ti_gerichte · 32.2004.24 · 2004-03-10 · it
infermità congenita; danni secondari; è sufficiente un nesso causale adeguato qualificato indiretto tra affezione secondaria e infermità congenita; in casu tale nesso è dato tra encefalopatia ipossico ischemica e infermità congenita 313 OIC (infemità congenita al cuore)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2004 32.2004.24
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2004 32.2004.24
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.10.2004 32.2004.24

Raccomandata
Incarto n.
32.2004.24
BS
/sc
Lugano
21 ottobre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof,
vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'8 aprile 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 10 marzo 2004 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
l’11 marzo 1998, è stato posto al beneficio di provvedimenti sanitari
dell’assicurazione invalidità volti alla cura di un vizio cardiaco cianotico
congenito, infermità prevista alla cifra 313 dell’allegato all’Ordinanza sulle
infermità congenite (OIC) (doc. AI 9).
L’AI ha
quindi assunto le spese relative a due interventi cardiaci correttivi, il primo
eseguito l’8 aprile 1998 ed il secondo il 23 novembre 1999, nonché i costi del
trattamento dei disturbi neurologici susseguenti ad una lesione cerebrale
manifestatasi dopo 5 giorni dalla seconda operazione.
L’assicurato
ha inoltre ottenuto da parte dell’Ufficio AI una garanzia di copertura dei
costi per la frequentazione di una scolarizzazione speciale, nonché la consegna
di diversi mezzi ausiliari.
1.2.   A seguito di
un infetto alle aree inferiori di lieve entità, in data 12 dicembre 2002 il
piccolo RI 1, su richiesta del medico curante, è stato ricoverato presso
l’Ospedale __________ di __________ per un periodo di osservazione in
considerazione del suo grave vizio cardiaco. Nel secondo giorno di degenza egli
ha tuttavia manifestato un’improvvisa crisi ipossica con convulsione
generalizzata tonica e perdita di conoscenza ed è quindi stato trasferito
d’urgenza all’__________ di __________ per il trattamento del caso (cfr.
scritto 19 dicembre 2003 dell’Ospedale __________ di __________, doc. AI 76).
Nel
rapporto di fine degenza del 17 febbraio 2003 i sanitari del succitato
nosocomio bernese hanno posto quale diagnosi principale una encefalopatia
ipossico-ischemica dovuta alle convulsioni del 13 dicembre 2002 susseguenti ad
un attacco epilettico e da uno shock cardiogeno, riscontrando clinicamente una
paresi tetraspastica e radiologicamente un’atrofia cerebrale in progressione
(doc. AI 38).
1.3.   Con domanda
31 marzo 2003 RA 1, padre di RI 1, ha chiesto che l’Ufficio AI si assuma i
costi relativi alla degenza presso l’__________ di __________.
Mediante
decisione 16 giugno 2003 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni
sostenendo:
"
(…)
Possiamo assumere le spese della cura di disturbi
motori cerebrali leggeri (Infermità congenita n° 395) fino al compimento del
secondo anno di età. Nel caso in cui il bambino abbia già oltrepassato questo
limite di età, la garanzia dei costi non è più possibile.
Abbiamo verificato d'ufficio se vi è la presenza
di una paralisi cerebrale congenita (infermità congenita n° 390). Questa
sarebbe tale in caso di paralisi spastiche, atetosiche o atassiche.
·
Secondo la
documentazione medica questa condizione non è assolta." (Doc. AI 49)
Dopo aver
raccolto un parere del proprio Servizio medico (SMR), con decisione 10 marzo
2004 l’amministrazione ha respinto l’opposizione dell’assicurato e confermato
il diniego di prestazioni.
L’Ufficio
AI ha così motivato la propria decisione:
"
(…)
Nel caso concreto, l'opposizione presentata
contro la decisione AI e gli atti completi dell'incarto sono stati sottoposti
per competenza d'esame al Servizio medico regionale dell'AI. Questi, completata
la documentazione con l'acquisizione di ulteriori informazioni di carattere
medico, ha infine rassegnato le proprie considerazioni, giungendo alla
conclusione che le condizioni per ottemperare alle esigenze dell'art. 13 LAI
non sono assolte. Innanzitutto i criteri per riconoscere la presenza
dell'infermità congenita "paresi cerebrale", come da cifra 390 OIC,
non risultano adempiuti, essendo tutta la sintomatologia riconducibile ad un
evento primario post natale, in secondo luogo non vi sono elementi che
depongano a favore di un danno provocato direttamente da un'infermità
congenita. Dapprima si è sviluppato un infetto (non infermità congenita) di
origine polmonare accompagnato da gravi disturbi respiratori ed in seguito si
sono manifestati i disturbi neurologici importanti.
In considerazione delle argomentazioni
menzionate, non sussistono perciò le basi legali che giustifichino l'assunzione
delle spese riguardanti la cura medica resasi necessaria a seguito del danno
cerebrale purtroppo subito dal bambino." (Doc. AI 80)
1.4.   Con
tempestivo ricorso RA 1, per conto del figlio, contesta la decisione
amministrativa, postulandone l’annullamento ed il conseguente riconoscimento
dei costi sostenuti durante la permanenza all’__________ di __________.
Fondandosi
sul parere 5 aprile 2004 del dr. __________, primario di cardiologia pediatrica
del citato ospedale __________, il padre dell’assicurato ha sostenuto che vi è
un chiaro rapporto di causalità tra l’infermità congenita primaria e l’attuale
stato di salute di suo figlio.
1.5.   Con risposta
di causa 24 maggio 2004, l’Ufficio AI ha invece chiesto la reiezione del
ricorso facendo presente:
"
(…)
Considerata la complessità del caso, nonché la
nuova documentazione medica versata agli atti, la fattispecie è stata
nuovamente sottoposta al nostro Servizio medico.
Dopo attento esame, questi ha sottolineato che se
il vizio cardiaco può sicuramente aver contribuito ad aggravare gli esiti
dell'insulto, quanto meno non si è potuta stabilire l'esistenza di un nesso
causale fra i due eventi. Per ulteriori dettagli si rinvia comunque al rapporto
stilato dal dottor __________, in annesso." (Doc. V)
1.6.   Il 2 giugno
2004 il padre dell’assicurato ha ribadito la propria richiesta, chiedendo in
via eventuale l’esecuzione di una perizia giudiziaria specialistica atta a
stabilire il rapporto causale tra l’infermità congenita e l’attuale danno alla
salute.
1.7.   Nell’ambito
dell’istruzione della causa, questo Tribunale ha rivolto al dr. __________,
primario di cardiologica pediatrica all’__________ di __________, alcune
domande in merito alla relazione tra l'infermità congenita e lo stato di salute
attuale, ricevendo risposta il 7 settembre 2004 (X).
Le parti hanno poi preso posizione su tale accertamento (XII, XIII).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per
l’invalidità.
Siccome
dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr.
25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e
poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si
basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione
contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel
presente caso sono applicabili le disposizioni della LAI valide dal 1° gennaio
2003.
Dal 1°
gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme introdotte dalla 4a revisione
della LAI.
Per
quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in
vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a
–70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge
non preveda espressamente una deroga.
2.2.   Gli
assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la
cura delle infermità congenite (art. 13 cpv. 1 LAI). Sono considerate infermità
congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il
diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità
d’integrazione nell’attività produttiva (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il
Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite
per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere
le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo
uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa
autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare
per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei
criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli
aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173
consid. 2b con riferimenti).
Giusta
l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in
allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità
congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità
congenite giusta l'articolo 13 LAI.
Sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv.
3 OIC).
Oggetto
del diritto ai provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite
elencate alle singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle
infermità congenite si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti
collaterali che, dal punto di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi
dell'infermità congenita in questione.
Il
diritto ai provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 OIC si estende quindi pure
al trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno
più parte dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza
medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa.
Tra
l'infermità congenita e il danno alla salute secondario - direttamente o
indirettamente causato dal quest'ultima - deve però esistere un nesso di
causalità adeguato e la cura di questo danno secondario deve rivelarsi
necessaria (DTF 100 V 41).
2.3.   Nel caso in
esame, dagli atti risulta che il piccolo RI 1 è affetto da vizio cardiaco
cianotico complesso (cfr. rapporto 5 maggio 1998 del dr. __________, doc. AI
8), infermità congenita prevista nel capitolo XII dell’allegato OIC,
riguardante le infermità al cuore, ai vasi ed al sistema linfatico, sotto la
cifra 313 (malformazioni congenite del cuore e dei vasi).
Per
questo motivo l’Ufficio AI, con delibera 19 maggio 1998, aveva assunto i costi
relativi ai provvedimenti sanitari necessari alla cura di tale infermità (doc.
AI 9).
Con il
presente ricorso, il padre dell’assicurato chiede l’assunzione da parte dell’AI
dei costi di degenza di suo figlio presso l’__________ di __________. Il TCA è
quindi chiamato a stabilire se tra l’encefalopatia ipossico-ischemica,
diagnosticata il 17 febbraio 2003 dal nosocomio bernese e l’infermità congenita
OIC 313 vi sia un nesso causale adeguato.
Pacifico
è che l’encefalopatia non rientra nella cifra 390 OIC (paresi cerebrale
congenita), essendosi manifestata dopo la nascita del piccolo RI 1, motivo per
cui la stessa non è di origine congenita.
2.4.   Come
rilevato al consid. 2.2., se un'affezione non risulta nell'elenco delle
infermità congenite, di regola non è dato il diritto a provvedimenti sanitari
(Pra 1991 Nr. 214 p. 903).
I
provvedimenti necessari volti alla cura delle infermità congenite riguardano in
particolare la cura delle conseguenze e delle manifestazioni che, da un punto
di vista medico, fanno parte dell'insieme dei sintomi che riguardano
l'infermità congenita interessata (Meyer/Blaser, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung (IVG), Zurigo 1997, p. 103).
Come
accennato, il diritto a provvedimenti sanitari si estende, tuttavia,
eccezionalmente, anche al trattamento di danni alla salute secondari, che non
fanno più parte dell'insieme di sintomi dell'infermità congenita, ma che,
secondo l'esperienza medica, sono spesso la conseguenza di questa infermità
(Pra 1991 Nr. 214 p. 904 consid. 1a; DTF 100 V 41 consid. 1a; RCC 1971 p. 560;
Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Ginevra 1991, p. 235 segg., 241).
Secondo
la giurisprudenza tra l'infermità congenita e il disturbo manifestatosi deve
esserci pertanto un nesso causale adeguato qualificato (DTF 129 V 210
consid. 3.3; Pra 1991 Nr. 214 p. 903). Ciò è il caso se i sintomi sono una
conseguenza frequente dell'infermità congenita in esame. Il criterio è
puramente quantitativo (cfr. giurisprudenza citata in Scartazzini, op. cit. p.
240, 241).
Solo se
vi è un nesso causale adeguato qualificato il diritto all'assunzione dei costi
per la cura dell'infermità congenita è dato (Meyer/Blaser, op. cit., p. 104 e
giurisprudenza federale citata).
Non è invece necessario che l’affezione secondaria sia una conseguenza diretta
dell'infermità congenita. Anche conseguenze indirette possono esserlo (Pra 1991
Nr. 214 p. 903 consid. 3b).
Al
riguardo, la cifra marg. 11 della Circolare sui provvedimenti sanitari
d'integrazione dell'AI (CPSI), valida dal 1. gennaio 2001 prevede che:
"
(…)
La cura di un danno alla salute che rappresenta una conseguenza
dell'infermità
congenita
, è a carico dell'Al se le manifestazioni patologiche sono in
stretta connessione con l'insieme dei sintomi dell'infermità congenita e nessun
fattore esteriore interviene nel
processo in modo determinante. In questi casi, non è necessario
soddisfare le eventuali condizioni particolari per il riconoscimento delle
affezioni secondarie (v. N 18). Per poter riconoscere un effettivo rapporto di
causalità tra un’infermità congenita ed i danni secondari alla salute vanno
soddisfatti requisiti elevati."
2.5.   Nella
fattispecie in esame, l’Ufficio AI si è rivolto all’___________ con lo scopo di
accertare l’eventuale rapporto di causalità tra l’infermità congenita
riconosciuta (vizio cardiaco) e l’encefalopatia ipossico-ischemica (doc. AI
61).
Con
lettera 6 ottobre 2003, le responsabili del reparto di neuropediatria dr. sse __________
(capo servizio) e __________ (capo medico), hanno risposto come segue:
"
RI 1 leidet an einem schweren kongentialen
cyanotischem Herzvitium (Pulmonalatresie mit VSD und multifokaler
Lungendurchblutung mit hypoplastischen zentralen Lungengefässen).
Im November 98, im Rahmen einer operativen Korrektur
des Herzvitiums (Erweiterungsplastik der rechten
Arteria
pulmonalis und Anlegen eines zentralen aorto­pulmonalen
Fensters) erlitt der Patient postoperativ einen cerebralen Krampfanfall mit
folgender hypoxisch-ischämischer Encephalopathie. Der epileptischer Anfall, der
5 Tage nach der Operation auftrat, ist als Folge einer kardioembolischen
Embolie anzusehen. Das Schädel-CT damals zeigte keine Blutung oder grössere
Ischämie, was aber sicher kein Ausschluss ist. Der Patient zeigte als Folge der
hypoxisch-ischämischen Encephalopathie ein Hemisyndrom links, Schluckstörungen,
die im weiteren Verlauf unter Therapie regredient waren. Als Folge des Ganzen
ist aber sicher eine organische Läsion des Gehirns zurückgeblieben. Am 13.12.02
im Rahmen eines lnfektes trat erneut einen epileptischen Anfall auf, mit
konsekutiven kardialen Schock und schwere hypoxisch-ischämischen Encephalopathie.
Da RI 1 bereits eine
cerebrale
Läsion
mit epileptischen Anfällen im November 98 als Folge des Herzvitium und der
Herzoperation hatte, ist dieser Anfall ebenfalls auf der Basis des
vorgeschädigten Gehirns aufgetreten. Die schwere hypoxisch­ischämische Encephalopathie
ist unseres Erachtens als Folge des cyanotischem Herzvitium zu sehen. Wir
bitten Sie, deshalb für die Kosten der Rehabilitation und Therapien
aufzukommen."
(Doc. AI 71)
L’amministrazione
ha poi raccolto il rapporto 19 dicembre 2003 dell’Ospedale __________ di __________,
reparto di pediatria, nel quale si rileva:
"
RI 1 era stato inviato il 12.12.2002 dal medico
curante per un infetto delle vie aeree inferiori di lieve entità per
osservazione esclusivamente in considerazione del suo grave vizio cardiaco.
Durante il primo giorno di ricovero le sue
condizioni erano perfettamente stabili. Il giorno seguente, mentre RI 1 giocava
tranquillo nel letto, si manifesta un'improvvisa crisi ipossica con convulsione
generalizzata tonica e perdita di conoscenza. Il bambino deve venire intubato
d'urgenza e viene trasferito al __________ di __________ per ulteriori
valutazioni.
Sebbene sia difficile spiegare nei dettagli la
causa dell'evento, questo non è sicuramente spiegabile dall'infetto banale
presentato dal bambino ed è necessariamente in qualche modo in relazione al
grave vizio cardiaco congenito. Un evento simile anche se meno grave si era già
prodotto nel primo anno di vita durante un ricovero per accertamenti al __________
di __________. Da allora il bambino presentava un discreto ritardo
psicomotorio." (Doc. AI 76)
L’UAI ha
poi chiesto un parere all’Ufficio federale delle assicurazioni (UFAS). In data
12 febbraio 2004 l’autorità di vigilanza ha evidenziato:
"
(…)
Il est exclu de reconnaître un 390 OIC chez cet
enfant puisque les problèmes neurologiques n'étaient pas présents à la
naissance. D'autre part, l'enfant avait complètement récupéré des complications
neurologiques post-opératoires et sa fonction cardiaque était bonne. Ainsi ni
le chiffre 313 ni l'article 11 LAI ne peuvent s'appliquer.
L'encéphalopathie hypoxique et ischémique n'est
apparue qu'à la suite d'un état infectieux d'origine pulmonaire accompagné de
trouble respiratoires graves." (Doc. AI 78)
Infine,
tenuto conto dei succitati accertamenti, con nota 24 febbraio 2004 il dr. __________,
medico responsabile del Servizio medico regionale dell’AI (SMR), ha in
particolare ritenuto che
“non vi sono elementi che depongano a favore di un
danno provocato direttamente da una infermità congenita. Nel caso presente
dapprima si è sviluppato un infetto (non infermità congenita) e di seguito si
sono manifestati i disturbi neurologici importanti “
(doc. AI 79).
Di
conseguenza l’amministrazione ha respinto la domanda di prestazioni del 31
marzo 2003.
2.6.   Con il
presente ricorso, l’insorgente ribadisce l’esistenza di un nesso causale tra
l’attuale stato di salute e l’affezione congenita principale, appoggiandosi ad
un parere 5 aprile 2004 del dr. __________, primario del reparto di cardiologia
pediatriaca all’__________, del seguente tenore:
"
Ich habe die Begründung des negativen Entscheids
der IV gelesen.
Es ist richtig, dass nicht eindeutig gesagt werden
kann, weiches initiale Ereignis zur schliesslich schweren Hirnschädigung von RI
1 geführt hat, aber die Chancen, dass bei einem zuvor gesunden Kind solch
katastrophale Folgen aufgetreten wären sind minimal. Im Gegensatz dazu ist ein
Kind mit einer Herzerkrankung wie sie bei RI 1 vorgelegen hat so sehr
gefährdet, dass hier die vorbestehende Herzerkrankung als Mitursache anzusehen
ist.
Somit ist meiner Meinung nach ein klarer
Zusammenhang mit dem angeborenen Herzfehler (GG 313 ) gegeben, indem die Cyanose
und der nur inkomplett korrigierte Herzfehler erst dazu führen dass ein
Ereignis (wie zum Beispiel ein Krampfanfall) sich in einer solchen Schwere
manifestiert. Zudem hat RI 1 bereits im November 99 nach seiner Herzoperation
bereits eine Schädigung des Gehirns erlitten, von der er sich zwar sehr gut
erholte, die aber auch begünstigt, dass ein neuer Insult sich jetzt derart
schwer äussert.
Aus meiner Sicht als behandelnder Kinderkardiologe
ist
der ablehnende
Entscheid medizinisch nicht logisch."
(Doc. A2)
Con nota
5 maggio 2004, allegata alla risposta di causa, il responsabile del SMR ha
nuovamente negato un nesso causale diretto tra cardiopatia e danno neurologico,
sottolineando in particolare quanto segue:
"
(…)
Resta aperta però la questione a sapere se il
danno, terziario almeno, sia da imputare direttamente al vizio cardiaco, ciò
che è possibile, ma non dimostrato, nel senso di difetto cardiaco, primo
insulto postoperatorio, terreno predisponente (danno cerebrale organico dopo il
primo insulto), attacco di tipo epilettico causato da tale "terreno",
ipossemia causata dall'attacco di tipo epilettico, aggravamento del danno
cerebrale, danno neurologico residuo.
Si può fare un paragone con il paziente diabetico
che facendo giardinaggio si punge con la spina di una rosa. Contrariamente alla
persona sana, che anche senza disinfezione, non subisce danno al luogo della
puntura, il paziente diabetico si ritrova con un infetto. Ci si chiede dunque qual’è
la causa prima: per l'infetto la causa è sicuramente il materiale introdotto
nel corpo con la puntura, per le complicazioni la causa è il terreno
sfavorevole dato dal diabete.
In considerazione di quanto sopra il nesso di
causalità diretto tra cardiopatia e danno neurologico attuale non è dato.
Per quanto riguarda l'infermità congenita 390
(paresi cerebrale congenita), si ribadisce, tutti gli elementi clinici a
disposizione lasciano giudicare la presenza di un danno neurologico acquisito e
non congenito, per cui tale cifra non può entrare in considerazione (vedi anche
note precedenti)." (Doc. Vbis)
2.7.   In sede
d’istruttoria, questo TCA si è rivolto direttamente al dr. __________,
chiedendogli: se, secondo l’esperienza medica, accade frequentemente che da
un’infermità congenita 313 OIC si sviluppi un’encefalopatia ipossico-ischemica
(domanda no. 1); se succede di frequente che un’affezione congenita al cuore,
di cui il bambino è portatore, degeneri in uno shock cardiaco con susseguente
encefalopatia (domanda no. 2) ed, infine, se vi è un nesso tra affezione
cardiaca e encefalopatia (domanda no. 3).
Queste le risposte del primario:
"
Ad 1:
Eine hypoxisch-ischämische Encephalopathie ist eine
bekannte Folge (wenn auch zum Glück nicht häufig) bei komplexen Herzoperationen
zur Behebung schwerwiegender Herzfehler wie im vorliegenden Fall. Da im
vorliegenden Fall eine komplette Korrektur nicht möglich war blieb bei diesem
Kind eine kritische Kreislaufsituation mit Sauerstoffmangel zurück. Auf dieser
Grundlage braucht es nur leichte externe Trigger (Infektion) damit zum Beispiel
ein kritischer, Sauerstoffmangel auftritt und das Gehirn weiter geschädigt
wird.
Ad 2:
Wir gehen davon aus, dass der epileptische Anfall
bereits Ausdruck eines Sauerstoffmangels im Rahmen eines Infektes gewesen ist,
(s. oben) und dadurch die Situation auch kreislaufmässig degeneriert ist. Der
genaue Ablauf dieser Kaskade bleibt aber hypothetisch da nicht genau
observiert. Jedenfalls spielt das (durch die Herzoperation) vorgeschädigte
Gehirn und die (wegen der Unmöglichkeit der kompletten Korrektur) kritische
Kreislaufsituation hier eine zentrale kausale Rolle.
Ad 3:
Es besteht ein klarer Zusammenhang: die initiale
Gehirnschädigung trat im Gefolge der chirurgischen Teilkorrektur auf, damit bestand
ein vorgeschädigtes Gehirn und wegen der Unmöglichkeit der kompletten Reparatur
des Herzfehlers eine Sauerstoffunterversorgung und eine kritische
Kreislaufsituation. In dieser Situation braucht es ganz wenig um eine solche
Situation degenerieren zu lassen, wie es bei einem sonst gesunden Kind
eigentlich nicht möglich ist."
(Doc. X)
2.8.   Nel caso
concreto, da un attento esame della documentazione medica agli atti, questa
Corte non può che aderire alla richiesta ricorsuale per i seguenti motivi.
Nel
citato rapporto 6 ottobre 2003 del reparto neuropediatria, i sanitari hanno in
particolare sostenuto che nell’ambito di un infetto delle vie aeree in data 13
dicembre 2002 si è nuovamente manifestato un attacco epilettico, con
conseguente shock cardiaco ed una grave encefalopatia ipossico –ischemica.
Siccome nel novembre 1998 il piccolo RI 1 aveva subito una lesione cerebrale
con attacchi epilettici quale conseguenza del vizio cardiaco e dell’intervento
chirurgico, gli specialisti dell’____________ hanno sostenuto che l’episodio
del 2002 ha influito sul cervello già leso e che pertanto l’encefalopatia
ipossico-ischemica è la conseguenza del vizio cardiaco
(“…
Am 13.12.02 im Rahmen eines lnfektes
trat erneut einen epileptischen Anfall auf, mit konsekutiven kardialen Schock
und schwere hypoxisch-ischämischen Encephalopathie. Da RI 1 bereits eine
cerebrale
Läsion mit epileptischen
Anfällen im November 98 als Folge des Herzvitium und der Herzoperation hatte,
ist dieser Anfall ebenfalls auf der Basis des vorgeschädigten Gehirns
aufgetreten. Die schwere hypoxisch-ischämische Encephalopathie ist unseres
Erachtens als Folge des cyanotischem Herzvitium zu sehen“
(doc.
AI 71 riportato al consid. 2.5
)
Di
analogo avviso è il dr. __________, pediatra curante attivo all’Ospedale __________
di __________. Sebbene le cause dell'evento 13 dicembre 2002 siano
difficilmente spiegabili nei dettagli, lo specialista ha tuttavia evidenziato
che questo
"non è sicuramente spiegabile dall'infetto banale presentato
dal bambino ed è necessariamente in qualche modo in relazione al grave vizio
cardiaco congenito"
(doc. Ai 76, consid. 2.5).
Con
scritto 5 aprile 2004 il dr. __________, primario di cardiologia __________ di __________,
ha confermato la difficoltà di poter appurare l'evento scatenante la grave
lesione cerebrale, facendo tuttavia presente che in un bambino sano le
conseguenze sarebbero state minime. Lo specialista ha infatti ritenuto che
l'affezione cardiaca, non completamente corretta dall'intervento chirurgico,
sia da ritenere perlomeno una concausa dello stato attuale, motivo per cui vi è
una chiara relazione con l'infermità congenita, visto che la cianosi e la
situazione cardiaca hanno portato ad un insulto epilettico di tale gravità (
"…
Es ist richtig, dass nicht eindeutig gesagt
werden kann, weiches initiale Ereignis zur schliesslich schweren Hirnschädigung
von RI 1 geführt hat, aber die Chancen, dass bei einem zuvor gesunden Kind
solch katastrophale Folgen aufgetreten wären sind minimal. Im Gegensatz dazu
ist ein Kind mit einer Herzerkrankung wie sie bei RI 1 vorgelegen hat so sehr
gefährdet, dass hier die vorbestehende Herzerkrankung als Mitursache anzusehen
ist. Somit ist meiner meinung stach ein klarer Zusammenhang mit dem angeborenen
Herzfehler (GG 313) gegeben, indem die Cyanose und der nur inkomplett
korrigierte Herzfehler erst dazu führen dass ein Ereignis (wie zum Beispiel ein
Krampfanfall) sich in einer solchen Schwere manifestiert"
(doc.
AI 79, consid. 2.6).
Con
risposta 7 settembre 2004 alla domanda no. 1 posta dal TCA, il succitato
primario ha rilevato che è risaputo che l’encefalopatia ipossico-ischemica
risulta essere la conseguenza di una complessa operazione cardiaca, come quella
nel caso in esame, escludendo che questo accada (per fortuna) con frequenza. Il
primario ha poi sottolineato come il difetto cardiaco non sia stato
completamente corretto dal precedente intervento chirurgico e che quindi il
bambino presenta dei problemi a livello di ossigenazione del sangue, motivo per
cui qualsiasi lieve infezione esterna porta a delle gravi ripercussioni
[
Eine
hypoxisch-ischämische Encephalopathie ist eine bekannte Folge (wenn auch zum Glück
nicht häufig) bei komplexen Herzoperationen zur Behebung schwerwiegender Herzfehler
wie im vorliegenden Fall.
Da im vorliegenden Fall eine
komplette Korrektur nicht möglich war blieb bei diesem Kind eine kritische
Kreislaufsituation mit Sauerstoffmangel zurück. Auf dieser Grundlage braucht es
nur leichte externe Trigger (Infektion) damit zum Beispiel ein kritischer,
Sauerstoffmangel auftritt und das Gehirn weiter geschädigt wird;
doc.X
].
Alla riposta no. 2 il dr. __________ ha in seguito
confermato che la sequenza degli eventi è da ritenere ipotetica, rimarcando
tuttavia come la già esistente lesione cerebrale (dovuta all’operazione
cardiaca) e la problematica relativa alla circolazione dell’ossigeno, a motivo
della parziale correzione cardiaca, siano state le cause predominanti dello
stato di salute attuale del bambino [...
Der genaue Ablauf dieser Kaskade bleibt aber hypothetisch da nicht
genau observiert. Jedenfalls spielt das (durch die Herzoperation)
vorgeschädigte Gehirn und die (wegen der Unmöglichkeit der kompletten
Korrektur) kritische Kreislaufsituation hier eine zentrale kausale Rolle
; doc.
X
].
Infine,
rispondendo alla domanda no. 3, il succitato primario ha confermato un nesso
causale tra l’affezione congenita cardiaca e l’encefalopatia, facendo presente
il legame tra la preesistente lesione cerebrale, dovuta all’intervento
chirurgico al cuore, e i problemi di ossigenazione, a seguito del difetto
cardiaco chirurgicamente non completamente corretto, e quelli legati
all’approvvigionamento di ossigeno ed alla circolazione sanguigna
(
Es
besteht ein klarer Zusammenhang: die initiale Gehirnschädigung trat im Gefolge der
chirurgischen Teilkorrektur auf, damit bestand ein vorgeschädigtes Gehirn und wegen
der Unmöglichkeit der kompletten Reparatur des Herzfehlers eine Sauerstoffunterversorgung
und eine kritische Kreislaufsituation…; doc. X).
Pertanto,
sebbene l’evoluzione che ha portato all’encefalopatia non sia del tutto chiara,
sulla base dei succitati accertamenti, è comunque da ritenere molto verosimile
(DTF 125 V 195 consid. 2 e i
riferimenti ivi citati; 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32
consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b) l’esistenza di un legame particolarmente
stretto tra
l’infermità cardiaca congenita di cui il
piccolo RI 1 è affetto e l’encefalopatia ipossico-ischemica in seguito
subentrata.
Del resto l’infetto alle vie respiratorie, elemento esterno, non è stata la
causa principale dell’attuale stato di salute. Come dettagliatamente riportato
dal dr. __________, il paziente già presentava una preesistente lesione
cerebrale a seguito del complesso intervento chirurgico del 1999.
Nello scritto del 5 aprile 2004, il citato primario dopo avere  ricordato che
il piccolo RI 1 si era ben ripreso da tale lesione, ha comunque evidenziato che
questa situazione ha favorito la manifestazione dei devastanti effetti dovuti
all’insulto del 2002  (“…
Zudem hat RI 1 bereits im
November 99 nach seiner Herzoperation bereits eine Schädigung des Gehirns
erlitten, von der er sich zwar sehr gut erholte, die aber auch begünstigt, dass
ein neuer Insult sich jetzt derart schwer äussert“,
doc.
AI 79, consid. 2.6)
.
I medici interpellati hanno peraltro chiaramente
evidenziato la stretta relazione tra l’affezione cardiaca congenita e
l’encefalopatia, sebbene non in maniera diretta.
Va poi ricordato che la giurisprudenza ha precisato come non sia necessario che
l’affezione secondaria debba essere una conseguenza
diretta
dell’infermità congenita per ammettere un nesso causale adeguato; anche le
conseguenze
indirette
possono esserlo (Pra 1991 Nr. 214 p. 903 consid.
3b), ciò che corrisponde alla fattispecie in esame.
In queste circostanze, dunque, nel presente caso deve essere ammesso,
conformemente alla succitata giurisprudenza federale citata, un nesso causale
qualificato tra l’infermità cardiaca congenita e l’encefalopatia, motivo per
cui l’AI deve assumersi i costi sostenuti dall’assicurato durante la degenza
all’__________ di __________ volti al trattamento della succitata affezione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§    La decisione 10 marzo 2004 è annullata.
§§ L’encefalopatia
ipossico-ischemica è da ritenere nella fattispecie quale effetto secondario
dell’infermità congenita 313 OIC, motivo per cui l’Ufficio AI si assumerà i
relativi costi di cura.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti