ti_gerichte · 35.2014.81 · 2007-09-07 · it

Assicuratore LAINF ha correttamente negato l'esistenza di un nesso causale tra i disturbi lamentati al gomito sin, a quello destro e a livello lombare-cervicale e l'infortunio. Negata correttamente anche attribuzione di un'IMI aggiuntiva rispetto a quella già riconosciuta in precedenza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.03.2015 35.2014.81
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.03.2015 35.2014.81
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.03.2015 35.2014.81

Raccomandata
Incarto
n.
35.2014.81
cr
Lugano
4 marzo 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia
Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 settembre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 luglio 2014 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 23 maggio 2001 RI 1,
nato nel 1964, di professione tecnico di servizio via cavo, ha subito un
infortunio al ginocchio destro (doc. 1 fasc. 4).
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
A seguito della
transazione del 29 novembre 2006 (doc. 156 fasc. 4), con decisione del 7
settembre 2007 l’Istituto assicuratore ha assegnato all’assicurato una rendita
di invalidità del 40% a decorrere dal 1° ottobre 2006 e un’indennità per
menomazione dell’integrità del 10% (doc. 172 fasc. 4).
1.2.   In data 26 ottobre 2009
l’assicurato - a quel momento (e fino al 19 ottobre 2010) ancora attivo, a metà
tempo, quale tecnico via cavo - mentre era intento a cambiare una lampadina di
un lampione sito nel piazzale della propria abitazione, è caduto dalla scala,
da un’altezza di circa 4 metri, riportando, secondo quanto indicato
nell’annuncio di infortunio del 29 ottobre 2009, delle fratture in “più parti
delle estremità inferiori bilaterale” (cfr. doc. 1 fasc. 1).
Nel referto del Pronto
Soccorso dell’__________ di __________ del 30 novembre 2009, il dr. __________
ha posto la diagnosi di “frattura del calcagno sinistro. Poli contusioni” (doc.
15 fasc. 1).
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.3.   In data 26 settembre 2011,
l’assicurato – nel frattempo assunto quale installatore elettricista a metà
tempo presso la ditta __________ – ha subìto un nuovo infortunio mentre stava
spaccando della legna, riportando un trauma da schiacciamento al mignolo della
mano sinistra (doc. 1 fasc. 3).
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.4.   Esperiti gli accertamenti
medici del caso, l’CO 1, con decisione del 13 dicembre 2013, ha negato l’esistenza di un nesso causale tra l’infortunio del 26 ottobre 2009 e i disturbi
risentiti dall’interessato al gomito sinistro.
1.5.   Con decisione del 20 marzo
2014, l’CO 1 ha pure rifiutato di accordare all’assicurato un’indennità per
menomazione all’integrità complementare, ritenendo che gli infortuni del 26
ottobre 2009 e del 26 settembre 2011 non hanno comportato alcun danno durevole
e importante.
1.6.   A seguito delle opposizioni
interposte dalla __________ - allora rappresentante legale dell’assicurato
(cfr. doc. 132) - in data 16 luglio 2014, l’CO 1 ha confermato il contenuto
delle sue decisioni del 13 dicembre 2013 e del 20 marzo 2014 (doc. A).
1.7.   Con tempestivo ricorso del 15
settembre 2014, RI 1, ora rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, il riconoscimento
dell’esistenza di un nesso di causalità naturale tra gli infortuni occorsi nel
mese di ottobre 2009 e di settembre 2011 e il danno presentato dall’interessato
al gomito sinistro e una rivalutazione dell’IMI che tenga conto anche dei
disturbi al gomito sinistro, al gomito destro e a livello cervicale e lombare
(doc. I).
Sostanzialmente, il legale
del ricorrente ha rimproverato all’assicuratore LAINF di avere compiuto, dopo
l’infortunio del mese di ottobre 2009, “una valutazione medica approssimativa e
lacunosa”, tralasciando di prendere in considerazioni determinati disturbi,
quali quelli alla caviglia destra – la cui natura infortunistica è stata poi
riconosciuta dallo stesso assicuratore, seppur solo in un secondo tempo - e al
gomito sinistro – oggetto, invece, della presente vertenza.
Il patrocinatore del
ricorrente ha sottolineato come la dinamica stessa dell’infortunio mostri
chiaramente che “la prima parte del corpo interessata dall’impatto al suolo –
dopo i piedi – sono il fianco ed il braccio sinistro”.
Inoltre, il legale ha
evidenziato che il fatto che, in un primo momento, l’assicurato non sia stato
in grado di individuare con precisione l’esistenza di un problema al gomito
sinistro, sia da ricondurre alla violenza della caduta subìta, da oltre quattro
metri di altezza, che ha provocato una frattura del calcagno sinistro, una
slogatura alla caviglia destra e importanti dolori diffusi in tutto il corpo.
Trascorse, tuttavia, poche
settimane dalla caduta, l’assicurato avrebbe segnalato al proprio medico
curante l’esistenza di dolori anche al gomito sinistro, i quali, quindi, a
mente del patrocinatore del ricorrente, non possono che essere considerati in
nesso di causalità naturale e adeguata con l’infortunio dell’ottobre 2009.
Il dr. __________ è giunto
a conclusioni di senso opposto solo a causa, secondo l’avv. RA 1, degli
accertamenti medici incompleti di cui disponeva, come esposto in maniera
motivata dal dr. __________.
Alla luce di queste
considerazioni, il legale dell’assicurato ha concluso che una rivalutazione
dell’IMI spettante all’interessato si impone, tramite “una valutazione
completa, oggettiva ed esaustiva, che tenga in considerazione tutte le
patologie da cui il qui ricorrente è afflitto” (doc. I).
1.8.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del
12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del
21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18
febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio
2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2.   Oggetto del contendere è, in
primo luogo, la questione di sapere se i disturbi al gomito sinistro, quelli
alla colonna cervicale e lombare e, infine, quelli al braccio destro di cui
l’insorgente soffre costituiscono una conseguenza naturale e adeguata
dell’infortunio del 26 ottobre 2009 oppure no.
In secondo luogo, la lite
verte sul diritto o meno per l’assicurato di beneficiare di un’indennità per
menomazione dell’integrità complementare - rispetto a quella del 10% già
riconosciuta con decisione del 7 settembre 2007 - a seguito degli infortuni sopraggiunti
il 26 ottobre 2009 e il 26 settembre 2011.
2.3.   Disturbi al gomito
sinistro: causalità naturale e adeguata dell’infortunio del 26 ottobre 2009?
2.3.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA
del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella
causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H
407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23
dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella
causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato
di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente
alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3.2.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.3.   Con la
decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione, facendo capo alle
valutazioni espresse dai propri medici fiduciari (dr. __________ e dr. __________),
ha escluso la propria responsabilità per quanto riguarda i disturbi al gomito
sinistro, ritenendo che gli stessi, annunciati solo a distanza di diversi mesi
dall’infortunio del 26 ottobre 2009, non siano di origine infortunistica.
Di parere opposto il
patrocinatore del ricorrente, il quale ha, invece, sostenuto che l’assicurato -
in un primo momento affetto da policontusioni in tutto il corpo e quindi non in
grado di individuare con precisione l’esistenza di problemi anche al gomito
sinistro - avrebbe poi segnalato già nel mese di dicembre 2009 al proprio
medico curante, dr. __________, la presenza di disturbi anche al gomito
sinistro (doc. I).
Inoltre, secondo il parere
allegato al ricorso del dr. __________, spec. FMH in reumatologia,
l’amministrazione avrebbe ritenuto, a torto, che a livello del gomito sinistro
vi sia “solo” un’epicondilite, tralasciando invece di considerare che
dall’esame RMN al gomito sinistro è emersa anche “un’artrosinovite probabilmente
di origine post traumatica ed è quindi interessata anche l’articolazione del
gomito e non solo l’epicondilo” (doc. B).
2.3.4.   Secondo la giurisprudenza, il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti
allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie
allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure
loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi
concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del
10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
2.3.5.   Chiamato a pronunciarsi, dopo
attenta analisi della documentazione medica agli atti, il TCA ritiene di non
potere condividere la tesi ricorsuale di un rapporto causale tra l’infortunio
del 26 ottobre 2009 e i disturbi accusati dall’assicurato al gomito sinistro,
per i motivi qui di seguito esposti.
Questo Tribunale constata
che effettivamente, come correttamente indicato dall’assicuratore infortuni, dagli
atti emerge che nei mesi immediatamente seguenti all’infortunio del 26 ottobre
2009 (e meglio nei mesi di dicembre 2009 e gennaio 2010, come sostenuto dal
legale del ricorrente), l’interessato non si è mai lamentato di dolori al
gomito sinistro né presso il Pronto Soccorso, né con il proprio medico curante
e nemmeno con il medico di __________ dell’assicuratore infortuni.
Al riguardo, va
innanzitutto rilevato che, secondo una costante giurisprudenza federale,
più il tempo trascorso fra l'infortunio e la
manifestazione dell'affezione è lungo e più le esigenze riguardanti la prova
del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p.
188ss.; STF 8C_24/2013 del 18 giugno 2013 consid. 2.2; STF
8C_175/2009 del 26 giugno 2009 consid. 2;
STF
U 60/07 del 17 gennaio
2008 consid. 2; STFA U 249/05 del 20 febbraio 2006 consid. 1).
Nel caso di
specie, questa Corte constata che i disturbi al gomito sinistro non sono stati
evidenziati
nell’annuncio di infortunio del 29 ottobre 2009 – laddove è
stata posta l’indicazione, quale parte del corpo lesa, di “più parti delle
estremità inferiori bilaterale” (doc. 1 fasc. 1) – e nemmeno nel certificato
medico LAINF relativo alla consultazione del 26 ottobre 2009 presso il Pronto
Soccorso dell’__________ di __________ – nel quale è stata indicata la diagnosi
di “Frattura del calcagno sinistro. Policontusioni” (doc. 15 fasc. 1).
A proposito della tesi
ricorsuale secondo la quale le policontusioni interessanti tutto il corpo a
seguito della caduta avrebbero impedito all’assicurato di individuare con
precisione i punti dolenti, questo Tribunale si limita a rilevare che, il
giorno stesso dell’infortunio, l’assicurato non è stato sottoposto solo a degli
esami radiologici a livello dei due piedi (parte del corpo maggiormente
interessata dalla caduta), bensì a una serie di esami radiologici interessanti
il calcagno sinistro (doc. 13 fasc. 1), il gomito destro e il piede destro
(doc. 12a fasc. 1), il bacino (doc. 12 fasc. 1) e la colonna lombare (doc. 11
fasc. 1).
Nulla invece è stato
svolto a livello del gomito sinistro.
Neppure in occasione del
colloquio telefonico de 3 dicembre 2009 con il funzionario incaricato dell’assicuratore
infortuni l’assicurato ha fatto accenno ad eventuali problemi al gomito
sinistro.
Dalla nota stilata il 3
dicembre 2009 risulta infatti che “durante l’incidente ha riportato una
frattura del calcagno sinistro, nonché la slogatura del piede e del braccio
destri. Deambula tuttora con l’ausilio di grucce sottoascellari, visto che ha
ancora problemi d’estensione per il braccio. Per piccoli tragitti in casa
riesce a spostarsi senza le stampelle. Piede ancora gonfio, ragion per cui non
sono stati fatti ulteriori accertamenti. Controlli dal dr. __________” (doc. 16
fasc. 1).
Ancora e soprattutto,
contrariamente a quanto addotto dal patrocinatore in sede ricorsuale – a mente
del quale l’assicurato nel mese di dicembre 2009 avrebbe segnalato al proprio
curante di avvertire dolori al gomito sinistro – il TCA sottolinea che dal
referto del 14 dicembre 2009 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna
e curante dell’interessato, non risulta affatto l’indicazione di un’affezione a
livello del gomito sinistro.
Nel citato referto, il dr.
__________ ha evidenziato quanto segue:
"
(…)
Soggettivo (anamnesi):
lieve miglioramento però sempre deambulazione con stampelle con
appoggio ascellare. Persistono dolori al gomito ds e alle caviglie sin < ds
Oggettivo:
gonfiore ds < sin caviglie, Tinel ulnare gomito ds ++
Diagnosi:
caduta da scala 26.10.2009 19.30
- distorsione caviglia ds
- rottura calcagno sin
- contusione piede ds + gomito ds
- sindrome miofasciale da stress cingolo pelvico
Procedere/Terapia:
incapace al lavoro al 100% a partire dal 26.10.2009 (…)”.
(Doc. 19 fasc. 1)
Anche nel rapporto
intermedio per l’assicuratore LAINF del 24 dicembre 2009, il dr. __________ ha
nuovamente indicato le diagnosi di “rottura calcagno sin, contusione gomito ds,
distorsione caviglia ds”, aggiungendo, alla voce “decorso” che alla visita del
24 dicembre 2009 riscontra “caviglia ds dolorosa, poco gonfiore; caviglia sin e
calcagno sin: gonfiore ++, rel. poco doloroso; epicondilo ulnare ds: gonfiore e
doloroso”, senza nulla aggiungere a proposito del gomito sinistro (doc. 22
fasc. 1).
Nemmeno in occasione della
visita medico __________ del 5 gennaio 2010 presso il dr. __________, spec. FMH
in chirurgia ortopedica e medico di __________ dell’assicuratore LAINF,
l’assicurato ha segnalato l’esistenza di disturbi al gomito sinistro.
Ciò appare particolarmente
significativo e in antitesi con la tesi ricorsuale, secondo la quale
l’assicurato nel mese di gennaio 2010 avrebbe invece comunicato al proprio
curante di risentire dei dolori al gomito sinistro. Se così fosse stato, appare
quanto mai singolare che egli non abbia agito nello stesso modo anche con il
dr. __________.
Dal rapporto di visita
medica del 7 gennaio 2010, infatti, emerge quanto segue:
"
(…)
Dichiarazioni dell’assicurato:
Va lentamente meglio, da 2-3 giorni cammina senza stampelle,
lamenta ancora dolore al calcagno sinistro e un po’ di dolore al gomito destro
e inoltre le due dita ulnari a destra sono intorpidite, dolori laterali alla
caviglia destra che salgono lungo il bordo laterale della gamba destra fino al
ginocchio. Non sta facendo terapie particolari, assume del Mephadolor al
bisogno e applica regolarmente pomate.
Stato locale
La deambulazione avviene con srotolamento verso sinistra, può
appoggiare il tallone ma non lo fa in quanto questo gli provoca ancora dolori.
All’ispezione nessun ematoma a livello del tallone sinistro, vi è
però ancora un modico gonfiore diffuso e vi sono dolori diffusi alla palpazione,
ma soprattutto nella zona del tuber calcanei.
Caviglia destra
Nessun dolore alla palpazione delle strutture ossee della
tibio-tarsica, in particolare nessun dolore al malleolo laterale, nessun dolore
lungo il fibolo-talare anteriore, nessun dolore alla sollecitazione in varo,
cassetto anteriore negativo, estensione/flessione 30-0-30° con ginocchio in
flessione e 15-0-30° con ginocchio in estensione.
Dolore lungo i peronei che si accentua all’attivazione degli
stessi.
Gomito destro
Funzione normale e simmetrica a quella del gomito sinistro, lievi
dolori lungo l’epicondilo ulnare, allo stress in varo lieve apertura mediale.
Nessun ulteriore dolore alla palpazione delle strutture ossee del
gomito.
Tinnel nel solco cubitale negativo, iposensibilità alle due dita
ulnari, forza degli interossei dorsali conservata. Froment negativo.
Le radiografie del calcagno sinistro del 26.10.2009 evidenziano
una frattura del tuber calcanei praticamente non dislocata.
Le radiografie del gomito destro e del piede destro come pure le
radiografie del bacino e del rachide lombare del 26.10.2009 non evidenziano
lesioni ossee post-traumatiche.
Diagnosi:
-
Stato
da caduta da un’altezza di circa 4.5 m con frattura del tuber calcanei
sinistra.
-
Distorsione
del gomito destro con lesione parziale del legamento collaterale ulnare e
probabile contusione del nervo ulnare destro nel solco cubitale.
-
Trauma
distorsivo della caviglia destra con sospetta tendinite dei peronei.
-
Stato
da due volte plastica del crociato anteriore al ginocchio destro con instabilità
e dolori residui
Valutazione
Soggettivamente l’assicurato si dice già migliorato, non deve più
usare le stampelle per camminare ma non appoggia in modo corretto il piede
sinistro, inoltre lamenta ancora dolori alla caviglia destra e alla parte
mediale del gomito destro come pure un’iposensibilità alle dita ulnari della
mano destra.
Oggettivamente in data odierna vi sono ancora dolori alla
palpazione del calcagno sinistro, cosa del tutto normale dopo la frattura del
tuber calcanei, dolori comunque in via di risoluzione.
Persiste anche una minima instabilità ulnare del gomito destro e
vi sono segni per una lesione parziale del nervo ulnare al solco cubitale.
Inoltre a livello della caviglia destra segni per tendinite dei peronei.
Procedere
Nulla di particolare da proporre per la frattura del calcagno
sinistro che il paziente caricherà secondo dolori con aumento progressivo del
carico.
Per quanto attiene allo stiramento del collaterale ulnare al
gomito destro il trattamento è prettamente conservativo.
Organizzeremo però una valutazione neurologica dal dr. Karau per
la valutazione del nervo ulnare.
Per quanto attiene ai dolori alla caviglia destra, l’assicurato
verrà prossimamente sottoposto a RM per valutazione dei tendini peronei e dei
legamenti.
In seguito ci si esprimerà sull’ulteriore procedere anche per
queste patologie.
Da un punto di vista amministrativo, l’assicurato è sempre inabile
al lavoro al 100%.” (Doc. 24 fasc. 1)
Neppure in occasione della
visita del 17 febbraio 2010 presso il dr. __________, spec. FMH in neurologia,
l’assicurato ha segnalato la presenza di disturbi al gomito sinistro, tanto è
vero che lo specialista ha indicato che “il 26.10.2009 cade da una scala
dall’altezza di 4 metri con frattura del calcagno sinistro e contusione del
piede e gomito destri (…). Durante la caduta avrebbe picchiato anche l’arto
superiore destro che sarebbe stato gonfio e con un ematoma a livello
dell’avambraccio, dalla caduta avverte parestesie sul palmo delle dita III e IV
della mano destra, parzialmente anche del III° dito. (…)”.
Solo nella nota telefonica
del 17 marzo 2010, il funzionario incaricato ha indicato che l’assicurato ha
messo in evidenza l’esistenza di importanti dolori al gomito sinistro, dei
quali non aveva mai fatto menzione in precedenza. Il funzionario ha osservato
che:
"
(…)
Il sig. RI 1 segnala che i disturbi al calcagno sinistro, caviglia
e gomito destri sono sopportabili. I dolori più pronunciati sono ora
localizzati al gomito sinistro. Il sig. RI 1 dice di avere battuto anche il
gomito sinistro durante la caduta.
Facciamo osservare che dai documenti medici e dai referti
radiologici a disposizione non troviamo riferimenti al gomito sinistro.
Il sig. RI 1 riferisce di aver già segnalato tale problematica al
dr. __________.
Inviteremo il dr. __________ a verificare anche la situazione del
gomito sinistro (ev. anche RX se necessario) in occasione della sua valutazione
del 22.4.2010.” (Doc. 35 fasc. 1)
Il dr. __________, spec.
FMH in chirurgia, ortopedia e traumatologia, dopo avere riscontrato in
occasione della visita del 22 aprile 2010 una “leggera dolenzia sopra
l’epicondilo mediale” e avere disposto un esame di RM del gomito sinistro, nel
referto del 17 giugno 2010 ha indicato che l’assicurato presenta una
“epicondilite mediale, il cosiddetto gomito da golfista”, senza prevedere
ulteriori controlli (doc. 41 fasc. 1).
Viste le dichiarazioni
fornite dall’interessato a proposito della presunta comunicazione al proprio
medico curante dei disturbi risentiti al gomito sinistro, il funzionario
dell’assicuratore infortuni ha quindi contattato il dr. __________ al fine di
chiarire la questione.
Il medico curante
dell’interessato ha risposto di non avere avuto notizia di disturbi al gomito
sinistro, come riportato nella nota all’incarto del 17 marzo 2010, del seguente
tenore:
"
(…)
Tel. a dr. __________:
Non ricorda di avere discusso con RI 1 circa disturbi al gomito
sinistro. In cartella trova annotazioni per il calcagno sinistro, caviglia
destra, gomito destro e bacino. Nessuna nota per il gomito sinistro.” (Doc. 35
fasc. 1)
Alla luce degli elementi
sopra esposti, il TCA non condivide quanto indicato in un secondo tempo dal dr.
__________ nello scritto del 27 settembre 2010, nel quale, rettificando quanto
da lui stesso comunicato al funzionario della CO 1 il 17 marzo 2010, ha indicato che il 21 gennaio 2010 l’interessato si sarebbe lamentato di “problemi epicondilari
bilaterali”, che si sarebbero “manifestati in maniera ondulante in seguito
all’infortunio durante il quale è caduto prima sul fianco e braccio sinistro e
dopo sul fianco e braccio destro” (cfr. doc. 55 fasc. 1).
Una tale dinamica, oltre a
non trovare conferma negli atti medici sopra esposti, non risulta nemmeno dal
rapporto di costatazione del 19 novembre 2009 della polizia cantonale, nel
quale, ricostruendo la caduta, l’assicurato ha indicato che “è finito al suolo
con la parte inferiore del corpo, atterrando dapprima con il piede sinistro,
per poi successivamente accasciarsi al suolo con la parte destra del proprio
corpo. A seguito della caduta lo sventurato ha riportato la rottura del tallone
sinistro, una distorsione al piede destro, nonché una distorsione del braccio
destro” (doc. 80A fasc. 1).
Attentamente vagliato
quindi l’insieme della documentazione agli atti, questo Tribunale ritiene di
potere condividere il parere espresso sia dal dr. __________ che dal dr. __________
a proposito dell’assenza di un rapporto causale tra l’evento del 26 ottobre
2009 e i disturbi al gomito sinistro.
In una nota del 9 luglio
2010, il dr. __________, ha infatti osservato che “la causalità per il gomito
sinistro non è data. Visto in Agenzia 2.5 mesi dopo l’infortunio e non
lamentava problemi al gomito sinistro. Del resto, l’epicondilite non è di
origine post-traumatica” (doc. 43 fasc. 1).
In occasione della visita
medica __________ del 25 agosto 2010, il dr. __________, posta la diagnosi non
di competenza CO 1 di “modica epicondilopatia al gomito sinistro”, ha osservato
che “per il gomito sinistro, che non presenta però postumi infortunistici, si
consiglia di effettuare un ciclo di fisioterapia e l’assunzione di
antiinfiammatori. Le terapie vanno a carico della competente Cassa malati”
(doc. 47 fasc. 1).
Nell’apprezzamento medico
del 22 ottobre 2010, il dr. __________ ha nuovamente escluso l’esistenza di un
rapporto causale tra l’infortunio del 26 ottobre 2009 e i disturbi al gomito
sinistro dell’interessato, osservando:
"
(…)
Valutazione
l’assicurato ha subito un infortunio cadendo da una scala il
26.10.2009.
Il 9.12.2009 esame della copertura da parte del case manager
signor __________: il __________ si informa sulla situazione medica e sui
problemi attuali, non vi è nessun accenno alla problematica al gomito sinistro.
Il 14.12.2009 rapporto da parte del medico curante dr. __________:
nessun accenno alla problematica al gomito sinistro.
Il 5.1.2010 visita medico-__________ in Agenzia: nessun accenno a
problematiche al gomito sinistro. Risulta quindi evidente che fino a due mesi e
mezzo dall’infortunio non c’è stata nessuna problematica al gomito sinistro. È
inverosimile che vi sia stata una contusione al gomito sinistro della quale
l’assicurato si sarebbe accorto soltanto più di due mesi e mezzo dopo
l’accaduto.
Per questo motivo ritengo che non vi sia mai stata una contusione
al gomito sinistro e che l’epicondilopatia non vada a carico dell’infortunio.
Inoltre i medici stessi (dr. __________ e dr. __________)
ritengono che un nesso di causalità è possibile. La mera possibilità non basta
per stabilire un nesso causale tra un infortunio e un sintomo lamentato.”
(Doc. 57 fasc. 1)
Nell’apprezzamento medico
del 5 marzo 2012, il dr. L__________, spec. FMH in chirurgia generale e della
mano e medico di __________ dell’assicuratore LAINF, ha confermato la
correttezza della valutazione effettuata dal dr. __________, osservando che:
"
(…)
3. Apprezzamento
La nuova documentazione pervenutaci non apporta nuovi elementi di
giudizio atti ad invalidare la nostra precedente presa di posizione di
rifiutare la problematica dei disturbi accusati dall’assicurato al gomito
sinistro, sia per il diverso tempo passato dall’infortunio con le prime
problematiche a questo livello, veniva già descritta nei precedenti rapporti
una modica epicondilopatia al gomito sinistro senza relazione con l’infortunio.
La causalità tra i disturbi accusati dall’assicurato al gomito
sinistro e l’infortunio del 26.10.2009 va dunque rifiutata e questo a conferma
della già precedente valutazione del collega dr. __________ specialista
chirurgia ortopedica FMH e sopraccitata.”
(Doc. 78 fasc. 1)
Nell’apprezzamento medico
del 4 dicembre 2013, il dr. __________ ha ribadito che “per quanto riguarda il
gomito sinistro, viene riconfermato il rifiuto fra questa articolazione e
l’infortunio del 26.10.2009 come secondo mio apprezzamento medico del 5.3.2012”
(doc. 102 fasc. 2).
Il TCA concorda con queste
considerazioni espresse dai medici di __________ dell’assicuratore LAINF.
Quanto alla presunta
mancata considerazione a livello del gomito sinistro, oltre all’epicondilite,
di “un’artrosinovite probabilmente di origine post traumatica” fatta valere dal
dr. __________ (doc. B), il TCA rileva che i medici di __________
dell’assicuratore infortuni hanno correttamente tenuto conto degli esiti
dell’esame di RMN del 21 maggio 2010, dal quale è risultata la presenza di
“discreti segni di epicondilite mediale senza rottura dei tendini. Discrete
alterazioni degenerative nella parte posteriore del capitulum humeri, reperto
associato ad un lieve versamento articolare. Per quanto valutabile non sicuri
corpi liberi intraarticolari. Non fratture. Ulteriori reperti nei limiti della
norma, ad eccezione di un lieve edema a livello dell’inserzione distale del
tendine muscolo tricipite” (doc. 40 fasc. 1).
Pertanto,
tenuto conto del tempo di latenza relativamente lungo e della circostanza che
nessuno dei sanitari che ha esaminato il ricorrente nei primi mesi
immediatamente dopo l’evento ha constatato affezioni a livello del gomito
sinistro, il TCA non può che concludere che l’esistenza di un legame causale
naturale tra l’infortunio e i disturbi risentiti dall’interessato al gomito
sinistro non é dimostrata con il grado di verosimiglianza richiesto dalla
giurisprudenza.
Il
patrocinatore del ricorrente, rifacendosi a quanto indicato dal dr. __________,
ha
sottolineato, infine, che l’assicurato non ha mai lamentato disturbi
al gomito sinistro prima dell’infortunio in questione (cfr. doc. I).
Al riguardo, é utile
segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, l’argomento sollevato dal
legale è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e
inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid.
7.2.2: “
Der Versicherte
argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre
1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?"
Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo
propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …
”
).
In
esito a tutto quanto precede, applicando il criterio della probabilità
preponderante utilizzato abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel
settore delle assicurazioni sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005;
STFA C 192/04 del 14 settembre 2005; DTF 129 V 181 consid.
3.1,
DTF 129 V 406 consid. 4.3.1, DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid.
2;
RDAT I - 1996 p. 225), si deve concludere che i disturbi al gomito sinistro
dell’assicurato non costituiscono una conseguenza naturale dell’infortunio del 26
ottobre 2009.
Se ne deduce quindi che
l’assicuratore resistente era legittimato a negare la propria responsabilità in
proposito (e, con essa, il proprio obbligo a prestazioni).
2.4.   Disturbi al rachide cervicale
e lombare: causalità naturale e adeguata dell’infortunio del 26 ottobre 2009?
2.4.1.   Nella decisione
su opposizione impugnata
l’Istituto assicuratore ha pure
negato la propria responsabilità a proposito delle affezioni al rachide
cervicale e lombare, fondandosi sull’apprezzamento medico del 4 dicembre 2013 del
dr. __________ (doc. 102 fasc. 2), poi confermato in occasione della visita
medica di chiusura del 6 marzo 2014 (doc. 126 fasc. 2) .
A mente del ricorrente l’amministrazione e il suo medico di __________ hanno, a
torto, negato la presa a carico delle affezioni al rachide cervicale e lombare.
A sostegno delle proprie argomentazioni il legale del ricorrente ha fatto
riferimento alla valutazione del dr. __________ (doc. I + B).
Il
Tribunale federale ha già avuto modo, in più di un'occasione, di pronunciarsi
in merito all'eziologia delle ernie discali e, specificatamente, di quelle
cervicali.
Secondo la giurisprudenza
dell’Alta Corte, la maggior parte delle ernie discali ha una causa degenerativa
e un infortunio può solo eccezionalmente essere all'origine di una tale
patologia (RAMI 2000 U 378 p. 190
, U 379 p. 192, U 363 p. 45; STF
8C_1003/2010 del 22 novembre 2011 consid. 1.3, 8C_735/2009 del 2 novembre 2009
consid. 2, 8C_124/2008 del 17 ottobre 2008 consid. 4
).
In una sentenza non
pubblicata U 193/98 del 4 giugno 1999 - in seguito confermata (cfr. STFA U
94/01 del 5 settembre 2001 consid. 2c) - riguardante un assicurato, vittima di
una caduta, affetto da un'ernia discale C6-C7, la Massima Istanza ha
esplicitamente fatto propria il parere della dottrina medica dominante riguardo
all’eziologia delle ernie discali cervicali.
Quest'ultima subordina il
riconoscimento della causalità naturale tra un evento traumatico e
l'apparizione dei sintomi dolorosi di un'ernia discale (e cioè di un’ernia
causata
dall’infortunio), ai quattro seguenti criteri
cumulativi
: il trauma deve
essere stato causato da un infortunio il cui meccanismo è suscettibile di aver
provocato la protrusione del disco; i dolori devono apparire immediatamente
dopo il trauma e avere un tipico carattere radicolare (cervico-brachialgie); il
paziente non deve, inoltre, aver già presentato tale sintomatologia e il
frammento interessato deve apparire intatto sulle lastre eseguite
anteriormente, poiché la più parte delle ernie cervicali rimangono a lungo
asintomatiche (cfr. J. Krämer, Bandscheibenbedingte Erkrankungen, 5a ed., 2006,
p. 343).
I medesimi
criteri cumulativi si applicano anche nel caso di ernie lombari
(cfr.
STF U 547/06 del 22 febbraio 2007, consid. 5 e riferimenti ivi citati).
In una
sentenza
U 194/05 del 25 ottobre 2006, riguardante un assicurato che presentava, tra gli
altri, anche dei disturbi al rachide lombare (ernia discale L5/S1 con
spondilolistesi in preesistente spondilolisi associata a discopatia
degenerativa del medesimo spazio intervertebrale), l’Alta Corte ha, in
proposito, ribadito che:
"
(…).
3.3.2
Richiamando la giurisprudenza del Tribunale federale
delle assicurazioni, la Corte cantonale ha ricordato che solo eccezionalmente
un infortunio può costituire la causa di un'ernia discale, quest'ultima
inserendosi praticamente sempre in un contesto di alterazione dei dischi
intervertebrali di origine degenerativa (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Essa ha
quindi correttamente esposto che un'ernia discale può essere considerata di
natura traumatica unicamente se - cumulativamente - l'evento infortunistico era
di particolare gravità, se era di per sè idoneo a danneggiare il disco e se i
sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la
relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (RAMI 2000 no. U
378 pag. 190 e no. U 379 pag. 192).
3.3.3
Ora, giustamente i primi giudici, che peraltro, ai fini
della loro pronuncia, si sono pure fondati sulle conclusioni di una perizia
resa in altra vertenza dal prof. Seiler, direttore della Clinica di
neurochirurgia dell'Ospedale universitario di Berna, secondo il quale in caso
di lesione traumatica del disco intervertebrale la capacità di deambulazione e
di mantenere la posizione eretta viene immediatamente soppressa, hanno rilevato
come già solo il fattore temporale dell'insorgenza immediata della
sintomatologia vertebrale o radicolare farebbe difetto nel caso di specie.
Infatti, nè da verbale di pronto soccorso del 28 gennaio 2003, nè dal
certificato rilasciato tre giorni dopo dal dott. X, nè tantomeno dal rapporto 3
febbraio 2003 dell'Azienda ospedaliera di Y risulta il benché minimo accenno a
disturbi nella regione lombare."
I criteri appena esposti
valgono di principio anche in caso di
peggioramento duraturo
(direzionale)
di uno stato morboso preesistente (cfr. STF
8C_902/2011 del 10
febbraio 2012 consid. 2.1 e riferimenti ivi menzionati).
In particolare,
è necessario che vi siano, citiamo: "… attendibili reperti radioscopici
suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e duraturo
dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 No.
U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006).
Qualora un’ernia del disco
preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i
disturbi
scatenati
in tal modo devono apparire entro un breve lasso di tempo,
affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale dell’evento in
questione.
Va precisato che, secondo
la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza varia a seconda del
segmento interessato dall’ernia del disco (rachide lombare/toracale oppure
cervicale):
"
Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den Unfall lediglich
manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb einer kurzen
Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des fraglichen Ereignisses
zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereichwird eine Latenzzeit von
höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M. Debrunner/Erich W. Ramseier,
Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 55).
Bei einer
vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das beschwerdefreie
Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden
(Krämer, a.a.O. S. 355;
nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98]).“
(STFA U
218/04 del 3 marzo 2005 consid. 6.1 - il corsivo é del redattore)
In
tale ipotesi, ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo
semplicemente scatenante, l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata
all'evento traumatico.
Le conseguenze di
un’eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se esistono dei chiari
sintomi che attestano una relazione di continuità tra l'evento infortunistico e
la ricaduta (cfr. STFA
U 312/05 del 4 novembre 2005 consid. 4.2,
U
170/00 del 29 dicembre 2000 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi
citate).
2.4.2.   Vagliata con
attenzione la documentazione all’inserto,
questo Tribunale ritiene che
almeno una delle condizioni
cumulative
poste dalla dottrina medica
dominante e dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.4.1.), faccia difetto.
Concretamente, per i
motivi che verranno diffusamente esposti qui di seguito, esso non ritiene
pertanto provato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che la tipica
sintomatologia dipendente dall’ernia cervicale e lombare, sia apparsa
immediatamente dopo l’infortunio, rispettivamente entro alcune ore.
Va, infatti, rilevato che
- come sostenuto, a ragione, dall’assicuratore infortuni - la radiografia della
colonna lombare effettuata il giorno stesso dell’infortunio non ha evidenziato
alcuna lesione post-traumatica, ma solo delle alterazioni degenerative delle
faccette articolari da L3 a S1 (cfr. doc. 11 fasc. 1).
Dalla documentazione
all’incarto, inoltre, non risulta essere stato segnalato alcun disturbo a
livello lombare e cervicale nei mesi immediatamente successivi all’infortunio
del 26 ottobre 2009 e, in particolare, in occasione delle visite mediche __________
presso il dr. __________ del 5 gennaio 2010 (doc. 24 fasc. 1) e del 25 agosto
2010 (doc. 47 fasc. 1).
Solo a seguito delle RM
eseguite il 4 marzo 2013 su richiesta del dr. __________ l’assicurato ha
rivendicato il diritto a prestazioni per i disturbi a livello lombare e
cervicale.
Ora, come correttamente
rilevato dal dr. __________ al momento della visita medica di chiusura del 6
marzo 2014 (doc. 126 fasc. 2), il fatto che l’assicurato non abbia manifestato
problemi a livello cervicale e lombare immediatamente dopo l’evento
infortunistico e nemmeno in occasione delle visite mediche __________ presso il
dr. __________ del 5 gennaio 2010 e del 25 agosto 2010 depone contro
l’esistenza di un nesso causale tra i suddetti disturbi e l’infortunio del 26
ottobre 2009.
2.5.   Disturbi al braccio/gomito
destro: causalità naturale e adeguata dell’infortunio del 26 ottobre 2009?
2.5.1.   Nella decisione su opposizione
impugnata l’CO 1 ha, infine, sostenuto che i disturbi denunciati
dall’assicurato al gomito destro non correlerebbero con un danno alla salute
oggettivabile. Di conseguenza, l’Istituto ha proceduto a
un esame
particolare dell'adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che
essa non è data
(cfr.  doc. A).
Il TCA concorda con la
valutazione dell’amministrazione.
Dalla documentazione agli
atti, infatti, emerge che l’assicurato è stato sottoposto a ripetute ed
approfondite indagini cliniche e strumentali
, le quali non hanno
tuttavia permesso di
dimostrare l’esistenza di un danno infortunistico
oggettivabile
che correli a sufficienza con i disturbi da lui denunciati al gomito destro.
In tale
contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo
senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione
del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide cervicale
,
non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei
disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
Nel caso di specie, come
correttamente indicato dal dr. __________ nell’apprezzamento medico del 4
dicembre 2013 (doc. 102 fasc. 2), nonostante il trauma distorsivo al gomito
destro subìto al momento dell’infortunio, all’esame clinico svolto dal dr. __________
durante la visita del 25 agosto 2010, il gomito destro mostrava una funzione
completa, nessun dolore particolare alla palpazione e nessuna instabilità (doc.
47 fasc. 1).
Inoltre, va evidenziato
che dolori risentiti dall’interessato al gomito destro non sono stati oggettivati
né dal lato ortopedico, né da quello neurologico.
Nel referto del 23
febbraio 2010, il dr. __________ ha riscontrato dall’esame ENG dei parametri
nella norma a livello del nervo ulnare bilateralmente (doc. 32 fasc. 1),
circostanza poi ribadita nel referto del 5 ottobre 2012 (doc. 83 fasc. 1).
Anche nel successivo
referto del 10 giugno 2013, il dr. __________ ha indicato di non avere
riscontrato alcuna causa neurologica apparente in grado di spiegare i dolori
accusati dall’assicurato al gomito destro (doc. 91 fasc. 2).
2.5.2.   Nella DTF 134 V 109, il
Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria
giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi
organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in
materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti
oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità
dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le
esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi - una
perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti             intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione              degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata
al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi
d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi
cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono
chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro
clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a
un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421
p. 79 consid. 2b).
2.5.3.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio ai casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo
stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati nè neurologicamente nè mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.5.4.   In assenza di un sufficiente
sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si
veda il consid. 2.5.1.), occorre effettuare un esame specifico
dell’adeguatezza.
Secondo
la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può
però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione
delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di
invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla continuazione della
cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando
eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono
conclusi (cfr.
DTF 134 V 109
consid. 4.3 con riferimenti).
Nel
caso di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI,
motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di
salute dell’insorgente.
Al
riguardo, va osservato che, in occasione della visita medica del 25 agosto 2010,
il dr. __________ aveva ritenuto la situazione a livello del gomito destro
stabile, indicando che a livello del gomito destro “non c’è nulla di
particolare” (doc. 47 fasc. 1).
Valutazione
poi confermata dal dr. __________, il quale, nell’apprezzamento medico del 21
maggio 2014 ha espressamente indicato che “il gomito destro era stabile e con
ottima funzione” (doc. 135 fasc. 2).
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver
prematuramente
chiuso la pratica, il TCA può procedere all’esame dell’adeguatezza, esame che
andrà eseguito in ossequio ai criteri applicabili in caso di evoluzione
psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
2.5.5.   Nel valutare
l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 115
V 133, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio
occorso all’assicurato il 26 ottobre 2009.
Dal
rapporto di costatazione del 19 novembre 2009 della polizia cantonale
risulta questa descrizione dell’evento:
"
(…)
RI 1, al fine di fare un favore al suo padrone di casa, si è
portato sul piazzale sito a lato della sua abitazione con l’intento di
sostituire la lampadina rotta di un lampione. Per tale ragione ha appoggiato
una scala a sfilo, allungata di alcuni pioli, contro il lampione. L’altezza
totale della scala allungata si aggirava intorno ai 5 metri. Una volta fatto ciò RI 1 ha risalito la scala fino a giungere al suo culmine, ovvero ad
un’altezza di 4.5 metri da terra. Successivamente ha sostituito la lampadina.
Al momento di scendere dalla scala, la parte superiore del lampione, ovvero
quella perpendicolare al pilone, si è improvvisamente girata di 90 gradi. A
seguito di tale movimento RI 1 ha perso l’equilibrio, rovinando a terra
dall’alto della scala. (…).” (Doc. 80A/1)
Nel verbale di
interrogatorio del 13 novembre 2009 presso la Polizia Cantonale, l’assicurato
ha ribadito di essere caduto da un’altezza di 4.5 metri, di non avere mai perso conoscenza e di avere lui stesso avvisato sua moglie dell’accaduto tramite
telefono cellulare (cfr. doc. 80A/2).
Ora, il TCA rileva che gli
infortuni consistiti in cadute da un’altezza di più metri e che hanno
comportato importanti lesioni oppure fratture sono stati classificati dalla
giurisprudenza federale nella categoria intermedia propriamente detta sino a
quella medio-grave (per una panoramica sulla giurisprudenza in materia di
cadute, si veda la RAMI 1998 U 307 p. 449 consid. 3a).
In particolare, sono stati
classificati fra gli infortuni di media gravità al limite della categoria
superiore, le cadute verificatesi da un’altezza compresa fra 5 e 8 metri che hanno comportato lesioni ossee relativamente severe (cfr. STF 8C_202/2014 e
giurisprudenza ivi citata, in particolare,
U
392/05 del 16 dicembre 2005 consid. 2.1, concernente una caduta da
un’impalcatura sita ad un’altezza compresa fra 5.4 metri e 8 metri; U 168/04 dell’8 ottobre 2004 consid. 5.2, riguardante la caduta da un balcone
sito al terzo piano da un’altezza di circa 7-8 metri; U 167/99 dell’8 febbraio 2000 consid. 3b, concernente una caduta da 6-8 metri; RAMI 1999 n° U 330 p. 122 consid. 4b/bb e RAMI 1998 n° U 307 p. 448 consid. 3a).
Per contro, questa Corte
segnala che, di norma, il Tribunale federale classifica nella categoria
intermedia propriamente detta i casi di cadute da altezze (cfr. RAMI 1998 n°. U
307 p. 448, U 169/97 consid. 3a; STF 8C_396/2007 del 30 maggio 2008 consid. 3.3).
A mero titolo
esemplificativo, tra le tante, il TCA rileva che l’Alta Corte ha classificato
nella categoria degli infortuni di media gravità propriamente detti i seguenti
casi: STF
8C_826/2011 del 17 dicembre 2012,
concernente un
assicurato caduto in cantiere da un’altezza di circa 2.8 metri; STF 8C_305/2011 del 6 marzo 2012 consid. 3.4., relativa ad un assicurato caduto da una
scala da circa 3 metri di altezza; STF 8C_742/2009 del 13 settembre 2010 consid.
5.1, riguardante un assicurato caduto nel vano di un ascensore ad una
profondità di 2-2.5 metri; STF 8C_855/2009 del 21 aprile 2010 consid. 8.2, concernente
un assicurato caduto da una scala da circa 2.5 metri di altezza; STF 8C_584/2007 del 9 settembre 2008 consid. 4.1, relativa ad un assicurato
caduto da una scala da circa 3.5 metri di altezza mentre stava montando un
coperchio sulla lampada posta all’esterno dell’abitazione dei genitori; U 11/07
del 27 febbraio 2008, a proposito di un assicurato che, caduto da un’altezza
tra i tre e i cinque metri, aveva riportato fratture multiple ai due piedi; U
144/05 del 27 dicembre 2005, consid. 6, riguardante un assicurato caduto in
cantiere da una scala da un’altezza di circa 4.5 metri, riportando la frattura del talamo calcaneare bilaterale; STFA U 31/03 del 30 novembre
2004, concernente una caduta da un’altezza di 3.5 metri con lieve infrazione della limitante superiore del corpo vertebrale di L1; STFA U 3/03 del
4 settembre 2003, riguardante il caso di un assicurato che era caduto da
un’altezza di 3-4 metri, riportando una frattura da compressione lombare,
sinistro che la Corte federale ha inserito nella categoria degli infortuni di
media gravità propriamente detta.
Nella sentenza 35.2012.25
del 30 agosto 2012 il TCA ha classificato in questa categoria l’infortunio di
un assicurato caduto da un tetto da un’altezza di 3.20 metri (distanza suolo-piedi) procurandosi
fratture a livello del terzo prossimale
della fibula della gamba destra e della IV e V costola a sinistra, una
distrazione del deltoide in sede cucullare della spalla sinistra, nonché un
trauma cranico lieve.
Visti i precedenti
giurisprudenziali appena citati, tenuto conto della dinamica oggettiva
dell’evento e precisato che, in questo contesto, non devono essere prese in
considerazione le conseguenze dell’infortunio, nè le circostanze concomitanti
(cfr. SVR 2008 UV Nr. 8 p. 26), secondo questo Tribunale, il sinistro accaduto al
ricorrente può essere classificato tra gli
infortuni di media gravità in
senso stretto.
In tale eventualità, il
giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i
criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.5.2.. Per
ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse
presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri
(cfr. consid. 2.5.2.).
In una sentenza
8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25
p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della
categoria di grado medio vera e propria - devono essere adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del
nesso causale adeguato (si veda pure la STF 8C_634/2013 del 7 maggio 2014;
nella STF
8C_566/2013, precedentemente citata, l’Alta Corte ha
confermato che, in presenza di un infortunio medio-lieve, serve il cumulo di
almeno
quattro
criteri
).
Innanzitutto,
all’infortunio occorso all’assicurato non può essere negata una
certa
spettacolarità, ma non si può parlare di una
particolare
spettacolarità.
Al riguardo, è utile
precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione é da valutare
oggettivamente
e non in base alle sensazioni soggettive, rispettivamente
ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In ogni infortunio di
media gravità é insita una certa spettacolarità, la quale non é tuttavia ancora
sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non pubblicato
della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica dell’infortunio in quanto
tale e non il danno alla salute che ne é conseguito. Non si tiene conto del
successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011 del 3 febbraio 2012
consid. 7.3.1).
L
’Alta Corte
ha, per esempio, ammesso l'esistenza di
circostanze
concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari ai sensi della
giurisprudenza
in una STFA U 89/99
del 10 luglio 2000, concernente il caso di un assicurato che, durante i lavori
di demolizione di alcuni boxes di garages, si era ritrovato - a seguito della
caduta di una parete - schiacciato contro una benna per i detriti e con il
tetto che rischiava di crollare, riportando fratture plurime che avevano
richiesto un ricovero in ospedale per diversi giorni.
Il Tribunale federale ha,
per contro, negato l’esistenza di
circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o spettacolari ai sensi della giurisprudenza
in una sentenza 8C_657/2013 del 3 luglio 2014, concernente il
caso di un assicurato che, mentre era intento a disarmare i pannelli di una
cassaforma su un ponteggio posto ad un’altezza di circa 4,5 metri, a causa della rottura di un supporto metallico era caduto, portando con sé diversi
pannelli.
In quel caso, il TF ha
ritenuto di dover relativizzare il carattere impressionante dell’avvenimento,
dato che, contrariamente a quanto sostenuto dal lavoratore, egli non aveva
visto cadere i pannelli, né era rimasto sepolto sotto di essi.
Ad un’analoga conclusione
è giunta l’Alta Corte in una STF 8C_807/2008 del 15 giugno 2009, concernente il
caso di un assicurato che era caduto da un elevatore da un’altezza di 5,6 metri; in una sentenza U 144/05 del 27 dicembre 2005, concernente un assicurato caduto da una
scala, da un’altezza di circa 4,5 metri; in una U 144/05 del 27 dicembre 2005,
riguardante un assicurato caduto in cantiere da una scala da un’altezza di
circa 4.5 metri, riportando la frattura del talamo calcaneare bilaterale,
rilevando che “en l'espèce, si la chute d'une échelle d'une hauteur de 4,5
mètres a pu subjectivement revêtir chez l'intéressé un caractère relativement
impressionnant, le déroulement de l'accident n'apparaît pas d'un point de vue
objectif, seul déterminant en l'espèce, particulièrement dramatique, dans la
mesure où l'événement litigieux fait partie des risques auxquels un employé de
la construction ou du génie civil est généralement exposé”.
Nel caso concreto,
analogamente ai casi appena ricordati, p
ur potendo riconoscere
una certa
spettacolarità e drammaticità all'evento in esame
, gli atti
all'inserto non giustificano di ritenere le circostanze concomitanti come
particolarmente drammatiche o spettacolari ai sensi della giurisprudenza.
Quelle riportate dal
ricorrente - in sostanza una frattura del tuber-calcanei sinistra, una
distorsione del gomito destro con lesione parziale del collaterale ulnare e la
frattura del malleolo laterale alla caviglia destra (cfr. doc. 47 fasc. 1) -
non costituiscono delle lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a
provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr., a mero titolo
esemplificativo, la sentenza U 144/05 del 27 dicembre 2005, riguardante un
assicurato caduto in cantiere da una scala da un’altezza di circa 4.5 metri, il quale aveva riportato la frattura del talamo calcaneare bilaterale,  nella quale l’Alta
Corte ha ritenuto che “les lésions organiques subies par le recourant
(fractures des deux calcaneums) ne sauraient être qualifiées objectivement de graves
et propres, selon l'expérience, à entraîner des troubles psychiques”).
Nessun elemento
all'inserto consente inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza
di una
cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell'infortunio
.
Anche il criterio del
decorso
sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute
non è
soddisfatto.
In merito è utile
sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre
un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre
necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione.
In questo senso, un trattamento che serve unicamente a
conservare
le
condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro
dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s.
e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Provvedimenti diagnostici e
semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid.
4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici e la prescrizione
di manipolazioni anche se di una certa durata, sono stati giudicati
insufficienti a fondare questo criterio (cfr. STF
8C_507/2010 del
18 ottobre 2010 consid. 5.3.4)
.
Per il resto, anche la
rilevanza
del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche
dell'infortunio
dev'essere negata, ritenuto che in occasione della visita
del 26 agosto 2010 presso il dr. __________ l’assicurato era già stato
dichiarato abile al lavoro nella misura della rendita precedentemente
riconosciutagli (doc. 47 fasc. 1), valutazione poi ribadita dal dr. __________
in occasione della visita medica di chiusura del 6 marzo 2014 (doc. 126 fasc.
2).
In tali condizioni, non occorre
esaminare se l'ulteriore criterio suscettibile di eventualmente entrare in
linea di considerazione, ossia quello della
persistenza dei dolori somatici
sarebbe realizzato, ritenuto che, alla luce di quanto precede, la sua presenza
non basterebbe comunque, da sola, per ammettere l'esistenza del necessario
nesso di causalità adeguata (cfr. pure RSAS 2001 pag. 431, U 187/95).
Di conseguenza, è a
ragione che l’Istituto assicuratore negato l’
adeguatezza del
nesso causale tra i disturbi al gomito destro e l’infortunio del 26 ottobre
2009
.
2.6.
Diritto all’indennità
per menomazione all’integrità
2.6.1.   Secondo l'art. 24 cpv. 1
LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito
all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica
o mentale.
Tale indennità è assegnata
in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare
l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed
è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale
emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1
e 2 LAINF).
2.6.2.   L'art. 36 cpv. 1 OAINF
definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24
LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione
dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle
circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la
gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici
senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto
privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.
42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione
del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno
(segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne sono
esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.6.3.   Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF,
l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3
dell'OAINF.
Una tabella elenca una
serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,
corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella -
riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.
RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari
sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di
analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso
di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita
parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna
indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al
5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni
all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti,
l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a
frase OAINF).
Si prende in
considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione
dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,
ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4
OAINF).
Peggioramenti non
prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un
pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la
revisione dell'indennità per
menomazione è, di
principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.6.4.   L’INSAI ha allestito una serie
di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella
dell'ordinanza.
Semplici direttive di
natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il
giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA
del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in
cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di
trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3
all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,
consid. 3a).
2.6.5.
Nel caso di
specie l’assicuratore LAINF resistente - tenuto conto del parere del dr. __________
(cfr. doc. 126 e doc. 135 fasc. 2) - ha rifiutato di riconoscere all’assicurato
il diritto ad un’IMI aggiuntiva (rispetto a quella del
10% della quale
già beneficia, cfr. consid. 1.1.)
a seguito degli infortuni del
26
ottobre 2009 e del 26 settembre 2011
.
Il
patrocinatore del ricorrente ha contestato il rifiuto dell’assicuratore di
accordare un’IMI a seguito degli infortuni del
26 ottobre 2009 e del 26
settembre 2011, ritenendo, sulla base di quanto esposto dal dr. __________, che
l’CO 1 non ha tenuto conto delle patologie presentate dall’interessato alla
mano destra, alle due caviglie, a livello lombare e cervicale, così come pure
al gomito destro e sinistro
(doc. I).
Chiamato
a pronunciarsi, questo Tribunale non vede motivi che gli impongano di scostarsi
dall’apprezzamento fornito al momento della visita medica di chiusura del
6 marzo 2014 dal dr. __________, il quale ha rilevato che:
"
(…)
Per quanto riguarda la
valutazione globale della situazione sulla base degli esami fatti da me
eseguire alle due caviglie che sono risultati perfettamente normali e visto lo
stato funzionale, l’assicurato non ha diritto ad una IMI per le articolazioni
delle due caviglie. Lo stesso dicasi in particolare per il gomito destro, lo stato
da modica epicondilopatia al gomito sinistro non era di competenza CO 1. Con la
motivazione espressa nei miei precedenti apprezzamenti medici, la problematica
della colonna vertebrale cervicale non è in relazione in particolare con
l’infortunio del 26.10.2009, lo stesso dicasi per la patologia della colonna
vertebrale lombare, mai citate nei precedenti rapporti incluse le due visite
specialistiche ortopediche da parte del dott. __________ del 5.1.2010 e del
25.08.2010. L’assicurato rimane abile al lavoro in misura completa nell’ambito
della rendita in vigore."
(Doc. 126 fasc. 2)
A seguito
delle contestazioni presentate dal dr. __________ nello scritto del 4 aprile
2014 (cfr. doc. 130/1 fasc. 2), il dr. __________, nell’apprezzamento medico
del 21 maggio 2014, ha nuovamente valutato l’eventuale diritto dell’interessato
ad un’IMI, confermandone il rifiuto.
Il dr. __________
si è così espresso:
"
(…)
3. Apprezzamento
Rimando ai miei precedenti apprezzamenti medici del
5.3.2012 e del 4.12.2013, in particolare per la situazione al gomito sinistro
che non veniva ritenuta a carico della CO 1 e per la problematica della colonna
vertebrale cervicale che era stata rifiutata anche in base all’esame RM della
colonna vertebrale cervicale che aveva dimostrato lesioni degenerative. Anche
la patologia lombare con rottura dell’anello fibroso e protrusione centrale del
disco fra L4 e L5 con possibile irritazione radicolare L5 non è in relazione
con gli infortuni sopraccitati, sia per quanto riguarda la rottura dell’anello
fibroso che si riscontra presso fenomeni degenerativi che vengono appunto
descritti.
In base alla rivalutazione completa della situazione
si torna a ripetere che gli esami clinici e radiologici delle due caviglie
erano risultati perfettamente normali; anche in considerazione dello stato
funzionale, questo dicasi in particolare anche per il gomito destro che era
stabile e con ottima funzione. Lo stesso dicasi per lo stato del trauma da
schiacciamento del dito V della mano destra dominante che non aveva rilevato
fratture a questo livello ma problematiche delle parti molli corrette, i
deficit funzionali di questo dito con iperestensione compensatoria di 20°
all’articolazione MF e un deficit d’estensione attiva di 20° alla AIFD e
falange distale flessa di 45°, articolazioni interfalangee stabili, non danno
diritto ad una IMI. Vengono ribadite dunque le considerazioni espresse dopo la
mia visita medica di chiusura del caso del 6.3.2014, senza diritto ad IMI per
le due caviglie, per il gomito destro e per il dito V della mano destra
dominante.” (Doc. 135 fasc. 2)
Il TCA
concorda con questa esposizione dettagliata e convincente, con la quale il dr. __________,
specialista nella materia che qui interessa e che vanta una notevole
esperienza nella medicina infortunistica e assicurativa,
ha
motivatamente spiegato le ragioni per le quali, nel caso concreto, non è
possibile attribuire all’assicurato un’IMI a seguito degli infortuni del 26
ottobre 2009 e del 26 settembre 2011.
Lo
specialista ha dettagliatamente spiegato le ragioni per le quali, sulla base
degli esami clinici e strumentali svolti, non può essere seguito il parere del
dr. __________, a mente del quale l’interessato avrebbe diritto ad un’IMI per i
disturbi alle due caviglie, alla mano destra, ai due gomiti e a livello
cervicale e lombare.
Secondo questo Tribunale a
ragione, dunque, l’CO 1 con la decisione su opposizione impugnata ha negato
all'assicurato il diritto di beneficiare di un'IMI aggiuntiva rispetto a quella
del 10% già accordatagli in precedenza (cfr. RAMI 2004 U 514 pag. 415 segg.;
STFA U 14/02 del 28 giugno 2002).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari,
deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere
una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti