ti_gerichte · 36.2021.44 · 2021-10-01 · it

Denegata giustizia ammessa. Non basta alla Cassa interpellare un medico dentista per svolgere una verifica e attendere passivamente la risposta (che non è giunta). La Cassa deve essere vigile e sollecitare rispettivamente ordinare una valutazione medica

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2021 36.2021.44
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2021 36.2021.44
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2021 36.2021.44

Raccomandata
Incarto
n.
36.2021.44
IR
/
sc
Lugano
1° ottobre 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 22 luglio 2021 formulato da
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A.   RI
1, assicurata presso CO 1 (CO 1 qui di seguito) per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, si è rivolta in precedenza al
Tribunale cantonale delle assicurazioni contro il suo assicuratore malattia.
Più specificatamente va qui evocato come:
A.1.   Con
ricorso del 19 ottobre 2017, la signora RI 1 ha contestato una decisione resa
su opposizione da CO 1 il precedente 18 settembre 2017. Alla base di quella
controversia vi è una caduta, occorsa alla signora RI 1 il 20 giugno 2013, a
seguito della quale l’assicurata ha urtato il viso con conseguenti danni a
numerosi denti. L’assicuratore malattia, coinvolto, il 12 novembre 2013 ha
comunicato al dentista curante - che aveva allestito un preventivo per i costi
di cura trasmesso CO 1 e cifrato in CHF 13'464,40 che poneva la diagnosi di
bulimia nervosa - che i costi non sarebbero stati assunti siccome i danni alle
corone non riconducibili “
a carie o a erosioni acidi, ma imputabili solo a
un’esecuzione non perfetta dei manufatti protesici …
” (STCA 36.2017.91 del
24 settembre 2018).
A.2.   L’11
agosto 2014 RI 1 è stata visitata, su incarico dell’assicuratore infortuni, da __________,
dentista, che ha accertato come 6 denti fossero stati danneggiati dalla caduta
(infortunio) mentre altri denti (7) “
presentavano una gengivite non
imputabile all’incuria ma nemmeno all’infortunio; vista la diagnosi di
gastroduodenite erosiva i nuovi manufatti protesici su questi ultimi elementi
potevano essere riconosciuti dalla sua Cassa malati
” (STCA citata). Dal
canto suo CO 1 ha chiesto una valutazione al suo dentista di fiducia dott. __________
(svolta il 17 dicembre 2014).
A.3.   Il
30 dicembre 2014 CO 1 ha comunicato alla signora RI 1 che: “
i denti 14, 24,
25 erano molto erosi sul versante palatino, ciò che
(è)
compatibile con
i problemi gastrici certificati il 17 luglio 2013. Pertanto, in virtù dell’art.
25 LAMal era giustificata l’esecuzione di tre corone sui denti”
con
assunzione dei relativi costi
“Per contro, le corone sui denti 13, 12, 11,
21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41, 42, 43, tecnicamente insufficienti e che hanno
comportato l’insorgenza di carie secondaria quindi non in relazione ai problemi
gastrici, non potevano essere rifatte sulla base degli artt. 17-19 OPre né
dell’art. 25 LAMal
” (STCA 24 settembre 2018).
A.4.   RI
1 ha quindi trasmesso al proprio assicuratore sociale malattie ulteriori
attestati medici che hanno indotto l’assicuratore malattie a riconsiderare la
sua precedente presa di posizione revocando la garanzia di assunzione dei costi
di cura concessa e limitare l’obbligo prestativo alle corone ai denti 14, 24,
25 in presenza di un’erosione anomala causata da acidi ai sensi dell’art. 25
LAMal (STCA 24 settembre 2014), ribadendo che i problemi ai denti 12, 13, 11,
21, 22, 23 e 3, 32, 41, 42, 43 non sarebbero stati assunti nell’ambito
dell’assicurazione sociale obbligatoria contro le malattie in assenza dei
presupposti legali. Come rammenta la STCA 36.2017.91 del 24 settembre 2018
(consid. D):
"
Dopo l’inoltro dell’opposizione dell’11 marzo 2016 (doc. 40)
l’assicurata ha trasmesso alla sua Cassa malati ulteriori scritti volti alla
soluzione della vertenza. La __________ ha preso a carico il 26 giugno 2017
(doc. 46) i costi preventivati dal dr. med. dent. __________ in Fr. 18'606,25,
ma limitata-mente al trattamento dei denti 11, 22, 23, 24, 31, 41 relativi alla
rottura delle corone, per un costo di Fr. 10'119,20. Questa documentazione è
stata trasmessa al dr. med. dent. __________ per sapere se il trattamento
previsto dal collega era in relazione con l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre. Con
decisione su opposizione del 18 settembre 2017 (doc. B) CO 1 ha parzialmente
accolto l’opposizione dell’assicurata, riconoscendo ed assumendo
eccezionalmente i costi di riparazione dei tre denti di cui al preventivo di
cura del 16 giugno 2017 del dr. __________, cifrandoli complessivamente in Fr.
5'700.-.
La Cassa malati ha precisato che
tale assunzione avveniva unicamente in virtù della protezione della buona fede
a seguito del contatto avuto tra il medico dentista curante e il medico di fiducia,
il quale ha preavvisato favorevolmente l’esecuzione di una corona sui denti 14,
24, 25 del costo di circa Fr. 1'900.- a dente (doc. 51). Per contro, visto che
i danni dentali conseguenti a ernia iatale non conferiscono diritto a
prestazioni assicurative non rientrando nel catalogo delle prestazioni ex artt.
17-19 OPre, non era possibile applicare l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre
concernente gli effetti secondari di medicamenti. A dire della Cassa malati,
infatti, era soltanto possibile, ma non probabile, la tesi dell’effetto
secondario da medicamenti avanzata dal dr. med. dent. __________. Quanto agli
altri denti, la sostituzione delle corone sugli elementi 13, 12, 11, 21, 22, 23
e 33, 32, 31, 41, 42, 43, intaccati da carie secondaria dovuta a cure dentarie
insufficienti, non era a carico della LAMal quale trattamento dentario giusta
l’art. 31 LAMal. Nemmeno, poi, si era in presenza di un trattamento dentario dovuto
a una delle casistiche previste dagli artt. 17-19 OPre, per-tanto per il
rifacimento delle corone non v’era alcun diritto a cure a carico della LAMal.”
A.5.   L’assicurata
ha impugnato il provvedimento emanato il 18 settembre 2017 dinanzi al Tribunale
cantonale delle assicurazioni facendo, sostanzialmente, presente come
l’assicuratore malattia non si fosse inspiegabilmente determinato in merito
all’incidenza che l’epilessia congenita, di cui i medici sospettavano fosse
affetta, ha sul diritto alle prestazioni in virtù dell’art. 19a cpv. 2 cifra 3
OPre. Essa ha fatto presente di avere sofferto sin da piccola di saltuari
svenimenti e problemi di equilibrio, oltre ad altri disturbi, la cui origine
non era mai stata però chiaramente accertata medicalmente. Inoltre, a suo dire,
i danni ai denti erano dovuti non solo alla caduta, ma anche al bruxismo e al
vomito, che determinano alterazioni ai denti e alle gengive.
Nel
corso dell’istruttoria CO 1 si è espressa e l’assicurata ha prodotto una
valutazione neurologica e neurofisiologica del 28 novembre 2017 oltre a un
certificato del 17 aprile 2018 in cui è stata posta la diagnosi di “
epilessia
focale con crisi a secondaria generalizzazione di origine indeterminata in
trattamento antiepilettico
”.
A.6.   Con
sentenza del 24 settembre 2018 (doc. II, inc. 36.2017.91) il Tribunale
cantonale delle assicurazioni ha accolto il ricorso, annullando la decisione
impugnata e rinviando gli atti all’assicuratore “
per i suoi incombenti,
fermo restando la conferma del diritto della ricorrente al riconoscimento da
parte di CO 1 dell’assunzione dei costi per il trattamento dentario di
complessivi Fr. 5'700.- su tre elementi erosi (Fr. 1'900.- l’uno)
”. Gli
incombenti a carico di CO 1 sono dettagliatamente descritti in particolare nei consid.
2, 5 e 6 di quel giudizio.
B.   RI
1 ha ulteriormente adito il Tribunale cantonale delle assicurazioni con uno
scritto ritenuto ricorso per denegata giustizia dell’11 giugno 2019, lamentando
un ingiustificato ritardo dell’assicuratore nel dare seguito alle sue
richieste. Le parti, dopo gli approfondimenti concessi all’assicuratore, sono state
convocate ad un’udienza nel corso della quale, dopo avere ottenuto i necessari
chiarimenti, l’assicurata ha ritirato il suo ricorso a fronte dell’impegno della
Cassa di procedere nei suoi incombenti. Nel giudizio di stralcio del 3
settembre 2019 di questo Tribunale cantonale delle assicurazioni è indicato che
le parti hanno “
reperito una modalità istruttoria per rendere una decisione,
osservato comunque il tenore della decisione del Tribunale cantonale delle
assicurazioni del 24 settembre 2018”
(doc. III, inc. 36.2019.48).
C.   Mediante
scritto del 22 luglio 2021 (doc. I) RI 1 si è rivolta al Tribunale cantonale
delle assicurazioni segnalando di essere “
sempre allo stesso punto
” con CO
1 che non ha “
ancora chiarito quanto doveva a riguardo delle corone pagate
da parte mia per un importo di 9'000 CHF
”. L’assicurata ha lamentato il
lungo tempo trascorso dai fatti e il fatto di essere ancora “
fermi
”
nonostante le spese assunte per il patrocinio e per le cure. L’assicurata ha
indicato essere arrivato il momento per la Cassa Malati di prendere in mano la
documentazione, osservando come CO 1 si lamenti per il fatto che la qui
ricorrente rifiuti di pagare una fattura di un importo inferiore ai CHF 200
relativa a cure dentarie “
ma non prendono in mano la situazione
”. La
signora RI 1 evidenzia poi di pretendere il rimborso di importanti somme per
medicamenti (CHF 4'000) per i quali ha inoltrato a CO 1 copia delle ricevute, e
ciò senza reazione. L’assicurata osserva di non avere ottenuto rimborsi dal
2019, evidenzia il sussistere della sua patologia, di avere chiesto il nome del
medico fiduciario della Cassa per farsi visitare e questo al fine di “
risolvere
sia il problema di salute, (…). Non mi hanno risposto
”. L’assicurata ha
inoltre preannunciato una visita specialistica a __________ ordinata dal suo
curante.
D.   L’atto
è stato recepito quale ricorso per denegata giustizia, il giudice delegato ha
acquisito le sentenze citate nelle considerazioni precedenti emesse dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni, ha comunicato alla ricorrente – dopo
una breve ricapitolazione dei fatti - che il suo esposto è stato registrato
quale gravame contro l’inazione della CO 1, informandola dell’acquisizione dei
due precedenti giudizi a livello probatorio (doc. IV del 27 luglio 2021).
L’atto è stato poi intimato alla Cassa per la presentazione della risposta di
causa e la produzione degli atti (doc. V del 27 luglio 2021).
E.   Il
10 settembre 2021 l’assicuratore ha fatto pervenire la sua presa di posizione
(doc. VI) con cui postula la reiezione dell’impugnativa e chiede la concessione
di “
un termine ragionevole per completare gli accertamenti in corso e
decidere circa il diritto a ulteriori prestazioni assicurative per la cura
dentaria …”
. Sostanzialmente CO 1 evidenzia di avere “
cercato invano di
ottenere dal dentista curante ulteriori informazioni in data
26.09.2019/30.01.2020
” invitando la stessa signora RI 1 a “
volerle
trasmettere eventuali ulteriori prove in suo possesso
”. Nelle more della
procedura, ossia il 9 settembre 2021 “CO 1
ha sollecitato nuovamente il
curante Dr. __________ ad un riscontro al suo scritto del 26.09.2019
” con
il rilievo che l’assicuratore
“confida di poter definire la questione non
appena avrà le informazioni mediche … e avrà potuto valutare il caso con il
proprio dentista di fiducia
”. L’assicuratore indica poi che non
risulterebbero fatture in sospeso per trattamenti dentari, “
l’unica fattura
presentata dal dr. __________ (quella di CHF 3483.85 per il trattamento del
22.08.2018) veniva saldata il 15.03.2019
”.
Nel
merito dei rimproveri mossi dall’assicurata, CO 1 respinge le contestazioni
ritenendo di avere posto in atto le verifiche necessarie e informato
l’assicurata circa lo stadio della procedura nonché in merito ai suoi diritti.
L’assicuratore evidenzia che “
da parte dell’assicurata non sono giunte prove
concrete di fatture scoperte o informazioni che dimostrassero la presenza di
prestazioni scoperte
”. Più dettagliatamente l’assicuratore ritiene quanto,
per completezza, occorre riprendere qui di seguito:
"
la sentenza del TCA del 24.09.2018, in breve, rinviava a CO 1 la
causa per stabilire se, oltre a quanto già riconosciuto (ossia l'assunzione dei
costi di cura di 3 denti - 14, 15, 25 - per CHF 5700 verosimilmente per danni
causati da medicamenti) sono date le premesse per riconoscere un obbligo di
erogare prestazioni in base all'art. 31 LAMAI. In particolare, si imponeva di
accertare precisamente quali denti il dr. Prati intendeva trattare a carico
dell'assicuratore malattia, per quali medicamenti si giustificava la cura
dentaria ai sensi dell'art. 17 lett. b cpv. 3 OPre, e se la cura si giustificava
per la presenza di una eventuale malattia congenita (epilessia) di origine non
chiara (ex art. 19 a OPre). La fattura del curante del 22.08.2018 di CHF
3483.85 è stata interamente saldata. Ad CO 1 non risultano prestazioni scoperte
e/o ulteriori cure non ancora saldate.
CO 1 ha dato seguito agli
accertamenti richiesti dal TCA e ha richiesto al curante ulteriori informazioni
per definire la questione. In particolare, al dr. Prati è stato chiesto di
voler precisare in merito al suo preventivo del 16.06.2017 a quali denti esso
si riferisca e per quali medicamenti sia giustificato il trattamento es art.
17b cifra 3 OPre, quali le cure del piano di cura intervenute, e se la cura
possa esser in relazione ad una asserita malattia congenita (epilessia) ex art.
19a OPre o ad eventuali ulteriori problematiche (come un eventuale bruxismo) o
cambiamenti nel piano di cura, cfr. scritti del 11.07.2019 e 09.08.2019 al doc.
2.
La risposta del curante del
03.09.2019 ha evaso solo parzialmente alle domande di CO 1 del 11.07.2019. Egli
indica di non esser a conoscenza di un trattamento dentario dovuto a epilessia ("una
relazione con l'epilessia esula dalle mi conoscenze"), e tace sia sui
medicamenti all'origine della cura che sugli ulteriori trattamenti effettuati e
previsti (domande 1 e 2). Il curante precisava di aver curato solo il dente 14,
che "al momento l'erosione su 15 e 25 non giustificava ancora una terapia
e per finire al momento vi ho fatturato solo la confezione della corona 14.
..".
Con scritto del 26.09.2019 CO 1 ha
invitato il curante a voler completare le sue informazioni, informandolo che le
informazioni erano indispensabili per completare le verifiche imposte e
decidere sulla fattispecie. Il curante è stato sollecitato in data 30.01.2020 e
nuovamente pendente lite, ad oggi non vi sono da parte sua informazioni
esaustive e a CO 1 non risultano prestazioni per sue cure scoperte.
L'assicurata con comunicazione del
14.06.2021 chiedeva ad CO 1 un aggiornamento sullo stato della pratica e CO 1
l'informava puntualmente lo stesso giorno che era in attesa di un complemento
dal dr. __________, che non disponeva di ulteriori elementi per erogare
ulteriori prestazioni.
CO 1 ha persino cercato di discutere
telefonicamente la questione con rassicurata (vedasi email del 15.06.2021), ma
la stessa non era reperibile per un colloquio con CO 1.
In data 03.08.2021 CO 1 ha informato
rassicurata circa il suo obbligo di partecipare alle verifiche invitandole a
trasmettere ogni documento medico che potesse di completare le verifiche in corso
(in particolare in merito all'epilessia e alle cure medicamentose), ma ad oggi
non avuto nuovi elementi.
Con scritto del 09.09.2021 CO 1 ha
sollecitato nuovamente il dr. __________.
(…)
Se non è stata emessa una decisione
in merito, è perchè le verifiche
non sono state ancora completate,
rispettivamente gli sforzi fatti sinora non hanno evidenziato nuovi elementi. CO
1 ha puntualmente tenuto aggiornata rassicurata sulle verifiche in corso (trasmettendole
copia delle verifiche in atto).
(…)
Per quanto concerne le fatture di
medicamenti:
l'assicurata si limita ad affermare
di avere prestazioni scoperte per CHF 4000 e di non ottenere rimborsi dal 2019,
ma non allega alcuna prova in merito. CO 1 ha verificato la questione e ha informato
in merito rassicurata in data 16.06.2021 che non risultano fatture scoperte da
evadere.
Contrariamente a quanto affermato
dall'insorgente, CO 1 le eroga correntemente prestazioni per le fatture
medicamenti che le giungono. Le seguenti fatture pervenute a CO 1 in data 15.07.2021
sono state respinte perché già saldate da CO 1:
fattura
di CHF 79.75 del 16.03.2019    saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura
di CHF 79.75 del 03.06.2019    saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura
di CHF 239.25 del 05.10.2019  saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura
di CHF 87.30 del 07.05.2019   saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura
di CHF 47.30 del 05.10.2019   saldata con conteggio del 21.10.2019
fattura
di CHF 186.60 del 03.06.2019 saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura
di CHF 65.85 del 03.06.2019   saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura
di CHF 570 del 08.02.2020      saldata con conteggio del 18.10.2019
Non si può dunque certo dire che CO
1 sia inadempiente, tutte le prestazioni di medicamenti sono state
tempestivamente conteggiate. Prestazioni doppiamente trasmesse non sono state
ulteriormente saldate. Il ricorso è infondato.
(…)
Per quanto concerne accertamenti in
Svizzera interna, in particolare per l'epilessia. Anche in merito CO 1 ha
puntualmente preso posizione alla richiesta di informazioni dell'assicurata del
14.06.2021 indicando che le cure andavano segnalate … e preavvisate dal Centro
di telemedicina come previsto dal modello assicurativo callmed stipulato
dall'assicurata. CO 1 precisava che per le analisi genetiche occorreva una
richiesta da parte del curante all'attenzione del servizio medico di CO 1, che
si sarebbe poi determinata (risposte del 16.06.2021 e scritto del 03.08.2021). CO
1 precisava che non era il medico di fiducia ad esaminare l'assicurata.
(…)
Per quanto concerne il conteggio di
prestazioni del 15.03.2019 relativo al trattamento dentario assunto da CO 1:
come rassicurata è stata informata,
il conteggio è corretto dal momento che la cura si estendeva tra il 2017 e il
2018 e i costi di cura sono stati ripartiti sui danni, in conformità alla data
di trattamento.
Di conseguenza, secondo le
indicazioni di fattura del dr. Prati, correttamente CO 1 ha considerato per
l'anno 2017 l'importo di CHF 1515.90 e per l'anno 2018 quello di CHF 1967.95.
Correttamente il conteggio di
prestazioni indica la franchigia e la quota parte dovuta, e indica che per il
2017 la partecipazione massima a carico dell'assicurata era già stata raggiunta
(CHF 300
franchigia e CHF 700 aliquota 10%) e
che non si imponevano ulteriori oneri per il 2017, mentre per il 2018 era già stata
raggiunta la franchigia (CHF 300), ma non ancora la quota parte massima del
10%, per cui risulta un'aliquota di CHF 1 96.80.
Pertanto, pretesa di CO 1 relativa
alla partecipazione è corretta e va saldata; rassicurata non può far valere la
compensazione (art. regolamento di CO 1). (…)” (doc. IV pag.3-5)
F.   All’assicurata,
il 13 settembre 2021 (doc. VII), è stata offerta la possibilità di
ulteriormente esprimersi e di chiedere l’acquisizione di nuovi elementi di
prova. La signora RI 1 il 21/27 settembre 2021 (doc. VIII) ha ribadito le sue
lamentele producendo ulteriore documentazione trasmessa a CO 1 in uno con il
presente giudizio.
Non
sono state acquisite nuove prove.
in diritto
in ordine
1.   La
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non complessa a livello
d’istruttoria o per la valutazione delle prove sicché Il TCA può decidere nella
composizione di un giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge
sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in
particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF
8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid.
2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio
2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H
304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF
9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015 = SVR
2015, EL Nr. 13, pag. 37 e seguenti). Su questi temi si veda
Ivano Ranzanici
: La possibilità concessa
dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di
Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza
federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328
e segg., con cui è criticata la STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, invero
modestamente argomentata, resa in una fattispecie del tutto simile, per
complessità istruttoria, per la natura delle prove acquisite e per l’importanza
del caso rispettivamente per i precedenti esistenti, a quella che ha condotto
alla sentenza 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ma con esito opposto. Va
segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015
dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte è ritornata ed ha confermato la sua prassi
antecedente il 31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in
Ticino per i suoi effetti negativi (
Ranzanici
,
op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.). Non va dimenticato infatti che l’art. 30
cpv. 1 Cost. fed. prevede che nelle cause giudiziarie ognuno ha diritto
d’essere giudicato da un tribunale fondato sulla legge, competente nel merito,
indipendente e imparziale. Nell’organizzazione dei Tribunali i cantoni
gioiscono di competenza, e quando un Cantone consideri composizioni alternative
per la medesima materia, a dipendenza di specifici criteri prestabiliti e
oggettivi, ovvero razionali, volti a evadere la vertenza in modo appropriato e
in un termine ragionevole (DTF 144 I 37 consid. 2), come il Ticino ha fatto
(ritenendo la difficoltà probatoria, la complessità giuridica o l’entità dei
valori in gioco), l’intervento di controllo dell’autorità giudiziaria superiore
deve avvenire con doverosa cautela.
2.   Nel
caso in esame il tema sottoposto all’esame e al giudizio di questa Corte
(sussistenza di un ritardo nell’istruire ed evadere una domanda di prestazioni,
nel rimborso di prestazioni e comunque nell’emanazione di una decisione) non è
nuovo ed è stato oggetto di esame a più riprese da parte di questo Tribunale
cantonale delle assicurazioni, basti qui il generico rinvio alle STCA
reperibili sul sito: sentenze.ti.ch, per tutte si vedano la STCA 36.2020.3 del
27 aprile 2020 o la STCA 36.2019.59 del 9 settembre 2019 rispettivamente la
STCA 36.2021.3 del 12 febbraio 2021. L’aspetto della denegata rispettivamente
della ritardata giustizia è tema giuridico ampiamente noto e oggetto di vasta
giurisprudenza federale, approfonditamente analizzato anche dalla più
importante dottrina (per tutti si veda L.
Meyer
,
Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, Tesi Berna 1985). Il presente
giudizio può quindi essere emanato monocraticamente. L’esame della
documentazione prodotta, costituisce compito che, manifestamente, può essere
svolto adeguatamente anche da un giudice unico così come l’analisi del tema relativo
all’esistenza o meno di un ritardo o di omissioni da parte della Cassa.
nel
merito
3.   Alle
parti, per la giurisprudenza pubblicata in materia e il precedente intervento
di questa Corte con relativa udienza, è noto che, in base all’art. 49 cpv. 1 LPGA,
nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l’interessato,
l’assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni,
crediti e ingiunzioni. Una domanda relativa a una decisione d’accertamento deve
essere soddisfatta se il richiedente fa valere un interesse degno di protezione
(art. 49 cpv. 2 LPGA). Per l’art. 49 cpv. 3 LPGA le decisioni sono accompagnate
da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non
corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione
irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l’interessato.
A
norma dell’art. 51 cpv. 1 LPGA le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che
non sono contemplati nell’articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una
procedura semplificata. L’art. 51 cpv. 2 LPGA prevede che l’interessato può
esigere che sia emanata una decisione. A questo proposito secondo l’art. 127
OAMal l’assicuratore è tenuto ad emanare entro 30 giorni le decisioni richieste
secondo l’articolo 51 cpv. 2 LPGA.
Per
l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni
facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le
decisioni processuali e pregiudiziali.
In
base all’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su opposizione devono essere
pronunciate entro un termine adeguato, in maniera motivata, e con
l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Per l’art. 56 cpv. 1 LPGA le
decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono
essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può
essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda
dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione. La
norma comprende sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata
giustizia.
4.   Per
riprendere considerazioni già esposte in precedenti giudizi (in specie nella
STCA 36.2019.59 del 9 settembre 2019), a conferma di quanto sub. 1., va
ricordato come, per l’Alta Corte, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità
giudiziaria o amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui
risoluzione essa è competente (cfr. DTF 114 V 147 c. 3a e riferimenti ivi
menzionati).
Il
ritardo ingiustificato a statuire è una forma particolare di diniego di
giustizia vietato dall’art. 29 cpv. 1 Cost. e dall’art. 6 § 1 CEDU. Si è in
presenza di un ritardo ingiustificato a statuire quando l’autorità
amministrativa o giudiziaria competente non emana la decisione che le compete
entro il termine previsto dalla legge oppure entro un termine che la natura
dell'affare nonché l'insieme delle altre circostanze fanno apparire come
ragionevole (DTF 131 V 407 c. 1.1 p. 409 e riferimenti ivi menzionati). Sono
determinanti, segnatamente, il grado di complessità dell’affare, la posta in
gioco per l’interessato, come pure il comportamento di quest’ultimo e delle
autorità competenti (DTF 130 I 312 c. 5.2; 125 V 188 consid. 2a). A questo
proposito, spetta, da una parte, all’interessato intraprendere determinati
passi per invitare l’autorità a decidere, in particolare sollecitandola ad
accelerare la procedura oppure ricorrendo per ritardo ingiustificato. D’altra
parte, sebbene all’autorità non possano essere rimproverati alcuni “tempi
morti”, inevitabili in una procedura, essa non è legittimata a invocare una
carente organizzazione oppure un sovraccarico strutturale per giustificare
l’eccessiva lentezza della procedura; spetta in effetti allo Stato organizzare
le proprie giurisdizioni in modo tale da garantire ai cittadini
un’amministrazione della giustizia conforme alle regole (DTF 130 I 312 c. 5.2 e
i riferimenti ivi menzionati).
Il
principio secondo cui la procedura davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni deve essere semplice e spedita (cfr. art. 61 lett. a LPGA), è
espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e
vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 54
consid.
4b; cfr., pure,
U.
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999,
p. 243 n. 509
).
Dottrina e giurisprudenza
hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto
allorquando la competente autorità protrae più del dovuto la
trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa
prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori
supplementari. Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza
notevole ritardo, una violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto
se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (cfr.
L. Meyer
, Das Rechtsverzögerungsverbot
nach Art. 4 BV, Tesi Berna 1985, citata, p. 78 e riferimenti alla
giurisprudenza federale).
Nell’ambito
di una procedura di ricorso per denegata giustizia, non si deve procedere a una
valutazione approfondita della situazione fattuale e giuridica. L’intervento
del giudice in relazione all’ordine di misure istruttorie, si giustifica
soltanto qualora l’amministrazione abbia manifestamente oltrepassato il proprio
potere discrezionale. In una tale procedura, ci si deve accontentare di un
esame sommario dell’incarto, con l’obbiettivo di stabilire se l’aver ordinato
un determinato provvedimento probatorio era manifestamente superfluo (cfr. STFA
U 18/92 del 3 luglio 1992 c. 5b, parzialmente pubblicata in RAMI 1992 U 151, p.
194s. e U 268/01 dell’8 maggio 2003 c. 4.1).
5.   In
una sentenza I 841/02 del 25 giugno 2003, pubblicata in DTF 129 V p. 411 e
seg., il TF ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico
dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI,
trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in
cui è stata chiesta la prestazione a quello in cui è stata resa la sentenza
impugnata).
Nella
DTF 125 V 188ss., il TF ha invece negato l'esistenza di un ritardo
ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di
4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva
ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. Nel giudizio
pubblicato in RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una
ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto
completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile
di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di
ricusa). In quella stessa pronunzia, il TF ha illustrato alcuni precedenti in
cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
"
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in
ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten,
Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994,
C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990,
I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete
es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine
unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess
es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40 Monate gut
(unveröffentliches Urteil P. vom 10.
März 1993,
M 1/92)."
(RAMI succitata)
L’Alta
Corte ha riconosciuto l’esistenza di un ritardo inammissibile trattandosi di un
tribunale cantonale che aveva lasciato trascorrere 25 mesi tra la fine dello
scambio degli allegati e l’inoltro del ricorso per denegata giustizia dinanzi
al Tribunale federale, rispettivamente più di tre anni dall’inoltro del ricorso
cantonale, in una causa senza difficoltà eccessive in materia di assicurazione
contro gli infortuni (STF 8C_176/2011 del 20 aprile 2011) oppure quando è
trascorso un termine di 24 mesi tra la fine dello scambio degli allegati e
l’inoltro del ricorso per denegata giustizia dinanzi al Tribunale federale, in
una causa il cui oggetto era unicamente il grado d’invalidità del ricorrente e
in cui quest’ultimo aveva circoscritto le sue censure a due aspetti che non
presentavano difficoltà particolari (STF 8C_613/2009 del 22 febbraio 2010). Per
contro, un periodo di 18 mesi trascorso tra la fine dello scambio degli
allegati davanti alla giurisdizione cantonale e il ricorso per denegata
giustizia inoltrato al Tribunale federale, non è stato qualificato quale
ritardo ingiustificato, tenuto conto della necessità di procedere a un
minuzioso apprezzamento di numerosi rapporti medici o perizie (STF 8C_615/2009
del 28 settembre 2009).
6.   Nel
caso concreto la ricorrente pone aspetti diversi e ritiene che l’assicuratore,
in essi, abbia violato i suoi doveri di accertamento e di celerità nel procedere
ai suoi obblighi. In primis è lamentato il mancato adeguato completamento e
l’esecuzione omessa di accertamenti successivi al rinvio degli atti da parte di
questo Tribunale cantonale delle assicurazioni in conseguenza al primo giudizio
(temporalmente emesso) citato in precedenza, e questo dopo che già un ricorso
per denegata giustizia era stato presentato e le parti avevano concordato una
modalità per procedere alle verifiche necessarie a all’emanazione di una
decisione. In secondo luogo l’assicurata lamenta il mancato rimborso di spese
mediche per cure da lei anticipate, ritiene che CO 1 sia in mora per quanto
riguarda gli accertamenti della sua patologia (epilessia) e muove rimostranze
in merito al conteggio di prestazioni 15 marzo 2019.
7.   Per
quanto attiene il primo rimprovero non può qui essere omesso di evidenziare,
come riportato in dettaglio nei fatti elencati nelle considerazioni che
precedono, che questa Corte, or fanno 3 anni, ha ritornato gli atti alla Cassa
(fermo restando un obbligo contributivo ben precisato e specificato) per i suoi
incombenti, elencati in maniera sufficientemente specifica nelle considerazioni
del giudizio in specie ai punti 2, 5 e 6. In quella sentenza si diceva che non
era chiaro per quali denti la Cassa non avesse riconosciuto il suo obbligo
prestativo (e le ragioni di tale scelta). Ciò imponeva all’amministrazione di
rivolgersi al dentista che ha eseguito il trattamento dentario per le verifiche
necessarie. Ciò non è avvenuto come doveva avvenire, gli accertamenti non sono
stati condotti con la perseveranza e la determinazione necessari. Le richieste
al curante sono datate, e le risposte ritenute insufficienti hanno dato spunto
a un sollecito decisamente tardivo al dentista Prati, con il rilievo che dal 30
gennaio 2020 alla metà giugno 2021, in conseguenza a una reazione della
ricorrente, non vi sono atti tesi all’accertamento del diritto dell’assicurata.
In
concreto andavano poi accertati ulteriori aspetti importanti ai fini della
determinazione dei diritti dell’assicurata, da un lato la determinazione
dell’estensione dell’obbligo prestativo a fronte di quanto il curante __________
(referto 12 novembre 2014) e quindi il dott. __________ (referto 11 agosto
2014) avevano evidenziato, ossia della possibile esistenza di un obbligo
prestativo di CO 1 anche per i denti 13, 12, 21, 43, 42, 32, 33 e con
riferimento anche alle nuove corone 14/24 (per i dettagli si veda il giudizio
24 settembre 2018 punto 2).
Indubbiamente
poi l’aspetto dell’epilessia congenita appare rilevante, come evidenziato nella
sentenza al punto 5., e l’esistenza, l’importanza e la causalità di tale
patologia doveva essere accertata doverosamente (non bastando a questo scopo
interpellare il medico dentista __________ o l’assicurata). Si veda quanto
ritenuto a pag. 10 e 11 della STCA 36.2017.91 in cui si rammentano non solo
l’obbligo dell’assicuratore ma anche gli accertamenti posti in atto dai curanti
e i rapporti acquisiti. Gli atti prodotti dall’assicuratore con la risposta di
causa non danno atto di verifiche puntuali in questo senso, da qui la lamentela
della signora RI 1 e la sua voglia di farsi visitare dal medico fiduciario
dell’assicuratore.
Purtroppo
CO 1 non ha affrontato doverosamente i suoi obblighi, è stata eccessivamente
passiva e attendista, mentre il compito imposto dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni era chiaro, ampio certo, ma doveva essere portato avanti con i
professionisti giusti, eventualmente incaricando un esperto in materia di
accertare la patologia di cui soffre la ricorrente, postulando eventualmente –
per l’aspetto delle cure preventivate inizialmente dal dott. __________ – la
verifica da parte di un dentista specialista per accertare tutti gli aspetti
collegati con le patologie dentali sofferte dalla ricorrente.
CO
1 è incorsa in una denegata e ritardata giustizia, il lasso temporale trascorso
dalla STCA 36.2017.91 al ricorso qui all’esame è stato decisamente troppo lungo
e non è stata condotta un’istruttoria adeguata al caso, non bastando gli scarsi
scritti e la semplice attesa di una risposta adeguata. La reazione del giugno
2021 è indubbiamente tardiva. Dal canto suo l’assicurata, anche con il rifiuto di
pagare una fattura medico dentistica e mediante il primo ricorso per denegata
giustizia evaso il 3 settembre 2019, ha manifestato adeguatamente la sua
volontà di ottenere una decisione della Cassa previo l’espletamento dei chiarimenti
necessari. Il ritardo appare, come detto, ancor più sorprendente se si pone
mente al fatto che già l’11 giugno 2019 la signora RI 1 si era aggravata al
Tribunale cantonale delle assicurazioni per denegata giustizia e, nel corso
dell’udienza svolta, le era stata garantita una possibilità di contatto diretto
e l’impegno ad accertamenti puntuali e specifici non eseguiti.
8.   La
ricorrente lamenta poi il mancato conteggio di fatture, ma lo fa in maniera
generica e parziale, senza specifiche, limitando la sua critica a un lasso temporale
per il quale l’assicuratore precisa, senza obiezione da parte della ricorrente
suffragata da elementi concreti in corso di causa, di avere eseguito i conteggi
necessari (ciò che comprova con la produzione dei conteggi agli atti). Su
questo aspetto il ricorso per denegata giustizia non si palesa fondato.
9.   La
critica relativa al mancato accertamento dell’epilessia da parte di uno
specialista (trattata dall’assicuratore nella sua risposta di causa al punto 3
di pagina 5) è da collegare a quanto già sviluppato in precedenza. Come
indicato, uno dei compiti che incombevano a CO 1 era quello di accertare il
sussistere di una epilessia, la gravità della patologia, la sua causalità con i
danni ai denti (derivati dalle cadute). Anche in questo contesto quanto posto
in atto da CO 1, per quanto desumibile dagli atti prodotti, è insufficiente. Non
sono state eseguite adeguate verifiche puntuali specie mediante allestimento di
rapporti ulteriori, nessun incarico a specialista del settore per verificare
quanto imposto con la sentenza 24 settembre 2018 e sollecitato dall’assicurata
(che ha proposto addirittura di essere visitata – ai fini della cura – dallo
stesso medico fiduciario dell’assicuratore). Indubbiamente CO 1 è qui in mora e
debitore degli accertamenti che dovrà porre in atto in tempi brevissimi.
L’aspetto
invece trattato da CO 1 al punto 4 delle sue osservazioni al ricorso e relativo
al conteggio non merita particolare esame. L’assicuratore ha svolto il suo
conteggio (doc. 13) che, se non condiviso, doveva condurre l’assicurata a
contestarlo e ad imporre all’assicuratore ad emanare una decisione in merito.
La Cassa ha comunque agito nei tempi.
10.   Alla
luce di quanto precede il ricorso va parzialmente accolto nel senso delle
considerazioni che precedono. È qui accertata una denegata e ritardata
giustizia, di cui la Cassa appare comunque consapevole (nonostante la richiesta
di respingere il gravame), poiché ha postulato al Tribunale cantonale delle
assicurazioni di concedere un “
termine ragionevole per completare gli
accertamenti in corso e decidere
”. La Cassa dovrà sollecitamente, senza
ulteriore indugio, procedere nei suoi incombenti, come imposto nella STCA
36.2017.91 ed eseguire le verifiche attinenti alle cure dentali e alla
patologia della ricorrente nonché quanto espresso nel giudizio appena
richiamato. Ciò dovrà avvenire con il coinvolgimento e la collaborazione
(laddove necessaria) dell’assicurata, nel rispetto del suo diritto di essere
sentita, e in maniera adeguata oltre che approfondita. CO 1 dovrà poi emanare
la decisione di sua competenza. I tempi sono ora stringenti. Si ribadisce che l’assicurata
potrà essere chiamata a collaborare agli accertamenti, fornire alla Cassa la
documentazione a sua disposizione avente rilievo, e essere disponibile per le
verifiche specialistiche che la Cassa riterrà di dovere ordinare,
collaborazione che RI 1 ha sempre manifestato di volere dare.
11.   Il
ricorso è quindi parzialmente accolto nel senso delle considerazioni esposte,
senza carico di tassa di giustizia e spese alla luce della STF 8C_265/2021 del
21 luglio 2021. Non sono attribuite ripetibili siccome l’assicurata non
patrocinata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
parzialmente accolto
nel senso delle considerazioni formulate.
Di conseguenza:
§ È
fatto ordine a CO 1 di procedere, nei tempi più contenuti, a tutte le
incombenze necessarie come imposto con giudizio del 24 settembre 2018 di questa
Corte (STCA 36.2017.91) per accertare il suo obbligo prestativo e l’estensione
dello stesso in relazione ai danni ai denti subiti da RI 1 e con riferimento
alla patologia (epilessia) sofferta dalla ricorrente.
2.   Non
si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario di Camera
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti