ti_gerichte · 36.2012.64 · 2011-12-31 · it

Sospensione del pagamento delle prestazioni LAMAl secondo le norme in vigore fino al 31 dicembre 2011 annullata dal Tribunale poiché l'assicuratore non ha applicato correttamente il vecchio art. 64a LAMal ed i relativi disposti dell'OAMal

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2012 36.2012.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2012 36.2012.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2012 36.2012.64

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.64
cs
Lugano
7 settembre
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 luglio 2012 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’11
luglio 2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 è affiliata presso CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
B.   Il
28 dicembre 2011 l’assicurata, rappresentata da RA 1, ha inoltrato al TCA un ricorso per denegata giustizia segnalando di essere oggetto di sospensione
dal pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal, ma di non aver mai
ottenuto alcuna decisione in merito.
C.   Con
sentenza 36.2011.98 del 2 febbraio 2012 il TCA, accertata una denegata
giustizia, ha condannato CO 1 ad emanare una decisione in merito alla
sospensione delle prestazioni messa in atto a carico della ricorrente.
D.   Con
decisione formale dell’8 giugno 2012, confermata dalla decisione su opposizione
dell’11 luglio 2012, l’assicuratore ha confermato la sospensione del pagamento
delle prestazioni derivanti dalla LAMal per il periodo fino al 31 dicembre
2011, sulla base dell’art. 64a LAMal nella versione in vigore prima del 1°
gennaio 2012 (doc. B e D).
E.   Il
17 luglio 2012 RI 1, sempre rappresentata dallo RA 1, è insorta al TCA contro
la predetta decisione chiedendo il ripristino della copertura assicurativa
(doc. I). La ricorrente fa in sostanza valere che il suo nominativo non è mai
comparso su alcun atto formale dell’assicuratore, che quest’ultimo non ha in
alcun momento quantificato lo scoperto e che la Cassa non ha mai informato
l’autorità cantonale ai sensi dell’art. 64a cpv. 2 seconda frase LAMal.
F.   Con
risposta del 31 luglio 2012 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
G.   Il
9 agosto 2012 l’insorgente ha ribadito le sue censure (doc. VII).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv.
2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del
21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18
febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio
2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190
seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
nel
merito
2.   L’art.
64a LAMal, introdotto con una modifica legislativa del 18 marzo 2005, nel
tenore in vigore dal 1° gennaio 2006 al 31 dicembre 2011, applicabile in
concreto, prevedeva al cpv. 1 che se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve
diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e
indicargli le conseguenze della mora (cpv. 2).
Per
l’art. 64a cpv. 2 LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011, se,
nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una
domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende
l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai
costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono
stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle
prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto
dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che
prevedono una notifica ad altri uffici.
A
norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011,
se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e
le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i
costi delle prestazioni fornite durante la sospensione.
In
tale contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455,
l’allora TFA aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida
fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1° gennaio
2003 (nella versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la
sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei
premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di
carenza di beni all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di
assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Per
l’art. 64a cpv. 4 LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011, in deroga all’art. 7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno
pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli
interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7
capoversi 3 e 4.
Il
Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura
di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5
LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011).
L'art.
90 cpv. 1 OAMal (nel testo in vigore dal 1° gennaio 2006, ritenuto come dal 1°
agosto 2007 l’articolo non è più suddiviso in capoversi giacché i cpv. da 2 a 7 sono stati abrogati ed in parte integrati negli art. 105a e seguenti OAMal) prevede che i premi
devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.
Il
tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26
capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal, nel tenore
in vigore fino al 31 luglio 2007).
I
premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di
esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3, nel
tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato
diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di
esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa
(cpv. 4, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di
pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di
diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il
disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi
degli assicurati (cpv. 5, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Se
entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,
quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati,
della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di
esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e
gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative
spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6, nel tenore in vigore
fino al 31 luglio 2007).
Se
l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7
capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al
nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,
quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore
precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.
Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati
nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente
saldati (cpv. 7, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).
Dal
1° agosto 2007 al 31 dicembre 2011 gli art. 105b-105d OAMal, che hanno
modificato l’art. 90 OAMal, abrogando i cpv. da 2 a 7, prevedevano quanto segue:
"
Art. 105
b
Procedura di diffida e di esecuzione
1
I premi e le
partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che
seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da almeno un richiamo
e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati. Con la
diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un termine di 30 giorni
al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e attirare la sua
attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.
2
Se l’assicurato non paga
entro il termine impartito, l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva
relativa al debito nei quattro mesi successivi, in modo distinto da altri
eventuali pagamenti arretrati.
3
Se l’assicurato cagiona
per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento
tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese
amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali
sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato.
Art. 105
c
Sospensione della
presa a carico dei costi delle prestazioni
1
Se ha depositato una
domanda di continuazione dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso
dei costi (sistema del
terzo garante
) o la rimunerazione delle
prestazioni (sistema del
terzo pagante
).
2
La sospensione ha effetto
il giorno della comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che
pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei
costi o della rimunerazione delle prestazioni.
3
La sospensione termina non
appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi oggetto della
richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di mora e le spese
d’esecuzione scaduti.
4
L’assicuratore deve informare
il servizio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di
assicurarsi in merito ai certificati di carenza di beni che ha ricevuto.
Sono fatte salve le disposizioni
cantonali che prevedono una notifica a un altro ufficio.
5
Durante la sospensione
della presa a carico delle prestazioni gli assicuratori non possono compensare
le prestazioni con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti.
6
Se garantisce la presa a
carico o il rimborso forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli
interessi di mora e delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può
convenire con uno o più assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori
rinunciano a sospendere la presa a carico dei costi.
Art. 105
d
Cambiamento di
assicuratore in caso di mora
1
L’assicurato è in mora ai
sensi dell’articolo 64
a
capoverso 4 della legge a decorrere dalla
notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105
b
capoverso 1.
2
Se l’assicurato in mora
disdice il rapporto assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la
disdetta non ha alcun effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli
interessi di mora oggetto di una diffida fino a un mese prima della scadenza
del termine di disdetta o le spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento
non sono integralmente pagate prima della scadenza di detto termine.
3
Se le somme in arretrato
conformemente al capoverso 2 non sono pervenute all’assicuratore entro la
scadenza del termine di disdetta, quest’ultimo deve informare l’assicurato che
egli continua ad essere assicurato presso di lui e che può cambiare
assicuratore soltanto al successivo termine previsto nell’articolo 7 capoversi
1 e 2 della legge.”
Da
rilevare che le disposizioni transitorie relative alla modifica del 27 giugno
2007 prevedono, al cpv. 3, che l’articolo 105b capoversi 1 e 2 non si applica
ai premi scaduti prima del 1° agosto 2007 e alle partecipazioni ai costi delle
prestazioni fornite prima del 1° agosto 2007, mentre per il cpv. 4 l’articolo
105c capoverso 2 non si applica alle sospensioni della presa a carico delle
prestazioni esistenti il 1° agosto 2007. Infine, il cpv. 5 prevede che i premi
e le partecipazioni ai costi, nonché gli interessi di mora e le spese
d’esecuzione non pagati, scaduti prima del 1° gennaio 2006, non impediscono un
cambiamento di assicuratore.
Va
infine evidenziato che con il 1° gennaio 2012 è entrata in vigore una ulteriore
modifica (del 19 marzo 2010) dell’art. 64a LAMal e degli art. 105b e seguenti
OAMal (cfr. RU 2011 pag. 3523 e seguenti). In particolare il nuovo art. 64a
LAMal, non applicabile al caso di specie, ha il seguente tenore:
"
1
Se l’assicurato non paga premi o
partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno
un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di
30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
2
Se, nonostante la diffida, l’assicurato non
paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il
termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione. Il Cantone può
esigere che l’assicuratore comunichi all’autorità cantonale competente il nome
dei debitori escussi.
3
L’assicuratore comunica all’autorità
cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché, per ogni debitore,
l’importo complessivo dei crediti relativi all’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in arretrato, interessi
di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il periodo considerato, è
stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente.
L’assicuratore chiede all’organo di revisione designato dal Cantone di
confermare l’esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e trasmette la
conferma a quest’ultimo.
4
Il Cantone assume l’85 per cento dei
crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3.
5
L’assicuratore conserva gli attestati di
carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale dei crediti
in arretrato. Non appena l’assicurato ha saldato in tutto o in parte il debito
verso l’assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per cento
dell’importo ricevuto dall’assicurato.
6
In
deroga all’articolo 7, l’assicurato in mora non può cambiare
assicuratore finché non ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai
costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione. È
fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.
7
Gli assicurati che nonostante l’esecuzione
non pagano i premi possono essere registrati dai Cantoni in un elenco
accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai Comuni e al Cantone
interessato. Su notificazione del Cantone, l’assicuratore sospende l’assunzione
dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati, salvo nei casi
d’urgenza medica, e informa l’autorità cantonale competente della sospensione
delle prestazioni e dell’annullamento di tale sospensione dopo il pagamento dei
crediti in arretrato da parte degli assicurati.
8
Il Consiglio federale stabilisce i compiti
dell’organo di revisione e designa i titoli considerati equivalenti
all’attestato di carenza di beni. Disciplina le modalità relative alla
procedura di diffida e di esecuzione, alla comunicazione dei dati ai Cantoni da
parte degli assicuratori, nonché ai versamenti dei Cantoni agli assicuratori.
9
Il Consiglio federale emana disposizioni
relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi per le
persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro della Comunità
europea, in Islanda o in Norvegia.”
Le
disposizioni transitorie, in vigore dal 1° gennaio 2012, prevedono:
"
1
L’assicuratore rimunera le
prestazioni all’assicurato (terzo garante), al fornitore di prestazioni (terzo
pagante) o al Cantone che assume:
a. i
premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al momento dell’entrata
in vigore della presente modifica per i quali è stato rilasciato un attestato
di carenza di beni o un titolo equivalente; e
b. gli
interessi di mora e le spese di esecuzione scaduti al momento dell’entrata in
vigore della presente modifica.
2
Se
il Cantone non assume i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti
al momento dell’entrata in vigore della presente modifica per i quali è stato
rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente, la sospensione
delle assunzioni dei costi delle prestazioni conformemente al diritto anteriore
è mantenuta e le prestazioni fornite sino all’entrata in vigore della presente
modifica non sono rimborsate.
Non appena l’assicurato ha pagato
integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli
interessi di mora e le spese di esecuzione, l’assicuratore assume i costi delle
prestazioni fornite.”
Abbondanzialmente si rileva che il Consiglio di Stato nel Messaggio
6534 del 28 settembre 2011 sulla modifica della “
Legge di applicazione della
Legge federale sull’assicurazione malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997:
assicurati morosi, sospesi e insolventi
”, ha affermato, a pag. 3-4, che:
"
(…)
Al di là
dell’importante aumento dei costi determinato dalla nuova normativa federale –
motivo di preoccupazione da parte del Cantone – l’abolizione della
sospensione, tramite l’intervento statale, ha il pregio di permettere,
dal 1° gennaio 2012, l’”azzeramento” della situazione pregressa, attraverso
la riattivazione delle coperture assicurative di tutti gli assicurati sospesi
sino ad allora. La riammissione non cancellerà il debito precedentemente
maturato dall’assicurato, ma gli permetterà di “ripartire da zero” e di
mettersi in regola nel futuro, senza essere condizionato dai debiti
accumulati nel passato.” (sottolineatura del redattore)
Va
ancora rammentato che
con sentenza 36.2009.177 del 28 aprile 2010,
confermata da una successiva sentenza 36.2010.65 del 31 maggio 2010, questo
TCA, nella composizione a Tribunale completo, ha stabilito che gli art. 64a
cpv. 1 LAMal e 105b OAMal non hanno introdotto una nuova forma di procedura
esecutiva in deroga alla LEF ma hanno regolato in maniera più precisa le
modalità della procedura da adottare in caso di premi e partecipazioni ai costi
in arretrato (DTF 131 V 147). In quell’occasione il TCA ha evidenziato che l’assicuratore,
prima di far spiccare il precetto esecutivo, oltre al richiamo, è tenuto a
diffidare l’assicurato assegnandogli un ultimo termine di 30 giorni che, pur
essendo un termine d’ordine, va rispettato laddove l’assicuratore intende anche
sospendere il pagamento delle prestazioni del proprio assicurato moroso sulla
base del debito escusso. Se il termine di 30 giorni non viene indicato nella
diffida, l’importo dovuto può comunque essere oggetto di esecuzione.
3
.   Non va poi dimenticato che
questo Tribunale ha già avuto
modo più volte di ribadire (cfr., fra le tante, le sentenza 36.2012.13 del 24
aprile 2012 e 36.2011.56 del 3 ottobre 2011) che la misura della sospensione
del pagamento delle prestazioni LAMal è una delle più gravi e più incisive
dell’intero sistema delle assicurazioni sociali giacché priva l’assicurato del
diritto alle cure.
A questo proposito val qui la pena di
riprendere un passaggio dell’articolo del prof.
Adriano
Previtali
dell’Università di Friborgo: “
De l’impraticabilité
constitutionnelle
du
“principe de la praticabilité”
?
L’exemple du
droit
social”
, in SZS 53/2009 pag. 200 e segg (213) ove si indica che:
"
Les
effets de l’art. 64 a LAMal vont donc bien au-delà de l’objectif originaire
recherché par le législateur d’en finir avec les mauvais payeurs solvables qui
profitaient du mécanisme de solidarité institué par la loi. Force est donc de
constater que la mesure entraîne l’exclusion du droit aux soins d’un nombre
important de personnes dont la «seule» faute est de disposer d’un bas revenu.
Cette situation apparaît clairement anticonstitutionnelle. D’une part, l’art. 64 a LAMal crée une véritable discrimination dans l’accès aux soins qui repose uniquement sur un
critère censitaire, ce qui est contraire à l’art. 8 al. 2 Cst. D’autre part,
l’art. 64 a LAMal remet en question le principe de l’universalité des droits
humains et en particulier le principe du droit aux soins qui est protégé par la
liberté personnelle et par l’art. 8 CEDH.
Les effets pervers de
l’application de l’art. 64 a LAMal sont aussi dus à la volonté de trouver une
procédure d’application de la norme facilement praticable. …"
Il
TCA ha pertanto sempre evidenziato che la procedura prevista dall’art. 64a
LAMal deve essere seguita correttamente ed ha stabilito, analogamente a quanto
vale per l’assicurazione malattia privata, che la diffida che non indica le
conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può
produrre gli effetti che non sono stati citati (cfr., fra le tante, sentenza
36.2012.13 del 24 aprile 2012; sentenza 36.2011.60 del 27 dicembre 2011 e
sentenza 36.2011.61+63 del 27 dicembre 2011).
Questo
Tribunale ha applicato analogeticamente la giurisprudenza emanata dal TF in
relazione con l’art. 20 LCA e pubblicata in DTF 128 III 186. In quell’occasione l’Alta Corte ha stabilito che la diffida prevista dall'art. 20 cpv. 1 LCA,
con cui l'assicuratore diffida il debitore a pagare entro quattordici giorni il
premio scaduto, deve indicare tutte le conseguenze della mora e cioè non solo
la sospensione della copertura assicurativa a partire dalla scadenza del
termine di cui all'art. 20 cpv. 3 LCA, ma anche il diritto dell'assicuratore di
recedere dal contratto rispettivamente la presunzione di tale recesso secondo
l'art.
21 cpv. 1 LCA
.
Al consid.
2e il TF ha rammentato:
«  La
cour cantonale n'a ainsi pas tort lorsqu'elle affirme que, selon une
interprétation
téléologique aussi bien qu'historique, c'est avant tout dans le souci de
protéger l'assuré de la suspension de l'obligation de l'assureur, et non pas
tant de la résiliation de son contrat, que le législateur a prévu l'observation
de formes strictes pour la sommation. Il n'en demeure pas moins que l'exigence
d'une sommation écrite et rappelant les conséquences du retard a été introduite
dans un but de protection de l'assuré. Or si celui-ci est averti uniquement de
ce que, à défaut de paiement dans un délai de quatorze jours, l'obligation de l'assureur
est suspendue (pour ne reprendre effet qu'à partir du moment où la prime
arriérée a été acquittée avec les intérêts et les frais), il ne saurait
imaginer - l'avertissement incomplet étant au contraire de nature à l'induire
en erreur sur ce point - que dès l'expiration du délai, l'assureur est en droit
de se départir du contrat. Dès lors que la naissance de ce droit formateur de
l'assureur - dont la loi, dans un but de protection de l'assuré (cf. le Message
précité, p. 317), présume l'exercice à défaut de poursuite par l'assureur dans
les deux mois - présuppose la demeure du débiteur et constitue ainsi
indubitablement une conséquence de cette demeure, la sommation doit en informer
le débiteur en vertu de l'art. 20 al. 1, 2e phrase, LCA.
f) Il
résulte de ce qui précède que la défenderesse n'a pas pu valablement résilier
le contrat d'assurance ensuite d'une sommation qui n'informait pas la
demanderesse sur cette conséquence du retard. L'arrêt entrepris, qui viole le
droit fédéral, doit ainsi être réformé dans le sens sollicité par la
demanderesse. »
Analogamente,
nella diffida prevista dall’art. 64a LAMal e con la quale viene assegnato un
termine di 30 giorni per il pagamento del debito, vanno indicate, a protezione
dell’assicurato, tutte le conseguenze del mancato versamento dell’arretrato ed
in particolare il rischio di vedersi sospeso il pagamento delle prestazioni
derivanti dalla LAMal.
Ciò
vale a maggior ragione nell’ambito di un’assicurazione sociale obbligatoria
come quella in esame, la cui sospensione esclude, di principio, la persona,
toccata da una delle più gravi misure conosciute in ambito assicurativo,
dall’accesso alle cure.
4.   Va
ancora evidenziato che nella sentenza 36.2011.98 del 2 febbraio 2012 questo
Tribunale ha già rilevato che:
"
In
concreto RI 1 ha lamentato la mancata intimazione di decisioni formali con la
conseguenza di essersi vista bloccare le prestazioni dell’assicurazione di base
da parte di CO 1. La ricorrente ha evidenziato, con sostanziale conferma da
parte del rappresentante della cassa, come le decisioni in discussione non
fossero comunque corrette siccome modificate come descritto nel verbale
d’udienza. Non solo, la cassa ha ribadito di essersi rivolta sempre al
“capofamiglia”, concetto questo che sfugge ad una definizione giuridica. In
merito al concetto di capofamiglia si veda la bozza di messaggio relativa alla
modifica dell’autorità parentale pubblicato in
http://www.bfm.admin.ch/content/dam/data/gesellschaft/gesetzgebung/elterlichesorge/bot-i.pdf
dove il Consiglio federale ricorda come:
I genitori con autorità parentale congiunta costituiscono insieme il
«capofamiglia» e rispondono solidalmente per la condotta illecita dei figli
(art. 333 cpv. 1 CC). Terzi possono partire dal presupposto che i genitori con
autorità parentale congiunta agiscano di comune accordo (art. 304 cpv. 2 CC). “
I coniugi insieme sono
il capofamiglia a livello civile per quanto attiene la responsabilità verso
terzi per i figli. Non vi è più, e da tempo per fortuna, una subordinazione
della moglie al marito ed una piena ed esclusiva rappresentanza del marito per
l’intera famiglia. La rappresentanza dell’unione coniugale verso i terzi avviene
a cura di entrambe i coniugi per i bisogni correnti. Per gli altri bisogni la
rappresentanza deve essere autorizzata dall’altro coniuge o dal giudice come
ricorda l’art. 166 CCS. Ora di questi aspetti semmai CO 1 dovrà tenere conto
per l’emanazione della decisione formale che, con questo giudizio, le viene imposta.
La signora RI 1 non si
è vista recapitare una decisione formale che le sospendeva le prestazioni, se
una decisione riguardante tutta la famiglia ed emanata con i crismi della legge
è stata intimata al solo marito CO 1 potrà – con una decisione formale –
specificare la circostanza, giustificarla giuridicamente e rifiutare la
riammissione ex tunc alla copertura assicurativa della signora. Le domande di RI
1 ad CO 1 appaiono molto chiare e l’assicuratore avrebbe dovuto, a fronte della
richiesta insistente e precisa, evaderle mediante una decisione formale. Quanto
agli atti, ossia le scarne e poco comprensibili decisioni prodotte, ambigue e
senza l’indicazione di importi, decisioni che non è dato a sapere a chi siano
state intimate e con quali modalità, non possono costituire validi
provvedimenti per sottrarsi all’obbligo di emanare una decisione sulla
sospensione. La ricorrente indica di non averle ricevute e che le stesse non
esplicano effetti. Tocca ad CO 1, con un provvedimento, determinarsi in merito.
In questo atto l’assicuratore è chiamato a decidere se o meno riammettere alla
copertura la signora RI 1, semmai da quando, se invece le decisioni che reputa
di avere notificato alla signora RI 1 sono state intimate regolarmente ed
efficacemente e quindi la sospensione possa essere confermata con indicazione
della relativa data. Si ribadisce che CO 1 non può sottrarsi all’emanazione di
un provvedimento sostenendo di avere già emanato precise decisioni sul tema,
semmai così fosse l’assicuratore potrà, come accennato, confermare il suo
pregresso provvedimento ed indicare che, le argomentazioni addotte dalla qui
ricorrente non sono tali da indurla a rivedere il suo blocco.”
Va
ancora segnalato, come già rilevato nella sentenza 36.2011.96 del 30 marzo
2012, per quanto concerne il fatto che le comunicazioni relative alla
sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal sarebbero già state trasmesse
al marito, quale “
capofamiglia”
, che il TCA ha stabilito:
"
Una misura così incisiva e grave per la vita di una persona, necessita,
a non averne dubbio, una notifica personale. Certo, l’art. 166 cpv. 1 CC
prevede che durante la vita comune ciascun coniuge rappresenta l’unione
coniugale per
i bisogni correnti
della famiglia. Tuttavia nell’ambito
della notifica della decisione della
sospensione delle prestazioni derivanti
dalla LAMal
questo Tribunale ha già avuto modo di precisare che
“
tutte le decisioni sono indirizzate solo ed unicamente al
marito, per cui mal si comprende come la sospensione dal pagamento delle
prestazioni LAMal, che comportano gravi conseguenze soprattutto per la moglie,
malata di cancro e che necessita di cure, possa toccare entrambi i coniugi
”
(
cfr. la già citata sentenza
36.2005.218 del 13
febbraio 2006, consid. 7)
.
Ciò vale a maggior ragione nel caso di
specie dove, come si vedrà meglio in seguito, nei richiami, nei solleciti,
nelle sollecitazioni, nelle minacce di sospensione, nelle decisioni formali
emesse prima del 20 maggio 2011 e nei precetti esecutivi il nome della moglie,
peraltro mai escussa personalmente (cfr. verbale di udienza, doc. VIII), non
figura neppure.
Per cui, eventuali scritti indirizzati
unicamente al marito, nell’ambito della sospensione delle prestazioni, non esplicano
alcun effetto nei confronti della ricorrente.”
5.
Nel caso di specie oggetto del contendere è la questione di sapere
se l’assicuratore ha seguito correttamente la procedura prevista dall’art. 64a
LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011 e se la sospensione, in
vigore fino a tale data, va mantenuta.
L’insorgente,
oltre a lamentare la mancata notifica personale delle decisioni e l’assenza di
una quantificazione precisa degli importi dovuti, sostiene che l’assicuratore
non ha mai segnalato all’autorità cantonale la sua sospensione, violando in
questo modo crassamente l’art. 64a cpv. 2 LAMal.
Da
parte sua l’assicuratore sostiene che l’interessata ha ricevuto gli invii,
perlomeno per il tramite del marito, chiamato impropriamente “
capofamiglia
”,
afferma che gli ammontari dovuti risultano dagli scritti allegati alla
decisione formale e sostiene di aver segnalato la sospensione dell’intera
famiglia all’allora UAM, rispettivamente alla Cassa cantonale di compensazione
6.   Circa
la notifica delle decisioni, l’assicuratore ha prodotto alcuni atti, ora al
vaglio del Ministero Pubblico ticinese (cfr. sentenza 36.2011.98 del 2 febbraio
2012), su cui la ricorrente figura quale destinataria degli invii.
Ora,
a prescindere dall’aspetto penale della vicenda, che non ha alcun influsso
sull’esito del presente procedimento, rilevato che la ricorrente sostiene di
non aver mai ricevuto, nelle date ivi indicate (4 dicembre 2006 [doc. 2]; 14
maggio 2007 [doc. 4]; 4 giugno 2007 [doc. 6]; 26 ottobre 2010 [doc. 11]), i
predetti invii, spettava all’assicuratore comprovare l’avvenuta notifica.
Infatti,
p
er quel che concerne più precisamente la notifica di una
decisione o di una comunicazione dell'amministrazione, per giurisprudenza
l'onere della prova incombe di massima all'autorità che intende trarne una
conseguenza giuridica e la circostanza deve perlomeno essere stabilita con il
grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni
sociali (DTF 124 V 400 consid. 2b pag. 402; 121 V 5 consid. 3b pag. 6; cfr.
pure Donzallaz, op. cit., n. 1263 segg.). L'autorità sopporta pertanto le
conseguenze dell'assenza di prova nel senso che se la notifica o la sua data
sono contestate e se esistono effettivamente dubbi a tale proposito, ci si baserà
sulle dichiarazioni del destinatario dell'invio (DTF 129 I 8 consid. 2.2 pag.
10; 124 V 400 consid. 2a pag. 402 con riferimenti). La spedizione con la posta
normale non consente in genere di stabilire se la comunicazione sia pervenuta
al destinatario; la semplice presenza nel fascicolo della copia dell'invio non
è sufficiente per dimostrare che tale lettera sia stata effettivamente spedita
e ricevuta (DTF 101 Ia 7 consid. 1 pag. 8). Tuttavia, la prova della notifica
di un atto può risultare da altri indizi o dall'insieme delle circostanze,
quali la mancata protesta da parte di una persona che riceve dei richiami (cfr.
DTF 105 III 43 consid. 3 pag. 46).
Nel
caso di specie l’assicuratore non ha comprovato l’avvenuta notifica personale
alla ricorrente di decisioni di sospensione prima dell’avvio della procedura
nel corso del 2011. Ne segue che, in assenza di qualsiasi indizio, questo TCA
deve concludere che all’assicurata non è mai stato notificato alcunché (cfr.
doc. 16).
Circa
le decisioni trasmesse al marito (cfr. anche sentenza 36.2011.98 del 2 febbraio
2012), va rammentato che questo Tribunale, da ultimo  con sentenza 36.2011.96
del 30 marzo 2012, ha ribadito che
una misura così incisiva e grave per
la vita di una persona quale la sospensione dal pagamento delle prestazioni
LAMal che priva, tranne in casi particolari,  l’assicurato dell’accesso alla
cure, necessita, a non averne dubbio, una notifica personale. L’art. 166 cpv. 1
CC prevede infatti che durante la vita comune ciascun coniuge rappresenta
l’unione coniugale per
i bisogni correnti
della famiglia. Tuttavia
nell’ambito della notifica della decisione della
sospensione delle
prestazioni derivanti dalla LAMal
questo Tribunale ha già avuto modo di
precisare che
“
tutte le decisioni sono indirizzate solo ed
unicamente al marito, per cui mal si comprende come la sospensione dal
pagamento delle prestazioni LAMal, che comportano gravi conseguenze soprattutto
per la moglie, malata di cancro e che necessita di cure, possa toccare entrambi
i coniugi
” (
cfr. la già citata sentenza
36.2005.218
del 13 febbraio 2006, consid. 7)
.
Ciò
vale a maggior ragione nel caso di specie dove negli atti indirizzati al marito
il nome della moglie non figura neppure.
Non
si può del resto ritenere che le decisioni formali, indirizzate esclusivamente
al marito (doc. 1, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13), si riferiscano anche ai debiti
della moglie. Da un’attenta lettura delle medesime emerge infatti che lo stesso
assicuratore ha indicato quale debitore il solo marito, inserendo la sua sola
data di nascita ed affermando testualmente che “
in data odierna lei
non ha ancora pagato i premi arretrati a suo carico. Le autorità di
assistenza sociali sono state informate in merito a tali arretrati
” (doc.
1, cfr. anche doc. 3 e 5, ecc.; sottolineature del redattore). L’assicuratore
si rivolge unicamente al marito ed indica solo i suoi debiti, peraltro senza
neppure quantificarli, affermando di aver segnalato la fattispecie all’autorità
cantonale. Ora, ritenuto che quest’ultima non ha ricevuto alcunché circa
un’eventuale sospensione dal pagamento delle prestazioni della ricorrente,
significa che solo i debiti del marito erano oggetto delle citate procedure
(cfr. del resto la lettera del 16 febbraio 2011 all’allora UAM [doc. 12], dove
figura il solo marito quale debitore, dove viene indicata la sua sola data di
nascita e dove l’assicuratore afferma che “
come dalla vostra gentile
richiesta, allegati alla presente, vi inoltriamo i dettagli delle pratiche
scoperte a carico del signor
(ndr: al singolare) __________ con
le relative polizze di versamento
”; sottolineature del redattore).
Per
cui le decisioni notificate al marito, non hanno alcun effetto, in ambito di
sospensione, per la ricorrente.
Ma
vi è di più. Infatti nelle decisioni l’assicuratore non ha indicato gli importi
precisi alla base della sospensione e non ha segnalato la misura all’autorità
competente. Agli atti non sono inoltre nemmeno state prodotte le eventuali
diffide o gli eventuali richiami che devono essere notificati alla persona che
potrebbe essere toccata da una delle più gravi misure (se non la più grave)
conosciuta nell’ambito delle assicurazioni sociali, la quale deve essere resa
attenta delle conseguenze dei suoi atti. In particolare, circa gli importi che
l’assicuratore afferma essere contenuti negli scritti allegati alla decisione
formale, va evidenziato che essi sono incomprensibili giacché, ancora una
volta, fanno riferimento al solo marito (cfr. allegato al doc. D), non è chiaro
in che misura gli importi contengano anche eventuali debiti della ricorrente e
non le permettono di conseguenza di poter procedere con il pagamento degli
arretrati personali e di vedersi ripristinata la copertura assicurativa.
Infatti va rammentato che in
DTF 129 V 455, applicando il vecchio
diritto, ma il cui principio è tuttora valido, l’Alta Corte ha affermato che la
sospensione termina con il pagamento di quei premi [incluse le spese
accessorie] che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza beni
all’origine dell’avvio della procedura [cfr. consid.
2.3: “
Ein
Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der
zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände,
welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde
so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind
“]).
Inoltre, anche per
l’art. 64a cpv. 2 LAMal
se, nonostante diffida, l’assicurato
non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione
dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi
delle prestazioni
finché
i premi e le partecipazioni ai costi in
arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati
integralmente. Infine, per l’art. 105c cpv. 3 OAMal
la sospensione
termina non appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi
oggetto della richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di
mora e le spese d’esecuzione scaduti.
In
concreto, non conoscendo l’importo personale dell’arretrato, la ricorrente non
può procedere direttamente al pagamento dell’eventuale proprio debito personale,
subordinandola di fatto al marito. Ciò che, nel diritto svizzero, è
inammissibile.
L’assicuratore,
afferma inoltre che già solo a seguito del mancato pagamento del premio dovuto
l’assicurato, per legge, è “
soggetto a sospensione
”.
La
circostanza che se un assicurato non paga il premio, può essere sospeso, non
significa comunque che ciò avviene automaticamente. L’assicuratore, come già
spiegato in precedenza ed in numerose sentenze alla medesima Cassa, vista la
gravità della misura, la quale, del resto, è stata riconosciuta dal medesimo
legislatore che nel frattempo ha modificato le norme, deve infatti rispettare
pedissequamente tutta la procedura.
Vi
è infine un ulteriore motivo per annullare la sospensione, e meglio la mancata
comunicazione della sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal
all’autorità cantonale competente. Il 9 dicembre 2011 la Cassa cantonale di
compensazione ha affermato di non aver “
mai ricevuto un avviso di
sospensione a nome dell’assicurata in oggetto
” (doc. F), ossia la
ricorrente. Questa circostanza è stata confermata il 18 giugno 2012 (doc. F).
Circa
la mancata notifica della sospensione all’autorità cantonale competente, con
sentenza 36.2011.96 del 30 marzo 2012, cresciuta incontestata in giudicato, in
un caso analogo al presente, dove l’assicurata si lamentava del fatto di essere
stata sospesa malgrado non avesse ricevuto personalmente alcuna decisione di
sospensione, indirizzate tutte al marito, e sosteneva che l’assicuratore non
aveva comunque notificato la sua sospensione all’allora UAM, il TCA ha rilevato
che:
"
Ora, a prescindere dalla circostanza che anche l’unica decisione che è
effettivamente pervenuta alla ricorrente per il tramite del proprio curatore (e
che non è stata contestata nel termine di 30 giorni), come si vedrà meglio in
seguito, è stata adottata senza seguire pedissequamente il contenuto dell’art.
64a LAMal, va evidenziato che l’assicuratore ha completamente omesso di
notificare all’autorità cantonale competente (l’allora UAM), in applicazione
dell’art. 64a cpv. 2 LAMal, la sospensione dal pagamento delle prestazioni
LAMal (doc. H).
Questa notifica è fondamentale in primo
luogo per permettere alla persona assicurata, malgrado la sospensione del
pagamento delle prestazioni, di poter comunque accedere alle cure mediche
(grazie all’intervento dell’autorità cantonale la quale poteva decidere se
pagare gli arretrati per permettere, ad esempio ai malati cronici, un accesso
alle cure senza restrizioni), se date le condizioni poste dalla legge (cure di
prima necessità conformemente all’art. 43 Reg. LCAMal in vigore dal 1° gennaio
2008). L’autorità cantonale poteva attivarsi segnalando il caso al Comune di
domicilio o promuovendo l’intervento di associazioni ed enti specifici (cfr.
l’art. 40 Reg. LCAMal in vigore dal 1° gennaio 2008), oppure favorire il
rientro delle persone sospese nella cerchia delle persone assicurate anche
pagando direttamente i crediti nei confronti degli assicuratori malattie (cfr.
art. 42 Reg. LCMal nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2008).
A questo proposito, il
Consiglio federale, nel Messaggio del 26 maggio 2004
concernente la
revisione parziale della legge federale sull’assicurazione malattie (Riduzione
dei premi) e il decreto federale sui sussidi federali nell’assicurazione
malattie,
pubblicato in FF 2004 pag. 3869 e seguenti, circa
l’art. 64a cpv. 2 LAMal ha affermato che “
il capoverso 2 secondo periodo
garantisce che le autorità cantonali siano informate tempestivamente in merito
ai pagamenti dovuti dagli assicurati in mora. Questa disposizione serve
inoltre a proteggere la persona assicurata
.” (sottolineatura del
redattore).
Nel caso di specie
tutto ciò non è avvenuto e l’autorità cantonale era all’oscuro della
sospensione dal pagamento della prestazione nei confronti dell’insorgente. La
segnalazione non è avvenuta né prima dell’entrata in vigore il 1° gennaio 2008
delle citate norme del Reg. LCAMal (ma la segnalazione era già obbligatoria in
virtù dell’art. 64a cpv. 2 LAMal), né successivamente (allorché l’assicuratore
rileva di aver emesso una decisione anche il 3 marzo 2008).
Per cui la sospensione
delle prestazioni LAMal
non
poteva avere effetto alcuno nei confronti di
una persona
mai
segnalata espressamente all’autorità competente.
Già solo per questo
motivo la sospensione dal pagamento delle prestazioni LAMal nei confronti della
ricorrente va annullata e il pagamento ripristinato con effetto retroattivo.”
Quanto
appena esposto vale, per i medesimi motivi, anche per la qui insorgente. Infatti,
la sospensione delle prestazioni LAMal non può avere effetto alcuno nei
confronti di un’assicurata i cui dati non sono mai stati trasmessi all’autorità
competente cantonale. Non avendola segnalata né all’allora UAM, né alla Cassa
cantonale di compensazione, la ricorrente non è stata messa nelle condizioni di
far capo alle procedure previste dal Cantone Ticino per permettere agli
assicurati morosi di rientrare nella cerchia degli assicurati o perlomeno di  beneficiare,
in caso di bisogno effettivo, delle strutture previste a questo scopo. Ciò è
inammissibile.
7.   Alla
luce di quanto sopra esposto il ricorso va accolto, la decisione impugnata va
annullata e va ripristinata
la copertura dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie con effetto retroattivo.
Alla
ricorrente, rappresentata da una persona cognita in materia, vanno assegnate le
ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
§ La decisione impugnata è
annullata ed è ripristinata la copertura dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico sanitarie con effetto retroattivo di RI 1.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. CO 1 verserà alla ricorrente fr. 1'200.-- (IVA inclusa, se dovuta) a
titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti