ti_gerichte · 35.2024.36 · 2024-11-18 · it
Discussa esistenza di una malattia professionale trattandosi di un'assicurata, affetta da BCPO, che aveva lavorato per decenni nell'industria tessile. Riconosciuto pieno valore probatorio alla perizia amministrativa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.11.2024 35.2024.36
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.11.2024 35.2024.36
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.11.2024 35.2024.36

Incarto
n.
35.2024.36
mm
Lugano
18 novembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 aprile 2024 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione
dell’11 marzo 2024 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro
gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  Nel marzo 2019, il __________ ha
chiesto all’CO 1 che i disturbi pneumologici lamentati da RI 1 – una
broncopneumopatia cronica ostruttiva, secondo il referto 19 marzo 2019 dello
specialista curante - venissero assunti a titolo di malattia professionale “…
legata al periodo di lavoro in Svizzera svolto (…) dal 1973 al 2016 sempre nel
settore camiceria confezioni abbigliamento”.
1.2.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 16 marzo 2021,
l’amministrazione ha negato l’adempimento dei presupposti per ammettere
l’esistenza di una malattia professionale ai sensi dell’art. 9 LAINF.
A seguito dell’opposizione
interposta dall’__________ per conto dell’assicurata, in data 23 giugno 2021,
l’assicuratore ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima
decisione.
1.3.  Con sentenza 35.2022.58 del 21
novembre 2022, il TCA ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso
interposto nel frattempo dall’assicurata contro la decisione su opposizione del
23 giugno 2021, nel senso che gli atti sono stati retrocessi
all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento nella forma di una
perizia esterna, volta a stabilire se la patologia polmonare di cui è affetta
l’assicurata è costitutiva, oppure no, di una malattia professionale ex art. 9
LAINF (cfr. doc. 159).
Il giudizio cantonale è cresciuto
incontestato in giudicato.
1.4.  Dalle tavole processuali emerge
che, nel corso del mese di marzo 2023, l’CO 1 ha incaricato il Prof. dott. __________
di periziare RI 1 (doc. 166).
L’esperto ha consegnato il
proprio referto in data 30 aprile 2023 (doc. 181; traduzione in lingua italiana
prodotta sub doc. 207).
Al rappresentante dell’assicurata
è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (doc. 208 e doc.
209).
1.5.  Il 4 ottobre 2023, all’esperto
amministrativo è stato chiesto di pronunciarsi sulle obiezioni sollevate nel
frattempo con l’allegato di osservazioni (doc. 220).
Il complemento peritale elaborato
dal Prof. __________ è datato 14 ottobre 2023 (doc. 223; traduzione in lingua
italiana prodotta sub doc. 226).
Il patrocinatore di RI 1 si è
espresso in proposito in data 28 novembre 2023 (doc. 228).
1.6.  Con decisione formale del 5
dicembre 2023, l’istituto assicuratore ha stabilito che non erano adempiuti i
presupposti per ammettere l’esistenza di una malattia professionale, motivo per
cui ha di nuovo negato un corrispondente diritto alle prestazioni (cfr. doc.
229).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 (doc. 231 e 239), in data 11 marzo 2024, l’CO 1 ha in
sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 241).
1.7.  Con tempestivo ricorso del 24
aprile 2024, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. __________, ha chiesto che
venga riconosciuta la sua malattia professionale.
A sostegno della propria pretesa,
la patrocinatrice dell’insorgente ha sviluppato in particolare la seguente
argomentazione:
"
(…) Secondo
la sentenza del TCA, p. 16, le perizie godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità. Ora, come evidenziato, il perito, da un lato, conferma
l’esposizione prolungata della signora RI 1 a sostanze elencate nell’allegato 1
dell’Ordinanza, ma a suo dire quest’esposizione porterebbe unicamente a mali
asmatici, di cui la signora RI 1 non soffre. Ma il Dr. __________ non cita
alcuna fonte scientifica a sostegno di questa sua affermazione. Né ne cita una
per la sua ipotesi dell’origine batterica. In base al copioso materiale
divulgativo in rete sulle cause della BCPO, che si fonda sicuramente su studi
e/o su dati empirici, l’origine batterica/infettiva della BCPO risulta essere
la meno probabile. Quanto già rilevato in sede di motivazione dell’opposizione
e qui ribadito costituisce un elenco di indizi concreti che mettono in dubbio
l’affidabilità della perizia del Prof. Dr. __________.
… In regione degli argomenti addotti nella decisione qui
contestata (doc. 2), ho chiesto al Dr. __________ di volersi esprimere più
dettagliatamente. Il dr. Paddeu, __________, ha quindi allestito a sua volta
una Perizia Medico Legale riguardo alla signora RI 1, datata 22 aprile 2024.
(…).
… Il Dr. __________ evidenzia, all’inizio dell’anamnesi lavorativa
(doc. 3, p. 1, che: “la persistenza di inalazione di cotone, lino, canapa,
anche in relazione alla suscettibilità individuale, può dare origine a una
patologia polmonare professionale nota da decenni come la bissinosi che può
causare una patologia polmonare cronica ostruttiva (BPCO) ino ad una severa
insufficienza polmonare”. Successivamente elenca tutte le sostanze cui, fin dal
principio della sua attività per varie industrie tessili, nel 1975, la signora RI
1, non fumatrice, astemia, e senza predisposizione ereditaria (“gentilizio
negativo per patologie polmonari”), è stata esposta (canapa, lino, cotone,
solventi e colle acriliche), nonché i numerosi, gravi danni che possono
risultare da detta esposizione. Il Dr. __________ rileva come non siano mai
state prese le dovute precauzioni in termini di dispositivi di protezione
collettiva (ad es. aspirazioni, segregazione delle aree, ecc.) e personali (ad
es. mascherina, guanti, occhiali), e come nemmeno ci sia stata un’adeguata
periodica sorveglianza sanitaria che andasse a verificare lo stato di salute
degli organi bersaglio e che monitorizzasse il livello delle sostanze (o i suoi
metaboliti) nell’organismo (monitoraggio biologico) al fine di eventuali
effetti già in fase pre-clinica ed intervenire precocemente per scongiurare i
danni che aveva elencato sopra. Infine menziona l’incendio scoppiato presso
l’azienda __________ che ha portato ad un’ulteriore esposizione, per la durata
di 10 giorni, a sostanze tossiche durante le attività di sgombero e pulizia.
(…).
… Nelle sue controdeduzioni alla perizia del Prof. Dr. __________
del 30 aprile 2023 il Dr. __________ specifica e conferma come l’aumento
dell’indice di Motley, ossia del rapporto tra volume residuo e capacità
polmonare totale, sia segno di iperdistensione polmonare da ostruzione
bronchiale o di enfisema polmonare, come per il volume residuo assai
incrementato (…). Il Dr. __________ contesta che il Dr. __________ neghi
l’esposizione [quantitativamente sufficiente] alle fibre di canapa, lino e
cotone (v. p. 12 della perizia del Prof. Dr. __________ del 30 aprile 2023). Il
Dr. __________ non capisce in base a quali informazioni il Prof. Dr. __________
deduca che la signora RI 1 soffra “di una malattia infiammatoria associata ad
una bronchite batterica”, e che questa malattia sia “iniziata decenni fa
presumibilmente nell’ambito di un’infiammazione virale delle vie respiratorie”.
Il Dr. __________ sostiene che le bronchiectasie non siano la causa della BPCO
della signora RI 1, ma che la loro presenza influenzi negativamente lo stato
clinico dei pazienti con BPCO, determinando una riduzione della capacità di
esercizio, una diminuzione dei valori di ossigeno nel sangue arterioso, un
peggioramento della qualità di vita e un aumento del rischio di
ospedalizzazione (v. doc. 3, p. 4).
… Secondo il Dr. __________ nel caso della signora RI 1 siamo in
presenza di affezioni degli organi della respirazione di cui alla cifra 2 lett.
b dell’allegato 1 dell’OAINF. Secondo il Dr. __________ la dichiarazione del
Prof. Dr. __________, secondo cui “è improbabile un nesso tra la malattia
polmonare diagnosticata alla signora RI 1 e la sua precedente attività
professionale” non è corretta anche perché il Prof. Dr. __________ non ipotizza
una diagnosi differenziale plausibile. Non è possibile cancellare 42 anni di
attività lavorativa in ambito polveroso inalando fibre di tessuti, polveri,
vapori e fumi di colle e smacchiatori.
(…).” (doc. I)
1.8.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III + allegato).
1.9.  In data 23 maggio 2024, la
rappresentante dell’insorgente si è in sostanza riconfermata nelle proprie
allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 4 giugno 2024 (doc. VII).
1.10.  Il 20 agosto 2024, questo Tribunale
ha interpellato il Prof. __________, il quale è stato invitato a precisare il
proprio referto peritale (doc. IX).
La risposta dell’esperto
amministrativo è pervenuta in data 27 agosto 2024 (doc. X).
L’CO 1 si è riconfermato nelle
proprie conclusioni (doc. XIII).
La patrocinatrice dell’assicurata
ha chiesto la traduzione in lingua italiana dello scritto 20 agosto 2024 del
TCA per sottoporlo al medico curante specialista, precisando che il referto del
Prof. __________ lo avrebbe tradotto lei stessa (doc. XII).
La richiesta traduzione le è
stata trasmessa il 2 settembre 2024 (doc. XIV e doc. XV).
1.11.  In data 25 settembre 2024, l’avv. __________
ha informato il TCA che nel frattempo le era stato revocato il mandato di
patrocinio (doc. XVII).
Il 26 settembre 2024, questa Corte
ha quindi intimato alla ricorrente i doc. IX, XIV e X con un termine di 10
giorni per formulare osservazioni scritte (doc. XVIII).
In data 18 ottobre 2024 al TCA è
pervenuto uno scritto dell’avv. __________, nuova rappresentante della
ricorrente, mediante il quale è stata chiesta la traduzione in italiano del
rapporto 26 agosto 2024 del dott. __________ e una proroga del termine di cui
al doc. XVIII per visionare gli atti (doc. XXI).
Il 18 ottobre 2024, il Tribunale
ha trasmesso alla nuova patrocinatrice la richiesta traduzione e le ha
accordato una proroga scadente il 4 novembre 2024 (doc. XXII).
In data 28 ottobre 2024 il TCA ha
ricevuto uno scritto del marito dell’assicurata (doc. XXIII + allegati).
Il 14 novembre 2024 a questa
Corte sono pervenute le osservazioni, datate 4 novembre 2024, dell’avv. RA 1
(doc. XXIV).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente,
richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso
in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del
16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  In concreto, controversa è la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare l’assunzione a titolo di
malattia professionale dei disturbi respiratori di cui soffre la ricorrente,
oppure no.
2.3.  Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono
concesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e
di malattie professionali.
2.4.  Secondo l’art. 9 cpv. 1 LAINF, sono
malattie professionali quelle (art. 3 LPGA) causate esclusivamente o
prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell’esercizio
dell’attività professionale. Il Consiglio federale compila l’elenco di tali
sostanze e lavori, come pure delle malattie provocate da quest’ultimi.
Facendo uso di questa delega di
competenza, l’Esecutivo federale ha elencato all’allegato 1 all’OAINF, al quale
rinvia l’art. 14 OAINF, le sostanze nocive e le malattie causate da determinati
lavori ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 LAINF. Queste due liste sono
esaustive
(STF 8C_516/2020 del 3 febbraio 2021 consid. 3.1.1 e riferimenti).
La lista delle malattie causate
dal lavoro contiene una doppia enumerazione – parimenti esaustiva – di malattie
da una parte e di lavori per i quali la patologia in questione può essere causa
di una malattia professionale dall’altra (allegato 1 cifra 2 OAINF).
Nell’allegato 1 cifra 2 lett. a, riguardante le “
malattie cagionate da
agenti fisici
”, tutti i lavori sono atti a causare una malattia
professionale, fatta eccezione per le lesioni notevoli all’udito. L’allegato 1
cifra 2 lett. b (“
altre malattie
”) fa invece dipendere da certi lavori o
luoghi di contagio le affezioni che possono provocare delle malattie
professionali. In particolare, i “
lavori nella polvere di cotone, di canapa,
di lino, di cereali e farina di frumento e di segale, di enzimi, d’ifomiceti
”
possono essere causa di “
affezioni degli organi della respirazione
”.
Conformemente alla
giurisprudenza, si può ammettere che una malattia sia stata causata
prevalentemente
dall’azione di una sostanza nociva
menzionata nella prima lista (sostanze nocive)
o
da lavori corrispondenti se essa figura fra le
affezioni elencate nella seconda lista (affezioni dovute al lavoro)
dall’allegato 1 all’OAINF
, soltanto se essi hanno avuto un’incidenza
maggiore rispetto a tutte le altre cause coinvolte, ovvero se rappresentano più
del 50% dell’intero spettro causale (DTF 133 V 421 consid. 4.1, 119 V 200
consid. 2a, 117 V 354 consid. 2a). Causa
esclusiva
significa che la
malattia professionale è stata praticamente causata in misura del 100% da
sostanze nocive o da determinati lavori (DTF 117 V 354 consid. 2a).
La quota superiore al 50% deve
essere dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante (cfr.
Rumo-Jungo/Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4a ed.,
Zurigo/Basilea/Ginevra 2012, n. 92 ad art. 9 LAINF).
Nella DTF 133 V 421 consid. 5.1,
concernente un assicurato affetto da carcinoma bronchiale che era stato
professionalmente esposto alle fibre di amianto, la Corte federale ha precisato
che - trattandosi di una patologia diffusa anche tra la popolazione che non è
stata esposta alle polveri di amianto e di eziologia multifattoriale - può
essere comunque riconosciuta l’origine essenzialmente professionale della
malattia laddove, in base ai dati epidemiologici, l’esposizione professionale
alla
noxa
comporta per le persone interessate un rischio
due volte
più elevato di contrarre la malattia (in questo senso, si veda pure la STFA
293/99 dell’11 maggio 2000, pubblicata in SVR 2000 UV n. 22 p. 75 ss.,
riguardante un benzinaio deceduto in seguito a una sindrome mielodisplasica che
era stato professionalmente esposto al benzene).
Per una valutazione della
verosimiglianza fondata sui dati epidemiologici è determinante in che misura
aumenta la probabilità di ammalarsi a causa dell’esposizione rispetto alla
sostanza nociva in questione. Ci si deve così fondare sul cosiddetto
rischio
relativo
(prevalenza), ovvero sul rapporto tra persone esposte e non
esposte all’interno di una determinata popolazione e durante una determinata
unità di tempo. Un rischio relativo r = 1 significa che
non
vi è un
rischio accresciuto. In presenza di un rischio relativo ˃2 va attribuito
più del 50% della probabilità di ammalarsi all’esposizione. Ora, siccome una
causalità prevalente è data allorquando la sostanza nociva rappresenta più del
50% dell’intero spettro causale, è necessario un rischio relativo superiore a 2
(2 – 1 : 2 = 0.5 oppure 50%) (cfr. BSK UVG-A. Traub, art. 9 n. 38).
Ad esempio, nel caso del
benzinaio di cui alla STFA 293/99 succitata (consid. 4b), l’Alta Corte ha
rilevato che, in base alla perizia di medicina del lavoro, il rischio relativo
per leucemie nel caso di (prolungata) esposizione al benzene di 1 ppm ammonta
in media a 1.2, ossia appena sopra al rischio riguardante l’intera popolazione.
Inoltre, secondo la letteratura medica, l’aumento del tasso di mortalità per
leucemie, inerente un campione di 1000 lavoratori esposti al benzene, ammonta
in caso di esposizione di 1 ppm durante 15 anni a 1.5-5 (studio NIOSH),
rispettivamente a 2-15 (studio DOW). Posto che nella popolazione in generale su
1000 decessi 8.5 sono da imputare a leucemie, il rischio relativo corrisponde a
1.28-1.58 (secondo lo studio NIOSH) oppure a 1.24-2.76 (secondo lo studio DOW).
La Corte federale ha constatato che da questi studi emergono dei valori un po'
più alti rispetto a quelli risultanti dalla perizia di medicina del lavoro,
tuttavia i valori medi si situano chiaramente al di sotto del limite relativo determinante
di 2 e, con ciò, anche al di sotto del 50%.
2.5.  Sono considerate professionali
anche altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in
modo affatto preponderante dall’esercizio dell’attività professionale (art. 9
cpv. 2 LAINF). Questa clausola generale risponde al bisogno di colmare
eventuali lacune esistenti nell’elenco che il Consiglio federale è incaricato
di compilare in virtù dell’art. 9 cpv. 1 LAINF (DTF 116 V 141 consid. 5a e
riferimenti).
Secondo la giurisprudenza, la
condizione di un legame esclusivo o nettamente preponderante è adempiuta
allorquando è dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante, che
la malattia in questione è stata causata in misura del 75% almeno dall’attività
professionale (DTF 126 V 186 consid. 2b; 119 V 201 consid. 2b). Ciò significa
che l’incidenza della malattia per un determinato gruppo professionale deve
essere
quattro volte
più elevata rispetto a quella per la popolazione in
generale, affinché si possa ritenere che la malattia sia stata causata in
maniera nettamente preponderante dall’esercizio di un’attività professionale
(DTF 116 V 143 consid. 5c; RAMI 2000 U 408 p. 407).
In un primo tempo, occorre
esaminare se, in base ai risultati della ricerca medica, esiste un valore
empirico attestante che, per la natura stessa della malattia, non può essere
dimostrata la sua origine professionale. Se sono date queste condizioni, è
escluso di fornire la prova, in un caso concreto, della causalità qualificata
ai sensi del cpv. 2 dell’art. 9 LAINF.
Per contro, se le conoscenze
mediche generali consentono di dimostrare che la professione esercitata ha
causato in modo nettamente preponderante (quota minima del 75%) la malattia, vi
è spazio, in un secondo tempo, per accertamenti più approfonditi circa la prova
del nesso di causalità qualificata nel caso concreto (cfr., ad es., la STFA U
381/01 del 20 marzo 2001 consid. 3).
2.6.  Nel caso di specie, con la sentenza
35.2022.58 del 21 novembre 2022, cresciuta incontestata in giudicato, questo
Tribunale ha ritenuto che sussistessero dubbi, perlomeno lievi, a proposito
dell’attendibilità della valutazione enunciata dalla specialista in medicina
interna e del lavoro interpellata dall’assicuratore, ha quindi annullato la
decisione su opposizione impugnata e ha rinviato gli atti all’CO 1 affinché disponesse
un approfondimento esterno (art. 44 LPGA), volto a stabilire se la patologia
polmonare di cui è affetta l’assicurata costituisce, oppure no, una malattia
professionale ex art. 9 LAINF.
Queste in particolare le
considerazioni contenute in quella pronunzia:
"
(…) Nella
concreta evenienza, il TCA non può confermare la decisione mediante la quale
l’amministrazione ha negato la natura professionale della patologia polmonare
di cui soffre l’insorgente e, pertanto, anche il proprio obbligo a prestazioni al
riguardo.
In effetti, alla valutazione espressa in proposito dalla dott.ssa __________
(cfr.
supra
, consid. 2.6.), su cui si fonda il provvedimento impugnato,
non può essere riconosciuta un’affidabilità tale da consentire a questa Corte
di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In questo senso, va innanzitutto rilevato che la valutazione del
medico fiduciario appena citato, secondo cui l’esistenza di malattia
professionale giusta l’art. 9 cpv. 1 LAINF sarebbe soltanto possibile, appare
in contrasto con il parere espresso in proposito dal medico curante specialista
(secondo il quale, in base alle informazioni disponibili, la genesi della BPCO
è invece - “
senza ombra di dubbio
”, “
sicuramente
“ - lavorativa,
ritenuto che l’assicurata è stata “
esposta per 42 anni a fibre vegetali
(canapa, cotone, lino), solventi e polveri in openspace con 200-300 addetti
”)
e dal pneumologo dott. __________ (per il quale, sempre alla luce dei dati
disponibili, vi è una “
buona probabilità
”
che l’affezione
respiratoria in discussione abbia un’origine professionale), quest’ultimo
interpellato dall’assicuratore stesso. Del resto, inizialmente era stata la
stessa dott.ssa __________ a riconoscere che la natura professionale della
patologia appariva “
naheliegend
” (palese) (suo apprezzamento del 6
gennaio 2020).
In secondo luogo, va constatato che, per quanto riguarda lo
spettro causale, la fiduciaria dell’CO 1 si è limitata ad affermare che, in
base ai dati epidemiologici, sarebbe “… molto più verosimile che tali patologie
siano da imputare a fattori extra-professionali”, senza specificare quali
sarebbero le cause concorrenti che entrerebbero in linea di conto per spiegare,
nel caso concreto
, la genesi della malattia polmonare in discussione,
ritenuto che la ricorrente ha dichiarato di non aver mai fumato e di essere
stata esposta al fumo passivo soltanto in maniera sporadica, che ella “non
presenta né anamnesticamente né a livello para-clinico indizi per meccanismi
allergici attivi ai più frequenti pneumo-allergeni” (doc. 31, p. 5) e che il
test dell’alfa-1-antitripsina ha escluso l’origine ereditaria (cfr. doc. 141,
p. 2).
D’altro canto, il TCA segnala che in internet sono pubblicati
studi che suggeriscono una correlazione tra le malattie polmonari croniche, in
particolare la BPCO, e l’esposizione professionale nell’industria tessile o
dell’abbigliamento (cfr., ad esempio, P. Lai/D. Christiani,
Long term
respiratory effects in textile workers
, in: Current Opinion Pulmonary
Medicine 2013 Mar; 19(2): 152-157).
Inoltre, sempre a proposito dell’affermazione secondo la quale i
dati epidemiologici attesterebbero che le patologie di cui è affetta
l’insorgente sono prevalentemente provocate da fattori extra-professionali, è
utile precisare che, secondo la giurisprudenza citata in precedenza (cfr.
supra
,
consid. 2.4.), il rischio relativo (prevalenza) si ottiene in base al rapporto
tra l’incidenza della malattia tra le persone esposte alla
noxa
(in
concreto, i lavoratori dell’industria tessile e dell’abbigliamento) e quella
tra le persone non esposte (popolazione in generale).
Da ultimo, va segnalato che tra gli stessi rapporti elaborati
dalla specialista in medicina del lavoro dell’CO 1 emergono delle
contraddizioni. In particolare, in quello datato 14 giugno 2021 ella ha
dichiarato di non poter contestare la circostanza secondo la quale, nel quadro
della sua attività in campo tessile (svoltasi per la stragrande maggioranza del
tempo in Svizzera – cfr.
supra
, consid. 2.6.), la ricorrente ha inalato
fibre di cotone e lino (nonché collanti e solventi), mentre nell’apprezzamento
del 27 settembre 2022 la dott.ssa __________ ha (sorprendentemente) sostenuto
che in Svizzera l’assicurata
non
è stata esposta a fibre di cotone,
canapa o lino.
Alla luce di quanto precede, considerata l’esistenza di dubbi,
perlomeno lievi, circa la correttezza dell’apprezzamento enunciato dalla dott.ssa
__________, questa Corte ritiene, per maggiore tranquillità, che non si possa
prescindere dal procedere a un approfondimento peritale.
”
(doc. 159)
2.7.  Dalle carte processuali risulta
che, su incarico dell’CO 1, in data 26 aprile 2023, l’assicurata è stata
visitata personalmente dal Prof. dott. ____________________, già Direttore
della Clinica di pneumologia dell’Ospedale universitario di __________ e
ordinario emerito di pneumologia presso l’Università della medesima città.
Il referto peritale, datato 30
aprile 2023, è stato consegnato all’assicuratore il giorno stesso (doc. 181;
traduzione in lingua italiana agli atti
sub
doc. 207).
Dopo aver minuziosamente
ricostruito l’anamnesi della ricorrente (cfr. doc. 207, p. 1-9) e averne
descritto lo
status
pneumologico dal profilo clinico e radiologico (cfr.
doc. 207, p. 9-13), l’esperto ha diagnosticato, per quanto qui d’interesse, una
grave broncopneumopatia cronica ostruttiva in presenza di bronchiectasie e
bronchiolite con infiammazione batterica cronica causata da Staph. aureus e
Pseudomonas aeruginosa (doc. 207, p. 15).
Procedendo alla disamina del
caso, il perito amministrativo ha innanzitutto negato che l’assicurata soffra
di asma, come pure di una sindrome da sovrapposizione asma-BPCO, smentendo in
questo senso la tesi difesa dalla dott.ssa __________ (e dal dott. __________,
il quale, lo si ricorda, aveva diagnosticato segnatamente un’
asma bronchiale
persistente
- doc. 31) e facendo invece propria (almeno in parte) quella
sostenuta dal dott. __________:
"
(…) La
signora, che a breve compirà 69 anni, soffre di un disturbo ostruttivo della
ventilazione cronico moderato-grave che, considerata la scarsa fluttuazione dei
valori di FEV1 nel corso degli anni, deve essere indicato come broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO).
(…).” (doc. 207, p. 13)
D’altro canto, sempre a proposito
dell’aspetto diagnostico, il Prof. __________ ha dichiarato che RI 1 è affetta
da una “grave infiammazione cronica dell’albero bronchiale, che è progredita
nel corso degli anni ed è accompagnata da espettorato purulento e a volte
emorragico. Ciò è dovuto a una malattia bronchiectasica. Una TC del torace del
2018 ha documentato bronchiectasie del lobo medio e del segmento inferiore
della lingula. La TC del luglio 2020 mostra, oltre a un aumento delle
alterazioni infiammatorie delle vie respiratorie centrali, segni di
infiammazione delle piccole vie respiratorie, che è la principale responsabile
del disturbo ostruttivo della ventilazione. Anche la recente TC del torace
mostra una pronunciata patologia infiammatoria delle vie respiratorie grandi e
piccole. Nel lobo polmonare superiore sinistro è perfino presente una piccola
caverna delle pareti spesse, non visibile nelle proiezioni precedenti. Un
elemento tipico della profonda alterazione della clearance mucociliare è
l’individuazione di una colonizzazione da Staph. aureus e Pseudomonas
aeruginosa nelle vie respiratorie. La signora RI 1 non soffre di rinosinusite
cronica, il che depone a sfavore di una sindrome da immunodeficienza comune
variabile (common variable immunodeficiency syndrome, CVID). I livelli sierici
normali delle immunoglobuline e delle loro sottofrazioni escludono una CVID.
Anche una discinesia ciliare primaria (DCP) è molto improbabile, poiché con
questa malattia le vie respiratorie superiori presentano solitamente anche
alterazioni infiammatorie croniche. Le bronchiectasie con coinvolgimento delle
piccole vie aeree (bronchiolite) hanno causato, come nel caso in questione, una
BPCO funzionale, per la quale non esistono altre cause nell’assicurata, che non
ha mai fumato e per la quale è stato escluso un deficit di Alfa-1-antitripsina.
Ciò è in linea con l’assenza di alterazioni rilevanti dello scambio gassoso e
di alterazioni enfisematose nella diagnostica per immagini. Un aumento del
quoziente RV/TLC può essere spiegato con un “air trapping” nell’ambito della
bronchiolite, come rilevato più volte dalla pletismografia della signora RI 1.
Concordo con il dottor __________, che segue da anni la signora RI 1 dal punto
di vista pneumologico, sul fatto che la paziente sia affetta da BPCO e non da
asma, sulla base della funzionalità. Tuttavia, come spiegato sopra, non
condivido la sua opinione secondo cui l’aumento del quoziente RV/TLC da lui
definito “indice di Motley”, sia un’indicazione di enfisema polmonare.” (doc.
207, p. 13 s.).
Chiamato a pronunciarsi
sull’aspetto eziologico, il perito amministrativo ha definito “
improbabile
”
l’esistenza di un nesso di causalità tra i disturbi respiratori diagnosticati
all’insorgente e la professione da lei svolta in passato, in particolare la
presenza di una bissinosi, e ciò in base alle seguenti considerazioni:
"
(…) Durante
la sua pluriennale attività professionale, la signora RI 1 è stata esposta per
via inalatoria a tracce di fibre tessili durante il taglio di stoffe e il
confezionamento di prodotti tessili. Occorre pertanto valutare in termini di
diagnosi differenziale se l’assicurata è affetta da bissinosi.
Questa malattia è chiamata anche malattia dei lavoratori della
canapa, febbre da polvere di cotone, febbre del lunedì o asma dei cardatori.
Rischiano di sviluppare questa malattia polmonare i lavoratori coinvolti nei
processi indicati di seguito. Nell’industria del cotone: raccolta del cotone,
confezionamento del cotone grezzo in balle, apertura delle balle, pulizia del
cotone con aria compressa, pettinature delle fibre nonché filatura e tessitura
del cotone grezzo. La bissinosi colpisce anche le persone che lavorano nella
produzione e nella lavorazione di fibre liberiane o di prodotti tessili
ricavati dal lino grezzo o della canapa grezza. I sintomi della bissinosi
comprendono insufficienza respiratoria, tosse, occasionalmente anche
espettorato e sintomi generali aspecifici. In genere, soprattutto negli stadi
iniziali di questa malattia, le persone colpite si sentono meglio il lunedì
dopo una profilassi dell’esposizione durante il fine settimana.
Nel caso in questione, non solo manca la tipica esposizione
professionale (l’assicurata si occupava del taglio di prodotti tessili e del
relativo confezionamento, ad esempio per la realizzazione di camicie) ma anche
la sintomatologia caratteristica dal punto di vista anamnestico. Si può quindi
escludere con un alto grado di probabilità che la signora RI 1 sia affetta da
bissinosi.
Durante la sua attività professionale, l’assicurata è stata
esposta per via inalatoria a colle acriliche e a solventi. Acrilico è un
termine collettivo per le sostanze caratterizzate chimicamente dal gruppo
acrilico (CH2=CH-COR) (come l’acido acrilico o gli esteri dell’acido acrilico)
e per i polimeri di queste sostanze. Gli acrilati insaturi sono i principali
componenti di vernici e colle. Gli acrilati, così come i componenti dei
solventi, sono inclusi nell’elenco delle sostanze nocive dell’allegato 1
dell’OAINF, ai sensi dell’articolo 9 capoverso 1. Si tratta quindi di stabilire
se la signora RI 1 soffra di asma professionale. Tuttavia, come già accennato,
l’assicurata non è affetta da asma bronchiale.
Nel 1990 la signora RI 1 è stata impegnata per circa dieci giorni
nei lavori di sgombero della fabbrica presso cui lavorava, a seguito di un
incendio. È del tutto possibile, o perfino probabile, che sia stata esposta a
polveri, vapori e gas potenzialmente irritanti per le vie respiratorie. Durante
questo periodo, tuttavia, non si sono verificati disturbi respiratori acuti,
per cui si possono escludere danni da inalazione con conseguenze a lungo
termine.
La signora RI 1 soffre di una malattia infiammatoria dei grossi
bronchi, da anni associata a una bronchiolite di origine batterica.
Quest’ultima è la causa del grave disturbo ostruttivo fisso della ventilazione.
Questa malattia è iniziata decenni fa, presumibilmente nell’ambito di
un’infiammazione virale delle vie respiratorie inferiori. La sintomatologia
dell’assicurata nonché i reperti funzionali e morfologici sono dovuti a una
colonizzazione batterica cronica da tipici batteri Staph. aureus e Pseudomonas
aeruginosa nell’albero bronchiale e alla conseguente infiammazione cronica. Questa
malattia bronchiale cronica e progressiva non è con probabilità preponderante
di origine professionale.” (doc. 207, p. 14 s.)
2.8.  Con le proprie osservazioni sulla
perizia amministrativa, l’allora rappresentante dell’assicurata ha prodotto
ulteriore documentazione medica, in particolare due certificazioni del dott. __________,
e ha contestato la fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto il Prof. __________,
precisando segnatamente che “CO 1 in passato si era concentrata su di un
episodio di 2-3 giorni durante il quale la nostra assistita insieme alle
compagne di lavoro, era stata adibita alla pulizia dei locali a seguito di un
incendio. Tale evento effettivamente ha avuto luogo ma la patologia di cui la
Signora RI 1 è portatrice non è legata all’esposizione di 2-3 giorni in
ambiente che è stato soggetto a incendio ma alla continua e costante inalazione
di fibre tessili che si è protratta durante la sua carriera lavorativa per ben
42 anni! Non esiste una pluralità di fattori che hanno portato alla comparsa
della patologia di cui è portatrice la nostra assistita; l’unico motivo
dell’insorgenza della “Broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase di
riacutizzazione” è senza ombra di dubbio l’esposizione per 42 anni di lavoro a
fibre tessili, solventi e polveri.” (doc. 209).
Con il referto relativo alla
visita di controllo del 1° agosto 2023, il medico curante specialista della
ricorrente ha rilevato che “l’obiettività evidenzia quadro di Broncopneumopatia
cronica ostruttiva in fase di riacutizzazione, SpO2 93%. Si ribadisce ancora
una volta che la paziente ha una malattia professionale con danni permanenti
all’apparato respiratorio dovuti con ragionevole certezza all’attività
lavorativa durata 42 anni.” (doc. 214).
2.9.  Nel mese di ottobre 2023,
l’assicuratore resistente ha quindi sottoposto all’esperto amministrativo la
documentazione nel frattempo acquisita, unitamente alle osservazioni del
patrocinatore, per una sua presa di posizione (cfr. doc. 220).
Questo in particolare il tenore
del complemento peritale elaborato dal Prof. __________ in data 14 ottobre 2023
(doc. 223; traduzione in lingua italiana agli atti sub doc. 226):
"
(…) Gli
esami effettuati dallo specialista pneumologo curante, Dr. __________,
dell’11.07.2023 e del 01.08.2023 non evidenziano elementi nuovi. In entrambi i
referti, fa riferimento a una misurazione della funzionalità polmonare eseguita
il 04.06.2020 e riportata nella Tabella 1 della mia perizia.
Anche il fatto che nell’espettorato dell’assicurata del luglio di
quest’anno fosse riscontrabile la presenza del batterio Pseudomonas aeruginosa
non è una novità. La documentazione non comprende osservazioni cliniche
aggiornate, né una misurazione recente della funzionalità polmonare, ma queste
non sono necessarie per il seguente parere.
È infatti innegabile che la signora RI 1 soffre di una grave
broncopneumopatia cronica ostruttiva con bronchiectasie e bronchiolite e che si
riscontrano ripetute esacerbazioni nell’ambito di una colonizzazione batterica.
È ben noto che la paziente ha lavorato nell’industria tessile dal
1975. La mia perizia riporta un’anamnesi lavorativa per quanto possibile
ricostruibile. Non è vero che l’attività, svolta nel 1990 per una decina di
giorni, di sgombero e pulizia di capannoni incendiati con conseguente
esposizione a sostanze “tossiche”, sia stata sopravvalutata dalla CO 1 o dalla
mia perizia.
La questione centrale era e rimane quella di stabilire se la
pluriennale attività professionale durante la quale la signora RI 1 è stata
esposta per via inalatoria a fibre tessili durante il taglio di tessuti e la
confezione di abiti, sia in grado di provocare quel tipo di patologia polmonare
di cui è affetta.
L’allegato 1 dell’Ordinanza sull’assicurazione contro gli
infortuni (OAINF; versione del 1° aprile 2018) contiene una lista di sostanze
nocive e un elenco di malattie dell’apparato respiratorio a cui l’__________ fa
riferimento. Vi sono elencati i lavori con esposizione a polveri di cotone,
canapa, lino, cereali e rispettive farine, enzimi, muffe e altre polveri
organiche.
Nella mia perizia è riportato che l’inalazione di fibre tessili
può provocare la malattia polmonare detta anche bissinosi. Tale malattia è nota
anche come “polmone del lavoratore della canapa, febbre del cotone, febbre del
lunedì, tosse del tessitore” ed è causata da un’ipersensibilità alle fibre
tessili organiche. Nel caso in esame, né la natura delle esposizioni, né
l’anamnesi del decorso della malattia e neanche il fenotipo della pneumopatia
diagnosticata nella signora RI 1 sono compatibili con la bissinosi (1,2).
Rimango quindi del parere che sia improbabile un nesso tra la
patologia polmonare diagnosticata nella signora RI 1 e la sua precedente
attività professionale.”
2.10.  In sede di opposizione alla
decisione formale del 5 dicembre 2023, l’avv. __________, nuova patrocinatrice
dell’assicurata, ha versato agli atti alcune pubblicazioni a carattere
divulgativo da lei reperite nel web, in base alle quali tra le prime cause
della BPCO vi sarebbe l’ispirazione prolungata di sostanze nocive, mentre le
infezioni respiratorie, quali le bronchiti, polmoniti e pleuriti, possono pure
predisporre al deterioramento dei bronchi ma “tale fattore di rischio
apparentemente è statisticamente inferiore non solo al fumo, ma anche appunto
all’esposizione prolungata a sostanze chimiche, ecc., nell’ambiente del
lavoro.”. Stante ciò, ella si è detta stupita del fatto che il Prof. __________
“ritenga data con probabilità preponderante una causalità per la BPCO di
origine infettiva, che statisticamente risulta essere assolutamente secondaria
rispetto all’esposizione prolungata, che nel caso della signora RI 1 è molto
prolungata, a sostanze tossiche/nocive.” (cfr. doc. 239 e doc. 240).
Unitamente all’impugnativa, la
rappresentante appena citata ha prodotto una perizia medico-legale, datata 22
aprile 2024, del dott. __________ (doc. A 3), il quale è pervenuto alla
conclusione che la “malattia cronica polmonare (BPCO)
è dovuta alla bissinosi
contratta [dall’assicurata, n.d.r.] durante la sua lunga attività lavorativa.”
(il corsivo è del redattore).
Il medico curante ha commentato
criticamente le considerazioni contenute nella perizia e nel relativo
complemento del dott. __________.
Per quanto qui d’interesse, a
proposito innanzitutto dell’affermazione dell’esperto amministrativo secondo la
quale “
né la natura delle esposizioni, né l’anamnesi del decorso della
malattia e neanche il fenotipo della pneumopatia diagnosticata nella signora RI
1 sono compatibili con la bissinosi
”, il dott. __________ l’ha definita
“inaccettabile”, nella misura in cui “si nega l’esposizione alle fibre di
canapa, lino, cotone e alle colle acriliche usate a caldo e a smacchiatori che
come noto possono dare tossicità neurologica, renale, epatica e – per
aspirazione – polmonare.”. In questo contesto, il curante ha ribadito che la
ricorrente “ha lavorato per 42 anni in fabbriche di tessuti inalando polveri da
fibre tessili durante la confezione di abiti. Ha sempre usato colle acriliche e
solventi presenti negli smacchiatori. Come se non bastasse nel 1990
nell’azienda dove lavorava la signora RI 1 è scoppiato un incendio. Le
dipendenti hanno partecipato inizialmente alla pulizia della fabbrica per poi
essere messe a riposo forzato mentre una ditta specializzata completava la
pulizia. Anche l’attività lavorativa di pulizia per alcuni giorni, in ambiente
invaso da fumi di combustione di varie sostanze naturale e chimiche è stata
causa di irritazione grave delle vie aeree. Va sottolineato che la signora RI 1
ha sempre lavorato senza dispositivi individuali di protezione come una
semplice mascherina. Non risulta che abbia mai eseguito una funzionalità
respiratoria e/o una radiografia. Non risulta che all’interno dell’azienda vi
fossero sistemi di aspirazione.”
D’altro canto, sarebbe a suo
avviso sbagliato “attribuire la BPCO della signora RI 1 alla flogosi delle vie
aeree e al riscontro di Pseudomonas avvenuto negli ultimi 2-3 anni. Le
bronchiectasie non sono la causa della BPCO della signora RI 1. La presenza di
bronchiectasie influenza negativamente lo stato clinico dei pazienti con BPCO
determinando una riduzione della capacità di esercizio, diminuzione dei valori
di ossigeno nel sangue arterioso, peggioramento della qualità di vita e aumento
del rischio di ospedalizzazione.”.
Il dott. __________ si è inoltre
chiesto, con riferimento a quanto il perito amministrativo ha osservato nel suo
complemento peritale a proposito dei rapporti 11 luglio e 1° agosto 2023 del
dott. __________, “ma quali elementi nuovi e osservazioni cliniche aggiornate
si aspettava il Prof. __________ se non sempre le medesime riportate nelle
visite eseguite (…). Come sa bene il Prof. __________ la BPCO è irreversibile e
progressiva. Infatti la broncopneumopatia cronica ostruttiva causata dalle
fibre inalate per oltre 40 anni è stata visibile fin da una radiografia
eseguita nel 2014 e confermata nel 2017. Tutte le indagini strumentali
successive hanno confermato l’ostruzione irreversibile delle vie aeree.”.
Infine, il curante ha risposto
alle medesime domande che erano state sottoposte al dott. __________,
dichiarando che l’insorgente è affetta da una malattia professionale ai sensi
della cifra 2 lett. b (“
Affezioni degli organi della respirazione
”)
dell’allegato 1 all’OAINF e, in merito al quesito n. 2 (“
In caso di risposta
negativa alla domanda 1): le affezioni diagnosticate sono state causate secondo
il criterio della probabilità preponderante (al 75% almeno rispetto all’insieme
delle circostanze) dall’attività professionale
?”), “come faccia il Prof. __________
a rispondere: è improbabile un nesso tra la malattia polmonare diagnosticata
alla signora RI 1 e la sua precedente attività professionale, non è dato di
capirlo anche perché non ipotizza una diagnosi differenziale plausibile. Non è
possibile “cancellare” i 42 anni di attività lavorativa in ambiente polveroso
inalando fibre dei tessuti, polvere e vapori e fumi di colle e smacchiatori.”.
2.11.  In data 20 agosto 2024, il TCA ha
interpellato l’esperto amministrativo con uno scritto del seguente tenore (doc.
IX; traduzione in lingua italiana sub doc. XIV):
"
(…) le
rendo noto che lo scrivente Tribunale cantonale delle assicurazioni è chiamato
a derimere la vertenza che vede opposto l’CO 1 alla signora RI 1
in __________,
che è stata da lei periziata il 26 aprile 2023 per conto dell’assicuratore
convenuto.
Nel suo referto del 30 aprile 2023, lei ha ammesso in particolare
che, nell’ambito della sua attività professionale, l’assicurata è stata esposta
a colle acriliche e a solventi, compresi nella lista delle sostanze nocive di
cui alla cifra 1 dell’Allegato 1 all’OAINF. Lei ha tuttavia negato
l’applicabilità dell’art. 9 cpv. 1 LAINF per il motivo che la signora RI 1 non
soffre di un’asma bronchiale.
Accertato che l’assicurata presenta una BPCO, questa Corte le
chiede se ritiene dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante,
che la
diagnosticata patologia
è stata causata - in maniera
preponderante (quota superiore al 50%) – dalle colle acriliche e dai solventi
ai quali è stata esposta durante gli anni in cui ha lavorato nell’industria
tessile. Voglia motivare la sua risposta. (…).”
Questa la risposta che il Prof. __________
ha fornito il 26 agosto 2024 (doc. X; traduzione in lingua italiana sub doc.
XIX 1):
"
(…) nella
sua lettera del 20 agosto 2024, mi ha posto il seguente quesito:
“Essendo accertato che l’assicurata soffre di una BPCO, il
tribunale vorrebbe sapere da Lei se ritiene accertato con probabilità
preponderante che la malattia diagnosticata sia stata causata in modo
preponderante (più del 50%) dagli adesivi acrilici e dai solventi a cui è stata
esposta durante il suo lavoro nell’industria tessile”.
Presumo che Lei sia a conoscenza di quanto segue:
a) il mio rapporto CO 1 redatto il 30/04/2023, che si riferisce ad
una                           visita della signora RI 1 il 26/04/2023 nel
nostro studio e
b) la mia risposta scritta del 14.10.2023.
In quell’occasione ho formulato la diagnosi di broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO) grave con bronchiectasie e bronchiolite con
infiammazione batterica cronica causata dai batteri Staph. aureus e Pseudomonas
aeruginosa. Non sono emersi nuovi aspetti diagnostici (vedi replica).
Risposta alla sua domanda:
Ritengo che la probabilità che l’affezione polmonare della signora
RI 1 sia stata causata dalla sua attività professionale, durante la quale è
venuta in contatto di tanto in tanto con adesivi acrilici e solventi, sia
bassa, cioè ben al di sotto del 50%.
Mi baso sulla mia pluriennale esperienza clinica e sulla
letteratura medica, comprese le seguenti pubblicazioni:
In un’ampia coorte [gruppo campione, n.d.r.] di biobanche in
Inghilterra, è stata analizzata la prevalenza della BPCO in 94'551
partecipanti, presso i quali era conosciuto lo stato di fumatori e non era
presente un’asma bronchiale. Nello studio pubblicato nel 2019, è stato
riscontrato un leggero aumento del rischio di BPCO nelle donne e negli uomini
che non avevano fumato in alcune attività professionali, anche se non è emersa
una chiara evidenza che le attività professionali a contatto con adesivi
acrilici e/o solventi fossero principalmente responsabili dello sviluppo della
BPCO¹.
In un altro studio più vecchio, il “Third National Health and
Nutrition Examination Survey”, è stata analizzata la possibile connessione tra
BPCO e attività professionale in 9'823 persone di età compresa tra i 30 e i 75
anni dal 1988 al 1994. Anche in questo caso, non è stato dimostrato che le
persone che svolgevano lavori in cui era possibile il contatto con adesivi
acrilici e solventi avessero maggiori probabilità di soffrire di BPCO².”
2.12.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano
indizi
concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del
2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di
prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza
senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.13.  Nel caso di specie, q
uesto
Tribunale rileva che, a seguito della sentenza di rinvio 35.2022.58,
l’amministrazione ha incaricato il Prof. dott. __________ di periziare
l’assicurata, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA. Il
rappresentante del ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sul perito
proposto, così come sul catalogo dei quesiti da sottoporgli (cfr. doc. 163,
doc. 170, doc. 171 e doc. 176, p. 2).
In applicazione della
giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici
esterni
all’amministrazione
hanno piena
forza probatoria nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne
scosta se non in presenza di
indizi concreti
suscettibili di far
dubitare della loro fondatezza (
cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020
del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata
).
In questo contesto, il Tribunale
federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in
dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai
medici curanti. In proposito, l’Alta Corte ha evidenziato la natura differente
del mandato di cura e di quello peritale (cfr. STF 8C_532/2020 del 3 febbraio
2021 consid. 4.1; 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1; 8C_55/2018 del 30
maggio 2018 consid. 6.2; 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).
Una perizia fondata sull’art. 44
LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici
interni
all’amministrazione,
ove è
sufficiente un
minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli
stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr.
DTF
135 V 465 consid. 4.7).
Fatta questa premessa,
attentamente esaminata la documentazione agli atti, il TCA non vede
validi motivi che gli impongano di distanziarsi dalle conclusioni a cui è
pervenuto il Prof. dott. __________, secondo il quale non vi è alcun argomento
scientifico che consenta di stabilire un nesso di causalità tra le esposizioni
professionali dell’insorgente e
i disturbi respiratori di cui soffre,
inquadrati nella diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) funzionale
in presenza di bronchiectasie e bronchiolite
.
Dai relativi
referti si evince in effetti che lo specialista in pneumologia, per ognuno
degli agenti a cui è stata esposta professionalmente l’assicurata - quindi
fibre tessili,
colle acriliche e solventi
, rispettivamente
polveri, vapori e gas che sarebbero stati inalati durante i lavori di sgombero
e pulizia che hanno fatto seguito all’incendio del 1990
-
ha valutato la questione di sapere se potesse essere ammessa, perlomeno con il
grado della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un legame causale
nella misura prescritta dalla legge e dalla relativa giurisprudenza federale
(in proposito, cfr.
supra
, consid. 2.3. e 2.4.), fondandosi sui dati
anamnestici della ricorrente risultanti dalla documentazione a sua disposizione
e facendo capo a pertinente letteratura scientifica.
In particolare, il
Prof. __________ ha rilevato che
né la natura delle esposizioni, né
l’anamnesi del decorso della malattia e neanche il fenotipo della pneumopatia
diagnosticata sono compatibili con la
diagnosi di bissinosi (
sindrome
che si manifesta appunto nei lavoratori tessili che entrano in contatto con
fibre naturali grezze e non lavorate), non
ritenendo
pertanto
sufficientemente dimostrato che la pluridecennale esposizione
professionale alle fibre tessili dell’assicurata costituisca la causa
dell’affezione polmonare in discussione.
L’esperto
amministrativo ha parimenti ritenuto improbabile che la BCPO sia stata causata
dall’esposizione professionale ai vapori di colle acriliche e solventi –
esposizione che era peraltro stata giudicata “
sotto i limiti
” dal
Settore chimica, fisica e ergonomia dell’CO 1 (cfr. doc. 87) - e ciò
soprattutto alla luce delle risultanze di indagini scientifiche che non hanno
permesso di accertare un chiaro incremento dell’incidenza della malattia in
coloro che hanno lavorato a contatto con quelle sostanze.
Anche le
obiezioni sollevate dal medico curante specialista dell’insorgente, e contenute
principalmente nella valutazione medico-legale del 22 aprile 2024 prodotta con
il ricorso (cfr. doc. A 3), non appaiono atte a sminuire il valore probatorio
attribuito alla perizia amministrativa allestita dal dott. __________.
Preliminarmente, il TCA evidenzia
che al termine della propria disamina il dott. __________ è pervenuto alla
conclusione, persino evidenziata in grassetto, che la ricorrente è affetta da
bissinosi, quindi da una malattia causata dall’esposizione (professionale) alle
fibre tessili
(doc. A 3, p. 6: la “… malattia cronica polmonare (BPCO) è
dovuta alla bissinosi contratta durante la sua lunga attività lavorativa”).
Tuttavia, in precedenza, egli aveva considerato nello spettro delle potenziali
cause della BPCO, apparentemente al pari dell’esposizione alle fibre tessili,
anche l’esposizione ai
vapori di colle acriliche e solventi
, nonché
quella ai
fumi di combustione
durante i lavori di ripristino dopo
l’incendio del 1990 (doc. A 3, p. 6: “Ha sempre usato colle acriliche e
solventi presenti negli smacchiatori. (…). Anche l’attività lavorativa di
pulizia per alcuni giorni, in ambiente invaso da fumi di combuzione di varie
sostanze naturali e chimiche è stata causa di irritazione grave delle vie
aeree.”).
D’altro canto, per il dott. __________,
il carattere professionale della patologia presentata dall’insorgente
deriverebbe già dal fatto che ella ha lavorato per lungo tempo in ambienti
insalubri, senza peraltro disporre di alcun dispositivo di protezione.
Ora, nessuno mette in dubbio che
durante la sua carriera professionale la ricorrente sia stata esposta a
sostanze nocive, figuranti anche nell’elenco di cui all’allegato 1 dell’OAINF,
tuttavia tale circostanza non è di per sé ancora sufficiente per impegnare la
responsabilità dell’istituto resistente. Infatti, così come lo stabilisce la
giurisprudenza federale, quando un assicurato è esposto a delle sostanze nocive
ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 LAINF,
non vi è la presunzione secondo la quale
il danno alla salute è consecutivo a questa esposizione
. Il riconoscimento
di una malattia professionale presuppone la dimostrazione di un nesso di
causalità qualificato tra l’influsso dell’agente nocivo e l’affezione. Non è
dunque sufficiente che l’agente rappresenti una causa fra le altre di
quest’ultima. Esso deve partecipare più di ogni altra causa concorrente
all’insorgenza della malattia.
Per questa ragione, l’esposizione a una
sostanza nociva non crea di per sé la presunzione dell’esistenza di un nesso
causale tra essa e l’affezione e, ancor meno, realizza la condizione di una
relazione preponderante
(cfr. STF
8C_155/2020 del
1° aprile 2020 consid. 4.1;
8C_306/2014 del 27 marzo 2015 consid. 5.2;
J.M. Frésard/M. Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 3a ed., 2016, n. 107 p. 876).
Il pneumologo curante non può
essere seguito nemmeno laddove rimprovera all’esperto amministrativo di non
essere stato in grado di formulare una diagnosi differenziale rispetto a quella
di malattia professionale.
Al riguardo, il TCA constata che
il Prof. __________ ha invero individuato la causa primaria della patologia
polmonare di cui è affetta l’assicurata, concretamente una malattia
infiammatoria dei grossi bronchi, associata a una bronchiolite batterica, che
ha avuto inizio decenni fa, probabilmente nel contesto di un’infiammazione
virale delle vie respiratorie inferiori (cfr. doc. 207). Il fatto che il dott. __________
non consideri plausibile il parere del perito amministrativo non è di per sé
decisivo, ricordato che, secondo la giurisprudenza federale, le perizie
amministrative non possono essere messe in dubbio soltanto perché giungono a
conclusioni diverse dai medici curanti.
2.14.  Nel corso del mese di ottobre 2024,
al Tribunale è pervenuto uno scritto mediante il quale il marito della
ricorrente, __________, contesta innanzitutto la perizia amministrativa poiché
“… mia moglie è affetta (ed è accertato) da BPCO (broncopneumopatia cronica
ostruttiva grave con bronchiectasie e bronchiolite con infiammazioni batteriche
croniche causate da batteri Staph. aureus e Pseudomonas aeruginosa). È stata
esposta per moltissimi anni ad adesivi acrilici e solventi durante il suo
lavoro nell’industria tessile. Ciò è stato riconosciuto anche con Vostra
sentenza.”.
D’altro canto, il consorte fa
valere che, in occasione della consultazione peritale, il Prof. __________
avrebbe dichiarato che la patologia in questione sarebbe imputabile
all’esposizione professionale ai vapori di colle acriliche e solventi, salvo
poi smentire sé stesso nel referto peritale consegnato all’assicuratore.
Inoltre, egli sostiene che il
diritto di scegliere il perito a seguito della sentenza di rinvio di questa
Corte sarebbe stato leso, in quanto il patrocinatore dell’epoca (__________ del
__________) non avrebbe informato l'assicurata che l’CO 1 aveva concesso la
facoltà di esprimersi sulla persona del perito (“È stato leso il nostro diritto
di scelta del medico proposto dalla CO 1 per una negligenza non imputabile né a
mia moglie né al sottoscritto.”).
__________ pretende infine che
sua moglie sia sottoposta a una nuova perizia da affidare ad altro specialista,
da eseguire in contradditorio alla presenza di un esperto indicato
dall’assicurata stessa (cfr. doc. XXIII).
Chiamato a pronunciarsi al
riguardo, il TCA ribadisce in primo luogo che l’essere stati esposti a una
sostanza nociva, non crea di per sé la presunzione dell’esistenza di un nesso
causale tra essa e l’affezione e, ancor meno, realizza la condizione di una
relazione preponderante (cfr.
supra
, consid. 2.13.).
Il fatto che il perito
amministrativo avrebbe oralmente ammesso l’esistenza di un nesso causale tra la
patologia diagnosticata e l’esposizione ai vapori di colle acriliche e
solventi, è una mera dichiarazione di parte non supportata da alcun riscontro
oggettivo. Del resto, determinante è il contenuto del rapporto peritale che è
stato da lui sottoscritto.
Per quanto concerne la pretesa
violazione del diritto di ricusare il perito proposto dall’amministrazione e di
presentare delle controproposte (e, dunque, dell’art. 44 cpv. 2 LPGA), dalle
carte processuali emerge che, in data 9 febbraio 2023, l’CO 1 ha comunicato al __________
l’intenzione di conferire l’incarico peritale al Prof. dott. __________ e gli
assegnato un termine di 10 giorni per prendere posizione in merito alla persona
del perito e al catalogo dei quesiti (cfr. doc. 163).
Il patrocinatore non ha sollevato
obiezioni di sorta (cfr. doc. 164). Da notare che a quel momento il __________
era legittimato a rappresentare RI 1 nei confronti dell’assicuratore LAINF in
forza della procura 25 marzo 2019 (doc. 3), nel frattempo mai revocata.
Il 26 aprile 2023, l’insorgente
si è finalmente sottoposta alla visita peritale eseguita dal dott. __________
(cfr. doc. 208, p. 2).
Pertanto, l’assicurata è ora
malvenuta a lamentarsi del fatto che sarebbe stata privata - senza sua colpa
(in quanto non informata dal suo patrocinatore) - della possibilità di ricusare
il Prof. __________, ritenuto che
il
rappresentato deve sopportare
le conseguenze di eventuali omissioni e
negligenze commesse dal suo rappresentante
(cfr. STF 8C_563/2010 del 29 settembre 2010 consid. 2.2).
L’allegato d’osservazioni prodotto
dall’avv. RA 1 in data 4 novembre 2024 (doc. XXIV), riprende nella sostanza il contenuto
del memoriale presentato dal marito della ricorrente (cfr. doc. XXIII). Pertanto,
quanto rilevato dal TCA a quest’ultimo proposito vale anche per le
considerazioni espresse dalla patrocinatrice di RI 1.
È comunque utile precisare che la
domanda di restituzione del termine per la ricusa del perito amministrativo
(“remissione dei termini per mancata conoscenza da parte della mia assistita
della possibilità di scegliere un perito”), basata sul fatto che l’assicurata
non sarebbe stata informata in tempo utile dal suo patrocinatore, va giudicata
infondata, già per la ragione che - lo si ribadisce -
il rappresentato deve sopportare
le conseguenze di
eventuali omissioni e negligenze commesse dal suo rappresentante.
Alla luce degli argomenti
precedentemente esposti (cfr.
supra
, consid. 2.13.), questo Tribunale
ritiene che i fatti giuridicamente rilevanti siano stati sufficientemente
chiariti, di modo che può esimersi dal disporre ulteriori atti istruttori (in
particolare, la pretesa nuova perizia specialistica – cfr. doc. XXIII e doc.
XXIV). In proposito, è utile ricordare che, per costante giurisprudenza, quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione
anticipata delle prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF
9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che
ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29
cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi
citata).
A prescindere da ciò, in merito
alla richiesta a che la (nuova) perizia venga eseguita alla presenza di un
esperto di parte, va segnalato che, nella DTF 137 V 210, con la quale sono
stati introdotti dei correttivi inerenti ai diritti di partecipazione della
persona assicurata in caso di allestimento di perizie amministrative e
giudiziarie presso i servizi di accertamento medico dell’AI (SAM), nell’ambito
di un analisi di diritto comparato, la Corte federale ha segnatamente rilevato
che in Italia è prassi che, in caso di perizia, il dottore dell’INPS (Istituto
nazionale della previdenza sociale) venga affiancato da un medico designato
dalla persona assicurata stessa, formando così un collegio peritale (consid.
2.2.3.4). In quel contesto, il TF ha precisato che se una perizia paritetica è
suscettibile di migliorare l’accettazione delle risultanze da parte degli
interessati,
la giurisprudenza svizzera esclude il diritto dell’assicurato
di essere accompagnato da una persona di sua fiducia, ad esempio dal suo medico
curante
. Ciò non esclude invece l’indicazione a che l’esperto discuta le
sue conclusioni con un medico designato dalla persona assicurata (di regola,
con il suo medico curante) (cfr. consid. 3.1.3.3).
Nel contesto della revisione
Ulteriore sviluppo dell’AI, in vigore dal 1° gennaio 2022, il legislatore ha
modificato l’art. 44 LPGA, introducendo in particolare un nuovo capoverso 6, il
quale prevede che salvo che l’assicurato vi si opponga, i colloqui tra
l’assicurato e il perito sono registrati su supporto audio; le registrazioni
sono acquisite agli atti dell’assicuratore.
Ciò costituisce una sorta di
compensazione al fatto che, in caso di perizia, l
’accompagnamento da parte
di una persona liberamente scelta dall’assicurato non è generalmente ammesso
(in questo senso, cfr. R. Wiederkehr, Kompensation durch Verfahrensrechte? Eine
kritische Würdigung des BGE 137 V 210 mit Blick auf Art. 44 ATSG, in: SZS/RSAS
2024 p. 239 e riferimenti ivi citati; D. Ionta, Expertises médicales en
assurances sociales, in: Jusletter 14 ottobre 2024 p. 32 e riferimenti ivi
menzionati).
Da notare che, nel caso di
specie, dal rapporto 30 aprile 2023 del Prof. __________ si evince che il
colloquio intercorso in occasione della consultazione peritale del 26 aprile
2023, è stato registrato (cfr. doc. 208, p. 2).
2.15.  In esito a tutto ciò che precede,
non è stato dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza
preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125
V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che RI 1 è affetta da una malattia professionale ai sensi
dell’art. 9 LAINF.
2.16.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022
del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18
(STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF
8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du
TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in:
SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale, Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti