ti_gerichte · 36.2005.41 · 2005-10-12 · it
autorizzazione richiesta da un medico UE ad esercitare a carico della LAMal dopo l'entrata in vigore dell'OFL.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2005 36.2005.41
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2005 36.2005.41
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2005 36.2005.41

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.41
cs
/ss
Lugano
12 ottobre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca
Menghetti
statuendo sul
ricorso del 18 aprile 2005 di
RI 1
rappr. da: RA
1
contro
la
risoluzione del 9 marzo 2005 del
Consiglio
di Stato,
6500 Bellinzona
in materia di
assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Il
dr. med. RI 1, cittadino __________ nato a __________ (__________, doc. 18) nel
__________, è titolare di una laurea in medicina e chirurgia conseguita presso __________
nel corso del __________ ed ha ottenuto l’abilitazione ad esercitare la
professione di medico chirurgo il __________.
Dopo
aver ricevuto, dall’Ufficio federale della sanità pubblica, il riconoscimento
in Svizzera del suo diploma e dalla FMH il certificato di specializzazione FMH
in psichiatria e psicoterapia, nel corso del mese di ottobre 2004 lo
specialista ha inoltrato una richiesta all’Ufficio di sanità per "
l’ottenimento
del libero esercizio nel Canton Ticino per la professione medica
."
(doc. 14)
1.2.   Con
risoluzione del 3 novembre 2004 l’Ufficio di sanità del Cantone Ticino ha
ammesso lo specialista al libero esercizio della propria professione (doc. 12).
1.3.   Il
10 novembre 2004, il medico, rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato
un’istanza all’Ufficio di sanità, tendente all’ottenimento dell’autorizzazione
all’esercizio della professione a carico della LAMal (doc. 11).
1.4.   Il
9 marzo 2005 il Consiglio di Stato ha deciso di non accordare al Dr. med. RI 1
l’autorizzazione a praticare a carico della LAMal nel Canton Ticino.
1.5.   Con
scritto 14 marzo 2005 l’interessato ha chiesto all’Ufficio di sanità la
trasmissione delle prese di posizione dell’Ordine dei medici e di Santésuisse.
Il
25 marzo 2005 l’ufficio ha inviato al dr. med. RI 1 la documentazione
richiesta, dalla quale emerge che l’Ordine dei medici ha dato preavviso
favorevole poiché "
riteniamo che il collega detenga le qualifiche ed
adempia ai presupposti per svolgere l’attività, riferita alla zona nella quale
la stessa si dichiara verrà svolta.
"
Santésuisse
in data 25 novembre 2004 aveva affermato:
"
(…)
Il gruppo di lavoro
santésuisse Ticino nel corso della seduta del 17 novembre, ha innanzitutto
costatato che il
"numero soglia LAMal 2002"
di 769 medici è
ampiamente superato: in effetti attualmente sono già riconosciuti 833 medici,
815 dei quali attivi e 18 in fase di riconoscimento.
Nel campo della
psichiatria e psicoterapia, l’ordinanza del Consiglio federale del 3 luglio
2002 che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la
propria attività a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie
prevede 65 medici.
Attualmente in Ticino
vi sono già 65 medici in attività in questo settore, per un altro la domanda è già
in fase di riconoscimento, a questi 66, vanno aggiunti 9 medici con diritto al
libero esercizio che attualmente sono fuori cantone, 3 dei quali hanno già
espresso la volontà di aprire uno studio nel Cantone nel corso del 2006 ed 1
nel corso del 2007.
Pertanto
numericamente la soglia è raggiunta e sarà superata. Dunque in principio, sulla
base dell’ordinanza, il preavviso dovrebbe essere negativo.
Siamo tuttavia
coscienti che, nell’ambito della psichiatria, il paragone della densità dei
medici fissato dall’Ordinanza (densità dei medici 21.1 per 100'000 abitanti,
rispetto al 25.4 a livello svizzero) parla a favore di un’estensione del numero
dei medici in questa particolare
specialità.
Per tale motivo
Vi comunichiamo
che possiamo condividere un ponderato aumento del numero dei medici nel campo
della psichiatria e psicoterapia, ritenuto che il numero totale, comprese le
nuove autorizzazioni (attuali e previste), non superi in densità il livello
svizzero e che nel concedere le autorizzazioni si tengano in debito conto le
necessità territoriali
." (doc. allegato al
doc. 1)
Con
scritto 14 dicembre 2004 Santésuisse ha aggiunto:
"
Con
i nostri preavvisi lasciavamo al vostro ufficio uno spazio di manovra riguardo
all’attuale limitato numero di medici con libero esercizio nel Ticino, rispetto
alla media nazionale.
Come anticipato
telefonicamente questa mattina, da un riesame della situazione particolare,
abbiamo rilevato di aver dimenticato che nella psichiatria vi sono alcuni
medici non ripresi nell’"elenco medici lista LAMal", che sono
dipendenti dei vari servizi cantonali, che già operano in questo settore.
Con la presente vi
invitiamo a voler considerare anche questo aspetto nella vostra decisione di
principio legata a questo settore particolare." (allegato al doc. 1).
1.6.   Con
ricorso del 18 aprile 2005 l’interessato, rappresentato dall’avv. RA 1, è
tempestivamente insorto contro la risoluzione del 9 marzo 2005, affermando:
"
13. Orbene: va subito precisato che i preavvisi dell'
Ordine dei
Medici
e di
Santésuisse
Ticino sono stati resi in applicazione dell'art. 6 cpv. 2 DL LAMaI.
L'
Ordine dei Medici
dà
un
preavviso favorevole,
precisando che
"esperiti i relativi
accertamenti, riteniamo che il collega detenga le qualifiche ed adempia ai
presupposti per svolgere l'attività, riferita alla zona nella quale la stessa
si dichiara verrà svolta."
Santésuisse
Ticino
dal canto suo, nel suo preavviso del 25.11.04 comunica di
"condividere
un ponderato aumento del numero dei medici nel campo della psichiatria e
psicoterapia, ritenuto che il numero totale, comprese le nuove autorizzazioni
(attuali e previste) non superi in densità il livello svizzero e che nel
concedere le autorizzazioni si tengano in debito conto le necessità
territoriali.
Con
successivo scritto del
14.12.04 Santésuisse Ticino
evidenzia il fatto
che nell'elenco medici lista LAMal non sono inclusi alcuni medici psichiatri,
che sono dipendenti dei vari servizi cantonali, e di cui bisognerebbe comunque
tenere conto.
14. Nonostante i preavvisi favorevoli dell'
Ordine
dei Medici e di
Santésuisse Ticino,
il
Consiglio
di Stato,
su proposta del
DSS
, ha respinto l'istanza di
autorizzazione eccezionale all'esercizio a carico della LAMal, senza fornire
alcuna motivazione.
Tale
situazione viola palesemente il diritto di essere sentito dell'istante e qui
ricorrente, nella misura in cui egli non sa per quali motivi la sua istanza è
stata respinta, mentre quella di altri medici psichiatri è stata accolta.
15. La tabella riassuntiva dei medici
psichiatri e psicoterapeuti che
esercitano in Ticino,
allestita dall'
Ufficio di sanità,
è parzialmente contestata.
Infatti:
·
il numero dei medici psichiatri e psicoterapeuti in Ticino,
indicato nell'allegato 1 OLAMal è di
61
unità (1972 in CH);
·
il numero di medici psichiatri e psicoterapeuti per minorenni in
Ticino, indicato nell'allegato 1 OLAMal è di
5
unità (280 in CH);
·
complessivamente il numero dei medici psichiatri e psicoterapeuti
in Ticino autorizzati ad esercitare a carico della LAMal è di
66
unità;
·
la densità dei medici psichiatri e psicoterapeuti in Ticino,
indicata nell'allegato 7 OLAMal, è complessivamente di
21.7
(20.1 + 1.6)
per 100'000 abitanti, mentre la densità media in CH è di
31.3
(27.4 +
3.9);
·
la popolazione legale ticinese nel 2002 era complessivamente di
315'616
abitanti;
·
la popolazione dei distretti di __________, __________, __________
e __________ era complessivamente di
72'586
abitanti.
Ciò premesso, non è
ammissibile computare nel numero di medici autorizzati ad esercitare a carico
della LAMal anche quei medici (
non
autorizzati ad esercitare a carico
della LAMal) che sono attivi professionalmente nei servizi cantonali
sociopsichiatrici.
Si tratta di una scelta
arbitraria, che contrasta in modo evidente non solo con quanto previsto
nell'OLAMal ma anche con il diritto cantonale.
Va d'altra parte osservato che
se l'autorità cantonale rimette in discussione i criteri con cui è stato
allestito l'allegato 1 dell'OLAMal, stravolgendone i risultati, occorre
chiedersi come sono stati elaborati i dati statistici negli altri Cantoni: in
particolare in quale misura sono stati inclusi nel numero dei medici psichiatri
e psicoterapeuti anche i medici alle dipendenze di strutture pubbliche?
Ne
discende che se ci si attiene ai soli dati oggettivi e cioè alle indicazioni
contenute negli allegati 1 e 2 OLAMal, occorre giungere a conclusioni
sostanzialmente diverse da quelle adottate dal DSS, rispettivamente dal
Consiglio di Stato.
16.
II
calcolo per determinare l'insufficienza della copertura sanitaria nel Cantone Ticino
o in una determinata regione, ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 lett a OLAMal, va
quindi fatto nel modo seguente:
•      densità
media dei medici psichiatri e psicoterapeuti in CH
31.3
per 100'000
abitanti;
•      numero
massimo dei medici psichiatri e psicoterapeuti in Ticino, ipotizzando la
densità media in CH:
a) 311'100 x 31.3     =
97.34
100'000
b) 315'616 x 31.3     =
98.78
100'000
·
numero dei medici psichiatri e psicoterapeuti nel __________ e __________
ipotizzando la densità media in CH rispettivamente la densità media in Ticino
a) 72'586 x 31.3       =
22.71
100'000
b) 72'583 x 21.7       =
15.75
100'000
·
Il fabbisogno scoperto di medici psichiatri e psicoterapeuti
autorizzati ad esercitare a carico della LAMal nel __________ e __________
a) 22.71 - 7     =
15.71
b) 22.71 - 13   =
9.71
c) 15.75 - 7     =
8.75
d) 15.75 - 13   =
2.75
Orbene:
da questo calcolo si evince che in tutte le ipotesi, anche le più sfavorevoli e
contestate, il fabbisogno scoperto di medici psichiatri e psicoterapeuti nella
regione __________ e __________ va da un minimo di
2.75
unità a
15.71
unità.
La
ripartizione delle autorizzazioni ad esercitare a carico della LAMal, giusta
l'art. 5 cpv. 1 lett a DL LAMal, non può prescindere dal calcolo del fabbisogno
scoperto sul piano locale: in particolare appare ingiustificato e arbitrario
concedere
4
autorizzazioni eccezionali ad altri medici psichiatri sulla
base di una ripartizione regionale o subregionale.
In
seguito alle nuove autorizzazioni eccezionali, il numero di medici psichiatri e
psicoterapeuti esercitanti a carico della LAMal, risulta così suddiviso tra le
regioni:
•    __________                    14
+ 1  = 15
•    __________                    35
+ 1  = 36
•    __________                    15
+ 1  = 16
•    ____________________            7
+ 1   = 8
La densità media di ogni regione
è perciò la seguente:
•    __________                    (15
: 47'282) =
31.72
•    __________                    (36
: 131'566) =
27.36
•    __________                    (16
: 64'182) =
24.92
•    __________                    (8
: 72'586)   =
11.02
Come si può agevolmente
costatare la densità massima, superiore persino a quella media CH è nel __________.
Quella
minima, corrispondente a circa un terzo di quella media CH e alla metà circa di
quella media ticinese, è la densità della regione __________.
17. Ma anche nell'ipotesi contestata
che, nella valutazione del fabbisogno scoperto di medici psichiatri e
psicoterapeuti, si tenga in considerazione la presenza sul territorio di medici
psichiatri operanti nelle strutture cantonali (anche se non esercitanti a
carico della LAMal) la richiesta di autorizzazione eccezionale ad esercitare a
carico della LAMal nella regione __________ appare giustificata.
Infatti
il numero di medici psichiatri e psicoterapeuti autorizzati e non autorizzati
ad esercitare a carico della LAMal è complessivamente di
14
, mentre il
fabbisogno minimo è di
15.75
(densità cantonale media di 21.7) e quello
massimo di ben
22.71
(densità media CH di 31.3)
18. Va infine
aggiunto che, contrariamente al dettato legislativo previsto nell'art. 9 DL
LAMal, le liste dei medici, iscritti per categorie e specializzazioni, la cui
richiesta di autorizzazione all'esercizio della professione a carico
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie non può per il momento
essere accolta, non sono ancora accessibili in via telematica e di conseguenza
non sono automaticamente rese pubbliche.
Ai fini
dell'istruttoria del presente gravame si chiede pertanto che l'
Ufficio di
sanità
del DSS trasmetta al TCA:
·
la lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti
ammessi al libero esercizio e autorizzati ad esercitare a carico della LAMal,
suddivisi per regione;
·
la lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti
che sono stati ammessi all'esercizio della professione a carico della LAMal
dopo l'entrata in vigore dell'OLAMal del 3.07.2002, suddivisi per regione;
·
la lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti
in attesa del rilascio dell'autorizzazione;
·
la lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti
ammessi e non ammessi al libero esercizio che sono alle dipendenze delle
strutture cantonali.
Per tutti questi motivi:
·
riservata un'istruttoria nel rispetto del principio del
contraddittorio;
·
previo richiamo di tutta la documentazione rilevante presso l'
Ufficio
di sanità
,
l'
Ordine dei medici
e
Santésuisse Ticino
;
·
riservato l'interrogatorio dei funzionari del DSS, del __________
dell'Ordine dei medici, nonché del __________ di Santésuisse Ticino;
si chiede sia
giudicato
1.   II
ricorso è integralmente accolto.
2.   La
risoluzione impugnata è annullata e di conseguenza l'istanza 22 ottobre 2004
del dott. RI 1
, __________
, con cui chiede il rilascio
dell'autorizzazione eccezionale, ai sensi dell'art. 3 OLAMal e dell'art. 5 cpv.
1 lettera a DL LAMal, ad esercitare la professione di medico psichiatra e
psicoterapeuta a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie
nella regione del __________ è accolta.
3.   Protestate spese e
ripetibili."
(doc. I)
1.7.   Nella
sua risposta del 9 maggio 2005 il Consiglio di Stato propone di respingere il
ricorso evidenziando tra l’altro:
"
1
Il Dr. RI 1 ha inoltrato presso la
Sezione Sanitaria in data 22 ottobre 2004 richiesta di autorizzazione al libero
esercizio nel Cantone Ticino. Richiesta ripetuta il 10 novembre 2004, in cui
specificava di voler essere messo al beneficio dell'autorizzazione ad
esercitare a carico della LAMal. Con decisione 3 novembre 2004 l'Ufficio di
sanità autorizzava il dr. RI 1 al libero esercizio della professione medica,
rilasciata in applicazione degli art. 54 e segg. Legge sanitaria.
Essendo quindi stata inoltrata questa
domanda dopo il 3 luglio 2002, data dell'entrata in vigore dell'OFL, il
ricorrente è sottoposto alla limitazione dei fornitori ad esercitare a carico
della LAMal. Fatto questo non contestato dallo stesso.
Nel proprio scritto del 10 novembre
2004, il dr. RI 1, il quale indicava di voler aprire uno studio specialistico
in psichiatria e psicoterapia, richiedeva un'ammissione eccezionale ad
esercitare a carico della LAMal, ritenuta la scarsità di professionisti in
questo campo sul territorio del __________.
2
Con l'entrata in vigore dell'OFL
nessun fornitore di prestazioni supplementare ai sensi degli art. 36-38 LAMAI
può per principio essere autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie. Il Cantone Ticino, con decreto legislativo del
15 dicembre 2003, ha deciso di limitare tale restrizione ai medici,
indipendentemente dalla loro categoria e specializzazione (art. 2 e 3 DL
moratoria). Questi operatori sanitari possono quindi essere messi al beneficio
da parte dei cantoni di un'autorizzazione a fatturare le loro prestazioni alle
Casse malati solo nel caso in cui il numero di fornitori di prestazione sia al
di sotto della soglia massima fissata nell'allegato 1 dell'OFL (art. 1 OFL).
Nell'ambito quindi dell'autorizzazione
ordinaria ad esercitare a carico della LAMal. non viene lasciato al Consiglio
di Stato un ampio margine di manovra. Egli potrà rilasciare questa
autorizzazione soltanto nella misura in cui il numero di fornitori stabilito
nell'allegato 1 OFL non viene superato (art. 4 DL moratoria e Commentario UFAS
citato).
Questa lista, presente all'allegato 1
dell'OFL, suddivisa per cantone e per categoria di medici, indica per il
cantone Ticino un numero massimo di 64 medici specialisti in psichiatria e
psicoterapia i quali possono fatturare a carico della LAMAI (cfr. allegato 1
dell'OFL).
In Ticino vi sono attualmente 71
medici psichiatrici con facoltà di fatturare a carico della LAMAI (cfr.
"Tabella elenco medici per specializzazione - psichiatri" presente
nell'incarto).
Essendovi quindi nel nostro Cantone
più medici psichiatri con diritto ad esercitare a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie di quelli previsti nell'allegato 1 OFL, il
Consiglio di Stato non ha alcuna facoltà di rilasciare al dr. RI 1
l'autorizzazione ordinaria richiesta. La legislazione federale e quella
cantonale non lasciano alcuna libertà d'apprezzamento all'autorità competente a
decidere in questo campo.
3
a) L'articolo 3
OFL conferisce ai cantoni la facoltà di permettere eccezionalmente un numero di
fornitori di prestazioni superiore a quello previsto dall'allegato 1.
Quest'articolo è stato concretizzato nel nostro Cantone dall'art. 5 DL
moratoria, il quale contiene il principio della copertura delle cure in
funzione dei bisogni della popolazione, al fine di evitare che pazienti siano
privati di cure, in particolar modo di cure specializzate, a causa della
mancanza di fornitori di prestazioni in una determinata regione o a causa della
scarsità di specialisti.
Fra le
eccezioni il decreto prevede la possibilità di rilasciare un'autorizzazione nei
casi in cui "la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti
insufficiente" (art. 5 cpv. 1 lett. a DL moratoria).
Da non
dimenticare che questo tipo di autorizzazione deve comunque rivestire carattere
eccezionale.
Quest'articolo lascia quindi una certa
libertà d'apprezzamento al Governo nel valutare l'opportunità di rilasciare
un'autorizzazione eccezionale. La valutazione viene fatta esaminando
l'esistenza di un reale bisogno sanitario nel cantone o in determinate regioni,
osservando quindi gli operatori presenti sul territorio ed i bisogni della
popolazione. Qualora sussista tale bisogno, spetterà all'autorità competente
scegliere fra i vari candidati l'attribuzione dell'autorizzazione eccezionale.
L'autorità giudicante può valutare
questo giudizio soltanto nella misura in cui vi siano gli estremi della
violazione del diritto, segnatamente sotto il profilo dell'abuso di potere
(art. 61 PAmm). Violano in particolare il diritto, da questo profilo, le
valutazioni che non sono sorrette da criteri oggettivi e pertinenti, che
procedono da considerazioni estranee alla materia o che appaiono altrimenti
insostenibili, in quanto lesive dei principi fondamentali del diritto (RDAT 1
1995 n. 14; Borghi/Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, ad
art. 61 Pamm., n. 2 d).
b) Nel caso in
esame la scrivente autorità ha valutato la presenza di medici specialisti
presenti sul territorio Cantonale. Contrariamente a quanto sostiene il
ricorrente, al fine di poter determinare correttamente se la copertura
sanitaria sia assicurata, è necessario tenere conto anche degli specialisti i
quali, pur non beneficiando di un proprio numero di concordato, svolgono la
propria attività nel nostro Cantone. In particolare si pensa ai medici psichiatrici
attivi presso strutture pubbliche. Essi contribuiscono infatti in modo
importante a coprire il bisogno della popolazione in questo campo. Questa
valutazione è condivisa anche da santésuisse (cfr. lettera 14 dicembre 2004
santésuisse/ufficio di sanità).
Contrariamente a quanto sostiene parte
ricorrente, la soglia imposta dall'allegato 1 OFL, la quale impone ai Cantoni
il limite massimo di autorizzazioni ordinarie ad esercitare a carico della
LAMal, e comprende implicitamente un diritto dei medici nel caso in cui ci si
trovi al di sotto delle unità, deve essere distinta dai criteri presi in
considerazione al fine di stabilire se vi siano i requisiti per la concessione
di un'autorizzazione eccezionale. Anche il riferimento all'allegato 2 dell'OFL,
il quale indica una media cantonale di medici psichiatri per ogni 100 000
abitanti di 21.1 unità, rappresenta un criterio di valutazione della necessità
di concedere autorizzazioni LAMal. Come indicato all'art. 2 cpv. 1 lett. a OFL,
i Cantoni avevano la possibilità di prevedere che in alcune categorie non
venivano più rilasciate autorizzazioni fintanto che la media dell'allegato 2
sia superata. La valutazione relativa alla possibilità di rilasciare
autorizzazioni eccezionali dovute ad una carente copertura sanitaria, non
avverrà quindi sui criteri rispettivamente fissati negli allegati 1 e 2
dell'OFL, ma verrà fatta dai cantoni in base ad una reale necessità di coprire
i bisogni sanitari della popolazione.
Come si può rilevare dalla tabella
presente nell'incarto "Tabella riassuntiva medici psichiatrici", nel
nostro Cantone esercitano in totale 93 medici psichiatrici (71 con
autorizzazione LAMaI e 22 esercitanti presso servizi cantonali). Ciò comporta
quindi una media ogni 100'000 abitanti di 29.9 unità. Al fine quindi di
raggiungere la media svizzera, di 31.3 unità, occorrono altri 4 medici
specialisti. In base ad un esame delle necessità territoriali si è quindi
proceduto ad aumentare i quattro distretti con densità di popolazione più
elevata ognuno di uno specialista autorizzato ad esercitare a carico della
LAMal (__________). Da non dimenticare che la valutazione relativa alla densità
di medici psichiatrici presenti nel nostro cantone va comunque effettuata in
base ad una reale necessità sanitaria in merito. Non necessariamente il Cantone
Ticino deve raggiungere la densità media svizzera per poter garantire agli
assicurati una copertura sanitaria corretta.
Una volta determinato il numero di
specialisti necessari per una sufficiente copertura nel Cantone, sono stati
scelti fra i diversi istanti coloro i quali hanno inoltrato per primi l'istanza
al libero esercizio. Tale richiesta è stata formulata dal dr. RI 1 solo in data
22 ottobre 2004, ed è quindi stata fino a oggigiorno l'ultima.
Per quanto concerne il preavviso di
santésuisse, questa si limita a constatare che effettivamente il bisogno
sanitario nel nostro cantone giustifica un aumento di medici psichiatri,
lasciando per il resto la libertà di valutazione all'autorità cantonale
competente.
4
Nel proprio allegato il ricorrente
solleva inoltre una carenza di motivazione.
L'obbligo di motivazione ha lo scopo
di tutelare il corretto esercizio del diritto di ricorso ed il controllo della
decisione da parte dell'Autorità superiore (Imboden/Rhinow, Schweiz. Verwaltungsrechtsprechung,
Vn. 85b liss; Rep. 1980 pag. 43). La motivazione di una decisione
amministrativa può essere sommaria, ma si devono perlomeno poter dedurre gli
elementi essenziali sui quali l'Autorità si è fondata per rendere il proprio
giudizio. A titolo abbondanziale si rileva che una decisione motivata in modo
insufficiente non è di principio nulla. Essa può essere annullata con rinvio
degli atti all'istanza inferiore per nuovo giudizio (art. 59 cpv. 1 LPAmm.).
Considerazioni pratiche inducono tuttavia a rinunciare ad un annullamento in
ordine seguito da rinvio, quando le carenze non hanno pregiudicato il
ricorrente nell'esercizio dei suoi diritti di difesa (Imboden/Rhinow, op. cit.,
n. 85 b V, STF 117 la 3).
Nel caso in esame, il ricorrente ha chiesto
l'autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro
le malattie. II Consiglio di Stato ha respinto tale richiesta, richiamata I'OFL
ed il relativo decreto di applicazione (DL moratoria).
Esso ha in modo particolare ritenuto
che, in applicazione dell'art. 4 DL moratoria, non vi fossero gli estremi per
un'autorizzazione ordinaria. Le condizioni per il rilascio di un'autorizzazione
di questo tipo sono esplicitamente indicate nel summenzionato articolo
("...,
il quale la concede quando la soglia di fornitori della
categoria e della specializzazione in oggetto, stabilita nell'allegato 1
dell'ordinanza federale, non è raggiunta",
art 4 cpv. 1 DL moratoria).
L'autorità decidente ha inoltre
ritenuto non vi fossero gli estremi indicati dagli art. 5 -7 DL moratoria per
il rilascio di un'ammissione eccezionale. Nei propri scritti l'istante
richiedeva un'autorizzazione eccezionale ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 lett. a il
quale permette I' ammissione eccezionale qualora vi sia una carente copertura
sanitaria in determinate regioni, e, nel caso di specie, nel __________ e nelle
__________. Appare quindi chiaro che, nella presenta fattispecie, l'autorità
competente non abbia ritenuto sussistere un bisogno nella regione del __________
e delle __________, e che per questo non abbia rilasciato l'autorizzazione
eccezionale.
La decisione risulta quindi scaturita
da un attento esame della fattispecie. Il ricorrente non è quindi stato
pregiudicato nei suoi diritti di difesa."
(doc. III)
1.8.   Con replica
del 19 maggio 2005 l’interessato afferma:
"
2.   Si
prende atto che il numero massimo dei medici-psichiatri e
psicoterapeuti,
autorizzati ad esercitare a carico della LAMal in Ticino, è di
64
unità
(vedi allegato 1 dell'OLF).
3.   Il
Consiglio di Stato
osserva che in Ticino tale soglia minima è già
superata, poiché attualmente sono
71
i medici-psichiatri autorizzati a
fatturare a carico della LAMal.
Nel calcolo dei
71
medici-psichiatri il
Consiglio di Stato
include tuttavia anche
8
medici-psichiatri alle dipendenze del Cantone, senza precisare se gli stessi
erano stati conteggiati nel momento in cui era stato elaborato l'allegato 1
dell'OLF.
Occorre pertanto
chiarire pregiudizialmente questo aspetto controverso.
Se gli
8
medici-psichiatri, operanti nelle strutture sociopsichiatriche cantonali, non
erano stati conteggiati e quindi non erano compresi nel numero massimo di
64
unità, di cui all'allegato 1 OLF, non è ora ammissibile considerarli ai fini
dell'applicazione dell'OLF.
Perciò occorre
prudenzialmente togliere queste
8
unità dal numero dei medici-psichiatri
in discussione (71): di conseguenza il numero dei medici-psichiatri autorizzati
attualmente ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le
malattie deve essere ridotto a 71-8=
63
unità.
4.   Giusta
l'art. 3 OLF, in ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i
Cantoni possono ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito
nell'allegato 1, qualora nella categoria considerata la densità della copertura
sanitaria risulti insufficiente.
Il
Canton Ticino
,
facendo uso della facoltà prevista all'art. 3 OLF, ha adottato il DL OLF,
disciplinando le ammissioni eccezionali agli art. 5, 6, 7, 8 e 9.
La domanda di
ammissione eccezionale deve essere inoltrata al
Consiglio di Stato
, il
quale accerta se le condizioni previste all'art. 5 sono soddisfatte.
5.   Date
le circostanze, il dott. med. RI 1 ha chiesto il rilascio di un'autorizzazione
eccezionale ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 lett. a DL OFL.
Nell'ambito della
valutazione in merito alla sussistenza di una copertura sanitaria sufficiente,
egli non contesta il fatto che il
Consiglio di Stato
possa tenere conto
anche degli specialisti che svolgono la loro attività in seno alle strutture
sociopsichiatriche pubbliche.
6.   Nel
caso in esame va sottolineato che l'
Ordine dei medici
ha emesso un
preavviso
favorevole
.
Santésuisse Ticino
ha sostanzialmente condiviso un aumento del numero dei
medici-psichiatri, alla condizione che il numero totale dei medici ammessi ad
esercitare a carico della LAMal non superasse in densità il livello svizzero e
che si tenesse conto delle necessità territoriali, oltre che della presenza sul
territorio dei medici specialisti attivi nelle strutture sociopsichiatriche
cantonali.
Malgrado i preavvisi positivi
espressi, il
Consiglio di Stato
ha ritenuto che le condizioni per
un'autorizzazione eccezionale, ai sensi dell'art. 5 cpv. 1 lett. a DL OLF, non
fossero adempiute nel caso del dott. med. RI 1, senza peraltro fornire alcuna
spiegazione al riguardo.
7.   Dalla
lettura della tabella elaborata dall'
Ufficio di sanità
si evince che la
densità
dei medici-psichiatri e psicoterapeuti in Svizzera è stata indicata in
31,3
unità
100'000 abitanti, anche se l'allegato 2 OLF indica una densità di
31,5
(27,3
+ 4,2).
La densità in Ticino
è stata ricalcolata in
29,9
, tenendo conto non solo dei medici con
libero esercizio autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, ma anche di altri
22 medici operanti nelle strutture sociopsichiatriche cantonali
.
Orbene, tale metodo
per ricalcolare la densità in Ticino non può essere accettato, poiché è
contrario alla ratio legis dell'OLF.
Il legislatore
federale infatti intendeva limitare l'esercizio dell'attività svolta quale
indipendente e non l'accesso alla professione sanitaria.
Di conseguenza la
densità dei medici-psichiatri in Ticino non può essere ricalcolata in base a criteri
diversi e addirittura in contrasto con quelli posti alla base dell'OLF ed in
particolare dei suoi allegati.
Per il Canton Ticino,
la
densità
è pertanto di
21,4
(21,1 + 0,3) unità ogni 100'000
abitanti, ossia
10,1
unità in meno rispetto alla densità media in
Svizzera (vedi allegato 2 OLF).
In altre parole, il
Canton Ticino, con una popolazione complessiva nel
2002
di
315'616
abitanti, presenta una copertura inferiore di
31,8
unità rispetto alla
densità media in Svizzera.
8.   Nella
valutazione della sussistenza del fabbisogno di medici-psichiatri nel Cantone
Ticino, rispettivamente nelle diverse regioni, si può tener conto della
presenza sul territorio anche dei medici specialisti operanti nelle strutture
sociopsichiatriche pubbliche.
Tuttavia i medici
specialisti operanti quali funzionari nel settore pubblico non possono essere
assimilati in tutto e per tutto ai loro colleghi con libero esercizio che
possono fatturare a carico della LAMal.
E' infatti notorio
che le prestazioni fornite dai medici specialisti operanti nelle strutture
sociopsichiatriche pubbliche sono diverse per qualità e quantità da quelle
fornite dai medici-psichiatri con libero esercizio e che fatturano a carico
della LAMal.
E' quindi arbitrario
aggiungere al numero dei medici-psichiatri autorizzati a fatturare a carico
della LAMal, il numero dei medici psichiatri alle dipendenze delle strutture
sociopsichiatriche cantonali, senza procedere ad una opportuna ponderazione.
Altrettanto
arbitrario è attribuire le nuove autorizzazioni eccezionali senza tener conto
del criterio territoriale, che rappresenta uno dei pochi criteri oggettivi
previsti all'art. 5 DL OLF.
9.   Il
Consiglio di Stato
si è limitato ad indicare che il criterio di scelta
fra i diversi istanti ad un'ammissione eccezionale è quello cronologico, così
come dovrebbe risultare dalla lista per categoria e specializzazione, previsto
dall'art. 9 DL OLF, che finora non è mai stata resa pubblica né accessibile
agli interessati.
Il dott. med. RI 1
ancora oggi non conosce se è stato iscritto in tale lista di attesa e quale
posto occupa.
Il
Consiglio di
Stato
non ha né motivato né dimostrato perché nella regione del __________
la copertura dovrebbe essere sufficiente, quando i dati statistici forniti
dalla stessa autorità cantonale dimostrano esattamente il contrario.
10. Fatte
queste considerazioni, e alfine di chiarire come sono state elaborate le
tabelle statistiche dei medici-psichiatri operanti nel Cantone Ticino e in base
a quali criteri oggettivi sono concesse le ammissioni eccezionali ad esercitare
a carico della LAMal, si chiede di procedere in ordine cronologico
all'interrogatorio dei seguenti funzionari responsabili presso la Sezione
Sanitaria del DDS:
a)    __________
b)    __________
c)    __________
nonché dal __________ di Santésuisse Ticino
d)    __________
e del __________ dell'Ordine dei Medici del
Cantone Ticino
e)    dott. med. __________
Si chiede inoltre di
accertare presso l'
Ufficio federale della sanità pubblica
, con quali
modalità sono state raccolte le informazioni statistiche che hanno permesso di
allestire gli allegati 1 e 2 dell'OLF.
In particolare
occorre accertare se nel computo delle unità dei medici-psichiatrici sono stati
inclusi anche i medici-psichiatri operanti alle dipendenze di strutture
psichiatriche pubbliche di tutta la Svizzera o solo del Cantone Ticino.
Per questi motivi, riservate le risultanze
dell'istruttoria, si chiede sia
giudicato
come chiesto nel
ricorso 18
aprile 2005
." (Doc. V)
1.9.   In duplica
il Consiglio di Stato ha rilevato:
"
Ad 2 e 3
Come indicato nell'allegato di risposta del 9
maggio 2005 la soglia massima di medici con specializzazione in psichiatria che
possono esercitare a carico dell'assicurazione contro le malattie è di 64 unità
(più 1 psichiatra infantile). Questo significa che al momento della redazione
dell'allegato 1 dell'OFL i medici psichiatri presenti nel nostro Cantone che
avevano il diritto a fatturare a carico della LAMal erano 64 (più 1 quale
psichiatra infantile). Indipendentemente che essi esercitassero presso una
struttura privata o una pubblica.
Il numero di 71 medici psichiatri (compreso 1
medico psichiatra infantile) autorizzati a fatturare a carico della LAMal
oggigiorno nel Cantone Ticino è dato dall'aggiunta di altri 6 specialisti in
psichiatria, esercitanti nel pubblico e nel privato, che avevano inoltrato
richiesta di autorizzazione al libero esercizio prima del 3 luglio 2002, ed i
quali, giusta l'art. 5 OFL, non sottostavano quindi al blocco della moratoria.
Essendo dunque la soglia limite prevista
nell'allegato 1 dell'OFL largamente superata, il Consiglio di Stato non ha
facoltà di concedere autorizzazioni ordinarie a medici psichiatri.
Ad 6
Il preavviso di Santésuisse, così come quello
dell'Ordine dei medici, aderivano alla necessità di aumentare il numero degli
psichiatri sul territorio del nostro Cantone, al fine di assicurare la
copertura sanitaria in questo campo. Non è in seguito competenza di queste
categorie indicare quali medici in particolare debbano beneficiare
dell'autorizzazione.
La scelta è poi stata compiuta dallo scrivente
Consiglio secondo i criteri oggettivi indicati nell'allegato di risposta.
Ad 7 e 8
Il sistema di calcolo applicato per valutare la
copertura sanitaria nell'ambito psichiatrico sul territorio ticinese è stato
indicato nell'allegato ricorsuale. Come già espresso lo scopo delle
autorizzazioni eccezionali è quello di garantire alla popolazione una
sufficiente ed adeguata copertura sanitaria. Al fine di operare tale
valutazione la scrivente autorità si è fondata sulla media svizzera, senza che
vi sia però nessun obbligo affinché in Ticino venga raggiunta una uguale
densità. Abbondanzialmente si rileva infatti che con l'introduzione della
facoltà di prevedere delle autorizzazioni eccezionali si voleva dare
l'opportunità ai Cantoni di adeguare la densità della copertura sanitaria a
quella di altri Cantoni confinanti o a quella svizzera, senza però imporre tale
obbligo.
Ad 9
Al fine di attribuire le 4 nuove autorizzazioni
eccezionali ad esercitare a carico della LAMal, volte a garantire un'adeguata
copertura sanitaria nella specializzazione della psichiatria sull'intero
territorio ticinese, è stato applicato il criterio cronologico. Ovvero le
autorizzazioni sono state rilasciate ai quattro specialisti che avevano per
primi inoltrato istanza di autorizzazione al libero esercizio.
L'autorità cantonale competente ha elaborato sin
dall'inizio una lista, nella quale vengono semplicemente inseriti, in ordine di
cronologico i professionisti che hanno presentato domanda di autorizzazione al
libero esercizio. Questa lista, che per motivi tecnici non è ancora stata
pubblicata, apparirà a breve tempo in internet.
Ad 10
Ritenuto quanto indicato nell'allegato di
risposta e nel presente allegato si sottolinea che i competenti funzionari, __________
e __________, non potranno che ribadire e confermare quanto espresso dalla
presente autorità." (Doc. VII)
1.10.   L’8 giugno
2005 l’interessato ha ancora affermato:
"
1.   Si ribadisce che scopo dell'adozione
dell'art. 55a LAMal è quello
di evitare
un'esplosione di domande da parte di medici
per l'esercizio dell'attività
indipendente a carico della LAMal
, ciò che riguarda unicamente l'attività
indipendente e non quella esercitata alle dipendenze di istituti ospedalieri
(cfr. STF del 27.11.2003, cons. 6.3.4.4 e sentenza del TCA del 22.03.2004 -
inc. 36.2003.85 pag. 29).
2.   Nella
duplica il
Consiglio di Stato
sostiene che nel numero di
64
medici - psichiatri, autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, erano
compresi anche (8) medici-psichiatri alle dipendenze del Cantone.
A questo punto, data
la confusione esistente in materia, occorre pregiudizialmente conoscere:
•
i nominativi dei
64
medico-psichiatri autorizzati ad
esercitare a carico della LAMal, suddividendoli in due categorie distinte: da
un lato quelli che esercitano l'attività quali indipendenti e dall'altro quelli
che operano alle dipendenze di strutture socio-psichiatriche pubbliche;
•
i nominativi dei 6 medici-psichiatri, suddivisi in
indipendenti e dipendenti, che avevano inoltrato la richiesta di autorizzazione
al libero esercizio prima del
3.07.2002
e ai quali è stata riconosciuta
la facoltà di esercitare a carico della LAMal, non essendo sottoposti alla
moratoria;
•
i nominativi dei 4 medici-psichiatri che, dopo il
3.07.2002
,
hanno chiesto di poter esercitare a carico della LAMal e che sono iscritti
nella lista prevista dall'art. 9 DL OLF.
Fatti questi
accertamenti, occorrerà poi verificare presso l'
Ufficio federale della
sanità pubblica
, con quali modalità sono state raccolte le informazioni
statistiche che hanno permesso di allestire gli allegati 1 e 2 dell'OLF.
In particolare bisogna sapere:
•
chi ha fornito le informazioni
(Santésuisse Ticino,
l'Ordine dei medici o il DSS?);
•
se nel computo delle
64
unità di medici-psichiatri sono
stati inclusi anche i medici-psichiatri, al beneficio dell'autorizzazione ad
esercitare a carico della LAMal, operanti alle dipendenze di strutture socio-psichiatriche
pubbliche del Cantone Ticino;
•
se a livello svizzero, ossia in tutti gli altri Cantoni, la
raccolta dei dati statistici è avvenuta con le stesse modalità e con gli stessi
criteri previsti per il Cantone Ticino.
3.   Il
Consiglio di Stato
sostiene che i preavvisi di
Santésuisse Ticino
,
e dell'
Ordine dei Medici
favorevoli ad un aumento del numero dei
medici-psichiatri autorizzati ad esercitare a carico della LAMal quali
indipendenti, sono generici e non si riferiscono direttamente ai singoli postulanti.
Tale affermazione si
scontra con il chiaro testo normativo dell'art. 6 DL OLF, il quale prevede
esplicitamente che la domanda di ammissione eccezionale deve essere preavvisata
dalle
"istanze interessate"
, le quali addirittura
possono chiedere un colloquio di approfondimento.
La decisione del
Consiglio
di Stato
deve inoltre essere trasmessa in copia alle
"istanze
interessate"
.
Il
Consiglio di
Stato
si limita apoditticamente ad affermare che la scelta è compiuta
secondo
"criteri oggettivi"
, che possono divergere da
quelli indicati dalle
"istanze interessate"
e che in
ogni caso non sono noti al richiedente.
4.   Il
Consiglio di Stato
sostiene che il criterio oggettivo per la concessione
delle autorizzazioni eccezionali è il
criterio cronologico
, con cui i
medici-psichiatri hanno chiesto il rilascio dell'autorizzazione al libero
esercizio.
A tal riguardo si
osserva che il solo criterio cronologico è in contrasto con i criteri indicati
all'art. 5 del DL OLF:
•      copertura sanitaria insufficiente a
livello cantonale e regionale
•      cure
particolari non disponibili a causa della mancanza di specialisti nel Cantone
•      struttura
ospedaliera stazionaria che necessita di un professionista, per poter fornire
le sue prestazioni tenuto conto del mandato e dei suoi posti letto
5.   In
ogni caso si chiede di poter conoscere la lista prevista dall'art. 9 DL OLF per
la categoria di medici-psichiatri.
6.   Si
ribadisce la necessità di procedere all'assunzione delle prove indicate e in
particolare agli interrogatori dei funzionari del DSS che si occupano delle
pratiche amministrative nel settore sanitario." (Doc. IX)
in
diritto
2.1.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se il Consiglio di Stato può negare al
ricorrente l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal in applicazione
dell’art. 1 dell’Ordinanza federale che limita il numero di fornitori di
prestazioni (di seguito OFL).
In
caso di risposta affermativa al primo quesito, andrà pure esaminata la
questione a sapere se l’interessato può comunque beneficiare
dell’autorizzazione straordinaria prevista dagli art. 2 e 3 OFL.
2.2.   L’insorgente
fa innanzitutto valere la violazione del diritto di essere sentito poiché la
risoluzione impugnata non sarebbe sufficientemente motivata.
La
pretesa di ottenere una decisione motivata rientra nella nozione del diritto di
essere sentito ai sensi dell’art. 29 cpv. 2 Cost. fed. Riguardo all’art. 29
cpv. 2 Cost. fed. si applica la giurisprudenza sviluppata a proposito del
vecchio art. 4 Cost. fed. (cfr. Pratique VSI 2001 pag. 114 segg. = SVR 2001 IV
Nr. 16; DTF 126 V 130 = SVR 2001 ALV Nr. 12 pag. 37).
La
pretesa a un provvedimento motivato impone all’autorità di pronunciarsi nei
considerandi sulle allegazioni delle parti, riferendosi agli argomenti da esse
addotti. Tale obbligo intende evitare che l’autorità, nell’esercizio dei suoi
poteri decisionali, si lasci guidare da ragioni non pertinenti e, d’altro
canto, consentire al cittadino di farsi una chiara idea della portata della
decisione che lo riguarda per poterla, se del caso, impugnare. A tal fine ogni
atto decisionale deve menzionare, anche se brevemente, le considerazioni che ne
hanno determinato il convincimento, ritenuto comunque che l’autorità non è
tenuta a prendere esplicitamente posizione su ogni allegazione di fatto o di
diritto, ma può limitarsi ai punti essenziali e all’esame delle argomentazioni
di parte atte a influire sul giudizio (cfr. STFA del 2 novembre 2004 nella
causa M, I 458/03; STFA dell’11 ottobre 2004 nella causa T., H 180/03; DTF 126
V 80 consid.
5b/dd; Alberini, Der verfassungsmässige
Anspruch auf rechtliches Gehör im Verwaltungsverfahren des modernen Staates,
Berna 2000, pag. 368 seg. con numerosi rinvii).
Nel
caso di specie, pur essendo la motivazione della risoluzione assai stringata,
l’insorgente ha potuto comunque comprenderne la portata, impugnarla e
confrontarsi con il contenuto della decisione.
Inoltre il ricorrente ha
potuto esprimersi in merito alla risposta presentata dal Consiglio di Stato,
tramite la quale la decisione è stata approfonditamente motivata, garantendo in
questo modo il diritto di essere sentito.
Il TCA deve pertanto
entrare nel merito dell’impugnativa.
2.3.   In vista dell’entrata in vigore, l’1.6.2002, dell’Accordo
sulla libera circolazione delle persone tra la Svizzera e l’Unione Europea
(ALC), il Parlamento federale, quale misura d’accompagnamento e per frenare il
costante aumento dei costi della salute nell’ambito delle cure ambulatoriali,
ha deciso l’adozione dell’art. 55a LAMal (cfr. Messaggio del Dipartimento
Sanità e Socialità del 18 giugno 2003 sul Decreto legislativo cantonale di
applicazione dell’art. 55a LAMal).
Come
emerge dai lavori preparatori sull’introduzione dell’art. 55a LAMal, la
Svizzera era l’unico Paese in Europa a permettere a tutti i medici di poter
fornire le loro prestazioni a carico dell’assicurazione sociale.
In particolare l’8 marzo 2000 la consigliera nazionale Doris
Leuthard ricordava che "
zudem ist die Schweiz innerhalb Europas das
einzige Land mit einem freien Zugang zum Markt im ambulanten Bereich. Sie
besitzt dadurch eine gewisse Sogwirkung. Deutschland kennt die
Bedürfnisklausel, will diese jedoch, weil sie keine Lösung darstellt, unter der
sozialdemokratsich-grünen Regierung noch zu verstärken. Auch dies wird zu einem
Zustrom auf die Schweiz und damit zu Mehrkosten führen.
" Anche il
consigliere nazionale Gutzwiller, l’8 marzo 2000 ricordava che "
die
Aerztedichte in der Schweiz ist eine der höchsten weltweit, und sie wächst
weiter. In Anbietermarkt Gesundheitswesen ist die Aertzedichte der wichtigste
Faktor für die Gesamtkosten.
"
L’allora consigliera federale Ruth
Dreifuss affermava inoltre che "
il y a une correlation positive entre
le nombre de prestataires de soins et les coûts de la santé, que nous sommes
sur un marché dit paradoxal: plus l’offre augmente, plus les prix augmentent,
ce qui devrait être exactement le contraire si on était dans un marché qui
fonctionne à la demande du client, et non pas à la demande de celui qui le
soigne, avec en plus le fait que tout cela est payé par l’assurance sociale
."
(
cfr. 98.058 – Bulletin officiel – Conseil national – 08.03.00).
Giusta
l'art. 55a cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può, per un periodo limitato di
tre anni al massimo, far dipendere dall'esistenza di un bisogno l'autorizzazione
a esercitare a carico dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie ai sensi
degli articoli 36-38. Ne stabilisce i criteri.
Con
il 1° gennaio 2005 è entrata in vigore una modifica del cpv. 1, nel senso che
il Consiglio federale può rinnovare la misura, ma non più di una volta.
Per
il cpv. 2 i Cantoni e le federazioni di prestazioni e di assicuratori devono
previamente essere sentiti.
Il
cpv. 3 prevede che i Cantoni stabiliscono i fornitori di prestazioni secondo il
capoverso 1.
Infine,
il nuovo il cpv. 4, in vigore dal 1.1.2005, prevede che l’autorizzazione decade
se non è utilizzata entro un dato termine. Il Consiglio federale precisa le
condizioni.
Il
3 luglio 2002 il Consiglio federale, in applicazione dell'art. 55a LAMal, ha
adottato l'Ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi
ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria
contro le malattie (OFL). La normativa è entrata in vigore il 4 luglio 2002
(art. 6 OFL).
La misura
è stata prorogata di tre anni con effetto dal 4 luglio 2005.
Prima
dell'entrata in vigore dell'OFL, la legge non prevedeva nessuna procedura
formale di autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie.
Le legislazioni cantonali sulla sanità disciplinavano le condizioni che le
persone interessate dovevano adempiere per poter esercitare una professione nel
settore sanitario.
Di
regola era necessaria un'autorizzazione formale, che poteva essere subordinata
a determinati obblighi, ad esempio per quanto concerneva l'allestimento dello
studio medico, la partecipazione del medico a servizi di pronto soccorso,
obblighi di dispensare cure ecc. Queste persone erano autorizzate ad esercitare
a carico dell'assicurazione malattie senza procedura di autorizzazione formale,
a condizione però che adempissero anche le condizioni previste dalla LAMal,
vale a dire che fossero titolari di un diploma attestante la loro formazione.
Un fornitore di prestazioni era quindi autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione
malattie se poteva svolgere la sua professione e adempiere eventuali obblighi
secondo il diritto cantonale e se soddisfaceva le condizioni previste dalla
LAMal in tema di formazione e perfezionamento.
Con
la limitazione introdotta in applicazione dell'art. 55a LAMal, i Cantoni devono
determinare se i fornitori di prestazioni cui viene rilasciata l'autorizzazione
a svolgere la propria professione possono anche esercitare a carico
dell'assicurazione malattie. Anziché un'autorizzazione ad esercitare a carico
dell'assicurazione malattie automatica e senza procedura formale, vi è quindi
una decisione presa per ogni singolo caso.
Le
due decisioni (autorizzazione al libero esercizio dell'attività e
autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal) devono rimanere formalmente
separate in quanto riguardano due diversi ambiti della legislazione e poiché
l'autorizzazione a svolgere la professione può essere rilasciata anche senza
autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie e, se le
condizioni previste dal diritto cantonale sono adempiute, deve essere concessa
nonostante una limitazione delle autorizzazioni (cfr. le
Raccomandazioni
inerenti l'applicazione dell'Ordinanza sulla limitazione per i fornitori di
prestazioni ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie"
dell’UFAS).
2.4.   L'art.
1 OFL prevede che il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare
la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie
non può superare, in ogni Cantone e per ciascuna categoria, quello stabilito
nell'allegato 1.
I
Cantoni possono prevedere che il numero massimo di cui all'articolo 1 non si
applica a una o più categorie di fornitori di prestazioni (art. 2 cpv. 1 lett.
a) e possono prevedere che in una o più categorie di fornitori di prestazioni
non vengano più autorizzate nuove ammissioni ad esercitare a carico
dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie fintanto che sul proprio
territorio la densità della copertura sanitaria secondo l'allegato 2 sia
maggiore di quella esistente nella regione cui il Cantone appartiene secondo
l'allegato 2 o nella Svizzera intera (art. 2 cpv. 1 lett. b).
A
norma dell'art. 2 cpv. 2 OFL i Cantoni tengono altresì conto della densità
della copertura sanitaria nei Cantoni limitrofi, nella regione cui appartengono
secondo l'allegato 2 nella Svizzera intera.
In
ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono
ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1
qualora nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria
risulti insufficiente (art. 3 OFL).
Giusta
l'art. 4 OFL i Cantoni annunciano all'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali, le disposizioni emanate in virtù dell'articolo 2 (lett. a) e
all'organizzazione degli assicuratori >, regolarmente
tutte le ammissioni autorizzate o negate in virtù dell’ordinanza (lett. b).
Infine
l'art. 5 OFL prevede una disposizione transitoria nel senso che non sottostanno
alla limitazione di cui all'ordinanza i fornitori di prestazioni che, prima
della sua entrata in vigore, avevano già presentato nel Cantone una domanda
d'autorizzazione ad esercitare la professione conformemente al diritto
cantonale.
L’ordinanza
stabilisce che a livello nazionale è il Consiglio federale a decidere sulla
limitazione delle autorizzazioni mentre ne conferisce ai Cantoni l’esecuzione.
Tuttavia ogni Cantone può prevedere eccezioni fondate per determinate
categorie, ambiti specialistici o regioni, potendo anche decidere, in presenza
di motivi seri, di non procedere (provvisoriamente) ad un’applicazione globale.
In questo modo i Cantoni possono adempiere al loro mandato costituzionale
inerente la garanzia dell’assistenza medica (cfr. il comunicato stampa del 3
luglio 2002 del Consiglio federale sull’assicurazione malattie: pacchetto di
riforme e misure del Consiglio federale e del DFI).
Come
emerge dal Commento dell’ordinanza concernente la limitazione
dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dopo l’entrata in
vigore dell’OFL i Cantoni non devono per principio autorizzare nessun fornitore
di prestazioni supplementare ad esercitare a carico dell’assicurazione
malattie. Se, tuttavia, un Cantone ritiene che per tutte le categorie di
fornitori di prestazioni o solo per alcune di esse vi sia ancora un bisogno,
fondandosi sull’articolo 55a capoverso 3 LAMal rispettivamente sull’articolo 2
capoverso 1 lettera a dell’OFL può decidere il blocco dell’autorizzazione ad
esercitare, a queste categorie di fornitori di prestazioni o di specialisti.
In
queste decisioni il Cantone può basarsi da un lato sulla densità della
copertura sanitaria sul proprio territorio, dall’altro su quella degli altri
Cantoni, delle sette grandi regioni (région Lémanique, espace Mittelland,
Svizzera nord-occidentale, Zurigo, Svizzera orientale, Svizzera centrale,
Ticino) o della Svizzera secondo l’Allegato 2.
Qualora
i Cantoni abbiano deciso di bloccare le autorizzazioni, possono ancora
determinare se rilasciare nuove autorizzazioni nel caso in cui il numero di
fornitori di prestazioni fosse inferiore al numero massimo stabilito
nell’Allegato 1 (ad es. a causa della cessazione dell’attività in seguito a
trasloco, pensionamento o decesso).
Se
decidono in tal senso, possono rilasciare nuove autorizzazioni soltanto nella
misura in cui il numero massimo di fornitori di prestazioni stabilito
nell’allegato 1 non venga superato. Questi fornitori di prestazioni devono per
principio essere autorizzati ad esercitare la professione medica o ad aprire
uno studio medico e, quando viene loro concessa l’autorizzazione ad esercitare
a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, disporre
dell’infrastruttura necessaria (p.es. uno studio medico) o per lo meno
procurarsela entro un termine utile per poter effettivamente offrire le cure
mediche. In tal modo i cantoni possono garantire che, in caso di blocco delle
autorizzazioni, il numero di fornitori di prestazioni rimanga invariato durante
tre anni. Se un Cantone che ha deciso di bloccare le autorizzazioni ritiene che
il numero massimo fissato per ogni categoria di fornitori di prestazioni
nell’allegato 1 e la relativa densità menzionata nell’allegato 2 siano troppo
elevati rispetto al numero massimo e alla densità dei fornitori di prestazioni
della sua regione o della Svizzera, può decidere di rinunciare a rilasciare
nuove autorizzazioni finché il suo territorio non presenti la stessa densità
della sua regione o della Svizzera. Con questa regolamentazione si vuole
permettere ai Cantoni di adeguare la loro densità della copertura sanitaria al
livello di quella dei Cantoni confinanti o al livello medio della loro regione
o della Svizzera.
I
Cantoni non possono prendere le loro decisioni senza tener conto del contesto
globale, cioè dell’offerta extracantonale di fornitori di prestazioni. Essi
devono quindi prendere in considerazione anche la copertura sanitaria esistente
nei Cantoni confinanti e nella loro regione fondandosi sulle densità indicate
nell’Allegato 2 (Commento dell’ordinanza concernente la limitazione
dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).
Vi
possono essere altri motivi per cui un Cantone, nonostante abbia deciso di
bloccare le autorizzazioni voglia o persino debba permettere eccezionalmente ad
un numero di fornitori di prestazioni superiore a quello nell’Allegato 1 di
esercitare, affinché la copertura sanitaria per una determinata
specializzazione non risulti insufficiente. L’art. 3 OFL permette quindi al
Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le
specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione
simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria
insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore
di questa disposizione (Commento dell’ordinanza concernente la limitazione
dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).
2.5.   Il
Parlamento cantonale ha adottato il decreto legislativo d'applicazione dell'OFL
del 15 dicembre 2003 (RL 6.4.6.1.6), il cui scopo è quello di definire quali
categorie di fornitori di prestazioni sono e quali non sono sottoposte alla
limitazione di esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione
obbligatoria contro le malattie, prevista dall'ordinanza federale (art. 1 cpv.
1 DL) e di definire la procedura e le condizioni applicabili alle ammissioni
dei fornitori sottoposti al regime della limitazione (art. 1 cpv. 2 DL).
Conformemente
all’art. 2 OFL il Canton Ticino ha previsto all’art. 2 DL quali categorie di
fornitori di prestazioni sono ammesse senza limitazioni ad esercitare la
propria attività a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie
(per esempio i dentisti, i farmacisti, le levatrici, ecc.).
L’art.
3 cpv. 1 DL prevede che tutti i medici, indipendentemente dalla loro categoria
e dalla loro specializzazione, sono sottoposti alla limitazione dell’ammissione
ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Per
l’art. 3 cpv. 2 DL sono soggetti alla limitazione anche i medici in possesso di
un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro
Cantone.
Per
l’art. 4 DL la domanda di autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal
deve essere inoltrata al Consiglio di Stato, il quale la concede quando la
soglia di fornitori della categoria e della specializzazione in oggetto,
stabilita nell’allegato 1 all’ordinanza federale, non è raggiunta.
Le
condizioni per poter ottenere un’ammissione eccezionale ai sensi dell’art. 3
OFL sono previste all’art. 5 DL.
La
norma prevede che a titolo eccezionale il Consiglio di Stato può ammettere un
numero superiore di professionisti a quello fissato dall’allegato 1
all’ordinanza federale qualora:
a)
la copertura sanitaria in parti del Cantone
risulti insufficiente; oppure
b)
delle cure particolari non siano disponibili a
causa della mancanza di specialisti nel Cantone; oppure
c)
una struttura ospedaliera stazionaria, figurante
sull’elenco degli istituti giusta l’art. 39 LAMal, necessiti di un
professionista per poter fornire le sue prestazioni tenuto conto del mandato e
dei suoi posti letto.
L’ammissione
eccezionale a praticare a carico della LAMal è limitata alla regione
geografica, alla specializzazione o all’ospedale in questione (art. 5 cpv. 2
DL).
Tali
limitazioni verranno indicate espressamente nell’autorizzazione, insieme alla
comminatoria della sua estinzione nel caso il titolare non rispettasse le
condizioni imposte o non comprovasse l’inizio dell’attività effettiva entro sei
mesi dalla concessione. L’estinzione dell’autorizzazione verrà accertata con
decisione formale (art. 5 cpv. 3 DL).
L’art.
6 cpv. 1 DL prevede che la domanda di ammissione eccezionale deve essere
inoltrata al Consiglio di Stato il quale accerta se le condizioni previste
all’art. 5 del decreto sono soddisfatte.
Gli
art. 7 e 8 DL regolano la procedura in caso di ripresa di studi medici
esistenti, mentre l’art. 9 DL prevede che per facilitare una rapida trattazione
delle domande di ammissione eccezionale e la ripresa di studi medici esistenti,
i medici autorizzati all’esercizio secondo il diritto cantonale che adempiono i
requisiti necessari per l’autorizzazione LAMal prescritti dalla OAMal, ma la
cui richiesta di ammissione all’esercizio della professione a carico
dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie non può per il momento
essere accolta per le limitazioni poste dall’ordinanza federale, potranno
richiedere di essere iscritti in apposite liste per categorie e
specializzazione, allestite e aggiornate dal Dipartimento della sanità e della
socialità. Tali liste sono pubbliche e devono essere accessibili in via
telematica (cpv. 1). Le richieste di iscrizione – che potranno riguardare una o
più liste – dovranno essere corredate dalla documentazione che comprovi
l’adempimento dei requisiti imposti dalla LAMal (cpv. 2). In caso di richiesta
incompleta, questa dovrà essere completata nel termine di un mese, sotto pena
di stralcio (cpv. 3).
2.6.   Con
l’entrata in vigore dell’OFL nessun fornitore di prestazioni supplementare ai
sensi degli articoli 36-38 LAMal può, di principio, essere autorizzato dai
Cantoni ad esercitare in Svizzera a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie per un periodo di tre anni.
Il
numero massimo di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare per ogni
categoria (medici suddivisi secondo la loro categoria) e per ogni Cantone è
fissato nell’Allegato 1 e corrisponde al numero di fornitori di prestazioni
autorizzati ad esercitare nei Cantoni al 1° gennaio 2002. Questi numeri
poggiano sul registro dei codici creditori di Santésuisse, nel quale sono
registrate per principio persone e non istituti (studi medici, farmacie;
cfr. l’allegato al comunicato stampa del 3 luglio 2002 dell’UFAS:
www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2002/i/02070303.htm
).
Secondo
l’allegato 1 dell’OFL il Cantone Ticino può ammettere al massimo 64 medici
specialisti in psichiatria e psicoterapia che possono fatturare le loro
prestazioni a carico della LAMal.
Attualmente,
in Ticino, sono 71 i medici psichiatri autorizzati a lavorare a carico
dell’assicurazione sociale (cfr. incarto del Consiglio di Stato).
Il
Cantone, sulla base dell’art. 1 OFL e del relativo allegato e dell’art. 3 DL è
pertanto legittimato a negare ad ogni medico psichiatra e/o psicoterapeuta
un’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal, nella
misura in cui il limite fissato dal Consiglio federale, come nel caso di specie,
è ampiamente superato, indipendentemente dalla circostanza che questi medici
effettivamente, attualmente, esercitano a carico dell’assicurazione sociale
oppure siano dipendenti di strutture pubbliche. Sufficiente è infatti che essi,
potenzialmente ed in qualsiasi momento, possano fatturare a carico della LAMal.
Accertato
che attualmente 71 medici beneficiano dell’autorizzazione ad esercitare a carico
della LAMal, risulta superfluo elaborare la lista dei nominativi dei medici che
attualmente sono indipendenti e di quelli che invece lavorano per strutture
ospedaliere. Allo stesso modo non è di alcuna rilevanza conoscere i nomi degli
specialisti che hanno inoltrato la loro richiesta prima del 3 luglio 2002,
poiché comunque hanno diritto di lavorare a carico della LAMal
indipendentemente dal loro nominativo.
2.7.   L’interessato
può tuttavia chiedere, come ha fatto, un’"ammissione eccezionale", conformemente
agli art. 3 OFL e 5 DL.
Come
visto questi disposti permettono eccezionalmente ai Cantoni di ammettere un
numero superiore di fornitori di prestazioni, tra l’altro quando la copertura
sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente.
L’autorità
cantonale su questo punto dispone di un’ampia libertà di apprezzamento nel
decidere se le condizioni per accordare un’autorizzazione straordinaria ed
eccezionale sono date. Come rileva l’UFAS nel suo commento all’art. 3 OFL
questa norma permette al Cantone di garantire agli assicurati la copertura
sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il blocco delle
autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso
di copertura sanitaria insufficiente in una regione del Cantone già al momento
dell’entrata in vigore della norma.
In queste condizioni il Cantone, nei
limiti di quanto prevede l’art. 55a LAMal, l’OFL e il DL, dispone comunque di
un margine di apprezzamento che gli permette di autorizzare eccezionalmente
determinate categorie di medici ad esercitare a carico della LAMal. Questo tipo
di autorizzazione deve comunque rimanere eccezionale e chiaramente circoscritta
ai casi di provata penuria nell’offerta di prestazioni sanitarie (cfr. commento
dell’UFAS all’art. 3 OFL).
Va
ancora rammentato che il ricorso al Tribunale è proponibile contro la
violazione del diritto, in particolare l’errata o la mancata applicazione di
una norma stabilita dalla legge o risultante implicitamente da essa,
l’apprezzamento giuridico erroneo di un fatto, l’eccesso e l’abuso di potere,
la violazione di una norma essenziale di procedura.
Con
il ricorso può essere impugnato ogni accertamento inesatto o incompleto dei
fatti rilevanti per la decisione (art. 61 LPamm).
La
violazione di diritto comprende anche l’eccesso e l’abuso di potere: in
sostanza, si è in presenza di un eccesso quando l’autorità supera i limiti dei
poteri d’apprezzamento stabiliti dalla legge e di un abuso quando
l’apprezzamento ha luogo in dispregio dei principi generali del diritto. Il
potere di apprezzamento non è comunque mai assoluto: in effetti, decidere per
apprezzamento non significa decidere a piacimento (DTF 98 Ia 463 consid. 3).
L’esercizio di questo potere, in altre parole, non si confonde con il
beneplacito dell’autorità amministrativa. Quest’ultima è legata infatti ai
criteri che scaturiscono dal senso e dagli scopi della normativa applicabile,
così com’è legata ai principi generali del diritto: essa deve accertare tutti
gli elementi di fatto suscettibili di determinare o concorrere a determinare la
decisione, comparando accuratamente gli opposti interessi che si affrontano, e
deve segnatamente rispettare – nell’esercizio di detto potere – i principi
fondamentali d’uguaglianza davanti alla legge (parità di trattamento e divieto
dell’arbitrio), il principio dell’interesse pubblico, quello di certezza del
diritto, quello della buona fede e quello della proporzionalità (cfr. Borghi e
Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 316 segg.).
La
possibilità di controllare l’esercizio del potere di apprezzamento dell’istanza
amministrativa inferiore unicamente sotto il profilo dell’eccesso e dell’abuso
sta sostanzialmente a significare che su tal punto la cognizione del Tribunale
amministrativo è praticamente ristretta all’arbitrio. Comunque sia il Tribunale
non può sostituire il proprio apprezzamento a quello della precedente istanza,
scegliendo la soluzione che a suo avviso meglio risponde alle concrete
circostanze del caso, poiché ad esso non compete il controllo dell’adeguatezza
o dell’opportunità della decisione impugnata: l’esercizio del margine discrezionale
di cui fruisce l’autorità amministrativa può infatti essere censurato soltanto
se integra gli estremi dell’abuso di potere e disattende cioè i principi
fondamentali del diritto, facendo apparire la decisione di codesta istanza come
manifestamente insostenibile (cfr. Borghi e Corti, Compendio di procedura
amministrativa ticinese, pag. 319 segg).
Il
potere di apprezzamento dell’autorità amministrativa non va peraltro confuso
con la latitudine di giudizio di cui essa dispone dinanzi a concetti giuridici
imprecisi o indeterminati usati dalla legge: in questo caso, i tribunali si
impongono un certo riserbo e non si scostano in linea di massima dalle
decisioni prese dall’autorità amministrativa nel quadro della legge e sulla
base di fatti accertati in modo completo e corretto (cfr. Borghi e Corti,
Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 320).
2.8.   In
concreto l’autorità di prima istanza, preso atto che la densità di psichiatri
nel Canton Ticino, compresi i dipendenti di strutture ospedaliere non abilitati
a fatturare a carico della LAMal, era leggermente inferiore a quella presente a
livello svizzero (29.9 unità contro 31.3 unità), che tuttavia comprende
unicamente gli specialisti autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria (cfr. consid. 2.6), ha deciso di autorizzare
eccezionalmente 4 medici psichiatri ad esercitare a carico della LAMal,
suddividendoli per ogni distretto ed applicando il principio della priorità
nella richiesta del libero esercizio dell’attività a carico della LAMal. In
particolare l’autorità amministrativa, sulla base della "
Tabella
riassuntiva medici psichiatrici
", ha costatato la presenza di 71
specialisti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, cui ha aggiunto 22
medici esercitanti presso strutture ospedaliere.
L’insorgente
contesta il calcolo del Consiglio di Stato, sia perché vengono presi in
considerazione anche i medici che lavorano per un ospedale, sia perché nella __________
vi sarebbe comunque una carenza di medici psichiatri.
L’UFAS
nel suo commento all’art. 3 OFL che prevede che in ciascuna categoria
contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono ammettere un numero
di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1 qualora nella
categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti
insufficiente rammenta che questa norma permette al Cantone di garantire agli
assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il
blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad
esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del
Cantone.
L’UFAS nel comunicato stampa del 3 luglio 2002 ricorda inoltre che
"
per le decisioni concrete che i Cantoni dovranno prendere in merito
all’esistenza di un bisogno di autorizzazioni si richiede quindi
un’applicazione rapida e semplice. I criteri che i Cantoni sono tenuti ad
osservare devono permettere una decisione rapida, vale a dire che i Cantoni non
devono essere obbligati a fondare le loro decisioni su fatti ancora da
accertare in modo specifico in una lunga procedura. Si deve poter stabilire
rapidamente se il criterio è adempito o meno. Anche le istanze di ricorso
devono poter verificare in modo rapido e semplice se i criteri sono stati
applicati correttamente. Questo modo di procedere esclude criteri complessi,
eventualmente pertinenti in caso di pianificazione del fabbisogno a lungo
termine. Se, ad esempio, si volesse imporre ai Cantoni di fondare le loro
decisioni in merito all’esistenza di un bisogno su inchieste sui flussi di
pazienti tra le varie regioni, su constatazioni relative alla struttura
demografica di una determinata regione oppure su inchieste sulla morbilità
della popolazione in questione, essi non potrebbero prenderle in tempo utile.
Per questo motivo devono basarsi su indicazioni già disponibili e accessibili a
tutti, ossia innanzitutto su dati statistici riconosciuti concernenti il numero
di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nel Cantone
(densità della copertura sanitaria). Al riguardo occorre fondarsi in
particolare sui dati forniti da santésuisse.
" Ed ha poi ricordato che
"
lo scopo è di limitare le autorizzazioni e non, ad esempio, di ridurre
le capacità in esubero
".
Nel
Messaggio del 18 giugno 2003 il Dipartimento Sanità e Socialità, commentando
l’allora art. 4 (oggi 5 DL), affermava che questo articolo concretizza
l’articolo 3 dell’ordinanza federale. Esso contiene il principio fondamentale delle
cure in funzione dei bisogni della popolazione per evitare che i pazienti siano
privati di cure, in particolar modo di cure specializzate, a causa della
mancanza di fornitori di prestazioni in una determinata regione o a causa della
scarsità di specialisti. "
Il Consiglio di Stato ha così la facoltà di
rilasciare queste ammissioni eccezionali all’esercizio a carico
dell’assicurazione malattia, nei casi in cui in una determinata regione
geografica (che in alcuni casi potrà riferirsi all’intero territorio cantonale)
vi è carenza di professionisti praticanti una determinata specializzazione. Si
tratterà principalmente di casi relativi a regioni difficili da raggiungere,
ove i professionisti a volte stentano a stabilirsi, così come di casi
concernenti delle specializzazioni carenti in determinate zone o sull’intero
territorio
." Ed ha concluso ricordando che "
le condizioni per
l’ottenimento di un’ammissione eccezionale sono state riprese dall’art. 3
dell’ordinanza
."
Alla
luce delle considerazioni suesposte emerge che laddove l’autorità cantonale,
come nel caso di specie, ha stabilito di limitare l’autorizzazione
all’esercizio dell’attività a carico della LAMal al numero dei medici figurante
nell’allegato 1 dell’OFL, la medesima autorità può rilasciare eccezionalmente un’autorizzazione
all’esercizio dell’attività a carico della LAMal ai sensi dell’art. 3 OFL solo
nei casi in cui nella categoria considerata la densità della copertura
sanitaria risulti insufficiente.
In
concreto, e ciò non è contestato, il Consiglio di Stato ha ritenuto
insufficiente la presenza sul territorio dei medici psichiatri, anche in
considerazione della presa di posizione di Santésuisse, ma ha autorizzato
unicamente 4 medici supplementari ad esercitare a carico della LAMal, per non
superare la densità media svizzera (dei medici operanti a carico della LAMal).
Il
Consiglio di Stato nel calcolo della densità ha preso in considerazione anche
gli operatori che esercitano la loro attività in strutture ospedaliere e non
fatturano a carico della LAMal.
A
mente del TCA questo modo di procedere può essere tutelato.
Infatti,
nel valutare il bisogno sanitario della popolazione e derogare al limite
previsto dall’allegato 1 l’autorità sanitaria cantonale beneficia di un ampio
margine di apprezzamento, ritenuto che il rilascio di autorizzazioni deve
rimanere l’eccezione e deve pertanto essere applicato restrittivamente.
In
particolare va sottolineato che non vi è un diritto soggettivo da parte del
richiedente di ottenere l’autorizzazione anche se la densità dei medici in
Ticino è inferiore rispetto a quella Svizzera.
Spetta
infatti al Cantone stabilire i criteri oggettivi, sui quali fondarsi per
stabilire se in determinati ambiti la copertura sanitaria è insufficiente quando
l’offerta supera quella figurante nell’allegato 1 all’OFL.
Nel
caso concreto il Consiglio di Stato al fine di stabilire se nell’ambito della
psichiatria vi è una copertura insufficiente, ha preso quale criterio quello
della densità medica, comprendente anche i fornitori di prestazioni esercitanti
in ospedali e che non possono fatturare a carico della LAMal.
L’agire
dell’autorità cantonale è corretto. Infatti, nel valutare la penuria
dell’offerta sanitaria e derogare eccezionalmente al numero massimo di fornitori
di prestazioni previsto dall’art. 1 OFL nulla impedisce all’autorità
amministrativa di prendere in considerazione l’intera offerta sanitaria in
ambito psichiatrico, comprendente oltre ai medici già autorizzati a praticare a
carico della LAMal (cfr. comunicato stampa dell'UFAS del 3 luglio 2002) anche
gli specialisti esercitanti presso le strutture ospedaliere e che
contribuiscono a coprire il fabbisogno della popolazione.
Questo criterio deve
evidentemente valere per tutte le categorie mediche che chiedono
un'autorizzazione eccezionale.
Non
va peraltro dimenticato che scopo dell’OFL non è tanto quello di raggiungere
una densità uniforme sul territorio nazionale, quanto piuttosto di limitare le
autorizzazioni, essendoci comunque in Svizzera una densità media di medici tra
le più elevate al mondo (cfr. consid. 2.). Il fatto che in Ticino la densità
media in ambito psichiatrico, secondo l’allegato 2, sia del 21.1 contro il 27.3
della media nazionale non significa ancora che il Canton Ticino debba
necessariamente aumentare il numero dei medici psichiatri autorizzati ad
esercitare a carico della LAMal. Esso lo può fare se ritiene che
l’offerta sanitaria in questa determinata categoria sia insufficiente.
In
particolare il TCA sottolinea che il calcolo della densità concerne in primo
luogo l’applicazione dell’art. 2 OFL che permette ai Cantoni, se lo ritengono
necessario di non più concedere autorizzazioni ordinarie se la densità
dell’allegato 2 viene superata. Nella presente fattispecie si tratta invece di
esaminare le condizioni per un’ammissione eccezionale ai sensi dell’art. 3
dell’OFL e dell’art. 5 DL.
Per
quanto concerne la circostanza che nella Regione del __________, rispetto alla
regione di __________, vi sarebbe un gran numero di psichiatri, il TCA rileva
che i Cantoni non possono sempre e comunque decidere senza tenere conto del
numero dei medici già presenti in altre regioni. In particolare spetterà al
Cantone fare in modo, in futuro, di rilasciare autorizzazioni ad esercitare nel
__________ invece del __________ dove l’offerta è già abbondante.
Per
cui, rilevato che le prese di posizione di Santésuisse e dell’Ordine dei medici
non hanno carattere vincolante, la decisione dell’autorità cantonale va
protetta.
2.9.   L’insorgente
chiede l’assunzione di numerose prove. In particolare il ricorrente domanda la
trasmissione al TCA della:
-
lista nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti ammessi al
libero esercizio e autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, suddivisi
per regione;
-     lista
nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti che sono stati ammessi
all’esercizio della professione a carico della LAMal dopo l’entrata in vigore
dell’OLAMal del 3.07.2002, suddivisi per regione:
-     lista
nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti in attesa del rilascio
dell’autorizzazione;
-     lista
nominativa di tutti i medici psichiatri e psicoterapeuti ammessi e non ammessi
al libero esercizio che sono alle dipendenze delle strutture cantonali,
e
richiama tutta la documentazione rilevante dall’Ufficio di sanità, dall’Ordine
dei medici e da Santésuisse Ticino, nonché l’interrogatorio dei funzionari del
DSS (__________, __________ e __________), del __________ dell’Ordine dei
medici (dr. med. __________), nonché del __________ di Santésuisse Ticino (__________;
cfr. doc. I e V). Egli chiede inoltre l’accertamento presso l’Ufficio federale
della sanità pubblica delle modalità con le quali sono state raccolte le
statistiche che hanno permesso di allestire gli allegati 1 e 2 dell’OLF e di
conoscere la lista prevista dall’art. 9 DL OLF per la categoria dei
medici-psichiatri.
Per quanto concerne
quest’ultima richiesta, come visto al consid. 2.6.,
il numero
massimo di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare per ogni
categoria (medici suddivisi secondo la loro categoria) e per ogni Cantone è
fissato nell’Allegato 1 e corrisponde al numero di fornitori di prestazioni
autorizzati ad esercitare nei Cantoni al 1° gennaio 2002. Questi numeri
poggiano sul registro dei codici creditori di Santésuisse, nel quale sono
registrate per principio persone e non istituti (studi medici, farmacie; cfr.
l’allegato al comunicato stampa del 3 luglio 2002 dell’UFAS:
www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2002/i/02070303.htm
).
Inoltre
l’UFAS nel comunicato stampa del 3 luglio 2002 afferma, perlomeno
implicitamente, che nella densità della copertura sanitaria sono compresi i
fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico della LAMAl (“
Per
questo motivo devono basarsi su indicazioni già disponibili e accessibili a
tutti, ossia innanzitutto su dati statistici riconosciuti concernenti il numero
di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nel Cantone
(densità della copertura sanitaria)
”).
L’accertamento chiesto
dall’interessato si rivela pertanto superfluo.
Anche l’assunzione delle
testimonianze chieste dall’insorgente, alla luce delle motivazioni che hanno
portato questo TCA a respingere il ricorso, si rivela superflua.
Infatti, i testimoni non
potrebbero portare elementi di novità rispetto a quanto accertato da questo TCA
tramite la lettura dei Messaggi, a livello federale e cantonale, che hanno
portato gli Esecutivi federale e cantonale ad adottare le norme applicate
precedentemente.
Infine, le liste dei
nominativi chieste dall’interessato, suddivise per regioni e per categoria
(dipendenti ed indipendenti) e quella prevista all’art. 9 DL OLF, per i motivi
esposti nei tre considerandi precedenti non hanno alcuna influenza sull’esito
del ricorso. Infatti, come già ampiamente ricordato, l’autorizzazione ordinaria
non può essere concessa poiché il numero di fornitori di prestazioni che
potenzialmente possono fatturare a carico della LAMal supera il numero
assegnato al Canton Ticino (cfr. consid. 2.6), mentre per quanto concerne le
autorizzazioni straordinarie l’autorità cantonale ha utilizzato un metodo di
calcolo non criticabile (cfr. consid. 2.7. e 2.8).
Va
qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per
l’art. 28 LPamm, applicabile in virtù del rinvio di cui all’art. 11 cpv. 2 DL,
l’autorità amministrativa può applicare alle proprie decisioni una tassa di
giustizia.
Visto
l’esito del ricorso l’insorgente è tenuto a pagare allo Stato la tassa di giustizia,
fissata in CHF 1'700.-- e le spese cifrate in
CHF
300.-- per complessivi CHF 2'000.--.
Per questi
motivi,
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso è
respinto
.
2.-   Il
Dott. RI 1 è condannato al pagamento di complessivi fr. 2’000.-- (IVA inclusa)
allo Stato a titolo di tasse e spese di giustizia, mentre non si assegnano
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti