ti_gerichte · 36.2017.110 · 2018-01-30 · it
Richiesta di indennità giornaliere per malattia. Rinvio degli atti all'assicuratore in attesa dell'esito della perizia pluridisciplinare in ambito AI. Nessun diritto a prestazioni anticipate


Incarto
 n.36.2017.110

cs

Lugano

30 gennaio 2018

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2017 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione dell8 novembre 2017 emanata
 da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

in diritto

in ordine

nel merito

Ai sensi dellart. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo dattività abituale. In caso dincapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in unaltra professione o campo dattività.

È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale,
della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto lassicurato alle cure e alle misure
dintegrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la
presenza di unincapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le
conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste unincapacità al guadagno
soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).

4.   Per quanto concerne
l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede
che:

"1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e
aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare
un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli
articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.

2Esse possono scegliere un assicuratore
diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.

3L'assicurazione
d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione
collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:

a. datori di lavoro, per sé
stessi e per i propri dipendenti;

b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;

c. associazioni di dipendenti,
per i propri membri."

Secondo
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità
giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi
possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.

Lart. 72
cpv. 1bis LAMal prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di
incapacità lavorativa.

A norma dell'art.
72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6
LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che
segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle
prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.

Qualora per
il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa,
durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo
termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72
cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più
malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni
consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.

In caso di
incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).

Per l'art.
72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a
sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.

5.   Secondo la giurisprudenza
sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI  giurisprudenza applicabile anche all'attuale
art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag.
430) è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute
non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto
in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività
rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF
111 V 239 consid. 1b).

L'allora TFA (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in
precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03,
consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

La questione a sapere se
esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del
diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal
medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se
il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli
tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;
RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

Il grado dell'incapacità
lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da
motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente
richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

L'incapacità di guadagnosi distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale
guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la
sua capacità lavorativaresiduain un mercato del lavoro equilibrato.

L'incapacità di lavoro,
invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure
l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria
professione rispettivamente in altri lavori e attività.

In relazione alle
conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche
nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio  già comune a tutti
i campi delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto
all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia (DTF 123 V
233 consid.3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF
114 V 285 consid.3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi, se da un lato la
graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,
dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso
d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo
dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi
diversi, ragionevolmente esigibili.

A questo proposito va
rammentato che per lart. 21 cpv. 4 LPGA le prestazioni possono essere
temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se lassicurato,
nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e
un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i
limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una
cura o a un provvedimento dintegrazione professionale ragionevolmente
esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o
una nuova possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti
dintegrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute.

6.   Nel caso di specie dagli atti
emerge quanto segue.

7.   Per costante giurisprudenza
(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare
l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256consid.4 pag. 261;115 V 133consid. 2 pag. 134;114 V 310consid. 3c pag. 314;105 V 156consid.1 pag. 158).

Quanto alla valenza probante
di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano
stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia
stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano
ben motivate.

Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c), bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che,
nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986
pag. 189).

In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., lallora TFA
(dal 1° gennaio 2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio del libero
apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di
determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta
senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è
quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e
di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che
possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza
di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri
rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3b)aa e riferimenti citati;STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;STFAU 329/01 ed U 330/01 del 25
febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33
segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratorenonpermette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circo-stanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).

Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).

Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.3a)cc); Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3a)cc).

Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va qui rammentato che,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora listruttoria da eseguire
dufficio conduca lamministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

§ La
decisione impugnata è annullata e lincarto rinviato allassicuratore per
ulteriori accertamenti.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il giudice delegato                                                Il
segretario

Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti