ti_gerichte · 35.2012.63 · 2014-06-02 · it
Assicurata, vittima di un'aggressione da parte di un cane, é beneficiaria di rendita del 100% per motivi psichici. Revisione della rendita. Perizia giudiziaria. Confermata la soppressione della rendita decisa dall'amministrazione, causa miglioramento stato di salute

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2014 35.2012.63
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2014 35.2012.63
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.06.2014 35.2012.63

comandata
Incarto
n.
35.2012.63
mm
/DC/
sc
Lugano
2 giugno 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 agosto 2012 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 luglio 2012 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 17 gennaio 2000, RI 1,
all'epoca iscritta all'assicurazione contro la disoccupazione e precedentemente
attiva quale cameriera presso l'Osteria __________, è stata aggredita da tergo
da un cane, pastore maremmano, mentre stava camminando verso la fermata
dell'autopostale in zona __________ a __________.
Essa ha riportato una
ferita da morsicatura a livello lombo-sacrale nella regione della natica
destra, diverse escoriazioni a livello del gomito destro e del braccio
sinistro.
L'Istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente versato le
prestazioni assicurative.
1.2.   Con sentenza 35.2001.46 del
14 giugno 2002, questa Corte ha ammesso l’esistenza di un nesso di causalità,
naturale e adeguata, tra il sinistro assicurato e la problematica psichica
presentata da RI 1, rinviando quindi gli atti all’amministrazione affinché
valutasse se un’indennità unica in capitale non avrebbe consentito
all’assicurata di riacquistare la capacità di guadagno.
La pronunzia appena citata
é stata confermata dal TFA con sentenza U 226/02 del 13 giugno 2003.
1.3.   Con decisione formale del 7
luglio 2004, l’CO 1 ha posto l’assicurata al beneficio di una rendita d’invalidità
del 100% a decorrere dal 1° aprile 2001 (cfr. doc. 111).
1.4.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 12 giugno 2012,
l’assicuratore LAINF ha soppresso la rendita d’invalidità in vigore a decorrere
dal 1° luglio 2012, in quanto non sussisterebbero più disturbi psichici
invalidanti, conseguenza naturale dell’evento traumatico del gennaio 2000 (cfr.
doc. 204).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 206), in data 27
luglio 2012, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr.
doc. 209).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 29
agosto 2012, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando in
particolare quanto segue:
"
(…).
Il perito dr. __________ non ha fatto alcuna perizia propria; non
ha visitato la paziente, limitandosi a sottoscrivere alcune affermazioni della
Dr.ssa __________, espresse in ambito di perizia AI. Sulla base degli atti in
suo possesso ha invece chiaramente contestato le conclusioni della perizia del
dr. __________.
Questo modo di agire, oltre a essere scorretto, costituisce una
diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto sostanzialmente immutato. Una
revisione della decisione CO 1 con relativa soppressione della rendita basata
su simili considerazioni é quindi contraria alla legge.
(…).
Lo psichiatra dr. __________ non ha invece assolutamente spiegato
da dove sarebbero nati i sintomi, i segni e le patologie attuali della
paziente, visto che non é mai stata riscontrata alcuna premorbosità
dell’assicurata, nonostante innumerevoli visite e referti.
Che la tesi della CO 1 sia sostanzialmente questa é provato
dall’esposto a pag. 4 della decisione, dove si tenta di dimostrare che le
sentenze dei tribunali cantonale e federale, fondati sulla perizia del dr. __________
iniziale non sarebbero corrette. Questo modo di procedere viola i più elementari
principi giuridici del nostro Stato.
(…).
Sappiamo che nella prima procedura non é stata rilevata e
tantomeno dimostrata alcuna premorbosità della qui ricorrente.
Non si può neanche affermare che lo stato attuale di salute sia lo
status quo ante o lo status quo sine. È provato infatti come la ricorrente sia
ancora gravemente compromessa nel suo stato psichico. La descrizione agli atti
e il risultato del test di Rorschach ne sono una prova lampante. In mancanza di
una premorbosità e con uno stato psichico gravemente compromesso non vi é
quindi spazio per alcuna modifica della rendita.
(…).
È integralmente contestato anche quanto esposto al punto 8 della
decisione. La __________ ha comunque rinviato questa questione all’AI. Alcune
precisazioni si impongono comunque:
La ricorrente non fa più uso di farmaci dal momento in cui dovette
subire una serie di ospedalizzazioni in uno stato di sofferenza indescrivibile.
In quell’occasione la sua intolleranza ai farmaci si palesò in modo chiaro,
tant’é che fu indirizzata dall’Ospedale di __________, al medico cinese __________
che a quel tempo lavorava in quella sede.
I periti utilizzano tale circostanza in modo del tutto ambivalente
per avvalorare le proprie tesi: da una parte la Dr.ssa __________ ritiene che
la mancata assunzione di farmaci significhi un mancato bisogno e quindi un
segno di miglioramento dello stato di salute; dall’altra accusa la ricorrente
di non assumerne e di pregiudicare quindi la sua capacità lavorativa!
Con ciò la dottoressa ha formulato mere ipotesi. Si tratta,
infatti, di circostanze prognostiche, peraltro contrastate da una intolleranza
attestata dai medici.
La circostanza che l’assicurata non sopporti i farmaci e che
quindi non possa farne uso é cosa nota da anni:
-   Come indicato
sopra, dopo la perizia del settembre 2005 il Dr. __________ aveva definito la
situazione come senza speranza. Per cercare tuttavia di alleviare le sofferenze
della paziente aveva indicato la possibilità di una cura medicamentosa
massiccia nell’ambito di un ricovero stazionario. La paziente ha spiegato le
proprie ragioni alla __________ per il tramite della propria legale (…).
Sia la __________
e quindi anche l’AI hanno riconosciuto questo stato di cose come veritiero e
pertanto non hanno “costretto” l’assicurata né a subire un tale ricovero, né
tantomeno a sottoporsi a test per stabilire se veramente tutti i farmaci
fossero contro-indicati. la rendita ha continuato a essere erogata.
-   Oltre agli
psicofarmaci l’assicurata non sopporta neppure gli analgesici. Lo attesta da
una parte il certificato medico citato sopra e la dichiarazione del medico
curante Dr. __________, qui prodotta.
-   Per quanto
attiene alla questione del presunto mancato “suivi” terapeutico, tale
affermazione della psichiatra é contraddetta dai fatti stessi: la signora __________
é seguita regolarmente dallo psicoterapeuta __________, ha consultato il Dr. __________
quando necessario. Ha infine seguito le cure dal Dr. __________. Le
dichiarazioni di questi medici e dello psicologo sono versate agli atti, nella
perizia AI. Non si capisce come si possa criticare la ricorrente per il fatto
che dopo 8 anni di invalidità segua una terapia in ragione di una seduta al
mese.”
(doc. I)
1.6.   L’assicuratore convenuto, in
risposta, ha chiesto che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VI).
1.7.   Nell’ottobre 2012, la
ricorrente ha versato agli atti un rapporto, datato 26 ottobre 2012, dello
psichiatra dott. __________ (cfr. doc. X + allegato).
L’amministrazione si é
pronunciata al riguardo il 27 novembre 2012, producendo un apprezzamento
psichiatrico del dott. __________ (doc. XIV + allegato).
1.8.   Nel corso del mese di gennaio
2013, RI 1 ha trasmesso al TCA documentazione destinata a supportare la sua
domanda di assistenza giudiziaria (cfr. doc. XVIII + allegati e doc. XIX +
allegati).
1.9.   In data 30 gennaio 2012,
l’assicurata ha prodotto un nuovo referto del dott. __________ e si é
riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XX + allegato).
1.10   Con ordinanza del 4 marzo
2013, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone
l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc.
XXI).
1.11.   Con decreto del 6 maggio 2013,
il TCA ha accolto l’istanza tendente alla concessione dell’assistenza
giudiziaria (doc. XXX).
1.12.   Il 2 luglio 2013, a questo Tribunale é pervenuta ulteriore documentazione da parte dell’insorgente (doc. XXXII +
allegati), documentazione che é stata trasmessa al dott. __________ ai fini
peritali (doc. XXXIII).
1.13.   In data 13 novembre 2013,
l’esperto giudiziario ha consegnato il proprio rapporto (doc. XXXV), il quale é
stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (doc. XXXVI).
L’Istituto assicuratore ha
preso posizione il 3 dicembre 2013 (doc. XXXIX), mentre RI 1 lo ha fatto in
data 23 dicembre 2013 (doc. XL + allegato).
1.14.   Nel mese di gennaio 2014, il
TCA ha di nuovo interpellato il perito giudiziario, il quale é stato invitato a
pronunciarsi sul contenuto del referto 7 dicembre 2013 del dott. __________
(doc. XLI).
Il complemento peritale
del dott. __________ é pervenuto in data 14 febbraio 2014 (doc. XLII).
L’CO 1 ha formulato le
proprie osservazioni in merito il 28 febbraio 2014, l’assicurata il 10 marzo
2014 (doc. XLVIII + allegato).
In data 2 aprile 2014,
l’assicuratore LAINF si é espresso sulla certificazione 24 febbraio 2014 del
dott. __________ (doc. LI).
in diritto
2.1.   Oggetto della lite é la questione
di sapere se l’CO 1 era legittimato a sopprimere la rendita d’invalidità in
vigore a far tempo dal 1° luglio 2012, oppure no.
2.2.   In una sentenza pubblicata in
DTF 130 V 380 e in SVR 2004 UV Nr. 16 p. 53, il TFA (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) ha stabilito che l’assicuratore infortuni ha la possibilità
di porre fine, con effetto
ex nunc e pro futuro
, al proprio obbligo
prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento d’indennità
giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un
motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale). Nella fattispecie
esaminata dall’Alta Corte il caso è stato liquidato invocando il fatto che un
evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione – in realtà non si
era mai verificato.
Nella citata pronunzia il
TFA ha, tuttavia, precisato che tale principio non si applica alle rendite
d’invalidità, siccome la loro soppressione per il futuro sottostà alle
condizioni dell’adeguamento (
Anpassung
; art. 17 cpv. 1 LPGA) oppure -
per sostituzione di motivi - a quelli della riconsiderazione o della revisione
processuale (art. 53 LPGA).
2.3.   Nella concreta
evenienza, a ragione l’Istituto assicuratore convenuto non pretende che
sarebbero dati i presupposti per procedere a una riconsiderazione oppure a una
revisione processuale della decisione formale
del 7 luglio 2004,
mediante la quale la ricorrente era stata posta al beneficio di una rendita
invalidità corrispondente a una totale incapacità lucrativa a contare dal 1°
aprile 2001.
Se ne deduce pertanto che,
in ossequio alla giurisprudenza citata al considerando che precede, la
soppressione della rendita qui in questione sarebbe giustificata soltanto se
fossero realizzate le condizioni per procedere a una revisione giusta l’art. 17
cpv. 1 LPGA.
2.4.   Secondo l'art. 17 cpv. 1
LPGA, se il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una
notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o ridotta
proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa norma è stata
ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il
grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente
aumentata, ridotta oppure soppressa.
L'art. 22 LAINF - analogamente
all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17
cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini
compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione
ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e
non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata
viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet,
Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p.
114).
La revisione presuppone,
dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la
costituzione della rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275
consid. 1a e riferimenti ivi menzionati).
Per costante
giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si
applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite di
invalidità assegnate dall'CO 1, indipendentemente dal fatto che essa sia
disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p.
446s.).
2.5.   L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr.
DTF
130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b,
113 V 275 consid. 1a, 109 V
116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,
acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio
rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute
ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione
non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di
guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.6.   Il mutamento deve, inoltre,
essere notevole.
Secondo la giurisprudenza
resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere
apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così,
un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità
del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75%
(Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).
2.7.   Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non é
motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
La questione di sapere se
si é prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le
circostanze esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato,
fondata su un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei
fatti pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme
al diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui é stata rilasciata la
decisione litigiosa
(cfr. consid. 2.3 non
pubblicato della DTF 139 V 585; DTF 133 V 108 consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20
luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21 gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto
nel fissare inizialmente la rendita di invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali,
il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita
economica, non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti
conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse
conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini
professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che importa é la
diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante
durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad
infortunio Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità,
l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua
volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in
relazione causale con l'infortunio).
2.8.   In una sentenza 8C_469/2013
del 24 febbraio 2014 consid. 4.2, pubblicata in SVR 2014 UV Nr. 13 p. 41ss., il
Tribunale federale ha stabilito che, trattandosi della determinazione degli
effetti temporali della riduzione o della soppressione di una rendita
d’invalidità per la via della revisione ex art. 17 cpv. 1 LPGA, é giustificato
collocarsi al momento della decisione formale, quando é certo che già a quella
data sono adempiuti i presupposti materiali della revisione. La riduzione o la
soppressione della rendita ha dunque effetto a partire dal primo giorno del
mese che segue quello in cui la decisione formale é stata emanata,
rispettivamente intimata all’assicurato.
2.9.   Nella concreta evenienza, dalle
tavole processuali emerge che l’CO 1 ha posto RI 1 al beneficio di una rendita
d’invalidità corrispondente a una totale incapacità lucrativa a decorrere dal
1° aprile 2001, facendo capo alla perizia amministrativa 29 gennaio 2004 del
dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. 111).
In effetti, nel referto
appena citato, il dott. __________, diagnosticata una sindrome post-traumatica
da stress con decorso cronico, ha dichiarato l’assicurata inabile in misura
completa in qualsiasi attività professionale.
In quella sede, egli ha
inoltre osservato che ella aveva “… vissuto l’infortunio come un evento
pericoloso per la propria incolumità, se non per la propria vita e come un
momento di abbandono da parte delle persone presenti ma inattive, ad eccezione
del signor __________, il che ha determinato in lei, oltre ad altri disturbi,
rabbia e diffidenza nei confronti della gente, emozioni che si manifestano in
parte anche in atteggiamenti aggressivi contro i familiari. L’atteggiamento
diffidente e di chiusura preclude inoltre un più approfondito esame del vissuto
soggettivo, almeno in sede peritale.” e, d’altra parte, di non aver oggettivato
“… nessun fattore di stress estraneo all’infortunio suscettibile di spiegarne,
anche parzialmente, la comparsa. Nel caso della peritanda non si sa nemmeno
(come abbastanza spesso accade nel caso di lavoratori immigrati) di una
situazione socio-economica difficile. Al contrario, la peritanda, da questo
punto di vista, gode di condizioni favorevoli e la sua integrazione,
considerate anche le sue doti intellettive e la sua preparazione scolastica,
non ha presentato problemi prima dell’infortunio.”.
A proposito della
possibilità di migliorare le condizioni di salute psichica della ricorrente, lo
psichiatra incaricato dall’assicuratore ha dichiarato trattarsi di un caso
difficile in quanto “alle cure di oppone ora, soprattutto, l’aspetto di
chiusura e di diffidenza che domina il quadro clinico. Considerata l’età della
peritanda e le sue buone doti intellettive, ritengo che, con
un’intensificazione della presa a carico, un miglioramento sia ancora
possibile. (…). Un decorso degressivo dei disturbi psichici riscontrati non é
impossibile. Semplicemente, con le misure sinora effettuate, esso non é risultato
evidente e il quadro clinico, per quanto risulta dalle dichiarazioni
dell’assicurata e del marito e dagli atti, é sostanzialmente invariato da oltre
tre anni, si é anzi aggravato nel corso del 2003.” (doc. 88).
Il dott. ____________________
é stato di nuovo chiamato dall’amministrazione a valutare l’evoluzione dello
stato di salute dell’assicurata nel corso del mese di settembre 2005.
Nel relativo rapporto,
datato 26 settembre 2005, lo psichiatra ha segnatamente riferito che esso era “…
da considerare invariato o forse leggermente peggiorato rispetto all’inizio del
2004. Le conclusioni della perizia possono essere confermate in toto, con
un’unica precisazione riguardo alle componenti paranoidi del disturbo che
potrebbero (come già segnalato sulla base dell’esame psicologico a pagina 6
della perizia e nelle conclusioni) evolvere negativamente imponendo al quadro
post-traumatico una colorazione “psicotica” parzialmente indipendente
dall’evento traumatico.” (doc. 135).
2.10.   Nell’ottobre/novembre 2010, RI
1 é stata sottoposta ad accertamenti pluridisciplinari (reumatologici e
psichiatrici) presso il Servizio d’accertamento medico (SAM) di Bellinzona per
conto dell’Ufficio AI.
Lo stato di salute
psichica é stato indagato dalla dott.ssa R. Castra, specialista in psichiatria.
Per quanto attiene
all’aspetto diagnostico, dal suo rapporto del 19 novembre 2010 si evince che ella
ha diagnosticato un disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10: F45.4),
una sindrome umorale NAS (ICD-10: F39), come pure un’elaborazione di sintomi
fisici per ragioni psicologiche (ICD-10: F68.0) (cfr. doc. 61/49, p. 5 - inc.
AI), mentre ha negato la persistenza di un disturbo post-traumatico da stress,
fornendo, a quest’ultimo proposito, le precisazioni seguenti:
"
Preciso
ancora i termini del miglioramento ricordando cosa é rintracciabile in un PTSD
e oggi manca di essere registrato dal punto di vista clinico:
1)   Assenti flashbacks
2)   Assenti sogni minacciosi
3)                                   Marcatamente
ridotto rispetto alle relazioni dei colleghi che l’hanno incontrata in passato,
l’intorpidimento e ottundimento emozionale
4)   Ridotto il distacco dalle persone
5)   Nel complesso ridotta la reattività al mondo circostante
6)   Non completamente anedonica
7)   Persiste
evitamento di situazioni che richiamano il fatto (luogo dell’accaduto per
esempio)
8)   Mancano esplosioni drammatiche di paura, panico e
aggressività 9)      Ridotta la qualità dell’espressività depressiva
10) Ridotta l’espressività dell’ansia
11) Ridotta/assente l’iperattività vegetativa
12) Ridotti i disturbi del sonno.”
(doc. doc. 61/49, p. 6 -
inc. AI)
La dott.ssa __________ ha
quindi attestato una ritrovata parziale capacità lavorativa (del 50%) a partire
dal 2010, osservando che “il quadro, dopo il quadro postraumatico che produsse
l’incapacità del 100%, ha lasciato ora il passo alle diagnosi di cui sopra che
risultano esprimere un miglioramento dello stato di salute poiché risultano
produrre una minore compromissione dal punto di vista del quadro clinico e
della CL della signora. Le stesse ritengo vadano considerate stabili.”.
Circa i motivi della
diminuita abilità lavorativa, ella ha rilevato che RI 1 appariva “… dolente,
demotivata, chiusa, reticente, reattiva, labile umoralmente. Tutta incentrata
solo nei suoi pensieri e arroccata lontano e distante. In realtà ritengo che un
programma di rientro lavorativo anche a bassa percentuale e propedeutico,
potrebbe contribuire a reinserirla nel mondo … non solo lavorativo. In assenza
di ciò il rischio maggiore é di una deriva sociale e un progressivo
peggioramento del quadro psichiatrico fosse anche solo per la solitudine autoinferta.”
(doc. 61/49, p. 7 - inc. AI).
Prima di procedere
all’emanazione della decisione di riduzione della rendita d’invalidità, da
intera a mezza, l’UAI ha ancora sottoposto la perizia della dott.ssa __________
al medico SMR, dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Egli ha refertato, dopo
esame dello status psichico e del test di Rorschach, la presenza di uno “…
stato nevrotico di tipo affettivo: l’A.a si sente non aiutabile, dolente,
demotivata; é labile emotivamente, si chiude in una reazione di difesa di tipo
passivo-regressivo. Tali aspetti appaiono cronici, rispettivamente
cristallizzati, e giustificano una riduzione di rendimento nella professione
ultima di cameriera del 50% per maggiore lentezza, riduzione dell’attenzione
agli altri per chiusura nei propri pensieri, demotivazione. Tale capacità
lavorativa del 50% può essere giustificata, in modo oggettivo, solo dal momento
della 1a visita peritale della dr.ssa Castra, cioè il 22 ottobre 2010. Secondo
l’ICD10, il codice F39 é appropriato: sindrome affettiva non specificata.
Questo stato psichico amplifica, in modo inconscio, la sofferenza fisica, per
cui é appropriata la diagnosi di nevrosi da compenso, ovvero “elaborazione di
sintomi fisici per ragioni psicologiche” (ICD10: F68.0). La presenza di una
condizione affettiva cronica e cristallizzata giustifica il prendere in
considerazione il disturbo somatoforme come diagnosi con influenza sulla
capacità lavorativa.” (doc. 64 - inc. AI).
Chiamato dall’CO 1 a
commentare le risultanze della perizia psichiatrica elaborata in ambito AI, il
dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, ha concluso
all’assenza di “… segni psico-patologici di rilevanza clinica e con
ripercussioni sulla capacità lavorativa, riconducibili (nel senso di un
rapporto causale naturale) all’evento infortunistico in questione.”, sviluppando
in proposito le seguenti considerazioni:
"
(…).
Rileggendo attentamente gli atti sorgono per altro dei dubbi
riguardo alla consistenza della diagnosi di PTSD posta in passato.
La stessa si fonda infatti, secondo i testi di riferimento,
essenzialmente su due presupposti: la presenza di un evento traumatico di
eccezionale gravità e la riproposizione ripetitiva della scena traumatica, come
se l’evento si riproducesse realmente nel “qui ed ora” con coinvolgimento
emotivo e sintomi dissociativi.
Per quanto riguarda il primo criterio patognomonico, lo stesso
dott. Calanchini aveva espresso dei dubbi in passato in merito
all’eccezionalità del trauma (che obiettivamente, come riportato negli atti,
aveva prodotto solamente delle ferite superficiali - ndr).
Anche per quanto riguarda il secondo criterio (i cosiddetti “flashbacks”)
si constata che essi vengono semplicemente menzionati in diversi rapporti ma
mai descritti nella loro natura da un punto di vista clinico-fenomenologico.
Non é quindi possibile determinare con sufficiente attendibilità, se in realtà
si sia trattato della semplice rievocazione di un “brutto ricordo” o se si
tratta invece di un sintomo qualitativamente diverso, ascrivibile ad un vero e
proprio flash-back.
Tutti gli altri sintomi riportati potrebbero essere compatibili
anche con una cosiddetta sindrome da disadattamento (F43.2) che deve essere
considerata estinta, secondo i manuali di riferimento, dopo al massimo 2 anni.
La dott.ssa __________ ha per altro formulato la diagnosi di
elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (F68.0) che descrive
una condizione in cui i sintomi fisici vengono esagerati o prolungati per lo
stato psicologico della paziente. Si sviluppa in questo caso una sindrome
comportamentale di richiamo dell’attenzione (istrionica) che può anche
comprendere lamentele aggiuntive (e in genere non specifiche) non di origine
fisica. L’insoddisfazione per i risultati del trattamento o l’irritazione per
l’insufficiente attenzione personale ricevuta (come chiaramente documentato
negli atti) possono essere un fattore motivante.
Come pure menzionato dalla dott.ssa __________ (ma anche da altri
colleghi che avevano visitato la signora RI 1), vi sono degli aspetti
rivendicativi importanti e anche una chiara motivazione legata alla possibilità
di compensi economici. In questo caso si può parlare anche di nevrosi di
compenso (o di rendita), una sindrome che non giustifica tuttavia alcuna
incapacità lavorativa.
Alla luce di queste considerazioni appare pertanto molto probabile
che il disturbo somatoforme da dolore persistente e la sindrome umorale NAS,
per altro migliorata nel corso degli ultimi anni, oltre alla tendenza
fibromialgica, nel frattempo diagnosticata, rientrino nello sviluppo nevrotico
menzionato sopra.
(…).
Dalla lettura degli atti, emergono accentuati tratti di personalità
paranoidi, isteriformi, schizoidi ed emotivamente instabili oltre a tratti
conversivi e psicotici-interpretativi che confinano con una personalità limite
(nel senso di Kernberg) o, in altri termini, con un disturbo di personalità
borderline. Molto probabilmente questi tratti di personalità erano rimasti per
molto tempo silenti (come afferma il dott. __________) ma erano comunque
preesistenti all’evento infortunistico.”
(doc. 203, p. 4s.)
In base a questo apprezzamento,
dato che l’incapacità lavorativa attestata dalla dott.ssa __________ non era
(più) imputabile ai postumi dell’evento infortunistico del 17 gennaio 2000,
l’assicuratore LAINF, con decisione formale del 12 giugno 2012, ha soppresso la rendita d’invalidità in vigore a far tempo dal 1° luglio 2012 (cfr. doc. 204).
2.11.   In corso di causa, i dottori __________
e __________, interpellati l’uno dall’assicurata l’altro dall’Istituto resistente,
hanno avuto modo di riconfermarsi nelle loro rispettive tesi.
Con rapporto del 26
ottobre 2012, il dott. __________ ha sostenuto che RI 1 soffre di una
modificazione della personalità successiva al noto infortunio, nel senso di una
sindrome post-traumatica da stress cronica giusta il DSM IV-TR (e non nel senso
di un disturbo di personalità giusta la definizione dell’ICD-10), della quale
la sindrome somatoforme da dolore persistente costituisce una complicanza.
A suo giudizio, “la
modificazione della personalità, con la grave sintomatologia che ne é
l’espressione, é tutt’ora invalidante. La peritanda non ha mai presentato un
intervallo libero da disturbi, in altre parole non é mai guarita dal PTSD per
sviluppare successivamente un quadro clinico da esso indipendente. L’attuale
patologia della peritanda non é l’inevitabile conseguenza di qualsiasi disturbo
post-traumatico da stress. Essa si sviluppa in una minoranza di casi, tra i
quali, sfortunatamente, il suo. Un nesso di causalità naturale tra lo stato di
salute attuale della peritanda e l’incidente del 2000 era presente allora
(ricordo che il PTSD era stato diagnosticato già dai dottori __________ e __________),
era presente nel 2004 ed é presente tutt’ora, anche se il quadro clinico presenta
attualmente una morfologia un po’ diversa.”.
Il dott. __________ ha
inoltre spiegato che gli elementi anamnestici a sua disposizione non gli consentono
di formulare la diagnosi di disturbo di personalità grave ai sensi dell’ICD-10,
posto che “prima dell’aggressione del 17.01.2000, la peritanda, che all’epoca
dei fatti aveva trent’anni compiuti, non aveva presentato nulla di simile a un
disturbo di personalità. Se la sua personalità oggi ci appare così diversa e
così patologica, é giocoforza riconoscere all’aggressione da parte del cane una
responsabilità causale, specie se ricordiamo che, per l’ICD, “eventuali tratti
di personalità particolari non sono necessari né sufficienti per spiegare
l’insorgere della sindrome post-traumatica da stress” …” (cfr. allegato al doc.
X).
Da parte sua, lo
psichiatra dott. __________, con apprezzamento del 26 novembre 2012 (allegato
al doc. XIV), ha invece ribadito la probabilità che l’assicurata presenti un
grave disturbo di personalità
borderline
, preesistente al sinistro (“È
invece altamente probabile, in base agli esami clinici e testistici, la
presenza di un grave disturbo di personalità borderline nel senso di Kernberg,
preesistente all’evento infortunistico in questione. Nella letteratura medica
non abbiamo trovato degli esempi di casi borderline susseguenti ad una
esposizione traumatica breve in età adulta.”).
D’altro canto, egli ha
negato la presenza di una modificazione duratura della personalità (“La
questione a sapere se sussistono ancora dei disturbi psichici inquadrabili diagnosticamente
in una modificazione duratura della personalità dopo un evento traumatico di
breve durata, capitato 13 anni fa, di natura non estrema e intenzionale, che
oggettivamente ha comportato delle lesioni organiche lievi, deve essere negata
con il grado di verosimiglianza preponderante in mancanza di evidenze cliniche
e scientifiche, come menzionato sopra.”).
Per quanto riguarda
specificatamente la diagnosi di PTSD cronico formulata dal collega dott. __________,
lo psichiatra di fiducia dell’CO 1 ha osservato che “l’ICD 10 é esplicito a
tale proposito: “in una piccola percentuale di soggetti la sindrome
post-traumatica da stress può presentare un decorso cronico per molti anni ed
un passaggio ad una modificazione persistente della personalità - vedi F62.0”.
Si tratta però di casi eccezionali come ben specificato nell’ICD 10: “si tratta
di uno stress estremo ed una esposizione prolungata a situazioni che mettono a
repentaglio la vita ad esempio essere preso come ostaggio, essere a lungo
prigioniero, con imminente possibilità di essere ucciso, mentre le
modificazioni della personalità che seguono un’esposizione breve ad
un’esperienza che mette a repentaglio la vita, come un incidente
automobilistico, non devono essere incluse in questa categoria, dal momento che
recenti ricerche indicano che tali sviluppi dipendono da una vulnerabilità
psicologica pre-esistente.”. (…). Il dott. __________ non utilizza tuttavia la
categoria F62.0 - modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza
catastrofica - (anche se la ritiene possibile), come potrebbe essere logico e
plausibile se si considera la sua iniziale diagnosi di sindrome post-traumatica
da stress, bensì la categoria F62.8 “altra modificazione duratura della
personalità” che include secondo l’ICD 10, un disturbo duraturo della
personalità dopo esperienze non menzionate in F62.0 e F62.1, ossia situazioni
che nell’ICD 10 sono esplicitamente definite come susseguenti ad un dolore
cronico o a un lutto. Tale diagnosi é tuttavia ammissibile solo se persistono
“kausale, chronische zermürbende organisch-erklärbare Schmerzen” (Binder 1996).
Ciò, con ogni evidenza, non può essere ammesso nel caso della signora RI 1.”
In data 21 gennaio 2013,
il dott. __________ ha contestato, in più punti, la validità scientifica delle
considerazioni enunciate dal dott. __________ (cfr. allegato al doc. XX).
2.12.   Allo scopo di chiarire la
fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una perizia
giudiziaria, affidandone l’allestimento al dott. __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, attivo presso il
Centre d’expertise médicale
(CEMED)
di __________.
Dal rapporto pervenuto al
TCA il 18 novembre 2013 risulta che l’esperto giudiziario ha personalmente
incontrato l’assicurata nel corso del mese di agosto 2013, allorquando ha
minuziosamente ricostruito la sua anamnesi e refertato lo
status
psichiatrico (cfr. doc. XXXV).
Secondo il dott. __________,
la patologia psichica presentata da RI 1 va inquadrata nella diagnosi di
altri disturbi specifici della personalità e del comportamento
nell'adulto
(ICD-10: F68.8
disturbo
di carattere S.A.I. e disturbo delle relazioni interpersonali S.A.I.), estranea
all’infortunio assicurato (cfr. doc. XXXV, p. 15s.: “En conclusion, l’anamnèse
et le comportement observé, soit l’attitude de victime, la révolte,
l’irritabilité, la propension à entrer en conflit, les tendances à mettre les
fautes sur les autres, rappellent plus que des traits paranoïaques, des traits
caractériels qui entrent dans un diagnostic d’Autres troubles précisés de la
personnalités et du comportement chez l’adulte (F68.8, caractériel SAI et
relation nel SAI).
Ce trouble est sans relation avec
l’accident qui n’a fait qu’au plus le révéler.”).
Il perito giudiziario ha quindi condiviso l’opinione della dott.ssa __________
e del dott. __________, secondo cui la diagnosi di disturbo post-traumatico da
stress non può più essere ritenuta, come pure, di conseguenza, quella di
modificazione duratura della personalità dopo un'esperienza
catastrofica (ICD-10: F62.0) (cfr. doc.
XXXV, p. 16: “En
conclusion, le diagnostic d’Etat de stress post-traumatique ne peut plus être
retenu, de ce fait, le diagnostic de Modification durable de la personnalité
après une expérience de catastrophe (Code F62.0 de la CIM10) ne peut plus être
posé en l’absence d’une évolution négative d’un syndrome de stress
post-traumatique et en fonction de la gravité du traumatisme subi.”).
Al riguardo,
con riferimento alla definizione di “disturbo post-traumatico da stress” contenuta
nell’ICD-10, il dott. __________ ha precisato che l’evento stressante in
questione non può essere considerato
di natura
eccezionalmente minacciosa o catastrofica, in grado di provocare grave
malessere nella maggior parte delle persone. D’altro canto, sempre a suo giudizio,
la sintomatologia residuale é povera, non é stato refertato un distacco dalle
altre persone, ma piuttosto un comportamento di rigetto e di collera, nessun
"intorpidimento” psichico, nessuna ipervigilanza, nessuna esagerazione
delle reazioni di allarme. Gli aspetti rivendicativi non sono tipici, al
contrario ciò che colpisce di frequente osservando stati da stress
post-traumatico gravi, é il sentimento di vergogna che esprimono le vittime, a
prescindere dal trauma subito (cfr. doc. XXXV, p. 16).
Egli ha pure
sottolineato l’assenza di
flashback
e di un atteggiamento d’evitamento,
considerato che nel 2002 l’assicurata é addirittura divenuta proprietaria di un
cane di razza
Husky
(doc. XXXV, p. 17).
Per contro,
lo specialista incaricato dal TCA si é dissociato dalla valutazione del dott. __________,
nella misura in cui quest’ultimo aveva sostenuto l’esistenza di un disturbo di
personalità preesistente, e meglio di un
disturbo di personalità
borderline
,
rispettivamente di un disturbo somatoforme da dolore persistente (doc. XXXV, p.
15: “En ce qui concerne la notion de structure de personnalité de type état
limite, en anglais
borderline
, celle-ci a été développé en effet par
Kernberg, mais aussi par Kohut, tous deux sont d’origine autrichienne, et le
français Bergeret. Cette terminologie est différente actuellement, elle se
retrouve dans la CIM-10 sous l’appellation personnalité émotionnellement
labile. Celle-ci est de deux types, soit impulsif et borderline.
Si certains
éléments du type impulsif se retrouvent chez Madame RI 1, tous les critères de
ce trouble ne se retrouvent pas
.” e p. 17: “Madame RI 1 se plaint de
douleurs, il est rapporté dans le dossier une fibromyalgie depuis 2006, mais on
ne peut pas parler de fixation importante sur les douleurs, l’expertisée
mentionne d’abord spontanément des difficultés relationnelles. Ce qui apparaît
depuis le début et est présent actuellement encore, est une attitude
revendicatrice qui n’est pas un élément habituellement prédominant de ce type
de syndrome. De même, l’attitude méfiante, d’être sur ses gardes, la méfiance
par rapport aux autres, la sensation d’être observée et jugée, de pouvoir être
agressée verbalement, ou offensée, ne rentre pas dans la symptomatologie de ce
type de syndrome. Ceci correspond par contre à des traits caractériels de la
personnalité.
Il est vrai qu’il y a environ deux décennies, des
études ont montré la présence de traits paranoïaques chez les douloureux
somatoforme, mais ces études basées sur des texts projectifs ne peuvent plus
être retenues, de plus, elles ne correspondent pas à la réalité clinique.
En d’autres termes, il y a peu d’arguments pour retenir un
diagnostic de trouble somatoforme.”).
Infine, il dott. __________ non ha ritenuto nemmeno la diagnosi di
elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (ICD-10: F68.0)
(cfr. doc.
XXXV, p. 17: “Nous ne retenons pas ce diagnostic … qui entre
dans le chapitre des Autres troubles de la personnalité et du comportement chez
l’adulte, comme celui d’Autres troubles précisés de la personnalité et du
comportement chez l’adulte (F68.8) que nous retenons pour les aspects
caractériels et relationnels qui sont prédominants.”).
Rispondendo
alle domande postegli dalle parti (cfr. doc. XXXV, p. 18-21), l’esperto
giudiziario ha confermato che la patologia da lui ritenuta
non costituisce una conseguenza naturale dell’infortunio del
gennaio
2000, che essa va inquadrata nel
la diagnosi di
altri disturbi specifici della personalità e del comportamento
nell'adulto (ICD-10: F68.8) e che
non causa incapacità lavorativa, né
dal profilo temporale né da quello del rendimento.
2.13.   A titolo
d’osservazioni alla perizia giudiziaria, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 7
dicembre 2013, dello psichiatra dott. __________.
In
particolare, lo specialista privatamente consultato dall’assicurata rimprovera
al dott. __________ di aver ammesso la presenza di tratti caratteriali
precedenti al trauma “… senza che ciò possa essere non soltanto dimostrato ma
nemmeno avvalorato da qualche informazione credibile.”:
"
(…).
A pagina 12, il dr. __________ scrive che “… Le dr. Frei
mentionne en décembre 2010 qu’il en arrive à douter du diagnostic de syndrome
de stress post-traumatique et se demande s’il ne s’agirait pas plutôt d’un
important trouble d’organisation de la personnalité.”. Questo riferimento non
mi é per nulla chiaro; non ho trovato il documento in cui figurerebbe e inoltre
mi risulta che il dr. __________ nel dicembre del 2010 già non lavorasse più.
Sempre a pagina 12, il Dr. __________ scrive: “… Le
dr. __________ évoquera aussi plus tard un possible important trouble
d’organisation de la personnalité et se posera la question de la réalité de
l’état de stress post-traumatique.”. Probabilmente, il dr. __________ allude a
quanto da me scritto all’inizio di “Sintesi e valutazione” nel referto
26.10.2012; la lettura di ciò che, in quel capitolo, segue dovrebbe chiarire il
mio punto di vista oltre ogni dubbio.
A pagina 15, nel penultimo capoverso, prima delle
conclusioni, il dr. __________ confonde, a mio avviso, la “struttura di
personalità” secondo Bergeret e il “disturbo di personalità” borderline. Mentre
che il disturbo é caratterizzato da un corredo di sintomi relativamente
facilmente identificabili, la struttura di personalità può essere,
clinicamente, asintomatica fintanto che non viene destabilizzata da eventi traumatici.
A mio parere, questo é ciò che é capitato alla signora RI 1. Non é sulla base
di una diagnosi di struttura che le si può, retrospettivamente attribuire un
disturbo risalente a un’epoca sulla quale non abbiamo informazioni sufficienti
a formulare una diagnosi.
Se é vero che il dr. __________ esclude la diagnosi
di Disturbo di personalità emotivamente instabile, é però vero che subito dopo
formula quella di “Autres troubles précisés de la personnalité et du
comportement chez l’adulte” che (come già detto) non può essere fatta risalire,
se non arbitrariamente, a prima dell’aggressione.
A differenza di quanto afferma il dr. __________,
non ho trovato né nell’anamnesi né nel comportamento osservato (tanto da me
quanto dal dr. __________, per quanto da lui riportato nel suo referto)
elementi che permettano di retrodatare gli attuali sintomi della signora RI 1 a
prima dell’aggressione.”
(allegato al
doc. XL, p. 2)
2.14.
A fronte
delle obiezioni contenute nel rapporto 7 dicembre 2013 del dott. __________, in
data 9 gennaio 2014, il TCA si é rivolto di nuovo al dott. __________
invitandolo a esaminare se il nuovo documento contenesse degli elementi di
valutazione suscettibili di modificare le sue conclusioni peritali (cfr. doc.
XLI).
Questo, in particolare, il
contenuto del suo complemento peritale 10 febbraio 2014:
"
(…).
Nous maintenons nos conclusions, notamment
concernant l’existence d’un trouble de la personnalité.
Cliniquement la problématique que présente
l’expertisée est clairement caractérielle (ce point est discuté dans notre
expertise à la page 15 et 16).
Par definition, un trouble de la personnalité ne
débute pas à 30 ans, en effet, comme le mentionne le CIM10 (pour ne mentionner
que ce manuel), les troubles de la personnalité apparaissent habituellement
dans l’enfance et l’adolescence et persistent à l’âge adulte.
L’événement traumatique vécu par l’expertisée n’est
pas suffisamment important pour provoquer une modification durable de la
personnalité, comme nous l’avons discuté dans notre rapport. Le fait que nous
nous ne retrouvions pas dans l’anamnèse d’arguments pour appuyer l’existence de
traits de personnalité préexistants, ne permet pas de conclure à leur absence,
puisque comme nous l’avons fait remarquer dans notre expertise, l’anamnèse est
lacunaire et se base uniquement sur les dires de l’assurée.
Pour rappel, on peut ajouter par rapport au
diagnostic d’état de stress post-traumatique, qu’il y a actuellement des
critères très précis pour admettre sa survenance et des séquelles éventuelles.
On ne peut pas tenir compte exclusivement de comment
la personne a ressenti et assumé un choc traumatique, ce qui importe bien plus,
c’est l’événement accidentel lui-même, comme le mentionne la CIM-10 qui évoque
une situation ou un événement stressant (de courte ou de longue durée),
exceptionnellement menaçant et qui provoquerait des symptômes évidents de
détresse chez la plupart des individus.”
(doc. XLII)
Con referto
del 24 febbraio 2014, il dott. __________ ha ribadito le proprie critiche a proposito
di quanto sostenuto dall’esperto incaricato da questa Corte:
"
(…).
Come ho già detto (e come anche il Dr. __________
ammette), non abbiamo indizi di patologie, anche “sottosoglia”, precedenti
l’infortunio. Quand’anche esse ci fossero state, ricordo che “… se presenti,
fattori predisponenti, come tratti di personalità (… …) o una precedente storia
di sindromi nevrotiche, possono abbassare la soglia per lo sviluppo della
sindrome (cioè il SPTS) o aggravare il suo decorso, ma essi non sono necessari né
sufficienti per spiegare la sua comparsa” (ICD-10).
Di conseguenza, ammesso e non concesso che la
signora RI 1 presentasse qualche tratto di personalità potenzialmente patogeno,
la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress non verrebbe inficiata e il
valore scatenante dell’aggressione rimarrebbe.
A differenza di quanto scrive il Dr. __________, il
consenso sui criteri atti a determinare un disturbo post-traumatico da stress
non é unanime. Come ho avuto modo di segnalare altrove, al contrario, l’eziologia
(o per meglio dire: la gravità dell’evento traumatico) della sindrome
post-traumatica da stress é tuttora molto dibattuta. A parer mio (ma
sicuramente non solo mio), l’aggressione da parte di un grosso cane inferocito,
durata sicuramente alcuni minuti, può costituire una situazione in cui una
persona che si vede indifesa può riportare un trauma psichico sufficientemente
importante da lasciare conseguenze stabili.”
(allegato al
doc. XLVIII)
2.15.   In caso di
perizia giudizia
ria, il giudice - di regola - non si scosta, senza
motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste,
appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza
medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125
V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto
peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato (DTF 101 IV
130).
Il giudice può scostarsene
anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di altri esperti,
ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia
giudiziaria.
Questi principi sono stati
confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il
Tribunale federale ha sottolineato che:
"
Per quanto
concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella
perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la
concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una
superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle
conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag.
353 e riferimenti)."
2.16.   Chiamato a pronunciarsi nella
concreta evenienza, questo Tribunale non vede ragioni che gli impediscano di
fare propria la valutazione espressa dal perito giudiziario e, dunque, di
concludere che, al più tardi al momento in cui l’assicuratore ha dichiarato
estinto il diritto alla rendita (luglio 2012), RI 1 non presentava più quel
disturbo psichico invalidante - una sindrome post-traumatica da stress con
decorso cronico - che nel 2004 aveva giustificato l’assegnazione di una rendita
d’invalidità del 100%, bensì una patologia inquadrabile nella diagnosi di a
ltri disturbi specifici della personalità e del comportamento
nell'adulto, senza incidenza sulla capacità lavorativa.
In effetti, il referto
peritale (inteso come la perizia del 13 novembre 2013 e il relativo complemento
del 10 febbraio 2014) non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta
tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere
riconosciuto, a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr.
DTF 125 V 351
consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con
riferimenti;
RAMI 1991 U 133 consid.
1b): in
particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo
chiaro e motivato, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso (cfr.
STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009 consid. 10.2).
È
vero che lo psichiatra consultato dall’assicurata ha un’opinione diversa a
proposito della diagnosi, dell’eziologia e, in ultima analisi, del carattere
invalidante della problematica psichica da lei accusata, tuttavia ciò non può bastare
per qualificare come contradditoria la perizia del dott. ____________________,
tanto più che le obiezioni che il dott. __________ ha sollevato sono state
sottoposte all’esperto giudiziario, il quale non le ha ritenute suscettibili di
modificare le sue conclusioni (cfr. doc. XLII).
Il TCA ritiene che dalle
carte processuali emergano sufficienti e fondati motivi per negare la
persistenza di una patologia psichiatrica
invalidante
, perlomeno a
decorrere dal momento in cui l’amministrazione ha posto termine alla rendita
d’invalidità.
A proposito dell’utilizzo
del Manuale diagnostico DSM IV-TR da parte del dott. __________ (cfr. allegato
al doc. XX, p. 5: “Nella mia perizia del 2004 avevo fatto riferimento
all’ICD10; in quella attuale pure utilizzando il DSM IV-TR perché, in un caso
complesso e difficile come questo, mi era sembrato più esauriente, completo e
verificabile.”), occorre innanzitutto precisare che, diversamente da quanto
prevede la Circolare sull’invalidità e la grande invalidità nell’assicurazione
per l’invalidità (si veda la cifra 1010), la giurisprudenza federale ha ammesso
la validità di entrambi i sistemi di classificazione dei disturbi psichici
(cfr. DTF 130 V 396 consid. 6.3).
D’altro canto, però, nel
suo rapporto 26 novembre 2012, il dott. __________ ha segnalato che l’ICD-10 “…
é stata dichiarata vincolante (“verbindlich”) dalla Società Svizzera di
Psichiatria e di Psicoterapia (SSPP).”, sottolineando peraltro che “… i sistemi
di classificazione ICD 10 e DSM (dell’American Psychiatric Association)
corrispondono nel caso di disturbi post-traumatici, solo nel 35% dei casi …”
(allegato al doc. XIV, p. 3).
Per una valutazione
critica del DSM, in particolare per quanto concerne la sua 5a edizione,
pubblicata nel corso del 2013, si veda J. Bryjova/S. Munsch, Das DSM-5: Was ist
neu?,
in
Bollettino dei medici svizzeri, 2014;95: 15, p. 629ss..
In merito all’obiezione
formulata dallo psichiatra consultato dall’assicurata, secondo la quale la
preesistenza di tratti caratteriali non sarebbe né dimostrata né avvalorata da
qualche informazione credibile (cfr. allegato al doc. XL, p. 2), il TCA rileva
che lo stesso dott. __________, nel quadro degli accertamenti peritali svolti a
cavallo tra il 2003 e il 2004, aveva rinunciato a indagare oltre la personalità
pre-traumatica della ricorrente, accontentandosi di segnalare la presenza di un
atteggiamento diffidente e di chiusura da parte di quest’ultima, precludente “…
un più approfondito esame del vissuto soggettivo, …” (doc. 88), aspetto che é
stato pertinentemente sottolineato tanto dal dott. __________ (cfr. allegato al
doc. XIV, p. 7: “…, secondo gli atti a disposizione, la signora RI 1 é arrivata
in Svizzera come “artista e ballerina”, si é sposata con un uomo di 24 anni
maggiore di lei (che l’ha poi abbandonata), e si può certo presumere che non lavorasse
in un ambiente propriamente da “tea room”. Al contrario, era “esposta
all’arroganza dei clienti” (come riporta il il dott. __________) e che, come
menziona il dott. __________ nel rapporto del 10.07.2001 “la paziente 4 anni fa
era stata picchiata sul lavoro”.
Ciò nonostante il dott. __________ sorvola
su questi fatti senza accennare alla possibilità di stressori psicosociali
legati al contesto professionale e familiare dell’assicurata
.” - il corsivo
é del redattore), quanto dal perito giudiziario (cfr. doc. XXXV, p. 15: “
On
notera cependant que l’histoire n’est pas complète au niveau anamnestique
,
Madame RI 1 restant très discrète sur sa période d’arrivée en Suisse, où elle a
travaillé d’abord comme danseuse, puis dans un bar à champagne. Les éléments
manquants peuvent jeter un doute sur les événements antérieurs vécus en __________
et ou à l’arrivée en Suisse.” e doc. XLII, p. 2: „Le fait que nous nous ne
retrouvions pas dans l’anamnèse d’arguments pour appuyer l’existence de traits
de personnalité préexistants, ne permet pas de conclure à leur absence, puisque
comme nous l’avons fait remarquer dans notre expertise,
l’anamnèse est
lacunaire et se base uniquement sur les dires de l’assurée
.“ - il corsivo é
del redattore).
Secondo q
uesta
Corte, una particolare rilevanza deve in ogni caso essere attribuita alla
circostanza che l’assicurata, vittima nel 2000 di un’aggressione da parte di un
cane, ne ha acquistato uno (di razza Husky, dunque non propriamente di piccola
taglia) nel corso del 2002 (cfr. doc.
XXXV, p. 15: “De même
elle se plaint de peur des chiens, mais ne mentionne pas ce qui apparait dans
le dossier, soit l’achat d’un Husky en 2002.”).
Ora, secondo l’ICD-10, gli
atteggiamenti d’evitamento rispetto ad attività o a situazioni suscettibili di
risvegliare il ricordo del trauma, rappresentano proprio un sintomo che si
riscontra frequentemente nelle persone sofferenti di un disturbo
post-traumatico da stress.
Il TCA constata che, nelle
sue certificazioni 7 dicembre 2013 e 24 febbraio 2014, il dott. __________ ha
sì ribadito che, a suo avviso, l’aggressione subita dall’assicurata é stato un
evento sufficientemente traumatizzante da lasciare conseguenze durature, ma non
si é confrontato con i restanti argomenti sollevati dal perito giudiziario, soprattutto
con quello relativo all’assenza di atteggiamenti d’evitamento da parte di RI 1.
Abbondanzialmente, questa
Corte ritiene meritevole di considerazione la circostanza, evidenziata dalla
dott.ssa __________ nel suo referto 19 novembre 2010, secondo la quale RI 1 da
anni non assumeva più alcuna terapia farmacologica (cfr. doc. 61/49, p. 7 -
inc. AI).
Al riguardo, va rilevato
che, ancora nel gennaio 2006, il dott. __________ consigliava “… una cura
psicofarmacologica adeguata, rigorosa e, se necessario, ad alte dosi …” nell’ambito
di un trattamento stazionario (doc. 148).
Con la propria
impugnativa, l’assicurata ha attribuito la rinuncia a seguire una qualsiasi
cura medicamentosa a una presunta “intolleranza ai farmaci” che si sarebbe
palesata in occasione di una serie di ospedalizzazioni svoltesi “… in uno stato
di sofferenza indescrivibile.” (doc. I, p. 7; in questo senso, si veda pure il
doc. 156, p. 2: “…, vi é anche la circostanza, imprescindibile, che la signora RI
1 non sopporta i farmaci. Attualmente non ne assume in sostanza più e ciò,
appunto, perché vi é una vera e propria intolleranza.” ed il cfr. doc. 61/49,
p. 4 - inc. AI: “Dal 2006 nessun referente psichiatra né farmaci: a suo dire i
farmaci le producevano vomito spontaneo e non ha più potuto assumerli.”).
Al riguardo, il TCA constata
che, al di là di quanto dichiarato dall’assicurata, dalla documentazione medica
agli atti, in particolare dai rapporti di uscita dei diversi nosocomi (cfr.
doc. 176, 179 e allegato 5 al doc. 180), si evince che ella aveva respinto le
cure psicofarmacologiche propostele, ma non che avrebbe lamentato una
oggettiva
intolleranza (in questo senso, si veda pure l’annotazione della dott.ssa __________,
cfr. doc. 61/49, p. 7 - inc. AI: “Non sono certa che ella (…) abbia presentato
gli effetti collaterali di cui dice.”).
Fatte queste premesse, é
utile segnalare che, in una sentenza 9C_415/2012 del 10 agosto 2012 consid.
3.2.2, citata
in
D. Cattaneo, Gli errori più frequenti delle perizie
mediche nelle assicurazioni sociali, in RtiD II-2013, p. 536 n. 77, il
Tribunale federale ha negato il carattere invalidante della malattia
psichiatrica nel caso in cui non sia stata instaurata una specifica terapia.
Ora, se é vero che
l’insorgente é stata seguita da uno psicoterapeuta, é altrettanto vero che ella
si é dimostrata recalcitrante ad accettare i trattamenti farmacologici. Se ciò
fosse esigibile o meno, é una questione che non merita ulteriori
approfondimenti visti gli argomenti già sviluppati in precedenza.
In esito a tutto quanto
precede, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato
abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni
sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005; STFA C 192/04 del 14 settembre
2005; DTF 129 V 181 consid.
3.1, DTF 129 V 406 consid. 4.3.1,
DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid.
2; RDAT I - 1996 p.
225), questo Tribunale deve concludere che, al più tardi nel mese di luglio
2012, Silvia Meraviglia aveva recuperato una piena capacità lavorativa (sia dal
profilo temporale che da quello del rendimento), essendo nel frattempo guarita
da quella patologia psichica che nel 2004 era stata posta a fondamento
dell’assegnazione della rendita d’invalidità del 100%.
In queste condizioni,
occorre ammettere che nel caso di specie é intervenuto un notevole
miglioramento delle condizioni di salute dell’insorgente ai sensi dell’art. 17
cpv. 1 LPGA.
In conclusione, posto che
l’affezione psichica presentata dall’assicurata non le causa alcuna inabilità
lavorativa, l’amministrazione era legittimata a sopprimere la rendita
d’invalidità in vigore a decorrere dal 1° luglio 2012.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Fabio
Zocchetti