ti_gerichte · 32.2016.23 · 2016-01-26 · it
Viste le risultanze della perizia del SAM (capacità lavorativa del 90% nell'attività abituale) a ragione l'Ufficio AI, sulla base di un confronto percentuale dei redditi, ha negato il diritto a prestazioni. Rifiutato il rimborso dei costi per le perizie di parte

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.03.2017 32.2016.23
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.03.2017 32.2016.23
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.03.2017 32.2016.23

Raccomandata
Incarto
n.
32.2016.23
FS
Lugano
15 marzo 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 febbraio 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 26 gennaio 2016 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1958, da
ultimo attiva in qualità di responsabile delle vendite, responsabile di
progetti e Software-Ingeneering presso la __________ (doc. AI 26/126-132), il
14 gennaio 2014 ha presentato una domanda di prestazioni per adulti adducendo
quale danno alla salute la
“(…) - mancanza di chiusura delle palpebre dopo
un intervento chirurgico che avrebbe dovuto ridurre il numero di attacchi di
emicrania. - mancanza di produzione di umidità negli occhi (…)”
(doc. AI
3/3-8).
Eseguiti i necessari
accertamenti medici, segnatamente dopo aver interpellato il curante
dell’assicurata (doc. AI 20/112-119) e richiamata la documentazione medica
dall’assicuratore malattia (doc. AI 10/44-46), l’Ufficio AI, con “
Progetto
di decisione
” del 9 maggio 2014, ha preavvisato il rifiuto di prestazioni
non essendo adempiuto l’anno di carenza ai sensi dell’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI
(doc. AI 29/139-140).
1.2.   L’assicurata, nell’ambito del
colloquio del 13 giugno 2014 con il consulente AI, ha prodotto ulteriore
documentazione medica (doc. AI 31/145-159).
Con comunicazioni 14
luglio 2014 e 16 marzo 2015
–
viste la richiesta del 9 luglio 2014 (doc.
AI 33/161-162) e le annotazioni del 22 luglio e dell’11 agosto 2014 del medico
SMR dr. __________ (doc. AI 38/172 e 41/178)
–
l’amministrazione ha
ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico
(SAM) (doc. AI 35/164-167 e 46/191-192).
L’Ufficio AI, con “
Progetto
di decisione
” del 15 settembre 2015
–
annullato e sostituito il precedente progetto del 9 maggio 2014, sulla base
della perizia pluridisciplinare del SAM del 25 agosto 2015 (doc. AI
58/211-277), del rapporto finale SMR del 26 agosto 2015 (doc. AI 57/208-210) e
della valutazione del consulente in integrazione professionale dell’11
settembre 2015 (doc. AI 59/278-279)
–
,
ha preavvisato il rifiuto di prestazioni (doc. AI 60/280-282).
Con decisione del 26
gennaio 2016
–
oggetto della
presente vertenza, in evasione delle osservazioni del 14, 20 e 29 ottobre 2015 (doc.
AI 61/283-284, 64/287-288 e 66/290-292), del 27 novembre 2015 (doc. AI
69/295-297) e del 19 gennaio 2016 (doc. AI 71/299-301) e vista l’annotazione 12
novembre 2015 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 67/293)
–
l’amministrazione ha confermato il
rifiuto ad una rendita non raggiungendo il grado d’invalidità la soglia
pensionabile del 40% e a provvedimenti professionali non essendo presente
un’incapacità al guadagno del 20% (doc. AI 72/302-304).
1.3.   Con il presente ricorso
l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha chiesto in via principale il
riconoscimento del diritto ad una rendita e subordinatamente il rinvio degli
atti all’amministrazione per nuovi accertamenti medici ed economici.
L’insorgente
–
esposta
la cronistoria, fatta valere una violazione del diritto di essere sentito per
non avere l’amministrazione concesso la proroga necessaria per produrre i
preannunciati atti medici per motivare l’opposizione, contestata la valutazione
medica avuto riguardo alla perizia 21 dicembre 2015 del dr. __________ (cfr.
doc. Z/3) e quella economica con argomentazioni di cui si dirà, se necessario,
in seguito
–
ha sostenuto che le violazioni commesse dall’Ufficio AI non
sarebbero sanabili e pertanto la decisione andrebbe annullata con rinvio degli
atti all’amministrazione perché, completata l’assunzione delle informazioni
necessarie, renda un nuovo provvedimento.
Con scritti del 10 e 31
marzo e del 4 e 7 aprile 2016 (IV, VI, VIII, X) l’insorgente ha trasmesso al
TCA il certificato 9 marzo, l’e-mail 30 marzo e la perizia psichiatrica 4
aprile 2016 del dr. __________ 2016; la perizia 29 marzo 2016 del dr. __________
e le note d’onorario dei dottori __________, __________ e __________ (IV/1,
VI/1, VI/2, VIII/1, X/1, X/2 e X/3).
Detta documentazione è
stata trasmessa all’Ufficio AI ai fini della risposta di causa (V, VII, IX e
XI).
1.4.   Con la risposta di causa
–
dopo le chieste proroghe del temine (XII,
XIII, XIV, XIV/1 e XV), osservato che
“(…) tra l’invio del progetto di
decisione del 15.09.2015 e l’emanazione della decisione formale del 26.01.2016
sono trascorsi oltre 4 mesi, pertanto si ritiene che parte ricorrente abbia
avuto un ampio margine di tempo per prendere debita conoscenza degli atti e
formulare le proprie osservazioni. Il diritto di essere sentito dell’assicurata
non è dunque stato violato come sostiene il ricorrente. (…)”
(XVI, pag. 2),
confermate le valutazioni medica ed economica e riservato il diritto di
produrre la presa di posizione del SAM a cui è stata sottoposta la
documentazione medica prodotta dalla ricorrente
–
l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso (XVI).
1.5.   Con scritto del 6 giugno 2016,
trasmesso per conoscenza all’Ufficio AI (XIX)
–
ribadita la violazione
del diritto di essere sentito e la lacunosità degli accertamenti
–
, l’insorgente
ha, in particolare, rilevato che
“(…) se è poi lecito per l'Ufficio Al
argomentare che
"... non avendo
ancora ricevuto la risposta da parte del SAM, lo scrivente Ufficio si riserva
di produrla non appena le sarà pervenuta ..."
alla stessa stregua
anche all'assicurata nella procedura amministrativa doveva esserle concesso il
tempo necessario per poter produrre la documentazione preannunciata. Il ritardo
dei periti interpellati non dovrebbe infatti andare a discapito dell'assicurata
e ciò alla stessa stregua di quanto vale per l’amministrazione nella
giurisprudenza vigente nei casi di ritardata giustizia. Se è quindi vero che in
quattro mesi l'assicurata ha potuto prendere conoscenza degli atti
dell'amministrazione è altrettanto vero che in questo medesimo lasso di tempo
non avendo ancora ricevuto il parere dei periti interpellati concretamente non
aveva comunque ancora sufficiente cognizione di causa per poter contestare le
conclusioni dell'Ufficio Al e sostenere le sue ragioni. In tutti i casi, senza
aver preso debita nota delle prove che l'assicurata ha prospettato nella
procedura amministrativa e senza aver conoscenza del parere a tal proposito da
parte del SAM l'accertamento medico alla base della decisione contestata non
può essere ritenuto sufficiente. (…)”
(XVIII).
1.6.   Con scritto del 28 luglio
2016
–
notificato al ricorrente per conoscenza con facoltà di presentare
eventuali osservazioni scritte (XXI)
–
l’Ufficio AI ha trasmesso al TCA
la presa di posizione del SAM del 26 luglio 2016 e la relativa annotazione del
medico SMR dr. __________ del giorno dopo (XX, XX/1 e XX/2).
1.7.   Con osservazioni del 31
agosto 2016 (XXIV)
–
dopo la chiesta proroga del termine (XXII e XXIII)
–
l’insorgente ha trasmesso al TCA, oltre a della documentazione già presente
agli atti, le risposte dei dottori __________, __________ e __________ (doc.
AA/5, AA/6 e AA/7) e il ricapitolativo delle spese sostenute dall’insorgente
(doc. AA/8).
Il doc. XXIV con i
relativi allegati sono stati trasmessi all’Ufficio AI che
–
sulla base
dell’annotazione 6 marzo 2016 del dr. __________ (XXVI/1)
–
, con
osservazioni del 14 settembre 2016, si è confermato nella domanda di reiezione
del ricorso (XXVI).
Il doc. XXVI con allegato
sono stati trasmessi alla ricorrente per conoscenza (XXVII).
1.8.   L’Ufficio AI, con e-mail del
9 febbraio 2017 (XXVIII), ha fatto avere al TCA il certificato 10 marzo 2014
della dr.ssa __________ completo e l’OP Bericht del PD dr. __________ leggibile
(XXVIII/1-2).
Detti documenti sono stati
trasmessi per conoscenza (XXIX) all’insorgente che ha accusato ricevuta degli
stessi con lettera del 13 febbraio 2017 (XXX).
Sempre l’Ufficio AI, con
e-mail del 14 febbraio 2017 (XXXI/1-2), ha fatto avere al TCA la pag. 26 della
perizia del SAM del 25 agosto 2015 mancante agli atti.
Anche questo documento è
stato trasmesso per conoscenza all’avv. RA 1 (XXXII).
considerato
in diritto
2.1.   Violazione del diritto di
essere sentito.
2.1.1.   L’assicurato fa valere una
violazione del diritto di essere sentito, ritenendo in sintesi che l’operato
dell’amministrazione non gli ha permesso di avere tutte le informazioni
necessarie per formulare compiutamente le proprie osservazioni al progetto di
decisione del 15 settembre 2015.
Occorre pertanto esaminare
se sussiste una violazione (grave) del diritto di essere sentito che, a
determinate condizioni, può portare all’annullamento della querelata decisione.
2.1.2.   L'art. 57a cpv. 1 LAI
stabilisce che
“(…) l'Ufficio AI comunica all'assicurato, per mezzo di un
preavviso, la decisione prevista in merito alla domanda di prestazione o alla
soppressione o riduzione della prestazione già assegnata. L'assicurato ha il
diritto di essere sentito conformemente all'art. 42 LPGA. (…)”
.
Ai sensi dell'art. 73ter
cpv. 1 e 2 OAI, le parti possono presentare all'Ufficio AI le loro obiezioni
sul preavviso entro 30 giorni, per iscritto oppure oralmente. Se le obiezioni sono
presentate oralmente, l'Ufficio AI redige un verbale sommario che deve essere
firmato dall'assicurato.
Secondo dottrina e prassi
amministrativa il termine di 30 giorni ex art. 73ter cpv. 1 OAI può essere
prorogato (vedi Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung,
Berna 2010, § 29, note marginali dal 2142 al 2149, pagg. 419-421; STCA
32.2011.197 del 15 settembre 2011, consid. 2.6). In tal senso il marg. 3013.3 della
Circolare sulla procedura nell’assicurazione per l’invalidità (di seguito CPAI)
dispone che
“(…) il termine di 30 giorni è prorogabile soltanto in casi
sufficientemente motivati. (…)”
.
L’art.
42 LPGA prevede d’altro canto che
“le parti hanno il diritto di essere
sentite. Non devono obbligatoriamente essere sentite prima di decisioni
impugnabili mediante opposizione”
. Il diritto di essere sentito deve dunque
essere garantito soprattutto durante la procedura di opposizione. In ogni caso
al più tardi durante la procedura di opposizione, l'amministrazione deve dare
la possibilità alla parte interessata di pronunciarsi sulle prove e sulla
procedura in forma sufficiente (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid.
4.2; DTF 132 V 368 consid. 6).
Il diritto di essere
sentiti delle parti è sancito anche dall’art. 29 cpv. 2 Cost. fed. Per costante
giurisprudenza (ribadita ancora in STF 9C_412/2011 del 14 luglio 2011 consid.
3.3.1), dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il
diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione
sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti
suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione
dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne
conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 132 V 370 consid. 3.1 e sentenze
ivi citate).
Il diritto di essere
sentito di cui all'art. 29 cpv. 2 Cost. comprende l'obbligo per l'autorità di
motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre
la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a
fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del provvedimento e
di poterlo impugnare con cognizione di causa, e, dall'altro, di permettere
all'autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.
Ciò non significa tuttavia che l'autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo
esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi
delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione
(STF 9C_633/2014 del 15 giugno 2015, consid. 3.2; DTF 129 I 232 consid. 3.2
pag. 236; 126 I 97 consid. 2b pag. 102; 125 II 369 consid. 2c pag. 372).
Secondo la giurisprudenza,
l’art. 57a LAI va oltre al diritto di essere sentito ex art. 29 cpv. 2 Cost.
fed. conferendo all’assicurato la possibilità di esprimersi non solo
sull’oggetto in questione, ma anche sulla prevista decisione finale (STF
9C_176/2010 del 4 maggio 2010; DTF 125 V 405 consid. 3e con riferimenti).
Il diritto di essere
sentito è una garanzia costituzionale formale, la cui violazione implica
l'annullamento della decisione impugnata, a prescindere dalle possibilità di
successo nel merito (DTF 132 V 390 consid. 5.1; 127 V 437 consid. 3d/aa). Ai
sensi della giurisprudenza, una violazione di tale diritto – nella misura in
cui essa non sia di particolare gravità – è tuttavia da ritenersi sanata
qualora l'interessato abbia la facoltà di esprimersi innanzi ad un'autorità di
ricorso che gode di piena cognizione. La riparazione di un eventuale vizio deve
comunque avvenire solo in via eccezionale (DTF 127 V 437 consid. 3d/aa).
2.1.3.   Il TF
–
dopo aver
lasciato aperta la questione circa la prorogabilità o meno del termine di 30
giorni stabilito dall’art. 73ter cpv. 1 OAI (STF 8C_526/2012 del 19 settembre
2012, consid.
3.1, citata in Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung
des Bundesgerichtes zum IVG, 3a edizione 2014, ad art. 57a, n. 5, pag. 554)
–
,
nella STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016 (destinata alla
pubblicazione), ha dovuto pronunciarsi circa la natura di detto termine.
L’Alta Corte
–
partendo dall’assunto secondo il quale di
principio i termini legali (a differenza di quelli giudiziari) non sono
prorogabili, osservato che allorquando l’assicurato (in una prima presa di
posizione) non si riserva di produrre ulteriore documentazione né fa intendere
che le sue osservazioni siano incomplete, l’Ufficio AI non deve attendere 30
giorni prima di emettere la decisione e rilevato che in precedenti casi non
aveva dovuto pronunciarsi essendo il diritto di essere sentito comunque stato
rispettato rispettivamente il ricorso da accogliere per motivi materiali (cfr.
i consid. 4.2 e 4.3.1 della STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016)
–
ha evidenziato che le incertezze circa la
natura del termine ex art. 73ter cpv. 1 OAI (circa l’origine delle stesse vedi
i consid. 4.3.2 e 4.3.3 della STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016) hanno
spinto il Consiglio federale a prevedere un nuovo art. 57a cpv. 3 LAI che
stabilisce un termine di 30 giorni per presentare le proprie obiezioni sul
preavviso.
Al riguardo, nel Messaggio
concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione invalidità (6a
revisione AI, secondo pacchetto di misure) dell’11 maggio 2011 (FF N. 28 del 12
luglio 2011 pagg. 5133-5290), nel commento all’art. 57a cpv. 3 LAI, si legge
infatti che
“(…) le misure di semplificazione della procedura AI entrate in
vigore il 1° luglio 2006 hanno reintrodotto il preavviso. Il termine per
presentare obiezioni (30 giorni) è regolamentato all’articolo 73ter OAI. Poiché
però non vi è un’unità di dottrina – né esiste ancora una giurisprudenza del
Tribunale federale in materia – che stabilisca se questo termine fissato a
livello d’ordinanza sia un termine legale (e quindi improrogabile) o
giudiziario (e quindi prorogabile), è necessario, a garanzia della certezza del
diritto, iscriverlo all’articolo 57a capoverso 3 LAI, definendolo così
chiaramente come termine legale. Il preavviso è stato reintrodotto nel contesto
della semplificazione della procedura. Se però il termine restasse
regolamentato nell’OAI e il Tribunale federale decidesse infine che si tratta
di un termine giudiziario, lo scopo stesso delle misure di snellimento sarebbe
contraddetto e in determinate circostanze la procedura finirebbe per essere
prolungata invece che semplificata, contrariamente a quanto auspicato dal
legislatore. D’altra parte, la contestazione del preavviso non è soggetta a
severe esigenze formali (p. es. può anche avvenire oralmente). Il termine
assoluto di 30 giorni in relazione al preavviso non è problematico nemmeno
nell’ottica della tutela giurisdizionale degli assicurati dal momento che
questi per legge hanno comunque il diritto di impugnare successivamente la
decisione entro 30 giorni dalla notifica. Dovendosi applicare anche alle parti
di cui al capoverso 2, il termine va iscritto all’articolo 57a capoverso 3 LAI.
(…)”
(FF N. 28 del 12 luglio 2011, pag. 5237).
Il TF
–
osservato come l’esecutivo abbia così
messo in evidenza che il termine per presentare le proprie obiezioni sul preavviso
non fosse prorogabile. Il nuovo tenore dell’art. 57a cpv. 3 LAI è stato accolto
dalle camere federali senza discussioni, ma il secondo pacchetto di misure
della 6a revisione AI è fallito per altri motivi:
“(…)
Damit
brachte er zum Ausdruck, dass es sich bei der Frist zum Vorbescheid um eine
nicht erstreckbare gesetzliche Frist handelt. Sowohl der Ständerat wie auch der
Nationalrat hiessen den neuen Art. 57a Abs. 3 IVG diskussionslos gut (AB 2011 S
1205; AB 2012 N 2192). Die Revision scheiterte letztlich aus anderen Gründen
(vgl. AB 2013 N 1098).
(…)”
(STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016,
consid. 4.3.4)
–
ha quindi
concluso che la volontà del legislatore, emersa dai materiali, non è confluita
nella legge e pertanto, non fondandosi su una legge formale, il termine di cui
all’art. 73ter cpv. 1 configura un termine giudiziario prorogabile in casi
sufficientemente motivati. Nella misura in cui il legislatore lo volesse
ritenere quale termine legale, allora dovrà fare in modo che lo stesso venga
accettato nel nuovo tenore del succitato art. 57a cpv. 3 LAI:
“(…)
Nach dem Gesagten ist der Wille des Gesetzgebers zwar aus den
Materialien ersichtlich (vgl. v.a. E. 4.3.4), doch ist dieser Wille nicht ins
IVG eingeflossen. Somit beruht die Frist von Art. 73ter Abs. 1 IVV nicht auf
einer formell gesetzlichen Grundlage (vgl. E. 4.3.1). Sie ist demnach als
behördliche Frist zu verstehen, welche aus hinreichenden Gründen erstreckt
werden kann. Soweit der Gesetzgeber sie als gesetzliche Frist verstanden haben
will, hat er in einem erneuten Anlauf den bereits erwähnten Art. 57a Abs. 3 IVG
ins Gesetz aufzunehmen.
(…)”
(STF
8C_372/2016 del 29 dicembre 2016, consid. 4.3.5).
L’Alta Corte ha inoltre
evidenziato che l’amministrazione può mettere un freno ad un eccessivo allungamento
dei termini verificando se per la domandata proroga è dato un sufficiente
motivo ai sensi della
cifra marginale 3013.3 CPAI e che ciò rispetta la
postulata semplificazione e snellimento della procedura. Secondo le cifre
marginali 3013.3 e 3013.4 della CPAI il termine di 30 giorni ex art. 73ter cpv.
1 OAI è infatti prorogabile soltanto se sono dati buoni motivi e la
restituzione dei termini è concessa eccezionalmente se tanto il richiedente
quanto il suo rappresentante sono stati impossibilitati ad agire entro il
termine stabilito senza colpa propria:
“(…)
Wie der
Versicherte zutreffend ausführen lässt, kann seitens der Verwaltung einer
ausufernden Fristerstreckung bzw. einer Fristerstreckung ohne zureichenden
Grund ein Riegel geschoben werden, indem sie prüft, ob für die Erstreckung ein
Grund im Sinne der Rz. 3013.3 KSVI gegeben ist; damit ist dem Postulat der
Verfahrensstraffung und -beschleunigung ausreichend Genüge getan. Nach Rz.
3013.3 kann eine Fristerstreckung in gut begründeten Fällen gewährt werden;
eine Fristwiederherstellung kann nur in Ausnahmefällen und bei unverschuldeter
Verhinderung sowohl der versicherten Person als auch ihres Vertreters bewilligt
werden (Rz. 3013.4).
(…)”
(STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016,
consid. 4.3.5).
Riassumendo, il TF ha
stabilito che il termine ex art. 73ter cpv. 1 OAI è un termine giudiziario e
quindi prorogabile se dati sufficienti motivi. Nella fattispecie concreta,
tuttavia, a ragione l’autorità giudiziaria aveva negato una violazione del
diritto di essere sentito:
“(…)
Zusammenfassend bleibt
festzuhalten, dass die Frist von Art. 73ter Abs. 1 IVV eine behördliche und
daher bei Vorliegen von zureichenden Gründen erstreckbare Frist ist. In casu
hat die Vorinstanz aber in zutreffender Weise die Verletzung des Anspruchs auf
rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV verneint.
(…)”
(STF 8C_372/2016 del 29 dicembre 2016,
consid. 4.5).
2.1.4.   Nel caso in esame, dopo
l’emissione del progetto di decisione del 15 settembre 2015 (che ha accordato
la possibilità di presentare entro 30 giorni eventuali osservazioni scritte e
motivate, doc. AI 60/280-282), con scritto 14 ottobre 2015 l’avv. RA 1 ha
informato l’Ufficio AI di aver assunto la rappresentanza dell’assicurata che
non condivide il progetto e ha chiesto la trasmissione dell’incarto completo
oltre alla concessione di
“(…) un ulteriore termine di almeno 30 giorni a
contare dalla ricezione dell’incarto per motivare meglio le mie argomentazioni
(…)”
(doc. AI 61/283).
Dando immediatamente
seguito alla richiesta del legale il 16 ottobre 2015 l’Ufficio AI gli ha
inviato copia dell’incarto precisando che
“(…) per effettuare osservazioni
al nostro progetto di decisione del 15.09.2015 le concediamo eccezionalmente
una proroga. Il termine è prorogato quindi terremo in considerazione tutta la
documentazione che ci perverrà entro e non oltre il 31.10.2015. (…)”
(doc. AI 63/286). Con scritto del 20 ottobre 2015
–
segnalato che il CD
trasmesso contenente i dati dell’incarto non è leggibile
–
l’avv. RA 1
ha chiesto la trasmissione di
“(…) un nuovo CD con il vostro incarto più
completo e non da ultimo un’ulteriore proroga del termine sino al 30 novembre
2015. (…)”
precisando che
“(…) tale richiesta si giustifica al fine di
poter esaminare l’incarto e presentare delle osservazioni con sufficiente
cognizione; segnatamente, al fine di poter anche interpellare i medici curanti
per un loro parere e la presentazione di ulteriori mezzi di prova. (…)”
(doc. AI 64/287).
Con lettera 21 ottobre
2015 l’Ufficio AI ha trasmesso all’avv. RA 1 un nuovo CD confermando
“(…)
che la proroga eccezionalmente concessa viene fissata per il 09.11.2015.
Terremo pertanto in considerazione tutta la documentazione che ci perverrà
entro e non oltre tale data. (…)”
(doc. AI 65/289).
Sempre l’avv. RA 1, con ulteriore
scritto del 29 ottobre 2015 (doc. AI 66/290-292)
–
contestata la
valutazione economica e osservato, tra l’altro, che l’aspetto medico è
particolarmente complesso, che ha interpellato altri medici specialisti e che
pertanto non gli è possibile rispettare il termine assegnatogli
–
ha
chiesto
“(…) l’opportunità a poter disporre un maggior lasso di tempo al
fine di poter presentare le mie considerazioni unitamente ai rispettivi
rapporti citati a titolo di ulteriori prove. (…)”
(doc. AI 66/290).
Al riguardo il medico SMR
dr. __________, nell’annotazione del 12 novembre 2015, ha evidenziato che
“(…)
le indicazioni sono chiare: - Dal punto di vista neurologico IL massimo del 10%
per interruzioni lavorative in caso di cefalee. - Dal lato oculistico non vi è
impossibilità a svolgere lavoro al monitor. - Dal lato psichico viene negata
una patologia psichica. Non posso che confermare le valutazioni del SAM. Dal
punto di vista medico non riesco a seguire le interpretazioni del
rappresentante legale. (…)”
(doc. AI 67/293).
Con scritto del 27
novembre 2015 (doc. AI 69/295-297)
–
allegando lo scritto a lui
indirizzato del dr. __________
–
l’avv. RA 1 ha comunicato all’Ufficio
AI che suo malgrado non dispone ancora del parere dei medici interpellati
ribadendo
“(…) la necessità di poter ottenere maggior tempo al fine di
potervi comunicare con cognizione di causa la mia opposizione con ulteriori
mezzi di prova (…)”
(doc. AI 69/295).
Con scritto del 15 gennaio
2016 l’Ufficio AI ha informato l’avv. RA 1 che
“(…) non concede ulteriori
proroghe per l’inoltro di osservazioni al progetto di decisione sopraccitato.
(…)”
(doc. AI 70/298).
Con lettera del 19 gennaio
2016 l’avv. RA 1 ha infine, tra l’altro, rilevato che
“(…) nonostante tutti
gli sforzi intrapresi ad oggi non sono purtroppo ancora in grado di potermi
esprimere compiutamente in merito alla valutazione medica posta alla base del
vostro progetto di decisione. Tale situazione non è imputabile all’assicurata o
al sottoscritto ed in particolare siccome alcuni medici interpellati sino ad
oggi, siccome confrontati con un sovraccarico di lavoro, sempre hanno declinato
una disponibilità a dare un riscontro alle nostre domande. […] A queste
condizioni non ritengo pertanto corretto escludere per l’assicurata la possibilità
di potersi esprimere in merito al vostro progetto se non solamente dopo aver
anche potuto ottenere il parere dei suoi medici in merito alle vostre
valutazioni. (…)”
(doc. AI 71/299).
Con la decisione
impugnata, resa il 26 gennaio 2016 (doc. AI 72/301-304), l’Ufficio AI ha
confermato il rifiuto a prestazioni prendendo così posizione in merito alle
succitate osservazioni del legale dell’assicurata:
“(…) In data 15.10.2015,
21.10.2015, 30.10.2015, 30.11.2015 e 20.01.2016 abbiamo ricevuto delle osservazioni
al progetto del 15.09.2015, contestandolo sia dal lato medico che da quello economico,
senza tuttavia allegare alcuna documentazione medica nonostante i nostri
plurimi posticipi dei termini per inoltrare tale documentazione. Abbiamo
sottoposto comunque le osservazioni al nostro Servizio Medico Regionale il
quale ha concluso che non si individuano elementi di criticità giustificativi
di una possibile revisione di quanto già valutato e risultato dalla perizia
pluridisciplinare SAM. Per quanto attiene alle osservazioni di carattere
economico si fa notare come, contrariamente a quanto indicato nello scritto del
29.10.2015, l'assicurata non ha perso il suo posto di lavoro a causa della sua
malattia ma a causa di una ristrutturazione aziendale, e quindi la sua rappresentata
anche in assenza del danno alla salute avrebbe avuto la necessità di trovare un
nuovo datore di lavoro. In definitiva la perdita economica che la Signora RI 1
ha a decorrere dal 01.04.2013 risulta essere unicamente del 10% risultante
dalla sua inabilità lavorativa in attività abituale che avrebbe potuto e dovuto
svolgere comunque presso un nuovo datore di lavoro. (…)”
(doc. AI 72/303).
2.1.5.   Da quanto suesposto
–
viste le proroghe concesse e le conseguenti diverse possibilità per il legale dell’assicurata
di prendere posizione in merito al progetto di decisione del 15 settembre 2015
–
vi è da chiedersi se l’Ufficio AI, rifiutando un ulteriore proroga del termine
(cfr. la lettera del 15 gennaio 2016 sub doc. AI 70/298), abbia effettivamente leso
il diritto di essere sentito dell’assicurata.
Infatti
–
come
osservato dall’amministrazione
–
, da una parte, tra il progetto di
decisione del 15 settembre 2015 e l’emanazione della decisione impugnata del 16
gennaio 2016 sono trascorsi ben quattro mesi e durante questo periodo
l’insorgente avrebbe potuto prendere debitamente conoscenza dell’incarto e
formulare le proprie osservazioni riservandosi eventualmente il diritto di
produrre in sede di procedura ricorsuale successiva rilevante documentazione.
Dall’altra parte
–
a differenza di quanto sostenuto in un primo tempo, e
meglio che la proroga del termine era chiesta
“(…) segnatamente, al fine di
poter anche interpellare i medici curanti per un loro parere e la
presentazione di ulteriori mezzi di prova. (…)”
(doc. AI 64/287, la
sottolineatura è del redattore)
–
in realtà l’insorgente ha presentato
in corso di procedura delle perizie di parte (cfr. consid. 1.3) ciò che, oltre
a necessitare di maggior tempo (come in concreto dimostrato), apparentemente va
oltre l’interpellare i medici curanti affinché si esprimano sugli esiti degli
accertamenti effettuati dall’Ufficio AI.
All’Ufficio AI non può
nemmeno essere rimproverato di non aver svolto i necessari accertamenti. A tal
riguardo va ricordato che l’assicurata è stato sottoposta ad una perizia
pluridisciplinare del SAM (cfr. doc. AI 58/211-277).
Detto quesito non merita ulteriori
approfondimenti.
Infatti, a mente di questo
Tribunale
–
viste le suesposte circostanze e conformemente alla
succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.1.2)
–
, semmai una violazione del
diritto di essere sentito fosse ravvisabile per il fatto di non aver concesso
una ulteriore proroga, la stessa non può essere ritenuta grave ed è pertanto
stata sanata in questa sede.
Va inoltre evidenziato che
le perizie di parte sono state sottoposte al SAM che si è riconfermato nelle
proprie valutazioni con complemento peritale del 26 luglio 2016 (cfr. consid.
1.4 e 1.6). Dal canto suo l’insorgente ha potuto formulare le proprie
osservazioni e produrre le risposte dei periti di parte coinvolti riguardo alla
presa di posizione del SAM (cfr. consid. 1.7).
Non va dimenticato che il
TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio
della causa all'amministrazione per garantire il diritto di essere sentito
–
anche in caso di grave violazione
–
se una simile operazione si
esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente
il processo in contrasto con l'interesse (di pari rango del diritto di essere
sentito) della parte ad essere giudicata celermente (STF 935/06 del 21 febbraio
2008 consid. 7.1 con riferimento a DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390 con
riferimenti, vedi anche STF 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3).
Va qui segnalata anche la
STF 9C_339/2016 dell’8 agosto 2016 nella quale l’Alta Corte ha sviluppato la
seguente considerazione:
“(…)
Mit Blick auf die
gerügte Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV; Art.
6 Ziff. 1 EMRK) ist einzig entscheidrelevant, dass sich die Beschwerdeführerin
im Vorbescheidverfahren sowie im nachfolgenden Beschwerdeverfahren
uneingeschränkt zum MEDAS-Gutachten vom 17. Juni 2014 äussern konnte, wovon sie
auch Gebrauch machte (vgl. Eingabe im Vorbescheidverfahren vom 23. September
2014; vorinstanzliche Beschwerde vom 25. November 2014). Der Umstand, dass sie
vor Erlass des Vorbescheides keine Gelegenheit zur Stellungnahme erhielt, führt
nicht zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides (vgl. BGE 136 V 117 E.
4.2.2.2 S. 126).
(…)”
(STF 9C_339/2016 dell’8 agosto 2016, consid.
3.1).
2.2.   Oggetto del contendere è
sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato a RI 1 il diritto a prestazioni
(cfr. consid. 1.2).
L’insorgente postula, in
via principale l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento del
diritto ad una rendita, subordinatamente il rinvio degli atti
all’amministrazione per nuovi accertamenti medici ed economici (cfr. consid.
1.3).
2.3.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende
l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata
da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer
(Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit,
2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).
Giusta l'art. 28 cpv. 1
LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16
LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito
del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e
dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al proposito va precisato
che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,
dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della
decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e
suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01
del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid.
4.1).
2.4.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa
sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF
127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag.
318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29
settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo l’Alta Corte
ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V
298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid.
3.2)
Secondo la giurisprudenza
del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le
alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del
18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06
del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno
alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno
specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13
luglio 2006, consid. 4). (…)”
(STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
Nella DTF 141 V 281 il TF
ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche,
compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere
valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera
strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati
predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile è stata abbandonata.
2.5.   Nella fattispecie in esame
–
viste la richiesta del 9 luglio 2014 e le annotazioni del 22 luglio e dell’11
agosto 2014 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 33/161-162, 38/172 e 41/178)
–
l’Ufficio AI ha ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del SAM
(cfr. consid. 1.2).
Sulla base delle
risultanze dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente presso il
citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(…)
5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Emicrania senz’aura.
5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Pregresse possibili cefalee tensive.
Pregressa resezione del muscolo corrugatore e blefaroplastica
bilaterale, 4.3.2013.
Cheratite bilaterale.
Presbiopia.
Lieve rallentamento attentivo emerso in prove di attenzione
complessa.
Dislipidemia (ipercolesterolomia).
(…)" (doc. AI 58/255)
Visti tutti gli atti
medici raccolti
–
dopo un’attenta valutazione e posta la seguente
valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa:
“(…) l'A
presenta una capacità lavorativa del 90% come direttrice di progetti. (…)”
(doc. AI 58/233)
–
i periti hanno espresso la seguente valutazione circa
le conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione:
"
(…)
8         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
8.1      Capacità di lavoro nell'attività abituale
8.1.1    A
quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità
lavorativa?
L'A. è minimamente limitata dall'emicrania senz'aura che, in caso
di crisi più intense, può costringere l'A. ad interrompere temporaneamente
l'attività lavorativa, auspicabile dunque un'attività con orario di lavoro
flessibile. Per il problema oculistico l'A. è abile al lavoro al 100%, ma si
consigliano attività in cui non debba rimanere sempre davanti a computer.
8.1.2   Indicare
la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al
giorno.
90%.
8.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.
Presenza durante tutto il giorno, ma
con rendimento ridotto (90%).
8.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.
Decade.
8.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Sono già state conteggiate.
8.1.3   Facendo
riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?
Dall’aprile 2013 (a un mese dall’intervento del 4.3.2013).
9         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE
9.1      Capacità di lavoro in un'attività adeguata
9.1.1     Quali
caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso
di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza
limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)
Come detto precedentemente si
consiglia un’attività con orario flessibile senza la necessità di trascorrere
tutto il tempo lavorativo davanti ad un PC.
9.1.2     Indicare
la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al
giorno.
90%.
9.1.2.1  Se
la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale
percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente
ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.
Presenza durante tutto il giorno, ma
con rendimento ridotto al 90%.
9.1.2.2  Se
la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se
vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.
Decade.
9.1.2.3  Se
si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state
conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.
Sono già state conteggiate nella sopracitata valutazione.
9.1.3     Facendo
riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa
indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?
Dall’aprile 2013 (a un mese dall’intervento del
4.3.2013).
9.1.4     Esprimersi
anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle
diverse funzioni.
100%.
9.2      Reintegrazione professionale
9.2.1     Sono
medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione
nella libera economia?
Si.
9.2.2     In
caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?
Da subito.
9.2.3     Di
quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?
Si consiglia un’attività con orario
flessibile e senza necessità di rimanere a lungo davanti ad un PC.
9.2.4     Se
in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è
presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato
attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.
Decade.
9.3      Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.
9.3.1     Adeguatezza
della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee
guida?
È adeguata.
9.3.2     Quale
miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare
con una terapia adeguata e in quanti mesi?
Non siamo in grado di esprimerci.
9.3.3     Altri
suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di
lavoro, mezzi ausiliari ecc.)
Non ve ne sono.
10       OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
10.1    Altri quesiti del Servizio Medico Regionale.
Non sono posti.
10.2    Si
chiede al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo
rappresentante legale.
Domande particolari non sono poste.
Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio
Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante,
affinché sia informato sulle conclusioni peritali. (…)" (doc. AI 58//233-236
e XXXI/1)
La perizia del SAM è stata
confermata dal medico SMR dr. __________ nel rapporto finale del 26 agosto 2015
(doc. AI 57/208-210).
2.6.   Nell’ambito della procedura
davanti a questo Tribunale l’insorgente ha prodotto la seguente documentazione
medica:
.
“valutazione neuropsicologica del
26.11-07.12.2015”
del 21 dicembre 2015 del dr. __________, Psicologo spec.
in psicoterapia e in neuropsicologia FSP, indirizzata al dr. __________ (doc.
Z/3);
.
rapporto del 29 marzo 2016 del dr. __________,
FMH in neurologia, indirizzato al dr. __________ (VI/1);
.
Perizia psichiatrica del 4 aprile 2016 del
dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzata all’avv. RA 1
(VIII/1).
Il dr. __________
–
indicato quale motivo della richiesta
“(…) Bilancio neuropsicologico volto a
valutare lo stato cognitivo attuale e l’eventuale necessità di proseguimento
del trattamento riabilitativo già in corso dal 21.09.2015. (…)”
(doc. Z/3,
pag. 1)
–
ha esposto dettagliatamente la diagnosi neuropsicologica, i
dati anamnestici e la valutazione.
Lo specialista
–
osservato in sede di conclusione, tra
l’altro, che l’attuale esame neuropsicologico evidenzia difficoltà cognitive di
grado lieve; che rispetto a quello effettuato presso la clinica __________ l’8
giugno 2015 emerge un miglioramento delle performances nei compiti complessi di
attenzione selettiva e di attenzione alternata, soprattutto per quanto concerne
la rapidità d’esecuzione; che il proseguimento dell'intervento specialistico di
tipo neuropsicologico è ancora da ritenersi indicato e di fondamentale
importanza per promuovere il massimo miglioramento cognitivo possibile e che è riconosciuto
il fatto che i deficit cognitivi non esistano unicamente in casi di lesioni
cerebrali per cui tali disturbi possono essere presenti anche nei casi di
patologie somatiche, di dolore cronico o in altre situazioni di malattie
psichiche non organiche
–
, dopo
approfondito esame e valutazione ha, in particolare, concluso che:
"
(…)
Le difficoltà cognitive rilevate sono da un punto di vista strettamente
neuropsicologico di lieve entità ma, nel caso specifico della paziente, danno luogo
a importanti ricadute funzionali soprattutto in merito all'ambito lavorativo.
La professione svolta dalla paziente richiede infatti la massima efficienza dal
punto di vista attentivo-esecutivo.
La riduzione delle capacità cognitive, la presenza dei dolori e le
difficoltà agli occhi generano nella paziente vissuti depressivi reattivi di
moderata entità, come emerso dalla GDS (Geriatric Depression Scale). Le
difficoltà principali fanno riferimento alla fatica di accettare le conseguenze
dei propri limiti nella quotidianità, nell'interazione con gli altri e all'isolamento
sociale (si veda la sezione colloquio clinico per la descrizione dettagliata dei
sintomi emersi). Nonostante ciò la paziente afferma di voler continuare a
impegnarsi personalmente e anche con l'aiuto delle terapie già in atto per
raggiungere il massimo incremento possibile delle proprie capacità cognitive.
Nonostante la presenza di vissuti depressivi (reattivi alle
limitazioni cognitive attuali, al dolore e alle problematiche oculari) non è al
momento da ritenersi indicata una presa a carico specialistica di tipo
psicoterapeutico. La paziente afferma infatti di non sentirne la necessità e di
essere comunque disposta a rivalutare-rivedere le proprie mansioni
professionali, nel caso in cui fosse chiaro al termine del trattamento
neuropsicologico che non le è più possibile riappropriarsi in maniera completa
delle proprie capacità cognitive come in passato. (…)" (doc. Z/3, pagg. 7-8)
Il dr. __________
–
descritta in modo approfondito e dettagliato l’anamnesi famigliare personale e
sociale; le abitudini; la terapia attuale; la storia delle terapie
farmacologiche, della malattia e delle valutazioni specialistiche; i
certificati medici; i sintomi attuali; l’anamnesi per sistemi; i questionari; i
test cognitivi; l’esame neurologico e generale e il laboratorio
–
, dopo
attento e approfondito esame dei criteri diagnostici secondo la classificazione
IHS-II, ha rilevato, in particolare, che
“(…) nella valutazione del perito
neurologo SAM (Dr __________) viene formulata solo la diagnosi di emicrania
senza aura. L'incapacità lavorativa è stimata solo al 10%. Non viene fatto
nessun riferimento alla possibilità di una cefalea da uso eccessivo di farmaci
analgesici. Ai fini di tale diagnosi non viene considerato il fatto che la
paziente faceva uso regolare di farmaci antalgici da anni e che la dose e la
frequenza di assunzione di tali farmaci era sicuramente più elevata (in termini
di giorni di trattamento al mese non inferiore a 10-15 cpr/mese) e che la
paziente assume un farmaco senza prescrizione medica che consiste
nell’associazione di più sostanze attive, e questo da 30 anni. Anche nella documentazione
generale, non neurologica, del SAM l'assunzione di farmaci antalgici in
particolare del Thomapyrin
®, anche se sottostimata, è riportata già con
valori sufficienti per porre la diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci
antalgici. Nella valutazione del Dr __________ non viene fatto riferimento alla
diagnosi di probabile emicranica cronica (i criteri diagnostici IHS-II sono
invece giustificati nel caso della paziente). II dr __________ consiglia di
"proseguire con l'assunzione di analgesici al bisogno come la paziente
fa", quando invece, l'assunzione di farmaci antalgici è presumibilmente la
causa della cefalea della paziente. II dr __________ non da nessuna
raccomandazione sul tipo esatto e la frequenza corretta di farmaci antalgici da
assumere. Come casalinga, la paziente è considerata abile al lavoro nella
misura del 100% dal Dr __________. Il dr __________ non fa tuttavia alcun
riferimento alle conseguenze sull'umore e i disturbi cognitivi che accompagnano
generalmente le cefalee croniche o le sindromi dolorose croniche in generale.
Il dr __________ non fa uso di alcun questionario standardizzato per misurare
la disabilita dovuta all'emicrania (anche solo nel caso di crisi acute di
emicrania e quindi non solo nel caso dell'emicrania cronica) o per valutare le
sue conseguenze cognitive e psicologiche. Anche nei rapporti del 7.05 et del
19.6 del Dr __________ della clinica __________ non viene fatto alcun
riferimento all'uso regolare di Thomapyrim
® né ad alcuna diagnosi
specifica neurologica o psichiatrica. Nella cefalea da uso eccessivo di farmaci
antalgici (come nell'emicrania cronica o nella crisi emicranica)
un’ipersensibilizzazione delle ramificazioni terminali del nervo trigemino, a
localizzazione facciale, è frequente. Questo fenomeno spiegherebbe in effetti
anche i disturbi di tipo nevralgico che la paziente localizzava a livello della
regione frontale sinistra e che avrebbero portato alla diagnosi di nevralgia
del nervo sopraorbitario prima dell'intervento chirurgico. La diagnosi di nevralgia
del nervo sopraorbitario (secondo i criteri IHS-II), è una patologia
estremamente rara generalmente e apparentemente improbabile nel caso della
paziente. Tale diagnosi viene posta solo con la risoluzione della
sintomatologia con un blocco anestetico del nervo, procedura mai effettuata
sulla paziente. Il trattamento corretto della nevralgia del nervo
sopraorbitario consiste nel blocco anestetico del nervo o nella sua rimozione e
non nella rimozione del muscolo corrugatore. Non è chiaro inoltre perché la
rimozione del muscolo sia stato bilaterale per la paziente. Anche il
trattamento chirurgico di rimozione del muscolo corrugatore per il trattamento
dell'emicrania è un trattamento fortemente criticato dalle società
internazionali di neurologia, non ha basi scientifiche sufficienti, e si
associa ad un alto rischio di recidiva delle cefalee in un breve tempo. Inoltre
il trattamento con infiltrazioni di Botox
® nel muscolo corrugatore
dovrebbe portare agli stessi risultati dell'intervento senza bisogno di un
trattamento chirurgico. (…)"
(VI/1, pagg. 10-11).
Il dr. __________ ha
quindi concluso che:
"
(…)
la paziente presenta, oltre alla diagnosi di emicrania senza aura
(diagnosi considerata dal perito SAM), altre patologie neurologiche, che,
secondo i criteri internazionali, corrispondono a diversi tipi di cefalea
cronica, tra le quali una cefalea cronica da uso eccessivo di farmaci
analgesici. Non è possibile avanzare ulteriormente nel processo diagnostico se
non viene effettuato un programma di sospensione dei famaci analgesici,
programma che consiglio di effettuare secondo i protocolli standard e
internazionali delle società di neurologia in ambito ospedaliero universitario
(ricovero) con la supervisione di neurologi specializzati nel trattamento delle
cefalee (servizio neurologico dell'ospedale universitario di __________ o __________).
Resto a disposizione per discutere con il medico curante Dr __________ le
modalità di tale trattamento o la sua organizzazione.
Al momento, e almeno dal 2012, le diagnosi neurologiche e i
disturbi cognitivi e dell'umore associato non sono compatibili (invalidità
dell’80%) con le funzioni manageriali svolte dalla paziente nell'ultima
attività professionale svolta. Anche l'attività di casalinga è ridotta, per le
stesse ragioni, questa nella misura del 50%.
La prognosi è difficile da determinare (ma potrebbe essere
favorevole) senza procedere prima ad un trattamento di sospensione dei farmaci
analgesici e al trattamento della sindrome depressiva. (…)" (VI/1, pag. 14)
Il dr. __________
–
indicate le basi della perizia (meglio: gli incontri effettuati presso il suo
studio; i contatti telefonici; la valutazione testistica e gli atti ricevuti)
ed esposti in modo approfondito l’anamnesi; i dati soggettivi; la valutazione
testistica; le constatazioni obiettive e le conseguenze sull’attività
lavorativa
–
quale diagnosi psichiatrica con ripercussioni sulla
capacità lavoro ha posto quella di
“(…) Sindrome depressiva ricorrente, di
entità media-grave (ICD-10; F33.1/2) (…)”
(VIII/1, pag. 17).
Lo specialista
–
rilevato che
“(…) con un'anamnesi molto parziale, una valutazione clinica
ridotta, la Dr.ssa __________ descrive le conseguenze sulla capacità di lavoro
secondo lo schema MINI-ICF-APP, ove non emergerebbe nessuna sintomatologia riduttiva
o frenante rispetto alle possibili capacità di lavoro della Signora RI 1. Di
conseguenza la Dr.ssa __________ concluderebbe per una assenza di diagnosi
psichiatrica. (…)”
(VIII/1, pag. 20)
–
nella valutazione e prognosi ha,
in particolare, osservato che:
"
(…)
Dalla valutazione invece emerge una problematica psichiatrica
significativa, diametralmente diversa da quella che è stata vista e analizzata
dal perito della AI del maggio/giugno del 2015.
Dall'anamnesi approfondita effettuata durante gli incontri
peritali è emersa la presenza di una sofferenza significativa già durante
l'infanzia, quando la Signora RI 1 era stata sottoposta a prevaricazioni
continuative da parte della madre, con ripetuti rimproveri e punizioni.
È fondamentale la conoscenza di questo periodo
infanto-adolescenziale della Signora RI 1, per poter comprendere lo sviluppo
dei tratti della personalità e della psicopatologia attuale.
Tratti della personalità che si sono sviluppati in modo tale che
non dipendesse da nessuno nella propria vita e di essere autonoma e diventare
lei stessa leader, per poter riuscire a proteggersi da quanto aveva subito
durante l'infanzia.
Tratti che rientrano nella dimensione anancastica con
preoccupazione per i dettagli, le regole, l'ordine, l'organizzazione, i
programmi; presenza di perfezionismo, di una coscienziosità eccessiva per la
produttività, fino all'esclusione del piacere, ecc.
Nel MMPI-2 emerge come addirittura abbia cercato di dare
un'immagine positiva di se stessa, piuttosto che un'immagine realisticamente
attinente alla sua psicopatologia attuale.
Dal test è emerso come vi siano numerosi disturbi somatici e come
abbia sempre avuto difficoltà a percepire la natura psicologica di questi
disturbi.
Si è ben evidenziato come la componente ansiosa si esprima
attraverso i sintomi somatici e come la presenza di elementi depressivi siano
stati confermati ampiamente.
Dalla valutazione testistica emergerebbe una riduzione dello
slancio vitale, una perdita di interessi, una visione negativa, una svalorizzazione,
un sentimento di inutilità, nonché dubbiosità e diminuito del SÈ.
Pertanto già da questa valutazione emerge la presenza di una
chiara psicopatologia depressiva in essere.
Rammento che la Dr.ssa __________ non ha utilizzato nessun tipo di
valutazione testistica per cercare, in qualche modo, di depistare la presenza
di una psicopatologia psichiatrica.
Anche dalla valutazione del TCI, gli elementi della personalità
che ci fanno comprendere il suo stato psicopatologico attuale quali,
un'instabilità, un'irrequietezza, elementi di esitazione e di dubbiosità,
nonché la presenza di una importante ansietà, una facile affaticabilità con la
tendenza all'astenia e la perdita di energia significativa, risultano in modo
cristallino. (…)" (VIII/1, pag. 20)
Il dr. __________
–
illustrate le caratteristiche della sindrome depressiva ricorrente e le differenze
tra quella di entità lieve, media e grave
–
ha quindi concluso che
“(…)
la Signora RI 1 presenta i tre sintomi principali ovvero una depressione del
tono dell'umore, la perdita degli interessi e della capacità di provare piacere
con riduzione dell'energia e aumentata affaticabilità. Inoltre presenta, degli
altri sintomi, una significativa riduzione dell'attenzione e della
concentrazione, con marcata riduzione dell'autostima e della fiducia in sé,
idee di inutilità, con visione pessimistica del futuro, disturbi del sonno e
alterazione dell'appetito. Pertanto presenta tutti i sintomi che portano a
porre la diagnosi di
Sindrome depressiva persistente di entità medio-grave
,
con un'inabilità lavorativa dell'80%, in modo definitivo. (…)"
(VIII/1, pag. 22).
Sempre il dr. __________,
alle domande postegli dall’avv. RA 1, ha così risposto:
"
(…)
1. Seguendo gli
standard stabiliti dalla società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia nelle
"Linee guida per la qualità delle perizie psichiatriche nell'Assicurazione
Federale per l'invalidità" è possibile eseguire una perizia psichiatrica
mediante due soli colloqui ad una distanza di soli venti giorni circa l'una
dall'altra?
Secondo gli standard stabiliti dalla
società Svizzera di Psicoterapia rammento che espressamente si legge
"
... per l'intervista si raccomanda di prevedere una durata adeguata. In particolare
nel caso di una prima perizia, di quadri clinici complessi, di difficoltà di
comprensione, etc., può essere opportuno incontrare la persona più volte ...
"
.
Nelle raccomandazioni sullo svolgimento
di un'intervista espressamente si legge
" ... scopo di un’iniziale
libera espressione nel colloquio è di permettere al periziando di lasciare
emergere i suoi sentimenti soggettivi e le sue valutazioni, per farsi così una
prima idea un po’ più precisa sulle caratteristiche basilari della sua
personalità, del suo vissuto, del suo comportamento e dell'organizzazione della
sua relazione sociale ... "
.
Inoltre diventa importante anche
un'analisi e conoscenza completa della giornata del periziando.
Nella valutazione peritale della Dr.ssa __________
diversi elementi raccomandati dalla Società Svizzera Psichiatria e Psicoterapia
per la qualità delle perizie psichiatriche per l'Assicurazione Federale per
l'invalidità, sono mancanti.
Sicuramente sarebbe stato preferibile che
il perito avesse potuto vedere la Signora RI 1 a più riprese per potere avere
una conoscenza più profonda della storia personale completa e complessa della
peritanda.
2. Per
valutare la presenza di pregiudizi psichiatrici, oltre a quanto eventualmente
già eseguito dalla Dr.ssa Med. __________ sono possibili altri test specifici
oppure è solo possibile una valutazione prettamente a carattere
personale-soggettiva?
Per
la sua valutazione, la Dr.ssa __________ ha tenuto conto della più recente Giurisprudenza
del Tribunale Federale (INC-N-9C-492/2014 di cui alla lettera 334 dell'Ufficio
Federale dell'Assicurazioni Sociali)?
Sicuramente
si sarebbero potute effettuare dei test specifici per valutare gli elementi del
temperamento, del carattere e della psicopatologia depressiva in atto per la
Signora RI 1. Nella valutazione attuale sono stati utilizzati l'MMPÌ-2 e il
TCI.
Da
quanto emergerebbe dalla valutazione peritale della Dr.ssa __________ ella non
ha approfondito nella sua analisi specialistica tutte le nuove procedure di
istruzione per i disturbi psicosomatici del 3 giugno del 2015.
3. I
pregiudizi di cui soffre l'Assicurata già a far tempo dal 2013 è possibile che
non abbiano mai influenzato negativamente la sua capacità lavorativa residua
(evoluzione della malattia)? L'Assicurata soffre ancora oggi di pregiudizi
pregiudicanti la sua attività lavorativa? Nell'attività di capo team come
Ingegnere Informatico? In attività lavorative adeguate semplici e ripetitive?
Si
prega di vedere l'analisi complessa che ho descritto nella valutazione e
prognosi. Sicuramente la Signora RI 1 non è più in grado di essere capo team come
Ingegnere Informatico. Anche in attività lavorative adeguate, semplici e
ripetitive ella ha perso le sue capacità lavorative. In effetti durante il mese
di febbraio ha tentato di rientrare nell'attività lavorativa, attraverso dei
mandati specifici, che però non è riuscita a portare avanti proprio per la sua
incapacità a riuscire a concentrarsi, ad avere l'attenzione, la concentrazione,
la persistenza, l'affidabilità e la costanza.
4. Dal suo
punto di vista, dopo aver eseguito tutti i colloqui necessari e seguito di
tutte le Direttive vincolanti, ha potuto constatare la presenza di pregiudizi
psichiatrici pregiudicanti la capacità lavorativa? Se si, di quali pregiudizi
soffre l'Assicurata (descrizione mediante sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente ICD-10)? Quale attività professionale ritiene che
non siano più esigibili dall'Assicurata e ciò con riferimento al periodo già a
contare dal 2013? Quale attività non può essere considerata adeguata? (attività
di responsabilità? presenza ininterrotta sul posto di lavoro? capacità di gestire
il personale? Resistenza allo Stress? etc.).
Si
prega di vedere la risposta esauriente al capoverso valutazione e prognosi.
Aggiungo che da quanto emerge dall'anamnesi approfondita che è stata fatta
nell'attuale valutazione peritale la Signora RI 1 aveva già perso le sue
capacità lucrative a partire dal marzo del 2013.
Già da allora era inabile al lavoro nella misura di almeno
l'80%.
Ella non è più in grado di avere nessuna
attività lavorativa lucrativa, pertanto non è possibile ipotizzare che possa
avere attività di responsabilità piuttosto che di gestione del personale o di
una presenza ininterrotta sul posto di lavoro o resistere allo stress.
In effetti la Signora RI 1 non è in
grado di riuscire ad avere più una costanza, un'affidabilità e una regolarità
in nessun posto di lavoro.
Anche rispetto allo stress lavorativo
non ha più le capacità dal punto di vista psicologico e dal punto di vista
cognitivo per affrontarli.
Presenta uno stato psicopatologico caratterizzato
da una sindrome depressiva in atto che riduce di molto la sua persistenza e affidabilità,
inoltre la presenza di una sintomatologia somatica sotto forma di emicranie
continuative e astenia, nonché dolori diffusi, riducono di molto la sua capacità
lavorativa, almeno nella misura dell'80%.
5. Tanto
nell'ultima attività svolta come Capo Ingegnere Informatico di un team composto
da più di dieci persone quanto in attività lavorative adeguate, come valuta già
a far tempo dal 2013 l’evolversi della capacità lavorativa dell'Assicurata?
Come
detto nella mia risposta alla domanda 4 già dal marzo del 2013 ella aveva un'incapacità
lavorativa completa.
6. Ha
ulteriori osservazioni da formulare tanto in merito alla perizia quanto in
merito allo stato di salute con conseguente influenze sulla capacità di lavoro
dell'Assicurata?
Considerato
quanto emerso dall'attuale valutazione peritale la Signora RI 1 presenta
un'incapacità lavorativa almeno dell'80% e questo per un periodo di tempo
continuativo e indeterminato.
In
effetti la problematica si è progressivamente radicalizzata in questi tre anni
(a partire almeno dal marzo del 2013) sino a portare ad una fragilizzazione su
tutti i campi della sua vita, sia sociale, sia relazionale, sia lavorativa che
somatica.
Ha
perso le sue capacità che aveva con tanto impegno gestito, resistendo a stress
molto elevati, durante tutti gli anni di lavoro.
Durante
la valutazione peritale ha comunque richiesto espressamente di poter essere
seguita dal punto di vista psichiatrico, per iniziare una farmacoterapia, che è
stata impostata verso la metà di marzo con un antidepressivo a doppia azione,
sia sulla sintomatologia depressiva che su quella del dolore. Inoltre
rinforzerà la psicoterapia cognitivo comportamentale e psicodinamica presso il
Dr. __________. (…)" (VIII/1, pagg. 22-24)
2.7.   I periti del SAM
–
invitati
dal medico SMR dr. __________ a prendere posizione in merito alla succitata
documentazione (cfr. XII/1)
–
nel complemento peritale del 26 luglio
2016 (XX/2), dopo aver riassunto gli atti con sottolineature (XX/2 pagg. 1-36),
hanno compiutamente e esaustivamente preso posizione sull’ulteriore
documentazione medica loro sottoposta.
I periti hanno
innanzitutto evidenziato che
“(…) per poter capire a fondo questo caso, in
considerazione delle contraddizioni che risultavano agli atti rispetto alle
varie valutazioni neuropsicologiche, in particolare quella della Clinica __________,
valutazione dell'8.6.2015 e rapporto datato 25.6.2015 con la valutazione
neuropsicologica del neuropsicologo, psicologo e psicoterapeuta Dott. __________
del 21.12.2015; nonché la valutazione del neurologo Dr. med. __________,
abbiamo chiesto il parere dei nostro consulente Dott. __________. Infatti la
prima dava un risultato normale, la seconda, seppur veniva attestato un
miglioramento rispetto alla precedente, concludeva per una difficoltà cognitiva
di grado lieve. Per districarsi in queste valutazioni divergenti (la
valutazione del Dr. med. __________ concludeva per disturbi cognitivi lievi-moderati)
sono quindi stati sottoposti i due test anonimizzati al neuropsicologo Dott. __________,
che esegue pure delle valutazione per il SAM, chiedendo di valutare i due
rapporti. Non gli abbiamo detto chi li ha fatti, abbiamo solamente descritto
trattarsi di una signora nata nel 1958 e la data dell'esecuzione dei due test
neuropsicologici. Il nostro consulente, Dott. __________, ha risposto quanto
segue:
"Cara __________, ho
analizzato le due tabelle che mi hai mandato e le ho messe a confronto. Nella
1º valutazione (06.2015) l'assicurata ha ottenuto punteggi inferiori alle
attese in alcune prove di attenzione. Tutto il resto è nella norma. La 2º
valutazione (12.2015) mostra un miglioramento agli stessi test attentivi, con
prestazioni che rientrano nella norma. Tutte le altre funzioni continuano ad
essere nella noma. Sia nella 1º che nella 2º valutazione il/la collega ha
riportato di fianco ad alcuni risultati l'etichetta "nella norma
inferiore", forse per dare peso a qualcosa che ha osservato clinicamente.
Tuttavia "nella noma inferiore" è NELLA NORMA: non è indice di
difficoltà e avrebbe potuto essere riportato anche per altri test, il cui esito
è risultato in questa fascia. Sulla base delle prestazioni fornite nelle due
occasioni non vedo deficit chiaramente oggettivati. Vedo piuttosto un
miglioramento significativo nell'attenzione, capacità delicata ed importante.
Immagino pertanto un'assicurata con un funzionamento cognitivo nella noma.
Spero di aver soddisfatto la tua domanda ma se hai altri quesiti resto
volentieri a disposizione."
Nelle conclusioni il Dott. __________
conclude che, sulla base delle prestazioni fornite nelle due occasioni non
vede deficit chiaramente oggettivati nelle due valutazioni
neuropsicologiche, la prima del giugno 2015, la seconda del dicembre 2015. Vede
piuttosto un miglioramento significativo nell'attenzione. Immagina pertanto
un'A. con funzionamento cognitivo nella norma. Ora, questa valutazione non
chiarisce quindi la presa di posizione del Dr. med. __________ che, nella sua
perizia di parte del 29.3.2016, nelle diagnosi pone quella di disturbo
cognitivo moderato-lieve (memoria di lavoro e attenzione sostenuta), dovuto a
patologie multiple (cefalea da farmaci, emicrania cronica, cefalea di tensione
cronica con ipersensibilità dello scalpo, sindrome depressiva severa, diagnosi
attiva probabilmente dal 2012). (…)”
(XX/2, pagg.36-37).
Di seguito i periti del
SAM
–
evidenziate dettagliatamente le incongruenze in cui sarebbero
incappati i periti di parte
–
, avuto riguardo all’aspetto neurologico,
si sono allineati completamente alla presa di posizione del consulente dr. __________
del seguente tenore:
"
(…)
"In riferimento alla Vostra lettera del 12 aprile 2016 ho
preso atto della nuova documentazione concernente questa A. (Assicurata).
In particolare per quel che riguarda gli aspetti neurologici vi
sono una valutazione neuropsicologica redatta dal dott. __________, psicologo
specialista in psicoterapia e neuropsicologia, datata 21 dicembre 2015 e un
rapporto del Dott. __________, specialista FMH neurologia alla Clinica __________,
datato 29.03.2016.
Ricordo di avere valutato I'A. dal punto di vista neurologico
il 10 giugno 2015, giungendo alla diagnosi di emicrania senza aura; inoltre
pregresse possibili cefalee tensive e stato da asportazione chirurgica del
muscolo corrugatore della fronte.
In occasione della valutazione del 10 giugno 2015 l'A. riferiva
che le cefalee avevano avuto una evoluzione favorevole con miglioramento a
partire dal marzo 2013: affermava che le crisi di cefalea si manifestavano al
massimo una o due volte per settimana e che, riuscendo a prendere
tempestivamente Thomapyrin, queste arrivavano a durare al massimo una o due
ore, la durata massima di una crisi risultava essere di quattro o cinque ore.
Riferiva inoltre di assumere al massimo 8 pastiglie di
Thomapyrin al mese.
L'A. non aveva inoltre posto l'accento su eventuali difficoltà
dal punto di vista cognitivo ma, interrogata in modo mirato in proposito, affermava
di notare da una decina di anni dimenticanze e disturbi di concentrazione,
aveva d'altro canto l'impressione che le difficoltà cognitive fossero più
evidenti quando doveva eseguire banali attività casalinghe mentre queste le
sembravano avere un impatto minore su attività impegnative come anche quelle
professionali.
Sulla base degli elementi a disposizione si riteneva l'A.
inabile al lavoro in misura massima del 10% per quel che riguarda gli aspetti
neurologici.
Nella valutazione neuropsicologica datata 21 dicembre 2015
viene posta la diagnosi di "difficoltà cognitive di grado lieve" con
ridotte abilità di memoria di lavoro, ridotte capacità di attenzione sostenuta
nello svolgimento di compiti semplici ma prolungati nel tempo.
Si riferisce in particolare che l'A. ha notato un "globale
miglioramento della propria condizione nel corso degli ultimi sei mesi",
pur continuando a notare limitazioni cognitive con ricaduta importante sulle
attività della vita quotidiana.
Alla valutazione risultano intatte le funzioni esecutive,
verbali e di calcolo, percettivognosiche e prassiche.
Si ritiene che i deficit cognitivi constatati siano spiegati
dagli esiti dell'operazione subita nel mese di marzo 2013 e nell'ambito di una
patologia da dolore cronico.
A questo proposito sottolineo gli aspetti seguenti:
•
L'esame
neurologico e la RM cerebrale eseguita in passato sono risultati sempre
perfettamente normali, senza assolutamente elementi oggettivi in favore di un
danno cerebrale.
•
L'intervento
chirurgico subìto dalla paziente il 4 marzo 2013 ha interessato unicamente il
muscolo corrugatore della fronte. Si è trattato dunque di un intervento
chirurgico che non può avere in alcun modo conseguenze sulla funzione cerebrale
dell'A. essendo limitato al tessuto sottocutaneo frontale, dunque al di fuori
della scatola cranica e senza possibili anche solo teoriche ripercussioni a
livello del sistema nervoso centrale.
•
I
disturbi cognitivi sono presenti anamnesticamente da una decina di anni e
dunque l'A. li avrebbe notati ben prima dell'intervento in questione.
•
Infine
si tratta di deficit lievi, che fino al 2013 avevano permesso comunque all'A.
di svolgere un'attività lavorativa e che, vista la loro entità e l'assenza di
altre patologie neurologiche oggettive, possono ben essere ugualmente
interpretati nell'ambito della sindrome depressiva. La loro entità ed anche
l'assenza di patologie neurologiche maggiori sottogiacenti permettono di affermare
che questi reperti non determinano una incapacità lavorativa e sicuramente
arrivare ad affermare che queste portano ad una incapacità lavorativa del 100%
risulta essere una forzatura importante del reperto.
Discuto ora la valutazione neurologica del dott. __________.
Innanzitutto rilevo che si tratta di un documento datato il 29 marzo 2016,
riferito però ad una valutazione del 15 e 16 marzo 2015, dunque redatto ad
oltre un anno dalla valutazione clinica.
Si presume dunque che quanto riportato in questo documento si
riferisca alla situazione fino al più tardi al 16 marzo 2015 e non a quanto
avvenuto successivamente.
Si riportano le diagnosi principali di:
•
Probabile cefalea da uso eccessivo di famaci
analgesici
•
Probabile emicrania cronica
•
Cefalea
di tensione cronica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
•
Emicrania senza aura
•
Disturbo
cognitivo moderato-lieve dovuto a patologie multiple (cefalea da farmaci,
emicrania cronica, cefalea di tensione cronica con ipersensibilità dello
scalpo, sindrome depressiva severa)
•
Sindrome
depressiva di entità moderata-severa con disturbi del sonno
•
Intervento
di rimozione dei due muscoli orizzontali corrugatori della fronte (indicazione
operatoria probabilmente non giustificata sia per l'emicrania sia per il
trattamento di una discutibile diagnosi di nevralgia del nervo sovraorbitario
sinistro) e di blefaroplastica bilaterale moderata
•
Cheratite secca bilaterale.
Riprende poi i dati anamnestici e descrive lo stato
neurologico. Pone in particolare l'accento sul fatto che l'A. ha assunto per
molti anni farmaci analgesici in modo eccessivo.
A questo proposito osservo innanzitutto che viene confermata la
diagnosi di emicrania senza aura.
Rilevo nei dati anamnestici una grossa discrepanza tra quanto
indicato nel rapporto del dott. __________ e quanto riferito all'anamnesi dalla
paziente stessa in occasione del 10 giugno 2015. ln questa occasione l'A.
riferiva che le cefalee sono migliorate a partire da marzo 2013, si manifestano
al massimo una o due volte per settimana e che la loro durata massima è di 4-5
ore e che talvolta possono durare anche solo una o due ore. Arrivava ad
assumere al massimo 8 pastiglie di analgesico (Thomapyrin) al mese.
Effettivamente aveva confermato che in passato il consumo di
analgesici era molto maggiore ma questo si riferiva alle fasi precedenti il
marzo 2013.
I dati anamnestici forniti dall'A. erano ben precisi e in
particolare, anche come riferito dal Dott. __________ nella sua valutazione,
per porre la diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci si richiede che
questo superi, a dipendenza del farmaco, almeno 10-15 giorni al mese.
E' significativo a questo proposito che anche in occasione di
altre valutazioni neurologiche, come quella del dott. __________ della clinica __________
nel 2014, non si faccia riferimento all'uso regolare di analgesici.
Sulla base di quanto riferito anamnesticamente dalla paziente
in occasione della valutazione del 10 giugno 2015 non vi erano dunque dati
anamnestici che portassero a diagnosticare una cefalea da uso eccessivo di
famaci analgesici e questo almeno a partire da marzo 2013.
La paziente stessa ammetteva che l'evoluzione delle cefalee
era, in giugno 2015, "abbastanza soddisfacente" e si tratta questo di
un dato che era stato discusso in dettaglio e confermato a più riprese durante
la valutazione.
Non sono in grado di dare una spiegazione delle grosse
discrepanze tra quanto riferitomi dalla paziente e riportato nella mia
valutazione e quanto riportato da parte del dott. __________: sembra comunque
che si facesse riferimento piuttosto anche all'evoluzione precedente il 2013.
Malgrado fino al 2013 le cefalee avessero apparentemente avuto
una evoluzione più sfavorevole, l'Assicurata aveva continuato ugualmente a
lavorare al 100% fino al licenziamento a causa di ristrutturazione della ditta,
avvenuto nel giugno 2013: dunque le cefalee non avevano avuto, anche nella loro
fase maggiormente sintomatica e con decorso sfavorevole, un influsso sulla
capacità lavorativa dell'A. e lo hanno ancora meno dunque ora che la loro
evoluzione risulta essere chiaramente più favorevole.
Sulla base di queste considerazioni ritengo di poter confermare
la valutazione del giorno 11 giugno 2005 e in particolare che le cefalee in
questo caso determinano al massimo una incapacità lavorativa del 10%, tenendo
conto dell'evoluzione descritta."
(…)" (XX/2, pagg. 41-44)
I periti del SAM si sono
allineati anche alle prese di posizione del 18 e del 26 aprile 2016 nelle quali
la consulente oftalmologica, dr.ssa __________, e quella psichiatrica, dr.ssa __________,
si sono così espresse:
“(…) come ti ho informato telefonicamente ti confermo
che la documentazione inviatami il 12.4.2016 non cambia nulla per quel che
riguarda la mia valutazione oftalmologica.
[…]
ln risposta alla tua
richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto, ho preso visione della
nuova corposissima e dettagliata documentazione ricevuta, che descrive una
condizione psichica, completamente diversa rispetto a ciò che ho avuto modo di
osservare e alla base del mio consulto. Sulla base di ciò, ritengo se tu sei
d'accordo, di rivedere la signora RI 1 per poter procedere ad un completamento
peritale (…)”
(XX/2, pag. 53).
Sempre i periti del SAM
–
esposte diffusamente le ragioni per le quali le perizie di parte non sarebbero
in grado di confutare la loro valutazione
–
hanno concluso che gli atti
loro sottoposti:
"
(…)
1) Non evidenziano una relazione tra la perdita del lavoro e un
danno alla salute, attestando entrambe le perizie di parte un'inabilità
lavorativa a partire da marzo 2013 (successiva al licenziamento del dicembre
2012).
2) Le valutazioni sono tendenziose: degli esami neuropsicologici
normali a giugno 2015 (Clinica __________), diventano leggermente deficitari a
dicembre 2015 pur attestando un miglioramento rispetto a giugno 2015 e gli
stessi esami addirittura portano alla diagnosi di deficit lievi-moderati (vedi
perizia del marzo 2016 Dr. med. __________).
3) La valutazione neurologica del Dr. med. __________ descrive tre
tipi di cefalea presenti: l'una da 30 anni (pagina 6 della perizia),
"dal 1978 tale tipo di crisi si presenta
con una frequenza media di 1-4 (media 2) episodi a settimana (fino ad un
massimo di 4-5 giorni di dolore emicranico per settimana), avendo le crisi una
durata variabile di otto ore in un giorno, rispondente a 2 past. di Thomapyrin
prese a distanza di quattro ore il giorno delle crisi". "La
frequenza delle crisi è in leggera diminuzione nel corso degli ultimi tre mesi.
Durante la crisi emicranica l'A. non può svolgere alcuna attività intellettuale.
Le caratteristiche di queste cefalee sono rimaste invariate dall'età di 20
anni. L'altro tipo di cefalee è presente da più di 15 anni come
"sensazione di pressione dolorosa ... " "si tratta di un dolore
più moderato (3-10/10 su una scala VAS) il Thomapyrin o altri farmaci non hanno
alcun effetto. Questo già dall'inizio degli anni 2000. Vi è poi un terzo tipo
di dolore cefalgico, localizzato alla fronte bassa, regione sopraorbitaria
bilaterale, questo dolore è presente dall'intervento del marzo 2013. Ora
è chiaro che questa descrizione non è compatibile con la storia lavorativa
dell'A. e con i successi da lei ottenuti. Come è possibile che I'A. aveva fino
a un massimo di 4-5 giorni a settimana l'emicrania e le crisi della durata
variabile di otto ore in un giorno ed aver potuto lavorare con successo per
tutti questi anni? Queste affermazioni non possono che essere inveritiere. Poco
si capisce come mai nella perizia SAM l'A. affermi un miglioramento delle
cefalee negli ultimi mesi così come anche nella perizia dei Dr. med. __________
e Dr. med. __________ (dove si afferma un miglioramento negli ultimi tre mesi)
e viene attestata un'inabilità lavorativa all'80%. Viene posta la diagnosi di
emicrania da abuso di farmaci quando l'A. ha attestato (e scritto) l'assunzione
di al massimo 2 past. di Thomapyrin (vedi anamnesi SAM e cronistoria dell'A. all'Ufficio
Al del Canton Ticino del 26.6.2015; vedi pure valutazione Dr. med. __________,
dove l'A. afferma di NON assumere analgesici).
4) Prendiamo atto che il Dr. med. __________ non pone alcuna diagnosi
in relazione ad un disturbo di personalità o a un disturbo somatoforme,
giungendo alle stesse conclusioni della Dr.ssa med. __________, risultando più
esoso di quest'ultima. Non si capisce quindi quali test avremmo dovuto eseguire
se non vi erano diagnosi in tal senso da porre.
5) l periti di parte Dr. med. __________ e Dr. med. __________
hanno proposto un costrutto diagnostico, a cui essi stessi sembrano non
credere:
- il Dr. med. __________ fa un'ipotesi diagnostica di probabile
cefalee da abuso di farmaci, quando un semplice esame del tasso dei farmaci
avrebbe permesso di accertare tale ipotesi e ad oggi una disassuefazione non
sembra sia stata intrapresa e questo malgrado la gravità attestata (incapacità
lavorativa dell'80%), il tutto in netta contraddizione con numerose
affermazioni e scritti dell'A. stessa ca. le dosi dei farmaci assunti;
- il Dr. med. __________ diagnostica un disturbo depressivo
ricorrente pur se fino al 2016 nessun medico specialista abbia mai posto una
diagnosi in tal senso, non rispettando quindi i criteri ICD-10 per porre una tale
diagnosi che impone la presenza di un episodio o più episodi ripetuti nel
passato. Pur considerando il quadro clinico grave con incapacità lavorativa
all'80% il Dr. med. __________ attende ben oltre due mesi (prima visita 19.1 e
ultima visita il 14.3.2016) senza intraprendere un trattamento psicofarmacologico
adeguato. Il 15.3 e il 16.3.2016 presso il Dr. med. __________ I'A. ha infatti
affermato (vedi pag. 2 della perizia Dr. med. __________, capitolo terapia
attuale) "Cymbalta 30 mg 1xdie (trattamento non ancora assunto
prescrizione recente Dr. med. __________)". Quindi come mai in presenza di
un grave quadro depressivo si è atteso tanto ad introdurre un trattamento adeguato?
L'A. è ora in cura psichiatrica? Assume il farmaco? Non è dato a sapere.
Insomma le contraddizioni sono parecchie ed evidenti. La diagnosi
del Dr. med. __________ non è motivata né suffragata (per definizione ICD) da
certificati in tal senso tanto meno può essere valida l'inabilità lavorativa a
partire da marzo 2013, considerato quanto già detto (vedi lettera del luglio
2014 dell'A. che afferma di non avere problemi d'ordine psichiatrico).
Prendiamo atto di incongruenze nelle date: l'Avv. RA 1 dice che il
Dr. med. __________ attesta inabilità lavorativa all'80% dal marzo 2012, ma si
tratta di marzo 2013. Il Dr. med. __________ dice che la sua perizia del marzo
2016 è relativa a visite avvenute nel marzo 2015, ma si tratta probabilmente di
visite avvenute a marzo 2016.
Segnaliamo altre incongruenze: il Dr. med. __________ dice che l'A.
ha avuto una formazione di maestra d'asilo, non descritta né al SAM né presso
gli altri consulenti dall'A. Vi sono affermazioni discordanti non solo sulle
dosi dei farmaci, ma anche sugli avvenimenti, sul fatto che ad alcuni periti l'A.
abbia riferito che il licenziamento fosse dovuto a ristrutturazione (vedi
perizia Dr. med. __________) e l'avvocato che afferma invece che questo è stato
dettato da motivi di salute (come mai l'inabilità lavorativa attestata dai
periti di parte è successiva al licenziamento?). Da una parte l'intervento del
marzo 2013 viene descritto come dettato dall'emicrania (che nessun specialista
ha descritto in peggioramento precedentemente). Non risulta neppure chiaro
perché l'intervento chirurgico sia stato bilaterale quando i dolori lamentati
erano a sin.; si scopre poi da ultimo che l'intervento era dettato da motivi
d'ordine estetico ecc.
L'attenta lettura degli atti sottoposti ci ha permesso di
concludere che gli stessi (come detto contradditori, faziosi e inesatti) non
sono in grado di confutare in alcun modo la nostra valutazione peritale del
25.8.2015, che confermiamo integralmente. (…)" (XX/2, pagg. 36-55)
Il complemento peritale
del 26 luglio 2016 del SAM è stato confermato dal medico SMR dr. __________
che, nell’annotazione del 27 luglio 2016, ha rilevato che
“(…) i periti del
SAM confermano espressamente le loro conclusioni. In considerazione delle tante
incongruenze evidenziate dal SAM si può ritenere assente una modifica
sostanziale dello stato di salute dell’assicurata almeno fino a gennaio 2016,
data della decisione impugnata. In considerazione del contesto generale risulta
pure poco verosimile un sostanziale peggioramento posteriore le decisione
impugnata. (…)”
(XX/1).
2.8.   Con scritto del 31 agosto
2016 l’avv. RA 1 ha formulato le proprie osservazioni e, in particolare, ha
prodotto le prese di posizione dei dottori __________, __________ e __________
invitati ad esprimersi in merito al complemento peritale del SAM (XXIV con
allegati XXIV/AA1-8).
Il dr. __________,
nell’e-mail 25 agosto 2016, ha espresso le seguenti considerazioni:
"
(…)
In risposta alla sua email mi permetto di suggerirle alcune
considerazioni riguardo le obiezioni del perito SAM.
Allego inoltre un articolo di review della patologia di cui la
paziente soffre al quale fare riferimento per rigettare le obiezioni del perito
SAM et avvalorare le mie considerazioni.
Le mie considerazioni sono le seguenti.
La «drug oversue headache» o cefalea da uso eccessivo di farmaci è
la causa di gran lunga la più frequente al mondo di cefalea cronica in pazienti
emicranici e questa diagnosi deve essere presa obbligatoriamente in
considerazione nel caso di cefalea cronica presso una paziente emicranica.
Malgrado questo contesto epidemologico la diagnosi è spesso tralasciata se non la
si investiga attivamente (cf articolo allegato).
Per i dati epidemiologici fare riferimento all'articolo di cui
sopra.
II dosaggio del tasso di medicamenti antalgici nel sangue non ha
nessun valore diagnostico per questa patologia e non viene mai effettuato né in
ambito neurologico specialistico né in ambito legale/peritale.
I criteri diagnostici della cefalea da uso eccessivo di farmaci
(tutti presenti nel caso della paziente) sono ben definiti nell’articolo che fa
a sua volta riferimento ai criteri diagnostici IHS (international headache
society) per le cefalee che sono quelli addottati in tutto il mondo in ambito
specialistico internistico e neurologico per le diagnosi di cefalea. Il perito
SAM non confuta in nessun modo questi criteri.
Tali criteri hanno una specificità del 95% et una sensibilità
dell'80% (vedi articolo).
Consiglio di visitare il sito dell'IHS per ulteriore dettagli
diagnostici e dunque fare riferimento ai seguenti link.
[…]
In questo link ci sono ampie spiegazioni sui criteri diagnostici.
Che la paziente abbia potuto lavorare per un certo tempo, anche ad
un buon livello, malgrado la patologia non annulla i criteri diagnostici IHS e
quindi quello relativi all’invalidità. Il fenomeno è ben conosciuto in ambito
neurologico: i pazienti emicranici arrivano all’uso eccessivo dei farmaci
proprio per poter lavorare (il farmaco analgesico diminuisce i sintomi della
cefalea temporaneamente) e a causa dell’ansia di avere male alla testa,
instaurando un circolo vizioso: più farmaci più chances che la cefalea diventa
cronica. In molti casi, come nel caso della paziente, il consumo eccessivo è
quello di farmaci da banco che includono combinazioni di diversi farmaci
antalgici.
[…]
Come si vede nei criteri diagnostici la diagnosi di cefalea da uso
eccessivo di farmaci è sempre “probabile”, questa diviene “certa” solo nel
momento in cui si procede all’unico trattamento possibile (vedere mie
considerazioni a proposito nella perizia) e tale trattamento risulta efficace.
Non avendo mai avuto prima la diagnosi di tale cefalea la paziente non ha mai
avuto un trattamento corretto (i medici della paziente hanno prescritto, anche
se certamente in buona fede, in genere altri analgesici).
La prognosi della paziente può essere completamente favorevole da
un punto di vista funzionale ma solo se si procede al trattamento corretto
della patologia cui è affetta (vedi sito IHS, cf mia perizia), trattamento che
io ho proposto di effettuare in ambito universitario. Tale trattamento deve
essere necessariamente associato ad una presa a carico di tipo psichiatrico e
riabilitativo e cognitivo corretto. La presa a carico deve essere
multidisciplinare. Se la diagnosi non viene fatta non è possibile curare la
paziente (cf mia perizia, cf articolo, cf guide linee IHS).
La prognosi potrebbe essere del tutto favorevole. Il miglioramento
discreto delle cefalee negli ultimi mesi nel caso della paziente è
probabilmente dovuto ad una diminuzione, benché solo relativa, del consumo di
farmaci analgesici da banco.
Ho esaminato la paziente su un periodo di più giorni solo nel
2016. Dove indico 2015 si tratta di un inequivocabile errore di battitura.
Propongo ancora di studiare bene l’articolo allegato di review et
i criteri di IHS per la diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci e
portare tali argomenti in difesa delle perizie di parte. Nel caso della
paziente non credo ci siano criteri (validati dalla letteratura neurologica o
specialistica) che il SAM possa produrre e che possano confutare questa
diagnosi. (…)" (XXIV/AA/5)
Il dr. __________, nell’e-mail
25 agosto 2016, ha espresso le seguenti considerazioni:
"
(…)
Per quanto concerne la mia valutazione neuropsicologica del
dicembre 2015 posso solo ribadire che l'esame effettuato è stato reso il più
possibile oggettivo mediante l'uso di test standardizzati (compresi quelli per
la simulazione).
Se le performances della paziente vengono interpretate solo
attenendosi ai punteggi quantitativi dei test sicuramente ciò che può essere
estrapolato dalla mia valutazione è che il funzionamento cognitivo è nella norma
(con punti di debolezza in alcune prove attentivo-esecutive) ma, come ogni
neuropsicologo ben sa, le diagnosi non vengono poste solo sulla base dei
punteggi ai test ma anche sulla base dell'osservazione che il clinico fa sul
come le prove vengono svolte (aspetto qualitativo). La diagnosi
neuropsicologica finale si pone tenendo in considerazione entrambi questi
aspetti.
Il parere chiesto al collega e consulente neuropsicologo del SAM
(Dott. __________; pagg 36-37) sottoponendogli soltanto le due tabelle dei test
neuropsicologici (peraltro ben interpretate) permette quindi un'interpretazione
solo parziale e di giungere quindi a una ipotetica conclusione diagnostica.
Sono infatti sue parole: "Immagino pertanto un'assicurata con un
funzionamento cognitivo nella norma", senza poterlo però dare per certo.
Così come è stato corretto che abbia esplicitato che l'etichetta "nella
norma inferiore" (da me usata nella tabella dei test) "è stata
utilizzata per dare peso a qualcosa che è stato osservato clinicamente"
(proprio il motivo per cui l'ho usata). Siamo quindi d'accordo che una
conclusione diagnostica possa essere trattata tenendo in considerazione anche
un’interpretazione clinica soggettiva (che non vuol dire essere tendenzioso).
Entrambi gli aspetti (oggettivi e soggettivi) sono imprescindibili per
l’interpretazione clinica dell’esame neuropsicologico.
Essendo poi intervenuto con la paziente come riabilitatore
neuropsicologico, prima di averla sottoposta ai test, ho potuto giustificare e
spiegare maggiormente le difficoltà attentive emerse che, seppur di grado lieve
al momento della valutazione, sono sempre da mettere in relazione alla persona
e alle sue capacità cognitive pregresse.
Riguardo al punto 2 a pag. 53 della documentazione.
"Le valutazioni sono tendenziose: …
Faccio notare in maniera molto oggettiva che a giugno 2015 la
collega neuropsicologa della Clinica __________ concludeva il suo rapporto
dicendo: "L'esame neuropsicologico odierno mette in evidenza un quadro
cognitivo pienamente nella norma in tutti i domini indagati rispetto al
campione normativo di riferimento bilanciato per sesso, età e scolarità, a
eccezione di
un lieve rallentamento attentivo emerso in prove di attenzione
complessa
". Pertanto il mio esame non diventa leggermente deficitario
mentre prima era nella norma … perché non lo era neanche prima. Contrariamente
attesto un miglioramento delle capacità attentive della paziente su base
quantitativa.
Stamani ho incontrato nuovamente la paziente, che dal 31.05.2016
seguo per una presa a carico psicoterapeutica (e cioè non più
neuropsicologica), sia su indicazione del Dr. __________ ma anche perché la
paziente ha sviluppato la motivazione necessaria per intraprendere tale
percorso. Mi ha chiesto di poterle comunicare che nel corso degli ultimi due
mesi ha l'impressione di esser migliorata ancora un po' (resistenza cognitiva).
Dal nostro colloquio è emerso che la signora sarebbe disposta a tentare un reinserimento
lavorativo, possibilmente in un ambito simile al suo precedente posto di
lavoro, con lo statuto di “lavoro a scopo terapeutico” (da me suggerito e che
conosco la tipologia d’intervento avendo seguito altri casi) solitamente
concesso dall’AI. Resto a sua disposizione se volesse avere maggiori
informazioni in merito, così come sono disponibile a fare da intermediario tra
la paziente e l'AI per avviare il progetto.
La Sig.ra RI 1 mi chiedeva tuttavia di poter chiedere un cambio di
consulente AI, visto che con il Sig., __________ non si era trovata molto bene
(non in sintonia e non sentita capita nelle sue difficoltà). (…)" (XXIV/AA/6)
Il dr. __________, nello
scritto del 31 agosto 2016, ha espresso le seguenti considerazioni:
"
(…)
In primis ammesso e non concesso, che i periti del SAM, seguano
una loro ipotesi di partenza ovverossia che la Signora RI 1 non abbia nessuna
psicopatologia degna di nota, allora ben si comprenderebbe la presenza del
canovaccio-peritale tendente a sostenere appieno l'argomentazione di questa
ipotesi primaria.
Non vorrei soffermarmi sull'animosità, invero incomprensibile, che
è presente in tutta l'analisi effettuata dai periti del SAM, in relazione alla
perizia psichiatrica che avevo redatto per la Signora RI 1.
Inevitabilmente in alcuni punti dell'analisi rischierò, per ordine
di forza maggiore - vista la reiterazione dell'animosità - ritornarci, in
quanto la stessa non risponde al criterio di un contraddittorio basato sulle evidenze
mediche e scientifiche, ma in alcune parti unicamente su una decostruzione
dell'elaborato peritale senza una valida costruzione di un'ipotesi psichiatrica
alternativa, se non quella di rimanere sulla loro ultima perizia.
Nello scritto dei periti del SAM, rimane oscuro e incomprensibile,
almeno alla mia persona, la motivazione per cui non hanno dato seguito alla
risposta del loro consulente psichiatrico, che si metteva a disposizione per rivedere
la sig.ra RI 1.
Espressamente la dr.ssa __________ scriveva:
"...Sulla
base di ciò, ritengo, se tu sei d'accordo, di rivedere la signora RI 1, per
poter procedere ad un completamento peritale."
.
Il costrutto dei periti del SAM, sembrerebbe essere stato fondato
su un'analisi del mio elaborato peritale da parte del Dr. __________ e della
Dr.ssa __________, tutti e due, a mia conoscenza, senza una specialità in
psichiatria e psicoterapia.
Pertanto, de iure, non legittimati ad entrare in un
contraddittorio specialistico.
Sottolineo che redigere una perizia di parte significa rispondere
gli stessi criteri scientifici, medici e professionali, dei periti che redigono
una perizia per l'Ufficio dell'Assicurazione Invalidità o del SAM.
Vorrei adesso soffermarmi su alcuni punti che sono emersi nella
lettura dell'elaborato peritale.
Alla pagina 46 i periti riprendevano
"... dal 2008 al 2013
se ne sarebbe occupata sostanzialmente l’Assicurata, poiché i fratelli non se
ne interessavano..."
e scrivevano
"(difficile capire come
abbia potuto svolgere un lavoro come quello manageriale impiegata molte ore al
giorno, anche impegnata in trasferte lunghe in Europa, e abbia potuto nel
contempo occuparsi della madre così come dice)."
La signora si occupava della madre durante il week-end e non
durante la settimana: il lavoro la impegnava dal lunedì al venerdì.
A pagina 47 i periti riprendono ancora una mia frase
"...rammento
che l'ambiente lavorativo era molto competitivo e ha vissuto per anni con
l'angoscia di essere esclusa...eravamo tutti dei lottatori singoli... tutti dovevamo
essere dei competitors...ognuno aveva una meta specifica...a fine anno se non
si raggiungevano i risultati non si aveva il bonus, si rischiava l'esclusione
dal lavoro..."
e aggiungevano
"qui entra in gioco altro
possibile elemento, che non ha nulla a che fare con lo stato di salute dell’Assicurata,
cioè il fatto che per ottenere il bonus l’Assicurata doveva essere più brava
degli altri.
"
I periti hanno interpretato in modo, almeno, riduzionistico lo
stress che la Signora RI 1 presentava, connettendolo unicamente al
raggiungimento del bonus.
In realtà lo stress era di tipo lavorativo con l'angoscia del
rischio della perdita del lavoro!
Rammento che questo tipo di stress può sgretolare l'equilibrio
psicopatologico di qualsiasi persona.
Alla pagina 50 i periti analizzano poi la diagnosi da me posta,
ovvero di sindrome depressiva ricorrente di entità media-grave e la criticano affermando
che
"... il Dr. __________ dimentica di riassumere gli elementi che
secondo l'lCD-10 devono essere presenti, affinché possa essere posta la diagnosi
di F33, (cioè sindrome depressiva ricorrente e cioè G01): vi è stato in passato
almeno un episodio depressivo, di grado lieve (F32.0), medio (F32. 1) o grave
(F32.2), (F32.3), che è durato almeno due settimane ed è stato separato
dall'episodio attuale da un periodo di almeno due mesi senza nessun disturbo
significativo dell'umore. Il Dr. __________ non cita quando sia avvenuto
l'episodio o gli episodi depressivi precedenti considerato che, per affermazione
stessa della perizianda, non è mai stata presa a carico dal lato psichiatrico
fino al 2013 (dice il Dr. __________) ma che, a ben vedere, una presa a carico
psichiatrica è avvenuta solo nel corso del 2016..."
.
Rispetto alla frase
"... pertanto il Dr. __________ non ha
posto con correttezza la diagnosi, la quale non è neppure deducibile sulla base
degli atti in nostro possesso dell'anamnesi in quanto nessun medico ha mai
attestato un episodio depressivo nel passato. ... "
, mi preme ricordare
che non è significativo che vi sia stato un medico di famiglia o un specialista
che abbia definito un primo episodio depressivo, per poter porre la diagnosi di
sindrome depressiva ricorrente.
In effetti come espressamente scritto anche nell'ICD-10 nella sindrome
depressiva (o nell'episodio depressivo) ricorrente di entità lieve i disturbi
che il soggetto sente, non ostacolano in un modo significativo la vita del soggetto.
Pertanto le persone possono continuare la loro attività lavorativa
e i loro impegni sociali, pur vivendo un primo episodio depressivo di entità
lieve.
Nel caso della Sinora RI 1, rammento che ha sempre presentato una
forte resilienza rispetto ai fattori di stress, per cui è sostenibile affermare
che abbia avuto degli episodi depressivi che siano stati in realtà non
diagnosticati e non affrontati.__________ È anche sorprendente che i periti
dell'AI abbiano estratto unicamente degli stralci della perizia da me redatta, e
non quelle parti dove espressamente scrivevo la motivazione per cui ponevo la
mia diagnosi ovvero
"... La Signora RI 1 presenta i tre sintomi
principali ovvero una depressione del tono dell'umore, la perdita degli
interessi e della capacità di provare piacere con riduzione dell'energia e
aumentata affaticabilità.
Inoltre presenta, degli altri sintomi, una significativa
riduzione dell'attenzione e della concentrazione, con marcata riduzione
dell'autostima e della fiducia in sé, idee di inutilità, con visione pessimistica
del futuro, disturbi del sonno e alterazione dell'appetito.
Pertanto presenta tutti i sintomi che portano a porre la
diagnosi di
Sindrome depressiva persistente di entità medio grave
, con
un'inabilità lavorativa dell'80%, in modo definitivo. ... "
.
Rammento anche che la Signora RI 1 era stata curata da parte del
neurologo, Dr. __________, con il __________, che oltre che sedativo agisce
anche come antidepressivo.
Continuando la lettura dell'analisi peritale, obiettivamente parziale,
si legge
"...pur poco comprensibile risulta il fatto che la Signora
soffrirebbe di un disturbo depressivo grave fin dal 2013, ma l'antidepressivo è
stato proposto solo dopo due mesi dalla prima visita presso il Dr. __________
nel marzo del 2016..."
e aggiungono
"(forse tanto evidente la
gravità non era) ... "
.
Innanzitutto la diagnosi posta nella mia valutazione peritale era:
"sindrome depressiva persistente di entità media-grave "
,
mentre i periti, nella fattispecie, continuano a sottolineare la parte
unicamente grave, mettendo in evidenza una loro parzialità nell'interpretazione
della mia perizia, per suffragare la loro ipotesi di partenza, ovverossia che la
perizia fosse senza basi solide.
Il compito del perito, è prioritariamente quello di valutare e
analizzare, in modo scientifico e professionale la psicopatologia della
peritanda, nella fattispecie, e unicamente quando la peritanda chiede di poter
essere anche seguita dal punto di vista psichiatrico, se non vi è un altro
collega che l'ha già in cura, il perito può entrare nella mansione di
specialista curante quindi proporre il farmaco.
Il perito non è il medico curante, finché la peritanda non lo
richiede.
Considerato poi che i sintomi della sindrome depressiva
persistente di entità medio-grave erano presenti già da anni, e che avevano
creato una radicalizzazione della psicopatologia della Signora RI 1 e che ella
aveva di fatto dovuto riadeguare la sua vita subendo questa sintomatologia, non
vi era nessun elemento di urgenza o di acuzie per iniziare una farmacoterapia
alla prima seduta.
Unicamente quando vi è un rischio suicidale elevato, uno stato di
angoscia profonda, un disturbo del comportamento significativo, un disturbo
d'ansia non gestibile, bisogna intervenire immediatamente.
Altrimenti è fondamentale che si crei un'alleanza terapeutica per
poter poi integrare la farmacoterapia.
Senza un’alleanza terapeutica, sappiamo sia per esperienza clinica
sia dai dati della letteratura, che il farmaco non viene assunto o se viene
assunto l'effetto è ridotto rispetto all'effetto clinico aspettato.
Alla pagina successiva della perizia i periti scrivono
"...le
linee guida della società di psichiatria non dicono che bisogna sottoporre a
testistiche tutti gli assicurati, sicuramente, non nel caso, dove l’Assicurata
stessa non esprime disagio o disturbi particolari. Sarebbe come richiedere per
tutti gli assicurati un MRI del rachide, anche senza che vi sia un'indicazione
in tale senso."
.
È paradossale questa affermazione della Dr.ssa __________ e del
Dr. __________, laddove è bene evidente che per poter effettuare una
valutazione peritale adeguata in ambito psichiatrico è fondamentale che si
utilizzano tutti i mezzi a disposizione per poter riuscire a riconoscere anche
quei sintomi - apparentemente subclinici - che, con un colloquio clinico, non
sempre si evidenziano.
Non sempre uno o due colloqui clinici in ambito peritale sono
sufficienti, a meno che il quadro psichico non sia estremamente chiaro: non era
qui la fattispecie.
I periti concludono quindi affermando che
"... le
valutazioni sono tendenziose ... i periti di parte il Dr. __________ e il Dr. __________
hanno proposto un costrutto diagnostico, cui essi stessi sembrano non credere:
... il Dr. __________ diagnostica un disturbo depressivo ricorrente pur se fino
al 2016 nessun medico specialista abbia mai posto una diagnosi in tal senso ...
pur considerando il quadro clinico grave con incapacità lavorativa all'80% il
Dr. __________ attende ben oltre due mesi ... senza intraprendere un
trattamento psicofarmacologico adeguato ... quindi come mai in presenza di un
grave quadro depressivo si è atteso tanto ad introdurre un trattamento
adeguato? L’Assicurata è ora in cura psichiatrica? Assume farmaco? non è dato a
sapere... "
.
In relazione alla diagnosi da me posta ricordo che ho posto
diagnosi di sindrome depressiva persistente di entità media-grave, evoluta da
una sindrome depressiva ricorrente.
Pertanto la diagnosi finale posta non è di ricorrenza ma di
persistenza.
Per cui un 'attenta analisi della mia perizia avrebbe,
indubbiamente, chiarito la realtà clinica della Signora RI 1.
La Signora RI 1 rimane tuttora in cura, assume regolarmente il
farmaco e sta finalmente seguendo un trattamento psichiatrico, psicofarmacologico
e psicoterapeutico integrato, trattamento che precedentemente non era stato mai
introdotto, poiché probabilmente non aveva mai trovato la possibilità per
farlo, tanto è vero che si era creata anche una negazione della sofferenza
psichica e di un eventuale trattamento.
Alla luce quindi della rivisitazione critica di quanto scritto
dalla Dr.ssa __________ e dal Dr. __________, che nel loro documento non si
basano su delle valutazioni neutrali, ma di parte, e che addirittura non
considerano la disponibilità della Dr.ssa __________, loro psichiatra consulente
nella fattispecie della Signora RI 1, di rivedere la peritanda, confermo
appieno quanto descritto nella mia valutazione peritale del 4 di aprile del
2016. (…)" (XXIV/AA/7)
2.9.   Il doc. XXIV con i relativi
allegati XXIV/AA/1-8 sono stati notificati all’Ufficio AI (XXV) che, con
osservazioni del 14 settembre 2016
–
sulla base dell’annotazione 6
settembre 2016 del medico SMR del seguente tenore:
“(…) L’attuale
documentazione non contiene in se nuovi elementi ma va a confermare una
valutazione in netto contrasto con la valutazione SAM. Non ritengo utile
nell’attuale situazione sottoporre nuovamente la documentazione al SAM per
presa di posizione dato che questa non comporterà certamente una modifica delle
conclusioni del SAM. (…)”
(XXVI/1)
–
si è confermato nella domanda
di respingere il ricorso (XXVII).
2.10.   Per poter graduare
l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre
di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri
specialisti.
Il compito del medico
consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale
misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel
fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008;
DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag.
134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158).
Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni
sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente
ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad
esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM)
dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono
essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il
profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi
vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF
ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una
decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM
nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza
9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il
TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e
l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del
SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto
senza aver visitato personalmente l’assicurato.
Al riguardo, l’Alta Corte,
nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:
"
(…)
Per il nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008
e - almeno in parte - applicabile in concreto, i servizi medici regionali sono
a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto
alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato -
determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - ad esercitare un'attività
lucrativa o a svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente
esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico
nei singoli casi.
A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del nuovo
disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli
uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti
sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche
conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità
funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara
separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla
base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può
ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza
9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con
riferimenti).
(…)" (STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, consid. 2)
Tuttavia, nel caso in cui
sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei
pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali
rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con riferimenti, in
particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente
(
STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017
consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27 giugno 2011;
8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op.
cit., ad art. 28a, pag. 398
)
e che il solo fatto che uno o più medici
curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in
discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre
nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010
del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
2.11.   Il TCA ricorda innanzitutto
che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è
importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in
argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che
non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su
divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il
diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni
mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF
134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).
Non è dunque possibile
trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle
diagnosi poste.
Circa la ripartizione dei
compiti tra l'autorità incaricata di applicare il diritto e la persona
incaricata di esaminare la situazione da un punto di vista medico nell'ambito
della valutazione dell'incapacità al lavoro come condizione del diritto alla
rendita d'invalidità vedi anche la DTF 140 V 193.
2.11.1   Questo Tribunale rileva che,
fino al momento della decisione impugnata
–
data questa (
in casu
, il 16 gennaio 2016) che segna il limite temporale
del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215
consid. 3.1.1
; 130 V 140 e 129 V 4;
cfr. pure STF
9C_863/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.2.2 e 8C_792/2014 del 23 marzo 2015
consid. 3.3
)
–
, sulla base
della valutazione neuropsicologica del 21 dicembre 2015 del dr. __________ con
le osservazioni del 25 agosto 2016 (doc. Z/3 e AA/6; cfr. consid. 2.6 e 2.8) e
della perizia 29 marzo 2016 del dr. Carota con le osservazioni del 25 agosto
2016 (VI/1 e doc. AA/5; cfr. consid. 2.6 e 2.8), non è possibile scostarsi
dalle conclusioni a cui sono giunti i periti del SAM nella perizia
pluridisciplinare del 25 agosto 2015 con complemento del 26 luglio 2016 (doc.
AI 58/211-277 e XX/2; cfr. consid. 2.5 e 2.9) per i seguenti motivi.
●   il
dr. __________, FMH in neurologia e specialista interpellato dall’allora medico
di famiglia dr. __________, nel rapporto del 16 luglio 2012 indirizzato al
curante, ha espresso la seguente valutazione:
“(…) P. emicranica, accusa da
alcuni mesi un importante peggioramento delle cefalee, ora soprattutto di tipo
tensivo, manifestatesi in un contesto di esaurimento favorito probabilmente da
un sovraccarico lavorativo cronico. Lo stato neurologico e la RM cerebrale già
eseguita sono normali. Dopo interruzione del lavoro la P. ha notato un
miglioramento delle cefalee ma non della sindrome astenica, nonostante
l’assenza di chiari sintomi depressivi ho prescritto Remeron 30 mg ½ cpr alla
sera nella speranza di migliorare anche il sonno. Non ho previsto controlli.
(…)”
. (doc. AI 31/147);
●   il
dr. __________, FMH in neurologia e vice primario di neuroriabilitazione della
clinica __________, interpellato dall’oftalmologo curante dr. __________, nel
rapporto 7 maggio 2014 (doc. AI 31/156-157)
–
esposti l’esame neurologico con le conclusioni e procedere del seguente tenore:
“(…) Esame obiettivo che può definirsi sostanzialmente nei limiti della
norma per l'età, ma dove segnalo un pressoché continuo ammiccamento frontale
che spesso sembra evidenziare una sorta di contrazione patologica della
muscolatura mimica frontale a tipo "blefarospasmo" che però non vede
la chiusura della rima palpebrale come classicamente si descrive. Nel corso
della presente valutazione abbiamo eseguito una stimolazione magnetica delle
vie motorie per valutare il grado di eccitabilità corticale alla ricerca delle
modificazioni in senso eccitatorio descritte nei casi di dolore cronico e
soprattutto nelle cefalee croniche. Tal esame ha, in effetti documentato una
ipereccitabilità della corteccia frontale bilaterale. […] Si discute con la
paziente la possibilità di iniziare un approccio riabilitativo
multidisciplinare mirato alla sintomatologia cefalalgica cronica. Tale progetto
terapeutico prevede un approccio fisioterapeutico con tecnica di massaggio mio
fasciale associato a percorso di esercizio tecnico-cognitivo secondo metodica
ETC. A tale percorso assocerei l'ipotesi di trattamento della ipereccitabilità
corticale attraverso stimolazione magnetica transcranica. La complessità di
tale intervento e la necessità che venga svolto in coordinamento tra gli
interventi pone indicazione a ricovero in clinica diurna per almeno 15 sedute
di day-hospital riabilitativo per il quale si fa richiesta di garanzia alla
cassa malati. Da valutare inoltre l'ipotesi di un trattamento con tossina
botulinica per il disturbo del movimento a tipo blefarospasmo descritto sopra.
(…)”
(…)”
(doc. AI 31/157)
–
,
non si è espresso sulla capacità lavorativa e nei certificati medici del 30
maggio, 15 settembre, 12 dicembre 2014, 21 aprile e 9 giugno 2015, senza
addurre alcun elemento oggettivo che la giustificasse e in modo stringatissimo,
ha attestato un’incapacità lavorativa del 100% dal 1. giugno 2014 al 30 giugno
2015 a causa di cefalea cronica (cfr. doc. AI 31/158, 43/187, 44/189 e 51/201).
Anche
nella valutazione neuropsicologica dell’8 giugno 2015 (doc. AI 58/258-260;
richiesta dai periti del SAM nell’ambito della perizia pluridisciplinare del 25
agosto 2012, cfr. doc. AI 58/215) il dr. __________ e la neuropsicologa __________
non si sono pronunciati chiaramente sulla capacità lavorativa e, nella
valutazione neurologica e nelle conclusioni con indicazioni, si sono così
espressi:
“(…) Al termine del colloquio la paziente è stata sottoposta a un
esame neuropsicologico svolto in lingua tedesca attraverso procedure d’indagine
clinica e mediante la somministrazione di test standardizzati. L’esito
dell’accertamento ha evidenziato unicamente la presenza di lieve rallentamento
attentivo in prove di attenzione selettiva complessa e in prove di attenzione
alternata. Sono pienamente nella norma, rispetto al campione di riferimento
bilanciato per sesso, età e scolarità, i punteggi ottenuti alle prove che
valutano memoria a breve e lungo termine sia visiva che verbale, funzioni
esecutive, linguaggio, calcolo. Clinicamente non si osservano segni di
disfunzione percettivo-gnostiche, né prassiche. […] L'esame neuropsicologico
odierno mette in evidenza un quadro cognitivo pienamente nella norma in tutti i
domini indagati rispetto al campione normativo di riferimento bilanciato per
sesso, età e scolarità, ad eccezione di
un lieve rallentamento attentivo
emerso in prove di attenzione complessa
. È verosimile che le défaillances
mnesiche segnalate dalla paziente in sede di colloqui iniziale siano imputabili
alle difficoltà attentive emerse e, quindi, a una maggiore distraibilità. In
data 19.06.2015 è stata effettuata con la paziente la restituzione dell’esito
della valutazione in presenza del neurologo, Dr. __________. Vista l’entità
lieve dei disturbi cognitivi emersi non è stata proposta una riabilitazione
cognitiva specialistica, poiché non indicata. D’altro canto, si è consigliata
la ripresa lavorativa in maniera graduale e progressiva, al fine di stimolare
gli aspetti attentivi in contesto ecologico. Sarà opportuno che, con la ripresa
di un’attività lavorativa, la sig.ra RI 1 possa effettuare delle piccole pause
di tanto in tanto e che possa, via via aumentare le ore di lavoro sulla base
delle proprie risorse. La paziente, posta di fronte a tale proposta, si è mostrata
molto timorosa e si è detta non ancora pronta a riprendere nell’immediato
un’attività lavorativa, sicura che al momento attuale non sarebbe in grado di
assolvere alle proprie responsabilità. È quindi stato consigliato di valutarne
tutte le possibilità alternative per una graduale ripresa (orari, posizione da
ricoprire, responsabilità, ritmi di lavoro, ecc.), discutendone con la
responsabile del proprio caso recentemente aperto presso l’assicurazione
invalidità. (…)”
(doc. AI 58/259-260).
Il
dr. __________ non si è confrontato con la perizia pluridisciplinare 25 agosto
2015 con complemento del 26 luglio 2016 del SAM;
●   il
dr. __________, nella valutazione neuropsicologica del 21 dicembre 2015 (doc.
Z/3), non si è confrontato con la perizia pluridisciplinare del 25 agosto 2015
del SAM (doc. AI 58/211-277) e, in particolare, con il consulto neurologico
dell’11 giugno 2015 del dr. __________ (doc. AI 58/247/251).
Il
dr. __________ non si è nemmeno espresso chiaramente sull’evoluzione della
capacità lavorativa dell’assicurata e
–
dopo aver attestato che tutte le
funzioni (mnestiche, attentive, verbali e calcolo, percettivo-gnostiche e
prassiche), anche se con diverse sfumature, rientrano nella norma (cfr. doc.
Z/3, pagg. 5-6)
–
ha concluso che
“(…) le difficoltà cognitive
rilevate sono da un punto di vista strettamente neuropsicologico di lieve
entità ma, nel caso specifico della paziente, danno luogo a importanti ricadute
funzionali soprattutto in merito all’ambito lavorativo. La professione svolta
dalla paziente richiede infatti la massima efficienza dal punto di vista
attentivo-esecutivo. (…)”
(doc. Z/3, pag. 7).
Sempre
il dr. __________ ha evidenziato che
“(…) nonostante la presenza di vissuti
depressivi (reattivi alle limitazioni cognitive attuali, al dolore e alle
problematiche oculari) non è al momento da ritenersi indicata una presa a
carico specialistica di tipo psicoterapeutico. (…)”
(doc. Z/3, pag. 8) e,
nelle osservazioni del 25 agosto 2016, ha precisato che
“(…) se le
performances della paziente vengono interpretate solo attenendosi ai punteggi
quantitativi dei test sicuramente ciò che può essere estrapolato dalla mia
valutazione è che il funzionamento cognitivo è nella norma (con punti di
debolezza in alcune prove attentivo-esecutive) ma, come ogni neuropsicologo ben
sa, le diagnosi non vengono poste solo sulla base dei punteggi ai test ma anche
sulla base dell'osservazione che il clinico fa sul come le prove vengono svolte
(aspetto qualitativo). La diagnosi neuropsicologica finale si pone tenendo in
considerazione entrambi questi aspetti. (…)”
(doc. AA/6);
●   il
dr. __________, poste le seguenti diagnosi
“(…) • Probabile cefalea da uso
eccessivo di farmaci analgesici (criteri diagnostici IHS-II, 8.2.8), diagnosi
attiva probabilmente dagli inizi degli anni 80 • Probabile emicrania cronica
(criteri diagnostici IHS-II 1.6.5) con ipersensibilità facciale e della fronte
e dolorabilità dei muscoli pericranici, a livello frontale e delle scalpo,
diagnosi attiva probabilmente dagli anni 80 • Cefalea di tensione cronica
(criteri diagnostici IHS-II 2.3.1), a livello frontale e dello scalpo, diagnosi
attiva almeno dal 2000 • Emicrania senza aura (criteri diagnostici IHS-II,
1.1.1) con inizio delle crisi alla fine degli anni 70 • Disturbo cognitivo
moderato-lieve (memoria di lavoro e attenzione sostenuta), dovuto a patologie
multiple( cefalea da farmaci, emicrania cronica, cefalea di tensione cronica
con ipersensibilità dello scalpo, sindrome depressiva severa), diagnosi attiva
probabilmente dal 2012 • Sindrome depressiva di entità moderata-severa con
disturbi del sonno (risvegli precoci), diagnosi attiva almeno dal 2012 •
Intervento di rimozione dei due muscoli orizzontali corrugatori della fronte
(indicazione operatoria probabilmente non giustificata sia per l’emicrania sia
per la diagnosi discutibile di nevralgia del nervo supraorbitario sinistro) e
di blefaroplastica bilaterale moderata (3.5 mm) il 4.3.2013 (Dr. Th__________)
con conseguente ritrazione palpebrale bilaterale, secchezza oculare et
possibile dolore neurogeno locale della regione fontale bilaterale • Cheratite
secca bilaterale (Diagnosi SAM) (…)”
(VI/1, pag. 1) ha concluso
che “(…)
la ripercussione dei diversi tipi di cefalea cronica sull’attività
professionale precedentemente svolta dalla paziente (attività manageriale di
alto livello) è importante, pari, almeno dal 2012 e, attualmente, ad una
inabilità dell’80%. (…)”
(VI/1, pag. 12). Quanto alla diagnosi di Sindrome
depressiva di entità moderata-severa con disturbi del sonno va evidenziato che,
come accennato sopra, il dr. __________ non ha ritenuto necessaria una presa a
carico specialistica di tipo psicoterapeutico (cfr. doc. Z/3, pag. 8). Nemmeno,
come si dirà meglio al prossimo considerando, dagli atti risulta che uno
specialista in psichiatria (prima del dr. __________) abbia posto delle
diagnosi invalidanti e/o che l’assicurata fosse in cura per una patologia di
questa natura. Al contrario, il dr. __________, nel rapporto del 16 luglio
2012, ha evidenziato che
“(…) nonostante l’assenza di chiari sintomi
depressivi ho prescritto Remeron 30 mg ½ cpr alla sera nella speranza di
migliorare anche il sonno. Non ho previsto controlli. (…)”
. (doc. AI
31/147).
Quanto
ai diversi tipi di cefalea diagnosticati dal dr. __________ va rilevato che il
SAM, nel complemento peritale del 26 luglio 2016, ha evidenziato che
“(…) la
perizianda ha segnalato, nel rapporto che ha scritto all'Ufficio Al il
26.5.2015
[ndr. si tratta del doc. AI 58/263-264]
, riassumendo la
cronologia delle sue malattie e che ha pure ribadito in ambito peritale agli
specialisti coinvolti e al perito stesso SAM, l'assunzione di al massimo due
Thomapyrin alla settimana: il tutto non risulta compatibile con quanto ora
viene riportato dal Dr. med. __________. Il Dr. med. __________ dice che questa
assunzione, addirittura fino a 40 compresse al mese, sarebbe presente da ca. un
anno; ciò è chiaramente in contraddizione con quanto affermato dall'A.
nell'ambito della perizia SAM e con quanto agli atti in nostro possesso e da
quanto riportato dai neurologi curanti dell'A., nonché da quanto riferito alla
Dr.ssa med. __________. II Dr. med. __________ afferma inoltre che l'A. assume
anche un altro farmaco, il Parkemed 500 mg (acido mefenaminico), assunto come
miorilassante, cosa che non risulta né dall'anamnesi presso il SAM, né
riassunto o descritto precedentemente in qualsivoglia documento (neppure in
quello riassunto dall'A. per l'ufficio Al del Canton Ticino). (…)”
(XX/2,
pag. 44). In effetti, nel rapporto del 10 marzo 2014 della dr.ssa __________,
FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia (XXVIII/1 = doc. AI 17/98-100 = doc.
AA/3), si legge che la paziente
“(…) dice di non assumere alcun
antidolorifico perché crede che questi medicamenti non le servono a nulla. (…)”
(doc. AI 17/98) e, nell’analisi oggettiva dei disturbi espressi dalla paziente,
evidenzia che
“(…) in una telefonata che ho avuto con il chirurgo
[ndr.:
si riferisce al dr. __________]
lui affermava che la paziente desiderava da
lui in Iuglio 2013, una incapacità lavorativa completa e indeterminata nel
tempo (vedi rapporto operatorio allegato). Quando il chirurgo ha detto alla
paziente che comunque i sintomi poteva ancora migliorare, si è arrabbiata con
lui e se ne è andata. (…)”
(doc. AI 17/99). Anche il dr. __________, FMH in
oftalmologia e oftalmochirurgia
–
dopo aver indicato, nel rapporto
medico 17 marzo 2013 (doc. AI 20/112-117), una capacità di concentrazione, di
comprensione, di adeguamento e di caricabilità
“(…) illimitata (…)”
(doc. AI 20/117)
–
in quello del 4 novembre 2013 (doc. 13/14-16
dell’inc. cassa malati) ha osservato che
“(…) in seguito all’intervento
sussiste un logoftalmo bilaterale che impedisce un lavoro adeguato al computer.
La situazione migliora sempre di più con il tempo che passa: i dolori e i
bruciori diminuiscono, attualmente non necessita più di antidolorifici per os,
continua ad instillare lacrime artificiali. Dopo mezz’ora al computer deve
smettere e farsi una lunga pausa. (…)”
(doc. 13/15-16 dell’inc. cassa
malati).
In simili circostanze, visto tutto quanto precede, questo
Tribunale ritiene di dover fare propria la valutazione neurologica del
consulente dr. __________ confermata dai periti del SAM nella perizia
pluridisciplinare del 25 agosto 2015 con complemento del 26 luglio 2016 (doc.
AI 58/211-277 e XX/2).
Questo vale a maggiore ragione viste le suesposte discrepanze tra
le dichiarazioni della ricorrente ai periti del SAM e quelle più recenti al dr.
__________. Al riguardo va qui evidenziato che anche nella valutazione
neurologica del dr. __________ del 21 dicembre 2015 si legge che l’assicurata
“(…)
sostiene di uscire solo per fare terapie in quanto, pur avendoci provato, non
può più svolgere attività come in passato, soprattutto per la problematica agli
occhi (es. non poter andare in piscina, in sauna, a sciare, in bicicletta, in
locali climatizzati o riscaldati con caloriferi ecc.). (…)”
(doc. Z/3, pag.
4) allorquando, nel consulto psichiatrico del 1. luglio 2015, (doc. AI
58/237-246), nella descrizione delle attività e abitudine, la dr.ssa __________
rileva che
“(…) in genere va a passeggiare ca. un’ora al giorno. Ogni 2
giorni si reca a nuotare oppure si sottopone a sauna (…)”
(doc. AI 58/240).
Dal rapporto 7 maggio 2014 del dr. __________ (doc. AI 31/156-157) sembrerebbe
inoltre che l’insorgente abbia perso il posto di lavoro per motivi di salute:
“(…)
Tale sintomatologia ha progressivamente assunto un carattere pressoché sub
continuo tanto a rendere impossibile lo svolgimento della normale attività
quotidiana tanto che ha condotto alla perdita del posto di lavoro. (…)”
(doc. AI 31/156), allorquando dal formulario del datore di lavoro del 12 aprile
2014 (doc. AI 25/126-129) risulta che il rapporto di impiego è stato disdetto
con effetto giugno 2013 per motivi di ristrutturazione
(
“(…)
Stellenabbau (…)”
(doc. AI 25/126, punto 2.2)
)
e nella perizia 29
marzo 2016 del dr. __________ si legge che
“(…) la signora RI 1 ha lavorato
per il gruppo __________ (ultimo datore di lavoro) per 22 anni, nella misura
del 100%, dall’aprile 1991 fino al 30.06.2013 (licenziamento nel dicembre 2012
nel contesto di una riduzione generale del personale). (…)”
(VI/1, pag. 2).
Inoltre
–
visto che fino alla fine del mese di
giugno 2012 l’insorgente ha potuto lavorare (nella perizia 29 marzo 2016 del
dr. __________ si legge infatti che
“(…) la paziente dice di aver sempre
svolto il suo lavoro con impegno e risultati eccellenti. A causa dei dolori
cranici, la paziente si è astenuta dal lavoro con certificazione medica, nella
misura del 100% dal 2.07.2012 al 13.07.2012 [ndr.: recte: 31 agosto 2012; cfr.
doc. AI 25/132], nella misura del 50% dal 3.09.2012 al 2.12.2012. (…)”
; VI/1,
pag. 2)
–
giustamente i periti del
SAM si chiedono come, visto che il dr. __________
“(…) dice che almeno fino
al marzo 2013 le caratteristiche della cefalea sono invariate da 15 a 30 anni
prima […] l’A. abbia potuto lavorare al 100% e oltre per 22 anni con le stesse
e dopo marzo 2013 e l’intervento che avrebbe portato ad un miglioramento delle
cefalee (vedi valutazione del Dr. med. __________, perizia neurologica Dr. med __________
e Dr. med __________) l’inabilità lavorativa venga considerata dell’80%! (…)”
(XX/2, pag. 45).
Quanto al certificato
medico del 28 marzo 2014, nel quale il dr. __________ attesta una incapacità
lavorativa del 100% dal 4 marzo 2012 al 28 maggio 2013 (cfr. doc. AA/1), appare
quanto meno strano che lo stesso specialista, nel certificato medico del 4
aprile 2014 (quindi di pochi giorni dopo), attesti invece un’inabilità
lavorativa del 100% dal 4 marzo 2013 al 28 maggio 2014 (cfr. doc. AI 31/148).
2.11.2.   Questo Tribunale rileva che,
anche per la patologia psichiatrica, fino al momento della decisione impugnata,
sulla base della perizia psichiatrica del 4 aprile 2016 del dr. __________ con
le osservazioni del 31 agosto 2016 (VIII/1 e doc. AA/7; cfr. consid. 2.6 e
2.8), non è possibile scostarsi dalle conclusioni a cui sono giunti i periti
del SAM nella perizia pluridisciplinare del 25 agosto 2015 con complemento del
26 luglio 2016 (doc. AI 58/211-277 e XX/2; cfr. consid. 2.5 e 2.9) per i
seguenti motivi.
Il dr. __________, FMH in
psichiatria e psicoterapia, nella perizia del 4 aprile 2016 (VIII/1), quale
diagnosi psichiatrica con ripercussione sulla capacità di lavoro ha posto
“(…)
sindrome depressiva ricorrente, di entità media-grave (ICD-10; F33.1/2) (…)”
(VIII/1, pag. 17).
Va qui rilevato che lievi
e medi disturbi depressivi – siano essi episodici o ricorrenti – vanno ritenuti
a priori quale malattia invalidante quando sono dimostratamente resistenti alla
terapia
(
“(…)
Leichte bis mittelgradige
depressive Störungen fallen - ob rezidivierend oder episodisch - zum Vornherein
nur dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie
erwiesenermassen therapieresistent sind (Urteil 9C_13/2016 vom 14. April 2016
mit Hinweis auf BGE 140 V 193 E. 3.3 S. 197). (…)”
(STF 8C_212/2016 dell’8 agosto 2016)
)
.
Dagli
atti di causa, come sopra accennato, non risulta che uno specialista in
psichiatria abbia posto delle diagnosi invalidanti e/o che l’assicurata fosse
in cura per una patologia di questa natura prima dell’intervento del dr. __________.
Il dr. __________, nel
rapporto del 16 luglio 2012
–
osservato che l’assicurata
“(…) accusa
da alcuni mesi un importante peggioramento delle cefalee, ora soprattutto di
tipo tensivo, manifestatesi in un contesto di esaurimento favorito
probabilmente da un sovraccarico lavorativo cronico. (…)”
(doc. AI 31/147)
–
ha rilevato che
“(…) dopo l’interruzione del lavoro la P. ha notato un
miglioramento delle cefalee ma non della sindrome astenica, nonostante
l’assenza di chiari sintomi depressivi ho prescritto Remeron 30 mg ½ cpr alla
sera nella speranza di migliorare anche il sonno. Non ho previsto controlli.
(…)”
. (doc. AI 31/147).
Viste le molteplici
indicazioni poste alla prescrizione del farmaco Remeron
–
anche dalla
perizia 29 marzo 2016 del dr. __________ risulta che
“(…) la paziente ha
assunto il farmaco Mirtazapina (Remeron
®) 30mg/die dal luglio 2012 fino
a settembre 2014, non è chiaro se per il trattamento di fondo preventivo
dell’emicrania o per i disturbi del sonno e/o dei sintomi depressivi. (…)”
–
,
per il solo fatto che nelle osservazioni del 31 agosto 2016 (doc. AA/7) il dr. __________
rilevi che
“(…) rammento anche che la Signora RI 1 era stata curata da parte
del neurologo Dr. __________, con il Remeron, che oltre che sedativo agisce
anche come antidepressivo. (…)”
(doc. AA/7, pag. 3), non è possibile concludere
che l’assicurata fosse sottoposta ad una terapia farmacologica antidepressiva.
Nemmeno
–
dopo che
la dr.ssa __________, nel rapporto del 10 marzo 2014 (XXVIII/1 = doc. AI
17/98-100 = doc. AA/3), ha rilevato che
“(…) penso però sia molto importante
una valutazione psicologica e psicosociale della paziente, che riferisce
diversi disturbi (è apatica, si sente come in una cupola di vetro e si sente
lontana dal suo ambiente) che credo siano da tenere in considerazione a
riguardo della capacità lavorativa. (…)”
(doc. AI 17/99)
–
risulta
che l’insorgente si sia sottoposta ad una cura psichiatrica.
Ma vi è di più, la stessa
assicurata, con scritto del 18 luglio 2014
–
evidenziati i propri
problemi neurologici e oftalmologici e chiesta la perizia di un esperto in
chirurgia facciale
–
, ha comunicato all’Ufficio AI che
“(…) non
ritengo quindi che sia opportuno effettuare esami relativamente a medicina
interna e psichiatria. (…)”
(doc. AI 36/168).
Inoltre, lo si ribadisce,
il dr. __________, nella valutazione neuropsicologica del 21 dicembre 2015, ha
evidenziato che
“(…) nonostante la presenza di vissuti depressivi (reattivi
alle limitazioni cognitive attuali, al dolore e alle problematiche oculari) non
è al momento da ritenersi indicata una presa a carico specialistica di tipo
psicoterapeutico. (…)”
(doc. Z/3, pag. 8). Anche il dr. __________, nella
perizia del 4 aprile 2016, sotto la descrizione dei dati soggettivi
dell’assicurata, rileva che
“(…) dal dr. __________ andrebbe ogni dieci
giorni per lavorare sulla parte cognitiva. (…)”
(VIII/1, pag. 12).
Va qui segnalata la STF
9C_55/2016 del 14 luglio 2016 nella quale il TF ha sviluppato la seguente
considerazione:
“(…)
Il est vrai que le Tribunal
fédéral fait généralement preuve de réserve avant de reconnaître le caractère
invalidant d'un trouble de la lignée dépressive. Il a notamment précisé
récemment que les troubles légers et moyens de la lignée dépressive, qu'ils
soient récurrents ou épisodiques, ne peuvent être considérés comme des
atteintes à la santé à caractère invalidant que dans les situations où ils se
révèlent résistants aux traitements pratiqués, soit lorsque l'ensemble des
thérapies (ambulatoires et stationnaires) médicalement indiquées et réalisées
selon les règles de l'art, avec une coopération optimale de l'assuré, ont
échoué. Ce n'est que dans cette hypothèse - rare, car il est admis que les
dépressions sont en règle générale accessibles à un traitement - qu'il est
possible de procéder à une appréciation de l'exigibilité sur une base objectivée,
conformément aux exigences normatives fixées à l'art. 7 al. 2, 2e phrase, LPGA
(ATF 140 V 193 consid. 3.3 p. 197 et les références; voir également arrêts
9C_146/2015 du 19 janvier 2016 consid. 3.2 et 9C_13/2016 du 14 avril 2016
consid. 4.2). Cette jurisprudence a pour corollaire qu'une évaluation médicale
portant sur le caractère invalidant de troubles de la lignée dépressive doit
reposer non seulement sur un diagnostic constaté selon les règles de l'art,
mais également sur une description précise du processus thérapeutique (y
compris le traitement pharmacologique) et sur une évaluation détaillée de
l'influence d'éventuels facteurs psychosociaux et socioculturels sur
l'évolution et l'appréciation du tableau clinique.
(…)”
(STF
9C_55/2016 del 14 luglio 2016 consid. 4.2).
Riguardo alla valutazione
del dr. __________ circa la validità del consulto psichiatrico della dr.ssa __________
(cfr. le risposta alle domande poste dall’avv. RA 1; VIII/1, pagg. 22-24
riprodotte al consid. 2.6), questo Tribunale può fare propria la presa di
posizione dei periti del SAM che, nel complemento peritale del 26 luglio 2016
(XX/2), hanno sottolineato che
“(…) la Società di Psichiatria ha richiesto
che in casi particolari e cioè in presenza di valutazioni oscillatorie dell'umore,
decorsi alternati dello stato di salute quindi in determinati casi specifici,
cioè dove è descritta una ricorrenza e in casi di depressione bipolare con
decorso ondulatorio, in questi casi è necessaria una valutazione che si estende
oltre una volta sola, ma nel caso della signora RI 1 l'A. non ha avvallato
problemi della sfera psichiatrica e neppure lo hanno fatto i suoi curanti, anzi
l'A. aveva addirittura chiesto di non essere sottoposta ad una valutazione
psichiatrica, non era in trattamento psicoterapeutico né psicofarmacologico,
quindi il caso fino a quel momento non poteva essere considerato né complesso,
né difficile, né ricorrente o altro. La Dr.ssa med. __________ ha comunque
visitato due volte l'A. Il fatto che l'anamnesi della storia non è completa
questo va imputato alla reticenza e all'omissione da parte dell'A. e non alla
Dr.ssa med. __________. Le linee guida della Società di Psichiatria non dicono
che bisogna sottoporre a testistica tutti gli A., sicuramente non nel caso,
dove l'A. stessa non esprime disagi o disturbi particolari. (…)”
(XX/2,
pag. 52).
Quanto infine alla censura
del dr. __________ secondo la quale
“(…) rimane oscuro e incomprensibile,
almeno alla mia persona, la motivazione per cui non hanno dato seguito alla
risposta del loro consulente psichiatrico, che si metteva a disposizione per
rivedere la sig.ra RI 1. […] Il costrutto dei periti del SAM, sembrerebbe
essere stato fondato su un’analisi del mio elaborato peritale da parte del Dr. __________
e della Dr.ssa __________, tutti e due, a mia conoscenza, senza una specialità
in psichiatria e psicoterapia. Pertanto, de iure, non legittimati ad entrare in
un contraddittorio specialistico. (…)”
(doc. AA/7, pag. 1), il TCA si
limita ad osservare che nell’ambito del complemento peritale del 26 luglio 2016
la dr.ssa __________ ha potuto esprimersi (cfr. XX/2, pag. 53) e che all’inizio
del complemento si legge che
“(…) facciamo notare che le osservazioni sotto
riportate sono frutto di un’intensa discussione tra i vari medici periti del
SAM, tra la Dr.ssa med. ____________________, Dr. __________ e Dr.ssa __________
e avvallate nell’ambito della teleconferenza avvenuta in data 22.7.2016 alle
ore 11.50. (…)”
(XX/2, pag. 1).
Visto tutto quanto precede
questo Tribunale deve confermare anche la valutazione psichiatrica dei periti
del SAM che hanno concluso che non vi sono diagnosi psichiatriche con influsso
sulla capacità lavorativa.
2.11.3.   Per quanto riguarda la
patologia oftalmologica le conclusioni a cui è giunta la dr.ssa __________ nel
consulto del 1. luglio 2015 (doc. AI 58/252-257) non sono state contestate
dall’insorgente e il TCA non ha ragioni per scostarsi da questa valutazione.
In particolare, visto il
tempo trascorso
–
nel certificato medico del 5 febbraio 2016 il dr. __________,
FMH in medicina generale segnalava che
“(…) per quanto attiene la
problematica oftalmologica sono in attesa di una valutazione da parte del Prof.
__________, Universitätspital __________. (…)”
(doc. Z/4)
–
vi è da
concludere che l’insorgente abbia rinunciato alla produzione di ulteriori prove
(in argomento cfr. la STF 8C_45/2010 del 26 marzo 2010).
2.11.4.   Alla luce di tutto quanto sopra
esposto, le conclusioni a cui sono giunti i periti del SAM nella perizia
pluridisciplinare del 25 agosto 2015 con complemento del 26 luglio 2016 devono
essere confermate con la seguente precisazione.
Visto che le prime visite
dal dr. __________ risalgono al gennaio 2016, rettamente i periti, nel
complemento peritale del 26 luglio 2016, hanno rilevato che
“(…) riteniamo
comunque possibile che nel corso del 2016 sia subentrato un peggioramento dal
punto di vista psichiatrico e che quindi il quadro clinico dal punto di vista
psichiatrico sia diverso rispetto a quanto da noi valutato e meritevole di una
rivalutazione specialistica. Le valutazioni comunque non sono in grado di
attestare una qualunque modifica dello stato di salute precedentemente al
dicembre 2015. (…)”
(XX/2, pag. 53).
Ricordato che un’eventuale
durevole inabilità lavorativa dal punto di vista psichiatrico potrà essere
presa in considerazione solo nell’ambito di una nuova domanda di prestazioni
non essendo al momento della decisione contestata – il 26 gennaio 2016 –
trascorsi tre mesi di durevole modifica ai sensi dell’art. 88a cpv. 2 OAI, si giustifica
la trasmissione degli atti all’amministrazione affinché, esperiti i necessari
accertamenti medici, stabilisca se in un periodo successivo alla decisione
impugnata vada riconosciuto il diritto a prestazioni.
Al riguardo giova rilevare
che nelle osservazioni del 31 agosto 2016 il dr. __________ rileva che
“(…)
la Signora RI 1 rimane tuttora in cura, assume regolarmente il farmaco e sta
finalmente seguendo un trattamento psichiatrico, psicofarmacologico e
psicoterapeutico integrato, trattamento che precedentemente non era stato mai
introdotto, poiché probabilmente non aveva mai trovato la possibilità per
farlo, tanto è vero che si era creata anche una negazione della sofferenza
psichica e di un eventuale trattamento. (…)”
(doc. AA/7, pag. 4)
2.11.5.   Quanto al richiamo dell’incarto
completo dall’assicurazione malattia va rilevato quanto segue.
Se da una parte la
procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i
fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice,
dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la
sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione
della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo
delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove
necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati,
ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della
carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
In simili circostanze
–
ritenuto anche che la giurisprudenza federale non ammette una richiesta in
termini generici di edizione di documentazione, atteso che è preciso dovere
dell'interessato indicare con esattezza, potendosi da lui esigere (a maggiore
ragione se patrocinato) che proceda in modo selettivo e mirato all'offerta e
produzione dei mezzi di prova rilevanti per il giudizio e non incombendo ai giudici
cantonali il compito di supplire ad eventuali carenze in tal senso (cfr., tra
le altre, le STFA H 5/02 del 31 gennaio 2003, consid. 4.3; H 10 + 45/01 del 16
settembre 2002, consid. 4.3.2; H 170/01 del 23 luglio 2002, consid. 3.3; H
444/00 del 25 giugno 2002, consid. 4d e H 153/01 del 5 novembre 2001, consid.
4c.)
–
, la domanda formulata dall’insorgente va respinta.
Nella misura in cui
chiedesse l’allestimento di una perizia giudiziaria
–
“(…) con il proprio ricorso l’assicurata ha pertanto
contestato la decisione dell’Ufficio AI e ciò tanto dal profilo economico
quanto dal profilo medico. Con la successiva documentazione medica prodotta,
l’assicurata ha poi voluto dimostrare che la perizia del SAM si presenta se non
già lacunosa perlomeno sotto taluni aspetti perlomeno meritevole di essere
completata mediante ulteriori consulti ed esami specialistici se non anche
mediante risposte a precise domande dell’assicurata ed il tutto per ottenere,
come già domandato nel ricorso, se non già il diritto ad una rendita
d’invalidità sino a prossima revisione perlomeno il rinvio degli atti
all’Ufficio AI per nuovi accertamenti medici ed economici con conseguente
emanazione di un nuovo progetto di decisione. Dal canto suo l’assicurata non
riteneva infatti possibile sanare le differenti necessità mediante una perizia
giudiziaria e ciò pur consapevole del fatto che tale decisione non le compete
però avendo espressamente formulato la domanda (cfr. DTF 10 aprile 2006, inc n
I 814/05, cit in CATTANEO, Le perizie nelle assicurazioni sociali, CPFG Volume
21, n. 39). (…)
” (XXIV, pag. 10)
–
va osservato quanto segue.
Quando l'istruttoria da
effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre
2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti).
In concreto, questo
Tribunale ritiene che dopo l’esauriente complemento peritale 26 luglio 2016 del
SAM e quanto rilevato ai considerandi 2.11 e 2.11.1-3, anche avuto riguardo
alle prese di posizione dei dottori __________, __________ e __________ (doc.
AA/5-7), non è possibile concludere che un peggioramento valetudinario sia
insorto prima della decisione impugnata (vedi anche il consid. 2.11.4).
Questo vale a maggior
ragione ribadito che le discrepanze tra le dichiarazioni della ricorrente ai
periti del SAM e quelle più recenti ai periti di parte non giustificano lo
scostarsi dalle motivate conclusioni del SAM.
2.12.   L’insorgente contesta la
determinazione del grado d’invalidità mediante il confronto percentuale dei
redditi.
Per giurisprudenza se il
danno alla salute non è tale da imporre un cambiamento di professione, di
regola il giudizio sull’incapacità al guadagno non esprimerà valori superiori
all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché si suppone che
esplicando tutto l’impegno professionale che la restante capacità lavorativa medico-teorica
ancora permette di sviluppare, l’assicurato esprima una capacità di guadagno
della medesima proporzione (RAMI 1993 U 168, pag. 100; DTF 114 V 313, consid.
3b; cosiddetto raffronto dei redditi percentuale).
Il
Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora
una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al
massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività,
presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è
arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato
inabile al lavoro al 50% nella sua professione.
Da ultimo,
questo principio è stato confermato dal TF nelle sentenze 9C_ 240/2013 del 22
ottobre 2013 consid. 6 e 9C_896/2012 del 31 gennaio 2013 consid. 5. In quelle
occasione l’Alta Corte aveva evidenziato:
"
Giova infatti ricordare che nel caso in cui - come quello di specie -
continua a beneficiare di una capacità lavorativa residua nell'attività lucrativa
che esercitava a tempo parziale prima del danno alla salute, la persona
assicurata non subisce una incapacità di guadagno nella misura in cui la sua
capacità lavorativa residua è superiore o uguale al tasso di attività che
eserciterebbe senza detto danno (
DTF 137 V 334
consid. 4.1
in fine pag. 340 con riferimento). Orbene, in concreto è stabilito che
l'assicurata è in grado di riprendere - seppure con una capacità lavorativa
limitata - un impiego nel suo precedente ambito di attività. In tal modo è
effettivamente possibile procedere a un confronto percentuale per valutare la
perdita di guadagno e, di conseguenza, l'invalidità nella parte dedicata
all'esercizio di un'attività lucrativa (cfr.
DTF 114 V 310
consid. 3a
pag. 313 con riferimenti).”
In concreto, ritenuto che
nella perizia 25 agosto 2015 del SAM
–
perizia alla quale, conformemente
alla giurisprudenza (cfr. consid. 2.10) e per quanto visto sopra, va riconosciuta
piena forza probatoria
–
i periti hanno concluso per una capacità
lavorativa del 90% tanto nell’attività abituale quanto in un’attività adeguata
(cfr. doc. AI 58/233, punto 7) e visto che, nella valutazione dell’11 settembre
2015 (doc. AI 59/278-279), il consulente in integrazione professionale ha
rilevato che
“(…) l’assicurata è da ritenersi abile in qualsiasi attività
lavorativa con una minima riduzione del rendimento. È quindi reintegrabile sia
in attività abituale svolta fino al 2013 che in altre attività lavorative in
ogni settore lavorativo, si giustifica, per il calcolo del grado d’invalidità,
l’applicazione del confronto percentuale dei redditi. […] L’assicurata presenta
una capacità di guadagno residua del 90% ed un grado d’invalidità del 10% (il
minor discapito è conseguito in attività abituale). (…)”
(doc. AI 59/279),
questo Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi dall’applicazione del
confronto percentuale dei redditi per il calcolo del grado d’invalidità.
2.13.   L’insorgente ha chiesto che
l’Ufficio AI sia tenuto a rimborsargli i costi sostenuti per l’esecuzione delle
perizie del dr. __________ (doc. Z/3), del dr. __________ (VI/1) e del dr. __________
(VIII/1), quantificate in complessivi fr. 8'550.-- (XXIV pag. 15 e X con allegati
X/1-3).
Giusta l’art. 43 cpv. 1
LPGA l’assicuratore esamina le domande, intraprende d’ufficio i necessari
accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Secondo l’art. 45
cpv. 1 LPGA, l’assicuratore sociale assume le spese per l’accertamento, sempre
che abbia ordinato i provvedimenti. Se non ha ordinato alcun provvedimento, ne
assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano indispensabili per la
valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni accordate
successivamente. L’art. 78 cpv. 3 OAI precisa inoltre che le spese dei
provvedimenti d’accertamento sono assunte dall’assicurazione se questi sono
stati ordinati dall’ufficio AI o, altrimenti, se erano indispensabili
all’erogazione delle prestazioni, oppure erano inerenti ai provvedimenti
integrativi concessi in seguito. D’altra parte, per l'art. 61 lett. g LPGA, il
ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo
quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato
senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la
complessità del procedimento. Fanno parte delle spese “ripetibili” ai sensi
dell’art. 61 lett. g LPGA non solo i costi di patrocinio, ma anche particolari
esborsi insorti per misure di accertamento (per esempio medico) che avrebbero
dovuto essere ordinate dall’amministrazione, o, rispettivamente, dal Tribunale
cantonale, ma che sono stati invece predisposti dall’assicurato parte della
procedura (Kieser, ATSG-Kommentar, 3. ed., 2015, all’art. 61 n. 196-198, pagg.
832-833). In proposito, nella sentenza pubblicata in DTF 115 V 62 l’allora TFA
ha statuito che nell'ambito dell'indennità di parte ripetibili ex art. 61 lett.
g LPGA la parte vincente che si è prevalsa di una perizia di parte ha diritto
al rimborso della spese del perito (onorario e altre spese) a titolo di
ripetibili, nella misura in cui la perizia si sia rilevata necessaria per la
decisione, nel senso che la stessa abbia permesso di accertare in maniera
convincente e decisiva ai fini del giudizio l’effettiva situazione medica,
evitando quindi di dover ricorrere ad una perizia giudiziaria,
("Umtriebsentschädigung"; confermato anche nelle STF 8C_388/2010 del
7 dicembre 2010 consid. 10.2 e 8C_673/2009 del 22 marzo 2010 consid. 8.3.1)
Inoltre, secondo la
giurisprudenza, l’assicurato ha diritto alla rifusione dei costi della perizia
privata anche nel caso in cui la stessa sia stata determinante per il rinvio
degli atti per l’espletamento di ulteriori accertamenti. La perizia privata ha infatti
influito in misura determinante sulla conclusione della procedura (STF
8C_388/2010 del 7 dicembre 2010 consid. 10.2 e 8C_673/2009 consid. 8.3.2 con
riferimento alla STFA I 1008/2006 del 14 aprile 2007 consid. 3.3). La rifusione
dei costi peritali presuppone altresì ovviamente che il ricorso ad una perizia
privata fosse da considerare necessario, nell’ottica di un’adeguata difesa dei
propri interessi (STF 8C_388/2010 del 7 dicembre 2010 consid. 10.2).
Nella fattispecie
l'Ufficio AI non deve essere tenuto ad assumersi i costi delle succitate
valutazioni peritali. In effetti, le stesse non hanno completamente delucidato
le condizioni dell’assicurata e, inoltre, non si sono rivelate determinanti ai
fini della presente pronuncia che stabilisce che fino alla resa della decisione
impugnata valgono le conclusioni dei periti del SAM e del consulente in
integrazione professionale.
2.14.   In simili circostanze, visto
tutto quanto precede, la decisione impugnata va confermata e gli atti trasmessi
all’Ufficio AI affinché, esperiti i necessari accertamenti medici, stabilisca
se nel periodo posteriore alla decisione impugnata vi è o meno diritto alle
prestazioni.
2.15.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA
e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è
determinata fra fr. 200.-- e fr. 1'000.-- in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7
aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico della
ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
§ Gli
atti vanno trasmessi all’Ufficio AI affinché proceda come indicato al consid.
2.14.
2.   Le spese, per complessivi
fr. 500.--, sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti