ti_gerichte · 36.2006.80 · 2007-06-18 · it
Rescissione contratto per reticenza nella compilazione del formulario sullo stato dei denti fatta dal dentista.Al momento della compilazione,lo stipulante non poteva immaginare la necessità (sorta dopo) di cure ortodontiche,né poteva metterla in dubbio poiché tale fatto era noto solo all'odontoiatra

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2007 36.2006.80
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2007 36.2006.80
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2007 36.2006.80

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.80
TB
Lugano
18 giugno
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 31 marzo 2006
di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   Il
19 marzo 2004 (doc. A3) AT 1 ha sottoscritto con CV 1, a favore del figlio
minorenne AT 1, 1994, una proposta assicurativa per la copertura complementare
per le cure dentarie secondo la LCA. L
'
allegato questionario dentario è stato compilato tre giorni prima dal
dentista scolastico del figlio ed alle domande n. 4 e n. 13 che recitavano:
"
È previsto un
trattamento ortodontico?"            rispettivamente
È attualmente in
corso, o previsto, un trattamento dentario?"
Il medico dentista ha risposto in entrambi i casi
"No".
Il
contratto è entrato in vigore il 1° aprile 2004.
B.   Al
fine di potersi pronunciare su un
'
eventuale presa a carico dei costi del trattamento ortodontico
dispensato dal dr. med. dent. __________ al quale il bambino si è rivolto il 19
aprile 2005, l
'
assicuratore ha
interpellato il 16 settembre 2005 (doc. A4) l
'
ortodonzista ed il 22 novembre 2005 (doc. 7) il medico dentista
scolastico. Il 6 dicembre 2005 (doc. A7) l
'
assicuratore ha quindi comunicato allo stipulante che il trattamento
ortodontico per il figlio era già prevedibile nel marzo 2004, ma che non era
stato menzionato nell
'
apposito
questionario. Di conseguenza, CV 1 ha proposto di modificare il contratto e di
apporre una riserva dal 1° aprile 2004 per il trattamento ortodontico (doc. A6).
Non avendo preso posizione malgrado i solleciti (doc. A8), con raccomandata dell
'
11 gennaio 2006 (doc. A9) l
'
assicuratore ha dato la disdetta per
reticenza della copertura per i denti con effetto dal suo ricevimento da parte
del proponente. AT 1 ha contestato questa soluzione, argomentando che "
se
il dentista ha confermato che non erano previsti trattamenti, noi non potevamo
saperlo se nostro figlio un anno dopo la sua situazione è peggiorata.
"
(doc. A10). Dopo aver interpellato il proprio medico dentista di fiducia, con
scritto del 9 febbraio 2006 (doc. A12) l
'
assicuratore ha ribadito la validità della disdetta.
C.   Il
31 marzo 2006 (doc. I) RA 1, in nome e per conto del figlio AT 1, ha formulato
una petizione con cui ha chiesto che l
'
assicuratore venga condannato a pagare tutte le cure dentarie già
eseguite e future, che venga annullata la disdetta del contratto e che sia
annullata o impedita ogni futura riserva. Ha postulato infine che sia sentito l
'
ortodonzista o eventualmente un perito
neutro nominato dal
TCA
.
D.   Con
risposta dell
'
11 aprile 2006
(doc. III) l
'
assicuratore CV 1
ha proposto la reiezione della petizione basandosi sulle risposte date dal
dentista scolastico, le quali non lascerebbero dubbi sull
'
applicazione degli artt. 4 cpv. 3 e 6 LCA
relativi alla reticenza e che sono inoltre ripresi dall
'
art. 10 delle Condizioni Generali d
'
Assicurazione delle cure complementari (CGA).
E.   Pendente
causa il
TCA
ha interpellato l
'
attuale dentista scolastico (docc. VII e
VIII), il dentista curante dell
'
attore (docc. XI e XIII), lo specialista ortodonzista (docc. XXIII e
XXV) ed il precedente dentista scolastico (docc. XXIV e XXVII), dando modo ad
entrambe le parti di esprimersi sulle risposte fornite da questi medici (docc. XVI-XXII,
XXVIII-XXX).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LP
TCA
.
nel merito
2.   Il
TCA
deve decidere se, a causa
di una reticenza, l
'
assicuratore
ha correttamente disdetto l
'
assicurazione
complementare per la cura dei denti sottoscritta il 19 marzo 2004 dallo
stipulante RA 1 in favore del figlio AT 1, con effetto al giorno della
ricezione da parte dell
'
attore
della raccomandata dell
'
11
gennaio 2006.
L
'
assicuratore fa valere che nella
compilazione del formulario concernente lo stato dei denti, l
'
attore avrebbe intenzionalmente omesso di
dichiarare che era previsto un trattamento ortodontico. La conoscenza di questo
disturbo da parte del proponente stesso
precedentemente
alla firma della
proposta d
'
assicurazione LCA
costituirebbe quindi una reticenza che, in virtù dell
'
art. 6 LCA, renderebbe nullo il contratto assicurativo stipulato.
D
'
avviso dell
'
attore, la necessità di sottoporsi ad un trattamento ortodontico sarebbe
invece sorta soltanto nell
'
aprile
2005 con la visita dallo specialista. Infatti, la compilazione del relativo
questionario avvenuta appositamente nel marzo 2004 per mano del medico
scolastico - quindi da una persona competente - per poter concludere la
copertura complementare in discussione, non ha segnalato delle anomalie attinenti
alla sfera ortodontica.
3.   Secondo
l'art. 4 LCA, il proponente l'assicurazione deve dichiarare per iscritto
all'assicuratore, sulla scorta di un questionario ed in risposta ad altre
domande scritte, tutti i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in
quanto e come gli sia noto o debbano essergli noti alla conclusione del
contratto.
Il mancato rispetto di
questa norma comporta, o può comportare a determinate condizioni, una
reticenza.
Infatti, giusta l'art.
6 LCA in vigore fino al 31 dicembre 2005, applicabile alla fattispecie, se alla
conclusione del contratto chi era tenuto a fare la dichiarazione ha dichiarato
inesattamente o sottaciuto un fatto rilevante, che conosceva o doveva
conoscere, l'assicuratore non è vincolato al contratto purché ne sia receduto
entro quattro settimane da quando ebbe cognizione.
Va innanzitutto
osservato che l
'
art. 4 LCA è
una norma di diritto dispositivo (artt. 97 e 98 LCA). Ne discende che le CGA
possono contenere delle regole meno severe per lo stipulante rispetto a quelle
previste dall
'
art. 4 LCA. Per
esempio, l
'
assicuratore può
rinunciare ad esigere che le risposte del proponente siano date per iscritto.
Dal canto suo, l’art.
6 LCA è una norma semi imperativa alla quale non è possibile derogare in
sfavore dell’assicurato (art. 98 LCA). Il termine di quattro settimane per
notificare la recessione dal contratto è termine di perenzione (DTF 119 V 287),
che decorre dalla conoscenza completa di tutti i punti relativi alla reticenza.
È compito dell
'
assicuratore apportare la prova della
reticenza (DTF 72 II 124). Non bastano semplici sospetti, anche se gravi, di
reticenza per stabilire la decorrenza del termine (DTF 118 II 333; SJ 1984 162;
Olivier Carré
: Loi fédérale sur le contrat d’assurance, 2000, pag. 148).
L’assicuratore agisce in tempo utile anche quando cerchi delle informazioni
precise e receda dal contratto solo nelle quattro settimane che seguono la loro
ricezione. Il termine decorre unicamente dalla conoscenza positiva della
reticenza e non dal momento in cui l’assicuratore avrebbe potuto sapere o
conoscere dell’esistenza della reticenza (in questo senso: DTF 119 V 283; DTF
118 II 333 consid. 3; DTF 116 V 218); il legislatore non ha voluto creare un
dovere di diligenza particolare per l’assicuratore.
La reticenza può
essere invocata anche dopo che sia subentrato l’evento assicurato (DTF 118 II
333; DTF 109 II 159; SJ 1984 164). Sul tema il Tribunale Federale si è espresso
ancora recentemente in 5C.51/2006 del 17 luglio 2006.
Nel caso in cui si
realizzino più reticenze, per ognuna di esse decorre un nuovo termine di
quattro settimane dalla conoscenza effettiva della stessa da parte
dell’assicuratore (DTF 109 II 159).
Come rammenta l
'
autore Olivier Carré (op. cit., pag.
148-149), il termine di 4 settimane decorre se l’assicuratore apprende di un
soggiorno in ospedale di un assicurato ed era a conoscenza dell’esistenza della
malattia che l’assicurato aveva omesso di indicare nella sua proposta
d’assicurazione, non costituendo il ricovero – quanto piuttosto la malattia –
il fatto importante per l’apprezzamento del rischio (TF in RUA XVII n. 8).
Ancora, agisce con ritardo l’assicuratore che, orientato verso la conferma
della reticenza, va alla ricerca di nuove informazioni che nulla apportano di
nuovo alle sue conoscenze e non rispetta così il termine di 4 settimane (
Carré
, op. cit., pag. 149; RUA XVII n.
8).
La reticenza deve
essere riferita a fatti rilevanti. La LCA presume importanti i fatti per i
quali l’assicuratore abbia formulato delle domande scritte. Occorre comunque
che le domande scritte poste siano precise e non equivoche.
L
'
assicuratore è autorizzato a porre domande
su tutte le circostanze che sono di natura ad influenzare seriamente la sua
determinazione d
'
accettare o
rifiutare la proposta d
'
assicurazione
(DTF 68 II 328, JdT 1943 I 241).
Spetta all
'
assicuratore formulare con precisione e
senza equivoci le domande relative ai fatti che gli sembrano importanti, nei
confronti di chi deve dichiararli (OG ZH in RUA XIII n. 16).
Non esiste un obbligo
generale per l
'
assicuratore di
informarsi personalmente sui fatti importanti per l
'
apprezzamento del rischio ed esso ha il diritto d
'
ammettere che il proponente ha risposto
correttamente. V
'
è del resto un
principio generale che vuole che colui che si fonda sulle dichiarazioni della
parte contraente possa fidarsi delle stesse, senza essere tenuto a controllarne
l
'
esattezza mediante delle
verifiche (DTF 118 II 333).
Se l’assicurato non ha
risposto ad una domanda, l’assicuratore non potrà prevalersi di questo fatto
per rescindere il contratto, a meno che dal contesto particolare (altre
risposte del proponente) la domanda lasciata in bianco possa essere ritenuta
evasa in un determinato senso e che questa risposta costituisca una reticenza
su un fatto importante (
Carron
,
La loi fédérale sur le contrat d
'
assurance, Ed. Universitaires Fribourg Suisse 1997, pag. 13 n. 37;
DTF 110 II 499). Se delle circostanze importanti non hanno fatto oggetto di
domande, in generale non se ne potrà dedurre una reticenza.
Il proponente deve
indicare i fatti che conosce o che dovrebbe conoscere (TF in RUA VI n. 51).
Egli deve menzionare i fatti importanti per l
'
apprezzamento del rischio, ma non tutti quelli che sono
oggettivamente conosciuti al momento della conclusione del contratto. Non è
infatti tenuto a dichiarare i fatti in merito ai quali non è stata posta
nessuna domanda scritta (DTF 45 II 218) e nemmeno a fare delle dichiarazioni
spontanee (DTF 116 V 218). Il proponente ha l
'
obbligo di rispondere soltanto alle domande che l
'
assicuratore ha formulato correttamente.
Inoltre, egli non solo deve dichiarare i fatti che gli vengono in mente senza
riflettere, ma anche quelli che non possono sfuggirgli se riflettesse
seriamente alle domande dell
'
assicuratore
(DTF 116 V 218; DTF 109 II 60).
Il proponente può far
capo alla sua ignoranza su un fatto non dichiarato solo se questa ignoranza non
è dovuta ad una grave negligenza da parte sua (TF in RUA VI n. 51). La non attenzione
o la negligenza del proponente danno luogo all
'
invocazione della reticenza da parte dell
'
assicuratore (sentenza ticinese pubblicata in RUA VII n. 50).
Il proponente deve
agire conformemente alle regole della buona fede, rispondendo alle domande poste
(RUA VIII n. 41). Occorre quindi determinare in che misura il proponente
poteva, in buona fede, dare una risposta negativa ad una domanda sottopostagli
dall
'
assicuratore, secondo la
conoscenza che egli aveva della situazione (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
In merito
all’esattezza delle risposte fornite, occorre considerare gli aspetti
soggettivi connessi al proponente. In altri termini, il fatto di ignorare in
maniera volontaria o per negligenza una circostanza può essere opposto al
proponente.
Come rammenta Carron (op.
cit., pag. 23 n. 65),
“Le proposant satisfait à son obligation de faire des
déclarations lorsqu’il indique, outre les faits qui lui sont connus sans autre,
ceux dont l’existence ne peut pas lui échapper s’il réfléchit sérieusement aux
questions de l’assureur.”.
Tuttavia, i
l
proponente perde i suoi diritti anche quando ignora la falsità delle sue
dichiarazioni, a condizione che questa ignoranza implichi un errore da parte
sua. Per contro, non c
'
è un
errore del proponente quando egli omette di dichiarare dei fatti conosciuti da
parte di soli professionisti, oppure quando egli attribuisce in buona fede ad
un termine il senso che assume correntemente, senza preoccuparsi del suo
significato tecnico. Il proponente dell
'
assicurazione è quindi legittimato ad attribuire ai termini tecnici
del questionario che non gli sono familiari e che non gli sono stati spiegati,
il senso che normalmente si dà nel loro contesto ed in particolare il senso che
hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 338) ed il senso che si dà loro nel
luogo di domicilio (DTF 96 II 204, JdT 1972 I 34).
Per verificare la
conformità delle risposte, occorre determinare se il proponente conosceva o
doveva conoscere la loro erroneità o la loro inesattezza, e si terrà conto, per
questo, di tutto il contesto personale, ossia della sua intelligenza, della sua
formazione e della sua esperienza (DTF 116 II 338), del grado della sua cultura
(DTF 111 II 388) e della sua situazione (DTF 118 II 333).
4.   Nell’ambito di una assicurazione individuale contro gli
infortuni, la domanda che porta su un trattamento medico di una certa durata,
senza precisare cosa si intenda per "certa durata", dà luogo ad
incertezza, apparendo generica e non può quindi fondare una reticenza (RUA XVII
n. 7). Costituisce invece reticenza – nello stesso ambito – il fatto di tacere
l’esistenza di una incapacità lavorativa al 50% (RUA XVI n. 5 citata da
Benoit Carron
,
op. cit., pag. 12, nn. 34 e 35).
In merito alla
conclusione di una assicurazione sulla vita, costituisce reticenza negare di
avere sofferto di male allo stomaco quando siano stati consultati due medici in
proposito e ciò anche se gli esami non hanno rilevato l’esistenza di malattie
gravi (RUA XV n. 22).
Nell’assicurazione
contro le malattie, la domanda a sapere se negli ultimi cinque anni sia stata
eseguita una radiografia verte su di un fatto importante, non tanto per la
radiografia come tale quanto per le indicazioni che se ne possono dedurre
riferibili al rischio assicurabile (
Carron
,
op. cit., pag. 15 n. 42), mentre l’assicuratore non può invocare la reticenza a
fronte di risposta imprecisa a domanda non intelligibile per tutti e se il
proponente non l’aveva compresa (DTF 101 II 339). Inoltre, se il questionario
si riferisce ad uno stato di malattia, non c
'
è reticenza quando l
'
assicurato, profano in materia, in buona fede si crede non affetto
da malattie dorso-lombari, e dopo un breve trattamento, da dolori susseguenti
ad uno specifico infortunio. Diversa sarebbe la problematica se il questionario
concernesse soltanto i dolori sofferti (DTF 101 II 339, JdT 1977 I 627).
La giurisprudenza ha
ammesso reticenza, con riferimento all’assicurazione contro le malattie, per
domande alle quali non sia stata data veritiera o completa risposta relativa a
precedenti patologie del tubo digerente (
Carron
,
op. cit., pag. 23 n. 64).
Non può essere inoltre
ritenuta una reticenza laddove il proponente l’assicurazione ometta di
segnalare dei sintomi di una malattia alla domanda tendente a sapere di quale
malattia importante abbia sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA
del Cantone Ticino, in RUA XVII n. 6). Come ricorda Carron (citando un giudizio
del Cantone Svitto pubblicato in RUA XVI n. 9),
"
Comme la
réticence ne peut être admise qu’avec la plus grande retenue, sa preuve n’est
pas apportée lorsque les médecins traitants du preneur d’assurance n’étaient
pas au courant d’un petit infarctus qu’il aurait subi et n’ont décelé aucune
trace de troubles cardiaques
.".
È d’altra parte
possibile per il proponente dell’assicurazione dimostrare che la domanda alla
quale ha risposto con reticenza non sia stata determinante per la conclusione
del contratto da parte dell’assicuratore (cfr. comunque l’art. 4 cpv. 3 LCA), e
che l’assicuratore avrebbe ugualmente concluso il contratto se fosse stato a
conoscenza del fatto (SJ 1986 557).
5.   La conseguenza di una reticenza è che l'assicuratore non è
vincolato al contratto se ne sia receduto entro 4 settimane dalla cognizione
della reticenza. L'assicuratore può recedere dal contratto, ma può anche
rinunciarvi, come prevede l'art. 8 cifra 5 LCA. La risoluzione del contratto ha
effetti ex tunc, ossia gli effetti retroagiscono al momento in cui le
informazioni erronee sono state date (RUA V n. 78).
La giurisprudenza ha
precisato che, a tal fine, non basta un avviso di scadenza di un premio (RUA
XVI n. 31) o la concessione di un ulteriore termine per il versamento dei premi
in conseguenza al ricovero della persona interessata (RUA VIII nn. 51/55) o se
vi sono state liquidazioni di sinistri senza che l'assicuratore fosse a
conoscenza sicura di un caso di reticenza. L'assicuratore che propone
all'assicurato il mantenimento del contratto previo nuovo esame dello stato di
salute (esame medico completo) non può recedere dal contratto (RUA III n. 42 pag.
56).
6.   Nel
caso di specie, con specifico formulario sono state poste al proponente – e per
esso al suo rappresentante legale - 15 domande circa lo stato dei suoi denti.
Il 16 marzo 2004 il medico dentista del servizio dentario scolastico __________
ha compilato questo questionario ed il papà del beneficiario l
'
ha sottoscritto (doc. A3). Con le risposte
date dal dentista e controfirmate dallo stipulante, quest
'
ultimo ha in sostanza affermato che lo
stato della dentatura del figlio era buono: buoni lo stato parodontale (domanda
n. 1), l
'
igiene (domanda n. 2)
e l
'
occlusione (domanda n. 3). Inoltre,
non era previsto un trattamento ortodontico (domanda n. 4) e non era – a quel
tempo - né in corso né in previsione un trattamento dentario (domanda n. 13).
Infine, la dentatura dell
'
attore
non presentava denti mancanti, non rimpiazzati, né otturazioni difettose, né tanto
meno denti cariati e neppure devitalizzati (domande nn. 9-12). Da ultimo, non è
stata indicata la data delle ultime radiografie (domanda n. 14) e nemmeno sono
state formulate osservazioni (domanda n. 15).
L
'
attore evidenzia che queste risposte si
basano sullo stato di fatto vigente
al momento
della compilazione della
proposta assicurativa (marzo 2004). A quel tempo, egli non presentava alcuna
malformazione dentaria o mascellare che richiedesse un intervento correttivo e
nemmeno era previsto un controllo ortodontico. I problemi dentari che hanno
fatto sorgere la necessità di portare un apparecchio ortodontico sarebbero
stati scoperti
successivamente
alla stipulazione della polizza
assicurativa in esame, al più presto con la visita dal dentista scolastico nel
settembre 2004. Pertanto, sarebbe a torto che l
'
assicuratore gli imputerebbe una reticenza sul reale stato della sua
dentizione al momento della conclusione della polizza assicurativa. Quanto
dichiarato nel questionario rispecchierebbe invece la realtà dei fatti vigente
in quel momento topico.
7.   Nel
caso concreto, con l'assicurazione complementare per le cure dentarie __________,
le parti hanno voluto prevedere il riconoscimento dei costi, da parte
dell'assicuratore convenuto nei confronti del beneficiario, di particolari cure
e trattamenti dentari qualora l
'
attore ne avesse avuto necessità. Fra questi, secondo le relative
Condizioni __________ d
'
assicurazione
(C__________A) nell
'
edizione
del 1° luglio 2000 (doc. 12), rientrano i trattamenti dentari, le cure d
'
ortopedia dento-facciale e le spese di
laboratorio (art. 3 C__________A).
Il trattamento
ortodontico di cui l
'
attore ha necessitato
dal 2005 rientra quindi nella copertura garantita dall
'
assicuratore.
Resta dunque da
esaminare se, come sostiene il convenuto, la conclusione di questa copertura
sia stata viziata da reticenza, nel senso che l
'
assicurato non avrebbe dichiarato sin da subito di doversi
sottoporre in futuro ad una cura ortodontica.
Occorre ricordare che il formulario
sullo stato della salute della persona da assicurare è parte integrante della
proposta d'assicurazione sottoscritta dal proponente. Se è accettata dall'assicuratore,
essa si trasforma in una polizza assicurativa esplicante validamente effetti
giuridici. L'interpretazione dei quesiti che il questionario pone
avviene dunque secondo gli stessi princìpi che valgono per
interpretare un contratto.
In specie, i quesiti n. 4 e n. 13 non
danno adito a particolari divergenze d'interpretazione essendo chiari e
perfettamente intelligibili, perciò non è necessario procedere in tal senso.
8.   In
merito alla domanda n. 4 tendente a sapere se era previsto un trattamento
ortodontico per il proponente, l'interessato ha evidenziato che al momento
della stipulazione della copertura assicurativa non soffriva di alcun disturbo di
tipo ortodontico alla dentatura tale da necessitare una cura specifica.
In queste condizioni, l'attore ritiene
corretto aver risposto "no" a questo quesito e di non potere di
conseguenza essere ritenuto reticente a proposito del suo passato stato di
salute.
La medesima argomentazione vale per la domanda n. 13.
Al fine di stabilire il momento in cui
è sorta la necessità di sottoporre l'interessato ad una cura ortodontica, l'assicuratore
ha interpellato dapprima il 16 settembre 2005 (doc. A4) l'ortodonzista, il
quale ha risposto (doc. A5):
"●
Ho visto il ragazzo la prima volta il 19 aprile
2005. Non sappiamo se fosse previsto in precedenza un trattamento ortodontico.
●
Pensiamo
non fosse possibile stabilire con certezza una necessità nel 2003.
●
La
cura ortodontica è iniziata il 19 agosto 2005."
Poi il 22 novembre 2005 ha presentato
le medesime domande al medico dentista scolastico, dr. __________ (doc. 7):
"
1. Da quando era previsto un trattamento
ortodontico?
Non lo so
ho visto il ragazzo la prima volta 2004
2.   Si poteva sapere di questo trattamento nel
2004?
Si
3.   Si sono fatte delle radiografie? Se si, celi potrebbe
inviare?
Si 2
Bite-Wings
4.   Da quando la paziente e in trattamento da lei?
Dal 2004"
È sulla scorta della risposta n. 2 che
l'assicuratore è giunto alla convinzione dell'esistenza di una reticenza e ha
dato la disdetta.
9.   D'avviso
del TCA, per contro, queste risposte non possono essere poste alla base della disdetta
contrattuale data l'11 gennaio 2006 dovuta ad una – presunta – reticenza dell'attore.
Va infatti rilevato che prima di
sottoscrivere l'assicurazione, lo stipulante ha fatto – obbligatoriamente –
visitare il beneficiario dell'assicurazione complementare dal dentista
scolastico, affidandogli l'incarico di compilare il questionario dentario allegato
alla proposta assicurativa (doc. A3).
Nelle more istruttorie, il TCA ha interpellato
questo medico (doc. VII), il quale ha subito precisato di non aver compilato il
formulario in questione, poiché se n'era occupato il suo predecessore in carica
fino all'inizio dell'anno scolastico 2004/05.
Quindi, anche le risposte sopra
riportate sono state date dal secondo dentista scolastico e non da colui che ha
effettivamente apposto il 16 marzo 2004 le crocette sul questionario dentario.
Il professionista contattato sia dal TCA
sia dall'assicuratore, ossia il secondo medico (dr. med. dent. __________), ha
visitato l'attore per la prima volta il 21 settembre 2004 ed ha precisato che
"
Nelle osservazioni avevo chiesto ai genitori di chiamarmi, perché
volevo informarli sulla necessità delle cure ortodontiche. (Segnalate con una
crocetta necessita delle cure normali-carie e cure preventive e cure
speciali-ortodontiche) I genitori non mi hanno contattato
"
perché
"
Come risulta anche dalla copia del libretto del servizio dentario
scolastico allegato, nella rubrica osservazioni i genitori hanno scritto:
"Solo il contratto, perché va dal suo dentista di famiglia."
(risposta
n. 4).
Da quanto sopra emerge che il dentista
scolastico in pensione ha visitato il bambino nel marzo 2004, mentre l'attuale
dentista scolastico, non specialista in ortodonzia (risposta n. 7), l'ha
visitato per la prima volta nel settembre 2004. Il primo non ha evidenziato la
necessità di un trattamento ortodontico, il secondo, a sei mesi di distanza,
sì.
Pendente causa, lo scrivente Tribunale si
è rivolto al dr. med. dent. __________, indicato dalla famiglia come medico
curante dell'attore (doc. X), sottoponendogli alcuni quesiti (doc. XI). L'odontoiatra
ha precisato di aver visitato il bambino sei volte nel lasso di tempo fra il 21
giugno 2000 ed il 10 aprile 2002 e di non ricordarsi se l'attore necessitasse
di una cura ortodontica nel 2002 né se ne avesse parlato con la mamma. Nel 2003
e 2004 gli è stata unicamente prodigata la pulizia dei denti (doc. XIII).
Il TCA osserva che dal 1° gennaio al 30
giugno 2003 (doc. XVIbis) l'attore era già stato affiliato all'assicurazione
complementare per le cure dentarie __________ presso il convenuto e che per
quell'occasione il 20 dicembre 2002 il dentista scolastico – il medico in
pensione dal 2004 – aveva certificato che non era previsto nessun trattamento
ortodontico e dentario (doc. A2).
A tal proposito, il TCA ha interpellato
il dentista scolastico che ha compilato entrambi i formulari sullo stato dei
denti dell'attore (doc. XXIV). Riferendosi alla cartella clinica allestita
personalmente, il dr. med. __________ (doc. XXVII) ha affermato che al momento
di redigere i questionari dentari del dicembre 2002 e del marzo 2004, la
dentatura del bambino non necessitava di alcun trattamento ortodontico (domanda
n. 3). Per prassi, quando lo riteneva opportuno e per precauzione, consigliava
i genitori di sottoporre il bambino ad una visita specialistica ortodontica, al
fine di valutare la necessità di un trattamento specifico. Questo iter è stato
seguito anche nel caso di specie, e meglio a seguito delle visite del 20
dicembre 2002 e del 16 marzo 2004, durante le quali ha avvisato i genitori che
la dentatura del figlio era in ordine ed ha consigliato loro di sottoporlo ad
una visita specialista entro uno o due anni (domanda n. 4). Alla specifica
domanda di come sia possibile che il suo successore, a sei mesi di distanza,
abbia riscontrato la necessità per l'attore di sottoporsi ad una cura
ortodontica, il precedente dentista scolastico ha risposto che la sua
esperienza professionale l'ha portato a constatare che in alcuni giovani
pazienti, anche a distanza di poco tempo, la posizione dei denti può cambiare
ed in concreto la situazione è mutata sfavorevolmente anziché evolversi
positivamente come nella maggior parte dei casi (domanda n. 5).
Analizzando la cartella medica del
bambino allestita dal dr. med. dent. __________ (doc. XXVIIbis), che inizia con
la visita del 12 ottobre 2000 e termina con la visita del 16 marzo 2004, si può
osservare che si è in sostanza trattato di normali visite di controllo ad
inizio anno scolastico. Fa eccezione la visita del 20 dicembre 2002,
appositamente effettuata in funzione della conclusione della copertura assicurativa
complementare per i denti e per la quale il dentista scolastico ha compilato il
noto questionario. In quell'occasione, l'odontoiatra ha consigliato ai
genitori, per precauzione, una visita dallo specialista in ortodonzia entro 1-2
anni, sebbene i denti del bambino fossero in ordine. Un'altra eccezione, simile
a questa, è occorsa nell'ambito della seconda visita del 16 marzo 2004 eseguita
appositamente ai fini assicurativi: anche se, dal 2002, la situazione dentaria
non era mutata ed era quindi in ordine, il dentista ha ugualmente consigliato
una visita specialistica entro uno o due anni.
Riassumendo, dal profilo cronologico
nel 2002 e fino al marzo 2004 non vi era ancora l'esigenza di procedere in tal
senso, mentre è soltanto nel settembre 2004 che è emerso questo bisogno, anche
se dalla prima visita di controllo effettuata presso lo specialista all'inizio
effettivo della cura ortodontica sono trascorsi quattro mesi (dal 19 aprile
2005 al 19 agosto 2005).
10.   In
merito alla visita specialistica effettuata dall'attore presso il dr. med.
dent. __________, per maggior chiarezza il 25 maggio 2007 (doc. XXIII) la
scrivente Corte ha sottoposto al professionista alcuni quesiti. La cartella informativa
prodotta dal dentista indica che in occasione della prima visita, avvenuta il
19 aprile 2005, il bambino gli è stato inviato dal dentista privato (doc.
XXV/2). L'ortodonzista ha spiegato che il lasso di tempo di sette mesi
intercorsi tra la visita di settembre 2004 in cui l'attuale dentista scolastico
ha consigliato ai genitori di sottoporre il ragazzo ad un controllo di tipo
ortodontico ed il momento in cui ciò è avvenuto (aprile 2005), è normale.
Durante il primo controllo, lo specialista ha rilevato che lo stato
conservativo e parodontale della bocca era buono. Dal profilo ortodontico, non
ha riscontrato sospetti di anomalia congenita dell'apparato dentale né
disfunzioni che potevano rientrare nel catalogo delle prestazioni obbligatorie
della LAMal, ma "
IIa classe dentale e scheletrica, overjet compensato
da una protrusione degli incisivi inferiori, offerta di spazio per l
'
eruzione
dei denti permanenti nella norma.
". Quindi, egli è concorde con le
opinioni dei medici scolastici (domanda n. 3) ed ha ammesso che nel marzo 2004
la dentatura poteva presentarsi grosso modo nell'aspetto nella quale l'ha
esaminata nell'aprile 2005 e dunque che una segnalazione alla famiglia per una
visita specialistica in ortodonzia poteva – effettivamente - essere indicata
(domanda n. 4). Riguardo al quesito del Tribunale che ha chiesto se il dr. med.
__________ avrebbe potuto notare se all'attore fosse occorsa una cura
ortodontica, l'esperto ha affermato che nel dicembre 2002 una diagnosi in tal
senso era prematura, mentre al 16 marzo 2004 la situazione poteva essere
giudicata diversamente in funzione dello stato dello sviluppo della dentatura
del bambino, più consono ad un'eventuale decisione specialistica (domanda n.
5). In conclusione, l'odontoiatra curante ha affermato che lo stato della
dentatura di AT 1, nel marzo 2004, poteva suggerire al dentista scolastico di
consigliare alla famiglia un consulto specialistico, ma non che egli avesse
sicuramente ed imperativamente bisogno di un trattamento ortodontico (domanda
n. 6).
Infine, il dentista ha osservato che l'anomalia
di occlusione di cui soffriva l'attore non rientrava nei parametri previsti dall'AI
né costituiva una malattia contemplata dall'OPre. Come specialista della
materia, alla domanda n. 4 dei citati formulari egli avrebbe risposto solo dopo
aver esaminato una documentazione minima, costituita almeno da una coppia di
modelli dell'arcata dentale e da una teleradiografia. Eventualmente, alla domanda
n. 15 avrebbe osservato la necessità di un consulto specialistico.
11.   Questo
Tribunale evidenzia che già in un'altra vertenza simile alla presente, sfociata
nella STCA del 20 ottobre 2005 (inc. n. 36.2004.107-108), il TCA ha avuto modo
di interpellare l
o stesso specialista SSO in ortodonzia dr. __________.
In quell
'
occasione, a precisa
domanda del Tribunale, l
'
ortodonzista
ha affermato che "
(…) a quel preciso momento, vista la giovane età
delle bambine (in occasione della rispettiva prima visita, 10 anni e 7 mesi per
X, 10 anni ed 1 mese per Y) si potevano sì
escludere con certezza
(…)
interventi ortodontici indispensabili, ma non era ancora possibile stabilire la
reale necessità di un
'
eventuale
correzione."
. Dunque, in quel periodo, lo
specialista non aveva ritenuto necessario intervenire con trattamenti
ortodontici indispensabili sulle bambine, dato che era perfino prematuro
decidere sulla reale possibilità di procedere con una correzione. Così, l
'
ortodonzista ha preferito attendere l
'
eruzione completa della dentatura - è a
partire dai 12-13 anni che normalmente tutti i denti sono erotti – per potere
stabilire la reale necessità di un intervento ed onde evitare di iniziare un
trattamento con troppo anticipo (cfr. consid. 2.10).
12.   Va
ancora osservato che le risposte fornite dal medico scolastico __________ interpellato
dal
TCA
, portano alla
conclusione che l
'
indicazione
di sottoporre l
'
attore ad una
visita specialistica non significava ancora, effettivamente, che esisteva un
problema ortodontico. Come visto, infatti, una diagnosi in tal senso ha potuto
essere esperita con certezza soltanto nell
'
aprile 2005 e la cura iniziare nell
'
agosto successivo.
Lo stesso specialista
è stato concorde nell
'
affermare
che nel marzo 2004, quando AT 1 è stato appositamente visitato dal dentista
scolastico per la sottoscrizione della nuova copertura complementare, lo stato
della sua dentatura – essendo nato il 2 aprile 1994, a quel momento aveva 9
anni e 11 mesi e mezzo - poteva suggerire al dr. med. dent. __________ di
consigliare alla famiglia un consulto specialistico, senza tuttavia che ciò denotasse
che l
'
attore avesse
effettivamente ed imperativamente bisogno di un trattamento ortodontico (doc.
XXV: domanda n. 4).
D
'
avviso del
TCA
, pertanto, è a giusta ragione che lo stipulante ha dichiarato di
non essere a conoscenza,
nel mese di marzo 2004
, di malformazioni
dentarie o mascellari del figlio che necessitassero di un intervento
correttivo. Neppure, sempre a quel momento, era stato previsto un trattamento o
un controllo ortodontico
a dipendenza di
tali malformazioni.
In occasione della
compilazione del certificato di salute dell
'
attore, il papà non poteva dunque immaginare se il figlio
abbisognasse di cure ortodontiche. Egli ha infatti appreso dell
'
esistenza di malformazioni dentarie non
prima del settembre 2004, perciò, dovendo porsi al momento della sottoscrizione
della proposta assicurativa, non si configura una reticenza da parte dello
stipulante.
Ne consegue che nella
compilazione del questionario sullo stato di salute del figlio, il suo
rappresentante non ha taciuto volontariamente all
'
assicuratore un fatto rilevante e nemmeno ha dichiarato fatti
inesatti.
L
'
enunciato dell
'
art. 6 LCA non trova quindi concretizzazione.
13.   Infine,
questo Tribunale osserva che in calce al questionario dentario (doc. A3), prima
dello spazio destinato all
'
apposizione
della firma del proponente, figura quanto segue:
"
(…) Il proponente è responsabile della veridicità
delle risposte date nella presente proposta, anche se queste sono scritte da
una terza persona. Ogni dichiarazione incompleta o falsa può comportare il
rifiuto delle prestazioni, delle riserve o l
'
annullamento del contratto ai sensi dell
'
articolo 6 LCA. (…) L
'
affiliazione è subordinata al ricevimento del
questionario dentario compilato da un medico dentista con diploma federale o di
un diploma equivalente riconosciuto in Svizzera."
Occorre a questo
proposito rilevare che quand
'
anche
fosse stato possibile che già nel marzo 2004 fosse effettivamente riscontrabile
la necessità per il bambino di sottoporsi in futuro ad un trattamento di tipo
ortodontico, l
'
opinione del primo
professionista del servizio dentario scolastico, dr. med. dent. __________, non
poteva comunque essere messa in dubbio dall
'
attore, poiché egli non ne aveva i mezzi.
In effetti, è vero che
i
l proponente perde i suoi diritti anche quando ignora l'erroneità
delle sue dichiarazioni, ma questa ignoranza deve forzatamente implicare un
errore da parte sua. Ciò nonostante, non c
'
è un errore del proponente quando egli omette di dichiarare dei
fatti conosciuti
da parte di soli professionisti
(cfr. consid. 3). Lo
stipulante non ha dunque commesso alcun errore, perché gli era impossibile
dichiarare un fatto conosciuto da parte di soli odontoiatri.
14.   La
petizione deve pertanto essere accolta e la disdetta contrattuale dell'11
gennaio 2006 annullata, con conseguente ripristino del contratto assicurativo
stipulato il 19 marzo 2004 e regolarmente in essere dal 1° aprile 2004. L'assicuratore
riconoscerà quindi all'attore i costi delle cure ortodontiche sorte nel 2005,
come pure le spese derivanti da altre eventuali cure dentarie, sempreché anch'esse
abbiano avuto origine nel periodo dal 1° aprile 2004 fino al momento dell'illecita
disdetta.
Visto l'esito della vertenza, non si fa
luogo all'esperimento di una perizia neutra come richiesto dall'attore, né
tanto meno si attribuiscono ripetibili all'attore, poiché non è rappresentato
da un legale. Si giustifica invece l'attribuzione alla parte vincente in causa
di indennità per le spese (copie, invii raccomandati, ecc. …) sostenute che
vengono cifrate in CHF 80.--.
15.   Con
il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale
del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di
diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.
72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1
lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile
soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo
importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una
questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per
l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate
dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere
la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.
b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni
cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97
cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è
stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per
l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di
prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato
presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo
integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il
ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.
Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei
limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in
materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2
lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui
l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non
può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il
ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia ammissibile,
è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso
non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che la
decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e che
venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo
proposito,
Bernard Corboz
, Introduction à la
nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319 segg., in
particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore
litigioso è rappresentato dalla pretesa di riconoscimento delle passate e
future cure odontoiatriche di cui abbisogna l
'
attore. La copertura, stipulata con una durata di cinque anni (art.
13 CGA), prevede il riconoscimento del 75% dell
'
importo fatturato secondo tariffa, ma al massimo Fr. 15
'
000.- per anno civile (art. 3 C__________A).
Trattandosi di una causa
di carattere pecuniario, sono quindi dati gli estremi per interporre un
eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore
litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Infine, secondo l'art.
49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone
perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
accolta
.
1.1   È
annullata la disdetta dell
'
11
gennaio 2006 e di conseguenza il contratto assicurativo per le cure dentarie __________
in vigore dal 1° aprile 2004 mantiene la sua validità.
1.2.   L
'
assicuratore è tenuto a riconoscere all
'
attore i costi derivanti dal trattamento
ortodontico iniziato nel 2005 ed ogni altra eventuale cura dentaria sorta fino
all
'
11 gennaio 2006.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si attribuiscono ripetibili ma l'assicuratore convenuto è condannato
a rimborsare a parte attrice le spese vive sostenute per la causa cifrate in
CHF 80.--.
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso al
Tribunale
federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla
notificazione, come specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti