ti_gerichte · 36.2006.11 · 2006-07-10 · it
Rifiuto dell'assunzione dei costi di una cura dentaria. Mancanza di nesso causale tra l'assunzione di medicamenti e il danno ai denti.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2006.11
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2006.11
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.07.2006 36.2006.11

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.11
cs
Lugano
10 luglio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 gennaio 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 dicembre
2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato nel __________, assicurato contro le malattie presso la CO 1 per
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di base, è stato sottoposto
ad un trattamento dentario ad opera della Dr.ssa __________, medico dentista di
__________, dal 16 ottobre 2001 al 4 luglio 2003, quando l’assicurato ha
trasmesso alla Cassa malati una fattura di fr. 2'769.30 per le prestazioni
effettuate dalla dentista curante.
Con
scritto del 25 luglio 2003 l’assicuratore ha rifiutato il pagamento delle
prestazioni, a motivo che l’interessato si è sottoposto a cure conservative
(otturazioni) ai denti, estrazioni e interventi di protesi dentaria e non a cure
paradontali. La Cassa fa inoltre valere che i corticosteroidi assunti
dall’assicurato non hanno effetti diretti sul parodonto (doc. D).
Con
lettera del 14 novembre 2003, il Dr. med. __________, medicina interna FMH, curante
di RI 1, ha scritto all’assicuratore allegando una ricerca dell’Ospedale __________
secondo la quale esiste un nesso causale tra gengivopatie e tassi elevati di
corticosteroidi. Essendovi una relazione tra la corticoterapia orale a lungo
termine ed i problemi dentari vi sarebbe un obbligo da parte della CO 1 di
contribuire finanziariamente ai costi della sanazione dentistica (doc. E).
Dopo
ulteriori numerosi scambi di corrispondenza, il 3 maggio 2005 la Cassa ha
emanato la decisione formale, confermata tramite decisione su opposizione del
19 dicembre 2005, tramite la quale ha rifiutato di assumersi i costi degli
interventi effettuati dalla Dr.ssa __________ (doc. S).
B.   RI
1, rappresentato dalla RA 1, è tempestivamente insorto contro la predetta
decisione evidenziando la relazione esistente tra la corticoterapia orale a
lungo termine e i suoi problemi dentari, dovuti al trattamento con il cortisone
per una polimialgia reumatica (doc. I).
C.   Tramite
risposta dell’8 marzo 2006 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso, con
argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc.
VIII).
D.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il medico fiduciario della Cassa (doc. X). Le
parti hanno potuto prendere posizione in merito (doc. XII).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel
merito
2.   Va
innanzitutto rilevato che il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha
comportato diverse modifiche della LAMal.
Da
un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali
in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 22
luglio 2005 nella causa L., K 114/03, consid.
3; DTF
130 V 160 consid. 5.1; DTF 129 V 4 consid. 1.2, DTF 127 V 467 consid. 1, DTF
126 V 166 consid.
4b).
Per
contro, per quanto attiene alle disposizioni formali della LPGA, il TFA ha già
avuto modo di accertare l’assenza di una normativa specifica che regola la
questione intertemporale stabilendo di conseguenza la necessità di ricorrere al
principio generale secondo il quale, di regola, siffatte disposizioni entrano
immediatamente in vigore (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03; DTF
130 V 4 consid. 3.2).
In
concreto la decisione si riferisce a trattamenti effettuati dall’ottobre 2001
al luglio 2003, mentre le decisioni (formale e su opposizione) sono state
emanate nel corso del 2005.
Per
cui, mentre per l'aspetto procedurale trovano applicazione le norme della LPGA
e le relative modifiche apportate alla LAMal, vanno applicate le vecchie norme
per i trattamenti effettuati fino al 31 dicembre 2002 e le nuove disposizioni
per i trattamenti del 2003, ritenuto tuttavia che non vi sono stati, di
principio, nell’ambito che ci concerne, cambiamenti di rilievo.
3.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art.
25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti
dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,
ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione
assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche
in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione
delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2,
128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo
(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347
seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un
trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa
di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31
cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il
TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli
interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in
generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in
cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella
causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472 ; DTF 124 V 199 consid.
2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento
medicamentoso di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare
l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio
2004 nella causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472).
4.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie
gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni o soprannumero di denti o
germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b.   malattie
del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie
dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori benigni dei mascellari, della
mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d.   malattie dell'articolazione
temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e.   malattie
del seno mascellare:
1.  rimozione
di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola
oro-antrale;
f.         disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie, quali:
1.  sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe
gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio-facciali gravi."
5.   L’art.
18 OPre da parte sua dispone che l
’assicurazione
assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche
seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema
sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una
resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della
funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari"
Con
l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le
spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa
garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di
fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi
dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie
elencate (cfr. STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 consid.
2.4; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
6.   Secondo
l'art. 19 OPre l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie
necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in
caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt
del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia
maligna;
d. endocardite."
7.   Il
TFA ha emesso diverse sentenze concernenti l'applicazione degli art. 17-19 OPre.
L'Alta
Corte, in data 28 settembre 2001, ha stabilito che al fine di determinare se le
spese di cura di una parodontopatia addebitabile a una chemioterapia di una
patologia maligna debbano essere assunte dall'assicurazione malattie
obbligatoria, dev'essere esaminato se l'affezione in questione costituisca un
effetto secondario irreversibile dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17
lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339 = SVR 2002, KV Nr. 26 pag. 91). Al consid.
7 (pag. 346), il TFA ha affermato:
"
(…)
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die Erkrankung des Zahnhalteapparates,
unter welcher die Beschwerdeführerin unbes
trittenermassen leidet, nicht unter Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.
Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die Vorinstanz auf diese
Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der Vorinstanz auf den
Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung nicht
erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den ersten
Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in
lit.
a deren zwei, in
lit.
b deren weitere zwei, in lit. c deren fünf, in
lit.
d deren drei, in
lit.
e deren zwei und in
lit.
f deren
drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien mit
Krankheitswert aufzählen, nennt
lit.
b Ziff. 3
keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen von
Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unterüberschrift von
lit.
b "Erkrankungen des Zahnhalteapparates
(Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die
präpubertäre Parodontitis, und Ziff. 2, welche die juvenile, progressive
Parodontitis nennen, drängt sich jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine
Parodontitis im Auge hat, nämlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von
Medikamenten verursachte Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor
jeder anderen denkbaren Auslegung den Vorzug.
Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die genannte Bestimmung
von Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch
eingeordnet und als in Art. 18 KLV gehörend zu bezeichnen. Eine solche
Interpretation gelänge nur durch die Bejahung eines systematischen Fehlers bei
der Gesetzgebung, wobei dann aber noch ein zweiter Fehler zu überspringen wäre,
nämlich dass eine Bezeichnung der schweren Allgemeinerkrankung immer noch
fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch genannt sein müsste. Bei der
dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von einer eigentlich fehlerhaften
Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von einer nicht ohne weiteres
verständlichen.
Die dargelegte Interpretation führt zu einem vernünftigen Sinn. Zudem
ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass nach
Meinung des
PD
Dr.
med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die
Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der
von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr.Dr. med. H.
sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der Erstellung eines
Grundsatzgutachtens beauftragten Experten.
8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von Paradontopathien als
Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten grundsätzlich unter die
Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung, so hat die Kasse im
Sinne der Erwägungen abzuklären, ob und inwieweit die Parodontopathie sowie die
Zahnextraktion der Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres
malignen Leidens gemäss Art. 17
lit.
b Ziff. 3
KLV zu betrachten sind. Nach Prüfung der Voraussetzungen der Kausalität und der
Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu verfügen haben, wobei zu
beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht in jedem
Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit zu richten, hat (Art. 32 Abs. 1 KVG)."
(sottolineature del redattore)
In
data 27 febbraio 2002, nella causa S. (K 146/00), il TFA ha indicato:
"
(…)
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der
zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkran­kung
nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren
Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen
Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des
Versicherten durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren
psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich  des
Krankenversicherers.
c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und guter Mundhygiene
exponentiell verlaufende
floride
Schmelz/Dentin/Zementkaries
an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss Berichten des behandelnden
Zahnarztes
Dr.
med.
dent.
T._____ vom 24. Januar 1999 und 21. September 2000 eine Folge der aus
der medikamentösen Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie
(Mundtrockenheit). Die flächigen Abrasionen und Frontzahnfrakturen seien sodann
auf Karies und insbesondere auf den massiven Bruxismus (Zähneknir­schen)
zurückzuführen. Gestützt auf diese schlüssigen Be­richte ist demzufolge
mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon
auszugehen, dass die Zahnschäden durch die schwere psychische Erkrankung und
ihre Folgen verursacht worden und trotz genügender Mundhy­giene nicht
vermeidbar gewesen sind. Die Kosten der not­fallmässig bereits durchgeführten
Zahnbehandlung sowie der gemäss Kostenvoranschlag vom 24. Januar 1999 geplanten
Wei­terführung dieser Behandlung sind demzufolge von der obli­gatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
(…)"
Lo
stesso giorno, nella causa G. (K 139/99), pubblicata in RAMI 2002 pag. 157,
l'Alta Corte ha deciso:
"
(…)
a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen
Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist
dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die
Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus
der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in
den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,
wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistun­gen der Krankenkassen gehören
(vgl. Amtl. Bull. 1992
S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits erge­ben auch
Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu
den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die
Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie
an einer nicht  vermeidbaren Erkrankung des Kausys­tems leidet, die durch eine
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster,
Kran­kenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Be­handlung nach
Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société suisse
de
droit
des
as­surances,
Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt
somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende
Mundhygiene erwartet wird. Diese ver­langt Anstrengungen in Form täglicher
Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der
Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich
Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und
Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen
professionellen Dental­hygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen
Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung
vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles,
was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist
dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.
Massge­bend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodon­titis hätte
vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne
Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv
entschuld­bar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur
Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgese­henes Urteil I. vom 29. Januar
2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch den ihn
behandelnden Zahnarzt
Dr.
med.
dent.
F.______, führt die Notwendigkeit der
Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene
Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend die
Voraussetzungen einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekuti­ven
schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass
massgebend für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversiche­rung die Gründe für das Unterbleiben der genügenden
Mundhy­giene sind. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durch­führung einer
genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine
Leistungspflicht für eine daraus hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der
Kaufunktion nicht. Auch andern schwer Kranken sowie Alten und Gebrech­lichen
ist nämlich die Aufrechterhaltung der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich
bei deren Vernachlässigung auf eine Leistungspflicht für daraus entstandene
Gebiss­chäden berufen könnten. Eine Pflichtleistung der obliga­torischen
Krankenpflegeversicherung für eine Beeinträchti­gung der Kaufunktion zufolge
Unterbleibens genügender Mund­hygiene kann somit unter dem Gesichtswinkel
rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen Versicherten mit schweren psy­chischen
Erkrankungen bejaht werden, bei denen eine genü­gende Mundhygiene aus Gründen
dieser Krankheit verunmöglicht ist. In diesem Sinne äussert sich denn auch der
von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft
SSO
herausgege­bene Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kau­system
(SSO-Atlas, Definition, S. 145). Die Aufrechterhal­tung genügender Mundhygiene
kann verunmöglicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen
ihres Unver­mögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen,
einer solchen widersetzt oder wenn die Durchfüh­rung einer genügenden
Mundhygiene aus Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des
psychischen Leidens während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei
schwer psychisch Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen,
soweit sich nicht Angehörige oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen
(z.B. private oder öffent­liche Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche
Massnah­men) zur Verfügung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben darge­legten Sinne
verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene auf­recht zu erhalten. In den Akten
finden sich keine Anhalts­punkte, wonach der Versicherte der Einsicht in die
Notwen­digkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und sich ihr widersetzt
hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Ge­sagten das vom Versicherten geltend
gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht nicht zu
begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht ausge­ nötige Mundhygiene
aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und kontrollieren zu lassen, legt der
behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den Krankenversicherer vom 20. Sep­tember
1996 nicht dar. Soweit er dem Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat,
dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den
Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte
gemäss eigenen Ausführungen einen kleinen Land­wirtschaftsbetrieb mit
Tierhaltung führte. Auch für kranke und ältere Menschen ist es regelmässig
beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was indessen für den Gesetzgeber kei­nen
Grund darstellt, bei Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen
Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im Übrigen hat auch der
Psychiater
Dr.
med. J._________ in sei­nem Schreiben an
die Krankenversicherung vom 16. November 1996 damit argumentiert, der
Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und
den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in seinem Schreiben an die Vorinstanz
vom 13. August 1997 ausgeführt hat, die psy­chiatrische Behandlung sei seit Mai
1989 (Zeitpunkt des Erhalts der IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Lei­den
des Versicherten einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht
mehr zu erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des
Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim
Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1
lit.
b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die
Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Überein­stimmung damit
setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung
der Erkrankung gleich.
Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann demnach die schwere
Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der
zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen,
drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung
als Fol­ge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung
führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch
die medikamentöse Behand­lung als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung
bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des Kran­kenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September 1996 der
Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich seiner
Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung der
psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Schädigung des Gebisses eine
Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei der behandelnde Arzt zu befragen.
In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan worden ist. Da
bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben wäre, sofern und soweit aus einer
medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung eine schwere
Beeinträchtigung der Kaufunktion der ver­sicherten Person hervorgegangen wäre,
ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie diese Abklä­rungen
vornehme und über ihre Leistungspflicht neu verfüge."
Vanno qui segnalate inoltre le sentenze del 29 gennaio 2002 nella
causa I (K 106/99, SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157 dove il TFA così si è
espresso: "
determinante è se, tramite un'igiene orale sufficiente e
ammissibile, la malattia del sistema masticatorio avrebbe potuto essere evitata
(consid. 6c); in tale contesto non ci si può avvalere della presunzione
dell'evitabilità"
) e del 19 settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V
328.
8.   Per
quanto concerne il caso di specie, come visto in precedenza, l'insorgente, per
il tramite del Dr. med. __________, FMH medicina interna, ha chiesto
l’assunzione dei costi delle prestazioni effettuate dalla Dr.ssa __________
dall’ottobre 2001 al luglio 2003.
Il
25 giugno 2003 il medico curante ha affermato che l’insorgente “
è trattato
da due anni con corticosteroidi orali per una polimialgia reumatica. Nell’arco
di questi due anni vi è un netto peggioramento dello stato dentario che
necessita un’adeguata sanazione. I danni dentari sono (innanzitutto a livello
gengivale) chiaramente dovuti alla terapia internistica indispensabile.
”
(doc. 2).
Interpellato
dall’assicuratore, il medico fiduciario, Dr. __________, medico dentista SSO, in
data 22 luglio 2003 ha rilevato che “
la documentazione sottopostaci è
insufficiente. La dentista curante non ha fornito alcuna diagnosi parodontale
attuale né informazioni sullo stato delle gengive all’inizio della cura con
corticosteroidi. Risulta perciò impossibile verificare se nel caso specifico si
possono effettivamente dimostrare effetti collaterali dei farmaci a norma
dell’art. 17b3 dell’OPre. Nella letteratura scientifica non sono descritti
effetti diretti dei corticosteroidi sul parodonto.
Inoltre
la nota d’onorario riguarda cure conservative (otturazioni) ai denti,
estrazioni e interventi di protesi dentaria ma non cure parodontali.
” (doc. 4)
Il
14 novembre 2003 il Dr. med. __________ ha scritto all’assicuratore, affermando
che “
la ricerca fatta dal “__________” del __________ (vedi allegato dello
scritto del 13.10.03), menziona chiaramente che vi è un nesso tra gengivopatie
e tassi elevati di corticosteroidi. Questa ricerca scientifica conferma il mio
certificato medico del 25.06.2003. Essendovi una chiara relazione tra la
corticoterapia orale a lungo termine ed i problemi dentari vi è un obbligo da
parte della spettabile CO 1 di contribuire finanziariamente ai costi della sanazione
dentistica.
” (doc. 6)
Dall’allegato
parere del __________ di __________ (__________), emerge:
"
Hintergrund
Ein Patient (Jahrgang __________, Herzinfarkt im August 2000, Hörsturz
1996) leidet an Polymyalgie und nimmt seit 1998 Prednision ein. Momentan nimmt
der Patient 12.5mg morgens ein. Die Tagesdosis betrug phasenweise 60mg. Wochen
bis Monate nach Beginn der Prednisontherapie klagte der Patient über
Zahnfleischprobleme und wurde aufgrund von Zahnfleischentzündungen zum Zahnarzt
überwiesen. Dieser musste einer Sanierung der betroffenen Zähne vornehmen.
Fragestellung
Gibt es einen Zusammenhang zwischen der aufgetretenen Zahnfleischentzündung
und der Glukokortikoidtherapie?
Gibt es einen Zusammenhang zwischen der Grundkrankheit Polymylagie und
der Zahnfleischentzündung?
(….)
Mittels einer Recherche auf der Datenbank Medline [6] wurden Hinweise
gefunden, dass die Auslösung von Peridontalerkrankungen hormonalen Einflüssen
unterliegen kann [7, 8]. Der Einfluss der Geschlechtshormone auf das
peridontale Gewebe ist schon seit längerer Zeit bekannt. Eine Studie zeigte,
dass auch erhöhte Level an zirkulierendem Kortisol, zusammen mit Stress, akute,
nekrotische, ulzerative Gingivitiden bewirken können [8]. Weder in der
Standardliteratur [9-11] noch mittels Recherche auf Medline wurden weitere
Hinweise auf Zahnfleischprobleme unter Glukokortikoiden gefunden [6]. Die
einzigen für den Rachenraum beschriebenen UAWs betreffen Infektionen mit
Bakterien und/oder Pilzen, die aufgrund der immunsuppressiven Wirkung der
Glukokortikoiden vermehrt auftreten können.
Konklusionen
Es wurden keine Hinweise auf eine Assoziation zwischen den
Zahnfleischbeschwerden und der Polymyalgie gefunden.
2. Es wurde ein Hinweis gefunden, dass erhöhte Kortisolspiegel,
zusammen mit Stress, akute, nekrotische, ulzerative Gingivitiden auslösen
kann."
(doc. 7)
Il
3 giugno 2004 la Dr.ssa __________ ha affermato che „
c’è una chiara
relazione tra la carticoterapia orale a lungo termine e i problemi dentari del
signor RI 1; che ha spesso bisogno di sanazione dentistica visto lo stato
disastroso del parodonzio
” (doc. 9)
L’assicuratore,
in data 25 giugno 2004, ha chiesto all’interessato di voler chiedere al proprio
dentista curante la diagnosi esatta, lo stato e reperto del parodonto, la
cronologia temporale dei controlli dentali prima della cura con
corticosteroidi, la cronologia temporale delle misure di igiene dentale prima
della cura con corticosteroidi e la documentazione radiografica 2001/2002 (doc.
10).
Il
13 settembre 2004 la Dr.ssa __________ ha così risposto:
"
1. Parodontite con tasche ossee
2.
Stato del parodonto pessimo
3.
Controlli annuali eseguiti dal 1992 al 1994 prima della cura con
corticosteroidi
4.
Detartrasi annuale prima della cura con corticosteroidi" (doc. 12)
Il
3 novembre 2004 il dentista fiduciario, Dr. __________, ha affermato:
"
Ho esaminato la ricerca del __________
su possibili effetti collaterali del cortisone sul parodonto.
Il
rapporto afferma che uno studio ha potuto mostrare che un elevato tasso di
cortisone circolante può avere effetti sul parodonto.
Lo
stesso rapporto afferma pure che una ricerca nella letteratura scientifica non
ha dato altri risultati e che non sono stati trovati indizi di problemi gengivali
sotto terapia di glucocorticosteroidi.
La
conclusione afferma che, nella letteratura scientifica, è stato trovato un solo
indizio che elevati tassi di corticosteroidi, associati allo stress, possano
dare origine a affezioni dentali.
L’evidenza
scientifica è quindi molto debole e insufficiente ad affermare un effetto
collaterale dei medicamenti in questione sul parodonto, ai sensi dell’OPre.
Resta
inoltre il fatto che la nota d’onorario si riferisce a cure conservative,
estrazioni e riparazioni di protesi esistenti, e che la dentista curante non ha
documentato lo stato parodontale da lei diagnosticato." (doc. 16)
Il
9 dicembre 2004 il Dr. med. __________ ha scritto al Prof. Dr. med. __________,
dell’Ospedale __________ di __________, affermando quanto segue:
"
(…)
La
patologia gengivale è stata confermata dal punto di vista clinico (chiara
gengivite spesso anche purulenta necessitando ogni 4-8 settimane un’antibiosi
con Azithromycin e radiologicamente importante retrazione gengivale).
Ricordo
che conosco il paziente dal 1991.
Lo
curo dal 1998 con Prednisone per una polimialgia reumatica.
I
problemi gengivali sono sorti chiaramente dopo l’inizio di questa
corticoterapia sistemica e non possono a mio modo di vedere essere attribuite
ad un decorso “naturale”.
La
mia osservazione clinica ha tramite le sue ricerche trovato una conferma.
Questa
conferma si è trovata nonostante il fatto che evidentemente su questo campo non
sono da aspettarsi ricerche enormi per mancanza di interesse economico della
problematica (malattia relativamente rara, medicamenti vecchi e poco costosi e
poco redditizie)." (doc. P)
Con
scritto del 29 luglio 2005 lo specialista ha, tra l’altro, affermato:
"
Frau RI 1 wird wegen einer Polymyalgie seit 1998
mit Prednison behandelt. Unter dieser Therapie entwickelte sie eine
Gingivitis/Paridontitis, welche eine zahnärztliche Behandlung notwendig machte.
In unserem Bericht vom 13.10.03 haben wir zur Möglichkeit Stellung
genommen, dass die Zahnfleischprobleme durch Prednison hervorgerufen sein
könnten. Es gibt auch in der neueren Literatur keine direkten Anhaltspunkte,
dass Patienten unter Prednison vermehrt zu solchen Problemen neigen.
Allerdings ist gut bekannt, dass Patienten unter Immunsuppression,
isb. Patienten mit einer HIV-Infektion, vermehrt Zahnfleischprobleme aufweisen
(1-3). Interessanterweise wurden im Speichel von Patienten mit HIV-Infektion
vermehrt Glukokortikoide nachgewiesen (4), was darauf hindeuten könnte, dass
Glukokortikoide tatsächlich mit Zahnfleischproblemen assoziiert sind. Eine von
uns schon im Brief vom 13.10.03 zitierte Arbeit würde diese Annahme stützen
(5).
Zusammenfassend kann man sagen, dass direkte Hinweise fehlen, dass bei
Patienten unter Glukokortikoidtherapie vermehrt Zahnfleischprobleme auftreten.
Indirekt gibt es aber genügend Hinweise darauf, dass Patienten unter einer
Dauertherapie mit Prednison vermehrt zu Zahnfleischproblemen neigen."
(doc. Q)
Interpellato
in merito pendente causa dal TCA, il Dr. __________, fiduciario della Cassa, ha
rilevato:
"
Non esiste un’evidenza scientifica
robusta di effetti collaterali dei glucocorticosteroidi sul parodonto. Una
ricerca nella letteratura specialistica mondiale, commissionata dal medico
curante al __________ e trasmessagli in data 13 ottobre 2003, ha potuto trovare
un solo articolo che indicasse una possibile associazione.
Nel
suo scritto del 29 luglio 2005, da lei gentilmente messomi a disposizione, il
Prof. __________ afferma che mancano indizi diretti di effetti dei
glucocorticosteroidi sul parodonto. Gli indizi sono solo indiretti, quattro
degli articoli scientifici da lui citati (1-4) si riferiscono all’effetto
dell’infezione HIV sul parodonto. Questi effetti potrebbero essere legati ad
altri meccanismi e non ai glucocorticosteroidi.
Solo
un articolo (5), già citato nella lettera del 13 ottobre 2003 dello stesso prof
__________, sembra apportare indizi che i glucocorticosteroidi potrebbero
essere associati a problemi parodontali.
Alcuni
indizi non fanno una prova e, in ogni caso, va tenuto presente che un’associazione
statistica non dimostra necessariamente una relazione causale.
A
mio parere nemmeno lo scritto del 29 luglio apporta una prova sufficiente che
una terapia con Prednison possa avere effetti collaterali negativi sul
parodonto." (doc. XI).
Mentre
la Cassa non ha preso posizione sullo scritto del suo medico fiduciario, la
ricorrente ha affermato di non avere osservazioni da presentare (doc. XII e
XIII).
9.   Secondo
la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante
è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA
del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF
122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI
3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160
in fine con rinvii).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA
del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito
che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore,
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale, come detto, per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF
104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA dell’8 novembre 2005 nella
causa A., U 29/04; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U
330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
10.
Va preliminarmente rilevato che, a mente del TCA, nel caso di specie
va esclusa in ogni caso l'applicazione degli art. 18 e 19 OPre ritenuto come
dagli atti dell'incarto non emerge che l’assicurato sia affetto da una delle
malattie esaustivamente elencate nei citati disposti. Del resto né il
ricorrente né la convenuta accennano alla presenza di tali patologie.
Va
quindi esaminato se, conformemente all'art. 17 lett. b cifra 3 OPre, invocato
dall’insorgente, l'assicurato soffre di una malattia del parodonto causata da
effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.
Se
i medici curanti (dr.ssa __________ e Dr. med. __________) tendono ad
attribuire il pessimo stato parodontale del paziente all’assunzione di
corticosteroidi, il medico fiduciario della Cassa (Dr. __________) esclude il
nesso di causalità, affermando inoltre che le cure prestate sono conservative
(otturazioni), estrazioni e interventi di protesi dentaria ma non cure
paradontali.
Da
un attento esame dei due pareri del Prof. __________ dell’Ospedale __________
di __________ (del 13 ottobre 2003: doc. F e del 20 luglio 2005: doc. Q) emerge
innanzitutto che non è stato riscontrato, in ambito scientifico, alcun nesso
tra le patologie dentali di cui è affetto il paziente e la polimialgia o le
malattie che ne derivano (“
Mittels einer Recherche auf Medline wurden keine
Hinweise auf das Auftreten von Zahnfleischproblemen als Folge weder der
Polymialgie selbst noch mit der assoziierten Krankheit Riesenzellearteritis
gefunden.
”, Doc. F).
Per
quanto concerne il nesso tra i danni ai denti e l’assunzione di
corticosteroidi, l’esperto ha affermato che esiste un indizio che l’assunzione
di dosi importanti di corticosteroidi, associata allo stress, può provocare
delle gengiviti (“
Es wurde ein Hinweis gefunden, dass erhöhte
Kortisolspiegel, zusammen mit Stress, akute, nekrotische, ulzerative
Gingivitiden auslösen kann.
”, doc. Q). Il Professore ha in particolare
rilevato che un elevato tasso di cortisone circolante può avere effetti sul
parodonto (“
Eine Studie zeigte, dass auch erhöhte Level an zirkulierendem
Kortisol, zusammen mit Stress, akute, nekrotische, ulzerative Gingivitiden
bewirken können
”). Non sono invece stati trovati altri indizi di problemi
gengivali sotto terapia di glucocorticosteroidi (“
Weder in der
Standardliteratur [9-11] noch mittels Recherche auf Medline wurden weitere
Hinweise auf Zahnfleischprobleme unter Glukokortikoiden gefunden
”).
Nel
secondo parere del 29 luglio 2005 l’esperto ha ribadito che “
es gibt auch in
der neueren Literatur keine direkten Anhaltspunkte, dass Patienten unter
Prednison vermehrt zu solchen Problemen neigen
.“, concludendo che mancano
indizi diretti, secondo i quali nei pazienti che assumono
glucocorticosteroidi
i danni al parodonto si verificano in maniera accresciuta, anche se
indirettamente ci sono indizi sufficienti per ritenere che pazienti che
assumono durevolmente il Prednison tendono maggiormente a soffrire di danni ai
denti (“
Zusammenfassend kann man sagen, dass direkte Hinweise fehlen, dass
bei Patienten unter Glukokortikoidtherapie vermehrt Zahnfleischprobleme
auftreten.
Indirekt gibt es aber genügend
Hinweise darauf, dass Patienten unter einer Dauertherapie mit Prednison
vermehrt zu Zahnfleischproblemen neigen.
”).
Come
evidenzia il medico fiduciario della Cassa non è stata riscontrata un’evidenza
scientifica robusta di effetti collaterali dei glucocorticosteroidi sul
parodonto. Nel rapporto del 13 ottobre 2003 è stato segnalato solo un articolo
che indicava una possibile associazione tra l’assunzione di
glucocorticosteroidi e i danni al parodonto (cfr. doc. XI). Il referto del 29
luglio 2005 riferisce di indizi indiretti. Quattro degli articoli scientifici
citati concernono l’effetto dell’infezione HIV sul parodonto e solo un
articolo, già citato nel 2003, sembra apportare indizi circa il nesso causale
tra l’assunzione di glucocorticosteroidi e i danni al parodonto (doc. XI).
Come
rileva il medico fiduciario della convenuta, un’associazione statistica non
dimostra necessariamente una relazione causale.
Va
a questo proposito rammentato che
per quanto concerne il
medico fiduciario della Cassa, la LAMal all’art. 57, prevede che:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e
all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le
condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni."
La
LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing &
Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare
nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e
nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA
del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Alla
luce delle emergenze istruttorie e delle convincenti valutazioni del medico
fiduciario della Cassa, il TCA ritiene che non è provato secondo il principio
della verosimiglianza preponderante che nella fattispecie vi sia un nesso
causale tra l’assunzione dei corticosteroidi e il danno ai denti.
Va del
resto rammentato che nel diritto della assicurazioni sociali non esiste il
principio secondo il quale in caso di dubbio occorre giudicare in favore
dell’assicurato (DTF 126 V 319 consid. 5a, RAMI 1999 no U 349 p. 478 consid.
2b).
I
referti dei medici curanti non sono invece atti a comprovare la presenza di un
nesso causale tra la cura cui si è sottoposto l’insorgente e i danni
parodontali. In particolare la curante, le cui valutazioni
, secondo la generale esperienza della vita, in
caso dubbio, tendono ad essere favorevoli al paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc),
STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230),
anche in seguito alle puntuali richieste
dell’assicuratore di data 25 giugno 2004 (doc. 10),  che domandava la diagnosi
esatta, lo stato ed il reperto del parodonto, la cronologia temporale dei
controlli dentali prima della cura con corticosteroidi, la cronologia temporale
delle misure di igiene dentale prima della cura con corticosteroidi e la
documentazione radiografica 2001/2002, ha risposto in data 13 settembre 2004 in
maniera assai succinta, limitandosi ad affermare che vi è una parodontite con
tasche ossee, che lo stato del parodonto è pessimo, che ci sono stati controlli
annuali eseguiti dal 1992 al 1994 prima della cura con corticosteroidi e una
detartrasi annuale prima della cura con corticosteroidi (doc. 12).
Da
parte sua il dr. med. __________, pur avendo attestato, a suo parere, la
presenza di un nesso causale, è un esperto di medicina interna e pertanto non è
uno specialista in ambito dentistico come invece il fiduciario della Cassa,
medico dentista SSO.
Per
cui, la presenza di un nesso causale tra i danni ai denti e l’assunzione di
corticosteroidi non è stata resa verosimile.
Inoltre,
non va dimenticato che dagli atti emerge che l’interessato ha iniziato la cura
con il Prednison nel 1998, mentre i controlli annuali presso la dentista
curante sono stati effettuati unicamente dal 1992 al 1994. Manca pertanto una
corretta profilassi dei denti tale da impedire l’insorgere del danno, poiché
l’assicurato non si è recato, regolarmente, presso il proprio dentista per una
sistematica visita dello stato dell’igiene dentale (cfr. anche la STFA del 29
gennaio 2002, K 106/99, pubblicata in SVR KV Nr. 43 pag. 17 e seg. = DTF 128 V
59, in cui l’Alta Corte al consid.
6e ha rammentato
che: „
Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen
Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der
Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben.
“).
Prima
dell’inizio della cura con il medicamento è stata effettuata solo una
detartrasi annuale.
Per
cui anche dal punto di vista dell’igiene dentale non vi sono elementi atti a
comprovare che se l’insorgente avesse adottato una corretta profilassi dentaria
il danno non si sarebbe verificato.
Infine,
come rammenta il dentista fiduciario, la nota d’onorario concerne
prevalentemente cure conservative, estrazioni e interventi di protesi e non
cure parodontali.
In
queste condizioni, alla luce di quanto sopra esposto il ricorrente non è
riuscito a rendere verosimile che l’assunzione di corticosteroidi ha avuto
un’influenza diretta sul peggioramento dello stato del parodonto.
Il
ricorso va pertanto respinto mentre la decisione impugnata merita conferma.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso é
respinto
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti