ti_gerichte · 32.2014.145 · 2014-09-16 · it
Rinvio per approfondimento peritale psichiatrico secondo i criteri della nuova giurisprudenza. Tale soluzione si giustifica a maggior ragione se si considera che il perito non ha risposto ai quesiti sollevati da questa Corte nalla precedente decisione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2015 32.2014.145
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2015 32.2014.145
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2015 32.2014.145

Raccomandata
Incarto
n.
32.2014.145
LG
/
sc
Lugano
11 novembre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 ottobre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 16 settembre 2014 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1977, da
ultimo attivo in qualità di cuoco/esercente, in data 29 maggio 2008 ha
presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti per
le sequele di una lussazione alla spalla destra avvenuta durante la scuola
reclute del 1999 (doc. AI 15-1).
Il caso è stato assunto
dall’assicurazione militare (cfr. incarto  AMF).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medici ed economici del caso, l’Ufficio AI con la decisione del 17 settembre
2009 (doc. AI 45-1) ha attribuito all’assicurato una rendita intera
d’invalidità (grado 100%) dal 1° settembre 2006 al 31 gennaio 2009, ma versata
unicamente a partire dal 1° maggio 2007 essendo la domanda tardiva.
1.3.   Contro questa decisione
l’assicurato, rappresentato dallo RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al
TCA postulando in via principale il riconoscimento di una rendita intera
d’invalidità dal 1° maggio 2007 a tempo indeterminato, e in via subordinata il
rinvio degli atti all’Ufficio AI per nuovi accertamenti medici (doc. AI 53-3).
1.4.   Dopo le osservazioni delle
parti (cfr. doc. AI 56-1, 58-2, 59-2, 63-1), il TCA, con decreto dell’11
febbraio 2010, ha stralciato la causa dai ruoli per intervenuta transazione consistente
nell'annullamento della decisione del 17 settembre 2009, nel rinvio degli atti
all'Ufficio AI per procedere ad un accertamento peritale psichiatrico e a un
esame degli effetti della dipendenza medicamentosa (cfr. inc. 32.2009.178, doc.
AI 68-1).
1.5.   Esperito un accertamento
medico psichiatrico presso il Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali
(doc. AI 77-1) e una nuova valutazione economica (doc. AI 83-1), l’UAI con la decisione
del 28 ottobre 2010 (doc. AI 91-1) ha attribuito all’assicurato una rendita
intera d’invalidità (grado 100%) dal 1° settembre 2006, versata a decorrere dal
1° maggio 2007 ex art. 48 LAI (domanda tardiva), sino al 31 marzo 2009 e una mezza
rendita (grado 53%) limitatamente al periodo compreso tra il 1° aprile 2009 e
il 31 marzo 2010, per poi negarla successivamente essendo il grado d’invalidità
inferiore al 40%.
1.6.   Contro questa decisione
l’assicurato, sempre rappresentato dallo RA 1, ha inoltrato un tempestivo
ricorso al TCA postulando in via principale l’assegnazione di una rendita del
100% dal 1° settembre 2009 e in via subordinata il rinvio degli atti
all’amministrazione affinché approfondisca la patologia psichiatrica (doc. AI 97-3).
1.7.   Il TCA, con sentenza 32.2010.325
del 9 maggio 2011, cresciuta incontestata in giudicato, ha accolto il ricorso e
rinviato gli atti all’amministrazione per un ulteriore approfondimento a
livello ortopedico. Secondo questa Corte, le divergenze fra la valutazione del
Dr. __________, risalente al mese di ottobre 2008 e i più recenti rapporti
specialistici del Dr. __________ (luglio e agosto 2010) e del Dr. __________
(novembre 2010), non permettevano di concludere con sufficiente tranquillità
che lo stato valetudinario dell’assicurato giustificasse una piena abilità
lavorativa in attività adeguate rispettose dei limiti funzionali indicati dal
Dr. __________ (cfr. sentenza 32.2010.325 del 9 maggio 2011).
1.8.   L’assicurato, rappresentato
dallo RA 1, ha quindi inoltrato un ricorso il 9 marzo 2011 anche contro la
decisione del 10 febbraio 2011 con la quale l’Ufficio AI ha comunicato a RI 1
gli importi delle prestazioni AI con effetto dal 1° maggio 2007 al 31 marzo
2009 (doc. AI 112-3).
Il TCA, con decreto del 13
maggio 2011, ha dichiarato il ricorso irricevibile (cfr. decreto del 13 maggio
2011, inc. 32.2011.79).
1.9.   Dando seguito alle
indicazioni di questa Corte (cfr. sentenza del 9 maggio 2011) l’Ufficio AI ha
predisposto una valutazione ortopedica presso la Dr.ssa __________ (doc. AI
142-1).
Esperito tale accertamento
(cfr. doc. AI 144-1) e una nuova valutazione economica con un accertamento professionale
presso il Centro __________ (doc. AI 148-1, 162-1), l’UAI con la decisione del
19 febbraio 2013 (doc. AI 184-1) ha attribuito all’assicurato una rendita
intera d’invalidità (grado 100%) dal 1° settembre 2006, versata a decorrere dal
1° maggio 2007, ex art. 48 LAI (domanda tardiva), e una mezza rendita (grado
59%) dal 1° marzo 2009.
1.10.   Contro questa decisione
l’assicurato, sempre tramite lo RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA
(doc. AI 189-3), il quale con sentenza 32.2013.46 del 18 giugno 2013 ha accolto
il ricorso e rinviato gli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti medici
(psichiatrici) ed economici, in particolare per chiarire l’evoluzione dello
stato psichico rispetto alla valutazione del CPAS del 2010, definire se la
capacità lavorativa residua somatica è ulteriormente ridotta dalla problematica
psichica, valutare nei dettagli i criteri di Förster onde permettere una
valutazione adeguata dell’esigibilità lavorativa e chiarire la dipendenza o
meno da oppiacei con influsso sulla capacità lavorativa (cfr. sentenza
32.2013.46 del 18 giugno 2013).
1.11.   Nel mese di novembre 2013
l’Ufficio AI ha quindi predisposto una perizia medica pluridisciplinare (psichiatrica,
neurologica, neuropsicologica e reumatologica) a cura del SAM di __________
(doc. AI 215-1, 221-1).
1.12.   Esperito tale accertamento peritale
(cfr. rapporto del 17 giugno 2014, doc. AI 247-1) l’Ufficio AI con la decisione
del 16 settembre 2014 (doc. AI 261-1), preavvisata con progetto dell’8 luglio
2014 (doc. AI 249-1), ha attribuito all’assicurato una rendita intera
d’invalidità dal 1° settembre 2006, versata a decorrere dal 1° maggio 2007, ex
art. 48 LAI (domanda tardiva) al 31 gennaio 2009.
Dal 1° aprile 2009
l’assicurato ha quindi diritto a una mezza rendita (grado 59%) e dal 1° aprile
2014 a una rendita intera con grado del 100% (doc. AI 261-1).
1.13.   Contro questa decisione
l’assicurato, tramite lo RA 1 ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA
postulando in via principale l’attribuzione di una rendita intera d’invalidità
a far tempo dal 1° aprile 2009, mentre in via subordinata il rinvio degli atti
all’amministrazione (doc. I).
Il ricorrente ha, in buona
sostanza, contestato la mancata attribuzione di una rendita intera d’invalidità
già a partire dal 1° aprile 2009. Fondandosi sui rapporti dei medici curanti,
il rappresentante di RI 1 ha concluso che l’Ufficio AI non poteva non ritenere
un’inabilità lavorativa completa anche nel periodo in questione visti i “
numerosi
e lunghi periodi di degenza ospedaliera a seguito degli interventi chirurgici,
alternati ad ancor più lunghi periodi di immobilizzazione e/o riabilitazione
”
(doc. I, pag. 6).
L’avv. RA 1 ha contestato
anche la perizia pluridisciplinare SAM, in particolare le conclusioni del
perito ortopedico, nonché quelle dell’Ufficio AI “
sulla scorta di quanto
emerso a seguito del periodo caratterizzato dalla presenza del signor RI 1
presso il Centro di accertamento professionale __________ (…) allorquando è
stato possibile riscontrare un’importante differenza tra il rendimento
lavorativo fornito dall’assicurato e quello valutato dai medici
” (doc. I,
pag. 7/8).
L’insorgente ha censurato
l’agire dell’amministrazione che non ha motivato in alcun modo “
il
riconoscimento di una rendita intera solo a far tempo dal 1° gennaio
2014
” (doc. I, pag. 10). Secondo l’avv. RA 1, lo stato di salute di RI 1 “
è
sempre stato particolarmente critico e mai di fatto ha permesso,
sebbene questo si è potuto accertare solo in un secondo tempo, di esercitare
una qualsiasi professione
” (doc. I, pag. 10).
1.14.   In risposta l’UAI ha
confermato la bontà del proprio provvedimento sulla base della perizia
pluridisciplinare SAM del 17 giugno 2014, in particolare delle conclusioni del
perito psichiatra Dr. __________. Secondo l’amministrazione “
dal lato medico
non vi sono elementi clinici atti a giustificare un inizio dell’inabilità
lavorativa totale prima di gennaio 2014
” (doc. IV, pag. 4).
1.15.   In data 17 novembre 2014
l’avv. RA 1 ha comunicato di non avere ulteriori mezzi da prova da addurre
(doc. VI).
Il doc. VI è stato
inviato all’UAI per conoscenza (doc. VII).
1.16.   Con scritto del 13 agosto 2015
il TCA ha interpellato il Dr. __________ del SAM, in merito alle divergenze a
livello di diagnosi e capacità lavorativa residua con quanto certificato dal
medico curante Dr. __________ (doc. VIII).
1.17.   Il 9 settembre 2015 il SAM ha
trasmesso a questa Corte la risposta del perito Dr. __________ (doc. X+1)
1.18.   Lo scritto del TCA del 13
agosto 2015 (doc. VIII) e la risposta del SAM e del Dr. __________ (doc. X1 e
X) sono state inviate alle parti per osservazioni scritte anche alla luce della
sentenza del TF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 (doc. XI).
1.19.   L’avv. RA 1, il 23 settembre
2015, si è sostanzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni ricorsuali
(doc. XII), mentre l’UAI – tramite il Dr. __________ del SMR – con le osservazioni
del 1° ottobre 2015 ha rilevato determinate incongruenze negli elementi clinici
forniti dal Dr. __________ e ha reputato opportuno sottoporre al perito alcune
domande (doc. XIII+1).
Il doc. XII è stato
inviato all’UAI per conoscenza (doc. XIV).
1.20.   Il 6 ottobre 2015 il TCA ha
trasmesso le annotazioni del Dr. __________ del SMR (allegate allo scritto
dell’UAI del 1° ottobre 2015) al SAM con invito a sottoporle al Dr. __________
(doc. XV).
1.21.   Il SAM ha risposto in data 20
ottobre 2015 producendo la presa di posizione del Dr. __________ del 19 ottobre
2015 (doc. XIX+1).
1.22.   Con scritto del 22 ottobre
2015 il Presidente del TCA ha informato l’avv. RA 1 dell’intenzione di questo
Tribunale di annullare la decisione impugnata e rinviare gli atti
all’amministrazione per effettuare una perizia specialistica psichiatrica. Alla
luce della sentenza del Tribunale federale 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 e il
rinvio degli atti, l’UAI dovrà nuovamente calcolare il grado d’invalidità, ciò
che potrebbe comportare una
reformatio in peius
. All’interessato è così
stato assegnato un termine di 10 giorni per determinarsi in merito ed in
particolare per decidere se mantenere o ritirare l’impugnativa (doc. IX).
1.23.   Con scritto del 4 novembre
2015 l’avv. RA 1, dopo aver preso atto dello scritto del 22 ottobre 2015 del Presidente
del TCA, ha comunque chiesto l’emanazione della sentenza di merito (doc. XXI).
1.24.   I doc. XV, XIX+1, XX e XXI
sono stati inviati per conoscenza all’UAI (doc. XXII).
in diritto
2.1.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in
vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una
rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono
invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a
un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA
il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Nel confronto dei redditi
la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
S
econdo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della
decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V
222).
2.2.
Per costante
giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una
rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per
un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla
revisione di decisioni amministrative (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF
125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I
597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre
2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04;
STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004
nella causa T., I 299/03).
Al riguardo cfr. STCA
32.2005.83 del 20 febbraio 2006, massimata in RtiD II-2006 N. 39 pag. 182.
2.3.   L’art. 17 cpv. 1 LPGA
stabilisce che:
"
Se il
grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole
modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente
o soppressa, d’ufficio o su richiesta."
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di
rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a
proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
Una
diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente
approfonditamente esaminato non costituisce né un caso di revisione, né un caso
di riconsiderazione (cfr. STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in
plaidoyer 1/06, pag. 64-65).
2.4.   U
n danno
alla salute psichica può portare ad un’invalidità se esso è di gravità tale da
non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al
riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come
i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1
LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette
- le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti
di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid.
1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA
I 148/98
del 29 settembre 1998
, pag. 10 consid.
3b)."
In una sentenza pubblicata in
DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo
da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di guadagno
duratura (sul tema cfr.
D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).
Tali criteri sono stati così
riassunti in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana,
nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni,
anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle
affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si
rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche -
può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re
N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta
ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora
recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è
tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione
duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai
sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81
seg.).
Un'eccezione a questo principio
entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore
somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da
rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo
sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro
oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI
2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in
fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali,
presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di
notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri
criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla
vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i
riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare
ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero
delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno
ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I
129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi
deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza
I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In una recente sentenza,
questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone
in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri
criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche
croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili
o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I
870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000
pag. 155 consid.
2c; Ulrich
Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una
sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta
Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un
disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione
sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare
anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di
prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni
nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o
simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi,
ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche
o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili
al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita
quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una sentenza 9C_1040/2010
del 6 giugno 2011 pubblicata in SVR 2012 IV Nr. 1, l’Alta Corte ha ribadito che
un episodio depressivo lieve non costituisce una comorbidità di rilevante
gravità e intensità (consid. 3.4.2.1) e che fattori psicosociali e
socioculturali che non possono essere chiaramente distinti dalla problematica
psichica, parlano a sfavore del carattere invalidante del disturbo (consid.
3.4.2).
Questa giurisprudenza è poi
stata progressivamente estesa ad altre affezioni (cfr. la
DTF 137 V 64
sull’ipersonnia, nella quale l’Alta Corte si è così espressa:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische un unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)”)
In
una sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281, il
Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa ai disturbi
somatoformi dolorosi persistenti.
L’Alta
Corte ha abbandonato la presunzione secondo cui i disturbi derivanti da sindrome
somatoforme dolorosa o i loro effetti possono essere superati con uno sforzo di
volontà ragionevolmente esigibile (cambiamento della giurisprudenza; consid.
3.4 e 3.5). La prassi fondata sul modello regola/eccezione è sostituita da uno
schema di valutazione normativo strutturato, sulla base di un catalogo di
indicatori.
2.5.   A
ffinché
un rapporto medico in
ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse
condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile:
esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in
particolare la nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle
assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing
& Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto
la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF
130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss).
Il
medico deve pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve
anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte
dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Il rifiuto del carattere
invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal
paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27
settembre 2001).
2.6.   Per
poter
graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve
disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente
da altri specialisti.
Il
compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008;
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate.
Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
In una sentenza di
principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il
Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza
federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di
accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità
alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr.
iur.
Jörg Paul Müller e del Dr. iur. Johannes Reich dell’11
febbraio 2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come
i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione
(consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che
attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie
procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti
dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica
(consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare
dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei
mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle
tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei
diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze
l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale
impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale
federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza
secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata
spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad
esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità
giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA
1997
Nr. 18 p. 85, C 85/95
consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i
cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
L’art. 72bis OAI, in
vigore dal 1° marzo 2012, dedicato alle perizie mediche pluridisciplinari
stabilisce al cpv. 1 che “
Le perizie che interessano tre o più discipline
mediche sono eseguite da un centro peritale con cui l'Ufficio federale ha
concluso una convenzione
” e al cpv. 2 che “
i mandati sono
attribuiti con metodo aleatorio
”.
Per mettere in pratica
quanto prescritto all’art. 72bis cpv.2 OAI l’UFAS ha allestito il sistema di
attribuzione “Suisse MED@P” (cfr. R. Kocher, SuisseMed@P a deux ans: où en
sommes-nous?” in Sécurité sociale 5/2014, pag. 288 e seg.; vedi DTF 138 V 271).
In una sentenza pubblicata
in DTF 140 V 508, consid. 3.1 e 3.2.1. il Tribunale federale ha ribadito che la
scelta del perito in ambito di perizie mediche pluridisciplinari deve sempre
avvenire secondo il metodo aleatorio (vedi pure DTF 139 V 349 consid. 5.2.1;
DTF 138 V 271 consid. 1.1.).
A proposito dei
rapporti del medico curante, l’Alta Corte ha stabilito che secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del legame di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_947/2011 del 27 gennaio
2012; 8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011;
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001
pag. 109 consid. 3a)cc).
La giurisprudenza federale sottolinea così costantemente la
necessità di tenere conto della differenza, a livello probatorio, tra mandato
di cura e mandato peritale (cfr. STF 9C_697/2013 del 15 novembre 2013 consid.
3.2.;
9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 consid. 4.4. con riferimenti;
9C_457/2012 del 28 agosto 2012, consid. 6.2.).
Il Tribunale federale ha
comunque già avuto modo di sottolineare che non va dimenticata la potenziale
forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha
l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato
(cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e sentenza 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, consid.
3.3.1; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances
sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag.
124).
Questa
giurisprudenza viene applicata da questo Tribunale (cfr. ad esempio sentenza
32.2013.183 del 20 ottobre 2014, attualmente pendente davanti al Tribunale
federale; sentenza 32.2012.185 del 14 febbraio 2013; sentenza 32.2011.326 del
31 maggio 2012; sentenza 32.2011.200 del 19 gennaio 2012; sentenza 32.2010.308
del 19 maggio 2011; sentenza 32.2010.137 del 21 marzo 2011) e dal Tribunale
amministrativo federale (cfr. sentenza C-2693/2007 del 5 dicembre 2008).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05
del 25 aprile 2007).
2.7.   Con sentenza 32.2013.46 del
18 giugno 2013 il TCA ha rinviato gli atti all’Ufficio AI per nuovi
approfondimenti medici ed economici (cfr. consid. 1.10).
L’Ufficio AI ha quindi
predisposto una perizia medica pluridisciplinare SAM (doc. AI 247-1) e con la
decisione del 16 settembre 2014 (doc. AI 261-1) ha attribuito all’assicurato
una rendita intera d’invalidità limitatamente al periodo di tempo compreso tra
il 1° settembre 2006, ma versata a decorrere dal
1° maggio 2007, ex art. 48
LAI (domanda tardiva) e il 31 gennaio 2009, una mezza rendita (grado 59%) dal
1° aprile 2009 e una rendita intera (grado del 100%) dal 1° aprile 2014 (doc.
AI 261-1).
Il TCA è, quindi, ora
chiamato a valutare, alla luce di quanto esposto ai considerandi 2.2. e 2.3.,
se l’UAI ha correttamente o meno attribuito all’assicurato le prestazioni
suindicate.
2.8.   L’Ufficio AI, dando seguito
alla sentenza del TCA 32.2013.46 del 18 giugno 2013, ha fatto esperire una
perizia pluridisciplinare SAM psichiatrica (Dr. __________), reumatologica (Dr.
__________), neurologica (Dr. __________) e neuropsicologica (Dr. __________).
Globalmente, nel rapporto
peritale del 17 giugno 2014, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei
singoli consulti e delle visite ambulatoriali del ricorrente presso il citato
centro d’accertamento, hanno posto la seguente diagnosi
con
influenza
sulla capacità lavorativa: “
Sindrome schizotipica (ICD- 10 F21): - DD:
psicosi non organica non specifica (ICD-10 F29). Sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD-10 F45.4). Sindrome dolorosa cronica alla spalla ds. con/su: -
pregresse plurime lussazioni, la prima nel settembre 1999, - pregressi vari
interventi (18.05.2005, 10.11.2006, 7.11.2007, 9.4.2008, 6.5.2010), - posa di
stimolatore del nervo soprascapolare a ds. (febbraio 2011 e sostituzione
11.7.2013)
” (doc. AI 247-28).
Quale diagnosi
senza
influenza
sulla capacità lavorativa i periti hanno indicato:
“
Pregressa
distorsione alla caviglia sin., 15.6.2004. Nefrourotiliasi bilaterale
recidivante su possibile parziale acidosi tubulare renale distale. Ipertensione
arteriosa. Sovrappeso (BMI ca. 27 mg/m2). Sospetta steatosi epatica
”
(doc. AI 247-28).
Quanto alla capacità
lavorativa medico – teorica globale, i medici del SAM hanno ritenuto
l’assicurato inabile completamente nell’ultima attività di cuoco e agente di
sicurezza a partire dal 18 ottobre 2005, mentre in un’attività adeguata egli è globalmente
abile nella misura dell’80% da metà gennaio 2006 (tre mesi dopo l’intervento).
Gli interventi alla spalla hanno causato – secondo i periti – un’inabilità
completa al lavoro in qualsiasi attività di circa tre mesi dopo ogni intervento
(doc. AI 247-37).
I periti del SAM hanno
quindi rilevato – rispondendo ad un quesito dall’assicuratore militare – che il
Dr. __________ “
ha valutato una capacità lavorativa in attività adatta in
una percentuale superiore a quella definita dall Dr.ssa med. __________, poiché
ha descritto i limiti funzionali più stretti (cioè attività più leggere di
quelle descritte dalla Dr.ssa med. __________)
” (doc. AI 247-37).
A causa del peggioramento
della patologia psichiatrica l’assicurato è completamente inabile anche in
attività adatte dal mese di gennaio 2014 (doc. AI 247-37).
Nel rapporto finale del 3
luglio 2014 il Dr. __________ del Servizio Medico Regionale (SMR) dell’AI ha
quindi riassunto le inabilità lavorative come segue:
Nella precedente
attività svolta:
IL 100% dal 2005
In attività
adeguate:
0% dal 7 ottobre
2008 al 31 dicembre 2008
50% dal 1° gennaio
2009 al 31 dicembre 2013
100% dal 1° gennaio
2014 (doc. AI 248-2).
2.9.   Nella concreta fattispecie,
chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute del ricorrente è stato
accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione della decisione qui
impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, questo
TCA non può confermare le conclusioni alle quali sono giunti i medici del SAM
relativamente agli aspetti psichiatrici.
2.9.1.   Per quanto riguarda la
patolologia neurologica, l’assicurato è stato sottoposto ad una valutazione
specialistica da parte del Dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale
nel rapporto del 15 gennaio 2014 ha posto la diagnosi di “-
intensi dolori
alla spalla destra dopo lussazione traumatica della stessa con recidive e
numerosi interventi ortopedici, portatore di un elettrostimolatore, consumo
cronico di oppiacei
” (doc. AI 247-63).
Secondo il perito,
l’assicurato non presenta danni riferibili a una patologia del sistema nervoso
centrale o periferico. Dal punto di vista strettamente neurologico non vi è
dunque inabilità lavorativa (doc. AI 247-65).
Il TCA non ha ragioni per
scostarsi da questa valutazione.
2.9.2.   Per quanto riguarda la
patolologia neuropsicologica, l’assicurato è stato sottoposto ad una valutazione
specialistica da parte del Dr. __________, neuropsicologo, il quale nel
rapporto del 23 gennaio 2014 ha concluso che l’esame neuropsicologico è nella
norma “
con un profilo cognitivo piuttosto positivo
”. Il perito ha
escluso la presenza di disturbi cognitivi primariamente organici (doc. AI
247-68).
Il TCA non ha ragioni per
scostarsi neppure da questa valutazione.
2.9.3.   Per quanto riguarda la
patolologia reumatologica, l’assicurato è stato sottoposto ad una valutazione
specialistica da parte del Dr. __________, spec. FMH in reumatologia e
riabilitazione, il quale nel rapporto del 31 gennaio 2014 ha posto la diagnosi
con ripercussione sulla capacità lavorativa di “-
sindrome dolorosa cronica
alla spalla destra. Stato dopo cinque interventi chirurgici nonché posa di uno
stimolatore del nervo sopra scapolare destro
” (doc. AI 247-48).
Il Dr. __________ si è
quindi espresso sulla capacità lavorativa residua dell’assicurato, dopo aver
esposto le conclusioni del Dr. __________ e della Dr.ssa __________:
"
(…)
Dal punto di vista oggettivo non posso rilevare delle patologie
reumatologiche chiare che spieghino questi disturbi in modo esaustivo e mi
indichino la presenza di un’incapacità lavorativa. Ritengo comunque l’iter
terapeutico, di entità tale da giustificare un’incapacità totale per l’attività
di cuoco e securitas, a partire dal primo intervento chirurgico.
Valutazione che si basa sull’esperienza personale in assicurati
operati, per varie patologie alle spalle. Spesso questi assicurati risentono di
difficoltà nell’alzare pesi, sopra l’orizzontale, sopra ai 3-5 kg, difficoltà a
fare forza con il braccio colpito, a lavorare contro resistenza e con movimenti
ripetitivi di elevazione e abduzione del braccio.
Per l’attività di gerente inabile al 50%.
Come casalingo inabile al 50%.
Incapacità lavorativa intera per un lavoro sull’arco di un’intera
giornata con redditività ridotta.” (doc. AI 247-62).
Il perito si è quindi
espresso sulla capacità lavorativa in attività adeguate:
"
(…)
Per quanto riguarda un’attività lavorativa adatta, da considerare
piuttosto medio-leggera, che non sottoponga il braccio destro a particolari
sollecitazioni e tenga in considerazione le limitazioni teoriche espresse nel
paragrafo 5.2 vi è una possibilità lavorativa dell’80% sull’arco di un’intera
giornata con riduzione della redditività sul posto di lavoro del 20%.
L’utilizzo del braccio, dal gomito in giù, è comunque libera. Questo a 3 mesi
dall’ultimo intervento chirurgico alla spalla destra.
È importante valutare l’aspetto dal punto di vista psichiatrico e
determinare se vi siano delle patologie tali, da questo punto di vista, che
riducono ulteriormente la capacità lavorativa da me determinata” (doc. AI
247-62).
Anche questa valutazione
peritale non è stata smentita da certificazioni mediche attestanti delle
patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità
lavorativa residua dell’interessato.
2.9.4.   Per quanto riguarda invece la
patolologia psichiatrica, il TCA nella sentenza 32.2013.46 del 18 giugno 2013 –
su indicazione dell’UAI (cfr. doc. AI 192-1, 193-1) – aveva rinviato gli atti
all’amministrazione con le seguenti indicazioni:
-
chiarire l’evoluzione dello stato psichico rispetto alla valutazione del CPAS
del 2010;
-
definire se la capacità lavorativa residua somatica è ulteriormente ridotta
dalla problematica psichica;
-
valutare nei dettagli i criteri di Förster onde permettere una valutazione
adeguata dell’esigibilità lavorativa;
-  chiarire
la dipendenza o meno da oppiacei con influsso sulla capacità lavorativa.
L’assicurato è stato quindi
sottoposto ad una valutazione specialistica da parte del Dr. __________, spec.
FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale nel rapporto del 13 maggio 2014 ha
posto la diagnosi di “
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10
F45.4). Sindrome Schizotipica (ICD 10 F21). D.D. Psicosi non organica non
specifica (ICD 10 F29)
” (doc. AI 247-46+47).
Il
Dr. __________ ha indicato un’incapacità lavorativa del 100% dal punto di vista
psichiatrico. Nella descrizione dell’evoluzione dello stato di salute il perito
ha espresso le seguenti considerazioni:
"
Ritengo
che il quadro clinico abbia presentato un peggioramento sostanziale rispetto
alla valutazione peritale eseguita dal collega Dr.med. __________ del
18.03.2010. Inoltre risulta difficile essere preciso con l’inizio di tale
peggioramento in quanto, anche il collega Dr.med. __________ che segue
l’assicurato dal 22.12.2010 e poi nuovamente dal 17.10.2013, non ha
riconosciuto una incapacità lavorativa per il quadro da lui constatato. Egli ha
posto la diagnosi di Sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso
depressiva (ICD 10 F 43.2).
Per questo motivo ritengo che a partire dalla mia
valutazione (20.01.2014) l’assicurato presenta una incapacità lavorativa nella
misura del 100% nella sua ultima attività esercitata.” (doc. AI 247-49)
Riguardo
ai quesiti sollevati da questa Corte con la sentenza 32.2013.46 del 18 giugno
2013 il perito ha confermato:
-
un peggioramento sostanziale rispetto alla valutazione peritale del CPAS del
2010, sebbene il Dr. __________ non sia stato in grado di precisare l’inizio di
questo peggioramento;
-
un’inabilità lavorativa del 100% dal 20 gennaio 2014;
-
la presenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente che adempie i
criteri di Förster: “
in quanto si tratta di un quadro cronico, resistente ai
trattamenti classici, che segue un andamento autonomo e incide sulla vita
sociale e individuale dle soggetto. Si instaura nell’ambito di una comorbidità
psichica rilevante
” (doc. AI 247-43/48).
Il 13 agosto 2015 il TCA
ha interpellato il Dr. __________ in questi termini:
"
(…)
Nel suo referto del 13 maggio 2014 lei ha posto la diagnosi di “
Sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F45.4). Sindrome Schizotipica (ICD 10
F21). D.D. Psicosi non organica non specifica (ICD 10 F29)
” indicando
un’incapacità lavorativa del 100% dal punto di vista psichiatrico, a partire
dal 20 gennaio 2014.
A suo avviso, il quadro clinico ha presentato un peggioramento sostanziale
rispetto alla valutazione peritale eseguita dal Dr. __________ nel 18.03.2010.
Tuttavia, le risulta difficile precisare l’inizio di tale peggioramento.
Da parte nostra rileviamo che il medico curante dell’assicurato,
il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto del 24
ottobre 2013 (da lei citato a pag. 2 della perizia) ha posto la diagnosi di “
Sindrome
da disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva (ICD 10: F43.22).
Disturbo di personalità emotivamente instabile (ICD10: F60.3)
” e indicato
che “
L’incapacità lavorativa non è causata da una problematica di tipo
psichiatrico, ma somatico
” e “
dal punto di vista psichiatrico non vi è
alcuna limitazione, sono piuttosto le limitazioni a livello fisico che
impediscono una normale svolgimento dell’attività lavorativa
”.
Alla luce di quest’ultima certificazione, le chiediamo come
giustifica, a soli tre mesi di distanza, una tale divergenza di valutazione,
sia dal punto di vista diagnostico che della capacità lavorativa residua, tra
le sue conclusioni e quelle del medico curante” (doc. VIII).
In data 9 settembre 2015
il SAM ha trasmesso a questa Corte la risposta del perito:
"
(…)
nel mio rapporto peritale ho esplicitato in modo dettagliato la
particolarità e la difficoltà che ha comportato esaminare l’assicurato in
ambito peritale, sia pe ril suo esplicito rifiuto alla esplorazione
psichiatrica (ha dovuto venire due volte con mediazione del suo avvocato in
quanto egli si è rifiutato di assistere alla seconda convocazione) sia per la
particolarità della sintomatologia e il modo da lui vissuta.
Inoltre ho espresso in modo chiaro che alla luce del comportamento
espresso durante la somministrazione del test di Rorschach, con elevata
sospettosità, tale atteggiamento confermava ulteriormente la mia ipotesi
diagnostica che è da considerare ben più grave rispetto a quanto accertato dal
collega Dr. med. __________.
Alla domanda posta dall’Avv. __________: “come giustifico, a soli
tre mesi di distanza, una tale divergenza di valutazione rispetto a quella
espressa dal collega __________”, rispondo che si tratta di una differente
valutazione psichiatrica in quanto i dati clinici, la modalità affettiva
coartata, l’elevata sospettosità e il comportamento del soggetto parlano a
favore di una strutturazione dell’apparato psichico ben più compromessa e
fragile rispetto a quanto considerato dal collega Dr. med. __________. Pertanto
il grado d’incapacità lavorativa è da essere considerato totalmente
compromesso” (doc. X1).
Con le osservazioni del 1°
ottobre 2015 l’UAI ha trasmesso al TCA le annotazioni del medico del SMR, Dr. __________,
il quale il 30 settembre 2015 si è così espresso riguardo la valutazione del
Dr. __________:
"
Ho preso
nozione delle domande poste al Dr. __________ dal TCA rispettivamente della
risposta data dal perito psichiatra.
Ho anche letto con attenzione la perizia del Dr. __________ con
data 13.05.2014 relative ad osservazioni dell'assicurato avvenute il 20.01.2014
e 03.02.2014.
In perizia si fa menzione di test di Rorschach allestito dallo
psicologo __________ il 14.04.2014 a cui l'assicurato non ha risposto a 8 delle
10 tavole presentate. II test pertanto non è attendibile.
Dallo status descritto emerge che l'assicurato non ha mostrato
deficit di memoria, attenzione e concentrazione, non ha dato segni di
stanchezza mentale, il giudizio e il ragionamento Iogico sono conservati, il
flusso del pensiero è fluido con nessi associativi conservati.
L'assicurato ha risposto alle domande in modo sintetico e
rudimentale, tuttavia in modo Iogico e consequenziale in base all'assenza di
deficit nelle funzioni appena sopra descritte.
L'assicurato ha incentrato il suo pensiero alla sintomatologia
algica, il che fa ritenere il pensiero circostanziato e limitato su un singolo
argomento. Questo appare in contrasto con l'assenza di disturbi del pensiero
enunciata appena sopra dal perito.
Non emerge un'ideazione rivendicatoria rispettivamente
accusatoria, tuttavia il perito ha la sensazione che egli nasconda una marcata
sospettosità con l'interlocutore.
Non emergono idee a sfondo depressivo, ma l'assicurato presenta
funzioni volitive compromesse.
Non dichiara idee deliranti rispettivamente allucinazioni,
tuttavia il perito non esclude la presenza di idee prevalenti che l'assicurato
nega.
Le funzioni biologiche sono in parte alterate: sono enunciati
disturbi del sonno, trattati tuttavia in modo adeguato con il medicamento
Seroquel.
Nonostante l’assicurato dichiari di trascorrere buona parte della
giornata a letto, l'appetito è conservato e non segnalati, nel complesso della
perizia, problemi severi di motricità
rispettivamente di decondizionamento muscolare attendibili da una
persona a lungo allettata.
Rilevo inoltre che sono poste come diagnosi con influsso sulla
capacità lavorativa sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4),
sindrome schizotipica (ICD 10 F 21 ), psicosi non organica non specifica (ICD
10 F 29).
In “Valutazione”, il perito si sofferma sulla sintomatologia
psicotica, non chiaramente oggettivata nello status, in particolare non esclude
la presenza di fenomeni allucinatori e deliranti.
II disturbo algico è valutato come un guadagno primario di
malattia, che protegge il soggetto da una frammentazione dell'lo.
La sindrome somatoforme assolverebbe i criteri di Föerster perché
è un quadro cronico, resistente ai trattamenti, segue un andamento autonomo e
incide sulla vita sociale ed individuale del soggetto. Si instaura nell'ambito
di una comorbidità psichica rilevante.
Nei criteri generali ICD 10 di sindrome da somatizzazione (F 45),
tale diagnosi e correlate, come F 45.4, sono da escludere quando si manifestano
nell'ambito di una schizofrenia e sindromi correlate (F 20-F 29). Questo perché
non è escludibile che i sintomi somatoformi
rappresentino per sé una dispercezione (delirio, allucinazione)
nell'ambito della psicosi stessa.
Pertanto, in questo caso la diagnosi di disturbo somatoforme non
appare giustificata; non entrano in ordine di conto né i principi di Föerster
né la modifica di prassi attuata con la sentenza resa dal TF 9C 492/2014 del
03.06.2015.
Sulla base delle criticità sopra espresse, ritengo opportuno
richiedere al perito SAM Dr.__________ le seguenti precisazioni:
1.   II Dr. __________
indica di avere osservato un quadro clinico peggiore e marcatamente differente
da quello rilevato dallo psichiatra curante, apparentemente sulla base dell'atteggiamento
sospettoso dell'assicurato e del suo rifiuto a completare il test di
Rorschach.
E' plausibile che questo sia stato un atteggiamento motivazionale, cosciente
dell'assicurato piuttosto che la manifestazione di un'autentica sintomatologia psicotica?
2.   Qual è l’attendibilità
dell'assicurato, che dichiara di trascorrere praticamente tutta la giornata a
letto, mentre non presenta difficoltà evidenti di motricità, atrofie muscolari (entrambi
gli arti superiori sono descritti eutrofici dal perito SAM Dr. __________) e
riferisce al perito psichiatra di condurre l'automobile seppure su percorsi
brevi?
3.   Nel caso in
cui sia confermata la diagnosi di disturbo psicotico, com'è giustificabile la co-diagnosi
con sindrome somatoforme in base ai criteri ICD 10 sopra riassunti?” (doc.
XIII+1).
I periti del SAM con
scritto del 20 ottobre 2015 hanno prodotto la risposta del Dr. __________, dal
seguente tenore:
“(…)
Innanzitutto ho esplicitato a più riprese che il caso in questione
presenta una particolare forma di manifestazione di una patologia psichiatrica
grave che si mostra attraverso la focalizzazione in una sintomatologia algica,
il suo comportamento regressivo e di elevata
ideazione diffidente e sospettosa, l'attitudine rigida e
l'elevatissima tensione endopsichica.
Questi elementi clinici rilevanti incidono non solo sulla vita
privata e sociale dell'assicurato ma anche sulla sua capacità lavorativa.
Ricordo al collega __________, come già descritto nella mia
perizia, che siamo davanti ad una forma particolare di fenomenologia psicotica
e che le caratteristiche atipiche che il quadro psicopatologico presenta,
sebbene non mostrino elementi floridi (allucinazioni e disturbi del
pensiero) non sono da essere escluse data la forma ermetica e
incapsulata del comportamento e dell'affettività presente nel caso specifico.
Per quanto riguarda le domande che egli formula rispondo quanto
segue:
1. Il Dr. __________ indica di avere osservato un quadro
clinico peggiore e marcatamente differente da quello rilevato dallo psichiatra
curante, apparentemente sulla base dell'atteggiamento sospettoso dell'assicurato
e del suo rifiuto a completare il test di Rorschach. È plausibile che questo
sia un atteggiamento motivazionale, cosciente dell'assicurato piuttosto che la
manifestazione di un'autentica sintomatologia psicotica?
No, l'elevata tensione endopsichica osservata in entrambi i
colloqui parlano a favore di una attitudine che non era congrue ad una forma di
controllo guidato delle sue azioni e della sua affettività.
2. Quale è l'attendibilità dell'assicurato, che dichiara di
trascorrere praticamente tutta la giornata al letto, mentre non presenta
difficoltà evidenti di motricità, atrofie muscolari, (entrambi gli arti
superiori sono descritti eutrofici dal perito SAM Dr. __________) e riferisce
al perito di guidare l'automobile su percorsi brevi?
Ritengo che la regressione del comportamento e dell'intero
apparato psichico non comporta necessariamente che il soggetto debba avere come
conseguenza un'atrofia muscolare o non essere in grado di guidare la machina in
tratti brevi. Si sa che un comportamento regressivo è un meccanismo psichico
che solo comporta una passività globale del comportamento senza che sia
constatabile necessariamente un'alterazione della muscolatura o una totale
impossibilità di guidare la macchina per tratti corti.
3. Nel caso in cui sia confermata la diagnosi di disturbo psicotico,
come si giustifica la co-diagnosi con sindrome somatoforme in base ai criteri
ICD 10 sopra riassunti?
Sebbene da un punto di vista prettamente tecnico, il collega __________
ha ragione quando dice che tale diagnosi vada esclusa ai sensi del ICD 10 (in
schizofrenia o sintomi correlati tale diagnosi va esclusa); la diagnosi ICD 10
F 45.4 è stata posta in quanto si tratta di una
quadro psicopatologico atipico e il dolore fisico, nel caso
specfico che presenta l'assicurato, è un sintomo talmente rilevante e presente
che condiziona l'intero quadro psicopatologico e la sua capacità lavorativa.
Inoltre ritengo che non si tratti di una forma di dolore
cenestopatico e non è da essere considerato un fenomeno allucinatorio
inquadrabile nella psicosi che egli presenta, bensì una entità separata e che
dev'essere riconosciuta come tale.” (doc. XIX1).
2.9.5.   In
una sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281, il
Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle
affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi, secondo cui
la capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui
i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del
caso particolare e senza risultati predefiniti. L’Alta Corte ha in particolare
stabilito che la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente
essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata
abbandonata.
Al consid. 8
della DTF 141 V 281
, il TF ha
rammentato che, come già spiegato in DTF 137 V 210, le perizie
raccolte
secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore
probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo
caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate
nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova
disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto
federale
(“
In intertemporalrechtlicher Hinsicht ist
sinngemäss wie in
BGE 137 V 210
(betreffend die rechtsstaatlichen Anforderungen an die medizinische
Begutachtung) vorzugehen.
Nach diesem Entscheid
verlieren gemäss altem Verfahrensstandard eingeholte Gutachten nicht per se
ihren Beweiswert. Vielmehr ist im Rahmen einer gesamthaften Prüfung des
Einzelfalls mit seinen spezifischen Gegebenheiten und den erhobenen Rügen
entscheidend, ob ein abschliessendes Abstellen auf die vorhandenen
Beweisgrundlagen vor Bundesrecht standhält (BGE a.a.O. E. 6 in initio S. 266). In sinngemässer Anwendung auf die nunmehr materiell-beweisrechtlich geänderten
Anforderungen ist in jedem einzelnen Fall zu prüfen, ob die beigezogenen
administrativen und/oder gerichtlichen Sachverständigengutachten -
gegebenenfalls im Kontext mit weiteren fachärztlichen Berichten - eine
schlüssige Beurteilung im Lichte der massgeblichen Indikatoren erlauben oder
nicht. Je nach Abklärungstiefe und -dichte kann zudem unter Umständen eine
punktuelle Ergänzung genüge
n”).
A seguito della
sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 l’Ufficio federale delle assicurazioni
sociali (UFAS) ha emesso due lettere Circolari, una nel mese di luglio 2015 e
una nel mese di settembre 2015.
Il
9 settembre 2015, l’autorità di vigilanza ha comunicato che
“in
seguito alla lettera circolare AI n. 334 del 7 luglio 2015 e alla richiesta di
alcuni tribunali vi informiamo che l’Ufficio federale delle assicurazioni
sociali ha
elaborato in seno ad un gruppo di lavoro interdisciplinare un
unico mandato per le perizie mediche dell’assicurazione invalidità. A questo
proposito vi rinviamo alla lettera circolare AI n. 339 allegata”.
La
lettera circolare AI n. 339 dell’8 settembre 2015 prevede quanto segue:
“Mandato relativo alle perizie
mediche nell’assicurazione invalidità
In seguito alla lettera circolare AI n. 334, un gruppo
di lavoro interdisciplinare ha elaborato, sotto forma di mandato vincolante per
gli uffici AI, un questionario per le perizie mediche nell’ambito
dell’assicurazione invalidità (vedi allegato).
Questo mandato si applica a tutti i tipi di danni alla
salute, poiché nell’ottica di un accertamento incentrato sulle risorse
personali non ha ormai più senso distinguere tra malattie psicosomatiche e
altre patologie.
Il mandato riguarda gli indicatori standard secondo la
sentenza del TF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015. In questo modo, gli uffici AI
dovrebbero ottenere dai periti medici una risposta a tutti i quesiti rilevanti.
Per accelerare le procedure, assicurare il rapido
disbrigo delle pratiche con i periti o i centri peritali e garantire che le
decisioni concernenti la concessione di prestazioni siano basate su dati il più
possibile aggiornati, le perizie devono essere accuratamente esaminate subito
dopo il loro ricevimento conformemente al N. 2087 CPAI. Se le valutazioni non
appaiono convincenti, complete e coerenti, l’ufficio AI esige dai periti dei
complementi di risposta relativi alle cifre corrispondenti del mandato.
D’ora in poi, tutti i nuovi mandati per perizie
mediche relative all’assicurazione invalidità dovranno essere eseguiti mediante
tale questionario.
Da subito, il blocco per quanto riguarda
l’assegnazione dei mandati stabilito nella lettera circolare AI n. 334 (cifra
4a, terzo capoverso) è revocato. Poiché la richiesta di perizie pluridisciplinari
ha difficoltà a essere soddisfatta, occorre sempre valutare quale tipo di
perizia sia il più indicato.
Mandato per una perizia medica
In via di principio, la struttura delle perizie
mediche deve essere ispirata alle relative linee guida qualitative delle
diverse discipline mediche. Per le specializzazioni che non dispongono di linee
guida riconosciute a livello nazionale valgono per analogia i criteri fissati
per le perizie psichiatriche.
Con la sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, il
Tribunale federale ha stabilito gli indicatori standard di cui occorre tenere
conto nella stesura delle perizie.
I. Danno alla salute
1. Forma e gravità dei riscontri oggettivi
2.
Constatazioni relative alle manifestazioni concrete del danno alla salute
3.
Distinzione tra le limitazioni funzionali dovute al danno alla salute in
questione e le conseguenze (dirette) di fattori non assicurati (motivi estranei
all’invalidità quali ad es. disoccupazione, difficoltà economiche, competenze
linguistiche carenti, età, basso livello di istruzione o fattori
socioculturali)
4.
Presa in considerazione di motivi di esclusione quali l’esagerazione dei
sintomi e fenomeni simili nonché della loro entità
5.
Nel caso delle tossicomanie, occorre valutare se la sindrome da dipendenza è
riconducibile a un disturbo pregresso con un elevato valore patologico
6.
La sindrome da dipendenza ha causato un disturbo alla salute irreversibile?
7.
Valutazione approfondita del profilo attuale e dell’evoluzione nel tempo della
personalità dell’assicurato
8.  Indicazioni
dettagliate in merito ai disturbi e alle risorse personali esistenti
II. Contesto sociale
1.
Anamnesi conforme alle linee guida da parte di tutti i periti coinvolti
2.  Descrizione
dettagliata della vita quotidiana e del contesto sociale dell’assicurato
3.
Valutazione dei documenti di natura non medica (ad es. esercitazioni al
lavoro, accertamenti effettuati nell’economia domestica)
4.  Indicazioni
particolareggiate sui problemi sociali che provocano direttamente conseguenze
funzionali negative, come ad es. disoccupazione o altre situazioni difficili
5.
Elenco dettagliato delle risorse personali esistenti o che possono essere
mobilitate (ad es. sostegno da parte della rete sociale esistente, capacità comunicative,
motivazione, aderenza alla terapia ecc.)
III. Diagnosi
1. Diagnosi con ripercussioni sulla capacità
lavorativa
2.  Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa
3. Interazione tra le diagnosi:
Esame approfondito e motivato delle interazioni tra le
diverse diagnosi sotto il profilo delle conseguenze funzionali. Di questo
aspetto occorre tenere conto in sede di valutazione consensuale
IV. Cura e reinserimento
1.                        La
terapia adottata finora è stata applicata a regola d’arte (tipologia ed entità
delle terapie, intensità o dosaggi necessari)?
2. Indicazioni esaustive sullo spirito
di collaborazione dimostrato dall’assicurato durante le terapie seguite finora
3.  Asserzioni motivate sulle opzioni
terapeutiche rimanenti, indipendentemente dal grado di motivazione
4. Affermazioni dettagliate sullo
spirito di cooperazione dimostrato dall’assicurato durante i tentativi
(autonomi) di reinserimento non andati a buon fine
5.  I problemi che ostacolano il
reinserimento sono dovuti al quadro clinico stesso?
6. In che misura?
7. Affermazioni motivate
sull’esigibilità delle misure di reinserimento
V. Coerenza
1. Valutazione approfondita e critica
delle discrepanze tra i sintomi descritti e il comportamento mostrato durante
la visita, anche alla luce delle osservazioni dei periti delle diverse
specialità mediche, e della coerenza della documentazione disponibile e delle
attività quotidiane
2.  Esame particolareggiato e
critico delle ripercussioni dell’incapacità al lavoro fatta valere su tutti gli
ambiti di vita paragonabili (professione/attività remunerata, economia
domestica, tempo libero, attività sociali)
3. Paragone dettagliato con il livello
di attività precedente al danno alla salute
4.  Valutare in maniera esaustiva e
critica se l’assicurato ricorre a opzioni terapeutiche o le trascura
5. Valutazione se l’incapacità di
aderire alla terapia sia dovuta a una malattia
VI. Capacità lavorativa
1.
Capacità lavorativa nell’attività svolta finora (inclusa la sua evoluzione nel
tempo)
2.
Capacità lavorativa in un’attività adeguata.”
Nel
caso di specie, il TCA constata che l’assicurato, secondo il perito del SAM, presenta
una “
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10 F45.4)
”, una “
Sindrome
Schizotipica (ICD 10 F21)”
e una
“D.D. Psicosi non organica non
specifica (ICD 10 F29)
” ritenute invalidanti. Il Dr. __________ ha valutato
l’assicurato inabile al lavoro al 100%, in qualsiasi attività dal 20 gennaio
2014 (doc. AI 247-46/47+50)
Da parte sua, il medico
curante __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nello scritto del
31 luglio 2011 aveva diagnosticato uno “
stato ansioso-depressivo reattivo a
dolore cronico (ICD10: Sindrome mista ansioso-depressiva, F41.2)
” (doc. AI
144-29).
Questo
scritto aveva indotto il TCA a rinviare gli atti all’UAI per un approfondimento
della patologia psichiatrica, in quanto
il Dr.
__________ aveva indicato di seguire il paziente dal 22 dicembre 2010 (due mesi
dopo la decisione del 28 ottobre 2010) e non si poteva quindi escludere che le
conclusioni del medico facessero riferimento ad un quadro clinico antecedente
al mese di ottobre 2010
(cfr. sentenza 32.2013.46 del 18 giugno 2013,
pag. 21).
Nello scritto del 13
agosto 2015, indirizzato al Dr. __________, il TCA aveva poi messo in evidenza
la divergenza di valutazione con quanto diagnosticato dal medico curante Dr. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale il 24 ottobre 2013 ha posto
la diagnosi di “
Sindrome da disadattamento con reazione mista
ansioso-depressiva (ICD 10: F43.22). Disturbo di personalità emotivamente
instabile (ICD10: F60.3)
” e indicato che l’incapacità lavorativa non è
causata da una problematica di tipo psichiatrico (doc. 212-2).
Il
perito, dopo aver sottolineato la particolarità e la difficoltà del caso (sia
per l’esplicito rifiuto alla esplorazione psichiatrica da parte
dell’assicurato, sia per la difficoltà della sintomatologia e il modo da lui
vissuta) ha ricondotto la divergente diagnosi ad una valutazione psichiatrica
differente: “
in quanto i dati clinici, la modalità affettiva coartata,
l’elevata sospettosità e il comportamento del soggetto parlano a favore di una
strutturazione dell’apparato psichico ben più compromessa e fragile rispetto a
quanto considerato dal collega Dr. med. __________
” (doc. X1).
Anche il medico del SMR,
Dr. __________, nelle annotazioni del 30 settembre 2015 ha sollevato delle
perplessità sulla valutazione del Dr. __________ riguardo l’atteggiamento
sospettoso dell’assicurato, l’attendibilità dello stesso che dichiara di
restare a letto tutto il giorno senza presentare difficoltà motorie, e in
particolare, la diagnosi di disturbo somatoforme che non appare giustificata: “
Nei
criteri generali ICD 10 di sindrome da somatizzazione (F 45), tale diagnosi e
correlate, come F 45.4, sono da escludere quando si manifestano nell'ambito di
una schizofrenia e sindromi correlate (F 20-F 29). Questo perché non è
escludibile che i sintomi somatoformi rappresentino per sé una dispercezione
(delirio, allucinazione) nell'ambito della psicosi stessa. Pertanto, in questo
caso la diagnosi di disturbo somatoforme non appare giustificata
” (doc.
XIII1).
Il Dr. __________ ha
risposto negando che l’atteggiamento di RI 1 sia motivazionale e cosciente e
sostenendo che la regressione del comportamento e dell’apparato psichico non
comporta necessariamente come conseguenza un’atrofia muscolare.
Per quanto riguarda la
diagnosi di sindrome somatoforme, secondo il perito, benché tale diagnosi vada
esclusa ai sensi dell’ICD10, è stata comunque indicata in quanto il quadro
psicopatologico è atipico e il dolore fisico è talmente rilevante e presente
che condiziona l’intero quadro psicopatologico e la capacità lavorativa (doc.
XIX1).
Già solo alla luce di
queste divergenze diagnostiche, tenuto conto di quanto indicato dal Tribunale
federale nella sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 pubblicata in DTF 141 V
281, appare necessario approfondire l’aspetto psichiatrico secondo i criteri
apportati dalla citata nuova giurisprudenza e concretizzati nella lettera
circolare AI n. 339 qui sopra riportata per esteso.
Tale
soluzione si giustifica, a maggior ragione, se si considera che il perito non
ha risposto ai quesiti sollevati da questa Corte nella sentenza di rinvio 32.2013.46
del 18 giugno 2013, ovvero di chiarire il quadro psichiatrico dell’assicurato
per il periodo successivo alla perizia CPAS del mese di marzo 2010 (sentenza
32.2013.46, pag. 20). Il Dr. __________, pur indicando che il quadro psichico è
sostanzialmente peggiorato rispetto alla valutazione CPAS del marzo 2010, ha
fissato un’inabilità lavorativa del 100% solo a partire dal 20 gennaio 2014
(doc. AI 247-49).
Il Dr. __________ non ha
neppure preso posizione sulla dipendenza da oppiacei con influsso sulla
capacità lavorativa, né sulla questione se la capacità lavorativa residua
somatica (50% attestata dalla Dr.ssa __________) è ulteriormente ridotta dalla
problematica psichica (cfr. annotazioni del medico del SMR, Dr. __________, doc.
192-1).
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI
affinché metta in atto un approfondimento a livello psichiatrico presso il
Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (CPAS).
L’amministrazione
e, per essi, i periti incaricati di valutare sia gli aspetti psichiatrici, che
quelli somatici, dovranno poi determinarsi sul grado complessivo di incapacità
lavorativa dell’interessato (a proposito della valutazione globale delle
patologie, cfr. STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012; STF 9C_913/2012 del 9
aprile 2013; SVR 2008 IV Nr. 15, STCA 32.2011.236 del 17 giugno 2013 e
32.2012.187).
Quindi
in esito a tali complementi istruttori, l’amministrazione si pronuncerà
nuovamente sul diritto alla rendita di invalidità dell’assicurato.
2.10.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato,
rappresentato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI
di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
2.11.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio
AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 16 settembre 2014 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.9.5..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti