ti_gerichte · 35.2021.2 · 2021-05-26 · it
La persistenza dei disturbi al polso dx è priva di sostrato organico oggettivabile.Esame della causalità adeguata secondo la prassi relativa all'evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (psicoprassi).Infortunio di grado medio al limite degli infortuni leggeri.Nessun criterio è adempiuto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2021 35.2021.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2021 35.2021.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2021 35.2021.2

Raccomandata
Incarto
n.
35.2021.2
TB
Lugano
26 maggio 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 gennaio 2021 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 novembre 2020 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.   Il 19 luglio 2013 RI 1, 1991,
dipendente in qualità di aiuto-muratore della __________ di __________, è
scivolato lungo una scarpata e, cadendo, ha picchiato a terra il ginocchio
destro e il polso destro è rimasto schiacciato sotto la schiena (doc. 36).
Il 18 febbraio 2014 (doc. 68)
il dr. med. __________, FMH in chirurgia della mano, ha effettuato una
legamentoplastica per stabilizzare il tendine estensore ulnare del carpo
secondo Spinner Kaplan.
La diagnosi era di instabilità dell'estensore ulnare del carpo a
destra su rottura del VI retinacolo degli estensori.
L'assicurato è stato ritenuto
medicalmente abile nella sua attività inizialmente al 50% (docc. 90, 91, 102),
poi al 100% da fine settembre 2014 (doc. 111) e ha così ripreso a lavorare
dapprima come manovale edile e in seguito, dopo avere cambiato datore di lavoro
a causa del fallimento del primo, in misura del 70% come gruista e del 30% come
manovale o muratore (doc. 114).
1.2.   Il
20 novembre 2015 l'assicurato, mentre scendeva dalla scala di un ponteggio, è
scivolato ed è caduto in avanti da un'altezza di un metro e mezzo ed è
atterrato con le mani piegate all'indietro, infortunandosi ad entrambi i polsi
(doc. 114).
CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità come ricaduta dell'infortunio
del 2013 che già si era preso a carico (doc. 129).
Lamentando ancora dolori al polso destro, il 13 febbraio 2017
(doc. 139) il dr. med. __________ ha sottoposto l'assicurato a un intervento di
sinovialectomia degli estensori e stabilizzazione dell'estensore ulnare del
carpo al polso destro.
Dalle visite di controllo (docc. 144 e 149) è risultato che la
guarigione procedeva bene e il 24 luglio 2017 (doc. 157), per non essersi
presentato a un nuovo consulto specialistico, CO 1 ha ritenuto l'assicurato
abile in misura completa dal 10 luglio 2017. Al consulto del 29 agosto 2017
(doc. 160) il chirurgo della mano che l'ha operato ha attestato l'avvenuta
guarigione.
1.3.   A fronte della persistenza
dei disturbi al polso destro, che sono stati indagati dal dr. med. __________
il 21 febbraio 2018 (doc. 172), il 16 luglio 2018 (doc. 171) l'avv. RA 1 ha
chiesto all'assicuratore infortuni, visto che la situazione non era ancora
stabilizzata, di riaprire il caso di infortunio del 2013 e di effettuare
ulteriori accertamenti.
Con decisione formale del 9 novembre 2018 (doc. 185), confermata
dalla decisione su opposizione del 7 marzo 2019 (doc. 195), l'istituto
assicuratore ha ritenuto che i disturbi ancora denunciati da RI 1 erano privi
di sufficiente sostrato organico oggettivabile e quindi non erano più in nesso
causale con l'evento del 19 luglio 2013. L'assicurato è stato considerato abile
in misura completa dal 10 luglio 2017 e l'amministrazione ha dichiarato estinto
il proprio obbligo a prestazioni dal 29 agosto 2017 come indicato dal dr. med. __________.
Il ricorso del 2 aprile 2019 di RI 1 è sfociato nella STCA
35.2019.51 del 17 ottobre 2019, in cui il Tribunale ha ritenuto che i disturbi
di natura ortopedica non erano in correlazione con un danno organico
oggettivabile di origine infortunistica. Tuttavia, non essendo stato
approfondito l'aspetto neurologico dei disturbi lamentati dall'assicurato all'estremità
superiore destra, il ricorso è stato accolto e gli atti sono stati rinviati all'assicuratore
per un approfondimento peritale esterno.
1.4.   Sulla base dell'esito della
perizia neurologica esperita il 21 luglio 2020 (doc. 225) dal dr. med. __________,
il 24 settembre 2020 (doc. 236) CO 1 ha deciso che i disturbi lamentati al
polso destro non potevano essere messi in relazione causale probabile con l'evento
del 19 luglio 2013, perciò non poteva prendere a carico gli accertamenti
eseguiti ed eventuali controlli futuri.
L'assicurato è stato considerato abile in misura completa per i
soli postumi infortunistici dal 10 luglio 2017 come già comunicato e il caso
chiuso dal 24 luglio 2017.
1.5.   Con decisione su opposizione
del 19 novembre 2020 (doc. A2) l'assicuratore ha respinto l'opposizione del 20
ottobre 2020 (doc. 238) dell'assicurato, secondo cui i suoi disturbi
(iposensibilità sul dorso del polso, gonfiore delle dita, parestesie, forza
limitata, dolori, ecc.) sono stati rilevati dai vari medici che ha consultato.
L'opponente ha perciò contestato le conclusioni del perito neurologo e che
fosse abile al 100% dal 10 luglio 2017.
CO 1 ha rilevato che il perito è giunto alla conclusione che l'assicurato
non presentava alcun danno alla salute di natura neurologica e le sue
contestazioni non erano in grado di mettere in dubbio l'analisi effettuata dal
neurologo, visto che l'interessato si era limitato a ricordare la
sintomatologia soggettiva, tuttavia già nota al perito, che non permetteva di
ammettere l'esistenza di un danno alla salute. Se così fosse stato, il TCA
avrebbe accolto il ricorso anziché disporre una valutazione peritale, che
risultava chiara e non lasciava alcun dubbio sul fatto che i disturbi fatti
valere non trovavano alcuna correlazione dal lato neurologico come indicato dal
perito.
Pertanto, la causalità adeguata è stata esaminata in virtù della
DTF 115 V 133 ed è stata rifiutata, non essendo adempiuto nessuno dei quattro
criteri giurisprudenziali validi in caso di infortunio di grado medio al limite
della categoria inferiore.
1.6.   RI 1 si è rivolto al TCA
patrocinato dall'avv. RA 1, chiedendo in via principale di riconoscere il nesso
causale naturale e adeguato tra il danno e l'infortunio del 19 luglio 2013.
In via subordinata, l'insorgente ha chiesto di rinviare gli atti
all'CO 1 per procedere a nuovi accertamenti medici e definire poi le
prestazioni di diritto, quali la rendita di invalidità e l'indennità per la
menomazione dell'integrità.
Il ricorrente ha riproposto le argomentazioni espresse nel suo
ricorso del 2 aprile 2019 e le considerazioni tratte dal Tribunale nella
sentenza del 17 ottobre 2019 e ha contestato la validità delle conclusioni del
dr. med. __________ che, a suo dire, avrebbe omesso di valutare correttamente
la situazione clinica nonché le affezioni soggettive e oggettive che egli ha
presentato.
Inoltre, l'assicurato ha contestato che l'assicuratore si sia
limitato a prendere atto delle conclusioni del neurologo senza rivalutare l'insieme
della sua situazione medica. Infatti, la decisione su opposizione che ne è
risultata era lacunosa e non attendibile, parziale, obsoleta in merito agli
aspetti medici. A distanza di due anni dall'ultima valutazione e tenuto conto
delle sue osservazioni formulate con l'opposizione, per il ricorrente l'amministrazione
avrebbe dovuto approfondire nuovamente l'insieme delle rilevanze mediche
aggiornando gli atti medici in maniera interdisciplinare e svolgendo nuove
investigazioni strumentali, visto che la sentenza del TCA ha annullato la
precedente decisione su opposizione. Pertanto, non è sufficiente che l'assicuratore
abbia discusso la sua situazione unicamente dal profilo neurologico senza
entrare nuovamente nel merito delle problematiche funzionali e algiche. Avrebbe
dovuto approfondire e aggiornare l'insieme delle risultanze mediche tenuto
conto delle costanti affezioni che egli ha riferito e del fatto che lo stesso
medico fiduciario ha limitato dal profilo temporale le proprie conclusioni al
momento attuale, perciò a due anni di distanza la diagnosi di instabilità medio
carpica doveva essere riverificata.
Secondo il ricorrente, l'assenza di una patologia di origine
neurologica non permetteva da sola di negare l'esistenza di un legame causale
tra i disturbi lamentati e l'infortunio e quindi di negare la responsabilità
assicurativa di CO 1.
I crepitii, l'iposensibilità e il gonfiore del polso destro, a
torto non considerati dall'assicuratore, sono delle affezioni oggettive e
oggettivabili che confermano l'esistenza di affezioni post infortunistiche con
impatto negativo sulla capacità lavorativa almeno in ambito pesante come quello
di cantiere e quindi non devono portare a escludere l'esistenza di un nesso di
causalità naturale con l'evento traumatico. L'istruttoria medica è stata
lacunosa e non è dunque possibile ritenere l'assenza di postumi infortunistici
oggettivi a livello dell'arto superiore destro.
In conclusione, l'evento infortunistico è stato la causa che ha
provocato il danno alla salute.
Accertata pertanto la causalità naturale, la causalità adeguata
deve essere anch'essa ammessa, perciò la responsabilità dell'assicuratore deve
essere riconosciuta.
1.7.   Nella risposta del 25 gennaio
2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso.
L'assicuratore ha osservato che, dato che il TCA, per la parte
ortopedica, ha fatto proprie le conclusioni del medico __________, non gli si
può muovere alcun rimprovero per non avere predisposto alcun accertamento
bidisciplinare o non avere aggiornato l'ambito ortopedico.
Il ricorrente si è limitato a contestare le conclusioni del perito
neurologo, senza però fornire alcun argomento a sostegno.
In assenza, perciò, di elementi atti a mettere in dubbio l'analisi
effettuata dal perito, conformemente alla giurisprudenza di cui alla DTF 135 V
465 consid. 5.1 l'amministrazione ha esaminato la causalità adeguata alla luce
dei principi applicati in caso di alterazioni dello sviluppo psichico secondo
la DTF 115 V 133.
Pertanto, la richiesta ricorsuale di ammettere la causalità
adeguata in base al corso ordinario delle cose e all'esperienza generale della
vita non può essere seguita, poiché contraria alla giurisprudenza in materia.
1.8.   Chieste (docc. V e VII) e
ottenute delle proroghe (docc. VI e VIII), il 24 febbraio 2021 (doc. IX) il
ricorrente ha contestato le affermazioni dell'assicuratore resistente,
confermandosi nelle proprie allegazioni, anche alla luce del rapporto medico
del 31 marzo 2021 (doc. XI/1) del dottor __________, chirurgo ortopedico, che
egli ha prodotto al TCA pendente causa.
1.9.   Il 13 aprile 2021 (doc. XIII)
l'assicuratore ha osservato che la nuova valutazione medica non conteneva
nessun elemento atto a mettere in dubbio il referto peritale.
Inoltre, esso ha ricordato che il TCA gli ha ordinato di disporre
una valutazione neurologica e che per la parte ortopedica ha confermato le
conclusioni tratte dal medico __________, secondo cui i disturbi lamentati dall'assicurato
non potevano essere spiegati dal lato organico.
L'amministrazione ha infine rilevato che dal profilo neurologico
il dr. med. __________ non ha riscontrato alcun danno e che il dottor __________
è un chirurgo specialista in ortopedia, che non si è confrontato con il referto
dello specialista in neurologia.
1.10.   L'insorgente non ha formulato
ulteriori osservazioni (doc. XIV).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
verificare se l'assicuratore infortuni ha correttamente ritenuto che i disturbi
lamentati dall'interessato non trovassero una correlazione naturale dal profilo
neurologico, oltre che ortopedico, con l'evento del 19 luglio 2013 e che
neppure vi fosse una causalità adeguata non essendo dati i criteri
giurisprudenziali per ammettere la realizzazione di un infortunio di grado
medio al limite della categoria inferiore. Pertanto, ritenendo che i disturbi
al polso destro lamentati dall'assicurato non potessero essere messi in
relazione causale con l'evento del 19 luglio 2013, l'assicuratore ha chiuso il
caso dal 29 agosto 2017.
2.2.   Secondo l'art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.3.   Presupposto essenziale per l'erogazione
di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza
di
un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze
(danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa
ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e
danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit
suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra
infortunio e danno sia possibile, ma non possa essere reputata probabile, il
diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato
(DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le
proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo
causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione
soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A.
Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio
sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere
della prova incombe non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000
U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.   In virtù dell'art. 11 OAINF,
l'assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l'erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (Ghélew, Ramelet,
Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), 1992,
p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l'OAINF prevedono, al riguardo, un limite
temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la
ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent'anni
dopo l'infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel
momento, l'interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l'esistenza
di un nesso di causalità (STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha
precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell'assicuratore
infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità
naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui
che rivendica le prestazioni dimostrare l'esistenza di una relazione di
causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l'infortunio assicurato. Soltanto
qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo
prestativo a carico dell'assicuratore infortuni. In assenza di prove, la
decisione sarà sfavorevole all'assicurato, il quale intendeva derivare diritti
da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.5.   Nell'evenienza concreta, su
rinvio del TCA deciso nella sentenza 35.2019.51 del 17 ottobre 2019, l'assicuratore
infortuni ha sottoposto l'assicurato a una perizia neurologica, affidando il
compito al dr. med. __________, FMH in neurologia, che ha visitato l'interessato
il 16 luglio 2020.
Nel rapporto del 21 luglio 2020 (doc. 225) il perito ha riassunto
gli atti medici a sua disposizione, ha esposto l'anamnesi, i disturbi attuali,
l'anamnesi sistemica, lavorativa, sociale, personale e familiare. Egli ha
riportato gli esiti dell'esame clinico neurologico della testa, delle estremità
superiori e inferiori.
Sono pure descritti i risultati degli esami elettroneurografici.
Nella sua valutazione, l'esperto ha riassunto i fatti dalla caduta
del 19 luglio 2013 in poi e ha in particolare evidenziato che le parestesie e
le disestesie sul dorso della mano, con parestesie lungo il ramo dorsale del
nervo ulnare che sono state individuate dal dr. med. __________ il 23 febbraio
2018, non sono più state individuate all'esame clinico neurologico che egli ha
condotto.
In quell'occasione l'assicurato non ha riferito molto precisamente
di dolori dipendenti dal carico del polso destro con irradiazioni all'avambraccio,
specialmente nei movimenti ulnari del polso destro; ha dimostrato che questi
movimenti provocavano dei crepitii. Egli ha affermato che tutte le dita della
mano destra si gonfiavano e dal secondo intervento chirurgico subìto costanti
parestesie si presentavano su tutta la mano, la cui forza era limitata, ma non
lamentava dolori continui.
L'interessato ha riferito un'ipoestesia al tatto sul dorso del
pollice destro e sul dorso del polso destro, che la cicatrice sul dorso del
polso era dolente alla pressione. Le neurografie sensomotorie erano nel
complesso normali, perciò secondo lo specialista non è stata comprovata alcuna
lesione dei nervi periferici. La riferita iposensibilità al tatto sul dorso del
pollice destro non poteva quindi essere oggettivata e non poteva essere
ricondotta a un chiaro correlato neurologico.
In conclusione, dal profilo neurologico non è stato possibile
comprovare a quel momento alcuna lesione nella zona del sistema nervoso
centrale o periferico quale possibile conseguenza dell'infortunio del 19 luglio
2013. L'iposensibilità riferita dall'assicurato sul dorso del pollice destro
non poteva essere a quel momento ricondotta a un chiaro correlato neurologico,
per esempio nel senso di una lesione distale sensitiva del nervo radiale, non c'erano
nemmeno indizi per una lesione prossimale nella zona della radice o del plesso
o centrale quale causa di questi disturbi di sensibilità alla mano destra. Il
disturbo della sensibilità descritto dal dr. __________ il 21 febbraio 2018
nella zona del ramo dorsale del nervo ulnare destro non poteva essere più
dimostrato al momento della perizia. Anche questi risultati incostanti nel
decorso indicavano che non era insorta alcuna lesione organico-strutturale
nella zona del sistema nervoso centrale o periferico a causa dell'infortunio
del 19 luglio 2013. I disturbi dell'assicurato non potevano essere ricondotti
attualmente dal profilo neurologico a una chiara diagnosi a carico del sistema
nervoso. Di conseguenza, dal punto di vista neurologico non v'erano più a quel
momento diagnosi derivanti dall'infortunio e dal profilo del sistema nervoso la
capacità lavorativa in qualsiasi attività non era attualmente limitata.
Dal profilo neurologico l'assicurato non presentava segni di un
aggravamento o manifestazioni simili.
Il perito non ha perciò posto alcuna diagnosi neurologica con e
senza influsso sulla capacità lavorativa.
Nel rispondere alle domande peritali sottopostegli dall'CO 1, il
neurologo ha affermato che le parestesie e le disestesie del dorso della mano
destra non potevano essere diagnosticate chiaramente dal punto di vista
neurologico, perciò non potevano essere messe in relazione con probabilità
preponderante con l'infortunio del 19 luglio 2013.
Nelle osservazioni a questa perizia, l'8 settembre 2020 (doc. 235)
l'assicurato ha ricordato di avere sempre avuto disturbi e dolori al polso
destro sin dal giorno dell'infortunio, problemi che erano evidenti
(iposensibilità sul dorso del polso, gonfiore delle dita, parestesie, forza
limitata, dolori, ecc.) e che erano sempre stati rilevati dai vari medici che
si sono occupati dell'arto. Non era pertanto possibile ritenere l'assenza di
postumi infortunistici all'arto superiore destro.
Sulla scorta di questo rapporto peritale, il 24 settembre 2020
(doc. 236) l'assicuratore infortuni ha deciso che poiché i disturbi attuali al
polso destro dell'assicurato non potevano essere messi in relazione causale
probabile con l'evento del 19 luglio 2013, non poteva prendere a carico gli
accertamenti eseguiti e gli eventuali controlli futuri. L'assicurato è stato
quindi considerato abile in misura completa per i soli postumi infortunistici
dal 10 luglio 2017 e il caso chiuso dal 29 agosto 2017 secondo quanto indicato
dal dr. med. __________, che l'ha operato al polso destro.
Con l'opposizione del 20 ottobre 2020 (doc. 238), e con il ricorso
del 5 gennaio 2021 (doc. I), l'assicurato non ha prodotto alcun nuovo referto
medico. È soltanto pendente causa che è giunto al TCA il rapporto del 31 marzo
2021 (doc. XI/1) del dottor __________, medico chirurgo specialista in
ortopedia e in medicina dello sport, secondo il quale l'esame obiettivo ha
rilevato una articolarità delle dita normale, così come la sensibilità delle
dita della mano destra. L'assicurato ha riferito dolore alla palpazione dorsale
del carpo e del polso destro e il chirurgo ha rilevato un netto rumore di
scatto nei movimenti di valgo-varizzazione del polso destro con dolore locale,
discreto dolore alla prono-supinazione che appariva discretamente limitata.
Limitata forza bruta nella chiusura e presa della mano destra per motivi
antalgici. Situazione anatomo-funzionale comparativo nella norma per quanto
riguardava il polso sinistro.
Il medico curante ha riferito che prima del 2013 l'assicurato non
aveva mai subito traumi rilevanti al polso destro e che dopo il trauma del 2013
non ha riportato ulteriori traumi al polso destro - nel 2015 ha sofferto un
trauma al polso sinistro, curato con successo e senza ulteriori conseguenze.
D'avviso del chirurgo ortopedico, le diagnosi poste dai due
chirurghi della mano che hanno operato l'interessato erano simili e
conseguenti. Inoltre, dopo l'inabilità lavorativa durata fino al 9 luglio 2017,
per il dr. med. __________ era stata ottenuta una buona guarigione. Per il dr.
med. __________, poiché la TAC del 2018 era simile alla risonanza magnetica del
2017, la situazione attuale non era più in nesso di causalità con l'infortunio
del 2013.
Lo specialista curante ha puntualizzato che, indiscutibilmente, il
trauma al polso destro ha causato una lesione al sesto canale del retinacolo
degli estensori con lussazione dell'estensore ulnare del carpo, circostanza che
ha necessitato due operazioni con complicazione di sinovite locale secondaria.
Attualmente la sintomatologia clinica era assolutamente compatibile con una
recidiva locale, che si manifestava con scatto doloroso alla valgo-varizzazione
del polso destro e alla limitazione dolorosa della prono-supinazione. A suo
dire, valutare simili la TAC del 2018 alla RMN del 2017 non indicava che il
problema non esisteva, poiché sono esami statici, mentre si aveva evidenza
della sintomatologia in modo dinamico.
Inoltre, in merito al nesso di causalità tra il trauma del 2013 e
la situazione attuale, il chirurgo ortopedico ha osservato che risultava
assolutamente evidente che, mancando ulteriori eventi traumatici anche minimi
posteriori al 2013, ed essendo prima del 2013 assolutamente integro in tale
sede in quanto non aveva mai lamentato disturbi in precedenza, risultava
indiscutibile che i disturbi odierni assolutamente compatibili con la diagnosi
iniziale fossero semplicemente una ricaduta della stessa patologia.
2.6.   Per quel che concerne il
valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique
VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1).
Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la
Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Ancora recentemente (STF
9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio
2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici)
rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia
sottoposto a esame medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della
procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti
esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento
dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid.
3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente
del mandato di cura e di perito (fra le tante sentenze, cfr. 8C_55/2018 del 30
maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).
In merito ai rapporti del
medico curante
, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore
(
STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre,
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di
opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables
ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment
pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7.   Nella concreta evenienza, il
TCA constata che la decisione su opposizione impugnata trova fondamento nel
rapporto peritale del 21 luglio 2020 del dr. med. __________, neurologo che l'assicuratore
ha incaricato dopo il rinvio del 17 ottobre 2019.
Lo specialista ha indagato approfonditamente le condizioni di
salute del ricorrente dal profilo neurologico, eseguendo un esame clinico
neurologico alla testa e ai nervi cranici, alle estremità superiori e a quelle
inferiori, come pure al tronco.
Per gli arti superiori, il perito ha riscontrato una
iposensibilità al tatto sul dorso del pollice al confronto con l'altro lato di
limitata entità, un'iposensibilità al tatto anche sul dorso del polso destro,
la cicatrice sul dorso del polso destro era diffusamente dolente a un leggero
sfioramento senza un punto preciso di dolore. La sensibilità per il dolore, la
posizione e la vibrazione erano simmetricamente normali.
L'esperto ha pure condotto degli esami elettroneurografici dai
quali ha concluso che la neurografia sensomotoria distale del nervo mediano a
destra, la neurografia sensomotoria del nervo ulnare a destra e la neurografia
sensitivo-antidromica distale su entrambi i lati erano normali.
Non essendo possibile dimostrare una lesione dei nervi periferici
non era possibile oggettivare l'iposensibilità al tatto riferita dal ricorrente
sul dorso del pollice della mano destra e quindi questo disturbo non poteva
essere ricondotto a un problema neurologico, per esempio a una lesione sensitiva
distale del nervo radiale.
All'esame clinico neurologico il dr. med. __________ non ha più
riscontrato le parestesie e le disestesie sul dorso della mano di cui ha
riferito il dr. med. __________, chirurgo della mano, nel suo rapporto del 21
febbraio 2018.
Il perito non ha pertanto rilevato alcuna lesione del sistema
nervoso centrale o periferico quale possibile conseguenza dell'infortunio del
2013 e quindi le parestesie e le disestesie lamentate dal ricorrente non
potevano essere ricondotte a una chiara diagnosi a carico del sistema nervoso,
tanto che egli non ha posto alcuna diagnosi neurologica e perciò da questo
profilo la capacità lavorativa dell'assicurato era totale.
2.8.   Nell'opposizione del 20
ottobre 2020 l'assicurato ha respinto le conclusioni dell'assicuratore
infortuni che si è basato unicamente sulla perizia del dr. __________, che egli
ha contestato, perché degli aspetti oggettivi, quali il crepitio e il gonfiore
della mano, dimostravano che non era possibile che il neurologo non avesse
potuto diagnosticare le parestesie e le disestesie del dorso della mano destra.
A dire dell'insorgente, il decorso medico ha dimostrato la
positiva ripresa dall'infortunio per il ginocchio destro e il polso sinistro,
ma per il polso destro ha sempre lamentato dei problemi funzionali. Egli ha
osservato che le affezioni di cui soffriva alla mano destra erano evidenti e
medicalmente accertate. Inoltre, l'assicurato ha affermato che lo stesso medico
fiduciario aveva ammesso che erano oggettivabili il crepitio e il gonfiore
della mano che, stante la dinamica dell'infortunio, delle cure, degli
interventi chirurgici e del decorso medico confermavano l'esistenza di
affezioni post infortunistiche.
Con il ricorso del 5 gennaio 2021 l'assicurato ha ricordato le
diagnosi di instabilità mediocarpica del polso destro su probabile trauma
contusivo/distorsivo nel 2013; stato dopo escissione ganglion dorsale; stato
dopo stabilizzazione estensione ulnare del carpo a destra su rottura del
retinacolo estensori; stato dopo plastica dell'estensore ulnare del carpo e
tenosinovectomia degli estensori comuni delle dita marzo 2017.
Pertanto, tanto i disturbi algici e funzionali quanto le
parestesie e le disestesie a livello dell'estremità superiore destra, a suo
dire non potevano portare a concludere per l'assenza di postumi infortunistici
oggettivi a quell'arto.
2.9.   Queste affermazioni rimangono
delle mere congetture del ricorrente, non essendo suffragate da alcun
certificato medico.
In effetti, né con l'opposizione né con il ricorso l'assicurato ha
messo validamente in dubbio le dettagliate, chiare e complete conclusioni
tratte dal perito neurologo. Egli si è infatti limitato a contestarle ribadendo
i suoi disturbi attuali, ma non è stato in grado di comprovarli oggettivandoli
con referti medici contrari.
Il solo rapporto medico che l'interessato ha prodotto pendente
causa è stato reso da un chirurgo ortopedico, che però non si è debitamente
confrontato con l'esame effettuato dal neurologo nominato quale perito dall'assicuratore
infortuni. Il dottor __________ ha infatti evidenziato che le diagnosi poste
dai dr. med. __________ e __________ erano simili e conseguenti l'una dall'altra
e che la sintomatologia lamentata dall'assicurato era compatibile con una
recidiva locale, che si manifestava con scatto doloroso alla valgo-varizzazione
del polso destro e con una limitazione dolorosa della prono-supinazione.
Al riguardo occorre ricordare che, per poter parlare
di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti
devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature
diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti
scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi
citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso,
in una sentenza pubblicata
in SVR 2009 UV Nr. 18, il Tribunale federale ha precisato che reperti clinici
quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni
nella mobilità del rachide cervicale
, non possono di per sé essere
qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF
8C_416/2010 del 29 novembre 2010, consid. 3.2).
L'Alta Corte ha altresì statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura
infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la
Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della
International
Headache Society
(SVR 2008 UV Nr. 2; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011
consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda pure la DTF 140 V 290).
Nella sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006, al considerando 3.3 il
TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la
neuropsicologia
non è di per sé atta a dimostrare l'esistenza di disfunzioni cerebrali organiche
derivanti da un infortunio.
In simili condizioni, la presenza di un netto rumore di scatto nei
movimenti di valgo-varizzazione del polso destro rilevata dal dr. __________ unicamente
con un esame clinico, non è atta a dimostrare che i disturbi lamentati dal
ricorrente siano in nesso di causalità con un danno alla salute oggettivabile
di natura ortopedica.
Lo stesso dicasi per l'iposensibilità, il gonfiore, i disturbi
algici e funzionali, le parestesie e le disestesie, tuttavia mai documentati.
Inoltre, come osservato dal perito, l'ambito neurologico a cui
questi disturbi appartengono non è mai stato indagato, essendo la tematica
stata analizzata soltanto dal profilo ortopedico.
In effetti, anche pendente causa il ricorrente ha prodotto il
parere di un chirurgo ortopedico. Ciò nonostante, per contrastare la
valutazione del dr. med. __________, l'insorgente avrebbe dovuto mettere in
dubbio le affermazioni del neurologo apportando il referto di uno specialista nella
medesima materia, mentre il dr. __________, oltre a non pronunciarsi sugli
esiti della valutazione neurologica, in quanto chirurgo ortopedico non era in
grado di mettere validamente in dubbio le considerazioni del neurologo.
Pertanto, in assenza di elementi oggettivi che fanno sorgere dei dubbi
concreti sulle conclusioni tratte dal perito, il Tribunale non ha motivo di non
attribuire pieno valore probatorio all'esame peritale effettuato il 16 luglio
2020 da uno specialista in materia.
Ciò stante, resta pure valido l'esame dell'aspetto ortopedico
chiarito con la sentenza del 2019, in cui il TCA ha giudicato che la sospetta presenza
di un'instabilità mediocarpica individuata dal dr. med. __________ è stata
evasa due giorni dopo con la TAC del 23 febbraio 2018 (doc. 190), che non ha
evidenziato alcuna patologia. Pertanto, come ha rilevato il medico fiduciario
un anno dopo (doc. 194), la diagnosi del chirurgo della mano rimaneva una mera
diagnosi clinica, non supportata da dati strumentali e quindi non era stata
posta con una probabilità preponderante.
Da quanto precede discende che l'esame specialistico in ambito
neurologico non ha permesso di rilevare reperti oggettivabili atti a spiegare
la sintomatologia algica indicata dal ricorrente.
Pertanto, anche dal profilo neurologico, non v'è un danno alla
salute oggettivabile. In altre parole, i disturbi presentati dal ricorrente
sono risultati
privi di sostrato organico oggettivabile
.
2.10.   Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore
può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito
della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pagg. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla
salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di
causalità è generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungs-recht [SBVR], n. 39).
Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per
valutare l'adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi
psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato
gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l'infortunio è stato
vissuto dall'interessato, ma piuttosto l'evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena
menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per
ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va
classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per
contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli
insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure
rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere
adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140, consid. 6c/aa e bb e 409s.,
consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid.
4a).
2.11.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all'evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l'
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l'Alta Corte, in quei casi l'assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l'esistenza di un nesso di causalità
naturale con l'evento traumatico in questione (SVR 2012 UV Nr. 5 consid. 5.1 e
riferimenti ivi menzionati). L'esame della causalità naturale viene però
momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell'adeguatezza
del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso
di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l'infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio è stato applicato dall'Alta
Corte nella sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante
dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un
muro da una terza persona. Ammessa l'esistenza del nesso di causalità naturale
in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e
constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il
Tribunale federale ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in
applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi
cranio-cerebrali siccome l'assicurato aveva lamentato una semplice contusione
cranica), per giungere alla conclusione che l'adeguatezza non era data.
Nella STF 8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, la
Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie
in cui i disturbi lamentati dall'assicurato
all'arto inferiore sinistro,
riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall'infortunio,
non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami
strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248 il Tribunale federale, modificando la
propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non
attribuibili a una specifica affezione organica oggettivabile, il nesso di
causalità adeguata con l'infortunio non può essere ammesso senza aver fatto l'oggetto
di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici
senza prova di deficit organico.
2.12.   In assenza di un sufficiente
sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie
(cfr. consid. 2.9), occorre dunque effettuare un esame specifico dell'adeguatezza
secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio (DTF 115 V 133).
Secondo la giurisprudenza federale, l'esame dell'adeguatezza del
legame causale può però avvenire, al più presto, quando l'assicuratore contro
gli infortuni, in virtù dell'art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con
interruzione delle prestazioni di corta durata). Tale momento è dato quando
dalla continuazione della cura medica non vi è più da attendersi dei sensibili
miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell'assicurazione
per l'invalidità si sono conclusi. L'Alta Corte ha inoltre precisato che la
questione del “
sensibile miglioramento
” di cui all'art. 19 cpv. 1 LAINF
va valutata in funzione dell'entità del previsto aumento oppure del ripristino
della capacità lavorativa, nella misura in cui quest'ultima è pregiudicata
dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
Nel caso concreto, non sono in discussione provvedimenti
integrativi dell'AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si è
stabilizzato lo stato di salute dell'insorgente.
Dagli atti emerge che l'assicuratore ha posto termine alle proprie
prestazioni su indicazione del dr. med. __________, che il 29 agosto 2017 ha
ritenuto raggiunta la guarigione locale.
Non risulta, inoltre, che dopo quella data l'assicurato si
sottoponeva a particolari terapie, in ogni caso non a terapie miranti a
migliorare notevolmente i disturbi infortunistici.
Assodato, dunque, che all'amministrazione non può essere
rimproverato di aver
prematuramente
chiuso la pratica al 29 agosto 2017,
in assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, in ossequio alla
giurisprudenza evocata al consid. 2.11, occorre procedere a un esame specifico
dell'adeguatezza, secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).
Con la decisione su opposizione impugnata, l'assicuratore infortuni
resistente ha ipotizzato che (anche) attribuendo l'evento di cui è stato
vittima il ricorrente alla categoria degli infortuni di media gravità ma al
limite di quelli leggeri, anziché a quella degli infortuni di poca gravità, la
causalità adeguata deve essere rifiutata, non essendo adempiuto nessuno dei
criteri elaborati dalla giurisprudenza federale, che ne richiede almeno
quattro.
L'insorgente non ha sollevato alcuna specifica obiezione, né a
proposito della classificazione dell'infortunio decisa dall'istituto
assicuratore né in merito alla pretesa mancata realizzazione dei criteri di
rilievo, avendo preteso che la causalità adeguata sia ammessa in base al corso
ordinario delle cose e dell'esperienza generale della vita, visto che il
crepitio, l'iposensibilità e il gonfiore erano affezioni oggettivabili post
infortunistiche.
2.13.
Nell'esaminare
l'adeguatezza del legame causale, bisogna avantutto procedere alla classificazione
dell'infortunio occorso al ricorrente.
Nell'apposito questionario il 28 agosto 2013 (doc. 15) l'assicurato
ha dichiarato che "
Mentre scendevo la
gradinata del cantiere di lavoro scivolavo accidentalmente
".
Nel certificato medico LAINF del giorno precedente (doc. 14) il medico curante
ha aggiunto "
battendo il ginocchio
destro e il polso destro
".
Nel verbale del colloquio avuto il 27 novembre 2013 (doc. 36) dall'assicurato
con un collaboratore dell'assicuratore infortuni, risulta quanto segue:
"
Mi ero
recato presso il magazzino a prendere un pannello che dovevamo utilizzare sul
cantiere.
Mentre scendevo da una scarpata relativamente ripida, ero
scivolato ed ero caduto.
Cadendo avevo sottoposto il ginocchio destro ad un movimento di
torsione e successivamente l'avevo picchiato sul terreno fatto di terra e
sassi.
(…).
Inoltre il polso destro mi era rimasto schiacciato sotto la
schiena, poiché nel tentativo di proteggermi dalla caduta avevo messo la mano
destra all'indietro.
Cadendoci sopra, oltre che schiacciarlo, il polso l'avevo piegato
in maniera inusuale e forzata verso l'interno.".
Secondo la giurisprudenza, una normale caduta oppure scivolata va
generalmente classificata tra gli
infortuni leggeri
con la conseguenza
che l'adeguatezza del nesso causale tra il sinistro e i disturbi psichici deve
essere senz'altro negata (DTF 115 V 133 consid. 6a).
Sono per contro stati classificati nella
categoria intermedia
propriamente detta sino a quella medio-grave
, gli infortuni in cui l'assicurato
è caduto da un'altezza di più metri riportando importanti lesioni oppure
fratture (per una panoramica sulla giurisprudenza in materia di cadute, si veda
la RAMI 1998 U 307 p. 449 consid. 3a).
È stato infine classificato fra gli
infortuni di media gravità
al limite della categoria inferiore
, il sinistro in cui un assicurato ha
perso l'equilibrio, è caduto da un'impalcatura alta 1,2 metri e ha riportato
una frattura calcaneare (RAMI 1998 U 307 p. 449). Il TFA ha deciso in questo
stesso senso trattandosi della caduta di un operaio attraverso un lucernario
con contusione dell'anca destra e distorsione del ginocchio destro, della
caduta su una scala con una lieve frattura dislocata del setto nasale e grave
commotio
cerebri
(STFA U 141/92 del 19 settembre 1994), nonché della caduta sulla
soglia della porta con contusione dorsale e sospetta compressione vertebrale
(DTF 123 V 137).
Visti i precedenti giurisprudenziali appena citati, tenuto conto
della dinamica oggettiva dell'evento e precisato che, in questo contesto, non
devono essere prese in considerazione le conseguenze dell'infortunio, né le
circostanze concomitanti (SVR 2008 UV Nr. 8), secondo questo Tribunale, il
sinistro occorso al ricorrente può essere classificato, tutt'al più, tra
gli
eventi
di grado medio, al limite però della categoria degli infortuni
leggeri o insignificanti
.
In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze
connesse con l'infortunio secondo i criteri elaborati dal TF e qui evocati al consid.
2.10.
Per ammettere l'adeguatezza del nesso causale, è necessario che un
fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l'intervento
di più criteri.
Nella sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010, pubblicata in SVR
2010 UV Nr. 25, al considerando 4.5 il Tribunale federale ha ribadito che - in
caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria
di quelli leggeri -, devono essere adempiuti
quattro
dei sette criteri
di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l'esistenza del nesso causale
adeguato.
Per quanto concerne la dinamica dell'evento traumatico, scivolando
e poi cadendo lungo un dirupo mentre stava camminando, il ricorrente è caduto
da un'altezza pari alla sua statura. Questo evento, in quanto tale, non può
essere ritenuto né drammatico né spettacolare per come si è svolto. Si è
trattato in fondo di una banale caduta partendo dalla posizione eretta.
A causa del sinistro del 19 luglio 2013, l'assicurato ha riportato
una lesione del VI retinacolo degli estensori con instabilità dell'estensore
ulnare del carpo. Il 18 febbraio 2014 egli è stato operato dal dr. med. __________,
che ha eseguito un intervento di ricostruzione del VI retinacolo degli
estensori a destra secondo Spinner-Kaplan.
Inoltre, non si può parlare né di una
durata eccezionalmente lunga della cura medica, né di rilevanti complicazioni.
L'assicurato ha subito un'operazione a
distanza di sei mesi dall'infortunio e si è poi sottoposto a due cicli di
ergoterapia terminati nel giugno 2014, che hanno portato a una buona guarigione.
Egli è infatti tornato a lavorare dapprima al 50% e da fine settembre 2014 al
100%.
È qui inoltre utile ricordare che in una
sentenza del 17 maggio 1999 (U 235/97), il TFA ha comunque negato che la cura
medica sia stata eccezionalmente lunga, anche se il trattamento delle lesioni
organiche primarie si era concluso soltanto a distanza di un anno e cinque mesi
dalla data del sinistro.
In merito al criterio dei dolori somatici persistenti, va ribadito
che il ricorrente ha dichiarato di accusare crepitio, iposensibilità, gonfiore,
parestesie e disestesie.
In ogni caso, anche ammettendo che il criterio dei disturbi
persistenti fosse realizzato, esso non lo è comunque in un modo particolarmente
intenso.
La sua sola presenza non basta perciò per ammettere l'esistenza
del necessario nesso di causalità adeguata (STFA U 208/00 dell'11 gennaio
2001).
Il 20 gennaio 2016 (doc. 114) l'insorgente
ha segnalato di non avere più dei dolori particolari al polso operato, ma che
era comparsa una tumefazione dorsale quando lo sforzava.
Nessun elemento all'inserto permette di ravvisare gli estremi per
ammettere la presenza di una cura medica errata e aggravante notevolmente gli
esiti dell'infortunio.
In merito al criterio del decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti intervenute è utile sottolineare che dalla cura medica
e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle
complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari
che hanno pregiudicato la guarigione. L'assunzione di molti medicamenti e l'esecuzione
di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per
il fatto che, nonostante regolari terapie, l'assicurato lamenta ancora disturbi
e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (STF 8C_80/2009 del 5
giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).
In specie può rimanere indeciso se tale criterio è realizzato e
quindi se l'operazione alla mano destra avvenuta nel 2014 ha portato
il 13 febbraio 2017 il dr. __________ a operare l'assicurato
per sinovialectomia degli estensori e stabilizzazione dell'estensore ulnare del
carpo.
Infatti, anche se ciò dovesse essere il caso, in presenza di un
infortunio di grado medio al limite della categoria inferiore, l'adempimento di
un solo criterio non potrebbe comunque giustificare l'adeguatezza del nesso di
causalità.
Visto quanto precede, questo Tribunale non può ritenere
soddisfatto nemmeno il criterio del grado e della durata dell'incapacità
lavorativa dovuta ai soli esiti somatici dell'infortunio assicurato. In
effetti, sia prima sia dopo il primo intervento chirurgico l'assicurato ha
continuato a lavorare.
Inoltre, dopo l'operazione del febbraio 2017,
il 29 agosto 2017 (doc. 160)
il dr. __________ ha
ritenuto
che la guarigione locale era ormai raggiunta
e che l'interessato non sembrava presentare recidive dei disturbi precedenti.
È soltanto soggettivamente che il ricorrente ha riferito disturbi
persistenti al polso e che non era più in grado di lavorare, perché neppure la
TAC eseguita il 23 febbraio 2018 su mandato del dr. med. __________ ha
evidenziato alcunché di patologico.
2.14.   Sulla scorta delle
considerazioni esposte, posto come nessuno dei criteri di rilievo sia risultato
adempiuto, si deve concludere che i disturbi risultati privi di sostrato
organico oggettivabile lamentati dall'insorgente dopo il 29 agosto 2017, non costituivano
più una conseguenza adeguata dell'evento infortunistico occorsogli il 19 luglio
2013.
Facendo difetto l'adeguatezza, può essere lasciata aperta la
questione relativa all'esistenza del
nesso di causalità naturale
tra l'infortunio
e le conseguenze ortopediche e neurologiche
(cfr., in proposito, STF
8C_289/ 2020 del 17 febbraio 2021 consid. 6.1; SVR 1995 UV Nr. 23 consid. 3c;
STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007,
consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2)
.
In conclusione, ritenuto che dal 29 agosto 2017 il ricorrente non
presentava più alcun postumo dell'evento infortunistico assicurato, l'assicuratore
infortuni era legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni a
contare da quel giorno e, in questo senso, la decisione su opposizione
impugnata deve essere confermata in questa sede.
2.15.   Il 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica,
ma non più anche gratuita.
Su quest'ultimo aspetto, il nuovo art. 61 lett. f
bis
LPGA dispone che in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Nel caso di specie, trattandosi di prestazioni dall'assicurazione
infortuni e non essendoci nella LAINF alcuna norma specifica in merito, la
procedura deve essere gratuita.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti