ti_gerichte · 35.2004.25 · 2005-09-13 · it
Assicurato vittima nel 2001 di infortunio alla spalla destra. Annuncio ricaduta nel 2003 per disturbi alla spalla destra e al rachide cervicale. Perizia giudiziaria. Negata causalità naturale per disturbi alla cervicale. Danno spalla destra ritenuto stabile e estinzione prestazioni di corta durata.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2005 35.2004.25
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2005 35.2004.25
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.09.2005 35.2004.25

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.25
mm
/ss
Lugano
13 settembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 aprile 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20
gennaio 2004 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 27
aprile 2001, a RI 1 – gerente dell’esercizio pubblico "__________" di
__________ e assicurato contro gli infortuni presso la CO 1 – è caduta una
cassa di bibite sulla spalla destra e ha riportato – stando al certificato
medico 5 giugno 2001 del dott. __________, una periartropatia scapolo-omerale subacuta
(doc. ZM 1).
L’assicuratore
infortuni ha riconosciuto la propria responsabilità e ha versato regolarmente
le prestazioni di legge.
1.2.   Nel corso
del mese di maggio 2002, l’assicurato è stato sottoposto ad un intervento artroscopico
alla spalla destra, da parte del dott. __________.
La
diagnosi intraoperatoria è stata quella di rottura del tendine del capo lungo del
bicipite, di lesione Slap di tipo IV del labbro superiore, di sindrome da
attrito sottoacromiale, nonché di lesione parziale del tendine del sovraspinato
(doc. ZM 13).
RI 1 è
stato giudicato in grado di riprendere l’esercizio della propria attività lavorativa
a tempo pieno, a far tempo dal 12 settembre 2002 (cfr. doc. ZM 17).
1.3.   In data 11
giugno 2003, alla CO 1 è stata annunciata una ricaduta del sinistro dell’aprile
2001 (doc. Z 41), determinata dall’apparizione di dolori alla spalla destra e para-cervicali
destri (doc. ZM 20).
L’assicurato
è stato dichiarato inabile al lavoro (dapprima completamente, in seguito in
misura parziale) dal 24 maggio al 14 luglio 2003 (cfr. certificato d’infortunio
LAINF compilato dal dott. __________).
L’esame
di risonanza magnetica del rachide cervicale eseguito il 14 luglio 2003, ha
messo in luce una piccola erniazione intraforaminale a livello di C6-C7 dal
lato destro, una incipiente stenosi del canale spinale a livello di C5-C6 con
una protuberanza ossea in sede paramediana sinistra, nonché delle alterazioni artrosiche
minori tra C3 e C6 (doc. ZM 21).
1.4.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore LAINF, con
decisione formale del 26 novembre 2003, ha negato il proprio obbligo a
prestazioni in relazione ai disturbi alla colonna cervicale.
D’altro
canto, per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra, esso ha limitato il
diritto alla cura medica fino al 31 luglio 2003 (doc. Z 56).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (doc. Z 62), la CO 1,
in data 20 gennaio 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. Z 63).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 20 aprile 2004, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha
chiesto che la CO 1 venga condannata a ripristinare il diritto alla cura
medica, rispettivamente, all’indennità giornaliera, dal momento in cui esso è
stato interrotto, argomentando:
"
Avantutto è fuori di dubbio che nella fattispecie il ricorrente
presenta
attualmente sia un pregiudizio alla sua salute psichica, sia un
pregiudizio alla sua salute fisica.
Come si può evincere dal citato certificato 31 marzo 2004 del
dott. __________ e della dott. __________, il ricorrente già solo a causa del
pregiudizio alla salute psichica è al momento completamente inabile al lavoro;
egli necessita inoltre di cure mediche appropriate: da detto rapporto del dott.
__________ e della dott. __________ risulta però che l'esistenza di un nesso di
causalità naturale
tra l'infortunio professionale del 27 aprile 2001
e il pregiudizio alla salute psichica presentato dal ricorrente è solo
possibile, per il che l'assicuratore ai fini della LAINF non è tenuto a
corrispondere prestazioni assicurative in relazione al medesimo.
3.3.2.
Per quanto attiene invece al pregiudizio alla salute fisica che il
ricorrente presenta, dagli atti medici risulta che lo stesso è costituito da
due patologie distinte tra loro, l'una che riguarda la spalla destra e l'altra
che concerne le cervicali: la prima, insorta subito dopo l'infortunio
professionale occorso al ricorrente, è in relazione di causalità naturale certa
con l'evento infortunistico in questione; la seconda, apparsa solo
successivamente nel corso dell'anno 2003, è invece dovuta a malattia.
Tuttavia, contrariamente all'opinione del dott. __________, il
dott. __________ nel suo citato rapporto 16 settembre 2003 ha chiaramente messo
in luce che la persistenza anche dopo l'effettuazione dell'intervento
operatorio del 13 maggio 2002 dei forti dolori e dei disturbi alla spalla
destra e all'arto superiore destro del ricorrente è sempre causata dalla
patologia della spalla destra e non dalla patologia delle cervicali, la quale è
"di secondaria importanza nel contesto clinico nonostante la presenza
di una piccola erniazione
discale
intraforaminale C6-C7 ds
(assenza di sindrome cervicale, nessun segno clinico/EMG di sofferenza
radicolare)".
In effetto l'esame neurologico eseguito sul ricorrente da questo
medico ha permesso di constatare che per quanto attiene alla testa e al collo la
mobilità cervicale, sebbene leggermente sensibile, non appare limitata e che il
ricorrente non presenta
"nessun dolore irradiante agli arti superiori
anche nei movimenti estremi":
al contrario, per quanto concerne gli
arti superiori tale esame ha evidenziato la
"riduzione del gioco
articolare alla spalla ds, distanza pollice C7 25 cm a ds, 10 a sin ",
una
"dolenzia alla pressione della muscolatura estensoria all'avambraccio ds
soprattutto nella regione dell'epicondile radiale" e
una
"leggera
insufficienza per i movimenti di rotazione esterna del braccio ds, per il resto
troficità
e
forza conservate"
,
mentre
"i
movimenti di estensione del polso e delle dita contro resistenza sono dolorose
a ds ".
Queste conclusioni del dott. __________ sono state confermate
anche dal dott. __________ in __________, specialista FMH in neurochirurgia; in
effetti il dott. __________, il quale ha esaminato il ricorrente in data
14 gennaio 2004, nel proprio rapporto 19 gennaio 2004 al dott. __________ così
si è espresso:
"Conclusione : sindrome cervicobrachialgica
senza radicolopatia in presenza di uno stato dopo operazione della spalla
destra per lesione della cuffia, rottura del bicipite e artrosi acromioclavicolare.
Presenza di una discopatica
C5/6
e
C6/7
con una
piccola ernia recessuale
C6/7
a destra.
Personalmente sono dell'opinione che
si tratta qui di una sintomatologia mista, ma prevalentemente dovuta alla
spalla destra mentre il problema cervicale è di secondo ordine. Infatti il
paziente ha sempre accusato gli stessi dolori dall'infortunio, mentre i dolori
cervicali sono apparsi nel 2003 e soggettivamente il paziente non ha avvertito
un cambiamento particolare dei dolori. Si tratta qui probabilmente di una
patologia secondaria apparsa in un secondo tempo, ma non dipendente
dall'infortunio mentre i dolori alla spalla e al braccio tuttora predominanti,
sono sicuramente una conseguenza diretta dell'infortunio. Proporrei ulteriori
accertamenti ortopedici per la spalla".
Sia dal rapporto 16 settembre 2003
del dott. __________,
sia dal rapporto 19 gennaio 2004
del dott. __________ si può inoltre
evincere che al momento il ricorrente è completamente inabile al lavoro a causa
del pregiudizio alla salute fisica da lui presentato: tali medici non hanno
invece specificato in che percentuale questa incapacità al lavoro è cagionata
dalla patologia della spalla destra e in che percentuale essa è invece dovuta
alla patologia delle cervicali.
Entrambi questi medici hanno comunque messo in luce che
l'importanza della patologia delle cervicali è del tutto secondaria per
rispetto a quella della patologia della spalla destra, ragion per cui si può
senz'altro ammettere che l'attuale inabilità lavorativa totale presentata dal
ricorrente è interamente riconducibile ai soli postumi infortunistici fisici.
Dai menzionati atti medici emerge pure che il ricorrente in
relazione ai postumi fisici dell'infortunio professionale del 27
aprile
2001
necessita tuttora di cure mediche, in particolare di fisioterapia e
di farmacoterapia.
3.3.3.
Ne deriva che il rapporto 16 settembre 2003 del dott. __________ e
il rapporto 19 gennaio 2004 del dott. __________ comprovano che, al contrario
di quanto sostenuto dal dott. __________ e dalla "CO 1" nella
querelata decisione, i forti dolori e i disturbi alla spalla destra e all'arto
superiore destro di cui soffre ancora attualmente il ricorrente nonché la sua
conseguente incapacità al lavoro totale sono sempre cagionati dalla patologia
della spalla destra e quindi dall'infortunio professionale da lui patito,
ossia, con altre parole, che nel caso in esame lo "status quo ante"
non è stato raggiunto e che dunque il nesso di causalità naturale con l'evento
infortunistico del 27 aprile 2001 continua a sussistere anche dopo
risp. il
14 luglio 2003 e il
31 luglio 2003.
A titolo cautelativo il ricorrente postula che, se del caso,
codesto Tribunale ordini l'allestimento di una perizia medica.
Aggiungasi che nella fattispecie l'esistenza del nesso di
causalità adeguato fra l'infortunio professionale del 27 aprile 2001 e il pregiudizio
alla salute fisica presentato dal ricorrente è senz'altro data, poiché l'evento
infortunistico in questione, in considerazione di tutte le circostanze concrete
del caso, appare di per sé idoneo, secondo il corso ordinario delle cose e
l'esperienza generale della vita, a cagionare la patologia della spalla destra
da cui è affetto il ricorrente nonché la sua conseguente incapacità al lavoro
pari al 100%: del resto, trattandosi di lesioni organiche, per le quali esiste
il nesso di causalità naturale con l'infortunio professionale occorso al
ricorrente, l'adeguatezza della relazione di causalità quale fattore
restrittivo della responsabilità dell'assicuratore ai fini della LAINF non
gioca sostanzialmente alcun ruolo nel caso in esame.
3.4.
Per quel che precede è giocoforza concludere che nella fattispecie
il ricorrente ha il diritto di continuare a beneficiare anche dopo
risp. il
14 luglio 2003 e il 31 luglio 2003 di prestazioni assicurative nel senso
del titolo terzo della LAINF in relazione ai postumi fisici dell'infortunio del
27 agosto 2001, per il che la "CO 1" è tenuta a ripristinare a far
tempo dalla loro sospensione le citate prestazioni assicurative a favore del
ricorrente, in particolare l'assunzione dei costi delle cure mediche
appropriate secondo l'art. 10 LAINF e il versamento dell'indennità giornaliera
per un'inabilità lavorativa completa giusta gli art. 16 segg. LAINF."
(I)
1.6.   La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.7.   Con
ordinanza del 23 agosto 2004, questa Corte ha ordinato una perizia medica
giudiziaria, affidandone l’esecuzione al Prof. dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica (VI).
1.8.   In data 3
agosto 2005, il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale
(XV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni
(XVI).
L’assicuratore
infortuni convenuto ha preso posizione il
1° settembre 2005 (XVII), mentre RI 1, lo ha fatto il 5 settembre 2005 (XVIII +
allegati).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni
contenute nella LAINF.
A
differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano
immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.
25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;
STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003
nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E.,
I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37
p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto
delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si
è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr.
25 consid. 1.2.)
Nella
concreta evenienza, visto che oggetto della lite è l’interruzione del diritto a
prestazioni a decorrere dal mese di luglio 2003, tornano applicabili le
disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa,
con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del
29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre
2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del
22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA
6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a,
DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989, p. 31-32;
G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di
regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione
(cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115
V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990,
p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461
consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117
V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V
365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Oggetto della presente vertenza è la questione a sapere se,
tenuto conto delle sequele infortunistiche, la CO 1 era o meno legittimata a
porre termine alle prestazioni di corta durata, a far tempo dal mese di luglio
2003.
2.7.   Dalle tavole
processuali emerge che, in data 27 aprile 2001, a RI 1 è caduta una cassa di
bibite sulla spalla destra (doc. Z 5).
All’inizio
del mese di maggio 2001, l’assicurato ha consultato il dott. __________, spec.
FMH in medicina generale, il quale, constatata una riduzione dolorosa e
funzionale della mobilità della spalla destra, ha diagnosticato una periatropatia
scapolo-omerale subacuta (doc. ZM 1).
In data
19 giugno 2001, ha avuto luogo una consultazione presso il dott. __________,
spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, il quale ha predisposto
l’esecuzione di una sonografia (doc. ZM 3).
Il citato
esame strumentale ha messo in evidenza una probabile tendinite a livello del
tendine del sovraspinato e bicipite di destra, nonché un piccolo versamento
nella guaina del capo lungo del bicipite (doc. ZM 4).
Nel mese
di ottobre 2001, RI 1 ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica, il quale ha sospettato l’esistenza di un
impingement
sotto-acromiale e di una rottura del capo lungo del bicipite (doc. ZM 6).
L’esame sonografico
da lui ordinato ha confermato la presenza di una rottura completa del tendine
del capo lungo del bicipite destro nonché di residui di ematomi,
rispettivamente, di una tendosinovite della cuffia dei rotatori (doc. ZM 8).
In 13
maggio 2002, ha avuto luogo un intervento artroscopico alla spalla destra, da
parte del dott. __________.
La
diagnosi intraoperatoria è stata quella di rottura del tendine del capo lungo
del bicipite, di lesione Slap di tipo IV del labbro superiore, di sindrome da
attrito sottoacromiale, nonché di minuscola lesione del tendine del sovraspinato
(doc. ZM 13).
L’assicurato
é stato dichiarato abile al lavoro in misura completa a contare dal 12
settembre 2002 (doc. ZM 17).
Nel
gennaio 2003, RI 1, che nel frattempo era entrato in cura dal chirurgo
ortopedico dott. __________, si è sottoposto ad una RMI della spalla destra,
accertamento che ha messo in luce una piccola rottura trasmurale della cuffia
rotatoria a livello dello iato del bicipite e interessante la porzione del sovrapinato,
nonché alterazioni infiammatorie soprattutto della borsa (doc. ZM 18).
In data
11 giugno 2003, alla CO 1 è stata annunciata una ricaduta dell’evento
traumatico del 27 aprile 2001 (doc. Z 41).
Con
rapporto del 23 luglio 2003, il dott. __________ ha fatto stato di dolori alla
spalla e para-cervicali a destra e ha attestato una piena inabilità lavorativa
a far tempo dal 24 maggio 2003 (ridotta al 50% dal 1° luglio 2003; doc. ZM 20).
Grazie
all’esame di risonanza magnetica del 14 luglio 2003, è stata diagnosticata una
piccola erniazione intraforaminale a livello di C6-C7 dal lato destro, una
incipiente stenosi del canale spinale a livello di C5-C6 con una protuberanza
ossea in sede paramediana sinistra, nonché delle alterazioni artrosiche minori
tra C3 e C6 (doc. ZM 21).
A causa
di persistenti dolori nella regione cervicale/trapezio/scapola destra con irradiazione
verso la spalla e braccio destri, il 16 settembre 2003, RI 1 ha consultato il
dott. __________, spec. FMH in neurologia.
Questo
sanitario ha affermato che la sintomatologia è imputabile, principalmente, allo
stato della spalla destra e, solo marginalmente, alla componente spondilogena
(doc. ZM 22).
Il 1°
ottobre 2003 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo, eseguita dal
dott. __________, medico-chirurgo.
Il dott. __________
ha ammesso che la lesione del tendine del capo lungo del bicipite, così come
quella del tendine del muscolo sovraspinato, costituiscono delle conseguenze
naturali dell’evento assicurato.
Per contro,
egli ha negato l’eziologia traumatica alla problematica cervicale e alla epicondilite
omero-radiale, patologie imputabili a ad alterazioni degenerative.
In
proposito, il fiduciario della CO 1 ha affermato di non condividere la tesi del
dott. __________, a proposito dell’origine dei disturbi cervico-brachiali (doc.
ZM 23, p. 5: "Non concordo con il collega __________ nello spiegare tutta
questa sintomatologia con una minima lesione senza una insufficienza netta del sovraspinato
e men che meno con una rottura del capus longus del bicipite che come ben si sa
non ha alcuna influenza dopo circa 3 mesi nell’uso normale dell’arto
superiore").
Per
quanto concerne, il prosieguo terapeutico, secondo il dott. __________, tenuto
conto delle sole sequele infortunistiche, il ricorrente non necessitava di
ulteriori cure mediche (riservata, in futuro, un’eventuale sutura della lesione
del sovraspinato).
Facendo
proprie le conclusioni formulate dal dott. __________, l’assicuratore LAINF
convenuto, con decisione formale del
26 novembre 2003, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi
al rachide cervicale e, per quanto riguarda la situazione post-infortunistica,
ha posto termine alle prestazioni di cura medica a decorrere dal 31 luglio 2003
(doc. Z 56).
Dagli
atti di causa emerge inoltre che nel corso del 2004, RI 1 è entrato in cura
psichiatrica presso il Servizio psico-sociale di __________, per il trattamento
di una sindrome da disadattamento e reazione mista ansioso-depressiva,
responsabile di una totale incapacità lavorativa (doc. H).
Il 14
gennaio 2004, l’assicurato si è recato presso il dott. __________, spec. FMH in
neurochirurgia, il quale, analogamente al neurologo dott. __________, ha
sottolineato il carattere misto della cervicobrachialgia, dove lo stato della
spalla destra è stato reputato giocare un ruolo preponderante.
Egli ha
tuttavia sostenuto trattarsi di una patologia secondaria, non dipendente
dall’infortunio.
Per
contro, a suo avviso, costituiscono sicuramente delle conseguenze del sinistro,
i disturbi alla spalla e al braccio destri (doc. I).
Infine,
nel corso del mese di febbraio 2005, l’assicurato è stato sottoposto, per conto
dell’Ufficio AI, ad accertamenti pluridisciplinari (di natura ortopedica e
psichiatrica) presso il __________.
Per quanto qui di
interesse, i sanitari hanno posto le seguenti diagnosi (con influsso sulla
capacità lavorativa):
"
Sindrome
algica alla spalla ds. con /su:
-                                     pregressa
artroscopia, resezione del moncone del tendine bicipitale, regolarizzazione di
una lesione SLAP e acromioplastica, 13.05.2002,
-                                     piccola
lesione preinserzionale del tendine del muscolo sovraspinato (alla artro-MRI),
-                                     senza
deficit funzionale, senza ipotrofia muscolare di rilievo e senza diminuzione
della forza bruta.
Sindrome da disadattamento con disturbi prevalentemente di altri
aspetti emozionali."
(doc. B2, p. 11)
Gli
specialisti del __________ hanno ritenuto non incidere sulla capacità
lavorativa dell’insorgente, la sindrome cervico-brachiale a destra e la sindrome
vertebrale lombare inferiore, rispettivamente lombosacrale, la scoliosi idiopatica
toracolombare, nonché l’epicondilite al gomito destro oligosintomatica
(doc.
B2, p. 11s.).
Secondo il dott. __________,
che ha valutato l’aspetto ortopedico, non sussistono provvedimenti terapeutici
suscettibili di migliorare significativamente le condizioni di salute
dell’insorgente (rapporto 16.2.2005, accluso al doc. B2).
Per quel che attiene alla
capacità lavorativa, RI 1 è stato giudicato - a causa delle limitazioni
ortopediche - inabile in misura del 50%, nella sua precedente professione di
esercente/musicista.
In attività alternative,
sussiste invece una capacità lavorativa del 75% che, qualora dovesse migliorare
la patologia psichica, potrebbe raggiungere il 100% (doc. B2, p. 13s.).
2.8.   Allo scopo di chiarire la
fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale, in data 23 agosto 2004, ha
ordinato l’esecuzione di una perizia a cura del Prof. dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, già vice-Primario presso la Clinica di chirurgia
ortopedica dell’Ospedale universitario di __________ (VI).
Dopo aver
ricostruito l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo
status
a
livello degli arti superiori e del rachide cervicale, il Prof. __________ ha
posto le diagnosi seguenti:
"
(…)
-                                     chronisches
Schulter-Arm-Syndrom rechts und cervico-vertebrales Syndrom bei mässiggradigem
degenerativen Veränderungen der HWS, umschriebener transmuraler Supraspinatusruptur
rechts. Ruptur der langen Bicepssehne rechts und Epicondylitis numeri radialis
rechts
-psycho-soziale
Dekompensierung" (XV, p. 4).
Prima
di interessarsi alle risposte che il perito giudiziario ha fornito ai quesiti
sottopostigli, è utile ricordare che, con la decisione querelata, la CO 1 ha esplicitamente
riconosciuto un’origine traumatica alle patologie che interessano la spalla
destra, le quali però non necessitano di cure mediche, né provocano inabilità
lavorativa.
Per contro, l’assicuratore
LAINF ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra il sinistro
assicurato e la sindrome cervico-brachiale (cfr. doc. Z 56 e Z 63).
Per quanto riguarda
l’eziologia del danno alla spalla destra, l’esperto designato dal TCA ha
affermato che, in occasione dell’infortunio del 27 aprile 2001, è avvenuta una
rottura del tendine del capo lungo del bicipite e una rottura transmurale del
tendine del muscolo sovraspinato (cfr. XV, risposta al quesito
n. 1 di parte ricorrente).
Egli ha tuttavia precisato
che l’evento, così come è stato descritto, non era di per sé adeguato a
provocare le diagnosticate lesioni tendinee, di modo che occorre partire
dall’idea che le strutture interessate presentavano già un indebolimento e/o
una lesione, clinicamente asintomatici
(cfr. XV, risposta ai quesiti n. 1 e 2 del TCA).
Rispondendo ai quesiti n.
2.1 e 2.3 di parte ricorrente, il dott. __________ ha indicato che il
ricorrente non ha ancora raggiunto, a tutt’oggi, lo
status quo ante
(in
realtà, nel rispondere al quesito
n. 2.1, il perito giudiziario ha erroneamente utilizzato il concetto di "
conditio
sine qua non
", anziché quello di "
status quo ante
",
così come lo dimostra il tenore della seconda frase della medesima risposta:
"Es ist leider davon auszugehen, dass ein bleibender Schaden persistieren wird",
nonché della risposta alla domanda 2.3: "Wie oben erwähnt ist der
"status quo ante" nicht erreicht" – la sottolineatura è del
redattore).
Per quanto riguarda il
raggiungimento dello "
status quo sine
", egli si è espresso in
termine di semplice possibilità, e non di verosimiglianza preponderante (cfr. consid.
2.4.), ritenendo possibile che, nel corso degli ultimi 4 anni, un altro evento
o una serie di altri eventi avrebbe potuto provocare gli stessi disturbi
attualmente lamentati dall’assicurato (XV, risposta al quesito
n. 2.3 di parte ricorrente).
L’apprezzamento del Prof. __________
consente di concludere all’esistenza di una relazione di causalità naturale fra
i disturbi localizzati alla spalla destra e l’infortunio del 27 aprile 2001,
anche dopo il mese di luglio 2003, così come d’altronde deciso dalla CO 1
medesima.
La fondatezza di tale
conclusione non può essere messa in dubbio dal fatto che, per lo stesso perito
giudiziario, l’insorgenza delle lesioni tendinee in questione è stata resa
possibile dalla preesistenza di alterazioni degenerative.
In effetti,
conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso
di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola
causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente
che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato
l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo
senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134
consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a;
STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10
gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
op. cit., p. 101).
La suevocata
problematica dovrà semmai venire risolta - in un secondo tempo -
dall'assicuratore LAINF convenuto, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36
LAINF.
È tenendo presente le
considerazioni che precedono, che deve essere letta la risposta fornita dal Prof.
__________ al quesito n. 2.2. di parte ricorrente, in base alla quale il danno
alla salute che ci occupa è, con verosimiglianza preponderante, di natura
degenerativa e non infortunistica (XV, p. 8).
A proposito dei disturbi
cervicali, il dott. __________ ha sostenuto che essi si trovano in un certo
("
in einem gewissen
") nesso di causalità con la cronica
sindrome spalla-braccio, nel senso che, senza l’insorgenza della problematica
alla spalla, è possibile che le alterazioni degenerative oggettivate a livello
del rachide cervicale non sarebbero o non sarebbero ancora divenute
sintomatiche (XV, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).
Alla luce di quanto
precede, questo Tribunale non può ritenere dimostrata, perlomeno con il grado
di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.3.),
l’esistenza di una relazione causale naturale fra i disturbi al rachide
cervicale e l’evento infortunistico assicurato.
Tale conclusione è
avvalorata dalla valutazione espressa dal neurochirurgo dott. __________, in
occasione del consulto del
14 gennaio 2004 (doc. I: "Si tratta qui probabilmente di una patologia
secondaria apparsa in un secondo tempo, ma non dipendente dall’infortunio,
mentre i dolori alla spalla e al braccio tuttora predominanti, sono sicuramente
una conseguenza diretta dell’infortunio" – la sottolineatura è del
redattore).
Del resto - così come il
ricorrente ha rilevato in sede di osservazioni 5 settembre 2005 (XVIII, p. 6) -
secondo i medici del __________ di __________, la problematica cervicale non ha
alcuna incidenza sulla capacità lavorativa di RI 1, né peraltro necessita di
particolari misure terapeutiche (doc. B2,
p. 11 e 13).
Tutto ciò appare dunque
compatibile con la decisione della CO 1 di porre fine al versamento delle
indennità giornaliere e delle prestazioni di cura medica.
A mente del Prof. dott. __________,
non esistono attualmente misure terapeutiche, in particolare chirurgiche, atte
a migliorare sensibilmente le condizioni di salute di RI 1
(XV, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente).
A questa conclusione erano
già pervenuti sia il dott. __________ nel mese di ottobre 2003 (doc. ZM 23),
sia il dott. __________ nel mese di febbraio 2005 (rapporto del 16.2.2005
accluso al doc. B 2).
Quindi, a fronte di uno
stato di salute stabilizzato,
in ossequio a quanto previsto
dall'art. 19 cpv. 1 LAINF, l'assicuratore infortuni convenuto era legittimato a
dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica e
indennità giornaliera) a decorrere dal mese di luglio 2003.
2.9.   A proposito
della patologia psichiatrica, l’assicurato stesso, in sede di ricorso, ha
riconosciuto che essa non costituisce una naturale conseguenza dell’infortunio
dell’aprile 2001 e che pertanto non è di pertinenza dell’assicuratore convenuto
(I, p. 20: "… da detto rapporto del dott. __________ e della dott. __________
risulta però che l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio
professionale del 27 aprile 2001 e il pregiudizio alla salute psichica
presentato dal ricorrente è solo possibile, per il che l’assicuratore ai
fini della LAINF non è tenuto a corrispondere prestazioni assicurative in
relazione al medesimo" – la sottolineatura è del redattore).
Questa
Corte ritiene di potere aderire all’opinione dell’insorgente.
In effetti,
tenuto conto che disturbi psichici sono stati segnalati, per la prima volta,
nel mese di ottobre 2003, in occasione della visita di controllo presso il
dott. __________ (doc. ZM 23, p. 5), quindi a distanza di più di due anni dal
sinistro, vi è effettivamente motivo di dubitare dell’esistenza di una
relazione di causalità naturale.
Del
resto, in una sentenza di principio del 25 febbraio 2003 nella causa E., U
78/02, la I. Camera del TFA ha risposto negativamente alla questione a sapere
se a delle turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2
anni e mezzo, poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:
"
(…)
4.3.1. Für die erstmals anfangs Oktober 1998
während der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte depressive
Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich dabei um eine
natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und bejahendenfalls auch um
eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in BGE 115 V 133 ff.
entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei
psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs
mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem
Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das
Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je
grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt
psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen.
Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder
bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder einfach
unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges
geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen würde
(Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte Urteile A. vom 14.
Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U 73/89).
4.3.2. Im vorliegenden Fall beträgt die
Latenzzeit zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996
ausgelösten körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich
und damit verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 2½
Jahre. Hinzu kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren
körperlichen Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig
machte und bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines
Monates zur Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall
häufig dann ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen,
schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und Therapieaufenthalten
sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung der
früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird. Eine
solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall
geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt ist daher auf Grund des
beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen
Gesundheitsschadens und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum
Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung deren natürlicher
Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden Unfallereignis mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss erübrigt sich die
Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage."
(STFA succitata - la sottolineatura
è del redattore)
2.10.   Al
considerando 2.8., il TCA è giunto alla conclusione che le condizioni di salute
di RI 1 erano stabilizzate al momento della chiusura del caso da parte della CO
1.
Questa Corte osserva che
l’autorità amministrativa non si è pronunciata formalmente sull’eventuale
diritto dell’assicurato a beneficiare di prestazioni di lunga durata (rendita
di invalidità e indennità per menomazione all’integrità).
Al
riguardo, va ribadito che l'autorità di ricorso può pronunciarsi su un determinato
oggetto solo in presenza di una decisione emessa da un Istituto assicuratore
LAINF (cfr. SVR 2003 EL 2; STFA del 23 dicembre 2003 nella causa M., C., E.,
F., R.,
U 105/03, consid. 4; STFA del 19 novembre 2003 nella causa A., U 355/02, consid.
3; RAMI 2001 p. 36; DTF 125 V 413=
SVR 2001 IV 27; DTF 118 V 313; DTF 110 V 51 consid.
3b,
DTF 105 V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152;
U. Gygi, Bundesverwaltungrechtspflege, p. 44 in fine).
In una sentenza del 12 marzo 2004 nella causa F., C 226/03,
pubblicata in DTF 130 V 388, il TFA ha, inoltre, stabilito che, anche dopo
l'entrata in vigore della LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione
materiale necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva
procedura amministrativa o giudiziaria.
La CO 1 è
invitata a verificare – senza indugio - se il ricorrente, considerati i soli
postumi infortunistici, ha o meno diritto a una rendita di invalidità e/o a
un’IMI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti