ti_gerichte · 35.2023.101 · 2024-07-15 · it
Decisione con la quale, in via di revisione, assicuratore ha ridotto la rendita in vigore non può essere confermata, non essendo stato messo in evidenza un effettivo miglioramento sensibile dello stato di salute. Assicurato continua ad avere diritto alla rendita del 52% della quale già beneficia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.07.2024 35.2023.101
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.07.2024 35.2023.101
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.07.2024 35.2023.101

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.101
cr
Lugano
15 luglio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 31 ottobre 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 ottobre 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 18 gennaio 1999, RI 1 - già
dipendente del __________ in qualità di addetto alle pulizie e, perciò,
assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la CO 1 (di seguito: CO 1) - è
rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale avvenuto in
territorio del Comune di __________.
L'assicurato - che al momento del
sinistro era già inabile al lavoro per disturbi alla spalla destra - ha
riportato un politrauma (lussazione posteriore dell'anca sinistra, frattura
spostata dell'acetabolo sinistro con parete posteriore e emitrasversa della
colonna posteriore sinistra, commotio cerebri e contusioni multiple).
Nel corso della degenza presso il
Servizio di ortopedia-traumatologia dell'Ospedale __________ (__________, 18
gennaio-12 febbraio 1999), RI 1 è stato sottoposto, in particolare, a
reposizione della lussazione dell'anca sinistra ed a reposizione aperta ed
osteosintesi dell'acetabolo sinistro.
Il caso è stato assunto
dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di
legge.
1.2.  Nel corso del mese di febbraio
2000, il PD dott. __________, in presenza di persistenti disturbi interessanti
l'arto inferiore sinistro, ha diagnosticato un'osteocondrosi posttraumatica
della testa femorale senza incongruenza articolare e, quindi, proposto
l'esecuzione di un'osteotomia di riorientazione del femore prossimale.
Successivamente - dopo aver
collegialmente discusso il caso con il Primario di ortopedica dell'Ospedale __________
- lo stesso dott. __________ ha cambiato attitudine terapeutica, proponendo una
lussazione chirurgica dell'anca sinistra per permettere la revisione e
l'asportazione dell'osteocondrosi della testa femorale.
1.3.  Sentito il parere del proprio medico
di fiducia, la CO 1, con decisione formale dell'8 dicembre 2000, ha riconosciuto
l'assicurato totalmente abile al lavoro a far tempo dal 9 dicembre 1999, ha
dichiarato chiusa la cura medica a decorrere dal 31 dicembre 1999 (fatta
eccezione per un eventuale intervento di artroplastica con protesi totale) ed
ha corrisposto un'indennità per menomazione all'integrità del 20%.
A seguito dell'opposizione
interposta dal sindacato __________ per conto dell'assicurato, l'assicuratore
infortuni - preliminarmente interpellato il Prof. dott. __________, Capo del
Servizio di ortopedia presso il __________, a proposito del prosieguo
terapeutico - ha confermato, nel risultato, la sua prima decisione, precisando
comunque che, dopo l'8 dicembre 1999, i disturbi lamentati dall'assicurato non
potevano più venire imputati all'evento traumatico del gennaio 1999.
1.4.  Con STCA 35.2002.83 dell’8 ottobre
2003 questo Tribunale ha considerato accertato che gli esiti dell'infortunio
assicurato hanno causato al ricorrente una incapacità lavorativa del 25% (fatta
eccezione per il periodo 29-31 dicembre 2000, in cui la sua incapacità
lavorativa è stata del 100%), retrocedendo gli atti alla CO 1 per la
definizione del diritto a prestazioni a far tempo dal 9 dicembre 1999.
L’Istituto assicuratore ha dato seguito alle richieste del TCA in
data 5 novembre 2004, con corresponsione delle indennità giornaliere fino al 25
giugno 2003 (cfr. doc. 204).
Dopo tale data, le prestazioni di
corta durata da parte dell’Istituto assicuratore sono state sospese, visto che
nel frattempo, con decisioni del 25 agosto 2003, per ragioni ortopediche, RI 1 è
stato posto al beneficio di una mezza rendita (grado di invalidità del 50%) dal
1° novembre 1999 al 28 febbraio 2000 e di una rendita intera (grado
d’invalidità 100%) a contare dal 1° marzo 2000 da parte dell’Ufficio AI, con conseguente
sospensione delle prestazioni LAINF in presenza di un evidente sovraindennizzo
(cfr. doc. 297).
1.5.  A seguito dell’annuncio di una
ricaduta nell’ottobre 2002 (intervento con posa di protesi totale all’anca
sinistra presso il Servizio di ortopedia e traumatologia dell'__________, preso
a carico da CO 1) e dopo avere affidato un mandato peritale al dr. __________,
con decisione del 24 gennaio 2014 CO 1 ha assegnato all’assicurato una rendita
di invalidità del 52% a decorrere dal 1° gennaio 2010 e un’indennità per
menomazione dell’integrità del 40% (cfr. doc. 308).
Tale decisione è cresciuta in
giudicato dopo che in data 5 gennaio 2018 l’assicurato, per il tramite del
proprio rappresentante del tempo, ha ritirato l’opposizione precedentemente
inoltrata (cfr. doc. 335).
1.6.  Nel frattempo, nel mese di luglio
2005 l’Ufficio AI ha avviato, d’ufficio, una procedura di revisione del diritto
alla rendita d’invalidità, affidando al dr. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, l’incarico di esperire una perizia specialistica. Tenuto conto
delle risultanze peritali (secondo le quali, da un punto di vista medico,
l’assicurato andava considerato totalmente inabile al lavoro nella sua
precedente attività di addetto alla manutenzione di un centro sportivo, ma era ancora
abile al 60% in attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali) e
dopo aver proceduto al raffronto dei redditi, con decisione del 27 ottobre 2006
l’Ufficio AI ha ridotto il diritto a prestazioni ad una mezza rendita a partire
dal 1° dicembre 2006, per un grado d’invalidità del 57%.
Con STCA 32.2006.216 del 24
settembre 2007, cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte, accogliendo
parzialmente il ricorso - dopo avere accertato che la decisione iniziale con la
quale l’amministrazione aveva attribuito all’interessato una rendita intera era
manifestamente errata – ha ritenuto corretto, sebbene per motivi diversi da
quelli ritenuti dall’UAI, procedere ad una riduzione delle prestazioni, le
quali non andavano, tuttavia, ridotte ad una mezza rendita, come calcolato
dall’amministrazione, bensì a tre quarti di rendita, per un grado di invalidità
del 61%, a partire dal 1° dicembre 2006, calcolato tenendo conto di una
capacità lavorativa residua del 60% in attività adeguate, così come valutato in
sede peritale dal dr. __________.
1.7.  In data 17 ottobre 2019 CO 1 ha
avviato una revisione della rendita LAINF in corso (doc. 352).
Eseguiti gli accertamenti del caso, in particolare la messa in
atto di una perizia bidisciplinare a cura del dr. __________ e del dr. __________,
con decisione del 23 febbraio 2023 CO 1, considerando intervenuto un
miglioramento importante rispetto alla situazione esistente nel 2013, ha ridotto
al 38% la precedente rendita del 52% di cui beneficiava l’interessato (doc.
443).
A seguito dell’opposizione
inoltrata dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato, corredata da documentazione
medica (cfr. doc. 444), in data 2 ottobre 2023 l’assicuratore LAINF ha
confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 470).
1.8.  Con tempestivo ricorso del 31
ottobre 2023, l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento
della decisione su opposizione impugnata e che non sia dato luogo ad alcuna
revisione a suo sfavore.
A sostegno delle proprie pretese,
l’insorgente ha rilevato come, contrariamente a quanto valutato dal perito dr. __________,
non vi sia stato alcun miglioramento delle proprie condizioni di salute, le
quali sono rimasti stabili e non possono, quindi, giustificare una modifica del
diritto alla rendita in corso.
L’insorgente ha infatti
sottolineato come l’unico mutamento sia consistito nell’eliminazione
dell’infezione a seguito della seconda operazione del novembre 2020.
Alla luce di questi elementi, l’insorgente ha chiesto che la
rendita di cui egli è al beneficio venga lasciata invariata.
Egli ha, infine, chiesto che al ricorso venga concesso il
beneficio dell’effetto sospensivo (doc. I).
1.9.  CO 1, in risposta, ha postulato che
l’impugnativa dell’assicurato venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. IV).
1.10.  Con osservazioni del 1° dicembre
2023, inoltre, CO 1 ha ritenuto non opportuno il ripristino dell’effetto
sospensivo, considerando di avere “agito correttamente e quindi ha un interesse
notevole a non versare prestazioni che poi potrebbero rivelarsi indebitamente
erogate” (doc. V).
considerato
in
diritto
2.1.  In concreto, litigiosa è la
questione di sapere se CO 1 era legittimata a ridurre al 38%, in via di
revisione, la rendita di invalidità del 52% della quale era al beneficio
l’assicurato, oppure no.
2.2.  Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA,
nella versione in vigore dal 1° gennaio 2022, qui applicabile in virtù della
disposizione transitoria di cui all’art. 82
a
LPGA, per il futuro la
rendita d’invalidità è aumentata, ridotta o soppressa, d’ufficio o su
richiesta, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una
modificazione di almeno cinque punti percentuali (lett. a) o aumenta al 100 per
cento (lett. b).
L'art. 22 LAINF - analogamente
all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17
cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini
compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione ha per
scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la
correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata
la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
La revisione presuppone, dunque,
che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della
rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275 consid. 1a e riferimenti
ivi menzionati).
Per costante giurisprudenza, il
TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia
pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità assegnate dagli
assicuratori contro gli infortuni, indipendentemente dal fatto che essa sia
disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p.
446s.).
2.3.  L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr.
DTF
130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b,
113 V 275 consid. 1a, 109 V
116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali, acquisire
conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio rimunerate,
reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute ed alle sue
attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione non
prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di
guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.4.  Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non è motivo di
revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.5.  La questione di sapere se si è
prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze
esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su
un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti
pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al
diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la
decisione litigiosa
(cfr. DTF 133 V 108
consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21
gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto nel
fissare inizialmente la rendita di invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali, il
passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita economica,
non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti conto, né
prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse conoscenze
scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini professionali,
ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione dell'invalidità.
Ciò che importa è la diminuzione
della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio
Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità
lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,
nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione
causale con l'infortunio).
2.6.  In concreto, dalle carte
processuali emerge che il grado d’invalidità del 52% riconosciuto dalla CO 1 a
decorrere dal 1° gennaio 2010 era stato stabilito in funzione del discapito
economico risultante in attività adeguate, esigibili al 60%, così come stabilito
in ambito AI (cfr. doc. 308).
In effetti, dalla decisione del
24 gennaio 2014 si evinceva, in particolare, quanto segue:
"
(…) Riguardo
alla capacità lavorativa residua, è dimostrato che è esigibile in misura
massima del 60% nell’ambito di attività adeguate. Richiamiamo la voluminosa
documentazione dell’Ufficio AI, comprensiva di molteplici perizie, già oggetto
di una vertenza approdata al TCA. La base di valutazione di tale capacità
lavorativa residua è costituita dalla problematica ortopedica, motivo per cui
non abbiamo motivo di discostarci dalla relativa percentuale.” (Doc. 308, pag.
3)
Tale decisione trovava il proprio fondamento, dal profilo medico,
nella valutazione peritale del 16 giugno 2013 eseguita dal dr. __________, il
quale aveva espressamente indicato che:
"
(…) Riguardo
il grado di invalidità a partire da questa data (ossia 1 gennaio 2010, n.d.r.),
fino all’annuncio di un’eventuale (probabile) ricaduta con necessità di un
reintervento sull’anca sinistra, si consiglia di adeguarsi alle percentuali
stabilite dall’AI (v. capitolo riassunto del dossier AI, pag. 16-18). Ricordo a
questo proposito che l’assicurato risulta a beneficio di una rendita sin dal
1.1.99 (1/2 rendita da 1.1.99, rendita intera da 1.3.00 e ¾ rendita a partire
dal 1.12.06) e che all’occasione di una revisione posticipata in seguito
all’intervento del 14.05.08 l’AI aveva deciso successivamente il 9.03.09 di non
entrare in materia e l’11.02.11 di riconoscere ulteriormente un grado di
invalidità economica del 61% con diritto a ¾ di rendita.” (Doc. 280 pag. 30)
In ambito AI, il diritto ad una rendita del 61% dal 2006 –
successivamente a più riprese confermata - poggiava, dal profilo medico, sulla
valutazione peritale del 6 aprile 2006 relativa alla visita specialistica del
20 febbraio 2006 eseguita dal dr. __________, il quale, esprimendosi a
proposito della capacità lavorativa residua, aveva concluso per una totale
inabilità lavorativa nelle pregresse attività di giardiniere, aiuto-meccanico e
addetto alla manutenzione e alle pulizie di un centro sportivo, mentre aveva
considerato l’interessato ancora abile al lavoro nella misura del 60% nello
svolgimento di attività adeguate (cfr. doc. 280 pagg. 17-18).
2.7.
Si tratta ora di
esaminare la situazione esistente al momento in cui è stata emanata la
decisione su opposizione qui impugnata, che
segna il limite temporale
del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali: cfr. DTF 132 V
215 consid. 3.1.1) e verificare se sono dati i presupposti per una riduzione,
in via di revisione, della rendita di invalidità in corso.
Nell’ambito della procedura di
revisione intrapresa nell’ottobre 2019, CO 1, al fine di verificare lo stato di
salute dell’assicurato, ha assegnato un mandato peritale ai medici dr. __________
e dr. __________.
Per quanto riguarda gli aspetti
psichici
,
il dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, con referto
peritale del 30 dicembre 2019 relativo alla visita del 17 dicembre 2019, ha
escluso l’esistenza di diagnosi psichiatriche in corso, e anche passate. Egli
ha, in particolare, evidenziato che “in ambito psichiatrico non risultano mai
essere state allestite valutazioni specialistiche. Solo il dr. __________ fa
riferimento ad uno stato depressivo nella sua ultima valutazione del 2013, come
segnalazione del curante e per cui non è necessario trattamento specialistico.
Si tratta verosimilmente di uno stato di disagio dovuto alla guarigione molto
rallentata ed alle ricadute e postumi successivi all’incidente. Non vi è alcun
riscontro oggettivo alla valutazione odierna di segni o sintomi di interesse
psicopatologico presente o pregresso” (doc. 363 pag. 4).
Quanto al profilo
ortopedico
,
il dr. __________, spec. FMH in chirurgia e traumatologia ricostruttiva, con
rapporto peritale del 4 maggio 2022 inerente alla valutazione del 25 febbraio
2022, posto il giudizio globale di “coxalgia cronica sin con lieve/modica
diminuzione della mobilità. Radiologicamente protesi in situ. Consolidamento
del trocantere maggiore e minore un po’ ritardato. Una pseudoartrosi non può
essere esclusa. La prognosi è abbastanza buona, attualmente non ci sono segni
di infezione. Una reintegrazione al lavoro è ancora possibile”, ha ritenuto
l’assicurato non più in grado di svolgere l’attività di addetto alle pulizie,
considerando per contro che lo stesso possa lavorare nella misura del 66.6% in
semplici attività di ufficio, come sorvegliante di un parking, rispettivamente
come cassiere in un parking o sorvegliante di un museo, precisando che
“dovrebbe trattarsi di un lavoro parzialmente da svolgere da seduto,
rispettivamente in piedi (2/3 rispettivamente 1/3), senza dover fare forzi
fisici. In una tale professione il paziente potrebbe oggi lavorare tre ore al
mattino e tre ore al pomeriggio, con un rendimento totale del 66.6% in
un’intera giornata di 9 ore” (cfr. doc. 421 pag. 33).
Quali osservazioni finali, il
perito ha formulato le seguenti considerazioni:
"
All’occasione
della perizia del 16.06.2013 il dott. __________, FMH ortopedia e chirurgia
ortopedica, ha parlato di un reinserimento professionale anche solo parziale
inesistente, per la gravità dei danni strutturali nella regione dell’anca per
il fatto che dopo tanti anni di sofferenza l’assicurato risulta scoraggiato e
demotivato.
La CO 1 però, basandosi sulla sentenza del Tribunale cantonale
delle assicurazioni del 24.09.2007: “paziente abile in misura del 60% in un
lavoro consono”, ha preso una decisione nel senso che il paziente è da
considerarsi abile in misura del 60% in un’attività consona.
9 anni dopo questo giudizio dell’ortopedico Dottor __________ la
situazione è cambiata nel senso che dopo due interventi (specialmente quello
del 23.11.2020) si è potuta togliere l’infezione all’anca sinistra.
Il paziente, malgrado accusi ancora dolori residui all’anca
sinistra è abbastanza contento della situazione attuale. Non è più scoraggiato.
Nega problemi psichici. Anche il Dottor __________ nella sua
perizia del 30.12.2019 ha confermato che l’assicurato non ha disturbi psichici
in atto.
In conclusione, sono migliorati i sintomi soggettivi e i segni
oggettivabili alla valutazione medica dopo l’ultima assegnazione di
prestazioni.
Oggi il paziente non ha più bisogno di terapie e raramente
abbisogna ancora di medicamenti analgesici, rispettivamente antiinfiammatori.
La coxalgia cronica è dovuta unicamente all’infortunio del
18.1.1999 e questo nel grado della verosimiglianza preponderante.
Oggi una capacità lavorativa del 66.6% in un mestiere adeguato
come sopra menzionato è senz’altro esigibile.” (Doc. 421 pag. 34)
Sulla base di tali risultanze
peritali l’assicuratore LAINF, con decisione del 23 febbraio 2023 - poi
confermata su opposizione - ha ritenuto essere intervenuto un miglioramento
della capacità lavorativa residua (passata dal 60% al 66.6%), tale da
comportare la riduzione al 38% della rendita di invalidità (del 52%) in vigore (cfr.
doc. 443 e doc. A1).
L’Istituto assicuratore ha così
motivato il proprio agire:
"
(…) A suo
tempo la decisione di rendita si fondò sulle risultanze peritali acquisite
all’epoca, che permisero di accertare le sequele dell’infortunio del 18 gennaio
1999, in particolare quelle conseguenti al trauma a livello dell’anca, del
gluteo e della coscia sinistri, non più suscettibili di miglioramento. L’insieme
delle sequele residue giustificò l’assegnazione di un’indennità per menomazione
dell’integrità fisica nell’ordine del 40%. L’incapacità lavorativa fu all’epoca
stimata in misura del 60% in ambito di attività adeguate (vedasi anche sentenza
del 24 settembre 2007 del TCA all’AI).
Orbene, le attuali risultanze peritali nelle discipline
psichiatria/ortopedia dimostrano un’evoluzione ed una prognosi favorevoli a
livello clinico, in particolare per merito dell’ultimo intervento del 23
novembre 2020, che ha condotto ad un miglioramento sensibile delle condizioni
dell’anca. L’assicurato necessita solo ogni tanto di medicamenti analgesici, di
antiinfiammatori e di fisioterapia. Non sussistono segni di infezione ma
persistono occasionalmente dolori alla gamba sinistra, limitazione della
mobilità dell’anca sinistra e zoppia lieve. Non sono più obiettivati deficit
maggiori neuropsicologici, come neppure patologie psichiatriche.
Siamo in presenza di una modifica importante, in paragone alla
situazione vigente nel 2013, ovvero di un miglioramento delle sequele
post-infortunistiche, anche per effetto dell’adattamento nel corso degli anni
ma soprattutto dell’intervento eseguito nel 2020. L’evoluzione favorevole così
come descritta dai periti consente di ammettere che l’assicurato può sfruttare
una capacità lavorativa almeno del 66.6% nell’ambito delle attività
professionali semplici, non richiedenti sforzi fisici come neppure il
sollevamento di pesi superiori ai 2-3 kg, dove non sia previsto camminare in
terreni sconnessi e salire/scendere continuamente le scale.
Come già evocato, non v’è necessità d’instaurare delle misure
terapeutiche e/o medicamentose, ad eccezione dell’uso saltuario di analgesici e
antiinfiammatori nonché di fisioterapia. Notiamo peraltro che l’assicurato non
svolge più la fisioterapia sin da novembre 2021, questo lascia intendere che
essa non sia più utile. In futuro, qualora tale misura venisse prescritta,
l’assicurato favorisca comunicarcelo e non mancheremo di verificarne
l’esigibilità, come pure la nostra eventuale partecipazione ai costi.
Visto quanto sopra, le premesse per procedere nella revisione
della rendita di invalidità sono soddisfatte. (…).” (Doc. 443 pag. 2)
2.8.  Con l’impugnativa, l’avv. RA 1 ha contestato
la fondatezza della valutazione peritale dell’esigibilità lavorativa, sottolineando
come lo stato di salute dell’assicurato non abbia subito miglioramento alcuno,
ma sia di fatto rimasto stazionario nel tempo. A suo avviso, pertanto, non
sarebbero adempiute le condizioni per dare luogo ad una revisione della rendita
di invalidità in corso, la quale merita, quindi, di continuare ad essere
erogata come in precedenza.
A sostegno delle proprie
obiezioni, egli ha fatto essenzialmente riferimento al parere divergente
enunciato dai medici curanti dell’insorgente, dr. __________ e dr. __________,
i quali non concordano con le conclusioni del dr. __________.
Con referto del 13 febbraio 2023, il dr. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e ortopedia, rispondendo alla richiesta di aggiornamento
riguardo allo stato di salute dell’interessato formulata dal suo legale, ha in
particolare rilevato che:
"
(…) Il
paziente è stato esaminato alla mia consultazione la prima volta il 14.10.2020,
inviatomi da Prof. __________ in un contesto di sospetta infezione protesi
totale anca sx, con dolori cronici d'accompagnamento, in un paziente che era
già stato sottoposto a diversi interventi chirurgici antecedenti, tra cui una
riduzione e osteosintesi di una frattura acetabolare dell'anca sx nel 1999, un
intervento chirurgico di protesi totale dell'anca sx con tribologia ceramica-ceramica
sinistra, e successivamente un cambio delle superfici tribologiche della protesi
totale dell'anca sx nel 2008, con un'evoluzione di reazioni pseudo-cistiche potenzialmente
nell'ambito di reazione di metallosi, o ALTR. Per questo motivo erano stati proposti
dei gesti chirurgici, per i quali il paziente ha piuttosto temporeggiato.
Durante un soggiorno in __________ a metà settembre 2020,
apparizione di un gonfiore e fuoriuscita di liquido corpuscolato nero in abbondanza,
che ha portato i Colleghi in __________ ad ipotizzare una possibile componente
infettiva.
Dopo le valutazioni pre-operatorie il paziente è stato messo a beneficio
di una revisione della PTA sx con débridement e sinovectomia, rimozione della
protesi quindi multiple biopsie alla ricerca di batteriologia e istologia; tutte
queste ultime erano rimaste negative, escludendo una componente di infezione,
ma confermando una problematica di metallosi con reazioni pseudo-cistiche.
Questo ha permesso di ri-procedere all'intervento chirurgico il
23.11.2020, con l’ablazione dello Spacer della protesi dell'anca sx e il re-impianto
di una protesi totale dell'anca con riduzione e osteosintesi del massiccio trocanterico
maggiore e minore, oltre alla ripetizione di un débridement e sinovectomia dell'anca
sx. L'evoluzione da novembre 2020 all'ultimo controllo 31.01.2023 ha mostrato
una progressione di miglioramento, con al controllo dei 2 anni avvenuto il 18.10.2022,
una situazione stabile, con una sintomatologia dolorosa al carico a livello femorale
prossimale, con l’uso di una terapia antalgica regolare e la deambulazione senza
stampelle. Rimando alle valutazioni descritte nel rapporto del 18.10.2022.
In uno status a 2 anni dopo rimpiazzo protesico dell'anca sx, con
un paziente che presenta dei dolori di fondo al carico della regione femorale prossimale
laterali, compatibili con una probabile pseudo-artrosi trocanterica, oltre ad
un'insufficienza della muscolatura gluteale, ma senza spostamenti protesici
complementari, era stato proposto di ripetere una scintigrafia ossea, la quale
secondo il referto della stessa eseguita il 31.10.2022, concludeva con un quadro
scintigrafico sostanzialmente invariato rispetto a quello del 20.01.2022, che
mostrava una iper-fissazione tardiva in corrispondenza dei tessuti protesici/peri-protesici
della regione trocanterica, compatibili con una pseudo-artrosi trocanterica, rispettivamente
iniziale mobilizzazione della componente, ma stabile nel tempo.
In considerazione di una situazione con sintomatologia dolorosa
stabile nel tempo, senza miglioramenti complementari, dal punto di vista
terapeutico, oltre ad una terapia antalgica-antiinfiammatoria e l’uso delle stampelle,
non si hanno dei trattamenti complementari che possano dare garanzia di
miglioramento. Dal punto di vista chirurgico si è discussa un'opzione di débridement,
greffe ossea con prelievo dal bacino, + ri-osteosintesi con placca peri-protesica,
ma visti gli importanti antecedenti e il gesto piuttosto aggressivo ed invasivo,
si è deciso di soprassedere visto l'assenza di garanzia di reali miglioramenti
complementari, restando a completa disposizione in caso di necessità e di
evoluzione verso un peggioramento, ma prevedendo di riconvocare il paziente a
10 anni post-operatori.” (Doc. C)
Con referto del 20 febbraio 2023, il dr. __________, spec. FMH in
chirurgia e medicina generale, ha indicato che:
"
Il Signor RI
1 è un paziente portoghese, noto per una leucemia mieloide cronica in terapia, in
fase stabile, per una ipertensione arteriosa trattata e per multipli interventi
ortopedici all'anca sinistra. Nel 1999 riportava una frattura dell'acetabolo
dell'anca sinistra, in seguito alla quale veniva sottoposto ad osteosintesi
seguita dall'impianto di una protesi totale dell’anca nel 2002, ad una revisione
con cambio di superfici tribologiche nel 2008 e ad una ablazione della protesi
totale per una infezione protesica nel 2020 con seguente impianto di una nuova
protesi a distanza di mesi. A distanza di un anno dall'ultimo intervento il paziente
lamenta dolore cronico all'anca sinistra, deambula con zoppia e tutti i
tentativi di trattamento sia conservativo che non conservativo non hanno
portato a buon esito; il paziente assume terapia antalgica in cronico a causa
dei dolori, non esegue più fisioterapia in quanto non ha apportato alcun
miglioramento dei dolori accusati dal paziente. Posso quindi affermare che le
condizioni del Signor RI 1 risultano invariate, sicuramente non migliorate,
passibili di peggioramento nel tempo.” (Doc. D)
Dall’accurato esame della documentazione all’incarto, emerge, poi,
un ulteriore (e più recente) referto del dr. __________, datato 6 novembre
2023, nel quale lo specialista, rivolgendosi al curante dr. __________ e facendo
riferimento alla consultazione del 3 novembre 2023, fornisce i seguenti
aggiornamenti:
"
(…)
Discussione e proposta:
Sulla base dei dati anamnestici, clinici e radiologici ritrovo un
paziente che presenta uno stato dopo multipli interventi chirurgici all'anca
sx, l'ultimo a novembre 2020, la cui evoluzione è marcata dalla persistenza di una
sintomatologia dolorosa soprattutto al femore prossimale, correlabile con i multipli
interventi chirurgici e una problematica di pseudo-artrosi-/non-consolidazione trocanterica
dell'anca sx. Soggettivamente, clinicamente e radiologicamente, come pure dal
punto di vista della scintigrafia, la situazione è stabile, senza segnali di peggioramento
particolari dei vari elementi soggettivi, clinici e radiologici. In questo
contesto, come già evocato nel passato, dal punto di vista terapeutico teorico
si potrebbe ipotizzare un gesto chirurgico di cura della pseudo-artrosi e del
trocantere maggiore, con un débridement, ablazione del materiale d'osteosintesi
cerchiaggi, greffe ossea con prelievo dal bacino omolaterale (+/- Allograft), +
re-osteosintesi con placca peri-trocanterica sx, ciò che evidentemente sarebbe un
ulteriore gesto aggressivo, senza poter garantire un reale miglioramento della
sintomatologia visti anche i multipli interventi e lo status muscolare conosciuto.
Il paziente in ogni modo essendo in una situazione piuttosto stazionaria, non è
propenso ad affrontare nuovamente un gesto chirurgico, concordando personalmente
con il suo punto di vista.
Ho consigliato al paziente di mantenere le attività senza impatti,
privilegiando nuoto, ginnastica in acqua, cyclette per il mantenimento della mobilità
e della forza, lasciando evidentemente gli spostamenti per le necessità
quotidiane, ma di evitare percorsi troppo prolungati.
Prossimo controllo a 5 anni post-op con bilancio clinico e
radiologico, lasciando aperta l’eventuale necessità di una nuova scintigrafia
(per la quale, essendo stabile, non ci si aspetta cambiamenti supplementari).
Evidentemente in caso di peggioramento e di necessità sono a disposizione del
paziente.” (Doc. 471)
2.9.  Quanto alla valenza probante di un
rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del
contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non
è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale
perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160
consid. 1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Se vi sono dei rapporti medici
contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero
materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto
che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va infine evidenziato
che in ragione della
diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in
caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico
curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF
9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di
fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353
)
e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.10.  Chiamato a pronunciarsi, questo
Tribunale, tutto ben ponderato, non ritiene di poter confermare la decisione
con la quale l’Istituto assicuratore, basandosi sulla valutazione peritale del
dr. __________, ha considerato essere intervenuto un miglioramento, sensibile,
dello stato di salute dell’interessato, tale da potere giustificare la
revisione del diritto alla rendita in corso.
Dopo attento esame dell’intera documentazione agli atti, il TCA non
reputa che le motivazioni fornite dal dr. __________ siano atte a sostanziare un
effettivo miglioramento delle condizioni di salute dell’interessato, tale da
poter incidere sul diritto alla rendita.
Il perito ha, al riguardo, rilevato che rispetto alla precedente
valutazione del dr. __________ del 2013 “sono migliorati i sintomi soggettivi e
i segni oggettivabili alla valutazione medica dopo l’ultima assegnazione di
prestazioni” (cfr. doc. 421 pag. 34).
Ora, riguardo al preteso miglioramento dei sintomi soggettivi, il
dr. __________ ha spiegato che “il paziente, malgrado accusi ancora dolori
residui all’anca sinistra
è abbastanza contento
della situazione
attuale.
Non è più scoraggiato
. Nega problemi psichici. Anche il Dottor __________
nella sua perizia del 30.12.2019 ha confermato che l’assicurato non ha disturbi
psichici in atto” (cfr. doc. 421 pag. 34, corsivo della redattrice).
Il TCA non ritiene tali considerazioni delle valide argomentazioni.
Il fatto che l’assicurato possa essere apparso al perito “abbastanza contento
della situazione attuale”, o “non più scoraggiato”, in mancanza di una pregressa
patologia psichiatrica con influsso sulla capacità lavorativa, da poter ora
considerare migliorata o addirittura guarita – ricordato che la perizia del dr.
__________ ha evidenziato l’assenza di riscontri oggettivi “di segni o sintomi
di interesse psicopatologico presente o pregresso” (cfr. doc. 363 pag. 4) - non
costituisce, di tutta evidenza, un miglioramento ai sensi delle norme poste alla
base di una modifica, in via di revisione, di una rendita di invalidità in
corso.
Quanto al presunto miglioramento dei segni oggettivabili alla
valutazione medica, il dr. __________ ha osservato che “la situazione è
cambiata nel senso che dopo due interventi (specialmente quello del 23.11.2020)
si è potuta togliere l’infezione all’anca sinistra” e che “oggi il paziente non
ha più bisogno di terapie e raramente abbisogna ancora di medicamenti analgesici,
rispettivamente antiinfiammatori” (cfr. doc. 421 pag. 34).
A tale proposito, il TCA rileva innanzitutto,
quanto all’infezione, che il perito ha indicato come soggettivamente “il
paziente dice che l’infezione è sparita”, mentre dagli atti emerge che le
indagini messe in atto prima dell’intervento del novembre 2020 “erano rimaste
negative, escludendo una componente di infezione, ma confermando una
problematica di metallosi con reazioni pseudo-cistiche. Questo ha permesso di
ri-procedere all'intervento chirurgico il 23.11.2020, con l’ablazione dello
Spacer della protesi dell'anca sx e il re-impianto di una protesi totale
dell'anca con riduzione e osteosintesi del massiccio trocanterico maggiore e
minore, oltre alla ripetizione di un débridement e sinovectomia dell'anca sx”
(cfr. doc. C).
Ma al di là di ciò, il punto fermo e cruciale della vertenza resta
il fatto che, come messo in evidenza dal dr. __________ e, soprattutto, dal dr.
__________, autore dell’intervento in discussione, nonostante il nuovo re-impianto
di protesi totale dell’anca sinistra del novembre 2020, le condizioni di salute
dell’interessato non sono migliorate, come indicato dal dr. __________, ma
hanno continuato a restare stabili ed invariate nel corso del tempo.
Con referto del 20 febbraio 2023 il dr. __________ ha, infatti,
evidenziato che “a distanza di un anno dall'ultimo intervento il paziente
lamenta
dolore cronico
all'anca sinistra, deambula con zoppia e
tutti
i tentativi di trattamento sia conservativo che non conservativo non hanno
portato a buon esito
; il paziente assume terapia antalgica
in cronico
a causa dei dolori, non esegue più fisioterapia in quanto non ha apportato
alcun miglioramento dei dolori accusati dal paziente. Posso quindi affermare
che
le condizioni del Signor RI 1 risultano invariate, sicuramente non
migliorate
, passibili di peggioramento nel tempo” (cfr. doc. D, corsivo
della redattrice).
In maniera altrettanto chiara e inequivocabile, il dr. __________,
nel referto del 6 novembre 2023, ha rilevato che “sulla base dei dati
anamnestici, clinici e radiologici ritrovo un paziente che presenta uno stato
dopo multipli interventi chirurgici all'anca sx, l'ultimo a novembre 2020,
la
cui evoluzione è marcata dalla persistenza di una sintomatologia dolorosa
soprattutto al femore prossimale, correlabile con i multipli interventi
chirurgici e una problematica di pseudo-artrosi-/non-consolidazione
trocanterica dell'anca sx.
Soggettivamente, clinicamente e radiologicamente,
come pure dal punto di vista della scintigrafia, la situazione è stabile
,
senza segnali di peggioramento particolari dei vari elementi soggettivi,
clinici e radiologici” (cfr. doc. 471, corsivo della redattrice).
Del resto, la consapevolezza
dell’impossibilità di ottenere un miglioramento della sintomatologia dolorosa
era già stata messa in luce nel referto peritale del 2013 dal dr. __________,
il quale aveva posto l’accento sul fatto che “risulta scontato che qualsiasi
nuovo intervento
non potrà consentire un miglioramento significativo della persistente
sintomatologia dolorosa
, riconducibile in parte ai rimaneggiamenti della
struttura ossea in seguito alla frattura complessa dell’acetabolo e del
pilastro posteriore dell’anca ed alla persistenza di materiale di osteosintesi,
e soprattutto alla fibrosi periarticolare
irreversibile
provocata
dall’infarcimento di particelle microscopiche di ceramica” (cfr. doc. 280 pag.
28, corsivo della redattrice).
Alla luce di quanto sopra, il TCA ritiene che, contrariamente a
quanto concluso dall’Istituto assicuratore, la valutazione peritale del dr. __________
non abbia dimostrato, secondo probabilità preponderante, che, rispetto al
momento della precedente assegnazione di rendita, lo stato di salute dell’interessato
abbia subito un miglioramento tale da incidere sulla capacità lavorativa e, di
conseguenza, sul diritto alla rendita.
Al contrario, questo Tribunale ritiene che le certificazioni agli
atti siano concordi e convergenti nel mostrare uno stato di salute rimasto sostanzialmente
stabile nel tempo, nonostante il nuovo intervento del novembre 2020, messo in
atto per porre rimedio al problema della metallosi, senza tuttavia che ciò
abbia inciso sulla sintomatologia dolorosa e sulle limitazioni funzionali,
rimaste invariate.
Va
qui ricordato che una semplice diversa valutazione di uno stato di fatto
rimasto, per l’essenziale, invariato non giustifica una revisione secondo
l’art. 17 cpv. 1 LPGA (DTF 147 V 167 consid. 4.1; 144 I 103 consid. 2.1; 141 V
9 consid. 2.3.).
La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale CO 1 ha
proceduto, in via di revisione, ad una riduzione al 38% della rendita di
invalidità del 52% in vigore, non può dunque essere tutelata e deve, pertanto, essere
annullata.
L’assicurato continua ad avere diritto ad una rendita di
invalidità del 52% come in precedenza.
Visto
l’esito della vertenza, il TCA può esimersi dall’approfondire oltre la
questione di sapere se il diritto di essere sentito dell’assicurato sia stato
violato dall’amministrazione con l’emissione della decisione su opposizione
prima della scadenza del termine di audizione, così come preteso dal
patrocinatore in sede ricorsuale e negato dall’Istituto assicuratore con la
risposta di causa.
2.11.  Visto
l’esito del ricorso, l’assicuratore resistente verserà all’insorgente,
patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo
d.ndennità per ripetibili.
2.12.  L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in: SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto
.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ CO
1 è tenuta a continuare a versare all’assicurato una rendita di invalidità del
52%.
2.  Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
CO
1 verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500
(IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti