ti_gerichte · 36.2007.82 · 2007-11-05 · it
Diritto ad un'indennità forfetaria per l'aiuto post-parto ricevuto da terzi.Esame delle CGA.Fanno difetto due condizioni,perché l'assicurata è stata aiutata da familiari -e non da un servizio specializzato - e non li ha rimunerati.Comunque,non v'è nessuna fattura agli atti.Spettava a lei informarsi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2007 36.2007.82
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2007 36.2007.82
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2007 36.2007.82

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.82
TB
Lugano
5 novembre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 25 maggio
2007 di
AT 1
rappr. da:  RA 1
contro
Cassa Malati CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   AT
1, 1985, assicurata dal 1° gennaio 2005 per la copertura complementare __________
offerta da CV 1, il 18 marzo 2007 ha dato alla luce il figlio __________.
In vista di questa
nascita, il 14 marzo 2007 (doc. A2) l
'
assicurata ha preventivamente chiesto al suo assicuratore il
riconoscimento di Fr. 150.- per le cure neonatali, Fr. 1
'
050.- (Fr. 50.-/giorno x 21 giorni) per il
servizio d
'
aiuto prestato alla
neo-mamma da __________ e Fr. 100.- per ogni giorno di degenza ospedaliera evitato.
Con scritto del 23
marzo 2007 (doc. A3) l
'
assicuratore
ha risposto che "
le accorderemo le nostre prestazioni speciali
precitate conformemente all
'
articolo 4 delle nostre condizioni speciali per l
'
assicurazione malattie complementare dopo
ricezione delle suddette fatture.
".
Il 26 marzo 2007 (doc.
A4) l
'
assicurata ha comunicato
ad CV 1 di essere stata ospedalizzata per parto dal 18 al 20 marzo 2007, quindi
ha ribadito la richiesta di rimborso di Fr. 150.-, Fr. 1
'
050.- e Fr. 300.- (per essere stata degente
3 giorni su sei).
Riferendosi ad un
colloquio telefonico avvenuto quel giorno con il marito dell
'
assicurata, il 30 marzo 2007 (doc. A5) l
'
assicuratore ha confermato che "
l
'
indennità di al massimo fr. 50.-/giorno
viene accordata a qualsiasi aiuto rimunerato prestato alla madre da un servizio
di aiuto a decorrere dal giorno del rientro al suo domicilio e durante i 21
giorni che seguono il parto. Solo le ore fatturate dall
'
associazione "Aiuto domiciliare di __________"
saranno prese in considerazione fino a concorrenza della somma assicurata.
Scusandoci del disguido, restiamo a disposizione per ogni informazione
complementare (…).
".
B.   RA
1, marito dell
'
assicurata, il 6
aprile 2007 (doc. A6) ha scritto all
'
assicuratore esponendo l
'
iter percorso per ottenere un aiuto per sua moglie, criticando le errate
indicazioni fornitegli da CV 1 che gli avrebbero fatto perdere dieci giorni di
aiuto rimborsabile. Ha così chiesto il versamento di Fr. 500.- per l
'
aiuto prestato da conoscenti dal 20 al 29
marzo 2007.
C.   Il
26 aprile 2007 (doc. A8) CV 1 ha respinto la richiesta della sua assicurata,
poiché facevano difetto due condizioni previste dall
'
art. 4.2 delle Condizioni __________ d
'
assicurazione per la copertura __________: l
'
aiuto offerto alla moglie è stato dato gratuitamente e non da un
servizio d
'
aiuto, ma da
familiari.
Fra le parti è seguita
una corrispondenza via posta elettronica, con cui l
'
assicuratore ha ribadito di non poter concedere Fr. 500.- dal 20 al
29 marzo 2007, ma che avrebbe preso a suo carico soltanto l
'
intera fattura di Fr. 455.- dell
'
associazione Aiuto domiciliare di __________.
Da parte sua, il marito dell
'
assicurata
ha precisato che l
'
aiuto
ricevuto proveniva dai parenti per il vitto, mentre le pulizie dell
'
appartamento sono state eseguite da conoscenti
per il tramite di un
'
impresa di
pulizie (docc. A10/1-3).
D.   Con
petizione del 25 maggio 2007 (doc. I) AT 1, agente tramite il marito, ha chiesto
al
TCA
di obbligare CV 1 a
pagarle dieci giorni di aiuto per le pulizie, ossia Fr. 500.-.
L
'
assicuratore ha negato l
'
esistenza di una lista di fornitori autorizzati,
aggiungendo che spettava all
'
attrice
trovare un aiuto. Ha ribadito l
'
assenza di due condizioni dell
'
art. 4.2 C__________A.
Della successiva
corrispondenza si dirà laddove necessario.
considerato
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LP
TCA
.
nel merito
2.   In
virtù della copertura complementare __________, a cui è assicurata dal 1° gennaio
2005, l
'
attrice ha postulato il
riconoscimento di Fr. 500.- a titolo di prestazioni speciali in caso di maternità
per il periodo dal 20 al 29 marzo 2007 in cui è stata aiutata da conoscenti per
la pulizia dell
'
appartamento.
Infatti, conformemente
all
'
art. 4 delle Condizioni __________
per l
'
assicurazione malattie
complementare __________ (C__________A) edizione __________, dopo due anni d
'
assicurazione, CV 1 accorda in caso di
gravidanza e parto un
'
indennità
di Fr. 50.- al giorno per qualsiasi aiuto rimunerato prestato alla madre da un
servizio d
'
aiuto, a partire dal
giorno del rientro al suo domicilio e per una durata di 21 giorni successivi il
parto.
3.   L
'
attrice è stata degente all
'
Ospedale __________ di __________ dal 18 al
20 marzo 2007 ed il 18 ha messo al mondo __________.
Secondo la citata
norma, in effetti l
'
assicurata
ha diritto ad un rimborso di Fr. 50.- giornaliero per aiuti post-parto che le sono
stati prestati.
Tuttavia, occorre che specifiche
condizioni siano, cumulativamente, adempiute.
Innanzitutto, è
indifferente il tipo di aiuto che la neo-mamma riceve. L
'
art. 4.2 C__________A non specifica in cosa
deve consistere questo aiuto (aiuto domiciliare, aiuto domestico, aiuto per il neonato,
ecc.).
In secondo luogo,
questo aiuto deve essere rimunerato, ovvero l
'
assicurata deve pagare una terza persona affinché l
'
aiuti.
Deve poi essere un
servizio d
'
aiuto, da intendersi
di carattere professionale, ad assistere la mamma.
Quarta condizione, l
'
assistenza deve essere prestata alla
neo-mamma e non al bambino.
Quinto elemento, il
riconoscimento dei Fr. 50.- avviene solo dal momento in cui la mamma rientra al
domicilio, non dal parto.
Infine, la durata dei
21 giorni decorre per contro dal giorno del parto e non da quando la mamma è
rientrata al suo domicilio.
Ora, come ha ben
sottolineato la convenuta, in specie fanno difetto due delle esposte
condizioni: sia l
'
attrice è
stata aiutata da familiari (per il vitto) e da conoscenti (per la pulizie) e
quindi non da un servizio d
'
aiuto
agente a livello professionale e specialistico, sia – proprio perché avvenuto
tra conoscenti per benevolenza e non sulla base di un appalto – questi servizi
non sono stati rimunerati dall
'
attrice,
ma sono avvenuti a titolo gratuito.
A proposito di quest
'
ultima condizione, l
'
attrice ha più volte sostenuto che le
pulizie siano state eseguite da un
'
impresa di __________, tuttavia non ha prodotto le relative fatture né
all
'
assicuratore durante lo
scambio di corrispondenza avuto prima dell
'
inoltro della petizione in esame, né durante l
'
istruttoria della controversia portata
davanti a questo Tribunale (doc. V).CV 1 stessa ha evidenziato detta
circostanza, rilevando di aver ricevuto soltanto una fattura "fatta in
casa" dall
'
assicurata e
non su carta intestata dell
'
impresa
di pulizia (doc. VII).
In queste circostanze,
malgrado l
'
attrice abbia
indicato il nome ed il recapito telefonico del conoscente a cui essa si è
rivolta per la pulizia del suo appartamento, a mente del
TCA
, ciò non è sufficiente per ammettere il
rimborso di Fr. 50.- al dì per dieci giorni, non essendo stato prodotto
adeguato documento giustificativo né a comprova degli avvenuti lavori né tanto
meno del costo sostenuto dall
'
assicurata.
In assenza di una fattura dell
'
impresa
di pulizia l
'
assicuratore non
può essere obbligato ad effettuare il pagamento di CHF 500.-- per l'aiuto
ricevuto da AT 1 dal 20 al 29 marzo 2007.
4.   Le
indicazioni imprecise di CV 1 alla signora AT 1, pur costituendo comportamento
biasimevole, non consentono alla signora AT 1 di vantare diritti ulteriori.
Infatti, anche se l
'
assicuratore ha dato errate informazioni
all
'
attrice riguardo al nominativo
dell
'
aiuto domiciliare cui
rivolgersi, resta il fatto che CV 1 non poteva sapere che l
'
associazione __________ di __________ non
copriva il caso dell
'
assicurata
siccome non rientrante nel suo profilo di persona bisognosa.
Allo stesso modo, l
'
assicuratore non poteva immaginare che l
'A
iuto domiciliare di __________ a cui l
'
ha indirizzata non si estendeva
territorialmente, nell
'
esecuzione
delle sue prestazioni, anche al comune di domicilio dell
'
attrice.
Era comunque compito
di AT 1 informarsi per tempo in merito a quali associazioni di aiuto
domiciliare o a quali altri enti avrebbero potuto aiutarla concretamente nel
periodo post-parto, e ciò a prescindere dalla questione a sapere se CV 1 disponesse
effettivamente di una lista di associazioni da essa riconosciute allo scopo.
A tale proposito, il
TCA
osserva che, visto come dalle C__________A
non emerga che vi sia una particolare restrizione riguardo a quali tipi di
aiuto possano essere prestati alla neo-mamma e da parte di chi questi aiuti siano
forniti, non appare verosimile la tesi secondo cui l
'
assicuratore abbia una lista di nominativi di enti da esso
riconosciuti nell
'
ambito della
copertura complementare __________ e ciò nonostante le apparenti indicazioni
contrarie del personale di CV 1 interpellato.
Ora, seppure le
critiche sollevate dall
'
attrice
nei confronti di CV 1 siano parzialmente condivisibili giuridicamente AT 1 non
ne può fare derivare diritti in suo favore.
Al riguardo, occorre infatti
evidenziare che l
'
avere
ricevuto da parte dell
'
assicuratore
il nome di un
'
associazione che
avrebbe potuto aiutarla, non significa ancora che quell
'
associazione stessa avrebbe potuto effettivamente portarle l
'
aiuto cercato.
Infatti, sia la prima
associazione interpellata (__________ di __________) sia la seconda (Aiuto
domiciliare di __________), non sono state disponibili nei confronti dell
'
assicurata. Quindi, l
'
assicuratore non ha responsabilità per il
rifiuto di questi due enti di soccorrere l
'
attrice nel periodo successivo al parto. Il disguido che c
'
è stato fra le parti nell
'
indicazione dell
'
Associazione __________ e dell
'
Aiuto domiciliare di __________, entrambi rivelatisi non adatti per
l
'
attrice, seppure increscioso,
come tale non può essere fatto giuridicamente ricadere sull
a parte convenuta.
Spettava all
'
interessata stessa informarsi circa le
condizioni personali (sua situazione finanziaria per __________ rispettivamente
suo domicilio per l
'
Aiuto
domiciliare di __________) da adempiere per ottenere l
'
aiuto richiesto presso i due enti citati.
Dunque, anche lo
scritto del 23 marzo 2007 (doc. A3) dell
'
assicuratore non costituisce riconoscimento dell'assunzione dei
costi al di fuori dei parametri contrattuali determinati dalle condizioni
citate. La petizione va, conseguentemente, respinta.
5.   Con
il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale
del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di
diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.
72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1
lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile
soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo
importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione
di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75
cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle
autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere
la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.
b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni
cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97
cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è
stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per
l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di
prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato
presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale
della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso per
denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di regola,
il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle
conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è
diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF). Secondo
l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati
dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento è stato fatto
in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta
l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le
conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il
ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia ammissibile,
è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso
non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che la
decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e che
venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo
proposito,
Bernard Corboz
, Introduction à la
nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319 segg., in
particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore
litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall
'
attrice di Fr. 500.-
.
Trattandosi di una
causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per interporre
un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del
valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
In queste circostanze,
il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione
di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art.
49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone
perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla
notificazione, come specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti