ti_gerichte · 36.2016.127 · 2017-01-10 · it
Mancato pagamento di partecipazioni ai costi LAMal.Assicurato riconosce di non averle versate,ma contesta 2 fatture per il trasporto in ambulanza,che sono invece corrette, poiché la LAMal si assume solo il 50% del costo. Corrette sono anche le spese amministrative addebitate dalla Cassa malati

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2017 36.2016.127
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2017 36.2016.127
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.01.2017 36.2016.127

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.127
TB
Lugano
10 gennaio 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2016 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 6 ottobre 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   RI
1, nato nel 1971, nel 2013 (doc. 1) e nel 2014 (doc. 2) era affiliato presso CO
1 per l'assicurazione malattia obbligatoria di base LAMal, la quale in quegli
anni ha dato seguito al rimborso di numerose fatture per altrettante
prestazioni mediche ricevute dall’assicurato ed in particolare tra il mese di gennaio
2013 e il mese di settembre 2014.
Dai relativi conteggi delle prestazioni
che la Cassa malati gli ha inviato (docc. 4-15) emergono nel dettaglio gli
importi posti a suo carico per partecipazioni ai costi che, in concreto, ammontano
a Fr. 1'014,60.
B.   L’11
luglio 2014 (doc. 4) la Cassa malati ha inviato all’assicurato una nuova polizza
di versamento (n. conteggio __________) per un importo di Fr. 58,45 per
prestazioni ricevute tra il 7 gennaio 2013 e il 9 gennaio 2014, già fatturate
il 5 aprile 2014 e saldate parzialmente il 4 luglio 2014.
Con il riepilogo del conteggio delle
prestazioni n. __________ del 9 agosto 2014 (doc. 5) CO 1 ha preteso
dall’assicurato il versamento di Fr. 13.- quale sua partecipazione ai costi del
10% per l’acquisto, il 25 luglio 2014, di medicamenti presso la Farmacia __________
di __________ (Fr. 55,35) e il trattamento medico ambulatoriale ricevuto il 31
luglio 2014 dal dr. __________ di __________ (Fr. 74,35).
Il 16 agosto 2014 (doc. 6) la Cassa
malati ha inviato all’interessato il riepilogo del conteggio delle prestazioni
n. __________ ponendo a suo carico l’importo di Fr. 12,40, corrispondente alla
partecipazione del 10% ai costi per i trattamenti medici ambulatoriali prestati
il 13 agosto 2014 dal dr. med. __________ e fatturati Fr. 33,05 rispettivamente
Fr. 90,85.
Il conteggio n. __________ del 30
agosto 2014 (doc. 7) è un riepilogo del conteggio delle prestazioni fornite il
25 luglio 2014 dal dr. med. __________ di __________ (Fr. 74,35), il 4 agosto
2014 dalla __________ di __________ per un servizio autoambulanza (costato Fr.
800.-, di cui Fr. 400.- messi a carico dell’assicurato) e il 26 e 27 agosto
2014 dal dr. __________ (Fr. 107,35), per una partecipazione ai costi del 10% totale
chiesta all’interessato di Fr. 458,20.
Infine, con il riepilogo del conteggio
delle prestazioni del 6 settembre 2014 (doc. 8), conteggio n. __________, la
Cassa malati ha addebitato al suo assicurato la somma di Fr. 472,55, pari al
10% dei costi di salvataggio e recupero di Fr. 800.- per l’intervento del 27
agosto 2014 (riconosciuti nella misura di Fr. 400.-), dei medicamenti di Fr. 4,70
e del trattamento ospedaliero ambulatoriale di Fr. 213,45 prestati entrambi dall’__________,
così come dei trattamenti medici ambulatoriali dispensati il 2 e il 3 settembre
2014 dal dr. __________ e fatturati Fr. 107,35.
Per ottenere il versamento dei
summenzionati importi, sempre nel corso 2014 la Cassa malati ha emesso una
serie di richiami, solleciti e ultimi solleciti di pagamento (docc. 9-15), a
cui tuttavia l’interessato non ha dato seguito.
C.   Il
14 giugno 2016 (doc. 17) l’Ufficio __________ di __________ ha così spiccato il
precetto esecutivo n. __________ nei confronti di RI 1 per un credito di Fr. 1'014,60
per “
prestazioni Gen. 13 al Sett. 14 LAMal
”, oltre a spese di sollecitazione
di Fr. 10.-, spese per la perdita di mora di Fr. 40.- e anticipo per il
precetto esecutivo di Fr. 196,60.
La Cassa malati ha levato il 4 agosto 2016
(doc. 18) l'opposizione del 22 giugno 2016 con una decisione di rigetto
dell'opposizione che conferma il credito di Fr. 1'014,60, le spese legali di
Fr. 269,90, le spese di sollecito di Fr. 10.- e le spese di mora di Fr. 40.-.
D.   Con
decisione su opposizione del 6 ottobre 2016 (doc. A1) CO 1 ha parzialmente
accolto l'opposizione dell’assicurato, nel senso che per le spese di esecuzione
non era dato il rigetto dell'opposizione, mentre per tutti gli altri punti sollevati
l'opposizione del 15 settembre 2016 (doc. 19) è stata respinta e quindi il
rigetto è stato confermato per il credito di Fr. 1'014,60, per le spese di sollecito
di Fr. 10.- e per le spese per perdita di mora di Fr. 40.-.
E.   Con
ricorso del 14 novembre 2016 (doc. I) RI 1 ha chiesto di annullare la decisione
su opposizione,
non
riconoscendo il credito di Fr. 1'014,60 preteso
dalla sua Cassa malati. In particolare, il ricorrente non riconosce le spese per
l’ambulanza e nemmeno “
tutte le spese e le tasse abnormi aggiunti da CO 1.
Vengono riconosciuti solo i pagamenti ai medici e alle farmacie.
”.
F.   Nella
sua risposta del 29 novembre 2016 (doc. III) CO 1 ha osservato come il ricorrente
abbia effettivamente beneficiato delle prestazioni che gli sono state fatturate,
perciò egli è tenuto, non avendovi ancora fatto fronte, al pagamento delle
stesse, che ammontano a Fr. 1'014,60. Anche il computo di interessi di mora, visto
l’atteggiamento tenuto dall’assicurato, è giustificato. Quanto alle spese di sollecito
(Fr. 10.-), esse hanno la loro ragione d’essere nell’art. 105b cpv. 2 OAMal e
nell’art. 5.5 Condizioni d’assicurazione, oltre che nella incredibile mole di
lavoro amministrativo dovuta esclusivamente all’atteggiamento del ricorrente.
Lo stesso vale per le spese per perdita di mora (Fr. 40.-), trattandosi di
spese di riscossione e dunque di costi amministrativi assunti dall’assicuratore
per dare avvio alla procedura esecutiva.
Il ricorrente non ha prodotto nuovi
mezzi di prova (doc. IV).
considerato
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove), come sarà dettagliatamente indicato nelle considerazioni che seguono.
Il TCA può quindi decidere nella composizione monocratica ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 LOG (STF 9C_ 699/2014 del 31 agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18
febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 del 21
dicembre 2007). Sul tema del giudizio monocratico da parte del Giudice delle
Assicurazioni sociali in Ticino si veda il contributo dottrinale pubblicato in
RTiD 2016 I pag. 307 e segg. dove è posta in risalto la contraddittorietà
dell’ultima giurisprudenza federale in materia.
2.   Per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto
ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 130 V
388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata;
SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).
Se non è stata emessa nessuna
decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata
una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons.
2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
Nella fattispecie la decisione
impugnata, ossia quella su opposizione emanata il 6 ottobre 2016 da CO 1, ha
per oggetto unicamente la pretesa di pagamento di partecipazioni ai costi per
prestazioni mediche ricevute dal ricorrente dal gennaio 2013 al settembre 2014.
Non vi è fatta alcuna menzione su un estratto conto dei premi dovuti né sulle
indennità che, secondo il ricorrente, la sua Cassa malati avrebbe dovuto versargli
per i periodi in cui è stato degente in ospedale.
Ne discende che la questione relativa
al mancato allestimento di tale conteggio e al versamento di queste indennità
da parte della Cassa malati
non
può essere posta in discussione, giacché
la decisione su opposizione porta soltanto sulla condanna dell'assicurato al
pagamento di partecipazioni ai costi per il 2013 e il 2014.
Il TCA può quindi pronunciarsi
esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata. Le ulteriori
richieste dell'insorgente sono di conseguenza irricevibili.
nel merito
3.   Per
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute.
La partecipazione ai costi comprende un
importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la
franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2).
Giusta l'art. 64 cpv. 3 LAMal, il
Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale.
Secondo
l’art. 64a cpv. 1
LAMal, se l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la
scadenza prevista, l'assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve
diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli
le conseguenze della mora (cpv. 2).
Giusta l’art. 64a cpv. 2 LAMal se,
nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai
costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve
richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere che l'assicuratore comunichi
all'autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi.
I
n caso di mancato
pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi, l'assicuratore invia la
diffida al più tardi entro tre mesi dall'esigibilità degli stessi. Egli la
presenta separatamente da eventuali altri pagamenti in arretrato (art. 105b
cpv. 1 OAMal).
Se l'assicurato causa per
propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento
tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una
misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
dell'assicurato (art. 105b cpv. 2 OAMal).
4.   In
concreto il ricorrente
non
contesta di avere beneficiato di prestazioni
mediche e di avere acquistato dei farmaci. Egli riconosce chiaramente i
pagamenti che il suo assicuratore malattia ha effettuato ai medici e alle farmacie
a cui egli si è rivolto.
Pertanto, i conteggi agli
atti che
specificano i trattamenti medici ambulatoriali, i trattamenti ospedalieri
ambulatoriali e l’acquisto di medicamenti riconosciuti dalla LAMal di cui
l’assicurato ha beneficiato, indicando per ognuno l'importo che la Cassa malati
e l'assicurato si sono presi a carico
presso i fornitori di
prestazioni che figurano nei conteggi agli atti, supportano senza alcun dubbio la
pretesa creditoria di CO 1.
Di conseguenza, non
avendo saldato le partecipazioni ai costi poste a suo carico in ognuno dei
conteggi citati, che per di più egli non contesta né come tali né per quanto
concerne la loro quantificazione, il ricorrente deve essere condannato al
relativo pagamento.
5.   Fra
le prestazioni qui in esame di cui l’assicurato ha beneficiato tra gennaio 2013
e il mese di settembre 2014, e che il suo assicuratore malattia gli ha riconosciuto
assumendosene i costi nella misura prevista dalla legge (art. 64 LAMal), rimangono
contestate solo le due fatture concernenti il trasporto in ambulanza.
Il 4 agosto 2014 la __________ di __________ ha effettuato un intervento
che ha fatturato Fr. 800.- e che l’assicuratore malattia si è assunto in
ragione del 50%, ossia per Fr. 400.-, a titolo di costi di salvataggio e recupero
in Svizzera.
Anche per il trasporto del 27 agosto
2014 la __________ ha emesso una fattura di Fr. 800.-, che la Cassa malati
dell’assicurato ha coperto sempre in ragione di Fr. 400.-.
Il ricorrente evidenzia che la sua
Cassa malati non si è assunta l’intero costo dei trasporti in ambulanza, malgrado
si tratti di spese mediche per le quali egli è coperto dalla LAMal. Inoltre,
vista la sua precarietà economica data dall’invalidità, egli non è comunque in
grado di far fronte a queste spese che, per di più, a suo dire sono sorte per
dei ricoveri coatti ed abusivi effettuati alla Clinica __________ di __________.
6.   L’art.
25 cpv. 2 lett. g LAMal dispone che la LAMal dà un contributo alle spese di
trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio. L’art. 33
lett. g OAMal prevede che il Dipartimento federale dell’interno stabilisca il
contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'art. 25 cpv. 2
lett. g LAMal.
Così, per l’art. 26 cpv. 1 OPre l'assicurazione
assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine
della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e
che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli
consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il
contributo massimo è di Fr. 500.- per anno civile.
Per il cpv. 2
dell’art. 26 OPre,
i
l trasporto dev'essere effettuato tramite
un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.
Secondo l’art. 27
OPre,
per salvataggi in Svizzera, l'assicurazione assume il 50% delle relative spese.
Il contributo massimo è di Fr. 5'000.- per anno civile.
L’assicuratore malattia
ha applicato a entrambi i ricoveri la norma sui salvataggi anziché quella sui
trasporti.
Sapere se torna
applicabile l’una o l’altra norma dipende dal tipo di intervento effettuato dal
fornitore di prestazioni, che qui non occorre esaminare oltre.
Determinante è infatti
che o che si tratti di un trasporto o di un salvataggio, contrariamente a
quanto supposto dal ricorrente, in entrambi i casi l’assicurazione malattia
obbligatoria LAMal si assume soltanto il 50% dei costi fatturati. La differenza
fra le due modalità di assunzione dei costi risiede nel massimo annuo rimborsabile,
che qui non è però in discussione.
Alla luce di quanto
precede, è indubbio che i due ricoveri ospedalieri avvenuti con l’ambulanza il
4 e il 27 agosto 2014 debbano essere presi a carico dalla Cassa malati
resistente, ma soltanto in ragione della metà del costo fatturato (Fr. 800.- : 2),
mentre la restante metà (Fr. 400.-) deve essere assunta dall’assicurato, il
quale si deve fare pure carico della partecipazione ai costi del 10% su tale importo
(Fr. 40.-).
Ne discende che i
conteggi del 30 agosto 2014 (n. __________) e del 6 settembre 2014 (n. __________)
sono corretti (anche) per quanto concerne la richiesta di pagamento di queste
partecipazioni ai costi (Fr. 400.- + Fr. 40.-).
La circostanza che queste degenze, e
conseguentemente anche il trasporto con l’ambulanza, siano state ritenute
arbitrarie ed abusive da parte del ricorrente non inficia la fatturazione
operata dalla Cassa malati che, conformemente all’art. 64 LAMal e agli artt. 26
e 27 OPre, ha diritto di recuperare dall’assicurato il 50% del costo totale
delle prestazioni non coperta dalla LAMal che essa ha già corrisposto ai
fornitori di prestazioni.
7.   Oltre
alle summenzionate partecipazioni ai costi ammontanti a Fr. 1'014,60 (Fr. 58,45
+ Fr. 13.- + Fr. 12,40 + Fr. 458,20 + Fr. 472,55), che il ricorrente viene condannato
a pagare sulla scorta delle considerazioni che precedono, la Cassa malati ha
chiesto all’assicurato il pagamento di Fr. 10.- per
spese di sollecito
, che
ha inserito nel PE n. __________ del 14 giugno 2016 (doc. 17) quali
spese di
sollecitazione
, nonché Fr. 40.- per
spese di mora
.
Complessivamente si tratta di Fr. 50.-
su un debito di Fr. 1'014,60.
8.   Nella
DTF 125 V 276, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha ricordato che pure
sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere
il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari
cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della
partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in
caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le
disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino
una regolamentazione al riguardo.
Questo principio è stato inserito nel
l'art. 105b cpv. 2
OAMal (in precedenza nell'art. 90 cpv. 5
OAMal), secondo il quale se l'assicurato causa per propria colpa spese che
avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può
riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista
dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato.
Le Condizioni d’Assicurazione __________,
agli atti nell’edizione 1° luglio 2016 (doc. 3) – ma identiche, per ciò che qui
interessa, anche per gli anni 2013 e 2014 -, sono parte integrante del contratto
assicurativo stipulato dall'assicurato con CO 1 e prevedono all'art. 5.5 che le
spese, quali ad esempio le spese di sollecito e di riscossione, derivanti da
premi e partecipazioni ai costi in arretrato vanno a carico della persona assicurata.
In concreto le spese amministrative
sono indubbiamente dovute per colpa dell'insorgente che non ha corrisposto
quanto richiesto entro i termini, e ciò nemmeno dopo che il sollecito è stato
preceduto il 21 settembre 2014 da un richiamo in tal senso.
Nell’evenienza concreta, infatti, CO 1
ha dapprima inviato all’interessato dei richiami, poi dei solleciti di pagamento,
avvertendolo che avrebbe riscosso le partecipazioni arretrate avviando una
procedura esecutiva; infine gli ha notificato un ultimo sollecito
omnicomprensivo (24 novembre 2014) per venirgli incontro ed evitare di adire le
vie legali aprendo quindi una procedura di esecuzione che, di per sé, comporta,
fra i vari disagi nei confronti del debitore, anche ulteriori costi supplementari
per quest’ultimo.
Alla luce dell’entità del credito e
dell’impegno amministrativo che ne è derivato alla Cassa malati, si giustifica
di confermare l’importo di Fr. 50.- quali spese amministrative complessive.
9.   Quanto
agli
interessi di mora
che la Cassa malati, nella sua risposta di causa,
ha ritenuto giustificati, va qui evidenziato che nel precetto esecutivo in
questione, nella decisione di rigetto dell’opposizione e nella decisione su
opposizione, unico oggetto del ricorso al vaglio del TCA, l’assicuratore
malattia in realtà
non
ha accollato al debitore degli interessi di
ritardo.
Ad ogni modo, qualora l’avesse fatto,
tale pretesa sarebbe nulla, non potendosi prelevare degli interessi di mora
sulle partecipazioni ai costi, ma solo sui premi impagati (art. 26 LPGA).
10.   Da
quanto precede discende che
la
decisione su opposizione
deve essere interamente confermata.
L’opposizione
del 22
giugno 2016
del ricorrente al PE
n. __________ emanato il
14 giugno 2016 dall
'U__________ di __________
deve
essere rigettata in via definitiva per l'ammontare complessivo
di Fr. 1'064,60.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
1.1.   Il
ricorrente è riconosciuto debitore di CO 1 dell'importo di Fr. 1'014,60 per le
partecipazioni ai costi LAMal derivanti da prestazioni mediche di cui egli ha
beneficiato nel periodo da gennaio 2013 a settembre 2014. A questo importo
vanno
aggiunte
le spese amministrative complessive di Fr. 50.-.
1.2.   Per
gli importi di cui al punto 1.1 è rigettata in via definitiva l'opposizione
interposta il 22 giugno 2016 al PE n. __________ emesso il 14 giugno 2016
dall'Ufficio __________ di __________.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti