ti_gerichte · 36.2019.88 · 2019-12-09 · it
La madre di un minorenne affetto da una grave malattia chiede il rimborso dei costi di un controllo annuale effettuato all'estero presso uno specialista. Rinvio degli atti all'assicuratore per ulteriori accertamenti. Riepilogo della giurisprudenza


Raccomandata

Incarto
 n.36.2019.88

cs

Lugano

9 dicembre 2019

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 16 settembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 19 luglio 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

in diritto

In ordine

Nel merito

2.2.   Per
l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Per l'art. 24 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli
articoli 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal
cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli
esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del
paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un
contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

2.3.   Per
lart. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio
federale può prevedere che lassicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25
capoverso 2 e 29 fornite allestero per motivi dordine medico o nellambito
della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett.
b) i costi del parto effettuato allestero non per motivi dordine medico.
Secondo lart. 34 cpv. 3 LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare
lassunzione dei costi di cui al capoverso 2.

Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
seguenti OAMal.

Secondo
l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

Per
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso
d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento.

Il
cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle
prestazioni dispensate all'estero.

A
questo proposito si veda la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata
in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre
2002.

2.4.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici.

L'efficacia,
l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera
sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3).

LAlta
Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o
tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del
trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai
sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto
dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici
(cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se
per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea
e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

Non
potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle
prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a
quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per
necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio,
la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei
principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo
ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse
presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto
considerevole("einen erheblichen diagnostischen oder
therapeutischen Mehrwert").

Di
conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36
cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in
Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto
per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato
in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento
responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile
in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (DTF
145 V 170, consid. 2.3; sentenza del 14 ottobre 2002 K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi
minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono
configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico
dell'assicurazione di base (DTF 145 V 170; DTF 127 V 147 consid. 5), così come
neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior
esperienza nel settore specifico (DTF 145 V 170, consid. 2.3; sentenza citata
del 14 ottobre 2002 K 39/01 consid. 1.3).

2.5.   Va
ancora evidenziato che, oltre allurgenza, di norma, soltanto gravi lacune
nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di
distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno
2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche
altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le
quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di
un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).

Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto
al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330;
DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili
o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre
l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF
127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica
specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF
134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).

In
DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato comei "motivi
d'ordine medico" di cui allart. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.3.2 pag. 275 con
riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49
LAMal). Orbene,volere riconoscere agli assicurati il
diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno
stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere -
comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi
curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in
particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di
finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è
intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere
il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale
per la sanità pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle
analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla
Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle
restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre
2010,Commissione contro Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n.
29 segg., sentenza del 13 maggio 2003,Müller-Fauré e Van Riet,
C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,Smits e
Peerbooms, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde
questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi
medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che
sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi
casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della
prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).

In
DTF 145 V 170 il Tribunale federale, in un caso relativo alladattamento del
sesso e alla falloplastica, con prevalenza della disforia di genere, ha
confermato la predetta giurisprudenza affermando che ci si deve attenere alla
pratica giudiziaria, secondo cui eccezioni al principio di territorialità
possono essere ammesse solo con grande riserbo, in caso di terapie molto rare.
In difetto di ciò vi sarebbe il rischio di perdita delle corrispondenti
competenze professionali specialistiche in Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La
frequenza delle operazioni sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso
dintervento chirurgico particolarmente complesso, situarsi a un livello così
basso da doversi porre la domanda se il team specialistico sia in grado di
raggiungere e mantenere lesperienza e la routine necessarie (consid. 7.3). LAlta
Corte ha quindi ribadito, nella DTF 145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4.
e 7.5.), che la giurisprudenza esistente, in particolare espressa nella DTF 134
V 330 consid. 2.2 pag. 332 con le referenze, mantiene la sua valenza. Nel
giudizio pubblicato in DTF 145 V 170 il TF ha posto il quesito a sapere se
lofferta terapeutica nazionale per lintervento (in quel caso si trattava di
una falloplastica), rispetto allo stesso trattamento allestero, comporti
rischi di complicanze così elevati a causa della ridotta frequenza operatoria
in Svizzera tali da non rendere più possibile in Svizzera, per ragioni mediche,
un trattamento responsabile e accettabile, vale a dire appropriato. LAlta
Corte ha indicato come, per una tale valutazione, lapprezzamento debba essere
eseguito secondo elementi oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).

A
questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti
applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del
Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto
dellAllegato II allALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le
Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento
europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei
sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013
del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).

Il
Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere
alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF
138 V 392 consid. 4.1.3).

Questi
regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell8.6.2012
pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (cfr. RU 2015 pag. 345;
RS 0831.109.268.1; cfr. B. Kahil-Wolff, Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle
Convention Suisse-US et dautres développements en termes dassujettissement
aux assurances sociales in SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12
agosto 2015 consid. 3.1).

In
concreto la degenza allestero è avvenuta nel corso del mese di aprile 2018. Al
caso di specie trova di principio applicazione il regolamento (CE) n. 883/2004
con le relative modifiche.

Ai
sensi dellart. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo
2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro
diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura
che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora,
tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della
dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dellistituzione competente
dallistituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della
legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in
virtù di tale legislazione.

Per
lart. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa
elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel
corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici
dellaccordo preventivo tra la persona assicurata e listituzione che presta le
cure.

Secondo
lart. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura  autorizzazione a
ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del
regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del
regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro
per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede
unautorizzazione allistituzione competente.

Per
lart. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata
autorizzata dallistituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al
fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle
prestazioni in natura erogate, per conto dellistituzione competente,
dallistituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale
legislazione. Lautorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta
figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in
cui risiede linteressato e se le cure in questione non possono essergli
praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto
conto dellattuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione
della sua malattia.

Il regolamento (CE) n. 1408/71
prevedeva norme analoghe nellart. 22.

A questo proposito il TF nella
sentenza9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8
pag. 25, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento
1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni
richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle
prestazioni () e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si
rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel
territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle
prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni
in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del
luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che
essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata
dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato
competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV
n. 8 pag. 25; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour
temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique Sprumont/Béatrice
Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84 segg.; Beat Meyer,
Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen Abkommen, in:
Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67 segg.; Christian
Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung gemäss Abkommen
EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René Schaffhauser/Christian
Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die
Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz, 2001, pag. 139
segg.).

Nella
più volte citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2,
il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui
non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv.
5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura
medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina
l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone
che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.

L'esistenza
dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione
dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71),
bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici,
ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata
con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni,
la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese
dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3; cfr. anche
DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione
che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque
irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in
Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere
assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.

Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare
se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non
ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria.
Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali,
il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e
sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le
tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di
prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione
sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un
operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale,
esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto
privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca
ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile
esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei
costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo
nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid.
7.1).

A questo proposito
lUFAS, il 29 gennaio 2015, ha affermato:

2.8.   In
concreto, per i motivi che seguono, questo Tribunale ritiene che vi sono numerose
lacune nel trattamento della fattispecie, che non permettono, allo stato attuale,
di poter decidere con la necessaria tranquillità né circa il diritto
applicabile al caso di specie, né circa ladempimento delle condizioni per poter
riconoscere o meno il rimborso del trattamento effettuato allestero nel 2018.

2.8.1.   Per
quanto concerne in primo luogo la questione di sapere se le condizioni per il
rimborso derivante dalla degenza del mese di aprile 2018 vanno esaminate
secondo quanto prevede il diritto interno (art. 36 OAMal), come sembrano
sostenere le parti, oppure le norme internazionali (art. 20 n. 2 del
regolamento (CE) 883/2004), va evidenziato quanto segue.

Come
visto al consid. 2.6, il diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2
OAMal sono di principio applicabili laddove lo strumento dell'assistenza
reciproca internazionale in materia di prestazioni, in concreto lart. 20 n. 2
del regolamento (CE) 883/2004, non dovesse funzionare.

Ciò
si verifica in particolare se la persona assicurata si fa curare da un
fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale
estero di copertura sanitaria. Le prestazioni in natura sono infatti erogate
secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe
(sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione competente.
Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica
ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni
nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di
prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure per
l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare le
proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio
per un'assistenza reciproca e ritorna applicabile esclusivamente la
legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei costi da parte
dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei
limiti dell'art. 36 OAMal (cfr. anche DTF 141 V 612 consid. 7.1).

In
concreto linsorgente, nel 2018, è stato degente presso lOspedale __________
di __________, dove è stato visitato anche dal dr. med. __________.

Con
scritto dell8 maggio 2018 lallora rappresentante dellinsorgente ha chiesto
il rimborso di un importo complessivo di euro 1'728.49, precisando che erano composti
di euro 1'249.49 per la degenza presso lospedale italiano e di euro 464 per
prestazioni del dr. med. __________ (doc. 3).

Alla
richiesta di rimborso erano stati allegati una fattura di euro 770.49 emessa dal
nosocomio con lindicazione tipo di assistenza: Privati e la modalità
di pagamento bancomat e un estratto conto totale di
complessivi euro 1'264.49, composti dai citati euro 770.49, nonché da euro 80
per prestazioni del dr. med. __________ e euro 412 per prestazioni del dr. med.
__________, con lindicazione, per questultimo, di Ricevuta N° 7 del
24/04/2018.

Inoltre
è stata prodotta una fattura del dr. med. __________, scritta a mano, del 24
aprile 2018, registrata come ricevuta N. 7, di euro 464, per il periodo
23/4-25/4 (cfr. allegati al doc. 3).

Apparentemente
la prestazione è avvenuta in ambito privato. Tuttavia lassicuratore non ha
effettuato alcun accertamento in tal senso e linsorgente non ha fornito
indicazioni precise in merito, restando vago al proposito (cfr. doc. I, pag.
10, punto 4). Questultimo non ha neppure spiegato per quale motivo ha prodotto
lestratto conto totale del 24 aprile 2018 dove figura un importo di
euro 412 per prestazioni del dr. med. __________ con lindicazione Ricevuta
N° 7 ed una fattura scritta a mano, con la medesima indicazione ricevuta
n. 7, stessa data (24.04.2018), per prestazioni dello stesso medico, ma
con un importo diverso (euro 464) e che sarebbe da aggiungere allimporto
figurante nellestratto conto totale.

Questa
incongruenza non è stata esaminata dallassicuratore, né linsorgente si è
espresso in merito, rendendo impossibile stabilire limporto esatto che
lassicuratore potrebbe essere tenuto a rimborsare.

Entrambe
le questioni (prestazioni fornite in ambito privato o di sistema sanitario
nazionale italiano e incongruenze nella fatturazione), necessitano un
approfondimento.

Infatti,
se confermato, come sembra, che le prestazioni sono state fatturate secondo
tariffe private al di fuori del sistema sociale italiano di copertura
sanitaria, la richiesta di rimborso va trattata unicamente alle condizioni e
nei limiti posti dallart. 36 OAMal, ossia secondo quanto indicato ai consid.
2.4-2.5 della presente sentenza (DTF 141 V 612 consid. 7.1 con rinvio alla
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25;
cfr. anche sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017).

Se
per contro dovesse risultare che la struttura in questione ha fornito le
proprie prestazioni nellambito del sistema sociale italiano, può pure essere
applicato anche lart. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 (cfr. consid.
2.6 della presente sentenza). In tal caso lautorizzazione è concessa qualora
le cure di cui si tratta figurino tra le prestazioni previste dalla
legislazione dello Stato membro in cui risiede linteressato e se le cure in
questione non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile
sotto il profilo medico, tenuto conto dellattuale stato di salute dello stesso
e della probabile evoluzione della sua malattia.

Lassicuratore,
che non ha richiamato agli atti lincarto AI, malgrado la richiesta
dellinsorgente in sede di opposizione (doc. 11), anche con la risposta di
causa insiste sulla circostanza che linteressato avrebbe effettuato la PEG in
Italia per decisione della famiglia che non intendeva eseguire una
tracheotomia.

Il
ricorrente rileva tuttavia di non aver mai effettuato alcuna PEG in Italia, ma
semmai unicamente in Svizzera, presso gli __________ e ciò nel 2011.

Inoltre
oggetto della richiesta di rimborso non è una PEG, ma la degenza del mese di
aprile 2018 presso lOspedale __________ di __________ per il controllo annuale
cui linsorgente si sottopone da diverso tempo.

Lassicuratore
non ha approfondito, come avrebbe dovuto, tale aspetto, ma si è limitato a
raccogliere il parere del medico fiduciario, specialista peraltro in medicina
generale e non nella grave patologia di cui è affetto linsorgente (distrofia
muscolare di Duchenne, cardiopatia dilatativa e NIV continuativa), il quale si
è fondato sulla premessa errata che il trattamento proposto dal medico curante
fosse lapplicazione di una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) senza
anestesia totale né tracheostomia in Italia (doc. 12) e che ha concluso
che la PEG in Svizzera (__________) possibile, ma con tracheostomia. La
famiglia ha scelto di fare la PEG allestero (__________) senza tracheostomia
previo accordo dellUFSP.

Circa
il controllo annuo il medico fiduciario si è invece limitato ad affermare
genericamente che tutti i centri di neuroriabilitazione in Svizzera offrono
questi trattamenti in Svizzera (doc. 12).

Egli,
oltre a non indicare specificatamente dove si trovano questi centri, quali
specialisti vi lavorano e quali tipi di trattamenti effettuano, non ha
esaminato concretamente il caso di specie. Tantè che nella descrizione dei
documenti a disposizione figurano rapporti dellospedale italiano dell11
aprile 2015, 31 marzo 2016 e 3 marzo 2017, nonché fatture del 2015, 2016 e
2017, ma alcun documento del 2018, anno del contendere (cfr. doc. 12).

Da
parte sua invece lUFAS, il 29 gennaio 2015, aveva dato il suo benestare al
rimborso dei provvedimenti sanitari eseguiti allestero nellambito della
richiesta di prestazioni dellAI.

Lautorità
federale aveva proposto di accogliere la richiesta dellassicurato anche sulla
base della circostanza che il caso del ricorrente è particolare, necessita di
un esame accurato e che la valutazione della fattispecie deve fondarsi sulla
situazione concreta (doc. A5: [] le condizioni mediche dellassicurato,
nonché la complessità e la specificità del trattamento costituiscono questi
 >.Raccomandiamo quindi
lassunzione dei provvedimenti sanitari eseguiti allestero).

LUFAS
ha rilevato che linsorgente è affetto dalla malattia di Duchenne, la cui
progressione è stata particolarmente rapida (deambulazione impossibile sin dai
7 anni e insufficienza respiratoria che ha reso necessaria una ventilazione sin
dai 12 anni)e nellesame delle condizioni affinché lAI potesse prendere
a carico i costi di provvedimenti sanitari allestero, ha evidenziato come gli
ospedali di __________ e __________ sono centri di riferimento in materia
ma che la risposta dellOspedale universitario di __________ rimane vaga
riguardo al presente caso (doc. A5). Inoltre, i centri di riferimento
in Svizzera offrono un tipo di trattamento diverso da quello
dellOspedale __________ di __________.

LUFAS,
ma solo a titolo di esempio, ha poi fatto riferimento alla PEG, per la quale, dopo
aver effettuato alcune ricerche sulle varie tecniche chirurgiche utilizzate,
ha constatato che ne esistono diverse, che dipendono, tra laltro, dalle
condizioni mediche del paziente. Lautorità federale ha rilevato che lesempio
della PEG illustra le differenze esistenti nel trattamento proposto dai
diversi centri e che trattandosi di pazienti molto particolari, per i
quali la valutazione della situazione si basa su numerosi criteri e richiede
praticamente unanalisi del caso specifico non ha potuto basarsi su
nessuna linea direttiva per prendere una decisione.

Alla
luce della patologia di cui è affetto il ricorrente, aggravata dalla
particolare velocità con la quale è progredita e della conseguente necessità di
un esame approfondito del caso concreto, la scarna, generica, astratta ed
incompleta valutazione del medico di fiducia non è sufficiente per escludere
con la necessaria tranquillità lobbligo per lassicuratore di assumere i costi
dei controlli annuali allestero.

Lassicuratore
non ha infatti accertato concretamente se per il caso specifico del ricorrente un
provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato
con l'alternativa proposta all'estero, comporta rischi importanti e considerevolmente
più elevati e se perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere
tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed
eseguibile in maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato,
non è concretamente garantito (DTF 145 V 170, consid. 2.3; DTF 134 V 330
consid. 2.2).

2.8.3.   In
queste condizioni, accertato che la convenuta ha effettuato accertamenti
lacunosi e si è fondata su considerazioni astratte ed in parte non pertinenti, che
non permettono di decidere nel merito della vertenza, la decisione impugnata va
annullata e lincarto rinviato allassicuratore per gli accertamenti necessari.

A
questo proposito in una sentenza 9C_675/2009 del 28 maggio 2010 consid. 8.3.,
il Tribunale federale ha ricordato che l'accertamento dei fatti incombe in
primo luogo all'amministrazione in forza dell'obbligo derivante dall'art. 43
LPGA ed ha rilevato:

"()

8.3 Ad ogni modo si ricorda alla ricorrente che
l'accertamento dei fatti incombeva in primo luogo a lei stessa in forza
dell'obbligo derivante dall'art. 43 LPGA, secondo il quale l'assicuratore
esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie
le informazioni di cui ha bisogno (cfr. per analogia la sentenza 8C_122/2008
del 10 marzo 2008 consid. 3). Anche per questa ragione essa non può ora
rimproverare alla Corte cantonale un accertamento asseritamente lacunoso per
non avere approfondito un aspetto - per altro insufficientemente sostanziato in
sede cantonale come pure in sede federale, non potendosi dal solo doppio ruolo
assunto da F.________ inferire un serio indizio di manifesto abuso di diritto -
che avrebbe potuto e dovuto essere da lei acclarato. Come già avuto modo di
affermare in altro ambito, l'amministrazione non può infatti rimandare gli
approfondimenti necessari all'accertamento dei fatti determinanti alla
procedura di opposizione e tanto meno a quella giudiziaria di ricorso senza in
questo modo contravvenire allo scopo perseguito dalle relative disposizioni che
è quello di sgravare in definitiva i tribunali (cfr.DTF 132 V 368consid. 5 pag. 374; sul tema cfr. pure RAMI 1999 n. U
342 pag. 410 [U 51/98])."

Cfr.
pure STCA 33.2019.9 del 28 agosto 2019 e STCA 42.2018.40 del 4 febbraio 2019.

La convenuta dovrà
richiamare lintero incarto AI dellassicurato, stabilire se la cura allestero
è avvenuta in regime privato o di sistema sanitario nazionale e decidere se
applicare il diritto interno o quello internazionale.

Nel
caso di applicazione del diritto interno, andrà accertatoconcretamente,
prendendo in considerazione lo specifico caso del ricorrente, se per
linsorgente un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera,
se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporta rischi
importanti e considerevolmente più elevati e perciò, tenuto conto del risultato
che si intende raggiungere tramite la cura, se un trattamento responsabile da
un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Svizzera e,
quindi, di tipo appropriato, non è concretamente garantito (DTF 145 V 170,
consid. 2.3; sentenza del 14 ottobre 2002 K 39/01, consid. 1.3).

A
questo scopo, descrivendo nel dettaglio il caso specifico, dovrà raccogliere
lopinione dellUFSP ed interpellare gli specialisti che, secondo il medico
fiduciario (doc. 12), offrirebbero in Svizzera questo tipo di trattamenti.

Da
parte sua lassicurato dovrà spiegare, allegando la necessaria documentazione
del nosocomio italiano, a cosa è dovuta la differenza tra limporto figurante
nella ricevuta n. 7 del 24 aprile 2018 del dr. med. ____________, scritta a
mano, e lammontare riportato nellestratto conto finale alla voce Ricevuta
n. 7 del 24 aprile 2018 del medesimo medico.

Dopo
aver raccolto tutte le prove necessarie, aver effettuato tutti gli accertamenti
che si impongono ed aver dato al ricorrente la possibilità di esprimersi in merito,
lassicuratore emanerà una nuova decisione.

In
queste condizioni la richiesta dellassicuratore di sospendere il procedimento
nellattesa che il TCA chieda un parere allUFAS (recte: UFSP), va respinta.

Allinsorgente, rappresentato da un
avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA). Il rinvio con esito
aperto equivale a piena vittoria (DTF 137 V 210 consid. 7.1; sentenza
8C_23/2019 del 6 agosto 2019, consid. 6).Ciò rende priva di oggetto la
richiesta di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 310,
consid. 6).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.Il ricorso èaccolto.

§ La decisione su opposizione
impugnata è annullata e lincarto rinviato allassicuratore per accertamenti.

2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Lassicuratore verserà al ricorrente fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio.

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti