ti_gerichte · 36.2010.125 · 2011-05-12 · it
Anodontia congenita, in casu non data. Trattamento dentario non coperto da LAMal. Buona fede non data. Versioni discordanti del dentista curante su necessità della cura. Principio dichiarazione della prima ora. Parere dentista di fiducia è convincente. LAMal non copre la carie

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.05.2011 36.2010.125
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.05.2011 36.2010.125
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.05.2011 36.2010.125

Raccomandata
Incarto n.
36.2010.125
TB
Lugano
12 maggio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 dicembre 2010
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10
novembre 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1975, nel 2010 era affiliata presso CO 1 per l'assicurazione
malattia obbligatoria (doc. 1).
B.   Il
5 marzo 2010 (doc.
F) il dottor __________
di __________,
medico dentista curante dell'assicurata, ha inviato alla Cassa malati un
formulario sulle lesioni dentarie secondo LAMal, in cui indicava che vista l'agenesia
dei denti 35 e 45 e la carie sotto il dente 36 che porta un ponte in oro
confezionato sui denti 34-36, era necessario smontare il ponte, togliere la
carie sul dente 36 e riposizionare in sede un ponte ceramo-metallico. Costo di
questo trattamento: Fr. 3'401,05, spese di laboratorio comprese.
C.   Sentito
il primo medico dentista fiduciario (doc. M), il 17 marzo 2010 (doc. G) la
Cassa malati ha comunicato al curante dell'assicurata che non avrebbe assunto
le spese preventivate, dato che il trattamento previsto non rientrava negli
artt. 17-19a OPre.
Questa presa di
posizione è stata confermata il 24 giugno 2010 (doc. 6) e l'11 agosto 2010
(doc. H), da ultimo mediante decisione formale emessa dopo rivalutazione del 12
luglio 2010 (doc. M) da parte del secondo dentista di fiducia, viste le contestazioni
del 5 (doc. 7) e del 16 luglio 2010 (doc. 11) dell'assicurata.
D.   Con
decisione su opposizione del 10 novembre 2010 (doc. A) la Cassa malati, dopo
avere risottoposto l'intera fattispecie al suo medico dentista fiduciario (doc.
M), ha respinto l'opposizione del 9 settembre 2010 (doc. I) interposta dall'assicurata.
CO 1 ha evidenziato
che il trattamento di cui si chiede l'assunzione dei costi non è dovuto ad un
postumo della malattia congenita assunta dall'AI fino ai 20 anni, ma ad una carie
del dente 36 sul quale poggia il ponte 34x36. Quindi, questo ponte deve essere
sostituito a causa di una carie vicina e non a causa di un problema al ponte
stesso, come occorso con il ponte 44x46 sostituito nel 2004. Inoltre, la carie
sul dente 36 è dovuta all'accumulo di placca dentaria e non all'abrasione dei
denti. Pertanto, la Cassa malati si è rifiutata di assumersi tramite l'assicurazione
malattia obbligatoria i costi del trattamento dentario.
E.   Con
ricorso del 10 dicembre 2010 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha
chiesto di annullare la decisione su opposizione della Cassa malati e di farle
ordine di assumersi il costo dell'intervento di sostituzione del ponte
preventivato dal dottor __________ in Fr. 3'401,05.
La ricorrente ha
evidenziato che il proprio dentista ha attestato che la causa della carie può
essere riconducibile all'usura del ponte, che sarebbe stato comunque da
sostituire visto che la sua durata di vita era ampiamente giunta a termine.
Questo ponte, infatti, le è stato inserito nel 1995 unicamente a causa dell'infermità
congenita, che ha comportato anche, in pari data, la confezione del ponte sui
denti 44x46, già sostituito nel 2004. È quindi solo a causa della sua lunga
durata di vita (15 anni contro 6-7 anni in media), e non per la presenza di
carie, che va sostituito. In effetti, la sua igiene orale è ottima e non
presenta altre carie.
Infine, l'insorgente
ha osservato che il dr. med. dent. __________ ha precisato che la necessità di
sostituire il ponte è dovuta unicamente allo scollamento del vecchio ponte dal
molare e successiva infiltrazione della carie. Pertanto, la rimozione del ponte
è dovuta solo ad un problema del ponte stesso e non alla carie.
Non v'è dunque alcun
nesso di causalità adeguato tra la carie e la sostituzione del ponte, quanto
piuttosto sussiste un nesso tra l'usura del ponte stesso e l'infiltrazione
della carie.
L'assicurata ha quindi
precisato che la richiesta d'assunzione dei costi, così come indicato nel
preventivo del curante, si riferisce alla sola sostituzione del ponte e non
anche alla cura della carie.
F.   Nella
risposta del 19 gennaio 2011 (doc. III) la Cassa malati ha chiesto di
respingere il ricorso e quindi di non assumersi la spesa di Fr. 3'401,05 non
essendovi le condizioni legali.
La resistente ha
innanzitutto ricordato che la LAMal non assume i costi derivanti dal
trattamento della carie del dente 36, ma poiché l'assicurata ha affermato che
se ne sarebbe fatta carico personalmente, l'oggetto del contendere si limita
alla rimozione ed al reinserimento del ponte dentario 34x36.
La Cassa malati ha inoltre
ricordato che l'assicurazione invalidità ha riconosciuto alla ricorrente l'infermità
congenita n. 206 dell'Allegato all'OIC (agenesia congenita parziale), ammessa anche
dall'art. 19a cpv. 2 c. 18 OPre. Tuttavia, dalla documentazione medica non è
risultato che vi sia un nesso di causalità tra l'infermità congenita ed il
trattamento previsto dal dr. med. dent. __________. Secondo CO 1, in un primo
tempo il curante ha diagnosticato una carie sotto il dente 36 che porta un
ponte, quindi bisognava smontare il ponte, trattare la carie e reinserire un
ponte ceramo-metallico. Anche l'assicurata ha affermato che per potere curare
la carie era necessario rimuovere il ponte. In seguito, il dottor __________ ha
riferito all'interessata che il ponte era infiltrato e che per salvaguardare al
meglio la salute del dente occorreva sostituire il ponte usurato con un
impianto in ceramica-metallico o ceramica-zirconio. Poi, il dentista dell'assicurata
ha affermato che la causa della sostituzione del ponte non era da attribuire
alla carie, ma al tempo di permanenza del ponte in bocca, che era vecchio e andava
sostituito. Da ultimo, il medico ha concluso che forse si era rotto quel
piccolo pezzo di dente che ha portato alla diagnosi di carie, perciò la
necessità di sostituire il ponte derivava unicamente dallo scollamento del
vecchio ponte ed alla successiva infiltrazione.
D'avviso della Cassa
malati, dunque, la ricorrente ed il suo medico avrebbero modificato le proprie
tesi, dando la colpa dell'intervento dapprima alla carie del dente 36, poi alla
vetustà del ponte. Secondo la giurisprudenza in caso di versioni contraddittorie,
occorre ritenere le prime affermazioni e quindi che il ponte doveva essere rimpiazzato
per curare la carie. Pertanto, non v'è un nesso di causalità tra l'infermità congenita
ed il trattamento preventivato che giustifichi l'assunzione dei costi dalla LAMal.
Anche volendo
considerare la seconda versione dei fatti di controparte, non esiste comunque
nessun motivo medico che giustifichi la sostituzione del ponte ed il trattamento
della carie del dente 36; inoltre, il reinserimento del ponte dentario non può
essere considerato come la conseguenza di un'infermità congenita. Infatti, né l'affermazione
dell'assicurata secondo cui il ponte deve essere sostituito perché usurato è
stata confermata dal suo medico dentista, né esistono tabelle sulla durata di
vita dei ponti. Peraltro, la probabilità invocata dal dentista curante che il
ponte era leggermente scollato è un'ipotesi che non è stata provata neanche a
livello di verosimiglianza preponderante. Di conseguenza, non esiste nessun
nesso di causalità tra la necessità del trattamento dentario e l'infermità
congenita dell'assicurata.
G.   Il
10 febbraio 2011 (doc. IX) la Cassa malati si è pronunciata, previo parere del
suo medico fiduciario (doc. 20), sul certificato del 25 novembre 2010 del
dentista curante della ricorrente, concludendo che la carie non si è sviluppata
a causa dello scollamento del ponte e che il trattamento dentario in questione
concerne la cura della carie sul dente 36. Pertanto, il reinserimento del ponte
non può essere considerato come la conseguenza di un'infermità congenita. L'assicuratore
ha di conseguenza ha ribadito che non c'è un nesso di causalità tra il
trattamento preventivato dal medico dentista curante e l'infermità congenita della
ricorrente.
L'insorgente si è
riconfermata nelle precedenti allegazioni (doc. XI) ed il 17 marzo 2011 (doc.
XV) ha ribadito che secondo il suo dentista l'intervento preventivato era
riconducibile allo scollamento del vecchio ponte, escludendo la carie quale
causa primaria.
La Cassa malati ha
confermato le proprie conclusioni (doc. XVII).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF 9C_211/2010
del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H
183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Per
quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l
'art. 25
LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle
affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo
se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio
giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono
necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi
come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al
Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo
i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art.
33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento
federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate
dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli
articoli 17, 18, 19 e 19a OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in
attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie
gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a
concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie
gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non
costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti
dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben
definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie
conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid.
2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L
'
art. 18 OPre si applica quando le affezioni
dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi,
mentre l
'
art. 19 OPre trova
applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia
grave sistemica o dei suoi postumi.
L'elenco delle
affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83
consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).
Mentre, a seconda del
significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art.
25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina
secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17
segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Con sentenza del 15
luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale) ha rammentato che l
'
art.
19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il
trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un
'
assistenza completa (quindi anche ricostruttiva)
nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una
delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid.
2d).
L
'
Alta Corte ha pure affermato che, secondo
giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica
menzionata all
'
art. 18 cpv. 1
OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l
'
assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V
69 consid. 5b), purché l
'
affezione
dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
3.   Per
quanto concerne il caso di specie, l'insorgente ha chiesto alla Cassa malati l'assunzione
di
Fr. 3'401,05 per i
costi
preventivati
il 5 marzo 2010 dal dr. med. dent. __________ per la rimozione dell'esistente
ponte 34x36 ed il riposizionamento di un nuovo ponte ceramo-metallico 34x36
(doc. F).
Il trattamento
completo prevedeva anche di eliminare la carie sul dente 36, intervento di cui però
non è stato chiesto il riconoscimento alla Cassa malati (doc. F), dato che l'avrebbe
assunto personalmente l'assicurata (docc. 7 e 11).
L'assicuratore si è
invece rifiutato di assumersi i costi degli interventi prospettati (ed effettuati),
poiché non vi sarebbe alcun nesso causale con l'infermità congenita. In
particolare, la sostituzione del ponte in oggetto sarebbe stata dovuta al
trattamento della carie sul dente 36 (prima versione data dal dentista curante)
e non perché il ponte era vecchio, leggermente scollato dal molare o ancora
perché si era rotto un piccolo pezzo di dente con successiva infiltrazione di
carie (seconda versione).
4.
Conformemente alla consolidata giurisprudenza, il giudice
delle assicurazioni sociali valuta la legittimità delle decisioni impugnate in
base allo stato di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa è
stata presa (STF 9C_443/2009 del 19 agosto 2009, consid. 2.2; DTF 132 V 215
consid. 3.1.1, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5), quindi nel novembre 2010 (doc. A).
Dalla documentazione agli atti risulta
che il 27 maggio 1987 (doc. C) l'Ufficio assicurazione invalidità ha deciso di
accordare dal 20 febbraio 1987 al 30 novembre 1995 a RI 1, nata nel 1975, dei provvedimenti sanitari necessari alla cura dell'infermità congenita n.
206 dell'Allegato all'OIC: anodontia congenita totale o anodontia congenita
parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro
denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio (cfr. l'allegato
dell'Ordinanza sulle infermità congenite (OIC), che contempla l'elenco delle infermità
congenite previsto dall'art. 1 cpv. 2 OIC).
Ora, l'assicurazione invalidità ha
riconosciuto all'assicurata dei provvedimenti sanitari fino all'età di 20 anni,
ossia fino al 1995, mentre la presente fattispecie concerne una problematica sopraggiunta
nel 2010, quando quindi la ricorrente aveva 35 anni.
Pertanto, dovendo porsi al momento in cui
la Cassa malati ha rifiutato il rimborso dell'importo di Fr. 3'401,05, fa stato
unicamente la situazione dei denti esistente nel novembre 2010.
La richiesta di rimborso delle spese dell'intervento
in discussione deve essere valutata alla luce dei principi validi per i
trattamenti dentari, e più precisamente delle condizioni poste dall'art. 31
cpv. 1 LAMal e dagli artt. 17 segg. OPre.
Giusta l'art. 19a cpv. 1 OPre, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti dentari
conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2 se le cure sono
necessarie dopo il 20° anno di età (lett. a) oppure se lo sono prima del 20°
anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non all'assicurazione federale
per l'invalidità (AI) (lett. b).
Per il cpv. 2 di tale norma, configura
un'infermità congenita ai sensi del capoverso 1 in particolare l'anodontia congenita totale o l'anodontia congenita parziale, per assenza di almeno
due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella
ad esclusione dei denti del giudizio (cifra 18).
Questo testo riprende quindi il
suesposto n. 206 dell'Allegato all'OIC.
Ora, come emerge chiaramente dal
formulario per le lesioni dentarie secondo LAMal compilato il 5 marzo 2010
(doc. F) dal dr. med. dent. __________, a quel momento all'assicurata mancavano
(solo) i denti 35 e 45, oltre ai quattro denti del giudizio (18, 28, 38 e 48).
Ne discende, dunque, che poiché non v'era
l'assenza di almeno due denti permanenti
contigui
(i denti 35 e 45 si
trovano entrambi nella mascella inferiore, ma il primo sulla parte destra ed il
secondo sulla sinistra della bocca, quindi, manifestamente, non vicini uno all'altro),
rispettivamente l'assenza di quattro denti permanenti per ogni mascella ad
esclusione dei denti del giudizio (in concreto, sono (solo) due i denti
mancanti, eccetto gli ottavi), d'avviso di questo Tribunale la fattispecie in
esame
non
ricade sotto l'art. 19a cpv. 2 cifra 18 OPre.
Non trattandosi quindi di un'infermità
congenita ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 OPre, la Cassa malati
non
si
deve assumere i costi delle cure dentarie conseguenti a questa anomalia
dentaria, neppure benché si tratti di una cura necessaria dopo il 20° anno di
età (art. 19a cpv. 1 lett. a OPre).
Per questo motivo, la ricorrente non può
pretendere dalla sua assicurazione malattia obbligatoria il rimborso del costo
preventivato dal suo medico dentista nel marzo 2010 sulla scorta dell'art. 19a
cpv. 2 cifra 18 OPre.
Il ricorso deve quindi essere respinto.
5.   Occorre
tuttavia in proposito evidenziare che malgrado i medici dentista di fiducia le
abbiano più volte (16 marzo 2010, 12 luglio 2010, 21 ottobre 2010, doc. M) segnalato
il mancato rispetto delle condizioni dell'art. 19a cpv. 2 c. 18 OPre e quindi,
sin da subito (docc. G e H), non si sia assunta i costi legati all'anodontia
(detta anche agenesia), la Cassa malati, in un secondo tempo, è comunque
entrata nel merito della questione. Essa ha infatti esaminato se fossero dati i
presupposti, medici e legali, per riconoscere all'assicurata il rimborso della
somma di Fr. 3'401,05.
In altre parole CO 1, forse poiché in
passato aveva già riconosciuto alla ricorrente il rimborso di trattamenti
dentari, ha esaminato nel merito anche la problematica in discussione. Per ciò
che è dato a sapere dagli atti questi interventi, preventivati in Fr. 950,40 il
23 dicembre 2004 (doc. D) ed in Fr. 3'361,05 il 24 gennaio 2005 (doc. E), concernevano
(verosimilmente) il rifacimento del ponte sui denti 44x46, confezionato nel
1995 e sostituito, appunto, nel 2004.
La Cassa malati resistente si è quindi assunta,
a quel momento, i costi derivanti dagli interventi ai denti, siccome ritenuti -
benché, come detto, erroneamente - affetti dall'infermità congenita prevista dall'art.
19a cpv. 2 c. 18 OPre.
L'assicurata ha inoltre affermato che
nel 1995 è stato confezionato anche il ponte 34x36, il cui costo è stato (però)
assunto dall'assicurazione invalidità (doc. I punto 2 e doc. L).
Va dunque esaminato se l'insorgente ha
comunque diritto alle prestazioni pretese in virtù del principio della buona
fede, dal momento che la Cassa malati ha tollerato questa situazione.
6.
Il principio della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost. fed.,
tutela la legittima fiducia dell'amministrato nei confronti dell'autorità amministrativa
e gli permette in particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le
promesse fatte e che eviti di contraddirsi. Così, un'informazione o una
decisione erronea possono obbligare l'amministrazione a concedere a un
amministrato un vantaggio contrario alla legge se le seguenti condizioni
cumulative sono riunite:
1.   l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti
di determinate persone;
2.   l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o
comunque è supposta avere agito entro tali limiti;
3.   l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente
dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;
4.   facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso
delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio;
5.   da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una
modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1; DTF 130 I 26 consid.
8.1).
La tutela della buona
fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una
decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche
essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di
un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato
determinate aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 KV 97
pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può,
conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se,
nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta
dalle circostanze (RAMI
1999 KV 97 pag. 525 consid. 4b).
Con sentenza K 107/05
del 25 ottobre 2005, consid. 3.4.1, ribadita nella sentenza 9C_918/2007 del 14
gennaio 2009, il TF ha affermato:
"
3.3 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si
assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie Y) e per un certo
periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97
pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un
trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa
che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso,
la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto
se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo,
fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili
senza pregiudizio (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 25/02
del 23 settembre 2002, in RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2;
1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure sentenza K 44/03
del 19 novembre 2004, in SVR 2006 no. KV 6 pag. 13, consid. 5.2). In siffatta
evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso
deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie
disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati
può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo
(sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 19/79 del 22 gennaio 1980, in RJAM 1980 no. 414 pag. 150; cfr. pure sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni K
107/05 del 25 ottobre 2005, consid. 3.4.1, e K 141/01 del 18 giugno 2003, in SVR 2003 KV n. 27 pag. 103, consid. 6.2).
Per
contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha
assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il
rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in
seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo
trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante
della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona
fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti). (…)”.
7.   In
concreto, oltre ad avere (integralmente) pagato - senza sollevare la benché minima
obiezione - i trattamenti effettuati dal dottor __________ (doc. D) e dal dr.
med. dent. __________ (doc. E) nel 2004, la Cassa malati ha continuato teoricamente
anche in seguito ad onorare le prestazioni per cure dentarie di cui l'assicurata
ha beneficiato. Infatti, di principio la resistente le ha riconosciuto il
rimborso del preventivo di cura di Fr. 3'401,05 per il 2010, ma, nella pratica,
essa è stata ostacolata nell'effettiva assunzione di questo costo soltanto
poiché ha ritenuto che il trattamento preventivato dal dentista curante non
fosse in relazione di causalità con l'infermità congenita di cui all'art. 19a
cpv. 2 c. 18 OPre, bensì con la carie infiltrata nel dente 36, la cui cura non
deve però essere assunta dalla LAMal.
In altri termini, se
non vi fosse stata la presenza della carie, la Cassa malati avrebbe assunto,
come in precedenza, i costi del rifacimento del ponte 34x36.
Ad ogni buon conto, in
queste circostanze, d'avviso del TCA,
non
si può comunque ritenere che
la Cassa malati, prendendo in considerazione l'assunzione dei costi dei
trattamenti dentari necessari all'assicurata a dipendenza della sua infermità
congenita, abbia messo in atto una prassi costante tale da fare nascere legittime
aspettative nell'assicurata e tale da giustificare la tutela della sua buona
fede.
Anzi.
Un solo episodio, assunto
inavvertitamente dalla resistente nel 2004, deve essere considerato come isolato
e l'evento in esame, giunto sei anni dopo (2010),
non
può pertanto
essere anch'esso rimborsato in virtù del principio della buona fede della ricorrente.
Inoltre, la
fattispecie in esame differisce dai precedenti indennizzi di cure dentarie noti
al TCA, laddove nel 1995 il medico dentista __________ ha confezionato per la
prima volta due ponti sui denti 34x36 e 44x46 ed in seguito, nel 2004, ha sostituito il ponte 44x46 con uno nuovo.
In effetti, il
trattamento previsto nel marzo 2010 dal predetto dentista, così come descritto
nel formulario sulle lesioni dentarie secondo la LAMal (doc. F), specifica chiaramente
che oltre a dovere sostituire il ponte 34x36, il curante doveva procedere
anche
al trattamento della carie presente sul dente 36, elemento, quest'ultimo, del
tutto nuovo rispetto al caso del 2004 e che rende quindi differente la
soluzione della presente controversia.
Anche in tali
circostanze, dunque, a mente di questo Tribunale non è possibile concludere
alla tutela della buona fede della ricorrente, giacché le situazioni di
partenza sono diverse l'una dall'altra e le conseguenze che la seconda
fattispecie, ossia quella qui in questione, trae a sé devono anch'esse essere dissimili.
Sulla scorta del
consid. 4, il ricorso deve quindi essere respinto.
8.   A
titolo abbondanziale, il TCA analizza comunque la situazione da un altro profilo,
e meglio verifica se il trattamento previsto e preventivato il 5 marzo 2010 dal
dr. med. dent. __________ sia stato causato dall'infermità congenita di cui è
affetta l'assicurata (agenesia dei denti 35 e 45) oppure dalla carie.
D'avviso della
resistente, non esiste un nesso di causalità tra l'infermità congenita e il
trattamento dentario, poiché tale intervento non concerne il ponte, ma principalmente
la cura della carie sul dente 36 (doc. IX), che notoriamente non è assunta dalla
LAMal.
Di parere opposto la
ricorrente, secondo cui l'intervento del curante è riconducibile allo
scollamento del vecchio ponte e non alla carie quale causa primaria (doc. XV),
perciò v'è un nesso di causalità tra l'infermità congenita, che ha comportato
la posa del ponte, ed il trattamento dentario preventivato.
Come visto,
inizialmente, ossia con l'allestimento del preventivo del 5 marzo 2010, il
dentista curante ha indicato sia la presenza di un'agenesia dei denti 35 e 45,
sia che c'era una carie sotto il dente 36, dente che portava un ponte in oro
sui denti 34x36. Quale trattamento lo specialista ha previsto di smontare il
ponte, togliere la carie e preparare un ponte ceramo-metallico (doc. F).
In un secondo momento,
il 2 settembre 2010 (doc. L), il curante ha precisato che poiché il ponte in
oggetto è stato confezionato nel 1995, dopo 15 anni l'usura parziale di tutti i
denti ha portato alla progressiva abrasione dell'oro, scoprendo parti di
dentina che in seguito si sono cariate. Pertanto, il dottor __________ ha
attribuito al tempo di permanenza del ponte in bocca la causa della
sostituzione del ponte e non alla carie sul dente 36.
Infine, il 25 novembre
2010 (doc. N) lo stesso dentista ha osservato che "
(15 anni per un
ponte simile non è una cattiva durata)
". Ipotizzando cosa fosse
successo, ha affermato che "
probabilmente il ponte si è leggermente
staccato dal molare e da lì si è infiltrata la carie e forse poi si è rotto
quel piccolo pezzo di dente che ha portato alla diagnosi "carie" e
alla necessità di sostituirlo.
". Egli ha poi evidenziato che "
Se
si osserva la radiografia si vede una leggera infiltrazione nella parte mesiale
del dente che avrebbe comunque portato alla decisione di sostituire il ponte
dopo 15 anni.
" ed ha concluso che "
La paziente ha un'ottima igiene
e non ha nessuna altra carie in bocca quindi posso escludere che la causa sia
la placca dentale. A mio parere la necessità di sostituire il ponte è dovuta
unicamente allo scollamento del vecchio ponte e successiva infiltrazione. È
chiaro che nella descrizione e nello spiegare alla paziente la necessità di
sostituire il ponte venga menzionata la carie e che se non curata (con sostituzione
del manufatto) continua a distruggere il dente e a compromettere la situazione.
".
Da ultimo, il dottor __________,
preso visione del parere del 3 febbraio 2011 (doc. 20) del dr. med. dent. __________,
il 21 febbraio 2011 (doc. XIbis) ha evidenziato che "
Io come medico
curante non sarei in grado di poter fare un'affermazione così categorica come
quella del collega.
" e ha confermato le proprie allegazioni.
Il dottor __________,
medico dentista di fiducia della Cassa malati, il 12 luglio 2010 (doc. M) ha confermato
le conclusioni del collega __________ (doc. M), precisando che il trattamento della
carie non è in relazione con l'infermità congenita.
Il 21 ottobre 2010
(doc. M) lo stesso dr. med. dent. __________ ha riesaminato l'intera
documentazione agli atti, ha osservato come la situazione dentaria dell'assicurata
non corrisponda alle caratteristiche del n. 206 dell'Allegato all'OIC e quindi
si è detto sorpreso che i precedenti trattamenti dentari siano stati rimborsati.
Inoltre, a suo dire,
il ponte 34x36 deve essere sostituito a causa di una carie contigua e non a
causa di un problema al ponte stesso come è stato per il ponte 44x46 nel 2004.
Il dentista fiduciario
ha poi segnalato che le carie dentarie sono dovute all'accumulo di placca e non
all'abrasione dei denti, altrimenti con il tempo tutti i denti dovrebbero
essere cariati.
Da ultimo, l'esperto
ha precisato che non esistono delle tabelle che indichino che la durata di vita
di un ponte è di 6-7 anni, quella di un impianto di 9 anni, ecc.
In conclusione, la
sostituzione del ponte fa seguito ad una carie che si è sviluppata a prossimità
immediata del ponte e non a causa di un problema del ponte stesso. Pertanto,
l'assicuratore non è responsabile delle carie, poiché esse sono dovute ad un
accumulo di placca dentaria, visto che se non c'è placca è impossibile che ci
siano delle carie.
Di conseguenza, il
dentista interpellato dalla Cassa malati ha confermato la propria posizione di
rifiuto di assumere i costi della sostituzione del ponte.
Pronunciatosi
nuovamente sulla questione il 3 febbraio 2011 (doc. 20), il dr. med. dent. __________
si è espresso come segue:
"
(…)
En
ce qui concerne la carie qui nécessite le changement du travail prothétique,
elle n'est très certainement pas secondaire au descellement du pont. En effet,
en bouche, le moindre mouvement anormal se détecte très rapidement et si cela
avait été le cas, la patiente se serait rendue rapidement chez son médecin
dentiste avant que la carie dentaire ne progresse.
De
plus, même si la patiente ne s'était pas rendue compte que son pont était
descellé, la carie secondaire au descellement du pont n'aurait pas du tout eu
cet aspect. Elle se serait développée sous l'obturation et non pas sur le bord
du travail comme c'est le cas dans la bouche de Mme RI 1.
Finalement,
je ne critique pas du tout le pont du Dr __________ qui est resté en bouche 15
ans, ce qui est un résultat excellent. Mais, je constate que le remplacement de
ce pont est dû à une carie secondaire, complication qui est de la
responsabilité de la patiente et non pas de l'assureur.".
9.   In
merito alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto
sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di
una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique
VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
10.   Dalla
documentazione agli atti emerge anzitutto che
le versioni
fornite dalla ricorrente sono diverse e non univoche, poiché in un primo tempo
ha rilevato che per curare la carie bisognava rimuovere il ponte e posarne uno
nuovo, poi ha affermato che il ponte era vetusto, scollato e infiltrato e
andava sostituito.
Secondo la dottrina (
A. Maurer
, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, pag. 263;
T. Locher
,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 331 n. 28) e la giurisprudenza
(STF 8C_108/2009 del 13 luglio 2009, consid. 4.1; STF U 45/07 del 2 maggio
2007), in presenza di versioni contraddittorie di un assicurato, la preferenza
deve essere accordata alle affermazioni fatte subito dopo l'evento, quando
ancora l'interessato ne ignorava le conseguenze giuridiche. Le spiegazioni
fornite in un secondo tempo non possono integrare le prime constatazioni dettagliate,
soprattutto se esse le contraddicono (SVR 2008 UV Nr. 12; RAMI 2004 U 524, pag.
546; DTF 121 V 47 consid.
2a, 115 V 143 consid. 3c;
RAMI 1988 U 55, pag. 363 consid. 3b/aa; RDAT II-1994 pag. 189; per una critica,
cfr.
U. Kieser
, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, pag. 217, n. 546).
Tale principio non è
applicabile se dall'istruttoria della causa siano da attendersi nuovi elementi
cognitivi (cfr. RAMI 2004 U 524, pag. 546 consid. 3.3.4; sentenze U 236/98 del
3 gennaio 2000 e U 430/00 del 18 luglio 2001). Nulla impedisce pertanto di attenersi
a una mutata versione dei fatti se essa risulta maggiormente convincente e
corroborata da altri elementi probatori che il richiedente è riuscito a
dimostrare con l'alto grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza
(DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b).
Occorre poi fondarsi
sulla seconda versione quando questa si limita a completare e non contraddice
la prima versione (cfr. sentenza U 33/07 del 20 marzo 2007).
11.   Nel
caso di specie, i primi scambi di corrispondenza fra la ricorrente e la sua
Cassa malati vertevano
inizialmente sulla presenza di una
carie sul dente 36, che per essere curata necessitava la rimozione del ponte
34x36 ed il successivo confezionamento di uno nuovo. L'interessata ha pure
indicato in più occasioni che avrebbe assunto personalmente il costo del
trattamento della carie, fermo restando che la Cassa malati le riconoscesse le
spese per la rimozione ed il reinserimento del manufatto, visto che è stato
posato per un difetto congenito (docc. 7 e 11).
Alcuni giorni dopo, il
16 luglio 2010 (doc. 11), l'assicurata ha rilevato che dopo avere discusso con
il proprio curante, quest'ultimo riteneva che il ponte fosse infiltrato e che
per salvaguardare il dente 36 occorresse sostituire il ponte usurato con uno
nuovo in ceramica-metallo o in ceramica-zirconio.
Rifacendosi
all'opinione del curante espressa il 2 settembre 2010, nella sua opposizione
del 9 settembre 2010 (doc. I) l'assicurata ha quindi affermato che la causa della
carie era riconducibile all'usura parziale di tutti i denti, che ha generato
una progressiva abrasione dell'oro scoprendo parti di dentina che si è così
cariata.
L'opponente ha inoltre
evidenziato che il ponte 34x36 era perfino durato più di quanto ci si dovesse
aspettare, essendo la normale durata di vita di un ponte di 6-7 anni. Pertanto,
la sostituzione di questo manufatto è unicamente riconducibile alla sua durata
di vita di 15 anni e non alla presenza della carie esistente sul dente 36.
Nel suo ricorso,
l'assicurata si è basata sul successivo parere del 25 novembre 2010 (doc. N) del
dottor __________, il quale ha ipotizzato che il ponte si fosse leggermente
staccato dal molare e da lì si fosse infiltrata la carie e che forse poi si fosse
rotto quel piccolo pezzo di dente che ha portato alla diagnosi di carie e alla
necessità di sostituire l'intero impianto. Vista poi la sua perfetta igiene orale,
la causa del trattamento dentario non risiede nella presenza della carie, ma è
esclusivamente dovuta alla durata di vita del ponte ed al fatto che v'è stato
uno scollamento del vecchio ponte dal molare e la successiva infiltrazione
della carie.
Di conseguenza, la
ricorrente ha concluso che non v'è nessun nesso di causalità adeguato tra la
carie e la sostituzione del ponte, quanto piuttosto sussiste un nesso tra
l'usura del ponte stesso e l'infiltrazione della carie.
In concreto, è quindi evidente che
l'iniziale posizione dell'assicurata, che era disposta ad assumersi il costo
del trattamento della carie visto che era la causa della sostituzione del ponte
34x36, è mutata nei mesi successivi, giungendo ad affermare che le cause
dell'intervento erano la vetustà e lo scollamento del ponte.
Uguale sorte ha seguito l'opinione del
dr. med. dent. __________, che al momento di compilare il preventivo ha indicato
la presenza della carie sul dente 36, che funge da pilastro per il ponte 34x36,
e quindi la necessità di smontare il ponte 34x36, trattare la carie sul 36 e
preparare un nuovo ponte ceramo-metallico. In seguito, la necessità di
confezionare un nuovo ponte era data dapprima dall'abrasione dei denti e
dell'usura dell'oro del ponte che ha scoperto la dentina lasciando spazio alla
carie, poi soltanto dallo scollamento del vecchio ponte, che ha comportato
l'infiltrazione della carie nel dente 36 e forse la rottura di un pezzo di
dente che ha individuato come carie.
D'avviso del Tribunale, la seconda
versione data dalla ricorrente e dal suo curante modifica sostanzialmente e
contraddice quanto da essi stessi affermato in un primo tempo.
Inoltre,
conformemente
alla giurisprudenza esposta, il TCA evidenzia
che le valutazioni del
medico dentista di fiducia della Cassa malati sono ben motivate (in particolare
i docc. 17 e 20), perciò
non intravede ragioni che impediscano
di condividere i risultati a cui è giunto il dottor __________, che ha preso
visione di tutti i precedenti atti dei dentisti interpellati dall
'
insorgente e dalla Cassa malati. Le sue
conclusioni sono chiare, complete, attendibili, logiche, convincenti,
approfondite e prive di contraddizioni.
Esse
si allineano
ai primi pareri dell'assicurata e del suo dentista, indicando nella cura della
carie la necessità di sostituire il ponte.
Di conseguenza,
alla luce di queste considerazioni, la preferenza deve dunque essere accordata
alla prima versione
espressa dall'assicurata nei propri
scritti (docc. 7 e 11) antecedenti l'emanazione della decisione formale della
Cassa malati, giunta l'11 agosto 2010,
ossia alla necessità di
effettuare il trattamento preventivato il 5 marzo 2010 allo scopo di trattare
la carie del dente 36, ciò che comportava, inevitabilmente, l'eliminazione del
ponte esistente 34x36 e la confezione di un nuovo manufatto.
Ciò stante, né la
seconda né le successive versioni dei fatti esposte dal medico dentista curante
(il ponte 34x36 era vecchio, si era leggermente scollato dal molare e
probabilmente si era rotto un piccolo pezzo di dente che ha comportato
l'infiltrazione e la formazione della carie)
possono essere
qui ritenute, dato che contraddicono manifestamente sia le dichiarazioni fatte
dall'interessata stessa dopo il rifiuto informale della Cassa malati di assumersi
il costo preventivato di Fr. 3'401,05, sia le proprie annotazioni presentate il
5 marzo 2010 nell'apposito formulario.
Va quindi concluso che la presenza
della carie sul dente 36 ha portato alla necessità di rimuovere il ponte.
Infatti, esso si è scollato per l'infiltrazione della carie sul pilastro su cui
poggiava, motivo per cui il manufatto esistente andava tolto, la carie che sottominava
il pilastro andava curata ed infine il ponte doveva essere rifatto, visto che
il pilastro, curando la carie, veniva modificato.
Il procedere previsto dal dottor __________
era quindi medicalmente corretto, ma non può essere preso a carico dall'assicurazione
malattia e quindi dalla Cassa malati della ricorrente.
Anche per questa ragione il ricorso
deve quindi essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti