ti_gerichte · 35.2004.52 · 2004-03-23 · it
assicurata le cui dita della mano destra sono rimaste schiacciate nel vetro dell'autovettura. Nesso di causalità naturale dichiarato estinto a distanza di 6 mesi circa dal sinistro. Disturbi non oggettivabili, nonostante le misure diagnostiche disposte dall'assicuratore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2004 35.2004.52
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2004 35.2004.52
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2004 35.2004.52

Raccomandata
Incarto
n.
35.2004.52
mm
/fe
Lugano
7 dicembre 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio
Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 giugno 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 23 marzo 2004 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 22 luglio 2001, RI 1
- all'epoca gerente della Trattoria "__________" di __________ ed
assicurata contro gli infortuni presso la CO 1 - si è vista imprigionate le
dita della mano destra nel vetro automatico di un'autovettura.
A seguito di questo
sinistro, essa ha riportato - stando al certificato 23 agosto 2001 del dott. __________
- una tendo-sinovite estensiva della mano destra (cfr. doc 4).
Il caso è stato assunto
dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di
legge.
1.2.   Il decorso
post-infortunistico si è rivelato più problematico di quanto il medico
fiduciario della CO 1 aveva previsto in occasione della visita di controllo del
4 settembre 2001.
Con decisione formale del
7 novembre 2002, l'assicuratore infortuni ha dichiarato estinto il diritto alle
prestazioni a decorrere dal 7 febbraio 2002, per quanto concerne l'indennità
giornaliera, rispettivamente, dal 1° settembre 2002, per quanto riguarda la
cura medica (cfr. doc. 36).
A seguito dell'opposizione
presentata dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurata (cfr. doc. 37 e 46), la CO
1, in data 23 marzo 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(cfr. doc. 49).
1.3.   Dalle tavole processuali
emerge che, in data 14 febbraio 2003, l'assicurata è caduta, riportando,
segnatamente, una lesione alla cuffia del rotatori della spalla destra, lesione
sanata nel corso del mese di agosto 2003 presso l'Ospedale __________ di __________
(cfr. doc. 44 e A 11).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 18
giugno 2004, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto che
l'assicuratore convenuto venga condannato a corrisponderle le prestazioni
assicurative per il periodo 22 luglio 2001-8 dicembre 2003, argomentando:
"
(…).
2. La ricorrente
ha subito un infortunio il 22 luglio 2001 causato da uno stato da
schiacciamento della parte dorsale della mano destra con conseguenze
invalidanti. Dopo l'infortunio la ricorrente è stata curata dal Dr. __________
di __________. A seguito della visita di controllo richiesta dall'Assicurazione
presso il Dr. __________ viene indicato quale tempo di guarigione un periodo di
circa 1 mese, purtroppo senza esito positivo.
3. Visto il
persistere dei dolori il Dr. __________ chiede consulto al Dr. __________ che
esprime i dubbi sulla diagnosi e ipotizza una guarigione dopo la cessazione
dell'attività lavorativa.
L’11 marzo 2002 viene effettuato un
esame con Gasolina che avrebbe dato esito negativo.
4. Dopo un
infortunio subito alla spalla nel febbraio 2003 la ricorrente lamentò in una
prima fase un aumento dei dolori alla mano.
Come asserisce il Dr. __________ con le
terapie eseguite alla spalla si è constatata la guarigione e il recupero delle
funzionalità alla mano destra, ciò perché l'infortunio precedente aveva causato
danni anche alla spalla. La guarigione è certificata dal Dr. __________ con l'8
dicembre 2003.
5. Da quanto
sopra esposto risulta in modo evidente che la signora RI 1 ha diritto alle
prestazioni assicurative fino all'8 dicembre 2003, momento dell'intervenuta
guarigione.
La decisione impugnata dovrà quindi
essere riformata nel senso suindicato (…)"
(I).
1.5.   La CO 1, in risposta, ha
postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli
26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della
Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr.
STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002
nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00;
STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre
2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del
22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel merito
2.2.   Il 1° gennaio 2003 è entrata
in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il
giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto
materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica
degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V
467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L.,
H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B
28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale
delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui
fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa
contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b;
qui: il 23 marzo 2004).
Di conseguenza, nel caso
in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni
decorrenti da una data antecedente il 1° gennaio 2003, tornano applicabili le
disposizioni di diritto materiale in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento
della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il
diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
2.4.   Secondo l'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Conformemente alla
costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in tutti
i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace di lavoro la
persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria
attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il
rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A.
Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss.; Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
La questione a sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire
una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un
esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determi­nate
funzioni.
Il medico indicherà per
prima cosa se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua professione, precisando
quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effetti­vamente
risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid.
2b e giuri­sprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia
a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i
provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria
capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli
potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid.
2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.5.   L'assicuratore LAINF è, però,
tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il
danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.5.1.   In caso di infortunio, il legame
di causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora si possa
ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni
mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione
(cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156;
DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5.2.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117
V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   In data 22 luglio 2001
all'assicurata sono rimaste imprigionate le dita della mano destra nel vetro
automatico della portiera di un'autovettura (doc. 1).
Recatasi qualche giorno più
tardi dal proprio medico curante, dott. __________, spec. FMH in medicina
interna, all'insorgente è stata diagnosticata una tendo-sinovite estensiva
della mano destra.
Il curante ha certificato
un'incapacità lavorativa completa dal 22 luglio al 21 agosto 2001 e del 50% a
contare dal 22 agosto 2001 (cfr. doc. 4).
Il 4 settembre 2001 ha
avuto luogo una visita medica di controllo a cura del dott. __________, spec.
FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.
Innanzitutto, secondo il
fiduciario della CO 1, il quadro dei disturbi lamentati dall’assicurata
all’arto superiore destro era determinato da tre diverse patologie, fra loro sovrapposte,
due delle quali di origine morbosa:
"
Dall’anamnesi
non risulta la presenza di una malattia sistemica dell’apparato locomotore che
potrebbe eventualmente influenzare il decorso della mano destra. Seppure
riferiti importanti disturbi acuti non meglio documentati all’anca destra 3-4
anni fa possono venire lasciati da parte in quanto sicuramente senza rapporto
con l’affezione attuale. Vanno comunque rilevati a sinistra la presenza di una
lieve compressione del nervo cubitale nel canale di Guyon mentre a destra c’è
stata una decompressione del nervo mediano 6 anni fa e si oggettiva al gomito
una epicondilite bilaterale.
È difficile capire se veramente i dolori al dorso della mano
possono irradiare all’avambraccio fino al gomito quando sono forti, come
indicato dall’assicurata, o se invece sono i dolori al gomito ad irradiare
verso il polso. Comunque sia una relazione tra lo schiacciamento alla parte
dorsale della mano ed i disturbi al gomito può venire esclusa.
Esiste quindi attualmente al membro superiore destro la
sovrapposizione di tre patologie. Da una parte l’epicondilalgia bilaterale ed
una modesta diminuzione della forza prensile in rapporto con la decompressione
del nervo mediano 6 anni fa per sindrome del tunnel carpale e, dall’altra, i
postumi dello schiacciamento dei tendini estensori e del periostio dei
metacarpali al dorso della mano”
(doc. 7, p. 6).
D’altra parte, il dott. __________,
tenuto conto dell’attività svolta dalla ricorrente (gerente di un esercizio
pubblico), l’ha dichiarata abile al lavoro al 25% dal 22 luglio 2001, al 50%
dal 15 agosto 2001 ed al 75% dal 1° settembre 2001, prospettando una ripresa totale
entro la fine del mese di settembre 2001:
"
(…).
L'assicurata ammette di essersi occupata della
sua trattoria tutti i giorni sin dal giorno dell'infortunio del 22.07.01 alla
mano destra. Per ca. 15 giorni non poteva fare nulla con questa mano siccome
quasi completamente immobilizzata dal taping. Ma lo stesso poteva organizzare e
controllare il lavoro dei suoi collaboratori e curare i rapporti con i
fornitori ed i clienti siccome presenziava normalmente nell'EP.
Dopo l'ablazione del taping e la sua sostituzione
con una stecca amovibile non ha potuto resistere alla tentazione di utilizzare
la mano destra togliendo la stecca e riapplicandola solo quando i dolori venivani
riacutizzati. È appunto la libertà di poter togliere la stecca ad avere prolungato
il decorso. Inoltre seppure difficilmente vagliabile il ruolo sfavorevole delle
epicondilalgie al gomito non può venire escluso. Comunque sia, la situazione è
lentamente migliorata e le attività manuali sono anche state ripristinate in
buona parte.
Limitatamente ai disturbi alla mano destra in
rapporto diretto con l'infortunio del 22.07.01 e tenuto conto del fatto che nel
caso particolare le attività di cuoco corrispondono circa al 50% dell'attività
globale di esercente, si ritiene di poter rivalutare l'incapacità lavorativa
nel modo seguente: 75% dal 22.07.01, 50% dal 15.08.01 e 25% dal 01.09.01. Se
tutto procede normalmente con i riguardi e le cure proposte il lavoro dovrebbe
poter venir ripristinato normalmente al più tardi entro la fine del mese di
settembre.
L'assicurata è stata chiaramente orientata in
merito alla mia presa di posizione e sembra averla accettata e capita bene.
(…)."
(doc. 7, p. 7)
Con rapporto del 18
settembre 2001, il dott. __________ ha contestato la valutazione riguardante la
capacità lavorativa espressa dal medico fiduciario:
"
(…).
La Paziente era inabile all'uso della mano dx in modo completo dal
22.07.01 al 21.08.01.
In seguito la situazione é migliorata con una fissazione mobile si
poteva riprestinare una abilità lavorativa al 50% fino all'11.09.01. Resta una
dolenzia parziale e un'insufficienza parziale che si pre­vede che potrà essere
ripristinata entro 2-3 settimane. Il sollevamento di ulteriori pesi non é
ancora possibile.
Se la situazione dovesse protrarsi ulteriormente prevedo un
consulto dal Dr. __________, __________.
E' chiaro che non posso essere d'accordo con un giudizio
d'incapacità lavorativa espresso senza aver visto la situazione a suo tempo (…)"
(doc. 11).
In data 22 ottobre 2001,
l’assicuratore infortuni convenuto ha informato l’assicurata di avere
posticipato l’inizio della capacità lavorativa al 50% dal 15 al 22 agosto 2001
(cfr. doc. 13).
Nel corso del mese di
dicembre 2001, l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________,
spec. FMH in chirurgia della mano.
Questo sanitario ha
sottolineato l’assenza di una patologia oggettivabile all’esame clinico e,
sospettando la presenza di una incipiente distrofia, ha predisposto
l’esecuzione di una scintigrafia ossea, accertamento che l’assicurata ha
comunque rifiutato.
Il dott. __________ ha
infine attestato un’ulteriore inabilità lavorativa del 25%:
"
(…).
Dall'esame clinico non risulta
una patologia oggettivabile. L'anamnesi evidenzia dolori
all'uso,
gonfiore in serata, ipertermia e ipersudorazione cosa che all'esame clinico del
19.10.01 e del 10.12.01 non è visibile. Con
il dubbio di una diagnosi del tipo distrofia avevo previsto una scintigrafia.
La paziente purtroppo non se la sente di sottoporsi a
questo intervento.
Parlando con la paziente, che è alquanto disperata per la sua
situazione, ho capito che
alla fine di
gennaio smetterà di lavorare come cuoca nel suo ristorante.
Con una diagnosi clinica e
anamnestica di distrofia incipiente alla mano destra credo sia
giusto che fino a quella data rimanga inabile al
lavoro al 25%. Dopo di che il tutto
dovrebbe
pian piano rimettersi visto che la mano sarà comunque meno caricata.
Una terapia a base di calcitonina o di prednisonici non la ritengo
indicata in mancanza di
una clinica oggettivabile
(…)."
(doc. 16)
Il 6 febbraio 2002, RI 1 è
stata nuovamente visitata dal dott. __________, il quale si è dichiarato
impossibilitato a pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi localizzati
alla mano destra, a causa della mancanza di collaborazione dimostrata
dall’assicurata (leggi rifiuto di sottoporsi all’esame di scintigrafia ossea,
già proposto dal dott. __________):
"
(…).
DaII'ultimo controllo del 04.09.01 la situazione al membro
superiore destro si è decantata. Non ci sono più segni di epicondilalgia
bilaterale al gomito destro e neppure di canale di Guyon alla mano sinistra.
L'evoluzione dei disturbi alla mano destra indica comunque un discreto
peggioramento.
Limitatamente alla mano destra si può ora oggettivare in modo
chiaro la sovrapposizione di due patologie ben distinte:
·
artrite delle articolazioni metacarpofalangee lI, III e meno
IV con ispessimento capsulare doloroso alla parte palmare
·
sindrome del tunnel carpale recidiva dopo decompressione
chirurgica nel 1994.
Si notano anche dei modesti noduli di Heberden alla parte dorsale
delle articolazioni interfalangee distali delle dita lunghe appena sintomatici
per cui le radiografie fatte inizialmente dal Dr. __________ e mai avute in
visione potrebbero rivelarsi utili.
Rapporto di causalità ed ulteriori cure
Il rapporto di causalità tra i disturbi alla mano destra e
l'infortunio del 22.07.01 non è facile da chiarire. Si può almeno affermare che
molto probabilmente non si sarebbe arrivati allo stato attuale e che le
incertezze riguardo al nesso causale sarebbero state fugate da tempo se
l'assicurata avesse accettato di sottoporsi normalmente alle cure ed agli esami
necessari.
Infatti, come già stabilito in precedenza, nonostante le
difficoltà iniziali l'assicurata ha continuato a gestire a modo suo la
trattoria di cui è gerente, anche a scapito della guarigione. Il difficile
decorso con sinovialite cronica delle articolazioni metacarpofalangee
prossimali dell'indice, del medio e meno dell'anulare oltre a poter
eventualmente essere una conseguenza dell'infortunio è certamente anche il
risultato tanto dell'uso non consono della mano dopo rimozione del taping ed
applicazione di una stecca amovibile quanto delle fortissime reticenze di
assumere farmaci se non di tipo omeopatico.
Il gonfiore leggero ma diffuso delle dita lunghe senza più segno
del genere alla parte dorsale della mano costituisce indubbiamente una
manifestazione tardiva siccome non esisteva 5 mesi fa. Dal punto di vista
medico pare molto difficile poterla considerare come una conseguenza diretta
dell'infortunio. Nello stesso periodo sono anche subentrati dei cambiamenti
significativi del sensorio tattile nel territorio del nervo mediano con delle
parestesie all'estremità delle dita oltre ad una sensazione di caldo doloroso
lungo tutta la parte anteriore della mano dal palmo alle dita. La dolenzia in
corrispondenza del canale carpale, l'ipoestesia nel territorio del nervo
mediano e la netta positività dei segni di Allen e Phalen indicano chiaramente
una ricaduta della sindrome del tunnel carpale nonostante la decompressione
chirurgica del nervo mediano nel 1994.
La questione è quindi di sapere se la ricaduta del tunnel carpale
potrebbe eventualmente venire attribuita ad un edema cronico, appena visibile
lungo le dita lunghe e non meglio evidente al resto della mano e nella regione
del polso nell'ambito di un'algodistrofia di Súdeck. È noto che una complicanza
del genere può insorgere anche dopo traumi banali come sembra essere stato
quello del 22.07.01 e che viene favorita da fattori psichici come note ansiose
e depressive.
È comunque pure noto che nel reumatismo delle parti molli si
trovano delle manifestazioni come epicondilalgie, sindrome del canale di Guyon
e sindrome del tunnel carpale. Nel caso particolare oltre ad una sindrome del
canale di Guyon a sinistra c'erano a destra un'epicondilalgia bilaterale
significativa nonchè dei leggeri segni di sindrome di tunnel carpale
all'occasione del controllo del 04.09.01. Non si può quindi escludere che la
ricaduta di sindrome del tunnel carpale palese come ora sia solo la conseguenza
del decorso naturale di un reumatismo delle parti molli in corso da anni. Lo
stato attuale della mano con il lieve gonfiore diffuso delle dita lunghe è
senz'altro compatibile con un'affezione del genere di origine prettamente
morbosa.
Per poter stabilire l'esistenza o meno di una complicanza di tipo
Súdeck bisognerebbe assolutamente poter fare la scintigrafia ossea come
consigliato dal Dr. __________. Dopo averne lungamente parlato con l'assicurata
ed avere in particolare spiegato l'innocuità dell'iniezione dei radioisotopi
avevo l'intenzione di prendere contatto con il Prof. __________, primario del
servizio di onco-radiologia dell'__________, per vedere se si poteva
eventualmente limitare lo scanning con la gamma camera solo al raffronto della
parte distale dei due membri superiori senza passare su tutto il corpo (in modo
da non dare alla paziente l'impressione insopportabile di venire investita da
cima a fondo da una macchina mostruosa!). Ma ho dovuto rinunciarci perché
l'atteggiamento della signora RI 1 purtroppo non era cambiato. Ella ribadiva
chiaramente la sua opposizione tanto all'iniezione endovenosa di isotopi quanto
ad avere a che fare con un'apparecchiatura da lei ritenuta sproporzionata con i
disturbi ad una sola mano.
A questo punto non vedo la possibilità di chiarire meglio il
rapporto di causalità siccome l'assicurata si oppone drasticamente ad un esame
innocuo. Non vedo nemmeno la possibilità di aiutarla siccome è particolarmente
restia ad assumere medicinali. Seppure una terapia antiinfiammatoria sistemica
sarebbe sicuramente indicata, non è possibile sapere se conviene procedere con
cortisonici in associazione con Calcitonina dal momento che un eventuale Súdeck
non risulta meglio dimostrabile. Anche delle iniezioni intra-articolari di
corticosteroidi nelle articolazioni metacarpo-falangee lI, III e IV potrebbero
consentire un miglioramento addirittura spettacolare ma non risultano meglio
proponibili per il solo atteggiamento dell'assicurata.
Tutto sommato, il rifiuto dell'assicurata a sottoporsi alle
dovute cure e soprattutto a degli esami complementari come la scintigrafia
ossea fanno sì che il rapporto di causalità naturale tra i disturbi attuali
alla mano destra e l'infortunio del 22.07.01 non può venire meglio chiarito e
che non si può nemmeno procedere alle cure necessarie.
A questo punto ho ritenuto necessario prendere contatto con il
medico curante, il Dr. __________ di __________. Valutando i vari aspetti della
situazione attuale, in particolare quelli legati alla personalità
dell'assicurata, si è giunti di comune accordo alla conclusione che conviene
rinunciare ad ulteriori cure e chiarimenti anche se al rigore una radiografia
di raffronto ap. delle due mani potrebbe ancora essere giustificata almeno per
vedere se ci sono dei segni di osteopenia e osteoporosi a destra.
CONCLUSIONI
La mancanza di collaborazione da parte dell'assicurata non
consente di portare avanti i chiarimenti necessari per poter sapere se esiste
ancora un rapporto diretto tra i disturbi attuali della mano destra e
l'infortunio del 22.07.01 e quali cure potrebbero consentire la guarigione.
Non rimane quindi altra soluzione che la chiusura del caso a tutti
gli effetti lasciando l'assicurata gestire i suoi problemi come meglio le pare.
Quanto ad un eventuale reintervento di decompressione del nervo
mediano alla mano destra, non potrà venire assunto dall'assicurazione infortuni
finché il rapporto di causalità non avrà potuto venire stabilito meglio."
(doc. 20, p. 8)
In data 26 aprile 2002, la
ricorrente è stata sottoposta ad un esame di risonanza magnetica del polso
destro presso la Clinica __________ di __________, accertamento che ha
consentito di escludere, “con virtuale certezza”, segnatamente la diagnosi di
algodistrofia:
"
(…).
Referto
Vi è un normale segnale RM in corrispondenza delle ossa della
regione carpo-metacarpica e pertanto le diagnosi di algodistrofia, frattura da
stress, focolaio contusivo, frattura traumatica radiologicamente criptica
possono essere negate.
Non si apprezza versamento a livello delle articolazioni
radio-carpica, delle articolazioni intercarpiche così come delle
carpo-metacarpiche.
Non vi è evidenza per gangli o estroflessioni capsulari.
Integrità dei principali tendini flessori ed estensori.
Non si apprezza versamento a livello delle rispettive guaine.
Non vi è evidenza per necrosi del semilunare.
Nei tessuti molli peri-articolari non si apprezzano ematomi,
lesioni cistiche o franchi processi espansivi.
CONCLUSIONI:
Non vi è evidenza per algodistrofia a livello della regione carpo-metacarpica
della mano destra."
(doc. 30)
Con certificazione del 2 settembre
2002, il dott. __________ - a fronte della discrepanza esistente fra la
sintomatologia denunciata dall’assicurata e lo
status
oggettivo (clinico
e strumentale) – si è riconfermato nella propria valutazione della capacità
lavorativa ed ha proposto all’amministrazione la chiusura del caso, senza
diritto a prestazioni di lunga durata:
"
(…).
La molto probabile ricaduta di sindrome del tunnel carpale destro
operata dopo la decompressione del nervo mediano nel 1994 non ha nulla a che
fare con l'infortunio del 22.07.01 siccome non vi è stata un'algodistrofia di Sudeck.
La sua origine è quindi prettamente morbosa tanto da neanche dover procedere a
carico dell'assicuratore LAINF ad una valutazione neurologica completa di esami
elettrofisiologici.
I disturbi soggettivi ancora accusati non trovano riscontro
oggettivo strumentale e neppure clinico convincente. Sono incostanti e si
manifestano solo all'occasione di certi sforzi. Quanto all'importante mancanza
di forza ripetutamente ostentata, non solo non trova conferma all'esame
neurologico cursorio ma non viene neanche confortata da un'atrofia
significativa della muscolatura sia al braccio (- 1,0 cm), che all'avambraccio
(- 1,0 cm) o a livello del palmo della mano (-2 o 3 mm). Anzi, le mani ben
curate evidenziano delle modeste callosità palmari appena più marcate a destra
che a sinistra e la diminuzione della forza è senza dubbio di origine centrale
in modo più o meno conscio.
Va pure osservato che vi sono anche dei
modesti noduli di Heberden discretamente sintomatici in corrispondenza delle
articolazioni interfalangee distali delle dita lunghe. Gli occasionali dolori
di tipo artritico nelle articolazioni metacarpofalangee lI, III e meno IV della
mano potrebbero anche collocarsi, nell'ambito di una patologia morbosa ancora
da chiarire meglio.
Quanto all'incapacità lavorativa, non vi è motivo di distanziarsi
dalla mia prima valutazione del 05.09.01 seppure già contestata
dall'assicurata. Può venire equamente riconosciuta nel modo seguente: 100% dal
22.07.01, 75% dal 22.07.01, 50% dal 15.08.01, 25% dal 01.09.01 e 0% dal
01.10.01.
Infine, fermo restando che la ricaduta di sindrome del tunnel
carpale non ha nulla a che fare con l'infortunio del 22.07.01, i disturbi
residuali appena oggettivabili della mano destra non possono venire messi con
probabilità preponderante in rapporto con esso ed in ogni modo sono così
contenuti da non dare diritto ad un indennizzo per menomazione d'integrità. (…)"
(doc. 32)
Nell’ambito della
procedura di opposizione, l’assicurata ha prodotto il rapporto di uscita
dell’Ospedale “__________”di __________, relativo ad una sua degenza avvenuta
durante il periodo 12-18 agosto 2003.
Da questo documento si
evince, in particolare, che RI 1, nel corso del mese di febbraio 2003, è
rimasta vittima di una caduta e che, da quel momento in poi, essa ha lamentato
importanti disturbi alla spalla destra.
Risulta inoltre che il 13
agosto 2003 essa è stata sottoposta ad ad intervento operatorio a causa della
rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra (cfr. doc. 44).
Unitamente al proprio
ricorso, l’insorgente ha inoltre versato agli atti un certificato, datato 8
dicembre 2003, del dott. __________, Co-Primario presso il menzionato nosocomio
__________, il quale ha confermato che essa, in data 14 febbraio 2003, è caduta
riportando una lesione alla cuffia dei rotatori, sanata chirurgicamente il 13
agosto 2003.
L’intervento avrebbe
permesso di eliminare i disturbi localizzati, non soltanto alla spalla, ma pure
all’avambraccio ed alla mano destra (cfr. doc. A 11).
2.7.   In materia di assicurazione
contro gli infortuni, i disturbi risentiti dall'assicurato vengono di principio
presi in considerazione soltanto nella misura in cui procedono da un danno alla
salute oggettivamente dimostrabile (un'eccezione a questa regola è prevista in
materia di traumi d'accelerazione alla colonna cervicale ed in materia di traumi
cranio-cerebrali).
In effetti, nei casi in
cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente
correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole
all'interessato. Qualora non sia stata individuata, dal profilo
medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni
sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di una relazione
di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo
senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4; del 28
luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella
causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio
2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57,
confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio
1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A.,
inc. n. 35.1998.10; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, articolo cit., p. 105s.:
“Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen
organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden
und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des
organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall,
trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne
weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
Nel caso di specie, questa
Corte constata come tutti gli specialisti che hanno avuto modo di interessarsi
al caso di RI 1 non siano riusciti a sufficientemente oggettivare un reperto
organico - in ogni caso, di natura traumatica -
suscettibile
di correlare con i disturbi da lei soggettivamente lamentati all’estremità
superiore destra.
Al riguardo, è utile
ricordare che, in occasione delle consultazioni del 19 ottobre e 10 dicembre
2001, il dott. __________, spec. in chirurgia della mano, aveva sottolineato proprio
l’assenza di una patologia oggettivabile all’esame clinico e proposto
l’esecuzione di una scintigrafia ossea allo scopo di escludere la presenza di
un’algodistrofia (cfr. doc. 16).
Ciò è pure stato riconosciuto
dal medico curante dell’assicurata, dott. __________ (cfr. doc. 17: “Purtroppo
la situazione clinica della mano dx non è migliorata e la pt. lamenta continui
dolori al dorso, sebbene il referto clinico sia poco oggettivabile” – la
sottolineatura è del redattore).
La risonanza magnetica del
26 aprile 2002 - eseguita in sostituzione della scintigrafia ossea, rifiutata
dall’insorgente (cfr. doc. 22) – ha evidenziato una situazione di assoluta
normalità a livello della regione carpo-metacarpica, in particolare
l’inesistenza di un’algodistrofia di Sudeck (cfr. doc. 30 e 31).
Infine, anche il medico
fiduciario dell’assicuratore LAINF, dott. __________, ha indicato che i
disturbi denunciati dalla ricorrente non correlavano con un danno strutturale oggettivabile
di natura traumatica, imputando la sintomatologia ad affezioni di origine
squisitamente morbosa (recidiva della sindrome del tunnel carpale destro
operata nel 1994 ed artrite nelle articolazioni metacarpofalangee II, III e IV
della mano destra; cfr. doc. 32, p. 3s).
Con il proprio ricorso, RI
1 pretende che la CO 1 le riconosca le prestazioni di legge fino all’8 dicembre
2003, data dell’avvenuta guarigione, facendo valere che l’infortunio del luglio
2001 avrebbe interessato anche la spalla destra, come lo dimostrerebbe il fatto
che, proprio grazie alle terapie applicate a quest’ultimo livello, si sarebbe
risolta pure la problematica alla mano destra (cfr. I, p. 2).
Da parte sua, questa Corte
constata che il dott. __________, con la certificazione dell’8 dicembre 2003,
ha affermato che il danno alla spalla destra è stato causato, non dal sinistro
assicurato del 22 luglio 2001, ma dalla caduta di cui l’insorgente è rimasta
vittima il 14 febbraio 2003 (cfr. doc. A 11: “Die obergenannte Patientin hat
sich bei einem Sturz am 14.02.2003 eine Läsion der Rotatorenmanschette an der
rechten Schulter zugezogen“), evento quest’ultimo non assicurato presso la
CO 1, visto che la copertura assicurativa si era estinta già nel corso
dell’anno 2002 (cfr. doc. A 1, p. 4).
D’altro canto, neppure la
circostanza che, posteriormente dall’intervento chirurgico del 13 agosto 2003
(sutura della cuffia rotatoria con acromioplastica, cfr. doc. 44), sarebbero
scomparsi anche i disturbi all’estremità superiore destra (cfr. doc. A 11:
“Auch die Beschwerden im Bereiche des rechten Unterarmes und der Hand sind
verschwunden”), appare suscettibile di supportare la tesi difesa dalla
ricorrente.
D’altronde, considerata la
dinamica dell’infortunio del luglio 2001 (schiacciamento del dorso della mano
da parte di un vetro automatico di un’automobile), è decisamente improbabile
che esso possa aver provocato un danno a livello della spalla.
In conclusione - tenuto unicamente
conto dei postumi somatici oggettivabili dell'infortunio del 22 luglio 2001 -
lo scrivente TCA ritiene dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125
V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr.,
pure, A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che RI 1 ha riacquistato la piena capacità lavorativa nei tempi
e nei modi indicati dalla CO 1 nella decisione su opposizione impugnata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti