ti_gerichte · 32.2023.65 · 2023-05-30 · it
Infermità congenita.A ragione Ufficio AI non ha concesso la garanzia per provvedimenti sanitari non assumendosi i costi di Translarna per la cura della distrofia muscolare di Duchenne,visto che non vi sono dati clinici soddisfacenti che dimostrino i benefici su pazienti non più in grado di camminare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2024 32.2023.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2024 32.2023.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.01.2024 32.2023.65

Raccomandata
Incarto
n.
32.2023.65
TB
Lugano
8 gennaio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2023 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione del 30 maggio 2023
emanata da
Ufficio assicurazione
invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione
federale per l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.  Affetto da distrofia muscolare di
Duchenne (DMD) diagnosticata nell'ottobre 2017 (doc. 4), il 2 agosto 2022 (doc.
6) RI 1, nato nel 2008, rappresentato dal padre, ha chiesto di beneficiare di
provvedimenti sanitari, di provvedimenti d'integrazione professionale e di
mezzi ausiliari. Con decisione del 24 ottobre 2022 (doc. 20) l'Ufficio AI ha
concesso la garanzia per provvedimenti sanitari assumendosi i costi per la cura
dell'infermità congenita n. 184 a decorrere dal 20 luglio 2022 (data di entrata
in Svizzera) al 31 marzo 2028 (fine del mese in cui compirà 20 anni).
1.2.  Il 13 dicembre 2022 (doc. 37) la
dr.ssa med. __________, capoclinica di neuropediatria dell'__________, ha
direttamente chiesto all'Ufficio assicurazione invalidità del Cantone Ticino la
copertura dei costi della terapia con il preparato Ataluren per il mantenimento
della funzione muscolare con effetto sull'indipendenza e sulla partecipazione
del ragazzo affetto da distrofia muscolare di Duchenne con mutazione nonsenso
del gene della distrofina.
1.3.  Preso atto delle ulteriori
motivazioni addotte il 19 gennaio 2023 (docc. 44 e 45) dalla dr.ssa __________ per
giustificare l'utilizzo di questo farmaco fuori lista, nel suo parere del 23
gennaio 2023 (doc. 47) la dr.ssa med. __________ del Servizio Medico Regionale,
specialista in pediatria, sulla base dei due studi scientifici citati dalla
neuropediatra ha concluso che non era in concreto possibile riconoscere i costi
del medicamento Ataluren a complemento dell'infermità congenita n. 184.
1.4.  Sottopostagli il 17 febbraio 2023
(doc. 62) la richiesta di assunzione dei costi per il farmaco Translarna®, il 6
aprile 2023 (doc. 100) l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha
risposto all'Ufficio assicurazione invalidità che sono disponibili un'autorizzazione
europea e una base allargata di dati per il suo impiego nei pazienti in grado
di camminare. Per contro, per la somministrazione di Ataluren a pazienti che
non sono più in grado di camminare, sulla scorta di diversi studi scientifici
internazionali che ha esposto, risulta che attualmente esistono solo indizi
poco solidi di un possibile leggero miglioramento del decorso clinico.
Pertanto, non esistendo prove scientifiche sufficienti, l'impiego del farmaco
nel caso di RI 1 sarebbe sperimentale e l'assicurazione invalidità non è tenuta
a fornire prestazioni per il rimborso del costo di terapie sperimentali. L'UFAS
si è perciò allineato al parere dell'SMR e ha raccomandato di non assumere i
costi per la terapia con Translarna®.
1.5.  Con decisione del 30 maggio 2023
(doc. A1), anticipata dal progetto di decisione del 14 aprile 2023 (doc. 101),
l'Ufficio AI non ha concesso la garanzia per il medicamento Translarna®
(Ataluren), a motivo che sia per l'SMR che per l'UFAS ad oggi vi sono indizi
poco solidi di un possibile leggero miglioramento del decorso clinico, perciò
senza sufficienti prove scientifiche l'impiego di questo farmaco risulterebbe
sperimentale e come tale non può essere assunto dall'assicurazione invalidità.
1.6.  Il 26 giugno 2023 (doc. I) RA 1,
papà di RI 1, ha contestato presso l'Ufficio AI la decisione di rifiuto producendo
un nuovo scritto della dr.ssa __________ (doc. A), secondo cui il medicamento
in questione è efficace nonostante le difficoltà motorie già presenti. Egli ha
perciò chiesto di riesaminare la sua domanda di presa a carico del trattamento
farmacologico.
Questo scritto è stato trasmesso dall'Ufficio AI al TCA il 28
giugno 2023 (doc. IV) a valere quale ricorso.
1.7.  Nella risposta del 21 agosto 2023
(doc. IX) l'Ufficio assicurazione invalidità ha chiesto al Tribunale di
respingere il ricorso.
L'amministrazione ha ricordato che un medicamento non omologato in
Svizzera e non ammesso né nell'Elenco delle specialità né nell'Elenco delle
specialità per le infermità congenite o ancora impiegato al di fuori delle
indicazioni ammesse o delle limitazioni dell'ES o dell'ES-IC, può essere
eccezionalmente rimborsato, purché le condizioni per il rimborso nel singolo
caso siano adempiute. Nel caso di rimborso di medicamenti
off-label-use
secondo l'art. 14 cpv. 3 LAI, si applicano per analogia le disposizioni di
esecuzione della LAMal concernenti il rimborso di medicamenti nel singolo caso
(art. 3
decies
cpv. 1 OAI) e quindi gli artt. 71a-71d OAMal.
La dr.ssa __________ del Servizio Medico Regionale ha esaminato l'intera
documentazione medica agli atti e ha concluso che in assenza di una chiara e
comprovata evidenza riguardo all'efficacia di Ataluren nel rallentare la
progressione dei disturbi a livello degli arti superiori, della funzione
polmonare e cardiaca nel trattamento di pazienti che non sono più in grado di
camminare, non era possibile riconoscere i costi del farmaco.
Questa valutazione è stata trasmessa all'UFAS, secondo cui non
esistevano prove scientifiche sufficienti, ma solo indizi poco solidi, di un
possibile leggero miglioramento del decorso clinico per i pazienti che non sono
più in grado di camminare. L'UFAS ha perciò raccomandato di non assumere i
costi per la terapia.
Lo scritto della dr.ssa med. __________ prodotto con il ricorso è
stato sottoposto all'esame della pediatra dell'SMR, la quale il 6 luglio 2023
(doc. IX/1) ha concluso che tale complemento non modificava la sua posizione.
L'Ufficio AI ha inoltre osservato come la neuropediatra stessa ha
affermato che "
Leider
bestehen keine publizierten Studien, die die Wirksamkeit von Ataluren bei
Beginn nach Verlust der Gehfähigkeit sicher belegen.
".
Anche l'UFAS si è pronunciato sul recente parere della curante e
il 10 agosto 2023 (doc. IX/2) ha condiviso la valutazione dell'SMR di non
assumere i costi per la terapia con Translarna®.
Di conseguenza, non essendo adempiute le condizioni dei combinati
disposti artt. 14
ter
cpv. 3 LAI e 3
decies
OAI, per l'Ufficio
AI i costi concernenti il medicamento Translarna® (Ataluren) non possono essere
messi a carico dell'assicurazione invalidità.
1.8.  Il ricorrente non ha prodotto nuovi
mezzi di prova (doc. X).
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la
verifica della correttezza del rifiuto dell'Ufficio assicurazione invalidità di
assumere i costi della terapia con Translarna®, contenente il principio attivo
Ataluren.
2.2.  In virtù dell'art. 1a LAI, le
prestazioni della presente legge si prefiggono di:
a.
prevenire,
ridurre o eliminare l'invalidità mediante provvedimenti d'integrazione
adeguati, semplici e appropriati;
b.
compensare
le conseguenze economiche permanenti dell'invalidità mediante un'adeguata
copertura del fabbisogno vitale;
c.
aiutare gli
assicurati interessati a condurre una vita autonoma e responsabile.
Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI, l'invalidità (art. 8 LPGA) può essere
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Per l'art. 4 cpv. 2 LAI, l'invalidità è considerata insorgere
quando, per natura e gravità, motiva il diritto alla singola prestazione.
L'art. 5 cpv. 2 LAI dispone, quale caso speciale, che
le persone di età inferiore a 20 anni, che non
esercitano un'attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell'art.
8 cpv. 2 LPGA.
Giusta l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi o minacciati
da un'invalidità (art. 8 LPGA) hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione
per quanto:
a.
essi siano
necessari e idonei per ripristinare, conservare o migliorare la loro capacità
al guadagno o la loro capacità di svolgere le mansioni consuete; e
b.  l
e
condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute.
A norma dell'art. 8 cpv. 2 LAI, il
diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste
indipendentemente dalla possibilità d'integrazione nella vita professionale o
di svolgimento delle mansioni consuete.
Per l'art. 8 cpv. 3 LAI, i provvedimenti d'integrazione sono:
a.
i provvedimenti sanitari;
a
bis
. la consulenza e l'accompagnamento;
a
ter
.
i provvedimenti di reinserimento per
preparare all'integrazione professionale;
b.
i provvedimenti professionali;
d.
la consegna di mezzi ausiliari.
Per quanto concerne il diritto a provvedimenti sanitari per la
cura delle infermità congenite, l'art. 13 LAI dispone che:
1
Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno
diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3
cpv. 2 LPGA).
2
I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono
concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni
prenatali e perinatali che:
a.
sono diagnosticate da un medico specialista;
b.
compromettono la salute;
c.
presentano una certa gravità;
d.  r
ichiedono cure di lunga durata o complesse; e
e.
possono essere curate con i provvedimenti sanitari di
cui
all'articolo 14.
L'art. 14 LAI, intitolato entità dei provvedimenti sanitari e
condizioni per l'assunzione delle prestazioni, elenca al capoverso 1 i
provvedimenti sanitari che, per ciò che qui è di interesse, comprendono alla
lettera c le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici o
terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio
federale, dal chiropratico.
Per l'art. 14 cpv. 2 LAI, i provvedimenti sanitari devono essere
efficaci, appropriati ed economici. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici; nel caso delle malattie rare si tiene conto della frequenza
della malattia.
Giusta l'art. 14
ter
LAI,
1
Il Consiglio
federale stabilisce:
a.
le
condizioni applicabili ai provvedimenti sanitari d'integrazione secondo l'articolo
12 capoverso 3;
b
le infermità
congenite per le quali sono concessi provvedimenti sanitari secondo l'articolo 13;
c.
le
prestazioni di cura mediche per le quali sono assunte le spese.
3
Può
disciplinare il rimborso delle spese per medicamenti:
a.
impiegati in
modo diverso rispetto all'impiego definito:
1.
dalle
informazioni professionali omologate dall'Istituto svizzero per gli agenti
terapeutici,
2.
dalle
indicazioni ammesse nell'elenco delle specialità o nell'elenco di cui al
capoverso 5;
b.
omologati in
Svizzera ma non inclusi nell'elenco delle specialità o nell'elenco di cui al
capoverso 5; o
c.
non
omologati in Svizzera.
4
Può delegare al Dipartimento federale dell'interno
(DFI) o all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) i compiti di
cui ai capoversi 1–3.
5
L'Ufficio federale competente tiene un elenco dei
medicamenti per la cura delle infermità congenite secondo l'articolo 13,
inclusi i prezzi massimi, sempreché tali medicamenti non figurino già nell'elenco
delle specialità di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera b LAMal.
L'art. 3 cpv. 3 OAI precisa che il momento in cui l'infermità
congenita è riconosciuta come tale è irrilevante.
In virtù dell'art. 3
bis
cpv. 1 OAI, conformemente all'art.
14
ter
cpv. 1 lett. b LAI, il DFI tiene l'elenco delle infermità
congenite per le quali sono concessi provvedimenti sanitari secondo l'art. 13
LAI e può emanare prescrizioni dettagliate concernenti tale elenco (cpv. 2).
A norma dell'art. 3
ter
cpv. 1 OAI, il diritto alla cura
di un'infermità congenita nasce con l'inizio dei provvedimenti sanitari, ma al
più presto a nascita avvenuta.
Per l'art. 3
ter
cpv. 2 OAI, esso si estingue alla fine
del mese durante il quale l'assicurato ha compiuto i 20 anni.
Secondo l'art. 3
sexies
OAI,
"
1
Previa consultazione della Commissione
federale dei medicamenti di cui all'articolo 37
e
dell'ordinanza del 27 giugno
1995 sull'assicurazione malattie (OAMal), l'Ufficio federale della sanità
pubblica (UFSP) tiene l'elenco dei medicamenti per la cura delle infermità
congenite di cui all'articolo 14
ter
capoverso 5 LAI (elenco delle specialità per le infermità congenite).
2
Un medicamento è
ammesso nell'elenco delle specialità per le infermità congenite, se:
a.  è indicato
esclusivamente per la cura delle infermità congenite di cui all'articolo 3
bis
capoverso 1; e
b.  il suo
impiego inizia nella maggior parte dei casi prima del compimento dei 20 anni.
3
Salvo
disposizioni contrarie della presente ordinanza, le disposizioni d'esecuzione
della legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
concernenti l'elenco delle specialità si applicano per analogia.
L'art. 3
novies
OAI concernente le analisi, i
medicamenti nonché i mezzi e apparecchi necessari per esami o cure, dispone
che:
"
1
A condizione che figurino negli elenchi
di cui all'articolo 52 capoverso 1 LAMal, l'assicurazione per l'invalidità
rimborsa:
a.  le specialità
farmaceutiche e medicamenti confezionati;
b.  i preparati e
le sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale;
c.  analisi di
laboratorio; e
d.  mezzi e
apparecchi diagnostici o terapeutici.
2
Rimborsa
inoltre:
a.  i medicamenti
necessari per la cura delle infermità congenite secondo l'articolo 3
sexies
;
b.  i
provvedimenti diagnostici necessari per la diagnosi o la cura delle infermità
congenite e dei relativi postumi.".
Dal 1° ottobre 2023 il tenore di questa norma è il seguente:
"
1
A condizione che figurino negli elenchi
di cui all'articolo 52 capoverso 1 LAMal, l'assicurazione per l'invalidità
rimborsa:
a.  le specialità
farmaceutiche e i medicamenti confezionati; e
b.  i preparati e
le sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale.
2
Rimborsa
inoltre:
a.  i medicamenti
necessari per la cura delle infermità congenite secondo l'articolo 3
sexies
;
b.  i
provvedimenti diagnostici necessari per la diagnosi o la cura delle infermità
congenite e dei relativi postumi;
c.  le analisi di
laboratorio; e
d.  i mezzi e gli
apparecchi diagnostici o terapeutici.".
Giusta l'art. 3
decies
OAI,
"
1
Salvo disposizioni contrarie della
presente ordinanza, per il rimborso dei medicamenti secondo l'articolo 14
ter
capoverso 3 LAI si applicano per
analogia le disposizioni d'esecuzione della LAMal concernenti il rimborso di
medicamenti nel singolo caso.
2
L'ufficio AI
decide entro un termine adeguato sul rimborso di un medicamento nel singolo
caso. L'UFAS stabilisce mediante direttive in quali casi occorre consultarlo
preventivamente.".
Secondo l'art. 52 LAMal concernente le analisi, i medicamenti e i
mezzi e apparecchi,
"
1
Sentite le competenti commissioni e
conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
a.  il DFI emana:
1.  un elenco delle
analisi con tariffa;
2.  un elenco, con
tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la
prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del
farmacista;
3.  disposizioni sull'obbligo
d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi
diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2
lettera b e 25
a
capoversi 1 e 2;
b.  l'UFSP
appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti
confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale
elenco deve contenere anche i prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che
possono sostituire i preparati originali.
2
In materia di
infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA), sono inoltre assunti i costi dei
medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità
secondo l'articolo 14
ter
capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità,
ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione.".
Gli artt. 71a-71f OAMal concernono la rimunerazione di medicamenti
nel singolo caso.
In particolare, l'art. 71a OAMal si riferisce all'assunzione dei
costi da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di
un medicamento ammesso nell'elenco delle specialità per un impiego che non
rientra nell'informazione professionale approvata dall'Istituto o nella
limitazione stabilita nell'elenco delle specialità secondo l'art. 73 se data
una delle due condizioni alternative previste dalle lettere a e b, ovvero:
a. l'impiego del
medicamento costituisce un presupposto indispensabile per l'esecuzione di un'altra
prestazione assunta dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
e tale prestazione è chiaramente predominante; oppure
b. l'impiego del
medicamento promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che
può avere esito letale per l'assicurato o può provocare danni gravi e cronici
alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro
trattamento omologato efficace non è disponibile.
L'art. 71b OAMal dispone l'assunzione dei costi di un medicamento
pronto per l'uso omologato dall'Istituto, non ammesso nell'elenco delle
specialità, per un impiego che rientra o non rientra nell'informazione
professionale se sono adempiute le condizioni di cui all'art. 71
a
cpv. 1
lett. a o b.
Per l'art. 71c cpv. 1 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l'uso non
omologato dall'Istituto, che può essere importato secondo la legge sugli agenti
terapeutici, se le condizioni di cui all'art. 71a cpv. 1 lett. a o b sono
adempiute e il medicamento è omologato per la corrispondente indicazione da uno
Stato con un sistema di omologazione riconosciuto come equivalente dall'Istituto.
In tal caso, l'assicuratore rimunera i costi a cui il medicamento
è importato dall'estero. Il fornitore di prestazioni sceglie il Paese d'importazione
del medicamento prestando attenzione ai costi (cpv. 2).
2.3.  Nella presente fattispecie, è
pacifico che RI 1, quasi quindicenne al momento della richiesta dell'assunzione
dei costi per la terapia con il principio attivo Ataluren, è affetto da
distrofia muscolare di Duchenne (DND) con mutazione nonsenso del gene della
distrofina, diagnosticatagli nell'ottobre 2017/luglio 2018/maggio 2022 (doc. 4).
Con decisione del 24 ottobre 2022 l'Ufficio AI ha concesso dal 20
luglio 2022 (doc. 20), data di entrata in Svizzera dell'assicurato, la garanzia
per provvedimenti sanitari assumendosi i costi per la cura dell'infermità
congenita n. 184 OIC-DFI (RS 831.232.211)
Miopatie
congenite e miastenia congenita (detta anche sindrome miastenica congenita)
.
Nell'ambito dei provvedimenti sanitari a cui ha diritto l'assicurato
per la cura della sua infermità congenita (art. 13 cpv. 1 LAI), la dr.ssa med. __________,
capoclinica del servizio di neuropediatria presso l'Ospedale universitario
pediatrico di __________ __________, che ha visitato per la prima volta il
ragazzo il 17 novembre 2022, ha direttamente scritto il 13 dicembre 2022 (doc.
37) all'Ufficio assicurazione invalidità quanto segue:
"
Antrag auf
Kostengutsprache Ataluren
Oben genannter Patient ist bei Ihnen unter GGV
184 bekannt. Er leidet an einer Muskeldystrophie Duchenne die einer
Nonsense-Mutation im DMD-Gen zugrunde liegt.
Diese Mutation qualifiziert für eine Therapie mit
Ataluren. Das Medikament unterliegt Artikel 71.
Ataluren ist ein Arzneimittel, das zur Behandlung
der Duchenne-Muskeldystrophie bei gehfähigen Patienten ab einem Alter von zwei
Jahren angewendet wird. Auch bei nicht-gehfähigen Patienten zeigt sich ein
Effekt des Medikaments auf die Funktion der oberen Extremitäten.
Aus diesem Grunde beantragen wir hiermit die
Kostenübernahme der Therapie mit Ataluren zum Erhalt der Muskelfunktion mit
Auswirkung auf Selbständigkeit und Partizipation.".
Su invito della dr.ssa __________, specialista in pediatria attiva
presso il Servizio Medico Regionale, l'Ufficio AI ha chiesto alla neuropediatra
curante di compilare l'apposito formulario di richiesta di assunzione dei costi
per medicamenti
off-label-use
(doc. 40).
Dalle risposte date il 19 gennaio 2023 risulta che questo farmaco
(Translarna®) avrebbe dovuto essere assunto quotidianamente in ragione di 40 mg/kg
in concomitanza con un altro farmaco, affinché la patologia progredisse
lentamente e non pesantemente come nel caso in cui l'interessato non l'avesse preso
(doc. 45). A sostegno della sua richiesta la curante ha prodotto due studi
scientifici, pubblicati uno nel settembre 2017 e l'altro nell'ottobre 2018.
Il 23 gennaio 2023 (doc. 47) la specialista dell'SMR si è di nuovo
pronunciata sulla richiesta di assunzione dei costi di Ataluren, spiegando che
questo farmaco è specifico per la distrofia muscolare di Duchenne. Tuttavia,
non essendo ancora stato omologato in Svizzera, si tratta di un medicamento
unlicensed-use
(art. 71c OAMal), che può però essere importato dall'estero come medicamento
pronto per l'uso, se omologato da uno Stato per la relativa indicazione. L'Agenzia
europea per i medicinali (EMA) l'ha approvato nel 2014 per trattare persone
affette da distrofia muscolare di Duchenne, con mutazione genetica nonsenso del
gene distrofina, di età superiore a 2 anni,
ancora in grado di camminare
.
Vi sono ad oggi pochi dati, ha riferito la dr.ssa med. __________, sull'efficacia
di Ataluren nel trattamento di pazienti con distrofia muscolare di Duchenne,
con mutazione genetica nonsenso,
non più in grado di camminare
.
Secondo la dr.ssa med. __________, questo farmaco sarebbe stato
utile per mantenere la funzione dei muscoli delle estremità superiori, con
chiare ripercussioni sul livello di autonomia e sulla capacità di partecipare
attivamente alle attività di vita quotidiana.
Riassunti i due contributi scientifici prodotti dalla curante -
uno eseguito su quattro giovani non più in grado di camminare e l'altro su
pazienti ancora in grado di deambulare, ma sui quali non sono stati studiati
gli eventuali benefici di Ataluren sul rallentamento della perdita della
funzione degli arti superiori e della funzione polmonare -, l'SMR ha concluso
che "
in assenza di una chiara e
comprovata evidenza riguardo l'efficacia di Ataluren nel rallentare la
progressione dei disturbi a livello degli arti superiori, della funzione
polmonare e cardiaca nei pazienti con distrofia muscolare Duchenne,
che non
sono più in grado di deambulare, non
è possibile riconoscere i
costi del
medicamento Ataluren a complemento dell'IC 184. La decisione deve venire
sottoposta all'UFAS
.
".
Il 17 febbraio 2023 (doc. 62) l'Ufficio assicurazione invalidità ha
interpellato l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali sul rifiuto della
presa a carico dei costi del trattamento con Ataluren espresso dal Servizio
Medico Regionale.
Il 6 aprile 2023 (doc. 100) l'UFAS si è pronunciato come segue:
"
(…) L'assicurato
è affetto da distrofia muscolare di Duchenne (DMD) con mutazione nonsenso del
gene della distrofina, riconosciuta quale infermità congenita secondo il n. 184
OIC-DFI (Miopatie congenite e miastenia congenita).
(…).
La documentazione fornita non comprende altri rapporti medici. Le
sole informazioni disponibili sono quelle contenute nel parere del SMR (…) una
difficoltà di deambulazione spontanea dal dicembre del 2021, un'
incapacità
alla deambulazione
dal febbraio 2022 (…).
Ataluren è una sostanza medicinale utilizzata per trattare
malattie di origine genetica legate a una mutazione nonsenso. Esso consente il
readthrough
ribosomiale del mRNA che contiene un codone di stop prematuro, il quale a causa
della mutazione nonsenso interrompe la traduzione prima della generazione di
una proteina completa. Grazie ad ataluren viene dunque prodotta una proteina
completa. Translarna® è stato approvato dall'Agenzia europea per i medicinali
(EMA) per il trattamento della distrofia muscolare di Duchenne dovuta a una
mutazione nonsense del gene della distrofina in pazienti di età pari e
superiore ai due anni
ancora in grado di camminare
. La presenza di una
mutazione nonsenso del gene della distrofina deve essere comprovata da un test
genetico.
Il 31 luglio 2014 Translarna® ha ricevuto un'autorizzazione all'immissione
in commercio «subordinata a condizioni» valida in tutta l'UE. In Svizzera il
medicamento non è (ancora) omologato, ragion per cui l'impiego previsto nel
presente caso costituisce un uso non omologato ai sensi dell'articolo 71c
OAMal.
Un articolo allegato alla documentazione di richiesta
2
descrive le esperienze fatte con l'impiego di ataluren su quattro pazienti
colpiti da DMD
non più in grado di camminare
. In questo contesto si è
osservato che l'età media in cui i pazienti hanno perso la capacità di
camminare è di 10,1 ± 0,5 anni. L'età media all'inizio della terapia con
ataluren è invece di 14,1 ± 1,4 anni. Dagli ecocardiogrammi, dai test sulla
funzionalità dei polmoni e dalle valutazioni della forza muscolare eseguiti in
serie è emersa una lieve mitigazione del decorso della malattia dopo l'inizio
del trattamento con ataluren. Un possibile effetto collaterale di ataluren è la
riduzione del BMI. Non sono emersi effetti clinici indesiderati e nemmeno anomalie
di rilievo nei valori di laboratorio di routine. Gli autori giungono alla
conclusione che
la terapia con ataluren pare aver prodotto nei pazienti
esaminati un leggero miglioramento del decorso clinico
a fronte di un buon
livello di sicurezza.
Servono tuttavia studi clinici più ampi per valutare l'importanza
di ataluren e i suoi effetti a lungo termine sulla progressione della malattia
nei pazienti colpiti da DMD dovuta a una mutazione nonsenso (nmDMD) non più in
grado di camminare
. Oltre alle funzioni motorie degli arti superiori, a
quelle cardiache e a quelle polmonari, sarà importante valutare anche le
capacità cognitive ed emotive prima e dopo il trattamento con ataluren. Va
inoltre osservato che nel quadro degli esami di laboratorio di routine sia delle
funzioni cardiache che di quelle polmonari eseguiti su questa ridotta coorte di
studio sono emerse notevoli fluttuazioni sia intraindividuali che
interindividuali.
In uno studio di fase 3 multicentrico, randomizzato, in
doppio-cieco, con gruppo di controllo placebo, condotto in 54 posti situati in
18 Paesi
3
sono stati esaminati l'efficacia e la sicurezza di
ataluren su un totale di 230 giovani
in grado di camminare
con un'età
media di 9 anni (fascia d'età tra i 7 e i 10 anni e fra gli 8 e i 10 anni) secondo
una randomizzazione in rapporto 1 a 1, affetti da nmDMD. Lo studio comprendeva
un periodo di screening di due settimane. I criteri di partecipazione allo
studio prevedevano sintomi clinici o indizi caratteristici all'età di 6 anni,
un innalzamento della creatinchinasi nel siero, difficoltà a camminare, la
presenza comprovata di una mutazione nonsenso del gene della distrofina, l'assunzione
sistemica di corticosteroidi da almeno sei mesi prima del reclutamento per lo
studio, senza cambiamenti significativi del dosaggio o dello schema di dosaggio
(non in relazione a una variazione del peso corporeo) da almeno tre mesi prima
dell'inizio del trattamento e la prospettiva che questa situazione non cambi
durante lo studio, e infine una distanza percorsa a piedi in 6 minuti (6 minute
walking distance, 6MWD) di 150 m o più e un valore pari o inferiore all'80 per
cento del valore normalmente previsto per l'età e l'altezza.
Per quanto concerne l'endpoint primario di efficacia, applicando
il metodo dei minimi quadrati dopo 48 settimane è risultato una variazione
media della 6MWD di -47,7 m rispetto al valore di partenza (SE 9,3) nei
pazienti trattati con ataluren e di -60,7 m (SE 9,3) in quelli trattati con il
placebo, per una differenza di 13 m (SE 10,4), 95 per cento CI da -7,4 a 33,4;
p=0,213. La differenza osservata corrispondeva a 15,4 m. In un sottogruppo
predefinito di pazienti con un valore 6MWD di partenza tra 300 e 400 m il
trattamento con ataluren ha portato, alla settimana 48, a una variazione media
statisticamente rilevante del minimo quadrato di -27,0 m (SE 12,6) nei pazienti
trattati con ataluren e di -69,9 m (SE 12,1) in quelli trattati con il placebo,
per una differenza di 42,9 m (SE 15,9), 95 per cento CI da 11,8 a 74,0; p=0-007.
Gli autori fanno notare che secondo nuove conoscenze disponibili
una variazione del valore 6MWD inferiore a 30 m sarebbe clinicamente
auspicabile dal punto di vista delle capacità indicate dagli stessi pazienti e
della qualità di vita legata alla salute. Sebbene la variazione della 6MWD
nella popolazione intention-to-treat non sia risultata statisticamente
rilevante, il vantaggio osservato nei pazienti con un valore 6MWD di partenza
tra 300 e 400 m comprova l'utilità clinica di ataluren rispetto al placebo, in
particolare se si prende in considerazione il complesso dei dati.
I dati qui
presentati confermano l'utilità clinica di ataluren per il mantenimento della
funzione muscolare
.
Il Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), l'organo superiore del
sistema sanitario tedesco,
attribuisce a Translarna® un beneficio
supplementare modesto
.
Nelle direttive NICE
4
, di recente pubblicazione, il
trattamento di routine con Translarna® secondo l'omologazione viene
raccomandato per pazienti affetti da DMD nel quadro di un accordo confidenziale
di sconto.
In uno studio clinico del 2021
5
(NCT01557400) è stato esaminato
l'effetto di ataluren sugli stadi clinicamente rilevanti del decorso della
malattia, mettendo a confronto i pazienti affetti da nmDMD trattati nello
studio 019 con ataluren in combinazione alla terapia standard con pazienti
affetti da DMD trattati solo con la terapia standard, nel quadro del
Cooperative International Neuromuscular Research Group Duchenne Natural History
Study (CINRG DNHS; ClinicalTrials.gov-Kennung: NCT00468832).
Dalle analisi del propensity score matching è emerso che la
somministrazione di ataluren con una dose di 40 mg/kg/giorno in combinazione
alla terapia standard ha posticipato l'età al momento della perdita della capacità
di camminare dei pazienti affetti da nmDMD che figurano nel registro STRIDE
(Strategic Targeting of Registries and International Database of Excellence) in
modo significativo rispetto ai pazienti colpiti da DMD trattati solo con la terapia
standard, in una coorte naturale esterna nel quadro del CINRG DNHS. Nei
pazienti trattati con ataluren più terapia standard, il differimento dell'età
al momento della perdita della capacità di camminare è di 2,2 anni (p = 0,0006)
e in quelli non più in grado di camminare il differimento dell'età al momento
della riduzione della capacità vitale forzata prevedibile del <60 per cento
è di 3,0 anni (p = 0,0004).
La terapia con ataluren in combinazione alla
terapia standard ritarda il progredire della malattia e mostra un beneficio per
i pazienti affetti da nmDMD, siano essi in grado di camminare oppure non più
.
Secondo uno studio su pesci zebra
6
il meccanismo d'azione
di ataluren non è ancora spiegato in modo esaustivo. I risultati ottenuti su
pesci zebra transgenici sembrerebbero però comprovare che la sostanza stimola
la traduzione della distrofina da parte di diversi codoni d'inizio. Sono
tuttavia necessari ulteriori dati per spiegare in modo esaustivo questo
meccanismo e per individuare il gruppo di pazienti che meglio rispondono all'ataluren.
Uno studio di casi retrospettivo longitudinale svedese
7
ha analizzato i dati di un trattamento con ataluren condotto su 11 giovani
affetti da nmDMD per una durata mediana di 6,3 anni. A nove pazienti ataluren è
stato somministrato nel quadro dello studio prospettivo controllato e dello
studio di estensione. A due pazienti la sostanza è stata somministrata con un'applicazione
off-label. Tutti i pazienti sono stati inseriti nel registro STRIDE. Tutti i
pazienti stavano seguendo una terapia con corticosteroidi stabile e adeguata al
peso, iniziata in media intorno ai 4 anni (fascia d'età da 3 a 5 anni). I pazienti
considerati avevano iniziato la terapia ciascuno a un'età diversa e con un'eterogenea
durata della malattia. L'età media fino alla quale si è protratta l'osservazione
clinica si aggira intorno ai 16,2 anni (fascia d'età da 12,2 a 26,45 anni). L'età
media all'inizio della terapia con ataluren è di 8,4 anni (fascia d'età da 5,2
a 14,4 anni) e la durata media della stessa è stata di 2312 giorni (arco
temporale tra 1472 e 3413 giorni). In quattro casi la terapia con ataluren è
stata interrotta a un'età media di 17,6 anni (fascia d'età tra 14,2 e 25,5
anni). La perdita della capacità di camminare è sopraggiunta a un'età media di
13,2 anni (fascia d'età tra 8,5 e 18,1 anni). Ataluren è stato ben tollerato e
ha provocato soltanto effetti indesiderati minimi. I limiti dello studio sono
le dimensioni ridotte della coorte, l'ampiezza della fascia d'età dei
partecipanti e la differenza tra gli stadi della malattia all'inizio della terapia
e per la durata dello studio nei vari pazienti nonché la mancanza di un gruppo
di controllo. Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha partecipato a diversi
studi clinici con protocolli di studio differenti. Ciò ha reso più difficile
rilevare un set di dati omogeneo su un determinato periodo per tutti i
pazienti. Sulla base dei risultati,
gli autori giungono alla conclusione che
i pazienti affetti da nmDMD possono trarre beneficio dal trattamento con
ataluren. La terapia dovrebbe essere presa in considerazione non appena viene
formulata la diagnosi e va portata avanti sotto attenta osservazione anche dopo
la perdita della capacità di camminare, poiché i pazienti ne possono
beneficiare anche per quanto concerne la funzione polmonare e la motricità degli
arti superiori
.
Nel 2020 Mercuri et al.
8
hanno pubblicato un set di
dati ottenuti dal confronto tra la terapia con ataluren di pazienti iscritti
nel registro STRIDE e la terapia standard con glucocorticoidi di pazienti
iscritti nel registro del CINRG DNHS.
I risultati mostrano una ritardata
progressione dei sintomi nei pazienti affetti da DMD trattati con ataluren
rispetto a quelli trattati con i corticosteroidi. È inoltre emersa una
differenza statisticamente rilevante per quanto concerne l'età al momento della
perdita della capacità di camminare
.
In base a un rapporto peritale pubblicato nel 2020
9
(«
Therapie
nichtgehfähiger Patienten mit Muskeldystrophie Duchenne
»),
gli indizi
del rallentamento della progressione della malattia
sul fronte sia dell'età
al momento della perdita della capacità di camminare che del peggioramento
della forza muscolare a livello prossimale e della funzione polmonare
vanno
a sostegno di una prosecuzione della terapia con ataluren anche nei pazienti
non più in grado di camminare
. Nello stesso rapporto si indica però anche
che non esistono ad oggi direttive nazionali o internazionali per il
trattamento della DMD. Anche nelle raccomandazioni di consenso pubblicate,
attualmente
per i pazienti che non sono più in grado di camminare non vengono prese in
considerazione le terapie farmacologiche, fatta eccezione per la
raccomandazione (non applicata in modo generale) di non interrompere la terapia
con corticosteroidi dopo la perdita della capacità di camminare
.
Il sito Uptodate
10
indica che in alcuni Paesi sono
disponibili terapie genetiche (eteplirsen, golodirsen, vittolarsen e ataluren).
Queste terapie aumentano l'espressione della distrofina, ma non è comprovato
un beneficio clinico
.
Nel suo parere del 23 gennaio 2023, alla luce delle informazioni
agli atti e in assenza di una chiara e comprovata evidenza riguardo all'efficacia
di ataluren nel rallentare la progressione dei disturbi a livello degli arti
superiori, della funzione polmonare e cardiaca nei pazienti che non sono più in
grado di camminare, il SMR raccomanda di non assumere i costi per una terapia
con Translarna®.
Parere dell'UFAS
Vi ricordiamo che per la richiesta di assunzione dei costi è
necessario fornire un rapporto medico attuale dal quale sia possibile evincere
la diagnosi, il decorso della malattia e la terapia in atto.
Per Translarna® sono disponibili un'autorizzazione europea e una
base allargata di dati per il suo impiego nei pazienti in grado di camminare.
Per la somministrazione di ataluren a pazienti che non sono più in grado di
camminare esistono attualmente solo indizi poco solidi di un possibile leggero
miglioramento del decorso clinico. Pertanto non esistono prove scientifiche
sufficienti e l'impiego in questo caso sarebbe sperimentale. L'AI non è tenuta a
fornire prestazioni per il rimborso del costo delle terapie sperimentali.
Concordiamo dunque con il parere del SMR e raccomandiamo in questo singolo caso
di non assumere i costi per la terapia con Translarna®. (…)" (
le
sottolineature sono della redattrice
).
Sulla scorta di questo parere, il 14 aprile 2023 (doc. VIII/1) l'Ufficio
assicurazione invalidità ha emesso un progetto di decisione con cui non ha
concesso la garanzia per il medicamento Translarna® e con decisione del 30
maggio 2023 (doc. VIII/2) ha confermato la sua presa di posizione.
2.4.  Con il ricorso del 26 giugno 2023
il papà dell'assicurato ha prodotto il parere del 15 giugno 2023 (doc. A) della
dr.ssa med. __________, la quale ha contestato la decisione del 30 maggio 2023
affermando quanto segue:
"
(…) Der Patient ist bei Ihnen unter GgV 184 bekannt. Er leidet an
einer Muskeldystrophie Duchenne, der eine Nonsense-Mutation im DMD-Gen zugrunde
liegt. Diese Mutation qualifiziert für eine Therapie mit Ataluren. Das
Medikament unterliegt Artikel 71.
Leider bestehen keine publizierten Studien, die
die Wirksamkeit von Ataluren bei Beginn nach Verlust der Gehfähigkeit sicher
belegen. Aber im Paper von Humbertclaude et al. wird die Heterogenität der
Duchenne-Patienten behandelt und den Einfluss des Zeitpunkts der Verlust der
Gehfähigkeit auf die motorische Funktion, die Skolioseentstehung und die
Lungenfunktion und dass Patienten mit Duchenne Muskeldystrophie einen Grossteil
ihres Lebens nicht-ambulant verbringen. Der dem Medikament Ataluren zugrundeliegende
Mechanismus endet nicht mit dem Verlust der Gehfähigkeit und daher ist ein
Schutz der muskulären Restfunktion somit jederzeit angebracht.
Anhand des STRIDE Registers konnte zusätzlich
gezeigt werden, dass die Handfunktion unter Ataluren sich später verschlechtert.
(https://www.mdaconference.org/abstract-library/ataluren-preserves-upper-limb-function-in-nmdmd-patients-from-study-041-a-phase-3-placebo-controlled-trial-and-the-stride-registry/).
Aus diesen Gründen möchte ich um Kostenübernahme
von Ataluren für oben genannten Patenten bitten.".
Su questo scritto si è pronunciata la dr.ssa med. __________ del
Servizio Medico Regionale il 6 luglio 2023 (doc. IX/1):
"
(…) Nel
rapporto medico datato 15.06.2023 la Dr.ssa med. __________, __________, riferisce
che al momento purtroppo non esistono studi clinici validi che dimostrano l'efficacia
del trattamento con Ataluren, nei pazienti non più in grado di deambulare.
La neuropediatra riferisce che tuttavia nel Paper di Humbertclaude
et al. dove viene trattata l'eterogeneità dei pazienti con DMD, viene
sottolineato come il momento in cui viene persa la capacità di deambulare
influisce sulle restanti funzioni motorie, sulla comparsa di scoliosi e sul
peggioramento della funzione polmonare. Inoltre secondo la neuropediatra va
considerato che i pazienti con distrofia muscolare Duchenne, trascorrono gran
parte della loro vita non più in grado di camminare. Secondo la neuropediatra
il meccanismo d'azione di Ataluren non si interromperebbe neanche una volta persa
la capacità di deambulare ma continuerebbe a garantire un mantenimento delle
funzioni muscolari restanti.
La neuropediatra afferma che, secondo il registro STRIDE (strategic
targeting of registries and international database of excellence), la funzione
delle mani peggiorerebbe più tardivamente nei pazienti trattati con Ataluren.
Valutazione
:
Lo studio di Humbertclaude et al. citato dalla Dr.ssa med. __________,
tratta l'eterogeneità della malattia di Duchenne, identificando gruppi con
evoluzione della malattia più o meno severa/rapida e conclude che il numero di
pazienti da includere in trials clinici per dimostrare l'efficacia di un
eventuale trattamento varia ed è differente a seconda del gruppo evolutivo
esaminato. Non si tratta pertanto di uno studio specifico per il medicamento in
questione e non è quindi possibile trarre conclusioni rilevanti per questo
caso.
Inoltre il registro STRIDE, da quanto possiamo evincere dalle
informazioni forniteci dalla neuropediatra, include pazienti ancora in grado di
deambulare (6-minute walk distance (6MWD) ≥150m) e quindi presumere che
anche per un paziente non più in grado di deambulare ci sia beneficio in
termini di riduzione della compromissione della motricità delle mani,
rappresenta una speculazione non dimostrata.
Per tutto quanto esposto sopra, il complemento di informazioni
fornito dalla neuropediatra non modifica la nostra presa di posizione
precedente, riguardo la presa a carico dei costi per Ataluren.
La decisione deve venire sottoposta all'UFAS
(…)".
L'Ufficio federale delle assicurazioni sociali si è così espresso il
10 agosto 2023 (doc. IX/2):
"
(…) L'assicurato
non è più in grado di camminare dal febbraio del 2022.
(…).
Secondo la lettera del 15 giugno 2023 del medico curante, la
dott.sa __________, capoclinica del reparto di neuropediatria dell'Ospedale
universitario pediatrico di __________, è idoneo alla terapia con Translarna®
sulla base della mutazione nonsense del gene della distrofina l'assicurato.
Sebbene non esistano studi che dimostrino in modo chiaro l'efficacia di
ataluren nei pazienti che non sono più in grado di camminare, nella
pubblicazione di Humbertclaude et al. viene descritto come il medicamento sia
in grado di influire sul momento in cui si perdono la capacità di camminare e
le funzioni motorie o in cui si sviluppa una scoliosi e peggiora la funzione
polmonare a fronte dell'eterogeneità dei pazienti Duchenne.
Translarna® è stato approvato dall'Agenzia europea per i
medicinali (EMA) per il trattamento della distrofia muscolare di Duchenne
dovuta a una mutazione nonsense del gene della distrofina in pazienti di età
pari e superiore ai due anni
ancora in grado di camminare
. Il 31 luglio
2014 Translarna® ha ricevuto un'autorizzazione all'immissione in commercio «subordinata
a condizioni» valida in tutta l'UE.
Sulla base della banca dati francese sulla distrofinopatia, in
Humbertclaude et al.
1
sono stati analizzati i dati clinici,
istochimici e molecolari di 278 pazienti affetti da DMD con una mutazione DMD
accertata durante un periodo medio di follow-up di 14,2 anni. I pazienti sono
stati suddivisi in tre gruppi in base al momento in cui si sono verificati la
perdita della capacità di camminare, la perdita delle capacità motorie e
respiratorie e l'arresto della crescita polmonare. Dai risultati è emerso che
il numero di partecipanti agli studi clinici necessario per dimostrare l'efficacia
di un potenziale trattamento dipende dal gruppo di sviluppo studiato. Tuttavia,
questo studio di registro non ha analizzato l'efficacia di ataluren e quindi
non permette di esprimersi in merito al suo impiego nel caso in questione
.
Il poster allegato «
Ataluren Preserves Upper Limb Function in
nmDMD Patients From Study 041, a Phase 3 Placebo-Controlled Trial, and the
STRIDE Registry
» di Werner et al. indica che verrà effettuata una valutazione
della capacità funzionale dell'arto superiore (PUL) nei pazienti con nmDMD che
ricevono ataluren più la terapia standard (SoC) rilevati nello
studio 041
(NCT03179631) e nel
registro STRIDE
.
Nello
studio 041
, di fase III, svolto in doppio cieco e con
controllo placebo, 360 bambini affetti da nmDMD, di età superiore ai 5 anni,
sono stati randomizzati in rapporto 1:1 con una terapia stabile di
corticosteroidi e una distanza percorsa a piedi in 6 minuti di 150 metri o più
(6 minute walking distance, 6MWD).
Lo studio non contiene dunque alcun dato
sull'impiego di ataluren su pazienti
non più in grado di camminare
e i
suoi risultati non possono essere applicati al caso in esame
. Per quanto
riguarda il
registro STRIDE
(NCT02369731), «
Registry of Translarna
(Ataluren) in Nonsense Mutation Duchenne Muscular Dystrophy (nmDMD)
») si
tratta di uno studio di osservazione multicentro (post-approval safety study
[PASS]) della durata di circa due anni che raccoglie i dati sulla sicurezza e sull'efficacia
della terapia dei 360 pazienti oggetto dello studio 041.
Secondo il parere del SMR del 6 luglio 2023 le informazioni
supplementari inoltrate dalla dott.ssa __________ non modificano la precedente
raccomandazione. Poiché lo studio di Humbertclaude et al. non è uno studio
specifico sull'ataluren, non è possibile trarre conclusioni per il caso in
questione. Inoltre, il registro STRIDE include pazienti ancora in grado di
percorrere una 6MWD di 150 metri o più, per cui l'ipotesi che ataluren permetta
di ridurre la disabilità motoria degli arti superiori nei pazienti che non sono
più in grado di camminare non è comprovata.
Parere dell'UFAS
Condividiamo la valutazione del SMR secondo cui le nuove
informazioni presentate dalla dott.ssa __________ non consentono tuttora di
comprovare e giustificare l'impiego di ataluren nel caso dell'assicurato in
questione. Di conseguenza non esistono prove scientifiche sufficienti e l'impiego
in questo caso sarebbe sperimentale. Manteniamo pertanto la nostra
raccomandazione di non assumere i costi per una terapia con Translarna® in
questo singolo caso." (
le evidenziature sono della redattrice
).
2.5.  Il ricorrente, nato nel 2008, ha
iniziato a riscontrare disturbi motori all'età di 8 anni, da agosto 2021 ha
necessitato di sostegno per deambulare solo per qualche passo e da dicembre
2021 utilizza esclusivamente la carrozzella per gli spostamenti. Nel febbraio
2022 v'è stato un ulteriore peggioramento e da allora non è più in grado di
camminare. Gli esami genetici eseguiti in Italia nel maggio 2022 (doc. 4) hanno
confermato la mutazione del gene distrofina, mutazione nonsenso, inizialmente
individuata nell'ottobre 2017/febbraio 2018, e gli esami cardiologici hanno
evidenziato una funzione sistolica ai limiti inferiori della norma (frazione di
eiezione 51%) e un blocco di branca destro. È stata altresì rilevata una
sindrome disventilatoria restrittiva di entità moderata. All'assicurato è stata
quindi diagnosticata la distrofia muscolare di Duchenne, con mutazione nonsenso
del gene della distrofina (nmDMD).
Il 24 ottobre 2022 l'Ufficio assicurazione invalidità ha
riconosciuto questa condizione quale infermità congenita secondo il n. 184
OIC-DFI, a decorrere dalla sua entrata nel nostro Paese,
La distrofia muscolare di Duchenne è una malattia genetica che
gradualmente causa debolezza e perdita della funzione muscolare dovuta al
deficit di distrofina, una proteina che si trova nei muscoli e che contribuisce
a proteggerli dai danni durante la contrazione e il rilassamento. Nelle persone
che sono colpite da questa mutazione genetica nonsenso i muscoli subiscono
lesioni e nel tempo perdono le proprie funzioni.
La dr.ssa med. __________, capoclinica del servizio di
neuropediatria dell'Ospedale universitario pediatrico di __________ che ha
visitato per la prima volta l'assicurato il 17 novembre 2022 (doc. 82), ha
ritenuto opportuna, stante la mutazione genetica nonsenso, una terapia con
Ataluren, perciò il 13 dicembre 2022 ha richiesto all'Ufficio AI, e nuovamente
il 19 gennaio 2023, di assumersi i costi del medicamento Translarna® contenente
questo principio attivo.
Il farmaco Translarna® è stato reso disponibile nell'Unione
Europea nel 2014 grazie a una procedura autorizzativa dell'Agenzia Europea per i
Medicinali (EMA) denominata "immissione in commercio condizionata",
valida per 5 anni e già rinnovata nel 2017. Questo farmaco è destinato ai
pazienti con distrofia muscolare di Duchenne con specifica mutazione genetica
chiamata nonsenso (nmDMD). Inizialmente approvato per i pazienti dai 5 anni,
dal 2021 lo è anche per i bambini di età superiore ai due anni.
Translarna® è attualmente l'unico trattamento possibile per i
pazienti con distrofia muscolare di Duchenne con mutazione nonsenso, colpisce
all'origine la malattia e non si limita a contrastare i sintomi; con questo
farmaco sono stati trattati oltre 3'000 pazienti nei 50 Paesi in tutto il mondo
in cui è commercializzato e più di 700 sono stati coinvolti nei trials clinici
(
https://www.osservatoriomalattierare.it/malattie-rare/distrofia-muscolare-di-duchenne/20138-duchenne-dal-chmp-una-decisione-negativa-su-translarna-ma-per-ora-nessuno-stop-alla-somministrazione-del-farmaco
).
In Svizzera, trattandosi di un medicamento non omologato dall'Istituto
svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic), Translarna® può essere
importato dall'estero come medicamento pronto per l'uso se è omologato per la
corrispondente indicazione da uno Stato con un sistema di omologazione
riconosciuto come equivalente da Swissmedic.
Si tratta, quindi, di un medicamento
unlicensed-use
, la cui
un'assunzione dei costi ricade sotto l'art. 71c OAMal e dunque deve adempiere
alle condizioni di cui all'art. 71 cpv. 1 lett. a o b.
Nel caso di specie torna applicabile la lettera b, che prevede che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del
farmaco importato non omologato se l'impiego del medicamento promette
un
elevato beneficio terapeutico
contro una malattia che può avere esito
letale per l'assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua salute
e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento
omologato efficace non è disponibile.
È pacifico che Translarna® è stato approvato dall'EMA per trattare
le persone affette da nmDMD
che sono ancora in grado di deambulare
ed è
altrettanto indiscusso che quando, gli è stato prescritto, RI 1 già non
camminava più.
La stessa dr.ssa med. __________ ha espressamente rilevato che il
preparato Ataluren è impiegato per il trattamento della distrofia muscolare di
Duchenne nelle persone con più di due anni che deambulano. La neuropediatra ha
però osservato che anche nei pazienti che non camminano più si è visto un
effetto positivo di Ataluren sulla funzione dei muscoli delle estremità
superiori.
Se non che, i due studi scientifici citati dalla curante nella presa
di posizione di dicembre 2022, sono stati analizzati dapprima dal Servizio
Medico Regionale, il quale ha rilevato che il primo, pubblicato nel 2018, era
stato eseguito su un campione troppo ristretto di pazienti seppure non più in
grado di camminare, mentre il secondo, pubblicato nel 2017, sebbene abbia
riscontrato l'efficacia di Ataluren, era stato effettuato su pazienti con nmDMD
che erano ancora in grado di camminare.
L'UFAS, nel suo primo parere del 6 aprile 2023, ha passato in
rassegna questi e altri studi, alcuni dei quali riguardavano pazienti colpiti
da DMD non più in grado di camminare ed altri giovani che ancora potevano
deambulare.
Per ogni studio che ha analizzato, l'Ufficio federale delle
assicurazioni sociali ha riassunto i risultati ottenuti dai ricercatori.
Uno ha concluso nel 2018 che la terapia con Ataluren sembrava aver
prodotto un leggero miglioramento del decorso clinico, ma servivano studi
clinici più ampi per valutarne l'importanza e i suoi effetti a lungo termine
sui pazienti non più in grado di camminare.
Un altro studio, pubblicato nel 2017, ha comprovato l'utilità
clinica di Ataluren rispetto al placebo per il mantenimento della funzione
muscolare, ma era stato condotto su 230 giovani in grado di camminare.
Uno studio clinico ha rilevato nel 2021 che la terapia con
Ataluren in combinazione con la terapia standard ritarda il progredire della
malattia e mostra un beneficio per i pazienti affetti da nmDMD, sia per quelli
ancora in grado di camminare sia per quelli che non deambulano più.
L'Ufficio federale ha ritenuto che la ricerca svedese pubblicata
nel settembre 2021 ha dei limiti, quali le dimensioni ridotte della coorte, l'ampiezza
della fascia d'età dei partecipanti, la differenza tra gli stadi della malattia
all'inizio della terapia, la durata dello studio nei vari pazienti, la mancanza
di un gruppo di controllo e il fatto che la maggior parte dei pazienti ha
partecipato a diversi studi clinici con protocolli di studio differenti. Tutto
ciò ha reso più difficile rilevare un set di dati omogeneo su un determinato
periodo per tutti i partecipanti. Per i ricercatori, i risultati ottenuti
portano alla conclusione che i pazienti affetti da nmDMD che ancora camminano possono
trarre beneficio dal trattamento con Ataluren, terapia che dovrebbe essere
continuata anche dopo la perdita della capacità di camminare, poiché i pazienti
ne possono beneficiare per la funzione polmonare e la motricità degli arti
superiori.
In pazienti ancora in grado di camminare, uno studio del 2020 ha
mostrato una ritardata progressione dei sintomi nei partecipanti affetti da DMD
trattati con Ataluren rispetto a quelli trattati solo con corticosteroidi.
In un altro rapporto pubblicato nel 2020, i risultati ottenuti sul
rallentamento della progressione della malattia per quanto concerne sia l'età
al momento della perdita della capacità di camminare sia il peggioramento della
forza muscolare a livello prossimale e la funzione polmonare, propendevano per
continuare la terapia con Ataluren anche nei pazienti non più in grado di
camminare. Era altresì evidenziato che nei pazienti che non possono più
deambulare non sono prese in considerazione le terapie farmacologiche, se non
quella con corticosteroidi.
Nel suo secondo parere del 10 agosto 2023, l'Ufficio federale delle
assicurazioni sociali ha esaminato lo studio del 2011 citato dalla dr.ssa med. __________,
che però non ha analizzato l'efficacia di Ataluren sui 278 pazienti affetti da
DMD con una mutazione accertata, perciò non poteva fungere da base per
esprimersi sul caso del ricorrente.
Anche la seconda ricerca indicata dalla neuropediatra nel suo
scritto del 15 giugno 2023 è stata eseguita su bambini (360) affetti da nmDMD
che erano ancora in grado di camminare, visto che è stata analizzata la distanza
percorsa a piedi in 6 minuti (6MWD). Essa non apporta quindi alcun dato sull'impiego
di Ataluren su pazienti che non sono più in grado di deambulare, cosicché neanche
questi risultati a cui giunge possono essere applicati al caso in esame.
2.6.  Sulla scorta della dettagliata e
chiara analisi compiuta dall'SMR e dall'UFAS sugli studi scientifici esistenti,
anche recenti, sulla distrofia muscolare di Duchenne con mutazione nonsenso del
gene della distrofina e sull'impiego del preparato Ataluren sui giovani
pazienti che ne sono affetti, secondo questo Tribunale, non è possibile trarre
la conclusione che l'assunzione di Translarna® permetterebbe al ricorrente, non
più in grado di camminare da febbraio 2022, di conferirgli, come richiesto dall'art.
71a cpv. 1 lett. b OAMal in connessione con l'art. 71c cpv. 1 OAMal, a cui
rinvia l'art. 3
decies
cpv. 1 OAI su mandato dell'art. 14
ter
cpv. 3 lett. c LAI,
un elevato beneficio terapeutico
contro l'infermità
congenita n. 184 OIC-DFI.
D'altronde, già alla visita neurologica del 30 maggio 2022 (doc.
4) eseguita in Italia presso l'Azienda ospedaliera universitaria __________ di __________,
la Prof.ssa __________ aveva affermato che "
Si discute coi familiari ed il paziente il tipo di mutazione e la
possibilità teorica di beneficiare del trattamento con Ataluren, se in futuro
verrà esteso ai pazienti non deambulanti.
".
La stessa dr.ssa med. __________, come visto, ha riconosciuto che
Ataluren viene impiegato nel caso di pazienti deambulanti, ma non ha escluso un
utilizzo anche per i giovani che non camminano più apportando, a suo dire,
ugualmente dei vantaggi.
Tuttavia, come è emerso dal parere dell'UFAS, questi benefici
terapeutici non sono ancora stati studiati a sufficienza a livello internazionale
e quindi non vi sono dati clinici soddisfacenti a cui ci si può senza dubbio
attenere in merito all'impiego di Ataluren anche
in pazienti non più in
grado di deambulare
.
In effetti, i diversi studi analizzati dall'Ufficio federale hanno
evidenziato che non è possibile, attualmente, giungere a una conclusione
univoca. Sia per la quantità dei partecipanti sia per l'eterogeneità dei
soggetti e dello stadio della malattia sia ancora per la fascia d'età degli
stessi come pure per il diverso scopo alla base di ciascuna di queste ricerche,
gli scienziati non sono pervenuti alla conclusione, necessaria secondo l'art.
71a cpv. 1 lett. b OAMal, che Translarna® "
promette
un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale
per il ricorrente o che può provocare danni gravi e cronici alla sua salute e,
a causa della mancanza di alternative terapeutiche, come in specie, un altro
trattamento omologato efficace non è disponibile.
" anche per i
pazienti che non deambulano più come l'assicurato.
Anche la dr.ssa __________ ha riconosciuto, ancora nel giugno
2023, che non esistono studi pubblicati che dimostrino in modo affidabile l'efficacia
di Ataluren dopo la perdita della capacità di camminare e quelli che ha
indicato in quell'occasione sono stati debitamente analizzati dall'UFAS ma,
come detto, non sono stati ritenuti idonei a giustificare la validità dell'impiego
di Ataluren anche per pazienti non più in grado di deambulare.
Ad oggi, quindi, non è dato sapere, sulla base di studi scientifici
mirati e pubblicati, se Translarna® può comunque apportare degli evidenti
benefici clinici agli arti superiori e alla funzione polmonare delle persone
affette da nmDMD che già
non sono più in grado di camminare
e che non
hanno mai assunto questo farmaco prima di perdere la motricità delle gambe.
2.7.  Va infine evidenziato che per quanto
concerne la validità di questo preparato per i giovani che
ancora possono
camminare
, nel 2014 Translarna® ha ottenuto l'autorizzazione condizionata
all'immissione in commercio in Europa e nel 2017 il rinnovo.
Il 15 settembre 2023 l'azienda produttrice del farmaco ha diffuso
la notizia che gli esperti dell'EMA (il Comitato per i medicinali per uso umano
[CHMP]) hanno dato parere negativo alla richiesta di conversione dell'autorizzazione
condizionata di Translarna® in autorizzazione piena per il trattamento della
distrofia muscolare di Duchenne con mutazioni nonsenso.
Il parere negativo del Comitato europeo si applica anche al
rinnovo dell'autorizzazione condizionata esistente (
https://parentproject.it/2023/09/15/il-chmp-emette-un-parere-su-translarna-per-la-conversione-in-autorizzazione-completa/
).
L'azienda americana ha chiesto all'Agenzia europea per i
medicinali un riesame di questo parere negativo, ritenendo che i dati raccolti
nel registro STRIDE confermino in modo univoco il beneficio a lungo termine di
Translarna® nel ritardare la perdita della deambulazione.
In questa fase di riesame, che continuerà probabilmente fino alla
fine di gennaio 2024, nonostante il parere del CHMP pubblicato a settembre 2023,
Translarna® rimane disponibile per i pazienti attualmente in trattamento in
Europa e i medici possono continuare a prescriverlo ai nuovi pazienti (
https://parentproject.it/ 2023/11/08/translarna-piccolo-aggiornamento-da-ptc-therapeutics/
).
Il 5 dicembre 2023 il produttore ha aggiornato la situazione delle
sue attività in Europa e negli Stati Uniti, rilevando di attendere per la fine
di gennaio 2024 il parere del Comitato per i medicinali per uso umano, che
potrà essere ratificato da parte della Commissione europea entro i successivi
67 giorni.
Nel suo comunicato l'azienda ha inoltre ricordato, in particolare,
l'origine e lo scopo di Translarna® come pure la natura e gli effetti della
distrofia muscolare di Duchenne (
https://www.prnewswire.com/news-releases/ptc-therapeutics-provides-updates-on-translarna-regulatory-activities-302006665.html
)
per i pazienti ancora deambulanti.
2.8.  In conclusione, in assenza di prove
scientifiche che giustifichino l'impiego di un farmaco pronto per l'uso non
omologato in Svizzera che, al momento attuale,
non
promette un elevato
beneficio terapeutico contro la nmDMD per la motricità degli arti superiori - e
per la funzione polmonare -, l'Ufficio assicurazione invalidità non è tenuto ad
assumersi i costi del medicamento Translarna® (Ataluren), omologato all'estero unicamente
per il trattamento della distrofia muscolare di Duchenne con mutazione nonsenso
in pazienti ancora in grado di camminare che hanno almeno due anni (
https://www.prnewswire.com/news-releases/ptc-therapeutics-provides-updates-on-translarna-regulatory-activities-302006665.html
),
per l'assicurato che (invece) non è più in grado di deambulare.
La decisione impugnata deve essere pertanto confermata.
2.9.  Il 1° gennaio 2021 è entrata in
vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente
che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica, ma non più
anche gratuita per le parti.
Dalla medesima data è entrato in vigore l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura
è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Per l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI, la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni
in caso di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese. L'entità
delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF
9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.- vanno poste a carico del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Le spese di Fr. 500.- sono poste a
carico del ricorrente.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti