ti_gerichte · 36.2008.82 · 2008-11-06 · it
La richiesta di assunzione dei costi di farmaci e mezzi ausiliari utilizzati dalle levatrici durante un parto avvenuto in casa è stato rifiutato perché i farmaci non si trovano nella lista di specialità, mentre i mezzi ausiliari sono già compresi nel forfait previsto dalla relativa convenzione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2008 36.2008.82
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2008 36.2008.82
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2008 36.2008.82

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.82
cs
Lugano
6 novembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 giugno 2008 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 3 giugno
2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 RI 1 è affiliata presso CO 1 per l’assicurazione di base delle cure medico
sanitarie.
Nel
corso del mese di novembre 2007 l’interessata ha trasmesso all’assicuratore,
per il rimborso, una fattura del 17 novembre 2007, di fr. 429.40, concernente
farmaci e mezzi ausiliari che l’assicurata afferma essere stati utilizzati
dalle levatrici per il parto avvenuto in casa il 9 gennaio 2008.
Con
decisione formale del 7 aprile 2008, confermata dalla decisione su opposizione
del 3 giugno 2008, CO 1 ha rifiutato l’assunzione dei costi, trattandosi di
prestazioni che esulano da quanto previsto dalla LAMal.
B.   Con
tempestivo ricorso del 6 giugno 2008 l’assicurata è insorta al TCA affermando
che l’art. 29 lett. b LAMal prevede il rimborso del parto al domicilio, che i
farmaci e i mezzi ausiliari sono stati chiesti dalle levatrici e prescritti
dalla dr.ssa med. __________ e che se avesse partorito in ospedale tali spese
sarebbero state assunte dall’assicurazione perché farebbero parte del forfait
che l’ospedale fattura. L’interessata rileva di non trovare corretto il fatto
che una persona, decidendo di scegliere la via più economica, venga penalizzata
rispetto a chi opta per il ricovero (doc. I).
C.   Tramite
risposta del 18 giugno 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
D.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito
(doc. V-XIV).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv.
2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF  H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.
Questo Tribunale deve qui stigmatizzare il
comportamento dell’assicuratore che ha presentato la documentazione completa
solo dopo la terza richiesta del TCA (doc. X). Infatti, malgrado l’ordinanza
del 10 giugno 2008 ingiunga alla Cassa di trasmettere l’incarto completo (doc.
II) e malgrado la domanda del 17 luglio 2008 di questo Tribunale di trasmettere
“
lo scritto 6 dicembre 2007 di cui si parla nella lettera 8 marzo 2008 della
ricorrente (doc. 2; o del 5 dicembre 2007 secondo quanto indicato nella
decisione formale del 7 aprile 2008, doc. 4), nonché la fattura, oggetto della
vertenza
” ed “
eventuale ulteriore documentazione inerente il caso in
esame che non sarebbe ancora stata inviata a questo Tribunale
” (doc. V), solo
il 3 ottobre 2008 (doc. XIII) l’assicuratore ha trasmesso la documentazione
necessaria all’evasione del ricorso.
3.
In
concreto l’insorgente ha chiesto all’assicuratore il rimborso di una fattura
della farmacia __________ del 17 novembre 2007 di fr. 429.40 per farmaci e
mezzi ausiliari prescritti dalla dr.ssa med. __________ il 15 novembre 2007
(doc. VIII + Bis).
Il
5 dicembre 2007 la Cassa ha rifiutato l’assunzione dei costi affermando che i medicinali
“Hibidil e Bepanthene” (fr. 23.50) non rientrano nell’elenco delle specialità e
i mezzi ausiliari “Guanti Ansell, Mucus Extraktor, pinze ombelicali, Mediset
IVF Champ, Serenità Traversa, Sana cuscinetti, Flawa mutande, Raucotupf
bastoncini con ovatta” (fr. 157.15) non rientrano nell’OPre (doc. A).
L’8
settembre 2008 il TCA ha interpellato l’assicuratore chiedendogli per quale motivo
la decisione impugnata si pronuncia unicamente su un importo di fr. 180.65, allorché
la fattura del 17 novembre 2007 ammonta a fr. 429.40. Il Tribunale ha chiesto
se la differenza è stata rimborsata (in caso di risposta affermativa, per quale
motivo), se sulla differenza non è stata emanata alcuna decisione (in tal caso
si chiedeva all’assicuratore di spiegarne il motivo) o se anche sull’importo
rimanente è stata emessa una decisione (doc. X).
Il
3 ottobre 2008 la Cassa ha affermato che “
il saldo, che avrebbe
eventualmente potuto essere da noi riconosciuto, non poteva essere versato in
quanto inferiore al saldo della franchigia contrattuale annua, la quale non era
stata superata al momento dei fatti. A questo proposito richiamiamo il
contenuto della nostra missiva del 05 dicembre 2007.
” (doc. XIII). Con
quest’ultimo scritto l’assicuratore ha informato l’insorgente che “
le
ritorniamo pertanto, in allegato e a nostro scarico, la fattura che ci ha inviato,
in quanto l’importo totale riconosciuto delle spese è inferiore alla franchigia
annuale prevista dal suo contratto assicurativo
.” (doc. VI/Bis).
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce
il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame
giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a,
DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa
nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere
pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF
131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119
Ib 36 consid. 1b).
In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto
della decisione impugnata, ossia il rifiuto del rimborso dell’importo di fr.
180.65. Nella misura in cui l’interessata chiede l’assunzione anche
dell’importo rimanente, il ricorso si rivela irricevibile in assenza di una
decisione in merito.
Questo
Tribunale non può comunque condividere le motivazioni della Cassa che non ha
emanato una decisione circa l’assunzione dei costi delle altre poste della
fattura. Infatti, trattandosi di prestazioni effettuate nell’ambito della
gravidanza della ricorrente (cfr. doc. 1, lettera dell’assicuratore alla
ricorrente sulle norme regolanti la maternità), se dovute esse sono esenti da
franchigia in applicazione
dell’art. 64 cpv. 7 LAMal che, come
si vedrà meglio in seguito, prevede che per le prestazioni di maternità
l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
Sia
come sia, l’assicuratore si sarebbe dovuto pronunciare comunque con una decisione
formale anche su questo aspetto. L’incarto gli va pertanto trasmesso affinché si
esprima tramite decisione anche in merito all’assunzione degli ulteriori costi elencati
nella fattura litigiosa.
nel merito
4.   Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto ad assumersi
i costi dell’importo di fr. 180.65 per i medicinali “Hibidil e Bepanthene” (fr.
23.50) e i mezzi ausiliari “Guanti Ansell, Mucus Extraktor, pinze ombelicali,
Mediset IVF Champ, Serenità Traversa, Sana cuscinetti, Flawa mutande, Raucotupf
con ovatta” (fr. 157.15, cfr. doc. VI/Bis).
5.   Per
l’art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Queste
prestazioni comprendono in particolare i medicamenti prescritti dal medico
(art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal).
Conformemente
all’art. 34 cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre
quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art.
32 cpv. 1 LAMal).
Una
prestazione è efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato terapeutico
voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione dell’affezione somatica
o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n. KV 132 pag. 281 consid.
2b). La questione dell’
appropriatezza
della prestazione
si apprezza in funzione del beneficio diagnostico o terapeutico
dell’applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e dello scopo
terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L’
appropriatezza
rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla questione
dell’indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita,
il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99
consid. 4a). Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il
beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di
trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per combattere la
malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).
6.   A
norma dell’art. 1 cpv. 1 LAMal le disposizioni della legge federale del 6
ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
(LPGA) sono applicabili all’assicurazione malattie, sempre che la LAMal non
preveda espressamente una deroga alla LPGA.
Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro. Il cpv. 2
prevede che sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita
avvenuta.
Giusta
l’art. 5 LPGA la maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva
convalescenza della madre.
A
norma dell’art. 29 cpv. 1 LAMal oltre i costi delle prestazioni in caso di
malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume
quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
Per
il cpv. 2 queste comprendono:
a.
gli esami di controllo durante e dopo la
gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un
medico;
b.
il parto a domicilio, all’ospedale o in un
istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della levatrice;
c.
la necessaria consulenza per l’allattamento;
d.
i costi delle cure e della degenza del neonato
sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.
Per
l’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni.
L’art.
33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di
cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le
prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31
capoverso 1.
A
norma dell’art. 33 cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all’Ufficio
federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
Il
Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha
delegato la competenza al Dipartimento federale dell’interno (art. 33 lett. d
OAMal), il quale ha emanato l’OPre.
Le
prestazioni specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di franchigia,
sono elencate agli art. da 13 a 16 dell’OPre.
7.   Per l’art.
64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
La
partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia; art.
64 cpv. 2 lett. a LAMal) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia
(aliquota percentuale; art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal).
L’art.
64 cpv. 7 LAMal prevede che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non
può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
8.   In
concreto l’assicuratore ha rifiutato il rimborso dei costi dei farmaci Hibidil
e Bephantene per un importo complessivo di fr. 23.50, poiché non figurano
nell’elenco dei medicamenti con tariffa e neppure nell’elenco delle specialità.
Per quanto concerne l’importo di fr. 157.15 relativo ai mezzi ausiliari guanti
Ansell, Mucus Extractor, Mediset IVF Champ, Serenità Traversa, Sana cuscinetti,
mutande Flawa, Raucutupf bastoncini d’ovatta, il rifiuto è dettato dalla
circostanza che l’EMAp non ne prevede il rimborso.
9.   Conformemente
all’art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal (in relazione con gli art. 34 e 37 e OAMal),
l’Ufficio federale, dopo aver sentito le competenti commissioni e conformemente
ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6, appronta un
elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con
l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere
anche i prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i
preparati originali.
Per
l’art. 73 OAMal l’ammissione in un elenco può essere vincolata a limitazioni.
La limitazione può segnatamente concernere la quantità e le indicazioni
mediche.
Queste
limitazioni sono degli strumenti di controllo dell’economicità e non una forma
di razionalizzazione delle prestazioni (RAMI 2001, KV 158 pag. 158 consid.
2d).
Hanno inoltre come scopo di escludere o limitare la
possibilità di utilizzare abusivamente medicamenti dell’elenco delle specialità
(DTF 129 V 42 consid. 5.2 in fine; RAMI 2004 KV 272 p. 113 consid. 3.3.1; cfr.
anche DTF 128 V 167 consid. 5c/bb/bbb).
Tra
le disposizioni d’esecuzione emanate dal Consiglio federale agli art. 64 seg.
OAMal, rispettivamente dal Dipartimento (sulla base degli art. 65 cpv. 3 e 75 OAMal),
agli art. 30 segg. OPre, l’art. 65 cpv. 1 LAMal prevede che un medicamento
pronto per l’uso può essere ammesso nell’elenco delle specialità se è stato
validamente omologato dall’Istituto svizzero degli agenti terapeutici,
Swissmedic.
Per
l’art. 1 cpv. 1 della legge federale sui medicamenti e i dispositivi medici
(legge sugli agenti terapeutici, LATer, RS 821.12), la legge, nell’intento di
tutelare la salute delle persone e degli animali, si prefigge di garantire che
vengano immessi in commercio soltanto agenti terapeutici di elevato valore
qualitativo, sicuri ed efficaci.
Con
riserva delle eccezioni previste all’art. 9 cpv. 2 LATer, i medicamenti o le sostanze
ausiliarie farmaceutiche immessi in commercio devono soddisfare i requisiti
della Farmacopea, sempre che vi siano prescrizioni corrispondenti.
Chi
chiede l’omologazione di un medicamento o di un procedimento è tenuto ad attestare
che il medicamento o il procedimento è di qualità, sicuro e efficace (art. 10
cpv. 1 lett. a LATer). Un medicamento non sarà autorizzato se emerge dalla documentazione
che presenta un rapporto beneficio-rischio negativo al momento dell’utilizzo al
quale è destinato, se non ha l’efficacia terapeutica voluta o se questa non è
sufficientemente provata, o ancora se la sua composizione non corrisponde a quella
indicata (Messaggio del 1° marzo 1999, FF 1999 3151 seg.).
La
domanda di omologazione deve contenere tutti i dati e i documenti necessari
alla valutazione, in particolare la designazione del medicamento (lett. a), le
proprietà terapeutiche e gli effetti indesiderati (lett. e), la
caratterizzazione del prodotto, le informazioni relative al medicamento, le
modalità di dispensazione e d’uso (lett. f).
Tra
le esigenze relative all’informazione professionale sul medicamento destinata
alle persone autorizzate alla prescrizione, alla dispensazione o
all’utilizzazione di medicamenti per uso umano (art. 13 dell’Ordinanza
dell’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici concernente i requisiti per
l’omologazione di medicamenti; Ordinanza per l’omologazione di medicamenti,
OOMed, RS 812.212.22),  il richiedente deve menzionare, tra i requisiti, le indicazioni
e le possibilità d’impiego del medicamento (art. 3 dell’allegato 4 all’OOMed).
L’informazione professionale è di principio pubblicata nel compendio svizzero
dei medicamenti (cfr. art. 2 dell’allegato 4 all’OOMed e cifra 331.3 delle
istruzioni dell’UFAS sulle liste di specialità citata in DTF 130 V 532, consid.
3.2.1).
Swissmedic
comunica al richiedente l’esito positivo della perizia (art. 6 dell’Ordinanza
sui medicamenti; OM, RS 812.212.21) prima di autorizzare la vendita di un
medicamento quando le condizioni sono adempiute (art. 16 LATer); la decisione
di omologazione è corredata di un documento che definisce i dettagli materiali
e giuridici salienti della decisione (riassunto delle caratteristiche dei
prodotti; art. 7 cpv. 4 OM). Se in seguito il titolare dell’autorizzazione
intende modificare l’informazione professionale o un’indicazione o un’aggiunta
di dati, deve chiedere l’autorizzazione di Swissmedic (art. 10 OM).
10.   Il
TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in DTF 130 V 352, ha evidenziato come, dal sistema
di ammissione nell’elenco delle specialità, la limitazione operata dall’Ufficio
federale delle assicurazioni sociali (UFAS) in merito alle indicazioni mediche
(art. 73 OAMal) può riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche per le
quali Swissmedic ha autorizzato la commercializzazione del prodotto (consid.
3.2, 3.3 e 5.2). Di principio un medicamento figurante nell’elenco delle
specialità può essere preso a carico dell’assicurazione malattia sociale
soltanto se è stato prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle
approvate da Swissmedic. Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei medicamenti
nell’elenco delle specialità che l’esame dell’UFAS e della Commissione federale
dei medicamenti a proposito dell’efficacia, dell’appropriatezza e
dell’economicità di un medicamento si riferisce unicamente alle indicazioni
terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic (consid. 3.2 e 3.3). Un
medicamento figurante nell’elenco delle specialità, utilizzato – “al di fuori
dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da
Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione destinata agli specialisti,
non è, di regola, assunto dall’assicurazione obbligatoria per le cure
medico-sanitarie.
L’elenco
delle specialità ha un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid.
3.4; cfr. anche DTF 128 V 161, consid. 3b/bb). Da una parte i costi dei medicamenti
che non sono menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti
dall’assicuratore (DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid.
3.2.1; SVR 2004 KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne
il sistema delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle
specialità contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF
130 V 532 consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre
indicazioni oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere
considerato un medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo
di rimborso previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid
3.4).
In
DTF 131 V 349 il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha dovuto giudicare un caso di
assunzione dei costi per un medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco
delle specialità e dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da
Swissmedic.
L’Alta
Corte ha precisato che dal profilo dell’ammissione e quindi anche
dell’inserimento nell’elenco delle specialità, l’indicazione medica e il
dosaggio di un medicinale sono strettamente e indissolubilmente legati tra
loro. L’utilizzo del medicinale per indicazioni mediche non approvate da
Swissmedic e/o in un dosaggio superiore non è atto, salvo eccezioni, a
giustificare un obbligo di assunzione a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
Infine,
con sentenza pubblicata in DTF 134 V 83, il TF, a proposito dell’elenco delle
specialità e dell’assunzione dei costi del medicamento “New Fill” ha affermato
che
in considerazione del carattere positivo ed esaustivo
dell'EA, dell'EMAp e dell'elenco delle specialità, questo prodotto -
indipendentemente dalla sua qualifica di medicamento o di dispositivo medico ai
sensi della LATer (art. 4 cpv. 1 lett. a e b) - non costituisce una prestazione
a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per il
trattamento della lipodistrofia di cui soffre un assicurato in cura per AIDS
(consid. 3.2 e 4).
11.   In
concreto la prestazione della levatrice di fr. 3'312.80, effettuata nell’ambito
del parto del 9 gennaio 2008 avvenuto a domicilio, è stata onorata
dall’assicuratore conformemente alla convenzione tariffaria in vigore tra la
federazione svizzera delle levatrici e gli assicuratori malattia per il
rimborso delle loro prestazioni (doc. 9).
L’art. 3 della convenzione
prevede in particolare che:
"
1 Les assureurs-maladie
paient à la sage-femme les frais des médicaments, pour autant que leur usage
soit en rapport avec l’accouchement et la naissance et que leur administration
par la sage-femme soit conforme aux dispositions cantonales en vigueur.
Font foi:
-
La liste des
spécialités comprenant les preparations pharmaceutiques et les medicament
confectionnes recommandés pour la prescription aux frais des assurers-maladie
(LS)
-
La liste des génériques (annexe de
la LS).
2 Les assureurs-maladie paient à la sage-femme les frais de matériel
d’usage courant selon les forfaits indiqués au chapitre II. Tarif, ou, là où
aucun forfait n’est convenu, selon LMT, LS et
Lima
.
Si
l’assurée se procure le matériel d’usage courant demandé par la sage-femme
-
au moyen d’une ordonnance médicale
à la charge des assureurs, la sage-femme devrà déduire du forfait le montant
correspondant lorsqu’elle établira sa facture;
-
à ses propres frais, la sage-femme
devra lui rembourser le montant correspondant mais pourra prétendre normalement
au forfait.”
Il
capitolo II della convenzione prevede un forfait di fr. 165 per il materiale di
uso corrente (doc. XIII, II.Tarif/B.4).
12.   Per
quanto concerne i medicamenti, rilevato che “Hibidil” e “Bephantene” non rientrano
né nell’elenco dei medicamenti con tariffa (EMT), né nell’Elenco delle Specialità
(ES), a giusta ragione l’assicuratore non li ha rimborsati (cfr.
www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=it
e
www.bag.admin.ch/themen/
kranken
versicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=fr&webgrab_path=http://www.galinfo.net//batchhtm/Index_B.htm),
applicando correttamente l’art. 3 §1 della citata convenzione che prevede il rimborso
dei medicamenti compresi nella lista.
L’insorgente
non può neppure beneficiare delle due eccezioni normalmente citate dall’Alta
Corte.
In
particolare, il Tribunale federale, di regola, riconosce due eccezioni al
principio dell’esaustività delle liste (cfr. tuttavia la DTF 134 V 83, dove
queste due eccezioni non sono state citate): la prima quando il medicamento
costituisce una misura preparatoria indispensabile all’esecuzione di una
prestazione assunta dall’assicurazione di base (complesso terapeutico: DTF 130
V 532 consid. 6.1; RAMI 1998 KV 991 pag. 305 consid. 3).
La
seconda eccezione è stata riconosciuta dall’Alta Corte se è necessario prescrivere
un medicamento figurante nella lista delle specialità per un’indicazione diversa
rispetto a quella per la quale è stata autorizzata, quando una malattia che
minaccia la vita del paziente oppure provoca una grave e cronica affezione alla
salute del paziente, non può essere curata diversamente in maniera efficace per
mancanza di alternative terapeutiche.
Il
medicamento può tuttavia essere amministrato a carico dell’assicurazione di
base solo se esistono delle ragioni serie per ammettere che il farmaco presenta
un’utilità terapeutica importante (curativa o palliativa). In questo caso ci si
può ispirare alle condizioni alle quali Swissmedic può autorizzare per una
durata limitata lo smercio o la dispensazione di medicamenti non omologati
usati nella cura di malattie suscettibili d’avere esito letale qualora detta
autorizzazione sia compatibile con la protezione della salute, dall’impiego di
detti medicamenti si possa attendere una grande utilità terapeutica e non siano
disponibili medicamenti equivalenti (art. 9 cpv. 4 LATer; DTF 130 V 532 consid.
6.1).
13.   In
concreto, la seconda eccezione va esclusa già di primo acchito. La ricorrente
non soffriva di alcuna malattia che minacciava la sua vita, né che provocava
una grave e cronica affezione alla salute.
Per
quanto concerne la prima eccezione (complesso terapeutico) va evidenziato quanto
segue.
Nella
decisione su opposizione l’assicuratore ha affermato che “
secondo le informazioni
in nostro possesso, il caso in esame non rientra nella nozione di complesso
terapeutico
.” (doc. III).
Interpellato
in merito da questo Tribunale che ha chiesto la trasmissione delle “
informazioni
in nostro possesso
” l’assicuratore ha evidenziato che “
dopo aver analizzato
il dossier dal profilo medico”
il medico di fiducia, dr. med. __________
,
“ci ha comunicato oralmente che il caso in esame non rientra nella nozione di
complesso terapeutico per quanto attiene i farmaci “Bephantene” e “Hibidil”
.”
(doc. XIII).
Per
cui l’assicuratore si è accontentato di una comunicazione orale del medico di
fiducia per quanto concerne la nozione del complesso terapeutico, senza
effettuare accertamenti approfonditi per cerziorarsi circa la necessità dei
medicamenti prescritti dalla dr.ssa med. __________ e senza trasmettere a
questo Tribunale alcuna presa di posizione scritta ufficiale del proprio medico
fiduciario. L’assicuratore non ha effettuato alcun accertamento neppure presso
le levatrici. Tuttavia, alla luce della documentazione agli atti, non vi sono
elementi che possano far ritenere che il medicamento “Bephantene” e il
medicamento “Hibidil”, per complessivi fr. 23.15, costituiscano una misura
preparatoria indispensabile all’esecuzione della prestazione assunta
dall’assicurazione di base (DTF 130 V 532 consid. 6.1; RAMI 1998 KV 991 pag.
305 consid. 3), ossia al parto effettuato in casa, né l’assicurata ha portato
una prova in tal senso.
14.   Per
quanto concerne l’ammontare di fr. 157,15 inerente i “
guanti Ansell
”, “
Mucus
Extraktor
”, “
Mediset IVF Champ
”, “
Serenità Traversa
”, “
Sana
Cuscinetti
”, “
Mutande Flawa
”, “
Raucutupf bastoncini con ovatta
”
l’assicuratore, con il pagamento dell’importo complessivo di fr. 3'312.80 per
le prestazioni della levatrice, comprendente il forfait di fr. 165 per il
materiale d’uso corrente, ha rimborsato le prestazioni secondo quanto previsto
dalla convenzione in vigore (doc. 9). Per cui l’interessata non può chiedere all’assicuratore
il pagamento del materiale di uso corrente utilizzato dalla levatrice.
Spetterà
eventualmente all’interessata chiedere il rimborso dell’importo di fr. 157.15
direttamente al fornitore di prestazioni (cfr. anche art. 89 cpv. 3 LAMal) o
alla levatrice.
15.   Infine,
per quanto concerne l’affermazione dell’insorgente secondo cui “
se io avessi
partorito in ospedale tali spese sarebbero state sostenute dall’assicurazione
perché fanno parte del “forfait” che l’ospedale fattura. Non ritengo corretto
che, per il solo fatto di aver presentato una fattura dettagliata, io debba
essere penalizzata
”, va ribadito che anche la convenzione tariffaria in
vigore tra la federazione svizzera delle levatrici e gli assicuratori malattia
per il rimborso delle loro prestazioni prevede un forfait di fr. 165. Inoltre,
come emerge dallo scritto della Cassa del 3 ottobre 2008, un parto in ospedale
non necessariamente risulta più oneroso di un parto a domicilio (doc. XIII).
Alla
luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione
impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
respinto
.
2.   L’incarto
è trasmesso alla Cassa per i suoi incombenti.
3.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti