ti_gerichte · 35.2021.43 · 2021-10-11 · it
Discussa l'eziologia di una rottura della cuffia rotatoria della spalla. Rinvio degli atti all'assicuratore per perizia esterna, data l'esistenza di pareri specialistici divergenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.10.2021 35.2021.43
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.10.2021 35.2021.43
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.10.2021 35.2021.43

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.43
mm
Lugano
11 ottobre 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 aprile 2021 di
RI 1
rappr. da:   RA 2
contro
la decisione su opposizione del 30 aprile 2021 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 30 settembre 2020, RI
1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di capo
giardiniere e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, è inciampato mentre stava spingendo la carriola ed
è caduto, urtando a terra la parte anteriore e superiore della spalla destra.
L’esame di artro-RMN del 7
ottobre 2020 ha evidenziato la presenza di artrosi acromio-claveare in parte
riattivata, di una rirottura trasmurale dei tendini sovraspinato e infraspinato
con retrazione dalla sede inserzionale, di una pregressa frattura di Hill-Sachs
senza edema osseo, come pure di una lesione di Bankart con distacco completo
del labbro in sede antero-inferiore (doc. 9).
Nel mese di gennaio 2021,
l’assicurato è quindi stato sottoposto a un intervento artroscopico di
ricostruzione dei tendini sovraspinato e infraspinato, bursectomia, resezione
acromio-claveare e acromioplastica (doc. 56).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Da notare che, nel
passato, l’assicurato aveva già sofferto di disturbi alla spalla destra. In
particolare, nel 2010, egli aveva rotto la cuffia dei rotatori a seguito di una
caduta da una scala con necessità di sottoporsi a un intervento di
ricostruzione. Nel 2017 la spalla si era lussata dopo una nuova caduta, con
riposizione spontanea (cfr. doc. 14).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 17 febbraio 2021,
l’amministrazione ha posto fine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal
5 gennaio 2021, data in cui si è estinto il nesso di causalità naturale con
l’evento traumatico del settembre 2020 (doc. 48).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 54 e doc. 55), in data 30
marzo 2021, l’assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(cfr. doc. 70).
1.3.   Con tempestivo ricorso -
erroneamente presentato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone __________
e da questi trasmesso per competenza al TCA (doc. II) – RI 1 ha chiesto
l’annullamento della decisione impugnata, rilevando in particolare che il
proprio medico curante specialista ha “… ribadito che si tratta di un
infortunio ed è riconducibile alla caduta sopraccitata. L’assicurazione __________
anticipa le prestazioni a titolo eccezionale e senza riconoscimento di
responsabilità e chiede di poter recuperare quanto anticipato nel versarmi le
prestazioni di malattia, che però non concernono loro visto che si tratta di
infortunio.” (doc. I).
1.4.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV + allegato).
1.5.   In data 1° giugno 2021,
l’avv. RA 2 ha comunicato al TCA di aver assunto il patrocinio del ricorrente
(doc. VI + allegato).
1.6.   Il 13 luglio 2021, il
rappresentante dell’assicurato ha prodotto il proprio allegato di replica, nel
cui contesto è stata chiesta la chiamata in causa della __________,
assicuratore responsabile dell’evento infortunistico occorso nel 2010 (doc. X).
L’amministrazione ha preso
posizione in merito il 30 luglio 2021, precisando di non aver nulla da
obiettare a una chiamata in causa della __________ (doc. XII).
Con decreto del 16 agosto
2021, il TCA ha quindi chiamato in causa la __________ (doc. XIV).
La presa di posizione di
quest’ultimo assicuratore è datata 24 agosto 2021 (doc. XV + allegati).
Alle parti è stato
concesso di presentare delle osservazioni (doc. XVII e doc. XX). In
particolare, preso atto che quella che esisteva presso la __________ era una
copertura secondo la LCA (e non, diversamente da quanto era stato comunicato al
TCA, secondo la LAINF), il rappresentante del ricorrente ha qualificato “
inutile
”
la chiamata in causa.
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel caso di specie, litigiosa
è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a
dichiarare estinto dal 5 gennaio 2021 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dall’evento traumatico del settembre 2020, oppure no.
2.3.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986
p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF
115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF
111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit
suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.6.   Nella concreta evenienza, la
decisione dell’CO 1 di dichiarare estinto dal 5 gennaio 2021 il proprio obbligo
a prestazioni dipendente dall’infortunio del settembre 2020, in ragione del
fatto che l’evento in questione avrebbe comportato unicamente un
peggioramento
transitorio
di uno stato morboso preesistente a livello della spalla destra,
risulta fondata essenzialmente sul parere dei propri medici fiduciari (cfr.
doc. 70, p. 5).
In effetti, con
apprezzamento del 15 febbraio 2021, il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia, ha espresso le considerazioni seguenti:
"
(…) Dalla
documentazione agli atti si evince che prima dell’infortunio attuale vi era una
storia clinica ben nota di lussazioni recidivanti di spalla e di un precedente
intervento non di stabilizzazione della spalla ma bensì di sutura della cuffia
dei rotatori del 2010.
All’epoca il gestore dell’assicurazione infortuni era __________.
L’intervento nel primo momento andò piuttosto bene con ripresa
funzionale anche a detta dell’interessato, a cui però seguirono altri episodi
di lussazione della spalla compreso l’ultimo.
Ora se è vero che vi è stata una caduta alla base della riferita
lussazione e della rottura della cuffia dei rotatori diagnosticata dal dr. med.
__________, è pur vero che la risonanza magnetica testimonia una retrazione del
sovraspinato e un’atrofia dei lembi muscolari, cosa che si verifica dopo molto
tempo una rottura della cuffia stessa, quindi è probabile che l’infortunio
riferito dall’assicurato ultimamente, abbia probabilmente provocato
un’ulteriore lussazione della spalla che ha slatentizzato le lesioni
preesistenti. In tal senso si può spiegare un’atrofia così rilevante che
certamente non è avvenuta con l’ultimo infortunio annunciato in quanto per
un’atrofia muscolare ci si impiegano molti, ma molti mesi, se non anni per
avere una retrazione di questo tipo, viceversa una retrazione minore può essere
considerata anche dopo sette – otto mesi da un infortunio similare. Non vi sono
quindi elementi che possono far pensare a una causalità connessa con
quest’ultimo infortunio.
Da notare che è presente una omartrosi di spalla consistente e che
l’intervento di sutura della cuffia dei rotatori così come prospettata, quindi
con membrana bioinduttiva, non è detto che possa comportare una stabilità
perfetta della spalla, vista la situazione di artrosi e lesione di Hill-Sachs
che peraltro non viene rilevata all’atto dell’artroscopia. (…).
”
(doc. 47, p. 3)
Da notare che la
valutazione del dott. __________ è sovrapponibile al parere enunciato
dall’altro medico __________, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia, contenuto in una nota del 29 dicembre 2020 (cfr. doc. 26).
Agli atti figura pure il
rapporto 17 febbraio 2021 del dott. __________, anch’egli spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia, interpellato dalla __________, assicuratore
contro le malattie, a proposito dell’eziologia dei disturbi alla spalla destra.
Questo il tenore delle risposte da lui fornite:
"
(…)
È d’accordo con la presa di posizione di chiusura del nesso di
causalità della CO 1 con l’evento infortunistico del 30.9.2020?
No. In considerazione dei dati
anamnestici e della documentazione medica, si deve ammettere un nesso causale
tra l’infortunio del 30.09.2020 e la rottura della cuffia dei rotatori e
probabilmente in parte della lesione di Bankart alla spalla destra.
Evidentemente dopo l’intervento chirurgico del 14.10.2010 il decorso è stato
molto favorevole e la spalla destra non ha mostrato instabilità e la cuffia dei
rotatori è poi stata funzionale. Non si può escludere la formazione di piccole
rirotture parziali dei tendini ricostruiti della cuffia dei rotatori, ma
sicuramente non sono state sintomatiche. Il nuovo trauma del 2017 con
lussazione anteriore della spalla destra molto probabilmente ha causato una
lesione di Bankart e di Hill-Sachs e può aver causato anche un danno
cartilagineo a livello della glenoomerale. Comunque non vi sono indizi per una
rilevante lesione della cuffia dei rotatori provocata in occasione
dell’infortunio del 2017 in assenza di un rilevante disturbo algico e
funzionale nella fase posttraumatica. L’evento del 30.09.2020 tramite la nuova
lesione della cuffia dei rotatori ha comportato almeno un peggioramento
direzionale della situazione preesistente a livello della spalla destra, ben
compatibile con l’insorgenza immediata di instabilità glenoomerale anteriore ed
importante deficit funzionale della cuffia dei rotatori, prima dell’infortunio
del 30.09.2020 non presenti. In presenza di una chiara lesione traumatica
oggettivabile, non si può mai ammettere il raggiungimento dello stato quo sine
e il nesso causale non si estingue.
Gli attuali disturbi sono in relazione di causalità naturale ed
adeguata con l.nfortunio del 2010 preso a carico dalla ___________?
No. La parte rilevante degli
attuali disturbi funzionali ed algici alla spalla destra sono causati dalla
nuova lesione traumatica della cuffia dei rotatori, molto probabilmente
avvenuta durante l’infortunio del 30.09.2020. Probabilmente l’infortunio del
2010 e del 2017 hanno lasciato postumi infortunistici (omartrosi, tendinopatia
della cuffia, lesione di Bankart del labbro glenoideo, lesione di Hill-Sachs
alla testa omerale) non più sintomatici e senza impatto sulla funzionalità
della spalla e quindi soltanto di minore importanza.
Oppure siamo in presenza di fenomeni degenerativi? Trattasi
pertanto di malattia?
Vi sono anche in parte alterazioni
di origine degenerativa (artrosi acromioclavicolare), ma nel quadro globale non
determinanti. Quindi non si tratta di malattia.
” (doc. 64)
A favore dell’esistenza di
un legame causale naturale tra l’infortunio del 30 settembre 2020 e i disturbi
che hanno necessitato dell’intervento operatorio del gennaio 2021, si è pure
pronunciato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia., il quale ha rilevato che la problematica in questione “… è in
diretto rapporto con la lussazione del 30 settembre 2020, questo è verificato
per il tipo di lesioni ossee e tendinee sia tramite le indagini pre-operatorie
che durante l’intervento stesso (lesione di Hill-Sachs, ecc.). Non posso far
altro che sostenere l’intenzione del paziente di presentare una nuova
opposizione alla decisione della CO 1, chiedendo una rivalutazione del caso da
parte loro” (doc. 66).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha
chiesto al proprio medico __________ una sua presa di posizione a proposito dei
referti dei dottori __________ e __________.
Con apprezzamento del 22
marzo 2021, il dott. __________ ha ribadito che il ruolo causale giocato dall’evento
traumatico del settembre 2020 è stato semplicemente quello di slatentizzare
delle alterazioni preesistenti a livello della cuffia dei rotatori:
"
(…) In
aggiunta a quanto precedentemente esposto si aggiunge che nell’artro-RM del
07.10.2020 oltre alla retrazione del tendine della spalla di almeno 4-5 cm a
livello del sovraspinato, vi è una pregressa lesione di tipo Hill-Sachs che
attualmente è senza edema. È evidente quindi che questa lesione è antecedente
l’infortunio del 30.09.2020 in quanto non vi è più nemmeno l’edema. Diverso
sarebbe stato se la lesione fosse stata recente.
(…).
Si ribadisce che la lesione del sovraspinato con una retrazione
così ampia non può certamente essersi realizzata in tre mesi, ma ci vuole molto
più tempo, inoltre stessa cosa si può dire per l’atrofia del tendine. Nella
relazione del Dr. __________ si legge che si deve ammettere un nesso causale
tra l’infortunio del 30.09.2020 e la rottura della cuffia dei rotatori e
probabilmente in parte della lesione di Bankart alla spalla destra. Egli però
non esclude una formazione di piccole rotture parziali dei tendini ricostruiti
della cuffia dei rotatori che però non sono state sintomatiche, il nuovo trauma
del 2017 secondo lui con lussazione anteriore della spalla destra molto probabilmente
è causato da una lesione di Bankart ed Hill-Sachs e può aver causato anche un
danno cartilagineo a livello della glena omerale. Da questo punto di vista in
realtà si sa benissimo che una lesione come quella di Bankart, così come quella
di Hill-Sachs, possono formarsi per diversi motivi ma soprattutto con un trauma
ad alta energia oppure con più lussazioni nel tempo.
Le affermazioni del dr. med. __________ da questo punto di vista
appaiono basate non su una probabilità ma su una possibilità anche perché non
vi è alcun esame citato dai colleghi che possa effettivamente provare l’assenza
di preesistenza di queste lesioni. Soprattutto egli afferma che non vi sono
indizi per una evidente lesione della cuffia dei rotatori provocata in
occasione dell’infortunio del 2017 in assenza di un rilevante disturbo algico
funzionale nella fase post-traumatica. In realtà, tali affermazioni appaiono
contraddittorie perché se io affermo che non si può escludere la formazione di
piccole rotture parziali dei tendini, così non si può escludere che dopo una
lussazione come quella del 2017 vi sia una ripresa funzionale anche se senza
algie rilevanti. Le stesse lussazioni recidivanti di spalla nella pratica
comune in realtà sono prive di dolore. Egli giunge a dire che non vi sono
quindi indizi per una lesione della cuffia dei rotatori provocata in occasione
dell’infortunio del 2017 senza disturbo algico e dopo un episodio di lussazione
di tipo banale. Ora, va ricordato che una lussazione di spalla deve avere un
notevole impatto energetico e idem dicasi per la rottura della cuffia dei
rotatori, almeno che non sia lesionata precedentemente.
Anche la giurisprudenza stessa afferma che per produrre una
rottura della cuffia dei rotatori bisogna agire con un trauma in iper-abduzione
ed in ogni caso questo comporterebbe anche una lesione del sottoscapolare cosa
che anche in questo caso non è avvenuta in quanto il sottoscapolare è integro.
L’infortunio del 2017 appare come una vera e propria nuova lussazione la quale
si scatena quando vi è un’alterazione delle strutture capsulo-legamentose
oppure vi è un luogo minor resistenza per la contemporaneità di lesione delle
strutture capsulo-legamentose e alterazioni come quelle di Hill-Sachs o di
Bankart. (…).” (doc. 68)
Unitamente all’impugnativa,
l’assicurato ha prodotto una nuova certificazione del suo medico curante
specialista, dott. __________, il quale si è in particolare dichiarato di non
condividere l’affermazione secondo la quale non sarebbe possibile che la
retrazione del tendine del sovraspinato si sia prodotta nel giro di soli tre
mesi, posto che “quanto da me osservato durante l’intervento era assolutamente
compatibile con la lesione tendinea di circa tre mesi in un contesto di un
tendine già operato precedentemente.” (doc. 83).
Il dott. __________ si è
espresso in proposito nei termini seguenti:
"
(…) è
evidente che la lesione così come evidenziato alla RM, peraltro confermata
durante l’intervento, sussisteva, ma il punto è che non vi è alcuna prova come
a suo tempo già descritto che questa lesione si sia formata improvvisamente e
non si sia invece lentamente prodotta nel tempo vista l’atrofia e la retrazione
tendinea, cosa assai più probabile vista la storia clinica, pertanto l’ipotesi
di una lussazione recidivante con ri-rottura della cuffia nel tempo appare
decisamente più plausibile sia secondo i canoni scientifici attuali, sia
secondo l’evidenza clinica da più clinici confermata. (…).” (doc. IV 1)
2.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Nella concreta
evenienza,
questa Corte non può confermare la decisione su opposizione
impugnata mediante la quale l’assicuratore resistente ha dichiarato estinto dal
5 gennaio 2021 il nesso di causalità tra la problematica interessante la spalla
destra e l’infortunio occorso nel settembre 2020.
In effetti, in merito alla
questione di sapere se tali disturbi costituivano ancora la conseguenza
naturale di quell’evento, agli atti figurano referti contraddittori – da una
parte gli apprezzamenti del dott. __________ (e una nota del dott. __________),
dall’altra i referti elaborati dai dottori __________ e __________ - che non
consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso
oppure nell’altro.
Occorre rilevare che i
loro pareri divergono in particolare a proposito dell’importanza dello stato
preesistente a livello della cuffia rotatoria della spalla destra. Secondo il
medico __________, il trauma subito il 30 settembre 2020 non avrebbe causato
alcuna ulteriore lesione strutturale, ciò che sarebbe dimostrato soprattutto
dalla constatata retrazione tendinea e dall’atrofia muscolare, ma soltanto reso
manifesto uno stato morboso preesistente. Per il dott. __________, invece, non
si può certo escludere la preesistenza di piccole rirotture parziali dei
tendini ricostruiti della cuffia dei rotatori, rimaste asintomatiche, ma la
caduta avvenuta del settembre 2020 ne ha provocato un peggioramento
direzionale, nella forma delle rotture tendinee messe in luce dall’artro-RMN
del 7 ottobre 2020, responsabili di una rilevante impotenza funzionale della
cuffia dei rotatori (e, in ultima analisi, della necessità d’intervenire
chirurgicamente).
Il Tribunale federale è
del resto pervenuto alla medesima conclusione in una sentenza 8C_169/2019 del
10 marzo 2020 consid. 5.4 e 5.5, riguardante un assicurato vittima di una
caduta da uno scooter con contusione alla spalla destra. L’esame di RMN
effettuato soltanto qualche giorno dopo aveva mostrato la presenza di una
rottura transmurale del tendine del sovraspinato
con retrazione del moncone
,
una tendinopatia diffusa del sotto-scapolare all’origine di una sublussazione
del tendine del capo lungo del bicipite, una borsite sottoscapolare, nonché
un’artropatia acromio-clavicolare. In quella fattispecie, il medico fiduciario
dell’CO 1 aveva sostenuto che la retrazione del tendine del sovraspinato sino
all’altezza della glena testimoniava il carattere
pregresso
della
lesione. Per contro, secondo il medico curante specialista, il fatto che i
muscoli implicanti i tre tendini non presentassero alcuna degenerazione grassa,
dimostrava il carattere
recente
della lesione.
In un’altra sentenza
8C_401/2019 del 9 giugno 2020, il TF ha respinto il ricorso contro il giudizio
cantonale annullante la decisione su opposizione mediante la quale l’CO 1 aveva
dichiarato ritrovato lo
status quo ante
a distanza di due mesi da un
infortunio alla spalla sinistra. La Corte federale ha ritenuto che il parere
del medico __________
non
fosse sufficientemente convincente. In
particolare, essa ha affermato di non comprendere come l’assicurato, portatore
di una lesione parziale di tutta la porzione intrarticolare del capo lungo del
bicipite, di una lesione parziale del tendine sottoscapolare, così come di una
lesione trasmurale retratta del tendine sovraspinato e parziale di quello
infraspinato, avrebbe potuto restare asintomatico in presenza di una lesione
tanto complessa alla sua spalla sinistra, lavorando a tempo pieno e senza
accusare alcun deficit funzionale.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la
STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato, nel
caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei pareri sui quali l’amministrazione ha
fondato la decisione di interrompere la corresponsione delle proprie prestazioni,
dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha
annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione,
ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato fossero
atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere
espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa, si veda
la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3).
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge
im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul
solo parere dei propri fiduciari.
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.8.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto
a stabilire se i noti disturbi alla
spalla destra costituivano anche dopo il
4 gennaio 2021
una conseguenza naturale dell’infortunio
assicurato. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento
esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle
prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.10.   Visto l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un
avvocato intervenuto dopo l’inoltro dell’impugnativa, l’importo fr. 1'500 (IVA
inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.11.   L’art. 61 lett. a LPGA, in
vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere
semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa
di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte
che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è
entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA
secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 29 aprile 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi
di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul
tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti
sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà al
ricorrente, rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa)
a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti