ti_gerichte · 36.2000.3 · 1999-12-09 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.08.2000 36.2000.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.08.2000 36.2000.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.08.2000 36.2000.3

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00003
-4
GRW
/gm
Lugano
7 agosto 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 gennaio 2000 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 9 dicembre 1999 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Nel 1999
__________ era assicurata contro le malattie presso l’__________.
La sua
copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni
speciali, l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina
complementare, l’assicurazione integrativa ospedaliera (__________, rep
privato) e, infine, l’assicurazione per cure di lunga durata.
1.2.   Dal 25
settembre al 1. ottobre 1999 __________ è stata degente all’Ospedale __________
a causa di una frattura sottocapitale dell’omero sinistro.
Da lì, la
signora è stata trasferita alla Clinica di riabilitazione di __________ dove è
rimasta sino al 28 ottobre 1999.
1.3.
Con decisione 2.11.1999 l’__________ ha riconosciuto la degenza
presso la Clinica di
riabilitazione come una cura di convalescenza.
Pertanto, la cassa ha
riconosciuto di dovere, dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, soltanto i costi delle cure dei trattamenti medicalmente
indicati e, dall’assicurazione __________, un contributo giornaliero di fr
70.-, per un massimo di 30 giorni.
Con
decisione 9.12.1999 è stata respinta l’opposizione interposta dall’assicurata
contro tale decisione .
1.4.   Con  ricorso
e petizione datati  4 gennaio 2000 l’assicurata, rappr. dall’avv.  __________,
ha chiesto, con l’annullamento della decisione impugnata, la condanna
dell’__________ al pagamento integrale dei costi generati dal soggiorno alla
Clinica di riabilitazione di __________.
A
sostegno di questa richiesta è stato, in sintesi,  affermato che la degenza
alla clinica di __________ era motivata dalla necessità di prosecuzione delle
cure: la signora, il cui stato di salute era seriamente compromesso
dall’intervento e che presentava uno stato di semidipendenza non potendo
utilizzare l’arto colpito, necessitava di cure ottenibili soltanto in ambito
ospedaliero per riacquistare la funzionalità dell’arto e diminuire l’importante
sintomatologia dolorosa (cfr I).
1.5.   In risposta,
l’__________ ha postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo,
per quanto occorra, in seguito (III).
1.6.   Con atto 2
marzo 2000 la ricorrente ha prodotto dei documenti (doc _) che sono stati
intimati alla parte convenuta per osservazioni (X)
L’__________
ha preso posizione il 14 marzo 2000 (XI).
1.7.   Il 28 marzo
2000 la parte ricorrente ha prodotto un certificato del dott. __________ (XIV,
doc._) che è stato intimato alla parte convenuta per osservazioni (XV).
La parte
convenuta ha preso posizione il 5 aprile 2000 (XVI).
1.8.                                           Il
25 maggio 2000, alla presenza delle parti, sono stati sentiti come testi
__________, infermiere  presso l'__________ assistenza e cure a domicilio, e
__________, responsabile del settore aiuto familiare della citata associazione
(XX).
1.9.   Dopo l'audizione dei due
testi, al rappresentare dell'__________ è stato concesso "un termine di 15
giorni per potere nuovamente valutare il caso e discutere con il responsabile
del settore prestazioni dell'__________ " (XX pag 4).
1.10.   Con atto 8 giugno 2000
l'__________ ha chiesto al TCA di "riattivare la vertenza" sulla base
di "un'ulteriore valutazione medica stesa dal medico fiduciario"
(XXI)
1.11.   La valutazione del medico
fiduciario dell'__________a è stata intimata alla parte ricorrente con
l'assegnazione di un termine di 10 giorni per la presentazione di osservazioni
(XXII).
Le
osservazioni sono giunte al TCA il 21 giugno 2000.
Considerato
in diritto
2.1.    Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione
malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito
LAMI - che ha regolamentato l'assicurazione malattia sino al 31.12.95 - le
assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro
diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla
legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione
sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal
corrisponde un'altrettanta netta cesura dei  rimedi giuridici: se per la prima
le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Ritenuto che lo scrivente TCA è competente a
dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro
malattie, anche i litigi  relativi alle assicurazioni ad essa complementari
praticate dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie (art 75 cpv 2 LCAMal), il litigio  verrà deciso in due momenti
successivi: il primo relativo all’assicurazione obbligatoria e il secondo
relativo alle pretese derivanti all’assicurata dalle assicurazioni
complementari di cui è beneficiaria.
A . assicurazione delle cure
medico-sanitarie
2.2.    Giusta
l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie
e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e).
Inoltre, in forza dell’art 25 cpv 2 lett. d
LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
dei provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico.
A proposito di queste prestazioni, nel suo
messaggio alle Camere, il Consiglio federale ha precisato:
"
...
se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica,
nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene
dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si
giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio
federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla
legge.
Questi provvedimenti
di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se
questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad
esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica
prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente,
taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un’interpretazione
estensiva del concetto di cura.
Si tratterà, in
effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari
dell’AI (art 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale
e non a quella funzionale o sociale.
... “ (Messaggio
concernente la revisione dell’assicurazione malattia, 6.11.1991, p. 60).
2.3.    I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di
cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.4.   Giusta l’art
49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata
conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 2 finchè
il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di
riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta,
per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo
questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni
forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse
prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno
ospedaliero non implica, dunque,  di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:
presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura
ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120
V pag. 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989
pag.  154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49
Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach
Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom
Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
…” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F.
c. __________)
2.5.
Nel corso del mese di ottobre 1999 l’__________ ha posto alcune
domande al dott.
__________, spec FMH in chirurgia ortopedica, primario dell’Ospedale
__________.
2.6.
Risulta dalle risposte date dal primario che, al momento della
sua
dimissione dall’__________, la signora __________ era “impossibilitata nei
movimenti quotidiani (vestirsi da sola, inabilità completa ad effettuare lavori
domestici,…)" e che essa necessitava “immediatamente di fisioterapia
quotidiana di pendolare la spalla sx” e, passate 3 settimane dall’intervento
“di movimenti attivi assistiti senza limitazione della spalla sx” (doc _).
I medici della
Clinica di __________, nei loro rapporti 13 e 19 ottobre 1999, hanno scritto
quanto segue:
"
La paziente è stata ricoverata presso il nostro
centro per un ciclo di fisioterapia stazionaria a seguito del summenzionato
intervento chirurgico di osteosintesi dell’omero sinistro.
Stato iniziale
:
All'entrata troviamo una paziente in
condizioni cliniche generali ridotte, compensata cardiopolmonarmente,
normotesa, aritmica con soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico ed una
immobilizzazione dell'intera cintura scapolare e del gomito con una fasciatura
(polisling). Forte limitazione fuzionale dolorosa a livello della spalla
sinistra senza permesso di mobilizzazione attiva fino al prossimo controllo
radiologico ed ortopedico previsto fra tre settimane. Nessuna limitazione
funzionale a livello del gomito e del polso sinistro. Vi è poi una problematica
a livello del rachide con una sindrome cervico e lombovertebrale cronica,
recidivante su gravi alterazioni statiche e degenerative della colonna.
Presenta inoltre una varicosi agli arti inferiori di I°.
Obiettivi terapeutici
:
Allo scopo di ottimizzare il recupero
funzionale dell'arto superiore sinistro, abbiamo previsto un trattamento
riabilitativo intensivo basato principalmente su una lenta mobilizzazione
passiva della spalla sinistra con lo scopo di distendere i tessuti
capsulo-legamentosi e tendinei e di mantenere il trofismo articolare. Abbiamo
quindi praticato anche la mobilizzazione assistita ed attiva per le altre
articolazioni degli arti ed alcuni personali esercizi isotonici mirati a rispristinare
la mobilità, la forza e la funzionalità del membro superiore sinistro.
Nonostante il trattamento riabilitativo
intensivo, la paziente per il momento non ha ancora raggiunto un grado di
autonomia tale da permetterle un rientro al proprio domicilio. Segnaliamo che
in data 18 ottobre è prevista una rivalutazione radiologica ed ortopedica e
rimozione del materiale osteosintetico dell'arto superiore sinistro, che
sicuramente ostacolava il programma riabilitativo necessario al rispristino
funzionale dell'arto leso." (doc. _)
"
Osservazioni:
Facendo riferimento alla nostra
precedente lettera del 3.10.1999, la informiamo sull'evoluzione della paziente
summenzionata. La mobilizzazione progressiva della spalla e dell'arto superiore
sinistro procedono progressivamente. Come già segnalato, la paziente è stata
sottoposta ieri (18.10.1999) ad un intervento di asportazione parziale del
materiale di osteosintesi (fili di Kirschner) presso l'Ospedale __________ (PD,
__________, primario ortopedia, Ospedale __________). L'asportazione del
rimanente materiale è prevista tra circa 3 settimane.
Come a colloquio telefonico intercorso
fra lei e la signora __________, attualmente non sussistono le premesse per una
dimissione al proprio domicilio, in quanto la paziente non è assolutamente
autonoma. Il trattamento riabilitativo prevede una mobilizzazione con movimenti
pendolari, rotatori progressivamente e di abduzione. Durante la giornata la
paziente porta ancora una fascia di fissazione protettiva.
Dal punto di vista medicamentoso,
conseguentemente all'intervento citato più sopra, abbiamo dovuto fare delle
correzioni per una problematica analgesica non indifferente." (doc. _)
La degenza alla
Clinica di __________ è, dunque, configurabile come una degenza per
riabilitazione ai sensi di quanto indicato al considerando 2.2.
2.7.   Secondo la
cassa, la degenza non era  necessaria:
“…la terapia avrebbe potuto essere
realizzata con pari successo a livello ambulatoriale
…
il medico fiduciario dell’__________
sulla base della documentazione in suo possesso, ha concluso che poiché
l’assicurata era sottoposta ad un trattamento consistente in movimenti
pendolari delle spalle, la necessità del ricovero stazionario – in quanto tale
– non si poneva poiché il miglioramento prospettato poteva essere
tranquillamente raggiunto per il tramite di un trattamento ambulatoriale.
Inoltre, per sovvenire ai bisogni prettamente domestici, l’intervento di un
aiuto domiciliare avrebbe sicuramente evitato un trattamento stazionario e
dunque l’assunzione di un costo praticamente ingiustificato
…
Del resto è pacifico che
un’ospedalizzazione è resa indispensabile dalla presenza di uno stato morboso:
elemento questo che nella presente fattispecie non sussiste.
…” (I pag 5 e 6)
La cassa ha
fondato la propria posizione sulle considerazioni del suo medico di fiducia.
Questi, nel
rapporto allestito l'8 ottobre 1999 si era limitato ad affermare laconicamente
che:
"
a seguito dell'esame dell'intera documentazione,
il caso a margine deve essere trattato come caso di cura rientrante nel
contesto di cura di convalescenza, questo già dalla data d'entrata al centro di
riabilitazione di __________ " (doc _).
In seguito, il
14 ottobre 1999, altrettanto laconicamente, il medico aveva scritto:
"
…rilevato come non vi siano fatti nuovi,
confermo che il caso rientri nel contesto di cura di convalescenza" (doc
_).
Soltanto in
corso di causa , dopo l'udienza per l'audizione testimoniale, la cassa ha
prodotto un rapporto medico più dettagliato di cui diremo in seguito (XXI, doc
_)
2.8.   Le
argomentazioni della cassa convenuta non possono essere condivise.
Sostenere
che non esiste uno stato morboso in una persona che presenta, pochi giorni
dopo una frattura prossimale dell’omero sinistro ridotta con un intervento di
osteosintesi, una “forte limitazione funzionale dolorosa a livello della spalla
sx senza permesso di mobilizzazione attiva” (doc _)  per 3 settimane e che è,
per questo, “impossibilitata nei movimenti quotidiani” (doc _) è certamente
errato.
Altrettanto
errato e riduttivo - poiché non tiene conto dello stato della paziente - è
sostenere che le terapie di cui lei necessitava potevano essere effettuate a
livello ambulatoriale.
E’
certamente vero che, di principio, una fisioterapia consistente in
semplici movimenti pendolari, rotatori e di abduzione può essere eseguita a
livello ambulatoriale. Va, tuttavia, considerato che lo stato della signora
__________, 5 giorni dopo l’intervento chirurgico, non era certamente analogo a
quello di una persona in buona salute. In particolare, il suo importante stato
di dipendenza –poiché “impossibilitata nei movimenti quotidiani” (doc _) -
rendeva praticamente impossibile il rientro al domicilio.
Nella sua
presa di posizione 6 giugno 2000, il medico fiduciario ha sostanzialmente
sostenuto che non v'era necessità di ospedalizzazione poiché non si è trattato
"di una cura intensa nel senso della riabilitazione ma bensì di una
convalescenza con soprattutto cure infermieristiche per l'igiene sottoascellare
nella parte dell'omero fratturato, con movimenti pendolari" (doc _)
Il fatto che
non fosse ancora possibile una mobilizzazione attiva non impedisce di
considerare che, durante la degenza, si sia effettuata una fisioterapia
intensa, pur se passiva. Occorreva, come hanno scritto i medici della Clinica,
"ottimalizzare il recupero funzionale dell'arto superiore sinistro" e
ciò è stato fatto con una "lenta mobilizzazione passiva della spalla
sinistra con lo scopo di distendere i tessuti capsulo-ligamentosi e tendinei e
di mantenere il trofismo articolare" (doc _)
E'
importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA,
un'ospedalizzazione diventa necessaria  quando - dato uno status patologico -
essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to,
il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a
domicilio, particolarità sociali,..).
Quindi,
per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in
considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori
riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni
ospedaliere deve essere ricono­sciuto non soltanto quando la patologia
dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando
tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospeda­liero. A questo
proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato
quanto segue:
"
Die alleinige Tatsache, dass sich ein
Versicherter in einer Heilanstalt aufhält, genügt nicht, um den Anspruch auf
Leistungen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG zu bejahen. Die Hospitalisierung
muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung
gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten
oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein
Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72
Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41
Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der
medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht
alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten
dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen
bzw. Sozialen Gründen als notwendig erweisen (sott. del red.). Zur
Spitalbedürftigkeit aus solchen Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere
ein betagter oder alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für
Spitalaufenthalte vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit
einer Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht
gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den
Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die
Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein
(unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675
S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr.
477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."
(RAMI 1989 pag. 156, cit consid 1;cfr
anche RAMI 1991, p. 73ss)
E’ vero
che le terapie di cui la ricorrente ha beneficiato durante la degenza in
questione possono essere qualificate di cure di natura tipicamente balneologica
(cfr. RAMI 1990 24ss; 1987 57ss; 1987 109ss; 1983 129ss;  STFA 14.3.1996 in re
P.;  STFA  8.10.1992 in re C; STFA 11.2.1993 in re G;  STFA 26.8.1993 in re G.)
e che, per l’applicazione di simili terapie, la necessità della degenza è
ammessa soltanto a condizioni abbastanza severe quali la presenza di patologie
concomitanti (affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che
rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture
presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA
3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
E’, però,
altrettanto vero che, in concreto, la prima condizione può ben dirsi realizzata
viste la frattura appena ridotta e le importanti limitazioni funzionali ad essa
conseguenti.
Va, a
questo proposito rilevato - come già ricordato in sentenze precedenti (cfr STCA
5.5.2000 in re M. B. c. __________) - che la necessità di degenza va accertata
non in astratto ma relativamente all’istituto di cura in cui ha luogo la
degenza:  casi per cui la degenza in un ospedale attrezzato per la medicina di
punta e la presa a carico di patologie allo stadio acuto appare sproporzionata
possono certamente richiedere la prosecuzione delle cure in istituti meno
attrezzati dal profilo delle infrastrutture ma che garantiscono al paziente la
presa a carico  di patologie che hanno superato lo stadio acuto ma che,
comunque, sono ancora suscettibili di importanti miglioramenti.
In
concreto, certamente la prosecuzione della degenza in un ospedale quale
l’__________ sarebbe stata sproporzionata ritenuto che tale ospedale già aveva
dispensato le cure di sua competenza: le limitazioni di cui la ricorrente
soffriva a seguito della frattura imponevano, tuttavia, una sua presa a carico
in un ambiente ospedaliero diverso, strutturato per offrire alla paziente non
interventi di punta o invasivi ma terapie di natura  conservativa e
riabilitativa.
2.9.   Secondo
l’__________, le limitazioni funzionali avrebbero potuto essere adeguatamente
prese a carico nell’ambito del sistema Spitex (cfr doc _).
Per verificare
tale affermazione - peraltro non suffragata da alcun sostegno probatorio - il
TCA ha disposto l'audizione delle persone di cui s'è detto al punto 1.8.
Queste le loro dichiarazioni:
"
Nell'ambito dell'associazione per l'assistenza e
la cura a domicilio operano tre figure professionali: l'infermiera in salute
pubblica, l'aiuto familiare e l'ausiliario. L'infermiere in salute pubblica si
occupa, su prescrizione medica, di gestire le esigenze di natura
medica-infermieristica degli utenti sul territorio. Ogni atto dell'infermiere,
dal più semplice al più complicato, è delegato dal medico. Oltre all'attività
di cura vera e propria, l'infermiere opera a livello preventivo e di
consulenza. L'aiuto familiare si occupa prevalentemente di questioni relative
all'igiene personale: si tratta delle cosidette cure di base, che vengono
prestate non necessariamente su certificato medico a persone che, per motivi di
salute oppure legati all'età, non sono più autosufficienti. L'ausiliaria
interviene unicamente per la cura dell'ambiente, non presta alcuna cura alla
persona.
Per l'associazione __________ (ABAD)
lavorano 45 persone nel campo dell'aiuto familiare e domestico. Gli infermieri
sono 12 persone che prestano un lavoro pari a 7 unità.
In generale, con questa dotazione di
personale l'ABAD riesce a far fronte a tutte le richieste di prestazioni.
Capita tuttavia che alcune richieste, anche a dipendenza dei periodi, non
possano venire esaudite immediatamente.
Gli orari di lavoro del personale della
ABAD vanno dalle 7:00 del mattino alle 18:00. Eccezionalmente gli infermieri
seguono i casi gravi anche all'infuori da questa fascia oraria.
Nei casi di persone completamente
dipendenti, l'intervento dell'ABAD non basta da solo a garantire la permanenza
a domicilio. In questi casi è necessario l'intervento dei famigliari ed
eventualmente di altre risorse. Può trattarsi dei volontari di altre
associazioni (Pro Infirmis,…) oppure di altre persone private.
Capita, se la persona necessita di
un'assistenza infermieristica anche durante la notte che noi per ora non
offriamo, che consigliamo all'utente di rivolgersi a un servizio privato, in
genere al Consorzio domiciliare privato di __________.
Ci viene descritta la situazione
vissuta dalla signora __________, in particolare ci viene detto che la signora
è stata dimessa dall'ospedale __________ dopo appena 5 giorni dall'intervento e
ci vengono descritte le limitazioni funzionali segnalate dal Dr. __________. Ci
viene chiesto se, come sostenuto dalla cassa, il nostro servizio avrebbe potuto
offrire le prestazioni necessarie alla signora così da evitarle la degenza alla
Clinica riabilitativa di __________.
Entrambi riteniamo, in particolare
viste le limitazioni funzionali, le difficoltà nell'affrontare i gesti
quotidiani e i dolori ancora lamentati dalla signora al 2 novembre 1999 quando
è iniziato, su richiesta della Clinica di __________, l'intervento del nostro
servizio, che ciò non sarebbe stato possibile.
La signora necessitava di aiuto
costante che noi non potevamo darle. Parimenti necessitava di una terapia
fisioterapica che non è di nostra competenza.
Va detto poi che il mantenimento a
domicilio della signora dopo il 2 novembre 1999 è stato possibile unicamente
grazie alla cooperazione dei famigliari.
Va infine rilevato che ci risulta
difficile e poco comprensibile la messa in discussione della necessità di una
degenza riabilitativa in una persona anziana dopo così poco tempo e a seguito
dell'intervento ortopedico: è sicuro che una frattura in una persona anziana ha
delle conseguenze più gravi e più lunghe da trattare rispetto ad una persona
giovane." (XX, pag. 2 e 3)
L'affermazione
dell'__________ secondo cui la degenza della signora __________ alla Clinica di
riabilitazione di __________ avrebbe potuto essere stata sostituita - senza
ledere il diritto dell'assicurata ad una cura adeguata alle sue necessità - con
una presa a carico da parte dei Servizi Spitex non può, dunque, essere
ritenuta.
In realtà, così come chiaramente affermato dai due testi:
"
… entrambi riteniamo, in particolare viste le
limitazioni funzionali, le difficoltà nell'affrontare i gesti quotidiani e i
dolori ancora lamentati dalla signora al 2 novembre 1999 quando è iniziato, su
richiesta della Clinica di __________, l'intervento del nostro servizio, che
ciò non sarebbe stato possibile.
La signora necessitava di aiuto costante che noi
non potevamo darle…."
In queste
condizioni, la decisione impugnata va annullata ed alla cassa convenuta va
fatto obbligo di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure
medico-sanitarie, i costi della degenza alla Clinica di __________ quale caso
acuto anche per il periodo dal 3 al 23 gennaio 1999.
B.
assicurazioni complementari
2.6.   Determinante
per la verifica delle fondatezza delle pretese dell’attrice sono le Condizioni
generali d’assicurazione (CGA), le Condizioni supplementari  relative alle
assicurazioni complementari da lei stipulate (in seguito: CSA) e la LCA che
costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra le
assicurazioni complementari stipulate dall’attrice sola può entrare in linea di
conto l’__________ (reparto privato).
Ritenuto
che, nel giudizio relativo all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
è stata ammessa la necessità di degenza , l’__________a va condannata ad
erogare, anche per tale periodo, le prestazioni previste dall’art 5 CSA
relative all’assicurazione __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.-   Il ricorso
é
accolto.
Di
conseguenza, la decisione 9.12.1999 è annullata ed all’__________ è fatto
ordine di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie,
i costi della degenza alla Clinica di __________ quale caso acuto.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni complementari
1.-   La
petizione é
accolta
.
Di
conseguenza, l’__________ è condannata a versare, per la degenza dell’attrice
alla Clinica di __________, le prestazioni previste dall’art 5 CSA relative
all’assicurazione __________.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà alla ricorrente fr. 500.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo
Fabio Zocchetti