ti_gerichte · 32.2004.110 · 2005-08-03 · it
revoca assegno per grandi invalidi perché l'assicurato minorenne, dopo un operazione, necessita aiuto regolare di terzi "solo" per un atto ordinario della vita: revoca spese per cure a domicilio in quanto l'assicurato ha bisogno di 45 minuti di tempo supplementare per la cura e la sorveglianza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.08.2005 32.2004.110
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.08.2005 32.2004.110
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.08.2005 32.2004.110

Raccomandata
Incarto n.
32.2004.110
BS
/td
Lugano
3 agosto 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 novembre 2004
di
RI 1
rappr. da: RA 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 27
ottobre 2004 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1 è nato
il __________ con una paresi completa del plesso brachiale superiore sinistro
dovuta ad un trauma subito durante il parto (cfr. rapporto 15 novembre 1999 dr.
__________, doc. AI 4; rapporto 21 dicembre 1999 dell’Ospedale __________, doc.
AI 6).
Con
decisione 8 febbraio 2000 l’Ufficio AI ha posto il piccolo RI 1 al beneficio di
provvedimenti sanitari volti alla cura dell’infermità congenita n. 397 OIC
(paralisi e paresi congenite), mentre con decisione 26 gennaio 2001
l’amministrazione gli ha riconosciuto, nell’ambito dell’istruzione scolastica
speciale, il diritto a trattamenti di ergoterapia erogati dal servizio
ortopedagico itinerante cantonale (doc. AI 9).
1.2.   Nel mese di
settembre 2001 il padre dell’assicurato ha chiesto il riconoscimento di un sussidio
d’assistenza per minorenni grandi invalidi ed il contributo per le cure a
domicilio (doc. AI 10).
Esperita la relativa inchiesta a domicilio, con decisione 28 settembre 2001
l’Ufficio AI ha riconosciuto a RI 1 un contributo alle spese di cura a domicilio
per assistenza di poca intensità pari a fr. 515 al mese, avendo determinato in
due ore di tempo medio supplementare di cura rispetto ad una persona sana della
stessa età dell’assicurato (doc. AI 16). Con una seconda decisione del medesimo
giorno l’amministrazione ha erogato un sussidio per assistenza a domicilio per
minorenni grandi invalidi di grado esiguo (doc. AI 13). Le garanzie per i
succitati provvedimenti sono stati rilasciate sino al 31 agosto 2003.
1.3.   Nell’ambito
della prospettata revisione, l’Ufficio AI ha nuovamente incaricato l’assistente
sociale di procedere ad un’inchiesta al domicilio dell’assicurato.
Sulla base degli accertamenti eseguiti, con decisione 2 marzo 2004
l’amministrazione ha negato il rinnovo del sussidio d’assistenza per minorenni
grandi invalidi poiché:
"
Nel presente caso pur non eliminando
completamento il danno fisico, l’intervento chirurgico unitamente alle sedute
terapiche hanno portato notevoli profitti. Nonostante alcune difficoltà ancora
presenti, il piccolo RI 1 risulta ora autonomo in ogni atto precedentemente
considerato." (Doc. AI 35)
Con
un’ulteriore decisione del medesimo giorno, l’Ufficio AI ha respinto
l’assunzione di qualsiasi contributo per la cura a domicilio poiché dal
rapporto di accertamento del 7 novembre 2003 dell’assistente sociale “
risulta
che l’impegno richiesto per l’accompagnamento e l’assolvimento di trattamenti
terapici non raggiunge il tempo supplementare richiesto per l’ottenimento di un
sussidio di lieve entità”
(doc. AI 34).
1.4.   In data 27
ottobre 2004 l’Ufficio AI ha respinto le opposizioni presentate dal legale
dell’assicurato contro le succitate decisioni amministrative.
Dopo aver esaurientemente esposto le norme di legge applicabili al caso in
esame, a motivazione del diniego di prestazioni l’amministrazione ha
evidenziato quanto segue.
"
Nella fattispecie l'UAI ha disposto un'inchiesta
a domicilio il 07 novembre 2003 per verificare l'ulteriore diritto al sussidio
d'assistenti minorenni come per le cure a domicilio. L'assistente sociale
incaricata ha compiutamente preso in considerazione sia il danno patito dall'assicurato,
sia le dichiarazioni rilasciate dai genitori e più precisamente per quanto
riguarda il vestirsi/svestirsi precisa che il padre dell'assicurato afferma che
la rigidità ancora presente alla spalla sinistra ostacola notevolmente il
figlio nell'indossare gli indumenti, in particolare quelli della parte
inferiore del corpo, le calze e le scarpe. Attribuisce la necessità di aiuto
nell'impossibilità di sollevare il braccio verticalmente e ai movimenti
limitati dell'articolazione, che gli impedirebbero di raggiungere il piede.
Anche la sistemazione dell'abbigliamento, condizionata da un insufficiente
rotazione scapolare, risulterebbe imperfetta, richiedendo l'aiuto dell'adulto a
garanzia della necessaria accuratezza. Non allaccia i bottoni, funzione non
ancora necessariamente acquisita all'età di quattro anni. Al proposito
l'assistente sociale precisa di aver interpellato telefonicamente la
fisioterapista, signora __________, che segue l'assicurato da diversi anni. La
stessa afferma che l'assicurato , nonostante l'impossibilità di sollevare il
braccio al di sopra dei 90°, è in grado di indossare ogni singolo capo
d'abbigliamento grazie a delle strategie acquisite nel corso della terapia. In
sua presenza, infatti, non presenta alcun impedimento. Ne consegue che
l'assicurato è del tutto autonomo nel compiere questo atto.
Per l'atto di andare al gabinetto l'assistente
precisa che l'assicurato ha da tempo il necessario auto controllo. Solo
occasionalmente bagna ancora i pantaloni, provvede personalmente alla propria
igiene intima ma, come i suoi coetanei, non sempre viene effettuata
correttamente e per questo i genitori attuano un regolare controllo. Il padre
segnala nuovamente la necessità dell'aiuto nel sistemare correttamente gli indumenti,
atto che viene facilmente compiuto con superficialità all'età considerata.
Anche nello svolgere questo atto l'assicurato è del tutto autonomo.
Per quanto riguarda il lavarsi/pettinarsi/fare il
bagno l'inchiesta precisa che l'assicurato è in grado di lavarsi il viso e le
mani, ma spesso bisogna ricordargli la mano sinistra, in quanto incontra ancora
delle difficoltà ad allungare il braccio. Pur lavandosi in modo superficiale ,
l'assicurato ha iniziato ad occuparsi della propria igiene. I genitori provvedono
pertanto all'igiene personale a garanzia della necessaria accuratezza,
situazione paragonabile a quella di un coetaneo normodotato.
Pure per questo atto l'assicurato è da
considerarsi pienamente autonomo. L'assicurato non adempie quindi i requisiti per
l'ottenimento dell'assegno grandi invalidi.
Per quanto riguarda il contributo per le cure a
domicilio l'assistente sociale precisa che la sorveglianza è paragonabile a
quella richiesta da un coetaneo senza alcun danno alla salute. L'assicurato
necessita di un trattamento continuo per un ammontare di 30 minuti giornalieri.
A tal proposito dal rapporto emerge che i genitori hanno dichiarato che
l'assicurato necessita di un impegno giornaliero di almeno 3 ore di terapia,
mentre la fisioterapia ha evidenziato che nel corso degli ultimi due anni si è
verificato un sostanziale miglioramento della motricità dell'arto, e la
paralisi non è presente in forma grave. Indica pertanto in mezz'ora di tempo la
necessità quotidiana di mettere in atto esercizi terapeutici specifici,
sottolineando l'importanza della stimolazione delle normali attività svolte
nell'arco dell'intera giornata. Queste ultime non possono peraltro essere
considerate quali trattamenti terapeutici. Lo stesso non richiede pure alcun
tempo supplementare, rispetto ai suoi coetanei, per l'assolvimento delle cure
quotidiane, mentre 5 minuti supplementari sono stati considerati per
l'accompagnamento dell'assicurato dal medico e alle visite terapeutiche per un
ammontare complessivo di 35 minuti che non raggiunge il minimo richiesto di 2
ore che apriva il diritto al contributo. L'assicurato non adempie quindi i
requisiti per il contributo per le cure a domicilio.
In definitiva l'assegno per grandi invalidi così
come il contributo per le cure a domicilio sono state correttamente soppressi a
contare dal primo giorno del secondo mese in cui è stata emessa la decisione
contestata." (Doc. AI 46)
1.5.   Contro la
menzionata decisione su opposizione, il padre dell’assicurato, rappresentato
dalla RA 2, ha presentato al TCA un tempestivo atto di ricorso, postulando il
riconoscimento del sussidio di assistenza e del contributo per la cura a
domicilio.
Contestando
il rapporto d’inchiesta steso dall’assistente sociale,  il ricorrente ha osservato:
"
A mente dei genitori del ricorrente, il rapporto
redatto dall'assistente sociale dell'Ufficio Al non riflette la realtà, che
vede il piccolo RI 1, ancora oggi, malgrado un intervento chirurgico, impedito
a svolgere autonomamente e adeguatamente diversi atti ordinari della vita quotidiana.
Nonostante RI 1 abbia ora 5 anni compiuti, non è
purtroppo ancora in grado di vestirsi e svestirsi autonomamente. Per questi
atti abbisogna di una costante sorveglianza da parte di terze persone. L'atto
di allacciare e slacciare bottoni e cerniere risulta impossibile senza un
intervento esterno. Le limitazioni dovute alla paresi rendono inoltre
necessario un aiuto esterno e una sorveglianza accresciuti, per rapporto ad un
bambino della medesima età, affinché l'igiene personale sia svolta accuratamente.
Per quanto riguarda il recarsi in bagno, l'autonomia non è stata purtroppo
raggiunta, contrariamente all'opinione espressa dall'assistente sociale.
Soprattutto quando il bambino frequenta la scuola dell'infanzia, e vi è dunque
forzatamente una mancanza di aiuto e sorveglianza individuale a causa della
presenza di numerosi altri bambini, capita molto spesso che RI 1 si faccia i
bisogni addosso o non si pulisca in modo sufficiente, cosa che ad un bambino
dell'età di RI 1 non dovrebbe più succedere, in ogni caso con l'intensità con
cui succede nel caso concreto.
Per quanto riguarda l'atto del mangiare, va
considerato che RI 1 non è in grado di usare autonomamente il coltello, per cui
necessita un aiuto esterno per tagliare il cibo. Le stesse difficoltà sono
sempre presenti anche nell'uso di forbici o strumenti per lavoretti svolti
durante le ore scolastiche.
In generale dunque, contrariamente a quanto
sostiene l'autorità di primo grado, l'intervento e la sorveglianza prestate da
parte dei genitori di RI 1 negli atti ordinari e quotidiani della vita sono
sempre notevolmente accresciuti rispetto a quanto si impone quotidianamente al
genitore di un coetaneo normodotato.
Oltre a quanto sopra indicato, va considerato,
contrariamente a quanto sostiene l'Ufficio Al, che il bambino necessita di
oltre due ore di trattamenti riabilitativi specifici e domiciliari al giorno,
ciò sotto la sorveglianza costante di un adulto. Questa è la conclusione alla
quale giunge il Dr. __________, medico legale, che ha esaminato il bambino e
che ben conosce la situazione. Il medico, sostiene che questa terapia è necessaria
per limitare gli scompensi sempre più evidenti dovuti alla crescita con uno
sviluppo somatico regolare in tutti i distretti, ma non nella parte del corpo
interessata dalla paresi (doc. C/rapporto 15.1 1 .2004 Dr. __________).
Visto quanto sopra indicato, in conclusione, va
considerato che il tempo necessario per la cura personale e la sorveglianza
accresciute, di cui necessita quotidianamente RI 1 (ca. 45 minuti giornalieri),
oltre a quello per l'esecuzione di esercizi terapeutici specifici svolti a
domicilio (2-3 ore al giorno), e quelli per l'accompagnamento del bambino dal
medico e alle visite terapeutiche (5 minuti per fisioterapia, nuoto ed
ergoterapia), supera senz'altro il minimo previsto per il riconoscimento di una
grande invalidità di grado esiguo. Devono quindi essere riconosciute nel caso
concreto le prestazioni previste dalla LAI in questi casi." (Doc. I)
1.6.   Con risposta
di causa 23 dicembre 2004 l’Ufficio AI ha postulato la reiezione del gravame,
osservando:
"
Con la relazione medico legale del 15.11.2004
prodotta in sede di ricorso il Dr. __________ non oggettiva alcun elemento
nuovo né cita un peggioramento rispetto all'anno scorso, riportando che vige
una situazione di stallo dove il ricorrente non mostra più il progressivo
miglioramento dimostrato in passato.
Il considerazione del ricorso interposto, a
seguito di verifica con l'assistente sociale incaricata, lo scrivente Ufficio
conferma integralmente le indicazioni descritte nei rapporti per sussidi di assistenza
per minorenni ed accertamento per cure a domicilio." (Doc. III)
1.7.   Pendente
causa il ricorrente ha prodotto una nuova relazione medica, datata 12 gennaio
2005, del dr. __________ (doc. D).
Con lettera 1° febbraio 2005 l’UAI ha osservato che il nuovo documento non
evidenzia elementi che oggettivamente potrebbero modificare la situazione
esaminata con le decisioni contestate (IX).
1.8.   In data 29
aprile 2005 e 11 giugno 2005 il TCA ha esperito due accertamenti presso la
fisioterapista del piccolo RI 1 in merito alle sue dichiarazioni rilasciate
all’assistente sociale nell’ambito dello svolgimento dell’inchiesta domiciliare
(XI, XV), ricevendo risposta il 10 maggio 2005 e 10 giugno 2005 (XII, XVI).
Le
risultanze sono state trasmesse alle parti per una presa di posizione (XIII,
XVII). Solo l’Ufficio AI, con scritti 20 maggio e 21 giugno 2005 ha trasmesso
le proprie osservazioni (XIV, XVIII), mentre il rappresentante dell’assicurato
è rimasto silente.
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Secondo
la giurisprudenza del TFA, dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni
deve applicare le norme sostanziali in vigore al momento della realizzazione
dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce
conseguenze giuridiche (DTF 130 V 160 consid. 5.1).
Siccome nella fattispecie concreta oggetto del contendere è il mancato rinnovo da
parte dell’Ufficio AI dell’assegno di assistenza ai minorenni grandi invalidi
ed il contributo per le cure a domicilio, la cui garanzia di assunzione spese è
scaduta nell’agosto 2003, e che l’inchiesta domiciliare è stata eseguita il 5
maggio 2003, lo stato di fatto che dev'essere valutato giuridicamente si è
realizzato dopo il 1° gennaio 2003, motivo per cui la LPGA risulta essere in
casu applicabile.
Per gli stessi motivi temporali
non
sono invece applicabili le nuove
norme di legge introdotte a seguito della 4° revisione della LAI, entrata in
vigore al 1° gennaio 2004.
Per
quanto concerne la materia che qui interessa, l'art. 1 LAI, nella versione in
vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a
–70) sono applicabili all'assicurazione per l'invalidità, sempre che la legge
non preveda espressamente una deroga.
Assegno
assistenza ai minorenni grandi invalidi
2.2.   Secondo
l’art. 20 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, ai minorenni
considerati invalidi ai sensi dell’art. 9 LPGA, che hanno compiuto i due anni e
che non sono collocati in un istituto per l’esecuzione dei provvedimento
previsti negli articoli 12, 13, 16, 19 o 21, è assegnato un sussidio di
assistenza. Il sussidio cessa con l’inizio del diritto ad una rendita o a un
assegno per grandi invalidità conformemente all’art. 42.
Conformemente
all’art. 9 LPGA è considerato grande invalido colui che, a causa di un danno
alla salute, ha bisogno in modo permanente dell’aiuto di terzi o di una
sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita.
L'art. 36 OAI, nella versione valida sino al 31 dicembre 2003, che buona parte
corrisponde all’art. 37 OAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, distingue
tre gradi di grande invalidità:
-  il
grado elevato, quando il grande invalido "necessita     dell'aiuto
regolare e notevole di terzi per compiere gli atti                  ordinari
della vita" e "il suo stato richiede inoltre cure      permanenti o
una sorveglianza personale";
-  il
grado medio, quando il grande invalido, anche se munito di   mezzi ausiliari,
"necessita di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior
parte degli atti ordinari della vita"   oppure "di aiuto regolare e
notevole di terzi per compiere     almeno due atti ordinari della vita e
abbisogna, inoltre, di una   sorveglianza personale permanente";
-  il
grado esiguo, quando il grande invalido, anche se munito di   mezzi ausiliari,
necessita, "in modo regolare e considerevole dell'aiuto di terzi per
compiere almeno due atti ordinari della                               vita",
oppure "di sorveglianza personale continua", oppure "in                           modo
durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste               dalla
sua infermità". L'assegno di grado esiguo è pure dato,                                    allorquando,
"a causa di un grave danno agli organi sensori o                                  di
una grave infermità fisica, l'assicurato può mantenere i                                contatti
sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di                                      terzi
forniti in modo regolare e considerevole".
A titolo
informativo va segnalato che dal 1° gennaio 2004, a seguito della 4° revisione
dell’AI, gli assegni grandi invalidi per adulti (art. 42 vLAI), i sussidi
d’assistenza per minorenni grandi invalidi (art. 20 vLAI) nonché i rimborsi per
le spese di cura e domicilio (art. 4 vOAI) sono stati soppressi e riuniuti
sotto un unico assegno per grandi invalidi ex art. 41 LAI previsto per
assicurati (minorenni e adulti) grandi invalidi con domicilio e dimora abituale
in Svizzera d’importo maggiore del precedente assegno (in merito al nuovo
assegno per grande invalidi: Maestri, La 4a revisione della LAI, RtiD 2004 I
pag. 634s).
2.3.   Secondo
costante giurisprudenza, sono considerati come atti ordinari della vita gli
atti consistenti nel vestirsi, svestirsi, alzarsi, sedersi, sdraiarsi,
mangiare, provvedere all’igiene personale, andare al gabinetto, spostarsi e
stabilire dei contatti sociali.
Per atti
che permettono di stabilire dei contatti sociali con l’ambiente bisogna intendere
il comportamento normale all’interno della società così come richiesto
dall’esistenza quotidiana (cfr. DTF 117 V 27 consid. 4b e 146 consid. 2; DTF
105 V 52; DTF 104 V 127; RCC 1980 pag. 62; Valterio, Droit et pratique de
l’assurance-invalidité, pag. 275).
La
giurisprudenza del Tribunale federale ha inoltre stabilito che un assicurato
deve essere ritenuto “totalmente” grande invalido quando abbisogna dell’aiuto
di terzi in tutti gli atti ordinari della vita rilevanti. E’ tuttavia
sufficiente che l’aiuto sia necessario in “misura notevole” in ogni singolo
atto (DTF 106 V 157; 105 V 55 consid. 2; 104 V 130). Negli atti ordinari della
vita composti da più operazioni parziali non è necessario che l'assicurato
abbisogni dell'aiuto di terzi nella maggior parte di essi, ma basta che in una
singola operazione parziale abbisogni regolarmente ed in misura notevole di
tale aiuto. L'aiuto è da ritenere notevole quando, per esempio (RCC 1990 pag.
50, RCC 1989 pag. 229, RCC 1987 pag. 265, RCC 1981 pag. 364):
-     nel
cibarsi l'assicurato provvede da solo a tale atto, ma non può spezzettare gli
alimenti oppure è in grado di portare il cibo alla bocca soltanto con l'aiuto
delle dita;
-     nel
farsi la pulizia personale quotidiana l'assicurato non può lavarsi, pettinarsi
o radersi, oppure fare il bagno o la doccia da solo;
-
nello spostarsi e nel contatto con l'ambiente abituale l'assicurato non può
spostarsi da solo in casa o fuori di casa oppure abbisogna dell'aiuto di terzi
per stabilire il contatto con l'ambiente abituale.
Con
sentenza 22 maggio 1995 nella causa S. pubblicata in DTF 121 V 88, il TFA -
modificando la propria precedente giurisprudenza - ha ancora stabilito che pure
la messa in ordine degli abiti, la pulizia del corpo, l’utilizzazione di gabinetti
speciali in relazione con la necessità di fare i propri bisogni costituiscono
funzioni parziali di quest'ultimo atto ordinario della vita. La persona che per
effettuare una di queste funzioni necessita dell’aiuto di terzi, è pertanto
considerata grande invalida per questo atto fisiologico ordinario.
Di
principio, dunque, si deve ritenere che un assicurato non sia atto a compiere
un atto ordinario della vita nella misura in cui non può eseguirlo se non in un
modo non conforme agli usi correnti (DTF 106 V 159 consid. 2b).
Inoltre,
il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che l'aiuto di cui
abbisogna l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi, sia
come sorveglianza
dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari
della vita rilevanti: per esempio quando la persona che lo sorveglia lo esorta
a compiere un atto, che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di
un terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (aiuto indiretto di
terzi: RCC 1990 pag. 50, RCC 1986 pag. 512, DTF 107 V 149 consid. 1c, DTF 106 V
157, 105 V 56 consid. 4a).
Infine,
la giurisprudenza federale ha stabilito che la condizione dell'aiuto di terzi
(diretto, rispettivamente indiretto) è talmente ampia che gli altri presupposti
cumulativamente richiesti dall'art. 36 cpv. 1 OAI delle cure permanenti o della
sorveglianza personale assumono soltanto importanza secondaria. Il termine
"permanente" deve essere inteso come antitesi di transitorio e non
nel senso di 24 ore su 24. Le cure e la sorveglianza non sono da riferire agli
atti ordinari della vita: si tratta invece di prestazioni di ordine medico o di
aiuto sanitario rese necessarie dallo stato fisico o psichico dell'assicurato.
Come cure si intendono, per esempio, la necessità di somministrare giornalmente
dei medicamenti o fare delle fasciature. Il presupposto della sorveglianza
personale è dato, per esempio, quando l'assicurato non può essere lasciato solo
tutta la giornata a causa delle sue assenze mentali (RCC 1990 pag. 51, RCC 1986
pag. 512, DTF 107 V 139, DTF 106 V 158; DTF 105 V 56 consid. 4b).
2.4.   Nel caso in
esame, occorre ricordare che con decisione 28 settembre 2001 l’Ufficio AI ha
erogato al piccolo un assegno per grande invalido di grado esiguo.
Dal
rapporto 27 settembre 2001, redatto dall’assistente sociale a seguito di un’inchiesta
domiciliare, risulta in particolare come i problemi dovuti allo stato di salute
del piccolo RI 1 (paresi al braccio sinistro) erano localizzati nel
vestirsi/svestirsi e nel mangiare, atti che richiedevano la necessità di un
aiuto regolare da parte di terzi maggiore rispetto ad un bambino sano della sua
età. Inoltre l’assicurato necessitava di due ore settimanali per la fisioterapia
e l’ergoterapia. Gli altri atti ordinari della vita (alzarsi, sedersi
coricarsi; lavarsi, pettinarsi, fare il bagno; andare alla toilette; spostarsi)
sono stati paragonati a quelli svolti da un coetaneo normodotato (doc. AI 15).
Siccome nel mese di marzo 2002 RI 1 è stato sottoposto ad un intervento
chirurgico correttivo alla spalla sinistra con trapianto del nervo accessorio
sul nervo scapolare (cfr. doc. AI 20), l’amministrazione ha proceduto alla
revisione della prestazione assicurativa, ordinando una nuova inchiesta
domiciliare.
Con rapporto 21 novembre 2003 l’assistente sociale ha potuto costatare che, nonostante
il succitato intervento, il bambino solleva il braccio sinistro unicamente sino
al livello orizzontale delle spalle.
Riguardo agli atti ordinari della vita, essa ha rilevato quanto segue:
"
3.1.1     Vestirsi e svestirsi
Il signor RA 1 afferma che la rigidità ancora
presente alla spalla sinistra ostacola notevolmente il nostro piccolo
assicurato nell'indossare gli indumenti, in particolare quelli della parte
superiore del corpo, le calze e le scarpe. Imputa la necessità di aiuto
all'impossibilità di sollevare il braccio verticalmente e ai movimenti limitati
dell'articolazione, che gli impedirebbero di raggiungere il piede. Anche la
sistemazione dell'abbigliamento, condizionata da una insufficiente rotazione
scapolare, risulterebbe imperfetta, richiedendo nuovamente l'intervento
dell'adulto a garanzia della necessaria accuratezza. Non allaccia i bottoni,
funzione non ancora necessariamente acquisita all'età di quattro anni.
Al proposito, ho interpellato telefonicamente la
fisioterapista, signora __________, che segue RI 1 da diversi anni. Afferma che
il bimbo, nonostante l'impossibilità di sollevare il braccino al di sopra dei
90°, è in grado di indossare ogni singolo capo di abbigliamento grazie a delle
strategie acquisite nel corso della terapia. In sua presenza, infatti, non
presenta alcun impedimento.
3.1.2     Alzarsi, sedersi, coricarsi
Non riscontra alcuna difficoltà.
3.1.3 Mangiare
Il signor RA 1 segnala l'incapacità di RI 1 nel
provvedere autonomamente al taglio dell carne, difficoltà comunque ancora presente
all'età considerata.
Il nostro piccolo assicurato utilizza una sedia
più alta del consueto per facilitare l'appoggio dell'avambraccio sinistro sul
tavolo e permettergli di partecipare al pasto con sufficiente agio.
3.1.4     Lavarsi, pettinarsi, fare il bagno
Il bimbo è in grado di lavarsi il viso e le mani,
ma spesso bisogna ricordargli la mano sinistra, in quanto incontra ancora delle
difficoltà nell'allungare il braccio.
Pur lavandosi in modo superficiale, RI 1 ha
iniziato ad occuparsi della propria igiene. Predilige tuttavia giocare
nell'acqua, e ama prendere il bagno in compagnia del padre. I genitori
provvedono pertanto all'igiene personale a garanzia della necessaria
accuratezza, situazione paragonabile a quella di un coetaneo normodotato.
3.1.5     Andare alla toilette
RI 1 ha raggiungo da tempo il controllo degli
sfinteri. Solo occasionalmente bagna ancora i pantaloni. Provvede personalmente
alla propria igiene intima ma, come i suoi coetanei, non sempre viene effettuata
correttamente. La mamma attua pertanto un regolare controllo.
Il padre segnala nuovamente la necessità di aiuto
nel sistemare correttamente gli indumenti, atto che viene facilmente compiuto
con superficialità all'età considerata.
3.1.6     Spostarsi
Una buona motricità consente a RI 1 di muoversi a
suo piacimento nell'ambiente circostante, come di interagire normalmente con i
coetanei e partecipare ai vari giochi. Nondimeno, il padre segnala delle
difficoltà nel sistemarsi sull'altalena o nel salire sullo scivolo e sovente
incorre in cadute. Afferma infatti che la scarsa mobilità del braccino gli
causerebbe una parziale mancanza di equilibrio. La signora __________,
interpellata in proposito, ricorda che il bimbo ha presentato dei problemi di
equilibrio in passato, quando è stato affetto da botulismo.
Attualmente, la deambulazione è corretta e non si
differenzia in abilità dagli altri coetanei.
3.2.       L'assicurato/a
ha bisogno di un aiuto duraturo di tipo sanitario?
(per esempio
somministrazione di farmaci, cambiamento
delle
fasciature)
Settimanali sedute di
fisioterapia (1+1 di nuoto) ed ergoterapia (1).
3.3.       L'assicurato/a ha bisogno di
sorveglianza personale?
Nella misura richiesta da ogni bimbo di quattro
anni." (Doc. AI 28)
In esito
alle succitate conclusioni, l’assistente sociale ha evidenziato che “
pur non
eliminando completamento il danno fisico, l’intervento chirurgico unitamente
alla sedute terapiche hanno portato notevoli profitti. Nonostante alcune
difficoltà presenti, il piccolo RI 1 risulta ora autonomo in ogni atto
precedentemente considerato”
, motivo per cui essa ha proposto il diniego della
chiesta prestazione (Doc. AI 28).
Di
conseguenza, con la prima decisione qui contestata, l’amministrazione ha negato
l’erogazione di un sussidio d’assistenza per minorenni grandi invalidi di grado
esiguo (doc. AI 35).
2.5.   Con il
ricorso, il padre di RI 1 contesta la valutazione dell’assistente sociale,
evidenziando in particolare, per quel che concerne il vestire/svestire, la
necessità di un costante aiuto da parte di terze persone, in particolare per
quel che concerne l’allacciare e lo slacciare i bottoni e le cerniere.
Egli sostiene inoltre che, a seguito dell’impossibilità di un costante aiuto e di
una sorveglianza individuale, durante la permanenza all’asilo suo figlio non riesce
a non trattenere i propri bisogni e/o non si pulisce in modo sufficiente,
circostanze che non dovrebbe più accadere in un bambino normodotato della sua
età.
Oltre alle difficoltà di usare autonomamente il coltello, il padre
dell’assicurato ha infine evidenziato anche le difficoltà di __________ nell’utilizzare
le forbici e gli strumenti per eseguire i lavoretti.
2.6.   Va innanzitutto
evidenziato che in una sentenza pubblicata in DTF 128 V 93, l’Alta Corte ha
stabilito che un rapporto d’inchiesta dell’ufficio AI acquista valore
probatorio, in analogia alla giurisprudenza in merito alla fedefacenza dei
rapporti medici (DTF 125 V 352 consid. 3a), se sono adempiuti determinanti
fattori.
Innanzitutto,
secondo l’Alta Corte, l’estensore dell’inchiesta (in casu si trattava appunto
di un’inchiesta sulla durata e l’intensità dell’assistenza per cure a
domicilio) deve essere una persona qualificata, che conosca il contesto in cui
la persona bisognosa di cura vive, nonché le affezioni (diagnosi) e limitazioni
mediche.
Nel rapporto devono essere contenute le indicazioni ricevute dall’assicurato e,
se è il caso, le opinioni divergenti delle parti coinvolte nell’inchiesta. Il
testo del relativo rapporto deve essere inoltre plausibile, dettagliato e
motivato in merito ai singoli provvedimenti di cura ed assistenza da prendere
in considerazione e inoltre deve corrispondere alle indicazioni acquisite in
loco. Se ciò è il caso, allora il rapporto d’inchiesta acquisisce valore
probatorio pieno.
Tuttavia, continua il TFA, il giudice delle assicurazioni sociali interviene
solo in presenza di valutazioni chiaramente insostenibili, errate. Questo in
considerazione del fatto che la persona competente che ha eseguito l’inchiesta
possiede una conoscenza maggiore della fattispecie che il tribunale chiamato in
causa a seguito di un ricorso (DTF 128 V 93 consid. 4).
Gli stessi parametri, rispettivamente i requisiti affinché una valutazione
dell’assistente sociale acquisti forza probatoria piena, valgono anche in caso
di un’inchiesta a domicilio volti ad accertare, come in casu, i presupposti per
l’eventuale assegno grandi invalidi (DTF 130 V 61. consid. 6.1 e 6.2).
2.7.   Dopo attento
esame della fattispecie, questo TCA non ha motivo per scostarsi dalla
valutazione, completa ed approfondita, operata dall’assistente sociale.
L’inchiesta è stata svolta per conto dell’Ufficio AI dall’assistente sociale,
persona qualificata per poter compiere simili accertamenti.
Essa ha dettagliatamente valutato l’espletamento di ogni singolo atto ordinario
sulla base di quanto osservato, attingendo le informazioni necessarie
direttamente dai genitori.
Le difficoltà asserite dai genitori inerenti il vestire/svestire sono state del
resto tenute in considerazione dall’assistente sociale, la quale ha comunque sottolineato
che tale funzione non è necessariamente del tutto acquisita in un bambino di
quattro anni. Dal rapporto 21 novembre 2003 risulta che essa ha contattato
telefonicamente la fisioterapista, signora __________, la quale ha affermato
che, nonostante l’impossibilità di alzare il braccio destro al di sopra dei
90°, il piccolo RI 1 è in grado di indossare ogni singolo capo di abbigliamento
grazie alle strategie acquisite nel corso della terapia.
Interpellata direttamente dal TCA, con scritto 10 maggio 2005 la fisioterapista,
che ha in cura il bambino dal 30 agosto 1999, ha confermato quanto detto
all’assistente sociale, ribadendo che
“il bimbo, nonostante la paralisi
brachiale, riesce a vestirsi/svestirsi autonomamente, grazie alle strategie
acquisite durante la terapie”
e che
“l’unica operazione non ancora
perfetta è allacciarsi le scarpe; devo però precisare che molti bambini della
sua età non sono ancora in grado di eseguirla”
(XII).
Per quel
che concerne l’atto dell’andare alla toilette, l’assistente sociale ha
espressamente indicato che da tempo RI 1 ha acquisito il controllo degli
sfinteri e che solo occasionalmente bagna ancora i pantaloni. Tale circostanza
è stata smentita dal padre dell’assicurato, il quale, come visto, ha
evidenziato che suo figlio si bagna frequentemente durante l’orario di
frequenza della scuola d’infanzia. Orbene, volendo ammettere, per ipotesi di
lavoro, che l’assicurato necessiti in modo regolare e considerevole dell’aiuto
di terze persone per compiere l’atto ordinario della vita in questione, tale
circostanza non è tuttavia sufficiente per ammettere il diritto ad un sussidio
per grandi invalidi di grado esiguo. Va ricordato che per avere diritto a tale assegno,
occorre che l’assicurato a causa della sua invalidità non sia autonomo
nell’eseguire due atti ordinari della vita, ciò che, come verrà esposto
in seguito, non è il caso in esame (consid. 2.2).
Inoltre,
questo TCA concorda con la valutazione dell’assistente sociale nel ritenere che
le difficoltà nell’uso del coltello sono ancora presenti in bambini sani
dell’età dell’assicurato, motivo per cui l’affezione di cui RI 1 è portatore
non costituisce più un impedimento nel mangiare. Non costituisce invece atto
ordinario della vita, quello di utilizzare le forbici ed altri strumenti per
eseguire i lavoretti.
Quanto allo spostarsi, con scritto 11 giugno 2005 la fisioterapista ha fatto
presente che:
il bambino non ha mai avuto problemi di equilibrio, a parte
un breve periodo di circa 2/4 settimane, in quanto gli è stato iniettato nel
muscolo del braccio del butolino. Ciò ha causato una mancanza di controllo del
braccio con relativa diminuzione della coordinazione del movimento e mancanza
di appoggio nelle cadute”
ed ha concluso affermando che
“attualmente non
ha nessun problema di spostamento e di coordinazione neurologica”
(XVI).
Infine, dal rapporto 21 novembre 2003 risulta che l’assicurato necessita di due
sedute settimanali di fisioterapia (di cui una di nuoto) ed una di ergoterapia,
circostanze che non è assimilabile al requisito delle cure particolarmente
impegnative richiesto dall’art. 36 cpv. 3 v.OAI (cfr. consid. 2.2).
Al riguardo, nel citato scritto 11 giugno 2005 al TCA la fisioterapista ha specificato
che nonostante l’assicurato presenti una diminuzione del movimento a livello
del gomito e della spalla, tale situazione non gli impedisce tuttavia
“di
essere come un altro bambino della stessa età, avendo già acquisite le
strategie durante le terapie”
(XVI).
2.8.   La
documentazione medica agli atti non porta alcun elemento atto a modificare le
conclusioni dell’inchiesta domiciliare.
Con rapporto 4 giugno 2003 il dr. __________ della Clinica universitaria ortopedica
__________, ha riscontrato un netto miglioramento delle condizioni di salute
del piccolo RI 1, in particolare riguardo alla flessione del braccio,
evidenziato tuttavia problemi di adduzione della spalla (“
Gegenüber der
Vorkontrolle hat sich der Zustand erneut weiter verbesssert, insebesondere hat
sich die Ellbogenflexion massiv verbessert.
Allerdings
besteht noch eine relevante Abschwächung der Abduktion in der Schulter….“,
doc. AI 20), circostanza nota all’assistente sociale.
Allegato al ricorso è stato prodotto il rapporto 15 novembre 2004 del
dr. __________, specialista in medicina del lavoro, legale e delle
assicurazioni a __________:
"
ANTEFATTO
Come è ben noto il piccolo RI 1 di anni 5 nato a __________ il __________
è affetto da paresi del plesso brachiale di sin conseguente a parto difficile
con distocia della spalla.
Malgrado tutte le cure effettuate la situazione è attualmente in
stallo in quanto dopo un buon recupero iniziale, negli ultimi mesi non ha più
mostrato un miglioramento progressivo e costante così come si ci era aspettato.
Chiaramente ciò dipende anche dal fatto che il bambino cresce con
uno sviluppo somatico regolare in tutti i distretti, ma non nella parte del
corpo interessata dalla paresi, per cui rimane sempre più evidente lo scompenso
in cui viene a trovarsi.
Alla visita da me effettuata tutta la parte relativa l'arto
superiore sin, la spalla e la muscolatura sovra e sottoscapolare è compromessa.
Si ritiene pertanto che sia molto importante il proseguimento
della terapia riabilitativa domiciliare con una assistenza almeno di due o tre
ore giornaliere con sorveglianza costante. (Assistenza poco intensa).
Chiaramente si dovranno poi alternare controlli neurologici pediatrici per
mettere in atto tutti i presidi terapeutici del caso." (Doc. C)
Il dr. __________ non
attesta una situazione medica diversa da quella nota, tantomeno certifica un
peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurato (“
Malgrado tutte le
cure effettuate la situazione è attualmente in stallo in quanto dopo un buon
recupero iniziale, negli ultimi mesi non ha più mostrato un miglioramento
progressivo e costante come ci era aspettato”; doc. C
).
Egli ha evidenziato la necessità di proseguire con la terapia
riabilitativa, ciò che è il caso, sostenendo come l’assicurato abbia bisogno di
una sorveglianza continua di due/tre ore giornaliere, circostanza che non è
sufficiente per adempiere al requisito di “sorveglianza personale continua” necessaria
per riconoscere un assegno per grandi invalidi di grado esiguo (cfr. consid.
2.2). Infatti, nel rapporto 21 novembre 2003 l’assistente sociale ha
evidenziato come RI 1 ha bisogno di sorveglianza personale “nella misura
richiesta ad ogni bimbo di quattro anni”.
Nel rapporto
12 gennaio 2005 il dr. __________, dopo un riassunto degli atti medici, ha evidenziato:
"
RELAZIONE DI VISITA
Si presenta in data odierna presso il mio studio per visita e valutazione
medico legale del danno.
I famigliari confermano sui tempi e luoghi del fatto. Negano affezione e/o
traumi successivi al parto degni di nota.
Si esibiscono controlli specialistici effettuati.
Sulla sintomatologia difficoltà all’uso dell’arto superiore sin sia come
motilità che come forza. Per sopperire al deficit il Minore usa opportune
strategie che lo portano praticamente ad usare prevalentemente il braccio dx
con conseguente spostamento dello sforzo di tutto l’asse del corpo e relativo
disequilibrio.
Obiettivamente
,
soggetto in discrete condizioni generali. Cranio percussione indifferente.
Tendenza alla scoliosi, per appoggio prevalente a dx. Notevole deficit di tutta
la muscolatura del deltoide e della muscolatura sovra e sotto scapolare.
Dolore alla palpazione sulla muscolatura
paravertebrale a sin. e sui trapezi superiori del dorso a sin. che si
presentano lievemente contratti. La motilità del capo è ridotta di circa 1/3 su
tutti i piani. Tutto l'arto superiore sin si presenta ipostenico, ipodinamico
ed ipocinetico. Notevole deficit di forza sia nella elevazione, che non
raggiunge l'orizzontale, sia nella flessione del gomito. Anche la presa alla
mano è notevolmente ridotta.
CONCLUSIONI MEDICO LEGALI
Si conclude per esiti di paresi all'arto
superiore sin a causa di parto distocico con interessamento delle radici di C5
C6 C7. Deficit dell'estensione del gomito ed incapacità di sollevare il braccio
a livello orizzontale. Presa della mano nettamente ipostinica. Tendenza alla
scoliosi del rachide per spostamento a dx di tutto l'emisoma.
Postumi da valutarsi nella misura del 55%
(cinquantacinque), quale invalidità civile." (Doc. D)
Vengono quindi
evidenziate le limitazioni dell’arto superiore sinistro, difficoltà a cui l’assicurato
cerca di sopperire ingegnandosi. Tale circostanza, come visto, è stata del
resto confermata dalla stessa fisioterapista (cfr. consid. 2.7).
Non si nega che il danno alla salute dell’assicurato non sia stato del tutto
debellato grazie all’intervento chirurgico del 2002, però confrontata al 2001
(anno in cui è stato riconosciuta per la prima volta una grande invalidità di grado
esiguo), la situazione è migliorata, motivo per cui, tenuto conto del rapporto
21 novembre 2003 dell’assistente sociale e delle precisazioni della
fisioterapista, la soppressione del sussidio appare giustificata.
Attualmente, dunque, l’unico impedimento dovuto al danno alla salute riguarda
l’atto di andare alla toilette (cfr. consid. 2.7).
Concludendo, non dovendo l’assicurato ricorrere in modo regolare e
considerevole all’aiuto di terzi per compiere almeno
due
atti ordinari
della vita, non necessitando di una sorveglianza personale continua maggiore rispetto
ai suoi coetanei normodotati e non necessitando in modo durevole di cure
particolarmente impegnative, egli non ha diritto ad un assegno per grandi
invalidi di grado lieve.
Cure a
domicilio
2.9.   Giusta
l'art. 14 cpv. 1 lett. a LAI i provvedimenti sanitari garantiti
dall'assicurazione invalidità sulla base degli art. 12 e 13 LAI, comprendono la
cura eseguita dal medico medesimo o, a sua prescrizione, dal personale
sanitario ausiliario, in uno stabilimento o a domicilio.
La
decisione se la cura sanitaria sia da eseguire in uno stabilimento o a
domicilio deve tenere equo conto della proposta del medico curante e delle
condizioni personali dell'assicurato. Le spese suppletive cagionate dalla cura
a domicilio, possono essere assunte interamente o parzialmente
dall’assicurazione invalidità (art. 14 cpv. 3 LAI).
L’art. 4
OAI (valido sino al 31 dicembre 2003) prevede che se l’assistenza per le cure a
domicilio dovute all’invalidità supera, per oltre tre mesi, quanto normalmente
esigibile, l’assicurazione rimborsa le spese per il personale d’assistenza
supplementare necessario fino a un limite massimo valutato caso per caso (cpv.
1).
Se le cure supplementari dovute all’invalidità eccedono in media due ore al
giorno, o una sorveglianza costante è necessaria, si può ritenere come adempito
ciò che (non) è normalmente esigibile (cpv. 2; cfr. testo in francese: “Si les soins
dus à l’invalidité excèdent deux heures par jour en moyenne, ou si une surveillance
constante est nécessaire, on admettra que l’assistence raisonnablement est depassé”.).
Il limite
di rimborso è fissato per ogni caso in funzione dell’assistenza necessaria.
Esso corrisponde in caso di assistenza molto elevata al totale, in caso di
assistenza elevata ai tre quarti, in caso di intensità media alla metà e in
caso di assistenza poco elevata a un quarto del montante massimo della rendita
di vecchiaia semplice secondo l’articolo 34 capoverso 3 LAVS (cpv. 3).
Infine,
secondo l’art. 4 cpv. 4 OAI, l’assistenza è considerata come molto importante,
quando delle cure intensive sono necessarie mediamente per una durata minima di
otto ore al giorno (lett. a); importante, quando delle cure intensive sono
necessarie mediamente per una durata minima di sei ore al giorno (lett. b);
d’intensità media, quando delle cure intensive sono necessarie mediamente per
una durata minima di quattro ore al giorno (lett. c); di poca intensità, quando
delle cure intensive sono necessarie mediamente per una durata minima di due
ore al giorno o quando una sorveglianza costante è necessaria (lett. d).
2.10.   Nel caso in
esame, dal rapporto 5 settembre 2001 si deduce che l’assistente sociale aveva
quantificato in complessive due ore e 5 minuti il tempo supplementare richiesto
per l’assolvimento delle cure quotidiane: due ore per gli esercizi di
mobilizzazione e stimolazione del braccio sinistro e 5 minuti il tempo di
percorrenza in media per l’accompagnamento alle visite mediche e di terapia
(doc. AI 14).
Ora, nel rapporto del 7 novembre 2003 l’assistente sociale, confermando i 5
minuti di tempo supplementare d’accompagnamento, in merito ai provvedimenti di
trattamento necessari ha evidenziato quanto segue:
"
RI 1 viene visitato dal medico curante,
dottoressa __________, solo in caso di necessità.
Tutt'ora si sottopone a settimanali sedute di
fisioterapia e nuoto presso lo studio della signora __________, a __________, e
di ergoterapia al __________.
I genitori affermano di non avere indicazioni
precise sul tempo richiesto giornalmente nell'esecuzione degli specifici esercizi
di mobilizzazione dell'arto compromesso. Dichiarano comunque un impegno
giornaliero di almeno tre ore, giustificato dalle continue attenzioni messe in
atto per stimolare il braccino durante ogni attività quotidiana.
Alfine di ottenere indicazioni più precise, ho
contattato telefonicamente la signora __________. Nel corso degli ultimi due
anni si è verificato un sostanziale miglioramento della motricità dell'arto, e
la paralisi brachiale non è presente in forma grave. Indica pertanto in ½ ora
di tempo la necessità quotidiana di mettere in atto esercizi terapeutici
specifici, sottolineando comunque l'importanza della stimolazione nelle normali
attività svolte nell'arco della giornata. Queste ultime non possono peraltro
essere considerate quali trattamenti terapeutici." (Doc. AI 29)
Con il
ricorso viene fatto valere che RI 1 necessita, oltre al tempo necessario per la
cura personale e sorveglianza accresciute (45 minuti), quello per l’esecuzione
di esercizi terapeutici specifici svolti a domicilio, quantificati in due
ore-tre al giorno.
Ora, dall’esame degli atti non vi è motivo per mettere in dubbio quanto
attestato dall’assistente sociale nel succitato rapporto. Sulla scorta delle
informazioni ricevute dalla fisioterapista, essa ha quantificato in mezz’ora la
durata dei trattamenti necessari.
Vero che rispetto al 2001 vi è stata una riduzione del tempo dedicato alle cure
a domicilio, circostanza che è giustificata dal miglioramento della motricità
dell’arto sinistro, miglioramento che del resto è stato confermato non solo
dalla fisioterapista ma anche dai medici curanti.
Ammontando complessivamente a 35 minuti il tempo supplementare per le cure a
domicilio, l’assicurato non adempie quindi i requisiti per avere diritto ad un
assegno per le cure a domicilio ex art. 4 OAI.
Visto quanto sopra, la decisione contestata è da confermare, mentre il ricorso
è da respingere.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti