ti_gerichte · 32.2015.3 · 2014-12-01 · it
Legittimazione della cassa malati. La domanda di garanzia per provvedimenti sanitari per l'infermità congenita OIC 195 inoltrata dalla CM non é tardiva

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.10.2015 32.2015.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.10.2015 32.2015.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.10.2015 32.2015.3

omandata
Incarto
n.
32.2015.3
FS
Lugano
14 ottobre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 dicembre 2014 di
RI 1
contro
la decisione del 1 dicembre 2014 emanata da
in relazione al caso
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
PI 1
ritenuto
in fatto
1.1.   Con decisione del 1. dicembre
2014 (doc. AI 12/1-2), preavvisata con comunicazione del 15 settembre 2014
(doc. AI 10/1-2), l’Ufficio AI ha stabilito per PI 1 che
“(…) assumiamo i
costi per la cura dell’infermità congenita cifra 195, dal 17.04.2013
(retroattività massima dall’inoltro della domanda, in conformità dell’art. 48
LAI) al 31.10.2014. Il rimborso sarà effettuato secondo la tariffa AI. In caso
d’ospedalizzazione saranno presi a carico i costi di degenza in reparto comune.
(…)”
(doc. AI 12/1).
1.2.   Contro questa decisione è
insorta la RI 1 di __________ eccependo che
“(…) secondo la decisione del 1.
novembre
[ndr. recte: 1. dicembre]
2014 qui impugnata riguardo la
garanzia per provvedimenti sanitari l’AI assume i costi per la cura
dell’infermità congenita cifra 195 dal 17 aprile 2013 al 31 ottobre 2014,
assumendo che la retroattività massima a partire dall’inoltro della domanda in
conformità dell’art. 48 LAI non permetta un’ulteriore presa a carico da parte
dell’AI. RI 1 contesta questa presa di posizione per i motivi seguenti. In base
agli atti il Dr. __________ con scritto del 20 marzo 2014
[ndr. recte:
2013]
ha espresso l’ipotesi che l’andamento della patologia parlerebbe per
un’infermità congenita. Come detto, non risulta dagli atti in nostro possesso
quando sarebbe eventualmente stata posta una diagnosi definitiva. L’assicurato
è stato posto a conoscenza di essere portatore di un’infermità congenita al più
presto il 20 marzo 2013. Ha inoltrato la richiesta di garanzia di prestazioni
AI sicuramente in conformità con l’art. 48 LAI, ossia entro i 12 mesi
precedenti la presa di conoscenza del fatto all’origine del diritto di
prestazioni. Ne segue che il diritto a prestazioni a carico dell’assicurazione
per l’invalidità si estingue sulla base dell’art. 24 LPGA. (…)”
(I, punto
5).
L’insorgente ha quindi
postulato che:
“(…) 1. Il ricorso è accolto, la decisione del 1 dicembre
2014 è annullata. 2. All’assicurato signor PI 1 vengono accordate le
prestazioni dell’assicurazione invalidità per la cura dell’infermità congenita
cifra 195. (…)”
(doc. I).
1.3.   Con ordinanza del 2 gennaio 2015
il vicepresidente del TCA ha assegnato un termine di 20 giorni all’Ufficio AI
per la risposta di causa e a PI 1 per presentare la sua presa di posizione (II).
1.4.   Con la risposta di causa
l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso evidenziando, in particolare,
che
“(…) nel caso concreto, l’assicurato – all’interno della propria
richiesta di prestazioni (doc. 5 incarto AI) – ha precisato ai punti 5.1/5.2
che il difetto congenito alle ginocchia sussiste da sempre
rispettivamente al punto 5.5 che egli dispone già di mezzi ausiliari
(ginocchiere) dal 2004 circa. Del resto, anche il Dr. __________ ha
specificato di conoscere il paziente per problemi al ginocchio destro già
dal 2004 (cfr. doc. 5 incarto TCA), puntualizzando altresì sub. doc. A7
incarto TCA che
“(…) già da parecchio
tempo, almeno 8 anni, il paziente lamenta lussazioni e
sublussazioni di ambedue le rotule, più a destra che a sinistra, (…)”
(cfr. anche il doc. 9 incarto AI). Ora, sia dalla domanda inoltrata
dall’assicurato che dagli atti medici contenuti nell’incarto risulta che il
Signor PI 1 – perlomeno a far tempo dal 2004 – era a conoscenza dei fatti
determinanti il suo diritto alle prestazioni ai sensi dell’art. 48 cpv. 2 lett.
a LAI. L’assicurato – già nel 2004 – era perciò al corrente della sua affezione
come pure del fatto che tale stato di salute era suscettibile di aprire il
diritto alle prestazioni da parte dell’assicurazione invalidità (cfr. in
materia RCC 1984 pag. 420; RCC 1975 pag. 137; RCC 1965 pag. 115). Nella
fattispecie in esame non sussistono pertanto i motivi per restituire il termine
di perenzione di cui all’art. 48 cpv. 2 LAI. Anche volendo seguire la tesi
ricorsuale di controparte (cfr. il gravame al punto 5) – in base alla quale
l’assicurato sarebbe venuto a conoscenza di essere portatore di un’infermità
congenita al più presto il 20 marzo 2013 –, il risultato finale non cambia. In
effetti, il Signor PI 1 – il 20 marzo 2014 – non aveva (ancora) inoltrato la
relativa richiesta di prestazioni conformemente a quanto disposto dall’art. 48
cpv. 2 lett. b LAI. Anche per detti motivi, la decisione impugnata va
confermata mentre il ricorso respinto. […] Alla luce di tutto quanto esposto,
occorre concludere che nel caso in esame non sussistono i motivi per restituire
il termine di perenzione di cui all’art. 48 cpv. 2 LAI. Pertanto a ragione
l’UAI ha riconosciuto le spese per la cura dell’infermità congenita cifra 195
dal 17.4.2013 (art. 48 cpv. 1 LAI) al 31.10.2014 (mese in cui l’assicurato ha
compiuto 20 anni). (…)”
(IV).
1.5.   PI 1, anche dopo il sollecito
del 5 febbraio 2015 (V), è rimasto silente.
1.6.   Con ordinanza del 23 febbraio
2015 la risposta di causa è stata notificata alla ricorrente e a PI 1
assegnando loro un termine di 10 giorni per presentare eventuali altri mezzi di
prova (VI).
1.7.   Con osservazioni del 24
febbraio 2015 l’insorgente si è confermata nelle proprie allegazioni rilevando,
in particolare, che
“(…) 3. Il fatto di avere problemi al ginocchio “da
sempre” non comporta una conoscenza della diagnosi esatta di infermità congenita
cifra 195. Tale conoscenza si ha solamente in base a diagnosi accertata. Quando
il signor PI 1 abbia ricevuto la diagnosi sicura di infermità congenita, non si
evince dagli atti in nostro possesso. Il quesito clinico posto stando al
rapporto del Dr. __________ (fax del 20 marzo 2013) parla di lesioni condrali
rispettivamente di rottura retinacolo mediale. Lo scritto del Dr. __________
del 20 marzo 2013 alla __________ fa presente che “l’andamento di questa
patologia parla per una malformazione congenita e non è a carico
dell’assicurazione infortuni”. Il Dr. __________ per contro, dopo aver visto
l’assicurato in seguito ad infortunio in palestra, nel rapporto del 26 marzo
2013 non accenna ad un’infermità congenita. 4. Ma il motivo decisivo che ha
portato al ricorso da parte di RI 1 sta nel fatto che il caso in esame vede
confrontati l’AI da una parte, RI 1 dall’altra, e non l’assicurato, per cui è
di rilevanza quando RI 1 abbia preso conoscenza dello stato di fatto che
l’autorizza a richiedere il rimborso delle spese di cura in relazione
all’infermità congenita (cfr. art. 49 cpv. 4 LPGA). La lettera della __________
all’assicurato del 4 aprile 2013 dichiara di elargire le prestazioni per un
periodo limitato di tre mesi, più precisamente fino al 26 marzo 2013, dopo di
che sarebbe competente l’assicurazione malattia. Orbene, RI 1 non ha ricevuto
questo scritto che in un secondo tempo (infatti non risulta sotto i nominativi
che ne hanno ricevuto una copia per conoscenza). In questo scritto non si fa
del resto il minimo accenno all’infermità congenita come motivo per rifiutare
una presa a carico infortunistica oltre il 26 marzo 2013, e si dichiara
l’assicurazione malattia come competente dopo questa data, non l’AI. […] 6. RI
1 ha ricevuto una fattura elettronica relativa alla cura dell’infermità
congenita in data 15 maggio 2013 per un periodo di cura dal 27 marzo al 30
marzo 2013. Prima di ricevere questa fattura RI 1 non era a conoscenza del
problema di salute congenito del suo assicurato. Poiché l’assicurato non aveva
fatto richiesta di prestazioni AI; RI 1 ha in seguito disposto l’annuncio
all’AI con formulario del 15 aprile 2014, basandosi sulla giurisprudenza del
Tribunale federale che concede all’ente assicurativo stesso il diritto di
annuncio dell’assicurato all’AI (DTF 135 V 106). L’annuncio all’AI da parte di RI
1 è dunque stato fatto nel rispetto dell’art. 48 cpv. 2 lett. b LAI ed è
tempestivo. Inoltre il fatto che un assicurato rinunci all’annuncio AI o non
inoltri l’annuncio tempestivamente non può portare alla perdita del diritto
all’annuncio AI da parte dell’ente assicurativo che ha già elargito prestazioni
(DTF 135 V 106), poiché la possibilità dell’ente assicurativo, che ha
anticipato le prestazioni, di richiedere il rimborso dipenderebbe da un fattore
su cui lui stesso non ha influsso. (…)”
(VII).
Le suddette osservazioni
sono state notificate all’Ufficio AI e a PI 1 per presentare osservazioni
scritte entro il termine di 10 giorni (VIII).
1.8.   Con osservazioni del 6 marzo
2015, trasmesse per conoscenza alla ricorrente e a PI 1 (X), l’Ufficio AI ha
confermato la domanda di reiezione del gravame (IX).
PI 1 è rimasto silente.
considerato
in diritto
2.1.   Secondo l’art. 49 cpv. 4 LPGA
se prende una decisione che concerne l’obbligo di un altro assicuratore di
fornire prestazioni, l’assicuratore deve comunicare anche a lui la decisione. Quest’ultimo
dispone dei medesimi rimedi giuridici dell’assicurato.
Detto disposto descrive la
legittimazione ad un rimedio giuridico allorquando già l’art. 59 LPGA
stabilisce chi è toccato da una decisione e quindi legittimato ad impugnarla (Kieser,
ATSG – Kommentar, 2009, ad art. 49 n. 63 pag. 628-629).
Ai sensi dell’art. 59 LPGA
ha diritto di ricorrere chiunque è toccato dalla decisione o dalla decisione su
opposizione ed ha un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla
sua modifica. La legittimazione ricorsuale prevista dall'art. 59 LPGA
corrisponde a quella di cui all'art. 103 lett. a vOG (DTF 132 V 74 consid. 3.1
con riferimenti), secondo il quale aveva diritto di ricorrere chiunque era
toccato dalla decisione impugnata ed aveva un interesse degno di protezione
all'annullamento o alla modificazione della stessa, di modo che è applicabile
la giurisprudenza resa a proposito di quest'ultima disposizione
(
Kieser,
ATSG – Kommentar, 2009, ad art. 59 n. 4 pag. 735; Zünd/Pfiffner Rauber
(
Hrsg
)
;
Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2009, § 13 n.
64, pag. 121; va fatto presente che l’attuale art. 89 cpv. 1 lett. b LTF
disciplina in modo diverso
(
più
restrittivo
)
l’interesse degno di
protezione del ricorso in materia di diritto pubblico al TF: al riguardo
confronta le summenzionate citazioni
)
. La giurisprudenza considerava
degno di protezione ai sensi dell'art. 103 lett. a vOG, ogni interesse pratico
o giuridico a domandare la modificazione o l'annullamento di una decisione che
può fare valere una persona toccata da quest'ultima. L'interesse degno di
protezione consiste pertanto nell'utilità pratica che l'accoglimento
dell'impugnativa procurerebbe al ricorrente o, in altri termini, nel fatto di
evitare un pregiudizio economico, ideale, materiale o di altra natura che la
decisione impugnata gli cagionerebbe (DTF 130 V 196, consid. 3 e riferimenti
ivi citati).
In concreto, indirizzate a
PI 1, la comunicazione del 15 settembre 2014 e la decisione del 1. dicembre
2014, concernenti la garanzia per provvedimenti sanitari
–
provocate dall’annuncio del 15 aprile
2014 e dallo scritto del 19 novembre 2014 della ricorrente (cfr. doc. AI 1/1 e
11/1)
–
, sono state notificate in
copia, la comunicazione alla RI 1 di __________ (cfr. doc. AI 10/1-2) e la
decisione alla ricorrente (cfr. doc. AI 12/1-2).
Ritenuto inoltre l’obbligo
prestativo a dipendenza dell’assunzione delle prestazioni per la cura
dell’infermità congenita cifra 195 OIC (lussazione congenita della rotula, per
quanto sia necessaria un’operazione) da parte dell’AI, la RI 1 di __________ è
legittimata (fatto, questo, peraltro non contestato) a ricorrere contro la
decisione del 1. dicembre 2014.
2.2.   Oggetto del contendere
–
ritenuta l’assunzione dei costi da parte
dell’Ufficio AI per la cura dell’infermità congenita cifra 195 OIC (“lussazione
congenita della rotula, per quanto sia necessaria un’operazione”)
–
è la decorrenza della garanzia per i
rispettivi provvedimenti sanitari.
Più precisamente va
stabilito se il diritto ai suddetti provvedimenti sanitari deve essere
riconosciuto a partire unicamente dal 17 aprile 2013, come deciso dall’Ufficio
AI (cfr. consid. 1.1 e 1.4), oppure a decorrere già da prima, come preteso
dalla ricorrente (cfr. consid. 1.2 e 1.7).
2.3   L'art. 8 cpv. 1 LAI prevede
che gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità hanno
diritto ai provvedimenti d'integrazione, tra cui i provvedimenti professionali
necessari e idonei a ripristinare, conservare o migliorare la loro capacità di
guadagno.
Secondo l’art. 13 cpv. 1
LAI, gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai
provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3
cpv. 2 LPGA).
Il diritto a tali
provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella
vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2
LAI).
Il Consiglio federale
designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali
provvedimenti sono concessi. Esso può escludere le prestazioni se le infermità
sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega
di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle
infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa autorità dispone di
un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola
generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari,
prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico
(RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 pag. 173 consid.
2b
con riferimenti; vedi pure Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum IVG, 2014, ad art. 13, pagg. 160-162).
Giusta
l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in
allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità
congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite
giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2 cpv. 1 OIC
dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più
presto a nascita avvenuta.
Se la cura di un’infermità
congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata
nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende
in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità
congenita (cpv. 2).
Sono reputati
provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i
provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel
modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
In argomento vedi la STF
8C_664/2014 del 21 maggio 2012 consid. 2 con riferimenti.
2.4.   L’art. 24 cpv. 1 LPGA enuncia
che il diritto a prestazioni o contributi arretrati si estingue cinque anni
dopo la fine del mese per cui era dovuta la prestazione e cinque anni dopo lo
scadere dell’anno civile per cui il contributo doveva essere pagato.
Secondo l’art. 48 LAI
(
nuovo
testo giusta il n. I della LF del 18 marzo 2011 (6a revisione AI, primo
pacchetto di misure), in vigore dal 1. gennaio 2012 (RU 2011 5659; FF 2010
1603)
)
se l’assicurato fa valere il diritto a un assegno per grandi
invalidi, a provvedimenti sanitari o a mezzi ausiliari più di 12 mesi dopo la
nascita di tale diritto, la prestazione gli è dovuta, in deroga all’articolo 24
capoverso 1 LPGA, soltanto per i 12 mesi precedenti la richiesta (cpv. 1).
La prestazione arretrata è
corrisposta per un periodo più lungo se l’assicurato: a) non poteva conoscere i
fatti determinanti il suo diritto alle prestazioni; e b) fa valere il suo
diritto entro 12 mesi dal momento in cui è venuto a conoscenza di tali fatti
(cpv. 2).
Circa l’introduzione del
succitato art. 48 LAI
–
in un
tenore simile a quello dell’art. 48 cpv. 2 v.LAI in vigore fino al 31 dicembre
2007:
“(…) Se l’assicurato si annuncia più di dodici mesi dopo l’inizio del
diritto, le prestazioni sono assegnate soltanto per i dodici mesi precedenti la
richiesta, in deroga all’articolo 24 capoverso 1 LPGA. Esse sono assegnate per
un tempo anteriore, se l’assicurato non poteva conoscere i fatti motivanti il
diritto e presenta la richiesta entro dodici mesi da quando ne ha avuto conoscenza.
(…)”
–
vedi la STF 9C_896/2014
del 29 maggio 2015 consid. 4.3 (in argomento cfr. anche Meyer/Reichmuth, op.
cit., ad art. 48, pag. 523).
Al riguardo nel Messaggio
concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione per
l’invalidità (6a revisione AI, primo pacchetto di misure) (FF N. 12 del 30
marzo 2010 pagg. 1603-1722) si legge che:
“(…) Questo articolo ripristina la
situazione precedente alla 5a revisione AI per quanto concerne il diritto a
prestazioni arretrate nel caso degli assegni per grandi invalidi, dei
provvedimenti sanitari e dei mezzi ausiliari. Nelle intenzioni del legislatore,
il nuovo inizio del diritto stabilito nel quadro della 5a revisione AI si
riferiva all’articolo 29 LAI (rendite) e all’articolo 10 capoverso 1 LAI (provvedimenti
di reinserimento e provvedimenti professionali). Involontariamente, è stato
però prolungato da uno a cinque anni anche il diritto retroattivo ad assegni
per grandi invalidi, provvedimenti sanitari e mezzi ausiliari. Essendosi venuta
a creare una disparità di trattamento rispetto all’assegno per grandi invalidi
dell’AVS (nel cui caso si ha diritto alle prestazioni arretrate degli ultimi 12
mesi) e dato che la disposizione è praticamente impossibile da attuare, per le
prestazioni in questione va ripristinata la situazione vigente prima della 5a
revisione. (…)”
(FF N. 12 del 30 marzo 2010 pagg. 1691-1692).
L’art. 48 cpv. 2 LAI
istituisce un termine di perenzione che non può essere né interrotto, né
sospeso e accorda la restituzione di tale termine in determinate circostanze
(STF 8C_262/2010 del 12 gennaio 2011; DTF 102 V 112 consid. 1; vedi anche Meyer/Reichmuth,
op. cit., ad art. 48, pag. 525).
2.5.   Secondo la giurisprudenza del
Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale, TF), confermata nella DTF 139 V 289 consid. 4.2 pag. 292 con diversi riferimenti,
con “i fatti motivanti il diritto”
–
“fatti determinanti il suo diritto” giusta il nuovo tenore dell’art. 48 cpv. 2
LAI in vigore dal 1. gennaio 2012
–
si fa riferimento al danno alla salute fisica o mentale che causa un’incapacità
di guadagno permanente o di lunga durata o che provoca, in assicurati senza
attività lucrativa, un impedimento nelle proprie mansioni abituali.
Pertanto la “conoscenza”
di tali fatti non si riferisce alla facoltà soggettiva dell’assicurato di
rendersi conto del proprio stato di salute, ma piuttosto alla possibilità
oggettiva di stabilire che tale stato è suscettibile di aprire il diritto alle
prestazioni da parte dell’assicurazione invalidità.
Dunque il versamento
secondo l’art. 48 cpv. 2 LAI è dato nel caso in cui, per motivi di forza
maggiore (DTF 102 V 112), come la malattia, l’assicurato oggettivamente non
poteva provvedere ad inoltrare la domanda di prestazioni assicurative e vi ha
rimediato in un termine ragionevole dopo la cessazione dell’impedimento.
Lo stesso vale se
l’assicurato, a causa del suo stato di salute, non è in grado di conoscere i
fatti determinanti il suo diritto alle prestazioni, allorquando già ne ricorrevano
gli estremi, ad esempio nel caso di schizofrenia (I 125/02 del 6 agosto 2002
pubblicata in RDAT I-2003 N. 71 pag. 277; DTF 108 V 226 consid. 4 pag. 228; STFA
I 824/05 del 20 febbraio 2006 consid. 4 e I 705/02 del 17 novembre 2003 consid.
4), nel caso di un grave disturbo narcisistico depressivo della personalità nel
senso di uno stato borderline al limite della schizofrenia (STFA I 418/96 del
12 novembre 1997 consid. 3b), nel caso di un grave disturbo della personalità
(STFA I 205/96 del 21 ottobre 1996 consid. 3c), nel caso di incapacità di
discernimento a causa di una (imprecisata) grave patologia psichiatrica (STFA I
71/00 del 29 marzo 2001 consid. 3a) e nei casi di grave depressione (DTF 102 V
112 consid. 3 pag. 118) o di disturbo di personalità con secondario alcoolismo
cronico (STFA I 149/99 del 16 marzo 2000 consid. 3b). Detta casistica è confermata
nella succitata DTF 139 V 289 consid. 4.2 pag. 292).
Un pagamento retroattivo
della rendita ai sensi dell’art. 48 cpv. 2 LAI può, pertanto, avvenire solo in
modo restrittivo.
2.6.   Il TFA, nella STFA I 671/03
del 1. dicembre 2004, chiamato a pronunciarsi in un caso in cui l’autorità
giudiziaria cantonale aveva riconosciuto
–
in applicazione dell’art. 48 cpv. 2 v.LAI in vigore fino al 31 dicembre 2007 e vista
l’infermità congenità cifra 451 OIC (glicogenosi)
–
il diritto a provvedimenti sanitari dal 24 giugno 2001 ritenuta
la tardività della domanda di prestazioni del 24 giugno 2002, ha sviluppato le
seguenti considerazioni:
"
(…)
4.2 Anders als der Anspruch auf Rentenleistungen,
der nicht von einer bestimmten Diagnosestellung abhängig ist, setzt der
Anspruch auf medizinische Massnahmen bei einem Geburtsgebrechen die Existenz
eines genau bezeichneten Gebrechens voraus (vgl. Art. 13 IVG in Verbindung mit
Art. 3 IVV; unveröffentlichtes Urteil H. vom 23. März 1999 [I 509/98] Erw. 2c).
Als Korrelat zu dieser eng umschriebenen Anspruchsvoraussetzung darf die bei
gebotener Sorgfalt zumutbare Kenntnis des anspruchsbegründenden Sachverhalts im
Sinne von Art. 48 Abs. 2 Satz 2 IVG vom Versicherten nicht bereits zu einem
Zeitpunkt erwartet werden, in welchem eine kongenitale Natur des
Gesundheitsschadens von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten in Betracht
gezogen wird, jedoch noch keine objektive Gewissheit über das Vorliegen eines
seit Geburt bestehenden Leidens, geschweige denn über dessen genaue Bezeichnung
(diagnostische Einordnung), besteht.
Vor diesem Hintergrund erweist sich die
vorinstanzliche Schlussfolgerung, dass der anspruchsbegründende medizinische Sachverhalt
für den Beschwerdeführer bzw. seine gesetzlichen Vertreter bereits im Juli 2000
erkennbar gewesen sei, als unzutreffend. Vielmehr bestanden bis Anfang Juli
2002 objektiv begründete Zweifel am Vorliegen eines seit Geburt bestehenden
Gesundheitsschadens, welche - wie aus dem unter Erw. 4.1 hievor Gesagten
hervorgeht - auch durch Rückfrage bei den behandelnden Ärzten nicht hätten
verlässlich ausgeräumt werden können. Dementsprechend kann dem Beschwerdeführer
das Zuwarten mit der IV-Anmeldung nicht als Sorgfaltswidrigkeit vorgeworfen
werden. Dies gilt umso mehr, als der Versicherte - im Unterschied zum
vorinstanzlich erwähnten Urteil EVGE 1964 S. 275 Erw. 2 - nicht jahrelang für
eine bereits kurz nach der Geburt aufgefallene Anomalie in Behandlung stand,
ohne sich über die kongenitale Natur der Beschwerden zu erkundigen, sondern an
einer juvenil-adulten Form einer Stoffwechselstörung leidet, deren vage
Anzeichen zum ersten Mal im Alter von vierzehn Jahren auftauchten; dass es sich
um ein Geburtsgebrechen handelt, war daher nicht gleich naheliegend wie im
Falle von kurz nach der Geburt oder in den ersten Lebensjahren manifest
werdenden Gesundheitsschäden.
Nicht zum Nachteil gereicht es dem
Beschwerdeführer, dass er sich bereits einen Monat vor der am 24. Juli 2002
durchgeführten, eine verlässliche Diagnose ermöglichenden Muskelbiopsie bei der
Invalidenversicherung zum Leistungsbezug anmeldete und als Grund hierfür ein
"Geburtsgebrechen" angab. Denn dies ändert nichts daran, dass er sich
mit dieser Angabe im Bereich der medizinischen Spekulation bewegte, wie der
Beschwerdeführer mit seinem vagen Hinweis auf eine (anschliessend nicht
bestätigte) "Myopathie" mit allgemeinem Vermerk "siehe
Arztbericht von Prof. L.________" denn auch selbst einräumte.
4.3 Nach dem Gesagten hat sich der
Beschwerdeführer am 24. Juni 2002 rechtzeitig im Sinne von Art. 48 Abs. 2 Satz
2 IVG zum Leistungsbezug angemeldet, sodass die Voraussetzungen einer weiter
als 24. Juni 2001 zurückgehenden Nachzahlung erfüllt sind. Antragsgemäss
erstreckt sich der Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens
notwendigen medizinischen Massnahmen auch auf die Zeit von März 1998 bis 23.
Juni
2001 (Erw. 1 und 3.1 hievor).
(…)" (STF I 671/03 del 1. dicembre 2004, consid. 4.2 e 4.3)
In sintesi il TFA ha
stabilito che, presupponendo il diritto a dei provvedimenti sanitari ex art. 13
LAI l’esistenza di un’infermità congenita, all’assicurato, anche usando della
dovuta diligenza, non è possibile imputare la conoscenza dei fatti determinanti
il suo diritto prima che una tale diagnosi sia posta.
La succitata STFA è stata
richiamata anche nelle STF 9C_42/2011 del 27 aprile 2011 consid. 4.3 e
8C_300/2007 del 14 gennaio 2008 consid. 2.2.
2.7.   Nella fattispecie concreta,
conformemente alla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.6), questo
Tribunale ritiene che PI 1 è venuto a conoscenza di essere portatore di
un’infermità congenita nel marzo 2013.
In effetti il dr. __________,
nel rapporto del 20 marzo 2013 indirizzato alla __________, si è così espresso:
"
(…)
Conosco il paziente già dal 2004 dove per problemi al ginocchio
destro ero stato contattato, si era diagnosticata una Sindrome di Sinding
Larsen ginocchio destro. Altri episodi di dolori acuti a livello del ginocchio
sono probabilmente da riportare a delle tendenze a lussazioni rotulee, una
sicura a destra nel marzo 2007, un’altra a sinistra nell’aprile seguente. Da
poi gioca sempre con una ginocchiera e fa fisioterapia. Una forte lussazione a
destra è subentrata ancora nell’aprile 2008, da poi trattamento conservativo
con capsula gessata. Nel 2011 altra sub-lussazione della rotula destra trattata
conservativamente e l’ultima risulta il 06.01.2013. Qui ora scattano gli
accertamenti con protocollo e misurazione TA-TG che risulta patologico a destra,
ma ancor di più a sinistra. Si è dunque optato per un trattamento operatorio di
ricostruzione del MPFL (legamento patello-femorale mediale). Dapprima a destra,
poi si dovrà eseguire questo intervento anche a sinistra un anno dopo.
L’andamento di questa patologia parla per una malformazione congenita e non è a
carico dell’assicurazione infortuni.
(…)" (doc. 5/1 incarto Cassa malati = doc. A/5)
In seguito l’assicurato è
stato sottoposto all’intervento
“(…) MPFL con Gracilis, sistema Arthrex (…)”
come risulta dal rapporto operatorio del 28 marzo 2013 del dr. __________ (doc.
AI 7/5-6).
Stante quanto sopra
–
ritenuto anche che secondo la Circolare
sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI,
valida dal 1° gennaio 2015), l’infermità congenita cifra 195 OIC (Lussazione
congenita della rotula, per quanto sia necessaria un’operazione) è
“(…)
un’affezione rara che appare nell’ambito di certi sindromi (p. es. sindrome di
Rubinstein-Taby) oppure anche isolata. Nella maggior parte dei casi la diagnosi
non è formulata al momento della nascita, ma solamente nell’età infantile. (…)”
–
questo Tribunale ritiene che prima
del 20 marzo 2013 PI 1 non poteva conoscere i fatti determinanti il suo diritto
alle prestazioni ai sensi dell’art. 48 cpv. 2 lett. a LAI.
Infatti, lo si ribadisce,
anche se non indicata precisamente quale infermità congenita cifra 195 OIC, è
solo con il rapporto del 20 marzo 2013 del dr. __________ che viene posta la
diagnosi di una malformazione congenita con indicazione per un’operazione e
nulla in questo senso risulta da tutta l’altra documentazione medica componente
l’incarto AI.
In questo senso non può
essere seguito l’Ufficio AI laddove sostiene che PI 1
“(…) – perlomeno dal
2004 – era a conoscenza dei fatti determinanti il suo diritto a prestazioni ai
sensi dell’art. 48 cpv. 2 lett. a LAI. (…)”
(IV).
Nemmeno è possibile
concludere differentemente per il fatto che PI 1, nel formulario
“(…) Richiesta
per minori (…)”
del 29 luglio 2014 (doc. AI 5/1-6), abbia indicato quale
danno alla salute un’infermità congenita:
“(…) difetto congenito alle
ginocchia […] da sempre (…)”
(doc. AI 5/4-5, punti 5.1. e 5.2) indicando di
disporre quale mezzo ausiliare delle
“(…) ginocchiere circa dal 2004 (…)”
(doc. AI 5/5, punto 5.5).
Infatti, il diritto alle
prestazioni per la cura dell’infermità congenita cifra 195 OIC presuppone, da
una parte, la diagnosi di lussazione congenita della rotula e, dall’altra
parte, la necessità di un’operazione
(
“(…)
lussazione congenita della rotula, per quanto sia necessaria un’operazione (…)”
)
.
Ora, lo si ribadisce,
tanto l’esistenza di una malformazione congenita quanto l’indicazione per
un’operazione sono state poste dal dr. __________ per la prima volta nel
succitato rapporto del 20 marzo 2013 (cfr. doc. 5/1 incarto Cassa malati = doc.
A5).
Al riguardo l’Ufficio AI
ha rilevato tuttavia che
“(…) Anche volendo seguire la tesi ricorsuale di
controparte (cfr. il gravame al punto 5) – in base alla quale l’assicurato
sarebbe venuto a conoscenza di essere portatore di un’infermità congenita al
più presto il 20 marzo 2013 –, il risultato finale non cambia. In effetti, il
Signor PI 1 – il 20 marzo 2014 – non aveva (ancora) inoltrato la relativa
richiesta di prestazioni conformemente a quanto disposto dall’art. 48 cpv. 2
lett. b LAI. (…)”
(IV).
2.8.   Nella DTF 135 V 165, circa la
facoltà dell’assicuratore malattia di annunciare un assicurato
all’assicurazione invalidità, il TF ha stabilito che
“(…) se l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie ha assunto le spese di trattamento in
virtù del suo obbligo di prestazione anticipata (art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA) e
l’assicurato, contrariamente all’art. 70 cpv. 3 LPGA, non si annuncia
all’assicurazione per l’invalidità per ottenere le rispettive prestazioni,
l’assicuratore malattia ha la facoltà di procedere all’annuncio. (…)”
(regesto della DTF 135 V 165).
In concreto la ricorrente,
con scritto del 15/17 aprile 2014 (richiamati l’art. 71 LPGA che regola il
rimborso degli anticipi e la DTF 135 V 106), ha annunciato all’Ufficio AI il
caso di PI 1 (cfr. doc. AI 1/1 e la documentazione allegata di cui all’incarto
cassa malati).
Per le ragioni che seguono
questo Tribunale ritiene che con il succitato annuncio del 15/17 aprile 2014 la
ricorrente ha rispettato l’art. 48 cpv. 2 LAI e pertanto è a torto che l’Ufficio
AI ha stabilito per PI 1 che
“(…) assumiamo i costi per la cura
dell’infermità congenita cifra 195, dal 17.04.2013 (retroattività massima
dall’inoltro della domanda, in conformità dell’art. 48 della LAI) al
31.10.2014. (…)”
(doc. AI 12/1).
Va qui evidenziato che il rapporto
del 20 marzo 2013, nel quale il dr. __________ ha posto la diagnosi di
malformazione congenita con indicazione per un’operazione (doc. 5/1 incarto
Cassa malati = doc. A/5) è stato indirizzato alla __________ senza copia alla
ricorrente.
Anche lo scritto del 4
aprile 2013
–
scritto con il quale
la __________ ha comunicato a PI 1 che:
“(…) Ci riferiamo all’infortunio
occorsole il 06.01.2013. Il 02.04.2013 il caso è stato sottoposto al nostro
medico di fiducia, Dr. med. __________ specialista in medicina infortunistica.
In base agli atti medici in nostro possesso e del suo parere, la informiamo
sulle seguenti osservazioni:
● Il caso è stato preso a carico per
un periodo limitato (3 mesi dall’evento) ● Le spese mediche verranno
prese a carico fino al 26 marzo 2013. Dopo tale data le fatture saranno di
competenza della sua cassa malati. (…)”
(doc. AI 13/22 = doc. A/9)
–
non è stato trasmesso in copia alla
ricorrente.
Come sostenuto, e peraltro
non contestato, è solo con la ricezione della fattura del 16 aprile 2013 (doc.
AI 13/34 = doc. A16/1) che la ricorrente è venuta a conoscenza della cura
relativa all’infermità congenita:
“(…) RI 1 ha ricevuto una fattura elettronica
relativa alla cura dell’infermità congenita in data 15 maggio 2013 per un
periodo di cura dal 27 marzo al 30 marzo 2013. Prima di ricevere questa fattura
RI 1 non era a conoscenza del problema di salute congenito del suo assicurato.
(…)”
(VII).
La ricorrente, che non
poteva conoscere i fatti determinanti il diritto alle prestazioni di PI 1 prima
della succitata fattura del 16 aprile 2013, con l’annuncio 15/17 aprile 2014 ha
fatto valere il diritto del suo assicurato entro 12 mesi da quando è venuta a
conoscenza dei suddetti fatti.
Pertanto, a mente di
questo Tribunale, ritenuta la facoltà di annunciare un assicurato
all’assicurazione invalidità ai sensi della DTF 135 V 106 e avendo la
ricorrente rispettato l’art. 48 cpv. 2 LAI, a PI 1 va riconosciuto il diritto
ai provvedimenti sanitari per l’infermità congenita cifra 195 OIC fino al 31
ottobre 2014.
Di conseguenza il ricorso
va accolto e la decisione impugnata riformata nel senso che a PI 1 va
riconosciuto il diritto ai provvedimenti sanitari per l’infermità congenita
cifra 195 OIC fino al 31 ottobre 2014.
2.9.   Secondo l’art. 69 cpv. 1bis
LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della
vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
.
§ La
decisione impugnata è riformata nel senso che a PI 1 va riconosciuto il diritto
ai provvedimenti sanitari per l’infermità congenita cifra 195 OIC fino al 31
ottobre 2014.
2.   Le spese, per fr. 500.--,
sono poste a carico dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti