ti_gerichte · 35.2014.87 · 1993-04-07 · it

Corretta decisione che rifiuta presa a carico dei costi per massaggio dei punti di agopuntura praticato da un terapeuta e non da un medico,non invece quella concernente i trattamenti medici di agopuntura,per i quali occorre una valutazione medica da un perito esterno sull'efficacia e l'adeguatezza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2015 35.2014.87
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2015 35.2014.87
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.04.2015 35.2014.87

Raccomandata
Incarto
n.
35.2014.87
cr
/DC
Lugano
1 aprile 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
,
vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 settembre 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 agosto 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 17 settembre 1986, RI
1, nata nel 1959, infermiera diplomata - a quel momento assicurata d’obbligo
contro gli infortuni professionali e non professionali presso l’__________
(oggi: CO 1) - ha subìto un incidente della circolazione stradale, riportando
delle lesioni a livello della colonna vertebrale.
L’Istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Con decisione del 7 aprile
1993, l’assicuratore LAINF ha accordato all’assicurata una rendita di
invalidità del 26.3% a decorrere dal 1° aprile 1992 (doc. 112).
1.2.   Con decisione formale del 15
agosto 2012, la CO 1 ha comunicato all’assicurata che “i trattamenti di cura
attualmente in corso (massaggio apopunturale e terapia agopunturale) nonché
tutti gli eventuali altri trattamenti fisioterapeutici non soddisfino (più) i
criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui sopra e pertanto CO
1 cessa l’assunzione dei costi di cura trascorso il termine del 31 luglio 2012” (doc. 173).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 174), in data 21
agosto 2014, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione,
indicando espressamente che “per concludere non sussiste un diritto nel senso
legale alle spese di cura mediche (massaggio sui punti di agopuntura [eseguita
dalla signora__________], di agopuntura e di “hausärztliche Psychotherapie” [eseguita
dal dott. __________], visto che non sono (più) soddisfatti i criteri di
efficacia, appropriatezza ed economicità” (cfr. doc. A).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 24
settembre 2014, l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto
che, annullata la decisione su opposizione impugnata, la CO 1 venga condannata
a riconoscerle la copertura integrale dei costi dei cicli di terapia da lei
intrapresi anche dopo il 31 luglio 2012, facendo presente di essersi sottoposta
anche nel 2013 e 2014 a terapie chiropratiche e fisioterapeutiche ad __________
(doc. I e I1).
Sostanzialmente, la
patrocinatrice della ricorrente ha fatto valere che le terapie cicliche alle
quali si sottopone regolarmente l’assicurata non mirano ad un miglioramento del
suo stato di salute fisica, ma hanno lo scopo di mantenere la sua capacità
lavorativa residua.
Per tali ragioni, la
legale ha considerato “errata e iniqua la decisione di sospendere la copertura
dei costi di terapia, poiché basata su accertamenti di fatti errati e di
deduzioni non compatibili in modo oggettivo e organico con la successione degli
eventi, ben noti alla CO 1” (doc. I).
1.4.   L’assicuratore LAINF, in
risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.5.   Con scritto dell’8 gennaio
2015, la patrocinatrice della ricorrente ha comunicato al TCA di non avere
ulteriori prove da produrre, sottolineando come “le spese per le varie terapie
erano state garantite e avevano, sin dall’inizio, lo scopo non già di
migliorare lo stato fisico della ricorrente, ma quello precipuo di mantenere
stabile la situazione valetudinaria venutasi a creare al momento in cui è stata
stabilita la rendita”, concludendo che “la necessità di tali cure e il
raggiungimento dello scopo (mantenimento dello stato di salute) sono comprovate
dalla serie di terapie a cui la ricorrente si è sottoposta e il fatto che,
salvo eccezioni, lo stato di salute complessivo è rimasto per lo più tale
malgrado l’avanzare dell’età” (doc. XI).
1.6.   Con scritto del 23 gennaio
2015, l’assicuratore LAINF convenuto ha comunicato di non avere osservazioni da
presentare e di riconfermare quanto già indicato in sede di risposta di causa
(doc. XIII).
Questo scritto
dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurata (cfr. doc. XIV), per
conoscenza.
1.7.   In corso di causa, il TCA ha
interpellato l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), chiedendo di
precisare se il trattamento di “massaggio dei punti di agopuntura” costituisce
o meno una prestazione obbligatoriamente a carico dell’assicurazione contro le
malattie ai sensi dell’OPre e, se sì, a quale titolo (doc. XV).
La risposta dell’UFSP,
datata 25 febbraio 2015 (doc. XVI), è stata immediatamente sottoposta alle
parti per una presa di posizione (doc. XVII, XVIII).
1.8.   Con scritto del 4 marzo 2015,
l’assicuratore LAINF convenuto ha osservato che la risposta dell’UFSP “sul
trattamento di medicina complementare “massaggio dei punti di agopuntura” conferma
la presa di posizione di CO 1 in merito. Per questo motivo rinunciamo a fare
altre osservazioni e rimandiamo alla decisione su opposizione del 21 agosto
2014 e alla risposta di causa del 17 novembre 2014” (doc. XIX).
La ricorrente, dal canto
suo, con scritto del 12 marzo 2015, ha rilevato che la risposta dell’UFSP “sta
ulteriormente a dimostrare che nell’ambito delle trattative che hanno portato a
suo tempo all’accordo di liquidazione a seguito dell’incidente, queste poste
erano state chieste dalla mia rappresentata e riconosciute per la loro
copertura da parte dell’assicurazione CO 1” (doc. XIX).
Entrambe le prese di
posizione delle parti sono state trasmesse alla rispettiva controparte (doc.
XX, XXI), per conoscenza.
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’assicuratore infortuni convenuto era legittimato a
negare, oppure no, dopo il 31 luglio 2012, l’assunzione delle spese di cura, fino
a quel momento riconosciute, per i trattamenti eseguiti dal dr. __________ e
dalla signora __________, nonché quelli relativi ad eventuali altri trattamenti
fisioterapeutici svolti nel frattempo.
Secondo l’art. 10 cpv. 1
LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio, segnatamente,
alla cura
ambulatoria da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del
personale paramedico, nonché, in seguito, del chiropratico (lett. a), ai
medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla
cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure
complementari e a quelle balneari prescritte dal medico (lett. d) e ai mezzi ed
agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione (lett. e).
Tuttavia, il diritto alla
cura medica cessa a partire dal momento della nascita del diritto alla rendita
(cfr. art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF).
Quando la rendita è stata
fissata, le prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese (artt. 10 a 13 LAINF) sono accordate alle condizioni previste all’art. 21 cpv. 1 LAINF, ossia se il
beneficiario
è affetto da malattia
professionale (lett. a), se soffre di ricaduta o di postumi tardivi e la
capacità di guadagno può essere migliorata sensibilmente con cure mediche o
queste ne possono impedire una notevole diminuzione (lett. b), se abbisogna
durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di
guadagno (lett. c) oppure se è incapace di guadagno e il suo stato di salute
può essere migliorato sensibilmente con cure mediche o queste ne possono
impedire un notevole peggioramento (lett. d).
D'altro
canto, l'art.
54 LAINF istituisce il principio dell'economicità del
trattamento - previsto pure dall'art. 56 cpv. 1 LAMal - recitando che chi
pratica per l'assicurazione contro gli infortuni deve limitarsi a quanto
richiede lo scopo del trattamento quando procede a una cura, prescrive e
fornisce medicamenti, ordina o effettua trattamenti o analisi.
La cura medica deve,
dunque, essere adeguata ed economica, ciò che implica una ricerca d'adeguatezza
fra il trattamento eseguito e lo scopo perseguito, secondo gli insegnamenti
della scienza e dell'esperienza, così come una scelta oculata fra i mezzi
diagnostici e terapeutici a disposizione.
Conformemente alla
giurisprudenza federale, l'assicurato non può esigere illimitatamente che si
faccia ricorso a tutti i mezzi possibili e immaginabili per eliminare i postumi
del danno alla salute. Al contrario, l'obbligo contributivo dell'assicuratore
contro gli infortuni è vincolato al precetto della proporzionalità (cfr. STFA
del 16 dicembre 1982 nella causa J. Z., il cui estratto è pubblicato in Estr.
INSAI 1985 n. 5, p. 9, citata da
A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
1995, p. 240)
.
La
cura medica, oltre che adeguata ed economica, deve anche essere
scientificamente riconosciuta (cfr. Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. edizione, n. 142
p. 892).
Nella valutazione di questo
criterio si applica, in principio, anche in ambito infortunistico, la
giurisprudenza sviluppata in materia di assicurazione contro le malattie (cfr.
DTF 123 V 59 consid.
2b/bb, che, come indicato da Jean-Maurice Frésard/Margit
Moser-Szeless, op. cit., n. 142 p. 892, prevede che “En matière d’assurance maladie
le critère d’efficacité du traitement, posé par l’art. 32 al. 2 LAMal, a
remplacé celui de la reconnaissance scientifique sans apporter fondamentalement
de changement s’agissant de la médecine classique (ATF 125 V 28 consid. 5a).
Pour juger du critère de la reconnaissance scientifique ou de l’efficacité du
traitement, l’assureur-accidents s’inspirera en principe de la jurisprudence
relative à l’assurance-maladie; il n’acceptera guère de prendre en charge des
mesures qui sont contestées sur le plan scientifique dans ce domaine”).
2.2.   Dalle
carte processuali emerge che l’assicuratore LAINF convenuto ha, per anni, preso
a carico – interamente o parzialmente - i costi di fisioterapia, dapprima, e di
agopuntura e massaggio dei punti di agopuntura, poi, ai quali si è ciclicamente
sottoposta, sia in Ticino, sia in Svizzera interna, l’assicurata, beneficiaria
dal 1992 di una rendita di invalidità.
Ciò, in considerazione del
fatto che, in occasione della visita peritale ordinata dall’assicuratore
infortuni presso la __________ del 19 aprile 2004, il dr. __________, spec. FMH
in neurologia, ha ritenuto indicata la prosecuzione di cure fisioterapeutiche -
la cui frequenza, da determinare in base alla gravità dei dolori, può essere
fissata normalmente, durante i periodi “stabili”, in ragione di una seduta
settimanale - affiancate ad un programma di esercizi a casa e seguite da
periodi di pausa.
Lo specialista ha infatti indicato che: “Die
Anzahl der physiotherapeutischen Behandlungen sollte dem Ausprägungsgrad der
Beschwerden angepasst werden, wobei versuchsweise auch Therapiepausen
eingeschaltet werden sollten. Wichtig dabei ist, dass die Patientin das
instruierte Heimprogramm weiterführt. In stabilen Phasen sollte eine
Therapiefrequenz von 1x/Woche genügen” (cfr. doc. 42).
In
particolare, dagli atti emerge che, con scritto del 13 giugno 2005,
l’assicuratore LAINF ha riconosciuto, fino al 31 dicembre 2005, il rimborso dei
costi di fisioterapia effettuati presso il signor __________ (cfr. doc. 157)
In seguito - dopo aver
appreso, il 23 agosto 2010, dall’assicurata che per il periodo aprile–luglio
2010 ella stava ancora effettuando delle terapie presso il signor __________ a __________,
mentre successivamente, per motivi personali, che le avevano fatto spostare
“meinen Lebensmittelpunkt vom Kanton Tessin in den Kanton __________”, la nuova
terapeuta sarebbe stata la signora __________, di __________ (cfr. doc. 159) - la
CO 1, con scritto del 26 agosto 2010, ha comunicato la presa a carico dei costi di terapia presso la nuova terapeuta, indicando che: “Gerne teilen wir
Ihnen mit, dass wir auch für die Behandlungen bei Frau __________ im bisherigen
Rahmen aufkommen werden” (doc. 160).
Infine, preso atto dello
scritto del 14 gennaio 2011, con il quale il dr. __________, spec. FMH in
medicina generale, con attestato di formazione complementare in agopuntura e
medicina cinese (ASA), informava di avere preso in cura l’interessata e di
volere procedere a dei trattamenti di agopuntura (cfr. doc. 161), la Allianz
Suisse, con scritto del 21 gennaio 2011, dava il benestare per 9 sedute di
agopuntura, precisando che: “Als UVG-Versicherer beträgt die Kostenbeteiligung
je Behandlungsstunde max CHF 80.00.
Wir erteilen Ihnen vorerst
für 9 Sitzungen Akupunktur Kostengutsprache. Danach bitten wir Sie, uns einen
ausführlichen Bericht zukommen zu lassen” (doc. 162).
Dopo
avere ricevuto la richiesta di rimborso dei costi sostenuti per altre sedute di
agopuntura presso il dr. __________ e per sedute di massaggio dei punti di
agopuntura presso la signora __________, l’assicuratore LAINF ha chiesto dei
chiarimenti in merito al genere di trattamento effettuato e alle sue finalità
sia al dr. __________, sia alla signora __________.
Con scritto del 22
febbraio 2012, la signora __________ ha risposto:
"
(…)
Höflich beziehe ich mich auf Ihr Schreiben vom 8
Februar und erläutere Ihnen gerne, was eine Notfallbehandlung bedeutet. Dies
ist, wenn vor einer vereinbarten Konsultation eine Sitzung fällig wird. Frau RI
1 Beschwerden wurden am 9.1 – trotz der Behandlung vom 6.1 – sehr stark und sie
suchte mich zur Linderung der Beschwerden auf. Der ordentlich vereinbarte
Termin war der 13 Januar. Solche akute Beschwerden können die
unterschiedlichsten Ursachen haben. Durch kalte Temperaturen kann eine akute
Blockierung entstehen. Oder beim Schlafen liegt der Kopf in einer ungünstigen
Position, was ein stiff neck nach sich ziehen kann etc.
Notfall bedeutet in diesem Fall keinen speziellen
Vorfall, sondern einfach schmerzhafte Muskelverspannungen, welche Frau RI 1 als
Folge des Unfalles akut auftreten können.
Es ist mein Bestreben, die gesundheitliche
Situation von Frau RI 1 zu erhalten und auf “Notfälle” sofort zu reagieren.
Ü
ber die angestrebten
Ziele bei der Therapie sowie den Behandlungszeitraum darf ich Ihnen leider
nichts sagen; ich bin ans Arztgeheimnis gebunden. Der behandelnde Arzt, Dr.
med. __________, ist über die Therapie orientiert und kann Ihrem Vertrauensarzt
Auskunft erteilen.”
(Doc. 45)
Il dr. __________, da
parte sua, è stato più volte interpellato dall’assicuratore LAINF.
In un primo scritto del 24
giugno 2011, il medico ha rilevato:
"
Obgenannte Frau RI 1 weilt seit 12.1.2011 in meiner hausärztlichen
Betreuung, da Sie vom Tessin nach __________ gezügelt ist.
Im Zentrum des therapeutischen Schaffens stehen
die persistierenden Folgen des Autoauffahrunfalles vom 17.9.1986, wobei sie
leider am 14.12.2010 auf dem Weg zur Arbeit auf veriste Strasse stürzte und mit
dem Schädel rückwärts auf der Strasse aufprallte. Dabei gilt es, ihre
Arbeitsfähigkeit zu erhalten, die belastungsabhängigen Beschwerden zu lindern
und Frau RI 1 in der Gestaltung ihres Alltages zu beraten.
Als Hausarzt wende ich Akupunktur an, die
erfahrungsgemäss bei der Erreichung der oben genannten Ziele hilfreich ist.
Ausserdem erhält Frau RI 1 durch Frau __________ Akupunkt-Massage. Leider sind
die beiden Namen (Akupunktur und Akupunkt-Massage) sehr ähnlich, es handelt
sich jedoch um grundlegend andere Verfahren. Mit der Akupunkt-Massage wird die
muskuläre Spannung und die Körperhaltung der Patientin beeinflusst, sowie di
Körperspannung ausgeglichen. Mit der Akupunktur hingegen wende ich mich im
diese Falle mehr an die zerebralen und emotionalen Folgen des Unfalles. Ein
Zeichen des Erfolges dieser kombinierten Vorgehensweise ist, dass Frau RI 1 den
Wechsel an eine neue Arbeitsstelle sowie den Wechsel des Wohnortes gut gemeistert
hat.
Zu weiteren Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und
Linderung der körperlichen Beschwerden ist deshalb die Weiterführung der
Akupunkt-Massage medizinisch indiziert.”
(Doc. 44)
In seguito, con scritto
del 15 marzo 2012, il dr. __________ ha così risposto alle richieste
dell’assicuratore LAINF:
"
(…)
Ihrem Schreiben vom 27.1.2012 entsprechend,
berichte ich Ihnen über obgenannte Frau RI 1, welche seit dem 12 Januar 2011 in meiner hausärztlichen Betreuung steht.
In Ihrem oben erwähnten Schreiben interessieren
Sie sich für folgende Fragen:
1.
Diagnose
2.
Angewandte Therapiemassnahmen (Akupunktur und Akupunkt-Massage) und
die dadurch erreichten oder angestrebten Ziele
3.
Wie stufen Sie die Erfolgsaussichten ein diese Ziele zu erreichen
und welcher Behandlungszeitraum wäre hierfür notwendig?
Bei der Beantwortung Ihrer Fragen stütze ich mich
im Folgenden auf die handschriftlichen Notizen in meiner Krankengeschichte vom
12.1.2011 – 8.3.2012 sowie auf einen Röntgenbefund der HWS vom 15.1.2008 und
auf den Bericht einer ausführlichen Konsultation durch dr. med. __________,
Neurologie FMH, Klinik __________ vom 14.1.2008. Gestützt auf diese Unterlagen
kann ich Ihre Fragen folgendermassen beantworten:
1.
Diagnose.
St. n. HWS-Distorsionstrauma mit Subluxation
dreier Wirbel und neurologischen Ausfällen im Bereich des linken Armes 1986 mit
bleibenden Schmerzen im Nacken und Kopf, Hirn-Leistungsschwäche und
Nacken-Arm-Schmerzen mit Empfindungsstörungen im linken Arm.
2.
Angewandte Therapiemassnahmen (Akupunktur und Akupunkt-Massage) und
die dadurch erreichten oder angestrebten Ziele.
Wie ich bereits im Schreiben vom 24.6.2011 an
frau Hofmann festhielt, stehen im Zentrum des Therapeutischen Schaffens die
oben erwähnten fortbestehenden Folgen des Autoauffahrunfalles vom 17.9.1986.
Ziel ist es, die Arbeitsfähigkeit von Frau RI 1 zu erhalten, die belastungsabhängigen
Beschwerden zu lindern und Frau RI 1 in der Gestaltung ihres Alltags zu
beraten. Als Hausarzt wende ich neben der hausärztlichen Psychotherapie auch
Akupunktur an, die erfahrungsgemäss bei der Erreichung der oben genannten Ziele
hilfreich ist. Ausserdem erhält Frau RI 1 durch Frau __________
Akupunkt-Massage. Leider sind die beiden Namen (Akupunktur und
Akupunkt-Massage) sehr ähnlich, es handelt sich jedoch um zwei grundlegend
verschiedene Verfahren. Akupunktur ist eine spezifische Reiztherapie. Im Falle
von Frau RI 1 werden damit die zerebralen und emotionalen Folgen des Unfalles
behandelt. Bei der Akupunkt-Massage handelt es sich, wie der Name sagt, um eine
Massage, die entlang den Akupunkt-Meridianen durchgeführt wird und vor allem
die muskuläre Spannung und die Körperhaltung der Patientin beeinflusst und
ausgleicht.
3.
Wie stufen Sie die Erfolgsaussichten ein diese Ziele zu erreichen
und welcher Behandlungszeitraum wäre hierfür notwendig?
Dr. __________ in __________ beschreibt in seinem
Bericht vom 15.1.2008, dass sich der Zustand zwischen 2004 und 2008
verschlechtert habe und eine stationäre Behandlung notwendig sei. Ich
meinerseits habe keine so lange Beobachtungszeit. Zur Zeit klagt Frau RI 1 über
persistierende Schmerzen, belastungsabhängig im Nacken und in der linken
Schulter, zeitweise Empfindungsstörungen mit Kribbeln, Jucken und Ziehen im
linken Arm, vor allem aber auch Konzentrationsstörungen und
Merkfähigkeitsstörungen, speziell bei Reizüberflutung, was immer wieder zu
Fehlleistungen führe. Ausserdem klagt sie über wetterabhängige Kopfschmerzen
seit dem Unfall. Wie oben bereits erwähnt, zielt die Behandlung auf die
Erhaltung der Arbeitsfähigkeit von 50-60% ab. Dies konnte durch das kombinierte
Vorgehen durch die hausärztliche Betreuung, Akupunktur und Akupunkt-Massage
durch Frau __________ erfreulicherweise erreicht werden. Trotz zweimaligem
Wechsel der Arbeitsstelle sowie zweimaligem Wechsel des Wohnortes blieb Frau RI
1 in diesem Rahmen arbeitsfähig. Nach der von Dr. __________ beschriebenen
Verschlechterung kann die Stabilisierung und Erhaltung der aktuellen Situation
im letzen Jahr als Erfolg gewertet werden. Allerdings wird die Behandlung
weiterzuführen sein, um eine erneute Verschlechterung zu verhindern.”
(Doc.
46)
Con ulteriore scritto del
23 ottobre 2012 in risposta ad una richiesta di precisazioni da parte della CO
1, il dr. __________ ha indicato:
"
Ihrem Schreiben vom 26 September 2012 entsprechend berichte ich
Ihnen über obgenannte Frau RI 1.
Leider kann ich meinem Schreiben vom 15 März 2012
keine wesentlichen Veränderungen beifügen. Frau RI 1 erlitt 1986 ein massives
Trauma mit Subluxation dreier Wirbel und neurologischen Ausfällen des linken
Armes. Es bleiben Schmerzen im Nacken und Kopf, eine Hirnleistungsschwäche sowie
Nacken-Arm-Schmerzen mit Empfindungsstörungen im linken Arm.
Zwar hat sich der Zustand gegenüber der
Untersuchung bei dr. med. __________, Neurologe FMH, Klinik __________, vom
14.1.2008 gebessert, doch liegt weiterhin eine Anfälligkeit bei körperlicher
Arbeit, Wind und Kälte sowie Reizüberflutung im sensorischen und/oder
psychischen Bereich vor. So hat auch beispielweise der Umzug von __________
nach __________ eine Verschlechterung der Situation bewirkt, was wiederum durch
Akupunkt-Massage und meine Behandlung behoben werden muss. Weiterhin wird es also
nötig sein, um die Arbeitsfähigkeit von 50-60% zu erhalten, regelmässige
Therapien durchzuführen. Die Kombination zwischen meiner Behandlung mit
Akupunktur und der Massage-Therapie auf den Meridianen bei Frau __________ hat
sich in der Zeit, in der ich die Patientin betreue, bewährt.
In der Zeit, in der ich Frau RI 1 betreue (seit
12.1.2011) habe ich keine Konsilien oder bildgebenden Untersuchungen
angeordnet. Einzig der oben erwähnte Bericht von Dr. __________ vom 15.1.2008
befindet sich in meinen Akten. Da ich davon ausgehe, dass er Ihnen auch
vorliegt, verzichte ich auf das Beilegen einer Kopie.”
(Doc. 50)
CO 1 ha, quindi, appreso
dal dr. __________ che l’assicurata, nel 2008, si è sottoposta ad una nuova
visita presso la clinica di __________, stavolta non prescritta
dall’assicuratore LAINF.
Dal referto del 15 gennaio
2008, sottoscritto dal dr. __________, è emersa l’indicazione per un intensivo
trattamento stazionario presso una clinica di riabilitazione e la necessità, in
seguito, di procedere ad una valutazione della capacità lavorativa residua
dell’assicurata da parte di uno specialista in reumatologia, vista la presenza
di una sintomatologia di natura morbosa. Il dr. __________ ha infatti indicato
quanto segue:
"
(…)
Empfohlenes Procedere: In Anbetracht der
zunehmenden Ausweitung der Problematik mit drohender weiterer Chronifizierung
sollte meines Erachtens eine intensive stationäre Rehabilitationsbehandlung in
einer Klinik für muskoloskelettale Rehabilitation erfolgen. Bezüglich der
aktuellen Arbeitsfähigkeit muss sicher festgehalten werden, dass diese im
Vergleich zu 2004 weiter abgenommen hat und aktuell ca. 50% betragen dürfte
(auch in angepasster Tätigkeit). Dies ist jedoch sicherlich nur teilweise auf
den Unfall zurückzuführen: die lumbalen Beschwerden müssen als Folge der
Anlageanomalie (Spondylisthesis mit Anterolisthesis) interpretiert werden
(krankheitsbedingt).
Eine endgültige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
müsste jedoch nach Durchführung der rehabilitativen Massnahmen durch einen
Rheumatologen inkl. EFL erfolgen.”
(Doc. D)
Dopo avere raccolto le
informazioni sopraesposte, con decisione del 15 agosto 2012, la CO 1 ha
stabilito la sospensione, dopo il 31 luglio 2012, del rimborso delle spese di
cura mediche per i trattamenti eseguiti dal dr. __________ e dalla signora __________,
con la seguente motivazione:
"
(…)
Decisione
Con decisione del 7 aprile 1993 abbiamo riconosciuto alla Sua
assistita (nel prosieguo: assicurata) una rendita di invalidità con decorrenza
dal 1° aprile 1992. Con l’inizio dell’erogazione della rendita vengono meno
altri rimborsi per le spese di cura. L’art. 21 LAINF regola le eventuali
eccezioni; esso prevede l’obbligo per l’assicuratore di sostenere le spese per
cure e terapie qualora queste siano necessarie per mantenere la capacità
lavorativa residua. Inoltre l’assicuratore contro gli infortuni, per decidere
in merito all’assunzione o meno delle spese di cura, deve tenere conto degli
aspetti di efficacia e fondatezza scientifica, di appropriatezza ed economicità
(artt. 10, 48 e 54 LAINF).
Le terapie scientificamente non riconosciute non rientrano fra gli
obblighi di prestazione dell’assicurazione contro gli infortuni (combinato
disposto dell’art. 10 LAINF e delle disposizioni dell’Ordinanza sulle
prestazioni). L’appropriatezza di un trattamento è determinata sulla base dei
criteri medici. Qualora sussista una chiara indicazione medica per un
determinato trattamento, si assume automaticamente che questa sia appropriata.
In presenza di più misure appropriate, si decide sulla base del criterio
dell’economicità. L’assicuratore può rifiutare perché antieconomico il rimborso
di misure terapeutiche non necessarie o di misure per le quali esistano
alternative più economiche.
Occorre innanzitutto osservare che la perizia della Klinik __________
risale ad 8 anni fa (6 maggio 2004) ed è stata redatta su mandato di CO 1. Nel
caso di specie, concordiamo essere irrilevante se l’infortunio si sia
verificato quasi 30 anni fa o, come da Lei giustamente sottolineato, neanche 26
anni fa. Resta in ogni caso il fatto che l’assicurata si sottopone almeno una
volta alla settimana e da lungo tempo a terapie di cura. Anche qualora tali
trattamenti servissero al mantenimento della capacità lavorativa residua, CO 1
sarebbe tenuta a rimborsarle solo qualora fossero soddisfatti i citati criteri
di efficacia, appropriatezza ed economicità, cosa che non si può (più)
sostenere per i trattamenti effettuati. Per questo motivo perde validità il Suo
richiamo alla perizia della Klinik __________ e al parere del dr. __________.
Dal 28 luglio 2010 l’assicurata si sottopone a uno/due trattamenti
settimanali di massaggio agopunturale dalla signora __________ (__________);
dal 12 gennaio 2011 lassicurata si sottopone inoltre a due/tre trattamenti
mensili di agopuntura presso il dr. __________ (__________). Finora CO 1 ha
sostenuto tali costi di cura senza una verifica della sussistenza dei requisiti
citati in esordio.
Poiché il massaggio agopunturale secondo __________ costituisce un
trattamento di medicina alternativa la cui efficacia non è stata
scientificamente dimostrata, la CO 1 non è tenuta ad erogare prestazioni. In
via eccezionale siamo disposti a sostenere le spese per il massaggio agopunturale
sostenute fino alla data del 31 luglio 2012 al costo di CHF 80/ora.
Con il referto datato 15 marzo 2012 il medico di famiglia
dell’assicurata, dr. __________, ci ha informati sull’obiettivo della terapia
agopunturale nel caso in esame, sostenendo trattarsi di una specifica terapia
di stimolazione. Nel caso dell’assicurata ciò servirebbe a curare i postumi a
livello cerebro-emotivo dell’infortunio del 17 settembre 1986.
Secondo il nostro medico di fiducia una terapia che curi i postumi
emotivi di un evento risalente a quasi 30 anni addietro non può più soddisfare
i requisiti di appropriatezza ed economicità. Inoltre l’assicurata in data 14
dicembre 2010 ha subìto un infortunio assicurato presso la __________ che,
stando alla documentazione in nostro possesso, aveva anch’esso prodotto effetti
a livello cerebrale. Dato che l’assicurata ha iniziato a sottoporsi alle
terapie presso il dr. __________ subito dopo questo infortunio, è da ritenersi
che la terapia agopunturale non sia più da ricondurre con preponderante
verosimiglianza all’evento del 17 settembre 1986. CO 1 è disposta, in via del
tutto eccezionale, ad accollarsi anche i costi per la terapia agopunturale fino
al 31 luglio 2012.
Per quanto riguarda la fisioterapia a cui l’assicurata si è
sottoposta settimanalmente fino al 2010, anche in questo caso i criteri di
efficacia, appropriatezza ed economicità non possono dirsi soddisfatti. Già 8
anni fa la perizia della Klinik __________ suggeriva infatti di inframmezzare
la terapia con delle pause. Inoltre l’assicurata dovrebbe essere in grado, dopo
numerosi anni di fisioterapia, di effettuare gli esercizi autonomamente a casa
senza una guida esterna.
In sintesi dobbiamo concludere che i trattamenti di cura
attualmente in corso (massaggio agopunturale e terapia agopunturale) nonché
tutti gli eventuali altri trattamenti fisioterapeutici non soddisfino (più) i
criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità di cui sopra, e pertanto CO
1 cessa l’assunzione dei costi di cura trascorso il termine del 31 luglio 2012.” (Doc. 173)
Nella decisione su
opposizione impugnata, poi, l’assicuratore LAINF, dopo avere riportato il
contenuto della documentazione medica agli atti e, in particolare, dei referti
stilati dal dr. __________, ha concluso che “non sussiste un diritto nel senso
legale alle spese di cura mediche (massaggio sui punti di agopuntura [eseguito
dalla signora __________], di agopuntura e di “hausärztliche Psychotherapie” [eseguite
dal dr. __________]), visto che non sono (più) soddisfatti i criteri di efficacia,
appropriatezza ed economicità (art. 10 e 21 LAINF; commissione ad hoc
01/2001)”.
Quale motivazione del
rifiuto, l’assicuratore ha in particolare indicato che:
"
(…)
2.9 Dalla documentazione medica succitata si evince che la perizia
della Clinica __________ del 6 maggio 2004 proponeva come unica misura
terapeutica un adeguato trattamento fisioterapeutico; non raccomandava, invece,
il massaggio sui punti di agopuntura, né l’agopuntura o la “hausärztliche
Psychotherapie”. Risulta inoltre che dal 2004 al 2011 l’assicurata non si è
sottoposta ad alcun trattamento per i disturbi lamentati.
Dal 12 gennaio 2011 al 23 ottobre 2012 si è sottoposta al
massaggio sui punti di agopuntura (eseguito dalla signora __________),
all’agopuntura e alla “hausärztliche Psychotherapie” (eseguita dal dr. __________),
tutte da considerarsi terapie complementari secondo la commissione ad hoc
01/2001.
Stando alla commissione ad hoc 01/2001 non sussiste da un lato
alcun diritto legale all’assunzione delle spese di cure mediche per le tre
terapie succitate (punto 2 in fine). D’altro canto, in analogia con la
fisioterapia, si consiglia di assumere i costi per un ciclo massimo di nove
sedute (commissione ad hoc 01/2001, punto 3 cpv. 2) purché queste “[siano
effettuate da un] medico specializzato con adeguata dignità qualitativa
(certificato di capacità riconosciuto dalla FMH)” (commissione ad hoc 01/2001,
punto 1 cpv. 3). La signora __________ non corrisponde al criterio di un
“medico specializzato con adeguata dignità qualitativa”. Quest’ultimo criterio
è applicabile fin dall’inizio al massaggio sui punti di agopuntura effettuato
dalla signora __________.
Va aggiunto che per tutti i trattamenti complementari rilevanti in
questa sede – con una durata di trattamento dal 12 gennaio 2011 al 23 ottobre
2012 ovvero fino ad oggi – è stata nettamente superata la durata temporale di
nove sedute (commissione ad hoc 01/2001, punto 1 cpv. 3). Dal referto medico
rilasciato dal dr. __________ in data 23 ottobre 2012 si evince inoltre che il
trasferimento di domicilio avrebbe determinato un peggioramento della
sintomatologia per fattori esterni all’infortunio (sic!).” (Doc. A)
2.3.   In sede ricorsuale, la
patrocinatrice dell’assicurata ha trasmesso al TCA la documentazione attestante
lo svolgimento di un trattamento chiropratico presso il dr. __________ di __________
a partire dalla fine di agosto 2013 (cfr. doc. I1) e di sedute fisioterapia
presso il __________ di __________ a partire dal mese di gennaio 2014 (cfr.
doc. I).
A tale proposito, nella risposta
di causa, l’assicuratore LAINF convenuto ha indicato che dalla documentazione
prodotta dalla ricorrente “non si evince però che i trattamenti e le terapie
mirano a mantenere la capacità lavorativa. Per questo motivo le terapie
effettuate non possono essere considerate né efficaci, né appropriate ai sensi
della legge” (doc. VII).
2.4.   Chiamato a pronunciarsi riguardo
al trattamento di massaggio dei punti di agopuntura, il TCA rileva che la
signora __________ è una terapeuta riconosciuta dalla Fondazione svizzera per
la medicina complementare (ASCA), che svolge la propria attività ad __________ (cfr.
www.asca.ch
).
Ella non figura, invece,
nel Registro di Medicina Empirica (RME), un organo indipendente con sede a
Basilea che, dal 1999, assegna un marchio di qualità per terapeuti di medicina
complementare alternativa. Il marchio di qualità RME è un sigillo di qualità
per i terapeuti attivi nel campo della medicina empirica. Soltanto i terapeuti
che soddisfano i requisiti di qualità dell'RME vengono registrati e ricevono il
marchio di qualità RME. Nell'assegnare il marchio di qualità, l'RME pone
particolare enfasi sulla trasparenza dei criteri di valutazione, che vengono
definiti in maniera chiara e che possono essere consultati liberamente sul sito
web dell'RME (www.emr.ch).
Per ottenere il label di
qualità, un terapeuta deve adempiere i seguenti criteri: formazione conclusa
con un numero definito di ore di formazione in medicina accademica ed empirica,
attestato che comprova una formazione continua regolare, documentazione di
un'esperienza pratica sufficiente, praticare professionalmente l'attività
terapeutica, riconoscere l'obbligo d'informazione verso i pazienti e gestire
una documentazione regolare sui propri pazienti.
Il massaggio dei punti di
agopuntura è una speciale forma di massaggio, in cui i meridiani del corpo
vengono stimolati con degli appositi bastoncini. L’origine risale al
massaggiatore e bagnino tedesco W. Penzel (1917-1985), che negli anni Cinquanta
e Sessanta si ispirò al suo interesse nei confronti dei metodi terapeutici
dell’estremo oriente per lo sviluppo di un proprio metodo, successivamente noto
come massaggio dei punti di agopuntura (MPA). K. Radloff, uno stretto
collaboratore di Penzel, negli anni Ottanta contribuì in maniera determinante
all’ulteriore evoluzione de MPA. Egli utilizzò per la prima volta le aree del
padiglione auricolare a fini diagnostici, creando il sistema di controllo
riflesso logico dell’orecchio (CRO), da cui derivò il massaggio dei punti di
agopuntura di Radloff, definito anche come trattamento statico-energetico
(TSE/MPA). Entrambe le forme di massaggio dei punti di agopuntura si basano
sulle teorie e sui principi della medicina tradizionale cinese (MTC), la quale
considera l’uomo come un’entità unitaria, parte integrante della natura e del
sistema di yin e yang, che rappresentano forme di energia
contrapposte ma
complementari al tempo stesso, la cui alternanza dinamica genera l'energia
vitale che scorre attraverso il corpo lungo le linee dell'energia, i cosiddetti
meridiani. Lungo i meridiani si trovano numerosi punti di agopuntura,
attraverso i quali è possibile influenzare lo scorrere dell'energia vitale. In
entrambe le forme di trattamento i meridiani e i punti d'agopuntura vengono
sottoposti ad un'azione mirata con l'ausilio di una speciale tecnica di
massaggio, al fine di eliminare i blocchi, rafforzare il flusso del Qi o
deviarne un eccesso (cfr. il sito internet www.rme.ch e www.emindex.ch).
Con Medicina Tradizionale
Cinese MTC si intende la scienza medica sviluppatasi in Cina nel corso dei
secoli. Essa include sia tecniche diagnostiche che metodi terapeutici.
La MTC considera l’uomo
come un’entità unitaria, parte integrante della natura e del sistema di yin e
yang. Lo yin e lo yang sono forze o forme di energia
contrapposte ma complementari al
tempo stesso, legate in un rapporto di reciprocità, come il giorno e la notte,
la terra e il cielo, il freddo e il caldo. L'alternanza dinamica tra yin e yang
genera l'energia vitale della natura, il Qi, fondamento di tutto ciò che è
vita, fonte di energia essenziale per l'organismo umano. L'energia vitale
scorre attraverso il corpo lungo le linee dell'energia, i cosiddetti meridiani.
Se gli elementi yin e yang si trovano in equilibrio dinamico all'interno del
corpo, l'energia vitale Qi può scorrere senza impedimenti nell'organismo, che
rimane così in salute. Le malattie si verificano quando l'armonia del sistema
yin-yang viene disturbata, determinando blocchi e ristagni dell'energia vitale.
Un altro concetto fondamentale della MTC è rappresentato dalla teoria delle
“cinque fasi di trasformazione” o dei “cinque elementi”: legno fuoco, terra,
metallo e acqua (cfr. il sito internet www.rme.ch e www.emindex.ch).
Questo Tribunale rileva
che il metodo di trattamento denominato “massaggio dei punti di agopuntura”,
che appartiene alla medicina complementare o alternativa (sul tema cfr. SVR
2015 KV Nr. 2), non è menzionato nell’Ordinanza del Dipartimento federale
dell’interno sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (OPre; RS 832.12.31) tra le p
restazioni
effettuate da persone che dispensano cure previa prescrizione o mandato medico
(vedi capitolo 2 in relazione con l’art. 25 cpv. 2 lett. a cpv. 3 LAMal).
D’altra parte, con la
modifica dell'OPre entrata in vigore il 1° luglio 1999, il DFI, nell’Allegato
1, punto 10, ha posto obbligatoriamente a carico degli assicuratori contro le
malattie l'agopuntura e, provvisoriamente per la durata di sei anni (quindi
sino al 30 giugno 2005) altri 5 metodi terapeutici di medicina complementare
(medicina antroposofica, medicina cinese, omeopatia, terapia neurale e fitoterapia).
Durante il periodo
indicato tutte le prestazioni dei 5 metodi di medicina complementare venivano
rimborsate sempre che fossero state erogate da medici. Questa misura era
tuttavia stata vincolata ad una condizione: valutare l’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità dei metodi in questione, ovvero della medicina
antroposofica, della medicina cinese, dell’omeopatia, della terapia neurale e
della fitoterapia.
Poiché allo scadere del
quinquennio i criteri summenzionati non erano risultati soddisfatti, il 2
giugno 2005 il DFI aveva deciso in modo definitivo l’esclusione dei 5 metodi terapeutici
di medicina complementare sopracitati dal catalogo delle prestazioni obbligatoriamente
a carico degli assicuratori contro le malattie.
Dal 1° luglio 2005 (vedi
modifica OPre entrata in vigore il 12 luglio 2005), quindi, il rimborso di
queste prestazioni poteva avvenire solo laddove fosse stata stipulata una
copertura assicurativa integrativa (cfr. messaggio concernente l’iniziativa
popolare “Sì alla medicina complementare” del 30 agosto 2006 in FF 2006 6953 pag. 6969 e seg.).
A seguito dell’esito della
votazione popolare del 17 marzo 2009, nella quale il Popolo (con il 67% dei
voti) e tutti i Cantoni svizzeri hanno accettato l’articolo costituzionale che
prevede una maggiore considerazione della medicina complementare (cfr. art.
118a Cost., del seguente tenore: “
Nell'ambito delle loro
competenze, la Confederazione e i Cantoni provvedono alla considerazione della
medicina complementare.”
), il DFI ha nuovamente posto obbligatoriamente
a carico degli assicuratori contro le malattie, dal 1° gennaio 2012 e per un
periodo transitorio che va sino al 31 dicembre 2017, 5 metodi di medicina
complementare e meglio: medicina antroposofica; terapia medicamentosa della
medicina tradizionale cinese - medicina cinese; omeopatia unicista (classica); fitoterapia
e terapia del campo di disturbo (terapia neurale secondo Huneke), purché gli
stessi siano praticati da medici
(cfr. modifica OPre entrata in vigore il 1° giugno 2011,
Allegato 1, punto 10).
Nel frattempo, con la
modifica entrata in vigore il 1° luglio 2012, la presa a carico obbligatoria
della terapia del campo del disturbo (terapia neurale secondo Huneke) è stata
eclusa dal catalogo.
In un comunicato del 2
maggio 2014, il DFI ha affermato che “la medicina complementare sarà equiparata
alle altre specialità mediche”, osservando:
"
Le
prestazioni della medicina antroposofica, della medicina tradizionale cinese,
dell'omeopatia e della fitoterapia saranno per principio a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Solo le
prestazioni controverse saranno esaminate per sapere se sono efficaci,
appropriate ed economiche. Con questa procedura il Dipartimento federale
dell'interno (DFI) intende adempiere un mandato costituzionaleNel maggio 2009
Popolo e Cantoni hanno approvato a larga maggioranza il nuovo articolo
costituzionale per una maggiore considerazione della medicina complementare.
Dal 2012 e provvisoriamente fino al 2017 l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) assume i costi delle prestazioni della medicina
antroposofica, della medicina tradizionale cinese, dell'omeopatia medica e
della fitoterapia.
Il rimborso è provvisorio e a tempo determinato perché manca
ancora la prova che le prestazioni delle quattro specialità di medicina complementare
sono efficaci, appropriate ed economiche. Dopo due anni si sta ora delineando
l'impossibilità di apportare questa prova per l'insieme delle prestazioni di
queste specialità.
Pertanto il Dipartimento federale dell'interno (DFI) propone di
equiparare queste specialità di medicina complementare alle altre specialità
mediche già rimborsate, facendo valere anche per esse il principio della
fiducia e del rimborso delle prestazioni da parte dell'AOMS. Analogamente a
quanto già avviene per le altre specialità, la verifica si limiterà a singole
prestazioni controverse. Le modalità di applicazione dei criteri di efficacia,
efficienza ed economicità alla medicina complementare devono ancora essere
precisate.
Il DFI e l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) hanno
informato le cerchie interessate della procedura prevista, invitandole a
collaborare all'elaborazione dei criteri e dei processi.
Per adempiere in questo modo il mandato costituzionale, è
necessario adeguare l'ordinanza sull'assicurazione malattie e l'ordinanza del
DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie. La decisione in merito spetta rispettivamente al Consiglio
federale e al DFI in base alla propria competenza.”
Il sito della Fondazione
svizzera per la medicina complementare (Asca), enumera, alla voce “8. metodi
orientali”, diversi tipi di terapia, distinguendo espressamente tra “n° 172:
agopuntura” e “n° 272: massaggio dei punti di agopuntura” (cfr. www.asca.ch).
Al fine di chiarire la
fattispecie, in corso di causa il TCA ha interpellato l’Ufficio federale della
sanità pubblica (UFSP), chiedendo di precisare quanto segue:
"
(…)
Il nostro Tribunale è chiamato a dirimere una vertenza che vede
opposta un’assicurata ad un assicuratore contro gli infortuni a proposito
dell’assunzione o meno, da parte di quest’ultimo, delle spese di cura sostenute
per il trattamento di medicina complementare denominato “massaggio dei punti di
agopuntura”.
Al riguardo, ai fini di causa, Vi chiediamo gentilmente di volerci
comunicare se il trattamento di massaggio dei punti di agopuntura in questione
costituisce o meno una prestazione obbligatoriamente a carico
dell’assicurazione contro le malattie ai sensi dell’OPre e, se sì, di
specificare a quale titolo.” (Doc. XV)
Con scritto del 25
febbraio 2015, la Divisione vigilanza delle assicurazioni, Sezione
assicurazione infortunio, prevenzione infortunio e assicurazione militare dell’UFSP
ha così risposto:
"
(…)
L’OPre prende in carico le agopunture se vengono effettuate da un
medico in possesso di un programma di formazione complementare, concretamente
agopuntura e medicina complementare cinese. I contenuti di questa formazione
complementare sono trovabili sul sito della Federazione dei medici svizzeri
FMH:
http://www.fmh.ch/files/pdf15/fa
akupunktur f.pdf
. In questo documento però non vengono menzionati i
massaggi dei punti di agopuntura e l’agopressione. L’agopressione e la
riflessologia correlata di principio vengono effettuate da terapeuti di
medicina complementare che non sono medici. Le loro prestazioni non
costituiscono prestazioni obbligatoriamente a carico dell’assicurazione contro
le malattie ai sensi dell’OPre.
Speriamo che queste informazioni siano utili.” (Doc. XVI)
In effetti, sul sito della
Federazione dei medici svizzeri FMH sopra citato, il programma di formazione
complementare in agopuntura e medicina complementare cinese non menziona i
massaggi dei punti di agopuntura, ma fa riferimento a “acupuncture (générale,
somatotopique: oreille, main, crâne)”; “Les somatotopies: auriculo- et
craniopuncture”; “l'acupuncture contrôlée par le pouls RAC (acupuncture
générale et auriculopuncture)”; “Pharmacothérapie de la MTC”; “Diététique de la
MTC”.
Nel caso di specie, questo
Tribunale rileva che, come correttamente indicato dall’UFSP nella risposta del
25 febbraio 2015 qui sopra riprodotta per esteso (cfr. doc. XVI), il
trattamento di massaggio dei punti di agopuntura oggetto della presente controversia
viene effettuato dalla signora __________, la quale è una terapeuta riconosciuta
dalla Fondazione svizzera per la medicina complementare (ASCA), ma non un
medico.
Ritenuto che l’Allegato 1
dell’OPre, al punto 10, pone obbligatoriamente a carico dell’assicurazione
contro le malattie esclusivamente quei trattamenti di medicina complementare enumerati,
ma solo condizione che siano praticati da un medico, se ne deduce che - a
prescindere dal fatto di sapere se il trattamento di massaggio dei punti di agopuntura
possa rientrare o meno tra i metodi di medicina complementare previsti
dall’OPre (in particolare sotto la voce “agopuntura” oppure sotto quella di
“medicina tradizionale cinese”, metodo quest’ultimo il cui rimborso è
provvisorio e a tempo determinato perché manca ancora la prova che le
prestazioni ivi comprese siano efficaci, appropriate ed economiche) - i costi relativi
al trattamento di massaggio dei punti di agopuntura dei quali l’assicurata
rivendica la presa a carico da parte dell’assicuratore infortuni non potrebbero
in ogni caso essere riconosciuti, essendo il trattamento in questione stato somministrato
da una terapeuta e non da un medico.
Pertanto, visto quanto appena
esposto, il TCA ritiene corretta la decisione con la quale l’assicuratore LAINF
ha rifiutato, dopo il 31 luglio 2012, la presa a carico dei costi di massaggio
dei punti di agopuntura effettuato dalla signora __________.
2.5.   La questione relativa al
rimborso o meno, dopo il 31 luglio 2012, da parte dell’assicuratore LAINF
convenuto, dei costi legati alle terapie effettuate dal dr. __________ e, in
particolare, alle sedute di agopuntura, secondo il TCA, non può invece essere
decisa senza prima disporre di una approfondita e motivata valutazione medica.
Al riguardo, questo
Tribunale rileva che se, in un primo momento, nella decisione del 15 agosto
2012 - il cui contenuto è stato riprodotto per intero al considerando
precedente – l’assicuratore infortuni aveva espressamente indicato che “secondo
il nostro medico di fiducia una terapia che curi i postumi emotivi di un evento
risalente a quasi 30 anni addietro non può più soddisfare i requisiti di
appropriatezza ed economicità” (cfr. doc. 173), in seguito ogni riferimento ad
un apprezzamento da parte di un medico di fiducia dell’assicuratore LAINF è
venuto meno sia nella decisione su opposizione qui impugnata (cfr. doc. A), sia
nella risposta di causa del 17 novembre 2014 (cfr. doc. VII).
Del resto, neppure nella
documentazione agli atti risulta l’esistenza di una valutazione specialistica
resa da un medico di fiducia dell’assicuratore convenuto.
Tale mancanza è, a mente
del TCA, ingiustificabile.
Trattandosi, infatti,
della valutazione dell’adeguatezza o meno, dal profilo medico, dei trattamenti
messi in atto dal dr. __________, questo Tribunale non può, in ogni caso,
considerare sufficiente il semplice parere espresso dal servizio giuridico
dell’assicuratore LAINF, ma ritiene indispensabile dover fare capo ad un
apprezzamento medico, approfondito e motivato, da parte di un perito esterno
conformemente a quanto disposto dall’art. 44 LPGA.
Discorso analogo merita,
secondo il TCA, anche la valutazione dell’efficacia e dell’adeguatezza dei
trattamenti fatti valere dall’assicurata in sede ricorsuale, segnatamente il trattamento
chiropratico al quale si è sottoposta a partire dal mese di agosto 2013 e le
sedute di fisioterapia intraprese dal mese di gennaio 2014 (cfr. doc. I e I1).
Il TCA non può, infatti,
considerare sufficiente, in assenza di una valutazione medica che si esprima al
riguardo, la laconica affermazione riportata in sede di risposta di causa
dall’assicuratore LAINF, secondo la quale “non si evince che i trattamenti e le
terapie mirano a mantenere la capacità lavorativa. Per questo motivo le terapie
effettuate non possono essere considerate né efficaci, né appropriate ai sensi
della legge” (cfr. doc. VII).
2.6.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) é libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA.
Nella concreta evenienza, ritenuto come vi siano delle carenze negli
accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem
kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine
Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”), si giustifica
il rinvio degli atti all’CO 1 ai sensi della giurisprudenza citata
.
L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque
retrocessi, dovrà disporre un approfondimento medico da parte di un perito
esterno con lo scopo di appurare
l’adeguatezza o
meno delle terapie messe in atto dal dr. __________, così come di quelle
chiropratiche e fisioterapeutiche fatte valere in sede ricorsuale
e, alla luce dei relativi esiti, definire di nuovo il diritto o meno
per l’assicurata di ottenere, dopo il 31 luglio 2012, il rimborso di siffatte
spese di cura.
In tale ambito, CO 1 dovrà
chiarire la questione relativa al nesso di causalità tra le cure messe in atto
dal dr. __________ e l’infortunio assicurato, la cui sussistenza sembrerebbe
essere stata messa in dubbio dall’assicuratore LAINF convenuto con la decisione
del 15 agosto 2012 - nella quale CO 1, dopo aver fatto espresso riferimento ad
un altro infortunio subìto dall’interessata in data 14 dicembre 2010,
assicurato presso la __________, ha concluso che “dato che l’assicurata ha
iniziato a sottoporsi alle terapie presso il dr. __________ subito dopo questo
infortunio, è da ritenersi che la terapia agopunturale non sia più da
ricondurre con preponderante verosimiglianza all’evento del 17 settembre 1986” (cfr. doc. 173) – ma alla quale l’assicuratore non si fa più accenno nella decisione su
opposizione del 21 agosto 2014 (cfr. doc. A), salvo poi chiedere, in sede di
risposta di causa, il richiamo dalla __________ dell’incarto completo relativo
all’infortunio del 14 dicembre 2010 (cfr. doc. VII).
2.7.   V
isto
l'esito favorevole del ricorso,
l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte
dell’assicuratore LAINF di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione su opposizione impugnata del 21 agosto 2014, per la parte
concernente il rifiuto dell’assunzione, dopo il 31 luglio 2012, delle spese di
cura relative ai trattamenti messi in atto dal dr. __________, così come di
quelle per i trattamenti fisioterapeutici e chiropratici fatti valere in sede ricorsuale,
è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.6. in fine.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 versarà
all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti