ti_gerichte · 36.2019.46 · 2019-09-09 · it
Nel caso di specie, trattandosi di una questione prettamente tariffale, il Tribunale cantonale delle assicurazioni non è competente a decidere nel merito della vertenza. L'assicuratore dovrà rappresentare l'assicurata contro il fornitore di prestazioni innanzi al tribunale arbitrale


Raccomandata

Incarto
 n.36.2019.46

cs

Lugano

9 settembre 2019

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 12 giugno 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 9 maggio 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

1.2.   Il
13 febbraio 2017 il dentista curante, PD Dr. Med. Dr. Med. Dent. __________, ha
inoltrato a CO 1 il formulario lesioni dentarie secondo la LAMal
Constatazioni/preventivo per la cura di una ciste residuale mandibolasxsecondo lart. 17 lett. c cifra 4 OPre, unitamente al preventivo di
fr. 2'457.70 (allegato doc. A2).

1.3.   Il
26 aprile 2017 CO 1 ha confermato un rimborso parziale della nota donorario,
indicando che alcune posizioni tariffali non sarebbero state assunte ed altre
avrebbero dovuto essere sostituite (doc. A3).

1.4.   Il
7 giugno 2017 il PD Dr. Med. Dr. Med. Dent. __________ ha chiesto
allassicuratore di tenere conto delle difficoltà del caso concreto, indicando
gli interventi necessari e le posizioni tariffali da conteggiare (doc. A4). CO
1 ha mantenuto la sua presa di posizione proponendo comunque di prendere a
carico 2 volte la posizione 4054 ma di rifiutare il rimborso della posizione
4059 (doc. A5).

1.5.   Con
decisione formale del 16 luglio 2018 (doc. A8) lassicuratore ha confermato la
presa a carico delle posizioni tariffali elencate nella corrispondenza tra le
parti, ad esclusione di altre posizioni fatturate dal dentista curante. L8
gennaio 2019 il PD Dr. Med. Dr. Med. Dent. __________ ha emesso una fattura di
fr. 2'307.45 (doc. A11). Con decisione su opposizione del 9 maggio 2019
lassicuratore ha confermato la decisione formale ai sensi dei considerandi
(doc. A1).

1.6.   RI
1 ha inoltrato un ricorso al TCA contro la predetta decisione su opposizione
(doc. I). La ricorrente chiede in sostanza il riconoscimento delle posizioni
tariffali ivi elencate.

1.7.   Chiamato
a presentare la risposta di causa e ad esprimersi circa la competenza del TCA
nel decidere il caso di specie, lassicuratore ha succintamente rilevato che
questo Tribunale è competente per statuire nel merito della vertenza (punto 3) ed
ha affermato:

1.8.   Il
10 luglio 2019, oltre a notificare alle parti la risposta di causa con
lassegnazione di un termine di 10 giorni per presentare eventuali nuovi mezzi
di prova (doc. IV), il Giudice delegato del TCA ha nuovamente interpellato
lassicuratore, evidenziando come CO 1 non abbia preso puntualmente posizione
circa la competenza di questo Tribunale, ritenuto che contestato, così
pare, sembra essere unicamente lapplicazione del tariffario, e meglio sapere
quali posizioni tariffali debbano essere poste a carico della Cassa Malati
(doc. V). Dopo aver rammentato il contenuto dellart. 89 LAMal ed aver rinviato
alla giurisprudenza federale e cantonale relativa anche a CO 1, il Giudice
delegato del TCA ha chiesto allassicuratore di prendere specifica posizione in
merito alla competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni nel caso di
specie (doc. V).

1.9.   In
data 6 agosto 2019 CO 1 ha sostenuto che non si tratta di una controversia
relativa alla tariffa (applicabile) stessa. Nel caso di specie, lassicuratore
non ha accettato solo alcune voci del preventivo perché, ad esempio, un
trattamento (controllo concreto) è stato effettuato più frequentemente del
necessario. In tale valutazione della situazione, il medico dentista di fiducia
ha effettuato un esame di economicità in conformità dellart. 32 LAMal
(doc. VIII). Lo scritto è stato trasmesso il 7 agosto 2019 alla ricorrente per
conoscenza (doc. IX).

in diritto

2.1.   Nel
caso di specie è pacifico che, di principio, i costi del trattamento dentario
causato da una ciste residuale della mandibola sinistra vanno assunti
dallassicuratore in applicazione dellart. 17 lett. c cifra 4 OPre (cfr. doc.
6).

Contestata è unicamente
lapplicazione del tariffario, e meglio la questione di sapere quali posizioni
tariffali devono essere messe a carico della Cassa (cfr. doc. 8 e allegato,
doc. 9 e doc. 18; cfr. anche sentenza 36.2011.76 del 12 dicembre 2011, consid.
4).

Come giudicato da questo
Tribunale con sentenze 36.2010.99 e 36.2010.44 del 2 febbraio 2011 e 36.2011.76
del 12 dicembre 2011, per i motivi che seguono il TCA non è competente per
decidere nel merito delloggetto del contendere.

2.2.   Le
liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale
arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il tribunale arbitrale del
Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore
di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il
tribunale arbitrale è pure competente se lassicurato è debitore della
rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso,
lassicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

Per
costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali
parti sono toccate dalloggetto litigioso. La controversia deve concernere la
posizione particolare dellassicuratore o del fornitore di prestazioni nellambito
della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe
(cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella sentenza
9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

Con
sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298
lallora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo
garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della
persona assicurata, a nome di questultima, unazione legale presso il
tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non
compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno
rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia
controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti
del diritto pubblico.

In
una sentenza K 129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le seguenti
considerazioni:

"5.

5.1 Im vorliegenden Fall gilt das System
des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem
klaren Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten den
Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer und
Leistungserbringer nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im System
des Tiers payant direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall
gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5
S. 195). Die eine Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der
Beschwerdeführerin gegenüber der Wincare ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt,
ob es sich bei der in Frage stehenden Streitigkeit um eine solche zwischen
Versicherer und Leistungserbringer handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die
Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts begründet.

5.2 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen
einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich
mit der Begründung, die Wincare sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem
sie die der Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen
gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt
das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe
des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH
X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen
und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der
Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
insoweit in Frage gestellt wird, als die Versicherte geltend macht, dem Heim zu
hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben; dafür stehe ihr ein
Rückforderungsanspruch zu, wobei die Wincare sie im entsprechenden
Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim zu vertreten habe.

Zwar erscheint es auf den ersten Blick
fraglich, ob unter den dargelegten Umständen von einer Streitigkeit zwischen
Versicherer und Leistungserbringer gesprochen werden kann, handelt es sich
vordergründig doch um einen (streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das
APH X.________. Eine solche Betrachtungsweise würde indessen dem System des
Tiers garant nicht gerecht, bei welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit
Vertretung der versicherten Person durch den Krankenversicherer nach Art. 89
Abs. 1 und 3 KVG gilt. Dass zunächst die versicherte Person dem
Leistungserbringer die Vergütung schuldet (E. 5.1 hievor), ist eben gerade
Voraussetzung für den Vertretungsanspruch und kann nicht als Argument für die
Auffassung verwendet werden, die Versicherte habe keinen Anspruch auf
Vertretung durch die Wincare. Im vorliegenden Fall ist eine Rückerstattung von
angeblich überhöhten Pflegetaxen durch das APH X.________ streitig, welche
dieses nach Auffassung der Beschwerdeführerin in Verletzung der
tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung gestellt hat. In diesem Streit
stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer gegenüber, stellt sich
doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der Behauptung der
Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt hat, wonach die Leistungsgerbringer
sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten
müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen
berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum betrifft die Wincare als
Tiers garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung geschuldet hat.

5.3 Somit ergibt sich, dass die kumulativ
erforderlichen Voraussetzungen für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch
die Wincare im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs.
3 KVG erfüllt sind.(sottolineatura
del redattore)

In
una sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un
caso relativo ad una controversia circa lapplicazione di alcune posizioni del
TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il
Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.

In
quel caso lAlta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso
dellassicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito
dellimpugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le
posizioni figuranti nella nota donorario.

Dai
fatti emerge che lassicurata si era sottoposta ad una visita presso uno
specialista FMH in ortopedia. Lassicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio
la nota donorario, aveva negato allinteressata il rimborso dellimporto
complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa
aveva evidenziato la non conformità della nota donorario con il tariffario
vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il
fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti (fatti, A: []Mit Schreiben vom 20. November 2007 teilte
die Concordia N.________ mit, dass sie "vorläufig nur unbestrittene
Kosten" von Fr. 523.85 übernehme. Sie begründete es damit, sie habe die
Abrechnungspraxis des Dr. med. E.________ "eingehend geprüft" und sei
"klar der Ansicht", dass die Tarifanwendung für die Untersuchung
(funktionelles MRI) nicht korrekt sei. Sie habe den Arzt "schon vor
einigen Monaten darauf hingewiesen", dass seine Praxis nicht tarifkonform
sei. Dieser sei mit der Tarifinterpretation der Concordia und ihrem
Abrechnungsvorschlag nicht einverstanden. Zurzeit würden "Bestrebungen zur
definitiven Klärung der hängigen Tariffrage" laufen[]).

Dopo
essersi rivolta invano allOmbudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi
abbandonata, lassicurata ha chiesto alla Cassa lemanazione di una decisione
formale.

Lassicuratore
ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute
solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85
 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati (fatti A: []Sie begründete dies vorab damit, Dr. med.
E.________ halte sich nicht an die Gepflogenheiten des KVG. Für die
funktionellen Wirbelsäulenuntersuchungen gebe es eine klare Tarifregelung. Das
Zentrum missachte diese, indem es zusätzliche Positionen verrechne. Es bestehe
kein Anlass, eine funktionelle Wirbelsäulenuntersuchung mit mehreren Sitzungen
abzurechnen []).

Il
ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente
accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha
condannato lassicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.

Il
TF, adito dallassicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione
impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare lassicurata innanzi al
Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista. LAlta
Corte ha affermato:

"4.

Nach der Rechtsprechung bestimmt sich die
Zuständigkeit des Schiedsgerichts danach, welche Parteien einander in
Wirklichkeit gegenüber stehen. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung
der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Als
Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in
Betracht (BGE 131 V 191 E. 2 S. 192 f. mit Hinweisen). Die Voraussetzungen für
den Vertretungsanspruch vor Schiedsgericht sind hier klar erfüllt. In den Akten
(Korrespondenz, Verfügung, Einspracheentscheid) hat die Beschwerdeführerin
mehrfach klar aufgezeigt, welche Kontrahenten in dieser prinzipiellen
Tarifstreitigkeit einander gegenüber stehen. Sie hätte darum die Versicherte
vor dem Schiedsgericht zu vertreten gehabt, anstatt durch Verfügung an die
Versicherte ihre Leistungspflicht über den von ihr als gerechtfertigt
erachteten Betrag hinaus abzulehnen. Die Vertretung ist eine besondere
KV-rechtliche Leistungskategorie, denn die versicherte Person soll im System
des Tiers garant davor geschützt werden, die Folgen tragen zu müssen, wenn der
Arzt tarifwidrig fakturiert, Tarifschutzbestimmungen verletzt oder eine
unwirtschaftliche Leistung erbracht hat. Sonst würde ein Schutz vor zu
hohen verrechneten Tarifen wegfallen, wodurch die Gefahr, dass
Leistungserbringer zu hohe Taxen in Rechnung stellen, zunehmen und der
Tarifschutz teilweise ausgehöhlt würde. Im System des Tiers garant ist der
Krankenversicherer verpflichtet, die versicherte Person im Schiedsgerichtsverfahren
gegen den Leistungserbringer zu vertreten, wenn streitig ist, ob dieser zu
hohe Rechnungen gestellt hat. Der Krankenversicherer hat auf diesem Wege
den Tarifschutz durchzusetzen (Urteil K 129/06 vom 29. Juni 2007 E. 4.3 und
5).

5.

Nach Art. 27 Abs. 1 ATSG sind
die Versicherer verpflichtet, die Versicherten über ihre Rechte und Pflichten
aufzuklären. Hier war die Beschwerdegegnerin sich des ihr gesetzlich
garantierten Rechts auf Vertretung vor dem Schiedsgericht durch die Beschwerdeführerin
ganz offensichtlich nicht bewusst. Daher wäre es an der Beschwerdeführerin
gewesen, sich der Sache anzunehmen, die Versicherte aufzuklären und deren
Vertretung im Klageverfahren vor dem Schiedsgericht zu übernehmen. Dieser
Sichtweise steht Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG nicht entgegen, wonach die
Bestimmungen des ATSG im Bereich "Verfahren vor dem kantonalen
Schiedsgericht (Art. 89)" unanwendbar sind. Denn dieser Ausschluss will
nach Wortlaut, Systematik sowie Sinn und Zweck nur verhindern, dass der ATSG im
Schiedsgerichtsverfahren zur Anwendung gelangt, hingegen nicht, dass der
Krankenversicherer die versicherte Person gegebenenfalls auf die Möglichkeit
der Einleitung eines Schiedsgerichtsverfahrens und seiner Vertretung
(Prozessstandschaft) aufmerksam zu machen hat. () (sottolineatura del
redattore)

La
giurisprudenza è stata confermata dallAlta Corte con sentenza 9C_550/2010, 9C_551/2010
del 16 febbraio 2011 (fatti A: []Der 1943 geborene R.________ ist bei der Concordia
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia)
obligatorisch krankenversichert. Im Mai 2007 stellte er der Concordia einen
Kostenvoranschlag für eine MRI-Untersuchung im Zentrum X._______ zu, woraufhin
diese mit Schreiben vom 26. Juni 2007 Kostengutsprache im Umfang von Fr. 523.85
erteilte. In der Folge fanden am 3. und 6. September 2007 zwei Untersuchungen
statt, deren Kosten sich auf insgesamt Fr. 2'341.45 beliefen. Nach weiteren
Briefwechseln hielt die Concordia mit Verfügung vom 9. Juni 2008 fest, in Anwendung
der Tarifregelung gemäss Tarmed könne nur der Betrag von Fr. 523.85 vergütet
werden. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 15. Dezember
2008 ab []),dove
il TF, riprendendo i medesimi principi, ha inoltre affermato:

"An ihr ändert nichts,
dass hier versicherte Person und Leistungserbringer den gleichen
Rechtsvertreter bevollmächtigt haben, offenbar in der Annahme, ihre Interessen
seien gleich gelagert, was hier nicht weiter zu erörtern ist.

Cfr.
anche DTF 141 V 206; DTF 145 V 57, consid. 2.2.1.

Questo TCA ha
applicato la predetta giurisprudenza nelle sentenze36.2010.99 e
36.2010.44 del 2 febbraio 2011 e 36.2011.76 del 12 dicembre 2011. Alla base di
questultima sentenza vi era una fattispecie in gran parte simile a quella del
caso in esame. In quelloccasione si trattava di stabilire se alcune posizioni
tariffali contenute in un preventivo del dentista curante dovevano essere
assunte dallassicuratore malattie oppure no.

2.3.La soluzione adottata
dal Tribunale federale nella sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010 simpone
anche nella presente procedura.

In
concreto si tratta infatti di una contestazione in merito allapplicazione di
una tariffa tra assicuratore e fornitore di prestazioni (cfr. sentenza
36.2011.76 del 12 dicembre 2011, consid. 4).

Dagli
atti (corrispondenza, decisione su opposizione) risulta come in realtà nel caso
concreto le parti sono il fornitore di prestazioni (PD Dr. Med. Dr. Med. Dent. __________)
e lassicuratore (CO 1) e come la controversia concerne unicamente
lapplicazione delle posizioni tariffali (cfr. doc. 8 e allegato, doc. 9, doc.
11, doc. 18, doc. 24, doc. 25).

CO
1, invece di emanare una decisione formale, e poi su opposizione, tramite la
quale ha rifiutato il rimborso di parte del preventivo del PD Dr. Med. Dr. Med.
Dent. __________ per le prestazioni fornite allassicurata poiché ritenuto non completamente
conforme al tariffario, avrebbe dovuto rappresentare linsorgente davanti al
Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni. La rappresentanza
dellassicurata da parte dellassicuratore è una particolarità della LAMal
dovuta al fatto che nel sistema del terzo garante la persona assicurata deve
beneficiare della protezione tariffale assoluta. Nel caso in cui il medico ha
fatturato in maniera contraria al tariffario o ha violato delle norme del
tariffario, le conseguenze non devono essere sopportate dalla persona
assicurata, bensì dal fornitore di prestazioni (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre
2010, consid. 4).

Nel
sistema del terzo garante lassicuratore deve rappresentare, a proprie spese
(cfr. art. 89 cpv. 3 seconda frase LAMal), lassicurato innanzi al Tribunale
arbitrale contro il fornitore di prestazioni quando loggetto del contendere è
una fatturazione troppo elevata. È in questo modo che lassicuratore deve
mettere in atto la protezione tariffale (sentenza 9C_550/2010, 9C_551/2010 del
16 febbraio 2011, sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, sentenza K 129/06
del 29 giugno 2007, consid. 4.3 e 5).

Per
lart. 27 cpv. 1 LPGA gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole
assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad
informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi (sentenza 9C_687/2010
del 30 dicembre 2010, consid. 5).

In
concreto lassicurata non era cosciente del diritto garantito dalla LAMal di
essere rappresentata innanzi ad un Tribunale arbitrale, anche perché, nella
decisione su opposizione, la Cassa ha indicato quale via di diritto il ricorso
al Tribunale cantonale delle assicurazioni (doc. A1, pag. 3). Inoltre spettava
allassicuratore informare linteressata ed assumerne la rappresentanza innanzi
al Tribunale arbitrale (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 5).

In
queste condizioni, rammentato che il TCA applica il diritto dufficio (cfr.
anche sentenza 9C_550/2010, 9C_551/2010 del 16 febbraio 2011, consid. 7) e che
ha dato allassicuratore la possibilità di esprimersi in merito alla competenza
del Tribunale cantonale delle assicurazioni in questa vertenza (doc. II e V), il
ricorso va accolto e la decisione su opposizione impugnata annullata poiché
lamministrazione lha emanata a torto.

CO
1 dovrà rappresentare la ricorrente innanzi al Tribunale arbitrale, nella
controversia contro il PD Dr. Med. Dr. Med. Dent. __________ per le prestazioni
effettuate in relazione al trattamento dentario causato dalla ciste
residuale mandibolasxsecondo lart. 17 lett. c cifra 4 OPre,
sfociata nella nota donorario dell8 gennaio 2019 di fr. 2'307.45 (doc. A11).

Ciò
indipendentemente dalla questione a sapere se la ricorrente ed il curante
rappresentino i medesimi interessi (cfr. le già citate sentenze 9C_550/2010,
9C_551/2010 del 16 febbraio 2011 e 36.2011.76 del 12 dicembre 2011).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti