ti_gerichte · 35.2018.126 · 2019-07-01 · it
Diritto all'indennità per menomazione (danno infortunistico alla spalla destra). Rinvio degli atti per ulteriori accertamenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.07.2019 35.2018.126
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.07.2019 35.2018.126
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.07.2019 35.2018.126

Raccomandata
Incarto
n.
35.2018.126
mm
/DC/
sc
Lugano
1 luglio 2019
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 dicembre 2018 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 23 ottobre 2018 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 17 aprile 2015, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di addetto al
controllo della qualità delle calzature e, perciò, assicurato d’obbligo contro
gli infortuni presso l’CO 1, nel sistemare uno scatolone di libri su uno
scaffale ha accusato un cedimento della spalla destra. Accertamenti compiuti
nel prosieguo hanno evidenziato la presenza di una rottura subtotale del
tendine del muscolo sovraspinato della spalla destra.
L’istituto assicuratore ha
ammesso la propria responsabilità a titolo di lesione parificata ai postumi di
un infortunio ex v.art. 9 cpv. 2 OAINF e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti del
caso, con decisione formale del 24 agosto 2018, l’amministrazione ha negato
all’assicurato il diritto a un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI)
(doc. 60).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato personalmente (doc. 61), in data 23 ottobre 2018, l’CO
1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 67).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 4
dicembre 2018, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione
impugnata, l’assicuratore convenuto venga condannato a riconoscergli un’IMI del
10% almeno, argomentando in particolare quanto segue:
"
(…).
Nel referto della visita __________ del 14.06.2018 (Allegato 2),
il Dr. __________ riporta una “funzione buona con abduzione a 160°” allegando
la seguente fotografia:
(…).
Questo fotogramma non sembra dimostrare incontestabilmente quanto
refertato, ma sembra piuttosto indicare un grado di abduzione più prossimo ai
120° (30% oltre l’orizzontale) che, secondo la tabella IMI 1.2 SUVA (allegato
3), darebbe diritto al 10% di menomazione.
Inoltre, sempre nel referto della Visita __________ del 14.06.2018
(allegato 2), il Dr. __________ riporta testualmente: “sempre secondo la
tabella 1.2 una periartrite omeroscapolare di grado medio da diritto al 10%. In
questo caso di troviamo di fronte ad una funzione che non dà diritto ad una IMI
e ad una situazione di periartrite omeroscapolare di grado medio che altresì
non dà diritto ad IMI.”. Da questa lettura risulta evidente che il Dr. __________
riporta una valutazione IMI non coerente rispetto alla propria premessa e anche
rispetto alla tabella SUVA di riferimento (allegato 3), ovvero dichiarando che
c’è una periartrite omeroscapolare di grado medio (si presume “moderata” in
tabella IMI), ammette implicitamente una menomazione del 10%.
(…).
Interpellato in procedura di opposizione l’11.10.2018 il dott. __________,
altro medico __________, pure specialista in chirurgia ortopedica e
traumatologia dell’apparato locomotore, membro FMH, ha confermato la
valutazione del proprio collega sottolineando che durante la visita il dott. __________
non ha nemmeno riscontrato un’ipotrofia muscolare marcata e neppure un gap
dell’intensità della forza muscolare tra le due spalle.
Non è chiaro come il Dr. __________ possa aver rilevato un “gap
dell’intensità della forza muscolare tra le due spalle” per interposta persona,
laddove il Dr. __________ nel referto della “Visita medico-__________ del
14.06.2018” (allegato 2), non fa alcuna menzione in merito.
Si dovrebbero piuttosto tenere in maggior considerazione le
dichiarazioni dell’infortunato/assicurato, dalle quali appare evidente una
importante limitazione nelle attività lavorative e vitali, che destano serie
preoccupazioni per le conseguenze future in entrambi gli aspetti.”
(doc. I)
1.4.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5.   In data 18 gennaio 2019, la
patrocinatrice dell’amministrazione ha prodotto copia di uno scambio di email
intercorso tra lei e il dott. __________ (doc. VII + allegati).
Il 23 gennaio 2019, la
rappresentante dell’assicuratore ha versato agli atti un apprezzamento, datato
21 gennaio 2019, del dott. __________ (doc. IX + allegato).
Con scritto del 31 gennaio
2019, l’avv. __________ ha comunicato al TCA che, a suo avviso, il ricorso va
ritenuto tempestivo (doc. XI + allegato).
L’assicurato ha preso
posizione in merito in data 7 febbraio 2019 (doc. XIII + allegati).
L’istituto assicuratore si
è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XV).
1.6.   In data 2 maggio 2019 il TCA,
per il tramite della patrocinatrice dell’CO 1, ha chiesto al dott. __________
di prendere posizione in merito a quanto l’insorgente ha sostenuto al punto 2
del suo allegato del 7 febbraio 2019 (doc. XVII).
La risposta del medico __________
è datata 13 maggio 2019 (allegato al doc. XX).
Il 23 maggio 2019, questa
Corte ha di nuovo preso contatto con il dott. __________, invitandolo a
pronunciarsi sull’affermazione dell’assicurato secondo la quale la fotografia
scattata in occasione della visita di controllo del 14 giugno 2018
dimostrerebbe che egli è in grado di abdurre il braccio destro soltanto fino a
120°, ovvero fino a 30° sopra l’orizzontale (doc. XXI).
L’apprezzamento stilato
dal dott. __________ è pervenuto il 7 giugno 2019 (allegato al doc. XXII).
Il 17 giugno 2019 l’assicurato
ha formulato le proprie osservazioni sulla documentazione acquisita nel
frattempo (doc. XXIV).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Litigiosa è la questione di
sapere se l’istituto resistente era legittimato a negare il diritto all’IMI a
dipendenza dell’evento infortunistico occorso all’assicurato nell’aprile 2015,
oppure no.
2.3.   Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa
non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4.   L'art. 36 cpv. 1 OAINF
definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24
LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione
dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle
circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la
gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici
senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto
privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.
42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione
del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire da la loi sur
l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).
2.5.   Giusta l'art. 36 cpv. 2
OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3
dell'OAINF.
Una tabella elenca una
serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,
corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella -
riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.
RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni
extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per
menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso
di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita
parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna
indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al
5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni
all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in
considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione
dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,
ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4
OAINF).
Peggioramenti non
prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un
pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la
revisione dell'indennità per
menomazione è, di
principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.6.   L’INSAI ha allestito una
serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella
dell'ordinanza.
Semplici direttive di
natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il
giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA
del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221 ss.).
Tuttavia, nella misura in
cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di
trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3
all'OAINF (RAMI 1987 U 21 p. 329; DTF 113 V 219 consid. 2b; DTF 116 V 157
consid. 3a).
2.7.   Nella concreta evenienza, l’CO
1 ha fondato la decisione di negare all’assicurato l’IMI, facendo capo al
relativo apprezzamento espresso dal proprio medico __________.
In effetti, in occasione
della visita di controllo del 14 giugno 2018, il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia, dopo aver diagnosticato uno stato dopo
rottura del sovraspinato e reinserzione del medesimo per via artroscopica con
tenotomia del capolungo del bicipite, si è pronunciato nei seguenti termini a
proposito della menomazione dell’integrità di cui è portatore il ricorrente:
"
(…).
Per quanto riguarda la IMI, secondo la tabella 1.2 una funzione
con un’abduzione di 30° oltre l’orizzontale cioè un’abduzione di 120° darebbe
diritto ad un 10%. In questo caso la funzione raggiunge i 160° di abduzione.
Sempre secondo la tabella 1.2 una periartrite omeroscapolare di
grado medio dà diritto al 10%.
In questo caso ci troviamo di fronte ad una funzione che non dà
diritto ad una IMI e ad una situazione di periartrite omeroscapolare di grado
medio che altresì non dà diritto ad IMI.
Ritengo quindi che non siano raggiunti i presupposti per un
indennizzo IMI.”
(doc. 55, p. 3)
Prima di procedere al
rilascio della decisione impugnata, l’amministrazione ha ancora invitato il
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, a
esprimersi sulle obiezioni che il ricorrente ha sollevato con l’opposizione.
Con apprezzamento dell’11
ottobre 2018, il medico __________ appena citato ha segnatamente dichiarato che
“come riportato all’interno del rapporto medico della visita __________ del
14.06.2018 del dr. med. __________, l’assicurato ha un’articolarità della
spalla destra che raggiunge i 160° di abduzione attiva ed inoltre una situazione
di periartrite omeroscapolare di grado medio che altresì non dà diritto ad IMI;
inoltre durante la visita medico-__________ del 14.06.2018 non fu riscontrata
alcuna marcata ipotrofia muscolare alla spalla destra e neppure alcun
consistente gap dell’intensità della forza muscolare tra le due spalle. Infine
per quanto riguarda i risvolti psicologici di insicurezza e debolezza riportati
nello scritto del signor RI 1 del 05.09.2018 anche questi non sono parametri
che possono essere valutati nelle tabelle Suva per un diritto a IMI.” (doc.
65).
In corso di causa, la
patrocinatrice dell’CO 1 ha prodotto una comunicazione mail del dott. __________,
il cui contenuto è il seguente:
"
(…).
Effettivamente vi è un errore di dettatura. Nel mio rapporto del
14.6.2018 nella penultima riga dell’ultima pagina andava scritto leggero e non
medio. La frase corretta è: “in questo caso ci troviamo di fronte ad una
funzione che non dà diritto ad una IMI e ad una situazione di periartrite omero
scapolare di grado leggero che altresì non dà diritto ad IMI.”.
Mi scuso per l’inconveniente.”
(doc. VII 1)
Il dott. __________ ha
parimenti rettificato il tenore del proprio rapporto 11 ottobre 2018 laddove,
riprendendo quanto indicato dal dott. __________, aveva parlato di periartrite
omeroscapolare di grado medio (anziché leggero) (doc. IX 1).
Il 2 maggio 2019, questo
Tribunale ha chiesto al dott. __________ di prendere posizione su quanto
l’assicurato ha sostenuto al punto 2 dell’allegato del 7 febbraio 2019 (doc.
XVII).
Il medico __________ si è
così espresso:
"
(…).
secondo la giurisprudenza (v. sentenza del 17.9.2001 TCA incarto
nr. 35.2000.60) per la valutazione dell’IMI alla spalla si deve tenere conto
non soltanto della funzione ma anche delle algie, forza, rispettivamente massa
muscolare.
Nel caso specifico oltre ad una funzione quasi simmetrica con una
diff. di ca 20° tra le 2 spalle, non ha reperito alcun calo della forza e soprattutto
non ha misurato una diminuzione della massa muscolare rispetto al braccio non
interessato.
Vi è tuttavia una asserita algia peraltro non dimostrabile.
Confermo quindi la mia valutazione di assenza dei presupposti per una IMI.”
(allegato al doc. XX)
In data 23 maggio 2019, il
TCA ha inviato al dott. __________ uno scritto del seguente tenore:
"
(…).
Al riguardo, le chiedo innanzitutto come si concilia la risposta
negativa
da lei data alla domanda se confermasse le sue precedenti valutazioni in merito
all’IMI con quanto poi indicato al termine del suo parere (“
Confermo quindi
la mia valutazione di assenza dei presupposti per una IMI
”).
D’altro canto, con riferimento alla fotografia da lei scattata in
occasione della visita __________ del 14 giugno 2018 (vedi allegato),
l’assicurato sostiene (mediante misurazione da lui stesso effettuata) che tale
foto dimostrerebbe che egli è in grado di abdurre l’arto superiore destro
solo
fino a 30° sopra l’orizzontale
(quindi soltanto fino a
120°
, e non
fino a 160° come invece risulta dal suo rapporto), ciò che, in applicazione
della tabella 1, darebbe diritto a un’IMI del 10%.
La invito, di nuovo, a prendere puntualmente posizione su questo
specifico aspetto.”
(doc. XXI)
Qui di seguito la sua
risposta:
"
(…).
Nel caso specifico si ha una differenza di abduzione tra il
braccio sano sinistro e il braccio interessato a destra di 20°. Si può dire
quindi che la differenza in abduzione è veramente molto ridotta.
Soggettivamente l’assicurato riferisce di assumere Brufen 800 mg
solo in caso di estremo bisogno.
Secondo la giurisprudenza (vedi sentenza del 17.9.2001 TCA incarto
nr. 35-2000-60) per la valutazione della IMI alla spalla si deve tenere conto
non soltanto della funzione ma anche delle algie, forza, rispettivamente massa
muscolare.
Nel caso specifico oltre ad una funzione solo leggermente limitata
con differenza in abduzione di soltanto 20° tra le due spalle, non ho reperito
alcun calo della forza e soprattutto non ho misurato una differenza della massa
muscolare tra il braccio destro e il braccio sinistro.
L’assicurato riferisce di assumere una pastiglia di 800 mg di
anti-infiammatorio soltanto in caso di estremità necessità. Vi è quindi una asserita
algia peraltro non dimostrabile.”
(allegato al doc. XXII)
Chiamato a formulare
osservazioni sulle considerazioni enunciate dal dott. __________, il ricorrente
ha segnatamente rilevato, in primo luogo, che la tabella INSAI n. 1.2 non
contiene “alcun richiamo a criteri di comparazione tra i due arti ovvero senza
citare come criterio di valutazione la differenza di abduzione tra il braccio
sano e il braccio interessato. Nel mio caso il fotogramma prodotto dal Dr. __________
sembra inequivocabile. Peraltro sembra anche chiaro dal fotogramma che la
differenza tra i due arti è molto più di 20° e in qualsiasi caso non si può
assumere per scontato che il braccio sano arrivi a 180°, …”. D’altro canto,
egli ha osservato che “… la valutazione della forza non mi sembra contemplata
nella tabella IMI, che invece fa risalire la “menomazione dell’integrità da
alterazioni funzionali degli arti superiori” a blocco/lussazione della spalla e
a periartrite scapolo-omerale.” (doc. XXIV).
2.8.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore
probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale
rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125
V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.   Nella concreta evenienza, è innanzitutto
utile segnalare che, in una sentenza 35.2003.92 del 30 agosto 2004 consid.
2.6.5., cresciuta incontestata in giudicato, questo Tribunale ha chiarito le
modalità di applicazione della tabella n. 1 edita dalla Divisione di medicina
assicurativa dell’CO 1, trattandosi
di assicurati vittime di lesioni alle spalle, facendo proprie le spiegazioni
fornite in corso di causa dal dott. __________, già medico fiduciario
dell’istituto. In quella fattispecie si trattava di un’assicurata che, a
seguito di una caduta dalle scale, aveva segnatamente riportato una contusione
alla spalla destra con lesione completa del tendine del muscolo sovraspinato.
L’amministrazione l’aveva posta al beneficio di un’IMI del
7.5% per il
motivo che la patologia della cuffia dei rotatori con limitazione della
mobilità della spalla corrispondeva a una periartrite omeroscapolare da
moderata a
inizialmente grave
(e, pertanto, a un’indennità
lorda
del 15%, da ridurre del 50% in ragione della presenza di
alterazioni degenerative preesistenti).
Queste le risposte che il
dott. __________ aveva dato al TCA:
"
(…).
·
Frage 1:
Può o meno confermare che l'assicurata è portatrice
di una periartropatia omeroscapolare alla spalla
destra?
Der Begriff der
Periarthrosis humeroscapularis
ist insofern problematisch, als mit ihm rein de­skriptiv und diagnostisch
unscharf wie in einem Sammeltopf eine schmerzhafte Schulterprob­lematik
umschrieben wird, der jedoch verschiedene, diagnostisch klar definierte
Krankheitsbil­der wie eine Pathologie der Rotatorenmanschette, eine Omarthrose,
eine Läsion des Labrum glenoidale oder eine Tendinitis calcarea usw. zugrunde
liegen können (s. beigelegte Kopie der Publikation von H.J. Refior:
Entschlüsselung des Begriffs "Periarthritis humeroscapularis"; Or­thopäde
1995, 24: 509-511). Wegen seiner Ungenauigkeit sollte man diesen obsoleten
Begriff deshalb nicht mehr verwenden. Wollte man sich heute weiterhin mit ihm
zufrieden geben, hiesse dies die eigentliche Ursache von Schulterschmerzen zu
ignorieren, was befriedigende rationale und gezielte therapeutische Massnahmen
verhindern würde.
Die korrekte Diagnose bei Frau ____ ist die einer Pathologie
der Rotatorenmanschette der rechten Schulter in Form einer vollständigen Läsion
der Supraspinatussehne. Dazu kommen arthrotische Veränderungen des
Acromioclaviculargelenkes, die sich im Gegensatz zur Läsion der
Rotatorenmanschette weder auf die Symptome noch auf die Funktion der Schulter
auswir­ken.
Wenn man jedoch als Arzt den unfallbedingten
Integritätsschaden in Zusammenhang mit einer Rotatorenmanschettenpathologie
schätzen will, bleibt einem, da diese Diagnose in der Tab. 1.2
der Integritätsentschädigung gemäss UVG nicht
aufgelistet ist, nichts anderes übrig, als sie dem alten Begriff der
Periarthrosis
humeroscapularis
unterzuordnen. Ebenso täte man dies mit einer Omarthrose
oder einer Läsion des Labrum glenoidale, führten diese zu einer erheblichen und
schmerzhaften Einschränkung der Schulterfunktion in Zusammenhang mit einem
Unfall.
Unter Verweis auf diese ergänzenden Bemerkungen kann
die erste Frage mit ja beantwortet werden.
·
Frage 2:
Come motiva il fatto che questa patologia, secondo la
classificazione stabilita della Tabella 1.2, sia stata valutata di grado medio
sino ad inizialmente grave? In particolare, voglia indi­care quali sono le
condizioni per cui una periartropatia possa essere ritenuta moderata, ri­spettivamente,
grave.
Angesichts der diagnostischen Unschärfe des
Begriffes
Periarthrosis humeroscapularis
mangelt es konsequenterweise an
einer verbindlichen Definition, was unter einer leichten, mässigen und schweren
Form derselben zu verstehen sei. Deshalb die Anmerkung in Tab. 1.2, wonach bei
der Beurteilung des Integritätsschadens der Periarthrosis von einer
vergleichbaren Schwere beim Integritätsschaden der Omarthrose ausgegangen
werden müsse. Als
leichte
Form einer Omarthrose (Arthrose des
glenohumeralen Gelenkes, d.h. zwischen Oberarmkopf und Schul­tergelenkpfanne)
kann eine beginnende Entrundung des Humeruskopfes mit minimer Verschmälerung
des Gelenkspaltes und Osteophytenbildung bezeichnet werden, als
mässige
Form
eine starke Verschmälerung des Gelenkspaltes mit deutlicher Entrundung des
Humeruskopfes und ausgeprägter Osteophytenbildung sowie als
schwere
Form
schliesslich die völlige Aufhe­bung des Gelenkspaltes und damit die Ankylose,
d.h. die völlige Gelenksteife. Erfahrungsge­mäss korreliert diese radiologische
Einteilung der Omarthrose in Schweregrade jedoch schlecht mit der Klinik, d.h.
eine im Röntgenbild schon fortgeschrittene Omarthrose führt nicht zwangs­läufig
zu einer schweren schmerzhaften Einschränkung der Schulterfunktion und vice
versa.
Letztlich wird die Kombination von Schmerz und
Funktionseinschränkung den Ausschlag geben, ob bei der Schätzung des
Integritätsschadens eine leichte, mässige oder schwere Form vorlie­ge.
Im Fall von Frau ____ kann die Omarthrose zur
Einschätzung des Schweregrades jedoch nicht herangezogen werden, da sie keine
Omarthrose hat.
Aus diesem Grund ist die Einschätzung des
Integritätsschadens nur über den Umweg des Quervergleiches mit einer der in
Liste 1.2 aufgeführten Einschränkungen der Schulterfunktion möglich
.
Die
Funktionseinbusse, die bei Frau ____ durch das Ausmass ihrer objektivierbaren
isolierten Supraspinatusläsion am ehes­ten erklärt werden kann, ist die einer
bis zur Horizontalen beweglichen Schulter, damit einem Integritätsschaden von
15 %. Dies entspricht, übertragen auf den Tabellenwert der Periarthro­sis
humeroscapularis, einer mässigen bis beginnend schweren Form
. Dies waren
die Kriterien, welche ich bei meiner Beurteilung vom 19.1.2004 zur Schätzung
des unfallbedingten Integri­tätsschadens anwendete. (…)."
(il corsivo
è del redattore)
Quindi, per valutare se in
quel caso la periartrite omeroscapolare era di grado leggero, medio oppure
grave (suddivisioni previste nella tabella 1.2), il dott. Vogt era partito
dalla constatazione che l’assicurata presentava una spalla destra mobile fino
all'orizzontale, il che corrisponde, secondo la tabella 1.2, ad un'IMI del 15%,
percentuale quest'ultima che, riportata nella parte di tabella relativa alla
periartrite omeroscapolare, dà una periartropatia della spalla destra di entità
tra il moderato e l’inizialmente grave.
Il dott. __________,
richiamata la sentenza 35.2000.60 del 17 settembre 2001, sostiene che, per
valutare l’IMI in caso di danno alle spalle, occorrerebbe tener conto, oltre
che della mobilità dell’arto interessato, anche delle algie, della forza e
dalla massa muscolare (cfr. allegati ai doc. XX e XXII).
Al riguardo va precisato
che, in quella pronunzia, il TCA aveva fatto propria la valutazione della
menomazione dell’integrità espressa dall’allora medico __________ dell’CO 1
e riconosciuto un’IMI del 10% a un
assicurato la cui spalla destra era limitata in elevazione a 170° e in
abduzione a 160° e che, inoltre, presentava una diminuzione della forza.
Come
detto in precedenza, il dott. __________, le cui considerazioni sono state
riprese nella sentenza 35.2003.92, ha tuttavia spiegato che, conformemente alla
tabella n. 1.2, l’indennità si determina di principio soltanto mediante un
confronto incrociato con le
limitazioni della funzione della spalla
ivi contemplate.
Proprio
per questo motivo, in alcune sentenze successive, relative tutte a delle fattispecie
concernenti assicurati portatori di lesioni alla spalla, con mobilità limitata
ma comunque superiore ai 120°, ai quali era stato negato il diritto all’IMI, questa
Corte aveva rinviato gli atti affinché l’istituto assicuratore disponesse un
approfondimento peritale esterno per valutare la menomazione dell’integrità con
riferimento a quanto esso aveva deciso nella fattispecie di cui alla pronunzia
35.2000.60
, e ciò allo scopo di garantire l'uguaglianza di
trattamento fra gli assicurati
(cfr. STCA 35.2015.64 del 5 febbraio
2016, 35.2016.49 del 20 ottobre 2016 e 35.2017.91 del 20 dicembre 2017). Questo
Tribunale non ha mai avuto notizia delle risultanze degli accertamenti in
questione. Eppure, nella sentenza 35.2017.91 appena citata, esso aveva
esplicitamente
invitato l’CO 1, qualora se ne
fosse presentata l’occasione in futuro, a comunicarne gli esiti, ad esempio nella
risposta di causa da esso prodotta in un caso concreto, così da evitare
eventuali ulteriori rinvii.
Alla luce di quanto
precede, non risulta dunque corretta l’affermazione del dott. __________
secondo la quale, in base alla giurisprudenza cantonale, per valutare la IMI
alla spalla va tenuto conto “… non soltanto della funzione ma anche delle
algie, forza, rispettivamente massa muscolare.” (allegato al doc. XX).
Fatte queste premesse, il
TCA ritiene, nella presente fattispecie, di non poter validamente fondare il
proprio giudizio sugli apprezzamenti dei medici di fiducia dell’assicuratore
resistente.
Per quanto riguarda il
dott. __________, oltre a quanto appena precisato in merito al richiamo da lui
fatto alla sentenza 35.2000.60, va rilevato che egli non ha, da una parte,
smentito l’assicurato nella misura in cui quest’ultimo sostiene che, in base
alla fotografia scattata in occasione della visita di controllo del 14 giugno
2018, sarebbe in grado di abdurre l’arto superiore destro solo fino a 30° sopra
l’orizzontale (quindi solo fino a 120°) e, dall’altra, spiegato per quali
ragioni, nel caso di specie, l’entità della limitazione nell’utilizzo della
spalla destra andrebbe determinata per rapporto alla mobilità della spalla
controlaterale (cfr. allegato al doc. XXI, p. 2: “Nel caso specifico si ha una
differenza tra il braccio sano sinistro e il braccio interessato a destra di
20°.”), e ciò sebbene in corso di causa questa Corte gli abbia dato l’occasione
di farlo (cfr. doc. XVII e doc. XXI).
Trattandosi invece delle
certificazioni agli atti del dott. __________, questo medico si è in sostanza
limitato a riprendere acriticamente quanto affermato dal suo collega dott. __________
(cfr. i doc. 65 e IX 1).
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder
-externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3
S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis
nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer
Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und
in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der
Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die
öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen
Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die
differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle
und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich
mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu
vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1
S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese
Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata
esclusivamente sul parere dei propri
medici di circondario
(per un caso
analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.9.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare se e in
quale misura RI 1
è portatore di una menomazione dell’integrità
importante e durevole ai sensi dell’art. 24 LAINF
. Sulla scorta
delle relative risultanze, l’CO 1 emetterà una nuova decisione formale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti