ti_gerichte · 32.2010.256 · 2010-08-18 · it
Revisione. Non è ravvisabile alcun peggioramento del quadro valetudinario dell'assicurata. Confermato diritto a quarto di rendita

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2011 32.2010.256
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2011 32.2010.256
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.06.2011 32.2010.256

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.256
LG
/
sc
Lugano
9 giugno 2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Luca Giudici
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 settembre 2010
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 18 agosto 2010 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1958, da ultimo attiva in qualità collaboratrice presso il ristorante __________
di __________ e casalinga, in data 4 novembre 2004 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti per problemi
reumatologici e psichiatrici (doc. AI 4-1).
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia
pluridisciplinare ad opera del Servizio Accertamento Medico (SAM)
dell’assicurazione invalidità (doc. AI 22-1) e un’inchiesta economica per le
persone che si occupano dell’economia domestica (doc. AI 25-1), l’UAI con
decisione del 22 novembre 2006 (doc. AI 41-1), cresciuta incontestata in giudicato,
ha attribuito all’assicurata un quarto di rendita AI dal 1° ottobre 2004.
1.3.   L’Ufficio AI
ha avviato nel mese di agosto del 2008 una procedura di revisione (doc. AI
53-1) e con comunicazione del 26 febbraio 2009 ha informato l’assicurata di non aver constatato alcun cambiamento in riferimento alla rendita
erogata e ha quindi confermato il quarto di rendita (grado 41%).
1.4.   In data 20
marzo 2009 l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha sollevato opposizione alla comunicazione del 26 febbraio 2009 dell’Ufficio AI facendo valere un
peggioramento del quadro valetudinario, sulla base dei referti del Dr. __________,
del Dr. __________ e della Clinica di __________ di __________ (doc. AI 61-1;
61-3; 61-5; 61-6).
1.5.   Esperiti gli
accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una nuova valutazione
pluridisciplinare ad opera del SAM (doc. AI 92-1), l’UAI con decisione del 18
agosto 2010 ha respinto la richiesta di aumento del grado d’invalidità (doc. AI
94-1).
1.6.   Contro
questa decisione l’assicurata, sempre rappresentata  dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando l’annullamento della decisione impugnata e il
riconoscimento di un grado d’invalidità del 100% con il conseguente diritto
all’erogazione di una rendita intera (doc. I).
In
sostanza, il legale dell’assicurata ha messo in evidenza la discordanza di
valutazioni tra i periti del SAM, che ritengono RI 1 globalmente inabile nella
misura del 40%, con quelle dei medici curanti (Dr. __________ e Dr. __________)
che invece concludono per un’incapacità totale dell’insorgente.
Egli ha
inoltre postulato un approfondimento delle patologie che affliggono
l’assicurata (doc. I).
1.7.   In risposta
l’UAI, sulla base della valutazione pluridisciplinare del SAM del 5 agosto 2010,
che non ha oggettivato alcun mutamento significativo dello
status
clinico dell’assicurata rispetto a quanto valutato nella perizia SAM del 2005, ha confermato il proprio provvedimento e postulato la reiezione integrale del gravame (doc.
IV).
1.8.   In data 23
febbraio 2011 il TCA ha interpellato il Dr. __________ in merito alla
valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata (doc. VI).
1.9.   Lo
specialista ha risposto in data 2 marzo 2011 (doc. VII).
I doc. VI
e VII sono stati trasmessi alle parti per osservazioni (doc. VIII).
1.10.   L’UAI ha
preso posizione l’8 marzo 2011, mentre l’assicurata, per il tramite dell’avv. RA
1, ha risposto in data 29 marzo 2011 producendo il certificato medico del 28
marzo 2011 del Dr. __________ (doc. XI+C).
1.11.   Il 31 marzo
2011 il legale dell’assicurata ha quindi prodotto il referto del 29 marzo 2011
del Dr. __________ (doc. XII+D).
I doc.
XI+C e XII+D sono stati inviati all’UAI per osservazioni (doc. XIV).
1.12.   L’UAI ha
presentato le proprie osservazioni il 13 aprile 2011 (doc. XV+bis).
I doc. XIV,
XV+bis sono stati trasmessi all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XVI).
1.13.   Il 18 aprile 2011
il TCA ha interpellato anche la Dr.ssa __________ del SAM, in merito al grado
d’inabilità lavorativa dell’assicurata (doc. XVII).
1.14.   Il SAM ha
risposto in data 17 maggio 2011 producendo la risposta della Dr.ssa __________
(doc. XIX+1/2).
Lo
scritto del SAM e gli allegati sono stati inviati all’avv. RA 1 e all’UAI per
osservazioni (doc. XX).
1.15.   L’UAI ha
risposto il 26 maggio 2011 (doc. XXI), il legale è rimasto silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21
dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio
2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002;
STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.;
STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se vi sia stato o meno un peggioramento
delle patologie invalidanti di cui è affetta RI 1 giustificante, in via di
revisione, l’aumento del grado d’invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore sino dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati
hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre
quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono
invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.     Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di
una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande
invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si
ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del
grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è
stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il
grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è
modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3
OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno
per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era
insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni
previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione
allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente
continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di
aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento
determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi
senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994
nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che
le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una
modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra
parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista
astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni
caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla
pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente
mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invaria­ta,
sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a;
STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per
stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia
della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita
a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268;
Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag.
258).
Circa gli
effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un
assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la
riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è
messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la
notifica della decisione.
2.4.   Per quanto
riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V
165= RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180;
ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid.
3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid.
1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.
3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella
causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:
pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente
confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di
regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3;
Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine
Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in
der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare
pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in
linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò
risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225
consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una
simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone
tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di
guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1
LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich
Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
A proposito dell'esame dei
criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27
gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:
"
(...)
3.
3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de
recours a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble
somatoforme douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation
de fait, qui lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).
3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son examen
sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a constaté que
deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part, l'existence
d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur
plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la présence d'un état
psychique cristallisé sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant
simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit
psychique (profit primaire tiré de la maladie). En revanche, il a constaté que
les deux autres critères font défaut, savoir la perte d'intégration sociale
dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que l'échec de traitements
thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et
de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de
la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes
douloureux. La juridiction cantonale a admis que le recourant ne présente pas
de cumul des critères dégagés par la jurisprudence, cela avec une certaine
intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier l'existence d'un trouble
somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la capacité de travail.
Le recourant invoque une constatation des faits
manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les
avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au
dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X.________ du 17 juillet
2007. Toutefois, le recourant n'établit pas que les constatations de fait du
tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non seulement il ne démontre
pas que cette autorité aurait constaté à tort que la perte de l'intégration
sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes les manifestations de la
vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques contacts avec d'anciens
collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère relatif à l'échec des
traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont pourtant nié
l'existence.
En ce qui concerne l'appréciation globale de
l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses
douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le
recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point
l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces
derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls
deux critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la
reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne
convainc pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble
somatoforme douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le
docteur G.________, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait
état dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre
l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il
en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers
juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui
n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21
juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision
du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables
en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second
rapport de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige,
l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5.   Con la
decisione del 22 novembre 2006 (doc. AI 41-1) l’assicurata è stata messa al
beneficio di un quarto di rendita d’invalidità, a far tempo 1° ottobre 2004,
fondandosi per quanto riguarda l’aspetto medico, sulla valutazione
pluridisciplinare SAM del 12 dicembre 2005.
In questo
ambito l’assicurata è stata valutata dal punto di vista psichiatrico (Dr. __________)
e reumatologico (Dr. __________).
I periti
del SAM hanno quindi posto la seguente diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa:
"
(…)
5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità
lavorativa
Sindrome lombospondilogena bilaterale di grado
moderato su
-
discopatie plurisegmentali da L3 a S1,
spondilartrosi, non irritazione / deficit radicolare clinico attuale;
-
miniscoliosi lombare sin.‑convessa (non
significativa).
Cervicobrachialgie croniche, predominanti a ds.,
di carattere spondilogeno e tendomiopatico su
-
discopatie C5‑6, C4‑5 con uncartrosi
corrispondente;
-
assenza di deficit radicolare sensomotorio
clinico attuale;
-
disfunzione delle articolazioni temporomandibolari
(reperto minore).
Tendovaginite stenosante con pollice a scatto a
ds..
Disturbo ansiosodepressivo nel quadro di una
sindrome da disadattamento in paziente con un complesso disturbo misto di
personalità, dove si evidenziano significativi tratti di immaturità,
dipendenza, unitamente a tratti anaclitico ‑ ipocondriaci.
5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa
Anemia normocitaria evidenziata già nell'ottobre
2004 di tipo ferriprivo, non completamente sostituita (attualmente nessun trattamento
a base di ferro).” (doc. AI 22-8)
Per
quanto riguarda la capacità lavorativa RI 1 è stata ritenuta globalmente abile
nella misura del 40% nell’attività da ultimo svolta di collaboratrice presso il
ristorante __________. In altre attività da leggere fino a medio-leggere l’assicurata
è stata valutata abile al 60%, mentre quale casalinga al 75% (doc. AI 22/11-12).
In sede
di revisione del diritto alla rendita l’Ufficio AI ha sottoposto l’assicurata
ad un nuovo accertamento peritale pluridisciplinare presso il SAM.
I medici
del SAM hanno valutato la patologia psichiatrica (Dr. ssa __________), quella
reumatologica (Dr. __________), e quella neurologica (Dr. __________).
Dal
profilo psichiatrico la Dr.ssa __________, medico chirurgo, specialista in
psichiatria, nel referto peritale del 16 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi
della paziente, i dati soggettivi, la farmacoterapia e lo
status
psichico, ha posto la diagnosi di “
Sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41.2)
”.
La
specialista è quindi giunta alle seguenti conclusioni:
"
(…)
5    CONCLUSIONI:
Dalla perizia del 2005 di fatto, pur avendo
registrato una diagnosi allora non inclusa, ella in realtà appare stabile nel
suo quadro. I sintomi esorditi dal 2004 come reattivi‑ come indicato dai
colleghi di __________‑ si sono stabilizzati nel corso degli anni in un
quadro misto.
Già presente allora, il quadro somatoforme non
veniva inserito nelle diagnosi di pertinenza psichiatrica ma, ritengo avrebbe
dovuto esserlo. Credo che nonostante queste modifiche di fatto la percentuale
di IL della signora sia la medesima (IL 40%) visto che già allora il quadro
somatico fu ampiamente descritto e ad oggi appare sovrapponibile anche per
l'espressività e l'emotività ad esso collegata.
In merito al quadro somatoforme, registro che la
signora rispetto ai criteri di Foster appare collocarsi in una dimensione in
cui:
-
esiste una patologia psichica ma non di grave
intensità
-
non esiste un reale ritiro sociale.
-
c'è una patologia fisica indagata, riconosciuta
da tecnici che non mostra miglioramenti nel corso degli anni
-
manifesta un certo disagio psico‑emotivo
ma questo non è a mio avviso tale da compromettere l’esigibilità di uno sforzo
per recuperare almeno in parte un funzionamento lavorativo. Peraltro non
procedere in tale direzione vorrebbe dire rischiare di colludere con un
movimento di regressione con peggioramento della prognosi futura.
-
si è proceduto a una presa a carico
specialistica psichiatrica ma, anche a detta del collega Dr. med __________,
pare senza rilevatiti modifiche del quadro. C'è anche però da notare che non si
è proceduto neanche a grandi modifiche della terapia farmacologia.
-
non si rileva un aggravamento del quadro nel
corso degli anni, dal punto di vista psichiatrico: già dal 2004 esistevano i
quadri somatoforme e misto come indicato dai colleghi di __________.
6    Influenza della diagnosi psichiatrica sulla capacità di lavoro
nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a, specificando se possibile se
dovuta a limitazione funzionale o di rendimento riferito a un rendimento del
100%
Appare ansiosa, affaticabile, depressa, meno
reattiva e pronta: IL al 40% come limite funzionale.
7
Esordio ed evoluzione dello stato
di salute dell'assicurato/a dal punto di vista strettamente psichiatrico e
prognosi a medio‑lungo termine.
Esordio fin dal 2004 come quadro reattivo evoluto
poi e stabilizzato nel presente quadro: prognosi al momento non passibile di
rilevanti  modifiche visto l'intervallo di tempo già intercorso.
8    Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le limitazioni funzionati constatate?
Si presenta ansiosa, affaticabile, depressa, meno
reattiva e pronta anche nelle prassie: meno capace anche di programmare e
organizzare l'azione.
9    Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa
dell'assicurato? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Consiglio di rivedere ed adeguare la terapia
farmacologia per tentare di produrre quella differenza che fino ad oggi non è
stato possibile mettere in atto.
10 Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione
professionale c/o riformazione professionale presso questo assicurato?
Descrivere le residue risorse
Non esistono elementi di pertinenza psichiatrica
che li rendano auspicabili ma neanche che li controindichino.
11 Ritiene che l'assicurato sia capace di svolgere altre attività?
Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in tale attività
adatta (ore/die o ho riduzione del rendimento) specificando da quando
Capace di svolgere tutte le altre attività
lavorative teoricamente esigibili compatibili con stato fisico, età, livello
culturale e competenze presentate nella stessa percentuale già detta (CL 60%).
12 In che misura l'assicurata può svolgere l'attività di casalinga/o
(motivare la percentuale)
Nella percentuale del 100%.
13 L'ambiente di lavoro può sopportare ì disturbi psichici
dell'assicurato/a
Sì." (doc. AI 92/40-41)
Dal
profilo neurologico il Dr. __________, spec. FMH in neurologia, nel referto
peritale del 16 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente e lo
stato neurologico ha così concluso:
"
(…)
CONCLUSIONE  E VALUTAZIONE
Questa paziente presenta da 6-7 anni una
sintomatologia dolorosa diffusa ormai a tutto il corpo. I sintomi sono
nettamente provocabili alla pressione locale. L’esame neurologico risulta
altrimenti normale, in particolare non trovo reperti, né vi sono d'altronde
elementi anamnestici in tal senso, sospetti per una sindrome radicolare agli
arti superiori e inferiori. In passato era stata constatata una sindrome del
tunnel carpale, recentemente rivalutata: questa è attualmente poco sintomatica
e non è all'origine di deficit o reperti tali da determinare un'incapacità
lavorativa anche solo parziale. Complessivamente dunque dal punto di vista
neurologico non trovo reperti significativi che possano determinare un'inabilità
lavorativa, come d'altronde era già stato il caso in occasione della precedente
valutazione pluridisciplinare nel dicembre 2005. Per quel che riguarda dunque
gli aspetti strettamente neurologici l'A. può essere considerata abile al
lavoro al 100%. Non ho proposte terapeutiche.
Posso così rispondere alle vostre domande secondo
il questionario base:
1.   Diagnosi dal suo punto di vista
neurologico:
‑    con influsso sulla
capacità lavorativa:
‑    senza influsso sulla
capacità lavorativa:
·
Sindrome dolorosa cronica diffusa senza reperti neurologici di
rilievo.
·
Lieve sindrome del tunnel carpale bilaterale
anamnestica.
2.   Valutazione della capacità lavorativa (in percentuale)
nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a, se possibile specificando se
dovuta a limitazione funzionale o di rendimento riferito ad un'attività al 100
%.
La paziente può essere considerata abile al
lavoro al 100%.
3.   Da quando esiste una riduzione della capacità lavorativa
prolungata dal vostro punto di vista specialistico e come si è evoluta fino al
momento dell'attuale perizia?
Dal
punto di vista neurologico non vi è mai stata incapacità lavorativa.
4.   Riguardo alle diagnosi da Lei esposte qual è secondo Lei la
prognosi a medio‑lungo termine?
A medio e lungo
termine è probabile che i dolori persisteranno vista l'evoluzione fino ad oggi.
5.   Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa?
Quali sono le Imitazioni
funzionali constatate?
Non vi è incapacità lavorativa dal punto di
vista neurologico.
6.   Vi sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di
salute? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Nessuna proposta terapeutica.
7.   Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione
professionale c/o riformazione professionale? Descrivere le risorse di cui
l'assicurato/a ancora dispone.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista
neurologico.
8.   Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre
attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in
tale attività adatta, specificando da quando.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista
neurologico.
9.   In quale misura l'A. può svolgere l’attività di casalingo/a
(motivare la percentuale).
Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.
10.                                 L'ambiente di lavoro
dell'assicurato/a è in grado di sopportarne i disturbi psichici?
Da valutare in ambito psichiatrico.” (doc.
AI 92/34-36).
Dal
profilo reumatologico il Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nel referto
peritale del 7 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente, lo
status
e la radiologia ha posto la seguente diagnosi e valutazione:
"
(…)
1.   DIAGNOSI DAL SUO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO CON INFLUSSO
SULLA CAPACITA LAVORATIVA
Sindrome lombospondilogena cronica
-  frattura fresca di
L3 (04/2010)
-  osteocondrosi
erosiva L3/L4. L4/L5 e L5/S1
-  stato
dopo ernia discale L5/S1 senza neurocompressione nel 2003
Sindrome cervicospondilogena cronica
‑   osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza
neurocompressione
Severa osteoporosi
-  frattura spontanea
fresca di L3 (04/20109)
-  T‑Score
lombare ‑4.1, collo del femore ‑2.5 (densitometria 15.04.2010)
-  fattori di
rischio: nessuno noto
-  tasso della 25‑0H‑vitamina
D: sconosciuto
-  terapia
con Evista da 1 mese, supplementazione in calcio e vitamina D
Fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore
persistente
-  catastrofismo,
importanti distorsioni cognitive
Modica sindrome del tunnel carpale bilaterale
documentata all'ENG del 04.02.2010
DISCUSSIONE
Come in precedenza la paziente lamenta dolori
cronici panvertebrali che corrispondono alla definizione di sindrome
lombospondilogena cronica (dolori con irradiazione non radicolare agli arti
inferiori) e cervicospondilogena (dolori con irradiazione non radicolare agli
arti superiori). Le diverse indagini neuroradiologiche a disposizione mostrano
un'ernia discale di almeno medie dimensioni a livello L5/S1 nel 2003,
completamente regredita in controlli successivi. Per contro vi è una lieve e
costante progressione (secondo una dinamica naturale) di osteocondrosi erosive
a livello L3/L4, L4/L5 e L5/S1 con edema sottocondrale a livello L5/S1
(alterazioni MODIC I). L'unica RM a disposizione della colonna cervicale mostra
modiche alterazioni degenerative a livello C5/C6, C6/C7 senza neurocompressione.
Può essere utile rilevare come un'ernia discale
di almeno medie dimensioni e osteocondrosi erosive MODIC I siano lesioni
strutturali con una chiara associazione a dolori lombari contrariamente ad
alterazioni degenerative aspecifiche di altra natura dove quest'associazione è
molto meno evidente. La paziente ha dunque lesioni strutturali che spiegano la
presenza di dolori lombari.
Non si può dire altrettanto per la situazione
cervicale dove vi sono solo modiche alterazioni degenerative aspecifiche senza
una chiara associazione a sindromi dolorose.
Un nuovo problema è una severa osteoporosi con un
T‑Score molto basso a livello della colonna lombare e già una sicura
frattura spontanea fresca di L3 documentata alla RM dell'aprile di quest'anno.
Non sono noti fattori di rischio per osteoporosi. Non è noto il tasso della 25‑0H‑vitamina
D. La paziente è trattata in modo del tutto insufficiente con Evista, mentre in
accordo con la valutazione del Dr. __________, è assolutamente necessario
introdurre un bifosfonato.
Da ultimo si conferma anche la diagnosi di
fibromialgia secondo i criteri di classificazione ACR 1990. La paziente lamenta
infatti dolori cronici generalizzati e 18 su 18 tender points sono
eccessivamente dolorosi a una pressione digitale di ca. 4 kg.
Sono verosimilmente riempiti anche i criteri ICD
10 per la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente ma farà stato
a riguardo la valutazione psichiatrica prevista.
In questo ambito la paziente presenta un chiaro
catastrofismo e distorsioni cognitive molto importanti, elementi caratteristici
delle sindromi del dolore cronico.
Su questi fattori varrebbe senz'altro la pena di
intervenire mediante una terapia cognitivo-comportamentale e spiegazioni
adeguate che tengano conto delle difficoltà linguistiche della paziente.
Da ultimo è presente una modica sindrome del
tunnel carpale bilaterale documentata recentemente all'ENG.
2.   VALUTAZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA (IN PERCENTUALE)
NELL'ATTIVITA DA ULTIMO SVOLTA DALL'ASSICURATO/A, SE POSSIBILE SPECIFICANDO SE
DOVUTA A LIMITAZIONE FUNZIONALE O DI RENDIMENTO RIFERITO AD UN'ATTIVITA AL
100%.
Dal punto di vista reumatologico teorico, come
ausiliaria in un ristorante l'assicurata resta inabile al lavoro netta misura
del 60% in accordo con la valutazione precedente del Dr. __________, FMH
reumatologia.
3.   DA QUANDO ESISTE UNA RIDUZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA PROLUNGATA
DAL VOSTRO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO E COME SI EVOLUTA FINO AL MOMENTO
DELL'ATTUALE PERIZIA?
Un'incapacità lavorativa prolungata è presente
almeno dalla data dell'ultima perizia SAM del 12.12.2005. Dopo la perizia SAM
del 12.12.2005 la situazione è progressivamente gradualmente peggiorata in
misura tuttavia relativamente lieve, determinando a mio avviso un leggero peggioramento
della capacità lavorativa in attività adatte. Il Dr. __________ aveva parlato
di un'incapacità lavorativa del 10% mentre attualmente l'incapacità lavorativa
in attività leggere e adatte raggiunge il 40%. Questo peggioramento è
determinato soprattutto
dalla severa osteoporosi con frattura recente di
L3 ma anche dall'evoluzione di osteocondrosi erosive MODIC I e dallo sviluppo
di una fibromialgia.
4.   RIGUARDO ALLE DIAGNOSI DA LEI ESPOSTE QUAL È SECONDO LEI LA PROGNOSI A MEDIO‑LUNGO TERMINE?
Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a
medio e lungo termine.
5.   COME SI GIUSTIFICA LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA? QUALI SONO LE LIMITAZIONI FUNZIONALI CONSTATATE?
La diminuzione della capacità lavorativa è legata
alla problematica lombare e alla presenza di una fibromialgia/sindrome
somatoforme, in misura minore alla modica sindrome del tunnel carpale.
6.   VI SONO POSSIBILITA TERAPEUTICHE PER MIGLIORARE LO STATO DI
SALUTE? CHE EFFETTI AVREBBERO QUESTI PROVVEDIMENTI SULLA CAPACITA LAVORATIVA?
Non vi sono possibilità terapeutiche per
migliorare la capacità lavorativa. La paziente deve assolutamente beneficiare
di una cura con bifosfonati verosimilmente per 10 anni. Questo può prevenire
ulteriori fratture. Non sono indicati interventi neurochirurgici vista la problematica
psichiatrica e l'osteoporosi (un'eventuale spondilodesi avrebbe importanti
possibilità di non tenere su un osso gravemente osteoporotico).
7.   RITIENE POSSIBILE EFFETTUARE PROVVEDIMENTI D'INTEGRAZIONE
PROFESSIONALE E/O RIFORMAZIONE PROFESSIONALE? DESCRIVERE LE RISORSE DI CUI
L'ASSICURATO/A ANCORA DISPONE
.
Dal punto di vista reumatologico teorico è
possibile offrire all'assicurata provvedimenti d'integrazione professionale.
Una particolare attitudine catastrofista e la presenza di una concomitante
patologia psichiatrica relativizza però molto questa possibilità.
8.   RITIENE CHE L'ASSICURATO/A SIA IN GRADO DI SVOLGERE ALTRE
ATTIVITA?SE SI, DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI E LA CAPACITA LAVORATIVA IN TALE ATTIVITA ADATTA, SPECIFICANDO DA QUANDO.
Dal punto di vista reumatologico teorico
l'assicurata è in grado di svolgere un'attività leggera che possa anche
saltuariamente implicare qualche compito mediamente pesante, permetta il rispetto
delle regole di ergonomia della schiena, cambiamenti di posizione e brevi pause
al bisogno a tempo pieno ma con un rendimento ridotto nella misura del 40%.
9.   IN QUALE MISURA L'A. PUÒ SVOLGERE L'ATTIVITA Di CASALINGO/A
(MOTIVARELA PERCENTUALE).
Come casalinga l'assicurata è inabile al lavoro
nella misura del 25%.
10.                                                                          L'AMBIENTE
DI LAVORO DELL'ASSICURATO/A È IN GRADO DI SOPPORTARNE I DISTURBI PSICHICI?
Farà stato a riguardo la valutazione psichiatrica
prevista.”
(doc. AI 92/29-31)
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 16 gennaio 2009 i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento hanno posto la diagnosi
con
influenza sulla capacità lavorativa di “
Sindrome lombo-spondilogena
cronica con:
- frattura fresca di L3 (aprile 2010); - osteocondrosi
erosiva L3/L4, L4/L5 e L5/S1; - stato dopo ernia discale L5/S1 senza
neurocompressione nel 2003. Sindrome cervico-spondilogena cronica su: ‑
osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza neurocompressione. Severa osteoporosi con: -
frattura spontanea fresca di L3 (aprile 2010); T‑Score lombare ‑4.1,
collo del femore ‑2.5 (densitometria 15.4.2010); fattori di rischio:
nessuno noto; tasso della 25‑0H‑vitamina D: sconosciuto; terapia
con Evista da un mese, supplementazione in calcio e vitamina D. Fibromialgia
con sindrome somatoforme da dolore persistente con: catastrofismo; importanti
distorsioni cognitive. Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4). Sindrome mista ansioso depressiva (ICD-10 F 41.2).
Quale
diagnosi
senza
influenza sulla capacità lavorativa i periti hanno posto
quella di “
Lieve sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica. Modica
anemia normocitaria e normo-cromica di tipo ferriprivo già evidenziata
nell’ottobre 2004 e in occasione della precedente perizia SAM di dicembre 2005,
finora non completamente sostituita
” (doc. AI 92-16+17)
Quanto alla capacità lavorativa medico – teorica globale, i medici
del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del 40%
nell’attività di collaboratrice presso il ristorante __________, mentre in
attività leggere l’abilità è valutata al 60% (doc. AI 92-24+25).
2.6.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire
se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,
né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del
25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze
tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei
dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura,
le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle
risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino
l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante
un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc.
32.1999.124).
2.7.   Nella
concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute
della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione
della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica
agli atti, questo TCA non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione
peritale effettuata dal SAM, da considerare dettagliata, approfondita e quindi
rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra ricordati.
2.7.1.   Per quanto
riguarda la patologia neurologica l’assicurata è stata sottoposta ad un
accurato esame specialistico, in data 15 luglio 2010, nell’ambito della perizia
SAM, dal Dr. __________, spec. FMH in neurologia, che nel referto del 16 luglio
2010 non ha posto alcuna diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa,
mentre senza influsso sulla capacità lavorativa ha indicato una  “
Sindrome
dolorosa cronica diffusa senza reperti neurologici di rilievo e una lieve
sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica
” (doc. AI 92-35).
Secondo
lo specialista la paziente può essere considerata abile al lavoro al 100%, non
essendovi
incapacità lavorativa dal punto di vista
neurologico (doc. AI 92-35).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale del Dr. __________,
che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici
attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla
capacità lavorativa residua dell’interessata.
2.7.2.   Per quanto
riguarda la patologia reumatologica l’assicurata è stata sottoposta ad
un accurato esame specialistico in data 6 luglio 2010, nell’ambito della
perizia SAM, dal Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, che nel referto del
7 luglio 2010 ha posto la diagnosi di “
Sindrome lombospondilogena cronica con:
- frattura fresca di L3 (04/2010); - osteocondrosi erosiva L3/L4, L4/L5 e
L5/S1; - stato dopo ernia discale L5/S1 senza neurocompressione nel 2003.
Sindrome cervicospondilogena cronica ‑ osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza
neurocompressione. Severa osteoporosi - frattura spontanea fresca di L3 (04/20109);
T‑Score lombare ‑4.1, collo del femore ‑2.5 (densitometria
15.4.2010); fattori di rischio: nessuno noto; tasso della 25‑OH‑vitamina
D: sconosciuto; terapia con Evista da un mese, supplementazione in calcio e
vitamina D. Fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore persistente -catastrofismo;
importanti distorsioni cognitive. Modica sindrome del tunnel carpale bilaterale
documentata all’ENG del 04.02.2010” (doc. AI 92-29).
Il Dr. __________
ha quindi indicato che dal punto di vista reumatologico l’assicurata,
nell’ultima attività esercitata, resta inabile al lavoro al 60% come valutato
dal Dr. __________ nel 2005 (cfr. doc. AI 22-13).
In
un’attività leggera adeguata l’inabilità al lavoro è invece del 40%, mentre quale
casalinga l’incapacità è valutata al 25% (doc. AI 92-31).
La
valutazione del Dr. __________ è dunque sostanzialmente sovrapponibile a quella
del Dr. __________ del 21 novembre 2005, sia per quanto riguarda la diagnosi
che la capacità lavorativa residua. Il Dr. __________ ha rilevato un
progressivo e graduale peggioramento in misura tuttavia relativamente lieve per
quanto riguarda la capacità lavorativa in altre attività adeguate (dal 10% al
40% d’incapacità). Il peggioramento è determinato soprattutto dalla severa
osteoporosi con frattura recente di L3 ma anche dall'evoluzione di osteocondrosi
erosive MODIC I e dallo sviluppo di una fibromialgia (cfr. doc. AI 22-13; 92-30).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale del Dr. __________,
che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici
attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla
capacità lavorativa residua dell’interessata.
I referti
del medico curante Dr. __________, medico generalista e dunque non specialista
in reumatologia, non permettono a questa Corte una diversa valutazione della
fattispecie.
Il Dr. __________
nel certificato medico del 16 marzo 2009, antecedente alla perizia SAM, ha
infatti posto una diagnosi che non si scosta da quella del perito
dell’amministrazione indicando “
ernia discale C5-C6; ernia discale L4-5/L5-S1;
spondiloartrosi col.lombare; stato ansioso-depressivo; stato emorroidale;
fibromialgia
” e valutato la paziente inabile al 100%, senza distinzione
alcuna tra ultima attività lavorativa esercitata e attività adeguate (doc. AI
61-5).
Medesimo
discorso per il referto del 28 marzo 2011 (doc. C), posteriore di sei mesi alla
decisione impugnata, che non pone una diagnosi differente da quella del perito
e si limita in maniera succinta a rilevare un peggioramento “
negli ultimi
anni
” (doc. C). Peggioramento che è stato accertato anche dal Dr. __________
nella sua valutazione peritale (cfr. doc. AI 92-30).
Anche la
lettera di dimissione della Clinica di __________ di __________ del 7 novembre
2008 non inficia la valutazione del perito dell’amministrazione. Nello scritto
viene infatti posta una diagnosi sovrapponibile a quella del Dr. __________ e senza
dare indicazioni sulla capacità lavorativa residua (cfr. doc. AI 79-9; 92-30).
2.7.3.   Per quanto
riguarda la patologia psichiatrica l’assicurata è stata sottoposta ad un
accurato esame specialistico in data 10 luglio 2010, nell’ambito della perizia
SAM, dalla Dr.ssa __________, medico chirurgo specialista in psichiatria, che
nel rapporto del 16 luglio 2010 ha posto la diagnosi di “
Sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista
ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)
”.
A mente
della Dr.ssa __________ l’assicurata è da ritenere inabile al 40% nell’ultima
attività svolta e in attività adeguate, mentre quale casalinga è pienamente
abile (doc. AI 92-40+41).
Per
quanto riguarda l’evoluzione della patologia secondo la Dr.ssa __________ “
dalla
perizia del 2005 di fatto, pur avendo registrato una diagnosi allora non
inclusa, ella in realtà appare stabile nel quadro
”. La Dr.ssa __________ ha
quindi aggiunto che “
I sintomi esorditi dal 2004
come reattivi ‑ come indicato dai colleghi di __________ ‑ si sono
stabilizzati nel corso degli anni in un quadro misto. Già presente allora, il
quadro somatoforme non veniva inserito nelle diagnosi di pertinenza
psichiatrica ma, ritengo avrebbe dovuto esserlo. Credo che nonostante queste
modifiche di fatto la percentuale di IL della signora sia la medesima (IL
40%) visto che già allora il quadro somatico fu ampiamente descritto e ad oggi
appare sovrapponibile anche per l'espressività e l'emotività ad esso collegata
”
(doc. AI 92-40; 22-23, la sottolineatura è
del redattore).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale della Dr.ssa __________,
che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici
attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla
capacità lavorativa residua dell’interessata.
Il
referto del 16 marzo 2009 del medico curante Dr. __________ __________, spec.
FMH in psichiatria e psicoterapia, antecedente comunque alla valutazione della
Dr.ssa __________, non consente al TCA di modificare le proprie conclusioni.
Nello stesso viene infatti posta la medesima diagnosi di “
sindrome mista
ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2)
” presente nella perizia della Dr.ssa __________
(cfr. doc. AI 79-7; 92-39). Il medico curante indica poi un’incapacità
lavorativa completa con un peggioramento dello stato psichico (doc. AI 61-3).
Tale
referto è stato tuttavia preso in considerazione nella perizia SAM da parte
della Dr.ssa __________, la quale riferisce che il Dr. __________ “
registra
un peggioramento che pure però non motiva ed esplicita oltre pur conservando inoltre
la diagnosi di base: richiede una IL totale (aumenta del 50% senza
approfondimento dei contenuti del peggioramento clinico fatto salvo
l’affermazione di un aumento della terapia farmacologica): in quella occasione
afferma di poter escludere un periodo di ricovero che però non avvenne mai,
quindi non fu mai necessario
” (cfr. doc. AI 92-38).
Alla luce
di quanto esposto e della giurisprudenza in materia di valore probatorio
(consid. 2.6) il TCA ritiene che lo stato di salute dell’assicurata, dal
profilo psichiatrico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato
dalla Dr.ssa __________ e che il referto del Dr. __________ non apporta nuovi
elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire sulla
valutazione specialistica del perito dell’amministrazione. Le conclusioni del
Dr. __________ seppur parzialmente divergenti per quanto riguarda la
valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata non apportano nuovi
elementi oggettivi ignorati dal referto peritale del SAM e vanno quindi intese nel
senso di una diversa valutazione delle conseguenze che le patologie
dell’interessata hanno sulla sua capacità di lavoro.
Giova
inoltre ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima
Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche
se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno
un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega
al suo paziente
(cfr.
RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF
124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico
assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si
può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista
(cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007
consid. 2).
Ad esempio, nella sentenza
9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
"
(...) Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un
mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les
nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175),
on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou
le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces méde-cins traitants font état d'éléments objectifs
ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment
pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette
hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste
titre que les premiers juges se sont fondés, sans
violer
le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision
attaquée. (
...)"
Il
successivo scritto del Dr. __________ del 29 marzo 2011, posteriore di sei mesi
alla decisione impugnata, ha confermato la diagnosi di “
sindrome mista
ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2)
” aggiungendo quella di “
stato
depressivo ricorrente
” e indicando un graduale peggioramento della
patologia psichiatrica con inabilità completa (doc. D).
Per consolidata
giurisprudenza
il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla
situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa,
– in concreto il
18 agosto
2010
–
quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa
(DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93
consid. 3, 99 V 102).
La
certificazione del Dr. __________ del 29 marzo 2011 (doc. D) prodotta dalla
ricorrente in corso di causa, fa riferimento ad una situazione clinica
dell’assicurata posteriore di ben sei mesi alla decisione impugnata e dunque,
non è rilevante nella presente procedura.
Sebbene i
medici del SMR, Dr. __________ e Dr.ssa __________, nelle annotazioni del 12
aprile 2011 hanno rilevato che “
la documentazione attuale non comprova un
effettivo peggioramento rispetto alla valutazione SAM
”, l’assicurata assume
infatti gli stessi medicamenti anti depressivi con i medesimi dosaggi (doc.
XVbis), il TCA ritiene opportuno trasmettere comunque all’amministrazione gli
atti affinché proceda ad una revisione d’ufficio (cfr. art. 87 cpv. 2 OAI).
2.7.4.
Quanto infine alla questione della valutazione globale delle patologie di cui
soffre l’assicurata, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare
il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse
patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si
deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione
plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di
principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001
nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In
una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha
inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità
lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare,
ciò che nella causa in esame è stato fatto.
In una sentenza
I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45, il
Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di diverse
inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in
occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle
peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo
esiguo”.
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le
perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).
Nel
referto peritale del 5 agosto 2010 il Dr. __________ e il Dr. __________ hanno
evidenziato che le conseguenze sulla capacità lavorativa si manifestano
nell’ambito delle menomazioni dovute ai disturbi a livello reumatologico e
psichiatrico. “
Le limitazioni descritte in ambito reumatologico e
psichiatrico vanno integrate e non sommate in modo aritmetico, in quanto
entrambe considerano principalmente la riduzione del rendimento sul lavoro a
causa dei dolori cronici
” (doc. AI 92-24).
I periti
del SAM hanno quindi confermato la capacità lavorativa residua del 40%, dal mese
di ottobre 2003, nell’ultima attività svolta di collaboratrice presso il
ristorante __________, mentre in altre attività di tipo leggero la capacità
lavorativa è del 60%.
La
patologia psichiatrica, insorta nel 2003/2004, si è stabilizzata e non presenta
sostanziali e/o duraturi mutamenti nel tempo.
Il danno
alla salute a livello reumatologico è gradualmente peggiorato, ma in misura
lieve e non determina un peggioramento del giudizio valetudinario per l’ultima
attività lavorativa svolta; in attività adeguate vi è invece stata una
diminuzione della capacità lavorativa.
Secondo
l'amministrazione “i
n considerazione tuttavia delle limitazioni giustificate
dagli aspetti psichiatrici (capacità lavorativa 60% in tutte le attività
lavorative teoricamente esigibili) e del fatto che queste limitazioni non vanno
sommate, bensì integrate a quelle in ambito reumatologico, in una visione
d’assieme lo stato valetudinario dell’A. in attività lucrative meglio adatte
rimane come definito in occasione della precedente perizia SAM nella misura del
60%
” (doc. AI 92-25).
Al fine
di chiarire la questione di un’eventuale cumulabilità, il TCA, in data 23
febbraio 2011, ha interpellato il Dr. __________ ponendogli i seguenti quesiti:
"
(…)
Nel suo referto reumatologico del 7 luglio 2010,
dopo aver illustrato la diagnosi a pag. 4,  ha indicato che dal punto di vista
reumatologico l’assicurata, nell’ultima attività esercitata di ausiliaria
presso un ristorante, è inabile al lavoro nella misura del 60%.
In un’attività leggera adeguata l’inabilità al
lavoro è del 40%, mentre quale casalinga l’incapacità è valutata al 25%.
Lei ha quindi rilevato un progressivo e graduale
peggioramento, in misura tuttavia relativamente lieve, per quanto riguarda la
capacità lavorativa in attività adeguate (dal 10% al 40% d’incapacità).
Dal profilo psichiatrico il perito
interpellato dall’amministrazione ha posto la diagnosi di “
Sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista
ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)
” e ritenuto l’assicurata inabile al 40%
nell’ultima attività svolta e in attività adeguate, e pienamente abile quale
casalinga.
I periti del SAM, valutando globalmente le
patologie di cui soffre l’assicurata, hanno evidenziato che le limitazioni
descritte in ambito reumatologico e psichiatrico vanno integrate e non sommate
in modo aritmetico, in quanto entrambe considerano principalmente la riduzione
del rendimento sul lavoro a causa dei dolori cronici.
Nell’ultima attività lavorativa RI 1 è ritenuta
abile al 40%.
Per quanto riguarda le attività adeguate i
periti del SAM hanno confermato il peggioramento del danno alla salute in
ambito reumatologico e precisato che benché tale peggioramento non abbia
influito in modo sostanziale sulla capacità lavorativa nell’ultima attività
svolta, esso ha invece un influsso sulla capacità lavorativa in attività
adeguate. Essi hanno così concluso: “
In considerazione tuttavia delle
limitazioni giustificate dagli aspetti psichiatrici (capacità lavorativa 60% in
tutte le attività lavorative teoricamente esigibili) e del fatto che queste
limitazioni non vanno sommate, bensì integrate a quelle in ambito
reumatologico, in una visione d’assieme lo stato valetudinario dell’A. in
attività lucrative meglio adatte rimane come definito in occasione della
precedente perizia SAM nella misura del 60%
”.
Con la presente la invito a comunicarci quanto
segue:
1)
Condivide la valutazione dei periti del SAM che hanno globalmente
confermato l’abilità lavorativa dell’assicurata in attività adeguate al 60%,
pur confermando il graduale peggioramento della patologia reumatologica (dal
10% al 40% d’inabilità), rispetto alla perizia del 2005 ?
2)
A suo parere il grado d’inabilità lavorativa dal profilo
reumatologico (40%) e quello dal lato psichiatrico (40%) possono essere
cumulati oppure si sovrappongono (totalmente o almeno in maniera parziale)
?" (doc. VI)
Il Dr. __________
ha così risposto:
"
La ringrazio della Sua gentile lettera del
23.2.201 1 con la quale mi chiede alcune precisazioni a riguardo del mio consulto
di reumatologia del 6.7.2010 per la perizia multidisciplinare SAM redatta dal
Dr. __________ il 5.8.2010.
In particolare mi chiede se condivido la
valutazione dei periti del SAM che hanno globalmente confermato l'abilità
lavorativa dell'assicurata in attività adeguate al 60 % (90 % nel 2005) e mi
chiede inoltre di dare un mio parere a riguardo della possibilità di cumulare
almeno parzialmente la problematica reumatologica e quella psichiatrica.
Per quanto riguarda la problematica
reumatologica, i periti del SAM si sono allineati alla mia valutazione con
un'incapacità lavorativa in attività leggere e adatte del 40 %, peggiorata
rispetto al 2005 (allora 10 %).
Per quanto riguarda la patologia psichiatrica, la
Dott.ssa __________ ha posto le diagnosi di sindrome somatoforme da dolore
persistente e sindrome mista ansioso-depressiva.
La sindrome somatoforme da dolore persistente si
sovrappone perfettamente con la diagnosi di fibromialgia e l'eventuale ruolo
invalidante di entrambe le sindromi deve essere valutato con gli stessi
criteri.
La sindrome mista ansioso-depressiva non si
sovrappone con le diagnosi reumatologiche sebbene si ritrovi con frequenza
molto maggiore (almeno nella misura del 50 %) in pazienti affetti da
fibromialgia o da sindrome somatoforme da dolore persistente.
La parte di incapacità lavorativa psichiatrica
dovuta alla sindrome ansioso-depressiva e come questa problematica interagisca
con le diagnosi reumatologiche dovrebbe a mio avviso essere discusso
soprattutto con la Dott.ssa __________.
Dal mio punto di vista la sindrome
ansioso-depressiva è un problema separato, di cui non si tiene conto per la
valutazione della capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico.
Resto a disposizione in ogni momento per
discuterne a voce se Lei lo ritenesse utile.
"
(doc. VII)
Il TCA,
18 aprile 2011, ha quindi interpellato la Dr.ssa __________ ponendole i
seguenti quesiti:
"
(…)
Nel suo referto psichiatrico del 16 luglio 2010,
lei ha posto la diagnosi di “
Sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD10, F 45.4). Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)
” e
ritenuto l’assicurata inabile al 40% nell’ultima attività svolta e in attività
adeguate, e pienamente abile quale casalinga.
Il perito reumatologico, da parte sua, nel
rapporto del 7 luglio 2010, dopo aver illustrato la diagnosi (perizia del 7
luglio 2010, pag. 4) ha indicato che l’assicurata, nell’ultima attività
esercitata di ausiliaria presso un ristorante, è inabile al lavoro nella misura
del 60%. In un’attività leggera adeguata l’inabilità al lavoro è del 40%,
mentre quale casalinga l’incapacità è valutata al 25%.
Alla luce di tali valutazioni, la invito a
comunicarci se a suo parere il grado d’inabilità lavorativa dal profilo
psichiatrico e quello dal lato reumatologico possono essere cumulati oppure se
si sovrappongono (totalmente o almeno in maniera parziale) ?
In particolare, lei ritiene che il grado d
’incapacità lavorativa riconducibile alla
Sindrome mista
ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)
è sovrapponibile (totalmente o almeno in
maniera parziale) con le problematiche reumatologiche ?” (doc. XVII).
Il SAM ha
risposto il 17 maggio 2011 trasmettendo la presa di posizione della Dr.ssa __________:
"
C
ome da sua richiesta
del 18.4.2011 abbiamo sottoposto il quesito rig
uardante
la
cumulabilità delle limitazioni valetudinarie
d'ordine psichiatrico alla nostra
consulente
psichiatra Dr.ssa med. __________, di cui riportiamo in extenso la
sua rispost
a, con la
quale
concordiamo pienamente.
"                                     La signora fa risalire
l'esordio clinico al 2002-03 con dolori muscoloscheletrici.
Riferisce che i
dolori erano in realtà già presenti da anni ma con il 2002 la qualità divenne
meno tollerabile.
Nel corso degli
anni le diagnosi di fatto identificate sono nell'ordine di un quadro misto
ansioso-depressivo e di un quadro somatoforme.
Ritengo, in
accordo con quanto registrato dal ICD, che per un quadro misto non sia
possibile riconoscere percentuali di IL elevate: per definizione tali quadri
misti non dovrebbero assumere qualità tali da compromettere in maniera
rilevante il funzionamento del soggetto altrimenti, forse, ci dovremmo porre la
questione che si tratti di un quadro più grave e che vada ridefinito come
doppia diagnosi in asse l: umorale e ansiosa.
Assume la
seguente, di fatto limitata, terapia di interesse psichiatrico:
Saroten Retard 25 mg (1 cp la sera)
Mirtazapina 30 mg
cp (1 cp la sera), nel sangue 83 su un range di 150-300
Tranxilium 20 mg (1/2 cp la sera).
L'umore al
colloquio si mostrava deflesso e appariva cronicamente tale da anni (2004 __________
prima menzione oggettivabile); si registrava la presenza di ansia libera e in
parte somatizzata a livello retrosternale.
In merito al
quadro somatoforme, registravo che la
signora
rispetto ai criteri di
Foster appariva collocarsi in
una dimensione in cui:
-
esisteva una
patologia psichica ma non di grave intensità
-
non esisteva un
reale ritiro sociale
-
c'era una patologia fisica indagata,
riconosciuta da tecnici che non mostra miglioramenti nel corso degli anni
-
manifestava un certo disagio psico-emotivo ma
questo non appariva tale da
compromettere
l'esigibilità di uno sforzo per recuperare almeno in parte un
funzionamento
lavorativo
-
scarsa e ottimizzabile,
appariva la terapia psichiatrica assunta
Le riconoscevo una IL del 40% fin dal 2004.
In
merito alla Vostra richiesta: se il grado di IL dal profilo psichiatrico e
quello
reumatologico possano
essere cumulati oppure se si sovrappongano (totalmente o
almeno
in maniera parziale)?
la mia risposta è che
gli effetti della copresenza in questo
soggetto, del quadro somatico
oggettivo e di quello somatoforme a mio avviso si sovrappongono per la
percentuale del 40% riconosciutale per attività medio-leggere (il quadro
reumatologico produce un'eccedente percentuale di IL del 20% come azione
autonoma specifica nell'attività da ultimo svolta).
Non ritengo che le percentuali di
IL registrate per ciascuna diagnosi vadano sommati.
Di fatto, gli
effetti del quadro somatoforme si sovrappongono totalmente a quello del
disturbo somatico che ha un'eccedenza di percentuale di IL del 20% per
l'attività da ultimo svolta; il quadro misto a mio avviso in questo soggetto ha
un peso minore nell'economia funzionale delle sue prestazioni e non va
ulteriormente conteggiata. Ritengo che il peso maggiore della IL registrata nel
soggetto vada imputata alla presenza di limiti funzionali determinati dalla
sindrome dolorosa cronica somatoforme; scarsa è la ripercussione del quadro
misto che per definizione dello stesso lCD non può essere caratterizzato da rilevante
qualità espressiva. "I sintomi d'ansia e di depressione sono
contemporaneamente presenti ma né gli uni né gli altri sono così evidenti da
giustificare una diagnosi se considerati separatamente" cioè a dire che la
loro qualità è lieve e poco rilevante.
Le limitazioni
registrate per il profilo psichiatrico e reumatologico a mio avviso non vanno
sommate in modo aritmetico ma considerate sovrapposte per il 40%: la patologia
reumatologica sembra eccedere in limite funzionale quella psichiatrica del 20%
nell'attività da ultimo svolta."
(doc. XIX/1)
La
risposta della Dr.ssa __________ ha dunque permesso di chiarire la questione
controversa (cfr. STF 9C_2003/2008 del 26 marzo 2009).
Il TCA
non ha quindi nessuna ragione per scostarsi dalla valutazione del SAM, che si
basa su un’esauriente discussione fra tutti i medici periti.
Alla luce
di quanto sopra esposto, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze
del SAM, le quali hanno permesso di vagliare accuratamente lo stato di salute
dell’interessata e richiamato inoltre l'obbligo che incombe all'assicurata di
intraprendere
tutto quanto sia
ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico
cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi
citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999,
pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid.
4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer
Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221), il
TCA ritiene dimostrato con il grado della verosimi-glianza preponderante valido
nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2
e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V
32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b),
che l'assicurata
è tuttora abile in misura
del 40% nell’ultima attività esercitata,
mentre in attività adeguate
l’abilità è del
60%.
Questa
Corte ritiene dunque che dalla documentazione medica agli atti non sia
oggettivabile un globale peggioramento del quadro valetudinario rispetto a
quanto era stato valutato dall’amministrazione in occasione della decisione del
22 novembre 2006.
Nella
misura in cui l’UAI ha confermato il diritto dell’assicurata ad un quarto di
rendita d’invalidità, la decisione 18 agosto 2010 deve, perciò, essere
confermata.
2.8.   L’insorgente
nel proprio atto ricorsuale ha chiesto l’esecuzione di ulteriori
approfondimenti medici (doc. I).
Va
qui ricordato
che, q
uando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito
conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con
riferimenti).
In
concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la
fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere
ad altri accertamenti medici.
2.9.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--  vanno poste a
carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
é
respinto
.
2.   Gli atti
vengono trasmessi all’UAI affinché avvii una revisione d’ufficio come indicato
al consid. 2.7.3.
3.   Le spese
per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
4.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti