ti_gerichte · 35.2023.12 · 2023-04-24 · it
Infortunio non professionale alla spalla sinistra. Status quo sine raggiunto (peggioramento transitorio)? Rinvio atti per perizia ex art. 44 LPGA (peggioramento transitorio o direzionale del preesistente stato morboso?)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2023 35.2023.12
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2023 35.2023.12
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.04.2023 35.2023.12

Incarto
n.
35.2023.12
PC
/MM/
sc
Lugano
24 aprile 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 febbraio 2023 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 gennaio 2023 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.  In data 3 aprile 2021, RI 1, nato
il __________ 1966, di professione panettiere, attivo al 75% in qualità “
responsabile
/ panettiere
” presso la __________ (di cui è socio e gerente con diritto di
firma individuale) dal 1° dicembre 2002 e assicurato contro gli infortuni e le
malattie professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1), verso le ore 18:00,
mentre si stava esercitando in un campo a __________ con un aquilone, è
inciampato e caduto in avanti, facendosi male, al momento dell’impatto a terra,
alla spalla destra (doc. 4).
A causa di questo evento egli ha
riportato un trauma contusivo alla spalla destra (doc. 1, 6 e 8).
La radiografia del 4 aprile 2021, eseguita presso il Servizio di PS della
Clinica __________ di __________, ha escluso lesioni ossee, mettendo in
evidenza “
irregolarità del profilo inferiore del glenoide (Degenerativo?)
”
(doc. 8, pag. 3).
La risonanza magnetica nativa del 12 aprile 2021 eseguita presso la medesima
struttura, ha evidenziato quanto segue: “
Lesione a tutto spessore
preinserzionale del sovraspinato a livello anteriore, in quadro tendosinico
avanzato; artrosi gleno-omerale con grossolana formazione geodico cistica sottocondrale
lungo il profilo inferiore della glena omerale; segni di tipo degenerativo del
cercine glenoideo; tendinosi grave del sottoscapolare e del CLBO; grave artrosi
acromion-claveare
” (doc. 8, pag. 4).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.  In ragione della persistenza dei
disturbi e delle limitazioni funzionali alla spalla destra, l’assicurato si è
sottoposto il 13 settembre 2021 ad una visita specialistica presso la Clinica __________
di __________, al termine della quale il dr. med. __________ ha posto
l’indicazione per un intervento chirurgico artroscopico, eseguito il 19
novembre 2021 (doc. 11 e doc. 26).
1.3.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso (in particolare dopo avere raccolto agli atti la
valutazione del 29 settembre 2021 del proprio medico fiduciario, dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica - doc. 15), in data 12 ottobre 2021, la
CO 1 ha comunicato all’assicurato l’estinzione
dal 13 giugno 2021
del proprio
obbligo a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico del 3 aprile 2021,
rinunciando nel contempo a chiedere la restituzione delle prestazioni di cura
già versate, rispettivamente delle indennità giornaliere corrisposte fino al 31
luglio 2021 (doc. 19).
1.4.   Preso atto del disaccordo
dell’assicurato (doc. 22) e acquisita agli atti la valutazione 2 febbraio 2022
del proprio medico fiduciario, dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica (doc. 39), con decisione formale del 7 febbraio 2022, la CO
1 ha dichiarato estinto
dal 13 ottobre 2021
il proprio obbligo a
prestazioni dipendente dall’infortunio del 3 aprile 2021, puntualizzando che le
indennità giornaliere venivano riconosciute soltanto fino al 31 luglio 2021,
dato che dal 1° agosto 2021 l’assicurato aveva ripreso a lavorare (doc. 42).
1.5.   Preso atto nuovamente del
disaccordo dell’assicurato (doc. 51) e acquisita agli atti una ulteriore
valutazione del dr. med. __________ (doc. 56), con decisione su opposizione del
10 gennaio 2023, la CO 1 ha sostanzialmente confermato il contenuto della
decisione formale del 7 febbraio 2022 (doc. 58).
1.6.  Con tempestivo ricorso del 10
febbraio 2023, __________, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento
della decisione su opposizione impugnata e in via principale che la CO 1 sia
tenuta a corrispondere “
le prestazioni assicurative a seguito d’infortunio
fino al 24 aprile 2022
”, in via subordinata che gli atti siano rinviati
alla CO 1 “
per la nomina di un perito indipendente secondo la procedura
prevista dall’art. 44 LPGA
” (cfr. doc. I, pag. 9).
La patrocinatrice del ricorrente
contesta innanzitutto la dinamica dell’evento in discussione con argomentazioni
che verranno riprese, per quanto necessario, nei considerandi che seguono (cfr.
doc. I, pag. 1 e 7).
Secondariamente, l’avv. RA 1 ribadisce
che prima dell’infortunio il suo cliente (che oltre la professione di
panettiere svolge pure, a titolo hobbistico, quella di istruttore di kayak) non
ha mai sofferto di dolori e praticava senza problemi sport anche gravosi per le
spalle (kitesurf, kayak, ecc.; cfr. doc. I, pag. 1 e 8).
Inoltre, ella sottolinea come
anche il dr. med. __________, autore dell’operazione del 19 novembre 2021, abbia
potuto constatare intraoperativamente che il danno alla spalla destra di cui era
portatore l’assicurato è di origine posttraumatica, e non degenerativa, come ha
del resto pure attestato in modo dettagliato e motivato nei propri referti del
5 gennaio e del 13 aprile 2022 (già agli atti quali doc. 49 e doc. 53; cfr.
doc. I, pag. 7 e 8).
Infine, la rappresentante chiede
l’edizione da parte del dr. med. __________ dei rapporti da lui allestiti, che
sono tutt’ora assenti agli atti, in quanto il precitato specialista non avrebbe
dato seguito alle richieste avanzate in tal senso sia dal suo patrocinato che
dall’assicuratore convenuto (doc. I, pag. 9).
1.7.  In risposta, la CO 1, patrocinata
dall’avv. RA 2, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.8.  In data 21 marzo 2023, il TCA ha
assegnato alle parti un termine di 10 giorni per presentare eventuali altri
mezzi di prova (doc. VI).
Il 24 marzo 2023, l’avv. RA 2 ha
comunicato di non avere ulteriori mezzi di prova da presentare, oltre a quelli
annessi alla risposta di causa (doc. VII).
Da parte sua, l’avv. RA 1, alla
quale è stato trasmesso per conoscenza il doc. VII (cfr. doc. VIII), è invece rimasta
silente.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   In concreto, è litigiosa la
questione di sapere se l’istituto convenuto era legittimato a porre fine dal 13
ottobre 2021 alle proprie prestazioni dipendenti dall’infortunio occorso
all’assicurato il 3 aprile 2021, oppure no.
2.3.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente
prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che
l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.5.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Questa
giurisprudenza è stata in seguito costantemente confermata dall’Alta Corte
(cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022
e 8C_365/2022 del 23 marzo 2023 consid. 5.2).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss, consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il
valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione
quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr.
DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.6.  Dalla decisione su opposizione
impugnata si evince che l’assicuratore ha dichiarato estinto dal 13 ottobre
2021 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento traumatico
assicurato, facendo capo al parere del proprio medico fiduciario (cfr. doc. 58,
pag. 8-10).
Da parte sua, il ricorrente
sostiene, fondandosi in particolare sui rapporti del proprio medico curante
specialista, che le problematiche alla spalla destra trattate con l’intervento
chirurgico del 19 novembre 2021, sarebbero conseguenti all’evento assicurato.
Ciò anche in ragione del fatto che prima non ne avrebbe mai sofferto.
A proposito di quest'ultima
affermazione, giova ricordare che la regola “
post hoc, ergo propter hoc
”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La
giurisprudenza federale ha così stabilito che per il solo fatto d’essere
insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto
una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina
infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del
27 marzo 2013 consid. 7.2.2; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60
del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6). Questa giurisprudenza è stata confermata anche nella recente STF
8C_727/2022 del 16 marzo 2023, consid. 3.2.3.
2.7.  Dalle carte processuali si evince
che, con valutazione del 29 settembre 2021, il medico fiduciario
dell’amministrazione (dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica), tenuto conto del trauma contusivo riportato e a fronte dello stato
degenerativo della spalla destra evidenziato dalla RMN del 12 aprile 2021, ha
ritenuto che lo
status quo sine
fosse stato raggiunto in data 13 giugno
2021 (cfr. doc. 15).
Con apprezzamento del 2 febbraio
2022, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, altro
consulente dell’assicuratore, ha rilevato che, in base agli atti, erano
presenti delle rilevanti alterazioni degenerative a livello della cuffia dei
rotatori, dello spazio subacromiale e dell'acromion claveare, che rappresentavano
uno stato preesistente significativo. Egli ha rilevato che la dinamica dell’evento
consentiva di concludere che vi era stata l'attivazione di una precedente
condizione asintomatica e che, comunque, una precedente assoluta assenza di
disturbi non era totalmente giustificabile, nemmeno tenendo conto delle
possibilità di compensazione delle strutture intatte della cuffia. II medico
fiduciario ha inoltre ritenuto che un peggioramento direzionale non potesse
essere né confermato né escluso alla luce degli esiti della risonanza magnetica
del 12 aprile 2021 (effettuata senza mezzo di contrasto), ma che comunque in
quell’occasione i radiologi non avevano messo in evidenza degli indizi concreti
a favore di una lesione traumatica acuta e che, retrospettivamente, poteva
essere pertanto escluso, con il grado di verosimiglianza preponderante, un
peggioramento direzionale. A proposito dell’operazione del 19 novembre 2021, tenuto
conto delle immagini intraoperatorie, egli ha osservato che il fatto che, a
distanza di quasi 8 mesi dall’infortunio, vi fossero ancora delle strutture
così tanto infiammate, deponeva a favore di una genesi degenerativa della problematica.
Ha pertanto condiviso l’indicazione dell’intervento chirurgico, ma per trattare
degli aspetti esclusivamente di natura degenerativa. Il dr. med. __________ poi
sostenuto che le argomentazioni del medico specialista curante (che aveva
comunque ammesso la preesistenza di uno stato degenerativo) e del ricorrente (secondo
cui prima dell’infortunio non aveva mai accusato disturbi alla spalla destra),
erano irrilevanti ai fini dell’esame della causalità naturale (visto che il
principio “
post hoc, ergo propter hoc
” non ha valenza scientifica) e
che, contrariamente a quanto ritenuto dall’insorgente, il raggiungimento dello
status
quo sine
non significa assenza di disturbi.
Al pari del dr. med. __________,
il dr. med. __________ ha quindi concluso che l’evento dell’aprile 2021 è
responsabile, con grado di verosimiglianza preponderante, del peggioramento
temporaneo
del preesistente stato morboso della spalla destra. Comunque, distanziandosi
dal collega, ha precisato che, in base agli atti (capacità lavorativa dello 0%
a partire dal 1° agosto 2021;
n.d.r.:
a esclusione dei lavori pesanti,
delegati ad altri dipendenti), rispettivamente all’esperienza medica, lo
status
quo sine
non era stato raggiunto il 13 giugno 2021, bensì entro 3-6 mesi
dal trauma e, pertanto, al più tardi a inizio ottobre 2021.
Nel frattempo, il 5 gennaio 2022,
il dr. med. __________ ha attestato che, intraoperativamente, non aveva
riscontrato una grave omartrosi, ma soltanto un leggero irruvidimento della
cartilagine e che era sì presente una artrosi acromion-claveare, ma asintomatica.
Egli ha poi precisato che l’esistenza di un nesso di causalità tra l’artrosi
acromion-claveare e la lesione del sovraspinato non trova riscontro nella
dottrina medica corrente, ancor meno trattandosi di una relazione causale con
l’estesa lesione del sottoscapolare (come nel caso del ricorrente) (cfr. doc.
49).
Interpellato in merito alla valutazione del dr. med. __________, il 13 aprile
2022 il dr. med. __________ ha segnatamente puntualizzato che le alterazioni
degenerative presenti costituivano senz’altro uno stato morboso preesistente,
ma che in base alla letteratura citata dal medico fiduciario, una lesione della
cuffia dei rotatori non poteva essere assolutamente imputata a lesioni
degenerative presenti a quel livello. L’argomentazione secondo cui l’infortunio
ha verosimilmente attivato un preesistente stato asintomatico è molto
speculativa e non fondata sulla letteratura. La risonanza del 12 aprile 2021
non ha evidenziato reperti, ad esempio un’avanzata atrofia o degenerazione
grassa della stessa, che costituirebbero dei chiari segni di una preesistente
rottura della cuffia dei rotatori. Inoltre, era presente una chiara parziale
rottura del sottoscapolare nella parte superiore, che deponeva piuttosto a
favore di una genesi traumatica. Lesioni parziali del versante articolare del
tendine sottoscapolare, sono molto più spesso di origine traumatica piuttosto
che degenerativa. Per di più, la probabilità di una lesione della cuffia dei
rotatori transmurale tra i 50 e i 60 anni, è compresa tra il 2 e il 10%. La
probabilità di un preesistente stato morboso della cuffia dei rotatori, nel
senso di una rottura, era pertanto inverosimile e, perciò, non era neppure dato
uno “
status quo sine
” (come invece ritenuto dal dr. med. __________). Infine,
l’assicurato lavorava come panettiere e, quale hobby, praticava il kayak. Trattasi
di attività che, in presenza di lesioni di due tendini, è molto poco probabile
riuscire a svolgere senza avvertire disturbi. Il dr. med. __________ è quindi
giunto alla conclusione che, con il grado della probabilità preponderante, la
lesione della cuffia dei rotatori fosse di origine traumatica e che - dopo una
tale lesione e il relativo trattamento chirurgico - andava considerata un'inabilità
lavorativa per lavori fisici di circa 6 mesi (doc. 53).
Consultato in merito ai referti 5
gennaio e 13 aprile 2022 del dr. med. __________, il 29 settembre 2022 il dr.
med. __________ ha confermato il proprio apprezzamento del 2 febbraio 2022, in
quanto i citati rapporti non avrebbero apportato nuovi elementi di valutazione
atti a fondare una diversa conclusione (doc. 56).
2.8.  Attentamente vagliato l’insieme
della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale
non
ritiene di
poter confermare la decisione impugnata, nella misura in cui la CO 1 ha posto
fine alle proprie prestazioni dal 13 ottobre 2021, ritenendo che a quel momento
l’insorgente abbia raggiunto lo
status quo sine
a margine
dell’infortunio del 3 aprile 2021.
Preliminarmente, va rilevato che,
non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr.
supra
,
consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V
465, secondo la quale dei
lievi dubbi
circa l’affidabilità di un
rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr.
supra
, consid.
2.5. e la giurisprudenza ivi citata).
Ora, alle valutazioni del 2
febbraio e del 29 settembre 2022 del dr. med. __________, sui quali si fonda la
decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore
probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che
l’evento traumatico assicurato abbia peggiorato soltanto
transitoriamente
il preesistente stato morboso della spalla destra.
Infatti, come è già stato messo
in evidenza al considerando 2.7., su questo aspetto di natura squisitamente
medica (ovvero se il preesistente stato morboso della spalla - aspetto riguardo
al quale tutti i medici sono concordi - è stato peggiorato
direzionalmente
oppure soltanto transitoriamente dall’infortunio del 3 aprile 2021), agli atti
figurano rapporti medici, in particolare quelli elaborati dallo specialista
della Clinica __________ di __________ che ha operato l’assicurato il 19
novembre 2021, il cui contenuto è atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi,
circa la correttezza della valutazione su cui l’amministrazione ha finalmente
fondato la propria posizione (per dei casi, riguardanti proprio l’eziologia di
disturbi interessanti la spalla della persona assicurata, in cui la Corte
federale ha rinviato gli atti a fronte della discordanza dei pareri espressi
dagli specialisti intervenuti, si vedano le sentenze 8C_410/2022 del 23
dicembre 2022 consid. 7.3; 8C_731/2021 del 26 agosto 2022 consid. 4.4;
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4; 8C_673/2020 del 25 giugno 2021
consid. 4.5; 8C_637/2020 del 4 marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2).
Pur tenendo presente che, in
ossequio a una costante giurisprudenza, la regola del “
post hoc ergo propter
hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica, il
TCA, analogamente allo specialista curante della __________, ritiene sia lecito
perlomeno chiedersi come il ricorrente abbia potuto svolgere regolarmente la
propria professione di panettiere, rispettivamente l’attività d’istruttore di
kayak (attività che sollecitano notoriamente gli arti superiori), se già prima
dell’infortunio si era in presenza di un importante danno alla spalla destra,
quale quello refertato intraoperativamente (lesione del sovraspinato e lesione
estesa con parziale rottura del sottoscapolare) (cfr., in questo senso, la STF
8C_401/2019 del 9 giugno 2020 consid. 5.3.2). Tanto più che, come lo rileva il curante,
nella risonanza del 12 aprile 2021 non sono stati evidenziati chiari segni di una
preesistente rottura della cuffia dei rotatori, quali ad esempio un’avanzata
atrofia o una degenerazione grassa della medesima.
In simili casi, la giurisprudenza
federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o
sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad
opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA
oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid.
3.1.2 e riferimento ivi citato).
A proposito della discussione
riguardante le modalità secondo le quali si è svolto l’evento infortunistico
del 3 aprile 2021, questo Tribunale segnala che, a seguito delle critiche rivoltegli
dalla Società Svizzera di Ortopedia e Traumatologia (cfr.
https://www.swissorthopaedics.ch/de/fachwelt/kommissionen-und-expertengruppen/empfehlungen-und-publikationen),
il Tribunale federale, in una sentenza 8C_672/2020 del 15 aprile 2021
(pubblicata in SVR 10/2021 UV n. 34), riguardante il caso di un assicurato che
aveva riportato un trauma contusivo alla spalla destra, presentando, in
seguito, una lesione della cuffia dei rotatori, ha preso atto che la questione
di sapere “se” e “in quale” modo un trauma contusivo è atto a innescare o a causare
una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori è controversa in letteratura
e ha pertanto precisato la propria giurisprudenza nel senso che occorre
esaminare ogni singolo caso specifico, senza dare un peso eccessivo alla
dinamica, ma considerando piuttosto globalmente le specifiche peculiarità del
caso concreto (le immagini strumentali e i relativi referti, l’anamnesi, la
dinamica, lo stato primario e il decorso; cfr., in particolare, il consid.
4.1.3 della citata pronunzia).
2.9.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF
ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
4.4.1.1
Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht
schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse,
und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst
festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen
Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung
an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien)
unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung,
Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
(siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF
137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).”
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale
determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico
curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi
in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede
l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.
9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del proprio
medico fiduciario
.
Per le ragioni già esposte al
considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su
opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché
- previa acquisizione di eventuali rapporti elaborati dal dr. med. __________
in relazione al sinistro in disamina - disponga un approfondimento peritale
esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire, tenendo conto di tutti i fattori
medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 succitata), l’eziologia dei
disturbi ancora denunciati dall’assicurato alla spalla destra a far tempo dal
14 ottobre 2021.
In seguito, facendo capo alle
risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo
in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.
2.10.  Alla luce di quanto esposto in
precedenza (cfr.
supra
, consid. 2.9.), il TCA rinuncia all'assunzione di
ulteriori prove (in particolare, alla richiesta di edizione documentale da
parte del dr. med. __________ - cfr. doc. I, pag. 9).
Va qui ricordato che, quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (
valutazione anticipata delle prove
cfr. KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
pag. 47 n. 63, GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda
pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344
consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di
essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b,
122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
2.11.  Visto l’esito del ricorso (il rinvio
con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018
del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271
e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentato da un
avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.12.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le
spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’istituto assicuratore resistente per                            complemento
istruttorio e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurato,
patrocinato dall’avv. RA 1, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo di
ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti