ti_gerichte · 33.2023.2 · 2023-05-30 · it
Rimborso dei costi dei trattamenti dentari effettuati in urgenza.I trattamenti d'urgenza hanno per scopo di liberare il paziente dal dolore,scopo raggiunto con prestazioni semplici,a volte provvisorie,adeguate ed economiche:pulpotomia,pulpectomia,drenaggio dell'ascesso,estrazione. Qui OK pulpectomia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2023 33.2023.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2023 33.2023.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2023 33.2023.2

Raccomandata
Incarto
n.
33.2023.2
TB
Lugano
30 maggio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 gennaio 2023 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 dicembre 2022 emanata
da
Cassa cantonale di compensazione - Servizio prestazioni
complementari,
6501 Bellinzona
in materia di prestazioni complementari
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, 1963, beneficiario di
prestazioni complementari all'AI, dal 2006 (doc. 1) ha necessitato ogni anno di
cure dentarie che dal 2018 (doc. 25c) gli sono prestate dal dr. med. dent. __________.
Il 15 marzo 2022 (doc. 53b) il curante ha emesso una nota d'onorario di Fr. 1'450,80
per cure dentarie d'urgenza ai denti 12, 13 e 17 eseguite dal 23 dicembre 2021
al 15 marzo 2022.
1.2.  Dopo avere subito richiesto al
professionista le radiografie e le fotografie eseguite (doc. 54), su cui (doc.
55c) si è pronunciata il 14 aprile 2022 (doc. 55b) la Commissione medico
dentistica, con decisione del 25 aprile 2022 (doc. 55a) la Cassa cantonale di
compensazione ha riconosciuto il rimborso unicamente dei costi per la
documentazione diagnostica, per la seduta d'igiene e per l'estrazione del dente
17, per un totale di Fr. 420,30. Rifacendosi alle Raccomandazioni D dei medici
dentisti cantonali della Svizzera, alla circostanza che non è stato rispettato
l'avviso del 20 dicembre 2021 della predetta Commissione di sottoporre alla
Cassa un preventivo dei costi prima di iniziare ulteriori cure e rilevando che
la collaborazione nell'igiene/profilassi da parte dell'assicurato non era
adeguata, la Cassa ha spiegato i motivi per cui gli specialisti consultati non
ritenevano che essa si dovesse assumere pure i trattamenti sugli elementi n. 12
e n. 13.
Infine, l'amministrazione ha informato l'assicurato che qualora
"
necessitasse di ulteriori cure dentarie, è
consigliabile inviare un preventivo e attendere il relativo benestare, in
quanto una partecipazione alle spese non è garantita.
".
1.3.  Il 23 maggio 2022 (doc. 56) l'assicurato,
tramite il fratello, ha contestato l'agire della Cassa cantonale di
compensazione, rilevando, in particolare, che il dentista curante si è attenuto
alle Raccomandazioni dei medici cantonali svizzeri. D'un lato, estraendo il
dente non più recuperabile e, d'altro lato, mantenendo i denti importanti, che
ha trattato in urgenza e quindi senza sottoporre un preventivo alla Cassa.
Sentita il 27 ottobre 2022 (doc. 58b) la Commissione medico
dentistica, che si è espressa sulle contestazioni dell'assicurato, con decisione
su opposizione del 12 dicembre 2022 (doc. A) la Cassa di compensazione le ha
respinte e ha confermato la decisione formale, con cui non ha riconosciuto le
cure conservative eseguite ai denti n. 12 e n. 13 poiché non offrivano
sufficienti garanzie di durata e quindi avrebbe accordato soltanto i costi per
la loro estrazione.
L'amministrazione ha rilevato che la Commissione dentistica ha
ribadito che dalla fotografia in suo possesso non solo si poteva riscontrare
che in quella occasione l'igiene era stata praticata in modo sommario, vista la
presenza di placca e di un'infiammazio-ne gengivale.
Inoltre, seppure le Raccomandazioni D dell'AMDCS indichino che
oltre alle estrazioni possono essere prese in considerazione delle otturazioni
provvisorie di lunga durata, nel caso concreto, avendo rilevato un'igiene
inadeguata nonostante i precedenti avvertimenti e tenendo conto della storia
clinica dell'assicurato, gli specialisti consultati dalla Cassa hanno
riconfermato che per i denti 12 e 13 la soluzione conforme ai criteri di
sussidiarietà sarebbe stata la loro estrazione.
Rispondendo alle critiche mosse dall'opponente, la Cassa ha
precisato che l'invito a volere presentare in futuro un preventivo dei costi e
di attendere il relativo benestare prima di sottoporsi a eventuali ulteriori
trattamenti non è vincolante, ma è un consiglio per evitare che una fattura non
sia rimborsata, come in specie.
Quanto ai trattamenti d'urgenza, la Commissione dentistica ha
precisato che vanno intesi esclusivamente i trattamenti atti a lenire il dolore
(estrazione, incisione di ascesso con copertura antibiotica oppure pulpotomia)
e non una cura radicolare completa con successiva otturazione/ricostruzione del
dente. È compito del medico dentista curante valutare sul momento quale sia la
soluzione terapeutica più consona ai criteri di sussidiarietà e poi decidere,
insieme al paziente, quale eseguire. Il solo fatto che è un dente
strategicamente importante non è sufficiente, ha evidenziato l'amministrazione,
per giustificare la salvaguardia dello stesso. Non va dimenticato di
considerare il rapporto costo-beneficio terapeutico sul medio termine.
Inoltre, senza un'adeguata collaborazione alla profilassi, il
susseguirsi di urgenze è verosimile e facilmente prevedibile, perciò è
importante che il medico dentista curante documenti con fotografie e
radiografie l'indicazione del trattamento eseguito.
Infine, le critiche rivolte alla Commissione medico dentistica
sulle sue competenze e imparzialità, ha affermato la Cassa, sono già state
chiarite dal Tribunale cantonale delle assicurazioni nella precedente vertenza
concernente lo stesso assicurato (STCA 33.2020.18 del 1° marzo 2021, consid.
2.6-2.8).
1.4.  Con ricorso del 23 gennaio 2023 (doc.
I) RI 1, sempre rappresentato dal fratello RA 1, si è rivolto al TCA chiedendo
in via principale che le spese delle cure dentarie fatturate in Fr. 1'450,80
dal dr. med. dent. __________ siano prese a carico integralmente dalla Cassa di
compensazione. In via subordinata, che la causa sia rinviata alla Cassa per
ulteriori accertamenti e "
in via formale
"
che la Cassa sia obbligata a nominare dei consulenti dentistici che non siano
nella dirigenza o nelle commissioni della SSO Ticino.
Il ricorrente ha fatto presente di soffrire di schizofrenia, di
essere seguito da uno psichiatra e di assumere farmaci sin dai 16 anni per
contenere la sua malattia, che hanno anche influsso sulla salivazione. Con l'età
sono sopraggiunti il diabete, le disfunzioni alle articolazioni, dei tumori
benigni, ecc.
L'insorgente ha rimproverato all'amministrazione di non avere
specificato come è giunta a riconoscere l'importo parziale di Fr. 420,30 per l'estrazione
del dente 17 su un totale di Fr. 1'450,80 e di avere espresso delle
supposizioni senza averlo mai visitato, come è invece previsto dalle
raccomandazioni VKZS e come è stato deciso dal TCA nel suo giudizio del 1° marzo
2021, che ha altresì previsto che doveva essere allestito un piano di cure per
ogni singolo dente (cfr. consid. 2.15 della STCA 33.2020.18). Per contro, la
Cassa ha preferito rimborsare le fatture allora contestate e continuare a
lanciare avvertimenti poco consoni o ad inviare pure al dentista curante, senza
il suo consenso, la decisione di rimborso parziale dei costi di cura. Ai
referti dei consulenti della Cassa, e non periti come la stessa li definisce, che
ogni volta propongono, per non rimborsare le fatture, di estrarre tutti i denti
senza avere mai visto il paziente e senza avere mai allestito con il dentista
curante un piano di cura, non va perciò attribuito un valore probatorio.
L'assicurato ha poi contestato che le cure d'urgenza ricevute non
abbiano avuto successo, visto che il dolore è stato eliminato e ha potuto così
continuare una vita soddisfacente.
Egli ha altresì negato che vi sia una scarsa igiene orale. Anzi,
il dentista curante ha più volte confermato che la profilassi era nettamente
migliorata (docc. 27d, 30c e 31d), come risulta anche dalle fotografie agli
atti e dalle fatture (da ultimo del 14 marzo 2022), perciò non è chiaro come i consulenti
della Cassa si siano potuti discostare da questi accertamenti e abbiano fatto
delle mere supposizioni e delle congetture in assenza di referti medici o
tecnici alla base delle loro affermazioni. Essi hanno messo in dubbio il parere
del dentista curante che, invece, si fonda su un accertamento medico e clinico
personale. Per potere stabilire l'inadeguatezza dell'igiene orale, le
Raccomandazioni dei dentisti cantonali (VKSZ) richiedono un periodo di
osservazione di 18 mesi. In specie non è stata apportata la prova di una
mancata collaborazione, né in un dato momento né nei 18 mesi. Dalle fotografie
si nota, invece, che i denti sono stati puliti e che non vi sono resti di cibo.
Secondo le predette Raccomandazioni A, se la prognosi è infausta e vi è scarsa
compliance
,
si applicano i criteri di trattamento delle cure primarie, ciò che in concreto
non va attuato, perché il risanamento dei denti è stato approvato dalla Cassa
ed egli sta seguendo le istruzioni impartite dal dentista curante adeguandosi a
una corretta igiene quotidiana. Non vi sono perciò i presupposti per un trattamento
palliativo e le semplici supposizioni e congetture della Commissione dentistica
sulla profilassi adottata non sono suffragate da referti.
Il trattamento ricevuto era una cura d'urgenza e quindi il
dentista curante non ha potuto chiedere l'approvazione del preventivo, perciò
ha deciso di estrarre il dente n. 17 che era irrecuperabile. Il dente n. 12, dolorante,
ha subìto unicamente un piccolo intervento di ricostruzione in composito e il
ricorrente non capisce perché non sia rimborsato il costo di Fr. 170,80. Il
dente n. 13 è un dente strategicamente importante ed è stato curato nel 2017 e
nel 2018. Viste l'urgenza e le Raccomandazioni VKZS, il dentista curante ha
ritenuto che non poteva aspettare e chiedere un preventivo, ma è intervenuto
subito. Le cure d'urgenza eseguite adempiono perciò, secondo il ricorrente, i
criteri di economicità, semplicità ed adeguatezza e la Cassa deve assumersi le
relative spese. Egli ha di conseguenza contestato che per trattamento primario
si intendano unicamente gli interventi di estrazione, incisione di ascesso con
copertura antibiotica oppure pulpotomia; vanno invece considerati tutti gli
interventi necessari che eliminano lo stato di imminente sofferenza del paziente.
Per tale motivo, non è possibile sottoporre alla Cassa un preventivo per
approvazione come invece preteso il 20 dicembre 2021 dai consulenti della
Cassa. Il diritto alle cure d'urgenza è previsto sia dalla legge sia dalle
Raccomandazioni VKZS, per cui le minacce della Commissione dentistica
spaventano soltanto il paziente, lo mettono sotto pressione e lo espongono a
inutili sofferenze in caso d'urgenza. In tal modo, i consulenti della Cassa
sembrano essere parte in causa e le loro conclusioni non assumono un valore
probatorio secondo la giurisprudenza in materia che ha citato; si rende dunque necessaria
una perizia medica esterna, che tenga conto sia dell'aspetto medico dentistico,
sia dei medicinali assunti, come pure delle eventuali malattie dell'apparato
buccale come l'eccessiva o scarsa salivazione.
Peraltro, l'interessato ha rilevato che le opinioni dei consulenti
non sono imparziali e indipendenti, visto che la Cassa ha inviato, in copia, al
dr. __________, la decisione del 25 aprile 2022, facendo quindi pressione sul
suo curante, visto che la Commissione dentistica gli ha rimproverato di avere
dichiarato il falso affermando che la collaborazione nell'igiene era adeguata.
Sulla composizione della Commissione dei dentisti l'insorgente ha
rilevato che i due membri hanno pure un ruolo importante nella SSO Ticino e
quindi in caso di lite v'è un conflitto di interessi con i consulenti della
Cassa, la commissione deontologica della SSO e i medici curanti. La Cassa in
futuro dovrebbe consultare medici dentisti che non facciano parte delle
commissioni della SSO, così da potere chiedere una perizia esterna e avere un
parere oggettivo da un medico dentista.
Peraltro, nelle Raccomandazioni VKZS non è prevista una
commissione di dentisti e neppure che vi siano due consulenti, ma solo uno.
Qui, poi, non è dato a sapere il parere di uno e dell'altro, non risulta se i
due consulenti erano unanimi e quali fossero le opinioni di ciascuno. Inoltre,
la Commissione dentisti non poggia su una sufficiente base legale e quale sia
la ragione per avere bisogno di una tale commissione non è dato a sapere.
1.5.  Nella risposta di causa del 10
febbraio 2023 (doc. III) la Cassa cantonale di compensazione ha chiesto al TCA
di respingere il ricorso e di confermare la decisione con cui ha riconosciuto
una sua partecipazione in ragione di Fr. 420,30, spiegando quali posizioni
della fattura si assumeva. L'amministrazione ha evidenziato di avere sottoposto
nuovamente l'intero incarto alla Commissione medico dentistica (doc. 61), la
quale ha confermato integralmente il contenuto della decisione su opposizione.
Quanto alla legittimità di questa Commissione e all'idoneità dei suoi due
medici dentisti consulenti, la Cassa ha ricordato che queste tematiche sono già
state chiarite dal TCA in una vertenza concernente lo stesso ricorrente
(33.2020.18).
1.6.  Nel termine assegnato, non
prorogato (doc. VI), il ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova.
1.7.  Il 22 marzo 2023 (doc. VII) il
Tribunale ha interpellato il medico dentista curante del ricorrente che, dopo
il sollecito del 20 aprile 2023 (doc. VIII), ha risposto per email il 25 aprile
2023 (doc. IX) allegando una fotografia della lesione al dente 12 (doc. IX/1) e
concludendo che sugli elementi dentari 12, 13 e 17 si erano verificate delle
urgenze con dolori acuti che non potevano attendere la garanzia di copertura
dei costi da parte della Cassa.
1.8.  Sottoposte alle parti le domande e
le risposte al/del dentista curante, il ricorrente non si è pronunciato, mentre
la Cassa di compensazione, dopo avere raccolto il parere del 4 maggio 2023
(doc. XII/1) della Commissione medico dentistica, il giorno seguente ha ribadito
la richiesta di respingere il ricorso.
Su queste conclusioni il 19 maggio 2023 (doc. XIV) l'assicurato ha
preso posizione criticando l'agire della Commissione medico dentistica nei suoi
confronti e della curante, ribadendo di avere praticato una corretta
profilassi, che si era in presenza di una situazione d'urgenza, che la dr.ssa __________
è intervenuta per lenire il dolore e curare i denti più importanti e che
l'estrazione del dente n. 13 non era l'unica soluzione, motivo per cui occorre
una perizia atta a dirimere le posizioni contrastanti emerse.
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la correttezza
del rimborso in misura di Fr. 420,30 da parte della Cassa di compensazione della
fattura del dr. __________ di Fr. 1'450,80 per cure dentarie eseguite dal 23
dicembre 2021 al 15 marzo 2022 sul ricorrente.
2.2.  In virtù dell'art. 4 cpv. 1 lett. c
LPC, le persone domiciliate e dimoranti abitualmente in Svizzera hanno diritto
alle prestazioni complementari se hanno diritto a una rendita di invalidità.
L'art. 14 cpv. 1 LPC dispone che i Cantoni rimborsano ai
beneficiari di una prestazione complementare annua delle spese comprovate dell'anno
civile in corso, fra cui, per ciò che è qui di interesse, le spese di dentista
(lett. a).
Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano le spese che
possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare il rimborso
alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e
appropriata.
L'art. 15 LPC fissa il termine per esercitare il diritto al
rimborso e prevede che le spese di malattia e d'invalidità sono rimborsate se il
rimborso è fatto valere entro 15 mesi dalla fatturazione (lett. a) e le spese
sono insorte in un periodo in cui il richiedente adempiva le condizioni di cui
agli artt. 4-6 LPC (lett. b).
A differenza di quanto regolato fino al 31 dicembre 2007, con la nuova
impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti
tra Confederazione e Cantoni (NPC), dal 1° gennaio 2008 sono i Cantoni - e non
più la Confederazione - a finanziare le prestazioni di cui all'art. 14 LPC
(art. 16 LPC).
Il Cantone Ticino ha emanato la Legge di applicazione della LPC
del 23 ottobre 2007 (LaLPC), che .entrata in vigore il 1° gennaio 2008,
contemporaneamente quindi alla nuova LPC.
Gli artt. 5-24 LaLPC definiscono il rimborso delle spese su rinvio
del citato art. 14 cpv. 2 LPC.
L'art. 7 LaLPC riprende l'art. 15 LPC e prevede che le spese sono
rimborsate se la domanda di rimborso è presentata entro quindici mesi dalla
fatturazione (lett. a), le spese sono insorte in un periodo in cui il
richiedente adempiva una delle condizioni menzionate nell'art. 4 LPC (lett. b)
e il termine di carenza previsto nell'art. 5 LPC è adempiuto (lett. c).
L'art. 13 LaLPC relativo ai trattamenti dentari dispone che:
"
1
Le
spese per trattamenti dentari semplici, economici e adeguati sono rimborsate.
2
Per
il rimborso è determinante la tariffa dell'assicurazione infortuni, dell'assicurazione
militare e dell'assicurazione invalidità (tariffa AINF/AM/AI) per gli onorari
delle prestazioni dentarie e la tariffa AINF/AM/AI per i lavori di tecnica
dentaria.
3
I
preventivi e le fatture devono rispettare le posizioni tariffali della tariffa
AINF/AM/AI.".
Sempre in merito ai trattamenti dentari, l'art. 4 RLaLPC
(Regolamento della LaLPC del 19 dicembre 2007,
in vigore dal 1° gennaio 2008) prevede:
"
1
Sono
rimborsate solo le spese fatturate da dentisti in possesso di un diploma
federale o da dentisti che sono in possesso di un'autorizzazione cantonale per
esercitare la professione.
2
Le
spese fatturate da dentisti in possesso di un diploma conseguito all'estero
sono rimborsate solo se essi sono in possesso di un'autorizzazione cantonale ad
esercitare la professione.".
2.3.  La nuova LPC (art. 14 LPC) ha
dunque delegato ai Cantoni la competenza (anche) in ambito di spese di dentista
e l'art. 13 LaLPC ha essenzialmente ripreso il tenore dell'art. 8 OMPC (Ordinanza
sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in
materia di prestazioni complementari, abrogata dal 1° gennaio 2008 con l'entrata
in vigore della nLPC).
A questa stregua, visto l'uguale tenore del nuovo art. 13 LaLPC all'art.
8 OMPC, come già deciso da questa Corte in precedenti giudizi (cfr., da ultimo,
la STCA 33.2020.18 del 1° marzo 2021), l'allora prassi amministrativa, fondata
sulle Direttive sulle prestazioni complementari (DPC) edite dall'UFAS in ambito
di spese per trattamenti dentari (valide dal 1° gennaio 2002, stato 1° gennaio
2007, il cui tenore è stato abrogato al 31 dicembre 2007), deve essere ritenuta
per l'interpretazione della nuova legislazione cantonale.
Fa tuttavia eccezione l'art. 8 cpv. 3 OMPC, il cui contenuto non è
più stato ripreso a livello ticinese (secondo questa norma, se le spese per
trattamenti dentari - compreso il laboratorio - erano presumibilmente superiori
a Fr. 3'000.-, prima del trattamento si doveva sottoporre un preventivo alla
Cassa di compensazione. Se un trattamento il cui costo superava i Fr. 3'000.- era
effettuato senza l'approvazione del preventivo, erano rimborsati massimo Fr. 3'000.-)
(STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015, consid. 4).
Secondo l'allora N. 5038 vDPC, per principio, le spese per
trattamenti dentari (spese per il dentista, per lavori odontotecnici, per
materiale e medicamenti) sono prese in considerazione nell'ambito delle PC solo
se corrispondono a trattamenti ed esecuzioni semplici, economici ed adeguati.
Si può tenere conto delle spese di sostituzioni dentarie (corone,
ponti, protesi) a condizione che siano state inserite da un dentista o da un
odontotecnico autorizzato all'esercizio indipendente della professione (da
quest'ultimo tuttavia solamente protesi complete o parziali e non corone e
ponti).
Giusta il N. 5038.1 vDPC, per valutare se si è in presenza di un
trattamento e di un'esecuzione semplici, economici e adeguati sono determinanti
le direttive dell'UFAS concernenti il rimborso di spese per trattamenti dentari
nell'ambito delle PC (cfr. Allegato IV vDPC).
Per il rimborso di spese per trattamenti dentari è determinante la
tariffa dell'assicurazione contro gli infortuni, dell'assicurazione militare e
dell'assicurazione per l'invalidità (tariffa AINF/AM/AI) relativa agli onorari
per prestazioni dentarie e la tariffa AINF/AM/AI per lavori odontotecnici (N.
5038.2 vDPC).
La fattura del dentista e quella del laboratorio odontotecnico
vanno inoltrate conformemente alle posizioni tariffarie della tariffa
AINF/AM/AI. Devono figurarvi il numero del dente, il numero tariffario, la
quantità, il genere di trattamento, la quantità di punti e il valore del punto.
In caso di divergenze da un preventivo dei costi approvato, le modifiche al
piano di trattamento devono essere desumibili nel dettaglio dalla fattura (N.
5038.3 vDPC).
Giusta il N. 5038.5 vDPC, i documenti inoltrati devono essere
conformi alla LAINF. Devono essere desumibili la situazione prima del
trattamento (prospetto e condizioni dei denti) e il trattamento previsto. I
documenti devono descrivere il trattamento previsto in modo tale che il
dentista consulente possa valutarlo dettagliatamente. Il preventivo dei costi
deve ragguagliare circa il numero dei denti, il numero tariffario, la quantità,
il genere di trattamento (testo esplicito relativo al numero tariffario), la
quantità di punti e il valore del punto. Il preventivo dei costi deve essere
corredato delle radiografie necessarie alla sua valutazione. In caso di
sostituzione mediante protesi, i modelli di studio e, se disponibile, lo stato
parodontale vanno inoltrati su richiesta del dentista consulente.
Secondo il N. 5038.7 vDPC, un preventivo dei costi approvato dall'ufficio
PC non è da considerare come una garanzia dei costi. La persona assicurata può
tuttavia partire dal presupposto che non vi saranno obiezioni di natura tecnica
a qualsiasi trattamento corrispondente al preventivo dei costi approvato. Un
rimborso integrale è possibile unicamente se l'importo disponibile per il
rimborso delle spese di malattia e d'invalidità lo permette, se non vi sono
eccedenze negli introiti e se per principio esiste un diritto alle PC. Riguardo
alla decisione in merito al preventivo dei costi va indicato che l'approvazione
non significa una garanzia dei costi.
Le spese per il preventivo dei costi vanno addebitate all'importo
per il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (N. 5038.8 vDPC).
Giusta il N. 5038.10 vDPC, l'ufficio PC rammenta regolarmente ai
beneficiari di PC che prima di un trattamento dentario di una certa importanza
devono informare il loro dentista in merito alle PC e che occorre inoltrare un
preventivo dei costi.
2.4.  Dal profilo formale, quindi, la
fattura del dentista e quella del laboratorio odontotecnico vanno inviate
conformemente alle posizioni tariffarie della tariffa AINF/AM/AI. Inoltre, dai
documenti trasmessi devono essere desumibili sia la situazione prima del
trattamento sia il trattamento previsto, che deve essere descritto cosicché il
dentista consulente possa valutarlo dettagliatamente.
Dal lato sostanziale, i trattamenti dentari devono essere
semplici, economici ed adeguati affinché la Cassa di compensazione possa
procedere al rimborso delle relative spese.
A tale scopo, non essendo l'amministrazione in grado di valutare
autonomamente gli aspetti medico tecnici, il N. 5038.5 vDPC ha espressamente
previsto la figura del dentista consulente a cui la Cassa di compensazione si
può rivolgere per giudicare i trattamenti previsti dal medico dentista curante.
Come ricordato al ricorrente nella STCA 33.2020.18 del 1° marzo
2021 al consid. 2.4, per un coscienzioso esame dei casi complessi relativi a
richieste di rimborso di cure quali quella in esame, anni fa la Cassa cantonale
di compensazione ha istituito una Commissione medico dentistica, composta
attualmente dei dr. med. dent. __________ e __________, affinché, mediante l'avviso
di medici dentisti esperti, essa possa giudicare le fattispecie concernenti i
trattamenti dentari necessari anche agli assicurati beneficiari di prestazioni
complementari (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 5).
2.5.  In concreto, per determinare il
diritto al rimborso delle cure dentarie, la Cassa di compensazione ha proceduto
a degli accertamenti presso l'odontoiatra curante e ha poi sottoposto la
documentazione medica raccolta al giudizio dei predetti medici dentisti consulenti
a cui essa, all'occorrenza, si appoggia.
A tal riguardo, il ricorrente ha riproposto in questa sede,
peraltro con i medesimi termini, la contestazione relativa alla legittimità e
alla natura di questa Commissione medico dentistica.
Senza che occorra qui riproporre interamente le considerazioni
esposte nella citata STCA 33.2020.18 consid. 2.6, è sufficiente ribadire che l'istituzione
di questa Commissione non può che portare competenza, chiarezza ed elementi di
valutazione alla Cassa di compensazione. Infatti, quale organo amministrativo,
forzatamente la Cassa cantonale di compensazione non dispone delle necessarie
conoscenze specialistiche per valutare, dal profilo medico tecnico, se siano
dati i presupposti medici per ammettere le cure previste dai medici dentisti
curanti e quindi per concedere ai beneficiari di prestazioni complementari il
rimborso delle spese dentarie preventivate e/o fatturate.
Va ricordato che i medici dentisti che lavorano in seno a questa
particolare Commissione medica tecnica non sono dei periti esterni ai sensi
dell'art. 44 LPGA, ma si accomunano piuttosto a dei medici interni come per l'assicurazione
invalidità, che fa capo al Servizio Medico Regionale (art. 69 LAI e art. 69
OAI).
La Cassa ha quindi correttamente e validamente affidato a degli
specialisti propri, della cui neutralità, indipendenza e capacità professionale
non v'è comunque motivo di dubitare, il compito di valutare lo stato dei denti
degli assicurati beneficiari di PC.
Ciò stante, si rinvia pure alle argomentazioni presentate al
considerando 2.7 della STCA 33.2020.18 per quanto riguarda la critica sollevata
dall'insorgente secondo cui vi sarebbe un conflitto di interessi in caso di
lite poiché un medico consulente della Cassa è pure membro della Commissione
deontologica della Società Svizzera di Odontostomatologia Sezione Ticino.
Questa lamentela non può nuovamente essere accolta.
Infatti, compito della Cassa cantonale di compensazione è
unicamente di valutare se rimborsare o no il costo di una prestazione medica
secondo i criteri legali dell'art. 13 LaLPC e non di giudicare il piano
terapeutico previsto/adottato dai dentisti curanti per i loro assicurati. Dal
profilo delle prestazioni complementari non v'è quindi motivo di adire la
Commissione deontologica della SSO.
2.6.  Va dunque ora esaminato se la
decisione con cui la Cassa di compensazione ha riconosciuto all'assicurato l'importo
di Fr. 420,30 per la fattura del 15 marzo 2022 di Fr. 1'450,80 del dottor __________
è corretta alla luce dei principi legali di semplicità, economicità ed
adeguatezza sanciti dagli artt. 14 cpv. 2 LPC e 13 cpv. 1 LaLPC, a cui devono
sottostare i trattamenti dentari per potere essere rimborsati dalle prestazioni
complementari.
Il TCA osserva in primo luogo che in specie non v'è stato alcun
preventivo da parte del dr. med. dent. __________ che è stato sottoposto all'approvazione
della Cassa di compensazione. In effetti, il dentista del ricorrente ha emesso
direttamente il 15 marzo 2022 (doc. 53b) la "
Nota d'onorario per cure
dentarie dal 23.12.21 al 15.03.22, Valore del punto: CHF 1.00, Cure d'urgenza
ai denti 12, 13, 17
", che l'indomani (doc. 53a) l'assicurato ha
inoltrato alla Cassa cantonale di compensazione per il rimborso.
Il 30 marzo 2022 (doc. 54) l'amministrazione ha chiesto al medico
dentista curante dell'assicurato di trasmetterle le radiografie e le fotografie
eseguite.
Questa documentazione (doc. 55c) è stata sottoposta alla
Commissione medico dentistica cui fa capo la Cassa, come visto, per valutare la
semplicità, l'economicità e l'adeguatezza delle cure dentarie proposte dai
curanti degli assicurati.
Dal verbale allestito il 14 aprile 2022 (doc. 55b) risulta in
primo luogo che dalle fotografie del 23 dicembre 2021 la Commissione ha notato
che, contrariamente a quanto sostenuto dai dentisti curanti il 21 febbraio 2020
(dr. __________) e il 15 dicembre 2020 (dr.ssa __________), la collaborazione
dell'assicurato nell'igiene/ profilassi non era adeguata.
Inoltre, in merito alle cure fatturate, i due consulenti tecnici
della Cassa si sono così espressi:
"
Per quanto riguarda il dente n.
17
, ricordando che la Cassa aveva
già rimborsato le spese una sua otturazione del 2014 ed ulteriore nel 2016 con
un oneroso trattamento radicolare, l'estrazione eseguita può essere
riconosciuta.
Per quanto attiene il dente n.
12
(fratturato e con carie
secondaria), si constata che anche lo stesso è già stato soggetto a diverse
otturazioni nel passato (nel 2014, 2017, 2019 e 2020), che ne hanno
inevitabilmente causato un suo indebolimento, dovuto alla perdita di tessuto
dentale. L'ulteriore trattamento conservativo eseguito in data 23.12.2021 non
dà quindi sufficiente garanzia di durata e di conseguenza non rispetta il
principio di adeguatezza e di economicità. La soluzione ritenuta semplice,
adeguata ed economica, sarebbe stata la sua estrazione e successiva
sostituzione mediante una protesi parziale amovibile.
Anche per quanto riguarda il dente n.
13
, anch'esso già
curato nel 2017 e nel 2018 e che ora è stato nuovamente otturato con un oneroso
trattamento endodontico, che ne limita ulteriormente la sua prospettiva di
durata (come per il dente n. 12 e come già avvenuto per il dente n. 17), si
ritiene che la soluzione semplice, adeguata ed economica sarebbe stata la sua
estrazione e relativa sostituzione con l'ipotetica protesi che sarebbe già servita
a rimpiazzare i denti n. 12 e 17.
In conclusione, per le ragioni sopra esposte, si conclude che per
la fattura in questione possono essere rimborsati unicamente i costi per la
documentazione diagnostica, per la seduta d'igiene e per l'estrazione del dente
n. 17 (totale fr. 420.30).
Ribadire che in futuro è consigliabile inviare un preventivo e
attendere il relativo benestare, in quanto una partecipazione alle spese non è
garantita.".
La Cassa di compensazione ha riportato questo parere nella
decisione del 25 aprile 2022 (doc. 55a) che ha inviato all'assicurato e al suo
medico dentista curante e con cui ha dunque disposto il rimborso dell'importo
di Fr. 420,30.
Il 23 maggio 2022 (doc. 56) l'assicurato si è opposto a questo
rimborso parziale, osservando che la fattura in questione si riferisce a tre
interventi di urgenza necessari per lenire il dolore e permettergli di
nuovamente nutrirsi e continuare abitualmente la sua vita, motivo per cui l'odontoiatra
curante non ha allestito un preventivo. A suo dire, il curante ha seguito le
Raccomandazioni dei medici cantonali svizzeri e ha proceduto con un risanamento
dentario semplice, prova ne è che il dente non più recuperabile è stato tolto,
mentre i denti importanti sono stati mantenuti. Trattandosi di interventi d'urgenza,
il dentista ha dovuto agire senza potere sottoporre un preventivo dei costi alla
Cassa.
Viste queste contestazioni, la Cassa ha nuovamente sentito la
Commissione medico dentistica, che nel suo verbale del 27 ottobre 2022 (doc.
58b) ha preso la seguente posizione:
"
Da foto si può notare, oltre alla presenza di placca (che avrebbe potuto
essere pulita prima di fare la fotografia), la presenza di infiammazione
gengivale (arrossamento e gonfiore della gengiva marginale). Ciò dimostra che l'igiene
non solo è stata praticata in modo sommario al momento in cui è stata scattata
la fotografia, ma denota un'abitudinaria carenza di igiene giornaliera.
Precisare che seppur è vero che le raccomandazioni D indicano che
oltre alle estrazioni possono essere prese in considerazione delle otturazioni
provvisorie di lunga durata (nell'attesa che paziente dimostri collaborazione e
interesse alla propria dentatura), nel caso concreto visto che i periti hanno
riscontrato un'igiene inadeguata nonostante le precedenti avvertenze e tenuto
anche conto della storia clinica del paziente, la soluzione più indicata per i
denti n. 12 e 13 (trattati con otturazioni definitive, il 13 pure con una cura
radicolare) sarebbe stata la loro estrazione.".
Il contenuto di questo parere, come il precedente sottoscritto da
entrambi i medici dentisti consulenti, è stato integrato dalla Cassa nella sua
decisione su opposizione del 12 dicembre 2022.
Pertanto, la Cassa ha ritenuto che sebbene possano essere prese in
considerazione delle otturazioni provvisorie di lunga durata oltre alle estrazioni,
stante un'inadeguata igiene dentale la soluzione più adeguata era l'estrazione
dei denti n. 12 e n. 13.
Riguardo ai trattamenti d'urgenza, l'amministrazione ha riferito
che i periti (
recte
: consulenti) hanno precisato che sono intesi
esclusivamente i trattamenti atti a lenire il dolore, quali l'estrazione, l'incisione
di un ascesso con copertura antibiotica oppure la pulpotomia e non una cura
radicolare completa con successiva otturazione/ricostruzione del dente. Rimane
compito del medico dentista curante valutare sul momento quale soluzione
terapeutica sia più consona ai criteri di sussidiarietà per poi decidere, in
accordo con il paziente, quale eseguire. Il solo fatto che un dente sia strategicamente
importante non è sufficiente per giustificare la salvaguardia dello stesso. Deve
essere considerato il rapporto costo-beneficio terapeutico sul medio termine.
Inoltre, in mancanza di un'adeguata collaborazione alla profilassi e interesse
alla propria dentatura, il susseguirsi di urgenze è verosimile e facilmente
prevedibile. Allo scopo di consentire alla Cassa di pronunciarsi correttamente
sull'eventuale richiesta di rimborso fatta a posteriori, ossia senza avere
inoltrato il preventivo e atteso l'eventuale benestare, è fondamentale che il
medico dentista curante documenti con radiografie e fotografie l'indicazione
del trattamento eseguito.
L'8 febbraio 2023 (doc. 61) la Commissione medico dentistica si è
pronunciata sul ricorso, affermando che non apportando nuove argomentazioni
tali da modificare il suo parere proponeva alla Cassa di confermare
integralmente la decisione su opposizione e quindi di respingere il ricorso.
Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. dent. __________
in merito alla sua nota d'onorario del 15 marzo 2022 di Fr. 1'450,80 per cure d'urgenza
ai denti 12, 13 e 17, rilevando che dalla stessa risulta che tra il 23 dicembre
2021 e il 15 marzo 2022 ha visto l'assicurato in cinque occasioni e che è
intervenuto sui predetti elementi qualificando le cure prestate come urgenti.
A tal proposito, il Tribunale gli ha chiesto di spiegare:
-
come si presentava il 23 dicembre 2021 la situazione dei denti 12, 13 e
17 quando il paziente è giunto in studio,
-
il motivo per cui ha qualificato come urgenti i trattamenti a questi tre
elementi dentari e
-
se non era possibile allestire un preventivo per queste cure ed
attendere il benestare della Cassa di compensazione prima di intervenire.
Il 25 aprile 2023 (doc. IX) la sua collega, dr.ssa __________, ha
così risposto:
"
Il 22 dicembre 2021:
-   dente 12: il
paziente si è presentato in studio con perdita dell'otturazione, carie e forte
dolenza al freddo. Un'otturazione provvisoria non sarebbe stata
sufficientemente stabile ed ermetica (vedi estensione della lesione nella foto
allegata). Avrebbe inoltre comportato costi totali superiori.
-   dente 13: carie
buccale, è stato otturato ma non fatturato; rivisto nuovamente il 19.1.2022 con
sintomi di pulpite acuta (trattamento d'urgenza) e il dente è stato
devitalizzato.
-   dente 17: non
presentava nessun disturbo, quindi non è stato trattato; il 15.1.22 il
paziente, nell'ambito del servizio urgenze, si è recato dal dott. __________ a
causa di un ascesso parodontale distale acuto. Il dente è stato rimosso il
19.1.2022 a causa di forti dolori in relazione all'ascesso.
In questi tre elementi dentari si sono verificati delle urgenze
con dolori acuti, che non potevano attendere un benestare della Cassa di
compensazione che solitamente richiede settimane.".
I dr. med. dent. __________ e __________ si sono nuovamente
riuniti il 4 maggio 2023 (doc. XII/1) per esaminare questa documentazione e al
riguardo hanno affermato quanto segue:
"
Oltre a quanto già espresso con la decisione impugnata del 25 aprile
2022 e successiva decisione su opposizione del 12 dicembre 2022, i periti
ritengono che:
-   dente n.
12
:
la dr.ssa __________ asserisce che tale dente ha dovuto essere curato con un'otturazione
definitiva nella seduta del 23.12.21 in quanto, in presenza di una
carie
così estesa
, a suo dire un'otturazione provvisoria non sarebbe stata
sufficientemente stabile ed ermetica. Il dentista curante sapeva tuttavia
benissimo di essere in presenza di un paziente con un'igiene/profilassi
insufficiente, più volte avvisato che la presa a carico della cura dentaria
avrebbe anche potuto non essere riconosciuta dalla Cassa. Quindi avrebbe dovuto
sapere che la procedura rispettosa dei criteri di sussidiarietà in questo caso
sarebbe stata direttamente l'estrazione.
Per quanto concerne i costi, è pur vero
che se vi è l'intenzione di curare il dente con un'otturazione definitiva come
accaduto nel caso concreto, l'otturazione provvisoria può essere scavalcata,
considerato che quella definitiva può tecnicamente essere eseguita subito,
contenendo i costi. Tuttavia, l'indicazione dell'estrazione da noi ritenuta
consona ai criteri di semplicità, adeguatezza ed economicità, era suffragata
dal fatto che il dente non dava più garanzie di durata in quanto era già stato
più volte otturato in passato (2014, 2017, 2019, 2020), cosa che ne ha
inevitabilmente causato un suo indebolimento, dovuto alla progressiva perdita
di tessuto dentale. Inoltre, considerato che la nuova carie estesa (visibile
sulla fotografia prodotta il 25.04.2022) nonostante si situa in una zona
frontale facilmente accessibile all'igiene - oltre ad indebolire ulteriormente
il dente - dimostra un'insufficiente collaborazione alla profilassi,
presupposto indispensabile per il successo dell'ulteriore intervento
conservativo eseguito.
Di conseguenza, considerata la scarsa
prospettiva di durata del dente, l'investimento nell'ulteriore otturazione
eseguita provoca evitabili costi supplementari rispetto all'estrazione;
-   dente n.
13
:
nella seduta del 23.12.21, a detta della dr.ssa __________, anche tale dente
presentava una carie che doveva essere profonda visto che, a distanza di
neppure un mese dall'otturazione effettuata in quella seduta (ma non
fatturata), c'è stata una reazione pulpare (pulpite) con dolori. Il 19.01.22 il
dente ha dunque dovuto essere devitalizzato. In questi casi, la cura d'urgenza
consiste nella cosiddetta "pulpotomia" (pos. 4.4020): l'amputazione
della parte coronale della polpa del dente che, molto rapidamente, porta alla sparizione
dei dolori. L'estirpazione della polpa (pos. 4.4400), la medicazione canalare
(pos. 4.4505) e l'otturazione canalare definitiva (pos. 4.4555) in più sedute
non sono considerate prestazioni d'urgenza.
Questo dente, siccome già otturato nel
2017 e 2018 e ora nuovamente curato con un oneroso trattamento radicolare, che
ne limita ulteriormente la sua prospettiva di durata (un dente devitalizzato è
più soggetto a complicanze e fratture rispetto ad un dente vitale), nel
rispetto dei canoni di semplicità, adeguatezza ed economicità avrebbe dovuto
essere estratto.
-   dente n.
17
:
nessuna ulteriore osservazione da rimarcare dal momento che l'estrazione
eseguita è stata riconosciuta dalla Cassa.
I periti mettono in dubbio l'attendibilità delle affermazioni del
medico dentista curante relativamente a quanto attestato in merito.
-   alla
collaborazione all'igiene, verificatasi poi inadeguata alla luce delle continue
ricadute e dalla documentazione fotografica presentata;
-   alla cura
endodontica in tre sedute classificata come cura urgente;
-   all'esposizione
nella fattura della posizione 4.0010 nel giorno 19.01.2022 che corrisponde ad
una consultazione periodica e non d'urgenza (pos. 4.0020) come affermato dal
curante nel suo scritto del 25.04.2023.".
2.7.  Per decidere se, e in quale misura,
riconoscere la fattura del 15 marzo 2022 di Fr. 1'450,80, va ricordato che sono
rimborsate (soltanto) le spese per trattamenti dentari semplici, economici ed adeguati
(art. 13 cpv. 1 LaLPC).
Infatti, nella STF 9C_648/2009 del 26 marzo 2010, il Tribunale
federale ha ribadito che, come deciso dall'allora Tribunale federale delle
assicurazioni nel contesto dell'art. 8 OMPC, il rimborso dei necessari costi
per cure dentistiche attraverso le prestazioni complementari è legato ai
requisiti di semplicità, economicità ed adeguatezza (DTF 131 V 263).
Come evocato nella citata
STCA 33.2014.31 del 16
gennaio 2015, e ripreso nella menzionata STCA 33.2020.18 del 1° marzo 2021, i
l
15 aprile 2014 (STF 9C_576/2013) il Tribunale federale si è pronunciato su una
presunta violazione del diritto federale che avrebbe commesso il Tribunale
delle assicurazioni sociali del Cantone di Basilea Città esaminando il diritto
del ricorrente al rimborso del costo di una prestazione dentaria alla luce,
soltanto, delle Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali
della Svizzera
(
VKZS-Empfehlungen
pubblicate in
https://kantonszahnaerzte.ch/ behandlungsempfehlungen/
).
A dire del ricorrente, dette Raccomandazioni, espressamente
indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di
malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio
di Stato del Cantone di Basilea Città (KBV; SG 832.720), non sarebbero incluse
nella delega dell'art.
14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il
rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle
prestazioni.
Secondo il TCA, la normativa criticata poggerebbe su
una base legale formale (art. 14 cpv. 2 LPC e art. 6 cpv. 2 1a frase LaLPC) e
con l'art. 6 cpv. 2 LaLPC il legislatore cantonale avrebbe voluto di principio
la continuazione della precedente norma (art. 8 cpv. 1 1a frase OMPC).
L'art. 8 cpv. 1 KBV ("
Zahnbehandlungskosten (Zahnarztkosten, Kosten der
zahntechnischen Arbeiten, Material, Medikamente) sind nur soweit zu
berücksichtigen, als sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen
Behandlung und Ausführung entsprechen.
"), che
riprende la formulazione dell'art.
8 cpv. 1 OMPC,
corrisponderebbe quindi alle intenzioni del legislatore cantonale di
riallacciarsi dopo l'entrata in vigore dell'art. 14 cpv. 2 LPC alla precedente
regolamentazione federale, compresa la giurisprudenza emanata sull'art.
8 OMPC (DTF 130 V 185). La medesima conclusione varrebbe per l'art.
8 cpv. 2 KBV (
"
Ob eine
einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung und Ausführung vorliegt,
bestimmt sich nach den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der
Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz im Bereich
Ergänzungsleistungen.
"
).
Contrariamente
all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo non sarebbe quindi limitato
ulteriormente, ma le Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti
cantonali della Svizzera (AMDCS) servirebbero piuttosto nel senso di linea
guida per interpretare e concretizzare i concetti giuridici indefiniti di
"semplice", "economico" e "appropriato" nell'ambito
dei trattamenti dentari. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente
alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive (N. 5308 e
Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007). Pertanto, il rinvio
dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle citate Raccomandazioni non sarebbe censurabile
(cfr. consid. 3.3.2).
L'Alta Corte è concorde con l'esposta opinione dell'autorità
giudiziaria cantonale. La regolamentazione emanata dal Cantone di Basilea Città
segue la precedente regolamentazione federale e si fonda sulla delega dell'art.
14 cpv. 2 LPC. Anche il principio di fondarsi sulle raccomandazioni dell'AMDCS
non è criticabile (
Carigiet/Koch
,
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210). È conforme al
diritto federale se le autorità amministrative che si occupano delle
prestazioni complementari si attengono a queste Raccomandazioni d'uso alla
stregua di linee direttive.
Il TF ha quindi concluso che, nel caso esaminato, non
era criticabile la decisione della Cassa di compensazione di non considerare
come trattamento semplice, economico ed adeguato la cura proposta per la
mancanza del dente 26 procedendo con un impianto con corona (cfr. consid. 3.3).
La citata sentenza prevede dunque la possibilità di
rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali
della Svizzera per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice,
economica ed adeguata.
Queste Raccomandazioni (
Behandlungsempfehlungen
e
Recommandations
)
prevedono, in lingua tedesca (
https://kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/
)
e francese (
https://kantonszahnaerzte.ch/fr/recommandation
),
una serie di linee guida e
consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in ambito di
pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo,
rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di
aiuto urgente.
Nelle Raccomandazioni dell'AMDCS concernenti i piani
di cura e i trattamenti, raccomandazioni relative alle norme applicabili in
materia di trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari,
dell'aiuto sociale e dell'asilo, nel capitolo introduttivo nella versione gennaio
2018.5, a pagina 2 del testo in francese (
https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2019/08/
Recommandations-de-l%E2%80%99AMDCS-concernant-les-plans-de-traitement-et-les-traitements.pdf
) (per la versione in tedesco
https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/
VKZS_Einleitung.pdf
) viene spiegato che la salute
bucco-dentaria è uno dei pilastri della salute in generale. Dei dolori ai
denti, delle infiammazioni o una capacità masticatoria limitata sono dei
fattori che possono peggiorare la qualità di vita delle persone. Queste
Raccomandazioni sono state preparate per guidare le autorità e i dentisti nel compito
di esercitare un controllo rigoroso sulle spese per questi trattamenti,
finanziati dai contribuenti.
Per quanto concerne il trattamento dentario (pagina 3 della
versione francese), esse prevedono che uno stato che necessita un trattamento o
un'indicazione di trattamento menzionata nelle Raccomandazioni, non dà diritto
senza esame a un trattamento dentario a carico degli enti pubblici. Questa
decisione spetta all'autorità competente.
Solo fanno eccezione i trattamenti d'urgenza e i trattamenti del
dolore (
misure primarie
) che sono semplici (efficaci), adeguati e il cui
carattere è economico, perciò che possono essere effettuati senza garanzia di
una presa a carico. Questi trattamenti non devono tuttavia condizionare il
trattamento definitivo.
Un trattamento d'urgenza deve assolutamente essere indicato come
tale sulla nota d'onorario.
Per tutti i successivi trattamenti (
misure secondarie
),
occorre in ogni caso stabilire un piano terapeutico accompagnato da un
preventivo dei costi e attendere la garanzia della presa a carico prima di
intervenire.
Bisogna quindi distinguere due fasi di trattamento (pagina 9).
Le misure primarie
, che non possono essere posticipate: si
tratta di trattamenti d'urgenza/del dolore il cui scopo è di liberare il
paziente dal dolore. Questo scopo può essere ottenuto con misure semplici,
talvolta provvisorie.
Le misure secondarie
, ossia i risanamenti semplici che
seguono le misure primarie.
Un risanamento efficace e adeguato consiste in:
- estrazione di denti irrecuperabili e di residui di radici;
-  conservazione dei denti strategicamente importanti;
- otturazioni;
- conservazione
durevole della capacità masticatoria.
Capacità
masticatoria: adattamento funzionale; normalmente bisogna disporre di almeno 10
paia di antagonisti funzionali.
Misure di cura: colmare gli spazi con delle protesi amovibili; le
protesi fisse non rientrano generalmente nella definizione di un risanamento
semplice.
Il medico dentista curante adotterà dunque i seguenti principi.
Processo di pianificazione e di trattamento strutturato:
1.  Identificazione
del paziente e dell'autorità incaricata dell'assistenza, completare eventualmente
il formulario cantonale per la medicina dentaria sociale.
2. Cure primarie, misure d'urgenza.
3. Diagnosi,
radiografie, certificazione di collaborazione, pianificazione.
4. Piano
terapeutico e preventivo dell'onorario, attesa della garanzia della presa a
carico dei costi.
5.  Eventualmente
piano terapeutico modificato secondo le indicazioni del medico dentista
consulente.
6. Trattamento.
Sempre a pagina 9 del testo in francese, sono
spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità, non senza prima
rilevare che la pianificazione e l'esecuzione del trattamento sono legati ai
criteri di pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle
istituzioni di Azione Sociale (COSAS), secondo cui le spese per i trattamenti
dentari sono prese a carico quando il trattamento è necessario e se si effettua
in maniera semplice, economica e adeguata.
Nell'ambito della medicina dentaria sociale, a
pagina 8 l'AMDCS raccomanda di applicare i criteri di "efficacia,
adeguatezza ed economicità" per analogia con l'art. 32 LAMal o di
"economico e adeguato" per analogia all'art. 14 LPC e, prima di
fornirne la definizione, precisa che dopo la fase primaria (trattamento del
dolore), il medico dentista curante può rifiutare di eseguire un trattamento successivo.
Una prestazione medica è
efficace
quando
contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sui piani
diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali.
L'efficacia
si riferisce
al nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del
trattamento.
L'
adeguatezza
presuppone l'efficacia e si
valuta principalmente secondo dei criteri medici. L'applicazione adeguata è
quella che presenta il miglior risultato diagnostico e terapeutico.
L'
economicità
, nell'ambito della LAMal,
presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio
determinante per scegliere tra i differenti trattamenti adeguati: fra vantaggi
medici comparabili, la variante economica è quella che è meno cara.
Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la
necessità / indicazione di un provvedimento medico.
Per quanto concerne il piano terapeutico, le Raccomandazioni dell'AMDCS
chiariscono a pagina 12 che il medico dentista curante dispone di un certo margine
d'apprezzamento per pianificare le cure, tenuto conto dell'anamnesi, della
collaborazione e dell'integrazione sociale del paziente, fermo restando che è
assicurato soltanto il ripristino della capacità masticatoria, senza
prestazioni di comfort né di cosmetica.
Gli elementi determinanti per la pianificazione del trattamento
dentario sono: 1) lo stato precedente, 2) la collaborazione del paziente e 3)
la prognosi dentaria.
Di principio, per i beneficiari di PC è possibile pianificare un
risanamento dentario efficace, adeguato ed economico, eventualmente scaglionato
nel tempo. Quando la prognosi non è favorevole e la collaborazione del paziente
è ridotta, bisogna applicare i criteri di trattamento delle Raccomandazioni A
per le misure primarie.
Le Raccomandazioni A dell'AMDCS relative alla collaborazione del
paziente, alla prova della collaborazione del paziente, stato gennaio 2018.5 (
https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2019/
07/Recommandation-A-de-l%E2%80%99AMDCS.pdf
), prevedono che il risultato
della cura deve sempre raggiungere il livello di qualità A, definito dalle
linee guida relative alla qualità della SSO perciò, a questo proposito, i
pazienti al beneficio di aiuti statali non si distinguono dai pazienti privati.
Quale contropartita ci si aspetta dal paziente che contribuisca al
buon svolgimento del trattamento e che rispetti le indicazioni che ha precedentemente
accettato come parte integrante della cura. Non tutti i pazienti sono tuttavia
in grado di farlo completamente. Più di altre condizioni di vita difficili, la tossicodipendenza,
delle malattie, degli handicap mentali o fisici, la fragilità o l'origine
migratoria possono portare alcuni pazienti, il cui trattamento è finanziato
dall'assistenza sociale o dalle prestazioni complementari, a essere meno in
grado di rispettare le istruzioni, ciò che ha un impatto negativo sulla loro
collaborazione.
Ogni paziente deve beneficiare delle cure dentarie di base adatte
che tengano conto della prognosi generale dei risultati e delle possibilità di
ciascuno di collaborare. La costanza, nell'igiene orale o nel rispetto degli
appuntamenti, per esempio, non è, secondo il modo di vivere della persona,
sempre garantito sul lungo periodo. Bisogna tenere conto di queste circostanze
quando si pianifica il trattamento.
In caso di prognosi incerta o sfavorevole, non è ragionevole
procedere a un risanamento sistematico. Nella maggior parte dei casi, un tale
risanamento comporta dei costi elevati e, eccetto piccoli trattamenti quali
ribasatura o riparazioni, il beneficio della cura dovrebbe estendersi su un
periodo da cinque a quindici anni, fatte salve complicazioni impreviste.
Ecco perché, in caso di dubbio sullo svolgimento del trattamento,
i medici dentisti consulenti preferiscono una terapia palliativa e basata sull'attesa:
trattare il dolore con l'estrazione dei denti irrecuperabili e curare gli altri
denti semplicemente, con otturazioni provvisorie di lunga durata (cfr.
Raccomandazioni D) e protesi provvisorie in resina. Questi trattamenti devono
essere accompagnati da un invito alla responsabilizzazione individuale e da una
documentazione sul lungo periodo (18 mesi) relativa allo stato di igiene orale
e alla motivazione del paziente con i formulari ufficiali. Se il paziente
collabora attivamente e l'autorità competente è pure dell'avviso che il
trattamento ha delle buone possibilità di riuscita, un risanamento dentario
semplice può essere preso in considerazione dopo un po' di tempo, solitamente
da un anno e mezzo a due anni (18 mesi). In caso contrario, dovrebbe essere
considerata la transizione graduale a una protesi totale.
A pagina 2 le Raccomandazioni A spiegano come procedere con l'attesa
e poi con il risanamento come indicazione della cura.
Infine, va evidenziato che a pagina 4 anche le Raccomandazioni
dell'AMDCS prevedono la figura del medico dentista consulente e spiegano che il
suo parere è di principio richiesto per i piani terapeutici e i preventivi di
costi di una certa importanza o quando non sono chiari. Ma la sua opinione o la
sua valutazione possono anche essere domandate in altre situazioni, per esempio
in caso di documentazione insufficiente sul trattamento previsto, quando ci
sono differenze fra il preventivo e la nota d'onorario o ancora quando il
paziente è spesso curato in urgenza.
Il medico dentista consulente deve essere in grado di comprendere
e verificare i costi del trattamento pianificato sulla base della
documentazione prodotta per potersi assicurare che esso è semplice (efficace),
adeguato ed economico.
I medici dentisti consulenti sono per la maggior parte del tempo
designati dalle autorità sanitarie cantonali con l'accordo della Società
svizzera di odontostomatologia SSO.
2.8.  Nel caso concreto, nel rispetto
delle esposte Raccomandazioni, è corretto che il dottor __________ abbia segnalato
sulla sua fattura del 15 marzo 2022 che le cure dentarie effettuate ai denti
12, 13 e 17 consistevano in trattamenti d'urgenza.
Ciò nonostante, non è altrettanto corretto affermare che le cure
prestate al ricorrente possano essere tutte qualificate quali trattamenti d'urgenza,
che potevano quindi essere eseguite senza attendere la garanzia, da parte della
Cassa cantonale di compensazione, della presa a carico dei relativi costi prima
di intervenire sul paziente.
Le cure d'urgenza e i trattamenti del dolore sono delle misure
primarie il cui scopo è di liberare il paziente dai dolori, scopo che è
raggiunto con prestazioni che devono essere semplici, a volte provvisorie, adeguate
ed economiche.
Per quanto concerne il dente n. 12, la dr.ssa __________ ha
precisato che l'assicurato si era presentato da lei il 22 dicembre 2021 con una
perdita dell'otturazione, carie e forte dolenza al freddo e che, non ritenendo
sufficiente un'otturazione provvisoria stante lo stato del dente e la relativa
lesione, ha optato per effettuare subito una ricostruzione in composito e
quindi un'otturazione definitiva.
Si ha un'urgenza quando vi è un dolore spontaneo continuo, un
ascesso, un gonfiore. Queste urgenze vengono trattate con la pulpotomia (amputazione
della parte coronale della polpa del dente) o pulpectomia (estirpazione della
polpa), con l'incisione per il drenaggio dell'ascesso e successiva copertura
antibiotica o ancora con l'estrazione dell'elemento dentario dolente. Tutto ciò
ha per scopo di lenire il dolore, come ricordato anche dalla Cassa di
compensazione nella sua decisione su opposizione.
Un dolore stimolato dal freddo non costituisce una situazione d'urgenza,
perché la semplice soluzione, non di carattere medico, dell'evitare di mangiare
cibi freddi o bere bevande altrettanto fredde, fa scomparire il dolore, che
quindi non è spontaneo né tanto meno continuo. Il dolore al freddo di cui si è
lamentato il ricorrente non può dunque essere considerato come una situazione
di urgenza che giustifica l'intervento, altrettanto d'urgenza, di un dentista,
per alleviarlo.
Inoltre, la curante ha proceduto direttamente con un'otturazione
definitiva del dente n. 12, che però non può essere ritenuta, per definizione,
una misura d'urgenza, nemmeno se lo stato dentale suggeriva, a suo dire, di
scavalcare l'otturazione provvisoria e procedere direttamente con quella
definitiva per contenere i costi.
Quest'ultima soluzione è stata ammessa dai consulenti della Cassa
di compensazione laddove, come nel caso del ricorrente, il piano terapeutico la
prevedeva per curare il suo dente, ma l'hanno in specie criticata, sostenendo
che questo ulteriore trattamento conservativo non dava sufficiente garanzia di
durata e quindi non poteva essere considerato adeguato né economico, come lo è
invece un'estrazione, in quanto la carie risultava particolarmente estesa e
profonda (doc. XII/1).
Semmai, una soluzione semplice e provvisoria, come richiesto anche
dalle Raccomandazioni dell'AMDCS, poteva essere un'otturazione per l'appunto
provvisoria o, nel caso in cui il dolore era stimolato anche soltanto da cibi o
bevande lievemente freddi, in alternativa, una semplice estirpazione del nervo
(pulpectomia o pulpotomia), essendo di per sé sufficiente per lenire il dolore.
Questa terapia avrebbe frattanto permesso all'odontoiatra di guadagnare tempo
nell'attesa di ricevere una risposta alla richiesta che avrebbe dovuto
inoltrare alla Cassa per ottenere l'autorizzazione per proseguire con il piano
di cure.
Riguardo al dente n. 13, è chiaro che già solo analizzando la
fattura del 15 marzo 2022 non è possibile concludere per un intervento avvenuto
in urgenza. La durata delle cure prestate dalla dentista su questo elemento
(cura canalare), che si è protratta per due mesi, prova senza alcun dubbio che
non si è trattato di una terapia d'urgenza e che, una volta lenito il dolore
nella prima seduta occorsa in data 19 gennaio 2022 (posizione 4.4400:
estirpazione della polpa), le fasi successive di cura avvenute nelle due sedute
successive sarebbero dovute essere accordate dalla Cassa e quindi occorreva
attendere prima di poterle eseguire.
Inoltre, la soluzione adottata dalla dr.ssa med. dent. __________,
ossia una cura canalare, ha richiesto tre appuntamenti con il paziente, ciò che
manifestamente esula dall'essere un intervento unico e puntuale quale è, per
contro, una misura d'urgenza.
In altre parole, il trattamento d'urgenza può essere riconosciuto
nella sola manovra di pulpotomia (posizione 4.4020: estirpazione della parte
coronale della polpa del dente), come suggerito dalla Commissione medico
dentistica o, in alternativa, nella pulpectomia (posizione 4.4400: estirpazione
della polpa camerale e canalare) come è stato eseguito dalla curante.
La pulpotomia, rispettivamente la pulpectomia, è il primo passo
della terapia canalare, che rientra nel trattamento d'urgenza perché elimina il
dolore e, nel caso concreto, avrebbe permesso di attendere il tempo necessario
per postulare alla Cassa di compensazione la garanzia della copertura dei costi
per poi continuare la cura canalare.
2.9.  In conclusione, le prestazioni
effettuate dalla dentista curante sugli elementi dentari 12 e 13 del ricorrente
nel periodo dal 23 dicembre 2021 al 15 marzo 2022, contrariamente a quanto
indicato sulla relativa fattura, costituiscono dunque soltanto parzialmente
delle misure d'urgenza.
Di conseguenza, questi trattamenti non possono essere riconosciuti
integralmente dalla Cassa cantonale di compensazione, non avendo essa potuto
preventivamente pronunciarsi sul carattere semplice, adeguato ed economico del
piano terapeutico adottato dalla dr.ssa med. dent. __________ e dunque non ha
potuto fornire, come d'obbligo per gli interventi dentari non urgenti, la
garanzia di presa a carico dei relativi costi.
Riassumendo, per quanto riguarda il dente n. 12, non può essere
accettata l'otturazione definitiva non costituendo essa un trattamento d'urgenza.
Gli interventi sul dente n. 13 vanno invece riconosciuti soltanto
nell'estirpazione della polpa (posizione: 4.4400).
Non v'è invece nulla da obiettare sull'estrazione effettuata dalla
curante del dente n. 17, trattandosi di una terapia d'urgenza, intervento
correttamente già riconosciuto dalla Cassa cantonale di compensazione.
Da quanto precede discende che la decisione impugnata va pertanto
annullata e il ricorso parzialmente accolto, nel senso che gli atti vanno
rinviati alla Cassa cantonale di compensazione affinché riconosca all'assicurato
anche il costo della sola estirpazione pulpare effettuata sul dente n. 13.
Non si dà pertanto seguito alla richiesta dell'assicurato di sottoporre
la problematica in esame al parere di un perito indipendente, non essendo qui
ora necessario stabilire quale soluzione terapeutica, fra quelle adottate dal
dentista curante e quelle proposte dai medici consulenti della Cassa, era più
semplice, adeguata ed economica (doc. XIV pag. 2).
Infine, non è compito di questo Tribunale ordinare l'erezione di
una perizia esterna, come postulato dall'insorgente nel suo ultimo scritto
(doc. XIV), "
che spieghi come continuare la
cura e se del caso, la continuazione della cura con previsione di una protesi, così
come previsto dalle raccomandazioni VKSZ.
" (pag. 3).
Benché parzialmente vincente in causa, al ricorrente non vanno
riconosciute ripetibili non essendo patrocinato (art. 61 lett. g LPGA).
Inoltre, portando il ricorso sulla richiesta di prestazioni
complementari, non gli si accollano delle spese, non avendo il legislatore
previsto di prelevarle (art. 61 lett. f
bis
LPGA).
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares
Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
parzialmente accolto
.
§  La decisione impugnata è annullata
e gli atti vanno rinviati alla Cassa cantonale di compensazione, affinché
riconosca i costi dell'estirpazione della polpa (posizione: 4.4400) effettuata il
19 gennaio 2022 dall'odontoiatra curante sull'elemento dentario 13.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si
attribuiscono ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta
in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti