ti_gerichte · 36.2007.141 · 2007-10-22 · it
Sospensione del pagamento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in applicazione dell'art. 64a LAMal in vigore dal 1° gennaio 2006. In casu l'assicuratore non ha applicato correttamente la procedura

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.10.2007 36.2007.141
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.10.2007 36.2007.141
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.10.2007 36.2007.141

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.141
cs
Lugano
22 ottobre
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 agosto 2007 di
1. RI 1
2. RI 2
contro
la decisione su opposizione del 27 luglio
2007 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1 e RI 2
sono affiliati presso la CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie secondo la LAMal.
Il 21
maggio 2007 l’assicuratore ha comunicato a RI 2, affetta dal virus HIV, di
sospendere il pagamento delle prestazioni derivanti dall’assicurazione di base
a causa del mancato pagamento delle “
partecipazioni ai costi del mag. 06 –
giu. 06
” (doc. 14) per fr. 1'468.05 (doc. 12). Contro il predetto
provvedimento si sono opposti sia RI 2 che RI 1. Tramite decisione su
opposizione del 27 luglio 2007 la Cassa malati ha confermato il provvedimento.
1.2.   Il 20 agosto
2007 RI 1 e RI 2 hanno interposto tempestivo ricorso al TCA, rammentando che il
loro stato di salute necessita la costante assunzione di farmaci salvavita
estremamente costosi (terapia antiretrovirale giornaliera di mantenimento e
stabilizzazione dell’infezione), nonché visite di controllo ed accertamento con
scadenza mensile presso il laboratorio malattie infettive all’Ospedale __________
di __________ e presso altri specialisti. I ricorrenti non contestano
l’ammontare del debito, ma chiedono l’attivazione di quegli aiuti statali
garantiti per poter far capo all’assicurazione di base (doc. I).
1.3.   Con risposta
del 28 agosto 2007 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso, indicando
in particolare di aver adottato la nuova procedura prevista dall’art. 64a LAMal
(doc. IV).
1.4.   Con
osservazioni del 9 settembre 2007 gli assicurati rammentano la loro difficile
situazione sia valetudinaria che economica, e, rilevando di non contestare il
credito fatto valere dall’assicuratore, affermano di essere in grado di pagare
unicamente i premi mensili (dedotto il sussidio) e la franchigia annua di fr.
300, ma non la partecipazione ai costi. Essi chiedono nuovamente l’intervento
dello Stato (doc. VI).
in
diritto
2.1.   Giusta
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote
dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio
federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli
assicuratori (cpv. 2).
Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni), l'assicuratore
deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età
superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di
assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il
Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3
(cpv. 3bis).
Per gli
assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o
in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il
Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei
premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio
federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in
merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura
d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
Per
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 300 franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU 2003
3249). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64
cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a
350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2).
Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante
la data della cura (cpv. 3).
A norma
dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i
giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che
non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie
diverse per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell’assicuratore devono
essere valide in tutto il Cantone.
2.2.   L’art. 64a
LAMal, introdotto con una modifica legislativa del 18 marzo 2005 ed in vigore
dal 1° gennaio 2006, prevede al cpv. 1 che se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve
diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e
indicargli le conseguenze della mora.
Per
l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è
già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti,
l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi
e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese
d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa
della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare
sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni
cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici.
A norma
dell’art. 64a cpv. 3 LAMal se i premi e le partecipazioni ai costi in
arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione sono pagati
integralmente, l’assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite
durante la sospensione.
In tale
contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455, il TFA
aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31
dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1° gennaio 2003 (nella
versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la sospensione
remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse
le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni
all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza sociale e
della sospensione delle prestazioni.
In deroga
all’art. 7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non
hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato,
gli interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7
capoversi 3 e 4.
Il
Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura
di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5
LAMal).
L'art. 90
OAMal, nel nuovo testo in vigore dal 1° gennaio 2006, prevede, al cpv. 1, che i
premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.
Il tasso
per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso
1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).
I premi e
le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di
esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3).
Se
l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato
diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di
esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa
(cpv. 4).
Se
l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di
pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di
diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il
disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
degli assicurati (cpv. 5).
Se entro
tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente, quest’ultimo non
ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della partecipazione
ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di esecuzione,
l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e gli
interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative spese
di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6).
Se
l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7
capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al
nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,
quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore
precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.
Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati
nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente
saldati (cpv. 7).
2.3.   A proposito
dell’art. 64a LAMal, il Consiglio federale, nel Messaggio del 26 maggio 2004
concernente
la revisione parziale della legge federale sull’assicurazione malattie
(Riduzione dei premi) e il decreto federale sui sussidi federali nell’assicurazione
malattie,
pubblicato in FF 2004 pag. 3869 e seguenti, ha
affermato:
"
Articolo 64a (nuovo)
Le esperienze fatte dagli assicuratori-malattie
dimostrano che dall’entrata in vigore della LAMal i casi di mora nel pagamento
dei premi e in altri pagamenti sono fortemente aumentati e che la normativa
dell’articolo 90 capoverso 4 OAMal, che prevede la possibilità di sospensione
soltanto dopo l’avvio della procedura esecutiva e ad avvenuta notifica di un
attestato di carenza di beni nei confronti dell’assicurato in mora, è
all’origine dei crescenti casi di mora. Le cifre addotte dagli assicuratori
confermano che il fenomeno della mora è aumentato in misura problematica di
anno in anno e si è stabilizzato ad un livello elevato. Considerata questa
evoluzione e sulla base della giurisprudenza costante del TFA in merito
all’articolo 9 capoverso 3 OAMal nella versione vigente fino al 31 dicembre
2002 [stralciato al 1° gennaio 2003; RU 2002 3908] secondo cui, mancando una
base legale formale, un cambiamento dell’assicuratore è ammissibile
indipendentemente dal fatto che i premi e le partecipazioni ai costi siano
versati o meno, è ragionevole introdurre nella legge una base legale formale
per l’obbligo di pagamento dei premi e inasprire le conseguenze in caso di
mora.
Nell’articolo 64a capoverso 1, che integra
l’articolo 64 LAMal, è prevista una procedura di diffida scritta, che gli
assicuratori devono avviare nei confronti degli assicurati in mora prima di
sospendere le loro prestazioni fornite a tali assicurati.
Secondo il capoverso 2 primo periodo, per
sospendere le prestazioni è sufficiente che alla procedura di diffida non segua
il pagamento e che sia già stata formulata una domanda di continuazione
dell’esecuzione per debiti. Si tratta di un’innovazione dato che oggi, secondo
l’articolo 90 capoverso 4 primo periodo OAMal, occorre produrre un attestato di
carenza di beni per sospendere le prestazioni. La nuova disposizione garantisce
l’attuazione della procedura esecutiva per debiti e, quindi, la riscossione dei
premi o delle partecipazioni ai costi scaduti da parte dell’assicuratore. Essa
intende mettere sotto pressione i debitori solvibili, ma che non vogliono pagare.
Non modifica la posizione né del debitore né del creditore: l’assicuratore
rimane debitore delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione dei
pagamenti. Non le pagherà, tuttavia, finché i premi, la partecipazione ai
costi, gli interessi di mora e le spese di esecuzione non saranno interamente
versati dall’assicurato stesso oppure, in presenza di un attestato di carenza
di beni, dall’autorità competente designata dal Cantone. In questo modo non vi
è trasferimento di costi tra assicurati, poteri pubblici e fornitori di
prestazioni.
Il capoverso 2 secondo periodo garantisce che le
autorità cantonali siano informate tempestivamente in merito ai pagamenti
dovuti dagli assicurati in mora. Questa disposizione serve inoltre a proteggere
la persona assicurata.
Il capoverso 3 corrisponde alla normativa
dell’articolo 90 capoverso 4 secondo periodo OAMal. In questo modo si
garantisce che la mora non provochi lacune nella protezione assicurativa, ma
soltanto una sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni.
Il capoverso 4 prevede che in futuro nessun
assicurato in mora possa cambiare assicuratore prima di aver pagato
integralmente i premi o le partecipazione ai costi in sospeso. Questa
conseguenza della mora si giustifica, da un lato, in quanto secondo le sentenze
del TFA del 29 giugno 1999 in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal,
all’epoca vigente ma nel frattempo abrogato (cfr. DTF 125 V 266), un
cambiamento dell’assicuratore è possibile anche in caso di mora e, dall’altro,
i premi e le partecipazioni ai costi irrecuperabili o difficilmente
recuperabili hanno raggiunto proporzioni ormai insostenibili. Il capoverso 4,
in particolare, impedisce agli assicurati le cui prestazioni sono state
bloccate di cambiare assicuratore al momento opportuno e quindi, diversamente
da altri assicurati in mora che non cambiano assicuratore, di vedersi
rimborsare le prestazioni prima di aver pagato gli importi dovuti. L’obiettivo
della normativa è di proteggere la collettività degli assicurati da aumenti di
premi dovuti all’impossibilità di recuperare le somme dovute da assicurati che
hanno cambiato assicuratore senza avere in precedenza pagato quanto dovuto."
(cfr. FF 2004 pag. 3882 e seguenti)
2.4.   Per quanto concerne le norme
in vigore fino al 31 dicembre 2005, nel corso del 2006 l’Alta Corte è stata
chiamata a decidere su diversi ricorsi presentati da un gruppo assicurativo
contro le sentenze di questo Tribunale che aveva giudicato inammissibile
l’agire dell’assicuratore, il quale non aveva applicato correttamente le norme
federali e cantonali applicabili prima della modifica legislativa entrata in
vigore l’1.1.2006.
La nostra Massima Istanza,
nella sentenza K 38/06 del 10 luglio 2006, ha, ad esempio, stabilito che:
"
(….)
Il giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte
avesse poi statuito dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in
condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima di
procedere alla compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no.
KV 234 pag. 7 [sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in
materia di compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende
compensare premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere
l'ufficio assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di
procedere con la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti
di sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come
considerato dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è
infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per
l'assicurato rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità
competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa
essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni
sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non
avrebbe più corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile
modo di procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta
occorrendo ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del
resto indica esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza
sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal
è silente sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve
intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge
sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI
6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio
2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia
RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa chiaramente che
l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle
prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere
ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali -
autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1
della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal;
RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del
pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che
l'assicuratore ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una
tale conferma.
(…)
Ad ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce
questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per
asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il
rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni,
questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal
voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
Il modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più
sorprendente quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio
l'ufficio preposto opposto al rimborso."
La giurisprudenza appena
riprodotta e le norme cantonali (in particolare art. 85e Reg. LCAMal), non
possono più essere applicate direttamente al caso di specie, poiché
l’assicuratore ha sospeso il pagamento delle prestazioni sulla base degli art.
64a LAMal e 90 OAMal nella versione in vigore dal 1.1.2006 per partecipazioni
ai costi rimaste impagate nei primi mesi del 2006 e d
a un
punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STF del 24
gennaio 2007 consid.
6.1, H 178/05; DTF 130 V 160
consid. 5.1; DTF 129 V 4 consid. 1.2, DTF 127 V 467 consid.
1, DTF 126 V
166 consid. 4b).
2.5.   Nel caso di specie, anche se
i ricorrenti ammettono di essere debitori nei confronti dell’assicuratore di un
importo complessivo di fr. 1'468.05 oltre ad interessi e spese, occorre
esaminare se la Cassa malati ha applicato correttamente le norme di legge appena
esposte (cfr. in questo senso la recente sentenza del 10 ottobre 2007 di questo
Tribunale in merito ad un'altra decisione di sospensione delle prestazioni,
inc. 36.2007.46+47).
Dagli atti emerge che i
ricorrenti hanno fatto capo a prestazioni della Farmacia __________ di __________
per il periodo dal 5 gennaio 2006 al 3 maggio 2006 (doc. 4 e 5). L’assicuratore
è intervenuto rimborsando i costi dei medicamenti e chiedendo agli assicurati
il pagamento della franchigia e delle partecipazioni ai costi.
In particolare il 22
aprile 2006 la Cassa malati ha trasmesso a RI 1 uno scritto intitolato “
riepilogo
del conteggio delle prestazioni
” tramite il quale ha domandato il pagamento,
entro il 22 maggio 2006, di franchigie e partecipazioni ai costi per
complessivi fr. 490.75 per prestazioni a favore di RI 2 (fr. 182.95) e lui
stesso (fr. 307.80) dal 5 gennaio al 31 marzo 2006 (doc. 4).
Il 20 maggio 2006 la Cassa
malati ha scritto a RI 1 chiedendogli il pagamento di fr. 977.30 per
prestazioni a suo favore (fr. 649.15) e a favore di RI 2 (fr. 328.15) per il
periodo dal 2 febbraio al 3 maggio 2006 da pagare entro il 19 giugno 2006 (doc.
5).
Il 16 luglio 2006
l’assicuratore, con uno scritto intitolato “
sollecitazione
”, ha chiesto
a RI 1 di pagare i fr. 490.75, oltre a fr. 40 di spese di sollecito, entro il
30 luglio 2006 (doc. 6).
La Cassa, peraltro
utilizzando un italiano alquanto scadente, ha precisato:
"
Con
l’invito al pagamento per iscritto del 18.06.2006 abbiamo richiamato la sua
attenzione sulla sua morosità. Fino ad oggi non abbiamo ricevuto purtroppo
nessun pagamento da lei.
Con la presente la invitiamo nuovamente a pagarci l’importo
complessivo dovuto entro il 30.07.2006. Tale termine non verrà più
prolungato. Se il suo pagamento non avverrà entro il termine stabilito, saremo
purtroppo costretti ad avviare un procedimento d’esecuzione, cosa che
dispiacerebbe molto (…)” (doc. 6)
A pag. 2 della “
sollecitazione
”
l’assicuratore ha indicato le conseguenze del mancato pagamento degli arretrati
in caso di assicurazione individuale d’indennità giornaliera facoltativa
secondo la LAMal, assicurazione collettiva d’indennità giornaliera secondo la
LAMal, assicurazione integrativa, assicurazione individuale d’indennità
giornaliera secondo la LCA e assicurazione collettiva d’indennità giornaliera
secondo la LCA (doc. 6).
Il 30 agosto 2006 la Cassa
malati ha cambiato interlocutore ed ha scritto a RI 2 chiedendole il pagamento
dell’importo di fr. 1'468.05 (corrispondente al totale complessivo delle
richieste del 22 aprile e 20 maggio 2006 a RI 1), facendo riferimento a
partecipazioni ai costi dei mesi di maggio e giugno 2006 e precisando “
il
pagamento dei premi (recte: franchigia e partecipazione ai costi)
dell’assicurazione malattia non ci è ancora pervenuto, nonostante il nostro
sollecito (recte: nessun sollecito per l’importo di fr. 977.30 e sollecito
solo al marito per l’importo di fr. 490.75, cfr. incarto della cassa malati)
”
e che “
in caso di mancato pagamento entro le (sic!) termine sopra
menzionato, saremo costretti a procedere all’incasso per via esecutive (sic!)
.”
(doc. 7).
Il 18 dicembre 2006
l’assicuratore ha trasmesso la medesima lettera, di contenuto identico, sempre
a RI 2, aumentando unicamente l’importo degli interessi dovuti (fr. 38.50 in
luogo di fr. 16.35; cfr. doc. 8).
L’__________ la Cassa malati
ha inoltrato all’UEF di __________ una domanda di esecuzione contro RI 2,
dell’importo di fr. 1'468.05 oltre interessi e spese. L’assicuratore ha
indicato quale causale “
partecipazioni ai costi del mag. 06 – giu. 06
secondo LAMal”
(doc. 9). Poiché l’interessata non ha fatto opposizione
(doc. 10), l’assicuratore, il 26 marzo 2007, ha chiesto di proseguire
l’esecuzione (doc. 11). Il __________ è stato rilasciato un attestato di
carenza beni (allegato al doc. 11).
Il 30 aprile 2007 la Cassa
malati ha scritto a RI 2 una lettera intitolata “
minaccia di sospensione
delle prestazioni per l’assicurazione obbligatoria di cura medica
”, e “
Motivo
della pretesa Partecipazioni ai costi del mag. 06 – giu. 06 secondo LAMal
” precisando:
"
Dopo
aver inoltrato la domanda di continuazione dell’esecuzione dobbiamo informare
l’autorità di assistenza sociale del suo comune di domicilio. Secondo
l’articolo 64a capoverso 2 della legge federale sull’assicurazione malattie
(LAMAL) abbiamo la facoltà di sospendere le nostre prestazioni fino al
pagamento di tutti gli arretrati (premi e partecipazioni ai costi in mora,
spese d’esecuzione interessi di mora).
Avviso importante: la invitiamo ad effettuare il pagamento entro
il 10.05.2007. Se lei non dovesse pagare l’importo entro questo ultimo termine,
emetteremo la decisione di sospensione delle prestazioni.” (doc. 12)
Contestualmente
l’assicuratore ha chiesto il pagamento di fr. 1'468.05, oltre fr. 65.25
d’interessi di mora e fr. 162 di spese di richiamo, perdita di mora e precetto
esecutivo, includendo in questo modo i fr. 490.75 che tuttavia si riferiscono a
prestazioni anteriori al periodo maggio-giugno 2006 indicato nello scritto
(cfr.  doc. 5 inviato al solo RI 1 e relativo a franchigie e partecipazioni ai
costi dal 5 gennaio al 31 marzo 2006).
Il 3 maggio 2005 la Cassa
ha informato l’UAM che al “
debitore è stato accordato un ultimo termine di
pagamento. Se non dovessimo ricevere l’importo scoperto di CHF 1'695.90 da
parte dell’assicurato oppure da parte vostra entro il 14.05.2007, emetteremo la
decisione di sospensione delle prestazioni
.” (doc. 13).
Il 21 maggio 2007
l’assicuratore ha emesso la citata decisione nei confronti di RI 2 (doc. 14).
L’11 giugno 2007 RI 2 e RI
1 hanno presentato opposizione. Il 27 luglio 2007 l’assicuratore ha notificato
la decisione su opposizione ad entrambi (doc. 16). Dalla medesima emerge che il
18 giugno 2007 la Cassa malati avrebbe presentato l’ACB (doc. 11) all’Ufficio
dell’assicurazione malattia per il suo pagamento.
2.6.   In concreto, l’agire
dell’assicuratore, oltre ad essere superficiale e confuso, è pure contrario
alla procedura prevista dall’art. 64a LAMal.
Confrontata con assicurati
gravemente malati, che necessitano di continue cure giornaliere per la loro stessa
sopravvivenza e che si trovano in uno stato di oggettiva precarietà sia
finanziaria che di salute, la Cassa malati avrebbe dovuto agire rigorosamente,
rispettando scrupolosamente quanto prevede l’art. 64a LAMal.
Ciò, invece, non è
avvenuto.
Innanzitutto l’assicuratore,
oltre a sbagliare sistematicamente il nome degli assicurati (__________in luogo
di RI 2 e __________ in luogo di RI 1), ha sospeso il pagamento delle
prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di RI 2
motivando il provvedimento con il ritardo nel pagamento di “
Partecipazioni
ai costi
del mag. 06 - giu. 06
” (doc. 14), allorquando l’importo richiesto
di fr. 1'468.05 concerne anche le franchigie (cfr. doc. 5) e soprattutto
riguarda prestazioni per il periodo dal 5 gennaio al 3 maggio 2006 (cfr. doc. 5
e 6).
Vista la motivazione posta
a fondamento della decisione di sospensione (“
partecipazioni ai costi del
mag. 06 – giu. 06”
), ripresa più volte nella corrispondenza con gli
assicurati, nella misura in cui la Cassa malati ha sospeso il pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal per franchigie e partecipazioni ai costi in
arretrato relative al periodo antecedente il mese di maggio 2006, la decisione
su opposizione non può già di primo acchito essere confermata.
In particolare
dall’importo di fr. 1’468.05 vanno dedotti i fr. 490.75 relativi al periodo 5
gennaio  - 31 marzo 2006 ed oggetto dell’unico sollecito trasmesso a RI 1.
Dagli atti prodotti
dall’assicuratore non è invece possibile calcolare l’importo dell’arretrato del
solo maggio 2006, giacché la Cassa, con il riepilogo del conteggio per il
periodo 2 febbraio - 3 maggio 2006, non ha indicato i singoli importi dovuti, ma
solo la cifra complessiva di fr. 977.30.
La questione non merita
tuttavia ulteriore approfondimento poiché la decisione su opposizione va
comunque annullata per altri motivi.
Innanzitutto,
la Cassa malati, per quanto concerne i presunti arretrati del periodo
maggio-giugno 2006, ne ha sollecitato il pagamento solo a RI 2 alla quale ha notificato
la decisione di sospensione senza accennare a RI 1 (cfr. doc. 13 e 14 “
titolare
conto RI 2
” contrariamente a quanto fatto da un altro assicuratore nella
procedura sfociata nella già citata sentenza del 10 ottobre 2007, inc.
36.2007.46+47, dove era stata indicata la presenza di una famiglia), se non in
sede di opposizione. Anche la notifica all’UAM sembra essere avvenuta solo per
la moglie.
Ma vi è di più.
Come visto l’art. 64a cpv.
1 LAMal prevede che
se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve
diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e
indicargli le conseguenze della mora.
In
concreto la “
sollecitazione
” del 16 luglio 2006 a RI 1, su cui
l’assicuratore si basa in sede di opposizione, oltre a concernere prestazioni
anteriori a maggio 2006 (cfr. doc. 6) e dunque non essere causale per la
sospensione (cfr. doc. 14: motivo sospensione: “
partecipazione ai costi del
mag. 06 – giu. 06
”), contiene l’indicazione delle conseguenze della mora
per l’assicurazione d’indennità giornaliera LAMal e LCA che gli assicurati
neppure possiedono, ma resta silente circa le conseguenze della mora per le
prestazioni dell’assicurazione di base.
Per
contro, lo scritto di sollecito del 30 aprile 2007, trasmesso a RI 2 ed
intitolato “
Minaccia di sospensione delle prestazioni per l’assicurazione
obbligatoria di cura medica
”, concede un termine di appena 10 giorni (fino
al 10.05.2007) per saldare un importo che oltretutto comprende prestazioni
impagate anteriori al maggio 2006 e dunque che non riguardano la causale della
sospensione (cfr. doc. 12; motivo della pretesa: “
partecipazione ai costi
del mag. 06 – giu 06
”).
La Cassa
malati, in violazione dell’art. 64a cpv. 1 LAMal, non ha pertanto assegnato ai
ricorrenti un termine supplementare di 30 giorni per pagare l’importo ancora in
arretrato.
L’assicuratore
non ha neppure rispettato l’art. 64a cpv. 2 LAMal per il quale se, nonostante
diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di
continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione
dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in
arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati
integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle
prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto
dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che
prevedono una notifica ad altri uffici.
In
concreto la Cassa malati ha informato l’UAM prima dell’emanazione del
provvedimento, indicando che se RI 2 non avesse pagato gli arretrati
(partecipazioni ai costi maggio-giugno 2006) o se lo Stato non fosse
intervenuto entro il 14 maggio 2007, sarebbe scattata la sospensione.
Apparentemente
(cfr. decisione su opposizione, pag. 2), ma la Cassa malati non ha prodotto
documentazione in merito, l’UAM è stato invitato a pagare l’attestato di
carenza beni emesso nei confronti di RI 2, il 18 giugno 2007, ossia quasi un
mese dopo l’emanazione della decisione di sospensione del 21 maggio 2007.
Alla luce
di quanto sopra esposto, rilevato che l’assicuratore non ha ossequiato alle
condizioni previste dall’art. 64a cpv. 1 e 2 LAMal per procedere con la
sospensione del pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, e ribadita la leggerezza e la superficialità con
la quale la Cassa malati ha trattato il caso, la decisione impugnata va
annullata.
La Cassa malati
è tenuta all’immediato ripristino di tutte le prestazioni derivanti dalla
LAMal, compreso il pagamento di  arretrati.
2.7.   A titolo abbondanziale questo
Tribunale ritiene utile ribadire quanto già esposto nella sentenza (inc.
36.2007.46+47) del 10 ottobre 2007.
Il TCA è ben cosciente dei
gravi problemi prodotti in tutto il Paese dall’applicazione dell’art. 64a
LAMal, che in Ticino ha portato ad avere oltre 10'000 persone prive di
copertura sanitaria.
Nel nostro Cantone, per
evitare gli effetti negativi della sospensione delle prestazioni, il Gran
Consiglio ha adottato, il 18 settembre 2007, il Decreto legislativo che
disciplina le conseguenze del mancato pagamento dei premi e delle
partecipazioni ai costi nell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Il termine per il
referendum scadrà il 5 novembre 2007 (FU 76/2007 del 21 settembre 2007, pag.
7284 e seguenti).
Questo Decreto
legislativo, che entrerà in vigore retroattivamente con effetto al 1° gennaio
2006, prevede in particolare che il Cantone rimborsa agli assicuratori malattie
i crediti scoperti per gli assicurati minorenni i cui genitori sono oggetto di
sospensione della copertura d’assicurazione (art. 1 cpv. 1).
Il Cantone può inoltre
rimborsare all’assicuratore malattie i crediti scoperti vantati nei confronti
dell’assicurato a cui è sospesa la copertura assicurativa, in caso di cure di
prima necessità (art. 1 cpv. 2 lett. a), assumere direttamente i costi di cura
di prima necessità (art. 1 cpv. 2 lett. b).
Secondo l’art. 4 alle
richieste di rimborso per crediti scoperti maturati prima del 1° gennaio 2006
oppure successivamente, fino alla pubblicazione nel BU del presente DL, se
l’assicuratore non ha sospeso le prestazioni, si applicano le norme previgenti.
Inoltre, l’art. 5 prevede che durante il periodo di vigenza del Decreto
legislativo resta sospesa la validità degli articoli 20, 21 e 22 della LCAMal.
Questa delicata questione
è stata peraltro già affrontata anche a livello federale.
Il 13 giugno 2007 il
Consiglio degli Stati ha respinto un postulato (07.3009) presentato dall’on.
Gisèle Ory che chiedeva una modifica della legge ed ha seguito l’impostazione
del Consiglio federale che preferiva intervenire a livello di ordinanza poi
adottata il 27 giugno 2007.
Dal 1° agosto 2007 sono
così in vigore i nuovi art. 105a-105e OAMal, che hanno modificato l’art. 90
OAMal.
In particolare gli art.
105b-105d prevedono quanto segue:
"
Art.
105
b
Procedura di diffida e di esecuzione
1
I premi e le partecipazioni ai costi
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie scaduti e non
pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che seguono la loro esigibilità, di
una diffida scritta preceduta da almeno un richiamo e distinta da quelle
vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati. Con la diffida, l’assicuratore
deve impartire all’assicurato un termine di 30 giorni al fine di permettergli
di adempiere il suo obbligo e attirare la sua attenzione sulle conseguenze in
cui incorre se non paga.
2
Se l’assicurato non paga entro il termine impartito,
l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva relativa al debito nei
quattro mesi successivi, in modo distinto da altri eventuali pagamenti
arretrati.
3
Se l’assicurato cagiona per propria colpa spese che
avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può
riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta
è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
dell’assicurato.
Art. 105
c
Sospensione della presa a carico dei costi delle
prestazioni
1
Se ha depositato una domanda di continuazione
dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso dei costi (sistema del
terzo
garante
) o la rimunerazione delle prestazioni (sistema del
terzo pagante
).
2
La sospensione ha effetto il giorno della
comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che pervengono
all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei costi o
della rimunerazione delle prestazioni.
3
La sospensione termina non appena sono stati pagati i
premi e le partecipazioni ai costi oggetto della richiesta di continuare la
procedura, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione scaduti.
4
L’assicuratore deve informare il servizio cantonale
incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurarsi in merito ai
certificati di carenza di beni che ha ricevuto.
Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una
notifica a un altro ufficio.
5
Durante la sospensione della presa a carico delle
prestazioni gli assicuratori non possono compensare le prestazioni con premi o
partecipazioni ai costi loro dovuti.
6
Se garantisce la presa a carico o il rimborso
forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli interessi di mora e
delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può convenire con uno o più
assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori rinunciano a sospendere
la presa a carico dei costi.
Art. 105
d
Cambiamento di assicuratore in caso di mora
1
L’assicurato è in mora ai sensi dell’articolo 64
a
capoverso
4 della legge a decorrere dalla notifica della diffida scritta di cui
all’articolo 105
b
capoverso 1.
2
Se l’assicurato in mora disdice il rapporto
assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la disdetta non ha alcun
effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto
di una diffida fino a un mese prima della scadenza del termine di disdetta o le
spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento non sono integralmente pagate
prima della scadenza di detto termine.
3
Se le somme in arretrato conformemente al capoverso 2
non sono pervenute all’assicuratore entro la scadenza del termine di disdetta,
quest’ultimo deve informare l’assicurato che egli continua ad essere assicurato
presso di lui e che può cambiare assicuratore soltanto al successivo termine
previsto nell’articolo 7 capoversi 1 e 2 della legge.”
Infine, il 22 giugno 2007
il gruppo socialista alle Camere federali ha depositato un’iniziativa
parlamentare (no. 07.452) tendente alla modifica dell’art. 64a LAMal nella
quale, in sostanza, chiede di ripristinare la procedura precedentemente in
vigore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
§    La
decisione su opposizione del 20 agosto 2007 è annullata.
§§ RI
1 e RI 2 non sono sospesi dal pagamento delle prestazioni dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti