ti_gerichte · 36.2006.177 · 2007-03-16 · it
Interpretazione di una condizione particolare d'assicurazione perché ambigua. Il nuovo sistema di fatturazione delle prestazioni ospedaliere (APDRG) in vigore dal 2005 non è applicabile in concreto, poiché le CGA non sono state modificate in questo senso.Il risultato sarebbe urtante verso l'attrice.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.03.2007 36.2006.177
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.03.2007 36.2006.177
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.03.2007 36.2006.177

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.177
TB
Lugano
16 marzo 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 13 settembre
2006 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Nel 2006 AT
1 è stata assicurata presso CV 1 per l
'
assicurazione complementare per quattro coperture, fra cui l
'
assicurazione combinata d
'
ospedalizzazione __________ e l
'
ospedalizzazione in caso di
gravidanza/parto __________.
B.   Dal 25 al
27 aprile 2006 compresi l
'
assicurata
è stata degente in camera comune presso l
'
Ospedale __________ per parto. Il nosocomio ha trasmesso all
'
assicuratore malattia LAMal la fattura di
Fr. 1
'
468,50 del 10 maggio 2006
(doc. A5) per la diretta evasione.
Su questa base, il 5 giugno 2006 (doc. A4) l
'
assicurata ha chiesto all
'
assicuratore LCA il rimborso di Fr. 600.-
in virtù della copertura complementare __________, indennizzo che le è stato
tuttavia negato il 4 settembre 2006 (doc. A6) a motivo che è stata applicata la
tariffa forfetaria APDRG indipendente dalla durata dell
'
ospedalizzazione.
C.   Con
petizione del 13 settembre 2006 (doc. I) AT 1 ha chiesto al
TCA
di riconoscerle la somma di Fr. 600.- a
cui ha diritto giusta l
'
art. 4 dell
'
assicurazione __________.
Evidenziando che l
'
ospedale in questione ha applicato la tariffa APDRG e quindi un
forfait indipendentemente dai giorni di degenza – e dunque la durata della
degenza non ha influenza sui costi -, con risposta del 29 settembre 2006 (doc.
III) l
'
assicuratore ha respinto
la richiesta dell
'
attrice, la
quale non ha comunque prodotto nuovi mezzi di prova (doc. IV).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove), perciò il
TCA
può decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel merito
2.   Il
TCA
deve determinare il diritto dell
'
attrice di poter beneficiare nel 2006 del rimborso
di Fr. 600.- a dipendenza della durata di (soli) tre giorni della sua degenza
ospedaliera per maternità.
Occorre quindi verificare se le coperture
complementari stipulate dall
'
attrice
prevedano un tale diritto e, se sì, a quali condizioni.
3.   L
'
assicurazione complementare d
'
ospedalizzazione in caso di gravidanza e
parto __________ si assume i costi ospedalieri non coperti dalla LAMal in caso
di trattamento della sterilità, della gravidanza e del parto (doc. 3). L
'
edizione del gennaio 1997 delle Condizioni __________
d
'
assicurazione (C__________) illustra
che questa assicurazione può essere conclusa soltanto congiuntamente con l
'
assicurazione complementare d
'
ospedalizzazione, le cui condizioni sono
applicate fatte salve le specifiche disposizioni di __________ (art. 1 C__________).
L
'
art. 4 C__________,
intitolato "misure d
'
economia",
recita che quando una persona assicurata partorisce, per ogni soggiorno inferiore
ai 6 giorni, l
'
assicuratore le
riconosce un
'
indennità di Fr.
200.- per giorno d
'
ospedalizzazione
così evitato, ossia Fr. 200.- per un soggiorno di 5 giorni, Fr. 400.- per una
degenza di 4 giorni, Fr. 600.- per un soggiorno di 3 giorni, Fr. 800.- per una
degenza da 1 a 2 giorni e Fr. 1
'
000.- per un parto ambulatoriale.
Il diritto a queste prestazioni sorge soltanto se
è trascorso un determinato tempo d
'
attesa, che dipende dal gruppo di prestazioni scelto (cfr. art. 2 C__________
__________).
4.   È in applicazione
del citato disposto art. 4 C__________ che l
'
assicuratore ha rifiutato di corrispondere all
'
attrice le prestazioni che le spetterebbero
in funzione della sua breve degenza ospedaliera per parto. A suo dire, infatti,
la durata della degenza non ha avuto alcuna influenza sui costi del ricovero,
poiché l
'
ospedale
ha adottato il sistema di fatturazione a forfait per le
ospedalizzazioni per maternità applicando la tariffa APDRG, indipendentemente
quindi dai giorni effettivi di soggiorno.
Ciononostante, secondo l
'
assicuratore, qualora l
'
attrice fosse stata degente in una
clinica
che applicava la
diaria giornaliera, essa avrebbe per contro avuto diritto all
'
indennità prevista quale misura di
risparmio in caso di parto; quindi, in specie, l
'
assicuratore le avrebbe rimborsato la somma di Fr. 600.-.
Dal canto suo, l
'
attrice ha semplicemente evidenziato che siccome il suo soggiorno in
ospedale per parto è durato soltanto tre giorni, in virtù dell
'
art. 4 C__________ __________ la stessa ha
diritto di ricevere complessivamente l
'
importo di Fr. 600.-.
Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attrice il
rimborso postulato occorre interpretare la norma suesposta.
5.
Per
costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si applicano i principi
generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale
non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA
rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile
(DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un
contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte
integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo
luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la
"vera e concorde volontà dei contraenti", se del caso in modo
empirico, basandosi su indizi (art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile
stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha
compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso
che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di
volontà (principio dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid.
2.5 pag.
122; DTF 126 III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid.
2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione
letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle
circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III
444 consid. 1b; DTF 125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato
attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur
chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio
l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad
altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire
a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche
altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca
pienamente il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212
consid. 2b/bb
pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid.
1b; Christine
Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation
d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155).
Sussidiariamente,
all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed
alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in
dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore
di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a).
L'art. 33
in fine
LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a
pag. 269). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le
parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa
deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve
essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare
altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II
342 consid. 1a pag. 344).
6.   Scopo di questa opportunità
(art. 4 C__________ __________) offerta dall'assicuratore convenuto, è di ridurre
i costi ospedalieri e, di riflesso, della salute. Essa incita infatti le
assicurate a diminuire il numero di giorni di degenza ospedaliera in caso di
parto, favorendo un rapido rientro delle neomamme al proprio domicilio. Minore
è il tempo che l'assicurata rimane in ospedale per partorire, maggiore è la
ricompensa che essa riceve dall'assicuratore se la degenza è stata inferiore ai
sei giorni, poiché i costi generati sono meno elevati.
Occorre meglio comprendere questa norma, ritenuta ambigua.
L
'
assicurazione complementare d
'
ospedalizzazione in caso di gravidanza e parto, come visto (art. 1 C__________
__________), può essere stipulata soltanto congiuntamente all
'
assicurazione complementare d
'
ospedalizzazione __________. Quest
'
ultima copertura si fa carico dei costi
ospedalieri non coperti interamente dalla LAMal (art. 1 C__________ __________),
eccetto i casi di maternità (coperti dall
'
assicurazione __________). Questi costi ospedalieri variano a
dipendenza del gruppo di prestazioni scelto (divisione generale, semi-privata,
privata). Il gruppo 1 copre le spese ospedaliere in divisione generale (comune)
di uno
stabilimento ospedaliero svizzero pubblico
in cure generali o
psichiatriche, riconosciuto ai sensi dell
'
art. 39 LAMal, per gli assicurati affetti da malattie acute che
necessitano misure mediche intensive e continue quando le disposizioni dell
'
art. 41 cpv. 3 LAMal non sono applicabili.
Il gruppo 2 è identico al primo gruppo, ma copre pure i soggiorni in reparto
semi-privato in tutti gli stabilimenti ospedalieri svizzeri riconosciuti dall
'
art. 39 LAMal. Il gruppo 3 contempla il
settore privato alle medesime condizioni del gruppo precedente.
Da quanto precede discende, da un
'
interpretazione letterale dell
'
art. 4 C__________ __________, che soltanto
i soggiorni in
ospedali pubblici
riconosciuti ai sensi dell'art. 39
LAMal rientrano nel novero della copertura __________. L
'
art. 3 C__________ __________ fa dipendere
la nascita del diritto alle prestazioni derivanti dall
'
assicurazione __________ soltanto dal gruppo di prestazioni scelto, il
quale determina il periodo d
'
attesa
per l
'
assicurata trascorso il
quale è possibile beneficiare delle prestazioni offerte da questa copertura. Il
gruppo di prestazioni è definito all
'
art. 2 C__________ __________.
In concreto, l
'
attrice ha optato per il gruppo 1 che comprende la divisione comune
e che prevede 270 giorni d
'
attesa
dal momento dell
'
entrata in
vigore della polizza __________, periodo che è stato ampiamente adempiuto.
Inoltre, trattandosi di un parto avvenuto in un
ospedale pubblico, sulla base del summenzionato art. 4 C__________ __________ la
convenuta sarebbe chiamata a versare all
'
assicurata delle indennità pari a Fr. 200.- per ogni giorno di
ospedalizzazione evitato, che in specie si traduce nella somma di Fr. 600.-.
È opportuno quindi esaminare se l
'
attrice abbia diritto a ricevere questo
importo in funzione dei tre giorni di ospedalizzazione per parto presso un
nosocomio pubblico.
7.   La fattura
del 10 maggio 2006 (doc. A5) dell
'
Ospedale __________ inviata all
'
assicuratore malattia LAMal per la diretta evasione, menziona tre
giorni di degenza in classe comune ed il numero dell
'
APDRG (373) attribuito al tipo di degenza (maternità), che equivale ad
un cost-weight di 0,4060. Moltiplicando questo fattore per il valore del punto
(Fr. 3
'
617.-) si ottiene il
costo della degenza ospedaliera in camera comune a carico dell
'
assicuratore LAMal (Fr. 1
'
468,50).
In calce alla fattura figura la seguente
avvertenza:
"
Per [ndr] accordo
con gli Assicuratori malattia, dal 1 gennaio 2005 il sistema di fatturazione
delle prestazioni ospedaliere a pazienti degenti in ospedale, comprese le
prestazioni mediche, si fonda sulla patologia per la quale il paziente è stato
curato e non più sulle giornate di cura trascorse in ospedale e le prestazioni
mediche effettivamente ricevute. Il sistema utilizzato è basato sugli APDRG,
sistema internazionale di classificazione dei pazienti in base alle patologie.
Ogni paziente è classificato in un APDRG per il quale è definito un livello d
'
impegno per la cura (cost-weight) misurato in punti
e valevole in tutta la Svizzera.
L
'
importo totale dovuto all
'
ospedale si calcola moltiplicando il numero di
punti dell
'
APDRG in cui il paziente è classificato
per il(i) valore(i) del punto concordato(i) con gli Assicuratori malattia. Per
i ricoveri nel settore comune è esposta unicamente la prestazione di base, mentre
per quelli nei settori privato e semiprivato, conformemente alle convenzioni in
atto, sono esposte anche le prestazioni mediche e il supplemento per il settore
scelto calcolati secondo la metodologia indicata.
".
Ora, con questa nuova metodologia di fatturazione
lo scopo della copertura assicurativa prevista dalla convenuta e stipulata
dall'attrice relativa alle misure d
'
economia in caso di parto e della corrispondente degenza ospedaliera
sembra perdere di significato.
Infatti, sulla base di questa nuova
regolamentazione, dal 2005 una degenza per parto da due a dodici giorni negli
ospedali pubblici viene fatturata in maniera identica, quindi forfetaria,
indipendentemente dall
'
effettiva
durata del ricovero. Non v'è più interesse – finanziario – alla precoce
dimissione poiché il costo della degenza in un ospedale pubblico dipende unicamente
dal motivo del ricovero.
Questa novità di fatturazione esiste dal 2005.
Va a questo proposito evidenziato che ancora nel
2006 le Condizioni __________ della copertura in oggetto erano le stesse valide
sin dal 1997 e non sono state – apparentemente - cambiate in funzione del nuovo
sistema di fatturazione ospedaliera applicato in tutta la Svizzera.
L
'
art. 4 C__________ __________, nel suo tenore attuale, va senza
alcun dubbio applicato all
'
attrice.
Una soluzione diversa porterebbe ad un risultato manifestamente urtante. In
effetti il rischio assicurato è chiaro le prestazioni assicurative pure e tutte
le condizioni per l'intervento dell'assicuratore date. Poco importa se la
convenuta non consegna "misure d'economia" (come recita la marginale
dell'art. 4 C__________ __________ a seguito del cambio di fatturazione. La
norma contrattuale non vincola infatti all'effettivo conseguimento di un
risparmio per la Cassa il versamento di prestazioni rispettivamente non vincola
la prestazione al tariffario applicabile o alle sue condizioni d'applicazione.
Poiché le condizioni contrattuali si sono chiaramente realizzate nel giudizio
in esame, è a buon diritto che l
'
attrice debba beneficiare dei benefici che le apporta la copertura
che ha sottoscritto nel 1996 e per la quale, non va dimenticato, da allora ha
pagato un premio.
La petizione dell
'
attrice va integralmente accolta senza attribuzione di ripetibili in
assenza di patrocinio.
L
'
assicuratore è condannato a versare la somma di Fr. 600.- a
dipendenza dei tre giorni di ricovero per parto presso l
'
Ospedale __________ nell
'
aprile 2006.
8.   Con il 1°
gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale del
17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1
LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni
soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b
LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il
valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto
di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1
LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali
di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in
materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari
(lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1
LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato
svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi
dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito
del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova
soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale
della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso
per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di
regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti
delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia
civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui
fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento
è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo
95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le
conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso
ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il
valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di
eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito,
Bernard Corboz
, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,
n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato
dalla pretesa di versamento formulata dall
'
attrice di Fr. 600.-.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario,
non sono quindi dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia
civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1
lett. b LTF).
Il ricorso è ugualmente ammissibile se la
controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art.
74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità
di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
accolta
.
§   CV 1 è
condannata a versare all
'
attrice
la somma di Fr. 600.- quale rimborso per i tre giorni di degenza per parto.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in
materia civile al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla
notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                 Il
segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti