ti_gerichte · 36.2002.26 · 2002-10-24 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2002 36.2002.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2002 36.2002.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2002 36.2002.26

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00026
36.2002.00094
cs
/sc
Lugano
24 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Gianluca
Menghetti
statuendo sul ricorso/petizione del 22
febbraio 2002 di
__________
,
contro
la decisione dell'8 febbraio 2002
emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1933, affiliata presso la Cassa malati __________, beneficiava, nel
2001, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di
alcune assicurazioni complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie
__________, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in reparto semiprivato
e assicurazione per le cure dentarie, doc. _).
Il 29
gennaio 2001 ed il 5 febbraio 2001 l'assicurata si è sottoposta, presso la
Clinica __________ ad opera del Dr. Med. __________, a due interventi per
trattare in modo bilaterale la cataratta. __________, nel corso delle notti
seguenti le due operazioni, è rimasta ricoverata presso la Clinica.
La cassa
malati ha rimborsato i due interventi pagando fr. 5'382.10 (doc. _),
corrispondente al costo dei due interventi ambulatoriali, rifiutandosi per
contro di rilasciare la garanzia per l'ospedalizzazione, poiché sulla base
della pratica adottata negli altri cantoni, in funzione dei certificati medici
prodotti, nonché dell'avviso del proprio medico di fiducia, Dr. Med.
__________, le condizioni poste per l'assunzione dei costi d'ospedalizzazione
farebbero difetto. In particolare una cura stazionaria non sarebbe stata
necessaria.
1.2.   Contro la
decisione su opposizione che conferma il rifiuto di assumere i costi
d'ospedalizzazione __________ ha inoltrato tempestivo ricorso osservando:
"
(…)
1)     il Dr. med.
__________, a seguito dei problemi da me riscontrati, mi fissa due termini per
le operazioni di cataratta ai due occhi, rispettivamente per il
29
gennaio
2001
ed il 5 febbraio
2001
presso la
Clinica __________, spiegandomi che avrei dovuto entrare in clinica alla
mattina per gli accertamenti del caso, che gli interventi sarebbero da lui
stati eseguiti nel pomeriggio e che, al mattino seguente, avrei potuto lasciare
la clinica.
2)     In tali
termini vengo sottoposta agli interventi, per i quali ricevo le seguenti
fatture:
-      fatt.
no. __________
del
31/01/2001
Clinica __________, per
SFr.
2'862.85
(allegato _);
-      fatt.
no. __________
del
14/02/2001
Clinica __________, per
SFr.
2'826.25
(allegato _);
-      fatt.
Dr. med. __________, per SFr.
2'730.-,
intervento
29/01/2001
(operazione cataratta SFr.
2'100.--
+
assistenza operatoria SFr.
630.--)
(allegato _);
-      fatt.
Dr. med. __________, per SFr.
2'730.-,
intervento
05/02/2001
(operazione cataratta SFr.
2'100.--
+
assistenza operatoria SFr.
630.--)
(allegato _);
-      fatt.
Dr. med. __________ per SFr.
1'294.-,
intervento
05/02/2001 (12.2.4 + 2x0.21 + 2x0.01)
(19.74/19.75)
(allegato _);
-      fatt.
Dr. med. __________
,
del
29/05/2001,
per SFr. 735.--, intervento
29/01/2001)
(allegato _).
3)
Alla relativa scadenza provvedo a
saldare le suddette fatture che, successivamente, inoltro alla cassa malati
__________ per il rimborso.
4)     In data
22
febbraio
2001
ricevo dalla cassa malati il rimborso della fattura della
clinica __________ (allegato _) per la prima operazione (come da conteggio
allegato _).
5)
In data
22
marzo
2001
ricevo
dalla cassa malati il rimborso della fattura della clinica __________ (allegato
_) per la seconda operazione (come da conteggio allegato _).
6)
Dopo questi due rimborsi la cassa
malati non accenna al rimborso delle altre
4
fatture
ancora in sospeso, ragione per la quale - dopo varie telefonate di sollecito da
parte mia, rimaste senza alcun seguito - in data
30
agosto
2001
mi decido
per una richiesta scritta (allegato _).
7)
In data
28
settembre
2001
ricevo,
con mio grande stupore, la decisione della __________ (allegato _) in merito
alla quale mi permetto le seguenti osservazioni:
-      non
si è trattato di un ricovero di
2
giorni,
bensì di
24
ore (degenza di una notte
prescritta tramite certificato medico - allegato _ - );
-      come
può il "medico di fiducia" della __________, senza avermi mai
conosciuta, ne tantomeno visitata, giudicare il mio caso specifico?
-      pur
ammettendo che la __________ si opponga al rimborso del
"pernottamento" in clinica (decisione alla quale io peraltro continuo
a fare opposizione) perchè, secondo il conteggio qui allestito, mi verrebbe
rimborsata solo una parte delle fatture del medico ed inoltre neanche si
accenna alle fatture degli anestesisti?
8)     Il 18 ottobre
2001
faccio opposizione alla
suddetta decisione della __________ (allegato _).
9)     In assenza di ogni e qualsiasi riscontro da
parte della __________, in data 4 febbraio
2002
mi decido per un ulteriore
sollecito (allegato _).
10)   In data
8
febbraio 2002 ricevo la
"Decisione su opposizione" della __________ (allegato _), in merito
alla quale mi permetto sottoporvi le seguenti osservazioni:
- Fatti punto 2.:       l'importo
rimborsatomi, pari a SFr.
5'382.10,
corrisponde alle due fatture della Clinica
__________ (punti 4 e 5 della presente) e non ad una presunta stima dei costi
ambulatoriali;
- Fatti punto 3.:       ribadisco che non
ho mai conosciuto il medico di fiducia della __________, Dr. med. __________,
che tantomeno mi ha mai visitata e dunque non capisco come possa giudicare il
mio caso specifico. Come può la cassa malati stabilire meglio del mio medico
curante come un intervento debba essere effettuato?
CONCLUSIONI:
Non sono in grado di giudicare
in merito ai termini di legge che possono entrare in linea di conto per questa
fattispecie. Ritengo però che, se un medico stabilisce un determinato
trattamento per il proprio paziente, la cassa malati non abbia ad opporvisi (in
considerazione anche del fatto che la scelta del medico é libera).
A fatti avvenuti mi sembra che
l'"avviso ai pazienti" (allegato _) consegnatomi dalla Clinica
__________ in vista degli interventi in oggetto possa ritenersi un segnale
premonitore dei problemi che sarebbero poi insorti:
-       come mai la cassa malati __________
e,
cito, "...tra le POCHISSIME con le quali
e
ancora in vigore la convenzione
indiretta..." ? e
-       come devo considerare la frase"... noi
dobbiamo mandare la fattura al paziente che a sua volta la deve girare alla
cassa malati
la quale risponde IN OGNI CASO e
COMPLETAMENTE
di tutte le spese delle nostre cliniche..."
?
Esposti i fatti di cui sopra mi
rivolgo a questo lodevole Tribunale per denegata giustizia.
CHIEDO CHE la cassa malati
__________ mi rimborsi l'importo di
SFR. 7'489.- (pari alle due
note d'onorario Dr. med. __________ ed alle due note d'onorario dei medici
anestesisti Dr. med. __________ e Dr. med. __________
,
allegati
_)."
(cfr. doc. _)
1.3.   Con risposta
del 25 marzo 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
"
(…)
5.      La
Signora __________ rivendica alla __________, tramite il suo ri­corso 22
febbraio 2002, l'importo di Fr. 7'489.- . Questo importo corrisponde alla somma
matematica delle due note d'onorario del Dr. med. __________ (allegati _ e _,
agli atti), e delle due note d'onorario degli anestesisti (allegati _ e _, agli
atti).
L'insieme
di queste note è fatturato tramite le posizioni del Prontuario privato
dell'Ordine dei medici dei Cantone Ticino (OMCT) per le prestazioni eseguite
nel caso di una degenza in divisione semi- o privata.
La
convenuta, dapprima con la decisione formale 28 settembre 2001 (allegato _,
agli atti), poi con la decisione su opposizione attaccata dinanzi al Lodevole
Tribunale delle assicurazioni, non ritiene siano dati nel presente caso i
presuppo­sti atti a giustificare le due operazioni alla cataratta in ambito
stazionario, camera semiprivata. Basandosi quindi sulle posizioni ambulatoriali
del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO) e sul Prontuario delle tariffe
mediche per presta­zioni ambulatoriali del OMCT, la __________ ha versato
all'assicurata Fr. 5'382.10, in luogo dei Fr. 13'178.10 richiesti alla
convenuta dalla Clinica __________ e dai medici.
II
litigio comporta di conseguenza due aspetti: uno di origine prettamente LAMal,
l'altro di esclusivo dominio della LCA. Rilevato come la Signora __________
chieda, senza distinzione, la totalità dell'importo per le due operazioni e le
degenze che ne sono derivate, la convenuta approfitta del fatto che il Lodevole
Tribunale delle assicurazioni è competente per dirimere, oltre alle vertenze
fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti
le assicura­zioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), per esaminare il
contenzioso nella presente risposta sia dal profilo dell'assicurazione
obbligatoria delle cure-medico­sanitarie che da quello delle assicurazioni
complementari.
6.      Nella
fattispecie, si è confrontati a due semplici operazioni alla cataratta
pianifica­te. La Signora __________ conferma infatti nel suo ricorso che "
il Dr. med. __________ (...) mi fissa due termini per le operazioni di
cataratta ai due occhi (...) spie­gandomi che avrei dovuto entrare in clinica
alla mattina per gli accertamenti del caso, che gli interventi sarebbero da lui
stati eseguiti nel pomeriggio e che, al mattino seguente, avrei potuto
lasciare la clinica" (allegato _, pag. 1, agli atti; ndr. la
sottolineatura è nostra).
La
__________ ha rifiutato di fornire la sua garanzia per il ricovero
postoperatorio di una notte, invocando in un primo tempo il mancato rinnovo del­la
convenzione con l'istituto (allegati _ e _, agli atti). Come già esposto nella
decisione su opposizione 8 febbraio 2002, sulla quale non si mancherà di
tornare in sede di risposta, e a prescindere dall'esistenza o meno di una
convenzione, la convenuta ha poi negato l'assunzione delle spese ospedaliere a
seguito della mancanza del carattere di necessità per il pernottamento della
Signora __________ presso l'istituto in cui le operazioni erano state eseguite
(allegati _ e _, agli at­ti).
(…)
L'operazione
alla cataratta, considerata la rapidità e la sistematicità con la quale viene
oggi effettuata, è di regola eseguita ambulatoriamente. Delle eccezioni possono
essere previste in presenza di persone anziane con patologie
concomi­tanti
o ancora per dei motivi sociali. In questi casi è richiesto l'avviso del medico
di fiducia
(Manual der
schweizer
Vertrauensärzte,
A. Vaucher
und
J. Zollikofer, EMH Editore, 1996,
pag. 169; allegato 20, agli atti).
Questa
direttiva, a seguito del reiterarsi nel Cantone Ticino di situazioni anomale, è
stata approfondita dal medico di fiducia della convenuta, Dr. med. __________,
e tradotta in una comunicazione interna destinata ai collaboratori. L'accento è
po­sto sulle condizioni atte a giustificare il rilascio di una garanzia per una
degenza postoperatoria dovuta alla cataratta. Nel caso in cui il paziente non
abbia più di 70 anni, non presenti altri problemi di salute e non vive da solo
lontano dall'istituto operante, appare indispensabile richiedere il rapporto
dettagliato dell'operazione al fine di valutare l'idoneità del ricovero
(allegato
_, agli atti).
Ed è
proprio quello che la __________ ha fatto: essa non ha espres­so ciecamente,
malgrado il rifiuto di garanzia iniziale (allegato _, agli atti), il pro­prio
diniego ad accollarsi l'intero montante di Fr. 13'178.10, ma ha richiesto
all'attenzione del proprio medico di fiducia il rapporto operatorio ed il
motivo per i due interventi eseguiti in ambito stazionario anziché
ambulatoriale (allegato _, agli atti).
La
risposta del medico, Dr. med. __________ non fornisce purtroppo gli ele­menti
per giustificare, nella fattispecie, il ricovero stazionario della Signora
__________, limitandosi a riportare che "gli interventi vengono di norma
eseguiti in Clinica e
(i
pazienti) restano ricoverati una notte per ragioni di tranquillità e
sicurezza" (allegato _, agli atti). Non si dice nulla su delle eventuali
complicazioni postope­ratorie o altre patologie concomitanti che avrebbero
imposto di trattenere la pa­ziente in osservazione. Il ricovero non si
giustifica neppure per l'età o la lonta­nanza del domicilio della ricorrente
dalla Clinica __________.
II
medico di fiducia della convenuta, sulla base del rapporto medico summenzio­nato,
conclude alla mancanza del carattere di necessità dell'ospedalizzazione li­tigiosa,
non costituendo "tranquillità e sicurezza" delle valide ragioni
(allegato _, agli atti). Esso fonda ancora il suo operato sul già citato
Manuale dei medici di fi­ducia (allegato _, agli atti), nonché sulla pratica
degli altri cantoni dove, ecce­zioni medicalmente giustificate a parte, le
operazioni alla cataratta vengono di norma eseguite ambulatoriamente (allegato
_, agli atti).
9.      E' sulla
scorta di questi elementi che la __________, tramite decisio­ne 28 settembre
2001, rifiutava la presa a carico dei costi legati ai due pernotta­menti in
camera semiprivata, con tutto quello che ne deriva a livello di fatturazio­ne
separata da parte del medico e degli anestesisti, corrispondendo all'assicurata
Fr. 5'689.10 (netti Fr. 5'382.10), come il costo che i medesimi due interventi
eseguiti ambulatoriamente avrebbero cagionato (allegato _, agli atti).
(…)
Ma a
confermare l'abitudine di trattenere i pazienti una notte, senza che vi sia,
una chiara indicazione della reale necessità medica del ricovero, interviene il
ri­corso stesso davanti al Lodevole Tribunale delle assicurazioni. In esso la
Signora __________ afferma, come già riportato sotto il pto. 6 della presente
risposta: "il Dr. med. __________ (...) mi fissa due termini per le
operazioni di cataratta ai due occhi (...) spiegandomi che avrei dovuto entrare
in clinica alla mattina per gli ac­certamenti del caso, che gli interventi
sarebbero da lui stati eseguiti nel pomerig­gio e che, al mattino seguente,
avrei potuto lasciare la clinica" (allegato _, pag. 1, agli atti).
Non vi
è chi non concluda come gli interventi e le relative degenze erano già stati
programmati in precedenza, e questo senza riempire i requisiti posti dalla
LAMal, e cioè la necessità di una cura stazionaria e di infrastrutture presenti
soltanto in ambiente ospedaliero, l'insuccesso o le eventuali complicazioni
postoperatorie, o una limitazione dell'autosufficienza per una persona anziana che
vive da sola di­stante dalla clinica, o ancora altre patologie concomitanti.
Facendo questi ele­menti difetto, non può essere riconosciuta la necessità del
trattamento staziona­rio giusta gli art. 32 e 56 LAMal. La Clinica __________
non ha osservato l'impegno di economicità (allegato _, pag. 2,
agli
atti).
10.    Non
essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di
un'ospedalizzazione, automaticamente vengono a mancare le premesse per
l'applicazione della copertura da parte di un'assicurazione complementare, come
da CGA per le Assicurazioni complementari, art.
A23,
lett.
c, e CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, art. E4, cpv. 1
(allegato _, agli at­ti).
Ne
deriva che l'insieme delle prestazioni prodigate dal Dr. med. __________, così
come dai due anestesisti, non possono venir fatturate secondo il Prontuario
privato dell'Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT), usato per le degenze
in camera
semi- e
privata, ma vanno ricalcolate sulla base del Catalogo delle prestazioni
ospedaliere (CPO) e del Prontuario delle tariffe mediche per le pre­stazioni
ambulatoriali dell'OMCT.
Di conseguenza per l'operazione
ambulatoriale in clinica, per l'onorario ambulato­riale del medico, per la sua
consultazione e per l'anestesista, si ottiene un totale di Fr. 2'582.25 per
l'operazione dei 29 gennaio 2001, e Fr. 2'546.70 per quella del
5 febbraio 2001.
Nessuna
prestazione viene invece accordata per le quattro diarie in camera se­miprivata,
pari a Fr. 3'120.-, e per le tariffe più elevate che i medici possono e­sporre
poiché hanno operato in ambito stazionario." (cfr. doc. _)
1.4.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito. La
signora __________ ha avuto la possibilità di prendere posizione in merito a
tutti gli scritti della Cassa, da ultimo il 15 ottobre 2002 (XIV).
in
diritto
In ordine
2.1.
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal,
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr.
R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso
concreto l’assicurata fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura
prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso
avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla
LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurata.
Nel
merito
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
2.2.   Oggetto del
contendere è l'assunzione da parte dell'assicuratore malattie dei costi del
soggiorno presso la Clinica __________ in seguito agli interventi agli occhi subiti
dall'insorgente.
Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici
e terapeutici prescritti dal medico;
-
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art.
25ss sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
Gli art.
35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a
carico dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto
riguarda le cure stazionarie, l’art. 39 LAMal precisa che gli stabilimenti e i
rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o
all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali)
sono
autorizzati  ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a)
garantiscono una sufficiente assistenza medica
b)
dispongono del necessario personale specializzato
c)
dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura
adeguata di medicamenti;
d)
corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero,
approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione
adeguatamente gli enti privati;
e)
figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse
categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.4.   Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1, 2 e 3 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa
condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la
tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una
convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le
degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
Un
soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo
delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle
prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; DTF 126 V
326 consid. 2b, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag.
167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).
Il
diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56
LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato
e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3
KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49
Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). (
...)”
(STFA 26.11.1998 nella causa F. e F. c.
Konkordia)
Nella
citata sentenza SVR 2000 KV 40, il TFA rammenta come:
"(…)
Le droit à des prestations pour un traitement en
milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la
LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas
à ouvrir le droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute
hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés
lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais
simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements
médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état
de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant
seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les
soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation
n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux,
c'est‑à‑dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur
l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres
soins nécessités par sa maladie ne justi­fie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V
48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence
citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute
sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et
leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à
l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de réadaptation
(hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA
1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social
et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365
consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour
le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence,
en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de
l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1
Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à
l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge
des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)"
E'
importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA,
un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico -
essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to,
il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a
domicilio, particolarità sociali,..).
Quindi,
per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in
considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori
riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni
ospedaliere deve essere ricono­sciuto non soltanto quando la patologia
dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando
tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospeda­liero. A questo
proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato
quanto segue:
"
Die alleinige Tatsache, dass sich ein
Versicherter in einer Heilanstalt aufhält, genügt nicht, um den Anspruch auf
Leistungen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG zu bejahen. Die Hospitalisierung
muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung
gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten
oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein
Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72
Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41
Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der
medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht
alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten
dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen
bzw. Sozialen Gründen als notwendig erweisen. Zur Spitalbedürftigkeit aus
solchen Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere ein betagter oder
alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für Spitalaufenthalte
vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit einer
Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht
gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den
Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die
Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein
(unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675
S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr.
477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."
(RAMI 1989 pag. 156, cit consid 1; cfr. anche RAMI
1991, p. 73ss)
2.5.   Va ancora
rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento
concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe
essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente
e più economicamente.
L'assicurato
può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle
prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i
servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte
dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la
necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una
differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno
soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato
alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988
N. 82 p. 248ss).
In
particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un
istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo
contributivo di una cassa:
" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte
nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er
gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in
der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt
aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse
nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.
kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw.
3b/aa;
vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (…)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia
pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg -)
2.6.   Nel caso
concreto l'insorgente, sulla base dei certificati medici del Dott. Med.
__________, chiede che la Cassa assuma i costi dell'ospedalizzazione derivanti
dalle operazioni agli occhi.
La cassa,
contestando la necessità di una cura stazionaria, ha deciso di assumersi
unicamente i costi derivanti da un intervento ambulatoriale.
Pendente
causa il TCA ha interpellato il Dr. Med. __________, chiedendogli quanto segue:
"
(…)
1. Per quale motivo, nel caso concreto, l'intervento è stato
eseguito in ambito stazionario anziché in ambito ambulatoriale?
2. Per quale motivo, nel caso concreto, l'ospedalizzazione era
necessaria? In particolare i trattamenti potevano essere effettuati
ambulatoriamente? In caso di risposta negativa, perché non era possibile?
3. Per quale motivo è stato necessario far passare alla paziente la
notte successiva agli interventi in Clinica?
In
particolare l'autosufficienza della paziente era limitata? Se sì, in cosa
consisteva la limitazione?
Oppure
vi sono state complicazioni postoperatorie? In caso di risposta positiva,
quali?
Oppure
vi erano altre patologie concomitanti o altri motivi che hanno reso necessaria
l'ospedalizzazione? Se sì, quali?
4. Osservazioni." (cfr. doc. _)
Con
risposta 29 maggio 2002 il Dr. Med. __________ ha affermato:
1. la prassi degli
interventi di cataratta presso la Clinica __________ è sempre stata quella di
ricoverare i pazienti almeno la notte dell'intervento e di dimettere il
paziente la mattina successiva.
2. Il trattamento  poteva
essere eseguito ambulatoriamente; nessuno ne ha comunque mai affermato
l'obbligatorietà!.
3. Non vi sono
state complicazioni operatorie o postoperatorie né patologie generali
particolari.
4. Osservazioni:
il paziente è stato ricoverato come tutti gli interventi di cataratta per una
notte per sicurezza ma soprattutto per permettere al paziente una certa
tranquillità poiché l'occhio del paziente è bendato e il paziente in questo
caso è monocolo e poiché in caso di dolori, problemi oculari o generali il
paziente può godere di un'assistenza medica in Clinica che non può essere
invece garantita se il paziente è al suo domicilio. La Clinica __________ ha
fissato con praticamente tutte le casse malati della Svizzera un prezzo
forfetario per interventi di cataratta comprendenti l'ospedalizzazione per una
notte, il materiale e le infrastrutture necessarie per l'operazione e per la degenza,
l'onorario del medico oculista e del medico anestesista; la cassa malati
__________ non ha accettato questi forfait e da qui la complicazione e la
difficoltà.
Per tutti i
pazienti, per la loro sicurezza, viene quindi offerta una degenza per un prezzo
forfetario, senza maggiorazione di prezzo se il paziente viene operato
ambulatoriamente, con ricovero di un giorno o addirittura di più giorni in caso
di complicazioni oculari o generali.
La prassi di
ricoverare i pazienti circa 3-4 giorni è andata negli anni precedenti cambiata
verso un ricovero di una notte e la __________ non aveva assolutamente dato
nessuna indicazione contraria a questa procedura e al suo modo di fatturazione;
trovo discutibile che la __________, unica cassa malati Svizzera, decida senza
nessun preavviso di non più onorare il sistema finora adottato con addirittura
effetto retroattivo di più di un anno.
I diversi
interventi di cataratta eseguiti in camera comune che la __________ non ha
voluto onorare, sono stati onorati a ragione di
fr.
500.-- al giorno per un totale di
fr.
1'000.--
totali, e questo a pagamento di tutti i costi e di tutti gli onorari; da
considerare che per almeno coprire i costi e onorari medici per la camera
comune il forfait generale con le altre casse malati si aggira sui
fr.
3'500.--.
Onorare
fr.1'000.-- una cataratta equivale poco più a compensare il costo della lente
intraoculare e del semplice materiale.
Ritengo che una decisione del tribunale cantonale delle
assicurazioni sia auspicabile per far luce sul modo di procedere in questi
casi, considerando che questo però dovrà avere, secondo me, valore dal giorno
della decisione e non, per decisione della cassa malati, con effetto
retroattivo di più di un anno.
Rimando comunque per la valutazione dei costi a quanto viene fatto
da tutte le altre casse malati Svizzere." (cfr. doc. _)
Con
osservazioni 20 giugno 2002 la __________ ha tra l'altro rilevato:
"
(…)
Ad 2.,
l'autorità domanda se l'ospedalizzazione era
realmente necessaria o se esisteva la possibilità di effettuare il trattamento
ambulatoriamente. La risposta del medico lascia perplessi e contraddice
palesemente uno dei principi alla base di un corretto funzionamento della
LAMal: il principio dell'economicità (art. 32 LAMal).
II Dr. med. __________ ammette che il
trattamento poteva
benissimo essere eseguito ambulatoriamente
. E' quanto la convenuta sostiene
sin dal principio.
Per quali
motivi medici
ciò non è stato fatto? Secondo la
__________ tali motivi, atti nella fattispecie a giustificare l'ospedalizzazione,
non erano dati. II medico sembra invece far capire che dal momento in cui non
si è obbligati ad eseguire l'intervento in modo ambulatoriale, tanto vale farlo
stazionario. In questo modo si fatturano ben due diarie per operazione, alla
tariffa maggiore poiché eseguita in modo stazionario, e se poi il paziente
possiede l'assicurazione complementare ancora meglio, così il medico e
l'anestesista possono emettere onorari separatamente.
II medico sembra però dimenticare
l'obbligo
fatto ai
fornitori di prestazioni di limitarsi a dei trattamenti efficaci, appropriati
ed
economici
, giusta l'art. 32 LAMal. Nel caso concreto, le due
operazioni cui si è sottoposta la Signora __________ non risultano per niente
economiche, gravate come sono da maggiori tariffe applicate dai medici e dovute
ai trattamenti stazionari in divisione semiprivata.
Ad 3.,
il Dr. med. __________ afferma che non vi sono state
complicazioni operatorie o
postoperatorie
, così come non esistevano
patologie concomitanti o altri motivi. Anche questa risposta elude la prima
domanda posta sotto il punto 3. Non viene infatti indicato il motivo che ha
reso necessario far passare alla paziente la notte successiva agli interventi
in clinica. Nulla si accenna all'
autosufficienza
limitata
dell'assicurata.
Le condizioni di salute della Signora __________ erano buone prima
dell'intervento, senza altre patologie concomitanti che avrebbero richiesto una
particolare attenzione e magari, a scopo preventivo, anche una notte in
osservazione. Ogni operazione si è svolta sull'arco di una ventina di minuti,
senza complicazioni. La __________ conclude alla mancanza di necessità delle
due degenze, effettuate esclusivamente per prassi e non imposte da necessità
mediche.
(…)
Le argomentazioni inerenti i forfait per l'operazione alla
cataratta sono ininfluenti per il caso specifico. II medico denuncia il fatto
che la convenuta non abbia accettato il forfait generale che si aggira sui
CHF
3'500.-.
Ora, questo stesso forfait era già stato rifiutato il 4 ottobre
2000 dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino. Esso, ritenendolo troppo
oneroso, ha preferito non includerlo nell'Accordo tariffale tra la Clinica
__________ e la FTAM. Si veda a questo proposito la Circolare 45/2000 emanata
dalla FTAM (allegato).
Come pure non ha alcuna rilevanza, per il caso della Signora
__________, il fatto che la __________ non aveva assolutamente dato nessuna
indicazione contraria alla procedura della clinica che consiste nella prassi di
ricoverare per una notte
tutti i pazienti indistintamente
. La convenuta
infatti ha preferito non accordare questa degenza a
priori
, valutando
invece di volta in volta la reale indicazione medica atta a giustificare un
ricovero post-operatorio.
Si ricorda ancora che i montanti forniti dal Dr. med. __________
non corrispondono alla reale situazione. Egli si indigna affermando che onorare
CHF
1'000.- una cataratta equivale poco più a compensare
il costo della lente e del semplice materiale. La convenuta segnala che per le
operazioni ambulatoriali della Signora __________, essa ha rimborsato
CHF
2'582.25
per l'operazione del 29 gennaio 2001
(CHF
1'302.85 per l'operazione ambulatoriale
in clinica +
CHF
1'111.20 per l'onorario ambulatoriale del
medico ed il consulto
pre-operatorio +
CHF
169.20 per le
prestazione dell'anestesista), e
CHF
2'546.70
per l'operazione del 5 febbraio 2001
(CHF
1'266.30 per
l'operazione ambulatoriale in clinica +
CHF
1'111.20 per
l'onorario ambulatoriale del medico ed il consulto pre-operatorio +
CHF
169.20 per le prestazione dell'anestesista).
La differenza tra il montante ambulatoriale
(CHF
5'128.95)
ed il montante che la clinica ha fatturato
(CHF
13'178.10)
è semplicemente dovuto alle quattro diarie in camera semiprivata, alle quali si
sommano le maggiorazioni tariffarie che i medici possono fatturare poiché hanno
operato un paziente stazionario in divisione semiprivata.
Infatti, come più volte precisato in sede di decisione su
opposizione e di risposta di causa, la __________, non ritenendo come
giustificata la prassi secondo la quale tutte le cataratte in degenza sono
realmente giustificate, analizza ogni caso singolarmente. Sulla base degli
elementi medici che sono messi a disposizione, essa accorda o meno la sua
garanzia per la presa a carico della degenza dopo l'operazione alla cataratta.
Nella fattispecie, non erano dati gli elementi medici necessari
per accordare la garanzia alla degenza. La __________ ha quindi rimborsato le
operazioni cui si è sottoposta la Signora __________ secondo tariffa
ambulatoriale." (cfr. doc. _)
Da parte
sua l'insorgente è rimasta silente.
Come
risulta chiaramente dalle affermazioni del medico che ha eseguito l'operazione
alla cataratta, il trattamento poteva essere eseguito ambulatorialmente. Anche
in una sentenza recente (K 103/00 del 3 gennaio 2001 in re H. relativa al
Canton Ginevra) il TFA era chiamato a decidere in merito ad un intervento di
cataratta avvenuto ambulatoriamente. Non c'era in concreto alcuna necessità di
procedere con un trattamento stazionario. Ciò viene pure evidenziato dalla
circostanza che non vi erano state complicazioni operatorie o postoperatorie né
patologie generali particolari. La necessità della degenza e
dell'ospedalizzazione presso la Clinica __________, condizione essenziale posta
dalla giurisprudenza affinché venga riconosciuta la prestazione da parte
dell'assicuratore malattia, in concreto fa difetto. Necessario nel caso di
specie era unicamente l'intervento alla cataratta che lo stesso medico afferma
che si poteva eseguire ambulatoriamente. Nessuna patologia concomitante era
stata riscontrata al momento dell'intervento dal medico che ha effettuato
l'intervento, né vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie. La
circostanza che secondo la prassi della Clinica per gli interventi di cataratta
i pazienti vengono tenuti precauzionalmente per una notte in cura stazionaria
non può essere di aiuto all'insorgente. Determinante è infatti stabilire se nel
singolo caso concreto il ricovero stazionario era necessario.
Dalle
risposte del medico che ha effettuato l'operazione, ciò non era il caso.
Poiché il
trattamento in cura stazionaria, a fronte della possibilità di eseguire
l'intervento ambulatoriamente, viola il principio dell'economicità, previsto
dall'art. 32 LAMal (cfr. consid. 2.3), e che la degenza ospedaliera non era
necessaria, contrariamente a quanto richiede l'art. 56 LAMal (cfr. consid. 2.4)
la decisione della Cassa che rimborsa l'intervento secondo l'onorario che
sarebbe stato pagato in caso di trattamento ambulatoriale, appare corretto.
2.7.   Va ora
esaminato l'ammontare del rimborso riconosciuto dalla Cassa.
Agli atti
è fatto riferimento alla Convenzione del 24 novembre 1998 tra la Clinica
__________ e la Federazione Ticinese degli Assicuratori Malattia (FTAM), che
sarebbe stato sottoscritto anche dalla __________ e che prevede un importo
forfetario di fr. 3'600 per gli interventi alla cataratta.
Va
innanzitutto rilevato che con decreto esecutivo 4 ottobre 2000 pubblicato nel
FU del __________
il Consiglio di Stato
ha decretato quanto segue:
"
Art. 1 E' approvata la modifica dell'accordo
tariffale tra la Clinica __________ e la Federazione ticinese degli
assicuratori malattia (FTAM) Bellinzona, ad eccezione degli importi previsti
per cataratta e glaucoma.
Art. 2 Nei confronti degli assicuratori malattie
che non hanno sottoscritto la modifica dell'accordo tariffale di cui ai
considerandi, la Clinica __________, è autorizzata a praticare tariffe
maggiorate del 5% rispetto a quelle qui approvate.
Art. 3 Il presente decreto è pubblicato nel Bollettino
ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino.
Esso entra immediatamente in vigore, con effetto
retroattivo al 15 febbraio 2000."
In una
procedura simile a quella in esame (inc. __________) __________, circa
l'applicabilità di tale convenzione, ha affermato:
"
(…)
15.02.2000
la FTAM invia a tutti gli Assicuratori Malattia una lettera che dà
spiegazioni sull'intervenuta modifica del tariffario e invita le casse a dare
la loro eventuale adesione all'accordo (cfr. doc. _ lettera e doc. _ elenco dei
destinatari);
22.05.2000
Circolare 27/2000 della FTAM agli Assicuratori Malattia in cui si
annuncia che 24 Assicuratori Malattia hanno dato la loro adesione agli accordi
e che i documenti sono stati trasmessi all'Istituto delle Assicurazioni Sociali
per la ratifica prevista dall'art. 46 cpv. 4 LAMal (cfr. doc. _);
04.10.2000
decreti esecutivi del Consiglio di Stato che approvano le tariffe
LAMal applicabili per l'anno 2000 rispettivamente alla Clinica __________ e
all'__________, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma,
art. 1
(cfr.
doc. _);
23.10.2000
Circolare 45/2000 della FTAM che richiama agli Assicuratori Malattia
l'intervenuta ratifica da parte del Consiglio di Stato degli accordi di cui
trattasi, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma (cfr.
doc. _);
09.11.2000
la __________ cassa malati ritorna alla FTAM la dichiarazione di
adesione alla modifica delle tariffe con le cliniche summenzionate e
(aggiungiamo noi) senza alcuna riserva (cfr. doc. _);
Per quanto attiene alla domanda N° 2 vi possiamo confermare che né
il Consiglio di Stato né le due parti contraenti (FTAM e le due cliniche) hanno
adottato nuove disposizioni per gli interventi di cataratta e di glaucoma.
Dal profilo formale ne consegue che, a nostro avviso, l'esclusione
dall'accordo degli importi previsti per gli interventi di cataratta e di
glaucoma effettuati nel 2000 è tuttora valida.
Dal profilo sostanziale rileviamo che, di fronte al vuoto
normativo, gli Assicuratori Malattia hanno onorato - a quanto ci consta - per
l'anno 2000 gli interventi eseguiti per le due affezioni sopraindicate secondo
gli importi a suo tempo negoziati e consegnati nell'accordo, probabilmente in
relazione ad accordi aggiuntivi stipulati con i due istituti sanitari nel campo
della LCA per le degenze in camera semiprivata e privata.
Per una più completa vostra informazione aggiungiamo che il 23
luglio 2002 il Consiglio di Stato (doc. _), costatato che le parti non erano
giunte in via diretta ad un accordo volto a stabilire tariffe definitive a
decorrere dall'anno 2002, ha decretato che:
"                                                                             a
partire dal 1° aprile 2001 è applicabile
in
via
provvisionale
il
regime tariffale sottoscritto dalle parti
in
data 11
febbraio
2000
e approvato dal
Consiglio
di
Stato
con DE 4
ottobre
2000."
(cfr. doc. _, inc.
__________)
Alla luce
di quanto sopra, emerge che la Convenzione non è entrata in vigore, perlomeno
nel periodo qui determinante (gennaio e febbraio 2001), per quello che concerne
gli interventi di glaucoma e cataratta.
Per cui
al caso in esame, trattandosi di un intervento che poteva essere eseguito
ambulatoriamente, va applicato il prontuario delle tariffe mediche in ambito
ambulatoriale (OMCT) allora vigente.
Chiamata
dal TCA ad esporre dettagliatamente le posizioni dell'OMCT di ogni singola
prestazione riconosciuta, la __________ ha osservato:
"
(…)
Come avrete sicuramente avuto modo di notare, la convenuta ha
riconosciuto l'integralità della fattura emessa dalla Clinica __________
(allegati 3 e 9, agli atti), ad eccezione della voce "TOTALE DIARIE",
per complessivi
CHF 3'120.-.
Non ritorneremo pertanto sul
contenuto di queste due note.
Se, come sostenuto dalla __________, i due interventi di cataratta
non richiedevano un'ospedalizzazione, gli onorari del medico e dell'anestesista
dovranno essere ridimensionati e calcolati secondo le posizioni previste dal
Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, di cui troverete un estratto in
annesso. Di conseguenza, il contenuto delle due note d'onorario del Dr. med.
__________ (allegati _ e _, agli atti) e degli anestesisti (allegati _ e _,
agli atti) sono ridefiniti dalla convenuta come di seguito.
Onorario ambulatoriale del medico e consulto preoperatorio:
II medico indica nella sua nota la posizione 19.74, Operazione
alla cataratta, e la posizione 19.75, Supplemento per impianto di lentina.
Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT (annesso), la somma dei
punti per queste due posizioni equivale a 900 punti. Con un valore del punto di
CHF
1.20, si ottiene un montante di
CHF 1'080.-
.
A questo montante va quindi aggiunto il costo del necessario
consulto preoperatorio, previsto dalla posizione 0.01, Consultazione nello
studio del medico, alla quale si aggiunge la posizione 0.17, Supplemento per la
prima consultazione in caso di un nuovo trattamento. Secondo il Prontuario
delle tariffe mediche dell'OMCT, la somma dei punti per queste due posizioni
equivale a 26 punti, per un montante di
CHF
31.20
.
La convenuta non ha ritenuto in fine la voce "ASSISTENZA
OPERATORIA" in quanto
non necessaria
per interventi non gravi e
non
prevista
per un'operazione eseguita ambulatoriamente.
Onorario ambulatoriale per le prestazioni dell'anestesista:
I due anestesisti indicano nelle loro note l'utilizzo della
posizione 0.01, Consultazione nello studio del medico, e della posizione 0.21,
Supplemento per l'indagine anamnestica di uno o più sistemi in aggiunta ai
contenuti della consultazione ordinaria. Secondo il Prontuario delle tariffe
mediche dell'OMCT, la somma dei punti per queste due posizioni equivale a 41
punti, per un montante di
CHF
49.20
.
A questo montante va quindi aggiunto il costo dell'anestesia
eseguita dal medico specialista FMH in anestesiologia, prevista dalla posizione
10.08. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, questa posizione
vale 100 punti, per un montante di
CHF
120.-
."
(doc. _)
Chiamata
a presentare osservazioni in merito l'assicurata è rimasta silente.
Come
rettamente rilevato dalla Cassa l'operazione della cataratta viene retribuita
700 punti (posizione 19.74 OMCT) e il supplemento per impianto di lentina
intracamerulare con 200 punti (posizione 19.75); considerato il valore del
punto a fr. 1,20, il totale del rimborso raggiunge fr. 1'080 (900 X 1.20).
Come
rammenta la __________, esclusa l'assistenza operatoria, va inoltre aggiunto il
costo del consulto preoperatorio, ossia la consultazione nello studio medico
(posizione 0.01 OMCT) e il supplemento per la prima consultazione previsto
dalla posizione 0.17 OMCT, per un totale di 26 punti ed un ammontare di fr.
31.20.
Per cui,
rettamente la Cassa ha rimborsato complessivamente
fr.
2'222.40 (fr. 1'111.20 x 2 interventi).
Va qui
rammentato come, nella sentenza 3 gennaio 2001 in re H. (K 103/00) il TFA ha
escluso il cumulo di fatturazione tra intervento intra-oculare semplice e
quello complesso.
Circa le
prestazioni degli anestesisti invece, va rilevato che agli specialisti vanno
rimborsate le posizioni 0.01 (consultazione nello studio del medico) e 0.21
(supplemento per l'indagine anamnestica) per un totale di 41 punti pari a fr.
49.20. Inoltre va ancora aggiunto il costo dell'anestesia eseguita dal medico
specialista FMH in anestesiologia, conformemente alla posizione 10.08.
La Cassa
ha pertanto calcolato l'onorario sulla base di 100 punti.
In una
procedura simile a quella in esame (inc. __________), avendo l'insorgente
contestato l'utilizzo dei 100 punti, il TCA ha interpellato __________,
chiedendo quanto segue:
"
il nostro Tribunale è chiamato a statuire in
merito ad una causa nella
quale deve essere applicato il prontuario delle
tariffe mediche, tariffa OMCT.
Si tratta in particolare di applicare la
posizione 10.08 per l'anestesia eseguita da un medico specialista FMH in
anestesiologia o in possesso di una formazione equivalente.
Ai fini della vertenza vi chiediamo di voler
precisare cosa significa esattamente "50% T. O. min 100 punti" e di
specificare se questa indicazione (50% T. O. min 100 punti) vale pure per gli
interventi eseguiti ambulatoriamente o unicamente per le operazioni
stazionarie." (cfr. doc. _ inc. __________)
In
risposta __________ ha affermato:
"
(…)
Domanda 1
La posizione del Prontuario delle tasse mediche N° 10.08 Anestesia
eseguita da un medico specialista FMH in anestesiologia o in possesso di una
formazione equivalente è applicata nel seguente modo:
50% della Tassa
dell'operatore, ma al minimo punti 100
Esempi:
1.
pos.
13.08 Escissione nodulo al seno
▻
il
medico operatore ha diritto ad un onorario basato su 150 punti
▻
il medico anestesista
ha diritto al minimo di 100 punti (il 50% di 150 = a 75 punti < al minimo di
100 punti)
2.
pos.
14.05
Stripping
semplice
della safena magna o parva
▻
il medico operatore ha diritto ad un onorario basato su 225 punti
▻
il
medico anestesista ha diritto al 50% di 225 nel caso punti 112.5
Domanda 2
II Prontuario delle tasse mediche di cui trattasi è parte
integrante della convenzione stipulata il 13 marzo 1996, cfr. art. 9, tuttora
in vigore.
L'art.
1 cpv. 2 di detto atto dichiara che le
tasse concordate sono da applicare per il trattamento di ammalati in
ambulatorio
o a domicilio.
La convenzione per contro che gli onorari per prestazioni in
istituti ospedalieri convenzionati con la FTCM sono oggetto di accordi
particolari (art. 1 cpv. 3)." (cfr. doc. _, inc. __________)
Per cui
in concreto seguendo lo schema sopra indicato, rilevato che l'intervento
operatorio alla cataratta vale 900 punti, agli anestesisti vanno riconosciuti
450 punti, ossia fr. 540 (450 x 1.2).
Su questo
punto pertanto la decisione va modificata nel senso che l'onorario totale per
le due anestesie ammonta a fr. 1'178.40 (540 + 49.20) X 2) e non fr. 338.40
(169.20 X 2).
Circa le
prestazioni della Clinica __________, la Cassa ha riconosciuto l'integralità
degli importi fatturati, dedotte tuttavia le diarie poiché, come visto, non vi
era necessità di ricovero in ambito stazionario (doc. _ e _).
Il totale
rimborsato ammonta a fr. 1'302.85 per il primo intervento e fr. 1'266.30 per il
secondo intervento.
In conclusione,
l'insorgente ha diritto al rimborso di complessivi fr. 5'969.95 (2'222.40 +
1'178.40 + 1'302.85 + 1'266.30), a cui vanno dedotte eventuali partecipazioni
ai costi.
La
__________ dovrà pertanto pagare alla ricorrente l'importo non ancora versato.
2.8.   L'insorgente
sostiene inoltre che la Clinica __________ le ha indicato che "noi
dobbiamo mandare la fattura al paziente che a sua volta la deve girare alla
Cassa malati la quale risponde in ogni caso e completamente di tutte le
spese delle nostre cliniche".
L'insorgente
fa implicitamente valere di essere in buona fede.
Secondo
la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121,
Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195
consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979
pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a;  DTF 118 Ia 254 consid.
4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF  117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e
sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina
(Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de
droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer
sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un
assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una
promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere
adempiute cumulati­vamente le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e
concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere
ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti
essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta
l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4;
104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz.
Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un
comportamento che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è
stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a;
111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La
giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF
121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI
2000 p. 223).
In
concreto, non risultano adempiuti gli estremi per l'applicazione del principio
della buona fede.
Infatti,
l'errata informazione non è stata fornita dalla Cassa malati, bensì dalla
Clinica. Non si può pertanto imputare alla Cassa di aver dato indicazioni non
corrette all'insorgente.
Le
eventuali errate informazioni della Clinica all'insorgente sono ininfluenti ai
fini dell'evasione del presente gravame poiché non concernono il rapporto con
la __________. L'assicurata non può, da questa circostanza, far derivare un
diritto nei confronti della Cassa malati.
B.
Assicurazioni complementari
2.9.   Oltre
all'assicurazione di base, __________ era assicurata presso la __________ anche
per talune complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________,
assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, reparto semiprivato in tutta la
Svizzera negli ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un
Cantone e assicurazione complementare per le cure dentarie).
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza
ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le
condizioni generali e complementari dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione
(reparto semiprivato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione
che figurino nell'elenco compilato dal Cantone e dispongano di un suo mandato
di prestazioni) nella versione in vigore nel 2001.
Per
l'art. A23 lett. c CGA non vi è copertura assicurativa per i costi di un
trattamento inefficace, inadeguato, o non economico. Sono considerate misure
mediche non economiche quelle che non si limitano a quanto necessario
nell'interesse della persona assicurata e a fini terapeutici. L'efficacia deve
essere comprovata mediante metodi scientifici.
L'art. E4
regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene
precisato che
"
(…)
1
Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per
cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato,
purché vi sia la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga
curata una patologia con valore di malattia.
2
Se un assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente alla
classe di prestazioni assicurata, la KPT prende a suo carico tutte le spese non
coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la
LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il
soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dell'obbligo di
prestazioni i punti:
- Art. E1 capoverso 2;
- conversazioni
telefoniche;
- affitto di radio, televisori e video;
- acquisto e affitto di videocassette;
- bibite e snacks;
- giornali e riviste;
- prodotti per fumatori;
- cibi consumati da visitatori;
- pratiche in caso di decesso;
- spese amministrative. (…)"
Dal
tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi
per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in
base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti
dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data
la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre
essere economici, adeguati ed efficaci.
Poiché
quindi in ambito LAMal questa Corte non ha riconosciuto la necessità della cura
stazionaria, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda
l'assicurazione complementare in esame.
La petizione
dev'essere quindi respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
e la decisione impugnata modificata nel senso che
la __________, per gli interventi in esame, deve a __________ un importo
complessivo di fr. 5'969.95. La Cassa verserà pertanto alla ricorrente la
differenza non ancora rimborsata.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti