ti_gerichte · 32.2006.78 · 2007-03-22 · it
Rifiutata domanda di prestazioni in difetto di invalidità rilevante

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2007 32.2006.78
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2007 32.2006.78
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2007 32.2006.78

Raccomandata
Incarto n.
32.2006.78
FC
/td
Lugano
22 marzo 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Francesca
Cassina-Barzaghini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 aprile 2006 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 6 marzo
2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, nata nel __________, precedentemente attiva come cameriera e ausiliaria
nell’economia domestica, il 26 gennaio 2004 ha presentato una domanda di
prestazioni AI per adulti (doc. AI 1).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare,
con decisione 14 giugno 2005 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di
prestazioni, ritenendo che l’assicurata era da considerare dal punto di vista medico
inabile nella precedente attività di ausiliaria nell’economia domestica al 25%,
tasso che corrisponde al grado d’invalidità ed era quindi insufficiente per
ottenere una rendita (doc. AI 41).
1.2.   A
seguito dell’opposizione dell’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, unitamente
alla quale ha prodotto un certificato del dr. __________ (doc. AI 48-4),
l’amministrazione, dopo aver sottoposto l’incarto al Servizio Medico regionale
(SMR) e alla consulente per l’integrazione dell’AI, ha confermato il rifiuto di
prestazioni con decisione su opposizione 6 marzo 2006 (doc. AI 59-1).
1.3.   Contro
il succitato provvedimento amministrativo l’assicurata, sempre assistita dal suo
legale, ha presentato ricorso al TCA, corredato da un certificato del dr. __________,
postulando il riconoscimento di una rendita intera di invalidità oltre che ulteriori
accertamenti medici facendo valere, tra l’altro, quanto segue:
"
In sede di decisione su
opposizione il medico del SMR che si è chinato sulle critiche espresse ha
spiegato che in assenza di una qualsiasi diagnosi, l'esame si è concentrato
sulle limitazioni funzionali riscontrate.
In realtà però la perizia del SAM non mette neppure in
risalto le limitazioni funzionali causate dai disturbi di cui la signora
soffre. Il dr. __________ non spiega quali attività non possono più essere eseguite
dalla signora. A ben vedere egli non spiega neppure per quale motivo vi sarebbe
una inabilità lavorativa del 25%!
Purtroppo anche se ci si volesse basare su inesistenti
considerazioni relative alle limitazioni funzionali, non si può giungere alla
conclusione che la signora presenti oggi una inabilità lavorativa del 25%.
Lo smentiscono innanzitutto i fatti. La signora RI 1
svolgeva l'attività di ausiliaria di economia domestica in una residenza di
lusso per anziani. Ciò, significa che tutte le mattine - fra le 7.00 e le 11.00
- essa puliva 40 stanze, puliva vetri e servizi igienici, faceva i letti in
tutte le stanze. Il pomeriggio essa eseguiva la pulizia di tutti i corridoi,
del giardino d'inverno, della lavanderia, dello studio del direttore e dei
servizi del personale. Si trattava dunque di un lavoro fisicamente impegnativo,
per il quale la mia mandante necessitava di tutte le sue forze ed energie.
A partire dal momento in cui ha iniziato a soffrire del
diffuso quadro algido riscontrato - e mai messo in dubbio da nessun medico che
ha visitato la signora! - sia i dolori che il gonfiore che si presentavano, non
permettevano purtroppo più alla ricorrente di svolgere le sue mansioni
abituali.
Questo dato di fatto è stato confermato dalla dr.ssa __________,
medico curante, il cui parere purtroppo per giurisprudenza non incide sulla
valutazione della fattispecie.
Questo dato di fatto è però anche stato confermato
dall'assicuratore malattia collettiva del datore di lavoro (__________) che ha
considerato la signora RI 1 inabile al lavoro al 100% per due anni, senza mai
mettere in discussione tale IL, anche dopo visite mediche da parte del medico fiduciario.
Questo dato di fatto è stato pure confermato dal dr. __________,
nonostante in sede di decisione impugnata l'UAI abbia sostenuto che si tratti
di persona non qualificata per esprimere un giudizio. È comunque interessante
che, sebbene considerata persona non qualificata, egli abbia formulato la
stessa opinione espressa da tutti, tranne che dal SAM.
Si deve quindi desumere che le conclusioni dei medici
del SAM sono manifestamente contraddittorie. La loro valutazione di un'inabilità
lavorativa del 25% mal si concilia con la valutazioni della __________ e di ogni
altro medico che si è chinato sulla vertenza.
Ciò vale a maggior ragione se si considera un
recentissimo rapporto del dr. __________, medico reumatologo che pochi mesi fa
ha redatto un rapporto d'uscita a seguito di un ricovero della signora RI 1
presso Clinica __________. Il rapporto viene prodotto sub doc. B.
Si potrà constatare che il dr. __________ al termine
del rapporto ha espresso l'opinione che:
"Dal punto di vista
reumatologico-psichiatrico purtroppo al momento non esistono patologie tali da
giustificare un'inabilità lavorativa totale"
(sottolineature
dello scrivente legale).
Benché il dr. __________ non si esprima in merito a
percentuali di inabilità lavorativa, la formulazione da lui scelta lascia in
ogni caso presupporre che l'inabilità lavorativa sia senz'altro superiore al
25%.
Il dr. __________ è pure dell'avviso che vada
affrontato con urgenza l'aspetto psicologico, sottovalutato anche nell'ambito
della perizia SAM, che ha attestato in modo sommario una inabilità lavorativa
del 10%, senza spiegarne i motivi.
Benché l'UAI sostenga che il dr. __________ non sia
persona qualificata, quest'ultimo ha comunque attestato senza dubbi
un'inabilità lavorativa completa, aggravata da una patologia reumatologica.
L'attestazione del __________ conferma che la realtà
dei fatti è ben diversa da quanto emerge dai rapporti SAM e dalla decisione AI.
La signora non solo non ha più la forza di lavorare, ma ha pure limitazioni
funzionali a livello degli arti che non le permettono di eseguire determinati
movimenti. Essa è inabile al punto che l'assicuratore malattia collettiva non
ha mai messo in dubbio l'inabilità lavorativa. Essa è inabile al punto da aver
dovuto rinunciare all'affidamento del figlio di 14 anni, che ha vissuto con lei
sino a ottobre 2004. Da allora il figlio vive con il padre a __________,
proprio perché la madre non ce la fa più. Questo è sicuramente sintomatico
dello stato di salute  della mia mandante e della sua totale inabilità
lavorativa. Se essa ha dovuto rinunciare all'affidamento del figlio, che era la
persona alla quale lei tiene più di ogni altra, l'inabilità lavorativa è
senz'altro ben maggiore del 25% indicato nella decisione impugnata ed è
altrettanto sicuramente pari al 100%.
Ciò deve essere ammesso anche sulla base della più
recente giurisprudenza che si è a più riprese chinata sul problema della
sindrome somatoforme da dolore persistente." (Doc. I)
1.4.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI, sentito il medico SMR,  ha invece postulato
la reiezione del ricorso affermando:
"
preso atto dell'allegato
ricorsuale e ritenuto come la ricorrente abbia prodotto nuova documentazione
medica a suffragio delle proprie argomentazioni (vedi in modo particolare lo
scritto 19.12.2005 del dr. __________ sub. doc. B incarto TCA), l'Ufficio AI
del Canton Ticino ha valutato in base a quest'ultima se vi sono i presupposti
per sostenere un peggioramento rilevante dello stato valetudinario dell'assicurata.
Dall'annotazione medica emessa dal Servizio medico regionale
dell'AI (SMR) che si allega alla presente risposta, si evince in maniera
inequivocabile come non vi sia stato alcun peggioramento inerente lo stato di
salute della qui ricorrente con susseguente influsso sulla capacità lavorativa
della stessa.
Infatti, nella sua annotazione
in fine
del 26
aprile 2006 il Dr. __________ del SMR dell'AI ha precisato quanto segue:
"[…]
Valutazione: l'attuale rapporto d'uscita non apporta elementi che potrebbero oggettivare
una modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla
valutazione SAM di 4.2005. Si conferma la presenza di una sindrome somatoforme
ed una fibromialgia."
Rilevato come, per il resto, l'atto ricorsuale sollevi
in sostanza le stesse obiezioni già trattate in sede di opposizione, lo
scrivente ufficio si limita per l'essenziale a richiamare i contenuti della
propria decisione su opposizione, della quale postula l'integrale conferma.
Visto quanto sopra, si chiede pertanto che codesto
lodevole Tribunale voglia confermare la decisione impugnata e,
conseguentemente, respingere il ricorso." (Doc. III)
1.5.   In
data 11 maggio 2006 il patrocinatore dell’assicurato ha in sostanza ribadito le
proprie domande e allegazioni (V).
in diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una
rendita
d’invalidità
.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione
della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione
per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Giusta
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita
se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno
al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio
la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere
calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR
1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va precisato che, secondo una
sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per
il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque
tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se
nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata
una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella
causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella
causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre
1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.5.   Dopo
aver ricevuto la domanda di prestazioni di RI 1, l
’amministrazione
ha acquisito le necessarie informazioni in merito all’attività lavorativa precedentemente
svolta dalla richiedente e interpellato la dr.ssa __________, FMH in medicina
generale, la quale, nel suo rapporto 23 febbraio 2004, posta la diagnosi di “
Collagenosi
indifferenziata prob. con poliartralgie/sinoviti e puntate febbrili”
oltre
che “
stato dopo tbc polmonare e possibile menopausa precoce
”
,
ha
attestato una completa inabilità lavorativa dal novembre 2002 precisando
tuttavia che la paziente era in grado di svolgere nella misura del 50% un’attività
lavorativa leggera con alternanza di posizione, senza sollevare pesi (doc. AI 12-3).
Dal canto suo il dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nel suo rapporto
all’AI del 27 febbraio 2004, dopo aver precisato di aver visto un’unica volta RI
1 il 23 gennaio 2003, ha dichiarato di non potersi pronunciare sull’attuale
capacità lavorativa della medesima aggiungendo che nel momento in cui aveva valutato
la paziente la stessa non presentava particolari reperti oggettivi né
limitazioni funzionali (doc. AI 13-1).
Agli atti sono stati inoltre versati dei rapporti precedenti della
dr.ssa __________, la quale in data 8 novembre 2004 ha comunicato all’Ufficio
AI che lo stato clinico della paziente, la quale aveva subito anche un ricovero
ordinato dal dr. __________ presso la Clinica __________, era nettamente
peggiorato da alcuni mesi (doc. AI 23-1 e 2). L’Ufficio AI ha quindi
interpellato il dr. __________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia,
il quale, nel suo rapporto del 22 dicembre 2004, riferendosi alla degenza della
paziente dal 12 al 13 ottobre 2004, ha posto la diagnosi di
"
Possibile collagenosi
indifferenziata con:
•
ANA positiva, riduzione complemento C3 (nel controllo di ottobre
2004 entrambi i valori nella norma)
•
alterazioni
cutanee
•
artralgie
•
terapia con Methotrexat 15 mg alla settimana e Plaquenil dal
settembre 2002 interrotta nel Novembre 2004 per mancato effetto e introduzione
di Imurek 100 mg
•
puntate
febbrili anamnestiche
Sindrome toraco e cervicospondilogena su/con:
•
importante
insufficienza muscolare
•
iperlassità
legamentare
Sindrome ansioso/depressiva
Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa:
Stato dopo TBC polmonare all'età di 17 anni
Stato dopo protesi mammaria bilaterale." (Doc. AI
28)
Lo specialista ha precisato di non essere in grado di dare
un’indicazione sulla capacità lavorativa della paziente e di consigliare a
questo scopo l’effettuazione di una perizia reumatologica e psichiatrica (doc.
AI 28-2).
Sentito
il parere del medico SMR, dr.ssa __________, l’Ufficio AI ha quindi ordinato
una perizia pluridisciplinare presso il Servizio accertamento Medico dell'Assicurazione
Invalidità (in seguito: SAM). Nella corposa e approfondita perizia pluridisciplinare
del 20 aprile 2005, i sanitari del SAM, esaminata la documentazione
dell’incarto AI e altra richiamata ulteriormente, fatti esperire un consulto psichiatrico,
uno reumatologico e uno neurologico, oltre che esami di laboratorio e radiologici,
hanno, tra l’altro, concluso:
"
5      DIAGNOSI
5.1  Diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa
Sindrome fibriomialgica
DD: primaria, secondaria (nell’ambito di una
collagenosi indifferenziata?), sindrome somatoforme del dolore cronico.
Sindrome ansio depressiva di lieve entità.
Sindrome somatoforme da dolore persistente di lieve
entità.
5.2  Diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa
Stato dopo TBC polmonare all’età di 7 anni, trattata.
Stato dopo protesi mammaria bilaterale.
(…)
7
VALUTAZIONE
MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità medico - teorica globale
dell'A., nell'attività da ultimo esercitata come ausiliaria nell’economia
domestica è da considerare nella misura del 75%, intesa come riduzione della
capacità funzionale residua sull’arco dell’intera giornata lavorativa.
8   CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano
soprattutto dalle patologie reumatologiche e psichiatriche, mentre invece, come
descritto al capitolo 6, dal punto di vista neurologico
l'A.
non presenta
patologie che possono influenzare la sua capacità lavorativa.
Dal punto di vista reumatologico viene posta la
diagnosi di una sindrome fibromialgica, con diagnosi differenziale primaria,
secondaria (nell'ambito di una collagenosi indifferenziata?) o sindrome somatoforme
del dolore persistente. A questo riguardo bisogna specificare che
PA.
soffre di
ingravescenti dolori al sistema locomotore, la cui origine è stata già
ampiamente indagata, senza che sia stata per il momento posta una diagnosi
sicura. Nei rapporti medici reumatologici, soprattutto dopo le consultazioni
avvenute presso la Clinica reumatologica dell'Ospedale Universitario di __________,
è possibile leggere la diagnosi di una possibile collagenosi indifferenziata.
Bisogna però sottolineare come i valori sierologici riscontrati a __________
(leggero aumento degli ANA e lieve diminuzione del complemento C3) si siano nel
frattempo normalizzati. Altri colleghi reumatologi che hanno visitato la
paziente negli ultimi mesi non hanno mai potuto confermare alcuna sicura
patologia osteoarticolare, tanto che il dr. __________ pone la diagnosi
differenziale di una sindrome somatoforme del dolore persistente. Anche all'esame
attuale, sotto l'aspetto clinico, è riconfermato un quadro algico
diffuso di carattere fibromialgico, senza invece rilevare alcuna sicura
patologia osteoarticolare. Anche gli esami di laboratorio e la documentazione
radiografica non indicano alcun indizio per un'artropatia infiammatoria. A
questo riguardo, bisogna però sottolineare come
PA.
si trovi attualmente sotto
terapia di base, la quale potrebbe perciò nascondere una patologia veramente infiammatoria.
All'attuale esame è unicamente presente una sindrome fibromialgica, la quale
potrebbe essere primaria, oppure secondaria nell'ambito della diagnosticata
possibile collagenosi indifferenziata. Ciò comporta una maggior lentezza
nell'esecuzione delle attività richieste e una maggior affaticabilità con
necessità di pause: ciò giustifica una leggera limitazione della capacità
lavorativa di non oltre il 25%, valevole per qualunque attività professionale.
Dal punto di vista psichiatrico, la lieve incapacità
lavorativa valutata nella misura del 10%, è giustificata da un disturbo
depressivo lieve, che in parte è somatizzato in forma algica e quindi con
l'insorgenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente. La quota di
angoscia e ansia lieve che presenta
l'A.,
comporta una lieve diminuzione della resistenza,
dell'efficacia e dell'affidabilità lavorativa.
Riassumendo, per le ragioni suesposte, dal punto di
vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale
nell'attività da ultimo esercitata come ausiliaria nell'economia domestica,
nella misura del 75%.
Anche come casalinga la capacità lavorativa globale è
valutata nella misura del 75%.
Tenendo in considerazione soprattutto le constatazioni
reumatologiche descritte al capitolo 6 e al capitolo 8, risulta molto difficile
esprimersi a riguardo della valutazione temporale della limitazione della
capacità lavorativa. All'Ospedale Universitario di __________ era stata posta
la diagnosi di una possibile collagenosi indifferenziata, che però i colleghi
reumatologi che hanno avuto in cura
l'A.
negli ultimi mesi non hanno mai potuto confermare.
Ciononostante le sono state prescritte delle pesanti terapie di base. D'altra
parte il dr. __________ ha visto
l'A.
solo in una ripresa, non potendo far altro che
confermare quanto contenuto nel rapporto della Clinica reumatologica di __________
(vedasi atto 27.02.2004), senza fornire indicazioni per quanto riguarda
l'incapacità lavorativa. Attualmente
l'A.
è in cura da ottobre 2004 presso il dr. __________, che
si chiede se veramente c'è uno stato infiammatorio tale da giustificare una
terapia di base così pesante, alla luce dei dubbi sulla diagnosi di
collagenosi, esprimendo pure il dubbio della presenza di una possibile sindrome
somatoforme eventualmente secondaria: anche lui non è in grado di fornire
indicazioni per quanto riguarda l'incapacità lavorativa (vedasi atto
22.12.2004). Anamnesticamente la sintomatologia algica (come pure l'incapacità
lavorativa) è presente da novembre 2002 con poliartralgie e sinoviti recidivanti.
Vi sono stati degli accertamenti presso la Clinica reumatologica di __________
in agosto 2003, settembre 2003 e dicembre 2003 iniziando una terapia di base
con Methotrexat e Cortisone. Continuazione della cura presso il dr. __________,
che conferma le diagnosi e continua la terapia con gli stessi medicamenti fino
a settembre 2004. A causa di un peggioramento dei dolori, necessità di una
degenza presso la Clinica __________ di __________ dal 12.10 al 14.10.2004: da
allora l'AA è in terapia presso il dr. __________ che introduce Imurek al posto
del Methotrexat a partire da ottobre 2004, con leggero miglioramento della
sintomatologia. Anamnesticamente nuova recidiva in gennaio 2005, migliorato con
Cortisone a dose elevata, in seguito scalata. Siccome agli atti non viene argomentata
un'inabilità lavorativa prolungata, riteniamo che, sulla base del quadro
clinico attuale, la valutazione della capacità lavorativa nella misura del 75%
vale per lo meno dall'esame peritale.
Concordiamo comunque con il nostro consulente che
ritiene corretta la posizione del collega dr. __________, che intende
sottoporre
l'A.
ad una nuova valutazione universitaria presso la
Reumaklinik di __________, così da poter rivalutare l'intera situazione e la
necessità di continuare la somministrazione di una pesante terapia di base:
forse sarà poi possibile valutare meglio anche la situazione dal punto di vista
della capacità lavorativa tramite una rivalutazione.
9   CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Sulla base dell'attuale elevata capacità lavorativa
nell'attività da ultimo esercita (descritta nel capitolo 8) e della scarsa
motivazione dell'A. (descritta al capitolo 3.2 e nel consulto psichiatrico) non
riteniamo indicata una riqualifica / riformazione professionale.
Come già descritto al capitolo 8, nell'attività da
ultimo esercitata di ausiliaria nell'economia domestica, la capacità lavorativa
globale è valutata nella misura del 75%. Questa valutazione vale verosimilmente
anche per lavori
fisicamente più leggeri, visto che la limitazione della sua capacità lavorativa
e giustificata unicamente dalla presenza di una sindrome fibromialgica.
Si ribadisce, per poter esprimere una valutazione ed
una diagnosi più precisa, e per quanto riguarda la prognosi e le possibilità
terapeutiche, trattandosi di un caso estremamente complesso, la necessità di
una nuova valutazione reumatologica in ambito universitario come già prevista
dal reumatologo curante dr. __________. Dal punto di vista psichiatrico,
l'A.
appare
totalmente scettica sulla componente psicologica dei suoi disturbi complessivi:
per questo motivo al momento attuale é improponibile un trattamento
psichiatrico mirato alla problematica della quale soffre, che sarebbe senz'altro
indicato." (Doc. AI 39)
Sulla
base degli accertamenti acquisiti, l’amministrazione ha quindi negato il diritto
a prestazioni con decisione del 14 giugno 2005 motivata come segue:
"
Esito degli
accertamenti:
Esaminati gli atti acquisiti in sede d'istruttoria,
segnatamente di carattere medico-teorico, in particolare dalla perizia
pluridisciplinare a cui è stata sottoposta presso il Servizio Accertamento
Medico
(SAM)
di Bellinzona, emerge che la sua incapacità
lavorativa nell'attività svolta di ausiliaria nell'economia domestica è pari ad
un tasso del 25%, inteso come abilità sull'arco di un'intera giornata lavorativa
con un rendimento ridotto.
Su tali presupposti medici abbiamo richiesto il parere
del nostro consulente in integrazione professionale, il quale considera quanto
segue:
risulta che lei abbia svolto le scuole elementari in
Brasile, in seguito non ha ottenuto alcuna qualifica professionale.
In Svizzera ha lavorato quale: Stageaire presso __________,
ausiliaria di pulizie e lavanderia presso un ristorante, aiuto nell'economia
domestica presso una casa per anziani. Nel 2002, senza il danno alla salute
percepiva uno stipendio lordo annuo di
fr.
44'438.-
che aggiornato al 2004 risulta un salario lordo percepibile di
fr.
45'371.-.
Dal profilo medico vi è un'inabilità unicamente del 25%
che corrisponde al suo grado d'invalidità.
In considerazione del curriculum scolastico-lavorativo,
dei limiti funzionali descritti, non emergono i presupposti per poter adottare
dei provvedimenti di ordine professionale che possano permetterle di
riacquisire o migliorare la sua capacità di guadagno attuale.
Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40% il
diritto ad una rendita non esiste.
Decidiamo pertanto:
La richiesta di prestazioni è respinta." (Doc. AI
41)
In sede di
opposizione l’assicurata, tramite il suo legale, ha contestato le conclusioni
dell’amministrazione sottolineando la necessità di esperire ulteriori accertamenti
medici e producendo a tal proposito un certificato 22 agosto 2005 nel quale il
dr. __________, psicoterapeuta, si è così espresso:
"
Mi scuso di arrivare sul filo di
lana, ma eccomi a fornire una prima risposta ai suoi quesiti, che m'impegno ad
approfondire nei prossimi giorni.
Purtroppo il mio fax non ha funzionato, pertanto non ho
potuto leggere la diagnosi del Dr. __________
.
Posso comunque affermare che la
natura dei sintomi organici della paziente difficilmente sono attribuibili ad
una conversione di natura isterica o psico-somatica. Gli esami esperiti a __________
non offrono inoltre una risposta esaustiva.
Certamente la patologia, di cui soffre la Signora RI 1,
che necessita di ulteriori accertamenti, è altamente invalidante in quanto non
le permette quella mobilità di movimento indispensabile per la sua professione
e aggiungerei per qualsiasi altra attività a causa di uno stato permanente di
affaticamento e dolori muscolari. Tale inabilità è ovviamente aggravata da una
patologia reumatologica. L'inizio dell'azione invalidante può essersi
manifestata nel 2003, benché ritenga l'inizio del processo patologico anteriore
a questa data. Concludo affermando che dagli esami sierologici effettuati il
07.04.2005 non risulta alcuna patologia riguardante il batterio treponema
pallidum
(sifilide)."
(Doc. AI 48)
Nelle
sue Annotazioni 26 agosto 2005 la dr.ssa __________ del SMR ha confermato la
valutazione dell’incapacità lavorativa del 25% e preso posizione come segue:
Raccomandazioni, proposte SMR
Caso sottoposto a valutazione peritale pluridisciplinare
SAM
del 20.04.2005:
Patologia reumatologica:
diagnosi v.s.
clinicamente presenza di quadro
algico diffuso di carattere fibromialgico senza rilevare alcuna sicura
patologia osteoarticolare. In assenza di qualsiasi segno infiammatorio e/o
degenerativo e indipendentemente della presenza o meno di patologia
autoimmune,
è da considerare abile nella misura
del 75% nell'abituale attività svolta.
Patologia psichiatrica:
disturbo depressivo lieve in parte
somatizzato in forma algica e quindi con l'insorgenza di una sindrome
somatoforme da dolore persistente. La quota di angoscia e ansia lieve
comporta una lieve diminuzione della resistenza, dell'efficacia e dell'affidabilità
lavorativa con IL 10%
Valutazione neurologica:
non ci sono patologie neurologiche.
Piena capacità lavorativa.
Valutazione globale:
IL 25% da intendere come riduzione
del rendimento sull'arco di un'intera giornata lavorativa, per qualsiasi
attività lavorativa. Non sono indicate misure professionali.
Inizio e evoluzione della
IL:siccome agli atti non viene argomentata un'inabilità lavorativa prolungata
i periti ritengono che , sulla base del quadro clinico attuale, la
valutazione della capacità lavorativa nella misura del 75% vale per lo meno
dall'esame peritale. Visto la incertezza diagnostica, sarebbe indicato una
nuova valutazione reumatologica in ambito universitario, come già previsto
dal reumatologo curante Dr. __________.
Decisione UAI del 14.06.2005:
nessuna garanzia per provvedimenti professionali o per rendita essendo il
grado di invalidità unicamente del 25%.
Attuale opposizione del 12.07.2005
Viene essenzialmente criticato
-II fatto di aver eseguito una
valutazione della capacità lavorativa in assenza di una diagnosi sicura
-il fatto di non aver specificato le
limitazioni funzionali presenti dal punto di vista fisico e psichico
-di non aver considerato la sindrome
somatoforme da dolore persistente quale patologia completamente invalidante
pur essendo presenti i criteri
Valutazione:
non va considerata la patologia
come entità tale ma vanno considerate le limitazioni funzionali da essa
determinata. In questo caso, in assenza di segni infiammatori e/o degenerativi
attualmente presenti, l'unica limitazione funzionale è determinata dal quadro
algico diffuso che è stato preso in debita considerazione sia dal reumatologo
consulente sia dallo psichiatra consulente.
Con questa perizia è stato fornito
il quadro della funzionalità psichica e fisica attuale e quale unico fattore
limitante la capacità lavorativa è stata evidenziata una maggiore lentezza
nell'esecuzione delle attività richieste e maggiore affaticabilità con
necessità di pause . Se altre limitazioni non sono emerse (tipo limiti per
pesi, posizioni di lavoro ecc), questo fatto è proprio legato all'assenza di
un danno strutturale-morfologico evidenziabile che possa limitare la caricabilità
fisica in modo specifico .
La necessità di un adeguato follow-up
reumatologico specialistico è sicuramente indicato in questo caso e fa
proprio parte della adeguata presa a carico medica dell'A. Al momento attuale
una diagnosi precisa e definitiva non cambia comunque nulla in merito allo
attuale stato fisico dell'A., il quale è stato accertato in modo approfondito
in occasione della perizia e rispecchia la situazione attuale. Anche se in
futuro dovesse cristallizzarsi una patologia reumatologica infiammatoria,
questo non cambia nulla in merito alla attuale valutazione peritale.
Viene prodotto pure una presa di
posizione dello psicologo Dr. __________: si tratta di una valutazione fatto
da uno psicologo che non è medico e quindi si tratta di considerazioni che
non appartengono al suo campo professionale.
In conclusione, dal punto di vista
medico non vengono fornite delle informazioni nuove che possano far cambiare
la valutazione peritale
SAM,
la quale si basa (e lo
ripeto) sulla situazione clinica attualmente presente e precedentemente
presente. Eventuali fattori prognostici futuri non possono essere valutati.
Per quanto concerne la sindrome
somatoforme da dolore persistente, ricordo brevemente i criteri di
valutazione medici nel campo delle assicurazioni sociali Di regola una
sindrome somatoforme da dolore persistente non determina invalidità. Eccezioni
più rilevanti:
-                                                      comorbilità
psichiatrica di particolare gravità e intensità: in questo caso non
è presente
nessuna patologia psichiatrica grave e nemmeno di entità media.
-   comorbidità fisica con decorso
pluriennale: in questo caso sinora non ha
mai potuto essere oggettivato
una malattia reumatologica infiammatoria o     degenerativa clinicamente
manifesta (le incertezze diagnostiche sono pro-    prio legate alla assenza
di segni clinici, radiologici e di laboratorio tangibili).           La
sindrome fibromialgica non è da considerare una comorbidità fisica ma               da
collocare nell'ambito del disturbo somatoforme (8 vedi BGE 1721102 del               10.03.2003)
-   ritiro sociale manifesto
concernete tutte le attività della vita: non presente in            questo
caso:
l'A.
attualmente ama cucire, cucinare,
leggere, guardare la        televisione e fare delle passeggiate quotidiane
di circa un'ora.
Quindi, in mancanza di una
psicopatologia psichiatrica maggiore e in assenza di una patologia somatica
che abbia causato delle alterazioni strutturali oggettivabili rilevanti, non
si può quindi parlare di carattere invalidante della sindrome somatoforme del
dolore cronico e  I'attività lavorativa rimane esigibile
L’amministrazione ha quindi raccolto un parere della Consulente in
integrazione professionale dell’AI, la quale, in data 23 febbraio 2006, si è
così espressa:
Stato di salute
- danno alla salute e relativi impedimenti, osservazioni generali,
limitazioni
Nel rapporto medico SMR del 26 agosto
2005 risulta che
l'A.
soffre di sindrome fibromialgica. Vi sono ulteriori
diagnosi senza però influsso sulla capacità lavorativa.
Limiti funzionali:
Maggior lentezza nell'esecuzione delle attività richieste e maggiore
affaticabilità con necessarietà di pause.
Incapacità lavorativa 25% sia in attività abituale
(ausiliaria economia domestica casa anziani) sia in attività adeguata.
Formazione scolastica e
professionale
- grado raggiunto
(elementari, medie, ecc.),  durata, mansioni, specializzazioni, retribuzioni
Dalla nascita fino al 1987 ha vissuto
nel suo paese (__________), dal 1987 al 2000 ha vissuto in__________ e dal
21.11.2000 risiede in Svizzera con un permesso B valido fino al 20.11.2007.
Scolarità: tre classi elementari in __________,
non ha nessuna formazione.
Impegni in Svizzera: dal 1.11.2001 al
23.12.2001 stageaire presso ARS Medica (disdetta dall'A. per motivi
personali), dal 27.06.2002 al 12.07.2002 ausiliaria di pulizie e lavanderia
presso il ristorante __________, __________ (è stata licenziata durante il
periodo di prova), dal 1.08.2002 al 31.03.2003 aiuto nell'economica domestica
presso la Casa anziani __________ a __________ (licenziata per
ristrutturazione  interna).
Attività esigibili
- senza (ri)formazione specifica
Considerando la diagnosi e i limiti
funzionali che
l'A.
presenta risulta che l'A. può ancora svolgere
l'attività abituale (ausiliaria economia domestica) nella misura del 75%.
Inoltre sono esigibili tutte quelle attività non qualificate semplici tipiche
del settore Secondario e Terziario che rispettano i limiti invalidanti e nel
contempo il profilo attitudinale (personale e professionale) dell'A. Si
tratta di attività che non richiedono una preparazione professionale
specifica ma possono già essere esercitate dopo una semplice introduzione al
posto di lavoro ed un breve periodo di rodaggio. Esempi: operaia generica,venditrice
non qualificata, cassiera.
Calcolo CGR - senza (ri)formazione specifica
Calcolo CGR
Reddito da valido
Se avesse continuato a svolgere
l'attività abituale (aiuto in economia domestica presso __________) avrebbe
potuto percepire Fr. 44'148 (43'329 + 819) (anno 2002) 3'333 x 13 = 43'329,
91 x 9 = 819 (come da colloquio telefonico 23.02.2006 con il DL per i giorni
sabato e domenica 5 fr. all'ora in più)
Aggiornando il dato all'anno 2003
risulta un reddito annuo di Fr.
44'766
Aggiornando il dato all'anno
2004 risulta un reddito annuo di Fr.
45'075
(nel calcolo CGR utilizzo
quest'ultimo dato in quanto non ha un'influenza sul dato finale)
Reddito da invalido:
Facendo riferimento alle tabelle RSS
emerge quanto segue: Reddito da invalido: Fr.
30'270
annui
Per calcolare il grado d'invalidità
confronto tra loro il salario da valido e quello da invalido
Calcolo CGR
45'075 - 30'270
x 100 = 32,8
45'075
L'A.
ha una capacità di guadagno residua del 67% e un
grado di
invalidità del 33%
Proposte formative (eventuali) o di chiusura del caso
L'età, la scolarizzazione e
l'anamnesi professionale non consentono di promuovere alcun progetto
formativo.
La presenza sul mercato del lavoro
di attività direttamente accessibili e confacenti con il danno alla salute
induce a concludere che
l'A.
sia direttamente
integrabile nel ciclo produttivo attraverso i normali canali di collocamento
Sotto espressa richiesta dell'A. si rimane a disposizione per valutare la possibilità
di un aiuto al collocamento.
Per questi motivi ritengo concluso il
mio mandato inerente questa pratica.
Con
decisione su opposizione 6 marzo 2006 l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto di
prestazioni con le seguenti motivazioni:
"
(….)
In concreto, per quanto attiene all'aspetto medico,
l'opponente contesta in pratica la valutazione operata dall'amministrazione in
base alla quale la medesima sarebbe in grado di svolgere sia l'attività
abitualmente svolta che attività adeguate in misura del 75%.
Orbene, come visto, l'aspetto medico è stato valutato a
mezzo di esame peritale.
Per quanto attiene al valore probatorio di tale esame,
si rammenta che secondo costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito
della procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducano a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161).
In casu, la valutazione peritale espressa dal SAM è
completa, motivata, coerente e non offre alcun spunto di critica, risultando
del tutto conforme ai criteri giurisprudenziali sovresposti.
In conclusione, si può affermare che non vi sono
elementi dal lato medico (compreso quello presentato in sede d'opposizione il
quale è stato tra l'altro adeguatamente valutato) che depongano per un'incapacità
lavorativa superiore a quella già attestata nelle precedenti valutazioni
effettuate dall'amministrazione.
Ne discende pertanto che la decisione impugnata appare
corretta e merita piena conferma." (Doc. AI 59)
Con
il presente ricorso l’assicurata ha prodotto uno scritto del 19 dicembre 2005
del dr. __________, nel quale, riferendosi ad un ricovero della paziente dal 23
al 30 novembre 2005,  comunicava quanto segue al dr. __________:
"
ringraziamo di aver inviato la
paziente soprannominata che è stata degente in Clinica dal 23.11 -05 al
30.11.05, data del rientro al domicilio.
Diagnosi:
-
Sindrome del dolore somatoforme
(F45.4)
-
Probabile
collagenosi indifferenziata su/con:
(M35.1)
.
ANA positiva e diminuzione del complemento C3
.  anamnesticamente stato
febbrile, gonfiori ed alterazioni cutanee.
. Fibromialgia secondaria.
.  stato dopo terapia con
Methotrexate 15mg la settimana, Plaquenil ed Imurek senza chiari miglioramenti
- Iperlassità legamentare
- In osservazione
psichiatrica
(Z03.2)
-
Stato dopo TBC
polmonare all'età di 17 anni.
All'esame clinico ho trovato una paziente in buone
condizioni generali, protesi mammaria bilaterale, toni cardiaci validi non
soffi, polmoni MVU, addome trattabile non organomegalie, borborigmi nella
norma. A livello articolare tutte le articolazioni sono normo movibili sino a
ipermobili, non sinoviti, colonna vertebrale in asse con mobilità nella norma,
distanza dita­suolo 0 cm fino al palmo della mano, diffusa dolenzia delle parti
molti,
in
particolare dì tutti i punti per una fibromialgia, così come
però anche dei punti controllo.
Abbiamo rieffettuato degli esami di laboratorio che
sono risultati tutti perfettamente nella norma. Alla luce della sospetta
collagenosi abbiamo poi ancora effettuato un controllo più approfondito della
funzione renale, con la clearence della creatinina e la proteinuria nelle 24
ore risultate nella norma.
Da notare che grazie alla clearence , si è potuto
constatare che la paziente beva estremamente poco con urine molto concentrare.
La paziente riferiva poi un ripetuto episodio
di
produzione
salivare, motivo per cui per tutta sicurezza si effettuava anche una TAC
polmonare che ha mostrato soltanto delle moderate distensioni enfisematosi
centro-lobulare, così come una moderata alterazione bronehiolitica che andrebbe
ulteriormente indagata in ambito ambulatoriale con un pneumologo. Alla TAC
inoltre
collasso della
protesi mammaria destra di significato non
univoco, per cui consigliamo un ricontatto con l'operatore o un chirurgo
plastico.
Per quello che riguarda la terapia abbiamo provato da
una parte una fisioterapia, senza poter raggiungere motto, d'altro canto
abbiamo cercato finalmente di semplificare la terapia introducendo un
antiinfiammatorio unito a del Co Dafalgan ed un minimo Tranxilium. Il Dr. __________
si è molto soffermato sui lati psichiatrici e psicologici, facendo notare che
la paziente stia rivivendo con il figlio un
po'
la
sua esperienza di bambina abbandonata ed abbia la stessa paura che il figlio ne
soffra altrettanto, A questo si aggiungono le preoccupazioni per il marito
ammalato. Questo potrebbe in parte spiegare l'attuale riesacerbazione dei
dolori, sulla base forse di un'eventuale lieve collagenosi indifferenziata, la
quale però non necessita assolutamente di una terapia immunosoppressiva
pesante.
Su richiesta della paziente rivedrò ancora quest'ultima
per un'ulteriore discussione assieme al marito. Crediamo che vada urgentemente
affrontato anche il problema psicologico, così come ho cercato di aiutare la
paziente ad avere una vita più attiva e nel limite del possibile anche
integrata nel mondo circostante. Solo in questo modo può essere possibile un
miglioramento delle condizioni generali.
Dal punto di vista reumatologico-psichiatrico purtroppo
al momento non esistono patologie tali da giustificare un'inabilità lavorativa
totale.
Come sopra discusso rivedrò la paziente per ridiscutere
con lei tutti gli aspetti della degenza ed eventualmente valutazione ancora
polmonare alla luce della presenza di una moderata distensione enfisematosa
centro-lobulare alla base dei lobi superiori e dell'alterazione della protesi
mammaria drt.
E' consigliata la continuazione della terapia
psichiatrica, mentre per il momento abbiamo sospeso la fisioterapia. Per quanto
riguarda la terapia antidolorifica per il momento non aumenterei ulteriormente
la terapia medicamentosa." (Doc. B)
Al
riguardo, il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni 26 aprile 2006, ha
affermato:
"
Vedi presa di posizione SMR
dettagliata del 26.8.2005 basata sulla perizia
SAM
aprile 2005.
Allora diagnosi:        sindrome fibromialgica
Sindrome
ansiosodepressiva di lieve entità
Sindrome
somatoforme da dolore persistente di lieve
entità
In sede di ricorso viene presentato:
rapporto d'uscita Clinica __________ del 19.12.2005
vengono elencate le seguenti diagnosi:
- sindrome del dolore somatoforme
- probabile collagenosi indifferenziata / fibromialgia
secondaria
- iperlassità legamentare
- in osservazione psichiatrica
nella discussione il dr. __________, reumatologo, mette
ancora una volta in discussione la diagnosi di collagenosi in assenza di
alterazioni di laboratorio salvo la presenza di ANA positivi e diminuzione del
complemento C3 (alterazioni lievi riscontrabili anche presso soggetti sani,
p.es. 1 su.10 in una popolazione di persone oltre i 60 anni) ed in assenza
attuale e anamnestica di sicura patologia infiammatoria.
In modo sibillino il dr. __________ conferma
l'assenza
di una patologia invalidante che potrebbe giustificare un'inabilità
lavorativa totale.
Valutazione:
l'attuale rapporto d'uscita non apporta elementi che potrebbero oggettivare una
modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla
valutazione
SAM
di 4.2005. Si conferma la presenza di una sindrome
somatoforme ed una fibromialgia." (Doc. IIIbis)
2.6.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31; DTF 125 V 352
;
Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I
162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14
aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del
24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e
332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita
il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire
dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere
considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto
sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici
dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità
(DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
Inoltre,
nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui
questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve
esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo
Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole
deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto
(STCA
inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo
2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre
2004, I 384/04, consid. 1.2).
2.7.
2.7.1   Nell’evenienza
concreta, questo TCA, chiamato a verificare se lo stato di salute della
ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima
dell’emissione della decisione qui impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio
la valutazione peritale pluridisciplinare effettuata dai sanitari del SAM, da
considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali
sopra ricordati (cfr. consid. 2.6.).
In
effetti, per meglio chiarire le effettive ripercussioni sulla capacità
lavorativa dell’assicurata, l’Ufficio AI ha fatto esperire una perizia
multidisciplinare dai medici del SAM. Questi ultimi, esaminata tutta la
documentazione medica esistente, e richiamata ulteriore documentazione
sanitaria, hanno sottoposto la richiedente a esami di laboratorio e radiologici
nonché a un consulto psichiatrico, uno reumatologico e uno neurologico (cfr.
doc. AI 39 e in esteso consid. 2.5).
Per
quanto riguarda la valutazione psichiatrica, lo specialista, dott. __________,
posta la diagnosi di “S
indrome ansioso-depressiva di lieve entità (ICD 10-F
41.2), Sindrome somatoforme da dolore persistente di lieve entità (ICD 10-F
45.4)”
, ha concluso per un’incapacità lavorativa, nell’attività precedentemente
svolta o in altre o in quella di casalinga, a dipendenza di dette diagnosi, del
10% (con prognosi stazionaria a lungo termine). Lo specialista ha motivato tale
limitazione con il fatto che la quota di angoscia e ansia lieve che la paziente
presenta comporta una lieve diminuzione della resistenza, dell’efficacia e
dell’affidabilità lavorativa. A detta del medico, considerato lo scetticismo
mostrato dalla paziente riguardo alla componente psicologica dei suoi disturbi
e la scarsa motivazione, non erano proponibili né una terapia psichiatrica né
un provvedimento di integrazione professionale (doc. AI 39.14). Queste
conclusioni, basate su un esame approfondito cui va senz’altro attribuito pieno
valore probatorio conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali (cfr.
consid. 2.6), meritano piena conferma.
Con
riferimento alla sindrome da dolore somatoforme, qualificata come lieve dallo
psichiatra e solo moderatamente limitante, va fatto presente che conformemente
alla giurisprudenza del TFA,
un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura solo a determinate, restrittive condizioni poste
nella
STFA del 12 marzo 2004, I 683/03, pubblicata in DTF 130
V 352.
Tali criteri sono stati riassunti dal TFA nella sentenza del 23
aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03). In tale sentenza la nostra Massima Istanza ha rilevato che un disturbo da dolore somatoforme – che in quanto tale
non è, di regola, atto a determinare una limitazione duratura
della capacità lavorativa suscettibile di dare luogo ad un'invalidità ai sensi
dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3) –
può, eccezionalmente, determinare una limitazione duratura della
capacità lavorativa tale da comportare un'invalidità nei casi in cui presenta
una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla
persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul
mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per
la società. Una
simile inesigibilità, da ammettersi
soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di
una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la
presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti
affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale
con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento
di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso,
nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.
A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il
disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29
gennaio
2003 in
re P., I
129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
Tale
giurisprudenza è stata ancora confermata
nella STFA
del
28 maggio 2004 nella causa B. (I 702/03) e nella STFA del
16 dicembre
2004 nella causa J., I 770/03, pubblicata in DTF 131 V 49, (a
l
riguardo vedi pure Cattaneo, Assicurazioni sociali: alcuni temi di attualità,
in RtiD I 2004, pag. 215 seg. (228-229) in particolare nota 29).
Nell’evenienza
concreta, i succitati criteri giurisprudenziali non sono manifestamente dati.
In effetti, considerato come lo specialista abbia qualificato come lieve il
disturbo somatoforme lamentato dalla ricorrente, non vi è ovviamente spazio per
una presa in considerazione limitante della medesima patologia, segnatamente in
misura superiore a quanto concluso dalla perizia. Come rettamente evidenziato
dalla dr.ssa __________ nelle sue osservazioni del 26 agosto 2005, in effetti
non va considerata la patologia come tale ma le limitazioni funzionali da essa
concretamente determinate, le quali sono, nel caso della ricorrente, di natura
modesta e essenzialmente circoscrivibili al quadro algico diffuso e alla conseguente
maggior lentezza nell’esecuzione delle attività e alla maggior affatticabilità
(doc. AI 52-3).
Dal
lato reumatologico, il dott. __________, specialista in medicina interna
e reumatologia, nel suo rapporto al SAM del 14 marzo 2005, posta la diagnosi con
ripercussione sulla capacità lavorativa di
“Sindrome fibromialgica. DD
primaria, secondaria (nell’ambito di una collagenosi indifferenziata?),
sindrome somatoforme del dolore”,
ha concluso che la sindrome fibriomialgica
esercitava un influsso limitante sulla capacità lavorativa dell’interessata, in
qualsiasi attività, anche casalinga, nella misura del 25%. Con riferimento alla
diagnosi da porre lo specialista ha precisato:
"
Si tratta di
un'assicurata 45enne in buone condizioni generali e nutrizionali, che lamenta
apparentemente da circa tre anni ingravescenti dolori al sistema locomotore, la
cui origine è stata già ampiamente indagata senza che si sia per il momento
potuta porre una diagnosi sicura. Nei rapporti medici reumatologici,
soprattutto dopo le consultazioni avvenute presso la Clinica reumatologica dell'__________
di __________, è possibile leggere la diagnosi di una possibile collagenosi
indifferenziata. Desidero comunque sottolineare come i valori sierologici riscontrati
a __________ (leggero aumento degli ANA e lieve diminuzione del complemento C3)
si siano nel frattempo normalizzati e non possono essere attualmente riconfermati.
I colleghi reumatologi che hanno avuto occasione di
visitarla negli ultimi mesi (dr. __________ e dr. __________) non hanno mai
potuto confermare alcuna sicura patologia osteo-articolare, tanto che dal dr. __________
è stata posta la diagnosi differenziale di una sindrome somatoforme del dolore.
Proprio per questo motivo, in presenza di una diagnosi non certa, che ha però
portato a prescriverle delle pesanti terapie di base (attualmente Imurek e
corticosteroidi), egli desidera prossimamente inviarla presso la Clinica
universitaria __________
di __________ per una nuova approfondita valutazione
su base stazionaria.
Sotto l'aspetto clinico ho potuto riconfermare un
quadro algico diffuso di carattere fibromialgico, senza invece rilevare alcuna
sicura patologia osteo-articolare. Gli esami di laboratorio da voi recentemente
eseguiti non hanno evidenziato alcuna patologia, in modo particolare nessun
aumento dei parametri infiammatori e nessuna alterazione delle sierologie
reumatologiche. Le radiografie delle mani e dei piedi non hanno evidenziato
alcuna alterazione osteo-articolare. Desidero comunque sottolineare come
l'assicurata si trovi attualmente sotto terapia di base, la quale potrebbe
perciò nascondere una patologia veramente infiammatoria. Mi è così impossibile
poter dare una valutazione definitiva, soprattutto dopo quanto scritto dai colleghi
di __________. Ripeto nuovamente come dall'esame clinico e sierologico non sia
al momento possibile confermare alcuna patologia infiammatoria osteo-articolare
ed in modo particolare alcuna patologia
autoimmune. È
unicamente presente una sindrome fibromialgica, la
quale potrebbe essere
primaria, oppure secondaria, nell'ambito della
diagnosticata possibile collagenosi indifferenziata.
In assenza comunque di un qualsiasi segno infiammatorio
e/o degenerativo, indipendentemente dalla presenza di una patologia
autoimmune,
ritengo
che al momento l'assicurata debba essere considerata abile al lavoro nella
misura di circa il 75% per l'attività da lei precedentemente svolta quale
ausiliaria di pulizie. Questa valutazione vale verosimilmente anche per lavori
fisicamente più leggeri, visto che la limitazione della sua capacità lavorativa
è giustificata unicamente dalla presenza di una sindrome fibromialgica."
(Doc. AI 39)
Contrariamente
a quanto sembra asserire l’interessata, il referto reumatologico agli atti
appare senza dubbio approfondito e dettagliato e questo Tribunale non ha motivi
per ritenerlo incompleto o lacunoso.
Del
resto va in proposito fatto osservare che, come la giurisprudenza ha avuto modo
di evidenziare (cfr. STFA 19 giugno 2001 in re E., I 605/00, STFA 26 maggio
2003 in re V., I 196/03), secondo la dottrina medica la fibromialgia molto
spesso conduce ad una invalidità (Spott, Warum wir die Fibromyalgie-Forschung
betreiben, in: Rheuma Nachrichten Spezial, 1998 pag. 12ss) e la stessa - suscettibile
di essere assimilata ad un disturbo somatoforme (segnatamente ad una sindrome
dolorosa somatoforme persistente, cfr. Revue médicale del Suisse romande, 2001
pag. 443ss; cfr. STFA 9 settembre 2003 in re C., I 423/03, STFA 9 ottobre 2001
in re A., I 229/01, STFA 10 marzo 2003 in re P., I 721/02) – è spesso
determinata (anche) da fattori psichici (cfr. MSD-Manual der Diagnostik
und Therapie, Monaco 1993, pag. 145ss; cfr. STFA 27 maggio 2002 in re W., I
240/01).
Nel
caso di specie, l’amministrazione ha quindi proceduto correttamente facendo
eseguire un accurato esame psichiatrico, onde addivenire ad un chiaro e attendibile
giudizio sullo stato di salute dell'assicurata e sulle sue effettive ripercussioni
invalidanti e in particolare stabilire se la medesima fosse affetta da un
disturbo extra-somatico rilevante.
Infine, dal profilo neurologico, il dr. __________,
specialista FMH in neurologia, nel suo rapporto del 25 febbraio 2005 ha rilevato
un esame neurologico in sintesi nella norma con abilità lavorativa intatta
(doc. AI 39-17).
Alla luce di questi consulti e degli esami esperiti, i medici del
SAM hanno quindi posto come diagnosi invalidanti
“Sindrome fibromialgica; DD
primaria, secondaria (nell’ambito di una collagenosi indifferenziata?), sindrome
somatoforme del dolore cronico, oltre che sindrome ansiosodepressiva di lieve
entità e Sindrome somatoforme da dolore persistente di lieve entità”
,
ritenendo di conseguenza l’assicurata, a dipendenza della problematica
reumatologica e di quella psichiatrica, incapace al lavoro in qualsiasi
attività professionale così come casalinga nella misura del 25%, vista la
maggior lentezza nell’esecuzione delle attività richieste e la maggior
affaticabilità con necessità di pause (cfr. sopra, consid. 2.5).
2.7.2   Questa
dettagliata ed approfondita valutazione non è stata smentita da altri certificati
da parte di medici specialisti attestanti in modo convincente una diversa situazione
clinica o un peggioramento duraturo delle sintomatologie rilevate.
Quanto
prodotto dalla ricorrente al fine di dimostrare, a suo modo di vedere, la sua
inabilità al lavoro a causa delle  patologie che la affliggono, difatti, non è
in grado di sovvertire le conclusioni dei periti interpellati
dall’amministrazione o attestare un peggioramento duraturo delle sue affezioni
rispetto a quanto valutato in sede peritale.
Innanzitutto,
del tutto inconcludente appare il certificato medico del dr. __________,
psicoterapeuta, del 22 agosto 2005. A prescindere infatti dal fatto che questo professionista
non è medico e tantomeno specialista nelle materie qui interessate,
segnatamente in quella reumatologica, va detto che nel breve e succinto
certificato in parola egli non fa altro che ribadire la necessità di ulteriori
accertamenti intesi a chiarire l’esatta eziologia dei sintomi organici
lamentati dalla paziente e sottolineare lo stato permanente di affaticamento e
di dolori muscolari lamentati, anticipando l’invio di un rapporto più dettagliato
del quale tuttavia non vi è traccia all’inserto (doc. AI 48-4).
Quanto
poi allo scritto 19 dicembre 2005 inviato dal dr. __________ al medico curante
della ricorrente, lo stesso non modifica, ma semmai conferma, le conclusioni
tratte dagli specialisti dr. __________ e dr. __________ sulla base di un’accurata
e approfondita valutazione del caso. Il dr. __________ infatti conferma la
presenza di una sindrome somatoforme e di fibriomialgia, mettendo invece
ulteriormente in discussione la diagnosi di collagenosi in assenza di alterazioni
di laboratorio di rilievo. Lo specialista indica infatti di aver ripetuto i
vari esami di laboratorio, da effettuare alla luce della diagnosi di sospetta
collagenosi, i quali sono risultati tutti nella norma, ragione per cui ha
consigliato di semplificare la terapia medicamentosa basata su antinfiammatori
e antidolorifici, escludendo invece una terapia immunosoppressiva. Egli
riferisce inoltre di aver fatto valutare e seguire la paziente anche dal
profilo psichiatrico dal dr. Vianello, psichiatra. Esprimendosi sulla capacità
lavorativa il dr. __________ ha affermato che “
dal punto di vista reumatologico/psichiatrico
purtroppo al momento non esistono patologie tale da giustificare un’inabilità
lavorativa totale”.
(doc. B)
Ora,
a ragione il medico SMR ha rilevato come tale certificazione non apporti alcun
elemento nuovo o alcuna diagnosi nuova che permettano in qualche modo di
scostarsi dalle conclusioni tratte dai periti del SAM.
Non possono modificare queste conclusioni nemmeno le allegazioni
avanzate dalla ricorrente nel suo gravame laddove in sostanza critica
l’amministrazione per aver eseguito una valutazione della capacità lavorativa
in assenza di una diagnosi sicura e in particolare di un’ulteriore valutazione
in ambito universitario.
In effetti, questo TCA deve aderire alle osservazioni espresse il 26
agosto 2005 dalla dr.ssa __________ del SMR, la quale ha in sostanza osservato
come non vada considerata la patologia come entità tale, ma le limitazioni
funzionali da essa cagionate (doc. AI 52-3). Nel caso particolare, in assenza
di segni infiammatori e/o degenerativi e, quindi, di un danno strutturale-morfologico
evidenziabile, l’unica limitazione funzionale rilevante è determinata, secondo
gli specialisti, dal quadro algico diffuso e dalla conseguente lentezza nei
movimenti e accresciuta affatticabilità; elementi questi che sono stati presi
in adeguata considerazione sia dallo specialista in reumatologia che da quello
in psichiatria. Il dr. __________ infatti, pur rilevando come la situazione
clinica della paziente andasse ulteriormente chiarita a livello universitario
mediante una perizia finalizzata a chiarire l’effettiva esistenza di una
patologia reumatologica, ha comunque rilevato l’assenza di segni infiammatori e
degenerativi e, di conseguenza, ha potuto valutare la capacità lavorativa
dell’interessata sulla base delle concrete limitazioni causate dal quadro
sintomatico rilevato, indipendentemente dall’effettiva e più precisa diagnosi
da porre (cfr. sopra consid. 2.5). In queste condizioni, anche in difetto di una
diagnosi precisa e definitiva, segnatamente con riferimento ad una possibile
collagenosi indifferenziata, era senza dubbio possibile valutare correttamente
lo stato fisico della ricorrente e in particolare le ripercussioni sulla capacità
lavorativa delle affezioni lamentate.
D’altra
parte va detto che nello scritto del 19 dicembre 2005 il  dr. __________,
riferendosi alla degenza dell’assicurata presso la clinica universitaria di __________
dal 23 marzo al 1 aprile 2005, rileva come anche in quell’occasione sarebbero
state diagnosticate delle artralgie intermittenti generalizzate di origine indeterminata,
una sindrome cervicospondilogena cronica, un sospetto d’orticaria, stato dopo
tunnel carpale, mentre che sarebbe stata messa in dubbio la diagnosi di un'eventuale
collagenosi e, quindi, sconsigliata una ripresa della terapia immunosoppressiva.
Né infine il fatto, addotto dalla ricorrente, che i medici interpellati
dall’assicuratore malattia abbiano a suo dire attestato un’incapacità
lavorativa completa può mutare alle suesposte condizioni, e questo a
prescindere dal fatto che la ricorrente non ha prodotto la relativa
documentazione medica che comprovi tale asserzione.
Se
ne deve concludere che la ricorrente non ha in sostanza sollevato argomentazioni
o prodotto alcun certificato medico atti a dimostrare che, al momento dell'emanazione
dell'atto impugnato (
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa è state resa;
cfr. DTF 130 V 140, 129 V 4, 121 V 366 consid. 1b)
, i disturbi di cui è
affetta incidessero sulla sua capacità lavorativa in maniera superiore a quanto
appurato dai medici interpellati.
Va precisato che questo TCA è ben consapevole che l’assicurata è
stata ricoverata nel corso degli ultimi anni diverse volte presso una struttura
ospedaliera a dipendenza dei disturbi lamentati. Tuttavia, senza voler
banalizzare la situazione, gli atti presenti all’incarto non permettono, come
detto, di concludere per un’incapacità lavorativa maggiore di quella, del 25%,
accertata dagli specialisti interpellati dall'amministra-zione, la cui accurata
perizia rispecchia i succitati parametri giurisprudenziali (cfr. consid. 2.6).
In
conclusione, rispecchiando la perizia del SAM, e in particolare i referti specialistici
del dr. __________, __________ e __________, tutti i criteri di affidabilità e
completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.6.), alla stessa può
esser fatto riferimento. Inoltre, non essendo l’interessata affetto da altre
patologie invalidanti che avrebbero dovuto essere ulteriormente indagate, questo
Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari
e sufficienti per valutare la sua incapacità al guadagno sino all'emanazione
del querelato provvedimento. Pertanto, richiamato inoltre l'obbligo che incombe
all'assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze
del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c,
117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die
Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt,
Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversiche- rungsrecht, tesi
Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche
Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag.
221),
è da ritenere siccome dimostrato
con il grado della verosimiglianza preponderante,
valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; 125 V 195
consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b),
che sino
al momento dell'emanazione del querelato provvedimento l'assicurata presentava
una capacità lavorativa del 75% in qualsiasi attività professionale o casalinga.
2.8.   Per
quanto riguarda la determinazione del grado di inabilità, richiamato l’art. 16
LPGA e quanto già esposto al consid. 2.3 che precede, va ricordato che
l'invalidità nell'ambito delle assicurazioni
sociali svizzere è un concetto di carattere economico‑giuridico e non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b, 110 V 275 consid. 4a). I dati economici
risultano pertanto determinanti.
A
l medico compete la valutazione dello stato di salute
del peritando, della misura e del tipo di attività in cui l’interessato è
incapace al lavoro. Il medico stabilisce, quindi, in che misura il danno alla
salute limita l’interessato nelle sue funzioni corporali e psichiche. Egli si
limita in particolare alle funzioni importanti nelle attività lavorative che
secondo la sua esperienza di vita entrano in linea di conto nel caso concreto
(Meyer-Blaser, op. cit., p. 227, cfr. anche DTF 125 V 261 consid. 4, 115 V 143
consid. 2, 114 V 314 consid. 3c).
D’altro
canto compito dell’orientatore professionale è quello di stabilire, in base
alle informazioni del medico riguardo alle mansioni ancora possibili, le
attività lavorative ancora concretamente ammissibili per l’invalido
(Meyer-Blaser, op. cit., p. 228, Omlin, Die Invalidità in der obligatorischen
Unfallversicherung, Friborgo 1995, p. 201).
In
ogni modo, a
i fini
dell'accertamento dell'invalidità ci si deve fondare su un mercato del lavoro
equilibrato e quindi fittizio; ci dev'essere cioè un certo equilibrio tra
domanda e offerta di posti di lavoro e un'offerta di posti diversificati in
relazione con le capacità professionali, intellettuali e fisiche. Si tratta
pertanto di un concetto teorico e astratto (DTF 110 V 276; Meyer‑Blaser,
op cit. p. 212). Un assicurato non può pertanto avvalersi dell'impossibilità
congiunturale di trovare un posto di lavoro per pretendere una rendita (ZAK
1984 p. 347).
Va ancora la pena di rilevare che, secondo la giurisprudenza del
TFA, per accertare il reddito conseguibile dall'assicurato senza l'invalidità è
decisivo stabilire, secondo il principio della verosimiglianza preponderante,
quanto l’assicurato guadagnerebbe, al momento della nascita del diritto alla rendita,
se fosse sano (STFA inedite 13 giugno 2003 nella causa G., I 475/01 e 23 maggio
2000 nella causa T., U 243/99; RAMI 1993 no. U 168 pag. 100 consid. 3b con
riferimenti, cfr. anche RCC 1992 pag. 96 consid. 4a). Il reddito dev'essere
fissato il più concretamente possibile. Determinante è dunque il reddito che
l’assicurato avrebbe potuto conseguire tenuto conto delle competenze
professionali come pure delle circostanze personali per un prospettato
avanzamento professionale (quali la frequentazione di corsi, l’inizio di studi
ecc.), nella misura in cui vi sono degli indizi concreti in merito (cfr. DTF 96
V 29, ZAK 1985 pag. 635 consid. 3a, cfr. pure RAMI 1993 Nr. U 168 pag. 100s.
consid. 3b).
Nel caso in esame, nella decisione impugnata l'amministrazione,
basandosi su quanto indicato dalla consulente IP nel suo rapporto 23 febbraio 2006,
ha stabilito un grado d’invalidità del 33% (cfr. sopra consid. 2.5 e doc. AI
58). Gli accertamenti eseguiti dall’amministrazione al fine di determinare il
grado di invalidità dell’assicurata meritano conferma.
In
concreto,
tenuto conto delle limitazioni funzionali soprattutto dal
punto di vista reumatologico, l
’amministrazione
partendo da un reddito da valida di 45'075 (riferito al 2004), accertato sulla
base delle informazioni raccolte presso i precedenti datori di lavoro
dell’assicurata, e di un reddito da invalida di fr. 30’270, calcolato in base
alle tabelle RSS, ha stabilito un grado d'invalidità del 33% (doc. AI 58-2).
Tali accertamenti e conclusioni, che
sono peraltro rimasti incontestati dalla ricorrente, meritano piena conferma.
Per
completezza va fatto presente che con sentenza inedita del 5 settembre 2006
nella causa P. (I 222/04), il TFA ha stabilito che
“secondo la giurisprudenza,
sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete,
i dati salariali nazionali risultante dalla tabella di riferimento TA1
dell’inchiesta sulla struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di
statistica (cfr, tra altre, sentenza 10 agosto 2001 in re R., I 474/00, consid.
3a/aa). L’inapplicabilità dei valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce
dei valori in relazione alle grandi regione, è di recente stata decisa dalla
Corte plenaria in data 10 novembre 2005 (cfr. in tal senso sentenza 22 agosto
2006 in re K, I 424/05)”
. Pertanto, nella determinazione del reddito da
invalido occorre d’ora in poi applicare i valori nazionali (Tabella TA1) e non
più quelli regionali (Tabella TA13) come sin’ora confermato dal TCA.
Tale
circostanza non ha in ogni modo alcuna ripercussione sul caso in esame. In
effetti, essendo i valori nazionali maggiori di quelli regionali, il grado
d’invalidità risulterebbe ancora inferiore a quello stabilito in base alla
tabella TA13; in entrambi i casi il tasso d’incapacità al guadagno risulterebbe
comunque essere inferiore al minimo pensionabile del 40%.
Alla
medesima conclusione si giungerebbe con ogni verosimiglianza anche volendo
aggiornare i redditi (da valido e da invalido) fino al 2006 (come visto, occorre
valutare se vi è stata una
modifica di
rilievo dei dati ipotetici di riferimento
sino al momento della
decisione impugnata, cfr. consid. 2.3. in fine).
2.9.
Vi
sto quanto precede, la conclusione dell’amministrazione di ritenere la
ricorrente invalida nella misura del 33%, essendo basata su sufficienti
approfondimenti, non può che essere confermata.
Non essendo dato un grado d’invalidità giustificante l’erogazione di una
rendita d’invalidità (art. 28 cpv. 1 LAI), l’Ufficio AI ha di conseguenza
rettamente negato la rendita. La decisione contestata deve essere confermata e
il ricorso respinto.
Si ribadisce tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non
pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per
l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento
su opposizione in lite.
2.10.   Da
ultimo, l’assicurata ha chiesto l’effettuazione di ulteriori accertamenti
medici.
A
tal proposito va rilevato che, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con
riferimenti).
Nel
caso in esame, già si è detto che la documentazione agli atti è sufficiente per
statuire nel merito della vertenza. Né vi sono validi motivi per ritenere
inaffidabili le certificazioni mediche citate nei considerandi precedenti.
Non
è pertanto necessario procedere ad un ulteriore accertamento medico giudiziario.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti