ti_gerichte · 32.2019.48 · 2019-01-24 · it
Assicurata casalinga e salariata presenta una nuova domanda. Dalla perizia pluridisciplinare e dai complementi peritali risulta un peggioramento rispetto alla domanda precedente. I periti del SAM hanno compiutamente analizzato il suo stato di salute e tutti i referti dei curanti prodotti anche dopo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2020 32.2019.48
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2020 32.2019.48
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.02.2020 32.2019.48

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.48
TB
Lugano
17 febbraio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 24 gennaio 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   Nel settembre 2012 (doc. 2) RI
1, 1967, attiva professionalmente al 57% come operaia in un panificio, ha
richiesto delle prestazioni per adulti all'assicurazione invalidità essendo da
marzo inabile al 100% per problemi alla spalla destra.
Avendo ripreso dal 1° novembre 2012 l'attività a tempo pieno, con
decisione del 24 gennaio 2013 (doc. 19) l'Ufficio AI ha negato all'assicurata
il diritto alla rendita.
1.2.   A seguito di un nuovo
intervento chirurgico alla spalla destra nel gennaio 2013, nell'estate 2013
(doc. 20 e 24) l'assicurata ha presentato una nuova domanda AI lamentando anche
disturbi psichici. L'Ufficio assicurazione invalidità ha raccolto la necessaria
documentazione interpellando i medici curanti e il suo datore di lavoro. Nel
mese di aprile 2014 l'assicurata ha subito un altro intervento alla spalla e il
29 luglio 2014 (doc. 50) il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale
ha disposto una perizia pluridisciplinare (reumatologica, neurologica e
psichiatrica) per valutare l'evoluzione dello stato di salute dal 2012, che ha
avuto luogo nel maggio 2015.
Sulla scorta del Rapporto finale SMR del 17 settembre 2015 (doc.
77) e dell'esisto dell'inchiesta economica per le persone che si occupano dell'economia
domestica effettuata il 5 ottobre 2015 (doc. 78), con decisione del 4 maggio
2016 (doc. 100) l'Ufficio AI ha confermato il suo progetto di assegnazione di
una rendita di invalidità provvisoria del 25 novembre 2015 (doc. 90),
concedendo all'assicurata una rendita intera dal 1° aprile 2014 e un quarto di
rendita dal 1° febbraio al 31 maggio 2015.
1.3.   Alla luce dei nuovi referti
medici prodotti dalla rappresentante dell'assicurata e visto che la decisione è
stata erroneamente intimata direttamente all'assicurata (doc. 108), l'amministrazione
ha proceduto ad aggiornare la documentazione interpellando nuovamente i curanti
(doc. 112) ed è emerso che un intervento di ricostruzione del sovraspinato
della spalla ha avuto luogo il 16 settembre 2016 (doc. 131). Il 27 aprile 2017
(doc. 132) il Servizio Medico Regionale ha così deciso di fare esperire una
nuova perizia pluridisciplinare che valutasse l'evoluzione dello stato di
salute dal 2015 in poi, che ha avuto luogo nell'estate 2017.
Preso atto del rapporto peritale dell'8 novembre 2017 (doc. 139)
reso dai medesimi periti che hanno valutato l'assicurata nel 2015, del rapporto
del 29 dicembre 2017 (doc. 143) relativo alla nuova inchiesta economica domiciliare,
del rapporto finale SMR del 25 maggio 2018 (doc. 148) e della valutazione del
consulente in integrazione professionale (doc. 152), con progetto di decisione
del 26 luglio 2018 (doc. 158) l'Ufficio AI ha attribuito all'assicurata una
rendita di invalidità di tre quarti dal 1° aprile 2014, poi di un quarto dal 1°
luglio 2017.
Le osservazioni dell'assicurata (doc. 160), corredate da nuovi
referti medici, sono state trasmesse al Servizio Accertamento Medico (doc. 161)
e, visto il complemento peritale (doc. 167), l'8 novembre 2018 (doc. 168) il
dr. med. __________ dell'SMR si è riconfermato nel suo rapporto del 25 maggio
2018 e ciò anche alla luce del referto del dr. __________ giunto in seguito
(doc. 175).
Con decisione del 24 gennaio 2019 (doc. A) l'Ufficio AI ha
confermato il progetto di decisione e ha attribuito all'assicurata una rendita
di tre quarti (grado AI 67%) dal 1° aprile 2014 al 31 gennaio 2015 così pure
dal 1° agosto 2015 al 30 giugno 2017 (grado AI 68%), poi di un quarto dal 1°
luglio 2017 (grado AI 42%).
1.4.   Il 25 febbraio 2019 (doc. I) RI
1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo di
annullare la decisione e di riconoscerle il diritto a una rendita intera di
invalidità dal 1° luglio 2017.
La ricorrente ha rilevato come il miglioramento ritenuto dalla
amministrazione non corrisponda alla realtà, così come ben certificato dai
medici curanti che la seguono da tempo (docc. B, C e D), referti che l'Ufficio
AI ha scartato senza troppo pensarci.
Non va infatti dimenticata, dal profilo fisico, la diagnosi
permanente posta dal dr. med. __________ e, dal profilo psichiatrico, la
sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di media gravità (ICD-10;
F33.1) che è stata diagnosticata da tempo, che la porta ad essere totalmente
inabile al lavoro.
Inoltre, essa non è nemmeno stata convocata per un esame
interdisciplinare che permettesse di accertare la sua reale situazione. L'assicurata
ha pure contestato l'affermazione della perita psichiatra secondo cui non vi
sarebbe una sufficiente presa a carico sotto il profilo
psichiatrico/psicoterapeutico. Non è quindi ravvisabile un miglioramento delle
sue condizioni generali quando già solo la valutazione dell'assistente sociale
ha rilevato un impedimento maggiore nell'attività come casalinga.
Vista la validità dei referti dei medici curanti, i quali
escludono una capacità lavorativa della ricorrente, quest'ultima ha chiesto l'erezione
di una perizia super partes.
1.5.   Nella sua risposta del 18
marzo 2918 (doc. VII) l'Ufficio AI, dopo avere riassunto la fattispecie, ha
esposto la presa di posizione del dr. med. __________ a cui ha sottoposto i
referti medici prodotti con il ricorso e ha confermato la decisione impugnata,
non ritenendo esservi elementi tali da modificare le valutazioni peritali, che
si sono basate su accertamenti approfonditi e completi. È stato confermato un
temporaneo peggioramento dello stato di salute dopo l'intervento del 16
settembre 2016 fino a metà 2017 con successiva inabilità lavorativa del 12,5%
in attività adeguate con riduzione del rendimento del 50%.
Il grado di invalidità della ricorrente è stato determinato sulla
base del metodo misto essendo salariata e casalinga e tenendo conto, dal 1°
gennaio 2018, delle relative nuove norme.
1.6.   Il 29 marzo 2019 (doc. IX) l'insorgente
ha evidenziato che il rapporto del dr. med. __________ (doc. B) ribadisce l'esistenza
di una sindrome depressiva ricorrente episodio di gravità media e che la
prognosi, dopo un anno e mezzo dalla perizia SAM, sia a medio e lungo termine
sfavorevole e l'inabilità lavorativa totale. Pertanto, l'amministrazione non si
può limitare a dire che tale situazione invalidante è già stata valutata, senza
tenere conto della durata della situazione e della mancanza assoluta di
miglioramento, visto che i curanti attestano il contrario.
Il dr. med. __________ (doc. C) ha invitato la ricorrente a
rivolgersi al Centro del dolore e ha constatato una situazione invalidante.
Infine, il medico curante, dr. med. __________ (doc. D), ha
ribadito che le patologie presenti necessitano di cure continue e portano a un'inabilità
lavorativa maggiore rispetto a quanto ritenuto.
1.7.   L'Ufficio AI non ha formulato
ulteriori osservazioni (doc. X).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità ha concesso
all'assicurata, salariata al 57% e casalinga al 43%, il diritto a una rendita
di invalidità di un quarto dal 1° luglio 2017 poiché, sulla base della perizia
pluridisciplinare dell'8 novembre 2017, del complemento peritale del 5 novembre
2018 e dell'inchiesta domiciliare del dicembre 2017, dal profilo medico è stata
accertata un'inabilità lavorativa del 12,5% con riduzione del rendimento del
50% dal 15 marzo 2017 in attività adeguate, mentre del 20%, dal maggio 2015,
nelle mansioni consuete come attività di casalinga.
Dal calcolo effettuato con il metodo misto di raffronto
risulterebbe dal 15 marzo 2017, tenuto conto del grado di invalidità come
casalinga del 24,5%, un grado AI complessivo, arrotondato, del 42%, perciò tre
mesi dopo il miglioramento la rendita di invalidità di tre quarti riconosciuta in
precedenza sarebbe di un quarto.
I periodi dal 1° aprile 2014 al 31 gennaio 2015 e dal 1° agosto
2015 al 30 giugno 2017, durante i quali l'amministrazione ha attribuito all'assicurata
una rendita di invalidità di tre quarti (grado AI 67% e 68%), non sono
contestati e non vanno esaminati.
2.2.   Secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno
1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni
esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione
ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività
lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il
reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività
lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del
lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità,
come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche
e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività
ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale
dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui
differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in
maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di
una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid.
2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la
Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta
a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente
formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non
riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora
TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza
U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3.   Se, però, un assicurato
maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido, l'applicazione
nei suoi confronti del concetto di incapacità di guadagno non è possibile,
poiché - in simili condizioni - l'invalidità non può cagionare una vera e
propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere da
questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 LAI) parifica
l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al
guadagno (
metodo specifico
di calcolo dell'invalidità; SVR 1996 IV Nr.
76 consid. 1; RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136).
In questo senso, l'art. 28a cpv. 2 LAI prevede che l'invalidità
dell'assicurato che non esercita un'attività lucrativa
ma svolge
le mansioni consuete e dal quale non si può ragionevolmente esigere che
intraprenda un'attività lucrativa è valutata, in deroga all'articolo 16 LPGA,
in funzione dell'incapacità di svolgere le mansioni consuete.
L'art. 27 cpv. 1 prima frase OAI, nel tenore in vigore fino al 31
dicembre 2017, precisa a sua volta che per mansioni consuete di una persona
senza attività lucrativa occupata nell'economia domestica s'intendono in
particolare gli usuali lavori domestici, l'educazione dei figli nonché le
attività artistiche e di pubblica utilità.
Secondo la prassi amministrativa, per il confronto si considerano
soltanto attività assimilabili a quelle lucrative (come il lavoro domestico,
amministrazione di patrimoni, attività benevole gratuite, ecc.). Sono quindi
escluse le attività del tempo libero (N. 3082 delle Direttive concernenti l'invalidità
e la grande invalidità (CIGI), edite dall'UFAS, in vigore dal 2015 nel tenore
in essere fino al 31 dicembre 2017). L'invalidità viene così valutata sulla
base di un confronto delle attività domestiche, da effettuare mediante un'inchiesta
domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001 pag. 158 consid. 3c). Si
paragonano quindi le attività svolte dall'assicurato
prima
della
sopravvenienza del danno alla salute con quelle che può svolgere
posteriormente
,
applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139;
Duc
, Les assurances sociales en Suisse,
1995, pag. 458;
Maurer
,
Bundessozialversicherungsrecht, 1994, pag. 145).
Di regola si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità
se l'assicurato è ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno
parzialmente, le incombenze che lo concernono. Questa presunzione può tuttavia
essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora più di quanto è
ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la maggior parte dei lavori
che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139). L'importanza dell'attività
della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura
familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle circostanze
locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella
con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o quella in cui un
coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
Va qui segnalato che nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2018, l'art. 27 cpv. 1 OAI
prevede che
per
mansioni
consuete secondo l'articolo 7 capoverso 2 LAI di assicurati occupati nell'economia
domestica s'intendono gli usuali lavori domestici nonché la cura e l'assistenza
ai familiari.
Il nuovo art. 27 cpv. 2 OAI stabilisce che per
mansioni consuete secondo l'articolo 7 capoverso 2 LAI di membri di comunità di
religiosi s'intende ogni attività svolta nella comunità.
Con la modifica dell'Ordinanza sono state adeguate
le attività nell'ambito delle mansioni consuete svolte dalle persone occupate
nell'economia domestica (
R. Leuenberger -
G. Mauro
, “Changements dans la méthode mixte”, in Sécurité sociale
1/2018 pag. 40 segg. (45-46)).
Come emerge dalle spiegazioni pubblicate dall'Ufficio
federale delle assicurazioni sociali alla Modifica dell'ordinanza del 17
gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) – Valutazione dell'invalidità
per gli assicurati che esercitano un'attività lucrativa a tempo parziale (
metodo
misto
) – in merito agli adeguamenti dal 1° gennaio 2018 concernenti l'applicazione
del metodo misto in seguito alla sentenza 7186/09 della Corte europea dei
diritto dell'uomo del 2 febbraio 2016, si è dunque posto l'accento sulle
attività che possono essere equiparate a un'attività lucrativa ai sensi dell'art.
7 cpv. 2 LAI.
Si tratta delle attività che soddisfano il
criterio
dei terzi
, vale a dire che, in caso di impossibilità dell'assicurato di
svolgerle da sé, possono essere tipicamente eseguite da terzi dietro pagamento.
Le attività volontarie svolte al di fuori dell'economia domestica, come le
attività artistiche o di pubblica utilità, non possono invece essere equiparate
a un'attività lucrativa e quindi riconosciute come mansioni consuete, se non in
casi speciali (DTF 130 V 360 consid. 3.3.2). Queste occupazioni non vanno
dunque disciplinate in modo generale dall'OAI e pertanto non sono più
espressamente menzionate nell'Ordinanza (cfr. punto 1.2 pag. 6 delle citate
spiegazioni dell'UFAS).
Come evidenziato dall'Ufficio federale sugli
adeguamenti del metodo misto (cfr. punto III pag. 9), dal 1° gennaio 2018 il
nuovo art. 27 OAI pone quindi l'accento sui lavori domestici necessari che
possono essere equiparati ad un'attività lucrativa.
Per stabilire se un'attività nell'ambito delle
mansioni consuete possa essere equiparata a un'attività lucrativa, è
determinante il
criterio dei terzi
e quindi bisogna chiedersi se si
tratti di un'attività che può essere eseguita da terzi (persone o ditte) dietro
pagamento.
È per esempio il caso di lavori domestici necessari
come la pianificazione e l'organizzazione della conduzione dell'economia
domestica, la preparazione dei pasti (inclusa la pulizia della cucina), la
pulizia dell'abitazione, gli acquisti e le altre mansioni nonché il bucato e la
manutenzione dei vestiti. Se non possono essere ripartite tra gli altri
familiari nel quadro dell'obbligo di ridurre il danno, infatti, queste attività
dovranno essere affidate a servizi esterni a pagamento (persone di servizio).
Oltre ai citati classici lavori domestici, va
considerata anche la cura e l'assistenza ai familiari; rilevante è però che
essi vivano nella stessa economia domestica dell'assicurato.
Va ancora osservato che sia per i lavori domestici
che per la cura e l'assistenza ai familiari, non si tiene però conto delle
attività che vengono già svolte da terzi. Sono infatti prese in considerazione
esclusivamente le attività che vengono affidate a terzi a proprie spese solo
dopo
l'insorgere del danno alla salute. Se, per contro, l'assicurato ricorreva a
prestazioni di terzi a proprie spese già
prima
dell'insorgere del danno
alla salute, allora per queste attività non v'è una limitazione di cui tenere
conto, dato che continuano ad essere svolte da terzi come prima.
Ritenuto come la modifica riguardante le mansioni
consuete nell'economia domestica ha dunque lo scopo di porre l'accento sulle
attività fondamentali di ogni economia domestica, le attività puramente
ricreative – le attività artistiche e di pubblica utilità vanno qualificate
quali attività puramente ricreative, se non possono essere eseguite da terzi
dietro pagamento - non rientrano tra le attività da considerare nell'ambito
delle mansioni consuete (DTF 125 V 157 consid. 5c/bb).
Le nuove norme dell'Ordinanza hanno comportato la
modifica della Circolare
sull'invalidità e la grande invalidità nell'assicurazione
per l'invalidità (CIGI) la quale, valida dal 1° gennaio 2015 e nella versione
in vigore dal 1° gennaio 2018, ai NN. 3081 segg. spiega come deve procedere
l'assistente sociale nella sua inchiesta domiciliare per calcolare il
grado di invalidità in generale.
Per ciò che concerne il caso in esame, di regola si ritiene che i
lavori di una persona sana occupata nell'economia domestica comprendono queste
cinque attività usuali: pasti, pulizia e ordino dell'alloggio, acquisti e altre
commissioni, bucato e cura dei vestiti, cura e assistenza ai figli e/o ai
familiari, per le quali è assegnato un rispettivo limite massimo (N. 3087
CIGI).
Il grado di disabilità per ogni singola attività risulta dal
confronto percentuale tra la ponderazione senza disabilità – stabilita dall'assistente
sociale (N. 3083 CIGI) - e la limitazione dovuta alla disabilità (N. 3085
CIGI).
2.4.
Nel
caso in cui, invece, l'interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza
dei fattori invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa, torna
applicabile l'art. 28a cpv. 3 LAI, secondo cui s
e l'assicurato
esercita un'attività lucrativa a tempo parziale o collabora gratuitamente nell'azienda
del coniuge, l'invalidità per questa attività è valutata secondo l'articolo 16
LPGA. Se svolge anche le mansioni consuete, l'invalidità per questa attività è
determinata secondo il capoverso 2. In tal caso, occorre determinare la parte
dell'attività lucrativa o della collaborazione gratuita nell'azienda del
coniuge e la parte dello svolgimento delle mansioni consuete e valutare il
grado di invalidità nei due ambiti.
Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto "
metodo
misto
") è stato ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal
TFA in DTF 125 V 146.
Anche in altre occasioni l'Alta Corte ha confermato che il metodo
misto, applicato ad assicurati che svolgono un'attività lucrativa unicamente a
tempo parziale e consacrano il resto del loro tempo all'attività casalinga, è
conforme alla legge e alla volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata
una violazione dell'art. 8 CEDU (STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente
pubblicata in Plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre
2005, pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151).
Questa giurisprudenza è stata ribadita ulteriormente nelle DTF 137
V 334, DTF 133 V 504 e DTF 133 V 477.
In una sentenza pubblicata in DTF 134 V 9, l'Alta Corte ha
precisato la propria giurisprudenza e ha ammesso la possibilità di prendere in
considerazione gli influssi reciprochi dell'attività lucrativa e dello
svolgimento di mansioni consuete nell'ambito dell'applicazione del metodo
misto. Una eventuale ridotta capacità nell'ambito professionale o dell'adempimento
delle mansioni consuete (secondo l'art. 27 OAI) in seguito a maggiori sforzi
compiuti nell'altro settore d'attività va tuttavia presa in considerazione solo
a determinate condizioni.
Ricordato che il
metodo misto
è previsto per le persone che
esercitano un'attività lucrativa e che oltre a questa conducono un'economia
domestica o svolgono altre mansioni ai sensi dell'art. 8 cpv. 3 LPGA (art. 5
cpv. 1 vLAI nel tenore in vigore sino al 31 dicembre 2002), secondo
giurisprudenza la riduzione del tasso di occupazione esigibile in un'attività
lucrativa senza che questo tempo libero venga consacrato allo svolgimento delle
mansioni consuete è irrilevante ai fini del metodo di valutazione dell'invalidità.
In quest'ultima fattispecie è applicabile il
metodo ordinario
(DTF 131 V
51).
Chiamata a pronunciarsi in un caso in cui si trattava di valutare
l'invalidità per gli assicurati che esercitano un'attività lucrativa a
tempo parziale senza consacrare il loro tempo libero allo svolgimento delle
mansioni consuete, l'Alta Corte,
nella DTF 142 V 290, ha stabilito che
la giurisprudenza secondo DTF 131 V 51, che concerne il metodo di
confronto dei redditi applicabile alle persone che esercitano un'attività
lucrativa a tempo parziale senza consacrare il loro tempo libero allo
svolgimento delle mansioni consuete, deve essere precisata, nel senso che la
limitazione nell'ambito lucrativo - in funzione dell'estensione del tasso ipotetico
d'attività lucrativa parziale - deve essere considerata in modo proporzionale (cfr.,
al riguardo, STCA 32.2015.119 e STCA 32.2015.120, entrambe del 2 agosto 2016).
Ancorché non applicabile alla presente fattispecie, va ricordata
la giurisprudenza sviluppata dal TF dopo la sentenza 7186_09 del 2 febbraio
2016 nella causa Di Trizio contro Svizzera - divenuta definitiva a seguito del
rifiuto, in data 4 luglio 2016, da parte della Grande Camera della Corte
europea dei diritti dell'uomo, della richiesta avanzata dalla Svizzera di un
riesame della stessa -, nella quale la seconda sezione della Corte europea dei
diritti dell'uomo, chiamata a pronunciarsi in una fattispecie in cui il Tribunale
federale aveva confermato la soppressione del diritto alla rendita nel caso di
un'assicurata che, dopo la nascita di due gemelli, con l'applicazione del
metodo misto non raggiungeva più un grado di invalidità pensionabile (STF
9C_49/2008 del 28 luglio 2008), ha tuttavia dichiarato (per 4 voti contro 3)
che vi è stata una violazione dell'art. 14 combinato con l'art. 8 CEDU, che non
va esaminata separatamente la violazione dell'art. 14 combinato con l'art. 6
CEDU e che non va esaminata separatamente neppure la violazione dell'art. 8
CEDU preso da solo.
La Corte europea - ricordato che non incombe a lei annullare e/o
abrogare delle disposizioni di diritto interno riconosciute contrarie alla CEDU
e che le sue sentenze hanno essenzialmente un carattere declaratorio - ha
precisato che la Svizzera può scegliere liberamente, nella misura in cui queste
soluzioni siano compatibili con le conclusioni di questo giudizio, in quale
maniera conformarsi all'art. 46 CEDU evidenziando che, avuto riguardo all'insieme
delle circostanze e al principio della sicurezza del diritto, la violazione
della CEDU ravvisata nel caso esaminato non esige che si rimettano in
discussione gli atti o le situazioni giuridiche analoghe stabilite
precedentemente a questa sentenza (sul tema vedi pure la STCA 32.2015.66 del 17
marzo 2016).
Nella STF 9F_8/2016 del 20 dicembre 2016, pubblicata in DTF 143 I
50, pronunciandosi sulla domanda di revisione della STF 9C_49/2008 del 20
luglio 2008 a seguito della succitata sentenza 7186_09 del 2 febbraio 2016
della Corte europea dei diritti dell'uomo, la nostra Massima istanza ha
evidenziato che la pronuncia della Corte europea concerneva un'assicurata che,
al beneficio del diritto ad una rendita quale salariata al 100%, si è vista in
seguito negare il diritto alle prestazioni solo perché, ritenuta la nascita dei
figli e la conseguente riduzione del grado di occupazione, è stata considerata
come una lavoratrice a tempo parziale con mansioni consuete (conduzione di un'economia
domestica).
Questo nuovo status, essendo un motivo di revisione, ha avuto come
conseguenza il cambiamento del metodo da applicare per il calcolo del grado di
invalidità - dal metodo ordinario del confronto dei redditi (valido nei casi di
assicurati con un'occupazione a tempo pieno) si è passati al metodo misto
(valido nei casi di attività a tempo parziale e svolgimento di mansioni
consuete) - che, nel caso concreto, ha portato alla soppressione della rendita
in via di revisione rispettivamente alla limitazione temporale del diritto alla
rendita riconosciuta con effetto retroattivo.
L'Alta Corte ha perciò concluso che vi è una violazione dell'art.
14 combinato con l'art. 8 CEDU allorquando le scelte (rientranti nella sfera di
protezione dell'art. 8 CEDU) prese dalla persona assicurata costituiscono la
sola
causa del cambiamento di status e a seguito dell'applicazione del nuovo metodo
di calcolo del grado d'invalidità (
metodo misto
) risulta la soppressione
della rendita in via di revisione rispettivamente la limitazione temporale del
diritto alla rendita riconosciuta con effetto retroattivo.
In una tale costellazione, allorquando questa è riconducibile
unicamente ad un cambiamento di status e meglio al passaggio da assicurato con
un'occupazione a tempo pieno a quella di assicurato attivo parzialmente con
mansioni consuete, per ristabilire uno stato conforme alla CEDU bisogna
rinunciare alla soppressione della rendita ai sensi dell'art. 17 LPGA.
Il Tribunale federale ha pertanto concluso che in
questo
caso la soppressione del diritto ad una rendita non è conforme alla CEDU. Per
la ricorrente ciò ha significato che il diritto alla mezza rendita andava
ripristinato anche dopo il 31 agosto 2004.
La nostra Massima istanza - rilevato che le precedenti
considerazioni portavano all'accoglimento della domanda di revisione della STF
9C_49/2008 del 28 luglio 2008 e rinviando alla Lettera circolare n. 355 del 31
ottobre 2016 dell'UFAS - ha infine specificato che il giudizio del 2 febbraio
2016 della Grande Camera della Corte europea dei diritti dell'uomo, all'infuori
della costellazione descritta al considerando 4.1, nulla mutava all'applicabilità
del metodo misto (STCA 32.2016.21 del 17 febbraio 2017).
L'interpretazione data dal Tribunale federale nella DTF 143 I 50
(STF 9F_8/2016 del 20 dicembre 2016) è stata criticata dalla dottrina (
u. Kieser
, Gemischte Methode: ein Blick
auf die bisherige Rechtsprechung, in: HAVE 2016 pag. 471 seg.
(474);
A. Mengis
, IV Mutloser Entscheid
des Bundesgerichts, in: Plädoyer 1/17 pag. 12 seg.).
Con sentenza 9C_604/2016 del 1° febbraio 2017, pubblicata in DTF
143 I 60, il Tribunale federale ha confermato il contenuto della DTF 143 I 50,
aggiungendo al considerando 3.3.3 che la stessa non si applica soltanto nel
caso di soppressione di una rendita in caso di revisione allorquando questa è
riconducibile unicamente ad un cambiamento di status e meglio al passaggio da
assicurato con un'occupazione a tempo pieno a quella di assicurato attivo
parzialmente con mansioni consuete, ma anche nel caso di riduzione della
prestazione in caso di revisione.
Nella STF 9C_525/2016 del 15 marzo 2017 il TF ha sottolineato come
l'UFAS medesimo nella direttiva n. 355 del 31 ottobre 2016 ha segnalato che il
Consiglio federale sta cercando di trovare una soluzione adeguata al problema (sull'argomento
vedi la STCA 32.2017.53 del 13 novembre 2017 e la STCA 32.2016.86 del 15 maggio
2017).
Come detto, il 1° gennaio 2018 sono entrati in vigore gli articoli
27 e 27
bis
cpv. 2-4 OAI nel loro nuovo tenore (cfr. RU N. 107 del 19
dicembre 2017, pagg. 7581-7582). Al riguardo, dal comunicato stampa del 1°
dicembre 2017 dell'UFAS intitolato
“Maggiore equità nel calcolo del grado d'invalidità
dei lavoratori a tempo parziale”
, risulta che
“
(…) il Consiglio federale introduce un nuovo modello
di calcolo per determinare il grado d'invalidità dei lavoratori a tempo
parziale, che contribuisce a migliorare la conciliabilità tra famiglia e lavoro
e soddisfa anche le richieste della Corte europea dei diritti dell'uomo. Nella
sua seduta del 1° dicembre 2017, il Consiglio federale ha fissato l'entrata in
vigore della relativa modifica d'ordinanza al 1° gennaio 2018. (…)
”
.
2.5.   Al fine di determinare il
metodo di calcolo applicabile per stabilire l'eventuale invalidità, si deve
anzitutto appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa
immediatamente
prima
dell'insorgere dell'invalidità. Occorre in seguito
verificare,
fondandosi sulla globalità delle circostanze, se,
ipoteticamente
,
in assenza del danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività
lavorativa.
Ad esempio se l'assicurato esercitava o meno un'attività lucrativa
immediatamente prima dell'insorgere dell'invalidità e se l'assicurato che non
esercitava un'attività lucrativa ne avrebbe esercitata una in futuro se non
fosse subentrato il danno alla salute. Grande importanza deve essere attribuita
all'attività che veniva svolta al momento dell'intervento del danno alla salute
invalidante, specie nel caso in cui le altre circostanze non hanno subìto
modifiche rilevanti sino alla nascita del diritto alla rendita. Da considerare
sono tutte le circostanze del caso concreto, segnatamente le condizioni
finanziarie, familiari, l'età dell'assicurato, la sua situazione professionale,
le affinità e la personalità dell'assicurato.
A nessuno di questi elementi va tuttavia attribuita un'importanza
decisiva, per esempio nemmeno al mancato raggiungimento del minimo d'esistenza
nel caso del mancato esercizio di un'attività lucrativa rispettivamente alla
necessità economica di una simile attività (DTF 130 V 393 consid. 3.3; SVR 1996
AI Nr. 76; DTF 117 V 195; in argomento cfr. anche la STF 9C_150/2012 del 30
agosto 2012 consid. 3 e la giurisprudenza ivi citata; vedi inoltre
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, 2014, ad art. 5, pagg. 54-58 e 61-62 e
Blanc
,
La procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pag. 190).
Questa valutazione deve ugualmente prendere in considerazione la
volontà ipotetica dell'assicurato che, in quanto fatto interno, deve essere in
regola generale dedotta da indizi esterni (STF 9C_64/2012 dell'11 luglio 2012
consid. 5.2; STFA I 693/06 del 20 dicembre 2006, consid. 4.1).
Va ancora rilevato che il metodo di calcolo non resta immutato. Ad
ogni revisione si deve infatti accertare quale sarebbe stata l'attività
esercitata dall'assicurato se non fosse stato invalido (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF
117 V 195, 98 V 262; AJP 1994 pag. 784 segg.; STFA del 24 marzo 1994 solo
parzialmente pubblicata in DTF 120 V 150;
Meyer
,
op. cit., pag. 288;
Blanc
, op.
cit., pag. 190-191
).
2.6.   Inoltre,
trattandosi di una nuova domanda di prestazioni AI, va ricordato che giusta l'art.
87 cpv. 3 OAI, qualora la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il
contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era
insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché
il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza,
una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni
previste nel capoverso 2, che prevede che se è fatta domanda di revisione, nella
domanda si deve dimostrare che il grado d'invalidità o di grande invalidità o
il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è cambiato in misura
rilevante per il diritto alle prestazioni.
Se tale condizione non è
soddisfatta, l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una
decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica
suscettibile di influenzare il diritto alla rendita, l'amministrazione è
obbligata ad entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; DTF
117 V 198 consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10;
Müller
, Die materiellen Voraussetzungen
der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitäts-verlag Freiburg
Schweiz, 2003, pagg. 84-86;
Valterio
,
Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985,
pag. 270).
Se l'amministrazione entra nel
merito della nuova domanda, deve esaminare la fattispecie da un punto di vista
materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità
resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115).
In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di
rendite in corso. L'art. 17 cpv. 1 LPGA si applica infatti per analogia anche
in caso di nuova domanda facente seguito al rifiuto di una rendita per difetto
di invalidità pensionabile (DTF 130 V 71 consid.
3.2; DTF 117
V 198 consid. 3a; STF 9C_916/2009 consid. 5.2; art. 41 vLAI; Pratique VSI 1999
pag. 8;
Rüedi
, Die
Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in
Schaffauer/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des
Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999,
pag. 15).
In particolare, l
a
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994
in re P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a,
109 V 116 consid. 3b, 105 V 30).
Affinché sia possibile la
revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o
economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla
perdita di guadagno. D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto
da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1
LAI. In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se,
posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione
invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione,
rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag.
38 consid. 1a, 1985 pag. 336; STFA del 29 aprile 1991 nella causa G.C., consid.
4).
Nella DTF 141 V
9, al considerando 6.1 il Tribunale federale ha precisato che se i fatti
determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da
lasciare apparire una notevole modificazione dello stato di salute da
giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito
nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza
rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (
DTF 117 V 198
consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1;
9C_718/2016 del 14 febbraio 2017 consid. 6.2; STF 9C_378/ 2014 del 21 ottobre
2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre 2013).
2.7.   Nel
caso di specie, l'assicurata ha inoltrato una prima domanda di prestazioni nel
2012 e una seconda nel 2013, oggetto del contendere.
Per ogni domanda, l'Ufficio AI
ha richiamato dai medici curanti la documentazione determinante e, unitamente
ai referti prodotti dall'interessata, l'ha di volta in volta sottoposta al
Servizio Medico Regionale per valutazione.
Per quanto concerne la domanda
qui in esame, la stessa è stata presentata dopo l'evento che il 3 maggio 2013 ha
portato l'assicurata ad essere operata (capsulotomia e decompressione
sottoacromiale) alla spalla destra e a essere inabile totalmente.
Raccolta la documentazione
medica interpellando i curanti, il dr. med. __________ del Servizio Medico
Regionale ha ritenuto opportuno sottoporre l'assicurata a una perizia
pluridisciplinare, che è stata affidata al Servizio Accertamento Medico.
Nel suo referto peritale del 31
agosto 2015 (doc. 73) il SAM ha posto la diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa di sindrome dolorosa residua alla spalla destra su periartropatia
omeroscapolare tendinotica calcarea da luglio 2011; asportazione di una
calcificazione e ricostruzione della cuffia dei rotatori su tendinite calcarea
il 21 marzo 2012; capsulite retrattile; capsulotomia e decompressione
sottoacromiale il 3 maggio 2013; probabile infezione
low grade
da
staphylococcus capitis; capsulotomia adesiolisi, borsectomia, asportazione di
un'ancoretta il 3 aprile 2014; terapia antibiotica; lieve atrofia generale
della muscolatura della spalla destra da ridotta utilizzazione dell'arto
superiore destro. Disturbo dell'adattamento con ansia e umore depresso misti-persistente
di lieve intensità (ICD-10; F43.23).
Il dr. med. __________, FMH in
neurologia, ha valutato nullo il grado di capacità lavorativa nell'attività esercitata
da ultimo, mentre ha ritenuto che l'assicurata era in grado di svolgere un
lavoro leggero e adatto durante 7 ore al giorno con un rendimento dell'80%.
Come casalinga era inabile al lavoro al 20% a causa dei lavori pesanti e
ripetitivi che non può svolgere.
Il dr. med. __________, FMH in
neurologia, non ha riscontrato patologie rilevanti e quindi ha ritenuto l'assicurata
abile al 100%.
La psichiatra, dr.ssa __________,
ha visto l'interessata due volte e ha concluso che la condizione algica della
spalla, che la limitava nella possibilità di essere attiva e con una presenza
sintomatologica psichica quali impoverimento psichico accompagnato da una certa
anestesia psichica, l'ansia, l'insonnia, il pessimismo, l'inibizione della
carica vitale e dell'energia, comportava un'incapacità lavorativa del 30%. Dato
il disturbo dell'adattamento con ansia e umore depresso misti-persistente di
lieve entità, la capacità lavorativa in qualsiasi attività era del 70% e come
casalinga del 100%.
La valutazione medico-teorica
globale della capacità lavorativa nell'attività di operaia presso il panificio
era dunque dello 0%dal marzo 2012.
Per quanto concerne la capacità
lavorativa residua in altre attività, i periti hanno ritenuto che i vari gradi
di incapacità fissati dai singoli esperti non dovevano essere sommati, ma
integrati, in quanto le patologie che causavano una diminuzione della capacità
lavorativa comportavano delle limitazioni funzionali che si sovrapponevano. Dal
maggio 2015 era dunque esigibile un'attività adeguata durante 7 ore al giorno
con rendimento dell'80%, da intendere come riduzione del tempo di lavoro e del
rendimento. Come casalinga, la capacità lavorativa globale era dell'80%.
Secondo il reumatologo, non v'erano
possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute essendo in presenza
di una sindrome da dolore cronico alla spalla destra, una riabilitazione attiva
non avrebbe potuto essere svolta a causa dei dolori.
Per la psichiatra, l'assicurata
doveva continuare la presa a carico specialistica per la bilanciatura tra
terapia farmacologica efficace e le problematiche epatiche, oltre che un
sostegno psico-terapeutico per affrontare ciò che l'aspettava dal punto di vista
somatico.
Basandosi dunque su queste
valutazioni peritali, il Servizio Medico Regionale, dr. med. __________, il 17
settembre 2015 (doc. 77) ha ritenuto l'assicurata totalmente inabile dal 21
marzo 2012 nella sua attività precedente e in altre adeguate, mentre dal 1°
ottobre 2012 inabile al 50% in attività adeguate, dal 1° novembre 2012 inabile
allo 0%, dal 5 aprile 2013 nuovamente incapacità al 100%, dall'ottobre 2014 al
50% e dalla perizia SAM, ossia dal maggio 2015, inabile al 20%, da intendersi
come riduzione della presenza e riduzione del 20% del rendimento.
L'assicurata poteva svolgere
solo lavori molto leggeri e non ripetitivi. Il rendimento era ridotto sia dai
dolori cronici alla spalla destra sia dai dolori notturni con conseguente sonno
molto disturbato e non ristoratore. L'interessata aveva quindi bisogno di
periodi di recupero durante il giorno e il rendimento era ridotto durante le
ore di lavoro.
Un'inchiesta economica per le
persone che si occupano dell'economia domestica è stata eseguita il 5 ottobre
2015 e nel suo rapporto del 15 seguente (doc. 78) l'assistente sociale ha
concluso per un grado di invalidità del 22,5%.
A seguito del progetto di
decisione del 25 novembre 2015 (doc. 90) di attribuzione di una rendita di
invalidità provvisoria (rendita intera dal 1° aprile 2014 e un quarto di
rendita dal 1° febbraio 2015), l'assicurata ha prodotto all'Ufficio AI dei
certificati medici da parte dei chirurghi ortopedici e del suo psichiatra, che
sono stati sottoposti al vaglio del Servizio Accertamento Medico, il quale nel
suo complemento del 22 febbraio 2016 (doc. 98) ha ribadito la validità delle
perizie dei singoli specialisti.
Dopo l'emanazione della
decisione del 4 maggio 2016 (doc. 100) l'assicurata ha trasmesso all'amministrazione
un referto del dr. med. __________, medico curante, un parere del dr. __________,
chirurgo ortopedico che ha eseguito l'artro-IRM della spalla destra e il
referto del dr. med. __________, suo psichiatra dal 2013, che ha certificato
una sindrome depressiva di media gravità.
La documentazione medica agli
atti è stata quindi aggiornata e il 27 aprile 2017 (doc. 132) il dr. med. __________
dell'SMR ha ritenuto necessario effettuare una nuova perizia pluridisciplinare di
decorso per valutare l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata dal
2015 in poi.
I medesimi periti interpellati
due anni prima hanno così rivalutato le condizioni di salute dell'interessata.
La perizia è stata allestita l'8 novembre 2017 (doc. 139), dopo
che il Servizio Accertamento Medico ha avuto modo di visitare l'assicurata i
giorni 12 luglio, 2, 23 e 28 agosto 2017
per accertamenti
pluridisciplinari ambulatoriali
.
Riassunti i certificati medici messi a sua disposizione dal 2015
all'aprile 2017, il SAM ha esposto l'anamnesi familiare, personale-sociale,
professionale, patologica, sistemica, le affezioni attuali, la descrizione
della giornata e la terapia.
Nelle constatazioni obiettive il perito ha descritto lo status
dell'assicurata, gli esiti degli esami di laboratorio effettuati il 12 luglio
2017 e degli esami radiologici del 28 agosto 2017.
Il 10 agosto 2017 il dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia, ha sottoposto l'assicurata a una valutazione e
nel suo rapporto del giorno seguente ha esposto l'anamnesi con le constatazioni
soggettive dell'interessata (dolori alla spalla - che rispetto al maggio 2015
erano peggiorati - e al braccio destro) e lo stato neurologico (movimenti
cervicali dolenti e limitati in tutte le direzioni senza irradiazione algica
agli arti superiori, arti superiori con trofismo e tono muscolare normali,
forza immediata normale al braccio destro, ma con un importante risparmio
antalgico).
Nelle sue conclusioni il perito
ha osservato che già nel maggio 2015 l'assicurata presentava soprattutto dolori
alla spalla destra e vi erano cefalee. Da allora si è verificato un
peggioramento soprattutto per quel che concerneva i dolori alla spalla destra,
divenuti più costanti e limitanti. Anche in questa occasione a livello di
spalla e braccio destro v'era un risparmio antalgico piuttosto importante sotto
sforzo, ma non v'erano reperti oggettivi neurologici indicativi di una
concomitante lesione delle strutture nervose associata ai dolori al braccio
destro. Questi erano da valutare principalmente in ambito reumatologico. Le
cefalee erano soggettivamente peggiorate, ma si inserivano ancora nell'ambito
di una sindrome algica cronica cervicobrachiale e, di per sé, le cefalee non
costituiscono motivo per un'incapacità lavorativa. Complessivamente, dunque,
dal punto di vista neurologico non v'erano patologie determinanti un'incapacità
lavorativa né v'erano proposte terapeutiche.
Quale diagnosi
senza
influsso sulla capacità lavorativa il perito ha indicato dolori cronici alla
spalla destra non imputabili a patologia neurologica; cefalee tensive con
evoluzione cronica.
L'assicurata era dunque abile
al 100% e la prognosi favorevole.
Il dr. med. __________, FMH
reumatologia e medicina interna, ha visitato l'assicurata il 28 agosto 2017 e
nel suo rapporto di pari data ha esposto l'anamnesi attuale, per sistemi,
sociale, le limitazioni soggettive e lo status (internistico, neurologico, del
rachide, delle articolazioni sacroiliache, delle spalle, delle anche e delle
ginocchia).
La diagnosi riprende quella
posta nel 2015, a cui il perito ha aggiunto lieve atrofia generale della
muscolatura della spalla destra da ridotta utilizzazione dell'arto superiore
destro; reintervento di riparazione della cuffia dei rotatori il 16 settembre
2016; sonografia del 28 agosto 2017: nessuna atrofia muscolare, importante
rimodellamento del tendine del sopraspinato (normale dopo chirurgia), non
sicure lesioni transmurali; capsulite retrattile e impotenza funzionale.
Nella valutazione, lo
specialista ha fatto riferimento al suo precedente parere in cui aveva
sconsigliato fortemente ulteriori interventi chirurgici. A suo dire, il piccolo
passaggio di mezzo di contrasto attraverso il tendine già plurioperato non
rappresentava una formale indicazione per un reintervento in presenza di una sindrome
da dolore cronico con una componente somatoforme in primo piano e una possibile
componente somatica, tanto più che l'assicurata aveva già sviluppato una
capsulite retrattile in occasione degli altri interventi.
Il reumatologo ha osservato che
al momento della sua seconda valutazione era presente una situazione di dolore
cronico e un fenomeno di amplificazione di sintomi di alto grado. Egli era
convinto che l'interessata potesse fare di più rispetto a quello che diceva,
avendo riscontrato una discordanza tra la prova delle funzioni complesse
durante l'esame clinico e l'uso del braccio ad esempio nel dare la mano. Un
altro elemento che parlava contro un'importante inattività della spalla era l'assenza
di una rilevante atrofia sia clinicamente sia alla sonografia.
A dire del perito, anche
qualora una nuova artro-IRM avesse nuovamente mostrato un passaggio del mezzo
di contrasto tra il compartimento articolare e lo spazio sottoacromiale, egli
sconsigliava molto vivamente un nuovo intervento. Inoltre, una ulteriore presa
a carico di questa situazione di dolore cronico doveva essere basata su misure
conservative che implicassero anche un sostegno psichiatrico. L'assicurata
presentava ancora una capsulite retrattile con una rotazione esterna passiva
nettamente ridotta a destra. L'impotenza funzionale era solo in parte spiegata
dai reperti clinici.
Quanto alla capacità
lavorativa, il lavoro di operaia non era più esigibile, mentre in attività
adeguate faceva stato il precedente parere del 2015 fino al nuovo intervento
del 16 settembre 2016. Dopo l'operazione, l'assicurata era totalmente inabile
al lavoro per tre mesi poi progressivamente nuovamente abile al lavoro fino a
raggiungere la situazione attuale dopo ulteriori 3 mesi (cioè a 6 mesi dall'intervento).
A 6 mesi dall'intervento la capacità lavorativa corrispondeva a quella attuale.
Non erano da prevedere
cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine in presenza di una sindrome da
dolore cronico.
La diminuzione della capacità
lavorativa era dovuta ai dolori e alla limitazione funzionale della spalla
destra. L'interessata poteva svolgere lavori leggeri fino all'altezza delle
spalle, lavori che non dovevano implicare l'uso della forza o sollecitazioni
molto ripetitive della spalla stessa e dell'arto superiore destro dominante.
Lavori sopra l'altezza delle spalle non potevano più essere svolti, così come
lavori pesanti a mediamente pesanti. Il sollevamento e trasporto di pesi non
doveva superare i 15kg vista la maggior fragilità di un tendine ricostruito a
più riprese; fino all'altezza della vita l'assicurata poteva sovente maneggiare
pesi fino a 9 kg.
Le limitazioni funzionali erano
in parte dovute al danno alla salute, ma in parte a fattori non assicurati.
Non v'erano possibilità
terapeutiche per migliorare lo stato di salute; un piano di riabilitazione era
possibile da un profilo reumatologico, così come effettuare provvedimenti di
integrazione professionale o riformazione professionale.
Lo stato di salute era
invariato rispetto alla precedente perizia. Dall'ultimo intervento la
situazione non era cambiata né dal punto di vista dell'interessata né da quello
del reumatologo. Come in precedenza, era presente un notevole potenziale di
integrazione professionale che avrebbe potuto essere valorizzato attraverso un
riallenamento al lavoro.
Come accertato nel 2015, l'assicurata
era in grado di svolgere un'attività leggera e adatta e che tenesse conto delle
limitazioni indicate. In tali circostanze, a partire da 6 mesi dopo l'ultimo
intervento chirurgico essa era in grado di lavorare almeno 7 ore al giorno, ma
con un rendimento dell'80% circa. Come casalinga era inabile al lavoro in
misura del 20% a causa dei lavori più pesanti e ripetitivi che venivano
delegati al marito.
Il perito ha evidenziato un'importante
discrepanza tra i sintomi e la valutazione clinica. L'amplificazione dei
sintomi era di grado elevato.
L'assicurata è stata peritata
anche dal profilo psichico e la dr.ssa med. __________, specialista in
psichiatria, l'ha visitata il 2 e il 23 agosto 2017 per la durata di 60 e 30
minuti. Riassunti nel rapporto dell'11 settembre 2017 i referti aventi valenza
in ambito psichiatrico dal 2015 in poi, l'esperta ha esposto i dati clinici scaturiti
dall'esame clinico secondo AMDP 8-System, in cui ha riportato l'anamnesi, il
referto psichico reso sulla base di un periodo di valutazione di 15 giorni
precedenti il primo colloquio e confermato nel secondo colloquio.
La specialista ha comparato i
sintomi tra la valutazione attuale e quella del maggio 2015, riscontrando un lieve
disturbo della concentrazione, la difficoltà alla memorizzazione tipica della
sindrome depressiva, mentre rispetto al consulto del 2015 per i disturbi
formali del pensiero v'erano ancora ruminazioni mentali non ossessive di grado
tra lieve e moderato. V'era inoltre un peggioramento dell'umore con deflessione
del tono accompagnata da una perdita di speranza che rispetto a due anni prima
era ulteriormente crollata specialmente dopo l'ultimo intervento del 2016. L'assicurata,
con il passare del tempo, non vedendo un cambiamento positivo delle sue
condizioni fisiche stava sempre peggio dal punto di vista psichico e ciò si
manifestava con disforia, ossia umore cattivo, l'assicurata si era presentata
maldisposta e critica nei confronti degli altri, scontenta e irritata, ciò che
la portava a una chiusura verso gli altri con ritiro sociale piuttosto
importante, che era peggiorato rispetto alla precedente valutazione peritale.
Oggi l'assicurata era maggiormente irritabile e presentava un'inquietudine e
una agitazione interiore; v'era un'inibizione della carica vitale e dell'energia
che era evidente anche ai colloqui. Durante il giorno era permanente la
condizione di "
stare male psichico
", a cui si aggiungevano le
tendenze suicide, cioè la presenza attualmente ancora di pensieri di tipo
suicidario - come nel luglio 2016 con il tentativo farmacologico -, però
frenata dal pensiero del nipotino e della figlia. Come due anni prima era
presente la rabbia per la sua condizione che non sarà più quella della vita
precedente. V'era un peggioramento nella fase di addormentamento e dei risvegli
notturni multipli determinati dalla presenza dei dolori, caratterizzati anche
da pensieri negativi che aumentavano la sua disforia.
Nel referto somatico il periodo
di valutazione è stato anch'esso di 15 giorni prima il primo colloquio e
confermato nel 2° colloquio. La perita ha riscontrato che per i disturbi degli
impulsi v'era un peggioramento a carico del desiderio sessuale e la presenza di
ansia somatica che andava ad aggiungersi all'ansia psichica soggettiva.
Per valutare le conseguenze
sulla capacità di lavoro, l'esperta ha paragonato il questionario con la
descrizione delle risorse e deficit - secondo schema MINI ICF-APP del 2015 con
quello attuale, non riscontrando un grado di disabilità nel rispetto delle
regole e nell'assertività, mentre un grado di disabilità lieve nel giudizio e
nelle relazioni intime, un grado di disabilità moderato nell'organizzazione dei
compiti, nella flessibilità, nelle competenze, nella cura di sé e nella mobilità,
un grado tra moderato e grave nella persistenza, nel contatto con gli altri e
nelle attività con gli altri; infine, la disabilità era grave nella
integrazione nel gruppo.
Nell'anamnesi
psicofarmacologica sono stati esposti i farmaci prescritti dallo psichiatra
curante nel 2013 e nel 2016.
La perita ha poi descritto le
attività e le abitudini dell'assicurata, il trattamento psichiatrico attuale e
le sue constatazioni, rilevando, in particolare, che rispetto al consulto di
due anni prima v'era stato nell'ambito dell'esame obiettivo psichiatrico un
peggioramento.
In conclusione, la psichiatra
ha ritrovato preoccupazioni riguardanti i sintomi fisici e la propria salute
così intense da causare all'assicurata disagio/compromissione clinicamente
significativi, che richiedevano chiaramente un'attenzione clinica. L'esperta ha
spiegato i criteri per porre una diagnosi di disturbo da sintomi somatici e ha
indicato che era inoltre presente il tipico quadro sintomatologico depressivo
con un umore depresso con inibizione della carica vitale e dell'energia,
irritabilità e inquietudine interiore e tra i sintomi depressivi più frequenti
l'insonnia da risvegli multipli legati alla componente algica, questo
accompagnato a ruminazioni mentali non ossessive, tipiche anche del disturbo
somatoforme. Era pure presente una difficoltà alla concentrazione/attenzione.
La dr.ssa med. __________ era concorde con il dr. med. __________ che, per il
perdurare della condizione algica, l'aver sperato in una risoluzione del dolore
dopo l'intervento alla spalla, ma la delusione dal risultato che non ha portato
a un cambiamento, v'è stata una evoluzione del quadro depressivo
"reattivo" in un conclamato disturbo depressivo maggiore, confermato
anche dal tentativo di suicidio del luglio 2016 e dal quadro clinico che la
perita ha ritrovato.
La diagnosi posta era dunque di
Disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F45.4) / Disturbi da
sintomi somatici con dolore predominante moderato (DSM-V 330.82). Episodio
depressivo di media gravità (ICD-10; F32.1) / Disturbo depressivo maggiore,
episodio singolo, moderato, con ansia (DSM-V 296.22).
Nell'ultimo lavoro di operaia
la capacità lavorativa era del 50% come limitazione di rendimento. La
psichiatra ha rilevato che dall'ultimo consulto la riduzione della capacità
lavorativa si era evoluta, dove aveva valutato la capacità lavorativa
psichiatrica nel 70% che, a suo avviso, si era mantenuta tale sino al terzo
intervento alla spalla (settembre 2016), per poi ridursi, da allora, al valore
attuale riscontrato del 50% in seguito alla delusione della mancata risoluzione
del problema alla spalla, con la trasformazione di un disturbo dell'adattamento
in un disturbo depressivo maggiore e l'insorgenza di un disturbo somatoforme.
A medio-lungo termine, la
prognosi era favorevole se l'assicurata veniva presa in carico anche dal
profilo psicoterapeutico; si sarebbe potuto avere un miglioramento del quadro
psicopatologico dopo quattro mesi di sedute di psicoterapia, una alla
settimana, con una capacità lavorativa del 70%.
Le possibilità terapeutiche che
potevano migliorare lo stato di salute erano di seguire uno stile di vita
corretto associato a una psicoterapia cognitiva comportamentale o EMDR.
Inoltre, vista la pregressa patologia epatica, al posto degli antidepressivi
sarebbe stato meglio introdurre la vorioxetina e sospendere le benzodiazepine
che danno dipendenza e incidono sulla memoria e la concentrazione e per l'assicurata
erano poco efficaci.
Erano possibili provvedimenti
di integrazione professionale.
L'assicurata era in grado di
svolgere altre attività al 50%, che potevano risultare terapeutiche nel farla
uscire dall'isolamento sociale e dalle ruminazioni mentali, con l'accortezza di
avere pochi colleghi di lavoro e la possibilità di avere un lavoro di bassa
responsabilità. Come casalinga, l'abilità era dell'80%, perché l'assicurata
poteva stabilire i modi e i tempi delle attività.
Il 7 novembre 2017 alle ore 14.50 i periti del Servizio
Accertamento Medico e i dr. med. __________ e __________ hanno avuto modo di
discutere del caso in teleconferenza in modo esaustivo. Alla luce delle
consultazioni dei due specialisti, il SAM ha posto le diagnosi
con
e
senza
influsso sulla capacità lavorativa stabilite dai singoli esperti.
Nella valutazione medico-teorica
globale
dell'attuale
capacità lavorativa della ricorrente
nella precedente attività svolta
, i
periti hanno ritenuto che dalla precedente perizia medica del 31 agosto 2015 l'assicurata
presentava una immutata capacità lavorativa nulla come operaia a causa delle
patologie di tipo reumatologico e psichiatrico.
La capacità lavorativa dell'assicurata in
attività adeguate
,
tenendo conto sia delle limitazioni funzionali elencate dal perito reumatologo
che l'aveva ritenuta in grado di lavorare almeno durante 7 ore al giorno con un
rendimento dell'80%, sia della valutazione dal punto di vista psichiatrico
secondo cui v'era una capacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività
lucrativa fermo restando alcuni accorgimenti, non dovendo poi sommare, ma
integrare, dette incapacità lavorative, da metà marzo 2017 (sei mesi dopo l'operazione)
era esigibile in ragione di 7 ore al giorno con un rendimento del 50%, da
intendere come riduzione del tempo di lavoro combinato con una riduzione del
rendimento.
Nella
attività domestiche
l'interessata era abile all'80%
dal punto di vista medico-teorico globale.
Sulla scorta di questa perizia pluridisciplinare, il 25 maggio
2018 (doc. 148) il dr. med. __________, attivo presso il Servizio Medico
Regionale, nel rapporto finale SMR ha confermato le diagnosi stabilite dagli
esperti del Servizio Accertamento Medico, così come i gradi di incapacità
lavorativa e le limitazioni reumatologiche e psichiatriche, precisando essere,
dal giorno dell'ultima operazione (16 settembre 2016), del 100% sia nell'attività
precedente sia in attività adeguate e dal 15 marzo 2017 del 12,5% (7 ore con
riduzione del rendimento del 50%) in attività adeguate. Il medico SMR ha
osservato che v'è stato un temporaneo peggioramento dello stato di salute dell'assicurata
dal 16 settembre 2016 a metà marzo 2017.
Come casalinga, secondo i rapporti di inchiesta domiciliare, l'ultimo
reso nel dicembre 2017, il grado di invalidità era del 22,5% dal marzo 2012 e
del 24,5% dal 16 settembre 2016.
A seguito del progetto di decisione del 26 luglio 2018, con cui l'Ufficio
AI le ha attribuito dapprima tre quarti di rendita dal 1° aprile 2014 e poi,
dal 1° luglio 2017, un quarto di rendita AI, l'assicurata ha prodotto i
certificati del 19 aprile 2017 e del 22 agosto 2018 del medico curante dr. med.
__________, FMH medicina interna e malattie infettive, così pure il parere del
16 agosto 2018 del dr. med. __________.
Nel primo referto, il curante ha posto le diagnosi con e senza
ripercussione sulla capacità lavorativa dell'interessata, rilevando che dopo l'operazione
alla spalla del 2014 la problematica non è sostanzialmente migliorata e né l'infiltrazione
del marzo 2016 né l'operazione al sovraspinato del settembre 2016 sono state
risolutive, anche se quest'ultima sembrava avere migliorato leggermente la
situazione, ma permaneva una sindrome algica e una diminuita mobilità
articolare, dove l'uso della spalla era estremamente limitato.
L'epatopatia è stata trattata e al momento era silente.
Quanto all'infezione alla spalla, la terapia antibiotica è stata
sospesa nel 2014 e non è apparsa una recrudescenza della sintomatologia
infettiva, perciò egli ha escluso una causa infettiva a giustificazione dei
dolori. Era plausibile una causa verosimilmente meccanico-ortopedica.
Nel suo secondo referto di oltre un anno dopo, nella sua visita l'internista
ha trovato una paziente con umore altamente deflesso, incline al pianto,
sintomatologia da riferire a una esacerbazione depressiva verosimilmente
multifattoriale, per la quale era in cura dallo specialista.
Altre patologie con ripercussione sulla vita quotidiana erano la
problematica dolorosa alla spalla destra più volte operata e la sindrome
cervico-brachiale destra. Per tali patologie assumeva dei farmaci
antidolorifici maggiori.
V'era inoltre l'epatopatia autoimmune tuttora in trattamento.
Per la sindrome depressiva e somatica, il curante ha giudicato che
l'interessata era tuttora inabile al lavoro in maniera completa.
Lo psichiatra durante, dr. med. __________, il 16 agosto 2018 ha
riferito di avere in cura l'assicurata dal 13 luglio 2013 e che la sua
situazione psichica si era aggravata negli ultimi mesi, in particolare
attraverso una riesacerbazione dei suoi sintomi depressivi: era fortemente
depressa, molto ansiosa, scoraggiata, presentava un pessimismo generale in
particolar modo dopo avere ricevuto il progetto di decisione dell'AI. Era
totalmente inabile al lavoro, non essendo in grado di svolgere nemmeno un'attività
leggera.
La diagnosi era di sindrome depressiva ricorrente episodio attuale
di gravità media (ICD-10; F33.1), con un'evoluzione piuttosto negativa. Il
curante ha osservato che negli ultimi anni la situazione psichica dell'assicurata
continuava a peggiorare e prima, a causa dell'epatopatia, non poteva assumere
farmaci antidepressivi importanti, perciò ha fatto ancora più fatica a
sopportare la situazione.
Inoltre, la problematica alla spalla non migliorava e tutto l'insieme
di queste problematiche ha sicuramente avuto un'influenza negativa sulla
persistenza dei sintomi depressivi.
Già da diversi mesi lo psichiatra ha provato a modificare la
psicofarmacoterapia e ad adattare la cura al suo stato psichico, ma non ha
avuto grandi risultati. Malgrado l'interessata fosse seguita regolarmente con
colloqui di sostegno, la sua situazione rimaneva comunque critica.
Su invito dell'SMR (doc. 161), il 5 novembre 2018 (doc. 167) il
Servizio Accertamento Medico si è pronunciato su questi tre referti medici
attraverso gli specialisti già interpellati.
In particolare, il reumatologo ha affermato che detti rapporti non
riguardavano elementi nuovi in ambito reumatologico e perciò non cambiavano la
sua valutazione. Il neurologo ha osservato come dai due certificati del dr.
med. __________ e da quello dello psichiatra curante non siano emersi
particolari nuovi aspetti concernenti eventuali problematiche neurologiche.
La dr.ssa __________ ha rilevato che la diagnosi dello psichiatra
curante divergeva da quella da lei posta nel suo ultimo consulto dell'11
settembre 2017 di un episodio depressivo di media gravità (ICD-10; F32.1) associata
ad un disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F45.4). Questa sua
diagnosi descriveva un peggioramento che ha riscontrato rispetto alla sua
valutazione del 2015: da una capacità lavorativa del 70% a una del 50% dal
terzo intervento alla spalla (16 settembre 2016). Per l'esperta, la sua
diagnosi non si discostava, per quanto riguardava la gravità, da quella
formulata dal dr. med. __________ di sindrome depressiva ricorrente episodio
attuale di gravità media (ICD-10; F33.1), di cui la caratteristica
differenziale era solo quella di ripetuti episodi di depressione, in cui l'episodio
in atto era di moderata gravità, identico a un F32.1, cioè all'episodio
depressivo di media gravità da lei diagnosticato. Inoltre, non v'era nessuna
differenza dal punto di vista sintomatologico. La specialista ha poi messo in
dubbio la terapia farmacologica prescritta dal curante visto che non aveva dato
risultati efficaci, riproponendo il progetto terapeutico che lei aveva
suggerito nel suo rapporto peritale di un anno prima.
Sulla base delle prese di posizione dei consulenti, il SAM ha
affermato che la nuova documentazione non apportava elementi tali da modificare
le conclusioni della perizia medica dell'8 novembre 2017.
Alla luce di queste prese di posizione, anche il dr. __________ ha
confermato il suo rapporto finale del 25 maggio 2018 (doc. 168).
Prima dell'emanazione della decisione del 24 gennaio 2019 l'assicurata
ha trasmesso all'Ufficio AI il sommario del 13 novembre 2018 delle
consultazioni avute con il dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e
traumatologia dell'apparato locomotore, il quale ha posto la diagnosi
permanente di sindrome cervicobrachiale destra su probabile stenosi foraminale
destra e discopatia C5-C6 con osteocondrosi delle limitanti adiacenti e
riduzione dello spazio intersomatico e la diagnosi di esito da 4 interventi
alla spalla destra, l'ultimo con asportazione della capsula.
Nella sua ultima visita di controllo del 18 settembre 2018 il
chirurgo ha rilevato che i dolori erano gestibili anche se presenti on/off
tutti i giorni. L'assicurata era stata valutata anche dal neurocentro senza
riscontrare anomalie o deficit anche con esame di EMG. Egli ha quindi spiegato
alla paziente che, a suo dire, le anomalie restavano nella norma e non
presentavano un vero conflitto radicolare. Non sussisteva sicuramente un'indicazione
chirurgica, perciò essa avrebbe valutato terapie alternative.
L'SMR si è espresso il 20 dicembre 2018 (doc. 175) rilevando che
non emergeva alcuna nuova patologia influente sulla capacità lavorativa dell'assicurata
che non fosse già stata constatata e valutata, perciò riconfermava il rapporto
del 2018.
Con il ricorso l'assicurata ha prodotto tre nuovi referti.
Il primo è stato allestito l'11 febbraio 2019 (doc. B) dal dr.
med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il quale ha ribadito che l'interessata
soffriva di una sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di gravità
media (ICD-10; F33.1) che era stata diagnosticata già da diverso tempo. I
sintomi e i disturbi descritti in precedenza permanevano tuttora, causando un'inabilità
lavorativa nella misura completa da diverso tempo.
Lo psichiatra ha osservato che l'assicurata era seguita anche dal
dr. __________ e da altri specialisti a causa della problematica alla spalla e
di vari altri disturbi organici che le causavano un malessere fisico
importante.
Per quanto concerne l'evoluzione della patologia depressiva, il
curante ha evidenziato che malgrado fosse regolarmente seguita presso il suo
studio medico e fosse al beneficio di una farmacoterapia importante, che nelle
ultime settimane ha cercato di intensificare specialmente con il dosaggio del
farmaco antidepressivo, la situazione psichica dell'assicurata non accennava a
migliorare, essa era sofferente, con un umore depressivo, stati d'ansia,
angoscia, disturbi del sonno, rallentamento psicomotorio e durante gli ultimi
colloqui piangeva in continuazione. Con la ricezione della decisione AI l'interessata
soffriva ancora enormemente, visto che si sentiva incompresa, il suo malessere
non era preso seriamente in considerazione dall'Ufficio AI e tutto ciò ha fatto
peggiorare la situazione.
Lo psichiatra ha concluso di continuare a prescrivere determinati
psicofarmaci per evitare un ulteriore peggioramento, ma ormai la situazione era
da considerare cronica ed egli non credeva che potesse migliorare a breve medio
termine; la prognosi a medio lungo termine rimaneva sfavorevole.
Il sommario delle consultazioni del 19 febbraio 2019 (doc. C)
indica che il dr. med. __________ ha rivisto l'assicurata per un controllo il
23 gennaio 2019. In quell'occasione, il chirurgo ha annotato che il dolore era
invariato anche dopo trattamento infiltrativo e, come spiegato alla paziente,
allo stato attuale un intervento chirurgico non poteva migliorare la
situazione, non avendo una chiara compressione radicolare. Egli le ha suggerito
di chiedere al Centro del dolore se potevano prenderla in cura.
Il 21 febbraio 2019 (doc. D) il dr. med. __________, FMH in
medicina interna e malattie infettive, ha riferito di avere rivisto la paziente
un mese prima e ha confermato la presenza sia dell'importante sindrome
depressiva in cura specialistica dal dr. med. __________, sia della
problematica dolorosa cervicale e cinto scapolare con brachialgia a destra,
tuttora necessitante di trattamento con derivati oppiacei. Per tale patologia l'assicurata
era in cura dai dr. med. __________ e __________.
A suo avviso, queste patologie costituivano sempre una causa di
incapacità lavorativa maggiore.
Per l'epatite autoimmune, per la quale era ancora in terapia, la
situazione rimaneva stabile e non comportava un'incapacità lavorativa, ma era
naturalmente concausa di ansietà, visto che la prognosi di un'epatite autoimmune
è difficilmente preventivabile.
Pendente causa, il 12 marzo 2019 (doc. VII/1) il dr. med. __________
del Servizio Medico Regionale si è pronunciato su questi tre certificati,
osservando che la diagnosi posta dal dr. med. __________ era la stessa
psicopatologia citata nei suoi precedenti formulari medici inviati all'AI ed
ampiamente valutata dalla perizia psichiatrica della dr.ssa __________ l'11
settembre 2017.
Anche la patologia rispettivamente sindrome cervicobrachiale
destra rilevata dal dr. med. __________ era una patologia già conosciuta e
valutata il 9 novembre 2017 dal neurologo dr. med. __________ come non
influente sulla capacità lavorativa. Infine, l'epatite autoimmune è stata
certificata come non invalidante dallo stesso medico curante. Pertanto, in
assenza di comprovate nuove patologie invalidanti, l'SMR ha confermato il suo
rapporto medico del 25 maggio 2018.
2.8.   Per costante giurisprudenza
(STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125
V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito
al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie,
valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del
24 agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la
jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration
et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par
le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion
entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité
de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel."
(…).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert."
(…).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Da ultimo, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D. Cattaneo
, “La promozione dell'autonomia
del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag.
571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629;
D. Cattaneo
, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in:
Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea
2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999
pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi,
il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile,
come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.9.   Va ancora ricordato che per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino
intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977
pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984
pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b;
Locher/Gächter
, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30
giugno 2004 al consid. 3.2 l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
"
(…) Tra i
danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità
ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie
mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non
sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non
costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni
della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di
buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere
apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in
quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute
mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre,
tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere
quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza
di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è
quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro
per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische Fehlentwicklungen
), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre
1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182
consid. 2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute
psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in
psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza
del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid.
4).
(…)
”.
Nella DTF 130 V 352 l'Alta Corte ha precisato i criteri per potere
concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un'incapacità
di guadagno duratura (sul tema cfr.
D.
Cattaneo
, Le perizie nelle assicurazioni sociali, op. cit., pagg.
254-257).
Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V
49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di
un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della
situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono
considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di
prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività
risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un
danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.
Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra
i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato
afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago;
l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato
sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di
subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto
psicosociale sia pressoché intatto (
Kopp/Willi/Klipstein
,
Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre
affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull'ipersonnia, nella quale l'Alta
Corte si è così pronunciata:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)”.
Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V
281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa
alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi
(cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di
lavoro deve essere valutata nell'ambito di una procedura in cui i fatti sono
stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso
particolare e senza risultati predefiniti. In particolare, la
presunzione
secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF 143 V
418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura
probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti,
secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona
interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere
applicata non solo in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF 143 V 409
)
, ma anche per
tutte
le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra
le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9
marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre
2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti
potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza
alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con
il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non
vale più in maniera assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche,
la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare,
sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un'incapacità
lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere
ammessa, in presenza di depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve
ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento
delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata
(
cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch)
.
2.10.   Questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente
vagliato dall'Ufficio AI prima dell'emanazione della decisione impugnata, dopo
attenta analisi della documentazione medica agli atti non può che confermare l'operato
dell'amministrazione.
A seguito delle domande di prestazioni del 2012 e del 2013, l'Ufficio
AI ha debitamente interpellato i medici curanti dell'assicurata e ha trasmesso
i referti medici raccolti al Servizio Medico Regionale, il quale ha ritenuto
necessario sottoporla a una perizia specialistica in ambito psichiatrico,
reumatologico e neurologico, compito che è stato eseguito nel 2015.
Dopodiché, alla luce di altri pareri medici e dell'intervento
chirurgico del settembre 2016, il medico SMR ha ritenuto opportuno aggiornare
la situazione, perciò i periti che già avevano valutato l'assicurata nel maggio
2015 l'hanno rivista nell'agosto 2017, confermando sostanzialmente nel novembre
2017 lo stato di salute precedentemente riscontrato (abile per 7 ore al giorno
in un lavoro leggero e adatto con rendimento dell'80% dal profilo
reumatologico), fatto salvo un peggioramento dal profilo psichico (da abile al
70% al 50%), ciò che ha portato a ritenerla globalmente come capace di svolgere
un'attività adeguata durante 7 ore al giorno, ma con rendimento del 50%.
I nuovi referti medici specialistici indaganti le condizioni di
salute dell'assicurata sul piano somatico e psichiatrico, prodotti con le
osservazioni al progetto di decisione, sono stati valutati nel novembre 2018 dai
medesimi periti del SAM e poi dal Servizio Medico Regionale, il quale ha pure
esaminato i successivi referti degli stessi chirurgo ortopedico, psichiatra e
medico curante prodotti nel 2019 con il ricorso.
Per quanto concerne l'
aspetto somatico
, i periti del
Servizio Accertamento Medico hanno avuto modo di esaminare l'assicurata
mediante esami di laboratorio e radiologici agli atti, oltre che dal profilo
neurologico e reumatologico. Essi si sono basati sulla documentazione medica
risalente al 2015 fino ad arrivare ai giorni in cui hanno valutato di persona
la ricorrente nell'agosto 2017, mentre per il periodo precedente si sono
fondati sugli atti dal 2012 fino alla valutazione del maggio 2015.
Dall'esame diretto dell'interessata è emerso, da parte del dr.
med. __________, FMH in neurologia, un risparmio antalgico piuttosto importante
sotto sforzo a livello della spalla e del braccio destro. Non v'erano però
reperti oggettivi neurologici indicativi di una concomitante lesione delle
strutture nervose associata ai dolori al braccio destro, che andavano indagati
in ambito reumatologico. Le cefalee erano di tipo tensivo, eventualmente come
diagnosi differenziale da considerare anche cefalee cervicogene, che
soggettivamente erano peggiorate, ma che si inserivano nell'ambito di una
sindrome algica cronica cervicobrachiale e, di per sé, le cefalee non
costituiscono motivo per un'incapacità lavorativa. Pertanto, per il neurologo
non v'erano patologie determinanti un'incapacità lavorativa né proposte
terapeutiche.
Egli ha confermato tale conclusione nel complemento peritale del 5
novembre 2018, non essendovi motivi medici di modifica.
In occasione della nuova perizia avvenuta nell'estate 2017 il dr.
med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, ha rivisto anch'egli l'assicurata
a distanza di due anni dalla prima valutazione peritale.
Durante la seconda valutazione lo specialista ha esposto nel
dettaglio lo stato clinico reumatologico, le diagnosi di sua competenza e il
decorso delle affezioni individuate, come pure ha precisato i limiti funzionali
e di carico esigibili.
Dopo avere criticato l'esecuzione di un terzo intervento alla
spalla destra nel settembre 2016, il reumatologo ha osservato di essere di
fronte a una situazione di dolore cronico e a un fenomeno di amplificazione di
sintomi di alto grado, sia per l'uso del braccio fatto dall'assicurata durante
la visita peritale, sia perché non si era in presenza di un'atrofia - né
clinicamente né alla sonografia - dovuta a una rilevante inattività della
spalla. D'avviso del perito, l'ulteriore presa a carico di questa situazione di
dolore cronico doveva essere basata non su un nuovo intervento chirurgico, ma su
misure conservative che implicassero anche un sostegno psichiatrico. Inoltre, l'impotenza
funzionale era solo in parte spiegata dai reperti clinici.
Egli ha quindi, come nel 2015, valutato la capacità lavorativa
dell'assicurata come nulla nell'ultima attività, mentre in un'attività adatta
allo stato di salute, dopo sei mesi dalla terza operazione e quindi da metà
marzo 2017, come di almeno 7 ore al giorno con rendimento dell'80% e quale
casalinga dell'80%.
I referti medici prodotti successivamente dall'interessata non
riguardavano elementi nuovi in ambito reumatologico, perciò nel complemento
peritale del 5 novembre 2018 l'esperto non ha mutato la sua valutazione, che è
stata dunque ripresa dal Servizio Medico Regionale nel suo scritto dell'8
novembre 2018, che confermava il suo rapporto finale SMR del 25 maggio 2018.
Il dr. med. __________ dell'SMR non ha modificato la sua presa di
posizione nemmeno dopo avere esaminato i nuovi rapporti medici prodotti dall'assicurata
con il ricorso. Infatti, nella sua annotazione del 12 marzo 2019 egli ha
vagliato con attenzione i certificati del 2019 dei dr. med. __________, __________
e __________ e, per quanto attiene all'aspetto somatico, ha riferito che la
patologia e la sindrome cervicobrachiale destra citate dal chirurgo ortopedico
erano conosciute in passato ed erano già state valutate nell'ambito dei mandati
peritali e il neurologo dr. med. __________ non aveva ritenuto aventi influsso
sulla capacità lavorativa. Questi referti, quindi, non aggiungevano nulla di
nuovo alla situazione che era già stata vagliata dal SAM.
Il TCA rileva, inoltre, che il più recente parere del dr. med. __________
non aggiunge elementi nuovi al caso, visto che si limita ad indicare che l'infiltrazione
non ha apportato dei miglioramenti dal profilo dei dolori lamentati dall'assicurata
e che le consigliava dunque di rivolgersi al Centro del dolore, suggerimento di
cui, però, non è comunque noto se sia stato messo in pratica e, se del caso,
quali esiti abbia dato.
Infine, la problematica dell'epatite autoimmune, come indicato
dallo stesso medico curante dr. __________, non dava luogo come tale ad una
incapacità lavorativa, seppure fosse lecito che desse delle preoccupazioni e delle
ansie all'interessata.
Quanto alla
questione psichica
, la dr.ssa med. __________
ha avuto due colloqui con l'interessata, al termine dei quali ha riscontrato
una caratteristica depressiva sia nel fattore formale sia sostanziale, che ha
portato a un peggioramento della capacità lavorativa psichiatrica dopo il
consulto del 16 luglio 2015, in cui essa l'aveva stabilita nel 70% e che si è
mantenuta fino al terzo intervento alla spalla destra del 16 settembre 2016. Dopodiché,
non avendo ottenuto alcun miglioramento da questa ennesima operazione
chirurgica, la delusione dell'assicurata sulla mancata risoluzione del problema
alla spalla è andata aumentando e con essa il disturbo dell'adattamento individuato
nel 2015 si è trasformato in un disturbo depressivo maggiore e nell'insorgenza
di un disturbo somatoforme.
In tal senso, quindi, la perita concordava con il collega __________
secondo cui, per avere inutilmente sperato nella risoluzione del dolore dopo l'intervento
alla spalla, v'è stata un'evoluzione del quadro depressivo reattivo in un
conclamato disturbo depressivo maggiore, confermato anche dal tentamen del
luglio 2016.
Come lo psichiatra curante, dunque, anche l'esperta del SAM ha
individuato un episodio depressivo di gravità media, che essa ha qualificato
come ICD-10; F32.1, mentre il dr. med. __________ ha posto la diagnosi di
sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di media gravità (ICD-10;
F33.1).
È la stessa perita psichiatra a spiegare il parallelismo fra
queste due diagnosi, affermando che "
La
mia diagnosi non si discosta, per quanto riguarda la gravità, da quella
formulata dal dr. __________, quale di una sindrome depressiva ricorrente
episodio attuale di gravità media (ICD-10 F.33.1) di cui la caratteristica
differenziale è solo quella di ripetuti episodi di depressione, in cui l'episodio
in atto è di moderata gravità, identico ad un F.32.1, cioè all'episodio
depressivo di media gravità come da me diagnosticato. Peraltro non vi è
nessuna differenza dal punto di vista sintomatologico, del quadro da me
descritto.
"
(doc. 167
pag. 2 e 3).
Essa ha criticato l'approccio farmacologico e psicoterapeutico
adottato dallo psichiatra curante, il quale non avrebbe scelto l'approccio
migliore per curare la condizione psicopatologica dell'assicurata che,
pertanto, si è mantenuta ed è a causa della quale che la dr.ssa med. __________
aveva individuato nel 2017 un'incapacità lavorativa psichiatrica del 50% che,
visto il quadro descritto dallo psichiatra curante, "
esattamente sovrapponibile a quello da me ritrovato
"
(doc. 167 pag. 3), essa ha ora confermato.
Sempre confrontandosi con l'opinione dello specialista che dal
2013 ha in cura l'assicurata, l'esperta del SAM ha concluso il suo complemento
peritale affermando che "
non ho
ritrovato elementi di reale novità, ma mi posso permettere di pensare ad una
non sufficiente presa in carico psichiatrica/psicoterapeutica, ed in tal senso,
mi appare difficile sostenere, qualsiasi modifica della mia posizione di
allora, se non un rammarico per una carente presa in carico psichiatrico.
"
(doc. 167 pag. 3).
Anche alla luce del citato parere specialistico in ambito
psichiatrico, l'8 novembre 2018 il dr. __________ ha confermato le sue
conclusioni tratte nel rapporto finale del 25 maggio 2018, e meglio di un
disturbo somatoforme da dolore persistente e di un episodio depressivo di media
gravità.
L'ultimo referto del dr. med. __________, datato 11 febbraio 2019,
non ha modificato le conclusioni del Servizio Medico Regionale, visto che lo
psichiatra ha posto nuovamente come diagnosi una sindrome depressiva di gravità
media, che già aveva menzionato nei suoi precedenti certificati e che era stata
esaminata dalla dr.ssa __________ nella perizia dell'estate 2017.
Non solo. Infatti, la specialista si era già pronunciata al
riguardo anche nel complemento peritale del 22 febbraio 2016, spiegando nel
dettaglio i motivi per cui, a quel momento, essa non concordava con la diagnosi
posta dal collega.
Inoltre, la scrivente Corte rileva come quest'ultimo referto dello
psichiatra curante non si confronti con le dettagliate spiegazioni fornite
dalla perita nei suoi rapporti allestiti l'8 novembre 2017 e il 5 novembre
2018. Egli si è infatti limitato ad indicare che la ricorrente era regolarmente
seguita presso il suo studio medico - ma senza precisare la frequenza e il tipo
delle sedute - ed era al beneficio di una psicofarmacoterapia importante che
aveva cercato di intensificare nelle ultime settimane senza però ottenere
successo, visto che l'assicurata era sempre sofferente, con umore depresso,
stati d'ansia, angoscia, disturbi del sonno, rallentamento psicomotorio e crisi
di pianto durante i colloqui. Il dr. __________ non ha però messo in dubbio,
specificatamente, le risultanze della perizia della collega, ma si è limitato a
descrivere degli stati che, peraltro, anche la perita aveva riscontrato.
In altre parole, il referto prodotto con il ricorso non si
confronta sufficientemente con le chiare e complete argomentazioni esposte
dalla dr.ssa __________ sia nel rapporto peritale sia nel suo complemento di un
anno dopo.
Quest'ultima ha riconosciuto esserci stato un peggioramento delle
condizioni di salute della ricorrente dalla sua valutazione del 2015 a quella
del 2017 - e 2018 -, ma non comunque al punto tale da ammettere una totale
incapacità lavorativa, visto che, se aiutata efficacemente, l'interessata
poteva evolvere verso un miglioramento delle condizioni psicopatologiche.
Certo, la cronicizzazione della situazione dopo un anno e mezzo
dalla valutazione peritale sembrerebbe indicare che le terapie messe in atto,
psicofarmacologiche e psicoterapeutiche, non abbiano dato i risultati sperati
dall'esperta. Ma un eventuale peggioramento posteriore all'emanazione della
decisione impugnata non va comunque esaminato ora dal TCA, non essendo l'oggetto
del contendere che è delimitato dal profilo temporale dalla decisione impugnata
(DTF 129 V 1 consid. 1.2, DTF 132 V 215), ma darà semmai luogo a una domanda di
revisione all'Ufficio AI.
D'avviso della scrivente Corte, i periti del Servizio Accertamento
Medico hanno dunque esaminato attentamente le condizioni di salute dell'assicurata
sia dal profilo somatico sia psichico, vagliandone l'anamnesi, tenendo conto
dei dati soggettivi e dei riscontri oggettivi emersi dall'esame clinico che
essi hanno effettuato di persona sulla ricorrente e paragonandone i risultati
ottenuti nel 2017 con quelli riscontrati nel 2015 e quindi verificando
dettagliatamente se v'erano state delle modifiche importanti sia a favore sia a
sfavore del suo stato di salute.
Il dr. med. __________ ha confermato integralmente il parere dei
periti reumatologo, neurologo e psichiatra sia nel suo rapporto finale SMR del
25 maggio 2018 sia nel suo successivo dell'8 novembre 2018 e in corso di causa
del 12 marzo 2019.
Alla luce di tutte queste considerazioni vanno quindi confermate
le conclusioni mediche a cui è giunto il Servizio Accertamento Medico l'8
novembre 2017 e il 5 novembre 2018 e che sono poi state corroborate, come
visto, dal Servizio Medico Regionale.
Da quanto precede discende che una nuova valutazione dello stato
di salute dell'assicurata, così come da essa richiesta, non è dunque affatto
necessaria. Infatti, per quanto concerne il periodo in esame, si deve ritenere
che la documentazione a disposizione del TCA è chiara e sufficiente per l'evasione
della presente causa, senza che si renda quindi necessario l'esperimento di
ulteriori accertamenti, segnatamente l'allestimento di una "perizia super
partes".
La fattispecie risulta già adeguatamente accertata da esperti.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c).
In virtù delle considerazioni esposte riguardanti l'
aspetto
medico,
emerge pertanto che la capacità lavorativa della ricorrente è
peggiorata dalla prima valutazione peritale del 2015 a quella avvenuta nell'estate
2017 da parte degli stessi medici specialisti intervenuti già due anni prima.
Per ciò che concerne il periodo in esame, il medico del Servizio Medico
Regionale ha stabilito che l'assicurata, dall'intervento alla spalla in poi,
era inabile al 100% come operaia e in attività adeguate. Tuttavia, trascorsi
sei mesi dal 16 settembre 2016, quindi dal 15 marzo 2017, in attività adatte al
suo stato di salute la ricorrente era abile per 7 ore al giorno, ossia era
incapace al lavoro in ragione del 12,5%, ma con riduzione del rendimento del
50% per motivi psichici.
Nelle attività domestiche come casalinga, i periti hanno ritenuto
la ricorrente abile dal punto di vista medico-teorico globale nella misura dell'80%.
Peraltro, questa percentuale corrisponde sostanzialmente al grado di invalidità
del 22,5% rispettivamente del 24,5% stabilito dall'assistente sociale nelle due
inchieste domiciliari effettuate nel 2015 e nel 2017.
I gradi di inabilità lavorativa così determinati vanno dunque
posti alla base del presente giudizio, tanto nell'attività di operaia quanto in
attività adeguate e pure nelle mansioni consuete come casalinga. Non è data
quindi un'incapacità lavorativa totale.
2.11.   Per quanto concerne l'
aspetto
economico
, poiché esso non è stato contestato come tale dall'assicurata
(che ha preteso che, sulla base della sua incapacità lavorativa che a suo dire è
peggiorata nel tempo ed è totale, dovrebbe esserle riconosciuta una rendita
intera di invalidità dopo la valutazione peritale del 2017), così come non sono
stati messi in dubbio i gradi di impedimento nello svolgimento delle mansioni
consuete accertate dall'assistente sociale nel dicembre 2017 - in cui è stato
proposto un peggioramento del 10% negli impedimenti nel lavare, stendere,
stirare, cucire -, ciò porta il TCA a non verificare oltre il grado di
invalidità stabilito dall'Ufficio AI nel 2019. Va dunque confermato che tre
mesi dopo il miglioramento post intervento alla spalla destra, quindi dal 1°
luglio 2017, la ricorrente ha diritto a un quarto di rendita (grado AI 42%).
2.12.   In virtù delle considerazioni
esposte, il ricorso deve pertanto essere respinto e confermata la decisione di concessione
del diritto a un quarto di rendita dal 1° luglio 2017.
I periodi precedenti di attribuzione di un diritto alla rendita,
come detto, non sono stati contestati dalla ricorrente.
2.13.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA
e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr.
500.-vanno messe a carico della ricorrente.
2.14.   Quest'ultima ha tuttavia
chiesto di essere posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria facendo valere
la sua indigenza essendo al beneficio delle prestazioni complementari all'AI.
Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere
posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative
condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio
e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza giudiziaria e sul
patrocinio d'ufficio (LAG).
L'art. 2 LAG definisce il principio secondo cui l'assistenza
giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per assumersi gli oneri
della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di tutelare i suoi
diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.
L'estensione di questo diritto è regolato dall'art. 3 LAG, che
prevede che:
"
1
L'assistenza giudiziaria si estende:
- all'esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni;
- all'esenzione dalle tasse e spese processuali;
- all'ammissione al gratuito patrocinio.
2
L'assistenza
giudiziaria è concessa, su istanza, integralmente o in parte; se ne sono dati i
presupposti, l'autorità è tenuta ad accordarla in modo parziale.
3
Essa è
esclusa se la procedura non presenta possibilità di esito favorevole per l'istante.".
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza
giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se l'intervento
dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è
palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e
riferimenti).
In particolare, il requisito della probabilità di esito favorevole
difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una
persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe ad
avviare una causa o a continuarla in considerazione delle spese cui si
esporrebbe (STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; DTF 129 I 135, consid. 2.3.1,
DTF 128 I 236 consid. 2.5.3; DTF 125 II 275, consid. 4b; DTF 119 Ia 251;
Cocchi/Trezzini
, op. cit., ad art. 157,
pag. 492, n. 1).
A tal proposito, si osserva che per valutare la probabilità di
esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è
infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente
meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si
debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i
propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304, consid. 2c). Inoltre, quando le
prospettive di successo ed i rischi di perdere il processo si eguagliano o le
prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non
possono essere considerate senza esito favorevole (DTF 125 II 275; DTF 124 I
304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b;
Cocchi/Trezzini
,
op. cit., ad art. 157, pag. 491, nota 591).
Nel caso concreto, alla luce delle considerazioni esposte, il
ricorso era sin dall'inizio sprovvisto di esito favorevole.
Infatti, la ricorrente non ha apportato dei certificati medici
atti a contrastare le conclusioni tratte dai periti reumatologo, neurologo e
psichiatra e confermate a più riprese dal Servizio Medico Regionale, ma si è
limitata a proporre delle attestazioni il cui contenuto era già stato
sostanzialmente presentato in corso della procedura amministrativa e che quindi
sia gli esperti nominati dall'Ufficio AI sia il dr. med. __________ avevano già
vagliato nel dettaglio e non le avevano ritenute giustificanti un'inabilità
lavorativa totale. Le sue condizioni di salute, come esaminato e valutato dai
tre periti, erano in effetti tali da potere svolgere all'87,5% ancora una
qualsiasi attività lucrativa adeguata leggera che rispettasse le limitazioni fisiche
e psichiche indicate, fermo restando una riduzione del rendimento del 50%.
Facendo quindi difetto uno dei tre presupposti cumulativi
necessari per ottenere l'assistenza giudiziaria, non occorre verificare oltre l'adempimento
delle altre due condizioni.
L'istanza di assistenza giudiziaria deve essere così respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   L'istanza di assistenza
giudiziaria è
respinta
.
3.   Le
spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti