ti_gerichte · 32.2007.226 · 2001-03-22 · it

Domanda di una rendita d'invalidità in seguito ad un peggioramento dello stato di salute rispetto ad alcuni anni prima quando la richiesta era stata respinta. Rinvio degli atti all'amministrazione per l'allestimento di una perizia specialistica in ambito neurologico

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2008 32.2007.226
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2008 32.2007.226
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2008 32.2007.226

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.226
cs
Lugano
9 giugno 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 1° giugno 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel __________, ha postulato, il 30 novembre 1996, l’assegnazione di una
rendita AI (doc. AI 2-1).
Esperita
l'istruttoria, con decisione 17 luglio 2000 l'Ufficio assicurazione invalidità
(UAI), confermando la propria proposta di decisione 14 giugno 2000, ha respinto
la richiesta di prestazioni. Il successivo ricorso è stato respinto dal TCA con
sentenza del 22 marzo 2001 (inc. 32.2000.72). Adito dall’assicurato, il TFA ha
respinto l’impugnativa con sentenza del 30 novembre 2001 (inc. I 226/01).
1.2.   L’11 aprile
2002 RI 1 ha inoltrato una nuova domanda tendente all’ottenimento di
prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità (doc. AI 84-1).
Con
scritto 22 aprile 2004 l’UAI ha comunicato all’interessato di aver designato il
Prof. Dr. __________, __________ di __________ all'Ospedale __________, quale
perito incaricato di effettuare un accertamento medico ambulatoriale.
1.3.   Con lettera
29 aprile 2004 RI 1 ha chiesto la ricusazione del perito, asseverando di aver
avuto con quest'ultimo, in occasione di un consulto medico concernente la
moglie (dell'assicurato) e risalente al maggio 1996, un fortissimo litigio
verbale seguito da "diversi insulti da parte del medico", il quale si
sarebbe quindi comportato con "poca etica medica professionale".
L'assicurato,
manifestando la propria sfiducia nei confronti del perito, ne ha quindi messo
in dubbio l'imparzialità.
1.4.   Per
decisione 11 maggio 2004 l'UAI ha respinto la domanda di ricusazione. Il 25
giugno 2004 il TCA ha respinto il ricorso dell’interessato (inc. 32.2004.34). La
pronunzia cantonale è stata confermata il 13 aprile 2006 dal Tribunale federale
delle assicurazioni (inc. I 429/04).
1.5.
Il 22
maggio 2006 il dr. med. __________ ha comunicato all’amministrazione, “
dopo
matura riflessione
” di rinunciare all’incarico peritale (doc. AI 156-2).
Il 13 luglio 2006 il Dr. med. __________, sulla base dell’incarto
AI ha deciso per una “
perizia reumatologica Dr. __________ per stabilire
eventuale modifica sostanziale rispetto a situazione nel 2001 e determinazione
attuali limiti funzionali
.” (doc. AI 159-1).
Con perizia del 29 novembre 2006 il dr. med. __________ ha
accertato che l’insorgente, dal punto di vista reumatologico è completamente
inabile al lavoro nella sua precedente attività lavorativa, mentre in attività
leggere, con le limitazioni ivi riassunte, la capacità lavorativa è completa.
1.6.   Con
decisione del 1° giugno 2007 l’UAI ha deciso di respingere la richiesta di
nuove prestazioni.
1.7.   L’assicurato,
rappresentato dall’avv. dott. RA 1, è tempestivamente insorto al TCA contro la
predetta decisione.
Il
ricorrente sostiene innanzitutto che la decisione impugnata si fonda,
erroneamente, sulla perizia allestita dal Dr. med. __________, reumatologo e
fisiatra, allorché le sue problematiche fisiche sono di tipo neurologico. L’agire
dell’UAI è contraddittorio nella misura in cui dopo aver inizialmente
incaricato il dr. med. __________, neurologo, come il Prof. dr. med. __________
che aveva allestito la perizia del 1999 su cui l’amministrazione si era basata
per respingere la precedente richiesta, ha affidato la perizia ad un
reumatologo, il dr. med. __________.
In
secondo luogo l’insorgente afferma che la sentenza del 22 marzo 2001 di questo
Tribunale (inc. 32.2000.72) ha stravolto il contenuto della decisione
originaria dell’UAI, che valutava la sua inabilità lavorativa al 12%, poiché il
TCA è giunto ad un risultato nettamente superiore (39%) malgrado la sua situazione
valetudinaria fosse migliore di quella attuale, poiché non era ancora stata
diagnosticata la presenza di ernie discali.
L’assicurato
rileva inoltre che la documentazione relativa a questo peggioramento, non presa
in considerazione dall’UAI in sede di progetto di decisione, è stata sottoposta
al perito solo in un secondo tempo. Il dr. med. __________, sulla base dei
nuovi atti medici ha confermato il peggioramento dello stato di salute del
paziente, ciò che ha portato il grado d’inabilità lavorativa del ricorrente dal
12% al 15%. Tuttavia, l’insorgente ritiene che se si prendessero in
considerazione i parametri del TCA fissati nella sentenza del 22 marzo 2001
(inc. 32.2000.72), ossia una riduzione del salario da invalido del 25%, avrebbe
diritto almeno ad un ¼  di rendita poiché si raggiungerebbe un grado del 42%
(39% + 3%).
Infine,
per quanto concerne l’assunzione di prove, il ricorrente richiama
dall’amministrazione l’intero incarto AI e chiede l’audizione del Dr. __________,
medico curante, che ha steso il (nuovo) parere del 21 marzo 2007 per meglio
chiarire la sua posizione in relazione alle problematiche fisiche che hanno
comportato il peggioramento delle sue condizioni di salute. L’interessato
chiede inoltre l’allestimento di una perizia giudiziaria da parte di un
neurologo al fine di valutare in modo compiuto le sue reali condizioni di
salute per comprendere quali attività gli possono essere ancora richieste e
pertanto in ultima analisi la sua residuale possibilità economica in questo
contesto, sempre che quanto indicato in precedenza non sia sufficiente a
determinare perlomeno la concessione di un quarto di rendita (doc. I).
1.8.   Tramite
risposta dell’11 luglio 2007 l’UAI ha proposto la reiezione del ricorso (doc.
IV).
L’amministrazione
afferma in particolare di aver erroneamente deciso d’incaricare il prof. dr.
med. __________ di procedere ad un accertamento neurologico. “
Seppur
ottenendo integralmente ragione nella procedura avviata dall’assicurato per
contestare il perito incaricato (cfr. DTCA del 25 giugno 2004, incarto
32.2004.34; cfr. STFA del 13 aprile 2006, causa I 429/04), dopo aver
riesaminato l’intero incarto l’UAI ha ritenuto maggiormente indicato procedere
con un accertamento reumatologico
.” Per il resto conferma la propria
decisione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso
di motivazione (doc. IV).
in
diritto
2.1.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto sostanziale, in
assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali
sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante
(momento dell’eventuale diritto alla rendita) è realizzato antecedentemente al 1°
gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili.
Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al
tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2.   Qualora una
prima richiesta di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità era
insufficiente o perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto se l'assicurato dimostra che il grado d
'
invalidità o il volume dell
'
assistenza dovuta all
'
invalidità è modificato in misura rilevante
per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 e 4 OAI).
Se tale condizione non è soddisfatta,
l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una decisione in
tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile
di influenzare il diritto alla rendita, l'amministrazione è obbligata ad
entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; DTF 117 V 198
consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die
materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung,
Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, pag. 84-86; Valterio, Droit et
pratique de l’assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pag. 270).
Se l'amministrazione entra nel merito della nuova
domanda, deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in
particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile
dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso
applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso
(art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87 segg.
OAI; VSI
1999 pag. 8; Rüedi, Die Verfügungs-anpassung als Grundfigur von
Invalidenrentenrevisionen, in Schaffauer/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen,
Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der
Uni St. Gallen, 1999, pag. 15; DTF 117 V 198).
In particolare, l
a costante giurisprudenza ha
stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica
rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma
anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze
sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non
pubbl. del 28 giugno
1994 in
re
P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116
consid. 3 b, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è
dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato
abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI. In ogni caso la
revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata,
sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag. 38 consid. 1a, 1985 pag. 336).
Nella
sentenza pubblicata in DTF 130 V 64, il TFA
ha precisato che nel caso in cui l’assicurato non ha reso verosimile un rilevante
cambiamento, il principio inquisitorio, secondo
cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio
dal giudice,
non
risulta essere applicabile. Solo se nella nuova domanda
di rendita (rispettivamente domanda di revisione) l’assicurato non rende
verosimile la rilevante mutazione, facendo tuttavia riferimento a mezzi di
prova, segnatamente rapporti medici, non ancora prodotti o da richiedere
dall’amministrazione, quest’ultima deve impartire all'interessato un termine
per produrre il mezzo di prova in questione con l’avvertenza che in caso
contrario non entrerà nel merito della domanda (DTF 130 V 69 consid. 5.2.5).
Infine, s
e l'assicurato interpone ricorso contro la decisione di non entrata
in materia, il giudice esamina solo se a buon diritto l'amministrazione ha
rifiutato di entrare in materia. Se invece essa ha accettato di esaminare la
nuova richiesta, il giudice non si pronuncia sulla questione dell'entrata in
materia, ma esamina materialmente se la modifica delle circostanze resa
attendibile dall'assicurato è effettivamente avvenuta (SVR 2002 IV Nr. 10 consid.
1b; DTF 116 V 265 consid. 2a; RCC 1991 pag. 269 consid. 1a).
La giurisprudenza sopra menzionata va applicata anche dopo l'entrata
in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e il nuovo tenore dell’art. 87 OAI
valido dal 1° marzo 2004 (STFA I 734/05 dell’8 marzo 2006).
2.3.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI gli assicurati invalidi o direttamente
minacciati d'invalidità hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari
e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di
guadagno. Per stabilire tale diritto deve essere considerata tutta la durata di
lavoro prevedibile. Fra i provvedimenti d'integrazione concessi in virtù della
LAI sono previsti pure i provvedimenti professionali (art. 8 cpv. 3 lett. b
LAI), che comprendono l'orientamento professionale (art. 15 LAI), la prima
formazione professionale (art. 16 LAI), la riformazione professionale (art. 17
LAI) ed il collocamento (art. 18 cpv. 1 LAI).
L’art.
17 LAI prevede in particolare che
l’assicurato ha
diritto alla formazione in una nuova attività lucrativa, se la sua invalidità esige
la riformazione professionale e se con questa la capacità al guadagno possa
essere presumibilmente conservata o migliorata, in misura essenziale.
Invalido
ai sensi di questa disposizione è un assicurato che, a causa del tipo e della
gravità del danno alla salute subito, patirebbe, senza una riformazione
professionale, una perdita di guadagno pari almeno al 20% (DTF 124 V 110
consid. 2b; AHV Praxis 1997 pag. 80 consid. 1b).
Secondo
l’art. 6 cpv. 1 OAI
per riformazione professionale vanno intesi i
provvedimenti di formazione necessari a mantenere o migliorare sensibilmente la
capacità di guadagno al termine della prima formazione professionale o dopo
l’inizio di un’attività lucrativa senza previa formazione professionale a causa
dell’invalidità.
C
on riformazione professionale la giurisprudenza intende, in
particolare, l'insieme delle misure reintegrative necessarie e adeguate a
procurare al richiedente un'opportunità di guadagno approssimativamente
equivalente a quella offerta dalla vecchia attività e meglio i provvedimenti
atti a ripristinare, nel limite del possibile, la capacità di guadagno
(Pratique VSI 2000 pag. 27 consid.
2a; DTF 124 V 110 consid.
2a; DTF 122 V 79 consid. 3b/bb; RCC pag. 495 consid.
2a).
L'assicurato
ha in particolare diritto alla formazione completa, che appare necessaria nel
suo caso per mantenere o migliorare in maniera essenziale la sua capacità di
guadagno (AHI 1997 pag. 85; STFA non pubbl. del 21 luglio 1995 in re F. consid.
2b).
Una
formazione non può quindi essere interrotta anticipatamente se, tenuto conto
del principio della proporzionalità, il successo prevedibile dei provvedimenti
d’integrazione appare ancora raggiungibile (RDAT I 1998 pag. 295 consid.
1b; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo
1997, pag. 131).
Secondo la giurisprudenza, infine, l'assicurato sottopostosi a carico
dell'assicurazione per l'invalidità a provvedimenti d'integrazione
professionale ha diritto a provvedimenti completivi nel caso in cui la reintegrazione
effettuata non gli consenta di percepire un reddito adeguato e se egli solo con
tali provvedimenti supplementari possa essere in grado di conseguire un
guadagno parificabile a quello che avrebbe potuto percepire senza invalidità
nella sua precedente attività. Il diritto a detti provvedimenti completivi non
esige che sia raggiunta la soglia di rilevanza (perdita di guadagno del 20%:
DTF 124 V 110 consid. 2b) richiesta per aver diritto ai provvedimenti
d'integrazione professionale (STFA inedita 20 luglio 2002 nella causa C, I
237/00; Pratique VSI 2000 31 consid. 2 e 32 consid. 3b, RDAT I 1998 pag. 294;
RCC 1978 pag. 527e STFA 1967 pag. 108).
2.4.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio.
Gli
elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono
quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit
suisse de la sécurité sociale, pag. 216ss).
Va precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31
dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono
invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50%
o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore
in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli
assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%,
a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se
sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al
40%.
Va
altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA (cfr. art. 28 cpv. 2 vLAI) il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato
dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992, pag. 182 consid.
3; RCC
1990, pag. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto
conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora
realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in
attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del
lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28 cpv. 2
LAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V
136 consid. 2a e 2b; VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel
confronto dei redditi - di regola - non si tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato (RCC 1989, pag. 325 consid.
2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232; D.
Cattaneo, Les mésures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage,
pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza citata).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra
parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative.
La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2; DTF 114 V 313 consid. 3a).
2.5.   In concreto l’assicurato
sostiene che il suo stato di salute, rispetto a quanto accertato in occasione
della procedura sfociata nella decisione del 17 luglio 2000, abbia subito un
peggioramento che necessita di essere ulteriormente indagato mediante una
perizia pluridisciplinare.
Con
la predetta decisione l’UAI aveva negato l’attribuzione di una rendita, poiché
il grado d’invalidità raggiungeva solo il 12%.
L’insorgente, a sostegno della sua domanda, ha
prodotto il certificato medico del 18 aprile 2002, del suo curante, dott. med. __________,
FMH chirurgia, che ha attestato un peggioramento del suo stato di salute, in
particolare una sindrome dolorosa cervicale su discopatia C5/6/7,
spondilartrosi, sindrome radicolare alternante C7 con rachialgia e stato
depressivo consequenziale (e ansioso), non reagente alla terapia con
ansiolitici (doc. AI 87-1).
Sulla base della documentazione prodotta il
medico SMR, dr. med. __________, ha rilevato che “
sul piano clinico non si
possono escludere peggioramenti, per cui, per valutare la situazione, a 4 anni
dalla 1. valutazione
” ha proposto una perizia di controllo dal Prof. __________,
che si era già occupato del caso con un referto nel 1999, per sapere se c’è
stato un peggioramento o se la situazione è paragonabile alla precedente e una
perizia psichiatrica ad opera del Dr. __________ per accertare se c’è
un’affezione psichiatrica (stato depressivo ansioso o altro) che influisce
sulla capacità lavorativa (doc.
AI 100-1).
Il 22 luglio 2003 il Prof. dr. med. __________ ha
chiesto la documentazione all’amministrazione affermando inoltre che “
bevor
ich den Patienten jetzt bestelle, wäre ich froh, die bildgebende Diagnostik
nochmals zu erhalten und zu beurteilen, ob sie anlässlich oder vor der
ambulanten Untersuchung ergänzt werden muss
.”
(doc. AI 105.1). Il 13
ottobre 2003 la __________ ha restituito la documentazione „
da Herr Prof.
__________ diese Woche altershalber die __________ verlässt, senden
wir Ihnen die Unterlagen des obgenannten Patienten zurück. Die am 22.07.03
verlangte bildgebende Diagnostik wurde uns nie zugesandt.
“ (doc. AI 109-1).
Il 4 novembre 2003 il medico SMR ha deciso di attribuire la
perizia al Dr. med. __________, in sostituzione del Prof. dr. med. __________
e, al posto del dr. med. __________, al dr. med. __________ per la perizia
psichiatrica.
Il 22 aprile 2004 l’interessato è stato convocato per
l’allestimento delle due perizie. L’insorgente ha ricusato il dr. med. __________.
La perizia psichiatrica è invece stata nel frattempo allestita.
Dalla medesima, e meglio dalle delucidazioni supplementari, emerge che dal
punto di vista psichiatrico l’insorgente è abile al lavoro in maniera completa
(doc. AI 133-1 e doc. AI 146-1). Questa circostanza non è del resto contestata
dal ricorrente.
Per quanto concerne la perizia neurologica, l’11 maggio 2004,
tramite decisione, l’UAI ha respinto l’istanza di ricusa nei confronti del dr.
med. __________. Con sentenza del 25 giugno 2004 (inc. 32.2004.34), confermata
dal TF il 13 aprile 2006 (inc. I 429/04), il TCA ha confermato la decisione
dell’UAI.
Il 2 maggio 2006 l’avv. dott. RA 1 ha informato l’UAI di aver
assunto il patrocinio dell’assicurato, il quale “
è ora disposto a sottoporsi
alla perizia da voi commissionata al Prof. __________
.” (doc. AI 150-1).
Il 22 maggio 2006 il dr. med. __________ ha tuttavia comunicato
all’amministrazione, “
dopo matura riflessione
”, di rinunciare
all’incarico peritale (doc. AI 156-2).
Il 13 luglio 2006 il Dr. med. __________, sulla base dell’incarto
AI ha deciso per una “
perizia reumatologica Dr. __________ per stabilire
eventuale modifica sostanziale rispetto a situazione nel 2001 e determinazione
attuali limiti funzionali
.” (doc. AI 159-1).
Con perizia del 29 novembre 2006 il dr. med. __________ ha
accertato che l’insorgente, dal punto di vista reumatologico è completamente
inabile al lavoro nella sua precedente attività lavorativa, mentre in attività
leggere, con le limitazioni ivi riassunte, la capacità lavorativa è completa.
Il perito si è così espresso:
"
(...)
La recrudescenza di dolori cervicali 3 mesi dopo
quest'ulti­mo evento ha portato ad una nuova interruzione del lavoro in forma
completa a partire dal 18.03.1996. L'Assicurazione Infortuni __________ rifiutò
di accettare il caso come ricaduta. E' a disposizione una RM della colonna
cervicale effettuata il 14.05.1996, che mostra un quadro morfologico regolare
tra i segmenti C2 e C5. Al livello C5/6 e C6/7 vengono invece refertate delle
osteocondrosi e spondilartrosi con nel livello inferiore un'incipiente stenosi
ossea del canale vertebrale con minima impressione midollare. Non vennero
riscontrate delle lesioni traumatiche di tipo osteoarticola­re (vedasi punto
3.4.). In base ai suoi riscontri del 24.05.1996 il neurochirurgo Dr. __________,
__________, propose un intervento di stabilizzazione in sede cervicale. Ai
dolori cervicali si erano aggiunti anche irradiazioni in entrambi gli arti
superiori che lo specialista considerò di natura radicolare in presenza di
discopatie ed una protru­sione mediana C6/7.
Il paziente si consultò con l'ortopedico Dr. __________
all'Ospedale di __________. Nel suo consulto del 30.09.1996 egli confermò la
valutazione diagnostica del neurochirurgo, suggerendo però di proseguire con le
cure conservative; secondo lui un'intervenzione chirurgica sarebbe stata indi­cata
solo in caso di un ulteriore peggioramento del quadro.
Durante il 1996 il paziente è stato esaminato da
medici fiduciari assicurativi che giudicarono la capacità lavora­tiva del
paziente in tale periodo del 50% per il lavoro svolto (Dr. __________, __________,
per l'__________, visita del 23.09.1996; Dr. __________, __________, per l'__________,
visita del 16.12.1996).
Il Dr. __________ specificò inoltre, che un
lavoro fisicamente più leggero sarebbe esigibile in forma normale, giudizio
riconfermato in un suo controllo 6 mesi più tardi (16.06.1997).
Il 30.11.1996 il paziente inoltrò una domanda per
prestazio­ni AI chiedendo un ricollocamento in una professione ade­guata alla
sua situazione di salute. Nei rispettivi rapporti per l'AI i medici coinvolti
giudicarono la situazione del paziente come segue: rapporto del 12.02.1997 del
medico curante Dr. __________: inabilità lavorativa del 50%; "un lavoro
adeguato allo stato fisico del paziente non si trova". Rapporto del 17.03.1997
del neurochirurgo Dr. __________: un intervento di stabilizzazione cervicale
potreb­be "sostanzialmente migliorare" la situazione clinica del
paziente (secondo i reperti del suo esame del 24.05.1996), "un lavoro
leggero sarebbe esigibile in forma completa". Rapporto del 17.03.1997
dell'ortopedico Dr. __________, Ospedale __________: ritiene possibile e
necessario un reci­claggio del paziente in un'attività piuttosto leggero con
un'abilità lavorativa giudicata del 100%.
Il 25.03.1997 il neurochirurgo Dr. __________
rivide il pa­ziente, constatando un quadro clinico sovrapponibile al con­trollo
precedente del 1996 con uno stato neurologico ogget­tivo normale. Propose una
valutazione neurologica, avvenuta il 27.03.1997 presso il Dr. __________, __________,
il quale constatò una sindrome dolorosa di C6 e C7 senza indizi per una
radicolopatia o mielopatia, confermando l'indicazione per un gesto chirurgico
di stabilizzazione.
Interpellato nuovamente dall'AI il neurochirurgo
confermò nel suo rapporto dell'01.07.1997 l'abilità normale del pa­ziente per
un lavoro confacente. L'ortopedico Dr. __________, __________, consultato dal
paziente su suggerimento del medico curante giudicò invece adeguata
un'inabilità la­vorativa del 50% (suo rapporto del 23.06.1997). L'AI chiese
quindi una perizia al Professor __________, __________. Egli con­fermò
l'inabilità lavorativa del 100% per lavori fisicamente gravosi, consigliando
invece di valutare le possibilità per l'assegnazione di un lavoro senza carico
fisico maggiore. Il perito non specificò in quale percentuale una tale attività
fosse esigibile, fornendo però un esame della funzionalità fisica (20.08.1999,
atti AI).
Su suggerimento del consulente per l'integrazione
professio­nale dell'AI, signor __________, il paziente soggiornò nel Centro di
Accertamenti Professionale __________ (dal 21.02. al 17.03.2000) dove la
capacità lavorativa in un'at­tività leggera con carichi variabili venne
giudicata del 100%. L'AI calcolò quindi la capacità di guadagno dell'80.6%,
respingendo la richiesta di prestazioni (decisione del 07.06.2000). Nell'ambito
di un ricorso del pazien­te il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni giudicò
il tasso d'invalidità invece del 39%, valutazione confermata anche dal
Tribunale Federale delle Assicurazioni.
L'11.04.2002 il paziente inoltrò una seconda
domanda per prestazioni AI, sempre per la patologia cervicale con una
sofferenza giudicata peggiorata ed alla quale si sarebbe aggiunta anche una
depressione. Nel suo certificato per l'AI del 18.04.2002 il medico curante Dr. __________
confermò il peggioramento dello stato di salute del paziente diagnosti­cando
una sindrome cervicoradicolare C7 bilaterale che sa­rebbe diventata da
altalenante ora definitiva ed alla quale si sarebbe aggiunto anche uno stato
depressivo ed ansioso. Nel suo rapporto AI del 26.06.2006 egli confermò
l'inabilità lavorativa del 100% "per qualsiasi attività". Come
ulteriori accertamenti fece effettuare delle radiografie convenzionali ed una
TAC della colonna cervicale. L'esame del 04.11.2002 (Clinica __________, __________)
confermò la presenza di modiche osteocondrosi tra C5/6 e C6/7 con reazioni
spondilotiche nel compartimento anteriore di entrambi i segmenti. La TAC
escluse ernie discali od un restringimento del canale spina­le (vedasi punto
3.4.).
Da parte del Servizio Medico Regionale dell'AI
(11.06.2003, Dr. __________) fu consigliata una perizia psichiatrica ed una
perizia di controllo presso il Professor __________ di __________. Essendo
quest'ultimo non più disponibile (pensionato) la perizia venne affidata al __________
del __________ dell'Ospedale __________ di __________, Professor __________
che, con lettera all'AI del 22.05.2006, rinunciò all'incarico.
La perizia psichiatrica è stata effettuata dal __________
di __________. Vennero poste delle diagnosi ritenute senza ripercussioni sulla
capacità di lavoro ossia una sindrome somatoforme da dolori persistenti ed una
sin­drome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva (rapporto del
02.07.2004, pag. 5.).
(...)
3.3 Stato neurologico periferico
Riflessi muscolo-tendinei simmetrici e normali
(incluso braccio-radiale bilateralmente). Sensibilità al tatto s.p. Segni
piramidali assenti. Forza bruta degli arti simmetrica e normale.
3.4 radiologia
Vedasi allegati.
4.- DIAGNOSI
-
Sindrome cervicovertebrale cronica con sindrome miofasciale secondaria nel
cinto scapolare in
·
alterazioni degenerative bisegmentali:
-    C5/6: lieve osteocondrosi con
reazioni spondilotiche
-
C6/7 : moderata osteocondrosi con reazioni spondilo­tiche più marcate
-    assenza di segni neurocompressivi
od instabilità seg­mentale
-
Anamnesticamente dolori lombari intermittenti senza pato­logie funzionali
e/o strutturali significative
5.-
GRADO DI CAPACITA' DI LAVORO IN PERCENTUALE NELL'ESER­CIZIO DELL'ATTIVITA'
LUCRATIVA O DELL'ATTIVITA' ABITUA­LE SVOLTA PRIMA DELL'INSORGENZA DEL DANNO
ALLA SALUTE
Alla fine del 1996 il signor RI 1 ha inoltrato
una prima domanda per prestazioni AI con la richiesta di un ricollocamento in
una professione più adeguata a causa di dolori cervicali con ripercussioni
intermittenti in entrambi gli arti superiori ricondotti ad alterazioni
degenerative bisegmentali tra C5 e C7 dove una RM del maggio 1996 aveva
evidenziato delle osteocondrosi e spondilartrosi con una incipiente stenosi
ossea del canale spinale ma senza ernie discali. La sofferenza determinò
un'inabilità lavorativa completa certificata dal 18.03.1996 in poi in qualità
di operaio/saldatore, attività fisicamente impegnativa sia per i pesi da spostare
che per le posizioni di lavoro da assu­mere. Da parte del neurochirurgo Dr. F. __________,
__________, fu proposta una spondilodesi, indicazione che l'ortopedico Dr. __________,
Ospedale di __________, ritenne discutibile e che da parte del perito AI Professor
__________, __________, venne addirittura scartata. I diversi specialisti
coinvolti conclusero per un'inabilità lavorativa completa per lavori pesanti
(inclusa l'attività svolta). Per un'attività lucra­tiva più confacente si
ipotizzò invece una capacità lavora­tiva anche normale, valutazione confermata
anche durante un periodo di accertamenti professionali che il paziente ha
svolto nel Centro __________ (febbraio/marzo 2000). La incapacità di guadagno
rispettivamente il tasso di invali­dità venne infine fissato a 39% (Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni, decisione del 2001).
Dal 1996 in poi il paziente non ha più svolto
nessuna atti­vità lucrativa. In aprile del 2002 inoltrò una seconda domanda per
prestazioni AI, ritenendo il suo stato di salute ulteriormente peggiorato sia
dal profilo fisico (con maggio­ri dolori in sede cervicale e nelle braccia) che
dal profilo psichico con la diagnosi del medico curante di uno stato depressivo
ed ansioso. In merito alla situazione cervicale sono a disposizione le ultime
indagini radiologiche risalen­ti al settembre 2002. Esse confermano la presenza
di altera­zioni degenerative nei segmenti cervicali C5/6 e C6/7 con un quadro
morfologico che appare simile a quanto riscontrato nella RM della colonna
cervicale del 1996 (per quanto para­gonabili).
Il paziente riferisce di persistenti dolori
nucali irradian­ti in entrambe le spalle e nelle braccia, presenti tutto il
giorno con un'esacerbazione nell'alzare e portare pesi anche leggeri (5-6 kg)
quando si aggiunge una sensazione di strin­gere specialmente nel braccio destro
accompagnato da pare­stesie nell'avambraccio e nella mano destra "come se
non arrivasse il sangue". Cerca di evitare posizioni statiche, mal
sopportate, con l'obbligo di interrompere in particolare quella seduta dopo un
massimo di mezzora circa.
Trae un parziale sollievo dal camminare. Il
riposo in posi­zione supina porta beneficio. A volte si aggiungono delle fitte
sul petto. In condizioni meteorologiche sfavorevoli avverte una cefalea
prevalentemente frontale. Dolori lombari presenti ad intervalli vengono
considerati di intensità leggera, senza ripercussioni sulle condizioni fisiche.
Gli ultimi controlli specialistici risalgono agli
anni '90. Segue le cure presso il medico curante, assumendo al bisogno dei
FANS. La fisioterapia è stata per intanto abbandonata per un'esacerbazione
della sofferenza in particolare con le misure attive (ginnastica ecc.).
L'esame clinico mostra un paziente 45.enne in
condizioni generali buone, senza particolarità internistiche, di costi­tuzione
atletica. La colonna vertebrale non presenza alte­razioni statiche di rilievo.
La mobilità globale appare nor­male per il tratto toracolombare. Al livello
cervicale vi è una limitazione dell'estensione (-1/3) e dei movimenti rota­tori
e di lateroflessione (bilateralmente -1/5), movimenti che provocano dolori
nucali irradianti nel cinto scapolare bilateralmente con predominanza a destra.
Vi è una sindrome vertebrale solo lieve senza evidente contrattura muscolare e
con una dolorabilità palpatoria contenuta, specialmente lun­go l'elevatore
scapolare a destra. Essa si propaga anche sulla muscolatura pettorale e lungo i
muscoli del braccio destro dove noto un'irritazione in particolare dei flessori
dell'avambraccio. Non vi sono segni neurocompressivi né al livello cervicale
(di tipo radicolare o midollare) né nella apertura toracica superiore (di tipo
neurovascolare). La mo­bilità passiva delle articolazioni degli arti superiori
risulta libera e normale. Le limitazioni dimostrate dal pa­ziente nel muovere
attivamente le spalle contrastano con quanto osservato nei movimenti spontanei,
effettuati senza segni di disagio e con scioltezza (svestirsi e rivestirsi).
Non ho riscontrato patologie cliniche per sospettare delle lesioni strutturali
al livello tendineo di entrambe le spalle. L'esame funzionale della colonna
lombare risulta normale.
La documentazione radiologica mostra al livello
cervicale una situazione invariata nel tempo a partire dal primo esame a
disposizione (RM del 1996) fino ad oggi con in particolare nessuna evoluzione
delle alterazioni degenerative tra CS e C7 paragonando la lastra convenzionale
del 2002 con le radiografie effettuate al termine della perizia (reperti
sovrapponibili). La situazione osteoarticolare di entrambe le spalle può essere
considerata nei limiti della norma.
L'aspetto discovertebrale al livello lombare
appare pure normale. Le sacroiliache mostrano minime alterazioni nel terzo
inferiore di significato dubbio. Un'iniziale sacro­ileite non può essere
esclusa definitivamente, ipotesi che nel contesto peritale non ha però nessuna
importanza.
In conclusione valuto il quadro
reumatologico/ortopedico come irritazione muscolo-tendinea nel cinto scapolare
(e nel braccio destro) nell'ambito di una sindrome miofasciale attribuibile a
modiche alterazioni funzionali cervicali legate ad una degenerazione
bisegmentale tra C5 e C7, rive­latasi stazionaria nel tempo con un quadro
morfologico at­tuale identico al 2002 e simile al 1996 (vedasi referto RX). I
reperti oggettivi sono da considerare lievi per quanto riguarda la limitazione
funzionale della colonna cervicale e delle articolazioni degli arti superiori
rispettivamente moderate per quanto riguarda l'irritabilità muscolare nel cinto
scapolare e nelle braccia senza che ciò possa spiegare l'intensità della
sofferenza riferita dal paziente rispetti­vamente la valutazione soggettiva
della sua caricabilità fisica che secondo lui non gli permetterebbe di svolgere
qualsiasi attività lucrativa.
Dal lato reumatologico/ortopedico la capacità
funzionale residuale è la seguente:
-   sollevamento e/o trasporti di carichi:
·
molto leggeri (fino a 5 kg): normale
·
leggeri (fino a 10 kg): ridotta
·
medi (fino a 25 kg): molto ridotta
·
pesanti (oltre a 25 kg): nulla
·
sopra il piano delle spalle:
-  di 5 kg: ridotta
+ di 5 kg: esigua
-   manipolazione di oggetti, attrezzi,
pulsantiere:
·
leggeri/di precisione: normale
·
medi: lievemente ridotta
·
pesanti: esigua
·
molto pesanti: nulla
-   posizioni di lavoro o dinamiche particolari:
·
a braccia elevate: ridotta
·
con rotazione
del tronco (ma non della cervicale): lievemente ridotta
·
seduta e piegata in avanti: normale
·
eretta e piegata in avanti: ridotta . inginocchiata:
normale
·
con le ginocchia flesse: normale
-   mantenere posizioni statiche:
·
seduta: per un'ora senza interruzione
·
eretta: per un'ora senza interruzione
-   spostarsi/camminare:
·
per tratti brevi, medi e lunghi: normale
·
su terreni accidentati: lievemente ridotta
·
salire/scendere scale: normale
-   diversi:
·
il paziente non
può effettuare movimenti ripetitivi di rotazione con la testa od attività che
richiedono la estensione cervicale (controlli visivi di un processo di
produzione in movimento o lavori manuali sopra le orizzontali)
·
l'uso delle
mani all'altezza di un tavolo è esigibile in forma normale
Per l'ultima attività lucrativa svolta di
operaio/saldatore il paziente è stato da tempo dichiarato non più idoneo (ina­bilità
lavorativa del 100%), giudizio che condivido. Le condizioni fisiche attuali del
paziente sono consolidate rispettivamente stabilizzate. La presente valutazione
della capacità funzionale residuale è da ritenere definitiva.
6.-  POSSIBILITA' DI MIGLIORARE LA CAPACITA'
DI LAVORO
Non vi sono misure terapeutiche proponibili che
potrebbero modificare in maniera significativa le condizioni del paziente. Esse
sono in parte condizionate anche dalla si­tuazione psichica con un'intensità
della sintomatologia dolorosa nel cinto scapolare che non si spiega con i
reperti strutturali e/o funzionali oggettivabili, discrepanza da ritenere
l'espressione della sindrome somatoforme da dolore persistente come rivelato
nella perizia psichiatrica cita­ta.
Per un'attività lucrativa che possa rispettare le
limitazio­ni sotto il punto 5 il signor RI 1 è da ritenere abile al lavoro al
100% (per il rendimento e la presenza sul posto di lavoro).
Non vi è indicazione per mezzi ausiliari."
(Doc. AI 165/3-5+8-12)
Il 12 febbraio 2007 il dr. med. __________, medico
SMR, sulla base degli atti medici, posta la diagnosi principale di sindrome
cervicovertebrale cronica con sindrome miofasciale secondaria nel cinto
scapolare su alterazioni degenerative bisegmentali C5/6/7 e assenza di segni
neurocompressivi o instabilità segmentale, nonché la diagnosi, senza influsso
sulla capacità lavorativa, di sindrome somatoforme da dolore persistente e
sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva, dopo aver
descritto i limiti funzionali (ridotta capacità di trasporto pesi (normale fino
5, fino 10 ridotta), posizione a braccia elevate ridotta, alternare le
posizioni (seduta-eretta fino a 1 ora), spostamenti non limitati (su terreni
piani), evitare movimenti ripetitivi della testa e estensione cervicale, ha
rilevato che “
dall’esame emerge una situazione sovrapponibile con la
precedente, sia dal punto di vista clinico che radiologico. I limiti funzionali
sono pertanto da ritenere come prima e corrispondenti alla valutazione di __________.
Non risulta un peggioramento.
” (doc. AI 166-2).
In sede di
osservazioni al progetto di decisione, l’insorgente ha trasmesso all’UAI
ulteriore documentazione medica.
L’assicurato
ha in particolare prodotto un certificato del curante, dr. med. __________, FMH
chirurgia, del 21 marzo 2007, del seguente tenore:
"
la situazione attuale della colonna cervicale e
delle due spalle del signor RI 1 sono tali da far pensare ad un grave
peggioramento per i seguenti motivi:
alla risonanza magnetica della colonna cervicale
del 27.02.2007 si evidenzia una cervico artrosi da C5 a C7 con protrusioni
erniari multiple che complicano il decorso dell’arteria cervicale che in questi
punti viene maggiormente interessata con conseguenti disturbi di vertigini,
disturbi agli occhi, disturbi all’equilibrio cefalee, ronzii all’orecchio (acufeni)
sonnolenza e stanchezza, tutti i disturbi neurologici collegati alla patologia
cervicale.
Dalle Artro risonanze magnetiche delle due spalle
risulta una patologia tendinea tale da diminuire la forza muscolare ai due arti
superiori e provocare dolori anche a riposo.
Questa patologia non è per nulla descritta né
analizzata nel rapporto peritale del Dr. __________ del 29.11.2006. Con questa patologia
si conferma una totale inabilità al lavoro al 100% per tutti i lavori
impegnativi.” (doc. AI 174 – 4)
Agli atti vi sono inoltre le risultanze degli
esami effettuati sul ricorrente nel corso del mese di marzo 2007 (doc. AI 174-5
e seguenti).
Il 17 aprile 2007 il medico SMR, dr. med. __________,
ha preso posizione sulla nuova documentazione prodotta dal ricorrente,
affermando:
"
“(…)
Questi ritiene che, essendo il precedente grado
AI 39% dopo calcolo della CGR, in presenza di un peggioramento (si base
soprattutto sul referto della RM cervicale del 28.02.2007, quindi successiva
alla perizia del dr. __________ del 29.11.2006 in cui si evidenziano ernie
discali, non evidenziate prima, ma anche sui referti delle artro-RM della
spalla destra del 01.03.2007 e della spalla sinistra del 02.03.2007) ben
evidenziato dei referti radiologici, è senz’altro giustificato il superamento
del limite del 40% che dà diritto alla rendita.
Si contesta altresì il fatto di aver fatto
eseguire una perizia reumatologica e non una pluridisciplinare
ortopedica-neurochirurgica.
Rispondo dapprima a questa contestazione:
- Quello che è da valutare è quello che l’A.
riesce ancora a fare, cioè la capacità funzionale presente malgrado il danno
alla salute. Sulla base di questo si valuta poi la CGR e il grado AI.
Per fare questo è opportuno che l’A. sia valutato
da un medico con esperienza reumatologica-fisiatrica, come è stato il caso qui.
La valutazione del perito si basa sull’esame clinico, ben descritto, e sulla
visione dei reperti radiografici. Alla fine il perito si esprime sui limiti
funzionali.
Quelli dati sono assai ristretti e tengono bene
conto dei disturbi lamentati dall’A.: pesi molto ridotti, evitare movimenti
ripetitivi della testa e estensione cervicale, posizione a braccia alzate
ridotte…
Per valutare tutto questo non è necessario fare
eseguire perizie pluridisciplinare (aggettivo spesso usato, non sempre a
proposito, nelle contestazioni del nostro operato), né tanto meno da parte di
un neurochirurgo e un ortopedico.
E’ pur vero che all’inizio avevamo chiesto una
perizia al prof. __________ (neurochirurgo) ma era perché questi aveva già
valutato l’A. in una precedente occasione e avrebbe meglio valutato il decorso.
Non essendo possibile perché il perito è in pensione, abbiamo chiesto al prof. __________,
che fu contestato dall’A. poi alla fine rinunciò anche se non c’era motivo di
ricusazione).
Passiamo alla seconda contestazione, cioè che:
visto che sulla RM più recente si vedono delle ernie discali cervicali prima
non presenti, chiaramente deve esserci stato un peggioramento e quindi il grado
AI è maggiore e l’A. ha diritto ad una rendita.
Ribadisco che quel che si esamina non è la
radiografia ma l’Assicurato. Si evidenziano le limitazioni della mobilità dei
diversi segmenti della colonna e in base a questo si valutano i limiti
funzionali. In base a questo non si sono evidenziati cambiamenti.
Il perito ha poi fatto eseguire le RX della
colonna cervicale, e ritenuto che anche i reperti radiologici fossero
sovrapponibili (alterazioni degenerative).
Il curante ha fatto eseguire una nuova RM
cervicale e qui si evidenziano delle ernie, a 3 livelli:
C4/5, C5/6, C6/7
Si tratta comunque di ernie mediane e paramediane
senza contatti radicolari, quindi il loro significato clinico non è rilevante.
Non sono spiegabili i disturbi evocati dal dr. __________ nella sua lettera del
21.03.2007 in base ai reperti radiologici.
Anche qui a mio avviso si citano non sempre a
proposito referti radiologici senza il rispettivo correlato clinico. Mi chiedo
che conseguenze terapeutica abbia per il paziente l’aver fatto eseguire questo
esame.
Lo stesso dicasi per le costose indagini eseguite
per le spalle (2 artrorisonanze magnetiche), per confermare una sindrome da
impingent, già notata dal perito che ne aveva tenuto conto nella sua
valutazione finale. Peraltro questa patologia è suscettibile di miglioramento (con
una infiltrazione per esempio).
In conclusione le contestazioni non dovrebbero
portare ad un giudizio diverso.
Proposta: sottoporre le osservazioni del legale e
il referto degli esami radiologici al perito, affinché prenda posizione, e ci
comunichi se queste comportano un cambiamento di giudizio sui limiti
funzionali.” (doc. AI 176)
L’amministrazione ha
sottoposto tutta la nuova documentazione al perito, il quale ha affermato:
"
(…)
L’esame della colonna cervicale ha evidenziato
una “cervico-artrosi prevalentemente al livello del tratto medio-distale, da C5
a C7 con protrusioni erniarie multiple, tutte mediane, senza contatti
radicolari…”. Esse sono l’espressione di una degenerazione discale già
documentata nelle indagini precedenti sia del 1996 (RM) che nel 2002 (TAC). La
presenza o meno di protrusioni/ernie (nel caso specifico di piccole dimensioni)
non significa automaticamente ripercussioni cliniche maggiori né per quanto
riguarda la funzionalità della colonna cervicale stessa né per eventuali dolori
degli arti.
E’ ampiamente documentato nella letteratura
l’esistenza di ernie discali asintomatiche, in particolare se non sono in
contatto con strutture nervali come lo è anche il caso del signor RI 1.
Nella nuova documentazione fornitami non si fa riferimento
ad eventi straordinari avvenuti dalla mia visita peritale in poi. Appare quindi
più che probabile, che quanto repertato nella RM del 27.02.2007 era già
presente allora, quando constatai limitazioni funzionali solo lievi della
colonna cervicale senza alcun segno di neurocompressione. Pur essendo quindi
documentata una modifica morfologica (che giudico comunque lieve) del quadro
cervicale in confronto all’ultimo esame del 2002 non ne risultano altre
ripercussioni cliniche al livello cervicale di quelle da me già prese in
considerazione.
Riguardante la sofferenza del cinto scapolare la
giudicò di natura miofasciale ossia un’irritazione muscolo-tendinea con
limitazioni funzionali ritenute piuttosto rilevanti specialmente per la
mobilità attiva di entrambe le spalle, limitata in abduzione a 90 e in
elevazione a 110° e con la sollecitazione di dolori anche nei test isometrici.
Nella mia valutazione della capacità fisica residuale ho preso in
considerazione queste limitazioni, senza entrare in merito alle eventuali cause
che nelle indagini nel frattempo effettuate (artro-RM di entrambe le spalle) si
sono rilevate anche di tipo strutturale con un passaggio del mezzo di contrasto
dalla cavità articolare nella borsa sulbdeltoidea indicando una lesione della cuffia
dei rotatori bilateralmente. Alla luce di ciò ritengo il limite della capacità
funzionale del paziente maggiore di quanto stabilito nel mio rapporto peritale
del 29.11.2006 a pag. 11 per quanto riguarda il sollevamento di carichi sopra
il piano delle spalle:
-
- di 5 kg: molto ridotto
-
+ di 5 kg: nulla.
Oltre a ciò la nuova documentazione medica non
modifica la mia valutazione.” (doc. AI 178).
Sulla base delle valutazioni del perito, il
medico SMR __________, ha evidenziato che “
dal punto di vista medico vi è un
seppur modico aumento delle limitazioni funzionali. Occorre valutare se questo
possa incidere sul calcolo della CGR.
” (doc. 179-1)
Accertato che dal punto di vista psichico non vi è alcuna
inabilità lavorativa, circostanza questa non contestata dal ricorrente, resta
da esaminare se l’UAI ha agito correttamente affidando la perizia ad un
reumatologo al posto di un neurochirurgo, come inizialmente previsto.
2.6.   Va
qui ricordato che, conformemente alla giurisprudenza del TFA, affinch
é un rapporto medico abbia valore probatorio determinante
occorre che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si
fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si
lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag.
108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V
31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per
quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta
a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
2.7.   Nel caso di specie il TCA,
per i motivi che seguono, non condivide la valutazione dell’amministrazione la
quale ritiene superfluo procedere con l’allestimento di una perizia neurologica.
Occorre innanzitutto evidenziare
che l’insorgente, sin dalla prima richiesta di prestazioni dell’assicurazione
per l’invalidità, nel 1996, ha segnalato la presenza di disturbi neurologici,
poi non rilevatisi invalidanti, che sono stati oggetto di approfondito esame da
parte di numerosi specialisti in materia.
L’insorgente, nella precedente domanda di prestazioni
dell’assicurazione per l’invalidità del 27 settembre 1996, aveva infatti indicato
la presenza di una “
discopatia degenerativa C4, C5, C6, C7. Attualmente mal
di testa, fischio orecchio, male cronico collo-spalle
” (doc. 2-5), ossia di
disturbi neurologici collegati con la patologia cervicale (cfr. anche attestato
del dr. med. __________, medico chirurgo FMH, del 21 marzo 2007, doc. AI
174-4).
Nel certificato medico del 12 febbraio 1997 il curante aveva evidenziato
che l’insorgente “
è stato visitato dallo specialista neurochirurgo Dr. __________.
”
(doc. AI 9-2). Quest’ultimo ha  trasmesso all’amministrazione, in data 17 marzo
1997, un referto dove ha descritto le patologie di cui è affetto l’insorgente, senza
tuttavia essere stato in grado di stabilirne la capacità lavorativa (doc. AI
13). Già in data 28 maggio 1996 l’insorgente era stato visitato dal dr. med. __________
(doc. AI 1-9). Il ricorrente è pure stato sottoposto ad una visita approfondita,
nel giugno 1997, ad opera del dr. med. __________, specialista in neurologia (doc.
AI 2-15). Come rileva il dr. med. __________, in data 1° luglio 1997, gli esami
clinici non hanno tuttavia messo in evidenza una sintomatologia deficitaria
senso motoria riferibile ad una specifica radice nervosa ed anche l’esame
neurologico del Dr. med. __________ non ha evidenziato particolari problemi
(doc. AI 18-3).
L’interessato è poi stato
sottoposto ad una perizia ad opera del dr. med. __________ (anch’egli neurochirurgo,
cfr. doc. AI 38-1, oltre che „
Wirbelsäulen- und Rückenmarkschirurgie
“,
doc.
AI 36-1), della __________ di __________ il quale ha
affermato tra l’altro che “
Anlässlich der neurologischen Untersuchung
des 169 cm grossen und 80 kg schweren, kräftig gebauten und sich adäquat
verhaltenen Mannes lassen sich keine Einschränkungen der
Allgemeinkörperbeweglichkeit feststellen. Keine Ausfälle im Bereich der
Hirnnerven. Die Untersuchung der aktiven und passiven Beweglichkeit der
Halswirbelsäule, sowie die übliche sanfte Palpation der Genick- und
Schultermuskulatur hat zu heftigen Schmerzen und Protesten geführt mit dem
Hinweis, dass er jetzt für mehrere über starke Schmerzen zuleiden hätte.
Sonst
keine neurologischen Ausfälle
.“ (doc. AI 38-3).
L’amministrazione ha poi emanato la sua decisione che si è basata
principalmente sulle valutazioni contenute nel rapporto relativo al periodo
d’osservazione delle capacità professionali presso il centro __________, ma che
per quanto concerne l’aspetto medico ha preso in considerazione principalmente le
conclusioni della perizia del Prof. dr. med. __________, neurochirurgo e degli
altri medici specialisti (dr. med. __________, neurochirurgo e dr. med. __________,
neurologo).
L’insorgente, nella nuova richiesta di prestazioni AI, ha indicato
quale danno alla salute, oltre alla discopatia degenerativa C4, C6, C5, C7 e la
depressione anche “
forti dolori alla cervicale, vertigini, formicolio alle
mani
”, ossia patologie di tipo neurologico e la stessa amministrazione,
dopo aver riesaminato gli atti dell’incarto ed aver ritenuto che “
sul piano
clinico non si possono escludere peggioramenti, per cui, per valutare la
situazione, a 4 anni dalla 1. valutazione”
ha proposto l’allestimento di
una “
perizia di controllo, dal prof. __________
” (doc. AI 100-1;
proposta del medico SMR dr. med. __________), neurochirurgo. In seguito al
pensionamento dello specialista, che ha avuto quale conseguenza la necessità,
per l’UAI, di far capo ad un altro perito, l’amministrazione si è nuovamente
rivolta ad un neurochirurgo, il dr. med. __________ (cfr. valutazione del 4
novembre 2003 del medico SMR, __________, doc. 110-1). La scelta non è stata modificata
neppure dopo l’istanza di ricusa inoltrata dall’assicurato. Inspiegabilmente, però,
al termine dell’iter giudiziario sfociato nella sentenza del TFA del 13 aprile
2006 (I 429/04), dopo la rinuncia da parte del dr. med. __________ all’incarico
peritale, l’amministrazione, per il tramite di un altro medico SMR, dr. med. __________,
ha affidato la perizia ad un reumatologo, dr. med. __________.
Certo, come rileva il medico SMR, __________, con il certificato
del 18 aprile 2002 il medico curante, dr. med. __________, aveva messo
l’accento soprattutto, ma non solo, su problemi apparentemente reumatologici
(doc. AI 87-1). Tuttavia da una parte sono stati gli stessi medici SMR ad insistere
per sottoporre l’insorgente all’esame di un neurochirurgo (dapprima il dr. med.
__________ ed in seguito il dr. med. __________), malgrado le reticenze, sulla
persona, sollevate dal ricorrente, d’altra parte con l’ultimo certificato del
21 marzo 2007 il medico curante ha esplicitamente sottolineato la presenza di “
disturbi
neurologici collegati alla patologia cervicale
” (vertigini, disturbi agli
occhi, disturbi dell’equilibrio, cefalee, ronzii all’orecchio [acufeni],
sonnolenza e stanchezza, cfr. doc. AI 174-4), che tuttavia non sono stati
sottoposti, per esame, nemmeno in un secondo tempo, perlomeno in sede di
osservazioni al progetto di decisione, ad uno specialista in tale ambito.
La perizia del dr. med. __________, pur completa e pur rispettando
i crismi posti dalla giurisprudenza per ritenerla fedefacente, si esprime tuttavia
solo sulla capacità di lavoro dell’assicurato in ambito
reumatologico/ortopedico, ma non neurologico (cfr. doc. AI 165-11: “
in
conclusione valuto il quadro reumatologico/ortopedico come irritazione
muscolo-tendinea […]
”,  e: “
dal lato reumatologico/ortopedico la
capacità funzionale residuale è la seguente: […]”
; sottolineatura del
redattore).
Anche la successiva presa di posizione del 30 aprile 2007 del
perito dr. med. __________, pur pronunciandosi sulle affermazioni del medico
curante del 21 marzo 2007 e dei successivi accertamenti radiologici, concerne
piuttosto l’aspetto reumatologico/ortopedico e non l’aspetto neurologico che la
stessa amministrazione era intenzionata ad indagare quando ha affidato
l’incarico peritale al dr. med. __________.
Questo Tribunale, alla luce delle affermazioni del dr. med. __________
del 21 marzo 2007 (doc. AI 174-4), non può concludere con la necessaria
tranquillità che nel caso di specie non vi sia stato alcun peggioramento dal
punto di vista neurologico, senza che vi sia agli atti documentazione
specialistica in merito. Nel caso di specie non può essere considerato provato,
con il grado della verosimiglianza preponderante, valido nelle assicurazioni
sociali, che l’interessato sia abile al lavoro anche dal punto di vista
neurologico.
In queste condizioni, al fine di chiarire la divergenza di
opinioni tra il dr. med. __________, FMH in chirurgia e il dr. med. __________,
FMH in fisiatria e reumatologia, entrambi non specialisti in ambito
neurologico, il TCA ritiene necessario l’allestimento di una perizia
specialistica in tale ambito (cfr. anche, per quanto concerne l’allestimento di
una perizia e/o di accertamenti supplementari: sentenza 8C-32/2007 del 7 maggio
2008, consid. 5.3, sentenza 8C-535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 7.2).
In questo senso il ricorso va accolto, la decisione impugnata
annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per l’allestimento di una
perizia neurologica.
La richiesta del ricorrente di sentire, quale teste, il dr. med. __________,
così come l’assunzione di ulteriori prove, diventa di conseguenza superflua.
Va qui
rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istuttoria
da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.8.   Per
quel che riguarda la valutazione economica, e meglio, la questione a sapere se
nel caso di specie vada applicata la riduzione massima del 25%, va rilevato che
contrariamente a quanto ritiene l’insorgente il TCA nella sentenza del 22 marzo
2001 (inc. 32.2000.72) ha applicato la percentuale massima rilevando che “
pur
tenendo conto del massimo della riduzione consentita (25%)
”, nel caso
concreto non sarebbe stato raggiunto il 40% necessario per ottenere il ¼ di
rendita. Questo TCA non ha però stabilito che al caso di specie vada applicata
questa riduzione.
Tuttavia,
ritenuto che la situazione medica deve essere ancora acclarata, al momento
attuale non è possibile esprimersi compiutamente sull’eventuale grado
d’invalidità.
Il
TCA sottolinea comunque già sin d’ora che nel momento in cui procederà alla
valutazione economica l’Ufficio AI dovrà considerare la giurisprudenza
sviluppata da questo Tribunale nella recente sentenza del 7 aprile 2008
(32.2007.165).
Infatti,
questa Corte, fondandosi sulla sentenza U 8/7 del 20 febbraio 2008, ha
stabilito che
“(…) quando il salario da valido conseguito in Ticino in una
determinata professione è inferiore al salario medio nazionale in quella stessa
professione, anche il reddito da invalido va ridotto nella medesima percentuale
(al riguardo cfr. L. Grisanti, art.cit., in RtiD II-2006 pag. 311 seg., in
particolare pag. 326-327) (…)
”. Va ancora rilevato che con sentenza
8C_399/2007 del 23 aprile 2008 al consid. 6.2 il TF ha lasciato aperta la
questione a sapere se l’adeguamento va ammesso solo nel caso in cui il valore
fosse chiaramente sotto la media (“
deutliche Abweichung
”). Tale è di
regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR 2004 UV no. 12 pag. 45
consid. 6.2; dell’8% nella sentenza U 463/06 del 20 novembre 2007; cfr.
inoltre, tuttavia, sentenza 9C-404/2007 dell’11 aprile 2008, consid.
2.3: “
Da der tatsächlich erzielte Verdienst von Fr. 53'365.-
nicht deutlich unter dem Tabellenlohn von Fr. 55'640.- liegt, besteht
nach der Rechtsprechung kein Anlass, vom Grundsatz abzuweichen und zu einer
Korrektur zu schreiten (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, R.
vom 30.
September 2002, I 186/01, H. vom 7. Mai
2001, I 314/00, und K. vom 16. März 1998, I 179/97)
”,
sottolineatura del redattore).
2.9.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso. Visto l’esito della vertenza,
le spese per fr. 200.-- sono poste a carico dell’UAI, che dovrà pagare le
ripetibili al ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
accolto
ai sensi dei considerandi
.
La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’UAI per l’allestimento
di una perizia specialistica.
2.   Le spese,
per fr. 200.--, sono poste a carico dell’UAI, che verserà fr. 1'500 (IVA
inclusa) al ricorrente a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti