ti_gerichte · 35.2001.84 · 2001-09-21 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 35.2001.84
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 35.2001.84
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.04.2003 35.2001.84

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2001.84
mm
/cd
Lugano
8 aprile 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 dicembre 2001
di
__________
rappr. da: studio legale __________
contro
la decisione del 21 settembre 2001
emanata da
__________
rappr. da: __________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 3
marzo 1997, __________ - dipendente dell'Impresa di costruzioni __________ in
qualità di ferraiolo e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni
presso l'__________ - nel tentativo di evitare una caduta, si è procurato uno
strappo indiretto all'arto superiore destro.
Il caso è
stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente versato le
prestazioni di legge.
1.2.   Con
decisione formale dell'8 luglio 1997 (cfr. doc. _ ) - confermata in sede di
opposizione (cfr. doc. _) - __________ è stato dichiarato totalmente abile al
lavoro a decorrere dal 4 luglio 1997.
1.3.   Nel corso
del mese di gennaio 1998, il datore di lavoro dell'assicurato ha annunciato all'__________
una ricaduta dell'evento traumatico del 3 marzo 1997, con totale incapacità
lavorativa a far tempo dall'8 gennaio 1998 (cfr. doc. _).
Grazie ad
accertamenti nel frattempo predisposti - in particolare grazie all'artro-risonanza
magnetica della spalla destra eseguita il 6 aprile 1998, le cui immagini sono
state interpretate dal PD dott. __________, __________ del reparto di
radiologia della Clinica ortopedica __________ (cfr. doc. _) - si è potuto
accertare la presenza, segnatamente, di una lesione SLAP, reperto relativamente
al quale l'assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità (cfr.
doc. _).
In data 4
gennaio 1999, __________ è stato visitato dal PD dott. __________, __________
della Clinica di chirurgia ortopedica dell'__________, il quale ha espresso il
sospetto che l'assicurato presentasse una rottura traumatica del tendine del
gran pettorale nonché una rottura della cuffia dei rotatori.
Lo
specialista ha perciò proposto l'esecuzione di un'artroscopia diagnostica (cfr.
doc. _).
In
occasione dell'intervento artroscopico del 25 febbraio 1999, il dott.
__________ ha proceduto ad una reinserzione transossea del tendine del gran
pettorale, in presenza di uno stato intrarticolare normale (doc. _).
1.4.   Nel
prosieguo, __________ ha continuato a lamentare invalidanti disturbi a livello
della spalla destra.
Con
decisione formale del 17 settembre 1999, l'__________ ha sospeso il versamento delle
indennità giornaliere a contare dal 18 ottobre 1999, data a partire dalla quale
l'assicurato è stato dichiarato completamente abile al lavoro (cfr. doc. _).
L'Istituto
assicuratore ha confermato tale sua posizione con la decisione su opposizione del
22 settembre 2000 (doc. _).
Il
ricorso presentato al TCA contro quest'ultima decisione è stato stralciato dai
ruoli con sentenza del 28 febbraio 2001, siccome oggetto di ritiro da parte
dell'assicurato (cfr. doc_).
1.5.   Sentito
preliminarmente il parere del proprio medico di circondario (cfr. doc._),
l'assicuratore infortuni, in data 25 maggio 2001, ha negato a __________ il
diritto ad una rendita di invalidità e ad un'indennità per menomazione
all'integrità (doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), l'__________, in data 21 settembre 2001, ha sostanzialmente
confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.6.   Con
tempestivo ricorso del 18 dicembre 2001, __________, sempre patrocinato
dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a versargli
una rendita di invalidità del 30% a partire dal 1° luglio 2001 ed un'IMI del
15% (I, p. 7).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle
proprie pretese ricorsuali:
"
(…)
Con decisione su opposizione del 21.9.2001 (Doc. _) l'Istituto ha
respinto le richieste e l'opposizione dell'assicurato.
In sostanza secondo l'__________ gli esiti della visita da parte
del medico di circondario effettuata il 22.5.2001 non avrebbero
"evidenziato alcun peggioramento della situazione rispetto a quanto
riscontrato in occasione degli esami del 14.9.'99 a __________ rispettivamente
del 28.2.2000 presso __________ ", di conseguenza doveva essere confermata
la piena capacità lavorativa dell'assicurato.
Del resto secondo l'Istituto il Dottor __________ parte da basi
errate in quanto l'assicurato non avrebbe "riportato una rottura della
cuffia dei rotatori." (Cons. 3)
Sempre a giudizio dell'__________ anche qualora fosse data e
confermata una riduzione della capacità lavorativa nell'attività originaria nel
mercato generale dei redditi non sussisterebbe per l'assicurato un'incapacità
lucrativa; di conseguenza già a una analisi sommaria doveva essere escluso il
diritto ad una rendita del 30%.
Anche per quanto riguarda il diritto all'indennità di menomazione
secondo l'__________ non vi sarebbe un'importante e durevole menomazione
dell'integrità fisica che dà diritto all'indennizzo: nella decisione su
opposizione qui contestata l'Istituto afferma che il Dottor __________ attesta
un danno all'integrità "senza fornire alcuna giustificazione compatibile
con il diritto Svizzero"; d'altra parte il medico di circondario avrebbe
per contro concluso nel senso che "le condizioni per assegnare un
indennizzo non sono adempiute".
Pertanto l'Istituto in considerazione di quanto affermato dal
medico di circondario - nel senso che non si verificherebbe una lesione della
cuffia dei rotatori - ritiene che anche su questo punto la decisione debba
essere confermata.
Di conseguenza l'opposizione formulata dall'assicurato è stata
respinta.
(…)
Contro la decisione di cui sopra si inoltra il presente tempestivo
gravame.
Mediante il quale il Signor __________ deve riproporre le
argomentazioni e le richieste già formulate in fase ed in sede di opposizione.
In questo senso si debbono dare qui per riportate, al fine di
evitare una ripresa testuale, le precedenti relazioni allestite dal Dottor
__________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni in __________,
in data 8.6.2000 rispettivamente in data 30 luglio 2001, documenti già noti
all'Istituto; nell'ultima relazione il Dottor __________ proponeva, di fronte
alle valutazioni discrepanti con quelle dell'__________, che il Magistrato
ordinasse una perizia medica indipendente e competente.
Comunque, a prescindere da quanto sopra, il Signor __________ non
si limita in questa sede a riprendere e ribadire le osservazioni e le eccezioni
del resto motivate con attestati medici sollevate in sede amministrativa e di
opposizione, ma si è bensì premurato di sottoporre di nuovo il proprio caso ad
una valutazione dello specialista Dottor __________: questi a sua volta - dopo
aver raccolto ulteriori accertamenti specialistici nei termini che vedremo più
avanti - ha rilasciato al Signor __________ il parere medico - legale datato
__________ 12.12.2001, che qui si allega agli atti (Doc. _).
Con tale documento il Dottor __________, che peraltro è
specialista in medicina legale e delle assicurazioni ed in medicina del lavoro
presso l'Università di __________, non soltanto ha risottoposto il caso ad una
approfondita valutazione, ma ha altresì preso criticamente posizione sulle
affermazioni del Dottor __________ e di conseguenza dell'__________.
Nel citato parere lo specialista, dopo aver riassunto la
situazione, e dopo aver ricordato che secondo quanto attestato dall'Impresa
__________ nella comunicazione 25.10.2000 allegata il rendimento del Signor
__________ è parecchio menomato per le conseguenze del trauma (pag. 2 del
referto) critica in primo luogo quanto affermato nell'apprezzamento 11.9.2001
dal Dottor __________, secondo il quale non vi sarebbe alcun postumo
apprezzabile dell'infortunio.
Segnatamente il Dottor __________ precisando di volersi attenere
essenzialmente ad esami strumentali obbiettivi e ripetibili, lasciando poi la
valutazione clinica complessiva ad un medico specialista indipendente che sarà
scelto dal Magistrato nega assolutamente che "la struttura tendinea della
cuffia rotatoria sia completamente intatta (nemmeno con delle note di parziale
interruzione) e che non si possa in alcun modo diagnosticare una tendinopatia
cronica della cuffia dei rotatori...". AI riguardo il Dottor __________
rileva che "la prima diagnosi dei sanitari di __________ fu di strappo
muscolare al bicipite di destra e che quella degli ortopedici di __________ che
lo visitarono il 4.1.'99 fu di rottura del tendine prossimale del gran
pettorale nonché rottura della cuffia dei rotatori in prossimità
dell'intervallo".
Inoltre lo specialista sottolinea che dopo l'intervento chirurgico
del 25.2.'99 risultarono "evidenti calcificazioni peri-articolari alla
spalla destra (radiografia del 29.11.'99), assenti nelle prime radiografie
dell'infortunio" (pag. 3 del parere medico legale, sottolineatura nel
testo.)
In seguito il Dottor __________ riporta in dettaglio l'esito di
due esami recenti effettuati all'Istituto Clinico __________ e cioè una artro-RM
della spalla destra del 22.11.2001 ed una ecotomografia cute e sottocute del
29.11.2001 (i relativi referti sono allegati al parere del Dottor __________).
Lo specialista conclude affermando che questi esami
"dimostrano quanto sia errata la valutazione del Dottor __________, il
quale nega sia le lesioni iniziali sia la presenza di una periartrite scapolo
omerale destra calcifica e delle alterazioni permanenti del muscolo gran
pettorale, e sulla base di questo pregiudizio ritiene che le limitazioni di
__________ siano esclusivamente delle assurde pretestazioni" (pag. 4 della
relazione).
Al riguardo lo specialista Dottor __________ prosegue affermando
che "gli esami strumentali (artro-RM della spalla destra con mezzo di
contrasto iodato ed ecotomografia del muscolo pettorale destro) documentano
invece la presenza di un minimo spandimento anteriore fluido profondo al sottoscapolare
come da lesione parziale anteriore della capsula, assottigliamento capolungo
del bicipite omerale, irregolarità del complesso labbro bicipitale e grossolana
calcificazione lamellare nel muscolo pettorale destro vicino al pilastro
anteriore dell'ascella" (pag. 4 e 5 della relazione).
Pertanto il Dottor __________ conclude che si è "in presenza
di postumi invalidanti di natura permanente alla spalla destra che impediscono
la normale funzionalità dell'arto superiore destro nei gesti gravosi e / o
lavorativi sopra i 90° di elevazione", e che pertanto deve essere
riconosciuta all'infortunato un'indennità per menomazione dell'integrità del
15%: a questo riguardo lo specialista precisa di aver tenuto conto in tale
valutazione della Tabella 1 del complesso di tabelle elaborato dall'INSAI, con
particolare riferimento alle percentuali riconosciute in caso di periartrite
scapolo omerale media rispettivamente grave. Non ci sembra inutile rilevare che
il Dottor _______ dimostra così di conoscere, contrariamente a quanto
afferma il Dottor __________ non soltanto i principi del diritto Svizzero
applicabile ma anche i documenti di riferimento (pag. 5 del referto
12.12.2001).
Infine il Dottor __________ aggiunge che la capacità lavorativa
deve essere verificata con il datore di lavoro e che comunque, tenuto conto
della specifica attività svolta dal Signor __________, la perdita di capacità
lavorativa risulta pari al 30% della normale.
Alla luce di quanto sottolineato qui sopra si deve concludere che
il provvedimento adottato dall'Istituto, basato su considerazioni mediche che
non reggono ad un attento esame e ad una valutazione specialistica, non può
essere condiviso e merita di essere riformato nel senso richiesto dal
ricorrente.
Questi ripresenta pertanto le richieste formulate in sede di
opposizione, nel senso cioè che l'__________ sia tenuto a corrispondergli una
rendita di invalidità del 30% almeno che tenga conto dell'effettivo scapito
economico risultante non soltanto nella professione attualmente esercitata, ma
anche eventualmente nel caso di cambiamento di occupazione per svolgere un
lavoro più leggero e più confacente (raffronto dei redditi ipotetici) inoltre
si chiede che l'Istituto abbia a corrispondere all'assicurato un'indennità di
menomazione dell'integrità del 15%, per i motivi già specificati.
In ogni caso si propone che codesto lodevole Tribunale, viste le
divergenti valutazioni e tenuto conto di quanto attestato dallo specialista Dottor
__________ con riferimento agli esami ancora recentemente effettuati, abbia ad
ordinare per quanto necessario una perizia specialistica, da affidare ad
esperto della materia"
(I).
1.7.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.8.   In replica,
l'assicurato ha sostanzialmente ribadito la richiesta a che il TCA abbia ad
ordinare una perizia medica giudiziaria (cfr. VI).
1.9.   Con
ordinanza dell'8 aprile 2002 questa Corte ha ordinato una perizia medica
giudiziaria a cura del dottor __________, __________ della Clinica di ortopedia
dell'Ospedale cantonale di __________ (XI).
1.10.   In data 16
dicembre 2002, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto
peritale (XIX), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per
osservazioni (XX).
__________
è rimasto silente.
Da parte
sua, l'__________, con riferimento al parere espresso dal dottor __________ il 30
dicembre 2002, ha contestato, in più punti, le conclusioni a cui è pervenuto
l'esperto designato dal TCA (XVIII + allegato).
1.11.   In data 3
febbraio 2003, lo scrivente Tribunale ha nuovamente interpellato il dottor
__________, e gli ha chiesto in particolare di  rispondere anche ai quesiti
proposti dalla parte convenuta (XXIII).
La
perizia giudiziaria così completata è pervenuta al TCA il 24 febbraio 2003
(XXIV).
Alle
parti è stata data facoltà di esprimersi in merito (XXV).
L'Istituto
assicuratore convenuto, in data 17 marzo 2003, ha ribadito le proprie censure
nei riguardi della valutazione del perito giudiziario (XXVI).
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state
modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro la
disoccupazione. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni
sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto
subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite
(cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e
poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una
decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è
stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 21
settembre 2001), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore
fino al 31 dicembre 2002.
2.2.   Giusta l'art.
10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art.
16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro
conti­nuazione
non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute
dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla
continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento
sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de
la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3.   Nondimeno, è
utile ricordare che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da
parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità,
morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.4.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e
M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.5.   In virtù dell’art.
11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle
prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non
può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità
naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.6.   In concreto,
l'__________ ha negato all'insorgente il diritto ad una rendita di invalidità e
ad un'IMI, sostenendo - tenuto conto dello
status
oggettivabile a
livello dell'arto superiore destro, di per sé non suscettibile di spiegare i
disturbi soggettivamente risentiti - che egli potrebbe esercitare
, senza alcuno scapito di rendimento, la sua abituale
attività di ferraiolo, rispettivamente, che non sussistono i presupposti per il
riconoscimento di una menomazione all'integrità fisica (cfr. doc. _).
Da notare
che, in precedenza, l'assicuratore LAINF aveva deciso di porre termine alle
prestazioni di corta durata a contare dal 18 ottobre 1999 (cfr. doc. _).
Il
ricorso interposto da __________ contro la decisione su opposizione del 22
settembre 2000, è stato da lui ritirato (e, quindi, stralciato dai ruoli dal
TCA) per il motivo che - a prescindere dall'esistenza o meno di una incapacità
lavorativa posteriormente al 17 ottobre 1999 - in ogni caso, da quella data, le
sue condizioni di salute apparivano come stabilizzate, donde l'estinzione del diritto
alle prestazioni di corta durata in virtù dell'art. 19 cpv. 1 LAINF (cfr. doc.
_, in particolare la risposta di causa dell'__________ ed il successivo scritto
27.2.2001 dell'avv. __________).
Nel
negare all'assicurato il diritto alla rendita di invalidità ed all'IMI,
l'Istituto assicuratore convenuto ha essenzialmente fatto capo all'opinione del
proprio medico di circondario, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia,
espressa in occasione della visita medica di controllo del 22 maggio 2001.
Questo,
in particolare, il contenuto del relativo rapporto:
"
(…).
Siamo dunque a distanza di 27 mesi dalla reinserzione transossea
del tendine distale del gran pettorale a destra, lesione subita il 3.3.1997, ma
diagnosticata solo tardivamente.
Questa circostanza è spiegabile da una precoce adesione,
rispettivamente continuità cicatriziale con il deltoide adiacente, come
evidenziato dall'esame artroscopico del 25.2.1999.
Inoltre l'indagine spineco-tomografica (del 6.4.1998) ha dato
adito ad un'inter­pretazione di varie patologie, come lesione SLAP, sublussazione
tendinea (bicipi­tale) e degenerazione con rottura parziale della cuffia
rotatoria.
A parte il fatto che clinicamente in nessun momento in agenzia
abbiamo potuto ve­rificare un'insufficienza della cuffia rotatoria, ogni dubbio
circa una lesione intrarticolare a livello della spalla destra, fu scartato artroscopicamente
(re­ferto fotodocumentato).
Senza alcuna difficoltà tecnica o complicazione intra-/postoperatoria,
il tendine distale del pettorale maggiore ha potuto essere reinserito in modo transosseo,
og­gettivamente con ottimo ricupero della funzione del muscolo.
La continuità e funzione normale del gran pettorale destro fu
documentata a varie riprese sia in sede dell'agenzia sia all'Ospedale __________.
Al riguardo nel frattempo è stata allestita una dettagliata fotodocumentazione,
alla quale sia rinviata, soprattutto per documentare il profilo muscolare
comple­tamente simmetrico, pure del gran pettorale destro.
Nonostante questi fatti, il signor __________ soggettivamente non
solo ha fatto valere nessun miglioramento intervenuto con l'operazione
praticata, bensì un continuo peggioramento delle condizioni fisiche
lungo tutto il braccio destro fino a tut­t'oggi.
Oggettivamente in occasione dell'esame odierno non abbiamo
potuto evidenziare al­cun deficit funzionale a livello del cinto omero-scapolare
destro, risp. dei para­metri sovrapponibili al precedente esame a __________
del 14.9.1999 nonché dell'1.3.2000 (all'Ospedale __________).
Questo vale innanzitutto per la continuità intatta del tendine del
muscolo petto­rale maggiore reinserito nonché per l'adduzione vigorosa del
muscolo, pure in flessione del braccio sinistro.
Non può essere quindi attestato che un risultato riabilitativo ottimale.
L'assicurato invece, per sottolineare il suo grave stato valetudinario
ricorre a titolo privato, a ben 3 diversi medici in Italia, concretamente (come
ci spiega oggi in modo chiaro) per ottenere una rendita d'invalidità, risp.
liquidazione pa­ri almeno all'importo di
frs.
1'500.-
mensili.
Trattasi in sostanza delle relazioni ben succinte, se si valutano
i fatti concre­ti, risp. l'esame obiettivo locale.
Il dott. __________ parte già dal fatto erroneo che l'assicurato
abbia riportato una lesione del labbro cartilagineo della glenoide e omette completamente
l'esame spe­cifico della funzione del gran pettorale!
Anche il dott. __________ non dedica nessuna parte del suo esame
alla funzione speci­fica del gran pettorale.
Inoltre postula una "lesione capsulo-legamentosa" della
spalla destra, senza alcu­na motivazione, risp. specificazione in che cosa
concretamente consista questa le­sione (ben inteso) post-traumatica.
In merito alla relazione del
Prof. __________
,
abbiamo già preso posizione in modo esaustivo, il 4.9.2000.
Quest'ultimo postula semplicemente una "rigidità articolare
presumibilmente da re­trazione capsulare", pur ammettendo una funzione
normale del gran pettorale.
Ciò che stupisce più di tutto da tutte e tre le relazioni fornite
dal signor __________, è il fatto che tutti i tre periti rimangono
completamente silenti in merito all'atto medico centrale in questa faccenda,
ossia l'esame artroscopico del 25.2.1999, esame che ha permesso di verificare
un perfetto stato, senza alcuna reazione, pure a livello della capsula e
legamenti dell'articolazione omero-scapolare.
Effettivamente a prima vista, risp. durante un esame cursorio, non
prendendo in considerazione la cooperazione dell'assicurato, sembra esserci
alla spalla destra un deficit di mobilità, effettivamente non presente, ma
prodotto dalla contrazione attiva della muscolatura antagonistica.
Il nostro esame, della durata di ben 2 ore, comunque può stabilire
con certezza la funzione regolare del cinto omero-scapolare destro, anche per
quanto riguarda il raggio di mobilità.
Dal lato organico quindi non è spiegabile in nessun modo la
sostenuta quasi com­pleta perdita di forza alla mano destra (appena 6 kp!)
oppure l'impossibilità di alzare una mattonella di appena 2,5 kg, nemmeno fino
all'altezza della vita.
Altrettanto non sono spiegabili con le conseguenze
infortunistiche, l'importante ipestesia fatta valere lungo tutto il braccio,
spalla e emicollo destri, il dimo­strato tremolio e rigor incostante dell'arto
superiore.
Dal lato obiettivo quindi non sussistono delle premesse né
per una diminuzione dell'esigibilità di lavoro né per il riconoscimento di una
menomazione dell'inte­grità.
Il signor __________ quindi continua ad essere abile al lavoro
nella misura del 100% in qualità di manovale (dal 18.10.1999)"
(cfr. doc. _).
Così come
già risulta dal referto allestito dal dott. __________, __________, nel corso
del mese di febbraio 2000, era stato visitato presso la Clinica di chirurgia
ortopedica dell'__________. In quell'occasione, il PD dott. __________ - tenuto
conto del trofismo e della funzione della spalla destra - aveva certificato una
completa abilità lavorativa (cfr. doc. _).
Nel
quadro della procedura amministrativa, l'assicurato ha prodotto un rapporto,
datato 30 luglio 2001, del dott. __________, spec. in medicina legale e delle
assicurazioni a __________, il quale ha sostanzialmente sostenuto che il suo
paziente continua ad essere portatore di invalidanti postumi residuali
dell'evento infortunistico del marzo 1997:
"
(…).
Nell'infortunio sul lavoro occorsogli il 3.3.1997
__________ riportò un valido trauma distorsivo alla spalla destra con strappo
muscolare al bicipite, rottura del tendine prossimale del gran pettorale nonché
rottura della cuffia dei rotatori in prossimità dell'intervallo.
Inizialmente la lesione tendinea fu
sottovalutata.
Dopo protratti periodi di riposo, di terapie
riabilitative e dopo un intervento chirurgico nel febbraio '99, egli fu in
grado di riprendere il proprio lavoro in modo ridotto e discontinuo dal
settembre '99, con ricadute di inabilità temporaneo assoluta, anche dopo la
chiusura dell'infortunio da parte della __________ al 18.10.99 per cui dovette
utilizzare la Cassa Malati.
Dall'ottobre 2000 egli lavora al 70% con orario
ridotto.
La situazione attuale
non è certamente quella
di una
restitutio ad integrum
della spalla destra, anche se l'intervento
chirurgico ricostruttivo del febbraio '99 è stato correttamente eseguito.
Il quadro attuale è quello di una
marcata periartrite
scapoloomerale destra cronica calcifica
, con disturbi neurosensitivi,
riduzione della forza muscolare e riduzione dei movimenti, in presenza di
sindrome spalla-mano, in soggetto destrimane.
La comparsa delle
calcificazioni pararticolari
,
assenti in una prima radiografia del 15.4.97 a distanza di 40 giorni
dall'infortunio, è evidente nelle radiografie del 29.11.99.
Anche la recente RMN del 27.6.2001 evidenzia una
tenosinovite
del capo lungo del bicipite
omerale con minimo versamento intrarticolare e
con un
quadro evidente di tendinopatia cronica della cuffia dei rotatori
.
Anche l'EMG, pur essendo presente in questo esame
una componente soggettiva, evidenzia assenza di deficit di conduzione nervosa
(come è logico, in quanto non vi furono lesioni dei nervi), ma segnala che
l'attività volontaria di reclutamento non è valutabile per la presenza di
dolore.
Vista la totale discrepanza con le valutazioni
dei medici della ______ di ________, i quali escludono totalmente la presenza
di una residua menomazione o postumo funzionale,
propongo al Magistrato di fare
visitare __________ da un medico indipendente e competente
, il quale possa
valutare il caso in modo autonomo ed obbiettivo.
○ ○ ○
In considerazione della LAINF ritengo che debbano
essere riconosciuti i periodi di ricaduta di inabilità temporanea assoluta ed
in inabilità temporanea parziale al 50% sino al giugno 2000.
Essendosi ormai stabilizzati i postumi in modo
cronico e permanente, ritengo che la residua periartrite scapoloomerale
calcifica sopradescritta, determini una menomazione all'integrità psicofisica
di __________
pari al 15% (quindici per cento) in sede IMI.
Tenuto conto della specifica attività di manovale
edile, con utilizzo anche di mazza e di motopicco, in soggetto destrimane,
ritengo che la
perdita permanente della capacità lucrativa sia pari al 30%
(trenta per cento) della sua normale, in accordo anche con il datore di lavoro
"
(rapporto
30.7.2001 del dott. __________, accluso al doc. _).
Il dott.
__________ ha così replicato alle considerazioni del medico privatamente
consultato dall'insorgente:
"
Circa
le precedenti osservazioni del dott. __________ in merito
all'infortu­nio del marzo 1997, abbiamo già preso esaurientemente
posizione, in occasione di un esame approfondito, il 22.5.2001.
Nel suo nuovo rapporto del 30.7.2001, il dott. __________ si
ripete nella sua "valu­tazione medico-legale" nell'affermazione che
l'assicurato abbia riportato una "rottura della cuffia dei rotatori in
prossimità dell'intervallo".
Questo nonostante il fatto che l'integrità della cuffia rotatoria
e delle struttu­re gleno-omerali fu verificata mediante esame artroscopico
dettagliato, a livello universitario, il 25.2.1999.
Nuovamente il suo esame clinico oggettivo si esaurisce in poche
righe, senza en­trare in merito alle singole strutture ritenute deficitarie,
segnatamente senza riprodurre i valori di funzione della parte del corpo
sottoposta all'operazione ricostruttiva.
Nuovamente il dott. __________ elenca sotto dei fattori
invalidanti la presenza di calcificazioni al punto d'inserimento del gran pettorale,
alla diafisi omerale de­stra, indubbiamente dal lato clinico senza alcun
significato, soprattutto per quanto riguarda la funzione del cinto omero-scapolare
destro.
Contrariamente a quanto sostenuto dal dott. __________, anche con
l'effettuazione delle ultime radiografie (del 19.6.2001) non è stata
documentata nessuna "periar­trite sacapoloomerale destra cronica
calcifica", tanto meno di natura marcata. Effettivamente tutto lo
spazio periarticolare è completamente privo di alcuna cal­cificazione.
Un minimo quadro d'iniziale artrosi acromio-claveare, la presenza
di poco liquido sinoviale attorno al tendine prossimale del capo lungo bicipitale
(senza note di degenerazione tendinea), nonché la struttura tendinea della
cuffia rotatoria com­pletamente intatta (nemmeno con delle note di parziale
interruzione), non permet­tono in nessun modo di diagnosticare una
"evidente tendinopatia cronica della cuffia dei rotatori", tanto meno
di natura post-traumatica.
Per quanto riguarda le radiografie eseguite, persino i medici in
Italia hanno con­fermato il reperto osteo-articolare della spalla destra
"nei limiti dell'età".
La calcificazione ovalare nelle parti molli viene (a giusta
ragione) attribuita a "un linfonodo calcifico ascellare".
In ultimo l'esame elettromiografico del deltoide, bicipite e
tricipite viene valu­tato "non valutabile" per motivi di compliance
(a quanto pare l'assicurato accusa - soggettivamente - dei dolori).
A parte il fatto che l'esame non è utilizzabile, dal lato
medico ci si pone la do­manda, per
quale
motivo viene effettuato l'accertamento a livello dei muscoli che non fanno
parte delle strutture imputate lese (rotatori, pettorale) né dei relativi
nervi.
In sintesi, anche alla luce della nuova documentazione medica
prodotta dal rappre­sentate legale del signor __________ (Avv. __________),
deve essere confermata integral­mente la nostra decisione dell'11.1.2001"
(cfr. doc. _).
Unitamente
al proprio atto ricorsuale, __________ ha versato agli atti un secondo
"parere medico-legale" del dott. __________, il quale si è
essenzialmente riconfermato nelle proprie conclusioni:
"
(…).
In primo luogo, quanto alle lesioni subite nego
totalmente che "la struttura tendinea della cuffia rotatoria sia
completamente intatta (nemmeno con delle note di parziale interruzione)" e
che non si possa in alcun modo diagnosticare una tendinopatia cronica della
cuffia dei rotatori, tanto meno di natura post-traumatica, come afferma il dr.
__________.
Preciso che la prima diagnosi dei sanitari di
__________ fu di "strappo muscolare al bicipite di destra" e che
quella degli ortopedici di __________, che lo visitarono il 4.1.99 fu di
"rottura del tendine prossimale del gran pettorale nonché rottura della
cuffia dei rotatori in prossimità dell'intervallo".
Dopo l'intervento chirurgico del 25.2.99 di reinserzione
transossea del tendine del gran pettorale dopo cruentazione della cresta del trochide,
risultarono evidenti calcificazioni periarticolari alla spalla destra
(radiografia del 29.11.99), assenti nelle prime radiografie dopo l'infortunio.
Sottolineo in particolare l'esito di due esami
recentemente effettuati presso l'Istituto Clinico __________:
- ARTRO- RM DELLA SPALLA DESTRA del 22.11.2001:
"esame eseguito prima e dopo iniezione in sede intraarticolare di 14 cc di
soluzione fisiologica e contrasto iodato con sonda dedicata in tecnica di spin
medico e ad eco di gradiente nelle proiezioni standard. Si esegue una
valutazione comparata con un precedente controllo eseguito altrove in data
27.6.2001. Non versamento liquido intraarticolare in condizioni di base. Quale
unico rilievo osseo si segnala una deformazione a colpo d'unghia nella
regione iuxta trochitica omerale associata ad una millimetrica alterazione
di segnale intrinseca da imbibizione trabecolare sottocorticale reattiva
(post-traumatica?).Non altre lesioni ossee. Sostanzialmente corretto l'affronto
articolare scapolomerale ed acromioclaveare. L'iniezione in sede intraarticolare
ha documentato un minimo spandimento anteriore fluido profondo rispetto al
ventre del sottoscapolare, espressione di una assai sospetta lesione parziale
anteriore della capsula. Non sono evidenti alterazioni dei profili o del
segnale del cercine fibrocartilagineo glenoideo ai diversi livelli considerati.
Complessivamente nei limiti del quadro miotendineo a carico del sovraspinoso il
cui ventre muscolare è normo trofico con solo minimo impingement sottoacromiale
della testa omerale. Non lesioni miotendinee del sottoscapolare degli extrarotatori
i cui ventri muscolari sono normo trofici. Lieve assottigliamento
dell'estremo distale del tendine del capolungo del bicipite con assai sospetta
lesione parziale delle fibre dello stesso senza segni disinserzione prossimale.
Irregolarità dei profili e segnale del complesso labbro bicipitale. Distalmente
tendine del capolungo decorre nella gronda omerale ed è di morfologia nei
limiti. È mal valutabile il ventre muscolare del gran pettorale ricostruito,
verosimilmente parzialmente ipotrofico: se del caso clinico il quadro è
meritevole di studio comparato con sonda totale body simmetrico del ventri del
pettorale".
- ECOTOMOGRAFIA CUTE E SOTTOCUTE del 29.11.2001:
"Lo studio del muscolo pettorale destro
mostra la presenza di fibre più esterne del muscolo in sede craniale vicino al
pilastro anteriore dell'ascella, la presenza di grossolana calcificazione
lamellare di 4x1x1 cm di diametro con fibrosi marcata delle fibre muscolari
contigue senza raccolte liquide".
Tali esami mostrano quanto sia errata la
valutazione del dr. __________, il quale nega sia le lesioni iniziali sia la
presenza di una periartrite scapoloomerale destra calcifica e delle alterazioni
permanenti del muscolo gran pettorale, e sulla base di questo pregiudizio
ritiene che le limitazioni di __________ siano esclusivamente delle assurde pretestazioni.
Gli esami strumentali (artro RM della spalla
destra con mezzo di contrasto iodato ed ecotomografia del muscolo pettorale
destro) documentano invece la presenza di un minimo spandimento anteriore
fluido profondo al sottoscapolare come da lesione parziale anteriore della
capsula, assottigliamento del capo lungo del bicipite omerale, irregolarità del
complesso labbro bicipitale e grossolana calcificazione lamellare nel muscolo
pettorale destro vicino al pilastro anteriore dell'ascella.
In presenza di postumi invalidanti di natura
permanente alla spalla destra che impediscono la normale funzionalità dell'arto
superiore destro nei gesti gravosi e/o lavorativi sopra i 90° di elevazione,
ritengo che debba essere riconosciuta
una menomazione dell'integrità psicofisica
pari al 15%
(quindici per cento)
della totale
, tenuto conto della
Tabella 1 elaborata dai medici della SUVA che indica tra il 10 ed il 25% il
danno indotto da una periartrite scapoloomerale media o grave.
Quanto alla capacità lavorativa
, essa dovrà essere verificata insieme al datore di lavoro: tenuto
conto della specifica attività di manovale edile addetto alle demolizioni con
mazza e il motopicco,
la perdita di capacità lavorativa e lucrativa risulta
pari al 30% (trenta per cento) della sua normale
"
(doc. _).
Le
considerazioni del dott. __________ sono ancora state oggetto di critiche da
parte del medico di circondario dell'__________:
"
Il dott. __________ con il suo rapporto del
12.12.2001, in sostanza sostiene che ci siano dei danni post-traumatici
concreti a livello della spalla destra, in base ad un esame d'artro-RM del
22.11.2001 ed eco-tomografia della cute e sottocutale del 29.11.2001.
Pure citando il testo integrale del referto MR
(dott._______), il dott. _________ non può mostrare nessuna lesione post-traumatica
a livello dell'articolazione omero-scapolare o zona periarticolare della spalla
destra. Questo vale innanzitutto per la cuffia rotatoria, il tendine prossimale
del bicipite nonché dell'apparato capsulo-legamentare.
A questo punto non va dimenticato che già l'esame
di risonanza magnetica della spalla destra del 6.4.1998, ha evidenziato una
struttura intatta della cuffia rotatoria, segnatamente del sovraspinato, del sotto-scapolare
e tendine del capo lungo bicipitale.
Inoltre deve essere nuovamente sottolineato che
l'esame di prova per la presenza o assenza di una lesione articolare/periarticolare
è l'artroscopia del 25.2.1999, accertamento che ha permesso di documentare
tutte le strutture sovradescritte intatte, senza alcuna lesione traumatica,
referto registrato pure con dettagliata fotodocumentazione.
L'esame di risonanza magnetica del 22.11.2001 non
rappresenta in modo sufficiente il muscolo gran pettorale, poiché non
effettuate delle sezioni incentrate su questa zona (clinicamente funzione
completa).
In merito alle calcificazioni postulate in base
al "eco-tomografia cute e sottocute" del 29.11.2001, all'inserzione
del gran pettorale, sia rinviato pure all'esame radiologico del 22.11.2001,
dove è riconoscibile una cresta del trochite maggiore moderatamente protuberante
(nella misura di ½ cm), sulla lunghezza di 4 cm (5 cm sotto la spalla), referto
completamente normale dopo l'inserzione cruenta del tendine pettorale, senza
alcun significato clinico.
Contrariamente a quanto sostenuto dal dott.
__________i, tale referto non costituisce alcun fattore invalidante,
mentre a livello articolare è stato escluso (in modo provato e documentato
fotograficamente) una lesione strutturale post-traumatica (soprattutto lesione capsulare,
ecc.).
A questo punto si fa pure riferimento all'artrografia
della spalla destra del 22.11.2001, senza alcun sospetto di estravasazione del
mezzo di contrasto, quindi senza sospetto di una lesione a livello
dell'apparato legamento capsulo-legamentare o della cuffia rotatoria.
In base a queste considerazioni deve essere
integralmente confermato il contenuto della decisione (su opposizione) del
21.9.2001
"
(IV 1).
2.7.   Allo scopo
di finalmente chiarire la questione riguardante la sussistenza o meno di
sequele traumatiche a livello dell'arto superiore destro, questa Corte ha
ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dottor
__________, __________ della Clinica di ortopedia dell'Ospedale cantonale di
__________.
Va
immediatamente detto che il perito giudiziario ha consegnato al TCA il proprio
referto in data 16 dicembre 2002, omettendo però di rispondere ai quesiti
postigli dall'Istituto assicuratore convenuto (cfr. XIX).
Pertanto,
il 3 febbraio 2003, lo scrivente Tribunale ha impartito al dott. __________ un
termine scadente il 21 febbraio 2003, affinché procedesse a completare la sua
perizia giudiziaria (cfr. XXIII).
Il
rapporto completato, datato 19 febbraio 2003, è pervenuto il 24 febbraio 2003
(XXIV).
Dopo aver
ricostruito l'anamnesi dell'assicurato (cfr. XXIV, p. 1-3) ed averne descritto
lo
status
, clinico e radiologico, degli arti superiori (cfr. XXIV, p.
3-4), il perito giudiziario ha così risposto al quesito n. 1 di parte
convenuta, con il quale gli si chiedeva di voler indicare referto e diagnosi a
livello del braccio destro:
"
(…)
1) rechter Arm: Befunde, Diagnose
Siehe Seite 3 und 4. Zusammenfassend fällt vor
allem auf, dass der Levator scapulae rechts weniger ausgeprägt vorhanden ist
als links, dass eine Narbe deltoideo-pectoral besteht, die stark druckdolent
ist, dass die Pectoralis major Sehne stark verdickt und adhärent mit dem Subcutangewebe
ist. Im weiteren deutlich eingeschränkte Beweglichkeit im Bereiche der rechten
Schulter mit endständigen Schmerzen. Impingementzeichen rechts mit radiologisch
Ossifikationen im Bereiche der Reinsertionsstelle des pectoralis major.
Diagnose siehe Seite 4
"
(XXIV, p.
4s.).
D'altro
canto, il dott. __________ ha così descritto i disturbi lamentati da __________
in relazione alle sequele dell'infortunio assicurato:
"
Zustand des Klägers infolge des Unfalles vom
3.3.1997 und heutige Beschwerden?
Ich verweise hier auf die Punkte 1 und 2 des
Gutachtens. Hauptprobleme sind belastete Ueberkopfarbeiten, verminderte Kraft
rechts, Schmerzen bei Rotationsbewegungen, vor allem im Narbenbereich
"
(XXIV,
risposta al quesito n. 1 di parte ricorrente).
L'esperto
designato dal TCA ha quindi affermato che i disturbi accusati dall'insorgente
sono delle chiare conseguenze dell'intervento operatorio del 25 febbraio 1999
e, pertanto, dell'evento infortunistico del 3 marzo 1997:
"
…
Welche der Befunde stehen in einem
wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 3.3.1997?
Die Vernarbung und Adhärenz der stark verdickten Pectoralis
major Sehne sowie die stark schmerzhafte Narbe deltoideo-pectoral sind
eindeutig Folgen der Operation, welche als Folge des Unfalles vom 3.3.1997
notwendig war. Die eingeschränkte Beweglichkeit und die endständigen
Beschwerden sind als Folge dieser Operation und demzufolge aus des Unfalles
anzusehen.
…
Besteht zwischen dem Unfall vom 3.3.1997 und
den vom Versicherten angegebenen Beschwerden nach dem Dez. 1999 einen sicheren
oder höchst wahrscheinlichen Kausalzusammenhang?
Es besteht ein sicherer Zusammenhang zwischen den
vom Versicherten geäusserten Beschwerden und dem Unfall vom 3.3.1997. Bei der
heutigen Untersuchung findet sich eine deutliche Vernarbung und Adhäsionen im
Bereiche der operierten Pectoralis major Sehne. Diese Vernarbungen sind
eindeutig auf den Unfall vom 3.3.1997 und die erst zwei Jahre später erfolgte
Operation zurückzuführen"
(XXIV,
risposta al quesito n. 2 di parte convenuta e n. 3 di parte ricorrente).
Il perito
giudiziario, da un canto, ha giudicato errate le conclusioni a cui sono
pervenuti, a suo tempo, i dott. __________ e __________ e, d'altro canto, ha
invece dichiarato di condividere la valutazione espressa dal dott. __________:
"
…
Nur aufgrund der wahrscheinlichen
Unfallfolgen:
-
Teilen Sie die Schlussfolgerungen vom 28.2.2000 des Dr. __________,
mehrmals bestätigt von Dr. __________, dass der Versicherte 100% arbeitsfähig
ist? Wenn nein, Begründung?
Nein. Ich teile diese Schlussfolgerung nicht, da
beim Patienten eindeutig Beschwerden als Folge der Operation und damit des
Unfalles weiterhin vorhanden sind, die eine volle Arbeitsfähigkeit mit dem
rechten Arm nicht ermöglichen. Die adhärente Pectoralis major Sehne verhindert
zum Teil die Bewegungen und führt zu einer Fehlbelastung im Schultergelek, was
die zusätzlichen Beschwerden auslöst.
…
Schliesst sich der Experte an den
Schlussfolgerungen des Spezialisten Dr. __________ an? Wenn nicht, aus welchen
Gründen?
Ich schliesse mich dieser Schlussfolgerung an
"
(XXIV,
risposta al quesito n. 3 di parte convenuta e n. 7 di parte ricorrente).
2.8.   Unitamente
alle proprie osservazioni (XXVI), l’assicuratore infortuni convenuto ha
prodotto un referto, datato 6 marzo 2003, del dottor __________, spec. FMH in
chirurgia presso l'Agenzia di __________.
Egli si è
espresso in termini critici a proposito del contenuto della perizia giudiziaria
del 19 febbraio 2003, dichiarando finalmente di non poterne condividere le
conclusioni:
"
(…).
Anche leggendo la "seconda versione" del rapporto del dott._________,
rimangono - dal lato medico - tanti punti interrogativi, con una parte dei
quali il sottoscritto era confrontato nel 1999 (costatando discrepanze fra i
referti oggettivi e quelli soggettivi).
Suscita innanzitutto la nostra non poco
perplessità la "diagnosi" di una sintomatologia di conflitto subacromiale
post-traumatica
alla spalla destra, benché il Prof. __________ artroscopicamente
aveva escluso qualsiasi lesione strutturale a tale livello (nessuna spiegazione
o specificazione da parte del dott. __________ al riguardo).
Anche la ridotta funzione della spalla destra
(dolorosa e limitate
tutte
le escursioni della spalla destra), non
è spiegabile con delle aderenze (postulate) a livello del gran pettorale, ma
sarebbe
motivata unicamente con una lesione in zona omero-scapolare, comunque
esclusa con esami strumentali (p.e. diretta visione artroscopica).
Effettivamente il dott. __________, pure nella
seconda presa di posizione, non entra in merito ai nostri referti (anche
fotograficamente ben documentati), del 1999 e quelli del Prof. __________,
completamente contrastanti con quanto riportato dal perito giudiziario.
Dal lato medico, è difficilmente spiegabile
l'insorgenza di "adesioni", addirittura di natura invalidante, oltre
7 mesi dopo l'intervento di reinserimento tendineo (a livello dell'omero destro).
Caso mai un fattore talmente invalidante (creando
- come fu postulato - una rendita addirittura del 30%), richiede la verifica e
quantificazione anche per mezzo di un esame di risonanza magnetica, nemmeno
accennato da parte del dott. __________.
Altrettanto postula nuovamente un'IMI del 10-15%,
senza alcun riferimento all'OAINF o ulteriore specificazione.
A questo punto - dal lato medico-assicurativo -,
indipendentemente dalla procedura ricorsuale, non rimane altro che riesaminare
l'assicurato, oltre tutto per specificare la dimensione delle
"aderenze", poiché una tale (ma incomprensibile) sequela tardiva,
potrebbe essere motivo di adesiolisi (intervento caso mai esigibile), vista
l'entità del danno fatto valere dal dott. __________ e dott. __________.
Nella medesima fase la __________ procederà anche
all'esame dettagliato di risonanza magnetica, se potranno essere
confermati i referti riportati dal dott. __________.
In sintesi, anche la seconda presa di posizione
del dott. __________ non dà una risposta ai quesiti e domande essenziali
sollevate nel nostro rapporto del 30.12.2002, segnatamente l'importante
limitazione di tutti i movimenti della spalla destra, già dal lato
anatomico
non può essere spiegata con le "aderenze" descritte dal perito
giudiziario"
(XXVI 1).
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi
imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto,
nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per
fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid.
3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui
il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV
130).
Il
giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa
opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in
dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve
tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale
nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella
causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni
non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che
concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del
libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore
probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15
gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "
Ein Administrativgutachten lässt sich
somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung
nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
In
concreto, il rapporto peritale del 19 febbraio 2003 non contiene
contraddizioni.
Il solo
fatto che il dottor __________ - specialista nella materia che qui interessa,
alla cui competenza questa Corte fa, di tanto in tanto, capo con soddisfazione
- abbia manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto fatto dal
medico di circondario non basta ovviamente per qualificare come contraddittoria
la sua perizia.
Se così fosse,
il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni
peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime
una diversa valutazione della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con
una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli
all'assicuratore).
D’altra
parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla
giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico,
piena forza probante (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid.
1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in
modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame
approfondito del caso.
Lo
scrivente Tribunale non vede quindi ragioni che gli impediscano di fare proprie
le conclusioni a cui é pervenuto il dott. __________.
Si deve,
pertanto, ritenere che, contrariamente a quanto fatto valere dall'Istituto
assicuratore convenuto, secondo il quale i problemi accusati dall'assicurato a
livello dell'arto superiore destro, sarebbero stati privi di un sufficiente
substrato organico (donde la decisione di sopprimere il diritto a qualsiasi
prestazione), __________ continua, in realtà, a soffrire di disturbi -
specificatamente, di aderenze nella regione del tendine del gran pettorale, le
quali limitano parzialmente i movimenti e provocano un carico difettoso
dell'articolazione della spalla destra, nonché di una sintomatologia di impingement
alla spalla destra - in relazione di causalità, naturale ed adeguata (cfr., a
quest’ultimo proposito, DTF 118 V 286 e 117 V 365 in fine), con l’evento
infortunistico del 3 marzo 1997.
Va
comunque precisato, a proposito delle diagnosticate aderenze, che il perito
giudiziario ha indicato che esse sono la conseguenza dell'intervento artroscopico
di reinserzione transossea del tendine del gran pettorale, a cui il ricorrente
è stato sottoposto il 25 febbraio 1999 presso la Clinica di chirurgia
ortopedica dell'__________.
Ora, l'art.
6 cpv. 3 recita che l'assicurazione effettua le prestazioni per lesioni causate
all'infortunato durante la cura medica.
La
portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente
del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali
occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario
da altre circostanze. Adottando questa disposizione il legislatore ha
coscientemente operato una suddivisione dei rischi tra l'assicurazione contro
gli infortuni e quella per le malattie. Pertanto, l'assicurazione contro gli
infortuni risponde di ogni lesione provocata dalla cura (trattamento medico)
successiva a infortuni assicurati, senza che l'atto lesivo rientri
necessariamente nella nozione d'infortunio o sia dovuto ad un errore medico o
lesione corporale penalmente perseguibile (DTF 118 V 286, consid. 3b; cfr.,
pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 58s.).
Nondimeno,
la responsabilità è limitata ai danni alla salute che sono stati causati da
provvedimenti terapeutici applicati in seguito ad un infortunio. L'assicuratore
contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in
una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o
provvedimenti diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio
assicurato. Per contro, non cadono nel campo di applicazione degli artt. 6 cpv.
3 LAINF e 10 OAINF, atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che
quindi non appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
L'assicuratore infortuni non deve rispondere delle conseguenze di un danno alla
salute completamente estraneo all'infortunio assicurato, anche qualora queste
conseguenze (ad esempio, un infarto cardiaco) avrebbero potuto essere evitate
se solo il medico incaricato dall'assicuratore avesse tempestivamente posto la
diagnosi (cfr. RAMI 2002 U 463, p. 428ss., nonché dottrina e giurisprudenza ivi
citate).
Nella
concreta evenienza, è indubbio che l'operazione in questione - effettuata con
il consenso dell'assicuratore LAINF, che ne ha pure assunto i relativi costi
(cfr. doc. _) - sia stata eseguita per la cura di un danno alla salute - la
rottura del tendine del muscolo gran pettorale - causato dall'infortunio del
marzo 1997 (cfr. doc. _).
Se ne
deduce, pertanto, che la responsabilità dell'__________ si fonda sugli artt. 6
cpv. 3 LAINF e 10 OAINF.
In esito
ai considerandi che precedono, l'incarto va retrocesso all'__________, affinché
definisca il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr.
dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
§                                      È
annullata l'impugnata decisione su opposizione dell'__________.
§§                                   È
accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio
del 3 marzo 1997 ed il danno alla salute di cui è portatore l’insorgente, così
come ai considerandi.
§§§    L'incarto
è retrocesso all'__________ affinché definisca il diritto alle prestazioni dal
profilo
materiale e temporale.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà al ricorrente fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti