ti_gerichte · 36.2024.28 · 2024-11-25 · it
Richiesta di prestazioni per aiuto domiciliare (LCA). Interpretazione delle condizioni generali d'assicurazione. Onere della prova. Assicurata non è stata in grado di comprovare l'insorgere di un caso di assicurazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2024 36.2024.28
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2024 36.2024.28
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2024 36.2024.28

Raccomandata
Incarto
n.
36.2024.28
cs
Lugano
25 novembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 20 luglio 2024 di
AT 1
rappr. da:  RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro
le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  AT 1, nata nel 1943, è assicurata
presso CV 1 (in seguito: CV 1) per alcune assicurazioni complementari, tra cui
l’assicurazione integrativa ospedaliera __________.
1.2.  Nel corso del mese di novembre 2023
AT 1 ha trasmesso all’assicuratore un certificato medico del 17 novembre 2023 del
dr. med. __________, FMH medicina interna generale, FMH medicina del lavoro, il
quale ha diagnosticato la presenza .i>di tutta una serie di patologie” per
le quali “
risulta indispensabile il supporto regolare in ambito “economia
domestica” dal 17.11.2023 al 31.12.2024
” (doc. 5).
1.3.  Dopo un intenso scambio di
corrispondenza (cfr. doc. da 6 a 13), con scritto del 10 maggio 2024 (doc. 14),
confermato nel suo contenuto il 27 giugno 2024 (doc. 16), CV 1 ha rifiutato il
rimborso delle prestazioni previste dall’assicurazione integrativa ospedaliera __________
in caso di aiuto domiciliare. L’assicuratore ha spiegato che per poter versare
le prestazioni è necessaria la presenza di una malattia acuta “
che in linea
di principio potrebbe portare ad un trattamento stazionario
”. Come indicato
il 18 gennaio 2024, secondo l’assicuratore lo scopo dell’aiuto domestico,
previsto dall’art. __________ delle condizioni supplementari d’assicurazione
(CSA), è quello di migliorare e accelerare la convalescenza alfine di
abbreviare o evitare la degenza ospedaliera. Non si tratta infatti di un’assicurazione
per l’assistenza a lungo termine e quindi non viene pagato l’aiuto domiciliare
per diagnosi/malattie croniche, ma solo se avviene in seguito ad un ricovero
ospedaliero, termale, di una malattia acuta, di un peggioramento acuto della
salute o di un intervento ambulatoriale.
1.4.  Il 20 luglio 2024 AT 1,
rappresentata dal marito, RA 1, ha inoltrato una petizione al TCA, chiedendo la
condanna di CV 1 a “
corrispondere prestazioni assicurative a titolo di
“aiuto domestico” per gli anni 2023 e 2024 nonché a corrispondermi un’indennità
di CHF 1'000.-
” (doc. I).
L’attrice sostiene di essere
affetta da una serie di patologie invalidanti e di essere riuscita ad evitare
un ricovero stazionario unicamente grazie all’aiuto del marito, dei famigliari
e dell’aiuto domestico.
Secondo l’attrice quanto
certificato dal proprio curante, dr. med. __________, il 17 novembre 2023,
conferma la necessità di far capo ad un supporto regolare in ambito domestico
fino al 31 dicembre 2024 alfine di evitare una degenza ospedaliera. Ella
afferma di non aver chiesto l’aiuto in relazione a malattie croniche pregresse,
ma a causa del subentrare di una seria patologia acuta e invalidante al piede
sinistro tanto da impedirle qualsiasi tipo di attività. Inoltre il 14 dicembre
2023 è stata sottoposta in day hospital ad un intervento di cataratta
bilaterale ed il 6 febbraio 2024, dato il persistere dei dolori invalidanti al
piede sinistro, il medico ha predisposto un consulto specialistico presso lo
studio medico del dr. med. __________, specialista ortopedico FMH.
AT 1 evidenzia che il 4 giugno
2024 il suo curante, dr. med. __________, ha emesso un certificato medico
dettagliato in relazione alle sue molteplici patologie ed ha concluso
affermando che “
alla luce delle importanti patologie, risulta facilmente
comprensibile che, senza l’aiuto di terze persone risulta difficile e
problematico riuscire ad evitare trattamenti stazionari
”.
L’interessata sostiene di non
essere ancora completamente guarita dalla fasceite plantare e sta effettuando
delle sedute fisioterapiche su prescrizione del dr. med. __________. Ciò al
fine di evitare un intervento chirurgico in ambito stazionario.
Dopo aver citato l’art. __________
delle condizioni supplementari d’assicurazione (CSA) e __________ CSA, l’attrice
ribadisce di adempiere alle condizioni per poter ottenere il rimborso delle
prestazioni che sono consistite in fr. 925 per il mese di novembre 2023, fr.
950 per il mese di dicembre 2023, fr. 962.50 per il mese di gennaio 2024, fr.
950 per il mese di febbraio 2024 e fr. 812.50 per il mese di marzo 2024. Ella
sottolinea di aver subito un peggioramento oggettivo del suo stato di salute
che avrebbe comportato una degenza stazionaria che ha potuto evitare unicamente
grazie all’aiuto domestico.
1.5.  Con risposta del 19 agosto 2024
l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione rilevando che il
massimo annuo rimborsabile sarebbe di fr. 6'000 all’anno, ma che nel caso di
specie l’attrice non ha apportato la prova che l’aiuto domestico è necessario
per evitare o ridurre la durata di una degenza stazionaria poiché dai
certificati medici prodotti non emerge la necessità di un ricovero stazionario
(doc. III).
1.6.  Il 4 settembre 2024 le parti sono
state sentite nell’ambito dell’udienza di discussione da cui è emerso:
"
(…) Dopo
ampia discussione le parti non raggiungono un accordo ma si riservano di
approfondire tale possibilità una volta che il Tribunale avrà acquisito, come
richiesto, da parte attrice, le informazioni presso il dott. __________ di
maggiore dettaglio. In particolare in merito alla presenza di condizioni di
patologia acute che avrebbero imposto il ricovero ospedaliero, circostanza
contestata dall’assicuratore.
Il sig. RA 1 precisa che la moglie è stata condotta d’urgenza al
Pronto soccorso dell’__________ e addirittura ha dovuto essere introdotta al PS
con una sedia a rotelle. In quelle circostanze il ricovero è stato ovviato
unicamente grazie all’impegno del marito da un lato e all’aiuto per il quale è stata
richiesta la prestazione all’assicuratore.
Le polipatologia sofferte dalla sig.ra AT 1 con una fascite, con
una caduta recente, sono tali che un ricovero ospedaliero sarebbe d’obbligo ma
appunto grazie all’aiuto esterno e alla collaborazione del marito è evitato,
anche perché la sig.ra AT 1 preferisce comunque a stare a casa sua con il
supporto dei famigliari.
Al dott. __________ in particolare dovranno essere chiesti, come
indicato, i dettagli relativi alle situazioni acute e sarà chiesto eventualmente
di produrre la documentazione medica a sostegno.
Alternativamente potrà essere interpellato il PS dell’__________.
Parte attrice si riserva la perizia.
Parte convenuta ribadisce le conclusioni in causa.” (doc. VI)
1.7.  Il 4 settembre 2024 l’assicurata ha
prodotto lo svincolo dal segreto professionale (doc. VIII/1) ed ha accennato al
caso di un altro assicurato di CV 1 che non avrebbe ricevuto le prestazioni
richieste. Ella ha inoltre affermato di aver domandato anche al CEO di CV 1 di
intervenire, senza tuttavia avere successo.
1.8.  Il 10 settembre 2024 il TCA ha
interpellato il curante, dr. med. __________, chiedendo:
"
(…)
1. Da quando AT 1 è sua paziente e quali sono le patologie di cui
soffre attualmente?
2. In un certificato medico del 17 novembre 2023 (doc. E, qui
allegato), ha attestato la necessità di un supporto regolare in ambito di “
economia
domestica
” dal 17 novembre 2023 al 31 dicembre 2024.
Il 17 novembre 2023 è insorta una patologia acuta (le chiediamo di
indicare la diagnosi) per la quale sarebbe stato necessario un ricovero
ospedaliero/trattamento stazionario se non fosse stato possibile organizzare un
aiuto domestico?
In caso di risposta positiva:
a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?
b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che
misura?) la prospettata degenza ospedaliera?
3. A partire da quale data la patologia di cui sopra è guarita o,
eventualmente, è divenuta cronica?
4. Successivamente al 17 novembre 2023, sono insorte altre
patologie acute che avrebbero necessitato un ricovero ospedaliero/ trattamento
stazionario che è stato evitato o abbreviato grazie all’aiuto domestico?
In caso di risposta positiva:
a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?
b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che
misura?) la prospettata degenza ospedaliera?
c) Quali ulteriori patologie acute sono insorte?
d) Quando sono insorte?
e) Da quando le citate patologie sono guarite o divenute croniche?
5. Oltre a quanto indicato sopra, in generale AT 1 dal 17 novembre
2023 ha necessitato di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e
delle sue condizioni familiari esclusivamente per permettere di evitare o di
ridurre una degenza ospedaliera acuta o un soggiorno di cura balneare o di
convalescenza?
In caso di risposta positiva:
a) Descriva lo stato di salute che avrebbe imposto una degenza
ospedaliera acuta o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza.
b) Indichi quando la degenza acuta/ le degenze acute avrebbe/ro
dovuto aver luogo se non ci fosse stato l’aiuto domiciliare.” (doc. IX)
1.9.  Dopo essere stato sollecitato (doc.
X), il 10 ottobre 2024 il dr. med. __________ ha affermato:
"
(…)
Domanda 1:
La signora AT 1 è mia paziente dal 1994 ed attualmente presenta
tutta una serie di patologie in ambito ortopedico / reumatologico, in
particolare un’importante e cronica tendinite achillea bilaterale con fasceite
plantare d’accompagnamento ed una borsite a livello destro, una poliartrosi
viepiù sintomatica, un osteoporosi manifesta con pregresse fratture periferiche
e bilanci densitometrici che hanno motivato terapia protettiva con bifosfonati,
fusione dei corpi vertebrali Th11 e Th12, faccettopatie L4-L5 e stenosi del
canale spinale L5-S1, stato dopo protesi totale dell’anca destra, una
claudicatio spinale dalla clinica altalenante; da notare inoltre sindrome
emicranica cronica di lunghissima data, per la quale (malgrado i ripetuti
controlli specialistici) la paziente deve assumere quotidianamente terapia a
base di triptani.
Domanda 2:
A questa domanda devo rispondere in maniera negativa (nessuna
patologia acuta per la quale sarebbe stato necessario un ricovero ospedaliero),
ma il mio certificato (dove ho specificato “in ambito economia domestica”) è
stato da me redatto per alleviare il peso delle attività domestiche della
paziente, alla luce delle pesanti problematiche sopraccitate (in tutta
coscienza ho ritenuto indicato ed importante un sostegno in questo senso, senza
creare spese inutili e soprattutto con una indicazione precisa tenuto conto
degli handicap reali e pesanti creati dalle patologie intercorrenti.
Domanda 3:
Tutte le patologie “erano, sono e resteranno” di natura cronica.
Domanda 4:
Non vi sono state nuove patologie che avrebbero necessitato un
ricovero ospedaliero. Ribadisco che il mio certificato “economia domestica”
entrava nel contesto medico-clinico presente presentato dalla paziente.
Domanda 5:
Ritengo e ribadisco che la mia richiesta di “supporto regolare in ambito
economia domestica” entrava nel contesto delle affezioni croniche e subacute
(tendinite achillea bilaterale in modo particolare) che impedivano de facto
un’attività domestica adeguata (ma questo è anche valido per tutte le altre
patologie).” (doc. XIII)
1.10.  Con osservazioni del 17 ottobre 2024
l’assicuratore ha confermato la richiesta di reiezione della petizione (doc.
XV), mentre l’attrice il 23 ottobre 2024 ha ribadito la sua richiesta,
affermando che in seguito ad una brutta caduta ha dovuto essere portata
d’urgenza al Pronto soccorso, poiché non era in grado di reggersi in piedi e
lamentava forti dolori alla spalla e alla schiena. Ella ritiene che in
quell’occasione avrebbe dovuto essere ricoverata se non vi fosse stato l’aiuto
domestico (doc. XVI).
1.11.  Il 24 ottobre 2024 il TCA ha
interpellato i medici del Pronto soccorso dell’Ospedale __________, chiedendo:
"
(…)
1. Per quale motivo (diagnosi) AT 1 si è recata presso il Pronto
Soccorso dell’Ospedale __________ il 10 marzo 2024?
2. Il 10 marzo 2024, a causa dello stato di salute di AT 1 e delle
sue condizioni familiari, se non fosse stato possibile organizzare un aiuto
domestico, sarebbe stato necessario un ricovero ospedaliero/trattamento
stazionario?
In caso di risposta positiva:
a) Per quale motivo AT 1 non è stata ricoverata?
b) L’aiuto domestico ha permesso di evitare o ridurre (in che
misura?) la prospettata degenza ospedaliera?
3. Eventuali osservazioni.” (doc. XVII)
1.12.  Il 25 ottobre 2024 il dr. med. __________,
Caposervizio Pronto Soccorso dell’Ospedale __________, ha affermato:
"
(…)
1. La diagnosi è la seguente: Contusione spalla destra.
2. La paziente non necessitava un ricovero ospedaliero anche a
fronte del fatto che il trauma era del giorno precedente ed il bilancio radiologico
è risultato negativo. Al momento della visita non son stati ritenuti necessari
aiuti domiciliari” (doc. XX)
1.13.  Il 28 ottobre 2024 il TCA ha
informato le parti che l’istruttoria è conclusa e che non sarebbero state
assunte ulteriori prove (doc. XXI). Il Tribunale ha assegnato loro un termine
di 10 giorni per produrre le osservazioni finali e per indicare se intendevano
partecipare alle arringhe finali o se, di comune accordo, vi rinunciavano (art.
232 CPC).
1.14.  CV 1 ha prodotto le proprie
conclusioni il 6 novembre 2024 (doc. XXII), l’attrice il 7 novembre 2024 (doc.
XXIII). AT 1 ha nuovamente contestato l’interpretazione dell’art. __________
CSA effettuato da CV 1, ribadendo che grazie agli aiuti domiciliari ha potuto
evitare una serie di ricoveri. L’assicurata afferma che il giorno successivo
della visita presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ si è recata al __________
di __________ che oltre alla contusione alla spalla ha accertato l’incrinatura
di alcune costole e quindi la causa dei dolori retro stenali non diagnosticati
dal Pronto soccorso. Dopo aver ripercorso la storia della nascita dell’art. __________
CSA ed aver ribadito che nel corso degli anni l’assicuratore è divenuto sempre
più restrittivo nella sua applicazione, AT 1 ha sottolineato la necessità di
partecipare alle arringhe finali per poter puntualizzare e sostenere il motivo
per il quale ha contestato la visione dell’assicuratore.
1.15.  Il 13 novembre 2024 le parti hanno
proceduto alle arringhe finali (doc. XXVII). L’attrice ha prodotto un nuovo
allegato (doc. XXVII/1). Dall’udienza è emerso:
"
(…) L’attore
consegna agli atti una presa di posizione scritta e ribadisce in questa sede
quanto ha in precedenza sostenuto nei vari allegati e cioè che la prova della
sostituzione di una ospedalizzazione è una prova diabolica, e già gli autori e
responsabili in seno ad CV 1 che scelsero di offrire questa copertura,
l’avevano studiata (1978), avevano ben specificato che occorreva interpretare
in senso lato il concetto di ricovero ospedaliero ovviato dalle prestazioni
pagate dall’assicuratore, questo perché altrimenti sarebbe stato praticamente
impossibile o perlomeno molto difficile fare intervenire la copertura. La
scelta della definizione era comunque necessaria per porre un limite ai casi
dell’intervento dell’assicuratore. La scelta è caduta sui termini contenuti
nelle CGA ma con il criterio di un’interpretazione di buon senso da dare
all’aspetto di ovviare il ricovero ospedaliero.
Ribadisce quindi la sua pretesa e chiede che lo scritto consegnato
oggi agli atti venga ritenuto parte integrante del presente verbale.
La parte convenuta si riconferma a quanto indicato nelle
osservazioni in particolar modo con riferimento all’art. __________ delle CSA,
in concreto parte attrice non ha portato la prova che le incombeva di un
ricovero ospedaliero ovviato dalle prestazioni di cui ha chiesto il pagamento.
Una copia del documento prodotto in questa sede è consegnato al
rappresentante della convenuta.” (doc. XXVII)
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la
questione di sapere se CV 1 deve riconoscere all’attrice le prestazioni per
l’aiuto domiciliare previste dall’art. __________ delle condizioni
supplementari d’assicurazione (CSA) dell’assicurazione integrativa ospedaliera __________.
2.2.  Ai sensi dell’art. __________ CSA
le assicurazioni integrative ospedaliere __________ e __________ coprono i
costi di degenza e trattamento in un ospedale (incluse cliniche e case per
partorienti) e contribuiscono alle prestazioni alberghiere in caso di cure
acute e transitorie stazionarie, rooming-in, cure balneari e di convalescenza,
aiuto domiciliare e assistenza ai bambini.
In concreto il rischio assicurato
è la degenza ospedaliera in caso di malattia, e, qualora inclusi, anche
l’infortunio e la maternità (art. __________ CSA).
Il
TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza (art. 7 CPC, DTF
150 III 204; STF 4A_12/2016 del 23 maggio 2017, consid. 1.2).
2.3.  Nella
fattispecie l’attrice invoca l’art. __________ delle CSA in merito all’aiuto
domiciliare (cfr. punto 4.2 della petizione).
Per
l’art. __________ CSA quando una persona assicurata, in base a una prescrizione
medica e in seguito a un’incapacità al lavoro del 100%, necessita di un aiuto
domiciliare a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari ed
esclusivamente se ciò permette di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera
acuta o un soggiorno di cura balneare o di convalescenza, per i costi
documentati sono corrisposte le seguenti prestazioni:
a)
__________
fino a CHF 100.- al giorno per un massimo di 30 giorni per anno civile
b)
__________ fino
a CHF 200.- al giorno per un massimo di 30 giorni per anno civile
Secondo l’art. __________ CSA
per aiuto domiciliare si intende la persona che, lavorando per conto proprio o
per un’organizzazione, si occupa delle faccende domestiche al posto della
persona assicurata.
Può anche essere riconosciuto
quale aiuto domiciliare chi si occupa delle faccende domestiche di una persona
assicurata ammalata e subisce in tal modo una perdita di guadagno dimostrabile
nella propria attività professionale (art. __________ CSA).
In caso di degenza in case di
cura o istituti simili, non si corrispondono prestazioni per l’aiuto
domiciliare (art. __________ CSA).
2.4.  P
er costante
giurisprudenza al contratto d’assicurazione, così come alle condizioni generali
che vi sono espressamente incorporate, si applicano i principi generali
dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non
contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia
infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile
(sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.1; sentenza 5C.13/2006 del 9
ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 135 III 410 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid.
1a).
Quando
l’assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le
condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto
prevedono queste condizioni.
Dovendosi
determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni
generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; DTF 148 III 57; consid.
2.2.1; sentenza
4A_35/2024
del 10 settembre 2024; sentenza
4A_220/2023
del 24 ottobre 2023 = SVR 2024 KV Nr. 4;
sentenza 4A_92/2020 del
5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136
III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile
stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha
compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso
che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di
volontà (principio dell’affidamento: DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza
4A_35/2024
del 10
settembre 2024;
sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020
consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 136 III
186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5;
126 III 119 consid.
2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di
partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il
giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato
la conclusione del contratto (DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; DTF 127 III 444
consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire
un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari;
dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma
che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi
d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima
vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre
circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca
pienamente il senso dell’accordo concluso (DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb,
consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte
esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova
applicazione il principio “
in dubio contra stipulatorem
”, in virtù del
quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore
(sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid.
3.2.2;
DTF 133 III 61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b; DTF 124 III 155
consid.
1b; DTF 122 III 118 consid.
2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 4A_92/2020 del 5
agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2,
DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta,
tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una
dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione,
dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (sentenza 4A_92/2020 del 5
agosto 2020 consid.
3.2.2; DTF 122 III 118 consid. 2d;
118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid.
4c).
2.5.  Come visto, quando un assicuratore, al
momento di concludere un contratto, presenta delle condizioni generali,
manifesta la volontà di impegnarsi secondo i termini di queste condizioni; se
una volontà reale e concordante non è constatata, occorre domandarsi come il
destinatario di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla in buona
fede (cfr. sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2; DTF 148 III
57; consid. 2.2.1)
Dalla
documentazione prodotta dall’attrice e dalla convenuta, le quali non hanno
chiesto l’assunzione di ulteriori prove su questo specifico punto, non emerge
che tra le parti sia stata concordata un’interpretazione dei termini contenuti
nelle condizioni contrattuali e non è pertanto possibile determinare la reale e
concorde volontà delle parti in relazione al significato dell’art. __________
CSA.
Occorre di
conseguenza interpretare oggettivamente la norma litigiosa,
secondo il principio
dell'affidamento, ovvero secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva
ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze
concrete
(cfr. DTF 148 III 57; consid. 2.2.1; sentenza
4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1 e sentenza 4A_371/2009 del 30
novembre 2009; sul tema cfr. anche sentenza 4A_405/2023 del 9 luglio 2024).
Nel caso di specie
il contenuto dell’art. __________ CSA è chiaro.
Secondo tale
disposto, per quanto qui d’interesse, CV 1 corrisponde le prestazioni pattuite
quando una persona assicurata, in base ad una prescrizione medica (e in seguito
ad un’incapacità al lavoro al 100%) necessita di un aiuto domiciliare a causa
del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari e solo se questo le
permette di evitare o ridurre una degenza ospedaliera acuta (o un soggiorno di
cura balneare o di convalescenza).
In base a tale norma
la persona assicurata deve di conseguenza produrre un referto medico da cui
emerga che il suo stato di salute e le sue condizioni famigliari necessitino di
un aiuto a domicilio alfine di evitare o ridurre una degenza ospedaliera.
Lo stato di salute
e la necessità di una degenza devono essere correlati.
Il disposto non
prevede che la patologia di cui è affetta la persona assicurata sia una
malattia acuta. Lo stato di salute deve però comportare la necessità di un
ricovero ospedaliero acuto (o un soggiorno di cura balneare o di
convalescenza), che può essere evitato (o ridotto) unicamente grazie ad un
aiuto domiciliare, inevitabile a causa dello stato di salute e delle condizioni
familiari della persona assicurata.
Scopo dell’assicurazione non è invece
quello di fornire un aiuto domestico a lungo termine. L’assicurazione
sottoscritta dall’attrice
serve infatti di principio a coprire i costi
di degenza e trattamento in un ospedale
(cfr. art. __________
CSA) e l’aiuto domiciliare deve essere finalizzato ad evitare o ridurre il
ricovero acuto.
Occorre pertanto esaminare se le
condizioni affinché l’assicuratore sia tenuto a versare le prestazioni previste
dall’art. __________ CSA sono adempiute nel caso di specie.
2.6.
In una
sentenza 4A_117/2021 del 31 agosto 2021, pubblicata in DTF 148 III 105 (cfr.
anche STF 4A_218/2023 del 22 giugno 2023, consid. 3.1.1; STF 4A_144/2021 del 13
settembre 2021, consid. 4.2.1), il Tribunale federale ha confermato che
secondo la regola generale dell'art. 8 CC, che vale
anche nell'ambito del contratto di assicurazione, l'avente diritto deve provare
i fatti che "giustificano la pretesa assicurativa" (cfr. la nota
marginale in tedesco dell'art. 39 LCA) e cioè segnatamente l'esistenza di un
contratto d'assicurazione, l'insorgere di un caso di assicurazione e
l'estensione della pretesa. All'assicuratore incombe invece l'onere di provare
i fatti che gli permettono di ridurre o rifiutare la prestazione contrattuale o
che rendono il contratto d'assicurazione non vincolante nei confronti
dell'avente diritto.
Nel caso di specie l’attrice
non è stata in grado di comprovare
l'insorgere
di un caso di assicurazione
.
Dalla
documentazione agli atti e dagli accertamenti effettuati dal Tribunale presso
il curante, dr. med. __________ e presso i medici del Pronto soccorso
dell’Ospedale __________, non è emerso che l’assicurata abbia necessitato, a
causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari, di un ricovero
ospedaliero acuto e che questo sia stato evitato o ridotto grazie all’aiuto
domiciliare.
Il 10 ottobre 2024
il curante, dopo aver elencato le patologie, croniche, di cui è affetta
l’interessata, ha negato la necessità di un ricovero sia per le patologie acute
(domande da 2 a 4), sia per altre patologie (domanda 5), quali ad esempio la
cataratta, il cui intervento è peraltro stato effettuato in day hospital.
Egli ha invece
sostenuto che “
la mia richiesta di “supporto regolare in ambito
economia domestica” entrava nel contesto delle affezioni croniche e subacute
(tendinite achillea bilaterale in modo particolare) che impedivano de facto
un’attività domestica adeguata (ma questo è anche valido per tutte le altre
patologie)
”.
Il prospettato aiuto domestico
non era di conseguenza finalizzato ad evitare od accorciare un ricovero
ospedaliero acuto, ma a sostenere l’attrice nelle sue attività domestiche.
Il più volte invocato certificato
del 4 giugno 2024 del medesimo dr. med. __________ (doc. F), non è di maggior
aiuto giacché il curante conferma semmai che le patologie di cui è affetta
l’attrice “
hanno sempre avuto un impatto non indifferente sulla quotidianità
e soprattutto
” sulla sua capacità “
di affrontare in particolare le faccende
domestiche nella sua globalità
”.
Questo Tribunale non ignora che per
il medico “
alla luce delle importanti patologie
” risulta “
facilmente
comprensibile che, senza l’aiuto di terze persone (…) risulta difficile e
problematico (e non scontato) riuscire ad evitare trattamenti stazionari”.
Tuttavia, il dr. med. __________,
interpellato dal TCA, ha escluso la necessità concreta di una degenza
ospedaliera acuta ed ha giustificato l’aiuto domiciliare con la circostanza che
le patologie croniche e subacute “
impedivano de facto un’attività domestica
adeguata”
(doc. XIII).
Ciò non è tuttavia lo scopo
dell’aiuto domestico ai sensi dell’art. __________ CSA.
Neppure quanto illustrato dall’assicurata
in relazione alla visita presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ il
10 marzo 2024 può modificare l’esito della procedura.
Il dr. med. __________,
caposervizio del citato Pronto Soccorso ha infatti escluso chiaramente sia
l’esigenza di un ricovero sia di aiuti domiciliari.
Quanto alla circostanza che il
giorno successivo all’esame presso il Pronto Soccorso l’attrice si sarebbe
recata al __________ di __________ dove i medici avrebbero riscontrato
un’incrinatura di alcune costole e quindi la causa dei dolori retrosternali
(cfr. doc. XXIII), questo Tribunale evidenzia nuovamente che neppure per questo
episodio vi è documentazione medica a sostegno della tesi attorea secondo cui
l’aiuto medico avrebbe ridotto o evitato una degenza acuta.
In queste condizioni l’invocato
art. __________ CSA non trova applicazione.
Non essendo riuscita a comprovare
l’esistenza di un caso di assicurazione, all’attrice non vanno riconosciute le
prestazioni richieste.
2.7.  Alla luce delle chiare risultanze
processuali l’assunzione di ulteriori prove ed in particolare l’allestimento di
una perizia giudiziaria (cfr. doc. VI) non è necessaria.
Le risposte fornite dal dr. med. __________
e dal dr. med. __________, chiare e motivate, non necessitano di ulteriori
complementi e permettono di evadere la procedura senza altri accertamenti.
Del resto con le conclusioni ed
in sede di arringhe finali le parti non hanno contestato la chiusura
dell’istruttoria e la rinuncia di questo Tribunale ad esperire nuove indagini
(cfr. doc. XXI e seguenti).
Va
qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, il giudice può
rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio convincimento
sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa ritenere
senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale convincimento
(apprezzamento anticipato delle prove; DTF 142 III 360, consid. 4.1.1; cfr. anche
sentenza
4A_35/2024
del
10 settembre 2024, consid. 6.3.1;
sentenza 4A_218/2023 del 22 giugno
2023, consid. 4, sentenza 4A_172/2022 del 31 agosto 2022, consid. 2.4; sentenza
4A_491/2020 dell’11 aprile 2022, consid. 7.2; sentenza 4A_587/2015 del 15
febbraio 2017, consid. 3.1; sentenza 5A_34/2013 del 9 settembre 2013, consid.
2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del 28 agosto 2012, consid. 2.3
non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche sentenza 4A_675/2016 del 15
dicembre 2016, consid. 2; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre 2016, consid.
3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2; sentenza
4A_175/2015 del 4 maggio 2015).
2.8.  Non
vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore,
rappresentato dal servizio giuridico interno, non vanno assegnate le ripetibili
(STF 4A_473/2022 del 19 gennaio 2023, consid. 4.4 con riferimenti; cfr.
sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF
137 III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche
STCA 36.2022.19 del 2 giugno 2022; STCA 36.2020.56 del 25 gennaio 2021; STCA
36.2020.24 del 17 agosto 2020; STCA 36.2019.89 del 13 novembre 2019; STCA
36.2017.109 del 5 marzo 2018; STCA 36.2017.68 del 23 aprile 2018; cfr. art. 95
cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche
Viktor
Rüegg/Michael Rüegg
, Basler Kommentar, ZPO, Basilea 2017, 3a edizione,
n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701).
All’attrice,
perdente in causa, non vanno assegnate indennità di sorta. La sua richiesta di
rimborso di fr. 1'000 per le spese sostenute va pertanto respinta,
2.9.  Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 (cfr. anche
STF 4A_273/2021 del 17 aprile 2023, consid. 1), l’Alta Corte ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica
(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in
forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
La
petizione è
respinta
.
2.
Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.
Comunicazione
alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti