ti_gerichte · 35.2020.13 · 2020-09-22 · it
Rinvio degli atti all'assicuratore LAINF affinché proceda ad ulteriore accertamenti istruttori

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2020 35.2020.13
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2020 35.2020.13
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.09.2020 35.2020.13

Raccomandata
Incarto
n.
35.2020.13
CL
/MM/
gm
Lugano
22 settembre 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Christiana Lepori
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 febbraio 2020 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 gennaio 2020 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 12 febbraio 2018, RI
1, assistente dentale,
a quel
momento al beneficio delle prestazioni dell’assicurazione contro la
disoccupazione
e, perciò, assicurata d’obbligo
contro gli infortuni presso l’CO 1
, mentre si trovava sulle piste da sci
con la tavola da snowboard, è caduta in avanti, riportando la frattura del
polso destro (doc. 19).
Il 22 febbraio 2018,
l’assicurata è stata operata presso __________ dal dr. med. __________, spec.
FMH in chirurgia della mano, chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale le ha
altresì prescritto due cicli di ergoterapia (doc. 14, 16 e 27).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto le prestazioni di legge sino al 30 giugno 2018
(doc. 53).
1.2.   Dalle carte processuali
emerge che, il 5 giugno 2018, l’assicurata si è recata al Pronto soccorso dell’__________
lamentando dolori alla spalla destra e all’emitorace. In particolare, dal
rapporto di visita risulta che i dolori alla spalla erano insorti alla ripresa
della mobilizzazione dell’arto operato. Dalla radiografia a cui l’assicurata è
stata contestualmente sottoposta, non sono emerse fratture (doc. 34).
La RMN eseguita l’8 agosto
2018 ha rivelato la fuoriuscita di liquido di contrasto (gandolinio) in sede
anteriore della borsa subacromiale-subdeltoidea a causa di una lacerazione
capsulare del recesso subcoracoideo interessante anche il legamento
gleno-omerale medio e lacerazione anche della guaina sinoviale del capo lungo
del bicipite in sede distale del solco intertubercolare (doc. 60).
1.3.   Con decisione formale del 4
aprile 2019 - successiva alla decisione informale del 23 luglio 2018 con cui
l’istituto aveva comunicato la soppressione delle prestazioni a decorrere dal
1° luglio 2018 (doc. 53) -, l’CO 1 ha negato la sussistenza di un nesso causale
certo o probabile tra l’evento del 12 febbraio 2018 e i disturbi alla spalla
destra.
A seguito dell’opposizione
interposta, per conto dell’assicurata, dalla __________ (cfr. doc. 93),
l’amministrazione, con decisione su opposizione del 7 gennaio 2020, ha
confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 103).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 6
febbraio 2020, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che la decisione
su opposizione impugnata venga annullata e che l’CO 1 sia tenuto a corrispondere
le prestazioni di legge anche a dipendenza delle affezioni alla spalla destra, imputabili
all’infortunio del 12 febbraio 2018 (doc. I).
A sostegno della propria
pretesa ricorsuale, l’insorgente rileva che l’CO 1 ha rifiutato le prestazioni
richieste fondandosi sul parere del proprio medico __________, e ciò in ragione
della latenza tra l’infortunio e il momento in cui l’amministrazione ha
ritenuto che i dolori alla spalla sono stati per la prima volta annunciati (aprile
2018), negando, quindi, l’esistenza di un nesso causale tra l’evento assicurato
e i predetti disturbi in base al criterio della probabilità preponderante. In
realtà, evidenzia la ricorrente nel contestare le tempistiche ritenute
dall’assicuratore, dopo l’infortunio del febbraio 2018, ella avrebbe sempre riferito
di lamentare dolori al braccio e alla spalla ai propri medici e terapisti, i
quali le avrebbero però detto che andava prima di tutto risolto il problema del
polso.
Facendo essenzialmente
capo ai referti del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, il patrocinatore ha
contestato le conclusioni del medico __________, ritenendo che le affezioni interessanti
la spalla destra dell’assicurata sarebbero certamente riconducibili
all’infortunio del 12 febbraio 2018.
Da ultimo, l’avv. RA 1 ha
protestato spese, tasse e ripetibili (che non ha quantificato - doc. I).
1.5.   L’CO 1, con risposta del 2
marzo 2020, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6.   In data 18 marzo 2020,
l’insorgente, per il tramite del proprio rappresentante, ha prodotto ulteriore
documentazione, segnatamente le dichiarazioni di tre persone (__________, __________
e __________) che l’hanno aiutata nel periodo successivo all’infortunio del 12
febbraio 2018 (doc. VII e allegati).
1.7.   L’istituto assicuratore si è
espresso al riguardo il 30 aprile 2020, sostenendo che le dichiarazioni di tre
persone, prodotte dopo l’inoltro della risposta di causa e a distanza di circa
due anni e mezzo dal momento in cui l’CO 1 ha preannunciato che i disturbi alla
spalla non sarebbero da imputare all’infortunio del febbraio 2018, non consentono
di mettere in dubbio il contenuto di referti medici elaborati in tempi non
sospetti. L’assicuratore ha, quindi, contestato in toto la tesi dell’assicurata
(doc. IX).
1.8.   Il 4 maggio 2020, preso atto
della posizione dell’CO 1, il patrocinatore della ricorrente ha domandato che
le dichiarazioni versate agli atti vengano giudicate probanti e che, qualora
ciò non dovesse essere caso, si proceda all’interrogatorio dei signori __________,
__________ e __________ (autori delle dichiarazioni), nonché della ricorrente
(doc. XI).
Lo scritto è stato
trasmesso il giorno seguente all’amministrazione (doc. XII).
in diritto
in ordine
2.1.
La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2.   O
ggetto della lite è la questione di sapere se l’CO 1 era
legittimato a negare la propria responsabilità in relazione ai disturbi della
spalla destra lamentati dall’assicurata, oppure no.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle
cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha
inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui
all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni
mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione
(cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156;
DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365
in fine
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha
fondato la decisione di negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai
disturbi alla spalla destra, sulla base delle valutazioni del medico __________,
dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore.
Dal rapporto del medico
fiduciario relativo alla visita del 26 giugno 2018, risulta che l’assicurata aveva
dichiarato che, oltre ad avvertire una certa dolorabilità sforzando la mano
destra, “
da due mesi è subentrata anche una dolorabilità alla spalla verso
l’avambraccio destro senza chiara diagnosi
”. Il dr. med. __________, dopo
aver eseguito un esame della muscolatura della scapola e del braccio - senza
aver refertato “
miogelosi, né rigidità con tutti i movimenti lisci e liberi
”
- ha suggerito alla ricorrente di “
(…) valutare la situazione della spalla
presso il suo specialista a carico della Cassa Malati (…)
” (doc. 48, pag.
4).
Dal rapporto del dr. med. __________
del 2 luglio 2018 risulta che l’assicurata accusava “
… comunque sempre
dolori che si irradiano a tutto il braccio e ora anche localizzati a livello
della spalla
” (doc. 49, pag. 1). Lo specialista ha quindi “
proposto per
correttezza una valutazione specialistica della spalla e ho organizzato un
appuntamento dal Dr. __________, ortopedico specialista della spalla presso la
Clinica __________ di __________. Ritengo adeguata un’inabilità lavorativa al
100% fino ad ulteriore chiarimento dei disturbi alla spalla
.” (doc. 49,
pag. 2).
Con referto del 6 agosto
2018, il dr. med. __________ ha evidenziato che la paziente lamentava dolori
alla spalla destra sul versante laterale irradianti il gomito, persistenti
principalmente la notte. Ha, poi, rilevato che:
"
(…) All’esame
clinico presenta un’articolarità ben conservata con un’extra-rotazione di tipo
I a destra maggior rispetto al lato sinistro. Segni di impingement
sottoacromiale positivi. Leggera dolenzia alla palpazione dell’articolazione
AC, il testing della cuffia dei rotatori mette in evidenza un’importante
diminuzione della forza a livello del sottoscapolare con lift off test
positivo. Lieve dolenzia al testing del sovraspinoso, importante dolenzia alla
palpazione del piccolo rotondo. La paziente era già venuta in giugno per questi
dolori qui alle urgenze dove erano stata effettuate RX che risultano normali.
Per meglio valutare la problematica della spalla ho quindi richiesto
un’artro-RM (…).” (doc. 58)
L’artro-RM alla spalla
dell’8 agosto 2018, d’un lato, ha evidenziato che la spalla destra
dell’assicurata non presentava lesioni della cuffia, ma, d’altro lato, ha
rivelato la “
comparsa di gadolinio in sede anteriore della borsa
subacromiale - subdeltoidea per via di una lacerazione capsulare nel recesso
subcoracoldeo, che interessa anche il legamento gleno-omerale medio e con
lacerazione anche della guaina sinoviale del capo lungo bicipite in sede
distale del solco intertubercolare
” (doc. 60).
A fronte delle risultanze
della RMN, il dr. med. __________ ha introdotto un trattamento di fisioterapia
e previsto un’infiltrazione intra-articolare con derivati cortisonici, nel caso
in cui la fisioterapia non avesse comportato un netto miglioramento della
sintomatologia (doc. 61).
Con nota del 27 agosto
2018, il dr. med. __________ ha rilevato che l’assicurata aveva menzionato per
la prima volta il problema alla spalla il 5 giugno 2018, in occasione di una
visita presso il Pronto soccorso dell’__________, vale a dire a distanza di quattro
mesi dall’infortunio. Dopo un danno diretto o indiretto alla spalla - ha
precisato il medico fiduciario - “
normale si accusa subito un dolore nella
zona del trauma e non dopo 4 mesi. La sospetta lesione è possibilmente una
conseguenza infortunistica ma non con probabilità preponderante
.” (doc.
59).
Dal rapporto del 19
novembre 2018 del dr. med. __________ si apprende che l’assicurata ha seguito
il trattamento conservativo con infiltrazioni intra-articolari di derivati
cortisonici con netto miglioramento della sintomatologia algica per diverse
settimane. Lo specialista ha quindi affermato che, dal suo punto di vista, ella
presentava:
"
(…) una
chiara correlazione clinica-radiologica in favore di una lesione traumatica
capsulare anteriore come pure a livello del legamento gleno-omerale medio della
spalla destra dovuta alla caduta in snowboard in febbraio 2018. Ritengo quindi
che i sintomi presentati dalla paziente sono sempre in relazione con questo
trauma violento che ha causato la frattura del polso destro come pure la
lacerazione capsulare a livello della spalla destra.” (doc. 74, pag. 1-2).
Con nota dell’11 dicembre
2018, il dr. med. __________, confrontandosi con il referto del dr. med. __________,
ha ribadito che l’assicurata non ha mai menzionato un problema alla spalla prima
della fine del mese di aprile 2018. D’altro canto, prosegue il medico
fiduciario, egli non ha refertato un’instabilità della capsula in occasione
della visita di controllo e la RMN non ha evidenziato una lesione capsulare né
una chiara lesione del legamento omero-glenoidale mediale. Del resto, ha
concluso il medico __________, trascorsi oltre 10 mesi dal sinistro, l’eventuale
lesione della capsula sarebbe con probabilità preponderante già guarita (doc.
75).
Invitato pendente causa a
pronunciarsi, con apprezzamento del 19 febbraio 2020, il dr. med. __________ ha
sostenuto che:
"
L’assicurata
si è procurata una frattura al radio destro che è stata operata con eccellente
esito dal dr. med. __________. Si ricorda che l’assicurata non ha menzionato
nessun problema per i primi due mesi post-infortunio. La prima documentazione
per un problema alla spalla destra è stata quella del 05.06.2018, data in cui
si è presentata al pronto soccorso dell’__________. La mobilità della spalla è
sempre stata libera, ma gli esami presso gli specialisti, in particolare alla
visita presso il dr. med. __________ dell’agosto 2018, non ha riscontrato
nessuna instabilità, a parte un’aumentata rotazione esterna confronto a
sinistra con segni di impingement positivi.
È stata eseguita una artro-RM che ho visualizzato personalmente.
Secondo la mia valutazione non vedo nessuna lesione strutturale valutabile con
un labbro glenoidale perfettamente nella norma. Anche la sospettata lesione
della capsula o del legamento gleno-omerale non li riscontro nella risonanza ma
vedo una capsula integra senza distacco valutabile della capsula. Non fuoriesce
nessun liquido dalla capsula verso la cuffia rotatoria. Nessun edema, né
fratture per lesione legamentarie. Viene menzionata una lesione distale della
guaina del CLB. Anche lì la guaina del CLB è in tutte le immagini ben visibile,
il contrasto passa in modo normale lungo il bicipite. Non vedo nessuna
interruzione, né una lussazione del tendine.
In caso di una lesione strutturale della capsula in genere si
trova prima una lesione del labbro glenoidale che non è presente in questa
risonanza magnetica in modo sicuro. In più una lesione capsulare necessita in
genere di una lussazione dell’omero che non è stato il caso. La signora RI 1 è
stata in grado di muovere il braccio dopo l’infortunio e in nessun rapporto è
stato valutato un problema con la mobilità della spalla destra. In caso di una
lesione infortunistica di tipo capsulare viene accusato subito dolore con
riduzione della mobilità e dolore presente alla spalla.
Anche in questo caso se si è trattato di una contusione/distorsione
della capsula o della zona glenoidale, un’eventuale patologia guarisce
normalmente dopo 6 - 8 settimane post-infortunio.
Quindi per quanto riguarda la tempistica post-infortunio la
sospettata lesione descritta dal dr. med. __________ non è plausibile in quanto
i dolori sono subentrati più di due mesi dopo la data dell’infortunio con una
mobilità pressoché normale. In assenza di una lesione strutturale valutabile,
la sintomatologia di cui si lamenta l’assicurata non è spiegabile in assenza di
un danno biologico oggettivabile. Se i dolori lamentati dalla signora RI 1 sono
dovuti ad un impingement, come è stato valutato dal collega dr. med. __________,
questo può spiegare un dolore, ma l’impingement non si sviluppa in un trauma,
ma è presente sempre prima di un infortunio. Un impingement non è chiaramente
un problema infortunistico ma è di origine morbosa e non può cambiare la
valutazione sopraccitata. L’impingement e la terapia dell’impingement deve
essere di conseguenza a carico dell’Assicurazione malattia.” (doc. 110, pag.
4-5)
2.7.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti
da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza
delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014
del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente
il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.   Chiamata
ora a pronunciarsi nella concreta evenienza,
questa
Corte non può confermare la decisione su opposizione impugnata, mediante la
quale l’CO 1 non ha ritenuto dimostrata, con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’evento del 12
febbraio 2018 ed i disturbi alla spalla destra annunciati dall’assicurata, e ciò
per le seguenti ragioni.
Da un canto, il TCA constata
come il medico __________ abbia negato l’eziologia traumatica ai disturbi in
discussione, principalmente per il motivo che essi sarebbero insorti con un
tempo di latenza troppo lungo. A suo avviso, l’assicurata se ne sarebbe infatti
lamentata, per la prima volta, soltanto nel corso del mese di giugno 2018, in
occasione di una consultazione presso il PS della Clinica __________ di __________.
Su questo specifico
aspetto, va rilevato che, pendente causa, l’avv. RA 1 ha prodotto le
dichiarazioni di tre persone che nel periodo successivo all’infortunio del 12
febbraio 2018 hanno fornito un aiuto all’assicurata, del seguente tenore:
"
Io __________
dichiaro che:
nel marzo 2018 ho accompagnato la signora RI 1 diverse volte
presso la fisioterapia dell’__________ in quanto lei non era in grado di
guidare per via dell’infortunio al polso.
Più volte ho sentito la signora RI 1 parlare con la sua
ergoterapista __________ lamentandosi del dolore alla spalla.
In un’occasione ad agosto 2018, quando la signora RI 1 ha ricevuto
la conferma radiologica di una lesione alla spalla, ha voluto andare dalla
ergoterapista per lamentarsi di non essere stata creduta per mesi del suo reale
dolore alla spalla.
Si è rivolta a lei con educazione e le ha detto le seguenti parole
“ho fatto la tac alla spalla, e c’è una lesione, la prossima volta che una
paziente ti dice che ha male oltre che al polso, magari andare oltre e
controllare anche la spalla… e non fare congetture tipo ti fa male la spalla
perché muovi male il polso. Tu eri la mia ergoterapista e la referente del
dottor __________ dovevi parlarne tu a lui e lui indagare, voi dire a me cosa
poteva essere non io a dire a voi cosa c’è, se vengo a dirtelo è per imparare
dagli errori”.
L’ergoterapista si è scusata e ha detto che le dispiaceva di aver
sottovalutato il suo dolore. E che non avrebbe mai immaginato che le
conseguenze di quel dolore erano così gravi, lei lo ha sempre correlato ad un
movimento innaturale del polso.” (allegato B2 al doc. VII).
"
Noi __________
e __________
Dichiariamo di aver assistito ad una telefonata fatta da RI 1
all’ergoterapista __________ dello studio di ergoterapia manogomito del dott.
Tami in data 10.02.2020.
RI 1 chiede all’ergoterapista se ricorda dei suoi dolori alla
spalla di marzo 2018, la risposta della fisioterapista è molto chiara, risponde
con un “sì” e ricorda anche che aveva attribuito il dolore alla spalla all’utilizzo
ridotto del polso, non pensando che ci fosse qualcosa di più.
Dichiara che non ha nessun problema a metterlo per iscritto ma che
deve chiedere alla direzione.” (allegato B1 al doc. VII)
Invitata dal TCA a
pronunciarsi al riguardo, l’amministrazione ha sostenuto che le dichiarazioni
appena citate, rilasciate da persone vicine all’assicurata dopo la presentazione
della risposta di causa e a distanza di circa due anni e mezzo da quando l’CO 1
ha stabilito che i disturbi alla spalla destra non sarebbero imputabili
all’infortunio del febbraio 2018, “non permettono di mettere in dubbio quanto
figura nei rapporti rilasciati dai medici in tempi non sospetti” (doc. IX).
Da parte sua, questo
Tribunale ritiene invece che alle dichiarazioni in questione - le quali, almeno
a prima vista, contraddicono la tesi difesa dall’CO 1, secondo cui prima
dell’aprile 2018 l’assicurata non avrebbe mai accusato dolori alla spalla
destra -, non possa essere a priori negato ogni valore probatorio e che, di
conseguenza, la vertenza
sub judice
non possa essere decisa senza
preliminarmente procedere a un approfondimento istruttorio, segnatamente
all’audizione testimoniale - da svolgersi in contradditorio - dell’ergoterapista
RI 1.
D’altro
canto,
non può essere ignorato che, riguardo alla
natura della problematica interessante la spalla destra, agli atti figurano
valutazioni specialistiche tra loro contraddittorie che non consentono a questa
Corte di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure
nell’altro. I referti del dr. med. __________, anch’egli specialista nella
materia che qui interessa, appaiono, infatti, atti a generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa la correttezza dell’apprezzamento enunciato dal medico __________,
in primo luogo a proposito della pretesa assenza di una qualsiasi lesione
strutturale a livello
capsulare anteriore e del legamento gleno-omerale
medio
.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non può essere decisa basandosi
sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una
perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art.
44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011
consid. 3; in questo senso, si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre
2011, consid. 3.2.).
2.9.   In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio. In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 -
dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di
assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i
principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di
dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il
giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
In una recente sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto
il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.).
Nella
presente fattispecie, l’CO 1 ha fondato la decisione su opposizione impugnata
esclusivamente sul parere del proprio medico __________. In un caso del genere,
per costante prassi, il TCA, anziché ordinare una perizia giudiziaria, rinvia
gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna ai sensi
dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015
consid. 3.2., STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96
del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid.
2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid.
2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid. 2.13.; D. Cattaneo, "Les
erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances
sociales", in CGRSS n. 50 – 2014 pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.7., si
giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’istituto
assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà, in un primo
tempo, porre in atto tutti quegli accertamenti che ritiene utili per
determinare il momento in cui sono insorti i noti disturbi alla spalla destra
(ad esempio, l’audizione testimoniale dell’ergoterapista __________). In un
secondo tempo, esso dovrà ordinare un approfondimento peritale esterno (art. 44
LPGA) volto a definire se i disturbi in questione costituiscono, oppure no, una
conseguenza naturale dell’infortunio del 12 febbraio 2018.
2.10.   Visto l’esito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà alla ricorrente, rappresentata da
un avvocato, l’importo fr. 2'500.-- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà
all’assicurata l’importo di fr. 2'500.-- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per
ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti