ti_gerichte · 35.2003.35 · 2003-02-12 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.04.2004 35.2003.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.04.2004 35.2003.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.04.2004 35.2003.35

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.35
mm
/tf
Lugano
26 aprile
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 maggio 2003 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 12 febbraio 2003 emanata
da
__________
rappr. da: __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 6
settembre 1999, __________ - all'epoca alle dipendenze di un bar di __________
in qualità di cameriera e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso
la __________ - è scivolata su un gradino ed è caduta a terra, riportando una
frattura composta del trochide omerale sinistro (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dalla __________ che ha regolarmente corrisposto le prestazioni
di legge.
1.2.   Nel corso
del mese di luglio 2001, l'assicurata è stata sottoposta, da parte del dott.
__________, ad un intervento chirurgico di decompressione sottoacromeale, in
ragione della presenza di una sindrome da
impingement
alla spalla
sinistra (cfr. doc. _).
L'assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo.
Esso ha
assunto le spese di cura ed ha indennizzato la perdita di guadagno che ne è
conseguita.
1.3.   Con
decisione formale del 15 gennaio 2002, la __________ ha dichiarato estinto il
proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 1° gennaio 2002, difettando, da
tale data, una relazione di causalità naturale fra i disturbi ancora lamentati
dall'assicurata e l'infortunio del settembre 1999 (doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dalla __________
Protezione
giuridica per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), l'assicuratore infortuni, in
data 12 febbraio 2003, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr.
doc. _).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 26 maggio 2003, __________, sempre patrocinata dalla
__________, ha chiesto che venga accertata l'esistenza di un nesso di causalità
fra i disturbi localizzati alla spalla sinistra e l'evento traumatico
assicurato e che gli atti vengano rinviati alla __________ affinché decida in
merito al diritto all'indennità per menomazione all'integrità, argomentando:
3.                               Sentito
l'attuale medico curante della ricorrente, il dottor __________, __________, il
presente gravame si concentra dunque sul riconoscimento del nesso causale tra
la lesione alla spalla così come si presenta oggi e l'infortunio, sul
riconoscimento da parte di questo lodevole Tribunale della tempestività della
richiesta 2.8.2002 della ricorrente (IMI). A questo proposito si osserva che il
principio sancito dal TFA sulla crescita in giudicato totale della decisione
del 15.1.2002 non può essere applicato in quanto in quella decisione nulla
viene deciso in merito ad un eventuale diritto all'IMI.
Il dottor __________
sta infatti intraprendendo tutta una serie di esami volti a determinare il
grado della lesione subita, il nesso causale e l'entità della lesione con
particolare riferimento al diritto all'IMI.
Si prega pertanto
questo lodevole Tribunale di prendere atto del presente gravame e di impartire
alla ricorrente un termine per produrre la documentazione medica del dottor
__________ atta a provare il nesso causale tra l'attuale stato della spalla
della ricorrente e l'infortunio, da una parte, ed il grado di lesione da
attribuire al danno della salute (IMI), dall'altra parte. Per il momento si
allega un primo sommario atto medico". (I)
1.5.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(cfr. III).
1.6.   In corso di
causa (cfr. IX), l'assicurata ha prodotto due perizie mediche di parte,
allestite, la prima, dal dott. __________, spec. FMH in neurologia (doc. _) e,
la seconda, dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. _).
L'assicuratore
convenuto ha preso posizione al riguardo, versando agli atti un rapporto,
datato 15 ottobre 2003, del proprio medico fiduciario, dott. __________ (cfr.
XII + allegati).
1.7.   Con
ordinanza del 16 ottobre 2003, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria,
affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in medicina interna e
reumatologia (XI).
1.8.   In data 16
febbraio 2004, il dott. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XX + allegati), il quale è stato immediatamente intimato alle parti
per osservazioni (cfr. XXI).
Le parti
hanno espresso le loro osservazioni il 3 marzo 2004 (XXII e XXIII).
1.9.   In data 22
marzo 2004, questo Tribunale ha nuovamente interpellato il dott. __________
invitandolo a fornire delle precisazioni in merito alle diagnosi di periartrite
scapolo-omerale e di capsulite retrattile (XXIV).
Il
complemento peritale è pervenuto il 5 aprile 2004 (XXV).
Alle
parti è stata concessa facoltà di esprimersi (XXVI).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25,
consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI
1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a
tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1
consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR
2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03,
consid. 1.1).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto
luogo il 6 settembre 1999 e oggetto della presente vertenza è, in primo luogo,
l'estinzione o meno del diritto a prestazioni dal 1° gennaio 2002, non tornano
applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1°
gennaio 2003, bensì le norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro
conti­nuazione
non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute
dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla
continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento
sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de
la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p.
250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V
32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G.
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale,
Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U.
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Dalle tavole
processuali emerge che la __________ ha preso la decisione di porre termine
alle proprie prestazioni a decorrere dal 1° gennaio 2002, fondandosi sulle
risultanze della visita di controllo eseguita dal dott. __________, spec. FMH
in ortopedia e chirurgia ortopedica, il 5 dicembre 2001 (cfr. doc. _).
In
effetti, in quell'occasione, il medico fiduciario, per quanto concerne la
spalla sinistra interessata dall'infortunio del settembre 1999, ha giudicato
raggiunto lo
status quo sine
e, d'altra parte, dichiarato __________ non
più bisognosa di ulteriori cure mediche, nonché abile al lavoro in misura
completa:
"
La sindrome lombare
iniziata in modo acuto verso metà novembre ed ora assai contenuta
non ha nulla a che fare con l'infortunio del 06.09.99. Seppure non aveva mai
avuto dei dolori così forti in passato l'assicurata era già stata sottoposta in
passato a delle cure fisioterapiche per dei disturbi lombari. Non si dispone di
radiografie del tratto lombare per documentare meglio l'eziologia dei disturbi.
Comunque sia, le radiografie della regione sacro-coccigea fatte per non si sa
quale motivo il 17.09.99, cioè una decina di giorni dopo l'infortunio, non
evidenziano granché se non un angolo sacro-coccigeo esagerato (di quasi 80°) ed
una leggera diminuzione dell'ultimo spazio intersomatico lombare. Va comunque
precisato che secondo la dinamica dell'accaduto riferitami il 23.03.01
l'infortunio del 06.09.99 non può avere provocato dei disturbi lombari.
L'assicurata era caduta in avanti con le braccia aperte e si era procurata
delle escoriazioni alle mani, ai gomiti ed alle gambe nonché una minima
contusione al viso.
La sindrome tendomiotica
cervico-scapolo-dorsale
già osservata nel mese
di marzo risulta ora un po' marcata mentre la discreta diminuzione della
mobilità cervicale di tipo meccanico in rapporto diretto con la modesta
cervicartrosi è rimasta invariata. La perfetta simmetria dei disordini
muscolari senza prevalenza dalla parte della spalla sinistra infortunata
risulta compatibile con i disturbi della statica vertebrale (cifosi dorsale e
protrazione anteriore della testa) e lo stato ansioso-depressivo da considerare
come fattori sfavorevoli di gran lunga preesistenti all'infortunio.
Alla spalla destra
, come già osservato un po' più di 8 mesi fa, ci sono dei segni
discreti di POS senza anchilosi. Il disturbo è segnato principalmente da una
dolenzia significativa in corrispondenza del tendine lungo del bicipite nel
solco intertubercolare, dell'estremità della coracoide e della parte superiore
del tubercolo maggiore in rapporto esclusivo con alterazioni degenerative
evidenziate dalle radiografie che avevo fatto fare il 26.03.01. Va comunque
osservato che le radiografie convenzionali non bastano per evidenziare tutte le
alterazioni degenerative ossee esistenti nella regione della spalla mentre è di
regola possibile evidenziare bene alcuni dettagli altrimenti non meglio
visibili cercandoli bene con delle incidenze adeguate. È quindi del tutto
possibile non poter vedere su delle radiografie convenzionali delle alterazioni
degenerative poco importanti ma lo stesso significative del solco intertubercolare
come si vedrà di seguito riguardo alla spalla sinistra.
Alla spalla sinistra
il risultato dell'intervento di allargamento artroscopico dello
spazio sottoacromiale può venire considerato ottimo. Dal punto di vista
oggettivo la mobilità è tornata subtotale. Dal punto di vista soggettivo,
tuttavia, il risultato sarebbe mediocre.
Invece si è potuto dimostrare che la mobilità
pressoché completa è anche poco sintomatica. Tale contrasto si spiega dalla
presenza di fattori ben documentati e completamente estranei all'infortunio. Da
una parte, ci sono delle alterazioni degenerative certo non gravi ma lo stesso
significative. Per esempio, quelle evidenziate dall'esame RM del 01.02.00 lungo
il solco intertubercolare giustificano la dolenzia locale non affatto diversa
da quella esistente a destra. D'altra parte, ci sono dei fattori psichici
sfavorevoli in rapporto con uno stato ansioso-depressivo in cura da più di 10
anni. Come spiega bene l'assicurata, viene presa dal panico non appena prova il
dolore e pur di non dover affrontarlo tende ad assumere ancora troppo spesso
degli ANS, in particolare il Lodine. Il discreto peggioramento dell'artrofia
del deltoide in seguito all'intervento artroscopico del 18.07.01, la
pseudo-anchilosi della spalla e la pseudo-diminuzione di forza del membro
superiore confermano l'importanza di questi fattori. Tutto sommato, si può
ammettere che in una persona della stessa età con una spalla sana ed un buon
equilibrio psichico a 4
1
/
2
mesi da un intervento di
allargamento del défilé sottoacromiale per sindrome d'attrito secondaria ad una
frattura composta del tubercolo maggiore la spalla risulterebbe molto
probabilmente già guarita.
CONCLUSIONI
Si può ammettere che limitatamente alle
conseguenze dirette dell'infortunio del 06.09.99 alla spalla sinistra lo stato
di salute può venire considerato stabilizzato con il raggiungimento dello
status quo sine e che di conseguenza si può passare alla definizione della
pratica.
Necessità di ulteriori cure
Ulteriori cure per le conseguenze dirette
dell'infortunio del 06.09.99 non sono più indicate. Va comunque sottolineato
che per la spalla l'attività lavorativa costituisce di regola la migliore
terapia riabilitativa e che tale provvedimento purtroppo non è ancora stato
applicato.
Incapacità lavorativa
Limitatamente alle conseguenze dirette
dell'infortunio del 06.09.99 il lavoro avrebbe senz'altro già potuto essere
ripristinato almeno in misura parziale. Nonostante l'assicurata sia attualmente
disoccupata, si ritiene equo tenere conto delle difficoltà che potrebbero
sorgere iniziando a lavorare subito in misura completa. Viene quindi decisa
l'immediata ripresa lavorativa (medico-teorica) nella misura del 50% e previsto
un incremento al 100% per l'inizio dell'anno prossimo. Riassumendo l'incapacità
lavorativa è la seguente: 100% dal 06.09.99, 50% dal 14.03.00, 100% dal
18.07.01, 50% dal 06.12.01 e 0% dal 01.01.02.
Menomazione d'integrità
Una indennità per menomazione d'integrità non
risulta giustificata siccome il danno anatomo-funzionale residuale è inferiore
al 5%. Non c'è pure luogo di aspettarsi ulteriori complicazioni come, per
esempio, un'omartrosi post-traumatica"
(doc. _).
Nel
quadro della procedura di opposizione, l'assicurata ha prodotto una perizia che
il dott. __________, reumatologo, aveva eseguito il 13 febbraio 2002 per conto
dell'Ufficio __________.
Dal
citato referto risulta, in particolare, che la ricorrente continuava sì a
lamentare una importante sintomatologia algica alla spalla sinistra ma che, da
un profilo ortopedico-reumatologico, la frattura del trochide omerale appariva
assolutamente ben consolidata, non vi erano lesioni della cuffia dei rotatori,
la mobilità della spalla stessa era praticamente completa anche se dolente.
Il dott.
__________ ha quindi constatato la presenza di dolori miotendinosi nella
regione della spalla sinistra nonché in sede cervico-scapolare e periscapolare
sinistra, disturbi che, a suo avviso, citiamo: "… non possono venire ben
spiegati con la pregressa frattura" (doc. _, p. 7).
Egli ha in
ogni caso negato che __________ potesse soffrire di una sindrome fibromialgica
(doc. _, p. 7: "Clinicamente si riscontrano pure dolori abbastanza diffusi
non solo alla spalla ma anche alla muscolatura cervico-scapolare e
periscapolare sx. I dolori sono però circoscritti a questa regione, mentre non
ho rilevato alcun dolore di carattere fibromialgico").
Sempre in
sede di opposizione, l'insorgente ha versato agli atti una certificazione,
datata 15 aprile 2002, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica,
autore dell'intervento operatorio del 18 luglio 2001.
Questo il
contenuto della medesima:
"
Come ben descritto nella perizia effettuata dal
dr. med. __________ per l'__________, i dolori sono diffusi in tutta la
muscolatura cervico-cinto scapolare e periscapolare a sinistra, compatibili con
dolori residuali dovuti ad una certa traumatizzazione sicuramente anche delle
parti molli, sia a causa del trauma come anche per il lungo periodo trascorso
tra quest'ultimo e l'operazione ed in seguito alla reazione dopo l'intervento
con una riabilitazione molto protratta nel tempo.
Per questo motivo concordo pienamente con il Dr.
__________, che la paziente potrà praticare almeno in misura del 60-70%
l'attività di barista.
Per effettuare lavori più pesanti e ripetitivi al
di sopra di 90° di flessione/elevazione, tale abilità molto probabilmente non è
ancora possibile, vista la situazione muscolare riscontrata"
(doc. _).
In corso
di causa, __________ ha trasmesso al TCA due perizie di parte.
La prima,
datata 27 agosto 2003, è stata allestita dal dott. __________, spec. FMH in
neurologia, che ha personalmente visitato l'assicurata l'8 luglio 2003.
Questo
specialista ha innanzitutto affermato che la sintomatologia lamentata dalla
ricorrente non é spiegabile da un punto di vista neurologico (cfr. doc. _, p.
5: "In conclusione non vi sono quindi elementi per un'origine strettamente
neurologica della sintomatologia attualmente accusata").
Egli ha
quindi indicato che l'assicurata é portatrice di una tendomiosi (e probabile
fibromialgia) accentuata al cinto scapolare ed all'arto superiore a sinistra,
nonché di una tendinopatia del sovraspinato e dell'infraspinato con possibile
piccola lesione parziale della loro superficie articolare, affezioni che, sempre
a suo avviso, costituiscono una naturale conseguenza dell'evento infortunistico
del 6 settembre 1999 (cfr. doc. _, p. 6s.).
Queste le
considerazioni espresse dal dott. __________ a proposito delle condizioni di
salute di __________:
"
L'aspetto strettamente ortopedico della spalla
viene valutato al momento dal Dr. __________ e a lui spetta il compito di
esprimersi in merito alle possibilità terapeutiche. Va comunque ricordato che
l'ultimo esame radiologico ha confermato la presenza di una leggera tendinopatia
del sovraspinato e dell'infraspinato con possibile piccola lesione parziale
della loro superficie articolare, mentre non sono presenti segni per una
rottura completa della cuffia dei rotatori.
La sintomatologia dolorosa è comunque attualmente
da spiegare anche nell'ambito della tendomiosi e tendoinserzionite sopraccitata
che potrebbe indicare la presenza di una fibromialgia: a favore di una
fibromialgia depone pure il fatto che è presente un lieve stato depressivo,
verosimilmente reattivo alla soggettiva preoccupazione del proprio stato di
salute in relazione con i disturbi accusati.
La fibromialgia, più accentuata a livello
emicorporale a sinistra e spiccata all'arto superiore, è quindi da ritenersi
espressione
di una cronicizzazione, della sintomatologia dolorosa, sviluppata a seguito
della patologia della spalla sinistra ed è quindi da ritenersi conseguente
all'infortunio occorso nel 1999: infatti prima di allora non vengono ritrovati
nell'anamnesi personale della paziente elementi soggettivi o fatti oggettivi
che potessero indicare una patologia preesistente all'infortunio. La paziente
conferma poi di essere sempre stata libera da qualsiasi disturbo a livello
della spalla e cervicale fino all'infortunio.
Secondo il referto a disposizione (lastre originali non ritrovate)
delle radiografie convenzionali della colonna cervicale del 26.3.2001, il
primario di radiologia dell'ospedale __________ Dr. __________, non descrive
eventuali alterazioni degenerative della colonna, per cui la tendomiosi sviluppata
non è conseguenza di una patologia cervicale preesistente come invece affermato
nella perizia del Dr. __________. La sindrome tendomiotica
cervico-scapolo-dorsale descritta non può essere quindi imputabile ad
un'eventuale "modesta cervicartrosi" come ritenuto dal perito di
allora.
Lo sviluppo di una tendomiosi localizzata e poi a catena, infine
di una fibromialgia, è una conseguenza conosciuta dopo un trauma, anche minore,
rispettivamente può accompagnare una patologia di altra natura, per es.
ortopedica.
Rimane comunque in generale una patologia che va rivalutata
a mio avviso nuovamente in ambito reumatologico, anche per poter ridiscutere
delle possibilità terapeutiche. Sarebbe auspicabile per esempio una nuova
visita presso il Dr. __________, che già aveva visitato la paziente nel 2002.
Egli dovrebbe poter al meglio valutare l'evoluzione rispettivamente il
raggiungimento o meno degli obbiettivi terapeutici già da lui proposti, prima
di sottoporre la paziente ad una valutazione definitiva delle possibilità di
capacità lavorativa per es. presso un centro professionale dell'_____________
"
(doc. _).
Il
secondo dei due referti peritali prodotti in causa, è stato stilato dal dott.
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Per
quanto qui di interesse, egli ha sostenuto che il quadro clinico da lui
osservato é dominato da una "sindrome cervico scapolare ed una
periartropatia alla spalla sinistra di grado medio in particolare evidenziata
nell'espressione di una tendomiopatia inserzionale del sovraspinato e
dell'infraspinato senza deficit neurologici" (doc. _, p. 3).
A mente
del dott. __________, fra lo stato della spalla sinistra e l'infortunio
assicurato esiste certamente un nesso di causalità naturale, "… in base a
quanto sopra espresso e alle valutazioni dei colleghi neurologo e
reumatologo" (doc. _, p. 4).
Occorre
sottolineare che entrambi gli specialisti privatamente consultati da __________
- sospettando l'esistenza di una fibromialgia - hanno ritenuto indicata una
rivalutazione reumatologica (cfr. doc. _, p. 6 e _, p. 3).
Le
valutazioni dei dott. __________ e __________, rispettivamente, quella espressa
dal dott. __________, sono state criticamente commentate dal medico fiduciario
della __________, dott. __________:
"
Perizia
neurologica del Dr. __________ del 27.08.03
Dal punto di vista prettamente neurologico l'anamnesi e l'esame
neurologico dettagliati completati dall'esame elettrofisiologico del 30.07.03
hanno consentito al perito di giungere a delle conclusioni chiare (pag. 5, prima
del capitolo Valutazione globale) "Non vi sono quindi elementi per
un'origine strettamente neurologica della sintomatologia attualmente
accusata".
Ma lo specialista non si limita ad esprimersi nell'ambito della
propria specialità e, pur precisando che "l'aspetto strettamente
ortopedico della spalla sinistra veniva valutato al momento dal Dr.
__________...", si addentra in una valutazione globale (pagine 5 e 6)
senza disporre della documentazione medica completa e nemmeno di quella
radiologica.
Mi consta che la relazione del Dr. __________ non fa quasi nessun
riferimento in merito ai numerosi rapporti da lui avuti in visione ed elencati
a pag. 2. La sua valutazione non viene quindi integrata nel suo vero contesto,
in parte infortunistico ed in parte morboso, per mancanza di approfondimento.
Per esempio, la mia perizia del 10.12.01 (indicata per svista lettera
nell'elenco) non viene per nulla presa in considerazione. Viene solo evocata
nel capitolo Valutazione globale (secondo paragrafo della pagina 6) : "
... per cui la tendomiosi sviluppata non è conseguenza di una patologia
cervicale preesistente come invece affermato nella perizia del Dr.
__________...". Non sembra pure che il perito avesse avuto conoscenza del
mio primo rapporto fiduciario del 04.04.02, indispensabile per capire le
conclusioni e le diagnosi del mio susseguente rapporto del 10.12.01.
Per quanto concerne i numerosi esami radiologici, lo specialista
fa capo unicamente a due referti, l'uno del primario di radiologia __________
Dr. __________ concernente i chiarimenti radiologici complementari che avevo
organizzato per il 26.03.01 e, l'altro, della Dr.ssa __________ concernente un
esame RM della spalla sinistra effettuato presso la Clinica __________ il
09.06.03. È quindi con un'incertezza al limite della superficialità che il
Collega neurologo si avventura in un campo che non è il suo appoggiandosi non
solo su una piccola parte della documentazione radiologica bensì sulle
rispettive interpretazioni del radiologo che possono anche essere errate o
insufficienti. E' il caso del referto del Dr. __________ che non avevo
desiderato ma che lo stesso è stato allestito per motivi amministrativi
(l'ospedale può fatturare la prestazioni del servizio di radiologia in modo
ottimale solo se può anche fare valere il rapporto del radiologo). Quale
specialista in ortopedia e chirurgia ortopedica sono abituato da anni ad
interpretare personalmente le radiografie dell'apparato locomotore senza
neanche più leggere i rapporti dei Colleghi radiologi. Per quanto concerne gli
esami per immagini come RM e TAC la cui interpretazione può variare enormemente
da un radiologo all'altro, sono anche abituato da anni ad analizzare i loro
rapporti con spirito critico, a visionare personalmente le immagini nella
misura delle mie capacità ed a chiedere eventualmente una nuova interpretazione
da parte di un professore di radiologia di una clinica universitaria della
Svizzera Francese o Tedesca. In questo caso la carenza del rapporto radiologico
del Dr. __________ spicca dal raffronto con la mia propria lettura delle stesse
radiografie riferita a pagina 11 del mio rapporto del 04.04.01 del quale il Dr.
__________ non ha neanche avuto conoscenza.
Tutto sommato, lo specialista in neurologia giunge a delle
conclusioni che esulano completamente dal rigore metodologico proprio di una
perizia degna di questo nome quando varcando i limiti della propria specialità
si avventura in un campo che non è il suo. Non contesto comunque a nessun
medico il diritto di oltrepassare i limiti della propria specialità come per
esempio nell'ambito di una perizia pluridisciplinare. In tal caso uno degli
specialisti coinvolti può venire incaricato della coordinazione dei vari
chiarimenti, della loro sintesi e della redazione delle conclusioni che per
forza devono tenere conto di tutti i dati a disposizione. L'unica condizione è
che lo faccia con competenza.
A quanto mi risulta, le domande poste al Dr. __________ (pag. 7)
erano solo due, a sapere se esiste un nesso causale tra lo stato della spalla e
l'infortunio subìto e a quanto ammonta il grado di menomazione d'integrità.
Avrebbe senz'altro potuto attenersi alle sue chiare conclusioni specialistiche
(pag. 5) e rispondere limitatamente alla propria specialità ma, stranamente,
adotta questo atteggiamento solo per la seconda domanda ma non per la prima.
Infatti, afferma che secondo quanto espresso nella valutazione globale esiste
un nesso causale tra lo stato della spalla e l'infortunio subìto allorché
avrebbe anche potuto rispondere che dal punto di vista prettamente neurologico
tale nesso veniva a mancare o non era meglio dimostrabile.
Non si capisce pure perchè il Collega tende ad interpretare la
patologia muscolotensiva della regione cervico-scapolo-dorsale ("...
tendomiosi e tendoinserzionite sopraccitata ...", ultimo paragrafo della
pagina 5) nell'ambito di una eventuale fibromialgia quando tale possibilità era
già stata esclusa dal Dr. __________ nella perizia reumatologica del 13.02.02
destinata all'AZ e di cui aveva ricevuto copia.
Tutto sommato, il Collega prende globalmente posizione sulla base
di dati altrui senza intavolare una discussione critica e neppure fare capo ad
argomentazioni convincenti e giunge a delle conclusioni altrettanto opinabili.
Perizia ortopedica del Dr. __________ del 01.09.03
II perito non indica quali sono i documenti avuti a disposizione e
si accontenta di precisare che "per i dettagli mi rifaccio ai rapporti del
Dr. __________ del 10.12.01 e del Dr. __________ del 13.02.2002". Fa anche
stato di un solo esame per immagini, più precisamente l'ultimo esame artro-RM
della spalla sinistra del 03.06.03, senza tenere minimamente conto delle
numerose radiografie e neppure di un precedente esame artro-RM. L'anamnesi
sociale come riferita a pagina 1 non è quindi il risultato di un'indagine
personale svolta all'occasione di un colloquio bensì dalla compilazione di dati
altrui. Lo stesso si può dire del secondo capitolo, intitolato Storia clinica e
dati soggettivi dell'assicurata, di cui solo le 8 ultime righe dedicate alle
lamentele sembrano provenire da una vera anamnesi.
Quanto al capitolo Valutazione ortopedica (pag. 2) che corrisponde
all'esame ortopedico, non supera le 10 righe di cui solo 3 sono dedicate
all'esame della colonna vertebrale. Non vi è nessun accenno a disturbi della statica
vertebrale ("colonna vertebrale in asse") e neppure allo stato tanto
della colonna cervicale quanto della spalla destra. Vengono quindi a mancare i
dati necessari per poter capire che i disordini muscolari riscontrati nella
regione cervico-scapolo-dorsale sinistra esistono anche a destra come
chiaramente evidenziato nelle mie precedenti relazioni.
Altra perplessità desta il fatto che nel capitolo Diagnosi il
Collega fa stato di tendomiosi "con probabile fibromialgia..." dopo
aver ben precisato che per i dettagli si riferiva non solo al mio rapporto dei
10.12.01 bensì anche a quello del Dr. __________ del 13.02.02 che indica
chiaramente l'assenza di una fibromialgia. Nel capitolo seguente concernente la
Valutazione globale indica comunque che "sarà compito dello specialista
reumatologo valutare se tali sintomi possono entrare nel quadro complesso di
una fibromialgia"...
Alla carenza dei dati anamnestici, alla superficiale analisi della
documentazione a disposizione, all'ignoranza della maggior parte del dossier
radiologico e ad un esame clinico francamente superficiale poteva fare seguito
solo una valutazione globale opinabile (pag. 3) che precludeva la possibilità
di dare una risposta motivata alle domande della __________ che, a quanto mi
risulta, erano le stesse due che erano state poste al Dr. __________. Senza
aver valutato con spirito critico i pareri del neurologo e del reumatologo
espressi in precedenza e neanche fatto un solo riferimento in merito, il Dr.
__________ conclude (pag. 4) che in base ad essi esiste un nesso causale tra lo
stato della spalla e l'infortunio subìto. Prende quindi posizione in modo
generico sulla base di dati altrui senza aver proceduto ad un'analisi accurata
della documentazione a disposizione e neppure raccolto i dati soggettivi e
soprattutto oggettivi necessari. Non mi risulta quindi opportuno entrare nel
merito della risposta data alla seconda domanda concernente la menomazione
d'integrità la cui percentuale potrebbe oscillare tra il 5% dal punto di vista
ortopedico ed il 10 % "qualora una fibromialgia generalizzata venisse
confermata con certezza"...
Perizia reumatologica del Dr. __________ del 13.02.02
II rapporto destinato all'Al è indubbiamente di migliore qualità
dei due precedenti ma lo stesso merita una parte delle critiche sovraesposte e
pertanto non può venire utilizzato per fare un raffronto con le mie precedenti
valutazioni del 4 aprile e 10 dicembre 2001 ed ancora meno per contestare i
miei argomenti e le mie conclusioni.
L'esame clinico (capitolo Sistema locomotore al punto 3.2 della
pagina 5) non supera le 10 righe di cui due recitano quanto segue :
"L'ulteriore stato particolare delle piccole e grosse articolazioni
risulta essere assolutamente privo di particolarità...". Quanto alla
documentazione messa a disposizione dello specialista, non mi risulta essere
stata completa. Egli fa riferimento al dossier ________ ed alle radiografie
portate dalla paziente ma non cita neanche i chiarimenti radiologici della
colonna cervicale e della spalla sinistra che avevo fatto effettuare il
26.03.01. Non si accorge dei disturbi della statica vertebrale ("colonna
vertebrale in asse"... come verrà ricalcato dal Dr. __________ nella sua
perizia del 01.09.03), non tiene minimamente conto di alterazioni degenerative
preesistenti all'infortunio sia cervicali che alle due spalla, mette
arbitrariamente l'accento sullo scompenso muscolare della regione
cervico-scapolo-dorsale sinistra che comunque coinvolge anche la parte destra
in modo significativo, minimizza gli antecedenti psichici e, a corto di
argomenti, ritiene al penultimo paragrafo della pagina 7 che inizia con
"Riassumendo" che "vi sono piuttosto diffusi dolori miotendinosi
nell'intera regione attorno alla spalla, nonchè in sede cervico-scapolare e
periscapolare sinistra, dolori che non possono venire ben spiegati con la
pregressa frattura". Il paragrafo che doveva fare la sintesi della
situazione e avrebbe dovuto includere qualche riferimento al nesso causale
esprime quindi più perplessità e dubbi che certezze"
(doc. _).
2.7.   Allo scopo
di chiarire la questione riguardante la sussistenza o meno di sequele
traumatiche a livello dell'arto superiore sinistro, questa Corte ha ordinato
una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dottor __________, spec.
FMH in medicina interna e reumatologia, medico aggiunto presso l'Ospedale
regionale di __________ (cfr. XI).
Il perito
giudiziario - dopo avere minuziosamente ricostruito l'anamnesi dell'assicurata
(cfr. XX, p. 1-4) ed averne descritto lo
status
clinico e radiologico
(cfr. XX, p. 5-7) - ha posto le seguenti diagnosi:
"
(…)
DIAGNOSI (con ripercussioni sulla capacità
di lavoro)
-   PSO cronica sx. su:
.
stato dopo frattura del tubercolo maggiore il 6.9.'99 trattata
conservativamente complicata da una capsulite retrattile, con possibile lesione
parziale del sovraspinato all'inserzione prossimale.
.
stato dopo artroscopia diagnostica/terapeutica della spalla sx. il
18.7.2001 con borsoscopia, debridement della regione della cuffia e
decompressione sottoacromiale.
-   PSO cronica dx. con sintomatologia di
incastro sotto-acromiale.
-   Tendomiosi dei cingoli scapolari in
particolare il sx.
DIAGNOSI (senza ripercussioni sulla capacità
di lavoro)
-   Lieve dolenzia della muscolatura paracervicale e nella regione
della spalla sx.
"
(XX, p.
7).
Quindi -
rispondendo al quesito n. 3 con il quale gli era stato chiesto di pronunciarsi
in merito all'esistenza o meno di un nesso di causalità naturale con
l'infortunio del 6 settembre 1999 - egli ha affermato, citiamo:
"
L'infortunio del 6.9.'99 ha provocato una
frattura composta del tubercolo maggiore dell'omero sx., attualmente
completamente consolidata, con conseguente capsulite retrattile (complicazione
classicamente descritta dopo un trauma). Come descritto dal dr. __________ nella
sua lettera con presa di posizione del 15.4.2002 è ben probabile che vi sia
stato un trauma anche della cuffia dei rotatori, responsabile della
sintomatologia residua attuale, anche se non si può parlare di probabilità
preponderante
"
(XX, p.
8).
Sempre in
relazione alla questione riguardante l'eziologia dei disturbi lamentati da
__________ alla regione della spalla sinistra, il dott. __________ ha escluso
che lo
status quo sine
possa essere stato raggiunto a far tempo dal 1°
gennaio 2002, contrariamente a quanto aveva sostenuto il medico fiduciario
dell'assicuratore LAINF convenuto:
"
No. È da ricordare che la paziente ha avuto una
complicazione della frattura dell'omero, a sapere una capsulite retrattile e
una sintomatologia di impingement sottoacromiale, secondario al trauma sulle
parti molli della spalla e probabile piccola lesione del sovraspinato
all'inserzione prossimale (dr. __________)
"
(XX,
risposta ai quesiti n. 6 e 7).
Infine,
l'esperto designato dal TCA - condividendo l'opinione a suo tempo espressa dal
dott. __________ (cfr. doc. _) - ha negato che, nel caso concreto, possa essere
posta la diagnosi di fibromialgia:
"
La paziente non presenta anamnesticamente
nessuna sintomatologia in favore di una fibromialgia e l'esame clinico conferma
l'assenza di tale patologia.
Per questo concordo pienamente con la valutazione
del dr. __________ nel senso che non vi è una diagnosi di fibromialgia
"
(XX,
risposta ai quesiti n. 8 e 9).
In data
22 marzo 2004, questo Tribunale ha rivolto al perito giudiziario i seguenti
quesiti complementari:
"
(…)
1. Voglia descrivere la diagnosi di periartrite
scapolo-omerale.
2. Voglia descrivere la diagnosi di capsulite
retrattile.
3. La capsulite retrattile va o meno considerata, secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante, una naturale conseguenza del
sinistro del settembre 1999?
4. Può o meno confermare che la capsulite retrattile è una patologia
di carattere transitorio? Nell'affermativa, nel caso di specie, a partire da
quale data é verosimile che la citata affezione sia guarita?
(…)
"
(XXIV).
Queste
sono state le risposte che il dott. __________ ha fornito il 30 marzo 2004:
"
(…)
1.-
Voglia descrivere la diagnosi di
periartrite scapolo omerale
.
Si tratta di un'affezione frequente che comprende
varie patologie distinte: la periartrite calcificante, la borsite
sotto-acromiale, la spalla rigida (capsulite retrattile) e la rottura della
cuffia dei rotatori. Il termine designa quindi affezioni cliniche differenti
che hanno tutte in comune quello di interessare la regione periarticolare della
spalla (tendini, borse, inserzioni muscolo-tendinee) e non la regione
prettamente intra-articolare (articolazione gleno-omerale).
2.-
Voglia descrivere la diagnosi di
capsulite retrattile.
La capsulite retrattile, patologie facente parte
di una periartropatia scapolo-omerale, è caratterizzata da fibrosi capsulare
che si manifesta clinicamente con dolori ingravescenti e con marcata riduzione
dei movimenti articolari sia attivi che passivi. La forma può essere
conseguente a traumatismi della spalla, tendinopatie, endocrinopatie o farmaci.
Normalmente si assiste ad una risoluzione spontanea della sintomatologia tra 12
e 24/30 mesi.
3.-
La
capsulite retrattile va o meno considerata, secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, una naturale conseguenza del sinistro del settembre 1999?
Sì. Una delle cause più classicamente descritta
di capsulite retrattile è il trauma alla spalla. Si può quindi considerare in
questo caso vista anche la tempistica una naturale conseguenza del sinistro del
settembre '99.
4.-
Può
o meno confermare che la capsulite retrattile è una patologia di carattere
transitorio? Nell'affermativa, nel caso di specie, a partire da quale data é
verosimile che la citata affezione sia guarita?
Sì, la capsulite retrattile è una patologia di
carattere transitorio come sopra descritto. Una guarigione spontanea interviene
in un arco compreso (a seconda della gravità della capsulite retrattile e del
singolo caso) tra 12 fino a delle punte di ca. 24/30 mesi.
Si può quindi considerare guarita a fine 2001
"
(XXV).
Dalle
considerazioni espresse dal perito giudiziario il TCA può trarre le seguenti
conclusioni.
Quale
conseguenza immediata dell'infortunio del 6 settembre 1999, __________ ha riportato
una frattura composta del tubercolo maggiore dell'omero sinistro, frattura che,
nel frattempo, è completamente consolidata (cfr. XX, p. 8, ciò che il dott.
__________ aveva già constatato in occasione della visita peritale del mese di
febbraio 2002).
Il
decorso post-infortunistico è tuttavia stato complicato dall'apparizione di una
sindrome da attrito sottoacromiale nonché di una capsulite retrattile (cfr. XX,
p. 8: "È da ricordare che la paziente ha avuto una complicazione della
frattura dell'omero, a sapere una capsulite retrattile e una sintomatologia
di impingement sottoacromiale, …" - la sottolineatura è del
redattore).
La
sindrome da impingement è stata risolta grazie all'intervento artroscopico del
18 luglio 2001 - ordinato dal medico fiduciario della __________ (cfr. doc. _)
- durante il quale il dott. __________ ha praticato un débridement della
lesione parziale del tendine del sovraspinato ed una decompressione
sottoacromeale (cfr. doc. _).
In
effetti, già in occasione della visita di controllo del 5 dicembre 2001, il
dott. __________ ha riferito che, citiamo: "alla
spalla sinistra
il
risultato dell'intervento di allargamento artroscopico dello spazio
sottoacromiale può venire considerato ottimo. Da punto di vista oggettivo la
mobilità è tornata subtotale" (cfr. doc. _, p. 8).
Una
valutazione analoga è stata espressa dal dott. __________, che ha visitato
l'assicurata nel corso del mese di febbraio 2002 (cfr. doc. _, p. 4:
"Vista la persistenza dei dolori il dr. __________, si è alla fin fine
deciso di eseguire un'artroscopia della spalla sx il 18.07.2001 (…). Dopo
questo intervento la mobilità della spalla è chiaramente migliorata, mentre i
dolori sono purtroppo rimasti praticamente invariati rispetto a prima! (…).
Clinicamente ho potuto riscontrare una spalla sx priva di segni infiammatori, i
movimenti sono praticamente liberi, dolenti però in fase terminale; vi è una
certa debolezza del braccio ai tests di stress, senza comunque chiari segni
per un residuo conflitto sottoacromiale" - la sottolineatura è del
redattore"), rispettivamente, dal perito giudiziario (cfr. XX, risposta al
quesito n. 5: "L'intervento alla spalla sx. si prefiggeva lo scopo di
migliorare la mobilità della spalla e di liberare l'attrito sottoacromiale. Il
dr. __________ aveva già preannunciato alla paziente che la sintomatologia
algica poteva non variare in maniera sostanziale. Si può quindi affermare che l'intervento
operatorio ha conseguito gli scopi prefissi" - la sottolineatura è del
redattore).
La
capsulite retrattile - anch'essa conseguenza naturale dell'evento
infortunistico del settembre 1999 (cfr. XXV, risposta al quesito n. 3) - è
spontaneamente guarita entro la fine del mese di dicembre 2001 (cfr. XXV,
risposta al quesito n. 4: "Una guarigione spontanea interviene in un arco
compreso (a seconda della gravità della capsulite retrattile e del singolo
caso) tra 12 fino a delle punte di ca. 24/30 mesi. Si può quindi considerare
guarita a fine 2001" - la sottolineatura è del redattore).
In esito
a quanto precede, la sintomatologia accusata da __________ posteriormente al 31
dicembre 2001, non poteva quindi essere attribuita né alla sindrome da
impingement, né alla capsulite retrattile.
Secondo
il dott. __________, i disturbi lamentati attualmente (e, retrospettivamente,
dopo il 31 dicembre 2001) dalla ricorrente vanno ricondotti ad una
traumatizzazione della cuffia dei rotatori, specificatamente ad una piccola
lesione del sovraspinato all'inserzione prossimale (cfr. XX, risposta al
quesito n. 3: "Come descritto dal dr. __________ nella sua lettera con
presa di posizione del 15.4.2002 è ben probabile che vi sia stato un trauma
anche della cuffia dei rotatori responsabile della sintomatologia residua
attuale, …"), patologia compresa nella generica diagnosi di periartrite
scapolo-omerale (cfr. XXV, risposta al quesito n. 1: "Si tratta di
un'affezione frequente che comprende varie patologie distinte: la periartrite
calcificante, la borsite sotto-acromiale, la spalla rigida (capsulite
retrattile) e la rottura della cuffia dei rotatori" - la
sottolineatura è del redattore).
L'esperto
designato dal TCA ha nondimeno precisato che l'esistenza del citato danno alla
cuffia rotatoria della spalla sinistra non può essere considerata dimostrata
con probabilità preponderante (cfr. XX, risposta al quesito n. 3: "Come
descritto dal dr. __________ nella sua lettera con presa di posizione del
15.4.2002 è ben probabile che vi sia stato un trauma anche della cuffia dei
rotatori responsabile della sintomatologia residua attuale, anche se non si
può parlare di probabilità preponderante" e XX, p. 7: "PSO
cronica sx. su:
.
stato dopo frattura composta del tubercolo maggiore il
6.9.'99 trattata conservativamente complicata da una capsulite retrattile, con possibile
lesione parziale del sovraspinato all'inserzione prossimale"; cfr.,
inoltre, i referti dei dott. __________ e __________ [doc. _], i quali parlano
di una lesione della cuffia dei rotatori a sinistra in termini di semplice
possibilità - la sottolineatura è del redattore).
Il perito
giudiziario ha infine indicato che la sintomatologia presentata dall'insorgente
non può essere attribuita ad una fibromialgia (cfr. XX, p. 9).
La
perizia allestita dal dott. __________ - la quale presenta tutti i requisiti
posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un
apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.,
RAMI 1991 U 133, p. 311ss., consid. 1b) - consente di concludere che non è
stato dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla
giurisprudenza federale (cfr. i riferimenti, giurisprudenziali e dottrinali,
menzionati al consid. 2.4.), che i disturbi alla spalla sinistra presentati da
___________ dopo il 31 dicembre 2001, correlino con un danno morfologico,
conseguenza dell'infortunio del 6 settembre 1999.
Ora, in
materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti
dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella
misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile
(un'eccezione a questa regola è prevista in materia di trauma d'accelerazione
alla colonna cervicale ed in materia di traumi cranio-cerebrali; cfr., in
questo senso, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche
Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen
Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt
des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall,
trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen,
enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres”).
È vero
che lo specialista consultato da questo Tribunale, rispondendo ai quesiti n. 6
e 7, ha sostenuto che l'assicurata, al momento della chiusura del caso da parte
dell'assicuratore LAINF, non avrebbe ancora raggiunto lo
status quo sine
a margine dell'infortunio in discussione (cfr. XX, p. 8).
Occorre
tuttavia rilevare che la presenza di una lesione alla cuffia dei rotatori, alla
quale il dott. __________ imputa la sintomatologia risentita dall'insorgente,
non è stata dimostrata con un sufficiente grado di verosimiglianza, ciò che, da
un profilo giuridico, comporta l'inesistenza di un nesso di causalità
naturale con l'evento assicurato.
In
conclusione, la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale la
__________ ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo
dal 1° gennaio 2002, non presta il fianco ad alcuna censura.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE1
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti