ti_gerichte · 36.2001.42 · 2001-09-03 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2001 36.2001.42
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2001 36.2001.42
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2001 36.2001.42

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00042
IR
/nh
Lugano
3 settembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
statuendo sul ricorso del 22 maggio 2001 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
affiliato alla __________ per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie. Egli beneficia inoltre delle coperture complementari per
l’ospedalizzazione in reparto semi privato, per le cure dentarie classe _ e per
prestazioni complementari all’assicurazione di base grazie alla copertura
denominata “__________ ”.
Da una
decina d’anni __________ soffre di dolori alla schiena, in particolare a
seguito di un trauma lombare (doc. _). Nel 1990 egli si è sottoposto ad un
intervento chirurgico alla schiena ad opera del dott. __________. Susseguentemente
egli ha seguito per “frequenti dolori lombari” cicli di fisioterapia. Nel marzo
1998 l’assicurato è stato degente presso la clinica __________ riscontrando, a
suo dire, dei miglioramenti. Ripresentandosi i dolori nel 1999 __________ si è recato
presso il dott. __________ il quale ne ha deciso il ricovero presso il Centro
di riabilitazione di __________, ponendo la diagnosi di
"
sindrome lombare di media intensità,
un Lasègue pos. a sin. a 70° e a des.
omolateralmente a 90°,
una paresi per l'estensione delle dita del piede
sin. e un'ariflessia achillea sin.
Esiste pure una modica sindrome cervicale."
(doc. _)
Il
ricovero è durato dal 10 al 28 gennaio 2000. Al ricevimento della fattura la
Cassa malati __________ ha annunciato il suo rifiutato di prendersi carico
delle spese dell’ospedalizzazione siccome il trattamento non sarebbe stato
necessario (doc. _ del 15 maggio 2000). Da tale comunicazione si deduce che la
Cassa non ha assunto le spese del trattamento stazionario siccome:
"
Dalla sua operazione per l'ernia discale sono
trascorsi ormai 10 anni e negli ultimi due anni non è stato effettuato alcun
trattamento ambulatoriale intenso, come per esempio delle sedute di
fisioterapia. Non è stata fatta alcuna radiografia e neanche una risonanza magnetica
per la rivalutazione del caso.
Perciò, secondo i parere del nostro medico di
fiducia non esisteva una necessità d'ospedalizzazione ai sensi dell'art. 41
cpv. 3 LAMal, ma era sufficiente intraprendere una fisioterapia
ambulatoriale."
(doc. _)
La
__________ ha chiesto l’intervento – per la valutazione della situazione – del
suo medico di fiducia.
Non
soddisfatto della presa di posizione della Cassa, con il patrocinio della lic.
jur. __________ dello studio legale avv. __________, __________ ha chiesto
l’emanazione di una decisione formale contro la quale aggravarsi, la richiesta
data del 16 giugno 2000 ed è stata sollecitata il 14 luglio 2000.
Solo il
31 agosto 2000 __________ ha emanato una decisione formale, a cura della
funzionaria responsabile __________, con cui è sostenuto che:
"
Secondo l'art. 25 cpv. 2 d LAMal l'assicurazione
obbligatoria delle cura medico sanitarie assume i costi per provvedimenti di
riabilitazione, eseguiti o prescritti dal medico. In caso di degenza
ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa
dell'ospedale finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di
cure e assistenza o di riabilitazione medica
in ospedale (art. 49
cpv. 3 LAMal), Le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche
(art. 32 LAMal).
Per l'assicurazione di base gli assicuratori non
possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni previste dalla
vigente legislatura (art. 34 LAMaI).
Sul certificato medico d'entrata in clinica si
richiedeva una riabilitazione stazionaria per lombosciatalgia sx e stato dopo
intervento di ernia discale del 1990. Ci troviamo nel suo caso di fronte a due
diagnosi, da una parte la lombosciatalgia sx, per la quale Lei ha già
beneficiato di una riabilitazione stazionaria dal 2.6.1998 ‑ 26.6.1998
presso la Clinica __________ (discopatia C4/5) e per la quale nessun
trattamento di fisioterapia ambulatoriale é mai stato sino ad oggi intrapreso,
e dall'altra parte ad un evento che risale ad oltre 10 anni fa'. Di regola una
riabilitazione in ambito ospedaliero avviene subito dopo un intervento o dopo
una riacutizzazione di dolori che ambulatoriamente trattati non si é riusciti a
migliorare. Nel Suo caso pertanto una riabilitazione stazionaria risulta non
appropriata e non economica (art. 32 LAMaI).
Emaniamo pertanto la seguente
decisione
:
La __________ non verserà alcuna prestazione
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie per la
riabilitazione stazionaria eseguita presso la Clinica __________ dal 10.01.2000
‑ 28.01.2000." (doc. _)
Alla luce
di questa decisione __________ ha reagito con l’opposizione del 28 settembre
2000 consegnata alla posta il giorno successivo. La Cassa non ha emanato la
decisione su opposizione ed in data 22 febbraio 2001 la patrocinatrice di
__________ ne ha sollecitato l’emanazione all’assicuratore rammentandogli i
suoi doveri. Ancora il 10 aprile 2001, con missiva direttamente trasmessa alla
signora __________, la lic. jur. __________ ha insistito per l’emanazione “il
più presto possibile” di una decisione.
1.2.   Stante la
totale assenza di risposta, anche a fronte di sollecito telefonico, __________
ha inoltrato a questo TCA un ricorso il 22 maggio 2001. In esso si rileva in
particolare che:
"
L'art. 86 cpv. II LAMal consente di interporre
ricorso avanti a codesto onorevole Giudice anche se l'assicuratore, nonostante
la domanda dell'interessato, non notifica alcuna decisione o decisione su
opposizione.
Nonostante in numerosi solleciti, la decisione su
opposizione non è mai stata emessa, ragione per cui il presente gravame è
giustificato e si impone."
Nel
merito poi il ricorrente fa valere il suo buon diritto osservando di essere
stato ricoverato nel 1998 presso la Clinica __________ senza problema, di
essere quindi stato ricoverato presso il Centro di riabilitazione di __________
dietro prescrizione medica (dott. __________) e quindi di potere beneficiare
della buona fede al momento del ricovero. Tale buona fede va protetta. Per
__________ gli estremi per l’assunzione delle spese di ospedalizzazione sono
ampiamente dati.
Dal canto
suo la Cassa ha preso posizione sul gravame unicamente il 20 giugno 2001, ossia
ad oltre 1 anno dalla lettera con cui il ricorrente chiedeva l’emanazione di
una decisione formale impugnabile (doc. _). In tale allegato la Cassa rileva in
particolare:
"
La convenuta constata la volontà espressa dal
ricorrente e, tramite la presente risposta di causa al ricorso 22 maggio 2001,
accetta la rinuncia dell'assicurato all'ottenimento di una decisione su opposizione.
La convenuta è d'accordo a che il Lodevole Tribunale cantonale delle
assicurazioni si pronunci direttamente con l'emanazione di una
decisione."  (doc. _)
Nel
merito la __________ ritiene che non siano dati, nel caso concreto, gli estremi
per onorare la fattura del 14 aprile 2000 del Centro riabilitazione di
__________. In specie le cure prestate stazionariamente potevano essere
prestate in via ambulatoriale, la loro efficacia non sarebbe dimostrata, e
l’assicurato non potrebbe vantare la sua buona fede stanti i tempi di
informazione della Cassa e di diniego della garanzia della stessa.
__________
ha trasmesso un fascicolo contenente 29 documenti cifrati ma senza che un
elenco sia stato allestito. Pro futuro la Cassa dovrà procedere a far pervenire
non solo il dossier completo ma anche l’elenco dei documenti prodotti il tutto
dovrà inoltre essere prodotto con un preciso ordine e non in maniera sparsa
come nel caso concreto.
in diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.,
I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel
merito
2.2.   Dagli atti
di causa risulta che __________ ha presentato ricorso per denegata giustizia
contro la decisione formale del 31 agosto 2000, in quanto la __________ non ha
emanato la decisione su opposizione prevista dall'art. 85 LAMal.
Pendente
causa la Cassa ha preso posizione sul gravame dell’assicurato. __________
evidenzia di accettare “la rinuncia” del ricorrente ad una emanazione di
decisione con il conseguente invito al TCA a pronunciarsi nel merito.
L’allegato di risposta di causa non prende particolare posizione sul ritardo
nell’emanazione della decisione richiesta da __________ e, soprattutto, non
costituisce, da un profilo formale, una decisione ai sensi di legge recante le
necessarie motivazioni in fatto ed in diritto oltre che le vie di ricorso.
Per
costante giurisprudenza, possono essere sottoposti all'esame del giudice solo i
rapporti giuridici sui quali l'amministrazione competente si sia pronunciata
mediante una decisione vincolante.
L'oggetto
impugnato è quindi definito da tale decisione che costituisce il presupposto e
il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 110 V 51
consid. 3b, DTF 105 V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152, STFA 23
marzo 1992 in re G.C., STCA 4 maggio 1992 in re G.V.; Gygi,
Bundesverwaltungrechtspflege, pag. 44 in fine).
Nel caso
di specie, come indicato, l’allegato di risposta é unicamente tale e non
costituisce una decisione impugnabile da parte dell’assicurato. Mancando la
decisione formale al ricorrente viene a mancare la possibilità di esame delle
motivazioni addotte nella decisione su opposizione e quindi la possibilità di
valutare se impugnare o meno il provvedimento, da un lato, ed eventualmente con
quali motivazioni d’altro canto. In particolare la __________ non ha preso
posizione in maniera esaustiva sulla fattura della Clinica nei suoi dettagli,
nessun conteggio è stato allestito, e nulla è stato detto circa l’assunzione –
o meno – delle cure prestate in ambito stazionario, quali gli esami medici e le
cure dietetiche, gli esami di laboratorio e le prestazioni di fisioterapia,
nell’ottica di prestazioni ambulatoriali. Contrariamente ad un caso
recentemente esaminato da questo TCA (TCA 18 giugno 2001 in re _) in cui la
Cassa ha emanato la sua formale decisione pendente il ricorso ai sensi
dell’art. 86 cpv. 2 LAMal chiedendo che la stessa fosse considerata quale
risposta di causa, nella fattispecie in discussione la Cassa non ha mai emanato
una decisione formale in conseguenza alla richiesta del 28 settembre 2000 del
ricorrente. Il TCA deve quindi esaminare se la Cassa, in mora nel fornire una
decisione in conseguenza all’opposizione del 28 settembre 2000 formulata da
__________, può giustificare il trascorrere di tale lasso di tempo (8 mesi al
momento dell’inoltro del gravame in discussione) o se deve essere invece
ammessa una denegata giustizia.
2.3.   L'art. 86
cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in
cui la Cassa malati non emani la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso
per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
1996, p. 171).
La legge,
contrariamente a quanto stabilito per l'emanazione della decisione di cui
all'art. 80 cpv. 1 LAMal, non fissa un termine entro cui emanare la decisione
su opposizione. In assenza di una disposizione speciale occorre richiamare i
principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non
va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato
art. 80 LAMal (DTF 125 V 189).
È dato in
particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della
decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della
durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze del caso
concreto di volta in volta. Si deve in particolare considerare l'ampiezza e la
difficoltà della fattispecie così come il comportamento dell'interessato.
Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità,
non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata).
Nel
sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in
presenza di una fattispecie relativamente complessa e che ha imposto
approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra
opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999
in re _).
2.4.   Nel caso
concreto l'opposizione è stata presentata il 28 settembre 2000 (doc. _), mentre
il ricorso data del 22 maggio 2001. Tra questi due atti sono trascorsi quasi
otto mesi.
Un esame
approfondito della documentazione prodotta induce questa Corte a ritenere che
la fattispecie era chiara alla __________ sin dalla presentazione della domanda
di garanzia, e comunque dal periodo immediatamente seguente l’esame del caso da
parte del medico di fiducia della Cassa. In effetti dal doc. _ prodotto dalla
resistente si può rilevare come la responsabile della sezione della Cassa
avesse sollecitato una presa di posizione dei suoi superiori a __________ il 14
gennaio 2000. La risposta a questa richiesta di presa di posizione è dell’8
maggio 2000. Alla stessa ha fatto seguito lo scritto 15 maggio 2000
all’assicurato. La __________ già nel corso della primavera del 2000 disponeva
dei dati medici necessari all’esame della situazione (doc. _ lettera __________
al dott. __________). D’altra parte la decisione 31 agosto 2000, soggetta ad
opposizione, emanata dalla __________ su progetto della signora __________,
contiene sostanzialmente tutti gli sviluppi fattuali ed i riferimenti di
diritto poi sostanzialmente ripresi nella risposta di causa. A proposito di
quest’ultima in nessuna parte dell’allegato della __________ si adduce – come
detto - a valido motivo del ritardo nell’emanare la decisione su opposizione.
Non viene in particolare sostenuta la necessità di speciale approfondimento
fattuale, rispettivamente l’attesa di documentazione medica od il dovere di
esaminare la fattispecie dal profilo giuridico. Unicamente in una lettera 8
giugno 2001, successiva alla presentazione del gravame in discussione ed
all’intimazione da parte di questo TCA del termine di risposta (doc. _ del 28
maggio 2001) la __________ ha addotto che il ritardo nella decisione era dovuto
ad un “importante sovraccarico di lavoro” del servizio giuridico con promessa
di emanazione della decisione attesa “entro la metà del mese di giugno”. Come
visto nelle motivazioni che precedono il ritardo cagionato da sovraccarico
dell’amministrazione non può giustificare la tardiva emanazione delle decisioni
dovute all’assicurato.
2.5.   La lettura
degli atti permette quindi di ritenere come accertamenti specifici non fossero
necessari per evadere la richiesta di decisione di __________, in quanto, già
al momento della pronuncia della decisione del 31 agosto 2000, la Cassa malati
disponeva della documentazione medica necessaria, della fattura relativa al
ricovero ed aveva analizzato l’aspetto giuridico della vertenza. Si ripete
inoltre che la convenuta, già il 31 agosto 2000, aveva assunto una posizione
chiara, fondata sulle disposizioni della LAMal, poi riproposta, più
approfonditamente, nella risposta di causa conseguente al ricorso. Con detta
posizione __________ ha ribadito di rifiutare l’assunzione dei costi relativi
alle cure prestate al signor __________.
2.6.   In simili
condizioni, secondo questa Corte, il tempo trascorso dall'opposizione non solo
non appare ragionevole ai fini della pronuncia della decisione su opposizione
(ancora dovuta) ma appare decisamente superare ogni termine ragionevole e
giunge ad essere assolutamente inammissibile. Il ritardo è totalmente
ingiustificato poiché, lo si ribadisce, il sovraccarico di lavoro del servizio
giuridico della resistente non costituisce ammissibile giustificazione.
L’amministrazione deve infatti dotarsi del personale necessario per far fronte
alle sue incombenze. Il ricorso per denegata giustizia, fondato sull'art. 86
cpv. 2 LAMal, è quindi fondato e va conseguentemente accolto. Alla cassa va
fatto quindi esplicito obbligo di emanare, nei più brevi termini, una decisione
formale così come postulato con l’opposizione datata 28 settembre 2000 da parte
del ricorrente __________.
2.7.   Al
ricorrente, vincente, va riconosciuta un'indennità di patrocinio alla luce
della fondatezza dell'impugnativa per denegata giustizia e della necessità di
adire il Tribunale per ottenere la decisione su opposizione (RAMI 1994 p. 219;
DTF 110 V 57; Pratique VSI 1994 p. 187). L’ampiezza dell’indennità per
ripetibili va esaminata alla luce degli sforzi profusi necessari
all’ottenimento del risultato conseguito (senza che un esame del merito si
imponga nel caso di specie). In concreto la patrocinatrice ha impiegato risorse
adeguate per ottenere una decisione su opposizione, sollecitando a più riprese
la Cassa e richiamandola ai suoi obblighi. Appare quindi giustificato fissare
l’importo dovuto in CHF 1'000.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza è fatto obbligo alla Cassa Malati __________ di emanare la
decisione su opposizione in conseguenza allo scritto 28 settembre 2000 del
ricorrente, nei tempi più brevi.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
La Cassa
malati __________ verserà a __________ fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti