ti_gerichte · 36.2000.2 · 1999-11-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.05.2000 36.2000.2
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.05.2000 36.2000.2
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.05.2000 36.2000.2

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00002
grw
/nh
Lugano
19 maggio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Giovanna
Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 30 dicembre 1999
di
__________
,
rappr. da: __________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 25  novembre 1999
emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel 1998
__________ era assicurata contro le malattie presso la __________.
All’epoca,
constatata un’insufficienza legamentare generalizzata, piedi piatti, ginocchia
ricurve con tendenza ad x e condropatia della cartilagine in sede
retropatellare, il dott. __________ prescrisse alla piccola  __________
l’utilizzo di plantari e ortesi per stabilizzare le ginocchia.
Della
confezione dei plantari e delle ortesi venne incaricata la __________ che, il
27 luglio 1998, emise una fattura di fr. 3.975,70.
1.2.   La
__________– che aveva, in un primo tempo, assunto i costi di confezione dei
citati mezzi ausiliari – ha chiesto al padre  della piccola __________ il
rimborso di quanto pagato rilevando quanto segue:
"
wir haben Ihnen die Knieorthesen  für Ihre
Tochter __________ bezahlt. Die IV meldet uns nun nachträglich , dass es sich
hier um Prävention handle. Aus diesen Gründe ist die __________ auch nicht
bereit, diese Kosten zu übernehmen.
…” (comunicazione 26.2.999, doc. _).
1.3.   Nonostante
il contenuto di un rapporto inviatole il 23 marzo 1999 dal dott. __________, la
__________, con decisione formale 20 luglio 1999, ha confermato il rifiuto
dell’assunzione dei costi delle ortesi del ginocchio mentre ha dichiarato di
assumere i costi dei plantari:
"
… Per quel che riguarda i plantari da utilizzare
quotidianamente si tratta di mezzi ausiliari prescritti per i piedi piatti
(valore malattia), debbono quindi venir rimborsati dall'assicurazione di base
(fr. 298.-). Diverso invece è per le ortesi per le ginocchia, da utilizzare
unicamente durante le attività sportive. Non si tratta quindi di un trattamento
per malattia, ma bensì vengono utilizzati a titolo preventivo, come menziona
anche il dr. __________ nel suo certificato medico del 23 marzo 1999. Il medico
ha infatti prescritto queste ortesi per "prevenire in futuro con
probabilità un'artrosi secondaria" a causa di ginocchia ricurve con una
tendenza per ginocchia a "x ".Questa condizione fa sì che tali ortesi
non possano essere rimborsate dall'assicurazione di base. Infatti, all'art. 12
dell'OPre, vengono definite le prestazioni obbligatorie di prevenzione. In
questo elenco non figurano i mezzi ausiliari, come nel caso di sua figlia
__________ …"
(doc. _)
Il
rifiuto di assumere i costi dell’ortesi è stato, poi, confermato con decisione
su opposizione emanata il 25 novembre 1999:
"
… Nell'ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) del 29
settembre 1995, secondo lo stato del 20 marzo 1998, valido fino alla fine del
1998, le ortesi del ginocchio non sono indicate. Con ciò non sono date le
premesse di legge per quanto riguarda l'obbligo di prestazione ai sensi della
LAMal. In tal senso confermiamo la nostra decisione del 20 luglio 1999. Il
nostro pagamento è avvenuto ingiustamente, allora nella supposizione che la
__________ era tenuta ad anticipare le prestazioni che sarebbero poi state
assunte da un altro assicuratore sociale. Dato che l'assicurazione per
l'invalidità respinge il suo obbligo di prestazione, noi dobbiamo richiedere il
rimborso della prestazione anticipata … "
(doc. _)
1.4.   Con
tempestivo ricorso __________, rappr. dal padre a sua volta rappr. dall’avv.
__________, ha chiesto che la decisione su opposizione venga annullata, con
l’accertamento che “non vi è luogo a rimborso dell’importo pari a fr. 3.677,70
per ortesi del ginocchio” (I).
A
sostegno di questa richiesta è stato, in particolare, rilevato quanto segue:
"
… Contro tale decisione insorge la qui
ricorrente, che ritiene ingiustificata la richiesta di rimborso della Cassa
malati e ciò per le seguenti principali considerazioni.
Innanzitutto la Cassa malati interpellata
preventivamente sulla copertura assicurativa per le ortesi del ginocchio
prescritte dal dott. __________, aveva dato il suo benestare.
Successivamente la fattura è stata effettivamente rimborsata
all'assicurata e solo più tardi (siamo già nel 1999), a seguito della decisione
negativa AI ed ad un'accurata verifica del caso (vedi decisione 20 luglio
1999), la medesima negava le prestazioni per le ortesi, che a suo parere erano
state prescritte a titolo preventivo e pertanto non coperte dall'assicurazione
di base.
Ora non vi è chi non veda che è ingiusto far sopportare
all'assicurato un presunto errore dell'assicuratore. Inoltre è stato smentito
che le ortesi del ginocchio siano unicamente dei mezzi di prevenzione, ma
piuttosto dei mezzi indispensabili per alleviare il dolore provocato da una insufficienza
legamentosa e per permettere, stabilizzando le ginocchia, di svolgere
l'attività sportiva prescritta quale unica terapia per ottenere un rinforzo
muscolare. Si tratta quindi di mezzi terapeutici atti a curare una vera e
propria malattia, che se trascurata potrà con ogni probabilità provocare in
futuro un'artrosi secondaria. Tali ortesi dovevano quindi venir rimborsate
dall'assicurazione di base, in quanto, seppure non menzionate nell'allegato 22
dell'OPre al capitolo 23, erano contenute nel catalogo ASTO.
Inoltre, nella denegata ipotesi che tali considerazioni non
dovessero venir prese in considerazione, si rileva pure che la decisione
formale della cassa malati, cui l'assicurata si è opposta, data del 20 luglio
1999 e l'OPre in vigore a questo momento prevede all'allegato 2 capitolo 23 le
ortesi per ginocchio.
Non da ultimo si rende altresì attento questo lodevole Tribunale
che l'importo per il quale viene richiesto il rimborso da parte della cassa
malati, non ammonta a Fr. 3'731.30, come contenuto nella decisione contro la
quale è interposto il presente ricorso, bensì a Fr. 3'677.70 (si veda la
relativa fattura della __________), il costo dei plantari essendo stato
riconosciuto.
L'assicurata chiede pertanto che in base alle considerazioni
esposte in precedenza e alle disposizioni di legge applicabili al caso di
specie, si statuisca che non vi è luogo a nessun rimborso alla cassa malati da
parte dell'assicurata per il costo delle ortesi del ginocchio e che le medesime
rientrano tra le prestazioni obbligatorie in base alla LAMal.
Un rifiuto della presa a carico dei costi da parte della
controparte è da considerarsi ingiustificata e contraria alla legge e
rappresenta un chiaro venire contra factum proprium, anche in considerazione
del fatto che la cassa malati ha già rimborsato da diverso tempo la fattura
all'assicurata… " (I pag. 3 e 4)
1.5.   Con risposta
1.2.2000 la __________ ha postulato la reiezione del gravame.
Essa ha
dapprima rilevato di avere erroneamente creduto di dovere anticipare le prestazioni
ai sensi dell’art 113 OAMal:
"
…dopo la ricezione della fattura…, era lecito
supporre che la ricorrente poteva soffrire di un’infermità congenita. Per
questo motivo venne comunicato alla ricorrente di volersi annunciare presso
l’assicurazione per l'invalidità. La __________ ha pagato la fattura nel
contesto dell’obbligo di anticipare le prestazioni ai sensi dell’art 113 OAMal.
…” (III pag. 2)
Quindi –
la cassa convenuta continua – dopo avere appreso che l’AI non aveva
riconosciuto l’esistenza di un’infermità congenita “e che l’ortesi del
ginocchio doveva essere considerata quale provvedimento di prevenzione
nell’esercizio di attività sportive“, è stato esaminato il caso dal profilo
della LAMal per giungere alla conclusione che, secondo le disposizioni in
vigore a quel momento, la richiesta di prestazioni doveva essere respinta.
1.6.   Con atto 7
febbraio 2000 la __________ ha prodotto due nuovi documenti (V, doc. _)  che
sono stati intimati alla controparte con l’assegnazione di un termine per una
presa di posizione (VI).
La parte
ricorrente ha preso posizione in merito il 14.2.2000 (VIII, doc. _).
Con atto
di ugual data, la ricorrente ha prodotto alcuni documenti (VII, doc. _) che
sono stati intimati alla __________ per osservazioni (IX).
La
__________ si è espressa il 29.2.2000 (IX).
Considerato
in diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999
nella causa D.C.).
Nel
merito
2.2.   In forza
dell’art 1 cpv. 2 lett. a LAMal, l’assicurazione sociale malattie accorda
prestazioni in caso di malattia.
Per l’art
2  cpv. 1 LAMal, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o
psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o
una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
2.3.   In concreto,
la cassa convenuta contesta che - relativamente alle ginocchia - vi sia una
malattia.
A
torto.
Risulta
in modo chiaro dagli atti che l'assicurata presenta uno stato patologico che ha
richiesto esami e cure mediche:
"
… Il
principale problema della giovane e simpatica __________ è un'insufficienza
lega­
mentare generalizzata (n.d.r.:
sott. del redattore), la quale si manifesta molto di più a livello degli arti
inferiori che non a livello degli arti superiori.
Quest'insufficienza legamentare spiega l'importanza dei piedi
piatti, in più esistono delle ginocchia ricurve molto importanti
(n.d.r.: sott. del redattore) come pure (dovuto sempre all'insufficienza
legamentare) una tendenza per ginocchia a "X" per un'instabilità
dell'apparecchio legamentare.
A livello
delle ginocchia si
nota giù una certa degenerazione (condropatía) della cartilagine in sede
retropatellare (n.d.r.: sott. del redattore).
Sfortunatamente quest'insufficienza legamentare predispone dei
processi artrotici precoci e può essere "curata" unicamente con una
muscolatura ben sviluppata (che aiuta a stabilizzare le articolazioni che
"dondolano").
Per la correzione dei piedi piatti ho prescritto di nuovo un paio
di plantari secondo podogramma computerizzato e quando pratica dello sport
dovrebbe stabilizzare le ginocchia con delle ginocchiere.
L'unica terapia al momento fattibile e proponibile consiste in un
rinforzo muscolare continuo, soprattutto degli arti inferiori (per esempio
correre, esercizi in palestra, bi­cicletta, nuoto ecc.) e primi piccoli
miglioramenti si faranno vedere dopo un anno di "lavoro duro". La
paziente dovrebbe fare questi esercizi rinforzanti tutti i giorni per un
periodo indeterminato (sfortunatamente "a vita"!!)… "
(doc.
_, certificato 14.7.1998 del dott. __________, spec. FMH in fisiatria e
reumatologia)
"
…
Klinisch fand ich eine
allgemeine ligamentäre Insuffizienz mit ausgeprägten sekundären Plattfüssen und
einer multidirektionalen Instabilität beider Kniegelenke mit deutlichen Genua
ricurvata.
Da die ganze Problematik sicher im Rahmen dieser
ausgeprägten ligamentären Insuffizienz zu erklären ist, blieb an
therapeutischen Massnahmen wenig anderes übrig, als der Patientin intensive
sportliche Betätigung mit optimaler Kräftigung der Muskulatur vorzuschlagen,
womit die Patientin langfristig ihre Iigamentären Probleme zum Teil
kompensieren könnte
.
Da insbesondere wegen der Knie ‑ und
Fussschmerzen kaum mehr am Sportunterricht in der Schule teilnehmen konnte,
starke Schmerzen bereits nach kurzem Rennen verspürte, habe ich zur
Verbesserung der Fussstatik Mass‑EinIagen verschrieben, für die
multidirektionale Instabilität der Kniegelenke (und insbesondere wegen der
Genua ricurvata) nach Mass angefertigte stabilisierende Knieorthesen.
Mit diesen Massnahmen kannte dass Mädchen wieder
sozusagen beschwerdefrei seine sportlichen Tätigkeiten aufnehmen, die
Muskulatur hat sich bereits deutlich gekräftigt und die subjektive und
objektive Situation hat sich in den vergangenen 8 Monaten bereits erfreulich
gebessert.
Dass die Bezahlung der Knieorthesen und der
Einlagen von der IV abgelehnt wurde, kann ich grösstenteils verstehen - ich bin
jedoch nicht einverstanden mit der Beurteilung der Krankenkasse __________,
dass es sich lediglich um präventive Massnahmen handle, weshalb dann auch die
Krankenkasse die Bezahlung dieser otrhopädie-technischen Hilfsmittel abgelehnt
hat.
Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
sind die Kosten dieser Orthesen wesentlich billiger als in einer späteren
Zukunft die jahrelange Behandlung einer wahrscheinlich früh eintretenden
sekundären Arthrose mit all ihren Begleiterscheinungen… "
(doc. _; certificato
23.3.1999 del dott. __________, spec. FMH in fisiatria e reumatologia)
"
Ainsi qu'il a été longuement décrit dans le
rapport du 19.12.99, Mademoiselle __________ a été munie par un praticien
suisse de genouillères de dérotation particulière afin de stabiliser une déformation
acquise des membres inférieurs
(n.d.r.: sott. del redattore)
et d'empêcher une détérioration ultérieure de sa malrotation des
membres inférieurs.
Il ne s'agit donc nullement d'un traitement d'une
maladie congénitale ni un simple moyen préventif d'une hypothétique malrotation
ultérieure…. "
(doc. _, certificato 14.2.2000 del dott.
__________ del Servizio d'ortopedia delle __________)
"
…
Il Sottoscritto dichiara dì aver visitato nel
dicembre del 1998 la bambina __________ e di averla riscontrata affetta da Displasia
Elastica con localizzazione elettiva a livello delle articolazioni di
ginocchio con iper­estensibilità delle stesse. La bambina era dotata
bilateralmente di un tutore dinamico che limitava l'estensione di ginocchio a
165 gradi durante Il
carico e la deambulazione. Il presidio
rappresenta
va senza alcun
dubbio un sistema curativo in quan­to meccanicamente favoriva la retrazione dei
muscoli flessori del ginocchio e dei tessuti capsulo
legamentosi del compartimento
posteriore impedendone conseguentemente l'iperestensione."(doc. _,
certificato del Prof. dott. __________)
Dunque,
l'assicurata soffre di una malattia ai sensi dell'art 2 cpv. 1 LAMal.
2.4.   Giusta l’art
25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-
per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure
dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
-
per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i
mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico.
Giusta
l'art 33 cpv. 1 LAMal, il Consiglio federale può designare le prestazioni
fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto
a determinate condizioni.
Il cpv. 3
dello stesso articolo prevede, poi, che il Consiglio federale determina in
quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o
ineconomicità sono ancora in fase di valutazione.
Nel
commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale ha
affermato quanto segue:
"
...Occorre considerare questa disposizione
potestativa come una "presunzione favorevole" nei loro confronti
(n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da
un medico o da un chiropratico siano reputate a priori a carico
dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente
stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì
soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che
questa possibilità , d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di
sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale
in materia di prestazioni generali , il cui principio non è mai stato rimesso
in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle
esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le
prestazioni nuove o contestate  non saranno coperte o saranno assunte solo
parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad
es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché
soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
...” (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il
concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
"
....cette disposition se fonde sur la
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et
mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V
28 consid 5b). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste
“négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y
répondraient que partiellement ou sous condition.
...” (STFA 8.9.1999 in re Y.V-A c. Supra consid
1a)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano
i principi posti dall'art.  32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio
dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.
Per una
questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di
trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti
di tale disposto.
Con l’art
33 OAMal il Consiglio federale ha delegato a sua volta - autorizzato dall’art
33 cpv. 5 LAMal - il compito di designare le prestazioni al Dipartimento
federale degli interni che l’ha assolto emanando, il 29.9.1995, l’Ordinanza
sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(OPre; RS 832.112.31).
Quest’ordinanza
definisce, in particolare,  le prestazioni i cui costi
a)
i costi sono presi a carico
b)
sono presi a carico a determinate condizioni
c)
non sono presi a carico dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Secondo
quanto indicato nella sua premessa, nell'Allegato I OPre sono registrate:
-
le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o
economicità sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e i cui
costi sono presi a carico in ogni caso o a determinate condizioni sia non
assunti
-
le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o
carattere economico sono ancora in corso di valutazione ma i cui costi sono
presi a carico a determinate condizioni
-
le prestazioni particolarmente costose o
difficili i  cui costi  sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie soltanto se sono praticate da fornitori di prestazioni
qualificati.
Come essa
stessa avverte nella premessa e così come chiaramente indicato dal legislatore,
la lista dell’Allegato I OPre - lista  in buona parte ripresa senza modifiche
dall’ODFI 9 del 18.12.1990  - e lo stesso vale, evidentemente per l'Allegato II
-
non contiene un’enumerazione esaustiva
delle prestazioni a
carico o no dell’assicurazione obbligatoria.
Si tratta
di una lista suscettibile di continua evoluzione a dipendenza dell’evoluzione
della scienza medica, o delle decisioni dell’autorità amministrativa.
In ambito
LAMI, la lista delle prestazioni ha spesso fatto oggetto di verifiche
giudiziarie.
In ambito
LAMal, il TFA ha precisato che  (DTF 124 II pag. 245 consid 3; 125 V pag. 15
consid 2a) sia la sicurezza del diritto che il principio dell’uguaglianza di
trattamento impongono che l’Allegato I OPre venga, di principio, considerato  -
diversamente da quanto succedeva in ambito LAMI con l’ODFI 9 - come
una
lista non suscettibile di esame giudiziario relativamente alle prestazioni non
assumibili nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie
.
Relativamente
alle prestazioni a carico degli assicuratori, invece, questa lista - vista la
presunzione posta dal legislatore - conserva il suo carattere
semplicemente
esemplificativo
.
2.5.   L'OPre ed i
suoi allegati hanno subito, dal 1996 in poi, diverse modifiche.
Ritenuto
che vale il principio secondo il quale sono determinanti i disposti legali
vigenti al momento in cui si verifica la fattispecie da disciplinare o che ha
comportato delle conseguenze giuridiche (DTF 119 Ib 110, 113 Ib 249 consid. 2a,
112 Ib 42 consid. 1c), applicabili alla fattispecie sono l'OPre e i suoi
allegati nel tenore valido nel 1998.
2.6.   Giusta l’art
20 Opre, i mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali
l’assicurazione deve assumere una determinata rimunerazione sono definiti per
gruppo e per campo d’applicazione nell’allegato 2.
Per l’art
22 Opre, l’ammissione nell’elenco può essere vincolata a limitazioni. La
limitazione può segnatamente concernere la quantità, la durata d’utilizzo, le
indicazioni mediche o l’età degli assicurati e, per l’art 23 Opre, riguardo le
categorie dei mezzi e degli apparecchi indicati nell’elenco, possono essere
consegnati quelli che la legislazione federale o cantonale permette di
veicolare.
L’art 24
Opre definisce i criteri per la rimunerazione  dei mezzi e degli apparecchi
diagnostici o terapeutici come segue.
I mezzi e
gli apparecchi sono rimunerati al massimo fino ad un importo pari a quello
indicato nell’elenco per la corrispettiva categoria (cpv. 1).
Se
l’importo fatturato dal centro di consegna supera quello indicato nell’elenco,
la differenza è a carico dell’assicurato (cpv. 2).
L’ammontare
della rimunerazione può corrispondere al prezzo di vendita o di noleggio. I
mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati da altri
pazienti vengono di regola noleggiati (cpv. 3)
L’assicurazione
assume i costi conformemente all’Allegato 2 solo per mezzi e apparecchi pronti
ad essere utilizzati. In caso di vendita, può essere prevista nell’elenco una
remunerazione dei costi d’adeguamento e di manutenzione necessari. I costi di
adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio (cpv. 4).
Infine,
l'art 24 a OPre - in vigore dal 1.1.1997 (modifica del 20 dicembre 1996) e
abrogato con effetto dal 1.1.2000 con la modifica del 29.6.1999 (RU 1999 2517)
- dispone che i mezzi e gli apparecchi dei gruppi di prodotti protesi, ortesi,
calzature, plantari e apparecchi acustici che non figurano nell'allegato 2 sono
remunerati secondo le tariffe convenzionate comuni agli assicuratori LAINF,
all'assicurazione militare e all'assicurazione invalidità.
2.7.   Come visto,
l’elenco dei mezzi e degli apparecchi ai sensi degli art 20 e seg. OPre si
trova nell’Allegato 2 all'OPre.
Le ortesi
sono elencate nel gruppo di prodotti 23.
In questo
gruppo  - tenore in vigore  nel 1998  - non sono state indicate le ortesi per
le ginocchia: in esso troviamo soltanto gli apparecchi estensori dell’anca per
bambini (23.05.02), le stecche per la mano (23.07.01) e le stecche per
l’avambraccio (23.08.01).
Tuttavia,
l'elenco dei mezzi di cui al gruppo 23  termina con l'indicazione espressa
" vedi l'articolo 24a".
Dunque,
contrariamente a quanto ritenuto dalla cassa convenuta, il mancato inserimento
delle ortesi delle ginocchia nell'Allegato 2 all'OPre non è sufficiente a
negare il suo obbligo contributivo.
Infatti,
in forza dell'art 24 a OPre, anche i mezzi e gli apparecchi dei gruppi di
prodotti protesi, ortesi, calzature, plantari e apparecchi acustici che non
figurano nell'allegato 2 sono assunti nella misura in cui figurano nelle
tariffe convenzionate comuni agli assicuratori LAINF, all'assicurazione
militare e all'assicurazione invalidità.
Le ortesi
del ginocchio sono contemplate al punto 452000 (452 101 - 452 310) delle
tariffe convenzionate secondo cui esse sono prescritte "lors d'arthrodèse,
gonarthrose, contractures, déchirures ligamentaires récentes ou anciennes,
instabilité en tiroir postérieur et/ou intérieur, instabilités ligamentaires
latérales des tendons latéraux, ostéotomie du plateau tibial".
Senza,
dunque, che sia necessario verificare se effettivamente, come sostenuto dalla
parte ricorrente, la cassa convenuta aveva garantito l'assunzione dei costi
delle ortesi delle ginocchia, il ricorso va accolto e la decisione impugnata va
annullata.
Gli atti
vanno rinviati alla __________ affinchè verifichi se l'affezione presentata
dalla piccola ______ è una di quelle indicate nelle tariffe convenzionate come
malattia per cui sono prescritte le ortesi e, nell'affermativa, determini,
sulla scorta delle tariffe convenzionate comuni agli assicuratori LAINF,
all'assicurazione militare e all'assicurazione invalidità,  l'ammontare del
contributo dovuto all'assicurata per le ortesi prescritte dal dott. __________
e costruite dall'Ortopedia __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
e la decisione 25.11.1999 è annullata.
Gli atti
sono rinviati alla __________ affinchè verifichi se l'affezione presentata
dalla piccola __________ è una di quelle indicate nelle tariffe convenzionate
come malattia per cui sono prescritte le ortesi e, nell'affermativa, determini,
sulla scorta delle tariffe convenzionate comuni agli assicuratori LAINF,
all'assicurazione militare e all'assicurazione invalidità,  l'ammontare del
contributo dovuto all'assicurata per le ortesi prescritte dal dott. __________
e costruite dall'Ortopedia __________.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti