ti_gerichte · 36.2013.52 · 2013-12-18 · it
Indennità perdita di guadagno. TCA si è basato sulla perizia del medico fiduciario della Cassa malati anche se egli ha fatto (solo) una proiezione dell'abilità lavorativa postoperatoria.Obbligo di collaborare:non si può lasciare al TCA di ordinare una perizia senza riscontri oggettivi peggioramento

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2013 36.2013.52
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2013 36.2013.52
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.12.2013 36.2013.52

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.52
TB
Lugano
18 dicembre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 agosto 2013 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 giugno
2013 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1958, fino al 30 novembre 2011 (doc. 26) è stata alle dipendenze dell'Hotel
__________ di __________ in qualità di cameriera ai piani e, tramite il suo datore
di lavoro, era assicurata collettivamente per la perdita di guadagno in caso di
malattia presso CO 1.
Al termine del contratto di lavoro, l'assicurata
ha fatto valere il suo diritto al libero passaggio e così si è assicurata
individualmente presso la stessa Cassa malati (docc. 27 e 28) dal 1° dicembre
2011 (doc. F).
1.2.   Il 16 agosto
2011 (doc. 1) l'assicurata ha subìto durante l'orario di lavoro, un infortunio
al ginocchio sinistro, assunto dall'assicuratore infortuni fino al 19 novembre
2011.
Con decisione del 13 gennaio 2012 (doc. D)
l'assicuratore infortuni ha infatti considerato che da quel momento in poi
l'incapacità lavorativa era dovuta a malattia e, quale assicuratore contro la
perdita di guadagno in caso di malattia, ha assunto le prestazioni fino al 31
agosto 2012 (doc. H), quando ha comunicato all'assicurata che, a seguito delle
perizie esperite dal dr. med. __________ il 23 marzo 2012 (doc. 37) e dalla
dr.ssa __________ il 26 febbraio 2012 (doc. 38), è emerso che dal 1° settembre 2012 l'interessata poteva riprendere al 100% un'attività lavorativa.
Con scritto del 31 ottobre 2012 (doc. I) la Cassa
malati ha confermato questa sua posizione.
1.3.   A seguito
del certificato del 21 gennaio 2013 (doc. 46) del dr. med. __________, medico
curante, CO 1 ha nuovamente interpellato il dr. med. __________ (doc. 31) e,
sulla scorta del suo parere dell'11 febbraio 2013 (doc. 40), il 6 marzo 2013
(doc. L) ha reso una decisione con cui ha confermato che la ripresa del lavoro
era esigibile dal 1° settembre 2012, dato che l'inabilità nell'ultima attività svolta
sarebbe durata 6 mesi dopo l'intervento del 22 febbraio 2012, quindi fino al 22
agosto 2012.
1.4.   L'opposizione
dell'11 aprile 2013 (doc. 33) e del 7 maggio 2013 (doc. M) è stata respinta con
decisione su opposizione del 13 giugno 2013 (doc. N), con cui la Cassa malati
ha confermato la sua precedente decisione. Basandosi sui referti peritali
raccolti, l'assicuratore ha concluso che dal profilo psichico non è stata
accertata un'inabilità lavorativa. Il reumatologo ha invece concluso per delle
limitazioni fisiche all'esigibilità di esercitare un'attività lucrativa, giungendo
a valutare un'abilità al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale di
8-9 ore con un rendimento massimo del 100% entro 3 mesi dall'intervento
neurochirurgico subìto al rachide lombare il 22 febbraio 2012 in un'attività adatta al suo stato di salute. Nella sua ultima attività quale cameriera ai
piani, operaia di lavanderia e tuttofare, l'assicurata era invece inabile al
lavoro per 6 mesi dopo l'intervento, quindi fino al 22 agosto 2012. Nemmeno i
più recenti certificati medici hanno portato lo specialista a modificare la
propria valutazione, perciò la Cassa malati ha confermato la sua decisione
formale.
1.5.   Con ricorso
del 6 agosto 2013 (doc. I) RI 1, sempre patrocinata da RA 1, ha chiesto che la
decisione su opposizione sia annullata, che sia fatto ordine alla Cassa malati
di versarle le indennità giornaliere dal 1° settembre 2012 e per tutto il
periodo della sua incapacità lavorativa e che gli atti siano rinviati alla
Cassa malati stessa per procedere ad ulteriori accertamenti medici.
Secondo la ricorrente, la fattispecie deve essere
interamente rivalutata per sapere se è inabile al lavoro, da quando ed in quale
percentuale. Il dr. med. __________ ha infatti certificato il 31 ottobre 2012
(doc. O) che è inabile al lavoro all'80% quale cameriera ai piani, mentre in
un'attività adeguata e leggera l'assicurata era idonea ad un tentativo di
reinserimento professionale al 50%.
Anche la sua età avanzata va considerata, alla
luce dell'eventualità di un cambio di lavoro (s)oggettivamente molto difficile.
1.6.   Nella
risposta del 27 agosto 2013 (doc. III) CO 1, per il tramite dell'avv. RA 2, ha
chiesto di respingere il ricorso, giacché i due periti interpellati hanno attestato
la presenza di una capacità lavorativa totale della ricorrente in un'attività
adeguata dopo tre mesi dall'intervento al rachide lombare del 22 febbraio 2012
rispettivamente dopo 6 mesi dall'operazione nell'ultima professione esercitata.
L'insorgente non ha prodotto ulteriori mezzi di
prova (doc. V).
considerato
in
diritto
2.1   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se l'insorgente ha diritto ad indennità
giornaliere a causa di malattia successivamente al 31 agosto 2012.
2.2.   Per l'art. 3
cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o
parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di
compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività
abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività (art. 6 LPGA).
Per l'art. 7 LPGA, è considerata incapacità al guadagno la perdita,
totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro
equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle
cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa
di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e
aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione
d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da
quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere
stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive
possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori
stabiliscono l
'
ammontare dell
'
indennità giornaliera assicurata d
'
intesa con gli stipulanti l
'
assicurazione.
A norma dell
'
art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all
'
indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato
sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti
il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell
'
insorgere della malattia. L
'
inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante
corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all
'
indennità giornaliera sia stato convenuto
un termine d
'
attesa, durante il
quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può
essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L
'
art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l
'
indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante
almeno 720 giorni compresi nell
'
arco di 900 giorni consecutivi. L
'
articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è
pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al
capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa
residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l
'
art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l
'
indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo
giusta l
'
articolo 78 della LAMal
e l
'
articolo 69 LPGA, l
'
assicurato colpito da incapacità lavorativa
ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla
concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.3.   Secondo la
giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza
applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato
incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di
svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure,
ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le
condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111
V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato
che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA
(sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità
lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va
valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è,
comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne
scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la
sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.)
-, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal
danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene
valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di
adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione
normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa
considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato,
utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro
equilibrato.
L'incapacità di lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo,
come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata
nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (
Scartazzini
,
Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag.
228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità
lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige
il principio – già comune a tutti i campi delle assi-curazioni sociali -
secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze
economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale
del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione
malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse
(DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b;
DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239
consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità
va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato
ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il
più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione
economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella
professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di
utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi,
ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio
dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità.
Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un
determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (
Peter
, Die Koordination der
Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato per
un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i relativi
premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma assicurata in
caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000
no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid.
1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a;
Eugster
,
Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna
1997, pag. 539).
Occorre infatti ancora che
l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il
pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c,
1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF 4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid.
3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004 consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo,
le prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78
cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.
2.4.   Nel caso in
esame, riguardo all'incapacità lavorativa della ricorrente va osservato che il
suo medico curante, dr. med. __________, FMH medicina generale, più o meno ogni
mese, a decorrere dal novembre 2011 ha attestato un'inabilità lavorativa del 100%,
dapprima per infortunio (docc. 4 e 5), poi per malattia (docc. 7 e 10).
Il 14 maggio 2012 (doc. 10) il curante ha
certificato che tale incapacità totale si sarebbe protratta fino al 10 giugno,
poi dall'11 giugno 2012 sarebbe stata del 50% (doc. 11) fino al 30 novembre
2012 (docc. 12, 13, 15, 17, 18) e dal 1° dicembre 2012 (docc. 19 e 20) al 17
gennaio 2013 (doc. 22) sarebbe stata dell'80%, quando l'interessata è
nuovamente ritornata ad essere inabile al 100% fino al 31 maggio 2013 (docc.
23, 24 e 25).
Il 1° febbraio 2012 la Cassa malati ha affidato
al dr. med. __________, FMH reumatologia, l'incarico di valutare lo stato di
salute dell'assicurata visitata personalmente dallo specialista il 23 marzo
seguente.
Il referto peritale, allestito quello stesso
giorno (doc. 37), si è basato anche sugli atti medici e sui dati anamnestici
richiesti.
La diagnosi posta era di dolori lombosciatalgici
residui a destra in esiti da intervento neurochirurgico al rachide lombare non
meglio specificato del 22 febbraio 2012, note alterazioni degenerative
plurisegmentali (protrusione discale L3/L4, ernia discale L4/L5 mediolaterale a
destra con contatto/compressione pluriradicolare L3-L5 alla risonanza magnetica
del 24 settembre 2011), disturbi statici del rachide (appiattimento della
dorsale, scoliosi sinistroconvessa dorsale), decondizionamento e sbilancio
muscolare; sindrome fibromialgica generalizzata; poliatrosi delle dita.
L'esperto ha riassunto gli atti medici messi a
sua disposizione, ha esposto l'anamnesi personale, soggettiva, sistematica e sociale,
ha riepilogato l'esame neurologico eseguito durante la visita peritale (colonna
vertebrale, articolazioni periferiche, esame neurologico cursorio) rilevando la
presenza di 12 su 18 punti fibriomialgici.
Nella sua valutazione, il reumatologo ha
osservato come sarebbe auspicabile per l'assicurata ridurre di 25 kg il peso in eccesso e di introdurre un trattamento algomodulatore centrale rivolto ad innalzare
la soglia del dolore rispettivamente indirizzando l'interessata verso un
trattamento cognitivo del dolore presso uno specialista FMH in psichiatria per
far fronte alla sindrome fibromialgica generalizzata diagnosticata. Infatti,
egli ha precisato che spesso una sindrome fibromialgica generalizzata è associata
ad una malattia psichiatrica, eventualmente implicante un'inabilità lavorativa
ben maggiore a quella che ha riconosciuto per motivi strettamente somatici. Pertanto,
la ripresa del lavoro in misura totale nella precedente attività non sarebbe
dipesa esclusivamente dalle affezioni somatiche. La presenza di una sindrome
fibromialgica generalizzata rappresenta spesso un fattore prognostico negativo,
poiché l'assicurato soggettivamente si sente spesso completamente inabile per
qualsiasi attività fisica. Pertanto, anche per definire l'esigibilità, in una
paziente che potrebbe presentare qualche problema nel reinserimento nel mondo
del lavoro, lo specialista ha proposto di sottoporla anche ad una perizia
psichiatrica.
Dal profilo somatico, l'esperto ha concluso che
dopo tre mesi dall'intervento neurochirurgico al rachide lombare l'assicurata avrebbe
potuto riprendere un'attività lavorativa normale di 8-9 ore al giorno con
rendimento al 100% in un lavoro adatto al suo stato di salute. A tal riguardo,
egli ha stabilito la capacità funzionale e di carico residua dell'interessata
descrivendola minuziosamente ed indicando il limite di carico per ogni
movimento degli arti.
Nella sua attività principale di cameriera ai
piani, operaia di lavanderia e tuttofare, è stata giudicata inabile al lavoro
durante 6 mesi dopo l'intervento, quindi dal 22 febbraio al 22 agosto 2012;
dopodiché, durante le prime 4 settimane lavorative era abile al lavoro
sull'arco di una giornata lavorativa normale di 8-9 ore, ma con una diminuzione
del rendimento del 40% visti i limiti funzionali elencati. Successivamente, a
dipendenza degli esiti riabilitativi, l'assicurata poteva riprendere la sua
attività originaria senza limitazione del rendimento sull'arco di una giornata
lavorativa normale.
Infine, il perito ha risposto alle domande della
Cassa malati.
Il 22 febbraio 2012 CO 1 ha affidato alla dr.
med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il compito di peritare
l'assicurata. A tal riguardo, quest'ultima ha avuto un colloquio personale di
75 minuti con l'interessata il 26 marzo 2012, mentre il giorno seguente l'ha
avuto con il medico curante dr. med. __________. Il referto del 6 agosto 2012
(doc. 38) riassume gli atti messi a sua disposizione, espone l'anamnesi
familiare, personale, sociale, lavorativa e medica, l'affezione attuale, i
disturbi soggettivi, la terapia attuale e le constatazioni oggettive.
Nella sua valutazione, tenuto conto sia dei disturbi
psichici riferiti in modo credibile dall'assicurata (umore altalenante, crisi
di pianto, nervosismo, disturbi del sonno), sia della sintomatologia osservata,
come pure dell'identificazione di una chiara causa del disturbo, la psichiatra
ha posto la diagnosi di una reazione depressiva in sindrome da disadattamento
(ICD-10 F:43.21) di entità lieve. Si tratta di un malessere psichico che
insorge nel periodo di adattamento ad un evento stressante. La sintomatologia
può includere sintomi depressivi, ansiosi o disturbi della condotta, ma la loro
gravità non è tale da giustificare una diagnosi specifica.
In concreto, la sintomatologia non era di entità
tale da comprometterne la capacità lavorativa.
Rispondendo alle domande formulate dalla Cassa
malati, la specialista ha osservato che l'interessata era regolarmente seguita
dal suo medico di famiglia per le patologie fisiche e che non era in cura
psichiatrica. Visto il suo stato psichico di quel momento, una tale cura non
era strettamente necessaria. Una terapia farmacologica con un antidepressivo,
che alza la soglia del dolore, avrebbe potuto attenuare la sintomatologia
dolorosa ed un sostegno psicoterapico avrebbe potuto aiutarla a gestire meglio
i dolori e le limitazioni funzionali causate dalle patologie somatiche.
Da un punto di vista psichico non sussisteva
un'incapacità lavorativa in nessuna professione, quindi era abile al 100%.
Il 17 aprile 2012 (doc. 48) la dr.ssa med. __________
del Servizio di neurochirurgia dell'Ospedale __________ di __________ ha visto
l'assicurata il giorno precedente, ricordando come nel mese di febbraio
quest'ultima fosse stata degente per sequestrectomia di un lussato erniario
L4/L5 destro. La Capoclinica ha affermato come al controllo ambulatoriale
l'interessata godesse di buona salute, visto che v'era stata una netta
regressione della lombosciatalgia destra, con buona ripresa alla marcia e agli
spostamenti, seppure persistesse, su un contesto degenerativo artrosico, una sfumata
sindrome lombare. La paziente si sottoponeva a cicli di fisioterapia con
benefici, perciò il decorso era favorevole.
Infine, la dottoressa ha certificato un'inabilità
lavorativa del 100% fino al 16 maggio 2012.
Nell'ambito della domanda di prestazioni
dall'assicurazione invalidità inoltrata dall'assicurata, a fine 2012 il medico
curante è stato chiamato dall'Ufficio AI a compilare un questionario (doc. 49),
nel quale ha osservato che la prognosi era sfavorevole, ma che un tentativo di
reinserimento professionale nella misura del 50% avrebbe potuto essere proposto.
Le risposte date rinviavano al referto del dr.
med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, che ha visitato l'assicurata
su invito del curante del 13 settembre 2012 (doc. 52).
Nel rapporto medico per l'Ufficio AI del 26
novembre 2012 (doc. 50), identico al referto del 31 ottobre 2012 (doc. O) steso
per il dottor __________, il reumatologo ha posto la diagnosi con ripercussioni
sulla capacità lavorativa di sindrome da dolore cronico: sindrome
lombospondilogena algica, ev. paretica destra residua in stato dopo
sequestrectomia L4/L5 destra, shrinking epidurale e neurolisi di L5 destra il
22 febbraio 2012; sindrome L3/L4 e L4/L5, spondilartrosi; turbe statiche
assiali; decondizionamento fisico e rigidità algica globale e crampi;
fibromialgia. Artrosi delle dita. Neuropatia ulnare gomito sinistro. Stato dopo
caduta del 16 agosto 2011 con contusione della spalla destra e ginocchio sinistro.
Lo specialista ha esposto l'anamnesi e la
diagnosi oggettiva, concludendo per 18 punti su 18 di fibromialgia. Inoltre, ha
ritenuto importante che la paziente mantenesse una buona mobilizzazione, effettuasse
esercizi di ginnastica di stabilizzazione e riducesse il proprio peso. A suo
dire, un sostegno minipsicoterapeutico anche non specialistico da parte del
medico curante poteva essere utile, benché le possibilità di modifica della
situazione erano prognosticamente scarse.
Il reumatologo ha specificato quali erano gli
impedimenti che hanno portato l'assicurata ad essere incapace al lavoro, quali
una limitazione funzionale algica della colonna lombare con difficoltà a
sollevare pesi, marce prolungate, posizioni inergonomiche, mantenimento di una
posizione invariata per un tempo prolungato. Sofferenza psicologica. Problemi
legati all'artrosi delle dita e alla neuropatia ulnare rendevano difficoltosa
la presa con le mani e il lavoro fine. Pertanto, l'esperto non ha ritenuto possibile
una ripresa dell'attività precedentemente esercitata e ha valutato che la
capacità lavorativa era ridotta dell'80%.
Quanto alla capacità residua, egli ha affermato
che in teoria, per una attività completamente adeguata e leggera senza dover portare
pesi ripetutamente superiori ai 5 kg (occasionalmente fino a 10 kg), senza marce prolungate e senza particolari movimenti rotatori del tronco o attività frequenti
sopra l'orizzontale o posizioni inginocchiate, la paziente era idonea ad un
tentativo di reinserimento professionale nella misura del 50%.
Il 21 dicembre 2012 (doc. 51) il dottor __________
ha certificato che l'assicurata era inabile al lavoro all'80%, presentando
limitazioni funzionali algiche della colonna lombare con difficoltà a sollevare
pesi, marcia prolungata, posizioni inergonomiche, mantenimento di posizione
invariata per tempo prolungato, oltre ad una componente di sofferenza psichica.
Importanti limiti alla deambulazione dovuti ad una tendinite dei flessori
dorsali del piede destro.
A seguito dell'invio del 21 gennaio 2013 (doc.
46) di queste attestazioni di incapacità lavorativa, in cui il curante ha
confermato un'inabilità lavorativa del 50% dall'11 giugno 2012 e dell'80% dal
1° dicembre 2012 (docc. 44, 49, 50, 51, 52, O), il 30 gennaio 2013 la Cassa
malati ha contattato il dr. med. __________ chiedendogli se, alla luce di
questa nuova documentazione, si giustificasse un prolungamento dell'incapacità
lavorativa dell'assicurata o se fosse opportuna una visita per un complemento peritale.
Con rapporto dell'11 febbraio 2013 (doc. 40) il
reumatologo di fiducia della Cassa malati ha elencato gli atti medici ricevuti
fra i quali la perizia psichiatrica, li ha letti attentamente, in particolare i
pareri del collega reumatologo, e li ha confrontati con la sua precedente
perizia del 23 marzo 2012. Il dottor __________ ha concluso che per quanto
riguarda le patologie di stretta competenza reumatologica, non sono state
oggettivate ulteriori patologie non già note al momento della sua visita
peritale. Pertanto, egli ha affermato che i nuovi documenti non portavano ad un
cambiamento della valutazione della capacità funzionale e di carico residua e
quindi della capacità lavorativa in attività adatta allo stato di salute
dell'assicurata rispettivamente nell'ultima professione esercitata. Il medico
di fiducia si è dunque riconfermato nel suo precedente referto.
2.5.
Per costante
giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare
in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure
nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori
siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto
medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di
uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che
consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato
in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto
medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non
è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale
perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25
aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito
che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, p. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag.
109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001
pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del
24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha
precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de
leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler
qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait
qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en
va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6.   Dagli atti medici
messi a disposizione dalle parti
emerge quindi che dal 16
agosto 2011 rispettivamente dal 20 novembre 2011 la ricorrente era inabile al
lavoro in misura totale dapprima per infortunio (doc. D), poi per malattia
(doc. E). Entrambe le parti concordano su questo stato di fatto, visto che
anche i medici fiduciari interpellati dall'assicuratore malattia hanno
confermato tale incapacità lavorativa nel marzo 2012.
In discussione, però, rimane la continuazione di questo stato di
impedimento a riprendere l'attività lavorativa dal 1° settembre 2012. Secondo
la Cassa malati, infatti, non vi sarebbe più una malattia invalidante, perché i
medici fiduciari che ha consultato hanno ritenuto l'assicurata abile al 100% in
attività adeguate già dal 22 maggio 2012, mentre nella sua professione dal 22
agosto 2012. D'avviso della ricorrente, invece, i suoi medici curanti hanno
attestato che l'inabilità lavorativa, in misura di almeno l'80%, è persistita
anche dopo il 31 agosto 2012.
Nel caso di specie, dai pareri medici esposti
discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di
salute dell'assicurata e sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle
assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione
a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della
lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è
consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza
indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un
altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo
sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto
delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (DTF 125 V 352; RAMI
1991 U 133, pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191; DTF 122 V 160, consid.
1c).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore
probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale
rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (DTF 125 V 352
consid. 3a e riferimenti).
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009,
pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione,
a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve
,
a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei
medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
2.7.
Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare se lo stato di salute
della ricorrente sia stato accuratamente vagliato dalla Cassa malati prima
dell'emissione della decisione impugnata, questo Tribunale non ha motivo per
mettere in dubbio le conclusioni cui è giunto l'assicuratore sulla base della
documentazione medica acquisita, in particolare la perizia reumatologica del 23
marzo 2012 ed il suo complemento dell'11 febbraio 2013.
Il medico fiduciario della Cassa malati, sulla base della visita
personale della ricorrente e dell'analisi dei certificati allestiti da altri
medici specialisti, è giunto alla convincente conclusione che l'insorgente era
abile al lavoro al 100% nella sua precedente attività dal 22 agosto 2012,
mentre lo era già dal 22 maggio 2012 in altre attività adeguate e leggere che
tenessero conto delle limitazioni descritte nel suo referto reumatologico.
Occorre infatti osservare come la valutazione del
2012 del dr. med. __________ sia da considerare dettagliata, approfondita e
quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando
che precede, sebbene essa costituisca (solo) una proiezione dello stato di
salute della ricorrente dopo l'operazione del 22 febbraio 2012. In altre parole, il medico fiduciario specialista che la Cassa malati ha contattato non si è (effettivamente)
chinato a verificare se la sua ipotesi di sei mesi di inabilità lavorativa post
operatoria abbia poi veramente dato luogo ad una capacità lavorativa totale.
Lo stesso reumatologo interpellato
dall'assicuratore aveva invero previsto, nel marzo 2012, che dopo i sei mesi di
inabilità lavorativa totale post operatoria, quindi dopo il 22 agosto 2012,
"
durante le prime 4 settimane lavorative
" l'assicurata sarebbe
stata "
abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa normale di
8-9 ore, ma con una diminuzione del rendimento del 40%, a seguito dei limiti
funzionali e di carico menzionati
" (doc. 37 pag. 10).
In teoria, quindi, l'assicurata avrebbe diritto
ancora al versamento di indennità giornaliere per malattia al 60% per quattro
settimane dopo il 22 agosto 2012. Tuttavia, l'art. 18 cpv. 3 del Regolamento
dell'assicurazione indennità giornaliera in caso di malattia, edizione 01.2010
(doc. G), prevede che l'incapacità lavorativa debba essere almeno del 50% per
potere ottenere delle indennità giornaliere proporzionalmente ridotte.
Pertanto, sulla base di questa perizia non si può
fare luogo al versamento alla ricorrente di ulteriori indennità, nemmeno proporzionalmente
ridotte, a decorrere dal 22 agosto 2012 e per quattro settimane.
Inoltre, lo specialista di fiducia della Cassa
malati resistente ha precisato che "
successivamente, a dipendenza degli
esiti riabilitativi, l'assicurata potrà riprendere la sua attività originaria
senza limitazioni del rendimento, sull'arco di una giornata lavorativa normale.
"
(doc. 37 pag. 10 seg.).
Come detto, il medico di fiducia della Cassa
malati non ha più visitato personalmente l'assicurata trascorsi sei mesi dall'operazione,
ma ha potuto valutare il suo stato di salute sulla scorta della documentazione
medica allestita in seguito dai medici curanti e che l'assicuratore malattia ha
trasmesso il 30 gennaio 2013 per una presa di posizione.
Infatti, il dr. med. __________, anch'egli specialista
in reumatologia, ha visitato l'interessata il 22 ed il 30 ottobre 2012 e ha posto
essenzialmente la diagnosi di sindrome da dolore cronico su sindrome
lombospondilogena algica destra residua, stato dopo sequestrectomia L4/L5
destra, shrinking epidurale e neurolisi di L5 destra; discopatia L3/L4 e L4/L5,
spondilartrosi; turbe statiche assiali; decondizionamento fisico e rigidità
algica globale e crampi. Fibromialgia. Egli ha interpretato i disturbi della
paziente prevalentemente nell'ambito di una sindrome algica cronica di tipo
fibromialgico con corollario somatoforme associato. La sintomatologia algica
predominava nella regione dei siti operati con dolori che hanno assunto anche
caratteristiche brucianti. Persisteva la limitazione della mobilità lombare in
esiti postoperatori assiali, esiti sensibili dis/parestetici specialmente nel
dermatoma di L5 a destra, disturbi della forza mal sistematizzabili (riduzione
della forza bilateralmente per flessione/estensione dei piedi/alluci in parte
antalgica, in parte con movimenti a scatto bilateralmente) e dolori da
neuropatia ulnare al gomito sinistro nonché esiti di escissione di un ganglio
ulnare al polso sinistro anni fa. Il quadro reumatologico era combinato con una
compromissione biopsicosociale importante. A dire del dottor __________, era
molto importante una buona mobilizzazione, così pure gli esercizi di ginnastica
di stabilizzazione. Stante la persistenza dei dolori dopo i diversi interventi
chirurgici, lo specialista ha ritenuto giustificata un'inabilità lavorativa
dell'80% nella precedente attività di cameriera ai piani, mentre in un'attività
completamente adeguata e leggera l'assicurata era idonea ad un tentativo di
reinserimento professionale in misura del 50%.
In sostanza, quindi, le diagnosi poste dai due
reumatologi si equivalgono. Ciò che differisce sono le diverse valutazioni mediche
sulla capacità lavorativa dell'assicurata stanti le medesime patologie
riscontrate.
Non va al riguardo dimenticato che il Tribunale
federale ha confermato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001
pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer, Budesgesetz über die Invalidenversicherung, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art.
28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano
un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una
perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi
accertamenti (STF 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, consid. 3.4 e rinvii
giurisprudenziali menzionati).
Ancora, il medico curante, che
vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una patologia,
raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del danno alla
salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il proprio
esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato momento (STF
9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25 maggio 2007,
consid. 2.2.1).
In merito alla lamentela circa i dolori, il
reumatologo curante ha evidenziato la presenza della fibromialgia, essendo positivi
18 punti su 18, tanto che ha diagnosticato una sindrome algica cronica di tipo
fibromialgico con corollario somatoforme associato.
Anche il reumatologo di fiducia della Cassa
malati aveva riscontrato una sindrome fibromialgica generalizzata ma con 12 su
18 punti fibromialgici positivi documentati, ripartiti simmetricamente alla
parte superiore ed inferiore del corpo.
Ciò nonostante, la perizia psichiatrica affidata dalla
Cassa malati alla dr. ssa med. __________ non ha corroborato questa diagnosi,
giacché dal profilo psichico non è stata rilevata alcuna malattia implicante
un'inabilità lavorativa, ma solo una reazione depressiva in sindrome da
disadattamento (doc. 38).
Secondo la giurisprudenza federale, la fibromialgia, in analogia a
quanto stabilito riguardo al disturbo somatoforme da dolore persistente (cfr.
DTF 132 V 72), non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale
disturbo può causare un'incapacità lavorativa e spetta comunque allo
specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi
sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull'esigibilità della ripresa
lavorativa da parte dell'assicurato. Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004,
pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49 e nelle STF 9C_830/2007
del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l'Alta
Corte ha precisato che un'inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza
manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata
oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1)
l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione
duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita,
(3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano
terapeutico, indicante simultaneamente l'insuccesso e la liberazione dal
processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla
malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso
di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché
di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3).
Nel caso concreto, la fibromialgia diagnosticata dal dottor __________
e dal dottor __________ non ha avuto alcuna influenza sulla capacità lavorativa
della ricorrente visto che la dr.ssa med. __________ non ha rilevato alcuna
patologia psichica e gli altri criteri giurisprudenziali non sono adempiuti.
Pertanto, è da ritenere che la diagnosi di fibromialgia non produce
effetti invalidanti sulla capacità di lavoro dell'assicurata.
Di conseguenza, nell'evenienza concreta,
richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di
rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di
far proprie le conclusioni a cui è giunto il dr. med. __________ che, fondandosi
sulla perizia reumatologica eseguita il 23 marzo 2012 e sul suo complemento dell'11
febbraio 2013, nonché sul rapporto della visita psichiatrica del 26 marzo 2012 della
dr.ssa med. __________ (doc. 38: in particolare, laddove la psichiatra risponde
alla domanda n. 6 e conclude che "
Dal punto di vista psichico non sussiste
incapacità lavorativa nella professione abituale né in un'altra
"), ha
compiutamente valutato tutta la documentazione medica agli atti, compresi i più
recenti pareri dei medici curanti, giungendo ad una conclusione logica e priva
di contraddizioni.
La valutazione del dr. __________ non è stata del
resto validamente smentita da altri certificati da parte di medici specialisti
attestanti nuove patologie. Infatti, il dottor __________, anch'egli
reumatologo, ha diagnosticato le medesime patologie che il medico fiduciario,
ma ha dato (soltanto) una diversa valutazione medica delle conseguenze sulla
capacità lavorativa dell'assicurata.
In particolare, quanto al rapporto del 31 ottobre
2012 del reumatologo che ha visitato la ricorrente per conto del medico
curante, lo stesso è stato sottoposto allo specialista interpellato dalla Cassa
malati che, con complemento peritale dell'11 febbraio 2013, ha osservato che "
(…) non sono state oggettivate dopo la mia valutazione peritale del
23.3.2012, ulteriori patologie non già note il giorno della perizia del 23.3.2012;
di conseguenza gli atti prodotti non portano ad un cambiamento della
valutazione della capacità funzionale e di carico residua e quindi della
capacità lavorativa in attività adatta allo stato di salute dell'assicurata
rispettivamente nell'ultima professione espletata; riconfermo dunque quanto
scritto il 23.3.2012.
" (doc. 40 pag. 2).
A questo complemento non ha fatto però seguito
alcun rapporto medico dettagliato da parte dell'assicurata, ma soltanto dei semplici
certificati medici standardizzati in cui il dottor __________ ha attestato
un'inabilità lavorativa dapprima del 100% fino all'11 settembre 2012, del 50%
fino al 30 novembre 2012 (doc. 15, 17, 18), poi dell'80% fino al 17 gennaio
2013 (docc. 19 e 20) ed in seguito del 100% fino al 31 maggio 2013 (docc. 22-25).
Questo Tribunale, ribadito che tanto la perizia
reumatologica del 23 marzo 2012 con complemento dell'11 febbraio 2013 del dr.
med. __________, quanto il rapporto della visita psichiatrica del 26 marzo 2012
della dr.ssa med. __________ non sono stati quindi validamente contestati e che
agli stessi va riconosciuta piena forza probatoria, non ha alcun motivo per scostarsi
dalle conclusioni a cui è giunto il reumatologo fiduciario della Cassa malati
resistente.
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico
in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse
condizioni (cfr. DTF 127 V 294). L'esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi
criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata. Del resto, un
rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali
le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal
paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto
dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi
handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre
2001, inc. 32.1999.124).
Rispecchiando le suddette perizie tutti i criteri
di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza, questo Tribunale
non può quindi che confermare le conclusioni dello specialista consultato dalla
Cassa malati.
Il TCA rileva innanzitutto che sebbene il dottor __________ sia il
medico curante della ricorrente, durante un anno e mezzo (dall'agosto 2011 al
maggio 2013) egli ha rilasciato soltanto un certificato medico motivato (peraltro
a favore dell'assicurazione invalidità, doc. 41) e numerosi certificati in cui
indicava solo il periodo ed il grado d'incapacità lavorativa dell'interessata.
Più precisamente, fino all'emanazione della decisione su opposizione
(conformemente
alla consolidata giurisprudenza, il giudice
delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni impugnate in
base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa è
stata presa, STF 9C_443/2009 del 19 agosto 2009, consid. 2.2; DTF 132 V 215
consid. 3.1.1, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi nel giugno 2013, due soli
certificati medici si sono pronunciati in maniera un po' più dettagliata sulle
condizioni di salute dell'insorgente - tenendo però presente che il referto del
dr. med. __________ riprendeva semplicemente il certificato del 31 ottobre 2012
del reumatologo dr. med. __________.
In questo senso, la domanda di rinvio degli atti
ad CO 1 affinché proceda ad una nuova valutazione medica e del persistere dell'incapacità
lavorativa va respinta.
In effetti, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr.
Kölz/Häner
, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63;
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si
veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di
essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7
ottobre 2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V
344 consid. 3c con riferimenti).
Va inoltre ricordato che se da una parte
la procedura davanti al TCA è retta dal principio
inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere
accertati d'ufficio dal giudice, dall'altra parte si rileva che questo
principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere
delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid.
1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione
comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse
ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura
della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover
sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con
riferimenti).
Non è dunque sufficiente lasciare all'autorità
giudiziaria rispettivamente all'amministrazione l'onere di attuare un nuovo
esame medico, quando alla base della richiesta di
nuovi
accertamenti
- peraltro formulata dall
'
assicurata
stessa -
vi sono (solo) affermazioni di carattere
soggettivo
o
poco oggettivate
riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato
di salute (STCA 32.2008.206 del 15 giugno 2009; STCA 32.2008.178 del 10 giugno
2009).
Questo Tribunale ribadisce, infatti, che il
medico curante non si è più espresso, malgrado ne abbia avuto la possibilità,
sulla presa di posizione dell'esperto scelto dalla Cassa malati, e meglio sul
suo complemento. Pertanto, limitarsi a chiedere semplicemente, con il ricorso,
il rinvio degli atti alla Cassa malati resistente per esperire ulteriori
accertamenti medici contraddice l
'
obbligo di collaborare delle parti che affianca il principio
inquisitorio a cui è sottoposto il TCA.
In concreto la ricorrente non ha inoltre prodotto
alcuna documentazione medica che non sia già stata vagliata dallo specialista a
cui ha fatto capo la Cassa malati e, in particolare, invitata espressamente a
prendere posizione in merito alle più recenti risultanze dei certificati dei
medici curanti, ha affermato non essere tali da modificare il suo precedente
parere.
In conclusione, analizzati i pareri medici
suesposti, d'avviso di questo Tribunale, la ricorrente non ha saputo
sufficientemente giustificare, a mano di dettagliata documentazione medica e/o
descrizioni di esami clinici effettuati, che il suo stato di salute fosse
peggiore rispetto a quello individuato dai medici interpellati
dall'assicuratore malattia e che quindi ella sarebbe stata (totalmente) inabile
al lavoro tanto nella sua attività abituale di cameriera ai piani quanto anche
in altre attività fisiche adeguate alle sue condizioni di salute.
L'
assicurata non ha
dunque comprovato, mediante specifica documentazione medica, che la soluzione a
cui è giunto il medico reumatologo interpellato dal suo assicuratore malattia
non sarebbe credibile, ma sarebbe errata.
I certificati medici versati agli atti dalla
ricorrente
non
mettono dunque in discussione le valutazioni del perito.
2.8.   Stanti così
le cose,
ritenuto che sulla base
dell'annotazione dell'11 febbraio 2013 del dr. __________ l'insorgente è stata
ritenuta abile al lavoro nella sua professione dal 22 agosto 2012 al 100% e
abile totalmente in un'attività adeguata dal 22 maggio 2012,
è a giusta
ragione che la Cassa malati resistente ha rifiutato di riconoscere e versare
alla ricorrente delle indennità giornaliere dopo il 31 agosto 2012, essendo
essa pienamente abile al lavoro nella sua attività di cameriera ai piani. Lo
specialista appositamente scelto per valutare l'interessata ha infatti fissato
il suo grado d'incapacità al lavoro nello 0% dal 22 agosto 2012, mentre la
premessa necessaria ai fini delle prestazioni è un'incapacità lavorativa di
almeno il 50% (art. 18 cpv. 3 del Regolamento).
In queste circostanze, la pretesa dell'insorgente
di vedersi riconosciuta un'incapacità lavorativa del 100% dal 1° settembre
2012, e quindi anche delle corrispondenti indennità per perdita di guadagno,
non può essere qui tutelata.
Il ricorso deve pertanto essere respinto e la
decisione impugnata va confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti