ti_gerichte · 35.2022.37 · 2022-08-16 · it
Discussa l'eziologia di disturbi localizzati ai gomiti e al polso destro. Per quanto concerne il polso destro, rinvio degli atti per complemento istruttorio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2022 35.2022.37
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2022 35.2022.37
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2022 35.2022.37

RI 1Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.37
mm
Lugano
16 agosto 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 maggio 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 marzo 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.  In data 14 novembre 2020, RI 1, a
quel momento al beneficio delle prestazioni dell’assicurazione contro la
disoccupazione e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO
1, è caduta a terra mentre cercava di scendere dalla propria autovettura e ha
riportato contusioni al ginocchio, braccio e gomito destro.
L’istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.  Il 4 dicembre 2020, l’assicurata è
rimasta vittima di un secondo evento infortunistico: ella è caduta all’indietro
nel scendere la scala interna della propria abitazione e ha urtato a terra la
regione sacro-iliaca, cervico-dorsale e la spalla sinistra.
L’artro-RMN della spalla sinistra
del 10 febbraio 2021 ha evidenziato una tendinopatia del capolungo del
bicipite, in presenza di una cuffia dei rotatori intatta (doc. 24 – fasc. 1).
L’esame di risonanza magnetica
lombo-sacrale, delle articolazioni sacro-iliache e cervicale ha mostrato un
vizio di differenziazione al passaggio lombo-sacrale, artrosi interapofisaria a
livello di L5-S1 e S1-S2 bilateralmente, nonché una rettilinizzazione della
fisiologica curva di lordosi con tendenza all’inversione con fulcro in C5-C6
(doc. 28 – fasc. 1).
Anche questo sinistro è stato
assunto dall’assicuratore LAINF.
1.3.  Alla chiusura dei casi, con
decisione formale dell’11 marzo 2022, negata la propria responsabilità riguardo
ai disturbi interessanti la regione omero-scapolare, lombo-vertebrale, l’anca
sinistra, il ginocchio destro e i gomiti, l’amministrazione ha negato il
diritto a una rendita d’invalidità e ha assegnato un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 15% (doc. 224 – fasc. 1).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurata personalmente (doc. 228 – fasc. 1), in data 18 marzo
2022, l’CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione
(doc. 230 – fasc. 1).
1.4.  Con tempestivo ricorso del 4 maggio
2022, RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto
in via principale
che
gli atti venga rinviati all’assicuratore convenuto per complemento istruttorio
e nuova decisione e
in subordine
che l’amministrazione venga condannata
a riconoscerle una rendita d’invalidità del 40.14% a contare dal 1° marzo 2022
e un’IMI del 25% almeno.
A sostegno delle proprie pretese,
trattandosi dell’eziologia dei disturbi, il rappresentante dell’assicurata
contesta che al relativo apprezzamento del medico __________ dell’CO 1 possa
essere attribuito pieno valore probatorio in quanto sarebbe “… assolutamente
carente nelle sue spiegazioni e quindi non risulta compiutamente motivato. I
problemi ancora oggi riscontrabili ai gomiti e al polso destro (sistema
mano-polso) devono essere tenuti conto nell’ambito della valutazione del grado
di invalidità e nell’ambito dell’indennità per menomazione dell’integrità che
al minimo deve essere rivista al rialzo, portandola dal 15% al 25%, pari a
un’indennità di CHF 37'050.--. Negli scorsi giorni l’assicurata ha effettuato
una visita presso il dr. med. __________, FMH chirurgia della mano, per un
controllo della mano ed a entrambi i gomiti. Il relativo rapporto medico viene
prodotto quale doc. D e ha a valere quale certificazione specialistica
divergente suscettibile di generare dei dubbi (cfr. DTF 135 V 465) – circa la
fondatezza della valutazione enunciata dai fiduciari dell’assicuratore. A
parere del dr. med. __________ la situazione non si è stabilizzata e vi è un nesso
di causalità tra quanto riscontrato e gli infortuni subiti.” (doc. I, p. 6).
Per quanto concerne gli aspetti
economici legati alla determinazione del grado dell’invalidità, l’avv. RA 1
contesta l’entità del reddito da valido ritenuto dall’istituto resistente. A
suo avviso, il valore in questione avrebbe dovuto essere stabilito in
applicazione della tabella RSS T17, anziché della TA1. In via subordinata, “…,
in caso di mancato riconoscimento di applicazione della tabella T17 e quindi in
caso di conferma da parte di questo Tribunale dell’applicazione della tabella
TA1. si deve comunque riconoscere un livello di competenze 3 e non 2 come
indicato dalla CO 1. (…). L’ultimo lavoro dell’assicurata, per 1 anno e mezzo,
è stato presso una casa di riposo come Responsabile/governante con funzioni di
conduzione. L’assicurata dispone di un titolo AFC di impiegata d’economia
domestica, per quest’ultima professione è formatrice di apprendisti in azienda
e soprattutto dispone di un titolo AFC di impiegata d’economia domestica, per
quest’ultima professione è formatrice di apprendisti in azienda e soprattutto
dispone del titolo di Responsabile del settore alberghiero – economia domestica
per attestato professionale federale. In più dispone anche del titolo di perito
d’esame per la professione di Pulitrice di edifici. L’assicurata è pertanto
specializzata nel suo settore. (…). Il reddito da valido individuato dalla CO 1
Tabella TA1, 77, 79-82 Att. amm. e di serv. di supporto (senza 78) livello 2
non è pertanto corretto.” (doc. I, p. 9 s.).
1.5.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6.  In data 3 giugno 2022, il
rappresentante della ricorrente si è riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni. Egli ha altresì prodotto ulteriore documentazione (doc. V +
allegati).
1.7.  Nel corso del mese di giugno 2022,
questo Tribunale ha interpellato il patrocinatore invitandolo a precisare se
l’assicurata era sempre intenzionata a sottoporsi agli accertamenti proposti
dal chirurgo della mano dott. __________ e, nell’affermativa, a comunicare
quando avrebbero avuto luogo le relative consultazioni (doc. VII).
Il 5 luglio 2022, l’avv. RA 1 ha
versato agli atti il rapporto, datato 13 giugno 2022, del dott. __________
(doc. VIII + allegato).
L’amministrazione si è
pronunciata in proposito il 6 luglio 2022 (doc. X + allegato).
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  In concreto, oggetto della lite è
in ultima analisi il diritto a una rendita d’invalidità e l’entità dell’IMI
spettante all’assicurata.
Preliminarmente, il TCA è però
chiamato a esaminare se l’CO 1 era legittimato a valutare il diritto alla
rendita e l’entità della menomazione dell’integrità, prendendo in
considerazione esclusivamente i postumi residuali interessanti la
spalla
sinistra
, oppure no.
Concretamente, il patrocinatore
dell’insorgente fa valere che l’amministrazione non lo sarebbe stata per quanto
concerne i
disturbi ai gomiti e al polso destro
. A suo avviso, le
certificazioni agli atti del dott. __________ conterrebbero degli elementi che
farebbero dubitare della correttezza del parere espresso in proposito dal
medico __________ (cfr. doc. I).
Questa Corte può pertanto
limitare la propria disamina a questi due aspetti.
2.3.
Disturbi ai gomiti e al polso
destro: causalità con gli infortuni assicurati?
2.3.1.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF
del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa
P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H
407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre
1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E.
P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid.
2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142
consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188
consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM)
1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3.2.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.3.3.  Nel caso di specie, dalla decisione
su opposizione impugnata si evince che l’assicuratore ha negato la propria
responsabilità a proposito delle problematiche in discussione, facendo capo al
parere del proprio medico fiduciario (cfr. doc. 230, p. 5 – fasc. 1).
In effetti, a margine della
visita di chiusura dell’8 febbraio 2022, il dott. __________, spec. in
chirurgia ortopedica e traumatologia, ha dichiarato per quanto riguardava il
polso
destro
era “… presente una diagnosi di capsulite post traumatica solo
possibile: considerando che l’assicurata con l’utilizzo di una stecca ha
ricevuto un beneficio dei sintomi che sono ricomparsi alla sospensione della
terapia, considerando che l’artro-risonanza del polso destro del 25.10.2021 non
ha riscontrato chiare lesioni post-traumatiche, considerando per stessa
ammissione dell’assicurata l’assenza di disturbi rilevanti al polso destro a
riposo, trovandoci a 15 mesi dalla data di un trauma contusivo senza presenza
di chiare lesioni post traumatiche, considerando che l’assicurata guida
l’autovettura per tratti tipo __________, considerando la presenza di
un’instabilità radio-carpica oligosintomatica non post infortunistica,
si
ritiene la problematica al polso destro non più in connessione probabile con
l’infortunio del 14.11.2020 ma solo possibile
” e per quanto concerneva i
gomiti
i relativi disturbi “…
non sono più da mettere in connessione probabile con
i traumi del 04.12.2020 e 14.11.2020 ma in connessione solo possibile
”
(doc. 207, p. 7 s. – fasc. 1; il corsivo è del redattore).
In occasione della consultazione
dell’8 ottobre 2021, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha
diagnosticato una sospetta tendinopatia bicipite brachiale e muscolo-brachiale
ai gomiti bilateralmente, a destra più che a sinistra, come pure una sospetta
instabilità radio-carpica al polso destro oligosintomatica. Egli ha riferito
che le RMN dei gomiti effettuate l’11 maggio 2021 avevano messo in luce, a
sinistra, una minima sfumata imbibizione edematosa all’inserzione distale del
tendine brachiale con tendine normalmente inserito e, a destra, una minima
tendinopatia inserzionale del tendine del muscolo brachiale senza interruzioni
della sua continuità.
Lo specialista curante ha quindi
formulato la seguente valutazione:
"
(…) Per
quanto riguarda l’infiammazione del muscolo brachiale confermo quanto già
discusso durante l’ultima visita. Ha delle fasce elastiche da portare durante
l’attività manuale più pesante. Può continuare con l’ergoterapia se ne ha
beneficio e al bisogno utilizzare dei FANS da applicare localmente e da
utilizzare per bocca. Non ritengo che ci sia un’indicazione per una terapia infiltrativa
e escluderei qualsiasi approccio chirurgico visto quanto refertato sopra. Come
già discusso durante l’ultima visita visto il persistere dei disturbi al polso,
organizzo una RMN con artrografia per valutare la situazione
capsulo-legamentosa e in particolare il legamento scafo-lunato. (…).” (doc. 153
– fasc. 1)
L’accertamento diagnostico
disposto dal dott. __________ ha avuto luogo il 25 ottobre 2021. Esso non ha
mostrato alcunché di patologico, fatta eccezione per una piccola alterazione
degenerativa nel contesto del semilunare. Da notare che nel referto è stata
esplicitamente esclusa la presenza di “evidenti alterazioni di segnale di
significato traumatico recente a carico della TFCC.” (doc. 167 – fasc. 1).
Dal rapporto 17 novembre 2021 si
apprende che il chirurgo della mano ha discusso con l’insorgente il referto
dell’artro-RMN e che le ha proposto una terapia antalgica e antinfiammatoria
con immobilizzazione del polso per tre settimane. In caso d’insuccesso, si
sarebbe poi trattato di valutare l’indicazione per una terapia infiltrativa con
anestetico locale e corticosteroidi (doc. 177 – fasc. 1).
Dalle tavole processuali emerge
che RI 1 ha di nuovo consultato il dott. __________ nell’aprile 2022. Dal
relativo referto risultano le diagnosi di sospetta tendinopatia muscolo
bicipite brachiale e muscolo brachiale ai gomiti bilateralmente, una sospetta
instabilità radio-carpica al polso destro oligosintomatica, una lieve
irritazione del nervo ulnare all’altezza del canale carpale sinistro e una sospetta
capsulite post-traumatica al polso destro. Lo specialista curante ha poi
affermato di aver discusso la comunicazione 21 febbraio 2022 dell’CO 1 e, al
riguardo, di ritenere “… giustificato proporre un’infiltrazione probatoria di
corticosteroidi ed anestetico locale in tecnica radio guidata, all’altezza
dell’articolazione radio carpica che rimane dolente durante il movimento e in
particolare sotto sforzo. Sospetto in questo senso un’instabilità
post-traumatica di tipo dinamico a livello radio-carpico, eventualmente
medio-carpico. (…). A dipendenza dell’effetto del risultato dopo
l’infiltrazione decideremo il prosieguo del trattamento. Come ulteriore opzione
diagnostica si potrebbe prendere in considerazione un’artroscopia diagnostica
del polso destro. Su esplicita richiesta della paziente, organizzo un’ecografia
per entrambi i gomiti nel quadro di una sospetta tendinopatia del bicipite
brachiale e rispettivamente del muscolo brachiale.” (doc. D).
In corso di causa, al Tribunale è
pervenuta copia del rapporto 13 giugno 2022 del dott. __________, dal quale si
apprende che l’esame ecografico dei gomiti ha evidenziato una “… regolare
rappresentazione ed inserzione dei tendini tricipite brachiale, bicipite
brachiale e brachiale bilateralmente. Non borsite olecranica”, dunque l’assenza
di “… gravi segni di tendinopatia delle fasce muscolari ad entrambe le
braccia.”. D’altro canto, il chirurgo della mano ha proceduto a infiltrare la
regione radio-carpica del polso destro con corticosteroidi e anestetico locale,
riservandosi di decidere l’ulteriore procedere una volta conosciuto l’esito
dell’infiltrazione (doc. H e doc. X1).
2.3.4.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza
senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.5.
Nella
concreta evenienza, questa Corte non può confermare la decisione
dell’amministrazione nella misura in cui ha dichiarato soltanto possibile l’esistenza
di un nesso di causalità naturale tra gli infortuni assicurati e la
problematica interessante il
polso destro
.
In
effetti, la valutazione espressa in proposito dal medico __________ (cfr.
supra
,
consid. 2.3.3.), su cui si basa il provvedimento impugnato, risulta fondata su
argomenti che, almeno a prima vista, non appaiono sufficientemente convincenti
(ad esempio, il fatto che l’assicurata sia stata in grado di guidare per un
tratto di strada piuttosto breve oppure la circostanza che, a riposo, ella non
avverta dolori rilevanti), pertanto, non consente al TCA di decidere, con la
necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
Inoltre e soprattutto, va
rilevato che posteriormente alla visita __________ di chiusura, il chirurgo
della mano curante ha disposto ulteriori accertamenti diagnostici a quel
livello, sulle cui risultanze il medico fiduciario dell’CO 1 non ha evidentemente
potuto pronunciarsi. Ora, è ovvio che se una fattispecie non è ancora stata
compiutamente chiarita dal profilo diagnostico, non è possibile prendere
posizione, con la necessaria cognizione di causa, sull’eziologia dei disturbi.
Per quanto riguarda invece i
gomiti
,
questo Tribunale ritiene di poter validamente fare capo al parere del dott. __________,
secondo il quale i relativi disturbi non costituiscono una conseguenza naturale
degli infortuni subiti dalla ricorrente. In questo senso, occorre rilevare che
gli accertamenti a cui è stata sottoposta RI 1 - anche quello effettuato dopo
la visita di chiusura (l’esame ecografico del 13 giugno 2022) -,
non
hanno evidenziato la presenza di reperti patologici di rilievo, men che meno di
natura traumatica.
Stante ciò, è da considerare
accertato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto
dalla giurisprudenza federale, che i disturbi che l’assicurata denuncia ai
gomiti non si trovano in una relazione di causalità naturale né con l’evento
del 14 novembre 2020 né con quello del 4 dicembre 2020.
L’istituto assicuratore era
pertanto legittimato a valutare il diritto alle prestazioni di lunga durata
facendo astrazione (anche) da tale problematica.
2.3.6.  In una sentenza di principio 9C_243/2010
del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso
posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art.
72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione.
In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale
cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri
può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen
(
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V
263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a
quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’
assicuratore
LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della
persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi
dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità
e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo
all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per
determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove
necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente fattispecie,
il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465). In effetti, l’CO 1 ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del
suo medico __________.
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.3.5.
,
si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata
e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga una
perizia esterna (art. 44 LPGA) volta
a chiarire se i disturbi riguardanti il polso destro
costituiscono una conseguenza naturale dell’uno e/o dell’altro degli infortuni
assicurati. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento
esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle
prestazioni dal profilo temporale e materiale. Essa valuterà segnatamente se la
stabilizzazione dello stato di salute infortunistico può essere mantenuta al 1°
marzo 2022.
2.4.  Considerato l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato,
l’importo fr. 2'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.5.
L’art. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61
lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 4
maggio 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una
controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di
prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO
1 per complemento istruttorio e                 nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurata,
patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2’800 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti