazienti operati e trattati conservativamente sono simili dopo un
anno.
Le
indicazioni classiche ad un intervento decompressivo sono: un dolore
ingestibile con terapie convenzionali, un deficit neurologico di entità
rilevante (motorio) o disturbi sfinterici. Queste indicazioni non sono mai
state descritte durante la storia clinica dell’Assicurata.
Come
già discusso nella valutazione del caso, il decorso clinico dell’Assicurata dal
punto di vista neurologico è stato caratterizzato da fluttuazioni importanti
che correlavano con i cambiamenti radiologici. Per questo motivo è stato
sicuramente non facile, sia per l’Assicurata, che per i curanti, prendere una
decisione su un eventuale intervento. Non vi sono state descritte caratteristiche
cliniche da considerare come un'indicazione assoluta all'intervento come una
radicolopatia deficitaria, sindrome della cauda equina o una sindrome radicolare
iperalgica. Per questo motivo l'indicazione poteva essere considerata come
relativa, in funzione dell’intensità del dolore e dei risultati delle terapie
conservative e andava discussa attentamente con l'Assicurata.
Con
passare del tempo dolori radicolari tendono invece a cronicizzarsi in alcuni soggetti,
rendendo limitate possibilità di successo in caso di terapia decompressiva chirurgica.
Per questo motivo non consiglierei personalmente allo stato attuale, un
trattamento chirurgico"
.
l)  Si
chiede se è riscontrabile una coerenza tra il comportamento assunto dall'A. e i
limiti funzionali fatti valere su tutti gli ambiti di vita paragonabili.
Per la
patologia psichiatrica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Dal
mio punto di vista vi è coerenza tra il comportamento assunto dall'A e non vi è
discrepanza tra i sintomi descritti e la valutazione clinica"
.
Per la
patologia reumatologica il Dr. med. __________ risponde come segue:
"L'assicurata
attualmente svolge una vita molto ritirata, si occupa della propria economia
domestica. Riesce a fare quasi tutto lei compreso il passare l'aspirapolvere.
Si
sposta ancora in automobile. Va a fare delle passeggiate. Cucina. Non va più a
giocare a golf.
Attualmente
non si ha l'impressione che svolga delle attività che non siano compatibili con
le sue patologie all'apparato muscolo-scheletrico. Vi è quindi una certa
coerenza nel comportamento assunto dall'assicurata. Attività per altro
compatibili dal punto di vista reumatologico con una ripresa dell'attività
professionale.
Si
ha quindi l'impressione che essa sia un po' spaventata da quanto avvenuto
nell'ambito assicurativo e che non osi più affrontare nuove sfide"
.
Per la
patologia neurologica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Dal
punto di vista strettamente neurologico non ho riscontrato incoerenza tra i
limiti funzionali descritti dall’Assicurata, suo comportamento e reperti
oggettivi. Da notare tuttavia che il dolore radicolare (di pertinenza
neurologica) costituisce solo una componente della sintomatologia algica
globale dell’Assicurata".
m) Si chiede
di indicare se l'A. abbia simulato le patologie a lei riscontrate.
Per la
patologia psichiatrica la Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Non vi è stata
simulazione"
.
Per la patologia reumatologica il
Dr. med. __________ risponde come segue:
"Durante la visita
non ho avuto nessun sospetto di una simulazione.
Non vi erano neppure
sospetti di aggravamento delle condizioni di salute.
La
problematica determinante è sicuramente la sintomatologia dolorosa, questa deve
essere compresa, a mio modo di vedere, non solo nell'ambito delle patologie
degenerative ma anche in relazione con il quadro di tipo fibromialgico".
Per la patologia neurologica la
Dr.ssa med. __________ risponde come segue:
"Nel
corso della mia valutazione non ho riscontrato elementi a favore di una
simulazione o di un aggravamento volontario dei sintomi"
.
(…)" (doc. AI 221/859-874)
Il consulente in
reumatologia dr. __________, interpellato dal SAM, con scritti del 18 maggio e
22 giugno 2017, ha precisato che
“(…) dopo l’inoltro di un rapporto AI da
parte della Dr.ssa __________ del 21.02.2017, le rispondo che questa
documentazione non modifica le mie valutazioni riferire alla perizia da me
completata il 13.03.2017. (…)”
(doc. AI 221/955) rispettivamente che
“(…)
posso segnalare che per quanto riguarda l’aspetto di una eventuale
spondilartropatia psoriasica non vi sarebbero delle limitazioni delle funzioni
varie nel suo quotidiano così come esse non hanno un impatto sulla capacità di
concentrazione e di rendimento dell’assicurata. Per il resto valgono le
limitazioni funzionali da me determinate nell’ambito della mia valutazione
peritale. (…)”
(doc. AI 221/956).
Nel rapporto finale 17 agosto
2017 il medico SMR dr. __________ si è allineato alle conclusioni a cui sono
giunti i periti del SAM (doc. AI 222/987-991) e
–
precisate le seguenti
limitazioni funzionali:
“(…) Carico massimo in kg senza limitazioni: 5 kg.;
Alternanza della postura al bisogno: Sì, Inclusa (…)”
(doc. AI 222/989)
–
ha concluso che lo stato di salute è migliorato
“(…) come da documentazione
della perizia precedente del SAM del 12.2015 (…)”
(doc. AI 222/991).
Va qui rilevato che nella
perizia di decorso del 16 dicembre 2015 i periti del SAM hanno indicato a più
riprese che il miglioramento va fatto risalire al maggio 2014 (cfr. risposte ai
punti 8.1.3 e 9.1.3 sub doc. AI 146/520-521 e risposte alle domande poste dal
legale al punto 10.2 sub doc. AI 146/524).
Anche il dr. __________,
nel rapporto finale SMR del 12 gennaio 2016 (doc. AI 149/583-587), ha indicato (dopo
un’incapacità lavorativa totale in qualsiasi attività dal dicembre 2010) un’incapacità
lavorativa del 30% tanto nell’attività abituale quanto in un’altra attività
adeguata dal maggio 2014.
Inoltre, nella perizia di
decorso del 9 agosto 2017 (doc. AI 221/781-984), i periti del SAM non hanno
sconfessato quella precedente dei loro colleghi del dicembre 2015.
Stanti le succitate
risultanze vi è quindi da ritenere (come del resto fatto dall’amministrazione)
che il miglioramento della capacità lavorativa (in attività abituale e
adeguata) va fatto risalire al maggio 2014 e non può invece essere seguito il
medico SMR dr. __________ laddove (nel succitato rapporto finale del 17 agosto
2017) ha concluso per un’inabilità lavorativa del 30% in qualsiasi attività dal
settembre 2015 rinviando alla
“(…) (data valutaz. psi SAM preced.). (…)
”
(doc. AI 222/989). Al riguardo va qui evidenziato che la dr.ssa __________, nel
consulto del 24 ottobre 2015 (doc. AI 146/530-536; posta una incapacità
lavorativa del 20% e senza aver visionato il materiale della sorveglianza), ha concluso
solo che
“(…) per correttezza, stante i disguidi già occorsi nella
valutazione della signora e dopo la sorveglianza che pare aver rimesso in
discussione alcune conclusioni peritali, mi sembra più etico-corretto, far
partire la presente percentuale dal momento della mia valutazione. (…)”
(doc. AI 146/534). La stessa specialista, nel complemento del 10 settembre 2016
(doc. AI 188/684-688; chiamata a pronunciarsi sull’evoluzione della capacità
lavorativa nel tempo dopo il consulto del 4 dicembre 2012 del dr. __________
sub doc. AI 59/189-196), ha precisato inoltre che
“(…) rispetto alla
posizione di __________, da lui peraltro riveduta e corretta dopo visione del
video, confermo di avere l’impressione che si sia trattato di una diversa
valutazione di un medesimo o molto simile quadro rispetto a quello da me
descritto. (…)”
(doc. AI 188/687).
A mente di questo
Tribunale, ribadito che nella perizia di decorso del 16 dicembre 2015 i periti
del SAM (congiuntamente) hanno indicato a più riprese che il miglioramento va
fatto risalire al maggio 2014, dalle singole valutazioni della dr.ssa __________
non è possibile concludere (come apparentemente sembra aver fatto il dr. __________)
che il miglioramento vale dal settembre 2015.
In conclusione,
conformemente a quanto stabilito dai periti del SAM nelle succitate perizie di
decorso del dicembre 2015 e dell’agosto 2017, vi è da concludere che
nell’attività abituale l’incapacità lavorativa è stata del 100% dal dicembre
2010, del 30% dal maggio 2014 e del 40% dal giugno 2016 mentre che, in
un’attività adeguata, l’incapacità lavorativa è stata del 100% dal dicembre 2010
e del 30% dal maggio 2014.
2.8.   Per poter graduare
l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre
di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri
specialisti.
Il compito del medico
consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale
misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel
fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano
ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo
2008; DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2
pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158).
Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni
sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente
ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa,
a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le
proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM)
dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono
essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il
profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi
vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF
ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente
(
STF 9C_757/2016 del 10
febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27
giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc);
Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398
)
e che il solo fatto
che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è
sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
2.9.   Il TCA ricorda innanzitutto
che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è
importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in
argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che
non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su
divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il
diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni
mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF
134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).
Non è dunque possibile
trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle
diagnosi poste.
Nel caso concreto, questo
Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute è stato accuratamente
vagliato prima dell’emissione della decisione qui impugnata, conformemente alla
succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.4 e 2.8), non ha motivo per mettere in
dubbio le valutazioni formulate dai periti del SAM fondate sulle perizie di
decorso del dicembre 2015 e dell’agosto 2017. Perizie, queste, lo si ribadisce,
che vanno considerate dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i
parametri giurisprudenziali ricordati al considerando precedente.
In effetti, nelle
succitate perizie, i periti hanno considerato tutta la documentazione medica (specialistica
e non) agli atti e l’insorgente non ha prodotto alcuna documentazione medico
specialistica (posteriore all’ultima perizia di decorso dell’agosto 2017) atta
a mettere in dubbio le conclusioni a cui è giunto il SAM.
In particolare, avuto riguardo
all’aspetto extra somatico, va innanzitutto rilevato che (fatto salvo il rapporto
di decorso del 29 marzo 2018 sub doc. 2) tutti gli atti medici resi dalla
curante, dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, sono stati
considerati dai periti del SAM.
La dr.ssa __________, nei
rapporti medici del 16 luglio 2012 e del 20 febbraio 2014 come nel certificato
medico del 15 settembre 2014, ha attestato un’inabilità lavorativa del 100% dal
marzo 2012 per motivi psichiatrici (cfr. doc. AI 47/136 punto 1.6, 85/274 punto
1.6 e 104/370) mentre che, nel rapporto 11 dicembre 2012 indirizzato al
servizio medico dell’assicuratore LPP, ha precisato che
“(…) la
sintomatologia attuale resta florida e incompatibile con la ripresa della
capacità lavorativa che complessivamente resta allo 0%; 50% dal profilo
strettamente psichiatrico per le limitazioni date dal calo del tono
dell’umore, ansia a tratti intensa, difficoltà di concentrazione, difficoltà
del sonno, anedonia, aspetti fobici ecc. (…)”
(doc. AI 104/371, la
sottolineatura è del redattore).
La stessa specialista, nello
scritto del 20 aprile 2016 indirizzato all’avv. __________ (doc. AI 170/639-640),
ha concluso che
“(…) per quanto attiene la valutazione della capacità
lavorativa, confermo che dal profilo strettamente psichiatrico essa si situa
al 50% in ogni attività. A questa percentuale a mio parere deve essere sommata
quella della problematica somatica. (…)”
(doc. AI 170/640, la sottolineatura
è del redattore).
Va qui ricordato che la
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di
principio il giudice non rimette in discussione (STFA I 338/01 del 4 settembre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, pag. 485; nella STFA I 606/03 del 19
agosto 2005, l’Alta Corte ha inoltre precisato che il giudizio sul grado
complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una
perizia pluridisciplinare, vedi anche la STF 9C_211/2016 del 18 ottobre 2016
consid. 5.2.2).
Ora, i periti nel SAM,
nelle perizie di decorso del dicembre 2015 e dell’agosto 2017, hanno concluso
che
“(…) l'incapacità lavorativa d'ordine psichiatrico non va sommata a
quella somatica (entrambi i consulenti reumatologo e neurologico prendono in
considerazione la stessa patologia al rachide) in quanto tutti i consulenti
prendono in considerazione il dolore cronico e le sue implicazioni cliniche.
(…)”
(doc. AI 146/519, punto 8.1.1), rispettivamente che
“(…)
complessivamente la capacità lavorativa dell'A. in attività abituale risulta
essere del 60%, risultato dell'integrazione delle capacità lavorative
neurologica e reumatologica a quella psichiatrica, in quanto le problematiche
somatiche hanno portato allo sviluppo nell’A. della psicopatologia e tutte le
patologie creano nell'A. una riduzione del rendimento lavorativo, in quanto
tutte prendono in considerazione il sintomo doloroso dell'A. (…)”
(doc. AI
221/860, punto 8.1.2).
Inoltre, la dr.ssa __________,
sempre nel succitato rapporto medico di decorso del 29 marzo 2018 (cfr. doc. 2),
non si è confrontata puntualmente con le valutazioni (riprodotte al consid.
2.7) espresse dai periti del SAM nella perizia di decorso del dicembre 2015 e,
nonostante (nel tempo) non abbia mai mutato la propria valutazione circa la
capacità lavorativa, ha sostenuto che
“(…) dal punto di vista psichiatrico,
dopo il pedinamento e l’inchiesta considerata dalla paziente parziale e lesiva
della sua persona, vi è stato un peggioramento psichico e del funzionamento
personale a tutti i livelli con ansia continua, diffidenza, irritabilità,
ritiro sociale e limitazione dell’attività. (…)”
(doc. 2).
Nel medesimo rapporto, la
stessa specialista, ha considerato anche aspetti somatici e non ha contestato
validamente le conclusioni a cui sono giunti i periti del SAM nella perizia di
decorso dell’agosto 2017 limitandosi ad evidenziare che
“(…) la valutazione
diagnostica della perita __________ che separa la diagnosi del problema
depressivo in Distimia (senza influsso sulla capacità lavorativa) e Disturbo
dell’adattamento (con influsso sulla capacità lavorativa) appare puramente
accademica e non concordo con le sue valutazioni prognostiche in particolare
relativamente all’indicazione dell’utilizzo della tecnica EDMR che non ritengo
indicata in questa specifica situazione. (…)”
(doc. 2).
In questo senso, ritenuto
quanto suesposto, questo Tribunale ritiene che a ragione il rapporto medico di
decorso del 29 marzo 2018 della dr.ssa __________ non è stato sottoposto ai
periti del SAM e può fare proprio quanto indicato al riguardo dall’Ufficio AI e
meglio che
“(…) sui motivi della mancata sottoposizione del rapporto 29
marzo 2018 della Dr.ssa med. __________, l'UAl tiene a riprendere integralmente
quanto indicato nella decisione impugnata sul fatto che tale rapporto:
"[...] non inficia la valutazione svolta dalla
Consulente-psichiatra SAM Dr. med. __________ il 10 aprile 2017 (effettuata
dopo due colloqui clinici e la somministrazione di 4 diversi esami psico-diagnostici).
In proposito – rammentato che per l'Assicurazione invalidità non è importante
la diagnosi ma le conseguenze dei danni alla salute sulla capacità lavorativa
(cfr. sentenza del Tribunale federale 9C 49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6)
– l’UAl considera che la perita del SAM sia riuscita a ritenere nella propria
valutazione unicamente gli aspetti medici tutelati nella presente procedura
(cfr. pt. 12 pag. 25) e abbia debitamente preso in conto i limiti funzionali (che
collimano in sostanza con quelli indicati dalla psichiatra curante) e le
risorse (quali ad esempio la capacità comunicativa, il livello d'istruzione e
il sostegno delle persone presenti nel contesto sociale, ndr.) dell’assicurata
(cfr. pt. 5 pag. 24 e pt. 17 pag. 27). [...]"
(…)”
(IV, pag. 8)
Va inoltre ricordato, da
una parte, che
un'opinione divergente non è sufficiente a
rimettere in discussione una perizia ordinata dall'amministrazione e a imporre nuovi
accertamenti (cfr. STF 9C_188/2017 del 14 luglio 2017, consid. 5.5 con
riferimento) e, dall’altra parte, che il fatto che il medico curante la segua
da più tempo non è un criterio ritenuto dalla giurisprudenza per apprezzare il
valore probatorio di un rapporto valetudinario e che al contrario, la prassi
prevede che, di principio, deve essere considerato con la necessaria prudenza
l'avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con
il paziente, per cui, secondo esperienza comune, il medico curante tende
generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente
in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce a quest'ultimo (cfr. STF
9C_757/2016 del 10 febbraio 2017, consid. 4.2).
In simili circostanze
–
viste le succitate risultanze mediche (cfr. consid. 2.7) e in applicazione del
principio della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle
assicurazioni sociali (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 5.1; DTF
138 V 218 consid. 6 pag. 221; 129 V 177 consid. 3 pag. 181; 126 V 353 consid.
5b pag. 360 e 125 V 193 consid. 2 pag. 195)
–
questo Tribunale deve
ritenere che, dopo un’inabilità totale al lavoro dal dicembre 2010, nel maggio
2014 vi è stato un miglioramento valetudinario e che (come già enunciato al
consid. 2.7 in fine) nell’attività abituale la capacità lavorativa è del 70% dal
maggio 2014 e del 60% dal giugno 2016 mentre che, in un’attività adeguata, la capacità
lavorativa è del 70% dal maggio 2014.
Nemmeno è possibile
concludere differentemente anche avuto riguardo a quanto sostenuto dal legale
dell’assicurata con scritto del 16 agosto 2018 (cfr. consid. 1.5) e meglio che
“(…)
é opportuno inoltre rilevare che le conclusioni delle perizie SAM antecedenti
al 2017 erano viziate dal fatto che i rispettivi referti reumatologici non
indicavano l'esistenza di una spondiloartrite assiale associata a psoriasi che
affliggeva l'assicurata da anni e che era stata diagnosticata per la prima
volta dalla dr.ssa med. __________ il 16 marzo 2016. Il dr. med. __________
informava poi il dr. med. __________, il quale con lettera del 7 settembre 2016
caldeggiava il SAM di procedere ad una nuova rivalutazione. II 3 ottobre 2016
il dr. med. __________ del SAM
[ndr. recte: SMR]
accoglieva l'invito del
dr. med. __________ e chiedeva l'allestimento di una nuova perizia
multidisciplinare che valutasse la nuova patologia non solo dal punto di vista
reumatologico, ma anche psichiatrico e neurologico. Purtroppo tale diagnosi era
stata accertata dopo diversi anni di sofferenza, durante i quali l’assicurata
non era stata creduta dai vari periti che hanno esaminato il caso. (…)”
(VIII, punto 3).
Al riguardo a ragione
l’Ufficio AI, nelle osservazioni del 4 settembre 2018 (che questo Tribunale può
fare proprie), ha precisato che
“(…) circa la diagnosi di spondiloartrite
sieronegativa, al pt. 7c del proprio consulto 15 marzo 2017, il Dr. med. __________
ha indicato che tale diagnosi risulta "[...] anche attualmente molto
dubbia [...]". A complemento di tale informazione, nel complemento
peritale 22 giugno 2017 (allegato alla perizia 9 agosto 2017), il suindicato
specialista ha esaurientemente stabilito che: "[...] le posso segnalare
che per quanto riguarda l’aspetto di una eventuale spondilartropatia psoriasica
non vi sarebbero delle limitazioni delle funzioni varie nel suo quotidiano così
come esse non hanno un impatto sulla capacità di concentrazione e di rendimento
dell’assicurata. [...]". In considerazione di ciò, l'UAl ritiene che la
suindicata affezione non sia in ogni caso idonea a inficiare il valore probante
delle valutazioni pluridisciplinari esperite. (…)”
(X, punto 1).
In questo senso – ribadito
che alle perizie di decorso del SAM del dicembre 2015 e dell’agosto 2017 va
riconosciuta piena forza probatoria e che le stesse nemmeno sono state
validamente contestate – questo Tribunale ritiene che la situazione
valetudinaria non necessiti ulteriori approfondimenti dal profilo medico.
In effetti, quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre
2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti).
Va qui osservato che se da
una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio,
secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio
dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto,
atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare
all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con
riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare
l'obbligo delle parti di apportare ove ciò fosse ragionevolmente esigibile le
prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati,
ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della
carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
In concreto, lo si ribadisce
ancora una volta, l’insorgente non ha prodotto alcun atto medico specialistico
che si sia confrontato compiutamente con le valutazioni del SAM.
2.10.   In merito alla valutazione
economica questo Tribunale rileva quanto segue.
2.10.1.   Al fine di determinare il
metodo applicabile per stabilire l'eventuale invalidità, si deve anzitutto
appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa immediatamente
prima dell'insorgere dell'invalidità. Occorre in seguito verificare,
fondandosi
sulla globalità delle circostanze, se,
ipoteticamente
, in assenza del
danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività
lavorativa. Ad esempio se l'assicurato esercitava o meno un'attività lucrativa
immediatamente prima dell'insorgere dell'invalidità e se l'assicurato che non
esercitava un'attività lucrativa ne avrebbe esercitata una in futuro se non
fosse subentrato il danno alla salute. Grande importanza deve essere attribuita
all'attività che veniva svolta al momento dell'intervento del danno alla salute
invalidante, specie nel caso in cui le altre circostanze non hanno subìto
modifiche rilevanti sino alla nascita del diritto alla rendita. Da considerare
sono tutte le circostanze del caso concreto, segnatamente le condizioni
finanziarie, familiari, l'età dell'assicurato, la sua situazione professionale,
le affinità e la personalità dell'assicurato. A nessuno di questi elementi va
tuttavia attribuita un'importanza decisiva, per esempio nemmeno al mancato
raggiungimento del minimo d'esistenza nel caso del mancato esercizio di
un'attività lucrativa rispettivamente alla necessità economica di una simile
attività (DTF 130 V 393 consid. 3.3; SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195; in
argomento cfr. anche la STF 9C_150/2012 del 30 agosto 2012 consid. 3 e la giurisprudenza
ivi citata; vedi inoltre Meyer/Reichmuth, Rechtssprechung des Bundesgerichts
zum IVG, 2014, ad art. 5, pagg. 54-58 e 60-62 e Blanc, La procédure
administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pag. 190).
Questa valutazione deve
ugualmente prendere in considerazione la volontà ipotetica dell’assicurato che,
in quanto fatto interno, deve essere in regola generale dedotta da indizi
esterni (STF 9C_64/2012 dell’11 luglio 2012 consid. 5.2; STFA I 693/06 del 20
dicembre 2006, consid. 4.1.).
Va ancora rilevato che il
metodo di calcolo non resta immutato. Ad ogni revisione si deve infatti
accertare quale sarebbe stata l'attività esercitata dall'assicurato se non
fosse stato invalido (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994
pag. 784 segg.; STFA del 24 marzo 1994 solo parzialmente pubblicata in DTF 120
V 150; Meyer/Reichmuth, op. cit., pagg. 312-313; Blanc, op. cit., pag. 190-191
).
2.10.2.   L’amministrazione, come
accennato (cfr. consid. 1.1), nell’ambito della procedura sfociata nella
decisione dell’Ufficio AI del 14 agosto 2013 per il calcolo del grado
d’invalidità ha applicato il metodo misto.
Nell’ambito della
revisione intrapresa nel febbraio 2014, sfociata nella decisione del 18 aprile
2018 (doc. AI 248/1074-1082, oggetto della presente vertenza), l’Ufficio AI ha invece
concluso che l’insorgente va ritenuta quale assicurata che esercita un’attività
lavorativa a tempo parziale senza, però, lo svolgimento di mansioni consuete.
L’insorgente non ha
contestato l’esclusione dello svolgimento di mansioni consuete
–
“(…)
non si contesta il fatto che l’assicurata sia nubile, senza figli e non abbia
obblighi di assistenza verso terzi; per cui non abbia il compito di svolgere
mansioni consuete (…)”
(I, pag. 17)
–
, tramite il suo legale, ella
eccepisce tuttavia che
“(…) nel caso specifico si contesta che l’assicurata
abbia svolto la sua attività fin dall’inizio presso la __________ di __________
a tempo parziale (80%)
“al fine di avere
più tempo libero per svolgere attività ricreative”
, nella fattispecie
per giocare a golf (…)”
(I, pag. 17). Infatti, l’insorgente adduce che
“(…)
l’assunzione all’80% è avvenuta per ragioni di salute e non per soddisfare un
desiderio dell’assicurata di svolgere attività ricreative. (…)”
(I, pag.
17).
Dagli atti risulta che il
7 gennaio 2009 l’insorgente ha sottoscritto un contratto di lavoro con la __________
(suo ultimo datore di lavoro) con un grado d’occupazione dell’80% (cfr. doc.
3).
Il dr. __________, FMH in
medicina interna, nel rapporto 14 novembre 2012 indirizzato al servizio medico
dell’assicuratore LPP (doc 43/190-192 dell’incarto LPP), ha, in particolare,
attestato che l’assicurata
“(…) già dall’adolescenza ha sempre sofferto di
lombalgia, tuttavia mai con ripercussioni sulla capacità lavorativa. A
partire da aprile 2010 accentuazione della sintomatologia algica nella zona
lombare con irradiazione all’arto inferiore destro. (…)”
(doc 43/190
dell’incarto LPP, la sottolineatura è del redattore). Lo stesso medico, nei
rapporti medici indirizzati all’Ufficio AI del 3 maggio 2012, 27 luglio 2012 e
20 marzo 2014 ha precisato che la lombosciatalgia destra su ernia discale L5-S1
ha iniziato ad avere ripercussioni sulla capacità lavorativa dal 2010 (cfr.
doc. AI 41/116 punto 3.1, 48/140 punto 3.1 e 86/279-280 punti 1.1 e 1.4).
Il dr. __________, FMH in
malattie reumatiche, fisiatriche e riabilitazione e in medicina manuale, nella
perizia fiduciaria del 17 ottobre 2011 all’intenzione dell’assicuratore per
perdita di guadagno (doc. AI 27/83-91), nell’anamnesi attuale descrive come
“(…)
la paziente dichiara di aver sofferto di mal di schiena già sin
dall’adolescenza, senza comunque ripercussioni sulla sua capacità lavorativa. I
disturbi sarebbero peggiorati a partire dall’aprile 2010 con da allora irradiazioni
nella gamba destra, sofferenza rilevatasi nel decorso ribelle alle cure. Già
nel 2008 il medico curante Dr. __________, __________, aveva effettuato delle
radiologie convenzionali della colonna lombare risultate sostanzialmente
normali (vedi anche punto 3.4). (…)”
(doc. AI 27/84-85, punto 1.4).
Viste le risultanze
mediche suesposte
–
dalle quali si deve concludere che le ripercussioni
sulla capacità lavorativa per la patologia reumatologica non si sono
manifestate in modo rilevante prima del 2010
–
, questo Tribunale ritiene
che è a torto che l’insorgente sostiene che l’assunzione all’80% presso il suo
ultimo datore di lavoro sia riconducibile a motivi di salute.
Ricordato che l’insorgente
(nubile, senza figli e senza obblighi di assistenza verso terzi) non ha in sé contestato
il fatto di essere stata ritenuta quale assicurata che esercita un’attività
lavorativa a tempo parziale senza lo svolgimento di mansioni consuete, ribadito
che non sono i motivi di salute che stanno alla base della scelta di lavorare a
tempo parziale e in applicazione del principio della verosimiglianza
preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (STF 9C_316/2013
del 25 febbraio 2014 consid. 5.1; DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221; 129 V 177
consid. 3 pag. 181; 126 V 353 consid. 5b pag. 360 e 125 V 193 consid. 2 pag.
195), questo Tribunale deve concludere che l’insorgente era attiva all’80% per
poter disporre di maggior tempo libero per sé.
Questo vale a maggior
ragione ritenuto anche che rettamente l’Ufficio AI ha rilevato che
“(…) si
evidenzia che in occasione dell'inchiesta al domicilio del 16 maggio 2013,
l’assicurata ha indicato (alla prima ora, pag. 2) che se non fosse intervenuto
il danno alla salute avrebbe continuato a lavorare nella misura dell’80%. Nella
perizia SAM 9 agosto 2017 (pt. 6 pag. 75) l’assicurata ha altresì affermato di
aver scelto di lavorare a tempo parziale in parte per proprio desiderio e in
parte per questioni organizzative. Nei rapporti di inchiesta economica per le
persone che si occupano dell’economia domestica del 21 maggio 2013 e del 10
febbraio 2016 non si evince del resto nessuna particolare attività domestica,
se non l’usuale svolgimento dei lavori di casa (incombenze che vengono
normalmente svolte anche dalle persone che lavorano a tempo pieno), che non può
essere posto sullo stesso piano di un'attività lucrativa. Si rimarca inoltre
che nell'inchiesta al domicilio del 16 maggio 2013 l’assicurata ha dichiarato
(pt. 5. 7) che
: “[...] nutriva una grande
passione per questo sport (il golf, ndr.), in cui si cimentava in allenamenti e
gare [...].”
. Tale attività ricreativa è stata altresì confermata dai
filmati di sorveglianza. Altro elemento a sostegno della scelta volontaria
dell’assicurata di svolgere un'attività lucrativa a tempo parziale per aver più
tempo libero (ad esempio per lo svolgimento dei propri hobby, data l'assenza di
obblighi di cure e di assistenza, DTF 141 V 15 e sentenza del TF 9C 61 5/2016;
ndr.) è la disponibilità finanziaria che la stessa possedeva (cfr. i redditi
soggetti a contributi AVS)." (…)”
(X).
In particolare, quanto
alla censura secondo la quale
“(…) le presunte affermazioni dell’assicurata
contenute nel formulario di inchiesta a domicilio del 16 maggio 2013 e quella
riportata nella perizia SAM del 9 agosto 2017 (punto 6 pag. 75) sono contestate
per non averle mai proferite e mai sottoscritte. (…)”
(I, pag. 18), va
rilevato quanto segue.
Il TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha stabilito che – in linea di massima e senza valide ragioni – non
vi è motivo di mettere in dubbio le conclusioni delle inchieste effettuate dai
servizi sociali, in quanto essi dispongono di collaboratori specializzati, il
cui compito consiste nel procedere a tali inchieste (AHI-Praxis 1997 pag. 291
consid. 4a; ZAK 1986 pag. 235 consid. 2d; RCC 1984 pag. 143, consid. 5; STFA I
102/00 del 22 agosto 2001, consid. 4). Un intervento da parte dell'autorità
giudiziaria nell'apprezzamento da parte della persona incaricata dell'inchiesta
si giustifica unicamente nei casi in cui esso appaia chiaramente erroneo (DTF
128 V 93 consid. 4; STFA I 681/02 dell’11 agosto 2003 consid. 2).
In concreto, la medesima
assistente sociale, dopo aver attestato, nell’inchiesta domestica del 16 maggio
2013, che anche senza il danno alla salute avrebbe lavorato all’80%
–
“(…)
se non fosse intervenuto il danno alla salute, l’assicurata eserciterebbe oggi
un’attività lucrativa? Conferma un’attività lucrativa svolta nella misura
dell’80%. (…)”
(doc. AI 72/238)
–
, anche nell’inchiesta dell’8
febbraio 2016, dopo aver premesso che
“(…) il testo del precedente rapporto
di inchiesta è stato letto integralmente all’assicurata al fine di fare il
punto con la situazione attuale (…)”
(doc. AI 157/605), circa la
definizione dell’attività lucrativa, ha confermato che
“(…) la situazione è
rimasta inalterata rispetto alla precedente inchiesta. (…)”
(doc. AI
157/606). Ma vi è di più, nell’annotazione per l’incarto del 17 maggio 2013,
sempre la stessa assistente sociale, ha, tra l’altro, addotto che
“(…)
facendo riferimento alle richieste della collega __________ su alcuni aspetti
della vita privata dell’assicurata, ritengo di dover aggiungere (in 666)
informazioni rese dalla stessa durante l'incontro, dichiarazioni poco
pertinenti con l'inchiesta e che preferisco inserire in un'annotazione a parte.
Riguardo al gioco del golf ha ammesso di aver giocato attivamente, facendo gare
e allenamenti regolari, durante gli anni che hanno preceduto il danno e ancora
sino al 2011, ma di aver abbandonato il gioco con l'acuirsi dei dolori.
L'ultima volta è stato due anni orsono, ha aggiunto, ma non si è trattato di
una gara vera e propria perché non sarebbe in grado di reggerne l'impegno. Si
allenava a __________ ma da allora non si allena più. (…)”
(doc. AI
71/236).
Nemmeno questo Tribunale
ha motivi per scostarsi da quanto precisato dai periti del SAM laddove hanno
indicato che il grado di occupazione all’80% presso il suo ultimo datore di
lavoro sarebbe riconducibile
“(…) in parte su proprio desiderio, in parte
per ragioni organizzative in accordo con il datore di lavoro l’A. lavorava
quattro giorni su cinque alla settimana (…)”
(doc. AI 221/855).
Del resto, a differenza di
quanto sostenuto dall’avv. RA 1, vista la contraddittorietà dello scritto
dell’8 luglio 2016 del precedente legale
–
“(…) l’assicurata ha
iniziato il suo impiego presso __________ nella misura dell’80% in data
01.04.2009. La scelta di lavorare a tempo parziale era stata presa in seguito
all’insorgere di problemi di salute (mal di schiena) iniziati nel 2010 e
tutt’ora di attualità. (…)”
(doc. AI 180/661, la sottolineatura è del
redattore)
–
nemmeno è possibile concludere che l’indicazione circa la
necessità di lavorare all’80% per motivi di salute fosse
“(…) peraltro già
fornita con lettera dell’8 luglio 2016 dall’allora patrocinatore (…)”
(I,
pag. 18).
Quanto all’ulteriore
documentazione prodotta
–
in particolare: la lettera dell’8 aprile 2018
nella quale il direttore generale della __________ conferma che, alla firma del
contratto il 7 gennaio 2009, l’insorgente lo aveva
“(…) messo al corrente
delle sue problematiche fisiche (forti disturbi accompagnati da dolori alla
schiena) che già da tempo cercava di curare, ma senza successo. Questa
situazione ci indusse ad assumerla all’80% per permetterle di avere un giorno
di riposo settimanale supplementare, ben sapendo che nella sua funzione era
importante sentirsi a proprio agio e riposata quando in ufficio. (…)”
(doc.
4); la lettera del 5 luglio 2018 nella quale il sig. __________ ha confermato
che l’insorgente
“(…) è stata consulente __________ alla clientela presso __________
sede di __________ dal Maggio 2001 al Maggio 2005. Durante il suddetto periodo,
nello svolgimento delle mie responsabilità dell’attività di Membro della
Direzione Generale responsabile dell’attività __________ sul territorio
Confederato, ho avuto più volte modo di essere informato e seguire le sue
problematiche di salute. In particolare ricordo i dolori lombari in quanto, in
primis, portarono alla domanda dell'acquisto di una seduta adatta alla sua
situazione ed in secondo luogo perché, anni più tardi, avendola presentata
personalmente allo scopo di una sua eventuale assunzione al collega __________
Direttore Generale __________, il tema fu nuovamente trattato. (…)”
(doc.
8) e i certificati medici del dr. __________ del 14, 19, 26 gennaio 2009, del
23 marzo e del 31 luglio 2018 (doc. da 9 a 13)
–
questo Tribunale può
fare proprio quanto addotto dall’Ufficio AI nella decisione impugnata e nelle
osservazioni del 4 settembre 2018 (X). Più precisamente a ragione l’amministrazione
ha fatto valere che
“(…) la scrivente amministrazione ritiene infatti che le
dichiarazioni rese (in contesti diversi, a persone diverse e a distanza di
anni) alla prima ora dall’assicurata siano corrispondenti alla realtà. Tali
dichiarazioni collimano del resto con le sporadiche visite mediche e i non
incisivi medicamenti assunti dall'assicurata nel corso del 2008 (anno prima
della pattuizione del contratto di lavoro con __________; cfr. la distinta
delle spese di Cassa malati del 14 luglio 2014). (…)”
(doc. AI 248/1079),
rispettivamente che
“(…) 2. Le succinte certificazioni del Dr. med. __________
del 14 gennaio 2009, del 19 gennaio 2009, del 26 gennaio 2009, del 23 marzo
2008 [ndr. recte: 2018] e del 31 luglio 2018 (doc. A9-13 incarto TCA) non sono
ritenute dall'UAl idonee a comprovare il fatto che l'assicurata presentasse una
(duratura) incapacità lavorativa idonea ad averla convinta rinunciare a
pattuire un impiego a tempo pieno. Al riguardo, non va trascurato che lo stesso
Dr. med. __________ – nei formulari federali ufficiali inviategli dall’UAl – il
16 agosto 2011 (pt. 1.1), il 3 maggio 2012 (data registrata nel sistema
informatico, pt. 3.1), il 27 luglio 2012 (pt. 3.1) e il 20 marzo 2014 (pt. 1.1
e pt. 1 .4.) ha indicato che la lombosciatalgia destra su ernia discale L5-S1
dell'assicurata ha iniziato ad avere ripercussioni sulla capacità lavorativa
della signora RI 1 dal 2010. Agli atti vi sono pertanto predominanti – sia per
valore probante che per numero (cfr., oltre a quanto indicato dal Dr. med. __________
nella perizia fiduciaria 17 ottobre 2011, l’elenco atti della perizia del 18
gennaio 2013 del Servizio di accertamento medico (SAM) e l'annotazione 14
settembre 2011 del Servizio medico regionale dell’Al (SMR)) – indicazioni in merito
al fatto che le patologie dell’assicurata hanno cominciato a incidere in
maniera durevole sulla sua capacità lavorativa posteriormente alla
sottoscrizione del contratto di lavoro 7 gennaio 2009 con la __________. 3. In
considerazione degli accertamenti medici svolti e degli altri elementi che, nella
loro globalità, hanno determinato l'applicazione dell'art. 27bis OAI, l'UAl
tiene a evidenziare di non ritenere influente sugli esiti della presente
vertenza la lettera 5 luglio 2018 del signor __________ (doc. A8 incarto TCA).
(…)”
(X).
Viste le suesposte
emergenze questo Tribunale ritiene che
–
senza che sia necessario
effettuare ulteriori accertamenti: in particolare non occorre procedere alla
chiesta audizione del signor __________ (cfr. I, pag. 18)
–
, sulla base
degli atti di causa, a ragione l’Ufficio AI ha considerato l’insorgente quale
assicurata con un’attività lucrativa a tempo parziale che non svolge mansioni
consuete.
Va qui ribadito che quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre
2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti).
2.10.3.   Il TF, nella DTF 142 V 290
–
chiamato a pronunciarsi in merito alla valutazione dell’invalidità per gli
assicurati che esercitano un’attività lavorativa a tempo parziale senza
consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle mansioni consuete (art.
28a cpv 3 prima frase LAI in relazione all’art. 16 LPGA)
–
, ha stabilito
che
“(…)
la giurisprudenza secondo DTF 131 V 51, che
concerne il metodo di confronto dei redditi applicabile alle persone che
esercitano un'attività lucrativa a tempo parziale senza consacrare il loro
tempo libero allo svolgimento delle mansioni consuete, deve essere precisata
nel senso che la limitazione nell'ambito lucrativo – in funzione
dell'estensione del tasso ipotetico d'attività lucrativa parziale – deve essere
considerata in modo proporzionale (…)”
(regesto della
DTF 142 V 290).
L’Alta Corte ha sviluppato
le seguenti considerazioni:
“(…)
6.5
Im Ergebnis führt die Praxis
gemäss BGE 131 V 51 dazu, dass bei der Beschwerdegegnerin als Teilerwerbstätige
(Pensum von 60 %) ohne Aufgabenbereich mit der Ermittlung eines
Invaliditätsgrades von 100 % die gemäss Art. 28a IVG in Verbindung mit Art. 27
IVV nicht versicherte Freizeit ("Pensum" von 40 %) mitentschädigt
wird. Die IV-Stelle kritisiert dies und macht geltend, bei einer
Teilerwerbstätigkeit von 60 % ohne daneben bestehendem Aufgabenbereich könne
der Invaliditätsgrad bei maximaler Leistungseinschränkung (100 %) das Pensum
der Teilerwerbstätigkeit von 60 % nicht übersteigen. Sinngemäss beantragt die
Beschwerdeführerin damit, die Rechtsprechung dahingehend zu präzisieren, dass
auch bei den
Teilerwerbstätigen ohne Aufgabenbereich der
aus dem Einkommensvergleich resultierende Invaliditätsgrad proportional - in
casu mit dem Faktor 0,6 entsprechend dem erwerblichen Bereich von 60 % - zu
berücksichtigen ist.
7.
7.1
Entsprechend
der Zielsetzung der Invalidenversicherung, die wirtschaftlichen Folgen der
Invalidität zu mildern (vgl. Botschaft vom 24. Oktober 1958 zum Entwurf eines
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung und eines Bundesgesetzes
betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Alters- und
Hinterlassenenversicherung, BBl 1958 II 1137 ff., insb. 1161 f.; vgl. auch BGE
137 V 334 E. 5.5.3 S. 345), ist das versicherte Risiko in der
Invalidenversicherung die Erwerbsinvalidität, die von der effektiven,
gesundheitlich bedingten Erwerbseinbusse abhängt. Eine versicherte Person,
welche im Gesundheitsfall ihr wirtschaftliches Potential nicht voll ausnützt,
indem sie zwar in der Lage wäre, voll erwerbstätig zu sein, sich aber für eine
Teilzeitstelle entscheidet, um mehr Freizeit zu haben, begnügt sich mit einem
Teilzeitlohn und verzichtet damit freiwillig auf einen Teil des Lohnes, den sie
erzielen könnte, wenn sie vollerwerbstätig wäre. Dass ihr Erwerbseinkommen
vermindert ist, stellt die Folge ihrer Wahl dar. Der nicht verwertete Teil
ihrer Erwerbsfähigkeit ist damit nicht versichert (BGE 135 V 58 E. 3.4.1 S. 61;
BGE 131 V 51 E. 5.1.2 S. 53; Urteil 9C_112/2012 vom 19. November 2012 E. 4.6)
und ein Ausgleich durch die Invalidenversicherung demzufolge nicht statthaft (BGE
137 V 334 E. 5.5.3 S. 345 f.; BGE 131 V 51 E. 5.1.2 S. 53). Aus diesen
Überlegungen ergibt sich, dass eine teilerwerbstätige versicherte Person ohne Aufgabenbereich
eine gesundheitlich bedingte Erwerbseinbusse lediglich im Rahmen des
versicherten Bereiches, welcher dem (hypothetischen) Beschäftigungsgrad
entspricht, erleidet und deshalb auch nur in diesem Umfang ein Ausgleich
stattfinden kann. Es verhält sich nicht anders als bei den Vollerwerbstätigen,
bei welchen wegen des auf 100 % Bezug nehmenden Einkommensvergleichs (Art. 28a
Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 16 ATSG) ebenfalls maximal ein dem
versicherten Bereich (100 %) entsprechender Invaliditätsgrad (mithin maximal
100 %) resultieren kann.
7.2
Für diese
Betrachtungsweise spricht auch das Rechtsgleichheitsgebot (Art. 8 Abs. 1 BV)
bzw. eine verfassungskonforme Auslegung (vgl. dazu BGE 140 I 77 E. 5.3 S. 81
mit Hinweisen) der Bestimmung des Art. 28a Abs. 3 Satz 1 IVG. Unter dem
Gesichtspunkt der
Gleichbehandlung muss die Einbusse, die
eine versicherte Person in einem bestimmten (hypothetischen) erwerblichen
Teilpensum (hier: 60 %) erleidet, in diesem Bereich zum selben Invaliditätsgrad
führen, unabhängig davon, ob sie daneben (d.h. in den hypothetisch
verbleibenden 40 %) keinen Aufgabenbereich hat (wie die Beschwerdegegnerin im
hier zu beurteilenden Zeitraum), in einem Aufgabenbereich tätig ist (wie dies
bei der Beschwerdegegnerin früher der Fall war [Verfügung vom 11. März 2004;
Mitteilung vom 11. Juni 2012]), oder ein weiteres erwerbliches Teilpensum hat
und damit als vollerwerbstätig gilt. Eine Gleichbehandlung rechtfertigt sich
deshalb, weil die drei genannten Versichertenkategorien bei vollständiger
Arbeitsunfähigkeit im erwerblichen Teilpensum von 60 % denselben
Einkommensverlust - nämlich einen solchen von 60 % - erleiden. Es sind keine
Gründe ersichtlich, bei den teilerwerbstätigen Versicherten ohne
Aufgabenbereich eine sich lediglich im Teilzeitpensum auswirkende
Arbeitsunfähigkeit über dessen Umfang hinaus (hier mit 100 statt 60 %) zu
berücksichtigen.
7.3
Nach dem Gesagten ist die
Rechtsprechung gemäss BGE 131 V 51 dahingehend zu präzisieren, dass bei
teilerwerbstätigen Versicherten ohne Aufgabenbereich die anhand der
Einkommensvergleichsmethode (Art. 16 ATSG) zu ermittelnde Einschränkung im
allein versicherten erwerblichen Bereich proportional - im Umfang der
hypothetischen Teilerwerbstätigkeit - zu berücksichtigen ist. Der
Invaliditätsgrad entspricht der proportionalen Einschränkung im erwerblichen
Bereich und kann damit den versicherten Bereich, welcher durch das
hypothetische Teilzeitpensum definiert wird, nicht übersteigen. Denn
andernfalls könnte ein das hypothetische erwerbliche Pensum übersteigender
Invaliditätsgrad resultieren, womit indirekt unzulässigerweise eine
Einschränkung in den weder Erwerbs- noch Aufgabenbereich darstellenden, nicht
versicherten Freizeitaktivitäten mitabgegolten würde.
8.
8.1
Bei der vollständig arbeitsunfähigen
Beschwerdegegnerin, deren erwerblicher Bereich 60 % beträgt, ergibt sich bei
proportionaler (dem Umfang der hypothetischen Teilerwerbstätigkeit
entsprechender) Berücksichtigung des Ergebnisses des Einkommensvergleichs im
Sinne der präzisierten Rechtsprechung ein Invaliditätsgrad von 60 % (0,6 x 100
%).
(…)”
(DTF 142 V 290, consid. dal 6.5 all’8.1, pagg. 296-298).
Nella STF 8C_846/2015 del
3 giugno 2016
–
chiamato a giudicare il caso di un assicurato che dal
2001 lavorava a tempo pieno come informatico e che dal 2005 ha ridotto la sua
percentuale lavorativa all’80%
–
il TF ha confermato il principio
secondo cui nel caso in cui un assicurato svolga a tempo parziale un’attività
lucrativa per potere avere più tempo libero, il grado di invalidità corrisponde
alla limitazione proporzionale nell’attività salariata e quindi non può essere
superiore a questo ambito assicurato. Sulla base dei fatti accertati dal
Tribunale cantonale, l’Alta Corte ha ritenuto che l’informatico, celibe e senza
figli, viveva da solo in un appartamento di 3 ½ locali senza obblighi di
mantenimento e che ha ridotto il tempo lavorativo all’80% prima dell’insorgenza
del danno alla salute perché guadagnava bene e quindi lavorare all’80% era
sufficiente. Non v’era dunque alcun elemento per potere ritenere che
l’assicurato avesse ridotto il suo tempo lavorativo per occuparsi della casa.
Anzi, l’assicurato si occupava in minima parte della casa e per la maggior
parte del tempo mangiava fuori. Effettuava la pulizia della casa una volta alla
settimana, a volte una volta ogni due settimane al sabato, mentre per stirare e
cucire si affidava al bisogno alla mamma. La cura della casa era
quantitativamente e qualitativamente di secondaria importanza, cosicché non
avrebbe potuto essere posta sullo stesso piano di un’attività lavorativa (cfr.
consid. 5.1). Il TF ha quindi esposto la giurisprudenza sviluppata nella DTF
141 V 15 citata dall’Ufficio AI, affermando che quest’ultimo non ha realizzato
che se l’attività svolta è a tempo parziale per avere più tempo libero e non
per occuparsi della casa, non sussiste una competenza dell’assicurazione
invalidità, giacché il tempo libero, ai sensi dell’art. 27 OAI, non è
assicurato. Ne discende che il metodo misto non può tornare applicabile (cfr.
consid. 5.2). Sempre il TF, dopo aver presentato i principi giurisprudenziali
sviluppati dalla DTF 131 V 51 (cfr. consid. 6.1), ha ricordato che lo scopo
dell’assicurazione invalidità è di ridurre le conseguenze economiche
dell’invalidità e quindi il rischio assicurato è l’invalidità lavorativa. Una
persona assicurata, sana, che non sfrutta pienamente il suo potenziale
economico anche se sarebbe in grado di essere attiva a tempo pieno, ma
preferisce lavorare a tempo parziale per avere più tempo libero, si accontenta
di un reddito ridotto e rinuncia quindi volontariamente a una parte del reddito
che potrebbe conseguire se lavorasse a tempo pieno. Il fatto che il suo reddito
da attività lucrativa diminuisce configura la conseguenza della sua scelta. La
parte non utilizzata della sua capacità lavorativa non è quindi assicurata.
Pertanto, una persona assicurata attiva parzialmente che non deve svolgere
mansioni consuete subisce una perdita di guadagno nell’ambito assicurato, che
corrisponde al grado di occupazione ipotetico e perciò può avere luogo una
compensazione solo in questo ambito (cfr. consid. 6.2). Poiché la summenzionata
DTF 131 V 51 portava a una violazione del principio dell’uguaglianza di
trattamento, nella DTF 142 V 290 la nostra Massima Istanza ha precisato che,
d’ora in poi, nel caso di assicurati che lavorano a tempo parziale senza
svolgere mansioni consuete, la limitazione stabilita con il metodo del
raffronto dei redditi ex art. 16 LPGA deve essere considerata proporzionalmente
alla percentuale di attività salariata esercitata prima del danno alla salute.
Il grado di invalidità corrisponde alla diminuzione proporzionale nell’ambito
lavorativo e non può superarlo (cfr. consid. 6.3).
2.10.4.   Nella fattispecie, appurato che
l’insorgente è ancora abile ad esercitare la propria attività abituale (cfr.
consid. 2.7) e che è in questa attività che sfrutta al meglio la propria
capacità lavorativa residua (cfr. la valutazione del consulente in integrazione
professionale del 29 gennaio 2016 sub doc. AI 154/601-602), per il calcolo del
grado d’invalidità si giustifica l’applicazione del metodo del confronto
percentuale dei redditi.
Questo
metodo costituisce una variante ammissibile del raffronto dei redditi basato su
dati statistici: il reddito da valido è preso in considerazione nella misura
del 100%, mentre il reddito da invalido è preso in considerazione tenendo conto
dell'incapacità lavorativa, la differenza percentuale corrisponde in tal modo
al grado d'invalidità (sentenze 8C_628/2015 del 6 aprile 2016 consid. 5.3.5 e 8C_211/2013
del 3 ottobre 2013 consid. 4.1 con i riferimenti pubblicata in SVR 2014 UV n. 1
pag. 1; Meyer/Reichmuth, op. cit., n. 35 e seg. ad art. 28
a LAI
).
L'applicazione di questo metodo si giustifica quando il salario da valido e
quello da invalido sono fissati in base agli stessi dati statistici, oppure
quando il lavoro precedentemente svolto è ancora possibile (perché il contratto
di lavoro per esempio non è stato sciolto), oppure quando questo lavoro offre
le migliori possibilità di reintegrazione professionale (perché per esempio il
salario prima dell'invalidità è superiore a quello da invalido) (sentenze
9C_310/2009 del 14 aprile 2010 consid. 3.2 e 8C_294/2008 del 2 dicembre 2008
consid. 6.4.1).
In concreto, ritenuta
l’incapacità lavorativa nell’attività abituale del 30% dal maggio 2014 e del
40% dal giugno 2016, in base al confronto percentuale dei redditi, il grado
d’invalidità per quegli anni ammonta al 30% rispettivamente al 40%.
Considerato che
l’insorgente è salariata nella misura dell’80% e in applicazione della
succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.10.3) valida per la valutazione
dell’invalidità degli assicurati che esercitano un’attività lavorativa a tempo
parziale senza consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle mansioni
consuete, il grado d’invalidità (dopo ponderazione) si attesta al 24% dal
maggio 2014 al maggio 2016 (30% x 80% = 24%) rispettivamente al 32% (40% x 80%
= 32%) dal giugno 2016.
Allo stesso risultato – visto
che per la determinazione dei redditi da valido e invalido ha applicato i
medesimi dati statistici (si rinvia qui ai calcoli così come esposti nella
decisione impugnata) – è giunto anche l’Ufficio AI.
In simili circostanze, non
raggiungendo più il grado minimo pensionabile del 40% dal mese di maggio 2014
–
in questo senso non necessita qui di essere approfondita l’applicabilità o meno
dell’art. 27bis OAI
–
e in corretta applicazione dell’art. 88bis cpv. 2
lett. a OAI, è a giusto titolo che l’Ufficio AI ha soppresso il diritto alla
rendita intera con effetto dal 1. giugno 2018.
Va qui rilevato che, in
ogni caso, ad un risultato più sfavorevole si giungerebbe se si volesse
applicare (analogicamente) la giurisprudenza federale secondo la quale,
allorquando il tasso d’occupazione determinante non raggiunge il 100%,
l’incapacità lavorativa nell’attività abituale non va confusa con la perdita di
guadagno (cfr. la STF 9C_858/2017 del 20 febbraio 2018, in particolare il
consid. 5.1).
2.11.   In simili circostanze, visto
tutto quanto precede, la decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso
respinto.
2.12.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA
e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra fr. 200.-- e fr. 1'000.-- in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico
dell'insorgente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le spese per complessivi
fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti