ti_gerichte · 36.2008.75 · 2008-06-23 · it
Litigio tra assicurato ed assicuratore relativo all'assunzione di spese per fisioterapia intensiva. La cassa decide solo dopo oltre 6 mesi e non evade tempestivamente l'opposizione. Denegata giustizia ammessa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.06.2008 36.2008.75
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.06.2008 36.2008.75
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.06.2008 36.2008.75

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.75
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/
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Lugano
23 giugno
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 maggio 2008 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato
in
fatto ed in diritto
•
che RI 1, 1940, __________, è assicurato
per le cure medico sanitarie presso la CO 1 (doc. 1);
•
che il prof. RI 1 è affetto da una
malattia vascolare del midollo spinale invalidante ed ernia discale con
importanti problemi di spostamento che necessitano sedute fisioterapiche (doc.
A2, A3);
•
che il Prof. __________ dell’Università
di __________, con certificato medico dell’8 giugno 2007, ha attestato “aufgrund
… (der) … invalidisierenden und gravierenden Gafässerkrankung des Rückenmarks
sowie aufgrund sines aktuellen neurologischen Zustands eine intensive
Physiotherapie in einer Frequenz von 4-5 Mal pro Woche bis auf weiteres
unbedingt benötigt“, indicando quindi la necessità di cure fisioterapiche
intense (certificato replicato il 31 ottobre 2007 e addirittura rafforzato il 3
aprile 2008, al proposito doc. A20);
•
che l’assicuratore ha sottoposto il caso
al suo medico fiduciario che, sulla base dell’esame di atti, ha ritenuto
giustificate 2 sedute fisioterapiche settimanali (doc. A5 e3);
•
che, dall’estate 2007, i patrocinatori
dell’assicurato hanno sollecitato CO 1 a rivedere la propria posizione e,
successivamente, a rendere una decisione impugnabile;
•
che, solo tardivamente, l’assicuratore
ha emesso, il 10 marzo 2008, una decisione formale con cui ha deciso di
ammettere unicamente 3 sedute di fisioterapia settimanali (doc. A18);
•
che, con lungo scritto del
patrocinatore, RI 1 si è opposto il 16 aprile 2008 alla decisione formale
dell’assicuratore chiedendo a titolo provvisionale il rilascio immediato di una
“dichiarazione con l’indicazione esatta delle sedute di fisioterapia non usufruite
dal gennaio 2008 che il signor RI 1 è in diritto di recuperare” nonché
l’annullamento del provvedimento impugnato ed il riconoscimento della copertura
per le spese di 5 sedute di fisioterapia settimanali dal 1 agosto 2007 a fine
2008;
•
che l’assicuratore non ha ancora emesso
una decisione a seguito della opposizione ricevuta il 17 aprile scorso;
•
che il 29 aprile 2008 CO 1 ha indicato
all’assicurato di necessitare “di altre chiarificazioni mediche” tramite il
medico di fiducia scusandosi per “questo contrattempo”;
•
che, inviperito, il patrocinatore
dell’assicurato ha replicato allo scritto chiedendo anche la trasmissione di
tutti gli atti;
•
che, alla luce dell’atteggiamento
defatigatorio dell’assicuratore, RI 1 si è rivolto al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni con ricorso per denegata giustizia 26 maggio 2008 (eccessivamente
prolisso);
•
che nelle sue conclusioni il
patrocinatore del prof. RI 1 chiede che l’assicuratore sia obbligato ad immediatamente
produrre gli atti e decidere in merito alle cure concesse al ricorrente;
•
che con la risposta di causa 16 giugno
2008 CO 1 chiede la reiezione dell’impugnativa;
•   che, successivamente alla presentazione della risposta di causa
il giudice delegato ha interpellato l'assicuratore per sapere se "
è già stato interpellato uno specialista o meno (eventualmente mi
indichi chi) e quali tempi questo specialista ha richiesto per la sua
valutazione.";
•   che il ricorrente ha ulteriormente trasmesso al TCA scritto interlocutorio
dell'assicuratore al prof. dr. __________ (doc. VI/bis);
•   che la CO
1 ha comunicato il 19/23 giugno 2008 di non avere ancora interpellato
uno specialista "ma il nostro medico di fiducia in questi giorni
contatterà un collega specialista per fissare un appuntamento il più presto
possibile.";
•
che al ricorrente è stata offerta la
possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l’assunzione di
specifiche prove;
•
che l
a presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli
articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv.
1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle
assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del
18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa
B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del
10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190
seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre
1999 nella causa C., I 623/98);
•
che il tema in discussione è quello a
sapere se CO 1 abbia o meno commesso un diniego di giustizia per il ritardo che
sta dimostrando nell’evadere l’opposizione del signor RI 1 alla decisione
formale del 10 marzo 2008 cui l’assicurato si è opposto il 16 aprile 2008;
•
che il giudice non può, per la natura
stessa del rimedio di diritto adottato – come sarà specificato nelle
considerazioni che seguono – sanzionare l’assicuratore per il ritardo posto in
essere in precedenza all’emanazione della decisione formale, anche se detti
tempi (la prima sostanziale contestazione sulla presa di posizione della CO 1 è
costituita dallo scritto 28 agosto 2007 della CAP) appaiono decisamente lunghi
per la natura della procedura. Questi tempi vanno però ritenuti nell’ambito
della procedura di opposizione alla decisione formale 10 marzo 2008 oggetto di
esame qui;
•
che, come rilevato dal ricorrente - che
in merito si è rifatto (senza esplicitamente citarla) alla prassi di questo
Tribunale in materia - giusta l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione
e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante
ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche
se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una
decisione o una decisione su opposizione. Tale disposizione include sia i ricorsi
per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra
2003, art. 56 nota 10 pag. 560). Con l’entrata in vigore della LPGA, secondo il
già citato suo art. 56 cpv. 2, spetta al competente Tribunale cantonale delle
assicurazioni statuire in merito ad un ricorso per denegata/ritardata giustizia
(STFA I 387/03 del 23 ottobre 2003, consid. 3). Va inoltre rammentato come ai
sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA
possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza
che le ha notificate. L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su
opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e
contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo
l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non
sono accordate ripetibili. Il legislatore non ha quindi voluto inserire un
termine entro il quale l’amministrazione deve emanare la decisione su opposizione,
secondo
la giurisprudenza federale, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria
od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é
competente (DTF 114 V 147 consid. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op.
cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza, vi è diniego
di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad
emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato,
tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre
circostanze (DTF 107 Ib 164 consid. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le
ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato
è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non
abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid.
3c),
nel
giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una
valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando
le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non
appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine).
Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà
della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n.
150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483),
il
principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni
deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di
un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò,
anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr.
pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999,
p. 243 n. 509),
dottrina
e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa
soltanto quando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di
un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad
esempio dei provvedimenti probatori supplementari. Qualora l'autorità si sia
occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della
costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono
stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV,
tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali). In una sentenza del 25
giugno 2003 pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza
di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione
federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata
globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di
prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata),
nella
DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato,
trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal
momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora
proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p.
339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un
tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una
causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia
a partire dall'evasione di un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il
TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa
l'esistenza di una ritardata giustizia:
"
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in
ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten,
Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4.
Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten
(unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle
betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit
von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung,
weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine
Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrens- dauer von 40 Monate gut
(unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
In
dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L.
del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata
riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva
atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia
(Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri,
Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure
quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo,
in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato
trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di
una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67),
il
Tribunale Federale delle Assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale Federale)
ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che
l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la
verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può,
quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative
materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa
procedura, questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio
dell’art. 56 cpv. 2 LPGA,
da
ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o
denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere
entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla
chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr.
anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110),”;
•
che in concreto il tema del numero di
sedute fisioterapiche cui deve sottoporsi l’assicurato è stato oggetto di un
primo certificato medico, come rammenta lo stesso ricorrente, del 6 aprile 2006
del suo curante dott. __________. L’importanza della fisioterapia per il prof. RI
1 appare di tutta evidenza alla semplice lettura dei certificati medici in
atti, in particolare quelli del prof. __________ dell’Università di __________,
Direttore dell’Istituto di neuroradiologia del Dipartimento di medicina
radiologica, cui l’assicuratore ha contrapposto le valutazioni del dott. __________
specialista in medicina generale FMH (e quindi non specificatamente specialista
in materia);
•
che in particolare dall’estate del 2007
le posizioni delle parti si sono radicalizzate circa il numero di prestazioni
da coprire. Il 25 luglio 2007 l’assicuratore inizialmente indicava 2 sedute.
Già il 28 agosto 2007 RI 1 chiedeva l’emanazione di una decisione formale poi
effettivamente emanata solo 6 mesi e 14 giorni dopo, successivamente ad una
serie di verifiche chieste al medico fiduciario da parte dell'assicuratore,
assicuratore che - pur confrontato con certificati medici di un docente universitario
- non ha fatto capo alla verifica di uno specialista in materia;
•
che CO 1 ha ottenuto dal fiduciario le
prese di posizione del 26 aprile 2007, del 19 luglio 2007, dell’8 novembre 2007
ed alla fine quella del 6 marzo 2008 che precede di pochi giorni l’emanazione
della decisione formale;
•
che successivamente alla decisione
formale del 10 marzo 2008 è venuta l’opposizione il 16 aprile 2008 cui in
maniera del tutto inammissibile e senza sostrato alcuno l’assicuratore (senza
neppure produrre al Tribunale la documentazione completa e quindi senza
produrre la lettera 29 aprile 2008) ha risposto interlocutoriamente indicando
la necessità di “chiarificazioni mediche tramite il nostro medico di fiducia”;
•
che tale scritto lascia effettivamente,
come ricorda il ricorrente, esterrefatti poiché CO 1 ha interpellato il suo fiduciario
per ben 4 volte nell’arco di un anno, lo ha fatto anche a fronte di una certificazione
da parte di un professore universitario, direttore di un istituto universitario
che si occupa specificatamente delle patologie presentate dall’assicurato.
L'assicuratore si è ostinato a volere interpellare il suo fiduciario senza
avere pensato in precedenza a volere sottoporre l’attestazione medica del prof.
__________ ad uno specialista in materia. Lasciare la valutazione del caso, a
fronte di certificazioni di uno specialista docente dell'Università di __________,
ad un medico generalista (per quanto desumibile dal timbro apposto su uno dei
fogli del doc. 3) consulente del __________ cui CO 1 appartiene e proporre, nel
giugno 2008 (ma senza ancora avere designato nessuno), l'esame da parte di uno
specialista in materia è, a poco dire, vessatorio nei confronti dell'assicurato;
•
che, alla luce di ciò, appare che i
tempi complessivi maturati in precedenza dovessero portare l’assicuratore ad
emanare una decisione su opposizione nel termine di pochi giorni. Ad oggi invece,
dall’opposizione formulata dall’assicurato, sono trascorsi 2 mesi senza una reazione
concreta se non una sibillina lettera interlocutoria priva delle necessarie
precisazioni e la conclamata volontà di fare analizzare il caso da uno
specialista non ancora incaricato;
•
che nella sua risposta di causa CO 1
erra completamente laddove ritiene i problemi posti al Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni consistenti in due specifici temi: quello della denegata giustizia
e quello del diritto di RI 1 a vedersi riconoscere 5 sedute fisioterapiche
settimanali;
•
che, alla luce della giurisprudenza e
della dottrina citate, solo il tema a sapere se CO 1 sia in ritardo nell’emana-zione
di una decisione appare da decidere e l’intervento del Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni è limitato all’accertamento (od al disconoscimento) di tale
ritardo ed all’obbligare (o meno) l’assicuratore a decidere in un determinato
lasso di tempo;
•
che quindi il merito della questione non
può essere esaminato in questa sede;
•
che il ritardo accertato è ingiustificato.
Occorre ribadire che, nonostante il dire dell’assicuratore, il contrasto tra
le parti quo al numero delle sedute (poco importa se le sedute beneficiate sino
a fine 2007 sono state onorate) nasce ben prima del 1 gennaio 2008. La prima
richiesta al fiduciario di prendere posizione in merito è del 26 aprile 2007 e
la prima richiesta di emanare una decisione é del 28 agosto 2008. Ora alla luce
di una situazione arcinota, chiara, apprezzata più volte dal medico generico
FMH consulente di CO 1 e titolare di uno studio medico a __________ (come
desumibile dal sito: __________), dopo che l’assicuratore ha impiegato ben oltre
6 mesi per emanare una decisione formale, appare inaccettabile non emettere una
decisione su opposizione entro il termine della risposta di causa, ossia entro
2 mesi dall’opposizione interposta. I certificati del prof. __________ sono in
possesso dell’assicuratore da tempo, tardiva appare l’indicazione di volere
sottoporre a perizia il caso. Nei 6 mesi e 14 giorni che sono intercorsi tra la
domanda di emettere una decisione e l’emissione effettiva del provvedimento CO
1 non ha pensato minimamente ad una valutazione da parte di un esperto in
materia nonostante avesse a disposizione certificati di un esimio professore di
una delle Università svizzere più importanti, specialista in materia della
malattia sofferta dall’assicurato. La volontà manifestata di volere sottoporre
nel prossimo futuro il caso ad uno specialista è argomento, a questo punto,
vessatorio e tende a fare ritenere che CO 1 voglia procrastinare ulteriormente
il suo provvedimento nel tempo, un gioco di nervi con l’assicurato del tutto
inammissibile;
•
che l’assicuratore è oggi in serio
ritardo poiché tale ritardo è stato accumulato nella fase precedente l'emanazione
del suo provvedimento per la carenza di serietà con cui ha affrontato il tema
in discussione ed ancora per la carenza di celerità con cui ancora oggi si
vuole affrontare la questione medica (domandando ad un imprecisato specialista
nel prossimo futuro la valutazione). In sostanza dunque CO 1 ha, per la
superficialità con cui ha dato seguito a certificazioni mediche da parte di un
alto specialista nella materia lasciando la valutazione del caso ad un suo
medico generalista e per la mancata tempestiva reazione a fronte di condizioni
fisiche preoccupanti, procrastinato in maniera ingiustificata l’emanazione
della decisione su opposizione;
•
che, oggi, appare tardiva l’indicazione
di volere sottoporre ad una perizia il caso, CO 1 avrebbe dovuto (come minimo) incaricare
subito dopo l’opposizione un esperto di rango universitario per valutare il
caso e non solo preannunciare la circostanza in sede di osservazioni;
•
che va quindi ammesso un ingiustificato
ritardo ed alla CO 1 va fatto ordine di emanare, eventualmente previ gli esami
specifici che vorrà comunque immediatamente ordinare ed ottenere con la massima
sollecitudine, la decisione di sua competenza entro 10 giorni dall'emanazione
della presente decisione (considerato come per l'art. 103 LTF l'eventuale
ricorso avverso la presente non avrebbe effetto sospesivo).
•
che alla luce dell’esito del gravame al
ricorrente, patrocinato, vanno riconosciute congrue ripetibili che possono
essere determinate in CHF 800.-- (comprensive dell’IVA eventualmente dovuta).
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
nel senso delle considerazioni esposte. E’ accertato
un ingiustificato ritardo da parte di CO 1 nella trattazione dell’opposizione
interposta da RI 1 alla decisione formale del 10 marzo 2008 dell’assicuratore.
1.1.    Di conseguenza è
fatto ordine a CO 1 di emanare entro 10 (dieci) giorni dalla presente la
decisione su opposizione richiesta dall’assicurato.
2.   Non
si preleva tassa di giustizia mentre CO 1 verserà all’assicurato ricorrente
l’importo di CHF 800.-- (IVA eventualmente dovuta compresa) a titolo di
ripetibili di questa sede.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Gianluca
Menghetti