ti_gerichte · 32.2005.213 · 2006-12-21 · it
Assicurata,cui è stata attribuita una mezza rendita AI,chiede in via di revisione un aumento della rendita a causa del peggioramento delle sue condizioni di salute,sia fisiche,che psichiche.L'amministrazione avrebbe dovuto esperire una perizia pluridisciplinare.Atti rinviati per nuovi accertamenti.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2006 32.2005.213
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2006 32.2005.213
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.12.2006 32.2005.213

Raccomandata
Incarto n.
32.2005.213
cr
/
sc
Lugano
21 dicembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2005
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13
ottobre 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, nata nel __________, di professione infermiera, è stata posta al beneficio
di una mezza rendita d’invalidità dal 1° giugno 1998 (doc. AI 97 e 98).
1.2.   A
conclusione della procedura di revisione, con decisione 24 settembre 2004 (doc.
AI 124), seguita, su richiesta dell’assi-curata, da decisione formale 15 novembre
2004 (doc. AI 132), l'Ufficio AI ha confermato l’attribuzione all’assicurata di
una mezza rendita di invalidità, ritenendo che non si fosse verificato nessun
peggioramento delle condizioni di salute.
1.3.   A
seguito dell’opposizione dell’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1 - con la
quale ha contestato la decisione dell’amministrazione, rilevando di avere
subito un peggioramento delle sue condizioni di salute sia dal punto di vista
fisico (gravi problemi cervicali e lombari), sia per quanto concerne la sfera
psichica (fibromialgia), che la rende nel complesso inabile al 70%, con
conseguente diritto ad una rendita intera d’invalidità (doc. AI 133) - con
decisione su opposizione 13 ottobre 2005 l’Ufficio AI ha confermato che dal
punto di vista medico non vi è stato un peggioramento dello stato di salute
giustificante un’incapacità lavorativa superiore a quella già attestata, ribadendo
il diritto dell’assicurata ad una mezza rendita di invalidità (doc. AI 141).
1.4.   Contro
la succitata decisione amministrativa l’assicurata, sempre rappresentata
dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di
una rendita intera.
Sostanzialmente
ella ha contestato la valutazione dell’ammi-nistrazione, che a fronte dei
certificati medici prodotti in sede di opposizione, attestanti un peggioramento
delle sue condizioni di salute, si è limitata a sottoporre l’incarto al dr. __________
del SMR, il quale, senza visitarla, è giunto alla conclusione che i rapporti
dei medici curanti non permettono di oggettivare un peggioramento dello stato
di salute. Ella ha in particolare rilevato:
"
(...)
5.     La decisione su opposizione
dell'Ufficio Al non può essere accettata e si ritiene invece che alla qui
ricorrente vada riconosciuto un grado di invalidità del 70%, con diritto quindi
ad una rendita intera. Del resto, dal punto di vista psichiatrico, il dottor __________
ha riconfermato in toto il rapporto del 13 maggio 2004 (doc. C), dove egli
precisava (dopo avere visitato la paziente, da lui seguita dal 1999, e dopo
averne redatto l'anamnesi, sia recente che remota):
a)   che i problemi di salute della
signora RI 1 sono iniziati il 17 giugno 1997 quando, in compagnia di altre
infermiere, sollevando un paziente ferito, ha lamentato un dolore improvviso al
braccio destro;
b)   che lentamente inizia a preoccuparsi,
dato che i dolori non passano;
c)   che la cura medica è stata
lunga, e che di fatto non è ancora terminata;
d)   che ha sempre riprovato a
riprendere il lavoro;
e)   che dal gennaio 1998 inizia pure a
presentare dolori alla schiena;
f)    che la signora RI 1 si sente
menomata, soffre di continui dolori al braccio destro ed è molto limitata anche
nei lavori casalinghi;
g)   che sono inoltre subentrati dei
dolori diffusi alla schiena, agli arti superiori ed inferiori, alle spalle ed
al collo;
h)   che da allora inizia a manifestare
pianti improvvisi, insonnia e depressione;
i)    che l'assicurata appare molto
depressa e che anzi presenta un quadro depressivo grave;
j)    che in casu siamo in presenza
di una fibromialgia, che notoriamente rappresenta il corollario somatico di una
predisposizione depressiva;
k)   che, relativamente alla
prognosi, la paziente ha lavorato nella misura massima esigibile al 50%, ma che
questa percentuale, al momento ed in futuro, non è più attuale, e deve essere
ridotta.
Del resto, nell'ambito del rapporto dell'11
novembre 2005 (doc. D), il dottor __________ ha confermato che "siamo
confrontati con una vera e propria depressione maggiore, con un correlato di
fibromialgia", e che "il grado di invalidità deve essere
aumentato".
Alla luce di quanto sopra, si chiede quindi
che il grado di invalidità della signora RI 1 venga aumentato fino al 70%, con
diritto quindi ad una rendita intera.
Oltretutto, dalla documentazione medica agli
atti, traspare pure l'intervenuto peggioramento anche relativamente alle problematiche
fisiche (e non solo a quelle psichiche, del resto gravi).
E' del resto chiaro che, in virtù delle
condizioni fisiche e psichiche della qui ricorrente, la stessa è da considerare
inabile al lavoro almeno nella misura del 70% non solo nella sua attività di infermiera
(che non è un lavoro leggero, né psichicamente né fisicamente), ma anche in
ogni ed altra qualsiasi attività. Ritenuto infatti il grande peggioramento
psichiatrico, anche i problemi alla mano le precludono pure delle attività di
segretariato o comunque tutte quelle attività che presuppongono l'utilizzo
delle mano (in sostanza: tutte le attività). Si producono quale doc. E i documenti
medici ed amministrativi prodotti nell'ambito del ricorso LAINF davanti al TFA
di Lucerna.
Si chiede comunque che codesto lodevole
Tribunale abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria pluridisciplinare,
sia dal profilo ortopedico e neurologico, ma anche dal profilo psichiatrico,
che abbia a confermare l'avvenuto peggioramento e la misura dello stesso.
In via subordinata, e ritenuto che l'Ufficio
Al non ha proceduto, di fatto, ad effettuare alcun accertamento medico degno di
tale nome, si chiede che l'incarto venga ritornato all'Ufficio AI per la
completazione dell'istruttoria." (Doc. I)
1.5.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece
postulato la reiezione del ricorso, osservando che dalla valutazione del SMR allegata
si evince in maniera inequivocabile che non vi è stato nessun peggioramento
dello stato di salute dell’assicurata con conseguente influsso sulla sua capacità
lavorativa (doc. III).
1.6.   Con
scritto 5 gennaio 2006 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA copia del rapporto
medico 3 gennaio 2006 della dr.ssa __________, che ritiene l’assicurata totalmente
inabile al lavoro, chiedendo che venga effettuata una perizia pluridisciplinare
atta ad accertare le varie patologie dell’assicurata e il loro influsso sulla
sua capacità lavorativa. Il patrocinatore si è così espresso:
"
(...)
Allego comunque copia del rapporto della dottoressa __________
del 3 gennaio 2006 (che ricevo oggi), e nel quale viene precisato quanto segue:
a)   che la signora RI 1 presenta una
importante patologia depressiva a carattere reattivo;
b)   che questa patologia è aggravata
da un grave incidente che ha colpito il figlio nel corso dello scorso anno, in
seguito al quale il giovane ha subito gravi menomazioni di tipo irreversibile
(questo aspetto non si ritiene sia nemmeno stato valutato dall'AI);
c)   che ella presenta tutta una serie di problematiche
fisiche fra cui:
-     una sindrome del
tunnel carpale (sia a sinistra, maggiormente, che a destra);
-     un'anemia ferripriva a
carattere medio-grave;
-     una sindrome
lombovertebrale cronica, recidivante, su gravi alterazioni statico-degenerative
della colonna vertebrale;
-     una lesione del legamento
scafo-ulnare;
-     una dislipidemia trattata, con note
alterazioni ateromatosiche di ambedue le carotidi;
-     delle alterazioni
cutanee sintomatiche e resistenti ai trattamenti terapeutici;
-     intervento di cataratta
all'occhio destro.
Secondo la dottoressa __________, tutta la situazione
osteoarticolare ha subito un aggravamento dal 2003, e l'assicurata presenta, da
allora, una totale incapacità al lavoro. Viene inoltre precisato:
a)   che la paziente deve sottoporsi
con regolarità ad inflitrazioni intraarticolari dei polsi;
b)   che è costretta a portare tutori ortopedici
al minimo sforzo;
c)   che un nuovo intervento chirurgico
non può essere preso in considerazione;
d)   che i dolori si manifestano talvolta anche a
riposo;
e)   che l'assicurata deve anche
ricorrere all'assunzione di steroidi sistemici, con note (per il medico, ma si
tratta di approfondire il discorso) conseguenze cliniche e fisiche;
f)    che, visto il quadro polipatologico,
il medico si chiede se non vi siano i presupposti per un assegno per grandi
invalidi.
Si chiede quindi in ogni caso l'assunzione agli atti
del rapporto medico del 3 gennaio 2006, ed in ogni caso, viste anche le
risultanze del certificato medico qui prodotto come pure della documentazione
medica già prodotta dalla ricorrente (ritenuto che sono in attesa di altri
certificati dal dottor __________ e dal dottor __________) chiedo
l'effettuazione di una perizia medica pluridisciplinare (ortopedica, neurologica,
psicologica e psichiatrica). Del resto, il peggioramento notevole dello stato
di salute mi pare evidente, contrariamente a quanto sostenuto dall'AI.
Fra l'altro si ribadisce che l'Ufficio Al aveva
unicamente sottoposto il caso (ma non la paziente, sia chiaro!!) al dottor __________
(che quindi ha valutato la problematica unicamente sulla carta ...). L'analisi
dell'Ufficio Al (che ha ritenuto che non vi sarebbero, dal lato medico,
"elementi che depongano per una incapacità lavorativa superiore a quella
già attestata nella precedente valutazione") non è quindi, a mente dello
scrivente legale, pertinente e fedefacente. Il tutto anche richiamati gli argomenti
già citati in sede di ricorso." (Doc. VII)
1.7.   Con
scritto 19 gennaio 2006 l’Ufficio AI ha osservato di avere sottoposto il certificato
della dr.ssa __________ al vaglio del SMR, il quale ha stabilito che in concreto
non vi sono elementi atti a modificare la precedente valutazione
clinica-lavorativa concernente l’assicurata (doc. XI).
1.8.   In
data 16 gennaio 2006 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA copia del referto 12
gennaio 2006 del dr. __________ (doc. IX).
Tale
documento è stato trasmesso all’amministrazione (doc. X), con la facoltà di
presentare osservazioni scritte.
1.9.   Con
scritto 20 febbraio 2006 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA copia del rapporto
medico 15 febbraio 2006 della dr.ssa __________, rilevando:
"
(...)
Alla
luce dello stesso, che rileva diverse incongruenze nelle quali è incorso il
medico fiduciario dell'Ufficio Al, confermo le richieste di prova già formulate
in precedenza (comprese quelle indicate in sede di ricorso). Reputo in ogni
caso opportuna l'effettuazione di una perizia giudiziaria pluridisciplinare
(anche, ma ovviamente non solo, relativamente alla questione del tunnel carpale).
La
dottoressa __________, dopo avere preso visione del rapporto del dottor __________
del 17 gennaio 2006, precisa pure del resto:
a)   che l'anemia ferripriva ha di
certo un influsso, assieme alle altre patologie, sulla capacità lavorativa
dell'assicurata;
b)   che il dottor __________ non
menziona tutte le problematiche a livello cardiovascolare, compresa la
compromissione a livello dell'asse corticoideo;
c)   che la sindrome lombovertebrale
esiste ed ha un influsso nell'habitus e nello stato generale dell'assicurata;
d)   che la lesione scafo-ulnare è
una patologia nota ed in aggravamento (e non ci sono risoluzioni nè di tipo
conservativo nè di tipo chirurgico), e determina una situazione invalidante per
la paziente;
e)   che la dislipidemia non è un
fattore di rischio rilevante per influsso sulla capacità lavorativa, ma che
nell'ambito dell'interessamento carotideo e coronarico costituisce comunque un
fattore di rischio grave per una paziente che non deve essere sottoposta ad uno
stress di qualsiasi tipo e tantomeno lavorativo;
f)    che
le alterazioni cutanee sono estremamente invalidanti sulla paziente;
g)   che l'intervento di cataratta
non ha purtroppo comportato per la paziente una acuità visiva normale e
sicuramente non migliore di prima, e quindi risulta invalidante;
h)   che in conclusione, dal punto
di vista medico internistico, la paziente presenta un evidente peggioramento
del suo stato di salute, sia da un punto di vista psichico che somatico."
(Doc. XIII)
1.10.   In
data 3 marzo 2006 l’Ufficio AI ha preso posizione riguardo a quanto certificato
dalla dr.ssa __________, rilevando che il SMR, cui è stato sottoposto lo
scritto della citata curante, ha confermato la precedente valutazione 17 gennaio
2006 (doc. XV).
1.11.   Con
scritto 9 marzo 2006 l’avv. RA 1, constatando che l’amministrazione persiste
nel rifiutare di riconoscere un peggioramento dello stato di salute della sua
assistita, ha nuovamente ribadito la necessità di una perizia
pluridisciplinare, a suo avviso imprescindibile (doc. XVII).
Tale
scritto è stato trasmesso all’amministrazione (doc. XVIII), per conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una
rendita
d’invalidità superiore alla mezza rendita percepita
.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio
la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati
sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV
Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di
una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande
invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si
ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del
grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è
stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il
grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è
modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3
OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno
per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente
o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso
3.
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art.
88 a
cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre
tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena
esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione
non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso
sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto
invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un
cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC
1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la
revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche
dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di
guadagno.
2.5.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V  298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità
di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a;
RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre
1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.6.   Per
quanto attiene allo stato di salute, l'assicurata rimprovera all’Ufficio AI di
non aver tenuto conto del peggioramento delle sue condizioni, a causa dei
problemi al braccio destro e degli importanti dolori cervicali e lombari che la
affliggono, nonché della sua patologia psichiatrica (doc. I).
In
data 20 gennaio 2004 la dr.ssa __________, FMH in medicina interna, ha informato
la Cassa malati di un peggioramento dello stato di salute dell’assicurata,
osservando:
"
(...)
1.     Inizio della cura
La paziente è in cura da me dal 13.10.1999, per
diverse problematiche.
2.     Diagnosi
Anemia ferripriva di origine non chiara, a
carattere medio-grave, in cura dallo specialista.
Sindrome lombovertebrale cronica,
recidivante, su gravi alterazioni statico-degenerative della colonna vertebrale.
Esiti di lesione parziale del legamento
scafo-ulnare nella sua porzione volare (post-traumatica).
Depressione reattiva a carattere medio-grave,
in cura specialistica.
Dislipidemia trattata, con note alterazioni
ateromatosiche di ambedue le carotidi alla biforcazione.
Alterazioni cutanee, a carattere di eritema
migrante, sintomatiche e resistenti ai trattamenti terapeutici.
Intervento di cataratta all'occhio destro.
3.     Quando e come si sono manifestate
queste problematiche
La paziente soffre da anni delle
problematiche menzionate, a parte l'acuità visiva che è stata operata nello
scorso anno.
4.     Fino a quando durerà presumibilmente
l'incapacità lavorativa?
Viste le patologie menzionate, la paziente
nella sua professione di infermiera diplomata, è sicuramente inabile al lavoro
al 50% in misura continuativa.
L'ultima richiesta di revisione da parte
dell'assicurazione invalidità è datata 02.12.2003.
5.     Questa paziente era già in
trattamento medico?
La paziente è in cura dal Dr. med__________
- FMH ematologia, per il problema ematologico dovuto all'anemia ferripriva.
E' in cura dalla Dr. med. __________ - FMH
reumatologia, per tutto quel che riguarda la problematica osteoarticolare.
Inoltre è in cura dal Dr. med. __________ -
FMH psichiatria, per quanto riguarda la problematica depressiva.
Dr. med. __________ - FMH gastroenterologia,
per la problematica gastrica.
6.     Se le malattia precedente o lesioni
hanno un' influenza sullo stato precedente
Come detto, la paziente presenta diverse problematiche
interessanti diversi ristretti somatici. Per quanto riguarda la valutazione
ematologica con astenia ingravescente su questa anemia ferripriva, la paziente
è costretta ad assumere una terapia marziale e la vera origine della problematica
non è del tutto chiara.
Gli esami enterologici effettuati hanno comportato
addirittura l'eradicazione dell'Helicobacter, senza tuttavia condurre ad un
periodo di tranquillità.
Da un punto di vista cardiologico, la paziente segue la
terapia con statine con antiaggregazione.
Lamenta disturbi vestibolari che possono essere
ricondotti a disturbi di tipo vascolare, inerente alla nota dislipidemia ed
alle placche ateromatose conosciute.
7.     C'è un incidente o delle conseguenze
di incidenti o una malattia professionale?
La paziente, anni or sono, ha sicuramente subito da un
punto di vista osteoarticolare un trauma riguardante il polso, ma la
problematica attuale non può essere riferita, tutta e solo, a questo tipo di
infortunio.
8.     Inabilità lavorativa:
100 % dal 23.06.1997 al 30.06.1998
100 % dal 31.10.2003 al continua
9.     Degenze in ospedale?
Attualmente è stata operata di cataratta,
bilaterale, presso la clinica __________ di __________, __________, ma in
regime ambulatoriale.
10.  Operazioni previste?
Non note.
11 . Si tratta di un caso di cui è
responsabile l'assicurazione invalidità?
Come detto, in data 02.12.2003, è stata
rifatta sotto richiesta AI una nuova domanda.
12.  Osservazioni:
La situazione della paziente si è
notevolmente deteriorata e la sua attività lucrativa da circa un anno a questa
parte, viste tutte le problematiche elencate, si può far rilevare solo ad un
20%.
I problemi depressivo, osteoarticolare, visivo
ed ematologico, contribuiscono a rendere inabile questa paziente nella misura
del 70%-80%.
La prognosi lavorativa non è sicuramente
favorevole."
(Doc. 1-3+4+5, inc. cassa malati)
Nel
rapporto 20 febbraio 2004 relativo alla degenza dell’assicurata dal 18 gennaio
2004 al 7 febbraio 2004 presso la Clinica __________ di __________, il dr. __________,
Primario e FMH in reumatologia e il dr. __________, medico assistente, poste le
diagnosi di “
dolore cronico con tendenza alla fibromialgia con
cervicobrachialgia aspecifica, gonalgia a sinistra, lombodorsalgia aspecifica;
disturbi addominali in stato dopo gastrite da Helicobacter pilori, ernia iatale
e stipsi cronica; stato dopo lesione parziale alla radio-carpica e alla
medio-carpica a destra nel 1997; ipercolesterolemia; modiche alterazioni
ateromatosiche di ambedue le biforcazioni carotidee; probabile sindrome
cardiaca; anemia ferripriva trattata
”, hanno rilevato:
"
(...)
DECORSO
Gli scopi della riabilitazione e della terapia
fisiatrica erano di migliorare la qualità di vita, le capacità funzionali
domestiche e professionali, aumentare il raggio d'azione al di fuori delle mura
domestiche.
All'inizio della cura antalgica abbiamo prescritto
Celebrex 1x200mg/die ottenendo un buon effetto. Durante la degenza la paziente
accusava dolori addominali, motivo per cui abbiamo sospeso la terapia
farmacologica ed è stata effettuata una sonografia addominale in data
27.01.2004 la quale evidenziava un'ernia iatale da scivolamento e steatosi
epatica lieve.
In considerazione del quadro clinico globale abbiamo
richiesto un consulto psichiatrico.
Dal punto di vista specialistico la signora RI 1
risulta sufficientemente compensata, dal punto di vista psichico, è in terapia
presso uno psichiatra. Non è stata indicata al momento una terapia
psico-farmacologica e la paziente stessa preferisce con iI suo medico nel caso di
un peggioramento.
Ha partecipato a due incontri del gruppo di
rilassamento nel corso della degenza in clinica e durante il rilassamento si
addormentava.
Con un programma intensivo di terapia fisiatrica basato
su terapia individuale, terapia di gruppo con esercizi specifico-riabilitativi
e terapia passiva abbiamo ottenuto un leggero miglioramento della resistenza
muscolare ma per problemi di stanchezza e dolori addominali non ha potuto
approfittare di un ricondizionamento.
QUADRO CLINICO ALLA DIMISSIONE
Soggettivamente:
la signora RI 1 si dichiara soddisfatta del ricovero
riscontrando un leggero aumento della resistenza muscolare. Nessun
miglioramento sia a livello della sintomatologia dolorosa che della mobilità.
Obiettivamente:
lo stato alla dimissione è paragonabile a quello
riscontrato all'ammissione.
(…)
PROCEDERE
Abbiamo consigliato alla paziente di continuare con gli
esercizi fisioterapici qui appresi anche al proprio domicilio e di mettersi in
contatto con iI suo medico curante.
La capacità lavorativa come infermiera dal 1997 è del
50% (AI al 50%).Vista in prima linea una stanchezza generale e in seconda linea
la sintomatologia dolorosa, la paziente dovrebbe essere in grado di riprendere
un'attività nella misura di 10 giorni al mese in cui possa regolarmente
cambiare posizione, non debba sollevare pesi superiori ai
15 kg
in modo ripetuto e non lavorare a lungo in
ante-flessione (più di 20 min.) o eseguire movimenti ripetitivi di rotazione
del tronco. Al momento non vi sono limitazioni nella deambulazione. La paziente
è stata informata in questo senso." (Doc. 1-8+9, inc. cassa malati)
Nel
certificato medico 13 maggio 2004 inviato alla Cassa malati il dr. __________,
FMH in psichiatria e psicoterapia, ha osservato:
"
(...)
La paziente alla mia osservazione arriva molto
depressa, e vista la diagnosi di fibromialgia proviamo con la somministrazione
di antidepressivi specifici ad alto dosaggio (Saroten ed Anafranil). Ad inizio
delle consultazioni presso di me, la paziente appariva con un quadro depressivo
molto agitato.
La paziente è stata vista dall'Assicurazione Invalidità
e peritata anche psichiatricamente ed è stato riconosciuto un disturbo
dell'adattamento post-traumatico con sintomatologia depressiva maggiore.
Secondo la mia impressione la paziente presenta un
quadro depressivo grave che soltanto in parte può essere considerato reattivo
al trauma del 1996. Siamo infatti confrontati con una vera e propria
fibromialgia che notoriamente rappresenta il corollario somatico di una
predisposizione depressiva.
Nell'ultimo periodo la paziente è stata anche
ricoverata presso la Clinica __________ di __________ per tentare un programma
di Management multidisciplinare del dolore (vedi rapporto della degenza
allegato).
Per quanto riguarda la prognosi ritengo che la paziente
abbia lavorato nella misura massima esigibile al 50% e che è possibile che
questa valutazione dovrà essere rivista anche per quanto riguarda la pratica
dell'Assicurazione Invalidità.
La paziente appare molto sofferente e assolutamente
volenterosa e disponibile nel programma terapeutico. Rimane sotto costante
trattamento farmacologico antidepressivo, analgesico e protettore della mucosa
gastrica.
Attualmente le consultazioni avvengono con la durata di
circa un’ora con scadenza ogni due-tre settimane.
Le condizioni sono al momento stazionarie e
soddisfacenti, la paziente continua a essere seguita dalla specialista Dr.ssa __________.
Lo scopo della terapia è quello di aiutare la paziente
sia a trattare il quadro depressivo maggiore di fondo che il disturbo doloroso
cronico legato alla fibromialgia. La prognosi comunque è incerta per quanto
riguarda quella lavorativa, mentre è migliore per quanto riguarda quella
clinica.
In conclusione:
ritengo, una volta esaurito l'attuale percorso
terapeutico riabilitativo, che la paziente andrà rivalutata ai fini di un
eventuale adeguamento del grado d'invalidità." (Doc. 1-15, inc. cassa
malati)
Con
scritto 7 dicembre 2004 indirizzato al patrocinatore dell’assicurata la dr.ssa __________
ha rilevato:
"
(...)
Come già certificato nel rapporto medico indirizzato
all'Assicurazione Invalidità datato 20.11.2004, confermo che la paziente ha
presentato un'incapacità lavorativa da ricondurre ad una percentuale dell'80% a
partire dal gennaio dell'anno 2003.
Ricordo che l'incapacità lavorativa del 100% era
attestata dal 23.06.1997 al 30.06.1998.
Dal 01.07.1998 al 31.12.2002 l'incapacità lavorativa
della paziente era valutabile intorno al 50%. Dal 1° gennaio 2003 la paziente
presenta un'incapacità lavorativa da ricondurre all'80%." (Doc. AI 134-2)
Nelle
sue annotazioni 18 febbraio 2005 il dr. __________ del SMR si è così espresso:
"
Professione: infermiera
Diagnosi:   disturbo dell'adattamento
post-traumatico con sintomatologia depressiva maggiore.
Stato dopo rottura parziale
del legamento scafo-ulnare destro.
Fibromialgia.
Alterazioni degenerative della
colonna lombo-sacrale.
Dopo perizia Dr. __________ ritenuta inabile al 50%,
inizio IL 6.1997
Decisione del 13.11.2001: rendita Al 50%
Il Dr. __________ la ritiene inabile al 100%
dal 31.10.2003
Dal 18.1.2004 al 7.2.2004 l'assicurata è
stata ricoverata a __________ con diagnosi di:
Dolore cronico con tendenza alla fibromialgia.
Disturbi addominali.
Stato dopo lesione polso destro nel 1997.
Allora non era sotto trattamento psicofarmacologico
salvo il Saroten 25 mg la sera ad uso analgesico. Dal punto di vista
psichiatrico era ritenuta sufficientemente compensata (vedi rapporto __________).
Nella sua valutazione SMR del 8.9.2004 il Dr. __________
ritiene lo stato di salute non peggiorato con particolare riferimento al
rapporto di __________.
Con decisione del 24.9.2004 viene confermato il grado
d'invalidità del 50%.
In fase di opposizione viene presentato:
certificato dr.ssa __________ attestante una IL dell’80%
dal 1.1.2003 senza indicazione di ulteriori dettagli.
Rapporto dr. __________ del 13.5.2004: riprende i dati
anamnestici già noti. Egli attesta che le condizioni al momento sono
stazionarie
e soddisfacenti
. Vengono menzionate le note diagnosi di depressione e fibromialgia.
Valutazione e conclusione: gli attuali
rapporti dei medici curanti non permettono di oggettivare un peggioramento
dello stato di salute. Vengono riprese di diagnosi già note che hanno portato
al riconoscimento di una invalidità del 50%. Dal punto di vista psichiatrico
(patologia primariamente invalidante) non risulta un peggioramento rispetto al
momento della visita peritale. Da notare a questo punto il rapporto d'uscita di
__________ che descrive un quadro assolutamente non catastrofico
." (Doc. AI 140-1)
Con decisione 13
ottobre 2005 l’amministrazione, ritenendo che non vi sia stato nessun
peggioramento dello stato di salute dell’assicurata, ha confermato il diritto
ad una mezza rendita d’invalidità (doc. AI 141).
In sede ricorsuale
l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, producendo a
comprova del peggioramento delle sue condizioni di salute lo scritto 11
novembre 2005, indirizzato al suo patrocinatore, in cui il dr. __________ ha
confermato l’esistenza di un quadro depressivo grave, osservando:
"
In riferimento alla sua
richiesta del 27 ottobre 2005, le confermo che la paziente presenta un quadro
depressivo grave, soltanto in parte conseguenza del trauma del giugno 1996.
Infatti siamo confrontati con una vera e propria depressione
maggiore con un correlato di fibromialgia.
Le invio per conoscenza copia di una mia presa di
posizione nei confronti dell'assicurazione nel maggio dell'anno scorso,
ribadendo come anche il perito che aveva visitato la Signora per la pratica AI
riconosceva la possibilità di un'invalidità totale per la paziente.
In conclusione ritengo che il grado d'invalidità debba
essere aumentato, così come già dichiarato a suo tempo." (Doc. D)
Al riguardo, il dr.
__________, nelle sue annotazioni 28 novembre 2005, ha rilevato:
"
L'Assicurata ha chiesto
prestazioni Al nel 1998 e, sulla base di una perizia psichiatrica del dr. __________,
era stata erogata mezza rendita Al (decisione del 03.02). Si osserva che per le
problematiche somatiche (disturbi della schiena e del polso dx.) non era
considerata esigibile la professione di infermiera di cure (reparti con
necessità di sollevare pazienti) mentre poteva svolgere normalmente attività,
sempre infermieristiche, in reparti meno impegnativi dal lato fisico, come quelli
di oftalmologia, ORL, servizi ambulatoriali, aiuto medico.
In periodo di revisione sono giunti all'UAI i seguenti
documenti medici:
1.   rapporto della
dr.ssa
__________ (29.10.03): lo stato viene valutato come stazionario e si precisano
nuove patologie come anemia ferripriva e cataratta bilaterale. Viene allegato
il rapporto del dr. __________, ematologo, che dichiara "pregressa anemia
ferripriva nell'ambito di perdite mestruali".
2.   Rapporto della
dr.ssa
__________ del 04.12.003: valuta lo stato come suscettibile di peggioramento,
ricorda le diagnosi note. Depone per un'IL del 100% dal giugno 97 al giugno 98,
poi un'IL del 50% dal 10.07.98. Fa notare che l'IL dal principio di quest'anno
è sicuramente da ricondurre ad un 80%. Giustifica l'IL per la presenza delle
diagnosi di depressione, osteoarticolari, visive ed ematologiche.
Riallega il rapporto del dr. __________. Allega pure
rapporto del dr. __________, neurologo, che attesta la presenza di dolori
sacroiliaci dx. senza lesioni strutturali. La valutazione radiologica della
colonna dà referto normale. Propone la terapia.
Rapporto
dr. __________ del gennaio 2003 che diagnostica una lieve anemia ferripriva.
Esame
endoscopico del dr. __________ che non evidenzia lesioni quali cause della
perdita di sangue.
Rapporto del __________, cardiologo, che può escludere
coronaropatia, miocardiopatia e valvulopatia.
3.   Questionario DL, del 18.12.03 con
i dati salariali, irregolari e dimostranti anche attività superiore al 50%
(escluso il mese di maggio 03, di difficile interpretazione).
4.   Rapporto dr. __________ (29.01.04)
per l'intervento di cataratta, effettuato.
5.   Certificato di IL del Dr. __________
per il periodo 31.10.03 al 31.01.04 (data 14.01.04).
6.   idem per il periodo 31.10.03 al 31.03.04
(data 17.03.04)
7.   Rapporto per l'UAI del dr. __________,
con le diagnosi psichiatriche di "disturbo depressivo ricorrente e
disturbo doloroso cronico, con tendenza alla fibromialgia". Aggiunge le
diagnosi somatiche. Attesta un'IL del 100% dal 31.10.03. Non descrive alcun
dato oggettivo, ma solo un riassunto del decorso. Allega il rapporto di degenza
a __________, dal quale si evince, dopo le illustrazioni cliniche, che è
proponibile che l'Ass. lavori dieci giorni al mese, indicando però dei limiti
funzionali nettamente più gravosi di quelli esigibili in attività
infermieristica come indicati in sede di prima domanda/decisione Al.
8.   Nella sua nota il collega SMR, in
base ai documenti, non può confermare un peggioramento dello stato di salute
con influsso sulla CL.
9.   Rapporto del dr. __________, del
13.05.04, indirizzato al fiduciario dell'__________. Descrive l'iter clinico e
assicurativo, come pure che la Signora ha lavorato nella misura massima esigibile
del 50%, dichiara che le condizioni sono "al momento stazionarie e
soddisfacenti". Propone una valutazione per adeguamento del grado
d'invalidità.
10. Rapporto della
dr.ssa
__________ per l'Avv. RA 1 che attesta un'IL dell’80% dal 01.01.03.
11. Nota del medico SMR del 18.02.05
(fase di opposizione) con la quale si attesta che un peggioramento non può
essere oggettivato.
Possiamo commentare subito che né la lieve anemia (tra
l'altro pregressa), né i disturbi cardiaci e neppure l'intervento di cataratta
possono essere considerati fattori morbosi con influsso sulla capacità lavorativa.
A sostegno del ricorso si allegano alcuni documenti,
tra cui citiamo:
1.   rapporto del dr. __________, del
13.05.04 al fiduciario __________, già presentato e conosciuto (doc. C)
2.   Lettera del dr. __________, al
legale, con conferma della richiesta di aumento del grado Al, del 11.11.05
(doc. D)
3.   Sentenza TCA per problemi d'ordine
assicurativo-infortunistico (15.11.05)
4.   altri rapporti medici, già noti e
valutati in sede di prima domanda prestazioni Al.
Di nuovo troviamo dunque la lettera dello psichiatra
curante (doc. D) dal quale non si possono rilevare elementi clinici che
permettano una valutazione medico-assicurativa qualsiasi.
Per quanto riguarda il rapporto per __________ del
maggio 04 possiamo rilevare che la paziente è in cura dallo specialista dr. __________
dal 1999 e che l'ha sempre seguita perché "arriva alla mia consultazione
molto depressa". Viene curata con antidepressivi ad alto dosaggio,
"la paziente appariva con un quadro depressivo molto agitato".
Oltre alle considerazioni riportate sopra attesta che
"le condizioni sono al momento soddisfacenti ..."
Fa riferimento pure alla degenza a __________, che
aveva portato a beneficio.
Da tutta la documentazione del dr. __________ non si
può apprezzare una fluttuazione della malattia (in meglio o in peggio); fa
apparire questa come stazionaria dall'inizio cura nel 1999.
Possiamo confermare che non vi sono elementi che
depongano per un reale aggravamento delle condizioni di salute del
soggetto." (Doc. IIIbis)
Nel suo rapporto
medico 3 gennaio 2006 la dr.ssa __________ ha attestato:
"
(...)
La paziente è in cura da me dal 13 ottobre 1999. La
paziente all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto professionale.
La sua problematica psichiatrica è la seguente:
la paziente presenta una importante patologia
depressiva a carattere reattivo, aggravata da un grave incidente che ha colpito
il figlio nel corso dello scorso anno, in seguito al quale il giovane ha subito
gravi menomazioni di tipo irreversibile. La paziente per detta problematica è
in trattamento specialistico.
Le sue problematiche fisiche sono le
seguenti:
1.   Sindrome del tunnel carpale
bilaterale, maggiore sinistra che destra, confermato da esame
elettroneurografico e visita specialistica con sinovialite recidivante.
2.   Anemia ferripriva rimasta di
origine non chiara, a carattere medio-grave, in cura farmacologica e
specialistica.
3.   Sindrome lombovertebrale cronica, recidivante,
su gravi alterazioni statico-degenerative della colonna vertebrale.
4.   Esiti di lesione parziale del
legamento scafo-ulnare nella sua porzione volare (post-traumatica).
5.   Dislipidemia trattata, con note
alterazioni ateromatosiche di ambedue le carotidi alla biforcazione.
6.   Alterazioni cutanee, a carattere
di eritema migrante, sintomatiche e resistenti ai trattamenti terapeutici
7.   Intervento di cataratta all'occhio destro
______________________________________________________________
Diagnosi senza ripercussioni sulla
capacità lavorativa:
1.   Patologia peptica tratto gastrointestinale
______________________________________________________________
Capacità lavorativa:
La paziente presenta, a mio avviso, una incapacità
lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche
elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica posso valutare
l'incapacità lavorativa con una percentuale del 100%, mentre ritengo che
l'incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica sia pari ad
una percentuale del 50%, ma per un'attenta valutazione di detta percentuale, La
prego riferirsi al meglio al medico specialista che ha in cura la paziente.
Faccio rilevare che la paziente deve sottoporsi con
regolarità ad infiltrazioni intrarticolari dei polsi, che è costretta a portare
tutori ortopedici al minimo sforzo e che un nuovo intervento chirurgico non può
venire preso in considerazione. I dolori si manifestano talvolta anche a
riposo. Da segnalare che la paziente deve ricorrere anche all'assunzione di
steroidi sistemici, con le conseguenze cliniche e fisiche che in medicina sono
ben note. Tutta la situazione osteoarticolare in ogni caso ha subito un
aggravamento dall'anno 2003.
Trovare una capacità al guadagno anche in misura
parziale e in ambito non gravoso, che non richieda l'uso delle mani è
impossibile.
Mi chiedo se addirittura non ci siano i presupposti,
visto il quadro polipatologico presentato dalla paziente, per la richiesta
dell'assegno per grandi invalidi." (Doc. F)
Il patrocinatore ha
poi trasmesso al TCA lo scritto 12 gennaio 2006 del dr. __________, FMH in
chirurgia della mano, del seguente tenore:
"
(...)
Vedo la paziente al 12 gennaio 2006 per una
epicondilite radiale a sinistra acutizzata nel periodo delle vacanze natalizie
probabilmente a seguito del sovraccarico di lavoro visto che aveva vari
invitati a domicilio.
Come terapia ho infiltrato con corticosteroide
cristallino localmente.
Per quel che riguarda le sue domande non posso che
confermare quanto lei ha detto, ovverosia che vi sono dei formicolii alle mani
a seguito di una sindrome del tunnel carpale di entità minore. Per quel che
riguarda il cambiamento di patologia rispetto al
2003 mi
è difficile quantificarlo semplicemente vedendo la paziente
di quando in quando. Posso confermare che periodicamente la signora ha dei disturbi,
una volta al braccio a destra e una volta al braccio a sinistra, ma sono tutti
disturbi che si possono individuare e a seconda della localizzazione
dell'intensità si possano curare. Non vi sono delle patologie fisse che abbiano
un influsso diretto sul peggioramento della situazione.
Se parlo con la paziente vedo che i veri problemi sono
di carattere psico-socio famigliari e qui bisognerebbe indagare." (Doc.
IX/bis)
Nelle sue
annotazioni 17 gennaio 2006 il dr. __________ ha osservato:
"
Vedi presa di posizione
del dr. __________ del 28.11.2005 a cui si aggiunge attuale rapporto dr.ssa __________
che attesta oltre alla problematica psichica la presenza di varie patologie
somatiche.
Vengono elencate le seguenti patologie somatiche:
-     sindrome tunnel carpale
sin>destra: si tratta in sé di una patologia ben accessibile ad un trattamento
chirurgico se la patologia diviene limitante, in questo senso non si tratta in
sé di patologia atta a ridurre in modo prolungato la capacità lavorativa;
-     anemia ferripriva: si tratta di
patologia ben trattabile con somministrazione in caso grave di ferro in forma
endovenosa, anche qui non si tratta quindi di patologia con influsso prolungato
sulla capacità lavorativa;
-     sindrome lombovertebrale:
patologia ben nota, vedi anche rapporto degenza __________ del 20.2.2004 e
perizia ortopedica del 21.2.2000 della quale si è già tenuto conto nella
decisione UAI precedente. L'attuale documentazione non permette di oggettivare
una modifica di rilievo della situazione a livello del rachide dorsale in
particolare in considerazione del rapporto di dimissione di __________;
-     lesione scafo-ulnare ossia
problema al polso: patologia già nota e peritata in precedenza;
-     la dislipidemia è un fattore a
rischio ma non è una patologia con influsso sulla capacità lavorativa;
-     alterazioni cutanee di dignità
incerta: non risulta una diagnosi chiara né risulta come questa affezione
dovrebbe avere influsso sulla capacità lavorativa;
-     intervento cataratta: dopo un
intervento di cataratta l'acuità visiva normalmente è migliore di prima.
In considerazione delle patologie presenti la richiesta
di un assegno grandi invalidi risulta sproporzionata e priva di fondamenti
medico-clinici.
Conclusioni: si conferma l'assenza di un evidente
peggioramento dello stato di salute oggettivato con ripercussioni sulla
capacità lavorativa residua."
(Doc. XI/bis)
Con scritto 15
febbraio 2006 la dr.ssa __________ ha così commentato la presa di posizione del
dr. __________:
"
(...)
Riguardo alle annotazioni effettuate dal Dr. med. __________
del 17.01.2006, consulente dell'Ufficio Al del Ticino, mi permetto di fare le
seguenti osservazioni:
-     Sindrome del tunnel carpale, che
il collega ritiene ben accessibile ad un trattamento chirurgico, credo che le
valutazioni del collega Dr. __________ che ha in cura la paziente siano di tipo
esaustivo. La paziente non è in alcun modo reticente a sottoporsi ad un
intervento chirurgico se questo fosse risolutivo. Credo che la certificazione
dello specialista possa lenire ogni dubbio a questo proposito.
-     L'anemia ferripriva è trattata ed
ha in ogni caso un influsso sulla capacità lavorativa in concomitanza con le
altre patologie che presenta la paziente, visto che il collega non menziona
tutte le problematiche a livello cardiovascolare compresa la compromissione a
livello dell'asse carotideo.
-     La sindrome lombovertebrale è una
patologia nota vera e comunque presente, che comunque ha un influsso anch'essa
nell'habitus e nello stato generale della paziente.
-     La lesione scafo-ulnare è una
patologia nota, in aggravamento e sempre per questo non ci sono risoluzioni né
di tipo conservativo né di tipo chirurgico, e comunque determinano una situazione
invalidante per la paziente stessa.
-     Confermo che la dislipidemia non
è un fattore di rischio rilevante per influsso sulla capacità lavorativa, ma
nell'ambito dell'interessamento carotideo e coronarico costituisce comunque un
fattore di rischio grave per una paziente che non deve comunque essere
sottoposta ad uno stress di qualsiasi tipo e tanto meno lavorativo.
-     Le alterazioni cutanee
d'eziologia incerta, non hanno sicuramente un influsso sulla capacità
lavorativa diretta ma in quanto presenti sono estremamente invalidanti sulla
paziente ed una appropriata terapia per queste non è stata ancora trovata (vedi
rapporto del dermatologo) Cave professione infermiera.
-     Intervento di cataratta:
purtroppo l'intervento di cataratta non ha comportato per la paziente una
acuità visiva normale e sicuramente non migliore di prima e quindi risulta
invalidante per la paziente stessa anche perché trattasi di una cataratta precoce.
Ritengo quindi le considerazioni del collega passibili
di una nuova presa di posizione.
Da un punto di vista medico internistico, la paziente
presenta un evidente peggioramento del suo stato di salute, sia da un punto di
vista inerente alla problematica psichica che quella delle problematiche
somatiche." (Doc. G)
A sua volta con
scritto 27 febbraio 2006 il dr. __________ si è così espresso riguardo alle
critiche della dr.ssa __________:
"
Prendo posizione in
merito alle critiche esposte dalla dr.ssa __________:
Sindrome tunnel carpale: il dr. __________, specialista
nel campo, con lettera del 12.1.2006, conferma la presenza di una sindrome del
tunnel carpale di entità minore. Egli indica che "non vi sono
patologie fisse che abbiano un influsso diretto sul peggioramento della
situazione".
Ritengo quindi che le indicazioni date dal dr. __________
confermino la mia presa di posizione di una problematica senza influsso
prolungato sulla capacità di lavoro.
Anemia ferripriva: confermo la mia valutazione che si
tratta di patologia ben trattabile (p.es. somministrazione endovenosa di
ferro). Chiaramente un'anemia non trattabile (qui non il caso) potrebbe
avere delle ripercussioni p.es. sulla funzionalità cardiaca p.es. in paziente
con cardiopatia ischemica (non il caso). Rimando qui al rapporto specialistico
del dr. __________ dove si era costatata una normalizzazione dei valori dopo
somministrazione di ferro i.v..
Ritengo inadeguato equiparare modiche alterazioni
ateromatosiche della biforcazione carotidea con una compromissione dell'asse
carotidea in
assenza
di placche stenosanti.
Problematica lombovertebrale: non ho niente da
aggiungere alla mia valutazione del 17.1.2006.
Lesione scafo-ulnare: vedi rapporto dr. __________ del
12.1.2006 che in pratica nega un peggioramento sostanziale.
Dislipidemia: vedi mia nota del 17.1.2006
Problematica cutanea: mancano sempre dati che possano
confermare una problematica duratura e di tipo invalidante.
Problematica oculare: manca qualsiasi dato che possa
confortare l'ipotesi di una acuità visiva ridotta con influsso sulla capacità
lavorativa. Il fatto che si trattava di cataratta "precoce" non ha
nessun influsso sull'acuità visiva postoperatoria o sulla prognosi.
In conclusione confermo la mia valutazione del
17.1.2006." (Doc. XV/bis)
2.7.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004
nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G.,
U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31; DTF 125 V 352
;
Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I
162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14
aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del
24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e
332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita
il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire
dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere
considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto
sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici
dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF
125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte
esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie
affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109;
MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
1997, p. 230).
Inoltre,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve
adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile:
esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella
quale vengono citate alcune sentenze federali e
can
tonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.8.   Nel
caso di specie, l’assicurata, affetta da diverse patologie cervico-lombari, da
problemi al polso destro e da patologia psichiatrica, è stata posta al
beneficio di una mezza rendita
per un grado d’invalidità del
50% a partire dal 1° giugno 1998 (doc. AI 97 e 98).
Tale
decisione si basava in particolare sulla perizia 31 dicembre 1999, allestita
dalla dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia della mano presso la Clinica
universitaria
"__________" di __________ per quanto concerne
la problematica del polso destro, sulla perizia 21 febbraio 2000 del dr. __________,
del Servizio di ortopedia e traumatologia dell’__________ quanto alle
patologie
cervico-lombari e sulla perizia 24 gennaio 2001 del dr. __________, FMH in
psichiatria e psicoterapia per quanto concerne la componente psichiatrica.
Nella
perizia 31 dicembre 1999 la dr.ssa __________, dopo aver posto la diagnosi di
“séquelles
d’entorse du poignet droit sans instabilité résiduelle”
, si era così
espressa a proposito dell'esigibilità lavorativa:
"
(…)
Capacité de travail
: Comme infirmière responsable d'une unité de soins, la
capacité de travail de la patiente est normale et il n'y a pas lieu d'envisager
ni une rente ni un reclassement professionnel en ce qui concerne les strictes
suites de l'entorse du poignet droit. Si la patiente estime qu'un travail plus
léger lui conviendrait mieux, c'est à elle de trouver un poste de travail
adapté à son état. Ainsi et si elle préfère travailler dans un service d'ORL ou
dans une polyclinique ou comme assistante d'un médecin, c'est à elle et à personne
d'autre, en tous les cas ni à l'assurance LAA ni à l'AI de faire les démarches
pour un changement de poste puisque, encore une fois, la capacité de travail de
la patiente est complète (lorsqu'elle travaille, elle est capable d'assumer
tous les gestes que demande sa profession).
Il est possible toutefois que cette patiente soit
déprimée et que pour des raisons d'ordre psychologique, il soit nécessaire
qu'elle n'ait une activité professionnelle qu'à 50%, mais cela n'est pas de ma
compétence." (Doc. AI 47-5)
Nella
perizia ortopedica 21 febbraio 2000 il dr. __________, posta la diagnosi di “
lombalgies
chroniques sans trouble neurologique irritatif ou déficitaire dans un contexte
de déconditionnement physique et de surcharge L5/S1; cervico-scapulalgies sur
souffrance algodysfonctionnelle mineur; séquelles d’entorse du poignet droit
sans instabilité résiduelle; troubles de l’adaptation avec réaction
anxio-dépressive
”, era giunto alle seguenti conclusioni circa l'esigibilità
lavorativa:
"
(...)
Madame RI 1 présente donc des lombalgies et des
cervicalgies chroniques, mais sans trouble neurologique irritatif ou
déficitaire survenant dans un contexte d'état dépressif réactionnel. Bien qu'il
existe certaines zones de souffrance au niveau vertébral, force est de constater
qu'il existe une non-corcodance entre l'examen clinique de ce jour et
l'importance subjective des plaintes émises. Si l'on se base exclusivement sur
l'appareil locomoteur, une capacité de travail à 100% pourrait être retenue, ce
d'autant plus qu'elle mène une activité où les ports de charge s'avèrent être
faibles.
Si la situation sur le plan de l'appareil locomoteur
s'avère encore rassurant, nous devons retenir malgré tout que la participation
d'un état dépressif atténue fortement sa tolérance à la douleur et peut de la
sorte expliquer les difficultés de réinsertion dans le cadre professionnel.
Ainsi il faudrait concevoir une approche bio-psycho-sociale pour mieux
appréhender les diverses sources de souffrance que présente cette patiente.
Malgré cela, l'examen clinique est suffisamment rassurant et je ne serais pas
enclin à envisager des gestes complémentaires soit neuroradiologiques, soit par
blocs sélectifs vertébraux pour mieux focaliser les sources nociceptives de cet
axe vertébral. Seul un reconditionnement physique et un soutien psychologique
devraient être préconisés avec introduction d'un traitement antidépresseur en
parallèle. La survenue de cette longue période de chômage, suivie par des
contraintes professionnelles, associées à un déséquilibre dans le cadre
familial, ont certainement fortement amoindri cette patiente qui se trouve
actuellement déstabilisée par sa problématique douloureuse.
En ce qui concerne sa capacité de travail, je rejoins
l'avis de la Dr.esse __________, optant pour une reprise d'activité normale,
dans un cadre adapté."
(Doc.
AI 59-5+6)
Nel suo rapporto
peritale 24 gennaio 2001 il dr. __________, posta la diagnosi di “
disturbo
dell’adattamento post-traumatico con sintomatologia depressiva maggiore; stato
dopo rottura parziale del legamento scafo-ulnare destro, fibromialgia,
alterazione degenerativa della colonna lombo-sacrale, sindrome X cardiaca,
ateromatosi carotidea
”, ha rilevato quanto segue:
"
(...)
5.  a)   La capacità di lavoro ha subìto una riduzione
pari allo 0% subito dopo                        l'incidente del 17.06.1997.
b)   Da allora la capacità di lavoro è aumentata
all'attuale 50% a partire dal                      01.07.1998.
c)   La prognosi è incerta, non è
infatti da escludere un possibile peggioramento della sintomatologia depressiva
e fibromialgica nel futuro.
6. Tramite provvedimenti sanitari:
a)   Un trattamento è già in corso, ho
discusso con il Dr. __________ la possibilità di aumentare il dosaggio della
terapia antidepressiva attuale o nel caso di insuccesso la somministrazione di
antidepressivi di tipo serotoninergico.
b)   In caso di successo la terapia dovrà essere
protratta a vita.
c)   La capacità di lavoro in caso di
successo potrebbe consolidarsi all'attuale 50%. In caso di insuccesso la
peritanda potrebbe mostrare un ulteriore peggioramento nei prossimi anni.
d)   L'assicurata consente a questo
trattamento e vi si sottopone con disciplina. (...)" (Doc. AI 73-11+12)
Per
quel che concerne le condizioni di salute dell’assicurata, il TCA, per i motivi
di seguito esposti, ritiene che esse non sono rimaste stabili nel corso del
tempo, ma sono semmai peggiorate, come più volte indicato dalla dr.ssa __________
e dal dr. __________.
Da
un attento esame degli atti di causa, questo Tribunale constata che in occasione
della procedura di revisione oggetto della presente vertenza l’Ufficio AI non ha
ritenuto opportuno valutare approfonditamente lo stato di salute dell’assi-curata,
sottoponendola ad una perizia pluridisciplinare, nonostante l’indicazione di un
peggioramento delle sue condizioni di salute psichiatriche a partire dalla fine
del mese di ottobre 2003 attestato dal dr. __________ (doc. AI 116), nonché di
un aggravamento anche delle patologie fisiche a partire dal mese di gennaio
2003 confermato dalla dr.ssa __________ (doc. AI 107-2). Al contrario, nelle
sue annotazioni 8 settembre 2004 il dr. __________ del SMR ha testualmente indicato
di ritenere opportuno “
confermare l’attuale grado AI, non è documentato un
peggioramento
” (doc. AI 117).
L’amministrazione
ha completamente ignorato il certificato medico 13 maggio 2004 del dr. __________,
che ha attestato un grave quadro depressivo correlato ad una fibromialgia, ritenendo
che il grado di abilità lavorativa del 50% (misura massima esigibile) avrebbe dovuto
essere rivalutato una volta esaurito il percorso terapeutico intrapreso al fine
di trattare sia il quadro depressivo maggiore di fondo, sia il disturbo doloroso
cronico legato alla fibromialgia (doc. AI 128-2).
L’amministrazione
ha pure ignorato l’attestazione 2 dicembre 2003 (doc. AI 107-2) della dr.ssa __________,
ribadita con scritto 7 dicembre 2004 (doc. AI 134-2), con cui la curante ha
certificato un aumento dell’incapacità lavorativa dell’assicurata, in
precedenza del 50%, all’80% a partire dal mese di gennaio 2003.
L’amministrazione
ha parimenti ignorato il rapporto medico 3 gennaio 2006 della dr.ssa __________,
nel quale la curante ha indicato dapprima un peggioramento delle condizioni di
salute dal punto di vista psichiatrico, osservando che l’importante patologia
depressiva di cui è affetta e per la quale sta seguendo un trattamento
specialistico è ulteriormente peggiorata a causa di un grave incidente che
ha colpito il figlio “
nel corso dello scorso anno
” (doc. F, la
sottolineatura è della redattrice). La curante ha poi elencato le diverse patologie
fisiche che affliggono l’assicurata (tra le quali la sindrome del tunnel
carpale bilaterale e la sindrome lombovertebrale cronica), rilevando che “
tutta
la situazione osteoarticolare in ogni caso ha subito un aggravamento dall’anno
2003
”, precisando che l’interessata deve sottoporsi regolarmente ad infiltrazioni
intraarticolari dei polsi, deve portare tutori ortopedici al minimo sforzo e
che un ulteriore intervento chirurgico non può essere preso in considerazione,
giungendo alla conclusione di un’incapacità lavorativa globale del 100% (doc.
F, la sottolineatura è della redattrice). Ella ha precisato che “
da un punto
di vista della sola problematica fisica posso valutare l’incapacità lavorativa
con una percentuale del 100%, mentre ritengo che l’incapacità lavorativa determinata
dalla patologia psichiatrica sia pari ad una percentuale del 50%, ma per
un’attenta valutazione di detta percentuale la prego di riferirsi al medico
specialista che ha in cura l’assicurata
” (doc. F).
Al riguardo, il
SMR, pur riassumendo correttamente tutti i documenti agli atti, ha ritenuto che
non vi sia stato
un evidente peggioramento dello stato di
salute dell’assicurata con ripercussioni sulla capacità lavorativa residua,
indicando che la sindrome del tunnel carpale “
è una patologia ben
accessibile ad un trattamento chirurgico se la patologia diviene limitante, in
questo senso non si tratta in sé di patologia atta a ridurre in modo prolungato
la capacità lavorativa
”; che l’anemia ferripriva è “
ben trattabile con
somministrazione in caso grave di ferro in forma endovenosa, anche qui non si
tratta quindi di patologia con influsso prolungato sulla capacità lavorativa
”;
che la sindrome lombovertebrale è già stata presa in considerazione nella
decisione e che la situazione a livello del rachide dorsale non ha subito
modifiche di rilievo; che il problema al polso è già stato oggetto in
precedenza di perizia; che la dislipidemia non ha influsso sulla capacità
lavorativa; che quanto alle alterazioni cutanee non risulta esservi una
diagnosi chiara e che l’intervento di cataratta ha certamente comportato una
migliore acuità visiva (doc. XI/bis).
La dr.ssa __________
ha nuovamente ribadito con scritto 15 febbraio 2006 il subentrare di “
un
evidente peggioramento del suo stato di salute, sia da un punto di vista
inerente alla problematica psichica, che quella delle problematiche somatiche
”
(doc. G, la sottolineatura è della redattrice). Ella ha fortemente criticato il
parere del SMR, elencando le diverse patologie di cui è affetta l’assicurata e
spiegando i motivi del peggioramento dello stato di salute. Ella ha infatti
precisato che l’assicurata non può sottoporsi ad intervento
chirurgico
per quanto concerne la s
indrome del tunnel carpale, come valutato
dallo specialista dr. __________; che l'anemia ferripriva ha in ogni caso un
influsso sulla capacità lavorativa in concomitanza con le altre patologie a
livello cardiovascolare (compresa la compromissione a livello dell'asse
carotideo) che presenta la paziente; che la sindrome lombovertebrale è una patologia
nota e presente, che comunque ha un influsso sullo stato generale della
paziente; che la lesione scafo-ulnare è una patologia nota, in aggravamento,
per la quale non ci sono risoluzioni né di tipo conservativo, né di tipo chirurgico,
che determina una situazione invalidante per la paziente stessa; che la
dislipidemia, pur non essendo un fattore di rischio rilevante per l’influsso
sulla capacità lavorativa, costituisce comunque nell'ambito dell'interessamento
carotideo e coronarico un fattore di rischio grave per una paziente che non
deve comunque essere sottoposta stress; che le alterazioni cutanee d'eziologia
incerta, non hanno sicuramente un influsso sulla capacità lavorativa diretta ma
in quanto presenti sono estremamente invalidanti sulla paziente, ritenuto
inoltre come non sia stata ancora trovata una appropriata terapia e che infine
l’intervento di cataratta non ha comportato per la paziente una acuità visiva
normale o almeno migliore, risultando invalidante per la paziente stessa anche
perché trattasi di una cataratta precoce (doc. G).
Va
al riguardo osservato come per consolidata giurisprudenza
il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente
al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi
ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121
V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Ne consegue che i succitati atti medici 3 gennaio 2006 (doc. F) e 17
febbraio 2006 (doc. G) della dr.ssa __________ e 11 novembre 2005 del dr. __________
(doc. D), che certificano l’esistenza di un aggravamento delle patologie
dell’assicurata a partire dal 2003 e che ricalcano quanto dagli stessi già indicato
in precedenza (doc. 1-3 inc. cassa malati, doc. 1-15, inc. cassa malati e doc. AI
134-2), possono essere presi in considerazione, poiché attestanti una situazione
di fatto antecedente alla decisione contestata 13 ottobre 2005.
Visto quanto
precede, questo Tribunale ritiene la fattispecie non sufficientemente chiarita
dal profilo medico, sia in relazione alla sindrome del tunnel carpale, sia per
la problematica lombovertebrale, sia per quanto riguarda l’anemia ferripriva e
la dislipidemia, sia con riferimento all’affezione psichiatrica. Difatti, a
fronte dei numerosi certificati medici della dr.ssa __________ e del dr. __________
che attestano un peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata a partire
dal gennaio 2003 (doc. AI 107-2, doc. AI 116, doc. AI 134-2, doc. F, doc. G),
l’Ufficio AI ha omesso di compiere qualsivoglia accertamento volto a chiarire
le ragioni di tali affermazioni.
L’amministrazione
ha infatti ribadito, sulla base delle valutazioni del SMR, che lo stato di
salute dell’assicurata non ha subito nessun peggioramento, nonostante le
certificazioni di senso contrario e ben motivate dei curanti e nonostante
l’assenza agli atti di una valutazione pluridisciplinare concernente le varie
patologie dell’assicurata.
Non va del resto
dimenticato che
la precedente decisione di attribuzione di una
mezza rendita d’invalidità si basava in particolare sulla perizia 31 dicembre
1999 della dr.ssa __________, su quella del 21 febbraio 2000 del dr. __________
e sulla
perizia psichiatrica 24 gennaio 2001 del dr. __________, in cui
in particolare lo specialista in psichiatria aveva rilevato che “
la prognosi è incerta, non è infatti da escludere un possibile
peggioramento della sintomatologia depressiva e fibromialgica nel futuro
” (doc. AI 73-12). Già solo per questo motivo, a fronte delle attestazioni
specialistiche di un peggioramento del quadro psichiatrico dell’assicurata a
partire dal 2003 e ulteriormente aggravatosi nel 2005 per un incidente occorso
al figlio,
l’amministrazione avrebbe dovuto effettuare nuovi accertamenti
al fine di valutare l’entità della capacità lavorativa residua, in quale
percentuale e in quali attività, prima di emettere la decisione su opposizione
contestata. In considerazioni delle diverse patologie dell’assicurata, l’Ufficio
AI avrebbe dovuto disporre un complemento istruttorio, tramite l’effettuazione
di una perizia pluridisciplinare
che tenesse conto sia
dell’aspetto ortopedico e neurologico, sia del profilo psichiatrico, così come
richiesto dal patrocinatore
.
Va
in questa sede fatto osservare che, come la giurisprudenza ha avuto modo di
evidenziare (cfr. STFA 19 giugno
2001 in
re E., I 605/00, STFA 26 maggio
2003 in
re V., I 196/03), secondo la
dottrina medica la fibromialgia molto spesso conduce ad una invalidità (Spott,
Warum wir die Fibromyalgie-Forschung betreiben, in: Rheuma Nachrichten Spezial,
1998 pag. 12ss) e la stessa - suscettibile di essere assimilata ad un disturbo
somatoforme (segnatamente ad una sindrome dolorosa somatoforme persistente,
cfr. Revue médicale del Suisse romande, 2001 pag. 443ss; cfr. STFA 9 settembre
2003 in
re C., I 423/03, STFA 9 ottobre
2001 in
re A., I 229/01, STFA 10 marzo
2003 in
re P., I 721/02) – è spesso
determinata (anche) da fattori psichici (cfr. MSD-Manual der Diagnostik
und Therapie, Monaco 1993, pag. 145ss; cfr. STFA 27 maggio
2002 in
re W., I 240/01). Nel caso di
specie, in occasione della precedente procedura, scaturita nella decisione di
attribuzione di una mezza rendita, l’amministrazione ha proceduto correttamente
facendo eseguire un accurato esame psichiatrico, onde addivenire ad un chiaro e
attendibile giudizio sullo stato di salute dell'assicurata e sulle sue effettive
ripercussioni invalidanti e in particolare stabilire se la medesima fosse
affetta da un disturbo extra-somatico rilevante.
Nella
presente procedura di revisione, al contrario, l’amministrazione non ha ritenuto
opportuno né esperire una perizia psichiatrica aggiornata, né tantomeno, a
fronte delle varie patologie fisiche e psichiche, predisporre una valutazione
pluridisciplinare.
A
mente di questo Tribunale, essendo la fibromialgia solo una delle tante patologie
di cui è affetta l’assicurata, a cui si affiancano numerose altre
problematiche, l’amministrazione avrebbe dovuto sottoporla ad una valutazione
specialistica pluridisciplinare, che potesse vagliare nel complesso il suo
stato di salute ed esprimersi in merito alla sua eventuale capacità lavorativa
residua.
Occorre
infatti qui ricordare che secondo la giurisprudenza del TFA, per determinare il
grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie
non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far
capo ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria
fra tutti gli esperti interessati; l'Alta Corte ha inoltre osservato che la
questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del
caso in quale misura è una problematica squisitamente medica, che di principio
il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella
causa D, I 338/01 pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485). Recentemente, in
una sentenza inedita del 19 agosto 2005 nella causa D. ( I 606/03) lo stesso
TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità
lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia.
In
particolare, l’Alta Corte ha rilevato:
"
La fattispecie in esame,
infine, differisce da quella di cui alla sentenza pubblicata in RDAT 2002 I no.
72 pag.
485. A
prescindere dal fatto che, in
quell'occasione, le inabilità lavorative erano comunque state parzialmente
sommate, va rilevato che il giudizio si fondava, in quella vertenza, su una
perizia pluridisciplinare in cui la situazione valetudinaria era stata
attentamente esaminata dai periti nel suo complesso, e non su due perizie
indipendenti tra loro come nel caso ora in esame." (STFA citata, consid.
5.5)
Per
questo motivo, il TFA ha disposto il rinvio all’istanza giudiziaria inferiore
degli atti “affinché con l'ausilio di un perito, sulla base dei rapporti medici
all'inserto chiarisca la questione circa la cumulabilità o meno dei gradi di
inabilità lavorativa in ambito psichiatrico e in ambito reumatologico, e si
pronunci nuovamente sul grado d'invalidità” (STCA citata, consid. 6).
Pertanto,
annullata la decisione contestata, gli atti sono da rinviare
all’amministrazione affinché approfondisca, tramite una
perizia pluridisciplinare,
la valutazione di
tutte le patologie di cui è affetta
l’assicurata
e stabilisca la sua eventuale abilità lavorativa.
Dopo di che l’amministrazione dovrà nuovamente pronunciarsi sull’invalidità
dell’assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La
decisione 13 ottobre 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
all’Ufficio AI perché proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e
renda una nuova decisione.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti