ti_gerichte · 36.2012.15 · 2012-05-21 · it
Assunzione dei costi delle spese di monitoraggio continuo della glicemia. Interpretazione della posizione 21.05 dell'EMAp per il periodo dal 1.7.2011 al 31.12.2011. Divergenza tra le parti circa l'adempimento cumulativo o alternativo delle condizioni figuranti nell'EMAp

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2012 36.2012.15
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2012 36.2012.15
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.05.2012 36.2012.15

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.15
cs
Lugano
21 maggio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 27 febbraio 2012
di
RI 1
rappr. da:   RA 2
contro
la decisione su opposizione del 26 gennaio
2012 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1980, è affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie presso CO 1 (di seguito: CO 1).
Il 4
agosto 2011 il suo medico curante, dr. med. __________, specialista FMH in
medicina interna, endocrinologia e diabetologia, ha chiesto all’assicuratore
l’assunzione dei costi dell’insulinoterapia tramite microinfusore (pompa
insulinica esterna, modello Paradigm VEO, ditta Medtronic) e dell’acquisto di
un sistema di monitoraggio continuo della glicemia con i relativi sensori della
glicemia. Il medico ha evidenziato che l’indicazione è data da un diabete
mellito di tipo 1 presente dall’infanzia in una paziente alla sua prima
gravidanza, che ha subito in passato ripetuti episodi di grave ipoglicemia, in
parte con perdita di conoscenza (grado III), e quindi ha sviluppato un grave
disturbo della percezione ipoglicemica (hypoglycemia unawareness).
1.2.   Il 26 agosto
2011 l’assicuratore ha informato il dr. med. __________ che la LAMal assume i
costi degli apparecchi secondo quanto previsto nell’elenco dei mezzi e degli
apparecchi (EMAp) e che per la pompa per insulina viene garantito, per il noleggio,
un importo di fr. 9 al giorno per un massimo annuo di fr. 3'285. Il 12
settembre 2011 CO 1 ha chiesto informazioni supplementari per decidere circa
l’acquisto del sistema di monitoraggio continuo della glicemia.
1.3.   Con scritto
del 30 settembre 2011 CO 1 ha comunicato al dr. med. __________ di non poter
assumere le spese del sistema di monitoraggio continuo della glicemia. Il 7
ottobre 2011 RI 1 ha chiesto all’assicuratore di emettere una decisione
formale.
1.4.   Con
decisione del 3 novembre 2011 l’assicuratore ha rifiutato il rimborso delle
spese per l’acquisto del sistema di monitoraggio continuo della glicemia poiché
non ha ritenuto adempiute le condizioni previste dall’EMAp. Nella successiva
decisione su opposizione del 26 gennaio 2012 CO 1 ha affermato che la posizione
n. 21.05 EMAp prevede, per l’assunzione dei costi del sistema di monitoraggio
del glucosio, per il periodo dal 1° luglio 2011 al 31 dicembre 2011,
l’adempimento delle condizioni cumulative di grave ipoglicemia grado II o III o
forme gravi di diabete instabile (Brittle diabetes) con consultazione d’urgenza
già avvenuta e/o ricovero in ospedale e di valore HbA1C uguale o
superiore all’8%. Considerato che il valore HbA1C dell’interessata è inferiore
all’8%, per l’assicuratore non sono dati i presupposti per l’assunzione dei
costi a carico della LAMal. Tuttavia, ritenuto che dal 1° gennaio 2012 l’EMAp è
stato modificato nel senso che a partire da tale data è sufficiente
l’adempimento di una delle due condizioni, i costi del sistema di monitoraggio
del glucosio sono a carico della LAMal, a partire dal 1° gennaio 2012, ma al
massimo fino alla tariffa massima che figura nell’EMAp e finché sono
soddisfatte le condizioni ivi previste.
1.5.   RI 1,
rappresentata dalla __________, è insorta al TCA contro la predetta decisione
su opposizione, con ricorso redatto in lingua tedesca (doc. I). In seguito
all’ingiunzione del giudice delegato del TCA di tradurre l’impugnativa in
italiano, pena la sua irricevibilità (doc. II), l’avv. __________ ha assunto il
patrocinio dell’insorgente e, dopo aver chiesto (doc. IV) ed ottenuto (doc. V)
una proroga, ha prodotto il suo allegato il 23 marzo 2012 (doc. VI).
La
ricorrente, che rileva di non disporre di tutta la documentazione, richiama l’intero
incarto dall’assicuratore e dal dr. med. __________, chiede che venga deciso un
secondo scambio di allegati e sostiene, con l’ausilio di una corrispondenza
avvenuta con l’UFSP, che le prime due condizioni previste dall’EMAp per il
periodo dal 1° luglio 2011 al 31 dicembre 2011 andavano interpretate
alternativamente e non cumulativamente come invece fatto dall’assicuratore.
1.6.   Con risposta
del 24 aprile 2012 CO 1 sostiene innanzitutto che l’allegato del 23 marzo 2012
è irricevibile, poiché l’assicurata non si sarebbe limitata a tradurre il ricorso
del 27 febbraio 2012 ma lo avrebbe completato (doc. VIII). Nel merito CO 1
ribadisce che per il periodo dal 1° luglio 2011 al 31 dicembre 2011 le
condizioni previste dall’EMAp andavano interpretate cumulativamente e pertanto
non vi è spazio per il pagamento del sistema di monitoraggio del glucosio nel
periodo in esame.
1.7.   Il 7 maggio
2012 la ricorrente ha rinunciato alla presentazione di ulteriori mezzi di prova
così come ad un allegato di replica, ritenendo che la documentazione agli atti
è sufficiente per procedere con l’accoglimento del ricorso (doc. X).
in
diritto
in
ordine
2.1.   L’assicuratore
sostiene che il ricorso del 23 marzo 2012 è irricevibile poiché l’insorgente
non avrebbe rispettato l’ordinanza del 28 febbraio 2012 del giudice delegato
del TCA non rispettando né la forma, non essendosi limitato alla traduzione, né
il termine assegnatole (doc. VIII).
A norma
dell’art. 60 LPGA il ricorso deve essere interposto entro 30 giorni dalla
notificazione della decisione o della decisione contro cui l’opposizione è
esclusa (cpv. 1). Gli articoli 38-41 sono applicabili per analogia (cpv. 2).
Per
l’art. 61 cpv. 1 LPGA, fatto salvo l’articolo 1 capoverso 3 della legge
federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa, la procedura
innanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto
cantonale e deve soddisfare le esigenze elencate alle lettere da a ad i.
A questo
proposito l’art. 61 lett. b LPGA prevede che il ricorso deve contenere, oltre
alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se
l’atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda
un termine adeguato all’autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso
di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso.
A norma
dell’art. 61 cpv. 1 lett. c LPGA il tribunale delle assicurazioni, con la
collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione
della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente.
Per
l’art. 40 LPGA il termine legale non può essere prorogato (cpv. 1). Se
l’assicuratore assegna un termine per una determinata azione, commina
contemporaneamente le conseguenze in caso d’inosservanza. Sono escluse
conseguenze diverse da quelle comminate (cpv. 2). Il termine stabilito
dall’assicuratore può essere prorogato, purché sussistano motivi sufficienti,
se la parte ne fa richiesta prima della scadenza (cpv. 3).
L’art. 3
della legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni (Lptca) prevede che l’atto di ricorso deve essere redatto in
lingua italiana e contenere una copia della decisione impugnata, una concisa
esposizione dei fatti, una breve motivazione e le conclusioni del ricorrente.
Per
l’art. 4 cpv. 3 Lptca, il Giudice delegato, se il ricorso non risponde ai
requisiti stabiliti dall’art. 3, lo ritorna al ricorrente perché lo completi,
assegnandogli un termine di 15 giorni ed avvertendolo che in caso di
inosservanza il Tribunale non entrerà nel merito.
A norma
dell’art. 13 Lptca il termine legale non può essere prorogato (cpv. 1). Il
termine stabilito dal Tribunale può essere prorogato, se esistono sufficienti
motivi e se la parte ne fa richiesta prima della scadenza (cpv. 2). Il termine
per la risposta di causa può essere prorogato una sola volta a seguito di
istanza motivata dell’autorità amministrativa (cpv. 3). Trascorso un termine
fissato in applicazione della Lptca, il Giudice delegato assegna un ultimo
termine perentorio; egli commina contemporaneamente le conseguenze in caso
d’inosservanza (cpv. 4).
2.2.   In concreto,
contro la decisione su opposizione del 26 gennaio 2012 l’insorgente,
allora rappresentata dalla __________, ha interposto ricorso al TCA, in lingua
tedesca, il 27 febbraio 2012, ossia entro il termine di 30 giorni previsto
dall’art. 60 LPGA.
Il 28
febbraio 2012 il giudice delegato del TCA, conformemente agli art. 61 lett. b
LPGA, 3 Lptca e 4 cpv. 3 Lptca, ha assegnato alla ricorrente un termine di 15
giorni per la traduzione del ricorso in italiano (doc. II).
Il 12
marzo 2012, ossia entro il termine di 15 giorni, il nuovo rappresentante
dell’assicurata ha chiesto una proroga di 15 giorni del termine assegnato,
avendo appena assunto il mandato (doc. IV). Con scritto del 13 marzo 2012 il
Giudice delegato del TCA ha prorogato il termine fino al 25 marzo 2012 (doc.
V).
Il
23 marzo 2012 l’insorgente ha prodotto l’allegato (doc. VI).
Alla luce
di quanto sopra, vista la proroga accordata dal Giudice delegato e richiamato in
ogni caso l’art. 13 cpv. 4 Lptca, l’insorgente ha notificato tempestivamente il
ricorso datato 23 marzo 2012.
Circa il
contenuto dell’allegato, il TCA evidenzia che i primi 9 punti e il punto 11
sono in sostanza una traduzione del ricorso presentato in tedesco il 27
febbraio 2012. Il punto 10 è stato completato con un riferimento a quanto
affermato dal medico curante, mentre gli ultimi due paragrafi  (punto 12 a pag. 5) sono una novità non contenuti nel precedente atto processuale. Si tratta di un commento
ad un e-mail del 31 gennaio 2012 dell’UFSP in risposta ad una domanda del dr.
med__________.
Ritenuta
la facoltà del Tribunale, in applicazione dell’art. 61 cpv. 1 lett. c LPGA, con
la collaborazione delle parti, di stabilire i fatti determinanti per la
soluzione della controversia e di raccogliere le prove necessarie e rilevato
che, in sede di risposta, l’assicuratore ha potuto prendere posizione in
merito, questa circostanza non rende irricevibile il ricorso.
nel
merito
2.3.
A
norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal.
Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve
essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv.
1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg.
consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).
Secondo l
'
allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche operative che
lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia,
in altre parole quelli o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi
dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, assume importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 146).
Dal profilo sanitario, una misura è appropriata
se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono
connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza
avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come
pure in base alla frequenza di complicazioni.
Se i metodi alternativi di trattamento entranti
in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di
rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e
psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) -
sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988
pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento
a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno
1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve
limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo
della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia
di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29
giugno 2004, consid. 3).
Secondo
l'articolo 25 LAMal, i mezzi e gli apparecchi atti a curare o a diagnosticare una
malattia ed i relativi postumi sono compresi nelle prestazioni obbligatorie
assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Per
l’art. 52 LAMal, s
entite le competenti commissioni e conformemente ai
principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6 il Dipartimento
emana: 1. un elenco delle analisi con tariffa; 2. un elenco, con tariffa, dei
preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione
magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista; 3.
disposizioni sull’obbligo d’assunzione delle prestazioni e sull’entità della
rimunerazione di mezzi e d’apparecchi diagnostici e terapeutici; b. l’Ufficio
federale appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati,
con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve
contenere anche i prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che possono
sostituire i preparati originali. In materia di infermità congenite (art. 3
cpv. 2 LPGA), le terapie che figurano nel catalogo delle prestazioni
dell’assicurazione per l’invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli
elenchi allestiti secondo il capoverso 1. Le analisi, i medicamenti, i mezzi e
gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati al massimo
secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di rimunerazione ai sensi del capoverso
1. Il Consiglio federale designa le analisi effettuate nel laboratorio del
medico, per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48.
In virtù della delega
dell’art. 52 cpv. 1 lett. a cifra 3 LAMal e 33 lett. e OAMal il Dipartimento
federale dell’interno (DFI), ha emanato l’Ordinanza sulle prestazioni (OPre).
A norma dell’art. 20 OPre
l’assicurazione assume una determinata rimunerazione dei mezzi e degli
apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per sorvegliare il trattamento
e le conseguenze di una malattia, consegnati previa prescrizione medica dai
centri di consegna secondo l’articolo 55 OAMal e utilizzati dalla persona assicurata
da sola o con l’aiuto di una persona non professionista che collabora alla
diagnosi e alla cura.
Per l’art. 20a cpv. 1 OPre
(elenco dei mezzi e degli apparecchi), i mezzi e gli apparecchi sono definiti
per metodi e per gruppo nell’allegato 2. Per il cpv. 2 i mezzi e gli apparecchi
che sono impiantati nel corpo o utilizzati da fornitori di prestazioni secondo
l’articolo 35 capoverso 2 LAMal
nel quadro
della loro attività a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie non figurano nell’elenco. La loro rimunerazione e quella della
corrispettiva diagnosi o cura sono stabilite nelle convenzioni tariffali.
L’art. 20a cpv. 3 OPre
prevede che l’elenco dei mezzi e degli apparecchi non è pubblicato né nella
Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella Raccolta sistematica del
diritto federale (RS). Le modifiche sono pubblicate nel sito Internet
dell’UFSP. L’elenco completo è pubblicato di regola una volta all’anno.
A norma dell’art. 22 OPre
l’ammissione nell’elenco può essere vincolata a limitazioni. La limitazione può
segnatamente concernere la quantità, la durata dell’utilizzo, le indicazioni
mediche o l’età degli assicurati.
L’art. 23 OPre prevede che
riguardo le categorie dei mezzi e degli apparecchi indicati nell’elenco,
possono essere consegnati quelli che la legislazione federale o cantonale
permette di veicolare. È applicabile la legislazione del Cantone in cui ha sede
il centro di consegna.
Circa la rimunerazione,
per l’art. 24 cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono rimunerati al massimo
fino a un importo pari a quello indicato nell’elenco per la corrispettiva
categoria.
A norma dell’art. 24 cpv.
2 OPre se l’importo fatturato dal centro di consegna supera quello indicato
nell’elenco, la differenza è a carico dell’assicurato.
Giusta l’art. 24 cpv. 3
OPre l’ammontare della rimunerazione può corrispondere al prezzo di vendita o
di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati
da altri pazienti vengono di regola noleggiati. Per l’art. 24 cpv. 4 OPre
l’assicurazione assume i costi conformemente all’allegato 2 solo per mezzi e
apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita, può essere prevista
nell’elenco una rimunerazione dei costi d’adeguamento e di manutenzione necessari.
I costi d’adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.
2.4.   In concreto
si tratta di stabilire se le prime due condizioni elencate nella posizione
21.05 dell’Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) per l’assunzione dei costi
del sistema di monitoraggio continuo della glicemia, per il periodo dal 1°
luglio 2011 al 31 dicembre 2011, devono essere soddisfatte cumulativamente,
come ritiene l’assicuratore, oppure alternativamente, come sostiene
l’insorgente.
Nel caso
di specie entrambe le parti sono concordi nel ritenere adempiuta la prima
condizione (“
grave ipoglicemia di grado II o III o in caso di forme gravi di
diabete instabile, dopo che sono già avvenuti consulti d’urgenza e/o ricoveri
in ospedale
”), ma non la seconda (“
valore dell‘HbA1C pari o superiore
all‘8%
”).
A questo
proposito va evidenziato che il 1° luglio 2011 sono entrate in vigore alcune
modifiche dell’EMAp. Nel capitolo 21 “
apparecchi per misurare stati e
funzioni dell’organismo
” è stata inserita la posizione 21.05, con il
seguente tenore:
"
L Sistema di monitoraggio continuo della
glicemia
Limitazione:
-   soltanto per pazienti con pompa insulinica
alle seguenti condizioni:
-   grave ipoglicemia di grado II o III o in caso di forme gravi di
diabete instabile, dopo che sono già avvenuti consulti d’urgenza e/o ricoveri
in ospedale
-   valore dell‘HbA1C pari o superiore all‘8%
-   prescrizione da parte di medici specializzati in
endocrinologia/diabetologia e formati nell’applicazione della tecnologia di
monitoraggio continuo della glicemia. Dopo i primi 6 mesi il medico curante
deve riesaminare il paziente
-   se la durata di impiego del suddetto sistema supera i 6 mesi,
soltanto previa garanzia dell’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore
dietro motivazione medica."
Con il 1°
gennaio 2012 la posizione 21.05 dell’EMAp ha subito una modifica ed ora prevede
quanto segue:
"
L Sistema di monitoraggio continuo della
glicemia 01.01.2012C
Limitazione:
Soltanto per pazienti con pompa insulinica alle
seguenti condizioni:
-
valore dell’HbA1C pari o superiore all’8% e/o
grave ipoglicemia di grado II o III o in caso di forme gravi di diabete
instabile, dopo che sono già avvenuti consulti d’urgenza e/o ricoveri in
ospedale
-
prescrizione solo da parte di medici specializzati
in endocrinologia/diabetologia e formati nell’applicazione della tecnologia di
monitoraggio continuo della glicemia. Dopo i primi 6 mesi il medico curante
deve riesaminare il paziente
-
se la durata di impiego del suddetto sistema
supera i 6 mesi, soltanto previa garanzia dell’assunzione dei costi da parte
dell’assicuratore dietro motivazione medica."
Va qui
rilevato che a pagina 16 dell’EMAp, a proposito delle abbreviazioni inserite a
fianco della data di validità, figura:
"
Revisione:
genere della revisione di una posizione nell'attuale EMAp:
B:
modifica dell'importo del
rimborso massimo
C:
testo modificato
N:
nuova posizione
S:
posizione soppressa
V:
proroga della copertura
obbligatoria"
Va ancora
segnalato che il 7 novembre 2011 il medico curante dell’insorgente, dr. med. __________,
ha scritto un e-mail a __________ dell’Ufficio federale della Sanità pubblica
chiedendo tra l’altro:
"
(…)
Die Krankenkasse verweigert die Uebernahme der
Kosten, mit der Begründung dass ,, nicht alle MiGeL-Bedingungen erfüllt sind”,
insbesondere weil ,,das HbA1C-Wert unter dem geforderten Wert von 8% liegt”. Die
Interpretation der KK, dass alle Bedingungen der MiGeL – Limitation kumulativ
erfuellt sein muessen, ist einseitig und nicht korrekt: in der Publikationen,
die dazu beigetragen haben dass die Behörden die Sensortechnologie in der MiGeL
aufgenommen haben (N Engl J Med 2010; 363:311-20; N Engl J Med. 2008 Oct 2;
359(14):1464-76; Diabetes Care. 2009 Dec;32(12):2245-5), sind es viele der
eingeschlossenen Patienten Diabetiker gewesen, die vor Studieneintritt einen
HbA1c bereits UNTER 8% hatten und trotzdem von der Sensoranwendung profitiert
haben (HbA1c-Besserung; Blutzuckerschwankungsreduktion).
In meiner bisherigen Erfahrung, hat keine andere
Krankenkasse verlangt dass alle MiGeL Bedingungen erfüllt sind, eine einzige
hat immer genügt. Meine Versuche, die Lage mit KK-Zuständigen und
Vertrauensarzt direkt telephonisch zu besprechen waren erfolglos- diese
Personen verweigern einen Gespräch und bleiben unerreichbar.“ (doc. F)
Il
28 novembre 2011 la funzionaria federale ha affermato:
"
(…)
Wir beziehen uns auf Ihre Mailanfrage vom 7. Novembre
2011, in der Sie uns anfragen, wie die Limitation der Position 21.05 ,,
Kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) System“ in der Mittel- und
Gegenständeliste (MiGeL) zu verstehen sei. Die Limitation beinhaltet unter
anderem die folgenden zwei Bedingungen:
-
bei schweren Hypoglykämien Grad II oder III oder
schweren Formen von Brittle Diabetes mit bereits erfolgter Notfallkonsultation
und/oder Hospitalisation
-
HbA1C-Wert gleich oder höher als 8%
Bei dieser Schreibweise müssen aus
rechtssystematischer Sicht für eine Kostenübernahme die beiden Bedingungen
kumulativ erfüllt sein, aus medizinischer Sicht steht jedoch die alternative
Interpretation im Vordergrund.
Zur Klärung können wir Sie dahingehend
informieren, dass beabsichtigt war, entsprechend der medizinischen
Interpretation zu limitieren. Das heisst, dass das CGM System für Patientinnen
und Patienten, die bereits eine Insulinpumpe besitzen, leistungspflichtig ist,
wenn sie
-
schwere Hypoglikämien Grad II oder III oder
schwere Formen von Brittle Diabetes mit bereits erfolgter Notfallkonsultation
und/oder Hospitalisation und/oder
-
einen HbA1C-Wert gleich oder höher als 8%
aufweisen.
Im Zuge der Aenderung del KLV und ihrer Anhänge
per 1. Januar 2012 ist geplant, die MiGeL im dargelegten Sinne anzupassen.“
(doc.
F1)
Il 31 gennaio 2012 il
medico curante, dr. med. __________, ha nuovamente interpellato __________
dell’UFSP, chiedendo:
"
(…)
Ich komme erneut auf die Angelegenheit meiner
Patientin mit Diabetes zurück (Glukosemonitoringsystem: siehe unten m. Mail vom
November 2011). Die KK hat zuerst die Kostenübernahme verweigert; nach
Einsprache von Seiten der Patient hat die CO 1 dann am 26.1.12 mitgeteilt
(Einspracheentscheid), dass sie die Kosten vom 7/2011-12/2011 nicht decken
wird, wohl aber nach dem 1.1.2012 weil die Bedingungen der MiGeL erst seiher,, nicht
mehr kumulativ,, erfüllt sein müssen.
Ich möchte Sie dringend bitten dazu Stellung zu
nehmen: ist die Aenderung der KLV und Anhänge vom 1.1.2012 als sprachliche
Anpassung um Klarheit zu schaffen zu verstehen (und somit retrospektiv gültig
ab 7/2011), oder als echte Aenderung der Limitationen (bis 12.2011: beide
Bedingungen kumulativ zu erfüllen / ab 1.1.12 auch nur einzeln genügend)?
Diese Details bedeuten mehrere tausende Franken
Selbstbezahlung für die Patientin, die während der Schwangerschaft durch diese
peinliche Angelegenheit schon genügend destabilisiert worden ist.“ (G1)
In
risposta, l’UFSP ha affermato:
"
(…)
Wie wir Ihnen bereits im Mail vom 28.11.11 (s. Anhang)
geschrieben haben, war die Limitation für die Pos. 21.05 gemäss medizinischer
Interpretation zu verstehen. Zur Klärung wurde die Limitation mit der
Neuauflage der MiGeL per 1.1.2012 redaktionell überarbeitet. Dies ist in der
neuen MiGeL entsprechend vermerkt mit 1.1.2012 C hinter der Uberschrift (S.
Anlage zu diesem Mail) Eine textliche Modifikation bedeutet keine inhaltliche Aenderung
sondern wie in diesem Fall eine redaktionelle Anpassung zur Klärung“ (doc. G1)
2.5.   Circa
l’interpretazione dell’OPre, va evidenziato che in
una
sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag. 498, chiamato a
pronunciarsi a proposito del problema della costituzionalità e della legalità
di una disposizione dell’OPre che comportava talune restrizioni in caso di RMI,
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), non ha applicato quella norma per i
seguenti motivi:
"
b) Il est établi, notamment par les réponses du
service médical de l’OFAS aux questions du juge délégué, que dans le cas
particulier, la prestation fournie à l’assurée par le CHUV à la demande du
médecin traitant était efficace, appropriée et économique, comme l’exige l’art.
32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on peut déduire des divers avis médicaux qui
figurent au dossier, y compris ceux du médecin-conseil de la caisse intimé et
du service médical de l’OFAS que, sur le plan scientifique, la justification de
la limitation en cause n’existait pas déjà plus lors de l’entrée en vigueur de
la LAMal, le 1er janvier 1996, voire avant cette date, compte tenu des progrès
rapides réalisés dans l’utilisation de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la
mise à jour de la liste n’est intervenue qu’avec effet au 1er janvier 1999,
cela paraît essentiellement dû à la lenteur du processus de décision en la
matière, en partie liée au rodage de la nouvelle loi.
Par conséquent, en prévoyant que la résonance
magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins, dans la région des os des membres
(articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire,
la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction
que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En cela, elle était contraire
au principe de l’égalité de traitement.
D’autre part, le principe de l’économie de
traitement (art. 32 al. 1 LAMal) commande, lorsque cela est possible, de donner
la préférence, à efficacité égale, au traitement médical le meilleur marché
(ATF 124 V 200 consid. 3 et les références). Or, il n’est pas contesté qu’en
l’occurrence le recours à l’IRM a occasionné des frais sensiblement moindres
qu’une arthroscopie. Préférer, en l’espèce, une mesure plus coûteuse (qui
implique notamment le recours à un matériel opératoire, une anesthésie et un
contrôle médical après l’intervention) irait non seulement à l’encontre du
principe légal susmentionné, mais serait en plus dénué de sens.
4.- Dans ces conditions, il se justifie de
s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let.
e de l’annexe 1 à
l’OPAS. Le recours est dès lors bien fondé et il convient d’annuler le jugement
attaqué, ainsi que la décision sur opposition litigieuse. La caisse intimé
devra rembourser à la recourante les frais de l’examen par IRM subi le 10
décembre 1996, au tarif applicable en l’occurence."
In un'altra sentenza del
22 febbraio 2005 (I 270/04), l’Alta Corte ha sottolineato:
"
3.2 La réglementation de la LAMal repose sur le
principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal
des prestations, ce principe de la liste découle d’un système voulu par le
législateur, selon l’art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors
qu’il s’est agi d’une assurance obligatoire financé en principe par des primes
égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n’y a pas d’obligation de
prise en charge par la caisse maladie.
Du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2004,
l’implantation de lentilles intraoculaires en vue de corriger la myopie a
figuré sur la liste des prestations en cours d’évaluation par la Commission des
prestations, étant expressément précisé que ce traitement n’incombait pas
obligatoirement à l’assurance (art. 6 de l’annexe 1 à l’ordonnance sur les
prestations de l’assurance des soins, OPAS, RS 832.112.31, RO 1999 2534). Ceci
a conduit le Tribunal fédéral des assurances à admettre, à plusieurs reprises,
que l’implantation de lentilles pré-cristalliniennes ne constitue pas une
mesure médicale dont l’AI doit assumer le coût (arrêts S. du 29 novembre 2004,
I 330/04, R. du 29 décembre 2003, I 500/03, R., du 11 mars 2003, I 757/02, W.
Du 10 décembre 2002, I 277/02, et S. du 25 octobre 2001, I 120/01). Dans
l’arrêt S. du 29 novembre 2004, la Cour de céans a précisé qu’il n’y avait pas
matière à suspendre l’instruction des affaires en cours jusqu’à l’issue de la
phase d’évaluation de l’implantation de lentilles pré-cristalliniennes, considérant
en bref qu’un traitement qui n’est pas obligatoirement à charge de
l’assurance-maladie pendant la phase d’évaluation, faute de caractère
scientifiquement reconnu, ne saurait computer au nombre des mesures médicales
de l’art. 12 LAI durant cette même période (consid. 3.3 et 3.4).
(…)
Quelles que soient les raisons qui ont poussé les
auteurs de l’ordonnance à ne pas inclure l’implantation de lentilles
intraoculaires parmi les mesure ou traitements à charge de l’assurance
obligatoire des soins, à partir du 1er janvier 2000, on ne voit pas que cette
solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire à l’art.
9 Cst. Au demeurant, le fait que ce genre de traitement était en cours
d’évaluation lorsqu’il a été dispensé justifierait d’autant moins
l’intervention du juge dans l’établissement de la liste sous le couvert d’un
contrôle de la légalité.
3.3 Vu ce qui précède, c’est à tort que la
juridiction cantonale a condamné le recourant à financer le traitement
litigieux, car celui-ci n’était pas obligatoirement à charge de l’assurance en
2002."
Con
sentenza del 13 settembre 2004, K 63/04, l’Alta Corte ha affermato:
"
2.4. Appelé à trancher un cas d’application, le
juge est certes habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la
Constitution d’une liste de maladies à prendre en considération ou de
prestations. Néanmoins, il s’impose une grande retenue dans cet examen. En
effet, l’ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le
DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). Par ailleurs, dans le système de la liste, le
juge n’a pas la possibilité d’en étendre le contenu par un raisonnement analogique
(cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en revanche
possible, lorsque l’énumération donné par la liste n’est pas exhaustive.
2.5. En l’espèce, le recourant n’apporte aucun
élément qui serait susceptible de mettre en doute le bien-fondé de la décision
du DFI, qui repose elle-même sur l’avis de la commission des spécialistes.
Quant au dossier, il ne contient pas non plus de tels éléments. En particulier,
le médecin traitant du recourant n’apporte aucune indication. Sur le vu de ce qui
précède, c’est à juste titre que la caisse, suivie en cela par la juridiction
cantonale, a refusé de prendre en charge les frais de traitement
litigieux."
La dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue
Krankenversicherungsrecht, pag. 50 seg., ha evidenziato come:
"
Die Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog
aufstellen, sind nach den Regeln auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht
gebräulich sind.
Einzelne Gesichtspunkte sollen hier
hervorgehoben werden.
Der Leistungskatalog weist eine ähnliche Struktur
auf wie die Listen über die Berufskrankheiten, die im Anhang der VO über die
Unfallversicherung (UVV) vom 20.12.1982 aufgeführt sind. Das EVG hat zutreffend
entschieden, dass die Aufzählung in den beiden Listen abschliessend sei, sodass
der Richter sie nicht analogierweise erweitern dürfe. Hingegen sei eine
Ergänzung der einzelnen Positionen dann zulässig, wenn der Text dies z.B. durch
Beifügung von > erlaubt. Man kann diese Betrachtungsweise
als
Listenprinzip
bezeichnen. Dieses Listenprinzip ist auch bei der
Auslegung des Leistungskataloges des KVG anwendbar. Somit ist die Aufzählung
der einzelnen Leistungskategorien abschliessend. Der Richter darf sie nicht
durch weitere Kategorien ergänzen. Dies ergibt sich auch aus KVG 34 I: Die Versicherer
dürfen keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25
bis 33 übernehmen. Wenn die Bestimmungen über die einzelnen Leistungskategorien
extensiv, weitherzig, ausgelegt werden, sollte beachtet werden, dass der
Gesetzgeber bei der Prüfung der einzelnen Artikel stets die finanziellen
Auswirkungen im Blickfeld hatte. Er wollte Lösungen vermeiden, welche eine
nicht voraussehbare Entwicklung der Krankheitskosten zur Folge haben könnten."
2.6.
Il
significato di una norma deve essere inteso anzitutto nella sua accezione
letterale. Se il testo è chiaro, l'autorità può scostarsene solo ove esistano
motivi seri per ritenere che esso non corrisponda al vero senso del disposto in
esame. Tali motivi possono risultare dai lavori preparatori, dal fondamento e
dallo scopo della norma litigiosa, così come dalla relazione con altre
disposizioni (RAMI 2001, pag. 134, in particolare pag. 137 e segg.; DTF 126 V
105 consid. 3 con rinvii, 126 III 101, consid. 2c, pag. 104).
D'altra
parte, secondo la giurisprudenza, si può derogare eccezionalmente al senso
letterale di un testo chiaro soltanto qualora conduca a soluzioni
manifestamente insostenibili, contrarie alla volontà del legislatore. Devono
cioè esistere delle ragioni obbiettive, ad esempio deducibili dai lavori
preparatori, dallo scopo e dal senso della disposizione oppure dalla
sistematica della legge, che permettono di concludere che il testo di legge non
esprime il vero senso della disposizione in oggetto (DTF 123 V 317; DTF 123 III
91 consid. 3a, DTF 122 III 325 consid. 7a, 474 consid. 5a, DTF 122 V 364
consid. 4a, DTF 121 III 224 consid. 1d/aa, 412 consid. 4b, 465 consid. 4a/bb,
DTF 121 V 24, DTF 121 V 61, DTF 121 V 127 consid. 2c, DTF 120 V 102 consid. 4b;
324 consid. 5a; 338 consid. 5a, 525 consid. 3a; SVR 1996 EL N. 19 pag. 55
consid. 4a; DTF 119 V 429 consid. 5a; DTF 119 V 60; DTF 118 Ib 452; Pratique
VSI 1993, pag. 133; Pratique VSI 1993 pag. 263; RAMI 1993 pag. 132; DTF 117 V
109; DTF 117 V 45; DTF 117 V 5; DTF 112 V 168; DTF 108 V 240 consid.
4b. Vedi pure: Imboden/Rhinow/ Krähenmann, Schweizerische
Verwaltungsrechtsprechung, Band 1, pag. 137 seg., Nr. 21 B IV).
L'interpretazione letterale deve dunque condurre a dei risultati
manifestamente insostenibili (zu offensichtlich unhaltbaren Ergebnissen), che
contraddirebbero la vera intenzione del legislatore (DTF 109 V 62 consid. 4;
DTF 107 V 216 consid. 3b; DTF 105 V 44; RAMI 1984 N. K 593, pag. 228 consid.
2b).
Quando
una disposizione legale non è chiara o allorché si presta a diverse
contraddittorie interpretazioni, i lavori preparatori possono costituire un
valido aiuto per individuare il senso della norma ed evitare così
interpretazioni scorrette. Quando tali documenti non forniscono una risposta
chiara, essi non sono invece utili come aiuto per l'interpretazione. In
particolare trovandosi confrontati con delle leggi relativamente recenti la
volontà del legislatore che le ha adottate non può essere ignorata. Se però
questa volontà non ha trovato riscontro nel testo di legge, essa non è decisiva
per l'interpretazione. In particolare, se durante le discussioni legislative è
stata espressamente rifiutata una proposta di completare la legge nel senso di
quella che rappresenta ora una possibilità di interpretazione, tale
interpretazione non può essere presa in considerazione (cfr. DTF 123 V 301, DTF
123 V 318, DTF 115 V 349 consid. 1c con riferimento alla giurisprudenza e alla
dottrina. Vedi pure DTF 122 III 325 consid. 7a, 474 consid. 5a, 120 II 247
consid. 3e, 117 II 526 consid. 1d, 116 Ia 368 consid. 5c, 116 II 415 consid. 5b
e 527 f consid. 2b).
2.7.   In concreto, alla luce della
giurisprudenza sopra citata e delle affermazioni dell’UFSP, questo Tribunale
deve scostarsi dall’interpretazione letterale della posizione 21.05 dell’EMAp nel
tenore in vigore dal 1° luglio 2011 al 31 dicembre 2011 e deve concludere che per
l’assunzione dei costi del sistema di monitoraggio della glicemia, le prime due
condizioni (
grave ipoglicemia di grado II o III o in caso di
forme gravi di diabete instabile, dopo che sono già avvenuti consulti d’urgenza
e/o ricoveri in ospedale
e
valore dell’HbA1C pari o superiore
all’8%)
possono essere adempiute alternativamente.
Le affermazioni della
funzionaria dell’UFSP circa l’interpretazione della posizione 21.05 dell’EMAp
non lasciano infatti spazio ad alcun dubbio.
Il 28 novembre 2011 quest’ultima
ha in sostanza evidenziato che a partire dal 1° gennaio 2012 l’EMAp sarebbe
stato modificato, come in effetti è avvenuto, nel senso di specificare che
l’assicuratore deve assumersi i costi del sistema di monitoraggio continuo
della glicemia se una sola delle prime due condizioni è adempiuta. Ciò alfine
di far corrispondere il contenuto dell’EMAp con la reale volontà del Dipartimento
federale dell’interno.
Infatti, l’UFSP, pur
ammettendo che secondo l’interpretazione letterale, si poteva ritenere che le prime
due condizioni poste dalla posizione 21.05 dell’EMAp andavano adempiute
cumulativamente, ha evidenziato che dal punto di vista medico, che collimava
con la reale volontà dell’amministrazione, l’adempimento di una sola delle due
condizioni era sufficiente a far sorgere l’obbligo prestativo dell’assicuratore
(“
Bei dieser Schreibweise müssen aus rechtssystematischer Sicht für eine
Kostenübernahme die beiden Bedingungen kumulativ erfüllt sein, aus
medizinischer Sicht steht jedoch die alternative Interpretation im Vordergrund
”
e “
Zur Klärung können wir Sie dahingehend informieren, dass beabsichtigt
war, entsprechend der medizinischen Interpretation zu limitieren
“). Ciò viene
ribadito dall’UFSP nell’e-mail del 31 gennaio 2012, dove la funzionaria
federale evidenzia che la redazione dell’indicazione circa la limitazione posta
nella posizione 21.05 dell’EMAp è stata rielaborata con effetto dal 1° gennaio
2012 e che, di massima, una modifica redazionale in tale ambito non ha come
conseguenza una modifica del contenuto dell’elenco, ma unicamente un
adattamento redazionale per meglio chiarire la limitazione. Per questo motivo
accanto alla data 1.1.2012 figura una C, che significa testo modificato (e non
una N che significa nuova posizione; “
Wie wir Ihnen bereits im Mail vom
28.11.11 (s. Anhang) geschrieben haben, war die Limitation für die Pos. 21.05
gemäss medizinischer Interpretation zu verstehen.
Zur
Klärung wurde die Limitation mit der Neuauflage der MiGeL per 1.1.2012
redaktionell überarbeitet. Dies ist in der neuen MiGeL entsprechend vermerkt
mit 1.1.2012 C hinter der Uberschrift (S. Anlage zu diesem Mail) Eine textliche
Modifikation bedeutet keine inhaltliche Aenderung sondern wie in diesem Fall
eine redaktionelle Anpassung zur Klärung
“).
In
altre parole la posizione 21.05 dell’EMAp inizialmente non era stata redatta in
maniera precisa e per questo motivo il testo è stato modificato in tempi brevi.
La vera intenzione del
Dipartimento federale dell’interno era, sin dall’inizio, di mettere a carico
degli assicuratori malattia i costi del sistema di monitoraggio continuo della
glicemia se, oltre alle altre condizioni qui non in discussione, la persona
assicurata aveva un
valore dell’HbA1C pari o superiore all’8%
e/o
una grave ipoglicemia di grado II o III o in caso di forme gravi di diabete
instabile, dopo che sono già avvenuti consulti d’urgenza e/o ricoveri in
ospedale. Ciò corrispondeva infatti all’interpretazione medica.
In questo
contesto va nuovamente citata la sentenza pubblicata in RAMI 1999 pag. 498,
dove l’allora TFA, a proposito di alcune limitazioni al rimborso dell’RMI che
figuravano nell’OPre, aveva evidenziato che la discordanza tra quanto indicato
nell’OPre e la realtà scientifica
era dovuta alla lentezza del processo
decisionale a causa del rodaggio della nuova LAMal, allorché il trattamento era
già scientificamente riconosciuto a livello mondiale. In quell’occasione, visto
che le limitazioni, già al momento dell’entrata in vigore della LAMal il 1°
gennaio 1996 (se non addirittura in precedenza), non erano medicalmente
giustificate e che altre condizioni indicate nella sentenza erano adempiute, l’Alta
Corte ha deciso di mettere a carico della LAMal i costi della prestazione
eseguita.
Ciò vale a maggior ragione
nel caso di specie, laddove sin dall’inizio, dal punto di vista medico, non vi
era alcuna ragione per imporre l’adempimento cumulativo delle prime due condizioni
previste dalla posizione 21.05 dell’EMAp e, in sostanza, solo a causa di una
svista redazionale figurava la necessità di riempire entrambe le condizioni.
Ne segue che la posizione 21.05
dell’EMAp, in vigore dal 1° luglio 2011 al 31 dicembre 2011, deve essere
interpretata come quella in vigore dal 1° gennaio 2012, ossia che
l’assicuratore malattie deve assumere i costi del sistema di monitoraggio
continuo della glicemia (nei limiti delle tariffe massime) se, oltre alle altre
condizioni qui non in discussione, la persona assicurata ha un
valore dell’HbA1C pari o superiore all’8%
e/o
una grave
ipoglicemia di grado II o III o in caso di forme gravi di diabete instabile,
dopo che sono già avvenuti consulti d’urgenza e/o ricoveri in ospedale.
In tal
senso il ricorso va accolto, la decisione impugnata modificata e alla
ricorrente, vincente in causa e rappresentata da un avvocato, vanno assegnate
le ripetibili.
2.8.   L’insorgente
con il ricorso ha richiamato l’intero incarto dall’assicuratore e dal proprio
medico curante ed ha domandato di poter avere accesso alla documentazione.
In concreto, alla luce
dell’esito del ricorso, essendo l’insorgente vincente in causa, e ritenuto che
la documentazione prodotta dall’assicuratore concerne corrispondenza già
trasmessa alla ricorrente, con l’esclusione, in particolare, dei dati di HbA1C
e del certificato del 4 agosto 2011 del dr. med. __________, in parte comunque citati
nella decisione su opposizione, questo Tribunale rinuncia all’assunzione di
ulteriori prove ed all’assegnazione di un termine all’insorgente per prendere
posizione sull’intera documentazione prodotta dall’assicuratore (cfr. anche la
sentenza del 20 settembre 2005, H 231/04/H 233/04, consid. 3.3.1 terzo
paragrafo).
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
La
decisione impugnata è modificata conformemente ai considerandi.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà alla ricorrente fr. 1'800 (IVA inclusa, se dovuta), a titolo di
ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti