ti_gerichte · 32.2019.190 · 2019-10-02 · it
Rifiuto rendita. Assicurato che soffre di più patologie. Valutazione SMR non è sufficiente. Rinvio atti per valutazione pluridisciplinare (in ambito oncologico, endocrinologico e neurologico)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2020 32.2019.190
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2020 32.2019.190
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2020 32.2019.190

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.190
PC
/
sc
Lugano
16 giugno 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 ottobre 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 2 ottobre 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato il __________
1969, attivo presso la __________ quale cuoco a tempo pieno dal 1999 - in
malattia al 100% dal 16 novembre 2017, all’80% dal 9 gennaio 2018 e al 50% dal
5 marzo 2018 e continua - in data 11 giugno 2018 ha inoltrato una domanda volta
all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, indicando di essere affetto da: “
1.
Ca papillifero della tiroide con metastasi linfonodali (Di. Sett. 2017),
tiroidectomia e svuotamento LK (novembre 2017), radioterapia (dicembre 2017);
2. Neuropatia N. peroneo dx da compressione con paresi residuale (novembre 2017);
3. Stenosi foraminale C5/C6 con contatto sulla radice C6 sx (Di. Ottobre 2017)
”
(doc. 3, 10 e 15 incarto AI).
1.2.   Dopo avere esperito gli
accertamenti medici ed economici del caso - e, in particolare, dopo avere
acquisito agli atti l’incarto LAMAL e il rapporto finale del 13 settembre 2018
(doc. 17 incarto LAI) insieme all’annotazione dell’11 luglio 2019 (doc. 30
incarto LAI) del medico SMR, dr.ssa med. __________, specialista FMH in
medicina interna generale, -  l’UAI, con decisione del 2 ottobre 2019 (doc. 43
incarto AI; preavvisata il 26 agosto 2019: doc. 38 incarto AI), ha respinto la
richiesta di prestazioni, in quanto:
"
Esito
degli accertamenti:
Dalla documentazione medica acquisita all'incarto il nostro Servizio medico
regionale (SMR), ha ritenuto che il danno alla salute di cui l'assicurato è
portatore, gli ha comportato i seguenti periodi di riduzione di rendimento in
ogni attività:
100% dal 14.11.2017 al 08.01.2018
80% dal 09.01.2018 al 05.03.2018
50% dal 06.03.2018 in avanti
A tale proposito abbiamo provveduto ad effettuare il raffronto dei redditi per
determinare il grado d'invalidità dal 14.11.2018 (dopo un anno d'attesa, art.
28 cpv. 1 lett. b LAI) in avanti.
Salario da valido
Senza il danno alla salute e lavorando quale cuoco lei sarebbe stato in grado
di percepire un salario annuo di Fr. 45'499.- per il 2018.
Salario da invalido
(…). La presente giurisprudenza impone quindi che il reddito da
invalido vada d'ora in poi determinato in applicazione dei valori nazionali
(tabella TA1). Utilizzando i dati forniti dalla citata tabella elaborata
dall'Ufficio federale di statistica l'assicurato nel 2018 avrebbe potuto
realizzare un salario annuo di Fr. 67'394 (attività semplici e ripetitive,
valore mediano).
(…).
Con una riduzione di rendimento del 50% e con diminuzione del 5% per ragioni
sociali, il salario da invalido è di Fr. 32'012.--.
Grado d'invalidità
Dal raffronto fra il reddito da valido (45'499) e quello da invalido
(32'012) risulta una perdita di guadagno del 30%.
Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40%, il diritto alla rendita non
esiste.
Misure d'ordine professionale non risultano attuabili.
Osservazioni:
Le osservazioni presentate in opposizione al progetto di decisione
del 26.08.2019 non apportano alcun elemento atto a poter modificare le
conclusioni alle quali l'amministrazione era giunta.
Per quanto concerne la richiesta di aumentare la deduzione dal
reddito da invalido almeno al 20% sono stati riesaminati i fattori di riduzione
contestati e risultano essere corretti.
L'assicurato ha un'abilità lavorativa del 50% in ogni attività
pertanto per determinare il grado d'invalidità è necessario considerare il
minor discapito economico che nel caso in questione viene dato utilizzando il
reddito da invalido in attività adeguate. Il grado d'invalidità del 30% viene
pertanto confermato.
In definitiva il progetto di decisione del 26.08.2019 risulta
corretto e deve pertanto essere confermato.
Decidiamo pertanto:
La richiesta di prestazioni è respinta.” (doc. 42 incarto AI;
n.d.r.: il grassetto e la sottolineatura non sono della redattrice).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 28
ottobre 2019 RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha postulato l’annullamento
della decisione impugnata e, in via principale, il riconoscimento di una
rendita intera rispettivamente, in via subordinata, che vangano “
disposti
nuovi accertamenti per valutare l’attuale stato di salute del signor RI 1
” (cfr.
doc. I, pag. 5 e 6).
La patrocinatrice dell’insorgente contesta la valutazione medica operata
dall’amministrazione, in quanto il suo cliente presenta un’incapacità
lavorativa dell’80% in qualsiasi attività professionale. Il suo assistito ha,
quindi, diritto ad una rendita intera. A suffragio delle proprie argomentazioni,
produce il certificato medico del 10 ottobre 2019 del medico curante, dr.ssa
med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. C).
La rappresentante del ricorrente contesta pure l’applicabilità dei dati
statistici (TA 1, attività semplici e ripetitive) per determinare il reddito da
invalido del suo cliente. RI 1 ha 49 anni, dal 1999 lavora come cuoco nel
ristorante della compagna, non ha alcuna formazione specifica, ha terminato le
scuole medie e appreso il mestiere sul campo. Non percepisce una “
Soziallohn
”,
ma uno stipendio al 20% (fr. 758.40 mensili) - conformemente alla sua capacità
lavorativa residua - che è da ritenersi adeguato, poiché vi è una convenzione
collettiva di lavoro e quello che percepisce è superiore a quanto previsto
dalla medesima. Inoltre l’assicurato ha intrapreso un’attività lucrativa da lui
esigibile e confacente al suo stato di salute e ha messo a frutto la sua
capacità lavorativa nella maniera massima possibile. Per questi motivi, il
reddito da invalido deve essere quello che egli percepisce nella sua attività
abituale di cuoco al 20% e non quella derivante dalle tabelle TA 1. Anche in
questo caso il suo assistito ha, quindi, diritto ad una rendita intera.
La patrocinatrice dell’insorgente osserva che, quand’anche si volesse tenere
conto dei dati statistici delle tabelle, il reddito da invalido del suo cliente
ammonterebbe comunque a fr. 13'478.80 rispettivamente, considerata una riduzione
sociale del 10%, a fr. 12'131.- e, quindi, presenterebbe una perdita di
guadagno del 73.33%, a fronte di un reddito da valido di fr. 45'499.-. Avrebbe,
pertanto, parimenti diritto ad una rendita intera.
Da ultimo, la rappresentante del ricorrente ha chiesto che il suo assistito
venga posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria con il gratuito
patrocinio.
1.4.   Il 28 ottobre 2019 (doc. V)
l’avv. RA 1 ha versato agli atti il certificato medico del 28 ottobre 2019
della dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. V-1), il
referto medico del 20 settembre 2019 relativo alla consultazione
neurochirurgica del 17 settembre 2019 della dr.ssa med. __________ del __________
(doc. V-2) e il referto radiologico RM cervicale del 17 maggio 2019 (doc. V-3).
1.5.   L’11 novembre 2019 (doc. VII)
la patrocinatrice dell'insorgente ha versato agli atti il certificato
municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria debitamente compilato,
vidimato e corredato da svariata documentazione (doc. VII+1).
1.6.   Nella risposta del 19
novembre 2019 l’UAI, dopo aver versato agli atti l'incarto LAI riguardante
l’assicurato, ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VIII). A suffragio
delle proprie argomentazioni ha versato agli atti l’annotazione del 13 novembre
2019 del medico SMR, dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina
interna generale (doc. VIII-1).
1.7.   In data 2 dicembre 2019 (doc.
X) la rappresentante del ricorrente ha ribadito che la decisione dell’UAI non
ha tenuto conto di tutte le problematiche di cui soffre il suo assistito, il
cui stato di salute è peggiorato, presentando una incapacità lavorativa di
almeno l’80%. Neppure una recente infiltrazione al Centro __________, su
indicazione del __________, ha dato gli esisti sperati. A suffragio delle
proprie argomentazioni ha versato agli atti il certificato medico del 28
novembre 2019 della dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna
(doc. D-1), il referto medico del 20 settembre 2019 relativo alla consultazione
neurochirurgica del 17 settembre 2019 della dr.ssa med. __________ del __________
(doc. D-4, già agli atti quale doc. V-2), il referto radiologico RM cervicale
del 17 maggio 2019 (doc. D-5, già agli atti quale doc. V-3), il referto medico
del 7 novembre 2019 relativo Elettroneuromiografia (ENMG) del 5 novembre 2019 del
dr.ssa med. __________ del __________ (doc. D-2 e D-3), il referto radiologico
RM colonna lombare nativo e con contrasto del 28 ottobre 2019 (doc. D-6) e il
referto medico del 15 ottobre 2019 della dr.ssa __________ del Centro __________
(doc. D-7).
1.8.   Nelle osservazioni del 10
dicembre 2019 l’UAI ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.
XII). A suffragio delle proprie argomentazioni ha versato agli atti
l’annotazione del 13 novembre 2019 del medico SMR, dr.ssa med. __________,
specialista FMH in medicina interna generale (doc. XII-1).
1.9.   In data 19 dicembre 2019
(doc. XIV) la patrocinatrice dell’insor-gente ha ribadito che la decisione
dell’UAI non ha tenuto conto di tutte le problematiche di cui soffre il suo
assistito, in particolare della ipocalcemia, e, quindi, l’amministrazione non
ha accertato in maniera sufficientemente approfondita lo stato di salute del
suo cliente, che è pure peggiorato nel tempo e non è abile al 50% come ritenuto,
a torto, dall’UAI.
1.10.   Nelle osservazioni 9 gennaio 2020
l’UAI ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso, puntualizzando in
particolare quanto segue:
"
(…) preso atto dello scritto di controparte, riprese le
considerazioni già rese con le osservazioni del 10 dicembre 2019 basate sulla
valutazione del Servizio medico regionale (SMR) di stessa data, lo
scrivente UAI precisa:
-   che la nuova
documentazione medica è successiva alla decisione impugnata del 2 ottobre 2019;
-   che la
stessa non motiva una diversa valutazione del caso fino al momento di emanazione
della decisione impugnata, che delimita il potere cognitivo del giudice, con
conferma delle conclusioni rese a livello medico-funzionale (cfr. rapporto
finale del SMR del 13 settembre 2018);
-   che la nuova
diagnosi di ipocalcemia è stata indicata per la prima volta dalla dr.ssa med. __________
nel referto del 28 novembre 2019 presentato in fase ricorsuale;
-   che tale
diagnosi non è confermata dal SMR in assenza di elementi strumentali oggettivi
(referti di laboratorio) e di sintomi neurologici attestati da specialisti.” (doc.
XVI; n.d.r.: le sottolineature non sono della redattrice).
1.11.   Il doc. XVI è stato trasmesso
per conoscenza alla rappresentante del ricorrente (doc. XVII).
in diritto
2.1.   Il TCA è chiamato a stabilire
se l’amministrazione ha corretta-mente o meno rifiutato di assegnare
all’assicurato una rendita di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con
invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di
rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica,
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi
fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un
danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia
o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il
danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno,
perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in
vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una
rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono
invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a
un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA
il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Nel confronto dei redditi
la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Secondo la giurisprudenza
per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al
momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido
e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la
valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone
intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul
diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.2.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.3.   Nella presente fattispecie
con la decisione avversata l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni, in
quanto l’assicurato - che era stato, totalmente o parzialmente, inabile al
lavoro in qualsiasi attività lavorativa ininterrottamente a decorrere dal 14 novembre
2017- è stato considerato nuovamente abile al 50% (presenza a tempo pieno con
riduzione del rendimento del 50%) a partire dal 6 marzo 2018 e continua in ogni
attività (abituale e adeguata).
L’amministrazione ha indicato di essersi fondata sul rapporto finale del 13
settembre 2018 del medico SMR, dr.ssa med. __________, specialista FMH in
medicina interna generale, (doc. 17 incarto LAI) la quale - sulla base della
documentazione medica agli, in particolare dell’incarto LAMAL - ha posto la
diagnosi
con
ripercussione sulla capacità lavorativa di:
"
Carcinoma
della tiroide,
-   diagnosi 09.2017
-   differenziato
di tipo papillare, multifocale, con metastasi linfonodali laterocervicali
bilaterali, pT2m, PN1b
-   14.11.2017
Tiroidectomia totale e svuotamento selettivo bilaterale del collo e di VI-VII
livello dei linfonodi, monitoraggio elettrofisiologico del n. vagus
-   Radioterapia dal 18.11.2017 - 12.2017, 5550MBq
-   Residuo tiroideo lobo destro
-   Terapia sostitutiva con tiroxina, vitamina D e calcium
Neuropatia del nervo peroneo destro da compressione al caput
fibulae, con paresi
-   ENG 17.11.2017
-   Stecca di Heidelberg
Stenosi foraminale C5/C6 con contatto sulla radice C6 sinistra
-   RM e consulto neurochirurgico 10.2017”
e la diagnosi
senza
ripercussione sulla capacità lavorativa di:
"
Ernioplastica
cervicale C6-C7 post-traumatica circa 1996
Appendicectomia all'età di 18 anni.” (doc. 17, pag. 2 incarto AI)
Il medico SMR ha considerato
RI 1, sia nell’attività abituale (cuoco) sia in attività adeguate, totalmente
inabile dal 14 novembre 2017 e parzialmente abile dal 9 gennaio 2018 (in misura
del 20%) e dal 6 marzo 2018 (in misura del 50%; presenza a tempo pieno con
riduzione del rendimento del 50%) e continua, con prognosi incerta/dubbia sia
nell’attività abituale sia in quelle adeguate. (doc. 17, pag. 2 incarto AI)
Il medico SMR ha, poi, stabilito l’esigibilità lavorativa (carico massimo: 15 kg;
alternanza della postura al bisogno inclusa; nessuna difficoltà nello svolgere
lavori di precisione; necessità di pause supplementari inclusa: doc. 17, pag. 2
e 3 incarto AI).
Sub
“
Ulteriori risorse e limiti presenti e
disponibili
” ha indicato:
"
Astenia e
stanchezza; Non può dorso-flettere il piede destro, ha bisogno di portare una
stecca di Heidelberg; non deve fare movimenti bruschi con il collo.” (doc. 17,
pag. 3 incarto AI)
Il medico SMR ha puntualizzato che non erano applicabili terapie che avrebbero
migliorato o mantenuto verosimilmente la capacità lavorativa e che era indicata
una revisione, dopo un anno, per “
possibilità di miglioramento della CL
”
(doc. 17, pag. 3 incarto AI).
Sub
“
Osservazioni conclusive
” ha
indicato: “
Assicurato in stato di trattamento d’un carcinoma della tiroide
metastatizzante, in terapia sostitutiva
” (doc. 17, pag. 3 incarto AI).
L’amministrazione si è
fondata pure sull’annotazione dell’11 luglio 2019, con cui il precitato medico
SMR ha confermato il precedente parere, ritenendo indicata una revisione, dopo
due anni (doc. 30 incarto AI).
2.4.   Il TCA osserva che dalle
tavole processuali emerge che, il 27 ottobre 2018 (doc. 12 incarto LAMAL), su
richiesta dell’assicuratore LAMal, la dr.ssa med. __________, specialista FMH
in medicina interna, ha attestato quanto segue:
"
Diagnosi:
1. Ca
papillifero della tiroide con metastasi linfonodali bilaterali, stadio UCC:
pT2m, pN1b, Vol1, R1 (Di. Settembre 2017) con:
-   tiroidectomia
totale con svuotamento linfonodale selettivo bilaterale (14 novembre 2017, __________);
-   radioiodioterapia;
-   ipoparatiroidismo e ipotireosi secondari all’intervento;
2. Neuropatia
del N. peroneo destro da compressione (post intervento di tiroidectomia),
diagnosi 14 settembre 2017 in risoluzione spontanea lenta;
Stenosi foraminale paramediana C5/C6
con contatto sulla radice C6 a sinistra (IRM e consulto neurochirurgico ottobre
2017; dr.ssa __________).
Evoluzione sull’inabilità lavorativa:
Inabilità lavorativa al 100% dal
14.11.2017 al 8.01.2018, all’80% dal 09.01.2018 al 4.3.2018, al 50% dal
5.03.2018 a tutt’ora.
Cure attuali:
Antalgia con pregabalina, duloxina,
miorilassanti e AINS al bisogno. Sostituzione tiroidea e terapia con calcio e
calcitriolo. Controlli regolari presso ORL, medicina nucleare e neurologia.
Verrà ricoverato in dicembre nel servizio di medicina nucleare.
Prognosi dell’inabilità lavorativa:
Nel prossimo futuro è improbabile un
rientro lavorativo nella sua professione di cuoco al 100%.
Quante consultazioni presso di me nell’arco del mese? Ca. 2.
Terapia attuale
PREGABALIN Pfizer caps 150 mg 1-0-1;
Mydocalm 150 1-0-1;
Calciumsandoz 1000 0-0-1;
Calcitriol 0.5 ore 16.00;
Cymbalta 60 mg 1-0-0;
Tirosint 137 1-0-0-0.”
Nel mese di gennaio 2019
(doc. 13 incarto LAMAL), sempre su richiesta dell’assicuratore Lamal, la dr.ssa
med. __________, specialista FMH in medicina interna, ha attestato quanto
segue:
"
Diagnosi:
1. Ca
papillifero della tiroide con metastasi linfonodali bilaterali, stadio UCC:
pT2m, pN1b, Vol1, R1 (Di. Settembre 2017) con:
-   tiroidectomia
totale con svuotamento linfonodale selettivo bilaterale (14 novembre 2017, ORL
Civico);
-   radioiodioterapia;
-   ipoparatiroidismo e ipotireosi secondari all’intervento;
2. Neuropatia
del N. peroneo destro da compressione (post intervento di tiroidectomia),
diagnosi 14 settembre 2017 in risoluzione spontanea lenta;
Stenosi foraminale paramediana C5/C6
con contatto sulla radice C6 a sinistra (IRM e consulto neurochirurgico ottobre
2017; dr.ssa Kuhlen).
Evoluzione sull’inabilità lavorativa:
Persiste ad oggi un’inabilità lavorativa al 50%.
Cure attuali:
Antalgia con pregabalina, duloxina,
miorilassanti e AINS al bisogno. Sostituzione tiroidea e terapia con calcio e
calcitriolo. Controlli regolari presso ORL, medicina nucleare e neurologia. Valutazione
a dicembre con scintigrafia che mostra un’assenza di recidiva del tumore.
Prognosi dell’inabilità lavorativa:
Persiste inabilità al 50% per importanti
dolori cervicali, nevralgia al piede destro e malesseri vassovagali
probabilmente ascrivibile a ipocalcemia. Prevista valutazione cardiologica
tramite scintigrafia miocardica.
Quante consultazioni presso di me nell’arco del mese? Ca. 2.
Terapia attuale
PREGABALIN Pfizer caps 150 mg 1-0-1;
Mydocalm 150 1-0-1;
Calciumsandoz 1000 0-0-1;
Calcitriol 0.5 ore 8.00 e ore 16.00;
Cymbalta 60 mg 1-0-0;
Tirosint 137 1-0-0-0.”
Interpellata in proposito
dall’UAI, nell’annotazione dell’11 luglio 2019, il medico SMR, dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna generale, ha rilevato quanto segue: “
(…)
Valutazione: Il RAF del 13.09.2018 rimane invariato. Prevedere una
revisione fra due anni
” (doc. 30 incarto AI; n.d.r.: la sottolineatura non è
della redattrice).
Davanti al TCA l’assicurato ha versato agli atti il certificato medico del 10
ottobre 2019 della dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna,
giusta il quale il “
paziente è inabile al lavoro per malattia al 80% dal
21.10.2019 al 09.11.2019
” (doc. C).
L’assicurato ha versato agli atti altresì il certificato medico del 28 ottobre
2019 (doc. V-1) del medesimo medico curante, mediante il quale ha attestato
quanto segue:
"
il Signor RI
1 presenta un peggioramento delle sue condizioni di salute e che dal 21.10.2019
è in malattia all'80% per un tempo al momento non definibile. Come nuovo
aggiornamento delle sue patologie, oltre a quelle in vostro possesso vi è:
-   lpocalcemia
cronica persistente su ipoparatiroidismo iatrogeno post tiroidectomia totale.
-   Cervicalgia
cronica irradiante agli arti superiori in particolare cervicobrachialgia C6
destra (seguito in neurochirurgia __________, Dr.ssa __________, referto
allegato) con:
o IRM lombare maggio 2019: iniziale
ernia paramediana a destra C7-D1 senza conflitti. Spondilosi C5-C6.
o Infiltrazione periradicolare con
Kenakort 15 ottobre 2019, Dr.ssa __________, Centro __________.
o Stenosi foraminale paramediana
C5/C6 con contatto sulla radice C6 a sinistra (IRM e consulto neurochir ottobre
2017).
o Stato dopo ernioplastica C6/7 1996) dopo incidente
stradale.” (doc. V-1).
L’assicurato ha versato pure agli
atti il referto radiologico RM cervicale del 17 maggio 2019 (doc. V-3), giusta
il quale:
"
Referto
Non anomalie della giunzione occipito-cervicale.
Lordosi fisiologica e buon allineamento vertebrale.
Il segnale del midollo è normale, il canale spinale ha dimensioni
normali.
Livello C5-C6
Iniziale fusione dello spazio intersomatico. Spondilosi discreta
anteriore. Inizia spondilosi posteriore
paramediana a sinistra associata ad erniazione discale con lieve
obliterazione dello spazio subaracnoideo.
Non si evidenziano significative compressioni.
Progressa fusione C6-C7 ove il canale spinale ha dimensioni
normali, non segni compressivi.
Livello C7-D1
Iniziale ernia discale paramediana a destra senza rilevanti
compressioni.” (doc. V-3; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
L’assicurato ha versato
pure gli atti il referto medico del 20 settembre 2019 relativo alla
consultazione neurochirurgica del 17 settembre 2019 della dr.ssa med. __________
e della dr.ssa med. __________ del __________ (doc. V-2), giusta il quale:
"
Motivo
del consulto
Cervicobrachialgia C6 destra.
Diagnosi secondarie
Tiroidectomia totale e svuotamento laterocervicale bilaterale per carcinoma
differenziato della tiroide con secondarismi in sede laterocervicale
ricorrenziale (14.11.2017)
-   Neuropatia
del nervo peroneo comune a destra determinante piede cadente.
Diagnosi
-   Stenosi
foraminale C5-C6 bilaterale in contesto di spondilosi con/su:
•   Stato dopo fusione C6-07 nel 1996 dopo incidente in macchina.
Storia clinica
Facciamo oggi conoscenza del signor RI 1, 49 anni, in buone
condizioni generali, di professione cuoco, accompagnato dalla moglie. Il
paziente riferisce di soffrire cronicamente di dolori cervicali irradianti agli
arti superiori ma che ultimamente, in particolare da luglio, tali dolori sono
peggiorati localizzandosi a livello cervicale destro, a livello della spalla
omolaterale associandosi a delle parestesie formicolanti lungo il dermatomero
C6 del braccio e dell'avambraccio coinvolgendo poi le prime tre dite della mano
destra. Contestualmente sono presenti delle parestesie formicolanti anche a
livello delle prime tre dita della mano sinistra. Fino ad oggi il paziente ha
eseguito fisioterapia con miglioramento della sintomatologia e un ciclo breve
di cinque giorni di antinfiammatori con beneficio.
Esame neurologico
Non deficit neurologici focali, in particolare non deficit
steno-estesici agli arti superiori. Noto piede cadente destro. Riflessi
osteotendinei degli arti superiori normoelicitabili e simmetrici. Non Hoffman,
Non Lhermitte.
Esami complementari
RM cervicale del 17.05.2019: esiti di pregressa fusione C6-C7; a
livello C5-C6 iniziale riduzione dello spazio intersomatico con spondilosi anteriore
discreta iniziale e anche posteriore specie in sede paramediana sinistra
associata a ernia discale con lieve obliterazione liquorale ma senza
compressioni; a livello C7-Th1 ernia discale paramediana destra senza
compressioni radicolari.
Procedere
Considerato il quadro clinico, neurologico e radiologico, abbiamo
illustrato al paziente e alla moglie la RM spiegando le motivazioni della
sintomatologia. Attualmente, vista l’assenza di deficit neurologici, non
abbiamo posto indicazioni neurochirurgiche ma abbiamo consigliato di eseguire
degli approfondimenti radiologici con una TC cervicale al fine di studiare
meglio la componente ossea della stenosi e approfondimenti
elettroneurofisiologici con ENMG degli arti superiori, PESS e PEM al fine di
indagare una sofferenza radicolare o midollare.
Per quanto riguarda la sintomatologia del paziente abbiamo
concordato di eseguire un’infiltrazione interlaminare C5-C6 destra presso il
Centro di Terapia del Dolore. Rivedremo il paziente a distanza di un mese
dall’infiltrazione per valutarne l’efficacia e con gli esami di
approfondimento. Rimaniamo a disposizione in caso di necessità.
Il caso è stato discusso con la dr.ssa __________.” (doc. V-2;
n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
Interpellata in proposito
dall’UAI, nell’annotazione del 13 novembre 2019, il medico SMR, dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna generale (doc. VIII-1), ha rilevato quanto
segue:
"
(…) Le
affermazioni soggettive d'un peggioramento della cervicalgia da luglio 2019 -
come indicato dal paziente durante la visita neurochirurgica del 17.09.2019 -
non hanno finora trovato un riscontro oggettivo nei referti clinici messi a
disposizione.
I referti attualmente prodotti in ricorso non propongono dati che oggettivano
uno stato di salute peggiorato. Confermo, quindi, la validità delle conclusioni
indicate nel rapporto finale del 13.09.2018.”
In seguito l’assicurato ha
versato agli atti il certificato medico del 28 novembre 2019 della dr.ssa med. __________,
specialista FMH in medicina interna (doc. D-1), mediante il quale ha attestato
che:
"
il Signor RI
1 presenta un peggioramento delle sue condizioni di salute progressivo negli
ultimi mesi e che dal 21.10.2019 è in malattia all'80% per un tempo al momento non
definibile. Segue un nuovo aggiornamento delle sue patologie, oltre a quelle in
vostro possesso:
1. lpocalcemia cronica
persistente su ipoparatiroidismo
iatrogeno post tiroidectomia totale. Il contralto dell'ipocalcemia è sempre
stato complicato, maggiormente da giugno dove per motivi di intolleranza al
calcitriolo (importante nausea) abbiamo dovuto sospendere questa terapia. II
paziente presenta come sintomi dei
malesseri persistenti, vertigini,
debolezza muscolare e dolori muscolari generalizzati, parestesie, tremori,
crampi e distimia
. In valutazione con lo specialista Dr. __________, __________,
si sta valutando la richiesta alla cassa malati del riconoscimento di una
sostituzione con PTH sottocutanea.
2. Cervicalgia cronica irradiante agli arti superiori
in
particolare cervicobrachialgia C6 destra nel contesta di
stenosi foraminale
(seguito in neurochirurgie __________, Dr.ssa __________ e centro del dolore
Dr.ssa __________, cfr. referti allegati) con:
a. IRM cervicale maggio 2019: iniziale ernia. paramediana a destra
07-D1 senza conflitti. Spondilosi discreta anteriore 05-C6. Iniziale spondilosi
posteriore paramediana a sinistre associata ad erniazione discale con lieve
obliterazione dello spazio subaracnoideo.
b. • Infiltrazione periradicolare per esacerbazione dei dolori su
stenosi foraminale C5-C6 bilaterale con Kenakort 15 ottobre 2019, Drssa __________,
Centro __________, senza beneficio, anzi con peggioramento dei dolori.
c. Stenosi foraminale paramediana 05/C6 con contatto suite radice
06 a sinistre (IRM e consulta neurochirurgie ottobre 2017).
d. Stato dopo ernioplastica C6/7 (- 1996) dopa incidente stradale.
e. Eventuale accentuazione dei dolori su ipocalcemia.
3. Dolori lombari e agli arti inferiori bilateralmente
(Di:
ottobre 2019) su moderata discopatia L4-L5 (IMR ottobre 2019) e verosimilmente
anche su ipocalcemia.
4. Persiste paresi del N.
peroneale iatrogena condizionante
piede cadente a destra cronico.
Per tutti questi motivi un'inabilità lavorativa almeno al 80% è
chiaramente data.” (doc. D-1; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).
L’assicurato ha versato agli
atti anche il referto medico del 15 ottobre 2019 della dr.ssa __________ del
Centro __________ (doc. D-7), giusta il quale:
"
Riferiamo
del summenzionato paziente che in data 15.10.2019 è stato sottoposto a
un'infiltrazione peridurale cervicale con posizionamento di un catetere verso
l'emergenza radicolare C6 destra, con applicazione di 80 mg di Kenacort e 2 ml
di Ropivacain 0.2% seconda protocollo dell'International Spine Intervention
Society.
Diagnosi principale
Cervicabrachialgia C6 destra su/con
-   stenosi foraminale C5-06 bilaterale in contesto di spondilosi
-   stato dopo fusione C6-C7 nel 1996 dopa incidente in macchina.
Diagnosi collaterali
Tiroidectomia totale e svuotamento laterocervicale bilaterale per
carcinoma differenziato della tiroide con secondarismi in sede.
-   Neuropatia
del nervo peroneo comune a destra determinante piede cadente.
Allergie
Non note.
Anamnesi
Il signor RI 1, di professione cuoco, lamenta da anni dolori
cervicali. Ultimamente i dolori irradiano nella zona delle spalle bilaterali,
maggiori a destra, associati a delle parestesie formicolanti lungo il
dermatomero C6/ 07 destro fino alle dite II-IV delle mani bilaterali, maggiori
a destra. La fisioterapia ha data un beneficio transitorio.
Esame clinico
Non deficit evidenti di forza e/o sensibilità tattile.
Esami complementari
RM COLONNA CERVICALE NATIVA- 17/05/2019
(…).
Descrizione procedura
(…).
Impressione e procedere
Il risultato sarà da valutare a distanza di 10 giorni.
Contatteremo o rivedremo il paziente in ambulatorio per la valutazione del
risultato.” (doc. D-7; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).
L’assicurato ha versato agli
atti pure il referto radiologico RM colonna lombare nativo e con contrasto del
28 ottobre 2019 (doc. D-6), giusta il quale:
"
Indicazioni:
Dolori lombari irradianti agli arti inferiori. Cedimento con
caduta. Nota paresi peroneale a destra periferica. Stenosi del canale spinale,
ernia?
Referto:
Spazi L1-L2, L2-L3, L3-L4:
Lieve spondilosi ventrale, inoltre morfologia normale dei dischi
intervertebrali e delle faccette.
Non restringimento del canale spinale e dei forami di
coniugazione. Non compressione
radicolare e non alterazioni flogistiche.
Spazio L4-L5:
Moderata osteocondrosi e spondilosi con protrusione discale in
sede mediana, non
restringimento del canale spinale e dei forami di coniugazione,
non faccettopatia o flogosi con
captazione del liquido di contrasto.
Spazio L5-S1:
Discopatia con protrusione discale in sede mediana. Non
alterazioni flogistiche o degenerative
a livello delle faccette o in sede peri discale. Non compressione
di strutture nervose.
Conclusione:
• Moderata discopatia nei segmenti L4-L5 e L5-S1.
• Non spondilartrosi.
• Non alterazioni flogistiche a livello faccettario e peridiscale”.
(doc. D-6; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).
L’assicurato ha versato inoltre
agli atti il referto medico del 7 novembre 2019 relativo all’elettroneuromiografia
(ENMG) del 5 novembre 2019 del dr.ssa med. __________ del __________ (doc. D-2
e D-3), giusta il quale:
"
Indicazione
Cervicobrachialgia C6 destra.
Anamnesi
Paziente affetto da esiti di fusione C6-07 nel 1996 dopo incidente
in macchina e tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale bilaterale
per carcinoma differenziato della tiroide (11.2017).
Da due anni lamenta dolore cervicale con irradiazione a spalla e
lato esterno di braccio ed avambraccio, unitamente a formicolii alla mano di
destra. Viene richiesto uno studio EMGrafico nel sospetto di una radicolopatia
06 destra. Dopo infiltrazione interlaminare C5-C6 destra il paziente riferisce
risoluzione dei formicolii e modificazione del dolore, ora avvertito più sul
versante interno del braccio fino al gomito (ma non oltre).
Esame clinico mirato
Non deficit di forza al testing segmentario. Sensibilità tattile
preservata. ROT deboli e simmetrici. Dolore alla mobilizzazione passive della
spalla ed alla pressione locale.
Conclusione
Lo studio ENG-EMGrafico è normale, senza indizi elettrofisiologici
per una sindrome del tunnel carpale, una plessopatia brachiale o una
radicolopatia C5,061C7 e 08 a destra.
Seguirà separatamente referto dei potenziali evocati.
Da parte mia non sono previsti altri controlli, ma rimango a
disposizione al bisogno.” (doc. D-2; n.d.r.: il grassetto non è della
redattrice).
Interpellata in proposito
dall’UAI, nell’annotazione del 10 dicembre 2019, il medico SMR, dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna generale (doc. XII-1), ha rilevato quanto
segue:
"
(…)
Valutazione:
1.   diagnosi lpocalcemia:
-     La diagnosi
di ipocalcemia costituisce una emergenza in medicina interna che richiede delle
misure immediate contro i disturbi neurologici, cardiaci, muscolari e cognitive
potenzialmente letali.
-     Il fatto di
sostituire un preparato di Vitamina D (Calcitrolo) a giugno 2019 non
costituisce una sospensione della terapia sostitutiva di Calcium.
-     Il medico
curante non fornisce dei parametri di laboratorio, e non risultano a
disposizione dei nuovi referti del Dr. __________, endocrinologo.
Il medico curante non sembra aver
informato gli specialisti: nei referti del neurologo, delle neurochirurghe o
dell'anestesista che hanno visitato l'assicurato non compare la diagnosi di
ipocalcemia.
-     Gli
specialisti non rilevano vertigini, tremori, crampi o debolezza muscolare e
l'assicurato non menziona questi sintomi durante le visite. Il neurologo rileva
uno stato neurologico senza particolarità. L'elettroneurografia e l'elettromiografia
risultano normali. Le neurochirurghe rilevano delle buone condizioni generali
in assenza di deficit neurologici.
2.   diagnosi
Cervicalgia cronica irradiante agli arti superiori, in particolare
cervicobrachialgia C6 destra nel contesto di stenosi foraminale
Il neurologo rileva una sensibilità
conservata e dei riflessi simmetrici, non rileva un deficit di forza. L'ENG e
l'EMG risultano normali.
La RM cervicale del 17.05.2019 non
rileva delle compressioni. In confronto alla RM del 10.2017 non viene più
descritto un contatto sulla radice C5 a sinistra.
ln data 15.10.2019 è stato infiltrato
lo spazio epidurale con un anestetico ed un cortisonico. Il mancato beneficio
indica che l'ipotesi diagnostica non si è verificata: l'origine dei dolori
accusati non è nel midollo spinale o nelle radici della zona infiltrata.
3.   diagnosi Lombalgie:
La RM lombare del 28.10.2019 è senza
spondilartrosi, senza alterazioni flogistiche faccettarie o peridiscali. La
moderata discopatia L4-5 e L5-S1 rilevata nella RM del 28.10.2019 costituisce
un dato trovato in 80% di individui d'una popolazione generale asintomatica
della medesima fascia d'età dell'assicurato di 50 anni. Fonte: Systematic
Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations,
W. Brinjikji et al, Am J Neuroradiol 2013 Apr; 36(4):811-816.
4.   Il fatto
della paresi del nervo peroneale che causa un piede cadente a destra è già
conosciuto come diagnosi ed è stato considerato nei limiti funzionali.
Conclusione:
I referti non oggettivano un peggioramento clinico. Il RAF del
13.09.2018 rimane invariato.” (doc. XII-1; n.d.r.: le sottolineature non sono della
redattrice).
2.5.   Chiamato ora a pronunciarsi
il TCA non può approvare l’operato dell’UAI, in quanto il rapporto del 13
settembre 2018 (come pure l’annotazione dell’11 luglio 2019) del medico SMR,
dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna generale (doc. 17 e
30 incarto LAI) - sulla base della documentazione medica agli, in particolare
dell’incarto Lamal - non è sufficiente per concludere che RI 1 è abile al 50%
in qualsiasi attività a partire dal 6 marzo 2018 e continua.
A fronte delle patologie
di carattere oncologico, endocrinologico e neurologico di cui è affetto
l’assicurato (e del loro evolversi nel corso del 2018-2019, di cui si è già
ampiamente detto al consid. 2.4), considerato pure che nell’incarto Lamal non
figura alcuna valutazione specialistica (dello stato di salute dell’assicurato,
dell’esigibilità lavorativa e della sua capacità lavorativa residua) e che agli
atti mancano pure i questionari “
rapporto medico: integrazione
professionale/rendita
” (che non sono stati inviati/richiesti dall’UAI agli
specialisti curanti dell’assicurato), il rapporto del 13 settembre 2018 (come
pure l’annotazione dell’11 luglio 2019) - ove è stata peraltro indicata una
prognosi incerta/dubbia sia nell’attività abituale sia in quelle ritenute
adeguate - del medico SMR, specialista FMH in medicina interna generale (doc.
17 e 30 incarto LAI), non consente al TCA di concludere, con la necessaria
tranquillità, che RI 1 sia abile al 50% (presenza a tempo pieno e riduzione di
rendimento del 50%), in qualsiasi attività (abituale, quale cuoco, e adeguata,
secondo l’esigibilità lavorativa posta dal medico SMR nel rapporto finale del
13 settembre 2018, di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.4), a partire
dal 6 marzo 2018.
Tanto più che la decisione
contestata, che segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice
delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1; 130 V 140 e 129 V 4;
cfr. pure STF 9C_863/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.2.2 e 8C_792/2014 del 23
marzo 2015 consid. 3.3; STCA 32.2018.169 del 20 agosto 2019, consid. 2.4; STCA
32.2018.169 del 20 agosto 2019, consid. 2.4; STCA 32.2019.47 del 24 febbraio
2020, consid. 2.8; STCA 32.2019.159 del 2 giugno 2020, consid. 2.8), risale al
2 ottobre 2019.
I certificati medici esposti al consid. 2.4, possono essere considerati visto
che essi fanno riferimento ad una situazione clinica dell’assicurato anteriore
alla decisione dell’UAI e dunque, sono rilevanti nella presente procedura.
Giova qui difatti ricordare che, per costante giurisprudenza, il giudice delle
assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base
della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata e,
quindi, in concreto il 2 ottobre 2019. Fatti verificatisi ulteriormente possono
essere presi in considerazione se permettono un accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2;
DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b;
STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.11).
Il TCA rileva, inoltre, che - contrariamente a quanto indicato dall’amministrazione
nelle osservazioni del 9 gennaio 2020
(doc. XVI: “
la nuova diagnosi di ipocalcemia è stata indicata per la prima
volta dalla dr.ssa med. __________ nel referto del 28 novembre 2019 presentato
in fase ricorsuale
”) - già nel mese di gennaio 2019, sempre su richiesta
dell’assicuratore Lamal, la dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina
interna,
sub
“
prognosi dell’inabilità lavorativa
” aveva attestato
quanto segue: “
Persiste inabilità al 50% per importanti dolori cervicali,
nevralgia al piede destro e malesseri vassovagali probabilmente ascrivibile a ipocalcemia.
”
(doc. 13 incarto Lamal). Sempre nelle medesime osservazioni (doc. XVI), l’UAI
ha pure osservato che “
tale diagnosi non è confermata dal SMR in assenza di
elementi strumentali oggettivi (referti di laboratorio) e di sintomi
neurologici attestati da specialisti.
”. Il TCA non può approvare l’operato
dell’UAI, in quanto agli atti -  a parte l’incarto LAMal (ove, però, come
anzidetto, non figura alcuna valutazione specialistica) - mancano, come
anzidetto, i questionari “
rapporto medico: integrazione
professionale/rendita
” che l’UAI non ha inviato/ richiesto agli specialisti
curanti dell’assicurato e che dovrà, pertanto, raccogliere agli atti,
nell’ambito del rinvio di cui si dirà appresso.
È comunque utile sottolineare che, secondo la giurisprudenza federale in
materia di assicurazioni sociali, non è importante la diagnosi o l'insorgere
dell'evento (malattia o infortunio; cfr. DTF 142 III 671, consid. 3.7.3 e 3.8)
ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012
del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla
giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche
scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle
prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr.
STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231
consid. 5.3 pag. 234; STCA 32.2017.24 del 28 agosto 2016, consid. 2.7.2; STCA
32.2018.123 del 6 giugno 2019, consid. 2.8; STCA 32.2019.24 del 28 gennaio
2020, consid. 2.4; STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.8).
In questo contesto è pure utile ricordare che, a fronte di una questione
squisitamente medica, secondo la giurisprudenza federale, per determinare il
grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre (come nel caso di
specie) di diverse patologie non si devono semplicemente sommare le singole
valutazioni, bensì si deve far capo al giudizio globale che scaturisce dopo
ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati e, pertanto,
la questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possono sommare, e se
del caso in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di
principio il giudice non rimette in discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo,
“Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).
Dagli atti dell’incarto emerge, pertanto, la necessità di una valutazione specialistica
dello stato di salute dell’assicurato in ambito oncologico, endocrinologico e
neurologico.
Stante quanto precede, non consentono di giungere ad una diversa conclusione le
annotazioni del 13 novembre 2019 (doc. VIII-1) e del 10 dicembre 2019 (doc.
XII-1) del medico SMR, dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna
generale, di cui si è già ampiamente detto al consid. 2.4.
Analogamente a quanto valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12
aprile 2017, pubblicata in SVR 1/2018 IV nr. 4 - nella quale il TF ha reputato
che il rapporto del SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi
espresso su tutti gli aspetti rilevanti per la decisione - il TCA non può,
quindi, fondare il proprio giudizio sul rapporto finale 13 settembre 2018 (doc.
17 incarto LAI) e sull’annotazione dell’11 luglio 2019 (doc. 30 incarto LAI) del
medico SMR, dr.ssa med. __________, specialista FMH in medicina interna
generale.
All’UAI incombeva, dunque, prima di emettere la decisione impugnata il 2
ottobre 2019 (che segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice
delle assicurazioni sociali: DTF 132 V 215 consid. 3.1.1; 130 V 140 e 129 V 4; cfr.
pure STF 9C_863/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.2.2 e 8C_792/2014 del 23 marzo
2015 consid. 3.3; STCA 32.2018.169 del 20 agosto 2019, consid. 2.4), accertare
in maniera completa ed esaustiva quale fosse il reale stato di salute
dell’assicurata mediante un approfondimento peritale esterno (cfr. art. 44
LPGA). Non avendolo fatto, gli atti devono essere rinviati all’amministrazione
affinché ponga rimedio alle proprie mancanze per l’allestimento - previo
aggiornamento degli atti medici - di una perizia plurudisciplinare (in ambito
oncologico, endocrinologico e neurologico), prima di emettere una nuova
decisione relativa al diritto alla rendita del ricorrente.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale
deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece
rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente
Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto
all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione che necessitavano di un complemento o perché vi erano
delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (cfr., fra le
tante: STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.9).
Rilevato come, per le
ragioni già diffusamente anziesposte, ci troviamo di fronte ad un accertamento
dei fatti lacunoso, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione,
affinché metta in atto l’accertamento peritale necessario, al fine di chiarire
lo stato di salute dell’assicurato e le sue conseguenze sulla sua capacità
lavorativa nell’attività abituale e in attività adeguate.
Alla luce di quanto appena esposto la decisione impugnata va annullata e
l’incarto rinviato all’UAI per l’allestimento - previo aggiornamento degli atti
medici dal profilo somatico (tenuto conto della documentazione medica versata
agli atti anche in questa sede) - di una perizia plurudisciplinare (in ambito
oncologico, endocrinologico e neurologico), in cui gli specialisti coinvolti
procederanno, come di consueto, ad una discussione globale. Giova qui difatti
ribadire che, a fronte di una questione squisitamente medica, secondo la
giurisprudenza federale, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un
assicurato che soffre di diverse patologie (come nel caso di specie) non si
devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo al
giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati e, pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi
di inabilità si possono sommare, e se del caso in quale misura, è una
problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in
discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).
2.6.  Da ultimo, il TCA osserva che
risulta prematuro esaminare in questa sede la fattispecie con riferimento alle
ulteriori censure ricorsuali (in particolare, che, nel caso di specie, il
reddito da invalido dovrebbe essere quello che l’assicurato percepisce nella
sua attività abituale di cuoco al 20% e non quella derivante dalle tabelle TA 1
rispettivamente che andrebbe in ogni caso considerata una deduzione sociale del
10%: cfr. doc. I, pag. 4) sollevate dalla patrocinatrice in questa sede. Tali
questioni dovranno essere affrontate se e quando dovesse emergere che
l’esercizio di un’attività lucrativa (parziale) è esigibile dal punto di vista
medico (DTF 138 V 457; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.13; STCA
32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.13).
Per motivi di economia
processuale, il TCA ricorda il riserbo di cui deve dare prova il giudice delle
assicurazioni sociali nel sostituire il proprio apprezzamento a quello
dell’amministrazione (cfr. DTF 137 V 71, 132 V 393 consid. 3.3), nell’ambito
delle decurtazioni sociali operate dall’UAI. Per quanto concerne la tesi della
patrocinatrice dell’assicurato, secondo la quale il grado di invalidità
andrebbe stabilito prendendo in considerazione la perdita di guadagno
effettivamente patita dal suo cliente svolgendo l’attività abituale di cuoco al
20%, il TCA rileva sin d’ora che, conformemente alla giurisprudenza, una delle
condizioni necessarie affinché la perdita di guadagno concreta possa essere
considerata perdita di guadagno computabile, è quella che l'interessato
eserciti un'attività ragionevolmente esigibile
nella quale si deve ritenere
che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua
(cfr. RAMI 1991 U
130, p. 270ss. consid. 4a). Questa condizione è espressione del principio
generale del diritto delle assicurazioni sociali che obbliga l'assicurato ad
intraprendere tutto quanto può da lui essere ragionevolmente preteso per
ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze delle sue affezioni
invalidanti (DTF 113 V 28 consid. 4a e riferimenti; cfr. anche DTF 115 V 52
consid. 3d e 114 V 285 consid. 3). Ad esempio in una sentenza U 334/02 del 22
aprile 2003 l’Alta Corte ha rilevato: "
(…) Lorsque l'activité exercée
après la survenance de l'atteinte à la santé ne met pas pleinement en valeur la
capacité de travail résiduelle de l'assuré, ce dernier peut être tenu de quitter
son poste de travail, voire d'abandonner son entreprise au profit d'une
activité plus lucrative (arrêt A. du 10 décembre 2001, U 74/ 01; RCC 1983 p
246).
"
(cfr. STCA 32.2018.143 del
18 giugno 2019, consid. 2.6).
2.7.   Alla luce di quanto appena esposto
(cfr., in particolare, consid. 2.5), il TCA rinuncia anche all'assunzione di
ulteriori prove.
Va ricordato che, quando
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012). Un
tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente
all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e
sentenza ivi citata; STCA 32.2019.48 del 14 ottobre 2019, consid. 2.7; STCA
32.2018.216 del 25 ottobre 2019, consid. 2.10).
2.8.   Secondo l’art. 69 cpv. 1bis
LAI, in vigore dal 1. luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è
determinata fra 200.- e 1’000.- franchi in funzione delle spese di procedura e
senza riguardo al valore litigioso.
In concreto, visto l’esito
del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: da ultimo
STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210
consid. 7.1 pag. 271 con riferimento; STCA 32.2018.216 del 25 ottobre 2019,
consid. 2.11), le spese per fr. 500.- vanno messe a carico dell’UAI che verserà
fr. 2’100.- al ricorrente a titolo di ripetibili.
Ciò rende priva di oggetto la richiesta di ammissione all’assiste-nza
giudiziaria con concessione di gratuito patrocinio (DTF 124 V 309, consid. 6 e,
tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; 9C_335/2011 del
14 marzo 2012 consid. 5; 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5; STCA
32.2017.99 dell'8 gennaio 2018; STCA 32.2018.158 del 30 luglio 2019, consid.
2.11; STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.12).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto ai sensi
dei considerandi
.
La decisione impugnata è
annullata e gli atti rinviati all’Ufficio assicurazione invalidità affinché
proceda conformemente ai considerandi.
2.   Le spese, per complessivi
fr. 500.-, sono a carico dell’UAI, che verserà al ricorrente fr. 2'100.- (IVA
compresa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di
assistenza giudiziaria con concessione di gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti