ti_gerichte · 36.2002.99 · 2003-05-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.99
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.99
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.99

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.99
36.2003.41
cs
/cd
Lugano
5 maggio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 25
agosto 2002 di
__________
contro
la decisione su opposizione del 29 luglio
2002 emanata da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________ dove beneficia,
oltre che dell'assicurazione di base per le cure medico sanitarie, anche di
alcune assicurazioni complementari (Assicurazione per le cure dentarie,
Assicurazione d'infortunio per decesso e invalidità, Assicurazione delle cure
medico-sanitarie __________, Assicurazione complementare d'infortunio per le
cure e Assicurazione delle spese di ospedalizzazione).
In data
26 novembre 2001 l'assicurata si è sottoposta ad una "visita oculistica di
controllo per urgenza" presso il Dr. __________, il quale ha compilato due
ordinanze per medicamenti oftalmici (doc. _).
In data 3
dicembre 2001 l'interessata è stata nuovamente visitata dal Dr. __________, il
quale ha emesso una fattura di Lire 150'000, indicando "
visita
oculistica urgente
." (doc. _)
La
__________ si è rifiutata di assumersi il costo delle visite e dei medicamenti,
ritenendo non adempiute le condizioni dell'urgenza.
Questa
presa di posizione è stata confermata con decisione su opposizione del 29
luglio 2002 (doc. _).
Con
tempestivo ricorso/petizione del 25 agosto 2002 l'assicurata contesta la
predetta decisione e osserva:
"
(…)
pag. 2 punto 1 (fatti) sono assicurata per la 1
a
classe e pago anche la __________ + assicurazione __________ Europe
(richiamo la copertura assicurativa.
pag. 2-3 punto 5 contestato, non mi sono recata a
__________ per fare delle visite di controllo e acquistare medicamenti confermo
che quello che mi è successo a __________ mi è venuto all'improvviso.
Il fatto che manchi l'elenco di prestazioni di
trattamento in territorio svizzero è una lacuna. Una lacuna non può
essere usata quale base giuridica per giudicare, è un arbitro della __________.
Contesto che il rientro in Svizzera fino a
__________ era esigibile; ho 78 anni, soffro di diverse patologie (la
__________ lo sa) e sono anche cardiopatica.
La sentenza del TFA del 31 agosto 2001 K83/01 ha
definito ben diversamente l'urgenza.
Se la __________ vuole usare questa sentenza del
TFA se la studi prima di usarla a sproposito.
Contesto che probabilmente la data per
l'appuntamento fosse già stata fissata in precedenza. Non si giudica su
supposizioni "probabilmente". Non corrisponde a verità.
Chiedo di poter vedere l'incarto completo.
Appena possibile invierò la fotografia che
dimostra cosa mi è successo improvvisamente a __________.
Chiedo di annullare la decisione della
__________.
Protesto tasse e spese e chiedo che mi vengano
rimborsate le spese da me pagate a __________." (cfr. doc. _)
1.2.   Con risposta
del 21 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
"
(…)
5.
Il 26 novembre 2001, la signora __________ si è sottoposta a una visita
oculistica di controllo "per urgenza" presso il Dr. __________, a
__________, per un importo delle allora Lire 70'000, pari a CHF 53.85 (Lire
1'300=CHF 1). In quell'occasione, essa ha ricevuto due ordinanze mediche per
dei medicamenti oftalmici, ritirati presso una farmacia del luogo in data 26 e
30 novembre 2001, per un montante di Lire 84'300, equivalenti a CHF 64.85
(allegati _ a _, agli atti).
Il
3 dicembre 2001, la ricorrente ha effettuato un'ulteriore visita oculistica
"urgente", sempre presso il Dr. __________, a __________, fatturata
Lire 150'000, equivalenti a CHF 115.40 (allegato _, agli atti).
6.
Tramite il formulario "Attestazione di malattia", datato 4 gennaio
2002, l'assicurata ha invitato la __________ all'assunzione malattie dei costi
relativi i trattamenti seguiti a __________, presso il Dr. __________, e dovuti
ad un "improvviso acuto male all'occhio sinistro" (allegato _, agli
atti). Il 17 gennaio 2002, la competente sezione della convenuta in Ticino
rifiutava di dar seguito alla richiesta.
7.
Per lettera datata 21 gennaio 2002, la ricorrente ha espresso il suo
disaccordo alla posizione presa dalla __________. Ella richiedeva pertanto
all'assicuratore l'emissione di una decisione formale (allegato _, agli atti).
8.
Con decisione del 20 febbraio 2002, la __________ ha confermato che per le
note d'onorario del Dr. __________ di __________ e per le spese di cura
sostenute all'estero dal 26 novembre al 3 dicembre 2001, non potevano essere
corrisposte prestazioni.
Infatti,
l'assicurazione obbligatoria delle cure mediche prevede un contributo per
prestazioni all'estero unicamente se queste non possono essere effettuate in
Svizzera.
L'altro
caso di figura è rappresentato dall'urgenza: quest'ultima esiste se
l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita immediatamente
di un trattamento medico e che il rientro in Svizzera non è medicalmente
appropriato. Non è data l'urgenza se l'assicurato si è recato di proposito all'estero
con lo scopo di seguire una cura od un trattamento.
Non
trovando nella documentazione fornita alcun motivo particolare che lasciasse
intravedere la necessità di più visite oculistiche di controllo effettuabili
solo all'estero, non rappresentando l'improvviso acuto male all'occhio sinistro
un motivo sufficiente ad escludere od impedire di traversare il confine, la
convenuta concludeva che, giusta l'art. 36 dell'Ordinanza sull'assicurazione
malattia (OAMal), le cure oggetto del presente litigio potevano, e dovevano,
essere eseguite in Svizzera.
Pertanto,
recatasi all'estero a più riprese con l'intenzione di effettuarvi delle visite
di controllo ed acquistare dei medicamenti, la domanda di presa a carico delle
prestazioni formulata dalla ricorrente doveva essere respinta. La LAMal,
invero, non comprende contributi per trattamenti medici finalizzati all'estero
(allegato _, agli atti).
9.
La signora __________ ha sollevato tempestiva opposizione avverso la
decisione di rifiuto resa dalla __________.
Con
l'opposizione 26 febbraio 2002, l'assicurata asserisce non essersi recata in
Italia il 26 novembre 2001 per farsi curare, "essendo libera di andarci
tanto quanto gli altri cittadini svizzeri che non devono fornire spiegazioni ad
alcuno di cosa fanno in Italia". Sempre secondo l'assicurata, mentre era a
__________ avrebbe avuto un improvviso male all'occhio sinistro che l'avrebbe
costretta a recarsi urgentemente dall'oculista più vicino, il Dr. __________,
in quanto le riusciva impossibile cercare in che strada si trovasse un ospedale
con il reparto per le urgenze.
La
ricorrente continua, per giustificare la seconda visita del 3 dicembre 2001
presso il Dr. __________, arguendo essersi ancora recata in Italia perché aveva
degli impegni. Così essa si motiva: "Se il 3 di dicembre 2001 ho avuto
mentre ero in Italia un problema all'occhio non potevo fare diversamente (…) Il
rientro in Svizzera (che dista pochi chilometri da __________, ndr) nelle mie
condizioni era inappropriato" (allegato _, agli atti).
10. La __________ ha reso, il 29 luglio 2002, una
decisione su
opposizione, confermando sostanzialmente quanto già esposto nella decisione
formale (allegato _, agli atti). La decisione su opposizione è stata notificata
all'assicurata in data 2 agosto 2002 (allegato _, agli atti).
La Signora
__________ ha inoltrato al Lodevole Tribunale delle assicurazioni un ricorso di
diritto amministrativo datato 25 agosto 2002 (allegato _, agli atti).
(…)
12. Nel suo ricorso di diritto amministrativo 25
agosto 2002, la
Signora __________
fa valere principalmente che il reparto di pronto soccorso dell'__________ è
sprovvisto di medici in grado di prestare le prime cure di oftalmologia. Questa
mancanza avrebbe quindi costretto l'anziana assicurata non solo a traversare il
confine, ma anche a sopportare uno spostamento fino a __________. Da qui, la
scelta di ricorrere ad un oculista di __________ per i frequenti "casi di
urgenza".
La __________ ha
quindi interpellato telefonicamente una persona responsabile del reparto di pronto
soccorso dell'__________, chiedendo se effettivamente per un improvviso acuto
male all'occhio (allegato _, agli atti), non suffragato da alcun rapporto o
documento medico e curato esclusivamente con delle gocce e del collirio
(allegati _ e _, agli atti), si rendeva necessario uno spostamento sino al
reparto di oftalmologia dell'__________.
Il responsabile del
reparto di pronto soccorso dell'__________ ha confermato che i medici in
servizio presso di loro sono in grado di occuparsi di qualsiasi tipo di
problema comune che riguardi gli occhi. Vengono così eliminati eventuali corpi
estranei che si sarebbero infilati nell'occhio, si praticano dei lavaggi, sono
curate delle congiuntiviti o delle infiammazioni, si rilasciano certificati
medici per procurarsi colliri o altri medicamenti in farmacia.
Qualora il caso
specifico dovesse presentare particolarità o apparire urgente, l'__________ si
incarica di inviare il paziente direttamente presso un oftalmologo della zona.
La possibilità esiste di convocare direttamente un oftalmologo presso il
reparto di pronto soccorso.
L'__________ ricorre
all'Ospedale __________ solamente in presenza di casi che richiedono un
intervento, degli esami e del personale medico specializzato, proprio al
reparto di oftalmologia.
Contrariamente a
quanto sostenuto nel ricorso, la convenuta resta quindi dell'avviso che le
visite effettuate ciclicamente dall'assicurata a __________, presso il
gabinetto del Dr. __________, potevano senza rischio alcuno essere svolte anche
al reparto di pronto soccorso dell'__________. Gli argomenti sollevati nella
fattispecie dalla Signora __________ al fine di giustificare la scelta
dell'oculista comasco risultano quindi essere di pura opportunità, non fondati
su alcun argomento medico che attesti l'effettiva urgenza. Le prestazioni
litigiose non sono pertanto a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
13. La ricorrente si scaglia nuovamente contro la
decisione su
opposizione della
convenuta, la quale aveva messo in dubbio il carattere di urgenza delle
regolari visite presso il Dr. __________, propendendo per delle visite su
appuntamento già in precedenza fissate.
Il 10 settembre
2002, il Servizio giuridico della __________ ha quindi telefonato al gabinetto
medico del Dr. __________, chiedendo espressamente se le visite oculistiche
presso lo studio avvenivano previo appuntamento fissato con i pazienti, oppure
se venivano accettati anche pazienti che si presentano spontaneamente per delle
urgenze. La telefonista ha allora affermato che il gabinetto riceve pazienti
esclusivamente su appuntamento. Non vengono trattati casi di urgenza o pazienti
che si presentino senza un regolare appuntamento.
Questo conferma il
sospetto espresso dalla convenuta nelle sue decisioni su opposizione,
annullando l'arbitrio sollevato dalla ricorrente.
A tal uopo, la
convenuta segnala al Lodevole Tribunale delle assicurazioni che le visite
oculistiche della Signora __________ presso l'Ospedale __________, effettuate
dal Dr. __________, continuano regolarmente, senza che alcuna
"urgenza" sia presente. Il 24 giugno 2002, infatti, la ricorrente ha
svolto un esame a causa di un bruciore all'occhio destro, il quale si è risolto
ritirando in farmacia, sempre a __________, del collirio e del gel oculare. Il
4 settembre 2002, sempre all'Ospedale __________, un'altra visita è stata
compiuta dal Dr. __________ per un nuovo bruciore dell'occhio destro
dell'assicurata. Anche in questo caso, tutto si è risolto con un po' di
collirio.
14. Le altre argomentazioni contenute nel ricorso
di diritto
amministrativo
presentato dalla signora __________ non conducono ad una valutazione differente
dell'obbligo di prestazione da parte della convenuta. Per questi motivi la
__________ ribadisce il suo rifiuto di presa a carico dei costi relativi alle
visite oculistiche eseguite a __________, presso il Dr. __________, cui si è
sottoposta la ricorrente nel periodo dal 26 novembre al 3 dicembre 2001."
(cfr. doc. _)
1.3.   Il 29
ottobre 2002 l'assicuratore ha precisato quanto segue:
"
(…)
Il pto. 13 della risposta, alla pagina 7, recita:
"A
tal uopo, la convenuta segnala al Lodevole Tribunale delle assicurazioni che le
visite oculistiche della Signora __________ presso l'Ospedale  __________,
effettuate dal Dr. __________, continuano regolarmente, senza che alcuna
"urgenza" sia presente. Il 24 giugno 2002, infatti, la ricorrente ha
svolto un esame a causa di un bruciore all'occhio destro, il quale si è risolto
ritirando in farmacia, sempre a __________, del collirio e del gel oculare. Il 4
settembre 2002, sempre all'Ospedale __________, un'altra visita è stata
compiuta dal Dr. __________ per un nuovo bruciore dell'occhio destro
dell'assicurata. Anche in questo caso, tutto si è risolto con un po' di
collirio".
Teniamo a precisare dapprima la svista che si è
insidiata in quanto appena riportato. Infatti, la signora __________ ha
solamente svolto
un
ulteriore esame complessivo dell'occhio, effettuato
in data 24 giugno 2002 dal Dr. __________, presso l'Ospedale __________, e non
due
,
come tendenziosamente potrebbe sembrare. Questo risulta chiaramente dai
documenti che accompagnano la presente (allegati _ e _).
Il secondo esame complessivo dell'occhio
effettuato in data 4 settembre 2002 dal Dr. __________, presso l'Ospedale
__________, riguarda invero la figlia, signora __________ (incarto n.
__________).
Il disturbo accusato dalla ricorrente, un
semplice bruciore all'occhio destro risoltosi con del collirio, l'abitudine di
ricorrere, assieme ai suoi famigliari, al medesimo fornitore di prestazioni
all'estero per delle visite oculistiche o dei controlli, qui comprovata dalla
nuova richiesta di rimborso per la visita del 24 giugno 2002, la vicinanza di
__________ al luogo di domicilio, depongono contro la sistematica esistenza di
casi di "urgenza", così come richiesto dalle prime due frasi
dell'art. 36 cpv. 2 OAMal." (cfr. doc. _)
1.4.   Chiamata a
presentare osservazioni scritte in merito  l'insorgente ha indicato:
"
(…)
Tempestivamente faccio le doverose precisazioni, oltremodo
necessarie­ per le affermazioni inveritiere e fuorvianti della
cassa
ma­lati __________ e fornisco altri mezzi di prova: la mia foto
scattata in Italia quando è successo il fatto di cui ci si occupa e chiedo di
richiamare, quali mezzi di prova, dall'assicurazione invalidità del Cantone
__________ e dalla __________ l'incarto completo che riguarda i miei occhi
datato 1983 e rispettivamente 1996.
A
scanso di equivoci
contesto quanto ha scritto la __________ nella risposta di causa del 21 ottobre
2002 perchè non corrisponde alla verità.
pag. 2 della " risposta di causa" della __________:
bisogna verificare se la __________ ha rispettato il termine di 10
giorni per presentare la risposta.
Io non ho le buste per fare questa verifica., quindi la fac­cia
p.f. il
TCAss.
pag. 2 punto 4:
le assicurazioni di __________ sono importanti nella
fatti­specie, è molto assicurata ed è assicurata per cure
all'estero.
Giova ricordare che __________, __________, __________ sono tre
assicurati diversi e pagano regolarmente tre quo
te
diverse.
Non abbiamo un'assicurazione per famiglia.
pag. 3 punto 8:
Non è vero: non mi sono recata all'estero per sottopormi a cure in
Italia: ero già là in vacanza e mi è successo improvvisamente.
Chiedo p.f. che la __________ traduca in italiano " l'altro
caso di figu­ra ..." Che cosa vuol dire? L'assicurato deve essere messo in
grado di capire nella propria lingua tutte le frasi della __________ e chiedo
che mi venga inviato il testo corretto in italiano.
pag. 3 contesto tutto il punto 8:
La __________ fa affermazioni false e fuorvianti, per non pagare,
vedi incarto completo.
pag. 4 punto 11:
Mi oppongo che il Tribunale delle assicurazioni consideri la deci­sione
della __________ che ho impugnato quale parte di risposta di cau­sa, ne
risulterebbe una decisione gravemente viziata dal profilo formale e dal profilo
dei contenuti e quindi suscettibile di ricor­so, non vedo perchè non dovrei
ricorrere davanti a un simile abuso.
Il TCAss è un Tribunale che fa parte del Tribunale di appello.
pag. 5:
Contesto tutta la pagina. Sono affermazioni inveritiere.
Voler sostenere come fa la __________ che dal profilo medico
l'urgenza da curare in Italia è data se il soggetto non respira più;
è semplicemente grottesco, quando uno non respira più pratica­mente
è deceduto.
Io non ho mai fissato date per appuntamenti, il fatto che sono
andata dallo stesso oculista due volte nel 2001, epoca in cui sono avvenuti i
fatti ora posti in giudizio, significa un bel niente. E' palese che se mi trovo
a __________ o vicino a __________ non vado certo a __________. E' evidente che
si va nel posto più vicino, considerata l'età del soggetto (io sono classe
1924).
La " ciclicità" è una fantasia del signor __________:
legga il vocabolario prima di usare le parole.
pag. 5, 13 righe dal basso: "è molto più probabile che la
data per l'appuntamento fosse già stata fissata precedentemente."
Come già ribadito sopra con le probabilità, che non corrispondono
minimamente alla verità in tribunale non si è mai provato alcu­nchè.
Pretendere come fa il signor __________ di usare come mezzo di
prova una sua fantasia è semplicemente temerario. Solo agendo in questo modo si
giustifica che il tribunale assegni delle spese alla __________.
Contesto tutto
quanto
scritto a pag. 6 dalla __________.
Una telefonata, come dice di aver fatto la __________, non è un
mezzo di prova.
Il Tribunale federale non ha mai ammesso l'uso di una telefonata
come mezzo di prova per spostare sedute in Pretura o chiedere una seduta in
Pretura. Le telefonate che il signor __________ afferma di aver fatto provano
un bel niente.
La __________ per mezzo del sig. __________ ammette che al pronto
soccorso di __________ non vi è neppure un oculista ma "medici che
rilascia­no certificati medici ( sic ! ) per procurarsi colliri" ma si
rende conto la __________ che scrive che al pronto soccorso dell'__________ si
rilasciano certificati medici per procurarsi colliri?
Ci vuole una giornata a fare un giro come lo descrive il signor
__________i: prima all'__________, poi all'ospedale __________: fate p.f.
riscrivere la frase di pag. 6 " le prestazioni litigiose non sono pertanto
a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie"
perchè non si capisce che cosa vuol dire e non posso esprimermi su frasi
incomprensibili.
Il punto 13 di pagina 6 viene contestato completamente. E'
semplicemente falso quanto afferma la __________ che scrive "propen­dendo
per delle visite su appuntamento già in precedenza fissate."
Il punto 13 necessita di queste spiegazioni:
come da ogni medico oculista, e questo anche e specialmente in
Svizzera e specialmente a __________, la persona che ha un problema serio e
urgente telefona - o fa telefonare da qualcuno - al medico e chiede di essere
ricevuta subito.
Il medico, sentito il caso, accetta di ricevere.
Il fatto che ci sia una telefonata che annuncia l'arrivo del pa­ziente
non significa che si è preso l'appuntamento tre mesi prima.
Se uno ha un problema non va a suonare il campanello del medico,
ma normalmente telefona, anche solo 10 minuti prima: non siamo mica dal dr.
__________ in Africa!
Io non stavo bene, e la foto lo dimostra, ho fatto chiedere per
telefono se l'oculista mi riceveva e mi hanno ricevuta: un pa­ziente aveva
appena rinunciato al suo appuntamento: quindi tutta l'intelaiatura di
"prove" costruita dalla __________ A
PAG.
6
che il suo sospetto era fondato, cade completamente.
Inoltre il giorno 4 settembre 2002 non sono mai stata in
ospedale __________, nè il dottor __________ mi ha visitato.
O la __________ porta le prove scritte che __________ era
all'Ospe­dale __________ il 4 settembre 2002 - e la prova è
semplicemente impos­sibile - e di conseguenza la __________ scrive al TCAss
entro dieci giorni che ha inventato la data 4 settembre 2002 di sana pianta, o
io nel termine di tre mesi, che in ogni caso non sono 90 giorni, consi­derato
che ottobre e dicembre hanno 31 giorni, inoltro regolare querela nei confronti
del precitato sig. __________ e __________ per affermazioni mendaci per fuor­viare
i Giudici.
In tutta questa vicenda, che doveva essere risolta subito a li­vello
di cassa malati, con un
po'
di buon senso e di coerenza,
senza intasare i tribunali ci sono solo affermazioni della __________
che non sono prove ma insinuazioni: pretendere che usare il tele­fono
prima di andare dal medico esclude l'urgenza vuol dire esse­re in malafede per
non pagare.
In conclusione, onorevole Signor Giudice, viste le affermazioni
false e fuorvianti della __________, che arriva persino a sostenere che l'uso
del telefono a un medico significa prendere l'appuntamento mesi prima e quindi
non c'è urgenza, si rende oltremodo necessario richiamare i mezzi di prova che
ho richiesto a pag. 1 e cioè incarto invalidità 1983 e incarto __________ 1996
entrambi per gli occhi.
Voglia assegnarmi un congruo termine per esaminare questi incarti
e vedere se sono completi e se sono gli incarti giusti."
(cfr. doc. _)
1.5.   In data 12
novembre 2002 la __________ ha precisato:
"
(…)
Non siamo ovviamente in grado di poter produrre, come richiesto
dall'assicurata, un dossier del 1983 riguardante l'assicurazione invalidità.
Dopo ricerche in seno alla Direzione della convenuta, è stato invece appurato
che la ricorrente si è sottoposta, nel 1996, ad un'operazione alla cataratta
nel Cantone __________. La richiesta di produrre questo incarto per
un'operazione avvenuta sei anni fa appare comunque non pertinente nella
fattispecie. Non si deve infatti dimenticare che il fulcro della questione
riguarda esclusivamente delle visite oculistiche eseguite a ridosso della
frontiera italo-svizzera.
Irrilevante appare inoltre la fotografia prodotta e che ritrae
l'assicurata. Si vede una porta, una sedia sulla quale è accomodata la
ricorrente, un muro. Essa potrebbe essere stata scattata a __________, a
__________, come altrove ed in altro periodo, rendendo dubbia la sua forza
probatoria.
Pagina
2
Rammentiamo al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni
che il litigio va chiarito esclusivamente sulla base della LAMal. Per quanto
riguarda le coperture complementari dell'assicurata, esse non trovano
applicazione nel caso concreto, né una petizione è mai stata inoltrata
dall'interessata in tale senso.
L'espressione
"L'altro caso di figura (...)",
evidente francesismo, può tranquillamente essere sostituita, in riferimento al
paragrafo che la precede, con la seguente formulazione: "L'altro caso in
cui l'assicurazione obbligatoria delle cure mediche prevede un contributo per
prestazioni all'estero (…)".
Pagina
3
"Ciclicità": s.f. l'essere ciclico:
la
-
di un
fenomeno, di un evento
. "Ciclico": agg. che si ripete, che
ricorre a cicli.
"Ciclo": s.m. successione di fenomeni che si ripetono
periodicamente.
(II grande dizionario Garzanti della lingua italiana, Garzanti
Editore, Milano, 1987).
Prendendo in considerazione l'insieme e la successione delle
visite effettuate dalla Signora __________ e dai suoi due figli (incarti n.
__________ e n. __________), sempre a __________ e presso lo stesso fornitore
di prestazioni (15 ottobre, 23 ottobre, 29 ottobre, 30 ottobre, 3 novembre, 5
novembre, 7 novembre, 26 novembre, 30 novembre, 3 dicembre, 7 dicembre 2001, 24
giugno e 4 settembre 2002), l'utilizzo del sostantivo femminile
"ciclicità" appare, agli occhi della convenuta, appropriato.
Pagina
4
La ricorrente scrive:
"Come da ogni medico oculista, e
questo anche e specialmente in Svizzera e specialmente a __________, la persona
che ha un problema serio e urgente telefona - o fa telefonare da qualcuno - al
medico e chiede di essere ricevuta subito. (...) lo non stavo bene (...) ho
fatto chiedere per telefono se l'oculista mi riceveva e mi hanno ricevuta: un
paziente aveva appena rinunciato al suo appuntamento
(...)"
. La
stessa, in una lettera del 26 febbraio 2002 (allegato _, agli atti), scrive
però, a pagina 1 e 2,
"Ho dovuto per forza cercare un oculista urgentemente.
(...) ho preso l'oculista più vicino a dove mi trovavo e con un occhio che fa
male e a 76 anni non posso leggere l'elenco del telefono al bar per cercare in
che strada c'è l'ospedale"
. La contraddittorietà dei due asserti è
evidente.
La convenuta non ha inoltre mai sostenuto che l'appuntamento fosse
già stato fissato tre mesi prima. Essa si è infatti limitata alla più
diplomatica espressione:
"(la convenuta) aveva messo in dubbio il
carattere di urgenza delle regolari visite presso il Dr. __________,
propendendo per delle visite su appuntamento già in precedenza fissate"
(risposta di causa 21 ottobre 2002, pag. 6, pto. 13).
Per quanto riguarda la visita oculistica effettuata il 4 settembre
2002 presso il Dr. __________ all'Ospedale __________ di __________, ci
limitiamo a rinviare il Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni alle
spiegazioni e agli ulteriori mezzi di prova, già prodotti con la lettera del 29
ottobre 2002." (cfr. doc. _)
1.6.   Da parte sua
l'insorgente ha rilevato:
"
(…)
pag. 1 della lettera trattata dal sig.
__________.
11
a
riga
dal basso: è falso. __________ il 4 settembre 2002 non è
stata all'ospedale __________. Il dr. __________ è chirurgo degli occhi e in
__________ opera solo ma non fa visite.
14
a
riga
dal basso: la __________ segnala al Lod. Tribunale assicurazioni
che le visite oculistiche della __________ presso l'ospedale __________
effettutate dal dr. __________ continuiamo regolarmente senza che alcuna
urgenza sia presente. E' falso!
"Il 24 giugno 2002 infatti la ricorrente ha
fatto un esame a causa di un bruciore all'occhio destro."
Sono andata al pronto soccorso dell'ospedale
__________ e non dal dr. __________. Faccio notare che l'occhio destro è
stato operato il 31 gennaio 1983 dal prof. __________ alla Augenklinick di
__________ per una cataratta esplosion. Quindi era urgenza.
Dalla visita dell'oculista dr. __________ il 26
novembre 2001 e 3 dicembre all'occhio sinistro al 24 giugno 2002 al
pronto soccorso ospedale __________ per l'occhio destro sono passati ben
7 mesi!
Tengo a precisare che purtroppo il mio occhio
sinistro è stato aperto dal prof. __________ all'Universitätspital di
__________, settembre 1996 non per una cataratta ma per lo spappolamento
dell'occhio sinistro.
Tengo il "Bericht" dell'operazione. (…)
Quindi la __________ è in malafede e dimostra ignoranza in oculistica. Nella
visita del novembre 2001 il dr. __________ mi ha ordinato antibiotici.
Dal 1998 circa, sono andata dal dr. oculista
__________. Quindi se mi trovavo a __________ e mi sono trovata con l'occhio
sinistro che mi ha fatto male improvvisamente è stato più che necessario e
giustificato di rivolgermi a un oculista sul posto.
non si può tollerare le affermazioni della
__________ a firma diritto?
__________ e __________.
Nella lettera della __________ del 12 novembre
2002 a pag. 1-8
a
riga del basso è falso che nel 1996 si sia trattato
di una operazione di cataratta (vedi mie spiegazioni in fondo a pag. 1).
3
a
riga dal basso: neppure la
fotografia che dimostra lo stato dell'occhio sinistro è bastata a far
comprendere la gravità del mio occhio sinistro! e la __________ mette in
dubbio!…
23
a
riga dal basso pag. 2. Vi faccio
presente che sono maestra di scuola maggiore = sekundarlehrerin e contesto
tutto quanto avete scritto. Più in basso di così non si può scendere…
La mia indignazione mista a un senso di amarezza
è grande.
Con quanto esposto on. Giudice, faccio appello
alla logica e al buon senso affinchè possa valutare e chiedo che la __________
mi rimborsi quanto io ho già pagato. Ha visto che c'è stata l'urgenza
altrimenti andavo dal dr. __________ oculista a __________. L'importo è piccolo
ca. fr. 220; la __________ ha montato una "boule de neige". I mezzi
pubblici di __________ non sono quelli di __________. Da __________ a __________
dovevo farla a piedi ca. 600 m.; da __________ avrei dovuto proseguire con il
treno, inaccessibile a me per le lunghe scale e poi in taxi fino in Via
__________, __________.
Con il dovuto ossequio." (cfr. doc. _)
1.7.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono
rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurata fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura
prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso
avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla
LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurata.
2.2.   Va innanzitutto
rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte
generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è
applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni
sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il
momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366
consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   L'assicurata
fa valere l'intempestività della risposta di causa.
Giusta
l’art. 3 cpv. 1 LPTCA, immediatamente dopo esaminato il ricorso o dopo che lo
stesso sia completato e ritornato al Tribunale, il giudice delegato ne
trasmette copia all’autorità amministrativa che ha emanato la querelata
decisione fissandole un termine di 20 giorni per la presentazione dell’atto di
risposta cui sono da allegare tutti i documenti.
Il cpv. 2
recita che il suddetto termine può essere prorogato una sola volta a seguito di
istanza motivata dall’autorità amministrativa.
In
casu
, il TCA ha, con ordinanza 29 agosto 2002 (doc. _), assegnato alla
Cassa il termine di cui all’art. 3 cpv. 1 LPTCA, per presentare la propria
risposta di causa.
Nel caso
in esame il termine di 20 giorni assegnato il 29 agosto 2002 veniva pertanto a
cadere il 19 settembre 2002.
La
risposta è pertanto tempestiva.
Tuttavia,
poiché la Cassa nella sua risposta ha congiunto gli incarti pendenti relativi
anche ad __________ e __________, parenti di __________, l'assicurata ha
chiesto che la risposta fosse modificata, nel senso di obbligare la Cassa a
produrre un allegato concernente unicamente i fatti inerenti la sua causa.
In data 9
ottobre 2002 il TCA ha assegnato alla Cassa un termine di 10 giorni per
produrre nuovamente la risposta, ma unicamente con i fatti concernenti
__________ (doc. _).
Con
scritto 21 ottobre 2002 la __________ ha tempestivamente adempiuto alle
richieste del Tribunale, essendo il 19 ed il 20 ottobre sabato, rispettivamente
domenica.
Va del
resto rilevato che nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali vige il principio
inquisitorio: l’amministrazione e, in caso di ricorso, il giudice,
accertano d’ufficio i fatti determinanti per il giudizio, assumono le prove
necessarie e le valutano liberamente (Ch. Zünd, Kommentar zum Gesetz über das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Zürich 1999, §23 n. 5).
Ciò
significa che il TCA é tenuto a prendere in considerazione ogni mezzo di prova
- anche se prodotto intempestivamente - nella misura in cui esso si rivela in
qualche modo rilevante ai fini di un corretto e puntuale chiarimento di fatti
giuridicamente importanti. In questo ordine d’idee, il TFA ha, del resto,
stabilito che determinante non é la provenienza di un mezzo di prova ma bensì
il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
Nel
merito
A.
Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.4.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.5.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.6.   L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semiospedaliera.
2.7.   In concreto
è censurato il mancato rimborso da parte della __________ degli importi
relativi alle visite effettuate dall'assicurata all'estero, in Italia.
A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la
prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il
parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo
principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di
acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della
sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli
art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come
rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall
…liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und
überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der
Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione,
designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi
sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le
stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il
Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale
delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un
elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le
prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella
causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte
sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in
virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non
poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni
per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno,
la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di
fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non
solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni
che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per
l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.
4b).
Il TFA ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.8.   Nel caso di
specie __________ rileva come le visite del 26 novembre 2001 e del 3 dicembre
2001 presso il Dr. __________, di __________, fossero urgenti. Incontestato per
contro che questi interventi, se non fossero stati urgenti, potevano essere
eseguiti in Svizzera.
Nella
sentenza del 31 agosto 2001 citata dalle parti (K83/01) il TFA ha indicato che:
"
Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden
Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine
Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber wenn
sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt (Art. 36
Abs. 2 KVV; BGE 126 V 486 Erw. 4)
."
Dagli
atti all'incarto emerge che il Dr. med. __________, nella propria parcella
sanitaria del 26 novembre 2001 ha indicato "
visita oculistica di
controllo per urgenza
" e in quella del 3 dicembre 2001 "
visita
oculistica urgente
" (doc. _ e _). Vi sono inoltre due ricette mediche
del Dr. __________ del 26 novembre 2001. Nella prima (doc. _) emerge che il
giorno stesso è stato ritirato un medicamento presso una farmacia di __________
per un importo di Lire 5'600. Nella seconda, lo scontrino porta la data del 30
novembre 2001, ossia 4 giorni dopo la visita, per un importo di Lire 78'700.
Dall'attestazione
per malattia sottoscritta dalla ricorrente figura infine, sotto la voce "
natura
della malattia
", l'indicazione
"improvviso acuto male
all'occhio sinistro
." (doc. _)
Nell'incarto
non vi sono altri atti medici.
Al fine
di chiarire la fattispecie, il TCA ha chiesto alla ricorrente di sottoporre al
Dr. __________ le seguenti richieste:
"
(…)
1. motivi delle sue visite del 26 novembre 2001 e del 3 dicembre
2001, descrizione della patologia, precisando quali esami sono stati effettuati
e per quale motivo;
2. descrizione dei farmaci prescritti in data 26 novembre 2001,
precisando per quale motivo sono stati prescritti e se un loro utilizzo
immediato era necessario;
3. in cosa è consistita l'asserita urgenza. In particolare il medico
dovrà indicare se la visita era improcrastinabile e per quale motivo,
precisando cosa si intende per "visita oculistica urgente" e
"visita oculistica di controllo per urgenza";
4. numero di visite presso il Dr. __________ nei mesi precedenti e
seguenti il 26 novembre 2001 e il 3 dicembre 2001;
5. cartella medica riguardante le visite presso
il Dr. __________."
(cfr. doc. _)
Nel
contempo le è stato accordato un termine per visionare l'incarto presso il TCA.
Dopo aver
chiesto una proroga, la ricorrente ha affermato:
"
La mia risposta è tempestiva. Avevo chiesto 60
giorni per rispondere
e me ne avete accordato solo 10. I motivi che vi
avevo addotto erano più che validi (ndr: età, numerose patologie e freddo
intenso, doc. _).
Rispondo al 4 quesito, vedi lettera raccomandata
datata 3 febbraio 2003.
Non ho mai visto né conosciuto il dr. __________,
oculista di __________ prima del 16 novembre 2001. Quindi, non posso scrivere
il nr. di visite prima del 16 novembre 2001.
Ho già esposto in lungo e in largo nella
corrispondenza con la __________ e con il tribunale delle assicurazioni quanto
mi era accaduto e fornito alla __________ le fatture originali e le ricette di
cui tengo le fotocopie per l'occhio sinistro:
visita per urgenza il 16 novembre 2001
visita di controllo dopo l'urgenza il 26 novembre
2001
visita per urgenza il 3 dicembre 2001
per l'occhio destro:
visita per urgenza al pronto soccorso dell'ospedale
__________ il 24 giugno 2002
Io non posso recarmi espressamente presso lo
studio del dr. __________ oculista a __________ per rispondere alle vostre
domande. Devo andarci in macchina (io abito a __________ che è un villaggio) e
farmi accompagnare. Il prezzo del trasporto è fr. 70 x 2 = fr. 140 più tempo di
attesa + pagare la persona che mi accompagna. La __________ non conosce e non
immagina il traffico di __________.
Con quanto scritto ho dimostrato che devono
prevalere la logica e il buon senso.
Io non mi delizio ad andare dall'oculista. Cerco
solo di mantenere quel briciolo di vista che mi resta nell'occhio destro perché
purtroppo l'occhio è stato perso per diagnosi sbagliate di 2 oculisti in un
ospedale pubblico.
Q. vostro buon governo.
In Ticino ero in cura dall'oculista dr.
__________ e l'avevo visto il giorno 15 novembre ore 8.
45
. Dopo è
successo il fatto nuovo. Io non vado dall'oculista per il gusto di
andarci." (cfr. doc. _)
Va
innanzitutto rilevato che da quanto indicato dall'assicurata nel suo ultimo
scritto, emerge che c'è stata una visita presso il medico comasco anche il 16
novembre 2001, ossia dieci giorni prima della visita del 26 novembre 2001 per
la quale viene chiesta la rifusione delle spese. Per cui le visite presso il dott.
__________ in realtà sono state 3 nel giro di poche settimane.
Oggetto
del contendere sono tuttavia unicamente quelle del 26 novembre 2001 e del 3
dicembre 2001, ossia quelle sulle quali la Cassa si è espressa e per le quali
l'assicurata chiede il rimborso.
Ritenuto
che dai documenti dell'incarto non emerge né la diagnosi né il motivo delle
visite e rilevato che il medico si trova in Italia, questo Tribunale ha chiesto
alla ricorrente di voler sottoporre allo specialista che l'ha avuta in cura alcune
semplici domande. L'insorgente tuttavia, come visto, non ha dato seguito alle
richieste del TCA.
Giova qui
ricordare che la procedura in materia di assicurazioni sociali è retta dal
principio inquisitorio (STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA
del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA del 13 marzo 2001 nella causa
P., U 429/00; Untersuchungsgrundsatz, SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a;
AHI Praxis 1994 pag. 212; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). E’ dunque
compito del giudice chiarire d’ufficio in modo corretto e completo i fatti
giuridicamente rilevanti.
Questo principio non è tuttavia incondizionato,
ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (DTF 125 V
195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA
1992 pag. 113; MEYER, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; SPIRA, “Le contentieux des
assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in Recueil de
jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; KURMANN,
“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
in erster Instanz” in Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht,
Referat XII, pagg. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di
motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella
misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate
dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse
rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (SVR 1995
AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V
264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; BEATI in: "Relazioni tra
diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.).
Su questi aspetti, si veda in particolare: DUC,
Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e LOCHER,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove
quest'ultimo rileva che “besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann,
wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter)
erstellt werden kann”.
La
circostanza che l'assicurata difficilmente potrebbe contattare il medico
comasco è poco verosimile, nella misura in cui tra il 16 novembre 2001 e il 3
dicembre 2001, si è recata tre volte presso lo specialista e che il 30 novembre
2001 presso una farmacia di __________ è stato ritirato un medicamento a lei
prescritto dal Dr. __________.
Inoltre,
anche nel giugno 2002, l'insorgente è stata a __________ all'Ospedale
__________. Per cui la frequenza della sua presenza a __________, che del resto
dista pochi chilometri dal confine, le avrebbe dovuto permettere di raccogliere
le prove richieste.
Poiché
negli atti dell'incarto, a parte l'indicazione "
visita di controllo per
urgenza"
e
"visita oculistica urgente"
sulle parcelle
del Dr. __________, non vi è alcun indizio dell'urgenza di una visita presso
uno specialista all'estero e poiché non è stato possibile stabilire
(richiedendo all'assicurato una collaborazione di minima entità) in cosa
siano consistite le visite e per quale motivo non sarebbe stato possibile
rientrare in Svizzera (che si trova a pochi chilometri da __________) per
effettuare i controlli richiesti, questo TCA deve concludere che non è stata
resa verosimile, secondo un principio valido nelle assicurazioni sociali (cfr.
STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22
agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999
nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986
pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid.
2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b;
Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler
Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports
de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991,
pag. 63), l'urgenza delle visite presso il Dr. __________.
Anzi, la
ciclicità delle medesime (tre in poche settimane), tende ad escludere questa
ipotesi. E' infatti curioso che tra il 16 novembre 2001 ed il 3 dicembre 2001,
per ben tre volte l'insorgente, domiciliata in Svizzera, si è trovata in
situazione di "urgenza" a __________ presso lo stesso medico.
Inoltre,
nel citato scritto del 9 marzo 2003 la stessa assicurata afferma che la visita
del 26 novembre 2001 era "
di controllo dopo l'urgenza
"
(sottolineatura del redattore). Ciò significa che in realtà quel giorno
l'insorgente si è recata a __________ per un semplice controllo dopo la prima
visita del 16 novembre 2001, visita questa preceduta il 15 novembre da una visita
dal dott. __________ in Svizzera, e che dunque, verosimilmente, l'appuntamento
era già stato fissato in precedenza. Ciò che, in base all'art. 36 cpv. 2 OAMal
esclude l'obbligo prestativo della Cassa poiché non esiste urgenza se
l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire un trattamento.
Alla luce
di tutto quanto sopra esposto, non avendo l'assicurata presentato nessuna prova
a sostegno della sua tesi, il ricorso deve essere respinto, mentre la decisione
della Cassa merita conferma.
2.9.   L'assicurata
chiede di poter visionare gli atti prodotti dalla Cassa, richiama l'intero
incarto che la concerne dall'assicurazione invalidità del Canton __________ e
quello relativo agli interventi agli occhi nel 1983, rispettivamente nel 1996
dalla __________.
Va
innanzitutto rammentato che alla ricorrente, con scritto 3 febbraio 2003 (doc.
_), è stata concessa la facoltà di visionare l'incarto presso questo Tribunale.
Questo
TCA rileva inoltre che il richiamo dei citati incarti appare superfluo, nella
misura in cui, nel caso in esame, va unicamente risolta la questione a sapere
se vi era urgenza nelle due visite effettuate in Italia presso il Dr.
__________. Ciò che, evidentemente, non può essere comprovato richiamando gli
incarti in questione.
Inoltre,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
B.   Assicurazione
complementare
2.10.   Oltre
all'assicurazione di base __________ era assicurata presso la __________ anche
per talune complementari (Assicurazione per le cure dentarie, Assicurazione
d'infortunio per decesso e invalidità, Assicurazione delle cure
medico-sanitarie __________, Assicurazione complementare d'infortunio per le
cure e Assicurazione delle spese di ospedalizzazione).
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi in base alle
assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e
complementari dell'assicurazione sottoscritta dall'attrice.
Escluse
le assicurazioni per le cure dentarie, d'infortunio per decesso e invalidità,
d'infortunio per le cure e l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione,
classe di prestazioni 3, va esaminato se l'assicurazione delle cure
medico-sanitarie __________ trova applicazione nel caso in esame.
Le
prestazioni previste da quest'ultima assicurazione sono:
"
occhiali e lenti a contatto, mezzi ausiliari,
trasporti, esami preventivi
ginecologici, medicamenti, cure balneari nei
paesi esteri confinanti, psicologi e psicoterapisti indipendenti, vaccinazioni
preventive, corsi di preparazione al parto e ginnastica per gestanti, corsi di
ginnastica postnatale, legatura volontaria o vasectomia volontaria, nonché
check-up" (art. D2)
L'assicurazione
prevede inoltre un'assicurazione viaggi e vacanze valida 8 settimane (56
giorni) per anno civile, vale a dire per le prime 8 settimane oltre i confini
svizzeri. Per il cpv. 2 dell'art. D3 in questo caso sono determinanti le
condizioni complementari d'assicurazione concernenti l'assicurazione viaggi e
vacanze (CCA Q), ad eccezione degli art. Q2, cpv. 2 come pure Q3, cpv. 1 a 3 e
Q 24.
L'art. Q1
prevede che tramite l'assicurazione viaggi e vacanze, gli assicurati __________
residenti in Svizzera e i frontalieri che hanno concluso quest'assicurazione
sono coperti, per la durata del loro viaggio o delle loro vacanze, per i
seguenti rischi: presso la __________: spese di guarigione. Presso la
__________: assistenza persone, bagagli, spese di annullamento.
L'art. Q6
cpv. 5 prevede che non sono assicurati gli eventi prodottisi già prima della
conclusione del contratto, della partenza o che erano prevedibili per una
persona assicurata (compresa la gravidanza).
Il cpv. 6
esclude l'assicurazione in caso di soggiorno all'estero per il trattamento di
malattie o di postumi d'infortunio già esistenti (p. es. cure).
Giusta
l’art 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire
di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni
d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i
rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione,
alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B.
Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés
de commerce, Zurich, p. 92). Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione
- e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve
essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112
II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret,
op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere
stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il
principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato
alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano
della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto
(DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B.
Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II
345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle
prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non
equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268;
SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”:
DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una clausola,
nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art. 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
Nel caso
concreto le parti hanno espressamente escluso gli eventi già prodottisi prima
della partenza o che erano prevedibili.
Ora,
dalle affermazioni della ricorrente, e meglio dallo scritto del 9 marzo 2003
(doc. _), emerge che le visite per le quali viene chiesta la rifusione delle
spese concernono tutte l'occhio sinistro per il quale era già stata esaminata
il 16 novembre 2001 dal Dr. __________ a __________. Per cui le due successive
visite, sempre presso lo stesso medico, sono state effettuate per il
trattamento di malattie già esistenti o che erano prevedibili, concernendo lo
stesso organo. Del resto, come visto in precedenza (consid. 2.8), la visita del
26 novembre 2001 era finalizzata al controllo dopo l'urgenza (cfr. doc. _). Ciò
che l'art. Q6 cpv. 6 esclude espressamente.
Per cui
anche questa assicurazione non trova applicazione nel caso concreto.
Alla luce
di quanto sopra esposto, anche la petizione va di conseguenza respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti