ti_gerichte · 36.2004.96 · 2005-06-15 · it
assunzione dei costi di una protesi fissa oppure amovibile da parte dell'assicurazione malattie.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2005 36.2004.96
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2005 36.2004.96
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2005 36.2004.96

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.96
cs
/sc
Lugano
15 giugno
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 luglio 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 luglio
2004 emanata da
Cassa CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, è assicurata presso CO 1 per le prestazioni medico-sanitarie di
base.
L’assicuratore,
in virtù dell'art. 17 lettera c cifra 3 OPre, ha deciso di assumersi i costi
dell’intervento sul mascellare superiore, la posa di 4 impianti e di una
protesi convenzionale per la correzione dell'estrema atrofia ossea del
mascellare superiore sotto anestesia generale in ambiente ospedaliero.
La Cassa
ha per contro escluso l'assunzione dei costi per il trattamento al mascellare
inferiore e l'eventuale secondo intervento chirurgico a livello di mascella
superiore.
L'assicuratore
ha rimborsato, nel corso del mese di luglio 2003, le fatture di fr. 1'228.45 e
fr. 13'738 del Dr. med. dent. __________, relative al trattamento pre e
post-operatorio e all'aumento della massa ossea del mascellare superiore
effettuato alla __________.
La Cassa
si è poi assunta anche i costi della rimozione del materiale di osteosintesi, essendo
parte integrante del primo intervento.
Successivamente
l’assicuratore ha confermato che anche l'intervento seguente era a carico della
LAMal. Si trattava in particolare di eliminare il materiale di osteosintesi,
cioè le viti e la griglia di titano e di creare un vestibolo a livello del
mascellare superiore (o plastica di approfondimento vestibolare), poiché
destinato alla correzione dell'atrofia ossea.
La Cassa
ha per contro escluso qualsiasi altra operazione. In particolare le misure di
ricostruzione dentaria previste dal Dr. __________, che comprendevano
l'installazione di 8 impianti unitari al mascellare superiore, poiché contrario
al principio di economicità previsto dalla legge.
In data
12 dicembre 2003 la Cassa ha confermato, tramite decisione formale,
l'assunzione dei costi derivanti dalla plastica vestibolare, dalla rimozione
del materiale di osteosintesi sul mascellare superiore, della riabilitazione
protesica tramite 4 impianti e di una protesi convenzionale.
Infine il
27 febbraio 2004 l'assicuratore ha rimborsato due fatture del dr. __________ di
fr. 4'955.35 e fr. 279, relative alla correzione vestibolare del mascellare
superiore effettuata simultaneamente alla rimozione del materiale di osteosintesi.
Con
decisione su opposizione del 2 luglio 2004 la cassa ha confermato la precedente
decisione formale, affermando:
"
(...)
Rimane quindi oggetto del litigio, nel presente
caso, l'obbligo di CO 1 Cassa malati di prendere a carico una riabilitazione
protesica fissa di 8 impianti,  corone su impianti e di un ponte di 11 elementi
al posto di una riabilitazione protesica composta da 4 impianti e da una
protesi convenzionale. Inoltre è oggetto del litigio anche il rifiuto di CO 1
di prevedere la presa a carico, fin d'ora, di qualsiasi altro trattamento o
intervento chirurgico del mascellare superiore e inferiore.
(...)
Nel caso presente, in seguito ai tre rapporti
resi da due diversi chirurghi maxillofacciali, risulta che il trattamento della
mascella inferiore come pure altri eventuali interventi sulla mascella
superiore, nonché la ricostruzione protesica fissa dell'arcata superiore, non
spettano alla cassa in quanto le condizioni delle prese a carico precitate non
sono soddisfatte.
Già a questo stadio, vista l'unanimità dei pareri
medici e la loro conformità alle esigenze imposte dalla giurisprudenza, non esiste
un valido motivo per scartarle.
3.   Rafforzata
dalla sua posizione, CO 1 si prevale dell'ultimo rapporto medico il quale non
fa che confermare quanto precede. In effetti risulta che, al trattamento già
effettuato, rimane da aggiungere la posa di quattro impianti al mascellare
superiore seguita da una protesi totale amovibile la cui ritenzione sarebbe
assicurata da una barra di contenimento. Tale intervento permetterebbe un
restauro funzionale ed estetico perfettamente accettabile le cui spese
incombono all'assicurazione obbligatoria delle cure. In compenso, secondo il
nostro chirurgo maxillofacciale di fiducia, l'assunzione delle cure complementari
del mascellare superiore può di primo acchito essere esclusa poiché non
risponderebbe alle esigenze stipulate dall'Opre e la LAMal.
Questo
rapporto precisa tra l'altro che esistono dei motivi per considerare una
protesi convenzionale su 4 impianti come più economica di una protesi fissa,
nella misura in cui quest'ultima necessita la posa di minimo 6 impianti,
seguita da un restauro più complesso dal punto di vista tecnico con dei
numerosi elementi supplementari che generano dei costi di materiale più
elevati.
Infine, per quanto
concerne il mascellare inferiore, il Dr. __________ sottolinea che in questo
caso un intervento non deve essere preso a carico dall'assicurazione
obbligatoria delle cure poiché la patologia di cui soffre la Signora __________,
cioè solo una perdita parziale dei denti nella parte inferiore, non rientra
assolutamente nella classificazione di Cawood secondo l'Opre. Non rientra
nemmeno nell'ambito delle malformazioni congenite come pure il prognatismo
mandibolare relativo, acquisito a causa della perdita di dimensione verticale e
non congenita.
In base a quanto
precede, CO 1 mantiene la sua posizione. Tuttavia, rileva che quest'ultima si
fonda sullo stato attuale della Signora RI 1 e che pertanto, se dovessero
verificarsi delle nuove circostanze, l'assicurata potrà prevalersi dell'art. 53
LPGA."
(Doc. A, pag. 4-6)
1.2.   L'assicurata,
rappresentata dall'avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la predetta
decisione, affermando:
"
(...)
II.
Rifiuto della CO 1 di
prendere a carico altri trattamenti al mascellare superiore e
inferiore.
A.
La
CO 1 chiede che fin da ora sia dichiarato il rifiuto "
di qualsiasi
altro trattamento o intervento chirurgico del mascellare superiore e inferiore
".
E' una pretesa irricevibile e comunque da annullare.
a)
La LAMal prescrive l'obbligo (art. 3) a
ogni persona domiciliata in Svizzera di assicurarsi per le cure
medico-sanitarie; l'art. 31 della stessa legge impone a detta assicurazione
obbligatoria di assumere i costi di determinate cure dentarie. L'art. 17 e seg.
OPre elenca le malattie dell'apparato masticatorio i cui costi delle cure sono
assunti dall'assicurazione. L'art. 1 delle Condizioni dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie della CO 1 richiama le citate norme di
legge e dispone (art. 2) che la legge e le ordinanze di esecuzione hanno la
prevalenza rispetto al testo o allo spirito delle condizioni della Cassa
malati.
All'obbligo
dell'assicurazione fa riscontro il diritto di ogni persona alle prestazioni
sanitarie scientificamente riconosciute (art. 5 cpv. 1 LSan).
Questo ordinamento
legislativo con i ricordati obblighi e diritti delle persone domiciliate in
Svizzera (in concreto è pacifico che la ricorrente è cittadina svizzera
domiciliata in Svizzera, più precisamente a __________) esclude il diritto
della Cassa di negare l'obbligo suo di fare le prestazioni alle quali
l'assicurato ha diritto giusta i disposti legislativi e regolamentari.
Vi fosse la
necessità in futuro di nuovi interventi al mascellare superiore la ricorrente
avrà il diritto di esigere il pagamento dei costi; spetterà alla Cassa di
accettare o rifiutare la richiesta e nascerà, se del caso, il dibattito a
proposito della corrispondenza dell'affezione a uno dei casi (DTF 129.V.83
cons. 1.3) che per legge e regolamento deve essere assunto dalla Cassa malati,
nonché a proposito dell'esistenza delle condizioni di cui agli art. 31 e 32
LAMal. Non si può esigere la rinuncia preventiva a un diritto conferito dalla
legge e men che meno imporre siffatta rinuncia.
b)
Si ripete che la decisione non rispetta
l'art. 49 cpv. 3 LPGA. Infatti la controparte non motiva le ragioni della sua
decisione.
B.
A più forte ragione non è
ammissibile fin da ora escludere ogni prestazione per cure al mascellare
inferiore.
Finora esso non è
stato oggetto di interventi. Se nascessero contestazioni a proposito della
necessità di cure e della sopportazione dei relativi costi esse dovranno essere
sciolte in conformità delle norme di legge e di regolamento che disciplinano la
materia. Si richiama a questo proposito ciò che è stato detto in precedenza.
L'esclusione della
copertura assicurativa, a mente della ricorrente, è in contrasto con la
diagnosi del dr. __________ (doc. C). Infatti egli dice che la precoce perdita
di denti della ricorrente è assimilabile a una paradontite giovanile
progressiva. Dato ciò, l'assunzione dei costi è imposta giusta l'art. 17 lett.
b no. 2 OPre. Detta affezione concerne i due mascellari, per cui non è
ammissibile escludere i possibili necessari interventi al mascellare inferiore.
Del resto, per il
ricordato parere, l'assunzione dei costi è dovuta anche per l'art. 17 lett. c
no. 3 OPre che ha per oggetto le "
osteopatie dei mascellari
",
le quali sono malattie i cui costi sono coperti dall'assicurazione.
L'applicabilità di detta norma è esplicitamente ammessa dal dr. __________
(doc. C) ed è condivisa anche dalla Cassa, come risulta da ciò che dice la
decisione a pag. 5 punto 111.1 (doc. A).
Non vi è alcuna
ragione per non coprire i costi di cure per affezioni future riguardanti i due
mascellari. In tutti i casi in cui una affezione si ripresenta oppure si
manifesta in altre parti, la copertura assicurativa è data; non si vede perché
questo ovvio principio non debba trovare applicazione nel caso di malattie
dell'apparato masticatorio. Possono valere in questi casi, come è stato detto,
solo i limiti e le condizioni previste dalla legge e dalle ordinanze. Alla
Cassa non può essere riconosciuto il diritto di rifiutare le prestazioni cui è
tenuta per le norme di diritto che è tenuta a rispettare. Un diverso giudizio
sarebbe in aperta contraddizione con i principi di legalità e di parità di
trattamento che reggono lo stato democratico. Infatti, leso sarebbe il
principio secondo cui autorità, cittadini, associazioni ecc. sono tenute ad
attenersi alle norme di legge; nel concreto caso devono rispettare gli obblighi
previsti dalla legislazione sulla sanità. Violato è anche il criterio della
parità di trattamento, perché si escluderebbero prestazioni che, a parità di
condizioni, sono invece riconosciute a altri. II fatto che si tratterebbe di
ripetizione o di estensione di cure non ha alcuna rilevanza. Determinante è
solo ciò che prescrive l'ordinamento giuridico, il quale impone di trattare in
modo simile situazioni di fatto simili e di trattare in modo differente
situazioni di fatto differenti.
C.
La
riserva dell'applicazione dell'art. 53 LPGA non sana la situazione.
Innanzitutto, detta
norma è applicabile senza che occorra riservarla. Si tratta di un istituto noto
nei diritti processuali civili e pubblici con minor o maggiore estensione. La
norma prevede un diritto limitato di revisione della decisione (come del resto
dispone l'art. 66 della LF sulla procedura amministrativa) e questa limitazione
non si concilia con il fine della LAMal, che garantisce l'assunzione delle
spese di cura a dipendenza delle condizioni valetudinarie dell'assicurato. Non
possono in questo ambito essere rifiutate prestazioni appellandosi a norme che,
per la loro natura e il loro fine, limitano i diritti conferiti dalla legge
all'assicurato. Le uniche limitazioni dell'obbligo delle prestazioni sono
quelle previste dalla legge e dalle ordinanze.
III.     Rifiuto dell'assunzione dei costi degli interventi indicati
dai dr. __________ e dr. __________.
a)
Si
dà atto che la CO 1 ha versato gli importi indicati nella decisione.
b)
Si
prende atto che la controparte riconosce che i trattamenti ai quali è stata
sottoposta l'assicurata rientrano in quelli ammessi dalla LAMal con conseguente
obbligo di assunzione dei costi da parte della Cassa.
La controversia
concerne la natura degli interventi e la economicità degli stessi,
rispettivamente l'obbligo di assunzione dei costi delle cure descritte dai
medici curanti oppure di quelli indicati dalla Cassa.
La ricorrente è stata
sottoposta agli interventi ritenuti necessari dai suoi medici curanti.
II tema è ora
limitato alla economicità degli stessi. Vi è discordanza di pareri da parte
degli specialisti e di ciò non può essere vittima l'assicurata. L'impianto
fisso dà maggiori garanzie di buona stabilità del mascellare nonché di maggior
durata nel tempo. Il costo di interventi fissi o amovibili con 8 impianti è,
secondo le informazioni avute dall'assicurata, è pressappoco uguale. Vi fosse
una sensibile differenza di costi fra l'uno o l'altro trattamento, il discorso
avrebbe per oggetto solo la stessa, perché in ogni caso la controparte deve
assumere i costi per le cure da essa riconosciute.
La soluzione del
quesito va fatta considerando i requisiti di efficacia, di adeguatezza e di
economicità come recita l'art. 31 LAMal. Questo esame va fatto tenendo conto di
tutte le circostanze e a questo proposito va considerato il parere del dr. __________
(certificato del 20 dicembre 2002) secondo il quale la cura ammessa dalla Cassa
comporta il grave pericolo di dover fra qualche tempo rifare l'intervento.
Questo pericolo smentisce le tesi della controparte, che nega l'efficacia
dell'intervento proposto nonché la sua economicità.
E' evidente che
quest'ultimo criterio non è rispettato se si tien conto del grave timore che
l'intervento debba essere ripetuto in un futuro anche prossimo. Nella
valutazione delle circostanze, non può essere dimenticato che la ricorrente ha
42 anni e che essa secondo le statistiche (Stauffer/Schaetzle - Barwerttafein
pag. 448) ha una speranza di vita di più di 46 anni.
c)
Dal
raffronto fra i costi dei due metodi di intervento (fisso o amovibile), come è
stato detto, risulta che essi sono pressappoco uguali, anche perché nessuno
pretende di compiere l'intervento con materiali lussuosi. Anche per questa
ragione non vi è valido motivo per preferire il modo considerato dalla Cassa a
quello indicato e compiuto dai medici curanti, specie se si considera che
quello proposto dalla Cassa non dà garanzia di buoni risultati.
d)
Si è detto che vi è discordanza di pareri a proposito del numero degli
impianti. Per la Cassa, ne bastano 4 mentre per i medici curanti la concreta
situazione ne esige 8. Dice a questo proposito il dr. __________ che occorrono
"
en général: 4 implants
". Egli molto correttamente precisa di
aver redatto il suo rapporto "
sur la base de ces seuls documents
";
in altre parole egli non ha visitato l'assicurata. I medici curanti, che hanno
controllato concretamente le condizioni della ricorrente sono invece
dell'avviso che ne occorrono 8.
Va notato che il
numero degli impianti non dipende dalla natura della protesi e cioè dal fatto
che sia fissa o amovibile. Determinante è il tipo di osso e il carico che deve
sopportare. Dagli accertamenti fatti, risulta che per far sì che l'intervento
sia durevole (si ricorda ciò che è stato detto in precedenza e cioè che
l'assicurata ha una speranza di vita di circa 46 anni) sono indispensabili 8
impianti; un numero inferiore, afferma esplicitamente il medico curante, non dà
garanzia di durata. L'economicità va valutata tenendo conto di questa
particolare situazione. Non è di certo economica una cura che comporta il
rischio di dover essere ripetuta in un termine anche breve di tempo.
e)
Non
può nemmeno essere dimenticato che - come è stato detto in precedenza - la
controparte vuole che fin da ora sia dichiarata la negazione dell'assunzione
delle spese future. Essa vuoi quindi limitare le sue prestazioni ponendo a
carico dell'assicurata tutte le conseguenze che un inappropriato intervento
potrebbe avere. Ciò è manifestamente inaccettabile, perché in aperto contrasto
con i fini e le norme della legislazione che disciplina la materia. Inoltre la
riserva della revisione potrebbe essere priva di ogni significato dati i limiti
della sua applicabilità.
Prove
:

testi;

si richiama dalla CO 1 l'intero incarto;

si chiede la prova peritale volta a stabilire quale sia nelle
concrete circostanze il metodo di intervento più appropriato ed economico, il
costo degli interventi del dr. __________ e dr. __________ rispetto a quelli
previsti dalla CO 1, la solidità e durata degli stessi ecc. " (Doc. I)
1.3.   Nella sua
risposta del 27 settembre 2004 la Cassa propone di respingere il ricorso e
osserva:
"
(...)
I.-        Fatti
1.        È d'obbligo costatare di primo acchito
che il ricorso non contiene un'esposizione dei fatti. Ciò costituisce una
manifesta violazione dell'esigenza formulata all'articolo 1 a della legge di
procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Questo vizio formale, se può sembrare
sorprendente in quanto commesso da un avvocato esperto, non dovrebbe tuttavia
portare all'irricevibilità del ricorso.
Conviene piuttosto dedurne che
l'assicurata non contesta i fatti enunciati nella decisione su opposizione
querelata.
La cassa malati prega pertanto
rispettosamente il Tribunale di riferirvisi.
(...)
A)       Completamento della cura alla
mascella superiore
4.        In primo luogo, la ricorrente ritiene
che la convenuta deve prendere a carico una protesi fissa su otto impianti.
A sostegno della sua posizione, invoca
l'avviso del Dr. __________ (documento 12) nonché l'equivalenza delle spese
generate da una protesi amovibile su quattro impianti preconizzata dalla
convenuta e quelle risultanti da una protesi fissa su otto impianti.
5.        La convenuta replica che il
ristabilimento della capacità masticatoria, con l'aiuto di mezzi protetici, fa
certo parte del trattamento completo della malattia grave e non evitabile ai
sensi degli articoli 31 LAMaI e 17 OPre ma che l'obbligo di presa a carico da
parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure implica per di più l'unione di
tutte le esigenze legali (DTF 128 V 54).
Le prestazioni citate agli articoli 25
a 31 LAMal devono quindi essere efficaci, appropriate ed economiche (articolo
32, capoverso 1 LAMal).
Per quanto riguarda quest'ultima
condizione, la giurisprudenza considera che nell'ipotesi in cui siano possibili
diversi trattamenti ma che uno di loro permetta di ristabilire la funzione masticatoria
essendo sensibilmente meno costoso rispetto agli altri, l'assicurato non ha il
diritto al rimborso di quello più oneroso (DTF 128 V 54).
6.        Nella fattispecie, la convenuta
contesta la presa a carico di una protesi fissa su 8 impianti in quanto esiste
un trattamento più economico.
In effetti, contrariamente alle
affermazioni della ricorrente, i due chirurghi maxillofacciali hanno affermato
all'unanimità che una protesi fissa non rispettava il criterio d'economia
(documenti 18 e 21).
Tra l'altro, il Dr. __________ precisa
che l'opzione della protesi amovibile su quattro impianti permette di ottenere
un ristabilimento assolutamente accettabile dal punto di vista non solamente
funzionale ma anche estetico (documento 21).
Conformemente alla giurisprudenza
precitata, queste considerazioni sono sufficienti a concludere che questo
trattamento è più economico e che quindi è l'unico che può essere preso a
carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure.
Per sovrabbondanza di diritto, la
convenuta può solo costatare che i rapporti resi dai due esperti sono basati su
delle osservazioni approfondite e sulla piena conoscenza della pratica.
Vista la loro conformità alle esigenze poste
dalla giurisprudenza, non esiste nessun motivo per respingerli (DTF 122 V 157).
Infine, è senza discernimento che la
ricorrente si prevale dell'opinione del Dr. __________ per contestare la
posizione della convenuta poiché quest'ultimo si accontenta di chiedere che
siano presi a carico dalla cassa malati almeno quattro impianti (documento 12).
La presa di posizione del Dr. __________
nemmeno è utile alla tesi della ricorrente poiché si limita a preconizzare otto
impianti senza spiegarne le ragioni o i vantaggi.
Su questo punto, il ricorso non può
quindi essere ammesso.
B)       Ulteriori cure alla mascella
superiore
7.        In seguito, la ricorrente sostiene che
la convenuta non può fin d'ora rifiutare di prendere a carico le spese di un
eventuale trattamento futuro sulla mascella superiore.
L'articolo 53 LPGA permette ad un assicuratore
di tornare su una decisione passata in giudicato quando sono scoperti dei fatti
importanti o apportate delle nuove prove. Implicitamente questo significa che
un assicuratore è assolutamente in diritto di pronunciarsi in modo anticipato,
sulla base degli elementi a sua disposizione, sul suo obbligo futuro di
prestare.
Nel caso presente, le constatazioni
mediche sono ancora una volta concordanti. In effetti, conducono alla
conclusione che la funzione masticatoria sarà interamente ristabilita tramite
una protesi amovibile su quattro impianti all'esclusione di qualsiasi altro
trattamento.
Considerate le spiegazioni già fornite
in merito all'obbligo limitato di prestare in materia di trattamento dentario,
non vediamo in che cosa la posizione della convenuta violi la legge.
In effetti, secondo la giurisprudenza,
il ristabilimento della capacità masticatoria costituisce l'ultimazione del
trattamento della malattia grave e non evitabile ai sensi degli articoli 31,
capoverso 1, let, a) LAMal e 17 OPre (DTF 125 V 16).
Ne consegue che ogni trattamento
ulteriore eccederebbe gli obblighi della convenuta.
Anche da questo punto di vista, il
ricorso deve essere respinto.
C)       Mascella inferiore
8.        Per concludere, la ricorrente considera
che l'assunzione delle cure alla mascella inferiore non può essere rifiutata.
Le condizioni per ottenere il rimborso
dei trattamenti dentari da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure
sono già state esposte (punti 1 e 2).
Inoltre, la giurisprudenza ha recentemente
confermato che la lista delle malattie che necessitano cure dentarie a carico
dell'assicurazione di base è esaustiva (DTF 129 V 80).
Ora, secondo il parere del Dr. __________,
l'affezione che colpisce la mascella precitata non rientra in nessuna di quelle
enumerate dall'OPre.
D'altra parte, la ricorrente non
pretende e nemmeno dimostra che la sua mascella inferiore è affetta da una o
dall'altra delle patologie della lista precitata. Il silenzio dei suoi medici
curanti su quest'argomento è rivelatore.
Anche su questa questione, il ricorso
non può essere ammesso.
9.        A titolo suppletivo, la ricorrente
considera che la richiesta di una perizia formulata dalla ricorrente non è
giustificata.
In effetti, visto che in base alla
giurisprudenza, può essere accordato pieno valore probante ai rapporti medici
stabiliti dai Dr. __________ e __________, non c'è motivo di ordinare una
perizia (Decreto non pubblicato del TFA del 5 maggio 2003, K 108102)."
(Doc. V)
1.4.   Con replica
del 13 ottobre 2004 l'assicurata osserva:
"
(...)
A.
E' ora incontestato l'obbligo della
Cassa di assumere i costi dell'intervento. Essa ammette la posa di 4 impianti e
l'assunzione dei relativi costi; reputa che l'intervento descritto dal dott. __________
vada oltre gli obblighi suoi.
E' pacifico che
devono essere assunte le prestazioni quando siano efficaci, appropriate ed
economiche. La ricorrente - ritiene che tali siano quelle indicate dal medico
curante dott. __________ e non quelle considerate dalla controparte e ciò per
più motivi.
a)
Innanzitutto si conferma ciò che è detto sub. II
del ricorso, che si richiama.
b)
Per giudicare se un intervento risponde ai requisiti
di cui si è detto è necessario attenersi alle concrete circostanze. E' una
considerazione ovvia, ma, nel presente caso, si impone.
Non si intende in
alcun modo mettere in dubbio la correttezza e la preparazione professionale di
medici dr. __________, ma è necessario tener conto di ciò che hanno avuto a
disposizione per esporre i loro pareri.
Essi non hanno mai
personalmente visitato la ricorrente e quindi non hanno mai accertato le
effettive sue condizioni.
Il dr. __________
correttamente dice di aver esaminato i documenti messi a sua disposizione e
" C'est sur la base de ces seuls documents que je vous livre mes
conclusions ci-après" (doc. 8)
e aggiunge che
" Seule
une ostéotomie de ce qui reste du maxillaire supérior .... fixée d'emblée pour assurer
sa stabilité par, en général, (la sottolineatura è di chi scrive) 4 implants,
peut étre envisagée".
Si deduce da ciò che
scrive questo specialista, che il numero degli impianti non è in ogni caso di
4, ma che esso va adeguato alle particolarità del caso concreto.
Il dr. __________
conosce invece da tempo la ricorrente e ha seguito i trattamenti in tutti i
suoi momenti. Egli è giunto alle conclusioni che risultano dal parere di data 6
ottobre 2004, che si produce. Esso si fonda non solo sulla dottrina e sulle
esperienze fatte in altre condizioni, bensì su ciò che egli ha personalmente
rilevato e valutato. La ricorrente ritiene perciò che detto avviso sia
determinante.
Egli sottolinea il
fatto che l'intervento chirurgico considerato dal medico consulente della
controparte era escluso dato
"il grado di atrofia ossea"
;
infatti I'
"osso incrementato era presente in quantità adeguata ma di
qualità soffice (tipo III)"
, con la conseguenza che era indispensabile
ripartire la pressione su 8 impianti per ottenere una miglior suddivisione
della stessa ed evitare l'insuccesso dell'intervento.
Dice la controparte
(pag. 5 ad. 6 in fine) che il dr. __________ non ha esposto
"le ragioni
o i vantaggi"
dell'intervento da lui preconizzato. Con il parere ora
prodotto egli spiega in modo convincente le sue scelte.
c)
La controparte chiede che il giudizio sia
pronunciato sulla scorta dei pareri esposti dai suoi medici dentisti consulenti
e fa riferimento alla sentenza DTF 122.V.157 e seg. Detta sentenza - che
afferma non essere deducibile dagli art. 4 vCost e 6 cifra 1 CEDU il diritto
formale di essere sottoposto a esame medico esterno all'istituto assicurativo
quando si tratti di giudizi su prestazione litigiose - non è determinante.
Infatti, di fronte a pareri specialistici divergenti, fondati su conoscenze
diverse del caso, va ordinata una perizia per ottenere gli elementi necessari
per pronunciare un corretto giudizio.
d)
Si sono prima ricordati i requisiti che una cura
deve avere per rientrare tra gli interventi ammessi dalla legge.
L'appellante ritiene
che solo gli interventi descritti dal dr. __________ rispettano i requisiti
dell'efficacia e dell'adeguatezza.
Anche quello
dell'economicità è dato. Il medico afferma infatti che la ricostruzione
proposta non è "né più onerosa né più
"lussuosa"
della
protesi amovibile. La controparte ricorda che l'assicurato non ha diritto al
rimborso delle spese dell'intervento più oneroso, quando ne sia possibile un
altro
"sensibilmente meno costoso"
. Nel concreto caso,
il costo è pressappoco uguale e comunque non
"sensibilmente"
più costoso e per di più dà le garanzie di stabilità e durata che gli altri non
danno.
Sono
date quindi tutte le condizioni per l'assunzione dell'intero costo.
e)
Una breve osservazione merita il riferimento a ciò
che dice il dr. __________ (doc. 12). Egli si limita ad affermare che altre
casse malati pagano generalmente 4 impianti ("andere Krankenkassen zahlen
im Allgemeinen 4 Impiantate"). Egli non si "accontenta" quindi
di 4 impianti.
B.
Le argomentazioni della controparte
sono contestate ed è interamente confermato il ricorso.
La controparte a
conforto della sua domanda volta a negare fin da ora e quindi anticipatamente
l'assunzione di ogni futura spesa di cure si limita a invocare l'art. 53 LPGA.
Il diritto alla
revisione e alla riconsiderazione delle decisione passate in giudicato di cui
all'art. 53 LPGA è noto, ma non giustifica le domande di giudizio della
controparte. Innanzitutto, la controparte nel suo esposto si riferisce all'art.
53 cpv. 2 LPGA che permette all'assicuratore di "tornare sulle
decisioni"; la norma non conferisce alcun diritto all'assicurato. Il cpv.
1 della stessa norma limita i diritti delle parti al caso di scoperta di fatti
o mezzi di prova nuovi che non potevano essere prodotti in precedenza. In
concreto, i fatti sono noti e i pericoli che l'intervento, così come è ammesso
(4 impianti), comporta sono noti e di conseguenza potrebbe essere messa in
discussione l'applicabilità della norma. La CO 1 non considera questo tema.
Il problema è però di
altra natura. La ricorrente ritiene che, si debba necessariamente ammettere
l'assunzione del caso qualora l'intervento dovesse essere ripetuto, perché
inadeguato o per usura degli impianti o per altra ragione. Il rischio che ciò
accada sussiste sempre. La sopportazione delle spese di interventi compiuti per
correggere o rifare interventi precedenti è sempre ammesso e non si vede perché
debba valere un criterio diverso quando concerne la mascella.
La decisione della CO
1 comporta inammissibili condizionamenti e limitazioni dei diritti della
ricorrente, senza base legale. La prestazione della CO 1 è dovuta giusta
l'assicurazione obbligatoria e l'assicuratore non può imporre una limitazione
dei diritti dell'assicurato previsti dalla legge. La decisione viola in maniera
crassa il principio di legalità che esige da autorità, cittadini, enti pubblici
e privati, di rispettare la legge e quindi - in concreto - di fare le
prestazioni che la LAMal, le ordinanze e il contratto accordano all'assicurato.
L'ordinamento
giuridico esige che, qualora ci fosse, in futuro, la notifica di una affezione
da parte dell'assicurato, la cassa malati la esamini e fornisca le prestazioni
del caso se siano dati i presupposti di legge. Non può esigere che vi sia la
rinuncia preventiva a dette prestazioni.
C.
Mascellare
inferiore
.
E' confermato il
ricorso e sono contestate la decisione e l'argomentazione avversaria.
La rinuncia fin da
ora a ogni prestazione per interventi al mascellare inferiore non è esigibile
ed è infondata. Si ricorda a questo proposito che la stessa controparte ammette
che le osteopatie mascellari rientrano nelle affezioni che devono essere prese
a carico (doc. A, pag. 5).
Finora il mascellare
inferiore non è stato oggetto di interventi. Se essi dovessero essere in futuro
necessari, la richiesta di sopportazione dei costi sarà oggetto di altra procedura,
che non può essere pregiudicata dal giudizio che sarà pronunciato nella
presente procedura.
Prove:  -    testi (saranno indicati in
progresso di procedura)
-    perizia
volta ad accertare l'adeguatezza degli interventi richiesti, la loro
economicità ecc.
-
doc. G: parere 6 ottobre 2004 del dr. __________."
(Doc.
IX)
1.5.   Con duplica
del 18 novembre 2004, l’assicuratore ha affermato:
"
(...)
A)     Completamento del trattamento del
mascellare superiore
2.      La ricorrente si basa sul recentissimo
parere del Dr __________ per confermare il suo ricorso.
Dalla corrispondenza del Dr __________
risulta che, da una parte, la tecnica utilizzata nell'operazione chirurgica
effettuata sul mascellare superiore non corrisponde esattamente a quella citata
dal Dr __________ e che d'altronde non si può pensare di concludere il
trattamento su quattro impianti soltanto.
Infine, aggiunge che per quanto riguarda
la protesi fissa, essa non è più costosa di una protesi mobile.
3.      Allo stadio attuale, la tecnica chirurgica
utilizzata non è litigiosa. In effetti, come risulta dalla decisione su
opposizione oggetto del ricorso, il trattamento chirurgico è stato interamente
preso a carico dalla convenuta.
4.      Resta dunque da approfondire unicamente
l'esame dei criteri previsti dall'artico 32 LAMaI per stabilire il trattamento
che può essere preso a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Secondo la dottrina, un trattamento è
efficace quando è scientificamente riconosciuto (G. LONGCHAMP, Conditions et
étendues du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Berna 2004,
p. 300).
Nella fattispecie, l'applicazione di
quattro impianti costituisce senza alcun dubbio un metodo terapeutico
riconosciuto poiché i due chirurghi maxillofacciali consultati dalla convenuta
lo hanno raccomandato e che per di più il Dr __________ non sostiene il
contrario.
Per quanto concerne i quattro impianti,
il criterio dell'efficacia è dunque soddisfatto.
5.      Il criterio di adeguatezza permette
innanzitutto di determinare la soluzione medica da impiegare tra i diversi
metodi efficaci (G. LONGCHAMP, op. cit., p. 300). Questo esame implica dunque
il confronto tra svariati trattamenti riconosciuti per sapere qual è il più
idoneo in un determinato caso (idem).
Per il medico curante della ricorrente,
l'applicazione di quattro impianti non costituisce un trattamento idoneo perché
l'osso è certamente presente in quantità sufficiente ma la sua densità non lo
è. Un numero maggiore di impianti permetterebbe così una migliore distribuzione
del carico.
Il Dr __________ aggiunge che
l'applicazione dei quattro impianti potrebbe portare al fallimento del
trattamento.
Secondo la convenuta, il fatto di
menzionare un tale rischio non è ancora sufficiente a dimostrare per quali
aspetti un trattamento sia meno indicato di un altro.
A sostegno della sua posizione, la parte
fa notare che il Dr __________ ritiene che indipendentemente dalla qualità
dell'osso, i quattro impianti rimangono comunque una scelta terapeutica
appropriata (documento 22). II Dr __________ conferma questa opinione dato che
ha richiesto che vengano applicati almeno quattro impianti (documento 12).
A ciò si aggiunge che non si deve
dimenticare che il Dr __________ insiste sull'applicazione di otto impianti
allo scopo innanzitutto di poter applicare una protesi fissa. In effetti, come
ha rilevato il Dr __________, tale protesi necessita almeno sei impianti,
contrariamente a quella mobile per la quale ne occorrono solo quattro
(documento 21).
Visto quanto esposto in precedenza,
l'applicazione di quattro impianti soddisfa anche il criterio dell'adeguatezza.
Pertanto, già per queste considerazioni la convenuta potrebbe confermare il
rifiuto del ricorso.
Tuttavia, anche se per assurdo il
Tribunale dovesse ammettere che le due opzioni mediche sono efficaci e idonee,
non si arriverebbe ad altro risultato.
In effetti, in questa ipotesi si
dovrebbe optare per l'opzione più vantaggiosa (G. LONGCHAMP, op. cit., p. 303 e
DTF 128 V 54).
6.      Per la ricorrente, che si avvale del
parere del Dr __________, non vi è alcuna differenza di prezzo tra i due tipi
di trattamento e in particolare tra la protesi fissa e quella mobile.
Tuttavia, al Tribunale non sfuggirà che
l'opinione del medico curante non poggia su alcun documento o cifra. Già per
questo motivo non può essere considerata.
Ma non è tutto.
Il preventivo preparato dal Dr __________
per l'applicazione di otto impianti e di una protesi fissa ammonta a CHF 16'774.40
(documento 17). Da un lato, tutti i consulenti chirurghi maxillofacciali ai
quali è stato sottoposto il caso hanno confermato che una protesi mobile su 4
impianti rappresenta il solo trattamento in grado di rispondere all'esigenza di
economia posta dall'articolo 32 LAMaI (documenti 8, 18 e 21) e d'altra parte,
secondo valutazione, il prezzo di tale trattamento si aggira attorno ai CHF
6'500.-.
Infine, i motivi all'origine della
notevole differenza di costo sono stati spiegati in maniera dettagliata dal Dr __________
(documento 21) ed è già stata constatata dal Tribunale federale (DTF 128 V 54).
Ne consegue che il trattamento
raccomandato dal Dr. __________ non risponde almeno ad una delle condizioni
elencate dall'articolo 32 LAMal, in modo che non può essere preso a carico
dalla convenuta.
Su questo punto, il ricorso deve essere
indubbiamente respinto.
B)     Cure complementari del mascellare
superiore
7.      È arguto constatare che il Dr. __________
non ha fornito il suo parer su tale questione.
Perciò la convenuta prega rispettosamente il
Tribunale di riferirsi al suo scritto precedente.
Inoltre, la convenuta rileva che la
ricorrente non ha alcun interesse degno di protezione, ai sensi dell'articolo
49, capoverso 2 LPGA, che si giunga ad una decisione d'accertamento.
Effettivamente, secondo la giurisprudenza, questo interesse non sussiste quando
la richiesta dell'assicurato è formulata indipendentemente dalla necessità, più
o meno imminente, di un trattamento medico (DTF 125 V 21).
Considerata la pratica, le condizioni
necessarie ad una decisione d'accertamento evidentemente non esistono.
Ne consegue che il Tribunale non deve
entrare in argomento su tale punto del ricorso (DTF 125 V 21).
C)     Mascellare inferiore
8.      Ciò che è stato precedentemente esposto
si applica ugualmente al mascellare inferiore.
9.      Inoltre, se per mera ipotesi il Tribunale
ritenesse i due trattamenti idonei, la richiesta di perizia formulata dalla
ricorrente sarebbe superflua e deve conseguentemente essere respinta,
conformemente alla giurisprudenza (DTF 128 V 54)." (Doc. XIV)
1.6.   Con
osservazioni del 9 dicembre 2004 la ricorrente ha rilevato:
"
(...)
II: Sul diritto
1.   Si
ribadisce che, a mente della ricorrente, l'assunzione del caso è esatta sia
dall'art. 17 lit. b no. 2 (per paradontite giovanile progressiva) sia dalla
lett. c no. - 3 (osteopatia dei mascellari) OPre. Ciò è sostenuto dai dr. __________
e __________ (doc. 7).
Il discorso può forse
essere ritenuto accademico; determinante è il fatto che tutti ammettono che il
caso rientra fra quelli coperti dall'assicurazione.
Il perito giudiziario
- che, a mente della ricorrente, dovrà essere chiamato a dare il suo apporto
anche per chiarire altri aspetti della procedura - dirà.
Prove:  -        perizia
- testi
A. Trattamento del mascellare superiore
Si conferma il parere del dr. __________ e si
chiede che il giudizio sia pronunciato attenendosi allo stesso.
Non si contesta che la tecnica chirurgica
prescritta dal dr. __________ sia riconosciuta, ma ciò non significa che sia la
sola applicabile. Giustamente la controparte afferma che per rispettare il
criterio dell'adeguatezza occorre "determinare la soluzione medica da
impiegare tra i diversi metodi efficaci" e quindi fare "il
confronto tra svariati trattamenti riconosciuti per sapere quale è il più
idoneo in un determinato caso". E' ciò che chiede la ricorrente, la
quale reputa che il metodo più adeguato sia quello descritto dal dr. __________,
il quale, accanto alla scienza, ha anche il pregio di aver personalmente
accertato le condizioni della mascella, giungendo alle note conclusioni.
Il dr. __________ si fonda solo su dati teorici,
desunti dalla letteratura medica, senza aver personalmente constatato lo stato
di fatto e quindi senza aver compiuto gli esami (lo ammette lui stesso)
necessari per stabilire quale tecnica chirurgica fosse nel concreto caso
la più idonea.
A proposito dell'importanza di questi
accertamenti, è perlomeno singolare che la controparte, per contestare il
parere del dr. __________ affermi che la sua opinione "non poggia su alcun
documento o cifra" per cui non può essere considerato. E' singolare per
non dire altro, posto che il perito al quale, secondo la controparte, si deve
dare piena fiducia non ha mai visto la paziente, e che sul suo parere non vi è
alcun accenno a "documenti" o "cifre". Inoltre, il dr. __________
ha attentamente motivato il suo giudizio.
Non è affatto vero che l'applicazione delle due
opzioni mediche danno i medesimi  risultati. Infatti, secondo il dr. __________,
il metodo proposto dal dr. __________ non dà garanzia di durata, la quale
sussiste invece per quello da lui indicato. E' evidente che la durata è un
elemento essenziale per l'accertamento del criterio dell'adeguatezza.
Non va dimenticato che non è scelta la tecnica di
osteotomia a sandwich per la mancanza di osso, per cui, a causa dell'importante
atrofia non sarebbe stato possibile separarlo in due frammenti. Va ancora
notato che l'osso trapiantato proviene dal bacino della paziente e che non era
quindi possibile scegliere la qualità del prodotto. In altre parole
l'intervento è stato dettato e condizionato dalle concrete circostanze, che
l'esperto della Cassa non ha mai conosciuto.
Si ripete che la differenza dei costi non è tale
da giustificare la scelta sostenuta dalla controparte. Del resto, nel doc. 21
non vi è alcuna cifra e ugual cosa va detto per gli altri doc. 8, 18. Solo il
doc. 17 indica un preciso importo, ma non è raffrontabile con alcun altro
preventivato costo. In particolare la somma di CHF 6'500.- non ha il supporto
di alcun valido esame.
Si impone l'interrogazione dei medici curanti
nonché l'allestimento di una perizia che serva a chiarire le circostanze e
quindi a pronunciare il giudizio. Inaccettabile è l'opposizione della
controparte all'assunzione della prova peritale, posto che i quesiti da
sciogliere esigono il parere di persona dell'arte, che abbia a dire quale
fosse, nel concreto caso, la soluzione che si imponeva.
B. Cura del mascellare superiore
Le affermazioni della controparte sono
incomprensibili per più motivi.
Non è mai stato chiesto un giudizio di
accertamento; la ricorrente ha contestato l'affermazione della decisione
impugnata nel senso che:
" non può essere preso a carico della Cassa nessun
altro intervento chirurgico sul mascellare succitato" (e cioè su quello
superiore)
decisione che è stata confermata con la risposta
" ne consegue che ogni trattamento ulteriore (sempre
al mascellare superiore) eccederebbe gli obblighi della convenuta".
E' stata cioè recisamente contestata la
fondatezza di un giudizio che esclude l'assunzione dei costi per ogni futuro
intervento al mascellare superiore; il latino era chiaro ed è stato
perfettamente compreso dalla controparte come inequivocabilmente risulta da ciò
che ha scritto nella risposta 27 settembre 2004 a pag. 5 sub. B 7.
Essa ora sconfessa sé stessa. Con la risposta ha
asserito che
" implicitamente questo significa che un assicuratore
è assolutamente in diritto di pronunciarsi in modo anticipato, sulla base degli
elementi a sua disposizione, sul suo obbligo futuro di prestare"
Ora non esita a inventare un'azione in
accertamento da parte della ricorrente e chiede che codesto tribunale non entri
in argomento su questa parte del ricorso.
Dalle argomentazioni avversarie si deduce che è
indispensabile l'accoglimento delle domande di giudizio n. 3 del ricorso per
evitare ogni motivo di contestazione che le contraddittorie asserzioni della
Cassa comporta.
C. Mascellare inferiore
Ciò che è esposto sub. B vale anche per questo
punto della duplica, con l'aggiunta che qui lo stralcio della negazione
dell'assunzione di ogni cura al mascellare inferiore appare ancora più
inammissibile e contraria alla legge. Infatti se per quanto concerne il
mascellare superiore è ipotizzabile un possibile intervento di correzione o
rifacimento per quello inferiore si tratterebbe di una operazione nuova, per la
quale sussisterebbe l'obbligo certo di assunzione da parte della Cassa dei
costi in applicazione delle norme contrattuali.
Prove:
-   perizia sui costi dei due proposti interventi; sulla adeguatezza di quello
scelto ecc." (Doc. XVIII)
1.7.   Pendente
causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti (doc. da XIX a XXXVI), delle
cui risultanze si dirà in seguito.
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere da una parte è l'obbligo per l'assicuratore di assumersi i costi di
una protesi fissa di 8 impianti, 8 corone su impianti e un ponte di 11 elementi
al posto di una protesi composta di 4 impianti e di una protesi convenzionale,
dall’altra è il rifiuto di prevedere la presa a carico di qualsiasi trattamento
o intervento chirurgico del mascellare superiore e inferiore in futuro.
2.2.   L’art. 25
LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure
relative alle affezioni dentarie, i cui costi vengono assunti
dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv.
1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal (STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98).
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in
forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema
masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo
federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al
dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art.
33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al
Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre). Gli artt.
17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge
specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale
obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori
malattia.
Nel caso di specie l’assicuratore conferma che i
costi dell’intervento sono a carico della LAMal, unico punto litigioso è la
questione a sapere quale tipo di intervento (amovibile con 4 impianti o fisso
con 8 impianti) è a carico della cassa.
Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di
cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L’efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici. L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri
sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid.
3; sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Al riguardo il TFA ha già avuto modo di rilevare
come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano
oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre
parole sono da considerare efficaci ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal
(Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, pag. 88 cifra marg. 185), acquisti importanza
prioritaria l’aspetto dell’appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.
5).
Dal profilo sanitario una misura è appropriata se
la sua utilità diagnostica oppure terapeutica prevale sui rischi che le sono
connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull’appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un’applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op.
cit., cifra marg. 189, in particolare nota 398).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti
in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di
rilievo nel senso che – secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e
psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) – sono da ritenere
equivalenti, l’applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica – segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive – questo aspetto può giustificare l’assunzione
delle spese per la cura più cara (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento
a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e
Franco
forte sul Meno, 1996, pag. 52).
Il TFA
con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 ha dovuto stabilire se l’assicuratore
doveva assumersi i costi della posa di una protesi fissa oppure poteva
rimborsare unicamente le spese di una protesi amovibile. L’Alta Corte ha
affermato:
"
2.- Aux
termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux articles 25 à
31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques. L'économie du traitement peut prêter à discussion en matière de
traitements prothétiques, étant donné l'éventail des prestations - plus ou
moins onéreuses - qu'offre en ce domaine la médecine dentaire (GEBHARD EUGSTER,
Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit
de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY] in: Revue mensuelle
suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p. 122; étude également publiée
dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit
des assurances, Lausanne 1997, p. 227
ss, p. 248). Si plusieurs traitements sont donc
envisageables, il y a lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices
du traitement. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché (en
l'occurrence le rétablissement de la fonction masticatoire) en étant
sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au
remboursement des frais du traitement le plus onéreux (
ATF 124 V 200
consid. 3 et références citées; voir aussi
ATF 127 V 336
sv. consid. 7b).
3.- Le litige porte sur le point de savoir si la
recourante peut prétendre au remboursement du traitement préconisé par le
docteur V., étant précisé que les frais d'assainissement parodontal sont à la
charge de l'intimée, ce que celle-ci admet au demeurant.
a) En l'espèce, le médecin-dentiste traitant de la
recourante considère comme nécessaire la pose d'implants et de couronnes
céramo-métalliques, à la suite d'une greffe osseuse. Il exclut, pour la partie
supérieure de la mâchoire, une réhabilitation prothétique fixe traditionnelle,
en raison de la perte des dents des secteurs postérieurs en arrière des canines
(lettre du 13 août 1998 à l'intimée). Par ailleurs, il constate que la pose
d'un implant est la seule possibilité, à moyen terme, d'éviter à sa patiente
une prothèse
amovible au maxillaire supérieur (lettre du 4 mai
1998 à la recourante).
En revanche, le dentiste-conseil de la
caisse-maladie estime que le
traitement préconisé par son confrère présente des
risques chez une jeune patiente souffrant de graves problèmes parodontaux et
propose, conformément aux recommandations de la Société suisse
d'odontostomatologie (ci-après: SSO), la confection de deux prothèses amovibles
à châssis coulés en cas de succès du traitement parodontal (rapport du 20
octobre 1999). Dans sa prise de position, le dentiste-conseil se contente
toutefois d'émettre des réserves
quant
au traitement en cause,
sans en expliquer les raisons. Le simple renvoi à l'Atlas de la SSO (version
1996) ne permet pas d'étayer son avis, puisque la référence citée ne contient
aucune indication quant aux risques éventuels d'un traitement par implants pour
un jeune patient.
Se prononçant sur les mesures préconisées par le
docteur D., le
médecin-dentiste traitant est d'avis que le système
prothétique constitue une solution inadéquate et inconvenable pour une personne
de l'âge de la recourante, sans motiver davantage sa position (lettre du 6
janvier 2000 à la recourante). Il relève en outre que ce type de prothèse
comporte un risque de sollicitation exagérée des dents antérieures supérieures
de sa patiente, ce qui pourrait, à long terme, entraîner de nouvelles
interventions. Il suggère à tout le moins, pour la maxillaire inférieure, la
pose d'une prothèse fixée ou collée.
b) Sur la base de ces appréciations, il n'est pas
possible d'affirmer
que le traitement envisagé par le docteur V. est
inadéquat. En effet, on ne saurait, sans autres motifs, écarter l'avis du
médecin-dentiste traitant au profit de celui du dentiste-conseil de la caisse,
qui n'a pas étayé plus avant ses affirmations. D'un autre côté, le traitement
envisagé par le dentiste-conseil, soit un système de prothèses amovibles,
n'apparaît pas non plus inapproprié dans ce cas, d'autant que le docteur V.
reconnaît que la prothèse amovible constituerait la seule alternative à la pose
d'un implant pour le traitement de la maxillaire supérieure de sa patiente.
Dans ces circonstances, on peut donc admettre que les deux types de mesures préconisées
sont appropriés et efficaces au regard du but recherché par le traitement, à
savoir le rétablissement de la fonction masticatoire de la recourante.
L'expertise requise par la recourante se révèle dès lors inutile.
c) Sous l'angle de la condition de l'économicité
(supra consid. 2), on
constate que le traitement par implants est
nettement plus coûteux que celui par prothèses amovibles. En effet, selon les
devis versés au dossier, les frais en sont près de quatre fois supérieurs à
ceux des mesures envisagées par le dentiste-conseil de l'intimée, sans compter
les coûts de l'intervention en milieu hospitalier, liée à la greffe osseuse.
Il est vrai que, par rapport au traitement par
prothèses amovibles, le
traitement par implants présente des avantages sur
les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi
un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois,
sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux
types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait
d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf.
FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie de traitement dans
l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in:
Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi
EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 40
sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne
peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge.”
Con
STCA dell’8 giugno 2004 nella causa M. (inc. 36.2003.38), il TCA ha dovuto
esaminare la questione dell’assunzione dei costi di un impianto amovibile
oppure fisso su un paziente affetto da un linfoma non hodgkin. In quel caso, a
differenza del presente, dagli atti è emerso che la soluzione proposta dalla
Cassa era stata giudicata un atto medico irresponsabile e contro l’etica
professionale.
2.3.   Nel caso di
specie la controversia concerne la natura degli interventi e la loro
economicità.
L’assicurata
ritiene che l’impianto fisso dia maggiori garanzie di stabilità del mascellare,
nonché di maggior durata nel tempo e il costo degli interventi fissi o
amovibili con 8 impianti sarebbe pressoché uguale. Secondo il proprio medico
curante, Dr. med. __________, la cura prospettata dalla Cassa comporterebbe il
grave pericolo di dover rifare l’intervento in tempi brevi, da cui
l’inefficacia e l’ineconomicità dell’intervento.
Infine la
ricorrente rileva che la cassa propone di intervenire con la posa di 4
impianti, mentre i curanti ritengono più appropriata una protesi composta di 8
impianti e sottolinea come i medici fiduciari abbiano deciso sulla base degli
atti del dossier mentre i medici curanti hanno deciso sulla base di una visita
accurata della paziente.
Essa
afferma poi che il numero degli impianti non dipende dalla natura della protesi
(fissa o amovibile), bensì dal tipo di osso e dal carico che deve sopportare.
La Cassa
nella sua risposta, con riferimento alla DTF 128 V 54, rileva che secondo la
giurisprudenza nell’ipotesi in cui vi sono più trattamenti possibili e che uno
di loro permette di ristabilire la funzione masticatoria con costi
sensibilmente inferiori rispetto agli altri interventi, l’assicurato non ha
diritto al rimborso della cura più onerosa. Per l’assicuratore esiste un
intervento più economico rispetto a quello proposto dal medico curante. In
particolare una protesi amovibile, oltre a costare meno, permette di ottenere
un ristabilimento accettabile dal punto di vista funzionale ed estetico.
L’amministrazione rileva inoltre che le conclusioni dei medici fiduciari sono
state prese sulla base del dossier completo.
2.4.   Il 20 agosto
2002 il Dr. __________, medico-dentista, chirurgo maxillo facciale, fiduciario
della Cassa, ha affermato:
"
(...)
C'est sur la base de ces seuls documents que je
vous livre mes conclusions ci-après:
Avant toute chose, et pour simplifier, il me
'semble pouvoir' me joindre aux conclusions de votre médecin dentiste conseil,
le Dr __________, telles qu'elles sont contenues dans ses Iettres du 12 mars,
puis du 2 mai 2001, à quelques nuances près cependant, nuances qui me
paraissent importantes.
Ainsi, je pense qu'il faut considérer la perte
précoce des dents de Madame RI 1 comme assimilable à une parodontite juvénile
progressive au chiffre 17 b 2 de la LaMal et qu'à ce titre, le traitement
effectué à l'époque (environs de 1980) peuvent être à la charge de l'assurance,
mais à I'époque seulementl Les Iésions qui s'en sont suivies, à savoir une
résorption centripète du maxillaire supérieur, et donc un articulé croisé dans
le sens d'une pseudo-prognathie inférieur, assimilable au chiffre 210 de l'ordonnance
sur l'Al, ne peuvent en aucun cas être retenues. Il s'agit là effectivement
d'une anomalie acquise ne concernant, dans ce cas bien précis, que la
résorption du maxillaire supérieur en direction centripète et comme résultante
de la perte précoce des dents.
Dès lors, ce n'est nullement au, titre des
articles 19 a 22 ou 17 b 2 qu'iI faille intervenir, mais uniquement au titre de
l'article 17 c 3 de la LaMal (ostéopathie des maxillaires).
La résorption de l'os alvéolaire du maxillaire
supérieur a atteint, chez Mme RI 1, des limites extrêmes que l'on a coutume de
qualifier de Cawood VI et qui, à elles seules, rendent tout traitement
prothétique impossible. Seule une ostéotomie de ce qui reste du maxillaire
supérieur, avec interposition d'une greffe d'os corticospongieux autologue,
soit à partir de la crête iliaque de la patiente, interposée en sandwich au
niveau de ce maxillaire supérieur et fixée d'emblée pour assurer sa stabilité
par, en général, 4 implants, peut être envisagée.
Après reconstruction de
ce maxillaire supérieur actuellement presque totalement manquant, une
restauration dentaire s'appuyant sur les implants-vis utilisés pour la fixation
de la greffe, mais éventuellement sur d'autres implants complémentaires (et
ceci en fonction du résultat de la prise de la greffe osseuse), peut être
envisagée.
Il n'est pas dans les buts d'une
assurance-maladie de base de conserver chez tous les patients, et ceci jusqu'à
leur mort, une denture complète, mais bien plutôt de réparer les seuls éléments
reconnus comme parfaitement pathologiques qu'ils ont développés de leur vivant.
Dans le cas particulier de Mme RI 1, seule la
perte précoce des dents du maxillaire supérieur et la résorption extrême, tout
à fait pathologique, de son os du maxillaire supérieur peut être considérée
comme devant être réparée aux frais de l'assurance de base.
Encore une fois, si I'on considère les critères
d'économicité d'un traitement; le seul remplacement des dents manquantes, après
prise de la greffe osseuse, par le biais de prothèses dentaires
conventionnelles, devrait être envisagé. Tout traitement faisant appel à
l'implantation de dents artificielles, et quel que soit leur type, peut être
considéré comme un traitement excédant les buts et les principes d'une
assurance-maladie de base.
En résumé, je propose donc la prise en charge de
la seule intervention du Dr. __________, qui prévoit une greffe en sandwich du
maxillaire supérieur fixée par 4 implants, à l'exclusion de toute autre mesure,
soit dentaire, soit au niveau de la mandibule."
(Doc. C)
Il 27
novembre 2003 il chirurgo maxillo-facciale ha ribadito la correttezza delle sue
conclusioni, aggiungendo:
"
(...)
L'intervention prévue maintenant, qui consiste
d'une part à éliminer le matériel d'ostéosynthèse, à savoir les vis et la
grille de titane, et, d'autre part, à profiter de cette intervention pour créer
un vestibule au niveau du maxillaire supérieur (ou plastie d'approfondissement
vestibulaire) peut être également comprise dans ce même geste destiné à la
correction de cette atrophie osseuse, mais à l'exclusion de toute autre opération
déjà évoquée cependant. Ainsi, la mise en piace de 8 implants unitaires au
maxillaire supérieur n'incombe pas à la charge de l'assurance de base. II
s'agit-là de mesures de reconstruction dentaire pure qui échappent aux critères
d'économicité souhaités.
Encore une fois, même si le mode de traitement
choisi par le Dr __________ ne souffre aucune critique, seule la correction de
I'atrophie osseuse peut ètre considérée comme une maladie grave au sens de
l'OPAS."
(Doc. D)
Il 18
febbraio 2004 il Dr. __________, “
chef de division
” presso il “__________,
ha affermato:
"
(...)
1.   Au vu des informations contenues dans le
dossier et du plan de traitement préconisé par le Dr __________, votre assurée
a bénéficié de la correction d'une atrophie osseuse sous la forme d'une
ostéotomie de Lefort I en sandwich suivie d'une ablation du matériel d'ostéosynthèse
concomitamment avec approfondissement vestibulaire (à ce propos je me permets
de corriger le dernier mot de votre première question : l'approfondissement est
"vestibulaire" ét non "mandibulaire").
Reste encore à adjoindre à ce traitement la pose
de quatre implants au maxillaire supérieur suivie de la confection d'une
prothèse totale amovible dont la rétention est assurée par la barre de
contention. La globalité de ce traitement du maxillaire supérieur permettra une
restauration fonctionnelle et esthétique parfaitement acceptable et l'on peut
d'emblée exclure la prise en charge de soins complémentaires.
2.   II est fondé de reconsidérer une prothèse
conventionnelle sur 4 implants, amovible, comme plus économique qu'une prothèse
fixe dans la mesure où cette dernière nécessite la pose de 6 implants au
minimum, une restauration plus complexe du point de vue technique avec de
nombreuses pièces supplémentaires entraînant des coûts de matériel plus élevés.
3.   On peut affirmer en l'état, qu'une
intervention au maxillaire inférieur n'est pas pris en charge en vertu de la
LAMal dans la mesure où la pathologie que présente votre assurée (édentation
partielle inférieure) ne rentre absolument pas dans la classification de Cawood
pour ce qui est I'OPAS, et ne rentre pas non plus dans le cadre des
malformations congénitales pas plus que le prognathisme mandibulaire relatif
acquis en raison de la perte de dimension verticale et non pas congénital."
(Doc. E)
Con
certificato del 6 ottobre 2004 il Dr. med. dent. __________, curante
dell’insorgente, a proposito dell’intervento da lui prospettato, afferma:
"
Ho letto la documentazione in epigrafe e mi
sembra opportuno fornirle alcune precisazioni.
Il Dr. __________ nella sua valutazione descrive
un tipo di intervento chirurgico denominato dell'osteotomia a sandwich, che
consiste nel dividere la cresta ossea residua orizzontalmente per interporre
l'osso prelevato dall'anca. I tre strati di osso vengono quindi compressi ed
assicurati tra loro di regola con 4 impianti, che poi possono venire impiegati
come ancoraggio per la protesi. Questo modo di procedere minimizza i rischi di
riassorbimento dell'osso incrementato poiché la irrorazione sanguigna della
graffa avviene dai due lati.
Purtroppo il grado di atrofia ossea della signora
RI 1 era tale da rendere impossibile questo tipo di intervento. Nella
fattispecie si è dovuti ricorrere alla tecnica di incremento osseo (onlay
graft) che prevede l'apporto di sostanza ossea asportata dall'anca e la
fissazione del materiale tramite reticolo e viti di osteosintesi all'osso
residuo della mascella. Con questa tecnica l'irrorazione sanguigna è più
difficoltosa e si deve prevedere un maggiore grado di riassorbimento dell'osso
riportato nella fase di guarigione. Inoltre spesso si ottiene un osso di
densità modesta. Da qui la necessità di distribuire il carico su un numero
maggiore di impianti, pena l'insuccesso" dell'intervento.
Credo che gli esperti della CO 1 semplicemente
stiano parlando di un altro tipo di intervento e forse non hanno valutato fino
in fondo la serietà del caso della mia paziente.
Per quanto mi concerne ho valutato attentamente
la situazione e avendo ormai posato gli impianti confermo che l'osso
incrementato era presente in quantità adeguata ma di qualità soffice (tipo
III).
Sono certo che alla luce di questi dati nessun
chirurgo con sufficiente esperienza possa pretendere di finire il caso su soli
4 impianti e questo indipendentemente dal tipo di ricostruzione protesica
progettata, amovibile o fissa che sia. Nel caso contrario sarebbe opportuno
chiamare la Cassa Malati CO 1 ad assumersi tutti i rischi che comporterebbe il
sottodimensionamento del fondamento protesico.
Per quanto attiene al tipo di protesi da
utilizzare, insisto nel sottolineare come la ricostruzione con un ponte fisso
del tipo Procera Implant Bridge (fabbricato con travata in titanio fresato e
denti confezionati per protesi) non sia nè più onerosa nè più „lussuosa" della
protesi amovibile proposta dalla cassa malati CO 1. In ogni caso il carico
trasferito sugli impianti è identico poiché gli impianti non hanno resilienza
(cioè non si muovono) mentre la mucosa orale può essere compressa e l'osso, se
compresso, col tempo si riassorbe." (Doc. G)
In
risposta alle conclusioni del curante della ricorrente il dentista fiduciario
della Cassa, __________, ha affermato:
"
(...)
S'il est exact que l'opération de choix pour la
reconstruction d'un maxillaire atrophique à un grade Cawood VI est une greffe
osseuse de crête iliaque dite en sandwich par un abord de Le Fort I, il est
difficile de comprendre pourquoi on a utilisé une intervention dite de greffe
onlay avec une contention par une grille. En effet, comme le dit le Dr __________,
la vascularisation de la greffe est plus difficile, la résorption de l'os est
nettement plus importante et la qualité de I'os greffé est nettement moins
bonne que dans le cadre d'une reconstruction par un Le Fort en sandwich. Malgré
tout, quelque soit la qualité de cet os, une prothèse implanto-portée amovible
sur une barre à 4 implants reste le traitement le plus adéquat de ce genre de
reconstruction.
On retiendra donc que l'option thérapeutique
fonctionnellement la plus adaptée et économiquement la plus adéquate reste
l'ostéotomie de Le Fort I avec greffe osseuse iliaque en sandwich associée à
une reconstruction implanto-portée amovible à 4 implants."
(Doc.
22)
Il 7
febbraio 2005 il TCA ha interpellato il Dr. dent. __________, chiedendo:
"
(...)
1.   A
quanto ammontano i costi complessivi dell’intervento da Lei proposto
(corrispondono ai fr. 16'774.40 del Suo preventivo del 10.9.2003?) e a quanto
ammonterebbero i costi complessivi dell’intervento voluto dalla Cassa (Voglia
presentare una nota dettagliata)?
2.   Se
si procedesse con la posa di 4 impianti, come proposto dalla Cassa, sarebbero
necessari, in futuro, altri interventi? Se sì, quali, quando e con quali costi.
3.   L’intervento
proposto dalla Cassa, nel caso di specie, è appropriato? In caso di risposta
negativa, voglia precisare per quale motivo l’intervento proposto
dall’assicuratore non sarebbe appropriato." (Doc. XX)
Nella sua risposta ha affermato:
"
(...)
ad 1.
Costi complessivi dell'intervento: I costi
dell'intervento ammontano a CHF 19404.35 come da mia fattura emessa in data
17.09.2004 (allegato 1). A questo onorario vanno aggiunte spese supplementari
per CHF 1357.55 circa (allegato 2) corrispondenti alla confezione di una ultima
unità dentale sull'impianto +6 da eseguire prossimamente; infatti l'impianto +6
non si è integrato ed ho dovuto sostituirlo (siamo in attesa della completa
integrazione). La perdita di un impianto in un caso come questo non è da
considerare come un evento eccezionale.
Il preventivo da voi citato si riferisce ad un
ponte ceramometallico proposto in passato e manca dell'indicazione di spesa
dell'odontotecnico: vi prego di non tenerne conto.
Ho allestito come richiesto un preventivo tenendo
conto dei vari controlli eseguiti ma presupponendo l'impiego di 4 impianti e di
una protesi amovibile (allegato 3) e come termine di paragone ho calcolato il
costo di una protesi amovibile su 8 impianti (allegato 4).
ad 2.
Dando seguito alla proposta della cassa malati CO
1, ammesso e non concesso che gli impianti possano sopportare il carico,
prevedo che la ricostruzione necessiterebbe di manutenzione più frequente: a
dipendere dalla velocità di riassorbimento dell'osso, la protesi andrebbe
regolarmente ribasata (circa 400 o 500 CHF annui). In caso di insuccesso
(perdita di un impianto) il sovraccarico potrebbe compromettere in breve tempo
tutto il lavoro eseguito e questo anche nel volgere di pochi mesi.
ad 3.
Questo è l'oggetto della controversia: da un
punto di vista protesico secondo le conoscenze attuali e basandomi sulla mia
esperienza personale,
nel caso di specie il trattamento è assolutamente
inadeguato
ed è destinato, se non a rapido insuccesso, sicuramente al
fallimento nei prossimi 6-8 anni.
Non mi riferisco alla scelta ponte fisso/protesi
con ancoraggio su impianti, ma al numero di impianti che è assolutamente
insufficiente: lo dico senza timore di essere smentito e sono pronto ad
affrontare il parere di uno qualsiasi tra i quattro professori responsabili dei
reparti di protetica nelle Università svizzere. Il consulente della CO 1 Dr. __________
ha presunto l'utilizzo di una tecnica detta di osteotomia a sandwich per la
ricostruzione dell'osso, affermando che i frammenti della graffa ossea vengono
fissati di regola con 4 impianti. Purtroppo nel caso di specie l'osso residuo
non aveva un volume sufficiente per eseguire quella tecnica. Progettando la
riabilitazione protesica va considerata la qualità e la quantità dell'osso
disponibile per l'ancoraggio degli impianti così come il carico probabile sulla
protesi, nonché la prognosi di vita della paziente (che nel nostro caso lo
ricordo è di almeno 40-45 anni). Nell'arcata superiore si costruisce di regola
su 4 o 6 impianti se inseriti in
osso nativo di buona qualità
.
A questo punto il dibattito sull'indicazione o
meno alla ricostruzione tramite protesi fissa piuttosto che amovibile per
decidere il numero di impianti da installare è fuori luogo, dal momento che il
carico sarà e dovrà per forza di cose essere sopportato integralmente dagli
impianti, pena il riassorbimento dell'osso così faticosamente ricostruito.
Partendo dalla certezza che 8 impianti sono
sicuramente necessari, se si paragonano i costi per il ponte fisso tipo Procera
Implant Bridge in titanio e con denti confezionati (allegati 1+2) alla protesi
amovibile (allegato 4) si vede che non c'è praticamente differenza. Non
potrebbe essere diverso poiché le due soluzioni sono pressoché  identiche nei
materiali e nel processo di costruzione, una è avvitata in modo fisso mentre la
seconda può essere rimossa dalla paziente. La prognosi è identica ma nel primo
caso non c'è rischio di usura degli elementi di ancoraggio." (Doc. XXI)
L’11 febbraio 2005 il Dr. med. __________, della __________,
ha rilevato:
"
Es ist tatsächlich so, dass wir zur Zeit
international sehr engagiert sind, insbesondere weil wir uns auf dem Gebiet der
präprothetischen Chirurgie einen internationalen Namen geschaffen haben. In
unseren Augen isi der Eingriff der Wahl bei einer Atrophie des Oberkiefers die
Onlay-Technik. Es handelt sich dabei um eine Technik, die wir seit 15 Jahren
anwenden. Die Tatsache, dass wir die meisten Aufbauten der ganzen Schweiz
durchführen bestätigt, dass wir mit dieser Technik Erfolg haben. Im Uebrigen
muss gesagt werden, dass eine Le Fort I-Osteotomie, d.h. ein Bewegen des Mittelgesichtes
nur dann in Frage kommt, wenn gleichzeitig eine Rücklage des Mittelgesichtes
vor dem Entstehen der Atrophie vorgelegen hatte. In diesem Fall bewegen wir
zuerst den Oberkiefer und auch in diesem Fall  bauen wir den Oberkiefer erst
sekundär auf, weil es sich gezeigt hat, dass ein grosser Teil des Knochens bei
der Sandwichtechnik bei einer Le Fort I-Osteotomie und entsprechender
Sandwichtechnik verloren geht, weil der Knochen gegen die Kieferhöhle nicht
abgedeckt werden kann. Es liegen Arbeiten vor, die zeigen, dass beim
gleichzeitigen Setzen von Implantaten eine Verlustrate bis zu 50% nach Jahren
zu verzeichnen ist. Eine Technik, die somit obsolet ist." (Doc. XXIIIbis)
Il 6
aprile 2005 il Dr. __________ ha affermato:
"
(...)
Je ne suis pas en mesure de juger de la question
n°1 en ce qui concerne le devis établi par le Dr __________.
A la question n° 2, Monsieur __________ admet en
réponse à la question n° 1 la perte d'un implant comme n'étant pas
exceptionnelle, on peut donc étendre ce raisonnement à la pose de n'importe
quel implant quelque soit le type de greffe de reconstruction utilisé. Un
rebasage prothétique effectué sur une prothèse implantoportée au moyen d'une
barre sur 4 implants n'est certainement pas plus fréquent qu'un rebasage effectué
sur une prothèse conventionnelle. D'autre part, la résorption osseuse, quelque
soit le type de greffe effectué et qu'elle soit en sandwich après une
ostéotomie de Le Fort I ou au contraire par apposition s'effectue selon une
courbe avec un maximum de résorption au cours de la première année puis une
stabilisation et une phase de plateau après 18 à 24 mois environ après quoi, on
n'observe pratiquement plus de changement dans la structure et dans le volume
osseux, pour autant que cet os soit stimulé directement par la charge
prothétique sur des implants.
Question n° 3 : l'ostéotomie de Le Fort I
associée à l'interposition d'une greffe autologue de cortico-spongieuse iliaque
reste une technique parfaitement utilisée à I'heure actuelle. Il est exact,
comme le mentionne le Dr __________, que les implants ne doivent pas être
placés primairement dans la greffe mais que l'on doit attendre quelques mois
avant de les placer, pour attendre que cette greffe soit correctement
vascularisée et intégrée.
Cette ostéotomie permet effectivement de corriger
la position maxillaire supérieure qui en général se situe de manière trop en
arrière par rapport à la mandibule dans la majeure partie des cas d'édentation
totale supérieure.
Je pense qu'il y a eu confusion dans la compréhension
de la technique que nous préconisons et je me permets par-là de donner quelques
explications:
Dans un premier temps, on confectionne une
ostéotomie de Le Fort I avec une greffe autologue de cortico-spongieuse de
l'aile iliaque en sandwich avec un avancement calculé selon les modèles. Cette
ostéotomie est maintenue de même que la greffe au moyen de matériel
d'ostéosynthèse et l'on procède à un rebasage de la prothèse conventionnelle
pour les trois à quatre mois d'intervention de la greffe.
Dans un deuxième temps opératoire, effectué en
anesthésie locale généralement, on retire le matériel d'ostéosynthèse et on
procède à l'implantation des quatre piliers nécessaires à la rétention
prothétique par barre dans la greffe et le néomaxillaire. On procède à nouveau
à un rebasage de la prothèse conventionnelle, cette fois-ci provisoirement.
Deux mois d'intégration plus tard, après
vérification de l'ostéo-intégration des implants, on procède au montage définitif.
Puisque le Dr __________ se base sur son expérience
personnelle pour juger de l'adéquation d'une technique opératoire qu'il ne
pratique pas lui-même, nous préciserons que, comme le fait le Dr. __________,
nous appliquons cette technique opératoire depuis 15 ans sans pouvoir prétendre
toutefois que nous effectuons la majorité des reconstructions de Suisse. Par
contre, le suivi opératoire à long terme de ces patients nous permets
d'affirmer que la technique est prédictible et donne des résultats stables à
long terme pour une relation coût-bénéfice maximale. Il est évident toutefois
que le résultat final reste un résultat prothétique amovible et non pas fixe,
mais qui correspond mieux à la définition assécurologique d'un traitement
adéquat et économiquement justifié."
(Doc. 23)
Le parti
hanno potuto prendere posizione in merito (doc. XXVIII e seguenti).
2.5.   Come ancora
recentemente ribadito dal TFA (STFA del 20 aprile 2005, K 24/04), per quanto
concerne la valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la
giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell’incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l’origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V
352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob
Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
Nella sentenza
pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’Alta Corte ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art.
19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione
alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In presenza di rapporti
medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare
l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (sentenza dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I
673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10
pag. 35 consid. 4b).
2.6.   Alla luce della
documentazione agli atti, in particolare dei rapporti medici circostanziati del
dr. __________, chirurgo maxillo-facciale, “__________”, affidabili, poiché
chiari, ben motivati e redatti con cognizione di causa e che possono essere
posti alla base del presente giudizio, questa Corte ritiene che le conclusioni
della Cassa possono essere confermate.
In concreto
lo specialista ritiene possibile e dunque efficace il trattamento
tramite “
la pose de quatre implants au maxillaire supérieur suivie de la
confection d’une prothèse totale amovible dont la rétention est assurée par la
barre de contention.
” Questo tipo di intervento, secondo il __________, “
permettra
une restauration fonctionnelle et esthétique parfaitement acceptable et l’on
peut d’emblée exclure la prise en charge de soins complémentaires
.”
(sottolineature
del redattore)
Egli ha inoltre confermato
che la protesi convenzionale su 4 impianti, amovibile, è più economica di una
protesi fissa, nella misura in cui quest’ultima necessita di almeno 6 impianti
fissi. (doc. E).
Anche in seguito delle
approfondite contestazioni del medico curante, lo specialista ha confermato la
sua opinione, rilevando in particolare che, se è vero che nel caso di posa di
una protesi amovibile vi è il rischio teorico di perdere un impianto, ciò vale
comunque per qualsiasi tipo di intervento prospettato.
Egli ha
inoltre rilevato che “
la résorption osseuse, quelque soit le type de greffe
effectué et qu’elle soit en sandwich après une ostéotomie de Le Fort I ou
au contraire par apposition, s’effectue selon une courbe avec un maximum de
résorption au cours de la première année puis une stabilisation et une phase de
plateau après 18 à 24 mois environ après quoi, on n’observe pratiquement
plus de changement dans la structure et dans le volume osseux, pour autant
que ce soit stimulé directement par la charge prothétique sur des implants
.”
Egli afferma inoltre che “
le suivi opératoire à long terme de ces patients
nous permets d’affirmer que la technique est prédictible et donne des
résultats stables à long terme pour une relation coût-bénéfice maximale. Il
est évident toutefois que le résultat final reste un résultat prothétique
amovible et non pas fixe, mais qui correspond mieux à la définition
assécurologique d’un traitement adéquat et économiquement justifié
.”
(doc. 23, sottolineatura del redattore)
Egli ha inoltre risposto
alle perplessità del dentista curante, secondo il quale il trattamento proposto
dalla Cassa è assolutamente inadeguato ed è destinato al fallimento nei
prossimi 6-8 anni (doc. XXI). In particolare secondo il curante il numero di
impianti (4) è assolutamente insufficiente poiché nel caso di specie l’osso
residuo non aveva un volume sufficiente per eseguire la tecnica proposta
dall’assicuratore.
Il chirurgo
maxillo-facciale ritiene invece che vi sia stata confusione circa la tecnica
che andrebbe utilizzata ed ha descritto nei dettagli (doc. 23) come
bisognerebbe procedere.
Sulla base degli atti non
è possibile affermare che l’intervento auspicato dal medico curante sia inadeguato.
Esso non appare tuttavia più appropriato del trattamento proposto dal medico
fiduciario, ossia un sistema di protesi amovibili. Entrambi gli interventi sono
appropriati ed efficaci per quanto concerne lo scopo del trattamento, ossia il
ristabilimento della funzione masticatoria della ricorrente. La perizia
richiesta dall’interessata è di conseguenza inutile (
DTF 128 V
54).
L’assicuratore ritiene che
i costi dell’intervento proposto ammonterebbero a circa fr. 6'527.20 (doc. 24),
oltre a fr. 2'000 di costi di laboratorio, contro gli oltre fr. 20'000 (ma
compreso il materiale e l’odontotecnico) con la tecnica su otto impianti, siano
essi amovibili o fissi. Il curante era invece giunto alla conclusione che
comunque, con la tecnica proposta dalla Cassa, si sarebbe giunti a circa fr.
14’400 (doc. da XXI/1 a XXI/4, compreso materiale e odontotecnico). In seguito
ha presentato una versione corretta del preventivo, limitata agli onorari, di
fr. 6'795.20 (doc. XXX BIS).
Sia come sia, la tecnica
proposta dalla Cassa, altrettanto efficace ed adeguata di quella proposta dal
curante, è nettamente più economica. Essa va dunque presa in considerazione.
Circa la
fattibilità dell’intervento, questo Tribunale non ha motivo per scostarsi dalle
convincenti conclusioni cui è giunto il medico fiduciario dell’assicuratore,
chirurgo maxillo-facciale, __________, che applica questa tecnica operatoria da
ormai 15 anni.
Infatti,
le conclusioni cui è giunto lo specialista sono supportate dalla sua esperienza
nel campo della chirurgia maxillo-facciale che lo hanno portato ad individuare
quale tecnica fosse maggiormente corretta dal punto di vista assicurativo,
tenuto conto dei criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità.
In
concreto, pur se la soluzione proposta del medico curante è anch’essa efficace
ed appropriata, dal punto di vista economico essa è particolarmente onerosa
(oltre fr. 20'000) rispetto all’intervento prospettato dalla Cassa (circa fr.
8'500 o fr. 14'400 secondo il medico curante).
Riguardo
alle critiche formulate dalla ricorrente a proposito della mancanza di
conoscenza da parte del medico fiduciario della sua situazione concreta va
evidenziato come quest’ultimo abbia comunque preso in considerazione tutti i
documenti medici agli atti e, sulla base della sua decennale esperienza, sia
potuto giungere ad una convincente conclusione circa la tecnica maggiormente
efficace, appropriata ed economica nel caso di specie.
A questo proposito non va
poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa
che la nuova
LAMal regola all’art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia
l’assicuratore su questioni d’ordine
medico
come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle
tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione
d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal
attribuisce quindi, al medico fiduciario, un ruolo importante rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER,
Kranken-versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg.
32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori
malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una
certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore
di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K
87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il Dr. med. __________
appare nel caso concreto indipendente nel suo esame della situazione e, pur non
avendo mai visitato la ricorrente, ha motivato in maniera chiara e adeguata le
sue prese di posizione.
E’ vero che rispetto
all’intervento tramite protesi amovibili, la cura tramite protesi fisse
presenta diversi vantaggi di natura estetica, del conforto e della funzione
masticatoria. Tuttavia, dal punto di vista del disagio per la paziente, la
differenza tra i due tipi di trattamento non è così sensibile da giustificare
la presa a carico del trattamento meno economico.
In queste condizioni la
decisione della Cassa di rimborsare unicamente il costo di un intervento quale
quello proposto dal proprio medico fiduciario appare corretta.
2.7.   In secondo luogo l’insorgente
chiede che la decisione impugnata venga annullata laddove nega ogni e qualsiasi
intervento futuro a carico della Cassa al mascellare superiore e inferiore
(cfr. doc. A, decisione su opposizione: “
oggetto del litigio anche il
rifiuto di CO 1 di prevedere la presa a carico, fin d’ora, di qualsiasi altro
trattamento o intervento chirurgico del mascellare superiore e inferiore
”).
Come rettamente affermato
dalla ricorrente, l’assicuratore non può, al momento attuale, negare ogni e
qualsiasi intervento futuro facendo riferimento unicamente all’art. 53 LPGA
sulla revisione e riconsiderazione delle decisioni.
Infatti, non è possibile
escludere che per i più svariati motivi l’insorgente debba ancora necessitare
dell’intervento del proprio assicuratore a medio o a lungo termine, per motivi
inerenti la malattia di cui soffre attualmente oppure per altre patologie o
infortuni che potrebbero intervenire nei prossimi anni.
L’assicuratore sociale non
può negare alla paziente l’accesso alle cure, rifiutando sin d’ora l’assunzione
dei costi di futuri interventi.
Di regola l’assicuratore decide
unicamente sulla base della situazione concreta, quando l’assicurato chiede
espressamente la presa a carico di prestazioni sanitarie concrete.
La convenuta in concreto
ha negato ogni futuro intervento per spese generate da interventi ai
mascellari.
La decisione su questo
punto può essere tutelata solo nella misura in cui l’assicuratore voleva
negare, al momento attuale, ogni ulteriore intervento ai mascellari,
oltre a quello di cui si è discusso in precedenza.
Per contro la decisione
non può essere confermata laddove intende negare ogni e qualsiasi futuro
intervento ai mascellari, anche per altre patologie o infortuni, che potrebbero
manifestarsi o essere scoperti ulteriormente. In tal caso infatti
l’assicuratore dovrà perlomeno entrare nel merito di un’eventuale richiesta di
assunzione delle spese e decidere se gli interventi sono o meno a carico della
LAMal.
2.8.   La ricorrente chiede
l’assunzione di ulteriori prove ed in particolare l’allestimento di una
perizia.
Questo TCA rinuncia
all’assunzione di ulteriori prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata
sulla base degli atti dell’incarto.
In particolare va
rammentato, come già accennato nei precedenti considerandi, che i pareri dei
medici prodotti dalle parti permettono a questo Tribunale di statuire in merito
alla vertenza senza dover far capo ad una perizia. Infatti, entrambi gli
interventi proposti appaiono efficaci ed adeguati alla fattispecie. Tuttavia la
cura indicata dall’assicuratore è nettamente più economica ed è pertanto a
carico della convenuta.
L’allestimento di una
perizia non porterebbe alcun elemento di novità atto a modificare l’esito della
vertenza.
C
onformemente
alla costante giurisprudenza, se gli accertamenti svolti d’ufficio permettono
all’amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento
diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino
una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non
potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20
aprile 2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid.
3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti,
SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
In queste circostanze
questo Tribunale rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Alla ricorrente,
rappresentata da un avvocato, parzialmente vincente in causa, vanno assegnate
le ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
La
decisione impugnata è annullata laddove nega ogni futuro rimborso di
prestazioni in caso di intervento ai mascellari.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà fr. 400.-- alla ricorrente a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti