ti_gerichte · 32.2005.148 · 2006-06-01 · it
Assicurata affetta da problemi psichici e da dipendenza etilica. Rinvio atti all'UAI perché approfondisca se la dipendenza dall'alcool sia la conseguenza di un preesistente danno alla salute psichica oppure se l'uso di alcool abbia portato ad una malattia psichica invalidante.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.06.2006 32.2005.148
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.06.2006 32.2005.148
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.06.2006 32.2005.148

Raccomandata
Incarto n.
32.2005.148
cr
/
sc
Lugano
1 giugno 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 luglio
2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   N
el
mese di ottobre 2003, RI 1
(classe __________),
precedentemente attiva quale impiegata d’ufficio,
ha presentato una
richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. AI 2).
Esperiti
gli accertamenti del caso, con decisione 28 gennaio 2005 l’Ufficio AI ha respinto
la domanda di prestazioni, motivando:
"
(...)
Una dipendenza da sostanze tossiche, alcoliche,
medicamenti, nicotina oppure obesità può essere considerata invalidità
unicamente quando è comprovato che sia una conseguenza di un danno alla salute
il quale conduce o ha condotto ad un'invalidità.
●   Gli accertamenti hanno permesso di stabilire
che la sua incapacità lavorativa è dovuta primariamente alle conseguenze di uno
stato di dipendenza, il che non rappresenta un'invalidità ai sensi della Legge
AI." (Doc. AI 16-1)
1.2.   A
seguito dell'opposizione interposta dall’assicurata, per il tramite del __________
di __________ - in cui ella ha sostenuto come la sua inabilità lavorativa sia
subentrata dopo la sua separazione e il conseguente divorzio, nel 2004, dal
marito, circostanza quest’ultima che le ha causato una profonda depressione,
che l’ha poi portata ad una dipendenza dall’alcool (doc. AI 17) - con decisione
su opposizione 12 luglio 2005 l’Ufficio AI ha confermato il diniego di
prestazioni, motivando come segue:
"
(...)
7.     In concreto, per quanto attiene all'aspetto
medico, l'opponente contesta in pratica la valutazione operata dall'amministrazione
in base alla quale la medesima non presenta un danno tutelato dall'AI.
Considerata
l'opposizione presentata l'incarto ivi comprese le obiezioni sollevate in sede
d'opposizione, è stato nuovamente sottoposto al vaglio del Servizio medico
regionale dell'AI (SMR).
Quest'ultimo
ha fatto osservare che in fase d'opposizione è stato presentato un rapporto del
__________ di __________ (tra l'altro stilato da un'assistente sociale) dal
quale risulta che l'assicurata presenta un'incapacità lavorativa di lunga
durata certificata dal dottor __________, che l'inabilità sarebbe la
conseguenza della separazione dal marito (divorzio 2003) e che l'abuso etilico
sarebbe secondario allo stato depressivo (stato depressivo invalidante).
Inoltre, la dottoressa __________ medico SMR ha valutato che questo rapporto è
in netto contrasto con quello dello psichiatra curante (dottor __________) il
quale ha posto la diagnosi di disturbi psichici e comportamentali dovuti
all'abuso di alcol (patologia presente da diversi anni ma sicuramente
precedente al 2003 - cfr. rapporto clinica __________ del 9 dicembre 2003).
In
conclusione, il medico SMR ha precisato che il rapporto presentato in sede
d'opposizione non rispecchia i fatti e ipotizza in modo generico che l'abuso
etilico sarebbe secondario alla patologia psichiatrica maggiore, affezione non
confermata sia dallo psichiatra curante che dalla Clinica __________.
In altre parole, il SMR ritiene che il disturbo
psichico lamentato attualmente dall'assicurata non sia di severità tale da
pregiudicare le funzioni lavorative della stessa e conferma la tesi secondo la
quale la problematica si riconduce in modo preponderante all'abuso etilico.
Si rilevi d'altro lato come l'assicurata si limiti
comunque a contestare genericamente la valutazione effettuata
dall'amministrazione, senza fornire elementi atti a metterne in dubbio la bontà
del giudizio espresso.
Ne discende pertanto che la decisione impugnata appare
corretta e merita piena conferma." (Doc. AI 21-4)
1.3.   Con
tempestivo ricorso al TCA l'assicurata, rappresentata dal RA 1, basandosi in
particolare su quanto attestato dal dr. __________, psichiatra curante da circa
tre anni, ha contestato la valutazione del SMR che ha ritenuto la problematica
psichiatrica riconducibile unicamente all’abuso etilico e ha postulato
l’allestimento di una perizia psichiatrica.
1.4.   Nella
risposta di causa l’amministrazione, ribadendo la correttezza della decisione
contestata, ha invece chiesto la reiezione del ricorso.
1.5.   Con
scritto 27 ottobre 2005 il rappresentante dell’assicurata ha osservato:
"
Sottoposte al dr. med. spec. FMH in
psichiatria __________ le "Annotazioni del medico" annesse alla
risposta della controparte, il curante ci informa che il problema
dell'etilismo, nel caso della ricorrente, è manifestamente secondario rispetto
alla patologia psichiatrica principale che continua invece ad essere costituita
da un disturbo della personalità e da disturbi del comportamento.
I richiamati disturbi sono solo in ultima analisi
disturbi psichici legati ad un uso dannoso dell'alcool." (Doc. VII)
Questo documento è
stato trasmesso all’Ufficio AI (doc. VIII), con la facoltà di presentare
osservazioni scritte.
in
diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone questioni giuridiche di
principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà
dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere
nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2
della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di
procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H.,
H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se la ricorrente ha diritto ad una rendita.
2.3.   Il
1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, la quale ha portato
alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Siccome
dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr.
25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e
poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si
basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione
contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel
presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1°
gennaio 2003.
Dal
1° gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme introdotte dalla 4a revisione
della LAI.
Per
quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in
vigore dal 1° gennaio 2004, dispone che le disposizioni della LPGA sono
applicabili all’assicurazione per l’invalidità (art. 1°-26
bis
e 28-70) sempre che la legge non
preveda espressamente una deroga.
L’introduzione
della LPGA non ha tuttavia portato alcuna modifica sostanziale per quel che
concerne, in ambito dell’assicurazione per l’invalidità, i concetti di
incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno, d'invalidità, di raffronto dei
redditi e di revisione (della rendita d'invalidità e di altre prestazioni
durevoli), motivo per cui le succitate nozioni precedentemente sviluppate dalla
giurisprudenza rimangono tuttora valide (DTF 130 V 343).
2.4.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con l’art. 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio.
Gli
elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono
quindi:
-  un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio, e
-  la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità
(G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, pag. 216ss).
Va
precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre
2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno
al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1°
gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1
LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Va
altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire
se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato
dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua
invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992, pag. 182 consid. 3; RCC 1990, pag. 543 consid. 2;
Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations,
Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28 cpv. 2 LAI: metodo
generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid.
2a e 2b; VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel
confronto dei redditi secondo la giurisprudenza - di regola - non si tiene
conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC
1989, pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; G. Scartazzini, op. cit,
pag. 232; D. Cattaneo, Les mésures préventives et de réadaptation de
l'assurance-chômage, pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza
citata).
La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative.
La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno.
Secondo
il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di
guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
2.5.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino
intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977
pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK
1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10, consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna
2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente
esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna
dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante
il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato
del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il
punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere.
Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un
danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato
eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è
piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità
lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe
persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid.
2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e
sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I
148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacoma-nia, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a
con riferimenti).
Occorre
qui ricordare che, conformemente alla giurisprudenza del TFA
l’alcolismo
, l’abuso di consumo di
medicamenti, la tossicodipendenza non può di per sé motivare un’invalidità ai
sensi della legge.
L’assicurazione
AI ne tiene conto solo se la dipendenza ha provocato una malattia (o un
infortunio) in seguito alla quale o per cui l’assicurato ha subito un danno
alla salute fisica o mentale che riduce la capacità al guadagno, o se essa
stessa risulta da un tale danno con valore di malattia (Pratique VSI 2002 p.
30, 2001 p. 223 = SVR 2001 IV Nr. 3 p. 7 consid. 2b; riguardo specificatamente
all’alcolismo: STFA inedita 23 ottobre 2003 nella causa W. [I 192/02], del 4
aprile 2002 nella causa MW [I 401/02]; cfr. anche marginale no. 1014 della
Circolare sull’invalidità e la grande invalidità).
2.6.   Nella
fattispecie in esame, l’assicurata dissente dal giudizio dell’amministrazione
per quel che concerne la problematica extra-somatica, non ritenuta invalidante
dall’Ufficio AI poiché legata esclusivamente all’abuso etilico.
2.7.   Nel
caso di specie, l’assicurata, unitamente alla presentazione della richiesta di
prestazioni AI per adulti, ha trasmesso all’amministrazione il seguente scritto
1° ottobre 2003:
"
Mi rivolgo a Voi per
motivi molto personali e Vi prego cortesemente di prendere atto di quanto
segue:
-    sono una cittadina svizzera nata al __________
a __________. Ho lavorato per diversi anni (vedi C.V. allegato) e dal 3 luglio
2003 sono divorziata;
-    da molti anni soffro di depressione,
assumo diversi farmaci (Tranxilium, Sinquane, Stilnox, Zoloft ecc...), alterno
momenti di euforia e tristezza assoluta, non ho più fiducia in me stessa, sono
arrivata al punto di avere paura di incontrare gente, sono terribilmente
insicura e debole. In concreto passo tutto il tempo chiusa in casa, che ormai è
diventata l'unico posto nel quale trovo un po' di sicurezza.
La sera prendo i soliti farmaci che assumo
da anni e vado a letto alle ore 20.00 ca., e lì al buio trovo il sollievo che
sto cercando da tempo. La mia vita sta diventando giorno per giorno più
difficile. La mia depressione, i miei attacchi di panico, la mia insicurezza
hanno portato in gran parte al fallimento del mio matrimonio dopo 12 anni;
-    sono stata per molti anni la paziente
di Dr. __________ (__________); in seguito, vedendo che la mia situazione
peggiorava sempre di più mi sono rivolta al Dr. __________ (__________), il
quale mi ha indirizzata verso il Dr. __________ (__________).
Attualmente sono in cura da lui e le mie
condizioni sono considerate drammatiche. Non ho nessuna certezza, non ho un
futuro, vivo giorno per giorno andando verso la distruzione totale o verso il
suicidio;
-    ho avuto e ho ancora anche gravi
problemi di alcol. Ho provato di tutto per smettere ma fino ad oggi non sono
riuscita. L'alcol, una delle grosse tragedie della mia vita è stato sicuramente
un altro motivo del mio divorzio;
-    ho lottato per uscire da questo
inferno, seguendo le prescrizioni dei medici e nel marzo 2000 sono entrata, di
propria iniziativa, nella Clinica __________ a __________, dove sono rimasta
per un mese. Mi hanno somministrato molti farmaci e al rientro a casa dopo
qualche mese tutto è ricominciato come prima;
-    ai miei problemi di salute, si sono
aggiunti oggi anche i problemi economici. In seguito al divorzio, il mio
ex-marito mi ha versato l'importo di Fr. 60'000.- per aiutarmi ad integrarmi
nel mondo di lavoro. Questo importo sembra importante ma è tutto quello che ho.
Sono stata in disoccupazione per un anno dal
17.07.2002 al 17.07.2003. Ho provato a trovare un lavoro qualsiasi, ho scritto
centinaia di lettere ma nessuno si è fatto vivo, non ho fatto neanche un
colloquio di lavoro.
Ho cercato disperatamente di trovare una
soluzione, un lavoro anche temporaneo, pur sapendo che le mie condizioni
fisiche e soprattutto psichiche non me l'avrebbero permesso.
Questo
nuovo fallimento mi ha buttato ancora più giù nel buio della mia esistenza.
Oggi ho preso la decisione di rivolgermi a Voi in
quanto siete, secondo me, gli unici a poter valutare la mia situazione.
Finalmente ho accettato la triste realtà della mia malattia.
La mia "salute" è quella che ho provato a descrivere
in grandi linee, ci sarebbe molto da dire ancora ma non ho il coraggio di
annoiarVi di più.
I miei attacchi di panico, la paura della
gente, l'insicurezza, la sfiducia in me stessa, la debolezza della mia mente,
la magrezza del mio fisico, il tremore delle mie mani mi dicono che per me è
veramente impossibile sostenere qualsiasi tipo di attività e Vi chiedo aiuto
." (Doc. AI 1-10)
Nel rapporto medico
1° dicembre 2003 il dr. __________, FMH in medicina interna, posta la diagnosi
con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “
sindrome ansioso-depressiva,
disturbo da disadattamento e abuso secondario di alcool
” dal 1999, ha indicato che l’assicurata “
è in cura dal dr. __________, psichiatra a __________, che ha
previsto un bilancio globale alla clinica __________ per dicembre
2003
” (doc. AI 10-2). Il dr. __________ ha poi rilevato che l’assicurata non è in grado di
lavorare, né nella sua precedente attività di aiuto-contabile, né in altre
attività, a causa “
dello stato depressivo e dell’abuso di alcool
” (doc.
AI 10-3).
L’amministrazione
ha quindi
richiesto al dr. __________, FMH in psichiatria e
psicoterapia, il consueto rapporto medico. In data
15 marzo 2004 lo
specialista
, p
osta la diagnosi con ripercussioni sulla
capacità lavorativa di “
disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso
di alcool F 10.02 ICD 10 e F
10.25
”, ha rilevato:
"
(...)
La paziente che presenta un abuso di tipo cronico da
diversi anni viene inviata dal medico curante per uno stato depressivo
d'accompagnamento allo stato di dipendenza alcolica. La paziente appare
completamente acritica sul proprio comportamento alcolico e diversi tentativi
di arginare il problema tra cui il ricovero a __________ (vedi allegato
rapporto) ed un tentativo d'inserimento al centro di __________ sono falliti.
Per quanto riguarda l'anamnesi vi rimando allo scritto della stessa interessata
inviatovi il 01.10.2003." (Doc. AI 12-2)
Nell’“Allegato al
rapporto medico” il dr. __________ ha indicato che l’assicurata “
è
completamente incapace al lavoro
”, che la sua attività di aiuto contabile
non è più proponibile, che vi è una completa diminuzione del rendimento e che
non può nemmeno svolgere altre attività, a causa della “
dipendenza alcolica
”.
Lo specialista ha poi osservato che “
la paziente appare molto deteriorata a
causa del consumo alcolico e del conseguente stato di malnutrizione. In queste
condizioni la paziente è completamente incapace al guadagno
” (doc. AI
12-3).
Il dr. __________
ha pure trasmesso all’amministrazione il rapporto di degenza 9 dicembre 2003
redatto dal dr. __________, FMH in medicina interna, in seguito al soggiorno
dell’assicurata presso la Clinica __________ dal 25 novembre 2003 al 6 dicembre
2003. In tale referto il dr. __________, posta la diagnosi principale di “
abuso
etilico cronico e sospetta epatite acuta (alcolica DD farmacologica)
”, ha
indicato quale anamnesi e motivo del ricovero “
paziente nota per un abuso
etilico cronico da diversi anni, viene inviata per valutazione e trattamento di
uno stato depressivo non rispondente ad una terapia ambulatoriale; inoltre si
vorrebbe tentare un approccio di contenimento dell’abuso etilico con un
contatto con gli operatori di __________ in previsione di un eventuale ricovero
presso il centro di __________
” (doc. AI 12-4). Il dr. __________ ha quindi
posto la seguente valutazione:
"
(...)
La paziente è stata seguita dal ns consulente psichiatra
Dr. __________, che ha istituito una terapia di supporto con Distraneurin a
contenimento di eventuali disturbi astinenziali dall'alcol. Nel frattempo
abbiamo tentato un approccio con il centro di __________ per un’eventuale
visita introduttiva presso __________, che la pz. ha tuttavia rifiutato
trattandosi comunque di soggiorni troppo lunghi per la sua disponibilità; anche
un proseguimento di una terapia di sostegno psicologico, che le è stata
proposta dal Dr. __________, responsabile del sevizio ambulatoriale del centro
di cura dell'alcolismo di __________, ci sembra poco fattibile considerata la
resistenza mostrata dalla pz al colloquio. Vista la scarsità dei successi
ottenuti anche nei semplici approcci terapeutici e la insistenza della paziente
per una dimissione a domicilio il più possibile celere, abbiamo ritenuto
opportuno non insistere per un proseguimento del ricovero. Segnaliamo comunque
il riscontro di un notevole rialzo delle YGT nel corso del ricovero, probabile
espressione di una epatite acuta o su base alcolica, o più probabilmente di
tipo tossico-farmacologico da distraneurine; il farmaco in questione è stato
progressivamente ridotto senza la sospensione completa visto il netto
miglioramento dei parametri epatici." (Doc. AI 12-5)
A sua volta, il dr.
__________, FMH in medicina generale, nel rapporto 11 giugno 2004 ha posto la diagnosi di “
depressione e nevrosi d’ansia; epatopatia etilica
”, ha indicato
che l’assicurata ha “
da anni problemi depressivi con un divorzio dopo dodici
anni di matrimonio ed una secondaria convivenza. Abuso etilico presente da anni
”,
giungendo alla conclusione che la stessa non può più svolgere la sua precedente
attività, causa “
impossibilità di concentrazione che le impedisce l’attività
di aiuto contabile
”, né altre attività, indicando quale motivazione “
vedi
diagnosi. Penso che sia più facile per il collega psichiatra che l’ha in cura
rispondere a questa domanda
” (doc. AI 13-3).
Nelle sue
osservazioni 27 gennaio 2005 la dr.ssa __________ del SMR, posta la diagnosi di
“
disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di alcool
”, ha
stilato le seguenti raccomandazioni:
"
Secondo valutazione
specialistica psichiatrica del curante Dr. __________ del marzo 2004 è presente
un abuso etilico di tipo cronico da anni, con nozione di stato depressivo
d'accompagnamento allo stato di dipendenza alcolica. Nessuna psicopatologia
preesistente invalidante nell'anamnesi.
Non ci sono nozioni di un danno irreversibile organico
o psicoorganico invalidante causato dall'alcol (vedi anche valutazione
internistica Clinica __________ del dicembre 2003).
L'incapacità lavorativa totale viene inoltre
chiaramente attribuita alla dipendenza alcolica da parte dello psichiatra
curante.
Evoluzione dopo marzo 2004: (comunicazione telefonica
da parte Dr. __________ del 27.01.2004): persiste la problematica di abuso
etilico la quale è preponderante. A livello psichico ansia ed insonnia legate
al problema etilico.
Valutazione:
in assenza di un danno organico o psicoorganico
secondario alla dipendenza e non essendo la dipendenza la conseguenza di un
danno organico o psichico invalidante, la sindrome di dipendenza d'alcol
presente in questo caso non è da considerare patologia invalidante." (Doc.
AI 15-2)
In sede di
opposizione, redatta dal __________ di __________, l’assistente sociale __________
e il dr. __________ hanno indicato che l’inabilità al lavoro del 100%
dell’assicurata, attestata dal dr. __________, “
è subentrata dopo la
separazione e il conseguente divorzio dal marito, avvenuto legalmente nel 2004,
il quale è all’origine della profonda depressione in cui è caduta
”, per poi
aggiungere che “
il disturbo ansio-depressivo di cui soffriva e soffre
tutt’oggi la signora RI 1 ha portato ad una dipendenza dall’alcool, il quale
funge da “anestetizzante” alla sofferenza che la summenzionata si trascina da
tempo. La dipendenza risulta dunque essere un effetto secondario e non il
problema principale della signora RI 1
”. Essi hanno inoltre osservato che “
alla
base della richiesta di invalidità inoltrata dalla signora RI 1 vi è una
psicopatologia importante la quale, associata ad un degrado fisico e sociale,
origina l’incapacità lavorativa totale
” (doc. AI 17-1).
Con
nota 21 aprile 2005 il dr. __________ del SMR ha preso posizione in merito alla
succitata opposizione:
"
Vedi valutazione SMR del
27.1.2005.
In fase di opposizione viene presentato un rapporto del
__________ di __________ stilato
dall'assistente sociale
dal quale
risulta che l'assicurata presenta:
-     una inabilità lavorativa di lunga durata
certificata dal dr. __________
-     che l'inabilità sarebbe conseguenza della
separazione dal marito nel 2004
-     che l'abuso etilico sarebbe secondario
allo stato depressivo, stato depressivo invalidante
questo rapporto è in netto contrasto con il rapporto
del Dr. __________, psichiatra che pone la diagnosi di disturbi psichici e
comportamentali dovuti all'uso di alcol (F 10.02 e F 10.25), patologia presente
da diversi anni (sicuramente precedente al 2003, vedi anche rapporto clinica __________).
In conclusione si conferma la valutazione SMR del
27.1.2005. L'attuale rapporto (nota bene stilato dall'assistente sociale) non
rispecchia i fatti e ipotizza in modo generico che l'abuso etilico sarebbe
secondario a patologia psichiatrica maggiore, patologia non confermata dal
curante specialista e dalla clinica __________." (Doc. AI 19-1)
In data 17 agosto
2005 il dr. __________ si è rivolto all’Ufficio AI con uno scritto del seguente
tenore:
"
I
n riferimento alla vostra decisione sul caso della
Signora RI 1 tengo ad informarvi che la situazione clinica della paziente deve
essere aggiornata.
Infatti la paziente, che si era presentata alla mia
prima osservazione alla fine del settembre
2003, ha
mostrato nel corso del tempo una remissione critica
del comportamento alcolico che ha determinato in gran parte il rientro per
quanto riguarda la problematica dell'abuso.
Come già scritto nel marzo del 2004 le condizioni della
paziente comunque sono state tali da determinarne una completa incapacità al
lavoro, essenzialmente per i disturbi cognitivi e comportamentali legati allo
stato di malnutrizione oltre che di abuso alcolico che ha comportato una
ridotta condizione clinica che in alcuni casi ha determinato anche un rischio
per la vita dell'interessata.
Per quanto riguarda la mia esperienza clinica gli abusi
legati all'alcool sono sempre conseguenza di un'altra patologia primaria.
Inoltre tengo a precisare che le condizioni dell'interessata sono attualmente
molto ridotte pur in assenza dell'abuso alcolico e questo determina
un'impossibilità concreta di svolgere una qualsivoglia attività
lavorativa." (Doc. AI 22-1)
Nelle sue annotazioni
12 ottobre 2005 il dr. __________ del SMR ha rilevato:
"
L'Assicurata ha chiesto
prestazioni Al senza indicazioni né del danno alla salute, né della prestazione
richiesta.
Tra i vari rapporti, quello che più è indicativo per la
valutazione dello stato di salute è quello del curante, dr. __________, che
indicava la presenza di un importante etilismo.
Questo veniva confermato dal curante il 27.01.05 a
colloquio tel. con il med SMR.
L'opposizione inoltrata a nome dell'Ass.
dall'assistente sociale e controfirmata dal capo­servizio __________ dr. __________
è un misto di valutazioni soggettive, sociali e, in ogni caso, non rispondente
alla realtà: infatti l'ass. ammetteva (vedi pag. 10 degli allegati alla
domanda) di avere avuto e di avere ancora gravi problemi con l'alcol, possibile
concausa del divorzio. Questo viene descritto almeno dal 2000.
In ogni caso non permetteva di concludere diversamente.
Il 19.08.05, un mese dopo la decisione su opposizione,
il curante informava (aggiornava) dicendo che dopo la prima osservazione del
settembre 2003 ha mostrato nel corso del tempo una remissione critica del
comportamento alcolico che ha determinato in gran parte il rientro per quanto
riguarda la problematica dell'abuso.
Confermava l'IL completa per i disturbi cognitivi e
comportamentali legati allo stato di malnutrizione oltre che di abuso che
comportano ...
Attesta che le condizioni sono molto ridotte pur in
assenza di abuso.
Ora si depone per un'astinenza, ma ciò rende
problematico il motivo delle scadute condizioni generali. È tipico che etilisti
severi abbiano condizioni generali ridotte, sia per l'eventuale dismetabolismo
causato dall'alcol, sia per la malnutrizione, pure conseguenza dell'alcol.
Queste condizioni vengono però in genere ristabilite
con la cessazione dell'abuso: a meno che vi sia altra patologia che non è stata
annunciata e che a noi non è nota.
Si può concludere che la valutazione medica fino al
momento della decisione su opposizione non poteva essere diversa.
Se del caso si potrà rivalutare la situazione in
astensione controllata (quindi oggettivata) onde rilevare se esiste un danno
residuo con influsso sulla CL." (Doc. Vbis)
2.8.   Va
qui ricordato che, conformemente alla giurisprudenza del TFA, affinch
é un rapporto medico abbia valore probatorio
determinante occorre che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti;
Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002
nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA
del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa
G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS
1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag.
95).
Per quel
che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a
favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre,
nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha
fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui
questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve
esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo
Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi
criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le
lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA
inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.9.   Nella
fattispecie in esame è innegabile che i disturbi psichici e comportamentali dell’assicurata
sono da mettere in relazione alla dipendenza dall’alcool.
Non
si può comunque escludere che l’abuso etilico abbia provocato un danno alla
salute di natura psichica, rispettivamente che
la dipendenza
sia il risultato di un danno alla salute mentale con valore di malattia che
riduce la capacità al guadagno.
In
effetti, seppur nel rapporto 15 marzo 2004 il dr. __________ ha attestato che
l’assicurata non può svolgere nessun tipo di attività a causa della “
dipendenza
alcolica
”, aggiungendo che “
la paziente appare molto deteriorata a causa
del consumo alcolico e del conseguente stato di malnutrizione
” (doc. AI
12-3), va tuttavia rilevato che l’assicurata stessa, nel suo scritto 1° ottobre
2003 inviato all’Ufficio AI, ha spiegato di soffrire di depressione da molti
anni, di assumere diversi farmaci, di alternare momenti di euforia e di
tristezza assoluti, di non avere più fiducia in sè stessa, di avere paura di
incontrare gente e di passare tutto il tempo chiusa in casa, aggiungendo che “
la
mia vita sta diventando giorno per giorno più difficile. La mia depressione, i
miei attacchi di panico, la mia insicurezza hanno portato in gran parte al
fallimento del mio matrimonio
”. Ella ha pure affermato di aver avuto e di
avere ancora anche gravi problemi di alcool, precisando che “
l’alcool, una
delle grosse tragedie della mia vita è stato sicuramente un altro motivo del
mio divorzio
” (doc. AI 1-10).
Il
dr. __________, nel rapporto medico 1° dicembre 2003, aveva indicato quali
diagnosi con ripercussioni sull’attività lavorativa “
sindrome
ansio-depressiva, disturbo da disadattamento e abuso secondario di alcool
”
(doc. AI 10-1, la sottolineatura è della redattrice).
Anche
il dr. __________, curante dell’assicurata dal 15 luglio 2003, nel rapporto 11
giugno 2004 ha posto sia la diagnosi di “
depressione e nevrosi d’ansia
”,
sia quella di “
epatopatia etilica
”, osservando che l’assicurata presenta
“
da anni problemi depressivi con un divorzio dopo 12 anni di matrimonio e
una secondaria convivenza
” e “
abuso etilico presente da anni
” (doc.
AI 13-2).
Inoltre,
l’assistente sociale del __________ di __________ nell’opposizione 24 febbraio
2005, vista e sottoscritta pure dal dr. __________, medico capo-servizio del
citato servizio, ha rilevato che “
alla base della richiesta di invalidità
inoltrata dalla signora RI 1 vi è una psicopatologia importante, la quale,
associata ad un degrado fisico e sociale, origina l’incapacità lavorativa
totale della summenzionata
”. L’assistente sociale ha infatti
evidenziato che l’inabilità al lavoro del 100% è subentrata dopo la separazione
e il conseguente divorzio dal marito, fatti questi ultimi all’origine della
profonda depressione in cui è caduta: il disturbo ansio-depressivo ha quindi portato
ad una dipendenza dall’alcool, il quale funge da “anestetizzante” alla
sofferenza che l’assicurata si trascina da tempo. L’assistente sociale ha concluso
che “
la dipendenza risulta dunque essere un effetto secondario e non il
problema principale dell’assicurata
” (doc. AI 17-1, la sottolineatura è
della redattrice).
Queste conclusioni
sono poi state confermate dal dr. __________, il quale nel rapporto 17 agosto
2005, attestata nel corso del tempo, dopo la prima osservazione del settembre
2003, una remissione del comportamento alcolico e il conseguente rientro della
problematica dell’abuso, ha rilevato che “
come già scritto nel marzo del
2004, le condizioni della paziente sono comunque state tali da determinare
una completa incapacità al lavoro, essenzialmente per i disturbi cognitivi e
comportamentali legati allo stato di malnutrizione oltre che di abuso alcolico,
che ha comportato una ridotta condizione clinica che in alcuni casi ha
determinato anche un rischio per la vita dell’interessata
”. Lo specialista
ha poi aggiunto che “
per quanto riguarda la mia esperienza clinica, gli
abusi legati all’alcool sono sempre conseguenza di un’altra patologia
primaria
”, precisando che “
le condizioni dell’interessata sono
attualmente molto ridotte pur in assenza dell’abuso alcolico e questo
determina un’impossibilità concreta di svolgere una qualsivoglia attività
lavorativa
” (doc. AI 22-1, le sottolineature sono della redattrice).
Ora,
p
er costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni
sociali valuta la legalità della decisione su opposizione deferitagli sulla
base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata –
in concreto il 12 luglio 2005 - quando si ritenga che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione resa (DTF 129 V 4 consid. 1.2, 127 V
467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In
tal senso, ai fini del presente giudizio il citato rapporto 17 agosto 2005 del
dr. __________ può essere preso in considerazione poiché, come scritto dallo
stesso specialista, si riferisce alla situazione dell’assicurata già esposta
nel rapporto 15 marzo 2004, quindi prima dell’emissione della decisione
contestata.
Inoltre,
va rilevato che tale certificato del dr. __________ non fa altro che confermare
quanto già esposto in maniera estremamente chiara dal
l’assistente
sociale e dal dr. __________ del __________ di __________ nell’opposizione 24
febbraio 2005, nella quale si è dato rilievo al fatto che alla base della
richiesta di invalidità inoltrata dalla signora RI 1 vi è una psicopatologia
importante, la quale, associata ad un degrado fisico e sociale, origina
l’incapacità lavorativa totale dell’assicurata (doc. AI 17-1).
Visto
quanto sopra, gli atti sono rinviati all’Ufficio AI affinché approfondisca
l’aspetto psichico e accerti, conformemente alla giurisprudenza federale (cfr.
consid. 2.5.), se la dipendenza dall’alcool sia la conseguenza di un
preesistente danno alla salute psichica oppure se l’uso di alcool abbia portato
ad una malattia psichica invalidante, che ha provocato una perdita di guadagno
permanente o di lunga durata.
In
esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà quindi
nuovamente sull’eventuale diritto alla rendita dell’assicurata, previo esame
dell’eventuale riconoscimento di provvedimenti integrativi professionali.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il
ricorso é
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione 12 luglio 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’amministrazione per l’accertamento di cui al consid. 2.9
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti