ti_gerichte · 35.2004.58 · 2005-03-23 · it
Ceramista/vasaio, al beneficio di una rendita del 16% per pregresso infortunio del 1992, é vittima nel 2000 di incidente stradale con politrauma. Negata revisione della rendita d'invalidità poiché, chiusa la cura medica, assicurato sempre in grado di esercitare sua abituale professione.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.03.2005 35.2004.58
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.03.2005 35.2004.58
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.03.2005 35.2004.58

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.58
mm
/td
Lugano
23 marzo 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 giugno 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 6 aprile
2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 12
settembre 2000, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in
qualità di vasaio con un
pensum
di 18 ore settimanali e, per il resto,
al beneficio delle indennità giornaliere di disoccupazione – è rimasto
coinvolto in un incidente della circolazione stradale in sella alla propria
motocicletta, avvenuto in territorio del Comune di __________.
A seguito
di questo sinistro, egli ha riportato una frattura traversa delle dialisi
femorale media sinistra, una frattura del massiccio condilare femorale sinistro
ed una frattura del bacino (cfr. doc. 16).
In un
secondo tempo, è pure stata diagnosticata una frattura dell’osso navicolare carpale
a sinistra (cfr. doc. 21).
Il caso è
stato assunto dall’CO 1 che ha regolarmente corrisposto le prestazioni di
legge.
Per
completezza, occorre rilevare che l’CO 1, a far tempo dal 1° agosto 2000, aveva
posto RI 1 al beneficio di una rendita di invalidità del 16%, per tenere conto
dei postumi residuali di un infortunio al ginocchio sinistro occorsogli il 12
aprile 1992.
1.2.   Alla
chiusura del caso, con decisione formale del 27 agosto 2002, l’assicuratore
infortuni ha posto termine alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 27
agosto 2001 ed ha riconosciuto l’assicurato totalmente abile al lavoro (donde
l’assenza di una qualsiasi perdita di guadagno).
In quella
stessa sede, l’CO 1 ha inoltre rifiutato l’assunzione dei disturbi al rachide
lombare, poiché ritenuti estranei all’evento traumatico del settembre 2000 (cfr.
doc. 96).
Contro la
citata decisione, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha interposto opposizione
(cfr. doc. 97, 102 e 104).
1.3.   Nel corso
del mese di novembre 2003, l’assicurato è stato sottoposto, per conto
dell’assicuratore infortuni, ad una perizia pluridisciplinare presso il SAM di Bellinzona.
Il
relativo referto è datato 12 gennaio 2004 (cfr. doc. 127).
In data 6
aprile 2004, l’CO 1 ha rilasciato la decisione su opposizione impugnata (doc.
133).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 24 giugno 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1,
ha chiesto il ripristino delle prestazioni legali dal 27 agosto 2001 con
valutazione del grado di invalidità e dell’IMI, argomentando:
"
Occorre rilevare immediatamente come i problemi
che affliggono l'assicurato, condizionando e limitando la sua capacità
lavorativa siano eminentemente di tipo ortopedico.
Per questo egli è seguito dal Dr. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica che certamente dunque conosce bene il
caso e sulla cui formazione e oggettività nulla si può obiettare. Il dr. __________
che dunque è uno specialista in campo ortopedico, ha attestato più volte
l'incapacità lavorativa dell'assicurato anche nella sua professione di vasaio, sostenendo
il caso essere di pertinenza dell'assicuratore LAINF.
L'11 ottobre 2002 veniva chiesto allo specialista
di motivare il suo certificato medico 9 ottobre (doc. B), certificato medico
con il quale egli valutava inabile al lavoro nella misura del 100% il signor RI
1, per motivi infortunistici. Nella sua risposta 22 ottobre (doc. C) egli
argomentava dettagliatamente le ragioni dell'incapacità lavorativa terminando
scrivendo:
"A mio avviso
quindi il caso è da ritenersi di pertinenza della CO 1, almeno per quanto
concerne la patologia centrata a livello dell'anca sinistra e del femore
sinistro."
(cfr. doc. B in fine)
Ciò che ancora è più interessante è che il Dr. __________
ha anche preso posizione sulla perizia rilasciata dal SAM e ciò con suo scritto
29 marzo (doc. D) nel quale egli fa stato delle intenzioni dell'assicurato di
proseguire nella sua professione di vasaio ma di non riuscire a causa dei
dolori dovuti alla necessità di rimanere seduto in modo prolungato o di
cambiare posizione.
In seguito, prolata la decisione su opposizione,
il Dr. __________ ribadiva la necessità di una verifica a livello universitario
confermando per l'ennesima volta di non condividere le conclusioni ortopediche
e precisamente scrivendo:
"Come esposto
nella mia lettera del 29.03.2004 non posso che dissentire dalle considerazioni
ortopediche espresse dal perito SAM, perito che dal 01.01.2003 non esercita più
la professione di Ortopedico nel senso di una professione liberale a carico
delle assicurazioni LAMAL e LAINF con studio ambulatorio privato."
(cfr. doc. E)
I pareri dell'ortopedico Dr. __________ e le sue
chiare prese di posizione anche in merito alle conclusioni del referto SAM,
appunto su di un aspetto che gli compete, costituiscono concreti indizi per
giudicare negativamente l'affidabilità della perizia tanto più quando si
ricordi, come già scritto più avanti, che l'ortopedico Dr. __________ non è
"il curante generico" ma uno specialista che avendo visto
ripetutamente il paziente assicurato, è certamente in grado di formulare diagnosi
e pareri attendibili in merito alla sua capacità lavorativa.
Quale conseguenza, nel caso in cui questo
Tribunale non dovesse accordare le prestazioni LAINF annullando la decisione
impugnata senza ulteriori esami, vi sarebbe comunque la necessità di fare
allestire una perizia ritenuta l'oggettiva seria ed argomentata incongruenza
fra il rapporto SAM e i diversi certificati dello specialista ortopedico."
(I)
1.5.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti
di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, chirurgo ortopedico, il
quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti relativi all’esigibilità
lavorativa (cfr. V).
Il
rapporto del dott. __________ è pervenuto il 21 ottobre 2004 (VII).
L’assicurato
ha preso posizione in merito in data 25 ottobre 2004 (IX), mentre, da parte
sua, l’CO 1 lo ha fatto il 28 ottobre 2004 (X).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2.   Con la
decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 non si è pronunciato in merito
all’eventuale diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità (cfr. doc. 133,
p. 2: “la presente procedura ha come oggetto il fatto di sapere se, tenuto
conto della situazione ortopedica, all’assicurato può o meno venire concessa
una rendita di invalidità combinata”).
Ora, per
costante giurisprudenza, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata;
SVR 1997 UV 81, p. 294; cfr., pure, la STFA del 24 febbraio 2005 nella causa
S., U 80/04, consid. 1.1, in cui il TFA ha definito le nozioni di “oggetto
impugnato” e “oggetto litigioso”).
In una
sentenza del 12 marzo 2004 nella causa F., C 226/03, parzialmente pubblicata in
SJZ 100 (2004), n. 11, p. 268s., il TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata
in vigore della LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione materiale
necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura
amministrativa o giudiziaria.
Alla luce
di quanto precede, questa Corte deve limitare il proprio esame alla questione a
sapere se l'assicuratore LAINF convenuto era o meno legittimato a negare, a
seguito del sinistro del mese di settembre 2000, un aumento della rendita di
invalidità già riconosciuta a RI 1 per tenere conto delle sequele del sinistro
dell’aprile 1992.
Nel
merito
2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose
disposizioni contenute nella LAINF.
A
differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente
in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid.
1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23
ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J.,
K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid.
6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di
diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono
quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che
esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1;
DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).
Nella DTF
130 V 445ss., la nostra Corte federale ha precisato che per l'esame relativo
all'eventuale insorgenza di un diritto a una rendita
dell'assicurazione
per l'invalidità già prima dell'entrata in vigore della LPGA, occorre rifarsi
ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che
dichiarano applicabile l'ordinamento in vigore al momento della realizzazione
dello stato di fatto giuridicamente determinante. Di conseguenza, per il
periodo fino al 31 dicembre 2002, l'esame del diritto alla rendita avviene
sulla base del precedente ordinamento, mentre a partire da questa data esso
avviene secondo le nuove norme.
Posto che
il medesimo principio si applica anche in materia di assicurazione contro gli
infortuni (cfr., ad esempio, STFA del 7 ottobre 2004 nella causa P., U 205/04, consid.
2.1), nel caso di specie, visto che l’eventuale diritto ad una rendita di
invalidità combinata sarebbe insorto il 27 agosto 2001, il relativo esame dovrà
avvenire, per il periodo sino al 31 dicembre 2002, in base alle disposizioni
della vLAINF e, successivamente, secondo le norme della LPGA.
Tale
questione ha comunque uno scarso significato pratico, nella misura in cui,
secondo il TFA, le definizioni di incapacità al lavoro, d’incapacità al
guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, così come la determinazione del
grado di invalidità (nel caso di assicurati che esercitano un’attività
lucrativa) corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione
contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza (cfr. RAMI 2004 U
529, p. 572ss., consid. 1.4).
Lo stesso
vale per la revisione di rendite dell’assicurazione contro gli infortuni (cfr.
STFA dell’8 novembre 2004 nella causa T, U 124/04, consid. 2.1).
2.4.   Secondo
l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o
ridotta proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa
norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale
prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente
aumentata, ridotta oppure soppressa.
L'art. 22
LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in
deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal
mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto
della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle
mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione
dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione
successiva (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 114).
La
revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali
mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.
Conformemente
alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti
dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione
delle rendite d'invalidità assegnate dall'INSAI, indipendentemente dal fatto
che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI
1987 U 32 p. 446s.).
2.5.   L'invalidità
può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo
stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si
ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla
sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid.
2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116, consid. 3b).
L'assicurato
può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini
professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in
attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo
stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto
una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da
invalido.
Oppure le
sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.6.   Il mutamento
deve, inoltre, essere notevole.
Secondo
la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica
doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente
accertato: così, un mutamento del 5% é stato considerato notevole per rapporto
ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità
iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi
citata).
2.7.   Per rivedere
una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento
passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo
termine.
In
particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno
dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.8.   Determinante
per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al
momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.
Tanto nel
fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I
mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad
una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.
Non si
tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della
salute.
Ad
esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le
insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della
commisurazione dell'invalidità.
Ciò che
importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di
rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica
conseguente ad infortunio. Sola conta, infatti, per la determinazione
dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla
salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni,
deve essere in relazione causale con l'infortunio).
2.9.   A seguito
dell’infortunio del 12 aprile 1992, evento che ha interessato il ginocchio
sinistro, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita di invalidità del 16%
a contare dal 1° agosto 2000.
Il tasso
di invalidità è stato determinato raffrontando il reddito che l’assicurato avrebbe
percepito senza il danno alla salute, continuando a svolgere la sua originaria
attività di gessatore, con quello realizzato quale vasaio, professione per la
quale egli era stato riformato dall’assicurazione per l’invalidità.
In tale
contesto si ricorda che, una volta terminato il tirocinio ed ottenuto il
diploma federale di ceramista, l’assicurato è stato assunto dalla ditta __________
di __________, lavorando mediamente due giorni la settimana (18 ore
settimanali, cfr. doc. 1).
Per il
restante del tempo, il ricorrente ha beneficiato, a decorrere dal 1° luglio
2000 (cfr. doc. 19), delle indennità di disoccupazione (cfr. doc. 44).
In data
12 settembre 2000, l’insorgente è rimasto vittima di un incidente della
circolazione stradale, a causa del quale ha riportato una frattura traversa
delle dialisi femorale media sinistra, una frattura del massiccio condilare
femorale sinistro, una frattura del bacino, nonché una frattura dell’osso navicolare
carpale a sinistra (cfr. doc. 16 e 21).
Terminati
i trattamenti medici, in data 17 luglio 2001, RI 1 é stato sottoposto ad una
visita medica di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia.
A fronte
di una situazione oggettivabile soddisfacente, sia a livello dell’arto
superiore sinistro, che a livello degli arti inferiori, il medico __________ ha
dichiarato l’assicurato non più bisognoso di ulteriori provvedimenti
terapeutici (fatta eccezione per l’eventuale asportazione del materiale di osteosintesi),
nonché totalmente abile al lavoro a decorrere dal 26 agosto 2001, per delle
attività non più gravose di quella per cui fu riformato dall’assicurazione per
l’invalidità:
"
Siamo dunque confrontati con un assicurato
32enne, già portatore degli esiti (ar­tro-fibrosi) di una plastica del legamento
crociato del ginocchio sinistro, motivo di una riformazione professionale
(ceramista), in modo da non più dover svolgere delle attività pesanti.
Infatti, stando al signor RI 1, egli non era più
in grado di eseguire delle man­sioni del tipo gessatore, considerati i dolori e
la mobilità ridotta al ginocchio sinistro nonché dei problemi alla schiena.
Trattasi di un assicurato già portatore di una
configurazione curva (destro­convessa lombare, risp. sinistro-convessa
dorsale).
Al momento di un nuovo infortunio
(motociclistico, del 12.9.2000) l'assicurato la­vorava 18 ore come ceramista,
per il resto figurava disoccupato. Durante il secondo incidente ha riportato
una frattura tipo B del bacino con dia­stasi sinfisaria e frattura
longitudinale all'ala sinistra dell'osso sacro, una frattura medio-diafisaria
nonché epicondilare del femore sinistro e pure una frat­tura composta del III° medio-distale
dello scafoide sinistro.
La frattura del femore
sinistro viene stabilizzata il 12.9.2000 mediante chiodo UFN e 2 viti spongiose
separate, la sinfisi pubica mediante placca e 2 viti (28.9.2000), risp. la frattura
scafoidea l'11.12.2000 mediante vite di Herbert e plastica di spongiosa
(prelevamento dal bacino omolaterale).
Nel frattempo sono ben consolidate tutte le fratture
stabilizzate senza posizione viziosa, senza accorciamento, senza reazione osteopenica
o artrosica secondaria (rinviamo pure all'esame radiologico odierno).
Alla visita odierna oggettivamente
verifichiamo una buona mobilità, trofismo mu­scolare e forza bruta all'arto
superiore sinistro (riduzione di solo 10° al­l'estensione), valori molto
soddisfacenti, soprattutto tenendo conto del destrismo dell'assicurato.
All'arto inferiore sinistro si constata una
moderata ipotrofia muscolare (di appe­na 2 cm, risp. 1 cm a livello gemellare).
La mobilità delle ginocchia risulta sim­metrica se si prescinde da un deficit
di flessione di solo 5°. La stabilità legamentare risulta ben
conservata, soprattutto manca un'instabilità posteriore a livello dell'anca
sinistra, si documenta una lieve riduzione di. 5-10 gradi alla rotazione
esterna/interna, risp. movimenti indolenti e andatura senza accenno di zoppia.
Oggettivamente viene segnalata dall'assicurato una mode­rata dolenzia alla
compressione in zona del muscolo tensore della fascia lata, ma non
dell'articolazione coxo-femorale.
Infatti il metabolismo della testa femorale
risulta completamente nei limiti di norma (scintigrafia del 27.5.2001).
A questo punto è interessante rilevare che il
ginocchio sinistro non presenta se­gni di gonartrosi secondaria, 9 anni dopo il
primo infortunio, fattore già quello che depone per una stabilità fisiologica
ripristinata.
In merito al bacino non ci sono né delle
asimmetrie, risp. ripristinata un'ottima stabilità del cinto-pelvico, senza
residuale diastasi.
Anche la frattura sacrale risulta completamente
guarita, come rivela già la scin­tigrafia del maggio 2001.
E' quindi riconoscibile unicamente un residuale
arricchimento localizzato del radio-tracciante, a livello del frammento del ramo
pubico sinistro.
In base a tutti i referti clinici e radiologici
oggettivi, il signor RI 1 non necessita più di ulteriori cure specifiche,
tranne possibilmente (opzione) l'AMO, la rimozione del chiodo endomidollare
sinistro, mezzo d'osteosintesi che allo sta­to attuale non costituisce
alcun fattore invalidante.
Anche una tale ev. AMO non è da realizzare prima
di 18 mesi dopo l'osteosintesi praticata.
Non è da discutere un AMO a livello sinfisico,
addirittura controindicato un AMO a livello dello scafoide sinistro.
Per quanto riguarda i disturbi soggettivi
accusati sotto provocazione (arto infe­riore sinistro) sono ben sopportabili e
non precludono in nessun modo un reinseri­mento professionale.
In merito ai dolori della colonna lombare (già
presenti prima del secondo infortu­nio) trattasi in primo rango di disturbi
statici, data la buona simmetria sia a livello del bacino sia degli arti
inferiori.
Contrariamente a quanto sostenuto
dall'assicurato, i disturbi della schiena sono espressione dei problemi statici
del rachide e non conseguenza diretta degli in­fortuni di nostra
pertinenza.
Allo stato presente, il signor RI 1 come
disoccupato indubbiamente è nuovamente collocabile nell'ambito del mercato di
lavoro generale, tuttavia non per delle mansioni di gravità superiore a quella
per cui fu riformato ceramista.
A titolo eccezionale riconosciamo un'inabilità
lavorativa del 25% dal 19.7.2001, risp. del 0% dal 26.8.2001."
(doc. 54)
Nel corso
del mese di settembre 2001, l’assicurato ha privatamente consultato il dott. __________,
spec. FMH in neurologia, con lo scopo di accertare l’origine delle disestesie e
parestesie lungo il decorso del dermatoma L3-L4/L4-L5 a sinistra (cfr. doc.
66).
Il citato
specialista ha escluso che i disturbi localizzati all’arto inferiore sinistro
fossero da ricondurre ad una problematica di natura neurologica, imputando il
tutto piuttosto ad una tendoinserzionite accentuata, in modo particolare a
livello prossimale, inguinale e della cresta iliaca, ma pure a livello della
parte mediale del ginocchio, del malleolo mediale, nonché sacro iliaco.
A livello
dell’arto superiore sinistro, il dott. __________ ha invece diagnosticato una
sindrome del tunnel carpale:
"
Il quadro clinico di questo paziente è quindi
dominato da importanti segni di tendoinserzionite all'arto inferiore sinistro,
più accentuati a livello prossimale, alla cresta iliaca inguinale nonché a
livello sacro-iliaco, con tendenza a tendinite degli adduttori, senza invece
messa in evidenza di una sindrome radicolare irritativa o deficitaria sul piano
motorio o sensitivo.
L'indagine elettromiografica non conferma alcun
segno di denervazione acuta o cronica della muscolatura esaminata, in
particolare ad innervazione L1, L2 nonché L3 e L4, rispettivamente ad
innervazione femorale, Una componente radicolare appare quindi poco probabile,
tuttavia prudenzialmente anche in considerazione dell'entità del trauma occorso
sarebbe prudente effettuare un esame di risonanza magnetica della colonna
lombare alla ricerca per es. di una spondilolistesi aggravante.
Da rilevare pure l'assenza di segni di denervazione
della muscolatura ad innervazione del nervo femorale che può essere spesso
coinvolto nell'ambito delle fratture sopraccitate.
L'evoluzione è stata caratterizzata secondo quanto
riportato dallo sviluppo di una sintomatologia dolorosa da spiegare nell'ambito
di una tendoinserzionite accentuata all'arto inferiore sinistro, che può
deporre a favore di una sindrome fibromialgica. Le disestesie accusate ancor
più accentuate sulla parte antero-laterale della coscia sinistra rappresentano
una meralgia parestetica su irritazione del nervo cutaneo femoro-laterale come
spesso ritrovato dopo prelevamento della spongiosa a livello della cresta
iliaca, che può a sua volta rimanere anche per mesi molto irritata. Appare
quindi indispensabile una valutazione approfondita in ambito reumatologico per
poter iniziare una terapia adeguata sia dal punto di vista fisioterapico nonché
medicamentosa, probabilmente scegliendo un antidepressivo ad effetto antalgico
centrale in quanto gli antiinfiammatori non steroidali usuali non sono
risultati finora sufficientemente efficaci.
Le disestesie a prevalenza notturna accusate alla
mano sinistra sono da ricondurre alla presenza di una sindrome di tunnel carpale
con evidenza all'esame elettroneurografico di una neuropatia sensitiva del
nervo mediano a sinistra nel suo decorso lungo il tunnel carpale d'entità
discreta, ma che può tuttavia ben spiegare la sintomatologia accusata. La neurografia
sensitivo-motoria distale del nervo ulnare. L'entità della neuropatia non
impone per il momento una sanzione chirurgica con intervento di neurolisi. È
tuttavia prudente osservare l'evoluzione con immobilizzazione notturna con
porto di polsiera con stecca. Considerando l'assenza di sintomi a questo
livello prima dell'evento infortunistico e l'entità dello stesso, una relazione
con l'incidente appare quindi molto probabile."
(doc. 67a)
Seguendo
il suggerimento del neurologo, il 19 ottobre 2001, RI 1 si è sottoposto ad una
visita peritale da parte del dott. __________, spec. FMH in reumatologia, il
quale ha così descritto le sue condizioni di salute:
"
Il signor RI 1 mostra dunque una complessa
sindrome dolorosa al bacino dopo frattura del sacro, della sinfisi pubica e
della diafisi femorale. Alcune disfunzioni possono essere messe in evidenza
clinicamente: zoppia di tipo Duchenne con una componente di tipo Trendelenburg
in presenza di un'insufficienza della muscolatura gluteale e di una debolezza
della muscolatura della coscia diminuzione della mobilità dell'anca sinistra
che è dolorosa particolarmente per la rotazione interna, periartropatia
dell'anca con irritazione del muscolo piramidale e gluteus medius. Non alcuna
evidenza attualmente per una peralgia parestetica.
Lombalgie croniche sono da interpretare in parte
nell'ambito di modiche alterazioni degenerative lombari che non sembrano
particolarmente irritate clinicamente al momento. Lo squilibrio determinato
della problematica posttraumatica a livello del bacino concorre sicuramente
come causa del mal di schiena.
A livello del polso sinistro si osserva una
diminuzione della mobilità dopo frattura del navicolare curata chirurgicamente
con trapianto di spongiosa e una sindrome del tunnel carpale posttraumatica che
tende a migliorare con il porto di una stecca velcro durante la notte.
In secondo piano mi sembra si situino gonalgie a
sinistra in stato da ricostruzione del LCA nel 1993.
Ho inoltre l'impressione (non ne sono sicuro
perché non conosco abbastanza il paziente) di un'evoluzione verso una sindrome
del dolore cronico nell'ambito di una sindrome depressiva probabilmente
reattiva.
Dal punto di vista diagnostico, su richiesta del
paziente, ho organizzato ancora una IRM del ginocchio sinistro da cui non mi
aspetto però informazioni importanti.
Dal punto di vista terapeutico mi sembra indispensabile
continuare con una presa a carico di fisioterapia che ho organizzato a __________
(ergonomia, rinforzo e miglioramento della mobilità articolare). Ho introdotto
una terapia con Tryptizol per la sindrome depressiva e per influenzare la
soglia del dolore. Il dosaggio del medicamento potrà essere progressivamente
aumentato, se bene sopportato, fino a un dosaggio di compreso fra 50 e 100 mg
al giorno."
(doc. 102)
Il dott. __________
ha inoltre sottolineato l’importanza di un reinserimento dell’insorgente nel
mondo del lavoro, aumentando eventualmente il grado di occupazione (all’epoca
limitato al 50% quale guardiano notturno), così da evitare un peggioramento del
decondizionamento psicofisico e della sindrome depressiva (rapporto 19.10.2001,
p. 3 in fine).
L’intera
documentazione a disposizione è stata sottoposta dall’assicuratore infortuni
convenuto al dott. __________, spec. FMH in neurologia, rispettivamente, al
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, entrambi attivi presso la __________.
Il dott. __________
ha affermato che i disturbi alla coscia laterale sinistra, riconducibili ad una
neuralgia parestetica, così come la sindrome del tunnel carpale a sinistra,
costituiscono delle naturali conseguenze dell’infortunio del settembre 2000,
tuttavia tali patologie non sono suscettibili di incidere negativamente sulla
capacità lavorativa dell’assicurato:
"
Am 12.11.00 zog sich der Versicherte bei einem
Verkehrsunfall eine diaphysäre so­wie eine transkodyläre Fraktur des Femur
links, eine Sacrumfraktur links sowie ei­ne navikuläre Fraktur ebenfalls links
zu, die alle osteosynthetisch versorgt wur­den. Radiologische und klinische
Nachkontrollen ergaben eine gute Konsolidierung der Frakturen und die
durchgeführte triphasische Knochenszintigraphie ergab keine Hinweise auf eine
Pathologie im Bereiche des Femurkopfes, welche die Beschwerden in dieser Gegend
erklären könnte.
Bezöglich der Zumutbarkeitsbeurteilung schliesse
ich mich der Meinung des Kreis­arztes Dr. __________, FMH Chirurgie an, der den
Patienten mehrmals untersucht hat.
Die vom Patienten beklagten Beschwerden im
Bereich des lateralen Oberschenkels links sind, wie bereits von Dr. __________
festgehalten, auf eine Neuralgie pa­rentetica zurückzufilhren. Es handelt sich
hier uni eine Schädigung eines rein sen­siblen Astes (Nervus cutaneus femoris lateralis),
die häufig bei Knochenspanent­nahme im Bereich des Beckenkammes in
Mitleidenschaft gezogen wird und somit als unfallkausal zu betrachten ist. In
der Regel haben diese Beschwerden eine gute Prognose und bei Bedarf wäre eine medikamentöse
Therapie (z.B. Tegretol oder Neu­rontin) oder bei Therapieresistenz oder
Zunahme der Beschwerden eine Neurolyse des geschädigten Nervus in Erwägung zu
ziehen. Diese Beschwerden haben aber in der Re­gel keinen Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit und sind aufgrund fehlender Einwir­kung auf die motorischen
Funktionen nicht entschädigungswürdig.
Die Unfallkausalität des ebenfalls während der
neurologischen Untersuchung festge­stellten leichten Carpaltunnelsyndroms links
ist ebenfalls wahrscheinlich. Häufig beobachtet man die Entwicklung eines Carpaltunnelsyndroms
nach Handwurzelfraktu­ren. Das Ausmass des CTS, wie aus der klinischen und
neuroradiologischen Untersu­chung hervorgeht, ist leichten Grades und somit ist
ein konservatives Vorgehen (Maffra-Schiene), wie bereits von Dr. __________
vorgeschlagen, absolut gerechtfer­tig. Dieses leichte CTS stellt ebenfalls
keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dar.
Somit ergeben sich keine neurologischen Befunde,
welche eine Arbeitsunfähigkeit berechtigen würden."
(doc.
106)
Da parte
sua, il dott. __________ ha evidenziato il fatto che le fratture riportate da RI
1 sono ormai guarite in maniera ottimale, di modo che difficilmente le sequele
del secondo infortunio giustificano una ulteriore riduzione del rendimento (tenuto
conto del genere di attività per la quale egli è stato riformato):
"
Die Akten und noch viel deutlicher die bildgebenden
Dokumente zeigen somit einwandfreie Heilungen der genannten Frakturen, Am
ehesten sind bleibende Residuen im Symphysenbereicht noch plausibel, nebst den
üblichen narbigen Beschwerden nach einer Femurschaftfraktur.
Da Herrn RI 1 im Rahmen einer Kreuzbandverletzung
operierten linken Knies schon eine körperliche Erleichterung in beruflicher
Hinsicht zugestanden worden ist, dürften sich die Folgen dieser sehr schön
geheilten Frakturen kaum zusätzlich leistungsmindernd auswirken.
Ausgehend davon, dass Dr. __________ Herrn RI 1
weiter betreut, einschliesslich der Marknagelentfernung, wäre es sehr
wünschenswert, wenn er die CO 1 über den aktuellen orthopädischen Befund nach
den genanntene Frakturen orientieren könnte."
(doc.
107)
Dal 12
febbraio al 1° marzo 2003, RI 1 è rimasto degente presso la Clinica __________
di __________, dove è stato sottoposto a misure fisioterapiche destinate al
rinforzo muscolare degli arti superiori e del tronco, nonché ad una terapia
antidepressiva.
Il dott. __________,
spec. FMH in reumatologia, autore del rapporto di uscita 17 marzo 2003, ha
sottolineato che l’assicurato ha mostrato una scarsa collaborazione e
l’esistenza di alcune incongruenze “tra l’esame clinico ed il momento in cui il
paziente doveva lasciare la Clinica per il fine settimana quando camminava in
modo relativamente spedito e con una minima zoppia”. Per quanto riguarda la
capacità lavorativa, il reumatologo, in accordo con lo psichiatra, ha affermato
che persiste una, citiamo: “capacità lavorativa in ambito di una attività
leggera come insegnante in una scuola di ceramica”:
"
Durante la degenza abbiamo proceduto a vari
interventi. Da una parte ci si è occupati dal lato psichiatrico grazie al Dr. __________
che ha visitato regolarmente il paziente. Il Dr. __________ esclude una
sindrome post-traumatica dal lato psichiatrico diagnosticando invece una
depressione con un episodio di media gravità riscontrando però progressivamente
un lieve miglioramento ed in particolare il fatto che il paziente questa volta
sopporti il dosaggio di Zoloft e Anafranil iniziato senza particolari
complicazioni. D'altro canto procediamo ad una mini rivalutazione reumatologica
procedendo a degli esami di laboratorio risultati nella norma così come a delle
nuove radiografie che mostrano, rispetto all'unica radiografia che ancora il
paziente possiede del settembre 2000 l'apparizione di alterazioni degenerative
a livello della sinfisi pubica di sin. (non erano a disposizione nuove
radiografie in quanto tutto è presso la CO 1 a __________). Ricordo a questo
proposito che una scintigrafia ossea del 2001 non aveva mostrato alcuna ipercaptazione
a livello della sinfisi non mostrando quindi instabilità a quel livello.
Con la fisioterapia si cerca soprattutto un
rinforzo muscolare isometrico con esercizi anche con estensione così come un
rinforzo muscolare degli arti superiori e del tronco. Come si è potuto notare
durante la fisioterapia è che il paziente riferiva di un programma troppo
intensivo quando il programma stesso era estremamente blando e più adatto
probabilmente a dei pazienti anziani che ad un giovane. Non sono d'altronde
nemmeno neanche mancate certe incongruenze, in particolare tra l'esame clinico
ed il momento in cui il paziente doveva lasciare la Clinica per il fine
settimana quando camminava in modo relativamente spedito e con una minima
zoppia. Il paziente stesso riferiva di una situazione invariata al momento
della dimissione con dolori costanti ai movimenti. Il paziente è inoltre
risultato passivo durante il programma non cercando mai attivamente di
partecipare. A questo proposito allego il rapporto fisioterapico.
Il paziente ha in ogni caso per lo meno iniziato
a mostrare dei progetti per il suo futuro pensando in particolare ad un'eventuale
scuola di ceramica, professione da lui imparata e scuola che gli permetterebbe
un lavoro in posizioni alternate. Per quel che riguarda la capacità del lavoro
però il paziente non vedeva alcun inizio prima dell'ablazione del materiale di osteosintesi
a livello del femore, ablazione su cui ho paura il paziente si faccia troppe
illusioni per quel che riguarda il miglioramento delle sue condizioni. Penso
che l'abilità lavorativa dovrà essere probabilmente valutata in ambito peritale
anche se ritengo come anche il Dr. __________ che esista una persistenza della
capacità lavorativa in ambito di una attività leggera come insegnante in una
scuola di ceramica.
È ora importante dopo la degenza, come anche
richiesto dal paziente un intenso coinvolgimento sia a livello fisico che
psichico in collaborazione con il Dr. __________ che già seguiva il paziente in
precedenza. Eventualmente anche nell'ambito di una terapia occupazionale come
proponibile dal Servizio Psicosociale. Dal punto di vista fisioterapico il
paziente continuava con una fisioterapia attiva presso la Clinica in modo tale
da almeno mantenere la minima attività finora raggiunta."
(allegato
doc. 127)
Per
ordine dell’Istituto assicuratore convenuto, l’insorgente, durante il mese di
novembre 2003, è stato sottoposto ad una perizia pluridisciplinare presso il
SAM di Bellinzona.
In questo
ambito, egli è stato valutato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia,
dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nonché dal dott.
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Per
quanto concerne l’aspetto neurologico, il dott. __________ non ha messo in
evidenza dei particolari deficit, in ogni caso tali da motivare una qualsiasi
incapacità lavorativa, ritenendo che la problematica presentata dal ricorrente
sia di competenza ortopedica:
"
Allo stato neurologico non ho dunque messo in
evidenza deficit particolari, sospetta sindrome irritativa del nervo mediano
sinistro al canale carpale, con però dei parametri elettroneurografici
perfettamente normali soprattutto della conduzione segmentale sensitiva antidromica
nettamente migliorata rispetto all'esame precedente del dottor __________.
Latenza distale motoria nei limiti della norma.
Presenza di alterazioni statiche a livello del
bacino, del rachide lombo-sacrale, con difficoltà a piegarsi in avanti,
appiattimento della curvatura lombare, riesce tuttavia a sedersi a 90°, fatto
che corrisponde ad un segno di Lasègue negativo.
Nessuna asimmetria dei riflessi, nessuna
asimmetria del trofismo muscolare, della forza, nessun deficit sensitivo
evidente, a parte nel territorio del nervo cutaneo laterale del femore, senza
però delle disestesie particolari.
Risposte H dei nervi tibiali normali e
simmetriche, fatto tra l'altro che parla contro una sofferenza del tronco
sciatico, soprattutto del nervo tibiale prossimale, nonché della radice S1
d'ambo i lati.
Il paziente accusa di tanto in tanto delle
sensazioni di parestesie nella pianta del piede sinistro, probabilmente legate
sempre alle alterazioni statiche ed un appoggio aumentato a livello del
tallone.
Difficoltà soprattutto legate a problemi
ortopedici, eventualmente a delle reazioni tendomialgiche, delle contratture
dolorose a livello inguinale soprattutto.
Anche a livello cervicale non ho messo in
evidenza una sindrome cervico-vertebrale né segni radicolari irritativi o tantomeno
deficitari.
La problematica attuale mi sembra piuttosto di
competenza ortopedica, mi stupisco tuttavia che in considerazione del grave
trauma subito la CO 1 abbia sospeso le sue prestazioni così presto.
Il Paziente attualmente dice di lavorare aiutando
la moglie come custode di un edificio.
Sicuramente ha difficoltà a rimanere seduto causa
i dolori.
Dal punto di vista strettamente neurologico non
esistono dei deficit da motivare un'incapacità lavorativa, sarei piuttosto
propenso alla presenza di dolori residuali a livello del bacino.
Dal punto di vista psichico non ho riscontrato
segni di aggravazione o simulazione né segni depressivi o nevrotici."
(allegato
doc. 127)
Secondo
il dott. __________, che ha periziato RI 1 da un profilo psichiatrico, egli
soffre di un disturbo depressivo-ansioso reattivo e di una sindrome da dolore
cronico, affezioni responsabili di una incapacità lavorativa massima del 20%
dovuta ai problemi di concentrazione e di irritabilità emotiva (cfr. referto
del 30.12.2003, accluso al doc. 127, risposta ai quesiti n. 10.4 e 7.1).
Trattandosi
dell’eziologia delle menzionate turbe psichiche, il dott. __________ ha
indicato che esse sono da imputare ai problemi psico-sociali, economici e familiari,
insorti dopo l’infortunio (cfr. referto del 30.12.2003, accluso al doc. 127, risposta
ai quesiti n. 5.6 e 5.2: “Durante il colloquio non ho visto un’elaborazione
patologica dell’infortunio subito.
I postumi medico-assicurativi e
burocratici sono alla base della sua attuale patologia psico-somatica
”).
Da un
punto di vista ortopedico, l’insorgente è stato valutato dal dott. __________,
il quale ha così descritto lo stato clinico e radiologico, in occasione della
consultazione del 18 novembre 2003:
"
Stato clinico all'esame del 18.11.2003
Il sig. RI 1 è ben orientato nel tempo e nello
spazio ed è di corporatura robusta. Raggiunge un peso corporeo attorno ai 90 Kg
e una statura attorno ai 176 cm. All'esame in posizione eretta, si osserva una
colonna vertebrale cervicale dal profilo fisiologico, senza posizioni coatte.
Alla palpazione si risvegliano
dolori in sede occipitale e paravertebrale
bilaterale. I muscoli cervicali paravertebrali sono relativamente contratti.
All'esame funzionale si osserva una distanza mento - sternale minima di 3,0 cm
e massima di 15,0 cm. I movimenti di rotazione del capo si svolgono fino a 500
a ds. e fino a circa 40° a sin.. L'inclinazione laterale del rachide cervicale
si svolge per circa 40° sia verso ds. che verso sin.. All'esame della colonna
vertebrale lombare, si nota una leggera asimmetria dei fianchi. Alla palpazione
si risvegliano dolori lombari mediani a livello L4-L5 e Si e dolori sacrali. La
muscolatura sacrospinosa è discretamente contratta bilateralmente. All'esame
funzionale si registra un indice dita - pavimento a ginocchia tese minimo
al di sopra dei 20 cm. Il segno dello Schober lombare risulta di 10,0/14,0 cm.
I movimenti laterali della colonna lombare sono ridotti di circa 1/3 in ambedue
le direzioni. Non si osserva un'ipotrofia muscolare gluteale. Il segno di Trendelenburg
è attualmente negativo bilateralmente. All'esame degli arti inferiori, si
constata una situazione d'asse anatomica delle gambe nel piano frontale. Non si
nota un'ipotrofia muscolare degna di rilevo. Non vi sono paresi muscolari. Si
osserva una cicatrice longitudinale laterale a livello del trocantere femorale
sin.. La cicatrice non è irritata. Alla palpazione si risvegliano dei dolori
nella regione retro-trocanterica sin.. I movimenti di adduzione e di intrarotazione
dell'anca sin. provocano una reazione dolorosa. Nella regione femorale distale
laterale si osservano due piccole cicatrici cutanee senza segni di irritazione.
La circonferenza della coscia, 10 cm al di sopra del margine superiore della
rotula è di 50,5 cm a ds. e di 49,0 cm a sin.. Non si osservano edemi, non si
constatano arrossamenti locali o infiltrazioni. All'esame funzionale
dell'articolazione coxofemorale sin. si rilevano i seguenti valori:
flessione/estensione 70°/0/0° con resistenza attiva alla flessione,
abduzione/adduzione 30°/0/40° e extrarotazione /intrarotazione 30°/0/10° sempre
per l'anca sin..
All'esame del ginocchio sin. si osserva un
profilo articolare conservato. È presente una cicatrice operatoria ventrolaterale
sin. senza segni di irritazione. La rotula è ben mobile rispetto al ginocchio.
Ai movimenti di flessione del ginocchio sin. si risvegliano scrosci articolari.
All'esame della stabilità si nota unicamente un lieve sintomo del cassetto
anteriore del ginocchio sin.. Il segno di Lachmann è negativo,­il segno dello pivot-shift
è pure negativo. La stabilità articolare del ginocchio sin. è valida. La sua
funzione è la seguente: flessione/estensione 110/-5°/0. Anche a questo livello
la flessione del ginocchio provoca una resistenza attiva.
I segni di Lasègue sono negativi. I riflessi
rotulei ed achillei sono solvibili in maniera simmetrica. La lunghezza reale
degli arti inferiori è equilibrata a più o meno 0,5 cm. In posizione seduta
l'A. è in grado di flettere il ginocchio sin. senza resistenza fino a 130°.
Il bacino appare equilibrato. Si osserva una
cicatrice soprapubica trasversa senza segni di infiltrazione o di irritazione.
Un'ulteriore cicatrice operatoria è visibile sulla cresta iliaca sin.. È dovuta
alla necessità di prelievo di tessuto osseo spugnoso per la plastica dell'osso scafoide
del carpo sin.. La palpazione della parete addominale non provoca reazioni di
difesa e non conduce a particolari resistenze. Il profilo del polso sin. è
conservato. La regione carpale sin. non è gonfia. Si osserva una cicatrice
radio­volare sin. longitudinale, non irritata. La funzione del carpo sin. è
sostanzialmente conservata. In particolare l'estensione dorsale avviene fino a
70°, la flessione volare fino a 50°. La conduzione radiale si svolge per 200 e
la conduzione ulnare pure per 20°. I movimenti di pronazione e di supinazione
dell'avambraccio sin. sono conservati. La prensione della mano sin. è completa.
Non vi sono segni di sinovialite nella regione del carpo sin.. La pulsazione
dell'arteria radiale è ben palpabile.
Documentazione radiografica
La rx del femore sin. dell'11.11.2003, mostra uno
stato dopo frattura trasversa della diafisi femorale sin.. La frattura è
consolidata in maniera completa con un moderato callo fratturano. Il chiodo endomidollare
femorale sin. è ancora in sede. La frattura condilare del femore sin. è guarita
completamente e senza la minima deviazione o incongruenza. Nel settore del
ginocchio sin. si possono ancora intuire i tracciati dei canali a suo tempo
praticati per la plastica del legamento crociato anteriore.
La struttura ossea pararticolare è ben
conservata. Non vi sono segni di distrofia ossea. Praticamente non vi sono note
di gonartrosi sin..
La rx del bacino effettuata l'11.11.2003 mostra
una guarigione completa della frattura del sacro senza il minimo spostamento.
Le articolazioni ileosacrali sono conservate. La sinfisi pubica è riposta. Vi
sono delle reazioni osteofitarie a livello del pube sin.. La placca di
stabilizzazione con le due viti pubiche è ancora in sede. Anche in questo
settore non vi sono indizi per distrofie ossee di natura postraumatica.
L'articolazione coxofemorale sin. è conservata. L'articolazione è congruente.
Non vi sono indizi per un'ischemia postraumatica dell'anca sin..
La rx della mano e del carpo sin. sempre eseguita
l'11.11.2003, mostra uno stato dopo consolidamento completo della frattura
dello scafoide carpale. La vite di Herbert è ancora in sede. Non vi sono né
sintomi distrofici, né segni di tipo artrosico."
Questa
invece la sua valutazione dello stato di salute di RI 1:
"
Bisogna confermare che le fratture femorali e pelvine
sono ben guarite e consolidate. Anche la frattura dello scafoide del carpo sin.
è ben guarita e non ha lasciato tracce di rilievo di limitazione funzionale del
carpo sin. I disturbi attualmente ancora lamentati, riguardano una sensibilità
attendibile nella regione della sinfisi pubica e una tendoperiostosi di
carattere periarticolare nel settore coxofemorale sin.. Comunque considerata
l'importanza delle lesioni subite nel 2000, si può affermare che il risultato
della terapia è eccellente. Le varie fratture sono guarite tutte in modo
ineccepibile. Anche la diastasi della sinfisi pubica è stata sistemata in modo
adeguato. Infine, anche la stabilità del ginocchio sin., conseguenza del trauma
del 1992, oggi è ottima. Bisogna inoltre sottolineare che la stabilità
articolare del ginocchio sin. è buona e che non vi sono degli indizi di
rilevo per un'evoluzione artrosica. Si può unicamente evidenziare un certo
fenomeno acustico e clinico, che potrebbe indicare la presenza di una certa condrosi
rotulea. Nella rx di controllo comunque, lo spazio femorotuleo sin. è
conservato e non vi sono incliti artrosici. Dal profilo ortopedico sarà
da discutere unicamente l'asportazione, a tempo debito, del chiodo endomidollare
femorale. Il materiale d'osteosintesi sia a livello delle sinfisi pubica e
ancor di più nel settore dello scafoide del carpo sin. è da lasciare in sede.
Per le problematiche muscolotendinee e per la presenza di una deambulazione non
ancora sciolta e di dolori lombosacrali di carattere muscolotendineo, sono da
prevedersi misure fisiochinesiterapiche ambulatoriali. Oggi apparecchi
ortopedici o ortesi non sono più necessari."
(allegato
doc. 127)
Infine,
il citato chirurgo ortopedico ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al
lavoro, sia nell’attività di ceramista/vasaio, sia in quella di
custode/guardiano/portinaio (cfr. referto del 2.12.2003, accluso al doc. 127,
p. 5).
Rispondendo
ai quesiti postigli dall’CO 1, i dott. __________ e __________, autori del
referto peritale del 12 gennaio 2004, hanno sostenuto che le condizioni di
salute del ricorrente, già dal mese di luglio 2001, non erano più suscettibili
di essere notevolmente migliorate grazie all’applicazione di ulteriori misure
terapeutiche (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.2) e, d’altra
parte, hanno confermato una piena capacità lavorativa nell’attività di
ceramista/vasaio (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.3: “Per i
problemi ortopedici (post-traumatici) l’A. è totalmente abile al lavoro al 100%
come ceramista”).
Unitamente
al proprio ricorso, RI 1 ha prodotto tre certificazioni del proprio medico
curante, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. C, D e E).
In
particolare, con quella datata 5 maggio 2004, il dott. __________ ha affermato,
citiamo: “… dissentire dalle considerazioni ortopediche espresse dal perito
SAM, perito che dal 01.01.2003 non esercita più la professione di ortopedico
nel senso di una professione liberale a carico delle assicurazioni LAMal e
LAINF con studio ambulatorio privato. Prima di disquisire su eventuali
conseguenze, ritengo opportuna una perizia universitaria al fine di stabilire o
meno l’indicazione ben precisa sull’eventuale asportazione di materiale di osteosintesi
sia a livello della sintesi pubica sia a livello del femore sinistro. Solo
allora si potrà giungere ad una definitiva valutazione della capacità
lavorativa residua” (doc. E).
In corso
di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono stati
sottoposti i seguenti due quesiti:
"
(…).
1. Voglia indicarci, in maniera dettagliata,
perché dissente dalla valutazione dell'esigibilità lavorativa espressa dal
dott. __________ con il suo rapporto del 2 dicembre 2003 (qui accluso in
fotocopia).
2. Voglia spiegarci perché - tenuto conto
unicamente dei postumi oggettivabili (facendo quindi astrazione dai
disturbi soggettivi) - l'assicurato non sarebbe più in grado di esercitare in
misura del 100% l'attività di ceramista-vasaio."
(V)
Queste
sono state le risposte che l’ortopedico curante ha fornito il 19 ottobre 2004:
"
V
alutazione generale: il sopra citato paziente soffre di: complessa
sindrome dolorosa al bacino con:
1. zoppia a sinistra di tipo Duchenne e Trendelenburg.
2. Stato dopo trauma 12.09.2000 con frattura trasversa della diafisi
femorale sinistra con frattura trans condilare
non dislocata a T, apertura della sinfisi pubica, frattura longitudinale del
sacro a sinistra, osteosintesi con chiodo UFN e vite canulata a livello del
femore sinistro, fissazione della sinfisi pubica mediante placca e 2 viti.
3. Diminuzione della mobilità dell'anca sinistra con iniziale coxartrosi
post traumatica.
4. Debolezza della muscolatura
gluteale della coscia
sinistra.
5. Periartropatia dell'anca sinistra con irritazione del muscolo
pirimidale gluteo medio.
Soffre inoltre di lombalgie croniche:
1. Discopatie L4 - L5 e L5 - S1 con protusione focale centrale con
iniziale neuro compressione.
2. Periartropatia dell'anca sinistra con irritazione dei muscoli
piramidale e gluteo medio.
Stato dopo trauma 12.09.2000 con lesioni sopra elencate.
Dolori di tipo meccanico ai movimenti al polso del carpo sinistro.
Stato dopo frattura dello scafoide a sinistra 12.09.2000 operato
con plastica di spongiosa, sindrome del tunnel carpale post traumatica.
Gonalgia non chiara a sinistra.
Stato dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
sinistro.
In risposta alle vostre questioni rispondo nel seguente modo.
1. Voglia
indicarci in maniera dettagliata poiché dissente dalla valutazione
dell'esigibilità lavorativa espressa dal Dr. __________ nel suo rapporto del
02.12.2003.
Risposta.
Mi chiedo come un paziente con le patologie sopra menzionate a cui
l'ente assicurativo CO 1 ha concesso e ritenuto necessario di sottoporsi a
futuri interventi chirurgici (revisione della sinfisi pubica, asportazione del
materiale di osteosintesi, revisione dell'articolazione del ginocchio sinistro)
possa essere ritenuto abile nella professione di ceramista vasaio professione
che richiede costantemente la stazione seduta dannosa per le problematiche
situate sia a livello coxofemorale che lombare che comprende inoltre notevoli
movimenti di torsione ed a livello del tronco.
Quindi a mio parere confortato anche dalle valutazioni peritali
espresse dalla CO 1 il paziente non è più in grado di esercitare al 100% la
professione di ceramista vasaio, ma occorre anche tener conto del futuro iter
terapeutico chirurgico a cui dovrà essere sottoposto.
Secondariamente faccio notare che il paziente nella sua graduale
occupazione di guardiano e / o custode vedrebbe volentieri un aumento della
capacità lavorativa. Ad ogni modo una futura valutazione definitiva sulle
attuali esigenze lavorative e sulle possibili capacità integrative potrà essere
solamente posta in seguito agli interventi chirurgici di revisione della
sinfisi pubica ed asportazione del materiale di osteosintesi ed eventuale artroscopia
del ginocchio sinistro previsti in un prossimo futuro. Da segnale a causa del
notevole iter burocratico terapeutico a cui al momento è sottoposto il paziente
ho ben consigliato un'ulteriore e definitiva perizia da compiersi in ambito
universitario."
(VII)
2.10.   Questa Corte osserva,
preliminarmente, che RI 1 non presenta impedimenti che dipendono da disturbi di
natura neurologica (così come accertato dal dott. __________ nella sua perizia
del 12 novembre 2003, cfr. consid. 2.9.) oppure di natura psichiatrica (nella
misura in cui, alla luce della valutazione espressa dal dott. __________, i
disturbi psichici di cui soffre l’insorgente non possono essere considerati una
naturale conseguenza del sinistro qui in discussione, cfr. consid. 2.9.).
In
discussione vi é quindi il grado di capacità lavorativa, tenuto conto dei soli
postumi ortopedici dell’evento traumatico del 12 settembre 2000, così
come ha del resto riconosciuto lo stesso ricorrente (cfr. I, p. 3: “Occorre
rilevare immediatamente come i problemi che affliggono l’assicurato,
condizionando e limitando la sua capacità lavorativa sia eminentemente di
tipo ortopedico” – la sottolineatura è del redattore).
D’altra
parte, incontestata è la circostanza che, al momento in cui l’assicuratore
infortuni ha proceduto alla definizione del caso (agosto 2001), le condizioni
di salute dell’assicurato erano ormai da considerare stabilizzate (cfr., del
resto, doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.2).
Il fatto
che egli debba ancora essere sottoposto ad un'operazione chirurgica di
ablazione del materiale di osteosintesi, non è suscettibile di condurre ad una
conclusione diversa.
In una
sentenza del
30 luglio
1993 nella causa V., U 51/93, il TFA ha in effetti esplicitamente indicato che
una futura asportazione del materiale di osteosintesi non giustificava il
versamento di ulteriori prestazioni di corta durata, in particolare di ulteriori
indennità giornaliere (cfr., pure, per un caso analogo, la STCA del 3 dicembre
2004 nella causa C., inc. 35.2004.56, cresciuta in giudicato).
2.11.   Con la
propria impugnativa, l’assicurato, con riferimento alle certificazioni
rilasciate dal dott. __________, fa valere che le sequele dell’infortunio del
12 settembre 2000 gli impedirebbero di svolgere la professione di
vasaio/ceramista (cfr. consid. 1.4.).
Chiamata
a pronunciarsi, questa Corte ritiene che la valutazione espressa dagli
specialisti del SAM di Bellinzona, segnatamente quella del dott. __________, specialista
nella materia che qui interessa, secondo cui RI 1 presenta una totale capacità
lavorativa nell’attività per la quale fu riformato dall’assicurazione per
l’invalidità (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.3), possa
validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che
si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori (perizia
medica giudiziaria).
Al
riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA
dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella
causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr.
1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio
2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H
299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15
novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,
I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;
STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;
STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo
1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Occorre
inoltre considerare che, per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003
nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999
U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha
confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In questo
contesto, i
l TFA ha peraltro precisato che i pareri redatti dai medici
dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente
in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr.
STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996
nella causa A., U 49/95).
Nella
medesima pronunzia, il TFA ha stabilito che quando, nell'ambito della procedura
amministrativa, una perizia ordinata ad un medico indipendente è eseguita da
uno specialista riconosciuto, sulla base di investigazioni approfondite e
complete, nonché in piena conoscenza dell'incarto, e che l'esperto perviene a
delle conclusioni convincenti, il Tribunale non deve scostarsene se non vi è
alcun indizio concreto che consenta di dubitare della loro fondatezza (cfr.,
pure, STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02, consid. 3.2.2 e del 19
aprile 2000 nella causa S., U 264/99, consid. 3b).
In questo
contesto, è inoltre utile ricordare che l’Alta Corte ha pure precisato che le
perizie affidate dagli organi dell’AI, in sede di istruttoria amministrativa, a
medici esterni o a servizi specializzati indipendenti (SAM), i quali fondano le
proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza
probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (cfr. Pratique
VSI 2001, p. 109, consid. 3b/bb).
Questo Tribunale constata
che la valutazione della capacità lavorativa contenuta nel referto peritale 12
gennaio 2004 del SAM, coincide con quelle precedentemente espresse dal dott. __________,
spec. FMH in chirurgia, in occasione della visita medica di controllo del 17
luglio 2001 (cfr. doc. 54, p. 5: “Allo stato presente, il signor RI 1 come
disoccupato indubbiamente è nuovamente collocabile nell’ambito del mercato del
lavoro generale, tuttavia non per delle mansioni di gravità superiore a quella
per cui fu riformato ceramista”) e dal dott.
__________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 110, p. 2: “Dieser Tätigkeitsbeschrieb
vermittelt somit den Eindruck einer körperlich nicht anspruchsvollen, leichten
Tätigkeit welche überwiegend im Stehen verrichtet wird. Bezogen auf die
Probleme die Herr RI 1 am Bewegungsapparat hat (namentlich am Becken und am
Knie), kann dies beschwerlich sein. Letztlich sollte aber gemessen am guten
objektiven Heilungsergebnis der Verletzungen eine solche Tätigkeit wieder voll
umfänglich möglich sein“ – la sottolineatura é del redattore).
Del
resto, anche il reumatologo dott. __________, interpellato nell’ambito degli
accertamenti predisposti dal SAM, pur non avendo valutato la capacità
lavorativa dell’assicurato con specifico riferimento all’attività di vasaio, ha
comunque ammesso una, citiamo: “capacità lavorativa completa in un’attività
leggera e adatta, mentre attività pesanti a mediamente pesanti e probabilmente
anche il lavoro di guardiano notturno che implica lunghi spostamenti a piedi
non sono probabilmente più proponibili” (certificato del 21.10.2003 accluso al
doc. 127).
Ora, dalle indicazioni
contenute nel rapporto di cui al doc. 108 - redatto in occasione di un
colloquio che ha avuto luogo il 25 febbraio 2003 fra un ispettore dell’CO 1 e
l’ex datore di lavoro dell’assicurato - emerge il quadro di un’attività tutto
sommato abbastanza leggera, che implica il sollevamento, rispettivamente, il
trasporto di pesi fra i 5 ed i 15 kg e che viene esercitata in posizioni
alternate, eretta/seduta (cfr., in proposito, doc. 110: “Diesen Angaben ist zu entnehmen,
dass es sich um eine körperlich relativ leichte Arbeit handelt, ohne Bewegen
grösserer Lasten (bei der Systemarbeit maximum 15 kg; bei der Herstellung von Keramik,
Vasen, Platten, Flaschen, usw.) deutlich darunter” – la sottolineatura è del
redattore).
È inoltre importante rilevare,
da una parte, che tanto il dott. __________, quanto i medici di fiducia dell’CO
1, hanno sottolineato il buon risultato terapeutico ottenuto, constatato sia
clinicamente che strumentalmente, e, d’altra parte, che durante il soggiorno
presso la Clinica __________ di __________ (12 febbraio-1° marzo 2003), i
sanitari hanno avuto modo di osservare una certa discrepanza fra lo stato oggettivabile
e la sintomatologia denunciata dal ricorrente (cfr. rapporto di uscita
17.3.2003 accluso al doc. 127: “Come si è potuto notare durante la fisioterapia
è che il paziente riferiva di un programma troppo intensivo quando il programma
stesso era estremamente blando e più adatto probabilmente a dei pazienti
anziani che ad un giovane. Non sono d’altronde nemmeno mancate certe
incongruenze in particolare
tra l’esame clinico ed il
momento in cui il paziente doveva lasciare la Clinica per il fine settimana
quando camminava in modo relativamente spedito e con una minima zoppia
” – la sottolineatura è del redattore).
A quest’ultimo
proposito, è utile ricordare che fra le patologie psichiatriche diagnosticate
dal dott. __________ - non di competenza dell’assicuratore LAINF (cfr. consid. 2.10.)
- figura pure la sindrome da dolore cronico (cfr. referto del
30.12.2003, accluso al doc. 127, risposta al quesito n. 10.4).
La tesi
difesa dal dott. __________, chirurgo ortopedico curante di RI 1, secondo il
quale quest’ultimo presenterebbe una completa incapacità lavorativa nella sua
precedente professione di vasaio/ceramista (cfr., in particolare, il doc. D, E e
VII), non convince, visto che la sua opinione si trova in manifesto contrasto
con quella ritenuta dagli altri specialisti che si sono occupati, in diversa
veste, del ricorrente.
D’altra
parte, il dott. __________ non può essere seguito allorquando sostiene che la
sua tesi sarebbe confortata, citiamo: “… anche dalle valutazioni peritali
espresse dalla CO 1 …” (VII, p. 2).
In
realtà, così come già indicato in precedenza, i medici fiduciari dell’CO 1, i
dottori __________, __________ e __________, hanno dichiarato l’insorgente in
grado di continuare ad esercitare la sua attività di vasaio/ceramista.
Del resto,
la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del
medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella
causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in
ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
[= AJP 1/2002, p. 83]; DTF
125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa
C., U 278/02, consid.
2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in
Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
2.12.   In precedenza,
il TCA ha accertato che, nonostante i postumi residuali dell’evento traumatico
del 12 settembre 2000, RI 1 è in grado di svolgere a tempo pieno l’attività di
vasaio/ceramista.
Ora, ritenuto che il tasso
di invalidità del 16%, riconosciuto dall’Istituto assicuratore convenuto a
seguito dell’infortunio del 1992, è stato stabilito prendendo in
considerazione, a titolo di reddito da invalido, il guadagno realizzabile,
lavorando a tempo pieno, proprio nella professione di vasaio/ceramista, non
appaiono adempiute le condizioni per poter procedere, in via di revisione, ad
un aumento del grado dell’invalidità.
Con riferimento a quanto
sostenuto dal dott. __________ nel suo rapporto del 19 ottobre 2004 (VII: “…
una futura valutazione definitiva sulle attuali esigenze lavorative e sulle
possibili capacità integrative potrà essere solamente posta in seguito agli
interventi chirurgici di revisione della sinfisi pubica ed asportazione del
materiale di osteosintesi ed eventuale artroscopiua del ginocchio sinistro …”),
si fa rilevare che, secondo costante giurisprudenza federale,
l'autorità
giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si
presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata (fra le
tante: DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003, p. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella
causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del
12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa
J., I 30/99; DLA 2000 p. 74; DTF 121 V 102), ritenuto che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. RAMI 2001, p. 101; STFA
del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella
causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01).
Un
eventuale diritto a prestazioni in occasione dei prospettati interventi dovrà
dunque fare oggetto di procedure separate (cfr. del resto, X:
"Per
completezza si ricorda che determinante è la situazione vigente al momento del
rilascio delle decisioni su opposizione per cui le conseguenze di eventuali
ulteriori interventi dovranno fare l'oggetto di un'altra procedura").
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti