ti_gerichte · 32.2022.29 · 2022-03-23 · it
Domanda di revisione. Assicurato peritato dal SAM (perizia pluridisciplinare). Conferma della valutazione neurologica che esclude la presenza di un nervo trigemino invalidante. Rinvio per accertare l'eventuale peggioramento della patologia psichiatrica subentrato prima della decisione impugnata

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 32.2022.29
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 32.2022.29
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.03.2023 32.2022.29

Raccomandata
Incarto
n.
32.2022.29
BS
/sc
Lugano
6 marzo 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6
maggio 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 23 marzo 2022
emanata da
Ufficio assicurazione
invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione
federale per l’invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.  RI 1,
classe 1970, da ultimo attiva quale aiuto domestico, nell’agosto 2015 inoltrava
una domanda di prestazioni AI (doc. 1,
inc. AI, se non indicato
diversamente i documenti citati si riferiscono agli atti dell’Ufficio AI prodotti
con la risposta di causa).
Con
decisione del 13 ottobre 2017 l’Ufficio AI respingeva la richiesta poiché
l’assicurata non presentava alcuna incapacità al guadagno (doc. 83). Per quel
che concerne la valutazione medico-teorica, tenuto conto della perizia
pluridisciplinare (di ordine internistico, reumatologico, neurologico, psichiatrico,
gastroenterologico e otorinolaringoiatrico) del 17 luglio 2017 eseguita dal __________
(doc. 69), l’assicurata era stata ritenuta totalmente inabile in qualsiasi
attività dall’11 marzo 2015 e dal 18 giugno 2015 abile all’80% (da intendere
come riduzione di rendimento) nella sua abituale attività ed al 100% in
attività adeguate (doc. 69).
1.2.  A
seguito dell’inoltro dello scritto 8 novembre 2019 del dr. __________, neurochirurgo
presso il Servizio di Neurochirurgia dall’Ospedale __________ di __________ – che
sosteneva la presenza dal 2018 di un’algia facciale a destra invalidante (doc.
88) –, con lettera 20 novembre 2019 l’Ufficio AI, ritenendo assolte le
condizioni di un’entrata in materia sulla nuova richiesta di prestazioni AI, ha
chiesto all’assicurata d’inoltrare il relativo formulario (doc. 86), ricevuto
il 23 dicembre 2019 (doc. 91).
Al
fine di accertare l’evoluzione dello stato di salute, in particolare la
segnalata algia facciale destra, l’Ufficio AI ha ordinato al __________ di
esperire una perizia pluridisciplinare concernente le specialità di medicina
interna, reumatologia, neurologia, psichiatria e gastroenterologia (cfr. doc.
105 – 111). Con rapporto 14 gennaio 2021 i periti hanno ritenuto l’assicurata
abile all’80% nella sua abituale professione ed al 90% in attività adeguate. In
entrambi i casi le limitazioni – dovute a motivi reumatologici e
gastroenterologici – erano da intendere quale riduzione di rendimento in
un’attività a tempo pieno (doc. 117).
Riguardo
alle ripercussioni sulla capacità lavorativa, dovute come detto essenzialmente a
motivi reumatologici e gastroenterologici, i periti hanno evidenziato:
"
Per quanto riguarda le patologie reumatologiche, come descritto dal
nostro consulente, vi sono delle limitazioni per quanto riguarda il
sollevamento e trasporto di carichi pesanti (oltre i 25 kg) fino all'altezza
dei fianchi e il maneggiare attrezzi pesanti/lavoro manuale (le risorse fisiche
sono descritte in modo dettagliato nel consulto reumatologico). Secondo il
nostro consulente in reumatologia, un'attività adatta è un'attività leggera a
mediamente pesante, senza ulteriori particolari requisiti, esigibile con una
capacità lavorativa piena.
Secondo il consulente in
gastroenterologia vi è una limitazione della capacità di rendimento nella
misura del 10%, dovuta ai disturbi addominali descritti, secondo il nostro
consulente, per quanto riguarda un'attività adeguata, l'A dovrebbe potersi
fermare un attimo quando ha dei disturbi un po' più forti a livello addominale,
ritenendo che potrebbe comunque garantire una giornata di lavoro normale con
una riduzione del rendimento nella misura del 10% durante i dolori addominali.
Per il consulente in neurologia. dal suo punto di vista strettamente
specialistico, non vi sono limitazioni per le varie attività professionali.
Secondo il nostro consulente in psichiatria nessuna limitazione per motivi
strettamente psichiatrici. A prescindere dalle valutazioni allegate in ambito
reumatologico, neurologico e gastroenterologico e psichiatrico, le altre
diagnosi internistiche non comportano una limitazione della capacità
lavorativa.” (pagg. 514 e 515 inc. AI)
La
perizia è stata avallata dal Servizio medico dell’AI (SMR) con rapporto 18 gennaio
2021 (doc. 117).
Dopo
aver proceduto al consueto raffronto dei redditi, con progetto di decisione 27
gennaio 2021 l’Ufficio AI ha nuovamente respinto la domanda di prestazioni,
questa volta per via dell’assenza di un grado d’invalidità pensionabile (doc.
122).
Contestato
il prospettato rifiuto di erogare una rendita, con osservazioni 18 marzo 2021
l’assicurata, per il tramite dell’avv. RA 1, ha prodotto nuova documentazione
medica (doc. 131).
Valutati
i nuovi atti (rapporto 12 marzo 2021 del dr. __________, rapporto 25 gennaio
2021 relativo al ricovero ed alla degenza dal 22 gennaio 2021 all’11 febbraio
2021 presso la Clinica __________; sub doc. 131), con rapporto 2 aprile 2021 il
medico SMR dr. __________, considerato un peggioramento dello stato di salute,
ha ritenuto di aggiornare la situazione neurologica e psichiatrica dopo sei
mesi (doc. 134).
Raccolti
i rapporti datati 8 settembre 2021 del dr. __________ (doc. 138) e 18 ottobre
2021 del dr. __________ (doc. 139), quest’ultimo psichiatra curante, nonché la
documentazione medica prodotta con le suddette osservazioni 18 marzo 2021
dell’assicurata, il SMR ha chiesto al __________ una presa di posizione sui
nuovi atti medici (doc. 141).
Con
rapporto 7 gennaio 2022 il __________ ha allegato le osservazioni dei
consulenti specialisti in reumatologia, neurologia e psichiatrica, i quali
hanno in sostanza confermato le loro valutazioni di cui alla perizia 14 gennaio
2021 (doc. 142).
Al succitato
complemento peritale il SMR, con annotazioni dell’11 gennaio 2022, ha prestato
adesione (doc. 143).
Di
conseguenza, con progetto di decisione 28 gennaio 2022 l’Ufficio AI ha negato
il diritto alla rendita e a provvedimenti professionali (doc. 145).
Con
osservazioni 8 marzo 2022 il legale dell’assicurata ha contestato il progetto
di decisione, allegando il rapporto 6 marzo 2022 del dr. __________ che ribadisce
il carattere invalidante della problematica neurologica (doc. 149).
Mediante
annotazioni dell’11 marzo 2022 il SMR ha ritenuto che dal citato rapporto non
emergono nuovi elementi o una modifica della situazione medica che non sia
stata già valutata dal __________ (doc. 151).
Di
conseguenza, con decisione 23 marzo 2022 l’Ufficio AI ha confermato il diniego
di prestazioni (doc. 152).
1.3.  L’assicurata,
sempre rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la suddetta
decisione, postulandone l’annullamento con conseguente riconoscimento di una
rendita intera dal 1° gennaio 2019. Contesta la valutazione medico-teorica, in
particolare la valutazione neurologica e psichiatrica, ritendendo dato un
peggioramento dello stato di salute rispetto alla precedente valutazione del __________
del 2017. Per quel che concerne l’aspetto neurologico l’assicurata, con
riferimento alla refertazione del dr. __________, sostiene un’esacerbazione
dell’algia facciale a destra di natura invalidante, questo nonostante l’intervento
di alcolizzazione del ganglio di Gasser eseguito il 17 maggio 2019 e le altre
misure adottate che tuttavia, contrariamente a quanto sostenuto dal perito
neurologo, non hanno portato ad alcuna guarigione. Sostiene inoltre come
approssimativa la valutazione peritale psichiatrica, ritenendo data invece la presenza
di una sindrome da dolore persistente con influenza sulla capacità lavorativa.
1.4.  Con la risposta di causa l’Ufficio AI
ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata.
In allegato ha prodotto la presa di posizione 12 settembre 2022 del __________
in merito alla documentazione medica prodotta con il ricorso, dove gli
specialisti interpellati hanno sostanzialmente confermato la valutazione pluridisciplinare
del 14 gennaio 2021.
1.5.  Il 14 novembre 2022 l’assicurata ha
inoltrato delle osservazioni al complemento peritale del 12 settembre 2022 del __________,
producendo ulteriore nuova documentazione medica (XVII).
1.6.  Da ultimo, con scritto 22 novembre
2022 l’Ufficio AI, allegate le annotazioni 21 novembre 2022 del SMR in merito
ai nuovi atti prodotti, ha chiesto la conferma della decisione contestata
(XIX).
considerato
in
diritto
2.1.  Oggetto
del contendere è sapere se a ragione o meno l’Ufficio AI ha respinto la seconda
domanda di prestazioni compilata dall’assicurata il 26 novembre 2019 e ricevuta
dall’amministrazione il 23 dicembre 2019 (doc. 91).
Va anzitutto rilevato che il 1° gennaio
2022, ossia prima dell’emanazione della decisione impugnata, è entrata in
vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI denominata “Ulteriore
sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla rendita (cfr. RU 2021
705).
Per la
disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in
precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto
intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al
momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato
giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag.
446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).
Tornando
alla modifica legislativa di cui sopra, si rileva che il calcolo delle rendite,
il cui diritto era sorto sotto l’egida del precedente sistema, viene effettuato
secondo il nuovo sistema se nell’ambito di una revisione il grado d’invalidità
subisce una modificazione ai sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA (ossia di almeno 5%
o un aumento fino al 100%)
e
l’assicurato, al momento dell’entrata in
vigore della modifica legislativa di cui sopra, non aveva ancora compiuto 55
anni (Disposizione transitoria lett. b cpv. 1 della modifica del 19 giugno 2020
(Ulteriore sviluppo dell’AI); cfr. anche Moser, Die Weiterentwicklung der
Invalidenvorsorge in der Ersten und Zweiten Säule - «stufenloses» Rentensystem,
vorsorgliche Leistungseinstellung, in: BVG-Tagung 2022 Aktuelle Fragen der
beruflichen Vorsorge, pag. 7).
In tal
senso il marg. 9201 CIRAI (Circolare sull’invalidità e sulla rendita
nell’assicurazione per l’invalidità, valida dal 1° gennaio 2022) prevede che
“le
rendite correnti delle persone assicurate che il 1° gennaio 2022 non hanno
ancora compiuto 55 anni (persone nate negli anni dal 1967 al 2003) sono
trasferite nel nuovo sistema di rendite lineare (art. 28b LAI), se sono
adempiute le condizioni di cui all’articolo 17 LPGA (modificazione del grado
d’invalidità di almeno 5 punti percentuali)
”.
Infine,
secondo il marg. no. 9102 CIRAI in merito alla determinazione del diritto
applicabile nel caso di prima concessione di rendite con quote decrescenti o a
tempo determinato e casi di revisione, prevede
“che se
la modifica
determinante avviene prima del 1° gennaio 2022, si applicano le disposizioni
della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2021.
Se la modifica determinante avviene dopo il 31 dicembre
2021, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore
dal 1° gennaio 2022. La data della modifica determinante è determinata secondo
l'articolo 88a OAI
(v. N. 5500 segg.).”
In concreto,
l’assicurata ha presentato la sua seconda domanda di prestazioni AI il 23
dicembre 2019 (cfr. consid. 1.2.). Ammettendo per ipotesi di lavoro
un’incapacità al lavoro del 100% da gennaio 2019, il diritto alla rendita sarebbe
nato, scaduto il termine annuo di attesa, al più presto il 1° gennaio 2020 e
quindi
prima
del 31 dicembre 2021, motivo per cui nel caso concreto è
applicabile il vecchio diritto, benché al momento della modifica legislativa
l’assicurata (classe 1970) non avesse ancora compiuto 55 anni.
2.2.  Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.),
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,
2007, pag. 1411, n. 46
).
Per
incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività
abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità
al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o
parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che
entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o
psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle
misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo
l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale
o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione
d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere
giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita
se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni
consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante
provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto
un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno
senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8
LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28
cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se
sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al
60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado
d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che
l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié
pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto
conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora
realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in
attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del
lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale
del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84)
.
S
econdo la
giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi
da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.3.
Q
ualora
l'amministrazione entra nel merito di una nuova domanda di prestazioni, essa
deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare
verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile
dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso
applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso
(art. 17 cpv. 1 LPGA; art. 87ss.
OAI; VSI 1999 pag. 8; Rüedi,
Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen,
in
Schaffauser/ Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des
Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag.
15; DTF 117 V 198).
L’art. 17
cpv. 1 LPGA stabilisce che “
se il grado d’invalidità del beneficiario
della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su
richiesta."
I principi giurisprudenziali
sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art.
41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg.
consid. 3.5).
In particolare, l
a
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a
revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha
un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è
rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno
subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994
in re P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a,
109 V 116 consid. 3 b, 105 V 30).
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento
determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni
dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo
si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88
a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al
guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole.
L’art. 29
bis
è applicabile per analogia (art. 88
a cpv. 2 OAI).
Nel
caso di nuova domanda il punto di partenza per la valutazione di una modifica
del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla
prestazione costituisce, dal profilo temporale, è l'ultima decisione cresciuta
in giudicato che è stata oggetto di un esame materiale del diritto alla rendita
dopo contestuale accertamento pertinente dei fatti, apprezzamento delle prove e
confronto dei redditi (DTF 130 V 71). Tale giurisprudenza è valida anche nel caso
di revisione della rendita (DTF 133 V 108).
2.4.  Nel caso
in esame, con riferimento alla giurisprudenza citata al considerando
precedente, occorre valutare se successivamente alla decisione 13 ottobre 2017
di reiezione della domanda di prestazioni lo stato di salute della ricorrente
sia peggiorato in misura tale da giustificare la concessione di una rendita.
Va qui
ricordato che, a seguito della prima domanda di rendita l’Ufficio AI aveva
conferito mandato al __________ di allestire una perizia pluridisciplinare
di ordine internistico (dr.ssa __________), reumatologico (dr. __________),
neurologico (dr. __________), psichiatrico (dr.ssa __________),
gastroenterologico (dr. __________) e otorinolaringoiatrico (dr. __________)
.
Dal rapporto 17 luglio 2017 (doc.
69) risulta che i periti avevano posto quale diagnosi con ripercussione sulla
capacità quella di disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD 10, F 45.4) e
del stigma, dolori addominali cronico-recidivanti, lieve periartropatia
omeroscapolare tendinotica cronica sulla spalla sinistra su calcificazioni a
livello del tendine sovraspinato a sinistra. Senza ripercussione sulla capacità
lavorativa erano state invece riscontrate cefalee croniche a partenza dalla
zona cervicale e moderata a destra e lieve a sinistra, stato postneuronite vestibolare/labirintite
probabilmente a sinistra, dolori epigastrici nell’ambito di gastrite cronica, steatoepatite
non alcolica con lieve aumento dei parametri infiammatori del fegato, obesità
di grado 2. I periti avevano poi ritenuto che le ripercussioni sull’attività
lavorativa derivavano dalle patologie descritte in ambito reumatologico e
gastroenterologico. Globalmente nell’attività svolta di aiuto domestico
l’assicurata era stata considerata abile al lavoro nella misura dell’80%, da intendere
quale riduzione del rendimento in un’attività a tempo pieno. In un’attività
adeguata è stata invece valutata una piena capacità lavorativa.
2.5.  Dopo la seconda domanda di
prestazioni, l’Ufficio AI ha ordinato al __________ una perizia
pluridisciplinare di decorso che ha coinvolto gli stessi specialisti
intervenuti nell’ambito della precedente perizia del 17 luglio 2017 del 2017,
eccetto per quel che concerne la valutazione psichiatrica affidata al dr. __________.
Dal relativo rapporto 14 gennaio
2021 risulta che i periti del __________, dopo aver esposto la consueta
anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica),
i disturbi soggettivi e le affezioni attuali e dopo aver proceduto alla
descrizione della giornata e continuato con le constatazioni obiettive,
fondandosi su un'esauriente discussione, hanno posto le seguenti diagnosi:
"
B    Diagnosi rilevanti con e
senza ripercussioni sulla capacità
Lavorativa
B.1 Diagnosi rilevanti con
ripercussioni sulla capacità lavorativa
Diagnosi reumatologica
Fibromialgia/sindrome somatoforme da
dolore persistente.
Diagnosi gastroenterologica
Dolori addominali cronici compatibili
con uno stomaco ed un intestino irritabile in un A. con un'anamnesi di
diverticolosi recidivante, senza più crisi acute di diverticoliti dopo il 2013.
B.2 Diagnosi
rilevanti senza ripercussioni sulla capacità lavorativa
Diagnosi reumatologica
Pregressa lieve periartropatia
calcificata alla spalla sin.
Dolore facciale senza un'origine
reumatologica.
Diagnosi gastroenterologica
Discreto aumento delle ALAT nell'ambito
di una steatosi epatica non alcolica, con reperto sonografico normale e
funzionalità epatica normale.
Diagnosi neurologica
Possibile nevralgia del nervo trigemino
destro tra inizio 2019 e maggio 2019 con:
-
scomparsa dei dolori nevralgici dopo procedura di alcolizzazione
del ganglio di Gasser il 1 7.05.2019:
-
dolori all'emicapo ds. senza carattere neuropatico,
verosimilmente parte integrante di un disturbo somatoforme da dolore cronico. Sindrome
del tunnel carpale di entità lieve-moderata a destra e lieve a sin.
Diagnosi psichiatrica
Sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD-10 F45.4).
Altre diagnosi internistiche
Nota ipertensione arteriosa in
trattamento farmacologico.
Stato dopo emitiroidectomia nel 2007.
Stato dopo chirurgia funzionale sinusale
endoscopica in data 22.2.2018 evacuando tramite uno stenoidotomia ds. una raccolta
di sieromuco obliterante il seno stesso.
Obesità con BMI 35 kg/m." (pagg.
513-514)
In
merito alle limitazioni dovute alle succitate affezioni, i periti del __________
hanno rilevato:
"
(…)
C    Ripercussioni funzionali dei
reperti / delle diagnosi
Per quanto riguarda le patologie
reumatologiche, come descritto dal nostro consulente, vi sono delle limitazioni
per quanto riguarda il sollevamento e trasporto di carichi pesanti (oltre i 25
kg) fino all'altezza dei fianchi e il maneggiare attrezzi pesanti/lavoro
manuale (le risorse fisiche sono descritte in modo dettagliato nel consulto
reumatologico). Secondo il nostro consulente in reumatologia, un'attività
adatta è un'attività leggera a mediamente pesante, senza ulteriori particolari
requisiti, esigibile con una capacità lavorativa piena.
Secondo il consulente in
gastroenterologia vi è una limitazione della capacità di rendimento nella
misura del 10%, dovuta ai disturbi addominali descritti, secondo il nostro
consulente, per quanto riguarda un'attività adeguata, l'A dovrebbe potersi
fermare un attimo quando ha dei disturbi un po' più forti a livello addominale,
ritenendo che potrebbe comunque garantire una giornata di lavoro normale con
una riduzione del rendimento nella misura del 10% durante i dolori addominali.
Per il consulente in neurologia. dal suo punto di vista strettamente
specialistico, non vi sono limitazioni per le varie attività professionali.
Secondo il nostro consulente in psichiatria nessuna limitazione per motivi
strettamente psichiatrici. A prescindere dalle valutazioni allegate in ambito
reumatologico, neurologico e gastroenterologico e psichiatrico, le altre diagnosi
internistiche non comportano una limitazione della capacità lavorativa. (pagg.
514 e 515).
I
periti hanno in seguito proceduto alla discussione degli aspetti della
personalità rilevanti, dei fattori di stress e delle risorse ed alla verifica
della coerenza dei dati.
Globalmente
i periti hanno infine concluso per un’abilità lavorativa dell’80% nell’attività
precedentemente svolta e del 90% in attività adeguate. Secondo i periti, le
singole capacità lavorative non devono essere sommate, né integrate in quanto
le patologie che causano una diminuzione della capacità lavorativa comportano delle
limitazioni funzionali di rendimento e di carico che si sovrappongono.
Con
rapporto 7 gennaio 2022 il __________ ha allegato le prese di posizioni dei
consulenti specialisti in reumatologia, neurologia e psichiatrica in merito alla
documentazione medica prodotta con le osservazioni 23 febbraio 2021 (doc. 131) e
sui rapporti 8 settembre 2021 e 18 settembre 2021 del neurologo e dello
psichiatra curante raccolti successivamente dall’Ufficio AI (doc. 137 e 139).
Al riguardo i periti hanno in sostanza confermato le loro precedenti valutazioni
di cui alla perizia 14 gennaio 2021 (doc. 142).
La
perizia e il relativo complemento sono stati avallati dal SMR con rapporti 18
gennaio 2021 e 11 gennaio 2022 (doc. 119 e 143).
Con
osservazioni 8 marzo 2022 al progetto di decisione 28 gennaio 2022, il
rappresentante dell’assicurata ha prodotto il rapporto 6 marzo 2022 del dr. __________
(doc. 149).
Con annotazioni
11 marzo 2022 il SMR ha ritenuto come tale rapporto non apporti nuovi elementi e
non giustifichi una modifica della perizia __________ (doc. 151).
Con il
ricorso l’assicurata, fondandosi sulla documentazione da lei prodotta, contesta
la valutazione neurologica e psichiatrica della perizia __________.
2.6.  Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza probante di
un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,
che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del
contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire
se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,
né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto
(DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella DTF 137 V 210 il TF ha
concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione
attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione
invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è
di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid.
2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario
adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei
mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei
diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a
livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori
chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo
devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono
posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e
4.4.2).
Se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399
) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.7.  Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il Tribunale federale ha stabilito che è decisivo al proposito che il
danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di
valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia
persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK
1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b;
Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Nella
DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un
disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di
guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 254-257).
Nella
DTF 130 V 352 (confermata in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF
9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio
2010), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso
la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali
criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in
tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza
possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente
l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico
(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti
ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di
provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I
702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit,
San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Nella
STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte,
dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da
dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base
dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli
elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel
2015 il Tribunale federale ha modificato la sua prassi per l’accertamento del
diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause
organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni
psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17
giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve
avvenire in una procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre
valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona
interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione
del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse)
in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come
indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi,
l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come
anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate,
sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona
interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti
della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona assicurata
sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del
14 dicembre 2017).
In due
sentenze del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il TF
ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi
persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della
persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve trovare
applicazione per tutte le malattie psichiche.
Ciò
significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che il
precedente criterio della “
resistenza alle terapie
” come condizione
necessaria per la concessione di una rendita AI non vale più in maniera
assoluta (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nelle
succitate due sentenze in parola il TF è giunto alla conclusione che la
descritta procedura deve essere applicata all'esame di tutti i casi ove è
richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare
anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie
psichiche possono essere individuate e dimostrate in linea di principio
soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una
classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è presupposta una
diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo.
Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni funzionali di un
disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione psichica la
diagnosi non è più centrale.
Nella
DTF 145 V 215 il TF ha infine stabilito che anche le sindromi da dipendenza
primaria, come tutte le malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea
di principio, a una procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409
e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 al consid. 3.3.1 e
3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF
8C_309/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto
2018 al consid. 2.2 (STCA 32.2018.12 del 28 gennaio 2019, consid. 2.5).
2.8.  Nella
fattispecie in esame questo Tribunale, dopo attento esame della documentazione
medica agli atti, ritiene di non avere motivo per mettere in dubbio le singole
valutazioni operate dai periti del __________ in ambito internistico,
reumatologico, gastroenterologico, neurologico e psichiatrico. Quest’ultima valutazione
(psichiatrica) necessita tuttavia di un aggiornamento di decorso, così come
verrà illustrato nel prosieguo.
I
rapporti degli specialisti sono dettagliati ed approfonditi e quindi
rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando 2.6. Il
TCA constata, infatti, che i periti del __________ hanno tenuto conto di tutte
le problematiche lamentate dall'assicurata ponendo le diagnosi concernenti
l’insieme dei disturbi, valutando le limitazioni funzionali e le relative
ripercussioni sulla capacità lavorativa al termine di un’analisi approfondita
di tutti i referti medici dei curanti (anche specialisti). Questo Tribunale
ritiene tale modo di procedere corretto e non intravvede motivi per rimettere
in discussione l’operato dei periti.
Per
quel che concerne la valutazione neurologica e quella psichiatrica, oggetto di
contestazione del presente ricorso, va detto quanto segue.
2.8.1.  La
componente
neurologica
, come visto, è stata esaminata dal dr. __________.
Nel rapporto 3 agosto 2020, dopo aver proceduto alla consueta anamnesi, al
dettagliato esame clinico, ha posto le diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa:
"
Possibile nevralgia del nervo trigemino destro tra inizio 2019 e  maggio
2019 con:
-
scomparsa dei dolori nevralgici dopo procedura di alcolizzazione
del ganglio di Gasser il 1 7.05.2019:
-
dolori all'emicapo ds. senza carattere neuropatico,
verosimilmente parte integrante di un disturbo somatoforme da dolore cronico.
Sindrome del tunnel carpale di entità lieve-moderata a destra e lieve a sinistra”.
Inoltre,
egli ha in particolare rilevato (sottolineatura del redattore):
"
Allo stato neurologico emerge un atteggiamento della paziente in genere
osservabile
nei disturbi somatoformi
. Ossia importante lentezza in tutti
i movimenti durante l'esame, non presente nei movimenti spontanei e cedimenti
praticamente istantanei in tutte le sedi, sia agli arti superiori che inferiori
alla prova della forza muscolare, senza paresi nei movimenti spontanei.
Importante instabilità alla manovra di Romberg che scompare prontamente con manovre
di distrazione quando la manovra di Romberg diventa stabile.
Non vi sono
segni oggettivi di una patologia del sistema nervoso centrale o periferico per
spiegare l'apparente Ientezza dei movimenti o i cedimenti motori durante la
visita
. Tra l'altro non vi sono neanche segni della sindrome del tunnel
carpale oggettivata nel 2016 con segni di Phalen e Tinel negativi per il nervo
mediano al polso, nessun deficit sensitivo corrispondente in paziente che non
accusa neanche sintomi tipici per cui è presumibile che non vi sia stata alcuna
progressione della sindrome del tunnel carpale dal 2016 ad ora, non ho visto
necessità di ripetere l'esame ENG.
Per quanto riguarda il dolore descritto
dalla paziente all'emicapo destro,
non è localizzato a livello del semifaccia
come dovrebbe essere in caso di una patologia del nervo trigemino, ma coinvolge
proprio tutto l'emicapo destro e addirittura andando oltre alla metà
dell'emicapo destro coinvolgendo anche una parte dell’emifaccia di sinistra,
dolore che non ha una distribuzione anatomica.
Inoltre la descrizione
attuale del dolore orienta chiaramente verso
un dolore non neuropatico
organico ma piuttosto somatoforme,
ricordo che la paziente descrive i dolori
come segue: "come le ossa che si spostano", "come sentirmi
svenire localmente", "come una confusione in testa locale",
"come se la terra si muovesse" oppure come "la testa fosse spaccata
in due dal dolore". Anche l'assenza di un beneficio da parte di tutti i
farmaci analgesici provati, inclusi derivati morfinici importanti, orienta per
un dolore non organico.
Rimane il dubbio sull'inizio della
sintomatologia algica nel gennaio 2019, pare da quanto descritto dalla paziente
che ai tempi vi siano state anche delle scosse all'emifaccia di sinistra, scosse
che ora non vi sono più, sono scomparse dopo l'intervento di alcolizzazione del
ganglio di Gasser.
l sintomi descritti hanno del tutto le connotazioni di
una problematica somatoforme. ben compatibile con la diagnosi espressa nella
perizia del __________ del 2017 di disturbo somatoforme da dolore persistete.
Tra l'altro la paziente attualmente non descrive neanche più le cefalee
descritte nel 2016, cefalee croniche ai tempi accusate a partenza dalla regione
cervicale dalla spalla sinistra.
Anche questo cambiamento è a favore di
una somatizzazione rilevante.
Come già nel 2016 non trovo attualmente
una diagnosi neurologica responsabile di un'incapacità lavorativa,
i dolori
accusati dalla paziente all'emicapo destro sono parte integrante di un disturbo
somatoforme da dolore cronico che sarà valutato in ambito psichiatrico
, è
unicamente possibile che vi sia stata un'incapacità lavorativa per motivi
neurologici all’inizio del 2019 fino all'intervento del maggio 2019, quando la
paziente pare avere effettivamente presentato una sintomatologia compatibile
con una nevralgia del nervo trigemino destro, ora non più presente.”
Pertanto,
il perito ha accertato l’assenza di un’incapacità lavorativa dal punto di vista
neurologico. Il dr. __________ ha inoltre precisato che “
n
on vi sono
segni oggettivi di una patologia del sistema nervoso centrale o periferico per
spiegare l'apparente Ientezza dei movimenti o i cedimenti motori durante la
visita”.
Per
quel che concerne i dolori alla parte destra della faccia oggetto della
contestata valutazione, il dr. __________ ha ben spiegato i motivi per cui ha
escluso che si tratti un dolore neuropatico del trigemino, visto che non è stato
localizzato a livello della semifaccia. Certo, il perito ha parlato di una
possibile algia del trigemino sorta nel gennaio 2019, poiché “
pare da quanto
descritto dalla paziente
che ai tempi vi siano state anche delle
scosse
all'emifaccia di sinistra
, scosse che
ora non vi sono più, sono
scomparse dopo l'intervento di alcolizzazione del ganglio di Gasser
”
eseguito
nel maggio 2019 (sottolineatura del redattore).
Il
perito non nega la presenza di una somatologia dolorosa all’emicapo
destro
,
ma l’ha ritenuta “
p
arte integrante di un disturbo somatoforme da
dolore cronico che sarà valutato in ambito psichiatrico”.
In tal senso egli
ha infatti precisato che
“an
che l'assenza di un beneficio da parte di
tutti i farmaci analgesici provati, inclusi derivati morfinici importanti,
orienta
per un dolore non organico
”
(sottolineatura del redattore)
.
Nell’ambito
del complemento peritale 7 gennaio 2022, con rapporto 14 dicembre 2021 il dr. __________
ha proceduto alla valutazione del rapporto d’uscita dell’Ospedale __________ di
__________ del 25 gennaio 2021, del rapporto d’uscita della Clinica __________ datato
25 febbraio 2021 con annesso rapporto della psicologa __________, del rapporto
12 marzo 2021 del dr. __________ prodotti con le osservazioni 18 marzo 2021 al
progetto di decisione (doc. 132), nonché del rapporto 8 settembre 2021 del dr. __________
(doc- 137) e del rapporto medico 18 ottobre 2021 dello psichiatra dr. __________
(doc. 139). Egli ha in particolare evidenziato (sottolineature del redattore):
"
(…) In pratica la paziente viene ricoverata all’Ospedale __________ di __________
dall’11.01 al 22.01.2021, si pone diagnosi di neuropatia trigeminale dolorosa
post-traumatica a destra atipica, mettendo in diagnosi differenziale un dolore
facciale idiopatico persistente
. Purtroppo nel rapporto non vi è nessuna
descrizione del dolore, ricorso che la paziente alla visita nel luglio 2020 nel
mio studio descriveva un dolore che non aveva assolutamente le caratteristiche
di un dolore nevralgico né di un dolore trigemino atipico
. In seguito
degenza presso la Clinica __________ di __________ dal 22.01 all’11.02.2021,
ivi viene descritto il dolore come caratteristica nevralgiche in sede cutanea
paranasale, della muscosa nasale destra e quindi in un punto piuttosto molto
limitato, senza però riscontro di chiari punti trigger, inoltre sintomi
descritti come una percezione di deformazione morfologica del volto a causa dei
dolori, sintomatologia che appunto
ha tutte le caratteristiche di un dolore
non neurologico ma piuttosto di una problematica somatoforme.
Poi il 12.03.2021 il Dr. med. __________
commenta la perizia della __________, ritiene che la perizia non ha colto
l’entità del quadro algico facciale e le ripercussioni di esso in ambito lavorativo
e no, che i dolori a livello facciale sono stati tratti in modo marginale.
Sinceramente nella mia valutazione ho approfonditamente valutato i dolori
accusati dalla paziente all’emifaccia destra, sicuramente non ho tralasciato
quest’aspetto.
Penso che il Dr. med. __________ non abbia
letto la descrizione del dolore da parte della paziente, in base a questa
descrizione fornita dalla paziente non si può assolutamente porre diagnosi di
un dolore nevralgico. Ricordo che la paziente descriveva il dolore come “le
ossa che si spostano”, “come sentirmi svenire localmente”, “come una confusione
in testa locale”, “come se la terra si muovesse”, “come se la testa fosse
spaccata in due dal dolore”. In più la distribuzione del dolore ben oltrepassa
il territorio d’innervazione del nervo trigemino.
Le caratteristiche di una
nevralgia del nervo trigemino sono completamente diverse.
Tra l’altro anche
a __________, come suddescritto, la paziente descriveva il dolore come una
percezione di deformazione morfologica del volto.
In effetti sono tutti sintomi
che non entrano nella sfera neurologica. Proprio a riguardo il Dr. med. __________,
psichiatra trattante, pone la diagnosi di una sindrome somatoforme da dolore
persistente, come già emerso durante la valutazione psicologica presso la
Clinica __________ di __________.
Durante la degenza di gennaio
all’Ospedale __________ di __________ si parlava anche di una cefalea di nuova
insorgenza all’emicapo di sinistra, inquadrata inizialmente come cefalee a
grappolo per poi cambiare diagnosi verso una cefalea muscolotensiva su rigidità
cervicale. Si tratta di un cambiamento piuttosto sorprendente essendo le
caratteristiche dell’una e dell’altra completamente diverse. Anche a __________
si parlava ancora di una cefalea frontotemporale sinistra recente riscontro
d’eziologia indeterminata ma senza specificare maggiormente le caratteristiche
del dolore, che poi non viene neanche più discusso particolarmente. Pare che
poi questo tipo di dolore non sia più rilevante, non venendo neanche più
menzionato dal Dr. __________ nel suo rapporto del 12.03.2021 e nel rapporto AI
del settembre 2021.
Infine alla MRI del gennaio 2021 veniva
descritto un verosimile contatto tra l’arteria cerebellare superiore destra ed
il nervo trigemino a destra, aspetto non maggiormente considerato da parte del
Dr. med. __________ e quindi anche presumibilmente anche da parte sua ritenuto
un reperto casuale
, in ogni caso non potrebbe spiegare i sintomi accusati
dalla paziente
.
In pratica dalla nuova documentazione
non emergono aspetti diversi rispetto a quello già scritto nella mia periziata
datata 03.08.2020.” (Doc. Z)
In sintesi,
il perito neurologo ha nuovamente escluso l’origine neurologica della
sintomatologia all’emifaccia destra.
Anche
nel rapporto inviato il 30 agosto 2022 dal perito neurologo, facente parte
della presa di posizione 12 settembre 2022 del __________ in merito alla
documentazione medica prodotta dall’assicurata con il ricorso (in particolare
quella successiva al complemento peritale del 7 gennaio 2022, vale a dire i rapporti
6 marzo 2022 e 11 aprile 2022 del dr. __________, rapporto 22 aprile 2022 del
medico curante, dr. __________), il perito neurologo ha sostanzialmente
confermato la propria valutazione:
"
(…) ho preso atto dei nuovi documenti inviatemi e in particolare i
rapporti del Dr. __________ del 06.3.22 e dell’11.4.22, del Dr. __________ del
22.4.22, del Dr. med __________ 4.5.23 e del PS del Ospedale __________
dell'08.3.22.
In generale dai rapporti non
emergono nuovi aspetti
. In particolare il Dr. med. __________ nel suo
rapporto del 6.3
descrive una sintomatologia invariata, sottolineando anche
lui che i dolori sono diffusi e oltre l'emivolto destro coinvolgono anche il
collo ed il torace (
al PS
dell'Ospedale __________ del 8.3 si
parlava addirittura di un coinvolgimento anche della schiena), quindi un
territorio che ampiamente supera quello di innervazione del nervo trigemino,
per cui non si può sostenere che siano dolori legati ad una nevralgia (anche atipica)
del nervo trigemino. Il territorio di dolori accusati supera inoltre ampiamente
la faccia per cui non si può parlare neanche di dolori facciali atipici.
Non
vi è un correlato anatomico che potrebbe spiegare questi dolori diffusi
riferiti, fatto che nel contesto globale dell’atteggiamento e dei disturbi descritti
dalla paziente; combinato all'inefficacia dei trattamenti farmacologici
effettuati orientano proprio per una problematica somatoforme alla base della
sintomatologia algica diffusa della paziente
.
In tal senso non vedo motivo per cui
cambiare le mie valutazioni precedenti, non emergono nuovi aspetti. (…)”
Con
scritto 14 novembre 2022 il patrocinatore della ricorrente ha fra l’altro allegato
la presa di posizione 17 ottobre 2022 del dr. __________:
"
(…) dopo aver preso atto delle conclusioni della rivalutazione peritale
del __________, datata 12.09.2022, le comunico alcune osservazioni a
completamento di quanto avevo esposto nel mio scritto datato 11.04.2022.
Dopo anni di tentativi di gestione del
quadro algico, in particolare facciale destro, posso affermare che il contesto
non mi pare assolutamente di tipo somatoforme, termine che rischia di far
desistere la figura del Curante da ulteriori sforzi diagnostici e terapeutici.
Ribadisco che ci troviamo di fronte ad
una paziente con dolore idiopatico, cronico, costante, invalidante e
refrattario a tutti i trattamenti tentati, compresa un'alcolizzazione del
ganglio di Gasser (attualmente è in valutazione presso il Centro d__________
all'Ospedale __________, I’utilizzo di Ketamina in infusione).
Per quanto vi sia un contesto algico a
volte anche a carico di collo e tronco, probabilmente conseguente ad uno stato
di prostrazione prolungato, i dolori all'emivolto destro costituiscono la
problematica per la quale la paziente viene ciclicamente rivalutata; i dolori
in altre sedi sono secondari e, se volessimo leggere la situazione sotto un
altro punto di vista, basterebbe pensare che, nel caso in cui si riuscisse a
trattare il dolore al volto, la paziente potrebbe tornare ad una qualità di
vita quasi normale.
Per quanto concerne le algie
facciali, non possiamo inoltre sino ad ora escludere un soggiacente conflitto
neuro-vascolare.
Indipendentemente dalla distribuzione
dei dolori, mi auguro che venga presa in considerazione sia la limitazione, che
questi disturbi comportano in ogni ambito, sia lo stato psicologico della
paziente di fronte alla mancanza di trattamenti efficaci attuali, come pure di
possibilità di cura nel medio e lungo termine.” (doc. EE)
Per
contro, con annotazione 21 novembre 2022 il dr. __________ del SMR ha ritenuto che
dal succitato rapporto
“non risulta una modifica dello stato clinico
dell’assicurata. Il dr. med. Valci conferma la sua valutazione clinica,
valutazione clinica già espressa in precedenza
” (XIX 1).
Certo,
il dr. __________, specialista in neurochirurgia, ed il medico curante hanno costantemente
sostenuto la presenza di una nevralgia del nervo trigemino a destra invalidante.
Tuttavia, come visto sopra, il perito specializzato in neurologia, branca
medica di competenza per l’accertamento di una nevralgia del trigemino
[“la
neurologia è la specialità medica dedicata alla prevenzione, alla gestione e al
trattamento delle malattie che colpiscono il sistema nervoso centrale
(cervello, midollo spinale) o il sistema nervoso periferico (radici,
nervi
e muscoli”)
, da
www.swissmedical.net
; “
La
nevralgia del trigemino è un grave dolore facciale dovuto a un malfunzionamento
del
5° nervo cranico
(nervo trigemino). Questo nervo trasporta le
informazioni dal viso al cervello e controlla i muscoli implicati nella
masticazione
”, da
www.msdmanuals.com
;
sottolineature del redattore] – ha ben spiegato come le algie facciali non
siano da ricondurre ad una patologia neurologia, né primaria, secondaria ed
idiopatica, ma piuttosto rientranti nella sfera di un disturbo da dolore
somatoforme che è stato diagnosticato sia dal perito psichiatra che dallo
psichiatra curante, di cui si dirà successivamente.
Da
ultimo, nel succitato rapporto il neurochirurgo curante dr. Valci non esclude
un
possibile
soggiacente
“conflitto neuro-vascolare”,
senza
tuttavia specificare eventuali conseguenze sulla capacità lavorativa.
Visto
quanto sopra, alla valutazione peritale neurologica, frutto di una perizia
strutturata e rispecchiante i criteri di completezza esposti dalla citata
giurisprudenza (cfr. consid. 2.6), ed ai successivi complementi del dr. __________,
confermati dal SMR, va prestata adesione e conferito valore probatorio pieno.
2.8.2.  Nell’ambito
della perizia __________ l’aspetto
psichiatrico
è stato esaminato dal
dr. __________. Nella sua perizia del 5 agosto 2020 lo specialista in
psichiatrica e psicoterapia, riportato un estratto degli atti relativi alla
sfera psichiatrica e le costatazioni obiettive, ha diagnosticato una sindrome somatoforme
da dolore persistente (ICD 1010 F45.4) senza influsso sulla capacità
lavorativa.
Lo
specialista ha poi proceduto alle seguenti valutazioni (sottolineature del
redattore):
"
(…)
7.1   Sintesi della storia
personale, professionale e sanitaria
dell'assicurato
e descrizione della sua situazione psichica, sociale e medica attuale
Siamo confrontati
con una donna che da anni lamenta un quadro algico persistente da cui è resa
stanca ed estenuata e che visto il risultato insufficiente delle misure mediche
terapeutiche che sono state messe in atto finora non le consente di guardare
certo con molto ottimismo al proprio futuro né di rispondere alle
sollecitazioni che richiedono una efficienza di cui in effetti non dispone.
Nonostante
la presenza dei dolori persistenti l’A. si sente sostenuta dai suoi famigliari
di cui percepisce l’affetto che le consente perlomeno di sentirsi accolta e in
qualche misura riconosciuta nel ruolo di persona che proprio per il fatto di
avere sempre sofferto negli ultimi anni ha indirettamente meritato la qualifica
di essere oggetto del riconoscimento da parte del proprio entourage
. Il
trovarsi al centro dell’interesse dei suoi cari a mio modo di vedere l’ha posta
in una condizione psicologica che rendendola in un certo senso ragguardevole ai
loro occhi per il fatto di non aver ceduto di fronte alla sofferenza può averla
di conseguenza preservata da altri disturbi riferibili a patologie
psichiatriche di maggiore gravità rispetto a quella di cui l’A. è affetta e
nella quale è stabilizzata.
7.2
Valutazione del percorso precedente di terapie, riabilitazioni, provvedimenti
d'integrazione ecc. e discussione delle possibilità di guarigione
- Parere sul
percorso delle terapie, motivazione per l'interruzione di interventi
:
l'A. per la problematica diagnosticata non è stata seguita finora a livello
specialistico
.
- Se del caso,
determinare se i problemi di cooperazione siano da ricondurre alla malattia o
alla mancanza di risorse:
vedi quanto riportato sopra.
- Per la
valutazione del potenziale d'integrazione stabilire se i trattamenti eseguiti
fino a quel momento siano stati adeguati e siano state esaurite tutte le
possibilità terapeutiche:
vedi quanto riportato sopra.
- Valutare la
prognosi sul decorso della malattia:
tenendo conto della evoluzione qui
osservata propendo per una prognosi di cronicità dei disturbi accusati dall’A.
- Se del caso,
indicare ulteriori opzioni di trattamento:
nessuna di ordine psichiatrico.
7.3   Valutazione della coerenza e
della plausibilità
Non ho messo in
luce discrepanze tra quanto esposto dall'A. e quanto emerso nell’anamnesi e
nella documentazione che è stata messa disposizione.
7.4   Valutazione di capacità,
risorse e problemi
Nessuna
limitazione per motivi strettamente psichiatrici (pagg. 586.587)
Con
rapporto 18 ottobre 2021 lo psichiatra curante, dr. __________, ponendo la
diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) e di
sindrome ansiosa (ICD-10 F41.9), senza aver attestato una valutazione dell’incapacità
lavorativa, ha in particolare evidenziato: “
Emerge quindi la
psicopatologia caratterizzata da una modificazione dell’elaborazione del dolore
che diventa l’elemento più significativo della sua giornata
. Avevamo
discusso dell’importanza di iniziare una psicoterapia cognitivo comportamentale
attraverso delle tecniche di mindfulness per la gestione del dolore verso cui
si era detta in accordo, ma non si è più presentata agli incontri predefiniti
(sottolineatura del redattore; pag. 671).
Con scritto
29 novembre 2021 – facente parte della perizia complementare __________ del 7
gennaio 2022 –, a commento del succitato rapporto dello psichiatra curante, il
dr. __________ ha evidenziato:
"
(…) Per quanto attiene alla parte strettamente psichiatrica non ho messo
in rilevo elementi psicopatologici discrepanti rispetto a quanto rilevato nella
valutazione specialistica effettuata nell’ambito della perizia __________
datata 14.01.2021 motivo per cui sono a confermare integralmente quanto in essa
riportato.” (pag. 683 incarto AI)
Con
scritto 4 maggio 2022 lo psichiatra curante ha poi fatto presente:
"
In relazione al rapporto medico AI del 06.10.2021 mi corre l’obbligo di
rettificare l’inesattezza dell’ultima frase
“Avevamo discusso
dell’importanza di iniziare una psicoterapia cognitivo comportamentale,
attraverso delle tecniche di mindfulness per la gestione del dolore verso cui
si era detta in accordo, ma non si è più presentata agli incontri predefiniti”
.
Il concetto adeguato che sostituisce la
frase da rettificare è:
“La signora RI 1 aveva preso altri appuntamenti poi
annullati per la presenza di sovrapposizione di dolori e per difficoltà di far
coincidere gli orari”.
” (doc. V)
Nella
presa di posizione 9 agosto 2022, facente parte del complemento __________ del
12 settembre 2022, il perito psichiatra ha rilevato:
"
Ho preso visione del rapporto medico AI del 04.05.2022 redatto dal
collega psichiatra Dr. __________ di __________ e della documentazione medica
da te inviatami tramite lettera del 08.08.2022 non rilevando elementi
psicopatologici discrepanti rispetto a quanto rilevato nella valutazione specialistica
effettuata nell’ambito della perizia __________ datata 14.01.2021 che pertanto
confermo nella sua integralità.” (doc. XI/1)
Infine,
in data 24 ottobre 2022 lo dr. __________ ha fornito la seguente relazione
medica riassuntiva:
"
In relazione alla sua richiesta del 3 ottobre 2022, le comunico che ho
letto attentamente i documenti inviati, rispetto alla signora RI 1. Il Dottor __________,
consulente psichiatra per il servizio accertamento medico AI, nello scritto del
9.08.2022 chiosa che non rileva elementi psicopatologici discrepanti, rispetto
a quanto rilevato nella valutazione specialistica effettuata nell'ambito della
perizia __________ datata 14.01.2021, che pertanto conferma nella sua
integralità. Nel mio rapporto medico per l'assicurazione invalidità del 2
settembre 2021 ponevo diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente,
sindrome ansiosa e sottolineavo l'importanza di iniziare una psicoterapia
cognitivo comportamentale, attraverso delle tecniche di mindfulness per la
gestione del dolore. La Signora RI 1 durante
la presa a carico iniziata il
19.04.2021
, diverse volte aveva annullato degli incontri per una
sovrapposizione di dolore, per difficoltà di far coincidere gli orari, e ciò lo
scrivevo nel mio certificato del 4 maggio 2022. Da allora la signora RI 1, che
viene seguita in psicoterapia specifica dalla Dr.ssa __________, psicologa e
psicoterapeuta, attiva nel mio studio, è stata vista in tutto una volta. Altri
appuntamenti sono stati effettuati in video chiamata poiché la Signora non
riusciva, a sua detta, a venire presso lo studio. Gli ultimi tre incontri le
sedute sono state caratterizzate da una comunicazione monosillabica, a tratti
mutacica, poiché RI 1 sentiva che i dolori le impedivano qualsiasi tipo di
comunicazione con il terapeuta. Pertanto dal punto di vista dell'intervento
psicoterapico, non si è riusciti a creare un'alleanza terapeutica tale da poter
incidere sulla significativa problematica da dolore che la Signora presenta. In
effetti è indispensabile poter effettuare degli incontri regolari continuativi
in presenza per poter stimolare delle competenze cognitive nuove e differenti.
Il trattamento di mindfulness che è riconosciuto come uno dei trattamenti
significativi per ridurre la percezione del dolore, caratterizzato da un ciclo
di otto sedute, settimanali, con una seduta finale di follow up. Purtroppo la signora
RI 1 non ha aderito, probabilmente per la percezione profonda del dolore che
ha, a questo trattamento. Non abbiamo potuto neanche intervenire con un
trattamento cognitivo di ristrutturazione dei circuiti neuropsicologici
disfunzionanti, iperfocalizzati sulla percezione del dolore.
Pertanto ci
troviamo confrontati con una signora che è entrata all'interno di un circuito
del dolore che è diventato prioritario a livello della sua esistenza e che la
porta a mettere in atto comportamenti di evitamento, anche di quei contesti di
cura che potrebbero favorire una maggiore articolazione del proprio
funzionamento.”
(Sottolineature del redattore; doc. FF)
Ora, visto
quanto sopra, questo TCA non può escludere, con la necessaria tranquillità, un
peggioramento dello stato di salute psichico, con ripercussioni sulla sua
capacità lavorativa, intervenuto successivamente alla perizia psichiatrica e prima
dell’emissione della decisione impugnata
che delimita dal punto
di vista temporale il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali
(STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022; DTF 144 V 210 consid. 4.3.1, 136 V 24
consid. 4.3, 130 V 445 consid. 1.2 con rinvii).
In
primo luogo occorre evidenziare che, come riportato sopra dallo psichiatra
curante, il 19 aprile 2021 l’assicurata aveva iniziato con lui una presa a
carico, interrotta “
per una sovrapposizione di dolore, per difficoltà di far
coincidere gli orari”
e poi ripresa tuttavia solo per un breve periodo essendo
l’interessata
“entrata all'interno di un circuito del dolore che è diventato
prioritario a livello della sua esistenza e che la porta a mettere in atto
comportamenti di esitamento, anche di quei contesti di cura che potrebbero
favorire una maggiore articolazione del proprio funzionamento.”
Quindi lo
psichiatra curante ha evidenziato le forti ripercussioni della problematica del
dolore sul comportamento dell’assicurata.
Inoltre,
nel rapporto 5 agosto 2020 il perito psichiatra ha ritenuto che la percezione
dell’affetto dei suoi famigliari ha permesso all’assicurata di “
trovarsi al
centro dell’interesse dei suoi cari
”, circostanza che, sempre secondo il
dr. __________,
“l’ha posta in una condizione psicologica che rendendola in
un certo senso ragguardevole ai loro occhi per il fatto di non aver ceduto di
fronte alla sofferenza
può averla di conseguenza preservata da altri
disturbi riferibili a patologie psichiatriche di maggiore gravità
rispetto
a quella di cui l’A. è affetta e nella quale è stabilizzata”
(sottolineatura
del redattore)
.
Ora, nelle annotazioni personali del 2 maggio 2022 (doc.
AA) l’assicurata ha descritto l’iter della sua malattia, riportando in dettaglio
le sofferenze e le implicazioni nel quotidiano dei dolori accusati, rilevando
che “
vivo in un costante stato di ansia, angoscia, nervosismo e delusione in
quanto oltre ad avere un’algia pressoché fissa 24/24 h, ho dei picchi di dolore
fortissimo, che non sono prevedibili e soprattutto, sembra che a oggi non vi è
una cura
alcuna”. Certo, anche nell’ambito della perizia l’assicurata ha
riferito che
“la sua giornata è caratterizzata da dolori costanti di giorno
e di notte, in pratica non le danno requie e le impediscono di dormire”.
Dolori
che, a mente del TCA, nel frattempo si sono tuttavia verosimilmente acutizzati visto
il relativo lungo tempo trascorso dalle visite peritali avvenute il 22 luglio
ed il 5 agosto 2020. Inoltre, d
iversamente da quanto accertato
nella
perizia dell’agosto 2020, nelle succitate annotazioni l’assicurata
ha fra l’altro fatto presente uno stato di ansia e di angoscia. Non solo, nel
suo citato scritto l’insorgente ha pure evidenziato che
“ogni volta che sono
costretta a coricarmi, spero che sia l’ultima,
l’ultima in tutti i sensi
”
(sottolineatura del redattore), esprimendo quindi intenti suicidali, ciò che
non era stato il caso durante le visite peritali (“…
non verbalizza
intenzioni suicidali”
; punto no. 4.3 della perizia).
Ora, si
potrebbe obbiettare che lo scritto 2 maggio 2022 dell’insorgente è successivo
alla decisione contestata (23 marzo 2022) – la quale, come detto sopra,
delimita dal punto di vista temporale il potere cognitivo del giudice
delle assicurazioni sociali – e che pertanto
quanto ivi descritto non è
rilevante ai fini del presente giudizio. Tuttavia, vista la cronicità dei
dolori accusati, a mente di questa Corte, non è da escludere che, secondo il
grado della verosimiglianza preponderante, quanto indicato dalla ricorrente non
fosse già presente
prima
della pronunzia impugnata. Del resto, nel
rapporto 11 aprile 2022 il dr. __________ – quindi poco tempo dopo la decisione
del 23 marzo 2022 – ha in particolare rilevato uno sfinimento psicologico che
“…
si traduce, nel caso specifico, in periodi nell’arco della giornata, in cui la
paziente non è in grado di parlare, alimentarsi, uscire dal letto.
“(doc.
R).
Vero
che il perito si è espresso sulla documentazione acquisita dopo la perizia,
limitandosi tuttavia ad indicare di non aver rilevato elementi psicopatologici
discrepanti rispetto a quanto accertato in perizia, senza spiegare alcunché.
Visto
quanto sopra, a mente del TCA, è data la necessità di una valutazione approfondita
di decorso dello stato di salute psichica dell’assicurata successivo alla
perizia dell’8 agosto 2020, in particolare in merito all’eventualità di una
ripercussione della problematica dolorosa sulla capacità lavorativa.
Questa Corte rileva che, nell’ambito della
valutazione peritale psichiatrica di decorso, la capacità lavorativa
dell’assicurata dovrà essere valutata nell’ambito di una procedura probatoria
oggettiva
fondata su indicatori e illustrata
nella DTF 141 V 281 (cfr., su questo
tema, STCA 32.2018.107 del 2 agosto 2019, al consid. 2.7.3;
cfr. anche
consid. 2.7
), ciò che è per altro stato
fatto dal perito dr. __________ nella sua valutazione del 5 agosto 2020.
Il TCA, di norma, rinvia l’incarto all’Ufficio AI o perché vi sono carenze
negli accertamenti svolti dall’amministrazione o perché vi sono accertamenti
peritali svolti dall’amministrazione che necessitano, come nel caso di specie, di
un complemento (cfr. DTF 137 V 210; STCA 32.2017.143 e 32.2018.39 e 40 del 7
maggio 2018, consid. 2.16 e STCA 32.2018.222 del 2 aprile 2019, consid. 2.3).
Alla
luce di quanto esposto sopra, la decisione impugnata va annullata e l’incarto
rinviato all’Ufficio AI per l’allestimento di una perizia psichiatrica di
decorso da parte del perito psichiatra.
Va
infine ricordato che, a seguito del succitato accertamento, andrà poi
effettuata una discussione globale tra i quattro specialisti (internista,
reumatologo, neurologo e gastroenterologo) in questione. A fronte di una
questione squisitamente medica, secondo la giurisprudenza federale, per
determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre, come
nella fattispecie in esame, di diverse patologie non si devono difatti
semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo al
giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati e, pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi
di inabilità si possono sommare, e se del caso in quale misura, è una
problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in
discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).
Sulla base degli dei nuovi accertamenti, l’amministrazione si pronuncerà
tramite nuova decisione sul diritto dell’assicurata a prestazioni AI.
2.9.  Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200 e 1'000 franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
In
concreto, visto l’esito del ricorso
(
il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria
, cfr. STF 8C_307/2021 del 25 agosto 2021 consid. 6; DTF 141
V 281 consid. 11.1 e 137 V 210 consid. 7.1 con riferimenti) le spese di fr. 500
sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà alla ricorrente,
patrocinata in causa da un avvocato, fr. 2'000 di ripetibili (art. 61 cpv. 1
lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
La
decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio assicurazione
invalidità affinché proceda conformemente al consid. 2.8.2.
2.
Le spese di fr. 500 sono poste a carico dell’Ufficio
AI, il quale verserà alla ricorrente fr. 2'000 a titolo di ripetibili (IVA
inclusa).
3.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti