ti_gerichte · 52.2006.230 · 2006-11-06 · it
Ammonimento per somministrazione scorretta di farmaci

Tessin Tribunale cantonale amministrativo 06.11.2006 52.2006.230
Tessin Tribunale cantonale amministrativo 06.11.2006 52.2006.230
Ticino Tribunale cantonale amministrativo 06.11.2006 52.2006.230

Incarto n.
52.2006.230
52.2006.223
Lugano
6 novembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Lorenzo Anastasi
, presidente,
Stefano
Bernasconi, Matteo Cassina
segretario:
Leopoldo Crivelli
statuendo sui ricorsi (a) 6 luglio 2006 e (b) 12
luglio 2006 di
a)
b)
F__________,
,
patrocinato da: avv. C__________, ,
G__________,
dr. med., ,
patrocinato da: avv. V__________, ,
contro
la decisione 20 giugno 2006 del Dipartimento della
socialità e della sanità che pronuncia l'ammonimento nei loro confronti;
viste le risposte:
-      4 agosto 2006 della
Commissione di vigilanza sanitaria;
-    22 agosto 2006 del
Dipartimento della sanità e della socialità;
ad entrambi i ricorsi;
letti ed esaminati gli atti;
ritenuto,
in
fatto
A.   Nella notte
tra il 14 ed il 15 giugno 2003, verso le 0440, il piccolo I.M., nato nel 2002,
è stato ricoverato d'urgenza in preda a convulsioni presso il pronto soccorso
dell'Ospedale regionale di Lugano (ORL). Il paziente è stato preso in cura dal
ricorrente F__________, infermiere specializzato in cure urgenti, di servizio a
quel momento, e da una collega, che gli hanno prestato i primi soccorsi
somministrandogli 5 mg di Stesolid (diazepam) per via rettale. La dr. med. R__________,
medico assistente all'ultimo anno di specializzazione in pediatria, accorsa
immediatamente, ha somministrato al piccolo un'ulteriore dose di Stesolid,
mentre il dr. G__________, medico assistente in anestesia, ha cercato invano di
creare un accesso venoso.
Persistendo le convulsioni, verso le 0500 è
sopraggiunto il dr. W__________, capoclinica di pediatria, allarmato dalla dr.
H__________, che ha assunto la direzione delle cure. Procuratosi un accesso
venoso, il dr. P__________ ha ordinato, per errore, all'infermiere A__________
di procurargli dell'Anexate, un farmaco antagonista delle benzodiazepine, da
iniettare al malato. Questi ha esitato a dar seguito alla richiesta,
consegnandogli la fiala soltanto dopo avergliela mostrata al fine di ottenere
una conferma. Gli altri due medici (H__________ e S__________), che pure avevano
sentito la prescrizione, sono invece rimasti passivi, l'una perché non avrebbe
conosciuto le proprietà dell'Anexate, l'altro perché avrebbe ritenuto che il
dr. P__________ intendesse ridurre gli effetti delle benzodiazepine,
somministrate in dose eccessiva.
Accortosi dell'errore soltanto dopo aver
somministrato quasi interamente la fiala di Anexate (0.95 mg), il dr. P__________
ha ordinato ed iniettato a più riprese dosi elevate di Temesta e Valium allo
scopo di contrastare gli effetti dell'Anexate, ma rivelatesi inefficaci per la
presenza del medicamento antagonista.
Persistendo le convulsioni, verso le 0515,
il dr. P__________ ha infine iniettato al piccolo paziente 100 mg di
Fenobarbital, ottenendo il risultato auspicato.
In seguito a complicazioni cardiache e
respiratorie, che non occorre qui illustrare in dettaglio, verso le 0610, il
piccolo I. M. è tuttavia deceduto.
B.   Il
procedimento penale, aperto nei confronti del dr. P__________ per omicidio colposo,
è sfociato in un decreto di non luogo a procedere, non essendo stata dimostrata
l'esistenza di un nesso di causalità fra il decesso del paziente ed i due
errori commessi, dapprima somministrando Anexate ed in seguito iniettando benzodiazepine
in dosi massicce, che non potevano tuttavia essere efficaci per la presenza del
medicamento antagonista.
C.   Il 29
luglio 2003 il Dipartimento della sanità e della socialità (DSS) ha aperto a carico
del dr. P__________ un procedimento amministrativo, che è stato in seguito esteso
ai medici dr. H__________, dr. S__________ e dr. O__________, oltre che
all'infermiere F__________, coinvolti nelle cure prestate al piccolo I.M.
Richiamato e fatto proprio il preavviso 6
giugno 2006 della Commissione di vigilanza sanitaria (CVS), incaricata
dell'istruzione, il 20 giugno 2006 il DSS ha pronunciato l'ammonimento nei
confronti del dr. P__________, del dr. S__________ e dell'infermiere A__________.
Il capoclinica è stato ammonito per avere
erroneamente prescritto un medicamento erroneo e per aver gestito l'errore in
modo inadeguato, perseverando nella somministrazione di benzodiazepine, anziché
passare senza indugi alla somministrazione di barbiturici. L'assistente dr. S__________
è invece stato ammonito per non aver reso attento il dr. P__________
dell'errore che stava commettendo con la somministrazione di Anexate e per non
aver proposto di porvi rimedio con barbiturici. Analogamente, anche
l'infermiere A__________ è stato ammonito per non aver più efficacemente
richiamato l'attenzione del dr. P__________ sull'errore che stava commettendo.
Secondo la CVS, ogni operatore sanitario, in presenza di un errore manifesto o
di una situazione suscettibile di creare tale errore, deve intervenire, a
prescindere dalla sua formale competenza, affinché tale errore non si verifichi.
D.   Contro la
predetta decisione, accettata dal dr. P__________, insorgono davanti al
Tribunale cantonale amministrativo con distinti ricorsi, sia il dr. S__________,
sia l'infermiere A__________.
a. L'infermiere A__________ sottolinea
anzitutto di non avere una specifica preparazione in campo farmacologico.
Sostiene inoltre che i suoi dubbi sono stati dissipati dalla mancanza di reazioni
da parte degli altri medici presenti. Si è quindi limitato ad interpellare il
dr. P__________ sottoponendogli la fiala di Anexate al fine di ottenere una
conferma dell'esattezza dell'ordinazione.
b. Eccepita la competenza del DSS, il dr. S__________
nega a sua volta recisamente di aver commesso un qualsiasi errore. Ammette di
aver avuto dei dubbi sulla correttezza dell'impiego di Anexate, ma spiega di
aver esitato ad esternarli in considerazione della sua situazione di medico
assistente in formazione, gerarchicamente subordinato al capoclinica.
E.   All’accoglimento
dei ricorsi si oppongono il DSS, che non formula osservazioni, nonché la CVS,
che contesta le tesi degli insorgenti con argomenti che per quanto necessario
saranno discussi nei seguenti considerandi.
Considerato,
in
diritto
1.   1.2. La
competenza del Tribunale cantonale amministrativo è data dall’art. 59 cpv. 5
LSan. La legittimazione attiva degli insorgenti è certa (art. 43 PAmm). I
ricorsi, tempestivi, sono dunque ricevibili in ordine.
1.2. Avendo il medesimo fondamento di fatto,
le impugnative possono essere evase con un unico giudizio (art. 51 PAmm) sulla
base degli atti, senza assumere ulteriori prove (art. 18 PAmm). Non occorre
richiamare gli atti del procedimento penale, poiché non sussistono particolari
contestazioni sui fatti. La contestazione verte in sostanza sulle conseguenze
tratte dall’autorità cantonale.
2.   2.1.
I
l paziente ha diritto di ricevere prestazioni
sanitarie scientificamente riconosciute, necessarie ed utili, ossia prestazioni
di comprovata efficacia e adeguate al suo stato di salute ed alle sue esigenze
di cura (art. 5 LSan). Ogni operatore sanitario è tenuto a dispensare le cure
nei limiti delle strutture a disposizione e delle conoscenze acquisite
nell'ambito della propria specifica formazione, mantenendosi aggiornato in
particolare sugli sviluppi, sui limiti, sull'efficacia e sulle
controindicazioni delle prestazioni dispensate e
delle
terapie attuate.
2.2.
Gli operatori sanitari rispondono per i loro errori, sia in sede
civile, sia in sede penale, sia davanti all’autorità amministrativa.
La responsabilità civile, nella misura in
cui è di natura contrattuale, non si fonda sulla colpa, ma sull'inadempienza.
Quella penale e quella amministrativa presuppongono invece l’esistenza di una
colpa, ovvero di una violazione colpevole dei doveri di diligenza. Entrambe
sono personali e derivano da un comportamento attivo od omissivo, contrario
agli obblighi di diligenza, prudenza e perizia fissati dalle regole dell'arte,
nel quale sono ravvisabili gli estremi dell'errore professionale.
La responsabilità del medico, in
particolare, non è
data per semplici sbagli
che sono, in una certa misura, insiti
nell'esercizio
di una professione, in cui le opinioni possono
essere molteplici e divergenti. Il medico risponde tuttavia in caso di
errori manifesti, di trattamenti palesemente inadeguati, di
violazioni chiare delle regole dell'arte o di
ignoranza di dati
generalmente conosciuti dalla scienza medica (DTF 105 II
284;
70 II 209; 66 II 36).
2.3. G
iusta
l'art.
59 cpv. 2 lett.
b e c LSan, l'autorizzazione al libero esercizio è
revocata
per tempo indeterminato o determinato in caso di grave
negligenza, di azioni immorali o di rilascio di certificati falsi, di
ripetuta inosservanza dei doveri professionali
oppure per
continuate gravi
violazioni delle disposizioni di legge,
segnatamente quelle previste dal titolo secondo, nonché delle norme
deontologiche. In casi di lieve entità, soggiunge la norma, può essere
pronunciato
l'ammonimento.
L’ammonimento persegue anzitutto finalità
educative. Non è tanto un provvedimento di natura aflittiva,
volto a censurare un comportamento trasgressivo, quanto piuttosto una misura
intesa a correggere un comportamento non conforme alle regole applicabili agli
operatori sanitari (RDAT II-1994 n. 25). Esso è pronunciato dal DSS, agente per
delega del Consiglio di Stato (cfr. Regolamento sulle deleghe di competenze
decisionali del 24.8.1994), su preavviso della CVS.
3.   Nel caso
concreto, il DSS ha ammonito i ricorrenti per avere in sostanza omesso di
richiamare l'attenzione del dr. P__________, capoclinica di pediatria e
responsabile delle operazioni di soccorso al piccolo paziente, sull'errore che
stava commettendo mediante la somministrazione di Anexate. Al dr. S__________
viene inoltre rimproverato di non aver proposto al dr. P__________ di passare
immediatamente ai barbiturici, anziché insistere con la somministrazione di
benzodiazepine, comunque inefficaci per la presenza di Anexate.
3.1. Il ricorrente dr. S__________, medico
assistente in anestesiologia, ammette di aver nutrito dubbi in merito alla
correttezza della prescrizione di Anexate, ma giustifica il suo comportamento
passivo, asserendo di aver supposto che il capoclinica ritenesse necessario
compensare una somministrazione eccessiva di benzodiazepine.
La
giustificazione non regge nemmeno agli occhi di un profano, poiché il piccolo paziente
a quel momento era ancora in preda a convulsioni, per cui l'ipotesi prefigurata
dal ricorrente era da escludere a priori.
Sottolineata
la gravità e l'evidenza dell'errore, in cui il dr. P__________ è incorso,
l'autorità cantonale ha ritenuto che nelle particolari circostanze del caso
concreto il ricorrente fosse tenuto ad intervenire, prescindendo dall'ordinamento
gerarchico e dalla suddivisione delle competenze. L'insorgente contesta questa
deduzione, negando in particolare di aver avuto veste di garante nei confronti
del capoclinica di pediatria.
Nell'ambito
della collaborazione multidisciplinare fra medici, ogni operatore sanitario è
tenuto al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche
mansioni svolte. Per principio, ogni medico operante nell'ambito di un team può
fare affidamento su una collaborazione esente da errori dei suoi colleghi. Può
quindi attendersi che i colleghi di altre specialità forniscano prestazioni
conformi alle regole dell'arte nell'ambito dei loro settori di competenza
specifica. Non esiste un obbligo di sorveglianza reciproca (BGH, NJW 80, 649).
Di regola, il membro di una équipe medica non risponde pertanto delle
manchevolezze dei suoi colleghi.
Resta tuttavia riservato il caso di errori evidenti, ovvero di
violazione delle regole elementari dell'arte medica (BGH NJW 1991, 1539;
Rechtsgutachten "Ansätze für eine Stärkung der Patientenrechte im
deutschen Recht, Bestandesaufnahme und Handlungsper-spektiven", erstellt
im Auftrag der Enquete-Kommission "Recht und Ethik der modernen Medizin
des Deutschen Bundestages, 2002, pag. 81, Haftung im Aerzteteam; cfr.
www.nrwpatienten.de/Themen/
Patientenrechte-Aertztepflicht/Gutachten fur die Enquete_Kommission.pdf)
Ora, è ben
vero che al dr. S__________ non incombeva alcun dovere di vigilanza nei
confronti del dr. P__________, che, sopraggiunto in un secondo tempo, aveva
assunto il compito di dirigere e coordinare gli interventi di soccorso al
piccolo paziente, ricoverato d'urgenza. La prescrizione di Anexate da parte del
capoclinica non gli è tuttavia sfuggita. Né ha mancato di suscitargli dubbi ed
interrogativi. Dubbi ed interrogativi che nelle circostanze concrete esigevano
un'unica risposta: quella di intervenire senza esitazioni, segnalando l'errore,
grave ed evidente, che il suo superiore stava commettendo. Quale medico
assistente in anestesiologia, agli ultimi anni di formazione specialistica, non
può invero ragionevolmente sostenere di non disporre delle conoscenze e delle
competenze necessarie per rendersi immediatamente conto che, l'iniezione di
Anexate, un medicamento antagonista delle benzodiazepine somministrate sino a
quel momento senza ottenere l'effetto auspicato, bloccando i ricettori, avrebbe
vanificato in pochi attimi anche qualsiasi minimo effetto che quest'ultime avessero
sino a quel momento esplicato, impedendo, oltre tutto, di conseguire qualsiasi
risultato attraverso un'ulteriore somministrazione di tali agenti terapeutici.
E in effetti il dr. S__________ si è ben accorto dell'errore, ma verosimilmente
per un malinteso senso della gerarchia o per una distorta concezione dell'ordinamento
delle competenze ha rinunciato ad intervenire. Omissione, questa, che non può
andare esente da critiche.
La ricerca di
responsabilità del medico, al quale imputare carenze e manchevolezze
nell'erogazione di prestazioni diagnostiche o terapeutiche, non deve essere
esasperata al punto da nuocere al conseguimento delle finalità perseguite da
tutti gli operatori sanitari, che rimane quello di assicurare al paziente una
cura ottimale (cfr. Erich Steffen, Formen der Arzthaftung in interdisziplinär tätigen
Gesundheitseinrichtungen, MedR, Februar 2006, pag. 75). Nell'ambito della
cooperazione multidisciplinare, non si può tuttavia dispensare il medico dall'obbligo
di
conoscere
e valutare l'attività contestualmente svolta da un collega, sia pure
specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, intervenendo
se del caso a porre rimedio ad errori evidenti, rilevabili ed emendabili con
l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. Di
fronte ad errori evidenti di un membro dell'équipe medica, tutti i colleghi
hanno l'obbligo di intervenire per sventarlo o comunque limitarne le conseguenze,
indipendentemente dall'ordinamento delle responsabilità, delineato verticalmente
dalla gerarchia ed orizzontalmente dalle competenze specifiche. A maggior
ragione, nelle circostanze concrete, si imponeva un intervento correttivo da
parte del dr. S__________, se si considera che gli effetti paralizzanti
dell'Anexate sulle benzodiazepine sono noti persino ai tossicomani e che
addirittura l'infermiere presente ha abbozzato un tentativo di sventare l'errore.
Immune da violazioni del diritto appare di conseguenza la decisione del
DSS di censurare con un ammonimento la mancata segnalazione dell'errore da
parte del dr. S__________ al suo superiore. Dovendosi confermare l'ammonimento
già per questo motivo, può restare indecisa la questione di sapere se una riprensione
si giustifichi anche per non aver indotto il dr. P__________ a desistere
immediatamente dall'ulteriore somministrazione di benzodiazepine, comunque
inefficaci, passando senza indugi ai barbiturici.
3.2. Diversa è invece la situazione del secondo ricorrente, l'infermiere
F__________. Anche questo operatore sanitario ha invero rilevato che la somministrazione
di Anexate era atta a vanificare l'effetto dei medicamenti dispensati sino a
quel momento dai medici. Non per nulla ha tacitamente interpellato il capoclinica
sottoponendogli la fiale di Anexate al fine di ottenere una conferma che
dissipasse i suoi dubbi.
Sebbene non possa andare completamente esente da critiche, il suo
comportamento, a differenza di quello del dr. S__________, non perfeziona
tuttavia gli estremi di una violazione dei doveri professionali atta a
giustificare un ammonimento. Anzitutto, perché se si può pretendere che un
medico, membro di un'équipe sanitaria, intervenga per sventare errori evidenti
commessi da un collega, ben più difficilmente si può esigere altrettanto da un
infermiere, che, per quanto esperto possa essere, rimane un ausiliario, privo
della preparazione e delle competenze dei suoi superiori. In secondo luogo,
perché, nelle circostanze concrete, di fronte alla passività dimostrata dagli
altri medici presenti, non si può tutto sommato rimproverare ad un semplice
infermiere di essere incorso in una violazione dei suoi doveri di diligenza per
non essere intervenuto con maggior vigore a segnalare l'errore, limitandosi ad
interpellare tacitamente il capoclinica per ottenere una conferma circa la
bontà della prescrizione. Conferma, che ha peraltro ottenuto.
La diligenza richiesta dalla CVS nei confronti dell'infermiere, nelle
particolari circostanze del caso concreto, caratterizzato da una situazione di
crisi che andava precipitando, non appare adeguatamente contestualizzata. Per
quanto censurabile possa apparire, l'omissione addebitata all'insorgente A__________
non raggiunge quel livello minimo di gravità, che la giurisprudenza richiede
per legittimare un ammonimento.
4.   Sulla
scorta delle considerazioni che precedono, il ricorso del dr. S__________ va
respinto, mentre quello dell'infermiere A__________ va accolto. L'ammonimento
pronunciato nei confronti del medico va dunque confermato, mentre quello pronunciato
nei confronti dell'infermiere deve essere annullato.
La tassa di giustizia è
posta in parte a carico del dr. S__________, ritenuto che lo Stato ne va
esente. Le ripetibili al ricorrente A__________ sono invece poste a carico
dello Stato secondo soccombenza.
Per questi motivi,
visti gli art. 59 LSan; 3, 18, 28, 31, 670, 61, 65 PAmm;
dichiara
e pronuncia:
1.   1.1. Il
ricorso di F__________ è accolto.
1.2. Il ricorso del dr. G__________ è respinto.
§.  Di
conseguenza, la decisione 20 giugno 2006 del DSS è annullata nella misura in
cui pronuncia l'ammonimento nei confronti del ricorrente F__________.
2.
La tassa di giustizia è a carico del ricorrente dr. G__________
nella misura di fr. 1'000.-
3.   Lo Stato
rifonderà fr. 1'500.- al ricorrente F__________ a titolo di ripetibili.
4.   Intimazione
a:
terzi implicati
1.
Dipartimento
sanità e socialità, Divisione della salute pubblica,
6500 Bellinzona,
2.
Commissione
di vigilanza sanitaria, tramite Sezione sanitaria,
6500 Bellinzona,
Per il Tribunale cantonale amministrativo
Il presidente                                                             Il
segretario