ti_gerichte · 37.1995.2 · 1995-11-29 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.1995 37.1995.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.1995 37.1995.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 29.11.1995 37.1995.2

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
37.95.00002
ARB 9/89
DC/nv
Lugano
29 novembre 1995
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
arbitrale
in materia di assicurazione contro le malattie e gli
infortuni
composto da:
Giudice Daniele Cattaneo, presidente
Avv. Giorgio Grandini
Dott. Francesco Saverio Prinz
Il segretario
Fabio Zocchetti
chiamato a statuire sulla petizione 14 ottobre 1994
inoltrata dalle Casse malati
1.
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19.
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22.
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25.
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26.
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__________
tutte rappresentate dalla
federazione ticinese delle casse malati
(in seguito
indicata
ftcm
), 6500
Bellinzona,
patrocinata dall'
avv. __________
;
contro
dr. med. __________
,
rappr. da: avv. __________,
ritenuto,
in fatto
1.1   Il 19 luglio 1989 32 Casse
malati, rappresentate dalla Federazione Ticinese delle Casse malati, hanno
inoltrato una istanza di esperimento di conciliazione nei confronti del dottor
__________, titolare di uno studio medico a __________ e classificato nella
categoria "medicina generale senza radiologia". Le Casse malati hanno
sostenuto che, nell'anno 1987, la media fatta registrare dal convenuto corrispondeva
al 136% della media della sua categoria.
Di conseguenza esse hanno
chiesto al dottor __________ la restituzione di fr. 25'337.19, computando il
tasso di riduzione "su quel che eccede il 120% della media del gruppo in
questione" (cfr. doc. _)
1.2   L'esperimento di
conciliazione davanti al precedente presidente del Tribunale arbitrale si è
tenuto il 16 gennaio 1990.
In quell'occasione è stato
allestito un verbale del seguente tenore:
"
Il Dr. __________ fa
presente che dal 1985 ha istallato un apparecchio di radiologia. L'avv.
__________ si riserva di verificare questo dato e comunicherà il risultato di
tale accertamento.
Nel frattempo l'esperimento di
conciliazione resta in sospeso, ritenuto che viene esteso alla fatturazione
degli anni 1983 e 1984."
1.3   In data 28 settembre 1993
sono comparsi davanti all'attuale presidente del Tribunale arbitrale i signori
__________ e __________, rispettivamente presidente e segretario della FTCM.
Scopo dell'incontro era
quello di chiarire al presidente del Tribunale arbitrale i motivi per cui una
delle diverse petizioni pendenti da diversi anni davanti al Tribunale arbitrale
era stata stralciata nel corso del 1992, poco prima che egli assumesse la
presidenza del TCA.
Il presidente del
Tribunale arbitrale ha così appreso che quella petizione, concernente
trattamenti effettuati nel 1981 e nel 1982, era stata stralciata in quanto la
media del medico in questione non superava l'indice 150, quale soglia di antieconomicità,
che le parti hanno poi inserito nel Regolamento del 3 aprile 1990 (con validità
per i casi a partire dal 1° gennaio 1988).
Preso atto di questa
comunicazione il presidente del Tribunale arbitrale ha invitato le Casse malati
a rispettare il principio dell'uguaglianza di trattamento (art. 4 Cst. fed.) e
a permettere lo stralcio dell'azione per tutti gli altri casi pendenti in cui
l'indice era inferiore o uguale a 150, rispettivamente, di ridurre
conseguentemente gli importi chiesti in restituzione per i medici che
superavano tale limite.
La FTCM si è dichiarata
d'accordo con questa procedura (cfr. inc. ARB 1/93, Doc. _) ed ha successivamente
proceduto nel senso concordato.
1.4   Il 26 aprile 1994 il
patrocinatore delle Casse malati ha inviato al presidente del Tribunale
arbitrale uno scritto del seguente tenore:
"
Le trasmetto in
allegato i conteggi riferiti all'indice 150 concernenti gli anni 1983 e 1984.
Rilevo che l'istanza di conciliazione
19 luglio 1989 riguardava l'anno 1987, nel quale detto indice non è stato
raggiunto, cosicché la corrispondente pretesa di fr. 20'337.19 viene
abbandonata.
Tuttavia all'esperimento di
conciliazione, svoltosi in data 16 gennaio 1990, è stato concordato di
estendere la lite anche alle fatturazioni degli anni 1983 e 1984.
Reputo che codesto Tribunale dovrebbe
dare atto che tale esperimento tenuto allora in sospeso, è fallito, con
conseguente decorrenza del termine per inoltrare la petizione."
(Doc. _)
L'importo chiesto in
restituzione ammonta a fr. 19'303.13 per il 1983 e a fr. 8'166.26 per il 1984 (cfr.
doc. _)
1.5   Il 14 settembre 1994 le parti
sono state convocate per continuare l'esperimento di conciliazione.
L'esito della seduta è
stato così verbalizzato:
"
il Presidente ricorda
alle parti di avere "ereditato" l'incarto dal suo predecessore, e di
avere fatto in modo che tutte le questioni pendenti fossero nuovamente
rivalutate con riferimento all'indice 150. Egli segnala una recente sentenza
del Tribunale Federale pubblicata nella raccolta ufficiale in cui il TFA ha
riconfermato la piena validità del metodo statistico.
L'avv. __________ consegna al dr.
__________ e al Presidente un nuovo conteggio degli importi chiesti in
restituzione per gli anni 1983/1984 con riferimento all'indice 150. Egli chiede
pure esplicitamente al medico se è disposto ad entrare in discussione circa
un'eventuale restituzione. Il dr. __________ dopo avere ricordato che la
faccenda che lo riguarda dura ormai da 10 anni, dichiara di non volere entrare
nel merito di una restituzione ritenendo di non avere rubato niente a nessuno e
ricordando che nel contesto dell'esame dell'economicità delle cure occorre
tenere in considerazione la situazione particolare di ogni medico. Egli afferma
di avere una casistica composta da pazienti molto anziani.
Alla luce di questa dichiarazione il
Presidente dichiara fallito l'esperimento di conciliazione."
1.6   Il 14 ottobre 1994 26 Casse
malati (cfr. al proposito Doc. _, pag. 3) hanno promosso una petizione nella
quale chiedono al dott. __________ la restituzione di complessivi fr.
27'575.12.
Il loro patrocinatore
rileva innanzitutto:
"
Il convenuto era
titolare nel periodo determinante di uno studio medico in __________, poi
trasferito a __________: la sua attività dev'essere classificata nella
categoria "medicina generale senza radiologia" (gruppo statistico N.
00).
In occasione dell'udienza 16 gennaio
1990 il convenuto ha sostenuto di essersi dotato nel 1985 delle installazioni
per la radiologia: l'obiezione è ininfluente, poiché, come si vedrà, la lite è
limitata alle fatturazioni del 1983 e del 1984."
(Doc. _)
Egli sottolinea poi quanto
segue:
"
Dev'essere premesso
che la passata prassi delle Casse malati attrici voleva, senza che ciò
implicasse un qualsiasi riconoscimento da parte loro e per tener conto di
eventuali fattori che militassero a favore dei medici convenuti, che il tasso
di riduzione venisse computato su quel che eccede il 120% della media del
gruppo che entrava in considerazione.
Sennonché la più recente Convenzione
fra l'OMCT e la FTCM, nel frattempo anch'essa disdetta, contemplava un limite
di tolleranza di sorpasso della media del 150%.
Pertanto la FTCM, con le avvertenze di
cui sopra, ha risolto di applicare quest'ultimo limite a tutti i casi pendenti,
concludendo su questa base una serie di accordi transattivi.
Di questa concessione beneficia anche
il convenuto con riguardo al 1987, dato che, come osservato, in quell'anno la
media ticinese del gruppo cui appartiene il convenuto è stata di fr. 150.54, di
contro ad una media del convenuto, riferita a N. 755 casi, di fr. 204.98, con
un superamento del 136%, inferiore al 150%.
Le Casse malti attrici, come notificato
al Presidente di codesto Tribunale in data 26 aprile 1994, hanno quindi
rinunciato alla corrispondente pretesa di fr. 20.337.19.
Prove:       doc., richiamo
doc., testi, perizie, interrogatorio formale                             delle
parti.
Come già rilevato, nel 1983 la media
ticinese del gruppo cui appartiene il convenuto è stata di fr. 131.-, di contro
ad una media del convenuto, riferita a N. 271 casi, di fr. 261.21: il secondo
valore corrisponde al 199.39% del primo.
Secondo la nuova prassi delle Casse
malati attrici fondata sul parametro del 150% risulta un importo di fr. 196.51,
in luogo di fr. 131.-, per ogni caso.
Ciononostante il convenuto, per ciascun
foglio di malattia ha mediamente superato di fr. 64.70, pari al 24.77%, tale
parametro, cosicché, secondo i dati statistici del Concordato delle casse
malati svizzere, il convenuto deve rifondere alle Casse malati attrici giusta l'art.
23 LAMI la somma di fr. 19'303.13, equivalente appunto al 24.77% dell'incasso
totale di fr. 77'930.-.
Quanto al 1984 la media ticinese del
gruppo cui appartiene il convenuto è stata di fr. 139.79, di contro ad una
media del convenuto, riferita a N. 568 casi, di fr. 222.64: il secondo valore
corrisponde al 159.26% del primo.
Calcolando anche qui il tasso di
riduzione di quel che eccede il 150% della media del gruppo in questione,
risulta un importo di fr. 209.69, in luogo di fr. 139.79, per ogni caso.
m
a
anche nel 1984 il convenuto per ciascun foglio di malattia ha mediamente
superato di fr. 12.95, pari al 5.82%, il parametro di cui sopra, cosicché alle
Casse malti attrici spetta giusta l'art. 23 LAMI la somma di fr. 8'271.99,
equivalente appunto al 5.82% dell'incasso totale di fr. 142'235.-."
(cfr. Doc. _)
Dal profilo giuridico il
patrocinatore delle Casse malati precisa in particolare:
"
Nella fattispecie è
fuor di dubbio che sono adempiuti i presupposti giurisprudenziali per far capo
al metodo statistico, tanto più che le Casse malati attrici, come già osservato,
hanno limitato le loro pretese al controvalore del fatturato del convenuto che
supera il 150% della media del gruppo.
Durante l'udienza svoltasi il 14
settembre 1994 il convenuto, alla medesima stregua di tutti i colleghi accusati
di polipragmasia, ha preteso che la sua clientela denoterebbe caratteristiche
particolari, segnatamente per la presenza di persone molto anziane.
Ma, per tacere del fatto che toccherà
al convenuto di recare la prova di questa asserzione, l'applicazione
dell'indice del 150% già tiene conto ampiamente di eventuali peculiarità dei
pazienti che si sono rivolti nel 1983 e 1984 al convenuto.
Si badi che nella sentenza inedita 18
novembre 1992 in re H. il Tribunale federale delle assicurazioni ha
espressamente affermato la legittimità dell'indice del 120%."
(Doc. _)
Le Casse malati attrici
hanno designato quale loro arbitro l'Avv. __________.
1.7   Il patrocinatore del
convenuto ha inoltrato la risposta di causa il 28 aprile 1995. Egli sottolinea
innanzitutto che il medico non è mai stato titolare di uno studio a __________
"avendo iniziato la propria attività nel 1983 a __________. A _______ ha
avuto una semplice presenza ambulatoriale nella casa comunale per due ore la
settimana".
(cfr. Doc. _)
In ordine, egli sostiene poi
che il diritto di chiedere la restituzione é prescritto, affermando:
"
Per costante
giurisprudenza (vedasi DTF 103 V 145) la prescrizione del diritto di ripetere
l'indebito viene valutata alla luce dell'art. 47 cpv. 2 LAVS che recita nel suo
secondo capoverso:
"il diritto di esigere la
restituzione si prescrive in un anno a contare   dal momento in cui la cassa di
compensazione ha avuto   conoscenza del fatto ...."
Orbene se la controparte ha avviato
tempestivamente la procedura di conciliazione, non va dimenticato che la stessa
si è successivamente arenata per un periodo di gran lunga superiore al termine
di prescrizione di cui sopra. Ed in questo successivo periodo le casse malati
interessate non hanno intrapreso  nessuna azione in grado di interrompere
nuovamente il periodo di prescrizione.
Ne discende inevitabilmente la
prescrizione del diritto di richiedere la restituzione di prestazioni relative
agli anni 1983 e 1984.
Si precisa a questo proposito che
l'inazione della controparte non può rimanere senza conseguenze, a maggior
ragione se si pensa che durante questi anni nelle discussioni tra l'Ordine dei
medici del canton Ticino (OMCT) e la Federazione ticinese delle casse malati
(FTCM) vi sono state innumerevole discussioni in occasione delle quali si è
anche parlato di stipulare un'amnistia per i casi di ineconomicità
passati."
Nel merito della petizione
il convenuto ritiene inapplicabile nel caso concreto il metodo statistico e al
proposito osserva:
"
La parte attrice
formula importanti pretese nei confronti del dottor _________ fondandole su
meri rilevamenti statistici. Non troviamo in effetti nell'allegato di petizione
argomentazioni di altra natura.
Tale modo di agire verrebbe, sempre a
dire della controparte, legittimato dalla recente giurisprudenza in materia
della massima autorità giudicante del Paese che considererebbe il metodo
statistico, anche detto della media, quale valido mezzo di prova per dimostrare
l'esistenza di un caso di polipragmasia.
In questa sede si contesta tanto
l'applicabilità del metodo statistico al caso in esame, quanto la tesi secondo
cui questo metodo assumerebbe da solo un'importanza determinante nella
giurisprudenza federale.
Il metodo statistico ritiene
l'attenzione del Tribunale Federale in virtù di alcune innegabili qualità quali
l'estrema praticità, il principio dell'economia di giudizio ecc..
Non vi è però chi non veda come lo
stesso sistema non possa essere applicato sempre ed ovunque. E lo stesso
Tribunale Federale sottolinea l'importanza del metodo analitico, non fosse che
per esaminare l'applicabilità al caso concreto del metodo statistico. In
effetti quest'ultimo sistema è di indubbia utilità nell'esame di fattispecie
analoghe con omogeneità di pazienti, di malattie, ecc.. Conduce per contro a
risultati arbitrari se viene utilizzato per confrontare situazioni
profondamente diverse.
Per venire al caso concreto si deve in
primo luogo porre in evidenza la particolare natura dei pazienti del dottor
__________.
Sulla base del riassunto agli atti
compilato dallo stesso convenuto, che potrà trovare conferma nella
documentazione richiamata agli atti, costatiamo che su di un totale di 576
pazienti visitati negli anni considerati -vale a dire tra il 1983 ed il 1984-
oltre la metà concerne malattie di lunga durata, tipici di una clientela
particolarmente anziana (malattie degenerative, insufficienze cardiache, ecc.).
Trattasi di un elemento non
indifferente se si pone mente al fatto che questi pazienti necessitano di
un'assistenza continua, assistenza che si ripercuote evidentemente sul foglio
di malattia.
L'art. 23 della LAMI impone al medico
di limitare il proprio intervento
"a
quanto è richiesto dall'interesse dell'assicurato
e dallo
scopo del trattamento".
Trattasi del principio del
"trattamento economico". Orbene questo principio non può essere
misurato esclusivamente sulla base del "foglio di malattia". Analogo
modo di procedere comporterebbe in effetti la preferenza da parte del medico
per pazienti affetti da malattie passeggere trasferendo malati cronici presso
istituti ospedalieri. Peggio ancora potrebbe condurre il medico a rifiutare
tali pazienti. Per maggiori considerazioni a questo proposito si rimanda alla
perizia prodotta sub doc. 3.
Analogo atteggiamento avrebbe
certamente effetti positivi sulle statistiche, altrettanto non si può però
sostenere per lo stato di salute dei pazienti.
Come si potrà constatare dall'esame dei
fogli di malattia come pure dai testi signori __________ (già agente della CM
__________) e __________ (proprietario dell'immobile che ospita lo studio
medico del convenuto sin dal 1983) l'attitudine del dottor __________ non è
assolutamente stata quella ipotizzata al paragrafo precedente.
Al contrario proprio con l'inizio della
propria attività il dottor __________ si è visto prendere d'assalto da una
fitta schiera di pazienti che non trovavano la necessaria attenzione presso
altri medici.
Per una conferma di tale dato bisognerà
richiamare dal dottor __________ (medico che aveva preceduto il convenuto a
__________) la documentazione relativa ai suoi pazienti negli anni
immediatamente precedenti il periodo che qui ci occupa.
Non dovesse più disporre di tale
documentazione il dottor __________ dovrà essere chiamato quale teste.
Il medico di __________ si occupa anche
dei comuni viciniori, per la precisione __________.
In queste sedi il dottor __________ non
ha alcuno studio motivo per il quale, vista anche l'età dei pazienti e la
totale assenza di mezzi di trasporto pubblici, risultano estremamente frequenti
le visite a domicilio.
Altro elemento non indifferente è la
scarsità di medici in zona. Ciò comporta una rotazione particolarmente intensa
delle ore di presenza notturna.
E non bisogna neppure dimenticare che
in zona di campagna quale quella in esame ci si rivolge al medico anche per i
casi che in città si delegano al servizio delle urgenze. Trattasi anche questi
di elementi che vanno indubbiamente considerati in quanto comportano
necessariamente un carico supplementare sul foglio di malattia per rispetto al
medico di città che lavora quasi esclusivamente nel proprio studio e può
persino permettersi di "specializzarsi" evitando di ricevere pazienti
particolarmente onerosi.
Su questo aspetto si chiede pure
l'audizione in qualità di teste del dottor __________.
Alla luce delle motivazioni qui sopra riportate
si chiede espressamente un esame peritale dei fogli di malattia richiamati
dalla controparte come pure della documentazione che verrà messa a disposizione
dal convenuto. Questo esame deve necessariamente precedere ogni e qualsiasi
discorso di natura statistica. In effetti una valutazione della media delle
fatture avrà un significato unicamente in caso di similitudine accertata dei
pazienti e delle malattie. Si chiede pertanto formalmente l'assunzione di una
perizia volta a determinare il genere di pazienti del dottor __________ e la
compatibilità di questo dato con i rilevamenti statistici generalmente
adottati."
(Doc. _)
Il dottor __________ ha
designato quale proprio arbitro il dottor __________.
1.8   Il 24 maggio 1995 il
patrocinatore delle Casse malati ha inviato al Tribunale arbitrale uno scritto
nel quale afferma:
"
le mie mandanti,
tenuto anche conto dei più recenti indirizzi giurisprudenziali di codesto
Tribunale (cfr. la sentenza 26 ottobre 1994 in re Dott. W.N. - incarto N. Arb.
1/93 -), non reputano di dover notificare altri mezzi di prova in aggiunta alla
documentazione prodotta.
Del resto incombe semmai sul convenuto
l'onere di provare l'esistenza di fattori particolari idonei ad invalidare la
presunzione di polipragmasia derivante dai dati statistici del Concordato delle
Casse malati svizzere.
Rilevo abbondanzialmente che l'art. 10
cpv. 2 del Regolamento concernente l'organizzazione e la procedura del
tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli
infortuni del 26 luglio 1968 conferisce al Presidente di codesto Tribunale la
facoltà di assumere tutte e solo le prove che ritiene rilevanti per il
giudizio, indipendentemente dalle richieste delle parti; giusta l'art. 11 cpv.
1 del medesimo Regolamento il Presidente di codesto Tribunale può segnatamente
ordinare d'ufficio perizie."
(Doc _)
1.9   Il 7 giugno 1995 il
presidente del Tribunale arbitrale ha inviato al patrocinatore delle Casse
malati la seguente richiesta di documentazione:
"
al fine di evadere la
presente vertenza mi occorre sapere quale era l'età media dei pazienti del
convenuto negli anni in questione (1983 e 1984) e quale era, negli stessi anni,
l'età media relativa ai pazienti della categoria "medicina generale senza
radiologia".
Nel caso non esistessero indicazioni
precise relative a quegli anni la invito a trasmettermi anche dati più
recenti."
(Doc. _)
Il rappresentante delle
attrici ha risposto il 22 giugno 1995, precisando:
"
Le comunico che per
gli anni in questione, vale a dire il 1983 ed il 1984, non esistono dati
statistici sull'età media dei pazienti.
Questo calcolo è stato effettuato a
partire dal 1986: tuttavia, per ragioni comprensibili, le cifre concernenti i
primi anni non sono attendibili.
Le accludo pertanto due tabelle
relative al periodo 1989/1993, da cui risulta che l'età media dei pazienti del
convenuto coincide sostanzialmente con quella dei pazienti della categoria
"medicina generale senza radiologia" (gruppo statistico N. 00)
Si può ragionevolmente supporre che
anche negli anni precedenti la situazione fosse analoga."
(Doc. _)
Dalla documentazione
inviata al TCA, subito trasmessa alla controparte per conoscenza (cfr. Doc. _),
emerge che, nel periodo 1989-1993, l'età media di malati dell'intera categoria
si fissava in 47,7 anni; 50,5 anni; 47,4 anni; 47,2 anni; 46,6 anni. (cfr. Doc.
_). Quella dei pazienti del dott. __________ era invece di 52,4 anni; 50,4
anni; 46,5 anni; 47 anni e 47,1 anni (cfr. Doc. _).
1.10   In data 21 agosto 1995 il
presidente ha dichiarato chiusa l'istruzione probatoria ed ha convocato il
Tribunale arbitrale.
Questo si è riunito
ed ha deliberato il 9 novembre 1995.
in diritto
In ordine
2.1   Il convenuto invoca
innanzitutto la prescrizione del diritto di chiedere la restituzione
richiamandosi all'art. 47 cpv. 2 LAVS secondo cui il diritto di esigere la
restituzione si prescrive in un anno a contare dal momento in cui la Cassa di
compensazione ha avuto conoscenza del danno".
Ora, è vero che nelle
cause relative all'art. 23 LAMI, la questione della perenzione del diritto, per
costante giurisprudenza (cfr. RAMI 1995 pag. 6, RAMI 1993 pag. 172, DTF 103 V
145, RAMI 1982 pag. 214) deve avere esaminato attraverso una applicazione per
analogia dell'art. 47 cpv. 2 LAVS.
Nella presente fattispecie
il termine di perenzione di un anno è stato rispettato, ciò che del resto lo
stesso convenuto ammette
( "la controparte ha
avviato tempestivamente la procedura di conciliazione" ).
L'eccezione di
"prescrizione" deve dunque essere respinta, tanto più se si considera
che, per costante giurisprudenza, una decisione resa nei termini legali,
esclude una volta per tutte la perenzione del diritto, anche se questa
decisione è annullata dal giudice o riconsiderata dall'amministrazione (cfr.
RCC 1992 pag. 335 consid. 4a, RCC 1982 pag. 87, STCA del 25 gennaio 1994 nella
causa D.G.).
Il patrocinatore del
convenuto sottolinea comunque che la causa si è arenata per un periodo di gran
lunga superiore a un anno senza che le Casse malati abbiano intrapreso un'azione
in grado di interrompere nuovamente il periodo di prescrizione.
Vi è dunque da chiedersi
se il convenuto, invece della perenzione del diritto, non voglia in realtà
invocare la perenzione di istanza e di conseguenza chiedere lo stralcio della
causa per mancanza di interesse giuridico.
La legge di procedura per
i ricorsi al TCA in materia di assicurazioni sociali prevede, all'art. 23, che
"per quanto non stabilito dalla presente legge valgono le norme federali
che regolano le materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura
civile".
Il convenuto invoca dunque
implicitamente, basandosi su questo rinvio, la perenzione d'istanza, di cui all'art.
351 CPC. Questa disposizione ha il seguente tenore:
"
Il giudice, udite le
parti, stralcia la causa se una lite diventa senza oggetto o priva di interesse
giuridico.
La mancanza di interesse è presunta se,
nel corso di due anni consecutivi, nessuna delle parti ha compiuto un atto
processuale. In tal caso il giudice, d'ufficio, stralcia la causa dal ruolo.
I termini di cui al cpv. 2 non
decorrono quando il processo rimane sospeso giusta l'art. 107 e quando le parti
sono in attesa dell'emanazione della sentenza."
Il problema qui sollevato
è già stato sottoposto all'esame del TFA (cfr. STFA del 20 ottobre 1989 nella
causa G.M), che tuttavia non ha potuto sinora esaminarlo nel merito.
In una sentenza dell'8
luglio 1991 nella causa G.R. SA, pubblicata in RDAT I-1992 pag. 52-53, il
Tribunale cantonale delle assicurazioni ha dichiarato inapplicabile la disposizione
cantonale, argomentando:
"
La norma in questione
non può però venire applicata in questo ambito, in primo luogo perché la
procedura amministrativa, contrariamente a quella civile, è retta dal principio
dell'ufficialità, per cui, una volta avviato un procedimento, questo viene
condotto dal giudice secondo le norme prescritte dalla legge. Vige cioè il
principio dell'"Amtsbetrieb", in cui le parti hanno sì l'obbligo di
collaborare, ma non l'incombenza di far avanzare il procedimento in corso. In
secondo luogo occorre ricordare che le casse di compensazione svolgono, nella
riscossione dei contributi, una funzione di diritto pubblico, salvaguardando
gli interessi dell'intera comunità, la cui tutela non può divenire priva di
interesse per il solo fatto che sono trascorsi due anni dall'ultimo atto
processuale.
L'eccezione sollevata dalla parte
convenuta all'udienza 3 giugno 1991 deve pertanto essere respinta."
In una sentenza del 13
febbraio 1995 nella causa R.W., V.P., E.S., A.B., attualmente prendente davanti
al TFA, il TCA ha riconfermato la propria giurisprudenza, rilevando in
particolare:
"
Innanzitutto perché
l'amministrazione ha l'obbligo imposto dal diritto pubblico (art. 52 LAVS) di
promuovere azioni davanti all'autorità di ricorso, dopo avere ricevuto
l'opposizione alla decisione di risarcimento (art. 81 cpv. 3 OAVS). Trattandosi
di un dovere legale e non di una semplice facoltà, esiste sempre per
definizione l'interesse nella causa.
Inoltre, dal profilo procedurale, va
ricordato che, anche nell'ambito dell'art. 52 LAVS, la procedura è retta dalla
massima ufficiale (art. 81 cpv. 3 OAVS) secondo cui le azioni di risarcimento
sono regolate dalle procedure cantonali "in conformità dell'art. 85
LAVS" (sul principio dell'ufficialità, cfr. art. 85 cpv. 2 lett. c LAVS; Pratique
VSI 1994 pag. 220-221; RAMI 1994, pag. 327; RCC 1986, pag. 314; Spira, "Le
contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale"
in RJAM 1984, pag. 23; Rüedi, "Die Bedeutung des Eidgenössischen Versicherungsgericht
..." in ZBJV 1994, pag. 61 seg. (77)).
E' quindi al giudice che spetta il
compito di accertare d'ufficio i fatti essenziali ai fini decisionali (Beati,
Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali, atti della giornata di
studio del 1° giugno 1992, pag. 3).
L'inazione, anche prolungata, da parte
del Tribunale non può, in questo contesto, andare a scapito
dell'amministrazione (per i processi civili retti dal principio inquisitorio,
cfr. tuttavia Cocchi/Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, annotato,
Lugano 1993, pag. 409).
Va infine ancora sottolineato che,
nella sentenza citata del 20 ottobre 1989, il TFA ha precisato che quello dell'art.
351 cpv. 2 CPC è un puro termine di decadenza procedurale e che "nulla
impedisce ad una parte, se nel frattempo non è intervenuta la prescrizione
dell'azione, di riproporla una volta che la lite fosse stata stralciata in
virtù delle disposizioni sulla perenzione di istanza"."
Pure il Tribunale
arbitrale, chiamato recentemente a stabilire se la norma cantonale di procedura
è applicabile o se tale applicazione sarebbe contraria al diritto materiale
federale o ai principi generali del diritto della sicurezza sociale, ha
concluso che "anche nell'ambito dell'art. 23 LAMI, valgono i medesimi
principi sviluppati dal TCA in altri settori delle assicurazioni sociali"
(cfr. sentenza del 8 agosto 1995 nella causa G.M.).
La causa non può dunque
venire stralciata di ruoli come preteso implicitamente dal convenuto.
Nel merito
2.2   Secondo l'articolo 23
LAMI nella cura di assicurati, nella prescrizione e fornitura di medicamenti,
nella prescrizione e applicazione di trattamenti scientificamente riconosciuti
e nelle analisi, i medici, i farmacisti, i chiropratici, le levatrici, il
personale ausiliario, i laboratori e gli stabilimenti di cura devono limitarsi
a quanto è richiesto dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del
trattamento.
Questa disposizione è
stata ripresa all'art. 56 LAMal ("economicità delle prestazioni"), il
quale prevede al cpv. 1 che "il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della
cura".
Mahon
(" Présentation de la nouvelle loi sur l'assurance maladie" in ASS
3/1994 pag. 4 seg (13)) rileva al proposito che "on peut donc estimer que
la jurisprudence, relative aux méthodes susceptibles de déceler et de prouver
une polypragmasie, vaudra aussi sous l'empire de la nouvelle loi".
2.3   Per costante giurisprudenza,
per stabilire se il medico ha violato la prescrizione dell'economia del
trattamento e in che misura, non è necessario analizzare ogni posizione di
tutte le sue note d'onorario. Ci si può limitare a paragonare la statistica dei
costi medi del trattamento fatti registrare dal medico in questione con quella
che riguarda i trattamenti effettuati da altri medici che lavorano in
condizioni simili. Presupposto per l'applicazione del metodo statistico è che
il paragone si estenda a un periodo sufficientemente lungo e che gli elementi
statistici siano raccolti in modo analogo. Vi è "polipragmasia"
("Ueberartzung", "polypragmasie") allorché un numero
considerevole di note d'onorario fornite da un medico a una cassa malati sono
in media sensibilmente più elevate di quelle di altri medici che praticano
nella stessa regione e con una clientela simile, senza che esistano in concreto
delle circostanze particolari che giustifichino la differenza di costo (cfr.
DTF 119 V 453; sentenza TFA del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non
pubblicata; STFA del 12 gennaio 1993 nella causa K.K., parzialmente pubblicata
in RAMI 1993 pag. 37; DTF 103 V 154 consid. 5; DTF 99 V 136 consid. 2b; DTF 98
V 162; RAMI 1982 pag. 131 consid. 3a; RAMI 1982 pag. 215 consid. 5a; Deschenaux,
Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale,
en particulier en ce qui concerne le médecin, in  Mélanges pour le 75e anniversaire
du TFA, pag. 539-543; Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 1993, pag.
310seg., Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1993, pag. 295, Frésard,
Le précepte de l'économie du traitement [art. 23 LAMI], in Il medico e il suo
paziente, 7/1993; Duc, L'article 23 LAMA relatif aux traitements économiques,
ibid., 11/1993 e "Les assurances sociales en Suisse", pag. 278-279; Amstutz,
Contrôle de l'économicité dans le canton de Berne, Journal des caisses-maladies
suisse, 1993 pag. 64; Dürrenberger, Contrôle de l'économicité du traitement
médical dans le canton de Bâle-Ville, ibid., pag. 67; Brusa, Pauschalbeanstandung
- Gesetzwidrigkeit des Zürcher Vertrages, in Bulletin des médecins suisses,
1993, pag. 901; Reck, Pauschalbeanstandungsverfahren im Kanton Zürich,
ibid., pag. 1082; Schären, Die Stellung des Arztes in der sozialen Krankenversicherung,
thèse Zurich 1973, pag. 111seg.; Reich, Durchschnittliche Behandlungskosten
als Beweismethode, SZS 1972, pag. 120-123; Mahon, Prétentions abusives
en matière d'assurance in RSA 1994 pag. 304 seg. 308).
La nostra Alta Corte ha
già avuto modo più volte di stabilire che il risultato elevato ottenuto da un
medico, in applicazione del metodo statistico, non costituisce soltanto un indizio,
ma è bensì un mezzo di prova di polipragmasia (cfr. RAMI 1986 pag. 5; sentenza
TFA del 19 ottobre 1987 nella causa M.S. consid. 4b, riassunta in RAMI 1988
pag. 92; Deschenaux, op. cit., pag. 540 e 541; Maurer, Bundessozialversicherungsrecht,
pag. 312).
2.4   Il Tribunale federale delle
assicurazioni, in una sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., riassunta
in DTF 119 V 454, ha ribadito di non volersi distanziare da questa giurisprudenza,
malgrado le critiche cui essa ha dato luogo (cfr. sentenza S., consid. 4b e 5a
in fine).
In questo contesto il TFA
ha precisato nei suoi considerandi che non era necessario che la prima istanza
si interrogasse sul valore del metodo statistico e che affidasse un mandato ad
un esperto per chiarire questo aspetto. Tale procedimento è infatti adatto per
la soluzione di  simili litigi (cfr. DTF 103 V 154-155 consid. 5 e riferimenti,
RAMI 1988 pag. 93 consid. 4c [riassunto]; RAMI 1986 pag. 5 consid. 4d e
riferimenti).
Non va infatti
dimenticato, rammenta il TFA, che, anche nell'ambito dell'art. 23 LAMI, non
occorre la prova piena nel senso del diritto civile o del diritto penale, bensì
soltanto la prova secondo il criterio della probabilità preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 119 V 9 = Pratique
VSI 1993, pag. 118-119).
Il Tribunale federale
delle assicurazioni - che da molto tempo ha riconosciuto il valore e
l'utilizzabilità delle statistiche del Concordato delle casse malati  come
mezzo di prova dell'esistenza di una polipragmasia (cfr. RAMI 1982 pag. 131 consid.
3b) - nella sentenza S. (cfr. consid. 4c) ha ancora ricordato che l'unità di
misura costituita dal foglio di malattia rilasciato ogni tre mesi per ogni caso
di malattia (cfr. l'art. 26 Ord V, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre
1990) e non invece dal numero dei casi di malattia, è perfettamente ammissibile
(cfr. DTF 119 V 454).
In effetti, gli errori e
gli inconvenienti insiti in questo metodo sono attenuati, visto che la
statistica è stabilita sulla base di tutti i fogli  di malattia compilati dal
medico e non soltanto in funzione di qualche caso, tirato a sorte. Inoltre, si
tiene sistematicamente conto di un margine di tolleranza o di sicurezza (cfr.
sentenza H.S., pag. 7 e pag. 8).
La legittimità
dell'utilizzo del metodo statistico è stata ancora confermata dal TFA in una
sentenza del 26 novembre 1993 nella causa J.-C. C., pubblicata in DTF 119 V 448
(455), e subito criticata da Duc in PJA 1994, pag. 630-632.
In questa occasione (cfr.
DTF 119 V 454-455) la nostra massima istanza ha ricordato che se essa continua
a dare la preferenza, segnatamente per ragioni pratiche e per economia di
procedura, al metodo statistico resta il fatto che l'utilizzo del metodo analitico
- che consiste nell'esaminare concretamente tutte le poste  di una nota
d'onorario al fine di constatare se le misure diagnostiche e terapeutiche
adottate sono giustificate, e che peraltro deve essere sempre utilizzato
allorché non esiste sufficiente materiale di paragone (cfr. sentenza TFA del 18
novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, consid. 3b; RAMI 1987 pag. 349,
RAMI 1986 pag. 5) - resta comunque lecito, al fine di stabilire l'esistenza di
un caso di polipragmasia (cfr. RAMI 1987 pag. 349-351). Inoltre, una
combinazione dei due metodi è pure ipotizzabile, perché è atta a rafforzare le
conclusioni ottenute grazie al metodo statistico (Deschenaux, op.cit.,
pag. 541).
A tale proposito questo
Tribunale ricorda che secondo l'ultimo autore citato "l'examen d'un certain
nombre de notes d'honoraires prises au hasard de l'échantillon statistique peut
jouer le rôle d'un test de plausibilité du résultat obtenu par la méthode statistique.
Ce test de plausibilité n'est
sans doute pas indispensable puisque la méthode statistique a été jugée suffisante
à elle seule, mais elle est de nature à renforcer les conclusions obtenues grâce
à son application et à enlever la dernière ombre de grief d'arbitraire qu'on pourrait
formuler à son égard".
Nella medesima prospettiva
di Deschenaux si situano il metodo in tre fasi proposto dal Prof. H. Schmid
dell'Università di Berna (cfr. sentenza H.S. consid. 5a e DTF 119 V 450-451:
"La méthode statistique permet de mettre en évidence les médecins dont les
coûts de traitement s'écartent fortement des valeurs moyennes. D'après lui, ces
statistiques constituent une première base de comparaison, qu'il convient ensuite
de compléter par l'examen des feuilles-maladie, lesquelles doivent être évaluées
par sondage") e quello utilizzato dal Tribunale arbitrale del Canton N.
(cfr. DTF 119 V 448, consid. 2c e 2d).
Va qui ricordato che, in
uno studio del 27 marzo 1987, spesso citato dal Tribunale federale delle
assicurazioni nelle più recenti sentenze a sostegno dell'utilizzo del metodo statistico
(cfr. sentenza del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, pag. 4;
sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., non pubblicata, pag. 7; DTF 119
V 450) il Prof. H. Schmid ha relativizzato le critiche mosse dal Prof. F. Gutzwiller
dell'Università di Losanna, in un parere del 31 gennaio 1986, al metodo
statistico (cfr. DTF 119 V 450: "A ses yeux, les statistiques du Concordat
ne représentent pas une base de comparaison suffisante").
2.5   La pertinenza di talune
critiche formulate dalla dottrina riguardo all'applicazione del metodo
statistico (cfr. in particolare Duc in Il medico e il suo paziente,
11/93; in PJA 5/94, pag. 631-632 e in "Les assurances sociales en Suisse",
pag. 279-280, nota 404 e Deschenaux, op.cit., pag. 541-544 vedi pure Prinz
in Tribuna medica ticinese, n° 59, agosto 1994, pag. 470-471), non sfugge certo
a questo Tribunale arbitrale.
Alla luce delle due
recenti sentenze federali citate (cfr. la sentenza H.S. del 29 ottobre 1993,
non pubblicata, pag. 7, 9 e 10 e DTF 119 V 448), esso ritiene comunque doveroso
attenersi "per ragioni pratiche e per economia di procedura" (cfr.
DTF 119 V 454, vedi pure pag. 451 in cui si parla di "coût disproportionné"),
all'applicazione del metodo statistico, allorché sono dati i chiari e precisi
presupposti fissati dal TFA.
Ciò tanto più che, come si
vedrà (cfr. consid. 2.5), la fissazione della soglia di antieconomicità ad un
livello assai elevato permette di tenere conto in misura adeguata delle imperfezioni
e delle insufficienze del metodo statistico (cfr. sentenza TFA del 29 ottobre
1993 nella causa H.S., pag. 7 e pag. 16; sentenza del TFA del 18 novembre 1992
nella causa U.H., non pubblicata, pag. 4-6; Deschenaux, op.cit., pag.
540-543, soprattutto pag. 541).
Tuttavia, va subito
precisato che quando la sola utilizzazione del metodo statistico non dovesse
risultare sufficiente, alla luce delle concrete circostanze del caso, per
maturare la convinzione, da parte del Tribunale arbitrale, secondo il criterio
della probabilità preponderante, dell'esistenza di una effettiva polipragmasia
malgrado l'indice estremamente elevato del medico in questione, verrà ordinata
una perizia analitica su un certo numero di campioni scelti a caso, secondo
quanto proposto da __________ e dal Prof. __________.
Del resto, nella sentenza
del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., il Tribunale federale delle
assicurazioni, pur confermando pienamente la decisione di un Tribunale
arbitrale cantonale che si era limitato a fondarsi sui dati statistici, ha
precisato che "eine zusätzliche Überfprüfung einzelner Rechnungen erscheint
denn auch zweifelsohne als durchaus sinnvoll und entspricht im übrigen - wie eingans
angedeutet - der heute gängigen Praxis" (pag. 9).
2.6   Concetto centrale nell'ambito
dell'applicazione del metodo statistico è quello del numero considerevole di
note d'onorario in media sensibilmente più elevate di quelle di altri medici.
Per un certo periodo le
casse malati, in Ticino come in altri cantoni, hanno ritenuto antieconomico il
medico la cui media per caso superava del 20% la media generale della categoria
alla quale egli apparteneva (indice 120). Questo limite è stato approvato dal
TFA nella sentenza del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata.
Del resto già nel 1982 l'indice
125 era stato ritenuto adeguato (cfr. RAMI 1982, pag. 127 seg; RAMI 1986, pag.
3 seg).
Successivamente, le casse
malati hanno fissato la soglia di antieconomicità all'indice 140. Nella
sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., il Tribunale federale delle
assicurazioni ha esplicitamente affermato che tale limite non era arbitrario e
che rientrava nell'ambito del potere di apprezzamento della prima istanza, ed
ha quindi condannato il medico in questione a restituire solo ciò che superava
quell'indice (cfr. sentenza citata pag. 15-16).
In una sentenza del 14
gennaio 1992 nella causa J.D., non pubblicata, il TFA aveva ammesso un indice
136 per un anno, rispettivamente un indice 145 per l'anno successivo.
Nel Canton Ticino, a
partire dal 1985, una serie di petizioni, rispettivamente di istanze di
conciliazione, sono state promosse dalla FTCM nei confronti di medici la cui
media superava del 20% la media della categoria cui essi appartenevano.
In seguito, la FTCM e l'OMTC
in un "Regolamento relativo alla procedura di verifica dell'economicità
delle cure", fondato sull'art. 6 della Convenzione del 3 aprile 1990 e con
validità per i casi a partire dal 1° gennaio 1988, hanno fissato la soglia di antieconomicità
all'indice 150 (art. 4).
All'art. 5 di quel
Regolamento le parti hanno inoltre stabilito che deve pure essere esaminata la
situazione dei medici con indice inferiore al 150, per i quali si realizza una
delle seguenti condizioni: numero elevato di casi di cura, incasso globale
elevato, ripetizione sospetta di gruppi di esami su molti fogli, scarto
evidente e ricorrente della media di un gruppo omogeneo.
Sulla base dell'articolo 4
del Regolamento, nel maggio del 1992, è stata stralciata una delle cause
giacenti dal 1985 davanti al Tribunale arbitrale (cfr. decreto del 18 maggio
1992 dell'allora presidente del Tribunale arbitrale, relativo all'ARB 1/86).
Successivamente (cfr. consid.
1.14) anche le altre cause pendenti hanno potuto essere, per la maggior parte,
risolte prendendo come riferimento l'indice 150 (cfr. decreto del 25 ottobre
1993 relativo all'ARB 2/93; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB
19/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 15/89; decreto dell'11
gennaio 1994 relativo all'ARB 23/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB
10/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 8/89; decreto del 24
gennaio 1994 relativo all'ARB 17/89; decreto del 25 gennaio 1994 relativo all'ARB
24/89; decreto del 15 marzo 1994 relativo all'ARB 7/89; decreto del 14 marzo 1994
relativo all'ARB 16/89; decreto del 31 marzo 1994 relativo all'ARB 21/89;
decreto del 28 aprile 1994 relativo all'ARB 1/88; decreto del 27 giugno 1994
relativo all'ARB 1/89; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 20/89;
decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 13/89; decreto del 27 giugno 1994
relativo all'ARB 18/89; decreto del 2 agosto 1994 relativo all'ARB 4/89).
In una sentenza del 26
ottobre 1994 nella causa N., pubblicata in RDAT I-1995 pag. 241 seg. e pure
parzialmente pubblicata e commentata in Tribuna medica ticinese, no. 60,
febbraio 1995, pag. 85 seg., il Tribunale arbitrale ha approvato tale
parametro, rilevando:
"
La prassi attualmente
vigente nel Canton Ticino fissa dunque la soglia di antieconomicità all'indice
150. Le transazioni elaborate su questa base, sono state omologate dal presidente
del Tribunale arbitrale in quanto ritenute conformi al diritto federale.
Questo Tribunale, viste le sentenze del
Tribunale federale citate, in particolare la sentenza H.S. del 29 ottobre 1993 pag.
16, ritiene di potere approvare tale limite senza eccedere il proprio potere
d'apprezzamento.
Allorché dunque si tratta, come nella
presente fattispecie, di esaminare la questione della polipragmasia tramite il
confronto delle medie dei medici fatte registrare in un determinato periodo di
tempo, potrà dunque essere di regola considerato potenzialmente antieconomico
soltanto il medico la cui media supera del 50% la media della categoria
cui egli appartiene.
La questione relativa ad un'eventuale antieconomicità
delle cure in altre ipotesi puntuali, indipendentemente da un confronto di
indici (ad esempio: numero elevato di casi di cura, incasso globale elevato,
ripetizione sospetta di gruppi di esami su molti fogli, numero elevato di
consultazioni, spese indotte elevate), non deve essere esaminata in questa occasione.
Va comunque ricordato che il Tribunale federale delle assicurazioni, nella sua
giurisprudenza, ha già fissato alcuni principi al riguardo (cfr., per le
consultazioni, STFA del 19 ottobre 1987 nella causa M.S. consid. 4c e 5a e
5b, riassunta in RAMI 1988 pag. 92 seg. e STFA del 12 gennaio 1993 nella causa
K.K., parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 37-38 o, per l'incasso
globale, STFA del 5 settembre 1985 nella causa D.A., parzialmente pubblicata
in RAMI 1986 pag. 3 seg. (pag. 5); vedi pure qui sotto consid. 2.6)."
Questo Tribunale, visto
l'accordo faticosamente trovato in questo delicato settore dagli addetti ai
lavori nel Canton Ticino circa la soglia di antieconomicità, riconferma qui l'indice
150, peraltro applicato anche in alcuni casi successivi alla sentenza citata
(cfr. decreto del 14 novembre 1994 relativo all'ARB 3/89; decreto del 2
febbraio 1995 relativo all'ARB 12/89; decreto del 17 luglio 1995 relativo all'ARB
4/87).
E' comunque doveroso
segnalare che in una recente sentenza del 12 settembre 1994 promossa da diverse
Casse malati contro il Dottor Y., attivo nel Canton Grigioni, pubblicata in SVR
1995 KV Nr. 40, il Tribunale federale delle assicurazioni si è distanziato
dall'indice 140 fissato dal Tribunale arbitrale ed ha ristabilito quale soglia
di antieconomicità l'indice 130 utilizzato dalla Commissione paritetica,
precisando significativamente:
"
Wohl liesse sich erwägen,
den Indexwert von 130 in Rahmen der Ermessensausübung noch weiter anzuheben, doch
besteht dabei die Gefahr, dass dadurch die Fallkostendurchschnittsmethode ihres
Sinne entleert würde"
2.7   Nel caso concreto  nulla osta
all'applicazione del metodo statistico.
Infatti, innanzitutto, le
statistiche fornite dal Concordato svizzero delle Casse malati, perfettamente
utilizzabili secondo la giurisprudenza come mezzo di prova dell'esistenza di
una polipragmasia (cfr. consid. 2.3 e le seguenti sentenze del TFA: del 28
settembre 1982 nella causa C.L., non pubblicata, pag. 9 e 13; RAMI 1982 pag.
131-132; del 14 gennaio 1992 nella causa J.D., non pubblicata, pag. 6; del 18
novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, pag. 5; del 12 gennaio 1993
nella causa K.K. pag. 5 e 7, parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 37 seg.;
DTF 119 V 449 e 455; vedi inoltre Maurer, Bundessozialversicherungsrecht,
pag. 312), si riferiscono a 62 medici generici senza radiologia attivi in
Ticino nel corso del 1983 e di 66 medici attivi nel 1984 (cfr. Doc. VI).
(Nella sentenza del 18 novembre
1992 nella causa U.H., a pag. 5, il TFA ha ritenuto che 62, rispettivamente 42
medici sono sufficienti per fare il paragone. Da notare al proposito che in
RAMI 1982 pag. 216 ne aveva ritenuti sufficienti tre; vedi tuttavia: RAMI 1987
pag. 349 in cui si è ritenuta necessaria l'applicazione del metodo analitico).
Il Tribunale federale
delle assicurazioni ha già avuto modo di considerare valido il confronto fra le
medie "di tutti i medici generici del Cantone" (cfr. STFA del 28
settembre 1982 nella causa C.L., non pubblicata, pag. 13) e di ratificare il
raffronto effettuato durante un solo anno (cfr. sentenza appena citata, pag.
10: "può tuttavia essere ammesso che anche il sistema statistico
comparativo esteso ad un solo anno può dare risultati probanti"; vedi
pure, in questo senso: RAMI 1982, pag. 131; sentenza TFA del 14 gennaio 1992
nella causa J.D., non pubblicata, pag. 6; STFA del 18 novembre 1992 nella causa
U.H., non pubblicata, pag. 2; STFA del 12 gennaio 1993 nella causa K.K., pag. 2
e 7).
Inoltre, il dottor
__________ ha oltrepassato la soglia di antieconomicità (fissata all'indice
150, cfr. consid. 2.6), visto che la sua media per caso supera nel 1983 del
99,39% e nel 1984 59,26% quella dei medici della sua categoria (cfr. doc. _).
Infine, non esistono nel
caso concreto particolari circostanze che giustifichino la differenza di costo
(cfr., per una diversa conclusione, la sentenza del TFA del 12 gennaio 1993, in
cui tali particolarità sono state ammesse nel caso di un medico che aveva una percentuale
elevata - il 40% - di pazienti reumatici, che curava molti pazienti con più
affezioni e che curava persone la cui età media era relativamente alta - quasi
55 anni -. In quell'occasione la nostra massima istanza ha pure escluso una polipragmasia
per quel che riguardava il numero di consultazioni mediche, cfr. RAMI 1993 pag.
37-38).
Argomentazioni analoghe a
quelle sollevate dal dottor __________ (cfr. consid. 1.7.), per giustificare
l'indice elevato sono già state esaminate e respinte dal Tribunale federale
delle assicurazioni, in più di un'occasione.
Ad esempio nella sentenza
del 28 settembre 1982 nella causa C.L., non pubblicata, a pag. 13 è stato
ritenuto irrilevante, in questo contesto, il fatto che l'indagine abbia avuto
luogo su un breve periodo e che l'attività del medico fosse appena iniziata con
conseguente necessità di maggiori approfondimenti su pazienti sconosciuti.
Quest'ultima obiezione è stata respinta pure in RAMI 1982, pag. 133-134.
Nella sentenza del 5
settembre 1985 nella causa D.A., pure pubblicata in RAMI 1986 pag. 3seg, il
Tribunale federale delle assicurazioni, dopo aver affermato che non vi è motivo
di estendere il paragone dei costi medi mediante i criteri di "tempo
impiegato per caso" e di "introito globale", ha escluso che il
fatto di avere molti pazienti con problemi psicosomatici, tra cui diversi di
nazionalità straniera, costituisca una particolarità tale da giustificare il
sorpasso della media (vedi in particolare pag. 6).
Nella sentenza del 26
novembre 1993 nella causa J.-C.C., pubblicata in DTF 119 V 448, il TFA ha
escluso che il fatto di curare dei casi difficili presentanti simultaneamente
più affezioni e di occuparsi di pazienti, provenienti dalla campagna,
riluttanti a farsi ospedalizzare, con conseguente aumento dei costi
ambulatoriali, fosse sufficiente a giustificare il sorpasso della media (cfr.
DTF 119 V 450).
Infine, nella sentenza del
12 settembre 1994 nella causa Y. pubblicata in SVR 1995 KV Nr. 40 pag. 125, il
TFA ha stabilito che non bastano a giustificare il notevole sorpasso della
media criteri quali un'età media dei pazienti più elevata di quella usuale, il
grande numero di visite a domicilio, l'estensione del territorio di attività,
la mentalità rivendicativa dei pazienti residenti in quella regione ed il fatto
che il medico eserciti la medicina interna senza disporre di una adeguata
formazione specialistica.
L'applicazione del metodo
statistico secondo i criteri posti dalla giurisprudenza federale, permette
dunque di concludere a questo Tribunale arbitrale che, nel 1983 e nel 1984, da
parte del dottor __________ vi è stata polipragmasia, per cui egli dovrà
rimborsare alle casse malati attrici una parte dell'incasso ottenuto durante
quegli anni.
Alla luce degli atti
dell'incarto (cfr., in particolare, Doc. L, pag. 5, verbale relativo alla
seduta della Commissione paritetica FTCM/OMCT del 18 febbraio 1993) e delle
stesse affermazioni del dottor _________ che ha dettagliatamente illustrato i
motivi per cui ha superato notevolmente la media della sua categoria (cfr. consid.
1.5 e 1.7), non è necessario procedere in questa occasione ad un esame
supplementare di tipo analitico su un certo numero di campioni secondo quanto
esposto ai consid. 2.4 in fine e 2.5.
E' qui opportuno
riaffermare che l'applicazione dell'art. 23 LAMI non significa assolutamente
che si è in presenza di comportamenti disonesti (cfr. Duc in PJA 1994,
pag. 632) ma semplicemente, come l'ha precisato il Tribunale federale delle
assicurazioni in DTF 99 V 133, che il medico non ha completamente capito la
necessità di trattare gli assicurati nel modo più economico possibile (cfr. Deschenaux,
op. cit., pag. 538-539 e pag. 545-546, che sottolinea pure il valore pedagogico
della procedura).
2.8   Resta da stabilire a quanto
ammonta l'importo da restituire.
Le casse malati hanno
chiesto il rimborso dell'intera somma che superava l'indice 150 e cioè
concretamente fr. 19'303.13 per il 1983 e fr. 8'271.99 per il 1984.
Secondo le attrici la
soglia di antieconomicità, fissata ad un livello estremamente alto,
permetterebbe di tenere già conto di tutte le particolarità del caso concreto
(cfr. consid. 1.6).
Il Tribunale arbitrale
non può fare proprio questo punto di vista.
Infatti, se da una parte è
vero che l'indice 150 permette di considerare ampiamente le imperfezioni legate
al metodo statistico (cfr. consid. 2.5 e 2.6), d'altra parte, è pure vero che
giurisprudenza (cfr. DTF 98 V 158; DTF 103 V 145 seg., RAMI 1987, pag. 93) e
dottrina, ammettono la possibilità di separare la questione relativa
all'esistenza di una polipragmasia da quella che riguarda l'importo da
restituire. Ad esempio Deschenaux, op. cit., pag. 541-542, osserva che
"l'expression chiffrée de cet indice statistique équivaut cependant rarement
dans la pratique à l'indice du remboursement du trop-perçu. En d'autres termes
et à l'instar de la pratique observée en République fédérale d'Allemagne, il convient
de séparer la question de savoir si le médecin peut se voir reprocher un exercice
contraire au précepte de l'économie, de celle consistant à déterminer le montant
qu'il doit être appelé à restituer à titre de trop-perçu (...). Il ressort ainsi
clairement de la jurisprudence que l'application de la méthode statistique n'exclut
pas une certaine analyse des conditions particulières propres à chaque cas".
Anche secondo questo
Tribunale la questione relativa all'importo da restituire deve essere separata
nettamente da quella relativa all'accertamento della polipragmasia. In caso
contrario si finirebbe infatti per non prendere in considerazione la situazione
effettiva del singolo medico e si finirebbe per trattare in modo identico
situazioni estremamente diverse (ad esempio quella del medico con lunga
esperienza da indipendente e quella del medico che ha appena aperto uno studio).
Ora, nel caso del dottor
__________, il fatto che nel 1983 si trovasse all'inizio della propria attività
da indipendente deve essere adeguatamente preso in considerazione nel fissare
l'importo da restituire.
Questo principio è stato
del resto già affermato più volte dal TFA (cfr. in particolare la sentenza del
28 settembre 1982 nella causa C.L., non pubblicata, pag. 13, RAMI 1982 pag.
133-134 e RAMI 1986, pag. 6) e recentemente applicato da questo Tribunale
arbitrale nella sentenza N. pubblicata in RDAT I-1995 pag. 241 seg.
In simili condizioni, a
mente del Tribunale arbitrale, tutto ben considerato, si giustifica in concreto
per il 1983 la restituzione di fr. 10'000.- invece dei 19'303.13 richiesti
dalle Casse malati attrici.
Per il 1984 invece la
richiesta di restituzione di fr. 8'272.- deve essere ridotta a fr. 6'000.- per
tenere adeguatamente conto delle motivazioni addotte dal ricorrente (cfr. SVR
1995 KV Nr. 40 pag. 125 in cui si è tenuto conto dei costi provocati dai 56
pazienti più anziani curati dal medico).
L'importo complessivo che
dovrà essere rimborsato dal dott. __________ è dunque di fr. 16'000.-.
A titolo abbondanziale, va
ricordato che, in questa materia, per costante giurisprudenza federale, in
assenza di una norma legale al proposito, degli interessi sono dovuti solo in
presenza di un accordo stipulato fra le parti sulle conseguenze di un pagamento
tardivo oppure in caso di manovre illecite o dilatorie (cfr. DTF 117 V 352-353;
sentenza TFA del 14 gennaio 1992, non pubblicata, pag. 7-8; Pratique VSI 1993,
pag. 126; DTF 119 V 81). Ora, in concreto né l'una né l'altra delle ipotesi
sono date.
2.9   Per quel che riguarda le
spese della presente procedura il Regolamento concernente l'organizzazione e la
procedure del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le
malattie e gli infortuni del 26 luglio 1968 (cfr. art. 25 cpv. 4 LAMI e 34
della Legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 28 maggio
1986) stabilisce all'art. 19 che la tassa di giustizia è fissata dal Tribunale
nella misura da fr. 100.- a fr. 10'000.-.
Inoltre in virtù dell'art.
20 del Regolamento i membri del Tribunale hanno diritto di percepire le
indennità previste dalle disposizioni regolanti le indennità per i viaggi di
giustizia.
A sua volta l'art. 21
prevede che gli arbitri, ad eccezione del Presidente, ricevono, se
professionisti accademici, fr. 300.- per giornata intera e fr. 150.- per mezza
giornata.
In concreto la tassa di
giustizia è fissata in fr. 1'000.-, le spese di cancelleria in fr. 50.- e le
indennità ai due arbitri in fr. 300.-, per un importo complessivo di fr.
1'350.- ripartito in misura di 3/5 a carico del dottor __________ e di 2/5 a
carico delle Casse malati attrici.
2.10   Infine per quel che concerne
le ripetibili va osservato quanto segue.
Di  regola nessuna
indennità a titolo di ripetibili è assegnata agli organi, come le casse malati,
cui sono stati affidati compiti di diritto pubblico (cfr. DTF 118 V 169 consid.
7).
La costante giurisprudenza
federale ha comunque avuto modo di stabilire che in vertenze come quella
presente, sarebbe iniquo fare assumere alle casse malati le spese dell'avvocato
indipendente cui hanno dovuto rivolgersi vista la complessità della vertenza
(cfr. STFA del 28 settembre 1982, nella causa C.L., non pubblicata; SVR 1995 KV
Nr. 40 pag. 125; DTF 119 V 456; RAMI 1984 pag. 83; RAMI 1982 pag. 218; F.-X. Deschenaux,
op. cit., pag. 545).
Del resto l'art. 18 del
Regolamento stabilisce che "alla parte che vince la causa il Tribunale può
riconoscere il diritto al rimborso delle spese giudiziarie e delle
ripetibili."
Il dottor __________
verserà dunque alle casse malati attrici fr. 1'200.- a titolo di ripetibili.
Le Casse malati verseranno
al dottor __________ fr. 800.- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La petizione del 21 gennaio
1993 è
parzialmente accolta
.
§)
Di conseguenza, accertata da parte del dottor __________ la violazione del
precetto del trattamento economico per gli anni 1983 e 1984, il convenuto è
tenuto
a
risarcire alle Casse malati attrici complessivamente
fr.
16'000.-, che dovranno essere ripartiti in rapporto ai pagamenti effettuati al
medico da ciascuna di loro durante quegli anni.
2.-   Le spese processuali per
complessivi franchi 1'350.- sono ripartite nel seguente modo:
fr. 540.-  a carico delle
Casse malati attrici
fr. 810.-  a carico del
dottor __________
3.-   Il dottor __________ verserà
alle Casse malati attrici fr. 1'200.- a titolo di ripetibili.
Le Casse malati verseranno
al dottor fr. 800.- a titolo di ripetibili.
4.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale Federale delle Assicurazioni, Adligenswilerstrasse
24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale arbitrale
Il presidente                                     Il
segretario
Daniele Cattaneo                           Fabio Zocchetti