ti_gerichte · 35.2014.113 · 2015-06-15 · it
Infortunio alla spalla destra. Ricaduta. Rinvio. Non si ritiene chiarito se effettivamente l'assicurato ha subìto una lesione della cuffia rotatoria oppure un trauma di tipo distrattivo alla spalla destra

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 35.2014.113
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 35.2014.113
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 35.2014.113

Raccomandata
Incarto
n.
35.2014.113
LG
/
sc
Lugano
15 giugno 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 dicembre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 novembre 2014 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 17 giugno 2012 RI 1,
nato nel 1986, di professione installatore elettricista presso la __________ di
__________, - e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1
- mentre passeggiava con il proprio cane al guinzaglio, veniva strattonato dall’animale
procurandogli un trauma distrattivo alla spalla destra (doc. 1, 21).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   In data 10 settembre 2012 RI
1 ha segnalato all’assicuratore una ricaduta dell’infortunio del 17 giugno 2012
(doc. 9).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 7 dicembre 2012,
l’amministrazione ha negato la propria responsabilità in relazione ai disturbi
oggetto dell’annuncio di ricaduta del 10 settembre 2012 (cfr. doc. 212).
Contro tale decisione, in
data 3 gennaio 2013, RI 1 ha interposto tempestiva opposizione informando
l’amministrazione di avere chiesto il parere di un altro medico specialista
(doc. 37).
Il 13 maggio 2013
l’assicurato ha comunicato all’CO 1 che “
dopo l’intervento chirurgico
effettuato in data 24.4.2013 sono emersi nuovi elementi per i quali vi invito a
rivedere la vostra posizione in quanto i medici hanno confermato che il danno è
dovuto a infortunio e non malattia ed è riconducibile all’evento del 17.6.2012
”
(doc. 49).
Esperiti ulteriori
accertamenti, in particolare un apprezzamento medico specialistico a cura del
Dr. __________ dell’CO 1 (doc. 72), con decisione su opposizione del 12
novembre 2014 l’Istituto assicuratore ha parzialmente accolto l’opposizione
modificando la propria decisione e accettando di versare le prestazioni
assicurative fino al 17 settembre 2012, ovvero fino al momento dell’intervenuta
guarigione degli strappi muscolari (doc. 73).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 15
dicembre 2014 RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha postulato l’annullamento
della decisione impugnata e, dopo aver esperito gli atti istruttori necessari,
il riconoscimento delle prestazioni LAINF di breve e lunga durata, a far tempo
dal 17 settembre 2012 (doc. I).
In primo luogo, l’avv. RA
1 ha lamentato la mancanza di documenti medici agli atti (il rapporto del Dr. __________
dopo l’intervento chirurgico del Dr. __________, nonché il DVD dell’operazione)
(doc. I, pag. 4).
Nel merito, il
rappresentante di RI 1 ha osservato che il Dr. __________, medico di __________
CO 1, il 29 maggio 2013 aveva concluso come il nesso di causalità fosse “
ora
dato
”, mentre il Dr. __________ ha escluso l’esistenza di una lesione della
cuffia dei rotatori (doc. I, pag. 4).
L’avv. RA 1, riferendosi
all’apprezzamento medico del Dr. __________, ha poi rilevato:
"
(…)
Il medico __________ della CO 1 nonostante il rapporto operatorio
del Dr. __________ illustri una lesione della cuffia, pare negare, dopo aver
preso visione del video dell'intervento, l’esistenza della stessa ed esclude
l’esistenza di lesioni post-traumatiche.
Successivamente il predetto medico rileva però che
"In
effetti, nella posizione della spalla descritta, il muscolo sovraspinato è già
in lieve tensione. Una forte contrazione avrebbe quindi potuto in teoria
provocare una lesione del sovraspinato, sia a livello tendineo, sia a livello
del corpo muscolare."
Egli relativizza tuttavia subito le precedenti considerazioni
rilevando che
"Nell'assenza di uno stato degenerativo importante, tale
eventualità appare comunque estremamente ridotta, soprattutto in considerazione
della forza del trauma subito"
(pag. 8).
Quest'ultima precisazione lascia perplessi e non convince,
soprattutto in considerazione del fatto che in precedenza il medico aveva avuto
modo di indicare che questo tipo di trauma distrattivo e non distorsivo può
causare delle lesioni diverse, a seconda della forza del trauma e anche della
reazione muscolare al momento del trauma e che trattandosi di un trauma
distrattivo, rispettivamente di una trazione forte sulla spalla destra nella
posizione riferita, non si potrebbe escludere né una lesione
capsulo-legamentosa, né una lesione muscolare o tendinea al livello dei muscoli
della cuffia o del deltoide.
Le diverse affermazioni paiono essere contraddittorie, così come
contraddizione vi è tra quanto rilevato
de visum
dal chirurgo che ha
operato il signor RI 1 e quanto rilevato a video dal medico della CO 1.
Il Dr. __________ rileva ad ogni modo, senza fornire motivazioni
dettagliate, che lo stato lesivo evidenziato tramite artroscopia al livello del
tendine sovraspinato (che quindi parrebbe a tutti gli effetti esistere), non è
compatibile con un esito traumatico, mentre esso quadra perfettamente con
quello di una degenerazione di lieve entità, nella presenza di un conflitto
sottoacromiale.
Viene quindi ammessa l'esistenza di un trauma suscettibile di
ingenerare lesioni alla cuffia, poi parrebbe essere negata l’esistenza di
lesioni alla cuffia, quantunque rilevata dal medico che ha operato
l'assicurato, quindi ammessa l'esistenza di una lesione del sovraspinato, salvo
poi negare la sua origine traumatica a fronte di una situazione degenerativa
preesistente.
Anche in questo caso, il medico, che in precedenza aveva ritenuto
improbabile l'esistenza di una lesione del sovraspinato dovuta ad un trauma in
assenza di uno stato degenerativo preesistente importante, ora ricorre alla
presenza di uno stato degenerativo preesistente (ritenuto lieve) per negare
l'esistenza di un postumo infortunistico.
Tutto parrebbe quindi ruotare attorno alla gravità dello stato
degenerativo, quasi a dire che se lo stesso è importante allora potrebbe
esservi trauma postinfortunistico, ma essendo la preesistenza lieve non v'è
lesione postinfortunistica.
Ma allora non è chiaro come si giustifichino i sintomi e le
limitazioni manifestati in maniera continuata e coerente dall'assicurato, i
quali sono emersi dopo il trauma (e se è vero che non vale l'adagio post hoc
ergo proptem hoc, tale circostanza non può comunque essere ignorata) e hanno
imposto l'adozione di un intervento chirurgico di ricostruzione della cuffia.
Occorre inoltre a modo di vedere dello scrivente verificare se la
situazione ritenuta degenerativa non sia anch'essa (almeno in parte) dovuta o
peggiorata dall'infortunio, circostanza che non sembra essere stata
verificata." (doc. I, pag. 4/5/6)
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha
chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6.   Il 26 gennaio 2015 l’avv. RA
1 ha trasmesso a questa Corte il rapporto del 19 dicembre 2014 del Dr. __________
concludendo come appaia insostenibile escludere una lesione post-traumatica
della cuffia dei rotatori. In via subordinata egli ha chiesto l’esperimento di
ulteriori accertamenti, sia mediante l’audizione dei medici, sia attraverso una
perizia giudiziaria (doc. V).
Il doc. V e l’allegato
sono stati inviati all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. VI).
1.7.   L’avv. RA 2 – in data 9
febbraio 2015 – ha preso poszione sul rapporto del Dr. __________ ritenendo che
non comprova quanto asserito da controparte. A suo parere, lo specialista si
limita ad una semplice deduzione e non porta nuovi elementi (doc. VII)
Il doc. VII è stato
trasmesso all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. VIII).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del
12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF  9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del
21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18
febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio
2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2.
Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimata, oppure no, a
negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’annunciata ricaduta
dell’infortunio iniziale del 17 giugno 2012.
Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento
se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di
salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre
precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale.
Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in
due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   In virtù dell’art. 11 OAINF,
l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna
1985, p. 277).
Né la LAINF
né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa
potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive
appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e
ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.6.   Dalle carte processuali
emerge che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni, in
relazione alla ricaduta annunciata nel mese di settembre 2012, sulla base
dell’apprezzamento medico del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia dell’apparato locomotore (doc. 72).
Nel rapporto del 20
ottobre 2014 il medico dell’CO 1 ha rilevato quanto segue:
"
(…)
Comincerò per discutere la diagnosi di rottura della
cuffia dei rotatori.
Ricorderò che su base dell'esame artro-IRM, è stata
ritenuta la diagnosi d'iniziale degenerazione al livello dell'inserzione dei
tendini sovraspinato e infraspinato nella loro zona di vicinanza, questo però
senza indizi per una rottura interstiziale o transmurale. Dopo lettura
personale dell'esame artro-IRM, confermo pienamente questa valutazione. Tipico
di uno stato degenerativo di tipo cronico evolutivo la presenza di cisti ossei
in zona inserzionale del tendine sovraspinato (trochiter). Si nota inoltre una
piccola eterogeneità di segnale del tendine, compatibile con una lieve
degenerazione d'aspetto banale. Non vi sono invece anomalie di segnale evocando
una rottura parziale e, nell'assenza di migrazione del mezzo di contrasto
intraarticolare al livello sottoacromiale, si pue) accertare dell'assenza di
una rottura transmurale,
id est
di una lesione che attraversi tutto lo spessore del tendine. Non vi sono
quindi su questo esame argomenti per considerare esiti di lesione traumatica
macroscopica al livello del tendine del sovraspinato, ricordando che gli altri
tendini erano indenni di lesioni, sia all'esame artro-IRM, sia a quello
artroscopico.
Per quanto riguarda la lesione della cuffia
diagnosticata dal dott. __________ durante l'artroscopia, chiaro dal
descrittivo operatorio che egli non ha neanche ritenuto una lesione transmurale
del tendine sovraspinato, poiché scrive chiaramente nel suo rapporto di aver
completato chirurgicamente la lesione parziale diagnosticata. Sempre nel
rapporto, si descrive una lesione parziale sia sul versante articolare, sia sul
versante sottoacromiale.
Al livello articolare, non si vede su le
videoregistrazioni una disinserzione nel tendine del muscolo sovraspinato che
potrebbe evocare una qualche lesione traumatica. Si vede soltanto uno stato lievemente
degenerativo con sinovite, soltanto evocatore di un discreto disturbo
degenerativo, come evidenziato sull'esame artro-IRM. Sul versante acromiale, lo
stato del tendine è tipicamente quello che si può trovare inizialmente nel caso
d'attrito sottoacromiale nella presenza di un acromion di tipo II o III,
significa un tendine sfrangiato in superficie, senza nessun'alterazione dell'inserzione
tendinea.
I diversi tempi d'introduzione degli strumenti visibili
sulle videoregistrazioni dell'intervento (per il portale laterale) evidenziano
bene che non esiste una lesione che attraversi il tendine, e una co-municazione
anatomica tra lo spazio intraarticolare e quello sottoacromiale attraverso
questo tendine è visibile soltanto dopo che è stata creata dall'operatore con
lo
shaver
(strumento
chirurgico).
Come detto in merito al descrittivo del trauma
subito, non si poteva
a priori
escludere una lesione alla cuffia dei
rotatori. In effetti, nella posizione della spalla descritta, il muscolo
sovraspinato è già in lieve tensione. Una forte co-contrazione avrebbe quindi
potuto in teoria provocare una lesione del sovraspinato, sia al livello
tendineo, sia al livello del corpo muscolare. Nell'assenza di uno stato degenerativo
importante, tale eventualità appare comunque estremamente ridotta, soprattutto
in considerazione della forza del trauma subito.
Nello specifico poi, lo stato lesivo evidenziato
tramite artroscopia al livello del tendine sovraspinato non è compatibile con
un esito traumatico, mentre esso quadra perfettamente con quello di una
de-generazione di lieve entità, nella presenza di un conflitto sottoacromiale.
Non discuterò l'indicazione alla riparazione di questo modesto stato lesivo,
non essendo il tema di quest'apprezzamento, ma lo stesso segnalerò che per
delle lesioni equivalenti o addirittura più gravi rispetto a quella costatata
dal signor RI 1, si considera nella letteratura medica la possibilità di una
guarigione spontanea (quindi senza sutura) dopo acromioplastica.
Su base quindi degli documenti per immagini
(artro-IRM o videoregistrazione), non vi sono argomenti per ritenere da signor RI
1 una lesione traumatica alla cuffia dei rotatori e in particolare al livello
del tendine sovraspinato, in esiti di trauma distrattivo alla spalla di destra
il 17 giugno 2012. Nell'assenza di lacerazione chiara del tendine ma soltanto
nella presenza di uno sfrangiamento delle sue superficie, non si può neanche
ritenere la possibilità di un aggravamento strutturale di questo lieve stato
degenerativo in conseguenza dell'evento del 17 giugno 2012.
Per quanto riguarda la diagnosi d'instabilità
anteroinferiore, essa suscita alcune osservazioni. Per cominciare, nel caso del
signor Selvini, è stato evocato una distensione del apparato
capsulolega-mentoso in sede dei legamenti gleno-omerali medio e inferiore. Non
è invece stata evocata una lesione vera, tipo lacerazione o rottura.
Dall'essere umano e assai probabilmente da tutti i
vertebrati, bisogna specificare che non può esistere una distensione di un
ligamento senza una lesione. In altre parole, un ligamento non si comporta come
un pezzo di gomma. Se c'è allungamento acuto di un ligamento, c'è per forza
rottura almeno parziale di esso. Da alcuni soggetti predisposti invece, si possono
costatare dei legamenti distesi rispetto a quello che si costata di norma, ma
si parlerà a quel momento d'iperlassità, rispettivamente di lassità aumentata,
e non di distensione legamentosa.
Nella fattispecie, né sugli esami strumentali né allo stato
artroscopico (videoregistrazione), si è potuto evidenziare una qualsiasi
lesione del complesso capsulo legamentoso che possa far considerare uno stato
dopo traumatizzazione. Sulle videoregistrazioni, il labbro è intatto, non
distaccato del glenoide e i ligamenti visibili del complesso gleno-omerale
anteroinferiore sono in continuità.
Non si capisce bene del resto su che base la
diagnosi d'instabilità è stata ritenuta prima dell'artroscopia, nessun segno
clinico evocatore di un'instabilità anteriore o inferiore essendo stato
refertato.
Quello che è chiaro invece, è che il trauma subito
alla spalla di destra da signor RI 1 il 17 giugno 2012 non era compatibile con
una lesione isolata del legamento gleno-omerale inferiore.
In effetti, per le circostanze riferite, il
legamento gleno-omerale inferiore non poteva essere messo in tensione in modo
isolato e rompersi. Per provocare una rottura di tale legamento o del complesso
capsulolegamentoso anteroinferiore, ci voleva almeno una sublussazione o una
lussazione della spalla, ciò che di sicuro non è stato costatato né evocato dal
signor Selvini a decorso dell'evento del 17 giugno 2012.
Il reperto descritto da parte del dott. __________
al livello capsulolegamentoso non appare quindi per nulla evocatore di uno
stato da lesione di tipo traumatico, ma evoca eventualmente una situazione di
lassità aumentata su base costituzionale. Non si sa in merito quale è lo stato
a livello della spalla sinistra da signor RI 1, essendo queste anomalie
costituzionali tipicamente (e logicamente) bilaterali. Su base delle
videoregistrazioni poi, non mi è possibile valutare quale era l'importanza
dell'iperlassità capsulolegamentosa costatata e refertata dall'operatore.
In riassunto, il 17 giugno 2012, il signor RI 1 ha
subito un trauma di tipo distrattivo alla spalla destra, come l'ha ritenuto
inizialmente nella sua diagnostica il dott. __________, medico di circondariale
e specialista FMH in chirurgia e chirurgia della mano.
Su base degli esame complementari, del referto
operatorio e delle videoregistrazioni peroperatorie, questo trauma distrattivo
non ha provocato lesioni strutturali macroscopiche al livello della spalla
destra, in particolar modo al livello del tendine sovraspinato o del complesso
capsulolegamentoso nella sua globalità.
Essendo stata una sintomatologia acuta immediata e
ancora una volta in considerazione del descrittivo, qualche strappo muscolare,
in particolare al livello deltoideo, può di sicuro essere evocato inizialmente.
Tuttavia, nell'assenza di tale lesione specifica evidenziata sugli esami
strumentali e allo stato artroscopico, si è allora trattato di uno strappo
muscolare senza lacerazione o perdita di continuità, che sia al livello
muscolare o tendineo.
In altre parole, la lesione muscolare eventualmente
subita dal signor RI 1 era del tipo reversibile, rispettivamente del tipo
microstrutturale, poiché non visibile sull'esame artro-IRM eseguito due mesi
dopo. In queste condizione, si può ritenere che vi era probabilmente uno stato
da guarigione sei settimane dopo il trauma subito e al più tardi tre mesi dopo
di esso. Al di là di questa data, i sintomi che sono persistiti non erano più
spiegabili dall'infortunio.
Conclusione
Le lesioni o varianti della norma costatate dal
dott. __________ all'occasione dell'intervento artroscopico eseguito alla
spalla di destra dal signor RI 1 non sono di natura traumatica e non sono suscettibili
di essere state aggravate dal trauma subito il 17 giugno 2012." (doc. 72).
2.7.   Secondo la giurisprudenza, il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti
allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie
allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure
loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi
concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del
10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.8.   Chiamato a pronunciarsi, nel
caso presente, il TCA ritiene la documentazione agli atti non gli consenta né
di ammettere né di escludere, con la necessaria tranquillità che i disturbi
oggetto dell’annuncio di ricaduta del 10 settembre 2012 costituiscano una
conseguenza naturale dell’infortunio occorso al ricorrente il 17 giugno 2012.
In particolare, gli
argomenti utilizzati dal medico di fiducia dell’amministrazione Dr. __________,
non appaiono pienamente convicenti nella misura in cui trovano una solo
parziale conferma nella documentazione agli atti.
In data 17 settembre 2012 RI
1 si è sottoposto, su indicazione del Dr. __________, ad una artro-RM alla
spalla destra.
Nel referto di medesima
data, il Dr. __________ ha rilevato un “
lieve impingement da parte
dell’estremità acromiale della clavicola sul muscolo sovraspinato con lieve
grado di borsite SASD. Iniziale degenerazione della cuffia nella zona
intermista sovra- e infraspinato, ma non rottura transmurale né rottura
interstiziale
” (doc. 15).
Anche il Dr. __________,
medico di __________ CO 1, il 29 ottobre 2012, riferendosi alla RM del 17
settembre 2012      non ha riscontrato lesioni traumatiche alla cuffia dei
rotatori e al labbro glenoidale (doc. 21).
Nel rapporto del 29
gennaio 2013 il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, ha rilevato che “
la risonanza magnetica recentemente
effettuata rivela discreti segni di conflitto sottoacromiale e tendinopatia del
sovraspinato ma non chiari segni per una rottura della cuffia dei rotatori
”.
Egli ha quindi diagnosticato una “
Sospetta lesione parziale del sovraspinato
della spalla destra
”. Lo specialista ha concluso affermando che l’esame
clinico è suggestivo di una lesione della cuffia dei rotatori, anche se alla
risonanza magnetica la lesione non è visibile (doc. 38).
Con lo scritto del 3
aprile 2013, indirizzato al Dr. __________, il Dr. __________ ha posto la
diagnosi di “
Instabilità anteroinferiore della spalla destra
” e indicato
che, a suo avviso, era probabile che il paziente “
si fosse procurato una
lesione del legamento gleno-omerale inferiore con il trauma di cui è stato
vittima al mese di luglio 2012
”
. Egli ha quindi preannunciato al collega l’esecuzione
di un’artroscopia con ritensionamento capsulolegamentare (doc. 45).
In data 24 aprile 2013 RI
1 è stato quindi sottoposto presso l’Ospedale __________ di __________ ad un
intervento di ricostruzione della cuffia rotatoria e stabilizzazione anteriore.
Il Dr. __________ ha
indicato quale diagnosi operatoria:
un’“
Instabilità
anteriore con Lesione Cuffia Rotatoria
” (cfr. rapporto di dimissione, doc.
51).
Nella descrizione
dell’intervento viene, in particolare, evidenziato quanto segue:
"
(…)
Accessi artroscopici usuali con utilizzo di #2 cannule (diametro
5,5 e 7 mm).
Esame del gleno omerale: si evidenzia lesione parziale della
cuffia dei rotatori a livello inserzionale.
Si evidenzia lassità capsulare con positività del t.d.s. test ed
elongazione dei legamenti gleno omerali medio ed inferiore.
Si inserisce 1 vite in titanio e si effettua il ritensionamento capsulolegamentare.
Borsa subacromio-deltoidea: si evidenzia lesione parziale del sovraspinato.
Si completa la rottura a tutto spessore della cuffia dei rotatori.
Si regolarizza la lesione con motorizzato e r.f.
Si inserisce vite titanio a doppia sutura sul trochite omerale e
si effettua reinserzione della c.d.r. mediante tecnica “F.S.P” con nodi a
svolamento.
Al test dinamico si evidenzia la buona copertura della testa
omerale.
Sutura cutanea, medicazione e tutore in adduzione."
(doc. 51, la sottolineatura è del redattore)
L’CO 1 ha quindi
sottoposto il rapporto operatorio del 24 aprile 2013 al vaglio del medico di __________
Dr. __________ chiedendo al sanitario di valutare “
se i disturbi dopo il
10.9.2012 come pure l’intervento effettuato dal dr. __________ siano in
relazione all’infortunio del 17.6.2012
” (doc. 53).
Il Dr. __________ ha
risposto, in una breve annotazione del 29 maggio 2013, che il nesso di
causalità con l’infortunio ora è dato (doc. 53).
Vista la discrepanza tra
la diagnosi della RM del 17 settembre 2013 e il rapporto operatorio del Dr. __________,
l’CO 1, dopo aver consultato la Dr.ssa __________ (doc. 58), ha predisposto un
accertamento specialistico presso il Dr. __________ (doc. 59).
Nel rapporto del 20
ottobre 2014, il Dr. __________ ha discusso principalmente le diagnosi poste
dal Dr. __________.
Per quanto riguarda la rottura
della cuffia dei rotatori, lo specialista dell’CO 1 ha, in primo luogo,
confermato la diagnosi iniziale posta dopo la RM del 17 settembre 2012 di
iniziale degenerazione al livello dell’inserzione dei tendini sovraspinato e
infraspinato nella loro zona di vicinanza, ma senza indizi per una rottura
interstiziale o transmurale (doc. 15 e 72).
In merito alla lesione
della cuffia, secondo il Dr. __________, il Dr. __________ “
non
ha neanche ritenuto una lesione transmurale del tendine sovraspinato, poiché
scrive chiaramente nel suo rapporto di aver completato chirurgicamente la
lesione parziale diagnosticata
” (doc. 72). A livello
articolare il medico dell’CO 1 non ha riscontrato una disinserzione nel tendine
del muscolo sovraspinato che potrebbe evocare una lesione traumatica, ma ha
osservato unicamente uno stato lievemente degerativo. Sul versante acromiale “
lo
stato del tendine è tipicamente quello che si può trovare inizialmente nel caso
d'attrito sottoacromiale nella presenza di un acromion di tipo II o III,
significa un tendine sfrangiato in superficie, senza nessun'alterazione
dell'inserzione tendinea
” (doc. 72).
A mente del
Dr. __________, non si poteva a priori escludere una lesione alla cuffia dei
rotatori. Visto che il muscolo sovraspinato è già in lieve tensione, una forte
co-contrazione avrebbe in teoria potuto provocare una lesione del sovraspinato.
Tuttavia, non essendovi uno stato degenerativo importante “
tale eventualità
appare comunque estremamente ridotta
” considerando la forza del trauma
subìto dall’assicurato. Secondo il medico dell’CO 1 “
lo
stato lesivo evidenziato tramite artroscopia al livello del tendine
sovraspinato non è compatibile con un esito traumatico, mentre esso quadra perfettamente
con quello di una degenerazione di lieve entità, nella presenza di un conflitto
sottoacromiale
”
(doc. 72).
Per quanto riguarda invece
l'instabilità anteroinferiore
il Dr. __________
non ha evidenziato alcuna lesione del complesso capsulolegamentoso che possa
far considerare uno stato dopo traumatizzazione, in quanto “
il labbro è
intatto, non distaccato dal glenoide e i ligamenti visibili del complesso
gleno-omerale anteroinferiore sono in continuità
” (doc. 72).
Sempre secondo il medico
dell’CO 1, il trauma alla spalla destra non è compatibile con una lesione
isolata del legamento gleno-omerale inferiore, in quanto quest’ultimo non
poteva essere messo in tensione in modo isolato e rompersi. “
Per
provocare una rottura di tale legamento o del complesso capsulo-legamentoso
anteroinferiore, ci voleva almeno una sublussazione o una lussazione della
spalla, ciò che di sicuro non è stato costatato né evocato dal signor RI 1
” (doc. 72).
Il Dr. __________
ha aggiunto che il reperto descritto dal Dr. __________ al livello
capsulolegamentoso “
non appare per nulla evocatore di uno stato da lesione
di tipo traumatico, ma evoca eventualmente una situazione di lassità aumentata
su base costituzionale
” (doc. 72).
In conclusione, secondo lo
specialista, l’assicurato
il 17 giugno 2012 ha subito un trauma di tipo distrattivo alla spalla destra che non ha provocato lesioni
strutturali macroscopiche al livello della spalla destra, in particolare a
livello del tendine sovraspinato o del complesso capsulolegamentoso nella sua
globalità (doc. 72).
Vista la sintomatologia
acuta immediata possono essere ammessi, inizialmente, degli strappi muscolari a
livello deltoideo. Tuttavia, sempre secondo il sanitario dell’CO 1, si è
trattato – vista l’assenza specifica di lesioni agli esami strumentali – di uno
strappo muscolare senza lacerazione o perdita di continuità, sia al livello
muscolare che tendineo. “
In altre parole, la lesione muscolare eventualmente
subita dal signor RI 1 era del tipo reversibile, rispettivamente del tipo
microstrutturale, poiché non visibile sull'esame artro-IRM eseguito due mesi
dopo. In queste condizione, si può ritenere che vi era probabilmente uno stato
da guarigione sei settimane dopo il trauma subito e al più tardi tre mesi dopo
di esso. Al di là di questa data, i sintomi che sono persistiti non erano più
spiegabili dall'infortunio
” (doc. 72).
In sede di
ricorso al TCA l’insorgente ha prodotto lo scritto del 19 dicembre 2014 del Dr.
__________ che ha certificato quanto segue:
"
Il
sottoscritto certifica che il signor RI 1 ha beneficiato di un'
intervento
di ricostruzione della cuffia dei rotatori e stabilizzazione anteriore della
spalla destra il 24.04.2013. Durante tale intervento si è confermato il
sospetto clinico di lesione parziale articolare del sovraspinato nonché
instabilità anteriore. Tali lesioni hanno necessitato della riparazione
menzionata.
Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere
sia di natura degenerativa che di natura traumatica. A partire dai 40 anni sono
più frequentemente di natura degenerativa mentre che al di sotto del 30 anni lo
sono solo molto raramente. Non sussiste, a mio avviso, alcun dubbio che la
lesione riscontrata al momento dell' intervento sia dunque riconducibile
all'
evento traumatico di cui il paziente è stato
vittima nel luglio 2012." (doc. C).
2.9.   Nella concreta evenienza, tutto
ben considerato, questo Tribunale ritiene che le considerazioni contenute nei
rapporti agli atti del Dr. __________, siano atte a creare almeno lievi dubbi
circa la fondatezza della valutazione espressa dal medico __________ Dr. __________
(cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2).
In particolare, le
considerazioni del Dr. __________ che ha operato l’assicurato il 24 aprile 2013
e
confermato il sospetto clinico di una lesione parziale
articolare del sovraspinato, nonché di un’instabilità anteriore, ha sollevato
argomenti che al TCA non appaiono
a priori
destituiti di fondamento (si
veda il consid. 2.8).
Il TCA non ritiene infatti
chiarito a sufficienza se effettivamente RI 1 ha subìto una lesione della cuffia
rotatoria con instabilità anteriore, come sostiene il Dr. __________, oppure
un trauma di tipo distrattivo alla spalla destra che non ha provocato
lesioni strutturali macroscopiche, ma ha evidenziato solo una
degenerazione di lieve entità nella presenza di un conflitto
sottoacromiale
, come invece ritiene il medico dell’CO 1
Dr. __________.
A corroborare le
conclusioni del Dr. __________ vi è anche l’annotazione del Dr. __________ –
medico specialista peraltro non più interpellato dall’CO 1 – che in data 29
maggio 2013 aveva confermato il nesso di causalità tra i disturbi dopo il 10
settembre 2012 e l’infortunio del 17 giugno 2012 (doc. 53).
Confrontata a una
questione di natura squisitamente medica, questa Corte non è quindi in grado di
derimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza sulla base della
sola documentazione agli atti, ragione per la quale s’impone un approfondimento
peritale.
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem,
inwieweit die mit der Streitsache befasste
Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache
an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse,
und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst
festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen
Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang
mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E.
3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das
Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009)."
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) é libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF
8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata
esclusivamente sul parere del proprio
medico interno
(per un caso
analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni esposte al considerando
2.9.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore
resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre una
perizia esterna (cfr. art. 44 LPGA) volta a chiarire l’eziologia dei disturbi
denunciati dall’assicurato
nella regione della spalla destra e
, sulla base delle relative risultanze, definire nuovamente il diritto
a prestazioni a dipendenza dell’annuncio di ricaduta del mese di settembre 2012.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§    La decisione su
opposizione del 12 novembre 2014 è          annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurato l’importo di fr. 1’800 (IVA inclusa) a titolo di indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti