ti_gerichte · 32.2019.167 · 2019-07-18 · it
Richiesta di rendita AI respinta poiché gli interventi effettuati nel frattempo, tranne per un periodo determinato, non hanno modificato la capacità lavorativa della ricorrente in attività adatte


Incarto
 n.32.2019.167

cs

Lugano

25 maggio 2020

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 settembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione del 18 luglio 2019 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità,6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto,in fatto

in diritto

2.1.   Secondo
lart. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
sintende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.

Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità (Duc, Lassurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.),
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,
2007, p. 1411, n. 46).

Per
incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività
abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo lart. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità lincapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine
di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.

Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità
dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che
egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe
potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit.,
p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).

Secondo la
giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).

2.2.Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una
modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà,
per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, dufficio o su
richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).

Qualsiasi cambiamento
importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado dinvalidità e,
quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta lart. 17
LPGA.

La rendita può essere oggetto
di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di
salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di
guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una
modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; cfr.
anche 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dellart. 17 LPGA (DTF 112 V 372
consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per stabilire in una
situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista
temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della
decisione formale iniziale con quelli esistenti nellistante della pronuncia
della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108).
Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima
decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30).

Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in
caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da
tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione
con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio
1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).

Circa gli effetti della
modificazione di un diritto ad una rendita dinvalidità (o ad un assegno per
grandi invalidi), lart. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o
la soppressione della rendita o dellassegno per grandi invalidi è messa in
atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica
della decisione.

Lart. 88bis cpv. 2 lett. b
OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dellassegno per
grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la
modificazione determinante se lerogazione illecita è causa dellottenimento
indebito di una prestazione per lassicurato o se questultimo ha violato
lobbligo di informare, impostogli ragionevolmente dallarticolo 77 OAI.

2.3.   In concreto, in seguito
allinoltro della terza domanda di prestazioni, lUAI ha fatto allestire una nuova
perizia pluridisciplinare (reumatologica: dr. med. __________; psichiatrica:
dr. med. __________; neurologica: dr. med. __________).

Nel referto del 29 maggio 2018
i periti del __________, dopo aver riassunto gli atti, aver descritto
lanamnesi famigliare, personale-sociale, professionale, patologica, sistemica,
le constatazioni obiettive, hanno posto la diagnosi con influenza sulla
capacità lavorativa di fibromialgia, sindrome lombospondilogena cronica
(osetocondrosi Modic II L4-L5 e L2-L3; stato dopo intervento per ernia discale
L4-L5 nel 2011), sindrome cervicospondilogena cronica, stato dopo
decompressione sottoacromiale alla spalla destra 17.5.2017 per impingement,
senza lesioni strutturali, depressione mascherata (ICD-10 F 39), sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) e la diagnosi senza influenza
sulla capacità lavorativa di stato dopo intervento per sindrome del tunnel
carpale a destra nel 2008, senza sintomi residui, nota malattia da reflusso
gastroesofageo con gastrite recidivante e stato dopo diverse cure per la
presenza di H. Pylori, noto deficit di vitamina D in trattamento, sovrappeso
con BMI 28 kg/m2.

Circa il prospettato e poi
successivamente eseguito (in data 26 febbraio 2018), intervento alla schiena, il
consulente dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, nel referto
del 31 gennaio 2018 ha affermato che intervenire senza alcuna valida
indicazione sulla schiena di unA. che di grave ha essenzialmente un disturbo
di percezione e elaborazione del dolore (che prende il nome di fibromialgia)
non mi sembra la risposta adeguata al tipo di sofferenza biopsicosociale che
questA. presenta. Non dico che non vi sia alcuna possibilità di successo ma la
possibilità di un beneficio, soprattutto a medio e lungo termine, è minima. La
spondilodesi in sè è un intervento che ha una possibilità di successo a medio
termine non superiore al 50% in tutta la letteratura fino a oggi e in pazienti
selezionati. Se gli studi fossero fatti su pazienti con fibromialgia, invece
che su pazienti selezionati, i risultati corrisponderebbero verosimilmente a
quanto osserviamo nella nostra pratica corrente, vedo infatti settimanalmente
pazienti con sindromi da dolore cronica operate per nulla alla schiena () La
grande maggioranza dei pazienti con sindromi dal dolore cronico mi dice che,
potendo tornare indietro, non si farebbe più operare. La questione è, dal suo
punto di vista, talmente importante che mi sono permesso di inviare una lettera
direttamente al medico di famiglia e al chirurgo responsabile rendendoli
attenti allaltissimo rischio di insuccesso dellintervento chirurgico già
pianificato per il 26.2.2018. Qualora lA. dovesse comunque essere operata, mi
auguro naturalmente di sbagliarmi e auguro il maggior successo possibile per
questo intervento. In tal caso lA. sarebbe totalmente inabile al lavoro dopo
lintervento per diversi mesi, verosimilmente almeno 6 mesi. La situazione
dovrebbe quindi essere rivalutata in seguito () (pag. 583 incarto AI).

Anche il consulente dr. med. __________,
specialista in neurologia FMH, nel referto del 15 febbraio 2018 ha evidenziato
come dal punto di vista terapeutico è previsto un intervento di
stabilizzazione lombare per la fine di febbraio 2018: lefficacia di questa
misura non è prevedibile al momento e spesso comunque levoluzione dopo
interventi di questo tipo, soprattutto in pazienti già operati in precedenza a
livello della colonna lombare, è insoddisfacente (pag. 584 incarto AI).

I periti hanno stabilito che
il grado di capacità lavorativa medico-teorica globale dellassicurata
nellattività da ultimo esercitata di ausiliaria di cucina è considerato
nella misura del 50% (0% dallintervento neurochirurgico effettuato in data
26.2.2018). Circa la capacità lavorativa in attività adatta, essa è stata
valutata nell80% al momento della visita peritale, con laggiunta che
dallintervento neurologico in data 26.2.2018 vi è unincapacità lavorativa
totale in qualunque attività (pag. 19 perizia = pag. 587 incarto AI). I periti
hanno affermato che come descritto dal consulente in reumatologia, dopo
lintervento neurochirurgico effettuato in data 26.2.2018 lA. è da considerare
inabile al lavoro totalmente in qualunque attività verosimilmente per 6 mesi.
La situazione dovrebbe quindi essere rivalutata in seguito (pag. 20 della
perizia = pag. 588 incarto AI; cfr. anche pag. 21-22 perizia = pag. 589-590
incarto AI).

Nel rapporto finale del 17
luglio 2018, il medico SMR, dr. med. __________, ha confermato lesito della
perizia, aggiungendo che lassicurata è stata sottoposta ad un intervento
neurochirurgico il 26 febbraio 2018 e che tale intervento prevede una IL
100% in qualsiasi attività di 6 mesi, salvo complicazioni (pag. 634
incarto AI).

Il 5 novembre 2018 il medico
SMR, dr. med. __________ ha interpellato il consulente in reumatologia, dr.
med. __________, chiedendogli alcune precisazioni in merito allintervento
artroscopico del 17 maggio 2017 di resezione AC alla spalla destra per
impingement sottoacromiale (pag. 674 incarto AI).

Il 19 novembre 2018 il dr.
med. __________, ha affermato che successivamente alloperazione va
calcolata unincapacità lavorativa totale in attività manuali per ca. 3 mesi e
in attività non manuali per ca. 1 mese quindi progressivo recupero della capacità
lavorativa fino alla situazione attuale entro un massimo di 6 mesi
dallintervento per attività manuali particolarmente impegnative e entro un
massimo di 3 mesi in attività non manuali (pag. 680 e 682 incarto
AI).

Il 7 dicembre 2018 il medico
SMR, dr. med. __________, nel rapporto finale, ha elencato i periodi ed i gradi
di incapacità lavorativa dellinsorgente nel corso degli anni (pag. 677 incarto
AI).

In sede di osservazioni al
progetto di decisione, la ricorrente ha scritto allamministrazione affermando
che in seguito allintervento chirurgico alla colonna vertebrale il dolore è
migliorato e riesce a camminare meglio, tuttavia le è impossibile svolgere
qualsiasi tipo di attività lavorativa che comporta il sollevamento di pesi
anche minima o che la costringa a mantenere la struttura eretta a lungo (pag.
693 incarto AI). La ricorrente ed i medici curanti hanno inoltre prodotto
ulteriori certificati medici (pag. 694 e seguenti incarto AI).

Il 3 aprile 2019 il dr. med. __________,
__________ dellapparato locomotore chirurgia vertebrale, che ha effettuato
lintervento del 26 febbraio 2018, ha affermato che loperazione ha
migliorato il dolore lombare ed in particolare lautonomia nel camminare e
mantenere la stazione eretta prolungata. La scala di disabilità Oswestry è
passata da un 75% nel pre operatorio (disabilità grave) ad un 28% di oggi
(disabilità modesta). Persistono comunque algie multidistrettuali tra cui
articolazioni coxo femorali, rachide cervicale e spalle che limitano lattività
lavorativa ed impediscono la movimentazione di oggetti pesanti (pag. 718
incarto AI).

Il 5 aprile 2019 il curante, dr.
med. __________, reumatologia FMH, poste le note diagnosi, ha affermato che
dopo lultimo intervento la ricorrente presenta un netto miglioramento del
dolore lombare. Attualmente accusa dolori diffusi soprattutto alla regione
trocantere bilaterale, alle natiche, alle creste sacroiliache, cervicalgia,
gonalgia e dolore alle spalle, senso di stanchezza, alterazione del ritmo del
sonno e veglia. Una RMI del bacino del 10.07.18 esclude segni di coxartrosi, ma
presenta segni di flogosi a livello trocantere a dx con edema a livello dei
muscoli paraspinali bilaterali (pag. 721 incarto AI).

Il 13 maggio 2019 i periti del
__________ hanno preso posizione sui documenti prodotti, allegando i referti
dei consulenti dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna e dr.
med. __________, specialista in neurologia FMH, ed affermando che sulla
base di quanto descritto sopra dai consulenti, la nuova documentazione non
apporta elementi tali da modificare le conclusioni della perizia medica
interdisciplinare del 29.5.2018 effettuata presso il __________ di __________.
Come descritto dal consulente in reumatologia, è stato effettuato un intervento
chirurgico alla schiena il 26.2.2018: successivamente lA. devessere ritenuta
totalmente inabile al lavoro per ca. sei mesi, quindi la capacità lavorativa
torna quella scaturita nella perizia medica interdisciplinare del 29.5.2018
(pag. 733 incarto AI).

Il 10 aprile 2019 il dr. med. __________
ha ricordato che avevo sconsigliato un intervento chirurgico e ne avevo
parlato direttamente con il chirurgo, che aveva deciso di operare comunque la
paziente. Lintervento chirurgico alla schiena è stato realizzato il 26.2.2018.
Successivamente la paziente deve essere ritenuta totalmente inabile al lavoro
per circa 6 mesi quindi la capacità lavorativa torna quella riportata nel mio
consulto. Non vi sono nuove diagnosi che cambino questa valutazione per il
momento. Globalmente le lamentele della paziente sembrano sostanzialmente le
stesse rispetto a prima dellintervento anche se in alcuni rapporti si parla di
un miglioramento dei dolori lombari (pag. 736 incarto AI). Il consulente,
in data 29 aprile 2019, ha ritenuto che neppure i referti del 5 aprile 2019 del
dr. med. __________ e quello del dr. med. __________ aggiungono qualcosa che
possa cambiare la precedente valutazione (pag. 737 incarto AI).

Il 19 aprile 2019 il dr. med. __________,
specialista in neurologia FMH, dopo aver esaminato la documentazione prodotta
ed averla commentata, ha affermato che complessivamente dunque la
documentazione citata non porta nuovi aspetti per quel che riguarda le
problematiche neurologiche: in tutti questi documenti non sono citati rilevanti
persistenti deficit neurologici né modifiche rispetto a quanto già descritto in
occasione della valutazione del febbraio 2018. Posso dunque confermare la mia
valutazione del febbraio 2018 (pag. 738-739 incarto AI).

Nelle more processuali la
ricorrente ha prodotto un referto del 2 ottobre 2019 del dr. med. __________,
reumatologia FMH (doc. VI/1) ed un attestato del 30 settembre 2019 del dr. med __________,
__________ dellapparato locomotore, chirurgia vertebrale della __________ __________
(doc. VI/2).

Il dr. med. __________, poste
le diagnosi di probabile sindrome dolorosa del grande trocantere, infiltrazione
pertrocanterica destra nel 22.06.2018 (Dr. __________), stato dopo intervento
di decompressione radicolare L4-L5 a destra nel 2011, stato dopo intervento di
artrodesi anteriore posteriore L4-L5 per grave discopatia, stato dopo
artroscopia e resezione AC alla spalla dx nel 17.05.2017 dal Dr. __________,
sindrome fibromialgica generalizzata, ha affermato che attualmente le
risorse funzionali residue sono limitate a causa dei dolori cervicali e lombari
soprattutto sotto carico (vedi allegato). La diminuzione della capacità
lavorativa finora svolta è secondaria ai dolori generalizzati a livello
cervicale e lombare maggiormente sotto carico. La paziente ha difficoltà di
stare a lungo in piedi. Le limitazioni funzionali sono la conseguenza del
sovraccarico, della deambulazione prolungata e la stazione eretta prolungata.
Un lavoro adeguato allo stato di salute del paziente che le permette di
svolgere in parte del lavoro in posizione assisa, nello specifico unattività
fisicamente leggera senza il sollevamento di carichi pesanti, evitando di
camminare per lunghi tratti (vedi capacità funzionale residua). Giudico un
rendimento del 50% nellarco di una giornata lavorativa di 8-9 ore (doc.
VI/1).

Il dr. med. __________ ha
affermato che la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di
artrodesi L4-L5 a febbraio 2018. Lintervento ha migliorato il dolore lombare
ed in particolare lautonomia nel camminare e mantenere la stazione eretta
prolungata. La scala di disabilità Oswestry è passata da un 75% nel pre
operatorio (disabilità grave) ad un 28% di oggi (disabilità modesta).
Persistono comunque algie multidistrettuali tra cui articolazioni coxo
femorali, rachide cervicale e spalle che limitano lattività lavorativa ed
impediscono la movimentazione di oggetti pesanti e lo svolgimento di attività
lavorative ad alta o media richiesta funzionale (doc. VI/2).

Il 18 ottobre 2019 il
consulente, dr. med. __________, FMH reumatologia e medicina interna, ha
affermato che nella lettera del 2.10.2019 il Dr. __________ diagnostica una
probabile sindrome dolorosa del grande trocantere, uno stato dopo chirurgia
della schiena e una fibromialgia. A suo modo di vedere vi è una diminuzione del
rendimento del 50% nellarco di una giornata lavorativa di 8-9 ore in un lavoro
adatto. In una lettera allavvocato patrocinatore dellassicurata, ricevuta il
3.10.2019, il Dr. __________ dice che lintervento di chirurgia lombare ha
migliorato il dolore con una scala di disabilità secondo Oswestry passata da un
75% (disabilità grave) ad un 28% (disabilità modesta). Persistono comunque
dolori multidistrettuali (segue elenco) che limitano unattività lavorativa e
impediscono la movimentazione di oggetti pesanti e lo svolgimento di attività
lavorative ad alta o media richiesta funzionale. In base ai documenti ricevuti
la situazione dellassicurata sarebbe addirittura migliorata. Non mi sembra che
questo miglioramento richieda una revisione a breve termine della valutazione
reumatologica. Certamente non vi è un peggioramento. Non sono prese in
considerazione nuove diagnosi. La mia valutazione resta invariata (doc.
X/2).

2.4.   Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256consid.4 pag. 261;115 V 133consid. 2 pag. 134;114 V 310consid. 3c pag. 314;105 V 156consid.1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).

Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto
(DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo
(assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della
perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo
e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6
e 3.4.2.9) quanto a livello dellautorità giudiziaria (in caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid.
4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).

Va
poi evidenziatoche in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc) e che il solo fatto che uno o
più medici curanti esprimano unopinione contraddittoria non è sufficiente a
rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dallamministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Va
ancora evidenziato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali, in
RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono
citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la
 DTF 127 V 294).

In
questultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte
und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico lesperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base allinsieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.

Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124
inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF
130 V 352).

I
referti sono da considerare dettagliati, approfonditi e quindi rispecchianti i
parametri giurisprudenziali ricordati ai considerandi precedenti. I periti si
sono espressi su tutte le patologie lamentate dallassicurata, hanno esaminato
accuratamente tutta la documentazione messa loro a disposizione ed hanno
valutato la capacità lavorativa dellinsorgente sulla base delle indicazioni
risultanti dalle visite effettuate presso i consulenti del __________.

Ai
referti va attribuita piena forza probante.

Gli
specialisti del __________ hanno esaminato approfonditamente levolversi dello
stato di salute della ricorrente prendendo in considerazione tutta la
documentazione medica prodotta dallinsorgente ed acquisita dallUAI.

Inoltre
le valutazioni sono state confermate anche con il rapporto finale del medico
SMR, dr. med. __________, del 7 dicembre 2018 (pag. 676 e seguenti incarto AI).

A
proposito del medico SMR non va dimenticato cheper lart. 59
cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI
per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono
la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo
l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le
mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti
per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.

Scopo e senso del disposto
come pure dellart. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di
fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto
alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze
medico-assicurati-ve, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale
della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione
di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle
indicazioni dellSMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente
pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29
settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n.
56 pag. 174, con riferimenti).

2.7.Linsorgente, nel suo
ricorso, contesta le conclusioni peritali, sostenendo di essere completamente
inabile al lavoro. Ella rileva di aver subito due interventi, dapprima alla
spalla il 17 maggio 2017 ed in seguito alla schiena il 26 febbraio 2018 che
hanno peggiorato la sua situazione valetudinaria rispetto a quanto stabilito
nellambito delle precedenti procedure e pertanto non è possibile concludere
che, dopo un periodo di alcuni mesi, ha riacquisito la medesima capacità
lavorativa anteriore alle citate operazioni. Linsorgente sottolinea che dopo i
6 mesi di completa incapacità lavorativa facente seguito allintervento alla
schiena vi è stata la necessità di agire mediante infiltrazioni allo scopo di
lenire almeno parzialmente lintenso dolore, la sindrome fibromialgica
generalizzata ed i disturbi alla cervicale. Ella ritiene che la capacità
lavorativa in attività residua dovrebbe essere meglio esaminata. Del resto la
valutazione eseguita dopo lultima operazione non è avvenuta in seguito ad una
visita da parte dei periti, ma unicamente sulla base degli atti.

Le
censure della ricorrente vanno respinte.

I
periti del __________, e segnatamente il dr. med. __________, FMH reumatologia
ed il dr. med. __________, FMH neurologia, hanno esaminato tutta la
documentazione messa loro a disposizione, in particolare i referti dei medici
che hanno avuto in cura linteressata, dr. med. __________ (FMH reumatologia),
dr. med. __________ (FMH medicina generale), dr. med. __________ (specialista
in ortopedia e traumatologia dellapparato locomotore), dr. med. __________ (FMH
ortopedia e traumatologia) e dr. med. __________ (FMH chirurgia ortopedica e
traumatologia) ed hanno preso in considerazione lintervento alla spalla del 17
maggio 2017.

Il
dr. med. __________ ha descritto loperazione nel consulto del 31 gennaio 2018
(pag. 596 incarto AI) ed ha inserito, tra le diagnosi con influsso sulla
capacità lavorativa anche lo stato dopo decompressione sottoacromiale alla
spalla destra 17.5.2017 per impingement, senza lesioni strutturali (pag.
599 incarto AI). Egli, nel corso della visita, ha accertato, circa la spalla
destra, unelevazione attiva senza problemi, dolori aspecifici ai movimenti e
non segni per una lesione della cuffia (pag. 598 incarto AI) ed ha evidenziato
come la diminuzione della capacità lavorativa nellattività finora svolta è
dovuta alle alterazioni degenerative della colonna lombare, ai dolori
residui alla spalla destra dopo intervento di decompressione (mobilità
normale e assenza di elementi per una lesione della cuffia) ma anche alla
presenza di una fibromialgia con dolori diffusi, stanchezza e disturbi del
sonno (sottolineatura del redattore). Per contro, in attività adatte,
lassicurata resta in grado di svolgere unattività leggera a tempo pieno
ma con un rendimento ridotto nella misura del 20% (pag. 601 incarto AI).

Anche
il dr. med. __________ ha tenuto conto dellintervento alla spalla.

Lo
specialista ha sottolineato come nel maggio 2017 lA. è stata sottoposta ad
intervento in artroscopia alla spalla destra per impingement sottoacromiale e
artropatia acromioclavicolare: il decorso post-operatorio è descritto come
favorevole (pag. 607 incarto AI) e nel frattempo si è verificato un
peggioramento soggettivo dei sintomi: innanzitutto questo è riferito ad una
problematica ortopedica alla spalla destra, dove la paziente è stata operata
nel maggio 2017. Tuttora vi sono dolori alla spalla soprattutto negli ultimi
mesi. Dal punto di vista neurologico invece non si riscontrano reperti
rilevanti agli arti superiori (pag. 609 incarto AI). Il dr. med. __________
ha poi diagnosticato tra le patologie senza influsso sulla capacità lavorativa
i dolori alla spalla destra non dovuti a problematiche neurologiche
(pag. 610 incarto AI).

La
perizia del __________ ha tenuto pertanto conto dellevoluzione dello stato di
salute della ricorrente rispetto a quanto stabilito nellambito della
precedente procedura ed i consulenti hanno esaminato lintervento alla spalla
destra del 17 maggio 2017, considerandolo nelle loro valutazioni, dove hanno
indicato le ragioni per le quali non ha modificato il grado della capacità
lavorativa in attività adatta.

Per
quanto concerne lintervento neurochirurgico alla schiena del 26 febbraio 2018
eseguito dal dr. med. __________, e sconsigliato dai consulenti, dr. med. __________,
FMH neurologia e dr. med. __________, FMH reumatologia, va evidenziato che i
periti del __________, come stabilito dal reumatologo, hanno affermato che in
seguito alloperazione la ricorrente sarebbe stata incapace al lavoro almeno 6
mesi ed in seguito sarebbe stata necessaria una rivalutazione della situazione
(pag. 588 incarto AI).

Entrambi
i consulenti hanno successivamente esaminato la documentazione medica prodotta
dalla ricorrente o direttamente dai medici curanti in seguito allintervento
del 26 febbraio 2018, non rilevando alcun motivo per prolungare lincapacità
lavorativa oltre i sei mesi preventivati. Il dr. med. __________ non solo ha
rilevato che la situazione valetudinaria non è peggiorata, ma addirittura ha
evidenziato un miglioramento ed ha correttamente sottolineato come le lamentele
soggettive della ricorrente sono sostanzialmente le medesime rispetto a quelle
prima dellintervento, con un miglioramento per quanto concerne i dolori
lombari.

Effettivamente
gli atti medici prodotti in sede di osservazioni al progetto di decisione e
nelle more processuali non contengono elementi atti a sovvertire le convincenti
conclusioni peritali, limitandosi in sostanza a descrivere levoluzione dello
stato di salute della ricorrente senza tuttavia prendere esplicitamente
posizione circa la capacità lavorativa della ricorrente in attività adatte.
Inoltre, i medici che hanno avuto in cura linsorgente, a partire dal dr. med. __________
che lha operata il 26 febbraio 2018, hanno rilevato un miglioramento dello
stato di salute per quanto concerne la problematica lombare.

Il
dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia, il 16 aprile
2018 ha affermato che attualmente la paziente sta molto meglio, al
tatto accusa ancora un po' di disturbi alla spalla destra. Nel frattempo
è stata anche sottoposta ad un intervento chirurgico alla colonna lombare
e lenta regressione dei disturbi alla spalla destra. Permane ancora una
leggera sensibilità a livello della cicatrice (pag. 704 incarto AI,
sottolineatura del redattore).

Il
18 aprile 2018 il dr. med. __________, che ha operato la ricorrente il 26
febbraio 2018, ha affermato che il dolore periferico è scomparso e si è
notevolmente attenuato il dolore lombare (pag. 705 incarto AI). Il 12
giugno 2018, a parte alcuni dolori in regione trocanterica (cfr. anche pag.
706), il medesimo specialista ha evidenziato che la ricorrente cammina
normalmente sulle punte dei piedi e dei talloni. La mobilizzazione delle anche
è indolore, con rango di mobilità normale. Le manovre di tensione radicolare
sono negative per il nervo crurale bilateralmente () la forza negli arti
inferiori è conservata, dolore alla palpazione a livello della regione
trocanterica bilateralmente > a dx (pag. 707). Il 6 settembre 2018 il
dr. med. __________ ha evidenziato come il trattamento infiltrativo
proposto ha prodotto risoluzione del dolore sacroiliaco sinistro mentre sintomi
analoghi sembrano essersi presentati a destra, in assenza di trauma o sforzo
fisico. La paziente lamenta inoltre dolori articolari diffusi, alle ginocchia
ed alle spalle oltre alla regione cervicale (pag. 711), già presenti prima
dellintervento (cfr. consulto del 31 gennaio 2018 del dr. med. __________,
pag. 597 incarto AI: lassicurata lamenta dolori diffusi a livello lombare
e degli arti inferiori con parestesie diffuse agli arti inferiori. Dolori
cervicali e al cinto scapolare. Persistenti dolori alla spalla destra,
gradualmente migliorati rispetto a prima dellintervento e consulto del 15
febbraio 2018 del dr. med. __________, pag. 609: Nel frattempo si è
verificato un peggioramento soggettivo dei sintomi: innanzitutto questo è
riferito ad una problematica ortopedica alla spalla [] la paziente descrive
una vaga estensione dei dolori agli arti inferiori, con una distribuzione
assolutamente non radicolare. Descrive pure formicolii alle gambe, anche questi
piuttosto vaghi []).

Anche
il dr. med. __________ il 19 novembre 2018 ha accertato che la ricorrente dopo
lintervento presenta un netto miglioramento del dolore lombare.
Attualmente accusa dolore nella regione trocantere bilaterale, alle natiche,
alle creste sacroiliache, cervicalgia, gonalgia e dolore alle spalle (doc.
712 incarto AI).

La
stessa ricorrente il 5 marzo 2019 ha affermato che con lintervento
chirurgico alla colonna vertebrale è migliorato il dolore e oggi riesco a
camminare meglio rispetto a prima (pag. 693 incarto AI).

Del
resto il 30 settembre 2019 il dr. med. __________ ha precisato che lintervento
ha migliorato il dolore lombare ed in particolare lautonomia nel camminare e
mantenere la stazione eretta prolungata. La scala di disabilità di Oswestry è
passata da un 75% nel pre operatorio (disabilità grave) ad un 28% di oggi
(disabilità modesta) (doc. VI/2).

Certo,
il medesimo dr. med. __________ ha poi aggiunto che persistono comunque
algie multidistrettuali tra cui articolazioni coxo femorali, rachide cervicale
e spalle che limitano lattività ed impediscono la movimentazione di oggetti
pesanti e lo svolgimento di attività lavorative ad alta o media richiesta
funzionale.

Tali
limitazioni, come visto, sono già state prese in considerazione dai periti del __________
(cfr. pag. 596 e 609 incarto AI) e non sono certo atte a sovvertire le
convincenti e motivate valutazioni dei dr. med. __________ e __________.

Neppure
le valutazioni soggettive della ricorrente del 5 marzo 2019 secondo cui le
sarebbe impossibile di svolgere qualsiasi tipo di lavoro che implica il
sollevamento di pesi anche minimi o che la costringa a mantenere la struttura
eretta a lungo (pag. 693 incarto AI) o le affermazioni del 2 ottobre 2019 del
curante, dr. med. __________, secondo cui le risorse funzionali residue sono
limitate permettono di dubitare delle conclusioni peritali. Il curante non solo
non si confronta dettagliatamente con quanto stabilito dai periti ma afferma,
in apparente parziale contraddizione con quanto affermato dalla stessa
ricorrente e dal dr. med __________ (lintervento ha migliorato il dolore
lombare ed in particolare lautonomia nel camminare e mantenere la stazione
eretta prolungata), che le risorse funzionali sono limitate anche dai
dolori lombari soprattutto sotto carico e che la paziente ha difficoltà di stare
a lungo in piedi e che le limitazioni funzionali sono la conseguenza del
sovraccarico, della deambulazione prolungata e la stazione eretta prolungata
(doc. VI/1).

Del
resto non va dimenticato che in ragione della diversità dell'incarico assunto
(a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc) e che il solo fatto che uno o
più medici curanti esprimano unopinione contraddittoria non è sufficiente a
rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dallamministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

Quanto
alla circostanza che i consulenti del __________, dopo lintervento del 26
febbraio 2018 non hanno più visitato la ricorrente ma hanno valutato la
capacità lavorativa solo sulla base della documentazione medica prodotta, va
rammentato chedi norma una perizia
basata sui soli atti (Aktengutachten), senza visitare lassicurato,
esplica validamente i suoi effetti se, come nel caso di specie, si dispone di
sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali e se si tratta
di valutare la fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già accertati,
di modo che la valutazione medica diretta della persona assicurata viene messa
in secondo piano (cfr. sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo 2018, consid. 5.1;
sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5; sentenza 9C_839/2008 del 29
ottobre 2009 consid. 5.4).

Infine,
circa la critica relativa alla circostanza che la perizia è stata assegnata ai
medesimi consulenti che avevano già valutato la ricorrente nellambito della
precedente procedura (doc. I: []occorre pure domandarsi dal
profilo formale se i periti debbano essere sempre i medesimi e magari non si
manifesta una sorta di accanimento []), va rilevato come linteressata, conformemente
alla giurisprudenza (cfr. DTF 137 V 210), è stata preventivamente resa attenta
circa i nomi dei consulenti e la necessità di una perizia medica
pluridisciplinare internistica, neurologica, psichiatrica e reumatologica (pag.
563 incarto AI) e non ha sollevato alcuna obiezione in merito alla loro
specializzazione nel termine assegnatogli, né ne ha chiesto la ricusa (cfr.
pag. 563 e seguenti incarto AI). In applicazione dellobbligo incombente alle
parti di invocare motivi di ricusazione non appena ne abbiano conoscenza(cfr. sentenza 9C_367/2008 del
17 aprile 2009, consid. 4.1, con riferimento alla sentenza I 193/05 del 7
settembre 2006, riassunta in RSAS 2007 pag. 61, consid. 3.5; cfr. anchesentenza
9C_965/2008 del 23 dicembre 2009 pubblicata in RtiD II-2010 a pag. 208), la sua
censura, che contravviene al principio della buona fede, valido anche in ambito
processuale, oltre che manifestamente infondata, giacché in concreto occorreva
valutare levolversi dello stato di salute della ricorrente nel corso degli
anni e non vi era alcuna ragione per non far capo ai medesimi periti, è
tardiva.

Alla
luce di tutto quanto sopra esposto non vi è alcun motivo per scostarsi dalle
convincenti valutazioni peritali secondo le quali dopo un periodo di incapacità
lavorativa totale di sei mesi in seguito allintervento del 26 febbraio 2018,
linteressata è capace al lavoro nella medesima misura accertata nellambito
della precedente procedura e pertanto non può essere messa la beneficio di
alcuna prestazione ulteriori oltre a quelle già riconosciutele.

Ne
segue che il ricorso deve essere respinto mentre la decisione impugnata merita
conferma.

2.8.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

In
concreto, visto lesito del ricorso, le spese per fr. 500.--, vanno messe a
carico della ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                          Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca Menghetti