ti_gerichte · 35.2015.123 · 2016-06-27 · it
Corretta decisione con la quale assicuratore ha rifiutato di prendere a carico i disturbi fatti valere in sede cervicale e alla spalla destra,non confermati da lesioni strutturali documentate,i quali sec. verosimiglianza preponderante non sono in nesso causale adeguato con infortunio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.06.2016 35.2015.123
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.06.2016 35.2015.123
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.06.2016 35.2015.123

Raccomandata
Incarto
n.
35.2015.123
cr
Lugano
27 giugno 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 novembre 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 ottobre 2015 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 18 luglio 2012 RI 1, nato
nel 1969, dipendente in qualità di procuratore della __________ di __________ -
e pertanto assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la __________,
diventata poi CO 1 a seguito della fusione tra i due Istituti assicurativi –
mentre stava svolgendo, in vacanza, una lezione di kitesurf, è caduto, come
risulta dall’annuncio d’infortunio-bagatella LAINF notificato in data 8 agosto
2012, procurandosi una “lesione plurima bilaterale” (cfr. doc. 37).
Nel formulario
“Prescrizione di Fisioterapia” del 7 agosto 2012, il medico curante, dr. __________,
ha posto l’indicazione per un ciclo di 9 sedute di fisioterapia, per uno “strappo
muscolare reg. mediale della scapola dx” (cfr. doc. 35).
Nell’attestato medico
LAINF compilato in data 9 novembre 2012, lo stesso dr. __________ ha invece
indicato che l’assicurato, cadendo, ha riportato una “distorsione caviglia
sin.” (cfr. doc. 36).
L’Istituto assicuratore ha
ammesso la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni
di legge, consistenti in spese di cura per un ciclo di fisioterapia, conclusosi
in data 3 ottobre 2012 (doc. 78).
1.2.   Nel mese di aprile 2013
l’assicurato ha consultato nuovamente il proprio medico curante, il quale ha, a
sua volta, ritenuto opportuno segnalare il caso al dr. __________ per una
visita reumatologica specialistica (cfr. doc. C5), cui ha fatto seguito, su
richiesta del reumatologo stesso, una visita neurologica presso il dr. __________
(cfr. doc. 32).
Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con scritto del 9 agosto 2013, l’assicuratore
infortuni ha rifiutato di prendere a carico i disturbi in zona cervicale e alla
spalla destra fatti valere tramite la trasmissione del referto del 6 maggio
2013 con il quale il dr. __________ descriveva la presenza di dolori pungenti
altodorsali irradianti soprattutto sulla destra, verso la colonna cervicale, comparsi
secondo l’assicurato immediatamente dopo l’evento infortunistico del 18 luglio
2012 e da allora persistenti - cui hanno fatto seguito un referto di risonanza
magnetica del rachide cervicale e dorsale del 13 maggio 2013 e una valutazione
neurologica svolta in data 17 giugno 2013 dal dr. __________ - ritenendo che
“in assenza di una lesione strutturale documentata, i suoi disturbi dal mese di
maggio 2013 non sono ai termini della verosimiglianza preponderante in nesso di
causalità con l’evento del 18 luglio 2012. Di conseguenza, le condizioni per
l’erogazione delle prestazioni assicurative per i disturbi, per i quali è in
cura medica dal mese di maggio 2013, non sono date” (doc. 61).
Dopo avere sottoposto
l’assicurato, alla luce delle sue contestazioni, ad una valutazione
specialistica affidata al dr. __________ (cfr. doc. 28), completata tramite RMI
della spalla destra e della colonna toracica presso la Clinica __________ (cfr.
doc. 27), seguita da una nuova valutazione dello stesso dr. __________ (cfr.
doc. 26), con decisione del 31 ottobre 2014, l’amministrazione ha dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal mese di maggio 2013,
ritenuto che i disturbi alla spalla destra e alla cervicale ancora risentiti
dall’interessato non sono più, secondo verosimiglianza preponderante, in nesso
causale con l’infortunio del 18 luglio 2012 (doc. 22).
A seguito dell’opposizione
interposta sia dall’assicuratore malattia dell’interessato (cfr. doc. 17), che dall’avv.
RA 1 per conto di RI 1 (cfr. doc. 21) – opposizione quest’ultima avvalorata tramite
la trasmissione di una perizia di parte eseguita dal centro “__________” (cfr.
doc. 8), a sua volta sottoposta al vaglio del medico di fiducia dell’assicuratore
LAINF, dr. __________ (cfr. doc. 23) - in data 19 ottobre 2015 l’CO 1 ha
confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 3).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 16
novembre 2015, l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha postulato
l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento delle prestazioni
LAINF anche dopo il 1° maggio 2013.
Sostanzialmente il
rappresentante legale del ricorrente ha contestato la valutazione del dr. __________,
rilevando come l’assicurato “subito dopo l’evento del 18 luglio 2012  ha
lamentato un dolore diretto nella regione della spalla, di intensità tale da
non permettergli di proseguire il corso di Kite che aveva iniziato” e come
“prima di detto evento egli non aveva dolori alla spalla, e che poteva muovere
il braccio normalmente e senza problemi”.
Quanto al pregresso
infortunio avvenuto quando l’interessato aveva solo 12 anni, il patrocinatore
del ricorrente ha sottolineato che quell’evento aveva “provocato solo un
indebolimento di un muscolo della spalla, che in ogni caso non comportava
assolutamente nessun problema e nessun dolore nella vita normale del signor RI
1, ma che unicamente provocava un affaticamento oltre il normale”.
Circa poi il fatto che il
dr. __________, esprimendosi a proposito del nesso causale tra i disturbi
accusati dall’interessato e l’infortunio assicurato, lo abbia ritenuto “solo”
probabile senza indicare “il grado della probabilità preponderante”, l’avv. RA
1 ha osservato che ciò “è unicamente dovuto al fatto che il medico in questione
non ha proceduto ad un’analisi puntigliosa come quella eseguita dalla
dottoressa __________ e dal dr. __________ (ed in questo senso le conclusioni
del dr. Caranz__________no sono contestate e si tenga anche conto del fatto che
il dr. __________ è un ortopedico e non un neurologo o un reumatologo)”.
Inoltre, il patrocinatore
del ricorrente ha pure criticato il parere espresso, sulla sola base degli
atti, dal dr. __________, ritenendo trattarsi sicuramente, pur non avendone
avuta visione, di “un breve scritto, verosimilmente nemmeno redatto secondo i
criteri di cui alla giurisprudenza del TF. Del resto, leggendo la decisione su
opposizione, sembrerebbe piuttosto trattarsi di un parere giuridico più che di
un parere medico”.
Pertanto, l’avv. RA 1 ha
chiesto il riconoscimento a favore del proprio assistito delle prestazioni di
legge, ritenuto che sulla base dell’accurata e completa valutazione eseguita
dalla __________ è risultato che i disturbi presentati dall’interessato subito
dopo l’infortunio assicurato e che non erano presenti prima di allora sono da
ritenere, con grande probabilità, in nesso causale almeno parziale con l’evento
del 18 luglio 2012 (doc. I).
1.4.   L’assicuratore LAINF, in
risposta, ha chiesto che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VI).
1.5.   Con scritto del 29 gennaio
2016, il patrocinatore del ricorrente ha chiesto al TCA l’assunzione agli atti
della cartella clinica dell’assicurato in possesso del dr. __________, oltre
all’audizione testimoniale dello stesso medico curante, affinché possa chiarire
che non solo la problematica alla caviglia, ma anche i disturbi oggetto della
presente vertenza, sono insorti immediatamente dopo l’infortunio del 18 luglio
2012.
L’avv. RA 1 ha, inoltre,
indicato che “il signor RI 1 chiede il pubblico dibattimento, affinché egli
possa esporre il suo punto di vista in merito alla sua situazione prima
dell’evento dell’8.8.2012 (recte 18.7.2012, n.d.r.), sia in merito alla
situazione dopo l’evento dell’8.8.2012 (recte 18.7.2012, n.d.r.) e sulle
segnalazioni che egli aveva fatto al suo medico curante in merito ai disturbi
lamentati” (cfr. doc. XII).
1.6.   In data 8 febbraio 2016,
l’avv. RA 1 ha prodotto copia della cartella clinica del dr. __________, dalla
quale emerge che l’assicurato ha subito segnalato al proprio curante
l’insorgenza di disturbi alla spalla in seguito all’incidente del 18 luglio
2012 (cfr. doc. XIV + C1-9).
1.7.   Con osservazioni del 9
febbraio 2016, l’assicuratore LAINF convenuto ha rilevato di non reputare
necessaria l’audizione del dr. __________ in qualità di testimone, ritenuto che
“tra gli atti medici parte dell’incarto non vi sono spunti alcuni che possano
determinare, con il necessario grado della probabilità preponderante, un nesso
di causalità tra i disturbi lamentati dal ricorrente e l’incidente occorsogli”.
L’Istituto assicuratore si
è, inoltre, parimenti opposto alla richiesta di indire un pubblico
dibattimento, essendo pacifico l’insieme dei fatti giuridici e medici, motivo
per il quale “un pubblico dibattimento nulla di più offrirebbe rispetto a
quanto già agli atti, rispettivamente non fornirebbe alcun elemento in grado di
inficiare quanto sostenuto dall’Assicurazione e di corroborare le tesi del ricorrente”
(doc. XVI).
Queste considerazioni
dell’assicuratore LAINF sono state trasmesse all’assicurato (doc. XXI), per
conoscenza.
1.8.   Con presa di posizione del 16
febbraio 2016, il patrocinatore del ricorrente ha ribadito la propria
precedente richiesta di assunzione di nuove prove, la cui opportunità è dettata
dall’esigenza di stabilire che mai prima dell’evento infortunistico assicurato,
ma solo a seguito dello stesso, l’interessato sia stato in cura dal dr. __________
per problemi alla spalla (cfr. doc. XVIII).
Queste considerazioni del
ricorrente sono state trasmesse all’amministrazione (doc. XX), per conoscenza.
1.9.   Il 13 giugno 2016 si è tenuto
il pubblico dibattimento davanti al Presidente del TCA (doc. XXIII).
in diritto
In
ordine
2.1.   Con la propria impugnativa, RI
1 ha chiesto al TCA di indire un pubblico dibattimento (cfr. doc. XII e doc.
XVIII).
Il
Tribunale ha accolto la richiesta di pubblico dibattimento, che si è svolto
conformemente alle modalità definite dalla giurisprudenza, che il Presidente
del TCA ha illustrato all’inizio dell’udienza (cfr. doc. XXIII).
Al riguardo, l'art. 6 CEDU
prevede che ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un
termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale
costituito per legge, alfine della determinazione sia dei suoi diritti e dei
suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che
gli venga rivolta.
Secondo la giurisprudenza
del Tribunale federale, confermata in DTF 122 V 54s. consid. 3, la pubblicità
del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed ormai ancorata anche nella
Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere principalmente garantita
nella procedura di ricorso di prima istanza (cfr. DTF 136 I 279).
Confrontato con una
richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio
darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dall’art. 6 § 1
seconda frase CEDU, ossia quando la domanda è abusiva, quando appare chiaramente
che il ricorso è infondato, irricevibile o, al contrario, manifestamente
fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle questioni altamente
tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).
In una sentenza pubblicata in DTF 136 I 279,
consid.
3, il Tribunale federale ha però precisato che non è possibile rinunciare al
pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta sarebbe più
adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se l’oggetto del
litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici riguardanti
lo stato di salute e l’incapacità lavorativa di un assicurato in materia di
assicurazione per l’invalidità.
La pubblicità del
dibattimento implica il diritto per l’assicurato di perorare la propria causa
personalmente o per il tramite del proprio patrocinatore (cfr. STF 9C_607/2015
del 20 aprile 2016 consid. 2.2.; STF 8C_307/2013 del 6 marzo 2014 consid. 2.2.
e STF 2C_349/2012 del 18 marzo 2013 consid. 3.1. e referimento citato),
consentendogli di esporre il proprio punto di vista personale sulle risultanze
probatorie davanti a un tribunale indipendente (cfr. STF 2C_100/2011 del 10
giugno 2011 consid. 2).
Va,
per contro, ricordato che, secondo il Tribunale federale, l’art. 6 CEDU non
garantisce il diritto all’audizione dei testimoni proposti dall’assicurato e
nemmeno quello all
’interrogatorio delle parti
(cfr., in questo senso,
STF 8C_63/2015 del 20 maggio 2015, consid. 1.1 e 1.4; STF 8C_242/2014 del 27
maggio 2014, consid. 3 in SZS/RSAS 2014 apg. 455; STF 8C_307/2013 del 6 marzo
2014 consid. 2.2, 8C_743/2011 del 20 dicembre 2011 consid. 2.3.1 e SVR 2010 UV
Nr. 3 consid. 2; si veda pure la STF 8C_426/2014 del 23 aprile 2015 consid.
2.3).
Per dei casi
d’applicazione, cfr. STCA 35.2015.44 del 24 febbraio 2016; 35.2015.41 del 25
novembre 2015; 35.2014.61 del 18 giugno 2015.
Come ricordato dal
Tribunale federale nella sentenza 9C_607/2015 del 20 aprile 2016, la garanzia
costituzionale derivante dall’art. 29 cpv. 2 Cost fed. non conferisce invece
per principio il diritto di essere sentito oralmente (cfr. DTF 134 I 140
consid. 5.3 pag. 148).
Nel merito
2.2.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se l’assicuratore LAINF era legittimato a negare a
decorrere dal 1° maggio 2013 il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai
disturbi cervicali e alla spalla destra denunciati dal ricorrente, oppure no.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art.
19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto
alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un
miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta
Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano
un
ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in
considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Il
diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso
di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente
ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V
102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più
criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e
dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha
dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica:
gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata
banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a
tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é
stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale
da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115
V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c;
RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6.   In presenza di un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente
oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale
organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza
differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente
a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un
infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr.
DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.7.   Nella DTF 134 V 109, il
Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria
giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi
organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in
materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti
oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta
Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame
particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali
lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è
ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni
a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di
ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio
(consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze
relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di
causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i
criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il
nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che,
accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra
già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi
nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a
lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre
rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una
perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico
e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o la          particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica delle
lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli
esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti             intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione              degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata
al considerando
2.5.
(DTF
115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide
cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i
disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno
alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un
trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a
un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.8.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio ai casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio,
questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009
del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da
un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa
l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due
neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata
oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal
profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di
quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato
una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che
l’adeguatezza non era data.
In una
sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in
questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati
dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto
essere oggettivati nè neurologicamente nè mediante esami strumentali per
immagini.
Infine, nella DTF 138 V
248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito
che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica
oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere
ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto
avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.9
Dalle carte processuali
emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di negare, dal 1° maggio
2013, il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi alla spalla
destra e in sede cervicale accusati dall’interessato, sulla base delle
valutazioni eseguite su incarico dell’assicuratore LAINF da parte del dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha esaminato l’assicurato dopo che
quest’ultimo si era già sottoposto, su richiesta del proprio medico curante,
dr. __________, a due visite specialistiche, l’una di natura reumatologica
presso il dr. __________ (cfr. doc. C2 e C5-1) e, l’altra, di tipo neurologico
presso il dr. __________ (cfr. doc. C3).
Dal
profilo reumatologico, l’assicurato è stato, infatti, visitato dal dr. __________,
il quale, nel referto del 6 maggio 2013 indirizzato al neurologo dr. __________,
dopo avere indicato che all’età di 12 anni l’assicurato ha riferito di avere
iniziato a lamentare dolori alto-dorsali accertati “presso l’Ospedale
universitario di __________ dove si parlava di nervo strappato”, ha ritenuto
opportuno sottoporre l’interessato ad una risonanza magnetica della colonna
cervicale e del rachide dorsale, aggiungendo che tenendo conto “della
persistenza dei sintomi da oramai quasi un anno, delle antecedenze riferite,
ritengo utile che il paziente venga visto anche da un neurologo” (doc. C5-1).
Dall’esame
MRI cervicale-toracale del 13 maggio 2013 effettuato, su richiesta del dr. __________,
presso il Servizio di radiologia della Clinica __________, emerge che il dr. __________,
dopo avere riportato le “indicazioni: evento traumatico nell’estate del 2012.
Cervico-brachialgia destra, compressione meccanica di C7 a destra? Ernie
discali, artrosi costo-vertebrale, alterazioni post-traumatiche?” e avere
descritto quanto emerge dall’esame del rachide cervicale, rispettivamente del
rachide dorsale, ha tratto le seguenti conclusioni:
"
(…)
Conclusioni:
1.
Segni di
cervico-artrosi con disidratazione dei dischi intersomatici e osteofitosi dei
corpi vertebrali.
2.
I livelli più
critici appaiono in corrispondenza del tratto C3-C5 con distensione del
legamento longitudinale posteriore e riduzione in ampiezza dei forami come
descritto in assenza di univoche compressioni radicolari.
3.
Non alterazioni
edemigene a carico dei metameri dorsali.
4.
Protrusione
discale a livello del tratto D10-D11 che impronta il sacco durale.”
(Doc.
C4)
Nel
referto del 22 giugno 2013 indirizzato dal dr. __________, il dr. __________,
dopo avere indicato, in anamnesi, che l’assicurato ha subito, prima
dell’infortunio in questione, altri due eventi traumatici (segnatamente, nel
1981, dopo aver fatto una capriola, vi è stata l’insorgenza di dolori dorsali
alti con conseguente associata instabilità della scapola, rimasta tale negli
anni a seguire; 18 anni fa, poi, l’interessato è stato vittima di un incidente
– tamponamento a catena – riportando un colpo di frusta e frattura nasale, con
successivo recupero abbastanza veloce), ha indicato che dall’esame del rachide
cervico-dorsale sono risultate “diffuse alterazioni degenerative del rachide
cervicale, con disidratazione dei dischi intersomatici e osteofitosi dei corpi
vertebrali critici a livello C3-C5, con distensione del legamento longitudinale
posteriore e riduzione dei forami, senza indizi chiari di compressione
radicolari; midollo cervico-dorsale s.p.”.
Sulla
base dell’esame neurologico e delle risultanze della RM del rachide
cercico-dorsale, il dr. __________ ha quindi posto la seguente valutazione:
"
Valutazione
e attitudine
Questo paziente 43enne presenta in anamnesi
principalmente tre eventi traumatici, un incidente banale correlato ad un’ev.
neuropatia del nervo toracico lungo, una possibile distorsione cervicale ed un
recente trauma cervico-dorsale in agosto 2012.
All’esame clinico presenta alterazioni
degenerative del rachide, con principalmente una scoliosi cervico-dorsale, una
limitata motilità cervicale e lombare, un’asimmetria di postura dei cingoli ed
una sintomatologia algica a prevalenza cervicale alta destra a verosimile
origine pseudo-radicolare, ev. discogena.
Non vi sono indizi a sospetto di una
conclamata mielo-radicolopatia o neuropatia in fase acuta o sub acuta.
Si impone un ricondizionamento muscolare,
della ginnastica di tonificazione e stabilizzazione del rachide, al fine di
evitare un’ulteriore progressione dei disturbi statici della colonna.”
(Doc. 32, sottolineatura della redattrice)
Nel referto del 22 luglio
2013 all’attenzione del medico curante, dr. __________, il dr. __________, posta
la diagnosi di “sindrome cervicotoracospondilogena cronica a destra in:
disfunzione segmentale D7/D8 a destra; importanti disturbi statici del rachide
(ipercifosi della dorsale con protrazione del capo, iperlordosi lombare,
scoliosi sinistroconvessa dorsale, scompensata); decondizionamento e sbilancio
muscolare; minime alterazioni degenerative al rachide cervicale e dorsale”, ha
concordato con il collega neurologo a proposito della necessità di avviare una
ginnastica di riequilibrio e rinforzo muscolare (cfr. doc. C2).
Chiamato
dall’assicuratore LAINF a valutare il caso dell’assicurato, con referto del 20
agosto 2014, il dr. __________ ha ritenuto solo tutt’al più possibile l’esistenza
di un rapporto di causalità tra i dolori risentiti dall’interessato alla spalla
destra e in sede cervicale e l’evento del 18 luglio 2012, rilevando quanto
segue:
"
(…)
Per quanto attiene l’aspetto specifico
della causalità, gli esami clinici specialistici reumatologici e neurologici,
così come gli esami neuro-radiologici del rachide cervicale e toracale, non
hanno permesso di riscontrare nessuna alterazione strutturale acquisita potenzialmente
riconducibile all’evento del 18.7.2012. Nella prescrizione di fisioterapia
datata 7.8.2012 il dr. __________ aveva posto la diagnosi di uno strappo
muscolare in corrispondenza della regione mediale della scapola, senza tuttavia
richiedere nessuna documentazione / conferma iconografica.
Allo stato attuale, anche dopo valutazione
sulla situazione in ottica ortopedica (oltre alle pregresse valutazioni
specialistiche reumatologiche e neurologiche), con riferimento agli elementi a
disposizione, ritengo tutt’al più possibile un eventuale nesso causale naturale
con l’evento del 18.7.2012.
Per dissipare ogni dubbio, mi permetto
tuttavia di richiedere ancora l’attuazione di una risonanza magnetica della
regione scapolare destra alla ricerca di eventuali alterazioni strutturali
acquisite di potenziale origine traumatica riconducibile all’evento del
18.7.2012, tenendo tuttavia in conto l’esistenza di uno stato pregresso.”
(Doc. 28 pag. 5, sottolineatura della
redattrice)
Conformemente
a quanto richiesto dal dr. __________, in data 2 settembre 2014 si è quindi
svolto presso l’__________ __________ di __________ l’ulteriore esame di
risonanza magnetica della spalla destra e della colonna toracale (cfr. doc.
27).
Nel
relativo referto del 2 settembre 2014, il dr. __________ ha posto la seguente
valutazione:
"
(…)
Untersuchungen
MRI Schulter rechts / MRI BWS
Klinische Angaben
Thorakales Schmerzsyndrom
im Bereich des rechten Schulterblattes und auf Höhe TH5. Status nach
Verhebetrauma 2012. In der Kindheit bekannte Läsion des Nervus thoracicus
longus rechts.
Fragestellung
Strukturelle Läsionen
(ossäre/muskuläre/Gelenkfaschetten)? Scapuläre Veränderungen/parascapuläre
Veränderungen rechts. Wirbelsäulenveränderungen in Höhe TH5?
Befund
Schulter/Hemithorax
rechts
:
Kräftige
Rotatorenmanschetten-Muskulatur ohne fettige Degeneration. Geringe Degeneration
des AC-Gelenkes. Keine Arthrose. Keine Arthrose glenohumeral. Kein
Gelenkserguss. Keine Bursitis subacromialis/subdeltoidea. Die
Rotatorenmanschetten-Sehnen (Subscapularissehne, Supraspinatussehne,
Infraspinatussehne und Teres minor-Sehne) sind intakt, soweit bei grossem field
of view beurteilbar.
Regelrechte Signalgebung
der erfassten Knochen, insbesondere des abgebildeten Rippenthorax, der Scapula,
der Klavicula lateral sowie des Humerus proximal. Kein Gelengserguss. Normaler
Musculus serratus anterior ohne relevante fettige Degeneration. Keine
Raumforderung im Untersuchungsgebiet nachweisbar. Kein Denervationsödem der
abgebildeten Muskulatur oder sonstige anhaltspunkte für eine frische
Nervenläsion. Keine Lymphadenopathie. Kein Malignomanhalt.
Befund
BWS
:
Regelrechte Signalgebung
des Myelon. Keine Myelopathie. Leichtgradige Keilwirbelkörper- und
Fischwirbelkörperformen von TH2, TH3, TH4; TH5, TH10, TH11 und TH12.
Schmorlische Knoten der Deckplatten von TH8 und TH10. Teils fettige Deckplattenveränderungen.
Keine ödematöse Knochenmarksveränderungen, somit keine Anhaltspunkte für eine
frische Wirbelkörpersinterung. Altersentsprechend normale Abbildung der
Costotransversal- und Costovertebralgelenke. Keine Spinalkanalstenose. Keine
Neurokompression.
Leichtgradige
Bandscheibendegeneration TH11/TH12 mit geringgradiger
Bandscheibenhöhenminderung.
Nebenbefund
In T2w hyperintense
lobulierten Läsion von 1,4 cm Transversaldurchmesser im Lebersegment VI, am
ehesten einem Leberhämangiom entsprechend.
Beurteilung
Multiple diskrete
Fischwirbelkörper- und Keilwirbelkörperformen, möglicherweise alten Frakturen
entsprechend. Keine akute/subakute Wirbelkörperfraktur. Keine
Spinalkanalstenose. Keine Neurokompression.
Normale Morphologie des
Musculus serratus anterior ohne relevante fettige Degeneration. Keine
Residuen einer Nervus thoracicus longus-Läsion erkennbar. Eine akute oder
subakute Nervendenervation liegt keine vor. Keine Raumforderung. Kein
Malignomanhalt.
Kein korrelat für die
Schemerzen des Patienten in Höhe TH5.”
(Doc. 27, sottolineatura della redattrice)
Gli
esiti di tale esame sono stati valutati dal dr. __________, il quale, con
rapporto medico del 28 ottobre 2014, ha ribadito la propria precedente
valutazione, ritenendo solo tutt’al più possibile l’esistenza di un nesso
causale tra i disturbi risentiti dall’interessato in corrispondenza della
regione della scapola destra e l’infortunio del 18 luglio 2012, per i seguenti motivi:
"
Per quanto
attiene al decorso degli eventi, agli aspetti anamnestici, al quadro clinico,
faccio riferimento al rapporto medico del 20 agosto 2014.
In questo contesto veniva prevista ancora
l’esecuzione di uno studio mirato di risonanza magnetica della regione
scapolare destra alla ricerca di alterazioni strutturali acquisite
riconducibili all’evento del 18 luglio 2012, suscettibili di correlare con i
disturbi residuali risentiti/riferiti dal signor RI 1.
Disturbi tuttora focalizzati all’altezza di
circa Th5, con sensazione di “non normalità”, accentuati sotto sforzo, quando
più intensi con estensione verso craniale, rispettivamente al cinto scapolare.
Gli studi di risonanza magnetica della
colonna toracale e della spalla destra effettuati in data 2 settembre 2014
presso la Clinica Universitaria __________ a __________, non hanno messo
in evidenza nessuna lesione strutturale suscettibile di correlare con il quadro
algico focalizzato all’altezza del segmento Th5.
Presenza per contro di deformazioni di
numerosi corpi vertebrali alto-toracali, rispettivamente basso-toracali
(rapporto dr. __________).
Valutazione
Il carattere dei disturbi risentiti/riferiti dal
signor RI 1 rispecchia una natura/origine prevalentemente muscolare.
In presenza di disfunzioni precedenti (nozione di
instabilità della scapola destra) l’evento del 18 luglio 2012 potrebbe potenzialmente/teoricamente
aver condotto a una lesione muscolare nella regione mediale della scapola
destra, così come riportato dal dr. Ramsauer nella prescrizione di
fisioterapia del 7 agosto 2012.
Le investigazioni diagnostiche approfondite
radiologiche e neuro-radiologiche effettuate nel decorso, anche in sede
universitaria, non hanno tuttavia permesso di documentare nessuna alterazione
strutturale focale potenzialmente riconducibile all’evento in parola suscettibile
di correlare con i disturbi tuttora accusati/risentiti/riferiti dal signor RI 1
.
Vedi in particolare il referto del dr. __________ del
2 settembre 2014.
Indipendentemente dal fatto che la dinamica
dell’evento del 18 luglio 2012 soddisfi o meno i presupposti richiesti per il
riconoscimento amministrativo-giuridico di un evento infortunistico, gli
approfondimenti diagnostici effettuati nel decorso non permettono neppure di
documentare nessuna lesione corporale parificabile a postumo di infortunio
secondo articolo 9 cpv. 2, potenzialmente suscettibile di correlare con i
disturbi riferiti dal signor RI 1.
In considerazione di quanto precede, viene confermata
l’esistenza di un nesso di causalità tutt’al più possibile tra l’evento del 18
luglio 2012 e i disturbi tuttora riferiti dal signor RI 1 in corrispondenza
della regione della scapola destra.” (Doc. 26, sottolineatura della redattrice)
L’assicurato
ha contestato questa valutazione dello specialista consultato dall’assicuratore
LAINF, posta a fondamento della decisione del 31 ottobre 2014, trasmettendo un
referto peritale di parte redatto in data 16 marzo 2015 dai dr. __________,
spec. FMH in neurochirurgia e dal PD dr. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore e specialista in chirurgia
spinale del centro specialistico __________ della Clinica __________ di __________
(doc. 25).
I suddetti specialisti, dopo avere riassunto la documentazione
medica agli atti, avere indicato anamnesi e esami strumentali eseguiti e avere ripreso
quanto avvenuto a partire dal momento dell’infortunio del 18 luglio 2012, hanno
posto la diagnosi di “Paravertebrale Schmerzen im Bereich des medialen
Skapularandes rechtsseitig unklarer Genese”.
Essi hanno ritenuto che l’evento del 18 luglio 2012 potrebbe avere
comportato una ritraumatizzazione della zona scapolare, già affetta da una
preesistente instabilità risalente ad un trauma accaduto quando l’interessato
aveva 12 anni - allorquando, dopo una capriola, egli avrebbe subito una
probabile lesione del nervo toracico lungo, comportante una lieve instabilità
della scapola destra - e rimasta asintomatica fino al giorno dell’infortunio
del 18 luglio 2012.
Di conseguenza, a loro avviso, vi sarebbe, almeno parzialmente, un
nesso causale tra i disturbi risentiti dall’assicurato e l’evento
infortunistico del 18 luglio 2012.
Gli specialisti del centro “__________” di __________ hanno,
infatti, in particolare, osservato che:
"
(…)
5. Beurteilung
Beim vorliegenden Ereignis geht um die Klärung
der Frage, ob ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 18.07.2012 und
den seither bestehenden Beschwerden im Bereich des Schulterblatts rechtsseitig besteht.
Anamnestisch wurde angegeben, dass im Alter von
12 Jahren der
Geschädigte ein ,,Purzelbaum" durchgeführt hätte
und anschliessend Schmerzen im Bereich der rechten Skapula gehabt habe. Diesbezüglich
wurde damals im __________ __________ abgeklärt und es wurde der Verdacht auf
eine Läsion des Nervus thoracicus longus gestellt.
Anschliessend sei der Geschädigte jedoch diesbezüglich
beschwerdefrei gewesen, insbesondere seien die aktuell vorhandenen Schmerzen
nie aufgetreten.
Am 18.07.2012 kam es zu oben erwähntem
Ereignis mit den erwähnten Beschwerden, welche bis dato anhalten. Bereits von
Herrn Dr. __________
wurde im Bericht vom 20.08.2014
erwähnt, dass es sich wahrscheinlich um eine vorbestehende leichte Instabilität
der Skapula nach dem Trauma mit 12 Jahren handeln könnte. Dies wurde ebenfalls
im Bericht
der neurologischen Untersuchung von Dr. __________
vom 22.06.2013
festgehalten.
Tatsache ist, dass die Schmerzsymptomatik vor dem
Unfall nicht vorhanden war und unmittelbar nach dem Sturz am 18.07.2012
auftrat. Es ist durchaus denkbar, dass aufgrund der dekonditionierten Rumpf-
bzw. Schultergürtelmuskulatur bei vorbestehender leichter Instabilität der Skapula
seit dem Alter von 12 Jahren, welche jedoch bis zum 18.07.2012 asymptomatisch
war und dem Geschädigten unbemerkt geblieben ist, es bei der heftigen Bewegung
zu einer Re-Traumatisierung der muskulären und ligamentären Strukturen kam und
seither, nicht zuletzt aufgrund der Persistenz der muskulären Dysbalancen, es
zu rezidivierenden Schmerzen im Bereich des medialen Skapularandes bzw.
paravertebral auf ca. Höhe BWK5 gekommen ist. Somit würde mindestens partiell
ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Sturzereignis und der Beschwerdesymptomatik
bestehen. Da nicht unmittelbar nach dem Sturz eine Àbklärung mittels
Bildgebung, Insbesondere mittels MRI, durchgeführt worden ist, kann dies nicht
eindeutig bewiesen werden.
3. Wie ist der klinische Verlauf seit dem
Ereignis vom 18.07.2012 bis heute?
Die Beschwerden sind nahezu seit 2012 unverändert
geblieben. Trotz den schmerzbedingten Einschränkungen hat der Geschädigte
sowohl während seiner beruflichen Tätigkeit wie auch im Privatleben versucht
sich damit zu arrangieren. Klinisch-neurologisch lassen sich keine fokalen
Defizite eruieren. Es besteht jedoch eine deutliche Hyperalgesie paravertebral,
medial der Skapula rechtsseitig. Zudem eine deutliche Hypotrophie der
Muskulatur der Schulter rechtsseitig wie auch im Bereich des Schulterblatts
rechtsseitig.
4. Besteht ein Kausalzusammenhang zwischen dem
Zustand des
Patienten und dem Ereignis vom 18.07.2012?
Beim Patienten bestand eine Vorgeschichte mit
Verdacht auf Läsion des Nervus thoracicus longus rechtsseitig im Alter von 12
Jahren und seither der Verdacht auf eine Instabilität der Skapula, welche den
Geschädigten jedoch bisher in keiner Art und Weise bemerkt hat oder dadurch
eingeschränkt war und auch keine Schmerzsymptomatik verursacht hat.
Es ist jedoch anzunehmen, dass aufgrund des
Fallmechanismus mit
abrupter Bewegung es zu einer Re-Traumatisierung
der etwas
hypotrophen Muskulatur im Bereich des
Schultergürtels rechtsseitig
gekommen ist und dadurch die Schmerzsymptomatik,
welche seither die besteht, ausgelöst wurde.
5. Besteht ein direkter Kausalzusammenhang oder
ist es Wahrscheinlich mit dem Ereignis vom 18.07.2012?
Es ist denkbar, dass der Unfallmechanismus zu
einer Re-Traumatisierung geführt hat, insbesondere da vor dem Unfall keinerlei
beschwerden bestanden haben.
6. Ist die Situation stabil?
Bis auf die erwähnten Befunde mit Hyperalgesie
auf Druck und muskulären Dysbalancen finden sich keine pathologischen Befunde,
weder klinisch noch MR-graphisch, als Korrelat
für die angegebenen Beschwerden. Die Situation könnte durch ein weiteres
gezieltes Aufbautraining der Muskulatur eventuell etwas verbessert werden.
Gegebenenfalls könnten auch Infiltrationen in
loco dolenti eine
Besserung der Beschwerden erbringen.
7. Sind Sie mit der Beurteilung von Herr Dr. __________
einverstanden?
Die Anamnese und Untersuchung bzw. Diagnostik
durch Herrn Dr.
__________ wurde lege artis durchgeführt. Ob ein
direkter kausaler
Zusammenhang mit dem Ereignis vom 18.07.2012 für
die Beschwerden ursächlich verantwortlich ist, kann nicht mit definitiver
Sicherheit angegeben werden. Zu bedenken ist jedoch, dass die Beschwerden vor dem
Ereignis nicht bestanden haben und erst unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten
sind. Somit ist mit grosser Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der
Unfallmechanismus mit der abrupten Bewegung und dem Sturz ins seichte Wasser zu
einer Re-Traumatisierung im Bereich der Skapula rechtsseitig bei anamnestischer
Läsion des Nervus  thoracicus longus im Alter von 12 Jahren geführt hat und die
etwas muskulär labile Situation zum Dekompensieren gebracht hat.”
(Doc.
25)
A
fronte del referto peritale prodotto dall’assicurato, l’assicuratore LAINF
convenuto ha interpellato il proprio medico fiduciario, dr. __________,
Praktischer Artz FMH, il quale ha confermato il pieno valore probante delle conclusioni
alle quali è giunto il dr. __________, mettendo in evidenza come la valutazione
dell’esistenza, secondo probabilità preponderante, di un rapporto di causalità naturale
fornita dagli specialisti del centro __________, secondo il principio post hoc
ergo propter hoc, non sia rispettosa dei principi giurisprudenziali esistenti
in materia.
Nella
presa di posizione del 15 maggio 2015, il dr. __________ ha, infatti, rilevato
che:
"
(…)
Ihre Fragen:
1. Sind die Schlussfolgerungen aus dem Gutachten
der __________ mit Blick auf die Gutachten von Dr. __________ schlüssig und
nachvollziehbar? Ergeben sich aus dem Gutachten der __________ Zweifel an der
Beurteilung von Dr. __________?
MEINE STELLUNGNAHME ZUM GUTACHTEN DER __________:
Das Gutachten erfüllt bezüglich der
Aktenzusammenfassung und auch bezüglich der Untersuchungen die
Qualitätskriterien nach BGE 125V 352 Erwägungen 3a.
Bezüglich der Kausalitätsbeurteilung ist die Schlussfolgerung
im Gutachten nicht nachvollziehbar und überzeugend. Die Tatsache, dass der
Versicherte bis zum angeschuldeten Ereignis offenbar beschwerdefrei gewesen war
und nun Ober Beschwerden in der rechten Schulter berichtet
(Kausalitätsbeurteilung Post hoc propter hoc), erfüllt die Bedingungen einer
überwiegend wahrscheinlichen Kausalität nicht. Voraussetzung für die Bejahung
der Unfallkausalität ist eine klare objektivierbare strukturelle
Unfallschädigung oder dann ein klar objektivierbarer klinischer Befund, welcher
mit den angegebenen Beschwerden stimmig ist.
Wenn man die Aktenlage berücksichtigt, konnten
keine Kollegen einen eigentlichen klinischen Befund feststellen. Schon in der
ersten Konsultation konnte lediglich eine Muskelzerrung festgestellt oder
erwähnt werden. In den späteren ärztlichen Abklärungen waren die Beschwerden
deshalb klinisch strukturell nicht erklärbar. Das trifft sowohl aus neurologischer
Sicht, aus rheumatologischer Sicht sowie aus orthopädischer Sicht zu.
In der Bildgebung sowohl der HWS wie auch der
BWS wie auch der rechten Schulter konnten keine überzeugende pathologische
Befunde festgestellt werden, insbesondere aber keine Befunde, welche als
posttraumatisch bezeichnet wurden
.
Unter diesen Umständen erfüllt das Gutachten der __________
nicht die Qualitätskriterien nach BGE 125V 352, weil die Schlussfolgerungen
nicht nachvollziehbar sind und die Unfallkausalität nicht aufgrund einer
Unfallpathologie beurteilt wurde. Die Beurteilung der Kausalität nach dem
Motto post hoc propter hoc erfüllt das Kriterium, wie im
Unfallversicherungsgesetzt gefordert, nicht das Kriterium eines überwiegend wahrscheinlichen
Zusammenhanges der subiektiven Beschwerden mit dem Ereignis von 2012.
Unter diesen Umständen können aus versicherungsärztlicher
Sicht keine Einwände bezüglich der Terminierung der Unfallfolgen durch die
Helvetia (früher Nationale Suisse) gemacht werden.
SCHLUSSFOLGERUNGEN:
Somit ist das Gutachten Dr. __________ nach BGE
125 V 352 schlüssig und nachvollziehbar.
Dr. __________ hat die Anamnese aufgelistet, hat
einen ausführlichen orthopädischen Untersuch durgeführt, die Bildgebung berücksichtigt,
eine neue Bildgebung für die Schulter veranlasst und kommt klar und überzeugend
zum Schluss, dass eine strukturell organische Verursachung der subjektiven
Beschwenden nicht nachgewiesen werden konnte.
Das Privatgutachten __________ ist bezüglich der
Schlussfolgerungen aus versicherungsärztlicher Sicht nicht nachvollziehbar und
ist deshalb aus versicherungsärztlicher
Sicht für die Beurteilung der Unfallkausalität
nicht verwertbar resp. Die Schlussfolgerungen sind nicht nachvollziehbar.
2. Stehen die Behandlungen der rechten Schulter über
Mai 2013 hinaus in einem überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zum
Ereignis vom 18.07.2012?
Antwort:
Unter Berücksichtigung der vorgelegten Akten ist
die Terminierung der reinen Unfallfolgen per Mai 2013 nachvollziehbar und überzeugend.
3. Rückfallkausalität?
Antwort:
Unter Berücksichtigung des primären Unfallereignisses
(relativ harmloses Unfallereignis), unter Berücksichtigung des Befundes beim
erstbehandelnden Arzt, unter Berücksichtigung der späteren Bildgebung der HWS
wie auch der BWS sowie der Schulter und den
entsprechenden fachärztlichen Feststellungen,
kann die Rückfallkausalität nicht bejaht werden, weil eine unfallbedingte
Strukturverletzung im Bereich des Achsenorganes wie auch im Bereich der rechten
Schulter nicht nachgewiesen werden konnte.”
(Doc. 23)
In
sede ricorsuale, il ricorrente ha ancora una volta contestato le conclusioni dell’amministrazione,
ribadendo le obiezioni già sollevate in sede di opposizione sulla base del
parere espresso dagli specialisti da lui privatamente consultati del centro __________,
senza tuttavia produrre nuova documentazione medico specialistica in grado di
mettere in discussione la valutazione peritale del dr. __________.
2.10.   In occasione del pubblico
dibattimento tenutosi in data 13 giugno 2016, il patrocinatore dell’assicurato
ha sottolineato che, contrariamente a quanto sostenuto da CO 1, il signor RI 1
ha immediatamente comunicato sia al medico curante, sia al datore di lavoro,
sia all’assicuratore stesso che lui soffriva di dolori alla spalla destra,
precisando di avere immediatamente dopo l’evento del 18 luglio 2012 cercato di
curarsi “da solo con pomate”, mentre successivamente “il medico ha prescritto
un ciclo di fisioterapia, già nel settembre 2012” (cfr. doc. XXIII).
Rispondendo, poi, ad
un’esplicita domanda postagli dal Presidente del TCA volta a chiarire “se ha
qualche cosa da dire sulle altre prove contenute nell’incarto”, l’avv. RI 1 ha
risposto “di no”, sottolineando che “ci teneva a fornire delle indicazioni su
questa fase iniziale” e aggiungendo che “dal 1982 al 2012 il sig. RI 1 non ha
mai avuto problemi alla spalla” (cfr. doc. XXIII).
Il patrocinatore dell’assicuratore LAINF convenuto, dal canto suo,
ha confermato il contenuto della risposta di causa e delle prese di posizione
successive, aggiungendo che “quanto emerso oggi non fa che confermare il
procedimento logico adottato dal ricorrente e cioè il principio “post hoc ergo
propter hoc”. Riconferma che non è stata oggettivata nessuna lesione.
Infine precisa che dagli atti medici che la fisioterapia è stata
prescritta già nel mese di agosto 2012, in relazione a quanto oggettivato alla
scapola e alla caviglia” (cfr. doc. XXIII).
2.11.   A titolo
preliminare, questo Tribunale rileva che la questione più volte messa in
rilievo dal patrocinatore del ricorrente nei propri scritti e ribadita in
occasione del pubblico dibattimento del 13 giugno 2016 - ossia il fatto che
l’interessato abbia immediatamente dopo l’infortunio del 18 luglio 2012
risentito dei dolori alla spalla e informato di ciò sia il proprio medico
curante, che l’assicuratore convenuto (cfr. doc. XXIII) – non è tale da rimettere
in discussione la decisione su opposizione qui impugnata, visto che, come verrà
meglio spiegato qui di seguito, l’amministrazione ha accuratamente investigato
i disturbi fatti valere dall’interessato proprio a livello scapolare,
attraverso esami
clinici specialistici reumatologici e neurologici e
mirate e approfondite investigazioni diagnostiche radiologiche e
neuro-radiologiche, anche a livello universitario.
Per il
resto, l’avv. RA 1 ha affermato, durante il pubblico dibattimento del 13 giugno
2016 in risposta
ad un’esplicita domanda postagli dal Presidente del
TCA,
di non avere nulla da dire sulle altre prove contenute
nell’incarto (cfr. doc. XXIII).
Chiamato
così a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che nella concreta evenienza, d
alla
documentazione medica agli atti riassunta al precedente considerando 2.9., risulta
che la sintomatologia risentita dall’assicurato alla spalla destra e in sede
cervicale non ha trovato una sufficiente correlazione sul piano oggettivo.
RI 1 è stato, infatti,
sottoposto a ripetute ed approfondite indagini cliniche e strumentali
, le quali non hanno tuttavia permesso di
dimostrare l’esistenza
di un danno infortunistico
oggettivabile
che correli a sufficienza con i
disturbi da lui denunciati alla spalla destra e in sede cervicale.
In tale
contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche
oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o
di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo
senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF
ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla
digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide
cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato
organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010
consid. 3.2).
In una sentenza U 85/07 del 6 dicembre 2007, il Tribunale federale
è giunto alla medesima conclusione anche con riferimento agli squilibri
muscolari (osservando, al consid.
4.1 in fine, che “(…) wobei
es sich bei der muskulären Dysbalance um eine Beeinträchtigung handle, welche
nicht mit einer nachgewiesenen strukturellen organischen Veränderung erklärt
werden könne”).
Nel caso di specie,
gli esami strumentali effettuati non hanno permesso di oggettivare l’esistenza
di lesioni traumatiche.
Nel
proprio apprezzamento medico del 20 agosto 2014, il dr. __________ ha, infatti,
espressamente indicato che gli esami clinici specialistici reumatologici e
neurologici, così come gli esami neuro-radiologici del rachide cervicale e
toracale, non hanno permesso di riscontrare alcuna alterazione strutturale
acquisita potenzialmente riconducibile all’evento infortunistico del 18 luglio
2012, ma solo alterazioni degenerative segmentali medio-cervicali e basso-toracali
(cfr. doc. 28).
Neppure l’esame mirato di
risonanza magnetica “MRI Schulter rechts / MRI BWS” nella regione scapolare
destra del 2 settembre 2014 - ritenuto indispensabile e decisivo (“per
dissipare ogni dubbio”) dallo stesso dr. __________ visto che essendo “in
presenza di disfunzioni precedenti (nozione di instabilità della scapola
destra) l’evento del 18 luglio 2012 potrebbe potenzialmente/teoricamente
aver condotto ad una lesione muscolare nella regione mediale della scapola
destra, così come ripotato dal dr. __________ nella prescrizione di
fisioterapia del 7 agosto 2012” (cfr. doc. 28 pag. 5, sottolineature della
redattrice) - è stato in grado di oggettivare alcunché, né a livello TH5 -
ossia laddove il dr. __________ ha individuato una “dolenzia palpatoria
circoscritta medio-alta toracale, circa Th5 a destra” - né nella regione
mediale della scapola destra.
Nel referto dell’esame di
risonanza magnetica “MRI Schulter rechts / MRI BWS” del 2 settembre 2014
svolto, su richiesta del dr. __________, il dr. __________ dell’Uniklinik __________
ha, infatti, espressamente indicato che non vi è “Kein korrelat für die
Schemerzen des Patienten in Höhe TH5”, come pure che non vi sono “Keine
Residuen einer Nervus thoracicus longus-Läsion erkennbar”  (cfr. doc. 27
riprodotto per esteso al consid. 2.9., sottolineature della redattrice).
Va,
inoltre, ancora evidenziato che i dolori risentiti dall’interessato alla spalla
destra e in zona cervicale non sono stati oggettivati neppure dal lato
reumatologico e neurologico, come emerge dalle visite specialistiche eseguite
dal dr. __________ (cfr. doc. C2 e C5) e dal dr. __________ (doc. C3).
In
particolare, il dr. __________ ha espressamente escluso la presenza di una
“conclamata mielo-radicolopatia o neuropatia in fase acuta o sub acuta” (doc.
C3).
Appaiono
pertanto ininfluenti le critiche del patrocinatore del ricorrente in merito al
valore probante – a suo avviso nullo – delle considerazioni del dr. __________,
essendo quest’ultimo unicamente specialista in ortopedia e non anche in reumatologia
e neurologia (cfr. doc. I).
A
tale riguardo, va, comunque, segnalato che, in una sentenza 9C_965/2008 del 23
dicembre 2009, il Tribunale federale ha precisato che i confini dell’area di
competenza del neurologo, dell’ortopedico e del reumatologo non sono
assolutamente netti e, in generale, dipendono dal tipo di affezioni studiate e
dalla terapia praticata. Trattandosi di una problematica relativa ad un’ernia
discale, essa non necessariamente è di sola competenza del neurologo, ma può
anche essere di
pertinenza ortopedica
. Sul tema, si veda pure la STF
9C_753/2015 del 20 aprile 2016 consid. 3.3, in cui l’Alta Corte ha stabilito
che il perito gode di un ampio margine d’apprezzamento nel scegliere quali
accertamenti specialistici eseguire.
Il
TCA evidenzia, inoltre, che neppure gli specialisti del centro __________,
privatamente consultati dall’assicurato, sono stati in grado di oggettivare i
disturbi risentiti dall’interessato.
Nonostante
l’esame effettuato - definito dal patrocinatore del ricorrente come puntiglioso
e comprendente “una chiara e completa anamnesi clinica, personale e sociale”
(cfr. doc. I) - gli specialisti di __________ non hanno, infatti, saputo
indicare con precisione quale sia l’origine dei disturbi risentiti
dall’interessato, ponendo, quale diagnosi, quella di “Paravertebrale Schmerzen
im Bereich des medialen Skapularandes rechtsseitig unklarer Genese” (cfr. doc.
25, pag. 19).
Inoltre e soprattutto, va sottolineato che gli stessi specialisti
del centro in questione hanno espressamente rilevato l’assenza di reperti
patologici clinici o strumentali che correlino con i disturbi dell’interessato,
riscontrando unicamente la presenza di una iperalgesia alla digitopressione e
di disequilibri muscolari (cfr. doc. 25, risposta 6 a pag. 21, in cui si legge:
“Bis auf die erwähnten Befunde mit Hyperalgesie auf Druck und muskulären
Dysbalancen finden sich keine pathologischen Befunde, weder klinisch noch
MR-graphisch, als Korrelat für die angegebenen Beschwerden”).
A quest’ultimo riguardo, il TCA sottolinea che, ai sensi della
giurisprudenza sopra ricordata, né l’iperalgesia alla digitopressione (cfr. SVR
4-5/2009 UV 18, p. 69ss.; STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2), né
gli squilibri muscolari (cfr. U 85/07 del 6 dicembre 2007) possono essere
qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi.
Quanto, poi, alla
possibilità, cui hanno fatto cenno gli specialisti del centro __________ di __________
(cfr. doc. 25 risposta 7), che l’assicurato abbia subito una ritraumatizzazione
della zona scapolare, già interessata da una pregressa instabilità risalente al
trauma subito all’età di 12 anni - in occasione del quale l’interessato avrebbe
riportato una probabile lesione del nervo toracico lungo con lieve instabilità
della scapola destra - questo Tribunale sottolinea che, al di là di quanto
addotto nella perizia di parte, resta il fatto che, tutti gli approfonditi
esami strumentali messi in atto a quello specifico livello non hanno permesso
di oggettivare alcun tipo di lesione. Al contrario, va evidenziato che, come
ricordato sopra, l’esame di risonanza magnetica della spalla destra e della
colonna toracale svolto, su richiesta del dr. __________, presso l’Uniklinik __________
in data 2 settembre 2014 ha, tra le altre cose, dimostrato che non vi sono
“keine Residuen einer Nervus thoracicus longus-Läsion erkennbar” (cfr. doc. 27)
Alla luce delle
argomentazioni addotte e sopra descritte, questo Tribunale non può concordare
con l’avv. RA 1 allorquando afferma che il fatto che il dr. __________ abbia
concluso per l’esistenza di un nesso causale tutt’al più possibile tra
l’infortunio e i disturbi ancora risentiti dall’interessato “è unicamente
dovuto al fatto che il medico in questione non abbia proceduto ad una analisi
puntigliosa come quella eseguita invece dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________”
(cfr. doc. I).
Al
contrario, questo Tribunale sottolinea che, come già illustrato in precedenza
(cfr. considerando 2.9.), il modo di agire del dr. __________ sia stato
estremamente puntiglioso, tanto da ordinare pure, “per dissipare ogni dubbio”
(cfr. doc. 28), uno studio mirato di risonanza magnetica nella regione
scapolare destra alla ricerca di alterazioni strutturali acquisite riconducibili
all’evento del 18 luglio 2012, suscettibili di correlare con i disturbi
presentati dall’interessato. L’esito, negativo, delle investigazioni
diagnostiche approfondite radiologiche e neuro-radiologiche effettuate nel
decorso, anche in sede universitaria, ha, quindi, giustamente portato il dr. __________
a concludere, nell’apprezzamento medico del 28 ottobre 2014, per l’assenza di
lesioni traumatiche oggettivabili in grado di spiegare i disturbi ancora
risentiti dall’interessato (cfr. doc. 26).
Infine, fermo restando
l’assenza di lesioni post-traumatiche oggettivabili, questo Tribunale rileva
quanto segue a proposito della più volte addotta (dapprima personalmente nei
propri scritti da parte dell’assicurato e, poi, dall’avv. RA 1, negli atti di
causa e ancora da ultimo, nel corso del pubblico dibattimento del 13 giugno
2016) assenza di disturbi a livello scapolare prima dell’infortunio del 18
luglio 2012 e dell’insorgere degli stessi subito dopo l’evento in questione, ciò
che a mente del signor RI 1 non lascia dubbi, al contrario da quanto preteso
dall’amministrazione, circa l’esistenza di un nesso causale.
A tale proposito, questo
Tribunale rileva che, come del resto ha già avuto modo di spiegare il
Presidente del TCA in occasione del pubblico dibattimento del 13 giugno 2016,
la giurisprudenza federale ha stabilito e regolarmente confermato che il
principio “
post hoc ergo propter hoc
” (dopo questo, quindi a causa di
questo) non ha valenza scientifica e non permette quindi di stabilire
l’esistenza di un nesso di causalità naturale (cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb
p. 341 ss). Per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo
alla salute non può già, infatti, essere ritenuto una sua conseguenza (cfr. STF
8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2
.: “
Der Versicherte argumentiert weiter,
"woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl.
BGE 119 V 335
E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht
haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”
; SVR
2010 UV Nr. 10 p. 40 consid.
3.2; DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con
riferimenti; sul tema vedi pure Th.
Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Nonostante,
dunque, il ragionamento dell’assicurato appaia al comune cittadino e, spesso,
anche ai medici da esso consultati, del tutto logico, questa Corte non può far
altro che applicare questa chiara e consolidata giurisprudenza federale.
2.12.   In assenza di un sufficiente
sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si
veda il consid. 2.11.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo
la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può
però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in
virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF,
è
tenuto a chiudere un
caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del
diritto a una rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando
dalla continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli
miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione
per l’invalidità si sono conclusi (cfr.
DTF 134 V 109
consid.
4.3 con riferimenti).
Nel caso di specie, non vi sono in discussione provvedimenti
integrativi dell’AI, motivo per cui
è
determinante il
momento in cui si
è
stabilizzato lo stato di salute
dell’insorgente.
Al
riguardo, va osservato che, in occasione della visita medica del
18 ottobre
2013
, il dr. __________
h
a
indicato, quali ulteriori misure terapeutiche necessarie,
solo lo svolgimento regolare in maniera autonoma di un programma
individualizzato di misure attive rivolte al ricondizionamento della
muscolatura del tronco e del cinto scapolare (doc. 28 pag. 5).
Conclusioni condivise pure
dagli specialisti del centro di __________ privatamente consultati
dall’interessato, i quali, rispondendo alla domanda volta a sapere se lo stato
di salute dell’assicurato fosse stabile, hanno indicato che “die Situation
könnte durch ein weiteres gezieltes Aufbautraining der Muskulatur eventuell
etwas verbessert werden.
Gegebenenfalls könnten auch
Infiltrationen in loco dolenti eine Besserung der Beschwerden erbringen” (doc.
25 pag. 21).
Assodato
dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver
prematuramente
chiuso la pratica, il TCA può procedere all’esame dell’adeguatezza, esame che
andrà eseguito in ossequio ai criteri applicabili in caso di evoluzione
psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
2.
13
.   Nel valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della
prassi sviluppata nella DTF 115 V 133, occorre innanzitutto procedere alla
classificazione dell’infortunio occorso all’assicurato il
18 luglio 2012
.
Dall’annuncio
d’infortunio-bagatella LAINF notificato dal datore di lavoro dell’interessato
in data 8 agosto 2012 risulta, quale descrizione dell’infortunio, che
:
"
L’assicurato
ha seguito un corso di Kite surf in vacanza e durante la lezione è caduto.”
(Doc. 37)
Dal canto suo,
l’assicurato, con scritto del 1° settembre 2013 inviato all’assicuratore LAINF,
ha così sommariamente spiegato quanto accaduto il 18 luglio 2012:
"
(…)
Was ich aber ganz sicher beurteilen kann, ist der
Umstand, dass die Schmerzen im Schulterbereich wurden ganz klar durch den Ruck
- und den anschliessenden Flug durchs Wasser ausgelöst wurden.
Bei der Landung habe ich mir dann ja auch den Fuss verkanckst.
Da
gibt es für mich keinen Zweifel.” (Doc. 59)
Nel chiedere una
valutazione specialistica al dr. __________, l’assicuratore infortuni ha
indicato che “la dinamica dell’accaduto e di come sono insorti i disturbi alla
spalla non è molto chiara” (doc. 55).
A tale proposito, nel referto del 20 agosto 2014, il dr. __________
riporta le seguenti dichiarazioni dell’assicurato in merito alla dinamica
dell’infortunio:
"
Il 18
luglio 2012, facendo del kite-surf, parte male, ha difficoltà a tenersi durante
il volo e finisce malamente procurandosi una distorsione della caviglia
sinistra. In seguito a questo volo insorgenza/persistenza di un dolore
urente/pungente in corrispondenza della scapola destra, non migliorato da
alcune sedute di fisioterapia prescritte dal dr. __________ ed effettuate
presso l’Îstituto __________.” (Doc. 28)
Ora, posto che l’infortunio è avvenuto mentre l’interessato stava
praticando, in vacanza, una lezione di kite-surf (disciplina che consiste nel
farsi trainare da un acquilone, detto anche vela, che utilizza il vento come propulsore,
e che
si pratica con una tavola ai piedi, con la quale si
"plana" sull'acqua; praticanti
esperti
compiono, poi, salti e evoluzioni aeree
),
appare
verosimile ritenere che egli, trascinato dalla vela, anziché planare con la
tavola sull’acqua, sia caduto in acqua.
In una sentenza U 354/01
del 23 luglio 2002, concernente un assicurato caduto sulla schiena sbattendo la
parte posteriore del capo mentre stava effettuando un salto con lo snowboard,
il Tribunale federale ha classificato il sinistro verificatosi di media gravità
al limite degli infortuni leggeri.
In un’altra sentenza 8C_574/2009 del 9 dicembre 2009, l’Alta Corte
ha classificato di media gravità l’infortunio occorso ad un assicurato, già
vittima di numerose cadute con lo snowboard, il quale, dopo una curva presa con
lo snowboard verosimilmente ad alta velocità, è andato a sbattere la spalla
contro un albero.
Visti i precedenti
giurisprudenziali appena citati, tenuto conto della dinamica oggettiva
dell’evento e precisato che, in questo contesto, non devono essere prese in
considerazione le conseguenze dell’infortunio, nè le circostanze concomitanti
(cfr. SVR 2008 UV Nr. 8 p. 26), secondo questo Tribunale, il sinistro accaduto
al ricorrente può essere classificato tutt’al più tra gli
infortuni di media
gravità in senso stretto.
In tale eventualità, il
giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i
criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.7.. Per
ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse
presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri
(cfr. consid. 2.7.).
In una sentenza
8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25
p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della
categoria di grado medio vera e propria - devono essere adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del
nesso causale adeguato (si veda pure la STF 8C_634/2013 del 7 maggio 2014;
nella STF
8C_566/2013, precedentemente citata, l’Alta Corte ha
confermato che, in presenza di un infortunio medio-lieve, serve il cumulo di
almeno
quattro
criteri
).
A titolo di premessa,
occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di
causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i disturbi
di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e
adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI
1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto,
va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che
non
possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico
, non devono
essere presi in considerazione
(cfr. STF
8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich
imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind
bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung
einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).
Innanzitutto,
all’infortunio occorso all’assicurato non può essere negata una
certa
spettacolarità, ma non si può parlare di una
particolare
spettacolarità.
Al riguardo, è utile
precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione é da
valutare
oggettivamente
e non in base alle sensazioni soggettive,
rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In
ogni infortunio di media gravità é insita una certa spettacolarità, la quale
non é tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid.
3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica
dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne é conseguito.
Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011
del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).
Nel caso concreto,
analogamente a quanto ritenuto dall’Alta Corte nei casi citati in precedenza
riguardanti incidenti avvenuti con lo snowboard,
gli atti
all'inserto non giustificano di ritenere le circostanze concomitanti come
particolarmente drammatiche o spettacolari ai sensi della giurisprudenza.
Quelle riportate dal
ricorrente - in sostanza un trauma distorsivo alla caviglia sinistra e, secondo
il dr. __________, una possibile lesione muscolare nella regione mediale della scapola
destra (cfr. doc. 26), rispettivamente, secondo gli specialisti del centro __________,
una ritraumatizzazione della zona scapolare (doc. 25) - non costituiscono delle
lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione
psichica abnorme.
Nessun elemento
all'inserto consente inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza
di una
cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti
dell'infortunio
.
Anche il criterio del
decorso
sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute
non è
soddisfatto.
In merito è utile
sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre
un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre
necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione.
In questo senso, un trattamento che serve unicamente a
conservare
le
condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro
dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s.
e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Provvedimenti diagnostici e
semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid.
4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici e la prescrizione
di manipolazioni anche se di una certa durata, sono stati giudicati
insufficienti a fondare questo criterio (cfr. STF
8C_507/2010 del
18 ottobre 2010 consid. 5.3.4)
.
Per il resto, anche la
rilevanza
del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche
dell'infortunio
dev'essere negata, ritenuto che dagli atti non emerge che
l’interessato abbia subito un’incapacità lavorativa (cfr. al riguardo doc. 25
pag. 10, nel quale gli specialisti di __________ hanno indicato che “Seit dem
Unfall am 18.07.2012 bestand keine, auch nur teilweise vorhandene,
Arbeitsunfähigkeit”).
In tali condizioni, non occorre
esaminare se l'ulteriore criterio suscettibile di eventualmente entrare in
linea di considerazione, ossia quello della
persistenza dei dolori somatici
sarebbe realizzato, ritenuto che, alla luce di quanto precede, la sua presenza
non basterebbe comunque, da sola, per ammettere l'esistenza del necessario
nesso di causalità adeguata (cfr. pure RSAS 2001 pag. 431, U 187/95).
Si deve quindi concludere
che i disturbi denunciati, dal 1° maggio 2013, da RI 1
alla
spalla destra e in sede cervicale
non costituivano più una conseguenza
adeguata dell’evento infortunistico
del 18 luglio 2012
.
V
isto che
l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va negato facendo difetto
l’adeguatezza, q
uesta Corte ritiene che l
a questione
relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il danno
alla salute possa restare insoluta (cfr., in proposito, SVR 3/2012 UV 5 consid.
5.1 e giurisprudenza ivi citata).
L’assicuratore
resistente era pertanto legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a
contare dal 1° maggio 2013.
2.14.   L’assicurato,
in data 29 gennaio 2016 e, poi, ancora con scritto del 16 febbraio 2016, ha
chiesto al TCA l’audizione testimoniale del proprio medico curante, dr. __________
(doc. XII; doc. XVIII).
A
tale proposito va segnalato che, conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti).
Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Nel
caso in esame, secondo questo Tribunale, la documentazione agli atti è
sufficiente per statuire nel merito della vertenza senza che si rivelino
necessari ulteriori
provvedimenti probatori.
Non è pertanto necessario procedere all’audizione testimoniale
richiesta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti