ti_gerichte · 36.2004.3 · 2003-11-20 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.03.2004 36.2004.3
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.03.2004 36.2004.3
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.03.2004 36.2004.3

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.3
cs
/tf
Lugano
2 marzo 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'8 gennaio 2004
di
__________
contro
la decisione del 20 novembre 2003 emanata
da
__________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata nel __________, è assicurata presso __________ per la copertura di base
dell'assicurazione obbligatoria, compreso il rischio infortunio (doc. _).
Dal 15
marzo 2002 al 25 marzo 2002 l'interessata è stata degente presso l'Ospedale
__________ a causa di un' "
emorragia sottodurale
" (doc. _).
L'assicuratore
ha assunto i costi del ricovero chiedendo il pagamento dell'importo di fr.
1'500 pari alla franchigia sottoscritta per il 2002.
Ritenendo
l'evento traumatico subito quale infortunio, l'assicurata ha contestato la
presa di posizione della Cassa ed ha in particolare richiesto l'applicazione di
una franchigia di fr. 230.
Con
decisione su opposizione del 20 novembre 2003 __________ ha confermato la
condanna al pagamento di fr. 1'500 a carico di __________.
1.2.   L'assicurata
è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, affermando:
"
1)   La qui ricorrente, nell'ambito
dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie
(Lamal) per l'anno 2002 ha stipulato con l'__________ il contratto assicurativo
optando per una franchigia di fr. 1500.- e pagando il relativo premio mensile
di fr. 161,30 per rischio malattia e fr. 20,20 per rischio infortunio così come
anche ammesso nella decisione impugnata.
2)   Nella seconda metà del gennaio 2002
l'istante ha
inavvertitamente ed
in modo violento battuto la parte sinistra della testa contro lo spigolo della
porta della celletta di congelazione del frigorifero di casa. Allo stordimento
iniziale ha fatto seguito un grosso ematoma esterno poi riassorbitosi entro una
decina di giorni.
In proseguo di tempo
lo stato di salute è andato peggiorando in modo tale da richiedere il 15.03.02
il proprio ricovero all'ospedale __________ dove, come alle descrizioni di
pagina 2 della decisione impugnata, la natura traumatica dello stato della
paziente appare accertata. Se necessario il Dr. __________ – che per primo mi
ha presa in cura il 15.3.02 – potrà certificare la giustezza di quanto sopra
indicato.
3)   Senza
particolari problemi l'__________ che, come evincesi da tutta la documentazione
passata tra le parti e che si allega alla presente, considerata una uguale
franchigia sia per caso di malattia che d'infortunio, ha liquidato l'accaduto
caricando alla sottoscritta la franchigia fr. 1500 da me poi soluta come al
relativo conteggio rimessomi dall'assicurazione stessa.
4)   A fronte di quanto suesposto e constatato
come il premio
"infortuni"
contrattuale per l'anno 2002 non differiva a seconda della franchigia scelta
ma, rimaneva invariato a fr. 20,20 mensili, con scritto 2.4.03 informavo
l'__________ dell'accaduto invitandola a pronunciarsi in merito alla misura
della franchigia applicata in quella circostanza.
Alle risposte
dell'__________, solo telefoniche dei primi tempi, seguirono le posizioni
scritte del 2.7.03 e del 24.7.03 che, a mia mente, non affrontavano
convenientemente il problema posto col mio scritto 2.4.03.
Si giunse poi, dopo
un mio ulteriore scambio di corrispondenza alla decisione 22.10.03 poi
confermata con la decisione su opposizione 20.11.03 oggetto quest'ultima del
presente ricorso.
5)   Entrando
nel merito della decisione impugnata si contesta d'essere confrontati, nel
presente caso con un evento malattia essendo reale quanto improvvisamente
accaduto e descritto al superiore punto 2 e la cui violenza ha causato il noto
trauma alla base del ricovero nel nosocomio __________ del 15.3.02.
Per quanto riguarda
invece la pretesa mancata notifica del sinistro si ritiene che la lettera 02.04.03
inviata all'__________ rispetti i requisiti posti dalla legge tant'è che, anche
nella decisione 22.10.03, l'__________ non ha sollevato obiezioni in merito
all'infortunio annunciatole di fatto il 2 aprile 2003.
D'altronde
l'assicurazione avrebbe potuto, se le necessitavano, richiedere altre
informazioni rimettendo, come solitamente viene fatto, lo specifico formulario
all'infortunata; cosa che l'__________ non ha ritenuto opportuno fare.
Perciò avvalersi
oggi, così come scritto dall'__________ nell'impugnata decisione su opposizione
20.11.03, di una pretesa mancata notifica di sinistro o di trovarsi
confrontata, primariamente, nella presente fattispecie con un caso
"malattia", per respingere in prima battuta le richieste
dell'assicurata, dopo tutto quanto precede, non sembra appropriato. E non
appropriato sembra anche quanto esposto dall'__________ a pagina 5 della
propria decisione nel punto in cui scrive:
"(e magari per evitar
ulteriori e inutili oneri alla collettività) quest'istanza ritiene doveroso
ribadire che – comunque le censure sollevate sono da respingere anche in tema
d'infortuni"
perché chi scrive ritiene che avvalersi degli strumenti
previsti dalla legge non possa essere semplicemente equiparato ad inutili oneri
accollati alla collettività e ciò a maggior ragione considerato che, nella
decisone formale 22.10.03, l'assicurazione definisce "interessante"
la problematica oggetto del presente contenzioso.
D'altronde, come
dimostrato dall'allegata documentazione, proprio un puntuale nostro intervento,
ha permesso a suo tempo all'__________ di ricuperare, nell'ambito delle
prestazioni sanitarie, un inopportuno pagamento fatto a terzi.
E quanto sopra solo
per completezza dato che ciò non potrà in nessun modo influenzare il giudizio
chiesto in questa sede.
6)   Atteso
che l'assicurata nel 2002 ha versato un premio per "infortunio" di
fr. 20,20 mensili nell'ambito di una copertura assicurativa di prestazioni
medico-sanitarie con franchigia
massima
di fr. 1500.- e considerato che
il premo di fr. 20,20 corrisponde ad una franchigia di fr. 230.- con la
presente istanza si chiede l'applicazione di quest'ultima franchigia per il
caso d'infortunio che ci occupa.
Tale richiesta trova
il supporto nel fatto che, contrariamente a quanto asserito dall'__________, la
legge prescrive la separazione del premio per il rischio infortunio (art. 89
OAMal) da quello per "malattia". In più prescrive (art. 95 OAMal) che
i premi con franchigia opzionale vengano fissati, sulla base dell'assicurazione
ordinaria e nell'esatto rispetto dei principi attuariali per ambedue le forme
di quest'assicurazione.
Visto come i premi
applicati dall'__________ per il rischio "infortuni" non differiscono
a seconda della franchigia scelta (e pertanto non in linea con i disposti
dell'ultima suaccennata norma) ma ricalcano quello della franchigia base appare
giustificato richiedere (per analogia cfr. art. 76 LAMal) che a premi uguali
corrispondano prestazioni uguali. Viene qui comunque fermamente contestata
l'affermazione dell'__________ (riga 23 di pagina 6 della decisione impugnata)
che l'identicità dei premi rischio "infortuni" sia solo casuale
atteso che, nei calcoli delle assicurazioni, nulla è lasciato al caso ed ancora
meno lo dovrebbe essere quando questi calcoli, per legge, devono rispettare
principi attuariali. Ed a fronte di quanto precede stupisce lo scritto 02.07.03
dell'__________ nel punto in cui afferma che per il premio infortuni
"L'__________
accorda una riduzione del 7%. Di conseguenza l'importo differisce a seconda del
tipo di franchigia"
.
Da un esame
ravvicinato emerge invece che il citato 7% corrisponde solo al rapporto tra il
premio lordo dell'assicurazione ordinaria (con franchigia di fr. 230.-) e la
sola parte della copertura "infortunio" il cui ammontare viene poi
applicato in modo lineare a tutte le franchigie opzionali scelte dagli
assicurati. Di riflesso il principio attuariale prescritto dalla legge per la
determinazione dei premi in base alla franchigia per i singoli rischi
(combinati disposti art. 89 e 95 OAMal), si pensa, non risulterebbe seguito in
modo confacente.
Perciò anche lo
specchietto premi riportato a pagina 6 della decisione contestata presta il
fianco a qualche considerazione dato che, per quanto è dato sapere,
contrariamente a quanto specificato, l'__________ nel 2002 per una franchigia
opzionale di fr. 400.-, percepiva un premio malattia non di fr. 267,10 ma bensì
di fr. 253.- ed il rispettivo premio infortuni non era di fr. 6,10 ma bensì
sempre i noti fr. 20,20.
Genera inoltre
qualche interrogativo la proposta di risparmio No. __________ che indica un
ribasso max del 40% mentre in effetti tale ribasso annuo – calcolato come di
legge sul premio lordo – è invece del 36,82%. Il ribasso del 39,61
(paragonabile all'offerto 40%) se, contrariamente ai disposti di legge, la
riduzione è valutata sulla sola parte di premio "malattia". In questo
modo, calcolando la riduzione di premio su una sola categoria (malattia) delle
due componenti l'assicurazione di base (malattia e infortunio) i parametri
attuariali previsti dalla legge non dovrebbero risultare rispettati. E ciò
anche se, a prima vista, almeno per gli assicurati base (malattia +
infortunio), dopo i relativi calcoli, le cose potrebbero anche non cambiare.
D'altronde il limite massimo di ribasso in franchi stabilito dalla legge non
dovrebbe influire sulle modalità di calcolo, che, come già detto devono
fondarsi sui premi dell'assicurazione ordinaria e in base alle esigenze
attuariali.
Si aggiunge infine
che il principio della graduazione della franchigia a seconda del premio
nell'ambito del medesimo contratto - avversato dall'__________ - appare
sostenibile anche sulla base dell'art. 64 LAMal; disposto che non prevede una
franchigia unica (come preteso dalla controparte) ma solo una franchigia
massima
così che la possibilità di franchigie differenziate, come inteso dalla, non
appare di principio negata
In conclusione:
Sulla base di tutto quanto precede, richiamata
l'intera corrispondenza passata tra le parti – che si trasmette in allegato
alla presente – ed i disposti della LAMAL e relativa Ordinanza applicabili alla
fattispecie si chiede a codesto lodevole Tribunale di giudicare:
-     l'istanza è accolta e di conseguenza
l'impugnata – Decisione su
opposizione –
20.11.2003 dell'__________ caso N. __________ è annullata.
-
di conseguenza quanto accaduto alla ricorrente nel gennaio 2002 viene
riconosciuto come caso infortunio con franchigia a carico dell'assicurato di
fr. 230.-." (Doc. _)
1.3.   Con risposta
del 13 gennaio 2004 la Cassa propone di respingere il ricorso e osserva:
"
Ad 5.
Per quanto concerne l'esistenza e la formale
comunicazione del sopraggiungere di un infortunio la ricorrente sostiene che
__________ avrebbe comunque – cioè anche in assenza di una comunicazione
specifica (art. 111 OAMal) – dovuto capire dalla documentazione già in suo
possesso che la fattispecie adempiva le condizioni di un caso d'infortunio e
non di malattia: semmai, a mente della ricorrente, malgrado lo scambio di
corrispondenza, se l'assicuratore sociale avesse avuto dubbi in proposito
avrebbe dovuto trasmettere il formulario d'annuncio infortuni.
Orbene, secondo la qui convenuta seguire
l'argomentazione data dalla ricorrente consisterebbe a stravolgere il chiaro
tenore dell'art. 111 OAMal. Infatti, il legislatore ha previsto il principio
che spetta all'assicurato notificare l'infortunio e a tal proposito,
particolare attenzione, dev'essere prestata alla comunicazione dell'ora, delle
circostanze dell'infortunio, delle conseguenze dell'infortunio, del medico
curante o dell'ospedale e citare eventuali responsabili e assicurazioni
interessate.
La qui convenuta fatica piuttosto a trovare, fra
la documentazione messa a disposizione dalla qui ricorrente, traccia degli
estremi dell'esistenza di un infortunio anche perché sia la notifica d'entrata
(doc. _) che quella d'uscita (doc. _) – documenti stilati dall'ospedale –
indicano, espressamente, che la fattispecie rientri nel concetto di malattia
giustificando così la liquidazione effettuata da __________ (franchigia CHF
1'500.-) (docc. _, _).
Ad 6.
La qui convenuta premette che, a suo modo di
vedere, la ricorrente nel proprio atto ricorsuale espone una serie di
problematiche che debordano rispetto all'oggetto della decisione impugnata e
meglio la negazione da parte dell'assicuratore sociale di applicare una
franchigia annua di CHF 230.- rapportata al premio assicurativo inerente la
copertura infortuni fissato in CHF 20.20: unico oggetto del contendere della
presente procedura.
Ciò detto in tema di franchigie e coperture
assicurative la qui convenuta deve dunque ribadire che la signora __________ è
assicurata presso __________ sia per il rischio malattia che per quello
infortunio (cfr. art. 8 LAMal). Assodato pure che la signora __________ non
abbia mai richiesto sospensioni di copertura non essendo assicurata LAINF ne
discende, giocoforza, che attraverso, un solo contratto assicurativo,
l'assicurata in parola dispone di una copertura assicurativa contro due rischi
distinti e meglio la malattia (art. 3 LPGA), l'infortunio (art. 4 LPGA). In
tema di coperture assicurative si ricorda che il legislatore federale ha
espressamente concesso l'opportunità agli assicuratori sociali di offrire ai
propri assicurati – sempre in ambito LAMal – delle coperture differenziate
rispetto all'assicurazione di base e meglio:
1) assicurazione con franchigia opzionale,
2) assicurazione con bonus,
3) assicurazione con scelta limitata dei
fornitori di prestazioni.
La qui ricorrente ha optato per un'assicurazione
con franchigia opzionale e più precisamente la signora __________ dispone di
una copertura assicurativa avente quale oggetto la malattia e l'infortunio con
franchigia pari a CHF 1'500.-.
In ambito di assicurazione con franchigie
opzionali la fissazione del premo è retta dall'art. 95 OAMal. Punto di
riferimento è, e resta l'ammontare del premio assicurativo dell'assicurazione
ordinaria (cfr. art. 89 OAMal) il cui importo è oggetto di approvazione da
parte dell'UFAS (Art. 92 OAMal).
Necessita pure ribadire che nell'ambito della
fissazione del premio delle assicurazioni con franchigie opzionali il
legislatore ha omesso d'indicare una qualsivoglia dicotomia fra il premio
malattia e quello infortuni specificando – solo ed esclusivamente – che
l'assicuratore sociale può (ma non deve) concedere una riduzione massima del premio
assicurativo inerente l'assicurazione di base rispetto alla copertura pattuita
(malattia o malattia/infortunio) in funzione della franchigia prescelta.
Più precisamente, per l'anno 2002, __________
proponeva i seguenti premi rispetto alle franchigie disponibili:
franchigia di base
premio malattia e
infortunio
malattia
differenza
CHF 230.--
CHF 287.30
CHF 267.10
CHF 20.20
franchigia opzionale
premio malattia e
infortunio
malattia
differenza
CHF    400.--
CHF       273.20
CHF  267.10
CHF    6.10
CHF    600.--
CHF       256.50
CHF  236.30
CHF  20.20
CHF  1'200.--
CHF       206.50
CHF  187.--
CHF  19.50
CHF  1'500.--
CHF       181.50
CHF  161.30
CHF  20.20
Da una lettura attenta della tabella
ricapitolativa, malgrado le perplessità espresse dalla qui ricorrente, appare
come la quota-parte del premio infortunio per una franchigia opzionale di
CHF 1'500.—risulti essere identica a quella inerente la franchigia
obbligatoria di CHF 230.--.
Da questa situazione, la signora __________
ritiene corretto ottenere uno
"splitting"
, in sede di liquidazione
della fattura del nosocomio __________, in funzione delle franchigie per i due
rischi assicurati (malattia/infortuni) presso __________.
A differenza delle considerazioni espresse dalla
ricorrente, seguire detta tesi, non solo, consisterebbe a negare il principio
stesso dell'esistenza di una franchigia opzionale rispetto a quella
obbligatoria ma, quel che è peggio, - poiché non voluto dal legislatore, -
creare due modalità di liquidazione all'interno di un solo contratto avente
quale oggetto due rischi distinti.
Del resto, vista la tematica nella sua globalità
(cioè facendo riferimento alle altre franchigie opzionali disponibili), non c'è
chi non veda come la circostanza per la quale la quota di premio assicurativo
con franchigia opzionale inerente l'infortunio corrisponde solo casualmente
all'identico premio per una copertura infortuni con franchigia obbligatoria
secondo la quale
"la riduzione di premio dovuta alla franchigia
opzionale scelta è stata accordata unicamente sulla parte "malattia"
lasciando invariato il premio del settore "infortunio"
è
assolutamente improponibile.
Ma non solo.
Sempre dall'esame dello specchietto riassuntivo
sopraindicato, malgrado le censure della ricorrente, si può tranquillamente
dedurre che la tesi della signora __________ è claudicante poiché se il
legislatore avesse, effettivamente, voluto concretizzare il tema di
assicurazione con franchigia opzionale quanto asserito dall'assicurata lo
avrebbe espressamente previsto.
Infine, a mente della qui convenuta, l'applicazione
del
"principio attuariale"
sollecitata dalla signora
__________ è improponibile poiché detto principio concerne, come ben evidenzia
l'art. 95 cpv. 1 OAMal, la creazione di adeguate riserve e la compensazione dei
rischi in ambito di assicurazione con franchigia opzionale e non in ambito di
assicurazione di base." (Doc. _)
1.4.   Pendente
causa le parti hanno presentato ulteriori osservazioni tramite le quali hanno
ribadito le loro argomentazioni (doc. da _ a _).
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I
707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio
2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se in concreto l'assicuratore deve applicare
la franchigia di fr. 230 o quella di fr. 1'500.
Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha
comportato diverse modifiche della LAMal.
Mentre le
norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista
temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui
si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag.
76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9
gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio
2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella
causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366
consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie,
trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr.
DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).
Per cui
ogni riferimento è da intendere nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002,
eccetto indicazioni in senso contrario.
2.3.   Per l'art. 8
cpv. 1 LAMal la copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che
l'assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio,
giusta la legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro gli
infortuni (LAINF). L'assicuratore procede alla sospensione su richiesta
dell'assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai
sensi della LAINF. Il premio è ridotto in proporzione.
Il cpv. 2
prevede che gli infortuni sono coperti ai sensi della legge non appena la
copertura dell'infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.
Giusta
l'art. 8 cpv. 3 LAMal l'assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i
postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione
dell'assicurazione.
Per
l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri
assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote
dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore
può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e
le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono
possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli
assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare
un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore
(adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non
hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare
dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve
essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni
possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la
loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv.
4).
L'art. 90
OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.4.   Giusta
l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU
1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600
franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e
dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma
dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la
quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella
prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie
opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500
(cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli
assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hann
o ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita
questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
Per l'art.
89 OAMal l'assicuratore deve indicare separatamente per ogni assicurato i premi
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, scindendo il
premio per il rischio infortuni ivi incluso (lett. a), dell'assicurazione
d'indennità giornaliera (lett. b), delle assicurazioni complementari (lett. c.)
e degli altri rami d'assicurazione (lett. d).
Gli
assicuratori devono inviare all'UFAS per approvazione le tariffe dei premi
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e corrispettive
modifiche al più tardi cinque mesi prima della loro applicazione. Queste
tariffe non sono applicabili prima di essere state approvate dall'UFAS (art. 92
cpv. 1 OAMal).
I premi
dell'assicurazione con franchigie opzionali devono fondarsi su quelli dell'assicurazione
ordinaria. Gli assicuratori provvedono affinché gli assicurati di ambedue
queste forme d'assicurazione contribuiscano alla costituzione delle riserve e
alla compensazione dei rischi nella misura esatta secondo i principi attuariali
d'assicurazione (art. 95 cpv. 2 OAMal). Per l'art. 95 cpv. 1 bis OAMal
l'assicuratore deve stabilire l'ammontare della riduzione del premio in base
alle esigenze attuariali. In particolare provvede affinché la riduzione per
anno civile non superi il rischio supplementare di partecipare ai costi assunto
dagli assicurati che hanno scelto franchigie opzionali. Il cpv. 2 prevede che
rispetto ai premi dell'assicurazione ordinaria, gli assicuratori possono
ridurre quelli delle assicurazioni con franchigie opzionali al massimo dell'8
per cento se la franchigia è di 400 franchi per gli assicurati adulti (lett.
a), del 15 per cento se la franchigia è di 600 franchi per gli assicurati
adulti e di 150 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18
anni (lett. b), del 30 per cento se la franchigia è di 1200 franchi per gli
assicurati adulti e di 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora
compiuto 18 anni (lett. c), del 40 per cento se la franchigia è di 1500 franchi
per gli assicurati adulti e di 375 franchi per gli assicurati che non hanno
ancora compiuto 18 anni (lett. d).
2.5.   Va
innanzitutto rilevato che il TFA ha già stabilito che la franchigia deve essere
pagata non soltanto in caso di prestazioni derivanti da un caso malattia, bensì
anche se l'accaduto va qualificato quale infortunio. In particolare l'Alta
Corte, con sentenza del 23 dicembre 1997, pubblicata in RAMI 1998 a pag. 56
segg., ha affermato che laddove la copertura non sia sospesa, la franchigia –
anche quella opzionale – si applica anche all’infortunio, poiché non vi sono
esplicite norme in merito e nessuna ragione d’ordine sociale tale da escludere
la percezione della franchigia anche in caso di infortuni. Più dettagliatamente
il TFA così si è espresso in merito:
"
a) Aus der dargestellten gesetzlichen Ordnung er­gibt
sich zunächst, dass aus der Krankenpflegeversicherung nicht nur bei Krankheit
und Mutterschaft, sondern auch bei Unfall Leistungen erbracht werden, sofern
die Unfalldeckung nicht sistiert ist. Gesetzlich bestimmt ist im weitern,
dass sich der Versicherte an den Kosten der Krankenpflege­versicherung
beteiligen muss, indem er eine Franchise und einen Selbstbehalt zu Übernehmen
hat.
b) Eindeutig festgelegt ist auch, dass der
Versicherte in der Franchisenversicherung eine grössere Kostenbeteili­gung zu
tragen hat als in der ordentlichen Krankenpflegeversicherung (Erw‑ 1/b
hievor). Da die Krankenpflegever­sicherung Leistungen sowohl bei Krankheit und
Mutterschaft als auch bei Unfall erbringt, muss, wie das BSV zu Recht geltend
macht, die grössere Kostenbeteiligung in der Fran­chisenversicherung auch bei
Leistungen für Unfall zur Anwendung gelangen. Mit dieser Schlussfolgerung
stimmt überein, dass der Gesetzgeber die Kostenbeteiligung für Lei­stungen
bei Mutterschaft, nicht aber bei Unfall, ausdrücklich ausgeschlossen hat.
Wenn er die Kostenbeteiligung auch bezüglich der Unfalleistungen hätte
ausschliessen wollen, wäre zweifellos eine entsprechende Regelung getroffen wor­den;
anders als für die Mutterschaft bestanden dazu indes­sen offensichtlich weder
sozialpolitische noch sonstige Gründe. Für die Annahme einer Gesetzeslücke
besteht deshalb entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers kein Raum.
Da die Kostenbeteiligung in der
Franchisenversicherung grösser sein muss als in der ordentlichen
Krankenpflegever­sicherung, ist auch die Auffassung des Beschwerdeführers, bei
Unfalleistungen aus der Franchisenversicherung dürfe nur die für die
ordentliche Krankenpflegeversicherung fest­gesetzte Franchise veranschlagt
werden, mit der gesetzlichen Regelung nicht vereinbar
." (sottolineature del redattore)
Non si può
sostenere neppure che una franchigia non solo non sia dovuta ma debba essere
differenziata tra i casi di malattia ed infortunio alla luce della particolare
natura di questa copertura assicurativa in sé sussidiaria e completiva come
rilevato in precedenza. Il TFA, nella sentenza citata, osserva infatti come:
"
d) An diesem Ergebnis vermag der Einwand des
Beschwer­deführers, zwischen der Jahresfranchise von 1200 Franken und der
entsprechenden, geringfügigen Einsparung bei der "Unfallprämie"
bestehe ein krasses Missverhältnis, nichts zu ändern. Dies allein schon
deshalb nicht, weil die Versicherer für die Krankenpflege-
versicherung eine Gesamtprämie, und nicht je
eine Prämie für das Krankheits‑, das Unfall‑ und das
Mutterschaftsrisiko erheben
. Dies wird zwar
nirgends ausdrücklich gesagt, ergibt sich aber aus folgendem: Art. 8 Abs. 1 KVG
bestimmt, dass bei Sistierung der Unfalldeckung "die Prämie"
entsprechend herabgesetzt wird; konsequenterweise spricht Art. 10 Abs. 2 KVG
vom "Prämien­anteil" für die Unfalldeckung. Für die
Krankenpflegever­sicherung wird also eine einzige Prämie erhoben; diese wird
herabgesetzt, wenn die Unfalldeckung ruht. Damit der Ver­sicherte weiss,
welchen Prämienanteil er einspart, wenn er die Unfalldeckung sistiert, ist nach
Art. 89 lit. a KVV "die Prämie für den Einschluss des Unfallrisikos"
(im Versicherungsausweis oder in der Prämienrechnung) "gesondert
aufzuführen"; unter dem hier verwendeten Begriff "Prämie", kann
konsequenterweise nur der "Prämienanteil" im Sinne von Art. 10 Abs. 2
KVG verstanden werden.
e) Dass die Versicherer in der
Krankenpflegeversiche­rung eine Gesamtprämie und nicht je eine Prämie für die
drei versicherten Risiken erheben, ergibt sich schliesslich auch aus den
Vorschriften über die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung. Nach Art. 60
Abs. 1 KVG wird "die obligatorische Krankenpflegeversicherung ... nach dem
Aus­gabenumlageverfahren finanziert", wobei die Versicherer für diese
Versicherung ‑ gemäss Art. 60 Abs. 3 KVG ‑ eine be­sondere
Betriebsrechnung zu führen haben. Für die "obligatorische ordentliche
Krankenpflegeversicherung" und für jede der besonderen Versicherungsformen
nach Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG ‑ also auch für die Franchisenversicherung ‑
müssen gemäss Art. 81 Abs. 1 KVV Aufwand und Ertrag getrennt ausgewiesen
werden; dass dabei nach den Risiken Krankheit, Unfall und Mutterschaft zu
unterscheiden wäre, verlangt in Obereinstimmung mit dem Gesetz auch die
Verordnung nicht. Zu berechnen ist somit klarerweise die Gesamtprämie für jede
Form der Krankenpflegeversicherung (ordentliche Kran­kenpflegeversicherung
sowie besondere Versicherungsformen im Sinne von Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG).
Dieser Schlussfol­gerung steht auch Art. 60 Abs. 3 KVG nicht entgegen, wonach
in der Betriebsrechnung die Prämien und die Leistungen für Krankheit und
Unfälle getrennt "auszuweisen" sind. Dies ist nötig, weil nach Art. 8
Abs. 1 KVG die (Gesamt‑)Prämie während des Ruhens der Unfalldeckung
"entsprechend", also im Umfang des Anteils der Unfallkosten an den
Gesamtkosten der Krankenpflege- versicherung, genauer der gewählten
Krankenpflegeversicherungs- form (ordentliche Krankenpflegeversiche­rung oder
besondere Krankenpflegeversicherung im Sinne von Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG),
herabzusetzen ist. Auch aus Art. 60 Abs. 3 KVG ist deshalb nicht zu folgern, in
der Krankenpflegeversicherung würden drei Prämien für die Risiken Krankheit,
Unfall und Mutterschaft, oder zumindest zwei Prämien für Krankheits‑ und
Mutterschaftskosten einerseits und Unfallkosten andererseits berechnet und in
Rechnung ge­stellt. Eine "Unfallprämie" gibt es somit nicht, und
damit auch kein Missverhältnis zwischen der in der Franchisen­versicherung zu
gewährenden Reduktion auf einer solchen und der Höhe der vereinbarten
Franchise." (RAMI 1998 56segg., sottolineature del redattore)
Per cui,
nel caso di specie, è superfluo stabilire se l'evento subito dall'insorgente
sia da qualificare quale infortunio oppure quale malattia. Infatti, in entrambi
i casi la franchigia è dovuta nella stessa misura. Non vi è alcuna differenza
nell'importo della franchigia a dipendenza della qualifica dell'evento.
L'assicurata
rileva tuttavia che vi sarebbe un discordanza tra quanto impone la legge
(riduzione del premio in maniera proporzionale secondo il sistema attuariale) e
il premio calcolato da __________ (riduzione di fr. 20.20 per tutte le
franchigie, eccetto per quella di fr. 400 e di fr. 1'200).
2.6.   Va
innanzitutto rilevato, come sottolinea giustamente l'insorgente, che anche per
la franchigia di fr. 400 (e di fr. 1'200), contrariamente a quanto affermato
dalla Cassa, vi deve essere una riduzione di fr. 20.20 del premio e non di soli
fr. 6.10.
Infatti,
come emerge dalla documentazione dell'UFAS prodotta dall'insorgente e relativa
ai premi del 2002, dal premio lordo di base viene dedotta, per tutte le
franchigie, una percentuale del 7% (cfr. doc. _, dati UFAS: il 7% di fr. 287.30
dà sempre un importo di fr. 20.20).
La
questione circa l'attendibilità dell'importo dedotto in caso di franchigia di
fr. 400.-- e fr. 1'200 non merita tuttavia alcun approfondimento, poiché in
concreto si tratta unicamente di stabilire se, vista la deduzione di fr. 20.20
in caso di copertura obbligatoria tramite la LAINF sia per il premio dovuto in
caso di franchigia massima (fr. 1'500: scelto dalla ricorrente) che per il
premio in caso di franchigia minima (fr. 230), nel caso di specie la ricorrente
potrebbe beneficiare di una franchigia ridotta (ciò che tuttavia sarebbe in contrasto
con la sopra citata sentenza del TFA pubblicata in RAMI 1998).
2.7.   In concreto
il premio di base ammonta a fr. 287.30. Come visto questo premio comprende sia
il rischio malattia, che il rischio maternità e infortunio. Non vi sono tre
premi diversi, ma unicamente una "quota" infortunio, dovuta alla
possibilità di sospendere tale rischio nel caso di affiliazione obbligatoria
all'assicurazione contro gli infortuni (cfr. art. 8 LAMal).
Nel caso
in cui un assicurato chiede al proprio assicuratore di poter beneficiare di una
franchigia massima, egli può ottenere al massimo una riduzione del 40 % (dal
1.1.2004 del 30%). In concreto la convenuta ha optato per una riduzione del
36,8 % (cfr. dati UFAS, doc. _). Per cui la persona interessata deve pagare un
premio di fr. 181.50 (287.30 - [287.30 : 100 x 36.8]). Ciò corrisponde al
premio pagato dalla ricorrente.
Ne
discende che, conformemente a quanto prevedono gli art. 61 LAMal e 95 OAMal
(cfr. consid. 2.2 e 2.3) l'interessata ha ottenuto una riduzione del 36,8% su tutto
il premio (compresa la quota infortunio). Infatti, il premio lordo di
fr. 287.30 dal quale viene dedotta la percentuale del 36.8% è inteso
comprensivo sia del rischio malattia, che del rischio maternità e infortunio
(cfr. RAMI 1998, pag. 56 segg.).
Per cui,
conformemente agli articoli sopra citati, la Cassa ha proceduto alla riduzione
del premio secondo le norme attuariali. L'assicurata ha di conseguenza potuto
beneficiare della riduzione proporzionale della "quota infortunio",
grazie all'opzione della franchigia massima.
Altra
cosa è la sospensione della copertura per l'infortunio in caso di affiliazione
obbligatoria alla LAINF.
Questa
riduzione, e ciò non concerne l'assicurata, non essendo obbligatoriamente
assicurata tramite il proprio datore di lavoro, è prevista per coloro che a
titolo obbligatorio sono assicurati tramite la LAINF. Il premio è ridotto in
proporzione (cfr. art. 8 cpv. 1 LAMal).
Ora, come
emerge dalla tabella dell'UFAS, ai doc. _ e _ prodotti dalla ricorrente, tutti
gli assicuratori deducono dal premio di base lordo (ossia compresa la quota
infortuni) previsto per la franchigia minima, una percentuale che varia per
ogni assicuratore (__________aveva previsto una riduzione del 7% dal premio
lordo di fr. 287.30). Questo importo va dedotto da ogni singolo premio previsto
per le franchigie opzionali.
In
concreto l'assicuratore deduce il 7% di fr. 287.30, ossia fr. 20.20, sia
all'assicurato, affiliato obbligatoriamente alla LAINF, che non sceglie alcuna
franchigia opzionale, il quale paga fr. 267.10 al mese (287.30 - 20.20), che
all'assicurato, affiliato obbligatoriamente alla LAINF, che sceglie la
franchigia massima e paga fr. 181.50 (ossia il premio ridotto proporzionalmente
del 36.8 %, anche per la quota infortunio), meno fr. 20.20, per un importo di
fr. 161.30.
Da rilevare che in questo modo colui che ha la franchigia minima
(fr. 230) ha una riduzione effettiva del 7% rispetto al premio di base, colui
che sceglie invece la franchigia massima (fr. 1'500) ha una riduzione
percentualmente superiore. Infatti, sottrarre fr. 20.20 da fr. 181.50 significa
beneficiare di una riduzione dell'11% circa (20.20/181.50), contro la riduzione
del 7% per colui che opta per la franchigia minima di fr. 230 (20.20/287.30).
In queste
circostanze le censure della ricorrente circa una non corretta riduzione del
premio infortunio e della possibilità di usufruire della franchigia di fr. 230,
sono infondate.
Non va
poi dimenticato che i premi sono stati controllati ed avallati dall'UFAS, quale
organo superiore di controllo (cfr. art. 92 OAMal).
In simili
condizioni la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va
respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti