ti_gerichte · 35.2024.18 · 2024-10-07 · it

Negato diritto a prestazioni di corta durata e IG, nonché rendita e IMI. Esclusa causalità naturale tra disturbi al ginocchio dx e infortunio. Esigibilità lavorativa: dal lato somatico abile al 100% in attività adeguate. Dal lato psichiatrico rinvio atti per perizia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2024 35.2024.18
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2024 35.2024.18
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.10.2024 35.2024.18

Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.18
rs
Lugano
7 ottobre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 febbraio 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1°
febbraio 2024 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro
gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  Il 18 dicembre 1999 __________
(__________1968), a quel momento aiuto-medico presso la __________ – e perciò
assicurata contro le conseguenze di infortuni e malattie professionali presso
la CO 1 (di seguito: CO 1) – è stata “disarcionata dal cavallo, in maneggio”.
L’Istituto assicuratore ha ammesso la propria responsabilità e ha
corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Il 25 settembre 2000
l’interessata è stata sottoposta ad un intervento di artroscopia alla caviglia
sinistra con abrasione di un danno cartilagineo nella zona postero-mediale
talare sinistra, ad opera del Dr. med. __________.
A partire dal 1° giugno 2001
l’assicurata è stata assunta quale insegnante __________ della __________. Il
rapporto di impiego è stato sciolto per il 31 luglio 2015 (cfr. doc. G).
Il 17 ottobre 2003, lamentando problemi alla caviglia, la medesima
si è nuovamente rivolta al Dr. med. __________, il quale ha potuto riscontrare
dall’esame di artro-RM della caviglia sinistra lo sviluppo di una necrosi
cistica nella sede della lesione osteocartilaginea già interessata dal
precedente intervento chirurgico.
Dato per certo da parte del Dr. med. __________ il persistere del
nesso causale tra i disturbi accusati alla caviglia sinistra e l’infortunio,
l’assicurata è stata operata una seconda volta presso la __________, senza
tuttavia risolvere i propri problemi.
Da qui la necessità di rivolgersi ad altri specialisti e di
sottoporsi a nuove operazioni, avvenute tra il 2003 e il 2007, sia in Ticino,
che a __________.
Dopo un iniziale miglioramento, a seguito di nuovo importante
peggioramento, nel 2013 l’assicurata ha subito un nuovo intervento, nel corso
del quale le è stata impiantata una protesi. Nel gennaio 2015 si è, però,
dovuto procedere alla sostituzione della protesi presso il __________.
Successivamente, RI 1 è stata degente presso __________, laddove,
tra l’altro, è stato diagnosticato un disturbo da dolore cronico alla caviglia
sinistra con possibile CRPS tipo 2 su lesione del nervo peroneo e nervo tibiale
a sinistra, un disturbo del dolore secondario con componente somatica e
psichica, nonché un disturbo dell’adattamento con reazione depressiva.
1.2.  Nell’ambito di una richiesta di
prestazioni AI, l’Ufficio AI ha ordinato una perizia pluridisciplinare affidata
al __________.
Dalla stessa - datata 8 agosto
2016 - è risultata una totale incapacità lavorativa dell’interessata nella
precedente attività di insegnante __________ nella __________, ma una capacità
lavorativa dell’80% (inabilità lavorativa del 20% per motivi psichici) in
attività adatte, rispettose delle sue limitazioni funzionali.
Con decisione del 6 settembre 2017, l’Ufficio AI ha, di
conseguenza, assegnato all’assicurata una mezza rendita di invalidità dal 1°
maggio 2014, poi aumentata a tre quarti di rendita dal 1° luglio 2015 (cfr.
STCA 35.2022.9 del 23 maggio 2022 consid. 1.2.).
Tale decisione è stata annullata con STCA 32.2017.167 del 14
giugno 2018, con la quale questo Tribunale, ritenendo indispensabile disporre
di un approfondimento peritale psichiatrico volto a chiarire se fosse
subentrato oppure no un peggioramento dello stato di salute, ha rinviato gli
atti all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’Ufficio AI, dopo aver predisposto una perizia psichiatrica di
decorso affidata al __________, il cui rapporto è datato 17 gennaio 2019, con decisione
del 1° luglio 2019 ha assegnato all’interessata - oltre alla mezza rendita di
invalidità dal 1° maggio 2014 con grado di invalidità del 57%, poi aumentata a
tre quarti di rendita dal 1° luglio 2015 con grado di invalidità del 64% - una
rendita intera dal 1° ottobre 2017 con grado di invalidità del 100% e una
rendita intera di invalidità a partire dal 1° aprile 2019 con grado di
invalidità del 78% (cfr. doc. XXII1). Tale decisione è cresciuta in giudicato.
1.3.  Il 13 giugno 2017 l’assicuratore LAINF,
fondandosi sulla perizia pluridisciplinare __________ del 2016, ha posto
termine alle prestazioni di corta durata a far tempo dal 30 giugno 2017, visto
che dalla prosecuzione della cura medica non vi era più da attendersi un
sensibile miglioramento.
L’assicuratore infortuni ha, pure, valutato il diritto alle
prestazioni di lunga durata, rifiutando l’attribuzione di una rendita di
invalidità e assegnando, invece, un’indennità per menomazione dell’integrità
(IMI) del 31%.
Su esplicita richiesta di RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1 - il
quale ha formulato delle osservazioni contro quanto comunicato
dall’assicuratore LAINF – l’8 aprile 2019 la CO 1 ha emanato una decisione
formale, confermata con decisione su opposizione del 23 settembre 2019, con cui
ha ribadito il rifiuto di una rendita di invalidità e la concessione di un’IMI
del 31%, negando la propria responsabilità in relazione ai disturbi psichici
presentati dall’interessata, ritenuti non costituire una conseguenza, né
naturale né adeguata, dell’evento traumatico del dicembre 1999.
Con STCA 35.2019.130 del 30
settembre 2020 - cresciuta in giudicato a seguito della STF 8C_683/2020 del 25
novembre 2020 con la quale il TF ha considerato inammissibile il ricorso
interposto dall’assicuratore LAINF - questo Tribunale ha rinviato gli atti
all’assicuratore infortuni per l’esame (tramite perizia psichiatrica)
dell’esistenza o meno del nesso causale naturale tra i disturbi psichici
dell’interessata e l’infortunio, nonché per quello dell’adeguatezza, attraverso
un approfondito esame dei vari criteri, il cui adempimento non appare del tutto
inverosimile, viste le vicissitudini che hanno caratterizzato il caso
dell’assicurata.
1.4.  Esperiti gli accertamenti del caso,
in particolare una perizia psichiatrica a cura del Dr. med. __________ del 2
luglio 2021 (cfr. doc. O), con decisione del 13 agosto 2021, confermata con
decisione su opposizione del 13 dicembre 2021, la CO 1, dopo avere classificato
l’incidente come banale, ha ritenuto che i disturbi psichici presentati
dall’assicurata non fossero in nesso causale adeguato con l’infortunio. Sulla
base di tale premessa, l’assicuratore LAINF ha quindi ribadito che non
essendovi da attendere, dalla continuazione della cura medica, un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, andava posto termine alle prestazioni
di corta durata a far tempo dal 30 giugno 2017 (cfr. consid. 1.3.).
Quanto alle prestazioni di lunga
durata, l’Istituto assicuratore ha respinto la richiesta di attribuzione di una
rendita di invalidità assegnando, invece, un’indennità per menomazione
dell’integrità (IMI) del 31%.
L’assicurata, tramite il proprio
patrocinatore, ha impugnato la decisione su opposizione del 13 dicembre 2021
con tempestivo ricorso del 27 gennaio 2022.
Con giudizio 35.2022.9 del 23
maggio 2022, cresciuto in giudicato incontestato, il TCA, dopo aver rilevato
che le turbe psichiche lamentate da RI 1 si trovavano in una relazione di
causalità naturale con l’infortunio del dicembre 1999, come valutato dal Dr.
med. __________, ha statuito che la caduta subita dalla medesima rivestiva le
caratteristiche di un infortunio di grado medio in senso stretto e che erano
ossequiati almeno tre dei criteri di rilevo, così che anche l’adeguatezza del
nesso causale era data e l’assicuratore LAINF non era legittimato a negare la
propria responsabilità in proposito.
Di conseguenza questa Corte ha
retrocesso gli atti alla CO 1 per definire nuovamente il grado di invalidità
complessivo dell’assicurata, tenendo conto sia dei disturbi somatici che di
quelli psichici e per poi esprimersi in merito al diritto a una rendita di
invalidità.
È stato, per contro, deciso che
il diritto a un’IMI per la menomazione psichica doveva essere negato, senza
necessità di procedere a misure istruttorie ulteriori ed è stata, dunque,
avallata la decisione su opposizione nella misura in cui ha negato
all’assicurata un’indennità aggiuntiva per la menomazione all’integrità
psichica, rispetto a quella del 31% riconosciuta per la menomazione derivante
dalla patologia somatica.
Infine il TCA, facendo
riferimento agli art. 25 cpv. 1 LAINF e 22 cpv. 1 OAINF, ha stabilito che a
ragione la CO 1 aveva calcolato l’IMI su un guadagno annuo assicurato di fr.
97'200.--.
1.5.  Con
decisione del 7 giugno 2023 l’Istituto assicuratore, dopo aver evidenziato che
già con decisione del 13 agosto 2021 (cfr. consid. 1.4.) era stato accertato, e
non contestato, che dalla continuazione della cura medica non vi era più da
attendersi un sensibile miglioramento dello stato di salute dell’assicurata,
come risulta dai rapporti peritali del __________ e del Dr. med. __________
(cfr. consid. 1.2.; 1.4.), ha indicato che il diritto a prestazioni per cure
mediche e indennità giornaliere è perciò finito il 30 giugno 2017, sotto
riserva di ricadute e conseguenze tardive.
La CO 1 ha poi negato il diritto
a una rendita di invalidità, motivando segnatamente come segue:
"
(…) Al
momento dell’infortunio, la signora RI 1 svolgeva presso il nostro stipulante
l'attività professionale di aiuto-medico e percepiva un guadagno annuo di CHF
55'952.00. Dal 1.1.2002 l'assicurata è entrata alle dipendenze del __________.
Questo rapporto di lavoro è stato sciolto con data 31.7.2015 in ragione di
inattitudine ad effettuare il lavoro convenuto in seguito a lunga inabilità
lavorativa per malattia e infortunio.
Per quanto riguarda il reddito da valida, rimandiamo alla nostra
presa di posizione del 26.11.2022.
Non concordiamo con il contenuto del suo scritto del 02.02.2023.
Per noi si tratta di semplici dichiarazioni. Per questo motivo determiniamo il
grado d'incapacità lavorativa tenendo conto di tutto il mercato di lavoro. Ciò
significa che la persona assicurata deve lasciarsi computare l'attività
professionale che sarebbe in grado di esercitare con la sua buona volontà.
Conformemente al parere del perito relativamente alle conseguenze
dell'infortunio (piede), la sua mandante è impedita nell'esecuzione di lavori
che richiedano un importante carico degli arti inferiori.
L'assicurata può però svolgere un'attività principalmente
sedentaria, che non carichi il piede sinistro e in generale gli arti inferiori.
In concreto, la signora RI 1 potrebbe svolgere il lavoro di
aiuto-medico come al momento dell'infortunio. Se si tiene conto delle
limitazioni sopra illustrate l'assicurata potrebbe svolgere questo lavoro in
misura completa, guadagnando un reddito che esclude il versamento di una
rendita.
Dalla perizia medica del Dr. __________ risulta dal profilo
medico-psichiatrico, una riduzione del rendimento del 20%.
Ci permettiamo di precisare che nell'ambito di una verifica di una
richiesta di rendita non possiamo evitare di considerare quale prestazione
lavorativa un assicurato riuscirebbe ad eseguire effettivamente dopo
l'infortunio e cosa guadagnerebbe in questo contesto. Determinante è quanto è
in grado di conseguire nonostante le conseguenze dell'infortunio. Per questo
fanno stato le condizioni generali del mercato del lavoro. Nella nostra valutazione
della rendita dobbiamo perciò basarci, tra l'altro, sui giudizi medici da parte
dei periti circa il ragionevole impiego lavorativo.
Salario da inval
i
do
Tabella elaborata dall'Ufficio federale di statistica 2018
TA 1, categoria 86 - 88 sanità e sociale               CHF   6
'
178
.
00
: 40 x 41.7 ore                                                       CHF
6
'
441
.
00
x 12 mesi                                                               CHF
77'292.00
./. 20% di rendimento per il profilo psichiatrico     CHF
15'458.40
Reddito
CHF
61'833.60
Salario da valido
Datore di lavoro al momento dell'infortunio (__________)                                                                                CHF
55'952.00
: 100 x 104.80
(progressione dei salari nominali anno 2017)
CHF 58'838.00
Paragonando il salario da invalido con il salario da valido
risulta un grado d'invalidità del 0%. (…)” (Doc. G pag. 2)
In relazione all’IMI
l’assicuratore LAINF ha ricordato, da un lato, che la menomazione
dell’integrità corrisponde, in base alla valutazione del suo medico consulente,
al 31%. Dall’altro, che secondo il TCA, che ha respinto il ricorso
dell’assicurata su questo punto (cfr. consid. 1.4.), il diritto a un’IMI per la
menomazione psichica deve essere negato all’assicurata (cfr. doc. G pag. 3).
1.6.  A
seguito dell’opposizione interposta da RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA
1, nella quale ha tra l’altro fatto valere che i disturbi al ginocchio destro,
necessitanti, sulla base di una RM del 12 giugno 2023, di un intervento
chirurgico per una protesi, sono in relazione di causalità naturale e adeguata
con l’infortunio del 1999 (cfr. doc. 2), la CO 1, il 1° febbraio 2024,
escludendo, in virtù della valutazione del proprio medico consulente, Dr. med. __________,
del 22 gennaio 2024, un nesso causale tra il sinistro in questione e la
sintomatologia lamentata al ginocchio destro, ha confermato il contenuto della
sua prima decisione (cfr. doc. B).
1.7.  Contro la decisione su opposizione
del 1° febbraio 2024 RI 1, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo
ricorso al TCA, nel quale ha chiesto l’annullamento della stessa, come pure che
la CO 1 accerti, mediante una perizia pluridisciplinare, la sua incapacità
lavorativa, determini il suo salario da invalida, riconosca quale reddito da
valida il salario percepito in qualità di insegnante tecnico presso la scuola
reclute sanitarie e stabilisca il suo diritto alla rendita invalidità (cfr.
doc. I pag. 14).
A sostegno delle proprie pretese
la parte ricorrente ha innanzitutto addotto che il Dr. med. __________, che ha
visitato l’assicurata il 4 agosto 2023, ha evidenziato a livello del ginocchio
destro una sintomatologia gonalgica compatibile con gonartrosi a grado
intermedio e ha raccomandato una serie di soluzioni conservative, oppure quale
misura più incisiva ma risolutiva ha prospettato un’operazione chirurgica per
la posa di una protesi (cfr. doc. M).
Nell’impugnativa è stato
affermato che i disturbi al ginocchio destro sono in chiaro nesso casuale
naturale e adeguato con l’evento infortunistico del 18 dicembre 1999,
precisando che la problematica al piede sinistro, con conseguente necessità di
deambulatore, ha comportato per forza di cose il sovraccarico
dell’articolazione destra, cagionando i problemi al ginocchio destro. È stato
pure sottolineato che nel referto, privo di firma, del Dr. med. __________
(cfr. doc. P; consid. 1.6.), il quale non ha visitato l’assicurata, sono stati
considerati solo alcuni documenti, non visionando tutti gli atti di un copioso
incarto (cfr. doc. I pag. 10-11; 13).
L’avv. RA 1, per conto
dell’assicurata, ha poi contestato il reddito da valida ritenuto
dall’assicuratore LAINF, ossia quello come aiuto-medico, sostenendo che
l’intenzione di avanzare professionalmente si era già concretizzata al momento
dell’infortunio e che infatti in seguito alla disdetta, RI 1 è diventata
insegnante tecnico presso la scuola reclute sanitarie, attività che è risultata
più consona alla sua formazione e alle sue competenze professionali. Al
riguardo sono stati prodotti la convocazione del 16 gennaio 2001 (doc. E) al
colloquio presso la scuola reclute sanitarie, il questionario dell’AI compilato
dal Dr. med. __________ (cfr. doc. F), in cui quest’ultimo ha riferito che
l’insorgente già antecedentemente all’infortunio era in possesso di specifiche
formazioni complementari e che la stessa aveva notificato regolare disdetta del
rapporto lavorativo, in quanto aveva trovato un’attività più congrua alla sua
formazione con migliori prospettive professionali.
La parte ricorrente ha
puntualizzato che, siccome la convocazione al colloquio quale insegnante
tecnico ha avuto luogo il 16 gennaio 2001, la candidatura deve essere avvenuta
nel corso del 2000, perciò a quel momento l’assicurata doveva necessariamente
aver ultimato il percorso di studi, il quale è conseguentemente iniziato prima
del sopraggiungere del sinistro, dimostrando che l’avanzamento professionale
era già stato intrapreso al momento dell’infortunio.
È stato, altresì, osservato che
quanto sostenuto dall’Istituto assicuratore, ovvero che la convocazione al
colloquio non garantisce uno sviluppo professionale con relativo aumento di
reddito, trattandosi unicamente di un incontro conoscitivo, non è sostenibile,
visto che le conclusioni della CO 1 non tengono conto del tempo trascorso
dall’infortunio (24 anni), che impedisce di reperire documenti (considerato che
la durata dell’obbligo di conservare la documentazione è di dieci anni) e del
fatto che il periodo rilevante per valutare l’avanzamento era antecedente alla
digitalizzazione.
A mente dell’insorgente vi sono,
pertanto, sufficienti indizi concreti che rendono verosimile il suo avanzamento
professionale, per cui quale reddito da valida deve essere utilizzato il
reddito percepito in qualità di insegnante tecnico presso la scuola reclute
sanitarie (cfr. doc. I pag. 5-8).
La parte ricorrente ha, altresì,
censurato il reddito da invalida di fr. 6'178.--, calcolato facendo riferimento
alla tabella TA 1, categoria “86 - 88 sanità e assistenza sociale”. La medesima
ha specificato, da un lato, che l’importo di fr. 6'178.-- non corrisponde alle
“attività semplici di tipo fisico o manuale, ovvero al livello 1, come sostenuto
dalla CO 1 (cfr. doc. B pag. 7 p.to 4.5.), che è invece pari, per una donna, a
fr. 4'860.--, bensì alla media totale della categoria “86 - 88 sanità e
assistenza sociale” sull’arco di tutti livelli di competenze.
Dall’altro, che al di là della
corretta applicazione della tabella, l’assicurata non è in grado di lavorare
come aiuto-medico, ritenuto che le difficoltà di spostamento (necessitanti
l’uso di stampelle, dello scooter elettrico e del montascale; cfr. doc. H; I),
limitano fortemente la sua capacità lavorativa in un’attività che richiede
molto movimento (cfr. doc. I pag. 8-9).
Il rappresentante dell’insorgente
ha, peraltro, asserito che la riduzione del 20% di rendimento dal profilo
psichiatrico non è sufficiente e ha chiesto l’applicazione della riduzione
massima del 25%, in particolare tenendo conto delle problematiche al ginocchio
destro e della sofferenza psicologica.
L’avv. RA 1, al riguardo, ritiene
che
“le valutazioni mediche agli atti non siano sufficienti per giungere
alla conclusione che i presupposti per l’erogazione di una rendita invalidità
non siano soddisfatti. È stata quindi richiesta la disposizione di una perizia
pluridisciplinare ai sensi dell’art. 44 LPGA per stabilire il grado di
incapacità lavorativa dell’assicurata, al fine di valutare il grado di
invalidità”
(cfr. doc. I pag. 10-13).
Infine la parte ricorrente ha
informato che su raccomandazione del Dr. med. __________ l’assicurata si è
recata, il 14 dicembre 2023, dal Dr. med. __________ per i problemi alla
caviglia sinistra, il quale le ha consigliato di sottoporsi a un’operazione di
revisione dell’articolazione superiore della caviglia sinistra prevista per il
28 maggio 2024 (cfr. doc. I pag. 12).
1.8.  L’assicuratore
resistente, rappresentato dall’avv. RA 2, in risposta, ha postulato la
reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,
nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.9.  Il 13 maggio 2024 l’avv. RA 1, dopo
aver ottenuto una proroga del termine per presentare eventuali altri mezzi di
prova di quindici giorni (cfr. doc. VI; VII; VIII), ha prodotto la
documentazione relativa all’entrata in ospedale della sua assistita per
l’operazione (la nona) del 28 maggio 2024 (cfr. doc. T). Inoltre, a nome della
ricorrente, egli ha ribadito, in buona sostanza, le argomentazioni riportate
nel ricorso e ha preso atto del fatto che con la risposta di causa è stato
trasmesso il rapporto del Dr. med. __________ munito della firma del medico,
mancante nel doc. P prodotto dall’assicurata (cfr. doc. 18; IX).
1.10.  La parte resistente, tramite l’avv. RA
2, ha preso posizione in merito il 17 maggio 2024 (cfr. doc. XI).
1.11.  Il 6 giugno 2024 l’avv. RA 1 ha
inviato il rapporto post-operatorio relativo alla revisione della protesi alla
caviglia sinistra allestito dal Dr. med. __________ il 28 maggio 2024 (cfr.
doc. XIII; U).
1.12.  Il patrocinatore della CO 1, il 20
giugno 2024, ha postulato la conferma della decisione su opposizione impugnata,
puntualizzando che alla ricorrente non è in alcun modo riuscito, richiamata la
gradazione probatoria in concreto applicabile, di provare l’esistenza - al
momento del sinistro - di una sua precipua volontà intesa all’avanzamento
professionale.
È stato, altresì, rilevato che
l’intervento oggetto del referto versato agli atti non ha nulla a che vedere
con il procedimento in oggetto (cfr. doc. XV).
1.13.  Il doc. XV è stato inviato per
conoscenza alla parte ricorrente (cfr. doc. XVI).
1.14.  Il 12 agosto 2024 l’avv. RA 2, per
conto dell’assicuratore LAINF, ha trasmesso i documenti richiestigli da questo
Tribunale il 25 luglio 2024 (cfr. doc. XVII), e meglio:
"
- referto
del perito Dr. med. __________, Specialista in Neurologia, menzionato nella
decisione del 7 giugno 2023 (nonché annesso alla perizia multidisciplinare del __________;
cfr. risposta a quesito 7, pag. 5: “In particolare l’A potrebbe svolgere
un’attività che non carichi in modo rilevante il piede e la gamba sinistra. In
questo caso i dolori neuropatici sono relativamente contenuti e permetterebbero
all’A di svolgere un’attività lavorativa adattata anche in misura del 100%.”;
doc. 22);
- perizia __________ dell’8 agosto 2016
(doc. 21).” (Doc. XVIII)
1.15.  L’avv. RA 1, il 29 agosto 2024, ha
prodotto la decisione emessa dall’Ufficio AI il 1° luglio 2019 (cfr. doc. V),
dando seguito alla domanda del TCA del 14 agosto 2024 (cfr. doc. XIX) e ha
rimarcato che nella perizia pluridisciplinare __________ dell’8 agosto 2016 era
già stato riconosciuto che vi fosse
“una situazione di sovraccarico del
menisco mediale del ginocchio ds.”
(doc. 21, pag. 4 e 14, ripreso poi anche
a pag. 22 e 24).
Secondo la parte ricorrente tale
sovraccarico non può che essere la conseguenza dell’impossibilità di caricare
normalmente il piede sinistro, impossibilità - è stato precisato - che è stata
indicata nei vari referti medici, ad esempio nel doc. 22 pt. 6 a pag. 5 e pt.
18 a pag. 6, doc. 21, pag. 24. Al riguardo è stato altresì asserito che
“per
quanto la semplice logica indichi che vi sia un nesso causale e adeguato, la
perizia pluridisciplinare richiesta servirà anche a stabilire questo aspetto”
.
Il legale dell’insorgente ha,
poi, osservato che
“come l’Ufficio AI nella decisione di cui al doc. V abbia
ritenuto un reddito da valido di CHF 108'300.40. Quasi il doppio rispetto a
quanto ritenuto da CO 1 nella decisione del 7 giugno 2023, vale a dire CHF
58'838.-.”
(cfr. doc. XX).
1.16.  I doc. XX e V sono stati inviati al
patrocinatore della CO 1 (cfr. doc. XXI).
1.17.  Il 19 settembre 2024 lo studio
legale avv. RA 1 ha trasmesso la versione corretta del doc. V (cfr. doc. XXII +
1), la quale è stata immediatamente spedita per conoscenza alla parte
resistente (cfr. doc. XXIII).
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto
della lite è la questione di sapere se a ragione o meno la CO 1, da una parte, abbia
negato una relazione di causalità naturale tra i disturbi al ginocchio destro
lamentati dalla ricorrente e l’infortunio del dicembre 1999.
Dall’altra,
abbia negato all’assicurata il diritto a una rendita d’invalidità LAINF a far
tempo dal 1° luglio 2017 in considerazione delle problematiche somatiche al
piede sinistro e dei disturbi psichici.
2.2.
Disturbi
al ginocchio destro: causalità naturale (e adeguata) con l’infortunio del 18
dicembre 1999?
2.2.1.  Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.2.2.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio
assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso
di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta
qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla
salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello
stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o
immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso
unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
conditio
sine qua non
del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. STF
8C_315/2023 del 9 gennaio 2024 consid. 3.2.; STF 8C_302/2023 del 16 novembre
2023 consid. 4.2.; DTF 142 V 435 consid. 1; DTF 129 V 177 consid. 3. pag. 181,
402 consid. 4.3 pag. 406).
Al riguardo essi si attengono, di regola,
alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne
la disattenzione (cfr. DTF 142 V 435 consid. 1; STF 8C_204/2007 del 13 marzo
2008 consid. 2; DTF 119 V 26 consid. 4.b; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115
V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181
consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi
citate).
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (cfr. STF
8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023
consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid.
3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992
U 142 pag. 75 consid. 4b;
A.
Maurer
, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, pag. 469;
U.
Meyer-Blaser
, Die Zusammenarbeit
von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, pag. 1093).
2.2.3.  Il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle
cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un
effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (cfr. DTF 129 V 181 consid.
3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382
consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente
il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter
,
Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents, Losanna 1992,
pag. 51-53).
La
giurisprudenza ha, inoltre, stabilito che in caso di danno alla salute fisica,
dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è
generalmente ammesso (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V
286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in: SZS 2/1994, pag. 104 s.;
M.
Frésard
, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.2.4.  In
concreto la CO 1 ha negato l’esistenza di un nesso causale naturale tra il
sinistro del dicembre 1999 e i disturbi al ginocchio destro, fondandosi sulle
conclusioni contenute nel rapporto del 22 gennaio 2024 del Dr. med. __________,
spec. FMH in chirurgia, esperto in medicina infortunistica (cfr. doc. 18 = P).
Lo specialista ha dapprima
ricordato l’iter terapeutico affrontato dall’assicurata, e meglio:
"
(…) La
signora RI 1, nata nel 1958, patì un infortunio in data 18.12.1999 allorquando
fu disarcionata da un cavallo cadendo su un fianco. Non vi furono traumi al
capo mentre i piedi bilateralmente sbatterono fra loro; vi furono dolori
all'anca destra e alla caviglia/piede sinistro.
L'iter terapeutico è risultato piuttosto lungo e si focalizza,
dopo radiografie alla caviglia sinistra, su una sede di lesione sub-condrale
nella parte mediale del talo con gradino nonché stiramento del legamento
fibulo-talare posteriore. La paziente, all'epoca dell'evento, è stata in cura
dal Dott. med. __________, dal Dott. med. __________, dal Dott. med. __________
e dal Dott. med. __________ il quale ha eseguito molteplici interventi
operatori alla caviglia sinistra sfociando infine alla posa di una protesi successivamente
cambiata (eseguite oltre Gottardo) e con riscontro di lesioni neurogene permanenti.
Nel 2016, durante una degenza alla Clinica __________ di __________
(16.2.2016 - 25.3.2016) sempre per trattamenti alla caviglia sinistra, si
menzionano dolori mediali al ginocchio destro con esame clinico così riassunto:
"articolazione femoro-patellare con dolori; palpatoriamente dolente la
emirima articolare mediale"
.
Il 26.5.2016, nell'ambito di una perizia __________, il
reumatologo Dott. med. __________ riassume quanto segue:
"paziente alta
cm. 165, peso kg. 95.5 (EMI 35), dolori alla colonna cervicale, dolori alla
colonna lombosacrale, dolori alle spalle bilaterali, dolori alla caviglia
sinistra"
. Lo specialista pone la diagnosi di
"sindrome
cervico lombovertebrale con componente spondilogena cronica in disturbi del
rachide vertebrale; spondilartrosi lombare plurisegmentale decondizionante,
sbilancio muscolare; obesità; PHS bilaterale; tendenza alla fibromialgia"
,
Venne consigliato calo ponderale e farmaci.
Il 7.6.2016, sempre nell'ambito della perizia citata, il neurologo
Dott. med. __________ riassume:
"dolori alla colonna vertebrale, alle
spalle, al ginocchio destro e alla caviglia sinistra con reliquati anche
neurologici"
.
Il 3.11.2016, come risulta dagli atti, si eseguì una risonanza
magnetica del ginocchio destro che documentò
"degenerazione del menisco
mediale e assenza di lesioni posi-traumatiche"
.
Un ulteriore elemento riportato nel rapporto del __________
17.1.2019 (pagina 9) menziona dolori alle ginocchia. (…)” (Doc. 18=P pag. 1-2)
Il medico fiduciario
dell’assicuratore LAINF, tenuto conto di quanto da lui riassunto, ha indicato
che
“si può ragionevolmente affermare che, ai sensi Lainf, l’infortunio del
18.12.1999 non è in nesso di causalità probabile, tanto meno probabile
preponderante con l’attuale sintomatologia lamentata al ginocchio destro”
(cfr.
doc. 18=P pag. 2).
Al riguardo egli ha precisato:
"
Benché i
rapporti menzionino dolori alle ginocchia, il ginocchio destro è stato oggetto
di indagini e approfondimenti: la risonanza magnetica del 3.11.2016 documentava
una degenerazione del menisco mediale in assenza di lesioni post-traumatiche.
Sussiste, per contro, il sospetto di un sovraccarico articolare in probabile
lieve varismo benché indipendente e poco rilevante ma soprattutto a causa del netto
sovrappeso; vi è inoltre la componente di predisposizione genetica alla
osteoartrosi che, infatti, è presente anche alla colonna vertebrale
(spondilartrosi generalizzata plurisegmentale). Grazie a numerosi studi e
statistiche sappiamo che le donne, specialmente in età superiore ai
cinquantacinque anni, presentano tendenza maggiore a sviluppare la gonartrosi.
Nel presente caso, sempre in base agli atti esaminati, l'esito della risonanza
magnetica del ginocchio destro del 3.11.2016 documentava una degenerazione del
menisco mediale e l'assenza di lesioni post-traumatiche.
Secondo il rapporto medico del __________ datato 17.1.2019 (pagina
9) vi erano problemi anche al ginocchio sinistro.” (Doc. 18=P pag. 2)
La ricorrente ha contestato la
valutazione del Dr. med. __________, facendo valere che il medico ha
considerato solo alcuni documenti e non l’ha visitata (cfr. doc. I pag. 12;
IX).
La medesima si è peraltro
riferita alla RM del ginocchio destro del 12 giugno 2023 e all’apprezzamento
del 7 agosto 2023 del Dr. med. __________, spec. FMH in chirurga ortopedica e
traumatologia (anca - ginocchio - piede; cfr. doc. I pag. 10).
La RM eseguita al ginocchio
destro il 12 giugno 2023 ha posto in luce:
"
(…)
Versamento articolare.
Comparto mediale: lesioni cartilaginee di
grado III delle porzioni di carico con sclerosi subcondrali ed appunti menti
marginali.
Meniscopatia degenerativa del corno posteriore e del corpo
meniscale mediale, fissura obliqua e sublussazione esterna. Legamento
collaterale interno nella norma.
Lievi peritendiniti della zampa d'oca.
Comparto centrale
: legamenti crociati nella norma.
Comparto laterale
: lesioni cartilaginee di grado III del
profilo anteriore del condilo femorale laterale e della porzione di carico del
piatto tibiale laterale.
Nessuna alterazione di segnale a carico del menisco.
Complesso postero-Iaterale nella norma.
Comparto femoro-rotuleo
: rotula alta. Nessuna significativa
lateralizzazione.
Lesioni cartilaginee di grado III con focali edemi subcondrali dei
due versanti articolari.
Conclusioni
1. Versamento articolare.
2. Gonartrosi compartimentale mediale e femoro-rotulea.
3. Piccola fissura obliqua del corno posteriore del menisco mediale.
4. Lesioni cartilaginee di grado III laterali.” (Doc. 8=L)
Il Dr. med. __________, che ha
visitato l’assicurata il 4 agosto 2023 inviatagli da medico curante, Dr. med. __________,
per la valutazione di una problematica di gonalgia al ginocchio destro,
nell’apprezzamento del 7 agosto 2023 ha così descritto lo status:
"
Paziente
in leggero sovrappeso, la deambulazione si svolge con zoppia per un manco dello
srotolamento del passo a sx, con limite funzionale in flessione dorsale.
Morfotipo leggermente in pseudo-valgo. Anche mobili, libere e indolori con F/E a
100/0/10, abduzione/adduzione 50/0/40, rotazione interna/esterna 40/0/50 senza
segni di conflitto.
Ginocchio sx: minimo versamento, leggera tumefazione. Nessun segno
infettivo. La palpazione è dolorosa soprattutto al compartimento mediale,
condilo femorale mediale e peri-patellare, lateralmente aspecifico. Segni
meniscali non completi. Pes anserino dolente.
Buona stabilità medio-laterale a 0, 30° e 90° di flessione.
Lachmann con arresto duro. Pivotshift negativo. Crepitazioni mediali e
femoro-patellari in compressione. Apparato estensore competente. F/E 120/0/0.
Morfotipo del retropiede neutrale in posizione eretta; durante la deambulazione
oltre al limite dello srotolamento si nota una leggera varizzazione del retropiede
sx. Cicatrici calme quasi invisibili, sia mediaIi che anteriori. Ipoestesia al
medio e avampiede. Buona stabilità della tibio-tarsica. Sottoastragalica
indolore. Mediopiede allineato. Nessun segno di Morton. Raccorciamento del
gastrocnemio ma soprattutto limite funzionale in flessione dorsale/pIantare a
0/0/15 a sx contro 10/0/25 a dx. Perfusione mantenuta. Stato cutaneo con
vitilogo.” (Doc. M pag. 2)
Lo specialista ha poi discusso la
situazione del ginocchio destro:
"
Sulla base
dei dati anamnestici, clinici e radiologici la paziente presenta una
sintomatologia dolorosa gonalgica al ginocchio dx, con una sintomatologia
soggettivamente ben descritta nell'anamnesi e clinicamente e radio logicamente
compatibile con la gonartrosi a grado intermedio, come confermato anche radio
logicamente e alla RM. In questo contesto dal punto di vista conservativo
vengono menzionate le soluzioni di una terapia antalgica antinfiammatoria per
os e locale, secondo necessità, quale Voltaren o equivalente formula
retard (Tilur, Vimovo ... secondo tolleranza gastrica),
condroprotettivi con Condrosulf e Glucosulf per 3 mesi, eventualmente da
rinnovare (potenzialmente per il restante compartimento ed eventualmente le
altre articolazioni, attualmente non ancora sintomatiche), il mantenimento di
deambulazione con sostegno quale doppie stampelle (consci dei limiti dell'utilizzabilità
delle mani), il mantenimento di attivazione di mobilità e di forza con attività
senza impatti al suolo quale cyclette, nuoto o equivalenti, eventualmente
coadiutave da un sostegno fisioterapico, ma anche individuale. In modo
supplementare, eventualmente ad infiltrazione intraarticolare con anestestico
locale, derivato corticoide + viscosupplementazione con i relativi benefici
temporanei, rispettivamente soluzioni quali infiltrazioni PRP o equivalenti,
evitando l'uso di corticosteroidei. Al momento in cui la situazione fosse
altamente degenerata resistente a tutti i trattamenti conservativi e
soprattutto sintomatica in modo limitativo per la paziente, entrerebbe allora
in considerazione un gesto chirurgico di rimpiazzo protesico, le cui fasi pre-,
per- e postoperatorie sono state grossolanamente spiegate, anche nell'ottica
dei risultati di soddisfazione staticamente del 80-85%, con le relative durate
degli impianti in questa paziente attualmente 55.enne. La paziente in ogni
modo, in questo momento, non ritiene giunto il momento di un rimpiazzo protesico;
restano quindi le soluzioni sopramenzionate per la quale la paziente desidera
riflettere.” (Doc. M pag. 3)
2.2.5.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018
del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid.
4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U
259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
U. Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, pag. 30segg.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag.
572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici
alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore
probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste esigenze severe (cfr.
DTF 122 V 157
; STF
8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
In
proposito cfr. pure
STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024
consid. 4.2.;
STF 8C_562/2023 del 29 maggio 2024 consid. 2.3.; STF
8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF 8C_47/2024 del 20 marzo 2024
consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid. 6.1.; STF 8C_370/2022
del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21 dicembre 2021 consid.
4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3
giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.
Giova,
in ogni caso, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), di principio deve essere considerato
con la necessaria prudenza il referto dei medici curanti, anche se specialisti
(cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.;
DTF 143 V 130
consid.
11.3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile
2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il
paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo
paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018
del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V
353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer ,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria
non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (cfr. STF 9C_710/2011 del
20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4,
entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Il Tribunale federale ha comunque
anche avuto modo di sottolineare che in ogni caso non va dimenticata la
potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che
quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di
tempo prolungato (cfr. STF 8C_300/2019 del 20 agosto 2019 consid. 3.2.; STF 8C_168/2019
del 9 settembre 2019 consid. 3.4.; Pladoyer 3/09 pag. 74 e sentenza 9C_468/2009
del 9 settembre 2009, consid.
3.3.1; STCA
32.2023.44 del 19 agosto 2024 consid. 2.8. e 2.11.;
D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in
Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
Le perizie affidate dagli assicuratori sociali,
durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, invece, godono
di
piena forza probatoria, a condizione che non esistano
indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_67/2024
del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid.
5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid. 4.2.; STF 8C_801/2018 del 13
febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019
del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e
riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF
8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF
125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF
122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di
prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid.
4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È,
infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro.
Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011 del 27 giugno 2011
consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.2.6.
Attentamente vagliato
l’insieme della documentazione a sua disposizione
, questo Tribunale ritiene
che il parere espresso dal Dr. med. __________ sia dettagliato e approfondito e
rispecchi i parametri giurisprudenziali sopra ricordati (cfr. consid. 2.2.5.).
Ad esso va dunque attribuita piena forza probante e può validamente costituire
da base al giudizio che il TCA è ora chiamato a rendere. Del resto, né gli
argomenti che la parte ricorrente ha sollevato in questa sede, né la
documentazione medica agli atti sono atti a generare dei dubbi - neppure lievi
(cfr. consid. 2.2.5. - circa la fondatezza dell'approfondito parere espresso
dallo specialista interpellato dall’istituto assicuratore resistente, con
considerazioni puntuali e convincenti.
In
effetti le asserzioni della parte ricorrente non sono state suffragate da
alcuna certificazione medica.
Il Dr. med. __________, del
resto, non si è pronunciato in alcun modo in merito all’eziologia dei disturbi
al ginocchio destro (cfr. doc. M; consid. 2.2.4.).
Nemmeno quanto asserito dalla
parte ricorrente secondo cui la problematica al ginocchio destro non può che
essere la conseguenza dell’impossibilità di caricare normalmente il piede
sinistro (cfr. doc. XX; consid. 1.15.) consente di giungere a una conclusione
differente. La stessa non trova conferma in alcun certificato medico e le
attestazioni del Dr. med. __________, FMH in neurologia, citati nel doc. XX,
ossia
“doc. 22 pt. 6 a pag. 5 e pt. 18 a pag. 6, doc. 21, pag. 24”
si
limitano a indicare che il piede sinistro non può essere caricato normalmente.
D’altro canto, neppure il fatto
che il Dr. med. __________ periti non ha visitato personalmente l’assicurata è
suscettibile di sminuire il valore probatorio attribuito alla sua valutazione.
Del resto, l’Alta Corte ha
precisato che i pareri redatti dai medici fiduciari hanno pieno valore
probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti,
dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STF 8C_650/2019 del 7
settembre 2020 consid. 4.3.; STF 8C_780/2016 del 24 marzo 2017; STF 8C_380/2016
del 5 agosto 2016; STFA U 143/98 del 10 settembre 1998, STFA U 49/95 del 2
luglio 1996).
Questa Corte non ignora che la
fisioterapista, __________, il 2 agosto 2022, ha indicato che uno dei problemi
principali dell’insorgente è
“ginocchio dx: dolore al comparto mediale del
ginocchio che la porta ad avere deambulazione con evidente zoppia antalgica a
causa di vari interventi alla caviglia sinistra”
(cfr. doc. 15).
Tuttavia tale rapporto fisioterapico,
non suffragato da certificazioni mediche, non consente di dubitare
dell’affidabilità del referto del medico fiduciario.
In effetti l’amministrazione e il
giudice, per valutare l’esistenza di un nesso
di
causalità naturale
tra evento infortunistico e
il danno alla salute,
si attengono, di regola, ad attestazioni
rilasciate da un medico (cfr. doc. 2.2.2.).
In esito a tutto quanto precede,
questa Corte reputa dimostrato che i disturbi lamentati dall’insorgente al
ginocchio destro non sono in nesso di causalità naturale con l’infortunio
subiti dall’assicurata nel dicembre 1999
.
Non è, quindi, necessario
procedere con ulteriori atti istruttori, in particolare con una perizia
pluridisciplinare, contrariamente a quanto postulato dalla parte ricorrente
(cfr. doc. I pag. 12; consid. 1.7.).
In
proposito va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad
un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove, senza che ciò
costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv.
2 Cost. (cfr. DTF 144 V 361 consid. 6.5;
STF 9C_357/2023 del 17
agosto 2023 consid. 4.2.1.; STF 9C_689/2020 del 1° marzo 2022 consid. 4.2.;
STF
8C_739/2020 del 17 febbraio 2021 consid. 5.4).
Da questo profilo la decisione su
opposizione impugnata deve, dunque, essere confermata.
2.3.
Diritto a una rendita
d’invalidità dal 1° luglio 2017?
2.3.1.  Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF
l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito
d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA è
considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TF, in una sentenza U 192/03
del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529 pag. 572 segg., ha rilevato
che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA,
a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo
per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in
seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA
prevede che, per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato
invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile
da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti
d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del
lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non
fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza U
192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art.
16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità
dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2
seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra
Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza
relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e
invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito
all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la
DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli
elementi costitutivi dell'invalidità:
1. il danno alla salute fisica o
psichica (fattore medico)
2.
la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e
l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato
(fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria
contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed
adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.3.2.  L'invalidità, concetto
essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di
guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché
l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un
danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente
adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una
precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un
esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate
funzioni.
Il medico indicherà per prima
cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali
sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado
dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione
attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, STF
8C_1070/2009 dell’11 giugno 2010 consid. 2.2.; STFA I 871/02 del 20 aprile 2004
e STFA I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio perché
concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che
l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in
un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a
raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su
solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale ha,
più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità,
non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno
alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle
conseguenze economiche di tale danno.
Il TF ha avuto modo di confermare
che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può
far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso
la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa
(cfr. STF U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno effettiva
può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le
condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in
generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si
avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività
ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al
massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una
prestazione di lavoro e non a un salario sociale (cfr. RAMI 1991 U 130 pag. 270
segg. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti l'azienda,
che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di
produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro
generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che
gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro
(cfr. RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine:
reddito da
invalido
La misura dell'attività che si può
ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla
salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini
psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza, per la
fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non
riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione
professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito,
rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse
vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o
non considerati affatto (cfr. RAMI 1993 U 168 pag. 97 segg., consid. 5a, b).
Nel valutare la possibilità di
sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non
si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro, ma ci si
collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in
cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. STF 8C_772/2020
del 9 luglio 2021 consid. 3.3., RAMI 1994 U 187 pag. 90, consid. 2b; DTF 115 V
133; STF del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica dell'assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
"
Se a causa
della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo
l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente
dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado
d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima
di un danno alla salute della stessa gravità."
II. Termine:
reddito
conseguibile senza invalidità
Nel determinare il reddito
conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione
antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo
dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta
sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci
si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche
rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze
ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168 pag.
97segg., consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità corrisponde
alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile
senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
2.3.3.  L’Ufficio AI ha posto l’assicurata
al beneficio di una mezza rendita di invalidità dal 1° maggio 2014, poi
aumentata a tre quarti di rendita dal 1° luglio 2015, nonché di una rendita
intera di invalidità dal 1° ottobre 2017 con grado di invalidità del 100% e di
una rendita di invalidità sempre intera a partire dal 1° aprile 2019 con grado
di invalidità del 78% (cfr. consid. 1.2.; doc. XXII1).
Al
riguardo è utile osservare che in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 il
Tribunale federale, a proposito del coordinamento fra l’assicurazione
invalidità e l’assicurazione contro gli infortuni, ha rilevato che:
"
(…)
Il est à noter d'emblée que l'ancien Tribunal
fédéral des assurances a précisé sa jurisprudence relative au principe
d'uniformité de la notion d'invalidité dans l'assurance sociale en ce sens que
l'évaluation de l'invalidité par les organes de l'assurance-invalidité n'a pas
de force contraignante pour l'assureur-accidents (
ATF 131
V 362
consid.
2.3 p. 368).
Récemment, le Tribunal fédéral a admis la réciprocité
de cette règle à l'égard de l'assurance-invalidité en jugeant que celle-ci
n'était pas liée par l'évaluation de l'invalidité de l'assurance-accidents au
sens de l'arrêt
ATF 126
V 288
, avec comme conséquence
que l'office AI n'avait pas qualité pour faire opposition à la décision ni pour
recourir contre la décision sur opposition de l'assureur-accidents concernant
le droit à la rente en tant que tel ou le taux d'invalidité (
ATF 133
V 549
)."
Cfr. pure
STF 8C_772/2020 del 9 luglio 2021 consid. 3.1.; STF 8C_175/2017 del 30 ottobre
2017 consid. 4.1.; STF 8C_445/2015 del 9 maggio 2016 consid. 3.
Pertanto, in concreto, a giusta ragione l’assicuratore LAINF resistente
ha proceduto a determinare il grado di invalidità della ricorrente a decorrere
dal 1° luglio 2017 indipendentemente dalla decisione dell’UAI.
2.3.4.  Per
quanto concerne l’aspetto medico, va osservato che per definire la capacità
lavorativa residua della ricorrente a partire dal luglio 2017, quando è stato
posto termine al diritto alle prestazioni di corta durata, deve essere valutata
sia la componente somatica (caviglia sinistra) che quella psichica (in merito
al nesso causale con l’infortunio del dicembre 1999 cfr. consid. 1.4.) delle
sue affezioni.
In
effetti questa Corte, nella STCA 35.2022.9 del 23 maggio 2022 consid. 2.5., con
la quale ha statuito che le turbe
psichiche di cui soffre
l’assicurata si trovano in una relazione di causalità adeguata (oltre che
naturale) con l’evento infortunistico occorsole nel mese di dicembre 1999 (cfr.
consid. 1.4.), ha retrocesso gli atti alla CO 1
“affinché definisca
nuovamente il
grado d’invalidità complessivo della ricorrente,
tenuto conto dell’integralità del danno alla salute comprendente sia i disturbi
somatici, che quelli psichici. Sulla base delle relative risultanze, spetterà
poi all’amministrazione esprimersi nuovamente in merito al diritto ad una
rendita di invalidità”
.
Per quanto riguarda l’aspetto
somatico, la CO 1, nella decisione del 7 giugno 2023, riguardante il periodo a
far tempo dal 1° luglio 2017, ha indicato:
"
(…) Conformemente
al parere del perito relativamente alle conseguenze dell'infortunio (piede), la
sua mandante è impedita nell'esecuzione di lavori che richiedano un importante
carico degli arti inferiori.
L'assicurata può però svolgere un'attività principalmente
sedentaria, che non carichi il piede sinistro e in generale gli arti inferiori.
In concreto, la signora RI 1 potrebbe svolgere il lavoro di
aiuto-medico come al momento dell'infortunio. Se si tiene conto delle
limitazioni sopra illustrate l'assicurata potrebbe svolgere questo lavoro in
misura completa (…)” (Doc. G; consid. 1.5.)
Il perito a cui ha fatto
riferimento l’assicuratore LAINF nel provvedimento del 7 giugno 2023 è il Dr.
med. __________, specialista in neurologia, che ha allestito la sua valutazione
del 7 giugno 2016 contestualmente alla perizia pluridisciplinare SAM, il cui
rapporto risale all’8 agosto 2016 (cfr. doc. XVIII; 21; 22).
Lo specialista ha, in
effetti, rilevato:
"
(…)
Sulla base dei dati a disposizione possiamo
concludere che i sintomi al piede sinistro sono spiegati da un lato da un
dolore neuropatico in seguito ad un danno di fibre sensitive dei nervi peroneo
e tibiale, danno che possiamo far risalire principalmente al gennaio 2014, dopo
l'ultimo intervento di reimpianto di protesi della caviglia. Ai dolori
neuropatici si aggiunge un dolore di tipo piuttosto nocicettivo riferibile alla
situazione postoperatoria locale alla caviglia. Si tratta di una sintomatologia
ben credibile e che determina sintomi algici piuttosto importanti soprattutto
al carico e ai movimenti del piede.
(…).
L’A potrebbe svolgere un’attività principalmente sedentaria, che
non carichi il piede sinistro e in generale gli arti inferiori. Un'attività che
tenga conto di questi aspetti, visto che da seduta i disturbi al piede sinistro
almeno per quel che riguarda gli aspetti neuropatici sono minimi, potrebbe
essere svolta in misura praticamente del 100%. (…)” (Doc. 22 pag. 3 e 4)
Al riguardo
cfr. anche doc. 21 pag. 24.
Il TCA non ha motivo per scostarsi
dalle chiare e motivate conclusioni del perito __________, Dr. med. __________,
che ha visitato personalmente l’assicurata durante il consulto del 6 giugno
2016, in occasione del quale la ricorrente ha d’altronde potuto spiegare i
propri disturbi (cfr. doc. 22).
La valutazione del Dr. med. __________,
del resto, non è messa in dubbio da pareri specialistici di senso contrario.
Ne discende che, per quanto
concerne la componente somatica, l’assicurata è incapace al lavoro al 100%
nella sua attività di insegnante specialista della sezione sanitaria di truppa,
ma abile al 100% in attività adeguate, principalmente sedentarie che non
carichino il piede sinistro e in generale gli arti inferiori.
Va, peraltro, segnalato che dalla
perizia SAM dell’8 agosto 2016 emerge che anche il Dr. med. __________, spec.
FMH in reumatologia, che ha visitato l’insorgente il 24 maggio 2016, per quanto
di sua competenza, tenendo conto delle problematiche alla colonna vertebrale
con dolori cervicali, alle spalle, alle estremità superiori
(“dal 2014 si
sono sviluppato disturbi fibromialgici che in parte spiegano il quadro algico
generalizzato
”), la cui assenza di causalità con il sinistro del dicembre
1999 non è contestata, ha valutato
“l’attuale grado di capacità lavorativa,
dal punto di vista reumatologico, nella misura dello 0% nell’attività da ultimo
esercitata, nella misura del 100% in un’attività adatta allo stato di salute e
nella misura del 90% come casalinga”
(cfr. doc. 21 pag. 22-23).
2.3.5.  Per quanto attiene all’aspetto
psichiatrico, l’assicuratore LAINF resistente, relativamente all’esigibilità
lavorativa, ha tenuto conto di una riduzione del rendimento del 20% (cfr. doc.
G; B).
In effetti nella valutazione
eseguita per conto del SAM il Dr. med. __________, spec. FMH psichiatria e
psicoterapia, nel rapporto 16 giugno 2016, allestito dopo i consulti del 1° e
del 15 giugno 2016, ha diagnosticato una reazione depressiva su disturbo
dell’adattamento (ICD 10 F 43.20), ritenuta in remissione, e determinato
“l’attuale
grado di capacità lavorativa, dal punto di vista psichiatrico, nella misura
dell’80% in qualunque attività lucrativa e nella misura del 100% come
casalinga”
(cfr. doc. 21 pag. 25; STCA 32.2017.167 del 14 giugno 2018;
consid. 1.2.).
Inoltre il Dr. med. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, menzionato esplicitamente nei propri
provvedimenti dalla CO 1 (cfr. doc. G; B), che ha visitato la ricorrente, il 26
maggio e il 2 giugno 2021, nell’ambito di una nuova perizia psichiatrica
ordinata dalla CO 1 (cfr. consid. 1.4.), nel rapporto del 2 luglio 2021 ha
attestato:
"
(…)
3. Al momento attuale, a livello clinico,
non sono presenti segni clinici indicanti un disturbo affettivo di entità media
o grave, in particolare non si notano segni di tristezza vitale, rallentamento
psicomotorio, appiattimento affettivo/emotivo, pensieri autolesivi, inibizione
del pensiero con idee circolari, sentimenti di colpa.
4. È tuttavia presente un disagio ed una sofferenza che è
certamente autentica, verosimilmente legata alle preoccupazioni per il futuro
dopo la perdita del posto di lavoro nel 2015 e l'astensione dal lavoro da molti
anni.
Tale condizione può essere inquadrata diagnostica mente in una
sindrome depressiva ricorrente e include "episodi ricorrenti di reazione
depressiva reattiva" al vissuto di abbandono e di delusione per essere
stata scaricata da un'istituzione nella quale aveva massicciamente investito
tutto il suo impegno e le sue speranze e che la rafforzava nella sua identità
di persona "forte e intraprendente" (come da lei stessa descritto).
(…).
6. Dal profilo medico-psichiatrico, in base
alle risultanze degli esami clinici effettuati e dall'esame della
documentazione che mi è stata messa a disposizione, in conclusione appare
ragionevolmente proponibile un impegno in un'attività confacente e adattata
alle sue limitazioni ortopediche, in misura dell'80%, con riduzione del 20% dal
profilo del rendimento.” (Doc. O pag. 26-27)
Tuttavia dalla perizia
psichiatrica del 17 gennaio 2019 allestita dal __________, incaricato dall’Ufficio
AI a seguito della sentenza 32.2017.167 del 14 giugno 2018 con cui questo
Tribunale aveva annullato la decisone del 6 settembre 2017 dell’Ufficio AI che
attribuiva all’assicurata una mezza rendita dal 1° maggio 2014 e tre quarti di
rendita dal 1° luglio 2015, ritenendo indispensabile disporre di un
approfondimento peritale psichiatrico volto a chiarire se fosse subentrato
oppure no un peggioramento dello stato di salute (cfr. consid. 1.2.), emerge:
"
(…) L’analisi
della documentazione, gli atti presenti, la valutazione peritale orientano
verso la presenza di un episodio depressivo di grado medio-severo evoluto da
una sindrome da disadattamento in relazione alla persistenza di una
sintomatologia fisica con limitazione a livello funzionale oltre che la
presenza di un dolore cronico. Già nel 2016 i curanti avevano indicato la presenza
di una sindrome da disadattamento legata alla mancata remissione della sintomatologia
somatica dopo gli interventi chirurgici che avevano necessitato di una presa a carico
farmacologica oltre che psicologica, quest'ultima interrotta. La sintomatologia
depressiva si è sempre più amplificata evolvendo in un episodio depressivo
endoreattivo che ha necessitato di una presa a carico psicologica/psichiatrica
questa volta accettata dal 2017. La diagnosi di un episodio depressivo si fonda
sulla presenza di un umore depresso, con un'anedonia, aumentata affaticabilità,
riduzione della stima di sé, presenza di ideazione autolesiva come unica via di
uscita, soggettive lamentele di concentrazione, anche obiettivate sebbene non
gravi, presenza di un lieve rallentamento, presenza di disturbi del sonno con
modificazioni circadiane della sintomatologia. Non sono emersi elementi a
suffragio di un disturbo di personalità, tuttavia vi sono elementi di una
personalità che ha basato sempre il valore di sé sulla propria autonomia, sulla
capacità di poter reagire da sola che ostacolano l'accettazione dei limiti
presenti.
(…) l'assicurata grazie all'inizio di un trattamento psichiatrico
e di sostegno psicologico adeguato ha potuto presentare un contenimento dei
sintomi, senza comunque una sua completa remissione. Il trattamento attuale
appare adeguato, potrebbe essere indicato nel caso in cui di una mancata
ulteriore risposta alla terapia antidepressiva, visto il dosaggio massimo
raggiunto, di tentare l’utilizzo di antidepressivi con valenza non solo
serotoninergica pura, come già il Dr. __________ aveva ipotizzato nella sua
valutazione (ad esempio Venlafaxina Duloxetina).” (Doc. K=7 pag. 11-12)
Le Dr. med. __________ e __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nonché direttrice, rispettivamente
capo clinica del __________, le quali hanno avuto due colloqui con l’assicurata
il 10 e il 17 gennaio 2019, hanno attestato un’
“IL dell’80% intesa come
riduzione del rendimento per la sua attività di istruttrice sanitaria dal
momento della perizia”
e che
“in un’attività adeguata si valuta che vi è
stato un peggioramento del quadro clinico rispetto a quello descritto in
perizia __________. Pertanto IL del 20% dal 01.04.2015 come definita dal Dr. __________,
il successivo peggioramento ha portato a una IL del 100% da luglio 2017,
successivamente il contenimento della sintomatologia porta dalla data della
perizia odierna a una IL del 50% inteso sempre come rendimento ridotto. Le
attività adeguate devono essere semplici, non comportare l’assunzione di
responsabilità, non essere troppo variate, essere ben chiare e pianificate.
(…)”
(cfr. doc. K=7).
Riguardo al peggioramento da
luglio 2017 menzionato dalle Dr. med. __________ e __________, nell’“estratto
degli atti considerati ai fii della valutazione psichiatrica” di cui al
rapporto delle psichiatre è stato riportato quanto segue:
"
(…)
14.07.2017 Scritto allo studio legale Avv. RA 1 dello psicologo
sig. __________
Soffre di un episodio depressivo (ICD 10 F 32) accompagnato da
disturbo persistente dell'umore affettivo (ICD 10 F 34) dovuto ad una reazione
di grande stress (ICD 10 F 43) in seguito al suo incidente con il cavallo
conseguentemente alla perdita del suo lavoro. Ha messo in atto due volte in
pericolo la sua vita con prove di TS, rischio di recidiva, è seguita
regolarmente in psicoterapia accompagnata da un sostegno farmacologico data la
sua problematica in collaborazione con il Dr. __________.
(…)
14.12.2017 Scritto all'Avv
. RA 1
del Dr. __________, FMH
Psichiatria e Psicoterapia
Il quadro clinico è notevolmente aggravato rispetto alla perizia
del Dr. __________ del maggio 2016 e la sindrome da disadattamento è evoluta
verso un franco episodio depressivo grave (ICD 10 F 32.2). Ha incontrato la
paziente il 28.11.2017 e il 14.12.2017 e ha oggettivato una sintomatologia
caratterizzata da ansia pervasiva generalizzata, marcata deflessione dell'umore
con persistenti ideazioni suicidali (a volte con progettualità), disturbi del
sonno, della memoria e della concentrazione, alimentazione sregolata con
notevole incremento ponderale, diminuzione della libido, mancanza di
progettualità, sentimenti di autosvalutazione, vergogna, inutilità e di peso
per la società, grave tendenza all'isolamento sociale, sensazioni di non
riconoscersi più, netta riduzione dello slancio vitale, mancanza di
motivazione, apatia, abulia e anedonia, grave astenia. Il trattamento consiste
in Fluoxetina 60 mg/die; Gabapentin 900 mg/die da aumentare ulteriormente e Deanxit
2 cpr, giustifica una IL del 100% almeno dal 28.11.2017.
(…)
20.11.2018 Rapporto medico per l'AI del Dr. __________, FMH
Psichiatria e Psicoterapia
In sua cura dal 28.11.2017. Frequenza delle visite mediamente una
volta al mese. Paziente in condizioni psichiche tali da uscire di casa. Il
decorso clinico non è stato favorevole rispetto al suo precedente rapporto del
14.12.2017. Persiste un grave stato depressivo in presenza di elevato rischio
suicidale. In terapia con Gabapentin 1800 mg/die; Fluctine 60 mg; Deanxit 2 cpr
e Tranxilium 20 mg. Prognosi sfavorevole. Nessuna attività lavorativa
esigibile.” (Doc. K=7 pag. 4-5)
Nella sentenza 32.2017.167 del 14
giugno 2018 consid. 2.7.1., in cui è stato citato anche lo scritto del 14
luglio 2017 dello psicologo __________, risulta il rapporto completo del 14
dicembre 2017 del Dr. med. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia,
nel quale, oltre a quanto riportato nel rapporto __________, ha indicato:
"
(…) La
signora medesima esprime bene la sua profonda sofferenza affermando di sentirsi
morta dentro. (…)
Il grave peggioramento del quadro psicopatologico, come sopra
descritto, giustifica un'inabilità
lavorativa nella misura del 100%, per qualsiasi attività, almeno a
partire dal 28/11/17.
La prognosi quo ad valetudinem risulta incerta.”
Dalle valutazioni psichiatriche
appena esposte si evince, dunque, che l’insorgente, dopo che era stata
periziata dal Dr. __________, il quale nel giugno 2016 l’aveva ritenuta inabile
al lavoro al 20% in qualunque attività lucrativa e prima che il Dr. med. __________,
nel luglio 2021, attestasse un’abilità lavorativa
“in misura dell’80%, con
riduzione del 20% dal profilo del rendimento”
(cfr. doc. O pag. 27), ha
subito un peggioramento che avrebbe condotto, a decorrere dal 1° luglio 2017, a
un’incapacità al lavoro del 100% e dal gennaio 2019 del 50%.
2.3.6.
In simili condizioni,
risulta che al momento dell’emanazione della decisione del 7 giugno 2023, con
la quale, la CO 1
ha stabilito che il diritto a
prestazioni per cure mediche e indennità giornaliere era finito il 30 giugno
2017,
le conclusioni del Dr. med. __________ del giugno 2016 non
erano più attuali, essendo subentrato un successivo peggioramento delle
condizioni psichiche che affliggono l’assicurata.
In effetti, come esposto sopra, dal
rapporto __________ del gennaio 2019 emerge che la problematica psichica della
ricorrente - rispetto a quanto valutato dal Dr. med. __________ contestualmente
alla perizia __________ dell’agosto 2016 - si è in seguito notevolmente
aggravata.
Parimenti
l’apprezzamento del Dr. med. __________ del luglio 2021 riguarda esclusivamente
lo stato di salute __________ a quel momento e non affronta un’analisi
retroattiva dello stesso, perlomeno per il periodo che intercorre tra la
valutazione del __________ del gennaio 2019 e il suo referto, nonostante
abbia avuto a disposizione il rapporto del __________ già al
momento dell’allestimento della sua perizia nel luglio 2021 e nell’agosto 2021
gli sia stato chiesto specificatamente dalla CO 1 di esaminare la perizia del __________
(cfr. doc. O pag. 23; 25; P).
Anche allorché è
stata emessa la decisione
del 13 agosto 2021, con la quale
l’assicuratore LAINF aveva posto termine alle prestazioni di corta durata a far
tempo dal 30 giugno 2017, negando poi l’attribuzione di una rendita di
invalidità (cfr. consid. 1.4.), il referto del __________ era già stato
allestito, ma non considerato.
Ad ogni modo a quel momento
l’Istituto assicuratore resistente si era concentrato sui disturbi somatici,
visto che in quel contesto aveva negato l’esistenza di un nesso causale
adeguato tra i disturbi psichici e l’infortunio del dicembre 1999 (cfr. consid.
1.4.).
Giova, poi,
evidenziare che il peggioramento dello stato di salute dell’assicurata e la
gravità delle sue condizioni psichiche sono, del resto, stati rilevati pure
nella sentenza in ambito AI 32.2017.167 del 14 giugno 2018 consid. 2.7.1., e
meglio:
"
(…) va
fatto presente che il rapporto del dr. med. __________ risale a tredici mesi
prima della certificazione dello psicologo. Va poi detto che i due episodi di
tentamen suicidali con rischio di recidiva, nonché la necessità di una regolare
psicoterapia evidenziate dallo psicologo nel citato scritto del 14 luglio 2017,
illustrano una diversa situazione delle condizioni psichiche dell’assicurata
rispetto a quando nel giugno 2016 il perito aveva riscontrato un’affezione
psichiatrica in remissione.
Il peggioramento è stato accertato dal dr. med. __________,
specialista in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto 14 dicembre 2017 (…)
Nel caso concreto è vero che la modifica dello stato valetudinario
è stata fatta risalire dallo psichiatrica curante al momento della prima visita
del 28 novembre 2017, quindi successiva alla decisione contestata (6 settembre
2017). Tuttavia è poco verosimile che il sopra attestato rilevante
peggioramento non fosse già intervenuto qualche mese prima della decisione
impugnata e verosimilmente ancora prima del luglio 2017 allorquando con il
succitato scritto lo psicologo già aveva descritto la modificata situazione
psichiatrica dell’assicurata. Tale evoluzione negativa dello status
extra-somatico doveva essere già tenuta in considerazione ed approfondita in
sede amministrativa.”
A seguito di tale giudizio,
l’Ufficio AI ha poi predisposto la perizia psichiatrica di decorso al __________
(cfr. consid. 1.2.).
Pertanto,
alla luce di quanto sopra esposto e tutto ben considerato, il TCA ritiene che
la valutazione, per quanto concerne l’esigibilità lavorativa dal profilo
psichiatrico, scaturita dal rapporto peritale del __________ e dall’apprezzamento
del Dr. med. __________, non possa validamente costituire da base al giudizio
che è ora chiamato a rendere, ma risulti indispensabile rinviare gli atti
all’assicuratore infortuni affinché predisponga una perizia ex art. 44 LPGA
atta a stabilire con esattezza le patologie psichiche che affliggono l’assicurata,
la loro evoluzione e l’influenza che queste ultime hanno sulla sua capacità
lavorativa residua a fare tempo dal luglio 2017 (cfr. STCA 35.2013.31 del 9
gennaio 2014).
2.4.  In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In
der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen
Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines
Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur
prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer
Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die
Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten
Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das
(kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter
Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen
oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt
vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April
2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen,
wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an
den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach
Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF
8C_59/2011, consid. 5.2)
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato
la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des
doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil,
il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des
instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits
déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de
rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt
8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).”
(STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si
veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA
35.2020.88 dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021
consid. 2.10; STCA 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12
del 16 giugno 2021 consid. 2.10).
Con
la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Infine,
con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato
l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione
affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie
non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“
Rien par ailleurs n'empêchait les premiers
juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur
arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire.
Ce renvoi était en effet motivé
par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet
d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel
renvoi dans ce genre de situation
.”).
La presente fattispecie non richiede semplicemente una precisazione o
un chiarimento. Va, in ogni caso, osservato che l’Istituto assicuratore
resistente ha fatto riferimento a valutazioni peritali incomplete per quanto concerne
la componente psichica dei disturbi dell’assicurata, nel senso che la perizia __________
in ambito AI è stata superata dal rapporto del __________, mentre il referto
del Dr. med. __________ non si esprime in merito alla capacità lavorativa
dell’insorgente nel periodo precedente il suo esame (cfr. consid. 2.3.6.).
Inoltre la parte
ricorrente, già in sede di opposizione, aveva evidenziato che
“per quanto
attiene la valutazione inerente la (iii) capacità lavorativa, ovvero ritenuta
completa salvo una diminuzione del 20% di rendimento per il profilo
psichiatrico, si rimarca che la stessa non è rappresentativa della condizione
di salute della signora RI 1; è stata infatti accertata una rilevante modifica
delle sue condizioni di salute”
e che
“(…) la signora RI 1 è molto
sofferente anche sotto l’aspetto psicologico”
(cfr. doc. 2 pag. 5-6),
senza, però, che l’assicuratore LAINF abbia provveduto a chiarire, sulla base
del rapporto del __________ del gennaio 2019, l’evoluzione dei disturbi
psichici dell’assicurata e il relativo influsso sulla sua residua capacità
lavorativa a decorrere dal luglio 2017 - quando è stato posto termine alle
prestazioni di corta durata.
Per il TCA sono, perciò,
realizzati i presupposti per un rinvio degli atti alla parte resistente (cfr. STF
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4.; STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011
e DTF 135 V 465; si veda pure la STCA 35.2011.10 del 12 ottobre 2011, cresciuta
in giudicato).
2.5.  P
er le ragioni già diffusamente esposte al considerando
2.3.6.
, si giustifica l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata. La CO 1, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un
approfondimento medico psichiatrico ex art. 44 LPGA e, alla luce dei relativi
esiti, stabilire di nuovo il diritto a un’eventuale rendita d’invalidità LAINF.
2.6.  A proposito della definizione
dell’eventuale grado di invalidità dell’insorgente, abbondanzialmente, va rilevato,
in primo luogo, che riguardo alla questione di sapere se nella determinazione
del reddito da valida si debba prendere in considerazione un ipotetico
cambiamento professionale (in concreto la CO 1 ha tenuto conto del reddito
quale aiuto medico, attività che l’assicurata svolgeva al momento
dell’infortunio del dicembre 1999, a esclusione del reddito quale insegnante
specialista della sezione sanitaria per il dipartimento federale della difesa,
occupazione iniziata nel 2001, difettando indizi concreti nel dicembre 1999 circa
uno sviluppo professionale e un aumento del reddito; cfr. doc. B; G) la
giurisprudenza ha precisato che delle possibilità teoriche di sviluppo
professionale o di promozione non vanno considerate, a meno che degli indizi
concreti rendano molto verosimile che esse si sarebbero realizzate. Al riguardo
si deve esigere
la prova di indizi concreti
che l’assicurato avrebbe
ottenuto un avanzamento o un corrispondente aumento del proprio reddito, se non
fosse divenuto invalido. Ciò potrebbe essere il caso, ad esempio, se il datore
di lavoro ha lasciato intendere una simile prospettiva d’avanzamento o ha
fornito delle assicurazioni in questo senso. Per contro, delle semplici
dichiarazioni d’intento da parte dell’assicurato non sono sufficienti.
L’intenzione di progredire sul piano professionale deve essersi infatti
manifestata mediante dei passi concreti, quali la frequentazione di un corso,
l’inizio di studi oppure lo svolgimento di esami (cfr. STF 8C_214/2023 del 20
febbraio 2024 consid. 4.; DTF 145 V 141 consid. 5.2.1.; STF 8C_575/2018 del 30
gennaio 2019 consid. 5, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 61; STF 9C_221/2014 del
28 agosto 2014 consid. 3.2, 8C_290/2013 dell’11 marzo 2014 consid. 6.1,
8C_145/2012 del 9 novembre 2012 consid. 3.1 e 3.2,
8C_839/2010 del 22 dicembre 2010 consid. 2.2.2.2, 8C_938/2009 del 23 settembre
2010 consid. 6.2, 8C_530+533/2009 del 1° dicembre 2009 consid. 7.2).
L’intenzione di avanzare
professionalmente deve essere riconoscibile già al momento dell’insorgenza del
danno alla salute, al fine di evitare speculazioni
(in questo senso, si veda la sentenza 9C_221/2014 appena menzionata,
riguardante un assicurato che, al momento dell’infortunio, stava
temporaneamente lavorando quale operatore in automazione e che, dopo di esso,
aveva intrapreso una formazione di programmatore/regolatore in automazione
ottenendo il relativo diploma. In quella fattispecie, il Tribunale federale ha
ritenuto che,
al momento dell’insorgenza del danno
alla salute
, non esisteva alcun indizio concreto a favore
dell’intenzione dell’assicurato di terminare prossimamente la sua attività di
operatore in automazione per iniziare una formazione di programmatore/regolatore
in automazione).
Cfr. anche STF 8C_760/2023 del 24
giugno 2024 consid. 5; STF 9C_472/2020 del 17 novembre 2020; STF 8C_144/2012
del 9 novembre 2012 consid. 3.3.4 e il riferimento ivi citato; STCA 35.2021.82
del 21 febbraio 2021 consid. 2.6. segg.; STFA U 340/04 del 9 marzo 2005 consid.
2; STCA 35.2020.99 del 18 maggio 2021 consid. 2.10 segg.; STCA 35.2014.12 del 3
novembre 2014.
Inoltre, con sentenza 8C_657/2023
del 14 giugno 2024 consid. 5.4., la cui pubblicazione è prevista nella Raccolta
ufficiale, la nostra Massima Istanza, confermando il giudizio del Tribunale
cantonale del Jura secondo cui l’assicurato, guardia di confine che aveva
iniziato un corso di base “MEK Helvetia” poi interrotto a causa delle
conseguenze fisiche del sinistro subito, aveva comprovato con il grado della
verosimiglianza preponderante che senza l’infortunio avrebbe concretizzato il
suo sviluppo professionale in un’unità speciale delle dogane, ha statuito:
"
(…) Il résulte néanmoins du courrier du 28 janvier 2021 de l'AFD que
l'intimé avait bien débuté son cours de base MEK Helvetia et que s'il avait dû
l'interrompre en raison des atteintes à sa santé, sans avoir acquis un droit
d'occuper un poste spécifique au sein de cette unité, il avait néanmoins été
encouragé à repostuler. Sur la base de ces éléments il est possible de
constater, à l'instar de la cour cantonale, que l'intimé avait effectivement
manifesté son intention de progresser par la fréquentation - concrète - du
cours de base, se trouvant d'ailleurs dans une période d'essai, lui permettant
de participer à la sélection pour le poste dans l'unité d'élite des douanes.
Cet aspect est d'ailleurs admis par la recourante elle-même, bien qu'elle
souligne principalement le fait qu'il n'y aurait eu aucune assurance que
l'intimé termine ladite formation ou rejoigne l'unité spéciale. Or,
contrairement à l'exigence de fréquentation d'un cours, la jurisprudence ne
prévoit pas qu'il y ait une certitude d'engagement. Qui plus est, la
circonstance selon laquelle l'intimé n'avait pas pu être retenu dans le cadre
d'une procédure de nomination en raison de son accident, mise en avant dans le
recours en citant une attestation de l'AFD datée du 27 novembre 2017, permet de
confirmer la conclusion des premiers juges plutôt que de l'infirmer. Par
ailleurs, dans ce document figure encore qu'"une nouvelle approche pourra
être envisagée lorsque [l'intimé] sera totalement rétabli". Dans un tel
contexte, et vu également les compétences de l'intimé mises en évidence par la
recourante elle-même à propos de la détermination du revenu d'invalide (cf.
consid. 6.3 ci-après), on peut raisonnablement admettre, comme les premiers
juges, que l'intention de progresser de l'intimé ne s'était pas uniquement
limitée à de simples déclarations, et que le développement professionnel en
question est établi au degré de la vraisemblance prépondérante.
(…)”
2.7.  In secondo luogo, in relazione al
reddito da invalida che la CO 1 ha calcolato facendo riferimento ai dati
statistici della tabella
TA1 RSS 2018 categoria 86-88 sanità e sociale, con
l’argomentazione che la ricorrente potrebbe svolgere il lavoro di aiuto medico
come al momento dell’infortunio (cfr. doc. G; B), è utile sottolineare, da un
lato, che per il raffronto dei redditi fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222; STF 8C_641/2008 del 14
aprile 2009 consid. 7.1.; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003 consid. 3.1; STFA I
670/01 del 3 febbraio 2003, pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, STFA I 761/01 del
18 ottobre 2002 consid. 3.1, pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STFA I 26/02
del 9 agosto 2002 consid. 3.1; cfr. inoltre STFA I 475/01 del 13 giugno 2003
consid. 4.2.), che in casu è da far risalire all’anno 2017, dato che lo stato
di salute dell’assicurato è stato considerato stabilizzato a partire dal 1°
luglio 2017 (cfr. consid. 1.5.).
Dall’altro, che il Dr. med. __________,
nella valutazione dell’esigibilità lavorativa dal profilo somatico, ha comunque
precisato che l’assicurata va ritenuta abile al lavoro al 100% in attività
adeguate alle sue condizioni di salute infortunistiche, nel senso che può
svolgere un’attività sedentaria senza il carico degli arti inferiori, il cui
sforzo provoca dolori neuropatici importanti (cfr. consid. 2.3.4.).
L’assistente di aiuto medico,
tuttavia, oltre a compiti più sedentari, come quelli d’ufficio (ad esempio occuparsi
delle comunicazioni telefoniche, gestire l'agenda, fissare gli appuntamenti,
prendere nota delle comunicazioni alle quali il medico non può dar seguito
immediato; tenere lo schedario dei pazienti mantenendo sempre aggiornate le
cartelle personali; occuparsi della corrispondenza e della contabilità
corrente; redigere il conteggio delle prestazioni da far pervenire alle casse
malati, ai pazienti e ad altre assicurazioni; occuparsi della stesura dei
rapporti elaborati dal medico), svolge mansioni, quali accogliere i pazienti e
aiutarli a prepararsi alla visita medica, sterilizzare e preparare gli
strumenti e, se il caso, assistere il medico durante la visita e i piccoli
interventi, eseguire su ordinazione medica semplici medicazioni, bendaggi,
iniezioni, prelievi di sangue, effettuare indagini diagnostiche quali:
elettrocardiogrammi, misurazione pressione arteriosa, peak flow, ecc.,
effettuare gli esami ricorrenti del
sangue e delle urine e, se in possesso del certificato di radioprotezione,
possono eseguire le radiografie degli arti e del torace (www.
https://www.orientamento.ch/dyn/show/1900?id=22
)
, che richiedono spesso la posizione
eretta.
2.8.  Infine giova osservare, in
relazione al nuovo intervento alla caviglia sinistra di revisione della protesi
a cui si è sottoposta l’assicurata il 28 maggio 2024 (cfr. doc. U), che lo
stesso non è oggetto della presente lite.
La costante giurisprudenza
federale ha, infatti, stabilito che è la decisione impugnata che costituisce il
presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. STF 9C_247/2023 del 19 luglio 2023 consid. 1.1.; STF 9C_775/2019 del 26
maggio 2020 consid. 1.1.; STF 8C_722/2018 del 14 gennaio 2019 consid. 2.1.; STF
8C_784/2016 del 9 marzo 2017 consid. 3.1.; STF 8C_448/2016 del 6 dicembre 2016
consid. 2; STF 8C_360/2010 del 30 novembre 2010 consid. 1 e 2; DTF 131 V164;
DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e
giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
In concreto la decisione su
opposizione del 1° febbraio 2024 non concerne tale problematica (cfr. doc. B).
Ad ogni modo l’assicuratore
LAINF, il 20 giugno 2024, ha comunicato:
"
(…) La CO
1 si indirizzerà nondimeno all’assicurata e al suo patrocinatore, al fine di
stabilire il suo eventuale obbligo prestativo per le spese operatorie, ecc.
connesse all’intervento di cui al doc. U.” (Doc. XV)
2.9.  L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a
LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica.
Dalla
medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in
caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se
la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Nella
presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni
LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.76 del 21
febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA 35.2023.93 del 22 gennaio 2024 consid. 2.15.;
STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023 consid. 2.9.; 35.2022.50 del 19 settembre
2022 consid. 2.5.; 35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
2.10.  La
ricorrente, parzialmente vincente in causa e rappresentata da un avvocato, ha
diritto all'importo di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (cfr. art. 30, 31
Lptca; art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
parzialmente
accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui ha negato a RI
1 il diritto a una rendita d’invalidità per le problematiche somatiche
infortunistiche al piede sinistro e psichiche.
§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio, conformemente a
quanto indicato ai consid. 2.3.6.; 2.5., e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
CO 1 verserà alla ricorrente l’importo di fr. 1’500.-- (IVA inclusa) a titolo
di ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti