ti_gerichte · 36.2019.73 · 2018-10-16 · it

Assicurazioni complementari alla LAMal: richiesta di rimborso dei costi di trasporto in ambulanza. Presupposti non adempiuti. Inoltre la richiesta di rimborso dei costi di una degenza del 2014 è prescritta sia applicando l'art. 46 LCA che 67 CO

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.01.2020 36.2019.73
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.01.2020 36.2019.73
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.01.2020 36.2019.73

Raccomandata
Incarto
n.
36.2019.73
cs
Lugano
13 gennaio 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 22 agosto 2019 di
AT 1
rappr. da:  RA 1
rappr. da:   RA 2
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   AT 1, __________, affetto da
un disturbo organico di personalità (ICD 10 F 07.0), è assicurato presso __________
per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e presso CV 1 (di
seguito: CV 1), per numerose assicurazioni complementari alla LAMal, e meglio: __________,
__________ e __________ (doc. I).
1.2.   Con decisione del 16 ottobre
2018 l’Autorità regionale di protezione ha istituito una curatela
amministrativa (doc. I, pag. 3) a favore di AT 1, nominando quale curatore RA 1
con l’incarico di rappresentare l’interessato nei suoi affari amministrativi,
nell’amministrazione dei redditi e della sostanza e per vegliare sul suo stato
di salute (doc. D). In data 2 gennaio 2019 l’UAI ha riconosciuto a AT 1 una
rendita AI al 100% con effetto dal 1° settembre 2017 (doc. E).
1.3.   Con decisione formale del 5
giugno 2018 __________ ha chiesto a AT 1 il rimborso di fr. 11'395.65,
corrispondenti all’importo pagato dall’assicuratore per 15 trasporti in
ambulanza tra il 2 settembre 2016 ed il 9 dicembre 2017, non completamente a
carico della LAMal (doc. F).
1.4.   AT 1 ha chiesto a CV 1 di
coprire tramite le assicurazioni complementari l’importo chiesto in
restituzione dall’assicuratore LAMal. Egli ha inoltre domandato il pagamento di
un importo di fr. 7'574.20 relativo ad una degenza dal 16 al 20 maggio 2014
presso la ____________________, inizialmente rimborsato da CV 1 e poi restituito
dall’assicurato.
1.5.   Non avendo ottenuto
soddisfazione, AT 1, rappresentato dal curatore, a sua volta rappresentato dall’avv.
RA 2, ha inoltrato una petizione al TCA, tramite la quale chiede la condanna di
CV 1 al versamento dell’importo complessivo di fr. 18'989.85, di cui fr.
11'395.65 oltre interessi moratori al 5% dal 5 giugno 2018 e fr. 7'574.20 oltre
interessi dal 17 aprile 2018 (doc. I).
Relativamente al primo
importo, l’attore sostiene che i costi dell’ambulanza devono essere messi a
carico dell’assicuratore poiché i trasporti erano necessari dal profilo medico.
Per l’assicurato la presa di posizione del medico fiduciario che giunge a
conclusione contraria, è inconcludente e non è supportata da alcun riscontro
oggettivo.
Per quanto concerne il
secondo ammontare, l’interessato evidenzia che si tratta di due importi di fr.
2'462.20, rispettivamente di fr. 5'112 che l’assicuratore aveva pagato quando
era stato degente presso la Clinica __________ dal 16 maggio 2014 al 20 maggio
2014 e che con lettere del 3 febbraio 2015 erano stati chiesti in restituzione
poiché l’evento sarebbe stato escluso dall’art. __________ CGA, visto che il
ricovero era stato causato da un gesto di automutilazione.
L’attore afferma che il 17
aprile 2018 la Clinica __________, dopo un lungo ed articolato approfondimento
psicodiagnostico e dopo 6 ricoveri, ha comunicato ai familiari la diagnosi precisa
di disturbo organico di personalità (ICD 10, F07.0).
Una delle caratteristiche
della patologia è proprio l’incapacità di controllare gli impulsi, ciò che può
causare atti di autolesionismo e automutilazione. Alla luce di questa diagnosi,
secondo l’attore, il pagamento delle prestazioni nel 2014 era dovuto e la
restituzione del 2015 è avvenuta senza giusta causa.
1.6.   Con risposta del 16 settembre
2019 l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione, rilevando inoltre
che la richiesta di restituzione di fr. 7'574.20 si basa su un ricovero del
2014 e dunque sia in applicazione dell’art. 46 LCA che delle norme sull’indebito
arricchimento, è prescritta (doc. III).
1.7.   L’8 ottobre 2019 le parti
sono state sentite nel corso di un’udienza di discussione, da cui è emerso
(doc. VI):
"
(…)
Parte attrice produce in questa sede, a giustificazione della necessità dei
ricoveri, in particolare il rapporto allestito dal dott. __________ relativo
alla situazione psichica di AT 1 (doc. T). È evidenziato come il dott. __________,
__________ della Clinica __________ sia anche il curante dell’attore. È altresì
prodotto lo scritto 30.8.2019 del dott. __________ dalla __________, tale da
giustificare la necessità di un ricovero per problemi fisici e non solo
psichici (doc. U).
Seduta stante una copia dei documenti è stata
consegnata alla convenuta.
L’assicuratore si riserva di far valutare le
certificazioni prodotte dal servizio medico fiduciario della Cassa per
valutarne la portata e l’incidenza ai fini della causa. Si riserva di
comunicare al Tribunale in forma scritta le risultanze di queste valutazioni
nei tempi più contenuti.
Da parte dell’attore vi è senz’altro una disponibilità
di massima di concedere all’assicuratore l’accesso a informazioni mediche che
possono essere utili al servizio medico fiduciario per meglio comprendere e
inquadrare la patologia sofferta. Il sig. AT 1 soffre di un disturbo che trae
la sua origine da un elemento oggettivo fisico che è riconducibile in
un’anossia cerebrale. Il sig. AT 1 è stato oggetto di risonanze che attestano
obbiettivamente tale situazioni e che possono, se necessario, essere richiamate
dal servizio medico fiduciario della Cassa.
Dal canto suo il Giudice informa le parti che, dopo
che il servizio medico fiduciario dell’assicuratore si sarà espresso e avrà
valutato gli atti medici oggi prodotti rispettivamente avrà acquisito quanto
necessario direttamente presso i rappr. dell’assicurato, il Tribunale si
riserva (qualora le parti non addivenissero ad una soluzione concordata) di
interpellare puntualmente, laddove ne ricorressero gli estremi, i curanti di AT
1. Di questi accertamenti le parti saranno messe al corrente con facoltà di
esprimersi.
Per quanto attiene la restituzione delle prestazioni
parte attrice ribadisce il contenuto della sua petizione rilevando come il sig.
AT 1 verosimilmente non abbia avuto consapevolezza e conoscenza delle
conseguenze alla luce del suo stato di salute. L’assicuratore ha sollevato
formalmente l’eccezione di prescrizione alla luce dei tempi.
Le parti danno atto che non vi sono elementi specifici
da raccogliere su questo aspetto della restituzione di fr. 7’574.20.
Al momento che ha fatto nascere il credito vantato
dall’assicurato una curatela non era ancora stata ordinata in favore di AT 1,
ciò è avvenuto come indicano gli atti solo nel corso del 2018.
CV 1 evidenzia come la natura del credito sia da
ricondurre al contratto assicurativo e non all’indebito arricchimento.”
(doc.VI)
1.8.   Il 31 ottobre 2019
l’assicuratore ha prodotto la presa di posizione del medico fiduciario (doc.
VIII), mentre il 15 novembre 2019 l’attore si è espresso in merito (doc. X).
1.9.   Il 12 dicembre 2019 le parti
hanno prodotto le osservazioni finali ed hanno rinunciato al dibattimento
finale (doc. XIII e XIV). I rispettivi scritti sono stati trasmessi all’attore
ed alla convenuta il 13 dicembre 2019 (doc. XV e XVI).
in diritto
2.1.   Nel
caso di specie l’oggetto del contendere è duplice.
Da
una parte si tratta di stabilire se la convenuta deve essere condannata al
rimborso dei costi dei trasporti in ambulanza effettuati dall’attore dal 2
settembre 2016 al 9 dicembre 2017 e che l’assicuratore malattie delle cure
medico-sanitarie gli ha chiesto in restituzione non potendo essere posti a
carico della LAMal (doc. F, decisione formale del 5 giugno 2018).
D’altra
parte occorre esaminare se l’attore può chiedere alla convenuta il rimborso dei
costi di una degenza presso la Clinica __________ avvenuta dal 16 al 20 maggio
2014, per complessivi fr. 7'574.20, inizialmente versati dall’assicuratore e
poi rimborsati dall’interessato nel corso del 2015 (doc. R e S), in seguito
alla richiesta di CV 1 che aveva ritenuto che l’evento che ha dato luogo alla
degenza fosse escluso dall’art. __________ delle Condizioni Complementari
d’Assicurazione (cfr. doc. R e S).
Costi
dei trasporti in ambulanza
2.2.   In
concreto non è contestato che l’attore è assicurato presso __________ tramite
le assicurazioni complementari __________, __________ e __________ (doc. I, O e
III).
Le
condizioni complementari d’assicurazione (CCA) dell’assicurazione __________,
all’art. __________ prevedono che l’assicurazione __________ è un’assicurazione
complementare all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(assicurazione di base). Per tutte le questioni non esplicitamente disciplinate
dalle CCA valgono le disposizioni legislative e le Condizioni generali
d’assicurazione delle assicurazioni __________ (CGA).
L’assicurazione
__________ accorda molteplici prestazioni che oltrepassano il quadro delle
prestazioni dell’assicurazione di base (art. __________ CCA) e sono accordate
in caso di malattia e infortunio (art. __________ CCA).
Per
l’art. __________ CCA “
quale complemento alle prestazioni dell’assicurazione
di base, l’assicuratore si fa carico alle tariffe usuali dei costi generati in
Svizzera per i trasporti in ambulanza, necessari sotto il profilo medico, fino
al medico od ospedale più vicino. Il mezzo di trasporto deve soddisfare i
criteri di economicità ed appropriatezza
.”
Nell’ambito
dell’assicurazione malattia delle cure medico-sanitarie l’art. 26 cpv. 1 OPre
prevede che l’assicurazione assume il 50 per cento delle spese per
trasporti
indicati dal profilo medico
al fine della somministrazione di cure da parte
di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di
scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro
mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi
per anno civile. Secondo l’art. 26 cpv. 2 OPre il trasporto dev’essere effettuato
tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso (cfr. per un
caso recente: sentenza 9C_408/2018 del 10 settembre 2018 = SVR 2019, KV Nr. 15).
Per
l’art. 35 cpv. 2 lett. m LAMal sono fornitori di prestazioni le imprese di
trasporto e di salvataggio. Secondo l’art. 56 OAMal chiunque è autorizzato in
virtù del diritto cantonale e stipula con un assicuratore-malattie un contratto
d’esecuzione di trasporti o di salvataggi, può esercitare a carico di questo
assicuratore le imprese di trasporto e di salvataggio.
2.3.   P
er costante
giurisprudenza al contratto d’assicurazione si applicano i principi generali
dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non
contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia
infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a
pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e
delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,
come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta
interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei
contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1
CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza
4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire
tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso
la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le
parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà
(principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid.
3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118
consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza
di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice
dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la
conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b).
Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati
dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può
erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba
escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola
contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine
perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere
che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo
concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212
consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole
redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate
trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del
quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore
(DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché
questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul
significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente
prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in
assenza di altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio
venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4.
In concreto dagli atti
emerge che l’attore, nato nel __________, è stato degente presso la Clinica __________
dal 2 settembre al 3 novembre 2016, dal 3 novembre 2016 al 17 novembre 2016,
dal 19 dicembre 2016 al 23 dicembre 2016, dal 12 gennaio 2017 al 18 gennaio
2017, dal 4 ottobre 2017 al 12 ottobre 2017, dal 15 ottobre 2017 al 7 dicembre
2017 (doc. B).
Nel
corso dell’ultima degenza è stato possibile, dopo un processo articolato di
approfondimento psicodiagnostico, sia dal punto di vista clinico
psicopatologico sia neuropsicologico, per mezzo di prove testali, porre la
diagnosi di disturbo organico di personalità (ICD 10: F 07.0; doc. B).
Dal
16 novembre 2016 l’attore è in cura presso il Servizio __________ di __________
(doc. C) e dal 1° settembre 2017 è al beneficio di una rendita intera dell’AI
(doc. E).
L’assicurato
dal 2 settembre 2016 al 9 dicembre 2017 è stato trasportato per 15 volte
dall’ambulanza, e meglio (cfr. doc. F):
-
2 settembre 2016: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
3 novembre 2016: dalla Clinica __________ di __________ alla Clinica __________
di __________ (__________);
-
21 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
21 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
23 settembre 2017: da __________ (“
paziente non trasportato
” [doc. F];
__________);
-
26 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
29 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
30 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
2 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
4 ottobre 2017: da __________ alla Clinica __________ di __________ (__________);
-
13 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
13 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
15 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
-
15 ottobre 2017: da __________ alla Clinica __________ di __________ (__________);
-
9 dicembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________).
Tutti
i trasporti, tranne quello del 23 settembre 2017 (fr. 830), sono stati
fatturati fr. 800 (doc. F).
L’assicuratore
LAMal si è in parte assunto i costi dei trasporti, e meglio (cfr. doc. F):
-
fr. 400, di cui fr. 315.65 a carico dell’assicurato quale
franchigia/partecipazione ai costi, per il trasporto del 2 settembre 2016;
-
fr. 100 per il trasporto del 3 novembre 2016;
-
fr. 400, di cui fr. 40 a carico dell’assicurato quale franchigia/partecipazione
ai costi, per il trasporto del 21 settembre 2017;
-
fr.
100, di cui fr. 10 quale franchigia/partecipazione ai costi a carico
dell’assicurato, per il trasporto del 23 settembre 2017.
L’assicuratore
LAMal ha chiesto in restituzione l’importo di fr. 11'395.65, che il qui attore
chiede di mettere a carico di CV 1.
L’assicuratore
LAMal ha così motivato la sua decisione:
"
(…) Dopo
aver saldato la fattura del fornitore di prestazioni abbiamo conteggiato la
partecipazione risultante, ponendo a suo carico gli importi sopra indicati per
un importo complessivo di CHF 11'395.65, come da art. 26 OPre (che prevedono un
diritto al 50% dei costi di trasporto per un importo annuo di CHF 500.00) e
art. 64 LAMal (che regola della partecipazione ai costi di cura, franchigia e
aliquota). L’importo annuo di spettanza dalla LAMal (CHF 500.00) per
prestazioni di trasporto le è stato riconosciuto per l’anno 2016 con i conteggi
del 14.10.2016 e del 28.12.2016 e per l’anno 2017 con il conteggio del
15.01.2018. Ulteriori fatture che nell’ambito degli accordi tariffari abbiamo
saldato direttamente al fornitore di prestazioni ammontano a CHF 11'030 (come
da conteggi suindicati); tale importo è stato erogato ingiustificatamente a suo
favore (…).
Per quanto riguarda il trasporto del 03.11.2016,
oggetto di contestazione, con il nostro scritto del 06.11.2017 confermavamo, in
seguito a nostri accertamenti presso la Clinica __________, che lo stesso era
avvenuto al di fuori del periodo di ospedalizzazione nel reparto comune e quindi
non coperto dai costi diari di degenza ospedaliera. Tale trasporto, a detta
della clinica, è avvenuto su richiesta del paziente il quale è stato informato
sui costi di trasporto in ambulanza e il relativo conteggio di prestazioni del
28.12.2016 è pertanto corretto (…).” (doc. F)
2.5.   Agli
atti l’attore, con la petizione, ha prodotto i referti del Pronto Soccorso
dell’Ospedale __________ di __________ per le visite del 19 settembre 2017 a
causa di “
dolori alla spalla sinistra in esiti di riduzione di post
lussazione con sospetta lesione di Bankart
” (doc. I), del 21 settembre 2017
per “
dolore alla spalla sinistra con difficoltà al riposizionamento del
tutore
” (doc. J), del 21 settembre 2017 per “
dolore alla spalla sinistra
in seguito a riferito auto-riposizionamento questa mattina
” (doc. K), del
24 settembre 2017 chiedente “
un tutore per la spalla
” (doc. L) e del 26
settembre 2017 per “
riferita terapia antalgica prescritta insufficiente
”
(doc. M).
Da
parte sua l’assicuratore con la risposta ha trasmesso una presa di posizione
del 29 maggio 2019 dei medici fiduciari, dr. med. __________ e med. pract. __________
che hanno affermato:
"
(…)
1.
Weshalb ist das Verhalten des Versicherten als
inadäquat zu bezeichnen, bzw weshalb fehlt die Compliance?
Bezogen auf das Ereignisse 8.9.17
(Schulterprellung) erscheint die Verständigung der Ambulanz auf der Basis der
allgemeinen Lebenserfahrung nicht nachvollziehbar; insbesondere die ab
18.9.2019 erfolgten Ambulanz Einsätze im Zusammenhang mit Schulterschmerzen
nach erfolgter Behandlung (es wird von einer Schulterluxation gesprochen, ohne
dass diesbezüglich objektive Befunde/Berichte in unseren Unterlagen zu finden
sind). Hier sei auf den Kurzbericht verwiesen vom 12.10.2017 gezeichnet von Dr.
med. __________.
Im gleichen Zeitraum wurde die Ambulanz
auch im Rahmen von psychischen Exacerbationen/Beschwerden verständigt, was
ebenfalls der allgemeinen Lebenserfahrung kaum nachvollziehbar erscheint.
Die fehlende Compliance bezieht sich auf
die Nachbehandlung der Schulterproblematik durch den Versicherten selbst, z.B.
das Tragen des Schulterstützsverbandes (Gilchrist), auch wird in den Unterlagen
von einer Physiotherapieverordnung gesprochen ohne dass für deren
Inanspruchnahme Hinweise zu finden sind.
Das Verhalten des Versicherten lässt
sich weitestgehend mit der psychiatrischen Diagnose erklären, welche auch bei
anderen Versicherten mit ähnlichen Leiden zu beobachten ist.
2.
Weshalb sind die WZW-Kriterien nicht erfüllt?
Eine Schulterverletzung bedingt immer
die Compliance des Betroffenen, ansonsten eine Heilung/Verbesserung der
Beschwerden nicht möglich ist. Eine fehlende Eigentherapie verhindert eine
rasche Heilung und erhöht die Warscheinlichkeit für eine bleibende
Einschränkung der Beweglichkeit (fehlende Wirsamkeit und somit auch fehlende
Wirstchaftlichkeit), obwohl die getroffenen Massnahmen durch den Behandler
eigentlich zweckmässig wären.
Die Verständigung der Ambulanz erfüllt
die WZW-Kriterien ebenfalls nicht, weil es nicht gilt einen lebensbedrohlichen
oder möglicherweise lebensgefährdenden Zustand abzuwenden sondern einen raschen
Transport ans Spital (“Taxi”) zu gewährleisten.
In Bezug auf die Selbstverstümmelung:
3.
Besteht aufgrund der organischen
Persönlichkeitsstörung (ICD 10: F07.0) eine Urteilsunfähigkeit in Bezug auf
eine Selbstverstümmelung?
Es muss zwischen Selbstverstümmelung und
Selbstverletzung unterschieden werden. Eine Selbstverstümmelung ist eine
Extremvariante der Selbstverletzung und resultiert in einer bleibenden
Funktionseinschränkung oder sogar Funktionslosigkeit eines Organs oder
Gliedmasse. Für beides finden sich in den Unterlagen keine konkreten Angaben.
Selbstverletzungen sind aber im Rahmen der Diagnose (F07.0) durchaus möglich.
Die Urteilsfähigkeit muss nicht generell aufgehoben sein. Sicherlich ist sie in
Momenten der gestörten Impulskontrolle aufgehoben oder stark reduziert.
4.
Wenn ja: Kann eine Selbstverstümmelung/Selbstverletzung
ausschliesslich aufgrund dieser Urteilsunfähigkeit vorgenommen werden (d.h.
ohne jegliche Möglichkeit, diesen Impuls zu kontrollieren)?
Selbstverletzungen treten beispielweise
im Rahmen einer fehlenden Impulskontrolle auf, welche zumindest für diesen
Zeitpunkt eine Urteilsunfähigkeit als überwiegend wahrscheinlich annehmen
lassen. Der Umkehrschluss wäre hingegen nicht zutreffend, dass eine
Urteilsunfähigkeit zu einer Selbstverletzungen führen muss.
Sind weitere Hinweise oder
Auffälligkeiten vorhanden?
Medizinisch ist der Fall schlüssig, d.h. das Verhalten
des Versicherten ist weitgehend im Rahmen der psychiatrischen Diagnose
erklärbar. Die Herausforderung scheint hier eher in der tarifarischen
Abwicklung zu liegen.” (doc. III/1)
L’assicuratore
ha inoltre prodotto uno scritto del 12 ottobre 2017 del dr. med. __________,
del servizio di chirurgia dell’Ospedale __________ di __________, che ha
risposto a tre domande circa un trasporto dell’8 settembre 2017, non facente
parte dell’elenco dei trasporti di cui è chiesto il rimborso (cfr. doc. F),
indicando quale diagnosi una contusione alla spalla sinistra con sospetta RX di
distacco glenoideo. Alla questione di sapere se vi era un’indicazione medica
per il trasporto dell’8 settembre 2017, ha affermato che “
il paziente stesso
chiama l’ambulanza per recarsi al pronto soccorso. A mio avviso avrebbe potuto
giungere con altri mezzi
” (doc. III/2).
In
sede di udienza l’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica.
Un
referto del 25 settembre 2019 del medico curante, dr. med. __________, medico __________
della Clinica __________ di __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia FMH, che ha affermato:
"
(…)
1.
Il sig. AT 1 è affetto da Disturbo di personalità
organico (diagnosi posta in accordo con i criteri nosografici dell’ICD-10:
F07.0). Tale diagnosi è stata formulata nel corso dell’anno 2017, in occasione
di una degenza stazionaria presso la Clinica __________ di __________, solo in
seguito a un lungo e complesso iter diagnostico che ha operato una sintesi dei
precedenti dati clinico-anamnestici personali, dei referti diagnostici degli esami
strumentali (RMN cerebrale ed EEG) oltre a valutazione testale neurocognitiva.
2.
In merito al Disturbo di personalità organico, come
definito dai criteri diagnostici ICD-10: F07.0, trattasi di una patologia
psichiatrica “
che interessa profondamente l’espressione delle emozioni, dei
bisogni e degli impulsi
”… “
caratterizzata da labilità emotiva”… con
tendenza a esprimere i bisogni e gli impulsi senza considerazione delle
conseguenze e delle convenzioni sociali
”.
3.
Quanto sopra riportato nei virgolettati, non esaurisce
in ogni caso la complessa articolazione diagnostica del Disturbo di personalità
organico (ICD 10: F 07.0) e quindi anche le possibili sequele sul piano psicopatologico
e comportamentale della patologia, quali l’occorrenza nelle fasi acute della malattia
di comportamenti autolesionistici su base impulsiva associati a una ridotta
capacità di discernimento.
4.
In termini generali, la diagnosi
di Disturbo di personalità organico (ICD-10: F07.0), accertata nel 2017 con
conseguente adeguamento della terapia farmacologica e interpersonale, pone
evidentemente un legittimo dubbio sulla capacità del sig. AT 1 di
autodeterminarsi, oggi e in modo particolare prima della diagnosi formale del
disturbo ICD-10: F07.0, l’oggettiva condizione del proprio stato di salute
psico-fisico, soprattutto nelle situazioni ove egli versa in una condizione di
acuzie psicopatologica o somatica.” (doc. T)
Il
30 agosto 2019 il dr. med. __________, dell’__________, anch’egli medico
curante dell’attore, in risposta a domande poste dal rappresentante
dell’assicurato, ha affermato:
"
(…) Il
paziente è stato preso in carico dal sottoscritto il 14.12.2017 grazie
all’intervento dei parenti. Ricordo che, dal lato anamnestico, il paziente ha
subito una lussazione traumatica antero inferiore della spalla sinistra,
seguito successivamente presso l’Ospedale __________ a __________, dove è stata
praticata una riduzione in narcosi e seguito con un follow up (infortunio del
17.09.2017).
La mia prima visita fu il 14.12.2017, dove il paziente
era stato munito di un tutore tipo gilet, riferendomi sia dalla sua persona che
dai parenti, non un solo episodio ma ripetuti episodi di lussazione antero
inferiore della spalla che hanno necessitato l’intervento di un trasporto
urgente presso il Nosocomio di __________ per effettuare la riduzione.
Ricordo che il paziente vive da solo, nonché ricordo
il fatto che una lussazione antero inferiore deve essere generalmente ridotta
entro le quattro ore per non avere conseguenze a livello del nervo ascellare,
deve essere effettuata da personale competente e giustifico appieno l’utilizzo
dell’ambulanza per il trasporto dal proprio domicilio che il paziente ha
chiamato per poter essere trasportato in modo adeguato presso il Nosocomio
curante.
Alla mia valutazione clinica ho potuto constatare
l’instabilità gleno omerale oggettiva e ho organizzato personalmente
un’indagine approfondita (artro e risonanza magnetica del 21.12.2017) presso il
nostro servizio di Radiologia.
Alla valutazione anamnestica, clinica e radiologica ho
concluso che vi fosse l’indicazione chirurgica per ripristinare lo stato
funzionale della spalla (stabilizzazione anteriore della spalla sinistra).
Intervento è stato eseguito, senza alcun problema per il posto operatorio, il
22.01.2018.
(…).
Per quanto riguarda la domanda specifica al punto 4 le
mie considerazioni sono le seguenti.
Il paziente, a seguito di un trauma, ha sviluppato
un’instabilità antero-inferiore della spalla sinistra. Le cure iniziali non
hanno permesso di ottenere un risultato, tanto che tale instabilità è risultata
una recidiva e in un problema di lussazione recidivante gleno omerale.
Quando vi è una lussazione gleno omerale antero
inferiore le strutture, in particolar modo cuffia dei rotatori le strutture di
stabilizzazione e non meno importante il nervo ascellare, subiscono una
trazione tale da determinare in primis un’impotenza funzionale, secondo dolori
importanti, terzo impossibilità dell’autoriduzione in quanto la frattura di
Hill Suchs testimonia l’impossibilità all’auto riduzione e infine, se questa
non avviene entro le quattro ore, un’altra possibilità di sviluppare un deficit
del nervo ascellare, mettendo in dubbio la possibile prognosi, anche in caso di
intervento.
Il paziente, vivendo da solo, ha ricorso quindi
all’utilizzo del trasporto in ambulanza a ragione, in quanto non mi immagino
proprio che il paziente potesse utilizzare altri mezzi trovandosi in quella
situazione dolorosa.
Ricordo che, nella maggior parte delle lussazioni
antero inferiori, primo non arrecare danni, secondo per poter effettuare in
modo il meno cruento possibile, la riduzione avviene con sedazione del
paziente.
A seguito inoltre dell’intervento chirurgico da me
eseguito il paziente risulta aver avuto un risultato ottimale, si può definire
guarito dalla sua lesione che determinava l’instabilità e la recidiva di
lussazione non ha portato ad alcuna sequela. Dopo un lungo periodo
riabilitativo seguito in modo ottimale, ora il ragazzo pratica regolarmente il
nuoto senza alcun problema” (doc. U)
Il
29 ottobre 2019, il medico fiduciario, dr. med. __________, ha preso posizione,
affermando:
"
(…) Der
Bericht vom 25.09.2019 der Clinica __________, Dr. med. __________, bestätigt
nochmals das Vorliegen der Diagnose ICD-10 F07.0 (Organische
Persönlichkeitsstörung) als Begründung für das Verhalten des Versicherten. Dies
entspricht auch der Einschätzung des VAD gemäss Stellungnahme vom 29.05.2019,
Punkt 1,2. Absatz. Auch die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (ICD-10,
F60-61) könnte das Verhalten erklären und somit ist es im zu beurteilenden Fall
unerheblich, welche von beiden Diagnosen zutrifft, das heisst organisch versus
nicht organische Persönlichkeitsstörung, weil beide das hier diskutierte
Verhalten erklären können.
Im Bericht vom 30.08.2019, __________, Dr. med. __________,
wird primär die schwierige Führbarkeit des Patienten erläutert, was wiederum
typisch für die psychiatrische Diagnose ist. Dieser Punkt wird in der
Stellungnahme des VAD vom 29.05.2019, Punkt 2 kommentiert. Vom behandelnden
Orthopäden werden die gute Compliance des Versicherten und die Involvierung von
Verwandten in der Betreuung hervorgehoben. Eine gute Compliance setzt zu einem
gewissen Teil Verständniss der Situation voraus und würde auf einen situationgerechtes,
adäquates Verhalten hindeuten. Dies passt ebenfalls zu unseren Einschätzung,
dass nicht per se eine Urteilunsfähigket vorliegt sondern im Rahmen der
gestörten Impulskontrollen aufgehoben oder stark reduziert ist. Wieso im einen
Fall die Verwandten den versicherten begleiten (Fahrzeug?) und in anderen Fälle
die Ambulanz verständig wird, erschliesst sich hingegen nicht aus dem Bericht.
Der Hinweis des Orthopäden, dass die Form der
beschriebenen Schulterluxation innerhalb von 4 Stunden reponiert werden muss,
kann nicht so absolut betrachtet werden, auch wenn schon aus Gründen der
Schmerzen jedermann den Wunsch nach einer raschen medizinischen Versorgung
nachvollziehen kann. Dass hier die Ambulanz das richtige Transportmittel
darstellt muss allerdings bezweifelt werden, da die Distanz zwischen dem
Wohnort des Versicherten und der __________ mit dem Auto ca. 10 Minuten
beträgt. Eine Schulterposition ist im übrigen nicht eine medizinische
Seltenheit und kann deshalb von vielen Hausärzten und sicherlich in jedem
Spital reponiert werden. Bei zusätzlichen Verletzungen mag die Expertise eines
Facharztes für Orthopädie hingegen empfehlenswert sein. Ob bei einer wiederholten
Schulterluxation jedesmal die Impulskontrolle aufgehoben oder stark reduziert
ist muss offen bleiben. Dass ein optimales Resultat nach einer Schulterluxation
nur aufgrund einer guten Zusammenarbeit zwischen Patient, Arzt und
Physiotherapeut möglich ist, ist ebenfalls wenig erstaunlich.
Zusammenfassend muss aus vertrauensärztlicher Sicht
festgehalten werden, dass die beiden Berichte nichts an der Schlussfolgerung
der Stellungnahme des VAD vom 29.05.2019 ändern, auch wenn weitere Details zum
Versicherten und seiner Krankengeschichte beigebracht werden.” (doc. VIII/3)
2.6.   Nel
caso di specie va preliminarmente rilevato che la circostanza che
l’assicuratore malattie LAMal ha riconosciuto la necessità di almeno 4
trasporti, avendoli in parte rimborsati (cfr. doc. F), non vincola la convenuta
sia perché non è stata coinvolta nella procedura in ambito LAMal, sia perché le
norme applicabili in concreto non sono le medesime (diritto privato in luogo
del diritto pubblico).
In
secondo luogo va rammentato che per l’art. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai
costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati, né presso un
istituto d’assicurazione privato. Dall’ammontare chiesto dall’attore vanno pertanto
d’acchito dedotti fr. 365.65 (315.65 + 40 + 10), pari alla franchigia e
partecipazione ai costi chiesti dall’assicuratore LAMal (cfr. doc. F).
Oggetto
del contendere può essere al massimo l’importo di fr. 11'030 (11'395.65 –
365.65).
Va
poi rilevato che dalla decisione formale emerge che il trasporto del 23
settembre 2017 non è stato effettuato (“
paziente non trasportato
”),
mentre per quello del 3 novembre 2016 tra la Clinica __________ di __________ e
la Clinica __________ di __________ “
a detta della clinica, è avvenuto su
richiesta del paziente il quale è stato informato sui costi di trasporto in
ambulanza
”. I costi di tali trasporti non vanno pertanto manifestamente
messi a carico dell’assicuratore convenuto in quanto non necessari dal profilo
medico, rispettivamente non economici e non appropriati ai sensi dell’art. __________
CCA.
Infine,
nulla è dato a sapere circa il trasporto antecedente l’infortunio alla spalla
destra e meglio quello del 2 settembre 2016 da __________ all’Ospedale __________
di __________, così come di quelli del 4 ottobre 2017, da __________ alla
Clinica __________ di __________, del 15 ottobre 2017, da __________
all’Ospedale __________ di __________ e dello stesso giorno, da __________ alla
Clinica __________ di __________.
In
assenza di qualsiasi indicazione in merito circa l’eventuale necessità medica
di tali trasporti da parte dell’attore, cui incombe l’onere della prova (doc. 8
CC), i costi dell’ambulanza non possono essere messi a carico
dell’assicuratore.
Certo,
la procedura è retta dalla massima inquisitoria sociale che impone al Giudice
un dovere d’interpellare accresciuto (cfr. art. 247 cpv. 2 lett. a CPC). Essa
si applica tuttavia con riserbo laddove la parte, come in concreto, è
rappresentata da un avvocato (DTF 141 III 569, consid. 2.3.1: “[…]
Il s'agit là de la maxime inquisitoire simple, et non
de la maxime inquisitoire illimitée de l'art. 296 al. 3 CPC (von Amtes
wegen erforschen); la doctrine et la jurisprudence la qualifient aussi de
maxime inquisitoire sociale. Elle a pour but de protéger la partie faible au
contrat, de garantir l'égalité entre les parties au procès et d'accélérer la
procédure (ATF 125 III 231 consid. 4a p. 238). Selon la volonté du législateur,
le tribunal n'est soumis qu'à une obligation d'interpellation accrue. Comme
sous l'empire de la maxime des débats, applicable en procédure ordinaire, les
parties doivent recueillir elles-mêmes les éléments du procès. Le tribunal ne
leur vient en aide que par des questions adéquates afin que les allégations
nécessaires et les moyens de preuve correspondants soient précisément énumérés.
Mais il ne se livre à aucune investigation de sa propre initiative. Lorsque les
parties sont représentées par un avocat, le tribunal peut et doit faire preuve
de retenue, comme dans un procès soumis à la procédure ordinaire (Message du 28
juin 2006 relatif au code de procédure civile suisse [ci-après: Message CPC],
FF 2006 6841, 6956 ch. 5.16 ad art. 242 et 243 avec référence à l'arrêt
4C.211/2004 du 7 septembre 2004 consid. 2.1; cf. également sous l'empire de
l'art. 274d al. 3 CO, l'arrêt 4A_397/2011 du 11 février 2014 consid. 4.4) […]”;
cfr. anche
sentenza 4A_354/2014 del
14 gennaio 2015, consid. 3).
Rimane
da esaminare se gli altri 9 trasporti in ambulanza dal suo domicilio, in __________
all’Ospedale __________ o __________ di __________ del 21 settembre 2017, 21
settembre 2017, 26 settembre 2017, 29 settembre 2017, 30 settembre 2017, 2
ottobre 2017, 9 dicembre 2017 e da __________ all’Ospedale __________ del 13
ottobre 2017 e da __________ all’Ospedale __________ del 13 ottobre 2017, devono
essere rimborsati dalla convenuta in quanto
“necessari sotto il profilo
medico, fino al medico od ospedale più vicino
” e se il mezzo di trasporto soddisfa
“i criteri di economicità ed appropriatezza” (
art. __________ CCA).
2.7.   L’attore
con la petizione (doc. I) si limita a sostenere che i trasporti in ambulanza sono
stati necessari, senza tuttavia precisare quali motivazioni mediche sarebbero
alla base di tale necessità. Né indica a cosa sono dovuti tutti i trasporti
elencati nella decisione formale dell’assicuratore LAMal.
In
sede di udienza di discussione, a giustificazione della necessità dei ricoveri
(doc. VI, pag. 1), ha prodotto i referti del 25 settembre 2019 del dr. med. __________
(doc. T), che tuttavia non si esprime circa i trasporti litigiosi, ed un
referto del 30 agosto 2019 del dr. med. __________ (doc. U).
Quest’ultimo
specialista rileva che “
dal lato anamnestico, il paziente ha subito una
lussazione traumatica antero inferiore della spalla sinistra, seguito
successivamente presso l’Ospedale __________ a __________, dove è stata
praticata una riduzione in narcosi e seguito con un follow up (infortunio del
17.09.2017)”
(doc. U).
L’assicurato
in seguito ad un trauma, ha pertanto sviluppato un’instabilità antero-inferiore
della spalla sinistra, che ha necessitato un intervento chirurgico, in data 22
gennaio 2018, per ripristinare lo stato funzionale della spalla (doc. U).
Prima
di questo intervento si era sviluppato un problema di lussazione recidivante
gleno omerale (doc. U).
Una
lussazione antero inferiore della spalla deve generalmente essere ridotta entro
4 ore per non avere conseguenze a livello del nervo ascellare ed essere
effettuata da personale competente (doc. U).
In
presenza di forti dolori alla spalla, la necessità di recarsi in ospedale era
pertanto data. Ciò non è tuttavia sufficiente per ritenere necessario dal
profilo medico (art. __________ CCA) anche il trasporto con l’ambulanza.
Infatti
l’attore, pur dovendo sopportare dolori importanti, causati dalla patologia, e pur
dovendo convivere con un’impotenza funzionale della spalla sinistra (doc. U),
non si trovava in pericolo di vita, né necessitava di cure immediate ed
improcrastinabili. Egli aveva infatti circa 4 ore di tempo per recarsi presso
il nosocomio più prossimo per procedere con la riduzione della lussazione
antero inferiore ed evitare conseguenze a livello del nervo ascellare (doc. U).
Dalle
lettere di dimissione dell’Ospedale __________ di __________ relative alle
visite del 19 settembre 2017 con diagnosi di “
dolori alla spalla sinistra in
esiti di riduzione post lussazione con sospetta lesione di Bankart
” (doc. I;
dr. med. __________, medico assistente), del 21 settembre 2017 con diagnosi di
“
dolore alla spalla sinistra con difficoltà al riposizionamento del tutore
(Gilchrist)
” (doc. J; dr. med. __________, medico assistente), del 21
settembre 2017 con diagnosi di “
dolore alla spalla sinistra in seguito a
riferito auto-riposizionamento questa mattina
” (doc. K, dr. med. __________,
medico assistente), del 24 settembre 2017 con diagnosi di “
disturbo di
personalità di tipo impulsivo
” (doc. L, dr. med. __________, medico
assistente) e del 26 settembre 2017 per “
riferita terapia antalgica
prescritta insufficiente
” (doc. M, dr. med. __________, medico assistente),
non emerge una necessità di intervento urgente (cfr. anche le risposte del dr.
med. __________, medico assistente presso il servizio di chirurgia dell’Ospedale
__________, relativamente ad un ricovero avvenuto l’8 settembre 2017 [non
oggetto del contendere], per una contusione alla spalla sinistra, che aveva
rilevato che l’attore avrebbe potuto recarsi presso il Pronto Soccorso con
altri mezzi rispetto all’ambulanza; doc. 2).
Il
medico curante, dr. med. __________, pur giustificando “
appieno l’utilizzo
dell’ambulanza
per poter essere trasportato in maniera adeguata presso
l’ospedale
” (doc. U), non sostiene tuttavia che un trasporto tramite un
taxi, il cui costo è nettamente inferiore (tariffa urbana da fr. 15 a fr. 20
[cfr. ad esempio __________) oppure anche in bus (fr. 2.30 a tratta; cfr. arcobaleno.ch)
non fosse esigibile dal profilo medico, limitandosi a rilevare che l’attore, “
vivendo
da solo, ha ricorso quindi all’utilizzo del trasporto in ambulanza a ragione,
in quanto non mi immagino proprio che il paziente potesse utilizzare altri
mezzi trovandosi in quella situazione dolorosa
” (doc. U).
Ora,
il domicilio dell’attore dista circa 1.8 km dall’Ospedale __________,
raggiungibile in 7 minuti circa in auto/taxi (cfr. google.maps), in circa 7
minuti con il bus n. __________ (cui vanno aggiunti 5 minuti a piedi fino in
stazione; cfr. google.maps e __________: durante il giorno vi è un bus ogni 15
minuti, poi ogni mezz’ora) e in 22 minuti a piedi (1.8 km; cfr. google.maps).
__________
a __________ e __________ a __________, altri due luoghi dove l’interessato ha
chiamato l’ambulanza per recarsi all’Ospedale __________, rispettivamente all’Ospedale
__________ (cfr. doc. F), si trovano in prossimità della __________ di __________
da dove passano continuamente i bus che permettono di recarsi presso i due
nosocomi in tempi brevi (cfr. google.maps e __________) e dove notoriamente sostano
numerosi taxi.
Non
vi era pertanto alcun impedimento per l’interessato di far capo ad altri mezzi
di trasporto, oltretutto più economici.
Quanto
alla circostanza che l’attore è affetto da una patologia psichica, va
evidenziato che se essa ha avuto un’incidenza sul comportamento dell’assicurato
(cfr. anche la presa di posizione del medico dell’assicuratore, doc. VIII/3),
non ha tuttavia alcuna influenza circa l’adempimento delle condizioni
oggettive
dell’art. __________ CCA. La sola circostanza che l’interessato,
soggettivamente, ritenesse necessario chiamare l’ambulanza, non è infatti un
motivo previsto dalla citata norma per mettere a carico dell’assicuratore i
costi del trasporto in ambulanza non necessario dal profilo medico e con costi
sproporzionati rispetto all’utilizzo di altri mezzi, quali bus e taxi.
Ne
segue che, in considerazione della vicinanza del nosocomio con il domicilio
dell’attore, rispettivamente con i due luoghi dove è stata chiamata
l’ambulanza, della presenza di una fitta rete di trasporti pubblici che
permette di raggiungere i nosocomi in pochi minuti con il bus e/o con il taxi,
considerato che la patologia di cui soffriva pur provocando dolori anche
intensi alla spalla non gli avrebbe impedito di muoversi con i citati mezzi, questo
Tribunale deve concludere che non sono adempiute le condizioni per il rimborso
dei trasporti in ambulanza previsti dall’art. __________ CCA, poiché non
necessari sotto il profilo medico e perché il mezzo di trasporto scelto non
soddisfa i criteri di economicità (cfr. per un caso in ambito di LAMal:
sentenza
9C_408/2018 del 10 settembre 2018, consid. 4.2 = SVR 2019, KV Nr. 15).
Rimborso
dei costi di degenza del ricovero dal 16 maggio 2014 al 20 maggio 2014
2.8.   L’attore
è stato degente presso la Clinica __________ dal 16 maggio 2014 al 20 maggio
2014. L’assicuratore ha inizialmente rimborsato i costi del ricovero, per
complessivi fr. 7'574.20.
Con
due lettere del 3 febbraio 2015 la convenuta si è rivolta all’attore affermando
che “
dopo un chiarimento retroattivo, abbiamo costatato che l’evento che ha
dato luogo alla sua degenza è escluso dalle nostre Condizioni Complementari
d’Assicurazione art __________
” ed ha chiesto il versamento di fr. 2'262.20
(“
parte privata
” della degenza; doc. R), rispettivamente di fr. 5'112 (“
onorario
medico
”, doc. S). Il 7 marzo 2015 (doc. R), rispettivamente il 12 giugno
2015 (doc. S), l’attore ha proceduto al versamento.
L’assicuratore
ha in sostanza ritenuto che il ricovero fosse da ricondurre ad un gesto di
automutilazione, escluso dall’art. __________ CCA, che prevedono l’esclusione
dall’assicurazione delle malattie e infortuni nonché le complicazioni e le
conseguenze tardive che si verificano in connessione con l’automutilazione.
L’attore
afferma di non aver avuto alcuna conoscenza e consapevolezza della propria
malattia che è stata la causa del ricovero e dell’intervento chirurgico citati
ed ha rimborsato i due importi richiestigli (doc. I). Solo con lettera del 17
aprile 2018 inviata allo zio, i famigliari hanno appreso della diagnosi di
Disturbo Organico di Personalità (ICD 10:07.0), posta dopo un lungo ed
articolato approfondimento psicodiagnostico e dopo 6 ricoveri presso la clinica
psichiatrica. Una delle caratteristiche della malattia è l’incapacità di
controllare gli impulsi, ciò che può causare atti di autolesionismo e
automutilazione. Alla luce di questa diagnosi l’attore ritiene che il pagamento
delle prestazioni era dovuto e la restituzione è avvenuta senza giusta causa.
La
convenuta evidenzia che le esclusioni di cui all’art. __________ CGA, a
differenza delle riduzioni di cui all’art. __________ CGA, non prendono in
considerazione se l’atto è imputabile a colpa oppure no e dunque anche se la
patologia avesse causato gli atti di automutilazione, l’art. __________ CGA
andrebbe comunque applicato (doc. III).
L’assicuratore
evidenzia inoltre che le prestazioni assicurative sono chieste per un ricovero
avvenuto nel 2014 e pertanto, in applicazione dell’art. 46 LCA, sono prescritte
nel corso del 2016. Vi sarebbe prescrizione anche se alla base vi fosse una
restituzione derivante da indebito arricchimento, poiché in tal caso il credito
si prescrive in un anno dal giorno in cui l’attore ha avuto conoscenza del suo
diritto a ripetizione. Ora, già il 24 settembre 2017 la dr.ssa med. __________
ha affermato che il paziente era noto per disturbo di personalità con episodi
di autolesionismo che avevano richiesto ricoveri psichiatrici. Per cui il
credito è prescritto al più tardi dal 2018 (doc. III).
L’attore
rileva però che non aveva alcuna conoscenza e consapevolezza della propria
malattia, che è stata la causa del ricovero e dell’intervento chirurgico citati
ed era finanche incapace di discernimento. Non aveva la capacità di comprendere
la situazione e determinarsi. Solo con la nomina del curatore in data 16
ottobre 2018 è stato possibile accertare che l’importo era stato restituito
senza alcuna ragione (doc. XIV).
2.9.   L’assicuratore sostiene che
la pretesa dell’attore sarebbe prescritta sia applicando le norme sul contratto
d’assicurazione (art. 46 LCA), sia applicando i disposti sull’indebito
arricchimento (art. 62 CO).
In DTF 127 III 421 consid.
3bb in fine, in una causa che opponeva una clinica ad una cassa malati e relativa
alla richiesta di rimborso per spese di cura che si ritenevano pagate in
troppo, il Tribunale federale ha stabilito che, avendo l'assicuratore saldato
la fattura senza riserve, un'eventuale pretesa di restituzione non è di natura
contrattuale ed ha di conseguenza applicato al caso di specie le norme relative
all'indebito arricchimento (art. 62 ss CO).
In DTF 133 III 356 l’Alta
Corte ha ribadito la sua giurisprudenza:
"
3.2.1
Nach herrschender Lehre und Rechtsprechung
schliesst ein vertraglicher Anspruch einen Bereicherungsanspruch aus. Wird eine
vertraglich geschuldete Leistung erbracht, so stellt der gültige Vertrag den
Rechtsgrund dar, weshalb der Leistungsempfänger nicht ungerechtfertigt, d.h.
rechtsgrundlos bereichert sein kann (BGE 130 III 504 E. 6.1 S. 510; BGE 127 III
421 E. 3 S. 424; BGE 126 III 119 E. 3b S. 121
f. mit zahlreichen Hinweisen). In BGE 114 II 152 ff. hat das Bundesgericht die
Anwendung der vertraglichen Verjährungsfrist auf die Rückleistungspflicht nach
Vertragsrücktritt gemäss Art. 109 OR damit begründet, dass sich das
vertragliche Verhältnis in ein Liquidationsverhältnis umwandle. Das
Bundesgericht hat in BGE 126 III 119 E. 3c S. 122 darauf hingewiesen, dass
diese Präzisierung der Rechtsprechung in der Lehre mehrheitlich begrüsst wurde
und dass sich bestimmte Autoren sogar dafür aussprechen, auch die
Rückabwicklung irrtumsbehafteter Verträge nach vertraglichen Grundsätzen
vorzunehmen. Dieser Auffassung ist das Bundesgericht aber nicht gefolgt. Nach
der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind im Rahmen eines
Vertragsverhältnisses erfolgte Zahlungen, die sich nachträglich als irrtümlich
und daher als grundlos erweisen, nicht stets als vertragliche Leistungen einzustufen.
Rückerstattungsansprüche können vielmehr
nach der allgemeinen Unterscheidung des Gesetzes wie andere Forderungen aus
Vertrag, aus unerlaubter Handlung oder aus ungerechtfertigter Bereicherung
entstehen und unterliegen je nach ihrem Entstehungsgrund verschiedenen
Verjährungsfristen (BGE 130 III 504 E. 6.1 S. 510; BGE 114 II 152 E. 2c/aa S.
156). Massgebend ist der Entstehungsgrund des Rückforderungsanspruchs (Urteil
des Bundesgerichts 4C.300/1993 vom 25. Februar 1994, E. 4c/bb). Zunächst ist stets
zu prüfen, ob die zurückverlangte Leistung eine vertragliche Grundlage hatte
und, falls dies zutrifft, ob sie auch aus Vertrag zurückgefordert werden kann
(BGE 127 III 421 E. 3 S. 424 f.). Wer ohne jeglichen Vorbehalt in
(vermeintlicher) Erfüllung des Vertrages mehr leistet als das vertraglich
Geschuldete, kann die Differenz nach wie vor nur auf der Grundlage des
Bereicherungsrechts zurückfordern (BGE 130 III 504 E. 6.2 S. 510
f.; BGE 127 III 421 E. 3c/bb S. 426, je mit Hinweisen).”
In una sentenza 4A_197/2018
del 13 dicembre 2018, relativa alla richiesta di restituzione di indennità
giornaliere per malattia ritenute versate in troppo, il Tribunale federale ha
rammentato al consid. 3.2, che non tutte le richieste di restituzione di
prestazioni sono di natura contrattuale. Chi senza nessuna riserva, credendo di
adempiere ai suoi obblighi contrattuali, ha versato più di quanto avrebbe
dovuto, di norma, può chiedere la restituzione di quanto versato in troppo solo
sulla base delle norme sull’indebito arricchimento:
"
3.2.1
Gemäss der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung sind nicht alle Rückerstattungsansprüche betreffend Leistungen,
die im Umfeld eines Vertrages erbracht wurden, vertraglicher Natur. Wer ohne
jeglichen Vorbehalt in (vermeintlicher) Erfüllung eines Vertrags mehr leistet
als das vertraglich Geschuldete, kann die Differenz bloss auf der Grundlage des
Bereicherungsrechts zurückfordern. (BGE 137 III 243 E. 4.4.1; 133 III
356 E. 3.2.1; je mit Hinweisen). In diesem Sinn verjähren auch
Rückforderungsansprüche im Verhältnis zwischen dem Versicherer und dem
Versicherungsnehmer nach
Art. 67 OR
und nicht nach
Art. 46 VVG
(so
ausdrücklich Urteil 4A_53/2010 vom 29. April 2010 E. 2.6 mit Hinweisen). Anders
verhält es sich immerhin, wenn die erbrachte Leistung tatsächlich vertraglich
geschuldet, aber eine spätere Abrechnung vorbehalten war (BGE 133 III 356 E.
3.2.2).
Die Vorinstanz schloss, es fehle ein
Vertrag, auf den die Rückerstattungspflicht der Beschwerdegegnerin gegenüber
der Beschwerdeführerin abgestützt werden könnte. Zwar statuiere Ziffer 34.2 der
AVB der Beschwerdeführerin, dass vom Versicherungsnehmer oder der versicherten
Person zu Unrecht bezogene Leistungen an den Versicherer zurückzuerstatten
seien. Die AVB seien jedoch nur für die Vertragsparteien verbindlich, nicht
hingegen für die Beschwerdegegnerin.”
2.10.   Nel caso di specie l’attore
chiede il versamento dell’importo di fr. 2'426.20 relativo alla “
parte
privata
” (cfr. doc. R) della degenza avvenuta dal 16 maggio 2014 al 20
maggio 2014 e di fr. 5'112 inerenti l’onorario del medico dovuto nell’ambito
del medesimo ricovero (doc. S).
L’importo
complessivo di fr. 7'572.20, inizialmente pagato dall’assicuratore, era stato
restituito dall’attore alla convenuta nel corso del 2015 (doc. R ed S).
Considerato
che l’attore, in concreto, chiede il rimborso dei costi della degenza litigiosa
in applicazione di un contratto assicurativo stipulato tra le parti e retto
dalla LCA, la prescrizione va esaminata sulla base dell’art. 46 LCA. Non si
tratta infatti di chiedere la restituzione di un importo versato in eccesso
(cfr. DTF 127 III 421 e sentenza 4A_197/2018 del 13 dicembre 2018), ma di
chiedere l’esecuzione di un contratto e meglio il rimborso dei costi di una
degenza ospedaliera come pattuito tra le parti.
L'art.
46 LCA stabilisce che:
"
1
I crediti derivanti dal contratto di
assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata
l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25 giugno 1982 sulla
previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è
riservato.
2
Sono nulli i patti che assoggettano il credito verso
l'assicuratore ad una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane ferma la
disposizione dell'articolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente legge."
Questa norma è semi-imperativa (art. 98 cpv. 1 LCA) siccome non
derogabile a danno dello stipulante o dell'avente diritto (
Carré
, in: Loi fédérale
sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319;
Brulhart,
Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n.
870 pag. 387).
In concreto le CGA prodotte dall’attore non
prevedono alcunché, di modo che l’art. 46 LCA trova piena applicazione.
Nel caso di specie la petizione con la quale viene
chiesto il rimborso dell’importo complessivo di fr. 7'574.20 per la degenza dal
16 al 20 maggio 2014 è stata inoltrata il 22 agosto 2019.
La richiesta di rimborso è pertanto manifestamente
prescritta poiché inoltrata ben oltre i due anni dalla degenza.
Ciò vale anche se si volesse prendere l’ipotesi più
favorevole all’attore e far partire il termine di due anni dal rimborso
dell’importo di fr. 5'112 avvenuto il 12 giugno 2015 (doc. S).
Allo stesso risultato si giungerebbe anche se si
volessero applicare le norme sull’indebito arricchimento.
Ai
sensi dell'art. 62 cpv. 1 CO chi senza causa legittima si trovi arricchito a
danno dell'altrui patrimonio, è tenuto a restituire l'arricchimento. Si fa
luogo alla restituzione specialmente di ciò che fu dato o prestato senza valida
causa, o per una causa non avveratasi o che ha cessato di sussistere (art. 62
cpv. 2 CO).
L'art.
63 cpv. 1 CO prevede che chi ha pagato volontariamente un indebito può
pretenderne la restituzione, solo quando provi d'aver pagato perché
erroneamente si credeva debitore.
Per
l'art. 64 CO chi si è indebitamente arricchito non è tenuto a restituire ciò di
cui provi che, al momento della ripetizione, non è più arricchito, a meno che
se ne sia spossessato di mala fede o che dovesse prevedere la domanda di
restituzione.
L'art.
67 cpv. 1 CO prevede che l'azione di indebito arricchimento si prescrive in un
anno decorribile dal giorno in cui il danneggiato ebbe conoscenza del suo
diritto di ripetizione, in ogni caso nel termine di dieci anni dal giorno in
cui nacque tale diritto.
Con
due lettere del 3 febbraio 2015 l’assicuratore ha chiesto all’attore il
rimborso degli importi litigiosi avendo costatato “
che l’evento che ha dato
luogo alla sua degenza è escluso dalle nostre Condizioni Complementari
d’Assicurazione art. __________
”.
Le
parti sono concordi nel ritenere che la degenza litigiosa è dovuta ad un evento
derivante da un’automutilazione (cfr. anche doc. I pag. 6 in fine).
In
una lettera di dimissione del 24 settembre 2017 la dr.ssa med. __________, posta
la diagnosi di disturbo di personalità di tipo impulsivo, nel descrivere quanto
avvenuto il medesimo giorno, ha affermato che l’attore è un paziente di “
22
anni noto per disturbo di personalità con episodi di autolesionismo richiedente
diversi ricoveri psichiatrici, (ultimo un anno fa presso __________)
” (doc.
L).
La
diagnosi era pertanto già nota all’epoca e comunque il 17 aprile 2018 è stata
posta la diagnosi precisa di disturbo organico di personalità (ICD10: F07.0;
doc. B). La petizione del 22 agosto 2019, inoltrata ben oltre il termine di un
anno dal giorno in cui l’interessato ha avuto conoscenza del suo diritto di
ripetizione è pertanto prescritta.
Certo,
l’attore sostiene che non aveva alcuna conoscenza e consapevolezza della sua
malattia che è stata causa del ricovero in esame anche perché era incapace di
discernimento. Egli non avrebbe avuto la capacità di comprendere la situazione
e di determinarsi di conseguenza e solo con la nomina del curatore il 16
ottobre 2018 sarebbe stato possibile accertare che l’importo era stato
restituito senza ragione.
Sennonché,
dagli atti non emerge la situazione descritta dall’attore.
Dal
referto del 25 settembre 2019 del dr. med. __________ si evince che la
patologia di cui soffre l’assicurato “
interessa profondamente l’espressione
delle emozioni, dei bisogni e degli impulsi
”, è “
caratterizzata da
labilità emotiva
” con “
tendenza a esprimere i bisogni e gli impulsi
senza considerazione delle conseguenze e delle convenzioni sociali
”. Egli
ha poi aggiunto che quanto riportato nei virgolettati non esaurisce la
complessa articolazione del disturbo di personalità organico e “
quindi anche
le possibili sequele sul piano psicopatologico e comportamentale della
patologia, quali l’occorrenza nelle fasi acute della malattia di
comportamenti autolesionistici su base impulsiva associati a una ridotta
capacità di discernimento
”. Lo specialista ha poi evidenziato che la
diagnosi pone un legittimo dubbio sulla capacità dell’interessato “
di
autodeterminarsi, oggi e in modo particolare prima della diagnosi formale del
disturbo
” “
l’oggettiva condizione del proprio stato di salute
psico-fisico, soprattutto nelle situazioni oggettive ove egli versa in una
condizione di acuzie psicopatologica o somatica
” (doc. T,
sottolineature del redattore).
Per
cui l’incapacità di autodeterminarsi e di comprensione, con ridotta capacità di
discernimento, è semmai limitata ai momenti delle fasi acute della malattia
(della stessa opinione anche i medici fiduciari: cfr. doc. III/1, risposta 3,
in fine).
Tant’è
che il dr. med. __________, che ha operato l’attore alla spalla sinistra in
data 22 gennaio 2018, rilevato come dopo l’intervento il paziente ha dovuto
iniziare una fisioterapia per un rinforzo muscolare, ha affermato che “
in
questa fase è molto importante che vi possa essere una collaborazione da parte
del paziente sia durante il trattamento specifico effettuato in clinica ma
soprattutto negli esercizi da eseguire al proprio domicilio in modo autonomo
e devo dire che in questa occasione il paziente ha seguito alla lettera le
nostre indicazioni e le indicazioni dei fisioterapisti
” e che “
il
risultato ottenuto è la testimonianza della perfetta collaborazione dei tre
fattori medico-fisioterapista-paziente
” (doc. U, sottolineature del
redattore).
Ciò
a dimostrazione delle capacità dell’attore ad autodeterminarsi ed a comprendere
quanto accaduto e quanto richiestogli dall’assicuratore, tranne nelle fasi
acute della patologia (della stessa opinione anche i medici fiduciari: cfr.
doc. III/1, risposta 3, in fine).
Ne
segue che l’interessato non può prevalersi della sua patologia per sfuggire
alla prescrizione.
2.11.   L’attore,
con la petizione, tra le prove, ha indicato, genericamente: “
perizia”
(doc. I), senza tuttavia più farne cenno né in sede di udienza, né
successivamente.
Questo
Tribunale, alla luce della documentazione prodotta dalle parti nelle more
processuali non ritiene necessario assumere ulteriori prove.
A
questo proposito va rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,
il giudice può rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio
convincimento sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa
ritenere senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale
convincimento (apprezzamento anticipato delle prove; cfr. sentenza 5A_34/2013
del 9 settembre 2013, consid. 2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del
28 agosto 2012, consid. 2.3 non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche
sentenza 4A_675/2016 del 15 dicembre 2016; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre
2016, consid. 3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2;
sentenza 4A_175/2015 del 4 maggio 2015).
2.12.   Non
vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore,
rappresentato da avvocati interni alla struttura, non vanno assegnate le
ripetibili (cfr. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche
Viktor Rüegg/Michael Rüegg
, Basler Kommentar, 2017, 3a
edizione, n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr.
sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF
137 III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche
sentenza 36.2017.109 del 5 marzo 2018 e sentenza 36.2017.68 del 23 aprile
2018).
2.13.   Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte
ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica
(art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di
sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in
forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
La
petizione è
respinta
.
2.
Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. AT 1
3.
Comunicazione alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti