ti_gerichte · 36.2004.19 · 2004-01-27 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.05.2004 36.2004.19
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.05.2004 36.2004.19
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.05.2004 36.2004.19

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.19
ir
/
tf
Lugano
12 maggio 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
Sedente per statuire sul ricorso 12
febbraio 1999 e sul rinvio ordinato dal Tribunale Federale delle Assicurazioni
con sentenza del 27 gennaio 2004 nella causa che vede opposti:
RICO1
rappr. da: RICO1
Alla
CONV1
rappr. da: RAPP1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato,
in fatto
ed in diritto
1.  Il 12
febbraio 1999 RICO1 si è aggravato a questo Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni segnalando come nel marzo 1998 il suo medico curante ha inviato
alla CONV1 un preventivo per cure dentarie: preventivate erano spese ammontanti
a fr. __________ per il trattamento di un odontoma composito nella regione
canina della mandibola (doc. A). Per poter decidere circa la richiesta di
prestazioni, il servizio medico fiduciario della cassa ha chiesto, il 12 maggio
1998, al dott. __________ di inviargli le radiografie e copia del rapporto
patologico (Pathologiebericht) che questi ha rifiutato di produrre. Secondo il
dentista, il formulario inviato conteneva tutte le indicazioni necessarie:
"
... Der Vertrag mit der SSO sieht aber auch vor,
dass in diesen Fällen ein spezielles Formular auszufüllen ist, der alle
notwendige Angaben enthält. Das habe ich bereits am 25.3.98 ausgefüllt: Sie
haben darin die Diagnose (zusammengesetztes Odontom = Odontoma compositum), der
Artikel und Abstatz der Verordnung unter welchen es fällt (Art. 17 lit. c Ziff.
1: gutartige Tumoren des Kieferknochens). Das ist genügend für die Beurteilung
der Leistungspflicht: Sie werden auch sonst kein EKG zur Einsicht verlangen bei
Herzinfarktpazienten oder Röntgenbilder bei Beinfraktur! Es sei dann, Sie
bezweifeln die Richtigkeit des Zeugnisses: aber das ist eine andere
Frage."
CONV1 ha nuovamente chiesto che le radiografie venissero inviate al suo
Servizio medico di fiducia ancora una volta senza successo. Di conseguenza
l’assicuratore, con decisione 11 settembre 1998, ha comunicato al padre
dell’assicurato di non potere esprimersi in merito alla richiesta di
prestazioni in assenza della documentazione necessaria. Contro tale decisione
il padre dell’assicurato ha presentato opposizione. Con ricorso 12.2.1999,
RAPP1 ha formulato la seguente richiesta:
"
chiedo
che il Tribunale respinga le pretese della cassa di vedere radiografie ed
eventuali altri documenti clinici e la condanni ad assumere le spese per le
cure di mio figlio nonché ad un risarcimento di fr. 200.- per le spese dovute
sostenere da me e dal dr. _________ nel raccogliere la documentazione ed
allestire il ricorso".
Con decisione  23.3.1999
la CONV1 ha respinto l’opposizione presentata da RAPP1 padre del ricorrente
minorenne. Rispondendo al ricorso, la CONV1 ha richiamato quanto esposto nella
decisione su opposizione ed ha chiesto la reiezione del gravame.
2.   Con sentenza del 4 gennaio
2000 il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, nella sua composizione di
allora, ha respinto l’impugnativa fondandosi sull’art. 57 LAMal, sui lavori
preparatori, sulla dottrina e ritenendo sostanzialmente come l’adempimento dei
compiti affidati dalla legge al medico fiduciario presupponga la possibilità di
avere accesso a tutte le informazioni necessarie. Il legislatore ha previsto ed
ha posto, all’art 57 cpv. 6, l’obbligo per tutti i fornitori di prestazioni di
trasmettere al medico di fiducia tali dati (per i dettagli si rinvia alla
sentenza citata a pag. 5). Nel corso del primo giudizio il TCA ha quindi
ritenuto come le informazioni fornite al medico fiduciario con l’allestimento
del formulario prodotto in quella causa sub. doc. 1 redatto dal medico curante
non fosse sufficiente poiché la possibilità di controllo dell’attività del
curante da parte del medico fiduciario non sarebbe adempiuta. Nelle sue
conclusioni del 4 gennaio 2000 la corte cantonale ha quindi ritenuto come la
decisione della CONV1 sfuggisse ad ogni censura, e come “La Cassa non poteva
decidere di assegnare prestazioni ritenuto che il suo servizio medico
fiduciario non aveva ricevuto le informazioni necessarie”.
3.   Contro la decisione
cantonale di respingere il ricorso RICO1 si è aggravato al Tribunale Federale
delle Assicurazioni con impugnativa del 31 gennaio 2000. L’alta Corte si è
finalmente espressa dopo quasi 4 anni di attesa con sentenza del 27 gennaio
2004 con cui ha ritenuto quanto segue:
"
Nell'evenienza
concreta, il medico dentista dott. __________, curante dell'assicurato, aveva
inviato alla Cassa unicamente un formulario riguardante le constatazioni fatte
in termini diagnostici ed il preventivo stabilito per le cure dentarie. Il
ricorrente si è invece rifiutato di metterle a disposizione le richieste
radiografie ed una copia del rapporto patologico. Ritenuto quanto sopra
esposto, a ragione la Corte cantonale ha giudicato che il Servizio medico
fiduciario della Cassa non aveva ricevuto le informazioni necessarie per
decidere se assegnare all'assicurato le prestazioni richieste.
(…)
L'assicurato doveva essere sottoposto al trattamento di un
odontoma composito nella regione canina della mandibola. Ai sensi dell'art. 31
cpv. 1a LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
i costi delle cure dentarie se le affezioni sono causate da una malattia grave
e non evitabile dell'apparato masticatorio. L'obbligo di assunzione dei costi
da parte degli assicuratori è limitato alle malattie indicate negli art. 17-19a
Opre. In particolare, l'art. 17 lett. c Opre prevede l'assunzione dei costi
delle cure dentarie attinenti a malattie dei mascellari e dei tessuti molli,
segnatamente a tumori benigni dei mascellari (cifra 1).
(…)
Da un parere espresso in data 11 giugno 1998 e da quello esposto
il 20 marzo 2000 dal dott. __________, medico di fiducia della Cassa, si evince
che gli odontomi sono tumori benigni. Tuttavia, nel formulario del 25 marzo
1998 il dott. __________ aveva indicato che il paziente era affetto da un odontoma
composito. Ciò stava a indicare, secondo il medico di fiducia, che il tumore
era composto da diversi elementi, ragione per cui decisivo era conoscere
l'istologia del male, al fine di sapere se si trattasse di un tumore
esclusivamente benigno. Il dott. __________ ha inoltre soggiunto che dalle
informazioni ottenute non erano desumibili né le dimensioni del tumore né la
sua localizzazione.
(…)
Giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal in correlazione con l'art.
17 Opre l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle cure dentarie se le affezioni sono causate da una malattia grave e non
evitabile dell'apparato masticatorio. L'affezione deve avere il carattere di
malattia e la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga
(art. 17 Opre). In quanto l'ordinamento presuppone un danno alla salute
qualificato, la condizione della sussistenza di un'affezione avente carattere
di malattia ai sensi dell'art. 17 Opre dev'essere interpretata in modo più
restrittivo che nell'ambito d'applicazione della norma di cui all'art. 2 cpv. 1
LAMal predisponente i criteri generalmente applicabili nell'assicurazione
contro le malattie (DTF 127 V 333 consid. 5a e b nonché 345 consid. 6).
(…)
Secondo quanto emerge dal formulario "Lesioni dentarie
secondo la LAMal Costatazioni/preventivo" compilato dal medico curante
dott. __________ in data 25 marzo 1998, il paziente era affetto da un odontoma
composito nella regione del canino della mandibola inferiore, il quale doveva
essere rimosso. Un simile odontoma costituisce un tumore benigno,
rispettivamente una lesione pseudotumorale ed è composto da elementi fusi
analoghi a formazioni dentarie, i quali presentano, ognuno per sé,
caratteristiche di smalto, dentina e cemento (determinazione del dentista
curante del 25 maggio 1998; determinazione del medico di fiducia dell'11 giugno
1998 e del 20 marzo 2000; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258a edizione,
Berlino/Nuova York 1998, pag. 1143, termine "Odontom";
Krüger
, Lehrbuch der chirurgischen
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, vol. 2, Berlino 1974, pag. 453). L'affezione
è disciplinata dall'art. 17 lett. c cifra 1 Opre (cfr. formulario "Lesioni
dentarie secondo la LAMal – Constatazioni/preventivo"; determinazione del
dentista curante del 25 marzo 1998; determinazioni del medico di fiducia
dell'11 giugno 1998 e del 20 marzo 2000). Detto disposto, conformemente al
parere del medico di fiducia, presuppone che il tumore benigno o la lesione
pseudo-tumorale abbia provocato le conseguenze a livello dell'apparato
masticatorio di cui è chiesto il rimborso delle spese. Tale questione deve
essere appurata. Le informazioni richieste dal medico di fiducia al fine di disporre
di dati più precisi sull'aspetto istologico del disturbo, in particolare il
referto patologico e le radiografie, devono pertanto essere messe a
disposizione.
(…)
Dato quanto precede, i documenti richiesti al dentista curante dal
medico di fiducia, rispettivamente dalla Cassa, costituivano informazioni
necessarie per determinare l'obbligo di prestare di quest'ultima. Al dott.
__________, rispettivamente al ricorrente non era quindi consentito di
rifiutarne l'accesso. La causa comunque va rinviata alla Corte cantonale
affinché, prevalendosi dei mezzi processuali a disposizione, determini, in base
alle informazioni cui il medico di fiducia avrebbe dovuto avere accesso, se il
ricorrente abbia diritto alle prestazioni richieste (…)."
In altri termini il
Tribunale Federale delle Assicurazioni, pur condividendo la valutazione della Corte
cantonale secondo cui al medico fiduciario dovevano essere trasmesse le
informazioni più precise richieste, ha ritenuto che l’impugnativa dovesse
essere accolta. Al giudice cantonale è stato fatto obbligo di verificare se il
ricorrente abbia o meno diritto alle prestazioni. La sentenza federale essendo di
ultima istanza e definitiva, alla ricezione degli atti da parte del Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni il giudice delegato ha chiesto (scritto 3 marzo
2004) al dott. __________ di volere trasmettere al medico fiduciario di CONV1
gli atti richiesti e necessari. Parallelamente a CONV1 è stato chiesto, una
volta ottenuta la valutazione del dentista di fiducia, di emanare una “formale
presa di posizione in merito alla richiesta di rimborso”, ciò alla luce
dell’assenza di una decisione specifica in merito alle pretese di RICO1 Con
scritto 2 aprile 2004 il giudice delegato si è rivolto a CONV1 evidenziando la
necessità di una presa di posizione che tardava ad essere emessa nonostante
l’invio avvenuto il precedente 5 marzo 2004 della documentazione necessaria,
stando a cuore del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni – dopo una giacenza
di 4 anni della procedura presso il Tribunale Federale delle Assicurazioni a –
una celere soluzione della procedura.
Unicamente il 22 aprile
2004 CONV1 ha comunicato che il dott. __________ ha preso visione degli atti e
come, “in assenza di una fattura finale del trattamento … ci è impossibile
esprimerci definitivamente circa l’estensione dei costi” con il rilievo qui di
formalismo inutile e semplicità di contatto diretto tra i dentisti interessati,
ciò che ha ulteriormente procrastinato la soluzione della procedura. Il giudice
delegato ha reagito immediatamente dopo avere ricevuto la comunicazione di cui
è cenno (lettera 23 aprile 2004). Lo scritto 27 aprile 2004 con relativa
fattura del dott. __________ fatto pervenire al Tribunale è stato
immediatamente girato – non appena pervenuto  a  CONV1 (lettera 28 aprile
2004). L’importo richiesto dal ricorrente RICO1 che assomma a CHF 1'066,60, è
stato riconosciuto da CONV1
come
giustificato. Con comunicazione dell’11 maggio 2004 l’assicuratore ha dato
avviso di tale riconoscimento ed ha “… dato ordine al Centro servizi di
provvedere al pagamento della prestazione”.
La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza. Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.
4.   Il pagamento della
prestazione da parte dell’assicurazione, così come preteso dal ricorrente, e la
correttezza sia della diagnosi che della fattura del dott.__________ medico rinomato
e competente, permettono a questa Corte di accogliere il ricorso di RICO1
tendente al riconoscimento delle sue pretese di rimborso.
In effetti, come rammenta
anche il Tribunale Federale delle Assicurazioni nella sua sentenza 27 gennaio
2004, i combinati articoli 31 cpv. 1 LAMal e 17 lett. c OPre imponevano
l’assunzione dei costi delle cure dentarie attinenti a malattie dei mascellari
e dei tessuti molli, segnatamente a tumori benigni dei mascellari. Rettamente
quindi l’odontoma composito nella regione canina della mandibola accertato e
curato dal dott. __________ deve essere preso a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure.
Alla luce dell'esito
dell'impugnativa non si percepiscono tasse e spese e non si riconoscono
ripetibili in questa sede, come d’altra parte in sede federale, alla luce del
fatto che _RICO1 nato nel __________, è stato rappresentato dal padre nella
procedura in discussione e che tale rappresentanza (che non ha imposto
particolare impegno in questa sede) è presunta eseguita a titolo gratuito.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso 12 febbraio 1999
di _RICO1 riesaminato in seguito al rinvio del Tribunale Federale delle
Assicurazioni con sentenza 27 gennaio 2004 (K 18/00), è
accolto
nel
senso dei considerandi.
2.-   Non si percepiscono tasse e
spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004
entro 30 giorni
dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                 Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                     Gian
Menghetti