ti_gerichte · 32.2014.108 · 2014-06-16 · it
Richiesta di una rendita AI. L'UAI ha rifiutato la prestazione dopo essersi scostata dalle risultanze della perizia gastroenterologica. Rinvio degli atti all'UAI per l'allestimento di una perizia pluridisciplinare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 32.2014.108
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 32.2014.108
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.06.2015 32.2014.108

Raccomandata
Incarto
n.
32.2014.108
cs
Lugano
15 giugno 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 agosto 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 16 giugno 2014 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1975, ha inoltrato, il 29 ottobre 2012, una domanda di prestazioni AI per adulti (doc. AI 1).
1.2.   Acquisiti gli atti ritenuti
necessari e fatta allestire una perizia gastroenterologica ad opera del dr.
med. __________, FMH gastroenterologia (doc. AI 45), nonché effettuata una
visita psichiatrica presso il medico SMR, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria
e psicoterapia (doc. AI 46), l’UAI, con decisone del 16 giugno 2014 (doc. B),
preavvisata dal progetto del 25 aprile 2014 (doc. AI 59), scostandosi dalle
conclusioni del dr. med. __________, dopo aver eseguito l’abituale raffronto
dei redditi, ha respinto la richiesta, essendo la perdita di guadagno pari al
30%.
1.3.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione, chiedendo, previo richiamo
dell’intero incarto AI, di riconoscerle ¾ di rendita dal mese di marzo 2012 e
domandando di essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio (doc. I).
Nel merito l’insorgente
contesta la decisione dell’UAI che si è scostato dalla perizia
gastroenterologica allestita su domanda della medesima amministrazione e le cui
conclusioni sono state confermate anche in seguito alla richiesta di
delucidazione. La ricorrente sostiene che al referto va attribuita piena forza
probante e che non vi è alcun motivo per non prenderlo in considerazione, rilevando
che dal punto di vista psichiatrico il proprio medico curante, dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, la considera inabile al lavoro al 50%.
La valutazione dell’UAI di
una capacità lavorativa del 70% dal mese di marzo 2011 è incompatibile con il
suo reale stato di salute.
L’assicurata contesta
anche il raffronto dei redditi che tiene conto di una riduzione sociale solo del
4%. Prendendo in considerazione una riduzione del 10% per impedimenti
particolari, attività a tempo parziale, mancanza di una formazione specifica,
assenza dal mondo del lavoro, avrebbe diritto ad almeno ¼ di rendita anche seguendo
le valutazioni mediche dell’UAI.
1.4.   Con risposta del 9 settembre
2014, cui ha allegato l’intero incarto, l’amministrazione propone la reiezione
del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in
corso di motivazione (doc. IV).
1.5.   Con osservazioni del 13
ottobre 2014, cui ha allegato ulteriore documentazione medica, e meglio una
valutazione del 18 giugno 2014 della dr.ssa med. __________, __________
dell’Ospedale __________ di __________, un certificato del 2 ottobre 2014 della
medesima specialista, una presa di posizione del 6 ottobre 2014 del perito
incaricato dall’UAI, dr. med. __________ e un referto del 7 ottobre 2014 del
medico curante, dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e
psicoterapia, la ricorrente ha nuovamente chiesto di essere messa al beneficio
di prestazioni dell’AI (doc. VIII).
1.6.   Il 27 ottobre 2014 l’UAI,
allegando la presa di posizione di medesima data dei medici SMR, dr. med. __________
e dr.ssa med. __________, ha proposto di annullare la decisione impugnata e di
rinviare gli atti all’amministrazione per l’allestimento di una perizia
pluridisciplinare di ordine psichiatrico, gastroenterologico ed internistico
(doc. X).
1.7.   Chiamata a determinarsi in
merito e ad eventualmente aderire alla proposta dell’amministrazione, la
ricorrente, il 17 novembre 2014, si è riconfermata nel proprio ricorso,
ribadendo che non vi sono motivi per scostarsi dalla valutazione peritale del
dr. med. __________ (doc. XII).
in diritto
2.1.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art.
28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'eserci-zio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato,
in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di
difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente
un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza
del 14 luglio 2006 nella
causa U 156/05, consid. 5).
La
misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze
concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che,
secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi
ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita
(e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato
che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a
una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale
diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici
di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un
ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato
esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V
222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno 2003
nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I
670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003, consid. 4.2, I
475/01).
2.2.   Nel caso di specie l’insorgente
è stata dapprima sottoposta ad una perizia gastroenterologica ad opera del dr.
med. __________, FMH gastroenterologia, il quale nel referto del 23 ottobre
2013, allestito dopo aver visitato l’assicurata il 7 ottobre 2013, ha descritto l’anamnesi sociale e del lavoro, l’anamnesi patologica dal punto di vista
gastroenterologico, i dati soggettivi e le costatazioni obiettive (doc. AI 45).
Lo specialista ha posto la
diagnosi con ripercussione sulla capacità di lavoro di dolori addominali
cronici da anni su sospetto morbo di Crohn con manifestazioni
all’ileo-terminale, al colon ascendente e al sigma, con prima diagnosi nella
primavera del 2011, in remissione endoscopica ed istologica nell’ottobre 2012
(sotto terapia di budesonide), nonché ancora in remissione nel giugno del 2013
(sotto terapia di Pentasa 4 g al giorno). Stato dopo endometriosi cisti ovarica
ed aderenzie nella fossa iliaca dx, con emoperitoneo+++, nel dicembre 2012.
Stato ferriprivo di natura non chiara (DD: malattia infiammatoria intestinale,
apporto di ferro alimentare troppo basso, problema ginecologico).
Il dr. med. __________ ha
inoltre posto la diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa di
stato dopo tiroidite di Hashimoto con ipotireosi (diagnosi 2001) attualmente in
stato di eutireosi sotto sostituzione di ormoni tiroidei. Oltre alle diagnosi
sopracitate la paziente è in cura da diversi anni per una sindrome
ansioso-depressiva. Per una diagnosi più precisa il perito rinvia alla
valutazione psichiatrica, ritenuto che secondo lo specialista la componente
psicologica gioca un ruolo significativo nella percezione soggettiva dei dolori
da parte dell’interessata.
Il
perito ha poi affermato:
"
(…)
5. Valutazione e prognosi
Per quel che concerne la malattia infiammatoria intestinale la
prognosi è buona visto che la paziente ha reagito molto bene alla terapia
medicamentosa, sia con il Budenofalk che con il Pentasa che hanno portato ad
una remissione sia endoscopica che istologica. E’ risaputo però che le malattie
infiammatorie intestinali possono avere un decorso ondulante e ripresentarsi in
futuro, in qualsiasi momento e più particolarmente in situazione di stress
fisico o emotivo.
(…)
Conseguenze dei disturbi gastroenterologici sull’attività attuale
La paziente fa la casalinga, deve badare a se e ai suoi 2 figli ed
aiutare ogni tanto sua madre.
Riesce a gestire le sue forze a dipendenza dei suoi dolori e
riesce a fare quasi tutte le attività di casalinga, talvolta stringendo i
denti, talvolta andando a sdraiarsi.
Riesce a svolgere quasi tutte le attività di una casalinga salvo i
lavori pesanti.
In qualità di casalinga la paziente è attiva 8 ore al giorno con
una diminuzione di circa il 30% della capacità di lavoro.
Questa diminuzione della capacità lavorativa esiste dalla
primavera del 2011 ed è rimasta invariata.
(…)
3. L’assicurata è in grado di svolgere altre attività?
In teoria l’assicurata sarebbe in grado di svolgere altre
attività. Un’attività come impiegata d’ufficio sarebbe possibile, a condizione
di avere un’occupazione in un ambiente di lavoro non stressante, a condizioni
climatiche normali e senza troppo contatto con clienti.
La paziente dovrebbe avere la possibilità di potersi recare in
toilette quando ne sente il bisogno.
Dovrebbe avere anche la possibilità di potere interrompere la sua
attività e sdraiarsi in caso di dolori addominali più forti. In questo senso
l’attività di barista non è per niente adatta alla paziente.
Nelle condizioni sopracitate la paziente potrebbe teoricamente
svolgere un’attività nella misura di 4 ore al giorno con una riduzione del
rendimento del 30% circa.
In futuro, soprattutto se la malattia infiammatoria intestinale
rimarrà in remissione e dopo sostituzione di ferro per via endovenosa, la
capacità lavorativa potrebbe anche migliorare.” (doc. AI 45-7)
Il 10 settembre 2013 ed il
29 ottobre 2013 l’insorgente è stata visitata anche dal medico SMR, dr.ssa med.
__________, FMH psichiatria e psicoterapia, la quale, dopo aver descritto
l’anamnesi familiare/personale, fisiologica, patologica remota, socio
lavorativa, lo sviluppo della malattia e i risultati della terapia, la vita
quotidiana, i disturbi soggettivi e lo status, ha posto la diagnosi di disturbo
distimico (ICD 10 F 34.1) e sindrome ansiosa mista (ICD 10 F 43.1), concludendo affermando che la “
patologia distimica porta ad una riduzione
dell’attitudine al lavoro, rendendo l’A meno caricabile e resistente, tuttavia
essa non ha valore di malattia invalidante e quindi si valuta una CL del 100%
”
(doc. AI 46-13).
Il 30 ottobre 2013 il
medico SMR, dr. med. __________, ha interpellato il dr. med. __________ circa
la valutazione della capacità lavorativa. Il perito, in data 7 novembre 2013, ha affermato:
"
(…)
nella sua lettera del 30.10.13, in seguito alla mia perizia del
23.10.13, si chiede come mai, vista l’apparente e perdurante remissione della
malattia di Crohn, la paziente possa lavorare solo 4 ore al giorno con inoltre
una diminuzione del rendimento del 30%.
Dal punto di vista soggettivo la paziente si lamenta di dolori
addominali pressoché sempre presenti, in maniera più o meno forte, di stimoli
di defecazione impellenti e dolorosi con necessità di dover recarsi in una
toilette appena possibile ed infine di un’affaticabilità anormale.
Tutti questi disturbi non sono dovuti esclusivamente al morbo di
Crohn, che attualmente sembra in remissione sia dal punto di vista endoscopico
che istologico, ma ci sono altri fattori che possono essere responsabili dei
sintomi:
.   la paziente
ha sicuramente, in seguito alla malattia infiammatoria intestinale, anche una
sindrome dell’intestino irritabile che può spiegare, in parte, sia i dolori che
la tendenza alla diarrea.
.   Nel dicembre
del 2012 era stata trovata, alla laparoscopia ginecologica, un’endomietrosi e
una cisti ovarica con aderenzie nella fossa iliaca dx. Al momento della
laparoscopia il ginecologo descrive un emoperitoneo+++ e possano immaginarmi
che sia le aderenzie che un eventuale recidiva dell’endomietrosi possa
provocare dei disturbi addominali, tanto più che questi disturbi tendono a
peggiorare nel periodo premestruale.
.   Lo stato
ferriprivo può senz’altro spiegare in parte l’affaticabilità anormale della
paziente.
Per quel che concerne la capacità lavorativa ho scritto che in
qualità di casalinga la paziente è attiva 8 ore al giorno con una diminuzione
di circa il 30% della capacità di lavoro.
Ovviamente quando è a casa la paziente può interrompere la sua
attività in qualsiasi momento, quando i dolori addominali sono più forti, può
sedersi o sdraiarsi sul letto e può andare in toilette appena ne sente il
bisogno. Evita però i lavori più pesanti di casalinga e deve, ogni pomeriggio,
andare a sdraiarsi per un paio di ore dopo pranzo.
Queste condizioni sono ovviamente poco praticabili in un posto di
lavoro come dipendente ed è per questo motivo che avevo parlato di una capacità
di lavoro di 4 ore al giorno in qualità di dipendente, con una diminuzione del
rendimento del 30% perché la paziente, in queste 4 ore, deve potere, ogni
tanto, fermarsi per qualche tempo per i dolori o recarsi alla toilette.
In futuro, soprattutto se la malattia infiammatoria rimarrà in
remissione e dopo una sostituzione del ferro per via endovenosa la capacità
lavorativa dovrebbe migliorare.
Per quel che concerne la malattia ginecologica penso varrebbe la
pena di chiedere il parere ad uno specialista.” (doc. AI 49-1/2)
Dopo aver interpellato il
dr. med. __________, specialista FMH ginecologia ed ostetricia, curante della
ricorrente (doc. AI 51-1), che ha succintamente risposto il 21 gennaio 2014 (doc.
AI 52-1), il medico SMR, dr. med. __________ (e la dr.ssa med. __________ che
si esprime circa l’aspetto psichiatrico), ha stabilito una incapacità
lavorativa del 30% nell’attività precedente (impiegata e venditrice; del 50%
quale barista) ed in qualsiasi altra attività dal mese di marzo 2011 (doc. AI 53-2).
I medici SMR hanno affermato che la valutazione non coincide con quella del
perito gastroenterologo per i seguenti motivi:
"
(…)
Si giudica che la IL data dal perito come salariata (CL per 4 ore
al giorno = 50% e con ulteriore diminuzione del rendimento del 30%) non
sia adeguata alla patologia/sintomatologia descritta, visto che la patologia
intestinale infiammatoria cronica (M. di Crohn) viene data solo come probabile
e inoltre i controlli hanno dimostrato una regressione almeno dal 10/2012 sia
dal punto di vista endoscopico, istologico che di laboratorio (attualmente
ancora sotto terapia).
Il perito riconosce l’impronta funzionale della sintomatologia
(del tipo colon irritabile).
Alla nostra richiesta di meglio quantificare la sintomatologia
(peraltro compito non facile) non risponde.
Riconosce che persistendo la “remissione” sarà indicata una CL
maggiore (ma è già in tale stato da almeno 15 mesi).
Dal punto di vista psichiatrico si ritiene completa la CL,
pur constatando la presenza di diagnosi che possono ridurre l’attitudine a una
attività lavorativa salariata, senza però determinare una IL.
Riteniamo che nella IL stabilita si sia tenuto conto anche di
questo.
Lo stesso vale per quanto descritto dal ginecologo.
Per quanto riguarda lo stato ferriprivo (HB nella norma, Ferritina
bassa) esso è facilmente correggibile
Si ritiene pertanto che l’A. abbia una CL 70% (IL 30%), intesa
come riduzione del rendimento come impiegata e venditrice, come barista la IL
può essere ritenuta più alta (50%)” (doc. AI 53-3)
Il 12 maggio 2014
l’insorgente ha prodotto un certificato del dr. med. __________, FMH
psichiatria e psicoterapia dell’8 aprile 2014 (doc. AI 60-2), che la dr.ssa
med. __________ non ha ritenuto modificare le conclusioni SMR (doc. AI 65-1).
In sede di osservazioni
alla risposta di causa l’insorgente ha trasmesso al TCA ulteriore
documentazione medica (doc. VIII).
Con certificato del 18
giugno 2014 la dr.ssa med. __________, __________ dell’Ospedale __________ di __________,
ha affermato che l’insorgente:
"
(…) è
regolarmente seguita alla mia consultazione per il persistere di dolori
addominali e disturbi dell’alvo associati ad astenia e diarrea intermittente
nell’ambito di una nota malattia di Crohn.
Sottolineo che dal punto di vista motivazionale la paziente segue
regolarmente la terapia introdotta ed ha inoltre sospeso il tabagismo
nell’intento di migliorare il controllo della malattia stessa. Malgrado ciò
persistono i sintomi succitati, il che limita notevolmente la sua capacità
lavorativa.
Bisogna tener conto che qualora la signora RI 1 dovesse riprendere
un’attività lavorativa anche parziale, questa necessita di condizioni igieniche
favorevoli, possibilità di interrompere ripetutamente l’attività alfine di
poter ricorrere all’uso dei servizi igienici, e calcolare su possibili assenze
ripetute a causa della malattia stessa che come noto, è caratterizzata da
episodi di recrudescenza imprevedibili.
In vostro possesso vi sono già gli esiti delle endoscopie, ma va
calcolato che la malattia della paziente potrebbe avere anche un’attività al di
fuori dei tratti esplorabili con l’endoscopio ovvero a partire dalla regione
dopo il duodendo fino all’ileo terminale.
Per quanto riguarda le possibilità lavorative della paziente
queste sono ovviamente limitate ma soprattutto la paziente può sopportare
unicamente un lavoro non particolarmente stressante che le permetta di avere
pause anche prolungate qualora dovessero esserci esacerbazioni dei dolori durante
tutto l’arco della giornata, e sono da evitare assolutamente contatti multipli
con persone. Non ritengo che il lavoro di barista non sia assolutamente
indicato in questa paziente che potrebbe oltre tutto un giorno necessitare di
un’immunosoppressione come già in passato, e quindi essere ad alto rischio di
deteriorare le sue condizioni cliniche.” (doc. H1)
Il 2 ottobre 2014 la
medesima specialista ha aggiornato la fattispecie, rilevando:
"
(…)
Sul piano digestivo la paziente presenta attualmente una recrudescenza
dei sintomi digestivi con aumento della frequenza dell’alvo fino a 5 volte al
giorno, persistenza dei crampi addominali ed astenia importante.
La recrudescenza della malattia è documentata da un aumento della
Calprotectina fecale a 169 ug/g con valori normali considerati al di sotto di
100 ug/g. Questo valore è indice indiretto di una flogosi del tratto digestivo.
I valori precedentemente misurati erano sempre risultati inferiori ai valori
soglia (….). L’evoluzione mostra inoltre un calo progressivo della Vitamina B12
malgrado le sostituzioni intra-muscolari della stessa segno questo di continua
perdita cronica e mal assorbimento a livello digestivo. Vi è quindi sicuramente
un’attività di malattia.
Visti i sintomi e la tendenza fluttuante della malattia con
recidive frequenti ribadisco l’impossibilità della signora RI 1 a sostenere un
lavoro a contatto con il pubblico di tipo cameriera o venditrice. La signora
necessita di poter usufruire dei servizi igienici regolarmente e frequentemente
durante l’arco della giornata e di poter quindi interrompere senza preavviso le
attività. Questo non è compatibile con un lavoro di cameriera o di venditrice
in cui dovrebbe lasciare in sospeso il contatto con il cliente durante il
lavoro stesso.
La signora RI 1 potrebbe per altro eseguire un altro tipo di
attività lavorativa per esempio un lavoro di ufficio in cui non vi sia contatto
diretto con la clientela e che permetta delle interruzioni frequenti.
Anche in questo caso l’attività non dovrebbe comunque superare le
4 ore al giorno.” (doc. H2)
Il 6 ottobre 2014 il dr.
med. __________, perito dell’UAI, interpellato dalla ricorrente, dopo aver
letto la risposta dell’amministrazione al ricorso dell’assicurata ha affermato:
"
(…)
Dal punto di vista gastroenterologico non fa alcun dubbio che la
paziente abbia avuto nel 2011 una malattia infiammatoria intestinale
localizzata all’ileo-terminale, al colon ascendente e al sigma. La diagnosi è
stata fatta dal punto di vista endoscopico ed istologico.
Si è parlato di un sospetto morbo di Crohn perché
l’istologia non era provante per assenza di certe caratteristiche microscopiche
ma ciò non è per niente sorprendente e succede molto spesso che il patologo non
possa fissarsi su una diagnosi precisa.
Il fatto che la micro-biologia sia risultata negativa, che la
serologia per la yersina sia anche risultata negativa escludendo così una causa
infettiva e soprattutto il decorso della malattia parlano però chiaramente per
una malattia infiammatoria intestinale cronica sulla quale si può mettere senza
rischio di essere contradetto, l’etichetta di morbo di Crohn.
Questo tipo di malattia infiammatoria intestinale ha spesso un
decorso ondulante, con delle fasi di attività più accentuata e delle fasi dove
l’infiammazione è meno forte. L’anamnesi di questa paziente è tipica.
Retrospettivamente la malattia infiammatoria era molto probabilmente già
presente nel 2009, anche se non era stato possibile dimostrarla, e la paziente
aveva già allora tanti sintomi gastrointestinali.
Finalmente nel 2011 si è potuto costatare endoscopicamente
l’infiammazione intestinale ed iniziare un trattamento. Un tale decorso
ondulante è tipico per il morbo di Crohn, specialmente nelle fasi iniziale
della malattia.
Questo decorso può essere naturale ma è spesso influenzabile dalle
terapie mediche. Per questo motivo, all’occasione dei controlli endoscopici del
2012 e del 2013 si è parlato di remissione. Da notare  però che l’endoscopia
erano sempre state fatte sotto terapia una volta con Budesonide e un’altra volta
con Pentasa alto dosato.
E’ anche ben conosciuto dagli specialisti che hanno l’abitudine di
trattare questi pazienti con malattie infiammatorie intestinali che, anche
nelle fasi dove l’infiammazione non è in primo piano, ci possa esserci
ugualmente dei sintomi intestinali, anche molto importanti, dovuti ad una
disfunzione della funzione intestinale o a delle cicatrizzazioni dopo
infiammazione che possono portare a delle stenosi. Questi disturbi possono
manifestarsi con dolori addominali più o meno forti, stimoli di defecazione
impellenti e dolorosi come quelli accusati dalla paziente.
E’ vero che nel caso della signora RI 1 c’è anche un’impronta
funzionale della sintomatologia che è aggravata dalla patologia distimica
confermata dallo psichiatra. Quello che conta però è la sofferenza soggettiva
della paziente che non si può misurare.
Nella mia valutazione scrivevo: “è risaputo però che le malattie
infiammatorie intestinali possono avere un decorso ondulante e ripresentarsi in
futuro, in qualsiasi momento e più particolarmente in situazioni di stress
fisico ed emotivo”.
Per questo motivo avevo valutato che la paziente potrebbe
teoricamente svolgere un’attività nella misura di 4 ore al giorno, con una
riduzione del rendimento del 30% circa, perché la paziente, in queste 4 ore
poteva avere la possibilità, ogni tanto, di fermarsi per qualche tempo per i
dolori addominali o per recarsi alla toilette.
A dimostrazione che la mia valutazione di allora non era esagerata
c’è il fatto che, nel frattempo, la situazione è di nuovo peggiorata con un
aumento della diarrea, adesso risalita ad almeno 5 scariche al giorno, ad un
aumento dei dolori addominali e dell’astenia.
A dimostrazione del fatto che l’infiammazione è di nuovo attiva
c’è il valore della calprotectina risalito attualmente a 169 microg/g.
La Dr.ssa __________ ha dovuto reintrodurre una terapia di Budenofalk
9 mg al giorno.
Riassumendo non c’è alcun dubbio che la paziente sia affetta di
una malattia infiammatoria intestinale con un decorso ondulante, che si trovava,
al momento della perizia, in una fase di remissione clinica, ma che è ora di
nuovo in fase attiva, come tipico per questa malattia.
Questa affezione cronica giustifica pienamente la sintomatica
accusata dalla paziente e giustifica, a mio avviso, la capacità lavorativa di 4
ore al giorno con riduzione del 30% come sopra indicato.” (doc. I)
Con referto del 7 ottobre
2014 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, curante
dell’assicurata, ha rilevato:
"
(…)
Nei miei scritti del 7.12.2011 (Rapporto Medico AI) e
dell’8.4.2014 (Certificato medico) ho sempre descritto la paziente come persona
estremamente coinvolta nelle sue funzioni e ruoli socio famigliari, in
particolare quelle di madre, e ciò malgrado una storia famigliar-personale estremamente
dura, travagliata e poco gratificante, dotata di buone competenze
psico-affettive malgrado la cronica presenza di un disturbo dell’umore e di una
patologia ansiosa mista ad evoluzione episodica, animata da una ferrea volontà
di portare a termine nel migliore dei modi qualsiasi mansione assunta, ma che
nel contempo, e questo ormai da una decina di anni, si ritrova
nell’impossibilità di rientrare nel mondo del lavoro per motivi sia somatici,
vista la patologia digestiva, che psicosociali (vulnerabilità psichica indotta
dal disturbo depressivo cronico e dalla fluttuante sintomatologia ansiosa e
particolare situazione socio famigliare che la vede in posizione centrale sia
come madre di due figli in crescita che come figlia di una madre etilista,
disturbata psichicamente e che tende a scaricarle addosso negatività in
continuazione).
Nel mio scritto dell’8.4.2014 ho affermato che la sua capacità
lavorativa teorica, visto che non esercita più da anni alcuna attività
lucrativa, non supera il 50%, e che da sola e soltanto con i propri mezzi non è
assolutamente in grado di rientrare nel mondo del lavoro.
Non nascondo quindi il mio disappunto constatando che nella sua
presa di posizione, che ritengo alquanto superficiale, l’UAI si focalizza
essenzialmente su aspetti formali e non tiene in considerazione le affermazioni
del perito gastroenterologo Dr. __________ quando afferma che la signora RI 1
può lavorare per non più di 4 ore con un rendimento ridotto al 30% (nel senso
di poter smettere il lavoro durante queste 4 ore ogni volta che è necessario
per preservare il suo stato di salute fisica).
De facto il collega evoca una capacità lavorativa non superiore al
50%; infatti nella perizia non si parla mai della possibilità di lavorare 8 ore
al giorno, suddivise in due volte 4 ore, con un rendimento diminuito del 30%.
In questo ultimi 5-6 mesi di presa a carico alla mia
consultazione, sovente la signora RI 1 mi ha ben descritto la modalità con la
quale le crisi intestinali la penalizzano pesantemente nel quotidiano, obbligandola
spesso a differire importanti mansioni a quando si sente fisicamente meglio,
per poi ritrovarsi in seguito ad arrabattarsi tra incombenze non portate a
termine e difficili da conciliare con altre obblighi quotidiani; il che
ingenera in lei fatica, accumulo di tensione e spesso fasi di scompenso ansioso
misto di durata variabile.
Questo tipo di vissuto che l’accompagna da almeno 5-6 anni la
penalizza sul piano globale, bio-psico-sociale, impedendole di assestare
diversamente, su basi prospettive più costruttive-valorizzanti, l’intera sua
esistenza.
Il rifiuto dell’UAI di assegnarle una rendita, anche parziale e
tempo determinato con rivalutazioni annuali, così come quello di non metterla
al beneficio di un intervento reintegrativo professionale, a mio avviso
contribuirà sicuramente ad indurre una ulteriore involuzione del suo
adattamento-funzionamento bio-psico-sociale.
Ciò detto riaffermo dunque che sul piano medico-psichiatrico e
psicosociale la signora RI 1 deve poter essere considerata definitivamente
inabile al lavoro nella misura del 50% e che per il restante 50% è indicato
accompagnarla e sostenerla in una reintegrazione nel mondo del lavoro.” (doc. L)
Chiamati a prendere
posizione sui referti prodotti dall’insorgente, i medici SMR, dr. med. __________
e dr. med. __________, il 27 ottobre 2014 hanno concluso:
"
(…)
in considerazione della controversa valutazione in particolare
gastroenterologia è necessaria una rivalutazione preferibilmente in ambito
pluridisciplinare per definire con precisione l’esigibilità lavorativa. La
certificazione del perito dr. __________ è difficilmente condivisibile
valutando unicamente i referti oggettivabili” (doc. X/1)
2.3.   Per costante giurisprudenza
(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine
di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali attività professionali
siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza
probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti
siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su
esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che
sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate.
Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
partico-lare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U
329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzia-lità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il Servizio
di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella
DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato
di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'
art. 44
LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di
accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376
il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di
parte dell'orga-no esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella
procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare
ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti
di parte le prove assunte dall'amministra-zione nella precedente fase non
contenziosa.
In una sentenza di
principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg Paul
Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni
come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo
nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente
le garanzie procedurali, visto il poten-ziale di ricavi dell’attività dei SAM
nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della  loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto
necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei
mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle
tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e
uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei
diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze
l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale
impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale
federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurispru-denza
secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata
spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad
esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità
giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA
1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11
aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione
invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale
federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard
processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà
decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24
agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia.
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
2.4.   Questo
Tribunale, alla luce della documentazione agli atti, per i motivi che seguono,
non può confermare la valutazione della capacità lavorativa del perito dr. med.
__________, che ha concluso, in sostanza, per un’incapacità lavorativa del 50% con
una riduzione del rendimento del 30%.
Come hanno
rilevato i medici SMR, dr. med. __________ e dr.ssa med. __________, il 27
gennaio 2014, la capacità lavorativa accertata dal perito non appare adeguata
alla luce delle risultanze mediche ed in particolare della regressione della
patologia sia dal punto di vista endoscopico, che istologico che di laboratorio
(doc. AI 53-1).
La diagnosi
con ripercussione sulla capacità lavorativa posta dal perito (
dolori
addominali cronici da anni su sospetto morbo di Crohn con manifestazioni
all’ileo-terminale, al colon ascendente e al sigma, con prima diagnosi nella
primavera del 2011, in remissione endoscopica ed istologica nell’ottobre 2012
[sotto terapia di budesonide], nonché ancora in remissione nel giugno del 2013
[sotto terapia di Pentasa 4 g al giorno]. Stato dopo endometriosi cisti ovarica
ed aderenzie nella fossa iliaca dx, con emoperitoneo+++, nel dicembre 2012.
Stato ferriprivo di natura non chiara [DD: malattia infiammatoria intestinale,
apporto di ferro alimentare troppo basso, problema ginecologico])
ed i reperti oggettivi non possono giustificare, in assenza di
ulteriori elementi, una valutazione della capacità lavorativa come quella
effettuata dal dr. med. __________.
Nel referto
del 23 ottobre 2013 (doc. AI 45-1) lo specialista, prima di quantificare la
capacità lavorativa, ha rilevato che “
per quel che concerne la malattia
infiammatoria intestinale la prognosi è buona visto che la paziente ha reagito
molto bene alla terapia medicamentosa
” e che i farmaci hanno “
portato ad
una remissione sia endoscopica che istologica
”, aggiungendo che le malattie
infiammatorie intestinali possono avere un decorso ondulante e ripresentarsi in
futuro in situazioni di stress fisico o emotivo.
Chiamato dal
medico SMR a meglio motivare la sua valutazione (doc. AI 48-1), il dr. med. __________
non ha tuttavia portato elementi convincenti a conferma di una capacità
lavorativa del 50% con riduzione del rendimento del 30%.
Lo
specialista ha in primo luogo giustificato la sua conclusione sulla base degli
elementi soggettivi riferiti dalla ricorrente (“
dal punto di vista
soggettivo la paziente si lamenta di dolori addominali pressoché sempre
presenti, in maniera più o meno forte, di stimoli di defecazione impellenti e
dolorosi con necessità di dover recarsi in una toilette appena possibile ed
infine di un’affaticabilità anormale
”), senza tuttavia apportare elementi
medici oggettivi atti a confermare la sua valutazione. Il dr. med. __________
ha poi rilevato che i disturbi non sono dovuti esclusivamente al morbo di Crohn
“
che attualmente sembra in remissione sia dal punto di vista endoscopico che
istologico
”, ma che ci sono altri fattori che possono essere responsabili
dei sintomi. In primo luogo la presenza della sindrome dell’intestino
irritabile può spiegare i dolori e la tendenza alla diarrea, in secondo luogo
sia le “
aderenzie che un eventuale recidiva dell’endomietrosi
” può
provocare disturbi addominali che tendono a peggiorare nel periodo
perimestruale. Infine lo stato ferriprivo può spiegare l’affaticabilità
anormale della ricorrente.
Sennonché,
per quanto concerne quest’ultimo punto, il medico SMR, dr. med. __________,
evidenzia come lo stato ferriprivo “
può essere corretto abbastanza in fretta
”
(doc. AI 50-1 e 53-4) e circa l’aspetto ginecologico (aderenze e endometriosi),
interpellato in merito il curante, dr. med. __________, FMH specialista
ginecologia e ostetricia, ha affermato che non è più presente una endometriosi
sintomatica ma una adenomiosi e che le aderenze potrebbero, parzialmente,
causare dolori addominali importanti (doc. AI 52-1).
Il
successivo referto del 6 ottobre 2014 del dr. med. __________ non apporta
elementi di valutazione sostanzialmente diversi atti a confermare, sulla base
di elementi medici oggettivi, una valutazione di una capacità lavorativa del
50% con diminuzione del rendimento del 30% (doc. I). Lo stesso perito evidenzia
del resto che “
è vero che nel caso della
” ricorrente “
c’è anche
un’impronta funzionale della sintomatologia che è aggravata dalla patologia
distimica confermata dallo psichiatra. Quello che conta però
” è “
la
sofferenza soggettiva della paziente, che non si può misurare
” (doc. I,
pag. 2).
Non va poi
dimenticato che, malgrado la situazione, dopo l’emissione della decisione
impugnata (cfr., circa la presa in considerazione di valutazioni successive
alla decisione impugnata: DTF 121 V 366, consid. 1b; sentenza 32.2014.21
dell’11 febbraio 2015, consid. 2.7:
l'autorità giudicante deve limitare
l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è
stata resa la decisione impugnata, ritenuto che
fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali
elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla
decisione stessa),
sia peggiorata con un aumento del
valore della calprotectina (cfr. doc. H2), la stessa curante, dr.ssa med. __________,
__________, ha accertato, in attività leggere, una capacità lavorativa del 50%,
ossia superiore a quella del dr. med. __________ (doc. H2: la ricorrente “
potrebbe
per altro eseguire un altro tipo di attività lavorativa
per esempio un
lavoro di ufficio in cui non vi sia contatto diretto con la clientela e che
permetta delle interruzioni frequenti. Anche in questo caso l’attività non
dovrebbe comunque superare le 4 ore al giorno
”).
In queste
condizioni non vi sono elementi medici oggettivi per poter confermare la
valutazione del dr. med. __________ senza prima effettuare ulteriori
accertamenti specialistici.
D’altra
parte non è neppure possibile basarsi sulle conclusioni del medico SMR, dr.
med. __________, coadiuvato per l’aspetto psichico dalla dr.ssa med. __________,
il quale ha valutato una incapacità lavorativa del 30% in qualsiasi professione
(eccetto quella di barista, al 50%) dal marzo 2011. Il medico SMR non è infatti
specialista in gastroenterologia e le sue conclusioni in merito alla capacità
lavorativa non sono sufficientemente motivate.
Del resto,
il 27 ottobre 2014, un altro medico SMR, dr. med. __________, insieme alla
dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha ritenuto necessario
effettuare una rivalutazione “
preferibilmente in ambito pluridisciplinare
”
considerata la “
controversa valutazione in particolare gastroenterologia
”
(doc. X/1).
Ritenuto che
una nuova valutazione peritale gastroenterologica si impone, questo TCA ritiene,
visto quanto proposto dai medesimi medici SMR (doc. X/1) che un accertamento
medico peritale sia necessario anche a livello psichiatrico e, alla luce delle
considerazioni del dr. med. __________ (cfr. la diagnosi di endomietrosi e “
cisti
ovarica con aderenzie nella fossa iliaca dx
” che avrebbe conseguenze sulla
capacità lavorativa e l’affermazione secondo cui “
per quel che concerne la
malattia ginecologica penso varrebbe la pena di chiedere il parere ad uno
specialista
” [doc. AI 49-2], nonché le, succinte, risposte del dr. med. __________
[doc. AI 52-1]), anche ginecologico, oltre che, come chiesto dall’UAI (doc. X),
internistico.
In queste
condizioni è prematuro esprimersi circa il raffronto dei redditi effettuato
dall’UAI. Va qui tuttavia evidenziato che l’amministrazione non avrebbe potuto
procedere con una riduzione sociale del 4%, ritenuto che, in seguito alla
sentenza 9C_179/2013 del 26 agosto 2013, vanno di principio applicati multipli
di 5 (cfr. consid. 5.4 e 5.5).
2.5.   Di norma,
l’incarto può essere rinviato all’UAI (cfr.
DTF 137 V 210)
o perché
vi sono accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione che necessitano di un complemento
(“
Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
,
o perché
vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen
möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig
ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem
bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien)
unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung,
Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011)
.
In concreto in virtù delle carenze sopra evidenziate e meglio della
necessità di effettuare una perizia pluridisciplinare, s’impone un rinvio degli
atti all’amministrazione.
2.6.   L’insorgente ha chiesto di
essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
ripetibili.
Secondo
la costante giurisprudenza del TF l’assegnazione di ripetibili rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124
V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003, U 164/02
).
Secondo l'art. 69 cpv.
1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative
all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra
200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo
al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 700.--, sono poste a carico dell'Ufficio
AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ L
a decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati
all’amministrazione per l’allestimento di una perizia pluridisciplinare
.
2.   Le spese per fr. 700.-- sono
poste a carico dell’Ufficio AI. Lo stesso Ufficio verserà alla ricorrente fr.
2’500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto
l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti