ti_gerichte · 32.2010.15 · 2009-12-10 · it
TCA,a fronte delle incongruenze delle valutazioni peritali susseguitesi nel tempo,ritiene maggiormente attendibile l'opinione espressa dalla psichiatra curante,grazie anche alle approfondite precisazioni fornite in risposta alle richieste di chiarimenti del Tribunale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.12.2010 32.2010.15
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.12.2010 32.2010.15
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.12.2010 32.2010.15

Raccomandata
Incarto n.
32.2010.15
cr
/DC/
sc
Lugano
13 dicembre
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 gennaio 2010
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 10 dicembre 2009 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1
,
nato nel
1951, in
precedenza attivo
quale tecnico disegnatore, nel mese di febbraio 2004 ha presentato una domanda di prestazioni AI per adulti in quanto affetto da “
ipertensione
arteriosa, depressione, rottura dei rotatori spalla destra
” (doc. 2/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare dopo avere disposto
l’allestimento di una perizia pluridisciplinare da parte del Servizio di
accertamento medico (SAM) di Bellinzona, con decisione 17 febbraio 2005 (cfr.
doc. 28), poi confermata con decisione su opposizione del 22 luglio 2005,
l’Ufficio AI ha negato all’interessato il diritto ad una rendita di invalidità,
ritenuto che egli è ancora abile all’80% sia nella precedente professione, sia
in altre attività (doc. 49/1-5). Con la stessa decisione l’Ufficio AI ha
inoltre respinto la richiesta di gratuito patrocinio dell’assicurato, ritenuto
che nel caso di specie l’intervento di un legale, seppur innegabilmente utile,
non appariva, alla luce della severa prassi in materia, indispensabile (doc. 49-5).
Con
sentenza I 134/06 del 7 maggio 2007, il Tribunale federale ha respinto il
ricorso dell’assicurato contro il decreto del 23 gennaio 2006, con il quale il
Vicepresidente del TCA ha respinto la domanda di assistenza giudiziaria,
escludendo una situazione di indigenza dell’interessato. L’Alta Corte ha
evidenziato che dalla documentazione fornita dall’assicurato si evince che lo
stesso dispone di una sostanza sufficiente per potere pagare la propria legale
(doc. 65/1-7).
Con
sentenza 32.2005.140 del 20 giugno 2007 (doc. 69/1-26), il TCA ha annullato la
decisione su opposizione dell’UAI del 22 luglio 2005 impugnata, rinviando
l'incarto all'amministrazione al fine di approfondire sia l’aspetto
neuropsicologico che quello psichiatrico (doc. 69-23).
1.2.   Esperiti,
conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, gli accertamenti medici
ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare
affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM),
con progetto di decisione del 27 novembre 2008, l’Ufficio AI ha nuovamente respinto
la richiesta di prestazioni (doc. 85/1-2).
A seguito
di un esame peritale psichiatrico eseguito dal dr. __________ del SMR - viste
le osservazioni presentate dall’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1,
contro il progetto di decisione del 27 novembre 2008 (cfr. doc. 88/1-8) - con
progetto di decisione del 29 aprile 2009 (doc. 96/1-3), poi confermato con
decisione del 10 dicembre 2009, l’UAI ha attribuito all’interessato un quarto
di rendita di invalidità (grado AI 44%) dal 1° marzo 2009 e una rendita intera
di invalidità (grado AI del 100%) a partire dal 1° giugno 2009 (doc. A1).
1.3.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurato, sempre rappresentato dall’avv. RA
1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita
intera, per un grado AI del 100%, a partire dal 3 febbraio 2004 (doc. I).
Sostanzialmente
la rappresentante dell’assicurato ha contestato il momento a partire dal quale
è insorto l’episodio depressivo grave riscontrato dal dr. __________, che deve
essere fatto risalire al mese di gennaio 2003, data dell’inizio della totale
incapacità lavorativa dell’interessato.
Ella ha
infatti rilevato che la psichiatra curante, dr.ssa __________, che segue
l’assicurato dal dicembre 2004, in un rapporto del 5 marzo 2005, ha ritenuto che “il paziente è inabile al lavoro al 100% dal punto di vista psichiatrico a
causa dello stato depressivo grave presente da più di un anno, resistente ed
evolvente verso la cronicità”.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’assicurato ha prodotto ulteriori
certificati medici redatti dalla sua psichiatra curante (doc. I).
1.4.   L’UAI, in
risposta, dopo avere sottoposto i certificati medici prodotti dall’assicurato
al vaglio del dr. __________ del SMR, ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (doc. IV + bis).
1.5.   In data 24
marzo 2010, la patrocinatrice dell’assicurato ha contestato le “annotazioni del
medico” redatte dal SMR, ribadendo che l’interessato è affetto da uno stato
depressivo grave sin dall’inizio dell’incapacità lavorativa, ossia dal 29
gennaio 2003 (doc. X).
1.6.   Con osservazioni del 9 aprile
2010, l’UAI, sulla base del parere del SMR, ha ribadito quanto già esposto nella
risposta di causa (doc. XII + bis).
Questo scritto è stato
trasmesso all’assicurato (doc. XIII), per conoscenza.
1.7.   Pendente causa il TCA ha
interpellato la dr.ssa __________, curante dell’assicurato, chiedendole alcune
precisazioni (doc. XIV).
La specialista curante
dell’interessato ha risposto con scritto del 20 luglio 2010 (doc. XVI), che è
stato trasmesso dal TCA alle parti per una presa di posizione (doc. XVII).
1.8.   Con scritto del 28 luglio
2010, l’avv. RA 1 ha osservato che “la presa di posizione della signora dr.
med. __________ è molto chiara e concludente, a conferma dell’esistenza della
depressione grave del paziente a partire dal 24.12.2004. Essa conferma quindi
l’assoluta pertinenza di quanto sinora esposto e postulato dal ricorrente”
(doc. XVIII).
L’amministrazione, dal
canto suo, con scritto del 30 luglio 2010, richiamate le annotazioni del dr. __________
del SMR del 29 luglio 2010, ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso
(doc. XIX + bis).
1.9.   Le prese di posizione dell’assicurato
e dell’UAI sono state trasmesse alla rispettiva controparte (doc. XX, XXI), per
conoscenza.
1.10.   In data 7 settembre 2010 il
TCA ha nuovamente interpellato la dr.ssa __________e, chiedendole alcune
precisazioni (doc. XXII).
La dr.ssa __________ ha
risposto con scritto del 4 ottobre 2010 (doc. XXIV + 1-3), che è stato
prontamente trasmesso alle parti per una presa di posizione (doc. XXV).
1.11.   Con scritto dell’8 ottobre
2010, l’avv. RA 1 ha ribadito quanto già esposto in data 28 luglio 2010,
sottolineando che “anche dai doc. XXIV/1-3 si evince in maniera ineluttabile
che l’episodio depressivo grave di cui soffre il mio cliente, con incapacità
lavorativa completa, risale al 24 dicembre 2004” (doc. XXVI).
L’amministrazione, dal canto
suo, con scritto del 13 ottobre 2010, dopo avere rilevato di non avere
ulteriori osservazioni da presentare in merito alla risposta della dr.ssa __________,
ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XXVII).
1.12.   Le prese di posizione delle
parti sono state trasmesse dal TCA all’assicurato, rispettivamente all’UAI
(doc. XXVIII, XXIX), per conoscenza.
1.13.   In data 19 ottobre 2010, il
TCA ha chiesto alla dr.ssa __________ ulteriori chiarimenti (doc. XXX).
La dr.ssa __________ ha
risposto con scritto del 28 ottobre 2010 (doc. XXXI), che è stato trasmesso
alle parti per una presa di posizione (doc. XXXII).
Con scritto dell’11
novembre 2010, la patrocinatrice dell’interessato ha ribadito le richieste
ricorsuali, sottolineando la correttezza e l’univocità dei rapporti medici
allestiti dalla dr.ssa __________ (doc. XXXIII).
L’UAI, dal canto suo, dopo
avere sottoposto le risposte della psichiatra curante dell’interessato al
vaglio del SMR, con osservazioni del 19 novembre 2010, ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XXXIV).
Le prese di posizione
delle parti sono state trasmesse alla rispettiva controparte (doc. XXXV,
XXXVI), per conoscenza.
in
diritto
2.1.   Per costante
giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la
questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla
decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il
Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di
conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio
possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In
particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla
base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad
un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte
(cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U
46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF
117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando
una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore,
quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr.
sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha attribuito
all’assicurato il diritto ad un quarto di rendita (grado AI 44%) dal 1° marzo
2009 e una rendita intera di invalidità (grado AI del 100%) a partire dal 1°
giugno 2009 o se, al contrario, come richiesto in sede ricorsuale, egli abbia
diritto ad una rendita intera di invalidità a partire dal 3 febbraio 2004.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità
al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita
ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima
base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei
redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Ai sensi
dell'art. 29 cpv. 1 vLAI (nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2007):
"
il diritto alla rendita secondo l'articolo 28
nasce il più presto nel momento in cui l'assicurato:
a) presenta
un'incapacità permanente di guadagno pari almeno al 40 per cento, oppure
b) è
stato, per un anno e senza notevoli interruzioni, incapace al lavoro per almeno
il 40 per cento in media."
Tali
principi sono ora stati ripresi dall’art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore a partire
dal 1° gennaio 2008, del seguente tenore:
"
L’assicurato
ha diritto a una rendita se:
a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d’integrazione
ragionevolmente esigibili;
b. ha avuto
un’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40 per cento in media durante
un anno senza notevole interruzione; e
c. al termine di
questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40 per cento.”
Secondo
l'art. 29 cpv. 1 lett. b LAI (nella versione in vigore fino al 31 dicembre
2007), il diritto alla rendita secondo l'art. 28 LAI nasce il più presto nel
momento in cui l'assicurato è stato, per un anno e senza notevoli interruzioni,
incapace al lavoro per almeno il 40 per cento in media.
La lett.
b si applica per contro alle malattie evolutive, vale a dire agli stati
patologici labili, suscettibili di evolvere verso un miglioramento o un
peggioramento (cfr. STFA del 25 novembre 2005 nella causa G., I 566/05; STFA
del 18 luglio 2005 nella causa N., I 154/05)).
Di regola
il periodo di carenza incomincia non appena l'assicurato subisce una
diminuzione sensibile del suo rendimento nella professione esercitata sino a
quel momento ed il termine può cominciare a decorrere anche quando l'assicurato
non subisce alcuna perdita di guadagno o non esercita alcuna attività lucrativa
(DTF 105 V 159; RCC 1979 p. 281, 1970 p. 402). Una diminuzione della capacità
di lavoro del 20% soddisfa già la nozione legale (Pratique VSI 1998 p. 126).
Alla
scadenza del termine di 360 giorni l'assicurato deve presentare un'incapacità -
questa volta - di guadagno del 40% almeno, che verrà definita secondo i
disposti dell'art. 28 LAI.
L'ammontare
della rendita che verrà versata dipende dal grado d'incapacità di lavoro
durante il periodo di carenza e di quello dell'incapacità di guadagno residua
dopo i 360 giorni. Di conseguenza, una rendita intera (secondo l'art. 28 cpv. 1
LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003) potrà essere riconosciuta solo se
l'incapacità media di lavoro durante l'anno di carenza è stata di due terzi
almeno e se in seguito sussiste un'incapacità di guadagno di perlomeno pari
grado (RCC 1980 p. 263). Pertanto se l'incapacità media di lavoro è stata del
60% durante 360 giorni, l'assicurato non avrà diritto per cominciare che ad una
mezza rendita anche se allo scadere del termine la sua incapacità di guadagno
supera i due terzi. Inversamente, se dopo 360 giorni di incapacità media di
lavoro di oltre due terzi l'incapacità di guadagno è scesa al 60%, l'assicurato
avrà diritto unicamente ad una mezza rendita d'invalidità (Valterio, op. cit.
pag. 222s, Pratique VSI 1998 pag. 126-127; STCA del 21 settembre 2005 nella
causa W., 32.2005.82; STCA del 27 aprile 2004 nella causa P., 32.2003.79).
Questi
principi sono stati confermati dal Tribunale federale in una sentenza 8C_5/2010
nella quale ha rilevato:
"
3.2 Im Anwendungsbereich von Art. 29 Abs. 1 lit.
b IVG entsteht der Rentenanspruch frühestens zu dem Zeitpunkt, in dem der
Versicherte während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich
mindestens zu 40 % arbeitsunfähig gewesen war. Die Rentenhöhe ist sowohl vom
Ausmass der nach Ablauf der Wartezeit weiterhin bestehenden Erwerbsunfähigkeit
als auch von einem entsprechend hohen Grad der durchschnittlichen
Arbeitsunfähigkeit während des vorangegangenen Jahres abhängig. Somit kommt
eine ganze Rente erst in Betracht, wenn der Versicherte während eines Jahres
durchschnittlich mindestens zu 66 2/3 % (Art. 28 Abs. 1 IVG in der hier
massgebenden, bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung) arbeitsunfähig
gewesen und weiterhin wenigstens im gleichen Umfang invalid im Sinne von Art.
28 Abs. 1 IVG ist (vgl. Urteil I 392/02 vom 23. Oktober 2003 E. 4.2.1). Die
durchschnittliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit während eines Jahres
und die nach Ablauf der Wartezeit bestehende Erwerbsunfähigkeit müssen somit
kumulativ und in der für die einzelnen Rentenabstufungen erforderlichen
Mindesthöhe gegeben sein, damit eine Rente im entsprechenden Umfang
zugesprochen werden kann (
BGE 121 V 264
E. 6b/cc S. 274;
105 V 156
E. 2c/d S. 160 f.; ULRICH MEYER-BLASER, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, 1997, S. 236 f.)."
Se l'assicurato esercita un'attività a tempo pieno durante almeno 30
giorni consecutivi, il termine di 360 giorni viene interrotto (art. 29ter OAI).
Vi è
interruzione notevole del termine di 360 giorni ai sensi dell'art. 29 cpv. 1
LAI (nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2007) allorché l'assicurato è
interamente abile e presenta, durante almeno 30 giorni consecutivi, una
capacità al lavoro economicamente utilizzabile, senza riguardo alla sua
rimunerazione (RCC 1969 p. 571). Il periodo di 360 giorni non è per contro
interrotto se il tentativo di ripresa del lavoro - essendo provatamente al di
sopra delle forze dell'assicurato - è fallito, anche se esso è durato più di 30
giorni (RCC 1964 p. 168).
2.4.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio
2007, I 384/06).
2.5.
L’UAI,
conformemente a quanto stabilito dal TCA nella sentenza 32.2005.140 del 20
giugno 2007 (cfr. consid. 2.2.), con lo scopo di accertare in maniera
approfondita lo stato di salute dell’assicurato, ha affidato al SAM il mandato
di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM
hanno valutato la patologia ortopedica (dr. __________), quella neurologica
(dr. __________) e quella psichiatrica (dr.ssa __________).
L’aspetto ortopedico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in chirurgia ortopedica, il quale, nel suo referto del 27
febbraio 2008, ha posto le diagnosi di “periartropatia omero-scapolare destra
di carattere cronico; stato dopo lesione del tendine sovraspinato, sutura
secondaria, acromioplastica e resezione del capo acromiale della clavicola
destra; stato dopo rottura del tendine quadricipite femorale sinistro in sede
soprarotulea e sutura diretta (2005); stato dopo meniscectomia artroscopica del
ginocchio sinistro e destro negli anni 80” (doc. 81-20).
Lo specialista ha indicato che l’assicurato può
incontrare delle difficoltà oggettivabili nelle attività lavorative che
richiedono una posizione elevata della mano destra al di sopra del livello
della spalla o del capo e in quelle che comportano il dover camminare su
terreno accidentato, come ad esempio nelle attività di controllo sui cantieri.
A livello della spalla destra lo specialista ha
constatato il persistere di una situazione stazionaria rispetto al 2004, mentre
a livello dell’arto inferiore sinistro si è aggiunta solo una discreta atrofia
muscolare.
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________,
tenuto conto di queste patologie, ha considerato l’assicurato abile al lavoro
al 75% nella sua precedente attività di disegnatore tecnico e in altre attività
nel campo del genio civile, del disegno tecnico e dell’edilizia (cfr. doc.
81/21-23).
L’aspetto neurologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 17 marzo 2008, ha posto le diagnosi di “lievi alterazioni neuropsicologiche per quanto riguarda la
concentrazione, l’attenzione sostenuta e divisa con lieve rallentamento mentale
molto presumibilmente nell’ambito della problematica psichiatrica senza
evidenza di un danno organico cerebrale” (doc. 81-27).
Lo specialista ha sottolineato che le alterazioni
neuropsicologiche riscontrate nell’interessato sono di lieve entità e
determinano una riduzione del rendimento del 10% sia nell’attività abituale,
sia in altre attività (doc. 81-27).
L’aspetto psichico è, invece, stato vagliato dalla
dr.ssa __________, medico-chirurgo specialista in psichiatria, la quale, nel
suo referto del 14 marzo 2008, ha posto la diagnosi di “sindrome mista
ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)” (doc. 81-31).
La specialista ha evidenziato di ritenere “che la
diagnosi di episodio depressivo grave senza sintomi psicotici sia di fatto poco
compatibile con il trattamento a domicilio richiedendo solitamente – specie in
situazioni di emergenza familiare quale quella vissuta dall’assicurato – un
periodo congruo di ricovero; peraltro certamente non è compatibile con una
terapia a base solo di AD in modica quantità mentre è più spesso trattato con
politerapia associate anche a base di AD, BZD, modulatori dell’umore ed anche
neurolettici e con trattamenti spesso in formula endovenosa per gli AD”.
La dr.ssa __________ ha ritenuto lo stato
dell’assicurato complessivamente costante nel corso degli ultimi 4 anni (doc.
81-32).
Quanto alla capacità lavorativa, la dr.ssa __________
ha considerato l’assicurato inabile al lavoro al 20% nella sua precedente
attività e in tutte le altre teoricamente esigibili (doc. 81-31).
Con riferimento alla prognosi, la dr.ssa __________
ha segnalato che “c’è il rischio di una cronicizzazione definitiva: un
peggioramento potrebbe presentarsi nel caso di un peggioramento del
funzionamento del figlio o delle dinamiche familiari” (doc. 81-32).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 21 aprile 2008, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali del
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “periartropatia omero-scapolare destra di
carattere cronico; stato dopo lesione del tendine sovraspinato, sutura
secondaria, acromioplastica e resezione del capo acromiale della clavicola
destra; stato dopo rottura del tendine quadricipite femorale sinistro in sede
soprarotulea e sutura diretta (2005); stato dopo meniscectomia artroscopica del
ginocchio sinistro e destro negli anni ‘80; sindrome mista ansioso-depressiva;
lievi alterazioni neuropsicologiche per quanto riguarda la concentrazione,
l’attenzione sostenuta e divisa con lieve rallentamento mentale molto
presumibilmente nell’ambito della problematica psichiatrica senza evidenza di
un danno organico cerebrale”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla
capacità lavorativa quelle di “ipertensione arteriosa trattata; stato dopo
resezione segmentale del sigma in maggio 2005, su diverticolite cronica
stenosante; obesità con BMI 34 kg/m
²
; tabagismo cronico” (doc. 81-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurato abile al lavoro al 75% nella sua precedente
attività di tecnico disegnatore, intesa come riduzione della capacità
funzionale residua sull’arco di un’intera giornata lavorativa” (doc. 81-12).
I medici del SAM hanno poi indicato che
l’assicurato è da considerare abile al lavoro al 75% anche in altre attività
adeguate, sempre nell’ambito del genio civile, del disegno tecnico e
dell’edilizia” (doc. 81-14).
Infine, i medici del SAM hanno indicato di
ritenere che le incapacità lavorative descritte dai consulenti in ambito
ortopedico, neurologico e psichiatrico non debbano essere sommate “in quanto
tutte le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa
comportano sempre una riduzione del rendimento” (doc. 81-14).
A seguito delle osservazioni presentate dalla
patrocinatrice dell’assicurato contro il progetto di decisione dell’UAI di
rifiuto di una rendita (cfr. doc. 88/1-8) e, in particolare, dello scritto del
9 gennaio 2009 della psichiatra curante, dr.ssa __________ (cfr. doc. 88-11),
il dr. __________ del SMR, specialista FMH in medicina interna
(sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei
medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13),
nelle sue
annotazioni del 17 febbraio 2009, ha rilevato:
"
Domanda prestazioni AI del 2.2004
SAM 12.2004: ortopedico dr. __________ e
psichiatrico dr. __________:
periartropatia omero-scapolare ds. residua dopo
lesione della cuffia dei tendini rotatori con/su reinserzione secondaria del
tendine sovraspinato e resezione del capo acromiale della clavicola ds. per
artrosi in data 6.11.2003
disturbo di adattamento
dr.ssa __________ psi. porta sue osservazioni:
rallentamento mnemonico non quantificato, non eseguiti test psichiatrici, non
stata interpellata dallo psi. SAM, disaccordo su diagnosi.
Essendo le limitazioni minime nella sua attività
ed assenza di limitazioni in attività adeguate si procede a rifiuto di rendita
17.2.2005 dopo confronto dei redditi
Ricorso al TCA: non fatto testistica psichiatrica
e non valutato danno possibile neuropsicologico per cui ritorno atti
Inoltre vi è stata rottura del m. quadricipite
operata 9.2005 e episodio di diverticolite con degenza ospedaliera
SAM 3.2008: psichiatrico dr.ssa __________,
neurologico e neuropsicologico dr. __________, ortopedico dr. __________:
periartropatia omero-scapolare ds. di carattere
cronico
stato dopo lesione del tendine sovraspinato,
sutura secondaria, acromioplastica e resezione del capo acromiale della
clavicola ds stato dopo rottura del tendine quadricipite femorale sinistro in
sede soprarotulea e sutura diretta (2005)
stato dopo meniscectomia artroscopica del
ginocchio sin e ds. negli anni ‘80
sindrome mista ansioso-depressiva
lievi alterazioni neuropsicologiche per quanto
riguarda la concentrazione, l’attenzione sostenuta e divisa con lieve
rallentamento mentale molto presumibilmente nell’ambito della problematica
psichiatrica senza evidenza di un danno organico cerebrale
Osservazioni attuali da parte della dr.ssa __________
che ritiene dall’inizio del suo trattamento del 2004 una IL del 100%.
Inoltre osservazioni su approccio terapeutico e
nosologico psichiatrico.
Propongo a questo punto una presa di posizione dello
psichiatra SMR come discusso con dr. __________, medico psichiatra SMR, che si
possa esprimere sulle osservazioni apportate dalla psichiatra curante
ricordando che il perito SAM specialista non è tenuto a dover prendere contatto
con collega curante e che spesso la durata del colloquio addotta
dall’assicurato non corrisponde al vero e che in ogni caso non è elemento di
pregiudizio sulla qualità dello stesso.
A dr. __________ psichiatra SMR come già
discusso.” (Doc. 92-1).
Nel suo rapporto medico del 17 aprile 2009, il
dr. ____________________ del SMR, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia,
posta la diagnosi principale di “depressione
maggiore (ICD10-F32.2)”, ha considerato l’assicurato inabile al lavoro al 100%
a partire dal mese di gennaio 2009 (doc. 95-1).
Il dr. __________ ha rilevato che, rispetto alla
valutazione peritale eseguita nell’ambito della perizia SAM dalla dr.ssa __________
nel 2008, vi è stato “un peggioramento dello stato di salute psichico in
termini di cristallizzazione con aggravamento di sintomi presenti da tempo”. Lo
specialista ha spiegato che “se nel 2004 il dr. __________ aveva posto la
diagnosi di sindrome da disadattamento, dopo 4 anni la dr.ssa __________ parla
di sindrome ansioso-depressiva, ora nell’aprile 2009 si può in effetti parlare
di depressione maggiore” (doc. 95-5).
Contro il progetto di decisione del 29 aprile
2009 di attribuzione di un quarto di rendita dal 1° marzo 2009 e di una rendita
intera di invalidità dal 1° giugno 2009, l’assicurato ha trasmesso all’UAI un
certificato medico del 22 luglio 2009, indirizzato alla sua patrocinatrice, nel
quale la psichiatra curante, dr.ssa __________, ha rilevato:
"
Ho preso visione del rapporto stilato dal dr.
med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, del Servizio Medico Regionale
dell’AI del 17.04.2009.
Concordo con il collega sulla diagnosi postulata
di depressione maggiore più specificatamente ritengo che l’attuale episodio
depressivo sia di grado grave.
Come lei sa seguo il paziente a frequenza mensile
nei periodi di minor crisi e con frequenza più intensa (1 volta ogni 2
settimane) nei periodi del maggior acuirsi dello stato depressivo.
Il paziente nel corso di questi anni è stato
sottoposto a diversi trattamenti farmacologici, antidepressivi (Deroxat,
Cipralex, Fluitine, Citalopram) senza miglioramenti significativi.
Rispetto al mio ultimo rapporto del 9.1.2009 la
situazione del paziente è rimasta invariata: lo stesso continua a presentare
uno stato depressivo che soddisfa tutti i criteri per un episodio depressivo
grave con sindrome apatica, abulica, anedonica e astenica.
Posso certificarle come in precedenza che al
momento della mia presa a carico e cioè il 24.12.2004 il paziente presentava
già un episodio depressivo grave anamnesticamente presente da più di un anno e
resistente alle terapie fino ad allora praticate dal medico curante dr. med. __________
ed evolvente verso la cronicità e che a causa dello stesso era inabile al
lavoro al 100%: inabilità lavorativa che ho sempre certificato in tutti questi
anni visto il decorso sfavorevole.
Il funzionamento del paziente da allora è sempre
stato compromesso sia a livello familiare dove il paziente tende ad appoggiarsi
alla moglie incapace di assumersi le responsabilità e i compiti, sia in ambito
sociale dove il paziente così come descritto dalla moglie si è ritirato in sé
da anni ed è evitante nei contatti sociali; è apatico, abulico e deve essere
continuamente stimolato.
In tutti questi anni si sono susseguiti stati
depressivi da gravi a medi.
Condivido le conclusioni del perito secondo cui
il decorso in questi anni sia peggiorato.
Non si è mai raggiunto uno stato di eutimia e lo
stato psicopatologico si è aggravato.
Ritengo pertanto che alla luce di quanto
precedentemente scritto nei miei rapporti a lei inviati in questi anni
l’incapacità lavorativa al 100% sia giustificata dal 24.12.2004 e che da allora
sia da riconoscere una rendita intera perché il quadro è evoluto in fase
cronica resistente e mai vi è stato un miglioramento tale da permettere un
recupero della capacità lavorativa.” (Doc. A7)
Nelle annotazioni del 10 settembre 2009, il dr. __________
e il dr. __________ del SMR hanno osservato:
"
Il mio parere si basa sugli atti a disposizione,
esclusivamente per quanto riguarda la malattia psichica.
La domanda di prestazioni AI viene ricevuta il 3.02.2004.
L’A.o si annuncia per ipertensione arteriosa, depressione, rottura cuffia
rotatori spalla destra da circa due anni. L’A.o indica come curanti il medico
generalista dr. __________ di __________ e lo specialista ortopedico dr. __________
della Clinica __________. Non sono indicati specialisti psichiatri. Il dr. __________
nel suo rapporto del 11.02.2004 indica come unica diagnosi con ripercussione
sulla CL “rottura cuffia spalla dx” da 4 anni con IL medicalmente giustificata
100% dal 6.11.2003 a tuttora. Il dr. __________i nel rapporto del 29.04.04
indica diagnosi con influenza sulla CL: “ipertensione arteriosa, rottura
sovraspinato spalla destra con artrosi acromio-clavicolare, stato di resezione
laterale della clavicola acromio-plastica riparazione cuffia spalla destra,
sindrome ansioso-depressiva. Il medico non scrive da quando sussiste il danno,
indica una IL 100% dal 29.01.03 a tuttora. Aggiunge: “paziente che nel corso
del 2002 inizio 2003 ha iniziato a presentare un’importante sindrome
ansioso-depressiva reattiva con difficoltà nel mantenere una propria autostima
e nel riuscire nella propria attività lavorativa. Nel frattempo si acutizzava
un problema alla spalla che ha necessitato di ricovero e intervento. Il
problema principale rimane anche comunque la problematica depressiva reattiva,
probabilmente ha una situazione lavorativa non più idonea al paziente stesso.
Per quanto riguarda la spalla, il paziente è seguito dal dr. __________”. Viene
quindi richiesto dall’Ufficio AI al dr. __________ se è stato consigliato
all’A.o di intraprendere una terapia specialistica (lettera __________
9.06.04). La risposta del medico (18.06.04) è: “il paziente summenzionato
presenta una sindrome ansioso-depressiva per la quale mi sono permesso di
seguirlo anche perché lo stesso trovava una buona comunicabilità all’interno
della mia consultazione. Non ho per il momento indirizzato il paziente da
specialisti in quanto la cosa era sostenibile in questo modo. Per il momento la
situazione è stazionaria, non vi sono grossi peggioramenti né situazioni
deliranti o quantunque peggioramenti di sorta per cui non ho ritenuto ancora
opportuno inviarlo presso uno psichiatra”.
Il curante indica quindi una “situazione
sostenibile”, apparentemente in contrasto con ICD10:F32.2 “episodio depressivo
grave senza sintomi psicotici”: si tratta di un episodio depressivo in cui
perdita di autostima e idee di inutilità e di colpa sono accentuate e causano
una significativa sofferenza. Sono comuni le idee e i comportamenti suicidari e
sono generalmente presenti diversi sintomi “biologici”. Secondo ICD, si
intendono sintomi “biologici”: perdita di interesse e di piacere, risveglio al
mattino due o più ore prima del solito, peggioramento mattutino della depressione,
marcato rallentamento psicomotorio, agitazione, perdita dell’appetito, perdita
di peso e riduzione della libido.
Non si apprezzano, nel documento del dr. __________
del 18.06.04, elementi oggettivi che permettono di porre diagnosi di episodio
depressivo grave senza sintomi psicotici secondo i criteri ICD10:F32.2. Non si
hanno inoltre elementi per valutare quanto la patologia psichica influisca
sulla IL 100% certificata. Inoltre, il rapporto del dr. __________ del 11.02.04
lascia intuire più una sindrome da disadattamento con reazione
ansioso-depressiva per problemi sul lavoro (F43.2) che un episodio depressivo
maggiore.
Il medico SMR dr. __________ il 10.11.04 richiede
una valutazione SAM. Non vi sono in dossier rapporti relativi alla situazione
psichica dell’A.o successivi alla lettera del dr. __________ citata sopra.
L’accertamento SAM ha luogo dal 20.12.2004. Dal
lato psichiatrico, l’A.o viene visto dal dr. __________ il 26.12.04.
Dopo aver descritto l’anamnesi e le constatazioni
obiettive sul piano psicopatologico, il consulente giunge alle seguenti
conclusioni. Sul piano strettamente psicologico e delle linee del carattere,
siamo confrontati con un soggetto attivo, progressista, che a livello sociale
ha avuto diverse esperienze positive, ricoprendo anche incarichi pubblici,
mentre dal lato lavorativo ha mostrato un andamento costante sino a quando sono
insorti dei conflitti con il suo nuovo superiore. Non essendosi realizzate le
sue aspettative con una promozione andata in fumo e con una richiesta frustrata
di aumento salariale, egli ha denotato un orgoglio ferito e una profonda
scontentezza legata al fatto che la situazione venutasi a creare non
soddisfaceva più le sue esigenze. Dal momento in cui l’A. è stato dichiarato
dal medico curante inabile al lavoro nella misura del 100%, egli ha mostrato un
processo di alienazione che lo ha condotto, a poco a poco, ad estraniarsi dal
mondo, vedendo se stesso solamente come la vittima di una ingiustizia non
rimediabile. L’A. è quindi rimasto fissato in una posizione esistenziale
egocentrica concentrando la sua attenzione sul figlio primogenito riuscendo
così ad alleggerire in parte il vissuto di soggetto trattato senza rispetto dal
datore di lavoro. Dal punto di vista diagnostico l’A. presenta dei tratti caratteriali
disadattati ed una tendenza ad evadere dalla disistima delle sue esigenze
individuali, ritenendosi nel giusto pur senza un adeguato confronto con la
realtà obiettiva. Dal lato della situazione psicovegetativa, dell’atteggiamento
e dell’umore soggettivo, prevale attualmente la tendenza alla stabilizzazione,
alla estraniazione e ad un certo immobilismo attraverso cui l’A. vuole
mantenere lo status quo ed essere rispettato come personalità particolare. Il
consulente valuta quindi il grado di capacità lavorativa, dal punto di vista
psichiatrico, nell’attività da ultimo esercitata di tecnico disegnatore, nella
misura dell’80%.
Quanto affermato dal perito lascia intuire
l’inizio di un processo che possiamo chiamare di “fuga nella malattia”,
attraverso cui l’A. vuole mantenere lo status quo ed essere rispettato.
L’A.o stesso si presenta allo sportello AI il
23.02.05 richiedendo copia della perizia SAM perché serve urgentemente al suo
medico curante, dr. __________, con la quale ha appuntamento lo stesso giorno alle
15.30. Consegna una dichiarazione scritta a mano dalla dr.ssa dove risulta che
il sig. __________ è suo paziente dal 24.12.04 per stato depressivo non meglio
specificato.
Tale comportamento appare escludere, in tale
data, la presenza di un episodio depressivo grave (F32.2).
Nella lettera inviata al rappresentante legale,
avv. __________, dalla dr.ssa __________ il 22.07.09, la psichiatra conferma di
aver preso a carico l’A.o dal 24.12.04 e ritiene pertanto che una IL 100% sia
giustificata a partire da quella data.
Alla luce di quanto evidenziato sopra, alla luce
degli atti in dossier, ritengo dunque che non vi siano elementi oggettivi
sufficienti per confermare una IL 100% in qualsiasi attività per motivi
psichici dal gennaio 2003 al dicembre 2004.
Per il periodo successivo, la dr.ssa __________
in tutti i suoi scritti espone le ragioni per le quali ritiene che
l’interessato non presenti un disturbo dell’adattamento, bensì sia affetto da
episodio depressivo grave senza sintomi psicotici e con sindrome biologica.
Al riguardo, la dr.ssa __________ del SMR nelle
sue annotazioni del 19 ottobre 2005 ritiene che il peggioramento della
patologia depressiva descritto dalla dr.ssa __________ “potrebbe pertanto
essere conseguente alla decisione negativa della rendita AI, quindi subentrato
solo successivamente e sarebbe anche di tipo reattivo”. Tale affermazione è
tuttavia smentita dalla specialista curante, che ha considerato l’interessato
inabile al lavoro al 100% a causa dell’episodio depressivo grave di cui è
affetto e che era già presente al momento della presa a carico specialistica
nel dicembre 2004.
La stessa dr.ssa __________ nelle sue annotazioni
del 19 ottobre 2005 non esclude che il peggioramento della sintomatologia
depressiva descritto dalla dr.ssa __________ possa essere intervenuto,
aggiungendo che “allo stato attuale non possiamo valutare esattamente né la
presenza della patologia indicata dalla dr.ssa __________i, né la sua entità”.
Il TCA ritiene opportuno (20 giugno 2007) che l’amministrazione, cui gli atti
sono rinviati per un approfondito esame medico peritale dal punto di vista
neuropsicologico, rivaluti anche l’aspetto strettamente psichiatrico, ponendo
una chiara diagnosi, sulla base di una minuziosa anamnesi e di un accurato
esame clinico (se necessario anche attraverso valutazione testistica),
stabilendo l’influsso delle patologie di cui è affetto l’interessato sulla sua
capacità lavorativa.
Il medico SMR dr. __________ (22.10.07) invia
nuovamente l’A.o al SAM.
Nuovo accertamento SAM dal 22 febbraio 2008. La
psichiatra dr.ssa __________ visita l’A.o il 14.03.2008.
Afferma: “il soggetto presentava nel corso del
2003-2004 una reazione da disadattamento che seguiva la perdita del lavoro ma a
mio avviso si strutturava sul confronto doloroso e arreso con la realtà
familiare: un figlio poco-non gestibile e le ripercussioni sulle dinamiche
familiari. Egli pare sopraffatto dal confronto: è ansioso, preoccupato per il
futuro del figlio ma anche per la sua immagine pubblica, per lo sguardo della gente.
Dal 2004 a oggi pare che la situazione non abbia presentato rilevanti modifiche (invariata) come confermato dall’assicurato
stesso, dal medico del SAM __________ __________ e dal confronto dei due esami
clinici fatti a distanza di circa 4 anni. Il confronto anche alla luce delle
terapie in atto nei due momenti con i relativi possibili effetti da considerare
(Deroxat 20 mg i cp/die, Temesta 1 mg al bisogno di allora e Citalopram 10 mg 2
cp/die e Zoldorm al bisogno di oggi) conferma lo stato complessivamente
invariato.
Il tempo trascorso non ci consente di diagnosticare
una reazione di disadattamento (essendo passati ormai più di due anni dalla
prima registrazione): quello che vediamo oggi pare essere ormai strutturato e
poco modificabile di fatto.
A mio avviso si tratta di un quadro misto di
componenti depressive (qualità lieve) e di contenuti ansiosi (lievi-medi):
ritengo possibile esprimermi in direzione di un disturbo misto
ansioso-depressivo. Ritengo infatti che nessuno dei quadri sia tale da permettere
una diagnosi distintiva delle due sottounità psicopatologiche.
Ritengo peraltro che la diagnosi di episodio
depressivo grave senza sintomi psicotici, sia di fatto poco compatibile con il
trattamento a domicilio richiedendo solitamente – specie in situazioni di
emergenza familiare quale quella vissuta dall’assicurato – un periodo congruo
di ricovero; peraltro certamente non è compatibile con una terapia a base solo
di AD in modica quantità mentre è più spesso trattato con politerapie associate
anche a base di AD, BZD, modulatori dell’umore ed anche neurolettici e con
trattamenti spesso in formula endovenosa per gli AD.
Non risultano presenti nell’accurata anamnesi
svolta nei due momenti di incontro con il soggetto né ricoveri anche brevi né
altra e più consistente terapia.
Sindrome mista ansioso-depressiva ICD10-F41.2”.
Il perito indica una IL 20% per motivi psichici.
La perizia SAM
descrive
così la giornata dell’A.o:
“di mattina l’A. accompagna il cane a passeggio,
poi si reca con l’automobile a fare le spese, quindi guarda qualche programma
alla TV. Pranza con la moglie. Nel pomeriggio cura il giardino o la vigna
(circa 1000 m²), legge il giornale, guarda qualche programma alla TV, durante
la stagione va a caccia o a cercare funghi. Dopo cena guarda qualche programma
alla TV.
A riguardo del proprio futuro l’A è sicuro, allo
stato attuale di salute, di non poter più svolgere l’attività da ultimo
esercitata, ma finora non ha mai pensato ad un’attività alternativa. Negli
ultimi anni non ha mai cercato un’attività lavorativa e non prevede di farlo
nemmeno in futuro”.
Da un lato, la dr.ssa __________ indica di fatto
una progressione verso una cristallizzazione in senso depressivo, dall’altra
l’A.o avrebbe descritto al SAM una vita quotidiana con attività come la cura
del giardino e della vigna o andare a caccia, che non appaiono compatibili con
uno stato di depressione grave.
La dr.ssa __________ riferisce nel rapporto
inviato all’avv. RA 1 (9.01.09) un’oscillazione della sintomatologia da uno
stato depressivo grave intorno al 2005 ad uno di media gravità nell’ottobre
2007.
In conclusione, i rapporti inviati dalla
psichiatra curante al rappresentante legale dell’A.o, le risultanze del SAM del
marzo 2008 non mi consentono di prendere una posizione obiettiva sulla IL dal
24.12.2004 al momento della mia valutazione. Appare probabile una oscillazione
della funzionalità dell’A.o in questo periodo, non si possono escludere periodi
di IL totale alternati ad altri di funzionalità migliore, ma non ho elementi
oggettivi per determinare con assoluta certezza la loro durata.
> Alla luce di quanto evidenziato sopra, alla
luce degli atti in dossier, ritengo dunque che non vi siano elementi oggettivi
sufficienti per confermare una IL 100% in qualsiasi attività per motivi psichici
dal gennaio 2003 al dicembre 2004.
> Non sono in grado di confermare una IL 100%
continua in qualsiasi attività per motivi psichici dal 24.12.2004 al momento
della visita SMR 6.04.09.” (Doc. 107/1-4)
2.6.   In sede
ricorsuale, contestando la decisione dell’UAI di attribuirgli un quarto di
rendita dal 1° marzo 2009 e una rendita intera di invalidità dal 1° giugno
2009, l’assicurato ha trasmesso al TCA i certificati medici del 9 gennaio 2009
(doc. A6) e del 22 luglio 2009 (doc. A7) redatti dalla dr.ssa __________, già
prodotti in precedenza.
Nelle sue annotazioni del 4 febbraio 2010, il dr.
__________ del SMR ha riportato letteralmente quanto già espresso nelle
annotazioni del 10 settembre 2009 (cfr. doc. IV/bis).
A fronte
delle contestazioni del 24 marzo 2010 della legale dell’assicurato (doc. X),
nelle annotazioni del 9 aprile 2010 il dr. __________ ha osservato:
"
Il rappresentante legale si riferisce a una
lettera a lei inviata dalla dr.ssa __________i il 5 marzo 2005.
In effetti, vi si legge:
Il paziente mi era stato segnalato dal dr. __________
per uno stato depressivo in data 14.12.2004.
Il paziente era già inabile al lavoro al 100% dal
29.01.2003.
Il paziente è inabile al lavoro al 100% dal punto
di vista psichiatrico a causa dello stato depressivo grave presente da più di
un anno, resistente ed evolvente verso la cronicità.
Tranne la prima affermazione, che indica un fatto
oggettivo – la presa a carico dell’A.o – le altre due affermazioni appaiono
contraddittorie: infatti, in primis la psichiatra scrive “inabile al lavoro al
100% dal 29.01.2003” senza altri commenti, dunque senza motivare in alcun modo
questa affermazione; poi “il paziente è inabile al lavoro al 100% ... da più di
un anno”. Visto che la lettera è datata marzo 2005, questa frase sembra
evidentemente riferirsi alla presa a carico dell’A.o, cioè dicembre 2004, in assenza di una indicazione temporale precisa.
Pertanto, a mio avviso, le osservazioni del
24.03.2010 non giustificano, dal lato medico-psichiatrico, una diversa
valutazione della IL rispetto alla decisione dell’Ufficio, né forniscono nuove
informazioni mediche che giustifichino una diversa valutazione della IL.” (Doc.
XII/bis)
2.7.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato la dr.ssa __________ specialista FMH in
psichiatria e psicoterapia, invitandola a prendere posizione in merito alle
considerazioni espresse dal dr. __________ nelle sue annotazioni del 4 febbraio
2010. Questo Tribunale ha inoltre chiesto alla curante di precisare quale è
stata l’evoluzione delle patologie dell’assicurato, indicando in particolare
se, rispetto alla perizia della dr.ssa __________, vi è effettivamente stato,
come ritenuto dal dr. __________, un peggioramento dello stato di salute
psichico dell’interessato, che ha portato ad una “cronicizzazione definitiva”
dei sintomi e all’insorgenza di una completa inabilità lavorativa a partire dal
mese di gennaio 2009 (doc. XIV).
Con
scritto del 20 luglio 2010, la dr.ssa __________ ha risposto:
"
(…)
Come a lei già noto ho sempre considerato il
paziente inabile al 100% dal 24.12.2004 (da quando in mia cura a tuttora),
ponendo la diagnosi di depressione maggiore. Non posso esprimermi sulla
percentuale di incapacità lavorativa precedente non di mia competenza ma di
competenza, come a lei noto, del curante dr. med. __________ di __________.
Ho continuato a seguire il paziente a frequenza
mensile in tutti questi anni nei periodi di minor crisi e con frequenza più
intensa (1 volta ogni due settimane) nei periodi di maggior acuzie dello stato
depressivo. Ho sottoposto il paziente a diversi trattamenti farmacologici
antidepressivi senza miglioramenti significativi.
Dal 09.01.2009, data del mio ultimo rapporto, la
situazione del paziente è rimasta invariata: lo stesso continua a presentare
uno stato depressivo che soddisfa tutti i criteri per un episodio depressivo
grave con sindrome apatica, abulica, anedonica e astenica.
L’episodio depressivo insorto già prima del
24.12.2004 (più di un anno prima) si è evoluto verso la cronicità. Il funzionamento del paziente da allora è sempre stato compromesso sia a livello
familiare, dove il paziente si è sempre più appoggiato alla moglie, incapace di
assumersi le responsabilità e i compiti a lui affidati, sia in ambito sociale
dove il paziente così come descritto dalla moglie si è ritirato in sé e da anni
è evitante nei contatti sociali. Dai familiari è descritto sempre come apatico,
abulico.
In tutti questi anni si sono susseguiti degli
stati depressivi da gravi a medi.
Condivido le conclusioni del perito dr. med. __________
secondo cui il decorso della sindrome depressiva in questi anni è peggiorata,
come già precedentemente certificato. In tutti questi anni in cui l’ho in cura
lo stato depressivo è oscillato da grave a medio. Il paziente non ha mai
raggiunto uno stato di eutimia e lo stato psicopatologico nell’insieme si è
aggravato per perdita della progettualità e cronicizzazione dei disturbi.
Ho sempre certificato un’incapacità lavorativa al
100% dal 24.12.2004 ritenendo anche che nelle fasi di media gravità del quadro
depressivo il paziente non avesse recuperato alcuna capacità lavorativa: le
oscillazioni del quadro depressivo hanno determinato un’oscillazione della
funzionalità in ambito familiare ma non hanno mai permesso un recupero della
funzionalità del paziente in ambito lavorativo.
Per rispondere puntualmente alle sue domande,
preciso che l’evoluzione negli anni della patologia depressiva di cui il
paziente è affetto è stata sfavorevole. Il paziente, a causa delle depressioni
presentate, non ha mai potuto recuperare una funzionalità in ambito lavorativo:
ha sempre presentato una sindrome apatica, abulica, astenica e anedonica, la
cui intensità è oscillata a partire dal 2007 da uno stato medio ad uno stato
grave.
Condivido come ritenuto dal perito dr. med. __________
un peggioramento dello stato di salute psichica del paziente da marzo 2008, nel
senso che a partire da tale data, oltre a non aver raggiunto l’eutimia, il
dolore morale ha determinato nel paziente una completa perdita della
progettualità.
Nella certificazione dell’incapacità lavorativa
ho sempre dichiarato un’incapacità lavorativa al 100% dal 24.12.2004, ritenendo
che mai il paziente da allora abbia potuto in alcun modo recuperare la capacità
lavorativa a causa della depressione maggiore cronica resistente e invalidante.
Divergo con le diagnosi poste dai periti
precedenti dr. med. __________, dr.ssa med. __________ e dr.ssa med. __________.
Ritengo che i disguidi di tipo amministrativo non
abbiano in nessun modo determinato peggioramenti della patologia di cui il
paziente soffre (depressione maggiore).
Sicuramente vi è un risentimento del suo vissuto
ma non sono stati loro a determinare la patologia né la sua evoluzione.
Ritengo che al paziente debba essere riconosciuta
un’incapacità lavorativa al 100% dal momento della mia presa a carico e cioè
dal 24.12.2004.” (Doc. XVI)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 29 luglio
2010, il dr. __________ del SMR ha osservato:
"
Le nuove affermazioni della dr.ssa __________
non modificano le mie precedenti prese di posizione.” (Doc. XIX/bis)
In data 7 settembre 2010, il TCA ha nuovamente
interpellato la dr.ssa __________, chiedendole di precisare:
"
(...)
Dal Suo scritto emerge che lo stato depressivo
dell’assicurato, negli anni, è oscillato “da grave a medio”. In particolare, a
proposito dell’evoluzione della patologia dell’assicurato, rilevo che Lei ha
indicato che l’interessato “ha sempre presentato una sindrome apatica, abulica,
astenica e anedonica, la cui intensità è oscillata a partire dal 2007 da uno
stato medio ad uno stato grave”.
Nonostante la presenza di queste oscillazioni di
intensità, la Sua valutazione a proposito della capacità lavorativa residua
dell’interessato è sempre rimasta costante, nel senso di considerare RI 1
totalmente inabile al lavoro fin dall’inizio della presa a carico specialistica
nel dicembre 2004.
A tale proposito, le segnalo che in una
precedente causa decisa da questo Tribunale (cfr. STCA 32.2007.323 del 4
febbraio 2009) concernente un altro assicurato, lo specialista in psichiatria
incaricato dall’amministrazione di svolgere una perizia aveva posto la diagnosi
di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di gravità media
(ICD10-F33.1), ritenendo l’assicurato in questione inabile al lavoro al 50%.
In corso di causa, quell’assicurato ha, per
contro, prodotto un referto redatto da alcuni specialisti in psichiatria da lui
privatamente consultati, dal quale emergeva la diagnosi di disturbo depressivo
ricorrente, episodio attuale severo senza sintomi psicotici (ICD0-F33.2), patologia
che comportava, a mente degli specialisti interpellati, una totale incapacità
lavorativa.
In quell’occasione, il TCA ha chiesto sia agli
specialisti consultati dall’assicurato, sia al perito dell’amministrazione, di
spiegare in cosa consistesse la differenza tra episodio depressivo medio e
grave.
Il perito dell’amministrazione ha spiegato che, in base al sistema
diagnostico ICD-10, un episodio depressivo implica che il paziente presenti
alcuni elementi psicopatologici. A seconda del
numero
e della
gravità
dei sintomi presenti, un episodio depressivo può essere classificato come
lieve, moderato oppure grave.
I sintomi cui il perito ha fatto riferimento sono i seguenti:
-   depressione del tono dell’umore;
-   riduzione
dell’energia, stanchezza marcata dopo ogni sforzo anche minimo;
-   diminuita attività;
-   ridotta capacità di provare piacere e interesse;
-   l’umore
varia poco da giorno a giorno ed è spesso insensibile alle circostanze.
Analizzando i sintomi appena elencati con riferimento a quanto da
lui stesso constatato in occasione della perizia della primavera 2007, il
perito è giunto alla conclusione che “essi paiono moderatamente compromessi, ma
non in misura completa.”
Il TCA ha quindi concluso che, fino al momento di emanazione della
decisione impugnata, che delimita il potere cognitivo del giudice delle
assicurazioni sociali, l’assicurato era da considerare abile al lavoro al 50%,
ritenendo che il peggioramento delle condizioni di salute dell’interessato, con
passaggio del disturbo depressivo ricorrente da una gravità media ad una
gravità severa, fosse da valutare in sede di revisione.
Alla luce di quanto appena esposto, Le chiedo di volere precisare
se, nel caso di specie, l’assicurato debba essere considerato inabile al lavoro
in misura completa fin dal dicembre 2004, come da Lei precedentemente
attestato, o se, al contrario, una tale percentuale di inabilità lavorativa sia
subentrata solo a seguito del peggioramento della patologia depressiva del
signor RI 1, oscillata a partire dal 2007, come da Lei indicato nello scritto
del 20 luglio 2010, da uno stato medio ad uno stato grave. Voglia cortesemente
motivare la Sua risposta.” (Doc. XXII)
Con scritto del 4 ottobre 2010, la dr.ssa __________
ha risposto:
"
Come a lei noto ho sempre considerato il signor RI
1 inabile al 100% dal 24.12.2004. Avevo posto come diagnosi iniziale (momento
in cui l’avevo valutato) una depressione maggiore che corrisponde ad un
episodio depressivo grave.
Tale episodio depressivo insorto già prima di
quella data secondo quanto riferito anamnesticamente dal paziente e confermato
dal curante dr. med. __________ persisteva da più di un anno e si era evoluto
verso la cronicità.
Il funzionamento del paziente è sempre stato
compromesso sia a livello familiare sia a livello sociale da quando l’ho in
cura.
Da allora ha continuato a presentare stati
depressivi da gravi a medi e ho certificato anche nelle fasi di media gravità
del suo quadro depressivo un’incapacità lavorativa del 100%, perché nei periodi
di moderata gravità del quadro, il suo funzionamento non risultava mai essere
tale da permettere un recupero della sua capacità lavorativa; non ha mai
raggiunto fasi eutimiche e ha sempre continuato a presentare una sindrome
apatica (diminuita attività), abulica, astenica (riduzione dell’energia,
stanchezza marcata dopo ogni sforzo anche minimo) e anedonica (ridotta capacità
di provare piacere ed interesse). Il dolore morale aveva determinato nel
paziente la completa perdita della progettualità.
Tale incapacità lavorativa al 100% è stata,
secondo quanto da me valutato, presente, così come da me certificato, dal
24.12.2004 e non è invece stata successiva e cioè a seguito del peggioramento
della patologia depressiva. La funzionalità del paziente, secondo quanto da me
osservato in questi anni, è sempre stata compromessa in maniera completa, anche
nei periodi di moderata intensità.
A questo proposito già nei miei rapporti del
05.03.2005, del 11.08.2005 e del 07.11.2005 (che allego) indirizzati all’avv. __________
di __________ che lo rappresenta nell’ambito delle osservazioni alle
annotazioni delle perizie SMR precedenti (dr. med. __________ e dr.ssa med. __________),
specificavo che l’episodio depressivo sviluppato dal paziente comprometteva la
sua capacità lavorativa al 100%.” (Doc. XXIV)
In data
19 ottobre 2010, il TCA ha nuovamente interpellato la dr.ssa __________
,
chiedendole di fornire le seguenti precisazioni:
"
(…)
Dalla documentazione agli atti, risulta che il dr. __________ del
SMR, nelle sue annotazioni del 10 settembre 2009, ha escluso che l’inabilità lavorativa del 100% dell’assicurato possa essere fatta risalire al
dicembre 2004, innanzitutto perché:
“L’Assicurato stesso si presenta allo sportello
AI il 23.02.05 richiedendo copia della perizia SAM perché serve urgentemente al
suo medico curante, dr. __________, con la quale ha appuntamento lo stesso
giorno alle 15.30. Consegna una dichiarazione scritta a mano dalla dr.ssa dove
risulta che il sig. RI 1 è suo paziente dal 24.12.04 per stato depressivo non
meglio specificato.
Tale comportamento appare escludere, in tale
data, la presenza di un episodio depressivo grave (F32.2).”
Il dr. __________ ha poi aggiunto una seconda motivazione,
riportando nelle proprie annotazioni quanto indicato dalla dr.ssa __________
nel referto peritale del 14 marzo 2008:
“Ritengo peraltro che la diagnosi di episodio
depressivo grave senza sintomi psicotici, sia di fatto poco compatibile con il
trattamento a domicilio richiedendo solitamente – specie in situazioni di
emergenza familiare quale quella vissuta dall’assicurato – un periodo congruo
di ricovero; peraltro certamente non è compatibile con una terapia a base solo
di AD in modica quantità mentre è più spesso trattato con politerapie associate
anche a base di AD, BZD, modulatori dell’umore ed anche neurolettici e con
trattamenti spesso in formula endovenosa per gli AD.
Non risultano presenti nell’accurata anamnesi
svolta nei due momenti di incontro con il soggetto né ricoveri anche brevi né
altra e più consistente terapia.”
Alla luce di quanto sopra, Le chiedo di volere prendere
specificatamente e puntualmente posizione riguardo alle due critiche esposte
dal dr. __________ del SMR in merito al comportamento tenuto dal signor __________
il 23 febbraio 2005 allo sportello AI e circa il trattamento a domicilio
dell’interessato, elementi questi che, a dire del medico AI, sono poco
compatibili con la diagnosi di episodio depressivo grave già a decorrere dal
dicembre 2004. Voglia cortesemente motivare la Sua risposta.” (Doc. XXX)
In data 28 ottobre 2010 la dr.ssa __________ ha
risposto:
"
Come più volte espresso nei miei precedenti
rapporti, ho sempre considerato il signor RI 1 inabile al 100% dal 24.12.2004,
presentando al momento della prima visita un quadro depressivo grave,
confermatosi successivamente dalle mie osservazioni come una depressione
maggiore e confluita in una sindrome depressiva ricorrente con stati depressivi
da gravi a medi.
Non ho altre osservazioni rispetto alla diagnosi
da me posta che corrispondeva allo stato clinico oggettivato al momento del
primo colloquio, né alla diagnosi posta successivamente, basata oltre che sulle
constatazioni obiettive, sulla valutazione del decorso.
Rispetto alla certificazione portata dal paziente
al momento del ritiro della perizia SAM nel marzo 2005 datata 24.12.2004 da me
stilata, non trattandosi di un rapporto medico dettagliato tale certificato
conteneva solo la definizione diagnostica in sede e non era esaustivo rispetto
alla gravità, alla descrizione del suo stato psichico, servendo al paziente
solo per avere una copia del rapporto peritale.
Rispetto a quanto osservato dalla dr.ssa med. __________
nel suo referto peritale del 14.03.2008 e cioè che la diagnosi di episodio
depressivo grave senza sintomi psicotici sia poco compatibile con il trattamento
a domicilio, non sono assolutamente d’accordo. Non tutti i pazienti affetti da
depressione grave vengono ospedalizzati. La tendenza da più di un decennio è
quella di trattare fin quando è possibile il paziente ambulatorialmente,
evitando così il suo disinserimento dal contesto familiare e sociale se non
esistono motivi di grave conflitto e il ricovero avviene quando la suicidalità
del paziente è così alta da far temere un passaggio all’atto in senso auto
lesivo, cosaRI 1. La prescrizione della terapia farmacologica allo stesso è da
me stata effettuata secondo le regole dell’arte e secondo i dosaggi terapeutici
seguiti nelle linee guida, cercando sempre un dosaggio che tenesse conto
dell’efficacia clinica e della tollerabilità.
Non ho altre osservazioni da fare se non ribadire
la posizione e cioè che non ho dubbi rispetto alla diagnosi da me posta, né
rispetto al trattamento avvenuto secondo le regole dell’arte effettuato allo
stesso.
Purtroppo il decorso è stato sfavorevole, come
già ampiamente riportato in altri miei precedenti rapporti.” (Doc. XXXI)
Nelle sue annotazioni del 19 novembre 2010, il
dr. __________ del SMR ha osservato:
"
Non ho ulteriori osservazioni.
La mia presa di posizione è già stata ampiamente
espressa con le precedenti annotazioni del 04.02.10, 09.04.10 e 29.07.10.”
(Doc. XXXIV/bis)
2.8.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
In una
sentenza pubblicata in DTF 123 V 175, il Tribunale federale ha rilevato che,
con l’entrata in vigore,
il 1° giugno 1994, del nuovo statuto, è stato
ancorato
il concetto di
indipendenza e di imparzialità
dei periti dei centri medici d'accertamento dell'AI, che già esisteva in
precedenza.
Questa giurisprudenza è
poi stata
confermata in una sentenza pubblicata in DTF 132 V
376, nella quale l’Alta Corte ha deciso che i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA devono essere osservati anche quando una perizia è
affidata ad un centro d'accertamento medico (SAM).
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In
quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009,
il Tribunale federale ha sottolineato che un rapporto del SMR ha lo stesso
valore di una perizia amministrativa, anche se è stato redatto senza avere
visitato personalmente l’assicurato.
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui
permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient
de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va
ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito
psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni
(D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle
assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing
& Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi
sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.9.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti figurano, da un canto, le certificazioni della dr.ssa __________
- medico che, in qualità di specialista, ha avuto (ed ha) in sua cura RI 1 - e,
d'altro canto, la perizia amministrativa del dr. __________ SMR.
Di
principio, questi referti possono essere presi in considerazione nell'ambito di
una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la
giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un
mezzo di prova, determinante è il suo
contenuto
, piuttosto che la sua
provenienza.
Ora, pur
tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va
riconosciuto un valore di prova limitato - e ciò in ragione del rapporto di
fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353
consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve
en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de
Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.) e in
ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), di modo che, in caso di lite, non ci si può di regola fondare
sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06
del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2) -
resta il fatto che nella presente
fattispecie l'opinione espressa dalla dr.ssa __________, la quale ha peraltro
fornito a questa Corte approfondite precisazioni tramite gli scritti del 20
luglio 2010, del 4 ottobre 2010 e del 28 ottobre 2010 di risposta ai quesiti
del TCA (cfr. consid. 2.8.), risulta più convincente rispetto a quella
sostenuta dal medico interpellato dall’amministrazione.
Va qui infatti
sottolineato come la dr.ssa __________ abbia sempre attestato che l’assicurato,
fin dal dicembre 2004 – corrispondente al momento di inizio della presa a
carico specialistica – fosse affetto da una sindrome depressiva maggiore, che
lo rendeva totalmente inabile al lavoro.
La
curante ha sempre mantenuto, nel corso degli anni, la propria opinione circa la
presenza di uno stato depressivo grave, totalmente invalidante (cfr. scritto
del 5 marzo 2005, doc. 33/8-11; scritto del 10 agosto 2005, doc. 50/30-31;
scritto del 7 novembre 2005, doc. 55/5-7; scritto del 9 gennaio 2009, doc.
88/11-12; scritto del 22 luglio 2009, doc. 104/1-2).
Lo stesso
non può dirsi a proposito delle valutazioni peritali eseguite da diversi
specialisti del settore, su incarico dell’UAI, che si sono susseguite nel tempo.
Nel referto peritale del 26 dicembre 2004, redatto
per conto del SAM, infatti, il dr. __________ indicava che l’assicurato era affetto
da tratti caratteriali disadattati (ICD10-F43.2), ritenendolo inabile al lavoro
nella misura del 20% (doc. 39-4).
Nonostante le critiche espresse dalla curante
dell’interessato nei confronti della perizia citata (cfr. doc. 42-1), con
scritto del 6 giugno 2005, il dr__________ aveva ribadito la correttezza della
propria valutazione (doc. 46-1).
A seguito del rinvio degli atti
all’amministrazione per eseguire nuovi accertamenti disposto dal TCA (doc.
69/2-26), la dr.ssa __________, nel referto peritale del 14 marzo 2008, redatto
nell’ambito di una perizia pluridisciplinare SAM, poneva la diagnosi di
sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2), ritenendo l’assicurato inabile
al lavoro al 20% (doc. 81-31).
A fronte delle nuove contestazioni della
psichiatra curante (doc. 88-11), l’interessato veniva nuovamente sottoposto ad
esame peritale da parte del dr. __________, il quale, nel referto del 17 aprile
2009, poneva – concordando in tal modo con quanto sempre sostenuto dalla
psichiatra curante – la diagnosi di depressione maggiore (ICD10-F32.2),
considerando l’assicurato inabile al lavoro al 100%. Il dr. __________,
diversamente dalla dr.ssa __________, situava tuttavia l’insorgenza della
totale incapacità lavorativa nel mese di gennaio 2009, a seguito di un peggioramento delle condizioni di salute dell’interessato (doc. 95-5).
Il dr. __________ ha infatti rilevato che “se nel 2004 il dr__________
aveva posto la diagnosi di sindrome da disadattamento, dopo 4 anni la dr.ssa __________
parla di sindrome ansioso-depressiva, ora nell’aprile 2009 si può in effetti
parlare di depressione maggiore” (doc. 95-5).
A fronte di questa nuova perizia
dell’amministrazione, la curante ha nuovamente contestato il parere espresso
dal perito dell’amministrazione, evidenziando, nel suo scritto del 22 luglio
2009, come l’assicurato presentasse già un episodio depressivo grave al momento
dell’inizio della presa a carico il 24 dicembre 2004, con conseguente totale
incapacità lavorativa a partire da tale momento (doc. 104-1).
Preso atto delle contestazioni espresse dalla
psichiatra curante, il dr. __________ del SMR, nelle annotazioni del 10
settembre 2009, ha sottolineato di non essere in grado di prendere una
posizione obiettiva sulla incapacità lavorativa dell’assicurato dal 24 dicembre
2004 al momento della sua valutazione peritale, aggiungendo che “appare
probabile una oscillazione della funzionalità dell’assicurato in questo
periodo, non si possono escludere periodi di IL totale alternati ad altri di
funzionalità migliore, ma non ho elementi oggettivi per determinare con
assoluta certezza la loro durata” (doc. 107).
Nelle successive annotazioni del 4 febbraio 2010,
il dr. __________ ha ribadito di “non essere in grado di confermare una IL del
100% continua in qualsiasi attività per motivi psichici dal 24 dicembre 2004 al
momento della visita SMR del 6 aprile 2009” (doc. IV/bis).
La dr.ssa __________, per contro, nello scritto
del 20 luglio 2010 di risposta alla richiesta di chiarimenti di questo Tribunale,
ha spiegato in maniera esaustiva l’evoluzione dello stato psichico
dell’assicurato, confermando ancora una volta come lo stesso sia sempre stato,
fin dall’inizio della sua presa a carico specialistica, totalmente inabile al
lavoro a causa di uno stato depressivo maggiore (doc. XVI).
Rispondendo
poi ad un’ulteriore richiesta del TCA di precisare -  alla luce della
giurisprudenza di cui alla STF 9C_907/2008 del 5 maggio 2009 - se la totale
incapacità lavorativa dell’assicurato fosse presente fin dal dicembre 2004,
oppure fosse subentrata solo successivamente al peggioramento della patologia
depressiva, oscillata a partire dal 2007, da uno stato medio a uno grave, la
dr.ssa __________ ha nuovamente confermato, con scritto del 4 ottobre 2010, che
l’assicurato è sempre stato, fin dal 24 dicembre 2004, totalmente inabile al
lavoro (doc. XXIV).
La psichiatra curante ha infatti ribadito che
l’interessato, anche nei periodi di moderata gravità del quadro clinico, è
sempre stato totalmente inabile al lavoro in quanto “il suo funzionamento non
risultava mai essere tale da permettere un recupero della sua capacità
lavorativa; non ha mai raggiunto fasi eutimiche e ha sempre continuato a
presentare una sindrome apatica (diminuita attività), abulica, astenica
(riduzione dell’energia, stanchezza marcata dopo ogni sforzo anche minimo) e
anedonica (ridotta capacità di provare piacere ed interesse). Il dolore morale
aveva determinato nel paziente la completa perdita della progettualità” (doc.
XXIV).
Inoltre e soprattutto, nello scritto del 28
ottobre 2010, la dr.ssa __________, prendendo puntualmente posizione in merito
alle critiche espresse dalla dr.ssa ____________________ riguardo al
trattamento a domicilio dell’interessato - a suo avviso poco compatibile con la
diagnosi di episodio depressivo grave senza sintomi psicotici - ha nuovamente
sottolineato che l’assicurato deve essere considerato inabile al 100% fin dal 24
dicembre 2004.
La psichiatra curante ha, in particolare,
evidenziato che non tutti i pazienti affetti da depressione grave vengono
ospedalizzati, spiegando che “la tendenza da più di un decennio è quella di
trattare fin quando è possibile il paziente ambulatorialmente, evitando così il
suo disinserimento dal contesto familiare e sociale se non esistono motivi di
grave conflitto” (doc. XXXI).
La dr.ssa __________ ha inoltre messo in rilievo
il fatto che “la prescrizione della terapia farmacologica allo stesso è da me
stata effettuata secondo le regole dell’arte e secondo i dosaggi terapeutici
seguiti nelle linee guida, cercando sempre un dosaggio che tenesse conto
dell’efficacia clinica e della tollerabilità” (doc. XXXI).
Pertanto,
alla luce di questi elementi e, in particolare, delle chiare risposte della
dr.ssa __________, il TCA ritiene di potere dare maggiore credito alle
affermazioni della specialista curante quanto al momento dell’insorgenza della
totale incapacità lavorativa dell’assicurato, visto che lo stesso dr. __________
del SMR ha in definitiva concordato con la psichiatra curante quanto alla
patologia che affligge l’interessato e alla conseguente totale incapacità
lavorativa che ne deriva.
Egli non
ha peraltro neppure indicato per quali motivi il peggioramento sarebbe avvenuto
nel 2009.
In tale
contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio
sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se
specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del
rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di sottolineare
che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico
curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il
paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF
9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “
Les expertises en
droit des assurances sociales, in Cahiers genevois et romands de sécurité
sociale n° 44-2010 pag. 124).
Questa circostanza assume,
nel caso di specie, un’importanza decisiva.
Stante quanto sopra esposto, dunque, questo
Tribunale ritiene che l’assicurato non può essere considerato inabile al lavoro
nella misura del 100% solo dal mese di gennaio 2009, come valutato dal dr. __________
del SMR. Deve per contro essere ritenuto dimostrato, con la certezza richiesta
nel campo delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 121 V 208 consid. 6a; DTF 115 V
142 consid. 8b; SVR 1996 Nr. 85 pag. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 pag. 263ss RAMI
1994 pag. 210/211), che l’assicurato è inabile al lavoro al 100% in qualsiasi
attività fin dall’inizio della presa a carico specialistica presso la dr.ssa __________,
così come espressamente indicato dalla specialista curante, da ultimo, nei suoi
scritti di risposta al TCA del 20 luglio 2010 (doc. XVI), del 4 ottobre 2010 (doc.
XXIV) e del 28 ottobre 2010 (doc. XXXI).
Alla luce di quanto appena esposto, la decisione
impugnata del 10 dicembre 2009 - con la quale l’UAI ha attribuito
all’interessato un quarto di rendita di invalidità (grado AI 44%) dal 1° marzo
2009 e una rendita intera di invalidità (grado AI del 100%) a partire dal 1°
giugno 2009 (doc. A1) – va annullata.
Essendo
l’assicurato inabile al lavoro al 100% in qualsiasi attività dal 24 dicembre
2004, ne consegue che, annullata la decisione contestata, egli ha diritto, terminato
il periodo di carenza di un anno ex art. 28 cpv. 1 LAI, ad una rendita intera
d’invalidità dal 1° dicembre 2005, in applicazione dell’art. 29 cpv. 3 LAI - il
quale prevede che
la rendita è versata dall’inizio del
mese in cui nasce il diritto
.
2.10.   Parzialmente
v
incente in causa, il ricorrente, rappresentato
da un
legale
, ha diritto ad un’indennità per ripetibili ridotta (art. 61 lett.
g LPGA).
2.11.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, in casu si giustifica una ripartizione delle spese di
complessivi fr. 200.-- in misura di fr. 150.-- a carico dell’Ufficio AI e di
fr. 50.-- a carico del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
parzialmente accolto
.
§    La
decisione
del 10 dicembre 2009
impugnata è annullata.
§§ L’UAI
è condannato a versare all’assicurato una rendita intera dal 1° dicembre 2005.
2.   Le spese
per fr. 200.--, sono ripartite in ragione di fr. 150.-- a carico dell’Ufficio
AI e di fr. 50.-- a carico di RI 1.
L’UAI
verserà all’assicurato l’importo di fr. 1’500.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili parziali.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti