ti_gerichte · 35.2004.97 · 2005-11-14 · it
Vittima nel 1997 di una caduta con trauma distorsivo/contusivo spalla destra. Ricaduta nel 2003, rifiutata dall'assicuratore. Perizia giudiziaria. Negato obbligo a prestazioni dell'assicuratore, vista l'assenza di causalità naturale.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2005 35.2004.97
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2005 35.2004.97
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.11.2005 35.2004.97

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.97
mm
/td
Lugano
14 novembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 novembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 agosto
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 18
gennaio 1997, RI 1, al beneficio delle indennità di disoccupazione, è
inciampato ed è caduto a terra, riportando un trauma contusivo/distorsivo alla
spalla destra (doc. 1 e 2).
L’CO 1 ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   Nel corso
del mese di aprile 1997, all’Istituto assicuratore è stata annunciata una
ricaduta del sinistro del gennaio 1997, determinata da una recrudescenza dei
dolori alla spalla destra (doc. 6 e 7).
L’esame
di artro-risonanza magnetica del 10 aprile 1997, ha evidenziato la presenza di
una lesione cartilaginea del labbro anteriore (doc. 10).
D’altra
parte, un’artroscopia diagnostica eseguita dal dott. __________ il 23 aprile
1997, ha posto in luce una lesione SLAP I con sfrangiatura del legamento gleno-omerale
superiore verso l’inserimento omerale (doc. 14).
In data
11 agosto 1997, la spalla destra di RI 1 è stata valutata presso la Clinica
universitaria __________ di __________ (doc. 29).
L’assicurato
ha ritrovato una piena abilità lavorativa a decorrere dal 6 ottobre 1997 (doc.
34 e 35), la cura medica è invece terminata il 9 aprile 1998 (doc. 37).
1.3.   In data 24
settembre 2003 il nuovo datore di lavoro di RI 1, la ditta __________ di __________,
ha notificato all’assicuratore LAINF una seconda ricaduta (doc. 38).
Il dott. __________,
medico curante, ha attestato l’esistenza di dolori alla spalla destra (doc.
39).
Il 23
ottobre 2003, l’assicurato si è sottoposto ad un’artro-RMN della spalla destra,
che ha messo in luce una borsite sottodeltoidea e tendinite del muscolo sovraspinato
con impingement, una fissura dello SLAP di I grado, nonché l’assenza del
legamento glenomerale medio (doc. 48).
1.4.   Con decisione
formale dell’11 febbraio 2004 l’CO 1 ha negato l’esistenza di una relazione di
causalità naturale tra l’infortunio del 18 gennaio 1997 e i disturbi
localizzati alla spalla destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 24
settembre 2003 (doc. 52).
1.5.   In data 9
aprile 2004 l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, ha interposto opposizione
contro la decisione formale emanata dall’Istituto assicuratore (doc. 54).
1.6.   Nel corso
del mese di maggio 2004 RI 1 è stato sottoposto, da parte del dott. __________,
ad un intervento chirurgico di stabilizzazione anteriore della spalla destra,
resosi necessario a causa dell’esistenza di un’instabilità ventro-craniale
(doc. 71).
1.7.   Dopo aver
sentito il parere della propria __________, specificatamente del dott. __________,
l’assicuratore infortuni, in data 13 agosto 2004, ha confermato il contenuto
della sua prima decisione (doc. 80).
1.8.   Con
tempestivo ricorso del 15 novembre 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA
1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscere la propria
responsabilità in relazione alla ricaduta del mese di settembre 2003,
argomentando:
"
L
a CO 1 ha respinto l'opposizione del signor RI 1, in quanto
il Dr. med. __________ non ha riscontrato una causalità fra i nuovi disturbi e
l'infortunio del 1997 (doc. P). A motivazione della sua tesi il Dr. med. __________
scrive (cfr. doc. P):
"INTERVENTO AS SPALLA DESTRA COME PROPOSTO DAL DR. __________
IL
27.11.2003 I.O.?"
Una simile motivazione non può certo essere accettata dal
ricorrente, in quanto é incomprensibile, inconcludente e difetta di una
qualsiasi motivazione o conclusione. In altre parole non si tratta di un mezzo
di prova ai sensi della giurisprudenza (DTF 125 V 352).
Sintomatico é addirittura il punto interrogativo finale alla
motivazione che fornisce un chiaro senso di incertezza ed anzi mette in
discussione il rapporto dello stesso Dr. med. __________.
Non solo. Con "I.O." che cosa intendeva dire il dr. __________?
"In Ordnung"? Se così fosse il mezzo di prova utilizzato
dall'assicurazione rasenta la violazione della buona fede processuale: come è
possibile che venga utilizzato a titolo di mezzo di prova una
"perizia" in cui uno stesso perito si chiede se va bene il rapporto
stilato dal collega perito.
La perizia immotivata ed inconcludente del Dr. med. __________ non
ha dunque alcun senso ed addirittura pone il dilemma a sapere se
l'assicurazione non si sia rivolta a codesto medico unicamente per avere una
conferma della propria decisione. Conferma che non è stata data, anzi ha messo
in discussione la perizia dell'altro medico, presumibilmente il Dr. med. __________.
Ma non é tutto.
Dopo la visita medica __________ 10.5.2004 (doc. W), il Dr. med. __________
ha diagnosticato con molta probabilità che si tratta di una lesione SLAP tipo I
alla spalla destra. Incomprensibilmente egli però conclude che non c'é un nesso
causale fra i nuovi disturbi e l'infortunio del gennaio 1997, e ciò benché al
momento dell'infortunio il Dr. med. __________ aveva già diagnosticato al
signor RI 1 una lesione SLAP di tipo I (cfr. doc. E, G, H). Il Dr. med. __________
é inoltre arrivato alla conclusione che i sintomi del ricorrente siano un
indizio per uno stato morboso (doc. W, pag. 2), quando il Dr. med. __________,
dopo diagnosi post-operatoria del 24.4.1997, ha escluso che la lesione SLAP
potesse avere conseguenze patologiche (doc. I).
Ne consegue che il rapporto del 5.2.2004 (doc. P) e il certificato
medico 2.6.2004 (doc. V) del Dr. med. __________ non hanno pieno valore
probatorio: il primo (doc. P) perché inconcludente e mal motivato, il secondo
(doc. W) perché presenta nette contraddizioni.
(…)
Il secondo medico __________ della CO 1, il dott. __________,
ribadisce (senza per altro motivare) l'inconcludente tesi del Dr. med. __________.
Tuttavia, sulla base del rapporto operatorio del Dr. med. __________, anche
il Dr. med. __________ riscontra che si potrebbe ancora trattare di una
lesione SLAP I (doc. Y).
Inspiegabilmente lo stesso non vede un nesso causale fra
infortunio e ricaduta, ma si limita a confermare semplicemente la decisione del
Dr. med. __________. Considerato che i rapporti medici di quest'ultimo non
hanno valore probatorio pieno (cfr. punto precedente), anche il parere del
dottor __________ risulta essere inconcludente e mal motivato, quindi con
ridotto valore probatorio.
(…)
La CO 1 ha inoltre chiesto il parere della __________. Il Dr. med.
__________ ha stabilito (doc. X), senza invero visitare il ricorrente, che una
lesione SLAP non é riconducibile ad un infortunio. Egli afferma che come
fattore scatenante per una lesione SLAP entra in considerazione un movimento
estremo del bicipite e non una caduta come quella descritta dall'assicurato.
Curiosamente, va detto, che l'infortunio del 1997 non é mai stato
contestato dalla CO 1, la quale ha addirittura erogato le prestazioni
all'assicurato (doc. J). Il rapporto del Dr. med. __________ si è quindi
limitato a stabilire come avviene normalmente una lesione di tipo SLAP, e non a
verificare se effettivamente i nuovi disturbi sono riconducibili all'infortunio
del 1997.
Sul rapporto del Dr. med. __________, il Dr. med. __________ ha
preso posizione. Con lettera del 12 novembre 2004 egli scrive (cfr. doc. AA):
"[...]
Nel rapporto dell'11.8.2004 il dr. __________
descrive quale meccanismo suscettibile di generare delle lesioni SLAP
una forte tensione sul tendine del bicipite come per esempio nelle attività
sportive di lancio, una caduta sul braccio teso oppure tenuto aderente al
corpo.
Orbene il dr. __________ aveva a suo tempo chiaramente
descritto il meccanismo della caduta con in particolare iperabduzione,
rotazione estrema ed elevazione del braccio.
De facto trattasi quindi precisamente delle condizioni ritenute
dal dr. __________
quale origine traumatica di una lesione SLAP.
[...]".
Sulla base di quanto evidenziato dal Dr. med. __________, e
contrariamente a quanto interpretato - a torto - dalla CO 1, il referto del Dr.
med. __________ non fa che confermare il nesso causale fra l'infortunio e la
ricaduta.
Pertanto, per motivi sopra esposti nei paragrafi precedenti, non é
possibile attribuire valore probatorio pieno ai rapporti medici del Dr. med.
__________ e __________, considerato che gli stessi sono inconcludenti, non
bene motivati. Il parere del Dr. med. __________, per quanto ben motivato,
conferma la tesi e le conclusioni del qui ricorrente, segnatamente l'origine e
la ricaduta della lesione SLAP tipo I.
19. I rapporti medici del Dr. med. __________ e Dr. med. __________
mettono senz'altro in dubbio le valutazioni dei medici fiduciari della CO 1, in
quanto rilevano che la lesione SLAP di tipo I é de facto la stessa sia al
momento dell'infortunio (doc. E) sia al momento delle successive ricadute (doc.
I, N, O, U, V, W, X, Y, Z, AA). La recente ricaduta (quella del 2003) é
tuttavia più estesa (doc. AA).
È vero che l'Alta Corte Federale (DTF 124 V 161) ha più volte
stabilito che le certificazioni del medico curante, in casu il Dr. med. __________
(doc. U e Y), anche se specialista (DTFA 7.12.2001 nella causa M.), hanno un
valore probatorio ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega
al paziente. È anche vero però che il Giudice non può discostarsi dalle
conclusioni di un esperto, segnatamente del medico privato (JAAC 2003 pag. 35).
Il TF ha infatti precisato che, trattandosi di certificati medici prodotti
nell'ambito delle assicurazioni sociali, il Giudice deve esaminare tutti i
mezzi di prova prodotti, indipendentemente dall'origine e dal loro autore (DTF
125 352).
Ma vi è di più. Occorre tenere conto di una dicotomia nel valore
probatorio. La giurisprudenza non spiega con convinzione la ragione per la
quale il valore del rapporto del medico di fiducia del paziente debba valere
meno rispetto al valore del rapporto del medico di fiducia (per di più se
dipendente, ergo legato dagli usuali doveri di fedeltà provenienti dal Codice
delle obbligazioni) della compagnia assicurativa: se si vuole sminuire il
valore probatorio di un rapporto medico di parte, occorre specificare e
spiegare la ragione per la quale non lo si faccia anche per l'altra parte. In casu
non è spiegato nulla!
Di conseguenza il Giudice non può mettere in dubbio il valore
probatorio dei certificati medici del Dr. med. __________, solo perché é stato
prodotto dal qui ricorrente e perché il citato dottore é il medico curante del
signor RI 1.
(…)
Diverso approccio deve invece essere dato alla certificazione del
Dr. med. __________ (doc. AA), che a suo tempo é stato medico __________ della
stessa CO 1 (doc. H). Il suo parere medico quale specialista in chirurgia
ortopedica (doc. AA) ha pieno valore probatorio, in quanto viene a mancare il
rapporto di fiducia che normalmente lega il medico curante al paziente.
Il Dr. med. __________ ha concluso che (doc. AA):
-   il
rapporto del Dr. med. __________ (doc. P) non rispecchia l'effettiva natura
della problematica presentata dal signor RI 1;
-   i
rapporti operatori del 25 aprile 1997 (doc. I) e del 13 maggio 2004          (doc.
V)sono tutti e due oggetto di interventi terapeutici cruenti, risulta quindi
essere de facto la stessa -parte craniale del labbro - quella recente tuttavia
più estesa.
-   il fatto
che i medici fiduciari della CO 1
hanno obiettivato un decorso progrediente
della lesione del signor RI 1 relativizza l'ipotesi espressa dal dr. __________
nel rapporto del 14.8.1997 e ripresa dal dr. __________ in occasione dell'esame
medico-__________ del 10.5.2004 secondo il quale la lesione SLAP evidenziata
potrebbe corrispondere a una variante della norma. L'aspetto della progressione
del reperto non viene peraltro discusso neppure nell'apprezzamento medico
dell'11.8.2004.
Il parere del Dr. med. __________ (doc. AA) mette quindi in dubbio
le tesi esposte dai medici della CO 1, e rinforza la tesi secondo cui
l'infortunio del 18 gennaio 1997 ha una chiara relazione causale naturale con
la ricaduta del 24 settembre 2003.
Considerato quindi che i pareri dei medici della CO 1 e quelli dei
medici interpellati dal ricorrente sono nettamente contrastanti fra di loro, il
ricorrente non si oppone ad una perizia medica giudiziaria, ciò che, in caso di
dubbio, il Giudice può ordinare (decisione del TFA del 31 agosto 1999 nella
causa C.B.).
(…)
Sulla base dei pareri dei Dr. med. __________ e __________, il
ricorrente ritiene quindi che sotto il profilo della verosimiglianza
preponderante il nesso di causalità naturale sia dimostrato.
Secondo la giurisprudenza (DTF 127 V 102), la causalità adeguata
non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza
medica.
D'altra parte va precisato che la LPGA non ha certo preteso che
l'assicurato - che si trova in una posizione nettamente più debole rispetto
all'istituto assicurativo - debba presentare (a sue spese) una serie di
perizie. Nel caso specifico, vi sono due medici che confermano la tesi
dell'assicurato."
(I)
1.9.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.10.   In replica,
l’assicurato ha nuovamente chiesto che il TCA ordini una perizia medica
giudiziaria (VII).
1.11.   Con ordinanza
del 7 febbraio 2005, questa Corte ha ordinato una perizia medica, affidandone
l’allestimento al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (VIII).
1.12.   In data 20
settembre 2005, il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale
(XV), il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (XVI).
1.13.   L’CO 1 ha
preso posizione in merito il 25 ottobre 2005 (XIX), mentre RI 1, da parte sua, è
rimasto silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.
Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il
giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto
materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica
degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V
467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L.,
H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B
28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Di conseguenza, nel caso
in esame, visto che la pretesa ricaduta è stata fatta valere nel corso del mese
di
settembre 2003
, tornano applicabili le disposizioni
di diritto materiale contenute nella LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3.
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il diritto
all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque
provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a
dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del
29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre
2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del
22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA
6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111
V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola,
alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne
la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V
134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113
V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990,
p.
1093).
In una sentenza del 7
luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine
der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig
verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden,
unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende
Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche
Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt.
Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall
bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn
die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W. Morger,
Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG), Versicherungs-Kurier
1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig
verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst
dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche
Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar
nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen
unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status
quo ante wieder erreicht wird." (STFA succitata)
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461
consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117
V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V
365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute
o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi
sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore-infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.7.
Oggetto
della presente vertenza è la questione a sapere se i disturbi localizzati alla
spalla destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 24 settembre 2003,
costituivano o meno una conseguenza naturale del sinistro assicurato.
L’CO 1 lo
nega riferendosi alla valutazione contenuta nel rapporto 2 giugno 2004 del
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 69, p. 2: “si tratta
molto probabilmente di una lesione tipo Slap I. Questa lesione è una variante
della norma e non ha a che vedere con l’infortunio. Già all’epoca, nel 1997, il
dott. __________ ha avuto i suoi dubbi per la causalità, perché secondo lui,
non in nesso con l’infortunio. Anche alla Clinica __________ hanno accennato
che questa lesione Slap I si tratta di una variante della norma. Fino alla II
ricaduta l’11 settembre 2003, nessuna persona si è espressa sulla causalità.
Nel frattempo, sono subentrati sintomi fino all’avambraccio e alla colonna
cervicale con ogni tanto bloccaggi. Si tratta di un allargamento dei sintomi e
questo è un indizio per uno stato morboso. Dal lato medico, manca un nesso
causale naturale tra i disturbi attuali e l’evento del 1997” – la
sottolineatura è del redattore), rispettivamente, 11 agosto 2004 del dott. __________,
anch’egli specialista in chirurgia ortopedica, espressa dopo l’intervento
operatorio del 13 maggio 2004, in occasione del quale il dott.
__________ aveva descritto la presenza di un “avulsione del labbro ventro-craniale”
(doc. 79, p. 2: "Sehr unwahrscheinlich ist indessen, dass eine solche Läsion
vom CO 1-versicherten Ereignis vom 18.1.1997 (Sturz auf dem Gehsteig) stammt.
Abgesehen davon, dass in den bisherigen drei bildgebenden Darstellungen (zwei
MRI und eine Arthroskopie) keine Avulsion oder Ruptur zu sehen ist, ist auch
der Mechanismus für eine solche Schädigung nicht kennzeichnend. Als Verursacher
von SLAP-Läsionen gilt weit eher ein heftiger Zug der Bicepssehne, zum Beispiel
beim Wurfsport, als ein Sturz auf den gestreckten oder an den Körper angelegten
Arm. Im Übrigen ist die Assoziation zwischen SLAP-Läsionen und glenohumeraler
Instabilität unklar und wird kontrovers diskutiert, im Gegensatz zu Labrumläsionen
im ventro-kaudalen Bereich")
.
La
tesi difesa dall’Istituto assicuratore convenuto è contestata da RI 1, la cui
posizione risulta supportata dalle certificazioni del dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, e del dott. __________, spec. FMH in medicina
generale.
Queste, in effetti, le
considerazioni contenute nel referto del 12 novembre 2004 del dott. __________:
"
-   La motivazione medica riportata sul documento del 5.2.2004 -
"all'epoca problemi con
l'articolazione acromio-clavicolare!" - sulla base della quale la CO 1
giustifica il proprio rifiuto alle prestazioni, non rispecchiava l'effettiva
natura della problematica presentata dal signor RI 1. Essa non corrisponde in
effetti all'effettivo problema presentato dal paziente oggetto degli interventi
effettuati il 24.4.1997 e il 13.5.2004, così come dell'annuncio di ricaduta
inoltrato nel settembre del 2003. Da notarsi infine come nel rapporto
dell'esame medico-__________ del 10.5.2004 l'articolazione acromio-clavicolare
risulti essere indolente, senza aver fatto oggetto di nessun particolare misura
terapeutica mirata.
-   Nel rapporto
operatorio del 20.4.1997 il dr. __________ descrive una lesione SLAP con
piccola screpolazione all'inserzione dell'ancora (senza comunque insufficienza
della stessa) con sfrangiamento del legamento gleno-omerale superiore. Questo
in seguito a un traumatismo in iperabduzione, rotazione esterna ed elevazione.
Nel rapporto operatorio del 13.5.2004
il dr. __________ descrive un'instabilità su avulsione del labbro ventro-craniale.
La localizzazione di questi referti,
tutti e due oggetto di interventi terapeutici cruenti, risulta quindi essere de
facto la stessa - parte craniale del labbro - quella recente essendo tuttavia
più estesa.
Il fatto di aver obiettivato un tale
decorso progrediente relativizza l'ipotesi espressa dal dr. __________ nel
rapporto del 14.8.1997 e ripresa dal dr. __________ in occasione dell'esame
medico-__________ del 10.5.2004 secondo il quale la lesione SLAP evidenziata
potrebbe corrispondere a una variante della norma. L'aspetto della progressione
del reperto non viene peraltro discusso neppure nell'apprezzamento medico
dell'11.8.2004.
-   Nel rapporto
dell'11.8.2004 il dr. __________ descrive quale meccanismo suscettibile di
generare delle lesioni SLAP una forte tensione sul tendine del bicipite come
per esempio nelle attività sportive di lancio, una caduta sul braccio teso
oppure tenuto aderente al corpo.
Orbene il dr. __________ aveva a suo
tempo chiaramente descritto il meccanismo della caduta con in particolare iperabduzione,
rotazione esterna ed elevazione del braccio.
De facto trattasi quindi precisamente
delle condizioni ritenute dal dr. __________ quale origine traumatica di una
lesione SLAP.
Tenuto conto di quanto precede ritengo quindi che la decisione di
rifiuto di prestazioni da parte della CO 1 non sia giustificata."
(doc. 84)
Il medico curante
dell’insorgente si è invece così espresso nel suo certificato del 9 novembre
2004:
"
Attesto
di avere in mia cura il signor RI 1 dall’11 settembre 2003 ad oggi.
Egli presenta dolori alla spalla dx in sequele di infortunio
occorso nel gennaio 1997.
La relazione di causalità tra infortunio e lamentele da parte del
paziente è a mio avviso motivata da questi elementi:
-   Nel rapporto operatorio (24.4.1997) viene descritta una
lesione     SLAP
-   Nel II rapporto operatorio (13.5.2004) viene descritta
un’instabilità             su avulsione del labbro ventrale
Entrambe le descrizioni sono caratteristiche di lesioni traumatiche
e quindi la relazione tra i disturbi accusati e l’infortunio del ’97 è, a mio
avviso, chiara e indiscutibile."
(doc. Z)
Per completezza, va
rilevato che l’apprezzamento del dott. __________ è stato criticamente
commentato dal dott. __________, con rapporto del 7 dicembre 2004:
"
Dr. __________ hat neu eine Ablösung des Labrums
festgestellt und refixiert. Ob dieser Eingriff zu Beschwerdefreiheit geführt
hat respektive die präoperativen Symptome behoben hat, geht aus den Akten nicht
hervor.
Dr. __________ hat darauf hingewiesen, dass eine SLAP-Läsion
(d.h. eine Ablösung des Labrums) durch heftigen Zug der Bicepssehne (wie schon
bisher beschrieben) aber auch durch einen Sturz wie er ebenfalls beschrieben
worden ist mit Hyperabducktion und Aussenrotation sowie Elevation des Armes
entstehen könne. Es könnte somit durchaus zutreffen, dass die Läsion am
27.3.1997 zugezogen worden ist. Die Daten, die zur Verfügung stehen (inkl.
Kenntnisse über die Entstehung solcher Läsionen und auch über Anonalien/Normvarianten
welche eine solche Läsion simulieren können) machen diese These allerdings
nicht zur wahrscheinlichsten, was Voraussetzung wäre um eine Haftung durch die CO
1 begründen zu können. Dr. __________ hat sogar einen Sturz auf den an den
Körper angelegten Arm als geeigneten Mechanismus bezeichnet, mit Hinweis auf
meine Beurteilung vom 11.8.2004. Wie ich im 2. Abschnitt auf Seite 3 dargelegt
habe, wird ein Sturz auf den ausgestreckten Arm - nicht aber auf den angelegten
- zwar von Snyder als eine von mehreren Ursachemöglichkeiten betrachtet; es
handelt sich dabei aber nicht um den "klassischen" und keineswegs um
den typischen Mechanismus für eine solche Schädigung. Dr. __________ hat meine
Ausführungen falsch interpretiert, wenn er daraus das Ereignis vom 18.1.1997
mit (gemäss Angaben von Dr. __________) Hyperabdukion, Aussenrotation und
Elevation des Armes als wahrscheinliche Ursache für eine traumatische SLAP-Läsion
bei Herrn RI 1 abgeleitet hat."
(doc.
85)
2.8.   Allo scopo di chiarire la
fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale, in data 7 febbraio 2005, ha
ordinato l’esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, responsabile “arti superiori” presso la Clinica di
chirurgia ortopedica dell’Ospedale universitario di __________.
Dopo aver
ricostruito l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo
status
a
livello degli arti superiori, il dott. __________ ha posto le diagnosi
seguenti:
"
(…)
-   Subacromiales Impingement bei Hypertrophie
und Ossifikation des          Lig. coraco-acromiale
-   Status nach Refixation des ventro-kaudalen
Labrums
."
(XV,
p. 3)
L’esperto designato dal
TCA ha, innanzitutto, affermato che l’infortunio occorso a RI 1, per le
modalità secondo le quali è accaduto, può aver causato una lesione SLAP (XV,
risposta al quesito peritale n. 3).
D’altro canto, egli ha
indicato che gli attuali disturbi lamentati dal ricorrente alla spalla destra,
sono riconducibili ad una sindrome da attrito sub-acromiale. La lesione SLAP di
I grado, così come l’ha descritta il dott. __________, non ha alcuna rilevanza
pratica, in assenza di una concomitante patologia intra-articolare (XV,
risposta al quesito peritale n. 4).
Rispondendo ai quesiti
peritali n. 5 e 6, il dott. __________ ha di fatto smentito la tesi sostenuta
dai medici privatamente consultati dall’insorgente, ossia i dottori __________
e __________, a mente dei quali il danno intraoperatorio accertato dal dott. __________
il 13 maggio 2004 (cfr. doc. 71: “avulsione del labbro ventro-craniale”)
corrisponderebbe a quello osservato dal dott. __________, in occasione dell’artroscopia
del 23 aprile 1997 (cfr. doc. 14).
In effetti, il perito
giudiziario ha sostenuto che si tratta in realtà di due patologie ben distinte
e, d’altra parte, che quella diagnosticata dal dott. __________ non può essere
ritenuta una conseguenza della lesione SLAP di I grado, di modo che l’esistenza
di una ricaduta non può essere dimostrata secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante:
"
5.   Der Sachverständige soll erklären, ob
die Beschwerden, die
vom Versicherten
bei der Rückfallmeldung vom 24.09.2003 geltend gemacht wurden
a)   mit Sicherheit
b)   mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
c)   nur möglicherweise
d)   überhaupt nicht
im Zusammenhang mit dem Unfall vom
18.01.1997 stehen.
Aus welchen wissenschaftlichen Gründen?
1997 wurde ein etwas ausgefranstes Labrum mit stabiliem
Bicepsanker beschrieben (SLAP I). 2004 wurde eine Ablösung des Labrums
vorgefunden ohne dass ein Zusammenhang mit dem Bicepsanker vorlag. Das
qualitativ gute Arthro-MRI vom 23.10.2003 zeigt ein nicht sicher abgrenzbares
Labrum und keine Struktur im Bereiche der Kapsel, welche einem Labrum
entsprechen könnte. Bei einer unvoreigenommenen Analyse des MRI, besteht der
Verdacht auf einen Buford-Komplex (fehlendes antero-superioren Labrums mit
einem "cordlike" Lig. glenohumerale medius) der intraoperativ nicht
erkannt wurde. Auch wenn dies nicht so wäre, sind die beiden Pathologien so
unterschiedlich, dass die zweite nicht Folge der ersten sein kann. Deshalb
besteht kein Zusammenhang zwischen dem Befund im 1. und 2. Eingriff und ein
Rückfall liegt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht vor.
6.   Der Sachverständige soll erklären, ob der Operationsbericht vom
24.04.1997 von Dr. __________ (Dok. I) und der Operationsbericht vom 13.05.2004
von Dr. __________ (Dok. V) dieselbe Pathologie betrifft. Der Sachverständige
soll ebenso erklären, ob diese Pathologie seit 1997 einen progressiven Verlauf
gehabt hat.
Die von den beiden Operateuren beschriebenen Läsionen
werden an ähnlicher Stelle im vorderen oberen Pfannerandbereicht beschrieben.
Obwohl eine Co-Lokatione vorliegt, liegt meines Achtens nicht dieselbe
Pathologie vor.
Dr. __________ beschreibt eine Ausfransung des anterioren
Bicepsankers bei ansonsten stabilem Labrum. Im Operationsbericht von Dr. __________
wird ein Abriss des antero-superioren Labrums festgestellt.
Dies sind zwei grundsätzlich verschiedene
Befunde. In der ersten handelt es sich um eine Verletzung des Bicepsankers, bei
letzterem um einen Abriss der Gelenklippe (Labrum), ohne dass der Bicepsanker
beteiligt ist. In der gesamten mir zur Verfügung stehenden Literatur gibt es
keine Hinweise, dass Ausfransungen des Labrums später in eine Ablösung
desselben enden."
(XV,
p. 5s.)
Tutto ben considerato, que
sta Corte non vede motivi – che, del resto, neppure RI 1 ha evidenziato
- che le impongano di scostarsi dalle conclusioni a cui é giunto il dott. __________,
specialista di livello universitario, proprio nella materia che qui interessa.
In
effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte,
esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa
essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ
1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto
giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e
convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
In
conclusione, questa Corte ritiene provato, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320
e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi
alla spalla destra annunciati nel corso del mese di settembre 2003 non
costituivano più una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 18 gennaio
1997.
Quindi, nella
misura in cui l’Istituto assicuratore convenuto ha negato il proprio obbligo a
prestazioni in relazione alla citata ricaduta, la decisione su opposizione
impugnata merita conferma da parte del TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti