ti_gerichte · 35.2014.92 · 2015-05-26 · it
Assicurato aggredito da cane, razza pitbull, cade più volte a terra riportando contusioni multiple. L'amministrazione ha rettamente negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi al ginocchio destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro. AG accolta

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2015 35.2014.92
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2015 35.2014.92
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.05.2015 35.2014.92

Raccomandata
Incarto
n.
35.2014.92
LG
/DC/
sc
Lugano
26 maggio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 settembre 2014 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 16 gennaio 2011 RI 1,
dipendente della __________ in qualità di verniciatore/carrozziere e, perciò,
assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è stato aggredito da
un cane, razza pitbull, cadendo più volte a terra (doc. 1).
Dal certificato medico del
17 gennaio 2011 del Dr. __________, l’assicurato ha riportato delle contusioni
multiple (doc. 3).
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con la decisione formale del 7 febbraio 2014,
l’amministrazione ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi
al ginocchio destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro e ritenuto
l’assicurato abile al 100% con effetto al 10 febbraio 2014 (doc. 352)
A seguito dell’opposizione
interposta dallo RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 360), l’CO 1 ha
predisposto una nuova valutazione da parte del proprio medico fiduciario (Dr. __________)
e in data 2 settembre 2014 ha confermato il contenuto della sua decisione (doc.
367).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 3
ottobre 2014, RI 1, sempre rappresentato dallo RA 1, ha postulato
l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del nesso di
causalità tra il sinistro del 16 gennaio 2011 e i disturbi alla spalla destra,
al ginocchio destro e al ginocchio sinistro.
Il ricorrente ha quindi
chiesto che venga accertata l’esistenza di cure mediche in grado di migliorare
la situazione clinica e la capacità lavorativa dell’assicurato, oltre che il
riconoscimento della copertura assicurativa dell’CO 1 e il diritto
all’indennità giornaliera (doc. I).
L’insorgente ha contestato
la decisione dell’CO 1, sulla base degli accertamenti medici effettuati dal Dr.
__________, rilevando che “
il quadro clinico del nostro assistito continua a
presentare patologie che non possono non collocarsi in un rapporto di causalità
rispetto all’evento infortunistico
” (doc. I).
Le critiche del
patrocinatore di RI 1 sono rivolte al rifiuto dell’CO 1 di assumere i postumi
infortunistici alla spalla destra, al ginocchio destro e al ginocchio sinistro
(doc. I).
Il rappresentante del
ricorrente ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con
gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. I, V).
1.4.   L’assicuratore convenuto, in
risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VI).
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare la propria
responsabilità relativamente ai disturbi al ginocchio destro, alla spalla
destra e, infine, al ginocchio sinistro, oppure no.
2.2.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle
prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute.
Questa condizione è  adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.3.   Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in
materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di
trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
,
senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un
legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di
guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico
tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo
tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili
certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359
consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.4.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra
l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza
del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma
piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-     le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-     la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-     la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-     i disturbi somatici
persistenti;
-     la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-     il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-     il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5.   L’evoluzione più recente della
giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi relativa
all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata
attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti
strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte,
in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a
priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico
in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi
menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente
sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso
causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di
causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i
disturbi lamentati dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro,
riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato
dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati nè neurologicamente nè
mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile,
il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza
aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per
altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.6.
Disturbi
al ginocchio destro, alla spalla destra e al ginocchio sinistro: causalità con
l’infortunio del 16 gennaio 2011 ?
Nella presente
fattispecie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’Istituto
assicuratore ha escluso la propria responsabilità ritenendo che i disturbi al ginocchio
destro non sono in relazione di causalità con l’infortunio.
L'amministrazione ha pure
concluso che le conseguenze infortunistiche alla spalla destra non incidono in
misura apprezzabile sulla capacità di guadagno (doc. 367).
Per quanto riguarda invece
i problemi al ginocchio sinistro, essi non sono stati considerati in relazione
con l’infortunio del 16 gennaio 2011 già nello scritto dell’8 agosto 2012 (doc.
367 e 186).
L’assicuratore LAINF ha
fondato il proprio provvedimento sull’apprezzamento del medico __________
Dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, oltre che del Dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, della __________ dell’CO 1
(doc. 350 e 366).
L’CO 1, nella sua
decisione su opposizione, considerato che la sintomatologia dolorosa
dell’assicurato non troverebbe riscontro oggettivo nei reperti radiologici e
strumentali, ha ritenuto applicabile alla fattispecie la giurisprudenza in
materia di disturbi psichici di cui alla DTF 115 V 133ss. La convenuta si è
quindi chinata sulla disamina della causalità adeguata, lasciando invece aperta
la questione della causalità naturale (cfr. doc. 367, pag. 8).
Il ricorrente non condivide la
decisione dell’amministrazione.
A suo parere, il quadro clinico
di RI 1 continua a presentare patologie che sono in un rapporto di causalità
rispetto all’infortunio del 16 gennaio 2011, sia per quanto riguarda la spalla
destra che il ginocchio destro e sinistro (cfr. doc. I).
2.7.   Il TCA, esaminata la
documentazione medica e strumentale agli atti, ritiene dimostrato, perlomeno
con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che i disturbi
lamentati da RI 1 non correlano con un danno infortunistico
oggettivabile
.
Nel rapporto del 28
gennaio 2014, a margine della visita medica __________ di medesima data, la
Dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha posto la seguente
diagnosi.
"
(…)
Diagnosi:     deficit funzionale doloroso della
spalla dominante destra           di origine non chiara.
Stato dopo artroscopia della
spalla destra, tenodesi capo          lungo bicipite, ricostruzione del
sovraspinato,                              decompressione sottoacromiale il
10.09.2012 su
Lesione parziale del
sovraspinato, impingement             sottoacromiale, artrosi
acromioclavicolare attivata in
Infortunio del 16.01.2011.
Diagnosi non di competenza CO 1:
ginocchio destro con edema
sottocorticale condilo        femorale mediale postero- centralmente in
regressione e                 leggera condropatia con
Stato dopo artroscopia e
regolarizzazione di una lesione           longitudinale del corno posteriore
del menisco mediale il          29.07.2011 con
Stato da infortunio del
16.01.2011 in
Ginocchia vare pronunciato a
sinistra, lateralizzazione   dinamica della rotula.
Ginocchio sinistro con aumento
del segnale in direzione           longitudinale delcorno posteriore del
menisco mediale”            (doc. 350).
Oggettivamente la Dr.ssa __________
ha rilevato una discrepanza tra i riferiti disturbi soggettivi (l’assicurato ha
dichiarato di sentire sia un dolore, sia un bruciore e un pungere dalla spalla
fino alla mano, oltre che un dolore alla sede del collo) e tutti i referti
oggettivi radiologici e clinici (doc. 350).
Per quanto riguarda la spalla
destra, il medico di circondario non ha quindi più ritenuto giustificate
ulteriori terapie, visto che non vi è una lesione patonanatomica che potrebbe
spiegare i disturbi.
Ella ha quindi così
concluso:
"
(…)
V
isto che i disturbi accusati dall'assicurato alla
spalla dominante destra non sono da mettere in concordanza con i referti
radiologici/clinici e in assenza di una lesione patoanatomica
oggettivabile, devo ribadire che non si giustificano
un'ulteriore inabilità lavorativa, né cure mediche” (doc. 350).
A proposito
invece del ginocchio destro, secondo la Dr.ssa __________ si è raggiunto
uno
stato quo sine
ritenuto che l'infortunio del 16 gennaio 2011 “
non
ha causato la lesione longitudinale del corno posteriore del menisco mediale,
ma ha al massimo reso manifesto tale lesione degenerativa
”, motivo per cui
la specialista - in data 28 gennaio 2014 - ha dichiarato estinto il nesso
causale tra l'infortunio e gli attuali disturbi ancora riferiti da RI 1 (doc.
350).
Per quanto riguarda infine
il ginocchio sinistro, il medico di circondario nell’annotazione del 26
luglio 2012 aveva già concluso che era una nuova problematica, di cui
l’assicurato non si era mai lamentato prima. Ella ha quindi concluso che è “
improbabile
che sia una patologia posttraumatica
” (doc. 184).
A seguito dell’opposizione
dell’assicurato (doc. 360), l’CO 1 ha predisposto una valutazione specialistica
presso il Dr. __________ della __________ dell’CO 1 (doc. 362).
Nel referto del 29 agosto
2014 il Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha
posto la diagnosi in relazione con l’infortunio del 16 gennaio 2011 di
“-
Kontusion und Schürfungen beide Hände und Finger am 16.01.2011; - Distorsion
Schulter rechts 16.01.2011; - Kontusion beide Kniegelenke am 16.01.2011
” (doc. 366).
Lo specialista ha quindi preso posizione sulla situazione della spalla
destra, del ginocchio destro e di quello sinistro, rilevando quanto segue:
“(…)
Rechte Schulter
Die konventionellen Röntgenbilder am Unfalltag
zeigen keine Verletzungen im Bereich der rechten Schulter.
Das MRI ist eine hochsensitive
Untersuchungstechnik, die schon kurz nach einem Unfall und bis mehrere Monate
danach Zerrungen und Prellungen als Ödem- Marken anzeigt. Im konkreten Fall fehlen
derartige Signale im MRI vom 6.07.2011. Somit sind Verletzungen der rechten
Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.
Auch das CT vom 17.01.2012 bestätigt, dass Fehlen
von Unfallfolgen.
In der Nachschau lagen im Bereich der rechten
Schulter degenerative Veränderungen vor, in erster Linie eine AC-Arthrose.
Diese hatte den subacromialen Raum eingeengt und die Supraspinatussehne
degenerativ verändert. Die am 10.09.2012
durchgeführte Schulteroperation und alle ihre Folgen stehen nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 16.01.2011
Aufgrund der mehrfach von verschiedenen
Untersucher bestätigten Untersuchungsergebnisse kann gesagt werden, dass die
Schulter rechts bei Fallabschluss am 28.01.2014 in einem zufrieden stellenden
Zustand ist. Anhaltspunkte für eine Kapsulitis
oder eine andere Erkrankung, welche eine schlechte Beweglichkeit erklären
könnte, liegen nicht vor. Zusätzlich ist der Versicherte neurologisch abgeklärt
worden, eine Schädigung neuronaler Strukturen konnte sicher ausgeschlossen
werden.
Somit sind sich die Orthopäden und der
Neurochirurge einig, dass an der rechten Schulter keine weitere Behandlung mehr
indiziert ist und der Endzustand erreicht ist. Da diese Schulteroperation
eigentlich
nicht unfallkausal erfolgt ist und der Vorzustand
im subacromialen Bereich verbessert worden ist, könnte man gar von einer
„Richtunggebenden Verbesserung" sprechen.
Aufgrund der objektivierbaren Befunde besteht
keine Einschränkung der angestammten Tätigkeit durch die rechte Schulter.
Rechtes Kniegelenk
Beide Kniegelenke zeigen schon auf den
konventionellen Röntgenbildern vom Unfalltag degenerative Veränderungen mit
zipfligen Ausziehungen der Eminentia und des Tibiaplateaus. Frische
Verletzungen sind jedoch nicht zu erkennen. Dies wird bestätigt mit der
CT-Untersuchung vom 19.02.2011.
Die MRI-Untersuchung vom 13.07.2011 zeigt im
Bereich des medialen Kapselbandapparates leichte Ödemeinlagerungen, welche
einem Zustand nach Gewebezerrung sprechen könnten. Diese sind im MRI vom
05.05.2012 nicht mehr vorhanden, was die Abheilung der Zerrung dokumentiert.
Auch im MRI vom 19.09.2013 sind die Weichteilstrukturen ohne Hinweise für
frische oder alte Verletzungen.
Ödeme, wie sie nach Prellungen im Knochen über
Monate sichtbar sind, fehlen. Somit sind keine Prellmarken nachweisbar.
Hingegen findet man degenerative Veränderungen in
den Menisci.
Das Orthoradiogramm vom 18.02.2013 zeigt, dass
unter Belastung die Beinachsen varisch ist, die Gelenksspalten nicht
kollabieren. Die Varus-Stellung ist nicht in den Kniegelenken, sondern im Unterschenkelknochen
lokalisiert.
Linkes Kniegelenk
Auch das linke Kniegelenk stellt sich auf den
Unfallbildern fast gleich wie das rechte: Degenerative Veränderungen mit
Osteophyten. Über Monate war in der Folge das linke Kniegelenk nie Gegenstand
von Behandlungsmassnahmen. Das MRI des linken
Kniegelenkes vom 17.09.2012 zeigt ebenfalls keine Verletzungen. Insbesondere
ist der gesamte Bandapparat intakt. Prellmarken oder Ödeme findet
man weder in den Knochen- noch in den
Bandstrukturen. Hingegen sind degenerative Veränderungen, insbesondere in der
Basis der Meniscen zu sehen.
Das Orthoradiogramm vom 18.02.2013 zeigt auch
links die Crura vara- Situation.
Die seit Juli 2012 beklagten Beschwerden des
linken Kniegelenkes sind nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem
Unfallereignis vom 16.01.2011 sondern sind typische Beschwerden einer
degenerativen Situation.
Was auch der Bericht vom
12.07.2012 Ospedale __________ bestätigt.
Endzustand erreicht
Der Ansicht des Dr. __________ kann nur
zugestimmt werden, dass weder am rechten noch am linken Kniegelenk eine
Indikation zur Operation gegeben ist, im Gegenteil solche Umstellungen der
Achsen
sogar kontra-indiziert sind.
Der Endzustand ist im Bereiche der rechten
Schulter und insbesondere ist der Status quo sine vel ante des rechten
Kniegelenkes ist spätestens am 28.01.2014 erreicht worden.
Als Folge des Ereignisses vom 16.01.2011 besteht
- gestützt auf die zur Verfügung gestellten, reichlichen klinischen Untersuchungsbefunde
verschiedener Fachärzte, wie auch gestützt auf die umfangreichen bildgebenden
Dokumente - von Seiten der beiden Kniegelenke und der rechten Schulter keine Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich” (doc. 366).
Per quanto riguarda la spalla destra, il Dr. __________ ha
ritenuto la situazione soddisfacente, senza lesioni oggettivabili. Non
vi sono indizi a favore di una
capsulite o un altra patologia che
potrebbe spiegare la scarsa mobilità. Dal punto di vista neurologico sono stati
esclusi danni alle strutture neuronali.
Per la
spalla destra è stato quindi raggiunto lo stato finale (“
Endzustand
”) e nessun
ulteriore trattamento è indicato. Alla luce delle constatazioni oggettive,
secondo lo specialista, non vi è alcuna limitazione – per la spalla destra –
nell’abituale attività (doc. 336).
A proposito
del ginocchio destro, secondo il Dr. __________
entrambe le ginocchia
mostrano delle alterazioni degenerative, ma dalla RM del 19 febbraio 2011 non
sono state riscontrate delle lesioni recenti (“
frische Verletzungen
”).
Per quanto riguarda una possibile lacerazione dei tessuti (“
Gewebezerrung
”)
emersa dalla RM del 13 luglio 2011, non è più presente alla luce della
successiva RM del 5 maggio 2012. Lo specialista ha evidenziato la presenza di
alterazioni degenerative meniscali (doc. 336).
Riguardo infine al ginocchio sinistro anch’esso presenta delle alterazioni
degenerative con osteofiti, quasi come quello destro. Secondo il Dr. __________,
i dolori lamentati dall’assicurato al ginocchio sinistro, dal mese di luglio
2012, non sono da ricondurre secondo il criterio della probabilità
preponderante all’infortunio del 16 gennaio 2011, ma sono sintomi tipici di
situazioni degenerative (richiamato anche il rapporto del 12 luglio 2012
dell’Ospedale __________) (doc. 336).
Infine, il
Dr. __________ ha ribadito che a livello della spalla destra la situazione è
definitiva e per il ginocchio destro è stato raggiunto lo
stato quo sine vel
ante,
al più tardi al 28 gennaio 2014. Per quanto riguarda le ginocchia e
la spalla destra non vi sono limitazioni, dal punto di vista della capacità
lavorativa, nell’attività abituale (doc. 366).
Chiamato ora
a pronunciarsi il TCA ritiene che dalla documentazione medica appena esposta
emerge che, effettivamente, i disturbi alla spalla destra ancora accusati dal
ricorrente, dopo il trattamento di affezioni degenerative, non correlano a
sufficienza con un danno alla salute oggettivabile.
Per i
disturbi al ginocchio destro si è invece raggiunto lo
stato quo sine vel
ante,
mentre per il ginocchio sinistro
i disturbi lamentati, non
sono da ricondurre all’infortunio del 16 gennaio 2011, ma piuttosto ad
alterazioni degenerative.
Non
permettono una diversa valutazione della fattispecie le certificazioni del
medico curante Dr. __________, specialista in chirurgia, prodotte dall’insorgente
in sede di opposizione e con il ricorso (doc. 360 e doc. I).
Nei brevi
scritti del 3 febbraio 2014 e del 3 marzo 2014 il medico ha infatti unicamente
indicato la diagnosi di “
esiti policontusione – riferite algie e parestesie
arto superiore dx – algie ginocchio dx e sin – già operato ginocchio dx e
spalla dx – lesioni osteocondrali e menisco ginocchio dx (operato nuovamente
nel 2014) – lesione menisco interno ginocchio sin – entesopatia quadricipite ginocchio
sx – sospetta neuropatia post operatoria spalla dx con sospetta lesione
labbrale antero-superiore spalla dx da accertare eventualmente con artroscopia”
(doc. 359).
Neppure il
breve scritto del 1° settembre 2014 del Dr. __________ e il referto
ambulatoriale del 6 agosto 2014 dell’Ospedale __________ consentono una diversa
conclusione. Il medico si è limitato ancora a diagnosticare “
esiti
policontusione -algie ginocchia e spalla dx già operati – lesioni osteocondrali
e meniscali ginocchio dx (operato) – lesione menisco ginocchio sx – entesopatia
quadricipite sx – lamenta algie ginocchia e spalle
” (doc. D).
Il
rappresentante dell’assicurato ha infine sottolineato che le problematiche alla
spalla destra “
si sono presentate sin dai primi momenti successivi
all’evento infortunistico (…). Dagli ultimi accertamenti effettuati in data 1
settembre 2014, si evince che tali patologie sono ancora riscontrabili (doc.
D). È pertanto evidente che quest’ultime sono da collocarsi in un rapporto di
causalità rispetto all’evento infortunistico in mancanza del quale esse non si
sarebbero mai verificate
” (doc. I, pag. 10).
Ora,
secondo una costante giurisprudenza, la regola “
post hoc, ergo propter hoc
”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. Il
Tribunale federale ha, infatti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto
d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere
ritenuto una sua conseguenza (cfr. SVR 2010 UV Nr. 10 p. 40 consid. 3.2; DTF
119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über
die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
2.8.
In assenza di
un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente
fattispecie (si veda il consid. 2.7.), occorre effettuare un esame specifico
dell’adeguatezza.
Secondo la
giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però
avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione
delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di
invalidità e a un’IMI). Tale momento è dato quando dalla continuazione della
cura medica non vi è più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando
eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono
conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Per
sapere se ci si può ancora attendere un sostanziale miglioramento della salute,
si
deve fare riferimento a un incremento
rispettivamente a un recupero della capacità lavorativa, nella misura in cui si
è deteriorata in seguito all'infortunio
. L'aggettivo
"sensibile" evidenzia che il miglioramento dev'essere importante.
Progressi trascurabili non bastano (
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Nel caso di specie, non vi
sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è
determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute
dell’insorgente.
Al riguardo, va osservato che, in occasione della visita medica circondariale
del 28 gennaio 2014, la Dr.ssa __________ ha indicato che in relazione alla
spalla destra, in assenza di una lesione patoanatomica, “
non è più giustificata
nessun’altra terapia
”. Per quanto riguarda il ginocchio destro è stato
raggiunto uno stato quo sine, mentre i disturbi di quello sinistro non sono in
relazione con l’infortunio (doc. 352 e 184).
Queste conclusioni
sono state confermate anche dal Dr. __________ (cfr. Doc. 366).
Per
quanto riguarda l’intervento di artroscopia al ginocchio destro effettuato
dall’assicurato il 29 gennaio 2014 presso l’Ospedale __________ di __________ (doc.
359), va precisato quanto segue.
L’CO 1, nel mese di agosto
2012 aveva dato il proprio benestare sia per l’intervento alla spalla destra
(10 settembre 2012), sia per l’artroscopia al ginocchio destro (doc. 186).
Tuttavia, l’assicuratore
infortuni, nel mese di ottobre 2013, su indicazione del medico di circondario
ha predisposto una nuova visita specialistica presso il Dr. __________, per
valutare la necessità di un’artroscopia al ginocchio destro (doc. 317).
Il Dr. __________,
professore in chirurgia artroscopica spalla e ginocchio e spec. FMH in chirurgia
ortopedica, in data 20 novembre 2013 ha precisato quanto segue:
"
(…)
Il paziente presenta un quadro sovrapponibile a
quello del luglio 2013 sul quale vi ho comunicato. In particolar modo il
ginocchio destro presenta una dolenzia sia in sede mediale che in sede
laterale. A mio avviso il paziente non può trarre al momento attuale alcun
tipo di
beneficio da nessun tipo di terapia chirurgica.
Non ho esattamente individuato il tipo di
trattamento che il paziente dovrebbe effettuare all'ospedale di __________ ma a
mio avviso un'artroscopica avrebbe solo una validità diagnostica, per altro già
effettuata precedentemente, una osteotomia non ha indicazione perché
caricherebbe il comparto esterno che è già dolente, un trapianto di cartilagine
non ha una indicazione in quanto è già stato asportata una porzione di menisco
mediale.
In ogni caso a mio avviso il paziente deve
effettuare solamente un trattamento di tipo conservativo riabilitativo in
isometrica, stretching, nuoto e cyclette” (doc. 323, la sottolineatura è del
redattore).
L’CO 1, in data 13
dicembre 2013, ha quindi rifiutato di assumere l’intervento artroscopico al
ginocchio destro programmato a __________ (doc. 337).
Va ancora
precisato che l
’intervento di artroscopia riguarda una lesione meniscale
al ginocchio destro. Come indicato in precedenza (cfr. consid. 2.7.) gli
specialisti dell’CO 1 hanno ricondotto a delle alterazioni degenerative i
problemi meniscali al ginocchio destro e non a postumi infortunistici (cfr.
doc. 350 e 366).
2.9.   Assodato dunque
al considerando precedente che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver prematuramente chiuso la pratica, in applicazione della più recente
giurisprudenza federale
(cfr. consid. 2.5.-2.6.),
o
ccorre
ora procedere all’esame dell’adeguatezza del nesso di causalità secondo i
criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a
infortunio (DTF 115 V 133), posto che nella presente fattispecie non entra in
linea di conto l’applicazione della prassi in materia di trauma da colpo di
frusta.
Questo Tribunale ritiene
che l
a questione relativa all’esistenza del nesso di causalità
naturale tra l'infortunio e il danno alla salute possa rimanere insoluta (cfr.,
in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre
2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28
maggio 2007, consid. 5.2), visto che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore
LAINF va comunque negato facendo difetto l’adeguatezza. In tale ipotesi,
infatti la giurisprudenza federale non impone di riprendere l'esame dalla
causalità naturale temporaneamente sospesa (cfr. consid. 2.5).
Nel valutare l'adeguatezza
del legame causale, occorre avantutto procedere alla classificazione
dell’infortunio occorso all’assicurato nel gennaio 2011.
Nel rapporto CO 1 del 7
aprile 2011, il sinistro in questione è stato così descritto:
"
Fattispecie
In data 16 gennaio 2011, verso le 19:50, ero andato all’interno
del mio garage per prendere della legna con mia moglie e il mio cagnolino. Il
cane di un vicino di casa (Pitt-bull taglia grande) è uscito da un cancello
accanto, aperto dal padrone sopraggiunto quel momento, ed ha raggiunto
l’autorimessa aggredendo il mio cagnolino che si trovava in braccio a mia
moglie.
Nella confusione la moglie è caduta a terra svenuta e io per
proteggere lei e il mio animale domestico ho cercato di allontanare il cane,
tempestandolo di pugni.
In seguito il cane si è allontanato ma poi è ritornato una seconda
volta, con un successivo nuovo scontro.
Nella colluttazione sono caduto più volte a terra” (doc. 22).
L’assicuratore LAINF nella
sua decisione su opposizione ha classificato l’evento infortunistico nella
categoria intermedia propriamente detta (cfr. doc. 367, pag. 8).
Ora, tenuto conto della
dinamica del sinistro e delle lesioni riportate, nonché ricordato che si deve
fare astrazione da come l'assicurato ha avvertito lo
choc
traumatico
(cfr. RAMI 1999 U 335, p. 209 consid. 3b/bb), l'infortunio occorso al
ricorrente non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra
quelli gravi: si tratta di un
infortunio di media gravità in senso stretto
.
A titolo di confronto, va
segnalato che il TFA, in una sentenza U 290/02 del 7 agosto 2003 consid. 5.2,
ha giudicato allo stesso modo l’infortunio in cui un’assicurata era stata
assalita da un cane di razza Labrador di 4 anni, morsicata alla coscia destra e
spinta contro la recinzione di un giardino. Secondo le indicazioni fornite
dalla vittima, il cane le mordeva con tenacia la coscia, tanto che il marito
della detentrice era riuscito ad allontanarlo con fatica e soltanto dopo alcuni
tentativi. I sanitari avevano refertato tre ferite da morso sanguinanti a
livello della coscia prossimale laterale destra, nonché una tumefazione molto
dolente.
La medesima Corte
federale, in una sentenza U 226/02 del 13 giugno 2003 consid. 3.3, ha invece
classificato fra gli infortuni di media gravità ma
al limite della categoria
superiore
, il sinistro in cui un’assicurata era stata attaccata da tergo da
un pastore maremmano di grossa taglia, che a più riprese - l’interessata riferì
una durata di 20 minuti circa - aveva aggredito la malcapitata, strattonandola,
saltandole addosso e facendola cadere per terra. L’assicurata aveva cercato una
prima volta di rialzarsi, cercando rifugio in un'autovettura, ma era stata
nuovamente aggredita e fatta cadere a terra dal cane. In seguito, il cane era
stato di nuovo momentaneamente distratto da altre persone intervenute sul
posto. Le era così riuscito di mettersi al riparo all'interno di
un'autovettura. Ella aveva riportato una ferita da morsicatura a livello
lombo-sacrale nella regione della natica, braccio superiore sinistro, gomito
destro e avambraccio bilaterale.
Il TCA nella sentenza
35.2013.56 del 20 gennaio 2014 ha classificato fra gli
infortuni di media
gravità in senso stretto
, il caso di un assicurato assalito da un cane che
lo aveva morsicato al braccio sinistro causandogli una ferita lacero-contusa
alla fossa cubitalis sinistra con diverse lesioni muscolari, nonché una ferita
lacero-contusa superficiale al gomito sinistro.
Tutto ben considerato,
secondo il TCA, l’infortunio
sub judice
va giudicato meno grave rispetto
a quello occorso all’assicurata di cui alla STFA U 226/02 appena menzionata,
posto che, in quest’ultima fattispecie, l’attacco del cane aveva colto di
sorpresa l’interessata (visto che l’aggressione era avvenuta da tergo), ella
era rimasta in balia dell’animale per un tempo relativamente lungo (una ventina
di minuti), era stata fatta cadere a terra in due occasioni e aveva riportato
morsicature in diverse parti del corpo (segno che il cane aveva infierito su di
lei a più riprese).
In una sentenza
8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25
p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della
categoria di grado medio vera e propria -, devono essere adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del
nesso causale adeguato.
Quanto accaduto a RI 1 va giudicato
come particolarmente impressionante. Tuttavia, analogamente a quanto stabilito
dal TFA nelle succitate pronunzie U 290/02 e U 226/02, tale criterio non può
essere considerato soddisfatto con una particolare intensità.
Quelle riportate dal ricorrente
alla spalla destra e al ginocchio non costituiscono delle lesioni organiche
gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme.
Dalle
carte processuali neppure risulta che l'assicurato sia rimasto vittima di una
cura medica errata e notevolmente aggravante degli esiti dell'evento
traumatico.
Anche il criterio del decorso
sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non è
soddisfatto.
In
effetti, dagli atti risulta che, ricevute le prime cure presso l’Ospedale __________,
l’assicurato è stato sottoposto ad un’artroscopia al ginocchio destro il 29
luglio 2011 (doc. 73) e ad un’artroscopia della spalla destra il 10 settembre
2012 (doc. 192). Successivamente entravano in linea di conto soltanto dei provvedimenti
terapeutici conservativi che, per definizione, non hanno lo scopo di migliorare
sensibilmente lo stato di salute dell’interessato.
In
merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non
si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono
inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la
guarigione. In questo senso, un trattamento che serve unicamente a conservare
le condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro
dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s.
e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Provvedimenti diagnostici e
semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid.
4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici e la prescrizione
di manipolazioni anche se di una certa durata, sono stati giudicati
insufficienti a fondare questo criterio (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre
2010 consid. 5.3.4).
Per quanto riguarda
l’intervento di artroscopia al ginocchio destro effettuato dall’assicurato il
29 gennaio 2014 presso l’Ospedale __________ (doc. 359) già è stato detto al
considerando 2.8. che l’CO 1 ha rifiutato di assumerlo (doc. 337).
Questo Tribunale ritiene
che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente dall'evento
infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.
In queste condizioni, può
rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei dolori somatici persistenti
e quello del
grado e durata dell'incapacità lavorativa
,
poiché questi due criteri da soli non potrebbe comunque giustificare
l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr.
RDAT 2003 II n. 67 p.
276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
Pertanto,
in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato,
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op.
cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI
1 il 16 gennaio 2011 ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai
disturbi da esso lamentati, a far tempo dal
10 febbraio 2014.
Se
ne deduce quindi che l’assicuratore resistente era legittimato a negare il
proprio obbligo a prestazioni al riguardo.
2.10.   Deve
ancora essere verificato se il ricorrente può essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio (cfr. doc. I, V).
I presupposti (cumulativi)
per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se
l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato é necessario o
perlomeno indicato e se il processo non é palesemente privo di esito positivo
(DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
In concreto, emerge dagli
atti di causa (cfr. doc. I+V) che RI 1, sposato con un figlio (__________del
1992), senza attività lucrativa, vive grazie all’entrate della moglie __________,
dipendente a ore della __________ di __________, che percepisce un reddito
annuo di circa fr. 16'000.-- (doc. I, V).
In queste condizioni, la
sua indigenza deve essere ammessa.
Visto che anche le altre
due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta riservato l'eventuale
obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse
più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art.
61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al gratuito patrocinio nella procedura
davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG; STFA del 4 maggio 2004 nella causa S.,
K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15 luglio 2003 nella causa S., I 569/02,
consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 5a,
parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   L'istanza tendente alla
concessione dell'assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti