ti_gerichte · 36.2002.29 · 2002-02-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.29
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.29
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.06.2003 36.2002.29

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.29
36.2002.117
cs
/cd
Lugano
11 giugno
2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 marzo 2002 e
sulla petizione del 24 settembre 2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 5 febbraio 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
deceduta nel 2001 a causa di un tumore, era affiliata presso la Cassa malati
__________ per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie di
base. Essa beneficiava inoltre di alcune coperture complementari (assicurazione
delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese di
ospedalizzazione, assicurazione per le cure dentarie).
1.2.   Nel corso
del 1996 all'assicurata è stato diagnosticato un melanoma maligno (doc. _).
Nel
giugno 1999 è stato riscontrato un allargamento del mediastino che ha portato
alla diagnosi di metastasi mediastiniche ed endobronchiali. Dal 9.7.1999 al
14.12.1999 sono stati applicati 6 cicli di chemio-bioterapia comprendente i
farmaci chemioterapici Cisplatino/Vinblastina/Dacarbazina (CVD) ed i farmaci
immunoterapici Interleukina-2 e Interferone. Con questo intervento è stata
rapidamente ottenuta una remissione pressoché completa (scomparsa di tutte le
manifestazioni metastatiche) verificata tramite TAC e broncoscopia (doc. _).
Dal 13.1
al 7.3.2000 sono stati applicati due ulteriori cicli di mantenimento con
Interleukina-2 e Interferone. Successivamente l'Interferone è stato continuato
in monoterapia con iniezioni sottocutanee fino al 7.7.2000. Nell'agosto 2000 si
è riscontrata una recidiva delle metastasi mediastiniche, per cui il 7.9.2000
veniva ripresa la chemioterapia con i farmaci Cisplatino, Velbe e Dacarbazina
senza ottenere nessuna risposta, osservando al contrario un aumento della massa
mediastinica (doc. _).
Dopo
essere stata informata dell'inefficacia della cura intrapresa la paziente ha
espresso il desiderio di recarsi a __________ per un consulto (doc. _).
Verso
fine ottobre 2000 l'interessata si è recata negli Stati Uniti dove ha subito
diversi trattamenti.
Con
decisione formale dell'11 luglio 2001, confermata tramite decisione su
opposizione del 5 febbraio 2002, l'assicuratore si è rifiutato di assumersi i
costi delle degenze e dei trattamenti effettuati oltre oceano per un costo
complessivo di USS 64'640.33, oltre alle spese del viaggio in aereo,
dell'albergo e dell'appartamento in affitto.
1.3.   Il marito di
__________, rappresentato dall'avv. __________, è tempestivamente insorto
contro la predetta decisione, rilevando quanto segue:
"
(…)
In fatto ed in diritto
1.
Nel
corso del mese di giugno 1999 alla signora __________ è stata diagnosticata una
grave affezione oncologica, caratterizzata da un'importante metastatizzazione.
Data la gravità del quadro clinico il dr. med. __________ ha consultato gli
specialisti del __________ (USA) alfine di farsi coadiuvare nella ricerca della
terapia più adatta.
Dopo
che il dr. med. __________ ha potuto prendere visione della documentazione
messagli a disposizione, venne di comune accordo deciso di sottoporre la
signora __________ ad un trattamento di "chemiobioterapia". Le cure
del caso, somministrate in Ticino, hanno mostrato risultati molto incoraggianti
e già nel settembre 1999 la malattia pareva completamente regredita (doc. _).
Prove: docc., testi richiamo atti e docc.
2.
Nonostante tali premesse, nel corso del mese di giugno 2000
l'affezione tumorale è tuttavia riapparsa in una forma resistente alla terapia
utilizzata l'anno precedente. Confidando nelle conoscenze degli specialisti del
__________ la signora __________ ha allora ritenuto opportuno sottoporre
nuovamente il caso al dr. med. __________ affinché questi lo riesaminasse alla
luce delle nuove emergenze e dell'evoluzione della malattia.
A tal
fine, in data 29 ottobre 2000 la signora __________ si è recata, accompagnata
dal marito negli Stati Uniti per essere visitata personalmente dallo specialista.
Nelle intenzioni dell'assicurata e così come comprovato dalla riservazione dei
biglietti aerei (doc. _), il rientro in Svizzera era previsto già per il 5
novembre 2000. In tale lasso di tempo sarebbe infatti stato possibile
consultare il dr. med. __________ e definire una valida terapia alla quale, al
suo rientro in Svizzera, la moglie del ricorrente avrebbe dovuto sottoporsi.
Prove: c.s.
3.
Purtroppo,
già in occasione della prima visita da parte del dr. med. __________, è stata
riscontrata una situazione che si era inaspettatamente, quanto improvvisamente,
aggravata. Lo stato di salute della signora __________ è infatti apparso
disperato, tanto che la vita stessa della moglie del ricorrente si trovava in
grave pericolo. Dopo un'attenta valutazione, escludendo che l'assicurata
potesse sopportare il viaggio di ritorno, l'oncologo della __________ ha
disposto l'immediato ricovero della paziente. Nei giorni immediatamente
successivi la signora __________ è stata sottoposta ad un intervento di salvataggio
in extremis. L'intervento chirurgico, così come lo attesta il dr. med.
__________, ha comportato una pneumonectomia e debulking mediastinico a seguito
del quale la signora __________ ha dovuto rimanere in degenza presso il centro
oncologico di __________ fino al 23 dicembre 2000 (docc. _ e _).
L'imprevista
permanenza negli USA ha con ogni evidenza cagionato importanti costi finanziari
alla famiglia __________ quali, oltre alle spese del trattamento medico, quelle
della locazione di un appartamento dal 4 novembre 2000 al 23 dicembre 2000.
L'importo totale pagato dalla signora __________ per tali poste si è elevato a
USD
67'662.33 (doc. _).
Prove: c.s.
4.
Rientrata
al proprio domicilio, la signora __________ ha in seguito presentato richiesta
di rimborso per le suddette spese alla cassa malati __________, compagnia
presso la quale la moglie del ricorrente era assicurata. Quest'ultima, in data
11 luglio 2001, ha rifiutato la presa a carico delle prestazioni relative
all'intervento chirurgico ed all'ospedalizzazione, ritenendo in particolare
come alla fattispecie ritornasse applicabi­le l'ultima frase dell'art. 36 cpv.
2 OAMal, secondo cui il caso di urgenza è escluso allorquando l'assicurato si
reca all'estero con lo scopo di seguire un trattamento medico.
(…)
7.
In
considerazione dei principi testé enunciati, è dunque pacifico che,
nell'eventualità - contestata - in cui la signora __________ si fosse recata
negli USA intenzionata a sottoporsi ad un trattamento medico, i costi di tali
cure mediche non dovrebbero essere assunti dall'assicurazione.
Nella
fattispecie, tuttavia, così come si avrà modo di evidenziare e contrariamente a
quanto ritenuto dalla __________, la signora __________ non si è affatto recata
negli USA per ricevere cure mediche.
La
ragione del viaggio va ricondotta alla precedente esperienza della paziente.
Infatti nel 1999, allorquando la malattia si era manifestata la prima volta, la
modalità ed il tipo di cura erano state definite dal medico in Svizzera con la
stretta collaborazione e consulenza dei ricercatori del __________ di
__________.
Le
cure impartite sulla base delle indicazioni ottenute dagli Stati Uniti avevano
permesso una rapida regressione del male, tanto da indurre il dr. med.
__________ a dichiarare nel suo scritto dell'11 aprile 2000: "già dopo il
primo ciclo di questo trattamento, nel settembre 1999, si era ottenuta
un'impressionante remissione che già dopo 2-3 cicli corrispondeva ad una
remissione completa" (doc. _).
In
tale contesto appare quindi evidente come la signora __________ nutrisse la
massima fiducia nel parere degli specialisti del centro oncologico di
__________ e che quindi, in occasione della ricomparsa della malattia,
desiderasse ottenere dal dr. med. __________ indicazioni su possibili nuove terapie
da seguire evidentemente in Svizzera.
A
differenza di quanto avvenuto nel 1999 - dove i medici statunitensi si erano
espressi unicamente sulla base della documentazione a loro sottoposta -
allorché nel 2000 la malattia si ripresentò - la signora __________ ha ritenuto
opportuno farsi visitare di persona. Nello scritto di cui a doc. _ il dr. med.
__________ ha a questo proposito sottolineato: "(...) a questo punto la
paziente si è recata a __________ per un consulto ed una rivalutazione nel novembre
del 2000".
Prove: c.s.
8.
Ne
discende pertanto come l'intenzione alla base della trasferta oltre oceano non
era nel modo più assoluto quella di sottoporsi a trattamenti medici, né
tantomeno quella di subire interventi chirurgici. Unicamente, la signora
__________ era intenzionata a consultare di persona lo specialista, così da
potersi sottoporre in Svizzera ad una nuova terapia elaborata dal dr. med.
__________ sulla scorta della suddetta visita.
Ciò
risulta in modo evidente dal fatto che l'assicurata aveva previsto un soggiorno
negli Stati Uniti d'America della durata di una settimana, così come risulta
dalla prenotazione dei biglietti aerei (doc. _).
In
tale lasso di tempo sarebbe infatti stato possibile alla paziente incontrare il
medico, sottoporsi agli esami specialistici e rientrare in Ticino con una cura
adeguata.
Pure
il dr. med. __________ ha confermato, come già si è avuto modo di indicare, che
la signora __________ si era recata negli USA per un consulto ed una
rivalutazione del caso e dunque non per essere sottoposta ad intervento
chirurgico e/o ad un ricovero.
Peraltro,
il costo della visita così come quello dei biglietti non sarebbe mai stato
oggetto di una richiesta di rimborso alla Cassa Malati. La terapia fissata
dagli specialisti del __________ ed eseguita in Svizzera sarebbe invece
evidentemente stata oggetto della consueta copertura da parte della Cassa
Malati.
Prove: c.s.
9.
Come
si è già avuto modo di rilevare, è stato proprio in occasione della visita
presso il centro oncologico di __________ che è emersa una situazione disperata
che ha costretto lo specialista ad intervenire immediatamente.
Così
come ha avuto modo di rilevare il dott. med. __________ nel suo scritto del 24
luglio 2001 "At the time
of
her
first
visit she
was
found
to
have
a
large
mass in
her
chest that
posed a significant risk
to her
life" (doc. _).
Dopo
attenta valutazione della situazione e ritenendo l'assicurata in grave pericolo
lo specialista ha concluso alla necessità di sottoporre immediatamente la
signora __________ ad intervento chirurgico e conseguente ricovero.
Prove: c.s.
10.
In
considerazione di quanto precede appare quindi evidente che, contrariamente a
quanto ritenuto dalla __________ nella decisione impugnata, la signora
__________ non si è recata negli USA con l'intento di ricevere cure o subire
trattamenti medici. La volontà dell'assicurata era semplicemente quella di
sottoporsi ad una visita medica a __________ presso un istituto che già in
passato l'aveva aiutata, attraverso la sua consulenza, a far regredire la
malattia di cui soffriva.
E'
stato soltanto in tale frangente che la signora __________ ha appreso che la
propria situazione si era tanto aggravata da mettere in pericolo la sua vita e
che il suo stato di salute non le permetteva più di rientrare in Patria per le
necessarie cure urgenti.
In
tali circostanze vi è quindi da ritenere che, sebbene l'assicurata si fosse
recata negli USA alfine di consultare un medico per farsi consigliare sul
trattamento da seguire, lo scopo del viaggio non era assolutamente quello di
sottoporsi ad un qualsiasi trattamento. II caso di urgenza si è pertanto
configurato allorquando le analisi mediche hanno mostrato un quadro clinico
estremamente critico. Ne discende pertanto come nella fattispecie la signora
__________ si trovava temporaneamente all'estero nel momento in cui si è reso
necessario un trattamento medico d'urgenza. Torna pertanto applicabile alla
fattispecie
l'art.
36 cpv. 2 OAMal, prima e seconda frase.
Ciò implica con ogni evidenza l'assunzione da parte dell'assicurazione dei
costi generati dalle cure alle quali l'assicurata ha dovuto sottoporsi.
Si
rileva peraltro di transenna come, nell'eventualità in cui la signora
__________ fosse stata a conoscenza della propria condizione non si sarebbe
certa avventurata in una trasferta che avrebbe potuto rivelarsi a lei fatale e
non avrebbe previsto il suo rientro in Svizzera già una settimana dopo la
partenza.
Prove: c.s.
11.
Relativamente
alle condizioni di applicabilità dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, nel caso in esame
la situazione di urgenza risulta in modo evidente dallo scritto del dott. med.
__________ del 11 aprile 2001 (doc. _) da quale si evince l'improrogabilità e
gravità dell'intervento.
Inoltre,
pure la condizione cumulativa dell'impossibilità di rientrare in Svizzera
appare realizzata nella fattispecie. Il dr. med. __________ ha infatti avuto
modo di rilevare che " it
was not
safe
for
her to
fly home".
A
questo proposito
il Tribunale Federale in
una
recente decisione
ha
sottolineato l'importanza della
reale
impossibilità di rientrare
in
Patria
:"Namentlich bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass
di
Beschwerdeführerin aus gesundheitlichen Gründen nich reisefähig oder
der Flug in die Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre"
(sentenza
non pubblicata del
31.8.2001, K 83/01).
Orbene,
nella fattispecie, l'impossibilità di rientrare in Svizzera da parte della
signora __________ è testimoniata dal citato scritto del medico della
__________ secondo il quale il rientro in Patria appariva altamente pericoloso.
Prove: c.s.
12.
In
considerazione di quanto precede ne discende pertanto come le argomentazioni
sollevate da controparte per rifiutare la copertura assicurativa non possano
essere accolte. Conseguentemente, la __________ è tenuta ex art. 36 cpv. 2
OAMal a rimborsare all'assicurata - e per essa al marito signor __________ - ­l'importo
derivante dalle cure mediche d'urgenza alle quali ha dovuto essere sottoposta,
così come i costi direttamente connessi a tale situazione d'emergenza.
Prove: c.s.
Per i motivi che precedono, richiamati gli artt. 1 e ss. LAMal, 1
e ss. OAMal, nonché ogni norma in concreto applicabile alla fattispecie,
riservato un più ampio sviluppo delle tesi di fatto e di diritto in prosieguo
di procedura, si chiede piaccia
g i
u
d i c a r e
1.   Il presente
ricorso è integralmente accolto e di conseguenza alla __________ è fatto
obbligo di corrispondere al signor __________ l'importo di
USD
64'640.33
e
USD
3'022.00, oltre interessi al 5% dal 1. marzo 2001.
2.   Protestate spese, tasse e ripetibili." (cfr. doc. _)
1.4.   Con risposta
del 19 aprile 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
"
(…)
14.    II Signor
__________ rivendica alla __________, tramite il suo ricorso 7 marzo 2002
(allegato _, agli atti), l'importo di
US$ 67'662.33,
oltre
interessi al 5% dal 1° marzo 2001. Questo importo corrisponde al totale delle
fatture emesse dal __________ per le prestazioni dal 30 ottobre al 22 dicembre
2000, e all'affitto dell'appartamento per il periodo tra il 4 novembre ed il 23
dicembre 2000 (allegati _, agli atti).
15.    II
ricorrente sostiene, nel tentativo di dimostrare che sono poste le condizioni
dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, prima e seconda frase, che già in occasione della
prima
visita
da parte del Dr. med. __________, è stata riscontrata una situazione
che si era inaspettatamente aggravata, tanto da far apparire disperato lo stato
di salute della moglie. Poiché la vita della Signora __________ si trovava in
grave pericolo, l'oncologo del __________ avrebbe disposto l'
immediato
ricovero
dell'assicurata, sottoponendola
nei giorni immediatamente
successivi
ad un intervento di salvataggio in extremis. A seguito di questo
intervento chirurgico, la Signora __________ sarebbe rimasta
in degenza
presso il centro oncologico fino al 23 dicembre 2000 (allegato _, pto. 3, pag.
3, agli atti).
Oggettivamente,
__________ e constata che la
prima visita
da parte del Dr. med.
__________ è avvenuta il 31 ottobre 2000 (allegato _, pag. 2, agli atti),
mentre l'intervento chirurgico ha avuto luogo solamente
18 giorni dopo
,
il 17 novembre (allegati _ e _, agli atti).
In questo
lasso di tempo, e cioè dal 31 ottobre al 17 novembre, la Signora __________
non
è stata ricoverata
(allegati _ e _, agli atti) ma ha preso in affitto un
appartamento per la durata di un mese (allegato _, agli atti). Essa si recava
poi regolarmente al centro oncologico per sottomettersi alle analisi, ai
prelievi e agli esami in vista della pianificazione dell'operazione (allegati _
e _, agli atti).
II
ricovero
è avvenuto solamente il 17 novembre 2000, giorno dell'operazione. La
degenza
presso il centro oncologico è durata
5 notti
, fino al 22 novembre
(allegati _ e _, agli atti).
La
convenuta non dispone in seguito di alcuna informazione medica per il periodo
22 novembre - 5 dicembre 2000. Tra gli allegati 9-10 e 12-13 risulta un
"buco" nel trattamento medico, confermato anche dall'allegato 14
relativo agli onorari dei medici. La Signora __________ in questo periodo ha
però rinnovato per ulteriori 19 giorni il contratto d'affitto per
l'appartamento (allegato _, agli atti), prima di cominciare a seguire una
radioterapia che durerà fino al 22 dicembre 2000 (allegati _ e _, agli atti).
16.    Non è
rimesso in discussione che la Signora __________ si sia recata di proposito
negli Stati Uniti d'America per sottomettersi a delle analisi e a degli esami
specialistici, parti integranti del trattamento che stava già seguendo. Sia la
malattia che la necessità di trattamento esistevano dunque già prima della partenza.
Giusta
l'art.
36 cpv. 2 ultima frase OAMaI, il caso d'urgenza è
esplicitamente escluso quando gli assicurati si recano all'estero con lo scopo
di sottomettersi al relativo trattamento.
La
convenuta resta dell'idea che le condizioni poste dall'ultima frase dell'art.
36 cpv. 2 OAMal siano riempite. In effetti, un trattamento cominciato in
Svizzera e ridefinito all'estero, ove si è recata l'assicurata con lo scopo di
sottomettersi a delle analisi mediche e ad un consulto specialistico,
costituisce un tutt'uno indiscernibile dall'operazione che in ogni caso avrebbe
dovuto avere luogo quale naturale seguito di una situazione oramai conosciuta
dal 1996.
La
situazione si è poi rivelata critica a seguito della prima visita
specialistica, il 31 ottobre 2000. Questa situazione tuttavia esisteva già
prima di intraprendere il viaggio, il 29 ottobre, ed avrebbe comunque imposto
al
più presto
il rientro in Svizzera della Signora __________, che era
accompagnata dal marito, senza attendere il volo di ritorno già prenotato per
il giorno 5 novembre.
Restando
a __________
,
dove si era recata di proposito, la moglie
del ricorrente ha deliberatamente scelto di (pro)
seguire
il trattamento
della sua malattia all'estero, riempiendo i postulati dell'ultima frase
dell'art. 36 cpv. 2 OAMal.
Di fatto, l'urgenza è esclusa.
17.    Nella
fattispecie, tuttavia, il Signor __________ invoca, in applicazione della prima
e seconda frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assunzione da parte
dell'assicurazione dei costi generati dalle cure, le analisi, i consulti e
l'operazione ai quali ha scelto di sottoporsi all'estero l'assicurata.
Non è
contestato che le consultazioni mediche abbiano mostrato, sin dal 31 ottobre
2000, un quadro clinico critico (allegato _, pto. 3, pag. 3, agli atti).
La
convenuta contesta tuttavia con veemenza il carattere d'urgenza dell'operazione
eseguita a __________
,
concludendo che il rientro in
Svizzera era ancora appropriato ed esigibile.
Esiste
un'urgenza allorquando un intervento medico si impone
immediatamente
o
nelle
ore successive
in quanto la persona
è in bilico tra la vita e la morte
.
Medicalmente, l'urgenza è data quando una persona non respira più, o riesce a
farlo solo con grande fatica, quando vi sia una perdita di sangue, o ancora se
vi è una perdita dei sensi.
Nella
fattispecie, nulla di tutto ciò è avvenuto. Tra la
prima visita
dal Dr.
med. __________, il quale diagnosticava certo aver trovato "a
large
mass in
her
chest that posed a
significant risk
to her
life" (annesso all'allegato
_, agli atti), ed il
ricovero
al __________ ben
18 giorni
sono
trascorsi. In questi 18 giorni, la Signora __________
non è stata in
pericolo di vita
, altrimenti il suo ricovero in ospedale e l'operazione
sarebbero stati immediati, ma ha preso in affitto un appartamento recandosi
regolarmente presso l'istituto per delle analisi, dei prelievi e dei consulti
in vista della preparazione e della pianificazione dell'operazione (allegato _,
agli atti).
La
convenuta conclude alla totale assenza del carattere di urgenza, l'operazione
di pneumonectomia poteva e doveva essere eseguita in Svizzera. In ogni caso,
considerate le due settimane e mezzo trascorse dalla diagnosi posta dal Dr.
med. __________ all'operazione, non si può certo definire quest'ultima come
"un intervento di salvataggio in extremis" (allegato _, agli atti).
II
carattere di urgenza richiesto
dalla prima e seconda
frase
dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non è
dato.
18.    II
ricorrente afferma ancora che la Signora __________ ha appreso soltanto con la
visita medica presso l'oncologo di __________ che il suo stato di salute non le
permetteva più di rientrare in patria. In pratica si sostiene che l'assicurata
si trovava temporaneamente all'estero e questo, ben sapendo di essere malata,
senza alcuna intenzione di sottoporsi ad un qualsiasi trattamento, "nel
momento in cui si è reso necessario un trattamento medico d'urgenza"
(allegato _, pto. 10, pag. 8, agli atti) ... eseguito più di mezzo mese dopo
che il quadro clinico era conosciuto.
La
__________ ha chiesto il parere al proprio medico di fiducia, Dr. med.
__________. Egli nota che il viaggio di andata a __________ è avvenuto il 29
ottobre 2000, e questo senza che vi siano stati particolari problemi per la
Signora __________. Due giorni dopo l'arrivo sono iniziate le visite mediche
che hanno permesso di chiarire la situazione. II viaggio di rientro era
pianificato per il 5 novembre. Tra il 29 ottobre ed il 5 novembre, a parte le
visite e le analisi cui l'assicurata si è sottoposta, non vi è traccia di alcun
documento medico comprovante il reale e repentino peggioramento dello stato di
salute. Soprattutto non esiste alcuna complicazione che avrebbe richiesto un
intervento d'urgenza.
II medico
della convenuta osserva ancora che la Signora __________, accompagnata dal marito,
al posto di rientrare immediatamente in Svizzera, al più tardi con il volo
prenotato per il 5 novembre, ha trascorso i successivi 12 giorni, fino al 17
novembre, per seguire delle analisi supplementari e dei preparativi in vista
dell'operazione (allegato _, agli atti).
Questo
depone contro la presunta impossibilità della Signora __________ di fare
rientro in Svizzera. La seconda condizione, cumulativa, posta dalla seconda
frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non è riempita.
19.    II
ricorrente pretende ancora, fondandosi sull'art. 41 cpv. 2 LAMal, che le cure
mediche, l'operazione e la radioterapia cui si è "urgentemente"
sottoposta a __________ la Signora __________ dovrebbero essere assunti
dall'assicurazione per le spese medico-sanitarie (allegato _, pto. 6, pag. 5,
agli atti).
Stando a
quanto scritto poco sopra, la convenuta ha già dimostrato la non fondatezza del
carattere di urgenza, prima condizione posta dall'art. 41 cpv. 2 LAMal per
poter concludere che vi era una ragione medica per eseguire l'operazione presso
un altro fornitore di prestazione che non quello del luogo di domicilio.
La
__________ tiene a precisare ancora che l'operazione che consiste in una
pneumonectomia viene eseguita in ogni cantone svizzero. Esiste inoltre a
__________, presso l'Ospedale universitario, un centro mondialmente
riconosciuto per il trattamento del melanoma. L'operazione subita a ___ dalla
Signora __________, inoltre, era tecnicamente fattibile senza particolari
difficoltà presso questo centro in Svizzera (allegato _, in opposizione
all'ultima frase dell'annesso all'allegato _, agli atti).
Va ancora
sottolineato come la nuova terapia che gli esperti del __________ avrebbero
indicato all'assicurata, stando alle dichiarazioni del ricorrente, sarebbe
stata eseguita "evidentemente in Svizzera" (allegato _, pto. 7, pag.
6, agli atti), segno quindi che già in patria esistono le strutture e gli
istituti adeguati per tale tipo di cure.
Le
prestazioni necessarie potendo quindi essere già direttamente fornite in
Svizzera, viene a mancare anche qui la seconda condizione posta dall'art. 41
cpv. 2 LAMal per permettere al ricorrente di invocare la copertura assicurativa
per le cure mediche alle quali si è sottoposta la moglie all'estero, così come
i costi ad esse direttamente connessi.
20.    Ribadito il
rifiuto della __________ di prendersi a carico i costi relativi alle cure
mediche negli Stati Uniti d'America cui si è sottoposta l'assicurata nel
periodo dal 30 ottobre al 22 dicembre 2000, per un montante di
US$
64'640.33 relativi a trattamenti, e
US$
3'022
inerenti l'affitto di un appartamento, anacronistica appare la richiesta di
interessi al 5% dal 1° marzo 2001.
A questo
proposito si segnala ancora come un'abbondante giurisprudenza consideri che,
carente una base legale, non esiste obbligo di carattere generale al pagamento
di interessi nell'ambito delle assicurazioni sociali. Questi possono venir
assegnati soltanto con ritegno e nel caso, qui palesemente non realizzato, in
cui il responsabile faccia uso di procedimenti dilatori." (cfr. doc. _)
1.5.   Con scritto
6 maggio 2002 il ricorrente ha rilevato:
"
(…)
Ad 4.
Agli atti con la seguente precisazione.
La documentazione prodotta dal
ricorrente ed in particolar modo i biglietti aerei "chiusi" (con date
di partenza e di rientro già prefissate) testimonia il fatto che il soggiorno
negli USA dei coniugi __________ avrebbe dovuto limitarsi a tale lasso di
tempo.
Va inoltre sottolineato che la signora
__________ era perfettamente consapevole dei fatto che le spese di viaggio,
così come pure quelle per la visita specialistica non le sarebbero state
rimborsate dalla Cassa Malati.
Ad 5.
Si
prende atto che controparte riconosce che il rientro in Svizzera della signora
__________ era stato previsto sin dall'inizio per il 5 novembre 2000, ossia già
una settimana dopo la partenza.
(…)
Ad 9.
Agli
atti, con la precisazione che, a mente del ricorrente, nel presente caso sono
date le condizioni per l'assunzione delle spese da parte dell'assicuratore
malattia e ciò in virtù dell'art. 36 cpv. 2 OAMal.
(…)
AL DIRITTO DELLA RISPOSTA
Ad 13.
Contestato.
Le considerazioni di controparte
relative all'adeguatezza o meno delle cure prestate in Svizzera sono estranee
alla presente vertenza. II ricorrente non ha infatti mai messo in dubbio che la
moglie potesse sottoporsi a validi trattamenti in Patria. AI contrario, come
già più volte ribadito, l'intento era proprio quello di ottenere un piano
terapeutico da poter poi seguire in Ticino. Ciò è del resto comprovato dal
fatto che il trattamento iniziato nel corso del 1999 è stato svolto con ottimi
risultati proprio in Svizzera. (ndr: sottolineature del redattore)
Si ribadisce inoltre che, contrariamente
a quanto indicato da controparte, la signora __________ non si è recata
all'estero con lo scopo di sottoporsi ad un trattamento. L'unico fine del
viaggio era quello di essere visitata e di ricevere le indicazioni sulle cure
da seguire al suo luogo di domicilio.
II caso di urgenza si è quindi
verificato quando l'assicurata, che si trovava temporaneamente all'estero, è
stata visitata e quando il medico ha riscontrato una situazione che imponeva
un immediato intervento alfine di salvarle la vita (doc. _ agli atti).
L'argomentazione di controparte basata
sul fatto che la malattia esisteva prima della partenza, ciò che escluderebbe
un caso di urgenza, è assolutamente insostenibile. Condividere una tale
interpretazione equivarrebbe in pratica al "divieto" per una persona
malata di lasciare il territorio svizzero.
La distinzione posta dall'art. 36 cpv. 2
OAMal concerne infatti unicamente l'esclusione del caso di urgenza se il
viaggio è stato intrapreso alfine di sottoporsi a trattamenti medico-sanitari e
non si estende quindi, come tenta di argomentare controparte, alla semplice
esistenza della malattia.
Nel caso concreto, è incontestato che la
malattia era già presente al momento della partenza, ma è altrettanto vero che
a quel momento la situazione appariva tale da permettere alla signora
__________ di affrontare un viaggio di andata e ritorno della durata di una
settimana.
Assolutamente insostenibili sono inoltre
le considerazioni che la Cassa Malati __________ trae dallo scritto 11.04.2001
del dott. med. __________, che non permette in alcun modo di giungere alle
conclusioni espresse dalla controparte.
AI contrario. II medico curante
ha esplicitamente indicato che la signora __________ "si è recata a
__________ per un consulto e una rivalutazione". Lo scopo del viaggio era
dunque chiaro e non comprendeva alcun tipo di intervento diretto da parte del
centro oncologico texano, ma unicamente un consulto specialistico.
In occasione della prima visita, il
dott. med. __________ ha constatato un drammatico aggravamento dello stato di
salute della paziente, escludendo in modo perentorio il rientro in Svizzera. Lo
specialista ha infatti indicato che "she needed immediate surgery here in
our hospital because it
was not
safe
for
her to
fly home" (doc. _, agli atti).
Da tale dichiarazione emerge
chiaramente, sia la necessità inderogabile di un intervento, sia l'impossibilità
di rientrare a domicilio.
Ad 14.
Agli atti.
Ad 15.
Contestato.
Il fatto che dalla prima visita
effettuata dal dott. med. __________ il 31 ottobre 2000 all'intervento
chirurgico siano trascorsi 18 giorni è irrilevante. Le tempistiche e le modalità
di un intervento chirurgico sono infatti di esclusiva competenza del medico e/o
della struttura sanitaria in cui opera.
Così come si evince dal doc. _, dopo il
consulto del 31 ottobre 2000, la signora __________ è stata visitata nuovamente
il 2 novembre 2000, il 3 novembre 2000, il 6 novembre 2000 ed il 14 novembre
2000. Ciò testimonia oltremodo come il periodo intercorso tra la prima visita e
l'intervento è occorso agli specialisti alfine di svolgere ulteriori esami,
analisi, ecc... necessarie prima di eseguire l'intervento chirurgico.
La necessità di ricorrere al più presto
ad un intervento chirurgico, sia pure dopo gli opportuni accertamenti clinici,
risulta del resto dallo scritto del dott. med. __________ il quale ha indicato
che "al momento della prima visita è stata le trovata una grossa massa nel
petto che metteva gravemente a rischio la sua vita. Dopo accurata
valutazione, è stato stabilito che necessitava di un immediato intervento
chirurgico" (doc. _, agli atti - sottolineatura a cura dello scrivente).
Determinante è dunque il fatto che la
signora __________ si è recata negli USA alfine di sottoporsi unicamente a una
visita medica, ciò che è avvenuto il 31 ottobre 2000. In tale occasione il
medico ha constatato un drastico peggioramento della situazione, escludendo il
rientro in Svizzera in quanto ciò avrebbe messo in grave pericolo la vita della
paziente.
In tale contesto, i 17 giorni trascorsi
prima dell'intervento vero e proprio non possono che derivare da considerazioni
di carattere medico, sanitario o organizzativo del __________
.
Ad 16.
Contestato.
Si prende atto che controparte ammette
esplicitamente che la signora __________ si è recata negli USA per sottoporsi
ad analisi ed esami specialistici.
Contrariamente a quanto sostenuto da
controparte, il viaggio non era però in alcun modo parte integrante di
trattamenti che l'assicurata stava già seguendo. Come appare chiaramente dalla
documentazione prodotta ed in particolare dallo scritto del dott. med.
__________ (doc. _, agli atti), il primo trattamento era stato concluso con
esiti estremamente incoraggianti. Constatato come la malattia aveva presentato
una recidiva e prima di intraprendere una nuova cura, la signora __________ si
è recata negli USA alfine di ricevere indicazioni sul trattamento da seguire.
II trattamento non era dunque in corso, ma avrebbe dovuto iniziare subito dopo
il rientro in Patria sulla scorta del parere ottenuto a __________
.
II ricorrente ribadisce inoltre come lo
stato di urgenza è subentrato unicamente quando la signora __________ già si
trovava negli USA. A quel momento il ritorno in Svizzera era escluso.
L'assicurata si è certo recata a
__________ di proposito, ma ciò unicamente nell'intento di essere visitata e di
rientrare in seguito in Svizzera per essere curata.
La signora __________ non ha quindi
scelto di seguire (né tanto meno di proseguire) un trattamento della malattia
all'estero, ma tale situazione è stata imposta da drammatici avvenimenti che
richiedevano un intervento d'urgenza.
Ad 17.
Contestato.
Quanto alla tempistica dell'intervento,
si ribadisce come si tratta di considerazioni estranee alla fattispecie. Come
si è avuto modo di indicare, dopo la prima visita, la signora __________ è
stata visitata numerose altre volte presso il centro oncologico, visite che
servivano evidentemente alla preparazione dell'operazione, ciò che ha di fatto
richiesto svariati giorni. Peraltro, l'urgenza è stata chiaramente testimoniata
dal dott. med. __________ (doc. _, agli atti).
L'art.
36 cpv. 2
seconda frase OAMal stabilisce che l'urgenza esiste se l'assicurato,
soggiornante temporaneamente all'estero, "necessita di un trattamento
medico". Non vi è dunque alcuna indicazione relativamente al fatto che
l'intervento debba essere immediato o che la persona debba trovarsi tra la vita
e la morte. Occorre semplicemente che il trattamento sia
necessario
e che il rientro in Svizzera non sia possibile. L'interpretazione sistematica
della norma dimostra infatti come la seconda frase della citata disposizione
legale sia la definizione del concetto di "urgenza" espresso nella
prima parte dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, che è quindi data se vi è la
"necessità" ed il "rientro in Svizzera è impossibile".
Nella presente fattispecie entrambe le
condizioni sono realizzate in quanto con ogni evidenza la signora __________
necessitava di cure mediche ed il rimpatrio era escluso.
Ad 18.
Contestato.
Si ribadisce come il dott. med.
__________ abbia escluso il rientro in Svizzera sulla scorta degli esami da lui
svolti. Irrilevante dunque il fatto che il viaggio di andata non abbia posto
problemi.
Ad 19.
Contestato.
Il ricorrente non ha mai sostenuto
che le cure prestate negli USA non avrebbero potuto essere somministrate
validamente in Svizzera. Già si è detto che l'intenzione della signora
__________ era quella di ottenere un parere e rientrare al domicilio con una
valida terapia da seguire in Ticino.
Il riferimento di controparte all'art.
41 LAMal appare quindi privo di ogni rilevanza. (ndr: sottolineature del
redattore)
Ad 20.
Contestato.
In considerazione di quanto precede vi è
dubbio che la signora __________ si trovava temporaneamente all'estero
unicamente per essere visitata da uno specialista.
In tale contesto e richiamate le
argomentazioni suesposte, risulta quindi come le condizioni poste dell'art. 36
cpv. 2 OAMal siano integralmente adempiute e pertanto la Cassa Malati
__________ è tenuta a rimborsare al ricorrente gli importi di
USD
64'640.33 e
USD
3'022.--." (cfr. doc. _)
1.6.   In data 17
maggio 2002 l'assicuratore ha affermato:
"
(…)
Ad 4.
, il ricorrente invoca il fatto che i biglietti aerei
erano "chiusi", cioè con date di partenza e di rientro già
prefissate. Egli conclude che il soggiorno dei coniugi __________ negli Stati
Uniti era sin dal principio limitato a qualche giorno.
La convenuta non può seguire la tesi del Signor __________ su
questo punto. Disporre di
biglietti
aerei con date di partenza e
rientro già prefissate
è, data la facilità con la quale questi possono
venir annullati, come è poi stato fatto nella fattispecie,
irrilevante
.
La Signora __________ aveva il
dovere
, accompagnata dal
marito, di
rientrare immediatamente in Svizzera
per sottomettersi
all'operazione di pneumonectomia.
Ad 13.
, il ricorrente indica che l'intento del viaggio a
__________ era quello di ottenere un piano terapeutico, dopo la visita della
paziente, in modo da ricevere le indicazioni sulle cure da seguire al luogo di
domicilio. Come evidenziato nella lettera del Dr. med. __________ datata 11
aprile 2001, agli atti, nel corso dell'estate 2000 era riapparsa una recidiva
mediastinica non più responsiva al trattamento chemioterapico, il quale andava
ridefinito.
La __________, considerato che il
trattamento
era
già in
corso
in Svizzera
da diversi anni
, ritiene che una
visita
all'estero
per ridefinire le cure da seguire sia da considerarsi
parte
integrante di un unico trattamento
. La Signora __________, recandosi
intenzionalmente negli Stati Uniti, ha scelto consciamente di
proseguire
parte del trattamento della malattia all'estero
. Essa ha valutato con il
Dr. med. __________, una volta la diagnosi posta, il 31 ottobre 2000, la
possibilità di un intervento a __________
.
Questo è stato
pianificato e preparato tramite analisi e controlli ed ha avuto luogo due
settimane e mezzo dopo la prima visita "rivelatrice".
Non appare quindi sostenibile la versione data dal ricorrente, il
quale estrapola la nozione di urgenza isolandola dal suo contesto cronologico.
Così facendo, egli priva la nozione di urgenza del suo reale significato
linguistico e giuridico.
II Signor __________ sostiene che la situazione imponeva un
immediato intervento, mentre la convenuta sottolinea che
i 18 giorni
trascorsi tra la prima visita ed il ricovero per l'operazione non permettono
più di parlare di urgenza
e ancor meno di pericolo di morte.
La __________ chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle
assicurazioni voler definire l'"
urgenza
" giusta
l'art.
36 cpv. 2 OAMal, ed in particolare esprimere se questa può arrivare a
coprire un periodo fino a 18 giorni, periodo nel quale l'assicurata non era
ricoverata in ospedale ma soggiornava nell'appartamento affittato per una prima
durata di un mese.
Pacifica l'interpretazione che il ricorrente fornisce per
l'art.
36 cpv. 2 OAMal: vi è infatti
esclusione del caso di
urgenza se il viaggio è stato intrapreso al fine di sottoporsi a trattamenti
medico­sanitari
. Nel caso concreto, è incontestato che la malattia della
moglie del ricorrente era già presente e conosciuta al momento della partenza.
La
visita a __________
è quindi
parte integrante del trattamento
medico-sanitario
che da anni seguiva la Signora __________. Non vi è chi
non veda gli estremi per l'applicazione della terza frase dell'art. 36 cpv. 2
OAMal.
Ad 15.
, il ricorrente sostiene che sia irrilevante il fatto
che dalla prima visita effettuata dal Dr. med. __________ il 31 ottobre 2000
all'intervento chirurgico siano trascorsi 18 giorni. Questo appare agli occhi
della convenuta un reale controsenso, soprattutto se si paragona quest'ultima
affermazione alle tinte utilizzate per descrivere la situazione: drammatico
aggravamento; necessità inderogabile di un intervento; ricovero immediato;
operazione eseguita d'urgenza; salvataggio in extremis.
In realtà l'
intervento
era sicuramente necessario, ma
non
immediato
,
non urgente
. A riprova, le tempistiche e le modalità
dell'intervento chirurgico, proprie alla struttura sanitaria, che la Signora
__________ ha dovuto rispettare. O ancora l'appartamento che l'assicurata ha
affittato, il 4 novembre 2000, e cioè il giorno prima del già previsto rientro
in Svizzera, in attesa del giorno dell'operazione.
II ricorrente sostiene ancora che il medico a __________ avrebbe
escluso il rientro dell'assicurata in Svizzera. Non è dato sapere per quale
motivo il viaggio di rientro, uguale a quello effettuato senza problemi il
giorno prima per l'andata, avrebbe messo in grave pericolo la vita della
paziente. Non esiste alcun certificato medico che attesti questa situazione di
impossibilità, ma solamente uno scritto trasmesso via fax dopo richiesta del
ricorrente, agli atti, nel quale il Dr. med. __________ scrive: "it
was not
safe
for
her to
fly
home". Non esiste
nessun
altro
documento a carattere medico che
escluda il rientro
in Svizzera poiché questo avrebbe messo
in grave
pericolo la vita della paziente
.
La __________ chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle
assicurazioni voler definire il carattere "
non appropriato
" di
un ritorno in Svizzera, giusta
l'art.
36 cpv. 2 OAMal.
Ad 16.
, la convenuta contesta vivamente quanto avanzato dal
ricorrente, e cioè che il viaggio non era in alcun modo parte integrante dei
trattamenti. Travisando i contenuti della lettera 11 aprile 2001 del Dr. med.
__________, agli atti, il Signor __________ sostiene che sua moglie si era
recata negli Stati Uniti prima di intraprendere una nuova cura. II Dr. med.
__________ scriveva in realtà: "nel corso dell'estate 2000 è riapparsa una
recidiva mediastinica risultata non più responsiva al trattamento
chemioterapico (...) per cui a questo punto la paziente si è recata a __________
per (...) una rivalutazione".
La __________ evidenzia come il Dr. med. __________ già si era
occupato del caso nel giugno 1999. Esso ha potuto discutere la situazione con
il medico curante in Svizzera e studiare la documentazione econografica. II Dr.
med. __________ ha seguito il trattamento regolarmente fino al mese di giugno
2000. Nel corso dell'estate 2000 è riapparsa una recidiva mediastinica
risultata non più responsiva al trattamento chemioterapico, il quale andava
ridefinito
.
La paziente si è dunque recata a __________ per
rivalutare
il
trattamento che già seguiva
ma che non portava più i frutti sperati. Vi è
un'
unità terapeutica
all'interno della quale collocare il viaggio
all'estero. E' fallace, come sostiene invece il ricorrente, affermare che il
trattamento non era dunque in corso, ma avrebbe dovuto iniziare subito dopo il
rientro in patria.
Come è pure fallace ribadire che lo stato di urgenza è subentrato
unicamente quando la Signora __________ già si trovava negli Stati Uniti. Se
nel corso dell'estate 2000 è infatti riapparsa una recidiva mediastinica,
la
situazione era già conosciuta al momento del viaggio
, compiuto di proposito
dall'assicurata
per rivalutare e proseguire il trattamento
, come ha poi
realmente fatto prolungando il suo soggiorno
a _______
per la durata del
mese di dicembre con lo scopo di sottoporsi a delle sedute di radioterapia.
Ad 17.
, la __________
contesta
fermamente quanto
sostenuto
dal
ricorrente nella
sua
replica.
Le
due
condizione
poste dalla seconda
frase
dell'art. 36 cpv. 2 OAMal
non sono
minimamente
realizzate
.
Non ci si può basare sulla nozione di urgenza, cercare di
sostenerla validamente, ed infine fare astrazione della tempistica
dell'intervento, ben 18 giorni, ribadendo che in fondo si tratta di considerazioni
estranee alla fattispecie. Un caso è urgente allorquando un
intervento
medico
è
immediatamente necessario
, nei minuti o nelle ore a venire, e non tre
settimane dopo aver diagnosticato il problema alla salute (per altro, già da
lunga data conosciuto!).
Cosi come non si può lapidariamente concludere che il rimpatrio
era escluso. L'assicurata aveva già il biglietto di rientro e poteva contare
sul marito che l'aveva accompagnata. II viaggio di andata si era svolto senza
problema alcuno. Come mai dopo sole 24 ore passate a __________
,
il
rientro era oramai impossibile, escluso, o ancora metteva in serio pericolo la
vita della paziente?
A mente del medico di fiducia della convenuta, Dr. med.
__________, a parte il comprensibile
fattore psicologico
nel quale
versava l'assicurata, il
rientro immediato in Svizzera
per sottoporsi
all'operazione di pneumonectomia era
tranquillamente fattibile
. Vi era
in effetti ancora sufficiente tempo per eseguire in Svizzera gli esami
preparatori all'operazione. Non esistono invece sostenibili ragioni mediche
alla continuazione della permanenza a __________ in vista dell'operazione, la
quale, una volta eseguita, ha poi spalancato le porte alla radioterapia
effettuata sempre a __________ durante tutto il mese di dicembre.
Ad 19.
, si ricorda al ricorrente che non è stata la
__________ che ha sollevato argomentazioni e pretese fondate sull'art. 41
LAMal. Essa ha semplicemente risposto al pto. 6 del ricorso 7 marzo 2002.
E' comunque opportuno ribadire che l'operazione che consiste in
una pneumonectomia viene eseguita in ogni cantone svizzero. Esiste inoltre a
__________, presso l'Ospedale universitario, un
centro mondialmente
riconosciuto per il trattamento del melanoma
. L'operazione subita a
__________ dalla Signora __________, inoltre, era tecnicamente fattibile senza
particolari difficoltà presso questo centro in Svizzera.
Ad 20.
, la convenuta ricorda che la concessione di
interessi nel regime della LAMal ricopre un ruolo estremamente marginale.
Proprio a causa della funzione pubblica e sociale svolta da una cassa, gli
interessi su una somma da versare all'assicurato non sono di principio dovuti.
L'unica eccezione contemplata dal Lodevole Tribunale federale delle
assicurazioni, qui evidentemente non realizzata, riguarda la situazione nella
quale intenzionalmente l'amministrazione della cassa tralascia di trattare il
dossier oppure accumula un ritardo disproporzionato, tale da rendere
inefficiente la procedura instaurata dalla legislazione.
Considerate le suesposte osservazioni, risulta che le condizioni
poste dall'art. 36 cpv. 2 OAMal sono riempite limitatamente al contenuto della
terza
frase
, restando le
condizioni
poste dalla
prima
e dalla
seconda
frase
totalmente
inadempiute
." (cfr. doc. _)
1.7.   Il 31 maggio
2002 l'insorgente ha osservato:
"
(…)
Ad
4.
Nella fattispecie è innegabile come alfine del giudizio sia
necessario stabilire qual era l'intenzione della signora __________ nel momento
in cui ha intrapreso il suo viaggio negli USA. Tra gli elementi che permettono
di concludere che la volontà della paziente fosse unicamente quella di compiere
una breve trasferta, senza ricevere cure e/o trattamenti all'estero, vi è
senz'altro il fatto che la data di rientro era già stata prefissata al momento
dell'emissione dei biglietti aerei "chiusi".
Quanto al dovere
che la signora __________ aveva di ritornare in Svizzera, si ribadisce come ciò
non può essere preteso a discapito ed a rischio della salute del paziente. E'
del resto quanto previsto dall'art. 36 cpv. 2 OAMal nel caso in cui il
rimpatrio appaia inadeguato.
Nel caso in
esame, così come attestato dal dott. med. __________, il ritorno in Svizzera
non solo era inadeguato, ma costituiva un diretto pericolo per la vita della
signora __________.
Ad 13.
Si
ribadisce che non è possibile considerare la prima cura ed il viaggio negli USA
come "parte integrante di un unico trattamento".
In primo luogo, come già si è avuto
modo di esporre, lo scopo del viaggio non era quello di ricevere trattamenti
medici, bensì di sottoporsi ad un semplice consulto specialistico.
Inoltre, richiamato l'attestato dai
dott. med. __________, il primo trattamento era terminato con la remissione del
male.
Solo in seguito alla recidiva è stato
necessario riprendere le cure che però non hanno dato i risultati auspicati. A
questo punto la signora __________ ha deciso di recarsi personalmente negli USA
alfine di essere visitata e ottenere un piano terapeutico da seguire al suo
rientro in Patria.
Dal profilo temporale è quindi chiaro
che il primo trattamento è terminato con la remissione del tumore. Il secondo
trattamento avrebbe dovuto iniziare subito dopo il ritorno in Svizzera sulla
scorta delle indicazioni e delle terapie che sarebbero scaturite dal controllo
specialistico a __________
.
E' pertanto evidente come il soggiorno
negli USA è avvenuto
prima
di
intraprendere un
nuovo
e diverso trattamento poiché quello
seguito precedente­mente non dava più i risultati auspicati.
Ne consegue quindi come non vi sia
stata unità di trattamento, ma l'esatto contrario! II viaggio all'estero è
avvenuto alla fine del primo trattamento, proprio per definire quello nuovo, al
quale la paziente avrebbe dovuto sottoporsi, come in passato, in Svizzera.
Occorre pure ribadire come il tempo
trascorso prima dell'intervento concerna unicamente considerazioni mediche
degli specialisti della clinica, che non possono certo essere messe in
discussione dalla Cassa. Peraltro, il breve lasso di tempo intercorso tra la
visita e l'operazione nulla toglie all'urgenza così come viene definita dalle
norme legali applicabili.
L'art.
36 OAMal
parla infatti di "urgenza" e non di "pericolo di morte"
(come indica erroneamente controparte).
L'urgenza è data, sempre in
applicazione di tale disposto legale, qualora il trattamento medico è
necessario
ed il rientro in Svizzera
inappropriato
.
Nella fattispecie l'intervento era
necessario ed improcrastinabile, ma ciò che più conta, il rientro in Patria
veniva escluso dal medico.
Ad 15.
Si
rileva che i fatti, cosi come descritti dal marito dell'assicurata e che
controparte considera un controsenso, non scaturiscono dalla fantasia del
signor __________, ma sono parte integrante dei responsi medici ed in
particolare dello scritto 11.04.2001 del dott. med. __________i, che affermava:
"La situazione si è aggrava a tal punto che ha dovuto essere operata in
urgenza con un intervento di salvataggio in extremis".
E' inoltre
assolutamente privo di logica il dubbio sollevato dalla Cassa Malati
allorquando si interroga sulla reale pericolosità del viaggio di rientro argomentando
che ... quello di andata si era svolto senza problemi. Come già si e avuto modo
di dire, al momento della partenza la signora __________ non sapeva che, dalla
sua ultima visita, la situazione si era tanto aggravata da rendere rischiosa la
trasferta. Se cosi fosse stato l'assicurata non si sarebbe certo avventurata in
quel viaggio!
Soltanto a
posteriori ed in occasione della visita a __________
n,
la
signora __________ ha appreso dello scampato pericolo corso all'andata e quindi
dell'impossibilità di rientrare. Nonostante le perplessità di controparte,
quest'ultimo punto emerge in modo chiaro ed incontestabile dalla dichiarazione
del dott. med. __________.
Ad 16.
Si
evidenzia come controparte, nella citazione dello scritto del dott. med.
__________ ha volutamente tralasciato il termine "
consulto
",
che è stata l'unica ragione alla base del viaggio della signora __________
negli USA.
Tale consulto
era infatti necessario alfine di determinare le nuove cure da seguire ed alle
quali avrebbe dovuto sottoporsi una volta rientrata in Svizzera. Come si è
avuto modo di esporre, ciò era motivato dal fatto che l'anno precedente,
fondandosi unicamente sulle cartelle cliniche, i medici di __________ avevano
stabilito un piano di cura che aveva dato risultati molto incoraggianti,
arrivando persino a far dichiarare ai medici che si era ottenuta un'importante
remissione, che già dopo due - tre cicli corrispondeva ad una remissione
completa, documentata tramite TAC (v. scritto 11.04.2001 dei dott. med.
__________).
In occasione
della ricomparsa di una recidiva mediastinica la signora __________ ha dunque
giustamente ritenuto che una visita di persona avrebbe certamente permesso agli
specialisti di meglio definire la terapia. Come già in precedenza anche questa
nuova cura sarebbe stata evidentemente seguita in Ticino.
Da ciò si
evince, ripetiamolo, che questo consulto avrebbe dovuto stabilire quale
sarebbe stata la nuova terapia a cui sottoporsi.
Al momento della
partenza la signora __________ era certo a conoscenza dell'esistenza di una
recidiva, ma non sapeva che dall'ultimo consulto la situazione si era tanto e
rapidamente deteriorata.
Occorre poi
sottolineare come il fatto di consultare un medico ed ottenere indicazioni
circa le cure da seguire non può certo essere considerato un trattamento, bensì
unicamente la definizione dello stesso.
Ad 17.
Si
ribadisce quanto esposto in precedenza, ossia che al momento della partenza
dalla Svizzera la signora __________ ignorava che il viaggio potesse
rappresentare un rischio per la sua vita. Soltanto dopo la visita negli USA e
l'esclusione del rientro da parte del medico è apparso che, già con il viaggio
di andata, la stessa si era assunta un grave rischio.
Irrilevante
inoltre il fatto che in Svizzera vi sarebbe stato il tempo per effettuare gli
esami preparatori, così come pure la capacità tecnica per eseguire l'intervento
(fatto peraltro questo mai messo in discussione). II viaggio di ritorno era
infatti escluso in quanto pericoloso per la vita della signora __________.
L'art.
36 cpv. 2 OAMal sottopone l'assunzione dei costi da parte
dell'assicuratore malattia alle condizioni che l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico ed il rientro in
Svizzera è inappropriato. Nella fattispecie è evidente che la signora
__________ soggiornava temporaneamente all'estero, che il trattamento era
necessario e che il viaggio di ritorno in Patria appariva inappropriato in base
alle indicazioni dei medici." (cfr. doc. _)
1.8.   In data 24
settembre 2002 __________ ha presentato al TCA una petizione, chiedendo quanto
segue:
"
(…)
Nel caso in esame, la signora
__________ era assicurata nell'ambito delle spese d'ospedalizzazione in classe
2, ciò che ai sensi dell'art. E2 delle CA dava copertura in "reparto
semiprivato di tutti gli ospedali in Svizzera, a condizione che figurino
nell'elenco compilato dal cantone d'ubicazione e dispongano di un suo mandato
di prestazioni" (doc. _, doc. _).
Nell'ambito dei trattamenti
all'estero, conformemente a quanto previsto dall'art. E6 CA, la __________ è
tenuta a fornire prestazioni agli assicurati domiciliati in Svizzera che si
ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo
all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario.
Ai sensi del capoverso 3 della
medesima disposizione, il diritto alla prestazione è escluso qualora gli
assicurati si recano all'estero per un trattamento.
Prove: c.s.
8.
Nel
presente caso, come si è avuto modo di indicare, l'intenzione della signora
__________ allorquando è partita alla volta degli USA non era quella di
sottoporsi a cure o interventi medici di sorta, ma era unicamente riconducibile
alla precedente esperienza della paziente. Infatti, quando nel 1999 la malattia
si era manifestata la prima volta, il tipo di cura e la terapia erano state
definite sulla scorta delle preziose indicazioni ottenute grazie alla
consulenza dei ricercatori del __________
.
Come
appare chiaramente dalla documentazione medica agli atti, le misure adottate in
quell'occasione avevano permesso una rapida regressione del male, tanto da
indurre il dr. med. __________ a dichiarare nel suo scritto dell'11 aprile 2000
che "già dopo il primo ciclo di questo trattamento, nel settembre 1999, si
era ottenuta un'impressionante remissione che già dopo 2-3 cicli corrispondeva
ad una remissione completa" (doc. _).
In
tale contesto è quindi assolutamente logico che la signora __________ nutrisse
la massima e assoluta fiducia nel parere dei medici del centro oncologico texano
e che, pertanto, in occasione della ricomparsa del male desiderasse ottenere
dagli stessi specialisti le indicazioni sulle cure da seguire.
La
recidiva della malattia, come si è avuto modo di indicare, appariva non più
rispondere al precedente trattamento. Ciò ha quindi indotto l'assicurata a
recarsi personalmente presso la clinica. La paziente riteneva infatti che se
tanto i medici erano riusciti a fare basandosi semplicemente su cartelle
cliniche, il risultato sarebbe stato ampiamente maggiore se la cura fosse stata
determinata sulla base di una visita sulla sua persona direttamente presso il
Centro americano.
Prove: c.s.
9.
Giova
peraltro nuovamente sottolineare come lo scopo del viaggio fosse dunque
unicamente quello di ottenere un parere medico. A questo proposito il dr. med.
__________ ha correttamente indicato che "(...) a questo punto la paziente
si è recata a __________ per un consulto ed una rivalutazione nel novembre
2000" (doc. _).
Da
quest'ultima dichiarazione emerge pertanto in modo chiaro come l'intenzione
della signora __________ fosse semplicemente quella di farsi visitare dal dr.
med. __________ ed ottenere da questi una nuova ed efficace cura con la quale
affrontare la malattia.
Ciò
risulta peraltro in modo evidente dal fatto che la moglie dell'attore aveva
previsto un soggiorno negli Stati Uniti d'America della durata di una sola
settimana, fatto questo comprovato dai biglietti aerei già fatti emettere pure
per il viaggio di ritorno (docc. _; _).
In
tale breve lasso di tempo sarebbe infatti stato possibile alla signora
__________ incontrare il medico, sottoporsi a visite, accertamenti ed esami
specialistici per poi rientrare in Ticino con una cura adeguata da seguire a
domicilio.
Ad
ulteriore sostegno di quanto precede giova peraltro sottolineare come la
signora __________ non avrebbe avuto motivo alcuno per volersi fare operare
negli USA, con i disagi che incontestabilmente ne sarebbero derivati. Infatti,
in Ticino vi sono notoriamente validi centri oncologici e, peraltro, la cura
seguita nel 1999 era stata somministrata con successo proprio in Ticino. Era
inoltre logico che quest'ultima volesse poi ritornare al più presto a
domicilio, dove erano rimasti i figli in tenera età della coppia.
In
questo contesto non trova quindi applicazione alcuna il capoverso 3 dell'art.
E6 CA in quanto appare evidente come l'assicurata non si era recata all'estero
per un trattamento, bensì unicamente per sottoporsi ad una visita.
Quest'ultima, così come le spese di viaggio, non sarebbero del resto mai stata
oggetto di una richiesta di rimborso alla cassa malati.
Prove: c.s.
10.
Come
si è già avuto modo di rilevare, è stato proprio in occasione della visita
presso il centro oncologico di __________ che è emerso che la situazione era
improvvisamente ed inaspettatamente peggiorata. Ciò ha costretto lo specialista
ad intervenire con la massima urgenza. Nel suo scritto del 24 luglio 2001 il
dr. med. __________ ha così descritto la situazione venutasi a creare: "At
the time
of
her
first visit she
was
found
to
have
a
large
mass in
her
chest that posed a
significant risk
to her
life" (doc. _).
Dopo
attenta valutazione della situazione e ritenendo la paziente in grave pericolo
di vita, lo specialista ha concluso alla necessità di sottoporre immediatamente
la signora __________ ad un intervento chirurgico. Lo stesso, dopo le consuete
analisi ed ulteriori accertamenti, è stato eseguito il 17 novembre 2000.
Prove: c.s.
11.
In
considerazione di quanto precede, vi è quindi da ritenere che la signora __________
è stata vittima di un caso di urgenza mentre si trovava all'estero. Tale
situazione rientra senz'altro nel quadro di applicazione dall'art. E6 cpv. 1
CA.
Come
si è detto, infatti, la moglie dell'attore si trovava all'estero ed in tale
frangente è stato accertato come il suo stato di salute fosse tanto deteriorato
da necessitare un intervento escludendo la possibilità di un rimpatrio. II dr.
med. __________ ha infatti avuto modo di indicare che "it
was
not
safe
for
her to
fly
home".
Ne
discende pertanto come controparte era tenuta, pure sulla base
dell'assicurazione complementare, a fornire copertura delle spese che la
signora __________ si è vista costretta ad affrontare. II soggiorno all'estero
era infatti senza dubbio temporaneo (vedasi a questo proposito le riservazioni
dei biglietti aerei) e quanto avvenuto rientra per analogia ad un caso di
malattia che chiama l'assicuratore all'adempimento dei suoi obblighi
contrattuali.
Prove: c.s.
Per questi motivi, richiamati gli
artt. 1 e ss. LCA, nonché ogni altra norma in concreto applicabile alla
fattispecie, riservato un più ampio sviluppo delle tesi di fatto e di diritto
in prosieguo di procedura, si chiede piaccia
g i u d i c a r e
1.   La presente
petizione è integralmente accolta e di conseguenza alla __________ è fatto
obbligo di corrispondere al signor __________ l'importo di USD 64'640.33 e
USD
3'022.-- oltre ad interessi al 5% dal 1 marzo 2001.
2.   Protestate tasse, spese e ripetibili." (cfr. doc. _,
inc. __________)
1.9.   Con risposta
del 17 ottobre 2002 la Cassa propone la reiezione della petizione e osserva:
"
(…)
Considerati la decisione formale 11 luglio 2001, l'opposizione 15
agosto 2001 della Signora __________, la decisione su opposizione 5 febbraio
2002, il ricorso di diritto amministrativo 7 marzo 2002 e la relativa risposta
di causa 19 aprile 2002, già oggetto dell'incarto n. __________, nonché la
petizione 24 settembre 2002 alla quale qui si risponde, contemplata la LCA,
legge applicabile in materia, e le Condizioni generali (CGA) e complementari
(CCA) che reggevano il rapporto contrattuale con l'assicurata, per i motivi
esposti sotto le considerazioni, la __________ chiede al Lodevole Tribunale
cantonale delle assicurazioni giudicare:
1.   La petizione
inoltrata in data 24 settembre 2002 dal Signor __________ è integralmente
respinta.
2.   Non si
riconosce un diritto alle prestazioni delle assicurazioni complementari (LCA)
all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal) per i costi
dell'operazione e delle cure cui si è sottoposta negli Stati Uniti d'America la
fu Signora __________, così come l'affitto di un appartamento, nel periodo dal
30 ottobre al 22 dicembre 2000.
3.   La copertura
prevista dalle assicurazioni complementari si fa carico delle conseguenze economiche
legate alla differenza tra le ulteriori spese non coperte dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, e quelle invece che costituisco
prestazione obbligatoria nello spirito della LAMal. La pretesa del ricorrente
nel richiedere dalle assicurazioni complementari il montante totale di
US$
64'640.33 relativi a trattamenti ed onorari medici, e
US$
3'022 inerenti l'affitto di un appartamento, più interessi,
risulta ineluttabilmente malfondata.
4.   Protestate tasse, spese e ripetibili.
Considerazioni
(…)
III.
Ritenuto
in
diritto
5.   La __________
gioiva, all'epoca dei fatti, dell'Assicurazione delle cure medico-sanitarie
__________), comprendente l'Assicurazione viaggi e vacanze per otto settimane,
e dell'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione ___ in classe 2 (allegato
_).
6.   L'Assicurazione
viaggi e vacanze, prevista dall'art. D3 della AP, si rifà a delle CCA proprie,
determinanti per stabilire i diritti e i doveri del beneficiario nei primi 56
giorni di viaggio oltre i confini svizzeri (allegato _).
Non è
contestato che la moglie del ricorrente si era recata in viaggio, il 29 ottobre
2000, negli Stati Uniti con lo scopo di sottoporsi a degli esami medici ed
essere personalmente visitata da un medico (petizione 24 settembre 2002, pag.
4). L'Assicurazione viaggi e vacanze potrebbe quindi essere applicabile alla
fattispecie.
In
cura dal mese di giugno 1999 per una grave affezione oncologica, caratterizzata
da un'importante metastatizzazione, e dopo l'impennata dell'affezione nel mese
di giugno 2000, è fuori discussione che il viaggio effettuato a destinazione
del __________ fosse finalizzato al trattamento sino ad allora seguito.
Il
ricorrente sostiene nella petizione che già in occasione della prima visita
presso il __________
,
il 30 ottobre, era stata riscontrata
una situazione che si era inaspettatamente quanto repentinamente aggravata.
L'art.
Q8 dell'Assicurazione viaggi e vacanze, relativo alla notifica dei
sinistri, stabilisce che per i primi soccorsi necessari, come ritenuto dal
marito dell'assicurata, deve essere avvisata
immediatamente
la centrale
d'allarme della __________. Questo infatti permette all'ente assicurativo,
giusta
l'art.
Q16,
di organizzare
l'assistenza della persona assicurata, ammalata gravemente, organizzando il
viaggio di ritorno al luogo di domicilio o all'ospedale della regione (lett.
b).
E'
vero che
l'art.
Q13
prevede la presa
a carico dall'Assicurazione viaggi e vacanze, in caso di ospedalizzazione
all'estero, delle spese di guarigione non coperte dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e da eventuali assicurazioni
complementari provocate da una malattia
prodottasi
durante un viaggio
all'estero. Non si deve tuttavia dimenticare che l'obbligo fatto al contraente
impone di avvisare immediatamente la centrale di allarme della __________ al
fine di non
vedersi negate
, per violazione degli impegni contrattuali in
materia di notifica e di comportamento,
le prestazioni
(art. Q9).
Nel
caso litigioso, nessuno ha avvertito tempestivamente la centrale d'allarme
della __________ affinché la situazione potesse venir esaminata, valutando
eventuali soluzioni alternative. La convenuta ha appreso del soggiorno
all'estero, con l'operazione, il trattamento che ne è seguito e le spese di affitto
di un appartamento, solo al ricevimento di un plico di fatture che
accompagnavano il formulario di attestazione di malattia, ben sei mesi dopo che
la pretesa urgenza si era realizzata (allegati _ a __, agli atti).
Si
dirà inoltre che al momento della partenza per gli Stati Uniti, la Signora
__________ riuniva già diversi fattori, tali da escludere la copertura
assicurativa. Le cifre 5 e 7 dell'art. Q6 stabiliscono infatti che degli eventi
prodottisi già prima della partenza o che erano prevedibili, così come il
soggiorno all'estero nell'ambito di un trattamento della malattia già
esistente,
escludono la copertura assicurativa
.
Ora,
l'assicurata già prima della partenza era in trattamento da diverso tempo per
la sua affezione. Essa, proprio a causa del trattamento in corso, si è recata
volontariamente all'estero. Constatata una situazione "di
aggravamento", come sostenuto dal ricorrente, essa non ha notificato il
sinistro.
Tutto ciò conduce ad escludere categoricamente un intervento
dell'Assicurazione viaggi e vacanze per le spese reclamate con la petizione 24
settembre 2002
.
7.   La consorte
del ricorrente aveva anche concluso con la __________ un'Assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione ___ in classe 2. A mente del Signor __________,
dovrebbe proprio essere questa copertura a prendere a carico, in applicazione
dell'art. E6 cpv. 1, la totalità dei
US$
67'662.33
(petizione 24 settembre 2002, pag. 10).
L'Assicurazione
delle spese d'ospedalizzazione corrisponde delle prestazioni per le spese
supplementari, dovute alla scelta del reparto semi - o privato, cagionate da un
trattamento stazionario in un ospedale e non coperte dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-­sanitarie (art. E1, cpv. 1).
Non sono
coperte delle prestazioni supplementari se già la prestazione di base è esclusa
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(art. E1, cpv.
2).
La
__________ ha già ampiamente illustrato, nella sua risposta di causa 19 aprile
2002, oggetto dell'incarto n. __________, come non fosse data l'urgenza
richiesta dell'art. 36 cpv. 2 OAMal. Secondo la medesima disposizione, essa ha
inoltre sostenuto la tesi che, nei 18 giorni trascorsi (in un appartamento, e
non in ospedale) tra la prima visita da parte del Dr. med. __________, avvenuta
il 31 ottobre 2000 (allegato _, pag. 2, agli atti), e l'intervento chirurgico
avuto luogo solamente il 17 novembre (allegati _ e _, agli atti), il rientro in
Svizzera fosse ancora appropriato. II fatto di recarsi all'estero nel quadro
della determinazione di una cura alternativa, sottoponendosi agli esami del
caso e per essere personalmente visitata da uno specialista, esclude il caso di
urgenza, in applicazione dell'ultima frase dell'art. 36 cpv. 2 OAMal. Rientra
infatti nell'ordine delle cose che all'inizio del trattamento vi sia una visita
medica e solo in seguito si effettui l'intervento.
Essendo
esclusa dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie la
prestazione di base,
altre prestazioni supplementari non sono coperte
dall'Assicurazione complementare delle spese d'ospedalizzazione
.
La
__________ aggiunge ancora, sempre fondandosi sulle CCA che regolano nella
fattispecie le relazioni contrattuali tra le parti, che giusta
l'art.
E6 cpv. 1
l'assicurato si deve ammalare durante il soggiorno
temporaneo all'estero
per potersi prevalere di prestazioni inerenti un
trattamento stazionario in loco. La Signora __________ era
già malata da
tempo
, prima dei viaggio. Anzi,
la causa prima del viaggio è proprio
rappresentata dal suo stato di malattia
.
Considerato
come non torni applicabile, nel caso litigioso, il cpv. 2 dell'art. E6,
forza
è constatare come il viaggio negli Stati Uniti compiuto dalla moglie
dell'attore, già in cura dal 1999, era esclusivamente finalizzato al
trattamento che già da tempo seguiva
(art. E6, cpv. 4). All'interno di
questo trattamento, mai interrotto sin dal momento in cui il male si è
dichiarato, rientrano in una naturale cronologia le visite mediche eseguite
presso il __________
,
l'operazione ed il trattamento che
ne è seguito all'estero.
Tutto
ciò conduce ad escludere categoricamente un intervento dell'Assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione per le spese reclamate con la petizione 24 settembre
2002.
8.   Infine, è
doveroso rilevare che la premessa alle CGA precisa che esse sono applicabili
per tutte le assicurazioni complementari. Come anticipato sotto il pto. 4 della
presente risposta, il contraente deve, in caso di sinistro, rispettare degli
obblighi.
L'art.
A15, cpv. 1, impone all'assicurato
ricoverato in un ospedale di notificare la sua situazione alla __________
entro
5 giorni
.
Notificare
6 mesi dopo
l'avvenuto ricovero, costituisce un caso di violazione con
colpa degli obblighi di notifica, con conseguente influsso sull'entità o
sull'accertamento dei postumi della malattia che conduce all'esclusione di un
diritto alle prestazioni (art. A15, cpv. 4, e art. A11, cpv. 2). Tale reticenza
in caso di sinistro è espressamente sanzionata dall'art. 38, cpv. 3 LCA, il
quale libera l'assicuratore dal contratto se l'avente diritto, nell'intenzione
d'impedire che l'assicuratore possa accertare in tempo utile le circostanze
nelle quali il sinistro è accaduto, ha omesso di dare indilatamente
l'avviso." (cfr. doc. _)
1.10.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti di cui si dirà in seguito.
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag.
4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA
del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467
consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal (corrispondente al nuovo art. 1a LAMal),
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio
ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge
di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto __________, erede dell'assicurata, ha presentato ricorso contro la
decisione formale del 5 febbraio 2002 ed ha inoltrato una petizione al TCA,
facendo valere prestazioni derivanti dalle prestazioni complementari. L’esame
del caso avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate
dalla LAMal che alla luce della copertura complementare.
A.
Assicurazione sociale delle cure di base
2.2.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i
mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.4.   L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semiospedaliera.
2.5.   A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile
vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende
in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per
motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di
un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La
seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi
che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere
luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del
principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai
costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe
ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17
OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come
rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall
…liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und
überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der
Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il
Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale
delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un
elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati
all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso
di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in
questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K
44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata
l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del
principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non
poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni
per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno,
la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di
fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non
solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni
che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per
l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.
4b).
Il TFA ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare
una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni,
visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata
(DTF 128 V 81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.6.   __________ è
stata in cura dalla fine del 1996 a causa di un melanoma maligno diagnosticato
all'inizio del mese di dicembre di quell'anno ed immediatamente operato nelle
settimane successive, con rescissione locale e biopsia del linfonodo
sentinella.
Nel corso
dell'agosto 2000 è riapparsa una recidiva mediastinica che non reagiva più al
trattamento istaurato. In particolare dalla TAC del 21 agosto 2000 emerge la
presenza di una massa recidiva a livello del mediastinio anteriore del diametro
di 3-4 cm, senza altre lesioni tumorali nella regione toracica.
Dal 21
agosto 2000 al 10 ottobre 2000, malgrado la chemioterapia, il diametro della
massa tumorale è aumentato notevolmente.
Successivamente
__________ si è recata negli Stati Uniti a __________ per un consulto, avvenuto
il 31 ottobre 2000, presso il Dr. __________ specialista in materia.
Il 17
novembre 2000 è stata operata presso l'__________. Successivamente, dall'8
dicembre 2000, sempre negli Stati Uniti, ha seguito un trattamento
radioterapico inteso a curare la propria malattia.
Da
rilevare che nel periodo di soggiorno a __________ l'assicurata ha locato un
appartamento.
Nel caso
di specie va pertanto esaminato se per le prestazioni ottenute negli Stati
Uniti le condizioni previste dall'art. 36 OAMal per l'assunzione dei costi da
parte della Cassa (urgenza oppure prestazione non effettuabile in Svizzera),
sono adempiute.
2.7.   In data 11
aprile 2001 il Dr. __________, medicina interna FMH, oncologia-ematologia, ha
trasmesso al Dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati
__________, un referto, nel quale ha indicato:
"
Sfortunatamente, nel corso dell'estate 2000, è
riapparsa una recidiva
mediastinica risultata non più responsiva al trattamento
chemiotrapico con CVD, per cui a questo punto la paziente si è recata a
__________ per un consulto ed una rivalutazione nel novembre 2000. La
situazione si è aggravata a tal punto che ha dovuto essere operata in urgenza
con un intervento di salvataggio in extremis con pneumonectomia e debulking
madiastinico.
Durante l'intervento c'è stata la lacerazione dell'arteria polmonare
con arresto cardiaco in tabulas. Prontamente rianimata e suturata la
lacerazione, la paziente si è ripresa sorprendentemente e rapidamente, malgrado
le gravi complicazioni.
Nel post-operatorio è stata eseguita una radioterapia mirata sul
mediastino operato ed in data 24.12.00 la paziente è rientrata a __________ in
uno stato generale eccezionalmente buono, malgrado le traversie subite.
(…)" (doc. _, sottolineature del redattore)
Con
scritto 24 luglio 2001 il Dr. med. __________, __________, ha affermato:
"
Ms. __________ has been a patient of __________
since October, 2000.
At the time of her first visit she was found to have a large mass
in her chest that posed a significant risk to her life. After thorough
evaluation, it was determined that she needed immediate surgery here in our
hospital because it was not safe for her fly home. In addition, surgeons
in Europe stated that the surgery she received was not technically feasible."
(doc. _).
Dalle
affermazioni sopra riportate per esteso del medico curante Dr. __________ e del
Dr. __________, dell'ospedale statunitense, sembrerebbe emergere che
l'operazione subita da __________ il 17 novembre 2000 fosse urgente,
improcrastinabile e non fattibile in Europa.
Al fine
di chiarire la situazione il TCA ha chiesto all'insorgente di produrre la
documentazione medica relativa al periodo litigioso ed ha posto al Dr. med.
__________, Medicina interna FMH, oncologia-ematologia FMH, medico curante di
__________, le seguenti domande:
"
(…)
a)     Quando è
stata scoperta l’esistenza di un tumore alla signora __________. Dalla sua
comunicazione al dott. __________ osservo che il 20 novembre 1996 è stata
eseguita una biopsia escissionale, con successiva escissione locale ampia,
biopsia linfonodo sentinella, ascella sx nel dicembre successivo.
b)     Qual è
stata la sua esatta diagnosi e quali cure a tutto l’anno 2000 (oltre a quelle
indicate nel suo scritto 11 aprile 2001) sono state intraprese.
c)     In
particolare è d’interesse sapere se la signora __________, o suoi famigliari,
l’abbiano informata del viaggio (iniziato il 29 ottobre 2000) che volevano
intraprendere e delle ragioni del viaggio (ritenuta precedente cura eseguita su
indicazioni del centro americano). Quando ha visitato la signora nell’imminenza
del suo viaggio negli USA __________ avvenuto come indicato il 29 ottobre 2000.
Voglia precisare quando sono avvenute le visite (date esatte), cosa ha
riscontrato di particolare, se ha ritrovato nella paziente la "large mass
in her chest” cui fa riferimento il dott. __________ in una sua attestazione
medica. Voglia indicare, qualora avesse constatato la massa cui fa riferimento
il dott. __________, se il viaggio era sconsigliato per ragioni mediche,
rispettivamente se sussistevano rischi per la paziente.
d)     Nel Suo rapporto
medico al dott. __________ Lei rileva che “nel corso dell’estate 2000,è
riapparsa una recidiva mediastinica risultata non più responsiva al trattamento
chemioterapico con CVD” a seguito di tale situazione la signora si è recata a
__________ per un consulto ed una rivalutazione come indicato. Le chiedo di
volere chiarire se, dall’estate 2000 (rispettivamente dalla sua ultima visita
della signora __________ precedente il viaggio del 29 ottobre 2000) sia
possibile il formarsi di una “large mass in her chest” come indicato dal dott.
__________, massa che è stata asportata chirurgicamente il 17 novembre 2000.
e)     Lei ha
avuto contatto con il dott. __________ durante la permanenza della signora
__________ a __________ a seguito del viaggio iniziato il 29 ottobre 2000,
rispettivamente ha avuto contatto con la paziente o suoi famigliari? Fu chiesto
un Suo parere in merito a possibile rientro della signora alla luce delle
risultanze della visita 31 ottobre 2000 del dott. __________ (prima visita
successiva all’arrivo, visita nel corso della quale sarebbe stata reperita
l’importante massa tumorale a livello del torace).
f)      Ha avuto
contatto, successivamente al rientro della signora __________ in Svizzera con
il dott. __________ o con altri curanti della signora __________ per avere
informazioni relative alle cure prestate ed all’intervento subito? Ha ottenuto
copia di cartelle cliniche, rapporti di intervento o atti medici di analoga
natura? Se si voglia cortesemente produrli.
g)     Stante la
sua conoscenza della paziente e della sua patologia, ritenuto come anche dopo
le cure dell’ottobre / novembre 2000 Lei ha curato la signora __________, per
quelle che sono le sue constatazioni mediche e le informazioni che può avere
ottenuto dai curanti ad __________, la signora __________ non poteva
intraprendere il viaggio di ritorno in Svizzera prima del ricovero per
l’intervento il 17 novembre 2000 e dopo la prima visita il 31 ottobre 2000 (tra
visita ed intervento sono trascorsi 17 giorni)? Secondo sua valutazione pensa
che un viaggio di ritorno alla fine di ottobre od ai primi giorni di novembre
2000 non sarebbe stato possibile dal profilo medico? Appare di rilievo sapere
se il ritorno in patria era dettato dall’improrogabilità della cura medica e
dall’inadeguatezza del viaggio di ritorno alla luce delle condizioni fisiche
della signora.
h)     Secondo la
sua valutazione di medico curante della signora __________ era giustificata una
attesa di 17 giorni tra la constatazione della massa tumorale a livello del
torace e l’intervento? Cosa può avere giustificato (dal profilo medico) tale
attesa in vista dell’intervento? Questo lasso di tempo è giustificato dal
profilo medico? E se si in questo lasso di tempo normalmente i pazienti sono a
rischio? Debbono essere ricoverati o possono fare a meno di un ricovero
stazionario?." (cfr. doc. _)
Lo
specialista ha così risposto:
"
(…)
a)
Risposta:
il sospetto di tumore è stato espresso dal
dermatologo nel corso dei mesi di ottobre/novembre 1996 e la biopsia
escissionale, che ha portato alla diagnosi è stata eseguita il 19.11. e non il
20.11.1996. La diagnosi definitiva è stata posta dall'anatomo-patologo il
5.12.1996.
b)     Risposta:
vidi la paziente per la prima volta il 26.1.1997 dopo la riescissione locale e
la biopsia del linfonodo sentinella avvenuti il 19.12.1996. In quel momento la
mia diagnosi era quella riportata nella mia lettera del 11.4.2001:
Melanoma
maligno, SSM; (Breslow 0.9 mm) della cute del braccio sinistro, Stadio pT2 pN0
M0
. A quel momento data l'assenza di metastasi sistemiche e di altri
fattori di rischio, non ho consigliato nessun ulteriore trattamento, ma
unicamente di tenere la paziente sotto controllo regolare.
Nel
giugno 1999 riscontro di un allargamento del mediastino che ha portato alla
diagnosi di metastasi mediastiniche ed endobronchiali. Sono quindi stati
applicati dal 9.7. al 14.12.1999 6 cicli di chemio-bioterapia comprendente i
farmaci chemioterapici Cisplatino/Vinblastina/Dacarbazina (CVD) ed i farmaci
immunoterapici Interleukina-2 e
µ
-Interferone.
Con questo trattamento è stata rapidamente ottenuta una remissione pressoché
completa (scomparsa di tutte le manifestazioni metastatiche) verificata tramite
TAC e broncoscopia. Il trattamento applicato consultando specialisti di
__________
,
ha ottenuto un risultato sicuramente
straordinario pur essendo stato accompagnato da importanti effetti collaterali.
Dal 13.1.
al 7.3.2000 sono stati applicati due ulteriori cicli di mantenimento con
Interleukina-2 e
µ
-Interferone.
Successivamente l'Interferone è stato continuato in monoterapia con iniezioni
sottocutanee fino al 7.7.2000. Nell'agosto 2000 si è riscontrata una recidiva
delle metastasi mediastiniche, per cui il 7.9.2000 veniva ripresa la
Chemioterapia con i farmaci Cisplatino, Velbe e Dacarbazina senza ottenere
nessuna risposta, osservando al contrario un aumento della massa mediastinica.
c)     Risposta:
la paziente, essendo stata informata dell'inefficacia della cura intrapresa, mi
ha espresso la volontà di andare a __________ per un consulto chiedendomi di
contattare direttamente i medici in loco, cosa che ho fatto il 13.10.2000. In
quel periodo ho visitato ripetutamente la paziente nei seguenti giorni: 2.10.,
6.10., 9.10. e 26.10.2000. La massa mediastinica menzionata dal dr.
__________ corrispondeva alla massa evidenziata alla nostra TAC del 21.8.2000 e
risultata in aumento alla TAC del 10.10.2000. Le dimensioni della massa stessa
e la situazione clinica erano però tali da non sconsigliare il viaggio per
ragioni mediche. Infatti lo stato generale della paziente era a quel momento
molto buono e senza rischi particolari in relazione al viaggio, malgrado la
documentata progressione tumorale.
d)     Risposta:
Il 10.4.2000 la paziente è stata sottoposta ad esame TAC del torace il quale
presentava una situazione praticamente priva di metastasi tumorali visibili
corrispondente alla persistenza di una remissione pressoché completa già
evidenziata il 20.12.1999.
Il
21.8.2000 è stata ripetuta una nuova TAC con riscontro di una massa recidiva a
livello del mediastino anteriore (ø 3-4 cm) senza altre lesioni tumorali nella
regione toracica. Alla TAC di rivalutazione del 10.10.2000 ulteriore incremento
di ca. 7 mm del ø della massa riscontrata il 21.8. con apparizione di una
seconda lesione metastatica (ø 2.5 cm) in prossimità del tronco dell'arteria
polmonare.
In 6
settimane c'è quindi stata una chiara crescita tumorale malgrado il ciclo di
chemioterapia applicato a partire dal 7.9.2000. Si trattava di una situazione
chiaramente evolutiva suscettibile di ulteriore aumento nel corso delle
settimane e mesi successivi. L'ulteriore continuo aumento della massa avrebbe
probabilmente portato nel giro di pochi mesi a una pericolosa compressione di
strutture vitali.
e)     Risposta:
Durante la permanenza della signora __________ a __________ sono stato in
contatto sia con la stessa che con il dr. __________ tramite e-mail
rispettivamente fax trovandomi in quel periodo a mia volta negli Stati Uniti
per un congresso. In particolare mi sembra di ricordare di aver avuto almeno un
contatto telefonico
sia
con il dr.
__________ che con la paziente rispettivamente con suo marito. Personalmente
ero inizialmente piuttosto scettico sulle possibilità di riuscita
dell'intervento chirurgico proposto. In ogni modo mi è sembrato ragionevole
proporre alla paziente di seguire i suggerimenti degli specialisti di
__________ considerato che l'__________ sia uno dei centri mondiali più
competenti nel trattamento del melanoma.
f)      Risposta:
Ho ricevuto i rapporti medici inerenti le cure subite dalla signora __________
a __________
.
Vedi allegati seguenti:
1. rapporto dr. __________ - 11/08/2000
2. rapporto operatorio dr. __________ - 11/17/2000
3. rapporto uscita dr. __________ - 11/22/2000
4. rapporto dr. __________ - 12/6/2000
5. rapporto dr. __________ -12/7/2000
6. rapporto dr. __________ - 1/2/2001
7. documentazione ricevuta per e-mail
comprendente in parte il testo dei documenti originali esibiti ed in parte
alcuni documenti non presenti nella documentazione originale 5.12.2000.
g)     Risposta:
dal profilo medico la paziente avrebbe potuto intraprendere un viaggio di
ritorno in Svizzera, ma questa opzione non era ragionevolmente proponibile
visto che l'unica sua speranza era di potersi fare operare in tempi brevi da un
team chirurgico competente e determinato.
h)     Risposta:
Trattandosi di un trattamento chirurgico complesso e a rischio era necessaria
un'accurata pianificazione sia sul piano clinico che organizzativo come
documentato dalla copiosa documentazione. In particolare sono stati necessari
in tempi brevi approfondimenti interdisciplinari, che notoriamente richiedono
tempi tecnici lunghi. Un eventuale rientro in patria per ridiscutere la
problematica in un centro svizzero, che comunque non avrebbe avuto la
competenza del centro di __________
,
avrebbe fatto
ricominciare un balletto di consulti dalle decisioni e valutazioni incerte ca.
la disponibilità all'intervento e l'esito dello stesso. Ribadisco che
personalmente ritenevo questa operazione molto difficile e di non facile
attuazione in Svizzera. Anche nel caso di una decisione favorevole
all'intervento in Svizzera questo sarebbe molto probabilmente slittato di
almeno uno se non due mesi. Tenuta presente la conosciuta tendenza alla
progressione tumorale in una zona critica del mediastino dove confluiscono vasi
arteriosi e venosi importanti in prossimità del pericardio, ritengo che date le
circostanze cliniche e logistiche il lasso di tempo di 17 giorni sia da
considerarsi un lasso breve ed adeguato alla situazione di relativa urgenza.
Evidentemente esisteva un rischio di complicanze durante l'attesa, questo
veniva però senz'altro minimizzato dal fatto che la paziente era praticamente
sotto controllo specialistico continuo. Il monitoraggio clinico non richiedeva
un ricovero ed è avvenuto adeguatamente ambulatoriamente.
In
conclusione
mi permetto un commento finale su tutta la
vicenda.
La paziente, che ha combattuto con enorme energia e coraggio
durante tutta la sua malattia, ha cercato aiuto in un'istituzione d'avanguardia
calcolando in primo luogo con delle proposte terapeutiche di tipo farmacologico
che dopo il consulto avrebbero potuto venir eseguite anche in Svizzera.
Al momento di andare in America per il consulto lo stato clinico e
generale della signora __________ era ancora buono, ma il documentato stato di
progressione tumorale a livello del mediastino rappresentava a breve termine
una grave minaccia per la sua esistenza.
La proposta di un intervento chirurgico, non preso in
considerazione da noi per l'apparente proibitività dello stesso, l'ha messa
in una situazione di accettare le proposte di __________ vedendo in esse
l'unica chance di sopravvivenza. Obiettivamente i tempi stringevano, per
cui non era tecnicamente realistico cercare delle alternative ritornando in
Svizzera. D'altro canto data la mia assenza concomitante negli Stati Uniti, non
ho potuto adoperarmi tempestivamente per ottenere una autorizzazione preventiva
da parte della cassa malati.
A comprova delle difficoltà del caso la rottura dell'arteria
polmonare durante l'intervento ha richiesto tutta la perizia possibile per
superare il rischio di morte in tabula. In ogni modo con quest'operazione si è
conseguito un ottimo risultato, che le ha permesso di superare in modo
eccellente la problematica della pericolosa recidiva mediastinica.
La signora __________ è deceduta un anno dopo in seguito
all'apparizione di una metastatizzazione diffusa. L'anno passato
dall'intervento chirurgico al decesso è stato per la paziente un anno regalato
che le ha permesso di occuparsi dei suoi due bambini e di prepararli alla
perdita della loro mamma, questo anno è stato speso in gran parte facendo una
vita praticamente normale, con un'ottima qualità di vita." (cfr. doc. _,
sottolineature del redattore)
Alle
parti è stata data la possibilità di presentare osservazioni in merito alle
risposte del medico curante e degli atti medici (doc. da _ a _).
2.8.   Per quanto
concerne l'operazione del 17 novembre 2000, dalla documentazione medica
prodotta dal Dr. __________ e dall'insorgente emerge che __________ è stata
visitata in data 31 ottobre 2000 dal Dr. med. __________, il quale ha trovato
che "
in general, this is a well-nourished, well-developed female in
no acute distress
" e dopo aver indicato che ci si trova in
presenza di "
Indolently progressive metastatic melanoma to the
mediastinum and left lung with endobronchial disease responding to
biochemiotherapy x 6 in the past but now with slow progression in the same
region despite CVD
." ha affermato che "
we could consider
re-introducing some of the bilogics such as interleukin-2 + Interferon as she
had previous response to biochemotherapy but the likelihood of response up
front is modest. This could be considered now or after surgery. We could
consider a surgical resection now. Dr __________ has suggested a preoperative
work-up which is underway.
"(doc. _, sottolineature del redattore)
Va a
questo proposito evidenziato che in data 8 novembre 2000 uno specialista di
__________, dr. __________, ha affermato che "
I have discussed with her
the fact that the difficulty of the operation would be dictated by the presence
or absence in amount of involvement of the vasular structures as previously
described. If this does not involve discretely the pulmonary artery or
aorta, it will be a relatively simple operation. However, if it does involve
one of these structures, it could necessitate a pneumonectomy or possible
vascular reconstruction. If a large portion of the pulmonary main trunk is
involved, I would terminate the procedure and bring her back at a later date
for sternotomy and cardiopulmonary bypass to remove the lesion. She
understands this plan and agrees to proceed as noted. We will proceed with
preoperative scheduling and plan to do the procedure a week from this coming
Friday on 17 Novembre 2000
." (_, sottolineatura del redattore)
La
difficoltà dell'operazione viene tuttavia sottolineata in uno scritto dell'8
novembre 2000 dove il Dr. __________, afferma che "
the reason for this
dramatic procedure that I planned is that the patient has now with progression
of disease confirmed after systemic treatment, and the disease remains
localizable to only 1 major site. This is a dangerous procedure that will be
done by very skilled surgeons cost-effectively here at __________. Subsequent
to this dramatic effort, we will present the patient and the operative findings
to the melanoma working group in order to consider a follow-up radiation
therapy agenda which once again would be relatively unique to the mediastinum.
Finnally, the patient can undergo salvage systemic biotherapy with Keilholz`
decrescendo interleukin-2, interferon regimen on return home to Switzerland if
and when becomes necessary as will be assessed after the dramatic events of the
next several weeks
." (doc. _)
Circa il
trattamento successivo all'operazione del 17 novembre 2000 va evidenziato come
il 6 dicembre 2000 la paziente si è sottoposta ad una consultazione. Scopo
della stessa era
"referral from Dr. __________ of Melanoma Oncology
Service for evaluation of radiotherapy for metastasic melanoma to the mediastinum
status post left pneumonectomy.
" I dottori "
recommend an
accelerated course of radiation to the left mediastinum to a dose of 36 Gy in
12 fractions. This dose of radiation can be given relatively easy without
significant risk of toxicity to sourrounding structures, especially given
removal of the left lung.
The patient expressed wish to receive
radiation treatment at home in Switzerland, and Dr. __________ has written a
note with his recommendations for her to take with her. Should she
change her mind and wish to return for radiaton treatment following the
holiday, she will contact our clinic to schedule a simulation
."
(doc. _, sottolineature del redattore)
Il 7
dicembre 2000 il Dr. __________ afferma che "
she also saw Dr.
__________ of the Radiation Oncology Service yesterda
y" e "
she
is here today for consideration of further therapy"
e "
She
will see Dr. __________ tomorrow, 12/08/00. The radiation therapy will probably
be completed before Christmas. Having completed radiation she will need one
month of recovery time which will be done at home in Switzerland
."
(doc. _)
Ed in
effetti emerge che in data 8 dicembre 2000 quale trattamento viene indicato
"
the left mediastinum will be treated with AP/PA fields of 6 MV photons
to a dose of 36 Gy in 12 fractions.
" (doc. _), ossia la stessa terapia
che il 6 dicembre era stata dichiarata relativamente semplice da eseguire e che
la paziente aveva intenzione di effettuare in Svizzera.
2.9.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per
quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli
attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27
dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Il
giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi
di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il
materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio
sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il
giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel
suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto
che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico,
si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi
sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure
del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora
aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della
procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che,
nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161,
104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189;
Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
2.10.   Dalla
documentazione medica risulta come in ogni caso il trattamento radioterapico
iniziato nel corso del mese di dicembre 2000, poteva essere effettuato in
Svizzera.
Gli
specialisti statunitensi hanno affermato che la paziente aveva espresso il
proprio desiderio di seguire il trattamento nel nostro Paese e il Dr.
__________ non ha sollevato alcuna obbiezione in merito, limitandosi a
consegnare alla paziente uno scritto con le raccomandazioni da seguire in caso
di cura in Svizzera.
Il giorno
seguente tuttavia __________ si è recata dal Dr. __________ per il
proseguimento della terapia a __________ (doc. _).
Inoltre,
dagli atti medici non risulta che vi fosse urgenza nell'iniziare il trattamento
immediatamente, nel senso che un rientro in Svizzera era possibile.
Del
resto, i medici operanti rilevano che __________, dopo l'operazione, si trovava
in buono stato (doc. _) ed inoltre la stessa paziente in un primo tempo
intendeva rientrare al proprio domicilio per effettuare la radioterapia.
Per cui
la continuazione della radioterapia negli Stati Uniti nel corso del mese di
dicembre 2000 non è stata dettata da alcuna urgenza o dall'esecuzione di cure
non ottenibili in Svizzera.
2.11.   Resta da
esaminare se per il periodo precedente l'inizio della radioterapia la Cassa è
tenuta ad assumersi i costi degli interventi e del soggiorno.
Va
innanzitutto sottolineato che __________ ha volontariamente effettuato il
viaggio negli Stati Uniti per procedere ad un consulto a __________. Per cui
questa prestazione, rientrando nell'ipotesi prevista dall'art. 36 cpv. 2 terza
frase OAMal, non può essere messa a carico della Cassa.
Circa
l'operazione del 17 novembre, come visto in precedenza, a precisa domanda del
Tribunale, il medico curante, Dr. __________, ha affermato che "
dal
profilo medico la paziente avrebbe potuto intraprendere un viaggio di ritorno
in Svizzera, ma questa opzione non era ragionevolmente proponibile visto
che l'unica sua speranza era di potersi fare operare in tempi brevi da un team
chirurgico competente e determinato
." Lo specialista ha inoltre
rammentato che "
la massa mediastinica menzionata dal dr. __________
corrispondeva alla massa evidenziata alla nostra TAC del 10.10.2000 (ndr: ossia
circa tre settimane prima del viaggio negli Stati Uniti). Le dimensioni della
massa stessa e la situazione clinica erano però tali da non sconsigliare il
viaggio per ragioni mediche. Infatti lo stato generale della paziente era a
quel momento molto buono e senza rischi particolari in relazione al viaggio,
malgrado la documentata progressione tumorale
." (doc. _,
sottolineature del redattore)
Questa
valutazione concorda con quella del Dr. __________ che in data 31 ottobre 2000
ha affermato che l'assicurata era "
well-nourished, well-developed
female in no acute distress
." (doc. _) e sottolinea come fosse
possibile ("
we could
") considerare un'operazione, che, uno
specialista di __________ in data 8 novembre 2000 ha definito, a determinate
condizioni, relativamente semplice (doc. _).
Anche
dagli altri documenti agli atti (cfr. in particolare doc. _) emerge che la
paziente, tenuto conto della grave malattia che l'affliggeva, si trovava in
condizioni discrete, tali da permetterle il ritorno in Svizzera tramite l'aereo.
Infatti, come rileva la cassa in sede di osservazioni (doc. _), emerge che
"
Since there has been no evidence of disease elsewhere, the patient
could benefit from resection of this solitary metastasis. He will approach the
resection through a left thoractomy. (…) The patient will return to clinic in
approximately one week to sign consent forms and to visit the anesthesiologist.
She is scheduled for surgery on Friday, November 17, 2000
" (doc. _),
che "
the patient tolerated the procedure well and there were no
complications during the procedure. The preliminary findings were that there
were no signs of cardiac invasion or compression from any mediastinal masses.
The LV function appeared normal
" (doc. _) oppure in data 8 novembre
2000 "
the patient feels well. She does not have significant symptoms
from this mediastinal lesion. She does have occasional dyspnea on exertion. She
denies fever, chills, weight loss or fatigue
(doc. _).
Il Dr.
__________ dell'__________ ha affermato che "
after careful evaluation,
the patient was taken to the operating room on 11/17/00 and underwent a left
intrapericardial pneumonectomy. The operation provided her good quality for 9
months. This period of time would certainly have been significantly curtailed
without surgical intervention, as the tumor would most likely have grown into
her heart or great vessels within weeks to months. She eventually succumbed one
year later to complications related to the development of metastatic disease in
her abdomen
." (doc. _)
Il medico
fiduciario della Cassa, Dr. __________, rileva, a giusta ragione, che la massa
tumorale era conosciuta e tenuta sotto costante osservazione da alcuni mesi
prima del viaggio negli Stati Uniti e che quanto descritto dai medici
statunitensi corrisponde in gran parte alle valutazioni già espresse dal Dr.
__________ prima della partenza per l'estero.
Il Dr.
__________ sottolinea come l'allargamento del mediastino dell'assicurata, a
partire dal luglio 1999, era dovuto al progressivo aumento volumetrico della metastasi,
trattata con chemioterapia. Questa cura era stata già allora definita
consultando gli specialisti statunitensi.
Inoltre,
gli esami confermano il buono stato generale di __________ che nell'attesa
dell'operazione non sembra aver necessitato di alcuna cura o sorveglianza
intensiva. Egli in particolare ha affermato:
"
(…)
Die Diagnose wurde in Amerika bestätigt und man
empfahl der Patientin eine chirurgische Entfernung der Tumormassen vorzunehmen,
da es sich falls kein invasives Wachstum in die Pulmonalarterie zeigen sollte, kein
grosser Eingriff sei. Andernfalls müsste via Sternotomie und
cardiopulmonalem Bypass zu einem späteren Zeitpunkt eine Resektion der Arterie
vorgenommen werden. Eine Rücksprache mit dem Onkologen in der Schweiz oder mit
der Krankenkasse fand nicht statt.
Aus dem Operationsbericht vom 17.11.2000 wird die
grosse Melanommasse in der Ausdehnung von ca. 4cm erhärtet, mit Ausdehnung bis
zur linken Pulmonalarterie hin, auf Höhe der Bifurcatio sowie ebenfalls mit
Ausdehnung auf die obere linke Pulmonalvene.
Bei der Mobilisierung der Tumormasse ist es nun zu
einer schwerwiegenden Komplikation gekommen. Bei der Darstellung der
Pulmonalarterie erfolgte unter Zug ein Einriss der Arterienwand, mit
entsprechender Blutung. Da die Blutung nicht sistiert werden konnte, musste
nach Rücksprache mit dem vor dem Operationssaal anwesenden Ehemann eine
vollständige Entfernung der linken Lunge durchgeführt werden. Bei dieser
Operation konnte die Blutung gestillt werden und nach entsprechendem Blutersatz
wurde die Patientin in ordentlichem Zustand auf die Abteilung entlassen.
Diagnose:
Pneumonektomie links,
Verschluss der verletzten Pulmonalarterie
Resektion von Tumormassen bei bekanntem
metastasierendem Melanoms.
In einer Konsultation nach der Operation wurde am
06. Dezember vorgeschlagen, als weitere Therapie eine Röntgenbestrahlung des
linken Mediastinums vorzunehmen, im Ausmass von 12 Sitzungen mit total 36 Gy.
Zunächst wollte die Patientin die Radiotherapie in der Schweiz durchführen,
wechselte dann aber ihre Meinung und liess diese dennoch in Amerika machen. Am
07.12. wird erwähnt; guter Allgemein­zustand, sodass mit der Bestrahlung
begonnen werden kann. Damit wird die Rückreise in die Schweiz bis zum Ende der
Bestrahlung hinausgezögert. Die Histologie der resezierten Tumormassen ergab
4cm grosse hiläre Tumormassen, mit Lymphknoten in der Umgebung der linken
Pulmonalarterie. Am Rande des Tumors befanden sich Tumorpigmente die
immunhistochemisch S100 pos HNB-45 und MART 1 pos. waren und damit einem
Melanom entsprochen haben.
Ich halte die vorliegende Behandlung für adäquat und
sie entspricht auch dem Vorgehen in der Schweiz, da eine isolierte Metastase im
Mediastinalbereich, ausgehend von einem malignen Melanom, nach vollständiger
Entfernung recht gute Lebensqualität verspricht. Im Unterschied dazu hätte
diese Therapie wenig Sinn gehabt, falls weitere Orte mit Metastasen befallen
worden wären. Da der gute Allgemeinzustand der Patientin sowohl vor der
Operation als gut attestiert wurde, war auch dieser Eingriff möglich. Die
Patientin hat aber mit der in __________ durchgeführten Operation sowie mit der
anschliessenden Bestrahlung die Vorschriften der Krankenkasse entsprechend dem
gültigen KVG verletzt, da sie mit der Absicht sich im Ausland behandeln zu
lassen, die Schweiz verlassen hat, und die Operation nicht als Notfall während
eines dortigen Aufenthaltes durchgeführt werden musste. In der Schweiz kann
diese Operation an mehreren Orten durchgeführt werden, die Behandlungsart ist
die gleiche wie sie auch in Amerika gemacht wurde. Aus diesem Grunde habe
ich Kontakt aufgenommen mit
Prof. __________
, Chefarzt der dermatologischen Klinik am Universitätsspital __________
und einer der weltweit anerkannten Spezialisten auf dem Gebiet des bösartigen
Melanoms. Er hat mir bestätigt, dass er in einer analogen Situation der
Patientin ebenfalls die Resektion der Mediastinalmetastasen empfohlen hätte.
Allerdings müssten gewisse Vorbedingungen erfüllt sein, wie beispielsweise
genügende Lungenfunktion, kein invasives Tumorwachstum in das Herz hinein sowie
keine weiteren Metastasen an den übrigen Organen. All diese Voraussetzungen
wurden in Amerika ebenfalls getestet und man ist zur Überzeugung gelangt, dass
sich die Patientin in einem guten Zustand befunden hat und das Operationsrisiko
gering war. Diese Aussagen können gestützt werden auf die Lungenfunktion der
Patientin, das zuvor durchgeführte transösophageale Echokardiogramm sowie
entsprechend der klinisch erhobenen Befunden aus der Voruntersuchung in
__________. Der Riss in der Wand der Pulmonalarterie ist eine Komplikation die
eintreten kann, aber auch bei uns äusserst selten ist und die daraus
resultierende Pneumonektomie eine reine Folge der Operationsverletzung.
Da die Voraussetzungen zur Auslandbehandlung (kein
Notfall, analoge Behandlung in der Schweiz) nicht gegeben sind, empfehle ich
der Krankenkasse __________ die Kosten nicht zu übernehmen." (cfr. doc. _,
sottolineatura del redattore)
Le
valutazioni, riportate per esteso al consid. 2.7., del Dr. __________ e del Dr.
__________, rilasciate dopo la permanenza della paziente negli Stati Uniti,
secondo le quali __________ necessitava di un'operazione immediata e non poteva
ritornare a casa in aereo, sono state precisate dal dott. __________ in
risposta a quesiti del TCA e, sostanzialmente, rettificate. Le valutazioni
citate sub. 2.7. sono, quindi, in contrasto sia con le successive affermazioni
del medico curante alle domande poste dal TCA, sia con gli atti medici
compilati dagli specialisti statunitensi nel corso della degenza a __________,
prima di essere interpellati direttamente dal ricorrente.
Per
contro sia il medico fiduciario della Cassa che il medico curante, nelle
risposte alle domande formulate dal TCA, concordano nel ritenere possibile il
ritorno in Svizzera di __________ per effettuare l'operazione (doc. _).
Del
resto, considerato che le valutazioni del 10 ottobre 2000 del Dr. __________
concordano con quelle del 31 ottobre 2000 del Dr. __________, e che il viaggio
negli Stati Uniti non prevedeva controindicazioni, rilevato inoltre il lungo
tempo trascorso tra il primo consulto (31 ottobre) e il giorno dell'operazione
(17 novembre), non vi è motivo per non ritenere possibile il viaggio di ritorno
in Svizzera.
A mente
del TCA le successive affermazioni del medico statunitense che afferma che un
viaggio di ritorno non era possibile ("
it was not safe for her to fly
home
"), sono poco credibili poiché contrastano con lo stato di salute
riscontrato il 31 ottobre 2000 ("
well-nourished, well-developed female
in no acute distress
"), simile a quello accertato dal Dr. __________
alcune settimane prima.
Va poi
sottolineato che dal 31 ottobre 2000 al 17 novembre 2000 l'assicurata non era
ricoverata presso l'ospedale.
A mente
del TCA, sulla base degli atti medici e delle risposte fornite dal medico
curante e dal medico fiduciario della Cassa non vi erano in concreto
impedimenti oggettivi al ritorno dell'assicurata in Svizzera. Del resto non è
contestato che la paziente doveva essere operata (doc. _), ma unicamente che
non poteva ritornare in Patria.
Circa la
possibilità di effettuare l'intervento nel nostro Paese, va rilevato che lo
stesso ricorrente afferma che
"l'attore mai ha peraltro detto che le
cure non potevano essere somministrate in Svizzera
" (cfr. doc. _)
Il
curante, interpellato dal TCA riteneva "
questa operazione molto
difficile e di non facile attuazione in Svizzera. Anche nel caso di una
decisione favorevole all'intervento in Svizzera questo sarebbe molto
probabilmente slittato di almeno uno se non due mesi. Tenuta presente la
conosciuta tendenza alla progressione tumorale in una zona critica del
mediastino dove confluiscono vasi arteriosi e venosi importanti in prossimità
del pericardio, ritengo che date le circostanze cliniche e logistiche il lasso
di tempo di 17 giorni sia da considerarsi un lasso breve ed adeguato alla
situazione di relativa urgenza
." (doc. _)
Per
contro, il medico fiduciario della Cassa afferma che la medesima operazione
poteva avvenire in Svizzera: "
in der Schweiz wäre gleich entschieden
worden und kein Argument bestätigt, dass ein Rücktransport in der Schweiz nicht
möglich gewesen war
." (doc. _, cfr. anche doc. _)
Va a
questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia
all’art. 57,
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e
all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono
adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte
dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il
fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono
impartirgli
istruzioni".
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto
alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo
consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a
carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4
consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso di specie il TCA condivide le
valutazioni del medico fiduciario. Da una parte infatti il medico curante non
esclude né la possibilità di un rientro in Svizzera, che dal profilo medico era
fattibile, né la possibilità di effettuare l'intervento nel nostro Paese.
Dall'altra dagli atti medici prodotti dal Dr. __________ e relativi
all'operazione effettuata negli Stati Uniti non emerge una gravità tale da
compromettere il rientro a casa della paziente.
Va infine evidenziato che, contrariamente a
quanto ritiene l'insorgente, gli specialisti statunitensi non hanno affermato
che solo tre medici europei sarebbero stati in grado di effettuare
l'operazione, bensì hanno elencato tre medici altamente qualificati che
avrebbero potuto procedere con l'intervento (due in Italia e uno in Francia,
doc. _).
Nel caso di specie pertanto non è comprovata né
l'impossibilità di rientrare in Svizzera né l'impossibilità di effettuare la
medesima operazione nel nostro Paese.
Per cui alla luce di tutto quanto sopra esposto
la decisione della Cassa merita conferma.
2.12.   __________
nel proprio gravame accenna genericamente all'assunzione di ulteriori prove.
Con
l'acquisizione della numerosa documentazione inerente il periodo di soggiorno
negli Stati Uniti e con le domande poste al Dr. __________, a mente del TCA la
fattispecie è stata sufficientemente chiarita e non necessita di ulteriori
approfondimenti.
Ora,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
B.
Assicurazioni
complementari
2.13.   Oltre
all'assicurazione di base __________ beneficiava anche di talune complementari
(assicurazione per le cure dentarie, assicurazione delle cure medico-sanitarie
__________ e assicurazione delle spese d'ospedalizzazione).
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi in base alle
assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e
complementari dell'assicurazione sottoscritta dall'assicurata.
Esclusa
l'assicurazione per le cure dentarie, va esaminato se l'assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione e l'assicurazione delle cure medico-sanitarie
__________ trovano applicazione nel caso in esame.
Le
prestazioni previste da quest'ultima assicurazione sono:
"
occhiali e lenti a contatto, mezzi ausiliari,
trasporti, esami preventivi ginecologici, medicamenti, cure balneari nei paesi
esteri confinanti, psicologi e psicoterapisti indipendenti, vaccinazioni
preventive, corsi di preparazione al parto e ginnastica per gestanti, corsi di
ginnastica postnatale, legatura volontaria o vasectomia volontaria, nonché
check-up" (art. D2)
L'assicurazione
prevede inoltre un'assicurazione viaggi e vacanze valida 8 settimane (56
giorni) per anno civile, vale a dire per le prime 8 settimane oltre i confini
svizzeri. Per il cpv. 2 dell'art. D3 in questo caso sono determinanti le
condizioni complementari d'assicurazione concernenti l'assicurazione viaggi e
vacanze (CCA Q), ad eccezione degli art. Q2, cpv. 2 e 3 come pure Q3, cpv. 1 a
3 e Q 24.
L'art. Q6
cpv. 5 prevede che non sono assicurati gli eventi prodottisi già prima della
conclusione del contratto, della partenza o che erano prevedibili per una
persona assicurata (compresa la gravidanza).
Il cpv. 6
esclude l'assicurazione in caso di soggiorno all'estero per il trattamento di
malattie o di postumi d'infortunio già esistenti (p. es. cure).
Giusta
l’art 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i
caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti
definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le
condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole
d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione
(B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des
employés de commerce, Zurich, p. 92). Come qualsiasi altro, un contratto
d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II
348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle
parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II
268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti
non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà,
secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che
hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e
quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623
citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997
pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep.
1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II
345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole
d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33
LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle
prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non
equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla
portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268;
SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,
Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”:
DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione
deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla
conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola
d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p.
462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la
portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con
sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in
virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una
clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II
268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986,
ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92)
ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando,
dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può
essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare
delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è
applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623
seg.).
Nel caso
concreto le parti hanno espressamente escluso gli eventi già prodottisi prima
della partenza o che erano prevedibili.
In
concreto non è contestato che __________, già prima di partire era in cura per
una grave affezione oncologica, caratterizzata da un'importante
metastatizzazione. L'intervento subito dall'assicurata è da ricollegare alla
malattia di cui soffriva già da tempo e del resto, come visto in precedenza, la
massa tumorale per la quale è stata disposta l'operazione, si ingrandiva
regolarmente già prima della partenza.
Per cui,
a prescindere dalla tempestività dell'avviso alla Cassa, già solo per questo
motivo la petizione, su questo punto, va respinta.
L'assicurazione
delle cure medico-sanitarie __________ non può trovare applicazione in
concreto.
L'assicurata
beneficiava inoltre dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in classe
di prestazioni 2. Per l'art. E2 cpv. 2 CCA l'assicurata è coperta in reparto
semiprivato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che
figurino nell'elenco compilato dal cantone d'ubicazione e dispongano di un suo
mandato di prestazioni. Per l'art. E6 agli assicurati domiciliati in Svizzera
che si ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo
all'estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario e agli
assicurati domiciliati all'estero la _____ accorda alcune prestazioni. Il cpv.
2 prevede che se un assicurato domiciliato in Svizzera non può venir curato in
Svizzera e si rende necessario per motivi medici, il ricovero ospedaliero
all'estero perché il trattamento equivalente non può essere eseguito in Svizzera,
le prestazioni vengono erogate, in via eccezionale, sulla base
dell'assicurazione conclusa. A tal fine dev'essere chiesta un'autorizzazione a
priori alla __________. Infine il cpv. 4 dell'art. E6 prevede che gli
assicurati che si recano all'estero per un trattamento non hanno diritto ad
alcuna prestazione dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione.
Nel caso
di specie, l'assicurata non si è ammalata e non è stata vittima di un
infortunio all'estero, bensì già in precedenza, come più volte ricordato, era
in cura per il tumore.
Come
visto in precedenza inoltre l'intervento effettuato poteva essere eseguito in
Svizzera.
Per cui,
anche questa assicurazione non trova applicazione nel caso concreto.
Circa
l'assunzione di ulteriori prove si rimanda al consid. 2.12.
Alla luce
di quanto sopra esposto, anche la petizione va di conseguenza respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si percepisce
tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta..
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti