ti_gerichte · 35.2000.85 · 2000-09-04 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2001 35.2000.85
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2001 35.2000.85
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.11.2001 35.2000.85

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00085
mm
Lugano
20 novembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 dicembre 2000
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 4 settembre 2000 emanata
da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 4
ottobre 1993, __________ - all'epoca alle dipendenze del __________ in qualità
di cameriere - è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale
avvenuto in territorio del Comune di _________, riportando una
commotio
cerebri
, una contusione all'emitorace destro con frattura della IV costola,
una frattura diafisaria esposta di II° della tibia destra, una lussazione
posteriore dell'anca sinistra, una frattura diafisaria esposta di II° grado
dell'ulna sinistra nonché diverse ferite lacero-contuse (cfr. doc. _).
L'assicurato,
durante il periodo 4 ottobre-11 novembre 1993, è rimasto degente presso il
reparto di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________, dove è stato
sottoposto alle cure del caso (cfr. doc. _).
Dall'11
al 24 novembre 1993, __________ ha ancora soggiornato presso la Clinica
__________, per l'esecuzione di provvedimenti riabilitativi (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le proprie
prestazioni assicurative.
1.2.   Con
decisione formale 27 febbraio 1996, l'assicuratore LAINF ha dichiarato __________
abile al lavoro nella misura del 50% a far tempo dal 15 dicembre 1995 (cfr.
doc. _).
L'allora
patrocinatore dell'assicurato, l'avv. __________ i, ha interposto opposizione
(cfr. doc. _)
Sentito
il parere del proprio medico di fiducia, il dottor __________ (cfr. doc. _), la
__________ ha deciso d'annullare il suddetto suo atto amministrativo (cfr. doc.
_).
1.3.   Nel corso
dell'ottobre 1996, __________ è stato sottoposto, presso l'Ospedale __________,
segnatamente ad un'osteotomia intertrocanterica di valgizzazione dell'anca
sinistra, ciò in ragione della presenza di una necrosi asettica di stadio II
della testa femorale sinistra (cfr. doc. _).
1.4.   In data 6
maggio 1998, la __________ ha comunicato a __________ l'estinzione del diritto
alle prestazioni a contare dal 13 dicembre 1997, facendo difetto, a partire da
tale data, ogni relazione di causalità naturale fra i disturbi residuali
accusati dall'assicurato e l'evento traumatico dell'ottobre 1993.
L'assicuratore
infortuni ha, per contro, riconosciuto all'assicurato un'indennità per
menomazione dell'integrità del 17% (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc._), la __________, in data 4 settembre 2000, ha sostanzialmente confermato
il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc._).
1.5.   Con ricorso
4 dicembre 2000, __________, patrocinato dall'avv. __________, ha formulato le
seguenti pretese:
"
In ordine
In via principale
1. L'istanza di ricusa del Dr. __________, in __________,
in quanto prevenuto nei confronti del Signor __________, è accolta e di
conseguenza i rapporti medici e le perizie, allestiti dopo il 23.09.1997, sono
stralciati dall'incarto.
2. La decisione su opposizione del 4.09.2000 e la
decisione del 6.05.1998 sono annullate e di conseguenza l'incarto è retrocesso
alla __________ per la nomina di un nuovo esperto medico e per l'allestimento
di nuovi atti istruttori, nonché per la resa di una nuova decisione formale.
3. L'istanza d'assistenza giudiziaria è accolta e
di conseguenza il Signor __________ è posto al beneficio del gratuito
patrocinio e dell'esonero dalle spese giudiziarie.
4. Spese e ripetibili protestate.
In via accessoria
1. L'istanza è accolta e di conseguenza la
decisione su opposizione del 4.09.2000 e la decisione del 6.05.1998 sono
annullate, facendo difetto la diffida della __________ alla collaborazione
all'accertamento dei fatti da parte del Signor __________.
2. È fatto ordine alla __________ di sottoporre
l'assicurato a una perizia medica di chiusura da parte del Dr. …. e d'indicare
i disposti legali concernenti un'eventuale mancata collaborazione da parte del
Signor __________.
3. Nella misura in cui la retrocessione
dell'incarto alla __________ conformemente ai punti 1. e 2. é respinta, è
nominato un nuovo specialista medico per la presente procedura ricorsuale.
4. L'istanza d'assistenza giudiziaria è accolta,
e di conseguenza il Signor __________ è posto al beneficio del gratuito
patrocinio e dell'esonero dalle spese giudiziarie.
5. Spese e ripetibili protestate.
Nel merito
1. Il ricorso è accolto e di conseguenza è
accordata al __________  un'indennità per la menomazione dell'integrità di un
tasso complessivo superiore al 17%.
2. Il ricorso è accolto e di conseguenza è ordinato
alla __________ di ripristinare l'assegnazione dell'indennità giornaliera e dei
provvedimenti sanitari a decorrere dall'1.01.1998, nonché di procedere alla
definizione del tasso d'invalidità, giustificante l'erogazione di una rendita.
3. Spese e ripetibili protestate
"
(I).
In
ordine, alla __________ viene sostanzialmente rimproverato d'avere
fondato la propria decisione sui soli referti
allestiti dal dottor __________ - ritenuto peraltro essere prevenuto nei
confronti di __________ - e d'avere omesso d'ordinare degli ulteriori
accertamenti, indispensabili per
chiarire
puntualmente la fattispecie da un profilo medico (segnatamente, per quel che
riguarda la natura dei disturbi renali lamentati dall'assicurato).
Per quel
che concerne invece il merito della vertenza, l'insorgente ha fatto valere
quanto segue:
"
Nel merito
A.
Deve essere
esaminato se i disturbi, presentati dall'assicurato, sono in relazione di
causalità naturale con l'infortunio del 4.10.1993.
(…).
… Innanzi tutto deve essere esaminato se i
disturbi presentati dall'assicurato, segnatamente la grave insufficienza
renale, siano causali all'infortunio del 4.10.1993.
… Dagli atti all'incarto, risulta che la
__________ non ha predisposto accertamenti medici, volti a chiarire se eventuali
aspetti morbosi sono in relazione di causalità con detto infortunio.
… Dalla documentazione medica, messa a
disposizione del sottoscritto legale, non si evincono circostanziati ed
esaustivi rapporti medici o perizie, suscettibili di escludere il rapporto di
causalità naturale tra i disturbi renali, accusati dall'assicurato, e
l'infortunio del 4.10.1993. Anzi, deve essere semmai ammessa - secondo il
principio della verosimiglianza preponderante - l'esistenza del summenzionato
nesso di causalità naturale.
… Merita di essere rilevato che dal profilo
medico è notorio che in talune circostanze i disturbi all'anca possano influire
su altri disturbi, quali quelli renali.
… Gli accertamenti medici predisposti
dall'assicuratore infortuni palesano delle manifeste lacune istruttorie,
segnatamente il medico fiduciario della _______ non ha chiesto la perizia di un
urologo alfine di accertare con conoscenza di causa e in maniera approfondita
- se i disturbi renali sono stati causati oppure
aggravati dalle affezioni riportate dall'assicurato in seguito all'infortunio,
oppure
- se la cura delle affezioni infortunistiche ha
complicato e protratto la cura dei disturbi morbosi, quali le patologie renali,
o persino comportato importanti cambiamenti nella cura di queste ultime.
… I medici Dr. __________ e Dr. __________, quali
specialisti FMH in chirurgia ortopedica, non si sono chinati sugli aspetti
esposti sulla precedente problematica, in quanto, non essendo urologi, il tema
della causalità naturale fra i disturbi renali e l'infortunio esula dalla loro
specializzazione professionale.
… Il parere dei summenzionati sanitari, i quali
hanno ritenuto essere raggiunto lo status quo sine, è pertanto irrilevante, non
avendo essi tenuto debitamente conto dell'insieme di tutte le patologie
presentate dall'assicurato, come pure dell'incidenza delle affezioni
infortunistiche su quelle morbose.
… Non c'è chi non veda come le affezioni
infortunistiche hanno, sulla base del principio della verosimiglianza
preponderante, peggiorato i disturbi renali nonché prolungato la cura di detti
disturbi. Si giustifica pertanto il ripristino, da parte della __________,
dell'assegnazione al ricorrente dell'indennità giornaliera e dei provvedimenti
sanitari.
… A titolo abbondanziale, non può sfuggire che,
per i soli postumi infortunistici, __________ non è in grado di riprendere
l'attività lavorativa di cameriere, svolta antecedentemente all'infortunio.
… A tale riguardo, si rimprovera alla __________
di non aver considerato che nell'attività di cameriere __________ deve stare
tutto il giorno in piedi e muoversi parecchio e velocemente - soprattutto nei
momenti di punta - spostandosi dal bar e dalla cucina sino ai tavoli degli
avventori dell'esercizio pubblico e viceversa.
… Basta esaminare le ferite alla gamba e alla
caviglia destra come pure all'anca sinistra, subite nell'infortunio del
4.10.1993, per concludere che __________ non è in grado di svolgere, a causa
dei postumi infortunistici, l'attività di cameriere in maniera soddisfacente e
redditizia per un datore di lavoro. In effetti, l'assicurato, affaticandosi
eccessivamente in detta attività, è costretto a compiere delle pause
supplementari.
… Ad aggravare la situazione del ricorrente
concorre il fatto che le sue gambe si gonfiano, non potendo egli bere acqua né
tanto meno consumare cibi contenenti acqua, a causa dei disturbi renali che lo
costringono a sottoporsi a dialisi.
… Deve essere constatato, a tale proposito, che
se questo disturbo è sormontabile per una persona che non presenta altre
affezioni se non quella renale, esso diventa un ostacolo insuperabile per il
ricorrente e costituisce, in ogni caso, un grave impedimento per una sua
ripresa dell'attività di cameriere, presentando l'assicurato pure dei gravi
postumi infortunistici.
B.
Con il presente
gravame, __________ insorge pure contro la valutazione della menomazione
dell'integrità e contesta, in particolare, il tasso della medesima stabilito
dall'assicuratore infortuni.
(…).
… Il Dr. __________ ha, nel rapporto del
28.04.1998, valutato la menomazione dell'integrità, presentata dall'assicurato,
come segue:
- un tasso dell'ordine dell'
1-2.5%
al
massimo per i disturbi della sensibilità alla parte dorsomediale del piede in
rapporto con una lesione da stiramento del nervo muscolocutaneo al momento
dell'asportazione del materiale d'osteosintesi;
- un tasso dell'ordine del
5%
, per
l'alterazione della congruenza articolare alla caviglia in seguito alla
soppressione dei movimenti fisiologici della forca fibulotibiale, non
adattandosi più alle variazioni della larghezza del corpo astragalico a seconda
della posizione del piede; in particolare, la membrana interossea si era
completamente ossificata nella regione inferiore della gamba con formazione di
un ponte osseo tra due ossa, situazione questa costituente un rischio assai
importante di artrosi tibiotarsica secondaria;
- un tasso del
10%
all'anca sinistra,
sussistendo, malgrado l'evoluzione apparentemente favorevole dell'osteonecrosi
della testa femorale, un rischio di coxartrosi secondaria;
- un tasso complessivo attorno al
17%
.
… Si contestano le valutazioni espresse dal Dr.
__________, in quanto non ha tenuto debitamente conto delle menomazioni
presentate dal ricorrente. In effetti, basterebbe consultare le tabelle dell'Insai
in relazione alla valutazione della menomazione all'integrità, per constatare
che il Dr. __________ è stato oltremodo severo - in quanto prevenuto nei
confronti dell'assicurato - nel valutare il grado di menomazione all'integrità
del ricorrente, fatto questo imputabile probabilmente agli screzi del
23.09.1997.
A titolo esemplificativo, le tabelle dell'Insai
riconoscono per dei disturbi funzionali nelle articolazioni "sous-astragaliennes"
un tasso variante dal 5 al 30% (cfr. tabella 2) nonché per un'artrosi media
della caviglia un tasso variante dal 5 al 15% e per un'artrosi grave della
caviglia un tasso variante dal 15 al 40% (cfr. tabella 5).
… Sussistono quindi fondati motivi per ritenere
che il medico della __________ sia stato particolarmente severo nei confronti
di __________ e che, in particolare, non abbia fatto uso del suo potere
d'apprezzamento, limitandosi a riconoscere al ricorrente i tassi minimi di
menomazione dell'integrità, vedi per es. per la coxartrosi un tasso del 10%.
… si domanda quindi una nuova valutazione del
grado di menomazione dell'integrità da parte di un altro medico e, in
particolare, si domanda a codesto lodevole Tribunale di riconoscere un tasso
complessivo di menomazione dell'integrità superiore al 17%
"
(I).
1.6.   La __________,
in risposta, ha postulato un integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. XI).
1.7.   In replica,
__________ ha, fra l'altro, chiesto che il TCA abbia a richiamare l'incarto
__________ e, inoltre, ad ordinare una perizia medica volta "… a stabilire
l'esistenza del nesso di causalità naturale tra il danno alla salute e
l'incidente della circolazione stradale del 4.10.1993 nonché a definire
l'incapacità lavorativa di __________ nello svolgere l'attività di cameriere,
da lui esercitata prima di detto incidente della circolazione, come pure
l'esigibilità da parte dell'assicurato in altre attività lavorative
leggere" (XIV).
1.8.   In data 9
marzo 2001, questa Corte ha provveduto a richiamare dall'__________ l'intero
incarto riguardante l'insorgente (cfr. XV).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di prenderne visione e di formulare delle
osservazioni in merito (XVIII).
La
__________ si è espressa il 13 aprile 2001: essa ha domandato la sospensione
della procedura ricorsuale, nell'attesa di conoscere, perlomeno, il contenuto
del rapporto del consulente per l'integrazione professionale dell'__  (cfr.
XXII).
Da parte
sua, __________ ha preso posizione, non già sull'incarto __, ma bensì in merito
all'allegato responsivo presentato dall'assicuratore LAINF convenuto (cfr.
XXIV).
1.9.   In data 28
maggio 2001, il ricorrente ha comunicato allo scrivente Tribunale di non
opporsi "… alla richiesta, formulata dalla controparte, di sospensione
della presente procedura giudiziaria fino al momento in cui si conoscerà
l'esito della riformazione professionale, promossa nell'ambito dell'__________
" (cfr. XXIX).
1.10.   Il 15 giugno
2001, la __________ ha presentato le proprie osservazioni riguardo all'allegato
27 aprile 2001 di __________ (cfr. XXX).
1.11.   In corso di
causa, questa Corte ha interpellato sia il dottor __________ (cfr. XXXI),
specialista in chirurgia ortopedica che ha avuto modo, nell'agosto 2000, di
periziare l'insorgente per conto dell'__________, sia il Servizio di nefrologia
dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. XXXII).
La
risposta del dottor __________ è pervenuta al TCA il 1° ottobre 2001 (cfr.
XXXIII), quella del dottor __________, __________ Servizio, l'11 ottobre 2001
(cfr. XXXV).
Le parti
hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni (cfr. XXXIX e XL +
allegato).
in
diritto
2.1.
Va immediatamente sottolineato che lo scrivente TCA
può esimersi dal discutere la fondatezza delle censure sollevate in ordine da
__________ (cfr. I, p. 5-8). In effetti, così come verrà diffusamente
dimostrato nei considerandi che seguono, l'impugnata decisione della __________
va comunque annullata per delle ragioni attinenti al merito della lite.
2.2.   Le parti
hanno postulato la sospensione della presente procedura ricorsuale sino al
momento in cui sarà conosciuto il contenuto del rapporto del consulente per
l'integrazione professionale dell'__________ o, se del caso, sino al termine
dei provvedimenti d'integrazione ordinati dall'assicurazione per l'invalidità
(cfr. XXII, p. 3 e XXIX).
Il TCA
ritiene, da parte sua, che non vi siano ragioni per ordinare una sospensione
della causa, nella misura in cui la lite verte su un aspetto - quello
eziologico - a proposito del quale né il rapporto del consulente per
l'integrazione professionale dell'__ né l'esito della riformazione
professionale che sarà eventualmente ordinata, potrebbero fornire degli
elementi utili alla sua valutazione.
2.3.   Con
decisione formale 6 maggio 1998, rispettivamente con decisione su opposizione 4
settembre 2000, l'assicuratore LAINF convenuto ha negato all'assicurato il
diritto a prestazioni a decorrere dal 13 dicembre 1997, facendo valere che
"… lo
status quo ante
è stato raggiunto ed il corteo di disturbi
residui (su cui la controparte poggia le sue pretese) è di natura morbosa,
rispettivamente sono da associare allo
status quo sine
" (cfr. doc.
_).
Questa
Corte si trova dunque a dover verificare se __________, dopo il 12 dicembre
1997, ha presentato dei disturbi alla salute che si trovavano ancora in una
relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio del 4 ottobre
1993.
Qualora
fosse accertata la presenza di postumi di natura infortunistica, l'incarto
andrebbe senz'altro retrocesso alla __________ per un nuovo esame del diritto
alle prestazioni.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le
sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46). Ne discende che ove l'esistenza di
un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e
M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.
Con decisione formale 6 maggio 1998 - successivamente
confermata (cfr. doc. _) - la __________ ha dunque dichiarato estinto il
proprio obbligo contributivo a far tempo dal 13 luglio 1997, difettando un
nesso di causalità naturale fra i disturbi ancora lamentati e l'evento
traumatico assicurato (cfr. doc. _: "In mancanza delle premesse
fondamentali per la giustificazione del nesso causale tra i disturbi
attualmente evocati e l'infortunio, la __________, nella sua qualità
d'assicuratore LAINF, è costretta a declinare ogni richiesta di prestazioni
assicurative con effetto retroattivo dal
13.12.1997
" - la
sottolineatura è del redattore), salvo poi avere assegnato a __________ un'IMI
del 17%.
Dalle
tavole processuali emerge che, dopo essere stato sottoposto all'intervento
chirurgico d'osteotomia intertrocanterica di valgizzazione dell'anca sinistra
(cfr. doc. _), l'assicurato è entrato in cura dal medico fiduciario stesso
della __________, il dottor __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia
ortopedica (cfr. doc. _).
Con
rapporto 7 ottobre 1997, il dottor __________ ha espresso le seguenti
considerazioni in merito alla capacità lavorativa di __________:
"
(…).
Tenuto conto delle attività non particolarmente
pesanti esercitate al momento dell'infortunio del 04.10.93, si può
ragionevolmente pretendere dall'assicurato una ripresa lavorativa al 50% dal
momento in cui ho potuto constatare la scomparsa degli edemi alle gambe, più
esattamente dal 30.07.97.
In modo da poter definire meglio il caso senza
perdere ulteriore tempo, propongo di procedere all'asportazione del materiale d'osteosintesi
dell'anca sinistra il più presto possibile. Si potrebbe fissare un appuntamento
presso il chirurgo ortopedico Dr. __________ di __________ e convocare
direttamente l'assicurato. Conosco bene il modo di lavorare del collega e sono
convinto che non mancherà di chiudere la pratica e di attestare la ripresa
lavorativa nei termini più brevi possibili
"
(doc. _).
In data
27 ottobre 1997, l'insorgente è stato effettivamente visitato dal dottor
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Questo il
contenuto del suo referto 3 novembre 1997:
"
(…).
STATO CLINICO
:
All'esame clinico trovo la solita sofferenza soggettiva. Deambulazione con
minima zoppia durante i primi passi a livello del arto inferiore destro.
Dismetria conosciuta degli arti inferiori in
seguito all'osteotomia di circa 1 cm, compensata con un rialzo a destra.
Localmente noto ancora segni di vascolite in via
di cicatrizzazione a livello di entrambi gli arti inferiori con edema diffuso
particolarmente crurale a destra. Dolori alla palpazione della fascia plantare
a questo livello.
La palpazione dell'anca sinistra rivela discreti
dolori in sede gluteale rispettivamente posteriore del cotile allorché a mio
avviso la palpazione del materiale di osteosintesi a livello del grande
trocantere risulta completamente asintomatica. Noto inoltre un'ottima
funzionalità dell'articolazione operata in flessione e adduzione addirittura
superiore a destra, invece discreta diminuzione della rotazione interna di
circa 1/3, mobilizzazione che risulta leggermente dolente.
VALUTAZIONE E PROPOSTE
: Sulla base della mia valutazione non ritengo indicata
un'asportazione del materiale d'osteosintesi che a mio modo di vedere di nuovo
inutilmente una ripresa lavorativa. Questa ripresa finora non è stata
realizzata malgrado le indicazioni del Dr. __________ che ritiene indicata una
ripresa del 50% dal 30.07.97. Personalmente condivido questa valutazione e
credo che una capacità lavorativa del 50% per lavori leggeri-medio pesanti sia
realizzabile da subito mentre una ripresa completa entro brevi termini fra 4-6
settimane.
Siccome non vedo più un'indicazione per ulteriori
provvedimenti diagnostici o terapeutici propongo di convocare il paziente per
la definizione definitiva del caso.
Non sono previsti ulteriori controlli da parte
mia, la documentazione radiologica è in possesso del paziente
"
(doc. _ -
la sottolineatura è del redattore).
Nel corso
del mese di novembre 1997, la __________ ha predisposto l'esecuzione di una
visita medica di chiusura, affidandone l'incarico al dottor __________, spec.
FMH in chirurgia (cfr. doc. _).
In
realtà, non se ne fece nulla, per ragioni a proposito delle quali le parti
appaiono discordi.
In data
28 aprile 1998, il dottor __________ ha quindi proceduto a valutare la
menomazione dell'integrità di cui __________ è portatore:
"
(…).
Riferendomi alle mie numerose precedenti
valutazioni fiduciarie mi consta che i soli disturbi anatomo-funzionali
residuali indennizzabili ai sensi della LAINF sono limitati a 2 regioni: la
parte inferiore della gamba e la caviglia destra da una parte e l'anca sinistra
dall'altra. Tutti gli altri disturbi sono stati accertati a dovere e ritenuti
di origine morbosa.
Gamba e caviglia destra
A - Si tratta di disturbi stabilizzati da molto
tempo. All'occasione del controllo dell'11.12.95 (rapporto del 22.12.95) non ho
constatato un'atrofia muscolare significativa alla gamba e la mobilità della
caviglia era completa senza segni d'instabilità e neppure dolori funzionali.
Persistevano dei disturbi della sensibilità alla parte dorsomediale del piede
in rapporto con una lesione da stiramento del nervo muscolocutaneo al momento
dell'asportazione del materiale d'osteosintesi (dopo osteotomia correttiva).
Nel frattempo, il paziente si è anche abituato a questi disturbi.
La menomazione d'integrità è inferiore al 5%,
dell'ordine dell'1-2.5% al massimo
.
B - Nonostante il buon risultato dell'osteotomia
correttiva e la buona mobilità della caviglia, la congruenza articolare rimane
alterata in seguito alla soppressione dei movimenti fisiologici della forca fibulotibiale.
Essa non si adatta più alle variazioni della larghezza del corpo astragalico a
seconda delle posizioni del piede. Infatti, la membrana interossea si è
completamente ossificata nella regione inferiore della gamba con formazione di
un ponte osseo tra le due ossa. Tale situazione rappresenta un rischio assai
importante di artrosi tibiotarsica secondaria di cui si deve tenere conto anche
se il risultato attuale pare buono.
La menomazione d'integrità può essere
quantificata nella misura del 5%.
La menomazione d'integrità per la parte
inferiore della gamba e la caviglia destra può quindi essere valutata nella
misura del 6-7.5% al massimo
.
Anca sinistra
Come già confermato
da me e più recentemente dal Dr. _______ nel suo rapporto del 03.11.97, la mobilità
dell'anca è tornata pressoché normale (riduzione solo della rotazione interna
di circa 1/3) con leggeri dolori nelle posizioni estreme e senza disturbi
direttamente riferibili alla presenza del materiale di osteosintesi e neppure
segni di periartropatia. L'atrofia muscolare persistente dell'ordine di 1 cm
alla coscia non è certo significativa e l'allungamento di circa 1 cm del membro
inferiore sinistro dopo osteotomia di valgizzazione può essere compensato senza
inconvenienti con il rialzo della scarpa destra. Nonostante il buon risultato
clinico e l'evoluzione apparentemente favorevole dell'osteonecrosi della testa
femorale, non si può sottovalutare il rischio di coxartrosi secondaria.
Tenuto conto della prognosi piuttosto
riservata a lunga scadenza nonostante lo stato attuale buono dell'anca, si può
riconoscere un grado di menomazione d'integrità del 10%.
Nell'insieme, la menomazione d'integrità può
essere valutata attorno al 17% tra il 16% ed il 17.5%, attorno al 17%
"
(doc. _).
Nel giugno 1998, __________ ha privatamente consultato
il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, attivo presso
l'Ospedale di __________.
Il
succitato specialista si è opposto alla chiusura del caso, siccome, in futuro,
l'assicurato dovrebbe verosimilmente essere risottoposto ad intervento
chirurgico. Egli ha inoltre giudicato il ricorrente abile in misura del 50%
nella sua originaria professione, e ciò a fronte
dei
postumi residuali che interessano l'anca sinistra e l'arto inferiore destro
(cfr. doc. _).
Dall'incarto
__________ richiamato da questo TCA si evince che __________, nell'agosto 2000,
è stato periziato
dal dottor __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica (cfr. XVII1).
Dopo aver
ricostruito l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo status clinico e
radiologico, il dottor __________ ha posto le seguenti diagnosi:
"
Esiti dopo politrauma con frattura della gamba
destra (stato dopo osteosintesi e reosteosintesi).
Stato dopo trauma cranico e fratture costali
multiple.
Stato dopo lussazione dell'anca sinistra, stato
dopo frattura diafisaria esposta dell'ulna sinistra
"
(XVII1,
p. 4).
In
seguito, lo specialista incaricato dall'__________ ha così discusso la
questione dell'esigibilità lavorativa:
"
Tenuto conto dei disturbi residui che il
paziente localizza principalmente nell'anca sinistra (vedi nota del medico
_____ del 5.1.2000), la capacità lavorativa per lavori di scarso impegno fisico
è da valutare al 50%.
Questo grado di capacità lavorativa va fatto
risalire già a partire dal decorso post-infortunistico. In seguito non vi è
stato presumibilmente un miglioramento della capacità di lavoro anche se la mia
valutazione si riferisce a una visita del 21.8.2000 e del 25.8.2000. In futuro
prevedibilmente la capacità lavorativa resterà limitata al 50% (per quello che
riguarda le cause di natura ortopedica e in particolare per la coxartrosi)
"
nonché
quella riguardante le possibilità per migliorare la capacità lavorativa
dell'assicurato:
"
Al momento attuale si può affermare che i provvedimenti
sanitari sono stati tutti messi in opera, e le cure possono essere ritenute al
momento concluse. Non vedo quindi una possibilità di migliorare la capacità di
lavoro tramite provvedimenti sanitari.
È invece possibile migliorare la capacità di
lavoro tramite provvedimenti di ordine professionale: tenuto conto dei fattori
invalidanti di ordine ortopedico (esiti dopo frattura complicata della gamba
destra, esiti dopo lussazione dell'anca sinistra con coxartrosi post-traumatica,
esiti dopo frattura esposta dell'ulna sinistra) è possibile migliorare la
capacità di lavoro unicamente tramite provvedimenti di ordine professionale: il
paziente dovrebbe trovare un lavoro che non comporti lunghi spostamenti a piedi
o su terreni irregolari, e che non comporti sforzi di sollevamento di pesi.
Data la giovane età del paziente mi sembra ragionevole procedere a
provvedimenti di integrazione professionale, visto che il lavoro di cameriere,
tenuto conto dei fattori invalidanti sopra elencati, non potrà più essere ragionevolmente
esercitato.
In un lavoro sedentario, e che non comporti
sforzi di sollevamento di pesi, i tempi di lavoro esigibili potrebbero
valutarsi tra le 6-8 ore giornaliere.
(…)
"
(XVII1, p. 4-5).
In corso
di causa, questa Corte ha ritenuto necessario interpellare
il dottor __________, al quale sono stati sottoposti
alcuni quesiti attinenti alle diagnosticate affezioni di natura ortopedica
(cfr. XXXI).
Queste le
risposte fornite dal succitato specialista:
"
1.
I disturbi lamentati dall'assicurato a
livello dell'anca sinistra e della gamba destra risultano sufficientemente oggettivabili?
- I disturbi lamentati dall'assicurato (dolori
all'anca sinistra, dolori alla deambulazione alla gamba destra) risultano
sufficientemente oggettivabili. Per i dettagli rimando alla mia perizia per
l'Assicurazione invalidità del Cantone Ticino datata 5 dicembre 2000.
2.
Le affezioni di natura ortopedica da lei
diagnosticate si trovano o meno, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con
l'evento traumatico del 4 ottobre 1993?
- le affezioni di natura ortopedica da me
diagnosticate si trovano in una relazione di causalità naturale con l'evento
traumatico del 4 ottobre 1993.
3.
Tenuto esclusivamente conto dei postumi oggettivabili
dell'infortunio del 4 ottobre 1993, come giudica (%) la capacità lavorativa di
__________ nella sua originaria professione di cameriere?
Quali impedimenti funzionali (descrizione)
limitano, eventualmente, l'assicurato nell'esercizio della succitata attività?
- Nella professione di cameriere, che comporta
continui e frequenti sforzi di marcia e esige di stare quasi sempre in piedi,
la capacità lavorativa, tenuto conto esclusivamente dei postumi oggettivabili
dell'infortunio del 4 ottobre 1993, è ridotta: teoricamente il paziente
potrebbe lavorare per 4-5 ore al giorno suddivise tra mattino e pomeriggio.
Questo significa in teoria che la capacità lavorativa è valutabile tra il
45-50% (percentuale variabile a seconda delle condizioni obiettive di lavoro).
Gli impedimenti funzionali che limitano l'assicurato nell'esercizio
dell'attività di cameriere risiedono principalmente nella artrosi dell'anca
sinistra derivante dal trauma e negli esiti da frattura complicata della gamba
destra, che limitano la capacità di marcia. Le limitazioni funzionali sono obiettivabili
dalla riduzione della massa muscolare alla coscia sinistra e alla gamba destra,
riscontrata in occasione della visita del 21.08.2000.
4.
Alla luce dei dati anamnestici e di quanto
da lei accertato in sede peritale, le consta che le condizioni di salute
dell'assicurato (limitatamente alle sequele infortunistiche) si siano
sostanzialmente modificate a contare dal momento in cui la __________ ha
dichiarato chiuso il caso (dicembre 1997)?
- Alla luce dei dati anamnestici ritengo che non
vi siano sostanziali modifiche dal dicembre 1997.
Per quello che riguarda invece gli accertamenti
radiologici (vedi anche punto 3) della mia perizia per l'assicurazione
invalidità) è stato constatato un miglioramento del reperto di coxartrosi a
sinistra confrontando una radiografia del giugno 1997 con una del 21.8.2000
(prima radiografia eseguita pochi mesi dopo l'intervento di osteotomia all'anca
sinistra). Questo miglioramento del reperto radiologico non significa
necessariamente un miglioramento dei disturbi soggettivi, può però significare
che per il futuro non vi è da attendersi un peggioramento della artrosi
"
(XXXIII).
Sempre
dall'incarto __________ emerge che il ricorrente è pure affetto da un'insufficienza
renale cronica dialisi-richiedente con anemia renale, osteopatia renale, iperparatiroidismo
secondario e ipertensione arteriosa renale. __________, dal dicembre 1997 e
nell'attesa d'essere sottoposto a trapianto renale, necessita di una costante emodialisi
(cfr. XVII2).
In data
28 agosto 2001, il TCA ha preso contatto con il Servizio di nefrologia
dell'Ospedale regionale di __________, allo scopo di chiarire la questione
concernente l'eziologia della summenzionata patologia renale (cfr. XXXII).
A mente
del dottor __________, __________, l'esistenza di nesso di causalità naturale
con l'evento traumatico dell'ottobre 1993, è da considerare semplicemente
possibile:
"
(…).
La biopsia renale effettuata nel 1997 ha mostrato
una glomerulosclerosi focale segmentale con pure grave arteriolosclerosi ed
incipiente arteriolonecrosi. Una glomerulosclerosi focale segmentale può da una
parte essere un'affezione primaria e dall'altra può essere un processo
secondario sulla base di un'altra affezione sistemica. Il quadro compatibile
con una nefrosclerosi maligna potrebbe essere visto nell'ambito di una
ipertensione maligna. È però da menzionare che la biopsia renale è stata
effettuata in uno stadio molto avanzato della malattia renale (il paziente
aveva già iniziato la terapia sostitutiva della funzione renale). Il quadro
istologico in tale stadio della malattia è spesso poco specifico e non permette
delle conclusioni esatte.
Non sono riuscito a documentare se nel 1993 e nel
1994 fosse già presente una proteinuria. Nel 1995 vi era una proteinuria ma non
ancora un'insufficienza renale. Il 16.1.1996 è documentata una positività
dell'antigene dell'epatite B. Non è documentato che prima dell'intervento
l'antigene fosse negativo.
In sintesi di può concludere quanto segue:
- è pressoché impossibile che un paziente
sviluppi un'insufficienza renale cronica dialisi-richiedente quale reazione al
materiale abituale di osteosintesi.
- non è documentato che il paziente sia epatite B
antigene positivo in seguito a trasfusioni ricevute in occasione dell'incidente
del 1993. Negli ultimi quattro anni è comunque solo portatore dell'antigene. La
PCR per l'epatite B virus è risultata negativa. Non è si trattato perciò in
questi ultimi anni di un'epatite B cronica attiva. Nell'ambito di un'epatite B
si vede frequentemente una vascolite ed anche una glomerulonefrite che può
portare all'insufficienza renale. La frequenza della glomerulonefrite
nell'epatite B è però molto inferiore al 10%. Un eventuale nesso di
causalità tra l'evento traumatico del 4.10.1993 e l'affezione nefrologica non è
da escludere del tutto e quindi è da ritenersi
possibile
"
(XXXV -
la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
2.7.   Attentamente
esaminata la documentazione presente all'inserto - segnatamente il referto 9
ottobre 2001 del dottor __________, __________ di nefrologia dell'Ospedale
regionale di __________ (cfr. XXXV) - lo scrivente Tribunale ritiene che la
__________ abbia correttamente negato il proprio obbligo contributivo in relazione
all'
affezione renale
di cui soffre __________. In effetti, non è
stato dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che
l'insufficienza renale costituisce una naturale conseguenza dell'infortunio del
4 ottobre 1993 (cfr., al proposito, il consid. 2.4.).
A mente
del TCA, la suddetta conclusione non è però applicabile ai
disturbi
dell'apparato locomotore
lamentati dall'insorgente. Grazie
all'istruttoria di causa si è infatti dimostrato che, al momento in cui la
__________ ha dichiarato chiuso il caso (dicembre 1997), __________ non aveva
affatto raggiunto lo
status quo ante
, rispettivamente
quo sine
, a
margine dell'evento infortunistico assicurato.
In
particolare, il dottor __________, specialista nella materia che qui interessa
ed autore della perizia 5 dicembre 2000, allestita per conto dell'__________,
ha affermato che gli invalidanti disturbi a livello dell'anca sinistra e
dell'arto inferiore destro
si trovano ancora in una
relazione di causalità naturale con l'infortunio del 4 ottobre 1993 (cfr. doc.
_).
Del
resto, non può neppure essere ignorata la circostanza che la __________ ha sì
dichiarato ormai estinto il nesso di causalità naturale fra l'infortunio
assicurato ed il danno alla salute lamentato da __________ ma, d'altro canto,
gli ha comunque riconosciuto un'IMI del 17%, per tenere conto della memomazione
dell'integrità risultante proprio dai postumi residuali all'anca sinistra
nonché alla gamba e caviglia destra (cfr. doc. _). Posto come l'esistenza di un
nesso di causalità naturale (ed adeguata) costituisca un presupposto necessario
per fondare il diritto alle prestazioni - a prescindere dalla loro natura -
l'assicuratore LAINF convenuto, dichiarato estinto il legame causale a
decorrere dal 13 dicembre 1997, avrebbe logicamente dovuto negare
all'assicurato anche il diritto all'indennità per menomazione. In realtà,
giustamente non lo ha fatto.
In esito
ai considerandi che precedono, questa Corte ritiene ormai assodato che
__________ abbia presentato, anche dopo il 12 dicembre 1997, dei disturbi in
relazione di causalità naturale ed adeguata (cfr., a quest'ultimo riguardo, la
dottrina e la giurisprudenza menzionate al consid. 2.5. in fine) con
l'infortunio del 4 ottobre 1993.
Quindi,
nella misura in cui l'assicuratore LAINF convenuto, a far tempo dal 13 dicembre
1997, ha negato all'evento infortunistico assicurato ogni rilevanza causale in
relazione ai disturbi di localizzati all'anca sinistra ed all'arto inferiore
destro,
l'impugnata decisione su opposizione va
senz'altro annullata.
Per
quanto qui d'interesse, il dottor __________ - chiamato dalla __________ a
prendere posizione in merito al referto 25 settembre 2001 del dottor __________
- ha affermato, a proposito della risposta fornita al quesito n. 2, che essa
"… risulta del tutto opinabile siccome non tiene affatto conto del
criterio della verosimiglianza preponderante chiaramente indicato dall'Avv.
__________ nella sua lettera del 28.08.01" (rapporto 18.10.2001 del dottor
__________ accluso a XL).
In
realtà, questa Corte ha l'impressione che l'assicuratore infortuni convenuto
cerchi di travisare l'opinione enunciata dal dottor __________. In effetti, non
può essere seriamente contestato che quest'ultimo abbia inteso rispondere
positivamente al chiaro quesito sottopostogli; se così non fosse, egli avrebbe
optato per una diversa formulazione.
Il solo
fatto che il dottor __________ abbia omesso d
'indicare
che la relazione di causalità naturale è data secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, non permette quindi di concludere che la
medesima relazione sarebbe dimostrata in modo
insufficiente.
2.8.   Vincente in
causa, il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad un'indennità
per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr.
art. 108 cpv. 1 lett. g LAINF). La sua domanda intesa ad essere posto al
beneficio dell'assistenza giudiziaria gratuita diventa pertanto priva d'oggetto
(cfr., fra le tante, STFA 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§      L’impugnata
decisione su opposizione é annullata.
§§    È
accertata, anche dopo il 12 dicembre 1997, l’esistenza di un nesso causale
naturale ed adeguato fra l’infortunio 4 ottobre 1993 ed i disturbi di natura
ortopedica lamentati dall’insorgente, così come ai considerandi.
§§§ La
causa é rinviata alla __________ affinché si esprima, mediante l’emissione di
una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni dopo il 12 dicembre 1997.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà al ricorrente fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti