ti_gerichte · 35.2013.89 · 2014-02-27 · it
Incidente stradale con trauma cranio-cerebrale lieve. Rinvio atti ad amministrazione per completare istruttoria (necessaria perizia psichiatrica, peraltro consigliata dal neurologo di fiducia dell'assicuratore)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.02.2014 35.2013.89
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.02.2014 35.2013.89
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.02.2014 35.2013.89

Raccomandata
Incarto n.
35.2013.89
mm
Lugano
27 febbraio
2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 novembre 2013
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25
ottobre 2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 9
maggio 2011, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità
di aiuto cucina e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO
1, é rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale, avvenuto in
territorio del Comune di __________.
A causa
di questo sinistro, ella ha riportato, secondo il rapporto 11 maggio 2011 del
Servizio di chirurgia dell’Ospedale __________, un trauma cranico lieve (cfr.
doc. 5).
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli
accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 23
gennaio 2013, la CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
contare dal 31 gennaio 2013, posto che, da quella data in poi, i disturbi
ancora lamentati dall’assicurata non si sarebbero più trovati in una relazione
di causalità con il sinistro del mese di maggio 2011 (cfr. doc. 118).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc.
124 e doc. 129), in data 25 ottobre 2013, l’Istituto assicuratore ha confermato
il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 140).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 20 novembre 2013, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA
1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata,
argomentando in particolare quanto segue:
"
(…).
Le perizie [quelle dei dottori __________ e __________,
n.d.r.] dunque, pur confermando la presenza di disturbi, non escludono
nettamente che questi siano causa dell’infortunio, ma lasciano addirittura
l’indagine aperta.
… In entrambe si fa riferimento alla cefalea
post-traumatica cronica, descrivendola come una conseguenza di una sindrome
post-traumatica.
… Le perizie non escludono che un tale disturbo
sia dovuto all’evento del 9 maggio 2011, quale causa scatenante.
(…).
… L’assicurazione dal canto suo ha ritenuto che
non vi sia nesso causale tra i disturbi ancora sofferti dalla ricorrente e
l’infortunio, essendo quest’ultimo un infortunio qualificato di media gravità,
e mancando criteri meritevoli di valutazione quali: (…).
… A torto. Si pone l’accento infatti sul fatto
che la ricorrente, dalla data dell’infortunio (9 maggio 2011), ad oggi, sia
ancora inabile al lavoro. I dolori fisici persistono e sono stati oggetti di
perizie. Il decorso sfavorevole é stato appurato (oggetto del contendere sono
le cause, ma questo non incide sul fatto che un decorso positivo non possa
essere appurato). Ad oggi la ricorrente é attualmente in cura presso il Dr.
med. __________, psichiatra e psicoterapeuta.
(…).
Ad oggi la ricorrente presenta un’incapacità
lavorativa persistente ed é in cura presso il Dr. psichiatra e psicoterapeuta __________,
il quale, nel suo rapporto medico attesta che la sintomatologia presentata
dalla paziente riguarda sia la sfera psicologica, con sintomi
ansioso-depressivi, e sia un aspetto somatico con cefalee, spossatezza
psico-fisica.
… Secondo la giurisprudenza sviluppatasi in
materia una simile affezione é adeguata a determinare una incapacità lavorativa
o non rendere esigibile lo sfruttamento della residua capacità lavorativa sul
mercato del lavoro (posto che nel caso di specie alla ricorrente é stato
consigliato un limite massimo del trasporto di pesi, tra i 5-7,5 kg). (…)”
(doc. I)
1.4.   L’assicuratore
convenuto, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
doc. V).
1.5.   Nel corso
del mese di gennaio 2014, l’insorgente ha comunicato di non avere ulteriori
mezzi di prova da produrre (doc. VII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;
STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite é la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era
legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 31 gennaio
2013, oppure no.
2.3.   Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il
diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone
l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il
danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere
che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
Se un
infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto
anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi
accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.4.
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa
soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità
naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo
propter hoc
”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p.
408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su
questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato.
Pertanto, in materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta”
alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
, senza dimostrazione di un sostrato organico
oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e
l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in
presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali
diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della
memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità
affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un
infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle
attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1,
117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.5.   Il diritto
alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità
adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla
salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento
in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in
ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6.   In presenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit
funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati
senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò
contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a
seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti
organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27,
consid. 2ss.).
2.7.   Nella DTF
134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più
punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della
causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e,
specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al
rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel
giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a
un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno
comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre
stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla
classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e
all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame
dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La
Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova
dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto
riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato
che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute
subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una
perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica
delle lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e
gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti                  intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa
malgrado la dimostrazione                  degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la
giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica
anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti
oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo
l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e
indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione
al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma
cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.8.   Nella
presente fattispecie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che
l’Istituto assicuratore, facendo capo alla perizia elaborata dal chirurgo
ortopedico dott. __________, ha ritenuto raggiunto lo
status quo sine vel
ante
per quanto riguarda i disturbi a livello del
rachide cervicale
e del
ginocchio destro
. D’altro canto, fondandosi sulla valutazione
espressa dal neurologo dott. __________, esso ha dichiarato estinte le
conseguenze del
trauma cranico minore
riportato il 9 maggio 2011.
Infine, trattandosi della
problematica psichica
, la CO 1 ha negato che
essa rappresenti una conseguenza adeguata dell’infortunio assicurato, e ciò in
applicazione dei criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente a infortunio (cfr. doc. 140, p. 3s.).
Dalle
carte processuali emerge che, nel mese di maggio 2012, l’assicurata é stata periziata
dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, per conto dell’amministrazione.
In quella
sede, il neurologo ha sostenuto che, in occasione del noto sinistro, “tenendo
presente che aveva perso conoscenza e che vi é un’amnesia circostanziale di
almeno 3-4 ore …”, RI 1 aveva riportato un
trauma cranico minore
,
precisando al riguardo che “oltre alla dinamica dell’evento in favore di questa
diagnosi parla il fatto che la paziente non ha mai presentato deficit
neurologici focali ed anche le indagini neuroradiologiche tra cui una RM
cerebrale sono risultate normali. L’esame neurologico é tuttora perfettamente
normale.”. A proposito delle cefalee residuate dalla ricorrente, il dott. __________
ha precisato che si tratta di una cefalea post-traumatica cronica, spiegando
che, secondo la classificazione internazionale delle cefalee, se ne é in
presenza “… quando vi é una cefalea (senza caratteristiche specifiche) apparsa
nei primi 7 giorni dopo un trauma cranico e che persiste per oltre tre mesi,
con almeno uno degli ulteriori elementi: perdita di conoscenza di oltre 30
minuti oppure Glasgow coma scale minore di 13 oppure un’amnesia post-traumatica
di oltre 48 ore oppure alterazioni traumatiche alle indagini neuro
radiologiche. Attenendosi a questa definizione presso la paziente si può
parlare di cefalea post-traumatica cronica. Si deve aggiungere che una cefalea
post-traumatica cronica si sviluppa spesso nell’ambito di una sindrome
post-traumatica con altri sintomi tra i quali disturbi di concentrazione,
irritabilità, sindrome depressiva, disturbi del sonno e diminuzione della
capacità lavorativa, elementi in gran parte presenti presso la paziente. In
effetti, si ha l’impressione che l’A. abbia un atteggiamento depresso,
piuttosto apatica, atteggiamento che viene confermato dal marito, che riferisce
che l’A. trascorre gran parte della giornata al proprio domicilio senza
attività. Attualmente é in trattamento con Sibelium, cura che non é
specificatamente indicata per questa situazione. Vi é sicuramente un’importante
componente psichiatrica legata verosimilmente ad una sindrome post-traumatica e
gli elementi prettamente neurologici sono scarsi. L’esame neurologico é infatti
normale.” (doc. 88, p. 4 - il corsivo é del redattore).
Rispondendo
ai quesiti che gli sono stati posti, lo specialista interpellato dall’amministrazione
ha quindi affermato che l’insorgente soffre di una cefalea post-traumatica, con
importante componente depressiva e che, da un punto di vista strettamente
neurologico, non vi sono danni residui ma che ella presenta però una
sintomatologia soggettiva residua molto importante “… con cefalee ma
soprattutto mi sembra anche una problematica psichiatrica di tipo depressivo,
probabilmente nell’ambito di una sindrome post-traumatica, aspetti che
dovrebbero essere meglio quantificati e valutati direttamente in ambito psichiatrico.”
(doc. 88, risposta al quesito n. 6).
Egli ha
inoltre precisato che, a suo avviso, il quadro clinico é “… spiegato in misura
predominante da una problematica psichica e non organica post-traumatica. Come
sempre in questi casi é difficile distinguere i due ambiti, la perdita di
conoscenza di alcune ore in seguito al trauma cranico fa pensare che possa
esservi stata una certa lesione anche delle strutture anatomiche cerebrali
almeno su base microscopica ma questo, essendosi trattato di un trauma cranico
minore, non dovrebbe avere conseguenze a lungo termine tali da provocare un
quadro di questo genere e che questo possa essere di origine esclusivamente
organica. Ritengo in tal senso che sia indispensabile anche una valutazione psichiatrica
che possa chiarire ev. altri aspetti che esulano dall’ambito specificamente
infortunistico.” (doc. 88, risposta al quesito n. 7).
Secondo
il neurologo consultato dalla CO 1, infine, “… i disturbi presentati dalla
paziente sono stati causati dal trauma con probabilità preponderante nella fase
iniziale, approssimativamente nei primi 3-4 mesi. L’evoluzione estremamente
sfavorevole é ora determinata principalmente da problemi anche psichiatrici che
dovranno essere valutati in questo ambito specialistico.” (doc. 88, risposta al
quesito n. 8).
La
situazione ortopedica é stata invece approfondita dal dott. __________, spec.
FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha visitato l’assicurata in data 13
giugno 2012.
Per
quanto qui d’interesse, lo specialista appena citato ha innanzitutto dichiarato
di non essere competente a pronunciarsi sugli aspetti di pertinenza neurologica
(cefalee).
Trattandosi
del
rachide cervicale
, egli ha fatto valere che “…, in assenza di
alterazioni strutturali acquisite riconducibili all’evento in parola, a oltre
un anno e mezzo dall’infortunio, ritengo estinto il nesso di causalità al più
tardi in concomitanza con la trattazione amministrativa della pratica.”.
Per
quanto riguarda il
ginocchio destro
, sempre secondo il dott. __________,
“… le alterazioni strutturali riconducibili all’evento puntuale del 9.5.2011
risultano essere regredite già in occasione dello studio di risonanza magnetica
effettuato in data 12.4.2012. Il carattere dei disturbi residuali riferiti
dalla signora RI 1 risulta correlare con il quadro clinico e radiologico in
primo luogo di alterazioni meniscali. Anche per quanto attiene al ginocchio
destro risulta essere nel frattempo raggiunto lo status quo ante vel sine.”.
Infine, a
proposito della
spalla sinistra
, il chirurgo ortopedico ha osservato che
“con riferimento agli atti a mia disposizione, così come al tenore delle
nozioni anamnestiche fornite direttamente dalla signora RI 1, la spalla
sinistra non ha fatto oggetto di misure diagnostiche e/o terapeutiche, essa non
genera attualmente disturbi particolari, il quadro clinico riscontrato non
presenta reperti patologici di rilievo. L’avvenuta contusione della spalla
sinistra risulta essere nel frattempo guarita senza postumi.” (doc. 110, p. 7).
Unitamente
al ricorso, l’assicurata ha prodotto una certificazione, datata 11 novembre
2013, del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Da questo
documento si apprende che RI 1 é entrata in sua cura il 5 dicembre 2012 a causa di una sintomatologia reattiva all’incidente del maggio 2011, interessante “… da una
parte la sfera psicologica con i sintomi ansio-depressivi, dall’altra,
l’aspetto somatico con cefalee, spossatezza psico-fisica. Tutto ciò correlato
all’altrettanto grave patologia caratteriale del marito che la paziente
assimila impotente alle proprie difficoltà.” (doc. G).
2.9.   Chiamata ora
a pronunciarsi, vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti,
questa Corte ritiene che il referto 4 dicembre 2012 del dott. __________ (cfr.
doc. 110) possa validamente costituire da fondamento al giudizio che é ora chiamata
a rendere.
In questo
senso, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato
abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni
sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005; STFA C 192/04 del 14
settembre 2005; DTF 129 V 181 consid.
3.1, DTF 129 V
406 consid. 4.3.1, DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid.
2; RDAT I - 1996 p. 225), si deve dunque concludere che, al più
tardi al momento in cui la Visana ha dichiarato estinto il proprio obbligo a
prestazioni (31 gennaio 2013), i disturbi localizzati al rachide cervicale e al
ginocchio destro non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento
infortunistico occorso il 9 maggio 2011 (a livello della spalla sinistra, i
disturbi erano nel frattempo regrediti, senza lasciare postumi residuali).
2.10.   Diverso é il
discorso per le conseguenze del trauma cranico lieve lamentato dall’assicurata.
Questo
aspetto é stato indagato dal neurologo dott. __________, il quale, accertata
l’assenza di un sostrato organico oggettivabile suscettibile di spiegare a
sufficienza la sintomatologia denunciata dalla ricorrente, ha diagnosticato una
sindrome post-traumatica, nell’ambito della quale é segnatamente presente una
cefalea post-traumatica cronica, con una componente depressiva, che si sarebbe
trovata in primo piano al momento della consultazione peritale.
Il
neurologo in questione ha però pure segnalato all’amministrazione che sarebbe
stato indispensabile completare l’istruttoria con l’allestimento di una perizia
psichiatrica (cfr. doc. 88, p. 6: “… la perdita di conoscenza di alcune ore in
seguito al trauma cranico fa pensare che possa esservi stata una certa lesione
anche delle strutture anatomiche cerebrali almeno su base microscopica ma
questo, essendosi trattato di un trauma cranico minore, non dovrebbe avere
conseguenze a lungo termine tali da provocare un quadro di questo genere e che
questo possa essere di origine esclusivamente organica.
Ritengo in tal senso
che sia indispensabile anche una valutazione psichiatrica
…” - il corsivo é
del redattore).
La CO 1
ha omesso di compiere tale ulteriore passo istruttorio.
Ora,
vista la chiara indicazione contenuta nel referto allestito dal neurologo
consultato dall’amministrazione, posto che RI 1 ha riportato un trauma cranio-
cerebrale
,
nella forma di una lesione traumatica cerebrale lieve (
mild traumatic
brain injury
; al riguardo, va segnalato che, secondo la dottrina
medica
, tale diagnosi presuppone o un episodio di
perdita di conoscenza o una perdita della memoria circa l’evento immediatamente
prima o dopo l’infortunio oppure ancora una perturbazione della coscienza [cfr.
A.M. Siegel, Neurologiches Beschwerdebild nach Beschleunigungsverletzung
der Halswirbelsäule,
in
A.M.
Siegel
/D. Fischer (Hrsg.), Die neurologische Begutachtung, Zurigo 2005, p.
164-166; al riguardo, cfr. STF
8C_173/2009 del 22 luglio 2009 consid.
4.2, 8C_987/2008
del 31 marzo 2009 consid.
6.2
], ciò che é incontestabilmente avvenuto nella presente
fattispecie, in cui l’assicurata ha perso conoscenza e presenta un’amnesia
circostanziale di almeno 3-4 ore) e che, in tal caso, la giurisprudenza
federale raccomanda che gli accertamenti da disporre includano anche l’aspetto
psichiatrico (cfr. DTF 134 V 109 consid.
9.5: “… ist
empfehlenswert, dass die Begutachtung durch mit diesen Verletzungsarten
besonders vertraute Spezialärzte erfolgt (…). Im Vordergrund stehen dabei
Untersuchungen neurologisch/orthopädischer (soweit indiziert mit apparativen
Mitteln) und
psychiatrischer
sowie gegebenenfalls auch
neuropsychologischer Fachrichtung.“ - il corsivo é del redattore), questo
Tribunale ritiene che, omettendo di approfondire l’aspetto in questione,
l’Istituto assicuratore abbia violato il proprio obbligo di accertamento
impostogli dall’art. 43 cpv. 1 LPGA.
2.11.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011,
pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle
critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio
delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI),
dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella
pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale
deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può
rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha,
al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der
hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(DTF
137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) é libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA.
Nella fattispecie
sub
judice
, secondo il TCA, sono adempiuti i presupposti per un rinvio degli
atti all’amministrazione, siccome si tratta di approfondire un aspetto rimasto
in precedenza completamente non chiarito.
P
er
le ragioni già diffusamente esposte al considerando
2.10.
,
si giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà
disporre una perizia a cura di uno specialista in psichiatria e, alla luce dei
relativi esiti, definire di nuovo il diritto a prestazioni dell’assicurata a
decorrere dal
31 gennaio 2013
.
2.12.   L'assicurata ha chiesto di
essere posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria con il gratuito
patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 1).
Visto l'esito del ricorso,
l'assicurata, patrocinata da un avvocato, ha diritto al versamento da parte
della Visana di fr. 1'500 a titolo di ripetibili.
Secondo la costante
giurisprudenza federale, l'assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto
l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309
consid. 6; STF I 911/06 del 2 febbraio 2007).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è accolto ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata é annullata.
§§ La
causa é retrocessa alla CO 1 affinché proceda conformemente a quanto indicato
al considerando 2.11. in fine.
2.   Non si percepisce
tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
verserà all’assicurata l’importo di fr. 1’500 (IVA inclusa) a titolo di
indennità per ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti