ti_gerichte · 36.2021.1 · 2021-03-18 · it
Richiesta di indennità giornaliere per perdita di guadagno a causa di malattia. Rinvio degli atti all'assicuratore per ulteriori accertamenti e segnatamente l'allestimento di una perizia psichiatrica


Incarto
 n.36.2021.1

cs

Lugano

18 marzo 2021

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell11 gennaio 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 24 novembre 2020 emanata
 da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,in fatto

in diritto

in
ordine

1.La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dellistruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007
del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00
del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9
settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8 settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr. 13,
pag. 37 e seguenti).

nel merito

2.   Per lart. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi unincapacità al lavoro.

Ai sensi dellart. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo dattività abituale. In caso dincapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in unaltra professione o campo dattività.

È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale,
della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto lassicurato alle cure e alle misure
dintegrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la
presenza di unincapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le
conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste unincapacità al guadagno
soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).

3.   Per quanto concerne
l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede
che:

"1Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e
aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione
d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso
1 o 3 LVAMal.

2Esse possono scegliere un assicuratore
diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.

3L'assicurazione
d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione
collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:

a. datori di lavoro, per sé
stessi e per i propri dipendenti;

b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;

c. associazioni di dipendenti,
per i propri membri."

Secondo
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità
giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi
possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.

Lart. 72
cpv. 1bis LAMal prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di
incapacità lavorativa.

A norma dell'art.
72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6
LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che
segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle
prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.

Qualora per
il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa,
durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine
può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72
cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più
malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni
consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.

In caso di
incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).

Per l'art. 72
cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a
sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.

4.   Secondo la giurisprudenza
sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI  giurisprudenza applicabile anche
all'attuale art. 72 LAMal (RAMI
1998 KV 45 pag. 430) è considerato incapace al lavoro colui che per
motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può
farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale
attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b).

L'allora TFA (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in
precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03,
consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

La questione a sapere se
esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del
diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal
medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se
il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli
tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;
RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

Il grado dell'incapacità
lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da
motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto,
la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

L'incapacità di guadagnosi distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale
guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la
sua capacità lavorativaresiduain un mercato del lavoro equilibrato.

L'incapacità di lavoro,
invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure
l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria
professione rispettivamente in altri lavori e attività.

5.   In concreto il 28 marzo 2019
il datore di lavoro dellinsorgente ha notificato allassicuratore una completa
incapacità lavorativa dellinsorgente dal 25 marzo 2019 (doc. 2), confermata
dalla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario
dellassicuratore, in data 17 aprile 2019, per 4-6 settimane, con la diagnosi
di episodio depressivo di media gravità (ICD 10; F 32.1, doc 7).

Il 16 maggio 2019 la curante
dellassicurato, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha
attestato una continuazione dellincapacità lavorativa anche oltre il 31 maggio
2019, ciò che la dr.ssa med. __________ ha confermato fino al 30 giugno 2019
(doc. 11 e 12).

 In seguito allinoltro di
ulteriori attestazioni della curante, lassicuratore ha sottoposto linsorgente
ad una visita fiduciaria (cfr. doc. 25: ringrazio per lincarico di visita
fiduciaria []) ad opera del dr. med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, il quale, visitato lassicurato il 29 luglio 2019, ha confermato
linabilità lavorativa fino al 15 agosto 2019.

Dopo la produzione di un referto
della dr.ssa med. __________ (doc. 29), il dr. med. __________ ha prolungato
lincapacità lavorativa fino al 9 settembre 2019 (cfr. doc. 53).

Dall11 dicembre 2019 (doc.
69) al9 gennaio 2020 (doc. 80)lassicurato è
stato degente presso una clinica psichiatrica in Italia.

Il 29 gennaio 2020 il dr.
med. __________, dopo aver visitato linsorgente il 21 gennaio 2020, ha
attestato una completa abilità lavorativa dellassicurato da subito (doc. 85).

Questultimo ha prodotto
ulteriori certificati della curante, dr.ssa med. __________ (doc. 110, 133, 143),
oltre che della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (doc.
126), che attestano una continua incapacità lavorativa dellinteressato al 100%.
Egli ha pure prodotto la conferma di una degenza a causa della patologia
psichiatrica dal 7 agosto 2020 (doc. 132) al 3 settembre 2020 (doc. 135) presso
un nosocomio italiano.

Il 21 febbraio 2020 il
ricorrente, a causa della problematica ORL, è stato visitato, su incarico dellassicuratore,
dal dr. med. __________, specialista FMH medicina interna, il quale ha accertato
la totale abilità lavorativa dellinsorgente per tale patologia (doc. 102).

Il 19 novembre 2020 il dr.
med. __________, incaricato nuovamente dallassicuratore, ha esaminato i
referti prodotti dal ricorrente ed ha confermato le sue precedenti prese di
posizione (doc. 146).

Pendente causa linsorgente
ha prodotto ulteriore documentazione medica.

6.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid.2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,inBJM 1989, p. 30ss.).

Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dellamministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,nemmeno
il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
laffidabilità dei rapporti dei medici interni allamministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
allamministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui allart. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
laffidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
lopinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

7.   Chiamata ora a pronunciarsi,questa Corte non può confermare la decisione
dellamministrazione che ha ritenuto linsorgente totalmente abile al lavoro
dal 22 gennaio 2020, senza prima effettuare ulteriori accertamenti e,
segnatamente, nel preciso caso di specie, lallestimento di una perizia psichiatrica
indipendente in applicazione dellart. 44 LPGA.

In
effetti, come emerso anche in sede di udienza (cfr. doc. XX), agli atti
figurano valutazioni tra loro contraddittorie che non consentono a questo
Tribunale di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure
nellaltro, ritenuto che pure lUAI ha considerato necessario, nella parallela
procedura, far allestire una perizia pluridisciplinare (internistica, psichiatrica,
neurologica ed ORL; cfr. doc. S e T).

In
concreto i referti del 29 gennaio 2020 (doc. 85) e del 19 novembre 2020 (doc.
146) del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario
dellassicuratore, non permettono di levare ogni dubbio circa la capacità
lavorativa dellinteressato.

Linsorgente
infatti dopo il 21 gennaio 2020, quando è stato dichiarato completamente abile
al lavoro dallo specialista, oltre ad essere stato nuovamente ricoverato presso
alcuni ospedali psichiatrici in Italia, ha prodotto dei certificati medici
delle proprie curanti, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia e
dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che pongono seri dubbi
circa il valore probante delle conclusioni del dr. med. __________.

Il
10 marzo 2020 la dr.ssa med. __________ ha infatti rilevato come linsorgente
non ha mai presentato un miglioramento clinico dello stato timico ed ansioso
tale da permettere una ripresa dellattività lavorativa anche a tempo parziale
(doc. 110) e come il medesimo sia stato ricoverato per un episodio depressivo
dall11 dicembre 2019 al 9 gennaio 2020 presso un nosocomio in Italia. Alla
dimissione, i medici dellospedale hanno diagnosticato una depressione maggiore,
episodio ricorrente moderato e sindrome ossessiva-compulsiva. Dalla data della
dimissione è seguito da uno psichiatra del CPS di __________ (Italia) e con
decisione del 15 gennaio 2020 ha ricevuto dallINPS il riconoscimento
dellinvalidità civile con inabilità lavorativa totale e permanente al 100%
(doc. 110). La curante ha contestato il referto del 29 gennaio 2020,
evidenziando come dopo la dimissione dallospedale italiano non solo non vi è
stato alcun miglioramento, ma la situazione valetudinaria è peggiorata.

Il
30 giugno 2020 la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha
confermato la totale incapacità lavorativa dellinsorgente (doc. 126), il 7 agosto
2020 la Casa di cura __________ ha certificato la degenza dellinsorgente dal 7
agosto 2020 (doc. 132) al 3 settembre 2020 (doc. 135), a causa di un disturbo
depressivo maggiore ricorrente e disturbo da sintomi somatici ed il 3 novembre
2020 la dr.ssa med. __________ ha attestato uninabilità lavorativa totale fino
al 15 dicembre 2020 (doc. 143).

Dal
2 febbraio 2021 al 1° marzo 2021 linsorgente è inoltre nuovamente stato
ricoverato presso una struttura ospedaliera italiana a causa di una depressione
maggiore ricorrente (doc. BB).

Vi
sono pertanto più che fondati dubbi circa la reale capacità lavorativa
dellassicurato dal lato psichiatrico.

In
assenza di documentazione medica oggettiva convergente, la giurisprudenza
federale prevede che la vertenza non può essere decisa basandosi sulluno o
sullaltro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad
opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui allart. 44 LPGA
oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid.
3; in questo senso, si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011,
consid. 3.2.).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il giudice delegato                                                Il
segretario di Camera

Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti