ti_gerichte · 35.2000.37 · 2000-02-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2001 35.2000.37
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2001 35.2000.37
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.06.2001 35.2000.37

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00037
mm
Lugano
19 giugno 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 maggio 2000 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 10 febbraio 2000 emanata
da
__________
,
rappr. da: avv. __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 14
aprile 1999, __________ - all'epoca alle dipendenze
del
__________ in qualità di responsabile del settore marketing e, perciò,
assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso La __________ - stava
ritornando al proprio domicilio, quando il treno sul quale viaggiava è stato
tamponato da una motrice. A causa dell'urto, l'assicurato è caduto addosso ad
un doganiere ed ha poi urtato il bracciolo di un sedile (cfr. doc. _).
Due
giorni dopo, __________ si è recato presso l'Ospedale __________, dove i
sanitari hanno diagnosticato una semplice distorsione cervico-dorsale e gli
hanno prescritto una terapia medicamentosa conservativa nonché l'uso di
un collare morbido
(cfr.
doc. _).
1.2.   Visto il
persistere della sintomatologia dolorosa, l'assicurato, nel corso del mese di
maggio 1999, si è sottoposto ad ulteriori misure diagnostiche, che hanno
permesso di mettere in luce la presenza di una spondilolistesi L5-S1 su lisi
istmica (cfr. doc. _).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti, in particolare sentito il parere del proprio medico
fiduciario, il dottor __________ (cfr. doc. _), La __________, con decisione
formale 1° ottobre 1999, ha dichiarato estinto il proprio obbligo contributivo
a contare dal 1° settembre 1999 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'assicurato (cfr. doc. _) - che, in un secondo
tempo, si è fatto rappresentato dall'avv. __________ (cfr. doc. _) -
l'assicuratore LAINF, in data 10 febbraio 2000, ha sostanzialmente confermato
il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso 10 maggio 2000, __________, sempre patrocinato dall'avv.
__________, ha chiesto che La __________ venga condannata a riprendere il
versamento delle prestazioni legali a far tempo dal 1° settembre 1999 (cfr. I,
p. 8).
Queste,
in particolare, le considerazioni sviluppate dall'insorgente a sostegno della
propria pretesa ricorsuale:
"
(…).
Nel contesto della relazione medico-legale del
dott. __________ di data 13.12.1999, specialista in medicina legale ed in
medicina del lavoro, accerta avantutto l'esistenza di una spondilolisi di L5
(vale a dire una frattura dell'arco anteriore della relativa vertebra). Tale
frattura non aveva comunque segni di listesi (vale a dire senza scivolamento, o
spostamento, della vertebra) con ampiezza normale dello spazio discale L5-S1.
Il trauma subito, sempre a mente del dott.
__________, ha invece comportato lo scivolamento in avanti di L5 su S1, con
netta riduzione dello spazio discale. Accerta altresì che in casi simili lo
scivolamento non si realizza subito, ma sull'arco di circa due settimane.
In siffatta circostanza ammette in termini
espliciti la causalità (definendola concausa) tra il trauma assicurato occorso
il 14.4.1999 e l'attuale situazione nel quale è stata diagnosticata una
spondilolistesi traumatica in spondilolisi.
Il dott. __________ accerta altresì che il
periodo evolutivo dell'affezione non è ancora concluso e che sia presente una
situazione d'inabilità assoluta, quantunque temporanea, con necessità di
intervento chirurgico. Ritiene invece stabilizzata la distorsione
cervico-lombare in postumi permanenti.
Nel suo referto dell'8 febbraio 2000, il dott.
__________, richiesto in risposta al referto medico del dott. __________ di cui
sopra, ribadisce l'assenza di nesso causale.
… nel caso di specie il dott. __________, e
conseguentemente __________, quale assicuratore Lainf, ritengono che a far
tempo dal 1.9.1999 vi sia il decadimento di ogni e qualsivoglia prestazione da
parte dell'assicuratore infortuni.
A mente di quanto riportato, non già nelle
motivazioni della decisione della __________, quanto dal referto del dott.
__________, parrebbe che neppure il nesso causale naturale tra il trauma e la
spondilolistesi sia dato.
Sulla scorta di quanto riferisce l'assicuratore
non vi sarebbe rapporto naturale (dinamico) di sorta tra l'incidente e lo
scivolamento della vertebra L5 su S1 e contestuale diminuzione dello spazio
intervertebrale.
Le argomentazioni, di ordine prettamente
giuridico e non già medico, che adduce il dott. __________ nella propria
risposta dell'8.2.2000 alle conclusioni del 13.12.1999 del dott. __________
sono invero proprie a tutt'altra tipologia di affezione (leggasi STF 116 V 145,
segnatamente lombaggine ed ernia discale).
Peraltro è accertato dalla documentazione agli
atti che già il giorno appresso si sono manifestati dei gravi dolori a carico
del signor __________, che poi sono persistiti aggravandosi.
Risulta invece in modo incontrovertibile che in
epoca precedente all'incidente il signor __________, quantunque vi fosse la
frattura alla vertebra L5 ravvisata in un referto radiologico del 1986 (di cui
il doc. _ ne è la descrizione) condusse una vita privata prima di impedimenti
di sorta, attiva, svolgendo senza limiti un hobby fisicamente impegnativo quale
il ballo liscio.
Ritenere, in siffatta circostanza che non vi sia
un nesso causale naturale e che la situazione venutasi a creare sia il frutto
di una normale degenerazione è invero affermazione che non merita ulteriori
commenti, tanto risulta essere paradossale. Ne discende che il nesso di causale
naturale non può ragionevolmente essere negato.
… Per quanto ne è dell'adeguatezza nel contesto
della valutazione del nesso causale.
Va avantutto detto che le indennità giornaliere
(ed altre prestazioni, cfr. art. 36 cpv. 1 Lainf) vengono corrisposte
integralmente a prescindere dal fatto che il danno alla salute sia solo in
parte conseguenza dell'infortunio. Pertanto, sintanto che la situazione
valetudinaria dell'assicurato non si sia stabilizzata o non l'abbia
riacquisita, le indennità giornaliere per perdita di guadagno debbono essere versate.
Il dottor __________, nel suo referto, conferma
che il periodo evolutivo della malattia non è ancora concluso, ma che anzi si
renderanno senz'altro necessarie delle altre cure mediche, segnatamente che vi
è la necessità di procedere ad un intervento chirurgico di fissazione.
Il referto del dott. __________, proprio per le
motivazioni in esso contenute e testé riportate, è al proposito silente.
Peraltro tutta la documentazione medica agli atti conferma tale circostanza.
… Per quanto ne è delle prestazioni di rendita
(ed altre cui fa stato l'art. 36 cpv. 2 Lainf), possono essere ridotte se il
danno alla salute è solo in parte imputabile all'infortunio.
La riduzione di cui fa stato detto disposto può
essere operata soltanto nella misura in cui l'eventuale concausa non legata
all'infortunio avrebbe condotto comunque (in assenza di infortunio)
all'inabilità al lavoro, e più in generale ad uno dei diritti di cui all'art.
36 cpv. 2 Lainf.
Il fatto che il trauma abbia scatenato una
predisposizione, comunque ininfluente, stabilizzatasi, calma, non dà diritto a
riduzioni di sorta (cfr.A. Maurer, Schw. Unfallversicherugsrecht, Stämpfli, p.
463 segg.; STF 116 V 145; STF 113 II 93).
Il medico, nella valutazione del nesso causale,
alfine di verificare l'importanza della predisposizione, è tenuto a fornire
informazioni al soggetto dell'evoluzione della predisposizione in assenza di
infortunio, segnatamente quando, in che misura, con quali effetti inabilitanti,
la predisposizione avrebbe agito sulla capacità al lavoro in assenza di
infortunio.
Il fatto che la frattura fosse stata arguita da
una radiografia del 1986, e che quindi da quella data, ma con tutta
verosimiglianza dalla nascita, vi fosse questa frattura, ormai abbondantemente
consolidata, lascia chiaramente supporre circa il fatto che mai avrebbe
degenerato al punto da comportare un'inabilità al lavoro, che in alcun modo si
è manifestata sino all'età di 42 anni del signor _______.
Anche i referti medici agli atti lasciano
chiaramente intuire tale situazione ed il rapporto peritale del dott.
__________, lo indica in termini chiari.
Peraltro l'ampiezza dei risvolti inabilitanti
della frattura del corpo di L5 non è in alcun modo dimostrata
dall'assicuratore.
In siffatta circostanza si richiede che il ricorso
venga comunque accolto, previo accertamento del sussistere del nesso causale
pieno e con l'obbligo all'assicuratore Lainf di provvedere alla presa a carico
dell'infortunio del 14.4.1999, occorso al signor __________
" (I)
1.5.   La
__________ i, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
IV).
1.6.   In data 6
marzo 2001, __________ ha trasmesso al TCA il rapporto 21 febbraio 2001
allestito dal dottor __________ dell'__________ per conto della __________
(cfr. VIII).
1.7.   Il suddetto
referto è stato intimato a La __________ per osservazioni (cfr. IX).
La presa
di posizione dell'assicuratore convenuto è pervenuta al TCA il 13 marzo 2001
(cfr. X).
1.8.   Il 29 marzo
2001, questa Corte ha interpellato il dottor __________, chiedendogli
di volersi esprimere in merito
alla valutazione dell'eziologia del danno alla salute lamentato
dall'assicurato, contenuta nel rapporto del dottor __________ (cfr. XI).
Il medico
fiduciario de La __________ ha risposto in data 25 aprile 2001 (cfr. XIII).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni (cfr. XVI e
XVII).
in
diritto
2.1.   In concreto,
lo scrivente TCA deve esaminare se è a torto o a ragione che La __________ ha
considerato estinto il diritto a prestazioni a decorrere dal 1° settembre 1999.
Sostanzialmente, si tratta di rispondere alla questione di sapere se la spondilolistesi
su lisi istmica bilaterale con protusione discale L5-S1 accusata da __________,
si trova in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento
traumatico assicurato.
2.1.2.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque
provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a
dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.1.3.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale
fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un
ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio,
dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più
singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 in fine).
2.2.
In casu
,
l’assicuratore LAINF convenuto ha deciso di negare il proprio obbligo
contributivo relativamente ai disturbi lamentati da __________ alla regione lombo-sacrale,
fondandosi essenzialmente sull’opinione espressa dal proprio medico di fiducia,
il dottor __________ i, spec. in chirurgia, il quale ha sostenuto difettare il
nesso di causalità naturale fra l'infortunio assicurato ed i disturbi in
discussione.
Queste,
segnatamente, le considerazioni contenute nel suo rapporto del 1° ottobre 1999,
relativo alla visita di controllo eseguita in data 27 luglio 1999:
"
(…).
Le restanti
diagnosi,
riassunte ai punti 2 a 4 [fra le quali figura la sindrome lombovertebrale su
lisi istmica bilaterale, spondilolistesi L5-S1 con disturbi che evocano una
sindrome della cauda equina, n.d.r.] non possono essere poste in nesso di
causalità naturale con l'evento in causa. In particolare, la sindrome
lombovertebrale segnata da lisi istmica bilaterale, ovvia e chiara malattia a
tutti gli effetti già evidente radiologicamente nel 1986. Dagli esami
neurologici esperiti (potenziali evocati, somatosensoriali e motorici degli
arti inferiori) non emergono particolari elementi patologici; d'altro canto, si
ricorda come il paziente fosse stato sottoposto ad indagine elettromiografica
il 2.8.1999 con risultato completamente normale ciò che corrisponde alla
clinica e ai riscontri radiografici
" (doc. _, p. 5).
In sede
di procedura d'opposizione, l'assicurato ha prodotto una relazione medica di
parte allestita dal dottor __________, specialista in medicina legale e delle
assicurazioni a __________, il quale ha anch'esso discusso l'aspetto eziologico
dei disturbi localizzati al dorso:
"
… Come ci evidenzia il radiologo e come ci
conferma la storia clinica, il signor __________ era da tempo portatore di una
spondilolisi di L5 senza segni di listesi e con normalità di ampiezza dello
spazio discale L5/S1: ciò gli consentì di svolgere una vita attiva sotto il
profilo lavorativo, con numerosi spostamenti in Svizzera, lavorando sia per una
radio che per il __________, con pratica anche di ballo, senza alcun problema
fisico.
Il signor __________ fu coinvolto il 14.4.99,
mentre si trovava in piedi nel corridoio di un vagone ferroviario, in posizione
inclinata ed anomala, in incidente ferroviario riportando un valido trauma
contusivo-distorsivo al rachide cervicodorsolombare.
In presenza della spondilolistesi di L5 tale
valido trauma (non certo banale come afferma il dr.__________, e nel quale
furono coinvolti anche altri passeggeri seduti, ed in modo più grave un
finanziere che si trovava anch'egli in piedi) contusivo-distorsivo determinò
una spondilolistesi per netto scivolamento in avanti di L5 su S1, con netta
riduzione di ampiezza dello spazio discale.
Come tipicamente avviene in questi casi, lo
scivolamento anteriore,
concausato in modo diretto dal trauma
, si
realizzò non immediatamente ma nell'arco di circa due settimane, per cui fu
evidenziato clinicamente il 29.4.99 dall'ortopedico dr. Strada, il quale
prescrisse l'applicazione di busto lombare.
Anche l'American Medical Association nel prendere
in considerazione le menomazioni articolari della colonna ai fini di indicare
le proprie tabelle valutative statunitensi, prevede una specifica voce di
invalidità per gli esiti in spondilolistesi traumatica in spondilolisi.
Poiché l'evoluzione da un quadro di spondilolisi
asintomatica ad una spondilolistesi di 3° grado con importante lombosciatalgia
per sofferenza radicolare riconosce nell'ultimo infortunio sul lavoro del
14.4.99 una
concausa valida ed efficiente
, le conseguenze di tale
infortunio devono essere interamente riconosciute dalla ________ secondo i
criteri indicati dalla LAINF
"
(rapporto 13.12,1999 accluso al doc. _).
Il dottor
__________ - interpellato nuovamente da La __________ - ha ancora avuto modo di
commentare criticamente la tesi difesa dal dottor __________:
"
Alla luce del contenuto del rapporto medico
legale del Dott. __________ nonché dello scritto dell'avvocato __________, si
precisa intanto che l'infortunio fu, per il paziente, di lieve entità.
L'infortunio si consumò il 14 aprile 1999 ed il signor __________ non fu
evacuato da ambulanza, elicottero o simile, immediatamente dopo l'accaduto,
bensì consultò i medici dell'Ospedale __________ due giorni dopo l'evento: si
diagnosticò una distorsione cervico-dorsale. Trascorse due settimane il
__________ presentò dolori anche in sede lombare per i quali venne esaminato il
6 maggio 1999 all'Ospedale __________: qui i sanitari parlarono ancora solo di
cervicale per cui si prescrisse trattamento fisioterapico. Il 15 maggio 1999 il
paziente fu sottoposto a radiografie della colonna vertebrale che documentarono
la spondilolisi con spondilolistesi su lisi istmica bilaterale (conosciuta
patologia non infortunistica) per cui il paziente venne munito di busto. La
risonanza magnetica lombare evidenziò spondilo-discartrosi con spondilolistesi
di L5.
Il riconoscimento di lesioni post-traumatiche
alla colonna vertebrale in ambito Lainf è subordinato a rigidi criteri
medico-assicurativi, ossia:
- un trauma adeguato, ovvero di notevole violenza
che conduce e/o produce fratture evidenti anche di corpi vertebrali con
successive protusioni discali;
- comparsa immediata di disturbi sotto forma di
lombo-ischialgia;
- assenza di disturbi prima dell'avvenimento;
- dal lato radiologico il segmento corrispondente
deve essere intatto.
Per quanto riguarda il caso concreto, pur
ammettendo che il _______ non abbia sofferto di dolori in epoca antecedente al
fatto (tuttavia nel 1986 troviamo già dei rilevamenti radiografici), si rileva
come tre dei criteri non siano adempiuti: il trauma non ha portato a fratture
vertebrali evidenti; i disturbi lombari, sulla scorta delle indicazioni
sottoscritte dal paziente, si sono presentati a distanza di almeno due
settimane dall'evento infortunistico; le indagini radiologiche documentano
inconfutabili rilevamenti patologici morbosi quali la lisi istmica bilaterale
nota almeno dal 1986 (già visibile sui radiogrammi di quell'epoca) come pure
una spondilolistesi nota radiologicamente anche dal 1986.
Si ribadisce come, per il paziente __________,
l'evento infortunistico non sia stato di entità superlativa considerato ad
esempio il particolare della necessità di cure immediate: infatti egli ha
ricorso alle cure mediche dopo due giorni dall'evento stesso. Il fatto che un
finanziere, pure coinvolto nell'evento, come evocato dal Dott. __________,
abbia subito lesioni più gravi, non implica necessariamente che anche il signor
__________ abbia subito traumi altrettanto nefasti, come, del resto, risulta
dagli atti e come suffraga il ricorso alle cure mediche non immediato
" (doc. _).
In corso
di causa, l'insorgente ha versato agli atti un referto allestito dal dottor
__________ , spec. FMH in fisiatria presso il __________, Ergonomie und Hygiene
() di __________, per conto del Servizio medico fiduciario della __________. Il
suddetto specialista si è, da parte sua, scostato dall'apprezzamento enunciato
dal dottor __________, affermando - per quanto qui d'interesse - che, secondo
il criterio della verosimiglianza preponderante, l'attuale stato di salute di
__________ non sarebbe stato tale senza l'evento infortunistico dell'aprile
1999:
"
Obwohl wir generell im Rahmen der FOMA's nicht
Stellung nehmen zur Unfallkausalität, welchen wir in diesem Fall davon ab.
Im uns vorliegenden Gutachten von Dr. __________
vom 1.10.99 wird eine solche aufgrund der vorbestehenden bilateralen
isthmischen Spondylolyse auf Höhe von L5/S1 (Rx Abdomen von 1986) und dem
Fehlen neurologischer Veränderungen verneint. Dies entspricht sehr wohl
üblichen Beurteilung. Obwohl das entsprechende Röntgenbild beschrieben und in
Bezug auf die Aufnahmetechnik als vergleichbar beurteilt wurde, wurde nicht auf
die eindeutige Z
unahme des Wirbelgleitens
eingegangen, welches 1986 <5%, nach dem Unfall jedoch 25% betrug. Eine Spondylolisthesis
auf dem Boden einer -lyse entwickelt sich in der Regel bis zum 20.Lebensjahr
und bleibt dann stabil (ua. Frymoyer, Back Pain, 1996). Da der Versicherte zum
Zeitpunkt der Abdomenleeraufnahme von 1986 bereits 30 Jahre alt war ist ein
späteres spontanes Gleiten sehr unwahrscheinlich. Verstärkend wirkt hier auch
der Umstand, dass der Versicherte vor dem Unfall beschwerdefrei, voll
arbeitsfähig und nie medizinische Hilfe wegen Rückenbeschwerden aufsuchte und
darüber hinaus sehr sportlich war und keine relevanten Risikofaktoren aufwies.
Die Relevanz einer Spondylolisthesis für
Rückenbeschwerden und deren Folgen ist grundsätzlich in Zweifel (Nachemson AL.,
Scientific diagnosis or unproved label for back pain patients, in: Szpalskl et
al. (eds.) Lumbar segmental Instability, Philadelphia 1999), In diesem
Einzelfall sollte allerdings der zeitlichen Koinzidenz des Traumas bei
objektivierbarer Zunahme eines Befundes, der durch den natürlichen Verlauf
nicht erklärbar ist., Rechnung getragen werden. Ich gehe davon aus, dass der
heutige Gesundheitszustand überwiegend wahrscheinlich
nicht
eingetreten
wäre ohne entsprechendes Ereignis und die daraus folgende chirurgische und
medikamentöse (Steroid-) Behandlung.
Im vorliegenden fall muss die Unfallkausalität
vom UVG Versicherer nochmals geprüft werden und im Falle eines ablehnenden
Entscheides eine nochmalige Unfallmedizinische Begutachtung (unter
Mitberücksichtigung des Vorzustandes einer Spondylolyse sowie mässiger
thorakaler Hyperkyphose) angestrebt werden
"
(rapporto
21.2.2001 accluso a VIII).
Questo
TCA ha, da parte sua, interpellato
il dottor
__________, chiedendogli di voler riesaminare la fattispecie alla luce delle
considerazioni contenute nel referto 21 dicembre 2001 del dottor __________.
Con rapporto 25 aprile 2001, il medico di fiducia de La __________ non ha
potuto far altro che riconfermarsi nelle proprie conclusioni, avendo cura,
peraltro, di prendere puntualmente posizione riguardo alla tesi difesa dal
dottor __________:
"
… Il collega [il dottor __________, n.d.r.] che,
normalmente, non si esprime sulla tematica di causalità infortunistiche e
giustamente lascia questo aspetto a colleghi che possiedono maggiore esperienza
sul tema.
Per quanto riguarda la mia persona preciso di
essere specialista in chirurgia, di aver operato oltre un decennio quale
__________ di chirurgia generale e traumatologica all'Ospedale __________ e
quale __________ agli Ospedali distrettuali di __________ e __________, di aver
acquisito una esperienza in medicina infortunistica presso la __________
durante tre anni con una formazione specifica in medicina infortunistica specie
in ambito Lainf ed ho assolto il corso di formazione relativo agli impedimenti
ed esigibilità in ambito lavorativo presso il Centro __________ di __________.
A prescindere dai preamboli iniziali vengo ora
alle considerazioni concrete che interessano questo caso: dall'anamnesi
sappiamo che il signor __________, viaggiando in treno il 14 aprile 1999, in
piedi, sarebbe caduto addosso ad una guardia doganale ed in seguito avrebbe
urtato il bracciolo di una poltrona. Due giorni dopo questo fatto consulta i
medici dell'Ospedale __________ ove si diagnostica una distorsione cervicale e
contusione dorsale: le indagini radiografiche eseguite hanno esaminato, giustamente,
soltanto questi due segmenti. I colleghi dell'istituto di __________
prescrivono le usuali terapie conservative. Soltanto successivamente, ossia a
distanza di oltre due settimane, il paziente manifesta dolori in sede
lombosacrale e, in questo frangente, viene diagnosticata la spondilolistesi
L5-S1 su lisi istmica bilaterale. Viene prescritto l'uso di un busto di
sostegno lombare. Parimenti e sfortunatamente intanto il paziente, a causa di
una patologia internistica, aumenta considerevolmente di peso per cui fanno
seguito gli accertamenti diagnostici (laparoscopia, biopsie) in ambito
stazionario ospedaliero dove si diagnostica fra gli altri una ascite su
epatopatia. Secondo quanto il signor __________ riferì al sottoscritto nel
corso della valutazione peritale del 27 luglio 1999, il problema internistico
non è mai stato chiarito definitivamente.
Personalmente, su dei vecchi radiogrammi clisma
opaco (esame per valutare l'intestino grasso) del 29 luglio 1986 (pertanto
assai antecedenti l'evento in causa) presentati alla visita peritale, rilevai
una spondilolistesi L5-s1; si precisa che la radiografia clisma opaco viene
eseguita al paziente in posizione supina ovvero senza il carico diretto sulla
colonna vertebrale a livello della cerniera lombosacrale e quindi non
valutabile per eventuali valutazioni di scorrimento di un corpo vertebrale
sull'altro a livello della spondilolisi L5-S1 e men che meno in massima
estensione e flessione del rachide lombosacrale (radiografie funzionali per
valutazione instabilità vertebrale).
Tornando all'iter terapeutico relativo l'evento,
finalmente il 21 maggio 1999 il paziente viene sottoposto a radiografia della
sede lombosacrale, ad oltre un mese dalla fattispecie. In questo frangente si è
confermata la lisi istmica bilaterale con spondilolistesi L5-S1 e discopatia
L5-S1. Ulteriori indagini effettuate in data 3 agosto 1999 provano
ulteriormente questo reperto nonché una risonanza magnetica del 26 luglio 1999
dimostra la spondilolisi su lisi istmica bilaterale con grossa protusione
discale L5-S1.
In base a questi rilevamenti e sulla conoscenza
della medicina infortunistica, ho negato un nesso di causalità naturale fra la
fattispecie del 14 aprile 1999 e la lisi istmica bilaterale con spondilolistesi
L5-S1 in presenza di discopatia L5-S1, avvalendomi dei rigidi criteri medico
assicurativi che vengono applicati in ambito Lainf (in specie la dottrina
Krämer) secondo i quali, affinché la natura post-traumatica di patologia alla
colonna vertebrale possa essere riconosciuta tale, debbono essere osservati i
seguenti punti:
- un trauma adeguato, ovvero di notevole violenza
che conduce e/o produce fratture evidenti anche di corpi vertebrali con
successive protusioni discali;
- comparsa immediata di disturbi sotto forma di
lombo-ischialgia;
- assenza di disturbi prima dell'avvenimento;
- dal lato radiologico il segmento corrispondente
deve essere intatto.
Orbene, nel caso specifico, tre di queste
condizioni non sono assolte: la lisi istmica era presente già sui radiogrammi
del 1986 e si sa essere di natura congenita; non vi è stata la comparsa
immediata di disturbi sotto forma di lombo-ischialgia; la comparsa della
sintomatologia a livello lombare si manifestò oltre due settimane dall'evento
tant'è che il primo rilevamento radiografico a livello lombare risale al 21
maggio 1999;
non si trattò, infine, di un trauma adeguato.
Questi elementi, in ambito della medicina
assicurativa, sono sufficienti per negare il nesso di causalità naturale fra la
fattispecie del 14 aprile 1999 e la lisi istmica bilaterale congenita che
cagiona la spondilolistesi L5-S1 in presenza di discopatia L5-S1.
Il Dott. _________ ritiene, invece che, tutto
sommato, una spondilolistesi tende a fermarsi in età giovanile (attorno ai
vent'anni d'età) e che, pertanto, il trauma subito ha prodotto la
spondilolistesi e le relative note conseguenze pur ammettendo la preesistenza
della stessa. Relativamente alla opinione del collega, segnalo (ed allego)
articoli che spiegano come il vecchio punto di vista secondo il quale una spondilolisi
evolve in spondilolistesi soltanto durante l'età adolescenziale o puerile
risulta estremamente errata; al contrario la patologia può presentarsi e
divenire progressiva durante l'età adulta (vedi articolo Postacchini, Clinica
Ortopedica Università degli Studi La Sapienza di Roma): a questo riguardo,
peraltro, sono in grado di produrre, qualora sarà ritenuto il caso, uno studio
radiografico relativo proprio una evoluzione simile prodottasi nell'arco di
10-11 anni (si tratta di un paziente, maschio, 33.enne che ho esaminato proprio
di recente presso il mio studio medico); inoltre lo studio della Progressione
della spondilolistesi istmica lombosacrale negli adulti del Dott. Floman del
Hadassah University Hospital, Hebrew University, Hadassah Medical School,
Jerusalem, ove si evince chiaramente che la concorrenza di una degenerazione
discale a livello della spondilolistesi provoca e spiega chiaramente, in un
adulto, il manifestarsi sintomatico di questo tipo di lesione preesistente. Non
soltanto, aggiungo un ulteriore articolo del Dott. Floman (peraltro uno fra i
maggiori specialisti in materia) dove si descrive come dei traumi assiali gravi
responsabili anche di eventuali fratture a livello vertebrale, in presenza di
una preesistente spondililostesi o spondilolisi lombosacrale, non comportano
differenza alcuna statisticamente significativa nell'eventuale peggioramento di
una spondilolisi istmica bilaterale. Di conseguenza, tralasciando il fatto
dell'abitudine o meno di esprimersi riguardo la causalità naturale fra
infortunio e lesione, che richiede una esperienza e possibilmente una
formazione specifica, richiamati i criteri inequivocabili sui quali la Legge
Federale sull'Assicurazione contro gli Infortuni (LAINF) si basa affinché
avvenga il riconoscimento di lesioni post-traumatiche a livello vertebrale di
dischi o listesi, e richiamate altresì le pubblicazioni citate precedentemente,
si riassumono i chiari ed evidenti motivi per i quali il perito sottoscritto ha
negato il nesso di causalità naturale fra la fattispecie del 14 aprile 1999 e
la lisi istmica bilaterale con spondilolistesi L5-S1 in presenza di discopatia
L5-S1:
● la sintomatologia non si è manifestata
immediatamente come dimostrato dagli atti medici;
● le prime indagini radiografiche a livello
lombosacrale sono state eseguite a distanza di oltre un mese dalla fattispecie;
● il paziente si è recato presso il pronto
soccorso a distanza di due giorni dall'avvenimento lamentando unicamente dolori
in sede cervicale e, parzialmente toracale;
● la manifestazione internistica
significativa concomitante ha, purtroppo, causato un aumento del peso ponderale
notevole con conseguente, ulteriore, accrescimento della trazione addominale su
un livello lombosacrale alterato dalla spondilolistesi su lisi istmica
bilaterale (sottolineo ulteriormente che, come il sottoscritto, anche il Dott.
_______ riconosce che ciò era preesistente e non si tratta di lesione
post-traumatica):
● gli articoli citati (ed allegati)
riferiscono chiaramente come traumi anche di notevole entità a livello
vertebrale, responsabili anche di eventuali tratture vertebrali, non  hanno
alcuna influenza su pazienti portatori di spondilolistesi pregressa e che la
maggiore importanza per un ulteriore sviluppo con conseguente scorrimento dei
corpi vertebrali derivanti dalla instabilità congenita (lisi istmica
bilaterale) è da ascrivere essenzialmente ad una degenerazione discale. Se a
questo si associa che, a distanza di qualche settimana dall'evento, il paziente
ha purtroppo sofferto di patologia a livello addominale (indipendente da
infortunio) con conseguente massiccio aumento ponderale e manifestazione
ascitica, ecco esservi tutte le premesse per un aumento della instabilità a
livello L5-S1 con successiva manifestazione clinica;
● cito poi la enorme sfortuna del paziente
il quale, intollerante al materiale di sintesi, ha dovuto assumere una terapia
cortisonica abbondante con conseguente osteoporosi e frattura del corpo
vertebrale di L1;
● le misurazioni rilevate dal Dott.
__________ riguardo la spondilolistesi sulle radiografie del 1986 (inferiore al
5%) e su quelle del 1999 (oscillanti sul 25%) non possono essere probanti
perché, come precedentemente argomentato, la radiografia del 1986 era un clisma
opaco eseguito in posizione supina e non in posizione di carico e di
conseguenza non è questo il rilevamento radiologico ideale (che sono le
radiografie funzionali del tratto lombosacrale) per poter misurare uno scorrimento
fra i corpi vertebrali;
● la ipercifosi toracale, manifestatasi
recentemente, non può essere posta in relazione con qualsivoglia postumo
infortunistico: di fatto a questo livello non si è prodotto alcunché di
particolare; caso mai potrà essere riconducibile alla frattura patologica di L1
prodottasi dopo prolungata assunzione di cortisonici somministrata per la
intolleranza al metallo.
Alla luce delle argomentazioni sopra illustrate
reputo, come già in occasione della mia pregressa valutazione, di avere operato
in ossequio ai parametri classici in applicazione della Lainf secondo arte,
scienza e coscienza. Per altro, è sempre regola che l'avvalersi di un
semplicistico post hoc propter hoc non ha alcuna validità in ambito della
medicina infortunistica: i fatti debbono essere ovvi, suffragati da casistiche
e di prassi di applicazione di lunga durata; per il caso specifico mi riferisco
specialmente ai quattro criteri basilari dettati dalla norma di procedura
medico-assicurativa Lainf per l'assunzione di lesioni a livello della colonna vertebrale
" (XIII).
2.3.   In siffatte
circostanze, visto il carattere approfondito della disamina eseguita dal dott.
__________ e la qualità delle sue valutazioni, basate - a differenza di quelle
enunciate dai dottori __________ e __________ - sulla dottrina medica
dominante, ben si può considerare accertato che
difetta il nesso causale naturale fra l'infortunio assicurato ed il danno alla
salute di cui __________ è portatore.
Al
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202
consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13
febbraio 1992 in re M. O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza
TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del
diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Chiamato
a pronunciarsi su una questione essenzialmente di carattere medico, il TCA non
vede, in concreto, motivi per scostarsi dalle conclusioni a cui è pervenuto lo
specialista consultato dall’assicuratore LAINF convenuto se si considera che
per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale, l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio
1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA,
nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1
CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia
medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in
materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in
linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle
assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di
giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però,
essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e
l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).
Nella DTF
125 V 351ss. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.)
, la nostra
Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze
di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a
condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come
oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Infine,
la somma Istanza
- nella sentenza 8 settembre 2000
in re C. c/ INSAI, inedita - ha precisato che la circostanza che il medico di
fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non
è, di per sé, sufficiente per suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità.
In esito
ai considerandi che precedono, la decisione su opposizione impugnata non può
che essere tutelata.
2.4.   Dev’essere,
infine, esaminato se l’assicurato può essere posto al beneficio dell’assistenza
giudiziaria gratuita, come da lui richiesto con istanza 10 maggio 2000 (cfr.
II).
2.4.1.   Secondo
l’art. 108 cpv. 1 LAINF i Cantoni regolano la procedura dei rispettivi
Tribunali delle assicurazioni. Una delle condizioni da osservare è la seguente:
"
dev’essere garantito il diritto di patrocinio. Se le circostanze lo
giustificano, al ricorrente è accordata l’assistenza giudiziaria gratuita”
(art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF).
2.4.2.   Secondo la
giurisprudenza i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria
si esaminano sulla base del diritto federale (A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1994, p. 114).
Con
riferimento ad una disposizione analoga all’art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF, in
materia di assicurazione vecchiaia (art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), il TFA ha
statuito che la concessione dell’assistenza giudiziaria è subordinata alle
seguenti condizioni (STFA non pubbl. del 2.9.1994 in re J.P.H; DTF 108 V 269;
103 V 47; 98 V 117; cfr. anche ZBL 94/1993 p. 517):
a) il
richiedente deve trovarsi nel bisogno
.
L'indigenza
posta alla base dell'art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS deve essere interpretata in
modo analogo alla nozione del bisogno ai sensi dell'art. 152 cpv. 1 OG (STFA
non pubbl. citata).
L’istante
va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla
difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento
e a quello della sua famiglia (DTF 119 Ia 11ss.; DTF 103 Ia 100). Per determinare
se ciò è il caso vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e
delle persone che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115
V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F. Trezzini, Codice di procedura
civile ticinese, Lugano 1993, ad art. 155, p. 237). L’obbligo dello Stato di
accordare l’assistenza giudiziaria è in effetti sussidiario all'obbligo di
mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano
invece in linea di conto le risorse finanziarie di parenti cui l’interessato
potrebbe far capo a norma dell’art. 328 e 329 CCS (Cocchi-Trezzini, op. cit.,
ad art. 155, p. 237 e giurisprudenza ivi citata).
Non
è determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (A. Haefliger,
Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).
Il
limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni
sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai
fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid.
7c). L’indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più
mezzi di quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia
(STFA non pubbl. succitata p. 3).
Nella
sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di
assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che
l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione
di un’automobile. Secondo l’Alta Corte federale il richiedente deve piuttosto -
indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere
considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in
grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono
essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno
esistenziale.
Nella
sentenza apparsa recentemente in SVR 1998 UV11, p. 29ss., il TFA ha, d’altro
canto, ritenuto che il fatto di ricevere prestazioni complementari non permette
senz’altro di concludere che il richiedente sia indigente.
L’attestato
municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo
(Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 236 no. 5).
Nella
commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche
l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Essa deve tuttavia
essere disponibile al momento della litispendenza del processo o per lo meno a
partire dal momento in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della
procedura (DTF 118 Ia 369ss).
Da
un punto di vista temporale lo stato di bisogno dell’istante va determinato
secondo la situazione esistente al momento della decisione (DTF 108 V 265), in
particolare quando il lasso di tempo trascorso tra domanda e decisione è
importante (cfr. anche Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 236 no. 2).
Secondo
la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza
giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione
processuale (“prozessleitender Entscheid”) non passa infatti in giudicato
materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto
retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b).
b)
l’intervento dell’avvocato dev’essere necessario o perlomeno indicato.
Il
TF ha stabilito che la necessità dell’intervento di un avvocato è data nella
misura in cui le questioni controverse non sono di facile soluzione e la parte
oppure il suo rappresentante civile non posseggono conoscenze giuridiche (DTF
119 Ia 265/6).
c)
il processo non deve essere palesemente privo di esito favorevole.
Il
requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità
di vincere la causa sono così esigue che una persona ragionevole e di
condizione agiata rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese a cui
si esporrebbe (cfr. DTF 119 Ia 251; Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 157 p.
42 N 4).
A
tal proposito si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole
non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente
che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di
essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un
ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA non
pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.).
2.4.3.
In casu
,
dalle tavole processuali emerge che __________ - celibe, senza figli a carico -
ha percepito indennità giornaliere dall'assicuratore infortuni soltanto sino
alla fine del mese di agosto 1999 (cfr. consid. 1.3.).
A partire
da tale data, egli non ha più avuto alcuna entrata finanziaria, fatta
eccezione, nel gennaio 2001, per l'importo di fr. 10'000.--, versatogli dalle
__________ a titolo di parziale indennizzo (cfr. XVIII, pto. 2). A questo
preciso riguardo, l'assicurato ha dichiarato d'aver utilizzato la suddetta
somma per far fronte alle spese correnti e, attualmente, di non più disporne
(cfr. XX), affermazioni che si appalesano come senz'altro verosimili.
In simili
circostanze, l'indigenza non può che essere ammessa.
Ritenuto,
inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
soddisfatte, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va
accolta, riservate eventuali modifiche della situazione economica
dell'interessato (cfr. AJP 1996, p. 626).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   L'istanza
10 maggio 2000 tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti