ti_gerichte · 9.2016.94 · 2016-06-20 · it
Provvedimenti medici in caso di turba psichica, trattamento in assenza di consenso

Ticino Tribunale di appello diritto civile Il presidenta della Camera di protezione 20.06.2016 9.2016.94

Incarto n.
9.2016.94
Lugano
20 giugno 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente della Camera di protezione del
Tribunale d'appello
Franco
Lardelli
giudice
unico ai sensi dell’art. 48 lett. f n. 8 LOG
assistito
dalla
vicecancelliera
Perucconi-Bernasconi
sedente
per statuire sul reclamo 24/31 maggio 2016 presentato da
RE
1
contro
la
decisione 18 maggio 2016 (n. PS.2016.77) della Commissione giuridica in
materia di assistenza sociopsichiatrica
mediante
la quale è stato parzialmente accolto il ricorso del 4 maggio 2016 contro la
terapia imposta dalla Clinica __________;
sentito il reclamante nel corso dell’udienza tenutasi il 6 giugno
2016;
viste le osservazioni dell’8
giugno 2016 della Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica,
del 9 giugno 2016 della Clinica __________ e il complemento 13 giugno 2016 richiesto
da questa Camera il 10 giugno 2016;
letti ed esaminati gli atti,
ritenuto
in fatto
A.
RE 1 è nato in __________
l’ 1982 ed è stato adottato da una famiglia originaria della __________ insieme
a una sorellastra, anch’essa di origine __________. Ha concluso le scuole
dell’obbligo e frequentato due anni di corsi presso il Centro scolastico __________.
Presenta una lunga anamnesi psichiatrica con 19 ricoveri in __________ tra il
2001 e il 2016 ed è a beneficio di una rendita AI. Con decisione 14 dicembre
2016 dell’allora Autorità di vigilanza sulle tutele, a suo favore è stata
pronunciata l’interdizione conformemente all’art. 369
v
CC. Ora è quindi
a beneficio di una curatela generale.
B.
RE 1 è stato
ricoverato in forma coatta presso la Clinica __________ (in seguito __________)
il 7 aprile 2016. Egli si è opposto al ricovero ma ha poi ritirato il ricorso.
C.
Il 4 maggio 2016 RE 1
è insorto innanzi alla Commissione giuridica in materia di assistenza
sociopsichiatrica (in seguito, Commissione giuridica LASP), contestando la
somministrazione della terapia di depôt di Xeplion.
D.
In occasione
dell'udienza conciliativa preliminare svoltasi l’11 maggio 2016 davanti alla
Commissione giuridica LASP, RE 1 ha confermato di rifiutare il trattamento
farmacologico imposto dalla __________, non ritenendolo adeguato alla sua
patologia e comportando, a suo dire, eccessivi effetti collaterali.
L'interessato è stato pertanto sottoposto
all'esame peritale del dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, che
ha reso il suo referto il 16 maggio seguente ed ha proposto di accogliere parzialmente
il reclamo poiché a suo parere il paliperidone, necessario per il paziente, potrà
essere somministrato per bocca, quotidianamente, sotto controllo.
Alla luce delle risultanze di questa
indagine, con decisione del 18 maggio 2016, la Commissione giuridica LASP ha
pronunciato il parziale accoglimento del gravame, ordinando che “ il
trattamento ambulatoriale coatto” sia esteso “al paliperidone che potrà essere somministrato
per bocca, quotidianamente, sotto controllo, assieme al valproato”.
E.
Con
scritto del 24/31 maggio 2016 RE 1 è insorto dinnanzi alla Camera di protezione
contro tale sentenza, sostenendo “io RE 1 faccio ricorso contro l’assunzione di
Invega”.
F.
Sentito
da questo Giudice in occasione dell’udienza tenutasi il 6 giugno seguente
presso la Clinica, il reclamante ha ribadito di opporsi all’assunzione di
Invega (paliperidone), anche se somministrato per via orale.
G.
Con scritto dell’8 giugno 2016 il Presidente della Commissione giuridica
LASP, a nome della Commissione, ha annunciato di rimettersi al giudizio di
questa Camera, confermando le motivazioni della decisione 18 maggio 2016. La
Clinica __________ ha presentato uno scritto del medesimo tenore il 9 giugno
2016, comunicando di non avere ulteriori osservazioni e concordando con quanto
pronunciato dal perito dr. med. __________.
H.
In
data 10 giugno 2016, questo Giudice ha assegnato un termine alla Clinica __________,
scadente il 13 giugno 2016, per fornire alcuni documenti non ancora agli atti.
Con scritto 13 giugno 2016 la Clinica __________ ha trasmesso la documentazione
richiesta, per quanto esistente, fornendo alcune precisazioni di cui meglio si
dirà in seguito.
Considerato
in diritto
1.
Ai sensi dell’art.
48 lett. f n. 8 LOG la Camera di protezione giudica, nella composizione di un
giudice unico, i reclami contro le decisioni della Commissione giuridica
istituita dalla Legge sull’assistenza sociopsichiatrica (LASP) del 2 febbraio
1999 secondo l’art. 439 cpv. 1 CC. In virtù del principio della
lex
posterior
, la competenza ricorsuale contro le decisioni della Commissione
giuridica LASP va dunque determinata sulla base di tale norma, introdotta dal
Parlamento cantonale con effetto dal 1° gennaio 2013, nonostante la mancata abrogazione
dell’art. 50 cpv. 3 LASP che prevede ancora la competenza del Tribunale
cantonale amministrativo.
Riguardo alla procedura
applicabile, per quanto non già regolato dalle norme federali (in particolare,
dall’art. 450
e
CC) occorre riferirsi alle disposizioni della LASP,
benché allo stadio attuale esse non siano ancora state adattate all’assetto giuridico
e istituzionale attuale e, in via sussidiaria, alla legge sulla promozione
della salute e il coordinamento sanitario, come pure alla legge di procedura
per le cause amministrative (LPAmm).
2.
La Commissione
giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica, con decisione 18 maggio
2016 ha pronunciato il parziale accoglimento del ricorso di RE 1 contro la
somministrazione di Xeplion (paliperidone), stabilendo che “
il trattamento
ambulatoriale coatto viene esteso al paliperidone che potrà essere somministrato
per bocca, quotidianamente, sotto controllo, assieme al valproato
”.
Nella suddetta decisione,
la Commissione giuridica LASP ha ritenuto che “
l’imposizione di un
trattamento farmacologico coatto deve essere ritenuta indispensabile per far
fronte all’affezione di cui soffre il paziente, alla sua ridotta critica della
malattia (ridotta capacità di discernimento riguardo la necessità del trattamento)
e per evitare pericoli almeno per sé stesso, quand’anche di ulteriori ricoveri
stazionari
” (decisione impugnata, consid. 6). In questo senso, la Commissione
giuridica LASP ha concluso di accogliere parzialmente il ricorso, contenendo, a
suo dire, “entro i termini minimi” la limitazione della libertà personale del
ricorrente, ordinando la terapia farmacologica invece che per depôt per bocca,
quotidianamente, sotto controllo.
Nella decisione
impugnata si rileva che “secondo le indicazioni contenute nel rapporto 1°
aprile 2016 stilato dal medico curante della __________: “
il ricorrente … è
stato ricoverato coattivamente presso la nostra struttura per uno scompenso
psicotico acuto in una nota sindrome affettiva bipolare, condizione che aumenta
la pericolosità per sé stesso e terzi e che necessita di un adeguato trattamento
farmacologico. Tale trattamento deve essere regolarmente assunto dal paziente;
peraltro era stato programmato un trattamento ambulatoriale coatto riguardante
la terapia stabilizzante l’umore, ma il paziente ha dimostrato scarsa aderenza.
Riteniamo pertanto necessario l’associazione a tale terapia stabilizzante, di
una terapia neurolettica long-acting. Nell’attualità lo stato psicopatologico e
la completa assenza critica di malattia, non permettono al paziente un corretto
discernimento sull’utilità dei presidi farmacologici, terapeutici per il
proprio stato clinico e che non vi è un altro provvedimento adeguato che sia
meno incisivo”
(cfr. decisione impugnata pag. 1)
.
Va precisato che
risulta dagli atti che il ricovero in forma coatta è avvenuto il 7 aprile 2016.
Il rapporto sopra citato – che si vorrebbe datato 1° aprile 2016 – è in vero
del 10 maggio 2016 e costitutivo delle osservazioni presentate dalla Clinica __________
al ricorso introdotto da RE 1 alla Commissione giuridica in materia di
assistenza sociopsichiatrica (cfr. doc. III inc. PS. 2016.77 della Commissione
giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica).
Il dr. med. __________,
incaricato della perizia da parte della Commissione giuridica LASP, ha
precisato nel suo rapporto del 16 maggio 2016 (doc. V inc. PS. 2016.77 della
Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica) che
“la
presenza così marcata degli aspetti deliranti pare alla base della decisione di
voler introdurre nel TAC (
trattamento ambulatoriale coatto, ndr
) anche
il neurolettico in forma di depôt oggetto del ricorso. Un altro punto importante
è la cattiva compliance farmacologica, nella maggior parte dei ricoveri viene
descritto come fattore precipitante, l’interruzione della terapia
farmacologica, che ha sempre portato in poco tempo ad una riattivazione della
sintomatologia maniacale e delirante. Questa causalità viene riportata in
almeno 6 dei ricoveri in __________. A complicare la situazione vi è inoltre il
fatto che il paziente a più riprese è stato osservato mentre si autoinduceva il
vomito, al fine di espellere i farmaci assunti per os. Sembra chiara una sorta
di coazione a ripetere che induce il paziente a sospendere le cure, questo
unitamente al consumo di THC lo porta a d uno scompenso che lo conduce
rapidametne in clinica. A sostegno di questa tesi vi è il fatto che dopo aver
avuto un TAC riferito al Valproato, con somministrazione quotidiana al SPS di __________,
egli è riuscito a mantenersi stabile per un tempo lungo (dall’aprile 2014 al
marzo 2016) e che anche quest’anno gli scompensi sono avvenuti dopo che ha
sospeso il farmaco”.(…)
Dopo aver spiegato le terapie proposte, il dr. med.
__________ conclude che “
in questo contesto pare possibile immaginare una
somministrazione PER OS CONTROLLATA di entrambi i farmaci (Orfiril e Paliperidone),
riuscendo cosi a conciliare le esigenze di una cura adeguata e proporzionata,
al desiderio del paziente di non doversi sottoporre a iniezioni che lui trova
degradanti e non dignitose
”. Il perito conclude quindi che “
è necessario
estendere il TAC al paliperidone che però potrà essere somministrato per bocca,
quotidianamente, sotto controllo, insieme al valproato
”. Di conseguenza, come
già precedentemente indicato, con la decisione impugnata, la Commissione
giuridica LASP ha pronunciato il parziale accoglimento del ricorso di RE 1 modificando
il “trattamento ambulatoriale coatto”, estendendolo al paliperidone
somministrato per bocca (invece che sotto forma di depôt).
RE 1 non ha motivato il
proprio ricorso. Tuttavia, egli, durante l’udienza del 6 giugno 2016 ha chiarito
di non accettare nemmeno la somministrazione orale del farmaco a causa degli
effetti collaterali che essa comporta (“
lo rende intontito, poco presente,
non reattivo
”). Egli ha precisato che la somministrazione “
va contro il
suo stato psicologico, morale, etico e personale
”. Il ricorrente ritiene
inoltre di “
essere riuscito a far fronte alla situazione semplicemente mediante
l’assunzione di Orfiril
”, che non contesta.
3.
Ai sensi dell’art.
426 CC, una persona che soffre di una turba psichica o di una disabilità
mentale o versa in un grave stato di abbandono può essere ricoverata in un
istituto idoneo se le cure o l’assistenza necessarie non possono esserle
prestate altrimenti (cpv. 1). L’onere che sopportano i congiunti e i terzi e la
loro protezione devono essere considerati (cpv. 2). L’interessato è dimesso non
appena le condizioni per il ricovero non siano più adempiute (cpv. 3).
L’interessato o una persona a lui vicina può chiedere la dimissione in ogni
tempo; la decisione su questa richiesta è presa senza indugio (cpv. 4).
Per ricovero a
scopo di assistenza si intende, da una parte, la
decisione
con cui
un’autorità, per uno dei motivi previsti dalla legge, ricovera o trattiene una
persona in un istituto appropriato affinché gli venga fornito l’aiuto che esige
il suo stato e, d’altra parte, lo
statuto
creato da questa decisione
(cfr.
Steinauer/Fountoulakis
,
Droit des personnes physiques et de la protection de l’adulte, 2014, pag. 591,
n. 1351). Il ricovero a scopo di assistenza è disciplinato per l’essenziale dal
capo terzo del titolo undicesimo del CC, ovvero dagli artt. 426 a 439 CC e può essere
deciso solo se sono adempiuti i requisiti delle normative citate. Occorre quindi
che la persona interessata si trovi in uno stato che provochi la necessità di
un aiuto o di un trattamento particolare. In principio, la decisione spetta
all’Autorità di protezione (art. 428 CC), i Cantoni hanno tuttavia la facoltà
di designare i medici che dispongono del diritto di ordinare un ricovero di durata
determinata (art. 429 CC).
La direzione medica
dell’istituto ha la competenza per ordinare, in casi particolari, la permanenza
coatta di persone ricoverate volontariamente (art. 427 CC) (cfr. S
teinauer/Fountoulakis
, op. cit., pag.
593, n. 1357).
Ai sensi dell’art. 429 CC:
“
i Cantoni possono designare medici abilitati a ordinare, in aggiunta dell’autorità
di protezione degli adulti, un ricovero per una durata stabilita dal diritto
cantonale. Questa durata non può eccedere le sei settimane. Il ricovero
ordinato dal medico termina al più tardi alla scadenza della durata stabilita,
sempre che non sussista una decisione di ricovero esecutiva dell’autorità di portezione
”.
Nel nostro Cantone, la
LASP – a cui rinvia l’art. 48 lett. f n. 8 LOG, quantomeno per le competenze
decisionali di questo giudice – prevede, al suo art. 20, che il “collocamento
coattivo ordinario” avvenga “per decisione: a) dell’autorità competente secondo
la legislazione federale e cantonale per i detenuti e i prevenuti; b) della Delegazione
tutoria del Comune di domicilio per le persone previste dall’art. 397a CCS o
dal direttore del settore del luogo di domicilio in caso di malattia psichica;
c) dell’autorità prevista dal diritto federale per i minorenni (artt. 310, 315,
315a, 405a cpv. 1 CCS)(
ndr.
trattasi in vero di norme del Codice civile
abrogate il 1° gennaio 2013).
Sempre la LASP regolamenta
all’art. 22 il “collocamento coattivo urgente” giusta gli artt. 20 lett. b) e
c)” stabilendo la competenza oltre che delle “Autorità ivi designate, anche
della Delegazione tutoria del luogo di residenza della persona” oppure “di un
medico abilitato all’esercizio in Svizzera”.
Le norme sopra citate non
sono palesemente aggiornate al diritto federale ora vigente (dal concetto di
“ricovero coatto” si è tra l’altro passati a quello di “ricovero a scopo
d’assistenza”) e all’attuale organizzazione delle Autorità di protezione (basti
pensare che le Delegazioni tutorie non esistono più in Ticino dal 1° gennaio 2002,
essendo in tale data state sostituite nelle competenze dalle Commissioni
tutorie regionali, alle quali, dal 1° gennaio 2013, sono subentrate le Autorità
regionali di protezione).
È necessario qui ricordare
che per il diritto federale ora in vigore (art. 429 CC), quando il ricovero a
scopo di assistenza è avvenuto per decisione di un medico abilitato, allo
scadere del termine previsto dal diritto cantonale (ma al più tardi dopo sei
settimane), il ricovero prende automaticamente fine, a meno che l’autorità di
protezione non l’abbia prolungato con una decisione ai sensi dell’art. 429 cpv.
2 CC (cfr.
Meier/Lukic
,
Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, 2011, pag. 313, n.
687). L’obsoleto ordinamento cantonale ora in vigore non prevede termini più
brevi di durata del ricovero ordinato in Ticino da un medico, per cui al più
tardi dopo sei settimane esso prende fine in caso di mancato prolungo ordinato
dall’autorità di protezione.
3.1.
Nel caso in esame, il
ricovero a scopo di assistenza di RE 1 è stato deciso il 7 aprile 2016 dal
medico dell’Organizzazione sociopsichiatrica cantonale (cfr. “
certificato
medico per la richieste di ricovero coatto urgente
”, trasmesso dal
ricorrente in allegato al ricorso, dal quale non si riesce a desumere il nome
del medico che ha eseguito il ricovero, ciò in contrasto con quanto impone
l’art. 430 cpv. 2 n. 2 CC; detto “certificato”, ancora basato sulle norme della
LASP, non appare più adeguato alle esigenze procedurali imposte al medico dall’art.
430 CC per la formalizzazione della decisione di ricovero a scopo di assistenza).
A tale provvedimento non
ha fatto seguito nessuna decisione dell’Autorità di protezione. A richiesta di
questo Giudice del 10 giugno 2016 di trasmettere “
la documentazione che
giustifichi l’attuale ricovero, ritenuto che risulta che il ricovero a scopo di
assistenza (…) supera le sei settimane stabilite dall’art. 429 CC
”, in data
13 giugno 2016 la Clinica __________ha risposto che “
allo scadere delle sei
settimane dettate dalla modalità del ricovero in regime coatto il signor RE 1
concorda/accetta di restare in Clinica __________ in modalità volontaria”.
Dagli
atti trasmessi a questo giudice non risulta tuttavia alcuna conferma scritta di
RE 1 di un simile accordo/accettazione.
3.2.
Per quanto interessa
ai fini della presente decisione – e di quanto si dirà in seguito – può
comunque essere dato per acquisito che il ricovero a scopo di assistenza
essendo avvenuto giovedì 7 aprile 2016, la sua scadenza è avvenuta sei
settimane dopo, ossia giovedì 19 maggio 2016.
Restano comunque evidenti
zone d’ombra sulle modalità nelle quali è proseguito il ricovero presso la __________
dopo la scadenza del ricovero a scopo di assistenza. Per quanto riferito a
questo giudice in sede di udienza il 6 giugno 2016, sembra che il ricorrente
fosse a quel momento “parcheggiato” presso la __________ – non disponendo di un
appartamento all’esterno – ma con grande libertà di movimento all’esterno,
tantè che all’inizio dell’audizione l’interessato ha riferito al giudice di
essersi appena fatto “un cannone” per togliere l’ansia nell’imminenza
dell’udienza.
La Commissione giuridica
LASP – cui compete di espletare l’attività di vigilanza a norma dell’art. 14
cpv. 1 LASP – viene comunque invitata ad esaminare la regolarità di un ricovero
presso la __________, senza un consenso/accettazione scritti di ricovero
volontario al termine del ricovero a scopo d’assistenza.
4.
La decisione
impugnata fa riferimento alle norme di legge relative al trattamento in assenza
di consenso (art. 434 CC), ma per finire pronunciando il parziale accoglimento
del ricorso del 4 maggio 2016 di RE 1 dispone l’estensione del “
trattamento
ambulatoriale coatto
” al paliperidone somministrato per bocca (e non in
forma di depôt). Il trattamento in assenza di consenso e il trattamento ambulatoriale
coatto vanno tuttavia distinti e qualificati a norma dell’attuale ordinamento
giuridico federale.
4.1.
Secondo l’art. 433 CC,
se una persona è ricoverata in un istituto per il trattamento di una turba
psichica, il medico curante allestisce per scritto un piano terapeutico in
collaborazione con lei e se del caso con la persona di fiducia (cpv. 1); il medico
informa l’interessato e la persona di fiducia su tutte le circostanze
essenziali riguardo ai provvedimenti medici prospettati, in particolare sui
motivi, l’obiettivo, il genere, le modalità, i rischi e gli effetti secondari
dei provvedimenti, sulle conseguenze di un mancato trattamento nonché su
eventuali trattamenti alternativi (cpv. 2); il piano terapeutico è sottoposto
per consenso all’interessato e se è incapace di discernimento vanno considerate
le sue eventuali direttive di paziente (cpv. 3); il piano terapeutico è
adeguato in funzione degli sviluppi della situazione (cpv. 4).
Ai sensi dell’art. 434 CC un
trattamento in assenza di consenso può essere ordinato a precise condizioni: la
persona interessata non deve avervi acconsentito e dev’essere previsto nel
piano terapeutico (art. 433 CC). L’intervento terapeutico può avere per scopo
solo di trattare le turbe psichiche all’origine del ricovero (cfr.
Leuba/Stettler/Büchler/Häfeli
,
Protection de l’adulte, Berna, 2013, pag. 750, n. 9). L’art. 434 pone poi tre
condizioni cumulative: un pericolo grave per la vita o per l’integrità fisica
dell’interessato o di terzi, l’assenza di capacità di discernimento e il
rispetto del principio di proporzionalità (cfr.
Leuba/Stettler/Büchler/Häfeli
,
op. cit., pag. 751, n. 10-28).
Formalmente, l’art. 434
cpv. 2 CC, esige che il trattamento in assenza di consenso sia ordinato dal
medico capo del servizio e che sia oggetto di una decisione scritta, notificata
alla persona interessata e alla persona di fiducia con l’indicazione dei mezzi
di impugnazione.
Il trattamento in assenza
di consenso può essere deciso solo nel contesto di un ricovero a scopo di
assistenza ordinato specialmente a tale scopo (cfr.
Meier/Lukic
, op. cit., pag. 22, n. 46;
Steinauer/Fountoulakis
, op. cit., pag. 608,
n. 1387), indipendentemente dal fatto che lo stesso sia stato ordinato
d’autorità (art. 426 ss CC), dall’istituto ove l’interessato è stato ricoverato
(art. 427 CC) o dal medico abilitato a ordinare simile misura (art. 429 CC).
Il trattamento in assenza
di consenso deve essere ordinato dal medico capo del servizio. Non può essere
ordinato dal medico che ha allestito il piano terapeutico, ossia dal medico
curante (behandelnde Arzt). Con questa regolamentazione un trattamento in
assenza di consenso potrà aver luogo solo dopo che due medici specialisti ne
abbiano stabilita la necessità (cfr. BSK, Erw. Schutz.,
Geiser/Reusser
, art. 434/435 N 33).
La decisione deve
contenere gli elementi essenziali. Deve indicare il paziente e la natura del
trattamento (genau bezeichnen) ed essere motivata; nella stessa deve in
particolare essere indicato il motivo per il quale si impone il trattamento e
se le condizioni dell’art. 434 CC sono adempiute. Il medico caporeparto può anche
rinviare al piano terapeutico nella misura in cui si esprime sulle condizioni
di cui all’art. 434 CC. La decisione deve in ogni caso indicare la presa di
posizione del paziente riguardo al trattamento terapeutico (cfr. BSK, Erw.
Schutz.,
Geiser/Reusser
, art.
434/435 N 38). La decisione deve infine essere datata, indicare espressamente
le generalità del medico e la sua posizione gerarchica all’interno della
struttura oltre che i rimedi di diritto (art. 434 cpv. 2 CC) (cfr. BSK, Erw.
Schutz.,
Geiser/Reusser
, art.
434/435 N 39).
Premessa la sua corretta
notifica all’interessato (la decisione deve essere comprensibile
all’interessato; se questi fatica a comprendere il suo contenuto deve essergli
tradotta; se l’interessato è incapace di discernimento riguardo alla necessità
del trattamento (art. 434 cpv. 1 cifra 2 CC) e/o incapace di esercitare i
diritti del paziente occorrerà nominargli un curatore o un rappresentante, la
decisione è immediatamente esecutiva (art. 430 cpv. 3 CC è applicabile per
analogia) sempre che a un eventuale reclamo non sia stato accordato l’effetto
sospensivo (cfr. BSK, Erw. Schutz.,
Geiser/Reusser
, art. 434/435 N 40).
4.2.
In virtù dell’art. 437
CC: “
i Cantoni disciplinano l’assistenza e le cure successive al ricovero
”.
Il secondo capoverso stabilisce che “
possono prevedere misure ambulatoriali
”.
La possibilità di fare
eseguire delle misure ambulatoriali, se necessario mediante coercizione, ha
suscitato accesi dibattiti al Parlamento federale, senza sfociare in una
posizione chiara (Erwachsenenschutz Komm,
Rosch
,
art. 437 CC n. 4). Una deputata aveva proposto al Consiglio Nazionale l’imposizione
del consenso della persona interessata dai trattamenti ambulatoriali coatti e
il beneficio di una protezione almeno uguale a quella di cui dispone un
trattamento ospedaliero coatto, perché si tratta di una grave lesione della
personalità. Questa proposta è stata respinta segnatamente con l’argomento che
un trattamento ambulatoriale costituisce una lesione minima della personalità e
permette un’uscita più rapida dall’ospedale, riducendo il rischio di un nuovo
collocamento (CommFam Protection de l’adulte,
Guillod
,
art. 437 CC n. 14; BOCN 2008, pag. 1533 ss, citato da
Schmid
, Erwachsenenschutz, art. 437 CC n. 10).
Gli
autori della dottrina raccomandano comunque l’adozione da parte dei Cantoni di
basi legali formali chiare e il rispetto delle garanzie procedurali fondamentali,
in particolare il diritto di essere sentito e il ricorso al giudice (CommFam
Protection de l’adulte,
Nivea
u, n.
45 pag. 67;
Guillod
, art. 437 CC
n. 16; Erwachsenenschhutz Komm,
Rosch
,
art. 437 CC n. 4;
Meier/Lukic
,
Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, n. 730 pag. 336).
In Ticino tale trattamento
è oggi oggetto di una regolamentazione minima, prevista dall’art. 20 cpv. 2
LASP (risalente alla fine degli anni novanta del secolo scorso, quindi
anteriore alla riforma delle norme federali), che prevede che “
il Direttore
del settore o lo psichiatra curante, possono decidere un trattamento ambulatoriale
coattivo se la situazione dell’utente, pur non giustificando un collocamento,
richiede un intervento restrittivo della libertà personale
”.
4.3.
Nel caso che ci
occupa, il trattamento a cui si era inizialmente opposto RE 1 era con ogni
evidenza un trattamento in assenza di consenso di cui all’art. 434 CC, essendo
stato messo in atto dalla __________ in pendenza del ricovero a scopo si
assistenza. Ciò può essere del resto desunto anche dalla motivazione della
decisione impugnata là dove viene citato (consid. 6) che le misure: “(…).
Devono
rispettare il principio della proporzionalità, ossia fare in modo che il
trattamento sia proporzionato alle cause del collocamento e sia conforme
alle conoscenze mediche più recenti
” (sottolineatura a cura di chi scrive).
Inoltre, dall’ordinanza 4 maggio 2016 del Presidente della Commissione
giuridica LASP, si evince che egli ha posto i quesiti alla Clinica __________ rappresentando
le condizioni legali previste dall’art. 434 CC. Pure dalla risposta 10 maggio
2016 della Clinica emerge chiaramente che il trattamento vuole essere imposto
nell’ambito del ricovero a scopo di assistenza.
La Commissione giuridica
LASP nelle conclusioni e nel dispositivo della decisione impugnata equivoca
tuttavia il “trattamento in assenza di consenso” ai sensi dell’art. 434 CC con
il “trattamento ambulatoriale coatto” ai sensi dell’art. 20 cpv. 2 LASP. La
decisione conclude in effetti disponendo che “il TAC venga esteso”(cfr.
decisone impugnata consid. 7 pag. 4 in basso) e “il trattamento ambulatoriale
coatto viene esteso …” (cfr. decisione impugnata dispositivo n. 1.1. pag. 5).
Malgrado l’ambiguità nell’uso dei termini,
la decisione 18 maggio 2016 – che per altro menziona l’art. 434 CC ma non
l’art. 20 cpv. 2 LASP – non può che avere per oggetto un trattamento in assenza
di consenso, essendo la contestazione dell’uso dei farmaci avvenuta nell’ambito
di un ricovero a scopo di assistenza e non in una situazione che non
giustifichi più un collocamento, come previsto dall’art. 20 LASP.
A richiesta 10 giugno 2016
di questo Giudice di “fornire la decisione mediante la quale è stato ordinato
un trattamento ambulatoriale coattivo a carico di RE 1 e la decisione con la
quale nel suddetto trattamento è stato introdotto il paliperidone in forma di
depôt”, la Clinica __________ ha trasmesso la decisione 9 settembre 2014 che
ordina il piano terapeutico e la somministrazione di Orfiril long (intimata al
reclamante presumibilmente in occasione di una precedente dimissione dalla
Clinica), mentre ha risposto che “
non esiste un TAC in cui è prevista la
somministrazione di paliperidone depôt, piuttosto la Comm. giuridica LASP, dopo
valutazione del dr. med. __________, ha sentenziato (sentenza del 18.05.2016)
che il signor RE 1 dovrà sottoporsi a Trattamento ambulatoriale coattivo (TAC)
con paliperidone (con possibilità di assunzione via orale) oltre alle misure
già in essere tra cui l’assunzione di Orfiril long 2000 mg/die (vedi TAC del
09.09.2014)
”.
4.4.
Sia come sia, non
essendo in presenza di una decisione di trattamento in assenza di consenso,
notificata in forma scritta dal medico capo reparto a RE 1 (cfr. art. 434 cpv.
1 e 2 CC), la Commissione giuridica LASP avrebbe dovuto accogliere il ricorso e
invitare il medico a rispettare le forme prescritte dalla legge federale a
tutela dei diritti del paziente in materia di provvedimenti medici in assenza
di consenso.
Ancor meno la
Commissione giuridica LASP, cadendo la sua decisione il 18 maggio 2016 – ossia
il giorno precedente alla fine del ricovero a scopo di assistenza – era
legittimata a disporre una modifica del Trattamento ambulatoriale coattivo
ordinato a RE 1 il 9 settembre 2014 (estendendolo al paliperidone somministrato
per bocca, quotidianamente, sotto controllo medico) o ordinarlo di sua sponte
per il periodo successivo al ricovero. La legge non assegna infatti alla
Commissione giuridica LASP la competenza di decidere essa stessa, quale prima
istanza decisionale, trattamenti ambulatoriali coatti (o modifiche di tali
trattamenti). Secondo l’art. 20 cpv. 2 LASP dette decisioni sono infatti
riservate al Direttore del settore o allo psichiatra curante. Il ricorso alla
Commissione giuridica LASP presuppone per legge l’esistenza di una decisione od
omissione comportante la privazione o una limitazione della libertà dell’utente
(art. 50 cpv. 2 LASP). Alla carenza di una risoluzione impugnabile da adottare
nel contesto di un
iter
procedurale chiaramente prescritto dalla legge,
la Commissione giuridica LASP non può supplire con una finzione (cfr. sentenza
24 marzo 2010 del Tribunale cantonale amministrativo, inc. no. 52.2010.90, pag.
5).
5.
Alla luce di quanto
sopra, in accoglimento del ricorso di RE 1 la decisione 18 maggio 2016 della
Commissione giuridica LASP va di conseguenza annullata, con l’invito alla
medesima Commissione di imporre ai medici curanti il rispetto delle formalità previste
dalle norme federali per il trattamento medico in assenza di consenso in regime
di ricovero a scopo di assistenza e di quelle previste dalle norme cantonali
(LASP) per il trattamento ambulatoriale coattivo e la sua modifica per l’assistenza
e le cure successive al ricovero.
Non si prelevano
spese e tasse di giustizia (art. 50 cpv 2 LASP) e non si assegnano ripetibili.
6.
L’esame del gravame
di RE 1 ha evidenziato diversi vizi procedurali riconducibili, tra l’altro, al
mancato adattamento delle norme cantonali all’assetto giuridico federale e –
per quanto qui concerne – a una chiara distinzione tra le formalità da seguire
per il trattamento in assenza di consenso nell’ambito del ricovero a scopo di
assistenza e quelle (di competenza esclusivamente cantonale a norma dell’art.
437 CC) per le cure successive al ricovero.
Alla crescita in
giudicato la decisione sarà di conseguenza trasmessa, in forma anonimizzata, al
Consiglio di Stato con l’invito a proporre sollecitamente le revisioni di legge
che si impongono, già prospettate con i Messaggi n. 6611 del 7 marzo 2012 (I.
Premessa, pag. 2) e n. 7026 del 23 dicembre 2014 (IV. Impostazione della
riforma, pag.12).
dichiara e pronuncia:
1.
Il
reclamo è accolto.
1.1.
La
decisione impugnata è annullata, con l’invito alla Commissione giuridica LASP
di procedere ai sensi dei considerandi.
2.
Non
si prelevano tasse né spese di giustizia. Non si assegnano ripetibili.
3.
Notificazione
(anticipata via fax):
-
-
-
Comunicazione:
-
-
Il
presidente
La
vicecancelliera
Rimedi giuridici
Nelle cause senza carattere pecuniario il ricorso in
materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, è ammissibile contro le
decisioni previste dagli art. 90 a 93 LTF per i motivi enunciati dagli art. 95 a 98 LTF entro il termine stabilito dall'art. 100 cpv. 1 e 2 LTF (art. 72 segg. LTF). Nelle cause
di carattere pecuniario il ricorso in materia civile è ammissi
bile solo se il valore litigioso ammonta ad almeno 30
000 franchi;
quando il valore litigioso non raggiunge tale importo, il
ricorso in materia civile è ammissibile se
la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale
(art. 74 LTF). La legittimazione a ricorrere è disciplinata dall'art. 76 LTF.
Laddove non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale
federale per i motivi previsti dall'art. 116 LTF (art. 113 LTF). La
legittimazione a ricorrere è disciplinata in tal caso dall'art. 115 LTF.