ti_gerichte · 36.2005.37 · 2005-10-12 · it
autorizzazione richiesta da un medico di un altro Cantone ad esercitare a carico della LAMal.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2005 36.2005.37
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2005 36.2005.37
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2005 36.2005.37

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.37
cs
/sc
Lugano
12 ottobre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 aprile 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la risoluzione del 9 marzo 2005 emanata
da
Consiglio di Stato,
6500 Bellinzona
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   La dr.ssa
med. RI 1, cittadina __________ nata il __________, è titolare di un diploma di
medico conseguito nel __________ (doc. 20).
Dal __________
esercita la propria professione di medico specialista in angiologia nel Canton __________
Con il __________
il marito, Dr. med. __________, è stato assunto quale __________ dell’__________
di __________.
In
seguito al trasferimento del marito in __________, la ricorrente ha chiesto
l’autorizzazione ad esercitare la propria professione a carico della LAMal nel
Canton Ticino.
1.2.   Con
risoluzione del 9 marzo 2005 il Consiglio di Stato ha negato all’interessata
l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal nel Canton Ticino.
1.3.   Contro la
predetta risoluzione la dr.ssa RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è
tempestivamente insorta, affermando:
"
(...)
3.      Motivi di ricorso
3.1.
Accertamento arbitrario dei fatti
3.1.1.
L'art. 55a LAMaI e la relativa ordinanza che
indica il numero di fornitori di prestazioni ammesse ad esercitare la propria
attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (RF
832.103), unitamente al Decreto cantonale di applicazione (DL-LAMal) del 15
dicembre 2003, fanno
dipendere l'autorizzazione
ad esercitare la
medicina a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie
dalla
sussistenza di un bisogno
.
L'art. 4 DL-LAMaI specifica esplicitamente che
l'autorizzazione va concessa "quando la soglia di fornitori della
categoria e della specializzazione in oggetto non è raggiunta". La
verifica della sussistenza di tale bisogno è, nel Canton Ticino, demandata, a
tenore dell'art. 4 cpv. 2 DL - LAMaI alle "istanze interessate", in
particolare all'Ordine dei medici del Canton Ticino e a Santésuisse.
La normativa eccezionale sopra riassunta, la cui
legittimità generale peraltro è stata riconosciuta dal Tribunale Federale nella
DTF 130 126, mira manifestamente ad introdurre un blocco dell'ammissione di
nuovi medici esercitanti in Svizzera. Come riconosce lo stesso Tribunale
Federale, essa
costituisce
,
di fatto
una
limitazione o un restringimento della possibilità di esercitare la professione
medica in Svizzera
(DTF 130 126 consid. 4.4.). E' palese che
interessati ad un simile blocco del mercato dell'offerta della medicina privata
in Svizzera siano in primo luogo i medici già esercitanti e le Casse malattia.
Gruppi di interessati, questi, che hanno evidentemente ispirato la
regolamentazione alla base della decisione impugnata.
Ebbene, ciò nonostante il Consiglio di Stato
incarica della verifica del fattore unico determinante per l'applicazione o
meno di tale blocco, vale a dire, la sussistenza o meno del bisogno
giustificante l'ammissione del medico (art. 4 cpv. 2 DL-LAMa1),
nientemeno
che alle due parti interessate ad applicare, evidentemente in maniera
restrittiva, il blocco delle ammissioni!
Il men che si possa dire è che già di per sé la
norma cantonale di applicazione dell'Ordinanza Federale viola i principi
costituzionali dello stato di diritto, che impongono
l'indipendenza
dell'autorità giudiziaria quindi, anche di chi fosse chiamato a collaborare con
essa. Con ciò, quindi, anche il principio del
divieto di arbitrio
.
Una decisione fondata su un preavviso dell'Ordine dei medici o di Santésuisse è
da considerare infatti "
di parte
"!
3.1.2.
Nel caso concreto, l'arbitrio astratto implicito
nella norma cantonale si è per di più tradotto in arbitrio
concretizzato
nella
modalità di verifica, nel caso concreto, del bisogno di nuovi angiologi.
Nell'allegato 1 dell'Ordinanza Federale in
narrativa non è infatti fissata alcuna
limitazione
del numero
degli specialisti in angiologia ammissibili per cantone. Nel Canton Ticino,
sono attivi, nella predetta specialità, 6 medici; 7 con la dr. RI 1, pure
indicata dall'Ordine dei medici in questo elenco di specialisti.
Non è dato conoscere direttamente il parere
rilasciato dall'Ordine dei medici del Canton Ticino al Consiglio di Stato. Da
uno scritto inviato dal __________ dell'OMCT al marito della dr. RI 1, è
tuttavia ricostruibile la procedura adottata: il Consiglio di Stato chiede il
parere all'Ordine dei medici, il quale è incaricato di "verificare i
requisiti relativi all'esigenza sul territorio di nuovi specialisti a carico
della LAMal". Ricevuta una simile domanda, l'OMCT chiede "perciò
l'intervento
diretto delle singole società di specialità
, le quali emanano il loro
parere, che di regola viene messo dall'OMCT alla base del preavviso
citato".
Ebbene, così è stato anche nel caso della dr. RI
1:
alla base del parere negativo vi è stato "il parere rilasciato
dalla società di specialità
" (cfr. doc. E). Insomma, la verifica
del bisogno è stato effettuato dalla società degli angiologi i quali, per
definizione, sono interessati alla negazione dell'autorizzazione di qualsiasi
loro potenziale concorrente!
In realtà, e sebbene l'Ordinanza federale non
menzioni in alcun modo il numero di angiologi massimo ammissibile sul
territorio dei cantoni, nel Canton Ticino il bisogno di specialisti in
angiologia a carico della LAMal
non
è ancora soddisfatto, in
particolare neppure con l'aggiunta della dr. RI 1 ai 6 specialisti già
praticanti nel Canton Ticino. L'accertamento del contrario, specialmente perché
intervenuto con le modalità ricordate, non ha invece assolutamente dato conto
delle ragioni concrete e reali, contrario ad assumere questo dato di fatto,
basato invece sull'esperienza e sulla rilevanza di lavori statistici nel
settore.
In esito a che, l'accertamento del bisogno di
nuovo angiologi nel Canton Ticino
non
può dirsi avvenuto con
criteri di tipo medico-sociali, come voluti dalla legge e dall'ordinanza
federale, ma
esclusivamente
con criteri di tipo economico. Il
parere negativo dell'Ordine dei medici e di conseguenza la risoluzione
impugnata sono state dettate
unicamente
da considerazioni di
questo tipo. Oltretutto di parte, che non hanno spazio autonomo nelle finalità
della normativa da applicare e che rendono pertanto la decisione basata su
questo accertamento arbitraria come arbitrario è l'accertamento stesso. Una
prima ragione, di conseguenza, per accogliere il presente ricorso.
Prove:
perizia sul bisogno di specialisti in angiologia nel
Canton Ticino, richiamo incarto dall'Ordine dei medici del Canton Ticino,
testi.
3.2.
Arbitrio nell'applicazione del diritto
cantonale e federale
La ricorrente ritiene comunque che la decisione
impugnata
violi
le disposizioni
cantonali e federali richiamate dalla stessa.
Come già ricordato in precedenza, sia l'ordinanza
federale che il decreto cantonale di applicazione collegano la prova del
bisogno indispensabile al rilascio dell'autorizzazione ad - esercitare a carico
della LAMal con il raggiungimento della soglia di fornitori per la categoria e
la specializzazione in oggetto,
stabilito nell'allegato 1 all'Ordinanza
federale
. Così, esplicitamente, l'art. 1 Ordinanza federale (RF
832.103). Così pure esplicitamente l'art. 4 cpv. 1 DL-LAMal.
Come già ricordato, la
specializzazione in angiologia non è menzionata
né all'allegato 1 né
all'allegato 2
della ricordata ordinanza
.
L'angiologia, occorre ricordare, è una
specializzazione a sé stante, indipendente da tutte le altre menzionate
nell'allegato ricordato, in particolare diversa tanto dalla medicina interna
con specializzazione in malattie cardiovascolari che dalla medicina interna con
specializzazione in ematologia, specialità a cui potrebbe approssimarsi quella
in angiologia. L'angiologia, in particolare, si occupa delle malattie vascolari
periferiche, arteriali, venose, linfatiche e microcircolatorie. L'angiologia è
nata dall'incontro di specialità provenienti dagli orizzonti più diversi, come
la chirurgia vascolare, la medicina interna, la cardiologia, la dermatologia,
la farmacologia, la fisiologia. Dal profilo terapeutico, l'angiologia si occupa
del trattamento di insufficienze arteriose dei membri inferiori, del
trattamento e della prevenzione secondaria della malattia trombo-embolica
venosa e delle varici, nonché dell'angioplastia delle arterie periferiche.
In quanto specialità autonoma ed a sé stante
meritava e merita di essere trattata come tale e quindi
non
assimilata
a altre specialità menzionate nel ricordato allegato.
Conto tenuto della funzione di tali allegati
(cfr. DTF 130 126 consid. 6.3.1.1), il men che si possa dire è che, non
prevedendo la specialità in angiologia, implicitamente il Consiglio Federale
abbia con ciò riconosciuto che per gli specialisti in questa disciplina
non
vi dovessero essere
limitazioni di sorta
. Caso contrario,
avrebbe indicato, come fatto per le altre specialità, il limite massimo
consentito. Neppure il Canton Ticino, però, è andato per parte sua, oltre a
queste considerazioni. Come già ricordato, l'art. 4 cpv. 1 DL - LAMal fa
esplicito riferimento, per la verifica del bisogno, all'elenco stabilito
dall'allegato 1 dell'Ordinanza federale.
Non
risulta
che il Consiglio di Stato abbia fatto
indagini particolari
per
acclarare il bisogno reale di specialisti in angiologia nel Canton Ticino.
Ergo, se ne deve concludere, la decisione impugnata
che assume acriticamente che anche per gli specialisti in angiologia vi debba
essere una limitazione all'ottenimento dell'autorizzazione ad esercitare a
carico della LAMal, commette un arbitrio manifesto nell'interpretazione e
nell'applicazione di tali disposizioni.
Altra ragione per accogliere il presente gravame.
3.3.   Violazione del divieto di discriminazione di medici già
autorizzati in altri cantoni
Nel caso concreto, la decisione di non
autorizzare la dr. RI 1 ad esercitare a carico della LAMal nel Canton Ticino
colpisce un medico specialista in angiologia che
gode invece
dell'autorizzazione ad esercitare a tale titolo nel Canton __________ sin dal
mese di __________. Infatti, l'art. 3 cpv. 2 del DL - LAMal del Canton Ticino
assoggetta alla limitazione anche i medici in possesso di un'autorizzazione ad
esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro cantone.
Con ciò però, la disposizione prevista nella
normativa cantonale, come tale
non
assunta da tutti i cantoni e
non imposta dall'Ordinanza federale,
viola autonomamente la Costituzione
federale
, in particolare gli art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5. Queste
disposizioni garantiscono infatti alle persone con formazione scientifica
professionale riconosciuta nella Svizzera il diritto di esercitare la loro
professione in tutta la Svizzera ed obbligano i cantoni al riconoscimento
reciproco delle decisioni di ammissione all'esercizio di una professione. Si
tratta, questi, di diritti individualmente tutelati dalla Costituzione
federale, che garantiscono il pari accesso all'esercizio della professione ed
il divieto ingiustificato discriminatorio di limitazioni all'accesso a tale
professione (DTF 125 II 56 consid. 3a, pag. 59).
Vero è che a fronte di questi diritti
riconosciuti dalla Costituzione, la già ricordata e fondamentale sentenza DTF
130 I 26 lascia aperta proprio tale questione (consid. 7), che considera per
l'appunto "discutibile" dal punto di vista costituzionale. Tanto è
vero che riconosce come, alla luce della disposizione federale, in specifici
casi particolari in cui lo spostamento di una prassi già esistente in un altro
cantone sia dettata da motivi gravi, possa giustificarsi di dover
interpretare
in maniera conforme alla costituzione
l'obbligo di richiedere una nuova
autorizzazione (DTF 130 126 consid. 7.2.2.). Infatti, dice testualmente il
Tribunale Federale, l'art. 55a LAMal non copre ogni e qualsiasi limitazione
della libertà intercantonale di esercizio della professione, ma solo quelle che
verrebbero ad avere un'incidenza sul mercato surriscaldato della medicina.
Ciò nonostante, nel caso di specie il Consiglio
di Stato
non
ha neppure preso in considerazione - con ciò
violando il diritto di essere sentiti della ricorrente - le ragioni specifiche
e particolari che l'hanno indotta a postulare l'autorizzazione ad esercitare la
specialità di cui è portatrice nel nostro Cantone. Il suo spostamento nel
Canton Ticino, infatti, non è dettato in alcun modo da motivi di natura
economica e/o speculativa,
ma solo ed unicamente
dalla necessità
di seguire il proprio marito, e quindi la propria famiglia, nel Canton Ticino.
Sicuramente, per il trasferimento nel Canton Ticino della dr. RI 1, il numero
degli angiologi presenti in Svizzera non cambia, dunque non vi è un incremento
dei fornitori di prestazioni mediche, obiettivo limitativo dell'ordinanza
federale. Impedirle nel suo caso specifico di trasferire il suo studio medico
nel Canton Ticino equivale in sostanza a non riconoscerle il diritto,
costituzionalmente garantito dalle disposizioni ricordate, di esercitare la sua
professione in tutta la Svizzera.
Altra ragione per accogliere il ricorso della dr.
RI 1.
3.4.   Violazione di altri principi
costituzionali
La decisione impugnata, qualora fosse mantenuta,
avrebbe come riconosciuto dal Tribunale Federale nella sua fondamentale
decisione già ricordata, l'effetto
di impedire di fatto
alla dr. RI
1 di aprire un suo studio nel Canton Ticino.
La ragione però per cui aveva chiesto tale
autorizzazione, era da ricercare
solo ed unicamente
in considerazioni
di tipo famigliare: seguire il marito che dal __________ ha assunto la funzione
di __________ dell'__________ di __________, con il compito __________. Avendo
due figli piccoli, è desiderio e necessità della famiglia RI 1 trasferire tutto
il nucleo famigliare nel Canton Ticino.
Non è chi non veda come l'impedimento di fatto ad
esercitare tale professione nel Canton Ticino costituisca un
ostacolo al
ricongiungimento famigliare
. La decisione negativa costringerà la dr. RI
1, unitamente ai due figli, a rimanere nel Canton __________ ed al marito a
fare il pendolare tra il Canton Ticino ed il Canton __________. Si lasciano
immaginare il margine di tempo libero destinabile alla famiglia, residui al dr.
__________ e, quindi, alla dr. RI 1, che l'incarico presso l'__________ di __________
gli lascerà.
Ebbene, la decisione dell'Autorità cantonale
viene ad avere per effetto quello di
separare
una famiglia, non
permettendo alla sposa ed ai due figli di vivere a fianco del marito e padre,
senza nel contempo obbligare la dr. RI 1 a
rinunciare
alla sua
attività professionale per la quale ha subito una formazione di 16 anni.
Applicata in tal modo, in questo caso di specie, la decisione qui impugnata
viola l'art. 14 della Costituzione federale e conseguentemente anche l'art. 8
CEDU, che garantiscono a ciascuno il diritto al matrimonio ed alla famiglia. La
decisione impugnata incide infatti in maniera del
tutto lesiva
e
quindi
sproporzionata gravemente
(in violazione quindi anche
dell'art. 36 cpv. 3 CF) delle garanzie costituzionali offerte alla dr. RI 1
(libertà di esercitare in tutta la Svizzera la sua professione, libertà di
domicilio, libertà di famiglia).
Non è certo negando l'autorizzazione ad
esercitare la sua professione a carico della LAMal  nel Canton Ticino che si
modificherà infatti la situazione del mercato del lavoro in Svizzera e nel
Canton Ticino! Viceversa, si limitano fortemente i diritti di una famiglia di
seguire il capofamiglia nella sua nuova avventura professionale, che però è
anche al contempo famigliare. La sproporzione è
evidente
oltre
ogni ulteriore argomentazione.
Di modo che la decisione impugnata viene anche a
violare gravemente il principio di eguaglianza (cfr. DTF 130 126 consid. 4.4.)
specie nei confronti di quei medici già autorizzati in altri Cantoni che hanno,
diversamente rispetto al Canton Ticino, la facoltà di trasferirsi in cantoni in
cui la limitazione contenuta al cpv. 2 dell'art. 3 del DL - LAMal cantonale non
sussiste.
Ulteriori ragioni, qui solo succintamente
riassunte, tali però da giustificare ulteriormente l'accoglimento del presente
gravame.
Prove:
c.s.
Per i quali motivi, richiamate le disposizioni
invocate ed ogni altra applicabile, si chiede di
g i u
d i c a r e:
1.   Il
ricorso è accolto. Di conseguenza la decisione no. __________ del 9 marzo 2005
del Consiglio di Stato con cui respinge la domanda di autorizzazione ad
esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie della
dr. RI 1, __________ è
annullata
.
2.
Alla dr. RI 1, __________, cittadina __________, nata il __________, è
rilasciata
l'autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro
le malattie.
3.   Spese e ripetibili protestate." (Doc.
I)
1.4.   Nella sua
risposta il Consiglio di Stato propone di respingere il ricorso e osserva:
"
(...)
Ad 3.1
Ad 3.1.1
Come indicato nel paragrafo precedente, i
fornitori di prestazione i quali hanno inoltrato istanza di autorizzazione ad
esercitare la professione nel cantone, misura di polizia sanitaria fondata sul
diritto cantonale e di competenza del Dipartimento della sanità e della
socialità, dopo il 3 luglio 2002 sono sottoposti automaticamente al blocco
delle autorizzazioni LAMal. La ricorrente ha inoltrato la propria istanza in
data 24 giugno 2004. L'istanza di autorizzazione al libero esercizio è quindi
stata incontestabilmente inoltrata dopo l'entrata in vigore dell'OFL, il 3
luglio 2002. Al ricorrente non si applica pertanto l'art. 5 OLF. Egli è quindi
sottoposto alla limitazione dei fornitori ad esercitare a carico della LAMal.
(In merito all'applicazione della limitazione ai medici in possesso di
un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata in un altro
Cantone, si rinvia al paragrafo 3.3)
Con l'entrata in vigore dell'OFL nessun fornitore
di prestazioni supplementare ai sensi degli art. 36-38 LAMal può per principio
essere autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria
contro le malattie. II Cantone Ticino, con decreto legislativo del 15 dicembre
2003, ha deciso di limitare tale restrizione ai medici, indipendentemente dalla
loro categoria e specializzazione (art. 2 e 3 DL moratoria). Questi operatori
sanitari possono quindi essere messi al beneficio da parte dei cantoni di
un'autorizzazione a fatturare le loro prestazioni alla LAMal solo nel caso in
cui il numero di fornitori di prestazione sia al di sotto della soglia massima
fissata nell'allegato 1 dell'OFL (art. 1 OFL).
Nell'ambito quindi dell'autorizzazione ordinaria
ad esercitare a carico della LAMaI non viene lasciato al Consiglio di Stato un
ampio margine di manovra. Egli
potrà rilasciare questa autorizzazione
soltanto nella misura in cui il numero di fornitori stabilito nell'alleqato 1
OFL non viene superato
(art. 4 DL moratoria e Commentario UFAS citato).
Non si tratta quindi di una decisione di valutazione da parte dell'autorità
amministrativa competente, ma piuttosto dell'applicazione restrittiva della
legge.
Qualora quindi la soglia dei fornitori di
prestazioni fosse superata, il Consiglio di Stato, malgrado un eventuale parere
favorevole da parte degli enti consultati, non potrebbe rilasciare
un'autorizzazione ordinaria. Tuttalpiù verrebbe valutata l'opportunità di
un'autorizzazione eccezionale.
Per il rilascio dell'autorizzazione ordinaria ad
esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, unico
criterio è quello della soglia fissata all'interno dell'allegato 1 dell'OFL.
Non vi è quindi certamente spazio in questo ambito per una decisione
arbitraria.
I medici specializzati in angiologia sono stati
inclusi nei medici internisti. Classificazione condivisa anche da santésuisse.
La lista presente all'allegato 1, suddivisa per
cantone e per categoria di medici, indica per il cantone Ticino un numero
massimo di 160 medici specializzati in medicina interna generale i quali
possono fatturare a carico della LAMal (cfr. allegato 1 dell'OFL).
Come si può vedere dalla tabella presente
nell'incarto ("elenco medici per specializzazione - angiologia"), in
Ticino vi sono oggi 167 medici internisti i quali hanno il diritto di fatturare
a carico della LAMaI.
Abbondanzialmente si rileva che dall'entrata in
vigore dell'OFL, il numero di medici specializzati in angiologia aventi diritto
di fatturare alle casse malati non è diminuito.
Essendovi quindi nel nostro Cantone più medici
internisti con diritto ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria
contro le malattie di quelli previsti nell'allegato 1 OFL, il Consiglio di
Stato non ha alcuna facoltà di rilasciare al dr. RI 1 l'autorizzazione
richiesta. La legislazione federale e quella cantonale non lasciano alcuna
libertà d'apprezzamento all'autorità competente a decidere in questo campo.
Ad 3.1.2
L'Ordinanza federale che limita il numero di
fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie (OFL), disciplina le modalità atte a bloccare
le autorizzazioni LAMal. I Cantoni sono poi responsabili dell'esecuzione di
tale ordinanza, tramite l'elaborazione di una regolamentazione d'applicazione.
L'Ordinanza federale lascia dunque spazio ai cantoni, oltre al compito di
determinare le autorità competenti in materia ed alla facoltà di escludere
alcune categorie di fornitori di prestazioni dalla clausola del bisogno, anche
di prevedere il rilascio dell'autorizzazione in circostanze particolari degli
operatori sanitari.
Il Cantone Ticino ha quindi previsto, all'art. 5
del Decreto legislativo concernente l'applicazione dell'art. 55a della LAMAI
per il periodo dal 4 luglio 2002 al 3 luglio 2005 (di seguito: DL moratoria),
entrato in vigore il 14 febbraio 2004, la facoltà del Consiglio di Stato di
rilasciare delle autorizzazioni eccezionali. Questa norma contiene il principio
della copertura delle cure in funzione dei bisogni della popolazione, al fine
di evitare che pazienti siano privati di cure, in particolar modo di cure
specializzate, a causa della mancanza di fornitori di prestazioni in una
determinata regione o a causa della scarsità di specialisti. È dunque possibile
un'ammissione eccezionale, quando "la copertura sanitaria in parti del
cantone risulti insufficiente" (art. 5 cpv. 1 lett. a DL moratoria),
oppure quando "delle cure particolari non sono disponibili a causa della
mancanza di specialisti nel Cantone" (art. 5 cpv. 1 lett. b DL moratoria).
Questi tipi di autorizzazioni devono quindi fondarsi sulla necessità di
garantire in certe regioni l'accesso a delle cure di base o a delle cure
specializzate (Messaggio n. 5404, ad art. 4).
Quest'articolo lascia quindi una certa libertà
d'apprezzamento al Governo nel valutare l'opportunità di rilasciare
un'autorizzazione eccezionale. L'autorità giudicante può valutare questo
giudizio soltanto nella misura in cui vi siano gli estremi della violazione del
diritto, segnatamente sotto il profilo dell'abuso di potere (art. 61 PAmm).
Violano in particolare il diritto, da questo profilo, le valutazioni che non
sono sorrette da criteri oggettivi e pertinenti, che procedono da
considerazioni estranee alla materia o che appaiono altrimenti insostenibili,
in quanto lesive dei principi fondamentali del diritto (RDAT 1 1995 n. 14;
Borghi/Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, ad art. 61 Pamm.,
n. 2 d).
Nella presente fattispecie l'autorità competente,
al fine di poter valutare correttamente la necessità di angiologi nel Cantone,
o il bisogno che uno di essi si installi in particolari zone del Cantone, ha
tenuto conto di dati oggettivi, così come del parere degli enti interessati.
Gli specialisti in angiologia sono ripartiti in
modo equilibrato sul territorio ticinese. Fra coloro i quali esercitano a
carico della LAMal, ne troviamo uno che opera nel __________ e nel __________,
uno nel __________, tre nel __________ ed uno nel __________. Vi sono inoltre
altri medici, operanti anch'essi nel campo dell'angiologia, i quali hanno pure
altre specializzazioni, come cardiologia e medicina interna (ed i quali
figurano quindi solamente sulle liste di medici autorizzati ad esercitare a
carico della LAMaI per le specializzazioni di medicina interna o di
cardiologia). È il caso ad esempio del dr. __________ e del dr. __________,
citati dal primo nel suo scritto del 18 ottobre 2004 all'Ufficio di sanità, ed
operanti all'__________ di __________. Anche questi operatori contribuiscono a
garantire la necessaria copertura sanitaria in questo campo.
Lo scritto del prof. Dr. __________, __________,
comprova del resto l'assenza di necessità di ulteriori specialisti nel campo.
Egli indica che "le nostre liste di attesa per pazienti che attendono un
esame specialistico angiologico è relativamente breve e ritengo che i medici e
la popolazione siano soddisfatti dal servizio offerto da parte degli
specialisti vascolari attivi nel nostro ospedale (n.d.r. __________ di __________)"
(cfr. lettera 18 ottobre 2004 __________ /Ufficio di sanità presente
nell'incarto).
Inoltre, come rilevato anche dal dr. __________,
la particolarità di questa specializzazione è quella di avere una certa
interdisciplinarità con altri professioni, come chirurghi vascolari, radiologi
vascolari o professionisti nella flebologia. Fattore che contribuisce ad
assicurare un'adeguata copertura sanitaria.
Anche gli enti interessati, quali I'OMCT e
santésuisse, si sono espressi negativamente in merito alla concessione di
un'autorizzazione nel caso di specie.
Non si ritiene quindi sussista un bisogno
sanitario il quale giustifichi l'ammissione eccezionale ad esercitare a carico
della LAMal a favore della ricorrente. Il rifiuto da parte dell'autorità
competente al rilascio dell'autorizzazione richiesta non ha carattere
arbitrario.
Ad 3.2
Come indicato in precedenza, con l'entrata in
vigore dell'OFL i Cantoni non dovrebbero per principio autorizzare nessun
fornitore di prestazioni supplementare ad esercitare a carico della LAMal
(Commentario UFAS citato e Messaggio n 5402 ad art. 2). Il blocco delle
limitazioni va quindi a toccare tutti gli operatori sanitari i quali vogliono
fatturare a carico dell'assicurazione contro le malattie, e quindi tutti i
medici, indipendentemente dalla loro specializzazione.
Il Cantone Ticino ha fatto uso della facoltà
concessagli dall'art. 2 OFL di non applicare la limitazione ad alcune categorie
di fornitori di prestazioni ritenendo esserci sul territorio cantonale ancora
un bisogno e che il blocco nei confronti di certe categorie non avrebbe di per
sé comportato una reale misura atta a permettere un controllo dei costi della
salute. In applicazione dunque degli art. 2 e 3 DL moratoria, nel nostro
Cantone restano sottoposti al blocco delle autorizzazioni solamente i medici.
Contrariamente a quanto afferma la qui
ricorrente, la categoria dei medici comprende tutte le specializzazioni. Non
solo la lista degli operatori sanitari esclusi dalla clausola del bisogno è
esaustiva (e non contempla determinate specializzazioni di medici), ma inoltre
i criteri di esclusione adottati dal Consiglio di Stato per stabilire quali
categorie di fornitori di prestazioni non dovessero essere sottoposte alla limitazione
non sono applicati a nessuna specializzazione medica:
1.   Fornitori
di prestazioni i quali, in applicazione dell'art. 35 LAMal possono agire
nell'ambito della assicurazione obbligatoria contro le malattie solamente su
prescrizione o su mandato medico, non generando in questo modo direttamente un
aumento dei costi.
2.
Il ricorso ad alcuni fornitori di prestazioni permette di evitare di
ricorrere a prestazioni più onerose (cfr. Messaggio n. 5402 ad art. 2).
Non vi è quindi alcuna volontà da parte del
legislatore di escludere determinate categorie di medici dal blocco delle
autorizzazioni. (Tale linea è confermata nel Rapporto sul messaggio no 5402
della Commissione, la quale indica "alla limitazione dell'ammissione ad
esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie devono
essere sottoposti solo i medici, indipendentemente dalla loro categoria e dalla
loro specializzazione ...." (Rapporto paragrafo 4 lett. a)).
E questo vale anche nell'ambito dell'OFL. Il
Consiglio federale non era infatti in misura di escludere a priori per tutto il
territorio svizzero certe categorie di medici specializzati (Commentario UFAS
citato). Prova ne è del resto che il nuovo allegato 1 in elaborazione per la
proroga dell'OFL , ed il quale suddivide maggiormente le categorie di fornitori
di prestazioni, prevede anche i medici angiologi come categoria indipendente,
oggi inclusi nella medicina interna.
Ad 3.3
Come espressamente statuito dall'art. 3 cpv. 2 DL
moratoria, "sono soggetti alla limitazione anche i medici in possesso di
un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro
Cantone". Una differente applicazione della moratoria avrebbe rischiato di
rendere vana la clausola del bisogno (DTF 130 126 cd 7.2.1).
La limitazione delle autorizzazioni, in
applicazione del numero massimo di fornitori di prestazione fissati
dall'allegato 1 dell'OFL, si fonda su parametri limitati al territorio
Cantonale e non relativi all'intero territorio svizzero. Questo perché con dei
criteri o valori di riferimento validi per tutta la Svizzera non si sarebbe
potuto tener conto delle specifiche situazioni dei Cantoni (commentario UFAS
citato). Inoltre i flussi fra i vari Cantoni, intensificati inoltre dal blocco
delle autorizzazioni, e principalmente fra Cantoni limitrofi, porterebbe a
degli scompensi fra una regione e l'altra, qualora le autorizzazioni rilasciate
in un Cantone valessero in un altro. Questo permetterebbe addirittura a
determinate categorie di operatori, non sottoposti alla moratoria, o
beneficianti in un determinato Cantone di ammissioni eccezionali, di richiedere
in questi cantoni l'autorizzazione per poi spostarsi in altre regioni in cui il
blocco è applicato. Ciò renderebbe certamente vana la moratoria ed inutile la
volontà del legislatore di lasciare il potere decisionale ai Cantoni (DTF 130 I
26 cd. 7.2.1).
Da non dimenticare infatti che dall'entrata in
vigore dell'OFL il 3 luglio 2002, la competenza a rilasciare l'autorizzazione
ad esercitare a carico della LAMal, prima informalmente rilasciata dalla
Confederazione, è passata ai Cantoni. Questa autorizzazione é sussidiaria al
possesso di un'autorizzazione al libero esercizio la quale verrà rilasciata
solo qualora l'istante adempia ai requisiti previsti dalla legislazione
cantonale. Le autorità cantonali competenti, prima di rilasciare un'eventuale
autorizzazione a fatturare a carico della LAMal, valuteranno quindi se saranno
date le condizioni per il libero esercizio nel Cantone. Le due valutazioni non
possono quindi essere disgiunte, e non potranno quindi essere tenute conto
valutazioni fatte da altri Cantoni, con obblighi per il libero esercizio
differenti.
Non resta quindi che concludere che anche la
ricorrente, pur essendo detentrice di un'autorizzazione ad esercitare a carico
della LAMal rilasciata da un altro Cantone, è sottoposta alla limitazione delle
autorizzazioni ed alle condizioni previste dal DL moratoria rilasciato nel
Cantone Ticino.
Ad 3.4
La ricorrente solleva inoltre la violazione
dell'art. 8 CEDU, il quale protegge il diritto alla protezione della vita
privata e famigliare. Nell'ambito professionale questi diritti vengono presi in
considerazione solamente nella misura in cui degli aspetti prettamente
personali vengono messi in discussione nell'ambito lavorativo (come ad esempio
la riservatezza delle telefonate o della corrispondenza) (DTF 130 126 cd. 9).
Il fatto che una persona sia limitata nella
scelta della propria professione, non può essere considerata una lesione o
un'intrusione nella vita famigliare. Tanto meno nel caso di specie, in cui
viene rifiutata l'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, lasciando
però al professionista comunque la possibilità di esercitare la propria
professione, anche presso una struttura ospedaliera." (Doc. III)
1.5.   Con replica
del 23 maggio 2005 la specialista ha affermato:
"
(...)
Non sarà quindi vano ricordare come, nel caso in
esame, il Consiglio di Stato,
non spenda una sola parola per confrontarsi
con lo specifico caso della dr. RI 1
.
Non
una
parola - lo si ripeta - per commentare il fatto che la richiesta della
ricorrente ad ottenere un'autorizzazione ad esercitare la medicina nel Canton
Ticino a carico della LAMal sia stata condizionata
solo ed esclusivamente
dalla necessità di seguire il proprio marito, incaricato __________ con un
posto di responsabilità in uno dei suoi __________!
Resta il fatto che le argomentazioni ora addotte
dal Consiglio di Stato, proprio per la loro natura generale ed astratta,
non
toccano in alcun modo
, le specificità del caso concreto e non si
differenziano minimamente quindi dal tenore delle precedenti comunicazioni, in
particolare dalla decisione impugnata: al limite della carenza di motivazione,
almeno per riguardo all'esame effettivo delle particolarità del caso della dr. RI
1!
Ad 3.1.1: contestata la risposta,
confermato il ricorso
Per la prima volta
in questa procedura, l'Autorità cantonale pretende che la
specialità medica dell'angiologia, pur autonoma e riconosciuta come tale dalla
FMH, sia una specialità che l'allegato 1 dell'OFL ha inteso
integrare
nella medicina internistica! Una novità, però, non supportata da prova alcuna.
La semplice affermazione, infatti, che gli angiologi debbano essere considerati
inclusi nel numero dei medici internisti è affermazione di parte, che come tale
va considerata e trattata.
Qualora, peraltro in denegata ipotesi, fosse vero
quanto afferma il Consiglio di Stato, l'assimilazione delle due specialità
sarebbe un’ operazione
arbitraria
, assolutamente difforme dagli
intenti del legislatore.
Intanto, perché l'angiologia è, come ricordato,
specialità riconosciuta
autonoma
e
diversa
da
quella della medicina interna (cfr. doc. H).
D'altra parte, perché una simile assimilazione
avrebbe per effetto di vanificare il metodo proposto dalla LAMal e
dall'Ordinanza in discussione per autorizzare medici ad esercitare la medicina
a carico della LAMal: quello basato sulla verifica del bisogno! Un metodo, pare
ovvio, che richiede un esame specifico, di dettaglio, per consentire la
verifica differenziata della necessità di nuovi studi medici. Se così non
fosse, non avrebbe avuto alcun senso suddividere l'allegato fra le varie
specialità della medicina, bastando piuttosto il riferimento al numero
complessivo dei medici! Tutti gli specialisti, infatti, sono anche medici,
ragion per cui il ragionamento avrebbe potuto essere il seguente: tutti i
medici nel loro complesso sono eccessivi e vanno limitati salvo una contraria
prova del bisogno! Poiché tuttavia questo
non
è stato il disegno
del Consiglio Federale e del legislatore federale, la pura e semplice
assimilazione di una specialità ad un'altra è un atto
arbitrario
,
in quanto non trova giustificazione alcuna e urta quindi manifestamente contro
le finalità della normativa federale.
Peraltro ancora, se l'Ordinanza federale, a cui
pretende di riferirsi in maniera rigida e meccanica l'interpretazione del
Consiglio di Stato, fa stato di una lista delle specializzazioni indicate
nell'allegato ricordato,
non può
essere consentito all'Autorità
di applicazione superare tale rigidità, attribuendo significati - nel caso
concreto, alla lista dei medici internisti - che
non possono
avere - nel caso concreto, l'integrazione in essa degli specialisti in
angiologia - perché
non ne è fatto cenno
, almeno nell'Ordinanza e
nell'allegato!
Gli specialisti in angiologia, dunque, non sono
menzionati nell'allegato dell'OFL,
non
sono integrati negli specialisti
in medicina interna, il loro bisogno va dunque verificato
nel concreto
.
Se così fosse, come la ricorrente è convinta che sia, la censura da lei
sollevata con il suo ricorso resta in tutta la sua efficacia. In effetti, il
Consiglio di Stato non vi ha dedicato una parola di commento, segno che la
stessa ha colto nel segno del problema. Rimproverava, in effetti, e rimprovera
la ricorrente all'art. 4 DL-LAMal di avere demandato la verifica della
sussistenza del bisogno alle stesse parti interessate ad applicare in maniera
restrittiva il blocco delle ammissioni! Questa, la censura fondamentale rivolta
al sistema adottato nel Canton Ticino: l'autorità formalmente incaricata di
autorizzare il medico, demanda la verifica della clausola del bisogno agli stessi
operatori sanitari, concorrenti con il medico che presenta la domanda! Una
censura che viene qui ribadita.
Prove:
doc., testi, esame atti, ev. perizia.
Ad 3.1.2: contestata la risposta,
confermato il ricorso
Anche a riguardo delle censure rivolte dalla
ricorrente alla modalità con cui, nel suo caso particolare, è stato appurato il
bisogno di nuovi angiologi, il Consiglio di Stato dimostra di non aver
voluto
cogliere la censura della ricorrente.
La si deve quindi ribadire nella sua integralità:
i pareri raccolti dall'Autorità amministrativa, in quanto si fondino sulle
considerazioni della società di specialità, vale a dire degli stessi angiologi
operanti nel Canton Ticino!, sono viziati da considerazioni di tipo economico,
che non hanno
nulla a che fare
con i criteri di tipo
medico-sociale voluti dall'Ordinanza federale. Il che pare oltremodo evidente,
giacché i medici sono, al pari di altre categorie professionali, operatori
economici a tutti gli effetti. Si provi a chiedere alla società degli elettricisti
operanti nel Canton Ticino se un nuovo concorrente che desiderasse iniziare
un'attività non fosse ritenuto eccessivo per rapporto al numero dei concorrenti
già attivi!
La censura sollevata dalla ricorrente, si badi,
non
è di poco conto
. Pretende infatti addirittura che con questo sistema si
privi la ricorrente della possibilità di un esame
indipendente
della sua domanda di autorizzazione. In buona sostanza, si censura nientemeno
che la disapplicazione dei principi fondamentali dello stato di diritto, in
particolare dell'indipendenza dei giudici.
Ogni ulteriore commento pare davvero superfluo!
Basterà quindi ancora unicamente osservare che quanto riferito dal prof. dr. __________,
citato nella risposta del Consiglio di Stato,
non
può certamente
essere interpretato come l'assenza del bisogno di un solo, nuovo angiologo nel
Canton Ticino. Se non altro perché il dr. __________ dà atto che vi sono
comunque pazienti in
lista d'attesa
per ottenere un esame
specialistico angiologico, che non è breve, ma solo "relativamente
breve". A dimostrazione, che il bisogno non manca! Anche perché, nel
Cantone Ticino, gli specialisti in angiologia con studio proprio indipendente
sono
soltanto due
! Nella lista a cui anche la risposta del
Consiglio di stato fa riferimento, infatti,
quattro
dei sei
medici angiologi, oltre alla ricorrente, sono infatti
medici ospedalieri
,
il cui computo, nella lista determinata per l'Ordinanza in discussione,
non
può
avvenire! Caso contrario, non si capirebbe quanto afferma l'UFAS,
nel Commentario sull'Ordinanza federale, quando evoca proprio il caso di medici
ospedalieri come uno dei rimedi per lottare contro l'ampliamento dell'offerta
medica (pag. 5)!
Prove:
doc., testi, perizia ev.
Ad 3.2: contestata la risposta, confermato
il ricorso
Il Consiglio di Stato attribuisce, in questa
sezione, affermazioni alla ricorrente che
non
ha fatto. La
ricorrente, infatti, non ha mai preteso che agli angiologi non si debba
applicare la procedura di autorizzazione emanata dalla nuova Ordinanza
federale. Piuttosto, la ricorrente ha osservato che essendo gli angiologi degli
specialisti che non sono stati - verosimilmente a ragione della loro
irrisorietà - indicati nella lista di cui all'allegato 1 all'Ordinanza
federale, l'esame del bisogno
non è già stato effettuato dall'Autorità
federale
,
ma va fatto in concreto, caso per caso
, in
particolare nel Canton Ticino in virtù dell'art. 4 del DL-LAMa1.
Così stando le cose, la censura della ricorrente,
peraltro, non contraddetta in tale sua accezione dal Consiglio di Stato,
mantiene
integra
la sua ragione di essere. Nel Canton Ticino
non
è stato fatto
alcun
esame concreto del bisogno di nuovi
angiologi!
Significativamente, quindi, la risposta del
Consiglio di Stato menziona la nuova versione dell'allegato 1, che sarebbe in
elaborazione per la proroga dell'OFL: essa prevederebbe, a differenza di quella
in vigore, la categoria dei medici angiologi! Il Consiglio di Stato, però, non
dà modo di conoscere la previsione del numero di questi specialisti che verrà
ritenuto per il Canton Ticino! Si vuol credere che la ragione è da ricercare
nel fatto che varrebbe smentita delle deduzioni implicate dalla decisione
impugnata.
Sta comunque di fatto che alla ricorrente, quando
accompagnò il marito in Ticino in prospettiva di una sua assunzione, una simile
situazione
non
le fu
mai
prospettata. Al contrario,
le fu assicurato - e, si badi, si era già dopo l'entrata in vigore
dell'Ordinanza in discussione -
che non ci sarebbero stati problemi
,
essendo piuttosto necessaria l'ampliamento dell'offerta in angiologia, perché
nella lista di medici attivi in questa specialità soltanto un paio erano
angiologi puri, gli altri, o non essendo specialisti formati definitivamente o
essendo anche specialisti in altre discipline, non potevano adeguatamente
coprire il bisogno in questa disciplina.
Un bisogno che comunque crescerà ulteriormente
quando cesserà il sistema vigente dei diritti acquisiti e sarà indispensabile
beneficiare del titolo di specialità per
continuare a fatturare
nell'ambito di specialità
(doc. I).
Prove:
richiamo progetto di nuovo allegato 1 OFL;
testi, doc.
Ad 3.3: contestata la risposta, confermato
il ricorso
La ricorrente ha comunque rimproverato al sistema
adottato dal Canton Ticino, vale a dire quello di estendere l'applicazione del
blocco delle autorizzazioni anche a medici già autorizzati prima del 4 luglio
2002 in altri Cantoni, di costituire di per sé, una
violazione autonoma
della
Costituzione federale, in particolare degli art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5 CF. La
censura è rivolta proprio contro la previsione dell'art. 3 cpv. 2 DL-LAMal, una
discriminazione come tale non imposta dal legislatore federale, ma voluta in
aggiunta dal solo legislatore cantonale.
Proprio la sentenza richiamata dalla risposta del
Consiglio di Stato (DTF 130 126 consid. 7.2.1 e 7.2.2) permette di cogliere la
portata di questa discriminazione e della relativa violazione della
Costituzione federale: discriminati non sono i
nuovi richiedenti
l'autorizzazione cantonale
(sentenza citata consid. 7.2.1);
discriminati sono piuttosto quei professionisti che
già fossero stati
,
precedentemente all'entrata in vigore dell'ordinanza federale, al beneficio di
un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, pur rilasciata da un
altro Cantone (sentenza citata consid. 7.2.2).
Le motivazioni ora addotte con la risposta dal
Consiglio di Stato per giustificare tale previsione, confermano però
integralmente la censura sollevata dalla ricorrente con il suo ricorso.
Rifiutando infatti il Consiglio di Stato di confrontarsi con il suo specifico
caso personale, ma preferendo unicamente riferirsi a "flussi" o
"scompensi" astrattamente riferiti all'intero mercato della medicina,
l'Autorità cantonale ha dimostrato di non essersi minimamente preoccupata della
specificità del caso concreto, quindi dei
diritti costituzionali della
dr. RI 1
, la cui considerazione era ed è però imposta dalla stessa
Costituzione federale. Peraltro, come riconosciuto esplicitamente nella
ricordata sentenza del Tribunale Federale:
" in spezifisch gelagerten Einzelfällen, bei denen
die Praxis aus wichtigen Gründen in einen anderen Kanton verlagert wird, ist
indessen nicht zum vornherein auszuschliessen, dass eine entsprechende
"Neuzulassung" in verfassungkonformer Auslegung im Einzelfall
gestützt aus Art. 95 Abs. 2 BV wird gewährt werden müssen" (DTF 130 126
consid.
7.2.2 infine).
Ciononostante, nel caso concreto un simile esame
neppure
è stato fatto
! L'Autorità cantonale
non
ha assolutamente
tenuto in considerazione le ragioni e le motivazioni della domanda della dr. RI
1 di esercitare nel Canton Ticino.
Nessun
confronto, nemmeno
apparente, con questa specificità. Addirittura,
nessuna parola
.
Non è così, ritiene la ricorrente, che vanno
presi in considerazione i diritti garantiti addirittura dalla Costituzione
federale. Per questa ragione essa ripropone integralmente la censura sollevata
al punto 3.3 del suo ricorso.
Prove:
c.s.
Ad 3.4: contestata la risposta, confermato
il ricorso
La ricorrente ha infine censurato che la
decisione impugnata costituisca un
grave
impedimento al suo
diritto di avere una relazione famigliare degna di questo nome. Anche a questo
riguardo il modo di ragionare del Consiglio di Stato è puramente formale.
Pretendere infatti semplicemente che "non può essere considerata una
lesione o un'intromissione nella vita famigliare" il fatto che qualcuno
possa venir limitato nella scelta della propria professione, fa a pugni con il
sistema delle garanzie nazionali ed internazionali dei diritti dell'uomo. I
quali pretendono che la garanzia dell'intangibilità di queste sfere vada
riferita solo e unicamente, ma almeno, ad ogni singolo caso concreto in cui una
direttiva
statale
incida
direttamente
nell'ambito
dei rapporti famigliari.
Nel concreto, la censura rivolta dalla ricorrente
alla decisione di non autorizzarla ad esercitare a carico della LAMal coglie
perfettamente nel segno. Impedendole di fatto di esercitare nel Canton Ticino
(cfr. DTF 130 I 26 consid. 4.4), ma
con ciò
costringendola a
sacrificare l'unità della sua famiglia ed il principio del ricongiungimento
famigliare. Non lasciandole infatti altra alternativa che quella o di
continuare ad esercitare nel Canton __________ al beneficio della LAMal, ma
sacrificando l'unità famigliare, oppure di dover rinunciare all'esercizio della
sua professione per seguire il marito nel Canton Ticino, ma quindi ledendo il
principio costituzionale garantitole dagli art. 95 e 196 CF!
La prima di queste alternative, però, costituisce
una lesione manifesta degli art. 14 CF, 8 CEDU ma anche dell'art. 36 cpv. 3 CF,
essendo la conseguenza che ne deriva per la ricorrente assolutamente
sproporzionata con le finalità perseguite sull'
intero
mercato
della medicina dall'Ordinanza federale di cui qui è contestata l'applicazione
nel singolo, specifico caso concreto.
Ma tutto ciò sfugge all'esame del Consiglio di
Stato, che qui pure
non
si confronta con queste argomentazioni.
Pare ovvio, di conseguenza, che neppure si confronti con la censura di
disparità
di trattamento
sollevata dalla ricorrente a riguardo di quei medici
che, pur autorizzati in un Cantone, chiedessero il trasferimento in altro
Cantone che non conoscesse però il sistema dell'art. 3 cpv. 2 DL del Canton
Ticino. Una censura che però, agli occhi della ricorrente, mantiene tutta la
sua ragione di essere." (Doc. Vbis)
1.6.   Con duplica
del 6 giugno 2005 il Consiglio di Stato ha affermato:
"
(...)
Ad 3.1.1
Pur essendo anche i medici angiologi sottoposti
al blocco delle autorizzazioni, il Consiglio federale non ha previsto
nell'allegato 1 dell'OFL una specifica classe per questa categoria. I medici
angiologi sono quindi stati computati nella categoria dei medici internisti
tenuto conto della prassi applicata da santésuisse e ritenuto che tutti i
medici angiologi, prima di specializzarsi in questo campo, compiono la
specializzazione FMH in medicina interna (vedi tabella "Medici
specializzati - angiologia" allegata e "Annexe 1 au commentarie"
alla modifica dell'OFL posta in consultazione, e qui allegata).
L'allegata lista "Elenco per specialità -
medicina interna" contiene 160 nominativi, fra cui 5 di angiologia. Essa
rispecchia la situazione al 3 luglio 2002.
Essendoci come già indicato nel cantone Ticino
167 medici internisti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, la soglia
limite di 160 unità è superata, impedendo il rilascio di un'autorizzazione
ordinaria.
Inoltre, abbondanzialmente, si rileva che, come
si può constatare dalla tabella presente nell'incarto amministrativo
("Elenco per specialità - medicina interna"), il numero di angiologi presenti
al momento dell'entrata in vigore dell'OFL, e dunque comunicati per la
redazione dell'allegato 1 dell'OFL, era di 5. Esso non è nel frattempo
diminuito, ma è al contrario aumentato, avendo un professionista ottenuto
l'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMaI perché aveva inoltrato
richiesta di autorizzazione al libero esercizio prima del 4 luglio 2002, e non
era dunque sottoposto al blocco della moratoria (art. 5 OFL). Anche se guardato
singolarmente, il numero di angiologi presenti nel nostro cantone al 3 luglio
2002 (data che faceva stato per l'allegato 1) sarebbe superato, e non vi
sarebbe quindi per il Consiglio di Stato lo spazio per rilasciare ulteriori
autorizzazioni ordinarie.
Infatti l'art. 1 OFL, così come l'art. 4 DL
moratoria, escludono chiaramente la possibilità di rilasciare autorizzazioni
ordinarie qualora la soglia fissata dall'allegato 1 sia stata superata. Non vi
è infatti spazio nell'ambito dell'autorizzazione ordinaria di esaminare il
bisogno sanitario sul territorio per una determinata categoria. Tale copertura
viene esaminata, ed è stata esaminata nel caso di specie, come indicato
nell'allegato di risposta, nell'ambito della valutazione a rilasciare
un'eventuale autorizzazione eccezionale (art. 5 e segg. DL moratoria).
Parte ricorrente confonde dunque il rilascio di
un'autorizzazione ordinaria, la quale, giusta l'art. 4 DL moratoria, può
avvenire solo qualora ci si trovi al di sotto della soglia massima fissata, con
la possibilità dell'autorità cantonale di rilasciare un'autorizzazione
eccezionale, giusta l'art. 5 DL moratoria.
Non si vede pertanto come possa la decisione del
Consiglio di Stato essere arbitraria su questo aspetto.
Ad 3.1.2
In merito all'opportunità di rilasciare
un'autorizzazione eccezionale alla dr.ssa RI 1, si rinvia prevalentemente alle
indicazioni contenute nell'allegato di risposta, nelle quali vengono riportate
le valutazioni fatte dall'autorità competente al fine di determinare se vi
fosse il bisogno di aumentare il numero degli angiologi nel nostro cantone,
così da poter garantire alla popolazione le necessaire cure.
Brevemente si ripete che tale valutazione è stata
fatta sulla base della presenza sul territorio di medici specializzati in
angiologia (che essi operino in campo pubblico o privato non ha rilevanza
alcuna) e preso atto delle indicazioni di specialisti in materia (__________, I'OMCT
e santésuisse).
Le motivazioni personali di un operatore
sanitario il quale inoltra richiesta per poter esercitare a carico della LAMal
non possono certo trovare spazio nell'ambito di una decisione la quale deve
esclusivamente fondarsi su criteri sanitari e sul contenimento dei costi della
salute.
I medici al beneficio del libero esercizio già
prima dell'entrata in vigore dell'OFL, ed i quali non sono dunque sottoposti al
blocco, così come i medici in possesso del numero di concordato esercitanti in
ospedali, sono, in quanto possibili operatori con diritto di fatturare a carico
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, computati nell'allegato 1 dell'OFL.
Essi inoltre devono essere presi in considerazione anche al momento della
valutazione dell'esistenza di un eventuale bisogno di rilasciare
un'autorizzazione eccezionale, partecipando essi stessi in modo importante alla
copertura sanitaria nel Cantone.
L'affermazione di parte ricorrente secondo cui i
pareri espressi dalle istanze - interessate quali I'OMCT e Santésuisse in
merito al rilascio di un'autorizzazione, ordinaria o eccezionale siano dettati
da motivi economici è falsa ed oltremodo scorretta. Prova ne è del resto che
questi enti hanno per alcune specializzazioni (come ad esempio la psichiatria),
espresso parere positivo alla concessione di autorizzazioni eccezionali al fine
di assicurare il bisogno sanitario sul territorio.
L'interesse nel coinvolgimento di queste cerchie
interessate è legato al fatto che spesso esse sono in possesso di informazioni
più dettagliate di quelle che giungono all'autorità cantonale.
Ad 3.2
La classifica dei medici per specialità è stata
di principio ripresa dai registri dei creditori di santésuisse. Essa, essendo
più datata, diverge in alcuni casi dalle categorie previste da santésuisse, più
numerose. La nomenclatura di alcune categorie di medici non coincidono quindi
sempre con quella della FMH, la quale prevede più specializzazioni. Questo non
significa però che i medici appartenenti alle specializzazioni previste dalla
FMH e le quali non sono espressamente previste quali categorie nell'allegato 1,
non siano computati nelle liste previste nell'OFL. Tutti i medici di tutti i
Cantoni, aventi diritto ad esercitare a carico dalla LAMal al momento
dell'entrata in vigore dell'OFL, sono stati inseriti nell'allegato.
Non è quindi corretto quanto affermato da parte
ricorrente secondo cui la categoria degli angiologi dovrebbe essere
esclusivamente esaminata caso per caso.
Anch'essa, come tutte le altre categorie di
specializzazioni, per l'autorizzazione ordinaria si fonderà sull'allegato 1 (a
tal proposito si rinvia al precedente punto 3.1.1).
Nella nuova classificazione dell'allegato 1, il
quale entrerà in vigore il 4 luglio 2005, le
categorie
passeranno da 23 a 44. È infatti stata adottata la nomenclatura utilizzata
dalla FMH. Vi saranno quindi delle nuove categorie
di specializzazioni da computare
nella
lista, le quali erano sino ad oggi incluse in altre classi. Ciò non significa
che vi
sarà quindi un aumento dei
medici presenti nella lista, ma che essi verranno
semplicemente
suddivisi maggiormente (cfr. "
Annexe 1
au commentaire" allegato).
Si esclude inoltre
che da parte delle decidenti autorità siano state date indicazioni
quali quelle riportate dalla ricorrente.
Si ribadisce che un
esame concreto del bisogno di nuovi angiologi è stato fatto nella
valutazione del bisogno di rilasciare
un'autorizzazione eccezionale, come indicato in
precedenza.
Ad 3.3
Come indicato dal Tribunale federale, occorre
certamente tenere conto in quale Cantone il medico già al beneficio di
un'autorizzazione LAMal intende trasferirsi per esercitare. In effetti I'OFL
chiede ai Cantoni di osservare, oltre alla loro densità territoriale, anche la
situazione dei Cantoni confinanti, ritenuto che gli operatori sanitari possono
oggigiorno trattare anche pazienti domiciliati al di fuori dei loro confini
(DTF 130 126 cd 7.2.2).
La situazione del cantone Ticino è particolare.
Il bacino dei pazienti corrisponde grossomodo a quello della popolazione che
risiede nel Cantone. Sia per ragioni geografiche che linguistiche è infatti
raro un flusso di pazienti da e per altri cantoni. Il medico che esercita in un
altro cantone, spostandosi in Ticino andrà certamente a professare sulla
popolazione cantonale, e non porterà certo la precedente clientela nel nuovo
studio. A maggior ragione se arriva da una cantone della __________ come nella
fattispecie. Per il nostro cantone quindi la densità ed il bisogno sul
territorio sono di particolare rilevanza.
Autorizzare ad esercitare a carico della LAMaI
nuovi operatori sanitari che già fatturano alle casse malati in altri cantoni
equivarrebbe ad aumentare il numero di fornitori di prestazioni senza che ciò
sia realmente giustificato dal bisogno sanitario cantonale, e ad aumentare la
densità cantonale.
Ad 3.4
In merito alle scelte operate dalla ricorrente e
dalla propria famiglia, esse non possono certo essere imputate al Consiglio di
Stato.
Per quanto riguarda inoltre un'eventuale
violazione della libertà economica si osserva quanto segue.
La professione di medico in generale, così come
di medico angiologo, può innanzitutto essere liberamente esercitata in tutta la
Svizzera una volta ottenuta la necessaria autorizzazione al libero esercizio.
La limitazione imposta dall'OFL consiste di fatto
nell'impedire ai medici di esercitare quale fornitore di prestazioni ai sensi
dell'art. 35 LAMAl.
Come specificato nella citata giurisprudenza,
così come la libertà economica non conferisce al cittadino il diritto di
esigere da parte dello Stato un aiuto in ambito commerciale, così i medici non
possono pretendere di esercitare liberamente e senza limiti a carico di un
assicurazione malattie sociale (DTF 130 126 cd. 4.5).
Nella valutazione della limitazione della libertà
economica non va infatti disatteso che ci si trova nell'ambito di una settore
il quale è già stato di per sé sottratto in modo importante alla libertà
economica, ovvero quello di un'assicurazione che impone l'obbligo di
assicurarsi così come l'obbligo di assicurare.
L'intervento dello Stato in questo particolare
settore, essendo esso giustificato da motivi di interesse pubblico, quali il
controllo dei costi della salute, non comporta dunque una violazione della
libertà economica." (Doc. VII)
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se il Consiglio di Stato può negare alla
ricorrente l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal in applicazione
dell’art. 1 dell’Ordinanza federale che limita il numero di fornitori di
prestazioni (di seguito OFL).
In caso
di risposta affermativa al primo quesito andrà pure esaminata la questione a
sapere se l’interessata può comunque beneficiare dell’autorizzazione
straordinaria prevista dagli art. 2 e 3 OFL.
2.2.   In vista
dell’entrata in vigore, l’1.6.2002, dell’Accordo sulla libera circolazione
delle persone tra la Svizzera e l’Unione Europea (ALC), il Parlamento federale,
quale misura d’accompagnamento e per frenare il costante aumento dei costi
della salute nell’ambito delle cure ambulatoriali, ha deciso di emanare l’art.
55a LAMal (cfr. Messaggio del Dipartimento Sanità e Socialità del 18 giugno
2003 sul Decreto legislativo cantonale di applicazione dell’art. 55a LAMal).
Giusta
l'art. 55a cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può, per un periodo limitato di
tre anni al massimo, far dipendere dall'esistenza di un bisogno
l'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione delle cure
medico-sanitarie ai sensi degli articoli 36-38. Ne stabilisce i criteri.
Con il 1°
gennaio 2005 è entrata in vigore una modifica del cpv. 1, nel senso che il
Consiglio federale può rinnovare la misura, ma non più di una volta.
Per il
cpv. 2 i Cantoni e le federazioni di prestazioni e di assicuratori devono
previamente essere sentiti.
Il cpv. 3
prevede che i Cantoni stabiliscono i fornitori di prestazioni secondo il
capoverso 1.
Infine,
il nuovo cpv. 4, in vigore dal 1.1.2005, prevede che l’autorizzazione decade se
non è utilizzata entro un dato termine. Il Consiglio federale precisa le
condizioni.
Come
emerge dai lavori preparatori sull’introduzione dell’art. 55a LAMal, la
Svizzera era l’unico Paese in Europa a permettere a tutti i medici di poter
fornire le loro prestazioni a carico dell’assicurazione sociale.
In particolare l’8 marzo 2000 la consigliera nazionale Doris Leuthard
ricordava che “
zudem ist die Schweiz innerhalb Europas das einzige Land mit
einem freien Zugang zum Markt im ambulanten Bereich. Sie besitzt dadurch eine
gewisse Sogwirkung. Deutschland kennt die Bedürfnisklausel, will diese jedoch,
weil sie keine Lösung darstellt, unter der sozialdemokratsich-grünen Regierung
noch zu verstärken. Auch dies wird zu einem Zustrom auf die Schweiz und damit
zu Mehrkosten führen.
“
Anche il consigliere
nazionale Felix Gutzwiller, l’8 marzo 2000 ricordava che „
die Aerztedichte
in der Schweiz ist eine der höchsten weltweit, und sie wächst weiter. In
Anbietermarkt Gesundheitswesen ist die Aertzedichte der wichtigste Faktor für
die Gesamtkosten.
“.
L’allora
consigliera federale Ruth Dreifuss affermava inoltre che „
il y a une correlation
positive entre le nombre de prestataires de soins et les coûts de la santé, que
nous sommes sur un marché dit paradoxal: plus l’offre augmente, plus les prix augmentent,
ce qui devrait être exactement le contraire si on était dans un marché qui fonctionne
à la demande du client, et non pas à la demande de celui qui le soigne, avec en
plus le fait que tout cela est payé par l’assurance sociale
.” (
cfr. 98.058 – Bulletin officiel – Conseil national – 08.03.00).
2.3.   Il 3 luglio
2002 il Consiglio federale, in applicazione dell'art. 55a LAMal, ha adottato
l'Ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare
la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie
(OFL). La normativa è entrata in vigore il 4 luglio 2002 (art. 6 OFL).
Prima
dell'entrata in vigore dell'OFL, la legge non prevedeva nessuna procedura
formale di autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie.
Le legislazioni cantonali sulla sanità disciplinavano le condizioni che le
persone interessate dovevano adempiere per poter esercitare una professione nel
settore sanitario.
Di regola
era necessaria un'autorizzazione formale, che poteva essere subordinata a
determinati obblighi, ad esempio per quanto concerneva l'allestimento dello
studio medico, la partecipazione del medico a servizi di pronto soccorso,
obblighi di dispensare cure ecc.. Queste persone erano autorizzate ad
esercitare a carico dell'assicurazione malattie senza procedura di
autorizzazione formale, a condizione però che adempissero anche le condizioni
previste dalla LAMal, vale a dire che fossero titolari di un diploma attestante
la loro formazione. Un fornitore di prestazioni era quindi autorizzato ad
esercitare a carico dell'assicurazione malattie se poteva svolgere la sua
professione e adempiere eventuali obblighi secondo il diritto cantonale e se
soddisfaceva le condizioni previste dalla LAMal in tema di formazione e
perfezionamento.
Con la
limitazione introdotta in applicazione dell'art. 55a LAMal, i Cantoni devono
determinare se i fornitori di prestazioni cui viene rilasciata l'autorizzazione
a svolgere la propria professione possono anche esercitare a carico
dell'assicurazione malattie. Anziché un'autorizzazione ad esercitare a carico
dell'assicurazione malattie automatica e senza procedura formale, vi è quindi
una decisione presa per ogni singolo caso.
Le due
decisioni (autorizzazione al libero esercizio dell'attività e autorizzazione ad
esercitare a carico della LAMal) devono rimanere formalmente separate in quanto
riguardano due diversi ambiti della legislazione e poiché l'autorizzazione a
svolgere la professione può essere rilasciata anche senza autorizzazione ad
esercitare a carico dell'assicurazione malattie e, se le condizioni previste
dal diritto cantonale sono adempiute, deve essere concessa nonostante una
limitazione delle autorizzazioni (cfr. le "
Raccomandazioni inerenti
l'applicazione dell'Ordinanza sulla limitazione per i fornitori di prestazioni
ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie"
dell’UFAS).
2.4.   L'art. 1 OFL
prevede che il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la
propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie
non può superare, in ogni Cantone e per ciascuna categoria, quello stabilito
nell'allegato 1.
I Cantoni
possono prevedere che il numero massimo di cui all'articolo 1 non si applica a
una o più categorie di fornitori di prestazioni (art. 2 cpv. 1 lett. a) e
possono prevedere che in una o più categorie di fornitori di prestazioni non
vengano più autorizzate nuove ammissioni ad esercitare a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie fintanto che sul proprio territorio la densità
della copertura sanitaria secondo l'allegato 2 sia maggiore di quella esistente
nella regione cui il Cantone appartiene secondo l'allegato 2 o nella Svizzera
intera (art. 2 cpv. 1 lett. b).
A norma
dell'art. 2 cpv. 2 OFL i Cantoni tengono altresì conto della densità della
copertura sanitaria nei Cantoni limitrofi, nella regione cui appartengono
secondo l'allegato 2 o nella Svizzera intera.
In
ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono
ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1
qualora nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria
risulti insufficiente (art. 3 OFL).
Giusta
l'art. 4 OFL i Cantoni annunciano all'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali, le disposizioni emanate in virtù dell'articolo 2 (lett. a) e
all'organizzazione degli assicuratori >, regolarmente
tutte le ammissioni autorizzate o negate in virtù dell’ordinanza (lett. b).
Infine
l'art. 5 OFL prevede una disposizione transitoria nel senso che non sottostanno
alla limitazione di cui all'ordinanza i fornitori di prestazioni che, prima
della sua entrata in vigore, avevano già presentato nel Cantone una domanda
d'autorizzazione ad esercitare la professione conformemente al diritto
cantonale.
L’ordinanza
stabilisce che a livello nazionale è il Consiglio federale a decidere sulla
limitazione delle autorizzazioni mentre ne conferisce ai Cantoni l’esecuzione.
Tuttavia ogni Cantone può prevedere eccezioni fondate per determinate
categorie, ambiti specialistici o regioni, potendo anche decidere, in presenza
di motivi seri, di non procedere (provvisoriamente) ad un’applicazione globale.
In questo modo i Cantoni possono adempiere al loro mandato costituzionale
inerente la garanzia dell’assistenza medica (cfr. il comunicato stampa del 3
luglio 2002 del Consiglio federale sull’assicurazione malattie: pacchetto di
riforme e misure del Consiglio federale e del DFI).
Come
emerge dal Commento dell’ordinanza concernente la limitazione
dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dopo l’entrata in
vigore dell’OFL i Cantoni non devono per principio autorizzare nessun fornitore
di prestazioni supplementare ad esercitare a carico dell’assicurazione
malattie. Se, tuttavia, un Cantone ritiene che per tutte le categorie di
fornitori di prestazioni o solo per alcune di esse vi sia ancora un bisogno,
fondandosi sull’articolo 55a capoverso 3 LAMal rispettivamente sull’articolo 2
capoverso 1 lettera a dell’OFL può decidere il blocco dell’autorizzazione ad
esercitare, a queste categorie di fornitori di prestazioni o di specialisti.
In queste
decisioni il Cantone può basarsi da un lato sulla densità della copertura
sanitaria sul proprio territorio, dall’altro su quella degli altri Cantoni,
delle sette grandi regioni (région Lémanique, espace Mittelland, Svizzera
nord-occidentale, Zurigo, Svizzera orientale, Svizzera centrale, Ticino) o
della Svizzera secondo l’Allegato 2.
Qualora i
Cantoni abbiano deciso di bloccare le autorizzazioni, possono ancora
determinare se rilasciare nuove autorizzazioni nel caso in cui il numero di fornitori
di prestazioni fosse inferiore al numero massimo stabilito nell’Allegato 1 (ad
es. a causa della cessazione dell’attività in seguito a trasloco, pensionamento
o decesso).
Se
decidono in tal senso, possono rilasciare nuove autorizzazioni soltanto nella
misura in cui il numero massimo di fornitori di prestazioni stabilito
nell’allegato 1 non venga superato. Questi fornitori di prestazioni devono per
principio essere autorizzati ad esercitare la professione medica o ad aprire
uno studio medico e, quando viene loro concessa l’autorizzazione ad esercitare
a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, disporre
dell’infrastruttura necessaria (p.es. uno studio medico) o per lo meno
procurarsela entro un termine utile per poter effettivamente offrire le cure
mediche. In tal modo i cantoni possono garantire che, in caso di blocco delle
autorizzazioni, il numero di fornitori di prestazioni rimanga invariato durante
tre anni. Se un Cantone che ha deciso di bloccare le autorizzazioni ritiene che
il numero massimo fissato per ogni categoria di fornitori di prestazioni
nell’allegato 1 e la relativa densità menzionata nell’allegato 2 siano troppo
elevati rispetto al numero massimo e alla densità dei fornitori di prestazioni
della sua regione o della Svizzera, può decidere di rinunciare a rilasciare
nuove autorizzazioni finché il suo territorio non presenti la stessa densità
della sua regione o della Svizzera. Con questa regolamentazione si vuole
permettere ai Cantoni di adeguare la loro densità della copertura sanitaria al
livello di quella dei Cantoni confinanti o al livello medio della loro regione
o della Svizzera.
I Cantoni
non possono prendere le loro decisioni senza tener conto del contesto globale,
cioè dell’offerta extracantonale di fornitori di prestazioni. Essi devono
quindi prendere in considerazione anche la copertura sanitaria esistente nei
Cantoni confinanti e nella loro regione fondandosi sulle densità indicate
nell’Allegato 2 (cfr. Commento dell’ordinanza concernente la limitazione
dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).
Vi
possono essere altri motivi per cui un Cantone, nonostante abbia deciso di
bloccare le autorizzazioni voglia o persino debba permettere eccezionalmente ad
un numero di fornitori di prestazioni superiore a quello nell’Allegato 1 di
esercitare, affinché la copertura sanitaria per una determinata
specializzazione non risulti insufficiente. L’art. 3 OFL permette quindi al
Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le
specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione
simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria
insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore
di questa disposizione (Commento dell’ordinanza concernente la limitazione
dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).
2.5.   Il
Parlamento cantonale ha adottato il decreto legislativo d'applicazione dell'OFL
del 15 dicembre 2003 (RL 6.4.6.1.6), il cui scopo è quello di definire quali
categorie di fornitori di prestazioni sono e quali non sono sottoposte alla
limitazione di esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie, prevista dall'ordinanza federale (art. 1 cpv.
1 DL) e di definire la procedura e le condizioni applicabili alle ammissioni
dei fornitori sottoposti al regime della limitazione (art. 1 cpv. 2 DL).
Conformemente
all’art. 2 OFL il Canton Ticino ha previsto all’art. 2 DL quali categorie di
fornitori di prestazioni sono ammesse senza limitazioni ad esercitare la
propria attività a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie
(per esempio i dentisti, i farmacisti, le levatrici, ecc.).
L’art. 3
cpv. 1 DL prevede che tutti i medici, indipendentemente dalla loro
categoria e dalla loro specializzazione, sono sottoposti alla limitazione
dell’ammissione ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro
le malattie.
Per
l’art. 3 cpv. 2 DL sono soggetti alla limitazione anche i medici in possesso
di un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro
Cantone.
Per
l’art. 4 DL la domanda di autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal
deve essere inoltrata al Consiglio di Stato, il quale la concede quando la
soglia di fornitori della categoria e della specializzazione in oggetto,
stabilita nell’allegato 1 all’ordinanza federale, non è raggiunta.
Le
condizioni per poter ottenere un’ammissione eccezionale ai sensi dell’art. 3
OFL sono previste all’art. 5 DL.
La norma
prevede che a titolo eccezionale il Consiglio di Stato può ammettere un numero
superiore di professionisti a quello fissato dall’allegato 1 all’ordinanza
federale qualora:
a)
la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente;
oppure
b)
delle cure particolari non siano disponibili a
causa della mancanza di specialisti nel Cantone; oppure
c)
una struttura ospedaliera stazionaria, figurante
sull’elenco degli istituti giusta l’art. 39 LAMal, necessiti di un
professionista per poter fornire le sue prestazioni tenuto conto del mandato e
dei suoi posti letto.
L’ammissione
eccezionale a praticare a carico della LAMal è limitata alla regione
geografica, alla specializzazione o all’ospedale in questione (art. 5 cpv. 2
DL).
Tali
limitazioni verranno indicate espressamente nell’autorizzazione, insieme alla
comminatoria della sua estinzione nel caso il titolare non rispettasse le
condizioni imposte o non comprovasse l’inizio dell’attività effettiva entro sei
mesi dalla concessione. L’estinzione dell’autorizzazione verrà accertata con
decisione formale (art. 5 cpv. 3 DL).
L’art. 6
cpv. 1 DL prevede che la domanda di ammissione eccezionale deve essere
inoltrata al Consiglio di Stato il quale accerta se le condizioni previste
all’art. 5 del decreto sono soddisfatte.
Gli art.
7 e 8 DL regolano la procedura in caso di ripresa di studi medici esistenti,
mentre l’art. 9 DL prevede che per facilitare una rapida trattazione delle
domande di ammissione eccezionale e la ripresa di studi medici esistenti, i
medici autorizzati all’esercizio secondo il diritto cantonale che adempiono i
requisiti necessari per l’autorizzazione LAMal prescritti dalla OAMal, ma la
cui richiesta di ammissione all’esercizio della professione a carico
dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie non può per il momento
essere accolta per le limitazioni poste dall’ordinanza federale, potranno
richiedere di essere iscritti in apposite liste per categorie e
specializzazione, allestite e aggiornate dal Dipartimento della sanità e della
socialità. Tali liste sono pubbliche e devono essere accessibili in via
telematica (cpv. 1). Le richieste di iscrizione – che potranno riguardare una o
più liste – dovranno essere corredate dalla documentazione che comprovi
l’adempimento dei requisiti imposti dalla LAMal (cpv. 2). In caso di richiesta
incompleta, questa dovrà essere completata nel termine di un mese, sotto pena
di stralcio (cpv. 3).
2.6.   Con
l’entrata in vigore dell’OFL nessun fornitore di prestazioni supplementare ai
sensi degli articoli 36-38 LAMal può, di principio, essere autorizzato dai
Cantoni ad esercitare in Svizzera a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie per un periodo di tre anni.
Il numero
massimo di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare per ogni
categoria (medici suddivisi secondo la loro categoria) e per ogni Cantone è
fissato nell’Allegato 1 e corrisponde al numero di fornitori di prestazioni
autorizzati ad esercitare nei Cantoni al 1° gennaio 2002. Questi numeri
poggiano sul registro dei codici creditori di Santésuisse, nel quale sono
registrate per principio persone e non istituti (studi medici, farmacie; cfr.
l’allegato al comunicato stampa del 3 luglio 2002 dell’UFAS:
www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2002/i/02070303.htm
).
2.7.   I fornitori
di prestazioni che, come la ricorrente, hanno inoltrato la propria richiesta di
esercitare a carico della LAMal dopo il 3 luglio 2002, sono dunque sottoposti
automaticamente al blocco della autorizzazioni.
Come
visto il Canton Ticino ha limitato la restrizione ai soli medici (art. 3 DL). Infatti,
altre professioni, quali ad esempio i farmacisti, le levatrici, i dentisti,
ecc., non sono soggette a nessuna restrizione (art. 2 DL).
Per
quanto concerne i medici, invece, tutti (dunque anche gli angiologi) sono soggetti
a limitazione (art. 3 cpv. 1 DL), anche gli specialisti che provengono da altri
Cantoni (art. 3 cpv. 2 DL).
Essi
possono ottenere un’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico
della LAMal solo se il numero di medici è inferiore alla soglia decretata
nell’allegato 1 OFL (art. 4 DL).
Non vi è
pertanto alcun margine di manovra per il Consiglio di Stato, il quale,
nell’ambito del rilascio dell’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico
della LAMal è strettamente limitato dal numero fissato dal Consiglio federale nell’allegato
1 OFL.
Solo se
il numero di fornitori di prestazioni è inferiore a quello previsto
dall’allegato il Consiglio di Stato rilascia l’autorizzazione.
In
concreto, l’autorità cantonale, ha incluso gli angiologi nel novero dei medici
internisti, poiché nell’allegato 1 OFL non vi figurano autonomamente.
Come
emerge dal commento dell’UFAS alle modifiche entrate in vigore il 4 luglio
2005, nell’allegato 1 OFL i medici internisti, prima della modifica,
comprendevano anche gli angiologi (doc. 31).
Con la
novella del 4 luglio 2005 sono state introdotte nuove categorie di
specializzazioni. Il numero degli specialisti delle nuove categorie, tra cui
l’angiologia, non va tuttavia aggiunto a quello previsto precedentemente, bensì
va scorporato dal numero globale dei medici (cfr. allegato al doc. 31). Va
tuttavia rammentato che la modifica dell’ordinanza non trova applicazione in
concreto poiché per il giudice, di principio, sono determinanti le norme
sostanziali in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che
deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR
2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136
consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag.
4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA
del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467
consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
In
concreto al momento in cui è stata presa la decisione gli angiologi erano
compresi nel numero dei medici internisti. La decisione dell’autorità cantonale
va pertanto tutelata.
Secondo
l’allegato 1 dell’OFL il Cantone Ticino può ammettere al massimo 160 medici
specializzati in medicina interna generale che possono fatturare le loro
prestazioni a carico della LAMal. Dall’allegato albo degli operatori sanitari
autorizzati ad esercitare nel Cantone Ticino (medicina interna), emerge che il
numero massimo previsto dall’OFL (160) è stato raggiunto. Tra i medici
autorizzati ad esercitare la medicina interna vi sono pure 5 angiologi (cfr.
doc. 30).
Il
Cantone sulla base dell’art. 1 OFL e del relativo allegato e dell’art. 3 DL era
dunque legittimato a rifiutare alla ricorrente l’autorizzazione ordinaria
ad esercitare a carico della LAMal, visto che il limite fissato dal Consiglio
federale per gli specialisti in medicina interna (angiologi compresi), è stato
raggiunto.
Va abbondanzialmente
rilevato che la nuova versione dell’OFL, la cui validità è stata prolungata di
ulteriori 3 anni, prevede nell’allegato 1 un massimo di 4 angiologi per il
Canton Ticino, ossia un numero inferiore all’attuale presenza di specialisti
sul territorio ticinese. Inoltre, a dimostrazione che la classificazione
dell’autorità cantonale è corretta, va rilevato che, con la conseguente
integrazione degli angiologi e di altre specializzazioni nell’allegato 1 dell’OFL,
il numero dei medici autorizzati ad esercitare quali internisti è
conseguentemente stato ridotto (cfr. allegato al commentario dell’UFAS, doc. 31:
130).
2.8.   L’interessata
fa tuttavia valere una violazione delle norme della Costituzione federale
laddove il DL all’art. 3 cpv. 2  impedisce, anche ai medici già detentori di
un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal in altri Cantoni, la
possibilità di continuare la propria attività nel Canton Ticino.
Essa
sostiene in particolare che vi è una violazione del divieto della
discriminazione di medici già autorizzati ad esercitare in altri Cantoni. Ciò
violerebbe l’art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5 della Costituzione federale, poiché
le due norme garantirebbero alle persone con formazione scientifica
professionale riconosciuta nella Svizzera il diritto di esercitare la loro
professione in tutta la Svizzera e obbligherebbe i Cantoni al riconoscimento
reciproco delle decisioni di ammissioni all’esercizio della professione.
Va
innanzitutto rilevato che alla ricorrente non è stato imposto il divieto di
esercitare la propria professione. Essa infatti può lavorare quale medico
specialista in angiologia, sia a carico delle assicurazioni complementari, sia
quale medico ospedaliero.
Essa non
può invece esercitare a carico dell’assicurazione sociale.
Come
emerge dalla DTF 130 I 26 più volte citata dalle parti, i medici non possono
pretendere di esercitare liberamente a carico di un’assicurazione sociale,
ossia in un ambito regolato dallo Stato e sottratto alla libertà economica. Gli
specialisti che hanno ottenuto l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal
possono essere impediti di lavorare in altri Cantoni poiché, come visto in
precedenza, uno degli obbiettivi dell’OFL è quello del contenimento dei costi.
Uno dei fattori che incidono maggiormente sul costo della salute è proprio il
numero dei fornitori di prestazioni che esercitano la loro attività sul
territorio cantonale. Non va dimenticato che i premi dell’assicurazione sociale
variano da Cantone a Cantone. Infatti l’assicuratore può graduare i premi se è
provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è
il luogo di domicilio dell’assicurato (cfr. art. 60 cpv. 2 LAMal). Per cui la
mobilità dei medici già al beneficio di un’autorizzazione ad esercitare a
carico della LAMal potrebbe svuotare del suo senso l’OFL, impedendo ai Cantoni
di raggiungere quell’equilibrio necessario al contenimento dei costi della
salute che incidono in maniera gravosa sui premi delle casse malati.
L’insorgente,
citando la DTF 130 I 26 al consid. 7.2.2 in fine rammenta che il TFA ha
affermato che in casi specifici, laddove l’esercizio della professione deve
essere spostato in altri Cantoni per motivi importanti, non va escluso che una
“
nuova autorizzazione
” debba essere interpretata, nel caso particolare,
conformemente alla Costituzione in applicazione dell’art. 95 cpv. 2 Cost. fed..
In particolare l’Alta Corte ha affermato:
„7.2.1  Der Zulassungsstopp ist zwar
kein rechtliches Verbot der selbständigen Berufsausübung, wohl aber eine
weitgehende faktische Beeinträchtigung einer solchen, weshalb er in den
Anwendungsbereich von Art. 95 Abs. 2 Satz 2 BV fällt. Wie die
Wirtschaftsfreiheit selber kann indessen auch deren binnenmarktbezogene
Komponente (vgl.
BGE 125 I 276
E. 5c/gg S. 287; RETO JACOBS, a.a.O., Rz. 14 zu Art. 95 BV)
beschränkt werden (vgl. Urteil 2P.362/1999 vom 6. Juli 1999, publ. in: ZBl
101/2000 S. 496 ff., E. 3 und 4; Art. 3 BGBM [SR 943.02] und dazu
BGE 128 I 295
E. 4 S. 303 ff.). Art. 55a Abs. 3 KVG weist den Entscheid über die Zulassung
neuer Leistungserbringer (gleich wie für Spitäler) mit Blick auf die regional
unterschiedlichen Bedürfnisse den Kantonen zu, was die bundesrätliche
Zulassungsverordnung mit
ihren Höchstzahlen vorgabenkonform umsetzt. Dies
bedingt jedoch zwangsläufig, dass dem Zulassungsentscheid nur eine auf den
betreffenden Kanton beschränkte Wirkung zukommen kann, ansonsten der
gesetzgeberische Wille, die Zulassung jeweils den einzelnen Kantonen
vorzubehalten, zum Vornherein illusorisch würde. Leistungserbringer einer
Kategorie, die in einem Kanton vom Zulassungsstopp ausgenommen sind (Art. 2 Abs.
1 lit. a Zulassungsverordnung), könnten sich in diesem niederlassen und
anschliessend in einen anderen wechseln, in dem sie der Beschränkung
unterliegen, womit die entsprechenden kantonalen Regelungen beliebig umgangen würden,
was nicht Sinn und Zweck von Art. 55a KVG entspricht.
Mit diesem geht einher, dass alle Personen,
welche in den Geltungsbereich der entsprechenden kantonalen Regelung
fallen, rechtsgleich zu behandeln sind (Art. 8
Abs. 1 BV).
bevorzugt) behandeln, weil sie bisher in einem
anderen Kanton niedergelassen gewesen sind, würde er potentiell denjenigen
gegenüber rechtsungleich handeln, welche direkt im Kanton Zürich um Zulassung
nachsuchen (vgl.
BGE 125 I 276
E. 4c S. 280).
7.2.2  Fraglich könnte höchstens sein, ob eine
solche Regelung nicht verfassungswidrig ist, soweit sie auch Ärzte betrifft,
die vor dem 4. Juli 2002 in einem anderen Kanton zugelassen wurden. Wie die
Beschwerdeführer an sich zu Recht geltend machen, wird die Zahl der Leistungserbringer
gesamtschweizerisch nicht erhöht, wenn ein
Arzt, der bisher bereits zu Lasten der Krankenpflegeversicherung
in einem Kanton praktiziert hat, seine Praxis in einen anderen verlegt.
Indessen geht die bundesrechtliche Regelung der Zulassungsbeschränkung eben doch
davon aus, dass die Versorgungsgebiete kantonal festgelegt sind. Wohl stösst
diese Vorgabe in einem gewissen Mass ins Leere, da Ärzte auch Patienten
behandeln können, die in einem anderen Kanton Wohnsitz haben (Art. 41 Abs. 1 Satz
1KVG); dem wird aber insofern Rechnung getragen, als die Kantone bei ihrem
Entscheid jeweils die Versorgungsdichte in den Nachbarkantonen, in der
Grossregion, zu welcher sie nach Anhang 2 gehören, und in der Schweiz
mitberücksichtigen müssen (Art. 2 Abs. 2 der Zulassungsverordnung). Im Lichte der
bundesrechtlichen Regelung ist es damit grundsätzlich auch insofern von
Bedeutung, in welchem Kanton jemand praktiziert. In spezifisch gelagerten
Einzelfällen, bei denen die Praxis aus wichtigen Gründen in einen anderen
Kanton
verlagert wird, ist indessen nicht zum
Vornherein auszuschliessen, dass eine entsprechende "Neuzulassung" in
verfassungskonformer Auslegung im Einzelfall gestützt auf Art. 95 Abs. 2 BV
wird gewährt werden müssen
. Art. 55a KVG deckt
nicht jede beliebige Einschränkung der interkantonalen Niederlassungsfreiheit
ab. Insbesondere angesichts der auf höchstens drei Jahre begrenzten
Geltungsdauer der beanstandeten Regelung lässt sich diese im Rahmen der vorliegend
allein vorzunehmenden abstrakten
Normenkontrolle jedoch noch vertreten (vgl. E.
2.1).“
(sottolineature del redattore)
La
ricorrente fa valere che in concreto lo spostamento in Ticino è dettato
prettamente da motivi familiari nella misura in cui essa, avendo due figli
piccoli, intende raggiungere il Ticino perché il marito è stato nominato quale __________
dell’__________ di __________.
Per
l’art. 95 cpv. 1 Cost. Fed. la Confederazione può emanare prescrizioni
sull’esercizio dell’attività economica privata . Il cpv. 2 prevede che essa
provvede alla creazione di uno spazio economico svizzero non discriminante.
Garantisce alle persone con formazione accademica o titolari di un diploma
federale o riconosciuto da un Cantone la possibilità di esercitare la
professione in tutta la Svizzera.
Nel caso
di specie l’interessata non è impedita nell’esercizio della sua attività di
medico libero professionista. Essa può infatti lavorare, nel Canton Ticino,
quale medico dipendente oppure a carico delle assicurazioni complementari o
comunque al di fuori della LAMal.
La
restrizione voluta dal legislatore cantonale all’art. 3 cpv. 2 DL (cfr. anche
il Rapporto della Commissione speciale sanitaria del 27 novembre 2003 al
Messaggio 5402, dove viene precisato che “
devono essere soggetti alla
limitazione anche i medici in possesso di un’autorizzazione ad esercitare a
carico della LAMal rilasciata da un altro Cantone
.”), anche per i medici
che provengono da fuori cantone, si giustifica per il fatto che i premi delle
casse malati sono calcolati anche secondo i costi generati nel singolo Cantone.
Gli assicuratori possono infatti graduare i premi se è provato che i costi
differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio
dell'assicurato (cfr. art. 61 cpv. 2 LAMal). In particolare l'Esecutivo
federale nel Messaggio relativo all'introduzione della LAMal
(FF 1992 I
65), a pag. 163, ha rammentato:
"
Graduazioni regionali di premi rimangono
autorizzate per uno stesso assicuratore, perché sono possibili differenze
regionali di tariffe e i costi della sanità pubblica possono pure dipendere
dalle misure adottate dai Cantoni in materia di politica sanitaria. Tenendo
conto del rapporto tra i costi della salute, in particolare i costi
ospedalieri, e le imposte cantonali, è il domicilio e non il posto di lavoro
dell'assicurato che sarà determinante per la graduazione regionale dei premi.
D'ora in poi gli assicuratori non potranno invece più prevedere premi locali,
applicabili solo per un raggio molto ridotto (le casse malati lo fanno tutt'ora).
All'interno di un Cantone si potranno avere al massimo solo tre graduazioni
regionali. Il disegno di legge insiste sul fatto che le differenze dei premi
dovranno essere in relazione con quelle dei costi regionali e non risultare
dalle tendenze commerciali degli assicuratori. Inoltre, queste differenze dei
costi dovranno inoltre essere dichiarate e quindi essere verificabili."
In queste
circostanze la restrizione all’esercizio a carico della LAMal è giustificata
dalla politica di contenimento dei costi nell’ambito dell’assicurazione contro
le malattie.
La restrizione
di esercitare l’attività a carico della LAMal per i medici di altri Cantoni,
già al beneficio di un’autorizzazione all’esercizio della LAMal appare ancor
più giustificata in Ticino, Cantone periferico. Non vi è pertanto alcuna
violazione delle norme costituzionali sulla libertà economica.
La
decisione del Consiglio di Stato sarebbe inoltre un impedimento al
ricongiungimento familiare e violerebbe in particolare, oltre all’art. 14 Cost.
fed., l’art. 8 CEDU. La risoluzione dell’autorità cantonale violerebbe inoltre
anche il principio di uguaglianza tra i medici già autorizzati in altri Cantoni
che, diversamente dal Canton Ticino, hanno la facoltà di trasferirsi in altri
cantoni.
In realtà,
come già visto, l’art. 8 CEDU concerne il diritto alla protezione della vita
privata e familiare (in particolare, come emerge anche dal DTF 130 I 26 consid.
9, la riservatezza delle telefonate o della corrispondenza). La limitazione
dell’esercizio della professione non a carico della LAMal, non va considerata
un'intrusione nella vita familiare e privata della ricorrente. In concreto
l’insorgente è autorizzata a raggiungere il marito in Ticino e i suoi due
figli, può esercitare la sua professione ma non a carico della LAMal. Essa può
lavorare sia nell’ambito della medicina complementare (privata) che negli
ospedali.
Per
quanto concerne invece la presunta disuguaglianza di trattamento rispetto a
medici che, autorizzati ad esercitare in altri Cantoni, possono spostarsi in
altri Cantoni che non conoscono le limitazioni del DL, va rammentato che in
concreto tutti i medici che provengono da altri Cantoni non possono continuare
la loro attività nel nostro Cantone. Per cui tutti sono trattati in maniera
uguale.
Va infine
ancora rilevato, per quanto attiene alla sfera famigliare, come la situazione
in cui si è trovata la ricorrente deriva da una libera scelta della sua
famiglia nella misura in cui il marito, anch’egli medico, ha deciso di venire a
lavorare in Ticino.
2.9.   Alla luce di
tutto quanto sopra esposto la decisione dell’autorità cantonale che nega
all’interessata l’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal,
proporzionata e conforme alla legge, non presta il fianco ad alcuna critica e
va confermata.
2.10.   L’interessata
può tuttavia chiedere un’”
ammissione eccezionale
”, come previsto dagli art.
3 OFL e 5 DL.
Come
visto questo disposto permette eccezionalmente ai Cantoni la facoltà di
ammettere un numero superiore di fornitori di prestazioni, tra l’altro quando
la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente.
L’autorità
cantonale su questo punto dispone di un’ampia libertà di apprezzamento nel
decidere se le condizioni per accordare un’autorizzazione straordinaria ed
eccezionale sono date.
Come
rileva l’UFAS nel suo commento all’art. 3 OFL questa norma permette al Cantone
di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le
specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione
simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria
insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore
della norma.
In queste condizioni il Cantone, nei limiti di quanto
prevede l’art. 55a LAMal, l’OFL e il DL, dispone comunque di un margine di
apprezzamento che gli permette di autorizzare eccezionalmente determinate
categorie di medici ad esercitare a carico della LAMal. Questo tipo di
autorizzazione deve comunque rimanere eccezionale e chiaramente circoscritta ai
casi di provata penuria nell’offerta di prestazioni sanitarie.
L’UFAS
nel suo commento all’art. 3 OFL che prevede che in ciascuna categoria
contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono ammettere un numero
di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1 qualora nella
categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti
insufficiente rammenta che questa norma permette al Cantone di garantire agli
assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il
blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad
esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del
Cantone.
L’UFAS
nel comunicato stampa del 3 luglio 2002 ricorda inoltre che “
per le decisioni
concrete che i Cantoni dovranno prendere in merito all’esistenza di un bisogno
di autorizzazioni si richiede quindi un’applicazione rapida e semplice. I
criteri che i Cantoni sono tenuti ad osservare devono permettere una decisione
rapida, vale a dire che i Cantoni non devono essere obbligati a fondare le loro
decisioni su fatti ancora da accertare in modo specifico in una lunga
procedura. Si deve poter stabilire rapidamente se il criterio è adempito o
meno. Anche le istanze di ricorso devono poter verificare in modo rapido e
semplice se i criteri sono stati applicati correttamente. Questo modo di
procedere esclude criteri complessi, eventualmente pertinenti in caso di
pianificazione del fabbisogno a lungo termine. Se, ad esempio, si volesse
imporre ai Cantoni di fondare le loro decisioni in merito all’esistenza di un
bisogno su inchieste sui flussi di pazienti tra le varie regioni, su
constatazioni relative alla struttura demografica di una determinata regione
oppure su inchieste sulla morbilità della popolazione in questione, essi non
potrebbero prenderle in tempo utile. Per questo motivo devono basarsi su
indicazioni già disponibili e accessibili a tutti, ossia innanzitutto su dati
statistici riconosciuti concernenti il numero di fornitori di prestazioni
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie nel Cantone (densità della copertura sanitaria). Al riguardo
occorre fondarsi in particolare sui dati forniti da santésuisse.
” Ed ha poi
ricordato che “
lo scopo è di limitare le autorizzazioni e non, ad esempio,
di ridurre le capacità in esubero
”.
Nel Messaggio del 18
giugno 2003 il Dipartimento Sanità e Socialità, commentando l’allora art. 4
(oggi 5 DL), affermava che questo articolo concretizza l’articolo 3
dell’ordinanza federale. Esso contiene il principio fondamentale delle cure in
funzione dei bisogni della popolazione per evitare che i pazienti siano privati
di cure, in particolar modo di cure specializzate, a causa della mancanza di
fornitori di prestazioni in una determinata regione o a causa della scarsità di
specialisti. “
Il Consiglio di Stato ha così la facoltà di rilasciare queste
ammissioni eccezionali all’esercizio a carico dell’assicurazione malattia, nei
casi in cui in una determinata regione geografica (che in alcuni casi potrà
riferirsi all’intero territorio cantonale) vi è carenza di professionisti
praticanti una determinata specializzazione. Si tratterà principalmente di casi
relativi a regioni difficili da raggiungere, ove i professionisti a volte
stentano a stabilirsi, così come di casi concernenti delle specializzazioni
carenti in determinate zone o sull’intero territorio
.” Ed ha concluso
ricordando che “
le condizioni per l’ottenimento di un’ammissione eccezionale
sono state riprese dall’art. 3 dell’ordinanza
.”
2.11.   A questo
proposito, circa l’ampia libertà di apprezzamento di cui gode l’autorità
cantonale nel concedere un’autorizzazione straordinaria, va rammentato che il
ricorso al Tribunale è proponibile contro la violazione del diritto, in
particolare l’errata o la mancata applicazione di una norma stabilita dalla
legge o risultante implicitamente da essa, l’apprezzamento giuridico erroneo di
un fatto, l’eccesso e l’abuso di potere, la violazione di una norma essenziale
di procedura.
Con il
ricorso può essere impugnato ogni accertamento inesatto o incompleto dei fatti
rilevanti per la decisione (art. 61 LPamm).
La
violazione di diritto comprende anche l’eccesso e l’abuso di potere: in
sostanza, si è in presenza di un eccesso quando l’autorità supera i limiti dei
poteri d’apprezzamento stabiliti dalla legge e di un abuso quando
l’apprezzamento ha luogo in dispregio dei principi generali del diritto. Il
potere di apprezzamento non è comunque mai assoluto: in effetti, decidere per
apprezzamento non significa decidere a piacimento (DTF 98 Ia 463 consid. 3).
L’esercizio di questo potere, in altre parole, non si confonde con il
beneplacito dell’autorità amministrativa. Quest’ultima è legata infatti ai
criteri che scaturiscono dal senso e dagli scopi della normativa applicabile,
così com’è legata ai principi generali del diritto: essa deve accertare tutti
gli elementi di fatto suscettibili di determinare o concorrere a determinare la
decisione, comparando accuratamente gli opposti interessi che si affrontano, e
deve segnatamente rispettare – nell’esercizio di detto potere – i principi
fondamentali d’uguaglianza davanti alla legge (parità di trattamento e divieto
dell’arbitrio), il principio dell’interesse pubblico, quello di certezza del
diritto, quello della buona fede e quello della proporzionalità (cfr. Borghi e
Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 316 segg.).
La
possibilità di controllare l’esercizio del potere di apprezzamento dell’istanza
amministrativa inferiore unicamente sotto il profilo dell’eccesso e dell’abuso
sta sostanzialmente a significare che su tale punto la cognizione del Tribunale
è praticamente ristretta all’arbitrio. Comunque sia il Tribunale non può
sostituire il proprio apprezzamento a quello della precedente istanza,
scegliendo la soluzione che a suo avviso meglio risponde alle concrete
circostanze del caso, poiché ad esso non compete il controllo dell’adeguatezza
o dell’opportunità della decisione impugnata: l’esercizio del margine discrezionale
di cui fruisce l’autorità amministrativa può infatti essere censurato soltanto
se integra gli estremi dell’abuso di potere e disattende cioè i principi
fondamentali del diritto, facendo apparire la decisione di codesta istanza come
manifestamente insostenibile (cfr. Borghi e Corti, Compendio di procedura
amministrativa ticinese, pag. 319 segg).
Il potere
di apprezzamento dell’autorità amministrativa non va peraltro confuso con la
latitudine di giudizio di cui essa dispone dinanzi a concetti giuridici
imprecisi o indeterminati usati dalla legge: in questo caso, i tribunali si
impongono un certo riserbo e non si scostano in linea di massima dalle
decisioni prese dall’autorità amministrativa nel quadro della legge e sulla
base di fatti accertati in modo completo e corretto (cfr. Borghi e Corti,
Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 320).
2.12.   In concreto
l’autorità di prima istanza, preso atto che gli specialisti in angiologia sono
equamente ripartiti sul territorio cantonale (uno nel __________ e nel __________,
uno nel __________, tre nel __________), e che vi sono altri medici che,
malgrado una specializzazione in altri ambiti (ad esempio la cardiologia e la
medicina interna) operano anch’essi nel campo dell’angiologia, ha ritenuto che
non vi fosse spazio per concedere ulteriori autorizzazioni.
Questa
conclusione è rafforzata dal parere espresso dal Dr. __________, __________,
che afferma che l’attesa per i pazienti è “
relativamente breve
.” (Cfr.
incarto Consiglio di Stato).
Inoltre,
va abbondanzialmente rilevato che come emerge dal nuovo allegato 2 all’OFL in
vigore dal 4 luglio 2005, la densità di angiologi in Ticino (1.3) supera
nettamente quella della media svizzera (0.5).
La
decisione dell’autorità cantonale, che si è basata su criteri oggettivi e sui
pareri di enti specialisti (Santésuisse e OMCT), non può essere considerata
arbitraria, ossia manifestamente insostenibile.
L’insorgente
fa tuttavia valere che il Consiglio di Stato ha incaricato della verifica delle
condizioni per l’adempimento dei presupposti per la concessione di un’autorizzazione,
due parti interessate, ossia Santésuisse e l’Ordine dei medici, i quali hanno
entrambi dato parere negativo.
In
realtà, il parere dei due organi, voluto dal parlamento cantonale, è puramente
consultivo e non vincola in alcun modo il Consiglio di Stato che decide in
maniera indipendente, nei limiti dell’OFL e del DL, se autorizzare un medico ad
esercitare a carico della LAMal.
Va del
resto rilevato che l’Ordine dei medici e Santésuisse, in altre occasioni (in
particolare per quanto concerne la psichiatria),  hanno dato parere positivo
alla concessione dell’autorizzazione straordinaria all’esercizio della LAMal ad
un numero limitato di medici a causa della penuria di specialisti in quell’ambito
della medicina. La tesi secondo la quale i due organismi avrebbero
un’attitudine preconcetta e negativa, essendo nel loro interesse fornire sempre
e comunque un parere negativo, non trova conferma alla luce di quanto avvenuto
per altre specializzazioni mediche (cfr. STCA del 13 giugno 2005, inc.
36.2005.30 + 47).
Per cui a
ragione il Consiglio di Stato ha negato anche l’autorizzazione straordinaria.
2.13.   Nel suo ricorso l’interessato
chiede una
perizia sul bisogno di specialisti in angiologia
nel Canton Ticino, il richiamo dall’Ordine dei medici del Canton Ticino dell’incarto
e, genericamente, testi. Con scritto del 23 maggio 2005 l’interessato ha
chiesto il richiamo dal Consiglio federale dell’allegato 1 all’ordinanza
federale del ricorso (citato a pag. 8 del ricorso), l’audizione testimoniale
del dr. __________, __________ e la perizia sul bisogno di angiologi in Ticino
(doc. V).
Alla luce delle
motivazioni che hanno portato questo TCA a respingere il ricorso dello
specialista, l’assunzione di ulteriori prove si rivela superflua. Infatti, una
perizia sul bisogno di specialisti in angiologia, alla luce della
documentazione agli atti, risulta superflua nella misura in cui, comunque,
l’OFL prevede autonomamente le limitazioni.
L’allegato 1 dell’OFL, in
vigore dal 4 luglio 2005 è stato pubblicato e può essere visionato anche sul
sito internet dell’amministrazione, per cui un richiamo dal Consiglio federale
è superfluo.
Infine, l’audizione del
Dr. __________, non ha alcuna influenza sull’esito del ricorso poiché comunque
la decisione dell’autorità cantonale non si basa unicamente sulle affermazioni
dello specialista ma anche su altre argomentazioni che questo TCA ritiene di
dover tutelare.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Il
TCA rinuncia pertanto all’assunzione di ulteriori prove.
Per l’art. 28 LPamm,
applicabile in virtù del rinvio di cui all’art. 11 cpv. 2 DL, l’autorità
amministrativa può applicare alle proprie decisioni una tassa di giustizia.
Questo Tribunale condanna
pertanto la ricorrente al pagamento di un importo di fr. 1'700.—di tassa di
giustizia e fr. 300.—di spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso è
respinto
.
2.-   La dr.ssa
med. RI 1 è condannata al pagamento di complessivi fr. 2’000.-- a titolo di
tasse e spese di giustizia, mentre non si assegnano ripetibili (IVA inclusa).
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti