ti_gerichte · 32.2023.56 · 2023-04-27 · it
Domanda di rendita di invalidità respinta.Dall'esito della perizia pluridisciplinare è emersa una capacità lavorativa in qualsiasi attività del 60%. I periti hanno ben valutato anche i referti dei curanti giunti in seguito,da cui non emergono sufficienti elementi per scalfire le conclusioni del SAM

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2023 32.2023.56
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2023 32.2023.56
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.10.2023 32.2023.56

Raccomandata
Incarto
n.
32.2023.56
TB
Lugano
23 ottobre 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 maggio 2023 di
RI 1
contro
la decisione del 27 aprile 2023 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  Il 31 luglio 2019 RI 1, 1971,
attiva fino al 31 gennaio 2018 come cuoca e mamma diurna, ha chiesto di
beneficiare di prestazioni dall'assicurazione invalidità a causa della
distorsione dell'indice della mano destra (26 marzo 2018) e della caviglia
destra (25 maggio 2018, operata il 2 maggio 2019).
Nell'ambito dell'intervento tempestivo è emerso che dall'11
febbraio al 2 marzo 2020 (doc. 30) l'assicurata è stata ricoverata alla Clinica
__________ di __________ per disturbi psichici (doc. 21), così nel giugno 2020
(doc. 25) l'Ufficio assicurazione invalidità ha interpellato lo psichiatra
curante (dr. med. __________).
1.2.  Il 27 ottobre 2020 (doc. 27) il
Servizio Medico Regionale ha ritenuto opportuno esperire una perizia
pluridisciplinare, eseguita nei mesi di ottobre e novembre 2021 (doc. 43) e sfociata
nel rapporto peritale del 10 novembre 2022 (doc. 54), avallato il 13 dicembre
2022 (doc. 55) dal medesimo SMR (dr. __________), che ha stabilito un'inabilità
lavorativa totale dal 25 maggio 2018 alternata a un'inabilità del 50% o nulla
fino ad arrivare a una inabilità del 40% dal 3 marzo 2020, intesa come
riduzione del rendimento, tanto nell'attività abituale quanto in attività
adeguate.
Con il progetto di decisione del 19 gennaio 2023 (doc. 60)
l'Ufficio assicurazione invalidità ha respinto la richiesta di prestazioni
dell'assicurata. Dati i gradi di inabilità lavorativa accertati nell'abituale
attività e in attività adeguate (100% dal 25 maggio 2018 e 40% dal 3 marzo
2020, con nel mezzo gradi di invalidità del 50% e dello 0% secondo quanto
riconosciuto dall'assicuratore infortuni), e calcolata una perdita di guadagno
del 36% considerando una capacità lavorativa del 60% e una riduzione del
reddito da invalido del 5% per motivi personali (doc. 113), l'amministrazione
ha concluso negando una rendita.
1.3.  Quali osservazioni l'8 marzo 2023 (doc.
71) l'assicurata ha prodotto il referto del 3 marzo 2023 del dr. med. __________,
il quale ha certificato un peggioramento clinico e psicopatologico dal novembre
2021 e ha chiesto il riconoscimento di una rendita intera per 12-18 mesi, tempo
necessario per ipotizzare un miglioramento psicopatologico. Questo rapporto è
stato subito trasmesso dall'SMR al Servizio Accertamento Medico (doc. 69), che
il 19 aprile 2023 (doc. 72) ha allestito un complemento peritale in ambito
psichiatrico, condiviso integralmente il 21 aprile 2023 (doc. 73) dal dr. med. __________,
il quale si è quindi confermato nella sua precedente posizione.
La decisione del 27 aprile 2023 (doc. A1) che ne è seguita ha
confermato perciò il progetto di decisione di rifiuto di prestazioni.
1.4.  A titolo di opposizione (recte: ricorso)
il 25 maggio 2023 (doc. I) RI 1 ha trasmesso al TCA i certificati del 25 maggio
2023 (doc. Ibis) e del 3 marzo 2023 (doc. A2) allestiti dal dr.__________ e ha
precisato che gli accertamenti erano ancora in corso.
1.5.  Nella risposta del 14 giugno 2023
(doc. X) l'Ufficio assicurazione invalidità ha ricordato di avere fondato la
valutazione della capacità lavorativa residua sulla dettagliata e completa
perizia pluridisciplinare del SAM in ambito psichiatrico, reumatologico e
internistico.
Per l'amministrazione, la ricorrente ha manifestato un dissenso
puramente soggettivo nei confronti della valutazione effettuata dall'Ufficio AI,
senza produrre eventuali elementi oggettivi di natura medica a sostegno delle
proprie tesi. Il rapporto del 25 maggio 2023 del dr. __________ ricalca in
sostanza quanto affermato dallo stesso specialista il 3 marzo 2023, già
prodotto in sede di audizione e perciò già oggetto di valutazione da parte sia
del perito del SAM che del medico dell'SMR. Pertanto, in assenza di prove atte
a inficiare queste due valutazioni, la perizia del SAM va considerata valida
base di giudizio. I documenti prodotti non sono tali da ritenere in maniera
convincente e oggettivabile l'esistenza di un'incapacità lavorativa superiore a
quella accertata o che giustificano di effettuare ulteriori indagini di natura
medica.
1.6.  Chiesta (doc. VI) e ottenuta una
proroga (doc. VII), il 28 luglio 2023 (doc. VIII) la ricorrente ha prodotto della
documentazione medica e professionale (docc. B1-B6) e ha precisato di non più
lavorare come mamma diurna dal 31 gennaio 2018 (doc. B3), ma che già da tre
mesi prima era inabile al lavoro per malattia.
1.7.  Il 23 agosto 2023 (doc. X)
l'Ufficio AI ha innanzitutto osservato che i periodi di incapacità lavorativa
nell'attività abituale sono stati determinati dal Servizio Accertamento Medico
e dal Servizio Medico Regionale sulla base dei certificati medici agli atti. Inoltre,
ha rilevato che il referto del 10 luglio 2023 del dr. med. __________ (doc. B1)
ripete in sostanza quanto indicato nei suoi precedenti rapporti e non evidenzia
nuove diagnosi rispetto a quelle riscontrate dal perito del SAM.
Il rapporto del 12 giugno 2023 (doc. B2) del dr. med. __________,
posteriore alla decisione impugnata del 27 aprile 2023, riferisce di una
problematica cervicale senza però indicare da quando essa sarebbe presente e
quale influenza avrebbe sulla capacità lavorativa dell'assicurata. Ad ogni
modo, difficoltà di concentrazione e necessità di cambiare la posizione di lavoro
erano limiti funzionali già tenuti in considerazione dal SAM nella valutazione
di un'incapacità lavorativa del 40% in attività adatte.
Di conseguenza, in assenza di nuovi elementi oggettivi che possano
modificare la valutazione posta alla base della decisione impugnata, l'Ufficio
AI ha ribadito la sua richiesta di respingere il ricorso.
1.8.  La ricorrente non ha formulato
ulteriori considerazioni (doc. XII).
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è sapere se
è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità non ha attribuito
all'assicurata una rendita di invalidità, poiché ha ritenuto che con un'inabilità
lavorativa del 40% dal 3 marzo 2023 nell'abituale attività e in attività adatte,
si ha una perdita di guadagno del 36% che è insufficiente per avere diritto a
prestazioni.
2.2.  Va
innanzitutto rilevato che il 1° gennaio 2022 è entrata in vigore una
(importante) modifica della LAI e dell'OAI denominata "Ulteriore sviluppo
dell'AI" e che concerne (anche) il diritto alla rendita (RU 2021 705). Per
la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto
in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto
intertemporale, secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al
momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1,
con riferimento a DTF 130 V 329).
In concreto, al ricorso contro la
decisione emanata dall'Ufficio AI il 27 aprile 2023 - data che, di principio,
delimita il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali dal
profilo materiale e temporale (STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022) - si
applicano dunque le norme sostanziali in vigore al momento in cui si sono
realizzati i fatti rilevanti del caso (dal 2018 in poi), perciò le disposizioni
della LAI, OAI e LPGA sono applicabili nella versione valida fino al 31
dicembre 2021.
2.3.  Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Secondo la
giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.4.  Preso atto del rapporto medico del
6 agosto 2020 (doc. 25) del medico curante dell'assicurata, dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, che ha indicato di averla in cura dal 2018, di
vederla 1-2 volte al mese, di avere posto le diagnosi di modificazione duratura
della personalità (F62.1) e di ansia generalizzata (F41.1) e di avere
certificato un'inabilità lavorativa totale dal 2019, il 27 ottobre 2020 (doc. 27)
i dr. med. __________ e __________ del Servizio Medico Regionale hanno ritenuto
indicata una valutazione peritale pluridisciplinare (internistica: dr. med. __________;
psichiatrica: dr. med. __________; psicologica: __________; reumatologica: dr.
med. __________), affidata aleatoriamente il 18 maggio 2021 (doc. 36)/30 giugno
2021 (doc. 39) al Servizio Accertamento Medico di __________ e che ha avuto
luogo nell'autunno 2021 (doc. 43).
Nel suo referto peritale del 10 novembre 2022 (doc. 54) il SAM ha
riassunto gli atti medici messi a sua disposizione relativi al periodo dal 2018
al 2021, l'anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale, patologica,
sistemica), i disturbi soggettivi e le affezioni attuali, la descrizione della
giornata, le terapie in atto.
Il 20 ottobre 2021 il dr. med. __________, FMH in medicina interna
generale, ha valutato le condizioni di salute dell'assicurata descrivendo nelle
constatazioni obiettive lo status, gli esami radiologici precedenti e gli esiti
degli esami psicodiagnostici eseguiti il 27 ottobre 2021 dal perito psicologo e
psicoterapeuta __________.
Il perito ha in seguito esposto le diagnosi con influsso sulla
capacità lavorativa e senza influsso.
Dopo la valutazione medica, il medico del SAM ha risposto ai
quesiti peritali sulla capacità lavorativa dell'assicurata, ritenendola piena,
dal profilo internistico, sia nell'attività precedentemente esercitata sia in
una attività adeguata.
Il rapporto del Servizio Accertamento Medico indica, poi, che la
ricorrente è stata valutata da altri specialisti (dallo psichiatra il 3 e il 17
novembre 2021 e dal reumatologo il 10 novembre 2021) e che le conclusioni
peritali si fondano su una esauriente discussione tra i medici periti del SAM. Inoltre,
l'incapacità lavorativa globale era determinata unicamente dalla patologia
psichiatrica sia per l'attività abituale che in attività adeguata.
Segue l'esposizione della valutazione medica integrativa
contenente un riepilogo del decorso della malattia e la motivazione delle
attuali diagnosi come pure il riassunto delle valutazioni specialistiche della
patologia psichiatrica e reumatologica rese rispettivamente dai dr. med. __________
e __________.
Dal lato psichiatrico, il dr. med. __________ ha indicato che i
disturbi ansiosi generalizzati sofferti dall'assicurata ruotavano attorno a un
nucleo di insicurezza e di sensibilità accentuata, una vulnerabilità emotiva
che si rendeva particolarmente evidente in certe situazioni e che l'ha portata,
dal primo episodio di ansia avvenuto nell'ottobre 2019, a manifestare diversi
altri episodi ansiosi parossistici fino alla strutturazione della sindrome
ansiosa generalizzata con tendenza alla anticipazione di quello che potrebbe
accadere e all'evitamento delle situazioni considerate rischiose/pericolose che
solitamente danno luogo a crisi ansiose. Con il passare del tempo la condizione
clinica ha scavato dentro la fiducia dell'assicurata portandola a sentirsi
insicura, indecisa, inefficace e incapace di fare fronte alle sue difficoltà.
Ha mostrato una difficoltà nella gestione delle relazioni interpersonali, dai
test è emersa una lieve ma significativa tendenza alla ideazione persecutoria
che l'ha resa facilmente incline alla diffidenza e alla attribuzione
all'esterno delle proprie difficoltà. Quest'ultimo aspetto era riconducibile ad
una modificazione duratura della personalità in senso ansioso-fobico-evitante
più che paranoide venutasi a creare come conseguenza della perdurante sindrome
ansiosa generalizzata. I provvedimenti terapeutici adottati dallo psichiatra
curante sono stati adeguati e hanno portato a lenti ma significativi
miglioramenti della condizione clinica dell'assicurata, la cui prognosi
rimaneva tuttavia incerta. Per il perito psichiatra, sia come mamma diurna che
in attività adatta, l'assicurata aveva una capacità lavorativa residua del 60%,
intesa come riduzione del rendimento.
Il dr. med. __________ ha indicato come l'attuale stato clinico era
caratterizzato soprattutto dalla presenza di diffusi dolori di carattere
fibromialgico, mentre la caviglia destra non presentava oggettivamente
patologie di rilievo, tanto che l'assicurata ha confermato di non lamentare
particolari dolori durante la giornata, se non quando camminava per più di due
ore.
Il consulente reumatologo ha perciò ritenuto che nell'attività
svolta di mamma diurna non v'era alcuna incapacità lavorativa, che era dunque
pari al 100%, mentre nell'attività di cuoca e di barista/cameriera la capacità
lavorativa era del 70% con una diminuzione del rendimento del 30% dall'agosto
2019. In attività adatta, invece, il perito l'ha giudicata abile al 100%,
mentre come casalinga v'era una lieve diminuzione, pari al 10%, riscontrando
una capacità lavorativa residua del 90%.
Quali diagnosi rilevanti con ripercussioni sulla capacità
lavorativa il Servizio Accertamento Medico ha indicato le diagnosi psichiatriche
e reumatologiche poste dai periti di Sindrome ansiosa generalizzata (ICD-10:
F41.1); Modificazione duratura di personalità (ICD-10: F62); Talalgia cronica a
destra su stato dopo trauma distorsivo della caviglia il 25 maggio 2018, stato
dopo artroscopia della caviglia con sinovectomia subtotale per sindrome da
impingement antero-laterale il 2 maggio 2019, residua sindrome del seno del
tarso con presenza di alcuni gangli, leggera fascite plantare al piede
sinistro; Leggera sindrome fibromialgica per le diagnosi reumatologiche. Gli
specialisti hanno poi elencato il sovrappeso con BMI 25,2 kg/mq quale diagnosi
rilevante senza influsso sulla capacità lavorativa.
Secondo i consulenti, l'assicurata presentava delle limitazioni
funzionali dovute alla malattia psichiatrica e alla patologia reumatologica. Le
due diagnosi psichiatriche hanno inciso sulle capacità dell'assicurata
rendendola meno in grado di gestire le sue relazioni a causa delle quote ansiose
e delle tendenze a vedere gli altri non favorevolmente disposti nei suoi confronti.
V'era una riduzione della resistenza, della tenuta, della tolleranza allo
stress, difficoltà nel gestire le proprie emozioni e tendenza alla
anticipazione che rendeva l'assicurata non solo ansiosa, ma pure maldisposta
nei confronti degli inevitabili cambiamenti della vita. Dal profilo
reumatologico, l'interessata non presentava alcuna limitazione della capacità
lavorativa per qualunque attività da svolgersi principalmente seduta o attività
che le permettevano di cambiare spesso la posizione e che non sollecitavano
particolarmente le caviglie. Infatti, essa presentava delle difficoltà a stare
per molte ore in piedi, non avendo tuttavia delle patologie che potevano
impedirne il reinserimento nel mondo del lavoro.
Quanto agli aspetti sulla sua personalità, il dr. __________ ha
indicato chiaramente come si constatavano tratti di personalità ansioso-fobici
ed evitanti, oltre a una tendenza all'attribuzione esterna delle proprie
difficoltà. Dai test psicologici è emersa una lieve tendenza all'accentuazione
della sintomatologia, non rivelandosi risposte che indicavano un deliberato
tentativo di simulazione. È inoltre emersa un'ansia somatizzata; la chiusura e
l'evitamento apparivano quindi come la principale difesa nei confronti di
situazioni in cui l'assicurata si sentiva sopraffatta da problematiche che
faticava a gestire.
Se per il perito psichiatra l'assicurata presentava una ridotta
tolleranza allo stress e un impoverimento delle proprie risorse, per il
consulente in reumatologia essa disponeva di sufficienti risorse per un
reinserimento lavorativo e per svolgere dei provvedimenti professionali.
Infine, nel rispondere ai quesiti sulla capacità lavorativa
dell'assicurata, gli specialisti che l'hanno peritata hanno giudicato che nell'attività
precedentemente esercitata - mamma diurna - e in un'attività adeguata detta
capacità era del 60%, intesa come riduzione del rendimento sull'arco di
un'intera giornata lavorativa.
In merito all'evoluzione della capacità lavorativa nel tempo, il
SAM ha indicato che con l'infortunio del 25 maggio 2018 l'assicurata presentava
un'incapacità lavorativa totale in qualunque attività; come stabilito dalla __________
ha poi riconosciuto le seguenti capacità lavorative: 50% dal 16 ottobre 2018,
100% dal 16 dicembre 2018; 0% dal 2 maggio 2019, 50% dal 1° luglio 2019, 100%
dal 1° novembre 2019 e 50% dal 9 dicembre 2019. Dopodiché, dall'11 febbraio al
2 marzo 2020 l'inabilità lavorativa era del 100% (degenza nella Clinica __________)
e dal 3 marzo 2020 la capacità lavorativa globale era del 60%.
Infine, sia il perito reumatologo sia l'esperto psichiatrico hanno
sottolineato l'importanza per l'assicurata di continuare con le terapie. Il
primo, ha evidenziato di praticare regolarmente lo stretching e il rinforzo
muscolare/propriocezione per la caviglia, per i dolori al tallone ha
consigliato un trattamento con onde d'urto e per i cronici dolori alla colonna
vertebrale lo svolgimento regolare di un corretto programma di ginnastica
medica per mantenere una buona tonicità muscolare. Il secondo, di proseguire
nella presa a carico psichiatrica volta al contenimento delle quote ansiose e
al sostegno dell'Io.
Nel rapporto finale del Servizio Medico Regionale del 13 dicembre
2022 (doc. 65) il dr. med. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia, ha riconosciuto le diagnosi poste dai periti, ha indicato le
limitazioni funzionali (nessun carico massimo, necessità di alternanza della
postura al bisogno e di pause supplementari, tuttavia già incluse nella
valutazione dell'incapacità lavorativa, nessuna difficoltà nello svolgere
lavori di precisione) sia dal punto di vista psichiatrico sia reumatologico e
ha stabilito che l'incapacità lavorativa nell'attività abituale di mamma diurna
e in attività adeguate era del 100% dal 25 maggio 2018, del 50% dal 16 ottobre
2018, dello 0% dal 16 dicembre 2018, del 100% dal 2 maggio 2019, del 50% dal 1°
luglio 2019, dello 0% dal 1° novembre 2019, del 50% dal 9 dicembre 2019, del
100% dall'11 febbraio 2020 e del 40% dal 3 marzo 2020, da intendere come
riduzione del rendimento.
Al progetto di decisione del 19 gennaio 2023 (doc. 60) con cui
l'Ufficio assicurazione invalidità ha negato all'assicurata il diritto a una
rendita di invalidità e a provvedimenti professionali stante un grado di
invalidità del 36%, l'assicurata ha prodotto il rapporto del 3 marzo 2023 (doc.
A2) reso dal suo psichiatra curante.
Il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha
affermato di conoscere l'assicurata sin dal 2019 e di avere iniziato a
rilasciare certificati di inabilità lavorativa dall'inizio del 2020 per un disturbo
d'ansia generalizzato (F41.1) e per una modificazione della personalità
successiva (F62.1), come confermato anche dal perito psichiatra.
Tuttavia, dal novembre 2021 ad oggi, ossia dopo la valutazione
peritale, il curante ha assistito a un peggioramento clinico e psicopatologico
dell'assicurata con accresciuti sentimenti di dipendenza e richieste di aiuto
nei confronti degli altri, un progressivo aumento del ritiro sociale e una
riduzione degli interessi, così come un aumento delle angosce ipocondriache e
atteggiamenti di evitamento accompagnati da un umore disforico, senza franchi
episodi depressivi diagnosticabili nell'attualità o noti nell'anamnesi remota
dell'assicurata.
Infine, il curante ha indicato che circa sei mesi prima c'era
stato un ultimo attacco di panico, che ha ulteriormente fatto precipitare la
situazione psicopatologica e funzionale residua, provocando nell'assicurata un
isolamento sociale insidioso portandola spesso a rinunciare a uscire di casa
per le incombenze quotidiane o per recarsi nel suo studio o in quello del
medico di famiglia.
In questo senso erano purtroppo risultate tuttora inefficaci le
modifiche al trattamento mediante l'introduzione di una rinnovata e più corposa
farmacoterapia a base di escitalopram 20mg/die, quetiapina a rilascio
prolungato 100mg/die, oxazepam 30mg/die, associata a una presa a carico
psicoterapeutica sul modello EMDR con una psicoterapeuta, oltre a interventi di
ergoterapia settimanali individuali e di gruppo al domicilio e all'aperto.
Lo psichiatra curante ha perciò chiesto di rivedere il progetto di
decisione a favore della concessione di una rendita completa, con un controllo
dopo 12-18 mesi, tempo necessario per ipotizzare un miglioramento
psicopatologico, proseguendo nel tentativo di cura attraverso un approccio di
cure integrato.
Questo referto è stato sottoposto al Servizio Accertamento Medico,
che il 19 aprile 2023 (doc. 72) si è allineato alla presa di posizione del dr. __________,
suo consulente psichiatra, che si è così espresso al riguardo:
"
Ho preso
visione del rapporto medico del 03.03.2023 redatto dal collega psichiatra Dr. __________
di __________ da te inviatami tramite lettera del 29.03.2023. Faccio notare che
lo psichiatra curante ha confermato la presenza delle diagnosi psichiatriche
(ICD10-F41.1 e ICD10-F61) che sono state evidenziate nella valutazione specialistica
effettuata nell'ambito della perizia SAM datata 12.11.2022 mentre per il resto
pur riportandolo come indice di un peggioramento clinico ha elencato una serie
di disturbi (e mi riferisco agli accresciuti sentimenti di dipendenza e
richieste di aiuto nei confronti degli altri, alle angosce ipocondriache, agli
atteggiamenti di evitamento senza franchi episodi depressivi diagnosticabili
nell'attualità o noti nell'anamnesi remota dell'A.) che a mio modo di vedere
erano già facenti parte della sindrome psicopatologica che era stata presa in
considerazione in occasione della perizia. Ritengo per questo motivo che quanto
riportato dallo psichiatra curante dell'A. non vada a modificare la valutazione
peritale da me effettuata nell'ambito della perizia SAM.".
A sua volta, il 21 aprile 2023 (doc. 73) il dr. med. __________
del Servizio Medico Regionale ha ritenuto completo, esaustivo e completamente
condivisibile il complemento peritale del dottor __________ e ha quindi
concluso che rimaneva valida la sua precedente posizione SMR.
A
ciò ha fatto
seguito, il 27 aprile 2023, la decisione dell'Ufficio assicurazione invalidità,
che ha confermato integralmente il progetto del 19 gennaio 2023. L'amministrazione
ha rilevato che la documentazione medica prodotta dall'assicurata è stata esaminata
dal perito psichiatra del Servizio Accertamento Medico e poi dal Servizio Medico
Regionale. Dopo attenta valutazione, ha ritenuto che quanto indicato dal dr.
med. __________ non apportava nuovi elementi medici oggettivi sufficienti da
permetterle di modificare quanto valutato nella perizia. Essa confermava perciò
la capacità lavorativa residua del 60% per lo svolgimento di qualsiasi attività
lucrativa e il relativo grado di invalidità del 36%.
Con il ricorso l'assicurata ha allegato due referti medici.
Il primo è quello del 3 marzo 2023 del dr. __________, già
prodotto in sede amministrativa quali osservazioni al progetto di decisione.
Il secondo è stato allestito il 25 maggio 2023 (doc. Ibis) dallo
stesso psichiatra, il cui contenuto ribadisce in sintesi quanto affermato nel
suo precedente referto, e meglio:
"
Con la
presente volevo segnalare la mia opposizione, come curante psichiatra
dell'assicurata, rispetto all'esito del progetto AI proposto.
L'assicurata soffre già di un disturbo d'ansia generalizzato
(F41.1) e di una modificazione della personalità successiva (F62.1) che
provocano una inabilità lavorativa, riconosciuta nel progetto AI al 36%.
Tuttavia, dal novembre 2021 (periodo della perizia del Collega) ad
oggi (marzo 2023), ho assistito ad un peggioramento clinico e psicopatologico
dell'assicurata per il quale risulta tuttora inefficace sia un aumento corposo
della terapia psicotropa sia l'aggiunta di una presa a carico psicoterapeutica
sul modello EMDR con la sig.ra __________ di __________, oltre a interventi di
ergoterapia settimanali individuali e di gruppo, sia al domicilio che
all'aperto.
Per tutti questi motivi, Vi chiedo una rivalutazione del progetto
AI a favore di una inabilità completa per 12-18 mesi, tempo necessario per
ipotizzare un miglioramento psicopatologico, proseguendo nel tentativo di cura
attraverso un approccio di cure integrato.".
Sulla scorta di questo parere, con la risposta l'Ufficio assicurazione
invalidità ha osservato che l'assicurata non ha prodotto elementi oggettivi,
segnatamente di natura medica, a sostegno delle proprie argomentazioni, visto
che il rapporto del 25 maggio 2023 del dr. __________ ricala in sostanza quanto
affermato nel suo rapporto del 3 marzo 2023, già oggetto di valutazione da
parte sia del perito del SAM sia del dr. __________ dell'SMR. Senza prove atte
a inficiare la perizia del SAM, la stessa va confermata.
La ricorrente ha poi in particolare prodotto, pendente causa, il
rapporto medico compilato il 6 agosto 2020 (doc. B6) dal dottor __________, già
agli atti dell'amministrazione, in cui essa ha evidenziato (in giallo) che lo
specialista ha certificato la sua inabilità lavorativa del 100% dal 2019 e che
al 6 agosto 2020 era tuttora in corso.
Inoltre, l'assicurata ha allegato il certificato medico del 12
giugno 2023 (doc. B2) reso dal dr. med. __________, FMH medicina interna
generale, il quale ha riferito che l'interessata soffriva di cervicalgie
croniche su ernia discale C7 e conseguente conflitto radicolare. Pertanto, la
paziente presentava una sindrome dolorosa e miogelosi con compromissione della
funzione articolare e frequenti limitazioni della mobilità come pure una
sindrome vertiginosa aggravata in momenti di riacutizzazioni algiche. Secondo
il curante, queste patologie avevano un impatto significativo sull'abilità
lavorativa, causavano difficoltà alla concentrazione e non le permettevano di
trascorrere tempi prolungati nella stessa posizione.
Infine, la ricorrente ha presentato il referto del 10 luglio 2023
(doc. B1) dello psichiatra dr. __________, che ha dichiarato che essa soffriva
già dal 2020 di un disturbo d'ansia generalizzato (F41.1) e di una
modificazione della personalità successiva a malattia psichica (F62.1),
diagnosi riconosciute nella valutazione peritale.
Lo specialista ha altresì rilevato che benché da fine 2021
l'assicurata assuma nuovi farmaci, quali quetiapina a rilascio prolungato a
200mg/die per ansiolisi e stabilizzare l'umore, tuttora doveva ricorrere
quotidianamente a 2-3 compresse di benzodiazepine (Seresta 15mg) in riserva per
gestire le crisi di ansia acute. Tutto ciò benché da ottobre 2022 partecipi a
una terapia individuale con sedute settimanali di EMDR con una psicoterapeuta,
trattamento d'elezione e riconosciuto a livello internazionale per i disturbi
espressi dall'assicurata, oltre a interventi di ergoterapia settimanali
individuali e di gruppo, sia al domicilio sia all'aperto. Pertanto,
l'assicurata non è più riuscita a riprendere una minima attività lavorativa,
poiché l'evoluzione di queste malattie ha portato a una cronicizzazione del
quadro clinico e a un forte ridimensionamento delle capacità lavorative residue
fino a renderle nulle.
Per questi motivi, il curante ha chiesto di rivedere la decisione
AI a favore di un'inabilità completa per 18 mesi, tempo necessario per valutare
la possibilità di un minimo miglioramento del funzionamento globale
dell'assicurata, proseguendo nel tentativo di cura attraverso un approccio di
cure integrato.
L'Ufficio AI ha osservato che l'ultimo referto dello psichiatra
curante ripete in sostanza quanto già indicato nei precedenti rapporti e che
non pone nuove diagnosi.
Il certificato del dr. med. __________, invece, è posteriore alla
decisione impugnata e riferisce di una problematica cervicale senza indicare
quando sarebbe insorta e quale influenza avrebbe sulla capacità lavorativa
dell'assicurata. Peraltro, le difficoltà di concentrazione e la necessità di
cambiare la posizione di lavoro, ha osservato l'amministrazione, erano dei
limiti funzionali già tenuti in considerazione dal SAM quando ha valutato nel
40% l'inabilità lavorativa in attività adeguate.
2.5.  Per costante giurisprudenza (STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134;
114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni sociali
può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici interni che
si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione che non
sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 8C_601/2022
del 31 marzo 2023, consid. 6.3.2; STF 8C_252/ 2022 dell'11 gennaio 2023,
consid. 4.1.2; STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020
del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio
della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto
dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),
l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
Occorre ancora osservare che l'allora TFA, in una decisione del 24
agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato
il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR
nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la
jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration
et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par
le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion
entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité
de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel.
(…)".
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
In merito ai rapporti del
medico curante
, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore
(STF
9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2;
STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invaliden-versicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre,
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di
opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6.  Va ancora rilevato che affinché un
esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve
adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D.
Cattaneo
, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti
dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la
nota 158, pag. 628-629;
D. Cattaneo
,
“Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999
pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti
dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,
come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
Per quel che concerne l'invalidità psichica, in due sentenze
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e
143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la nuova procedura probatoria
illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo
cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata
siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo
in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF
143 V 409
)
, ma anche per
tutte le malattie psichiche
(DTF 143 V 418). Ciò significa, in particolare per depressioni
lievi fino a
medio-gravi
, che non avrà più il medesimo significato il precedente
criterio della “
resistenza alle terapie
” come condizione necessaria per
la concessione di una rendita AI (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale
del 14 dicembre 2017).
Nel 2015 il Tribunale federale aveva modificato la sua prassi per
l'accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi
senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni
psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17
giugno 2015). In questi casi, la decisione sul diritto a una rendita AI deve
avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito,
occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla
persona interessata considerando, da un lato, i fattori di carico esterno di
diminuzione del potenziale e da un altro lato i fattori positivi di
compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso
singolo.
Determinanti come indicatori sono, tra l'altro, l'intensità della
diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito
di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le
patologie associate, lo sviluppo e la struttura della personalità, il contesto
sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere
nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza, la
persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del
Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nelle due sentenze del 30 novembre 2017 il Tribunale federale è
giunto alla conclusione che la procedura appena descritta deve essere applicata
in futuro all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza
di disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di
depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere
individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con
criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo
la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile
accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle
ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze
di un'affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle
prestazioni lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che
per tutte le malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria
fondata su indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in
sostanza si accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà, secondo
la specifica sindrome nella valutazione dei singoli indicatori, provvedere ad
alcuni adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si
potrà prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si
dimostrasse inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa
evenienza deve essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La
prova di un'invalidità pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se
nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro
coerente di limitazione della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della
vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza
di prova atta a dimostrare una limitazione della capacità lavorativa, aspetto
che si ripercuote conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Con sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento ai
giudizi
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al considerando
3.5.1 ha ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard
processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà
decidere nel contesto dell'esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del
22 febbraio 2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa giurisprudenza è stata
confermata nella sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in DTF 144
V 50 (STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).
Da ultimo, il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza
di cui alle DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11
luglio 2018 al consid. 3.3.1 e 3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al
consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF 8C_309/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF
9C_77/ 2018 dell'8 agosto 2018 al consid. 2.2.
2.7.  Nella presente fattispecie,
chiamato a verificare se l'Ufficio AI abbia accuratamente vagliato le
condizioni di salute dell'assicurata prima dell'emanazione della decisione
impugnata, dopo attento esame della documentazione medica agli atti questo
Tribunale conferma le conclusioni della perizia pluridisciplinare del SAM del
10 novembre 2022 e quindi l'operato dell'amministrazione.
Il Servizio Medico Regionale ha predisposto nel 2020 una perizia
pluridisciplinare, che è stata affidata al Servizio Accertamento Medico.
Gli specialisti internista (dr. __________), reumatologo (dr. __________)
e psichiatra (dr. __________) hanno visitato personalmente l'assicurata nell'autunno
2021 e hanno valutato le sue condizioni di salute, prendendo in considerazione
i referti resi dai curanti che li hanno preceduti ed effettuando esami laddove
ritenuto necessario.
I rapporti che ciascun perito ha allestito sono stati integrati
nella perizia pluridisciplinare del 10 novembre 2022 del Servizio Accertamento
Medico, che ha analizzato lo stato di salute dell'insorgente, dall'anamnesi ai
disturbi soggettivi, dalle constatazioni oggettive alle diagnosi con e senza
influsso sulla capacità lavorativa, fino a rispondere alle domande peritali
sottoposte loro dall'Ufficio AI per definire la capacità di lavoro in attività
abituale e adeguata.
I periti, dopo avere discusso insieme i risultati a cui sono
giunti, hanno concluso che la valutazione percentuale della capacità lavorativa
globale medico-teorica del 60% (riduzione del rendimento del 40%) era
determinata unicamente dalla patologia psichiatria sia per l'attività abituale
sia per le attività adeguate.
Sulla scorta delle loro considerazioni, riprese dal Servizio
Medico Regionale nel rapporto finale del 13 dicembre 2022, l'Ufficio AI ha
emesso il 27 aprile 2023 un progetto di decisione di rifiuto di una rendita di
invalidità.
Questa conclusione è stata ribadita nella decisione impugnata
anche dopo che il dr. __________ del Servizio Medico Regionale, preso atto
delle conclusioni del Servizio Accertamento Medico che si è pronunciato il 19
aprile 2023 sul nuovo atto medico prodotto dall'assicurata con le osservazioni
al progetto di decisione, il 21 aprile 2023 si è riconfermato nel suo rapporto
finale.
Nemmeno i nuovi referti del 25 maggio 2023 e del 10 luglio 2023
del dottor __________, come pure quello del 12 giugno 2023 del dr. __________,
hanno portato l'Ufficio AI a modificare le sue conclusioni.
2.8.  Per quanto concerne le
problematiche psichiatriche, il TCA rileva che i tre referti del dr. med. __________
(del 3 marzo 2023, del 25 maggio 2023 e del 10 luglio 2023) si sovrappongono,
giacché ripropongono in sostanza il medesimo quadro clinico e le stesse
considerazioni sullo stato di salute dell'assicurata. In tutti questi suoi rapporti
il curante ha infatti indicato che dopo la valutazione psichiatrica del dr.
med. __________, dal novembre 2021 v'è stato un peggioramento del quadro
clinico e psicopatologico della ricorrente. Tuttavia, né i nuovi farmaci
assunti né l'associata, da ottobre 2022, presa a carico psicoterapeutica sul
modello EMDR con una psicoterapeuta e le sedute di ergoterapia individuali o in
gruppo, sia al domicilio che all'aperto, sono risultati efficaci, tanto che nel
luglio 2023 egli ha precisato che l'assicurata doveva comunque ancora assumere quotidianamente
2-3 pastiglie di Seresta per le crisi d'ansia.
In merito alla terapia farmacologica, il Tribunale osserva che già
nell'agosto 2020 questo stesso psichiatra aveva dichiarato che l'interessata beneficiava
di Seresta 15mg 1 cp/die e di Xanax 0,25 mg in riserva, mentre quando un anno
dopo, nel novembre 2021, è stata visitata dal dr. med. __________ del SAM, la
terapia psicofarmacologica in atto era diversa e in riserva v'era il Temesta
1mg con 1 pastiglia al bisogno.
Quanto al certificato dello psichiatra curante del 3 marzo 2023,
in cui è indicato che a seguito di un peggioramento clinico e psicopatologico è
stata necessaria una nuova e più corposa terapia farmacologica e che sei mesi
prima v'era stato un ultimo attacco di panico che ha fatto ulteriormente
precipitare la situazione psicopatologica e funzionale residua, va rilevato che
il perito psichiatra del Servizio Accertamento Medico ha ritenuto che nella sua
prima valutazione aveva già considerato il peggioramento clinico esposto ora dal
curante con un elenco di disturbi manifestati dall'assicurata.
A dire del consulente interpellato dall'Ufficio AI, gli
accresciuti sentimenti di dipendenza e le richieste di aiuto nei confronti di
altri, le angosce ipocondriache, gli atteggiamenti di evitamento senza franchi
episodi depressivi diagnosticabili, erano infatti già presenti nella sindrome
psicopatologica che egli ha considerato nell'autunno 2021. Non v'era quindi
motivo di modificare le sue conclusioni.
A ciò va aggiunto che malgrado il dr. __________ abbia rilevato un
peggioramento del quadro clinico e psicopatologico successivo alla valutazione
peritale e abbia affermato di avere modificato la terapia farmacologica (con
"
un aumento corposo della terapia
psicotropa
" come riferito il 25 maggio 2023 (doc. Ibis)), tuttavia
le diagnosi che egli ha posto in tutti i suoi certificati, dal 2020 al 2023,
sono sempre rimaste le stesse, ovvero disturbo d'ansia generalizzato (ICD-10:
F41.1) e modificazione duratura della personalità successiva a malattia
psichiatrica (ICD-10: F62.1).
Queste patologie, come riconosciuto dallo psichiatra curante,
corrispondono a quelle individuate dal dr. med. __________.
Dai tre referti dello psichiatra nemmeno risulta che, alla luce
del presunto peggioramento della situazione, vi sia stato un incremento delle
sedute terapeutiche, restando perciò cristallizzate in una al mese come
indicato dalla peritata.
Inoltre, avendo il dottor __________ preso posizione sul rapporto
del 3 marzo 2023 confutando che si sarebbe di fronte a un quadro diverso - e
peggiore - rispetto a quello che egli ha personalmente riscontrato il 3
novembre 2021 durante un'ora e il 17 novembre 2021 durante mezz'ora di visita, e
considerato che i due seguenti certificati del dr. med. __________ sono
sostanzialmente identici, il Tribunale ritiene che il perito del SAM abbia accuratamente
vagliato lo stato di salute psichico della ricorrente anche alla luce di tutti
i referti da essa prodotti.
Riassumendo, dai rapporti redatti dal dottor __________ in tre
diversi momenti (marzo, maggio e luglio 2023), tuttavia sostanzialmente
sovrapponibili l'uno con l'altro, non emergono sufficienti elementi per
scalfire le solide considerazioni e conclusioni tratte dal perito nominato
dall'Ufficio AI per valutare le condizioni di salute della ricorrente, che il
dottor __________ ha ribadito in modo convincente anche nel suo complemento
peritale del 29 marzo 2023 dopo avere esaminato il referto del 3 marzo 2023 del
collega.
2.9.  Dal profilo somatico, il referto
del 12 giugno 2023 del dr. med. __________, FMH medicina interna generale, non
specifica da quando sarebbero presenti le cervicalgie croniche su ernia discale
C7 e conseguente conflitto radicolare, così pure la sindrome dolorosa, la
miogelosi (o trigger points) e la sindrome vertiginosa aggravata in momenti di
riacutizzazioni algiche.
La scrivente Corte evidenzia che di tutto ciò l'assicurata non ha
riferito alcunché quando è stata visitata dal dr. med. __________ il 10
novembre 2021 e che questi disturbi sono emersi soltanto il 28 luglio 2023
(doc. VIII) con l'invio di questo referto.
Agli atti dell'Ufficio AI non v'è infatti alcuna informazione
riguardo a cervicalgie croniche né a un'ernia discale e neppure a una sindrome
vertiginosa. Vi sono documenti medici concernenti unicamente la caviglia destra
e, da un mese prima della valutazione peritale, anche il tallone sinistro stante
l'insorgenza di una fascite plantare.
L'assicurata ha soltanto riferito al perito, al capitolo sui
disturbi attuali, "
saltuari dolori alla colonna
lombare. Ricorda come un paio di anni fa avesse pure svolto della fisioterapia
per i problemi alla schiena. Conferma di essere sempre molto tesa e contratta
con la muscolatura della colonna.
" (pag. 5).
D'altronde, all'esame del sistema locomotore il reumatologo ha
rilevato che la colonna vertebrale era in asse e che la mobilità dell'intero
rachide era buona, senza evocare particolari dolori. Era invece possibile
evocare leggeri diffusi dolori di carattere fibromialgico alla palpazione dei
classici tender points sia sul tronco sia alle quattro estremità. Per contro, lo
specialista ha chiaramente indicato che l'ulteriore stato articolare era privo
di particolarità di rilievo, tutte le piccole e le grosse articolazioni erano
ben mobili, indolenti e v'era assenza di sinoviti tenosinoviti.
L'indicazione posta dal dr. __________, secondo cui vi sarebbe una
miogelosi con compromissione della funzione articolare e frequenti limitazioni
della mobilità, contrasta perciò nettamente con quanto riscontrato il 10
novembre 2021 dal perito.
Lo stesso vale per la sindrome vertiginosa, di cui mai è stato
accennato dall'interessata al momento della perizia né poi.
Soltanto la sindrome dolorosa e miogelosi può semmai essere
ritenuta, avendo il perito, già nel 2021, evocato la presenza di dolori di
carattere fibromialgico alla palpazione del tronco e delle quattro estremità, tuttavia
di carattere leggero e diffusi.
Il medico internista li ha invece definiti tali da compromettere
la funzione articolare.
Considerato che il curante della ricorrente non ha precisato a
partire da quando sarebbero insorte queste patologie, e con esse le limitazioni
alla mobilità, tuttavia non ulteriormente specificate, e che il consulente
reumatologo ha per contro rilevato una situazione positiva del sistema
locomotore, non è possibile tenerne conto nel presente giudizio, che deve
considerare i fatti fino alla data in cui è stata emanata la decisione
impugnata e dunque fino al 27 aprile 2023.
Non vi sono quindi elementi oggettivi per ritenere che la
situazione somatica dell'assicurata si sia modificata - non è peraltro specificato
in quale misura e quindi in quale percentuale la capacità lavorativa sarebbe
diminuita - dopo la valutazione peritale del dottor __________, ma prima del
referto del dr. __________.
La ricorrente potrà perciò, semmai, fare valere questo suo nuovo
stato di salute con una nuova domanda di prestazioni.
2.10.  Sulla scorta delle considerazioni
esposte, il TCA rileva dunque che tutti e tre i periti del SAM hanno ben
analizzato lo stato di salute della ricorrente, esponendo i disturbi soggettivi
e le constatazioni oggettive e fornendo delle dettagliate, chiare e complete
motivazioni a suffragio della loro posizione in merito alle diagnosi poste e
alle valutazioni mediche come pure alla capacità lavorativa stimata
dell'assicurata nell'attività precedente di mamma diurna - e pure come
cameriera/barista e cuoca dal profilo reumatologico - e in attività adatte.
Essi hanno altresì tenuto conto dei limiti funzionali che sia il perito
psichiatra sia il perito reumatologo hanno individuato.
Lo stesso dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nel
suo rapporto finale SMR del 13 dicembre 2022 ha fatto proprie queste
conclusioni e ha tenuto conto di queste limitazioni funzionali stabilendo la
necessità di alternare al bisogno la postura e di effettuare pause
supplementari, necessità che ha però ritenute già incluse nel grado di capacità
lavorativa del 60% stabilito dai consulenti del Servizio Accertamento Medico.
Stando così le cose, si deve ritenere che l'assicurata non ha
apportato sufficienti prove per concludere, secondo il principio della
verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218
consid. 6), che il suo stato di salute è peggiore rispetto a quello ritenuto
dal Servizio Accertamento Medico prima e dal Servizio Medico Regionale poi.
Non vi sono dunque validi motivi per mettere in dubbio le
conclusioni a cui sono giunti i periti internista, reumatologo e psichiatra e
quindi per scostarsi dalle considerazioni e dalle conclusioni che il Servizio
Medico Regionale ha tratto il 13 dicembre 2022 e che ha confermato il 21 aprile
2023 sulle condizioni di salute e la capacità lavorativa dell'assicurata sia
dal profilo somatico sia psichico.
Va pertanto ritenuto che dal 3 marzo 2020, ossia da dopo il
ricovero della ricorrente presso la Clinica __________ per motivi psichici, la
sua capacità lavorativa residua è del 60% in qualsiasi attività, da intendere
come riduzione del rendimento del 40%.
Sulla scorta di queste considerazioni, per il TCA le affermazioni
dell'insorgente su una sua peggiore situazione clinica rispetto a quella
accertata dall'Ufficio AI, seppure ormai quasi due anni fa, rimangono quindi
una mera ipotesi di carattere soggettivo, che non va perciò indagata
ulteriormente.
Infatti, dopo avere esaminato l'intera documentazione medica a
disposizione, una nuova valutazione dello stato di salute della ricorrente non
è necessaria. Si deve invero ritenere che i referti a disposizione del
Tribunale siano già completi, sufficientemente dettagliati e chiari per
definire lo stato dell'assicurata fino alla emanazione della decisione
impugnata, senza che sia quindi utile l'esperimento di ulteriori accertamenti.
La fattispecie risulta già adeguatamente accertata da esperti.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d,
119 V 344 consid. 3c).
2.11.  Quanto alle conseguenze economiche
del danno alla salute della ricorrente, poiché non sono state contestate come
tali dall'assicurata (che si è limitata a chiedere genericamente la concessione
di una rendita intera sulla base di un'incapacità lavorativa totale
diversamente da quella stabilita dall'SMR, ma non ha rimesso in discussione i
parametri di calcolo utilizzati dall'amministrazione), ciò porta il Tribunale a
non verificare oltre il grado di invalidità del 36% ritenuto dall'Ufficio AI
con il metodo ordinario di raffronto dei redditi.
Va perciò confermato il rifiuto di concedere alla ricorrente una
rendita di invalidità e dei provvedimenti professionali atti a migliorare la
sua capacità di guadagno (il 5 gennaio 2023 (doc. 56) il consulente in
integrazione professionale non li ha ritenuti opportuni poiché, tenuto conto
delle diagnosi mediche e dei limiti funzionali individuati dai periti, ha
concluso che per l'assicurata erano esigibili tutte quelle attività non
qualificate, semplici e ripetitive, sedentarie tipiche del settore secondario e
terziario che rispettano i limiti funzionali stabiliti e il suo profilo
attitudinale), così come stabilito dall'Ufficio assicurazione invalidità il 27
aprile 2023.
2.12.  Alla luce delle considerazioni
esposte, la decisione impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto.
Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art.
61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti. Dalla
medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Per l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto, la
procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso
di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese. L'entità
delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF
9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.- vanno poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Le spese di Fr. 500.- sono poste a
carico della ricorrente.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Il ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti