ti_gerichte · 36.2013.60 · 2013-11-11 · it
Pretesa di rimborso delll'assicurato. Assenza di decisione. Ricorso per denegata giustizia. Respinto. Non vi è ritardo ingiustificato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2013 36.2013.60
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2013 36.2013.60
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2013 36.2013.60

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.60
IR
/
sc
Lugano
11 novembre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 10 settembre 2013
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Con
istanza di conciliazione 10 settembre 2013 (doc. I) RI 1, rappresentata da suo
padre RA 1, si è rivolta alla giudicatura di pace di __________ vantando un
credito di complessivi CHF 2'078.20 a titolo di rimborso di fatture mediche
rispettivamente ospedaliere nei confronti di CO 1;
Indicando
di essere assicurata presso CO 1 sulla scorta dell'obbligatoria e segnalando
cure in suo favore dell'11 ottobre 2011 al 6 agosto 2012, RI 1 ha lamentato il
mancato pagamento del dovuto.
RI
1 rammenta di avere fatto spiccare PE nei confronti dell'assicuratore per CHF
4'295.50 ricevendo poi un pagamento parziale.
A
sostegno del proprio atto RI 1 ha prodotto diversi documenti.
B.   Il
Giudice di Pace del circolo di __________, __________, ha considerato una carenza
di competenza in suo favore alla luce del fatto che l'assicuratore è abilitato
all'esercizio dell'obbligatoria LAMal ed ha trasmesso a questo Tribunale
cantonale delle assicurazioni gli atti, per competenza, il 19 settembre 2013
(J).
C.   Il
ricorso è stato intimato all'assicuratore il 20 settembre 2013 (doc. II) con
l'invito a volere formulare una risposta di causa e produrre l'intero incarto.
Il
14 ottobre 2013 CO 1 ha prodotto quanto richiesto (doc. III). Ritenendo il
gravame avente per oggetto una pretesa denegata giustizia l'assicuratore ha
negato il sussistere dei presupposti per un intervento del Tribunale. CO 1 ha
analizzato la tematica anche nel merito considerando assenti i fondamenti per imporle
il versamento di prestazioni. Sui motivi addotti dall'assicuratore si tornerà,
laddove necessario, in corso di motivazione.
Alla
ricorrente, il 15 ottobre 2013 (doc. IV) è stata offerta la possibilità di
ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di specifiche prove. In
data 4 novembre 2013 l'assicurata ha ribadito il suo buon diritto (IX).
in
diritto
1.   La
presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione
giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003);
2.   Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni è competente per statuire sui ricorsi
formulati da assicurati avverso decisioni rese su opposizione da parte degli
assicuratori sociali che applicano la LAMal.
Più
specificatamente quando un assicurato non condivida l'agire della propria Cassa
malati o quando tra assicuratore ed assicurato nasca un contrasto relativo a prestazioni,
rimborsi, franchigie e premi in particolare, l'assicuratore deve emanare una formale
decisione munita di rimedi di diritto (art. 49 LPGA). Avverso questa decisione
sarà possibile all'assicurata inoltrare all'assicuratore stesso una opposizione
(art. 52 LPGA). In questa evenienza la Cassa Malati, per il tramite di altro
suo servizio interno, dovrà riesaminare l'oggetto della contestazione a fronte
degli argomenti sollevati ed emanare una decisione su opposizione impugnabile,
nel termine di 30 giorni, al Tribunale cantonale delle assicurazioni competente
per il domicilio dell'assicurata (art. 56 cpv. 1 LPGA).
Per
costante giurisprudenza federale, la decisione
impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta
all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36
cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p.
294). Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto
e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06
del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib
36 cons. 1b).
L’a
rt. 56 cpv. 2 LPGA include sia i ricorsi per ritardata giustizia che
per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003,
art. 56 nota 10 pag. 560). Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora
un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la
cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati;
Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi
è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo
pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare
adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre
circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le
ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per
l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente,
non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons.
3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad
una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando
le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non
appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri
rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della
materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p.
527 e EuGRZ 1983 p. 483).
3.   D'altra
parte è data una competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni pure in
caso di controversie tra un assicuratore malattie ed un suo assicurato relative
alle prestazioni complementari all'assicurazione obbligatoria.
In
effetti secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione
sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicu-razione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In
ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (Lptca).
4.   In
concreto RI 1 ha prodotto le sue polizze assicurazione malattia emanate da CO 1
e da cui si rileva l'esistenza di copertura per l'obbligatoria e complementari.
Più specificatamente per il 2012 RI 1 è assicurata presso CO 1 per
l'obbligatoria con franchigia di CHF 1'500.-- idem per il 2013. Per il 2011 è
stata assicurata per l'obbligatoria, sempre con franchigia CHF 1'500.-- e,
tramite coperture complementari per le spese di ospedalizzazione, in seguito ad
infortunio, per spese complementari, per la protezione giuridica come appare
dal doc. 1.
5.   Nel
caso di specie le lamentele della ricorrente, così come recepite anche dall'assicuratore,
sono circoscritte alla copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie (doc.
I che richiama le specifiche norme LAMal).
Nel
caso in cui l'assicurata intendesse vantare pretese sulla scorta delle
coperture complementari potrà, semmai, procedere con atto separato.
6.   La
contestazione ha quindi per oggetto la copertura obbligatoria e ciò in assenza
di una formale decisione. Ne discende che il ricorso va inteso quale lamentela
per una pretesa denegata o ritardata giustizia.
In
merito al diritto che regola questo specifico ambito occorre evidenziare:
"
(…)
che il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a
LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni
sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF
110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509). Dottrina e giurisprudenza
hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa quando la competente
autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso
se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti
probatori supplementari. Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza
senza notevole ritardo, una violazione della Costituzione può essere ammessa
soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das
Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti
giurisprudenziali). In una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I
841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza
di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione
federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata
globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di
prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata). Nella DTF 125
V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato,
trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal
momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora
proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p.
339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un
tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una
causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia
a partire dall'evasione di un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il
TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa
l'esistenza di una ritardata giustizia:
"                                                 Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine
besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten
(unveröffentliches Urteil P. vom 4.
Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als
Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine
Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige
Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine
Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40 Monate gut
(unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
che in dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995
nella causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella
quale è stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità
che aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore
perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in:
Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo
1996, p. 92s.) oppure quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo
del Canton Nidwaldo, in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per
aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo
ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA ha stabilito, in una
sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso
per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o
del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni.
Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto
litigioso di questa procedura. Questa giurisprudenza è da considerare valida
anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota
12 pag. 56);
che, da ultimo, va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso
per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore
sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura,
rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser,
Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38
consid. 2b pag. 110);" (…)"
7.   In
concreto RI 1 sostiene di essere stata in malattia dall'11 ottobre 2011 al 6
agosto 2012. Le cure avrebbero condotto, per l'obbligo di rimborso da parte
dell'assicuratore, ad un credito di CHF 4'295.50 ridotti poi, a seguito di un
pagamento ritenuto parziale, a CHF 2'078.20.
Tramite
il padre la signora RI 1 ha prodotto (doc. H) una distinta di fatture mediche,
di laboratorio e di prestazioni dell'__________, secondo lei non solute a
luglio 2013.
L'assicurata
ha fatto spiccare il PE l'11 luglio 2013 per l'incasso del credito.
8.   Con
la risposta di causa l'assicuratore ha contestato nel merito le pretese
dell'assicurata ed ha prodotto documenti a suo dire comprovanti il conteggio di
tutte le pretese di rimborso.
Oggetto
del litigio non è qui quello a sapere se o meno, l'assicuratore ha conteggiato
correttamente le richieste di rimborso di RI 1, rispettivamente se sono stati correttamente
versati gli importi riconosciuti. Oggetto del contendere è una pretesa ritardata
o denegata giustizia.
9.   Ora
non v'è chi non veda come la celerità non abbia contraddistinto l'allestimento
dei conteggi da parte di CO 1. Un tale agire, una tale lentezza, è certamente
da evitare se l'invio delle fatture da parte dell'assicurata è avvenuto
tempestivamente.
A
parte ciò però, tema in sé non in discussione in questa sede, l'assicuratore,
che ha versato quanto ritenere di dovere a RI 1, ha comunque dato seguito alle
richieste nel corso del 2013 con i conteggi evocati.
CO
1 non reputa di dovere versare nulla, più a saldo.
Indubbiamente
la procedura, come detto, si è trascinata e protratta nel tempo tra il momento
della fatturazione e quello del pagamento che l'assicuratore ritiene completo e
che l'assicurata ritiene parziale. In due occasioni RI 1 ha postulato il pagamento
del suo credito e ciò in tempi recenti. Soprattutto la richiesta formulata alla
Cassa di pagare la parte residua pretesa è solo del 19 luglio 2013.
In
concreto non appaiono dunque ancora adempiuti i presupposti di un
ingiustificato ritardo o di una denegata giustizia da parte di CO 1. Una
ritardata o denegata giustizia va infatti riferita alla mancata emanazione di
una decisione impugnabile da parte dell'assicuratore.
In
altri termini, se è possibile che vi sia stato un certo ritardo nell'evadere le
richieste di rimborso di RI 1 (se trasmesse tempestivamente all'assicuratore)
nel corso della primavera 2013 CO 1 ha proceduto ad allestire dei conteggi che
ritiene completi.
Solo
nell'imminenza dell'inoltro della procedura giudiziaria la qui ricorrente ha sostanzialmente
preteso l'emanazione di una decisione non condividendo le conclusioni ed i
conteggi dell'assicuratore. La mancata emanazione di un provvedimento
impugnabile non può essere però qui ritenuta omissione sanzionabile con ricorso
per denegata giustizia siccome il ritardo ancora contenuto in tempi
ragionevoli.
RI
1 potrà ottenere, se ancora lo riterrà necessario, alla luce della
documentazione versata agli atti e delle considerazioni che seguono, una
formale decisione impugnabile che la Cassa dovrà emanare in tempi stretti.
L'assicuratore
ha infatti motivato nel merito al Tribunale cantonale delle assicurazioni le
ragioni del suo diniego a riconoscere ulteriori pretese a RI 1.
La
ricorrente può dedurre i motivi che hanno indotto CO 1 a respingere le sue pretese
dalla risposta di causa e dai documenti. In particolare questi motivi vanno
ricondotti alla percezione delle franchigie dovute per ogni anno di
assicurazione.
Può
qui essere evidenziato come dai doc. H (1-14) si rilevano le pretese di
rimborso della ricorrente. Si tratterebbe di fatture non conteggiate e rimborsate
da parte di CO 1. L'esame della documentazione indurrebbe a concludere
diversamente, in effetti le fatture sembrano essere state perlomeno tutte
oggetto di verifica e conteggio come segue:
a)  fattura 6.5.2009 del
Dr. __________ per CHF 275,05 (doc. 8) che risulta conteggiata il 2 aprile 2013
(doc. 7);
b)  fattura 4.10.2011 dell'__________
per CHF 72,55 (doc. 4 /H2) che è stata trasmessa direttamente all'assicuratore
(doc. H2) che  l'ha conteggiata (doc. 3 e 4). In questo caso gli atti indicano
come l'assicuratore (__________) fosse terzo pagante;
c)   fattura
27.10.2011 __________ per CHF 147,70 (doc. H3/13). Agli atti è consegnato un
conteggio 2 aprile 2013 (doc. 9) alla cui pag. 2 si fa riferimento ad una
fattura
"14.10.2011"
del __________, trattasi del conteggio
della fattura segnalata dalla ricorrente (fattura 27.10.2011, prestazioni del
13.10.2011).
d)  fattura
27.10.2010 fattura __________ per CHF 66.-- (prestazioni 17.10.2011, doc. H4 /
doc. 19). Agli atti dell'assicuratore è consegnato il conteggio doc. 16 dove è
fatto riferimento ad una fattura di CHF 66.-- di __________ del
"19.10.2011"
.
La data non corrisponde ma l'importo è il medesimo;
e)  fattura
9.11.2011 Cassa dei Medici (Dr. __________) prestazioni 9.11.2011 fatturate il
medesimo giorno (doc. H5 e doc. 12). Il conteggio è avvenuto il 2.4.2013 (doc.
9 pag. 2);
f)    fattura
25.11.2011 (e non 15.11.2011) fattura __________ (doc. H6 e doc. 6).
Prestazioni fatturate direttamente a CO 1 da parte del fornitore (doc. H6);
g)  2.11.2011
Cassa Medici (Dr. __________
) prestazioni 13.10.2011. Si
annota che la fattura specifica quale assicuratore __________ verosimilmente
per una svista (doc. H7 e 11).
Con
conteggio 2.4.2013 pag. 1 che fa riferimento alla data della prestazione
(13.10.2011) e non della fattura 2.11.2011,  la prestazione appare conteggiata;
h)   fattura 7.12.2011
Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 7.12.2011 (doc. H8 e 18).
La
prestazione è stata conteggiata il 12.04.2013 (doc. 16);
i)    fattura 29.12.2011
Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 29.12.2011 (doc. H9 e 17) conteggiata
il 12.04.2013 (doc. 16);
l)    fattura 30.1.2012
Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 11.10.2011 CHF 222,75 conteggiata
(con la data della prestazione 11.10.2011) il 2.4.2013 (doc. 9 pag. 1);
m) fattura 6.2.2012 Cassa
Medici (Dr. __________) prestazioni 16.12.2011 CHF 92,80 (doc. H11 e doc. 21)
conteggiata con data della prestazione il 9.4.2013 (doc. 20);
n)   fattura 7.3.2012 __________
CHF 250,60 (doc.
H12 e 15) conteggiata con data della prestazione il 5.4.2013
(doc. 14);
o)
fattura
10.4.2012 Cassa Medici (Dr. __________
) prestazioni 18.1.2012, CHF 92,80 (doc. H13 e 25) conteggiata il
16.8.2013 (doc. 24);
p)  fattura 29.4.2012 (il
doc. H della ricorrente la indicata con data sbagliata del 29.6.2012) __________
CHF 204.-- (doc. H14 e 23). Conteggiata con la data della prestazione 29.3.2012
il 5.4.2013 (doc. 22).
Come
rammenta CO 1 l'assicurata ha optato per franchigie più elevate rispetto a
quella legale. Nell'eventuale ricorso avente per oggetto il merito della
fattispecie l'assicurata, se manterrà le sue contestazioni, dovrà indicare con
precisione se e quando le franchigie opzionali scelte siano state erroneamente
ritenute dall'assicuratore. Da evidenziare qui, per sgomberare il campo da ogni
possibile ambiguità, che le franchigie (legale od opzionale scelta) sono dovute
per ogni anno civile e non per le cure riferibili ad una medesima patologia che
si protraessero oltre l'anno civile.
10.   Da quanto precede discende che il ricorso avente per oggetto
una pretesa denegata rispettivamente ritardata giustizia, va respinto senza
carico di tasse e spese alla parte ricorrente e senza riconoscimento di ripetibili
in favore della stessa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti