ti_gerichte · 36.2006.189 · 2007-04-16 · it
Rimborso da parte della Cassa malati di fatture mediche. Denegata/ritardata giustizia. Compensazione può essere fatta valere soltanto dalla Cassa malati,non dall'assicurato.Tuttavia,può avvenire solo DOPO che Cassa ha avviato una procedura esecutiva e ha avvisato UAM.Manca decisione di compensazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.04.2007 36.2006.189
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.04.2007 36.2006.189
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.04.2007 36.2006.189

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.189
TB
Lugano
16 aprile
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja
Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 27 settembre 2006
di
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Dal
2003 RI 1 è assicurato presso la Cassa malati CO 1 per l
'
assicurazione di base obbligatoria (LAMal) con
la franchigia minima di Fr. 300.- (doc. 1). Essendo al beneficio delle
prestazioni complementari all
'
AI
(doc. C1), il suo premio mensile della LAMal è direttamente pagato dalla Cassa
cantonale di compensazione, Servizio delle PC, alla Cassa malati.
B.   Con
scritto del 27 settembre 2006 (doc. I) l
'
assicurato ha chiesto al Tribunale di fare luce sulla presunta
pretesa della sua Cassa malati di doverle l
'
importo di Fr. 700.-/Fr. 750.-. Questa situazione ha comportato la
sospensione, da parte di CO 1, del pagamento delle prestazioni mediche di cui l
'
assicurato ha beneficiato, lasciando così
impagate le fatture di alcuni medici.
C.   In
un ulteriore scritto (doc. III), l
'
assicurato ha precisato di essere stato ricoverato due volte nel
2005 a mezzo dell
'
ambulanza, costata
Fr. 800.- per ogni trasporto ospedaliero (doc. B35). Le relative fatture, che
hanno posto a suo carico una partecipazione della metà in virtù della LAMal, sono
state pagate dall
'
assicurato e
poi trasmesse al Servizio delle prestazioni complementari per il rimborso. Tuttavia,
il ricorrente sostiene di avere ottenuto [
ndr:
dal Servizio PC] soltanto
il rimborso dei primi Fr. 400.-, malgrado abbia pagato anche i secondi.
Ribadisce di non
essere debitore di alcunché nei confronti della Cassa malati, perciò non
capisce come mai essa non paghi le fatture dei suoi medici.
D.   A
specifica richiesta del Giudice delegato di questo Tribunale (doc. IV), il
ricorrente ha specificato che i dottori __________ e __________ sono in attesa
di essere pagati, e di essere stato ricoverato con l
'
ambulanza il 28 gennaio rispettivamente il 23 maggio 2005 (doc. V).
E.   Con
risposta di causa del 3 novembre 2006 (doc. VII) la Cassa malati ha esposto nel
dettaglio la situazione assicurativa dell
'
insorgente relativa agli anni 2005 e 2006. Essa ha concluso di non
aver a suo tempo riconosciuto delle prestazioni spettanti all
'
assicurato ammontanti complessivamente a
Fr. 1
'
048,10 a titolo di
rimborso delle partecipazioni da esso già versate, poiché "
l
'
assicurato in parola si era probabilmente
dimenticato di corrispondere la partecipazione ai costi inerenti ulteriori
trattamenti sicché CO 1 ha, dapprima, concretizzato "un blocco delle prestazioni";
poi, compensato gli scoperti esistenti con quanto anticipato nel 2006 dal
signor RI 1 per poi levare il "blocco" di cui sopra.
".
La somma
citata è stata in seguito compensata dalla Cassa malati con l
'
importo di Fr. 952,10 posto a carico dell
'
assicurato per prestazioni ancora dovute,
di modo che l
'
avere di quest
'
ultimo assommava a Fr. 96, poi aumentato a
Fr. 99.-. Il 7 settembre 2006 la Cassa gli ha rimborsato questo credito "
così
da poter procedere all
'
estinzione
di ogni rapporto dare-avere fra le parti sorto sino a quel momento
" (doc. VII punto 5 pag. 7).
F.   Con
scritto del 15 novembre 2006 (doc. IX) il ricorrente ha criticato il non lecito
procedere della Cassa malati che ha compensato un suo credito con un presunto e
contestato debito.
Inoltre, ha ribadito
che CO 1 debba pagare le fatture scoperte dei dottori __________, __________ e __________.
La Cassa malati ha
osservato che le note di questi medici sono state tutte onorate (doc. XI).
G.   In
seguito, l
'
assicurato ha
esposto i conteggi delle fatture di alcuni medici (doc. XIII), poi ha inoltrato
al
TCA
ulteriori scritti, sui
quali la Cassa malati ha potuto prendere posizione.
Al fine di chiarire
questa particolare situazione, il 20 marzo 2007 (doc. XXXII) le parti si sono
incontrare davanti al
TCA
in
occasione di un
'
udienza.
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove), perciò il
TCA
può decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel merito
2.   Occorre
rilevare che l
'
assicurato ha
spontaneamente scritto al
TCA
chiedendo di verificare la propria situazione nei confronti di CO 1, poiché
quest
'
ultima non ha mai
risposto alle sue numerose lettere con cui le chiedeva spiegazioni. La Cassa
malati, peraltro, non ha mai emesso una decisione formale in risposta alle
richieste dell
'
assicurato, né,
conseguentemente, una decisione su opposizione.
Si pone pertanto la
questione a sapere se l’assicurato poteva ricorrere al
TCA
e, in caso di risposta negativa, se nel caso di specie vi sono gli
estremi di una denegata e/o ritardata giustizia.
3.   Per
l’art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni possono essere impugnate entro trenta
giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno
eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2
LPGA le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato.
Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici.
Giusta l’art. 56 cpv.
1 LPGA, le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è
esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2
LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la
domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su
opposizione.
L’art. 56 cpv. 2 LPGA
include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (
Kieser
,
ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560).
4.
Dalla documentazione agli atti emerge che l’assicurato
ha chiesto in diverse occasioni lumi sulla sua asserita situazione debitoria
nei confronti dell’assicurazione di base. Dagli atti non risulta tuttavia alcuna
decisione su opposizione in merito alle censure sollevate dall’interessato, il
quale, di conseguenza, non poteva rivolgersi direttamente al
TCA
, fatto salvo il ricorso per denegata
giustizia di cui si dirà in seguito (cfr. citati artt. 52 e 56 LPGA).
5.   Come
visto l'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno
pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un
avvertimento relativo ai rimedi giuridici.
Il legislatore non ha
quindi voluto inserire un termine entro il quale l’amministrazione deve emanare
la decisione su opposizione.
Secondo il TFA, vi è diniego
di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di
una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 consid. 3a
e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560).
Sempre secondo la
giurisprudenza, vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente
si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un
termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché
dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 consid. 3b e riferimenti).
Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia.
Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia
agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20
consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).
Nel giudicare
l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione
delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le
circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono
oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine). Criteri
rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della
materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p.
527 e EuGRZ 1983 p. 483).
6.   L'art.
61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che
dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella
causa M. e P. c. C.M.H.).
Il pagamento dei premi
e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il
finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per
l'esecuzione della legge.
Gli assicurati
partecipano ai costi delle prestazioni ottenute (art. 64 cpv. 1 LAMal). Per il
capoverso 2, la partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) ed il 10% dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale).
La franchigia ammonta
a Fr. 300.- per anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal), mentre l
'
importo annuo massimo dell
'
aliquota percentuale ammonta a Fr. 700.-
per gli assicurati adulti ed a Fr. 350.- per gli assicurati che non hanno
ancora compiuto 18 anni (art. 103 cpv. 2 OAMal).
Per la riscossione
della franchigia e dell
'
aliquota
percentuale è determinante la data della cura (art. 103 cpv. 3 OAMal).
Secondo la volontà del
legislatore, gli assicuratori malattia devono quindi far valere le proprie
pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 88 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal;
DTF 125 V 273 consid. 6c).
7.   Con
il proprio ricorso l
'
assicurato
ha lamentato di essere stato considerato debitore della sua Cassa malati,
mentre sarebbe quest
'
ultima a
dover ancora rimborsargli delle fatture per prestazioni di medici che egli ha
già pagato.
Con la risposta di
causa, la Cassa ha affermato che le posizioni debitoria rispettivamente
creditoria del ricorrente erano state pareggiate, di modo che non c
'
era più alcun importo in sospeso fra di
loro a quel momento (settembre 2006). Per quanto concerne le prestazioni dei
curanti del ricorrente fatturate successivamente, in via interlocutoria CO 1 ha
precisato al
TCA
che solo le
note del dr. med. __________ di Fr. 60,30 e di Fr. 95.- e quelle del dr. med. __________
di Fr. 380,60 non sono state rimborsate all
'
assicurato, verosimilmente siccome queste note d
'
onorario non sono mai giunte all
a Cassa stessa
(doc. XXX).
8.   A
proposito di queste tre fatture, in udienza la Cassa malati ha evidenziato che
effettivamente essa non le ha pagate, poiché mai prodotte dall
'
assicurato (doc. XXXII pag. 1). In quella
sede il ricorrente ha quindi consegnato copia della fattura del dr. med. __________
ammontante a Fr. 380,60 e della fattura del dr. med. __________ di Fr. 60,30.
Alla luce di questi
nuovi elementi, la Cassa malati si è detta disposta ad eseguire "
il suo
conteggio ed essendo già stata integralmente pagata sia la franchigia che la
partecipazione del sig. RI 1, il rimborso avverrà al 100% dell
'
importo fatturato.
" (doc. XXXII pag. 1).
Su questo punto,
quindi, non è possibile ammettere che vi sia stata una denegata giustizia da
parte della Cassa malati, poiché a quel momento essa non aveva tutti gli
strumenti a disposizione – ossia le fatture dei medici curanti - per poter
eseguire il conteggio delle partecipazioni a suo carico e/o eventualmente
rifondergliele integralmente, qualora egli avesse già assunto sia la franchigia
sia la quota di partecipazione a sua carico. Il ritardo nel rimborso delle
fatture non è dovuto a colpa della Cassa.
9.   Per
quanto concerne la fattura di Fr. 95.- dell
'
8 luglio 2006 di cui, tuttavia, l
'
assicurato non ha prodotto copia, in un secondo tempo il Tribunale ha
interpellato direttamente il curante (doc. XXXIII). Il medico ha precisato che
la visita è stata eseguita il 12 aprile 2006 (e non l
'
8 luglio 2006), che l
'
importo della fattura ammontava a Fr. 94,75 (e non a Fr. 95.-) e che
detta fattura è stata saldata al fornitore di prestazioni l
'
11 luglio 2006 (doc. XXXVI). Il
TCA
osserva che agli atti v
'
è unicamente una fattura di Fr. 94,75
pagata dal ricorrente l
'
8
luglio 2006 – ed accreditata l
'
11
luglio - a seguito del richiamo del 28 giugno 2006 (doc. A10).
Come risulta dal
conteggio di prestazioni del 20 maggio 2006 (doc. 14), dal totale del costo del
trattamento di Fr. 94,75 è stata dedotta la partecipazione del 10% a carico
dell
'
assicurato, per cui
la Cassa malati gli ha correttamente riconosciuto la differenza di
Fr. 85,30.
Vista la concomitanza
di date e di cifre fra quanto asserito dal ricorrente e quanto riscontrato dal
TCA
, è verosimile che l
'
assicurato si sia confuso sulla sorte di
questa fattura.
La lamentela dell'assicurato
di una ritardata giustizia per non avergli rimborsato questa fattura, nasce verosimilmente
dal fatto che a causa del blocco dei pagamenti attuato dalla Cassa malati, CO 1
non gli ha rifuso subito l'importo di Fr. 85,30. Questa somma, inclusa nel
conteggio di Fr. 348,35 comprendente il rimborso di un'altra prestazione medica
(doc. 14), è stata inizialmente trattenuta dalla Cassa malati insieme ad altri
crediti risultanti dai conteggi delle prestazioni del 6 maggio 2006 (Fr. 119,80)
e del 10 giugno 2006 (Fr. 579,95), per complessivi Fr. 1'048,10 (doc. III punto
5). Come detto, questo ammontare è stato poi compensato con dei debiti dell'assicurato
e la differenza positiva è stata riversata il 7 settembre 2006 (doc. 30) a
favore del ricorrente. Pertanto, al più tardi a questa data, la cifra di Fr.
85,30 è stata infine rifusa all'assicurato insieme ad altri crediti da esso
vantati (cfr. consid. E).
Ritenuto quanto
precede, anche in questa evenienza il procedere della Cassa malati non va
biasimato, perciò questa posizione può considerarsi liquidata, ovvero il
ricorrente non può pretendere alcunché dalla stessa per questa posta.
10.   In
merito alla compensazione dei crediti vantati dall
'
assicurato (Fr. 1
'
048,10)
nei confronti della stessa con i debiti in essere del ricorrente verso di essa
(Fr. 952,10), l
'
assicurato ha
osservato, in sede d
'
udienza, che
questo modo di procedere non è ammissibile: "
Non è possibile infatti
compensare questi crediti con queste modalità.
".
Per contro, i rappresentanti
di CO 1 hanno precisato che "
quando una compensazione viene posta in
atto, ciò che succede raramente, non avviene una comunicazione formale all
'
assicurato ma il conteggio in parte indica
implicitamente una compensazione nel senso che si annuncia all
'
assicurato che il rimborso non avviene per
il blocco dei pagamenti.CO 1 indica che il diritto alla compensazione
deriverebbe dalle condizioni d
'
assicurazione che lo permettono.
"
(doc. XXXII pag. 2).
In effetti, le
Condizioni d
'
assicurazione dell
'
assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, nell
'
edizione
1° gennaio 2005 (doc. 5), prevedono espressamente che CO 1 possa compensare
prestazioni scadute con crediti nei confronti delle persone assicurate. Per
contro, le persone assicurate non hanno alcun diritto di compensazione (art.
4.2).
Nel caso di specie, i
tre conteggi del 6 (doc. 12) e 20 maggio 2006 (doc. 14) e del 10 giugno 2006
(doc. 16) agli atti, relativi a rimborsi di crediti a favore dell
'
assicurato ammontanti rispettivamente a Fr.
119,80, Fr. 348,35 e Fr. 579,95, sono stati inviati al ricorrente con la semplice
indicazione in calce che "
A causa del blocco dei pagamenti, l
'
importo di .... non le viene rimborsato
".
D
'
avviso della Cassa malati, l
'
assicurato non aveva ancora saldato cinque
fatturazioni ammontanti in totale a Fr. 952,10, quattro delle quali relative al
2005 (doc. VII punto 5 pag. 7).
Ora, la citata comunicazione
manifestamente non riveste i dettami legali (artt. 49 e 52 LPGA) secondo cui l
'
amministrazione deve comunicare i propri
provvedimenti sottoforma di decisione formale impugnabile mediante opposizione.
Fa infatti difetto l
'
indicazione
dei mezzi di diritto che sono a disposizione dell
'
assicurato per contestare l
'
agire dell
'
amministrazione.
La Cassa malati ha quindi autonomamente operato una compensazione di debiti (Fr.
952,10) con i crediti vantati dal ricorrente (Fr. 1
'
048,10), lasciando quest
'
ultimo, non essendo stato debitamente informato sui suoi diritti,
senza alcun mezzo conosciuto per opporsi a questa contestata soluzione.
Le successive lagnanze
dell
'
insorgente riguardo alla
mancata rifusione degli importi ad esso spettanti in virtù dei citati tre
conteggi sono rimaste inascoltate dall
'
amministrazione fino al 7 settembre 2006, quando CO 1 gli ha rimborsato
la differenza di Fr. 99.- (doc. 30).
Visto il tempo
trascorso tra le richieste dell
'
assicurato per ottenere il rimborso di quanto di suo diritto (maggio-giugno
2006) ed il ricorso inoltrato davanti a questo Tribunale (fine settembre 2006),
sono dati gli estremi per ammettere che ci sia stata denegata giustizia da
parte dell
'
assicuratore nei
confronti dell
'
insorgente. Per
questo motivo, il giudizio va accolto e l
'
incarto rinviato alla Cassa affinché si pronunci mediante decisione
formale soggetta ad opposizione sulla tematica della compensazione riguardante
i summenzionati conteggi del 6 e 20 maggio e del 10 giugno 2006.
Va rammentata qui la
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni del 22 ottobre 2002
nella causa K 102/00, pubblicata in RAMI 2003 KV 234 pag. 7. In quell
'
occasione il TFA ha specificato che la
Cassa malati può di principio procedere alla compensazione, mentre il contrario
non è possibile, ossia l
'
assicurato
non può compensare un proprio credito nei confronti della Cassa malati.
Tuttavia, la compensazione va compresa nel senso che è possibile solo
posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore malattia, della
procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 vOAMal vigente fino al 31 dicembre 2002 –
sostituito dall
'
art. 90 cpv. 6
OAMal in vigore dal 1° gennaio 2006 -, consistente nel portare a termine la
procedura esecutiva secondo la LEF, notificare il caso all'autorità
d'assistenza sociale ed a quella competente per la riduzione dei premi.
Infatti, è possibile che, in seguito alla compensazione, l'assicurato possa
trovarsi senza i mezzi necessari e sufficienti per pagare le prestazioni, a
scapito del fornitore di prestazioni. In simili condizioni, procedere
immediatamente ad una compensazione è contrario allo spirito della legge.
In concreto, n
on
essendoci stata alcuna procedura esecutiva da parte della Cassa malati nei
confronti dell
'
assicurato per
il ricupero del pagamento di Fr. 952,10 relativo a diverse prestazioni
conteggiate all
'
assicurato nel
2005 (doc. III punto 5 pag. 7), la Cassa malati non avrebbe potuto compensare
questo suo credito con la somma di Fr. 1
'
048,10 spettante al ricorrente per fatture di medici già saldate da
quest
'
ultimo (cfr. consid. 9).
11.   Nel
corso della citata udienza, il ricorrente ha evidenziato come la fattura del 1°
giugno 2006 di Fr. 347,45 del dr. med. __________ non gli sia ancora stata
rimborsata.
D
'
avviso di CO 1, per contro, essa sarebbe
"
già stata conteggiata con riconoscimento di una prestazione
complessiva piena. Al sig. RI 1 è stato trasmesso l
'
assegno per l
'
incasso ma visto il mancato introito dell
'
importo l
'
assegno è stato ritirato e sostituito con il versamento sul CCP del
sig. RI 1 nel frattempo aperto."
(doc. XXXII
pag. 2).
L
'
affermazione dell
'
assicuratore è confermata dal documento 20 prodotto all
'
udienza (doc. XXXII/4), dove oltre al
conteggio delle prestazioni del 26 agosto 2006 è acclusa copia della polizza di
pagamento con cui l
'
assicurato
avrebbe potuto incassare la somma di Fr. 327,45 – corrispondente al credito
dedotti Fr. 20.- per le spese della polizza di pagamento - e copia della
schermata relativa alla situazione contabile di questa fattura. Da ciò emerge
che l
'
importo della
fatturazione del 26 agosto 2006 di Fr. 347,45, con valuta 1° febbraio 2007 è
stato direttamente versato sul conto corrente postale del creditore nella sua
integralità, quindi comprensivo dei Fr. 20.- precedentemente dedotti per spese
di pagamento.
Pertanto, questa posta
va considerata liquidata, nel senso che la Cassa malati
non
deve rimborsare
al ricorrente questa somma e, di conseguenza, l
'
agire di CO 1 non costitutivo di un ingiustificato ritardo.
12.   L
'
insorgente ha inoltre fatto osservare come
la fattura del 19 maggio 2006 del dr. med. __________ di Fr. 579,95 per
prestazioni del 14 marzo 2006 sia stata da lui pagata mediante tre versamenti
in novembre 2006, rispettivamente gennaio e marzo 2007, mentre l
'
assicuratore non gli avrebbe ancora rifuso
quanto di sua spettanza.
Al proposito, "
la
Cassa indica che questa fattura è stata conteggiata (doc. XVI), ma il
controvalore non è stato versato per il blocco dei versamenti cui si è detto e
quindi sostanzialmente è stata posta in compensazione così come descritto a
pag. 7 punto 5 della risposta di causa.
" (doc. XXXII pag. 2).
Il documento 16 della
Cassa malati, acquisito agli atti anche come doc. XXXII/4, rappresenta un
conteggio delle prestazioni del 10 giugno 2006 dove sono elencati i costi delle
prestazioni ricevute: trattamento del 14 marzo 2006 (Fr. 548,25), medicamenti
(Fr. 10,40) e mezzi ausiliari (Fr. 21,30), per un totale di Fr. 579,95 che l
'
assicuratore doveva rimborsare
integralmente al ricorrente, siccome quest
'
ultimo si era già fatto carico dell
'
intera quota di partecipazione di Fr. 700.-. Tuttavia, sempre a
causa del citato blocco dei pagamenti, questa somma non gli è stata (subito) rifusa,
essendo stata compensata con altri crediti di cui si è detto in precedenza.
Ritenuto, come
ampiamente visto, che la Cassa malati non poteva procedere con questa
compensazione senza avvisarlo formalmente, spetterà alla stessa pronunciarsi su
questa censura con l
'
emanazione
di una decisione formale.
13.   Medesima
sorte ha subìto la nota d
'
onorario
di Fr. 292,30 (doc. 14) emessa dal dr. med. __________ il 9 maggio 2006 e
pagata il 26 novembre 2006 dall
'
assicurato che, a suo dire, non gli sarebbe tuttavia mai stata rimborsata
dalla Cassa malati.
"
Anche questa
fattura risulta alla Cassa essere stata conteggiata e anch
'
essa, come appare dal doc. di riepilogo
riscontrabile nella mappetta prodotta da CO 1
[doc.
XXXII/4],
è stata posta in compensazione.
" (doc. XXXII pag. 3).
Di conseguenza, l
'
assicuratore si dovrà pronunciare anche in
questo caso sull'aspetto della compensazione con una decisione formale
impugnabile mediante opposizione.
14.   Nel
corso dell
'
udienza del 20 marzo
scorso, il ricorrente ha ribadito la sua richiesta di conoscere in dettaglio le
origini del credito di Fr. 952,10 che la Cassa malati vantava inizialmente nei
suoi confronti e che poi essa ha compensato con la somma di Fr. 1
'
048,10 di cui l
'
assicurato era creditore nei di lei confronti.
In quella sede (doc. XXXII), il
TCA
ha accertato quanto segue:
"
(…) Vien fatto notare che in sede
di risposta di causa in calce al punto 5 pag. 7 sono elencate in dettaglio le
prestazioni complessivamente poste in compensazione che sono deducibili dagli
atti prodotti dall'assicuratore (doc. 9, 24 a 30). In riepilogo si tratta
sostanzialmente di:
una
fattura del dr. med. __________ di __________ di fr. 341.20 (il sig. RI 1
evidenzia di averla pagata di tasca sua) relazionata con una fattura del __________
per un importo di fr. 800.-- riconosciuta limitatamente a fr. 360.-- perchè fr.
400.-- a carico dell'assicurato per legge oltre il 10% per la partecipazione.
Il doc. 24 reca quindi un conteggio finale fr. 132.90 a favore
dell'assicuratore.
In
questa sede il sig. RI 1 indica di avere egli stesso pagato per 2 ricoveri
tramite ambulanza gli importi complessivi di fr. 800.-- (2 x fr. 400.--). Egli
indica di avere effettuato questi pagamenti direttamente all'assicuratore. Il
primo ricovero è del gennaio 2005 mentre il secondo è del mese di maggio 2005.
Ulteriore
elemento che per l'assicuratore ha fatto nascere il credito in suo favore è il
pagamento richiesto della partecipazione di fr. 3.35. La fattura di fr. 33.40 è
stata pagata da CO 1 e la partecipazione va posta a carico dell'assicurato.
Ulteriore
elemento del credito vantato da CO 1 deriva da un ricovero ospedaliero dal
dicembre 2004 (5 giorni) alla __________. La fattura del 5.1.05 pagata direttamente
dalla Cassa che ha allestito il 29 gennaio 2006 un conteggio indicante il 10%
di partecipazione in fr. 183.25 cui si aggiungo fr. 10.-- al giorno per i 5
giorni di ospedalizzazione per un totale di fr. 233.25.
Altro
elemento è l'importo di fr. 20.40 a carico dell'assicurato per pagamenti alla
Farmacia __________ fr. 203.85 per una fattura del 27.6.2003.
A
questi ultimi due importi sono stati aggiunti fr. 40.-- di sollecitazione che
hanno portato l'importo complessivo rammentato dal doc. 25 a fr. 293.65.
Il
doc. 26 si riferisce ad un ricovero ospedaliero per fr. 3240.85 pagato da CO 1
che ha chiesto, per i 4 giorni di ricovero, fr. 324.10 quale aliquota del 10%
oltre a fr. 40.-- per i 4 giorni di ospedalizzazione avvenuti dal 3.4. al
6.4.2006.
Dal
doc. 26 emerge quindi un credito di fr. 264.10.
[ndr recte: 364,10]
A
questo punto il sig. RI 1 evidenzia di avere versato fr. 314.20, pagati il
6.5.2006. Egli non è in grado di indicare con precisazione a quale conteggio questo
versamento si riferisca.
[ndr:
doc. A7]
I
responsabili della Cassa si impegnano a recuperare questo conteggio e a
produrlo al Tribunale così come gli altri conteggi indicati dal sig. RI 1 come
allestiti da CO 1 e da lui soluti.
Altro
elemento che secondo CO 1 ha fatto nascere il debito nei suoi confronti è
desumibile dal doc. 27 e si tratta di un pagamento all'Ospedale __________ per
fr. 1880.70 per prestazioni ambulatoriali dal 10.3 al 13.3.2006. Si tratta di
fr. 620.-- di medicamenti, fr. 7.75 di laboratorio e di cure ospedaliere fr. 1'252.95
per una partecipazione complessiva di fr. 158.10.
Il
sig. RI 1 indica di non essere stato a conoscenza di questa fatturazione da
parte dell'Ospedale rispettivamente del conteggio di CO 1.
Il
doc. 28 e 29 costituiscono l'accredito della tassa ambientale all'assicurato
che pur non dovendo versare i premi siccome pagati interamente dalla PC si deve
vedere accreditati gli importi della tassa ambientale.
I
conteggi 30 e 31 sono riferiti a crediti riconosciuti da CO 1 in favore del
sig. RI 1 per fr. 99.-- e fr. 138.10.
Il
Giudice rileva che il pagamento di fr. 158.10 è comprovato agli atti dal doc.
A2 prodotto dall'assicurato. La Cassa osserva che alla luce dei tempi di
pagamento dopo avere consolidato il debito è stato riconosciuto in favore
dell'assicurato l'accredito di cui al doc. 31 di fr. 138.10 perchè fr. 20 sono
stati ritenuti quali spese.
Il
Giudice evidenzia comunque che i 20 franchi percepiti per la spesa sono stati
addebitati al sig. RI 1.
Le
parti prendono atto che il Tribunale chiederà al dott. __________ la fattura di
cui è cenno di fr. 95.-- dell'8.7.2006 e chiederanno alla Cassa cant. di comp.
servizio PC copia dei giustificativi per il rimborso del sig. RI 1 di fr.
800.-- (2 x fr. 400.--) relativi ai 2 ricoveri con ambulanza di gennaio e
maggio 2006.
".
Il
TCA
rileva che alcune partecipazioni sopra
elencate sono state prese a carico dalle prestazioni complementari (doc.
XXXV/1-4).
Rimane ancora da
chiarire la questione del trasporto in ambulanza. Il 12 marzo 2005 la Cassa
malati ha conteggiato il trasporto del 28 gennaio 2005, fatturando all
'
assicurato Fr. 400.- oltre a Fr. 40.- (doc.
24) per il 10% di partecipazione su una fattura totale di Fr. 800.- (la LAMal
prende a carico il 50% del costo, massimo Fr. 500.- all
'
anno). Il ricorrente ha poi trasmesso questa fattura alla Cassa
cantonale di compensazione, affinché il Servizio delle prestazioni
complementari si facesse carico della quota a suo carico. Il Servizio PC ha
confermato di aver eseguito il rimborso di Fr. 440.- il 23 giugno 2005 (doc.
XXXV/4).
Tuttavia, né alla
Cassa malati né alla Cassa di compensazione risultano altre fatture a
dipendenza del trasporto in ambulanza del maggio 2005 (doc. XXXV).
Ciononostante,
malgrado le insistenze dell
'
assicurato
a voler ottenere il rimborso dei Fr. 400.- che ha sborsato per il trasporto in
ambulanza del maggio 2005, la Cassa malati non ha mai emesso una decisione
formale impugnabile che negasse una sua presa a carico in mancanza della
ricezione di una fatturazione in questo senso. Dato quindi il lungo tempo
trascorso dalle richieste dell
'
assicurato
di vedersi riconosciuto il (secondo) importo di Fr. 400.- fino a giungere all
'
introduzione del ricorso in esame, è
manifesto che la Cassa ha negato all
'
interessato la possibilità di potersi opporre formalmente al suo
procedere. Di conseguenza, il ricorso per denegata giustizia va accolto anche
su questo punto, con trasmissione degli atti alla Cassa malati per una presa di
posizione formale in proposito.
15.   Infine,
il
TCA
osserva comunque che la
fatturazione di Fr. 314,20 che l
'
insorgente ha soluto il 6 maggio 2006 (doc. A7) si riferisce al
conteggio n. __________ sollecitato il 14 aprile 2006 dall
'
assicuratore per prestazioni di farmacia ammontanti
a Fr. 441,95 dal 16 al 23 gennaio 2006 inizialmente fatturate l
'
11 febbraio seguente con conteggio n. __________
(doc. XXVIII/4).
Per la parte a suo
carico, ad ogni buon conto, l
'
assicurato
ha ottenuto il rimborso dalle prestazioni complementari nella misura di Fr.
300.- per la franchigia per il 2006 e di Fr. 14,20 per la partecipazione del
10% su Fr. 141,95 (doc. C1).
Per contro, l
'
importo di Fr. 364,10 (Fr. 324,10 + Fr.
40.-) conteggiato il 13 maggio 2006 (doc. 26) e posto in compensazione con il
credito di Fr. 1
'
048,10 poiché –
fino al settembre 2006 – non ancora soluto, concerne un trattamento ospedaliero
dal 3 al 6 aprile 2006 per complessivi Fr. 3
'
240,85. Il numero di questo conteggio è __________.
Si tratta, dunque, di
due fatturazioni che hanno diversa origine. È tuttavia ipotizzabile che ci sia
stata confusione data la somiglianza delle cifre, nel senso che è possibile che
l
'
assicurato abbia a suo tempo creduto
di aver pagato la fattura di Fr. 364,10 avendo già liquidato quella di Fr. 314,20.
16.   In
conclusione, la Cassa malati CO 1 non ha commesso denegata giustizia riguardo
al rimborso al ricorrente della fattura di Fr. 60,30 del dr. med. __________
emessa il 13 ottobre 2006 e della fattura del 5 settembre 2006 di Fr. 380,60
del dr. med. __________, le cui note d
'
onorario le sono state consegnate dall
'
assicurato soltanto durante l
'
udienza.
Quanto alla questione
della compensazione operata dalla Cassa malati, spetta alla stessa pronunciarsi
mediante decisione formale come specificato ai considerandi.
Una decisione formale
dovrà essere inoltre emanata a proposito del trasporto in ambulanza del mese di
maggio 2005.
Per entrambe queste
situazioni v
'
è stata denegata
giustizia da parte di CO 1.
17.   Infine,
questo Tribunale ritiene che non vi siano gli estremi per trasmettere, come suggerito
dall
'
assicurato con il suo ultimo
scritto giunto il 29 marzo 2007 (doc. XXXVII) gli atti al Ministero Pubblico,
ovvero con una denuncia penale per appropriazione indebita e amministrazione
infedele che, a dire del ricorrente, la Cassa malati avrebbe operato nei suoi confronti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
parzialmente accolto
ai sensi dei
considerandi.
§   Di
conseguenza, gli atti vanno trasmessi alla Cassa malati per i suoi incombenti.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti