ti_gerichte · 52.1997.293 · 1997-12-17 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale amministrativo 17.12.1997 52.1997.293
Tessin Tribunale cantonale amministrativo 17.12.1997 52.1997.293
Ticino Tribunale cantonale amministrativo 17.12.1997 52.1997.293

Sentenza o decisione senza scheda

Incarto n.
52.97.00293
Lugano
17 dicembre 1997
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Lorenzo
Anastasi, presidente,
Raffaello Balerna, Stefano Bernasconi
segretario:
Leopoldo
Crivelli
statuendo
sul ricorso  14 ottobre 1997 di
__________
patrocinato
da: avv. __________
contro
la
decisione 29 settembre 1997 del Dipartimento delle opere sociali che infligge
al ricorrente un ammonimento per violazione dei doveri professionali;
vista la risposta 1 dicembre 1997 del
Dipartimento delle opere sociali;
letti
ed esaminati gli atti;
ritenuto,
in
fatto
A.   L’__________ D.V.,
ricoverato nel reparto neonati della Clinica __________ di __________, dov'era
nato il 3 di quel mese, ha manifestato i sintomi di un'affezione non meglio
identificata (febbre, pianto, irritabilità, eritema maculopapuloso). Curato con
antibiotici è stato dimesso il 19 seguente in buone condizioni.
Il 14 dello stesso mese, sintomi analoghi (stato febbrile,
irritabilità, esantema, valori PCR lievemente aumentanti, leucopenia con
linfomonocitosi e deviazione a sinistra) si sono manifestati in capo al neonato
C.S., pure degente presso la clinica __________, dov’era nato l’8.
Sottoposto alle cure del caso, il piccolo è stato dimesso tre giorni dopo, il
17, in buone condizioni.
Quello stesso giorno la neonata A.M. è stata riportata
in  clinica, dov'era nata dieci giorni prima e dalla quale era stata dimessa
l’8. Anche lei presentava i sintomi sopra descritti. La paziente è stata
trasferita il 18 all’Ospedale __________ di __________, dov’è stata curata.
Sempre quel giorno, i genitori della neonata G.S. si
sono rivolti alla clinica, dov'era nata il 9 e dalla quale era stata dimessa il
15, per segnalare che la loro figlia presentava la sintomatologia sopra
descritta. E’ stato loro consigliato di ricoverarla presso l'Ospedale Regionale
di __________.
Il giorno seguente, il 18, il
neonato F.C. è stato ricoverato presso la clinica in questione, dov’era
nato il 6 di quel mese e dalla quale era stato dimesso tre giorni prima:
identico il quadro clinico. E’ stato quindi disposto il suo trasferimento
all’__________.
Ancora quel giorno è stato
trasferito dalla clinica __________. __________ all'ORL il neonato S.A.,
nato il 12 ed in procinto di essere dimesso: la sintomatologia è analoga ai
casi precedenti, ma più grave a causa di uno stato convulsivo e di apnea che
hanno reso necessario l’ulteriore ricovero al __________ di __________.
B.   Il 20 giugno 1997, il ricorrente
dr. med. __________, specialista FMH in ginecologia e responsabile medico della
clinica, ha ordinato le seguenti misure:
·
isolamento dei neonati nati sino a quel momento presso la nursery
del 6. piano;
·
apertura di una nuova nursery al 5. piano e ricovero delle nuove
partorienti a quel piano con personale diverso;
·
esami batteriologici al nuovo ed al vecchio personale;
·
chiusura dell'aria condizionata alla nursery del 6. piano e disinfezione
ripetuta ed approfondita del reparto;
·
sterilizzazione approfondita e ripetuta delle sale parto;
·
attribuzione del compito di coordinare gli interventi all'interno
della clinica al dr. __________, medico assistente con funzioni di responsabile
del reparto di neonatologia (che il giorno stesso è tuttavia partito in vacanza).
Lo stesso giorno il ricorrente ha preso contatto con il prof.
__________ dell'Istituto sierobatteriologico cantonale per segnalare
l'insorgere di una sindrome infettiva di indole epidemica, per individuarne le
cause e per stabilire i rimedi da adottare. Il prof__________, che era già
stato interpellato in proposito dalla dott. __________, primario di pediatria
presso l’__________, ha suggerito l’adozione di misure sostanzialmente
corrispondenti a quelle che erano state prese nel frattempo dalla clinica.
C.   Nei giorni seguenti, altri
neonati hanno presentato gli stessi sintomi. Il __________ la piccola S.M.,
nata il 12 di quel mese (trasferita all'__________). Il 21 la coetanea M.B.,
il 23 V.J., nata otto giorni prima; entrambe ricoverate all' __________.
Il 26 è la volta di M.E., nato il 18 e curato presso
la stessa clinica, in una camera isolata per motivi legati allo stato di salute
della madre. Il 5 luglio si è ammalato N.Q., nato il __________, e
curato presso la clinica, dalla quale è stato dimesso l’8 seguente.
Quello stesso __________ è stato dimesso dalla clinica anche
il neonato D.M., ivi nato il 3 di quel mese. Due giorni dopo, il 10, è
stato riportato in clinica dai genitori, poiché anche lui presentava i sintomi
sopra descritti. Sottoposto a cure, è stato evacuato il giorno appresso in
seguito all'aggravarsi del quadro clinico. Trasportato in elicottero al
Kinderspital di __________, vi è giunto in condizioni gravissime. E’ rimasto in
quell’ospedale sino al 26 seguente ed è stato dimesso con prognosi riservata
per quel che concerne eventuali danni permanenti.
D.   Il __________ il ricorrente
è partito per le vacanze, dalle quali è rientrato il 14 del mese seguente.
Visto il perdurare dell'epidemia, la sera dell'11
l'amministratore della clinica __________ ed il dr. __________ hanno avvertito
il Farmacista cantonale dr. __________, che in passato si era occupato
dell'igiene delle strutture sanitarie. Il dr. __________ ha immediatamente
segnalato il caso al Medico cantonale aggiunto, dott. __________, che il giorno
seguente ha dato disposizioni per prevenire l'ulteriore diffusione dell'epidemia.
E.   Il 20 novembre 1996 i
genitori del piccolo D.M. hanno denunciato alla Commissione di vigilanza
sanitaria (CVS) i responsabili della clinica __________ per violazione dei
doveri professionali.
La commissione ha sentito il Farmacista cantonale, il Medico
cantonale aggiunto, il prof. __________, il dott. __________ ed il dott.
__________.
Raccolte ulteriori informazioni, il 28 maggio 1997 la CVS ha
proposto al Dipartimento delle opere sociali di ammonire il dr. __________ per
non avere, nella sua funzione di direttore medico della clinica __________,
messo correttamente in atto le misure per evitare il contagio (a), per non aver
segnalato tempestivamente l'epidemia nosocomiale al Medico cantonale (b) e per
non aver informato adeguatamente i pazienti (c).
In relazione al primo addebito il preavviso della __________
dà atto alla clinica di aver adottato le misure descritte al considerando B.
Afferma che
"tuttavia è ipotizzabile che quanto è stato pianificato
dalla direzione non sia stato attuato dal personale con il necessario rigore.
Infatti l'epidemia è proseguita fino al __________. Considerata l'assenza
contemporanea del responsabile del reparto di neonatologia e del direttore
medico proprio nel periodo più critico, quando le misure preposte avrebbero dovuto
essere eseguite, si può pensare che ciò non sia avvenuto in modo non del tutto
rigoroso”.
Il secondo rimprovero si fonda invece sulla constatazione che
il ricorrente è venuto meno agli obblighi di denuncia sanciti dalla legge
federale sulle epidemie, dagli art. 2 e 9 dell’ordinanza concernente la
dichiarazione delle malattie trasmissibili dell’uomo e dall'art. 68 LSan.
In ordine al terzo appunto la __________ ha rilevato che la madre
di D.M., ultimo neonato ad ammalarsi, non è stata informata sui rischi di un
contagio virale nè dal ginecologo dr. __________, nè dal personale sanitario
della clinica, nè al momento del ricovero, nè prima. Il ginecologo qui
ricorrente avrebbe quindi violato l'obbligo di informazione che gli incombeva
in qualità di medico curante e di direttore medico della clinica.
Copia del preavviso della __________ è stata notificata al
ricorrente dr. __________, che ne ha preso atto senza reagire.
Fatte proprie le conclusioni tratte dalla commissione, il 29
settembre 1997 il Dipartimento delle opere sociali ha inflitto al ricorrente un
ammonimento disciplinare fondato sull'art. 59 LSan, addebitandogli una tassa di
giustizia di fr. 1’000.-.
F.   Contro questa sanzione il
dr. __________ è insorto davanti al Tribunale cantonale amministrativo,
chiedendone l'annullamento.
Dal profilo formale, l'insorgente rimprovera anzitutto alla
CVS di non avergli mai dato la possibilità di prendere conoscenza delle
risultanze dell'indagine esperita e di aver potuto prendere posizione sul
preavviso soltanto dopo l'adozione della risoluzione dipartimentale in
contestazione. Già per questo motivo il provvedimento andrebbe annullato.
Nel merito il dr. __________ respinge l'addebito di non aver
messo in atto le misure necessarie per evitare un contagio. Quando si sono
manifestati i sintomi di una diffusione del morbo ha immediatamente reagito,
adottando i provvedimenti che si imponevano. Il fatto che l'epidemia non sia
subito cessata sarebbe del tutto naturale.
Privo di fondamento sarebbe pure il rimprovero di non aver tempestivamente
informato il Medico cantonale: l'obbligo sarebbe stato assolto prendendo
contatto con il prof. __________ dell'Istituto sierobatteriologico, a sua volta
soggetto ad un obbligo di segnalazione al Medico cantonale.
Anche l'ultimo appunto rivoltogli dall'autorità cantonale
sarebbe del tutto ingiustificato. Essendo stato assente dal 26 giugno al 14
luglio 1996, non potrebbe essere tenuto responsabile di eventuali manchevolezze
nell'informazione ai pazienti.
Ingiustificata ed eccessiva, a mente del ricorrente, sarebbe
infine anche la tassa di giustizia di fr. 1'000.-- posta a suo carico dalla
decisione censurata.
G.   All'accoglimento del ricorso
si è opposto il Dipartimento delle opere sociali, contestando partitamente le
tesi dell'insorgente con argomenti che verranno semmai ripresi qui di seguito.
Considerato,
in
diritto
1.   La competenza del Tribunale
cantonale amministrativo discende dall'art. 59 cpv. 4 LSan. La legittimazione
attiva dell'insorgente, direttamente colpito dal provvedimento censurato, è
pacifica (art. 43 PAmm).
Il ricorso, tempestivo, è dunque ricevibile in ordine.
2.   Il giudizio può essere reso
sulla base degli atti, senza assumere ulteriori prove (art. 18 PAmm). Le prove
testimoniali indicate dall'insorgente per contestare gli addebiti mossigli dal
Dipartimento delle opere sociali con riferimento alla correttezza delle misure
adottate per contenere la diffusione del contagio non sono indispensabili,
poiché, come si vedrà, l'insorgente va comunque prosciolto da questa
imputazione.
3.   Giusta l'art. 59 cpv. 2
lett. b LSan, l'autorizzazione al libero esercizio di una professione sanitaria
può essere revocata a tempo determinato o indeterminato nei casi in cui
l'operatore sanitario si rende colpevole di gravi negligenze, di azioni
immorali, di rilascio di certificati falsi, di ripetuta inosservanza dei doveri
professionali, di continuate violazioni delle disposizioni di legge, nonché
delle norme deontologiche.
Nei casi di lieve entità può essere pronunciato
l'ammonimento.
La revoca dell'autorizzazione e l'ammonimento configurano
delle sanzioni disciplinari. Si tratta di misure volte a salvaguardare
l'efficienza e la reputazione degli operatori sanitari, rispettivamente a
ripristinare l'affidamento che il pubblico ripone in loro. Le sanzioni
disciplinari devono rispettare il principio di proporzionalità. Esse devono
quindi risultare adeguatamente commisurate alla gravità oggettiva
dell'infrazione ed al grado di colpa del trasgressore (STA 9.4.96 in re T.;
24.8.95 in re T.).
4.   L'adozione di sanzioni
disciplinari presuppone l'esperimento di un'inchiesta volta ad accertare i
fatti rilevanti per il giudizio. La legge si limita a stabilire che essa dev'essere
semplice e rapida (cfr. art. 8 regolamento CVS, RL 6.1.1.1.2). I principi di
celerità e di semplicità non devono tuttavia limitare o pregiudicare i diritti
di difesa dei prevenuti. Quest'ultimi devono quindi essere informati
dell'apertura di un procedimento disciplinare a loro carico e delle imputazioni
che vengono loro mosse. Ad essi va inoltre offerta almeno la possibilità di
prendere posizione sulle risultanze degli accertamenti esperiti e sulle
conclusioni tratte dalla __________ prima che il Dipartimento delle opere
sociali renda la propria decisione.
Il diritto di essere sentito garantito dall'art. 4 Cost.
include in effetti il diritto del cittadino di potersi esprimere sugli elementi
rilevanti prima che venga presa una decisione che tocca la sua posizione
giuridica, la facoltà di produrre prove pertinenti, di prendere conoscenza
dell'incarto, di partecipare all'assunzione delle prove essenziali od almeno di
potersi esprimere sul risultato dell'istruttoria, quando questo può influire
sulla decisione che sarà adottata dall'autorità (DTF 119 Ia 139 consid. consid.
2d e rinvii). Il diritto di essere sentito costituisce una garanzia di natura
formale: la sua violazione comporta l'annullamento della decisione impugnata,
indipendentemente dalle possibilità di esito favorevole del ricorso (DTF cit.
138, consid. 2b). La costante prassi del Tribunale federale considera tuttavia
sanata la lesione del menzionato diritto quando l'interessato ha avuto la
possibilità di esprimersi in sede di ricorso innanzi ad un'autorità munita di
piena cognizione (DTF 118 Ib 120 seg. consid. 4b e rinvii; RDAT 1982 N. 30 pag.
68, consid. 2b; STA 9.4.96 in re T.): ipotesi, questa, che si verifica
senz'altro nei casi come quello in esame, in cui il Tribunale amministrativo è
chiamato a statuire su ricorsi proposti contro sanzioni disciplinari (art. 70
cpv. 1 PAmm).
Le doglianze che l'insorgente solleva con riferimento alle
innegabili violazioni del diritto di essere sentito poste in essere dalla CVS e
dal Dipartimento delle opere sociali non giustificano quindi un annullamento
della risoluzione censurata.
5.   Il Dipartimento delle opere
sociali rimprovera anzitutto al ricorrente di aver violato i suoi doveri
professionali di direttore medico della clinica, omettendo di mettere correttamente
in atto le misure per evitare il contagio. L'autorità cantonale deduce questo addebito
dal fatto che il contagio non è cessato dopo l'adozione delle misure di
profilassi illustrate in narrativa.
L'addebito, così com’è prospettato dall’autorità cantonale, è
ingiustificato.
Vero è che dopo l'adozione di quei provvedimenti il morbo ha
continuato a manifestarsi ancora per qualche tempo. Tale circostanza, come la
stessa __________ ammette, è tuttavia da ascrivere al periodo di incubazione
degli agenti patogeni. Dubbi possono invero sussistere per rapporto agli ultimi
due casi (N.Q. e D.M.), verificatisi il __________ ed il __________, dopo
un'interruzione di una decina di giorni. Non è tuttavia dimostrato, nè può essere
ritenuto verosimile, che questi nuovi episodi siano da attribuire ad
insufficienze delle misure profilattiche adottate. Dalle informazioni raccolte
dalla __________ non risulta quando queste misure sono state revocate. Nè
risulta che vi sia stato un allentamento a partire dall’inizio di luglio. Tanto
meno risulta che un eventuale allentamento sia da ricondurre ad omissioni del ricorrente,
partito per le vacanze il __________, ovvero prima della nascita dei due ultimi
neonati ammalatisi, ed assente dal lavoro sino al __________.
Manchevolezze potrebbero invero sussistere in ordine alla tempestività
con cui sono state adottate le misure per stroncare l’epidemia. Per ammissione
dello stesso ricorrente tali provvedimenti sono in effetti stati adottati soltanto
il __________, dopo che anche al primario di pediatria dell’__________ era
sorto il sospetto che alla clinica __________ stesse manifestandosi un’epidemia
neonatale. In mancanza di adeguati accertamenti e di precise contestazioni al
riguardo da parte della __________, la questione può tuttavia rimanere
indecisa. Non spetta invero a questo tribunale porre rimedio alle lacune
istruttorie poste in essere dalla commissione inquirente. Tanto meno quando si
consideri che l’accertamento di eventuali ritardi imputabili all’insorgente
nell’adozione delle misure di profilassi non permetterebbe comunque a questo
tribunale di aggravare la sanzione inflittagli (art. 65 cpv. 4 PAmm).
6.   Fondata è invece
l'imputazione di omessa segnalazione al Medico cantonale.
L'art. 9 dell'ordinanza concernente la dichiarazione delle
malattie trasmissibili dell'uomo (RS 818.141.1) impone ai medici ed ai laboratori
che constatano un aumento epidemico regionale di una malattia trasmissibile di
comunicare immediatamente per telefono le loro osservazioni al medico
cantonale. L’art. 68 LSan, dal canto suo, fa obbligo ad ogni operatore
sanitario di informare il Dipartimento ed il Medico cantonale di qualunque
fatto che possa mettere in pericolo la salute pubblica.
Ora è innegabile che il ricorrente ha disatteso gli obblighi
succitati.
Che si sia trattato di un'epidemia nosocomiale non può essere
ragionevolmente contestato. Le misure adottate dimostrano che lo stesso
ricorrente, ad un certo momento, se ne è reso conto. Poco importa che l’epidemia
sia stata di natura relativamente blanda e fosse circoscritta alla clinica
__________. Che si sia trattato di un fatto suscettibile di mettere in pericolo
la salute pubblica non può essere revocato in dubbio.
Altrettanto certo è che l'obbligo d’informare il Medico
cantonale incombeva al ricorrente nella sua veste di responsabile medico della
clinica __________.
E che il ricorrente non possa pretendere di aver adempito l'obbligo
di avvertire il Medico cantonale per interposta persona del prof. __________
non è men certo. L’illustre batteriologo non è il Medico cantonale e non è
nemmeno aggregato all’ufficio del Medico cantonale. Le indubbie competenze
scientifiche del prof. __________ non liberavano di certo il ricorrente
dall'obbligo di informare il Medico cantonale. Che il posto del titolare di
quest’ufficio fosse vacante è irrilevante: l’ufficio del Medico cantonale
continuava comunque a sussistere. Per di più v’era un sostituto.
Sotto questo profilo, il ricorso va quindi senz’altro
respinto.
7.   Ingiustificato è infine
anche l'addebito che il Dipartimento delle opere sociali muove al ricorrente di
non aver informato adeguatamente la paziente C.M., madre dell'ultimo neonato
ammalatosi, circa il rischio di contagio.
Quando la paziente in questione è entrata in clinica per
partorire, il ricorrente era già partito da tempo per le vacanze. Era ancora in
vacanza quando D.M. è nato e non era rientrato nemmeno quando il piccolo in
questione si è ammalato.
In tali circostanze, non si vede come si possa rimproverare
al ricorrente di non aver adempito l'obbligo d'informazione sancito dall'art. 6
LSan.
A torto si richiama l'autorità cantonale alle regole
sull’onere della prova per dimostrare la violazione dell’obbligo in questione.
Dal fatto che spetti all’operatore sanitario e non al paziente provare di aver
fatto fronte a tale obbligo non può essere dedotto alcunché circa la
sussistenza dell’obbligo in quanto tale. L’esistenza dell’obbligo in quanto
tale va desunta dalla posizione di garante del singolo operatore sanitario. E
quest'ultima, nel caso della madre dell'ultimo neonato ammalatosi, era da
ricercare nei medici che l'hanno avuta in cura al momento del ricovero in
clinica, rispettivamente al momento del parto. Non nel ricorrente, che era
assente per vacanze sia al momento del ricovero, sia al momento della nascita
del piccolo D.M..
8.   In conclusione, il
ricorrente va quindi prosciolto dal primo e dall’ultimo degli addebiti mossigli
dalla __________. Va per contro ritenuto responsabile dell’omessa informazione
al Medico cantonale. Tenuto conto che la sanzione disciplinare inflittagli è
già quella minima prevista dalla legge, il ricorso, in quanto volto ad ottenere
l’integrale annullamento del provvedimento afflittivo, deve essere respinto.
9.   Giusta l'art. 28 PAmm,
l'autorità amministrativa può applicare una tassa di giustizia alle proprie
decisioni.
Nei procedimenti amministrativi di carattere non pecuniario,
l'importo della tassa applicata dai Dipartimenti o da commissioni speciali
varia da fr. 10.-- a fr. 2'000.--. Nella determinazione della tassa l'autorità
amministrativa fruisce di un certo potere d'apprezzamento. Essa deve comunque
rispettare il principio della copertura dei costi e quello dell’equivalenza. La
tassa deve quindi risultare adeguatamente ragguagliata al dispendio lavorativo
indotto dal procedimento amministrativo e tener debitamente conto degli
interessi economici in gioco (cfr. Borghi/Corti, Compendio di procedura
amministrativa, ad art. 28 N. 2).
In concreto, la tassa di fr. 1'000.-- applicata dal
Dipartimento delle opere sociali appare tutto sommato eccessiva. Considerati i
limiti dell'inchiesta esperita dalla CVS, una tassa superiore alla metà del
massimo previsto dalla legge non può non assumere le connotazioni di una sanzione
aggiuntiva.
Su questo punto, il ricorso va quindi accolto, dimezzando la
tassa in contestazione.
10.   Stante quanto precede, il
ricorso va quindi parzialmente accolto, confermando - seppur con diversa
motivazione - la sanzione inflitta, ma riducendo la tassa di giustizia
applicata dalla __________.
Dato che verrebbero compensate, si prescinde dal prelievo di
una tassa di giustizia e dall’assegnazione di ripetibili.
Per
questi motivi,
visti
gli art. 6, 59, 68 LSan; 3, 18, 28, 61, 65, 69, 70 PAmm
dichiara e pronuncia:
1.   Il ricorso è parzialmente
accolto.
§.  di conseguenza, la tassa di giustizia applicata dalla decisione
29 settembre 1997 del Dipartimento delle opere sociali è ridotta a 500.- fr.
2.   Non si prelevano nè spese,
nè tassa di giustizia.
Non si assegnano
ripetibili.
3.   Intimazione
a:
__________
Per
il Tribunale cantonale amministrativo
Il
presidente                                                             Il
segretario